Silviase/jgov_v1.4_full_ann huggingface dataset:
度の枠組みで示されている脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病については、回復期又は維持期の適切な管理が、再発・重症化防止や生活の質（Quality of Life：QOL）を左右しており、それらに係る医療連携体制の構築が特に重要な領域である。例えば、脳卒中発症時、早期に専門的なリハビリを受癒することで、退院後の患者の生活の質（QOL）の向上が図られることは広く知られるようになったところであるが、同様に他の疾患についても、病態に応じた望ましい医療の在り方が示されることで、適切な受診が可能となる。

図表2-3-1-11

図表2-3-1-11 脳卒中の場合の医療連携体制のイメージ

※ 急性期、回復期、療養期等各機能を担う医療機関それぞれにかかりつけ医がいることも考えられるが、ここでは、身近な地域で日常的な医療を受けたり、あるいは健康の相談等ができる医師として、患者の病状に応じた適切な医療機関を紹介することをはじめ、常に患者の立場に立った重要な役割を担う医師をイメージしている。

一方で、患者側から見れば、地域の資源を有効に活用できる環境が用意されることが重要である。我が国は、戦後一貫して、OECD諸国に比べ、平均在院日数は長いという特徴がある。日本を含め各国の平均在院日数は短縮傾向で推移しているものの、日本以外のOECD諸国の平均在院日数は10日程度で、我が国の一般病床の約2分の1程度である。

欧米諸国には、病院は短期間利用する施設であるという意識が定着しているという文化的背景があるとの指摘もある。我が国においては、病気になってもできる限り生活の質（QOL）の低下を避けるため、また医療費全体の適正化を図るためにも、今後、医療機関の機能分化を踏まえて、在院日数を短縮していくことが課題となっている。それを実現するためには、退院後の受け皿について整備を行うことが大きな課題の一つである。患者調査（2002年）によれば、「退院後の行き先」として、家庭に戻れる人は87.7%である一方で、残りは、他の病院に移る人4.5%、介護施設や福祉施設に移る人2.2%、その他5.6%となっている。地域における医療連携体制を確実なものにするためには、ケアハウスやグループホームなど居住系サービスを拡充しつつ、住まいの中で医療サービスを受けられる仕組み、また、退院後に関する患者やその家族の心配を取り除き、必要
に応じて、急性期病院に速やかに搬送できるなどの体制の整備が急がれる。2006（平成18）年度から始まった在宅療養支援診療所（注）とは、24時間体制で自院に連絡がつき、また、他診療所・訪問看護ステーションと連携して24時間体制で往診・訪問看護が提供できる施設であるが、今後、地域における医療の充実に寄与すると考えられる。

図表2-3-1-12 平均在院日数の推移（日本、日本以外のOECD各国平均）

資料：日本については厚生労働省大臣官房統計情報部「病院報告」、日本以外については「OECD Health Data 2005」（注）「一般病床」は、1993年までは「その他の病床」であり、1994～2000年は「その他の病床」のうち「療養型病床群」を除いたものであり、2001～2003年は「一般病床」及び「経過的旧その他の病床（経過的旧療養型病床群を除く。）」である。

## (医療保険制度の変遷)

我が国の医療サービスを支えているのは、病気にかかった時に国民すべてが公的医療保険によって医療の給付を受けることができる仕組み、いわゆる国民皆保険制度である。

国民健康保険法全面改正（1958（昭和33）年）により、1961（昭和36）年から、全国の市町村に国民健康保険の実施が義務づけられ、さらに国の財政負担の関係が法律上明確にされた。そのことで、国民健康保険の全国普及が進み、被用者保険の体系と相まって、国民皆保険体制の基盤が確立した。当初被用者については10割給付を原則としていたが、1984（昭和59）年の改正によって初めて定率1割負担が導入され、1997（平成9）年に2割負担、2003（平成15）年に3割負担となった。被扶養者については、長い間5割給付であったが、1973（昭和48）年には7割給付とすることに合わせて月額3万円を超える医療費の自己負担分を償還する高額療養費支給制度が発足することとなった。この結果、医療保険制度と各種公費負担医療制度とによって国民に保障される医療保障の水準は、諸外国との比較によって見ても、我が国の社会保障制度において最も充実された部門の一つとなった。

高度経済成長期、高齢者の介護ニーズへの対応の必要性とともに、より関心を集めていたのが高齢者の医療費負担であった。1961年に国民皆保険は達成されていたもの
## 地域連携クリティカルパスの活用による医療連携

限られた医療資源を有効に活用し、効率的で質の高い医療を実現するためには、各医療機関が地域における急性期から回復期、在宅医療に至るまで適切に分担し、連携する体制を構築していくことが重要である、その方法の一つとして「地域連携クリティカルパス」の活用が進められている。

クリティカルパスとは治療開始から終了までの全体的な治療計画である。院内での導入が進んできているが、昨今、それを複数の医療機関で共有し、医療連携体制に基づく地域完結型医療を具体的に実現することを目指すとともに、日常生活への復帰に向けた作業を患者と各医療提供者が共同して行うような努力が進められている。あわせて、クリティカルパスは、インフォームドコンセントの充実、業務の改善、チーム医療の向上などの効果が期待されている。

これまでは幾つかの地域で先駆的に実践されてきたが、最近では、数多くの地域で、検討会や勉強会などが開催され、実用化に向けた取組みが進められている。

## 図表 国立病院機構熊本医療センターで活用している地域連携クリティカルパス

の、当時は、加入する医療保険によって保険給付率が異なり、必ずしも所得の高くない高齢者の医療費負担をいかに軽減するかが大きな問題となっていた。こうした中で、1969（昭和44）年に東京都と秋田県が老人医療費の無料化に踏み切ったことを契機に、各地の地方公共団体が追随し、1972（昭和47）年には、2県を残して全国で老人医療費が無料化される状況となり、1973（昭和48）年から、国の施策として老人医療費支給制度が実施されることとなった。

この制度により、経済的理由から高齢者の受診が抑制されることがなくなり、高齢者は受診しやすくなったが、その反面、行き過ぎた受診や長期入院を招いた。また、この制度導入後の高齢化の進展もあいまって、老人医療費は著しく増大し、各医療保険の財政を圧迫した。このため、1982（昭和57）年に、「老人保健法」が制定され、各医療保険制度間の負担の公平を図る観点から、各制度が老人医療費を賄うための拠出
を行うこととし、老人医療費の一定額を受給者本人が自己負担することとなった。また、老人に対する診療報酬を別建てとするとともに、40歳以上の者を対象とする健康診査等の保健事業が制度化され、地域住民に最も身近な市町村において成人病対策の積極的な展開が図られることとなった。

