别 表

注：該当する☐にチェックし，下線部に必要事項を記載

事 実	左記事実を立証する証拠
原 告	氏 名	甲1	□ 一次感染者の戸籍等
□ 患者(一次感染者)本人□ 患者(一次感染者)の相続人
患者(一次感染者)	氏 名	甲2-	□ 一次感染者の血液検査結果の原データ
生年月日	年 月 日	□ 血液検査の報告書
□ B型肝炎ウイルスに持続感染している。	甲3-	□ 母子健康手帳
□ 満7歳になるまでに集団予防接種等を受けている。	甲3-	□ 接種記録が記載された部分の予防接種台帳の写し
□ 歳頃,	□ 母子健康手帳を提出できない旨の陳述書
□ 歳頃,	□ 集団予防接種等に関する陳述書
□ 歳頃,	□ 接種痕意見書
□ の予防接種を受けた。	□ 満7歳になるまでの居住歴が確認できる住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの居住歴が確認できる住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの居住歴が確認できる住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの居住歴が確認できる住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの居住歴が確認できる住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は戸籍の附票の写し(住民票又は戸籍の附票が提出できない場合)□ 満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7歳になるまでの住民票又は満7