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## 取り組み内容と方法

## 【目的】

● 各関係機関が、他機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る。(情報共有)

● 在宅ケアに関わる各関係機関が、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会とする。

## 【内容】

● 基調講演とパネルディスカッションの構成で実施。

☐ 基調講演:『医療と介護の連携について』のテーマで医師による講演。

☐ パネルディスカッション:『在宅ケアの現状と課題について』をテーマに、座長は基調講演を行った医師に依頼し、医療、介護、行政のそれぞれの立場からパネリストを選出して行った。

● 実施時期: 平成 24 年 7 月 11 日 (水) 192 名の参加。

## 【関係機関】

● 対象者:医療機関、居宅介護支援事業所、行政等の医療や介護、福祉に携わる関係機関

● 秋田市医師会、秋田市歯科医師会、秋田県薬剤師会秋田中央支部には、セミナーの講師やパネリストの派遣について協力依頼した。

## 【取り組みを行う中での課題や苦労した点】

● 初めての試みで、テーマをより具体的なものに絞りきることができなかったこともあり、各パネリストには取り組んでいる内容だけでなく、課題についてもふれてもらうようにした。

## 取り組みの成果と課題

## 【おらいの達成状況や評価】

● パネリストの発表からそれぞれの機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る機会となった。

● 参加者のアンケートからも、8割が「参考になった」と回答。

● また、「お互い(多職種同士)の情報交換が大事である」、「在宅での生活を継続するためには、各専門分野の連携が必要不可欠」などの声も寄せられ、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会になったと思われる。

● 次年度以降の継続開催を要望する声が聞かれたため、こういった連携の機会が必要とされていることが認識できた。

## 【取り組みの効果～高齢者等や実施団体、保険者のそれぞれの立場から見た取り組みの成果～】

## （1） 実施主体から見た取り組みの成果

● 医療と介護が一同に会する機会はあまりなく、特に歯科医師や薬剤師については、ほとんど連携がなかったことからお互いの情報を共有する良い機会となった。また、効率的な業務が行われるきっかけになったと思われる。

● さらに、パネリストに行政を入れたことにより、市の現状や取り組み等について示すことができた。

## (2) 参加者への好影響(アンケートより)
● 今後、他職種連携についての必要性を感じ、現場にいかせるケアを考える機会を得た。

● 在宅での生活に、場面に応じて歯科医師、薬剤師との連携も必要になってくると感じた。また、日常、関連している訪問看護、包括との関わりも、もっと深めていくことも重要となってくると思われた。

● 実際の現場でどの様に連携しているのか、症例とあわせて連携チーム毎の取り組みを知りたい。

## (3) 取り組みを通じた新たな地域課題の発見や、新たな取り組みの萌芽、ネットワーク強化等の中間的な成果

● セミナーを開催したことにより、医療と介護の連携が今まで不十分であったことが浮き彫りになったため、継続して開催していくことが必要と判断した。また、実際の現場で遭遇している課題の共有、認知症を理解する場の提供、医療と介護の双方が求めていること等の課題が再認識され、より一層の連携が重要であり、その課題を整理し優先順位をつけ、どう取り組んでいくか協議する必要がある。具体的にはセミナーをどういった内容にするか関係者間で協議する小委員会の設置等。

● 今後も、医療と介護の連携の機会を設けていくことによって、高齢者への包括的・継続的なサービス提供が可能となり（高齢者へのケアの質が高まり）、こうした地道な積み重ねが、地域包括ケアシステムの構築の基盤となるのではないかと考えている。

## 参考 URL、連絡先

● 秋田市地域包括支援センター http://www.akita-houkatu.jp/018-862-8114
キーワード	3 層構造の地域ケア会議、地域のアセスメント、生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター

# 地域ケア会議を活用した生活・介護支援、介護予防、認知症のサポーター育成と地域力の活性化

秋田県 湯沢市

## 【この事例の特徴】

主任介護支援専門員が中心となってケースの個別支援と地域課題発見を行う「地域ケア個別会議」、市内4カ所の在宅介護支援センターで実施する「地域ケア会議」、直営1カ所の地域包括支援センターで実施する「地域ケア推進会議」の3層構造で、課題を明らかにし、解決策を探っている。支援にあたっては生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター、市民後見人などを育成し、地域の力の活用を図っている。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

50,398 人

75 歲以上人口：16,443 人(32.6%)

要介護要支援認定者数：9720 人(19.3%)

2,934 人(17.8%)

地域包括支援センター数:

第5期介護保険料: 1 カ所

4,500 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 秋田県湯沢市は 65 歳以上人口が全人口の 32.6% を占め、高齢化率の高い自治体のひとつである。一方、小家族化・家族分散化、また認知症高齢者の増加と、地域力の低下が著しい。公的サービスを利用する人は顕在化するが、制度の間で暮らす人、制度では対応できない支援等が課題として浮かび上がった。これを「湯沢市全体の課題」と位置付け、実施の責任主体は「行政」として、地域ケア会議の活用によって超高齢社会の地域を支える仕組みの構築を目指した。

## 【経緯】

● 以下の事業に採択され、仕組みづくりを推進してきた。

☆安心生活創造事業(平成21年度～24年度)

☐ 地域包括ケア推進事業(平成22年度～23年度)

☑ 認知症地域支援体制構築等推進事業(平成 22 年度)

☐ 秋田県認知症をみんなで支える地域づくり推進市町村事業(平成23年度)

☐ 認知症施策総合推進事業(平成24年度～)

市民後見推進事業(平成23年度～)
## 取り組み内容と方法

## 【概要】

● 日常生活圈域ニーズ調査から自分たちの地域をアセスメントし、インフォーマルサービスの必要性、重要性を再認識した。

● 制度の間で生活する人への、抜け漏れのない適切な支援体制を構築するため、発見と支援の新しい体制を構築した。

● 認知症の本人と家族介護者・専門職への総合的支援を、最重要課題と位置づけた。

## 【関係機関】

● 地域ケア個別会議、4 地域での地域ケア会議、地域ケア推進会議における集約を行っている。

地域ケア会議の体制
● 地域ケア会議では、以下のような視点を重視している。

## 地域ケア会議における視点

基盤

づくりに

向けた

会議で

の視点

地域を知る

地域を考える

地域をつなぐ

地域を作る

地域で暮らす

日常生活圈域ニーズ調査

3つの形態の地域ケア会議の活用

多様なネットワーク構築

サービスのシームレス・人材育成

社会貢献という意識の醸成

## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 支援者の誕生…各事業から、多くのサポーターが誕生した。これに伴い、地域には社会貢献を希望している人がたくさんいることが明らかになった。