この間、介護サービスを必要とする高齢者が、家庭や福祉施設に受け皿がないことなどにより、病院への入院を選択するという、いわゆる「社会的入院」が助長された。疾病の治療を中心とする医療サービスの枠組みの中だけでは、高齢者の能力の維持・向上を図るとともに、その生活全体を支援する看護や介護のニーズを十分力バーできない点や、また、医療の側にとっても、限られた資源が医療本来の機能のために有効に使われていない点で、今日に至る課題をそれぞれ抱えることとなった。

以上のように、医療保険制度は様々な変遷をたどってきた。近年では、1997（平成9）年の被用者保険本人患者負担引き上げ（2割）や、老人の患者負担（定額）の引き上げ、2000（平成12）年の老人患者負担（定率1割）の導入、2002（平成14）年の制度間を通じて3割負担統一等の改革を行ってきたところである。しかし、我が国の医療保険制度は、急速な少子高齢化、国民生活や意識の変化等大きな環境変化に直面しており、国民皆保険制度を堅持し、将来にわたり持続可能なものとしていくため、制度全般にわたる抜本的な改革が必要であるとされてきた。このため、2006（平成18）年には、医療提供体制に関する改革とあわせて、医療制度構造改革を行うこととし、①医療費適正化の総合的な推進、②新たな高齢者医療制度の創設、③都道府県単位を軸とした保険者の再編・統合の3本柱からなる健康保険法等の一部を改正する法律が第164回通常国会で成立した。

とりわけ、今般の改革においては、生活習慣病対策や長期入院の是正のように、国民生活の質(QOL)を確保・向上する形で医療そのものを効率化し、医療費の伸びを徐々に下げていくことにより、医療費の適正化を図ることとし、国及び都道府県が協力して策定する医療費適正化計画によって、医療費適正化を計画的に推進することとした。

こうした中長期的な対策を講じるに当たっては、医療費には大きな都道府県格差があることから、地域の実態に応じて対策を積み上げていくことが有効である。そこで、国及び都道府県等の協力が必要であるとの観点から、国において定める基本方針に則し、都道府県において医療費適正化計画を策定し、医療計画、健康増進計画、介護保険事業支援計画と整合性を図りつつ、新たに医療費の適正化に向けて取り組むこととしたものである。また、75歳以上の後期高齢者が加入する独立した医療制度を創設することとした。これは、後期高齢者のほとんどが地域を生活基盤としていること等を考慮し、保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府県単位で全市町村が加入する広域連合が担うこととしており、また、公費負担約5割、現役世代（国保・被用者保険）からの支援約4割、後期高齢者の保険料1割を財源とするものである。（医療制度構造改革の内容については、第2部第8章第1節、第3節参照）
## (今後の課題)

これまで、医療需要の増加、平均寿命の伸長に伴う高齢社会の到来、感染症から生活習慣病、老人病(退行性疾患)への疾病構造の変化等に伴い、医療提供体制の見直しや、国民の医療への主体的な参加等が進められてきた。一方で、健康状態の悪化を防ぎ、より確実な治療を施すために、新しい薬や治療方法、医療技術が絶えず開発されている。慢性的な疾患の増加などの背景を考えると、国民の健康水準をさらに向上させるためには、行政が制度を持続可能なものにしていくことに加え、国民の意識の醸成の上に、地域、企業等も一体となって新たな健康の脅威に立ち向かっていく必要がある。

産科・小児科等の特定の診療科や地域によって医療資源にばらつきがあることが指摘されている。平成18年度医療制度構造改革においては、各都道府県において、医師の確保が困難な地域等における病院の医療機能の集約化・重点化を実施するなど、地域全体として適切な医療を提供できる体制を構築するための検討を早急に行うよう要請されたところであり、今後、各都道府県で検討が進められる。医療計画は、地域の医療資源やニーズを踏まえて都道府県単位で策定されるが、策定された計画を画餅に終わらせないためには、今後、住民や地域の関係者が計画策定時から参画し、その実施に一緒になって取り組んでいくことが重要である。また、2006年厚生労働省アンケート調査によれば、4人に1人が、病院における医療に比べ在宅医療の未整備を指摘し、不満に思っている。自分が住んでいる地域の医療機関で現在どのような診療が行われており、仮に自分が病気になった時にどのような治療を受けることができ、また、どのように日常生活に復帰できるのか、医療を取り巻く環境を広く知っておくことは、地域住民の安心につながることである。国民の一人一人が、「自分の地域の医療の在り方をどう描いていくか」という視点に立って、正面からこの課題に向き合う時期に来ているのではないだろうか。

## 第2款

## 老人福祉から尊厳ある高齢期の自立支援へ

高齢者に対する生活支援は、戦後、主として低所得者等を対象として行政による措置制度として行われていたが、高齢者を取り巻く環境の変化を受けて、対象者の拡大やサービスメニューの充実が図られてきた。特に、できる限り住み慣れた家庭や地域で暮らしたいという声の高まりを受けて、在宅生活を支えるサービスの重点的拡充を図ってきた。更なる高齢化の進展等による介護ニーズの増大に伴い、「高齢者保健福祉施策推進十か年戦略」（ゴールドプラン）等に基づき、計画的なサービス基盤の整備を国・地方自治体が一体となって進めるとともに、サービスの提供者は、それまでの自治体や社会福祉法人に加え、ボランティアやNPO、民間事業者などにより担われるようになった。2000（平成12）年からは、利用者の選択によって各種介護サービスを利用することを可能とし、費用負担を含め国民全体で高齢者の介護を支える仕組み（介護保険制度）を導入することにより、高齢者が地域においてできる限り自立して生活していくことを支援するための多様なサービスが展開されるに至っている。
## 老人福祉施設の拡充

## （老人福祉法制定による施策の体系化）

高齢化が進展する中で、1963（昭和38）年には、老人福祉向上を図るための施策を総合的に推進することを目的として「老人福祉法」が制定された。この法律によって、健康診断の実施、特別養護老人ホーム（入所対象者は、所得の多寡に関わりなく介護が必要な高齢者）の創設、老人家庭奉仕員制度（現在の訪問介護員（ホームヘルパー））の法制化など、社会的支援を必要とする高齢者を幅広く対象とする施策が具体化される。あわせて、戦後、高齢者用の保護施設として生活保護制度において位置づけられてきた養老施設は、老人福祉法の制定によって、同法に基づく老人ホームと位置づけられることとなり、「心身上の障害や家庭事情、住宅問題などを抱える老人」が入所措置されることとなった。ここに、老人福祉施策は、その対象者を一定の所得水準以下の低所得者からより多くの高齢者へと拡大した。

