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キーワード | 在宅での看取り、デスカンファレンス

# 在宅看取りができる地域づくりのための「玉東町デスカンファレンス」の開催

熊本県 玉東町

## 【この事例の特徴】

玉東町地域包括支援センターを事務局として、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざして、看取りを行った経験を共有するデスカンファレンスを開催している。平成24年度は4回の事例報告が行われている。

## 地域概要

総人口：

5,625 人

65 歲以上人口：1,727 人(30.7%)

75 歲以上人口： 968 人(17.2%)

要介護要支援認定者数: 325 人(18.8%)

地域包括支援センター数: 1カ所

第5期介護保険料: 5,160 円

## 背景·経緯

● 平成 20 年に町内に 1 カ所の在宅療養支援診療所院長が、在宅の看取りを行った関係者等で“デスカンファレンス”を開催したことが契機となっている。

● 行政の立場からも、この活動を重視し一部の事業所に留まらない町全体の医療・福祉・介護保険関係者並びに地域住民も参画する在宅療養推進体制構築への一歩と捉え積極的な支援をした。平成23年度には関係者の熱い要望を受け、事務局を当地域包括支援センターへ移し、同年「玉東町デスカンファレンス運営会議」を発足した。

## 取り組み内容と方法

## 【取り組み方法】

● 玉東町が直営する玉東町地域包括支援センターを事務局に、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざしている。協働の場は「玉東町デスカンファレンス」とその開催を支える「玉東町デスカンファレンス運営会議」である。

● まず、事務局(行政)は、運営スタッフに「玉東町デスカンファレンス運営会議」の日程調整をし、運営会議開催する。ここでは、事例の確認や発表者の協議が主である。会議前後の詳細な調整も不可欠で、以下のことを具体的には実施している。

● 看取りの介護に係わった多くの関係者に、具体的なケアの内容や当事者や家族の様子を話してもらえるように促す。が、個人情報保護の観点からよく吟味して行っている。

● デスカンファレンスへの参加者は一般から各種専門職まで多岐にわたるため、多くの方にわかりやす
い内容になるよう工夫し、パワーポイントや配付資料を作成する(参加者・職種等:家族、医師、薬剤師、臨床心理士、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、福祉用具選定士、生活支援相談員、行政職員、大学教育関係者、民生委員、一般住民)。

## 【開催実績】

● 玉東町デスカンファレンスは、カンファレンスの場に提供可能な看取りの介護事例が挙がる度に開催している。平成23～24年度における開催状況は以下の通りである。

回	開催日	デスカンファレンスの内容	参加人数
13	H23.9.14	自宅事例～三世代家族、共働き夫婦が支えた看取りの介護～	49名
14	H23.9.28	施設事例～訪問看護事業所と認知症介護施設(グループホーム)が連携した看取りの介護～	37名
15	H24.2.8	自宅事例～三世代家族が暮らす果树農家を営む家での看取りの介護～	83名
16	H24.4.24	自宅事例～高齢な両親の介護をとおして家族関係が修復に向かった看取りの介護～	46名
17	H24.10.11	自宅事例～主たる介護者を家族が精神的にサポートすることで可能となった看取りの介護～	59名
18	H24.2.7	施設事例～認知症の高齢者に対する介護職員と医師の連携が柱となった看取りの介護～	80名
19	H25.3.21	退院時支援からはじまった在宅での看取り～入院時から在宅療養願望が非常に強かった高齢者の看取りの介護～共催:公立玉名中央病院(近隣の玉名市に所在)	83名

## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 現在では玉東町近隣市町はおろか、熊本県庁職員や県下の遠方から行政関係者等の参加がある。

● 開催から6年目をむかえ、年々開催回数や参加事業所数も増え周知されつつある。既に19回のカンファレンスの開催、延べ1,031名が参加している。近隣医療機関に少しずつ認知され、退院支援の要請が増えているのはその成果と考えたい。

## 参考 URL、連絡先

● 玉東町 保健介護課 地域包括支援センター

http://g-houkatsu.com/

0968-85-6242
キーワード 農協が進める地域包括ケア、地域密着型サービス、食の宅配サービス

農協が進める介護・住まい・生活支援の一体的サービス提供

熊本県 山都町

## 【この事例の特徴】

農業協同組合が主体となり、介護保険制度以前から、地域で介護サービスを提供してきたが、介護保険制度の導入後には地域密着型サービスや予防事業などサービス展開の幅を拡大している。また、食材センターと組み合わせた配食事業など、農業協同組合の強みを生かした生活支援を実施している。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

17,242 人

75 歲以上人口：

6,747 人(39.1%)

要介護要支撥認定者数：4,343 人(25.2%)

1,546 人(24.6%)

地域包括支援センター数:

第5期介護保険料: 1 カ所

5,500 円

## 背景·経緯

## 【背景·経緯】

● 山間地域において、高齢化していく JA 組合員への対応が求められるなか、平成 6 年、矢部町にあった 3 つの JA が合併し、熊本矢部町農協 (現在の矢部支所) が設立された。この矢部支所が拠点となり、地域コミュニティの活性化と住み慣れた地域での「助け合い」を軸とした福祉事業が展開されてきた。

● まず、女性部を中心に「たすけあいの会」が結成され、平成8年から活動を開始、女性部員を中心にヘルパーの養成研修を開始した。

● 平成9年、生活高齢者兼福祉指導員を配置し、ホームヘルパー事業を自治体から受託、本格的に福祉事業を開始した。

● 平成 12 年、介護保険制度の導入に伴い、居宅介護支援事業・訪問介護事業に参入、あわせて A コープと連携して食の宅配サービスを開始した。

● 平成 13 年、上益城農業協同組合が設立され、平成 14 年に高齢者の福祉活動の拠点「福祉センター」が設立された。

## 取り組み内容と方法

## 【概要】

● 平成 14 年、介護予防拠点整備事業を利用して、山都町介護予防拠点事業・元気な高齢者ディサービス「あおぞら」を山都町に建設、平成 15 年より受託事業を開始した。

● 平成 16 年、認知症グループホーム「やまびこ」を国の補助金 2,000 万円を受け、鉄骨平屋建て居室 9 名の 1 ユニットの規模で開所した。
● 福祉事業を拡大していくにあたって人材の確保が喫緊の課題となった。そのため、介護福祉士等の資格取得に向けた学習会を JA かみましきが単独で、中央会や厚生連等との連携のもとで開始。

