2008 年查茨沃思火車相撞事故

2008 年查茨沃思火車相撞事故發生於美國加州洛杉磯市查茨沃思，於當地時間 2008 年 9 月 12 日（星期五）16:22（太平洋時區）一輛聯合太平洋鐵路貨車和南加州都會鐵道（南加州城鐵）的行走文圖拉縣線的客運通勤列車在查茨沃思區迎頭相撞，事故現場位於查茨沃思站以北的斯托尼角處，在這裡雙線變為單線並且向西彎曲成馬蹄鐵形狀。

根據美國國家運輸安全委員會調查的原因，事故中的南加州城鐵的火車司機闖了紅燈訊號，然後進入了單線區域，當時這個區域是向南下貨運列車開放的。NTSB 調查原因得出發生事故的南加州城鐵列車司機在發簡訊而導致沒有看到鐵路訊號。

事故導致 25 人死亡，135 人受傷，受到事故的影響，加州禁止火車司機在工作中使用手機。

碰撞

南加州都會鐵道通勤列車 111 次列車由重達的 EMD F59PH 型柴油機車（SCAX 855）牽引三節龐巴迪雙層客車，於 15:35 PDT（22:35 UTC）離開位於洛杉磯市中心的聯合車站將西行到位於文圖拉縣的穆爾帕克站。約 40 分鐘後列車駛出查茨沃思站，當時車上共載有 222 人，隨後往前行駛約時與聯合太平洋鐵路的貨車迎頭相撞。貨車使用了兩輛 SD70ACe 機車，重。城鐵的第一輛車廂因慣性和前面的火車頭撞到一起並起火。共三節機車，第一節城鐵客車廂和 7 節貨車廂均有不同程度的出軌。

事故發生後認定 46 歲的城鐵司機 Robert M. Sanchez 未服從訊號燈指示進入了紅色訊號燈區域，該燈紅色表示前方的單條軌道區域不可進入。根據 NTSB 的報告顯示列車在事故發身前並沒有收到位於波莫納的排程控制中心的警告。南加州都會鐵道最初報道說排程試圖聯絡列車乘務員警告他們；但這與 NTSB 的報道矛盾，因為報道指出排程員在事故發生後才注意到，並通知列車長。

有報道稱在兩輛火車相撞前至少有一名南加州都會鐵道火車乘客看到駛來的貨車，事發地鐵路變成曲線。事故發生時列車長在最後一節旅客列車內，該列車長估計兩車相撞時旅客列車的速度由突然降為零。NTSB 的報道顯示客車在相撞前速度為。貨車在事發時以和城鐵差不多的速度相向行駛，在事故發生前兩秒貨車司機觸發緊急制動，而城鐵司機沒有踩剎車。

1.1 位置

事故發生位置位於貨車出第 28 號隧道後 150 米左右，緊靠加州 118 號州道以南，靠近 Heather Lee Lane 和 Andora Avenue 交匯路口以及查茨沃思山學院。該事故位於查茨沃思和聖費爾南多谷交接附近。相撞的載客火車是南加州都會鐵道的文圖拉縣線，曾經是南太平洋鐵路運營的一條線路。南加州都會鐵道自 1990 年代購買了南太平洋（現為聯合太平洋鐵路所擁有）此段鐵路，但是南太平洋鐵路仍然擁有此段鐵路的貨運服務權利。

1.2 鐵路情況

鐵路在經過奎納多克託後由複線變為單線直到快到查茨沃思站再次變為複線，事故的發生地點就是即將再次變為複線前的拐彎處，載客列車剛剛進入單線就和貨車撞上。而在奎納多克託以西於凱瑟琳路直接相交成鐵路道口後過一段又變成單線到西米谷站。如果要對這段單線鐵路複線化則需要對三個隧道擴充，而這需要非常多的資金。這條單線鐵路區段一天要經過 24 班載客火車和 12 班貨運列車。

該線路的鐵路訊號燈設計讓列車在兩遍的複線上等待以確保單線上只有一趟列車在使用。在 20 世紀 90 年代對這裡的訊號系統進行了升級以支援南加州都會鐵道的火車通勤的需求，南加州都會鐵道的執行董事理查德・斯坦格曾表示在 1991 年到 1998 年該系統無故障運作。南加州都會鐵道列車通常在查茨沃思站等待聯合太平洋鐵路的貨車通過後在駛向西米谷站，除非貨車已經到查茨沃思。

