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別紙様式 51

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

## 「財務再保険」契約中途解約届出書

「財務再保険」契約を中途解約いたしたく、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第20号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第4号）の規定に基づき、下記のとおり届出いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式 51 の 2

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 51 の 2

中途解約の理由
再保険会社名
再保険契約の種類
再保険契約締結日	年 月 日（）
出再開始日	年 月 日（）
再保険契約の解約予定日	年 月 日（）
出再保険の種類
出再保険群団の規模	当 初
解 約 時
清算金の授受の概要
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

劣後特約付金銭消費貸借（社債）による借入れ(発行)届出書

劣後特約付金銭消費貸借（社債）による借入れ(発行)をいたしたく、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第21号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第5号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

調達(変更)理由
調達(変更)予定日	年 月 日( )
調達総額(円貨換算額)	( 百万円)
調 達 先
調 達 期 間	年 月 日～ 年 月 日( 年 か月)
調 達 金 利	%
ソルベンシー・マージン比率の推移	調達直前期(／期) 調達実行期(／期) 调達実行翌期% %
本件受入れ後の残高	劣後特約付債務	永久劣後特約付債務
通貨別	円貨建	外貨( )建	円貨建	外貨( )建
残 高

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 調達金利は、変動(連動)又は固定の別についても記載すること。

2. 「本件受入れ後の残高」欄は、百万円通貨単位とし、外貨建てについては通貨を明示し、通貨毎に記載すること。

3. 「本件受入れ後の残高」欄における劣後特約付債務及び永久劣後特約付債務については、借入金又は社債の別を明記すること。
金融厅長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

劣後特約付金銭消費貸借（社債）の期限前弁済（償還）届出書

劣後特約付金銭消費貸借(社債)について期限前弁済（償還）いたしたく、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第22号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第6号）の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

期限前弁済(償還)理由
期限前弁済(償還)予定日	年 月 日(弁済(償還)期限までの残存期間 年 か月)
期限前弁済(償還)を行う債務の概要	調達総額	円貨換算額 (百万円)
調達先
調達期間	年 月 日 ～ 年 月 日(年 か月)
調達金利	年 %
借換え等を行う場合の債務の概要	調達予定日	年 月 日
調達総額	円貨換算額 (百万円)
調達先
調達期間	年 月 日 ～ 年 月 日(年 か月)
調達金利	年 %
ソルベンシー・マージン比率の推移	返済直前期(／期) (／期) (／期) (／期) (／期) (／期)	返済実行期 (／期) (／期) (／期) (／期)	返済実行翌期 (／期) (／期) (／期)

添付書類

1. 当該債務の「劣後特約付金銭消費貸借（社債）による借入れ（発行）届出書」の写し

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保險会社名

代表者名

自己株式を取得する場合の届出書

自己株式を取得することとなったため、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第26号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

取得株式数	百万株（発行済み株式数 百万株）
取得金額	百万円
取得方法（注）
取得理由
取得予定日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）特定の者より買い受ける場合はその者の商号、名称又は氏名についても記載すること。
文書番号

年 月 日

金融庁長官 殿

(又は○○財務（支）局長 殿)

(又は沖縄総合事務局長 殿)

保険会社名（又は外国保険会社等名）

代表者名（又は日本における代表者名）

不祥事件届出書

保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第27号（又は同法第209条第9号及び同法施行規則第166条第1項第7号）の規定に基づき、下記のとおりお届けします。

保 険 会 社 名	事故発生支社·支部名等
代理店名(店主名)及び委託状況	専属代理店·乗合代理店(代申会社) *丸で囲むこと
事故者の役職名及び氏名(生年月日及び年齢)	( 年 月 日生 歲)	入社年月日	年 月 日入社
法令違反の該当規定(法令に違反しない場合は理由)	届出の根拠規定(規則)
保険会社が不祥事件の発生を知った日	年 月 日( )	発生期間	年 月 日～年 月 日
事故金額(うち実損見込み)	千円(千円)
発覚の端緒(日付を含めて記載する)
事故の概要
事故の調査・解明の状況
事 後 措 置
事故発生原因の分析・問題認識等
再 発 防 止 策
処分内容	事 故 者
関 係 者
備 考

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）事故の詳細が判明しない、処分内容が決定しない等、後日、やむを得ず届出書の追完をする場合は、備考欄に当該事故について最初に届け出た日付を記載すること。
文書番号

内閣総理大臣 殿

(金融厅长官 经由)

外国保險業者名

代表者名

外国生命保険業（又は外国損害保険業）の免許申請書

当社は、今般外国生命保険業（又は外国損害保険業）を行いたく、保険業法第185条第1項の規定に基づき、別紙のとおり外国生命保険業（又は外国損害保険業）の免許を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式 56 の 2

2. 当該外国保険業者の保険業の開始又は当該外国保険業者に係る法人の設立が適法に行われたこと及び当該免許を受けて行おうとする日本における保険業と同種類の保険業を本国において適法に行っていることを証する本国の権限のある機関の証明書