☐ 生活・介護支援サポーター（47 人）⇒ 高齢者世帯等への訪問等、地域の支え手

☐ 介護予防サポーター（初級 361 人、中級 78 人）⇒ 介護予防事業等の支援員・自主活動

☐ 認知症サポーター（3,415 人、メイト 91 人）⇒ 本人と介護する家族の支援者

♦ 市民後見人（登録者 19 人）⇒ 地域貢献・社会貢献を理念とする権利擁護の新たな担い手

● 地域ケア会議が、地域ネットワーク拡大・構築のためのツールとして機能するようになった。地域ケア会議は個人の支援から地域の課題解決・施策形成まで総合的に取り組むエンジンとなっている。

● 地域包括支援センターは直営 1 カ所のため、情報の集約力が高く、共有・市役所各部署と直結しているという強みがある。一方で、ブランチの 4 カ所の在宅介護支援センターとの連携・協力体制を築いている。地域ケア会議の活性化によって、ネットワークの強化につながっている。

## 【課題】

● 多くのサポーターが誕生したものの、各種サポーターの活躍の場がまだまだ少ないことが課題である。

● 今後、64歳以下人口の激減が予想されている。また、地理的、気候的な避けられない課題もある。

● 「地域包括ケアシステム」の理解と周知が必要である。

## 参考 URL、連絡先

● 湯沢市 地域包括支援センター

0183-73-2111
キーワード ボランティアとの協働によるサロン運営、高齢者サポーター、閉じこもり防止

高齢者サロン「あったかセンター」による介護予防と生きがいづくり

福島県 白河市

## 【この事例の特徴】

高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア(高齢者サポーター)との協働により、高齢者サロン「あったかセンター」事業を実施している。市が実施する養成講座を受講した「高齢者サポーター」が中心となって開所するサロンに対し、市が運営費補助、設立に向けた打合わせ会、オープニングセレモニーなどの支援を行っている。

## 地域概要

総人口：63,445 人

65 歳以上人口：14,979 人 (23.6%)

75 歳以上人口：8,242 人 (13.0%)

要介護要支援認定者数：2,697 人 (18.0%)

地域包括支援センター数：2 カ所

第5期介護保険料：5,100 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 白河市において、高齢者人口は増えており、高齢化率も年々上昇している。それに伴い、要支援・要介護認定者数も増加しており、介護給付費の抑制を図るため、介護予防の取り組みの充実が必要となった。

高齢者人口・高齢化率の推移
平成18年	平成20年	平成22年	平成24年
高齢者人口	13,952人	14,419人	14,559人	14,944人
高齢化率	21.2%	22.1%	22.5%	23.6%

要支援・要介護認定者数と認定率の推移
平成18年	平成20年	平成22年	平成24年
認定者数	2,256人	2,465人	2,551人	2,796人
認定率	15.6%	16.4%	16.8%	17.8%
## 取り組み内容と方法

## 【概要】

● 高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア(高齢者サポーター)との協働により、高齢者サロン事業を実施している。

● 高齢者サポーターの養成及び育成

高齢者が、家庭・地域・企業等社会の各分野で培った豊かな経験、知識や技能を活かし、高齢者サポーターとしてサロンの運営を行うことで、生きがい活動を行なう。また、地域の中で長く活動が続けられるよう、高齢者サポーター養成講座を受講した地域住民が主体的に運営を行う。

● 閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム

健康な高齢者に加え、家に閉じこもりがちな高齢者や要介護状態になるおそれのある高齢者も気軽に参加できるよう、地域集会所など身近な場所を会場にし、健康講話・歌・体操・作品作り・季節の行事など楽しいひと時が過ごせるように実施している。また、月に1～2回ゆったりとした時を過ごすことで、社会的孤立感の解消や自立生活の助長及び介護予防を図る。

## 介護予防の推進 〜いつまでも健康で暮らせるまち〜

## 閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム

·介護予防事業との連携

基本チェックリストで把握した要支援者を二次予防事業（訪問型・通所型）・一次予防事業（地区運動教室）へ参加を促し、教室終了後の継続した外出の機会をつくる。

・民生委員との連携により要支援者を把握する

・地域包括支援センターによせられる要支援者へ

の参加勧奨

・あったか訪問・お元気コールをとおした要支援者の把握

## 生きがい対策 〜いきいきと支えあえるまち〜

高齢者サポーターの養成

・サポーターとして地域貢献したい方の募集を行う。

・地区組織（町内会・自治会・婦人会・老人クラブ・民生委員）と連携し、サポーターとなりうる人材の発掘を行う。

設置にあたり、地区組織へ協力を要請します。また、地域の中で長く定着した活動が継続できるよう、地区のサポーターが主体的に運営します。

高齢者サロン「あったかセンター」

## 【実施主体及び関連する団体】

市が実施する高齢者サポーター養成講座を受講した高齢者サポーターが中心となり、協力者とともに運営を行う。なお、サロン開所にあたり、民生委員・町内会・自治会・婦人会・老人クラブなど、関係機関と協議し、協力を要請する。

## 【市の関与】

● 運営費として、1つのサロンに対し、年間 120,000 円を上限に補助金を交付する。

(平成 25 年度予算額 1,800,000 円)

● 高齢者サポーター養成講座及び高齢者サポーター研修会を実施する。

● サロン設立に向けた打合せ会及びオープニングセレモニーを実施する。
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● サロン数・延べ参加人数・サポーター数が増加し、現在、15 地区で開設している。

平成21年度	平成22年度	平成23年度	平成24年度	平成25年度
サロン設置数	4 地区	4 地区	10 地区	12 地区	15 地区
参加者延べ人数	1,281 人	2,021 人	3,462 人
サポーター養成講座修了者	23 人	25 人	23 人	32 人	27 人

※平成22年度は、3地区にて開所予定であったが、震災の影響で開所ができなかったため、平成23年度の開所となった。

● 参加している高齢者にとっては、楽しい時間を過ごすことによって、外出の機会が増え、閉じこもり防止となっている。また、二次予防参加者を含む高齢者の継続した通所先となっており、継続した介護予防に取り組むことができる。

