Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
## 実験データと観察(非実験)データとの比較

## • 無作為抽出化試験の事例

VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) by Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al., New England Journal of Medicine 1998; 338(25):pp.1785-1792.

对象者: patients who had milder heart attack with non-Q-wave, but who had higher risk of future attacks

## 記録に基づく観察(非実験)データの事例

1994-1995 CCP(Cooperative Cardiovascular Project) による検証

by Geppert J, McClellan M.B., Noguchi H, Stanford University mimeo 1999

対象者: VANQWISHと同様の定義を用い以下の患者を分析対象から除外

Patients who did not have a confirmed AMI; who had been transferred from another acute care hospital; who had new abnormal Q waves on serial electrocaridograms; who do not have evolving AMI, a level of kinase MB(CK-MB) isoenzymes that was more than 1.5 times the upper limit of normal for the hospital; who had serious coexisting conditions

## • 目的

入院後7日以内のcardiac catheterizationを「積極的治療」と定義して、上記対象者への治療成績に対する効果を検証
## 実験データ(VANQWISH) VS 非実験データ(CCP)

変数の定義	「RCT」(VANOWISH)	「非実験による観察データ」(VAOWISH-Type CCP Patients)
セレクション・バイアスの調整前
7日以内の CATH実施有	7日以内の CATH実施無	7日以内の CATH実施有	7日以内の CATH実施無
(N=462)	(N=458)	(N=5,866)	(N=11,607)
A. メディア診療報酬データで観察可能（コスト安）
年齢（標準偏差）	62.0 (10.0)	61.0 (10.0)	71.4 (7.5)	77.4 (9.1)
女性(%)	3.0	2.2	38.2	51.3
B. メディア診療報酬データでは観察不可能，CCPデータでのみ観察可能（コスト高）
リスク要因（%）
現在、興煙者	40.9	45.9	19.5	13.7
高血压	56.7	51.5	64.3	66.9
インスリン糖尿病	24.9	27.3	28.3	34.5
心筋梗塞の既往	43.1	43.0	5.1	7.3
副疾患（%）
心臓病（non-CAD群）	11.7	9.6	11.0	29.7
神経障害	11.5	11.8	1.1	7.1
心筋梗塞以前の狭心症	42.2	46.7	55.3	49.7
ベースライン駆出率(EF)（標準偏差）	53.0 (15.0)	50.0 (14.0)	48.3 (12.8)	44.2 (13.3)
CATH前の薬物投与（%）
ベータ遠断薬	21.6	22.5	23.0	19.9
カルシウム拮抗薬	36.1	35.6	43.6	43.2
ACE阻害薬	21.0	22.1	27.6	20.5
## まとめ:実験データ(VANQWISH) VS 非実験データ(CCP)

入院後7日以内のCATHの実施 vs 非実施割合：

✓ VANQWISH(462人 vs 458人)

✓ CCP(5,866人(66%) vs 11,607人(34%))

➢ 変数群A(コスト安)一年齢と性别：

✓ VANQWISH(統計的な有意差なし)

✓ CCP(年齢が若く, 男性の方が積極的治療を受ける確率が高い)

➢ 変数群B(コスト高)一リスク要因：

✓ VANQWISH(統計的な有意差なし)

✓ CCP(一部を除き、状態の良い患者の方が積極的治療を受ける確率が高い)

➢ 薬物投与：

✓ VANQWISH(統計的な有意差なし)

✓ CCP(カルシウム拮抗薬を除き, 積極的に薬物投与をされている患者の方が7日以内にCATHを受ける確率が高い)

⇒ 観察データでは, 積極的治療の実施に, 明らかに, 偏り(セレクション・バイアス)があることを示している。
単純回帰の結果

リスク調整後の入院後7日以内のCATHの効果（標準誤差）

入院後1年以内の死亡

観察データ(VAQWISH-Type CCP Patients)による推定
(1)単純回帰(最小2乗法)
(1A)変数群Aのみによる調整	-14.9
(1.4)
(1B)変数群A+Bによる調整	-8.1
(1.5)
RCTによる推定事例
VANQWISH(N=920)	4.7
(2.0)
TIMI III B (N=1,473)	-
(-)
DANAMI(N=1,008)	-0.8
-(1.2)
「観察」(非実験)データの可能性をさぐる
## 統計的な手法による調整

ーサンプルを疑似的にrandomizeする操作変数法(Instrumental variable:IV)ー

## 相対的距離の計測法

距離=a

最短距離の CATH 病院

患者

(年間 CATH 実施回数 > 中央値)

距離=b

最短距離の non-CATH 病院 (年間 CATH 実施回数 <= 中央値)

相对的距離(IV)=a-b

相対的距離が中央値(-0.7マイル)以下の場合：比較的CATH病院に近い相対的距離が中央値より遠い場合：比較的CATH病院から遠い
選択バイアス調整前 VS 調整後