3. 保険業法第 187 条第 3 項に掲げる書類

(1) 定款又はこれに準ずる書類

(2) 日本における事業の方法書

(3) 日本において締結する保険契約の普通保険約款

(4) 日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書

4. 保険業法施行規則第118条第1項に掲げる書類

(1) 理由書

(2) 事業計画書

(3) 本店又は主たる事務所において作成した最終の財産目録、貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（外国相互会社にあっては剩余金の処分又は損失の処理に関する書面及び基金等変動計算書）に相当するもの

(4) 日本における代表者の履歴書及び代表権を証する書面

(5) 免許を申請する外国保険業者を子会社とする者の商号、名称又は氏名及びその保有する議決権の数を記載した書面

(6) その他参考となるべき事項を記載した書類

5. 登録免許税納付書

6. 組織図
(外国損害保険業)

本 国 の 国 名
氏名又は商号若しくは名称
住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地
保険業の開始又は設立の日
日本における代表者の氏名及び住所
受けようとする免許の種類
日本における主たる店舗
業績予想	設立当該期	翌期	翌々期
主要勘定	<ecel>
(外国生命保険業)

本 国 の 国 名
氏名又は商号若しくは名称
住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地
保険業の開始又は設立の日
日本における代表者の氏名及び住所
受けようとする免許の種類
日本における主たる店舗
業績予想	設立当該期	翌期	翌々期
主要勘定	<ecel>
金融厅長官 殿

# 外国保険会社等名 日本における代表者名

日本における事業の方法書、日本において締結する保険契約の普通保険約款並びに日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更認可申請書

日本における事業の方法書、日本において締結する保険契約の普通保険約款並びに日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第207条において準用する同法第123条第1項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

（注） 添付書類

1. 理由書

2. 日本における事業の方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 日本において締結する保険契約の普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき書類を記載した書類

(注)上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
金融厅長官 殿

# 外国保険会社等名 日本における代表者名

日本における事業の方法書、日本において締結する保険契約の普通保険約款並びに日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更届出書

日本における事業の方法書、日本において締結する保険契約の普通保険約款並びに日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第207条において準用する同法第123条第2項の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 日本における事業の方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 日本において締結する保険契約の普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
## 外国保険業者の駐在員事務所等設置届出書

金融厅長官殿

外国保險業者名

代表者名

保険業に関する情報の収集又は提供その他保険業に関連を有する業務を行うため、日本国内に駐在員事務所その他の施設を設置することについて、保険業法第218条第1項第1号及び保険業法施行規則第178条の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

外国保険業者の概要	商号、名称又は氏名
本店若しくは主たる事務所の所在地又は住所
業務の内容
支店、従たる支店その他の施設の数
資本金の額若しくは出資の総額又は基金の総額
代表権を有する役員の役職名及び氏名
在日本事務所の他の施設の概要	名 称
所 在 地
当該施設における責任者の氏名及び住所
設置しようとする理由
業務の内容
設置しようとする年月日	年 月 日（）
金融厅長官殿

外国保險業者名

代表者名

外国保険業者の駐在員事務所等廃止届出書

保険業に関する情報の収集又は提供その他保険業に関連を有する業務を行うために日本国内に設置した駐在員事務所その他の施設を廃止したので、保険業法第218条第1項2号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

者外国概要保険業	商号、名称又は氏名
本店若しくは主たる事務所の所在地又は住所
その他の他の施設在員事務所	名 称
所 地
当該施設における責任者の氏名及び住所
廃 止 年 月 日	年 月 日( )
金融厅長官殿

外国保險業者名

代表者名

外国保険業者の駐在員事務所等の保険業に関する情報の収集又は提供

その他保険業に関連を有する業務の廃止届出書

日本国内に設置した駐在員事務所その他の施設において行う保険業に関する情報の収集又は提供その他保険業に関連を有する業務を廃止したので、保険業法第218条第1項第3号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

の外概要保険業者	商号、名称又は氏名
本店若しくは主たる事務所の所在地又は住所
所の業務業に他の施設の概要保険業に関する情報の収集等	名 称
所 在 地
当該施設における責任者の氏名及び住所
廃 止 年 月 日	年 月 日（）
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

外国保險業者名

代表者名

外国保険業者の駐在員事務所等変更届出書

保険業法第218条第1項第1号の規定に基づき届け出た事項について変更したので、保険業法第218条第1項及び保険業法施行規則第178条の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

名 称
所 在 地
設 置 年 月 日
変 更 事 项	変 更 前
変 更 後
変 更 し た 日	年 月 日（）
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

免許特定法人名

日本における代表者名

引受社員の日本における事業に係る事業の方法書、引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款並びに引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更認可申請書

引受社員の日本における事業に係る事業の方法書、引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款並びに引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第225条第1項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 引受社員の日本における事業に係る事業の方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

免許特定法人名

日本における代表者名

引受社員の日本における事業に係る事業の方法書、引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款並びに引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更届出書

引受社員の日本における事業に係る事業の方法書、引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款並びに引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、保険業法第225条第2項の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 引受社員の日本における事業に係る事業の方法書の変更に関する事項を記載した書類

3. 引受社員が日本において締結する保険契約に係る普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類

4. 引受社員が日本において締結する保険契約に係る保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）上記2．以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。
代表者又は管理人（別表）

登録番号	代申会社名
商号・名称又は氏名

※ 筆頭者は除く

代表者又は管理人氏名	生 年 月 日	性 別
(該当に○印)	代表者又は管理人氏名	生 年 月 日	性 別
(該当に○印)
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女

