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## 4 -4-c 当事者との初期の面談における留意点

当事者は他人と会うことによって、自分のひきこもり状態を叱責されるのではないか、罰を受けるのではないかという恐れや不安を必ずといってよいほど感じるものです。そのため、初回の面談に訪れた当事者は非常に緊張しており、他者の接近に敏感になっています。また、最初から斜に構えていたり、むやみに攻撃的な、あるいは挑発的な態度をとったりする場合も少なくありません。これらの態度は、長いひきこもり生活の中で獲得した他者への不信感や不安の裏返しである事を十分に理解しておくべきです。支援者は出会いをめぐるこの緊張した居心地の悪さや心細さを、必ず出会う最初の壁と承知したうえで初回面談に臨む必要があります。

家族の面談でも同じことですが、当事者にもまず「今日あなたが相談にいらっしゃるのを決断するには大変な努力が必要だったことと思います。このあなたの努力を大切に受けとめて、これからあなたと一緒に話し合い、考えていきたいと私は思っています。」といったねぎらいの言葉をかけたいものです。このねぎらいは当事者の来談をめぐる恐れや不安に対する手当てというだけでなく、社会生活への最初の一歩を踏みだした気持ちを評価し、それを応援するという支援の展望をそれとなく伝えるメッセージでもあります。

注意すべき点として、支援者が自己愛的な万能感、すなわち自分が当事者を救済するといった気分を持って支援に臨むことは、初回面談から厳に慎まねばなりません。それではねぎらいの言葉も目標にたどり着く地道な努力を呼びかける現実的なメッセージにはならず、支援者に任せておけば大丈夫といった非現実的で魔術的な期待を刺激するメッセージとなって当事者に届いてしまいます。その結果、支援の場は現実的な努力に代わって万能的な救済空想を互いに強めあう場に変貌し、当事者と支援者の双方が相手に失望しあい、腹を立てあうという不健康な関係性が優勢となり、支援活動は実質的に停滞します。

支援者は自分の感情について常に観察する必要があると同時に、支援活動における自分の偏りを指摘してくれる同僚やスーパーバイザーを持つことが望ましいでしょう。また、機関内での、あるいは多機関間での事例検討会をできるだけ開催しましょう。

初回面談を含む初期の支援では、けっして結論を焦らないことが当事者と支援者の双方に必要です。「けっして焦ることなく、あなたの気持ちを一緒にゆっくりと検討していきましょう。動き出す時にはやれることから始めましょう。先を急ぎすぎず、自分らしさを失
わない速さで歩きましょう。そして疲れきる前に立ち止まり休みましょう。そのようなあなたの努力をお手伝いしたいと思っています。」という穏やかなイメージを共有できれば成功です。まずは、当事者の不安をじっくりと受けとめることに努め、支援者自身が焦らないことが何よりも大切です

そのような支持的なメッセージを伝えながら、支援者は一方では冷静で中立的な評価者でなければなりません。精神医学的な観点から評価可能な支援スタッフと情報交換を緊密に行いながら、ひきこもりを持続させている心性の評価、特に薬物療法などの精神医学的治療がまず必要な精神障害(統合失調症やうつ病性障害をはじめとする気分障害など)や特異的な治療法が確立している精神障害（先の両障害のほかにパニック障害や強迫性障害、子どもの注意欠如・多動性障害など）の存在に注目しなければなりません。これらの精神障害の存在は初期の面談では気づかない場合も少なくありませんので、このような評価者の感覚を常に忘れずに当事者の支援を続けましょう。

## 4 -4-d 当事者のための心理・社会的支援とは何か

当事者が面談に登場し、当事者と支援者の直接的な面談が始まったら、まずは支持的で受容的な面談を開始すべきです。それは体系だった精神療法やカウンセリングの考え方に沿った面談であることが望ましいのですが、どの体系が特に推奨できるというものではありません。大切なことはひきこもりの当事者が過ごしてきた時間とその体験を尊重し、そこからスタートするという支援者の柔軟な姿勢であり、教科書的な体系にそった展開に頑なにこだわったり、支援の進行を急いだりすることではありません。いつまでも続くかのように感じられる当事者との一見取りとめのない話が続く面談の時間を、支援者は大切にすべきでしょう。介入的な面談（内面の探索や認知の修正などに取り組む面談）が可能な段階はそのような展開の中に徐々に姿をあらわしてくるものです。

そのような面談が展開する中で多くの事例は、内面的な話題を話し合うようになったり、集団や社会への興味をほのめかす発言をくりかえすようになったりという時をむかえます。その時に支援者は、待っていましたとばかりに嵩（かさ）にかかって次の段階へと当事者を引っぱろうとする姿勢を顕わにすべきではありません。じっくりと話し合い、作戦を立て、退路を確保しながら慎重に次ぎの段階への進出を果たす「共同作戦立案者」であり、作戦を実行する「同志ないし戦友」といった関係性を支援者は引き受けるべきでしょう。
ある種の探索的精神療法の中立で隠れ身の立場をとる治療者という支援者の姿勢は、中間的・過渡的な仲間集団や居場所と出会うことに取り組みはじめた段階のひきこもり当事者との面談においてはきわめて例外的なものであり、多くは上記のようなより積極的な、しかし侵入的ではない関係性を果たすことが支援者に求められます。

中間的・過渡的な仲間集団や居場所には、教育機関では義務教育期間の適応指導教室やピア・グループなど、精神保健機関や医療機関では集団精神療法を含む集団療法的なグループ活動、デイ・ケア（「ひきこもりデイ・ケア」などと呼ばれる）など、NPO機関ではフリースクールやフリースペースなど、そして宿泊型のグループホームなどがあります。また、福祉作業所をそうした場所として活用し有効だった事例もあります。

この中間的・過渡的な支援を受け、個人療法的な面談では得られない同年代集団との活動を経験した当事者の中から、より明確に就労を目的とした集団活動を求める当事者が現われます。その段階に至ったら、当事者の所属するそれぞれの地域で就労支援に積極的に取り組んでいる機関や制度につなげていく必要があります。この段階は、支援者のうちソーシャルワーク的な機能を引き受けることのできる支援者の活躍の場といえるでしょうし、当事者にとっては支援者の橋渡し的な支援を受けて実社会に出て行く大きな冒険の段階でもあります。

こうした心理・社会的な支援は個人療法的段階から中間的・過渡的集団へ、次いで就学・就労へと、直線的に進行するものではないことを支援者はいつも念頭に置いていなければなりません。実際に支援を続けていますと、一見行きつ戻りつのくりかえしに見える段階が何度も訪れるものです。しかし、その停滞の多くは次ぎの段階を準備する大切な時期であることを心得ておきましょう。こうした足踏みにも耐えて前進するために、図3に示した支援の段階がどんなに進行したとしても、その各段階に応じた家族支援と当事者の個人面談的支援は継続することを推奨します。

