Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
表 5 再認主導意思決定（RPD）の利点と欠点 $ ^{53,58} $

利点	欠点
非常に迅速
意識的思考がほぼ不要
認知負荷が小さい
特異でない状況で有効
実行可能で十分な解決策
ストレスの影響が小さい	経験を必要とする
根拠の説明が困難
確証バイアスが生じ易い
未知の状況で応用が困難
最適な対策を保証しない
因果関係が不明確な分野では
信頼性が低い

護師やパイロットなど様々な分野の熟練者が現場で無意識に用いている暗黙知を他者に伝達可能な形式知に変換する「認知的タスク分析」という手法が開発され、実際に意思決定の決め手となった兆候や手掛かりが教材化され、訓練プログラムに利用されている $ ^{53,56} $ 。

Klein は、RPDの限界についても述べている (表5を参照) $ ^{53} $ 。経験の蓄積が優れた意思決定に結びつかない分野の例として、政治、株の売買、カウンセリング、子育てを挙げている。これらの分野に共通するのは、選択した行動と結果との因果関係が不明確であるという点である。因果関係を明確にできない理由は、①分野が絶えず変化している、②人間の行動を予測する必要がある、③適切なフィードバックを得るのが困難、④繰り返し経験できない、⑤実験が困難、等であるとされる。防災政策のような社会的意思決定は、結果が明らかになるまでの時間のずれが大きく、様々な要因が複雑に絡み合うためフィードバックを得るのが困難な分野である。政策が決定してから当該政策が社会に与える長期的影響が明らかになるまでには、通常、長い年月を経る必要がある。因果関係が不明確な分野では、間違った因果関係を導く可能性が大きく、慣例や噂、信念、迷信などに基づく意思決定が行われやすい。

意思決定と結果の因果関係が不明確な分野であっても、長年の経験はパターン認識による状況判断を習慣化するため、表面的な日常業務を円滑にさばくことができるという意味において有能な職業人になることはできる。しかし、適切なフィードバックを入手できないと、本当の力となる専門知識を築くことは難しい。繰り返し経験できない分野では直接経験による意思決定力の向上が期待できないため、手掛かりのリスト化と意思決定訓練プログラムの開発がより一層重要であるとされる $ ^{53} $ 。さらに集団による意思決定では、「事態をどう見るか」という状況判断の質を高めるコミュニケーションが重要になる $ ^{55} $ 。組織の経験が意思決定に及ぼす影響については、7.3節で述べる。

### 7.2 自信過剩

意思決定と結果の因果関係が不明確な分野におけるRPDが陥り易いもっとも危険な欠点は、確証バイアスが生じ易いこと、すなわち自分の描いたストーリーを支持する証拠ばかり探して、矛盾する証拠をすべて無視してしまう傾向が潜んでいることである $ ^{53,58} $ 。その結果、RPDが逆効果になることがある。過去の成功経験は、ある条件のもとでのみ成功したに過ぎないのだが、その条件が変わっても気付かずに以前の成功方程式が成り立つと思い込んでしまう $ ^{59} $ 。こうした「思い込み」は、その人が熟知している、或いはその場面で念頭にあった因果スキーマ（行為と結果の因果関係に関する知識）やスクリプト（定型化された判断や行為の筋書き）が生み出すものであるため、因果スキーマやスクリプトの状況適合性の判断は極めて重要である $ ^{55} $ 。しかし現実には、正常性バイアスの働きによって定型化された状況解釈が行われ易く、使い慣れた自分の成功方程式を捨てることは非常に難しい。

我々が行う行動のほとんどは、我々が生まれてからの経験を通じて学習したものである。学習とは、広義の立場では、経験によって行動や考え方などに永続的な変化が生じることと考えられている $ ^{60,61} $ 。経験を重ねることによる「慣れ」も、学習の一種である。自分自身の経験だけでなく、他者の行動を観察することによっても、我々は絶えず学習している。学習によって適切な行動をとれる場合もあれば、学習が不適切な行動に導く場合もある。人は、論理的に必ず上手くいく保証はないが、経験上、「たいがい上手くいく」ことが分かっている簡便な判断の方法を好んで利用する傾向があり、これらの簡便法をヒューリスティック（heuristic）という。例えば、ある特定のカテゴリーを代表する典型的な事例は、そのカテゴリーに属する確率が高いと判断する推論方法を、「代表性ヒューリスティック」という $ ^{41} $ 。ヒューリスティックには「経験則」という訳語がある $ ^{62} $ ことから、RPDとヒューリスティックは類似概念であると考えられ、実際、両者の利点と欠点には共通性が見られる。