(注) 法人保険代理店の登録申請に際して、代表者が複数いる場合のみ、登録申請書に添付すること。
保険業法第 277 条第 2 項第 2 号の規定に基づく

法人保険代理店の役員の氏名及び住所を記載した書面

商号又は名称	枚数

役 員 氏 名	役 員 住 所
別紙様式 67

文書番号

年 月 日

生命保険 会社

支社長 殿

財務（支）局（事務所等）長

年 ___ 月 ___ 日分

## 生命保険募集人登録済通知書

生命保険募集人登録済件数 ___ 件

別紙の代理申請に係る生命保険募集人は、保険業法第278条第1項の規定に基づき、下記の日付をもって生命保険募集人登録簿に登録したので、同条第2項の規定に基づき通知する。

登 录 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
別紙様式 68

文書番号

年 月 日

代申会社 御中

財務(支)局長

## 損害保険代理店登録済通知書

年　　月　　日付で申請のあった損害保険代理店の登録については、保険業法第278条第1項の規定に基づき別紙損害保険代理店登録明細表のとおり登録したので、同条第2項の規定に基づき通知する。
損害保險代理店登錄明細表

登 录 日

登録番号	備考	登録番号	備考
## 殿

# 財務（支）局長

登録の拒否について

年　月　日付で申請のあった生命保険募集人（又は損害保険代理店）の登録については、保険業法第279条の規定に基づき、登録を拒否したので、通知します。

なお、この処分について不服があるときには、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成26年法律第68号）に基づく審査請求をすることができます。

また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から6ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができます。

拒否理由
年 月 日

財務（支）局長 殿

生命保险 ___ 会社

支社___

支社長___ 印

代申支社の届出書

保険業法第 284 条の規定に基づき、代申支社の届出を行います。

届出事由発生年月日	年 月 日
届 出 事 由	·新 設 ·支社長名変更 ·担当する代申支社の変更·閉 鎖 ·所在地·電話番号変更 ·その他·支社名称変更 ·事務担当者名変更
代 申 支 社 名 及 び 支 社 コ ー ド (生保母店 □)
支 社 長 名
所在地及び電話番号	Tel ( )
事務担当者名及び印
備 考
生保母店記入欄	担当する代申支社名及び支社 コ ー ド
財務（支）局長 殿

年 月 日

生命保険 会社

支社長

生命保険募集人登錄代理申請書（兼）登錄事項変更・廃業等代理届出書

保険業法第 284 条の規定に基づき、生命保険募集人登録代理申請書（兼）登録事項変更・廃業等代理届出書を下記のとおりお届けします。

生命保険募集人登録代理申請 ___ 件

別紙の当社所属の生命保険募集人の代理人として保険業法第277条第1項の規定により登録を申請します。なお、あわせて当社所属の生命保険募集人であることを証明します。

登録事項変更代理届出 ___ 件

別紙の当社所属の生命保険募集人が登録事項を変更しましたので、これらの者の代理人として保険業法第280条第1項の規定によりお届けします。なお、あわせて当社所属の生命保険募集人であることを証明します。

廃業等代理届出

件

別紙の当社所属の生命保険募集人が生命保険の募集業務を廃止することになりましたので、保険業法第280条第1項に定められた者の代理人としてお届けします。
生命保険募集人登錄代理申請書（兼）登錄事項変更・廃業等代理届出書別紙

年 月 日

会社・支社名
区分	登録 変 更 廃業等	／ 枚
登録番号	商号、名称又は氏名	職種区分	変更事項	変更又は廃業等の内容と日付
損害保險代理店代理申請書

年 月 日

財務（支）局長殿

保険会社名

部支店長名

下記の登録関係書類を保険業法第284条に基づきお届けいたします。

なお、下記登録申請者は、当社所属の損害保険代理店であることを証明します。

書類区分〔該当する文字〕を○で囲む	新規登録・ 登録事項変更届出書・ 廃業等届出書
保険募集に従事する役員・ 使用人届出書（新規・その他）

合計件

委託契約番号又は登録番号	備考	委託契約番号又は登録番号	備考
殿

## 財務（支）局長

登録の抹消について

標記について、保険業法第308条第1項第1号の規定に基づき、下記生命保険募集人(又は損害保険代理店)の登録を抹消したので、同条第2項の規定に基づき通知する。

記

登录番号：

商号、名称又は氏名：

登録抹消年月日：
金融厅長官殿

保険会社名（又は外国保険会社名）

代表者名（又は日本における代表者名）

保険会社名（又は外国保険会社名）

代表者名（又は日本における代表者名）

少額短期保険業者名

代表者名

保険募集の再委託に係る認可申請書

保険募集の再委託をいたしたく、保険業法第275条第3項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 別紙様式 75 の 2

