Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
4－2表 犯罪被害に関するロジスティック回帰分析の結果（国別）

犯罪被害に影響を与えるもの
(説明変数の概要)	オ
ス
ト
ラ
リ
ア	カ
ナ
タ	イ
ギ
リ
ス	フ
イ
ン
ラ
ン
ド	フ
ラ
ン
ス	ド
イ
ツ	イ
タ
リ
ア	日
本	オ
ラ
ン
ダ	ポ
リ
ラ
ン
ド	ポ
ル
ト
ガ
ル	ス
ウ
エ
ー
デ
ン	ス
イ
ス	ア
メ
リ
カ
①都市規模	人口10万人超	+	+	++	++	++	++	++	++	++
②世帯人数	1人(4人以上と比較)	--	--	--
2～3人(4人以上と比較)	--	--	-
③性別	女性	+	++	++
④年齢	39歳以下(60歳以上と比較)	++	++	++	++	++	++	++	++	++
40～59歳(60歳以上と比較)	++	++	++	++	++	+	++	++
⑤就業状況	働いている(無職等と比較)	++	++	++	++	++
学生(無職等と比較)	++
⑥婚姻関係	独身(離別・死別等と比較)	--
既婚・同棲(離別・死別等と比較)	--	--	--
⑦教育歴	6年以下(13年以上と比較)
7～9年(13年以上と比較)	--	--
10～12年(13年以上と比較)	--
⑧夜間外出頻度	週1回未満	--	--	--	--
⑨住居の防犯設備	あり
⑩銃器の所有	あり

注「＋」，「＋＋」は「被害あり」の方向に働くことを，「－」，「－－」は「被害なし」の方向に働くことを，それぞれ示し，記号が一つの場合は有意水準5％以下で，記号が二つの場合は1％以下で，有意差があることを示す。

## 2 犯罪不安に影響を与える要因

ここでは，「犯罪不安の有無」を目的変数として，これに対して影響を与えうる12又は14の説明変数（4－4表①及び②参照）を回帰式に投入して分析した。変数投入は，前記同様，変数増加法を用いた。

## (1) 日本

日本の場合，①居住地域における夜間の一人歩きに対する不安に関しては1,797人が

（4－3表①），②不法侵入の被害に遭う不安に関しては1,594人が（4－3表②），それぞれ分析の対象とされた。

①居住地域における夜間の一人歩きに対する不安に影響を与えている説明変数として，年齢，性別，全犯罪被害の有無，都市規模が採用された。すなわち，39歳以下の者，40～59歳の者は，それぞれ60歳以上の者と比べて犯罪不安が高く，女性は男性と比べて，いず
れかの犯罪被害の経験のある者は，ない者と比べて，人口10万人を超える都市に居住している者は，10万人以下の都市に居住している者に比べて，それぞれ犯罪不安が高い。

②不法侵入の被害に遭う不安に影響を与えている説明変数として，教育歴，年齢，世帯犯罪被害の有無が採用された。すなわち，教育歴が6年以下及び7～12年以下の者は，13年以上の者と比べて犯罪不安が低い。他方，年齢が39歳以下の者，40～59歳の者は，それぞれ60歳以上の者と比べて，世帯犯罪被害の経験のある者は，ない者と比べて，それぞれ犯罪不安が高い。

4－3表 犯罪不安に関するロジスティック回帰分析結果（日本）

① 居住地域における夜間の一人歩きに対する不安

説明変数	係数	P值	オッズ比
ステップ	変数名【変数の概要】
1	年齢	【39歳以下】/60歳以上	0.950	0.000	2.585
【40～59歳】/60歳以上	0.532	0.000	1.702
2	性別	【女】	0.722	0.000	2.058
3	全犯罪被害の有無	【あり】	0.729	0.000	2.072
4	都市規模	【人口10万人以上】	0.440	0.000	1.552
【定数項】	-1.908

注 モデル構築のための採用基準は，有意水準5％以下としている。

② 不法侵入の被害に遭う不安

説明変数	係数	P值	オッズ比
ステップ	変数名【変数の概要】
1	教育歴	0.000
【6年以下】	/13年以上	-1.257	0.000
【7～9年】	/13年以上	-0.952	0.000
【10～12年】	/13年以上	-0.360	0.004
2	年齢	0.009
【39歳以下】	/60歳以上	0.349	0.021
【40～59歳】	/60歳以上	0.376	0.004
3	世帯犯罪被害の有無【定数項】	【あり】	0.397	0.041
0.311

注 モデル構築のための採用基準は，有意水準5％以下としている。

## (2) 国際比較

4－4表は，4－2表と同様の趣旨で，14か国について，それぞれのロジスティック回帰分析の結果を一覧表にまとめたものである。ここでは，14か国中，モデルを構成する上
で多数の国に共通して採用された説明変数について見ることにする。

## ア 居住地域における夜間の一人歩きに対する不安

「都市規模」は，日本を含む10か国で採用されており，人口10万人を超える都市に居住している者は，10万人以下の都市に居住している者に比べて，夜間の一人歩きに対する不安が高いといえる。

「性別」は，すべての国において（スイスは調査を実施せず。），犯罪不安に影響のある要因となっており，女性は男性と比べて，夜間の一人歩きに対する不安が高いといえる。

「夜間外出頻度」は，8か国で犯罪不安に影響を及ぼす要因として採用されており，いずれも，夜間外出頻度週1回未満の者がそれ以上の者と比べて，夜間の一人歩きに対する不安が高い。

「犯罪被害」経験の有無との関係では，犯罪被害の種類及び国によって，犯罪不安に影響

4－4表① 犯罪不安に関するロジスティック回帰分析の結果

居住地域における夜間の一人歩きに対する不安（国別）

説明変数(変数の概要)	オ
ス
ト
ラ
リ
ア	カ
ナ
タ	イ
ギ
リ
ス	フ
イ
ン
ラ
ン
ド	フ
ラ
ン
ス	ド
イ
ツ	イ
タ
リ
ア	日
本	オ
ラ
ン
ダ	ポ
リ
ラ
ン
ド	ポ
ル
ト
ガ
ル	ス
ウ
エ
ー
デ
ン	ス
イ
ス	ア
メ
リ
カ
①都市規模	人口10万人超	++	++	++	++	++	++	++	++	+	++
②銃器の所有	あ り	+
③性別	女	++	++	++	++	++	++	++	++	++	++	+	++	++
④年齢	39歳以下(60歳以上と比較)	++	--	--
40～59歳(60歳以上と比較)	--	--	++	--
⑤就業状況	働いている(無職等と比較)	-	-	--	--	--	--
学生(無職等と比較)
⑥婚姻関係	独身(離婚・死別等と比較)	--
既婚・同棲(離婚・死別等と比較)	--	--	--
⑦教育歴	6年以下(13年以上と比較)	+	++	+	++	--
7～9年(13年以上と比較)	++	+	++	++	++	-	++
10～12年(13年以上と比較)	++	++	++	++	+	++
⑧夜間外出頻度	過1回未満	++	++	++	++	++	++	++	++
⑨全犯罪被害	あ り	++	+	++	++	++	+
⑩世帯犯罪被害	あ り	++	++
⑪個人犯罪被害	あ り	++	+
⑫暴力犯罪被害	あ り	++	++	++	+

