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## 要約

巨額にのばる医療費に悩む現在の日本の医療には、質の向上と適正なコストの両立が求められている。そこで、内閣府経済社会総合研究所では、医療費高騰を招く大きな要因となっている高度医療について、医療の質とコストの解析、実証分析に基づいた制度設計のあり方等を研究するプロジェクトを開始した。

本プロジェクトでは、まず高度医療の典型的な例として、米国でも先行研究の蓄積が進んでいる急性心筋梗塞患者に対する PTCA(経皮的冠動脈形成術 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)を取り上げた。その際、医療費や医療サービスの「質」さらに医療技術の発展や普及が与える影響等を実証するために、患者単位でのミクロレベルのデータを収集した。

本稿は、収集したデータの基本的な事実発見の報告であると同時に、今後公開を予定している日本における PTCA のミクロレベルのデータ(「ESRI・急性心筋梗塞患者データ 2003」)の利用マニュアルである。

パート 1 では、研究の背景として、これまでの米国における医療経済学の取り組みを検証した。特に、特定の疾患の医療費と質を、ミクロデータを使いながら実証し、現実の政策に生かすというアプローチの重要性を明らかにした。

パート2は、「ESRI・急性心筋梗塞患者データ2003」の利用マニュアルの本体である。まず、日本・中国両国から研究者の協力を得て収集したミクロレベルでの詳細な医療情報を解説する。さらに、米国の先行研究を踏まえ、基本統計量を用いて、日米中3カ国の比較を行う。その際、医療の「質」に着目し、構造的指標、経過指標、効果指標の3つにわけて検討を行う。その結果、日中両国で収集された急性心筋梗塞疾患者の間には、患者属性や経過指標としての治療属性に不均質性(heterogeneity)が観察されることを明らかにする。さらに、日本や米国と比較すると、中国ではハイテク治療がいまだ普及していない可能性が高く、薬物治療に多くを依存していることを示す。

このように、高度医療の評価を行う際には、コストの単純な比較にとどまらず、カルテベースでの詳細な患者属性と経過指標を用いてリスク調整を行う必要がある。このため、急性心筋梗塞のみならず、医療費の高騰を招いている他の疾患についても、日本で著しく不足しているミクロレベルでのデータ収集・整備を進めていくことが不可欠である。
医療技術の高度化や少子・高齢化に代表される人口構造の変化に伴い、日本の医療費は急激に増加し、すでに膨大な額に達している。医療サービスの「質」を確保しつつ、いかに医療コストを抑制するかは、現在の保健・厚生政策の抱える最も中心的な課題である。単にコストの低下のみを目指して医療の質を低下させることは望ましくないし、逆に、コストとのバランスを無視していたずらに高度な治療を行うことも望ましくない。最高の質の医療を最小のコストで提供する効率的な医療供給体制を確立するためには、医療の質やコストを決定する要因の分析が欠かせない。診療報酬の決定を始めとする医療政策は、本来こうした実証的な研究に基づいて策定されるべきである。

しかるに、現状では医療の質やコストを分析するためのデータが決定的に不足している。医療関係者によりデータ収集の努力が行われているものの、それぞれ独立にデータベース化され連携を欠いているためにサンプルの数が少ない。また、一般に公開されておらず多くの研究者が多様な観点から分析を加えることができない $ ^{2} $ 。このような状況では、医療サービス供給の効率化(質の向上とコストの低下)が進展しているのかどうか、効率化を阻害している要因は何か、効率化を進展させるためには何をすればよいのか等について、政策が依拠するべき根拠がない。

そこで、内閣府経済社会総合研究所では、医療費高騰を招く大きな要因となる高度医療について、医療の質とコストの解析、実証分析に基づいた制度設計のあり方等を研究するプロジェクトを開始した。

本プロジェクトでは、まず高度医療の典型的な例として、米国でも先行研究の蓄積が進んでいる急性心筋梗塞患者に対するPTCA(経皮的冠動脈形成術
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)を取り上げた。その際、医療費や医療サービスの「質」さらに医療技術の発展や普及が与える影響等を実証するために、急性心筋梗塞患者のミクロレベル(患者レベル)のデータを収集した。本研究の目標は、既に存在するデータベースのいくつかを統合し、研究者間の連携のプロトタイプとすること、さらにそのデータベースを公開し、多くの研究者が利用できるようにすることにより、日本における医療経済学の進歩のための公共財を提供することである。

急性心筋梗塞患者に対する PTCA を取り上げるのには、以下の理由がある。

第 1 に、急性心筋梗塞は、がんや脳卒中とならんで、日本人の 3 大死亡原因の 1 つとなっているからである。急性心筋梗塞患者は、1991 年時点では日本では人口 10 万人に対し 29.5 人であり、米国の 99.5 人と比較するとおおよそ 3 分の 1 にとどまっていた。最近の調査報告によると、1994 年に 32.1 人、1995 年には 42.3 人と急速に増加する傾向にある(厚生統計協会(2003))。さらに、食生活の変化等によって、将来的に、急性心筋梗塞患者がより増大していくことが見込まれている。米国では、65 歳以上の高齢者の死亡要因として、1996 年時点で急性心筋梗塞が 31.4% と最も高い比率を占めている。毎年 30 万人以上のメディケア受益者が入院し、その治療に対するメディケア支出は 3.6 億ドル(1 回の入院で約 9,780 ドル)にも上っている。

第 2 に、急性心筋梗塞における医療技術がハイテクで高コストであり、医療費高騰の大きな要因になっているからである。

急性心筋梗塞における医療テクノロジーとしては、心臓カテーテル検査(CATH: catheterization) $ ^{3} $ 、それを起点とする経皮的冠動脈形成術(PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty) $ ^{4} $ と冠動脈バイパス手術(CABG:
coronary-artery bypass graft surgery) $ ^{5} $ の3つの診断・治療法がある。こうしたハイテク技術の導入に際しては、莫大な固定費用と限界費用とを要するばかりではなく、導入の前段階としての開発コストが巨額に上ることが多い。また、ハイテク技術の普及に当たっては、循環器内科・外科医、看護士や医療技術士も含め、高度に洗練された労働力と医療設備・機材の投入が必要となる。

中でも PTCA は、日本では 1980 年に最初に採用され、その後急速に普及した。1990 年代に入りステント手法等、更なる技術革新をとげている。その一方で、米国では、こうしたハイテク技術が著しく死亡率を低下させたと同時に、医療費の高騰をもたらした(McClellan and Noguchi (1998))。