● さらに、ボランティアとして活動しているサポーターが社会貢献することで、サポーターの介護予防にもなっている。

## 【課題と今後の取り組み】

● 市内 30 地区での開所を目指す。サロンの新設に向け、町内会・自治会などの地域の組織に協力を依頼する。

● サポーターの高齢化が進んでおり、養成講座を継続的に開催して、サポーターの後継者育成に取り組む。

● サポーター向けの研修を実施し、サポーターが継続して充実したサロン運営ができるように支援する。

## 参考 URL、連絡先

● 白河市 保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係 http://www.city.shirakawa.fukushima.jp/0248-22-1111

● 白河市 地域包括支援センター

http://www.shirakawa-shakyo.ne.jp/hp2010houkatu/houkatu-index.html

0248-21-0332

● 白河市東部地域包括支援センター

0248-31-8889
キーワード 自主グループの形成、地域人材活用の仕組みづくり、介護予防推進員、大学との協働、JOSO☆ハッピー体操

介護予防推進員の自主運営による「JOSO☆ハツピ一体操」の普及促進と介護予防

茨城県 常総市

## 【この事例の特徴】

平成 21 年度から「介護予防推進員」を養成し、平成 22 年度から公民館等で介護予防推進員主催の介護予防教室が始まった。「介護予防推進員」登録者数は 244 人(平成 26 年 1 月現在)。年間 25 会場で開催された 471 回の介護予防教室の参加者延数は 8,696 人(平成 24 年度実績)。

一方で市オリジナル介護予防体操「JOSO☆ハッピー体操」を大学等と協働で創作し、介護予防推進員が普及に努めている。

## 地域概要

総人口：66,246 人

65 歳以上人口：15,825 人(23.9%)

75 歳以上人口：7,934 人(12.0%)

要介護要支援認定者数：2,242 人(14.2%)

地域包括支援センター数：1 カ所

第5期介護保険料：4,800 円

## 背景·経緯

## 【背景・おらい】

● 市内の各地域において、地域住民自らが中心となって介護予防につながる様々な活動に取り組めるよう、主に以下について支援を行う。

♦ 住民の介護予防に対する知識の向上

☐ 地域の社会資源を活用

◇介護予防活動を実施するための集会場の整備

各地域のリーダーとなる人材の育成

● 予算等: 地域支援事業交付金 1,911,000 円(平成 25 年度 当初予算)
## 取り組み内容と方法

## 【取り組み内容】

① 常総市介護予防推進員養成研修[開始:平成21年度]

● 年1回(全7回)実施。高齢者の疑似体験・介助体験、高齢者の特徴(身体・疾病等)を学習。

② 常総市介護予防推進員現任研修[開始:平成22年度]

● 救命講習、レクリエーション実習、認知症サポーター研修等を実施。内容はアンケートで決定。

③介護予防推進員主催教室[開始:平成22年度]

● 介護予防推進員が中心となって地域の公民館等で介護予防体操や手芸、レクリエーション等を実施。

④ 子どもと高齢者の交流会[開始:平成22年度]

● 各地域にある幼稚園・保育園・保育所に高齢者が訪問し、昔の遊び等をとおして園児と交流。

⑤ 常総市オリジナル介護予防体操「JOS0☆ハッピー体操」の創作・普及[開始:平成24年度]

● 歌詞は住民から公募したフレーズをつなぎ合わせて作成。体操内容は原案の中から介護予防推進員の投票で決定。平成25年度から普及を開始。

## 【関係機関】

① 常総市介護予防推進員名簿登録者

● 各地域で高齢者のみ世帯への訪問活動や生活支援、介護者を介護している方への訪問活動等。

● 各地域で介護予防教室の企画、開催等。

②筑波大学、宫城大学、東洋大学

市オリジナル介護予防体操「JOSO☆ハッピー体操」の創作・普及支援

市の介護予防事業の評価業務

## 【自治体としての関わり】

● 介護予防推進員や教室参加者が主体的に活動できるよう研修内容や活動内容はアンケート等で決定。

● 地域単位や個別に活動できるよう介護予防推進員名簿登録者を組織化せず、全体研修以外に地域単位で研修会を開催したり、活動方法等の相談は個々に対応している。
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

① 介護予防推進員主催教室実施状況

平成22年度	平成23年度	平成24年度
会場数	13会場	21会場	25会場
実施回数	149回	194回	471回
参加者数(延)	2,648人	3,197人	8,696人

※ 介護予防推進員主催教室の開催回数は年々増え、週3回開催している地域もある。

※ 自分たちの地域で採れた新米で食事会を開催し、1回の食事会に80歳以上が50名以上集まる地域や独自に計画を立て市外の企業見学や花見に出向いている地域もある。

② 1 号被保险者認定率(3 月分狀況報告)

平成21年	平成22年	平成23年	平成24年	平成25年
茨城県	13.1%	13.2%	13.7%	14.1%	14.4%
常総市	13.9%	14.0%	14.3%	14.2%	14.2%

※ 県全体では年々認定率が上がっているが、当市では平成24年から横ばい状態。

③ 常総市介護予防推進員名簿登録者数 244 人(平成 26 年 1 月 15 日現在)

④ JOSO☆ハッピー体操普及教室 138 会場、4,134 人（平成 25 年 4 月～平成 26 年 1 月 15 日実績）

## 【取り組みを行う中で苦労した点】

● 介護予防推進員主催教室で手芸等の活動は自主的に進んでいったが、運動の実施には指導者が必要であった。そこで、特に指導者等が居なくても実施可能な「JOSO☆ハッピー体操」を創作した。

● 「JOSO☆ハッピー体操」の創作に当たっては、住民参加型のものとするよう歌詞の募集、体操の選定を実施。また、介護予防の効果が検証できると実感していただくために、筑波大学・宮城大学・東洋大学の協力を得て創作した。

## 【課題】

● 介護予防推進員主催教室の実施会場数と実施回数からわかるように、実施回数に比べ会場数の伸びが少ない。同じ会場で実施回数は増えているが、全く開催されていない地区もある等、地域によって活動状況に差がある。

## 参考 URL、連絡先

● 常総市 保健福祉部 いきいき支援課

http://www.city.joso.lg.jp/joso/www/02139.html

0297-23-2930
キーワード	買い物支援、移動店舗、牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会、生活協同組合

