Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
肢の一つとして検討すべきであろう。ただし，TC処遇は，伝統的な行刑施設運営とは異なる運営形態となることから，職員の意識を変えたり，研修を十分に行うことが前提になる。また，女子施設には薬物乱用の問題を抱える対象者が相対的に多く，薬物乱用とも関連性の高い他の嗜癖性の障害（例，摂食障害，自傷行為；関連性については松本（2003）参照），被虐待体験等を持つ者も多いことから，このようなプログラムを実施する場合，まず女子施設を対象にTC処遇のような集団療法的な処遇をパイロット的に行之ば相応の効果が期待できると考えられる。

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第 3 認知行動療法モデルによる薬物乱用者処遇（Cognitive Behavioral Treatment, CBT）

## 1 認知行動療法モデルによる薬物乱用者処遇とは？

認知行動療法は, 社会的学習理論に基づいて対象者の問題行動にまつわる認知や行動の特徴を分析し, 認知療法の技法を用いて認知の歪み（例, 薬物使用に対する自己正当化の理由付け（合理化の防衛）や否認の防衛等）を再構成したり, スキル訓練等の行動療法的な技法を用いて対処スキルや再発防止のためのスキル等の学習を行うことを通じて, 問題行動やライフスタイルを変容させようとするアプローチである。一般の臨床領域では, 不安障害, 感情障害, 統合失調症, 物質乱用 $ ^{21} $ を含めた各種の嗜療行動等の広範な問題に認知行動療法によるアプローチが用いられている。

物質乱用関連の認知行動療法は，アルコール依存症者に対する介入を中心に豊富な研究や処遇実践がなされており，その技法も各種存在する（ベルマン，R.，1996）。刑事司法領域では，一般犯罪者に対する認知行動療法の経験や，一般臨床におけるアルコール依存症に対する認知行動療法の処遇実践や治療効果を踏まえ，1990年代初頭からカナダの連邦矯正局やアメリカ連邦行刑局が正規の処遇プログラムに組み入れ始め，英国等の西欧諸国の処遇プログラムにも導入されるようになった。現在では物質乱用の問題を有する犯罪者処遇や性犯罪者の処遇にこのアプローチが広く用いられている $ ^{22} $ 。本項では，今回の調査対象地域でも比較的よく実施されていることが認められた再発防止（Relapse Prevention）モデルに基づくプログラムを中心に概観し，評価研究例や各国実務の現状や課題を検討する。

## (1) 再発防止モデルの基本的考え方（Parks&Marlatt，1999）

欧米で実施された受刑者の大規模な各種成り行き調査によれば，治療的介入を受けずに刑務所を出所したあへん系薬物等乱用者は，出所1年以内に70～90％が薬物を再使用し，うち50～60％の者が刑務所に再収容されることが知られている（UNODC，2003）。このような高率の薬物再使用は，薬物乱用問題の克服がいかに容易でないかということや，拘禁刑の執行のみによって本人の意志力や自覚喚起を期待することがいかに困難であるかを物語っている。

再発防止モデルは，薬物乱用等の嗜癖行動が不適切な習慣の学習であって，薬物依存症は，当人の生物学的要因，心理的要因及び社会文化的要因の相互作用の中から発展していくものとみなす。また，薬物依存症から回復の過程では，対象者は，薬物に対する内的な渴望，薬物仲間からの誘惑，生活体験の中で生ずる様々なストレス等，各種の危機場面に遭遇するのが通例であり，こうした薬物再使用のきっかけとなる状態を明確に意識させ，ふさわしい対処戦略を構築し，本人のセルフコントロールを強化す
ることで断薬を継続すること（理想的には適応的な生活を推進すること）を処遇目標とする $ ^{23} $ 。

## (2) 変化の段階（Stages of Change）モデルと再発防止モデルの関連性（Parks & Marlatt，1999）

薬物乱用者処遇を考える上で大切な概念的枠組みとして Prochaska と DiClemente による「変化の段階（Stages of Changes）」モデルがある。認知行動療法に基づくプログラムを実施する際に，このモデルに着目し，対象者や介入方法の選択を行うことが多いので，再発防止プログラムに関連してここに簡単に紹介しておく $ ^{24} $ 。

表 4 変化の段階モデルと再発防止の関係 $ ^{25} $

段階	説明	治療的介入
① 前考慮段階
Pre-contemplation	どちらかといえば問題行動に肯定的で変化
の意欲が芽生えていない段階。	動機付け増進のための介入
(例, Miller & Rollnick, 2002)
アセスメント実施・介入技法の
マッチング
(狭義の)再発防止・再発管理
その他の治療的介入 $ ^{26} $
② 考慮段階
Contemplation	変化しようと考え始め,問題行動の得失を
考慮しているが,変化の準備がまだできてい
ない段階。
③ 準備段階
Preparation	態度・行動を変化させようとする準備がで
きており,自己規制をかけ始めている段階。
④ 行動段階
Action	問題行動を修正し,問題行動に逆戻りする
のを防ぐスキルを学習する段階。
⑤ 維持段階
Maintenance	達成した変化を維持し,一時的な再発に建
設的に対処する段階。

