結節病

結節病（sarcoidosis）又稱類肉瘤病，是一種多系統、多器官受累，以非乾酪樣壞死性肉芽腫為病理特徵的疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，也可以侵犯幾乎全身每個器官。

結節病的發炎細胞不正常聚集而形成腫塊（肉芽腫），通常好發於肺部、皮膚或是淋巴結。較不常見的部位為眼、肝、心臟以及腦部，但此病可能進犯任何器官。病徵和症狀依進犯的器官而定。通常沒有症狀，或是隻有輕微症狀。當進犯肺部，患者可能會出現喘鳴、咳嗽、呼吸困難或胸痛。部分患者會發生，合併發燒、淋巴腫大、關節炎和名為結節性紅斑的皮疹。

術語 sarc-oid-osis，由字根 sarc「肉」的意思，加上 -oid「像… 似的」或「有質量的」，與字尾 -osis，「疾病或非正常情況」組成；英語醫學界常簡稱 sarcoid（類肉瘤）。

結節病的病因尚不清楚。部分看法指出，可能是有些人遺傳了易感性又受到觸發因子，如感染或化學物質刺激後，引起了免疫反應而導致。有家族病史者的患病風險較高。診斷時，部分需根據症狀和體徵，輔以活體組織切片證實。若合併有以下情況，則確診的可能性會提高；雙側發現、高血鈣但副甲狀腺素濃度正常，或是血管緊張素 Ⅰ 轉化酶的血中濃度上升。此外，診斷時必須先排除其他類似症狀的疾病（如結核病）。

結節病可能在幾年內不經任何治療自癒。但是，有些人可能進展成長期或嚴重疾病。使用消炎藥，如布洛芬，可以改善某些症狀。在此病產生嚴重健康問題的患者，應使用類固醇治療，如 強的松。為減少類固醇的用量及副作用，有時會併用其他藥物，如氨甲蝶呤、氯喹或硫唑嘌呤等藥物。疾病的死亡風險為 1-7 ％。治癒者再復發的機率低於 5％。

2015 年，全球有 190 萬人患有肺部結節病和間質性肺病，其中有 12.2 萬人死亡。廣見於斯堪的納維亞人族群中，但此症的患者遍佈世界各地。在美國，相較於白人，黑人的患病風險相對較高。此症的患病年齡層在 20 至 50 歲之間。患者之中，女性多於男性。1877 年，英國醫生首次留下了此症的記敘，稱「結節病是一種不會痛的皮膚病」。

症狀和體徵

結節病，作為一種全身性炎症性疾病，可影響任何器官。常見的症狀較模糊，例如嗜睡、乏力、消瘦、疼痛、關節炎、眼部乾燥、膝蓋腫脹、視力模糊、呼吸困難、乾咳或皮膚損傷。結節病和癌症的症狀可能會比較類似以至於區別困難。皮膚的症狀各不相同，包括皮疹和的小結（小突起），或者凍瘡樣狼瘡，它們經常無特殊症狀。

當患者存在的結節，兩側肺門淋巴結腫大以及關節痛時，這種疾病被稱為洛夫格倫綜合徵；它的預後較好。

腎、肝（包括門靜脈高壓）、心臟，或腦組織的受累可能會導致進一步的症狀和功能的改變。

1.1 肺

肺部病變是迄今為止最常見的結節病病理改變。約 90％的患者在他們的患病過程中會出現胸部 X 線異常。總體而言，約 50% 患者出現長期的肺部異常，5% 至 15% 有肺實質進行性纖維化。肺結節病主要是肺間質的炎性改變，涉及到肺泡、小支氣管和小血管。通常在急性和亞急性的情況下體檢會聽到肺部的幹性囉音。

1.2 肝

盡管有 60〜90% 的患者肝活檢顯示肝臟發生病理改變，但肝功能的異常通常還沒有臨床應用價值。大約 20% 至 30% 的患者發生肝腫大和 / 或肝功能生化檢測異常。通常情況下，這些變化反映了膽汁的淤積，包括鹼性磷酸酶水平升高，膽紅素和轉氨酶輕度升高。一般而言發生黃疸是罕見的。

