咪達唑侖

咪達唑侖（INN：Midazolam，商品名為 Versed）是一種苯二氮卓類藥物，用於麻醉、程式性鎮靜、睡眠障礙和嚴重躁動。它透過誘導嗜睡，減少焦慮，並導致喪失創造新記憶的能力而發揮作用。該藥物不會導致個人失去意識，只會使人鎮靜。它也有助於治療長期（持續 5 分鐘以上）癲癇發作。

咪達唑侖可以口服、靜脈注射、肌肉注射、鼻腔噴灑或透過頰部給藥。

靜脈注射時，咪達唑侖通常在五分鐘內開始起作用；肌肉注射時，可能需要十五分鐘才能開始起作用。效果持續一到六個小時。

副作用可能包括呼吸困難、低血壓和嗜睡。長期使用後可能出現耐受性和戒斷綜合徵。矛盾反應尤其會發生在兒童和老年人身上，例如活動增加。有證據表明在懷孕期間使用會有風險，但沒有證據表明在母乳餵養期間使用單劑量會有危害。它屬於苯二氮卓類藥物，透過增加大腦中 GABA 神經遞質的活性發揮作用。

咪達唑侖於 1974 年獲得專利，1982 年開始用於醫療。它在世界衛生組織基本藥物標準清單上。咪達唑侖是一種非專利藥物。它在許多國家是一種管制藥物。

醫療用途

1.1 癲癇發作

咪達唑侖有時用於長時間癲癇發作的急性處理。由於存在顯著的耐受風險（使咪達唑侖和其他苯二氮卓類藥物無效）和鎮靜劑的顯著副作用，因此不建議長期用於癲癇的治療。咪達唑侖的一個優點是，對於急性發作，包括癲癇持續狀態，可以在兒童的臉頰或鼻子中給予咪達唑侖。

咪達唑侖對癲癇持續狀態或無法靜脈注射時有效，並且具有水溶性、起效快和不會引起丙二醇載體代謝性酸中毒（與其他苯二氮卓類藥物發生代謝性酸中毒）的優點。

缺點包括超過 50% 的接受治療者因咪達唑侖半衰期短而出現高度突破性癲癇發作，以及 14-18% 的難治性癲癇持續狀態患者治療失敗。抗驚厥作用的耐受性發展迅速，可能需要將劑量增加幾倍以維持抗驚厥治療效果。長時間使用，可能會出現耐受性和快速耐受，消除半衰期可能會增加，長達數天。在緊急控制癲癇發作方面，口腔和鼻腔給藥的咪達唑侖可能比直腸給藥的地西泮更容易給藥，也更有效。

1.2 程式性鎮靜

靜脈注射咪達唑侖適用於程式性鎮靜（通常與阿片類藥物，如芬太尼）術前鎮靜、全身麻醉誘導和重症監護室通氣患者的鎮靜。咪達唑侖在內窺鏡檢查過程中的記憶損傷方面優於地西泮，但異丙酚具有更快的恢復時間和更好的記憶損傷效果。由於其消除半衰期短，加上其水溶性和適合連續輸注，它是重症監護病房中最常用的苯二氮卓類藥物。但對於長期鎮靜，勞拉西泮作用時間長，首選勞拉西泮，而異丙酚用於 ICU 鎮靜時優於咪達唑侖，具有撤機時間短、氣管拔管早等優勢。

咪達唑侖有時用於新生兒重症監護室。新生兒使用時需要格外小心；咪達唑侖的使用時間不應超過 72 小時，因為存在快速過敏的風險，並可能發展為苯二氮卓戒斷綜合徵，以及導致神經系統併發症。由於心血管抑制和神經系統併發症的風險增加，應避免靜脈推注。咪達唑侖有時也用於接受機械通氣的新生兒，但嗎啡是更好的選擇，因為嗎啡具有更好的安全性。