老人福祉法の制定後、老人福祉関係施策は総合的、体系的に推進されたが、1970年代に近づくと、寝たきりの高齢者の数やその生活実態の深刻さが明らかになるなど高齢者サービスのニーズが高まってきたため、1971（昭和46）年を初年度とする「社会福祉施設緊急整備五か年計画」の策定など、更なる拡充が図られた。

## 2 施設福祉サービスから在宅福祉サービスへ

## （在宅サービスの必要性）

1979（昭和54）年になると、65歳以上の高齢者数が1,000万人を超え（高齢化率8.88%）また、世帯類型を見ると、三世代世帯が減少して高齢者単独世帯が増加し、1世帯当たり人員数も減少してきた。さらに、老後を子どもに依存することが現実的に困難であるという考え方が広まってきた。

高齢者のうちいわゆる「寝たきり老人」の数は、厚生省「厚生行政基礎調査」によると、1978（昭和53）年の38.6万人から1984（昭和59）年には49.5万人に増加した。このような「寝たきり老人」であって諸事情等により家庭で生活が続けられない者のニーズに応えるための施設整備が進む一方で、高齢者本人や家族が望む形でできる限り住み慣れた地域の中で生活するための在宅福祉サービスは、必ずしも体制整備が進まなかった。地域の実情に応じたきめ細かな在宅福祉サービスがあれば、高齢者は、従前の生活を維持・継続できるとともに、引き続き家族や近隣の人と積極的に交流することができることから、在宅福祉サービスの充実が求められた。

## (「在宅3本柱」の登場)

いわゆる「寝たきり老人」を対象とする在宅福祉対策としては、老人福祉法制定前の1962（昭和37）年にホームヘルプサービスが「老人家庭奉仕事業」の名称で国庫補助事業として発足している。その後、1978（昭和53）年からショートステイ（特別養
護老人ホーム等への短期入所）が、1979（昭和54）年からデイサービス（日帰り通所介護・入浴・食事サービス）が、それぞれ開始された。ホームヘルプサービス（訪問介護事業）を加えた3事業はいわゆる「在宅3本柱」と呼ばれるようになる。

さらに、1982（昭和57）年には、低所得の家庭を対象に無料で派遣されてきたホームヘルパーについて、寝たきり老人への介護などサービスが必要であれば所得税課税世帯にも有料で派遣できるように老人福祉法が改正され、1986（昭和61）年度には、ショートステイとデイサービスの両事業が市町村事業として法律上明確に位置づけられた（合わせて国庫補助率が3分の1から2分の1に引き上げられた）。これらにより、在宅サービスの実施か所数や利用人員は大幅に増加し、在宅重視の方向性が打ち出された。図表2-3-2-1 図表2-3-2-2

図表2-3-2-1 訪問介護員数の推移

資料：1999年までは、厚生労働省大臣官房統計情報部「社会福祉行政業務報告（厚生省報告例）」（各年度末現在）

2000年以降は、同「介護サービス施設・事業所調査」（各年10月1日現在）

（注）1999年までは訪問介護員の数、2000年以降は居宅サービスに従事する訪問介護員の数である。

図表2-3-2-2 デイサービス事業、ショートステイ事業の推移

資料：1978～1991年までは厚生省大臣官房老人保健福祉部（当時）調べ、1993年及び1998年以降のディサービス事業実施が所数は、厚生労働省大臣官房統計情報部「社会福祉施設等調査」（各年10月1日現在）、2003年のディサービス事業の実施が所数は、同「介護サービス施設・事業所調査」（10月1日現在）、2003年のショートステイの対象人員は、厚生労働省老健局「介護保険事業実施報告年報」（注）1991年までの人員及びか所数は予算上の数値である。
## (保健・医療・福祉が連携した総合的なサービス)

在宅サービスの充実が図られる中で、1990（平成2）年における福祉関係八法の改正により、最も住民に身近な自治体である市町村の位置づけが一層強化された。地域で生活する高齢者に対しては、既に市町村を中心に老人保健法に基づく健康診査や保健師による健康指導といった保健サービスが提供されていたが、在宅高齢者の多くは同時に何らかの医療を受けていた。このため、保健・医療サービスと在宅3本柱など福祉サービスを総合的に提供する「保健・医療・福祉のサービス」がそれぞれの地域において相互に連携のとれた形で提供され、かつ、マンパワーや財源をより必要性の高い分野で適切かつ効率的に活用できるシステムが求められるようになった。

## （ゴールドプランによる福祉サービスの計画的な整備）

1989（平成元）年、高齢者介護の問題を正面から取り上げた「介護対策検討会」（厚生事務次官の私的諮問機関）の報告書において、介護の基本的在り方として「寝かせたきりにしない介護」を目指し、「どこでも、いつでも、的確で質の良いサービスを安心して、気軽に受けることができる」体制が求められた。

また、1989年には、高齢者に対する保健福祉サービスを一層充実すべきとの声がますます高まるなか、消費税導入の趣旨を踏まえ、高齢者の在宅福祉や施設福祉などの基盤整備を促進することとし、20世紀中に実現を図るべき十か年の目標を掲げた「高齢者保健福祉推進十か年戦略」（ゴールドプラン）が策定された。ゴールドプランは、「国民が健康で生きがいを持ち、明るく活力のある長寿・福祉社会」に向けて、①個別サービスについて数値目標を設定した上で、②保健・福祉分野ではかつてない規模（10か年で総事業費約6兆円強）の支出を明記した計画であり、以降、質の高い生活支援サービスを計画的に充実していく取組手法の嚆矢となった。

さらに、ゴールドプランでは「寝たきり老人ゼロ作戦」が重要施策の柱の一つとして位置づけられている。寝たきりの状態は、高齢者自身の生活の質を著しく低下させ、家族の介護負担を増大させるものである一方、周囲の対応によって寝たきりは防止できる（「寝かせたきり」老人）と専門家から指摘されていた。このため、従来の寝たきり後の対策だけでなく、寝たきり予防についても積極的に取り組むこととなった。

## （新ゴールドプラン・ゴールドプラン21によるサービスの計画的な整備）

福祉八法改正により、各市町村はそれぞれ地域における在宅サービスや施設サービスの目標量等を老人保健福祉計画として策定することとなったが、1993（平成5）年度時点において全国の市町村の目標量を合計した総量はゴールドプランが掲げる全国的な目標数値を大幅に上回る水準に及んだ。

このため、地域介護サービス基盤の更なる緊急整備を図るため、ゴールドプランを全面的に見直して、整備目標の引上げを行い、1994（平成6）年に「新・高齢者保健福祉推進十か年戦略」（新ゴールドプラン）を策定した。

