Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
## 取り組み内容

大牟田独自の地域認知症サポート体制（3つの面づくり）

認知症になっても安心して暮らせるまちをつくるために、市民へ認知症の理解と見守りの重要性を啓発し、日常的な声かけ・見守りの意識を高めるとともに、徘徊行方不明発生時に対応するSOSネットワークを構築

## 認知症コーディネーター

## 養成研修

認知症の人の尊厳を支え、本人本位の認知症支援の牽引役、まちづくりの推進者の育成

2年間の研修を終えたコーディネーター修了生は、所属事業所内で認知症ケアを実践する他、地域に認知症の理解を浸透させるために様々な取り組みを実践

## チームアプローチ 地域認知症サポートチーム

医療と介護それぞれの専門性を活かしたチーム体制による困難事例等への対応

認知症コーディネーターと認知症専門医、認知症医療センター医師がチームになり、地域包括支援センターとの協働により本人や家族、かかりつけ医、介護スタッフ等が抱える支援ニーズに対し医療とケアの両面からサポート

大牟田市では、左のような全体構想に基づき、認知症ケアを推進している。

詳細は、以下で紹介する。

## [地域づくりを推進する人材の養成 〜認知症コーティネーター養成講座]

大牟田市と認知症ライフサポート研究会が連携し、認知症ケアに関わる人材育成を開始。「パーソン・センタード・ケアの理解と理念の醸成」「権利擁護の徹底理解と日々のアドボケート」「課題分析と適切な医療とケア・生活支援」「協働のまちづくりの推進」が到達目標。

2 年間 386 時間のカリキュラムで、10 人程度の少人数制。2013 年 6 月時点で、85 名の専門職が修了。上記研修で養成した修了生のうち、認知症の人や家族を支援するうえでスーパーバイズができる者を「認知症コーディネーター」と位置付けている。

【予算】認知症コーディネーター養成研修等 3,358 千円(平成 25 年度 大牟田市予算)

## [チームで支える体制整備 ~地域認知症サポートチーム]

## 認知症ケアに関わる医療と介護の専門職が、個別事例に対しチームとして対応することが必要だと考

え、認知症専門医と認知症コーディネーターが主体となり地域認知症サポートチームを結成。地域包括支援センターとも連携しながら、取り組みを進めている。

サポートチームに相談が入ると、まずは認知症コーディネーターが地域の支援者と協力しながら、本人や家族に関する情報収集を行い、緊急的な医療やケアの調整・支援等を行う。また、必要に応じてチームの医師に相談し、ケアマネジャーや地域包括支援センター等と連絡調整を図る。

## 大牟田市地域認知症サポートチーム

·専門医（精神科・老年内科：4名）

·認知症医療センター医師（神経内科：2名）

·介護・看護職（認知症コーティネーター：6名）

·認知症連携担当者（長寿社会推進課：1名）

## 役割

・いわゆる困難事例へのスーパーバイス

FTD. 若年性. 高度BPSD. 受診拒否. 自動車運転

・かかりつけ医との医療連携

・認知症何でも相談窓口（週一回. 大牟田市保健所）

・介護サービス事業者へのアドバイス・指導. 連携

・事例検討会（月一回）

・もの忘れ相談検診・予防教室の結果解析

・予防教室・参加者のアーティスト

・本人交流会. 家族交流会のコーティスト

・啓発活動. 予防教室の活動立案. 資源マッフ

行政内に認知症連携担当者を1名配置し、チームの運用面を担当している。
## 【専門職による情報連携とケアの質向上の場づくり～地域認知症サポート定例カンファレンス】

の専門職のケアの質向上と情報連携を目的に、毎月１回、認知症の事例に関する定例のカンファレンスを開催。多角的な視点での検討による課題の整理や参加者同士の連携促進を目指している。

事例検討後、継続的にフォローが必要と判断された場合は、担当コーディネーターを選定、継続的な支援を行う。

【予算】地域認知症サポートチーム、定例カンファレンス等 5,632 千円 (平成 25 年度 大牟田市予算)

## [地域住民主体で見守り・支える取り組み 〜徘徊 SOS ネットワーク模擬訓練]

当時 24 あった小学校区の中の駛馬南校区において、住民自身が主体となって、認知症の人を地域で支えるために必要なことを話し合う「日曜茶話会」から、徘徊模擬訓練が開催。

訓練では、認知症の人が道に迷い、自宅に帰れなくなった(徘徊)という想定で、地域住民や郵便局、タクシー会社、バス会社等の関係機関に情報を伝達し、捜索、保護までの流れを実際に行う。

1 小学校区で始まった取り組みが、現在では全 21 校区にまで拡大。各校区にて実行委員会を立ち上げ、それぞれの校区の実情に応じた訓練や情報伝達網の構築を行っており、地域コミュニティ再構築の機運醸成にも寄与している。

## 取り組みの経緯

平成12年

・介護保険制度の導入を機に、「介護サービス事業者協議会」「介護支援専門員連絡協議会」を設立

平成13年

・介護サービス事業者協議会のなかに「認知症ケア研究会」が組織され、認知症ケアに対する取り組みが開始

行政が事業者に働きかけ、協議会の事務局を担うなどバックアップ体制を整えた

活動の基盤を

つくった時期

(平成 12～13

年度)

平成14年

・「痴呆ケア実践塾 in 2001」を実施、その翌年から、「認知症コーディネーター養成講座」が開始

国・県等の補助金・助成金を申請・活用、人材養成を起点にした行政による仕掛けを行った

平成16年

・住民が主体となって「はやめ南人情ネットワーク」発足。「ほっと・安心(徘徊)ネットワーク模擬体験ウォーク」をきっかけに第1回徘徊模擬訓練を開催。

人材育成と地域

づくりの端绪が

見られた時期

(平成 14～17

年度)
## 平成18年

地域密着型サービスが市町村指定となったことを受け、指定の要件として、

認知症コーディネーター養成講座修了者の配置と、介護予防・地域交流施設の併設を義務化

市として、地域密着型サービスの充実を積極的に働きかけるとともに、その中心を担う人材配置や地域とのつながりづくりといった活用方針を明確化した

## 平成19年

・認知症コーディネーターの活用に向けて、ワークショップ形式で「認知症ケアサポートチーム」のあり方検討を実施（市から認知症ケア研究会に委託）

人材育成が

チームづくりへ

つながるととも

に、地域づくりが

本格化する時期

（平成18～20

年度）

認知症ケア研究会にあり方検討を委託、専門職による課題の整理を支援した

・1 校区で実施した模擬訓練が市内全域に拡大

校区の町内公民館連絡協議会、民生委員児童委員協議会、社会福祉協議会など、関係団体への丁寧な説明を実施した

## 平成21年

より継続的・包括的な支援のため、「地域認知症サポートチーム」試行事業を実施、翌年新たなサポートチームの運用を開始

チームの運用開始にあわせて、行政内に認知症連携担当者を1名配置

事業の PDCA サイクルの実行にあわせて、自治体内部での職員の役割を明確化した

## 平成22年

俳諧模擬訓練を全ての校区で実施

PDCA の実行と

さらなる事業

拡大の時期

(平成 21～25

年度)

