Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
〇 昭和 46 年には、科学技術庁の特別研究促進調査費によって「血清肝炎の成因、治療、予防に関する特別研究」が進められ、「血清肝炎に対する防止対策を早急に確立する必要がある」との認識にあった。

〇 昭和 47 年には、上記の科学技術庁の特別研究を引き継ぐ形で、厚生省特定疾患難治性の肝炎調査研究班による調査が行われた。この後、昭和 54 年に産官学による肝炎対策の検討会としての厚生省肝炎研究連絡協議会が設置され、様々な調査が行われた。昭和 56 年には、厚生省肝炎対策推進協議会が設置された。

〇 昭和 50 年には、科学技術庁の特別研究促進調整費による緊急研究として「B型肝炎ワクチンの開発に関する特別研究」が進められ、主な感染経路として、ウイルスを保有する血液に汚された医療器具に接触することなどが考えられ、血液検査や人工透析などを行う医療従事者等に感染の危険が大きいとして、医療従事者への対策が提言されている。

○ 昭和 55 年以降、厚生省肝炎研究連絡協議会研究報告書に掲載の論文では、集団予防接種、注射針やメス等の連続使用による感染の危険性が具体事例を交えて報告されていた。

医療機関内の感染対策として、昭和55年に厚生省肝炎研究連絡協議会B型肝炎研究班が「B型肝炎医療機関内感染対策ガイドライン」を作成し、注射針の再使用の禁止と注射筒の使用後の滅菌を勧告している。

○ 昭和 56 年度の厚生省肝炎研究連絡協議会の研究報告書により、B型肝炎ウイルス感染防止について、注射針の単独使用が重要な予防対策とされ、ディスポーザブル注射針の使用の徹底が指摘されている。【再掲】

○ 昭和 57 年には、厚生省肝炎研究連絡協議会 B 型肝炎研究班及びウイルス肝炎研究財団が「HBウイルス無症候性キャリア指導の手引」を作成し、「B型肝炎の永続的な感染源は、わが国には 300
万人以上、全世界で2億人以上存在すると推定されているB型肝炎ウイルスの持続的保有者（キャリア）であることにより、その発見と健康指導を持続的に行う必要がある。また、医療行為などを通じて、その血液を他人の体内に入れぬ配慮と処置が積極的に行われればならない。」と指摘していた。

〇 昭和 60 年の「B型肝炎の予防方法について」（昭和 60 年 5 月 16 日健医感発第 22 号厚生省保健医療局感染症対策課長通知）では、「HBe 抗原陽性であってもHBVは感染力の弱いウイルスであるために、血液付着物の後始末、血液の取り扱いに注意する限り感染は殆ど成立しない」としている。

〇 昭和 62 年には「B 型肝炎医療機関内感染対策ガイドライン」が改定され、血液による汚染の可能性がある場合はディスポーザブルの注射筒を用いて、捨てるときに感染源にならないように注意する旨が記述されている。

## ② 自治体及び予防接種従事者による被害発生の把握及び対応

○ 都道府県に対して実施したアンケート調査によると、集団予防接種等によるB型肝炎の感染可能性が疑われる具体的な把握事例はなかったとのことであった。

○ 一部の都道府県では、国が発出した通知や文書以外に集団予防接種等の実施に関する独自文書を作成して予防接種の実施に取り組んでいるところもあった。

○ 都道府県においては、昭和 52 年度及びその前年度以降に、ディスポーザブル製品の交換を指導した都道府県の数が増加している。具体的には、

- 注射針については、昭和52年度及びその前年度が3箇所（無回答0箇所、記録がなくわからない30箇所）、昭和63年度及びその前年度が14箇所（無回答0箇所、記録がなくわからない21箇所）、
- 注射筒については、昭和 52 年度及びその前年度が 3 箇所（無回答 0 箇所、記録がなくわからない 30 箇所）、昭和 63 年度及びその前年度が 15 箇所（無回答 0 箇所、記録がなくわからない 21 箇所）、

であった。

○ 市町村に対して実施したアンケート調査によると、集団予防接種等によるB型肝炎の感染可能性が疑われる具体的な把握事例については、昭和63年4月以降に把握した事例として、B型肝炎訴訟で判明した事例があった。

○ 一部の市町村では、国や都道府県が発出した通知・文書以外に集団予防接種等の実施に関する独自文書を作成したり、医師会と密に連携をとる等して、予防接種の実施に取り組んでいるところもあった。

○ 市町村へのアンケート調査結果では、

- 集団予防接種等の手技に関する注射針の実施形態について、無回答及び記録が無くわからない市町村を除いた上での割合を見ると、昭和44年度はアルコール綿での消毒が34.5%で加熱消毒が47.3%であったが、昭和52年度及びその前年度にはアルコール綿での消毒が10.6%で加熱消毒が41.5%、ディスポーザブル製品による交換が41.1%となっていた。昭和63年度及びその前年度では、アルコール綿での消毒が3.6%で加熱消毒が15.7%、ディスポーザブル製品による交換が80.1%になった。

一方、注射針について、消毒・交換をしていないとする割合が、昭和44年度で9.1%、昭和52年度及びその前年度で4.3%、昭和63年度及びその前年度で0.5%であった。

集団予防接種等の手技に関する注射筒の実施形態について、無回答及び記録が無くわからない市町村を除いた上での割合を見ると、昭和44年度はアルコール綿での消毒が5.1%で加熱消毒が44.1%、昭和52年度及びその前年度でも加熱消毒が47.4%を占めてアルコール綿での消毒が1.9%でディスポーザブル製品による交換が20.9%となっていた。昭和63年度及びその前年度では、アルコール綿での消毒が2.5%で加熱消毒が21.0%、
ディスポーザブル製品による交換が74.7%を占めるようになった。

一方、注射筒について、消毒・交換を実施していないとする割合が昭和44年度には44.1%、昭和52年度及びその前年度には25.6%、昭和63年度及びその前年度には1.3%であった。

なお、地域別の集団予防接種等の実施状況を見ると、注射筒のディスポーザブル製品による交換をしていた割合について、昭和52年度及びその前年度は、九州地方以外では26%から39.1%であったが、九州地方では5.6%であった。昭和63年度及びその前年度では、九州地方以外では84.3%から91.4%であったが、九州地方では94.7%であった。

## ③ 関係学会、医療従事者による被害発生の把握及び対応

日本小児科学会・日本小児科医会の会員に対して実施したアンケート調査によると、医療従事者で、集団予防接種等によるB型肝炎感染の症例について、症例報告として学術論文などから、昭和52年4月から昭和63年3月までは26.1％が、昭和63年4月以降は20.6％が把握していた。実際に自身が関わった症例の中で6.0％が把握していた。