変数の定義	「非実験による観察データ」(VAQWISH-Type CCP Patients)
セレクション・バイアスの調整前	セレクション・バイアスの調整後
7日以内の CATH実施有	7日以内の CATH実施無	CATH病院への 相对的距離	CATH病院への 相对的距離
(N=5,866)	(N=11,607)	(N=8,703)	(N=8,770)
A. メディケア診療報酬データで観察可能(コスト安)
年齢(標準偏差)	71.4 (7.5)	77.4 (9.1)	75.2 (9.0)	75.5 (9.1)
女性(%)	38.2	51.3	47.4	46.4
B. メディケア診療報酬データでは観察不可能,CCPデータでのみ観察可能(コスト高)
リスク要因(%)
現在、喫煙者	19.5	13.7	16.1	15.1
高血压	64.3	66.9	67.0	65.1
インスリン糖尿病	28.3	34.5	32.0	32.8
心筋梗塞の既往	5.1	7.3	6.1	7.0
副疾患(%)
心臓病(non-CAD群)	11.0	29.7	23.3	23.6
神経障害	1.1	7.1	5.5	4.7
心筋梗塞以前の狭心症	55.3	49.7	53.1	50.1
ベースライン取出率(EF)(標準偏差)	48.3 (12.8)	44.2 (13.3)	46.2 (13.2)	45.8 (13.2)
CATH前の薬物投与(%)
ベータ遮断薬	23.0	19.9	21.8	20.0
カルシウム拮抗薬	43.6	43.2	43.9	42.8
ACE阻害薬	27.6	20.5	26.2	24.3
IVの結果

リスク調整後の入院後7日以内のCATHの効果(標準誤差)	入院後1年以内の死亡
観察データ(VAQWISH-Type CCP Patients)による推定
(1)単純回帰(最小2乗法)
(1A)変数群Aのみによる調整	-14.9
(1B)変数群A+Bによる調整	-8.1
(2)IV法(2段階推定法)	高価な情報を用いない場合も4.8(7.4)
(2A)変数群Aのみによる調整
(2B)変数群A+Bによる調整	高価な情報の有無に結果が左右されない
RCTによる推定事例
VANQWISH(N=920)	4.7
(2.0)
TIMI IIIB (N=1,473)	-
(-)
DANAMI(N=1,008)	-0.8
-(1.2)
## 参考: IV法を用いる際の検定手法

☐ 過剰識別制約検定 (Sargan(1958)、Basmann (1960))：全ての操作変数が誤差項と無相関であるという帰無仮説の棄却の有無を確認

☐ 弱相関のための検定 (Andreson(1984)): 内生変数Xと操作変数Zの行列間の相関を計算し、操作変数が有意であるということは、すべての相関が有意にゼロとは異なるはずであることを検定。Andersonは最小の相関はゼロであるという帰無仮説を尤度比を用いて検定

☐ 分散不均一性の検定 (Pagan and Hall (1983)、White (1982))：誤差項は均一分散であり、系列相関がないことを確認

☐ 内生性検定(Hausman (1978)): 理論上はともかく、実証上は内生変数であるかどうかを検定
「実験的」な手法は最良の方法か？
## 事例研究2: オレゴン州におけるMedicaidに対する社会実験 Oregon Health Insurance Experiment (OHIE)

• Katherine B et al (2013/May) “The Oregon Experiment — Effects of Medicaid on Clinical Outcomes.” New England Journal of Medicine: 368;18, pp1713-1722.

- 2008年に、米国オレゴン州においてMedicaid(低所得者向けの医療保険)を拡大するに当たって財源が限られていたことから、9万人の待機リストの中からくじ引きで約3万人が抽出された

- 資格要件:19-64歳、米国市民または合法的な移民で、オレゴン州の住民であること、当該時点から過去6か月以内にMedicaid以外の公的保険の対象外または保険加入がないこと、連邦政府が設定する貧困水準の100%未満(2008年現在、4人家族で所得が21,200以下)であること、資産が2,000ドル未満であること

• Portland metropolitan地域のデータに絞り、20,745人を研究対象とした（うち、10,405人が抽選でMedicareに加入；10,340人が非加入）

2009/9-2010/12にかけて対面調査(処置群(6387);対照群(5,842))
处置群(Meicaid加入)VS 对照群(非加入)

Table 1. Characteristics of the 12,229 Survey Respondents.*
Characteristic	Controls (N=5842)	Lottery Winners (N=6387)†	P Value
percent
Female sex	56.9	56.4	0.60
Age group‡
19-34 yr	36.0	35.1	0.38
35-49 yr	36.4	36.6	0.87
50-64 yr	27.6	28.3	0.43
Race or ethnic group§
Non-Hispanic
White	68.8	69.2	0.68
Black	10.5	10.6	0.82
Other	14.8	14.8	0.97
Hispanic	17.2	17.0	0.82
Interview conducted in English	88.2	88.5	0.74
## 健康指標に対するMedicaidの加入効果

Table 3. Mean Values and Absolute Change in Health-Related Quality of Life and Happiness with Medicaid Coverage.*
Variable	Mean Value in Control Group	Change with Medicaid Coverage (95% CI)†	P Value
Health-related quality of life
Health same or better vs. 1 yr earlier (%)	80.4	7.84 (1.45 to 14.23)	0.02
SF-8 subscale‡
Mental-component score	44.4±11.4	1.95 (0.03 to 3.88)	0.05
Physical-component score	45.5±10.5	1.20 (−0.54 to 2.93)	0.18
No pain or very mild pain (%)	56.4	1.16 (−6.94 to 9.26)	0.78
Very happy or pretty happy (%)	74.9	1.18 (−5.85 to 8.21)	0.74

➢ 精神的な健康指標については有意な改善が見られるが、身体的な健康指標や主観的な幸福度については、有意な改善が見られない
## 経済指標・医療需要に対するMedicaidの加入効果

Table 4. Mean Values and Absolute Change in Financial Hardship with Medicaid Coverage.*
Variable	Mean Value in Control Group	Change with Medicaid Coverage (95% CI)†	P Value
Any out-of-pocket spending (%)	58.8	−15.30 (−23.28 to −7.32)	<0.001
Amount of out-of-pocket spending ($)	552.8±1219.5	−215.35 (−408.75 to −21.95)	0.03
Catastrophic expenditures (%)*	5.5	−4.48 (−8.26 to −0.69)	0.02
Any medical debt (%)	56.8	−13.28 (−21.59 to −4.96)	0.002
Borrowed money to pay bills or skipped payment (%)	24.4	−14.22 (−21.02 to −7.43)	<0.001