いばらぎコープ生活協同組合による買物支援・支えあい活動から広がる新たなコミュニティの場

茨城県 牛久市

## 【この事例の特徴】

買物に不自由している方々を対象に移動店舗で買物支援を行っている。また、行政・社会福祉協議会・NPO 法人等地域の諸団体が連携して、買物支援にとどまらない生活全般にわたる生活支援・地域共助の取り組みを推進している。さらに、地域住民の利用が広がり、新たなコミュニティの場としても定着しつつある。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

83,460 人

75 歲以上人口：

18,761 人(22.5%)

6,997 人(8.4%)

要介護要支援認定者数: 2,098 人(11.2%)

地域包括支援センター数:

第5期介護保険料

1 カ所

4,400 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 牛久市は、大都市近郊のベットタウン地域で1980年代から市内各地に造成が進み、団地が分譲され人口も急増した。その後、30年の時を経て子どもは独立し急速に高齢化が進行、地域のつながりの希薄化等も重なり、地域社会に新たな生活課題が生まれた。なかでも、高齢者の見守りや買物支援、移動手段の確保は、解決が急がれる深刻な課題となった。

## 【経緯】

● いばらきコープでは2010年頃、フードデザート問題(食の砂漠化)を知り、高齢化に伴い、買物弱者が増加していること、更に栄養バランスの偏り等、健康問題につながっていることを知り、「移動店舗サービス」を検討、2011年2月に水戸市内で「移動店舗ふれあい便」1号車を、翌2012年5月に牛久市で「移動店舗ふれあい便」2号車の運行を開始した。

● 牛久市での2号車運行にあたり、行政や社会福祉協議会等が共通の課題認識を持っていることを知り、連携した取り組みとして展開していくこととなった。牛久市の協力を受け、「牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会」を結成、更に推進協議会として国の「新しい公共の場づくりのための提案型モデル事業」として補助を受け、活動が開始した。
## 取り組み内容と方法

## 【取り組み内容】

● 事業の柱として、①移動店舗巡回地域の拡大(停留所づくり)、②地域住民の交流の場、地域コミュニティづくり、③ふれあい健康教室の開催、④経験事例交流会の開催、という4事業を展開している。

牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会

## 《事業の４本柱》

♦ 移動店舗巡回地域の拡大(停留所づくり)

♦ 地域住民の交流の場、地域コミュニティづくり

移動店舗の停留所で、牛久市健康管理課・地域包括支援センターにより、利用者を対象に健康相談会を開催している。

・ふれあい便の利用者を中心に地域の方を交えた試食会を開催している。

## ☐ ふれあい健康教室の開催

健康維持の視点から牛久市社会福祉協議会の呼びかけが行われ、各地区社会福祉協議会の主催により健康教室を開催している。

開催にあたっては、牛久市健康管理課の参加により、健康相談(血压や血糖値測定)や塩分チェックなども実施している。

## ✿ 地域円卓会議・経験事例交流会の開催

地域の取り組み事例などを情報交換するための場をつくり、地域への取り組みの広がりのきっかけとしている。
● 以上のように、社会福祉協議会は、住民の主体的参加で共助の輪を広げるという視点から、地域包括支援センターは、高齢者の認知症予防・引きこもり対策の視点から、健康管理課は、健康維持・予防という視点から、いばらきコープは買物支援として、それぞれの組織が自らの役割を担う形で連携が図られている。

## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 「移動店舗 ふれあい便」は、週間停留所数 47 カ所、週間平均利用人数 260 人、週間平均供給高 264,000 円、1 日平均供給高 66,000 円 (2014 年 12 月度実績) と、地域住民による利用が広がってきている。

● 地域との連携の中で、「移動店舗ふれあい便」の停留所が増える中、買物支援に加え、地域住民のふれあいの場・交流の場となっている停留所も少なくない。

● 每週の巡回を心待ちにしている利用者も多く、また、毎週来店している方が来店しない時などは、他の利用者が声かけを行う等、地域住民同士の安否確認の場となっている停留所も見られ、新たなコミュニティの場として定着してきている。

## 【課題】

● 赤字事業のため、事業としては成立していない。益々高齢化が進む中、赤字を解消し持続可能な事業として確立していくことが課題となっている。

## 参考 URL、連絡先

● いばらきコープ生活協同組合 http://ibaraki.coopnet.or.jp/0299-48-4460
キーワード 住民参加の介護予防、シルバーリハビリ体操指導士、シルバーリハビリ体操、フリフリグッパー体操

# 住民主体の介護予防事業及び認知症対策の推進

茨城県 利根町

## 【この事例の特徴】

茨城県立健康プラザが、地域支援事業開始前より介護予防を推進するために開催してきたシルバーリハビリ体操指導士養成講習会を修了した住民ボランティア「利根町リハビリ体操指導士の会」と厚生労働省認知症対策研究事業の一環で推進しているフリフリグッパ一体操の普及推進ボランティア「利根フリフリクラブ」を基盤として、活発な活動がされている。地域支援事業の一次予防教室・二次予防教室とのつながりのもと、地域に根付いた住民主体の介護予防事業を進めている。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

17,481 人

75 歲以上人口：

5,659 人(32.4%)

要介護要支持認定者数: 2,071 人(11.8%)

地域包括支援センター数:

628 人 (11.1%)

(直营)1万所

## 背景·経緯

## 【背景】

● 平成 13 年度に厚生労働省認知症対策研究事業を受け、筑波大学のもと、未だ確立されていない栄養・運動・睡眠による認知症の予防法にどの程度効果があるかを明らかにすることを目的とした調査研究に参加する等、町の認知症予防対策に継続して力を入れてきた。

● そして、地域支援事業の一次予防として、早期の認知症予防につなげるべく相談体制の実施、二次予防として各二次予防教室につなげる等、研究事業から町予防事業にと移行している。

● 平成 16 年には利根町社会福祉協議会による定年男性のためのボランティア講座受講生等を対象に、モデル事業として茨城県立健康プラザがシルバーリハビリ体操 3 級指導士養成講習会を実施した。

● その後町は、継続して指導士を県と共同事業で養成し、地域にてシルバーリハビリ体操教室の開催・開拓を行うことで介護予防の推進を図っている。

● 介護予防を担う地区組織として「利根町リハビリ体操指導士の会」及び「利根フリフリクラブ」が設立され、お互いボランティアの連携で実施されている。

● 平成18年度には地域支援事業が創設されたことにより、それぞれの活動を地域支援事業に位置付け、現在行政も継続的な活動支援を行っている。
利根町における介護予防事業・認知症予防対策の取り組み経緯