注「＋」「＋＋」は「不安あり」の方向に働くことを，「－」「－－」は「不安なし」の方向に働くことを，それぞれ示し，記号が1つの場合は有意水準5％以下で，記号が2つの場合は1％以下で，有意差があることを示す。
を及ぼす要因として採用されている頻度に違いはあるが、いずれの場合においても、いずれかの犯罪被害経験のある者は、それがない者と比べて、夜間の一人歩きに対する不安が高い。

## イ 不法侵入の被害に遭う不安

「性別」は，8か国で採用されており，女性は男性と比べて，不法侵入の被害に遭う不安が高いといえる。

「犯罪被害」経験の有無との関係では，犯罪被害の種類及び国によって，犯罪不安に影響を及ぼす要因として採用されている頻度に違いはあるが，いずれの場合においても，いずれかの犯罪被害経験のある者は，それがない者と比べて，不法侵入の被害に遭う不安が高い。

4－4表② 犯罪不安に関するロジスティック回帰分析の結果

不法侵入の被害に遭う不安（国別）

説明変数(変数の概要)	オーストラリア	カナダ	イギリス	フランランド	フランス	ドイツ	イタリア	日本	オランダ	ポリランド	ポルトガル	スウェーデン	スイス	アメリカ
①都市規模	人口10万人超	++	++	++
②世帯人数	1人(4人以上と比較)	--	-
2・3人(4人以上と比較)	-
③住居の防犯設備	あり	++	+	+
④銃器の所有	あり	++	++
⑤性別	女	++	+	+	++	+	+	++	+
⑥年齢	39歳以下(60歳以上と比較)	--	+	--
40～59歳(60歳以上と比較)	+	-	++
⑦就業状況	働いている(無職等と比較)	+	++	++
学生(無職等と比較)
⑧婚姻関係	独身(離婚・死別等と比較)
既婚・同棲(離婚・死別等と比較)	+	--
⑨教育歴	6年以下(13年以上と比較)	--	--	+
7～9年(13年以上と比較)	--	--	--
10～12年(13年以上と比較)	++	--	++	--	++
⑩夜間外出頻度	週1回未満	-	+
⑪全犯罪被害	あり	++	++	++	+	+	++	++
⑫世帯犯罪被害	あり	+	++	++	++
⑬個人犯罪被害	あり	++
⑭暴力犯罪被害	あり	+	+
注「「」「「」は「不安あり」の方向に働くことを,「-」「-」は「不安なし」の方向に働くことを,それぞれ示し,記号が1つの場合は有意水準5％以下で,記号が2つの場合は1％以下で,有意差があることを示す。
おわりに

## 1 本研究の成果

本報告書は，第5回国際犯罪被害実態調査（ICVS）について，日本における調査結果の活用を念頭に置きながら，①参加30か国の基礎的分析を，オランダ司法省がとりまとめた英文報告書をもとに概観した後，②日本を含む先進等14か国について，当研究所にてデータを独自に分析して，国際比較を試みたものである。

## (1) 基礎的分析（参加30か国全体との比較）

## ア 犯罪被害率（1年間総被害率）

2004年中に，調査対象となった10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）を1回以上受けた人の国別の比率（1年間総被害率）を見ると，平均は15.7％で，日本は9.9％と平均より大幅に低く，30か国中29位で，スペイン（9.1%）に次いで低い位置にある。前回調査と同様に，一般犯罪についての被害の全般的リスクは低いと言える（日本の前回被害率は11.9％であり，若干の被害率減少が見られる。）。ちなみに，今回調査で最も1年間総被害率が高いのは，アイルランド（21.9%）である。

罪種別の被害率を見ると，日本は，自動車盗，車上盗，不法侵入，不法侵入未遂，強盗，個人所有物の窃盗及び暴行・脅迫ではいずれも最下位（車上盗，強盗，暴行・脅迫）又は最下位から4位以内と低いが，バイク盗では，イタリアとイングランド及びウェールズに次いで3位，自転車盗では，オランダ，デンマーク，フィンランドに次いで4位と高くなっている。この点についても，基本的な傾向は前回と同様である。なお，性的暴行に関しては，今回の国際比較において，日本は比較的上位に位置しているが，日本国内における調査データを参照すると，前回及び今回ともに被害率に大きな変動はなく，国際比較に見られる程の変化は見られない。

## ☑ 犯罪被害申告率

5種類の犯罪（車上盗，自転車盗，不法侵入，不法侵入未遂，個人所有物の窃盗）に関する警察に対する犯罪被害申告率を見ると，日本は54％で，平均の47％を上回っているが，欧米諸国に比べて低めの14位にとどまっている。しかし，前回は44％で，平均（54%）を下回っていたことに比べると，今回は若干申告率が上昇した。ちなみに，今回調査で最も申告率が高いのは，オーストリアである（70%）。

## ウ 警察への被害申告をした結果に関する満足度

5 種類の犯罪（車上盗，不法侵入，強盗，性的暴行，暴行・脅迫）に関する警察への被害申告をした結果に関する満足度を見ると，日本は，30か国中で最下位から7番目の44%である。ちなみに，最高のデンマークは75％となっている。

## 工 被害者支援

犯罪被害者に対する専門的支援機関のカバー率が最も高い国は，ニュージーランド
(24%)，スコットランド（22%），北アイルランド（21%），イングランド及びウェールズ（17%），米国（16%）となっているが，日本は8％で13位にとどまっている。ただし，本人が表明した被害者支援の必要性が実際に支援機関によって充たされた被害者の比率を見ると，ニュージーランド（47%）と英国（スコットランドで40%，北アイルランドで37%，イングランド及びウェールズで31%）が最も高いが，被害者支援の比較的高い充足率を示す国の中に日本も含まれている（オーストリア（38%），カナダ（37%），オランダ（35%），日本（34%），米国（33%））。

## 才 犯罪不安

日本は，不法侵入の被害に遭う不安について，他の調査対象国と比べて，実際にその犯罪に遭う可能性以上に強い不安を示す国となっている。すなわち，日本の不法侵入の1年間被害率（2003年）は，0.9％に過ぎず最下位から4番目であるが，不法侵入の被害に遭う不安を感じている人は48％と，国全体における不安レベルの比較では2位となっている。この実際の犯罪リスク以上に不安が強い傾向は，前回調査と同様の傾向である。しかし，不法侵入を予防するための警報機及び特別のドア錠を備えている世帯について見ると，日本は，侵入防止警報機で最下位から4番目，特別のドア錠では，最下位のアイスランドに次いで低い状況となっており，不安の高さと実際の防犯行動は結びついていない傾向が見られる。この点についても，前回の調査と同じ傾向が見られる。