☐ 保健所長に対して実施したアンケートでも、保健所長で、集団予防接種等によるB型肝炎感染の症例について回答のあった33名のうち、症例報告として学術論文などから、昭和52年4月から昭和63年3月までは5名が、昭和63年4月以降は4名が把握していた。実際に自身が関わった事例で5名が把握していた。

医療従事者の被接種者ごとの注射針の交換・消毒の実施状況については、昭和34年4月から昭和44年3月に予防接種に従事していた者の22.7%がディスポーザブルを利用し、昭和52年4月から昭和62年3月に予防接種に従事していた者の69.0%がディスポーザブルを利用していた。

一方で、ディスポーザブル製品の使用、加熱消毒、アルコール消毒のいずれも実施していない者が、調査した予防接種への従事
期間（昭和34年4月～昭和44年3月、昭和44年4月～昭和52年3月、昭和52年4月～昭和63年3月）のいずれの期間にも、約1割存在している。

医療従事者の被接種者ごとの注射筒の交換・消毒の実施状況については、昭和34年4月から昭和44年3月に予防接種に従事していた者の15.2%がディスポーザブルを利用し、昭和52年4月から昭和62年3月に予防接種に従事していた者の63.9%がディスポーザブルを利用していた。

一方で、ディスポーザブル製品の使用、加熱消毒、アルコール消毒のいずれも実施していない者が、昭和34年4月から昭和44年3月に予防接種に従事していた者の18.2%、昭和44年4月から昭和52年3月に予防接種に従事していた者の12.0%、昭和52年4月から昭和63年3月に予防接種に従事していた者の9.7%あった。

☐ 保健所長からの被接種者ごとの注射針に関する指導の有無については、回答のあった33名のうち、ディスポーザブル製品の使用について12名、加熱消毒について11名、アルコール消毒について10名が指導を行っていた。被接種者ごとの注射筒に関する指導の有無については、ディスポーザブル製品の使用について13名、加熱消毒について7名、アルコール消毒について6名が指導を行っていた。

（５）諸外国における予防接種制度及び予防接種に伴う感染防止対策の実態

① イギリス

○ 1943（昭和18）年には、医学雑誌（Joseph W. Bigger, JAUNDICE IN SYPHILITICS UNDER TREATMENT: POSSIBLE TRANSMISSION OF A VIRUS, LANCET, 1943. 4. 10）において、注射ごとに筒を交換する必要性が指摘されていた。
○ 1945（昭和20）年には、イギリス医学研究会の報告書で、集団接種等の際には、流行性黄疸の伝染を防ぐために接種ごとに滅菌された針に交換することが推奨され、患者毎に新たに滅菌された注射筒を用いることが提唱されていた。

○ こうした中、1940 年代 50 年代 (昭和 15 年から昭和 35 年頃) に、注射針だけでなく注射筒による汚染例が報告され、1962 (昭和 37) 年には、イギリス医学研究会の報告書の改訂版において、新たに滅菌された注射針だけでなく、新たに滅菌された注射筒がそれぞれの注射ごとに用いられるべき、と勧告されている。

また、ディスポーザブル注射針・注射筒は、アメリカと同様に、1950年代（昭和25年から昭和35年頃）に開発され、1961（昭和36）年にはポリプロピレン製のものが導入されていた。

## ② アメリカ

○ 個別接種が基本であるが、集団予防接種が全国的に行われたことが1954（昭和29）年から1960年代半ば（昭和40年頃）までの10年間と2009（平成21）年の2回あった。

アメリカの医療現場では、20世紀初頭から既に注射器の使用前の消毒と針の随時交換が常であり、1940年代（昭和15年から昭和25年頃）には、イギリスの報告書などに基づいて、注射ごとに滅菌した針と交換することによる注射の安全管理の認識があった。また、1952（昭和27）年に、軍事的背景もあって、完全なディスポーザブル注射器を開発・使用した。

アメリカで初めてディスポーザブル注射器が予防接種に使われたのは、1954（昭和29）年の大規模なポリオ予防接種の実地実験の時で、その後の1954（昭和29）年から1960年代半ば（昭和40年頃）までの集団予防接種の際も引き続きディスポーザブル注射器が使用されていたと思われる。
○ また、1961（昭和36）年頃から、個人の予防接種でもディスポーザブル注射器が使われ始めた模様である。

## ③ ドイツ

ドイツでは、身体的無損傷という基本権との関係で、予防接種は原則自主性にまかされている。第二次大戦後には、保健所が中心となる集団接種と小児科医や家庭医による個別接種の両方が行われている。

一方、天然痘については、1976（昭和51）年まで義務化されており、20世紀初めまでは無料かつ集団で行われていた。

○ 1947（昭和 22）年に、血清肝炎の感染源がワクチンや注射器であることを報告するとともに、標準的な注射針の消毒方法では感染を十分に防げず、熱風滅菌等で防げるとしたミュンスター大学病理学研究所の研究者による論文がある。

また、肝炎の感染源の一つとして注射器を上げているドイツの論文が1940年代、50年代（昭和15年から昭和35年頃）に何件かある。

ドイツの一部の州（イギリスの占領下であった州）では、1950（昭和25）年時点で、肝炎の感染を防ぐための注射器の滅菌に関するガイドラインが存在しており、注射器の滅菌の徹底を医療関係者に警告を出してもいる。

○ 1972（昭和 47）年にドイツの企業がプラスチック製のディスポーザブル注射器の生産を始めており、1980 年代初め（昭和 55 年から昭和 60 年まで）頃には、既にディスポーザブルの注射器が使われていた模様である。また、自動噴射式注射機については、1985（昭和 60）年に、集団接種での使用をやめるよう、連邦保健局が勧告を出している。

ドイツにおいて、注射針によるB型肝炎感染の事例については把握されていない。なお、1963（昭和38）年、1964（昭和39）年
の肝炎に関する疫学調査で、予防接種による感染が疑われたものが4件あった模様である。また、同年に実施された予防接種の件数は40万件であった。

### 2. ヒアリング調査から明らかになった事項

（１）市町村、都道府県へのヒアリング調査

① 予防接種の実施に関する自治体の関わり

自治体の中には、医師会等と連携して予防接種に関する検討体制を築いているものがあった。その態様は以下のとおりであった。

昭和 40 年代から医師会が「予防接種運営委員会」を設置・定期開催し、行政と医師会が連携して予防接種の検討・実施をしていた。また、昭和 50 年から医師向けの予防接種のガイドラインを医師会が独自に作成していた。