咪達唑侖鎮靜可用於緩解兒童接受牙科治療的焦慮和控制行為。

1.3 煩躁

咪達唑侖與一種抗精神病藥物聯合使用，適用於與攻擊性或失控行為相關的精神分裂症的急性治療。

1.4 臨終關懷

在臨終關懷的最後階段，咪達唑侖通常透過皮下注射以低劑量使用，以幫助緩解生命最後幾個小時或幾天的激動、不安或焦慮。本品為姑息性持續深度鎮靜治療的一線藥物，為了減輕無效醫療所帶來的痛苦，在臨終階段有時會對患者持續輸注大劑量咪達唑侖，讓病人持續處於麻醉的狀態。

給藥

咪達唑侖的給藥途徑可以是口服、鼻內、口腔、靜脈內和肌肉內注射。

禁忌症

如果將苯二氮卓類藥物用於老年人、孕婦、兒童、酒精或其他藥物依賴者或患有共病精神病的人，則需要特別小心。危重患者需要格外小心，因為可能會發生咪達唑侖及其活性代謝物的積累。腎臟或肝臟損傷可能會減慢咪達唑侖的代謝，從而延長和增強作用。禁忌症包括超敏反應、急性窄角型青光眼、休克、低血壓或頭部損傷。 大多數是相對禁忌症。

副作用

以下列出了咪達唑侖對老年人的副作用。由於咪達唑侖的副作用而經歷健忘症的人通常不能自知記憶力受損，除非他們以前知道這是一種副作用。

長期使用苯二氮卓類藥物與長期記憶障礙有關，並且在停止苯二氮卓類藥物六個月後僅顯示部分恢復。尚不清楚在較長時間的禁藥後是否會完全恢復。苯二氮卓類藥物會導致或加重抑鬱症。苯二氮卓類藥物偶爾會出現矛盾的興奮，包括癲癇發作的惡化。兒童和老年人或有過度飲酒史的人以及有攻擊性行為或憤怒史的人發生反常效應的風險增加。反常反應尤其與靜脈給藥有關。夜間服用咪達唑侖後，殘留的 “宿醉” 影響，如嗜睡、精神運動和認知功能受損，可能會持續到第二天。 這可能會損害使用者安全駕駛的能力，並可能增加跌倒和髖部骨折的風險。由於系統性血管阻力降低和心率增加，可能會出現鎮靜、呼吸抑制和低血壓。如果靜脈注射咪達唑侖過快，可能會出現低血壓。 “咪達唑侖輸注綜合徵” 可能由高劑量引起，其特徵是停用咪達唑侖後幾小時至幾天的喚醒延遲，並可能導致所需的通氣支援時間增加。

在罕見的易感個體中，已知咪達唑侖會引起反常反應，這是苯二氮卓類藥物的一種有據可查的併發症。當這種情況發生時，個體可能會經歷焦慮、不自主運動、攻擊性或暴力行為、無法控制的哭泣或言語以及其他類似的影響。這似乎與藥物產生的意識狀態改變或去抑制有關。由於藥物產生健忘症的特性，患者通常不會回憶起自相矛盾的行為。在極端情況下，氟馬西尼可用於抑制或逆轉咪達唑侖的作用。抗精神病藥物，例如氟哌啶醇，也已用於此目的。

已知咪達唑侖會導致呼吸抑制。在健康人中，0.15 mg/kg 咪達唑侖可能導致呼吸抑制，這被認為是中樞神經系統（CNS）效應。當咪達唑侖與芬太尼聯合使用時，低氧血癥或呼吸暫停的發生率變得更高。

雖然以正常劑量單獨使用咪達唑侖時呼吸抑制 / 驟停的發生率較低（0.1-0.5%），但與中樞神經系統作用藥物（主要是鎮痛阿片類藥物）同時使用可能會增加低血壓、呼吸抑制、呼吸停止和死亡的可能性，即使在治療劑量下也是如此。在隨後需要接受苯二氮卓類拮抗劑氟馬西尼的咪達唑侖使用者中，觀察到涉及至少一種 CNS 抑制劑的潛在藥物相互作用。因此，旨在監測藥物相互作用和預防咪達唑侖給藥損傷的努力預計將對這種藥物的安全使用產生重大影響。

