Document Number: JJT_20201124_OGH0002_010OBS00125_20K0000_000
ECLI: ECLI:AT:OGH0002:2020:010OBS00125.20K.1124.000
Case Number: 10ObS125/20k
Application Type: Justiz
Court: OGH
Decision Date: 1606176000000
Word Count: 1780

Kopf
Der Oberste Gerichtshof hat in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den VizeprÃ¤sidenten Univ.-Prof.Â Dr.Â Neumayr als Vorsitzenden, die HofrÃ¤tin Dr.Â Fichtenau und den Hofrat Mag.Â Ziegelbauer sowie die fachkundigen Laienrichter Dr.Â Martin Gleitsmann (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Mag.Â Werner Pletzenauer (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei G*****, vertreten durch Mag.Â Dr.Â Christian Gepart, Rechtsanwalt in Wien, gegen die beklagte Partei Ã–sterreichische Gesundheitskasse, 1030Â Wien, HaidingergasseÂ 1, vertreten durch Dr.Â Heinz Edelmann, Rechtsanwalt in Wien, wegen KostenÃ¼bernahme, Ã¼ber den Rekurs der klagenden Partei gegen den Beschluss des Oberlandesgerichts Wien als Berufungsgericht in Arbeits-Â und Sozialrechtssachen vom 29.Â JuniÂ 2020, GZÂ 7Â RsÂ 35/20y-42, mit dem infolge Berufungen der klagenden und der beklagten Partei das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichts Wien vom 5.Â SeptemberÂ 2019, GZÂ 32Â CgsÂ 111/17y-35, aufgehoben wurde, in nichtÃ¶ffentlicher Sitzung den
Beschluss
gefasst:
Spruch
Der Rekurs wird zurÃ¼ckgewiesen.
Die beklagte Partei hat die Kosten der Rekursbeantwortung selbst zu tragen.
Text
BegrÃ¼ndung:
[1] Mit Bescheid vom 3.Â 8.Â 2017 lehnte die Wiener Gebietskrankenkasse (nun: Ã–sterreichische Gesundheitskasse) den Antrag der KlÃ¤gerin ab, die Kosten fÃ¼r die hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflege fÃ¼r ihren 2016 geborenen Sohn laut Kostenvoranschlag der C*****Â GmbH in K***** vom 3.Â 5.Â 2017 fÃ¼r eine 24-Stunden-Betreuung an sieben Tagen der Woche im Umfang von voraussichtlich 720Â Stunden monatlich bzw in HÃ¶he eines Betrags von insgesamt 35.520Â EUR pro Monat zu Ã¼bernehmen. Mit Ausnahme einer krankenhausersetzenden Therapie bzw der Krankenbehandlung sowie der gleichgestellten Leistungen im niedergelassenen Bereich handle es sich bei den im Kostenvoranschlag genannten Leistungen um eine (Intensiv-)Pflege des Sohnes der KlÃ¤gerin im Rahmen einer Langzeitpflege. DafÃ¼r seien jene Stellen zustÃ¤ndig, die Pflegeleistungen oder ZuschÃ¼sse dazu gewÃ¤hren. Bei Vorlage einer Ã¤rztlichen Verordnung, eines Pflegeplans und einer Rechnung mit ZahlungsbestÃ¤tigung kÃ¶nne der KlÃ¤gerin die GewÃ¤hrung eines Zuschusses fÃ¼r medizinische Hauskrankenpflege im Umfang von fÃ¼nf Stunden tÃ¤glich, dies entspreche einem Betrag von 1.728Â EUR monatlich, in Aussicht gestellt werden.
[2] Mit ihrer gegen diesen Bescheid gerichteten Klage begehrt die KlÃ¤gerin von der Beklagten die Zuerkennung der Kosten fÃ¼r hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflege fÃ¼r den anspruchsberechtigten Sohn der KlÃ¤gerin auf Grundlage des bereits genannten Kostenvoranschlags der C***** GmbH im AusmaÃŸ von 35.520Â EUR pro Monat fÃ¼r eine 24-Stunden-Betreuung auf Basis eines 30-Tage-Monats, gesamt daher voraussichtlich 720Â Stunden monatlich. Aufgrund der schweren Erkrankungen des Sohnes der KlÃ¤gerin benÃ¶tige dieser eine 24-Stunden-Pflege und Betreuung. Dabei handle es sich nicht um den Normalfall einer medizinischen Hauskrankenpflege, sondern es sei eine 24-Stunden-Betreuung des Sohnes der KlÃ¤gerin durch qualifiziertes Pflegepersonal erforderlich.
