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文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

業務の代理又は事務の代行に関する届出書

〇〇〇〇に係る業務の代理又は事務の代行を行いたく、保険業法第98条第2項ただし書（又は保険業法第199条において準用する法第98条第2項ただし書）の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

理由
業務の種類
契約の相手方(会社名、所在地等)(注1、注2)
保険会社と契約の相手方との関係(注3)
業務の範囲(注4)
条件(手数料等)
業務を行う地域
業務開始予定日	年月日()

$ ^{注} $

1. 共同保険については、契約の相手方のうち会社名・所在地を除くことができるものとする。

2. いわゆる協調融資を行う場合は業種の記載でも可とする。

3. 業務代理等の契約の相手方が、子会社その他密接な関係を有する者（保険業法施行規則第51条の3各号又は規則第141条の3各号）に該当することについて、意思決定機関の支配の状況、議決権保有割合等を踏まえ、具体的に記載すること。

4. 業務代理等の内容をできる限り特定し、具体的に記載すること。
## 添付書類

1. 業務の代理又は事務の代行に関する契約書（いわゆる協調融資を行う場合には、契約書の雛形でも可とする。）

2. その他参考となるべき事項を記載した書類（資本関係図、業務代理等の運営に係る体制を記載した書類等）
別紙様式 7

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

特定関係者（又は特殊関係者）との間の取引等に係る承認申請書

特定関係者（又は特殊関係者）との間において、取引又は行為をいたしたく、保険業法第100条の3ただし書（又は保険業法第194条ただし書）の規定に基づき、別紙のとおり承認を申請いたします。

添付書類

1. 別紙様式7の2

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
取引の相手方	商号、名称又は氏名
住所又は本店所在地
代表者
保険会社との関係(注1)
主要株主等の構成	A社B社C社	個(総株主の議決権に対する割合%)個(総株主の議決権に対する割合%)個(総株主の議決権に対する割合%)
取引内容	取引の内容
支援金額
当該相手方と行った過去の取引内容(注2)
取引を行う理由(注3)
取引予定日	年 月 日( )

$ ^{注} $

1. 取引の相手方が特定関係者（又は特殊関係者）の顧客である場合は、当該特定関係者（又は特殊関係者）と保険会社との関係についても記載すること。

2. 件数及び支援金額については、各年度毎に記載すること。取引の相手方が特定関係者（又は特殊関係者）の顧客である場合は、当該特定関係者（又は特殊関係者）と保険会社との過去の取引内容についても記載すること。

3. 保険業法施行規則第54条（又は保険業法施行規則第134条）に規定するやむを得ない理由があることについても説明すること。
金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

子会社対象保険会社等を子会社とすることに係る認可申請書

○○を子会社とすることについて、保険業法第106条第4項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式8の2

2. 申請者に関する次に掲げる書類

(1) 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（相互会社にあっては剩余金の処分又は損失の処理に関する書面及び基金等変動計算書）その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 当該認可後における収支の見込みを記載した書類

(3) 株式交換により子会社対象保険会社等を子会社とする場合には、次に掲げる書類

① 株主総会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

② 株式交換契約の内容を記載した書面

③ 株式交換費用を記載した書類

(4) 株式交付により子会社対象保険会社等を子会社とする場合には、次に掲げる書類

① 株主総会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

② 株式交付計画の内容を記載した書面

③ 株式交付費用を記載した書類

3. 申請者及びその子会社等に関する次に掲げる書類

(1) 申請者及びその子会社等につき連結して記載した最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（相互会社にあっては基金等変動計算書）その他これらの会社の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 当該認可後における申請者及びその子会社等（子会社となる会社を含む。）の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

4. 申請に係る子会社対象保険会社等に関する最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類
5. 申請に係る子会社対象保険会社等を子会社とすることにより、申請者又はその子会社が国内の会社の議決権を合算してその基準議決権数を超えて保有することとなる場合には、当該国内の会社の名称及び業務の内容を記載した書類

6. 申請に係る子会社対象保険会社等の役員の履歴書

7. 申請に係る子会社対象保険会社等の組織図

8. その他参考となるべき事項を記載した書類
申請に係る会社の概要	名 称
主たる営業所又は事務所の位置
従たる営業所の所在地
業務の内容	(保険業法第106条第1項第 号に該当)
会社の状況
(直近の決算期より)
(注1)	売上高:
総資産:
経常損益:
資本金:
当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び使用人の数
主要株主等の構成	A社
B社
C社	個(総株主の議決権に対する割合 %)
個(総株主の議決権に対する割合 %)
個(総株主の議決権に対する割合 %)
総株主等の議決権
・保有する議決権の数の状況	認可事由発生前
①	認可事由発生後
②	増減
(②-①)
総株主等の議決権	個	個	個
保有議決権数(注2)	個	個	個
保有議決権割合
(注2)	%	%	%
子会社とする理由
実行予定日	年 月 日( )
現地当局の認可等の
取得(予定)年月日(注3)	年 月 日( )

(注)

