香港南丫海難

南丫海難，又稱為國慶海難，於 2012 年 10 月 1 日在香港南丫島西北的西博寮海峽發生。香港電燈公司員工及家屬為欣賞香港慶祝中華人民共和國國慶煙花匯演，乘搭南丫四號（實載 127 人），晚上 8 時 24 分被港九小輪海泰號意外撞擊後翻沉。39 死 92 傷令香港取消國慶慶祝活動，並普遍下半旗哀悼，各地媒體普遍冠稱「港殤」。

調查報告指出，在船身向後傾覆時，把椅子固定在上層甲板的螺絲不能承受乘客自身體重而脫落，導致多名死傷者被飛脫的數十張椅子重擊甚至圍困。南丫四號之所以迅速翻沉，原因是建築圖則上的水密門最終沒有被建造，香港海事處驗船失職被批評，但香港政府對海事處的內部調查一直以「事涉公務員私隱」而未有全面公開調查報告。

船身規格

雙體船港九小輪海泰號（前珀麗灣客運船隊珀麗灣六號，擁有權證明書編號：A10263）於 2002 年建造，為一艘高速雙體船，長 28 米、闊 8 米，載客量為 389 人，最高航速為每小時 24 浬。行走中環至榕樹灣航線，於當晚 8 時正由中環開出，船上有不足 100 位乘客。

被撞沉的客船南丫四號（擁有權證明書編號：A9153）的載客量為 200 人，由財利船廠建造，於當晚約 8 時 18 分由榕樹灣開出準備前往維多利亞港海域觀賞煙花，當時船上共有 127 人，包括 124 名乘客及 3 名船員。船上的救生裝置足夠，當時亦無超速或者超載。

經過

2012 年 10 月 1 日晚上 9 時舉行香港慶祝中華人民共和國國慶煙花匯演，香港電燈公司在當天特別開放南丫發電廠予員工家屬參觀，參觀後原定乘南丫四號到海上看煙花，船上共有 127 人，包括 124 名乘客及 3 名船員。而海泰號是來往中環碼頭和榕樹灣的固定商業航線。南丫四號在 8 時 18 分從南丫島榕樹灣碼頭啟航，於啟航約 5 分鐘後（晚上 8 時 23 分），航行至南丫島北角村西北的西博寮海峽時被海泰號攔腰猛撞。南丫四號被撞擊後船倉迅速入水，船尾於一至兩分鐘內傾側翻沉。船艙其他部分亦隨之沉沒，只餘下船頭露出水面；南丫四號上 127 人全部墜海。海水溫度有兩個估計，潛水員在翌晨 05:20 測得 26 度，事發當天「下午」香港北角的海水溫度為 27 度。

海泰號撞擊南丫四號後，船長繼續航行至榕樹灣碼頭，根據海事處轉達，是因為船上有乘客擔心海泰號沉沒，船長根據乘客要求航行至碼頭；當時海泰號亦已經有入水的跡象。港燈營運董事暨發言人阮水師指出，南丫四號在開船 5 分鐘左右被港九小輪攔腰撞倒，涉事的小輪不顧而去。港九小輪則指出，海泰號曾經於現場逗留，但是沒有溝通。香港社會對於港九小輪海泰號是否應該留下救援，引發了廣泛的爭議。

救援

香港消防處在 2012 年 10 月 1 日晚上 8 時 23 分接報，經香港海上救援協調中心協調，水警總區警輪於 8 時 32 分最先到場，滅火輪於 8 時 42 分到場。當晚中聯辦副主任李剛探視傷者並自行宣佈向交通運輸部南海救助局提出調派大型打撈船，引起輿論反響（詳見下段）。

傷者經海怡半島碼頭轉送律敦治醫院、瑪麗醫院、東區醫院及伊利沙伯醫院。香港消防處潛水組及香港警務處特別任務連則通宵於沉船事故發生的位置及附近水域進行水底搜尋及潛水拯救，後者潛進沉船蒐證，並且搜尋遺物，政府飛行服務隊則出動直升機強力射燈照亮海面。

南丫四號被拖往牙較灣，以便警務處、政府化驗所法證事務部及消防處人員先後蒐證，又在船上的四周圍上防汙帶，防止洩漏燃油。相撞的港九小輪海泰號停泊於榕樹灣碼頭，船頭左邊位置損毀穿洞。

香港共動員 1100 人救援，包括海事處、醫療輔助隊、香港聖約翰救傷隊及醫院管理局。至 10 月 2 日凌晨 1 時，共有 101 人被拯救，8 人被證實死亡，逾 20 人失蹤