2. 理由書

3. 保険募集再委託者と所属保険会社等との間の委託契約書の案

4. 保険募集再委託者がその所属保険会社等と保険業法施行規則第212条の6の2に定める密接な関係を有する者であることを証する書面

5. 保険募集再委託者が当該再委託について所属保険会社等の許諾を得ていることを証する書面

6. 保険募集再委託者及び所属保険会社等の当該再委託に係る実施体制を記載した書面

7. 所属保険会社等の当該再委託に係る方針

8. その他参考となるべき事項を記載した書面
別紙様式 75 の 2

保險募集再委託者の商号又は名称
所属保険会社等の商号又は名称
保険契約の種類
別紙様式 76

文 書 番 号

年 月 日

金融庁長官 殿

保険会社名（又は外国保険会社名）

代表者名（又は日本における代表者名）

保険会社名（又は外国保険会社名）

代表者名（又は日本における代表者名）

少額短期保険業者名

代表者名

保険募集再委託に係る認可事項変更届出書

保険募集再委託に係る認可申請書添付の書面の変更について、保険業法第127条第1項第8号及び同法施行規則第85条第1項第28号（又は同法第209条第9号、第272条の21第1項第6号、同法施行規則第166条第1項第8号及び第211条の55第1項第15号）に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

変更事項が記載された添付書類
変更事項	変更前
変更後
変更理由

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書面
## Ⅰ．申請書等樣式集

(2) 保険持株会社関係（別紙様式1～24）

目次＞

別紙様式 1 保険持株会社に係る認可申請書

別紙様式 2 子会社に係る承認申請書

別紙様式 3 保険業法施行規則第210条の9で定める事由により子会社とした会社を1年を超えて子会社とすることに係る承認申請書

別紙様式 4 保険持株会社になった(又は保険持株会社として設立された)届出書

別紙様式 5 保険会社を子会社とする持株会社でなくなった届出書

別紙様式 6 子会社対象保険会社等を子会社とすることに係る届出書

別紙様式 7 子会社が子会社でなくなった届出書

別紙様式 8 解散届出書

別紙様式 9 資本金の額の変更届出書

別紙様式 10 総株主の議決権の百分の五を超える議決権を一の株主により取得又は保有されることに係る届出書

別紙様式 11 定款(又は定款に準ずる定め)の変更届出書

別紙様式 12 新株予約権発行届出書

別紙様式 13 新株予約権付社債発行届出書

別紙様式 14 役員就退任届出書

別紙様式 15 事務所設置届出書

別紙様式 16 事務所の所在地変更届出書

別紙様式 17 事務所廃止届出書

別紙様式 18 保険業法施行規則第210条の9各号に掲げる事由により他の会社を子会社とした届出書

別紙様式 19 子会社の商号等変更届出書

別紙様式 20 子会社の本店若しくは主たる営業所若しくは事務所の所在地変更届出書

別紙様式 21 子会社の合併届出書

別紙様式 22 子会社の解散(又は業務の全部廃止)届出書

別紙様式 23 事業報告書等を定時総会に提出した届出書

別紙様式 24 業務及び財産の状況に関する説明書類の縦覧開始届出書
内閣総理大臣 殿

(金融厅长官经由)

# 商号、名称又は氏名 代表者名

# 保険持株会社に係る認可申請書

保険会社を子会社とする持株会社となること（又は持株会社を設立すること）について、保険業法第271条の18第1項の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。

## 添付書類

1. 理由書

2. 申請者又は認可を受けて設立される会社（以下、「設立会社」という。）に関する次に掲げる書類

(1) 保険会社を子会社とする持株会社となろうとする場合は、申請者に関する次に掲げる書類

① 定款

② 会社の登記事項証明書

③ 取締役及び監査役（指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役）の履歴書

④ 会計参与設置会社にあっては、会計参与の履歴書

⑤ 主要な株主の商号、名称又は氏名及びその保有する議決権の数を記載した書面

⑥ 本件認可に係る法第271条の18第1項各号に掲げる取引又は行為が株主総会又は取締役会の決議を要するものである場合には、これに関する株主総会の議事録又は取締役会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

⑦ 主たる事務所の所在地を記載した書類

⑧ 業務の内容を記載した書類

⑨ 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他当該会社の最近における業務、財産及び損益の状況に関する事項を記載した書面

⑩ 申請者が行う子会社（子会社となる会社を含む。以下同じ。）の経営管理に係る体制を記載した書類

① 保険会社の業務に関する知識及び経験を有する従業員の確保の状況を記載した書類

(2) 保険会社を子会社とする持株会社を設立する場合は、設立会社に関する次に掲げ
## る書類

① 定款

② 取締役及び監査役（指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役）の履歴書

③ 会計参与設置会社にあっては、会計参与の履歴書

④ 主要な株主の商号、名称又は氏名及びその保有する議決権の数を記載した書面

⑤ 当該設立が創立総会の決議を要するものである場合には、これに関する創立総会の議事録（当該設立会社が株式移転、合併又は会社分割により設立される場合にあっては、これに関する株主総会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

⑥ 主たる事務所の所在地を記載した書類

⑦ 業務の内容を記載した書類

⑧ 資本金の額その他の当該設立後における財産の状況を知ることができる書類

⑨ 当該設立会社が行う子会社の経営管理に係る体制を記載した書類

⑩ 保険会社の業務に関する知識及び経験を有する従業員の確保の状況を記載した書類

3. 申請者（又は設立会社）の子会社に関する次に掲げる書類

(1) 商号又は名称及び主たる営業所又は事務所の所在地を記載した書類

(2) 役員（役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。）の役職名及び氏名又は名称を記載した書類

