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(別紙様式第5号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	年 月 日
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 — )
住 所 電話番号( ) —
商号又は名称 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証金供託届出書
保険業法第291条第1項、第4項若しくは第8項若しくは司法第292条第2項又は保険仲立人保証金規則第13条第6項若しくは第14条第1項の規定により供託をしたので、保険業法施行規則第221条第1項第1号の規定により、同条第2項第1号に規定する書面を添付して、届け出ます。(記載上の注意)不要な字句は消して使用すること。
(別紙様式第6号)	(日本産業規格A4)
財務(支)局長 殿	年 月 日
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 — )
住 所 電話番号( ) —
商号又は名称 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証委託契約締結届出書
保険業法第291条第3項に規定する契約を締結したので、保険業法施行規則第221条第1項第4号の規定により、同条第2項第3号に規定する書面を添付して、届け出ます。
(別紙様式第7号)	(日本産業規格A4)
供託書正本(供託通知書) 通 1.供託者名 2.供託所名・供託番号 上記保管します。 年 月 日	文 書 番 号
財務(支)局長
(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	年 月 日
届出者※登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 一 )
住 所 電話番号 ( ) -
商号又は名称
氏 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証金取戻届出書
保険業法第291条第10項又は保険仲立人保証金規則第13条第7項から第9項まで若しくは第14条の規定により保証金の全部又は一部を取り戻したので、保険業法施行規則第221条第1項第3号の規定により、同条第2項第2号に規定する書面を添付して、届け出ます。(記載上の注意)1．不要な字句は消して使用すること。2．保険仲立人の場合は、※登録番号を記載すること。

(別紙様式第9号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	(第1面)年 月 日
申請者	登録番号	財務(支)局長	第 号
住所	電話番号( )	-
商号又は名称
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証委託契約解除(変更)承認申請書
保険業法施行令第42条第2号の規定により、保険業法第291条第3項に規定する契約の解除(変更)の承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記
1. 申請の理由
2. 現に供託している保証金の内容① 金钱の場合
供 託 番 号	供 託 金 額	供 託 者 名
年度金第 号	円
年度金第 号	円
年度金第 号	円
② 有価証券の場合

供託番号	名称	枚数	券面額	総額面	評価率	評価額	満期償還日
年度証第号	円	円	%	円
年度証第号	円	円	%	円
年度証第号	円	円	%	円

3. 現に締結している保証委託契約の内容

(第2面)

解除（变更）予定年月日

変更後	変更前
契約の相手方
契約年月日
契約期間
契約金額	円	円

② ①以外の保証委託契約

契約の相手方	契約年月日	契約期間	契約金額
円
円

4．現に締結して、保証金の一部を代替している保険仲立人賠償責任保険契約の内容

契約の相手方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	でん補限度額(1事故/期間中)
～	円/円

免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円

(記載上の注意)

1. 不要な字句は消して使用すること。

2. 該当項目のみを記載すれば足りる。

3. 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
(別紙様式第10号)

(日本産業規格A4)

文書番号年 月 日
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿
財務 (支) 局長
保証金に代わる契約の解除承認について
年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記

1. 解除できる保証委託契約の内容

契約の相手方	契約年月日	契約期間	契約金額

(別紙様式第11号)

(日本産業規格A4)

文書番号年 月 日
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿
財務 (支) 局長
保証金に代わる契約の変更承認について
年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記

1. 変更前の保証委託契約の内容

契約の相手方	契約年月日	契約期間	契約金額

2. 変更後の保証委託契約の内容

契約の相手方	契約年月日	契約期間	契約金額
(別紙様式第12号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	年 月 日
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 — )
住 所 電話番号 ( ) —
商号又は名称
氏 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証委託契約解除(変更)届出書
保険業法第291条第3項に規定する契約を解除(変更)したので、保険業法施行規則第221条第1項第4号の規定により、同条第2項第3号に規定する書面を添付して、届け出ます。(記載上注意)不要な字句は消して使用すること。

(別紙様式第13号)

(日本産業規格A4)

財務（支）局長 殿	年 月 日
届出者※登録番号 財務（支）局長 第 号
住所 電話番号（） -
商号又は名称
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
供託所変更届出書
保険仲立人保証金規則第13条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1．当該届出に係る保険仲立人の商号、名称又は氏名及び住所
2．主たる事務所の所在地の変更前の最寄りの供託所名
3．主たる事務所の所在地の変更後の最寄りの供託所名
(記載上の注意)
1．1．については、届出者が保険仲立人以外である場合にのみ記載すること。
2．保険仲立人の場合は、※登録番号を記載すること。
(別紙様式第14号)

(日本産業規格A4)

財務（支）局長 殿	年 月 日
※登録番号 財務（支）局長 第 号
(郵便番号 — )
住所 電話番号（ ） —
商号又は名称 氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
受領書
保険仲立人保証金規則第13条第2項の規定により供託書正本の交付を受けたので、当該供託書正本についての保管証書を添付して提出します。なお、保証金規則13条第3項及び第4項の手続きを遅滞なく行います。
(記載上の注意)
保険仲立人の場合は、※登録番号を記載すること。

(別紙様式第15号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	年 月 日
申請者 登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 一 )
住 所 電話番号 ( )
商号又は名称 氏 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
保証金に充てる有価証券の承認申請について
保険業法施行規則第226条第2項の規定に基づき、下記の有価証券を保証金に充てることにつき承認願います。
記
銘 柄 名	利付・割引	発 行 年 月 日	償 還 年 月 日
記

(日本産業規格A4)

文書番号

年 月 日

(商号又は名称)

氏名

(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿

財務 (支) 局長

保証金に充てる有価証券の承認及び価額の指定について

年　月　日付で申請のあった標記のことについては、保険業法施行規則第226条第1項第4号の規定に基づき承認します。また、有価証券の価額については、額面金額100円につき〇円とします。

銘 柄 名	利付·割引	発 行 年 月 日	償 還 年 月 日

(別紙様式第17号)

(日本産業規格A4)

通 知 書
支払委託書のとおり供託物の配当をしたため、あなたの保証金に○○○円の不足を生じたので、速やかに、上記不足額を供託してください。
年 月 日
財務（支）局長
住所
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格）殿
(別紙様式第18号)

(日本産業規格A4)

