剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans，普遍縮寫為 OCD 或 OD）是一種和下層的軟骨下骨中形成碎裂的關節疾病。剝脫性骨軟骨炎會造成受損關節的疼痛和腫脹，進而造成運動上的障礙。理學檢查一般可以看到關節、壓痛，以及。

此病況乃肇因於軟骨下骨區血液供應不足，導致軟骨下骨發生缺血性壞死。死亡的硬骨會被人體再吸收，造成覆蓋在表面的關節軟骨受損、退化。受損的軟骨和硬骨會剝離，懸浮於關節腔中，引發疼痛或造成更嚴重的損傷。由於本病況所造成的症狀與多種疾病類似，可能導致診斷不易，可以透過、電腦斷層（CT），或核磁共振（MRI）等影像學技術來輔助診斷。

目前保守療法（非外科治療）對關節的癒合效果有限，因此中度嚴重的患者即會建議進行外科手術治療。相關的保守療法包含減低關節負重及減少活動度等等。外科治療則包含使用關節鏡對未進犯的區域進行鑽孔，並以其他處的軟骨進行移植，另外還有及關節置換。術後復健分為兩階段，第一階段是姿勢固定，第二階段則是物理治療。復健的目標是在保護關節避免進一步受損的前提下，促進肌力及加強關節活動度。在姿勢固定階段，直腿伸起等等長性肌肉訓練，次類訓練可以減少肌肉流失，且又不會對軟骨造成更進一步的傷害。當姿勢固定期結束之後，即可引入連續性被動運動（continuous passive motion）及游泳和走路等低衝擊運動。

成人罹患剝脫性骨軟骨炎的發生率約在每年每十萬人 2-4 人之間，兒童及青少年則約每十萬人 9.5 人。雖然相對罕見，但在卻是造成青少年運動性關節痛的重要原因。但因為青少年的骨骼仍在發育，骨骼重塑能力較成人好，因此相比成年人更容易復原。剝脫性骨軟骨炎可能進犯所有關節，但最常見的進犯位置為膝關節，約佔所有主訴的 75%。1887 年，首度引入此一名詞，描述軟骨表面發炎的現象。有多種疾病曾一度被誤認為是剝脫性骨軟骨炎，包含骨軟骨骨折（osteochondral fracture）、、附屬骨化中心（accessory ossification center）、遺傳性骨骺發育不良（hereditary epiphyseal dysplasia）、骨軟骨病等等。動物也會患有剝脫性骨軟骨炎，特別是馬；某些品種的馬匹可能具有 OCD 相關基因，強迫發育的餵食和篩選出高壯體型的人為育種也是因素之一。剝脫性骨軟骨炎也常見於狗 —— 尤其德國牧羊犬，是中大型犬種肘關節發育不良的主因。

對人類而言，剝脫性骨軟骨炎是一種罕見疾病，每年總母體群平均每 10 萬人中只有 15 到 30 人會發病。雖然罕見，它卻是青少年運動性關節傷害的主要病因之一。。膝關節是最常罹患剝脫性骨軟骨炎的關節部位，約佔 75% 的病例。根據根據奈及利亞的研究，由於當地飲用及灌溉水源受到化學汙染，剝脫性骨軟骨炎病況在奈及利亞農村地區有漸增的趨勢，尤其好發於婦女群體。

症狀

此疾病屬於骨軟骨病，初始的病灶原發於軟骨之中，之後受損的軟骨會從關節上鬆脫，進而引起疼痛和發炎，這些軟骨碎片則被稱為關節內遊動體（joint mice）。本病最常進犯膝關節，另也可能進犯踝關節和肘關節。

患者一開始會以運動相關疼痛表現，常見主訴包含疼痛、關節腫，運動時可能感覺會有不順暢感（locking）、絆住感（catching）、產生彈響（popping noises），或軟腳（buckling）。有時會以關節活動度縮小作為初始表現。第一期症狀通常在幾周內即會出現，第二期症狀大約會於一個月內出現，但若在此時未即時診斷出來，則病程會急遽惡化，病灶會從穩定的囊腫或裂縫，快速發展為不穩定的碎片。此時會出現類似扭傷和拉傷的一些非特異性症狀，常延誤診斷。