項目	一次予防	二次予防	シルバーリハビリ体操	認知症予防対策
## 【経緯】

● 平成 13 年から 5 カ年にわたり「厚生労働省認知症対策研究事業」を受け、認知症予防対策事業を行い、認知症予防体操(フリフリグッパー体操)の推進を担うボランティア組織「利根フリフリクラブ」が設立される。

● 平成 14 年から「フリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会」を月 6 回、3 会場でボランティアと行政が協働で実施し、現在も継続中である。

● 平成 16 年度茨城県のモデル事業としてシルバーリハビリ体操指導士 3 級養成事業が実施され、シルバーリハビリ体操の普及活動を通して介護予防を推進するボランティア組織「利根町リハビリ体操指導士の会」が設立される。

● 「利根町リハビリ体操指導士の会」が国保診療所の1室で外来受診者も交えて、地域の高齢者に体操を指導するようになったことを皮きりに、普及活動が活発に行われ、現在町内13会場で月2～4回のシルバーリハビリ体操教室が実施されている。

● 平成 18 年度より地域支援事業が創設されたことにより、以前から行われていた介護予防事業をすべて地域支援事業として位置付け、継続している。

## 取り組み内容と方法

## 【取り組みの内容】

## （1） 一次予防事業

① 住民主体

● 下記の 2 活動は利根町の介護予防事業の大きな柱として地域に根差した活動を展開しており、住民主体の介護予防事業として継続して実施している。

くフリフリグッパー体操＞ 認知症予防対策として、町介護予防事業と連携しながら、認知症予防体操であるフリフリグッパー体操の普及を行っている。

くシルバーリハビリ体操＞ 利根町リハビリ体操指導士の会の活動として、高齢世代が高齢世代を支え合う互助の活動として、町内に定着している。

② 行政主体

● 一次予防事業として、「ふれあい広場」「生き生き音楽くらぶ」「もの忘れ予防講座」「もの忘れ相談」「口腔相談」などを実施している。

(2) 二次予防事業

● 運動分野：「元気アップ教室」「健脚くらぶ」

● 口腔ケア及び栄養分野:「かむカム栄養塾」

● 認知機能分野：「きらり☆脳音楽くらぶ」などの活動を行っている。

## 【専門職の関与】

● 保健師

各体操教室の運営にあたり啓発活動や支援を行い、また必要な方への参加を勧めている。

● 国保診療所の医師

診療所の外来受診者に体操への参加を勧め、指導士の活動を後押ししている。
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● シルバーリハビリ体操教室及びフリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会は年間700回を超え、参加者数も延14,000人を超えており、高齢者同士の楽しみの場として社会参加の機会となっている。

● 県の報告によると、シルバーリハビリ体操指導士数が多い市町村は、軽度要介護者の認定率が低い。また、指導士の活動数が多い程、軽度介護認定者の割合が少ないことがわかった。平成25年10月現在の要介護認定率は10.8%で県内で一番低い。

● 地区運動集会で行っているフリフリグッパー体操は血液循環を高め、脳の活性化になることが実証されている。

## 【課題】

## (1) 普及啓発

● 急速に高齢化が進む中、介護予防対象者が増加することが予測される。しかし、毎年実施される介護予防教室の参加率は対象者の1〜2割程度となっている。

● 今後も介護予防の重要性についての普及啓発の推進を図る必要がある。

● 教室対象者に各二次予防事業の教室の説明会を実施し、本人に生活機能の向上を図る必要性を説明している。

● 認知症予防教室を開催するにあたり、町内医師会や民生委員に説明会を開催し理解・協力をもらう。「もの忘れ」の言葉に統一し、広報・チラシ・ポスターで啓発活動をした。

## (2) ネットワークづくり

● 町内で行っているシルバーリハビリ体操とフリフリグッパー体操との連携で本人の自立状況を踏まえた介護予防事業体制を今後ますます進めていくこと。

● 認知症高齢者やその高齢者を介護する家族の不安や負担を軽減するために相談窓口を設置しているが、利用者が増えることが難しい現状であるので、関係機関や他職種との連携・地域住民(民生委員・ボランティア)とのネットワークづくりにより日常的な支援を図る必要がある。

● 気になる方への個別アプローチが必要になってくるため、ネットワーク強化が必要である。

## (3) ボランティアの育成

● 今後「元気高齢者」を一人でも多く増やしていく一次予防事業の強化が重要であるため、ボランティア組織の継続した育成及び自主活動化に向けた活動支援をしていくことで、住民主体の一次予防事業の活性化につながると考える。

● ボランティアも高齢化しており、現在の活動の機能や内容を維持していくことが困難な状況になることが予測されるため、新規ボランティアの募集と活動の在り方を検討していく。

## （4） 継続した支援体制

● 介護予防教室終了者の支援体制が構築されていない現状であるが、今後継続した生活機能の維持・向上が期待できる体制づくりが必要だろう。

## (5) 新しい社会資源

● 新しい社会資源の開拓や活用をすることにより、より幅広い介護予防につながっていき、町全体の地域力を高めることになる。
## 参考 URL、連絡先

● 利根町 保健福祉センター内 地域包括支援センター

0297(68)8291

● 利根町 保健福祉センター 介護予防事業の紹介ウェブサイト http://www.town.tone.ibaraki.jp/index.php?code=901

● 利根町 利根フリフリクラブ (フリフリグッパー体操)

http://www.iba-tonet.jp/group.php?mode=detail&code=2
キーワード介護予防に関するボランティアの養成、ピンシャン！元気体操、高齢者サロン

介護予防ボランティアによる「ピンシャン！元気体操」の普及促進と介護予防

群馬県 前橋市（下川淵地区）

## 【この事例の特徴】

歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティア「介護予防サポーター」を養成している。平成17年度から24年度までの8年間に630人が介護予防サポーターとして登録した。介護予防サポーター（登録者）全員に、市オリジナル体操「ピンシャン！元気体操」CD、DVDを無料提供し、サポーターを通じて市内の普及に努めている。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

340,945 人

75 歲以上人口：

84,766 人(24.9%)

要介護要支援認定者数：42,132 人(12.4%)

地域包括支援センター数: 14,557 人(17.2%)

第 5 期介護保険料：

11 カ所

4,825 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 前橋市では、地域包括支援センター設置圈域単位(11カ所)での送迎付の通所型介護予防事業の実施、老人福祉センターなどの市有施設で毎日「ピンシャン！元気体操」を実施するなど、介護予防プログラムに参加・継続しやすい体制づくりに力を入れている。