香港警務處派遣了的警察力量合共 630 名警務人員、15 艘警輪、數十艘快艇及小艇
香港消防處總共派遣了逾 350 名消防人員和救護人員、10 艘滅火輪及潛水支援快艇及 51 部救護車
香港海事處派出 6 艘船
醫療輔助隊派遣了 90 名人員及 7 架救護車
香港聖約翰救傷隊派遣了 25 名人員及 7 輛救護車
政府飛行服務隊派遣了 21 名人員及 5 架直昇機
醫院管理局除了急症室人手外，共調派逾 100 名醫護。

內地介入救援爭議

香港行政長官梁振英陪同中聯辦副主任李剛當晚往瑪麗醫院探望海難傷者，期間站在一旁聽候李剛回應香港傳媒，由李剛宣佈向交通運輸部南海救助局提出調派大型打撈船。對於內地救援船由誰指揮以及內地救援的成效，香港行政長官梁振英事後澄清：「如果有需要用到內地的支援，內地的支援亦完全是由特區政府來指揮的。... 內地的支援船隻是待命的，在過程當中我們是先用我們的搜救力量，在這個過程當中我們的搜救力量是絕對足夠的，因此沒有呼叫內地的支援力量。」交通運輸部的南海救 116 及南海救 169 等 4 艘救助船及 4 名蛙人過境香港後一直待命，沒有實際救人。中國新聞社報道「中國專業救助船舶在香港撞船事故現場已成功救起 95 人」以及其他宣傳報導，引起香港媒體批評造假。

據德國之聲統整香港輿論，輿論猛烈抨擊內地媒體及中聯辦把慘劇化為 “一方有難、八方支援” 的政治宣傳，對內地 “喪事辦成喜事” 的宣傳刁慣反感；又指出即使是 2003 年內地向香港傳染了 SARS 香港疫情，中聯辦也沒有高調發號施令；又指出香港人期望一國兩制的含義是中聯辦只應管轄外交和國防事務，不應借船難干涉香港的災害應變程式和指揮體系。中聯辦主任彭清華指出 2008 年汶川大地震後香港捐款百多億並救助汶川熊貓，體現血濃於水之情，現在內地關心香港是出於好意。

傷亡

2012 年 10 月 2 日下午 4 時半，香港行政長官梁振英宣佈事故中共有 37 人罹難。同日下午 6 時許，死亡人數修訂為 38 人，其中 5 人是小童；92 人受傷（海泰號約 10 名傷者計算在內），當中兩人傷勢嚴重、兩人危殆。另外一名 9

歲女童留醫 4 日後重傷不治。截至 10 月 5 日晚上 9 時，死亡人數修訂為 39 人，其中 6 人為小童：尚有 15 人留院，其中 1 人傷勢嚴重。最後有 8 個小朋友喪生。

5.1 死難者名單

2012 年 10 月 5 日晚核對乘客及船員數目後，停止搜尋。

5.2 政府善後

行政長官梁振英在 2012 年 10 月 2 日召開跨部門會議討論善後事務。同日，宣佈社會福利署、民政事務署及醫院管理局將會為到每一位需要幫助的家庭和個人，提供一位專門負責的支援聯絡主任，直接和相關家屬或者傷者聯絡。

5.3 長實集團善後

港燈母公司長實集團董事局主席李嘉誠得悉事件後從外國回香港處理事件，又到各間醫院探望傷者。港燈母公司長實集團董事局主席李嘉誠及副主席兼董事總經理李澤鉅表示：「事故是慘劇，對事件感到傷心，會盡力幫助受影響的人，公司會給予每位死者的親屬 20 萬港元應急。」集團母公司總部長江中心亦下半旗致哀。李嘉誠基金會亦會發放 3,000 萬港元以協助遺孀。港燈設立公眾籌款活動，於 2012 年 12 月 16 日結束，預計可以籌得逾 630 萬港元，於 2013 年 1 月開始發放。

哀悼

6.1 政府

每年一度的香港慶祝中華人民共和國國慶煙花匯演於 2013 年暫停一次。

香港行政長官梁振英宣佈 2012 年 10 月 4 日訂為全港哀悼日，10 月 4 日至 10 月 6 日懸掛在香港政府建築旗杆的香港區旗均下半旗致哀。此為 2010 年菲律賓馬尼拉人質事件以來首次全港哀悼日及下半旗致哀。官媒及民間媒體均冠稱「港殤」。英國駐香港總領事館於 10 月 4 至 6 日下半旗。民政事務總署在全港 18 區設定弔唁冊。。

10 月 4 日中午 12 時正，梁振英在政府總部東翼，率領各司長及局長默哀 3 分鐘，向 38 位死者致哀。默哀後，梁振英於下午 1 時聯同政務司司長林鄭月娥、民政事務局局長曾德成、保安局局長黎棟國和食物及衛生局局長高永文到跑馬地黃泥涌道禮頓山社群會堂簽署弔唁冊。候任立法會議員於中午 12 時在立法會綜合大樓對開廣場肅立默哀 3 分鐘。默哀期間，除了緊急及出入境服務外，所有香港政府部門服務暫停。香港交易所及中央人民政府駐特別行政區聯絡辦公室於當日中午亦有進行默哀儀式。在中環港外線碼頭，所有泊岸的渡輪亦在中午 12 時鳴笛哀悼。港九小輪和港燈都在南丫島對開海面的肇事現場拜祭亡魂。