理學檢查一般可以發現關節積液、疼痛，和。疼痛一開始會大面積的出現，但之後會逐漸縮小到一個特定的區域性位置。剝脫性骨軟骨炎的症狀與許多常見疾病相同，例如急性骨軟骨骨折（acute osteochondral fracture）同樣也會造成關節壓痛，但急性骨軟骨骨折通常較容易脂肪性。剝脫性骨軟骨炎不會造成特別的病理性步態，但患者可能會刻意將小腿外旋，避免脛骨棘（tibial spine）遭到外側面夾擊（impingement）。

病因

剝脫性骨軟骨關節炎的成因迄今未明，相關的假說包含物理性因素、基因遺傳、血液供應不足，以及股骨遠端骨骺板異常骨化等等。雖然本疾病被稱為「骨軟骨關節炎」，但組織學上缺乏發炎細胞參與，屬於一種非發炎性疾病。目前認為骨關節反覆性的會導致硬骨的輕微磨損，進而影響軟骨下硬骨的血流供應，導致硬骨缺血或生長異常。

創傷比起缺血性骨壞死，更容易直接導致青少年罹患剝脫性骨軟骨炎。而在成人，內源性或的創傷亦常是造成剝脫性骨軟骨炎的主因，甚至創傷本身就可以單獨造成本疾病。青少年運動員發生重複使力傷害的發生率近年來逐年上升，這可能肇因於就醫頻率的增加。這更佐證剝脫性骨軟骨炎可能與運動及其相關損傷相關。從事體操、足球、籃球、袋棍球、足球、網球、壁球、籃球，相撲及舉重等高衝擊性的活動，可能會使主要受壓關節（膝、踝、肘）發生剝脫性骨軟骨關節炎的機會增加。

最近的病例報告顯示剝脫性骨軟骨關節炎可能與遺傳相關。有此類遺傳的家族可能有基因變化。馬相關的研究也顯示可能有特定的遺傳缺陷。

病生理學

剝脫性骨軟骨炎與磨損性的退化性關節炎不同，後者屬於單純關節面的問題，而前者則是軟骨下面的硬骨問題，可能進而導致軟骨的損傷。如果沒有及時治療，剝脫性骨軟骨關節炎可能會引致關節不平衡以及不正常磨損，進而導致退化性關節炎。剝脫性骨軟骨炎會發生時，硬骨或軟骨會從骨骼末端鬆離，通常是因為缺乏血液供應或脫鈣導致。鬆解的碎片可能會留在原地或是到處滑移，導致關節僵硬且不穩定。本疾病可能發生於在身上所有的關節，人類最常發病的位置包含膝關節、踝關節、肘關節等。

骨骼尚未成熟的個體身上，骨骺板的血流供應較充足，因此及的生長較為旺盛。當骨骺板的血流供應受到阻礙時，會阻滯了和軟骨細胞的生長，以及各種程度的壞死。此狀況也會導致軟骨不規則骨化，導致軟骨下缺血性壞死，進而導致剝脫性骨關節炎。

創傷後剝脫性骨關節炎可以分為四期：第一期為及再生肉芽組織生成；第二期時壞死的碎片會出現被吸收的現象；第三期的骨小樑間隙會出現類骨質（osteoid）沉積的現象；第四期開始出現新骨骼重塑的情形。若在再血管化階段受到阻滯，則剝脫性骨軟骨炎病灶可能生成，引致關節面失去平整性，進而惡化關節炎的情形。

診斷

診斷可透過 X 光、電腦斷層，或核磁共振成像（MRI）進行。影像學可以幫助定位軟骨下區域壞死的位置，也能夠協助看到遊離體的產生與否。偶爾也可能會透過等核子醫學技術來評估關節內軟骨的剝離程度。

4.1 理學檢查

檢查者一開始常會先評估患者的步態。在膝關節受到進犯的患者，患者的小腿常會些微向外旋轉，以避免脛骨棘受到外側面的夾擊。因此對於股骨髁受到進犯的患者，可透過（Wilson test）重現夾擊的情形。施測者先請患者膝關節成 90 度，之後將小腿內旋後伸直，若伸展至 150 度時會感覺疼痛，且在將小腿外旋後症狀緩解，則檢查呈陽性。此外患者的股四頭肌功能也可能會有有無力的情形。