## カ量刑に関する考え方

2度目の不法侵入窃盗犯に対する刑罰として懲役刑を選んだ市民の比率は，日本では55％と第2位の高さになっている（前回調査は51%）。前記のように，日本の不法侵入の1年間被害率（2003年）は，0.9％に過ぎず最下位から4番目であり，1年間総被害率でも30か国中29位と低い位置にあることを考えると，日本では，実際の被害率に比べて，厳しい処罰を選択する傾向が見られる。この点も前回と同様の傾向であり，それが若干ではあるが強まっている。

## (2) 統計的分析（先進等14か国との比較）

## アクロス集計分析

## ①犯罪被害

日本では，10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）に関しては，①人口10万人を超える都市に居住している，②世帯人数が4人以上である，③女性である，④年齢が39歳以下である，⑤働いているか又は学生である，⑥独身である，といういずれかに該当する場合，犯罪被害に遺う者が多かった。

他の比較対象国では，上記に加えて，①教育歴が13年以上である，②夜間外出頻度が週1回以上である，といういずれかに該当する場合も，犯罪被害に遭う者が多かった。

## ②犯罪不安
「居住地域における夜間の一人歩きに対する不安」について，日本では，①人口10万人を超える都市に居住している，②女性である，③年齢が39歳以下である，④学生である，⑤独身，⑥教育歴が13年以上である，⑦過去1年間10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）に遭ったことがあるといういずれかに該当する場合，犯罪不安が高い傾向が見られた。

他の比較対象国では，①人口10万人を超える都市に居住している，②女性である，③年齢が60歳以上である，④無職・主婦である，⑤離婚等している，⑥教育歴が13年未満である，⑦銃器を所有していない，⑧夜間外出頻度が週1回未満である，⑨過去1年間10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）に遭ったことがある，といういずれかに該当する場合，犯罪不安が高い傾向が見られた。

「不法侵入の被害に遭う不安」について，日本では，①人口10万人を超える都市に居住している，②住居の防犯設備を2種類以上備えている，③年齢が60歳未満である，④働いている，⑤既婚・同棲している，⑥教育歴が13年以上である，⑦過去1年間10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）に遭ったことがある，といういずれかに該当する場合，犯罪不安が高い傾向が見られた。

他の比較対象国では，①人口10万人を超える都市に居住している，②住居の防犯設備を2種類以上備えている，③女性である，④年齢が40歳から59歳である，⑤働いている，⑥既婚・同棲している，⑦夜間外出頻度が週1回未満である，⑧過去1年間10種類の一般犯罪のいずれかによる被害（全犯罪被害）に遭ったことがある，といういずれかに該当する場合，犯罪不安が高い傾向が見られた。

## イ ロジスティック回帰分析

上記アを踏まえて，犯罪被害及び犯罪不安を目的変数として，これらに影響を与え得る世帯・個人の属性等を説明変数として，ロジスティック回帰分析を行った。

## ①犯罪被害

日本では，全犯罪被害という目的変数に影響を与えている説明変数として，「就業状況」，「性別」，「都市規模」及び「世帯人数」が採用された。すなわち，働いている，女性，人口10万人を超える都市に居住している，世帯人数が4人以上のいずれかの要素を満たす者は，それ以外の者と比べて，犯罪被害に遭う可能性が高い。

14か国の比較では，説明変数として比較的多くの国で採用されたのは，「都市規模」，「年齢」，「就業状況」及び「夜間外出頻度」であった。すなわち，人口10万人を超える都市に居住している，39歳以下，働いている，のいずれかの要素を満たす者は，それ以外の者と比べて，犯罪被害に遭う可能性が高い。他方，夜間外出頻度が週1回未満の者は，それ以外の者と比べて，犯罪被害に遭う可能性が低い。

## ②犯罪不安

日本では、「居住地域における夜間の一人歩きに対する不安」に影響を与えている説明
変数として，「年齢」，「全犯罪被害の有無」，「性別」，「都市規模」が採用された。すわわち，39歳以下の者，40～59歳の者は，それぞれ60歳以上の者と比べて犯罪不安が高く，いずれかの犯罪被害の経験のある者は，ない者と比べて，女性は男性と比べて，人口10万人を超える都市に居住している者は，10万人以下の都市に居住している者に比べて，それぞれ犯罪不安が高い。

日本では，「不法侵入の被害に遭う不安」に影響を与えている説明変数として，「世帯犯罪被害の有無」，「年齢」，「教育歴」が採用された。すわわち，世帯犯罪被害の経験のある者は，ない者と比べて，39歳以下の者，40～59歳の者は，それぞれ60歳以上の者と比べて，それぞれ犯罪不安が高い。他方，教育歴は，6年以下及び7～12年以下の者は，13年以上の者と比べて，それぞれ犯罪不安が低い。

14か国の比較では，「居住地域における夜間の一人歩きに対する不安」に影響を与えている説明変数として多くの国で採用されたのは，「都市規模」，「性別」，「教育歴」，「夜間外出頻度」，「全犯罪被害の有無」であり，人口10万人を超える都市に居住している，女性である，いずれかの犯罪被害の経験がある，といういずれかの要素を満たす者は，それ以外の者と比べて犯罪不安が高く，夜間外出頻度が週1回未満の者は，それ以外の者と比べて犯罪不安が高い。「不法侵入の被害に遭う不安」に影響を与えている説明変数として多くの国で採用されたのは，「性別」，「全犯罪被害の有無」であり，女性である，いずれかの犯罪被害の経験がある，といういずれかの要素を満たす者は，それ以外の者と比べて犯罪不安が高い。

## 2 総括及び今後の課題

調査対象国に関する1989年(第1回国際犯罪被害実態調査)以降の全体的傾向を見ると，犯罪被害率は低下傾向にある。日本は，2000年と2004年の2回，国際犯罪被害実態調査へ公式に参加し，今回の方が，全犯罪被害の被害率については若干減少傾向にある。この間，日本の一般刑法犯の認知件数は，2002年に戦後最高となり，その後2006年に至るまで継続的に減少している。今後，認知件数の動向と犯罪被害実態（暗数）調査の結果がどのような関連を示していくかは，定期的・継続的に犯罪被害実態（暗数）調査を行うことによって注視していく必要がある。

この点，欧米の主要先進国では，かなり以前から犯罪被害の実態を把握するための暗数調査の重要性が認識されている。米国では，1972年に全国犯罪被害実態調査（National Crime Victimization Survey，NCVS）が開始され，以後毎年実施されている（2005年調査では，サンプル数134,000人，77,200世帯）。英国では1982年に，英国犯罪被害実態調査（British Crime Survey，BCS）が開始され，おおむね隔年実施であったが，2000年以降は毎年実施され，サンプル数も47,000人と当初（11,000人）の4倍以上になっている。サンプル数を増やすことで，地域別に一層精緻な暗数の把握ができ，よりきめ細かな犯罪対策
が可能となる。これらの大規模暗数調査は、いずれも面接方式によっており、その結果が英米の刑事政策に反映されてきた。