このように、新ゴールドプランは、市町村からのニーズを参考にサービス整備目標
量を設定するという、今まで以上に地域の実態を踏まえる手法で策定された。同時に「今後取り組むべき施策の基本的枠組み」として、すべての高齢者が、心身の障害を持つ場合でも尊厳を保ち、自立して高齢期を過ごすことのできる社会の実現を掲げた。さらに、介護を必要とする者誰もが自立に必要なサービスを身近に受けられる体制の構築を目標とするとともに、①利用者本位・自立支援、②普遍主義、③総合的サービスの提供、④地域主義、を基本理念として明らかにしている。

1999（平成11）年には、新ゴールドプランの終了と介護保険制度の導入を踏まえ、住民に最も身近な地域における介護サービス基盤の整備と、介護予防、生活支援など元気高齢者づくりのための施策を車の両輪として推進する「今後5か年間の高齢者保健福祉施策の方向」（ゴールドプラン21）が策定された。

このような一連のプランの実施により、施設サービスと在宅サービスの充実が図ら

◀ 図表2-3-2-3

◀ 図表2-3-2-4

図表2-3-2-3 施設の種類別にみた施設数の推移

資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「社会福祉施設等調査」（1970年以前は12月31日現在、1975年以降は10月1日現在）

（注1）2000年以降は、同「介護サービス施設・事業所調査」（各年10月1日現在）において、介護老人福祉施設、通所介護事業所及び短期入所生活介護事業所として把握した数値を含む。

（注2）児童福祉施設には保育所を含まない。

図表2-3-2-4 施設の種類別にみた在所者数の推移

資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「社会福祉施設等調査」（1970年以前は12月31日現在、1975年以降は10月1日現在）

（注1）2000年以降は、同「介護サービス施設・事業所調査」（各年10月1日現在）において、介護老人福祉施設として把握した数値を含むが、短期入所生活介護事業所は含まない。

（注2）児童福祉施設には保育所を含まない。
れ、高齢者の在宅生活を支える基盤が形づくられた。また、より多様な主体による、適切で、質が高く、効率的なサービスの提供が必要になってきた。

## （在宅ケアの推進）

できる限り住み慣れた家庭や地域で自立した生活を送りたいという高齢者の希望に応え、高齢者が在宅ケアを選択できるような環境整備を進めることが求められ、在宅の高齢者が必要なときに必要なサービスを適切に利用できる体制づくりが進められた。

ゴールドプランにより、長寿社会福祉基金が設置され、民間の公益団体、ボランティア等が行う事業の支援など、民間の創意工夫を活かしつつ地域の実情に即したきめ細かな事業が推進される。

また、新ゴールドプランにおいては、地域における総合的な保健・医療・福祉体系の構築を図るため、高齢者在宅生活支援事業として、要介護状態になる前の保健予防活動や生きがい対策、地域の実情に応じた配食サービス、移送サービス等が積極的に推進された。

さらに、ゴールドプラン21においては、地域生活支援体制の整備として、生活圏域での住民相互の支え合いのための連携体制や拠点の整備や、高齢者に対する配食や外出支援などの生活支援サービスなどが推進された。

## 3 自立と選択による高齢者介護サービス

## （高齢者介護に関する意識）

1995（平成7）年に入って高齢化率は14％に達した。1993（平成5）年の総理府「高齢期の生活イメージに関する世論調査」では30歳以上60歳未満の9割近くの人が「高齢期の生活に不安」を感じている。不安の内容を見ると、上位から「自分や配偶者の身体が虛弱になり病気がちになること」（49.4%）「自分や配偶者が寝たきりや痴呆性老人になり介護が必要になったときのこと」（49.2%）となっており、高齢者の介護の問題が深刻に受け止められるに至った。

## 図表2-3-2-5

## 図表2-3-2-6

当時の介護者の状況を見ると、介護を受ける者に対し憎しみを感じる介護者の割合は3人に1人であり、介護を受ける者に対し虐待したことのある介護者は2人に1人となっていた（日本労働組合総連合会「「要介護者を抱える家族」についての実態調査」（1995年））。また、家庭での介護経験ありの者にとっては、「食事や排世つ、入浴などの世話の負担が大きい」と考える者が最も多く、5割を超えていた（厚生省「保健福祉動向調査」（1990年））。

## （介護保険制度の創設）

先に述べたゴールドプラン、新ゴールドプラン等を中心として、高齢者保健福祉基盤の整備が急速に強化され、それぞれの地域において必要なサービスの量が確保されていくのに合わせて、利用者一人一人に応じたサービスの質の向上を求める声が強ま
図表2-3-2-5 介護保険制度導入前の高齢期の生活に対する不安

図表2-3-2-6 介護を受ける者に対し憎しみを感じる介護者、虐待したことのある介護者の割合

るとともに、増大する介護費用を国民全体で支え合い賄っていく必要性が高まった。また、寝たきりや認知症の高齢者の増加、介護期間の長期化など、介護ニーズはますます増大した。その一方で、核家族化の一層の進展など家族をめぐる状況も大きく変わり、家族にとって、介護は身体的・精神的にも大きな問題と認識されるようになった。

このような中、国民的な広がりを持った議論を経て、社会全体で高齢者介護を支える仕組みとして、介護保険法が1997（平成9）年に成立し、2000（平成12）年4月にスタートした。この介護保険制度は、高齢者が介護を必要とする状態になってもその有する能力に応じ自立し尊厳ある生活を送れるようにするための社会システムであり、以下の点で、これまでの制度と大きく異なるものである。

① それ以前には行政処分（措置）であった老人福祉サービスについて、要介護度に応じた給付を、利用者とサービス提供者との間の契約として提供する（措置制
度においては、サービスの対象者や内容は行政機関によって決定された)。

② 老人福祉と老人医療に分かれていた高齢者の介護に関する制度を見直し、福祉サービスと医療サービスを総合的・一体的に提供する。

③ サービス利用に当たっては、ケアマネジメント手法により、要介護区分ごとに定められた給付上限額の範囲で、本人に最も必要・適切なサービスを組み合わせる。

④介護に要する費用は、住民に最も身近な市町村を保険者とする保険方式により社会的に支え合う。

⑤ 公的機関のほか、多様な民間事業者の参入促進を図り、効率的で良質なサービスを提供する。

介護保険制度によって介護を担う家族の負担が軽減されるとともに(介護の社会化)介護を担う家族を支援するため、1999（平成11）年に介護休業制度が法制化されている。

また、介護保険制度の導入に伴い、介護サービスの利用契約に当たって、認知症高齢者等の判断能力の不十分な成年者の自己決定の尊重と本人保護が求められたこと等を背景に、1999年の民法の改正により、従来の禁治産・準禁治産制度が成年後見制度に改められた。

(担い手の広がり)