第3に、PTCAに関しては、日本と同じく膨大な医療費に悩む米国においてすでに膨大な先行研究が蓄積されているからである。

発症した時点が明らかでない慢性疾患と異なり、急性心筋梗塞はそのほとんどが緊急の入院治療を必要とする。そのため、発症時点が特定しやすく、統計的処理をしやすいという利点がある。発症時点が特定できない場合、統計学上、初期値が不明であること(いわゆるレフト・センサー)によるセレクション・バイアスの問題が生ずるためである。

本稿は、内閣府経済社会総合研究所が収集・統合した急性心筋梗塞患者データの基本的な事実発見の報告であると同時に、今後公開を予定している日本におけるPTCAのミクロレベルのデータ（「ESRI・急性心筋梗塞患者データ2003」）の利用マニュアルである。具体的には、次の2つのパートからなっている。

パート 1 は、研究の背景として、医療の質の計測を中心に、これまでの米国における医療経済学の取り組みを検証する。特定の疾患について、医療費と質のミクロデータによる実証分析を行い、現実の政策に生かすというアプローチの重要性を明らかにする。
パート 2 は、「ESRI・急性心筋梗塞患者データ 2003」の利用マニュアルである。日本・中国両国から研究者の協力を得て収集したミクロレベルでの詳細な医療情報を解説する。更に、米国における先行研究を用いて、基本統計量を使いながら、日米中 3 カ国の比較を行う。
パート1 ミクロデータを用いた米国の医療経済学の取り組み - 医療の質の計測を中心に -^{6}。

多くの先進国では医療コストが既に巨額に達しており、将来も増加が見込まれることは明らかである。しかし、そのコストが適正であるかどうかは、あくまで医療の質の向上が伴っているかどうかをという観点から評価されなければならない。しかし、医療の質を測るのは容易ではない。このパートでは、医療の質の計測を中心に、ミクロデータを用いた米国の医療経済学のこれまでの取り組みと課題について、検証する。

## 第1節 医療の質をどう測るか

## 1 -1 医療の「質」をどう定義するか

医療サービスの「質」をどのように定義し評価するかという問題は、専門家の間ですらコンセンサスを得ることが難しい。代表的な指標として、Donabedian(1969)が提示した、構造指標(structure)、経過指標(process)、効果指標(outcome)という3つのアプローチがある。

「構造指標」は、病院や診療所等医療サービスの供給者に関わる指標であり、物的資本、人的資本、その他の指標からなる。物的資本は、土地・建物の面積、病室・病床数、医療機器・機材の有無、集中治療部(ICU：intensive care unit)や冠動脈疾患者を取り扱うCCU(coronary care unit)等の有無、資本金や財務状況を含む。人的資本は、患者1人当たりの医師、看護士、ソーシャル・ワーカーといった専門的資格を保有する者の数等を指す。その他に施設の管理システムや組織構造も含まれる。

「経過指標」は、供給者によって提供される医療サービスのコンテンツを指
す。たとえば、心筋梗塞疾患者に対するアスピリンやβ-ブロッカーの処方、寝たきりの高齢者に対する褥創防止を目的とした定期的な体位変換等が含まれる。

さらに、「効果指標」は、治療後の患者成績やより包括的な quality of life をも含む諸変数を指す。具体的には、死亡、合併症の併発や徴候、再入院・外来の有無、精神衛生や肉体的機能といった患者の健康状態等が含まれる。

医療サービスの「質」をめぐる議論は、こうした様々な指標に対する総合的かつ継続的な計測と検証に基づいてなされなければならない。

## 1 -2 医療の「質」を計測する難しさ

しかし実際に医療の「質」を計測するのは非常に難しい。

第1に、医療評価や医療の質の計測に関わる専門家間でのコンセンサスと理解が得られにくい。医療経済学や保健・厚生政策は、上記3つのアプローチのうち、従来、理論的にも実証的にも計量化しやすい構造指標に重点をおく傾向にあった。急激に個々の疾病に対する医療技術が高度化・複雑化する中で、構造指標だけでなく、経過指標と効果指標も考慮することが不可欠となってきている。

このためには、特定疾病ごとに個票ベースでの詳細な医療情報の収集と分析とが必要となる。しかし、ほとんどのエコノミストや統計学者、政策決定者の間では、特定疾病ごとの詳細な分析はあまりにも特殊で偏ったことであると考えられがちであった。そのため、医療科学の分野における費用効果分析に対する数多くの努力と医療経済学や保健・厚生政策との接点がなかなか見出せずにきた。

第2に、経過指標と効果指標の計測と検証に当たっては、診療報酬請求書(レセプト)、カルテ、戸籍や住民基本台帳等、患者ベースでの情報を収集し丹念に分析することが必要となる。しかし、そうしたデータの収集には、莫大な費用
がかかる。さらに個票ベースでの医療情報は、機密性が極めて高い。とりわけ、米国よりも医療情報の標準化が遅れている日本では、個人のプライバシーや権利保護の観点から乗り越えなければならない数多くの障害がある。また大きな社会的反論も予想される。

こうした医療情報収集を丹念に収集し、日本において医療サービスの「質」が組織的かつ継続的に計測・検証可能となるためには、保健医療行政や研究者に課せられた責務は非常に大きい(野口(2002))。具体的には、(1)医療の評価指標に対する社会的合意の形成、(2)ポピュレーション・ベースでの医療情報の収集とそのためのコンピュータ・システムの整備、(3)医療情報の機密性を保証しつつ研究機関や分析者に情報を公開・提供するための管理・運営システムの確立と法的・制度的基準の明確化、さらに(4)研究者による検証結果を実際の政策策定や治療現場における医師や患者の意思決定に反映させることができるようなシステムの確立等が急務である。

第3に、いわゆるセレクション・バイアスを解決する必要がある。本来、無作為抽出化試験に基づいて、ある特定の治療法、治療プロセスやシステム、治療行為を行った個人や組織の成果について、包括的な効果指標を計測するのが望ましい。しかし、多くの場合、収集された医療情報は記録に基づく観察データである。こうしたデータは、年齢、性別、人種、家族構成、地理的環境、重症度、副疾患の有無、経済状況、保険の有無等、個々の患者のもつ身体的・地理的・医学的・社会経済的属性等に大きく依存する。そのため、純粋な治療効果のみを正確に抽出することが統計学上非常に難しい。さらに、カルテ等から詳細な医療情報を収集する際に頻繁に起こる欠損値の問題も深刻である(Meng(1997))。