● 特に、マイカー社会である本市において移動手段の確保が難しい高齢者が、歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティア「介護予防サポーター」を養成し、活動を支援している。

● ただし地域での活動を活性化するためには、市内一律の方法ではなく、その地域の特色や実情に合わせて工夫をする必要があり、特に自治会や民生委員などの地域役員・組織との連携、既存の地域行事の活用、PR活動の有無などに大きく左右される。そこで、介護予防サポーターを15の居住地域毎に組織化し、それぞれが地域に合った活動方針や内容を決定する形で進めることとなった。

## 【経緯】（下川淵地区の例を中心に）

● 平成17年度 前橋市で介護予防サポーター養成研修 開始(その後県下全域で実施)

● 平成 20 年度 下川淵地区で最初の「ピンシャン！元気体操」実施グループ立ち上げ

● 平成 22 年度 地区サポーターの要望により下川淵地区でサポーター養成研修を追加実施

● 平成 23 年度 サポーター数増加のため、市内 15 の居住地域毎に組織化
下川淵地区では、サロン運営の中心は民生委員のため、民生委員全員がサポーター養成研修を受講する方針を決定

● 平成24年度 公民館と話し合い、下川淵地区運動会でPR活動を実施（「ピンシャン！元気体操」披露）

● 平成 25 年度 三世代交流イベントで PR 活動、脳トレ・「ピンシャン！元気体操」披露

下川淵地区内(10 町)で 13 の高齢者グループ(サロン)が立ち上がり、体操を中心とした介護予防活動を実施

● 予算等:地域介護予防活動支援事業の一環として実施(平成25年度予算310万円)

取り組みの経緯

## 取り組み内容と方法

## 【概要】

● 歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティア「介護予防サポーター」を養成し、平成17年度から24年度までの8年間に630人が介護予防サポーターとして登録している。

● なかでも、下川淵地区(人口 8,803 人、65 歳以上人口 2,071 人、高齢化率 23.5%)における介護予防サポーター登録者数は 79 人に上る。平成 25 年 5 月現在、地区内 13 カ所のグループで、サポーターが体操を実施している。

## 【これまでの実績】

● 介護予防サポーター養成研修を継続している。平成17年度から24年度までの8年間の初級研修修了者は1,310人、中級研修修了者は751人、上級研修修了者(登録者)は630人に上る。

● 平成 24 年度の養成研修として、初級、中級、上級研修をそれぞれ 2 回実施している。

● 市主催で介護予防サポーターを対象にスキルアップ研修(救命救急)、リーダー会議を実施している。

● 介護予防サポーターが主となって「介護予防まつり」を運営し、市民向けに普及啓発を行っている。
介護予防サポーター養成研修 修了者数の推移

## 【関係機関の役割】

## ● 市介護高齢課

☐介護予防サポーター養成研修(初級～上級)の実施

☐介護予防サポーター(登録者)全員に「ピンシャン！元気体操」CD、DVDの無料提供

☐ ボランティア保険への加入(市負担)

♦ グループ・サロンへの体操指導、CD・DVD の配布

♦ 圈域別定例会⇒居住地域毎に活動方針・活動内容の検討、スキルアップ研修の実施

☐ 広報誌「介護予防サポーターだより」の発行、全戸回覧(年2回)

◇介護予防活動ポイント制度の導入によるバックアップ⇒サポーター活動をポイント化し買い物券等に交換

● 市 社会福祉協議会

☐「ふれあいいきいきサロン」制度との連携⇒運営費の助成

☐ 自治会との連絡調整

☐ 介護予防活動ポイント業務委託(ボランティアセンター)

● 地域リハビリテーション広域支援センター（県の委託事業、医療機関(財団法人)が受託)

♦ スキルアップ研修の実施

♦ 養成研修の運営協力

☐ 介護予防普及啓発イベントへの協力、参加

● その他

必要に応じて、地域包括支援センター、自治会連合会、民生委員児童委員連絡協議会による協力あり

## 取り組みの成果と課題

## 【活動実績ならびに地域における成果】

● 当初、サポーター養成研修は、自身のために介護予防を実践できる人の育成を目的としていたが、地域に高齢者の居場所が必要だと考える地域の高齢者や自治会のニーズと合致し、コンテンツの提供は市が、サロン運営費などの助成は社会福祉協議会が担う形で、サポーター育成とグループの立ち上げを並行して行ってきた。その結果、サポーター登録者数は630名となり、15圈域でそれぞれ平均約40名のサポーターが登録している計算になる。一方、高齢者サロンの数も247カ所、うち体操を実施しているグループは165会場に上る(平成25年10月現在)。

● 先述のとおり、地域の実情によって求められるサポーター活動も異なると考えられるため、圏域毎に意見交換会を定例的に実施し、その地域に合った活動を検討、実施している。特に、例に挙げた下川淵
地区では、高齢者の居場所づくりのためにまずは地域のサポーターを増やすことを課題とし、地域内での養成研修の開催、民生委員への受講勧奨、公民館に働きかけて地区の様々なイベントでPR活動などを実施することで、これまでに他地区を大きく上回る79名のサポーター登録、また10町で13の体操実施グループの立ち上げという成果を上げている。また、民生委員がサポーターになることで、役職を退いた後も、サポーターの肩書きで地域活動に継続して携わることができ、培った地域づくりのノウハウを次代にスムーズに引き継げるというメリットも生まれている。

## 【参加者における成果】

● 平成 22 年度中に通所型介護予防事業「ピンシャン！元気塾」に参加した修了者 384 人を対象に、平成 24 年 2 月に郵送調査を行い、332 人から回答を得た(有効回収率 86.4%)。

ピンシャン！元気塾 修了者の運動継続状況(左)と実施場所(右)

## 【課題】

これまでのサポーターの活躍により、地域のサロン・グループ数は大幅に増えたが、一方で新規グループの立ち上げが難しい時期にさしかかっており、サポーターの新たな活動の場の確保が困難になってきている。このような状況の中、民生委員などのバックグラウンドがありスムーズに地域活動に入れる人がいる反面、登録はしたものの地域で役割を見つけられずモチベーションを失ってしまう人もおり、個々の自主的な取り組みに任せる形は限界に来ている。養成研修の受講者数の増加を見ると、高齢者の介護予防への意識、地域貢献活動への関心が高まっているのも事実であり、高齢者（サポーター）が活動できる場の拡充が急務となっている。

