臺灣新北地方法院 102年度易字第1451號
犯罪事實：
一 、 丑○○ 為 領有 執照 之 執業 醫師 ， 亦 係 址設 新北市 ○○區 ○○路 000號 「 丑○○ 精神科 診所 」 之 負責人 ； 其 配偶 壬 ○○ 則 為 址設 新北市 ○○區 ○○路 000○0號 、 213之2號 （ 即 同址 2 、 3樓 ） 「 新北市 私立 ○○ 老人 養護 中心 」 （ 下 簡稱 ： ○○ 養護 中心 ） 及 址設 新北市 ○○區 ○○路 000○0號 、 213之6號 （ 即 同址 6 、 7樓 ） 「 新北市 私立 ○○ 老人 養護 中心 」 （ 下 簡稱 ： ○○ 養護 中心 ） 之 實際 負責人 （ 上開 2 家 養護 中心 之 登記 負責人 為 丑○○ 之 胞弟 陳○○ ， 業 經 臺灣 新北 地方 法院 檢察署 檢察官 另 為 不起訴 處分 確定 ） 。 緣丑○○ 精神科 診所 與 行政院 衛生署 中央 健康 保險 局 （ 現 改制為 衛生 福利部 中央 健康 保險署 ， 下 仍 稱 健保局 ） 簽訂 「 全民 健康 保險 特約 醫事 服務 機構 合約 」 ， 為 依 全民 健康 保險 法 、 全民 健康 保險 法 施行 細則 、 全民 健康 保險 醫事 服務 機構 特約 及 管理 辦法 、 全民 健康 保險 醫療 辦法 、 全民 健康 保險 醫事 服務 機構 醫療 服務 審查 辦法 及 上開 合約 等 有關 規定 受託 辦理 全民 健康 保險 醫療 業務 ； 而 丑○○ 平日 有 從事 醫療 、 製作 病歷 紀錄 及 相關 請領 全民健保 醫療 費用 所 需 文書 之 業務 ， 為 從事 醫療 相關 業務 之 人 ， 其 明知 依 前開 合約 內容 ， 特約 醫事 服務 機構 應 遵守 上揭 各 項 法令 與 辦法 等 規定 ， 於 執行 醫療 業務 時 ， 應 據實 填載 病歷 ， 並 在 辦理 全民 健康 保險 之 醫療 業務 時 ， 依 病患 病情 、 病歷 記載 核實 向 健保局 申領 健保 醫療 費用 ， 不得 虛報 醫療 費用 ， 或 以 其他 不 正當 行為 或 以 虛偽 之 證明 、 報告 或 陳述 ， 申報 醫療 費用 ， 竟 與 壬○○ 意圖 為 丑○○ （ 即 丑○○ 精神科 診所 ） 不法 所有 ， 共同 基於 詐欺 取財 、 行使 業務 登載 不實 文書 及 準文書 （ 起訴書 漏載 「 準文書 」 部分 ） 之 犯意 聯絡 ， 接續 為 下列 行為 ： ㈠ 丑○○ 精神科 診所 曾 向 健保局 申請 支援 照護 機構 （ 即 ○○ 、 ○○ 養護 中心 ） 病患 （ 下 簡稱 ： 住民 ） 定期 提供 一般 門診 服務 （ 以下 均 簡稱 ： 「 巡診 」 ） ， 並 由 丑○○ 擔任 上開 2 家 養護 中心 之 巡診 醫師 ， 壬○○ 則 陪同 丑○○ 巡診 並 負責 持 住民 之 健保卡 刷卡 掛號 。 丑○○ 於 97年 7月 2日 起 （ 起訴書 記載 98年 3月 ） 至 100年 2月 、 100年 12月 1日 起 至 101年 1月 31日 期間 ， 本 應 按照 附表 一 所 示 時間 向 附表 一 所 示 之 住民 定期 巡診 ， 但 丑○○ 卻 未 按時 巡診 ， 其 巡診 次數 僅有 上開 期間 原 約定 巡診 次數 之 二分之一 ； 而 壬○○ 明知 丑○○ 於 上開 期間 確 有 未 按時 巡診 之 情形 ， 猶 在 丑○○ 未 依約 巡診 時 盜刷 住民 之 健保卡 ， 佯 以 丑○○ 確 有 按時 巡診 。 