日本においても，過去2回の犯罪被害実態（暗数）調査から，同じ窃盗被害であっても，被害申告率の高い被害類型とそうでない類型があることが判明している。すなわち，自動車盗は，今回調査では，申告率が上昇して100％となり，特段の事情のない限り，暗数は見られないが，他方，同じく窃盗でも，世帯被害の自転車盗は，申告率が増加したとはいえ48.1％であり，個人犯罪被害としての窃盗はさらに低く33.3％に留まっている。通常見られる個人所有物の置き引きやスリなどについては，警察等に認知されていない，かなり大きな暗数が存在することが分かる。これらの暗数の発生原因について，態様，被害額等との関係で分析することによって，犯罪予防や被害者支援を考える上で重要な情報を提供することができると考えられる。

また，体感治安の要素をなす犯罪不安について，「夜間の一人歩き」及び「不法侵入被害」についての日本における犯罪被害実態（暗数）調査の結果を見ると，2000年と2004年では，都市規模別，男女別，年齢層別のいずれについても，「夜間の一人歩き」及び「不法侵入被害」ともに不安が高まっていることが分かる。

前記のように，日本の一般刑法犯の認知件数は2002年がピークであり，暗数調査に基づく犯罪被害率についても，全体として被害率は低下傾向にあるが，犯罪不安は逆に高まっていることが分かる。そのため，この不安を感じる要因について更に分析を進めることにより，犯罪実態に即して，国民の犯罪不安を低減させる施策について検討するための有用な資料を提供することができると考えられる。

これらを含めて，犯罪被害実態（暗数）調査によって得られた結果は，本書で紹介した以外の多様な統計的手法によって解析が可能であり，今後はそれらも併せて実施することにより，効果的な犯罪対策により豊かな情報を提供することも可能である。

ただ，近時，一般市民を対象とした面接調査は，種々の要因から困難となってきている。しかし，犯罪の認知件数と暗数は，犯罪情勢を知る上で表裏一体のものであり，お互いを相補う形で活用することによって初めて効果的な刑事政策を考えることができるのであり，今後とも，定期的に，犯罪被害実態（暗数）調査を実施し，必要な有効回答数が得られるよう，一般市民の理解と協力を得るための広報活動等を充実させていく必要があると考えられる。
# 集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大の 再発防止策について

平成25年6月18日

集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大の

検証及び再発防止に関する検討会
## 目次

第1 はじめに

（1）検証会議の設置目的

（2）再発防止策とりまとめまでの経緯等

第2 集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大に関する調査から明らかになった事項

1．文献調査及びアンケート調査から明らかになった事項

（1）予防接種制度の実態

（2）日本におけるB型肝炎ウイルスの感染及び感染被害拡大の実態

（3）B型肝炎に関する医学的知見及びそれに対する関係機関等の認識

（4）集団予防接種等によるB型肝炎感染被害発生の把握及び対応

（5）諸外国における予防接種制度及び予防接種に伴う感染防止対策の実態

2．ヒアリング調査から明らかになった事項

（1）市町村、都道府県へのヒアリング調査

（2）国の職員へのヒアリング調査

（3）有識者へのヒアリング調査

（4）保健所長へのヒアリング調査
第3 調査結果から抽出された問題点

（1）国の姿勢

（2）自治体及び医療従事者の姿勢

（3）先進知見の収集と対応

（4）事例把握と分析・評価

（5）現場への周知・指導の徹底

第4 再発防止について

（1）国の姿勢

（2）再発防止策を全うするための組織のあり方の議論

（3）自治体、医療従事者及び国民の姿勢

（4）先進知見の収集と対応

（5）事例把握と分析・評価

（6）現場への周知・指導の徹底

第5 おわりに
## （１）検証会議の設置目的

集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎の感染拡大に関する訴訟については、平成元年に5名の原告が提訴し、平成18年の最高裁判決において、国の損害賠償責任が認められた。

平成20年以降には、先行訴訟の5名の原告と同様の状況にあるとして全国各地で提訴された。集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎に感染した被害者は最大で約40数万人と言われている。

そして、平成23年6月28日に全国B型肝炎訴訟原告団及び全国B型肝炎訴訟弁護団と国（厚生労働大臣）との間で締結された基本合意書（以下「基本合意書」という。）によって和解の枠組みが決定した。

この基本合意書の締結にあたって、全国B型肝炎訴訟原告団からの、生命の危険にさらされることとなった理由、経済的・精神的につらい生活を余儀なくすることとなった理由、差別・偏見を受けながら病状の進行に恐怖して生活を続けることとなった理由を明らかにすべきとの声を受け、基本合意書において、「国（厚生労働省）は、集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎ウイルスへの感染被害の真相究明及び検証を第三者機関において行うとともに、再発防止策の実施に最善の努力を行うことを約する」とされた。

本検討会は、これを踏まえ、過去の集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎ウイルスの感染拡大が起きたことについて、その実態及びその経緯等の検証を多方面から行い、それを踏まえて、感染症及び予防接種行政の課題を探るとともに再発防止策の検討・提言を行うため、学識経験者及び関係団体等の有識者を構成員として発足させることとなったものである。

こうした中、本検討会においては、未曾有の大規模な集団訴訟であることにかんがみ、被害者の実態を調査し、肉体的・精神的・経済的負担
及び社会的差別・偏見の実態を真摯に受け止めた上で、再発防止策を検討・提言することとされた。

## （２）再発防止策とりまとめまでの経緯等

上記目的で設置された本委員会は、平成24年5月31日に第1回委員会を開催し、以降この「再発防止策」取りまとめまでに全12回開催した。

この「再発防止策」は、予防接種等の実態、日本におけるB型肝炎ウイルスの感染被害拡大の実態、B型肝炎に関する医学的知見及びそれに対する関係機関等の認識、集団予防接種等によるB型肝炎感染被害発生の把握及び対応、諸外国における予防接種制度及び予防接種に伴う感染防止対策の実態についての調査及びその結果に基づく議論を重ね、1年1ヶ月にわたる検討の到達点として、明らかになった事項、問題点とともに、同様な事態の再発を防止するための提言をとりまとめたものである。