事發經過

2008 年 9 月 12 日的火車相撞事件過程（所有時間均為當地時間）：

後果

3.1 應急響應

事發周邊的一個家庭報警後洛杉磯市消防局派出一個 4 人小組來盡給予 “可能的物理救援”，4 分鐘後消防員抵達事故現場，16:30 PDT 工作人員透過切開籬笆開出一條道路。抵達現場的消防隊隊長立即要求增派 5 輛救護車、30 輛消防車支援，他要求對每節車廂都仔細搜尋並救援每一個傷者。最終有數百名緊急救援人員參與救援和路線恢復工作，其中包括 250 名消防隊員。

“查茨沃思火車相撞事件” 被重新分類為 “大規模傷亡事件”。洛杉磯市消防局出動了所有共計六架急救直升飛機，以及 6 個額外從洛杉磯縣消防局和洛杉磯縣警察局調來的直升飛機。洛杉磯郡行政長官在事件發生後立即啟動應急響應。

3.2 傷亡

圖為救援人員在清理事故現場。

事故共造成 25 人死亡，包括客運列車司機桑切斯和兩名送至醫院後因搶救無效而身亡的傷員。這次列車事故成為美國 1993 年以來最嚴重的一次，1993 年 9 月 22 日美鐵的日落特快經過大橋時因突然大橋被拖船撞壞而墜入河中，事故造成 47 人死亡。遇難者中有三名為亞裔，其中兩人是華裔。

事故共造成 135 人受傷其中 46 人傷勢嚴重，86 人被送往 13 家醫院。救護飛機共運送了 40 名傷員，患者分佈在洛杉磯縣所有共計 12 個創傷中心處接受治療。位於米申希爾斯的普羅維登斯聖十字醫療中心接收了 17 名傷員，是這次事故治療傷員最多的醫院。

救援隊長魯達表示隊員們從來沒有遇過這麼嚴重的事故，一名乘客向電視臺記者說 “血腥，一片狼藉，這就是一場災難，太可怕了”。一名創傷外科醫生表示大部分頭部受傷、面部多出骨折、胸部外傷、肺功能衰竭、肋骨骨折、骨盆骨折、腿部和手臂骨折、皮膚割傷，有些人還出現了大腦出血的症狀。根美聯社報道 KNBC 電視臺採訪的一名沒有公開姓名的男乘客表示自己曾經歷過 2005 年輕軌列車事故。

洛杉磯縣驗屍官建立了一個帶空調的帳篷作為在現場的一個臨時停屍間。一名休班的洛杉磯警察局官員確認死亡人數無誤，包括城鐵火車司機，一名威立雅運輸僱員，一名南加州都會鐵道員工。KTLA 報道有一名死者還經歷過 2005 年格倫代爾火車相撞事故，另一位死者從南加州都會鐵道 1992 年成立以來就一直在乘坐列車上下班。

許多受害者是乘坐該火車下班回家，多為在洛杉磯地區西米谷和穆爾帕克的居民。

4 名員工倖存下來。消防員還救出了客運列車長和貨運火車司機，貨運司機在第二節機車內被大火圍困。貨車的司閘員在第二機車事發時也受傷。

搜救工作於 9 月 13 日 14:30 PDT 結束，此時距事故發生已過 22 個小時。

3.3 服務中斷

事故導致太平洋衝浪者號和海岸星光號服務中斷。美鐵取消了太平洋衝浪者號聖路易斯奧比斯波到洛杉磯聯合車站之間的服務以及海岸星光號洛杉磯聯合車站到聖巴巴拉之間的服務。南加州都會鐵道的文圖拉縣線則取消了查茨沃思以北的服務，事故發生四天後所有線路服務才都恢復。

3.4 事故調查

3.4.1 初步調查爭議

南加州都會鐵道的發言人丹尼斯・泰瑞爾披露事故發生第二天的初步調查排程記錄和計算機顯示出事列車的司機未能阻在紅色訊號燈前停下，紅燈表示他無權進入前面區域的路段。她說：“我們不知道如何發生錯誤，但我們相信這是發生了什麼。我們相信我們的工程師們沒有接到停止的訊號”。泰瑞爾說如果司機服從訊號，事故將不會發生。洛杉磯縣監事會同時是南加州都會鐵道的董事會成員唐・克納貝覺得可能是訊號燈出現技術故障。

南加州都會鐵道兩天後會議後泰瑞爾辭了職。泰瑞爾說她之所以不幹是因為南加州都會鐵道董事會要求她收回之前的宣告；她認為在 NTSB 接手調查前這是正確的。她說她向南加州都會鐵道公司的執行長戴維・索洛詢問意見。但索洛證實他沒有授權，但在事後說他不會給許可。辭職後她得到了好政府團體的稱讚泰瑞爾坦率。洛杉磯時報的作者帕特・莫里森在文章中說 “I am unclear of the concept of how the truth can somehow be premature. The truth is the truth.”