高度技術システムについては豊富な専門知識を有するが、人間社会に対する理解、すなわち「社会リテラシー」 $ ^{63)} $ は高くない科学技術の専門家による意思決定において特に問題となるのは、過信(complacency)である。稲垣によれば、過信とは、文字どおり過大な信頼を抱くことであり、適正な警戒心を持って事象や状況を見定める努力を怠ることをいう $ ^{57)} $ 。例えば長い間トラブルが起こらない状況を経験すると、「このシステムは安全だ」という過剰な自信が生まれ、いつしか「事故など起こる筈がない」との盲信に至る。しかし現場では配置転換などにより人々が交代するとともに、作業時間を短縮する「効率の良い手順」が考案され、安全を確保するための規則や手順は達成感を体感できないため骨抜きにされていく。意図や理由を理解できず、効果が目に見えない面倒な作業を実践し続けられる強固な意志を持つ人は限られるという現実に、専門家は思い至らない $ ^{57)} $ 。

臨床医や政治評論家など、根拠に乏しい長期予想を行う専門家の自信過剰 (overconfidence) を、Kahnemanは「妥当性の錯覚 (illusion of validity)」によって説明している $ ^{34,41} $ 。妥当性の錯覚とは、基本的に予測不能な事象について、過去の自分の予測がまったく不正確であったという揺るぎない証拠がフィードバックされた後でも、全然自信が揺らがず、なお自
図4 「専門家」の視点から得られる知見の性質 $ ^{59)} $

分の判断は妥当だと感じ、そのように振る舞ってしまうという認知的錯覚である。事象の予測が可能であるのは、スキル習得の2条件、すなわち、①十分に予見可能な「規則性」を備えた環境であること、②長期間の訓練を通じて規則性を学ぶ機会があること、の両方を満たす場合であるとされる $ ^{34} $ 。

畑村は、事件や事故の現地調査の経験から、調査実施前に報道されていた「事実」に基づき予想していた事故の様子と実態がまったく違う場合が多いことを指摘している $ ^{59} $ 。事故報道では、専門分野に拘束された専門家の固定的な視点だけで事象の全体像をつくりあげようとする結果、報道内容が実態とかけ離れた見方になってしまうことがよくあると説明している（図4を参照） $ ^{59} $ 。社会のダイナミックな変化と不可分な投票行動研究の分野でも、研究者は偏見とヒューリスティック的判断の固まりであり、確固としたステレオタイプによって社会事象の判断を素早く行いうるが、そこで生じている微細な変化を安易に見逃しうることが指摘されている $ ^{64} $ 。統一論的な科学的知見を固定的にとらえずに個々の事象を丁寧に分析することが、研究者の謬見を絶つ重要な手段であるとされる。

### 7.3 組織の経験とセンスメーキング

ここまで「組織」という用語を定義に触れずに用いてきたが、経営学における組織の定義は、物理学における力やエネルギーの定義のように一義的ではなく、研究者の視点によって様々である。意思決定という視点から近代組織論を構築したBarnardによる組織の定義は、「意識的に調整された人間の活動と諸力のシステム」であった $ ^{18,19} $ 。常に移ろう人の心を組織論の基礎に据えたBarnardが描いた組織は、組織図や標準業務手順書といった固定的な人工物からなる静的システムではなく、人間どうしの相互作用によって絶え間なく変化する不安定な動的システムである。そこでの意思決定には、統制された公式組織だけでなく、偶発的または個人の潜在的動機などから生じる個人間相互作用によって成り立つ非公式組織が大きく関わっており、管理者には、個人のシステム1を満足させる非論理的な調整力と道德的態度が求められる（表6を参照）。

意思決定研究が「決める・選ぶ・解く」ための規範的論理

表 6 意思決定に関わる2つのシステム 19, 24, 41)

システムの種別	決定主体
個人	社会
潜在的動機に基づく非統制システム	システム1	非公式組織
顕在的目的に基づく統制システム	システム2	公式組織

から「見る・知る・分かる」という認知プロセスの定式化ヘシフトしてきたのと同様に、経営学においても、組織論の軸足は意思決定からそれに先立つ状況認識へとシフトしてきた $ ^{54,65} $ 。「組織は自らが順応しなければならない現実を創造する」という着想に基づき組織の認識論を展開したWeickは、組織を進行中の「組織化 (organizing)」のプロセスと捉え、組織化を「意識的な相互連結行動によって多義性を削減するのに妥当と皆が思う文法」と定義した $ ^{65} $ 。つまり、組織化とは「常識」や「社会的リアリティ」といった組織特有の認識の枠組みとなる「合意された妥当性 (consensual validation)」の生成であり、組織化において重要な合意とは、行為を生成するレシピ (処方箋) と結果を解釈するレシピである $ ^{65} $ 。

組織が環境の変化に適切に対応し、長期にわたって存続・成長していくことを組織の「適応」という $ ^{66} $ 。近年頻発している安全を脅かす組織事故の特徴として、一過性のエラーではなく、目に見えない形で長い年月をかけて組織全体の中で徐々に進行していく、組織の環境適応障害とでも呼ぶべき根深い問題が存在することが知られている $ ^{54} $ 。例えば第2節で紹介したチャレンジャー号の事故の場合、事故発生までの約9年間にわたり、工業基準に適合しないOリングの工作法を許容可能とする文化がNASAとメーカーの2つの組織の間のやりとりを通して形成されていったことが、地道な調査の結果として報告されている $ ^{67,68} $ 。各職場のレベルでの複数の小集団間の非公式の規範が公式の意思決定を空洞化する現象について、松本は、「構造災」の重要な要素であると説明している $ ^{67} $ 。構造災とは、科学と技術と社会のあいだの界面（インタフェース）で起こる、ガバナンスの機能不全に由来する災害をさす。Reasonによれば、チャレンジャー号事故と同様の組織事故（organizational accident）をもたらす潜在的条件（latent conditions）は、あらゆる組織に常時存在している $ ^{68} $ 。