本検討会の再発防止の提言の基礎として不可欠な過去の集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎ウイルスの感染拡大の実態及びその経緯等の検証作業については、「集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大の検証及び再発防止に関する研究班会議」（平成24年度厚生労働科学研究費補助金による研究班会議　研究代表者：多田羅浩三　一般社団法人日本公衆衛生協会会長、本検討会構成員。以下単に「研究班」という。）に、文献や資料の収集・整理、アンケートや聞き取り調査等の作業をゆだね、審議は、その調査研究結果の報告を逐次に受けつつ、進めた。なお、研究班は、平成25年5月に平成24年度及び平成25年度の報告書「厚生労働科学研究　集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大の検証及び再発防止に関する研究報告書」を取りまとめた。
## 第2 集団予防接種等によるB型肝炎感染拡大に関する調査から明らかになった事項

### 1. 文献調査及びアンケート調査から明らかになった事項

## （１）予防接種制度の実態

① 予防接種における注射針・注射筒等に関する制度について

〇 昭和 23 年 7 月の予防接種法制定・施行により、予防接種が義務化され、集団接種が実施された。予防接種対象疾病の患者数は昭和 20 年代には 70 万人を超えていたが昭和 50 年代には 20 万人以下に減少し、予防接種対象疾病による死亡数も昭和 20 年代は 16 万人前後であったが昭和 30 年代に急速に減少し、昭和 60 年代までに 5000 人を下回る水準となっている。

〇 昭和 23 年 7 月の予防接種法施行後、昭和 63 年 1 月の被接種者ごとに注射針・注射筒を取り換える旨の通知の発出までの経緯は、以下の通りである。

昭和 33 年 9 月の予防接種実施規則（昭和 33 年厚生省令第 27 号）制定以前は、厚生省告示において、注射針の消毒を被接種者一人ごとに行うこととされるとともに、注射筒は、ワクチン充てんに当たり、その都度新たに消毒したものを用いることとされていた。

- ツベルクリン反応検査については、昭和24年10月の厚生省告示において、ツベルクリン反応検査、結核予防接種について、「注射針は注射を受ける者一人ごとに固く絞ったアルコール綿でよく拂しょくし一本の注射器のツベルクリンが使用し盡くされるまでこの操作を繰り返して使用してもよい」とし、昭和25年2月に同告示を改正し、注射針は注射を受ける者一人ごとに消毒した針と交換しなければならないこととし、注射器のツベルクリンが使用され尽くしたときは消毒することなくツベルクリンを再度吸引して注射を継続してはならない、とした。
昭和 33 年 9 月に予防接種実施規則（昭和 33 年厚生省令第 27 号）が制定され、予防接種法に基づく予防接種（ツベルクリン反応検査と結核予防接種以外の予防接種）については「注射針、種痘針及び乱刺針は被接種者ごとに取り換えなければならない」とされた。

昭和 34 年 1 月には「予防接種の実施方法について」（昭和 34 年 1 月 21 日衛発第 32 号厚生省公衆衛生局長通知）を発出して、過去の通知を整理するとともに、「予防接種実施要領」を制定して「接種液を吸入するには、そのつど滅菌した注射器を使用しなければならない」とした。

昭和 51 年 9 月の「予防接種の実施について」（昭和 51 年 9 月 14 日衛発第 726 号厚生省公衆衛生局長通知）において、「注射針、注射器、接種用さじ等の接種用具はディスポーザブルのものを使用して差し支えない」とした。

○ 予防接種の実施については、昭和34年1月に「予防接種の実施方法について」（昭和34年1月21日衛発第32号厚生省公衆衛生局長通知）にある「予防接種実施要領」において、「予防接種実施計画の作成」が明記され、医師1人を含む1班が1時間に対象とする人員は、種痘では80人程度、種痘以外の予防接種（ツベルクリン反応検査と結核予防接種は除く）では100人程度が目安とされた。

こうした医師1人当たり1時間の接種人数の目安は、昭和34年以前にも、昭和23年11月の「種痘施行心得」では急ぐ場合において医師1人当たり1時間に80人程度、「ジフテリア予防接種施行心得」、「腸チフス、パラチフス予防接種施行心得」、「発しんチフス予防接種施行心得」及び「コレラ予防接種施行心得」では同150人程度とされ、昭和24年10月の「ツベルクリン反応検査心得」や「結核予防接種施行心得」では同120人程度とし、また、昭和25年2月の「百日せき予防接種施行心得」では医師1人当たり1時間に100人程度としていた。

○ なお、昭和 45 年の閣議了解を以て、予防接種の健康被害救済制度が開始され、当該制度は、昭和 51 年の予防接種制度改正において、法律上に位置づけられることとなった。
B型肝炎の母子感染については、昭和60年5月に「B型肝炎母子感染防止事業の実施について」（昭和60年5月17日児発第431号厚生省児童家庭局長通知）を発出し、母子感染防止事業が開始された。

〇 昭和 63 年 1 月の「予防接種等の接種器具の取扱いについて」（昭和 63 年 1 月 27 日健医結発第 6 号、健医感発第 3 号厚生省保健医療局結核難病感染症課長・感染症対策室長通知）において、予防接種の実施にあたり注射針のみならず注射筒も取り換えること、ツベルクリン反応検査について注射針及び注射筒を被接種者ごとに取り換えることが望ましいことを自治体に通知した。

## ② 予防接種に使用する器具等の開発・普及について

○ 昭和33年頃に米国でディスポーザブル注射器の販売が開始した。

○ 昭和37年には厚生省によりプラスチック製のディスポーザブル注射筒が承認され、昭和38年に国内メーカーからディスポーザブル注射筒の発売が開始された。

○ 昭和 40 年代には、自動噴射式注射機が 1967（昭和 42）年にWHO天然痘根絶計画が国際的に開始された際に導入され、日本においても一部で使用されていた。

しかし、昭和42年6月の「自動噴射式注射機使用上の規則」（昭和42年6月2日衛発第401号厚生省公衆衛生局長通知）においては「注射機の薬液通過部分は、使用前に高压蒸気又は煮沸によって滅菌すること」とする一方で、「能率向上等の面で効果的であるが、わが国においては、当該器具を一般に広く使用するには、いまだ充分な知見は少なく、必ずしも全ての予防接種に適したものとはいいがたい現状にある」としていた。

そして、厚生省予防接種副反応研究班の昭和61年度の報告書において自動噴射式注射機による末梢神経マヒの危険性が報告されたことを受けて、昭和62年8月の「自動噴射式注射機の使用について」（昭和62年8月6日健医発第925号厚生省保健医療局長通
知）により、国は小児等の予防接種において自動噴射式注射機を使用しないこととした。

〇 昭和 45 年には、薬事法に基づき、ディスポーザブル注射筒、注射針の製造基準を告示している。

○ 一方で、コスト面、滅菌に対する信頼性への懸念、使い捨てへの心理的抵抗などから、ディスポーザブル注射器は販売開始当初はなかなか普及しなかった。

○ こうした中、事故・災害時など消毒設備がなく緊急を要するような場合の使用を通じてディスポーザブル製品に対する認識が向上して、昭和40年代後半から大病院の採血場面等で採用されるようになり、国内に普及し始めた。