## 4 -4-d-i 個人療法

当事者が相談や治療に参加できる場合には、当事者の罪悪感や孤立感を保証し、「動き出した」新しい歩みを支えることを目的した支持的精神療法を基本として、様々な技法の個人精神療法が行われています。いうまでもなくどのような技法の支援かは各支援機関によって異なっています。
高校生までのひきこもりには、教育相談機関（教育センターや教育相談所など）を中心に、精神保健福祉センター、児童相談所、子どもの心の診療を行うことを標榜している児童精神科や精神科、あるいは小児科（子どもの不登校なら相談に応じる機関がある）のある医療機関、民間のNPO団体などが相談や治療を提供しています。

大学生在学中の個人療法的支援は、多くの大学においてキャンパス内に設けてある学生相談室や保健センターでおこなわれていますし、精神科医療機関、精神保健福祉センター、NPO団体などで受けることができます。

ひきこもり支援において、個人療法の位置づけは、他の精神障害とはやや異なります。当事者が支援に対する二ードの低い（少なくとも表面的には）事例も多いことから、家族支援の比重が相対的に高くなりがちです。そのためひきこもり支援は、家族支援、当事者の個人的支援、集団的支援の各段階を順に踏んでいくのが普通です。

家族支援の段階から当事者が参加する個人的支援の段階へ進展し、そこで初めて登場する個人精神療法は当事者が集団的支援、特に中間的・過渡的な居場所と出会うまでのデリケートで多様な葛藤の克服と、たどり着いた居場所における集団的支援の場で新たに生じる葛藤と取り組むための支援を提供することを目的として、支援の終結近くまで一貫して行われるものです。ここでいう個人精神療法とは、もともと当事者に具わっている自我の活力の回復をめざすために、一つ一つ障害物を越えていく当事者の心の中の仕事に伴走する支援といってよいでしょう。

## 4 -4-d- ii 集团療法

当事者は、もともとソーシャル・スキルに問題を抱えていたり、仲間体験が不足していたり、あるいは仲間体験の中で傷ついた経験を持つ場合が少なからずあります。また、長期間にわたるひきこもり状況によって、家族以外の対人的交流が著しくそしくなっている場合もあり、二次性にも対人スキルを低下させます。

当事者は同年代集団との交流に特に大きな抵抗を感じている場合が多いため、適切にグループを活用した支援の意義は非常に大きいといってよいでしょう。ひきこもり者は、一旦その状態を脱しても、些細なことをきっかけに、再び元の状態に戻ってしまうことも少なくありません。グループには、この逆行を防ぎ、周囲とのコミュニケーションを保ち続けられるようにサポートする効果も期待できます。
精神保健機関や医療機関などで行われる集団精神療法、ディ・ケア、教育機関や精神保健機関、あるいはNPO団体などが提供する居場所やフリースクールなど集団療法を提供する場は多様です。

集団療法は、出席や発言を強制されない、発言に対して少なくとも支援スタッフからは非難されない、途中いつでも中断、離脱できるといった支持的な枠組みが確立されており、できるだけ支援スタッフ構成の変化が少ないこと、場所と時間が一定していることなどによって、集団の安定性と恒常性が保障されていることが大切です。さらに、「スタッフの誰に、SOSを出せばよいか」が明確になっているということも大切であり、担当の支援スタッフは当事者の症状や経過を充分に理解しておく必要があります。

集団療法への参加は周囲に強要されるべきものではなく、当事者の意志によってなされることが重要です。当事者は集団に入ると、はじめのうち人一倍疲労感を感じ、回復にも時間を要することを家族や支援スタッフは心得ていなければなりません。

## 4 -4-d-iii デイ・ケア

ここでデイ・ケアと呼んでいるものは、スポーツ、調理、作業、音楽やコラージュなどの表現活動、社会見学、そしてディスカッションなどを通じて、社会復帰に必要な様々なソーシャル・スキルと活動性・能動性を身につけることを目的に構造化された支援法のことです。上記のような様々なプログラムを通じて他者と一緒に活動に取り組む経験を多様な形態で得ることができ、その結果として他者と折り合いをつけながら適切に自己主張するスキルとセンスを身につけることができます。このような形態の支援は、精神科医療機関ではディ・ケア、保健所や市区町村などの行政機関ではディ・ケア、ディ・サービス、ソーシャルクラブなど呼ばれているものがそれですが、参加する前にそのディ・ケアで実施されているプログラムが対象者に向いているかどうかを慎重に判断する必要があります。様々な機関で行われるディ・ケア的活動ですが、各当事者の特性に適したプログラムを実施している機関は必ずしも多くはありません。これらのディ・ケア、ディ・サービスなどの中には、対象者を思春期や青年期などの世代によって限定したり、発達障害などのある特定の障害や状態像に対象を限定したりと、ひきこもりの当事者が利用しやすいように工夫された集団活動も、一部では行われるようになっています。また、ひきこもり支援の一環として、明確に就労を目標として、それに向けての実践的なソーシャル・スキルの開
発と就労支援機関の利用をめぐる具体的な練習とその実践などに取り組む、期限あるいは回数を定めたデイ・ケアも試行されています。

これらは主に統合失調症を対象とした従来のディ・ケアに比べると少人数のグループで運営されていることが多く、内容的にも参加者の年代やひきこもりという症状の特徴に適合したプログラムを用意しています。例えば、居場所機能を重視しピア・カウンセリング的な自主的集団活動を重視したり、あえてプログラムを作らない、あるいは極めて大まかなものだけにしたり、逆に明確な目標とその達成のためのプログラムに取り組んだり、あるいはメンバーをシャッフルしてランダムな小集団を作り、そこで話をしてから、全体でまとめるといった形態にしたりなどの多様な工夫がなされています。

参加メンバーの一部による集団形成（元気なものだけでかたまるなど）によりデイ・ケア活動全体の展開が妨害され、停滞させられる状況が生じることもあります。そのような場合には、スタッフがそのような集団形成を変化させるために能動的に介入しなければならないでしょう。従来のデイ・ケアの目的がソーシャル・スキル全般の向上をめざすリハビリテーションであるとするなら、ひきこもりデイ・ケアは安全な出会いとコミュニケーションの機会を提供することを通じて、親密な仲間関係の経験と、社会参加の契機を得ることにあるということができそうです。ただし、これらのデイ・ケア活動の有用性については現在も検討がなされている段階です。

## 4 -4-d-iv 教育機関による支援

不登校・ひきこもりの子どもを支援する教育機関といっても一様ではなく、不登校が始まった現場としての在籍校（それは通常では最初の支援機関でもあります）、学習と集団生活の機会を提供する過渡的・中間的な居場所機能を持つ適応指導教室、そして相談や精神療法的支援を提供する教育相談機関などが含まれます。