## 平成24年

徘徊 SOS ネットワークの広域化

## 平成25年

認知症コーディネーター養成講座、地域認知症サポートチーム、徘徊模擬訓練を市の地域支援事業として介護保険特別会計に明確に位置づけた

## 事業として定着が見られた
## 取り組みの成果

## ◆ 地域に見られた変化

認知症高齢者の徘徊行動による行方不明をきっかけとした地域住民による徘徊模擬訓練が、現在では全校区で開催されるなど、認知症の人と家族の地域で見守り支える意識づくりが確実に進んでいる

地域住民とケアマネジャー、地域密着型サービスの連携により、認知症の症状を持ちながら在宅生活が継続できる事例が増えている

認知症をきっかけとして、市民レベルでのコミュニケーションが向上し、地域コミュニティの再構築の機運が醸成している

## ☑ 取り組みが生かされた個別支援

## 《認知症コーティネーターを中心に地域での見守りで、認知症であっても在宅継続できている事例》

「軽い物忘れ」はあるものの、日常生活は特に問題なく妻と二人で暮らしていた A 氏であったが、実姉の葬儀の際に突然暴れ出し、家族はこの時、本人の認知症を確信した。その後、妻が夫を介護するかたちで生活を送っていたが、妻の介護負担が過重になったために、長女が 30 年務めた会社を辞めることとなった。また、本人が長女を「妻の隠し子」と疑い、娘を家から追い出すなど、妄想や拒否的な行動が目立つようになったため、家族から地域包括支援センターに相談が行われた。

その後、もの忘れ予防・相談検診をきっかけに認知症専門医につながり、「レビ一小体型認知症」と診断され、地域認知症サポートチームによる支援が入ることとなった。サポートチームに所属する認知症コーディネーターが担当制で介護保険サービスが開始されるまでの空白期間をカバーするために初期対応を行うとともに、特に不安を抱える家族に対して、家族向けの学習会や集いを活用しながら認知症の正しい理解を伝えたり、抱え込まない介護方法を教えるなどの家族支援を行った。現在は、認知症コーディネーターを中心に、定例カンファレンスで情報の共有を行いながら、さらに警察署を中心に構成している徘徊SOSネットワークによる見守りとも連携を取り、支援の仕組みを整えている。

A 氏は現在、認知症専門医の医学的管理のもと、介護保険サービスを利用中であり、認知症コーディネーターや近隣者との協働支援によって、妻・長女と一緒に穏やかに在宅で過ごしている。

## この事例のポイント(工夫や成功要因など)

### 1. 地域

介護サービス事業者協議会や介護支援専門員連絡協議会などにより、勉強会が継続的に実施されており、顔の見える関係性ができ上がっていた。

認知症ケアについて諸外国の取り組みに精通している事業者や専門職がおり、法人の枠を超えた講演会を開催するなど、事業所間のネットワークにより互いに切磋琢磨していこうという機運があった。

大牟田医師会長が介護サービス事業者協議会の会長を兼ねるなど、医療と介護の連携がとりやすい環境があった。

- 徘徊模擬訓練や小中学校絵本教室など、最初から全市的な取り組みを行うのではなく、比較的意識の高い地域や学校からスタートし、それを徐々に広げていった。
### 2. 自治体

・行政から事業者へ積極的な働きかけにより、協議会を設置した。

市が事務局を担当し、事前準備や資料作成など円滑な会議運営を進めるとともに、研修会やイベントの開催にあたっては一丸となって活動した。

市として、「介護保険推進全国サミット」や「地域密着型福祉全国セミナー」といった全国規模の大会を開催するとともに、全国に先駆けて「認知症の人とともに暮らすまちづくり宣言」を出すなど、進むべき方向性を明示した。

国・県などの補助事業やモデル事業を活用し、事業者や地域自らの発意による活動を積極的に支援した。市から事業者側に委託する場合も、事業者側との綿密なやり取りを実施し、方向性の擦り合わせを行った。

保険者として、市が持つ権限を最大限有効活用して、向かうべき方向性に政策誘導を行った。

## これから取り組む皆さまへ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆

行政と医療・介護の事業者団体や専門職が交流する場をつくり、個々のケースの課題を共有しましょう

市と事業者が参加する定期的な勉強会や意見交換会を開催するとともに、行政が事務局を行うなど、行政と事業者が一体となって活動を継続していく体制を整えましょう

√ 取り組みには人材育成が欠かせないため、地域にどのような人材が必要かを明確にしましょう

## 【參考】事業推進体制·職員体制

【地域包括支援センター】

地域包括支援センター数	6 カ所
直営	0 カ所
委託	6 カ所
ブランチ数	10 カ所
サブセンター数	10 カ所
地域包括支援センター 職員数	70 人
保健師	10 人
社会福祉士	23 人
主任介護支援専門員	9 人
その他の専門職員	28 人
その他の事務職員	0 人
【所管課】
長寿社会推進課 職員数	63 人

## [参考]URL、連絡先

大牟田市 長寿社会推進課 0944-41-2672

http://www.city.omuta.lg.jp/hpkiji/pub/List.aspx?c_id=5&class_set_id=1&class_id=130
## キーフード

支えあい体制づくり、ICT 活用、ボランティア

# 人口減少集落での自助意識の啓発と地域づくり

鹿児島県 肝付町

## 【この事例の特徴】

地域住民に自助意識が生まれており、住民同士の交流が生まれることで意欲の改善につながっている

地域包括支援センターの保健師を中心に、社会福祉協議会と連携を取りながら、地域全体をマネジメントできている

《検討 WG からの推薦メッセージ》

いわゆる限界集落で、独居高齢者が多い地域において、地域包括支援センターが組織体制の整備を図り、地域の実情に応じてサブセンターに業務委譲を行った。その結果、住民自身が「地域のよいところ」を再確認し、活性化につながっている。

## 地域概要

総人口：

65歳以上人口:

75歲以上人口：

17,026 人

6,293 人(37.0%)

4,003 人(23.5%)

要介護要擁定者数：

第5期介護保険料：

1,599 人(23.7%)