なお、ディスポーザブルの注射針は、その後、昭和50年代に一般への普及が進み、昭和62年の「日本医事新報」にある記述によると、一般医療機関では、昭和57年頃には普及率は95%を超えていたとあった。一方、統計によると、ディスポーザブルの注射針とディスポーザブルの注射筒の生産量の比が、昭和58年時点6.2倍となっており、注射針が注射筒よりも生産量が多かったことがわかる。

〇 昭和56年度の厚生省肝炎研究連絡協議会の研究報告書において、B型肝炎ウイルス感染防止について、注射針の単独使用が重要な予防対策とされ、ディスポーザブル注射針の使用の徹底の必要が指摘されている。

## ③ 予防接種の具体的接種実態

○ 昭和 23 年 7 月から昭和 63 年 1 月までは、予防接種は国から地方自治体への機関委任事務であり、市町村が予防接種の具体的実施の任務を負っていた。なお、裁判においては、強制接種か勧奨接種かにかかわらず、国による公権力の行使が認められている。
国への百日せき・ジフテリア混合ワクチンによる予防接種事故に関する昭和35年10月の熊本県衛生部からの報告の中で、「5ccを入れ1人1ccあて（原文ママ）皮下注射を行い、その都度アルコール液にて針を清拭、5cc終了後毎に必ず針を変えた」とある。

また、同じく、百日せき・ジフテリア混合ワクチンによる予防接種事故に関する昭和35年12月の岡山県衛生部からの報告の中で、「注射針は5ccの注射筒に吸引したワクチンのなくなるまで取り換えることなく1人1人については酒精綿で注射針を拭い実施した」とある。

〇 昭和 38 年の医事新報に、厚生省防疫課が「注射針は被接種者ごとに取り換えることになっている。注射針を反復使用しないよう規定しているのは、化膿性疾患等が注射によって他の者に感染するのを防止する主旨であるから、注射針を替えることにより、注射筒までを替えなくとも感染防止は可能であると考えられる。御説の通り注射筒も各人取り換えることが理想であるが、現在の如く予防接種を市町村の責任において多数に実施する場合、注射筒を各人ごとに替えることは煩に堪えないことはおわかりと思う」との記述をしている。

〇 昭和 50 年の医事新報に、地区医師会の予防接種センター所長が「集団接種の場合には、2ml 以下の注射筒により一人一針で接種を行い、1回使用した注射筒は再度ワクチンを吸い上げないことですませている。（中略）集団接種に際して筒、針とも1回使用で廃棄することがベストであることは、論をまたないところである。」との記述をしている。

また、昭和55年以降の厚生省肝炎研究連絡協議会研究報告書に掲載された、時光直樹「HB抗原の予防及び治療に関する研究」（昭和57年）、母里啓子「横浜市におけるB型肝炎予防対策」（昭和57年）、時光直樹「岐阜県飛騨地域住民及び特定施設におけるB型肝炎ウイルスの感染状況」（昭和63年）の各論文で取り上げられた地域において、昭和55年前後までは注射針の連続使用が行
われていたが、それ以降は、「一人一針」が徹底されるようになったことが報告されている。

○ 文書保存年限によって記録文書が自治体で現存しないため明らかでない部分があるが、記録がある範囲で確認すると、国における省令改正及び通知発出に伴い、国からの通知は都道府県を通じて市町村に伝達し、市町村は現場に国の通知等の内容を伝えていた。

特に、市町村は予防接種を実施する立場にあったが、アンケート調査によって提出された市町村の回答などから、市町村によっては国の通知等の発出に依らずとも独自に適宜指導していた実態があった。

（２）日本におけるＢ型肝炎ウイルスの感染及び感染被害拡大の実態

## ① B型肝炎ウイルスの感染実態

○ B型肝炎ウイルス感染者の状況について、疫学的分析を行うと、以下のとおりであった。

・ B型肝炎ウイルス感染者の5歳階級別の数としては、55歳～59歳が最も多くなっている。

・ 水平感染による B 型肝炎感染者数は女性よりも男性が多い。

・一方、垂直感染は母子感染防止事業の開始した年の翌年の昭和61年以降急激に減少していることが明らかになった。

## ② 感染被害の実態

○ 被害の実態については、B型肝炎訴訟において和解した被害者ご本人と遺族の方を対象にアンケート調査を行った。特に、被害者ご本人については、1311名の方にご回答いただいた。

○ B型肝炎ウイルスの感染が判明した検査は、肝炎以外の症状・疾病や肝炎の症状の発症によって医療機関を受診した際に受けた
検査が3割を超えていて最も多い。一方で、保健所や自治体が実施している検査は2％と非常に少なかった。

○ 治療としては、核酸アナログ製剤、強力ミノファーゲン、インターフェロンを用いた治療が多いが、一方で、それらによって副作用があったと回答した方は4割を超えている。

○ また、B型肝炎による最近1年間の医療機関への受診については、以下のとおりであった。

通院が大半で、1年間で平均約12日の通院となっている。

また、通院1回あたりの移動時間は平均約44分で、交通費は平均約1460円となっている。

- 通院している医療機関は約7割が肝疾患診療連携拠点病院又は肝疾患専門医療機関である。

一方で、病態が進展して肝硬変（重度）や肝がんになると、1年間で約20日～30日の通院となるとともに、入院しての治療をするケースも増加する。

自由記載欄には、治療のつらさについて、「肝炎が発症し、インターフェロン治療を2回行いましたが、その時の2～3年間はまるで地獄のようでした」、「手術の痛み、再発を繰り返すことへの失望と恐怖、この気持ちは本人しか解らない」といった回答があった。

○ 治療に係る自己負担については、以下のとおりであった。

過去１年間の病気やけがでは平均約１７万円となっており、このうち、Ｂ型肝炎に関するものは、平均約１１万円となっている。

また、病態が進展していくにつれて治療費が増加し、過去1年間のB型肝炎に関する治療に係る自己負担が、無症候性キャリアでは平均約1.4万円、慢性肝炎では平均約7.7万円だったものが、肝硬変（重度）では平均約18万円、肝がんでは平均約34万円になっている。

- 家計支出総額の階層別に過去1年間のB型肝炎に関する治療に係る自己負担額を1ヶ月換算して比較すると、世帯の家計支出総額が少ないか多いかにかかわらず、月平均約3700円から
3800 円程度が必要な状況にあり、階層別に大きな差は見られなかった。

- 自己負担に対して、医療費助成制度があり、約5割の方が利用している。インターフェロンが制度の対象となった2008（平成20）年と核酸アナログ製剤が制度の対象となった2010（平成22）年以降には、自己負担額が大きく減少している。