変化の段階モデルは，治療的介入を最大限に発揮するために，対象者が嗜療行動克服のどの段階にあるかを考慮し，各段階にふさわしい治療的介入を行おうとするモデルである。変化の段階には表4に示す5段階があり，それぞれに適切な介入が計画される。このような枠組みが必要となるのは，変化しようという意思がまだ芽生えていない者に，性急に変化を促しても，対象者の各種の抵抗を招くことがあり，治療的な介入の効果が上がらないためである。また，介入する側から見れば，変化の準備ができていない者に限られた人的・物的資源を投入しても，有効な資源の配分につながらないことになるためでもある $ ^{27} $ 。

23 薬物再使用は，抑うつや怒り等の否定的な感情を体験した場合や，対人葛藤や社会的なプレッシャーが強まった際に起こりやすい。実際，こうした体験をきっかけに何らかの治療的介入を受けても，約2／3の者は，治療的介入終結後3ヶ月以内に再使用に陥ってしまうという報告もある。再発防止モデルでは，こうした薬物の再使用を治療の失敗とは捉えず，回復過程の中でのたびたび起こる寄り戻しと捉え，本人にやけっぱちな対応ではなく建設的な対応を取らせるよう，知識とスキルを学習させる。

24 変化の段階モデルに基づく治療的介入の詳細については，例えば Conners ら（2001）を参照。

25 本表は Conners ら (2001) 及び Parks&Marlatt (1999) の記述をもとに筆者が作成した。なお, Conners ら (2001) は, 個々の各段階内でも対象者は熟孝前段階から維持段階をたどるというらせんの修正モデルを提唱している。カナダ連邦矯正局や香港矯正局のプログラムでは, 対象者のプログラム編入の際にこのモデルが応用されている。

26 再発防止モデルに基づく処遇の多くは，動機付けの喚起から始められることが多いため，ここでは狭義と限定詞を加えた。

27 これに関連して，薬物乱用者の治療的処遇に本人の自発性は必須かどうかという議論があるが，刑事司法機関の強制力を活用した治療的介入（例，尿検査やドラッグコート）も相応に効果を上げることが各種の実証研究により判明している。ただし，強制的治療処遇の各種プログラムを仔細に見ると，モチベーションナルインタビューイングの技法を用いたり，断薬継続に各種の賞を与えるなどして，本人の治療意欲や改善への動機付けを高めるための工夫がなされている。
#### (3) 再発防止プログラムの基本的な構成要素(Parks & Marlatt, 1999; Carroll, n.d.; Dawden, 2003))

認知行動アプローチに基づく再発防止プログラムは，後述するMatrixプログラムのようにプログラムの一部として用いることもできるし，単独の治療プログラムとして用いることもできる。Marlattらによる再発防止プログラムは，再発防止戦略を，近接するハイリスク場面での特殊再発防止戦略(Specific Relapse Prevention Strategies）と，対象者のライフスタイル変容を目指す一般再発防止戦略（Global Relapse Prevention Strategies）に分けているが，両者のプログラムの基本的な構成要素は，①スキル訓練，②認知療法，③ライフスタイル変容の3成分である。再発防止プログラムの構成要素概念は，研