丑○○ 事 後 並 在 其 電腦 之 展望 醫療 系統 上 ， 就 未 按時 巡診 部分 虛偽 登載 其 有 依 巡診 時間 為 住民 看診 、 開立 處分箋 等 不實 就醫 紀錄 之 電磁 紀錄 ， 而 製作 不實 之 業務 上 準 文書 ， 並 將 上開 處 方箋 之 電磁 紀錄 經由 電腦 傳送 於 診所 櫃檯 與 藥房 之 印表機 列印成 書面 後 ， 由 不 知情 、 姓名 不詳 之 之 藥師 、 甲○○ 、 戊○○ （ 98年 12月 1日 以後 為 甲○○ 、 戊○○ ） 依據 書面處 方箋 所 載 內容 調劑 藥物 ， 再 由 不 知情 、 姓名 不詳 之 成年 櫃檯 人員 、 丙○○ （ 100年 12月 1日 以後 為 丙○○ ） 或 姓名 不詳 之 成年 工讀生 （ 依 卷 內 資料 無 證據 證明 係 未 成年 ） 將 不實 處 方箋 黏貼 於 該 住民 之 病歷 文書 上 ， 而 成為 其 業務 上 登載 文書 之 一 部分 ， 足生 損害 於 上開 住民 之 就醫 權益 （ 丑○○ 按時 巡診 次數 僅有 二分之一 ， 故 每 月 虛報 之 診察費 、 診療費 點數 為 其 申報點數 之 二分之一 ， 均 詳如 附表 一 所 示 ， 下 簡稱 ： 「 E2 」 案件 ） 。 ㈡ 丑○○ 、 壬○○ 復承 上開 犯意 聯絡 ， 於 97年 7月 2日 起 （ 起訴書 則 記載 98年 3月 ） 至 101年 1月 31日 止 ， 明知 附表 二 所 示 之 ○○ 、 ○○ 養護 中心 住民 均 未 在 附表 二 所 示 時間 前往 丑○○ 精神科 診所 給 丑○○ 看診 ， 壬○○ 卻 持 上開 住民 之 健保卡 前往 丑○○ 精神科 診所 盜刷 掛號 ， 丑○○ 則 在 電腦 上 之 展望 醫療 系統 上 虛偽 登載 其 有 為 住民 看診 、 開立 處分箋 等 不實 就醫 紀錄 之 電磁 紀錄 ， 而 製作 不實 之 業務 上 準 文書 ， 並 將 該 處 方箋 之 電磁 紀錄 經 電腦 傳送 於 診所 櫃檯 與 藥房 之 印表機 列印成 書面 後 ， 由 不 知情 、 姓名 不詳 之 藥師 、 甲○○ 、 戊○○ （ 98年 12月 1日 以後 為 甲○○ 、 戊○○ ） 調劑 藥物 ， 再 由 不 知情 、 姓名 不詳 之 成年 櫃檯 人員 、 丙○○ （ 依 卷 內 資料 無 證據 證明 係 未 成年 ， 100年 5月 底 之後 為 丙○○ ） 或 姓名 不詳 之 成年 工讀生 （ 依 卷 內 資料 無 證據 證明 係 未 成年 ） 將 處方箋 黏貼 於 該 住民 之 病歷 上 ， 而 成為 其 業務 上 製作 文書 之 一 部分 ， 足生 損害 於 如 附表 二 所 示 住民 之 就醫 權益 （ 當 月 未 實際 看診 之 住民 姓名 、 就醫 日期 、 虛報 診察費 、 診療費 之 點數 ， 均 詳如 附表 二 所 示 ， 下 簡稱 ： 「 非 E2 」 案件 ） 。 ㈢ 再 健保局 就 基層 診所 藥事 人員 （ 即 藥師 ） 之 調劑量 設有 藥事 服務費 合理量 制度 （ 下 簡稱 藥事 服務費 ） ， 基層 院所 藥師 合理調 劑量 為 每 人 每日 為 100 件 ， 而 其 支付 藥師 服務費 之 標準 為 藥師 每 人 每 日 80 件 內 ， 按 診療 項目 支付 全額 點數 ， 81 至 100 件 內 則 不 分 診療 項目 均 僅 支付 15 點 ， 每日 超過 100 件 以上 則 全 不予 支付 。 