Table 5. Mean Values and Absolute Change in Health Care Utilization and Spending, Preventive Care, Access to and Quality of Care, and Smoking and Obesity with Medicaid Coverage.*
Variable	Mean Value in Control Group	Change with Medicaid Coverage (95% CI)†	P Value
Utilization (no. of visits or medications)
Current prescription drugs	1.8±2.8	0.66 (0.21 to 1.11)	0.004
Office visits in past 12 mo	5.5±11.6	2.70 (0.91 to 4.49)	0.003
Outpatient surgery in past 12 mo	0.1±0.4	0.03 (−0.03 to 0.09)	0.28
Emergency department visits in past 12 mo	1.0±2.0	0.09 (−0.23 to 0.42)	0.57
Hospital admissions in past 12 mo	0.2±0.6	0.07 (−0.03 to 0.17)	0.17
Estimate of annual health care spending ($)‡	3,257.3	1,171.63 (199.35 to 2,143.91)	0.018
## OHIEの政策への波紋

March 2013, “The Economic Report of President”, Chapter 5, Reducing Costs and Improving the Quality of Health

OHIEの実証結果は、大統領への報告書に掲載され、オバマ大統領の医療政策をめぐる議論（賛否）のエビデンスとなっている。

反対派＝＞身体面での健康増進効果が認められなかったこと、Medicaidを拡充するかどうかの判断が州政府に任されていること

賛成派＝＞家計負担への軽減が認められたこと、低所得層の医療需要増大、したがって、医療サービスへのアクセス向上を評価すべき

## CHAPTER 5 REDUCING COSTS AND IMPROVING THE QUALITY OF HEALTH CARE

In March 2010, the President signed into law the Affordable Care Act. Provisions of the Act have already helped millions of young adults obtain health insurance coverage and have made preventive services more affordable for most Americans. When fully implemented, the law will expand coverage to an estimated 27 million previously uninsured Americans and ensure the availability of affordable comprehensive coverage through traditional employer-sponsored insurance and new health insurance marketplaces or exchanges. There are signs that the Affordable Care Act has started to slow the growth of costs and improve the quality of care through pay-for-performance programs, strengthened primary care and care coordination, and pioneering Medicare payment reforms. These provisions, as well as others in the Affordable Care Act, will help to bend the cost curve downward while laying the foundation for moving the health care system toward higher quality and more efficient care.

## Health Care Spending

Health care spending has increased dramatically over the past half century, both in absolute terms and as a share of gross domestic product (GDP) (Figure 5-1). Spending in the U.S. health care sector totaled $2.7 trillion in 2011, up by a factor of 3.9 from the $698.3 billion (in 2011 dollars) spent in 1980. Health care spending in 2011 accounted for 17.9 percent of GDP—almost twice its share in 1980.

Some of the increase in health care spending is attributable to demographic changes. Of the real increase in spending on prescription drugs, office-based visits, hospitalizations, and all other personal care from 1996 to 2010, for example, 11.5 percent can be accounted for by the changing

出所: 安井 (2013/5/15)「アメリカNOW 第102号 米医療改革に波紋を投げかけたオレゴン州の「実験」」東京財団HP、http://www.tkfd.or.jp/research/project/news.php?id=1140
## 「実験的」な手法は最良の方法か？

## ➤ 倫理面での問題:

人々の生命や幸福に直接影響のある介入を"lottery"で実施することをどう考えるか？無論、医療情報については、高齢者や重篤な状態の患者等、高リスク群はサンプルから除外される

## ➢ 費用面での問題

“It was a 15-year, multimillion-dollar effort that to this day remains the largest health policy study in U.S. history”

(source: RAND, http://www.rand.org/health/projects/hie.html)

## ➤ 実験結果の測定の容易さ

たとえば、社会保障や教育関連の政策については、政策ターゲットとなるアウトカムの測定が比較的容易であるが(無論、“測定誤差”等の問題はあるとして)、アウトカムの測定が困難な政策についてはどうするか？⇒出版バイアスの問題
結語:今後の医療政策研究における

実証分析の発展へ向けて
## レセプト情報・特定健診等情報データベースの構築の経緯

### 1. 平成18年医療制度改革

→高齢者の医療の確保に関する法律・成立（平成20年4月施行）

→医療費増加の構造的要因に着目し、中長期的な観点から医療費適正化を進める医療費適正化計画の枠組みの導入

→医療費適正化計画の作成、実施及び評価に資するため、厚生労働省が行う調査及び分析等に用いるデータベースの構築へ

※保険者は、厚生労働省に対し、必要な情報を提供

### 2. 「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」

## ○平成19年7月 検討開始

→収集するデータの範囲、データの利活用の方法等について検討

○平成20年2月 報告のとりまとめ（情報提供の基本的枠組み）

(検討会報告を踏まえ、データ収集のための体制の構築)

### 3. 「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」

## ○平成22年10月～

→平成20年の検討会報告を踏まえ、「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」を立ち上げ。この有識者会議の議論を経て、23年3月末にデータ提供の具体的なルールを定めたガイドラインを制定。今後は、データ提供の可否について個別審査を行う。
NDBの課題: 地域による格差(医科) $ ^{①} $

出所: 社会保险診療報酬支払基金「レセプト電算処理システム: 普及状況」http://www.ssk.or.jp/rezept/rezept_01.html（2015年2月19日アクセス）を基に、筆者作成。
NDBの課題: 地域による格差(歯科) $ ^{②} $