表 5 再発防止モデルに基づくプログラムの基本技法（例）

種別	状況	介入技法・プログラムの学習内容等
① 特殊
再発防止
戦略
(Specific
R.P.
Strategies)
による
再発防止
再発管理	1. ハイリスク場面
↓	・薬物使用前後の認知, 感情, 行動の連鎖を過去の経験や再使用場面を想像することによって分析させ, 薬物への渴望や誘惑にまつわる場面や感情状態をセルフモニタリングする。
2. 不適切な対処反応
↓	・ハイリスク場面に対処した場合, どのような行動レバートリーを用いて対処してきたか質問紙等で確認し, 適切な対処スキル訓練(例, 問題解決スキル, 一般的社会的スキル訓練(SST), 自己主張訓練, 怒り・ストレス管理)を行う。また, 適切な対処行動を抑制する不安を軽減するため, 瞑想, リラクゼーション訓練, 動機付け増進訓練を行う。
3. 自己効力感低下, 挽回のための肯定的
結果期待
↓	・薬物を使用する場合及び使用しない場合の意思決定とその短期的・長期的結果を比較考量させる(Decision Matrix)。
・瞑想やリラクゼーション訓練実施。
4. 单発的な再発
(Laspe)
↓	・Decision Matrixによる比較考量。
・救急再発プランの事前準備
・スリップした際にいつ何をしたらよいかを記載した覚書カードの携行等。
5. 暴発的な再乱用
(AVE, Full Relapse)	・単発的な再発は全面的な失敗ではないこと, 解決を諦めたり, 自己非難するよりも建設的に対処することが必要なことを理解させ, そうした行動に仕向けるための認知の再構造化等。
② 一般
再発防止
戦略
(Global
R.P.
Strategies)
による
再発防止
再発管理	1. 不均衡なライフス
タイル
↓	・対象者の不均衡なライフスタイルに焦点づけ, 生活の質(QOL)を質問紙等で把握(べき思考(Shoulds)と本音の欲求(Wants)とがバランスが取れているか, 職場不満, 社会的孤立等の問題把握)。
・肯定的嗜癖の強化(例, ジョギング, 瞑想, 趣味等)。
2. 放縦さへの欲望
↓
3. 薬物の渴望
↓	・不均衡なライフスタイルによってもたらされる放縦な傾向を, 適応的な欲求や快感に置き換え(例, レクリエーション)。
・セルフモニタリングによる状況の分析。
・対処イメージ訓練, 薬物再使用にまつわる手掛かりへの暴露(Cue Exposure)による抵抗力の強化(不適切な行動の消去学習)。
・刺激統制による再使用手がかり刺激の回避。
4. 認知歪曲(合理化,
否認など)
↓
5. ハイリスク場面	・薬物再使用に至る可能性のある誤った意思決定をセルフトーク等で吟味, Decision Matrixを再修正。
・再発に関するリハーサル, 回復の道程を再確認。
・ハイリスク場面の回避戦略を立てる等。
究者やプログラムによって若干異なるが，どのような技法を用いて介入をするかを明確にするため，Marlattらの治療的介入の基本技法を一例として表5に記載する $ ^{28} $ 。

なお，こうした基本枠組みに加えて，外部サポートシステム（家族や友人など重要な他者）からの働き掛けや，プログラム終了後の補強セッション(Booster sessions)を組み込むようなプログラムもある。

## 2 認知行動療法モデルによる薬物乱用者処遇の欧米の処遇効果研究

認知行動療法モデルによる薬物乱用者処遇は，アセスメントからプログラムの実施までよく構造化されているため変化を測定しやすく，処遇効果の評価研究も他のモデルによる処遇形態よりも比較的多く実施されている（一般臨床場面のレビュー例，Carroll，1997）。

1990年代までの刑事司法分野における認知行動療法の評価研究の動向については，北米地域では，認知行動療法モデルに基づく薬物乱用者処遇が再犯の低減に効果があったとする研究が全般的には多いものの，これを否定する報告もされている（津富，1999）。

また，認知行動アプローチが各種犯罪の低減にどれだけ効果があるかをメタアナリシスの手法を用いて大規模に検討した系統的レビューとして，TC処遇の部でも触れたLiptonら（2002）の矯正薬物乱用処遇効果プロジェクト（Correctional Drug Abuse Treatment Effectiveness, CDATE）報告がある。この報告では，CDATEの系統的レビューデータベースに収納された各種処遇形態中，認知行動療法プログラムが最大の平均効果サイズを示したことを報告しており，同療法プログラム受講者は対照群よりも約29%再犯指標が低下することが確認されている $ ^{29} $ 。このCDATE研究を薬物乱用の処遇に限定して詳細に概観したPearsonとLipton（1999）のレビューでは，研究例数が少ないため確定的な結論は下せないものの，メタアナリシス研究から再犯低下に有望視されるものとして，メサドン維持療法，再発防止スキル訓練や社会的サポートネットワークを組み合わせた薬害教育，12ステッププログラム及び認知行動療法を挙げている。

一方，本節で重点的に取り上げた再発防止モデルのメタアナリシス研究として，Dawdenら（2003）は，24件の評価研究をレビューし，このプログラム受講者は対照群よりも再犯率が平均で15％減少することを確認し，家族など重要な他者を処遇に組み入れることがプログラム終了後の補強セッションの実施や対処スキル訓練よりも相対的に効果が高いことや，対象者の犯因性ニーズ（Criminogenic Needs）や反応性（Responsivity）の原理に着目した再発防止プログラムが概して効果が高いと指摘している $ ^{30} $ 。

なお，このようなプログラムの評価研究を吟味する場合，カナダなど全面的に認知行動療法の枠組みでプログラムを実施している地域を除いて，特定の処遇プログラム様態とその背景をなす全般的処遇との文脈も考慮に入れて処遇効果を評価する必要があるだろう。