丑○○ 因 同意 診所 內藥師 戊○○ 、 甲○○ 以 1 人 輪值 1 天 班 之 方式 上班 （ 該 2 人 實際 上班 情形 詳 偵查 卷 內 值班表 ） ， 其 明知 若 單一 藥師 1日 合理 調劑量 超過 80 件 以上 ， 即 無法 請領 全額 點數 ， 為 圖能 順利 領取 逾 80 件 以上 之 藥事 服務費 全額 點數 ， 仍 與 壬○○ 接續 上開 犯意 聯絡 ， 於 附表 三 所 示 之 調劑 日期 ， 當丑○○ 使用 之 電腦 醫療 軟體 系統 跳出 該 日 藥師 合理調 劑量 已 達 每 日 合理調劑量 80 件 之 警示 視窗 時 ， 即 在 逾 80 件 以後 ， 其 業務 上 製作 之 電腦處 方箋 電磁 紀錄 上 虛偽 登載 另 一 名 未 上班 藥師 名字 ， 並 將 處方箋 之 電磁 紀錄 經由 電腦 傳送 於 診所 櫃檯 與 藥房 之 印表機 列印成 書面 後 ， 交由 該 日 上班 之 藥師 依據 處方 箋調劑 藥物 ， 再 由 不 知情 、 姓名 不詳 之 成年 櫃檯 人員 、 丙○○ （ 100年 5月 底 之後 為 丙○○ ） 或 姓名 不詳 之 成年 工讀生 （ 依 卷 內 資料 無 證據 證明 係 未 成年 ） 將 處方箋 黏貼 於 該 名 病患 （ 或 住民 ） 之 病歷 上 ， 而 成為 其 業務 上 製作 準文書 、 文書 之 一 部分 （ 當日 調劑 件數 、 超出件 處 、 核減 點數 均 詳 如 附表 三 所 示 ） 。 ㈣ 丑○○ 、 壬 ○○ 為 圖 詐得 上開 不實 之 醫療 費用 ， 在 其 2 人 每 月 持續 上開 行為 後 之 次月 20日 前 ， 由 丑○○ 利用 不 知情 、 姓名 不詳 之 成年 行政 人員 （ 依 卷 內 資料 無 證據 證明 係 未 成年 ） 將 當 月 醫療 費用 清單 、 醫令 等 明細 資料 檔案 ， 及 該 月 之 門診 （ 含 上開 不實 E2 案件 、 非 E2 案件 及 藥事 服務費 ） 、 住院 醫療 費用 申請 總表 檔案 以 電腦 傳輸 轉錄 之 方式 上 傳至 健保局 ， 而 產生 前 1 個 月份 之 「 中央 健康 保險局 特約 醫事 服務 機構 門診 醫療 服務 點數 及 醫令 清單 」 、 「 中央 健康 保險 局 特約 醫事 服務 機構 門診 醫療 服務 點數 申報 總表 」 之 電磁 紀錄 準文書 ， 並 將 上開 「 中央 健康 保險局 特約 醫事 服務 機構 門診 醫療 服務 點數 申報 總表 」 等 電磁 紀錄 列印成 書面 後 寄送 予 健保局 而 行使 之 ， 據以 逐月 向 健保局 申報 請領 如 附表 四 所 示 之 E2 案件 、 非 E2 案件 、 藥事 服務費 等 健保 醫療 給付 費用 ， 致 使 不 知情 之 健保局 承辦 人員 分別 陷於 錯誤 ， 誤認 其 所 登載 之 內容 均 屬實 ， 而 按 其 每 月 申報 之 點數 分別 核可 並 陸續 給付 如 附表 四 所 示 之 醫療 費用 （ 每 月 申報 不實 E2 、 非 E2 、 藥師 服務費 點數 及 詐領 金額 均 詳 附表 四 所 載 ） ， 總計 丑○○ 、 壬○○ 自 97年 7月 1日 起 至 101年 1月 31日 止 ， 持續 以 此 方式 向 健保局 詐得 健保 醫療 給付 達 新臺幣 （ 下 同 ） 1,113,444 元 ， 足以 生 損害 於 上開 住民 等 人 （ 藥事 服務費 部分 則 未 損及 病患 權益 ） 及 健保局 審核 醫療 給付 之 正確性 。