4.1 懷孕和哺乳

在妊娠晚期服用咪達唑侖可能對新生兒造成風險，包括苯二氮卓戒斷綜合徵，可能出現的症狀包括肌張力減退、呼吸暫停、發紺和對冷應激的代謝反應受損。據報道，張力減退和新生兒苯二氮卓戒斷綜合徵的症狀會在出生後數小時至數月內持續存在。其他新生兒戒斷症狀包括過度興奮、震顫和胃腸道不適（腹瀉或嘔吐）。不建議使用咪達唑侖的母親進行母乳餵養。

4.2 老年

老年人需要格外小心，因為他們對苯二氮卓類藥物的藥理作用更敏感，代謝更慢，更容易出現不良反應，包括嗜睡、健忘症（尤其是順行性遺忘症）、共濟失調、宿醉效應、精神錯亂和跌倒。

4.3 耐受、依賴和戒斷

在接受苯二氮卓類藥物治療超過 4 周的個體中，約有三分之一發生苯二氮卓類藥物依賴，當劑量減少過快時，這通常會導致耐受和苯二氮卓戒斷綜合徵。咪達唑侖輸注可能會在幾天內引起耐受和戒斷綜合徵。 依賴性的危險因素包括依賴性人格、使用短效苯二氮卓類藥物、高效能和長期使用苯二氮卓類藥物。咪達唑侖的戒斷症狀可以從失眠和焦慮到癲癇發作和精神病。 戒斷症狀有時可能類似於一個人的潛在狀況。定期使用咪達唑侖後逐漸減量可以最大限度地減少戒斷和反彈效應。 耐受性和由此產生的戒斷綜合徵可能是由於受體下調和 GABAA 受體基因表達的改變，這導致 GABA 能神經元系統功能的長期變化。

由於對苯二氮卓類藥物的耐受性，長期服用咪達唑侖的苯二氮卓類藥物使用者會降低咪達唑侖的治療效果。長期輸注咪達唑侖會導致產生耐受性； 如果給予咪達唑侖幾天或更長時間，可能會出現戒斷綜合徵。 因此，預防戒斷綜合徵需要逐漸停止長時間輸注，有時還需要持續減少口服長效苯二氮卓類藥物（如氯氮卓二鉀）的劑量。 當重症監護室鎮靜期間出現咪達唑侖耐受跡象時，建議新增阿片類藥物或丙泊酚。戒斷症狀可能包括易怒、反射異常、震顫、陣攣、高滲、譫妄和癲癇發作、噁心、嘔吐、腹瀉、心動過速、高血壓和呼吸急促。對於有嚴重依賴的患者，突然停藥可能會導致癲癇重積狀態等戒斷症狀。

4.4 過量

咪達唑侖過量被認為是醫療緊急情況，通常需要醫務人員立即關注。在適當的醫療支援下，健康個體的苯二氮卓類藥物過量很少會危及生命； 然而，當苯二氮卓類藥物與其他中樞神經系統抑制劑如酒精、阿片類藥物或三環類抗抑鬱藥合用時，它們的毒性會增加。苯二氮卓類藥物過量的毒性和死亡風險在老年人和患有慢性阻塞性肺病的人或靜脈內使用時也會增加。治療是支援性的； 過量服用後一小時內可使用活性炭。 過量使用咪達唑侖（或任何其他苯二氮卓類藥物）的解毒劑是氟馬西尼。雖然有效逆轉苯二氮卓類藥物的作用，但在大多數情況下不使用它，因為它可能引發混合過量和苯二氮卓類藥物依賴個體的癲癇發作。

咪達唑侖過量的症狀可能包括：

共濟失調
構音障礙
眼球震顫
言語不清
昏睡（難以保持清醒）
精神錯亂
低血壓
呼吸驟停
血管舒縮性塌陷
運動功能受損
反射受損
協調性受損
平衡受損
頭暈
昏迷
死亡