一方で、医療費助成制度を利用したことがない理由には「制度を知らないから」が3割、「制度の対象外だから」が3割となっている。

なお、自己負担については、高額療養費や医療費還付の制度の対象となれば、一定額（B型肝炎の治療に係る高額療養費の場合は平均約19万円）の払い戻しがされている。

○ B型肝炎発症等による仕事への影響については、以下のとおりであった。

B型肝炎発症等により仕事や部署を「変わったことはない」は約44％だが、「仕事を辞めた」「部署が変わった」「転職した」を合計すると約24%であった。

また、仕事や部署が変わったことによる収入の変化は、収入が減少したと思うが約7割になっている。

自由記載欄には、仕事に関する影響について、「B型肝炎で慢性肝炎になり会社を事実上解雇され、退院後も年齢的に就職が見つからず、仕方なく自営で軽トラックの運転手をしていますが、（中略）また病気が再発すると今の仕事もやめなくてはならないと思うと大変不安です。」、「介護ヘルパーの資格をとった時もそうでした。内定の電話を受け健康診断を受けるときに（キャリアだと）自己申告をした途端その夜定員がいっぱいという理由で断りの電話を受けました。その時から自分を否定したい気持ちで3日間涙が止まりませんでした」との回答があった。

○ B型肝炎ウイルス感染・発症による日常生活への影響については、以下のとおりであった。

- 今回の調査と国民生活基礎調査とを10歳階級別に比較すると、50歳～60歳未満の層と60歳～70歳未満の層のそれぞれで、「仕
事・家事・学業」の時間や作業の制限があると答えた割合は国民生活基礎調査よりも約20%多く、「運動」の制限があると答えた割合が国民生活基礎調査よりも約11～14%多くなっている。

また、3割弱が、過去1ヶ月の間に普段の活動ができなかったと回答している。

さらに、自由記載欄には、日常生活の困難な点について、家族や周囲への感染を心配したり、異性との交際や結婚を自らあきらめるといった回答もあった。具体的には、「自分の趣味、スポーツ（ドクターストップ）も我慢して、家族との生活も距離をおいています（感染しないよう）」、「結婚する相手にはワクチンの接種をしてもらわなければならないのですが、そういうことを頼める相手にめぐり会うことは、簡単ではありません。好きな人ができても付き合いを深められません。」、「自分の仕事や生活の事で思うようにできないのが残念」といった回答があった。

○ B型肝炎に関する悩みやストレスについては、以下のとおりであった。

病気が発症・進行することに関して9割近い方が悩みやストレスを感じている。

医学的な面で相談する機関や相手は、医療機関・医師がほとんどであるが、経済的な面及び生活全般について相談する機関や相手は、家族や医療機関が多い。

経済的な面及び生活全般について相談する機関や相手として今後充実を期待するものとして、「行政機関」との回答が最も多かった。

B型肝炎ウイルスに感染していることを秘密にしている相手について、「隣人」との回答が41％と最も多く、「職場の同僚」が28.5％、「親友」が23.6％、「親戚」が22.7％、「職場の上司」が21.2％となっていた。

- 嫌な思いをした経験については、「民間の保険加入を断られた」経験が27.3％と最も多く、「医師等から性感染など感染原因の説明を受け、つらい思いをした」経験が16.8％で次いでいる。
自由記載欄には、将来への不安として、「どんなに治療しても完治することがないこの病気と、自分の人生の終わりを迎えるまでつきあっていかなければならないのが一番つらいです」、「いつか発症するのではといつも不安」、「死について考えるようになりました。治療で精神的、肉体的、経済的な不安、悲しみ、迷惑はかけられない。病状により収入が減少、あるいはゼロになればどうなるのか？不安でいっぱいです。」、「肝がんの症状悪化への不安をかかえながら日々生きております」といった回答があった。

また、受けた差別・偏見に関し、「歯の治療に近くの医院に行った時、問診票の肝炎ウィルスに感染している欄に〇を付けたら、うちでは治療できないから大きい病院へ行ってくれと言われた。」、「会社などで、唾液からうつると誤解され、話をすると相手がマスクをつけたりして差別を受けて、とてもつらい思いや悔しい思いをしたことがある。」、「国、保健所、市町村保健センター等の機関には相談できない。差別・偏見の目で地域の人にうわさになるのがこわい。実際に人に口外された。」といった回答があった。

☐ 母子感染については、以下のとおりであった。

母子感染の事実を子供に伝えるのは「母親」が最も多かった。

母子感染の事実を子供に伝えた後、接し方に変化があったと回答する母親の割合が約2割あり、気持ちに変化があったと回答する母親の割合が約8割あり、B型肝炎感染が親子関係にまで影響を与えていることがうかがえる。

自由記載欄には、「二次感染、子供にそのことを話さなければならなかった日、思い出すだけで涙が出ます」、「娘達にもキャリアをうつしてしまいやはり申し訳ないと思う気持ちは今後も忘れる事は無いと思っています」、「息子二人が肝臓がんで術後1年～2年半経過していて、娘もウィルス値が高い為治療中です。私からの母子感染の為、自責の念とこの先の不安で精神的に参っています。」、「2人目の妊娠を希望していますが、1人目のようにいつ感染させてしまうのではないかと、不安ととなりあわせの生活になるのではと思うと、妊娠をあきらめようかとも思っています。」といった回答があった。
○ 同居している家族に対して、感染を予防するB型肝炎ワクチンの接種を勧めた割合は3割以下で、約5割が勧めたことがないと回答している。

勧めない理由としては、「感染の確率が低いと思うから」「医師から勧められないから」「ワクチンがあることを知らなかったから」がそれぞれ約3割を占めている。この一方、勧めた理由は「医師から勧められたから」が約6割を占めている。

○ 遺族の調査への回答について、自由記載欄には、「やはり寿命とか運命という言葉では諦めきれない思いがあります。本人が「何故自分だけがそんなウィルスに感染しているのか」と言った時の姿が今でも目にやきついて、時々思い出されて胸が苦しくなります。」、「亡くなってからの補償よりも闘病中にもと物心両面でのサポートがあったら、できる限りの治療・療養ができただろうと思いました。せめて十二分な治療ができるような環境をお願いしたいです。」といった回答があった。

（３）B型肝炎に関する医学的知見及びそれに対する関係機関等の認識

① B型肝炎の病態・感染経路、集団予防接種等による感染リスク等に関する医学的知見と関係機関等の認識

☐ 昭和 20 年代から 30 年代にかけて、

流行性肝炎と血清肝炎が存在し、2つは別種の疾患であること、どちらもウイルスによる疾患であること、

- 肝炎の原因となるウイルスが普通の消毒法では死滅しないこと、

・ 輸血や血漿の注射により感染すること、

注射器の不十分な消毒によって感染する可能性があることなどがこの時代の国内や海外の論文において指摘されていた。

なお、この時代は、ウイルスが発見・同定されておらず、症例からの推測によるものであった。
〇 昭和 28 年には、WHOの肝炎専門委員会が「肝炎に関する第一報告書」を発表し、血清肝炎が連続使用の皮下注射針又は注射筒によっても感染すること及び一斉予防接種には特別の問題があることを警告していた。