1. 「会社の状況」について

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

2. 「保有議決権数」及び「保有議決権割合」について

申請者とその子会社の合計の保有議決権数を記入するものとする。保有議決権割合は、小数点第3位以下を四捨五入し、保有状況についてそれぞれ様式に従い記入すること。

3. 「現地当局の認可等の取得(予定)年月日」について

現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に記載すること。
金融厅長官 殿

# 保險会社名 代表者名

# 保険業法第106条第5項に定める事由により子会社となった子会社対象保険会社等を1年を超えて子会社とすることに係る認可申請書

○○を引き続き1年を超えて子会社とすることについて、保険業法第106条第5項ただし書の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式9の2

2. 申請者に関する次に掲げる書類

(1) 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（相互会社にあっては剰余金の処分又は損失の処理に関する書面及び基金等変動計算書）その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 当該認可後における収支の見込みを記載した書類

3. 申請者及びその子会社等に関する次に掲げる書類

(1) 申請者及びその子会社等につき連結して記載した最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他これらの会社の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 申請者及びその子会社等の当該認可後における申請者及びその子会社等の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

4. 申請に係る子会社に関する最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

5. 申請に係る子会社を引き続き子会社とすることにより、申請者又はその子会社が国内の会社の議決権を合算してその基準議決権数を超えて保有することとなる場合には、当該国内の会社の名称及び業務の内容を記載した書類

6. 申請に係る子会社の役員の履歴書

7. 申請に係る子会社の組織図

8. その他参考となるべき事項を記載した書類
## 別紙様式9の2

申請に係る子会社の概要	名 称
主 たる営業所又は事務所の位置
従たる営業所の所在地
業務の内容	(保険業法第106条第1項第号に該当)
会社の状況
(直近の決算期より)
(注1)	売上高:
総資産:
経常損益:
資本金:
当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び使用人の数
主要株主等の構成	A社
B社
C社
個(総株主の議決権に対する割合 %)
個(総株主の議決権に対する割合 %)
個(総株主の議決権に対する割合 %)
保有議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
引き続き子会社とする理由
子会社とした日	年 月 日 ( )
現地当局の認可等の取得(予定)年月日(注2)	年 月 日 ( )

(注)

1. 「会社の状況」について

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

2. 「現地当局の認可等の取得（予定）年月日」について

現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に記載すること。
金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

# 子会社の業務を変更することに係る認可申請書

子会社である〇〇を保険業法第106条第1項第〇号に該当する会社とすることについて、保険業法第106条第13項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式10の2

2. 申請者に関する次に掲げる書類

(1) 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（相互会社にあっては剩余金の処分又は損失の処理に関する書面及び基金等変動計算書）その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 当該認可後における収支の見込みを記載した書類

3. 申請者及びその子会社等に関する次に掲げる書類

(1) 申請者及びその子会社等につき連結して記載した最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他これらの会社の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 当該認可後における申請者及びその子会社等の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

4. 申請に係る子会社に関する最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

5. 申請に係る子会社の役員の履歴書

6. 申請に係る子会社の組織図

7. その他参考となるべき事項を記載した書類
申請に係る子会社の概要	名 称
主たる営業所又は事務所の位置
従たる営業所の所在地
業務の内容	変 更 前	(保険業法第106条第1項第 号に該当)
変 更 後	(保険業法第106条第1項第 号に該当)
会社の状況(直近の決算期より)(注)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金: 当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び使用人の数
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
保 有 議 決 権 数
業務の内容の変更の理由
変 更 予 定 日	年 月 日( )

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

(注) 「会社の状況」について
別紙様式11

文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 業務報告書の提出延期承認申請書

業務報告書の提出を延期いたしたく、保険業法施行規則第59条第6項（又は保険業法施行規則143条第3項）の規定に基づき、別紙のとおり申請いたします。

添付書類

理由書
文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

市場価格のある株式の評価益計上の認可申請書

市場価格のある株式の評価益計上について、保険業法第112条第1項（又は保険業法第199条において準用する法第112条第1項）の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式12の2

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
## 別紙様式12の2

評価換えをしようとする理由
評価換えの内容	銘柄	数量(千株)	取得価額(円)	時価(円)	評価価額(円)	評価換えによる利益(円)

計
評価換えによって計上する利益を積み立てる準備金	名称
金額
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 価格変動準備金の不積立ての認可申請書

価格変動準備金の不積立てについて、保険業法第115条第1項ただし書（又は保険業法第199条において準用する法第115条第1項ただし書）の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 貸借対照表

3. 損益計算書

4. 利益処分案（相互会社にあっては剰余金処分案）又は損失処理案

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．から4．の書類については、これに準ずる内容を記載した書類に代えることができるものとする。
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 価格変動準備金の取崩しの認可申請書

価格変動準備金の取崩しについて、保険業法第115条第2項ただし書（又は保険業法第199条において準用する法第115条第2項ただし書）の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 貸借対照表

3. 損益計算書

4. 利益処分案（相互会社にあっては剰余金処分案）又は損失処理案

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2.から4.の書類については、これに準ずる内容を記載した書類に代えることができるものとする。
別紙様式15