5,500 人

## 実施主体

·肝付町地域包括支援センター

·肝付町社会福祉協議会

## 取り組みの背景・課題認識

地理的に孤立した限界集落が多く、独居高齢者が多い。また、高齢世代と壮年世代の分布に地域的な偏りがあり、高齢化率100%近い僻地地区では集落維持のために、数少ない壮年世代の負担が増大。人口減少の中での集落の維持、および集落の消滅も想定した対応が必要として、取り組みが開始。

豪雨災害の経験から、密集地は川沿いで浸水しやすく、過疎地は集落が孤立しやすいことが判明。東日本大震災の際、住民の状況確認、避難連絡に苦慮したことを踏まえ、災害対応の取り組みを開始。

## 取り組み内容

肝付町僻地地区ITネットワーク及びボランティア現任研修 テーマ: 交流人口の増加とネットワーク維持

肝付町では、IT ネットワークとボランティアによる見守り・交流を軸に取り組みを進めている。
# 【地域見守り体制の整備 〜地域づくりと地域支え合い検討会・地域支え合いマッフ・徘徊模擬訓練】

認知症対策をきっかけに、小中学生対象のボランティア育成を行っていた社会福祉協議会と、地域包括支援センターの連携が強化。

- 認知症対策をきっかけに、小中学生対象のボランティア育成を行っていた社会福祉協議会と、地域包括支援センターの連携が強化。

- 継続的な地域支え合いのための学習の場として、各地区で「地域づくりと地域支え合い検討会」(以下、検討会)を新たに設置。「自分たちの地域の良いところ」を再意識化するグループワークからスタート。

- 検討会で、地域支え合いマップ（「おたがいさマップ」）を作成。地域検討会で、地域支え合いマップ（「おたがいさマップ」）を作成。地域

資源をマップにプロット、高齢化によってキーパーソンがいないこと、自治会役員や民生委員の負担が大きいことなど、地域の現状を認識し、自分たちのできることは自分たちでやるという意識が生まれた。

- 検討会における住民同士の話し合いから、徘徊模擬訓練を開始。平成21～25年の5年間で訓練を行い、5年目に住民自身による実行委員会が立ち上がり、行政からの自立を検討する段階になった。

## 【集落同志の支え合い促進～集落間交流による広域支援】

高齢化が進んだ集落では、集落内での助け合いだけでは対応が難しいため、集落同士の広域的な助け合いの取り組みを開始。

集落間が空間的に離れているため、最初はバスをチャーターして集落間の住民の移動を支援。その後は、道が分かって人の顔がつながるため、住民同士の自主的な見守り・交流につながっている。

外から人を迎える側の集落でも、自主的な体調管理に対する意識が生まれ

れたり、住民が寄り合うきっかけになるなど、集落内での活気づくりや意欲向上に役立っている。

訪問する側の集落でも、高齢者の進んだ他の集落の現状を見たり、話を聞くことで、今後の自分たちの集落の行く末と方向性を考えるきっかけとなっている。

- 訪問する側の集落でも、高齢者の進んだ他の集落の現状を見たり、話を聞くことで、今後の自分たちの集落の行く末と方向性を考えるきっかけとなっている。

## 【ICT を活用した地域のつながり構築 〜テレビ電話導入事業】

東日本大震災をきっかけに、状況確認や避難連絡を一斉に行うことができるよう、ICTを活用したテレビ電話を導入。関係機関と、高齢化が進んだ集落の利用者宅をネットワークで結んでいる(利用者宅は、2 地区25 世帯、関係機関は、役場・社会福祉協議会・町立病院5 施設)。

現在、85 歳以上の高齢者が頻繁にテレビ電話を利用し、お互いに見守りあいを行っており、集落の見守りの役割を担っている自治会役員や民生委員などの負担軽減にも役立っている。

生活リズムをつくるアプローチとして、ボランティアが企画・出演した介

護予防教育ビデオを10時と15時に配信しており, 高齢者が楽しみに一緒に体操をしている。

今後は、肝付町全域への拡大を検討しており、段階的なiPadの活用を検討。

— 第一段階：新しいものに触れてもらうことで、人のつながりづくりに役立てる。

— 第二段階：iPadを使った写真撮影等で集落内を動くことで、地域内見守りと介護予防につなげる。

— 第三段階：iPadをケアスタッフの連絡帳として活用することで、利用者の日頃の小さな出来事のケアスタッフ間での共有と横のつながりを支援する。

【予算】地域包括支援センター機能強化事業(IT化推進事業) 9,916 千円（平成23年度）
## 取り組みの経緯

## 平成19年

・地域包括支援センターにおいて、防災と助け合いを切り口にした見守りネットワーク台帳を作成した

顔の見える関係性が重要であることが確認されたことで、課題の整理がなされた

## 平成20年

・認知症啓発の演劇をきっかけに、地域包括支援センターと社会福祉協議会の連携を強化した

事業推進体制が整備された

## 平成21年

・「地域づくりと地域支え合い検討会」が設置された

・認知症徘徊模擬訓練が開始された

住民自身が地域のことを考える場がつくられることで、住民の自助に対する意識が生まれ始めた

## 平成22年

介護予防支援者育成事業、地域ネットワーク構築事業を、自治体から社会福祉協議会に委託し、集落間の交流事業が開始された

集落間の交流が生まれ、住民の意欲の向上が見られた

## 平成23年

・東日本大震災をきっかけに、IT ネットワークを活用したテレビ電話事業が開始された

テレビ電話を活用し、住民同士が負担なくつながることができるようになった

## 平成25年

・認知症徘徊模擬訓練について、住民自身による実行委員会が立ち上がった

住民が組織をつくり、行政から自立して、自主活動を模索し始めた

・テレビ電話による住民のつながりづくりの取り組みについて、iPadの活用による

地域全体への拡大を検討

## 事業の評価と拡大

課題整理と事業

推進体制の確立

の時期

(平成 19～20

年度)

住民自身による

自助の意識と意

欲が生まれ始め

た時期

(平成21～22

年度)

災害をきっかけに

新たな取り組みが

始まった時期

(平成 23 年度)

住民自身の行政からの独立模索と事業の拡大の時期

(平成24～25年度)
## 取り組みの成果

## ◆ 地域に見られた変化

地域住民が自分たちの地域の良いところや課題、自分たちの地域の行く末を再認識し、自分たちにできることは何かという自助の意識が生まれてきている

集落間交流やICTを使って、自治会役員や民生委員、行政など関わる領域が減って、住民自身によるお互いの見守りが実施できている。また、地域住民の意欲向上につながっている