6.2 企業

港燈公司在中環聖約翰座堂舉行追思會，逾 400 名員工及高層出席。港燈在官方網站設立了 專頁供以悼念。港九小輪則由總經理伍兆緣率領員工在海難現場進行海祭。

而海難船隻當事公司，和記黃埔和長江實業旗下物業由 10 月 2 日起下半旗致哀，旗下公司於 10 月 4 日下午默哀 3 分鐘，其中港燈公司在中環聖約翰座堂舉行追思會，逾 400 名員工及高層出席。港九小輪則由總經理伍兆緣率領員工在海難現場進行海祭。英國駐香港總領事館於 10 月 4 至 6 日下半旗。美國駐香港總領事楊甦棣則於 10 月 3 日致函行政長官，對死難者家屬表示慰問，並且表示會為受到影響的家庭禱告。

6.3 傳媒

《蘋果日報》於 10 月 2 日午夜左右收到最少 1 人死亡的訊息，立即將 Facebook 專頁上把標誌更換成為「黑蘋果」，成為首間為事件致哀的報館；同日將封面照片換上一張寫有「我們不會忘記 1/10/2012 RIP（安息）」的南丫四號沉沒照片，當晚再更換為寫有「悼」及「安息 振作」的黑色背景圖片，並且聯同同公司的免費報紙《爽報》在 10 月 2 日下午趕製號外（號外上《蘋果日報》標誌更換成為「藍蘋果」，《爽報》亦更換成為黑底白字），為同年七一大遊行及立法會選舉後首次以號外報道。10 月 3 日，《蘋果日報》報章標題寫有黑色大字「港殤」，為馬尼拉人質事件後首次在報章使用黑字「港殤」。

香港各主要電視臺臺徽轉為黑白。有線電視新聞臺首先在 10 月 2 日上午把臺徽灰階化，以「十．一海難」為名稱展開特別報道（於 10 月 4 日把專題名稱更改成為南丫島海難），為香港首間因為是次意外致哀的電視臺，有線電視的其他頻道亦在下午把臺徽灰階化；其後各電視臺包括無綫電視、亞洲電視、Now 寬頻電視、鳳凰衛視香港臺及香港電臺的旗下頻道亦將臺徽灰階化，香港各主要電臺，香港電臺、香港商業電臺和香港數碼廣播有限公司在 10 月 2 日早上起不間斷地廣播悼念聲帶，各主要電視臺臺徽在 10 月 7 日把臺徽恢復彩色。另外，香港政府一站通及社會福利署網頁灰階化致哀。部份長和系旗下各公司的網站都將網站色彩更改成為黑色。

6.4 其他

幻彩詠香江在 10 月 4 日至 6 日暫停 3 日。而原定 10 月 4 日晚舉行的一期六合彩攪珠亦順延至下一期（10 月 7 日）。香港海洋公園在 10 月 4 日正午 12 時停止所有機動遊戲 3 分鐘，並且安排員工默哀。香港迪士尼樂園亦在 10 月 4 日取消每晚舉行的星夢奇緣煙花表演。

6.5 2020 年以後悼念受阻

2020 年 10 月 1 日，有市民到中環碼頭外設定簡單祭壇，焚燒香燭溪錢拜祭悼念，多名防暴警員到場，票控「女長毛」雷玉蓮違反「限聚令」。有警員斥責撒溪錢行為影響道路整潔和做戲，引起市民一度爭執。

2022 年 9 月中，社運人士雷玉蓮在旺角街頭舉行圖片展覽，為期 2 小時。她利用黑色雨傘掛起 56 張在意外翌日拍攝到涉事船隻的照片。雷表示展覽舉行期間有 6 至 7 個便衣警員戒備，又指她向旺角警民關係科通知期間，有警員指展覽的物品不能接觸地面，否則須向地政總署申請。到同年 10 月 1 日傍晚，雷玉蓮帶同標語到中環碼頭外擺放鮮花和水果悼念死者。警員到場拉起橙帶，廣播提醒市民不要違反四人限聚令。同時不準記者靠近拍攝和出席的家屬在悼念儀式開始前已經被迫離開。雷玉蓮更引述警員稱，祭壇上的「願生西方淨土中，九品蓮花為父母」標語或有煽動成分，可能引起群眾圍觀。她亦表示原本計劃有其他儀式，但警員以公眾安全為由，要求她不可以撒溪錢和燒香，最後她只能放置鮮花和祭品，形容「過去 9 年悼念均這樣做，為何今年不行」。