財務（支）局長 殿	年 月 日
届出者 登録番号 財務（支）局長 第 号
住 所 電話番号（）－
商号又は名称
氏 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
賠責保険契約締結届出書
保険業法第292条第1項に規定する保険仲立人賠償責任保険契約を締結したので、保険業法施行規則第221条第1項第5号の規定により、同条第2項第3号に規定する書面を添付して、届け出ます。

(別紙様式第19号)

(日本産業規格A4)

財務（支）局長 殿	届出者 登録番号 財務（支）局長 第 号
住 所 電話番号（） -
商号又は名称
氏 名
(法人にあっては、代表者の氏名)
賠責保険契約により保証金の一部の供託をしないこととする承認の申請について
保険業法第292条第1項の規定により、保証金の一部の供託をしないこととする承認を受けたいので
下記のとおり申請します。
記	年 月 日

### 1. 申請の理由

### 2. 現に供託している保証金の内容

① 金銭の場合

供託番号	供託金額	供託者名
年度金第 号	円
年度金第 号	円
年度金第 号	円

供託番号	名称	枚数	券面額	総額面	評価率	評価額	満期償還日
年度証第号	円	円	%	円
年度証第号	円	円	%	円
年度証第 号	円	円	%	円
3．現に締結して、保証金の全部又は一部を代替している保証委託契約の内容
契 約 の 相 手 方	契約年月日	契約期間	契約金額
円
円
4．締結して保証金の一部の供託をしないこととしようとする賠責保険契約の内容
契 約 の 相 手 方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	でん補限度額(1事故／期間中)
～	円／円
免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円
5．保険業法施行令第41条に規定する保証金の額及び供託をしないこととしようとする供託物の内容
保険業法施行令第41条に規定する保証金の額	円
供託物の内容(供託所名① 金钱の場合
供 託 番 号	供 託 金 額	供 託 者 名
年度金第 号	円
年度金第 号	円
年度金第 号	円
② 有価証券の場合
供 託 番 号	名 称	枚数	券面額	総額面	評価率	評価額	満期償還日
年度証第 号	円	円	%	円
年度証第 号	円	円	%	円
年度証第 号	円	円	%	円
(記載上の注意)
1．該当項目のみを記載すれば足る。2．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
文書番号年 月 日
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿
財務（支）局長
賠責保険契約により保証金の一部の供託をしないこととする承認について
年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記

1．保証金の一部の供託をしないこととする賠責保険契約の内容

契約の相手方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	てん補限度額(1事故/期間中)
～	円/円

免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円

2．供託をしないことができる保証金の額及びその供託物の内容

供託をしないことができる保証金の額	円
供託物の内容 (供託所名)

供託番号	供託金額	供託者名
年度金第 号	円
年度金第 号	円
年度金第 号	円

供託番号	名称	枚数	券面額	総額面	評価率	評価額	満期償還日
年度証第号	円	円	%	円
年度証第号	円	円	%	円
年度証第号	円	円	%	円
(別紙様式第21号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿
年 月 日
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号
住 所 電話番号( )
商号又は名称 氏 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
賠責保険契約解除(変更)承認申請書
保険業法施行令第44条第1項第4号の規定により、保険業法第292条第1項に規定する保険仲立人賠償責任保険契約の解除(変更)の承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記
1. 申請の理由
2. 現に供託している保証金の内容 ① 金銭の場合
供 託 番 号	供 託 金 額	供 託 者 名
年度金第 号	円
年度金第 号	円
年度金第 号	円
② 有価証券の場合
供 託 番 号	名 称	枚数	券面額	総額面	評価率	評価額	満期償還日
年度証第 号	円	円	%	円
年度証第 号	円	円	%	円
年度証第 号	円	円	%	円
3. 現に締結している保証委託契約の内容
契 約 の 相 手 方	契約年月日	契約期間	契約金額

4. 現に締結して、保証金の一部を代替している賠責保険契約の内容 解除(変更)予定年月日及び解除(変更)しようとする賠責保険契約の内容 (変更後の欄については、変更予定の内容を記載すること。)
解除(変更)予定年月日
変更後	変更前
契約の相手方
契約年月日
保険期間の始期及び終期	～	～
てん補限度額(1事故/期間中)	円/ 円	円/ 円
免責金額	円	円
廃業後の担保期間
先行行為の担保期間

文書番号年 月 日
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿
財務 (支) 局長
賠責保険契約の解除承認について
年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記

契約の相手方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	てん補限度額(1事故/期間中)
～	円/円

免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円
文書番号年 月 日
(商号又は名称)
氏 名
(法人等にあっては、代表者の氏名及び資格) 殿
財務（支）局長
賠責保険契約の変更承認について
年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記

1. 変更前の賠責保険契約の内容

契約の相手方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	てん補限度額(1事故/期間中)
～	円/円

免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円

2. 変更後の賠責保険契約の内容

契約の相手方	契約年月日	保険期間の始期及び終期	てん補限度額(1事故/期間中)
～	円/円

免責金額	廃業後の担保期間	先行行為の担保期間
円

(別紙様式第24号)

(日本産業規格A4)

財務(支)局長 殿	年 月 日
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号 (郵便番号 一)
住 所 電話番号 ( ) —
商号又は名称 名 (法人等にあっては、代表者の氏名及び資格)
賠責保険契約解除(変更)届出書
保険業法第292条第1項に規定する保険仲立人賠償責任保険契約を解除(変更)したので、保険業法施行規則第221条第1項第5号の規定により、同条第2項第3号に規定する書面を添付して、届け出ます。
(別紙様式第25号) (ひな型)

日付：(年月日)

顧客（保険契約者） 殿

引受保険会社 殿

(保険仲立人)

商号、名称又は氏名：

住所：___

登録番号：

結約書 (No. ○○○○○)

当社による保険契約の締結の媒介の結果、下記の契約が成立いたしましたので、ここに本書の交付をもってその内容・条件をご通知申し上げます。

つきましては、本書記載事項の全てについて、貴社のご依頼内容と合致しているか検証のほどお願い申し上げます。また、修正すべき事項がある場合は、直ちに、当社までご連絡下さるようお願い申し上げます。