## 3 調査対象国における認知行動療法プログラムの実践，問題点及び今後の展望

今回の調査対象国で，認知行動療法に基づく再発防止プログラムを最も広範に組み入れていた地域は香港である。香港では，刑事司法機関が行う強制処遇プログラムと民間機関を中心に実施する自発的処
遇プログラムの双方で再発防止プログラムを広範に組み入れていた。また，薬物乱用者に対するダイバージョン制度や各種の処遇形態を整備したタイにおいても，後述するMatrixモデルをベースとして認知行動療法による治療的介入が拡充されつつある。さらに，韓国では，強制治療を行う治療監護所においては，12週間にわたる薬物乱用者向け認知行動療法プログラムが構造的に組まれ，近年実施されるようになっている。マレーシアやシンガポールのプログラムを見ても，再発防止セッションを組み込んだ処遇例があり，再発防止の手当てを介入プログラムの重要な要素の一つとしていることが分かる。処遇効果に関しては，実地調査対象の国・地域にいずれにおいても，まだまとまった評価研究はなされていないようであるが，各国の実務担当者は実証的な調査の必要性を認識しており，シンガポールや香港では，リスク・ニーズアセスメントの手法が導入されることから，今後，薬物乱用者処遇の評価や改善に結び付く研究が実施されることが期待される。

なお，現時点では，どの地域においても，基本的には北米のプログラムを翻案してプログラムを実施しているようだが，今後は，当該地域の文化や国民性等を考慮してプログラムのモジュールに修正を加えたり，所期の効果を上げるためにどの程度の量のセッションを組めばよいかなど，プログラムの構造を更に吟味していくことが必要と思われる。また，Lightfoot（2001）によれば，認知行動療法のプログラム受講後にNAなどの自助グループにつながった者に再犯抑止効果が高かったと述べており，アフターケアの調整を含めた継続的処遇（through care）の文脈から適切な処遇の在り方を検討する必要もあろう。さらに，いかに大規模な評価研究で効果があることが確認されても，個々の薬物乱用者に対する万能な処遇技法はない。その意味では，どのような対象者にどのような時点でどのような介入を加えたらよいかについても検討を重ねる必要がある。この点で，後述する香港の薬物嗜癖治療センターにおける対象者の振り分けは，変化の段階のモデルに沿った応差的処遇（differential treatment）の実践例として興味深く，今後の動向が注視される。

我が国では、薬物依存症等、嗜癖行動の治療や感情障害などの治療に認知行動療法を使用することは、一般の臨床場面では比較的よく行われているようである。一方、刑事司法分野では、少年院の矯正教育の中で社会的スキル訓練（SST）が活発に行われているものの、再発防止に焦点を当てた組織的なプログラムの実施は組織的に展開されていないし、再発防止プログラム的な要素をプログラム中に組み入れたとしても時限数が圧倒的に少なく、対象者に十分な変化をもたらすだけの介入ができているのか疑問視される。矯正施設における再発防止プログラムの先駆的試みとして、藤岡（2001）の報告が試行的プログラムの内容や適用可能性を論じており、今後、再発防止プログラムを実施していく上で参考になる。

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## 第 4 Matrix モデル：折衷統合的薬物乱用治療・リハビリモデル例

以下，第4ないし第6では，特定の国で実施されており，他国にとって参考となると考えられる例について述べることにする。

## 1 Matrix モデルとは？（NFATTC, 2002 ; NIDA, 1999 ; NIDA, 2001）

## (1) Matrix モデルの成り立ち

Matrix モデルは，1984年に UCLA の神経精神医学研究所傘下の統合的物質乱用研究・治療プログラムの一つとして，アメリカカリフォルニア州に設立された NPO 団体 Matrix 嗜癖研究所が開発した物質乱用者向けの外来治療プログラムである。同モデルは，80年代からコカインやメタンフェタミンといった興奮剤乱用治療サービスへの要請が高まったことに対応すべく開発されたもので，このプログラム開発に当たっては，再発防止（relapse prevention），家族・集団療法，薬害教育，及び薬物乱用のモニタリングといった諸領域を包括的にカバーするよう，コカインやメタンフェタミン乱用者が遭遇する各種の問題を勘案してプログラムが組まれた。現行のプログラムは，数千人規模の治療経験に基づいて修正され，アルコールやあへん系薬物乱用の問題にも対処するよう拡張されている。

## (2) Matrix モデルが目指す目標

同モデルは，プログラム参加を通じて薬物乱用者及び家族に次の下位目標を達成させることにより，依存症からの回復を目指す。

ア 薬物使用を止めること

治療にとどまらせること

ウ 薬物嗜癖や再発に関連する重要事項を学習させること

エ 治療者から指示やサポートを受けること

オ家族向けの心理教育を行うこと

カ 自助プログラムになじむこと

キ 尿検査でモニタリングを受けること

## (3) Matrix モデルによる外来型治療プログラム内容（Matrix Center, 1989ab, 1997）

Matrix モデルによる外来型プログラムには以下の三つの類型がある。いずれのプログラムについてもマニュアル，プログラム受講者向け配付資料，ワークブック，プログラム評価シート類が完備されており，よく構造化されている $ ^{31} $ 。