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 保険計理人の選任届出書

〇〇〇〇を保険計理人（又は外国保険会社等の日本における保険計理人）に選任しましたので、保険業法第120条第3項（又は保険業法第199条において準用する法第120条第3項）の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

## 添付書類

1. 履歷書

2. 保険業法施行規則第78条に規定する要件に該当することを証する書面

3. 保険計理人が二人以上となる場合は、各保険計理人のそれぞれの職務に属する事項を記載した書面
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 保険計理人の退任届出書

保険計理人（又は外国保険会社等の日本における保険計理人）〇〇〇〇が退任しましたので、保険業法第120条第3項（又は保険業法第199条において準用する法第120条第3項）の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 当該保険計理人退任後も保険計理人が二人以上となる場合は、各保険計理人のそれぞれの職務に属する事項を記載した書面
別紙様式 17

金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更認可申請書

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第123条第1項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

添付書類

1. 理由書

2. 事業方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
別紙様式 18

金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更届出書

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第123条第2項の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

添付書類

1. 理由書

2. 事業方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
別紙様式 19

文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

## 定款变更認可申請書

定款の変更をいたしたく、保険業法第126条の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

添付書類

1. 別紙様式 19 の 2

2. 別紙様式 19 の 3（基金の償却に関する定款変更の認可を申請する場合）

3. 理由書

4. 株主総会又は社員総会若しくは総代会の議事録

5. 定款（案）

6. その他参考となるべき事項を記載した書類
## 別紙様式19の2

变更前	变更后	備考
別紙様式19の3

基金を募集する回数	回
募集する基金の総額	億円
基金を募集する時期及び金額	1	時期	年 月 日 ～ 年 月 日
金額	億円
2	時期	年 月 日 ～ 年 月 日
金額	億円
3	時期	年 月 日 ～ 年 月 日
金額	億円
4	時期	年 月 日 ～ 年 月 日
金額	億円
その他基金の募集に関して総会(総代会)で決議等した事項

(注) 総会（総代会）で承認された基金の募集について記載すること。
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

保険業の開始届出書

保険業を開始しましたので、保険業法第127条第1項第1号（又は保険業法第209条第1号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

営業開始日	年 月 日（）
職員数
販売商品

## 添付書類

1. 理由書

2. 事務所の一覧表（又は日本における事務所の一覧表）

3. その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

保険業法第106条第1項第12号から第15号に掲げる会社を子会社とする届出書

保険業法第106条第1項第12号から第15号に掲げる会社を子会社とすることについて、同法第127条第1項第2号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社とする会社の概要	名 称
主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容	(保険業法第106条第1項第号に該当)
会社の状況(直近の決算期より)(注)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金: 当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び使用人の数
子会社とした後の主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %) B社 個(総株主の議決権に対する割合 %) C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
保有する議決権の数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
子会社とする理由
実行予定日	年 月 日( )

## 添付書類

1. 子会社とする会社の役員の履歴書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

(注) 「会社の状況」について

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）
金融厅長官 殿

保險会社名

代表者名

子会社が子会社でなくなった届出書

子会社が子会社でなくなったので、保険業法第127条第1項第3号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の商号又は名称
本店、主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
保有議決権数	変更前	個(総株主の議決権に対する割合 %)
変更後	個(総株主の議決権に対する割合 %)
子会社でなくなった理由
子会社でなくなった日	年 月 日 ( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

子会社が子会社対象保険会社等に該当しない子会社になった届出書

子会社対象保険会社等に該当する子会社が子会社対象保険会社等に該当しない子会社になったので、保険業法第127条第1項第3号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子 会 社 の 商 号
子会社の主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容	変 更 前	(保険業法第106条第1項第号に該当)
変 更 後
保 有 議 決 権 数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
子 会 社 対 象 会 社で な く な った 理 由
子 会 社 対 象 会 社で な く な った 日	年 月 日 ( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融庁長官 殿

保険会社名

代表者名

資本金の額の増額届出書

資本金の額を増額いたしたく、保険業法第127条第1項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

理由
実行予定日	年 月 日 ( )
授権資本	株式数: 百万株
現行の資本金の額	株式数: 百万株 議決権数: 個金額: 百万円
増加する資本金の額	株式数: 百万株 議決権数: 個金額: 百万円
増加後の資本金の額	株式数: 百万株 議決権数: 個金額: 百万円
資本金の額の増加の方法
前回の増(減)資年月日	年 月 日 ( )
前回の増(減)資額	株式数: 百万株 金额: 百万円
諸比率等の推移	増資直前期	増資実行期	増資実行翌期
資本金利益率(%)
ソルベンシー・マージン比率(%)
実質資産負債差額(百万円)
増資の日程

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

(注) 資本金利益率は、次の算式により計算すること

$$ 資本金利益率 =\frac{ 当期純利益 }{ 期中平均資本金 }\times100 $$
## 記

文書番号

年 月 日

金融庁長官 殿

保険会社名

代表者名

基金の総額の増額届出書

基金の総額を増額いたしたく、保険業法第127条第1項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

理由
実行予定日	年 月 日 ( ) ( / )
現行の基金の額	億円
増額する基金の額	億円 ( 億円)
増額後の基金の総額	億円 ( 億円)
基金の総額の増額の方法
前回の増（減）額年月日	年 月 日 ( )
前回の増（減）額	億円
基金の総額の増額の日程