## —記—

1. 保険契約者及び被保険者並びに保険金額を受け取るべき者の商号、名称又は氏名

2. 引受保険者の商号又は名称

3．保険契約締結の年月日

4. 保険契約の種類及びその内容

5. 保険の目的

6．保険価額を定めたときはその価額

7．保険金額及び複数の保険者が共同して引き受けるときは各保険者の引受割合

8. 保険料及びその支払方法

9．保険期間を定めたときはその始期及び終期

以上

上記のとおりの内容で相違ありません。

保険契約者名

引受保険会社名
### Ⅰ. 申請書等樣式集

## (4) 保険主要株主関係（別紙様式 1～11）

## <目 次>

別紙様式 1 保険主要株主に係る認可申請書

別紙様式 2 特定主要株主に係る認可申請書

別紙様式 3 主要株主基準値以上の数の議決権の保有者でなくなった届出書

別紙様式 4 保険主要株主になった(又は保険主要株主として設立された)届出書

別紙様式 5 総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者となった届出書

別紙様式 6 主要株主基準値以上の議決権の数の保有者でなくなった届出書

別紙様式 7 総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者でなくなった届出書

别紙樣式 8 解散届出書

別紙様式 9 総株主の議決権の百分の五十を超える議決権を一の株主により取得又は保有されることに係る届出書

別紙様式 10 定款(又は定款に準ずる定め)の変更届出書

別紙様式 11 保険業法第 271 条の 32 第 1 項第 7 号及び保険業法施行規則第 210 条の

14 第 1 項第 2 号に定める事項の変更 (又は廃止) 届出書
金融厅長官殿

商号、名称又は氏名

代表者名

(連絡先)

# 保険主要株主に係る認可申請書

○○保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権の保有（又は主要株主基準値以上の数の議決権の保有者である会社の設立）をいたしたく、保険業法第271条の10第1項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

### 1. 理由書

2. 申請者に関する(1)、(2)又は(3)に掲げる書類

(1) 保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権を保有しようとする場合(会社その他の法人)

① 定款

② 法人の登記事項証明書

③ 取締役及び監査役（指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役）の履歴書

④ 会計参与設置会社にあっては、会計参与の履歴書

⑤ その総株主又は総出資者の議決権の百分の五を超える議決権を保有する者の氏名、住所又は居所、国籍及び職業（当該者が法人その他の団体である場合には、その名称、主たる事務所の所在地及び営んでいる事業の内容）並びにその保有する議決権の数を記載した書類

⑥ 当該認可に係る法第271条の10第1項各号に掲げる取引又は行為が株主総会又は取締役会（これらに準ずる機関を含む。）の決議を要するものである場合には、これに関する株主総会の議事録又は取締役会の議事録（これに準ずる機関において必要な手続があったことを証する書面を含む。）

⑦ 主たる事務所の位置を記載した書類

⑧ 業務の内容を記載した書類

⑨ 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（相互会社にあっては、剩余金処分又は損失処理に関する書面及び基金等変動計算書）その他当該法人の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類
⑩ 当該保険会社の議決権の保有に係る体制を記載した書類

①その保有する当該保険会社の議決権の数及び当該認可後に取得又は保有しようとする当該保険会社の議決権の数を記載した書類

⑫ その子会社等の名称、主たる営業所又は事務所の位置及び業務の内容を記載した書類

(2) 保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権を保有しようとする場合(会社その他の法人以外)

① 名称又は氏名、主たる事務所の所在地又は住所若しくは居所及び営んでいる事業又は職業を記載した書類

② その保有する当該保険会社の議決権の数及び当該認可後に取得又は保有しようとする当該保険会社の議決権の数を記載した書類

③ 総株主又は総出資者の議決権の百分の二十以上の数の議決権を保有する法人の名称、主たる営業所又は事務所の位置及び業務の内容を記載した書類

(3) 保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権を保有する会社等の設立をしようとする場合

① 定款

② 取締役及び監査役（指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役）の履歴書

③ 会計参与設置会社にあっては、会計参与の履歴書

④ その総株主又は総出資者の議決権の百分の五を超える議決権を保有することとなる者の氏名、住所又は居所、国籍及び職業（当該者が法人その他の団体である場合には、その名称、主たる事務所の所在地及び営んでいる事業の内容）並びにその保有する議決権の数を記載した書類

⑤ 当該設立が創立総会の決議を要するものである場合には、これに関する創立総会の議事録等

⑥ 主たる事務所の位置を記載した書類

⑦ 業務の内容を記載した書類

⑧ 資本金の額その他の当該設立後における財産の状況を知ることができる書類

⑨ 当該保険会社の議決権の保有に係る体制を記載した書類

⑩ その保有する当該保険会社の議決権の数及び当該認可後に取得又は保有しようとする当該保険会社の議決権の数を記載した書類

⑪ その子会社等の名称、主たる営業所又は事務所の位置及び業務の内容を記載した書類

3. 当該認可後五事業年度におけるその保有する当該保険会社の議決権に係るキャッシュ・フローの見込み及び当該見込みのネットプレゼントバリューを記載した書類

4. 前号のネットプレゼントバリューに係るストレステストの結果を記載した書類

5. 当該認可後に当該保険会社との間に有することを予定する人事、資金、技術、取引等における関係及び当該関係に係る方針

6. その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官 殿

商号、名称又は氏名

代表者名

(連絡先)

# 特定主要株主に係る認可申請書

〇〇保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権を猶予期限日後も引き続き保有をいたしたく、保険業法第271条の10第2項ただし書の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 当該法人に関する次に掲げる書類

（1）取締役及び監査役（指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役）の履歴書

(2) 会計参与設置会社にあっては、会計参与の履歴書

(3) その総株主又は総出資者の議決権の百分の五を超える議決権を保有する者の氏名、住所又は居所、国籍及び職業（当該者が法人その他の団体である場合には、その名称、主たる事務所の所在地及び営んでいる事業の内容）並びにその保有する議決権の数を記載した書類

(4) 主たる事務所の位置を記載した書類

(5) 業務の内容を記載した書類

(6) 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書(相互会社にあっては、剰余金処分又は損失処理に関する書面及び基金等変動計算書）その他当該法人の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(7) 当該保険会社の議決権の保有に係る体制を記載した書類