在籍校は、当事者が他の機関から支援されている場合でも、支援機関の一つとしての機能、すなわち当事者の最も身近な社会的な場として、当事者が社会参加しようとする挑戦に場を提供したり、もどるべき本来の場として門戸を開いて待っているというメッセージの発信を続けたり、そして何より生徒として認知していることを伝え続けるといった支援ができる場です。

教育相談機関は、生徒・児童およびその保護者の精神療法やカウンセリングと呼ばれる
個別支援を行う役割と、学校や担当教師に支援法をアドバイスする役割を持っています。教育相談員は臨床心理学の専門家(心理職)と教育の専門家(教育職)から構成されており、両者の配置状況は地域によってさまざまです。

適応指導教室では、現役の教員、退職後の教職経験者、心理学や教育学を学んだ指導員などが支援にあたっています。本来、適応指導教室は不登校の児童・生徒を原籍校に復帰させることを目的に設置されましたが、現在では居場所としての中間的・過渡的な集団体験を提供するとともに、個々の事例の事情に応じて個人的支援を含めた多様な支援が可能な場として機能しているところも多くなりました。

以上は義務教育から高校にかけての教育機関による支援の概要ですが、大学生の場合には学生相談室や保健センターなど学内の相談部門が主に支援を担っています。ただ、学生が退学すると支援はそこで中断してしまうのが大学の相談部門の限界ですから、在学中から学外の支援機関との連携を検討すべきでしょう。

## 4 -4-d-v 就労や社会参加に向けた支援

ひきこもりの当事者に対する就労支援を目的とする支援機関には、ハローワークをはじめ、地域若者サポートステーション、ジョブカフェ、ヤングワークプラザ、学生職業総合支援センターなどがあります。職業訓練校などが有効な場合も少なくないと思われます。また、統合失調症をはじめとする精神病性障害やそれと同程度に重篤な精神障害、知的障害、あるいは発達障害の診断がつく事例では、精神障害者保健福祉手帳か療育手帳を取得し、ハローワーク（特別支援部門）、障害者職業センター、障害者就労支援センター、障害者就業・生活支援センターなどで支援を受けるという選択肢があることを伝える必要があります。障害者職業センターとハローワーク等が連携しておこなう就労移行支援事業もよく利用されているものの一つです。

就労支援を担う機関は、すでに事例に関与しているメンタルヘルス、福祉、医療などの領域の相談機関がある場合には、それらの機関と連携しながら支援を進めることが求められます。また、すでに関与している機関がない事例においても、就労支援機関は地域でひきこもり支援に関わる他の分野の諸機関とも、必要に応じて連携する用意がなくてはなりません。

ひきこもりの当事者への就労支援を開始するにあたって大切な点は、支援者との関係が
良好に保たれており、当事者の意欲が向上し、かつ背景精神疾患の病状の改善が一定以上に認められていることなどです。ひきこもり状態が長期化している場合、支援者との関係性の向上を目指した支持的な辛抱強い支援とともに、社会への関心が育ち、就労への関心が芽生えることなどを目的とした個人精神療法を続けている段階を大切にしながら、その過程で就労への関心を少しずつ育んでいく段階がなくてはなりません。このような支援を受けてきた当事者が動き出した際に、まず当事者を受け入れるべきは就労の場ではなく、デイ・ケアや作業所などの中間的・過渡的な居場所です。

その中間的・過渡的居場所での活動と人間関係の経験を通じて社会への関心が十分育った時に初めて就労支援が目的として登場してくるのです。就労支援機関そのものがこうした準備段階的な時期を支え、中間的・過渡的な居場所を提供し、就労支援へつなげていくという支援体系の全体を担う機能を持つ場合と、あくまで就労支援に限局しており、そこにたどり着く間の支援は他の機関にゆだねている場合があります。

以上のような就労支援機関の機能の全体像について、就労支援に参加する当事者の観点を中心にフローチャートの形で具体的に図解したものが図4です。このような繊細に配慮された支援が就労支援段階に入ってもひきこもりの当事者には必要であることを支援者はけっして忘れてはいけません。
図４ 就労・社会参加に向けた当事者本人の取り組みと支援の流れ

## 4 -4-e ひきこもりに対する薬物療法の考え方

ひきこもりという現象それ自体が薬物療法の対象であるととらえることは適切ではありません。ひきこもりという現象の背景に存在する精神障害の正確な診断に基づいて、薬物療法の適応となる重症度か否か、そして薬物療法の有効性を期待できるか否かについての評価を行ったうえで、はじめて薬物療法の開始を決定すべきです。

標的とする症状を同定するとともに、その症状をもたらしている精神障害を診断したうえで、その両者から適用薬剤を選択するのが薬物療法の基本です(表3)。いうまでもなく、薬物療法は万能ではありませんし、副作用を生じる可能性もあります。ですから、その効果と限界をきちんと把握したうえで、医師はあくまで治療法の一つとして薬物療法を提案します。
表 3 不登校・ひきこもりに関連した主たる標的症状と使用薬剤

標的な状	主たる使用薬剤
抑うつ	抗うつ薬、気分安定薬、非定型抗精神病薬など
不安・恐怖	抗うつ薬、抗不安薬、抗精神病薬など
不眠	抗うつ薬、睡眠導入剤、抗精神病薬など
多動・衝動性	抗ADHD薬、抗精神病薬、気分安定薬など
強迫・こだわり	選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、抗精神病薬など
興奮	抗精神病薬、気分安定薬など
幻覚・妄想	抗精神病薬など

当事者や家族の皆さんは、医師から薬物療法を勧められた場合、その目標と服用による副作用の可能性について納得できるまで説明を受けるべきです。標的症状と薬物については、表3を参照してください。

専門機関の支援者は、薬物療法について正確でバランスのよい知識を持つように心がけましょう。支援がまず薬物療法からという展開は一部の精神障害の場合に限られ、精神療法やカウンセリング、集団療法的グループ活動、就労・自立支援などの心理・社会的な支援が優先されるべき事例のほうが多いはずです。心理・社会的支援と薬物療法の適応についての指針を得るために、ひきこもりの背景に存在する精神障害によってひきこもりをすでにお示しした表1のような3群に分類することを推奨します。

薬物療法に当たって支援者は、当事者にも家族にもその期待される効果と同時に、必ず重要な副作用について説明して、それへの対処法を明らかにしておくべきです。

## 4 -4-f ひきこもり支援の終結のタイミング

ひきこもりという閉塞的で、時間が静止したかのようにさえ感じられる生活から、社会との接触を恐る恐る試みながら、自分や周囲が大きく変化しはじめるに違いない世界へと足を踏み出していくことを決めたその時点から、すでに「社会との再会段階」は始まっています。