## ☑ 取り組みが生かされた個別支援

## 《テレビ電話の活用によって、状態改善と見守り負担軽減が見られたケース》

A 氏は、白内障による視力障害と下肢筋力低下により集落内での行き来ができなくなり、徐々に閉じこもりがちになっていった。こうした中、テレビ電話を活用するようになってからは、友人と顔を見て話が出来るようになり、交流が戻ってきたことで抑うつ傾向が改善した。同様の効果が、特に90歳前後の広い集落内を自力歩行で行く体力のなくなったケース(3名)に確認されている。

また、A氏を支える振興会長兼民生委員のB氏は、これまで安否確認のため個別に訪ねていたが、テレビ電話の導入により見守りが楽になったと話している。

## 《集落間交流によって、意欲向上や社会参加が見られたケース》

高齢化率町内3位の一ツ末集落より、「今後の集落の行く末を考えたい」という依頼があり、社会福祉協議会が間に入って、高齢者率町内1位の大浦集落との交流が行われた。共同作業で昼食を作った後、昼食後の座談会ではお互いの集落が抱える課題などについて話し合いが行われた。受け入れ側の大浦集落のC氏は、「いつも一人でいることが多いため、人の話を聞いたりするのが楽しい」ということで交流会への参加が生きがいとなっている。また、訪問した側の一ツ末集落の住民からは、「水道の維持管理や町道の草刈りはどうしているのか」など集落の維持に関する具体的な質問が行われ、生活上の学び合いの機会にもなっている。一ツ末集落のD氏は、「今後も一人で訪れて、何か手伝いをしたい」ということで、住民同士による継続的な見守りにつながっている。
## この事例のポイント(工夫や成功要因など)

### 1. 地域

伝統的に、地域住民に支え合いの素地があった。特に集落ごとの結びつきが強く、自治会長がリーダーになって、地域活動を実践してきた経緯があった。

社会福祉協議会が主体となって、中高生に対するボランティア育成活動やサロン活動の実績があった。市町村合併以前は、社会福祉協議会の局長が行政の福祉担当部署の長を兼務していたなど、関係団体間で課題認識の共有をしやすい環境があった。

### 2. 自治体

地域包括支援センターの地域づくり業務に関する組織体制の整備を図り、サブセンター担当者への業務委譲を行った。各サブセンターでの地域住民との信頼関係構築のバックアップ、地域住民との直接対話、サブセンター主導による事業企画立案など、段階的なアクションプランを立てて実行した。

- 各年度の取り組みから、新たな課題を見つけて次の事業につなげた(PDCA サイクルの実施)。例えば、地域のつながり再生のために認知症模擬訓練を開始、つながり再生が難しい場合の集落間交流の支援、集落のキーパーソンの負担軽減のために ICT 活用、など相互に関連性を持って事業を実施した。

自治体所管課が、日常的に他部署との連携が図っていたことにより、ICT 活用のテレビ電話導入に関わるノウハウを得ることにつながった。

## これから取り組む皆さまへ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆

「地域の良いところ」を地域住民自身で取り戻すグループワークなどを実施しましょう

✓ サセンターとの役割分担など、組織・チームで業務を進めるためのアクションフランを立てましょう

他部署の事業に関心を持って、日常的な情報収集のアンテナを張っておきましょう

【參考】事業推進体制·職員体制

地域包括支援センター数	1 カ所
直営	1 カ所
委託	0 カ所
ブランチ数	3 カ所
サブセンター数	3 カ所
地域包括支援センター 職員数	14 人
保健師	2 人
社会福祉士	2 人
主任介護支援専門員	1 人
その他の専門職員	7 人
その他の事務職員	2 人
【所管課】
福祉課介護保険係 職員数	6 人

## [参考]URL、連絡先

- 肝付町 福祉課介護保険係 0994-65-8413

http://kimotsuki-town.jp/2018.htm
キーワード 支えあい体制づくり、ICT 活用、テレビ電話、健康サポート隊

テレビ電話・IP 告知端末を活用した健康管理・見守りシステム

北海道 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町

## 【この事例の特徴】

個々のバイタルデータと歩数データを福祉センターから送信し、データを踏まえて健康管理士や医師がテレビ電話で健康指導等を実施する。また、IP告知端末を利用した安否確認を行っている。健康相談や見守りの体制構築にあたっては、高齢者を主体とした「健康サポート隊」が住民の声かけなどの役割を担い、高齢者自身が互いに励ます仕組みを構築している。

## 地域概要

総人口 $ ^{*1} $ :	11,348 人
65 歳以上人口 $ ^{*1} $ :	3,802 人 (33.5%)
75 歳以上人口 $ ^{*1} $ :	2,162 人 (19.1%)
要介護要支援認定者数 $ ^{*2} $ :	3,425 人
第 5 期介護保険料 $ ^{*2} $ :	4,150 円

※1 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町の 4 自治体の合計

※2 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町を含む 16 の自治体から構成される後志広域連合(総人口 60,377 人、65 歳以上 18,181 人)の値

## 背景·経緯

## 【背景】

● 喜茂別町は、医療・介護費の高騰や医療過疎、少子高齢化など、過疎地域の典型的な課題を多く抱えている。山岳丘陵地で行政区域が広く、隣家同士が密接していないこともあり、独居高齢者が増えることで、緊急時の対応が遅れることも課題となっていた。

● 一方で、地域の高齢者の「居場所と出番」がなくなり、高齢者の社会における役割がなくなっている。雪の多い気候や車主体の移動手段のため、外出する機会が減少し、身体を動かす機会を逸しており、健康に影響を及ぼしている。

● ICT を活用して高齢者を対象として健康相談や見守りの環境をつくろうとしたが、単にケアや支援の仕組みを手厚くするのでは、経費だけが重くのしかかってしまう。そこで、高齢者自身が互いに励まし、誘いあって運動をして、食生活を改善し、できる範囲で周りの手助けをし、「自らが地域を守る」という役割を果たすことで、生き甲斐を得ることができないかと考えた。

● 喜茂別町は、事業所などを含め町の99％以上に光回線が敷設されていて、併せてテレビ電話が設置されている。また、喜茂別町・積丹町ではIP告知端末が整備されている。町からのお知らせや緊急通報などで日常的に端末を利用しており、町民のICTスキルも一定水準以上であることから、これらのインフラを活用した。