● 平成 19 年、地域介護空間整備事業を活用して、山都町との連携により小規模多機能型居宅介護事業の交付金を受け、旧支所を改装して、「さくら荘」を開所した。平成 20 年、認知症デイサービス「もやい」とデイサービスセンター「大地」を開所。平成 22 年、デイサービスセンター「虹」を開所。

● 今まで A コープで行ってきた「食の宅配サービス」の拠点を、食材センター内に併設し、利用者・地域住民の安否確認ができるサービス体制を整えている。

● 平成24年、デイサービスセンター「大地」と併設の24時間見守りのある中で共同生活ができ、1人暮らしの高齢者が安心して暮らすことができる有料老人ホーム「たんぽぽ」を開所。また、福祉センターのとなりの営農センター跡に熊本県の「地域の縁がわ」事業で改装・整備を行い「つながりホーム」を開設した。この施設は、地域住民や老人会・女性部の交流の場として利用してもらいながら、ボランティア育成の拠点としての活用を予定している。

● 平成 25 年には、デイサービスセンター「虹」に有料老人ホームの建設を予定しており、熊本県産材木を使った心安らげる施設にするというコンセプトで自治体と協議を進めている。

## 【これまでの実績】

● 高齢者デイサービス「あおぞら」は、現在年間 5,700 名以上が利用している。

● 研修会の実績として、現在では、79名の福祉職員のうち、ケアマネジャー10名、看護師10名、介護福祉士32名、社会福祉士1名、管理栄養士1名、1級ヘルパー8名、2級ヘルパー19名、キャラバンメイト7名が資格を取得している。

● JA の安心安全の食材を使った配食サービスは、現在、年間 6 万食以上の利用があり、新たな配食センターの建設を進めているところである。
JA かみましき版地域包括ケアシステム(地域活性・元気社会)の展開

## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 認知症グループホーム、認知症デイサービス、小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービス、元気な高齢者向けのデイケア施設、24時間見守りのある生活協同施設、安全安心の食材を使った配食サービス等、JAならではの資源を活用して多様なサービスを一体的に提供することで、高齢者が地域で生活していくための様々なニーズに対応できている。

● 福祉事業は、雇用の場の創出という点で、地域に対する貢献ができている。

## 【課題】

● JA の福祉職員の高齢化が進んでおり、若い介護職員の確保が喫緊の課題となっている。今後も引き続き、人材育成のための研修会を進めていく。

● 今まで以上に、自治体、医療施設、近隣の福祉施設との連携を密にしていく。

## 参考 URL、連絡先

● 上益城農業協同組合(JA かみましき）福祉部 http://www.ja-kamimashiki.or.jp/096-234-1155
キーワード

支えあい体制づくり、地域支え合いマップ、地域力

## 地域支え合いマップづくりをきっかけとした地域力の向上

鹿児島県 大和村

## 【この事例の特徴】

地域支え合いマップづくりをきっかけに、住民主体の活動が次々と展開されて、住民同士の支え合いや居場所・生きがいの創出、地域力の向上につながっている。

## 地域概要

総人口：

1,643 人

65 歲以上人口：607 人(36.9%)

75 歲以上人口：377 人(22.9%)

要介護要支援認定者数: 137 人(22.6%)

地域包括支援センター数: 1 カ所

第5期介護保険料: 4,800円

## 背景·経緯

## 【背景·経緯】

● 小さい村で人口減少も進み、また離島へき地という特性もあるため、住民や関係者の間に、「専門職もいない、社会資源もない、何もないので何もできない」というあきらめの雰囲気が見られた。しかし、村としては、「本当に何もないのだろうか、気づいていないだけではないか、資源を生かしきれていないだけではないか」という疑問を感じていた。

● 各関係機関が様々な取り組みを行っているが、村としての理念がはっきりせず、取り組みがバラバラに存在していた。そのため、村としてどの方向に向かっていくべきか理念をしっかり共有する必要があると考えられた。

● リーダー育成や教室開催等いろいろな事業を実践しているが、いつも問題を抱える人は同じであり、届けたい人に届かないなど、効果に疑問を感じる中で、方法が間違っているのではないかと感じることがあった。

● 以上のような問題意識のもと、マップづくりという手法を用いて、地域の現状や今後の方向性を地域住民同士で共有する事業を地域包括支援センターが発案し、住民を巻き込んで住民主体の取り組みとして開始した。

## 【予算等】

● 地域支え合い体制づくり事業

平成23年度 4,762,000円(住民活動立ち上げ支援分)

平成24年度 1,663,000円(住民活動立ち上げ支援分)
## 取り組み内容と方法

## 【目的】

● 住民同士のつながりづくり

● 住民の役割・居場所・生きがいづくり

● 住民の生活を支え合う(互助)

● 住民の意識の向上(自助・互助を守り強める)

## 【概要】

● 主に高齢独居者、障害者、中高年男性独居者等気になる人を中心に、そのご近所で誰がどのような関わりをしているかをマップに示しながら、地域資源や課題(どのような困りごとがあるか、地域に何が必要か等)を抽出・認識を共有し、その解決策を見出していく。

● マップづくり参加者やそれに共感したご近所が中心となり、「こんな地域のニーズがあり、こんなことができる人がいるからこれをやってみよう」等の気持ちから活動開始。気づきやつながりが少しずつ広がり活動が発展している。

● マップづくり後に始まった住民による活動の内容(例)

☐ 畑づくりの支援(耕耘、声かけ、販売支援など)

✿ 農産物の生産・販売・加工、手芸品製作販売

✿ 高齢者が作った野菜を材料におかずを販売、還元

♦ 庭の手入れ、草木の剪定、散髪、耕運、買い物代行等の日常のちょっとした困りごと支援

☐ 喫茶店風の憩いの場やミニサロン運営による居場所づくり、情報発信、安否確認等

※30-40代の参加・協力を得ながら展開している(巻き込んでいる)集落もある。

※住民や集落のニーズに合わせて拡大・発展している集落がみられる

● 活動グループ立ち上げ数

平成23年度:4グループ、平成24年度:1グループ、平成25年度:4グループ

住民が主体となった活動による地域づくり
## 【市町村としての関わり】

● マップづくりという皆が一緒に考える機会を提供

● 初年度立ち上げ経費補助(補助事業を積極的に活用)

継続的に状況を把握し、見守り、必要に応じて介入する

● 住民、関係者等へ活動のすばらしさを伝える(集まりの場や広報など)

● 活動に対する反応・効果をフィードバックし、目的を共有できるようにする

● 活動者同士が情報交換、連携、相談できるための場の提供(交流会開催支援)