「ひきこもり段階」までの当事者は、家庭内に限定された生活と退行が優勢な心性のた
めに、家族内の関係性にとらわれた顕著な葛藤を抱え（それが問題行動や精神症状であらわされています）、対社会的な自発性や意欲を阻まれています。治療や支援が、あるいはひきこもり段階の時間そのものがそれらの問題を緩和し、内的な葛藤が受容できるものに変化していく中で、社会への関心が再び芽を吹き、機会を与えられれば動き出せる用意が形をとり始めたなら、それが「社会との再会段階」というわけです。

ひきこもり支援の最終段階はこの社会との再会段階から真の社会生活へと進んでいくプロセスを辛抱強く支えることに他なりません。その結果、学校復帰や進学、あるいは就労が可能となることも多いのですが、それが必ずしも支援の最終目標というわけではありません。おそらくその後も一定の支援が必要な時期がしばらく続くでしょう。このような経過での支援終結のタイミングは、当事者やその家族が支援なしで動いてみようと思える時をおいてありません。徐々に交流が減っていき、いつの間にかあらわれなくなるという経過も悪くありませんが、どこかの時点で最終回の面接を設定し、当事者と支援者の双方で終わりを確かめあうという終り方もあるでしょう。

支援を提供しているにもかかわらず、中間的な支援の場との関係にとどまり続け、就学や就労に向かうことが困難な当事者も沢山いますし、支援機関とのかかわりを拒み続け孤立状況を続ける当事者も少なくないのがひきこもりの現実です。このような事例では支援は非常に長期になることが予想されます。

どのような経過をたどるにしろ、一旦終結した支援の再開については当事者や家族からのアクセス法を明確にしておくべきでしょうし、必要なら再開可能とする柔軟な対応を保障した終結がひきこもり支援の原則でしょう。

## 4 -5 訪問支援（アウトリーチ型支援）

不登校やひきこもりの支援では、当事者が相談や治療場面に出向くことが難しい場合が多いこと、あるいは相談や受診に踏み切れない当事者に対する一歩踏み込んだ介入が必要な場合があることから、家庭訪問を中心とするアウトリーチ型の支援が有効な支援法の一つとして期待されています。

## 4 -5-a 訪問支援を考慮するタイミング
精神保健機関や児童相談所など、保健・福祉分野の専門機関における思春期のひきこもり事例に対する訪問支援が必要となるのは以下に示したようなタイミングです。

① 当事者の心身の状態が悪化し、あるいは不安定となり、生じている事態の正確な評価、自他の生命の危険性(自傷他害を含む)、安全性の検討が必要とされるとき。

② 当事者に精神医学的な観点から見た病的なエピソードがあり、受療の必要性についての判断や精神医学的な判断が、家族や関係機関から求められるとき。

③ 家族自身が重大な健康問題を抱えている、または家族機能不全を起こしており、支援者が直接当事者に会って、状況確認や支援方針を見定める必要性が高いと判断したとき。

④ 家族や関係機関との相談を継続していく中で、支援者が訪問することを当事者が納得する、あるいは希望するとき。

こうした訪問支援を開始するタイミングの指標は重複していることも多く、その場合にはより緊急性が高まるものと考えられます。

## 4 -5-b 訪問実施前の準備段階で検討すべきこと

訪問支援（アウトリーチ型支援）は人的・時間的コストを要する支援法であり、訪問による重大な弊害が生じる可能性もあることから、実施するからには訪問の効果を高めるために事前の準備を十分に行っておかねばなりません。いうまでもなく、訪問者の安全が確保されていることも重要です。そのために、初回訪問までに以下に示した点を中心に検討しましょう。

① 情報の収集とそれを通じた関係づくりを行うこと； 当事者の成育歴や相談・治療歴の有無や経過は、他機関から医学的な判断を期待されている場合には確認の優先度の高い項目です。また、広汎性発達障害などの発達障害が疑われる事例を含め、家族や学校関係者から発達的な問題や成長過程の特徴などを聞き取ることが可能になるような支援者と家族、支援者と学校などの専門機関との関係を築いておくことが大切です。これまでの訪問支援でも、当事者の生活の様子、言動の
特徴、趣味や特技などの多くの情報が事前に十分に把握されている場合に有効な訪問となりやすいことがわかっています。

② 訪問の達成目標を明確に設定しておくこと；訪問支援がめざす長期的な目標と、当面の短期の目標を事前に明確にしておく必要があります。支援効果の高い訪問では、漫然とした訪問ではなく、訪問ごとに目標を設定するという目的意識の明確な訪問が行われています。大切なことは、一回の訪問で目標が完全に達成できたか否かということよりも、なぜその目標は果たせなかったのか、その目標設定は適切だったのか否かといった検討を訪問後に行い、次の訪問に反映させていくことにあります。

③訪問することを事前に家族や当事者に伝えること；一般に家族や当事者の了解を得たうえで訪問することが推奨されています。多くの支援者が配慮しているのは、家族の伝言や手紙などを介した間接的な接触の試みを通じて、支援者や訪問そのものに対する当事者の反応を確認するということです。当事者が訪問を拒否している場合は、訪問以外の支援法や家族に対象を限定した訪問を検討します。無理やり面談を強いるのではなく、当事者の部屋の外からドア越しに声かけをすることを繰り返し、家族と雑談して帰る、というタイプの訪問活動も有効です。ただし、生命に関わるような深刻な自傷・他害の危険があると判断される場合には、精神保健福祉法に基づく精神保健指定医による措置入院のための診察などの制度を利用することも検討しなければなりません。

④ 訪問の適切なセッティングを工夫すること；適切な訪問日時、場所、話題などを検討します。また、訪問への当事者の反応も予測しながら、訪問スタッフの構成を考えます。事情を近隣に知られたくないと思う家族もあり、訪問時に車を近くにとめないようにするなどの配慮もその必要性を事前に確認します。家庭内暴力などの暴力行為が激しい事例の場合は、家族による警察への支援の要請や一時家を出て避難するといった対応も訪問以前に考えられますが、もし訪問型の支援を行うとすれば、支援者の前で激しい暴力を家族に向けたり、支援者に向ける場合には警察の介入を要請することになるでしょう。

⑤ 関係機関との情報交換；有効であった訪問では、地域における関係専門機関と事前の連絡協議が行われています。事前に関係機関から合意や了解を得ておきま
## 4 -5-c 訪問開始に向けた家族との準備

訪問に際しては、事前の情報収集とその評価や、当事者の了解を得ることなど事前準備には家族の協力が必須です。

評価のために必要な情報としては、第一に生まれてから現在までの成長の経過、保育園や幼稚園、小学校、中学校、高校などの各段階における友人関係や集団への適応、大人達との関係の特徴など当事者のいわゆる成育歴をあげることができます。さらに、現在までの相談や治療歴、当事者の現在の日常生活、日頃の言葉や行動の特徴などは訪問に際して重要な情報です。もちろん、訪問を検討するような事例はすでに家族だけの相談が行われている事例が大半ですから、以上のような情報は相談開始時にすでに聴取したものばかりかもしれません。しかし、訪問を計画するにあたり、支援者は家族と協力してもう一度これらの情報を見直し、この段階での新たな情報から必要があれば以前の情報を修正する必要があります。