昭和 51 年から自治体の担当者が医師会の母子保健委員会等に出席して予防接種に協力いただく医師の調整等をしていた。

昭和 53 年から市の条例に基づいて医師会推薦の委員も入った予防接種運営審議会を設置し、予防接種の報告・検討をしている。

昭和 62 年から地元医師会と予防接種の実施に関する詳しい報告や議論などを定例的にするようになった。昭和 61 年以前はなかった。

○ 医師会等との予防接種に関する検討体制のない自治体でも、

医師会と調整しながら予防接種を実施し、保健所にもスケジュールを報告していた。

地元医師会との住民健康管理等の施策全般について申し合わせ事項を報告する郡内町村会の会合の中で予防接種全般について報告等していた。
○ 各自治体の注射針・注射筒の使用状況については、以下のような例があった。

昭和 40 年代前半くらいまでは、注射針をアルコール綿で拭いた上で接種していた。近隣でもそれが一般的であった。昭和 40 年代半ばに一針化し、昭和 50 年代には注射針・注射筒ともディスポーザブルとした。周辺自治体よりも早かった。

昭和51年の厚生省通知の「ディスポーザブルのものを使用しても差し支えない」という表現を「そうしなさい」という命令と解釈して、昭和52年4月からディスポーザブルを導入した。

昭和 50 年代は、注射針は一人ずつ交換し、注射筒は 5 人くらい連続使用していた。ディスポーザブル化は昭和 60 年代に入ってからであった。

昭和 55 年から注射針・注射筒ともディスポーザブルを使用した。昭和 59 年からツベルクリン反応検査もディスポーザブル化した。

昭和 60 年に医師会設置の予防接種運営委員会で検討して市が予算化に動き、昭和 61 年度からディスポーザブルを使用した。昭和 55 年頃の H I V や昭和 50 年代後半の B 型肝炎に関する知見を通じて、血液を介した感染症に関する認識が高まっていた。先進地視察で、ディスポーザブルを使用している自治体があることも認識していた。

昭和60年頃に注射針・注射筒とも全て、ディスポーザブル化した。それ以前は、注射針が一部ディスポーザブルであり、全てのディスポーザブル化を具申したが、これまでのやり方で十分に保健が守られてきたから必要ないという雰囲気があった。ディスポーザブル化について、近隣の自治体では、ディスポーザブル器具の値段が高いため予算で苦労したと聞いた。

昭和61年には、県（の保健所）では全てディスポーザブルを使用していたが、異動先の県内の町では、ガラス筒を煮沸滅菌で使用していた。感染予防の観点から予算化の要請をして昭和62年にディスポーザブルを採用した。
☐ 集団予防接種等によるB型肝炎感染可能性が疑われる具体的な事例については、ヒアリング対象の自治体のうち1自治体のみであった。

具体的には、昭和30年代後半に肝炎が集団発生したが、予防接種か医療行為かその他の要因かはよくわからないとの結論になった事例であった。

## ③ B型肝炎の感染リスクに関する認識

○ B型肝炎の医学的知見については、以下のとおりであった。

・保健師によっても差があった。

昭和51年当時は、保健師自身の学校での教育がリスク認識の基本であった。

学校で習っていたので、昭和50年代には、可能性は認識していたと思う。

○ B型肝炎の感染に関連するリスク認識については、以下のとおりであった。

昭和30年代後半の肝炎の集団発生事例があって、肝炎に対する恐怖が大きかったが、医学的にどういった経路で感染するかの知見は定まっていなかった。

昭和 50 年代に入って、B 型肝炎や非 A・非 B 肝炎の報告や記事に接してリスクがあるなと思った。

昭和 50 年代後半の H I V の報告が血液の取扱に関する意識を急速に高めた。昭和 50 年代後半には肝炎に関する知見も得られており、昭和 60 年頃までが血液で感染する疾患に対する認識が小児科医一般に広まった時期であったと思う。
## （２）国の職員へのヒアリング調査

## ① B型肝炎に関する医学的知見の変遷

〒アリング調査対象時点（昭和45年、昭和51年、昭和55年から昭和57年、昭和60年、昭和63年）における国の職員のB型肝炎に関する医学的知見の変遷については、以下のとおりであった。

ア：昭和45年頃

昭和 45 年当時、国会審議において日本脳炎や種痘についての質問等はあったが、B型肝炎についてはなく、陳情もなかった。

## イ：昭和55年から昭和57年

注射針・注射筒の連続使用が危険であるという認識については、1970年代後半（昭和45年から昭和50年）には確立していたと思われる。国立予防衛生研究所（現在の国立感染研究所）では、昭和50年から昭和55年には、感染リスクについてかなりのことが認識されていた。

- B型肝炎ウイルスが注射針を介して感染する可能性があることは昭和47年頃から認識していた。注射針を替える、連続使用はしない、というのは医師として常識の範囲である。昭和50年代、注射筒についてはそこまでの認識がなかったと思われる。

予防接種による感染という事例の報告がなければ、予防接種の所管課としての問題意識には直接結びつかない面がある。

## ウ：昭和60年頃

昭和60年当時は、B型肝炎について、感染力・重症化・キャリア化についての認識はなかった。

昭和60年当時、針を変えなければならないという認識はあったが、注射筒についてはそこまでの認識はなかった。

## 工：昭和63年頃

WHOの勧告を見て初めてリスクを認識した。
## ② 集団予防接種等によるB型肝炎感染被害発生の把握状況

〒アリング調査対象時点（昭和45年、昭和51年、昭和55年から昭和57年、昭和60年、昭和63年）における国の職員の集団予防接種等によるB型肝炎感染被害発生の把握状況については、以下のとおりであった。

ヒアリング対象期間（昭和45年、昭和51年、昭和55年から昭和57年、昭和60年、昭和63年）の担当者のいずれも集団予防接種等によるB型肝炎感染被害の事例を把握していなかった。

副反応は数日から数週間というものが多く、潜伏期間が長いB型肝炎についての報告はなされていない。

昭和60年当時、感染症サーベイランスとして1週間単位で感染症の発症状況を管理し、市町村から情報を収集する仕組みとしていた。B型肝炎もサーベイランスの対象とする感染症の中に入っていたが、事例としては把握していなかった。

## ③ 予防接種の実施方法等について検討する体制

〒ヒアリング調査対象時点（昭和45年、昭和51年、昭和55年から昭和57年、昭和60年、昭和63年）における予防接種の実施方法等について検討する体制については、以下のとおりであった。

国の機関委任事務であったため、市町村は基本は国の指示通りにするという考え方であった。

通知については、書面を郵送することが多かったが、通知で終わることがほとんどであった。

市町村の予算は、対前年実績ベースで、時間当たりの単価と対象者で積算される。この予算と医療スタッフの人員に制約があると、注射針の使われ方にも影響が出ることも考えられる。

昭和 45 年当時は、個別免疫の方向へ変えようとしていた記憶がある。GHQ 管理下からの予防接種行政は集団免疫という概念に基づいていたが、集団免疫では接種率を上げるということに努力が注がれていた。