## 取り組みの成果と課題

## 【成果と課題】

● マップづくりをきっかけにして、住民主体の活動が展開され、その結果、元気を取り戻したり、生きがいが生まれるといった効果が出ている。

● 活動については、住民がそれぞれ自分たちにあった形で工夫をこらしている。しかし、ご近所活動であるため、ご近所ならではの相性や派閥等が浮き彫りになってくることもある。しかし、問題がある時にはその都度どうしていけばよいか話し合いながら住民とともに進めている。

● また、場所であったり作業内容であったりと、目に見える形にとらわれてしまいがちであるが、こういった活動によって何が生まれているのか、どういう効果につながっているのかを、いかに見つけ自覚していけるかが重要である。

## 参考 URL、連絡先

● 大和村 保健福祉課・地域包括支援センター

https://www.vill.yamato.lg.jp/yamato01/yamato25.asp

0997-57-2218
キーワード 支えあい体制づくり、住民力・地域力・介護力、発見・継続・形成、地域福祉推進員、介護サポーター

# 住民力・地域力・介護力を総動員した地域包括ケア体制づくり

鹿児島県龍郷町

## 【この事例の特徴】

支えあいマップ作りを通して地域の現状を把握・共有し、そのうえで住民・専門機関・行政が協働して人材の発見と連携、取り組みの発見と継続、地域力の発見と形成に取り組んでいる。地域の人材として、困りごとの発見や見守りをする「地域福祉推進員」、見守りを中心に行う「見守り応援隊」、地域包括支援センターに登録したボランティアである「介護サポーター」などを養成している。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

75 歲以上人口：

6,066 人

1,818 人(30.0%)

要介護要支援認定者数：1,083 人(17.9%)

316 人 (17.4%)

地域包括支援センター数:

1力所

第5期介護保険料：

4,500 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 本町では、もともと地域住民が集う場所(ガジュマルの木の下や海辺など)が集落の中にあり、高齢者や地域住民が集う環境があった。しかし、公的サービスの導入により、徐々に集落からそのような場所が消えつつある。

## 【経緯】

● 住民の自分の町で住み続けたいという声を踏まえ、平成20年度から自助・互助への支援(地域支え合いネットワークづくり)の必要性を感じ、地域で主体的に活動できる見守り応援団の養成を開始した。当初、6集落で活動を始めたが、なかなか進まず、平成23年度より、新たな取り組みとして地域支え合いマップづくりを手法として開始した。住民自身が支援の現状に気づき、集落の見守りでの課題や今後どのような取り組みが必要かを検討し、新たな支え合いの仕組みや住民福祉の発見ができ、活動化されていった。

● また、平成 23 年度から住民支援に関わる町内の関係機関(保健・医療・介護・障害等)に呼びかけ本町の地域資源を理解・共有し今後の地域包括ケア体制づくりのためのチームケア体制づくりについて検討、事例検証等を加え、体制図の作成から具体的な実施計画づくりを行い、地域への周知にも取り組み、地域住民の理解を深めると同時に自助・互助・共助に関わる人の連携を図った。
● 予算等: [町] 平成 25 年度 地域支援事業 (国: 25% 県 12.5% 市町村 12.5%) 予算額: 50 千円

[国・都道府県] 平成 23 年度地域支え合い体制づくり事業費 1,816 千円

[国・都道府県] 平成 24 年度地域支え合い体制づくり事業費 999 千円

## 取り組み内容と方法

## 【おらい】

● 地域にある資源(人・物等)を再度見直し、自助・互助・共助・公助に携わる人々がそれぞれに力を向上させ、連携できることにより、住み馴れたところで自分らしく暮らし続けられるための地域づくり

● 自助・互助・共助・公助のそれぞれの取り組みの中で、「人と人がつながる(人材の発見と連携)」、「点と点がつながる(取り組みの発見と継続)」、「行政と民間がつながる(地域力の発見と形成)」ことで、『気づき～つながり～見守り・支え合う体制』が、地域の姿として誰の目にも見えてくることが重要であると考えている。

● 住民一人一人が、この龍郷で、どのような形で生活していきたいか自己決定でき、その生き方が選択できる地域づくりをめざしている。

## 【実施主体】

● 事業全体は龍郷町

● 取り組みは、地域住民主体

## 【取り組み内容】
### 1. 地域ケアの向上

## (1) 人材育成・資質の向上(人と人とがつながっていく)

## ● 地域の専門家の養成（地域からの仕組みづくり）

✿ 地域福祉推進員(地域の世話やきさん): 見守りや困りごとの発見と支援(町内 25 名、5 集落)

✿ 見守り応援隊: 見守りを中心に行い、地域の情報を行政につなぐ(10 集落で活動中)

☐ 介護サポーター: ボランティア活動の担い手として地域包括支援センターに登録

(マッサージ・散髪・見守り・草取り・買い物支援等)

有償ヘルパー:介護保険以外での介助や家事等の手伝い

◇ 地域福祉コーディネーター: 地域福祉推進員の相談役 (町内 3 名)

地域の困りごとはないか？マップで確認！！

集落の地図を見ながら考えます

## ● 多職種との連携(支援者への働きかけ)

◇ 地域ケア検討会や地域包括ケア会議の開催(多職種との連携)

✿定期的な介護支援専門員や介護保険事業所の研修会開催(施設や介護・医療スタッフとの連携)

☐ どうくさ会を活用した様々な学習会(専門職・地域の人との連携)

## (2) 普及啓発(いろいろな場面で伝えていくことの大切さ)

♦ ホームページ(どうくさネット)での活動紹介や情報提供・地域包括ケア体制づくり(ケア検討会)

☐ シンポジウムの開催・健康祭の開催・パンフレットの配布、広報誌掲載、無線放送

### 2. 予防活動・医療との連携（いろいろな活動の中から発見しつながっていく）

## （1） 各種介護予防のための教室等の開催：一次予防・二次予防や高齢者教室

♦ 地域サロン(どうくさ会)16集落(うち5集落自主活動)、でいでい教室、元気はつらつ教室

☑ 認知症研修会(認知症サポーター養成講座)、口腔・栄養改善のための教室

◇ 元気度アップポイント事業: 手押し車の歩こう会等イベント参加

町等が実施する介護予防等の活動、ボランティア活動に参加したポイントを商品券に交換できる⇒介護保険料徴収率アップ、介護保険からの卒業生

## (2) 介護者支援

♦龍郷介護家族会:在宅医の働きかけで、看取りへの援助やボランティアの拡大

## (3) 在宅医との連携

☐ ケア会議(事例検討会、事例検証会)における連携

☐ 訪問看護・介護支援専門員との調整会議の開催
☐ 元気高齢者家庭訪問における医師・理学療法士・訪問看護師との連携

3. 地域ネットワークの構築(つながりを形にしていく)