(3) 業務の内容を記載した書類

(4) 最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他当該会社の最近における業務、財産及び損益の状況に関する事項を記載した書面

4. 本件認可後五事業年度における申請者（又は設立会社）及びその子会社の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

5. その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

# 子会社に係る承認申請書

保険業法第271条の22第1項各号に掲げる会社以外の会社を子会社とすることについて、同項の規定に基づき、別紙のとおり承認を申請します。

## 添付書類

1. 別紙様式 2 の 2

2. 申請者及びその子会社に関する次に掲げる書類

(1) 申請者及びその子会社につき連結して記載した最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他これらの会社の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 本件承認後における申請者及びその子会社等（子会社となる会社を含む。）の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

(3) 株式交換（法第96条の5第1項に規定する組織変更株式交換を含む。）により法第271条の22第1項各号に掲げる会社以外の会社を子会社とする場合には、次に掲げる書類

① 株主総会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

② 株式交換契約（組織変更株式交換を含む。）の内容を記載した書面

③ 株式交換費用を記載した書類

(4) 株式交付により法第271条の22第1項各号に掲げる会社以外の会社を子会社とする場合には、次に掲げる書類

① 株主総会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面

② 株式交付計画の内容を記載した書面

③ 株式交付費用を記載した書類

3. 子会社となる会社の最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況に関する事項を記載した書類

4. 子会社となる会社の組織図

5. その他参考となるべき事項を記載した書類
子会社とする会社の概要	商 号 又 は 名 称
資 本 金 の 額
取締役及び監査役の役職名及び氏名(注1)
本店、主たる営業所又は事務所の位置
会計参与設置会社にあつては会計参与の氏名又は名称
従たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
役員及び使用人の数
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
総株主等の議決権・保有する議決権の数の状況	子会社とする前①	子会社とした後②	増減(②-①)
総株主等の議決権	個	個	個
保有議決権数(注2)	個	個	個
保有議決権割合(注3)	%	%	%
子会社とする理由
実 行 予 定 日	年 月 日( )
現地当局の認可等の取得(予定)年月日(注4)	年 月 日( )

（注1）指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役と読み替えること。

(注 2) 「保有議決権数」欄は、申請者とその子会社の合計の保有議決権数を記入するこ
と。

(注4) 「現地当局の認可等の取得（予定）年月日」欄は、現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に記載すること。

(注3) 「保有議決権割合」欄は、小数点第3位以下を四捨五入して記入すること。
金融厅長官 殿

# 保険持株会社名 代表者名

# 保険業法施行規則第210条の9で定める事由により子会社とした会社を1年を超えて子会社とすることに係る承認申請書

保険業法施行規則第210条の9で定める事由により子会社とした保険業法第271条の22第1項各号に掲げる会社以外の会社を引き続き1年を超えて子会社とすることについて、法第271条の22第4項ただし書の規定に基づき、別紙のとおり承認を申請します。

## 添付書類

1. 別紙様式 3 の 2

2. 申請者及びその子会社に関する次に掲げる書類

(1) 申請者及びその子会社につき連結して記載した最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他これらの会社の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

(2) 本件承認後における申請者及びその子会社等の収支及び保険金等の支払能力の充実の状況を示す比率の見込みを記載した書類

(3) 申請に係る子会社の最終の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況に関する事項を記載した書類

3. 申請に係る子会社の組織図

4. その他参考となるべき事項を記載した書類
申請に係る子会社の概要	商 号 又 は 名 称
資 本 金 の 額
取締役及び監査役の役職名及び氏名(注1)
会計参与設置会社にあっては会計参与の氏名又 は 名 称
本店、主たる営業所又は事務所の位 置
従たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
役員及び使用人の数
主要株主等の構成	A社 B社 C社個(総株主の議決権に対する割合 %)個(総株主の議決権に対する割合 %)個(総株主の議決権に対する割合 %)
引き続き子会社とする理由
子会社とした日	年 月 日( )
現地当局の認可等の取得(予定)年月日(注2)	年 月 日( )

（注1）指名委員会等設置会社にあっては取締役及び執行役、監査等委員会設置会社にあっては取締役と読み替えること。

(注2) 「現地当局の認可等の取得（予定）年月日」欄は、現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に記載すること。
别紙様式4

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

保険持株会社になった（又は保険持株会社として設立された）届出書

保険持株会社となった（又は保険持株会社として設立された）ので、保険業法第271条の32第2項第1号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

保険業法第271条の18第1項の認可を受けた日	年 月 日（）
保険持株会社になった（又は保険持株会社として設立された）日	年 月 日（）

添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 5

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

保険会社を子会社とする持株会社でなくなった届出書

保険会社を子会社とする持株会社でなくなったので、保険業法第271条の32第2項第2号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

持株会社でなくなった理由
持株会社でなくなった日	年 月 日（）
保険会社に係る保有議決権の処分方法

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
保険持株会社名

代表者名

子会社対象保険会社等を子会社とすることに係る届出書

子会社対象保険会社等を子会社とすることについて、保険業法第271条の32第2項第3号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