出所: 社会保险診療報酬支払基金「レセプト電算処理システム: 普及状況」http://www.ssk.or.jp/rezept/rezept_01.html（2015年2月19日アクセス）を基に、筆者作成。
## NDBの課題: 地域による格差 $ ^{③} $

出所: 社会保险診療報酬支払基金「レセプト電算処理システム: 普及状況」http://www.ssk.or.jp/rezept/rezept_01.html（2015年2月19日アクセス）、及び、厚生労働省（2011年）「医療費の地域差分析」を基に、筆者推計。
NDBの課題: 地域による格差 $ ^{④} $
提供されているデータの種類

特別抽出	サンプリングデータセット	基本データセット	集計表情報
基本的なイメージ	申請者の要望の応じ、データベースにある全データのなかから、該当する個票の情報を抽出し、提供する	模索的研究へのニーズに対応し、抽出、匿名化などを施して安全性に十分配慮した、単月分のデータセット	入院、外来、疾患別など目的に合わせて年度ごとに紐付けが可能で、簡易に分析することが可能なデータセット	申請者の要望に応じ、データを加工して作成した集計表を提供する
提供データ	個票	一部匿名化等を行った個票	大幅に加工した個票	集計表
含まれているデータ項目例	レセプト情報、特定健診等情報に含まれている、ほぼすべての項目	希少な情報があらかじめ匿名化・削減されたレセプトデータ	患者の基本属性情報以外は、主傷病名、診療識別情報、要望に応じたコードなど	集計表
利用にあたり具備すべきセキュリティ	データ利用時に、情報セキュリティマネジメントシステムを確実に運用できる利用環境を整える	特別抽出で求められるセキュリティ水準と比較してある程度具備しやすいセキュリティ水準での利用が可能
想定される利用者像	レセプト研究に一定の知見があり、申出内容や抽出条件を吟味し、大量のデータを高速に処理することを想定している利用者	レセプト研究に関心はあるが経験がまだ十分でなく、データの特徴や各項目の概要を把握したいと考えている利用者	レセプトの構造を踏まえながら研究するよりも、基本的項目について簡単に分析を試みたいと考えている利用者	集計された結果を必要とし、データ処理を行うことを想定していない利用者

出所：厚生労働省保険局総務課・保険システム高度化推進室(平成25年12月20日)「レセプト情報等の第三者提供の手続き等について」http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000033065.pdf（2014年8月24日アクセス）

代表性·信頼性(+)

煩雑性·探索性（一）

代表性·信頼性(一)

煩雑性·探索性(+)
NDBの提供状況

研究者氏名	所属機関	研究の名称	提供情報	受付年月
今中雄一	京都大学	地域別医療需要・患者移動分析に基づく、医療提供体制の評価と計画に関する研究	レセブト情報（特別抽出）	2011年8月29日～9月2日受付分
高田充隆	近畿大学	レセブト情報を用いた薬剤使用実態に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
柴田亜希子	国立がん研究センター	レセブト情報等を利用したがん患者数計測に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
久保田潔	東京大学	乾癬の疫学研究	レセブト情報（特別抽出）
高橋亜由美	岐阜県健康福祉部	乳がん検診の実態把握のための調査研究	レセブト情報（集計表情報）
武藤慎吾	厚生労働省医政局指導課	医療計画の見直しにあたっての適正な受療医療圈などの検討について	レセブト情報（特別抽出）
飯原なおみ	徳島文理大学	運転などに注意を要する医薬品の使用に関する研究	サンプリングデータセット	2012年5月14日～5月18日受付分
伊藤弘人	国立精神・神経医療研究センター	向精神薬の処方パタンの探的分析	サンプリングデータセット
広木登美子	厚生労働省医薬食品局安全対策課	メトホルミン及びブホルミンの処方実態の分析	サンプリングデータセット
木村通男	浜松医科大学	紹介前後の同一検査実施状態調査	サンプリングデータセット
吉村公雄	慶應義塾大学	精神疾患と生活習慣病の合併に関する研究	サンプリングデータセット
椿広計	統計数理研究所	併用禁止医薬品、重複投与等の処方実態研究	サンプリングデータセット
細見光一	近畿大学薬学部	レセブト情報を用いた薬剤併用実態に関する研究	レセブト情報（特別抽出）	2012年5月28日～6月1日受付分
東尚弘	東京大学	我が国のがん医療におけるがん診療連携拠点病院の役割および連携の実態に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
長谷川友紀	東邦大学医学部	レセブト情報等データベースを用いた臓器・造血幹細胞移植医療費に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
大田康史	国立感染症研究所	感染症の患者推計	レセブト情報（集計表情報）
山本尚子・桑島昭文	厚生労働省健康局疾病対策課
雇用均等・児童家庭局母子保健課	難病指定研究及び小児慢性特定疾患指定研究	レセブト情報（特別抽出）	2013年2月8日～2月15日受付分
宇都宮啓	厚生労働省保険局医療課	ナショナルデータベースを用いた癒治療の費用対効果評価	レセブト情報（特別抽出）
西信雄	独立行政法人国立健康・
栄養研究所国際産学連携センター	身体計測値に関する特定健診と国民健康・栄養調査結果の比較	特定健診等情報（集計表情報）
大洞清香	文部科学省科学技術・
学術政策局企画評価課	糖尿病を中心とした生活習慣病の、全国的な合併症費用構造お
よび、患者分布や医療費などの試算	サンプリングデータセット	2013年7月16日～7月26日受付分
堀口裕正	国立病院機構本部総合研究センター	エビデンスに基づいた診療報酬改定を行うためのレセブトデータ利用の手法についての研究	レセブト情報（特別抽出）
森由希子	京都大学医学部附属病院	高齢者胄がん患者における治療実態調査に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
三宅康史	昭和大学	レセブト情報を用いた夏季熱中症例の発生実態調査	レセブト情報（集計表情報）
上嶋健治	京都大学医学部附属病院	メタポリック症候群・肥満症の臨床疫学研究ーナショナルデータベースを用いた横断・縦断解析	特定健診・保険指導情報
加藤元嗣	北海道大学病院	National databaseからみたビロリ菌除菌と胃癌診療の実態調
査	レセブト情報（特別抽出）
飯原なおみ	徳島文理大学香川薬学部	ふらつき等の危険を有する薬の使用と骨折との関連性に関する
研究	サンプリングデータセット	2014年1月20日～2月31日受付分
宮下光令	東北大学大学院	厚生労働省が提供するレセブト情報等を用いた終末期がん医療
の実態調査及び終末期がん医療の質評価方法の開発	サンプリングデータセット
今中雄一	京都大学	超高齢化社会における認知症及び脳卒中の地域別・病床機能別
医療実態の可視化と関連要因の分析	レセブト情報（特別抽出）
西信雄	国立健康・栄養研究所
国際産学連携センター	特定健診・特定保健指導における生活習慣病予防のための運動
と食事の併用効果に関する研究	特定健診・保険指導情報
頭金正博	名古屋市立大学大学院	特種集団における医薬品処方実態調査	サンプリングデータセット
小野順子	福岡県立大学看護学部	我が国における重複受診、頻回受診、重複処方の現状	サンプリングデータセット
吉田愛	(公社)全日本病院協会総合研究所	亜急性期入院医療管理料を算定した患者の診療内容に関する研究	サンプリングデータセット
今野俊範	神奈川県保健福祉局保健医療部	在宅医療実態状況調査	レセブト情報（集計表情報）
恒石美登里	(公社)日本歯科医師会・
日本歯科総合研究機構	歯科治療状況と医療受癒動向との関連調査	レセブト情報（特別抽出）
東尚弘	国立がん研究センターがん対策情報
センター	我が国のがん医療におけるがん診療連携拠点病院の役割および
連携の実態に関する研究	レセブト情報（特別抽出）
大江和彦	東京大学医学部附属病院	ナショナルデータベースを用いた脳血管疾患の実態に関する研究	基本データセット
野口晴子	早稲田大学政治経済学術院	急性期心疾患患者の医療費と治療効果に関する実証的研究	基本データセット