(8) その子会社等の名称、主たる営業所又は事務所の位置及び業務の内容を記載した書類

3. 当該認可後五事業年度におけるその保有する当該保険会社の議決権に係るキャッシュ・フローの見込み及び当該見込みのネットプレゼントバリューを記載した書類

4. 前号のネットプレゼントバリューに係るストレステストの結果を記載した書類

5. 当該認可後に当該保険会社との間に有することを予定する人事、資金、技術、取引
等における関係及び当該関係に係る方針

6. その保有する当該保険会社の議決権の数を記載した書類

7. その他参考となるべき事項を記載した書類
金融庁長官殿

商号、名称又は氏名

代表者名

(連絡先)

主要株主基準値以上の数の議決権の保有者でなくなった届出書

○○保険会社の主要株主基準値以上の数の議決権の保有者でなくなったので、保険業法第271条の10第3項の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

特定主要株主となった理由及び事由
特定主要株主となった日	年 月 日（）
総株主の議決権・保有する議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生後②	増減（②－①）
総株主の議決権	個	個	個
保有議決権数	個	個	個
議決権保有割合	%	%	%
特定主要株主でなくなった理由及び事由
特定主要株主でなくなった日	年 月 日（）
金融厅長官殿

保險主要株主名

代表者名

(連絡先)

保険主要株主になった（又は保険主要株主として設立された）届出書

〇〇保険会社の保険主要株主となった（又は保険主要株主として設立された）ので、保険業法第271条の32第1項第1号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

保険業法第271条の10第1項の認可を受けた日	年 月 日（）
保険主要株主になった（又は保険主要株主として設立された）日	年 月 日（）
保 有 議 決 権 数	個（総株主の議決権に対する割合 %）
金融厅長官 殿

保険主要株主名

代表者名

(連絡先)

総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者となった届出書

○○保険会社の総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者となったので、保険業法第271条の32第1項第2号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

総株主の議決権・保有する議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生後②	増減(②-①)
総株主の議決権	個	個	個
保有議決権数	個	個	個
議決権保有割合	%	%	%
議決権取得(又は保有)の理由及び事由
総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者となった日	年 月 日( )
金融厅長官 殿

商号、名称又は氏名

代表者名

(連絡先)

主要株主基準値以上の数の議決権の保有者でなくなった届出書

○○保険会社の主要株主基準値以上の議決権の保有者でなくなったので、保険業法第271条の32第1項第3号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

総株主の議決権・保有する議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生後②	増減 (②-①)
総株主の議決権	個	個	個
保有議決権数	個	個	個
議決権保有割合	%	%	%
保険主要株主でなくなった理由及び事由
保険主要株主でなくなった日	年 月 日（）
金融庁長官 殿

保険主要株主名

代表者名

(連絡先)

総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者でなくなった届出書

○○保険会社の総株主の議決権の百分の五十を超える議決権の保有者でなくなったので、保険業法第271条の32第1項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

総株主の議決権・保有する議決権の数の状況	届出事由発生前①	届出事由発生後②	増減(②-①)
総株主の議決権	個	個	個
保有議決権数	個	個	個
議決権保有割合	%	%	%
百分の五十を超える数の議決権の保有者でなくなった理由及び事由
百分の五十を超える数の議決権の保有者でなくなった日	年 月 日（）

(注) 届出事由発生後も基準議決権数を超える議決権を保有している場合に提出すること。
別紙様式8

文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

商号又は名称

代表者名

(連絡先)

## 解散届出書

○○保険会社の保険主要株主でありましたが、解散したので、保険業法第271条の32第1項第5号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

解 散 の 理 由
解 散 日	年 月 日（）
保 有 議 決 権 数	個（総株主の議決権に対する割合 %）
保有議決権の処分方法
記

文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保險主要株主名

代表者名

(連絡先)

総株主の議決権の百分の五十を超える議決権を一の株主により

取得又は保有されることに係る届出書

〇〇保険会社の保険主要株主でありますが、総株主の議決権の百分の五十を超える議決権を一の株主により取得又は保有されることになったので、保険業法第271条の32第1項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

一の株主の氏名又は名称
一の株主の住所又は主たる事務所の所在地
一の株主の連絡先
保有される議決権数	個(総株主の議決権に対する割合 %)
保有される日	年 月 日（）
金融厅長官殿

保險主要株主名

代表者名

(連絡先)

定款（又は定款に準ずる定め）の変更届出書

〇〇保険会社の保険主要株主でありますが、定款（又は定款に準ずる定め）を変更いたしましたので、保険業法第271条の32第1項第7号及び保険業法施行規則第210条の14第1項第1号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

変更事項	変更前
変更後
変更した日	年 月 日（）
理由
金融厅長官殿

保険主要株主名

代表者名

(連絡先)

## 〇〇の変更（又は廃止）届出書

〇〇保険株式会社の保険主要株主でありますが、〇〇について変更（又は廃止）いたしましたので、保険業法第271条の32第1項第7号及び保険業法施行規則第210条の14第1項第2号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

変更（又は廃止）項目
変更前
変更後
変更（又は廃止）した日	年 月 日（）
理由
## 金融機関名

代表者

担当者情報
所属
氏名
電話番号
E-mail

今般、以下のように障害等が発生したので、金監第号に基づき報告します。

障害発生等報告書

(第 ___ 報)

(連絡日時：年 月 日 時 分)

項目	內容
障害の発生日時・場所	発生日時	年 月 日 時 分頃
発生場所
障害の発生したサービス	サービスの概要
サービスへの影響
障害原因	障害分類
原因内容等	□ 未確認 □ 確認済内容（ ）
対象システム	システム名称
システムの概要
被害状況等	復旧見込	□ 復旧済み（日 時頃）□ 復旧見込み（日 時頃）□ 不 明
被害状況
復旧までの影響
他の事業者等への影響等
対処状況	復旧までの対応
対外説明
その他の連絡先等
事後改善策
（記載要領）

1．第1報については、障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないものとする

第2報以降については、第1報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載することなお、「連絡日時」には、各報告を行った時点での日時を記載すること

2．サービスへの影響や原因等が多岐に亘る場合、または補足説明資料等がある場合については、本様式にその旨記載した上で、別紙に記載し添付することも可能とする（様式任意）

3．「障害の発生日時・場所」欄における「発生場所」については、障害が発生しているシステムの設置場所等（市町村名まで）及び店舗等の名称を記載すること

4．「障害原因」欄における「障害分類」については、報告時点において障害分類表で示した原因の中で分類可能なものを記載すること

なお、障害の原因が多岐に亘る場合は、該当し得るものを複数記載することを可とする

また、「災害」を起因とするシステム障害については、通信障害による遠隔地での通信スループット低下等のように被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載すること（被災地で発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない）