膝關節理學檢查也可能可以看到關節腔積水以及出現。症狀上可能會感覺到區域性或廣泛性疼痛，以及關節活動度下降。若出現軟骨遊離體的患者，活動上可能會出現卡卡的感覺，或產生絆住感。

4.2 診斷影像學

兒童期患者的關節 X 光可能可以看到骨骺板出現不規則骨化的情形；年長患者則可能在病灶處出現病灶，並在病灶處及骨骺之間形成骨密度較低的區域。病灶的原發部位以及膝關節的屈曲程度，可以進行側面膝關節 X 光以輔助定位。

核磁共振成像（MRI）在病灶的分期上相當有用，可以評估膝關節表面的完整性。此外，有一些正常的骨質增生變異，在 X 光下會相當類似剝脫性骨軟骨炎病灶，但在 MRI 下，真正的病灶會呈現不規則的硬骨及軟骨水腫。此外，MRI 也可以提供硬骨及軟組織的相關資訊，例如是否有骨折、水腫、液體介面、完整性，或有遊離體產生等問題。活躍病灶在高 T2 權重影像可以看到軟骨及下方硬骨碎裂的情形。與關節 X 光片相比，MRI 影像更加吻合關節鏡的檢查結果。

電腦斷層（CT）與鎝 - 99m（Tc-99m）有時也會用於追蹤後續治療效果。CT 和 MRI 可以協助病灶的定位，以及判讀病灶的大小；骨骼掃描則可以偵測區域性血流以及骨骼代謝活躍程度。

4.3 分類

剝脫性骨軟骨炎可透過其疾病的程序進行分期，目前有兩套主流的分類系統：一個是透過 MRI 影像進行分期，另一個則是透過關節鏡檢查進行分期。其中關節鏡是分類的黃金標準，目前最為廣泛使用的分期標準為國際軟骨修復學會（International Cartilage Repair Society）提出的 ICRS 分期系統。現行 MRI 分期系統中，ICRS 的 MRI 分期系統是論文中最常使用的分期系統，但有些研究顯示 MRI 與關節鏡之間的對應關係並不密切。MRI 分期分為四期，其中一、二期為穩定病灶，三、四期則為不穩定病灶。到第三、四期時，可以在碎片與骨骼之間看到。

治療

治療選項包含調整關節活動方式、固定關節、冷凍治療、非甾體抗炎藥（NSAID）藥物治療、軟骨下硬骨鑽孔術、、移除遊離體、馬賽克鑲嵌術（mosaicplasty）、骨關節轉移系統手術（OATS）。治療的首要目標包含：

加強軟骨下硬骨的復原能力
固定不穩定的碎片，並維持關節面完整性
置換遭到破壞的硬骨及軟骨，以利於軟骨再生

關節軟骨的再生功能相當差。一般來說，關節軟骨的淺層缺損並不會自行癒合，若缺損深度沒有到達軟骨下硬骨的話，常導致關節面不平整。因此，即使軟骨碎片尚未脫離硬骨（ICRS 分期第 II、III 期），仍常需手術介入。

5.1 非手術治療（保守治療）

一般來說，脫性骨軟骨炎會建議手術介入治療。除非是骨骼尚未發育成熟的青少年，且病灶相對較小，無遊離體產生者，才建議進行非手術治療。此類治療包含活動調整、減輕關節面承重，以及關節固定。這些治療的目標在於加速軟骨下硬骨的復原能力，並避免軟骨塌陷及骨折。

治療方式隨病灶的位置而異，膝關節遭到進犯的患者，常需要固定其膝關節在伸展的姿勢約 4-6 週，甚至可能長達 6 個月，以避免並造承受過大的剪力。但患者可以在其可承受的狀況下，適度步行及承重。開始治療後的三個月，建議再進行 X 光追蹤；若 X 光顯示病灶已經癒合，則可以進行適度活動。若追蹤的 X 光片顯示軟骨下區域密度增加，或病灶復原狀況不佳，則可以重複上述的治療直到癒合為止。