4.5 體液檢測

可以在血漿、血清或全血中測量咪達唑侖或其主要代謝物 1 - 羥基咪達唑侖葡糖苷酸的濃度，以監測接受藥物治療的患者的安全性，確認住院患者中毒的診斷，或協助對致命過量病例進行法醫調查。

相互作用

蛋白酶抑制劑奈法唑酮、舍曲林、葡萄柚、氟西汀、紅黴素、地爾硫卓、克拉黴素抑制咪達唑侖的代謝，導致作用延長。聖約翰草、利福噴丁、利福平、利福布丁、苯妥英促進咪達唑侖的代謝，導致作用減弱。苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平鎮靜抗抑鬱藥、抗癲癇藥、鎮靜抗組胺藥、阿片類藥物、抗精神病藥和酒精可增強咪達唑侖的鎮靜作用。咪達唑侖幾乎完全被細胞色素 P450-3A4 代謝。阿託伐他汀與咪達唑侖一起給藥導致咪達唑侖的消除率降低。聖約翰草可降低咪達唑侖的血藥濃度。葡萄柚汁可減少腸道 3A4 並導致新陳代謝減少和血漿濃度升高。

藥理學

咪達唑侖是一種用於成人的短效苯二氮卓類藥物，消除半衰期為 1.5-2.5 小時。在老年人以及幼兒和青少年中，消除半衰期較長。咪達唑侖代謝成活性代謝物 α1 - 羥基咪達唑侖。 年齡相關的缺陷、腎臟和肝臟狀況影響咪達唑侖及其活性代謝物的藥代動力學因素。然而，咪達唑侖的活性代謝物很小，僅佔咪達唑侖生物活性的 10%。 咪達唑侖口服吸收不良，只有 50% 的藥物進入血液。咪達唑侖由細胞色素 P450（CYP）酶和葡糖苷酸結合代謝。咪達唑侖的治療和副作用是由於它對 GABAA 受體的影響；咪達唑侖不直接啟用 GABAA 受體，但與其他苯二氮卓類藥物一樣，它增強神經遞質 GABA 對 GABAA 受體的作用（↑Cl - 通道開啟的頻率），從而導致神經抑制。幾乎所有的特性都可以透過苯二氮卓類藥物對 GABAA 受體的作用來解釋。這導致產生以下藥理學特性：鎮靜、誘導睡眠、減少焦慮、順行性遺忘、肌肉鬆弛和抗驚厥作用。

歷史

咪達唑侖是目前醫學上使用的大約 35 種苯二氮卓類藥物之一，由美國羅氏公司的 Walser 和 Fryer 於 1975 年合成。由於其水溶性，發現它比同類藥物不太可能引起血栓性靜脈炎。咪達唑侖的抗驚厥特性在 1970 年代後期進行了研究，但直到 1990 年代它才成為驚厥性癲癇重積狀態的有效治療方法。截至 2010 年，它是麻醉藥物中最常用的苯二氮卓類藥物。在急性醫學中，咪達唑侖比其他苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮和地西泮）更受歡迎，因為它的持續時間更短，更有效，並且在注射部位引起的疼痛更小。由於其水溶性，咪達唑侖在獸藥中也越來越受歡迎。2018 年，據透露，中央情報局考慮在 “藥物” 專案中使用咪達唑侖作為恐怖嫌疑人的 “真相血清”。