[3] Die Beklagte wandte dagegen ein, dass beim Sohn der KlÃ¤gerin nicht eine behandelbare Krankheit, sondern ein Gebrechen vorliege, sodass sie nicht leistungszustÃ¤ndig sei. Soweit fÃ¼r den Sohn der KlÃ¤gerin MaÃŸnahmen der Krankenbehandlung erforderlich seien, wÃ¼rden sie von der Beklagten ohnedies gewÃ¤hrt. FÃ¼r die GewÃ¤hrung medizinischer Hauskrankenpflege fehle es an den Voraussetzungen, insbesondere fehle eine Ã¤rztliche Anordnung. Ãœber ein AusmaÃŸ von fÃ¼nf Stunden tÃ¤glich hinaus bestehe kein Bedarf des Sohnes der KlÃ¤gerin an medizinischer Hauskrankenpflege. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung des Erkrankten zÃ¤hlten nicht zur medizinischen Hauskrankenpflege.
[4] Das Erstgericht gelangte zu folgendem Urteilszuspruch:
â€žDie beklagte Partei ist verpflichtet, gegenÃ¼ber der KlÃ¤gerin die Kosten fÃ¼r die hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflege fÃ¼r den anspruchsberechtigten AngehÃ¶rigen [Sohn der KlÃ¤gerin] laut dem Kostenvoranschlag der Firma 'C*****Â GmbH' [â€¦] vom 3.Â 5.Â 2017 Ã¼ber eine 24-Stunden-Betreuung im Umfang von voraussichtlich acht Tagstunden und acht Nachtstunden (von 22.00Â Uhr bis 6.00Â Uhr) und zwar tÃ¤glich, unter der Voraussetzung zu Ã¼bernehmen, dass zwischen C***** und der KlÃ¤gerin ein Pflegedienstleistungsvertrag entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 3.Â 5.Â 2017 zustande kommt, fÃ¼r alle Tage inklusive Sonn- und Feiertage, in welchen [der Sohn der KlÃ¤gerin] nicht in Krankenanstalten stationÃ¤r gepflegt wird, unter der Voraussetzung, dass es fÃ¼r den zu Ã¼bernehmenden Zeitraum Ã¤rztliche Verordnungen gibt und, was bedauerlicherweise nicht zu erwarten ist, am Gesundheitszustand und Pflegebedarf [des Sohnes der KlÃ¤gerin] sich nichts Wesentliches verÃ¤ndert.â€œ
[5] Das Mehrbegehren â€žhinsichtlich eines darÃ¼ber hinausgehenden Zeitaufwandes und hinsichtlich der Vergangenheitâ€œ wies das Erstgericht ab. Die KlÃ¤gerin habe grundsÃ¤tzlich Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege fÃ¼r ihren Sohn gemÃ¤ÃŸ Â§Â 151 AbsÂ 1 ASVG. Im hier vorliegenden auÃŸergewÃ¶hnlichen Fall einer zeitlich ohne Unterbrechung notwendigen medizinischen Behandlung bzw qualifizierten Pflege eines Versicherten im hÃ¤uslichen Bereich bestehe ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Marktpreisen.