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 「実行予定日」欄の「（／）」には、複数回に渡って基金を募集することを予定している際には、その回数を記載すること。

2. 「増額する金額」欄の（）内には、複数回に渡って基金を募集することを予定している際には、増額する基金の総額を記載すること。

3. 「増額後の基金の総額」欄の（）内には、複数回に渡って基金を募集することを予定している際には、基金の全額を増額した後の金額を記載すること。
金融厅長官殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

定款(又は定款に準ずる書類)変更届出書

定款（又は定款に準ずる書類）を変更しましたので、保険業法第127条第1項第5号（又は保険業法第209条第2号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

变更日	年 月 日（）
理由

添付書類

1. 別紙様式 26 の 2

2. 定款（写）（又は定款に準ずる書類（写））

3. その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式26の2

变更前	变更后	備考
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

外国における支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所設置届出書

外国において支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所を設置いたしたく、保険業法第127条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

外国における支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所の概要①名称②所在地③使用人数	派遣職員名現地雇用名計名
業務の内容
設置予定年月日	年 月 日 ( )
設置理由
設置に伴う費用等①開設費うち内装工事費②經營費(1年)うち人件費うち事務所貸借料③供託金④その他	単位: , 括弧内は千円(千円)(千円)(千円)換算レート1 = 円(千円)(千円)(千円)
現地当局の認可等の取得(予定)年月日(注)	年 月 日 ( )

## 添付書類

1. 現地当局認可書等（写）及び和訳

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）現地当局の認可・届出等の手続きの状況に応じて、該当がある場合に記載すること。
別紙様式 28

金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

# 総株主の議決権の百分の五を超える議決権を一の株主により 取得又は保有されることに係る届出書

総株主の議決権の百分の五を超える議決権を一の株主により取得又は保有されることになったので、保険業法第127条第1項第7号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

一の株主の商号、名称又は氏名
一の株主の住所又は主たる事務所の所在地
一の株主の連絡先
保有される議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
保有される日	年 月 日( )
理由

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
## 新株予約権発行届出書

金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

新株予約権を発行することについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第1号に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

取締役会等の決議日	年 月 日（）
新株予約権の数
新株予約権の目的となる株式の数及び種類
新株予約権の行使時の払込金額
新株予約権の行使期間
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価額及び資本組入額（注）	株式の発行価額：資本組入額：
新株予約権の行使の条件

添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）該当がある場合に、記載すること。
金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

新株予約権付社債発行届出書

新株予約権付社債を発行することについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第1号に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

取締役会等の決議日	年 月 日（）
発行総額
利率
新株予約権の数
新株予約権の目的となる株式の数及び種類
新株予約権の行使時の払込金額
新株予約権の行使期間
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価額及び資本組入額（注）	株式の発行価額：資本組入額：
新株予約権の行使の条件

添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）該当がある場合に、記載すること。
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

役員選退任届出書（事前）

保険会社を代表する取締役、保険会社の常務に従事する取締役又は監査役（指名委員会等設置会社にあっては保険会社の常務に従事する取締役、代表執行役、執行役又は監査委員（保険会社の常務に従事する取締役を除く。）、監査等委員会設置会社にあっては保険会社を代表する取締役、保険会社の常務に従事する取締役又は監査等委員（保険会社の常務に従事する取締役を除く。））若しくは会計参与の選退任がありますので、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第2号及び第2号の3の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

役員(候補者)の氏名	役職名	選任(退任)予定日*	理由	備考
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

## 添付書類

1. 履歴書（選任しようとする場合）

2. その他参考となるべき事項を記載した書類（例えば、常務に従事する取締役については、保険業法第8条の2第1項第1号に規定する「保険会社の経営管理を的確、公正かつ効率的に遂行することができる知識及び経験」を有すること、及び「十分な
社会的信用」を有し、かつ、その他欠格事由に該当しないことを届出者が確認する書類等）

$ ^{注} $

1. 「役職名」欄は、選任しようとする場合は新役職名、退任しようとする場合は最終役職名を記載すること。

2. 「理由」欄は、選退任の理由を、特に選任しようとする場合には、当該候補者を選任する理由を具体的に記載すること。
金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

役員選退任届出書（事後）

保険会社を代表する取締役、保険会社の常務に従事する取締役又は監査役（指名委員会等設置会社にあっては保険会社の常務に従事する取締役、代表執行役、執行役又は監査委員（保険会社の常務に従事する取締役を除く。）、監査等委員会設置会社にあっては保険会社を代表する取締役、保険会社の常務に従事する取締役又は監査等委員（保険会社の常務に従事する取締役を除く。))若しくは会計参与の選退任がありましたので、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第2号の2及び第2号の4の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