1.3 皮膚

25% 的結節病患者累及到皮膚的病變。最常見的病變是結節性紅斑、斑塊、斑丘疹爆發、皮下結節、和狼瘡性凍瘡。一般而言沒有治療的必要，因為病變通常在兩到四個星期內會自發地好轉。盡管它可能會造成患者被毀容，但皮膚結節病很少引起大的問題。

1.4 心臟

雖然有 20%〜30% 的全身結節病患者會累及到心臟，但只有約 5% 的患者有症狀。心臟結節病病變的範圍可以從無症狀的傳導異常到致命性的室性性心律失常。心肌結節病是一種罕見的導致心源性猝死的原因。

1.5 眼

眼部的病變形式包括葡萄膜炎、葡萄膜腮腺炎和視網膜炎症，這可能會導致視力減退或失明。

前葡萄膜炎、耳下腺炎、第七顱神經麻痺與發熱的組合症狀，被稱為眼葡萄膜腮腺發熱。 如今鞏膜結節已經能夠作為結節病被觀察到了。

1.6 血液

臨床患者血常規檢測異常很常見，但往往不具有診斷價值。4-20% 的結節病患者會繼發貧血。多達 40% 的患者會發生白細胞減少症（由於外周血淋巴細胞迴圈受阻或淋巴細胞數目減少），但很少有嚴重情況。在脾腫大的情況下，可能反映出有骨髓的受累，但最常見的機制是血液中的 T - 細胞重新分配的現象。其他非特異性的改變，包括單核細胞增多症，多數發生在結節病患者中，+），導致炎症反應加速，但免疫反應的抗原的具有反作用，如結核菌素被抑制。這種矛盾性作用不僅使反應活性增高而且同時也降低最後造成了一種無反應性（anergy）狀態。無反應性也可能使感染和得癌症的風險增加。調節性 T - 淋巴細胞中的外周性結節病中肉芽腫的出現抑制了 IL-2 的分泌，有人猜想其透過阻止抗原特異性記憶反應所導致的無反應性。

肖曼小體中可以看到，在結節病中，鈣和蛋白質的混合物成為朗漢斯巨細胞肉芽腫內部的一部分。

雖然 TNF-α 被廣泛認為是對肉芽腫的形成發揮了重要作用，結節病仍可以被 TNF-α 受體拮抗劑依那西普的治療所誘發。

診斷

有關的特徵性病變可以作為結節病的診斷依據。出現肺部症狀的時候可以做包括胸部 X 線、胸部 CT 掃描、PET 掃描、CT 引導下穿刺活檢、縱隔鏡檢查、開胸肺活檢、支氣管鏡活檢、支氣管內超聲和超聲波內視鏡活檢、縱隔淋巴結結節病節點（EBUS FNA）等一些檢查來確診。淋巴結的活檢組織都流式細胞儀檢測，可以用來做癌症和特殊染色（抗酸菌染色和果莫裡（Gömöri）六亞甲基四胺銀染色），以排除微生物和真菌所造成的病變。血管緊張素 Ⅰ 轉化酶的血藥濃可以用來診斷和監測度結節病。

鑒別診斷包括轉移性疾病、淋巴瘤、膿毒性栓子、類風濕結節、韋格納肉芽腫病、水痘病毒感染、非典型感染等，如結核分枝桿菌覆雜、巨細胞病毒和隱球菌。

結節病易與最常見的腫瘤性疾病混淆，如淋巴瘤；或與單核細胞肉芽腫性炎症過程混淆，如分枝桿菌和真菌疾病。

由於結節病的表現多種多樣，醫院就診時可能涉及到許多器官的多種檢查以確診該疾病，所以這裡只做個簡單的介紹。

許多情況下，結節病會造成肺部的病變，包括肺容量的減少，順應性（肺泡伸展的能力）的下降。因此，異常的胸部 X 線表現，往往是結節病的首要發現。人們往往透過胸部 X 線來做出初步診斷或者評估肺部病變的嚴重程度。