5．「対象システム」欄における「システム名称」については、障害が発生しているシステムの名称、または当該システムが担っている業務名（勘定系、対外接続系等）を記載すること

6．「被害状況等」欄における「被害状況」については、被害（顧客への影響等）が確認されている場合には、必要に応じその状況を記載すること

7．「他の事業者等への影響等」欄については、他の事業者等に対して攻撃・障害等が波及する可能性、現況等が確認されている場合には、その内容を記載すること

8．「対処状況」欄における「復旧までの対応」については、応急措置や抜本的対応（代替措置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載すること

9．「対処状況」欄における「その他の連絡先等」については、警察、セキュリティ関係機関、他省庁等に対して、既に本障害等を報告している場合に、その内容を記載すること
(障 害 分 類 表 )

本様式の「障害原因」欄における「障害分類」には、下記表のコード番号を記載すること報告時点において障害原因が不明である場合は、障害分類は空白であっても差し支えない

脅威の類型	コード番号	原因の分類	説明
サイバー攻撃をはじめとする意図的要因	1-1	外部からの不正アクセス、DoS攻撃	外部からのサイバー攻撃による障害
1-2	コンピュータウイルスへの感染	コンピュータウイルスへの感染による障害
1-3	その他の意図的要因	その他の意図的要因による障害
非意図的要因	2-1	ソフトウェア障害	ソフトウェアの不具合等による障害
2-2	ハードウェア障害	ハードウェア等物理的な不具合等による障害
2-3	管理面・人的要因	設定ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等による障害
2-4	その他の非意図的要因	その他の非意図的要因による障害
災害や疾病	3	災害や疾病	災害や疾病による障害
他分野の障害からの波及	4-1	情報通信分野(電気通信)からの波及	利用する電気通信サービスからの波及による障害
4-2	電力分野からの波及	利用する電力利用からの波及による障害
4-3	水道分野からの波及	利用する水道供給からの波及による障害
4-4	上記以外の他分野からの波及	上記以外の他分野からの波及による障害
その他	5	その他	上記の脅威の類型以外の理由による障害
検査結果の通知事項に対する改善状況等の報告について

平成年月日を検査実施日として、（〇〇〇〇等について）貴社を検査した結果を平成年月日付金検第号で通知したところであるが、通知した事項について、その事実認識、発生原因分析、改善・対応策について、保険業法第128条第1項に基づき報告を求めるので、平成年月日（）までに報告されたい。

なお、この処分について不服があるときには、処分があったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成26年法律第68号）に基づく異議申立てをすることができる。

また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から6ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができる。
金融機関の支店認可等に係る登録免許税納付額報告書

(様式Ⅲ−1−5−2)

自 年 月 日

至 年 月 日

○○財務(支)局

認可等の区分	件数	納付額
銀行の営業の免許銀行の支店の設置の認可銀行の支店以外の営業所の設置の認可銀行の支店以外の営業所の支店への変更の認可信用金庫の事業の免許信用金庫の従たる事務所の設置に係る定款変更の認可信託会社の営業の免許保険業の新規免許生命保険代理店の登録損害保険代理店の登録保険仲立人の登録金融機関の合併及び転換に関する法律に基づく合併又は転換貸金業者の登録前払式証票の第三者型発行者の登録
合計

(注)認可等の区分については、登録免許税法別表に掲げる事項のうちの金融機関に係る事項の全てを網羅したものではないので留意すること。
保険会社に関する苦情受付票

(様式Ⅲ−1−8−2(1))

属性
日 時	年 月 日( ) 時 分～ 時 分 [電話·来局·文書]
保險会社名
申出者	応接者
苦情内容
摘 要
## (様式Ⅲ−1−8−2(2))

## 金融機関に関する苦情受付件数調べ

(单位:件)

都銀	信託	長銀	地銀	第二	信金	信組	生保	損保	その他	合計
電話来局文書計

(注)「第二」は第二地方銀行協会加盟行。
連絡箋

(様式Ⅲ−1−9−2(2))

属性
日時·場所	年 月 日( ) [電話·来局·その他 ]
照会者	応接者
照会内容
回答案
処理
応接箋

(様式Ⅲ−1−9−2(4))

属性
日時・場所	年 月 日( ) [電話・来局・その他 ]
照会者	応接者
照会内容
回答
(別紙1)

(様式Ⅲ−2−1①)

職種区分項目	内勤職員	営業職員	個人保險代理店	法人保險代理店	個人保險代理店使用人	法人保險代理店使用人
日付	申請書記載日
商号又は名称·氏名	外国人で通称名が登録されている者は、本国名か通称名かいずれか一方を選択する。個人保險代理店は代表者の氏名を記載し、屋号は記載しない。	法人名、代表者の役職及び氏名を記名する。	内勤職員等と同様
法定代理人氏名	申請者が営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者のとき記る。法定代理人は、父母の一方若しく見人をもって足りるものとする。	記載しない。	内勤職員等と同様
職種区分	該当の職種区分を余白に記載する。
登録	便宜上代申支社において登録年月日欄には、登録申請年月日を記載し、登録番号欄には、申請番号を記載しておくとする。申請番号は、別紙2「申請番号・登録番号の記載要領」により記載させるものとする。
商号・名称又は氏名	住民票等にある氏名	登記簿謄本等にある法人名	住民票等にある氏名
代表者又は管理人の氏名	記載しない。	代表者氏名	記載しない。
生年月日・性別	住民票等にある生年月日・性別	代表者の生年月日・性別	住民票等にある生年月日・性別
事務所の名称	所属する支社名等	代申支社名	住民票等にある氏名	母店名(他事務所がある場合は別葉に記載)	記載しない。	勤務している事務所
事務所の所在地	所属する支社等の所在地	代申支社の所在地	事務所の所在地	母店の所在地(同上)	所属代理店の事務所の所在地	勤務している事務所の所在地
所属代理店等の商号等	記載しない。	所属代理店の商号、名称又は氏名を載する。(個人保険代理店使用人には、屋号を記載しない。)
所属保険会社の商号、名称又は氏名	所属保険会社の商号、名称又は氏名	所属保険会社の商号、名称又は氏名と代申支社名。乗合の場合は、代申会社がわかるようにする。
他に行っている業務の種類	他に行っている業務がある場合は、その主要な業務を1つ記載する。ない場合は、その旨記載する。
備考	記載しない。	代表者の整理番号。整理番号の付番方法は申請番号に準じる。代表者が生命保険協会が行っている一般課程試験に合格しているかを記載する。	記載しない。