役員の氏名	役職名	選任（退任）日*	理由	備考
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

## 添付書類

1. 履歴書（選任があった場合）

2. その他参考となるべき事項を記載した書類（例えば、常務に従事する取締役については、保険業法第8条の2第1項第1号に規定する「保険会社の経営管理を的確、
公正かつ効率的に遂行することができる知識及び経験」を有すること、及び「十分な社会的信用」を有し、かつ、その他欠格事由に該当しないことを届出者が確認する書類等）

$ ^{注} $

1. 「役職名」欄は、選任があった場合は新役職名、退任があった場合は最終役職名を記載すること。

2. 「理由」欄は、やむを得ず事後届出となった理由及び選退任の理由を、特に選任があった場合には、当該者を選任した理由を具体的に記載すること。
金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

会計監査人選退任届出書（事前）

会計監査人の選退任がありますので、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第2号の5の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

会計監査人（候補者）の氏名又は名称	選任（退任）予定日 $ ^{*} $	理由	備考
年 月 日選任・退任予定
年 月 日選任・退任予定
年 月 日選任・退任予定

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

添付書類

履歴書（選任しようとする場合）

(注)

1. 「理由」欄は、選退任の理由を、特に選任しようとする場合には、当該候補者を選任する理由を具体的に記載すること。

2. 会計監査人が法人であるときは、当該会計監査人の沿革を記載した書面及びその職務を行うべき社員の履歴書を添付すること。
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

会計監査人選退任届出書（事後）

会計監査人の選退任がありましたので、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第2号の6の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

会計監査人の氏名又は名称	選任(退任)日*	理由	備考
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)(選退任の理由)

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

## 添付書類

履歴書（選任があった場合）

(注)

1. 「理由」欄は、やむを得ず事後届出となった理由及び選退任の理由を、特に選任があった場合には、当該者を選任した理由を具体的に記載すること。

2. 会計監査人が法人であるときは、当該会計監査人の沿革を記載した書面及びその職務を行うべき社員の履歴書を添付すること。
金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

他の会社を子会社とした届出書

保険会社又はその子会社の担保権の実行による株式又は持分の取得若しくは保険業法施行規則第57条第1項各号に掲げる事由により他の会社を子会社としたので、保険業法第127条第1項第8号及び規則第85条第1項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社とした会社の概要	商号又は名称
主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
会社の状況(直近の決算期より)(注)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金: 当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び従業員の数
保有議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
子会社とした理由	(規則第57条第1項 号該当)
子会社とした日	年 月 日 ( )

添付書類

1. 子会社とした会社の役員の履歴書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

(注) 「会社の状況」について

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）
保険会社名

代表者名 ___ 印

子会社対象会社以外の会社を子会社とする届出書

保険業法第106条第6項の規定により、子会社対象会社以外の会社を子会社とすることとしたので、同法第127条第1項第8号及び規則第85条第1項第4号の3の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社とする会社の概要	商号又は名称
主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
会社の状況(直近の決算期より)(注1)	売上高: 総資産: 経常損益: 資本金: 当期損益:
役員の役職名及び氏名
役員及び従業員の数
保有議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
子会社とする理由(注2)
実行予定日	年 月 日( )
当該会社を子会社とした日から10年が経過するまでの間に講ずることを予定している所要の措置の内容

添付書類

1. 子会社とする会社の役員の履歴書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

(注1) 「会社の状況」には、当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

(注2) 「子会社とする理由」には、当該会社を子会社とする子会社対象外国会社等の商号又は名称を明示すること。
文書番号

年 月 日

金融庁長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

保険会社（又は外国保険会社等）を子会社とする者の変更届出書

保険会社（又は外国保険会社等）を子会社とする者に変更があったので、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第5号（又は保険業法第209条第9号及び保険業法施行規則第166条第1項第1号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

変更があった日	年 月 日（）
保険会社（又は外国保険会社等）を子会社とする者の変更の内容	変更前*	商号又は名称
所 在 地
事業の内容
変更後	商号又は名称
所 在 地
事業の内容
保 有 議 決 権 数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
変 更 の 理 由

$ ^{*} $ 変更がなかった事項については記載を要しない。

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 35

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

子会社の商号等変更届出書

子会社が商号等を変更することについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の商号又は名称	変更前
変更後
本店、主たる営業所又は事務所の所在地
変更の理由
変更日	年 月 日（）

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 36

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

子会社の本店の所在地変更届出書

子会社が本店の所在地を変更したことについて、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の商号又は名称
本店の所在地	変 更 前
変 更 後
変 更 の 理 由
変 更 日	年 月 日（）

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 37

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保險会社名

代表者名

# 子会社の業務の内容変更届出書

子会社〇〇が主な業務の内容を変更することについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の商号又は名称
子会社の所在地
主な業務内容	変更前
変更後
変更日	年 月 日（）
理由

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

子会社の合併届出書

子会社が合併を行ったことについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

新 会 社 の 概 要(1) 商号又は名称(2) 資本金の額(3) 役員の役職名及び氏名(4) 会計参与設置会社にあつては会計参与の氏名又は名称(5) 本店、主たる営業所又は事務所の所在地(6) 業務の内容(7) 役員及び使用人の数(8) 主要株主等の構成
旧会社の概要・・・
合 併 の 形 態
合 併 の 理 由
合 併 の 期 日	年 月 日( )
業 績 予 想 (単位:百万円)
区 分	前々期実績	前期実績	当期見込み	翌期予想	翌々期予想
• • • 営業収益 営業費用 営業損益 • • • 経常損益 • • • 当期損益 • • •