● 二次予防事業参加者の追跡調査では、教室終了後に地域のグループで介護予防プログラムを継続している人の割合は約3割程度にとどまっており、せっかくある社会資源を生かしきれていない現状がある。そこで、サポーターが参加者と地域の顔つなぎ役となることを期待し、二次予防事業のスタッフとしての活動を開始した。また、今後はグループ運営にとどまらず、地域高齢者の生活支援に活動を拡げていくことを検討しており、地域包括ケアシステム・新しい総合事業の中でも重要な位置を占めるようになると考えている。

## 参考 URL、連絡先

前橋市 福祉部 介護高齢課 介護予防係

前橋市介護予防サポーター養成講座

http://www.city.maebashi.gunma.jp/kurashi/42/104/105/p002001.html
キーワード ボランティアとの協働によるサロン運営、ふれあいの居場所、居場所づくり勉強会、住民同士の支え合い

## 「ふれあいの居場所」から広がる地域住民同士の支え合い

群馬県 富岡市

## 【この事例の特徴】

年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所として住民が主体となって立ち上げる「ふれあいの居場所」の運営を自治体が側面支援している。12 の拠点で、サロンや趣味活動、相談やイベントなどを実施している(平成 25 年 7 月現在)。

## 地域概要

総人口：51,724 人

65 歳以上人口：14,006 人(27.1%)

75 歳以上人口：7,361 人(14.2%)

要介護要支援認定者数：1,994 人(14.2%)

地域包括支援センター数：1 カ所

第 5 期介護保険料：4,208 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 一人暮らし高齢者をはじめとする単身世帯が増加し、地域における人と人とのつながりが希薄化している。

● 地域での孤立による不安、孤独死や児童・高齢者への虐待なども社会的な問題となっている。

● 地域との関わりが持てず、外出や人と話しをする機会が減り、心身の健康が維持できず医療や介護が必要な状態となり、尊厳のある自分らしい生き方を全うできない住民が増えていくことが予想される。

● 地域包括ケアシステムの実現には住民基盤(住民同士が支え合う体制)がどうしても必要だった。

● 地域包括ケアの実現には、既存の行政サービスを充実させていくことにとどまらず、インフォーマルなサービスを発掘・推進していくことや、様々な地域資源を活用し、地域力を底上げしていくことが不可欠と考え、平成23年度から住民と協働で、支え合う絆の深い地域をつくっていくための取り組みに着手した。

## 【予算等】

● 富岡市では「富岡市ふれあいの居場所づくり事業補助金交付要綱(平成24年6月25日施行)」に対し、居場所立ち上げに必要な初度設備費に対し、1カ所あたり30万円を上限に補助

平成 24 年度予算額 3,000 千円(300 千円 × 10 カ所)

● 群馬県地域支え合い体制づくり事業費市町村補助金 1,800 千円 (平成 24 年度実績額)

● 地域支え合い体制づくり事業(厚生労働省) 1,800 千円(平成 24 年度)
## 【経緯】

<平成23年度>

● 平成23年12月1日 事業周知のためチランを全戸配布

● 平成24年1月22日 居場所づくり勉強会(富岡市役所会議室) 76名参加

● 平成24年2月26日 居場所づくり勉強会(妙義中央公民館) 48名参加

● 平成24年3月18日 居場所づくり勉強会(生涯学習センター) 41名参加

<平成24年度>

● 平成24年5月13日 居場所立ち上げ勉強会

31 名参加

平成24年度→

平成25年度→

## 取り組み内容と方法

## 【「ふれあいの居場所」の概要】

年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所

● 運営する人は、趣味や特技、知識と経験を生かし、その場所で様々な活動をすることができる

● ふれあいの居場所が地域にあることで、支え合い・生きがい・社会貢献・介護予防・孤立予防・世代間交流など様々な効果が生まれ、市民同士が支え合う絆の深い地域づくりの拠点となる

● 居場所運営に必要な改修・修繕費、物品購入費に対し、自治体が年間30万円を上限に補助している
## 【具体的な12事例】平成25年7月31日現在

## ① 17地区ふれあい場所

● 運営日: 随時

● 内容: 地域の居場所かつ気軽に立ち寄れる場所として、コミュニティーカフェの開催。定期的なサロンの開催、歌声喫茶の開催、懐かしの映画館の開催、簡単な料理作り、高齢者の見守り活動

## ② ぬきさき元気会

● 運営日: 第1、3木曜日と毎週金曜日、会場: 社会教育館内、内容: 月2回のうどんの会を開催

## ③ふれあい居場所あゆみ

● 運営日:月曜～金曜(祝祭日を除く)午前10時～午後4時、会場:観音前住宅の東

● 内容: 健康指導士や心理相談員による健康相談、健康チェック、カラオケなどの趣味活動

## ④ ふれあいの居場所するすみ

● 運営日:毎日、午前9時～午後5時30分、会場:特別養護老人ホーム妙義内

● 内容: 無料休憩スペースで地域のふれあい交流、喫茶するすみ、ポーセリング教室

## ⑤ よりみち

● 運営日:平日午後4時から。土日午後1時から

● 内容:傾聴、野菜づくりと販売

## ⑥ こだま・やまびこふれあい居場所

● 運営日: 土日、会場: 上丹生三区公会堂西へ約 100m

内容: 地域住民同士のふれあいと交流、そば、大豆、麦、ひまわりの栽培

## ⑦ 大正湯ふれあい広場

● 運営日:平日と土曜日 午後3時～8時、会場:大正湯、内容:地域住民同士のふれあいと交流

## ⑧ なかよし館

● 運営日:原則毎日、会場:小桑観音音から西へ約250m

内容: 地域住民同士のふれあい交流

## ⑨ 3区ふれあい交流館

● 運営日:原則毎日、会場:3 区区民会館内、内容:地域住民同士のふれあいと交流、イベント計画中

## ⑩ふれあい広場 大島

● 運営日:平日午前9時～午後3時、会場:大島鉱泉内、内容:住民同士のふれあいと交流

## ⑪ ふれあいの居場所 青い鳥

● 運営日:原則毎日、会場:有料老人ホームアットホーム尚久富岡東内

● 内容: 音楽喫茶、簡単な体操器具を使った運動、お菓子講座、地域の交流の場

## ⑫ ふれあいパーク岡成

● 運営日: 随時、会場: ふれあいパーク岡成

● 内容: ふれあいカフェ、よろず相談、よろず道楽、寺子屋事業、農産物事業、各種イベント
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