組織の適応のメカニズムを、遠田は「組織の適応モデル」によって次のように説明している (図5を参照) $ ^{66} $ 。常識は一般的、普遍的に通用するものではなく、個々の組織によって異なり、同じ組織でも時期によって異なる。例えば、隠ペいを善とする常識を持つ組織もあれば、隠ペいを悪とする常識を持つ組織もある。組織の常識は、組織成員が判断や行動をするときの共通の基準として機能することによって、組織の描く環境像を現実のものにする。こうして組織によって主体的に想像された環境像が「予言の自己成就」となって実際の環境を創造すると、組織は自らが創造した環境に拘束されるよう
図5 「想造」された環境の推移 $ ^{66)} $

になる。これが「常識の環境想造性」である。想造とは、想像(imagination)が創造(creation)することを意味する造語である $ ^{66} $ 。適応モデルによれば、環境は組織から独立した確固たる客体として既に存在しているものではなく、組織の常識が「主婦の店〇〇」や「宇宙旅行ビジネスの時代」などの「もっともらしい」環境を主体的に想造するのである。組織の適応にとって重要なのは、時代の流れではなく自ら想造した環境の流れである。自ら想造した環境が損なわれない限り、時代が変わっても組織は維持される。一方、自ら想造した環境が製品ライフサイクル曲線のように成長過程から衰退過程へ移行し終焉に近づくと、常識という従来のレシピに従った行動が予想外の結果と不安をもたらすようになる。不安の増大が環境の変質を示唆する手掛かりとなり、予想外の結果を非公式組織のメンバーが様々に解釈するようになると、新たな環境を想造する動きが組織の胎内で生まれ育まれ、産みの苦しみを経て、組織は自ら変化していく $ ^{66} $ 。

既存の常識に適合しない予想外の状況に直面したとき、その状況を解釈し、意味づけすることを、センスメーキング (sense making) という $ ^{69} $ 。例えばシャトルのOリングのシール不良が発見されたとき、関係者集団内部において、「何ら危険は認められない」という「第一の説明 (コントロール幻想によって不安を解消するセンスメーキング)」と、「早急に改善手段を講じる必要がある」という「第二の説明 (異常を検知するセンスメーキング)」の2通りの状況理解が併存することとなった $ ^{13,70} $ 。そしてこの新たな事象の多義性を削減するプロセスにおいて、許容リスクの再定義が「常態化」されたのである $ ^{70} $ 。組織の価値判断の基準となる組織文化には非公式組織と公式組織の各レベルで相互に矛盾する下位文化が存在し、これらが組織の存続に不可欠な柔軟性と安定性を与えている。多様なセンスメーキングが適切に統合されず、新たな認識枠組みが創り出されることのないまま組織活動が継続されると、組織の適応を阻害する要因となる $ ^{71} $ 。センスメーキングの齟齬がもたらす組織事故を防ぐためには、組織において人々が行う活動の発達過程、すなわち組織学習 (organizational learning) について理解する必要がある $ ^{54,61} $ 。

学習の主体として個人ではなく組織を想定する「組織学習論」は、環境が劇的に変化する近年、経営学のもっとも重要な分野の1つになっている $ ^{61,72} $ 。第2節で紹介したArgyrisの組織学習論は、所与の組織目標達成のための行動変容（シングル・ループ学習）だけでなく、組織の価値体系や組織目標の見直しを含む行動変容（ダブル・ループ学習）が可能な組織を目指す規範的な理論である。しかしダブル・ループ学習によって既存の価値体系や目標を棄却する必要があると判断された場合でも、それに代わる新しい価値体系や目標が組織の有効性を高める保証はなく、逆に誤った知識に基づく不適切な目標変更が成功することもあり得るのが、人間社会という複雑系の特徴である。さらに言えば、何が成功で何が失敗かを判断する基準も、主観的要素と文脈に依存する。分析的・記述的な組織学習論が捉えた、両義性をもつ現実の組織学習に見られる基本特性と様々な逆機能（負の効果）を、表7に示す $ ^{61,73} $ 。

組織学習の経路依存性は、本節で紹介した科学技術ガバナンスの機能不全に由来する構造災のメカニズムと密接に関わっていると考えられる。構造災の要素の1つとして、松本は、「対症療法の増殖」を挙げている（図6を参照） $ ^{67} $ 。想定と現実の不一致によって問題が発生すると、その場限りの想定にもとづく対応策が講じられるが、その対応策はさらに別の問題を発生させ、次のその場限りの想定にもとづく対応を招きよせる。構造災は、このような対症療法の対症療法の対症療法・・・といった増殖が、本来解決すべき問題を視界から遠ざけてしまうプロセスを含んでいる。意思決定に費用便益分析を用いると、便益が一定の場合、対症療法の費用の方が構造災の解決に必要な構造変革の費用より桁違いに低いため、対