したがって、患者属性や当該焦点が当てられている特定の治療法以外の治療属性が影響して効果指標に対する分析結果を偏らせる可能性がある。いわゆるセレクション・バイアスの問題である。したがって、医療情報の分析者にとって最大の課題は、効果指標の採用に当たり、統計学的なリスク調整を行うこと
で、いかに医療行為の公正な効果を推定するかということになる(McClellan and Noguchi (1997))。

## 1 -3 医療の「質」を改善するための2つのアプローチ

医療の「質」を改善するための主要なアプローチとしては次の2つがある。

1 つ目は、伝統的な bad apples approach である。これは、サービスの質の悪い特定供給者(bad apples)を規制し市場から排除することが改善につながると考える。もう 1 つは、持続的改善モデル(CQI: continuous quality improvement approach)である。このアプローチは急速に高度化・複雑化する医療サービスの変化に対応することが可能なように、標準的な基準を設定し、継続した計測と評価に基づきながら、平均的な「質」の向上が必要であるとする(Berwick (1989))。

このうち、伝統的モデルの代表的な方法としては、(1)個々の医療従事者の免許、資格、および、専門的な技能水準に対する第3者機関による定期的な検証や(2)医療行為の適切性についての同一施設、学会、医師会等専門家間での相互検証(peer review)がある。

しかしながら、これに対しては批判がある。まず、個々の医師や医療機関が、規制や罰則を恐れ不適切な医療行為を報告せず隠蔽または責任転嫁する可能性がある(Prosser (1992))。そのため、偶然発覚した個別ケースには対応できても、医療サービスの「質」全体を平均的に引き上げる結果には結びつかない。また、相互検証の結果が、検証を行う機関によりまちまちで不確実である(Rubin (1992))。このため、Bodenheimer and Grumbach (1998)は、伝統的理論に基づく特定供給者の市場からの排除は、医療サービスの質の改善に対し有効な手段ではないと指摘する。

伝統的モデルからより現代的な概念である CQI モデルへの転換には、単に特殊個別的な事例研究では不十分である。むしろ、医療サービスの「質」を計測するためのベンチマークとなるような評価基準や指標を策定すること、標準化
された医療情報の組織的な収集および管理・運営方法を確立することが必要である。

「経過指標」と「効果指標」の2つの指標を医療評価の主要な基本的指標として用いるCQIモデルの代表的な方法として、(1)医療情報の電算化や(2)医師や医療機関による自己評価の公開等がある(Bodenheimer and Grumbach (1998))。

このうち、医療情報の電算化については、レセプトとカルテに記載されている患者の状態や検査・治療結果をコンピュータ・システムによって連携させることで、治療の費用対効果についての検証が可能となる。また、電子カルテによって、医師は患者の過去の記録を容易にモニターすることができる。例えば、薬物アレルギーを持った患者に対する当該薬物の投与に対して警告を発するようなシステムを作っておけば、医療事故やミスを事前に防止することが可能となる。

また、医師や医療機関による自己評価の公開については、ニューヨーク州で1990年に実験が行われた。この実験では、当初需要者である患者が、医師や医療機関を選択する際の行動に与えるとされていた。実際には、むしろ供給者である各医療機関に対して、治療の質を向上させようという強いモティベーションを与えたという結果が得られた(Marshall et al. (2000))。しかし、自己評価の公開は、セレクション・バイアスの問題が生じやすい。なぜなら、ハイテク機材の整った病床数や専門医の多い病院ほど重症度の高い患者が入院する確率が高く、死亡率も高いからである。従ってその適用と解釈には慎重なリスク調整が必要となる。
第2節 米国における医療の「質」改善へ向けての試み

## 2 -1 HCOIP における CCP の位置づけ

米国における医療テクノロジーの発達と普及は世界でも最高の水準にある。同時に医療支出も他の先進国をはるかに上回り、メディケア $ ^{7} $ 信託基金の財政逼迫している。そのため、急騰する医療支出を抑制し、経済的インセンティブによって医療サービスの供給量を減らすことを目的としたマネジドケアが、1997年以降、公的医療保険に積極的に導入された。その結果、無保険者のみならず診療報酬型保険の被保険者の間でも、医療の質の不均等が拡大し深刻化しつつある。

HCQIP(Health Care Quality Improvement Program)は、メディケアの受益者に対して提供される医療サービスの質の改善をめざして、(1)経過指標と効果指標を中心とした信頼性の高い医療評価システムの確立と(2)詳細な治療パターンの組織的・継続的モニタリング・システムの整備とを目的としている。具体的には、急性心筋梗塞、乳がん、糖尿病、肺炎、心不全、脳卒中、心房細動の7つの疾病について、メディケアの診療報酬データ、入院中のカルテ、予防接種率に関する調査、死亡診断書等住民基本台帳からのデータを中心に、さまざまな医療情報資源を相互に連携可能にさせながら検証を行っている。

これらの疾病は、メディケア受益者の入院・死亡の主要因である。また、治療法や治療プロセスに関する科学的根拠に基づく明確なエビデンスと臨床医や医学研究者の間でコンセンサスが得られている。

そうした HCOIP において、全国規模で展開した最初のプロジェクトが急性心
筋梗塞に対する CCP(Cooperative Cardiovascular Project)である。Health Care Financing Administration (1998)によると、米国では、毎年30万人以上のメディケア受益者が、急性心筋梗塞が原因で入院している。その治療に対するメディケア支出は1996年時点で3.6億ドル(1回の入院につき約9,780ドル)にのぼり、医療政策上深刻な問題となっている。

CCP では、1992 年に、保健財政庁 $ ^{8} $ と米国医学会の呼びかけにより、臨床医、医療科学研究者、行政担当者の他、さまざまな専門家が参加して学際的なプロジェクト・チームが結成された。急性心筋梗塞の治療に関する医療評価を行うための指標づくりとプロジェクト・デザインの策定を行った。パイロットスタディとしてまずアラバマ州、コネチカット州、アイオワ州、ウィスコンシン州の4つの州で情報収集が行われた。