5.2 手術

關於此疾病手術治療及保守治療的選擇，目前仍尚未有定論。因此，術式的選擇通常是基於病患的年紀、病灶的嚴重程度，以及醫師的個人偏好。一般來說，由於術後再生的軟骨在組織學與免疫組織化學上的品質，較健康的透明軟骨差，因此如果保守治療可行，一般就不會進到手術治療。

5.2.1 初期病灶

若保守治療失敗，在病灶處鑽孔可能可以刺激軟骨下硬骨的癒合及再生。手術醫師可以透過關節鏡從進入關節腔，進入方式分為前開（從關節前方進入）及後開（從關節後方進入），有系統性綜述指出該手術可能可以改善病灶情形。

5.2.2 半遊離病灶

對於半遊離的病灶，可使用骨釘及骨針對病灶進行固定。

5.2.3 遊離病灶

現行針對全層病灶的治療包含關節鏡導引骨鑽孔術（arthroscopic drilling）、關節面磨平術（abrasion），以及微骨折手術（microfracturing）。

1946 年，芒努松（Magnusson）首創使用骨髓幹細胞搭配清創手術治療病灶的方法，但這些幹細胞通常會分化為纖維軟骨，較少分化為透明軟骨。由於纖維軟骨相對透明軟骨的韌性及對於磨損的耐受性較差，因此術後必須保護 6 到 12 個月。該術式對於小型病灶有效，對於大型病灶來說效果則會漸漸消失。有鑑於再生的纖維軟骨結構較為脆弱，後來發展出來的技術開始著重於移植透明軟骨，或促進病灶處的透明軟骨增生。其中一種方法就是自體軟骨細胞移植術（autologous chondrocyte implantation，ACI），這種方法對於年輕患者股骨的單發性大型病灶有效。在此術式中，醫師會使用關節鏡從的關節面取出部分軟骨，並植入病灶下面的骨膜處。目前的研究顯示，ACI 手術在減少水腫及疼痛方面在臨床上具有良好的療效。有些醫師利用骨膜或骨髓的多能性幹細胞取代，同樣也顯示出軟骨及軟骨下硬骨再生的能力。

與 OATS 手術相似的是，關節鏡導引關節軟骨移植手術花費低廉，且針對第四期病灶效果持久。且植體來自於不須承重的髁間窩，可以舒緩疼痛、修復受傷組織，並恢復關節功能。

5.2.4 不穩定病灶

不穩定病灶的固定，有時可以用不鏽鋼或生物可吸收材質製造的埋頭加壓骨釘或（Herbert screw）進行固定。若有看到遊離體，可同時進行移除。ACI 手術一般適用於骨骼成熟且病灶較大的病人身上。

5.2.5 復健

連續性被動運動（Continuous passive motion，CPM）常用於促進全層病灶患者術後關節面的修復。研究發現 CPM 在兔子身上，可以促進直徑 3 毫米以下的病灶修復。在人類身上，亦有研究指出每天 6 小時，持續八週的療程具有臨床效益。

制定復健計畫時，需同時保護受損的關節面及軟骨下硬骨，同時保持強度和運動範圍。術後通常需要鴉片類鎮痛藥及非甾體抗炎藥（NSAID）來控制疼痛，發言和腫脹。在術後或固定期（immobilization period）間，鼓勵直腿抬高（straight leg raising）和其他等長運動。固定期結束後，通常會立即進行六到八週的居家或正規物理治療計劃。可執行的活動包含伸展運動、漸進式肌力訓練，以及針對功能或運動的訓練。在此期間，建議患者避免跑步和跳躍，但應允許他們進行影響較小的活動，例如散步或游泳。 如果患者在軟骨穩定之前，進行超過負荷活動量，常會在蹲踞或跳躍等過程中出現疼痛的症狀。

預後

預後的影響因子包含治療方式、年紀、進犯的關節、病灶分期等等，但最關鍵的因子為生長板的狀態。也因此，剝脫性骨軟骨炎可透過骨骼成熟度分為兩種主要形式。幼年型（juvenile form）通常發生於 5 至 15 歲的兒童身上，病灶常發生於未癒合的生長板上；成年型（adult form）則通常發生於 16 至 50 歲的族群，但目前並不知道這些患者是在成年後才發病，還是在幼年期未及時診斷的幼年型患者。