措置制度下における老人福祉は実施主体が限定されており、自治体の直営や事業団方式のほか、社会福祉法人が主な実施主体となっていた。その後、規制緩和により民間参入が拡大し、特定非営利活動法人制度が創設されたこともあり、介護サービスの担い手は拡大し、多様なものとなっている。

例えば、訪問系サービスについて見れば、老人家庭奉仕員（ホームヘルパー）が老人福祉法に位置づけられた1982（昭和57）年当時では、全国の老人家庭奉仕員数9,845人のうち、5,823人（59.1%）は市町村より派遣された職員であり、市町村の委託を受けた社会福祉法人やその他の団体より派遣された老人家庭奉仕員は4,022人（40.9%）に過ぎなかった。1994（平成6）年の新ゴールドプランにより、民間サービスの積極的活用によるサービス供給の多様化・弾力化が図られたが、同年の全国の老人ホームヘルパー数73,086人のうち、市町村より派遣された職員は9,747人（13.3%）となった。一方、市町村の委託を受け市町村社会福祉協議会より30,136人（41.2%）特別養護老人ホーム等を経営している社会福祉法人より6,616人（9.1%）その他の民間事業者より26,587人（36.4%）のホームヘルパーが派遣されており、主体の多様化は大きく進んだ。

一方、認知症高齢者グループホームについては、2000（平成12）年当初は、事業所総数605のうち、社会福祉法人（社会福祉協議会以外）は227（37.5%）医療法人は193（31.9%）であり、この二法人が大数を占めていた。最近（2006年）では、事業所の総数は8,026に大幅に増加し、社会福祉法人（社会福祉協議会以外）1,686（21.0%）医
療法人1,490（18.6%）特定非営利活動法人（NPO）451（5.6%）社団・財団法人27（0.3%）地方公共団体27（0.3%）などの多様な実施主体によって支えられている。とりわけ、約半数の4,245を占める営利法人（52.9%）の増加が著しい。

図表2-3-2-7

図表2-3-2-7 経営主体別にみた認知症高齢者グループホーム数の推移

資料：独立行政法人福祉医療機構「WAMNET介護事業者情報」

（注）「認知症対応型共同生活介護」として把握したもの（各年3月31日現在。ただし、2000年は7月31日現在、2001年は5月31日現在）

## (高齢者介護に関する意識)

高齢者介護に対する不安感について、2003（平成15）年の内閣府「高齢者介護に関する世論調査」を見ると、自分自身が要介護者になる不安のある者の割合が69.0%、家族が要介護者になる不安のある者が73.5%となっている。自分自身が介護が必要になった場合に困る点は、「家族に肉体的・精神的負担をかけること」（68.1%）「介護に要する経済的負担が大きいこと」（53.6%）が上位となっており、家族が介護が必要になった場合に困る点は、「食事や排せつ、入浴など世話の負担が重く、十分な睡眠が取れないなど肉体的負担が大きいこと」（62.5%）「ストレスや精神的負担が大きいこと」（57.9%）が上位となっている。これまで介護保険制度が整備されるなど介護サー
ビスの充実が図られてきているが、高齢者介護に対する不安は依然として大きく、要介護状態とならないよう予防することが重要と考えられるに至った。

## （介護保険制度の改正）

我が国の高齢化は今後一層進展することが見込まれる。また、10年後の2015（平成27）年には戦後のベビーブーム世代が高齢者（65歳以上）となって高齢者の考え方や価値観も一層多様化することが予想されるとともに、高齢者世帯や認知症高齢者の増加など高齢者を取り巻く家族の環境も変化していくと考えられている。また、介護保険制度スタート後の5年間で、要介護等の認定を受けた者の数は大きく伸びており、特に軽度者の伸びが大きくなっている。

こうした中、介護保険法施行後5年を契機として、2005（平成17）年に成立した「介護保険法等の一部を改正する法律」において、軽度者向けのサービス内容を状態の改善・悪化防止につなげるため予防重視型システムに転換するなど、制度の持続可能性の確保や明るく活力のある高齢化社会の構築に向けて制度全般にわたる見直しが行われた（制度改正の具体的内容は第2部第5章第1節参照）。介護予防を通じて、高齢者の自立した生活が可能となることに加え、介護費用の抑制につながることも期待されており、その効果を確実に上げていくことが重要である。今後の高齢者介護は、超高齢社会の到来する将来においても高齢者が地域で自立した生活を送れるよう、一層の取組みの強化が求められる。

また、介護保険制度においては自治体が重要な役割を果たしているが、今回の制度改正において、市町村の役割を強化するとともに、介護施設の整備を都道府県の責任において行うこととするなど、その役割はますます重要となっている。自治体と住民とが協働しながら、それぞれの地域における介護サービスの在り方をデザインしていくことが必要である。

## 4 地域での生活支援に向けた多様なサービスの展開

## (地域密着型サービスの普及と展開)

介護保険制度がスタートした当初、「ニーズに対応できるだけのサービスが提供されず、『保険あってサービス無し』となるのではないか」「様々な状態の高齢者の要介護度を公平・公正に認定することができるのか」といった様々な懸念があったが、在宅サービスを中心に事業者の参入が続き、サービス利用者も制度スタート後2倍以上に増加した。

これまで述べてきたとおり、我が国の高齢者介護サービスは、施設介護から在宅介護へとその中心を移しながら、サービス基盤の充実を図ってきた。一人で自活しきれない高齢者であっても、施設への入所などの大幅な環境変化は生活能力や意欲を弱めるきっかけになるという指摘があり、また、本人の希望としても、できる限り住み慣れた地域や友人関係などの人間関係の中で生活を続けたいという思いは強い。高齢者
向けの施設については、かつては人里離れた場所に整備されることが多かったが、最近では街の中心部や住宅地に整備されることも多く、そのような施設は、入所者のためにサービスを提供するだけでなく、地域の高齢者のサービス拠点としての役割も果たしている。

また、先駆的な取組みが行われる中で、認知症高齢者のように家族による自宅を中心とした対応が困難な者や専門的なケアが必要な者については、小規模で家庭的な雰囲気の中で共同生活を送る「認知症高齢者グループホーム」など、高齢者本人の尊厳を守り、可能な限り自立的な生活を支援することが必要であると、社会的に認識されるようになった。

このように、介護保険制度の導入を契機として、認知症高齢者グループホームを始め新しい形態のサービスが給付対象となり、「利用者本位のサービス」を志向する一連の取組みと相まって、これらの新しい形態のサービスの普及が進むこととなった。

さらに、2005（平成17）年の介護保険法改正により、高齢者が住み慣れた地域での生活を継続できるよう、地域の特性に応じた多様で柔軟なサービス提供が可能となる地域密着型サービスが創設された。