その後、1994～1995年に急性心筋梗塞で入院した20万人以上のメディケア受益者全数から、専門家のコンセンサスに基づき標準化された100以上の詳細な経過指標と効果指標を中心とした医療情報を収集した。データ収集には、各医療施設のカルテから得られる患者1人当たりの情報に対し約100ドルという非常に高額な予算を投入された(Ellerbeck, Jencks, Radford, et al (1995); Marciniak, Ellerbeck, Radford, et al (1998))。

## 2 -2 医療の「質」に対する CCP の役割と今後の課題

CCP データは、メディケア・ファイル $ ^{9} $ は無論のこと、全米心臓学会により収
集された医療施設データや米国厚生省による臨床医データ、そのほかさまざまな調査ファイルともリンクが可能である。このデータは、医療サービスの「質」に関し、構造指標、経過指標、効果指標に対する総合的・包括的な計測と検証を可能にしたという点で革新的である(具体的な調査項目については、添付資料を参照)。

こうした医療情報の蓄積が、1997年の公開以降現在にいたるまで、医療評価に関する著しい数の研究業績をもたらしているのも全く不思議ではない。Medline上でCCP関連の文献検索をすると約100件前後の研究論文がヒットする。さらに、こうしたさまざまな研究成果は、現実の政策にも大きな影響を与えている。CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)は、急性心筋梗塞で入院したメディケア受益者が入院から1年以内に死亡する比率の平均値を、1995年8月～1996年7月時点の31.4%から5年間かけて27.4%にまで下げるという目標を掲げた。その際非常に有益な資料として利用された(Jencks, Cuerdon, Burwen, et al (2000))。具体的には、在院中のアスピリン(CCP調査時86%)、退院時におけるアスピリン(78%)、β-ブロッカー(50%)、ACE阻害薬(59%)の処方、および入院中の禁煙カウンセリング(42%)は急性心筋梗塞にとって有効な治療法であり、こうした治療の実施を全国的に促進することがメディケア受益者の生存率を高めることにつながるという研究結果である。このCMSの見解は、1996年に米国循環器学会と米国心臓学会とが急性心筋梗塞に対する科学的なエビデンスをまとめて発表した治療のガイドライン(1999年改訂)とも整合性がある結論である(Ryan, Anderson, Antman, et al. (1996))。

1999 年のガイドライン改訂(Ryan, Antman, Brooks, et al. (1999))を受けて、CCPにおいて使用された評価指標に対する見直しが行われ、現在このプロジェクトは HCQIP の一環として、新たなプロジェクトの展開をみせている。例えば、標準化された情報を効率よく収集するためのユーザー・フレンドリーなアプリケーション・ソフトを開発しウェブ上で無料配布している。

CCP における医療情報の構造的・組織的な収集は、医療の「質」に対する包
括的な分析を可能にした。さらに、CCPに基づくさまざまな検証結果が現実の医療政策へ生かされつつあるという点で、CQIアプローチの理念を国家規模で具現化した1つの試みとして高く評価することができる。しかし、限られた国家予算の中で、既存のシステムを使って比較的低予算で継続的に収集されているメディケア・ファイルとは異なり、CCPが全国規模で行った試みは莫大な費用を要し、医療評価の継続性と効率性の点で今後に課題を残している。

CCP データの最大の特徴は、メディケア・ファイルには含まれていない患者の重症度を示す検査結果が多岐にわたり報告されていることである。こうした詳細な患者属性は、医療サービスの「質」を効果指標から評価する際、セレクション・バイアスを考慮し、特定の治療法が患者の状態に与える純粋な影響を抽出するためのリスク調整にとって非常に有効な指標である。しかし、より継続的・効率的な医療評価のためには、費用対効果の面で、比較的安価に収集可能な限られた指標を活用したリスク調整の統計学的な手法を確立することが、1つの方策であろう(McClellan and Newhouse (1997); McClellan and Noguchi (1997); McClellan and Staiger (1999))。

したがって、各医療機関では、実際の治療に生かすことができるよう、電子カルテ等詳細なデータを組織的・継続的に収集・解析するためのシステムを整備する必要がある。また一方で、国家規模や広範囲の地域においてポピュレーション・ベースの医療評価を行う際には、費用の点でも継続的な調査が可能な範囲で、統計学的手法を駆使した総合的な医療評価を行っていく必要がある。

医療サービスの「質」に対するこのような多層的な検証の構造を確立することが望ましい方向であろう。

## 2 -3 米国における医療情報の管理方法

最後に、米国における医療情報の管理方法について言及する必要がある。米国でメディケア・ファイルやCCPデータ等、機密性の高い個票データを研究者
が活用し数々の成果をあげることが可能となったのは次の2つの背景がある。

まず第1に、CMSによる研究者への医療情報の提供に対する規制と教育両面からの取り組みがあげられる。規制的側面の基盤としてのHIPPA(Health Insurance Portability and Accountability Act)は、医療情報の管理と運用について詳細なガイドラインを提示している。データ提供を受ける各研究機関には、CMSが定めたデータ使用許諾契約書の記載事項に沿ったデータの管理・運営が義務づけられ、契約違反を犯した場合は、投獄や罰金等、厳格な罰則規定が設けられている。また、各研究機関では、データを管理・活用するためのネットワーク環境を巨額の投資を行って整備しなければならず、現実にCMSから個票ベースでの医療情報の提供を受けるには、さまざまな制約がある。

他方、教育的側面として、CMSが保有する医療資源を道義的にも技術的にも活用することのできる研究者を育成することによって、メディケア・プログラムの質を向上させる結果になると期待している(野口、金子、開原、et al (2001))。

第 2 に、情報の活用と管理について、データを提供する側と提供される側の双方に医療情報の重要性に対する一貫した理解とコンセンサスがある。また、透明性のあるルールに基づき、互いがその守秘義務を充分に果たすことによって長期的な信頼関係を築きあげてきたことがあげられる。Geppert and McClellan (1999)によると、透明性のあるルールとは、(1)研究者によるデータの利用を常時トレースできるようなネットワーク環境の整備を義務づけておくこと、(2)行政機関や研究機関外の第 3 者からデータ・セキュリティに対する客観的評価を受け、安全対策の方法論や安全基準についての意見交換を研究機関内外で活発に行うこと等、世論が情報の運用・管理システムを常に監視できるような体制と環境とを意味する。

米国では、医療情報の管理を徹底した上で、多くの研究者が研究成果を生み出している。今後、日本においてミクロレベルの医療情報を使った研究を進めていく上では、このような医療情報の管理方法を徹底させていく必要がある。
パート 2 「ESRI・急性心筋梗塞患者データ 2003」の利用マニュアル及び基本統計量を用いた若干の分析