感染症は、緊急性が高いため海外の情報の把握が重要。昭和63年当時、WHOのレポートとアメリカのCDCのウィークリ
一レポートについて目を通していたが、人的な制約もあり有力雑誌まで手を広げることができなかった。

## ④ 各年代の国の対応

〒ヒアリング調査対象時点（昭和45年、昭和51年、昭和55年から昭和57年、昭和60年、昭和63年）の国の対応については、以下のとおりであった。

## ア：昭和45年頃

様々な医療行為の仕方そのものも変容していた時期で、予防接種の注射針の取扱はやや取り残されていた領域だったかもしれない。注射筒については考えおよばず、危険性の認識そのものがなかったように思う。

## イ：昭和51年頃

・ ディスポーザブル製品の使用について何か問題になっていたという記憶がない。

## ウ：昭和55年から昭和57年

- 肝炎研究連絡協議会については、あまり記憶が無く、特に報告を受けての検討をした記憶はない。

昭和 50 年代の肝炎研究ということでは、あくまで血液と肝炎という文脈で、臨床の方を中心に政策論議がされており、予防接種にまで想像が及んでいなかったのではないか。

昭和 50 年代、医師の針刺し事故や劇症肝炎による死亡なども伝えられていたので、医療機関内のガイドラインが作られたということだろうと思う。

## 工：昭和60年頃

通知についてはわからない。

- 垂直感染についてのリスクは認識していても、水平感染についてはどうだったかわからない。

## 才：昭和63年頃

WHOの勧告を受けて、これは適切に対応すべきだと考えて、大急ぎで通知した記憶がある。規則の改正には時間がか
かることから、通知として急ぎ指導してください、というものを発出した。

WHOの勧告が出るまで、注射針の交換では不十分という認識はなく、専門家からも注射筒も変えるべきとは聞いたことはなかった。

通常、通知を出した後にその実施状況を確認することはない。ただし、通知というのは重みのあるものであり、自治体は対応しなければならないものだという認識はあると思う。

力：国立予防衛生研究所

予防接種や手技について研究をしたというよりは、肝炎に関するワクチンの研究・開発をすることが研究所の役割であった。

## （３）有識者へのヒアリング調査

## ① B型肝炎に関する医学的知見

○ 重症化に関する認識については、以下のとおりであった。

- 肝炎は、当初、急性肝炎になって治るか劇症肝炎で亡くなるかいずれかであるとの認識で、B型肝炎の慢性化・重症化の認識はなかった。

昭和 40 年代に B 型肝炎の慢性化がわかるまでは、A 型肝炎と同様に類推してしまい、発症しても治れば怖いものではないという認識だった時期がある。

キヤリア化については、以下のとおりであった。

無症候性キャリアの存在が明らかになったのは、ウイルスが特定されて検出できるようになった昭和40年代後半以降である。

- 肝臓の検査技術の発達前は症状に基づいて診断していたため、症状のない無症候性キャリアはなかなか見いだされなかった。

○ 1970 年代後半（昭和 50 年～昭和 55 年）のチンパンジーの感染実験を通じて感染に要するウイルス量が確認され、感染力についての科学的知見が確立した。
## ② B型肝炎の感染リスクに関する認識

○ 感染経路については、以下のとおりであった。

昭和 40 年代後半には、血液による感染危険性が認識され、劇症化した場合には死亡することも認識されており、注射針やメスの扱いには注意していた。

昭和 50 年代中頃には肝炎の水平感染といった認識は肝炎専門医の間でも一般的ではなく、一般医療現場の医師では 10 年以上の認識の差があったと思われる。

- 肝炎が注射を通じて感染するということは知られていたが、B型肝炎ウイルスの感染リスクについては、そんなに怖い病気であると思っていなかったこともあり、重大性の認識は遅かった。

注射針・注射筒による感染のリスク認識については、以下のとおりであった。

- 肝炎に限らず、注射針については、昭和30年代にはリスク認識があったと思う。注射筒については、それほど強いリスク認識はなかった。

- 肝炎が注射を通じて感染するということは昭和30年代には一般的認識だったと思うが、B型肝炎については発見された後になる。

針刺し事故は多くあり、医療従事者の感染リスクは昭和50年代には認識していた。注射針・注射筒だけに視点を絞らず、血液に暴露する観点から医療行為全般に対する予防という認識であった。

昭和51年に医療従事者のB型肝炎ウイルスの感染を予防するため、東京都B型肝炎対策専門委員会が「院内感染予防対策」をまとめた。この中で、注射器や針の消毒を徹底する等の予防措置が講じられた。

☐ 集団予防接種による感染リスクについては、以下のとおりであった。

実施する現場では注射針・注射筒の連続使用が昭和40年代頃まで一般的であった。
・ ジェットセッター（自動噴射式注射機）の普及も感染経路として有力なのではないかと個人的には思う。

○ B型肝炎ウイルス感染防止対策については、以下のとおりであった。

昭和 47 年に日赤血液センターにおいて献血中の H B s 抗原のスクリーニングが開始され、昭和 57 年頃に B 型肝炎ワクチンが実用化し、昭和 60 年には母子感染防止対策事業が始められた。

昭和 50 年代頃には、感染リスクの認識は医療従事者の感染予防や母子感染防止と変遷があり、それ以外の小児の水平感染などに関してはよくわからないことが多かった。

昭和 50 年代後半に、国の肝炎研究班で疫学データをもとに議論していたが、それらが国の施策に直接的に反映されることがなかったことは遺憾。

## ③ 関係学会、医療関係者による把握及び対応

○ 学会や医療関係者の対応については、以下のとおりであった。

学会報告などの情報は、中核的な病院で肝臓の専門医がいれば伝わっていくが、肝臓の専門でない医師は肝臓学会には参加しないだろう。

- 開業医の場合は地域の医師会で講演会などを通じて情報を入手する機会はあるが、全員が参加するものではない。

日本は世界レベルの研究が行われてきたが、成果が広がるには時間がかかる。

## （４）保健所長のヒアリング調査

① B型肝炎に関する医学的知見

○ B型肝炎に関する情報の収集については、以下のとおりであった。
昭和 44 年から昭和 52 年頃に関連情報を収集したが、内科関係の雑誌、医事新報などに依っていた。

昭和 44 年から昭和 52 年頃に関連情報を収集したが、公衆衛生学会等の論文や雑誌に依っていた。継続的な研究や学会発表があった状況ではなく、何かあれば情報として出される状況であった。