また、同報告は、「連続する2回の注射の間の筒の殺菌が、機材や人員不足で不可能なとき、たとえば一斉予防接種運動に際して、一回ごとに針を変えるか殺菌しなければならない。筒は液を補充する前に殺菌するものとする。こうすれば血清肝炎の危険を減らしえるが、完全に排除することはできない。」としていた。

〇 昭和 39 年のライシャワー事件を契機に、輸血後肝炎が社会問題化した。なお、この時期は、肝炎に関する文献は輸血による感染に関するものが多く、注射による感染に関する指摘は一部であった。

昭和 40 年には、Blumberg がオーストラリア抗原を発見し、昭和 45 年には大河内がオーストラリア抗原と肝炎との関連を見いだし、同年、Dane がオーストラリア抗原陽性の 3 人の肝炎患者の複合血清試料から発見された粒子を血清肝炎のウイルスであると特定した。

その後、このオーストラリア抗原の発見を機に、昭和47年には献血におけるB型肝炎ウイルスのスクリーニングが実現し、これ以降、輸血以外の母子感染やカミソリの共用などの感染経路に着目されるようになった。

## ☐ 肝炎の疾患概念として、

- 慢性化については、昭和35年頃から臨床的に認識されており、昭和39年に「岡山医学会雑誌」に掲載された論文（井上茂（岡山大）岡山医学会雑誌76（10））において、肝障害が長期に残存して慢性型に移行することが実証されたことが報告された。そして、昭和42年の犬山シンポジウムで慢性肝炎の分類が提唱されるとともに慢性肝炎の病理組織学的な概念が決定された。

- 重症化については、昭和39年に「岡山医学会雑誌」に掲載された論文（井上茂（岡山大）岡山医学会雑誌76（10））において、一部肝硬変に移行することが実証されたことが報告されたが、昭和47年の「衛生検査」に掲載された論文（大谷藤郎（厚
生省薬務局）衛生検査 21（8））において、慢性化して肝硬変、さらには肝がんに移行する可能性が指摘された。

また、B型肝炎ウイルスの持続感染と慢性肝炎との関係については、昭和49年の「内科」に掲載された具体症例からの論文（鈴木宏ほか（京大第一内科）内科34（6））において指摘されている。

一方、無症候性キャリアについては、昭和52年に「HBs抗原陽性血を輸血してしまっても、その運命はさまざまである。（略）遷延ないし慢性化する場合もあれば、またその逆に稀には無症候のままキャリアになってしまうものもみられる。」（片山透（国療東京病院輸血部）クリニシアン24（3））との指摘があった。なお、有識者へのヒアリングによると、無症候性キャリアについては、昭和40年代後半以降に特定されたとのことであった。

〇 昭和 50 年頃には、感染経路について、歯科治療を含む医療行為や予防接種時等の注射針の共用、針治療などによるB型肝炎の感染の危険性について指摘する文献が見られるようになった。

○ 具体的には、昭和 53 年時点に、予防接種において、「使い捨ての注射器や針を用いるか、あるいは 1 人ずつ注射器や針を取り換えるという処置がなされなければならない」（谷川久一（久留米大学）臨床医 4（11））との文献がある。

〇 昭和 62 年には、WHOが肝炎感染の予防のため、注射針だけではなく注射器そのものの交換を勧告し、それを受けて、昭和 63 年 1 月に国は「予防接種等の接種器具の取扱いについて」（昭和 63 年 1 月 27 日健医結発第 6 号、健医感発第 3 号厚生省保健医療局結核難病感染症課長・感染症対策室長通知）によって「予防接種及びツベルクリン反応検査について、注射針及び注射筒を被接種者ごとに取り換えること」を自治体に通知して指導した。
## ② 医療従事者及び保健所長の認識

## （i）医療従事者

医療従事者に対するアンケート調査では、B型肝炎が重症化する疾病であること、キャリア化する疾病であること、感染性が強いこと、のいずれについても、約3割が昭和44年～昭和52年に認識し、昭和52年から昭和63年には全体の8割程度の者が認識していた。

○ 一方で、医療従事者は、注射針の連続使用による感染可能性は、約3割から約4割が昭和44年～昭和52年に認識し、昭和52年～昭和63年には全体の8割程度の者が認識し、注射筒の連続使用による感染可能性については、約3割が昭和44年～昭和52年に認識し、昭和52年～昭和63年には全体の7割程度の者が認識していた。

医療従事者は、上記のような認識を得る情報源としては、医学教科書や学術論文、学会からのガイドラインによるとしているが、行政機関からの通知等からはほとんど情報を得ていなかった模様である。

## （ii）保健所長

☐ 保健所長に対するアンケート調査では、B型肝炎が重症化する疾病であること、キャリア化する疾病であること、感染性が強いこと、のいずれについても、約25％が昭和44年～昭和52年に認識し、昭和52年から昭和63年には全体の8割程度の者が認識していた。

☐ 保健所長は、注射針の連続使用による感染可能性、注射筒の連続使用による感染可能性のいずれも、約2割から3割が昭和44年～昭和52年に認識し、昭和52年～昭和63年には全体の6割から7割程度の者が認識していた。
☐ 保健所長は、上記のような認識を得る情報源としては、医学教科書や学術論文、学会からのガイドラインによる者が多かったが、業務の観点から、行政機関からの通知等からも情報をある程度得ていた模様である。

上記のような認識がある中で、保健所長の中には、予防接種は市町村が実施行政機関であるということを理由に、現場への指導をしていなかったと答えた者がいた。

（４）集団予防接種等によるＢ型肝炎感染被害発生の把握及び対応

① 国による被害発生の把握及び対応

〇 昭和 32 年の厚生省刊行の「防疫必携」に、血清肝炎について、「ウイルスを含んだ患者血液或いは血液製剤を注射すれば感染が起こる。（略）相当数のものが血液製剤の注射による感染を受けているものと考えられる」と報告していた。

〇 昭和 37 年には、WHO 総会における討議の報告書「伝染病予防対策における予防接種の役割」が日本公衆衛生協会から厚生省の担当課長の序文付きで翻訳され、同資料中、「血清肝炎の危険を避けるために注射筒と針を注射ごとに新たに滅菌する必要性がある」旨が報告されていた。

〇 昭和38年には、最初の国主導の肝炎に関する研究・調査として、血清肝炎調査研究班が立ち上がっている。

〇 昭和45年の健康被害救済制度における各自治体からの事例報告において、昭和44年にインフルエンザの予防接種後、劇症肝炎の症状を呈して死亡した患者のケースがあり、主治医2名の意見として「肝炎の潜伏期間中に接種を受けたことにより肝炎症状が増悪されたかもしれない」とあった。この報告には、「注射針は6人に1針で接種」とあった。