表 7 組織学習の基本特性と逆機能 $ ^{61,73} $

項目	説明
基本特性	ルーティン・ベース	ルーティン（組織の規則や習慣）をベースとした適応行動である
経路依存的	過去に経験した行為やその結果に対する評価に依存して変化する
逆機能	能力の罠	現行のルーティンを使用する能力の向上によって新たなルーティンへの変更が難しくなる
過剰探索	新たな可能性を積極的に探索し、それが失敗すると再び新たな探索を行う悪循環（失敗の罠）に陥る
過剰活用	既存の知識や技術の活用による確実な短期的利益が、新たな探索を排除してしまう（成功の罠）
時間の近視眼	短期的な成果が重視され、長期的な視点が見落とされる
空間の近視眼	身近な環境が重視され、全体としての適応が困難になる
失敗の近視眼	成功体験が重視され、失敗体験が見落とされる
図6 対症療法の増殖の概念図 $ ^{67} $

症療法を選択する誘因が働く。これは、合理的な選択が不合理な状態をもたらし得ることを意味している。不確実性を必然的に伴う技術や制度の開発と普及は、こうして他の経路への変更が困難な「ロック・イン」と呼ばれる状態へ組織や社会を導く $ ^{67} $ 。福島原発事故後の原子力工学者らが、なお「グロテスクな技術的解決」ばかりを志向し、その動機や意図が「善意から」生み出され続けるメカニズムを放置することは、他の分野も含めて、工学と公益の乖離を招来し続けることになると危惧されている $ ^{74} $ 。

### 8. 人とシステムの相互作用と状況認識

不確実性下の意思決定と状況認識に関する研究は、人間機械系 (human-machine systems) における信頼性向上の観点からも活発に進められてきた $ ^{54} $ 。人と技術の調和を図るためシステムの信頼性を評価する上で、人間の認知機能は重要な因子である。人間の信頼性を解析する手法は、当初、機械にはない人間ならではの認知特性、例えば時間的余裕や複数作業の組み合わせや順序などがエラー率に及ぼす影響を、ブラックボックスとして要素還元論的に評価することを目指していた。しかし人間を機械システムの要素と同様に個々の要素として扱う手法には、多くの限界があった。例えば、人間は置かれた文脈に応じて能動性や積極性を必ず発揮し、これが想定外の事故を未然に防いだり、逆に想定外の事故を招いたりする $ ^{54} $ 。要素分解の原理に基づく手法の限界を克服するため、チームや管理組織まで含めたシステムを全体として捉え、人間の認知メカニズムと人間行動について、状況との相互作用や関係要素間の相互依存性を考慮した動的モデルが検討されてきた $ ^{75} $ 。これらのモデルにおいて、ヒューマンエラーは事故原因ではなく状況が招いた結果であり、人をエラーに導く文脈、すなわち「エラー強制情況 (error-forcing context)」の発生を回避することが、事故防止対策の基本となる $ ^{54} $ 。

人間と機械（自動化）の分業化によって、自動化への過信による人間側の警戒心の欠如や、不測の事態における状況認識の難しさなど、様々な負の効用が出現した $ ^{76} $ 。全く故障がなくても自動化の適正な稼働状況を人間が見失い混乱に陥ることもあり、この現象を「自動化に誘起された驚愕 (automation-induced surprise)」という $ ^{54} $ 。これらの問題は、人間との関係生成能力に欠ける「自閉的な自動化 (autistic automation)」の弊害であると指摘されており、自動化が人間と対等な立場で円滑に共同作業にあたるパートナーとなる上で、透明性と被介入性の付与による状況認識の共有が必要であると考えられている（図7を参照） $ ^{76} $ 。

同様の状況は、専門化が高度に進んだ今日の社会一般にも成り立つであろう $ ^{77} $ 。専門家集団の抱える深刻な問題として、社会との関係生成能力の不備が指摘されている。専門家は自動化のように記憶容量や処理能力を拡張できない生身の人間であることから、この不備は専門家自らが単独で克服できるものではないと思われる。専門馬鹿という言葉があるように、1つのことに習熟することは、他の世界を捨てることになる。「習熟のパラドックス」または「深さと広さのトレードオフ」と呼ばれる現象である $ ^{78} $ 。自動化に被介入性を付与する必要があるのと同様に、専門家を生かすには、周囲（仲間、家族、組織、社会）からの支えが必須であるとされる。さらに最近、脳（神経）多様性（neurodiversity）という概念が広く知られるようになり、「社会的リアリティ（現実）」に基づき行動する一般の人々と「物理的リアリティ（実在）」 $ ^{79} $ を重視する科学者は、遺伝的に異なる存在である可能性が指摘されている $ ^{80} $ 。円滑なチームワークに必要な「他者の誤った信念を推測できる能力」は、社会的動物である人間にとっては無意識に遂行している基本的な社会知の能力の1つであるが、機械や自閉症者には欠落している機能であるとされる。図7に示したような人間機械系の「ガバナンス」を構築するエンジニアリングの試みは、科学技術にかかわる専門家と市民社会の共同作業系