## ア 標準的集中外来プログラム（Regular Intensive Outpatient Program, IOP；4か月）

プログラムの構成として，モチベーションナルインタビューイング(動機付け面接法 $ ^{32} $ )(Miller, W. R. & Rollnick, 2002)の技法を用いた治療動機付け促進やサポート，認知行動療法の手法を用いた各種のスキル訓練・再発防止プログラム，12ステップ等の方法による自助グループ活動，対象者向けの嗜癖行動に関する学習セッションや家族向けの心理教育といった要素を折衷的・統合的に組み合わせている。こうしたプログラムの基本要素を受講した後，再発防止や回復支援のため社会的サ
ポートグループ活動への参加が奨励される（プログラムのスケジュール例及びプログラムの構成要素の説明は表6のとおり。）。

表6 マトリックス標準集中的外来プログラムスケジュール（例）

週	月	火	水	木	金	土・日
1～4	6-7 PMEarly RecoverySkill Group7-8:30PMRelapsePrevention	7-8:30 PMFamily EducationGroup	6-7 PMEarly RecoverySkill Group7-8:30 PMRelapsePrevention	12 Step or other support group meeting
5～16	7-8:30 PMRelapsePreventionGroup	12 Step or other support group meeting	7-8:30 PMFamily Education Groupor Transition Group	12 Step or other support group meeting	7-8:30 PMRelapsePreventionGroup
17～52	7-8:30 PMSocialSupport
プログラム構成要素	概 要
個人(家族合同)面接Individual(Conjoint) Session	プログラムオリエンテーション及び治療同意の取り付け(治療開始期),進ちょく状況評価・再発等への危機介入(1～1.5か月後),進ちょく状況最終評価及びアフターケアプランの策定(終結期)。(計3単元)
早期回復スキルグループEarly Recovery Skills Group.(ERS)	薬物使用のトリガー(触発要因)及びトリガー・思考・渴望・薬物使用サイクルの分析,思考停止法等の対処スキル学習,12ステッププログラムの導入等を行い,併せて週間日課の管理,断薬継続の確認の構造的エクササイズを実施させる。(1か月目に実施,グループは8名程度で編成,8単元)
再発防止グループ(RP)Relapse Prevention Group	薬物再使用が予測可能な形で起こることを理解させ,回復への動機付けを高めつつ,ストレス,抑うつ気分,怒りへの対処,再使用防止のための知識とスキルを学習させ,12ステッププログラムへの参加を奨励する。(開始期～終結期まで実施,32単元)
家族教育グループ(FE)Family Education Group	薬物依存症のメカニズム理解,家族のサポートのポイント等をビデオやスライド教材をもとに学習し,AAメンバーの講義,患者及び親同志のグループ討議などを通じて家族への心理教育を実施する。(後期に実施,12単元)
社会的サポートグループSocial Support Group	薬物依存症からの回復中期にある患者の再社会化を支援するためのグループサポート活動。回復者をグループメンバーに交えて,1回に渴望,抑うつ,共依存など,一つのトピックを取り上げ話し合う。(4か月目の終結前に実施,4単元)この集中治療を終えると,参加者は17週～52週にわたる社会的サポートグループセッションやNAミーティング等への参加が奨励される。
備 考	・12ステップ活動はAAやNAの導入セッションを実施してから,外部の自助グループミーティングにつなげている。・尿検査(又は呼気検査)はインフォームドコンセントを取り毎週実施。・個別セッションは,集団セッション外の時間に別途設定する。
## イ個別的集中プログラム（Individualized Intensive Program, IIP；6か月）

アのプログラムを，特に個別的な介入を要する対象者に向けて拡張したプログラムであり，プログラムの基本的構成要素はアと同じであるが，対象者個々のニーズに対応するため，集団セッションに加え，対象者のニーズに応じた個人セッションが毎週組まれている。このプログラムの受講が望ましいとされる対象者は，個別セッションの必要性を感じている者，妊娠中であったり慢性疼痛などの症状を持ったりしているなど医療的な配慮が必要な者，生理的な薬物依存が強い又は薬物中心のライフスタイルになっている者，精神障害や人格障害といった精神医学的合併症を持つ者などである。