このパート2は、「ESRI・急性心筋梗塞患者データ2003」の利用マニュアルである。さらに、基本統計量を用いながら、日本・中国・米国の3カ国比較を行う。

第1節「ESRI・急性心筋梗塞患者データ 2003」の概要

「ESRI・急性心筋梗塞患者データ 2003」(以下「融合データ」)は、次の3つのデータを融合したデータセットである。

第1のデータは、国立大阪病院 $ ^{10} $ ・国立大阪病院院長井上通敏が中心となって集積されたCAMPAIGN Studyである。CAMPAIGN Studyとは、国立病院・療養所におけるコンピュータネットワークを用いた心筋梗塞の1次・2次予防とコスト・ベネフィットに関する多施設前向き試験(平成11年度厚生科学研究健康科学総合研究事業)のことである。全国24施設との共同研究により急性心筋梗塞患者データを、HOSPnet $ ^{11} $ を用いて中央集積し、1999年以降様々な成果をあげている $ ^{12} $ 。

「融合データ」作成に当たり CAMPAIGN Study に参加した医療施設に対し、
公開を前提としたデータの提供を依頼し、同意を得た。その結果、CAMPAIGN Study 24 施設 1669 例のうち了解の得られた 14 医療施設において、1999 年から 2003 年の間に PTCA を受けた急性心筋梗塞患者 1,273 人のデータの提供をいただいた。

第2は、日本心血管インターベンション学会(Japanese Society of Interventional Cardiology: JSIC)保険委員会による信用保証と資金によって、公開を前提としたデータ収集した「冠動脈インターベンション(PTCA)全国コストデータベース」である。これは1996年から2000年にかけて、PTCAを受けた患者の退院要約やレセプトを38病院から収集した2,011例(各病院からは、PTCAを施行した連続50例のデータを収集)である。本研究に当たり、各病院からの研究・公開の同意を得た上で、PTCAを受けた患者のうち急性心筋梗塞疾患者708人のデータを融合データベースに収録した。

第3は、国立病院東京医療センター循環器科がJSICに参加した医療施設から協力を得て追加的に補足したデータである。これは上記の「PTCA全国コストデータベース」が各病院のPTCA連続50例に限定していたのに対し、症例数を増やすため、11の参加医療施設に対し、1998年から2002年にかけての追加的なデータ提供を、公開を前提として依頼したものである。こうしたデータの公開については、上記11医療施設の全てから同意をいただいた。サンプル数は1,521人である。

融合データ全体としてみると、調査対象者は、1996年より2002年の間に入院し、PTCAを施行された急性心筋梗塞疾患者3,502人である。これら3つのデータが収集された医療施設には重複があるため、対象病院総数は50施設である。

## 第2節 变数の説明と基本統計量

融合データは、Excel ファイルで、容量は1,597KBである。融合データには、構造指標である施設属性、副疾患や重症度等の患者属性、経過指標としての治
療方法、そして、最も大きな特徴である医療支出(診療報酬)に関する正確な情報をはじめ、死亡率や在院日数といった効果指標が含まれている。融合データの変数リストは表1に掲げてある

表2は、融合データから計測した基本統計量を示している。まず、構造指標をみると、年間PTCAの平均試行数は約265(中央値は243)、年間の急性心筋梗塞疾患患者の入院数は約122人である。許可病床数は約518床であり、今回調査対象となった病院はハイテク治療が頻繁に行われている大規模医療施設であることがわかる。したがって、構造指標や後で議論する経過指標の点から、こうした医療施設が提供する医療サービスの「質」は高いと考えられる。しかし一方で、ハイテク治療の施行頻度が少ない中小規模医療施設と比較すると、重症の患者が搬送される可能性が高く、その効果指標の点からの評価には慎重なリスク調整が必要となる。

次に、患者属性をみると、75.4%が男性で、約43%が65歳未満の比較的若年層である。また65歳以上の高齢者の中では、ハイテク治療を行うことへのリスクが高い80歳以上の最高齢グループの比率が低い。患者の副疾患に関しては、高血圧が約63%、高脂血症が約53%、そして糖尿病が47%と非常に高い比率を占めている。これらの副疾患は、急性心筋梗塞疾患にとって重要な指標としてCCPで収集された医療情報にも含まれている。また本データベースは急性心筋梗塞に限ったデータであるので、過去にPTCAやCABGの施行歴のある患者は約9%と2%と低く、通常のPTCAデータベースと異なり再狭搾を目的とした再入院患者が少ない傾向にあることがわかる。

さらに、急性心筋梗塞疾患者の重症度を示す総括的な指標である Killip 分類 $ ^{13} $ と Forrester 分類 $ ^{14} $ に注目する。本データでは、約 90%を超える患者が、重症
度の最も低いあるいは比較的低いことを示す Killip 分類が 1 ないし 2 である。重症度の比較的高いあるいは最も高いことを示す Killip 分類が 3 ないし 4 の患者は 10% 未満にすぎない。Forrester 分類でも結果は同様である。約 76% の患者が、重症度の比較的低い Forrester 分類が 1 か 2 であった。しかし、融合データは PTCA を受けた患者に限定されているため、この結果をもって、ハイテク治療の実施自体が患者属性によって大きく影響を受けるというセレクション・バイアスの証明にはならない。純粋な経過指標の効果指標への影響を抽出する際には、こうした重症度を配慮したリスク調整を注意深く行う必要があり、患者間におけるセレクション・バイアスの存在は、後述する中国において収集されたデータの基本統計量においてより明確に示される。

経過指標については、CABG 比率が約 2% と非常に低いことが特徴である。これは、日本における急性心筋梗塞疾患に対する治療が、大きく PTCA に偏り、CABG が少ないという先行研究(日本心血管インターベンション学会学術委員会(1993))に一致する結果である。ただし、融合データとりわけ JSIC データにおける CABG は、PTCA 不成功時の緊急 CABG であると考えられ、この結果をもって、日本においては CABG よりも PTCA が選好されている証左をすることはできないことに留意する必要がある。