出所：厚生労働省「レセプト情報・特定健診等情報提供に関するホームページ」

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/reseputo/info.html#anchor01（2014/08/25アクセス）
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) による支援を受けた実施主体の内訳(2011年現在)

出所 : Center for Medicare and Medicaid Services (2011) “Active Report List”. http://cms.hhs.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ActiveProjectReports/Active-Projects-Report-List.html#（2015年2月19日アクセス）を基に筆者作成。
## 結語:保険医療行政がEBMに対して 果たすべき役割(1)

• 医療情報の標準化を促すための社会全体の理解と協力が得られるような継続的な働きかけ

- 保険医療政策における社会的インフラとしてのNDB自体の医療の効率化等に対する寄与度の検証

• 医療情報の標準化の事例として、米国の医療政策であるHCQIPを通して学ぶべき最も重要な点は、専門家の間での医療評価指標に対する合意＝＞小規模調査の実施＝＞指標の再検討＝＞全国規模での政策の実施＝＞政策の結果と政策過程自体の見直し＝＞プロジェクトの展開という、政策施行のプロセス
## 結語:保険医療行政がEBMに対して 果たすべき役割(2)

- 米国のResearch Data Assistance Center (ResDac)に代表されるような、レセプト情報の利活用に対する教育研究のための支援活動の必要性

- 米国CMS等の経験から、民間活用へ向けての経緯の検証

• 医療情報の整備の全過程でのQuality Check、患者と医師との理解と同意に基づくコミュニケーションの蓄積、また、医療情報の効果的な管理と運用を遂行することのできる研究者や技術者の育成が、今後のEBM発展の礎となる。

=>患者(家族)・保険者・医療提供者・行政(政策担当者)・研究者との対話と協働が重要！
## 対話の土台

➢ 代表性のあるデータの構築：

政策・研究の両面での社会的インフラであり、共有資源であるという考え方

政策に関わる議論の明確化：

意見の不一致が、実証的な部分に対するものなのか、規範的部分によるものなのか？(ジョーゼフ・E. スティグリッツ(藪下史郎訳)(2003)『公共経済学(上)』東洋経済新報社)

➢ 社会(国民)からの信頼の獲得：

政策策定・評価にとって必要なデータ収集に対する社会全体の理解と協力が得られるように働きかけること、また、収集されたデータのコンテンツ及び管理体制を常時見直すことのできるような物理的システムと人的協力体制をつくりあげること

➢ 人事交流の重要性：

政策担当者と研究者とのコミュニケーションを円滑化するための装置を整備する
# ■岩手県大船渡市立赤崎小学校移転整備計画 (東日本大震災で被災したことから高台への移転整備を検討している事例)

海岸からの距離約150m、標高3mの位置にあった大船渡市立赤崎小学校は、東日本大震災による津波により校舎2階部分の床上3mまで浸水したため、高台への移転を検討している。