這種疾病通常能夠使肺部的空氣吸入受到阻滯，但會產生高於正常值的呼氣流量比。肺活量（充分吸氣後充分呼氣的氣體量）被降低，並且大部分空氣可以在第一秒後被撥出。意思是指 FEV1/FVC 比值比正常值高，大約在 80% 至 90% 之間。肺部的阻滯性病變可以導致肺部氣體容量的減少，當呼氣時，可能會發生呼吸道受壓後出現淋巴結腫大或由於內部炎症或結節使氣體流通受到阻滯。

CT 掃描呈現出縱隔淋巴結的腫大（箭頭所示）

中華人民共和國的醫學資料中將胸部 X 線的改變分為五期，以 Ⅰ 期和 Ⅱ 期較為常見：

0 期：肺部 X 線檢查陰性，肺部清晰無明顯的病變。
Ⅰ 期：兩側肺門和 / 或縱隔淋巴結腫大，右主支氣管旁淋巴結常常伴有腫大，而肺內無明顯異常。
Ⅱ 期：肺門淋巴結的腫大，伴肺浸潤影。
Ⅲ 期：可見肺部浸潤影，並無肺門淋巴結腫大。
Ⅳ 期：肺內發生纖維化、肺大皰和肺囊腫等改變。

以上分類僅僅是相對而言的，並不能說明一定會有 0 期 -Ⅳ 期的病變，可以是跳躍式發展。CT 掃描（尤其是 HRCT）能夠更準確地估計結節病的型別、肺間質的病變程度與淋巴結的腫大情況。

結節病經常還要做其他檢查，比如心電圖，以評估其他器官是否受累；與眼部檢查，通常由眼科醫生來完成；還有肝功能檢查、腎功能檢查、血清鈣、24 小時尿鈣。一般而言血液檢查無特異性變化，偶見血沈加快等；而在活動期可有淋巴細胞中度減少、血鈣增高等。

在高加索人種中，肺門淋巴結腫大和結節性紅斑結節病是最常見的初期症狀。在這些人群中，腓腸肌肌肉活檢是一個確診是否患病的有效方法。蘭卡斯特（noncaseating）上皮樣肉芽腫在腓腸肌標本中是確診結節病的關鍵，其他結核和真菌疾病呈現這種肌肉組織學檢查結果是極為罕見的。

在女性患者中，結節病使甲狀腺功能顯著減退，或造成甲亢等甲狀腺疾病，因此建議密切監測甲狀腺功能。

2.1 分類

結節病可分為以下型別：

環狀結節病
紅皮病性結節病
魚鱗病樣結節病
色素減退性結節病
洛夫格倫綜合徵
凍瘡樣狼瘡
morpheaform 結節病
黏膜結節病
神經類結節病
丘疹性結節病
腎結節病（肉芽腫性腎炎）
瘢痕結節病
皮下結節病
系統性結節病
潰瘍性結節病

治療

30% 至 70% 的患者不需要進行治療便可自行緩解。對於有肺部症狀的患者所造成的呼吸功能障礙，除非是毀滅性損害，都可以經過兩至三個月的治療緩解，如果炎症不能夠自行消退，再進行進一步治療。糖皮質激素治療，例如潑尼松龍，已經成為治療標準多年了。在一些患者中，這種治療方法可以使疾病的症狀緩解或好轉，但仍有一些病人對這種治療方法無效或者不能耐受其副作用反應。對於僅僅發生輕微病變的患者來講，糖皮質激素的使用是有爭議的，因為在許多情況下，這種疾病能夠自行得到緩解。此外，糖皮質激素有許多公認的與劑量和作用時間相關的副作用反應，因此其使用一般僅限於嚴重的、漸進的、或危及器官的疾病。皮質激素或其他免疫抑制劑的作用機制尚不明瞭。