昭和 52 年から昭和 63 年頃に関連情報を収集したが、公衆衛生学会等の論文や雑誌に依っていた。国や都道府県から保健所に通知等はきた。

## ② B型肝炎の感染リスクに関する認識、保健所による把握及び対応

注射針・注射筒の連続使用の認識、ディスポーザブルについては、以下のとおりであった。

昭和61年に保健所勤務をした頃には、注射針・注射筒の連続使用はいけないということについて認識があったと考える。

・予防接種でのディスポーザブルの使用は遅かったと記憶。

勤務していた保健所のある県として特にディスポーザブルの普及が進んでいたということはない。

勤務していた保健所のある県では先進的に一人一針ということについて取組が進んでいたということはない。

○ 肝炎の発生事例としては、以下のとおりであった。

・ 感染が疑われる事例について特段の相談はなかった。

保健所管内の特定地区で肝炎の発生が問題とされ、昭和50年頃から「肝炎特別対策事業」が大学、行政、保健所の連携で調査がされたが、原因が特定できなかったと記憶している。

☐ 保健所長としての指導状況は以下のとおりであった。

市町村長や医療機関に対して注射針・注射筒を使い回さないよう指導をしていたが、法的な強制力はなく、一般的な推奨レベルであった。予防接種は市町村での実施が大半で、最終的には市町村長や医療機関の判断であった。
一般的な指導として注射針・注射筒を使い回さないように市町村へ口頭で指導したことはあるが、国の通知がない限り強制力はなかった。
## 第 3 調査結果から抽出された問題点

以上の調査結果から、まず、国、自治体及び医療従事者が、過去の集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎感染拡大が起きたことに対してとった姿勢に、以下の問題があった。

## （１）国の姿勢

厚生労働行政は、国民の生命と健康を守ること、そしてそれを通して個人の尊厳と人権を守ることを使命として取り組むべきである。

しかし、こうした使命を果たす中にあって、厚生労働行政は、リスク（国民の生命と健康に深刻な影響を及ぼす事象）の認識、管理、対応の観点から振り返った場合、歴史的に、結果が重大であるが発生頻度が低いと考えられるリスクの把握と対応に不十分又は不適切なところがあったと考えられる。

特に、予防原則の徹底が不十分で、リスク認識が不足し、また、適期に更新されず、行政としての対応が適期に成されなかった国の体制と体質が今回の大きな問題であったと考える。

また、予防接種行政については、昭和23年7月の予防接種法制定・施行以降、予防接種が義務化されて集団接種が実施され、予防接種は公衆衛生及び感染症対策として相当の効果をもたらした。しかしながら、国の予防接種行政における体制や制度の枠組み、具体的運用等に課題があったことから、B型肝炎訴訟にあるB型肝炎の感染拡大を引き起こしたと考えられる。
## （２）自治体及び医療従事者の姿勢

現場の自治体職員や医師等の医療従事者にあっては、国から求められる措置を徹底するといった受動的な対応に留まらず、リスク認識を適期に更新しなければ国民の生命と健康に多大な影響を及ぼす業務に携わっている、という意識を持ち、能動的に取り組む必要があった。

特に医療従事者については、医療を専門とする立場からの問題提起が各地域で十分であったとは言い難かった。医療に携わるプロフェッショナルとしての責任に基づいて、一般医療行為と同様に予防接種についても、先進知見の収集と収集した知見に基づく問題点の指摘や改善策の提示といった具体的な対応をとり、また、被接種者に対して十分説明することに日頃から努めるべきであった。

以上を踏まえつつ、今般の事案による被害者の肉体的・精神的・経済的負担及び社会的差別・偏見の実態を真摯に受け止めた上で、集団予防接種等の際の注射器等の連続使用によるB型肝炎ウイルスの感染拡大と同様の事態を再び起こさないようにするため、

なぜ、国は、予防接種の注射器（特に注射筒）の取扱について措置が遅れたのか

なぜ、国は、予防接種の注射器（特に注射針）の消毒・交換の方針が徹底できなかったのか

なぜ、自治体や医療従事者は、注射器（特に注射針）について国の通知等に従った取扱の徹底ができなかったのか

といった点を可能な限り明らかにし、再発防止策の検討に資するよう、より具体的に、

先進知見の収集と対応

事例把握とその分析・評価

現場への周知・指導の徹底

の３点から今般の調査結果を評価し、問題点を整理した。
## （３）先進知見の収集と対応

先進諸外国にあっては、昭和20年代には滅菌された注射針及び注射筒の注射毎の使用が推奨・提唱され、我が国においては、昭和37年のWHO総会の報告書を国が翻訳して報告しているが、こうした知見がその後の通知等に反映されていなかった。なお、最高裁判決においては、国は遅くとも昭和26年当時には、集団予防接種等の際、注射針、注射筒を連続して使用するならば、被接種者間に血清肝炎ウイルスが感染するおそれがあることを当然に予想できたと認めるのが相当である、と認定されている。

また、国が設置した厚生省肝炎研究連絡協議会でB型肝炎のリスクについて様々な指摘が出ていながら、国はそれらに基づいた対策を打っていなかった。加えて、「B型肝炎の予防方法」（昭和60年5月16日健医感発第22号厚生省保健医療局感染症対策課長通知）において、B型肝炎ウイルスの感染力は弱いとしていた。

国においては、こうした例のように、先進知見の収集・分析・評価・伝達等が十分になされていなかった。このため、リスク認識が適期に更新されていかなかった。

このように、予防接種の手技・器具の取扱・これらによる感染防止策等に関する海外及び日本における先進知見の収集・分析・評価・伝達等が十分になされておらず、加えて、公衆衛生の推進の観点から予防接種の効率性を重視し、結果、リスク認識を適期に更新してリスクの管理・対応を適切に行うことができなかった。その背景としては、

予防接種に関する専門的な情報を収集し、収集した情報を分析・評価・伝達等するための国の体制が不十分であったこと、

・ 収集した情報及びその分析・評価の結果を関係部署に分散して保有されるだけで、組織全体においてそれらが有機的に集約され、共有されていなかったこと、

透明性・公開性を確保し、多くの意見をもとにして予防接種制度の評価・検討を行う枠組みがなかったこと、

が考えられる。
〇 昭和 55 年に、厚生省肝炎研究連絡協議会において、医療機関内の B 型肝炎感染対策として注射針の再使用の禁止と注射筒の使用後の滅菌について勧告している「B 型肝炎医療機関内感染対策ガイドライン」を作成していたが、国は同様の医療器具を使用する予防接種について言及等をしなかった。

また、ディスポーザブル製品の使用については、先進諸外国では1960年代（昭和35年から昭和45年）頃までに普及が始まっていたが、我が国では、昭和40年代後半から大病院で普及が始まった。昭和56年には、厚生省肝炎研究連絡協議会において、B型肝炎ウイルス感染の重要な予防対策としてディスポーザブル注射針の使用の徹底が指摘された。しかし、国は「予防接種の実施について」（昭和51年9月14日衛発第32号厚生省公衆衛生局長通知）以降、昭和63年1月まで特段の通知等の対応をしていなかった。