地域密着型サービスは、市町村が事業者指定を行うことにより、介護保険事業計画に定めた日常生活圈域単位で整備するとともに、市町村が指導・監督等を行うものである。これにより、サービス基盤整備が遅れているところでは計画的な整備が可能となる一方、整備が進んでいるところでは過剰な整備は抑制されることとなり、身近な市町村による要介護者のニーズに応じた介護サービスの提供がより一層可能となる。

地域密着型サービスのメニューは、小規模多機能型居宅介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）など6つのサービスがある。このうち、小規模多機能型居宅介護と夜間対応型訪問介護は、従来にない新しいサービスである。小規模多機能型居宅介護は、「通い」を中心としつつ、要介護者の様態や希望に応じて随時「訪問」や「泊まり」を組み合わせてサービスを提供することにより、中重度者となっても住み慣れた在宅での生活を安心して継続できるよう支援するものであり、夜間対応型訪問介護は、夜間において定期的な巡回とともに、随時通報に対応することにより、排せつの介護、日常生活上の緊急時の対応など夜間において安心して居宅での生活を送ることができるように援助を行うものである。

## (介護ケアマネジメントから介護、医療、健康などの総合的なケアマネジメントへ)

介護保険制度においては、行政がサービス内容を決定することを基本としていた従来の措置制度を変更し、ケアマネジャーが要介護度に応じて利用者の希望する必要なサービスを組み立てるケアマネジメントが実施されてきた。その後、マネジメントを受ける要介護者にとっては、ケアマネージャーに疾病や介護予防などの相談等が可能となると利便性が高まる、ケアマネージャーにとっても要介護者のニーズに応えるためには様々な専門家と連携することでサービスの質を高めることができる等の指摘が出てきた。
そこで、2005（平成17）年の介護保険法改正において、高齢者のニーズや状態の変化に応じて必要なサービスが切れ目なく提供される「包括的かつ継続的なサービス体制」を支える地域の中核機関として、地域包括支援センターが設置された。ここでは、保健師、主任ケアマネジャー（注）、社会福祉士などのチームにより介護、医療、健康などの総合的マネジメントを行うこととしている。

(地域での生活を支えるための「地域支援事業」~地域独自の取組みを生かす仕組み~)

2005（平成17）年改正では、要支援・要介護になる前からの介護予防を推進するとともに、地域における包括的・継続的なマネジメント機能を強化する観点から、市町村が実施する「地域支援事業」が創設された。この地域支援事業は、①要支援・要介護状態に至る前の高齢者に運動器の機能向上プログラムや栄養改善プログラムなどを提供する介護予防事業、②高齢者の心身の状況等を把握し、相談を受け、地域における適切な保健・医療・福祉サービス、機関又は制度の利用につなげる等の支援を行う包括的支援事業、③介護保険事業の運営の安定化を図る介護給付等費用の適正化事業、④要介護被保険者を現に介護する者に対する家族介護支援事業など、地域の実情に応じて市町村が任意で事業を実施することにより、地域の高齢者が住み慣れた地域で安心して生活を継続していくために支援を行うものである。

## (地域福祉サービスの推進)

従来のサービスに加えて、高齢者や障害者などが住み慣れた地域社会の中で生活を続けることができるよう、日常生活で困っていることに必要なサービスを提供する地域福祉サービスというべき取組みが、幅広い住民参加により進められている。

「『地域福祉型福祉サービス』のすすめ（「地域福祉型福祉サービス」の普及・啓発に関する事業調査研究委員会報告）」（社会福祉法人全国社会福祉協議会、2005年3月）によれば、従来のサービスは、サービスの提供対象を「高齢者」「障害者」「児童」というように年齢や障害の有無、程度・種類等の属性によって区分し、サービスの組み立ても区分された対象ごとにニーズに応じるものとなっていた。これに対して、同報告で提起された「地域福祉型福祉サービス」は、制度の枠にとらわれず、必要に応じて柔軟かつ先駆的に、対象とするニーズを選定し、サービス内容を多機能化させたものである。

「地域福祉型福祉サービス」は、地域社会の中で支援を必要としている人を発見して幅広く支援対象とし、利用者一人一人の生活とその人が生活する地域全体を総合的にとらえ、利用者が持つニーズや地域の状況に対応するために、柔軟にできる限り幅広いサービスを先駆的に創り出すものである。

（注）主任ケアマネジャーは、2005年の介護保険法改正により創設され、包括的・継続的マネジメントを担う人材として、一定年数以上の実務経験、所定の研修修了、能力評価により資格が付与されるものである。
利用者の生活の場まで出向き、利用者がその場で享受できる「地域福祉型福祉サービス」は、利用者の視点（地域社会の生活者としての視点）に立って、利用者の生活形成に沿ったサービスを提供することを目標とするものであり、従来のサービスが利用者の属性に着目しそれに対応しようとするのに対し、より利用者のニーズに柔軟に対応しようとするサービスということができる。

コラム

# 地域において高齢者・障害者・子どもが集う施設～健軍くらしささえ愛工房（熊本県）～

熊本県では、2004（平成16）年3月に地域福祉推進のための指針として、地域福祉支援計画「地域ささえ愛プラン」を策定し、人々が日々の暮らしに安心を覚えることができ、誰もが気軽に集いふれあうことができる、人間の情感があふれる「新しい地域の縁がわ」づくりを目指している。

その具体的な推進方策の一つとして、建て替えを行った県営団地の1階に、福祉サービスを行う施設「健軍くらしささえ愛工房」を整備した。当該施設のある熊本市の健軍地域は、古くからの住宅街に加えて新興住宅街も周辺に広がり、商店街の活動も活発で、高齢者が多い地域と子どもや子育て世代が多い地域が隣接している。

この施設の特長は、「地域の縁がわ」として、誰でも出入りすることができ、高齢者や子ども、障害を持つ人がケアされるだけではなく、お互いに自分からできることに参加するというところにある。高齢者、子ども、障害者を含めて地域の人々が自然にふれあえる場となっている。

この施設は、民間団体（NPO法人おーさあ）に有償で貸し付けられており、民間の持つノウハウや、自由な発想、創意工夫を活かして、先駆的な地域福祉サービスが行われている。この団体は、高齢者や障害者支援の社会福祉法人や地域の商店街の役員などで構成されており、地域の人々の共生の場をつくることを目指して、地域住民、ボランティア等とのパートナーシップによる事業運営を行っている。

2005（平成17）年10月に

オープンし、同一フロアの中に、高齢者支援スペース、障害者支援スペース、子育て支援スペースなどが仕切りもなく配され、互いに行き来できるようになっている。

高齢者支援スペースは、小規模多機能型施設として運営されており、認知症の高齢者や一般の高齢者を受け入れる通所介護サービスを実施しているが、宿泊も可能であり、現在約20名の高齢者の生活全体を支えている。