對於症狀嚴重的患者可以考慮使用其他的類固醇治療，如甲氨喋定、硫唑嘌呤等。在極少數情況下，也使用環磷醯胺。 肉芽腫是由免疫系統細胞所引起的，尤其是 T 細胞的聚集，於是出現了一些成功使用免疫抑制劑治療的案例，如在結節病早期使用白細胞介素 - 2 抑制劑或抗腫瘤壞死因子 -α 治療。 不幸的是，這些治療方法並不十分可靠，並且有著顯著的副作用，如使潛伏性結核重新啟用的風險增加。 抗腫瘤壞死因子 -α 與依那西普治療類風濕關節炎已被發現可以引起結節病的發生。

由於結節病可累及多個器官系統， 對於發生結節病的患者，應經常進行包括心電圖、眼部、肝功能檢查、血清鈣、24 小時尿鈣的檢查。

預後

本病可自行緩解或轉為慢性疾病、反覆發作和經治療後緩解。有報導稱，在 5 年隨訪的病例中，34% 的患者完全康復，30% 的患者改善，20% 基本不變，8% 病情惡化，另有 8% 的患者因發生肺的廣泛纖維化等原因而導致死亡。也有報導稱，大約有一半的患者能夠在 12-36 個月內或者最多五年時間，在完全沒有治療或者經過治療的情況下治癒。當心臟受累時，預後較差。結節病的患者患癌症的風險顯著增加，尤其是肺癌、惡性淋巴瘤和一些影響其他器官的結節病的其它型別癌症。在結節病 - 淋巴瘤綜合徵中，結節病常導致淋巴組織增生疾病，如非霍奇金淋巴瘤。原因可以歸納於結節病的發病過程中所發生的潛在免疫系統異常。結節病也可以繼發於癌症或同時與癌症發生。報道稱毛細胞白血病、急性骨髓性白血病與急性粒細胞性白血病 都與結節病有關。

流行病學

結節病最常見的患者是青年人，男女比例相差不大，雖然有研究報道稱女性患者較多。大部份患者患病年齡低於 40 歲，20 至 29 歲年齡組的人群發病率最高，50 歲以上女性中可見第二個患病高峰期。

世界各地的平均發病率：在每 100,000 男性中，約有 16.5 個患結節病，同樣在每 100,000 女性中，約有 19 個女性患結節病。本病發病率最高的國家是北歐的瑞典和冰島，每 100,000 人中約 60 人發病。在英國，每 100,000 人中約 16 人發病。在美國，結節病發病率非洲裔人比白人高，年報告發病率在每 100,000 人，分別為 35.5 和 10.9。1971 年的 Edmonstone 報告稱黃種人中發病率約為 16.8／10 萬人。在南美、西班牙、印度，加拿大和菲律賓，結節病是常見的一種疾病。乳糜瀉經常伴隨著結節病而發生。其與結節病的發生已被確定為有關聯。

在世界各地，結節病有著不同的發病率，在世界的某些地區暫時還沒有該病的病例資料，而且有些地方其他肉芽腫性疾病發病率超過結節病，對於結節病的診斷，普遍具有幹擾性。

並且本病的嚴重程度不同種族的人之間的差異較大。多項研究資料顯示擁有非洲血統的人患病情況可能會更嚴重，比高加索人，他們更容易患病。

種族和性別的不同，結節病的表現似乎略有不同。結節性紅斑男性比女性更為常見，且在白種人中比其他種族的人群更為常見的。在日本，眼部、心臟的受累也比在其他種族中更為常見的。

結節病是非吸煙者中發病率較高的幾個肺部疾病之一。

懷孕

結節病一般不會阻止懷孕和分娩：內源性雌激素在懷孕期間可能有一個對免疫調節有利的作用。在大多數情況下，這種疾病的發病過程中是不會影響懷孕的，在少數情況下該病會日益惡化，但在極少數的情況下也能夠得到改善。

在包括結節病的自體免疫性疾病中，該病被列為發展成妊娠毒血症的一個重要的危險因素，也會導致第二和 / 或第三孕期的妊娠高血壓併發症。妊娠毒血症是一個高風險的疾病，患者應該諮詢一些專家以獲取更多資訊。