(1) 地域単位での活動

◇ 地域サロンの推進(集落でのお茶のみ場の拡大など)

(2) 要援護者マップ・システムの活用や台帳の整備

✿ 高齢者家庭訪問・相談窓口の強化

## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 高齢化は進む中で要介護認定者が減少している。

● 集落での活動が、近隣集落へ連鎖している(支え合い活動や、地域の自主運営サロン数の増加)。

● 見守りの活動内容が拡大・充実(見守りのみではなく、豊かな生活の視点の普及)。

● 地域の専門家が、増えてきている(地域福祉推進員の普及)。

## 【課題】

● 各集落での取り組みを、町全体の地域で、それぞれの集落の特性を生かしながら拡大していくことで、自助力・互助力の向上を継続して図る必要がある。

● 共助(支援者側)からの地域で生活をしている住民との連携を強化し、子どもや次世代を担う若者への参加を育て、総合的な地域包括ケアの体制づくりの強化が必要である。

## 参考 URL、連絡先

● 龍郷町 保健福祉課 地域包括支援センター

http://www.town.tatsugo.lg.jp/com_general_support/3_cooperation/2_com_general_support_center/0997-62-3111

● 龍郷町 保健福祉課 地域包括支援センター

http://www.town.tatsugo.lg.jp/com_general_support/
### 2. 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例(厚生労働省公表資料)

※本節で紹介する事例は、厚生労働省が、全国の自治体から収集した先駆的な事例(地域包括ケア全般にわたるものの他、医療・介護・予防・生活支援・住まいなど、特色ある分野の取組を中心とした事例)の中から、他の自治体の参考になると考えられる取組事例をモデル例としてとりまとめ、2013年7月に公表した事例です。

なお、この事例のうちいくつかの地域(新潟県長岡市・千葉県柏市・鹿児島県大和村・鳥取県米子市)については、今回の事例集では改めて50事例としても掲載しています。
# 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例 ～東京都世田谷区の取組～

都市部の世田谷らしい

地域包括ケアシステムの構築

## ～自治体の概要～ 東京都世田谷区

## ● 地域概况

東京23区西部に位置し、人口規模は23区中最大。都内有数の住宅地であるとともに、大規模な都市公園や商業地、私立学校等を有す。

区では、区民主体のまちづくりや地域活動団体・NPO・事業者等との協働を推進しており、住民主体の地域活動が活発に行われている。

●人口 866,063人

●高齡化率

65歳以上 19.29%

75歳以上 9.77%

区民の土地を一般に

開放した市民緑地

（北烏山九丁目屋敷林）

©世田谷トラストまちづくり

私有の建物等を活用した地域活動と交流の拠点マップ

【地域共生のいえ】2
## 世田谷区の地域包括ケアシステムのイメージ図

地域の豊富な資源やネットワークを区として最大限活用して、区内5地域（世田谷・北沢・玉川・砧・烏山）・27の日常生活圈域を基本としつつ、区全体で地域包括ケアシステムを構築

## ～取組の概要～ 第5期事業計画より開始

## 取組の経緯

(背景・地域の課題)

● 区独自に全高齢者実態把握調査を実施。その中で一人暮らし高齢者や高齢者のみ世帯の合計が約半数を超えている実態が明らかに

第4期介護保険事業計画での課題を抽出

● 第5期介護保険事業計画の策定に向けたパブリックコメントで、身近な地域での健康づくりや介護予防の重要性等について、住民からの多くの意見

## (取組のポイント)

● 地域包括ケアシステムの5つの要素をバランスよく取込んだ特徴的な取組み

①医療 →世田谷区医療連携推進協議会による在宅医療推進の取組

②介護 →定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用・事業展開の推進

③予防 → 社会参加を通じた介護予防による高齢者の居場所と出番の創出

④住まい⇒認知症高齢者GHや社会資源等を有効活用した都市型軽費老人ホーム等の整備

⑤生活支援⇒住民団体・社会福祉協議会主体の地域活動の推進…等

● NPO・事業者・大学・行政等約70団体が連携・協力して、高齢者の社会参加の場や機会づくり、応援を行う「せたがや生涯現役ネットワーク」を作るなど、社会参加を促進
## 世田谷区の特徴的な取組

## 分野

## 医療

## 取組の背景

在宅医療の充実に向けた連携体制づくり

## 介護

安心できる

高齢者の

在宅生活の実現

## 予防

高齢者の居場所と出番の創出（モデル事業による新たな介護予防の取組）

## 住きい

社会資源の

有効活用による

低所得高齢者等

の居住の場の

確保

## 生活支援

公的サービス

以外の

地域活動・資源

の活用

## 取組のポイント

●連絡会等による福祉と医療の顔のみえる関係づくり

●ケアマネタイムや医療と介護の連携シートによる福祉と医療の情報の共有化

などの取組を、医療関係者やケアマネジャー等で構成する世田谷区医療連携推進協議会を中心に推進

● モデル事業実施の実績を活かし、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を平成24年4月から区内全域で提供できる体制を確保し、計画的に整備を推進

● 新サービスの普及に向け、利用者や介護事業者等へパンフレットや事例集を配布

●地域包括支援センターによる社会資源を活用した高齢者の居場所づくり（喫茶店・大学等の活用）

● 中高年層术ランティアの活動促進（買い物支援等）

● リハ職等専門職による訪問で生活機能低下に対応（環境調整、動作指導等）

● 区立高齢者センターを民営化し、デイサービス・ショートスティに併設した都市型軽費老人ホームをオープン（H25.8月開設予定）

● 都営住宅建替え跡地に整備される特養への都市型軽費老人ホームの併設

● 地域資源（空き家・空き部屋等）をうまく活用した地域活動（サロンやミニディ等）の拠点整備

● 社協主体の生活支援サービスの提供（ふれあいサービス事業）や住民ボランティアの立ち上げ・運営支援

医療と福祉の連携に向けた体制イメージ

福祉施設の送迎車両の遊休時間帯を利用した買物ツアー

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のパンフレット

ボランティアが添乗

ふれあいサービス事業の実績（H24年）

○協力会員：634名

○利用会員：1,241名

○サービス利用時間：39,055時間

©茶論ONECOINE

オーナーが自宅の車庫を改修して、

住民の地域活動と交流の場として提供

（一財）世田谷トラストまちづくり

5 <地域共生のいえ>

地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～新潟県長岡市の取組～

小地域での医療・介護・予防・生活支援・住まいの一体的な提供に関する取組
# ～自治体の概要～ 新潟県長岡市

## ● 地域概况

新潟県の中央部に位置し、信濃川が市内中央に流れる国内有数の豪雪地帯。平成の大合併の結果、守門岳から日本海まで広大な市域を有するようになった。

コシヒカリを始めとする農業や日本海側の漁業のほか、機械金属関連産業が基幹産業となっている。

●人口 281,100人

●高齢化率

65歳以上 26.4%

75歲以上 14.4%

コシヒカリ

長岡まつりの大花火大会

7

## 地域包括ケアシステムをめざして、法人主導から官民共同の取組へ

○長岡駅を中心とするエリアに、13カ所のサポートセンターを設置

○サポートセンターごとに、住まい・医療・介護・予防・生活支援などのサービスを組み合わせて一体的に提供

市の委託による地域包括支援センター（2カ所）、地域密着型特養、小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、高齢者向け住宅、配食サービス、地域交流スペースなどの保険外サービス等