在生長板未癒合的青少年中，穩定型病灶的預後普遍良好（第一、二期），在保守治療下有 50% 的機率會痊癒。這可能是因為青少年的骨質重塑機能較佳，意即其清除死亡骨骼，及新生骨骼的能力較強。且未癒合的生長板用有較多的間質幹細胞，這些幹細胞之後可以分化為軟骨或硬骨，因而可以提供受損關節修復所需的幹細胞。大型、不穩定，或全層病灶（第三、四期），或是在骨骼發育成熟後才發生的病灶通常預後較差，保守治療的效果普遍不佳，通常需要手術介入。

流行病學

剝脫性骨軟骨炎相對來說算罕見疾病，大約每年每 10 萬人有 15 至 30 例。有報告分析 25,124 例膝關節鏡報告，指出該疾病造成約 2% 的關節軟骨缺損。儘管如此，剝脫性骨軟骨炎仍然是青少年關節疼痛的重要病因。幼年型的疾病主要發生於 5 至 15 歲之間，且男性發生率又較女性為高，男女患者比大約介於 2:1 至 3:1 之間。然而隨著女性和青少年在運動中益發活躍，女性患者以及幼年型的病例量也節節上升。成年型則主要發生於 16 至 50 之間。

在發生部位中，最常見的是膝關節的，約佔膝關節病例的 75–85%，並佔總病例的 75%。肘關節（特別是）是第二常遭到進犯的關節，約佔總病例的 6% 左右。踝關節的距骨圓頂約佔總病例的 4%。其他較罕見的發生部位包含髕骨、脊椎骨、股骨頭，以及肩胛骨的等等。

歷史

1738 年，首次描述了此一疾病。1870 年，首次描述此一疾病的病程。1887 年，發表了一篇相關論文，並描述遊離體的存在。在此篇論文中，寇尼希做出以下結論：

要造成關節面崩落的創傷當屬嚴重創傷。
較輕微的創傷可能造成骨骼挫傷，導致區域性壞死，進而引發軟骨脫落。
在某些病例中，沒有明顯的創傷史，可能有其他因素導致軟骨自發性脫離。

在此論文中，他將該疾病命名為「剝脫性骨軟骨炎」（osteochondritis dissecans），將其描述為一種膝關節軟骨下硬骨發炎的過程，進而導致股骨髁軟骨鬆脫的情形。1922 年，卡匹斯（Kappis）在踝關節報導了此病例。後來伯恩特（Berndt）和哈替（Harty）在回顧了多篇描述距骨軟骨骨折的文獻後，提出了距骨剝脫性骨軟骨炎的分類系統（staging of osteochondral lesions of the talus，OLTs）。此論文拓展了剝脫性骨軟骨炎的描述範圍，使包含膝關節、髖關節、肘關節，以及的相似疾病都納入此一疾病的範疇中。

著名病例

麥可・羅素：美國網球選手
（Kristina Vaculik），加拿大體操選手
（Jonathan Vilma），前美國美式足球後衛

獸醫學

除了人類之外，該疾病亦發生於其他動物上。目前已有文獻報導的動物包含狗、豬、馬、牛、雞、火雞。其中又以馬的病例尤受矚目，有某些因遺傳因素較容易發生此一疾病。除遺傳因素之外，強迫發育的餵食及人工選育都可能會增加發病機會。

家犬是獸醫門診量最大的動物，是造成中大型犬的初級因素之一。容易罹患此疾病的犬種包含德國牧羊犬、黃金獵犬、拉布拉多犬、羅威納犬、大丹犬、伯恩山犬，和聖伯納犬。雖然該疾病可能進犯任何關節，其中在犬隻身上較容易發生於肩關節（通常為雙側）、肘關節、膝關節，以及中。

幼犬的病例通常沒有症狀，但有可能出現疼痛、關節僵硬、伸展不適，或其他代償性特徵。一般診斷工具包含 X 光、關節鏡、核磁共振成像（MRI）等等。大多數膝關節的病例通常會自行痊癒，但有些病例可能會導致跛足，如果犬隻研判即有可能進展為跛足的情形，則建議手術治療。

在動物身上診斷剝脫性骨軟骨炎相當不容易，有些動物僅會以步態異常表現，容易誤診為其他骨骼關節疾病，例如等等。