図7 人間と自動化の共同作業系 $ ^{76)} $
のあり方を模索する上で、大変興味深い。

### 9. 信頼と感情ヒューリスティック

人間は、機械や組織などのシステムに対してメンタルモデルを形成し、人間と同様に信頼したり不信を抱いたりする。システムの信頼性 (reliability) をいかに向上させても、人間がシステムを信頼 (trust) しない限り、安全には限界がある。人間がシステムに対して抱く信頼は、人間に対する信頼と本質的に同じであるとされ、表8に示す4つの次元で構成されると考えられている $ ^{54, 81, 82} $ 。これらの次元に関する人間の主観的判断 (思い込み) とシステムの客観的状態 (物理的リアリティ) との間に齟齬が存在する場合、人間の主観的判断が客観的状態を上回れば過剰信頼、下回れば不信であると解釈できる。どちらの齟齬も、事故を引き起こす潜在的要因となる。前節で紹介した「自動化に誘起された驚愕」は、これらの齟齬が顕在化したものであると言えるであろう $ ^{83} $ 。

研究機関や行政機関に対する人々からの信頼は、技術や政策への受容／拒否を決める重要な要因である $ ^{9)} $ 。信頼と同様に、技術や政策への受容／拒否を直感的に判断するときに頻繁に用いられる、感情を手掛かりとする意思決定方略を、「感情ヒューリスティック (affect heuristic)」という $ ^{41)} $ 。物事を好き嫌いだけで単純に判断する感情ヒューリスティックには、エラーを犯しやすく非合理的な結論を導きやすい欠陥のある方略であるとする捉え方と、適応的な結論を導く優れた方略であるとする捉え方がある $ ^{39)} $ 。後者の立場をとるSlovicによれば、知識が乏しく感情的で非合理的なリスク判断をすると見なされてきた一般の人々は、リスク評価の専門家によって無視された要素を含む、より豊かなリスク概念を持っている $ ^{84)} $ 。リスクに関わる社会的意思決定に携わる専門家や政策決定者が、このことを十分に理解しないと、有効性のない政策を選択する可能性があると、Slovicは主張している。公共政策学の分野でも、公共政策過程における合理的意思決定を目指して導入された「自動化の選好 (preference for automation)」と称される試みが挫折した最大の原因は、費用便益分析が「誰の費用であり誰の便益であるか」を無視したためであると考えられている $ ^{85)} $ 。「誰に」便益が発生しているかを分析する便益帰着表を用いても、それをもとに一義的に政策を選択することは不可能である。社会の様々なアクターの

表 8 信頼の 4 つの次元 $ {}^{54, 81, 82)} $

基礎	自然界を支配する法則や社会の秩序に合致していること
能力	終始一貫して、安定的かつ望ましい行動や性能が期待できること
方法	行動を実現するための方法、アルゴリズム、ルールが理解できること
目的	その背後にある意図・動機が、納得できるものであること

多様な状況認識の相互共有を促進することが、「人間の尊厳(the dignity of man)」という価値を守るための公共政策過程の基礎になると考えられている。

### 10. 政治的リスクと専門家の集団浅慮

最後に、公共政策過程における政権と専門家の集団浅慮のリスクに関する最近の研究を紹介する。立憲主義の視点からリスク問題を考察したVermeuleは、専門家の見解の政治問題化、すなわち利益集団や政治家や行政機関の政治任用官が科学技術に関わる問題を隠された目的のために戦略的に利用するリスクについて、詳細に分析した $ ^{86} $ 。Vermeuleによれば、科学的茶番劇を演じるのに虚偽のデータを捏造する必要はなく、科学的コンセンサス（合意）がまだ得られていない段階で妥当性を持つ見解の中から政治的な動機を満たす見解を選択すれば事足りる場合が多い。多くの場合、政治問題化された科学技術的問題について、根拠が不十分であると専門家集団の合意事項が結論として利用される。