支え合う仲間ができ、生きがいを持った元気な高齢者等が増えたことにより、介護給付費等の抑制につながっている(第5期介護保険料→第4期から据え置き基準額4,208円/月)。

● 地域のお世話役(リーダー)を発掘することができ、14 カ所(平成 25 年 12 月末現在)の居場所が立ち上がった。同時に、ボランティアや生きがい活動に参加する人が増えた。

● それぞれの地域課題(例えば、「移動手段がなくて外出できない人がたくさんいる」「人の役に立ちたいと思っているが地域にはそういった機会がない」など)を解決したいという気持ちが形となって表れた。→解決に向けた取り組みが行われるようになった。

● 好実践事例が他の地域へも影響し、広がっていったケースもあった。

● 居場所実践者同士のネットワークもできつつあり、運営上の悩みなどを相談し合える。

● 公的サービスでは賄いきれない部分を補完するインフォーマルサービスの創出につながった。

17 地区/空き家を地域の手作りで改修し居場所に

(ソバ打ち&試食会の様子)

ぬきさき元気会/年間延べ1,800人も参加

(ラフターヨガを楽しむ様子)

## 【課題】

● 居場所がない地域など、市全体に支えあいの体制を広げたい。政策的に居場所を普及させてゆくためには、今後、地域バランスも考えていかなければならない。

## 参考 URL、連絡先

● 富岡市 地域包括支援センター 事業案内

http://www.city.tomioka.lg.jp/unit/005/005/project.html

● 富岡市 健康福祉部 高齢介護課 地域包括支援センター 0274-62-1511(代)
キーワード 医療・介護連携、地域ケア会議、バックアップシステム、多職種連携研修、ICT 活用、市民啓発、地域医療連携センター

地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療・多職種連携の推進と地域ケア会議の開催

千葉県 柏市

## 【この事例の特徴】

いつまでも住み慣れた地域で暮らすことができる社会」を目指し、在宅医療の体制整備を目的として、在宅医療従事者の負担軽減、多職種連携、地域住民への普及啓発、人材育成、拠点の整備を進めている。

また、在宅生活を送るうえでの困難事例解決に向け、地区ごとに地域ケア会議を開催し、専門職や地域住民が一体となって公的サービスとインフォーマルサービスに医療を効果的に結びつける取り組みを行っている。

## 地域概要

総人口：402,337 人

65 歳以上人口：87,960 人(21.9%)

75 歳以上人口：36,310 人(9.0%)

要介護要支援認定者数：11,675 人(13.3%)

地域包括支援センター数：7 カ所

第5期介護保険料：4,200 円

## 背景·経緯

## 【背景·経緯】

● 在宅医療の推進にあたり、柏市では多職種の中心として医師会がリードし、市が事務局的な役割を担い、全体の調整と関係機関・団体への呼びかけを行っている。これにより、全市を網羅する多職種団体が参加して関係づくりやルールづくりを行うことが可能となり、「点」ではなく、「面」としての事業展開を実施している。また、市民に対しては、地域関係団体との日頃の連携により、全域での在宅医療に関する啓発を進めている。

● 地域で在宅生活を送るうえで、サービス担当者のみでは課題解決が困難な個別のケースについて、医療・介護職種やインフォーマルサービスの担い手が一堂に会し検討することにより、それぞれのサービスを有機的に結びつけ、地域における課題解決を図っている。

● 背景: 在宅医療連携拠点事業(厚生労働省) 6,348,000 円(平成 24 年度)
## 取り組み内容と方法

## 【概要】

### 1. 在宅医療推進の取り組み

## （1） 在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築

● かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ(主治医・副主治医制)

共同で地域全体を支える体制の構築:1 つの診療所が数多くの患者を支えるだけでなく、多くの診療所が少しずつ支えることで多くの患者を支えるシステムを構築(「点」から「面」に)

☑ 主治医・副主治医の仕組みの構築: 主治医 (患者を主に訪問診療する医師) と副主治医 (主治医が訪問診療できない時の訪問診療を補完する医師) とが相互に協力して患者に訪問診療を提供

## ● 急性増悪時等における病院のバックアップ体制の確保

## 【病院側】

在宅医療への移行時には、在宅側の要望を踏まえた様式を使用する。

在宅患者の急性増悪時等には、原則として退院元の病院が受け入れる。（夜間等で受け入れが困難な場合は、他の病院が一旦受け入れて、後日、可能な場合は退院元に転院する。）

## 【在宅医療側】

☐ 急性増悪時には原則として在宅側スタッフが訪問して対応する。

☐ 入院時には在宅主治医等から病院の救急担当に対して必要な診療情報や患者・家族の意向を情報提供する。

在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築

## (2) 在宅医療を行う医師等の増加及び多職種連携の推進

● 在宅医療多職種連携研修の実施により、在宅医療を行う医師を増やし、多職種連携を推進

● 訪問看護の充実強化:看護師復職フェアの開催、訪問看護フォーラムの開催

● 医療職と介護職との連携強化:連携課題を議論し、顔の見える関係をつくる 5つの会議の開催(医療WG、連携WG、試行WG、10病院WG、顔の見える関係会議)
# 在宅医療を行う医師等の増加と多職種の連携

## 在宅医療研修

受講者（約50名）

医師・歯科医師・薬剤師・

病院関係者・訪問看護師・

介護支援専門員・理学療法士・

作業療法士・地域包括支援

センター職員，管理栄養士等

## 参加資格 多職種団体からの推薦

实施者

主催：柏市医師会・柏市

共催：柏歯科医師会・柏市薬剤師会・

柏市訪問看護連絡会・

柏市介護支援専門員協議会・

柏市リハビリテーション連絡会

協力：東京大学高齢社会総合研究機構

後援：国立長寿医療研究センター

傍聴者（多数）

平成23年5月から4回実施

これまでに約200名受講

## (3) 情報共有システムの構築

● タブレット端末、パソコン等により、関係職種同士がリアルタイムに情報共有

## (4) 市民への啓発、相談・支援

● 市民説明会・意見交換会: 民生委員、健康づくり推進員、ふるさと協議会等の役員を対象として、開催(平成23年度:計4回、約200名参加、平成24年度:計63回開催、約1,600名参加)

● 在宅ケア市民集会: 平成 23 年 2 月から計 3 回実施、約 450 名参加