## ウ 早期介入プログラム（Early Intervention Program, EIP；6週間）

物質乱用は，短期の介入でもある程度治療効果を上げることに着目して作られたプログラムである。この早期介入プログラムは，(i)嗜癖評価（個人），(ii)家族物質乱用履歴調査（家族合同），(iii)薬物乱用の得失に関するリスク分析（個人），(iv)健康管理・ライフスタイル評価（家族合同），(v)価値の見直しと動機付け増進（個人），及び(vi)変化に向けた計画作り（家族合同）の6セッション構成であり，各セッションごとに尿検査（アルコールの場合，呼気検査）を実施する。

## 2 Matrix プログラムによるアメリカの処遇効果研究等の概要（NIDA, 2001）

Matrix モデルは，アメリカ国立薬物嗜癖研究所（NIDA）が，科学的に効用が確認されている治療アプローチの例として再発防止プログラムなどとともに紹介しているプログラムである。Matrix モデルを用いた治療的介入に関する各種の研究報告は，同プログラム参加により，コカインやメタンフェタミンといった規制薬物やアルコール等の使用が統計的に有意に低下し，各種心理的指標が改善し，HIV 感染に関連する危険な性行動も低下するなど，臨床的効用が実証的に確認されている。なお，Matrix モデルによるプロジェクトはアメリカ12州及び外国4か国で実施されているという。

## 3 調査対象国における Matrix プログラムモデルの実践，問題点及び今後の展望

今回の調査対象国の中で，Matrixプログラムを導入・実施している国は，タイのみであった。タイが本プログラムを導入した背景には，タイ政府に対するアメリカ政府からの財政支援を含めた技術支援が継続的に行われていることに加え，主要乱用薬物動向が従来のあへん系薬物からアンフェタミン型興奮剤（ATS）に変化し，ATS乱用者向けの処遇を開発する必要に迫られ，ATS乱用者の治療効果実績が検証され，構造化も進んでいるMatrixモデルが好適であったことも大きく影響しているようである。第3部で詳述するように，タイでは，保健省（Ministry of Public Health）がアメリカのカウンターパート機関となって，治療関係者をアメリカ本土における研修に参加させるなどして，UCLAと協力し合いながらMatrixモデルのパイロットプログラム開発を2000年に開始し，2002年からタイ全土の保健所や病院を中心に同プログラムが全国実施されている。このプログラムの完了者の薬物断薬継続率は，コース終了後1年時点で80-90%という好成績を残しているが，外来ベースの治療・リハビリプログラムなので，治療開始期から1－2か月ごろのドロップアウト率が45%程度に上っているなど，その高い脱落率が問題となっている。また，タイの文化や国民性等の影響から参加者の自己主張が少ないことや，家族の協力が得られにくい点も問題という。このため，精神科病院への短期入院治療や居住型治療・リハビリ施設での処遇を実施した後に外来型のMatrixモデルによる治療に移行させる処遇形態の検討や，プログラム内容をタイの文化・風土にふさわしい形に修正する試みが行われている。

今後は，準実験デザインや実験デザインによる同モデルに基づく処遇効果の検証などの評価研究や，
ケアサービスの連続性（Continuum of Care Services）の考え方に立った治療・リハビリ枠組み等の構築が一層進められることが期待される。

このプログラムの構成要素となっている各種の介入は，治療継続の要素(尿検査)，本人の変化を促すための認知行動療法的な介入，アフターケアを視野に入れた自助グループ活動や家族支援など，薬物依存症からの回復のプロセスで必要な要素を組み込んでおり，治療的介入プログラムを検討するに当たって参考になると思われる。

## <参考文献>

Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center (NFATTC), 2002. 'Methamphetamine treatment: The Matrix model.' Addiction Messenger, 5(2), 1–3.

Matrix Center, 1989a. The Matrix Intensive Outpatient Program : Therapist Manual. Los Angels: Matrix Center. （同センターの関連情報は，http://www.matrixinstitute.org から閲覧可能。）

Matrix Center, 1989b. The Matrix Model of Outpatient Chemical Dependency Treatment: Family Education Guidelines and Handouts. Los Angeles: Matrix Center.

Matrix Center, 1997. Matrix Model of Early Intervention: Patient Workbook. Los Angels: Matrix Center.

Miller, W.R. & Rollnick, S., 2002. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. (2nd Ed.). New York: Guilford.

NIDA, 1999. Principles of Drug Addiction Treatment : A Research-based Guide. Bethesda : NIH. (NIDA (アメリカ国立薬物嗜癖研究所) の関連情報は, http://www.nida.nih.gov を参照。)

NIDA, 2001. 'The Matrix Model.' (http://www.nida.nih.gov/BTDP/Effective/Rawson.html)

寺村堅志，2003，「効果的な薬物乱用者処遇をめざして（後）」，刑政，114(12)，30-37.