[6] Das Berufungsgericht verneinte eine von der KlÃ¤gerin geltend gemachte Nichtigkeit des Urteils des Erstgerichts gemÃ¤ÃŸ Â§Â 477 AbsÂ 1 ZÂ 9 ZPO. Im Ãœbrigen gab es den Berufungen beider Parteien Folge, hob das Urteil des Erstgerichts auf und verwies die Rechtssache zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurÃ¼ck. Beim Sohn der KlÃ¤gerin liege ein regelwidriger KÃ¶rperzustand im Sinn des Â§Â 120 ASVG vor, der eine Krankenbehandlung notwendig mache. Durch die beim Sohn der KlÃ¤gerin durchgefÃ¼hrten Therapien kÃ¶nne eine Verschlechterung seines Zustands auf lÃ¤ngere Zeit hintangehalten und Ã¼berdies eine gewisse Verbesserung des Gesundheitszustands erreicht werden. Ein Anspruch auf Hauskrankenpflege bzw hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflege fÃ¼r den Sohn der KlÃ¤gerin kÃ¶nne daher nicht mit dem Argument ausgeschlossen werden, es liege bloÃŸ ein Gebrechen vor. Nach den bisher getroffenen Feststellungen kÃ¶nne jedoch noch nicht beurteilt werden, in welchem konkreten zeitlichen AusmaÃŸ medizinische Hauskrankenpflege bzw hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflege fÃ¼r den Sohn der KlÃ¤gerin erforderlich sei. Das Erstgericht gehe nÃ¤mlich einerseits davon aus, dass beim Sohn der KlÃ¤gerin intensive Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich sei, andererseits aber davon, dass ein Bedarf an medizinischer Hauskrankenpflege im AusmaÃŸ von voraussichtlich acht Stunden pro Tag und acht Stunden pro Nacht bestehe. Es sei auch nicht klar, ob die erforderliche Ãœberwachung des Sohnes der KlÃ¤gerin durch 24Â Stunden hindurch ausschlieÃŸlich von medizinischem Fachpersonal geleistet werden kÃ¶nne. Um beurteilen zu kÃ¶nnen, ob die KlÃ¤gerin einen Anspruch auf Kostenerstattung gemÃ¤ÃŸ Â§Â§Â 131, 131a ASVG, oder einen solchen auf Kostenzuschuss gemÃ¤ÃŸ Â§Â 131b ASVG geltend machen kÃ¶nne, fehlten ausreichende Tatsachenfeststellungen. Das Verfahren sei daher ergÃ¤nzungsbedÃ¼rftig. Der Rekurs an den Obersten Gerichtshof sei zulÃ¤ssig, weil Rechtsprechung zur Frage fehle, ob die in der Entscheidung 10Â ObSÂ 103/19y entwickelten GrundsÃ¤tze auch auf den Fall einer Hauskrankenpflege eines minderjÃ¤hrigen Kindes anwendbar seien.
[7] Gegen diese Entscheidung richtet sich der von der beklagten Ã–sterreichischen Gesundheitskasse beantwortete Rekurs der KlÃ¤gerin, mit dem diese die Stattgebung ihres Klagebegehrens anstrebt.
Rechtliche Beurteilung
[8] Der Rekurs ist entgegen dem Zulassungsausspruch des Berufungsgerichts unzulÃ¤ssig.
[9] 1.1Â Die Rekurswerberin macht geltend, dass aus den schon bisher getroffenen Feststellungen zweifelsfrei abzuleiten sei, dass beim Sohn der KlÃ¤gerin wegen dessen Krankheitsbild die Notwendigkeit einer hÃ¤uslichen Intensivpflege im Umfang von 24Â Stunden pro Tag an allen Tagen bestehe, wobei die in diesem Zusammenhang erforderlichen Leistungen ausschlieÃŸlich durch AngehÃ¶rige des gehobenen Dienstes fÃ¼r Gesundheits-Â und Krankenpflege mit der Spezialisierung (Sonderausbildung) fÃ¼r Kinder-Â und Jugendintensivpflege zu erbringen seien.
[10] 1.2Â Der Zweck eines Rekurses gemÃ¤ÃŸ Â§Â 519 AbsÂ 1 ZÂ 2 ZPO besteht in der ÃœberprÃ¼fung der Rechtsansicht des Berufungsgerichts durch den Obersten Gerichtshof (RIS-Justiz RS0042179 [T17]). Ist die dem Aufhebungsbeschluss zugrunde liegende Rechtsansicht nicht zu beanstanden oder wird sie vom Rekurswerber nicht bekÃ¤mpft, so kann der Oberste Gerichtshof nicht Ã¼berprÃ¼fen, ob sich die vom Berufungsgericht angeordnete ErgÃ¤nzung des Verfahrens oder der Feststellungen tatsÃ¤chlich als notwendig erweist (RS0042179 [T22]).