下記の在院中の薬物治療に関する分析は CAMPAIGN Study に依拠している。基本統計量をみると、アスピリン $ ^{15} $ は 98%以上の患者に対して処方が行われている。また、融合データの調査対象者は全て PTCA を施行された患者であるため、治療上禁忌となっている血栓溶解剤の使用諸外国と異なり血栓溶解剤 $ ^{16} $ の併用は 9%と少ない。逆に、輸血、血液検査時などの血液凝固の防止作用があるヘパ
リン $ ^{17} $ は調査対象者全員が処方されている。昇圧剤 $ ^{18} $ の処方率は33%であった。一方、退院時におけるアスピリン、β-ブロッカー $ ^{19} $ 、ACE 阻害薬 $ ^{20} $ 、硝酸剤 $ ^{21} $ 、カルシウム・チャンネル・ブロッカー $ ^{22} $ 、ワーファリン $ ^{23} $ の処方率は、それぞれ、95%、48%、80%、94%、81%、61%であり、PTCAを施行された患者は退院時に比較的積極的に薬物治療も受ける傾向にあることがわかる。一過性のペースメーカーの使用は約7%である。

最後に、効果指標についてみると、院内死亡率は9.4%で、そのうち2.7%の患者が入院後24時間以内の死亡である。図1は、極端に患者数の少ない1996年と2003年を除いて、患者の基本的属性である年齢と性別を調整した場合の死亡率の年度別推移を示している。図1によると、院内死亡率は1997年から1999年にかけて0.3%減少した。1999年以降2000年にかけて0.5%増加したものの、全体的にそれほど大きな変化ではない。また、平均在院日数は約36日(中央値は21日)である。死亡率と同様、患者属性調整後の年度別推移を見てみると(図2)、調査期間における大きな変化は観察されない。

一方、PTCA を施行された患者の医療支出の平均は 268 万円で、その年度別推移をみると、全体的に増加傾向にある(図 3)。同時期の平均在院日数に変化がほとんど観察されないことから、一般的に議論される医療支出と在院日数との
相関関係によるものではない。しかし、1999年以降については、若干ではあるが、死亡率と医療支出の動向に類似性が観察される。すなわち、死亡率が低くなると医療支出も低くなり、死亡率が高くなると医療支出も高くなる。したがって、死亡率をPTCAが施行された患者の平均的な重症度と考えると、それと医療支出との間に何らかの関連性があること推測される。

しかし、この結果は、CCP 調査によって得られた「重症度が低い患者ほど積極的な高度医療と薬物治療の両方を受け、医療支出が大きくなる」という結果 (McClellan and Noguchi (1997); McClellan and Staiger (1999)) とはむしろ逆である。本データセットはハイテク治療を受けた患者のみを調査対象としているため、こうした医療技術が医療支出に対してどういった影響を与えるかについては分析することが出来ない。こうした医療技術の変化は、医療経済学における健康生産関数において従来ブラック・ボックスとして扱われ賦与であるとされてきた。しかし、そうした医療技術の変化が、医療支出や医療コスト、そして、アウトプットである患者の Quality of Life に対してどのような影響をもたらすのかについて実証的・理論的に分析していくことは、将来的に必要とされる医療サービスに対する需要量や費用を推定するために不可欠であろう。

そうした試み 1 つとして、CCP と比較可能な医療情報を中国において収集した。次節では、データの収集方法等を解説した上で、基本統計量を用いた解析を行う。

## 第 3 節 中国における PTCA データの解析

中国でのデータ収集にあたり、7つの医療機関の研究協力を得ることができた。これらの病院に対し、CCPと同様、100以上の詳細な経過指標と効果指標について調査を実施した(添付資料参照)。データ収集にあたっては、カルテに掲載された医療情報を医師または看護士が確認し入力作業を行った。調査対象者は、1999
年1月1日より2003年3月31日の間に入院した急性心筋梗塞疾患者1,607人である。

表 3 は、中国データの基本統計量を示している。その際、入院後 7 日以内に PTCA や CABG 等のハイテク治療への基点となる心臓カテーテル検査(CATH)を実施した患者と実施しなかった患者とに分けている。調査対象者のうち 126 人 (13%)のみが入院後 7 日以内に CATH を受けており、ハイテク治療の施行率が非常に高い (70-80%) 日本と比較すると低い。

患者属性による不均質性をみると、年齢が比較的若く、また男性の方がカテーテル検査を受ける確率の高い傾向にある。心臓カテーテル検査を受けた患者の男性比率が73%であるのに対し、カテーテル検査を受けなかった患者は67%である。また、年齢についてはカテーテル検査を受けた患者の方が5歳若い。

さらに、副疾患の有無や重症度については、ほとんどの詳細な検査指標において、健康状態の良い患者の方が積極的にハイテク治療を受ける比率が高い。ここでは、煩雑な基本等計量に関する記述を避けるため、急性心筋梗塞の重症度を示す総括的な指標であるKillip分類に注目する。中国では、7日以内にカテーテル検査を受けた患者の約82%が、重症度の最も低いことを示すKillip分類1であったのに対し、カテーテル検査を受けなかった患者の場合は76%であった。

治療による不均質性をみると、中国ではハイテク治療の実施率が非常に低い。入院中のPTCAの実施率は約11%、入院中のCABGの実施率は0.3%にすぎない。図4は、中国におけるこうしたハイテク技術の年度別推移を患者の基本的属性である年齢と性別によって調整したものである。これによると、新たな医療システムが徐々に浸透しつつある2001年以降、むしろPTCAの施行率の低下傾向がみられる。これは、新医療制度の下、患者の自己負担率が高まったことによって、治療費の高いこうしたハイテク治療に対する経済的インセンティブが働いているものと考えられる $ ^{24} $ 。
また、ハイテク治療の実施の有無に関わらず、入院中のアスピリン、ACE 阻害剤、β-ブロッカーの投薬比率が、90％と60%、65％と薬物治療に大きく依存する傾向がある。さらに、こうした薬物治療に対する年度別推移を見ると、ハイテク治療に対し比較的安価な薬物治療の施行率にはほとんど変化がない。こうした結果から、中国の都市部においても、ハイテク技術はいまだ普及していないと考えるのが妥当である。

最後に、効果指標をみてみよう。まず、心臓カテーテル検査を受けなかった患者の死亡率は、受けた患者と比較すると、入院後いずれの期間においても高く、入院後1年以内の死亡率の差は約5％となっている。しかし、入院後1年以内の再入院率については、再狭搾の必要性から、カテーテル検査を受けた患者の方がいずれの期間においても高く、退院後1年以内の再入院率の差は、約10％となっている。図1によると、院内死亡率が、医療制度が大きく変革された1999年から2000年にかけて0.5％増加したが、2000年度以降は安定しており、日本と同様全体的にそれほど大きな変化はない。