US Embassy of Thailand, 2001. 'Thailand: International Narcotics Control Strategy Report 2000.' (http://usa.or.th/services/docs/reports/nr01thai.htm (アメリカ国務省国際薬物統制ストラテジーレポート (INCSR2001) のタイカントリーレポート部分抜粋。).
## 1 概要

PMK は，タイのバンコクにある，ファラモン・クックラオ (Phramongkutklao) 病院の頭文字を取ったものである。ファラモン・クックラオ病院は，全国に37あるタイ国軍立の一般病院の一つで（一般人も受診可能。），最大1,500床の収容能力があり，その精神神経科に，薬物依存ユニット（16床）がある。

## 2 PMK モデルの特徴とその意義

## (1) PMK モデルの特徴

ア 入所治療と通所治療のハイブリッド型モデルであること

タイでは，社会内での集中的薬物乱用者処遇形態として，比較的広くMatrix-IOP（Intensive Outpatient）プログラムが使われており，ファラモン・クックラオ病院でも，外来用のプログラムとして活用されている。しかし，週に3回のセッション参加を要件とするMatrixプログラムは，最初の1か月間の無断離脱（drop out）率が50％を超えており，プログラムへの定着率が低い状況にある。この時期を乗り越えてプログラムにとどまった者の更生率は比較的高い $ ^{33} $ 。しかし，2か月目で更に相当数の無断離脱が見られるのが一般で，この点が大きな課題となっている。

そこで、この点を改善し、特に、プログラム初期の無断離脱率を減少させて、プログラム定着率を高めるため、短期集中型施設内処遇（入所治療）と中期社会内処遇（通所治療）のハイブリッド型モデルとして、PMKモデルが考案された。

Matrix プログラムとの比較は表 7，PMK モデルの詳細は表 8 のとおりである。このプログラム施行開始後，実地調査までの間の無断離脱率はゼロとなっている(2003.6～10)。短期間のデータなので，今後のフォローは必要であるが，従来の Matrix モデルと比べて，定着率向上が推測される。イタイ人の文化，宗教的伝統に根ざしたプログラムであること

PMK モデルは，表7のように，多様なセラピー，教育，支援等の集合体である。従来から，対象者を薬物乱用者処遇プログラムに定着させるためには，そのプログラム参加への強い動機付けが不可欠であるとされている。そこで，対象者のプログラム参加への動機付けを強めるための重要なポイントとして活用されているのが，仏教徒12ステップ：英知への道（the Buddhist Twelve Steps "Way to Wisdom"）である。AAやNAでは，回復のための12ステップをその重要な柱の一つとしているが，PMKモデルでは，それを一歩進めて，タイ人の文化，宗教的伝統に根ざしたプログラムとなるよう調整した点が，特色となっている。

これは，通常の12ステップは，西欧宗教思想に根ざしているのに対して，タイ人の95％を占める仏教徒のニーズとタイの文化的伝統をベースに各ステップを構築しようとする試みである。ただ，圧倒的多数が仏教徒であるとはいっても，実際に仏教の神髄を理解している者は少ないことから，ここでは，仏教思想の基本に立ち返って12ステップを再構築しようとしたものである（この着想を述べた論文によると，仏教には，他の宗教のような「神」はない。そこで，いわゆるハイヤー・パ
表 7 Matrix プログラムと PMK モデルの比較

Matrix プログラム	PMK モデル
枠組み	通所 (社会内処遇) 型	4 週間の入院 (施設内処遇)
プラス12週間の通所 (社会内処遇) の結合型
密度	週 3 セッション	一日 4 時間 (入院中)
週 1 セッション (通所中)
期間	20 週間
集中期間 5 か月間
アフターケア 8 か月間	16 週間
施設内 28 日間
通 所 12 週間
アフターケア 1 年間
セラピーのタイプ	集団セラピー (8-10 人程度)	集団セラピー
対象者の種類	アンフェタミン乱用者	アルコール及び薬物乱用者
プログラムの内容	基本は認知行動モデル34
① 教育: 早期回復のための社会生活技能習得, 8 セッション
② 再発防止 (relapse prevention, RP): 32 セッション
③ 家族療法 (介入): 12 セッションの家族教育
④ 自助グループ及び社会的支援グループを通じた支援	① 意欲拡大療法 (motivational enhancement therapy, MET)
② 認知行動療法 (cognitive behavioral therapy, CBT)35
③ 仏教徒12ステップ: 英知への道 (the Buddhist Twelve Steps “Way to Wisdom”)
④ リラクセーション療法
⑤ 心身の健康に関する教育
⑥ 個人カウンセリング
⑦ 自助グループ及び社会的支援グループを通じた支援
⑧ 家族教育
尿検査	週 1 回	週 1 回 (薬物乱用者のみ)
費用	4 か月 3,000 バーツ (約9,000円),
尿検査 1 回 100 バーツ	施設内 (28 日) 10,000 バーツ
尿検査 1 回 100 バーツ