社會與文化

8.1 費用

咪達唑侖可作為通用藥物使用。

8.2 可用性

咪達唑侖在美國以糖漿或注射溶液的形式提供。

羅氏以多美康（Dormicum）為商品名銷售咪達唑侖，白色橢圓形，7.5 毫克片劑，每盒兩片或三片泡罩條，每盒 10 片；藍色橢圓形，15 毫克片劑，每盒兩片泡罩片，每片 10 片。藥片一側印有 “Roche” 字樣，另一側印有藥片劑量。Dormicum 也有 1-、3 - 和 10-ml 安瓿瓶，濃度為 5 mg/ml。另一家制造商 Novell Pharmaceutical Laboratories 以 Miloz 的形式提供 3 和 5 毫升安瓿瓶。咪達唑侖是唯一可用的水溶性苯二氮卓類藥物。另一家制造商是 Roxane Laboratories。 口服溶液中的產品，鹽酸咪達唑侖糖漿，2 mg/ml 澄清，紅色至紫紅色糖漿，櫻桃味。當可注射溶液緩衝至 2.9－3.7 的 pH 值時，它變得可溶。 咪達唑侖也有液體形式。它可以肌肉內、靜脈內、鞘內、鼻內、口腔或口服給藥。

8.3 法律地位

在荷蘭，咪達唑侖是鴉片法第二類藥物。 咪達唑侖是《精神藥物公約》下的附表 IV 藥物。在英國，咪達唑侖是附表 3/C 類管制藥物。在美國，咪達唑侖（DEA 編號 2884）作為非麻醉劑被列入受控物質法案的附表 IV 清單。在中國大陸，根據《國家藥監局 公安部 國家衛生健康委關於調整精神藥品目錄的公告（2024 年第 54 號）》將咪達唑侖原料藥和注射劑由第二類精神藥品調整為第一類精神藥品，其它咪達唑侖單方製劑仍為第二類精神藥品。

8.4 上市許可

2011 年，歐洲藥品管理局（EMA）授予咪達唑侖口腔應用表的上市許可，以 Buccolam 品牌銷售。Buccolam 最初被批准用於治療 3 個月至 18 歲以下人群的長期、急性、驚厥性癲癇發作。這是兒科使用上市許可的首次申請。

8.5 在處決中使用

該藥物已在美國某些司法管轄區與其他藥物聯合用於注射死刑。在戊巴比妥的製造商不允許將該藥物用於處決後，它被引入以替代戊巴比妥。咪達唑侖起到鎮靜劑的作用，但不能使被判刑的囚犯失去知覺，此時給予維庫溴銨和氯化鉀，分別停止囚犯的呼吸和心臟。由於被判處死刑的囚犯不是昏迷的，而只是鎮靜，使用後兩種藥物會使即將死去的囚犯極度痛苦和恐慌。

在佛羅里達州和俄克拉荷馬州的監獄中，咪達唑侖已被用作三藥雞尾酒的一部分，與維庫溴銨和氯化鉀一起使用。在俄亥俄州和亞利桑那州的兩種藥物方案中，咪達唑侖也與氫嗎啡酮一起使用。

在死刑犯 Clayton Lockett 明顯恢復意識並在 2014 年處決中途開始講話後，在處決中使用咪達唑侖引起了爭議，當時俄克拉荷馬州試圖用未經測試的三種藥物致命注射劑組合處決他，包括 100 毫克咪達唑侖。據報道，在處決開始 40 分鐘後，Clayton Lockett 被宣佈死於心臟停止之前，監獄官員曾討論過將他送往醫院。一位觀察醫生說洛克特的靜脈已經破裂。目前尚不清楚他的死亡是由一種或多種藥物造成的，還是由給藥程式中的問題引起的，也不清楚在取消處決之前，有多少維庫溴銨和氯化鉀釋放到他的系統中。

8.6 法律挑戰

在一案中，俄克拉荷馬州三名囚犯的律師辯稱，咪達唑侖無法達到手術所需的無意識水平，這意味著可能會出現劇烈疼痛和痛苦。他們認為咪達唑侖是一種殘忍和不尋常的懲罰，因此違反了美國憲法第八修正案。2015 年 6 月，美國最高法院裁定，與已知的可用替代品相比，他們未能證明咪達唑侖是殘忍和不尋常的。

內華達州在執行程式中使用咪達唑侖。2018 年 7 月，其中一家制造商指控州政府官員以藉口獲取藥物。這一事件是製藥公司第一次成功地停止了處決，雖然是暫時的。之前在 2017 年試圖阻止另一家制藥商在亞利桑那州執行死刑的嘗試沒有成功。