3.4.2 官方調查

NTSB 正式調查以確定可能的原因，但 NTSB 官員沒有就現前南加州都會鐵道發表的宣告做評論。一名 NTSB 官員警告說事故的原因仍在調查中。NTSB 已經回收火車黑匣子並在研究資料。南加州都會鐵道的火車有兩個資料記錄器但是嚴重損壞，貨運列車有一個數據和影像記錄器 NTSB 表示將收集其它證據和目擊證人證據並預計一年多在正式公佈事故原因。

事故發生後鐵路訊號系統的測試表明工作正常，應該顯示為正確的訊號傳達給列車，兩個顯示為黃色的訊號燈在查茨沃思火站，一個顯示為紅色的訊號燈車站以北複線變單線入口前。“我們可以自信地說訊號系統工作正常” NTSB 董事會成員率先在試驗後的新聞釋出會上表示，NTSB 將重點調查人為因素。

NTSB 在現場進行了最後的視距測試並允許恢復服務。測試結果顯示兩邊的司機在事故前 5 秒鐘才能看到對方列車。

NTSB 表示倖存者無法接受採訪，因為他們仍然從他們的傷勢中恢復 NTSB 收集的南加州都會鐵道有關的無線電通訊記錄顯示透過最後兩個訊號處列車司機沒有和列車員沒有相互確認，他們並沒有收到兩個訊號。

國家運輸安全委員會負責調查組的成員表示，他們也關注可能由火車司機輪班制度導致的疲勞駕駛問題。司機一天工作 11.5 個小時並透過輪班制度分成 3.5 小時一次，工作日之間有隻有 9 個小時休息。

美國聯邦鐵路管理局（FRA）也正在調查，以確定是否違反任何聯邦安全法規。另據報道說加州公共事業委員會排除 10 個有經驗的人參與與國家運輸安全委員會的工作調查，也將考慮到泰瑞爾辭職的問題

3.4.2.1 訊號燈可能誤亮成綠色

正式調查的調查結束之前有三個證人出面表示，他們觀察到南加州都會鐵道的列車碰撞前離開查茨沃思站時車站訊號燈是綠色的。一家報紙的記者在車站採訪了證人並確認證人能夠正常識別顏色。一個安全顧問說雖然這種型別的訊號故障是非常罕見的，但是他在他 13 年的司機職業生涯中他碰到過兩次。NTSB 考慮到目擊者的銀行帳戶以及基於其的訊號系統的測試結果和證人於訊號燈之間的距離後拒絕將他們的證詞作為 “相反的其他證據”。

3.4.3 發簡訊

當地電視臺報道指出通勤火車司機在開火車的同時和一名十幾歲的火車愛好者發簡訊聊天，這違反了南加州都會鐵道（Metrolink）的公司規定。火車愛好者收到火車司機發送的最後一條簡訊的記錄顯示是在事故發身前一分鐘，簡訊回覆內容寫到："yea... usually@ north camarillo," apparently a reference to a town further down the line where the engineer expected to meet another train.

NTSB 沒有恢復貨車司機的手機資料，調查機構表示會檢查這名火車愛好者的手機以獲取資料來協助調查，而近期（2008 年 5 月 28 日）發生在波士頓的輕軌相撞事故調查結果就是因為司機使用手機分心導致相撞。在火車司機的手機通話詳單出來後 NTSB 確認司機在工作時有發簡訊，但是沒有透露發簡訊的時間和事故發生時間的關係。之後在 NTSB 公佈的初步事發經過報道中顯示兩車相撞前 22 秒客運火車司機發出了最後一條簡訊。

國家運輸安全委員會的發言人拒絕發表進一步評論的初步時間表，稱調查人員仍在提取資料中。南加州大學的兩位學者使用 NTSB 公佈的資料計算，確定客運火車司機在傳送最後一條簡訊後幾秒鐘他通過了最後一個紅色訊號燈。猶他大學的心理學教授提出一種可能，認為發簡訊導致 “疏忽性失明” 從而引起火車司機看不到的訊號燈。

幾天後 NTSB 確認司機在工作時發簡訊，在事故發生不到一個星期加州公共事業委員會一致通過了一項暫時性緊急命令，禁止火車員工在工作時使用行動通訊裝置，並表示理由是先前三藩市城市鐵路列車司機因使用手機而導致事故。一週後加州出臺法律禁止開車時發簡訊，該法律將於 2009 年 1 月 1 日起開始實行。