また、平均在院日数は約17日で、患者属性調整後の年度別推移を見てみると(図2参照)、調査期間における変化はみられない。さらに、カテーテル受けた患者と受けなかった患者との間で、平均在院日数にあまり差がない。

患者の医療支出の平均は16,542元で、ハイテク治療を受けた患者とそうでない患者との間に大きな違いが見られる。7日以内にカテーテル検査を受けた患者の平均医療支出は12,090元と、受けなかった患者の10,749元に比較して、約1,341元高く、医療技術が医療支出に影響を与えていることがわかる。その年度別推移(図3参照)を見ると、患者負担が導入された新制度が確立した1999年から2000年にかけて大きく医療支出が減少した。これは、PTCAの施行率と同様、患者による経済的インセンティブが働いた結果と考えることができる。
以上、日本で収集されたデータを用いて、ハイテク治療が可能な大規模医療施設における PTCA を施行された患者を対象に、医療サービスの質と医療支出の検討を行った。また、米国において専門家間のコンセンサスを得た評価指標を応用した調査を中国で実施し、収集された経過指標・効果指標を含む総合的なサービスの「質」を検証した。

日本の融合データは、(1)医療施設に関する詳細な構造指標があること、(2)50施設と比較的数多くの医療施設を調査対象としていること、(3)ハイテク治療の頻度が高く、急性心筋梗塞の患者数の多い大規模病院のデータであることから、医療施設間でのサービスの「質」の散らばりを統計学的に推定することが可能であることに大きな特徴がある。しかしながら、融合データベースはPTCAを施行した患者のみを対象とするため、ハイテク治療を行った患者とそうでない患者の両者を含む米中のデータと直接比較することには難しい。したがって、下記に描写する結果は、日本における普遍的な結論ではないことに留意が必要である。

一方、中国のデータは、医療施設に関する構造指標はなく、調査対象となった医療施設も7医療施設と限られている。しかし、PTCAの施行の有無に関わらず収集されたデータであるため、(1)ハイテク治療を行った患者と行わなかった患者の間での不均質性の検証が可能であること、(2)副疾患や重症度等の詳細な患者属性を活用して、死亡率・再入院率、また、医療支出等、効果指標に対するリスク調整が可能であることに大きな特徴がある。

ここでは、基本統計量を用いながら、今回収集された日中のデータに加え、先行研究の蓄積が進んでいる米国を加えた3カ国比較を行う。表4は、3カ国のデータにおいて比較可能な主要変数についての基本統計量をまとめたものである。

第 1 に、年齢や性別といった基本的属性、副疾患の有無や重症度について、
患者間に存在する不均質性(heterogeneity)を考察する。日本及び中国のデータに基づく結果では、(1)PTCAに代表されるハイテク治療を受ける患者には、男性で年齢が比較的若い患者が多い、(2)Killip分類やForrester分類に注目すると、健康状態の良い患者の方が積極的にハイテク治療を受ける比率が高いことがわかった。この結果は、米国における先行研究とも一致する(McClellan and Newhouse (1997); McClellan and Noguchi (1997))。

第2に、経過指標について、PTCAとCABG比率が1:1である米国と比べ(Sterzer and Myler (1993))、日本では、そのPTCAの施行率の高さに比較すると、CABGの施行率が極端に低いことがわかる。一方、中国では、日本と同様に、PTCAとCABGの実施率にばらつきがある。同時に、日本よりもPTCAの施行率が低い米国(90日以内のPTCAの施行率が約20%)と比較しても、その実施率はかなり低い。

薬物治療に関して、在院中及び退院時におけるアスピリン処方や退院時におけるACE 阻害薬の処方は、CCPによる研究結果に基づくCMSの見解や米国循環器学会と米国心臓学会がまとめたガイドラインによって、有効な治療法であるとされている。日本では、CCP調査時の米国の平均値をはるかに上回って、積極的に使用されていることがわかった。

しかし、退院時におけるβ-プロッカーについては、米国と同様、処方率が低い。日本におけるβ-プロッカーの過少供給の理由として、Beltrame, Sasayama, Maseri (1999) や Pristipino, Beltrame, Finocchiaro (1999) は、日本人は白人に比べてスパズムが起きやすく、また、β-プロッカーはスパズムを誘発する危険性があるため、その投与によって起こりうる不必要な合併症を避けるためだとしている。他方、Wang and Stafford (1998) は、β-プロッカーは他の治療法に比較すると安価であるため、米国では無保険者に投与される確率が高いと指摘している。

一方、カルシウム・チャネル・ブロッカーは、1982年に発明されて以来、1980年代の中頃まで急性心筋梗塞疾患者に対して広く投与されていた。しかし、米国においてその後その弊害を報告するさまざまな研究が相次いだため、その
投与率は31%にまで減少した(Rogers, W (1996))。しかし、本データでは、他の薬物治療対して比較的価格の高いカルシウム・チャネル・ブロッカーの投与率が非常に高い。出来高払い制度をとる日本でみられるβ-ブロッカーの過少供給やカルシウム・チャネル・ブロッカーの過剰供給については、経済的動機付けが皆無ではないと考えられる。

一方、中国では、日米両国と異なり、薬物治療が7日以内にカテーテル検査を実施した患者に対してより積極的に行われているわけではない。ハイテク治療の実施の有無に関わらず、急性心筋梗塞疾患は薬物治療に大きく依存する傾向があり、ハイテク治療の実施が、患者属性と同様、他の薬物治療とも相関があるという結果は得られない。

最後に、効果指標についてみると、院内死亡率は、日中両国とも8～9%で、うち、入院後24時間以内の死亡率が比較的高い。ハイテク治療の有無による死亡率の違いを検証することができる中国のデータでは、入院後の期間が長くなればなるほど、ハイテク治療の有無による死亡率への影響が大きくなっている。米国における先行研究の結果と比較すると、入院後24時間以内の死亡率が比較的高い。また、ハイテク治療が患者の死亡率に大きな影響を与えるという点では、同様の傾向が見られた。しかし、入院後24時間以内、7日以内、30日以内の死亡率の平均は、それぞれ、6%、13%、19%となっており、いずれも米国の方が、日中両国よりもはるかに高い。