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

子会社の解散（又は業務の全部の廃止）届出書

子会社が解散（又は業務の全部を廃止）を行ったことについて、保険業法第127条第1項第8号及び保険業法施行規則第85条第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

解散(又は業務の全部を廃止)する子会社の商号又は名 称
資 本 金 の 額
役員の役職名及び氏名
会計参与設置会社にあっては会計参与の氏名又は名称
本店、主たる営業所又は事務所の所在地
業 務 の 内 容
役員及び使用人の数
主要株主等の構成
解散(又は業務の全部を廃止)する理由
解散(又は業務の全部の廃止)予定日	年 月 日( )
## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
保険会社名

代表者名

他の会社の基準議決権数を超える議決権の取得（又は保有）届出書

〇〇の基準議決権数を超える議決権を取得（又は保有）したので、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第11号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

商号又は名称
本店又は主たる
営業所の所在地
業務の内容
会社の状況
(直近の決算期より)
(注1)	売上高:
総資産:
经常損益:
資本金:
当期損益:
総株主等の議決権・保有す
る議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生
後②	増減
(②-①)
総株主等の議決権
(注2,6)	個	個	個
保有議決権数
(注2,3,4)	個	個	個
保有議決権割合(注3)	%	%	%
議決権取得(又は保有)の
理由(注5)	(根拠条文:保険業法施行規則第58条の4第1項第
号)
取得(又は保有)した日	年 月 日( ) (注6)

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

(注)

1. 「会社の状況」について

当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

2. 当該会社の「総株主等の議決権」の算定方法

原則、「株主総会等の招集通知の受領時（以下「判明時」という。）に把握できる基準日時点の議決権の総数」を当該会社の「総株主等の議決権」とみなす。

なお、小規模非上場会社等の召集通知に「総株主等の議決権」の記載がない場合には、当該通知に記載のある「発行済株式等の総数」等を「総株主等の議決権」とみなして差し支えない。（この場合において、表上の単位は株と読み替えるものとする。注4において同じ。）
### 3. 「保有議決権数」及び「保有議決権割合」について

届出者とその子会社の合計の保有議決権数を記入するものとする。保有議決権割合は、小数点第3位以下を四捨五入し、保有状況についてそれぞれ様式に従い記入すること。

### 4. 保有議決権数の算定方法

判明時に保有する当該会社の議決権数とする。

なお、小規模非上場会社等で招集通知に「議決権」の記載がない場合には所有する「株式等の数」等を「議決権の数」とみなして差し支えない。

5. 「議決権の取得（又は保有）の理由」欄の記載にあっては、保険業法施行規則第58条の4第1項（以下「規則」という。）第6号から第8号までの事由による場合は「総株主の議決権の数の減少」として一括記載することで差し支えない。

### 6. 届出期限等

届出(超過)要因	届出期限	起算日*1	総株主等の議決権*7
規則第1号	実行日を含む月の翌月
末営業日	実行日	基準日(*2)時点の議決権数(以下「基準日議決権数」という。)
規則第2号	受領日を含む月の翌月
末営業日	受領日	基準日議決権数
規則第3号	取得日を含む月の翌月
末営業日	取得日	基準日議決権数+取得に係る議決権数
規則第4号	株主総会決議日を含む
月の翌々月末営業日	取得日	基準日議決権数+当該議決に係る議決権総数
規則第5号	転換日を含む月の翌々
月末営業日	転換日	基準日議決権数+当該転換に係る議決権総数
規則第6号、第7号及び第8号の一部(以下の場合を除く)*3	定時総会の開催日を含む
月の翌々月末営業日	届出日	基準日議決権数
規則第8号の一部(金庫株取得の場合)*4	*5	届出日	基準日議決権数*6
規則第8号の一部(合併・営業譲渡等の株主総会の議決に係る自己株式の取得の場合、金庫株を除く。)	株主総会の開催日を含む
月の翌々月末営業日	届出日	基準日議決権数+総会決議に係る議決権数
規則第9号	処分基準日を含む月の翌月末営業日	処分基準日	基準日議決権数
規則第10号	届出(超過)要因に基づき、第1号から第9号に準じて個別に判断すること。

$ ^{*} $ 1 基準議決権数を超えて取得又は保有した日をいう。

$ ^{*} $ 2 会社法第 124 条に規定する「一定ノ日」をいう。

*3 相続で単元未満株式が発生する場合など、僅少な超過が理論上想定しうるが、その場合は、本要因に含めて取扱って差し支えない。

$ ^{*} $ 4 会社法第155条に規定する自己株式をいう。

*5 ①会社法第 155 条の規定に基づき自己株式の取得を決議した株主総会（又は取締役会）の開催日を含む月の翌々月末営業日

②自己株式の取得を月次等の開示で知った日を含む月の翌冬月末営業日（非上場等で自己株式の取得について開示がない場合は、翌年の判明時を含む月の翌月末営業日）のいずれか選択した方法で届けるものとする（選択方法が各銘柄毎、各年度毎に異なることも差し支えない。また、月次等の開示で超過を知った時に、残枠を含めた数で届け出ても差し支えない。）。