事故發生時沒有聯邦法規規定列車工作人員在工作時禁止使用手機，但國家運輸安全委員會在 2003 年曾建議聯邦鐵路管理局新增此法規，因為 2002 年在德克薩斯州一列貨運火車司機使用手機導致火車相撞。然而直到這次事故發生 19 天后聯邦鐵路管理局才緊急第 26 號法令禁止鐵路工作的員工使用 “個人電子裝置或電氣裝置”。

3.4.4 列車長的任務

按照執行的規章制度，一名火車司機在每經過一個訊號燈時都要向列車長彙報。這使得列車長可以拉下客車內的制動開關。然而在這起事件中，根據影像資料最後兩個訊號燈處均未做彙報，也導致列車長沒能開啟制動。

3.4.5 NTSB 調查的結論和建議

2010 年 1 月 21 日國家運輸安全委員會發布新聞稿宣佈該事故的調查結果。在報告中 NTSB 認為事故的原因是最有可能是因為客運列車的司機在駕駛火車時發簡訊導致沒有注意到紅色訊號燈而撞上迎面而來的聯合太平洋鐵路貨運列車。調查結果導致國家運輸安全委員會建議聯邦政府給所有機車和客運列車安裝影像和音訊記錄裝置。

3.5 列車遠端控制系統

官員、專家和律師都表示如果給車部署列車遠端控制系統（positive train control（PTC））能避免事故，這個系統可以讓排程控制中心直接把列車停下。聯邦鐵路總裁約瑟夫・H・博德曼告訴記者這個系統可以避免再次發生此類事故。美國國家運輸安全委員會（NTSB）調查小組領導人表示她相信有這個系統能 “阻止的了這起事故” 的發生。但該系統沒有得到廣泛的部署，如果要美國全部部署這種系統需要花費數十億美元。一名南加州都會鐵道董事會成員承認他們正在研究這種技術但也向媒體暗示使用現成的 PTC 系統具有誤導性，並否認成本不是主要原因。自 2001 年以來列車遠端控制系統就是 NTSB 最想改進新增的安全系統功能。

3.6 訴訟

2008 年 9 月 15 日一名 19 歲遇難者的家屬將南加州都會鐵道（Metrolink）告上法庭提出索賠，“聲稱該機構有意不採用有效的鐵路安全措施” 據他們所說，列車擁有避免這場災難的控制措施。11 天后，貨運列車司閘員的律師代表起訴南加州都會鐵道（Metrolink），案件的其他被告還包括 “Veolia Transportation” 及其子公司 “Connex Railroad”，正是這家子公司 “Connex Railroad” 聘請了 Metrolink 的火車司機；由於南加州都會鐵道和威立雅拒絕了們提出的索賠要求，所以選擇起訴的方式。司閘員的律師表示南加州都會鐵道（Metrolink）的火車司機當時 “睡著了，並沒有注意他周圍發生了什麼事情……” 而且南加州都會鐵道（Metrolink）“縱容這些危機四伏、漏洞百出的情況存在”。

這使得 1997 年美鐵改革的責任法案（PL 105-134）將有可能發揮作用，法案規定客運火車事故最高可賠償 2 億美元。 彭博新聞社報道說這一事件很可能是對該法律的第一次考驗，前眾議院鐵路委員會的職員誰幫寫法律，誰預測的傷亡人數，還會有很多未解決的訴訟。兩名受害者的代表律師同意要求賠償 5 百萬美元到 1 千萬美元的賠償。南加州都會鐵道（Metrolink）說保險總額達 1.5 億美元。

加州政府索賠法規定事故發生後要在 6 個月內支付賠償。

3.7 其他鐵路

事故後其他通勤鐵路紛紛發表言論強調他們鐵路運營的安全性，這些反應提供了一些其他運營商是如何降低風險的。美國最大的通勤鐵路紐約長島鐵路的發言人就表示他們正在積極研究列車遠端控制系統（positive train control（PTC）），但是還是決定使用 “自動速度控制系統”（automatic speed control system），自動列車停止裝置已經使用了 50 年。聖地亞哥的聖地亞哥海岸快鐵通勤鐵路線也具有自動列車停止系統，發言人表示如果火車司機沒有在紅色型號燈停下該系統會自動將火車停止下來。

3.8 紀念

事故發生不久後民眾自發的在西米谷站架設鮮花。2009 年 9 月 8 日第一個永久的紀念碑被安置在洛杉磯聯合車站。2009 年 9 月 12 日在西米谷站建設的紀念廣場。廣場設有 11 個欄目，上面有 10 個來自西米谷的遇難者以及另外 14 個遇難者。另外還有 25 標記的理由為紀念每一個受害者和一個休息區還有一個牌匾，以紀念 2005 年格倫代爾火車相撞事故。兩天後在事故發生一週年之際在石角公園舉行紀念儀式，這裡十分靠近事故發生的位置。