子会社とする会社の概要	商 号 又 は 名 称
資 本 金 の 額
役員の役職名及び氏名
会計参与設置会社にあっては会計参与の氏名又は名称
主 た る 営 業 所 又 は 事 務 所 の 所 在 地
業 務 の 内 容	(法第271条の22第1項第 号に該当)
会 社 の 状 況 (直近の決算期より)(注1)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金
当期損益:
役員及び使用人の数
取得予定議決権数(注2)	個(総株主の議決権に対する割合 %)
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
子 会 社 と す る 理 由
子 会 社 と す る 日	年 月 日( )
現 地 当 局 の 認 可 等 の 取得(予定)年月日(注3)	年 月 日( )

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 「会社の状況」欄は、当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）

2. 「取得予定議決権数」欄は、届出者とその子会社の合計の取得予定議決権数を記入するものとする。

3. 「現地当局の認可等の取得（予定）年月日」欄は、現地当局の認可・届出等の手続の状況に応じて、該当がある場合に記載すること。
金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

子会社が子会社でなくなった届出書

子会社が子会社でなくなったので、保険業法第271条の32第2項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の商号又は名称
本店、主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
保有議決権数	変更前	個(総株主の議決権に対する割合 %)
変更後	個(総株主の議決権に対する割合 %)
子会社でなくなった理由
子会社でなくなった日	年 月 日 ( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 8

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

商号又は名称

代表者名

## 解散届出書

保険会社を子会社とする保険持株会社でしたが、解散しましたので、保険業法第271条の32第2項第5号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

解 散 の 理 由
解 散 し た 日	年 月 日（）
保険会社に係る保有議決権の処分方法

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

資本金の額の変更届出書

資本金の額を変更することについて、保険業法第271条の32第2項第6号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

現行の資本金の額	株式数:	百万株	議決権数:	個金額:	百万円
増加(減少)する資本金の額	株式数:	百万株	議決権数:	個金額:	百万円
増加(減少)後の資本金の額	株式数:	百万株	議決権数:	個金額:	百万円
資本金の額の増加(減少)の方
理由
実行予定日	年 月 日 ( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

# 総株主の議決権の百分の五を超える議決権を一の株主により 取得又は保有されることに係る届出書

総株主の議決権の百分の五を超える議決権が一の株主により取得又は保有されることとなったので、保険業法271条の32第2項第7号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

一の株主の商号、名称又は氏名
一の株主の住所又は主たる事務所の所在地
一の株主の連絡先
保有される議決権数	個（総株主の議決権に対する割合 %）
理由
保有される日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

定款（又は定款に準ずる定め）の変更届出書

定款（又は定款に準ずる定め）を変更しましたので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第1号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

理由
变更日	年 月 日（）

___

## 添付書類

1. 別紙様式 11 の 2

2. 定款又はこれに準ずる書類（写）

3. その他参考となるべき事項を記載した書類
別紙様式 11 の 2

变更前	变更後	備考
記

金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

新株予約権発行届出書

新株予約権を発行することについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第2号に基づき、下記のとおり届け出ます。

取締役会等の決議日	年 月 日（）
新株予約権の数
新株予約権の目的となる株式の数及び種類
新株予約権の行使時の払込金額
新株予約権の行使期間
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価額及び資本組入額（注）	株式の発行価額：資本組入額：
新株予約権の行使の条件

添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

(注) 該当がある場合に、記載すること。
金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

新株予約権付社債発行届出書

新株予約権付社債を発行することについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第2号に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

取締役会等の決議日	年 月 日（）
発行総額
利率
新株予約権の数
新株予約権の目的となる株式の数及び種類
新株予約権の行使時の払込金額
新株予約権の行使期間
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価額及び資本組入額（注）	株式の発行価額：資本組入額：
新株予約権の行使の条件

添付書類

1. 理由書

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

（注）該当がある場合に、記載すること。
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名 ___ 印

役員選退任届出書（事前）

保険持株会社を代表する取締役、保険持株会社の常務に従事する取締役又は監査役（指名委員会等設置会社にあっては保険持株会社の常務に従事する取締役、代表執行役、執行役又は監査委員（保険持株会社の常務に従事する取締役を除く。）、監査等委員会設置会社にあっては保険持株会社を代表する取締役、保険持株会社の常務に従事する取締役又は監査等委員（保険持株会社の常務に従事する取締役を除く。）、外国所在保険持株会社にあっては当該外国所在保険持株会社を代表する取締役若しくは執行役若しくはこれらに類する職にある者又は当該外国所在保険持株会社の常務に従事する取締役若しくは執行役若しくはこれらに類する職にある者）若しくは会計参与（外国所在保険持株会社にあっては、会計参与又はこれに類する職にある者）の選退任がありますので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第3号、第3号の3及び第3号の5の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

役員(候補者)の氏名	役職名	選任(退任)予定日*	理由	備考
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

## 添付書類

1. 履歴書（選任しようとする場合）
2. その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 「役職名」欄は、選任しようとする場合は新役職名、退任しようとする場合は最終役職名を記載すること。

2. 「理由」欄は、選退任の理由を、特に選任しようとする場合には、当該候補者を選任する理由を具体的に記載すること。
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