また、当事者が好んでいる趣味、あるいは特技など、訪問した際に支援者が話題にしやすく、当事者にとっても応じやすい、侵入性や侵襲性の低い話題の素材となるような情報も家族に提供してもらわねばなりません。

当事者に訪問の了解を得る手続きは原則的には必須であり、了解なしの訪問はあくまで緊急の必要性が存在する場合の例外的なものにとどめるべきです。当事者への予告なしの訪問が契機となって、ひきこもりがひどくなったり、家庭内暴力が悪化したりといった結果も起こりうることを、支援者は重々承知していなければなりません。

支援者は家族と慎重に検討したうえで、家族を介した伝言や支援者からの手紙などの手段で、訪問したい旨を伝えるとともに、訪問が実際にはどのような形をとり、どのような支援が可能かをできるだけ具体的な表現で伝えます。それに対する当事者の反応は家族から支援者に伝えられ、それが訪問に関するタイミングや方法を検討するための素材となります。訪問の同意が得られれば、事前情報を参考に適切な訪問の日時、場所、話題などを決定します。

実際の訪問の際に、精神医療もしくは精神保健の分野の支援者は家族や当事者との面談の内容だけからではなく、当事者の身だしなみや外観、家族との交流の様子、部屋の状態、
居住地の環境なども併せて把握します。当日は、当事者のいつも通りの生活が評価できるよう、家族は家の中をできるだけ日常に近い状態に保っておくことお勧めします。

## 4 -5-d 訪問時に心得ておくべきこと

初回の家庭訪問で、当事者に会えるとは限りませんが、これに関して支援者は無理をすべきではありません。初回の訪問に限らず、当事者に会えときには必ず支援者は「よく顔を出してくださいました。お会いできて本当に嬉しいです。」といった気持ちを自分の言葉で伝えるようにしましょう。そして、支援者は自分が何者で、何の目的で家庭訪問をしたのかを静かな口調で話すことが特に重要です。

挨拶以後の面談で、もし当事者が自分から能動的に話をしてくれるなら、支援者はその話しを十分に聞くことが必要です。せっかちに話の腰を折ったり、いきなり内容を批判したりといったことはせずに、この日当事者が勇気を出して支援者と会ったことに込めた気持ちをとらえようと、耳を傾けましょう。初回訪問時に当事者が話した言葉は、一見取りとめのない雑談のような言葉であっても、後にその言葉には大切な意味があると気づくことは案外多いものです。支援者は、長年にわたるひきこもり状況を当事者がどんな気持ちで過ごしていたのかを感じ取ることに、まずは努めましょう。

当事者との会話の内容として、訪問前の家族などからの情報収集で得た情報を活用して、好きな趣味や特技など、当事者にとって話しやすく侵襲性の低い話題を取り上げることで、比較的速やかに気軽に話せる関係になれるかもしれません。しかし、あまりにも当事者のことを知りすぎているという印象を与えるような支援者の話し方はかえって逆効果となることはいうまでもありません。

一方で、多くの支援者が訪問時の面談について、「当事者の内面に侵入しすぎてしまい、傷つけてしまうのではないか」という不安を抱きやすいことはよく知られています。また、家庭内暴力が激しい事例では、支援者が去ってから生じるだろう家族への暴力を心配するあまりに、当たり障りのない面接に終止してしまうという経過もよく生じることです。その結果、当事者が抱えている社会参加への不安や、暴力などの問題行動については、その背後にある葛藤や救援を求める思いを含めて一切触れないまま、いたずらに時を空費するということになります。

語り合うべき時には問題ときちんと直面してもらうためにも、敢えて葛藤の大きいと思
われる話題に触れざるをえない時がくることを支援者は承知していなければなりません。その上で、支援者はそのような局面につながっていくことを目指して、当事者・支援者間の関係性と、当事者の社会に対する関心の芽生えに注目しつつ、辛抱強く訪問を続けていかねばなりません。

当事者との面談が可能であれば、支援者は家族の情報に加え、当事者の言葉、当事者の身だしなみや外観、家族との関係性、部屋の状態、居住地の環境などを具体的に評価し、当事者の全体像をある程度把握することができます。当事者の身体的清潔の保たれ方、衣服の状況、食事のとり方、睡眠のとり方などのセルフケアの水準と、当事者の居室を含めた家の中の状況から、当事者のメンタルな機能水準や家族の疲労の程度を把握し、支援の緊急性を判断することは特に重要です。もちろん当事者の身体的衰弱が激しい場合には、栄養状態、血圧と脈拍、呼吸、体温などのバイタルサインの確認が必要です。

初回訪問では、当事者も家族も、そして支援者も緊張しているのが普通です。あまり長い面談にならないよう気をつけましょう。そして、訪問を継続したほうがよいと判断した場合には(多くがそうなるはずです)、必ず次回訪問の日時を当事者と家族に告げましょう。それによって支援の恒常性が得られやすくなり、継続的な訪問を当事者が受け入れられやすくなることが期待できます。なお訪問支援の頻度は月1回ほどが多いようですが、もっと回数を増やす場合もあり、ケース・バイ・ケースといってよいでしょう。しかし、何カ月も間隔があき不定期の訪問としか映らないものになってしまうと、支援としての恒常性はいつまでも確立しません。

## 4 -5-e 当事者が拒否する場合の対応

当事者が訪問を拒否している場合には、訪問以外のアプローチや家族を対象とした訪問をするなどの配慮が必要です。ただし、生命に関わるような危険（拒食や飲水の拒否などによる生命の危険や自傷・他害の危険など）が生じている場合には、当事者の了解が得られないまでも訪問を実施すべき場合があります。その際に支援者は、状況の緊急性、強力な介入の必要性の有無、そしてその介入を合法的なものとする法律（精神保健福祉法など）の適用の可否などを客観的・中立的に判断する冷静さが求められるとともに、関連する専門機関との連携を図る必要があります。