(注) 1. 法人保険代理店の代表者が複数いるときは、2人目以降の代表者全員分の登録申請書の下片を提出する。

記載する欄は、「職種区分、登録、商号、名称又は氏名、生年月日、性別、代表者又は管理人の氏名、所属保険会社の商号、名称又は氏名、備考」とし、記載内容は、法人保険代理店の当該欄の内容に準じる。

2. 法人保険代理店の事務所は、募集人が所属する事務所がある場合に記載し、各事務所の名称及び所在地は、別葉に記載する。なお、代申支社が事務所別募集人一覧表を作成することにより代えることができる。

3. 法人保険代理店使用人の事務所は、当該法人代理人の本店若しくは母店が当該使用人の勤務している事務所を常時把握し、かつ、所属保険会社が当該使用人の勤務している事務所を速やかに把握できる体制となっている場合には、当該法人保険代理店本店（本店の所在地）若しくは母店（母店の所在地）を記載することにより代えることができる。
## (別紙2)

(様式Ⅲ−2−1)

## 申請番号・登録番号の記載要領

申請番号・登録番号は、次の通り付番する。

( 財務局 )

$$ \begin{pmatrix}{{{代}}}&{{{申}}} \\{{{会}}}&{{{社}}} \\{{{コード}}}\end{pmatrix} $$

代申

支社

コード

$$ \left(\begin{array}{c} 番 号 \end{array}\right) $$

（例）00AABBB123456

ア．管轄財務局コード（2桁：「管轄財務局コード一覧」参照）

イ．代申会社コード （2 桁：「生保会社コード一覧」参照）

ウ．代申支社コード （3 桁：代申支社別の区分番号）

工. 番 号 (6 桁 : 代申支社別に付番)

（注）法人保険代理店代表者に付番する整理番号も同様の形態とし、代表者個々に付番する。登録番号と重複しないよう留意する。
管轄財務局コード一覧

管轄財務局	都道府県	コード	管轄財務局	都道府県	コード
関東財務局	埼玉県神奈川県千葉県山梨県茨城県栃木県群馬県長野県新潟県	00	北陸財務局	石川県福井県富山県	50
東京財務事務所	東京都	04	中国財務局	広島県山口県岡山県鳥取県島根県	60
近畿財務局	大阪府京都府兵庫県奈良県和歌山県滋賀県	10	四国財務局	香川県愛媛県徳島県高知県	70
北海道財務局	北海道	20	福岡財務支局	福岡県佐賀県長崎県	80
東北財務局	宮城県岩手県福島県秋田県青森県山形県	30	九州財務局	熊本県大分県鹿児島県宮崎県	90
東海財務局	愛知県静岡県三重県岐阜県	40	沖縄総合事務局	沖縄県	99
## 生保会社コード一覧

① 生命保险会社

会社名	コード	会社名	コード	会社名	コード
日本	DA	S B I	DZ	イオン・アリアンツ	EZ
ニッセイ・ウェルス	DD	オ リ ッ ク ス	EA	メットライフ	FC
T & D フィナンシャル	DF	ア ク サ	EB	ア フ ラ ック	FT
太陽	DH	エ ヌ エ ヌ	EC	チ ュ ー リ ッ ヒ	FW
第一	DJ	三井住友海上あいおい	ED	カ ー デ イ フ	FX
大同	DK	フコクしんらい	EE	ライフネット	JA
富国	DO	東京海上日動あんしん	EJ	アクサダイレクト	JB
朝日	DP	F W D	EN	み ど り	JC
ジブラルタ	DQ	マニュライフ	EQ	楽 天	JD
明治安田	DR	ネオファースト	ER	メディケア	JF
大樹	DS	プルテンシャルジブラルタ ファイナンシャル	ET	は な さ く	JG
住友	DT	三井住友海上 プライマリー	EU	な な い ろ	JH
ソニー	DU	クレディ・アグリコル	EW
SOMPOひまわり	DW	第一フロンティア	EX
プルデンシャル	DY	か ん ぽ	EY
会 社 名	コード	備 考
パイオニア・アメリカン・インシュアランス・カンパニー	FA
ワールド・サービス・ライフ・インシュアランス・カンパニー・オブ・コロラド	FB
ミットラント・ナショナル・ライフ・インシュアランス・カンパニー	FH
アメリカン・フィテリティ・ライフ・インシュアランス・カンパニー	FM
ファースト・ナショナル・ライフ・インシュアランス・カンパニー・オブ・アメリカ	FN
トランス・ワールド・アシュアランス・カンパニー	FR

② 外国生命保険会社等
(別紙 1)