障害者支援スペースでは、職場適応訓練として、施設内の喫茶店で3人の障害者が実際に働いており、喫茶・軽食などのサービスを提供している。また、地域の商店街と連携して県の物産を扱う店に訓練生として派遣することも始められている。

子育て支援スペースのプレイルームは、親子で一緒に遊べる空間となっており、また「地域の井戸端会議」としても機能し、情報交換もできる場となっている。保育士やボランティアもおり、誰でも、一時預かりが可能となっている。

また、高齢化が進む中で、商店街と連携し

（ウッドデッキで談笑する様子）
て高齢者や障害者の買い物サポートなどを行い、誰もが地域の人とのふれあいの中で、すこやかに楽しく安心して生活ができる地域のまちづくりが実践されている。

さらに、NPO法人の活動に地域住民、ボランティア、商店街等が参画することにより、地域全体の活性化が進展するというモデルを普及させていくため、講演会やフォーラムの開催、小中学生を対象としたボランティア体験学習等を行っている。「地域の縁がわ」を支える人材を育成し、多くの地域の人々に支え合いの仕組みが理解されてきている。

このように、健軍くらしささえ愛工房を核として、商店街や地域住民、ボランティアとパートナーシップを組んだ地域支え合い型の福祉のまちづくりが展開されている。

## (サービスの質の確保・向上)

近年、介護サービスについても、その質が問われており（注）、サービス内容や事業者に関する必要な情報を公正に入手でき、適切に選択できるような基盤が必要である。このため、2005（平成17）年の介護保険法改正において、利用者の適切な選択と競争の下で、良質なサービスが提供されるよう、すべての介護サービス事業者に介護サービスの内容や運営状況に関する情報の公表を義務づけるとともに、不適切な事業者に対しては、指定の取消し等を行うこととした。

## （認知症対策の展開）

1972（昭和47）年に認知症高齢者（当時は「痴呆性老人」と呼ばれていた。）を題材にした小説「恍惚の人」（有吉佐和子著）がベストセラーとなり、認知症高齢者の問題が社会問題として認識されるようになった。しかし、1970年代までの認知症対策は、在宅介護では家族がほとんど支援を受けることはなく、精神病院や施設に入っていた者に対して一部では身体拘束や薬による抑制が行われているなど、対応が遅れていた。その後、高齢者全体の在宅福祉の充実とともに、家族の負担・困難が特に大きい認知症高齢者対策の不十分さが指摘されるに至る。

1980年代には、認知症対策の体系的取組みが模索され、介護する人手を増やした専門施設（病棟）や在宅者を日中預かる専門のデイケアが制度化された。1990年代にはゴールドプランにより、計画的に介護サービスが整備され、認知症老人のディサービスセンターなども新設された。

2000（平成12）年4月施行の介護保険制度においては、認知症高齢者グループホームが保険給付サービスの一つとして位置づけられ、これによりグループホームが急増した（2000年7月605か所→2006年3月8,026か所）。また、施設においてもできる限り在宅に近い環境の下で生活できるよう、2002（平成14）年度から特別養護老人ホームにおいても個室ユニットにより個別ケアを行うユニット型の施設に対する補助が進められた。

また、2005(平成17)年の介護保険法改正では、それまで用いられていた「痴呆」
が認知症高齢者の尊厳に対する配慮に欠ける言葉であることなどを踏まえ、「認知症」に改める改正を行った。

この用語の見直しを契機として、2005年度から10年間を「認知症を知り地域をつくる10カ年」とし、認知症を理解し、支援する人（認知症サポーター）が地域に数多く存在し、すべての町が認知症になっても安心して暮らせる地域になっていることを2014（平成26）年度の目標としている。この目標を実現するため、住民の理解と協力の下に、地域ぐるみで認知症高齢者本人や家族を支える仕組みを作っていくことが求められる。

現在、要介護者の２人に１人は介護や支援を必要とする認知症高齢者であるが、今後の急速な高齢化の進展に伴い認知症高齢者は一層急速に増加していくことが見込まれ、認知症対策は一層重要になる。認知症高齢者も、できる限り住み慣れた地域で生活することができるようにするためには、一人でも多くの地域住民が認知症を正しく理解し、各々ができることをできる形で支援していくような「まち」を作っていくことが急がれる。

コラム

## 認知症の高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けるために ～認知症啓発の取組み（滋賀県近江八幡市）～

近江八幡市は、滋賀県で琵琶湖の東に位置する人口約7万人（高齢化率16.1%）の市である。

65歳以上人口の8.3%にあたる約1,000人に何らかの認知症があり、市では、全国に先駆けて、認知症になっても安心して暮らせる町づくりを目指し、町全体で認知症への理解を深めるための取組みを行っている。

市では以前から、行政を中心とした住民懇談会などでの認知症の啓発活動を行っていたが、住民の認知症に対する理解は深まっているのかを再確認するため、2003（平成15）年、市内の様々な地区、年齢層の住民に協力を求め、認知症対策についての意見を聞く機会を設けた。ここでは、「特定の会場に来てもらう方法では住民は集まらない」「企業や学校へ出向いて研修を行ってはどうか」「体験型の啓発にしてはどうか」など様々な意見が出た。市では、住民が参加したいと思える方法でやることが一番大切だと考え、2004（平成16）年から企業や団体、学校で認知症啓発のための講義を始めた。

当初は、企業研修で認知症啓発を行うことに対して理解を示さない企業もあったが、あらゆるネットワークを使って企業へ働きかけ、徐々に協力が得られている。

講義は、開講前に講師と社員の代表が打ち合わせを行い、社員が知りたいと思っていること等を踏まえてカリキュラムを作る。例えばスーパーマーケットでの研修は、「店の中で、売り物の果物を食べているお年寄りを見かけたらどうしますか」と実際にあった場面を想定して対応を考える時間を設けるなど、社員が当事者として問題意識を持てるように工夫している。また、企業研修は就業時間後に社内で、中学校PTAへの研修は夜に学校でと、対象者が参加しやすい場所や時間帯に研修を行っている。

講師は、行政の担当者ではなく、認知症の専門家やキャラバンメイト（認知症サポーターを養成するボランティア）が担当し、その後は企業において主体的に研修を行ってもらうように働きかけている。行政が住民に対してお願いするという形ではなく、企業や住民自らが問題意識を持ってもらいたいと考えているからである。

受講者へのアンケートを見ると、9割以上が「研修会を通じて得るものがあった」と回答している。「もっと早くこういう話を聞きたかった」「接し方を考えることができた」などという意見もあり、認知症への正しい理解を深めるきっかけとなっている。