検討に当たっては、従来の敷地でのかさ上げによる再建を含む複数の候補地を検討した上で、旧赤崎小学校に隣接する標高28mの高台への整備を決定した。

移転先、設計等は、赤崎小学校と赤崎中学校の再建を検討する赤崎小・中学校建設委員会の場で検討されている。同委員会は、両校の校長及びPTA会長、地区関係者など20名の委員で構成され、平成25年11月までに12回開催されている。

移転先の学校施設は避難所として利用されることも想定し、様々な防災機能の整備や、設計上の工夫を行っているところである（以下の図は、平成25年6月時点の大船渡市資料より作成）。

救命避難期における避難ルートの確保、断水時でも使える施設内トイレやマンホールトイレの設置、太陽光発電や非常用発電装置による電源の確保、居住スペースとなる屋内運動場への簡易床暖房の整備等を計画している。

图表 1-2-2 赤崎小学校 鳥瞰図

①避難ルートの確保：正門及び駆車場（グラウンドに車で直接進入可能）

②断水時でも施設内トイレに洗浄水を提供可能な雨水貯留槽

③ブールの水を洗浄水として利用できるマンホールトイレ

④太陽光発電・蓄電池、非常用発電装置を設置し、停電時にも避難所エリア（黄色着色部分）に電力供給

⑤屋内外での炊き出しを可能とする調理室の配置

⑥居住スペースとなる屋内運動場の簡易床暖房

⑦避難者用エリアと教育活動エリアの区分が容易な構造

图表 1-2-3 赤崎小学校 配置図

(鳥瞰図及び配置図は大船渡市提供)
## 4 ．救助までの間を緊急避難場所で過ごすために必要な機能

周辺の高台等や校舎等の屋上等の緊急避難場所に避難した後にも、津波災害により孤立する可能性を考慮し、救助まで持ちこたえられるよう、生命確保に必要な機能を備えておくことが重要である。

発災直後に必要な拡声器、懐中電灯、情報通信機器や、救助までの間を過ごすために必要な食料、飲料水、トイレ、毛布等を備蓄しておくことが重要である。そのため、備蓄倉庫を周辺の高台等又は校舎等の屋上等の浸水しない場所に整備することが重要である。また、屋上の受水槽の水を飲料水として利用するため、受水槽から直接蛇口で取り出せるようにしておくことが有効である。

## ■校舎の屋上で救助までの間を過ごすための備蓄等（高知県四万十市立竹島小学校、愛知県名古屋市）

## <竹島小学校>

屋上に備蓄倉庫を設置している。

<名古屋市>

屋上に避難した際にも最低限の照明、水が確保できるよう、屋上にソーラーライトを設置するとともに、受水槽から取水できるよう蛇口を設置している。

屋上の備蓄倉庫（竹島小学校）

受水槽に蛇口を設置(名古屋市)（名古屋市教育委員会提供）

・救助を求めるための情報通信機器は、平時は職員室等において利用した上で、津波被害のおそれがあるときには持ち出して使用する必要があることから、容易に持ち出しが可能で、電池で作動する移動系の無線機器を整備することが有効である。

図表 1-2-4 移動式の無線機器（イメージ）
# コラム 津波災害を想定した学校施設整備の参考事例

## 町をあげての高台避難（高知県黒潮町）

現時点において、日本で最も厳しい34.4mの想定浸水高が発表された黒潮町においては、南海トラフ地震における犠牲者ゼロを目指し、町をあげて対策に取り組んでいる。

学校施設においても、中長期的には浸水想定区域外における施設整備を目指しつつ、短期的には学校から避難可能な緊急避難場所及び避難路の整備を行っている。

また、町内の南郷小学校においては、防災訓練を年15回実施するとともに、防災教育を年10時間以上実施している。南郷小学校の避難訓練では、児童全員が3分以内に避難階段を走って上り切ることを目標としている。

校舎3階のバルコニーから裏山に直接避難する避難路を設けた伊田小学校（黒潮町教育委員会提供）

学校の裏にある標高 36.5m の緊急避難場所までの避難路を設けた南郷小学校

## ☑学校を津波避難ビルに指定するための施設整備（愛知県名古屋市）

南海トラフ大地震による津波浸水（最大5m）が予想されるため、市は建物の4階以上の部分又は3階建てで屋上を持つビルを津波避難ビルに指定する取組を進めており、学校においても、特に3階建ての校舎について、屋上への避難を可能とするための対策を進めている。（20校において、平成24～25年度の間、17億円をかけて整備）

多数の学校で対策を行うことから、事前調査や標準仕様の策定などにより、設計を迅速化している。

・屋上の手すり高さ 120cm、間隔 10-11cm、

・階段のけあげ15cm、踏面26cm、幅140cm等

屋外避難階段 (名古屋市教育委員会提供)

また、児童生徒や地域住民が安全に避難できるように以下のとおり設計上の工夫を行っている。

・2段手すりの設置（子供も高齢者も上りやすい）

・誘導灯・非常照明の設置等

図表 1-2-5 手すりの標準仕様（名古屋市教育委員会提供）

さらに、屋上に避難した後も、最低限の照明、水が確保できるよう、以下の対策を実施している。

・ソーラーライトの設置（満充電で2日間稼働）

・受水槽の改修（地震による水の流出を防ぐセンサー、屋上でも取水できるよう蛇口を整備）

二段手すり (名古屋市教育委員会提供)
### 5. 学校施設の津波対策と防災教育等との連携による地域防災力の向上

・津波に対する学校施設の防災機能を高めることは、地域全体の防災力を高めることにつながる。このため、防災機能を備えた学校施設を整備するプロセスにおいて、地域住民や児童生徒等の意見も取り入れつつ整備を進めることが望ましい。