以上のように、技術上、経済上、また節約感等を背景として、ディスポーザブル製品の使用等、予防接種の安全性の確保に向けた国の取組は遅れた。予防接種の安全性を確保するために有効とされる取組について、国が先進知見や他国の状況、自国の予防接種の状況を把握して研究を進め、厚生省内の関係部局間で組織横断的に検討を図ってきたとは言い難い。

自治体へのアンケート調査結果やヒアリング調査結果には、昭和50年代後半には、B型肝炎の医学的な知見は普及していて、医療従事者、保健所長、自治体職員はある程度のリスク認識があり、一部の地域では、ディスポーザブル製品を使用していた状況があった。

先進知見の収集は現場の医療従事者や自治体職員の各々の意識に依ることとなり、それに基づく対策も、医療従事者や自治体職員の問題意識の有無に影響を受けることとなっていた。国がリスク認識を適期に更新するために先進知見の収集等への意識を高く持つことは当然であるが、現場の医療従事者や自治体職員にあっても、先進知見の収集等への意識を高く持つ必要があった。
## （4） 事例把握与分析·評価

〇 昭和 35 年時点の予防接種事故に関する報告や昭和 45 年の健康被害救済制度の報告には、この当時の予防接種の注射針・注射筒の使用実態の記載があった。また、昭和 55 年以降の厚生省肝炎研究連絡協議会における研究班の研究報告において、集団予防接種、注射針やメス等の連続使用による肝炎感染の危険性が具体事例を以て把握された。

○ B型肝炎は、潜伏期間に幅があり、不顕性感染例も多く存在するという疾病の特徴があるため、感染経路として、予防接種は可能性としては従前から指摘があったものの、医学的には特定のエピソードがない場合には感染経路の特定が困難であった。なお、医学的には、現在においても、B型肝炎の感染経路の特定は、特定のエピソードがない場合には極めて困難である。

○ こうした中、予防接種との因果関係が少しでも疑われる副反応の事例や、注射針・注射筒の連続使用といった予防接種実施時の感染の事例については、昭和55年以降の厚生省肝炎研究連絡協議会における研究班の研究報告における事例の調査・把握にとどまっていた。

国は、副反応報告の徹底ができていなかった。また、現場での注射器の連続使用といった予防接種実施時の事故等の実態把握が、国、都道府県（保健所含む）、市町村の各行政機関において徹底されていなかった。

また、副反応報告等により把握した事例を整理・調査し、その結果に基づき、透明性・公開性を確保して、多くの意見をもとにして予防接種制度を評価・検討する枠組みもなかった。

○ こうして、国においては、事例・実態の把握・分析・評価・伝達等が十分になされておらず、リスク認識を適期に更新し、リスクの管理・対応を適切に行うことができなかった、と考える。
自治体へのアンケート調査結果やヒアリング調査結果からは、B型肝炎の感染可能性が疑われる事例を把握した自治体が独自に知見等を収集・把握し、予防接種によるB型肝炎の感染のリスク認識を有して対応していた状況が見られる。

国は、国に報告された副反応の事例について、他自治体での当該副反応の再発防止を促すため、自治体に迅速に情報提供する必要があり、このための国の体制充実が求められる。

## （５）現場への周知・指導の徹底

国は、厚生省肝炎研究連絡協議会でB型肝炎のリスクについて指摘が出ていたにもかかわらず、「予防接種の実施について」（昭和51年9月14日衛発第32号厚生省公衆衛生局長通知）以降、昭和63年1月まで特段の通知等の対応をしていなかった。また、ツベルクリン反応検査における注射器の取扱については特に周知不足の可能性があった。

こうした中、自治体へのアンケート調査結果及び医療従事者へのアンケート調査結果によると、予防接種の現場での実態は法令で求めている措置とは乖離していた。

国においては、予防接種の実施において指導した内容を確実に担保して、法令上の措置との乖離をなくすためのきめ細かな取組ができていなかった。集団予防接種等の際の注射針・注射筒の連続使用によるB型肝炎感染の拡大は、注射針・注射筒の交換について適切な時期に適切な方法で指導・周知を行っていれば、回避可能な問題であった。

○ 当時（昭和 23 年から昭和 63 年）の国と自治体の行政組織上の関係にかんがみると、国から明確な指示の自治体への伝達と各行政機関における迅速で適切な対応とを可能とするための各行政機関間の連携が十分ではなかった。これに関連して、市町村から主体的に国に情報を伝達し、対応を求める態勢や意識も不十分であった。
○ 予防接種法には、「市町村長は（略）保健所長の指示を受け（略）、予防接種を行わなければならない」とされており、市町村には、医師である保健所長や地区医師会の知見等をもとに、地域単位での予防接種の安全な実施を担保する役割を設けていた。

しかし、市町村には、知見等をもとに体系的な対応を可能とする枠組みがなく、予防接種への取組は予防接種関係者の個々のリスク認識に依存したものになっていた。

国において、体制等の不十分さにより、リスク認識が適期に更新されずリスクの管理・対応が適切でなかったことと同様の事態が、市町村においても起こっていたと考えられる。

○ 一部の自治体で収集・把握した先進知見や事例が、国、都道府県（保健所含む）、市町村の各行政機関間で共有はされなかった。また、各行政機関の先進的な取組も共有されなかった。

このため、リスク認識を有していた自治体は、予防接種に関する知見の共有や知見に基づいた予防接種の安全な実施について既に取り組んでいたが、それが他の自治体にも認識されて横断的に広がっていくことはなかった。

自治体へのアンケート調査結果から、国からの通知発出に伴い、自治体や保健所が役割に基づいて通知等の周知をしていたことがわかった。国においては、特に注射針の交換について、昭和33年9月の予防接種実施規則（昭和33年厚生省令第27号）によって法令上の措置をしており、こうした法令上の措置が現場で遵守されることを前提として対応する姿勢が強くあった。しかし、現実には、予防接種に従事していた医療従事者で注射針の交換等をしていなかった場合があった。

一方で、昭和50年の医事新報に掲載された地区医師会の予防接種センター所長の記述や自治体へのヒアリング調査結果にあるように、医学教育での教育内容や医療に従事した後に収集した先進的知見に則って、医療従事者が、予防接種の安全な実施に寄与し、地域の予防接種の安全な実施を推進していた地域もあった。
医療従事者にあっては、法令上の措置の趣旨や必要性の理解に努めるとともに、積極的な知見の収集等に努め、予防接種の安全な実施に寄与する必要があると考えられる。
第3において整理したとおり、集団予防接種等の際の注射針・注射筒の連続使用によるB型肝炎感染拡大からは、様々な問題点が抽出・指摘されたところであり、予防接種行政に係る意識・体制・制度等が改善されていれば、被害の拡大の防止につながっていたことが想定される。