専門家パネルは集団であり、多くの場合、メンバーが専門家であるためだけでなく、集合知すなわち「衆人の知恵」の長所のため優れた仕事をする。しかし同時に専門家集団は、集団による意思決定に必然的に潜在する病理すなわち「群衆の愚かさ」 $ ^{87} $ と、専門知識に特有の病理の両方に見舞われる可能性がある。例えば、専門家集団は、自信過剰、技術者の視野狭窄、合意性の過大評価、不十分な動機づけなどに陥りやすいとされる。共通の専門知識は共通の盲点を意味し、専門分野内で標準化された教育訓練や慣行が一様な誤った信念を形成している場合、複数の専門家に助言を求めても認知的多様性は保証されない。群衆を愚かな行動に導く「情報カスケード(information cascade)」は、情報のコストが高い場合や不安が大きい場合に、自分の判断を自ら無視し、自信過剰な他者の判断を模倣することによって集団成員の独立性が失われる現象である。「評判カスケード(reputational cascade)」は、独自の判断を表明することによって社会的非難を受けることを集団成員が懸念する場合に生じる。会議の場では、出席者が自分の内部情報を合理的に無視し、先に提供された見解に「ただ乗り(free riding)」する場合に、相関性は高いが信頼性のない一様な見解が生み出される。或いは、見解の不一致が存在すると専門家委員会の影響力が損なわれ、行政や社会の混乱を招くのではないかという温情主義的な懸念からも、実際には存在しないコンセンサをでっち上げる場合があることを、事例研究が示している。専門家パネルの一様な見解によって政策に強固な政治的正当性が付与されると、これが社会に政策への過剰信頼をもたらし、軽率な意思決定のリスクを高める可能性がある。専門家でない意思決定者による、専門家間の見解の不一致の「調整」は、そのプロセス自体が不合理な意思決定を保証するものであるとされる。Vermeuleは、問題化したリスクと対抗リスクの両方、すなわち対策によって
て低減されるリスクと対策がもたらすリスクの両方に注意を払い、より大きな枠組みの中で両リスクに対する配慮を調和させる「成熟した立場 (mature position)」を支持している $ ^{86)} $ 。

松本も同様に、構造災を乗り越えるための提言として、社会的問題に対する許容派と慎重派の両方の立場を尊重する「立場明示型」の問題解決手法を提案している $ ^{67} $ 。構造災によって発生する責任は無限責任であり、いかなる利害関係者も責任をとりおおせるものではない。しかし表8に示したように、信頼は「社会の秩序に合致していること」が前提となる。引き起こされた結果が重大である場合、その社会的責任がきちんと問われているか否かは決定的な意味を持つ。さらに構造災の背後には、社会的責任を問われることのない利害関係者が、特定セクターや組織のために貢献してくれる「よい人」として作り上げられる巧妙な制度が存在するとされる。社会的責任の配分がなされないまま時間が経過すると、ロック・インのメカニズムと自己運動する制度のメカニズムによって、責を負うべき利害関係者が再び公のポストを占める可能性が高くなる。これらの理由から、無限責任を社会的責任の配分問題に有限化する必要があるとされる。社会的責任の所在を透明化するための方法として、①立場を異にする複数の科学技術コミュニケータを多元的に競わせること、②立場明示型の研究助成、③経路依存的対症療法からの脱却、の3つが提言されている $ ^{67} $ 。

### 11. おわりに

東日本大震災に伴い発生した福島原子力発電所事故の教訓を、今後の防災対策に活かしていくことを目的として、原発事故の根本的な原因であると指摘されたガバナンスの問題を検討する上で重要であると考えられる、不確実性下の意思決定と状況認識に関する研究成果の一端を紹介した。

調査の結果から示唆されるのは、政策決定のプロセスと政策の実施のプロセスに関わる多様なアクター間の、状況認識の隔たりの救い難い深刻さである。Barnardが指摘したように、社会がますます複雑化することによって、「方法と目的との矛盾と、増大する専門化が生む大きな集団間の誤解のために、最終結果、純効果、全体の関心を感じとる心理のごとき、あるいはまた具体的部分を知覚することが同時に全体という見えざるものを含んでいるという心理のごとき矯正剤を必要とするのである」 $ ^{19} $ 。社会の矯正剤となる心理は、経験によって培われる。知性は、経験を積むのに有望な行為の分野を選ぶのを助ける。研究は、無統制な経験では知覚し得ない事実、概念、類型を導入することによって、経験学習の過程を補充する $ ^{19} $ 。

事故や災害に襲われると、我々は、日常生活の拠り所としてきた「社会的リアリティ」が、「物理的リアリティ」を都合良く無視することによって成り立ってきた幻想であることを思い知られる。事故や災害に強い社会を築くためには、多様な人々が持っている社会的リアリティと物理的リアリティの齟齬を埋める地道な努力が必要になる。科学者は、物理的リアリティを追求することによって齟齬を埋めることに貢献してきた。一方、技術者は、物理的リアリティを変化させることによって齟齬を埋めることに貢献してきた。例えば、「地震は建築物を破壊する」という物理的リアリティは、建築技術の進歩によって大きく変化した。しかし、この変化を科学者の視点から批判的に捉えるなら、建築技術の進歩は、建材の持つ位置エネルギーによる潜在的リスクの総量を著しく増大させた。

技術は常に状況依存の性格を持つため、技術者には当事者性が求められる。技術開発には、不可能を可能にし、夢を実現する強い意志と自信が不可欠である。技術はイノベーションを生むと考えられているため、経済成長を期待する社会との親和性が高い $ ^{88} $ 。一方、科学は事実を解明する営みであるため、科学者には客観性が求められる。たった1つの反証の存在が法則を否定するため、批判的思考力が不可欠であり、過信は禁物である。科学は、その目的ないし効果として物理的リアリティの変化をめざしてはおらず、むしろ社会の常識に異を唱え不都合な真実を暴露するため、経済成長を期待する社会から排除されやすい。「科学技術から社会を守る」という役割を国が手放してはいけない理由は、ここにある $ ^{89} $ 。さらに言えば、福島原子力発電所事故のような複雑系のノーマル・アクシデントに関する物理的リアリティを社会に浸透させる努力を十分果たしてこなかった科学者の社会的責任は極めて大きいことを認めなくてはならないと思う。石油コンビナートも典型的な複雑系であり、事故が発生した場合にどのような経過を辿るかを予測することは、原発と同様に不可能である $ ^{90} $ 。