世代間交流や居場所づくり
# ～取組の概要～ 平成14年度より開始

## 取組の経緯

（実施主体）長岡市、（社福）長岡福祉協会

## (背景・地域の課題)

●平成14年 社会福祉法人長岡福祉協会は、バリアフリーの住環境と、24時間連続した看護・介護・入浴・食事等のサービスを「今までの暮らしの中」において小地域完結型で提供できる集合体をめざし、独自に「サポートセンター」を設立

●平成16年 自法人以外の民間事業者との協働によるサポートセンターを設置長岡市役所の支援による民間の高齢者向け住宅を併設し、多様なニーズに対応したサービス提供により、地域生活の継続を支援

●以降、行政、医療機関、介護サービス事業者、民間事業者と連携し、一体的なサービス提供のための基盤整備を行い、13カ所のサポートセンターを設置

●地元住民の理解を得るための創意工夫もなされている

(取組のポイント)

● 施設でも自宅でもない新たな在宅介護として、多様な生活スタイルやニーズに対応するためのサービス提供体制を官民協働で整備

⇒小地域完結型のサポートセンター

● 地元町内会と事業所が連携して行事を開催し、住民との信頼関係を構築

● 今後介護サービスを利用することとなる団塊の世代向けの雰囲気づくり

## 小規模多機能型居宅介護施設における交流スペースの取組事例

● 小規模多機能型居宅介護事業所が地域に開かれたものとなるよう取り組みを進めてきたが、当初は地元町内会の理解を得られなかった。

● 町内の祭りの際に、事業所を休憩場所として提供したことを契機に、事業所のイベントに住民が参加するなど、地域との交流が生まれている。

## 取組に係る財源

●地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金 6，296千円

●地域介護・福祉空間整備推進交付金 3,000千円
## 取組に必要なネットワーク

●介護サービス事業所、医療機関等

●民間事業者（配食、生活支援等）

●地元住民（町内会等）

## 取組の効果

● 子どもから大人まで、事業所に対する地域住民の理解が得られた。

● 町内会の役員会を交流拠点で開催するなど、町内会との関係ができた。

● 子どもたちが自然と遊びに立ち寄れる身近な場所となった

## 今後の展望

地元住民側から積極的に事業所を使用したいという提案をしてもらえるような関係づくりを行う。

● 将来的には、老人福祉センターの娯楽室用のように来館者が自由に使える場を目指す。

地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～鳥取県南部町の取組～

既存資源を活用した共同住宅による低所得者の住まいの確保
# ～自治体の概要～ 鳥取県南部町

## ●地域概况

鳥取県西部に位置する南部町は、平成16年10月1日、西伯郡西伯町と西伯郡会見町が合併して誕生。

町の南側に平地・丘陵地が広がり、水田地帯と町の特産物である柿・梨・いちじくなどの樹園地が形成。

●人口 11,568人

●高齡化率

65歳以上 31.05%

75歳以上 17.57%

特産品の富有柿と二十世紀梨

## 鳥取型地域生活支援システムモデル事業(地域コミュニティホーム)

■独居高齢者等の増加

■介護サービス等を利用すると地域のつながりが希薄化

■年金受給額が低い

## 概要

【実施主体】南部町東西町地域振興協議会

【事業費】 施設改修費10,000千円

【補助率】市町村1/3、県2/3

【補助対象】施設改修費 10,000千円／施設

運営費 2,000千円／施設

【実施期間】H24～H26（3年間）

【事業概要】

○既存の民家・公的施設等を改修

○地域住民が必要に応じて、見守り、食事の提供など生活支援サービスを提供

○医療、介護サービスは、訪問診療、訪問介護など外部から必要な時に提供

○利用者負担を可能な限り安価に抑える

『在宅』の持つ地域の人間関係維持、低額の側面、『施設』の持つ安心感の提供など、両者の良さを併せ持つ『第三の住まい』のあり方を提供。

☐高齢者、障がい者等が、地域住民とのつながりの中で、可能な限り地域で暮らせる住まいをモデル事業として実施
## ～取組の概要～ 平成24年度より開始

## 取組の経緯

（実施主体）住民組織（行政は事業化・運営を支援）

(背景・地域の課題)

①団塊世代の高齢化により、一人暮らしや閉じこもりがちな高齢者が増加

②町内に介護が必要な高齢者の住まいが特養と介護療養型医療施設しかなく、軽度の方や低所得者の方向けの住まいが地域に不足

⇒地域の中での住まい・居場所づくりに向け、地域住民主体で取組がスタートし、行政が実現に向けた取組を支援

(取組のポイント)

● 低所得高齢者等の住まいの確保、地域交流・共同生活による安心

● 既存資源の活用による事業費の効率化

● 地域住民による生活支援、LSAによる随時の相談体制

● 外部の医療機関、介護サービス事業所との連携

## 取組に係る財源

地域住民の取組に合ったモデル事業を南部町がマッチング

● 補助率 市町村1／3、県2／3

●補助対象 施設改修費 10,000千円／施設

運営費 2,000千円／施設

●家賃収入 約5～6万円程度（予定）

平成25年6月立ち上げ

15

## 取組に必要なネットワーク・社会資源

現在、週3回程度のサロン活動を実施

● LSA（ライフサポートアドバイザー）

●医療機関、介護サービス事業所との連携体制

●ボランティア（配食、見守り等）＜町内ヘルパー研修受講者を活用＞

●空き家

## 取組の効果

地域交流スペースの

利用風景

● 空き家を借り受け、改修することで、人件費、家賃を抑え、低所得者にも利用しやすい料金設定ができたため、年金暮らしの方にも利用しやすい。

● 地域交流スペースを設け、共同生活をすることで、これまで独居であった方も安心感が得られる。

● LSAによる支援体制のコーディネートを行い、必要に応じて共助の医療・介護サービスや互助の配食・見守りサービス等の生活支援を提供。

## 今後の展望

利用者には、自分の家の延長として利用してもらうことで、安心感を醸成しながら、将来的にも住まいとして活用していただく。

● 事業を積極的にPRして利用者を増加させ、将来的には面的な整備を進めていく。

● 面的な整備に向けて、住民ボランティアや空き家の確保に加え、希望者への普及啓発が課題。
# 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～千葉県柏市の取組～