二度とこのような事案を起こさないよう、再発防止のための予防接種行政の見直しについて、以下のとおり提言する。

## （１）国の姿勢

国は、国民の生命と健康を守ること、そしてそれを通して個人の尊厳と人権を守ることを最大の使命として、厚生労働行政に全力を尽くすべきである。このため、十分な情報・知見の収集・分析・評価とそれに基づく適切な対応をとることができる体制を常に備えていくべきである。省としてこれまでの組織・体制の問題点を洗い出し、十分な改善策を講じることが求められる。

○ こうした使命を果たす一環として、国は、リスクの認識・管理・対応において、結果が重大だが発生頻度が低いと考えられるリスクに対応できるだけの情報収集・分析・評価のための体制の充実とシステムの整備が求められる。

○ 予防接種は、不確実なリスクにより甚大な副反応を引き起こすことがあり、また、被害が拡大していくこともある。このため、国は、常に最新のリスク認識を有するとともに、予防原則に則った迅速な意思決定と適時・適切な実施が求められることを念頭におく必要がある。

○ 度重なる制度改正を経て、予防接種の安全な実施に向けて措置が執られてきているが、国は、今後も予防接種の安全な遂行のための取組
を持続的に充実させていく必要がある。この場合、公衆衛生の必要性と個々人の被るリスクとに適切な配慮を払いつつ、時宜に応じた対応が可能となるものである必要がある。

## （２）再発防止策を全うするための組織のあり方の議論

☐ 抽出された問題点を克服し、国民の生命と健康に関わる事案について適時的確な被害の回復と再発防止の対策が取られるためには、法的責任の議論よりも被害への迅速な対応が求められることから、予防接種行政にとどまらず、厚生行政に関する情報の収集・分析、リスクの管理・対応の役割を担う組織として、政策推進部門とその過程で生じる生命健康被害等の問題の監視・是正部門とを分離独立した国家行政組織法（昭和23年法律第120号）第3条の行政機関又は第8条の審議会等による第三者組織を設置することを目指して検討を続けていくべきとの意見があった。

第三者組織の具体的な機能としては、

透明性・公開性を担保しつつ、先進知見、危険性に関する情報・事例を収集・分析し、リスクを適正に認識・管理し、関連機関に伝達すること、

国民の生命と健康に危害が生じた事件について法的責任とは別に原因究明のための調査、被害救済及び再発防止策の検討、厚生労働大臣や原因関係者への必要な施策や措置の実施を求めること、

・ 厚生行政の法令等を制定・変更するにあたって意見具申及び自治体等の実施機関における実施の担保に必要な措置をとること、

体等の実施機関における実施の担保に必要な措置をとること、

があり、国民の生命と健康に危害が生じた事件の調査・検討のためには

政策推進部門との分離・第三者性の強化が必要である、といった意見が

あった。

## ○こうした意見に対し、

- 審議会等の整理合理化に関する基本的計画（平成11年4月28日閣議決定）に審議会等は原則として新設しないとあること、

新たな行政機関を設置することは行政機関の職員の定員に関する法律（昭和44年法律第33号）の定数枠や平成22年度以降の定員管
理について（平成21年7月1日閣議決定）による整理合理化が求められていること、

- 独立性を担保するために組織を分離すると縦割りの弊害も可能性として存在し、必ずしも政策推進部門と監視・是正部門とを分離することが望ましいとは言えないこと、

といった課題があり、厚生行政全体の議論は本検討会では当を得ていないため国家行政組織法第8条の審議会等である厚生科学審議会に設置した予防接種制度評価・検討組織は、情報の透明性・公開性を確保した運営を行うとともに、副反応に関する問題点の検討会もあることから、予防接種のリスクを評価する組織として十分に機能を果たすことができるため、当該組織を充実していくことが現実的な策であるとの意見があった。

○ これらの議論を踏まえ、本検討会としては、再発防止策を全うするための組織のあり方の議論を続ける機会や場を設ける必要があると考える。

## （３）自治体、医療従事者及び国民の姿勢

自治体においても、国と同様に、国民の生命と健康を守ること、そしてそれを通して個人の尊厳と人権を守ることを最大の使命として厚生労働行政に取り組むべきである。

このため、情報・知見を収集して具体的な対応を検討するための枠組みの充実や国との連携充実に努めることが望まれる。

医学の専門家である医療従事者は、知識・技術の研鑽義務があることを改めて認識し、実践としての医療についての最新の知見を日々習得することが求められる。また、被接種者に対して十分な説明を行うことが求められる。

○ また、国民にあっても、厚生労働行政は国民一人一人の生命と健康に関わるものであり、昨今、国民の意識は高まってきているが、今後は、国や自治体の施策に一切をゆだねるという受け身の姿勢ではなく、
国、自治体、医療従事者の対応を把握し、理解・協力・指摘を行う積極的な意識と姿勢を持つことが望まれる。

## （４）先進知見の収集と対応

国は、予防接種における安全対策の実施に当たっては、これまでの事例からみて、組織として先進知見を収集・検討することの不十分さにより、リスク認識が適期に更新されず、行政としての取組が適期に開始されなかったことに問題があることを、改めて認識して、業務を遂行する必要がある。

〇 国は、

予防接種の手技・器具の取扱・これらによる感染防止策等に関する海外及び日本における先進知見の迅速な収集を、体系的に行うこと、

・ 収集した先進知見を組織として共有すること、

その情報や知見を確実に精査し、リスク認識を適期に更新して、予防接種制度を評価・検討すること、

その結果を具体的な施策・措置に結びつけること、

を通して適切なリスクの認識・管理・対応を可能にする必要がある。

## ○ このため、

国の予防接種を担当する部署が、国立感染症研究所・地方衛生研究所等の様々な機関と連携しながら、予防接種の手技・器具の取扱・これらによる感染防止策等の先進知見を収集すること、

この収集した知見等に基づいて、厚生科学審議会に設けられた透明性・公開性を確保した予防接種制度評価・検討組織において、様々な関係者が知見や情報を共有して、共通認識を構築しながら、リスク認識を適期に更新して、予防接種制度を評価・検討すること、

その評価・検討の結果と更新されたリスク認識に基づいて、国の予防接種を担当する部署が制度の見直し等を行うこと、

が可能となるよう、現行の枠組みを充実していく等が必要である。
○ 具体的には、

国の予防接種を担当する部署の体制を充実すること、

サーベイランスや検査等に関する国立感染症研究所・地方衛生研究所等の関係機関において、体制を充実するとともに国との連携を強化すること、

国のリスク認識の継続性を担保する観点から、予防接種におけるリスクの認識・管理・対応の役割を担う組織として、厚生科学審議会に設けられた予防接種制度評価・検討組織を充実すること、などに取り組むことが求められる。

○ 予防接種の安全性確保に資する取組については、厚生労働省内の医療事故や医療機器を所管する部局と予防接種を担当する部局との連携を密にして、事例や情報・知見の共有を図り、必要な対策を検討すべきである。