*6* *5②により届け出る場合の「総株主等の議決権」は、基準日時点の議決権数にその後の開示情報で加減調整した議決権数を用いるものとする。

*7 「総株主の議決権」の算定に当たって、複数の事由が重なる場合は、各々の事由による方法による直近時の議決権数に調整したものを用いるものとする。
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

基準議決権数を超えて保有する国内の会社の議決権のうち

基準議決権数を超える部分の議決権を保有しなくなった届出書

〇〇の議決権の基準議決権数を超えて保有する部分の議決権を保有しなくなったので、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第12号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

商号又は名称
本店又は主たる営業所の所在地
業務の内容
総株主等の議決権・保有する議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生後②	増減(②-①)
総株主等の議決権	個	個	個
保有議決権数	個	個	個
保有議決権割合	%	%	%
基準議決権数を超える部分の議決権を保有しなくなる
基準議決権数を超える部分の議決権を保有しなくなる	年 月 日（）

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）別紙様式40（注）の記載要領に準じて記載すること。
金融庁長官 殿

保険会社名

代表者名

# 特殊関係者を新たに有することとなった届出書

〇〇を特殊関係者として新たに有することになったため、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第9号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

商号又は名称
本店又は主たる営業所の所在地
業務の内容
会社の状況(直近の決算期より)(注1)	売上高: 総資産: 経常損益: 資本金: 当期損益:
役員の役職名及び氏名(注2)
役員及び使用人の数
保有議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
特殊関係者となる理由(注3)
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %) B社 個(総株主の議決権に対する割合 %) C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
実行予定日	年 月 日()

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

2. 当該保険会社出身役員の場合には、その旨記載すること。

3. 子会社対象外国会社等を子法人等又は関連法人等とすることにより、子会社対象会社以外の外国の会社を特殊関係者とする場合には、当該子会社対象外国会社等の商号又は名称、及び当該特殊関係者となる会社を概ね10年以内に特殊関係者でなくなるようにするための所要の措置についても記載すること。
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

特殊関係者でなくなった届出書

〇〇が特殊関係者でなくなったので、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第10号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

商 号 又 は 名 称
本店又は主たる営業所の所在地
業 務 の 内 容
保 有 議 決 権 数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
特殊関係者でなくなった理由
特殊関係者でなくなった日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 45

金融厅長官 殿

保険会社名

代表者名

基準議決権数を超えて議決権を保有する子会社対象会社（又は特殊関係者）が子会社対象保険会社等に該当することとなった場合の届出書

基準議決権数を超えて議決権を保有する子会社対象会社（又は特殊関係者）である〇〇が子会社対象保険会社等に該当することとなったため、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第13号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

商号又は名称
本店又は主たる営業所の所在地
業務の内容	変更前
変更後
役員の役職名及び氏名(注)
変更の理由
会社の状況(直近の決算期より)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金
当期損益:
保有議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
変更予定日	年 月 日 ()

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）当該保険会社出身役員の場合には、その旨記載のこと。
金融厅長官殿

保険会社名

代表者名

外国における支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所廃止届出書

外国における支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所を廃止したので、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第16号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

外国における支店若しくは従たる事務所又は駐在員事務所の概要
(1) 名称
(2) 所在地
(3) 使用人数	派遣職員 名 現地雇用 名 計 名
業務の内容
廃止理由
廃止の年月日	年 月 日（）
現地当局の認可等の取得(予定)年月日(注)	年 月 日（）

## 添付書類

1. 現地当局認可書等（写）及び和訳

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

(注) 現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に、記載すること。
金融庁長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 危険準備金の不積立て等の届出書

金融庁長官が定める積立てに関する基準によらない危険準備金の積立て（又は危険準備金の取崩し）をすることについて、保険業法第127条第1項第8号並びに同法施行規則第85条第1項第17号及び第19号（又は同法第209条第9号並びに同法施行規則第166条第1項第2号及び第3号の2）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

## 添付書類

1. 別紙様式 47

2. 理由書

3. その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 危険準備金Ⅰは、規則第69条第6項第1号及び第150条第6項第1号に掲げる危険準備金をいう。

2. 危険準備金Ⅱは、規則第69条第6項第2号、第70条第5項第2号、第150条第6項第2号及び第151条第5項第2号に掲げる危険準備金をいう。

3. 危険準備金Ⅲは、規則第69条第6項第3号及び第150条第6項第3号に掲げる危険準備金をいう。

4. 危険準備金Ⅳは、規則第69条第6項第1号の2、規則第70条第5項第1号、第150条第6項第1号の2及び第151条第5項第1号に掲げる危険準備金をいう。

5. 合計欄が負値となる場合は零とする。
## 別紙様式 47 の 2 （生命保険会社等）

(单位:百万円)