2023 年 10 月 1 日下午，雷玉蓮攜帶鮮花、蠟燭及食物到達中環碼頭海旁，悼念南丫海難死難者。當場有警察戒備但沒有進行幹預。

調查

事故發生後，相撞的港九小輪海泰號停泊於榕樹灣碼頭，船頭左邊位置損毀穿洞。事件由海事處調查撞船事故的經過及肇事原因，香港警務處則調查在事故中可能存在的刑事責任。香港警務處同時設立熱線，呼籲市民就撞船事故提供資料。並於南丫島榕樹灣碼頭設立站點，詢問市民有否見到案發經過。同日，梁振英會同香港行政會議引用《調查委員會條例》成立南丫島海難調查委員會，負責就事故的起因、日後如何避免同型別的事故及相關事宜，展開調查。

有港九小輪乘客表示，船長事發後曾表示要於現場等候救援，由於乘客擔心小輪可能沉沒，故此要求船長駕駛回榕樹灣碼頭。海事訓練學院經理楊沛強初步估計，南丫四號近船尾位置被猛撞，直接導致南丫四號於兩分鐘內便沉沒。

警察其後拘捕了 7 人，涉嫌水上危害他人安全，當中包括兩名船長，分別 56 歲及 54 歲，以及分別屬於兩艘肇事船隻上的 5 名船員。港府亦呼籲目擊撞船事故的人盡快向警方提供資料以便調查。

7.1 調查委員會

2012 年 10 月 22 日，行政長官會同行政會議引用《調查委員會條例》，委任南丫島附近撞船事故調查委員會，由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席兼任委員，鄧國斌為委員，首長級乙級政務官羅志康擔任秘書。期望自委員獲得委任起計算 6 個月內，向行政長官提交調查報告。

調查委員會負責調查撞船事故的起因，並且就此作出適當的裁斷，考慮及評核香港有關載客船隻的一般海事安全情況，及研究現時監管制度是否足夠；以及若果有需要，可以就有關措施提出建議，以防止日後再發生同型別的事故。至於是否有人需要負責刑事或者民事責任，則不屬於調查委員會的職業權力範圍之內，調查委員會不會亦不能夠對此作出裁定；其他刑事檢控和民事索償事宜，亦不包括在委員會的工作範圍之中。調查委員會可以廣泛要求以及索取有關資料和報告，以方便進行研訊，亦可以傳召證人以提供證供。根據過往的調查委員會支出估計，是次調查約要使用 2,500 萬至 3,500 萬港元。

2012 年 11 月 19 日，調查委員會委任海事專家 Nigel Robert Pryke（又名普賴克）擔任聆訊的專家證人。11 月 27 日，調查委員會發出通告表示會在同年 12 月 5 日早上 10 時假中區政府合署中座 1 樓研訊室進行初步聆訊，就事實及情況進行調查，以確定事故起因及作出適當的裁斷，亦會評估現有載客船隻的一般安全情況、現行監管制度是否充足，並且提出建議，防止再發生類似事故；屆時，委員會亦會處理調查研訊的程式和時間表及其他事項。初步聆訊將會開放予公眾，聆訊過程的視像和聲音都會透過閉路電視在同一大樓 4 樓的研訊轉播室播放。

7.2 研訊

於研聆訊正式展開前，委員會主席倫明高帶領在場人士站立，為死難者默哀。港九小輪及港燈均有派出代表律師出席，而死難者家屬亦有到場旁聽。在聆訊中，刑事檢控專員薛偉成表示，他們將在同月月底接收到警務處的調查報告後，最快於下月決定是否提出刑事檢控；他們希望委員會可以押後涉及事故原因的聆訊至 2013 年 1 月才開始，以免披露事故的相關資料會影響到陪審團於法庭上作出的決定；薛偉成亦指出，聆訊中的部分證人為被拘捕，他們被強行要求在聆訊中作證，雖然受到香港法例保障其供詞不會在日後司法程式中使用，但是亦不能夠排除他們有所保留，因而未有完全真誠地說出事發經過。對此，港燈及港九小輪的代表律師都同意，他們強調當局現時仍然拒絕披露部分關鍵證據，例如兩船的雷達航行圖等，他們至今亦未獲得批准登上涉事船隻詳細調查，加上才剛收到證人供詞等書面證據，沒有充足時間與專家研究案情，亦未能夠充足準備案件。委員會委任的資深大律師石永泰則表示已經準備於下週展開聆訊，又認為薛偉成可能過慮，他指出其擔心的問題可以在審訊當時由法官向陪審團作出指引或者警告即可以解決。委員會主席倫明高表示在詢問過不同代表律師的意見後，會在同年 12 月 7 日決定是否押後聆訊。他表示，假如不押後，將會在同年 12 月 12 日開始正式聆訊，預計會聆訊為 33 日以上，至 2013 年 2 月；代表調查委員會的資深大律師石永泰透露將會有 30 箱檔案呈堂，包括 3 份分別由英國專家 Captain Nigel Robert Pryke 撰寫的雷達軌跡報告和預防事故報告，及由澳洲專家 Dr. Tony Armstrong 撰寫有關船隻結構的報告；首階段證人名單有 41 人，包括乘客、專家和海事處人員等等，至於其他證人名單亦將會陸續地完成，包括曾經參與搜尋及拯救的人員等等。此外，港九工團聯合總會表示，由於對香港海事法例或者船隻情況比較熟悉，故此表達希望參與聆訊，包括向證人提問等，主席對此表示需要考慮。