・防災機能を備えた学校施設は、児童生徒等の防災教育のための実物大の教材でもあり、当該施設を使って継続的に避難訓練を行い、地域住民も含めた避難訓練の場として活用することが地域の防災力向上に役立つ。

どのような考えで学校の防災機能を整備したかを児童生徒等に伝えることは、防災意識を高めるとともに、防災への意識を次の世代に伝えていく上で、重要である。このため、防災教育の場において学校と地域住民が連携して児童生徒等に継続的に伝えていくことや、整備の目的や施設の特徴をパネル等で表示することが重要である。

・児童生徒等はもとより保護者や地域住民が日頃から津波災害の危険性について認知できるよう、学校内の様々な場所に標高や想定浸水高、海岸や河岸からの距離等を表示することが有効である。

また、防災担当部局においては、児童生徒等の通学中の安全や、地域住民の安全に寄与するために、学校のみならず地域の様々な場所にも同様に標高や想定浸水高を表示することが有効である。

ただし、想定浸水高を表示する際には、想定よりも高い津波が襲来する可能性もあることを児童生徒等や地域住民に正しく伝え、慢心による避難の遅れ等につながらないようにすることが重要である。

・防災に対する意識を共有するため、防災担当部局及び学校設置者は、市町村のホームページや市の広報、学校要覧や学校ホームページなどに学校敷地の立地条件（標高、海岸や河岸からの距離、浸水エリアの有無等）や、緊急避難場所に関する情報（緊急避難場所の位置、耐震化の状況等）を明記することが有効である。

## ■整備した屋外避難階段への標高の表示（高知県四万十市立竹島小学校）

屋外避難階段の柱及び各階に標高表示を設けており、児童や地域住民に、日頃から津波災害の危険性を意識づけることができる。

屋外避難階段に設けた

各階の標高表示

屋外避難階段の柱に

設けた標高表示

・児童生徒等が学校敷地外においても自分自身の生命を守れるよう、在宅時や通学中における津波からの緊急避難場所や、当該緊急避難場所へ安全に避難するためのノウハウに関する防災教育を充実させることが重要である。

また、複数の避難動線や教職員の役割分担を明記した津波避難計画（計画図を含む）を作成することが望ましい。
## 6 ．幼稚園、特別支援学校における特有の留意点

幼稚園や特別支援学校は、避難行動要支援者である幼児や障害者である児童生徒等が安全に避難できるよう、以下のとおりハード及びソフトを組み合わせた対策を検討することが重要である。

## （１）幼稚園における津波対策の留意点

・幼稚園においても、津波対策の基本は、発災後できるだけ早く幼児を安全な場所へ避難させることである。特に、幼児は小中学生に比べ、円滑で速やかな避難行動を取ることが困難であるため、確実に避難できるよう施設面の配慮を行うことが重要である。

・一般的に、幼稚園の園舎は平屋又は2階建てが多いことから、周辺の高台等への避難を想定して対策を講ずることが重要である。

幼児の避難には特に時間がかかるため、高台等へ避難することを検討する場合には、緊急避難場所の標高や海岸や河岸からの距離に加えて、園舎から緊急避難場所までの距離を確認し、当該地域における想定津波到達時間に対して時間的な余裕があるかどうか確認しておくことが重要である。

・緊急避難場所までの避難経路に避難階段を設ける場合には、幼児の年齢や体格でも上りやすいよう、段差の寸法や二段手すり等の工夫を施すことが重要である。

また、幼児の状況に応じて、おんぶひもや幼児用避難車 $ ^{5} $ 等の備品を活用することが考えられる $ ^{6} $ 。

なお、緊急避難場所に備蓄が確保できない場合は、幼児用避難車に備蓄物資を確保しておくことも考えられる。

図表 1-2-6 幼児用避難車（イメージ）

・周辺の高台等に避難する際には、中学校や高等学校などの近隣の学校と連携し、幼児の円滑な避難に協力してもらうことも考えられる。この場合、合同避難訓練の実施や学校行事への参加など、平素からの連携活動を通じて、相互の信頼関係を構築しておくことが望ましい。

・園舎の屋上等を緊急避難場所にする場合は、敷地の標高、海岸や河岸からの距離、想定浸水高、地上から屋上等までの高さ等を考慮して、十分な安全性が確保できるか慎重に検討する必要がある。
## ■ 屋上に避難スペースを整備したこども園（千葉県山武市立しらはたこども園）

2つの幼稚園と2つの保育所を統合し、新しい敷地に園舎を移転した例である。園舎の敷地は、標高5.7m、海岸からの距離5kmであり、山武市が作成する津波ハザードマップの浸水想定区域外とされているが、想定外の津波が襲来することも想定し、園舎の屋上に高さ3.6mの一次避難スペースと、高さ6.3mの二次避難スペースを整備した。避難スペースに上がる屋外階段は、けあげ12cm、踏面32.5cmとしている。

地上から一次避難スペースへの屋外避難階段

二次避難スペースへの屋外避難階段

## （２）特別支援学校における津波対策の留意点

・特別支援学校においても、津波対策の基本は発災後できるだけ早く児童生徒等を安全な場所に避難させることである。特に、特別支援学校では、児童生徒等の障害の種類、程度、特性等によって、避難方法や避難に必要な対策が異なることから、児童生徒等の障害に応じて円滑に避難できるよう施設面の配慮を行うことが重要である。

・障害のある児童生徒等の避難には、より多くの時間を要するとともに、様々な困難を伴うと考えられることから、児童生徒等の障害の種類・程度・特性等に応じた避難方法をあらかじめ想定し、これに必要な機能や設備を備えておくことが重要である。