役員選退任届出書（事後）

保険持株会社を代表する取締役、保険持株会社の常務に従事する取締役又は監査役（指名委員会等設置会社にあっては保険持株会社の常務に従事する取締役、代表執行役、執行役又は監査委員（保険持株会社の常務に従事する取締役を除く。）、監査等委員会設置会社にあっては保険持株会社を代表する取締役、保険持株会社の常務に従事する取締役又は監査等委員（保険持株会社の常務に従事する取締役を除く。）、外国所在保険持株会社にあっては当該外国所在保険持株会社を代表する取締役若しくは執行役若しくはこれらに類する職にある者又は当該外国所在保険持株会社の常務に従事する取締役若しくは執行役若しくはこれらに類する職にある者）若しくは会計参与（外国所在保険持株会社にあっては、会計参与又はこれに類する職にある者）の選退任がありましたので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第3号の2、第3号の4及び第3号の6の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

役員の氏名	役職名	選任（退任）日*	理由	備考
年 月 日
選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)
年 月 日
選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)
年 月 日
選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。
## 添付書類

1. 履歴書（選任があった場合）

2. その他参考となるべき事項を記載した書類

$ ^{注} $

1. 「役職名」欄は、選任があった場合は新役職名、退任があった場合は最終役職名を記載すること。

2. 「理由」欄は、やむを得ず事後届出となった理由及び選退任の理由を、特に選任があった場合には、当該者を選任した理由を具体的に記載すること。
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

会計監査人選退任届出書（事前）

会計監査人の選退任がありますので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第3号の7の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

会計監査人（候補者）の氏名又は名称	選任（退任）予定日 $ ^{*} $	理由	備考
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定
年 月 日選任·退任予定

$ ^{*} $ 該当するものに丸印を付すこと。

添付書類

履歴書（選任しようとする場合）

$ ^{注} $

1. 「理由」欄は、選退任の理由を、特に選任しようとする場合には、当該候補者を選任する理由を具体的に記載すること。

2. 会計監査人が法人であるときは、当該会計監査人の沿革を記載した書面及びその職務を行うべき社員の履歴書を添付すること。
金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

会計監査人選退任届出書（事後）

会計監査人の選退任がありましたので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第3号の8の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

会計監査人の氏名又は名称	選任（退任）日*	理由	備考
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)
年 月 日選任・退任	(事後届出となった理由)
(選退任の理由)

* 該当するものに丸印を付すこと。

添付書類

履歴書（選任があった場合）

$ ^{注} $

1. 「理由」欄は、やむを得ず事後届出となった理由及び選退任の理由を、特に選任があった場合には、当該者を選任した理由を具体的に記載すること。

2. 会計監査人が法人であるときは、当該会計監査人の沿革を記載した書面及びその職務を行うべき社員の履歴書を添付すること。
別紙様式 15

文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

事務所設置届出書

事務所の設置をすることについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第4号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

設置する
事務所の概要	名 称
所 在 地
業務の内容
設置理由
設置予定日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

## 事務所の所在地変更届出書

事務所の所在地の変更をすることについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第4号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

事務所の概要	名 称
所在地	変更前
変更後
業務の内容
変 更 理 由
所 在 地 変 更 予 定 日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

事務所廃止届出書

事務所の廃止をすることについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第4号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

廃止する事務所の概要	名 称
所 在 地
業務の内容
廃止理由
廃止予定日	年 月 日（）

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名 ___ 印

# 保険業法施行規則第210条の9第1項各号に掲げる事由等により

他の会社を子会社とした届出書

保険持株会社又はその子会社の担保権の実行による株式又は持分の取得若しくは保険業法施行規則第210条の9第1項各号に掲げる事由により他の会社を子会社としたので、保険業法271条の32第2項第8号及び規則第210条の14第2項第5号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

子会社とした会社の概要	商 号 又 は 名 称
資 本 金 の 額
役員の役職名及び氏名
会計参与設置会社にあって
は会計参与の氏名又は名称
本店若しくは主たる営業所
又は事務所の所在地
業 務 の 内 容
会 社 の 状 況
(直近の決算期より)(注1)	売上高: 総資産:
経常損益: 資本金
当期損益:
役員及び使用人の数
保有議決権数(注2)	個(総株主の議決権に対する割合 %)
主要株主等の構成	A社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
B社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
C社 個(総株主の議決権に対する割合 %)
子 会 社 と し た 理 由	(規則第210条の9第1項第 号該当)
子 会 社 と し た 日	年 月 日( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
$ ^{注} $

1. 「会社の状況」欄は、当該会社の規模、収益状況等会社の財務状況がわかる項目を適宜記入すること（本欄の項目に必ずしもこだわらない。）。

2. 「保有議決権数」欄は、届出者とその子会社の合計の保有議決権数を記入するものとする。保有議決権割合は、小数点第3位以下を四捨五入して記入すること。
別紙様式 19

金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

子会社の商号等変更届出書

子会社が商号等を変更することについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

子会社の
商号又は
名 称	変更前
変更後
本店、主たる営業所又
は事務所の所在地
変更の理由
変更予定日	年 月 日（）

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

子会社の本店、主たる営業所又は事務所の所在地変更届出書

子会社の本店、主たる営業所又は事務所の所在地を変更したことについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び同法施行規則第210条の14第2項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