科学技術のグローバル化に伴い国際学力調査 $ ^{91} $ の影響力が増した学校教育の現場でも、燃焼や消火の認識に顧齢が生じている。寺田らは理科の教科書の国際比較を行い、海外の多くの教科書に記載されている消火が日本では扱われていないことを指摘している $ ^{92} $ 。消防研究センターは平成28年度から公式ウェブサイト上でキッズページを公開する等、研究機関からの情報発信によって社会の状況認識の共有促進を支援する試みを模索している。インターネットを利用した専門知識の提供は、社会の多様な経済主体の外部資源として活用されることにより、地方創生や労働生産性の向上にも寄与すると期待される。

今日、日本の存亡に関わる最も深刻な問題は少子化である（図8を参照） $ ^{93, 94} $ 。永松によれば、日本人は絶滅危惧民族のトップグループにノミネートされており、日本の社会システムは、あと1000年余りで日本人を消滅させる自己消去プログラムを内蔵している $ ^{93} $ 。この状況を無視して近視眼的意思決定を続けていれば、将来、消防機関が守るべき市民も、市民を守るべき消防職員もいなくなってしまう。国家の権威や国家へのアクセスを一部の企業や自治体に切り売りするような政策で、ライフサイクルの短い空疎な常識を自転車操業的に更新し続けている。
図8 日本の人口の推移 $ ^{93)} $

けている限り、絶望しか生まない $ ^{95} $ 。消防防災政策によって出生率を直接向上させることは難しいかも知れないが、公共政策には個人や社会の相互作用を方向づける「予言の自己成就」のような制度的側面があると言われている $ ^{85} $ 。社会全体で状況認識を共有し、一人ひとりが痛みを分かち合いながら「力の温存」のため「撤退戦」に身を投じる覚悟を決め、「持続可能な社会の実現」をめざして将来世代が抱える物理的リスクを地道に低減していくことが、未来への望みをつなぐ現在の人々の行動の支えになるのではないだろうか $ ^{96} $ 。

## 謝辞

本報の執筆に当たり、大阪大学名誉教授の白樫三四郎先生より、多くの貴重な知見を賜りました。また、大阪大学データビリティフロンティア機構の岸本充生教授に、多くの示唆を賜りました。ここに感謝の意を表します。

## 参考文献

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# Decision Making and Situation Awareness under Uncertainty

(Abstract)

Yuko Nomura

(Accepted September 13, 2017)

In order to make appropriate use of lessons learned from the Fukushima nuclear accident occurred with the Great East Japan Earthquake, for future disaster prevention measures, this article introduces some of the major findings in decision making and situation awareness research relevant to regulatory failure, that is recognized as the underlying cause of the nuclear accident.
技術報告

# 再生油に関係した火災、漏洩について

鈴木健

(平成29年9月19日 受理)

曩油を回収し、貯蔵し、精製し、曩油でなく再生油として使用することが行われている。その工程において、火災、漏洩などの事故が起こることがある。事故が起きた場合に、公設消防機関による消火、漏油の処理、調査などの各種の活動が行われる。それらの活動の参考にするために、事例を集め、紹介した。

### 1. まえがき

工場等では、各種の油類が使用されている。それらの油類が、劣化、汚染等の理由により使用できなくなった場合に、廃油として排出される。廃油の処理方法の一つとして、再生がある。再生する場合には、廃油を回収し、貯蔵し、精製し、廃油でなく再生油として使用する。この場合、回収、貯蔵、精製、使用の各工程において、火災、漏洩などの事故が起こることがある。

火災、漏洩などの事故が起きた場合に、公設消防機関による消火、漏油の処理、調査などの各種の活動が行われる。それらの活動の参考にするために、事例を集め、紹介することとした。

### 2. 災害事例

火災が発生した事例を表1に、漏洩が発生した事例を表2に示す。火災が発生した際にどの工程であったか、または、漏洩が発生した際にその工程であったかを、「回収」、「荷卸し」、「貯蔵」、「精製」、「使用」に分けた。改造工事中、または、修理中に発生した場合は、「工事」とした。いずれにも分類できない場合は、「その他」とした。出典とした資料を読んでも判断できない場合は、「判断できず」とした。表1と表2を見ると、回収、荷卸し、貯蔵、精製、使用の各工程において、火災、漏洩の事故が起きていることがわかる。工事中に火災が起きたことがあることもわかる。

