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被害者が病院へ行ったか	被害の後遺症等	凶器
有無	救急車で遅れたか	身体的後遺症	精神的後遺症	有無	主な凶器の種類
1 有	1 有	1 有	1 有	1 有	1 ナイフ 5 その他
2 無	2 無	2 無	2 無	2 無	2 銃 8 非該当
8 非該当	8 非該当	8 非該当（死亡）	8 非該当（死亡）	9 不明	3 パイブ 9 不明
9 不明	9 不明	9 不明	9 不明	4 家具

過去の経緯
類 似 行 為	類似行為で過去に刑を受けたか
類似行為の有無	過去5年間の頻度	過去1年間の頻度	何年間続いていたか	他の配偶者への有無	同一配偶者への有無
1 有	1 毎日	5 なし	1 毎日	5 なし	年数	1 有	1 有
2 無	2 たびたび	8 非該当	2 たびたび	8 非該当	8 88 非該当	2 無	2 無
9 不明	3 時々	9 不明	3 時々	9 不明	9 99 不明	8 非該当	9 不明
4 まれに	4 まれに	9 不明

過去の加害者の身体的暴力の有無
1	平手で打つ	2	足で蹴る	3	からだを傷つける可能性のあるもので蹴る	4	げんこつで蹴る	5	刃物などの凶器を体に突きつける	6	髪を引っ張る	7	首をしめる
1	有	1	有	1	有	1	有	1	有	1	有	1
2	無	2	無	2	無	2	無	2	無	2	無	2
8	非談当	8	非談当	8	非談当	8	非談当	8	非談当	8	非談当	8
9	不明	9	不明	9	不明	9	不明	9	不明	9	不明	9