損害保險代理店登錄申請書記載要領

区分
項目	個人保險代理店	法人保險代理店
上
片	日 付	財務局への登録申請日を記載する。	同 左
商号又は名称·氏名	氏名は代表者又は管理人の氏名を記載する。なお、代表者が複数いる場合は、筆頭者の氏名を記載することとする。代理店が、別個に支店の登録を行う場合、登録申請者は、登録をしようとする代理店の支店長等とせず、本店の代表者とすることで差し支えない。
法定代理人氏名·印	法定代理人氏名は、申請者が営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者の場合に記載する。	同 左
下
片	登 録	登録年月日欄は、管轄財務局において記載する。登録番号欄は、別紙2「登録番号の記載要領」により代申会社に記載させる。	同 左
代申会社名	代申会社名を記載する。	同 左
商号·名称又は氏名	氏名を記載する。	商号又は名称を記載する。
代表者又は管理者の氏名	——	代表者又は管理者の氏名を記載する。なお、代表者が複数いる場合は、当該欄には筆頭者を記載し、その他の代表者については、「代表者又は管理人(別表)」(別紙様式65、以下「代表者別表」という。)に記載し、登録申請書に添付するものとする。
生年月日等	申請者の生年月日及び性別を記載する。	筆頭者の生年月日及び性別を記載し、筆頭者以外の代表者については、代表者別表に記載する。
事務所の名称·所在地	損害保険代理業務を行う事務所について記載する。(事務所の名称がない場合は名称欄の記載を要しない。)	損害保険代理業務を行う事務所について記載する。代理店が別個に支店等の登録を行う場合には、既登録の代理店の事務所については、登録申請書の「事務所の名称、所在地」欄の記載を要しない。
他に業務を行っている場合は、その業務の種類	他に業務を行っている場合については、その主要な業務の記載をもって足りるものとする。ただし、生命保険募集人の登録を受けている場合はその旨を記載する。	他に業務を行っている場合については、その主要な業務の記載をもって足りるものとする。ただし、生命保険募集人の登録を受けている場合はその旨を記載する。
所属保険会社の商号、名称又は氏名	乗合会社(代申会社以外)がある場合は乗合会社名を略記する。	同 左
備 考	代申会社が、登録申請書の記載事項及び登録申請書の添付書類を代理店から徴求したことの確認として、代申会社において添付書類徴求済の旨を記載する。	同 左代理店がその支店等を別個の代理店として登録の申請を行う場合には、新たに登録する事務所の登録申請書の備考欄に「本店にて呈示済」の旨記載し、本店の代申会社名とその登録番号を記載して提出すれば添付書類を省略することができる。
抹 消	記載を要しない	同 左
受 付	記載を要しない	同 左
代理店事務所所在地による都道府県別一連番号の頭に代申会社別区分番号（別表1）及び代理店事務所所在都道府県別区分番号（別表2）を付したものをもって当該代理店の登録番号とするものとする。

（注）上記による登録番号例

代申会社の都道府県別一連番号

代理店事務所所在都道府県別区分番号

代申会社別区分番号

(例)

09250001

代申会社(東海日動社)の都道府県別一連番号

東海日動社(代申会社)

東京都

(4桁に限らない)
代申会社別区分番号

会 社 名	番 号	会 社 名	番 号
三井住友 ※	(0 1)	HDI グローバル ※	(4 9)
共栄	0 2	損保ジャパン ※	(5 3)
損保ジャパン ※	(0 3)	あいおいニッセイ同和損保 ※	(5 4)
三井住友	0 4	明治安田損保 ※	(5 6)
損保ジャパン ※	(0 5)	明治安田損保	5 7
あいおいニッセイ同和損保 ※	(0 6)	セゾン ※	(5 8)
あいおいニッセイ同和損保	0 8	チャブ	6 6
東海日動	0 9	チューリッヒ	6 7
あいおいニッセイ同和損保 ※	(1 0)	ザ・ニュー・インディア	7 7
セコム	1 1	アクサ	8 2
東海日動 ※	(1 2)	カーディフ	8 6
損保ジャパン ※	(1 3)	チャブ ※	(9 3)
日新	1 4	現代	9 6
損保ジャパン ※	(1 5)	アニコム損保	3 C
AIG損保	1 6	アイペット損保	3 E
損保ジャパン	1 7	SBI損保	3 G
楽天	1 8	エイチ・エス損保	3 H
損保ジャパン ※	(1 9)	イーデザイン損保	3 J
大同	2 2	a u 損保	3 K
セゾン	2 3	ペット&ファミリー損保	3 L
ジェイアイ	2 4	さくら損保	3 M
アリアンツ	2 5	レスキュー損保	3 N
キャピタル損保	2 6	全管協れいわ損保	3 P
ソニー	2 7	ユーラーヘルメス	4 A
三井ダイレクト	2 8	アトラディウス	4 C
コファス	3 5	HDI グローバル	4 G
アメリカンホーム	3 7	スイス損保	4 H
AIG損保 ※	(3 9)	スター	4 J
ロイズ	4 4

※当該番号については、合併前の既存代理店において使用する代申会社別区分番号である。
都道府県別区分番号

都道府県	番号	都道府県	番号
北海道	01	滋賀県	50
青森県	02	京都府	57
岩手県	03	大阪府	58
宮城県	04	兵庫県	59
秋田県	10	奈良県	60
山形県	11	和歌山县	61
福島県	12	鳥取県	62
茨城県	20	島根県	63
栃木県	21	岡山県	64
群馬県	22	広島県	70
埼玉県	23	山口県	71
千葉県	24	徳島県	72
東京都	25	香川県	73
神奈川県	26	愛媛県	74
新潟県	30	高知県	80
富山県	31	福岡県	81
石川県	32	佐賀県	82
福井県	33	長崎県	83
山梨県	34	熊本県	84
長野県	40	大分県	90
岐阜県	41	宮崎県	91
静岡県	42	鹿児島県	92
愛知県	43	沖縄県	93
三重県	44
○商品の概要書(生命保険会社用)・・A4版横書にて作成のうえ提出

記載事項	記載内容等
1.名称	申請(届出)における名称
2.趣旨	当該商品を開発する必要性(販売動向の現状・現状分析など)及びその必要性を客観的に示す資料を添付する。
3.仕組・特徴	(1)モデル(图表)
・責任準備金、解約返戻金のラインを入れたもの
・代表的年齢による保険料例を含む
・モデル図を簡潔に説明
(2)仕組み・特徴
・既存商品には無い保障・仕組みがあれば明記
・解約返戻金を削減する商品の場合、削減する割合や期間
4.保障内容	(1)保険金等の種類
(2)支払事由
(3)支払金額・受取人
(4)免責事由
(5)その他
・支払いに関する補足事項
・支払回数等の限度
・特定の支払事由で保険契約(特約)が消滅する場合、その事由等
5.保険期間等	(1)保険期間
(2)保険料払込期間
(3)契約年齢範囲
・既存の類似商品と年齢範囲が異なる場合、その理由
6.保険金額制限	(1)同一被保険者限度
・既存商品と異なる場合、その理由
(2)他保険金との通算限度
・既存の基準に通算しない場合、その理由
7.危険選択の方法及びその通算制限	(1)告知报
(2)面接士扱
(3)医師扱
8.変更制度等	(1)減額、保険料払込期間変更等の保険期間中の変更制度
(2)他保険加入等の保険期間満了後の変更制度
(3)契約内容変更条項(保険業法施行規則第11条第7号に係るもの)
の有無
(4)その他特段の制限等
9.付加範囲	(1)付加可能特約(特約の場合は主契約)
(2)特約の場合、中途付加の可否
制限をかけている場合はその理由(特に特約の場合に付加できる主契約を制限している理由)
10.保険料払込方法	(1)経路
(2)回数
11.特別勘定運用体制	組織図、人員を添付する。(外部委託する場合は、その委託先)
12.その他	(1)当該商品の申請に併せて、従来の約款規定、事業方法書上の基準等を変更している場合はその内容、理由及び保険業法上の審査基準等に照らし検討した内容
(2)販売予定時期
### 13. 記載上の留意点