区分	危险準備金Ⅰ	危险準備金Ⅱ	危险準備金Ⅲ	危险準備金Ⅳ	合計
年度始積立額
当年度積立額
当年度取崩額
年度末積立額

(单位：百万円)

区分	危険準備金Ⅰ	危険準備金Ⅱ
積立基準額	合計	合計
普通死亡リスク	ソルベンシー・マージン基準の予定利率リスク相当額の増加額
生存保障リスク
その他のリスク	利差益の5%
積立限度額	合計	合計
普通死亡リスク	ソルベンシー・マージン基準の予定利率リスク相当額
生存保障リスク
その他のリスク	責任準備金の3%
取崩基準	死差損の額	利差損の額

区分	危険準備金Ⅲ	危険準備金Ⅳ
積立基準額	合計	合計
最低保証に係る収支残の金額	ストレステストの対象とするリスク
災害死亡リスク
災害入院リスク
疾病入院リスク
その他のリスク
積立限度額	合計	合計
責任準備金の6%	ストレステストの対象とするリスク
災害死亡リスク
災害入院リスク
疾病入院リスク
その他のリスク
取崩基準	最低保証に係る収支残の負の金額	死差損の額
## 別紙様式 47 の 2 （損害保険会社等）

(单位:百万円)

区分	危险準備金Ⅱ	危险準備金Ⅳ	合計
年度始積立額
当年度積立額
当年度取崩額
年度末積立額

(单位：百万円)

区分	危険準備金Ⅱ	危険準備金Ⅳ
積立基準額	合計	合計
ソルベンシー・マージン基準の予定利率リスク相当額の増加額	ストレステストの対象とするリスク
利差益の5%
積立限度額	合計	合計
ソルベンシー・マージン基準の予定利率リスク相当額	ストレステストの対象とするリスク
責任準備金の3%
取崩基準	利差損の額	死差損の額
金融厅長官殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

回払契約の割合届出書

保険業法施行規則第70条第4項（又は第151条第4項）に規定する責任準備金の計算にあたり、本年度決算に際し使用する回払契約の割合について、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第18号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第3号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

保 険 種 類	回 払 契 約 の 割 合	主 た る 回 払 の 種 類

（注）回払契約の割合は小数点以下第3位まで記入すること。
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 異常危険準備金の計算に係る届出書

保険業法施行規則第70条第4項（又は第151条第4項）に規定する異常危険準備金の計算にあたり、異常危険準備金の金額に対して控除する金額又は繰り入れる金額について下記のとおりとしたので、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第18号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第3号）の規定に基づきお届けいたします。

記

1. 平成10年大蔵省告示第232号第3条第2号に該当する場合の届出

保険種類群	保険種類	異常危険準備金の金額から控除する額	(参考)告示第2条第1項第1号に掲げる金額

2. 平成10年大蔵省告示第232号第3条第3号に該当する場合の届出

保険種類群	保険種類	異常危険準備金に繰り入れる額のうち積立上限額を超える額（告示第2条第1項第2号口による場合）	（参考）告示第2条第1項第2号に掲げる積立上限額

保険種類群	保険種類	異常危険準備金に繰り入れる額（告示第2条第1項第2号ハによる場合）	（参考）告示第2条第1項第2号に掲げる最低限度額（又は算入限度額）

3. 平成10年大蔵省告示第232号第3条第4号に該当する場合の届出

保険種類群	異常危険準備金に繰り入れる額のうち基準額の百分の百五十を超える額①	繰入後残高率	(参考)基準額の百分の百五十 ②
①÷正味収入保険料×100	②÷正味収入保険料×100

4. 平成10年大蔵省告示第232号第3条第5号に該当する場合の届出

保険種類群	異常危険準備金に繰り入れる額のうち基準額を超える額 ③	繰入後残高率	(参考) 基準額 ④
③÷正味収入 保険料×100	④÷正味収入 保険料×100

$ ^{*} $ 該当する項目のみ記載すること。

## 添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき書類（積立額の計算根拠等）
別紙様式 50

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 「財務再保険」契約締結届出書

「財務再保険」契約を締結いたしたく、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第第20号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第4号）の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

添付書類

1. 別紙様式 50 の 2

2. 財務再保険の協約書(契約書)の写し及び元受保険会社の将来収支分析表

3. 既に契約している財務再保険がある場合は、当該財務再保険の契約締結届出書

4. その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 50 の 2

財務再保険を行う理由
再保険会社名
再保険会社の概要(格付けを含む)
元受会社と再保険会社との間の当該再保険契約以外の取引
再保険契約の種類
再保険契約締結予定日	年 月 日 ( )
出再開始予定日	年 月 日 ( )
再保険期間	年 月 日 ( )～ 年 月 日 ( )
出再する保険種類及び出再割合(元受会社の保有契約高に占める割合)
出再保険受入手数料(初年度コミッション)の金額
再保険料の金額(内訳を含む)
その他再保険契約の概要
既に契約している財務再保険の概要(再保険会社名、再保険契約締結日、出再保険受入手数料の金額等)
出再した保険群団の収支見通し(再保険期間分)