2012 年 12 月 7 日，研訊繼續，委員會主席倫明高否決律政司要求押後研訊的申請。

7.2.1 正式研訊

2012 年 12 月 12 日，調查委員會展開實質聆訊，逢週一至週五舉行，直至同年 12 月 21 日。調查委員會於 2013 年 1 月 7 日至 2 月 8 日繼續，再於同年 2 月 18 日再次恢復聆訊，直至完成為止。

7.2.2 結案陳辭

2013 年 3 月 11 日，聆訊進入最後階段，調查委員會及各方代表律師結案陳辭。調查委員會代表律師石永泰首先結案陳辭，表示綜合撞船原因，認為南丫四號及海泰號，及兩艘船的所屬公司──港燈和港九小輪，均需要負責。他表示，兩艘船的船長和船員均無做足瞭望工作，而南丫四號的船長和船員更無接受過雷達訓練，即使他們向公司提出要求，亦得不到回應，反映港燈的制度不足。南丫四號不符合需要有最少 4 名船員的要求，只是由一名活動負責人充任第 4 名船員，事實上他當晚無擔任任何船務。至於海泰號，雖然船長旁設有一張座椅，但是無船員上前協助船長，而船長亦無提出要求，亦無監察雷達。他又指出，多名海事處人員在不同時間檢查南丫四號，有人員曾經發現艘船缺少了一道水密門，但是並無提出，即使船隻與圖則不符，仍然批出牌照予有關船隻。如果不是缺少了一道水密門，南丫四號就不會如此快速沉沒，乘客就有更多時間逃生。他批評，海事處人員的做法引致了嚴重的安全問題，指出有關人員是尋找理由以支援自己批准船隻的圖則。

2013 年 3 月 12 日，結案陳辭，律政司代表律師莫樹聯指出，雖然於 2008 年的新例規定每艘船的救生衣數目需要和載客量相等，並且需要預備小童救生衣，但是海事處因應金融危機的到來，業界訴求而無執行新例；他同意有關部門未有向外界公佈的做法有所不足，並且同意若果南丫四號設有水密門，將會令到沉沒速度減緩的推斷。調查委員會代表律師石永泰指出，委員會在研究證供時，需要考慮到底是接納港燈的講法，即旗下南丫四號上無預備小童救生衣，抑或接納海事處所指，在驗船證書上的兒童救生衣一項標記星號，即代表船上有兒童救生衣的講法。若果委員會接納港燈的講法，則海事處人員可能面對嚴重行為失當的指控，必須持有充足證據支援。莫樹聯則指出，委員會應該同時考慮驗船證書的格式曾經改動，有關人員在表格上標記星號，可能只是因為輸入形式不同，應該研究海事處是失實或者疏忽。同日，結案陳辭完結，調查委員會主席倫明高宣佈聆訊結束，將會撰寫報告，於同年 4 月 22 日前提交予行政長官；研訊歷時 50 日，共傳召了 110 名證人。

7.3 報告

7.3.1 調查委員會報告

2013 年 4 月 19 日，南丫島附近撞船事故調查委員會向香港政府提關的調查報告，長達 238 頁。同年 4 月 30 日，行政長官梁振英公佈南丫島附近撞船事故調查委員會的報告，他表示由於涉及事件的兩名船長已經被控告誤殺罪名，香港政府在諮詢法律意見後決定暫時遮蓋涉及兩人的報告部分，但是報告其餘內容則會公開。他又指出，報告詳細地分析了撞船成因、船隻快速下沉及嚴重傷亡的原因；以及海事處長期以來處理船隻的監管存有嚴重問題，他表示今屆政府定必會嚴肅對待，汲取教訓，作出改進。他表示已經指令了運輸及房屋局及海事處採納報告的內容，及全面執行，以改善香港的海上安全。如果事件涉及官員人為錯失及行為失當，香港政府將會嚴加處理，包括進行紀律聆訊。到 2015 年 9 月 30 日，在事故發生 3 週年之際，政府考慮相關刑事司法程式已完成，決定公佈事故調查委員完整報告，將兩名涉事船長責任的內容公開。