● 予算等: 内閣府で決定し、北海道の補助金「北海道新しい公共支援事業モデル事業補助金」として交付(42,500 千円)
## 【目的·目標】

● 地域の高齢者に「居場所と出番」を創出し、自らが地域の課題解決に資することができる体制をつくる。

● 積極的に社会参加を促しながら、住民の健康に積極的に関われる環境を醸成する。

● 人と人とがコミュニケーションを育むことで、支えあいながら生きがいを見出していけるようにする。

## 取り組み内容と方法

## 【取り組み方法】

● 喜茂別町、積丹町、ニセコ町、島牧村において、遠隔健康相談システム、高齢者見守りシステム、介護予防、コールセンターにより、高齢者を支援する応援の輪をつくった。

島牧村	ニセコ町	積丹町	喜茂別町
遠隔健康相談システム	20人	30人	20人	20人
高齢者見守りシステム	高齢者見守りシステム	5軒	-	15軒	5軒
IP告知端末活用見守り(平成24年度事業)	-	-	◎	◎
介護予防	-	◎	-	-
コールセンター(平成24年度事業)	-	-	◎	◎

● このうち喜茂別町では町内普及率 99% のインフラであるテレビ電話を軸として、遠隔健康相談、高齢者見守りシステム、コールセンターを実施している。喜茂別町では遠隔健康相談に20名が参加しているが、これは喜茂別町ふれあい福祉センターに測定データを送信できる端末を設置して、日々のバイタルデータ(血压、体重、体温)と歩数系に伴う歩数を管理するサービスである。また、その経緯を分析するために、健康管理士が3ヵ月に1度、医師が1年に1度採血結果も参考にしてテレビ電話を使って健康指導等を行っている。

● 喜茂別町では地域の高齢者による「健康サポート隊」が、取り組みを支援している。住民への声かけや医師遠隔診断のスケジュール管理など、「居場所と出番」を創出し、ケアされる立場でなくケアする立場で住民の健康に積極的に関わるという主旨で活動している。

● IP告知端末が整備されてい

る喜茂別町と積丹町では、Ⅰ

P告知端末を利用した健康

相談や見守りを実施している。現在喜茂別町では、月

曜日から木曜日の4日間で

120名以上の高齢者に電話

をかけ、安否確認や相談等

の見守りを実施している。
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 事業参加者からは、意識や行動の変化などの声が聞かれた。参加者の声（抜粋）は以下の通り。

☐ 歩数計をつけてから、歩くことを意識するようになりました。また、よく噛むことも気をつけるようになりました。(62 歳女性)

☐ 先生からは間食を止めることと、噛むことを言われました。習慣を変えることは難しかったですが、あれ以来ちゃんと守って20回噛んでゆっくりと食べています。運動も6千歩くらい歩いています。テレビを観ながら足踏みもしています。(65歳男性)

♦ 1 日 2 万歩弱は歩いています。子どもに頼らずに、自分を自立させるために、身体には気をつけています。先生にも誉められました。誰かに誉められると嬉しいです。(69 歳女性、健康サポート隊)

● 「健康サポート隊」のメンバーからは、一人ではなかなか続かないことでも、皆で集まってやることで楽しくできたという意見もあった。「健康サポート隊」がコミュニティの活性化につながっている。

● 事業参加者における歩数の増加、血圧の低下などの効果が見られる。

## 【課題】

● 岩手県遠野市の事例を参考に事業内容を考えたが、遠野市は利用者からの利用料を徴収している。今後、事業として継続していくためには、利用者からの利用料徴収も考えていくべき課題であると捉えている。

● 利用料徴収を行う場合、事業として成立するように、利用者を増やすことも必要である。各町村で利用者を増やし、高齢者のみならず生活習慣病予備軍である年齢層も視野に入れて、幅広い年齢層で実施されるようにしていく必要がある。

● 現在の事業主体は、4町村とも社会福祉協議会であるが、今後 NPO の組織化を視野に入れ、事業全般を担えるよう考えていく必要を感じている。

## 参考 URL、連絡先

● 喜茂別町 地域包括支援センター 0136-31-2940

● 喜茂別町 関連報告書(平成24年6月)

http://www.town.kimobetsu.hokkaido.jp/pdf/kenkou_susin/social_innovation_model.pdf

● 総務省 関連報告書 http://www.soumu.go.jp/main_content/000237105.pdf
キーワード 医療・介護連携、ICT 活用、地域医療連絡協議会、医療情報連携ネットワーク

## 地域の保健・医療・介護の情報連携ネットワーク整備

岩手県 宮古市

## 【この事例の特徴】

安心して暮らせる医療環境をつくるため、地域の保健・医療・福祉の情報連携ネットワーク整備を目指して、「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立した。また、医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護情報等をオンラインで共有するためのシステム「みやこサーモンケアネット」を開始した。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

57,575 人

75 歲以上人口：

18,323 人(31.8%)

要介護要支援認定者数：9,767 人(17.0%)

3,439 人 (18.8%)

地域包括支援センター数:

1力所

5,104 円

第5期介護保険料：

## 背景·経緯

## 【背景】

● 当市は平成 17 年及び平成 22 年の市町村合併により広大な市域を有するようになり、それまでも課題とされていた在宅医療の推進がより広域的に必要となったことに加え、介護従事者の人材不足に起因する課題に対応するために、さらには、東日本大震災による被災者支援を目的とした地域包括ケアシステムの構築が求められている。

## 取り組み内容と方法

● 高齢化に伴う地域医療の充実を図り、総合的な保健・医療・福祉サービスの連携構築のため、平成20年、地域医療保健推進監を新設した。また、同じ時期に、県立宮古病院に、宮古地域医療連絡協議会が設立され、地域の保健、医療、福祉の連携システムが始まった。

● しかし、平成 23 年の東日本大震災の発災により、宮古地域医療連絡協議会の機能が滞ってしまう事態に陥り、高齢者を取り巻く地域のコミュニティや生活環境も一変してしまった。

● このようなことから、宮古市の医療・介護がさらに連携を強化する必要性が生じたため「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立し、「宮古市医療情報連携ネットワーク・みやこサーモンケアネット」の運用が開始された。このシステムは医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護に関する情報等をオンラインで相互に共有し、連携を図ろうとするものである。

● 加えて、介護予防指導員、高齢者指導員、介護保険相談員を積極的に配置し、地域包括支援センターを直営としたことで、庁内の福祉・保健担当課との連携をスムーズに行い、迅速かつ正確な業務に当たれるものとした。(現在、サブセンター1カ所、ブランチ10カ所で運営)
## 構成メンバー 63名

①病院 ②診療所 ③市町村保健福祉担当 ④医療関係団体 ⑤行政・介護施設

地域連携パスの策定

①がん

②脳卒中

③心臓病

・在宅医療まで切れ目のない

④大腿骨頸部骨折

サービス等を総合的に提供

⑤周產期

・6疾病事業ごとにプロジェクト

⑥小児救急

を立ち上げ

・実態把握と課題抽出

・宮古地域としてのイメージ図の策定

・事業展開を行う上での課題解決のための手立ての探究

## 宮古市医療情報連携ネットワークの全体図
## 取り組みの成果と課題

## 【成果】

● 現在、医療と介護の連携は「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」の下部組織であるシステム部会の中の「医療と介護の連携委員会」で積極的に行われている。