行政と医師会の協働による

在宅医療の推進と医療介護連携

# ～自治体の概要～ 千葉県柏市

## ● 地域概况

千葉県の北西部に位置する柏市は、下総台地を中心として市街地や里山を形成する都心のベッドタウン。

また、つくばエクスプレス等鉄道3路線が通るとともに、手賀沼などの自然環境、手賀の丘公園やあけぼの山農業公園などの緑にも恵まれ、都会の街並みと自然の豊かさが調和。

●人口 404, 949人

●高齡化率

65歳以上 21.86%

75歲以上 9.03%

あけぼの山農業公園

257

⼿賀沼

つくばエクスプレス

手賀の丘公園

(じゃぶじゃぶ池)
(補助率

## 柏市における在宅医療推進の取り組み

在宅医療を推進するため，行政（柏市）が事務局となり，医師会をはじめとした関係者と話し合う体制を構築し，関係作りとルール作りを行う。

## <推進体制>

## 菌科 医師会

柏市

## <連携WG>

## 訪問看護連絡会

医療・看護・介護の関係団体の代表者が，多職種連携のルールについて議論。

ケアマネ協議会

在宅リビリ連絡会

## 医師会

## ＜顔の見える関係会議＞

医療・看護・介護の関係者が一同に会し，ワークショップなどを通じて関係作りや課題共有を行う。

在宅栄養士会

薬剤師会

地域包括

## ＜在宅医療を推進するための取り組み＞

① 在宅医療従事者の負担軽減の支援（主治医・副主治医システムの構築，医

療・看護・介護の連携体制の確立，情報共有システム等)

② 効率的な医療提供のための多職種連携（在宅医療チーム

のコーディネート，在宅医療を行う診療所・訪問看護の充実)

③ 在宅医療に関する地域住民への普及啓発

④ 在宅医療に従事する人材育成（在宅医療研修の実施）

⑤ 上記を実現するための地域医療拠点の整備

## ～取組の概要～ 平成21年度より開始

## 取組の経緯

（実施主体） 柏市（東京大学、UR都市機構との共同研究）

(背景・地域の課題)

● 都心のベッドタウンである柏市は、今後の急速な都市部の高齢化を見据えて、市が主導して産学官が一体となり「柏市豊四季台地域高齢社会総合研究会」を発足。研究会を重ね，市民向けシンポジウムを開催し、平成22年に三者協定を締結。

・将来、高齢化が急速に進行（20年後には75歳以上人口が，2．17倍に急増

（2010年 約3万人 → 2030年 約7万人）

独居高齢者、高齢夫婦のみの世帯の増加（20年後には約1.5倍）

75歳以上人口の増加に伴い、今後は在宅における訪問診療に対するニーズが増加

(取組のポイント)

● 行政が中心となって、多職種（医師会等）と連携し、在宅医療を推進。

● 医療・看護・介護の関係団体が、多職種連携のルール作りになどについて議論するために会議を開催し、関係作りやルール作りを進め、高齢化が進行する将来においても住民が住み慣れた地域で暮らせることを推進。

以下の取組みを推進

在宅医療従事者の負担軽減の支援

効率的な医療提供のための多職種連携

在宅医療に関する地域住民への普及啓発

在宅医療に従事する人材育成（在宅医療研修の実施）

上記を実現するための地域医療拠点の整備

## 取組に係る財源

平成24年度在宅医療連携拠点事業補助金
## 取組に必要なネットワーク

医师会、歯科医師会、藥劑師会

病院関係者

訪問看護連絡会

介護支援専門員協議会

地域包括支援センター

在宅リハビリテーション連絡会

在宅栄養士会

東京大学高齢社会総合研究機構、UR都市機構

## 取組の効果

医療・看護・介護の関係団体が集まる連携WGの様子

● 医療・看護・介護をトータルで提供することにより、住み慣れた我が家にて、ずっと暮らすことができる。

● 多職種団体が参加することにより、効果的に関係作りやルール作りを行うことができる。

（「点」ではなく「面」としての事業展開）

● 関連団体との連携により、住民に対しても在宅医療に関する啓発が推進。

· 主治医师一副主治医师制试行症例：22症例

· 在宅医療研修受講者：50名

· 市民啓発：約1,600名

等

※すべて平成24年度実績

## 今後の展望

● 市内全域における「主治医－副主治医システム」の体制整備と多職種連携

ルールの確立

※主治医・副主治医システム・・・主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治医（主治医が訪問診療できない時の訪問診療を補完する医師）とが相互に協力して患者に訪問診療を提供するシステムであり、医師の負担軽減を図るもの21

地域包括ケアシステム構築

へ向けた取組事例

～三重県四日市市の取組～

社会福祉法人と地域組織の協働による

日常生活支援体制の構築
# ～自治体の概要～ 三重県四日市市（三重西地区）

## ●地域概况

四日市市は三重県の北部に位置し、西は鈴鹿山系、東は伊勢湾に面した、自然にも恵まれた温暖な地域。

戦後は、日本初のコンビナートが立地し、四日市港を中心に産業都市として発展、最近では、内陸部に半導体・自動車・電機・機械・食品など、実に多様な企業が集積する。

(うち三重西地区)

●人口 312,856人（4,894人）

高齡化率

65歳以上 22.6%（30.5%）

75歲以上 10.5%（11.7%）

昔は東海道の宿場町として栄えた四日市市

## 地域の中で支えあうために必要なサービス構築への取り組み(四日市市)

平成24年4月より大型団地の中心にある商店街の空き店舗を活用して、①総合相談機能 ②食の確保機能 ③地域住民の集いの場としての機能を併せ持った《孤立化防止拠点》を「社会福祉法人青山里会」が運営。現在、1日に約20名あまりの地域住民の方が利用されている。

また、その取り組みと連動する形で、地域住民・自治会が主体となって地域完結型の日常生活支援を目的とした会員制組織『ライフサポート三重西』を発足。

H25年3月より65歳以上の高齢者等向けに、地域住民による安価な日常生活支援サービス提供システムとしてスタートしている。

いきいき安心

生活館

ぬくみ

・生活相談窓口

(在宅介護支援センター)