7.3.1.1 建議

就此，南丫島附近撞船事故調查委員會提出 13 項建議，以防止事故重演。包括：

應該規定獲得批准運載 12 名或以上乘客的渡輪或者小輪均需要安裝高頻無線電，並且在駕駛艙安裝火箭式降落傘照明彈。
獲得批准運載 100 名或以上乘客的渡輪或者小輪均需要安裝高頻無線電、船舶識別系統及避碰雷達，並且在駕駛艙安裝火箭式降落傘照明彈。
海事處應該規定水密倉倉門必須安裝警報器，並且連線至駕駛室，以顯示水密門的開關狀況。
凡是運載 100 名或以上乘客的船隻，船長應該至少每 5 年進行一次基本身體檢查和視力測試，而負責瞭望的船員則應該至少每 5 年進行一次視力測試。
凡是運載 100 名或以上乘客的船隻，在黑夜時間及能見度低時，駕駛艙除了船長外，應該加派一名瞭望員當值；而高速船在任何時間都必須有一名瞭望員當值。
船隻應該存放緊急應變部署表，讓每名船員知悉其緊急工作部署。
於 2007 年前建成的高速船應該配備操作手冊、航線操作手冊及培訓手冊，船長必須修讀高速雷達模擬器課程。
船上每件救生衣應該印上船隻名稱，各類別船隻都應該為船上每名兒童備存足夠的兒童救生衣，並且考慮提供嬰兒救生衣。
要求海事署修訂驗船表格的格式及程式，並且修訂守則，列明甲板固定裝置是否穩妥的實際數值和標準。
凡是於 2007 年 1 月 1 日前初次獲得批發證明書可以運載 100 名或以上乘客的船隻，海事處應該檢查和核實其水密分艙的標準。同一安全規定應該適用於運載 100 名或以上乘客的渡輪及小輪，應該規定此類船隻的經營者應該採用海事處批准的安全管理系統。
海事處應該列明工作人員就批核船隻圖則及檢驗船隻，訂明分工安排，驗船主任應該簽署驗船證明書的宣告。
海事處應該規定驗船主任及驗船督察以書面記錄更改船隻發牌條件的理由，並且以書面通知上司及船東，以防治舞弊行為，並且加強監察。
海事處應該規定由船員示管或者以圖文說明，示範如何穿著救生衣，在碼頭播放短片或者張貼海報。

報告在最終結論中提出，海事處有必要作出制度上的改變，尤其是承擔責任的態度和透明度。

7.3.2 海事處內部調查報告

運輸及房屋局在 2014 年完成長達 430 頁的海事處人員行為調查報告。不過為免影響當時進行中的司法程式，以及考慮到報告涉及大量個資，決定不公開完整報告，只公開 30 頁摘要，摘要披露 17 名海事處官員在執行有關南丫四號的職責期間行為不當，建議向七人採取正式紀律行動，對六人採取警告，其餘四人則已退休。

惟報告是由運輸及房屋局調查海事處人員的內部調查，並非死者家屬要求。而立法會議員僅有權閱覽被遮蓋部分內容的報告，在 2018 年前，只有四人曾簽保密協議閱覽報告。2018 年 8 月，香港立法會經濟發展事務委員會向 30 名委員發信，就如何跟進調查報告徵詢議員意見。設兩個選項，包括 A 「將精力專注於加強本地船隻規管，無需再安排會議討論調查報告」，及 B 「舉行閉門會議討論調查報告」。回條在 9 月 26 日截止。31 名委員當中，工聯會、經民聯及自由黨等 11 人選擇「不討論」。民建聯 5 人及部份建制派議員則沒有回覆。民主派全部 10 人和何君堯選擇「討論」。委員會決定不討論報告。

7.3.3 警方死亡調查報告

警方於 2015 年向死因裁判官提交一份逾 2200 頁的《南丫海難死亡調查報告》，內容涵蓋 91 名證人口供，包括 13 人名生還者或遇難者家屬，11 名有利船廠人員，22 人海事處職員，港燈員工等涉事人員，以及於 2018 年向一名西班牙證人錄取的證供。其中至少 17 名海事處人員未曾於 2013 年調查委員會作供。報告一直未有公開，直至 2020 年 11 月，司法機構決定，不召開死因研訊後，才應個別死難者家屬申索要求，通知死難者家屬可以拿死亡報告的副本。部分傳媒如《香港 01》也從家屬手中獲取到此份報告的副本。

警方於報告總結中強調，海難成因涉及多重系統性失誤，包括船隻設計、建造及監管環節均存在矛盾與誤差。然而，船公司負責人、海事處人員及涉事船員僱主均未曾在公開法庭接受審問，海難的成因尚未完整釐清。基於案件嚴重性、敏感性及重大公眾利益，警方建議召開死因研訊，以徹底調查導致 39 人死亡的實際原因，並追究相關責任。在家屬上訴得直後，上訴庭讚揚警方下功夫找尋調查委員會留下的線索及這本非常詳盡的死亡調查報告，為此次上訴的事實提供了「重要基礎」。