当事者が面談を拒否することから、家族を対象とした訪問を続けていると、何回目かに
ようやく当事者に会えるという経過も訪問支援ではよくある展開です。特に家庭内暴力を伴う場合には、支援者が初回訪問で当事者に会うことはかなり難しいと考えられます。その場合には、支援者の「会いたい」という気持ちを家族から伝えてもらったり、その旨を記した手紙を家族に託したり、会えないまま訪問を続ける中で当事者に手紙やメモを残したりするなどの働きかけを続けることをお勧めします。入室を拒否する当事者の部屋へ強引に侵入するという出会いが、前記のような緊急事態の場合を除いて、望ましくないことはいうまでもありません。もし、ある機関による訪問支援が当事者と会えないまま長期間経過し、スタッフの間に膠着状態との思いが拡がり、展望を見失う事態となったら、専門機関の地域連携ネットワークのケース・マネージメント会議に事例を提出し、そこでの多機関のスタッフによる検討に委ねることをお勧めします（もちろんそのようなネットワークを地域に設置する必要がありますが）。それを通じて、支援のパートナー機関が現れ、支援が新しい展開を示すことも少なくないと考えられます。

当事者は支援者と会うことを拒んでいる場合でさえ、多くの事例では訪問してきた支援者に強い関心を持って、支援者の気配に注目しているはずです。支援者はどのような振る舞いをするのか、家族とどのような話をしているのか、どれだけ耳を傾けてくれそうな人なのかなどを知ろうと、五感をとぎすましているはずです。もちろん、訪問が終わった後の家族の自分への接し方や会話にも関心は向いています。そのため、支援者は当事者がいない部屋での家族との面談でも、当事者の存在を意識し、当事者の本当の気持ちを尊重するという姿勢で臨むことを忘れてはなりません。

## 4 -5-f 訪問支援の着地点（ゴール）

訪問支援（アウトリーチ型支援）がめざすゴール、すなわち着地点は、精神科医療が必要と判断される事例には速やかに治療が開始されることであり、ひとまず精神科医療が不要と判断される事例には当事者の社会活動への可能性を拡げるための支援を提供する地域の社会資源につながることです。

往診や訪問看護の形をとって実施される児童精神科や精神科医療機関によるアウトリーチ型支援は、ひきこもり支援の一端を担う特殊な分野です。それは、児童精神科医療や精神科医療の支援が必要な事例に対して、当事者を医療的支援へつなげることをゴールと定めた支援が中心となりますが、医療以外の生活支援や学校復帰ないし就労を支援する専門
機関（教育機関や就労支援機関など）につながることもゴールの一つとできる柔軟さを持っている必要があります。現在、アウトリーチ型支援は教育機関、保健所や市町村などの公的機関、あるいはNPO団体が実施するものが中心ですが、精神医学的評価がより厳密に行いう医療機関によるそれは今後の発展が期待される領域です。

訪問を重ねる中で暴力行為、自傷・自殺の危険性、不適応的な問題行動、犯罪性などに改善がみられた、家族以外の人間関係をもつようになったなど、学校復帰や就労には至らなくてもある程度の社会参加が生じるということもあります。しかし、当事者とも会えず、結果の得られないまま、漫然と訪問をくりかえすことが必ずしも適切とはいえません。別の何らかの支援法を検討すべきタイミングを失わないという感覚も大切です。くりかえしになりますが、これはそのような訪問を長期にわたって続ける以外に手のない事例も少なくないことを承知したうえでの話です。

いずれにしても、訪問支援はひきこもり当事者とその家族の生活の質（QOL）が改善することをゴールとして目指している支援ですから、かくあるべきといった画一的なゴールを設定すべきではありません。その人それぞれの生活や生き方に合わせた着地点をゴールとしてめざすためにも、経過の中で当事者、家族、訪問支援者の三者で繰り返しこの点について話し合いましょう。

## 4 –6 支援をめぐるその他の課題

## 4 -6-a 専門機関に相談する前にできること

## <電話相談>

電話相談は、携帯電話の普及もあいまって、どこからでも、思い立った時に、手軽に相談できるという利点があります。自分の名前を名乗りたくなければ名乗る必要も無く（匿名性）、相談担当者と顔を合わせる必要がないことから、面接による相談に比べ緊張も少なく、精神的な負担も少ないため、相談を実行する際の抵抗が少なくてすみます。

相談者が電話相談に求められるものは実に多様です。時々自分の不安や葛藤を第三者に話すことによって、日常生活を何とか続けていく支えとしている当事者やその家族もいますし、電話相談を変化の契機としようとする思いで受話器をとる当事者や家族もいます。最初はからかいやいたずら電話の形をとらないとアプローチできない当事者もいますし、
本当に愉快犯的ないたずら電話である場合もあります。本当のいたずら電話を除いて、間違いなく多くは心の支えや救済、あるいは変化の契機を得ようとする真剣なものであり（表面にあらわれた姿勢ではなく）、電話相談を通じて、その機関での面接による相談や、医療機関を含む他の支援機関での相談・治療につながることは少なくありません。

しかし、電話相談は他の相談に比べ、相談者にとって気軽にできるものである反面、なかなか実態に迫れない事例が多いこと、深刻な状況がうかがえてもただちに支援に移るということがしにくいこと、相談の結果が具体的にとらえにくいことなどの限界もあります。電話相談という閾（しきい）の低い相談窓口をひきこもり事例の支援への入り口の一つとして確保するとともに、ひきこもり支援にあたる機関同士が緊密な連携を保ちながら、当事者や家族の真の二ードに応じることのできる多様な相談・支援システムを各地域に構築することをめざしましょう。

## くインターネット相談>

現在、さまざまな機関で、ひきこもりを呈している当事者や家族などを対象にしたインターネット相談が行われ始めています。当事者や家族は電子メールで相談内容を送り、それを受け取ったスタッフは面接を行わないで返信するというプロセスになっています。インターネット相談は、面接相談や医療機関の受診に結びつけるためのサポート手段として、メンタルヘルスに関する説明および専門機関の紹介といった情報提供を行う目的で実施されているものが多いようです。一方、精神医学的な診断や治療手段としてインターネット相談を利用することも行われていますが、現段階ではその実施に際してはかなり慎重であるべきでしょう。顔を合わせない間接的相談であることから、問題に対するあまりに突っ込んだ探索的アプローチなどは行わず、家族や当事者への情報提供や、家族相談にとどまっている事例での当事者とのコンタクト（もちろん当事者がそれを望む場合に限られる）などに限定した利用とすべきでしょう。

## 4 -6-b ひきこもりの支援に関する啓発活動

ひきこもりの当事者はもとより、その家族も同じように社会的に孤立し、通常の情報が届きにくくなっている場合が少なくありません。いうまでもなく、情報の乏しい状況に長く置かれることは孤独感を助長し、人を自暴自棄にさせがちです。このため、質の高い情報が早くから当事者や家族に届くよう、ひきこもり支援にあたる地域の専門機関は啓発活
動についても活発に取り組む必要があります。