・コミュニティストラン

・地域のサークル活動、

会議

・多様な勉強会 等

日常生活支援

・ゴミだし・配食

・自宅の清掃

・屋外作業・外出支援

・買い物支援等
# ～取組の概要～ 平成23年度より開始

## 取組の経緯

（実施主体） 社会福祉法人青山里会（住民組織「ライフサポート三重西」と連携）

（背景・地域の課題）

● 三重西地区は市内でも高齢化率が高く、高齢者の生活に必要な見守り、生活支援、閉じこもり防止の対策が必要と考えていた社会福祉法人が、高齢者が多く暮らしている大型団地の中心にある「空き店舗」を有効活用し、孤立化防止拠点の整備を行政側に働きかけた。

あわせて、住民組織と連携し、会員向けに「配食」「買い物支援」を計画。平成25年3月より開始。

● 当初、本地域での法人の認知度が低く、自治会等地域の方々への説明と理解を得るのに一定の時間を要した。

## (取組のポイント)

社会福祉法人と住民組織の役割分担のもと、身近な場所で、総合相談から日常生活支援につなげるネットワークをつくる。

● 空き店舗という既存の地域資源を有効に活用

市は、財政支援（地域支え合い体制づくり事業）や情報提供等の側面支援を実施

● 地域包括支援センター（在宅介護支援センター）は、主に拠点運営や住民活動の立ち上げ時の具体的相談や活動の中で出てきた相談への対応等、市と同様側面から活動をバックアップ。

3月のプレオープンに訪れた住民らでにぎわう「いきいき安心生活館ぬくみ」

## 取組に係る財源

●平成23年度地域支え合い体制づくり事業（拠点整備） 4,700千円（補助率：国10／10）

●立ち上げ以降の運営経費については、拠点運営は社会福祉法人が自主財源で、住民組織については会員制度で運営

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## 取組に必要なネットワーク・社会資源

● 中核となる社会福祉法人

住民組織・自治会

市担当

三重西連合自治会が発行している「ライフサポート三重西」のパンフレット

● 地域包括支援センター・在宅介護支援センター

空き店舗

## 取組の効果

高齢者の閉じこもり防止対策、生活支援等の取組が推進。

● 活動拠点を中心として、地域住民の互助の取組が推進。

三重西連合自治会が実施した、ライフサポートのサービスに携わる人に向けた研修「庭木の手入れ」の様子

## 今後の展望

現在の取組について、さらに必要な資源、ネットワーク等の検証を行う。

● 上記の検証結果を、同様の環境にある市内地域へ普及を図り、面的な展開につなげる。

● 拠点整備等に係る財源確保、地域支援事業の活用方策について検討する。
# 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例 ～大分県竹田市の取組～

介護保険外のサービスの開発と

それを活用した介護予防と自立生活支援

## ～自治体の概要～ 大分県竹田市

## ● 地域概况

大分県の南西部に位置し、滝廉太郎が「荒城の月」の構想を練った岡城を擁する城下町。

広大肥沃な大地や豊かな草資源、夏季冷涼な気象条件を活かした農業と、自然だけでなく歴史や文化にも触れ合える観光が盛ん。

●人口 24,392人

## ●高齡化率

65歳以上 40.5%

75歳以上 25.7%

滝廉太郎記念館

岡城跡と「岡城さくらまつり」の大名行列
竹田市介護予防強化推進事業（平成24年度市町村介護予防強化推進事業）

## 取組の概要

要支援者等に必要な介護保険以外の予防サービス及び日常生活支援サービスを明らかにするとともに、支援メニューを開発し提供する。

## 事業の目的

要支援者に必要な予防サービス及び生活支援サービスを明らかにするため、一次予防事業対象者から要介護2までの者であって、ADL（日常生活動作）が自立又は見守りレベルかつ日常生活行為の支援の必要可能性のあるものに対するサービスニーズの把握、必要なサービス（予防サービス及び生活支援サービス）の実施、効果の計測及び課題の整理。

Step1 ニーズ把握 IADL（応用的な日常生活動作）の自己評価及び保健師等による客観的評価 竹田市地域包括支援センターが実施主体 ケアマネージャー等との連携により対象者把握

Step2 サービス検討会議 関係機関協働により、個々の利用者に対する対応方針や必要な支援を検討 竹田市地域包括支援センターが実施主体

Step3 予防サービス及び支援サービスの実施 暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」を立ち上げ。

## 事業をめぐる環境分析

·超少子高齢社会の到来竹田市高齢化率40.1%

（24年11月末·住基）·介護保険給付費·

医療費の増加

23年度竹田市介護保餘给付費

· · · 30億円

## リんどう

（前年度対比1億3千6百万円増）

·認知症高齢者の増加

高齢者世帯・独居世帯の増加

## I kiiki健康づくり教室

健康づくりの基礎知識

竹田の自然を活かした健康づくり

レクリエーション

ストレッチ・筋トレ

ステップライフなどの

運動器具を使った運動

野外ウォーキング

## 予防サービス（通所型予防）

高齢者のための

健康づくり教室

## 栄養·口腔教室

指先の運動や

脳トレなど日頃

からできる

認知症予防の

運動

<調理実習>

竹田の旬の食材を

活かした食育を

基本とした栄養改善

<口腔教室>

嚥下体操

口のお手入れなど

介護予防ボランティアに再委託（企画・立案，実施全般を担う）

対象者連絡・広報・PR・送迎は暮らサポ実施

## 専門分野編

アロマセルー

音楽療法

とっさの時の

救急法

など

各種専門家

による講義

## 寄り合いの場 活動

ふれ払いサロン

食事会

など

高齢者が通う

ことのできる場

の創出

## 予防サービス（訪問型予防）

## 家事遂行プログラム

自立して行うことが

困難な家事等について，家屋環境の

調整や自宅での

練習の支援

暮らしのサポーター（ボランティア）が実施

## 生活支援サービス

## 継続的支援が必要と判断されたJADLの支援

1) 配食サービス

2) 服薬確認・見守り

3) ごみ分別・ごみ出し

4) 掃除・洗濯等家事

5) 外出支援 etc…

暮らしのサポーターも利用者も同じ「会員」。皆が「支援者」であり「利用者」でもある。

Step4 事後評価 サービス検討会議において検証（自己評価及び客観的評価を基に実施）竹田市地域包括支援センターが実施主体

## ～取組の概要～ 平成24年度より開始

## 取組の経緯

## (実施主体)

暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」

竹田市地域包括支援センター

(背景・地域の課題)

暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」

● 超少子高齢社会の到来、全国平均を大幅に超える高齢化率（40.5%）

● 介護保険給付費の増：1人あたり給付費311千円（全国157千円）

● 地域雇用創造推進事業により養成したサポーターの活用方策

## (取組のポイント)

● 介護保険外のサービスを利用して自立した生活ができる支援の構築

● 介護予防強化推進事業（国庫補助）による介護予防モデル事業を展開。

● 介護予防事業により自立度が高まった高齢者が、介護予防事業や生活支援サービスの新たな担い手となる循環（利用者でもありサポーターでもある）

支援のコーディネート役として暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」を立ち上げ、生活支援サービスや寄り合いの場を提供。

## 取組に係る財源

平成24年度 7,537千円（厚生労働省モデル事業：国10/10）
## 取組に必要なネットワーク

地域包括支援センター

● 暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」※市経済活性化促進協議会

● 地域雇用創造推進事業により養成した新たな担い手（有償ボランティア）

暮らしのサポーター

介護予防ボランティア

## 取組の効果

暮らしのサポートセンター・久住「りんどう」の立ち上げによる効果。

寄り合いの場として地域コミュニティの拠点に。

高齢者が支援者としての役割を持ち、生きがいにつながる。「利用者でもあり、サポーターでもある」

地域で助け合う体制（互助）が広まった。

養成したサポーターの具体的な活動の場をマッチング

● 有償ボランティアによる介護予防サービス、生活支援サービスの提供

● 新たなニーズの発見。（送迎サービス）

## 今後の展望

● 第2、第3の暮らしのサポートセンターの開設⇒面的な展開

送迎、生活支援サービスの拠点づくり

● 行政の機構改革、地域包括支援センターの機能強化

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地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例～熊本県上天草市の取組～

離島における在宅生活の基盤づくり
# ～自治体の概要～ 熊本県上天草市湯島地区

## ●地域概况

平成16年3月31日に4町（大矢野町・松島町・姫戸町・龍ヶ岳町）が合併して誕生。

上天草市は、熊本県の西部、有明海と八代海が接する天草地域の玄関口に位置し、天草地域に浮かび大矢野島、天草上島、その他の島々から形成。湯島には、周囲6.5kmの島で、良質な真珠や湯島大根などの特産品がある。

●人口 334人

## ●高齡化率

65歳以上 51.2%

75歲以上 32.0%

特産品の湯島大根

特産品の真珠

## 離島における在宅生活の基盤づくりに向けた取り組み（熊本県上天草市湯島地区）

離島の為、地理条件が悪く、在宅サービスの進んでいない湯島地区において、高齢者が住み慣れた家や地域で暮らし続ける為に、地域の実情に応じた介護福祉サービス、生活支援サービス等の在宅生活の基盤づくりに取り組む

## 【取組內容】

（1）住民検討会の実施

（2）全世帯住民ニーズ調査の実施

（3）緊急通報システム設置

（４）ヘルパー養成講座実施

〈離島のため、地理的条件が悪い〉

<湯島地区>

（5）地域づくり講演会

（6）旅館を改修し、つどい処よんなっせ（介護予防拠点）の整備

（7）「高齢者から子どもまで地域住民の集いの場づくり」事業の実施

## 【事業成果】

（１）６５歳以上の高齢単身世帯等の３１世帯に緊急通報システムを設置し、安心して自宅で生活が可能になった。

（２）介護サービス事業所での従事を見込んで、湯島内で１１名のヘルパーを養成し、事業所開設に至るまでの間は介護予防事業に活用。

（３）地域支援事業として、配食サービスを行う離島高齢者見守り事業が平成24年度より開始。

（４）地域住民主体の裁縫、茶話会、体操などを行う介護予防事業等の検討、運営を継続して行うとの方向性が図られた。

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## ～取組の概要～ 平成23年度より開始

## 取組の経緯

(実施主体)

● 上天草市（上天草市社会福祉協議会に委託）

(背景・地域の課題)

● 湯島地区は高齢化率が50％と全国平均を遥かに上回っているが、離島のため地理的条件が悪く、介護サービス事業所がない。要介護者等は本島のサービス事業所を利用しているが、地元のヘルパーが1人しかいない現状。

● 島内で住み続けたいという住民の声を踏まえ、生活支援サービス等の在宅生活の基盤を整備する必要。

(取組のポイント)

● 住民主体（島内の婦人会、老人会、民生委員など）の検討委員会の実施

全島民への聞き取りによるアンケート調査による現状分析

● ホームヘルパー養成講座の実施によるマンパワーの確保

● 住民主体の介護予防と生活支援サービス等の基盤整備

## 取組に係る財源

● 熊本県中山間地域等24時間在宅サービス等提供体制モデルづくり事業補助金事業費：500千円（補助率：県10／10）

## 取組に必要なネットワーク・社会資源

●社会福祉協議会

●社会福祉協議会に登録された生活支援サービスを行う湯島サポートのメンバー

●ホームヘルパー

## 取組の効果

● 65歳以上の高齢単身世帯又は高齢のみの世帯から希望を募り、31世帯に、無償で相談ボタンと消防につながる緊急ボタンを備えた緊急通報システムを設置し、高齢世帯が安心して自宅で生活できるようになった。

● 介護サービス事業所での従事を見込んで、湯島内で11名のヘルパーを養成したが、事業所開設に至るまでの間は介護予防事業に活用。

● 平成24年度から地域支援事業として配食サービスを行う離島高齢者見守り事業を開始。

● 地域住民が主体となった裁縫、茶話会、体操など介護予防事業等の検討、運営を継続して実施する方向性が図られる。

● 民宿を改修し、介護予防事業を行う介護予防拠点を整備。

## 今後の展望

● 月4回を目処に高齢者を対象として閉じこもり予防の茶話会を実施。

● 対応が困難な高齢者に対しての個別事例検討会等を開催し、介護予防体制づくりを構築。

● 島民主体の事業を継続するため、社会福祉協議会とより連携した事業展開
# 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例 ～埼玉県川越市の取組～

認知症施策と家族支援

## ～自治体の概要～ 埼玉県川越市

## ● 地域概况

埼玉県の南西部に位置する中核市で、小江戸川越とも呼ばれる。

蔵造りの風情ある町並みや、明治初期から残る菓子屋横丁、史跡・文化財など歴史的建造物があり、東京からの日帰り観光でも人気の街である。

●人口 347,010人

## ●高齡化率

65歳以上 22.6%

75歲以上 9.1%