(1) 新旧対比表(特に約款)の旧の部分については、当該会社の新旧にこだわらず、他社例等参考となるものを記載する。

(2)定型化された簡易なものあるいは他社の既存の保険商品と実質的に同等の内容を有するものと判断される場合は、その旨記載する。

(3)他社の既存の保険商品と比較して、既存商品には無い保障内容や保全手続き等を有する場合、当該事項を明確に記載する。

(4) 概要書は、簡要な文で記載し、図表を用いるなど、簡潔明瞭なものとする。

(5) 概要書表紙には、認可申請内容の一覧並びに約款・事業方法書、算出方法書の各担当者名及び連絡先を明記する。
○ 数理事項についての概要書 (生命保険会社用・損害保険会社用 (長期第三分野商品))… A4版横書にて作成のうえ提出

(IV-6-2別紙2)

記載事項	記載内容等
1.名称
2. 数理事項についての概要	数理事項に関する概要・特記事項
・予定発生率等の新規作成・改定及び保険料・責任準備金計算の特徴や既存商品からの変更点等
3. 保険料の計算の方法に関する事項	(1) 計算基礎率一覧表(既存商品との比較を含む)
①予定発生率等
(i) 予定発生率
(ii) 保険料免除のための予定率
②予定利率等
・予定利率(幅認可の場合、実際の届出利率)
・積立利率、最低保証利率等の設定方法
③予定事業費率
・算出方法書の規定内容
・社内規定等の整備状況
④予定解約率
(2) 保険料の計算方法
・営業保険料の計算式及びその意味
・純保険料例
・計算式によらず確率論的シミュレーション等による場合(最低保証を有する特別勘定商品など)は、その計算前提及び計算方法の概略
4. 責任準備金の計算の方法に関する事項	(1) 標準責任準備金対象契約であるか否か、またその理由
(2) 保険料積立金の計算基礎
①予定発生率
②予定利率
③予定解約率
④最低保証に関する計算基礎
(3) 保険料積立金の計算方法
①保険料積立金の積立方法(平準純保険料式、5年チルメル式等)
②最低保証に関する保険料積立金の評価方法は最低保証保険料計算の方法と共通か否か、異なる場合はその理由
③危険準備金の積立基準及び限度を新規設定する場合、その計算式及び根拠
5. 契約者価額の計算の方法及びその基礎に関する事項	(1) 契約者価額の計算基礎
①予定発生率
②予定利率
(2) 契約者価額の計算方法
①保険契約上の責任準備金
②解約返戻金
・解約返戻金の計算方法、マーケット・ヴァリュー・アジャストメントを用いる場合、調整係数の算式
6. 社員配当準備金又は契約者配当準備金及び剰余金の分配又は契約者配当の計算方法に関する事項
7. 未收保険料の計算に関する事項
記載事項	記載内容等
8. 保険金額、保険の種類又は保険期間を変更する場合における計算の方法に関する事項
9. その他保険数理に関して必要な事項	上記以外に特筆すべき事項があれば記載する。
10. 記載上の留意点等	予定発生率(保険料免除のための予定率を含む)、予定解約率の欄には、項目、概要のみを記載する。詳細は、発生率作成フローチャートや算出方法(計算過程の数値含む)等の資料を作成し、数理審査の開始までに提出する。また、効率的な審査を行うため、予想される論点についても併せて記載する。
○商品の概要書(損害保険会社用)… A4版横書にて作成のうえ提出

記載事項	記載内容等
1.名称	申請(届出)における名称
2.趣旨	当該商品を開発する必要性(販売動向の現状・現状分析など)及びその必要性を客観的に示す資料を添付する。
3.商品内容・特徴	(1)特徴
商品の内容・特徴の摘要を箇条書き・図表で記載
既存類似商品があればその名称と会社名
(2)引受対象と引受条件
(3)約款構成
約款(特約)の条番号と条見出しの一覧
4.補償内容	(1)保険金等の種類
(2)保険の対象の範囲
(3)支払事由
(4)支払保険金の計算方法
(5)免責事由
5.契約手続等	(1)告知事項・通知事項の内容
(2)保険契約の無効、失効、取消し、解除の事由
(3)保険料の払込方法、回数
6.保険金の支払	(1)保険金の請求に必要な手続
(2)保険金の支払時期
7.保険期間等	(1)保険期間に関する事項
(2)保険金額の設定、制限、変更に関する事項
(3)被保険者、保険契約者、保険金受取人に関する事項
8.保険料率	(1)危険選択標識(料率区分)
(2)使用した基礎データの内容と出典
(3)補償事項ごとの純保険料率とその作成方法
(4)商品の純保険料率の算出式(割増引等の係数)と具体例
(5)責任準備金、予定利率、契約者配当などその他の事項
9.その他	(1)当該商品の申請に併せて、従来の約款規定、事業方法書上の基準等を変更している場合はその内容、理由及び保険業法上の審査基準等に照らし検討した内容を記載する。
(2)保険法第36条の片面的強行規定の適用除外とした内容とその
理由を記載する。
(3)その他特記すべき事項があれば記載する。
(4)販売予定時期
10. 記載上の留意点	(1)新旧対比表(特に約款)の旧の部分については、当該会社の新旧にこだわらず、他社例等参考となるものを記載する。
(2)定型化された簡易なものあるいは他社の既存の保険商品と実質的に同等の内容を有するものと判断される場合は、その旨を記載する。
(3)他社の既存の保険商品と比較して、既存商品には無い補償内容や保全手続き等を有する場合、当該事項を明確に記載する。
(4)概要書は、简要な文で記載し、図表を用いるなど、簡潔明瞭なものとする。
(5)概要書表紙には、申請内容の一覧並びに約款・事業方法書、算出方法書の各担当者名及び連絡先を明記する。