[11] 1.3Â Das Berufungsgericht vertritt die Rechtsansicht, dass beim KlÃ¤ger kein Gebrechen, sondern eine Krankheit im Sinn des Â§Â 120 ZÂ 1 ASVG vorliege, die eine Krankenbehandlung notwendig macht. Die Krankenversicherung gewÃ¤hrt aus dem Versicherungsfall der Krankheit (Â§Â 116 AbsÂ 1 ZÂ 1 ASVG) die in Â§Â 117 ZÂ 2 ASVG genannten Leistungen: Krankenbehandlung (Â§Â§Â 133â€“137 ASVG), erforderlichenfalls medizinische Hauskrankenpflege (Â§Â 151 ASVG) oder Anstaltspflege (Â§Â§Â 144â€“150 ASVG). Damit Ã¼bereinstimmend bejaht das Berufungsgericht grundsÃ¤tzlich einen Anspruch der KlÃ¤gerin aus der Krankenversicherung auf Leistungen der medizinischen Hauskrankenpflege oder der hÃ¤uslichen Intensivpflege fÃ¼r ihren Sohn. Gegen diese Rechtsansicht wendet sich die Rekurswerberin nicht. Der Oberste Gerichtshof darf daher nicht Ã¼berprÃ¼fen, ob sich die vom Berufungsgericht angeordnete ErgÃ¤nzung des Verfahrens oder der Feststellungen tatsÃ¤chlich als notwendig erweist.
[12] 2.1Â Die Rekurswerberin macht geltend, dass es dem Berufungsgericht unter BerÃ¼cksichtigung von Â§Â 496 AbsÂ 3 ZPO und Â§Â 90 AbsÂ 2 ASGG insbesondere durch Verlesung des Gutachtens der SachverstÃ¤ndigen aus dem Fachgebiet der Gesundheits- und Krankenpflege mÃ¶glich gewesen wÃ¤re, sowohl das Erfordernis einer durchgehenden Betreuung des Sohnes der KlÃ¤gerin fÃ¼r 24Â Stunden an allen Tagen als auch die dafÃ¼r zwingende Anwesenheit von AngehÃ¶rigen des gehobenen Dienstes fÃ¼r Gesundheits- und Krankenpflege mit Spezialisierung Kinder- und Jugendlichenpflege sowie Intensivpflege (Kinderintensivpflege) festzustellen. Dies lasse sich aus den Feststellungen des Erstgerichts ableiten.
[13] 2.2Â Die ZurÃ¼ckverweisung der Sache an das Erstgericht (statt das Verfahren in zweiter Instanz selbst zu ergÃ¤nzen) kann zwar einen Verfahrensmangel begrÃ¼nden, wenn die Voraussetzungen dafÃ¼r (etwa ein erheblicher Mehraufwand an Kosten oder VerfahrensverzÃ¶gerungen) nicht vorliegen (RS0042125; RS0108072). Von einer unrichtigen LÃ¶sung einer Frage des Verfahrensrechts, die fÃ¼r die Rechtssicherheit von erheblicher Bedeutung ist, kann aber nur dann gesprochen werden, wenn eine SelbstergÃ¤nzungspflicht nach der ratio des Â§Â 496 AbsÂ 3 ZPO geradezu auf der Hand liegt, also eine gravierende Verkennung der Rechtslage vorliegt (8Â ObÂ 145/06s; 4Â ObÂ 123/16s). Eine solche liegt hier nicht vor, weil nicht nur der Sachverhalt mit den Parteien ergÃ¤nzend zu erÃ¶rtern sein wird (RS0042125Â [T6]), sondern auch allfÃ¤llig erforderliche ErgÃ¤nzungen der SachverstÃ¤ndigengutachten nicht auszuschlieÃŸen sind.