日本における平均在院日数は約36日で、さまざまな医療制度改革により、多少短くなる傾向にあるとはいえ、米中両国の約16-17日と比較するとはるかに長い。また、米中両国の平均在院日数にはあまり大きな差は見られない。しかし、中国ではカテーテル受けた患者と受けなかった患者との間で余り差が無かったのに対し、CCPによる調査では、カテーテルを受けた患者の在院日数が4-5日ほど長い。

医療支出については、米中両国における分析結果から、ハイテク治療を受けた患者とそうでない患者との間に大きな違いが見られ、医療技術が医療支出に
影響を与えていることがわかる。また、日本の結果から、医療支出を増加させる要因として、一般的に議論される在院日数よりもむしろ、患者の平均的な重症度等の要因の重要性が示唆された。さらに、中国における新医療制度の導入は、PTCA の施行率と医療支出に大きな影響を与えていることから、需要者と供給者との経済的インセンティブが、医療サービス市場において大きな役割を果たすということがわかる。

しかし、ここで注意を喚起しなければならないのは、医療サービスの質として、死亡率等の効果指標を計測する際には、セレクション・バイアスを解消するためのリスク調整を厳密に行う必要があるという点である。例えば、米国の急性心筋梗塞疾患患者の入院後の死亡率が、いずれの期間においても、日中両国よりもはるかに高いからといって、米国の医療サービスの質が劣っているということでは全くない。効果指標は、年齢、性別、人種、家族構成、地理的環境、重症度、副疾患の有無、経済状況、保険の有無等、個々の患者のもつ身体的・地理的・医学的・社会経済的属性等に大きく依存する。医療行為に対する公正な評価をするためには、さまざまな統計学的な手法を駆使したリスク調整を行わなければならない。

したがって、今後の主要な研究課題としては、第1に、上述したリスク調整を行い、包括的な効果指標としての医療サービスの質と医療支出を公正に推定し、日中両国の比較研究を時系列で行うことである。第2に、調査対象となった医療施設数の多い日本のデータの特性をいかして、医療施設間の医療サービスの質と医療支出との散らばりを統計学的に検証することである。第3に、とりわけ、詳細な患者情報を含む中国データの特性を生かして、1998年の医療制度改革前後における医療サービスの質と医療支出の検証を行い、今後の日本の医療政策や制度改革への示唆を得ることである。
本研究によって収集された医療情報は、関係医療機関の協力なしには実現しなかったものである。公開を前提としたデータ収集は日本では前代未聞の新しい試みであるといえる。

しかし、現在のデータは、米国の研究のベースとなっているような大規模かつ詳細なデータセットにはなっていない。日中両国の大規模なハイテク医療施設を対象としている。また、現在までに収集することのできた客体数も限られている。特に、日本のデータについては、米国や中国で収集されたデータに比べて、変数の数も著しく少なく、十分な研究を行うには、情報量が少なすぎる。従って、今後の課題としては、以下の3点が挙げられる。

第1に、日本を中心に急性心筋梗塞患者のデータをさらに大規模に収集することである。その際、データの収集・蓄積過程をより効率化・組織化するために、収集する指標の見直し、コンピュータ・システムの整備を行うことである。さらに、より正確な医療サービスの「質」の計測へ向けて統計学的方法論を模索する必要がある。たとえば、CCPで収集された変数を基にして、日本において有効な情報とそうでない情報とを選別して、簡単に入力可能なソフトを開発すること、また、収集された情報を活用して、コストの安いできるだけ少ない情報量で公正な医療評価を行うことができるような統計学的な方法論を構築していくことが重要である。

第2に、経済学者、医学者等が学際的な研究グループを組織して、サービスの質、特に経過指標と効果指標を中心に、情報収集と分析に当たることである。さらに、これに基づいて問題の解決が可能な治療プログラムや医療政策の策定を行うことである。これはCQIアプローチの理念でもある。その際、医師や医療機関における個別的な対応を単位基盤として、より広範な地域や国家レベルでの総合的かつ持続的な取り組みが必要となろう。

第 3 に、急性心筋梗塞のみならず、医療費の高騰を招いている他の疾患につ
いても、日本で著しく不足しているミクロレベルでのデータ収集を進めていくことが不可欠である。特に、HCQIP(Health Care Quality Improvement Program)が検討してきている7つの疾病(急性心筋梗塞、乳がん、糖尿病、肺炎、心不全、脳卒中、心房細動)については、先行研究の蓄積と日米比較という観点から、日本においてもデータベースの構築と実証研究を積極的に進めていく必要があろう。
## 参考文献

### 1 \. 日本語文献

厚生統計協会(2003)「国民衛生の動向」2003年度版.

是恒之宏、楠岡英雄、井上通敏(2000)「HOSPnet を用いた心筋梗塞の二次予防とコストベネフィットに関する多施設前向き試験(CAMPAIGN STUDY)」第55回国立病院療養所総合医学会、11月.

是恒之宏、楠岡英雄、井上通敏(2001)「CAMPAIGN STUDY GROUP 国立病院におけるコンピュータネットワークを用いた心筋梗塞の二次予防とコストベネフィットに関する多施設前向き試験」第20回心筋梗塞研究会.7月.

佐々木豊志、茅野真男、一色高明、長谷川貴大、山口徹(2002)「PTCA 全国コストデータベース：第3報 追跡調査」Jpn J Interv Cardiol 17(6):575-579.

茅野真男、石川哲也、揚志成、一色高明(2001)「ICUはcost-effectiveか;PTCA全国コストデータベースからの第一報」第28回日本集中治療医学会総会、3月.

茅野真男、中西成元、一色高明(日本心血管インターベンション学会)(2000)「PTCA 全国コストデータベース 第1報;登録定義と基本統計量」Jpn J Interv Cardiol 15:407-412.

茅野真男、中西成元、一色高明、橋本英樹(2001)「PTCA 全国コストデータベース 第2報;PTCA 入院費を規定する因子、特に病院間格差の大きさ」Jpn J Interv Cardiol 16:401-407, 2001.

日本心血管インターベンション学会学術委員会(1993)「第2回に本心血管インターベンション学会学術委員会アンケート結果について」『心血管』第8巻、p.465.

野口晴子(2002)「保健医療行政が EBM に対して果たすべき役割」『EBM ジャーナル』中山書店第 3 巻、第 4 号、pp.79-85.

野口晴子、金子能宏、開原成允、Jeff Geppert、Mark McClellan(2001)「公的に収集された医療情報の研究者への提供に関する一考察」『社会保険旬報』第2097巻、pp.6-17.