懲處

8.1 船長的刑罰

兩名肇事船長南丫 IV 船長周志偉及海泰號船長黎細明被律政司檢控 39 項誤殺罪，而另外五名船員經調查後最終沒有起訴在海上危害他人安全罪。南丫四號的運作牌照及驗船證明書列明，船上至少要有 4 名船員，但事發時船上只有三名船員。港燈於 2013 年 8 月 9 日被裁定一項沒有在船上上提供足夠船員罪，被罰款港幣 900 元。

2015 年 2 月 14 日，南丫 IV 船長周志偉及海泰號船長黎細明分別被陪審團以 7:2 及 9:0 裁定海上危害他人安全罪罪名成立。至於 39 項誤殺罪，周志偉獲陪審團以 8:1 裁定罪名不成立，但黎細明則被陪審團以 7:2 裁定罪名成立。2 月 16 日，周志偉及黎細明分別被判囚 9 個月及 8 年。

8.2 大部份公職人員逃過起訴

香港海事處高階驗船督察黃鑒清向事故調查委員會撒謊，為「南丫 IV 號」驗船時點算過船上至少有 12 件兒童救生衣，被揭發事實上船上其實無小童救生衣，2016 年被法院裁定「宣誓下作假證供罪」，監禁 15 個月。

香港海事處助理處長蘇平治於 2007 年至 2013 年期間身為首席驗船主任，指示下屬無須根據 2007 年開始實施的新法律勘驗船舶，導致南丫四號沒有裝配足夠的救生衣，2016 年被法院裁定「公職人員行為失當罪」，監禁 16 個月。蘇平治後來提出上訴，2018 年 11 月，上訴庭決定定罪維持，但指他是受同事和同業擁戴的出色公務員，他只是承襲兩名依循同一做法的同事的做法，且他已服刑 4 個半月，上訴庭認為服刑 4 個半月已足夠，決定讓蘇平治即時釋放。

2018 年 8 月，香港立法會經濟發展事務委員會向 30 名委員發信，就如何跟進調查報告徵詢議員意見，最終委員會主席決定不再在立法會跟進事件。

2021 年 10 月 1 日，死者家屬發布公開信，批評政府以「事涉公務員私隱」而未有全面公開調查報告，形容為「自圓其說包庇公務員」。公開信亦引述水警指因「某些技術上的原因及壓力」，導致無法啟動起訴程式。他們不滿政府多年來沒有正視家屬訴求，至今仍然沒有官員需要為事件負責。信中亦指出海事處處長的人員已退休，並獲「加官晉爵」。而兩屆特區行政長官無論在公開或閉⾨，一直曾與家屬會⾯。家屬形容政府對海難的態度是「避而不談、瞞天過海」，他們要求檢控涉事海事處官員、公開運輸署在事發後的調查報告，以及公開警方呈交予死因庭的調查報告。

8.3 律政司不會就海難再向任何人提控

2020 年 11 月 4 日，香港律政司書面回覆立法會質詢，指審視證據後決定不向任何人或公司作出檢控。協助遇難家屬的民主黨立法會議員涂謹申指不認同律政司做法，會要求政府公開內部調查報告。同年 12 月 5 日，負責協助家屬的民主黨前立法會議員涂謹申，連同家屬及倖存者招開記者會，表示已在 12 月 1 日發信給死因庭，請求死因裁判官重新考慮覆檢，希望能提供更多事實真相。

後續

肇事的海泰號經過維修後復出航行於港九小輪的航線，並且更名為海富號（Sea Success）。
香港電臺劇集《醫護人生》第一集「活在當下」以今次事故作為藍本，講述醫護人員搶救過程，在 2014 年 9 月 24 日在港臺電視 31 及無綫電視翡翠臺首播。

9.1 海事處制度改革

行政長官梁振英宣佈調查報告當日，運輸及房屋局局長張炳良宣佈成立海事處制度改革督導委員會，由他擔任主席，領導兩名成員，分別為一名富行政經驗的退休公務員，另外一人為私人機構的職員。他表示，香港政府將會從中汲取教訓，特別重視報告中有關海事處制度的漏洞及不足；委員會將會全面檢討海事處的制度，包括管理、發牌規管、執法及巡查等事務，並且推出改革方案及時間表。此外，他表示獲得公務員事務局同意派遣一名首長級乙級官員出任海事處副處長，協助海事處處長處理海事處改革事務，另外再由兩名海事處助理處長協助。而海事處亦會邀請國際專家給予意見，以加強其改革力度。海事處處長廖漢波表示海事處將會配合全面改革，包括成立執行小組統籌檢查事務。