・特別支援学校における避難経路は、障害のある児童生徒等が安全かつ円滑に避難できるよう、できるだけシンプルかつ明確な動線とすることが重要である。障害の種類によっては、発災時に平素と異なる行動を取ることが困難な場合が考えられるので、避難経路は、児童生徒等が日常的に利用している経路と同一になるよう配慮することが望ましい。

・特別支援学校においては、安全で円滑な避難への対策として、施設のバリアフリー化が特に重要である。障害の種類、程度、特性に応じ、校舎等の出入口や屋内通路にスロープや手すりを設置するとともに、避難誘導のための機能や非常時の情報伝達についても検討し、総合的なバリアフリー対策を講じることが重要である。

また、発災時には、多数の児童生徒等が一斉に避難行動を開始することや、停電によってエレベー
ター、照明、放送設備等が使えなくなることなど、平素と異なる状態の中で避難する可能性が高いので、バリアフリー対策を検討する際に、このような事態を想定しておくことが重要である。

・特別支援学校においては、周辺の高台等や校舎等の屋上等への避難経路の確保の観点から、ロッカーの転倒対策、落下物防止対策等、非構造部材の耐震対策が特に重要である。

・特別支援学校においては、非常時に備えた避難訓練の必要性が特に重要である。学校施設の防災機能を活用して避難訓練を行うことにより、想定した避難方法は有効か、児童生徒等は円滑に避難行動を取ることができるか、避難経路に支障はないかなどを検証し、学校としての防災力を高める取組が望まれる。
## 平成24年度 病院機能別 制度別 医療費等の状況

平成26(2014)年8月

厚生労働省保険局調査課
病院機能別 制度別 医療費等の状況（平成24年度）

施設数

病院計	一般病床を有する病院	(再掲)特定機能病院	(再掲)地域医療支援病院	(再掲)DPC対象病院	(再掲)一般病床のみの病院	一般病床を有しない病院	精神病床のみの病院	療養病床のみの病院	有床診療所
平成24年度	8,673	6,019	85	449	1,497	3,020	2,640	1,091	1,319	6,429
平成23年度	8,719	6,055	84	396	1,447	3,025	2,640	1,090	1,314	6,796
平成22年度	8,815	6,134	83	340	1,390	3,186	2,678	1,105	1,336	6,923

医療費

(单位：億円)

病院計	一般病床を有する病院	(再掲)特定機能病院	(再掲)地域医療支援病院	(再掲)DPC対象病院	(再掲)一般病床のみの病院	一般病床を有しない病院	精神病床のみの病院	療養病床のみの病院	有床診療所
医科計	総計	206,019	180,573	20,396	45,638	118,347	82,515	25,371	14,293	8,598	13,460
医療保険適用70歳未満	90,393	81,168	13,057	22,770	59,365	37,897	9,194	6,975	1,428	6,490
被用者保険	45,093	43,115	7,661	12,659	32,881	20,470	1,962	1,280	536	3,834
国民健康保険	45,300	38,053	5,396	10,112	26,485	17,428	7,232	5,695	892	2,656
(再掲)未就学者	6,340	6,320	1,251	2,388	5,147	2,839	19	1	17	245
医療保険適用70歳以上	102,998	90,484	6,644	21,024	53,946	40,484	12,474	4,572	6,613	6,454
(再掲)75歳以上	83,119	72,140	4,439	15,878	40,841	31,609	10,947	3,704	6,095	5,248
公費	12,628	8,922	694	1,843	5,036	4,134	3,702	2,746	557	516
医科入院	総計	152,125	130,010	14,555	34,033	84,847	57,845	22,071	12,342	7,523	3,699
医療保険適用70歳未満	60,552	53,086	9,086	15,984	39,665	24,238	7,453	5,794	1,008	1,539
被用者保険	28,721	27,413	5,315	8,772	21,690	12,749	1,302	897	308	977
国民健康保険	31,831	25,673	3,771	7,212	17,975	11,489	6,151	4,897	699	562
(再掲)未就学者	4,827	4,825	1,077	1,913	4,073	2,094	2	0	1	67
医療保険適用70歳以上	81,632	70,173	4,954	16,630	41,435	30,577	11,431	4,214	6,012	2,015
(再掲)75歳以上	67,396	57,281	3,358	12,808	32,054	24,441	10,092	3,422	5,594	1,729
公費	9,941	6,751	515	1,419	3,748	3,031	3,187	2,334	504	144
医科入院外	総計	53,894	50,564	5,840	11,604	33,500	24,670	3,300	1,951	1,075	9,761
医療保険適用70歳未満	29,841	28,082	3,971	6,786	19,701	13,660	1,741	1,182	421	4,951
被用者保険	16,372	15,702	2,347	3,887	11,191	7,721	660	383	228	2,857
国民健康保険	13,469	12,380	1,625	2,899	8,510	5,939	1,081	799	193	2,094
(再掲)未就学者	1,512	1,495	174	475	1,074	745	17	1	16	178
医療保険適用70歳以上	21,367	20,310	1,690	4,394	12,512	9,907	1,044	358	601	4,439
(再掲)75歳以上	15,723	14,859	1,081	3,070	8,787	7,168	855	282	501	3,519
公費	2,687	2,171	179	424	1,288	1,104	515	411	53	372

注意）医療施設調査、病院報告（統計情報部）、特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会資料（医政局）、

診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 資料および医療費の動向（MEDIAS）より保険局にて算出

1．病院機能については、集計対象となる年度末（年度末において休廃止している施設においては、その直前）の状況に基づいて分類している。

2．有床診療所については、年度中に入院医療費の発生した診療所を集計の対象としている。

3．病床数が不明の病院については、病院計にのみ計上している。