ひきこもりという現象があること、それが支援の対象であること、この地域ではどのような支援が利用でき、どのような専門機関や窓口が存在しているかという点をわかりやすく説明したパンフレットやリーフレットが地域の様々な公的機関の窓口に置かれていることが必要です。それらが当事者や家族の手に届くよう、窓口に置くことのほかにも、例えば地域の町内会の回覧板で回覧や配布を行ったり、各市町村便りなどでその内容を紹介したりするなどの方法を組み合わせて、繰り返し支援の存在をアピールすべきでしょう。その内容については、厚生労働省のホームページに掲載されている「『ひきこもりかな？』と思ったら」という当事者や家族向けの啓発用パンフレットも利用可能ですし、専門機関が地域の事情に合わせて本ガイドラインの中の適切な項目を選択して組み合わせ、表現に工夫を加えながら独自のパンフレットや、もっと気楽に手に取れるリーフレットを作成することが推奨されます。すでに複数の精神保健福祉センターなどが独自の啓発資材を作成しています。

以上のような当事者や家族への啓発資材の開発と配布とともに大切なことは、民間団体を含めた地域の支援機関の担当者が自らの知識の獲得と支援技法のスキルアップを目的とする研修会を地域で活発に開催し、地域のひきこもり支援の機能を向上させることです。教育、保健、医療、福祉などの諸分野で研修会を開催する必要があります。4－2で述べた地域連携ネットワークが機能している地域なら、そのネットワークを中心に研修会を開くのも有益です。

このような当事者や家族向けの啓発や支援者側のスキルアップを目的とする研修会が活発に取り組まれている地域でなら、年に何回かモデル的活動を続けている先進的地域活動の担当者やひきこもり支援の領域でユニークな活動を続ける支援者、ひきこもり支援の研究者、あるいは社会へ向けて発言している当事者や家族などを講師とする講演会の開催も意義深いものとなるでしょう。しかし、年に1、2回講演会だけを開催して啓発活動の全てとすることは、当事者や家族のためにも、そして支援者のためにも有意義とはいえないようです。

4−6−c 緊急時の対応に関する考え方

ひきこもりの支援者は、緊急時の対応をどうすべきかについて、日頃から明確にしてお
く必要があります。

## ① 家庭あるいは地域で生じる緊急事態

ひきこもりへの支援を続けて行く経過で、特に当事者に会えないまま家族の相談だけを続けている中で、支援者や家族が当事者に自殺の恐れありと判断したり、深刻な家庭内暴力がコントロールできない水準に至ったと思われたりする場合、あるいは近隣に対し攻撃的行動をとったり重大な攻撃行動をほのめかす場合で、統合失調症、あるいは双極性障害や大うつ病のような気分障害の存在が明確になり、しかも治療への抵抗が強く、容易に治療を開始できない事例などでは、危機介入としての精神科受診と、さらには必要であれば入院治療への導入も選択肢の一つとして検討されるべきでしょう。その際、背景に存在する精神障害（ICD-10やDSM-IV-TRに掲載されたすべての障害）や危機介入的入院がもたらす結果の予測、そして家族が本当に対応不可能になっているのか否かなどの評価に基づく慎重な判断が支援者には求められます。

緊急性の高い事態であることが確認されたにもかかわらず、家族が当事者をつれて精神科医療機関を受診できない場合には、訪問により直接当事者と会うことで、当事者の精神保健的健康度を評価できるだけでなく、当事者の保護と医療の速やかな提供の必要性を判断することができるでしょう。ただしこのような緊急時の訪問は通常の訪問型支援とは異なり、精神保健福祉法に基づいて実施すべきものです。その場合は、対応の主たる担い手は保健所となり、そのメンタルヘルス担当者らによるチーム（精神科医特に精神保健指定医を含むものであることが望ましい）の訪問となります。指定医の診察により精神障害と診断され、かつ緊急に入院が必要と判断された場合、当事者の同意が得られなくとも保護者の同意があれば、精神保健福祉法第34条に基づく精神科病院への移送も行うことができます。また、特に自傷他害の恐れが高い場合には、警察官通報（精神保健福祉法第24条）などに基づいて、措置入院（同第29条）の是非を判断するため2名の精神保健指定医による診察が行われることになります。以上のような訪問を実施する際、当事者の他害的な暴力行為が予測される場合には、警察官の同行訪問も検討する必要があるでしょう。

一方、何らかの精神障害が関与しているか否かに関わらず、精神科入院治療、特に当事者の同意に基づかない入院（医療保護入院など）の対象にすぐにはならない家庭内暴力（精神病性障害が否定された事例など）もたくさんあります。そのような場合には、激しい家
庭内暴力の攻撃対象となっている家族（母親や年少の同胞が多い）を避難させざるをえないこともありますし、警察との協力で警察官の存在を暴力の抑止力として利用することもあります。被害家族の避難は、攻撃対象ではない家族（多くは父親）が同居を続けることで、避難した家族がけっして当事者を見捨てたのではなく、あくまで不当な暴力に対する避難に過ぎないことを伝える機会になりますし、やがては自らの行動を客観視できるようになるところまで当事者を支えることができるかもしれません。被害家族の避難を機に、残った家族の協力で訪問型の支援を開始する機会を得ることもあります。また、近隣の住人などの他人への攻撃行動やその他の迷惑行為・犯罪行為をほのめかしたり、実行に移したりする場合には、原則的には一般の犯罪と同様に警察への相談ないし通報と、その後の司法的対応に委ねるべきでしょう。

## ② 当事者来談時の緊急事態

当事者が相談機関来談時あるいは医療機関受診時に、怒りを爆発させて支援者に暴力を振るおうとしたり、リストカットなどの自傷行為を行ったり、深刻な自殺願望を口にするといった状況を典型的な緊急事態とします。支援者などへの攻撃的な暴力行為は緊急避難的に相談機関のスタッフで抑えることは可能と考えます。いうまでもなく暴力に対する暴力は許されるはずはありません。あくまで暴力をとどめ冷静になってもらうことが目的ですから、無理に一人で対応せずに他の職員にも協力を求め、冷静に話しかけながら、双方がけがをしないように配慮しつつ、声をかけ続けましょう。当事者が冷静になり、実際に暴力を振るったわけではなければ、何が起きたのかを話し合い、できるだけ相談や治療が継続できるような同意点を見出す努力をしましょう。

しかし、実際に支援者やその他の人に激しい暴力を振るったなら、警察に通報すべきでしょう。暴力は許されないことであり、暴力は責任を取らねばならないという社会的ルールと直面することは当事者の立ち直りとも関わる大切な体験です。警察の介入によって、精神保健指定医による措置入院の適否をめぐる診察のための通報（精神保健福祉法第24条）が保健所になされることになれば、精神保健指定医によって精神障害の関与についての評価が行われ、精神科治療の道が開かれる場合もあります。また警察に逮捕・拘留され、さらに送検されて、そこで精神障害が強く疑われる場合には簡易鑑定が行われ、その結果精神障害に基づく行動と判断されれば、不起訴処分決定後に検察官が指定医診察のための
通報（同法第25条）を保健所に行う可能性があります。