子会社の商号又は名称
本店、主たる営業所又は事務所の所在地	変 更 前
変 更 後
変 更 の 理 由
変 更 日	年 月 日（）

添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
文書番号

年 月 日

金融厅長官 殿

保険持株会社名

代表者名

子会社の合併届出書

子会社が合併することについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

新 会 社 の 概 要(1) 商号又は名称(2) 資本金の額(3) 役員の役職名及び氏名(4) 会計参与設置会社にあっては会計参与の氏名又は名称(5) 本店、主たる営業所又は事務所の所在地(6) 業務の内容(7) 役員及び使用人の数(8) 主要株主等の構成
旧会社の概要・・・
合 併 の 形 態
合 併 の 理 由
合 併 の 期 日	年 月 日( )
業 績 予 想 (単位:百万円)
区 分	前々期実績	前期実績	当期見込み	翌期予想	翌々期予想
• • •
営業収益
営業費用
営業損益
• • •
経常損益
• • •
当期損益
• • •

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

子会社の解散（又は業務の全部の廃止）届出書

子会社が解散（又は業務の全部を廃止）することについて、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第6号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記

解散(又は業務の全部を廃止)する子会社の商号又は名称
資 本 金 の 額
役員の役職名及び氏名
会計参与設置会社にあっては会計参与の氏名又は名称
本店、主たる営業所又は事務所の所在地
業務の内容
役員及び使用人の数
主要株主等の構成
解散(又は業務の全部を廃止)する理由
解散(又は業務の全部の廃止)予定日	年 月 日( )

## 添付書類

その他参考となるべき事項を記載した書類
金融庁長官 殿

保険持株会社名

代表者名

## 事業報告書等を定时総会に提出した届出書

事業報告書及び附属明細書を定時総会に提出したので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第7号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

定時総会の日	年 月 日（）
届出理由

添付書類

1. 営業報告書

2. 附属明细书

3. その他参考となるべき事項を記載した書類
金融厅長官殿

保険持株会社名

代表者名

業務及び財産の状況に関する説明書類の縦覧開始届出書

保険業法第271条の25第1項の規定により作成した業務及び財産の状況に関する説明書類について、子会社である保険会社において縦覧を開始したので、保険業法第271条の32第2項第8号及び保険業法施行規則第210条の14第2項第8号の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

縦 覧 開 始 の 日	年 月 日（）
縦覧に供している保険会社
届 出 理 由

## 添付書類

1. 保険業法 271 条の 25 第 1 項の規定により作成した業務及び財産の状況に関する説明書類

2. その他参考となるべき事項を記載した書類
## Ⅰ．申請書等樣式集

(3) 保険仲立人関係（別紙様式 1～25）

目次＞

別紙様式 1 役員氏名・住所一覧(登録申請書添付書類)

別紙様式 2 保険仲立人の登録済通知書

別紙様式 3 登録の拒否について

別紙様式 4 代表者又は管理人(別表)(変更届出書添付書類)

別紙様式 5 保証金供託届出書

別紙様式 6 保証委託契約締結届出書

別紙様式 7 保管証書

別紙様式 8 保証金取戻届出書

別紙様式 9 保証委託契約解除(変更)承認申請書

別紙様式 10 保証金に代わる契約の解除承認について

別紙様式 11 保証金に代わる契約の変更承認について

別紙様式 12 保証委託契約解除(変更)届出書

別紙様式 13 供託所変更届出書

別紙様式 14 受領書

別紙様式 15 保証金に充てる有価証券の承認申請について

別紙様式 16 保証金に充てる有価証券の承認及び価額の指定について

別紙様式 17 通知書

別紙様式 18 賠責保険契約締結届出書

別紙様式 19 賠責保険契約により保証金の一部を供託しないこととする承認の申請について

別紙様式 20 賠責保険契約により保証金の一部の供託をしないこととする承認について

別紙様式 21 賠責保険契約解除(変更)承認申請書

別紙様式 22 賠責保険契約の解除承認について

別紙様式 23 賠責保険契約の変更承認について

別紙様式 24 賠責保険契約解除(変更)届出書

別紙様式 25 結約書
(日本産業規格A4)

# 役員氏名・住所一覧

年 月 日

財務(支)局長殿

商号又は名称

氏名

(法人等の場合は、代表者又は管理人の氏名)

役員氏名	住所
(別紙様式第2号)

(日本産業規格A4)

号

年 月 日

殿

財務(支)局長

# 保険仲立人の登録済通知書

年 月 日付で申請のあった保険仲立人の登録については、保険業法第288条第2項の規定により別紙明細表のとおり登録したので通知する。
殿

## 財務(支)局長

登録の拒否について

年　　月　　日付で申請のあった登録の申請については、下記理由により拒否したので、通知します。

なお、この処分について不服があるときには、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成26年法律第68号）に基づく審査請求をすることができます。

また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から6ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができます。

記

拒 否 理 由：
## 代表者又は管理人（別表）

登 錄 番 号
商号·名称又 は 氏 名

※筆頭者は除く

ふりがな代表者又は管理人氏名	生 年 月 日	性 別(該当に○印)	ふりがな代表者又は管理人氏名	生 年 月 日	性 別(該当に○印)
年 月 日	男・女	年 月 日	男・女