また、予防接種の安全性確保に資する取組の検討にあたっては、医療事故や予防接種における事故に関する研究を重ねていく必要がある。

## （5） 事例把握与分析·評価

国に報告するべき副反応の事例は、医療機関等が的確に把握し、迅速に国に報告されることの徹底が求められる。

なお、B型肝炎感染については、潜伏期間に幅があり、不顕性感染例も多く存在するという疾病の特徴から、特定のエピソードがない場合には、現時点でも感染経路の特定が困難であることの認識は必要である。

また、先進知見の情報収集の結果を踏まえて副反応として生ずるおそれのある疾病等が把握された場合は、速やかに当該疾病等の発生を報告するようにする必要がある。

○ 予防接種時の注射器の連続使用によるB型肝炎感染のような予防接種実施時の感染を防止する観点から、副反応報告事例以外の予防接種実施時の事故等について、自治体が把握して国に報告することが徹底されるよう措置すべきである。
〇 国は、

予防接種を担当する部署において、報告された副反応報告事例等について速やかに情報を整理・調査すること、

副反応報告事例等を整理・調査した結果に基づいて、厚生科学審議会に設けられた公開の予防接種制度評価・検討組織において、様々な関係者の参加を得て、リスク認識を適期に更新しながら予防接種施策を評価・検討すること、

必要に応じて、自治体に注意喚起を促すこと、

が可能となるよう、現行の枠組みの充実等を図る必要がある。

○ 副反応報告事例の整理・調査や予防接種における感染防止の徹底にあたっては、予防接種台帳などにある接種記録は非常に重要なデータとなる。

各自治体における予防接種台帳の整備やデータ管理の普及、活用のあり方についても、個人情報保護の観点や社会保障・税番号制度の議論も考慮しつつ、今後、充実させる必要がある。

○ 副反応報告等で得られたリスクについて各行政機関との情報の共有や管理・対応ができるよう、国における体制の充実が求められる。

## （６）現場への周知・指導の徹底

○ 予防接種が、現在は自治事務になっていることを踏まえつつ、各行政機関の責任と役割分担の下、国は現場への技術的助言の徹底には引き続き取り組んでいくことが必要である。

具体的には、

先進知見を踏まえつつ、医療従事者の視点に立った、予防接種の実施に係るテキスト等の作成、

メルマガなど様々なツールを用いて予防接種の先進知見や事例、実施方法等を共有する仕組みの構築、

などのように、通知発出だけではない、きめ細かな取組に努めていくことが求められる。
○ 市町村は、予防接種の実施について、保健所や地区医師会の専門的見地に基づいて検討・精査を重ね、地域単位での安全な実施に努めるよう、保健所や地区医師会と体系的に議論していく必要がある。

具体的には、市町村は、予防接種の実施計画を作るに当たって保健所長や地区医師会を招集した委員会を設け、この委員会を機能させることによって、保健所長及び地区医師会が、医学的観点から先進知見の積極的な収集と市町村への情報の提供を行って、予防接種実施にあたっての助言に努めるとともに、市町村はこうした助言等をもとに予防接種の感染症対策を推進するといった枠組みの充実が求められる。

また、保健所は、上記の市町村による委員会を活用して、リスクが発生する前に医学的な専門的見地に基づいて日頃からの予防活動を推進する、公衆衛生の役割を全うし、適切な地域健康管理を実施することが求められる。

○ これまでは、予防接種の安全な実施に向けて先進的に取り組んでいた自治体があっても、その取組の普及については各自治体の意識に依存していた。国は、自治体相互間で横断的に情報を共有してより一層の安全な予防接種の実施に向けた取組を考えることができるよう、こうした自治体による先進的な取組についての情報を収集し、それらを市町村に対し周知することにも努める必要がある。

○ また、自治体は、国から自治体に注意喚起された副反応報告の事例について、医療従事者と共有し、それを通じて、予防接種のリスクについて認識を共有することも必要である。

国は、可能な限り、国立感染研究所・地方衛生研究所等の様々な機関を通じて、予防接種に関する先進知見や事例を収集・把握するとともに、副反応に関連する検査体制の充実と、自治体相互間で横断的に情報を共有して対策を考えることができるよう、保健所や市町村、医療従事者に対する先進知見や事例の提供を進めていくことが必要である。
医療従事者は、予防接種の安全な実施や予防接種実施時の感染に関する知見を確実に身につけ、最新のリスク認識を有することが望まれる。

このため、医療従事者は、予防接種の手技・器具の取扱・これらによる感染防止策等や感染事例、感染症の正確な知識を、医学の基礎教育段階をはじめ、その後の医学教育をも含めて、あらゆる教育・研修を受ける機会をとらえて学び続ける必要がある。国や自治体、医療関係団体には、医療従事者が予防接種の効果や安全性の確保に関する知見を確実に身につけ、その後も刷新し続けることができる環境を整えることが望まれる。

○ また、医療従事者の予防接種の知識・技術レベルを向上するよう、

自治体による医療従事者の予防接種に関する研修を実施するとともに、

各医療従事者の予防接種の実施実態について各保健所が確認していくことも必要である。

国は、今後も、集団予防接種等の際の注射針・注射筒の連続使用によるB型肝炎感染拡大の被害者の実態を調査し、本検討会における調査結果も含めて明らかになる肉体的・精神的・経済的負担及び社会的差別・偏見の実態を真摯に受け止め、早期の被害回復の実現に努力するべきである。

また、本事案の背景にはB型肝炎ウイルスの蔓延があり、原因の如何にかかわらず、B型肝炎ウイルスの拡大防止とB型肝炎対策に引き続き取り組んでいく必要がある。
以上、本検討会における１年１ヶ月にわたる検討の成果として、再発防止策をとりまとめた。

「再発防止策」は、予防接種に関する政策決定に係る情報の把握、予防接種の危機管理対応、予防接種現場の体制、予防接種行政の在り方や組織体制の問題にも踏み込んで提言を行っている。

その中には、体制の充実や相応の制度改正及び予算措置を伴うものが含まれている。

本検討会は、B型肝炎訴訟において和解した被害者ご本人と遺族の方を対象にしたアンケート調査を通して、今も直面している肉体的・精神的・経済的負担及び社会的差別・偏見の実態を大変重く受け止めた。本検討会は、二度と同じような事態が起きないように、国が、迅速かつ真摯に、本提言の実現に取り組むことを強く求める。

本提言の取りまとめに当たり、B型肝炎の被害者のご本人・ご遺族の方々、医療従事者の方、自治体・保健所をはじめ、ヒアリングやアンケート調査、研究班の検証作業など、様々な面でご協力をいただいた方々に、改めて厚く御礼を申し上げたい。