2004年からの約２年間で、スーパーマーケ
ットなど地元企業、農協、郵便局や消防署などにおいて約1,000人がこの研修を受けた。認知症研修を行った市内にある信用金庫の担当者は、「高齢化が進み、高齢者のお客様が増えてきました。中には認知症と思われるお客様ともに、市内の学校など様々な場所での研修を行い、地域における認知症への理解の輪を広めていくこととしている。

もいらっしゃいます。例えば「印鑑や通帳をなくした」といっても、普通のお客様と同じ対応をしても理解してもらえないことも多く、対応が難しいと感じることもあります。この研修を受けることにより、認知症のお客様への接し方を意識するようになりました。こういう研修は一度やれば良いと言うことではないので今後も継続的に行っていきたい。」と話している。

今後は、企業に研修を継続して行ってもらえるよう働きかけると

（市内中学校PTAを対象とした研修会の様子）

## 5 今後の課題

## （介護予防の推進）

今般の介護保険制度改正において、明るく活力ある超高齢社会の構築を目指す観点や制度の持続可能性を高める観点から、介護費用の増大を抑えるため介護予防サービスが制度化されたところである。介護予防により要介護状態とならないことは、人々の生活の質を高めるものであり、また、介護費用の増大を抑えることから、介護予防活動が効果的に実施されるようにする必要がある。

そのためには、地域において高齢者一人一人が積極的に介護予防の取組みに参加するとともに、市町村が作成する介護予防のプログラムが高齢者にとって参加しやすいものとなるよう工夫することが求められる。

## (地域における介護サービスの推進)

高齢者一人一人が地域において生活を継続できるという考え方に立って、サービス体系を組み立て、具体的に提供していくことが重要である。このため、各地域の実情に合わせて、新たな地域密着型サービス、居住系サービス $ ^{注} $ などを含めた介護サービスの整備が進められることが必要であるし、地域包括支援センターを中心とした地域包括ケアシステムの確立が必要となる。

また、そのような取組みの中で、福祉施策と住宅施策についても相互の理解と連携の強化が望まれ、さらに地域住民にとってもこれらが身近なものとなるよう、先進的
な取組みを広く周知していく必要がある。

今後は、各地域において住民の主体的な参加や支援による福祉サービスを推進することで、地域における支え合いやつながりの土壌が育まれていくことが望まれる。

## コラム

## 福祉施策と住宅施策との連携

## （シルバーハウジング・プロジェクト）

高齢者が安心して生活できる居住環境を確保することは今後の施策展開の重要事項であるが、既に行われている福祉施策と住宅施策の連携の一つとしてシルバーハウジング・プロジェクトがある。これは、住宅施策として、住宅内の移動の助けとなる手すりや緊急通報システムなどが整備された高齢者に配慮した公営住宅や、独立行政法人都市再生機構（旧都市基盤整備公団）の質貸住宅等の整備を支援するとともに、福祉施策として、入居した高齢者に日常の生活相談、安否の確認、緊急時の対応などを行うライフサポートアドバイザー（生活援助員）の派遣に要する費用の支援を行うものである。このプロジェクトは、2004（平成16）年度までに全国749団地（20,143戸）において実施されている。

## （介護保険制度における連携）

今後、独居高齢者世帯や高齢者夫婦世帯の増加が見込まれており、こうした世帯では、将来介護が必要になった時に介護を受けながら住み続けられる、いわゆる「ケア付き住宅」への住み替えニーズも高まると予測されている。

こうしたニーズに応えるため、2006（平成18）年4月に施行された改正介護保険法において、「高齢者の居住の安定確保に関する法律」（2001（平成13）年施行）に位置づけられている高齢者専用賃貸住宅のうち住戸面積などの一定の基準を満たすものは、介護保険法の特定施設として介護給付の対象とされたところである。

このほか、昭和30～40年代に開発されたニュータウンにおいては当時入居した世代が一斉に高齢期に差し掛かるなど、社会情勢の変化に対応した取組みが求められる。公営住宅や都市再生機構賃貸住宅等の大規模団地を建て替える際に福祉施設等との一体的整備を推進するなど、まちづくりの観点からも福祉施策と住宅施策が連携を深めていくことが求められている。
障害者福祉については、歴史的には身体障害、知的障害といった障害種別ごとに生活支援のための制度が作られ、それぞれ「行政による措置」として拡充されてきた。1980年代頃からは、ノーマライゼーションの考え方の浸透により、障害者が住み慣れた家庭や地域で暮らすことができるよう、在宅福祉サービスが推進された。その後、障害福祉サービスの計画的な整備やより質の高いサービスを障害者本人の選択によって利用する仕組みへの転換がなされ、障害者が、地域において就労まで視野に入れて自立した生活を送ることができるよう支援する方向で取組みが進められている。

## 障害児・者福祉の制度化

## （障害種別ごとの制度の整備）

障害者福祉施策については、先行する多くの民間実践家の様々な取組みがあるなか、戦後、行政が障害者に必要なサービスを決定する措置制度を基本に、その展開が図られてきた。

まず、傷痍軍人等の保護の必要から、1949（昭和24）年に「身体障害者福祉法」が制定され、身体障害者に係る施設等の設置が推進されることとなり、1955（昭和30）年には身体障害者更生援護施設が143か所となった。

また、知的障害者を対象とする援護施設の整備等を実施するため、1960（昭和35）年に「精神薄弱者福祉法」（1999（平成11）年に「知的障害者福祉法」に改称）が制定され、1965（昭和40）年には精神薄弱者援護施設が70か所設置された。

なお、精神障害者については、1950（昭和25）年に保健医療施策を盛り込んだ「精神衛生法」が制定され、適切な医療・保護の機会を提供することを主たる目的として、入院処遇を中心として対策が講じられた。

このように、障害者施策は、障害種別ごとに制度化が進められ、その後徐々に施策の拡充が図られていったが、障害児・者の福祉の向上という目的の中で、障害児・者の抱える家族の負担を軽減する観点から施設入所や入院を中心に進められてきた。

## (社会福祉施設の計画的な整備)

その後、入所施設は着実に整備されてきたが、重度の障害者を受け入れる施設の入所可能人員を見ると、1970（昭和45）年度末現在、重度身体障害者が入所する施設では入所が必要な者の4割程度、重度心身障害児施設では入所が必要な者の5割程度にとどまっていた。そこで1971（昭和46）年度を初年度とする「社会福祉施設緊急整備五か年計画」の中で、重度の障害者等の入所施設について格段に整備を図ることとなった。

具体的には、重度身体障害者施設の定員は、1970年度末の2,850人から1975年度末の9,164人に、心身障害児（者）施設の定員は、1970年度末の62,990人から1975年度末の