[14] 3.1Â Die Rekurswerberin fÃ¼hrt schlieÃŸlich aus, dass die Pflege des Sohnes der KlÃ¤gerin nicht als einfache medizinische Hauskrankenpflege erbracht werden kÃ¶nne. Vielmehr handle es sich dabei um Leistungen der intensivmedizinisch-pflegerischen Betreuung. Diese seien nach einem objektiven Marktpreis zu ersetzen, sie seien nicht mit anderen Tarifpositionen der Satzung vergleichbar. Der in der Satzung der Beklagten vorgesehene Kostenzuschuss von gesamt 11,52Â EUR pro Stunde entspreche weniger als einem Viertel des vom Erstgericht festgestellten angebotenen Stundensatzes und wÃ¼rde daher die fÃ¼r den Sohn der KlÃ¤gerin erforderliche medizinische Hauskrankenpflege nicht ermÃ¶glichen. Die Beklagte habe nicht die notwendige Versorgungsstruktur zur Erbringung von intensivpflegerischen Leistungen im hÃ¤uslichen Bereich geschaffen. Die im konkreten Fall erforderlichen Leistungen seien entgegen den Annahmen in der Entscheidung 10Â ObSÂ 103/19y weder nach dem Wiener Chancengleichheitsgesetz fÃ¶rderbare MaÃŸnahmen noch seien sie vom TrÃ¤ger der Sozialhilfe sicherzustellen oder vorzuleisten.
[15] 3.2Â Im Verfahren 10Â ObSÂ 103/19y war nicht strittig, dass der damalige KlÃ¤ger Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege hatte. Es musste daher zur Frage, ob eine im hÃ¤uslichen Bereich durchzufÃ¼hrende Intensivpflege, fÃ¼r die eigentlich die Unterbringung in einer Krankenanstalt erforderlich wÃ¤re, welche jedoch medizinisch kontraindiziert sei, als medizinische Hauskrankenpflege im Sinn des Â§Â 151 ASVG anzusehen sei, nicht Stellung genommen werden (PktÂ 2.1 dieser Entscheidung). Das Berufungsgericht hat keineswegs ausgefÃ¼hrt, dass die in der Entscheidung 10Â ObSÂ 103/19y erarbeiteten GrundsÃ¤tze auch auf den vorliegenden Fall anwendbar seien: es lÃ¤sst dies vielmehr offen, wenn es ausdrÃ¼cklich formuliert, dass die Feststellungen nicht ausreichen, um zu beurteilen, â€žin welchem konkreten zeitlichen AusmaÃŸ Hauskrankenpflege bzw hÃ¤usliche (Intensiv-)Pflegeâ€œ fÃ¼r den Sohn der KlÃ¤gerin erforderlich sei. FÃ¼r die Beurteilung der Frage, ob (und in welchem AusmaÃŸ) ein Kostenzuschuss nach der Satzung oder Kostenersatz nach objektiven Marktpreisen zu leisten wÃ¤re, fehlt es daher, worauf das Berufungsgericht hingewiesen hat, an den erforderlichen Feststellungen. Der Oberste Gerichtshof ist aber nicht verpflichtet, zu bloÃŸ unter UmstÃ¤nden mÃ¶glichen, aber noch nicht feststellungsmÃ¤ÃŸig gesicherten Fallgestaltungen Stellung zu nehmen (RS0088931 [T3]).
[16] Der Rekurs war daher mangels Vorliegens einer Rechtsfrage von erheblicher Bedeutung im Sinn des Â§Â 502 AbsÂ 1 ZPO als unzulÃ¤ssig zurÃ¼ckzuweisen (Â§Â 526 AbsÂ 2 ZPO).
[17] Die Entscheidung Ã¼ber die Kosten des Rekursverfahrens beruht auf Â§Â 77 ASGG. Abgesehen davon, dass die Beklagte gar nicht auf die UnzulÃ¤ssigkeit des Rekurses hingewiesen hat, hat der VersicherungstrÃ¤ger gemÃ¤ÃŸ Â§Â 77 AbsÂ 1 ZÂ 1 ASGG die Kosten, die ihm durch das Verfahren erwachsen sind, ohne RÃ¼cksicht auf dessen Ausgang selbst zu tragen.