9.2 香港警務處總結經驗

由於水警總區原來無特定分割槽或者單位負責尤如各個陸上總區衝鋒隊所肩負的緊急服務，水警總區經過詳細考慮及研究後，認為小艇分割槽在行動上的靈活性、多功能及高效率而指派其負責海事緊急應變任務。海事緊急應變小組因此應運而生，於 2013 年 1 月成立，負責在緊急事故或者重大災難中提供緊急醫療服務，以及協助反恐。

9.3 香港消防處總結經驗

2012 年 10 月，汲取南丫島撞船意外的經驗，消防處重組潛水組，駐守於竹篙灣消防局暨救護站及使用率偏低的潛水裝備車編制被取消，原來屬於該潛水拯救車編制的 13 名潛水員分為兩個部份，6 名人員分別被派遣駐守於精英號及卓越號，以加強滅火輪在水面上的救援效率，往後若果遇上海難，駐守有潛水員的滅火輪甫到現場就可以隨即進行水面搜尋任務，以支援潛水拯救任務；其餘 7 名人員連同原來駐守於竹篙灣消防局暨救護站的潛水裝備車被派遣駐守於消防處潛水基地，於 2013 年 3 月組成潛水行動支援及訓練專隊，肩負訓練任務，此舉除了可以統一訓練內容、技巧及效率外，更可以提升接受訓練人員數量至逾 20 名，及將新加入的人員部署在裝備有潛水拯救車駐守的陸上消防局及滅火輪上，使到更多後備潛水員投入服務。

9.4 死因庭拒絕開庭

2015 年 4 月，警方向死因庭提交 39 份死因調查報告。2020 年 10 月，17 名遇難者家屬發公開信，批評警方至今仍然未有完成事故調查、令死因庭未能召開，家屬至今也無法展開申索及處理死者遺產。其中一名死者家屬趙炳全接受商業電臺訪問時，指警方和多個政府部門冷待事件，不聞不問。2020 年 10 月中，香港律政司回覆警方，指審視證據後決定不向任何人或公司作出檢控，警方將律政師意見和警方報告交予死因裁判官。2020 年 11 月，死因裁判官通知「因為死因明確」拒絕開庭，家屬召開記者會表示不滿。

2022 年 6 月 20 日，3 名家屬入稟香港高等法院，要求死因裁判官再次考慮為其中 4 名死者召開死因研訊。其中一名家屬引述專家報告，發現船頭金屬片或造成更大損毀，四號船員艙防水圍板比標準低 40 毫米和警方多名證人對「消失的水密門」證供有出入，認為海難事故調查委員會當時沒有處理有關問題。就家屬入稟要求死因裁判官重新考慮召開死因庭一事，高等法院押後至 2022 年 11 月 24 日裁決。

到 2022 年 11 月 24 日，高院法官高浩文頒下書面判詞，認為家屬未能提供足夠證據說服法庭一定要召開死因研訊，駁回申請，不作訟費命令。法官援引案例指，死因研訊是因應公眾利益而瞭解死者的死亡狀況，因此，應否批准，須以「公眾利益」為最終衡量標準，認為水密門相關的議題已涵蓋在獨立調查中。而公眾利益角度亦毋須揭示全部細節。認為申請人希望進一步瞭解哪一位海事處人員出錯、怎樣出錯、誰人需負責，已超出「公眾利益」的需要。家屬指對判決感到非常失望，會與律師團隊研究下一步行動。其中兩名家屬不服其決定，在同年 12 月 22 日向上訴庭提出上訴。其中一名遇離者家屬梁淑玲認為，法官高浩文早前駁回他們的申請時，未有正面回應家屬提出的新理據，僅指在公眾利益的角度上，毋須探討相關細節。

9.5 家屬上訴得直

其中兩名家屬不服提出上訴，案件在 2023 年 6 月 16 日於高等法院上訴庭處理。三位法官聽畢家屬一方陳詞，將於 6 個月內頒下判詞。 2023 年 7 月 26 日，上訴庭頒布書面判詞，裁定家屬上訴得直，下令就兩名死者召開死因聆訊。上訴庭指，經考慮後認為，為南丫海難遇難者召開死因研訊合乎公益利益，而是否下令召開死因研訊涉及評估性的酌情判斷，上訴庭認為，法官高浩文沒有充分考慮死因研訊涉及公眾利益的問題，令他錯誤行使酌情權，因此上訴庭有權介入。有遇離者家屬指，得悉結果一刻心情激動，「咁多年唯一一次可以喺鏡頭面前笑」。

死因庭在 2024 年 09 月 27 日，進行第 2 次研訊前檢討時，確定於 2025 年 5 月 6 日召開死因研訊，預計需時 60 天，聆訊期間將不設陪審團，並會由死因裁判官周慧珠處理。