ワー（higher power）にすべてを委ねる通常の12ステップではなく，仏教の核心にある「英知」をそこに置き換えた，仏教徒12ステップを構築したとしている。紙幅の関係で，仏教徒12ステップの具体的内容の紹介は省略する。Pichai, S., 2003)。

表 8 のように，入所期間中は，「仏教徒12ステップ：英知への道」を含む，毎日4時間のプログラムを集中的に行って，通所治療へ移行するまでに治療に対する理解と動機付けを十分に行い，通所治療中のドロップ・アウトを低下させることを目指している。
表 8 PMK モデルの詳細（28日間の入所期間中）

曜日	時間帯とプログラム
10:00-12:00	12:00-1:00	1:30-3:30
月	心身の健康に関する教育	昼食	認知行動療法
火	仏教徒12ステップ：英知への道	昼食	リラクセーション療法
水	認知行動療法	昼食	リラクセーション療法
木	心身の健康に関する教育	昼食	仏教徒12ステップ：英知への道
金	家族セッション	昼食	リラクセーション療法

## (2) PMK モデルの成果

まだ短期間の試行結果にとどまっているが，その範囲内では，良好な成果を挙げている（2003年6月から10月にかけた追跡調査。調査方法は，入所治療を終えて，通所治療に切り替わった者に対する病院訪問時の調査，電話調査及び尿検査結果による。）。

・プログラム修了者 31名

・無断離脱者 なし

・再発なしの者（sobriety） 90.3%（28名）

・再発あり 約10%（3名，再発までの平均期間 57.2日）

・プログラムに対する参加者の評価 非常に良い 90%

## 3 PMK モデルに関する課題と対応策

まず，2003年に開始されたばかりのモデルなので，より長期の試行による科学的・実証的効果測定が不可欠である。このモデルを開発したピチャイ医師（Mr. Pichai Saengcharnchai, M.D.）によると，無作為化比較試験（Randomized Controlled Trial [RCT]）の手法により，処遇群及び対照群を比較した科学的効果測定プログラムを導入したいとのことであったので，その早期実施が望まれる。

効果の有効性について、これまでの対象者は、アルコール依存症者が中心であったので、今後、アンフェタミンその他の薬物依存症者に関する量的なデータの蓄積を踏まえた評価が必要である。

一般的なタイ人の所得水準から見ると，入所期間中の費用がやや高価なので，実際に必要な者が，このモデルによる治療を受けられるよう，福祉面でのサポート体制の充実が必要である。

## 4 日本における処遇プログラム構築を考える際に参考となる点

薬物乱用者処遇の選択肢を考える場合，従来は，当初から，施設内処遇又は社会内処遇のいずれに付するかという観点から議論される場合が多かった。しかし，PMKモデルは，①両者を効果的に組み合わせている点，②特に，短期間に限定した，集中的な施設内処遇が，その後の社会内処遇及びアフターケアに先行する点，③施設内からアフターケアまでをカバーする，継続的処遇を取り込んだモデルとなっている点で，新しい着想に基づくモデルと評価できる。日本では，まだ従来の議論のレベルにとどまっていると考えられるので，薬物乱用者に対する処遇の多様化を検討する上で参考となる。

また，諸外国の処遇モデルを導入するに当たり，新たに実施する国の実情が十分検討された例は必ずしも多くはないと思われる。その点，PMKモデルは，AAやNAの運営上，核心部分であり，かつ事実上のスタンダードとなっている12ステップを，一国の文化・伝統・国民性に合わせた，ニーズ対応型プ
ログラムとして再構成した点が重要である。日本でも，通常の12ステップは，各種自助グループや日本DARCなどで幅広く実施されているが，このPMKのような観点から，その内容を吟味した例は少ないと思われる。日本の文化・伝統・国民性に合わせた12ステップの内容がどのようなものであるべきかについては，議論の余地があるが，少なくとも，これまで自明に思われていた通常の12ステップの再検討は，日本での処遇プログラム検討に際して，有益な示唆を与えるものと言えよう。

## <参考文献>

Beck, T.A., et al, 1993, “Cognitive Therapy of Substance Abuse,” Guilford Press.

Nawaporn, H. and Pichai, S., 2003, “Drug Addiction Intervention Program in Thai Armed Forced,” presentation paper for UNAFEI professors.

Pichai, S., 2003, “Applicability of Self Help to Thai Society,” draft paper of the analysis of AA 12 steps for drug abuser treatment.

小沼杏坪，2004，「薬物依存者に対する治療・処遇の体制の現状と課題」，警察学論集57巻2号，pp.123-147.

坂野雄二，1995，「認知行動療法」，日本評論社.

福井進，小沼杏坪，1996，「薬物依存症ハンドブック」，金剛出版.

和田清，2000，「依存性薬物と乱用・依存・中毒」，星和書店.