廃油の回収、荷卸しの工程で発生する火災、漏洩の事故を、ガソリン、灯油等の石油類の積み込み、輸送、荷卸しの工程で発生する火災、漏洩の事故と比較すると、事故の経緯は大きくは変わらないようである。従って、廃油の火災、漏洩の事故においても、ガソリン等の石油類の積み込み、輸送、荷卸しの工程で発生する事故と同様な安全対策が使えると思われる。移動タンク貯蔵所の機能、構造、安全設備等が正常でないと、事故につながることがある。移動タンク貯蔵所の点検については、文献15が参考になる。

移動タンク貯蔵所への油の積み込みの際の一般的な安全対策については、以下のことがあげられる $ ^{16} $ 。

## 1 ）入構時

1-1）運転免許証、危険物取扱者免状、車検証、危険物施設完成検査済証などの携行品を確認する。

1-2）作業員の服装を確認する。

1-3）タンクローリーの車窓を閉じ、ラジオ等を停止する。

1-4）指定場所に停車する。

1-5）エンジンを停止し、エンジンキーを抜き、サイドブレーキを確認する。

1-6）歯止めを設定する。

2）積み込み準備

2-1）事務所で伝票を確認する。

2-2）積み込みする油種、油量を確認する。

2-3）アース線の接続、荷積み場所の散水、作業前の作業者の除電などの帯電防止措置を行う。

2-4）吐出弁、底弁等の開閉状況を確認する。

2-5）ローディングアーム、配管等を設定する。

3）積み込み中

3-1）油種によっては、油の積み込み前にガスパージを行う。

3-2）作業中に会話をしない。

3-3）積み込みを監視する。

4）積み込み終了

4-1）ローディングアームを収納し、アース線を取り外し、片付ける。

4-2）タンクローリーの周囲、注入孔の蓋、吐出弁、底弁等を確認する。
表1 廃油の再生に関係した火災事例

No.	年	月	都道府県	概要	出火時における工程	出典
15-1	2015	11	岩手	セメントを製造する工場において、ロータリーキルンで消費する燃料として再生油を使用していた。再生油*が漏洩し、ロータリーキルン前の床面に拡がり、火災になった。火災により、ロータリーキルン前の床面3.5m²、付近の監視カメラの配線ケーブル等を焼損した。従業員が、消火器を使って初期消火活動を行った。原因については、以下のように推定された。ロータリーキルンで消費する燃料の再生油のタンク系統の切り替え作業の際に、再生油の配管の空気抜きバルブを完全に閉止しなかった。タンク系統の切り替え後に、ポンプを起動したところ、再生油がドレンから漏洩した。ローターキルン前の床面に拡がり、床面の隙間から、下部にあるエアクエンチングクーラー**の表面に流れ落ち、発火した。漏洩量は約30リットルであった。*第2石油類**ロータリーキルンから排出されたクリンカを、空気を使い急激に冷却する装置である。高温になった空気を予熱装置に送り、熱を回収する熱交換器としての機能も有する。	使用	12
13-1	2013	2	奈良	不純物の混ざった灯油から、純度の高い灯油を精製する製造所があった。火災が発生し、鉄骨造スレート葺2階建442m²が焼損し、製造所が全焼した。消防吏員1名が中等症になった。消火薬剤の混入等により、灯油約50キロリットルが使用不能になった。	判断できず	1
13-2	11	千葉	廃油を精製し、再生油*を製造する事業所があった。工程の概略を図1に示す。事業所の外観を図2に示す。午後4時頃に製造所で爆発が起き、火災になった。従業員2名が死亡した。16名が負傷した。製造所**が部分焼になるとともに爆発により破損した。事業所の敷地内の7棟が破損した。近隣の50事業所123棟、一般世帯16世帯25棟、共同住宅1棟、公共施設3施設5棟が爆発により被害を受けた。原因については以下のように推定された。ガソリンと軽油のコンタミネーション***によりできた混合油***が、廃油を精製する工程に投入された。この工程の設備は、第3石油類相当の油を処理することが想定されていた。加熱タンク、遠心分離機などを通過する間に可燃性蒸気が発生し、製造所の建物内に可燃性予混合気が滞留した。可燃性予混合気が着火し、爆発が起きた。事業所による再発防止対策は以下のようなものである。①回収先での廃油の分別②回収した廃油の引火点測定③社員への教育体制の見直しこの事故の後、消防庁から通知が出た。付録1に示す。*重油相当**延面積479m²***異なった油種が混ざり合い、性状の劣化または悪化を起こすこと****ガソリン8560リットル、軽油1320リットル	精製	13456
12-1	2012	7	滋賀	廃食用油からバイオディーゼル燃料油を製造する製造所があった。廃食用油の入ったドラム缶が腐食し、穴が空き、漏洩した。従業員は、使用済みの軍手で、漏洩した廃食用油を拭き取り、製造所の建物内にあったプラスチック製のゴミ箱*に捨てた。廃食用油を拭き取った軍手は、プラスチック製のゴミ箱の半分くらいまでたまった。その後、従業員は退社した。翌朝、従業員が出社し、製造所の建物の出入り口の戸を開けると、煙が噴出してきた。足元を見ると、赤くなってきた。水の入ったバケツを持ってきて、赤くなっているところに持っていき、水をかけた。	その他	1