● 同協議会の事務局が医師会にあったことから、医師との連携及び薬剤師、訪問看護、ケアマネ、中核病院の副総看護師長・ソーシャルワーカー、保健所、社会福祉協議会、行政(介護保険課、地域医療保健推進監等)の参加があり、連携のための協議が積極的に行われている。

● この協議により医療機関関係者に、「(退院後)在宅となってからの介護・看護の実態」について理解を得ていただいたり、サーモンケアネットを利用した連携の方法や、医療・介護のお互いが異なって認識していた部分についての修正が行われている。

## 【課題】

● 「医療と介護の連携委員会」により、ようやく医療と介護の連携強化が始まったが、この話し合いの成果を市全体に広め、また連携の必要性を関係者全員に如何に浸透させていくかが、今後の展開に向けての課題である。

## 参考 URL、連絡先

● 宮古市 保健福祉部 介護保険課

http://www.city.miyako.iwate.jp/kaigo/kaigo_hokenka_top.html

0193-62-2111
キーワード 医療・介護情報の活用、ICT 活用、OK はまゆりネット、県立病院

# かまいし・おおつち医療情報ネットワークの活用による医療・介護連携強化(愛称:OKはまゆりネット)

岩手県釜石市・大槌町（釜石保健医療圈）

## 【この事例の特徴】

県立病院を中心として、医療圏のほぼすべての病院・診療所、多くの歯科診療所・薬局、ならびに半数以上の介護サービス事業者が参加する情報共有基盤として医療情報ネットワークを整備した。ネットワークの活用により、関係機関における患者・利用者情報の共有や、入退院時の情報の申し送りに役立っている。

## 地域概要

総人口:	【釜石市】	【大槌町】
37,161 人	12,892 人
65 歳以上人口:	12,774 人(34.4%)	4,066 人(31.5%)
75 歳以上人口:	7,070 人(19.0%)	2,111 人(16.4%)
要介護(要支援)認定者数:	2,454 人(19.2%)	788 人(19.4%)
地域包括支援センター数:	1 カ所	1 カ所
第 5 期介護保険料:	4,680 円	4,890 円

## 背景·経緯

## 【背景】

●『OKはまゆりネット』の導入は、平成21年度に国の認定を受けた「岩手県地域医療再生計画【釜石保健医療圈】(以下、「計画」という。)」に当該事業が盛り込まれたことが直接のきっかけであるが、釜石・大槌地域(以下、「地域」という。)ではそれ以前から地域包括ケアシステムの基盤となる医療・介護連携体制(いわゆる「顔の見える関係」)の構築が進められてきた。

● 地域において医療・介護連携体制の構築が進められてきた背景には、「ネガティブイベントを経験することによる危機意識の共有」がある。東日本大震災津波での被災など、地域にとってマイナスとなる出来事を経験するために「このままではいけない」「なんとかしなければ」と医療・介護関係者が危機意識を共有することで、顔の見える関係の構築にむかって取り組んでくることができた。

● 計画に記載された本事業の目的は、「患者及び医療機関の負担を軽減し、地域での医療資源の有効活用を図る」というものだったが、導入にむけて地域で協議を進めていく中で、単なる業務効率化という目的の枠を超えて、医療・介護連携の一層の強化に資するようなものにしようとの機運が高まった。そこで、これまで地域で構築してきた医療・介護連携体制に『OKはまゆりネット』という「新たなツールを加えるもの」と位置づけ、『OKはまゆりネット』への参加対象施設の範囲や連携に必要な機能を模索した。

● 予算等:(岩手県)地域医療再生臨時特例交付金を活用した財政的支援(計画掲載額285百万円)
## 【経緯】

● 平成 21～23 年度 ネットワークシステムの検討作業

● 平成 23 年度 【1st ステージ】県立釜石病院の院内システムの整備

● 平成 24 年度 【2nd ステージ】病院・医科診療所のネットワーク化

● 平成 25 年度 【3rd ステージ】歯科診療所・薬局・介護サービス事業者及び行政のネットワーク化

『OKはまゆりネット』導入の事業プロセス

## 取り組み内容と方法

## 【主な機能】

● 現在稼動している『OKはまゆりネット』の主な機能は次のとおり。

他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができる。

⇒従来から電話やFAXを利用した診療の予約は行われていたが、『OKはまゆりネット』を通じた予約ができるようになった。

☐ 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の栄養指導及び各種検査の予約ができる。

⇒ 各医療機関を受診している患者で栄養指導が必要な方について、県立釜石病院の栄養士に栄養指導を依頼することができるようになった。また、CT、MRIなどの検査が必要な患者についても、県立釜石病院の装置を利用することができるようになった。

✿ 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できる。

→ 入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつけ医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス提供に役立てることができるようになる。(平成26年度利用開始予定)
## 「OKはまゆりネット」ネットワークの利用が想定される場面

## 退院時カンファレンス資料の事前提供

月△日に開催するカンファレンスの資料を事前に送付します。

…すると、カンファレンスは

こうないます。

県立釜石病院

医科診療所

介護事業者

県立釜石病院側

要点の確認だけだから、カンファレンス時間が短くなって負担が減った!!

在宅医·介護側

事前に資料を確認して、

カンファレンスでは要点

だけを確認すればOK

ですね。

## 連絡ノートの代わりに『時系列View』を活用

訪問介護

申し送り事項を

アップしておこう。

時系列View

在宅担当医

往診日以外でも患者様の状況が把握できますね。

訪問看護

訪問前に申し送り事項を確認できるから、準備ができて便利ですね。

## 患者様の入院時の情報をネットワークで共有

県立釜石病院

入院中の食事やお薬の情報をアップしておきます。

時系列View

追加で確認したい事項だけ病棟に聞きに行けばいいね。
## 【參加施設】

● （地域の基幹病院でありネットワークの中心として）県立釜石病院

その他地域内の病院

● 医科診療所

● 菌科診療所

● 薬局

● 介護サービス事業者

行政(釜石市·大槌町·釜石保健所)

## 【関係機関】

● 地域における保健・医療・福祉・介護の連携や『OKはまゆりネット』の構築及び運用等に取り組むことを目的として、「釜石・大槌地域医療連携推進協議会(以下、「協議会」という。)」を設置した。

● これまでのところ協議会は法人格を有せず、釜石医師会に事務局を置き釜石市・大槌町及び釜石保健所がこれを補佐しているが、どのような体制が望ましいかは今後の検討課題である。