当事者が来談中の機関で自殺願望を強く口にする場合や深刻な自傷行為・自殺行動を行った場合などには、その傷の程度や切迫度（実際に決定的な自殺行動を行う可能性）が高い場合、家族と連絡をとりあった上で、必要と判断したら精神科医療機関または救急病院（現に大量服薬をしたり受傷したりしている場合）への救急搬送を消防署に依頼するか、自治体によっては警察に依頼し精神科救急のシステムに乗せることになります。

## ③ 緊急時の対応を決定するための地域連携ネットワークの利用

以上のような緊急時の対応は単独の支援機関だけで判断することが難しい場合が少なくありません。例えば、精神科医療に結びつけるべきか否か、警察の介入を依頼すべきか否か、当事者宅を訪問すべきか否かなどが、現在関与している機関にとって判断し難いという状況は少なくありません。そのような際には、「4-2-b」および「4-2-c」で示したような関係機関による地域連携ネットワークのケース・マネージメント会議において対応を検討することができれば、何らかの有効な結論を得る可能性も、協力機関が現われる可能性も非常に高まります。もし、緊急に対応を考えないと手遅れとなりそうな事例では、ケース・マネージメント会議で知り合うことのできた関連機関（精神保健福祉センターや保健所、警察、病院など）の担当者と速やかに連絡をとりあって、適切な対応について相談する必要があるでしょう。このような地域を挙げた対応が可能になるためにも、地域連携ネットワーク（これは機能を名づけたもので名称を規定した用語ではありません）を各地に設置することが望まれます。

### 5. 今後の課題

## 5 -1 ひきこもり支援の今後の課題

不登校・ひきこもりの支援はまだ未確立な部分をたくさん含んだ課題であり、今後も支援の体系が持っている不備を改善し続けて行くことが専門機関とそこで支援にあたる実務家に課せられている義務といえるでしょう。

特に重要な課題を以下にあげておきます。

1）ひきこもりと社会的自立の中間的なタイプへの対応
第一の課題は、現在のところ提唱され実践されている支援体系がいずれも基本的には不登校・ひきこもり状態からの脱却、すなわち学校復帰や進学、あるいは就労を唯一のアウトカムとして想定している点ではないでしょうか。長期にわたって不登校の経過を追っていくと、一定の割合でひきこもり状態を続ける青年に移行していきます（齊藤(2000)によれば10%程度）。これと同じように、青年のひきこもりを支援していくと、きっとひきこもりから脱却できない人が一定の割合で出てくることでしょう。支援の展開を示した図3でいえば中間的・過渡的な集団での活動にはなんとか適応できるのですが、実際の就労へどうしても踏み出せないという、ひきこもりでも社会的自立でもない群が一定程度現われるはずです。そのため、この中間的・過渡的な集団での支援を延々と続ける必要が出てきます。さらには、この中間的・過渡的集団に参加する段階に至らないまま、個人的支援にだけ参加できるような、あるいはまったくそれも拒んで家庭にとどまるような、ひきこもり状態を続ける群も必ずや存在することでしょう。

## 2 ）一貫した包括的な支援体制とネットワークの構築

このような息の長い支援を地道に提供し、状況の変化に適切に対応できる柔軟でしなやかな支援の体制を維持し続けるためには、今後は継続的に一貫した支援を提供できる体制づくりが必要となるでしょう。また、本ガイドラインで採りあげた連携ネットワークやケース・マネージメント会議をどのように地域に定着させ発展させるかについても、今後積極的に取り組むべき重要な検討課題です。

残された重大な、そしてできるだけ早い段階で明確な提案をすべき課題として、以上2点を挙げて本ガイドラインのまとめとします。

## 5 -2 本ガイドラインの限界

本ガイドラインは不登校を含むひきこもりの支援や治療に関与してきた専門家からなる研究班の三年間の成果として作成したものです。各分担研究者と研究協力者が記述した各項目からなるガイドライン・ドラフト版をまず作成し、次いでそれを整理し、内容と表現に一貫性を持たせてコンパクトにまとめるために、主任研究者が全体を書き直しました。その後、この整理されたガイドライン（案）を分担研究者および研究協力者、そして全国精神保健福祉センター担当者に送付して意見を募り、その意見を参考に主任研究者が再度、再々度の修正を加えました。このような本ガイドラインの成立過程は、全体としては緩や
かなエキスパート・コンセンサスという水準のもので、ガイドラインが推奨した評価と支援の方法やシステムは質の高いエビデンスに支えられたものではないという限界があります。今後はここで推奨した方法やシステムに準拠した実践とそれを対象とした臨床的研究によって、本ガイドラインの質の向上に取り組む必要があります。

## 引用文献

Asuka Koyama, Yuko Miyake, Norito Kawakami, et al.: Lifetime prevalence, psychiatric comorbidity and demographic correlates of "hikikomori" in a community population in Japan. Psychiatry Research, 176: 69–74, 2010.

近藤直司，清田吉和，北端裕司ほか：思春期ひきこもりにおける精神医学的障害の実態把握に関する研究．厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治療・援助システムの構築に関する研究（主任研究者 齊藤万比古）」平成21年度総括・分担研究報告書，2010(印刷中).

中島豊爾，塚本千秋，大重耕三ほか：精神科急性期治療におけるひきこもり青年の実態と精神医学的治療に関する研究．厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治療・援助システムの構築に関する研究（主任研究者 齊藤万比古）」平成20年度総括・分担研究報告書，19-24，2009.

齊藤万比古；不登校の病院内学級中学校卒業後 10 年間の追跡調査．児童青年精神医学とその近接領域 41：377-399，2000.
## 製作者一覽

厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業

「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治療・援助システムの構築に関する研究（H19-こころ--一般-010）」

## 研究代表者

齊藤 万比古 （国立国際医療研究センター国府台病院）

## 分担研究者

中島豊爾（岡山県精神科医療センター）

伊藤順一郎（国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）

皆川邦直（法政大学現代福祉学部）

弘中 正美 （明治大学文学部・明治大学心理臨床センター）

近藤直司（山梨県精神保健福祉センター）

水田一郎（神戸女学院大学人間科学部）

奥村雄介（府中刑務所）

清田晃生（大分大学医学部 脳・神経機能統御講座）

渡部 京太 （国立国際医療研究センター国府台病院）

原田豊（鳥取県精神保健福祉センター）

斎藤環（爽風会佐々木病院）

堀口逸子（顺天堂大学医学部公衆衛生学教室）

## 研究協力者

宇佐美 政英 （国立国際医療研究センター国府台病院）

瀬戸屋雄太郎（国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）

田上 美千佳 （東京都精神医学総合研究所）

新村順子（東京都精神医学総合研究所）

榊 原 聡 （名古屋市総合リハビリテーションセンター）