● 協議会の構成団体は以下のとおり。

☐ 一般社团法人釜石医師会

♦ 釜石菌科医師会

♦ 釜石薬剤師会

社団法人岩手県看護協会釜石地区支部

♦ 釜石・大槌地域に所在する病院

☐ 釜石広域介護支援専門員連絡協議会

☐ 釜石市

♦ 大槌町

♦ 岩手県釜石保健所

♦ その他保健・医療・福祉・介護に関する団体等

## 【自治体の関わり】

● 岩手県は地域医療再生基金を造成し、計画に基づいて実施する各事業に関する予算を確保・執行している。また上記のとおり、釜石市・大槌町及び釜石保健所は協議会の事務局を補佐している。釜石保健所は岩手県と協議会との橋渡し役を担うほか、システム業者との連絡・調整等も担当している。
## 取り組みの成果と課題

## 【取り組みの実績】

● 業務効率化の枠を超えて医療・介護連携の一層の強化に資するねらいを持ち、そのための前段階として、計画が終了する平成25年度までに、より多くの医療・介護施設に参加をしてもらうことに取り組んでいる。現在までの参加状況(見込みを含む)は次のとおりである。

☑（県立釜石病院を含む）病院 6/6 施設 （100%）

♦ 医科診療所 17/18 施設 (94.4%)

✿ 歯科診療所 13/17 施設 (76.5%)

☑ 薬局 18/20 施設 (90.0%)

☑ 介護サービス事業者 25/47 施設 (53.2%)

## 【成果】

● 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができるようになったことにより、県立釜石病院及び患者との日程調整がスムーズに行われるようになるとともに、患者に関する医療情報や保険情報を事前に送付することができるようになり、患者が県立釜石病院を受診する際の待ち時間短縮にもつながった。

● 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できるようになったため、入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつけ医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス提供に役立てることができるようになる(平成26年度利用開始予定)。

## 【課題ならびに工夫】

● 東日本大震災津波による取り組みの中断

『OKはまゆりネット』の導入にむけて地域で協議を進めているさなかに発生した東日本大震災津波により、協議そのものが中断を余儀なくされた。一時は平成25年度までの計画期間内に事業を完了させることも危ぶまれたが、「いつまでも中断したままではいけない。協議を再開しよう。」との声が地域からあがり、震災から約4カ月後に協議を再開することができた。

● ランニングコストの費用負担に関する検討

『OKはまゆりネット』の導入に係る費用は地域医療再生基金を活用したが、運用に係るランニングコストは基本的に地域で負担することが前提となる。費用を負担することで当事者意識を高める効果は期待できるが、負担が大きすぎれば『OKはまゆりネット』への参加を阻害する要因になりかねない。「ランニングコストを地域で負担する」ことについては、当初から釜石医師会が中心となってその方向性を明確に打ち出していたため、問題なく関係者様に受け入れられた。その中で誰がどれだけ負担するかという配分について、行政(釜石市・大槌町)及び中心となる県立釜石病院に相応の負担を求め、その他の医療・介護施設については参加の阻害要因となることを避けるため負担割合を抑えるよう配慮した。

● 上り多くの医療・介護施設に参加してもらうための取り組み

病院及び医科診療所は、診療・検査予約など具体的な利用場面が容易に想定できたこと、また釜石
医師会として参加の意思統一がなされていたことから、ほぼ全ての施設が参加している。一方、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者については、「普段の業務のどの場面でどのように活用できるか」「それにより何が便利になり、どのように患者・利用者の役に立つのか」をイメージすることが難しく、ただ参加を呼びかけても見通しは厳しかった。説明会を開催するにしても、システム業者はシステムそのものの説明はできるが、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者の業務内容に精通しているわけではないので、具体的な利用場面を想定した説明の実施は困難であった。そこで、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者それぞれについて協議会の分科会を開催し、日常の業務や医療・介護連携上感じている課題などを話し合うなどして、具体的な利用場面を提案できるようにした。そのうえで説明会では、保健所が想定される具体的な利用場面について説明し、システム業者がシステムの説明を行うことで、『OKはまゆりネット』の有用性、可能性を理解してもらうよう努めた。釜石歯科医師会や釜石薬剤師会、釜石広域介護支援専門員連絡協議会それぞれに尽力をいただいたおかげもあり、結果として多くの医療・介護施設に参加をしてもらう見込みとなった。

## 【今後の取り組み予定】

## ● 協議会の体制についての検討

これまで協議会は任意団体として取り組んできたが、今後『OKはまゆりネット』を地域に根付かせ発展させていくために、現在の体制が適切であるか検討する必要がある。特に行政は担当者の異動があることからも、事務局などを地域でしっかりしたものとするためにふさわしい体制づくりについて今後検討していく。

## ● 利用実績の蓄積と改善

『OKはまゆりネット』を地域に根付いたものとするため、また地域包括ケアシステムの構築の一翼を担えるものとするために、平成26年度はまず実際に数多く利用してもらうための方策に取り組む。また、実際に利用した感想や改善提案、利用したことによる成功事例などを地域から吸い上げてより一層使いやすく役に立つものとするために、分科会等を定期的に開催することを予定している。

## 参考 URL、連絡先

● 岩手県釜石保健所 企画管理課

0193-25-2702

● 釜石医師会「かまいし・おおつち医療情報ネットワーク」紹介ウェブサイト http://www.kamaishi-med.or.jp/net/net.html
キーワード 自主グループの形成、運動サポーター、大学との共同研究

## 地域住民のやりがいを引き出す、自主的な介護予防グループの支援

宮城県 仙台市

## 【この事例の特徴】

地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループの育成・側面支援を行っており、グループ数は145団体に上る。閉じこもり防止、コミュニケーションの場の提供、参加者の意識向上だけでなく、運動サポーター自身の介護予防や地域全体の意識向上・活性化につながっている。市の委託事業を活用し、地域包括支援センターが、課題発見や資源発掘機能を発揮している。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

1,038,522 人

75 歲以上人口：207,337 人(20.0%)

要介護要支援認定者数：99,003 人（9.5%）

3,7214 人 (17.9%)

地域包括支援センター数:

第5期介護保険料:

49 カ所

5,142 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 平成 14 年度から東北大学との共同研究を行い、虚弱高齢者でも定期的に運動を行うことで機能向上すること、70 歳以上の高齢者の 20% に抑うつ症状が、4.5% に自殺念慮が見られ、ソーシャルサポートがない人はある人に比べて自殺念慮の危険性が 2 倍高まることが明らかとなった。そこで、地域で運動を中心とした健康づくりを支える住民を育成できないか、うつ状態にあり社会的に孤立している高齢者を早期に発見し必要な医療につなげながら健康問題や社会的孤立防止の支援をできないか、という問題認識のもと、平成 16 年度からモデル地区で自主グループの育成・活動支援を開始した。

## 【経緯】

● 平成 18 年度には、上記モデル事業での実績に基づき、「介護予防・地域包括ケア構築事業」を全市展開した。地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループを養成する一連の過程を通して、地域住民が自分たちで支え合う仕組みを形成すること及び、当時新設された地域包括支援センターの地域浸透と地域包括ケアシステム構築の中核機関として機能させることを目的とした。

● 平成 21 年度からは、自主グループの育成・活動支援に特化した「介護予防自主グループ支援事業」として事業を実施し、東日本大震災の際には避難所における生活不活発病予防のため、運動サポーターが避難所を巡回して運動教室を実施した。この活動は現在、仮設住宅においても続いており、地域での自主グループ活動のみならず、介護予防の普及・啓発の活動を幅広く行っている。

● 平成 24 年度には新規グループが 16 グループ立ち上がり、現在、市内に 145 の自主グループが存在
している。自主グループの活動は生活の活性化、身体機能維持向上、楽しみ・人とのつながり、地域のコミュニティ活動につながっている。

● 予算等 研修の実施・ガイドラインの提示等にかかる仙台市事業費:2,307 千円(25 年度予算額)

市町村認知症施策総合推進事業費国庫補助金:2,307 千円(25 年度補助予算額)

運動サポーター育成・グループの立ち上げ支援・研修等:仙台市事業費:6,027千円(25年度予算額)

地域支援事業交付金 国庫:1,507千円、県費:753千円

## 取り組み内容と方法

## 【取り組み内容】

● 本事業には、仙台市、地域包括支援センター、仙台市健康福祉事業団が関わっている。

市は、地域包括支援センター及び仙台市健康福祉事業団と連携し、活動の中心となる住民ボランティア(運動サポーター)の育成・自主グループの立ち上げ支援・スキルアップのための研修会を開催している。サポーターは研修会で習得した知識を各々のグループに持ち帰り、自主グループ活動の活性化を図っており、ボランティア(住民による運動サポーター)主導で住民主体の活動を展開し、地域コミュニティづくりを行っている。

● 地域包括支援センターは、介護予防自主グループ育成後も引き続き地域における介護予防活動を推進するため、介護予防自主グループに適宜参加・支援し、活動が地域に定着、継続するよう取り組んでおり、活動の状況の把握や自主グループへの参加の呼びかけ等を行っている。

## 【これまでの実績】

● 平成 24 年度には新規グループが 16 グループ立ち上がった。

● 市内に 145 の自主グループが存在しており、運動サポーター数 911 名、自主グループ会員数 3,398 名にまでなっている(平成 25 年 3 月末現在)。
## 取り組みの成果と課題

【成果】〜グループ会員、各区からのコメントから〜

## ① 閉じこもり予防

● 閉じこもりがちな高齢者に気軽に参加できる場が提供された。

● 閉じこもりがちだった高齢者から、他参加者の声がけにより「気持ちが救われた」との声が聞かれた。

## ② コミュニケーションの場づくり

● 日中独居になる高齢者の見守りになっている。

● 互いの体調を気遣い、コミュニケーションを図る場になっている。

● グループの中で友人ができ、活動日以外でも交流できるようになった。

● 地域での交流が広がっている。

## ③ サポーター自身の健康づくり

● スキルアップ研修での口腔体操や栄養講話によりサポーター自身の振り返りになっている。

● 体が楽になった、膝の痛みが軽減したなどの身体効果を実感できている。

● サポーター自身が元気になっている。

## ④ 自己実現・やりがい

● 健康意識が高い方々の自己実現、社会的役割獲得の場となっている。

● サポーターのやりがいになっている。

## ⑤ 介護予防の意識の向上

## 個人の介護予防の意識の変化

● 自宅でも自主的に運動を行っている。

● 「自分の健康は自分で守る」という意識づけになっている。

● 参加者が身だしなみに気を使うようになってきている。

地域における介護予防の意識の変化

● 地域全体に介護予防の取り組みが浸透してきている。

● 自主グループから発展し、お茶のみサロンや趣味のサークルなど、他の活動にもつながった。

## 【課題】

● サポーターも高齢者のため、活動すること自体が難しくなってきているグループもある。新たな人材の発掘、世代交代が難しい。

● 町内会が運営しているグループと町内会に限定しないグループでは活動場所・資金面で差がある。

● センターの力量や地域の実情に合わせた、市の支援体制の充実を図る必要がある。

● 二次予防事業対象者のプログラム終了後のフォローとして当事業の活用・展開を検討していきたい。

## 参考 URL、連絡先

● 仙台市健康福祉局保険高齢部介護予防推進室 介護予防自主グループ支援事業 ウェブサイト http://www.city.sendai.jp/fukushi/korei/yobo/0822.html

022-214-8317
キーワード 医療・介護連携、在宅ケア、セミナー、医療機関と介護事業所との連携

在宅ケアの多職種連携のための「秋田市在宅医療・ケア連携セミナー」

秋田県 秋田市

## 【この事例の特徴】

在宅ケアに関わる関係機関が、お互いの取り組みについて知るとともに、チームアプローチを実践するうえでの課題を共有化するため、市と地域包括支援センターが協議を重ねセミナーを開催した。

## 地域概要

総人口：

65 歲以上人口：

75 歲以上人口：

320,681 人

82,210 人(25.6%)

要介護(要支援)認定者数：42,779 人(13.3%)

地域包括支援センター数：17,405 人(21.2%)

第 5 期介護保険料：

16 カ所

5,314 円

## 背景·経緯

## 【背景】

● 秋田市地域包括支援センターが主催する主任介護支援専門員の情報交換会や各地域包括支援センターが主催する居宅介護支援事業所の研修等で、主治医等との連携で悩んでいるという意見が多数出ていることを把握していた。また、秋田市福祉事務所の嘱託医から病診連携(総合病院と診療所の連携)はだいぶできているが、介護の事業所は数が多く、医療機関と介護事業所でかなりのすれ違いがあるのではといった意見や、秋田市歯科医師会から訪問診療等を進めて行くうえで、介護関係者を含めた他職種との連携が必要といった意見が行政側に寄せられていた。

## 【経緯】

● こういった背景により、介護関係者と医療関係者の双方がやりやすい形で業務を効率的に進めていくことが地域包括ケアシステム構築のためには有益であると判断し、平成23年度末頃から、秋田市地域包括支援センターと秋田市が協議を重ね、セミナーを開催することにした。

● テーマは、それぞれの取り組みや課題等を共有し、多職種の連携(チームアプローチ)の推進を図ることにした。

## 予算等：

包括的支援事業から140,000円