"動静脈AVフィステルを作るための装置であって、前記装置は、第1の管腔と第2の管腔を有する本体を含む第1の部材、前記第2の管腔に配され、前記第2の管腔から遠位に移動するように、および、遠位に移動する間に組織を切り裂くように構成された穿刺部材を含む、第2の部材、前記穿刺部材の遠位端から延び、隣接する第1および第2の血管を互いに向かって移動させるように、および、第1の血管と第2の血管の各々の対向する側部に細長く延びた連通開口を形成するように動作可能な第3の部材を含む、装置。第3の部材は、前記穿刺部材の遠位端にヒンジ接続され、前記穿刺部材に対して第1の配向と第2の配向の間で旋回可能なトグル部材を含む、請求項1に記載の装置。前記トグル部材は、その1つの端部に尖端を有する、請求項2に記載の装置。前記細長く延びた連通開口を作る目的で、トグル部材に適用するためのRFエネルギー源をさらに含む、請求項2に記載の装置。前記細長く延びた連通開口を作る目的で、トグル部材に適用するための抵抗性の熱エネルギーの源をさらに含む、請求項2に記載の装置。第3の部材は、前記穿刺部材の遠位端から前記本体の第1の管腔の遠位端へ延伸可能な針を含む、請求項1に記載の装置。前記針を近位方向に引っ込めるために前記第1の管腔に配される器具をさらに含む、請求項6に記載の装置。隣接する第1および第2の血管の間にAVフィステルを作るための方法であって、前記方法は、前記第1の血管内に装置の本体を位置づける工程と、前記第1の血管の壁と、隣接する第2の血管の壁とを貫いて前記本体から遠位状に第2のまたは穿刺部材を延伸させる工程であって、その結果、前記穿刺部材の遠位端が前記第2の血管内に配される工程と、前記第1の血管および第2の血管の対向する壁に細長く延びた連通開口を穿設するために前記穿刺部材の遠位端に対して移動するように第3の部材を動作させる工程を含む、方法。前記位置づける工程は皮膚を通して行なわれる、請求項8に記載の方法。前記第3の部材は旋回可能なトグル部材を含み、動作させる工程は、前記穿刺部材の遠位端に対して前記トグル部材を旋回させる工程を含む、請求項8に記載の方法。動作させる工程は、前記トグル部材が前記第2の血管を前記第1の血管の方に引っ張るように、前記トグル部材に、近位方向に向けられた張力を加える工程を含む、請求項10に記載の方法。前記細長く延びた連通開口を生成するために、前記第1および第2の血管の前記対向する壁に沿って切断動作を引き起こすために、RFエネルギーによって前記トグル部材にエネルギーを与える工程をさらに含む、請求項11に記載の方法。前記細長く延びた連通開口を生成するために、前記第1および第2の血管の前記対向する壁に沿って切断動作を引き起こすために、抵抗性の熱エネルギーによって前記トグル部材にエネルギーを与える工程をさらに含む、請求項11に記載の方法。動静脈AVフィステルを作るためのシステムであって、前記システムは、中空内部及び出口ポートを有する血管アクセスシース、前記シースの中空内部内に適合するように構成された側部アクセス針カテーテル、前記側部アクセス針カテーテルを通して血管内に挿入されるように構成された針、前記シースの前記内部内に適合するように構成されたトグル送達カテーテル、および、前記トグル送達カテーテルを介して血管内に送達されるように構成されたトグル装置を含み、前記トグル装置は、シャフトと、前記シャフトの遠位端に旋回可能に取付けられたトグル部材を備える、システム。前記側部アクセス針カテーテルは、第1の管腔および第2の管腔を含む、請求項14に記載のシステム。2つの隣接した血管の間に細長く延びた連通開口を作る目的のために、前記トグル部材へ適用するためのエネルギー源をさらに含む、請求項15に記載のシステム。2つの隣接した血管の間の細長く延びた連通開口を作る目的で前記トグル送達カテーテル内にヒーターをさらに含み、および、前記ヒーターにエネルギーを与えるためのエネルギー源をさらに含む、請求項15に記載のシステム。前記ヒーターは、前記トグル送達カテーテルから取り除かれるように、構造上、前記トグル送達カテーテルから分離されるヒーター挿入物を含む、請求項17に記載のシステム。ヒーター挿入物は、前記トグル部材が近位位置へ引込められる場合に、前記トグル部材と係合するのに適した表面を備えている、請求項18に記載のシステム。ヒーター挿入物は抵抗性の材料を含む、請求項18に記載のシステム。ヒーター挿入物は溶接切断領域を含む、請求項18に記載のシステム。ヒーター挿入物はガイドワイヤースロットを含む、請求項18に記載のシステム。2つの隣接した血管の間に細長く延びた連通開口を作る目的で、前記トグル部材に適用するためのエネルギー源をさらに含む、請求項17に記載のシステム。前記トグル部材は、前記シャフトを使用して、延伸された遠位位置と、引っ込められた近位位置の間で動作される、請求項21に記載のシステム。前記エネルギーはRFエネルギーを含む、請求項23に記載のシステム。前記エネルギーは抵抗性の熱を含む、請求項23に記載のシステム。第1および第2の血管の間にAVフィステルを作る方法であって、前記方法は、第1の血管内に第1のガイドワイヤーを挿入する工程、前記第1のガイドワイヤー上に前記第1の血管内の中空血管アクセスシースを位置づける工程、前記シース内に針を挿入する工程、第1の血管の側壁と隣接した第2の血管の側壁を貫通する針を使用し、針の遠位端が第2の血管に入るように針を進める工程、前記針を介して第1の血管から第2のガイドワイヤーを挿入する工程、処置位置から、第1のガイドワイヤーおよび針を引き抜く工程、第2のガイドワイヤーにわたってシースにトグル送達カテーテルを挿入する工程、シャフトと、前記シャフトの遠位端に旋回可能に取付けられたトグル部材を含むトグル装置を、第2のガイドワイヤーにわたって進める工程であって、その結果、トグル部材が第2の血管内に配される工程、トグル部材を、第2の血管の壁に接触させるように近位に移動させる工程、および、2つの血管のうちの1つの壁を通って開口を作る工程を含む、方法。開口を作る工程は、前記壁に開口力をかけるためにエネルギーを与えられた部材を使用する工程を含む、請求項27に記載の方法。開口を作る工程は、両方の血管の壁を貫いて開口を作成する工程を含み、第1および第2の血管の各々の壁の開口は、共に、前記AVフィステルを作成するために前記血管の間に連通開口を作成する、請求項28に記載の方法。前記開口を定義する組織の縁を溶接する工程をさらに含む、請求項29に記載の方法。前記エネルギーを与えられた部材は前記トグル部材を含む、請求項29に記載の方法。前記トグル部材を移動させる工程は、前記トグル部材の長さが第2の血管の壁に接するようにトグル部材を旋回させる工程を含む、請求項27に記載の方法。前記エネルギーを与えられた部材は、前記トグル送達カテーテルに配されたヒーターを備える、請求項29に記載の方法。前記ヒーターは、前記トグル送達カテーテルから除去可能なヒーター挿入物を含む、請求項33に記載の方法。前記開口を作る工程は、前記トグル部材および前記トグル部材に配されたヒーターにエネルギーを与え、開口が形成される組織の対向する側部にエネルギーを与えられたトグル部材およびエネルギーを与えられたヒーターを適用する工程を含む、請求項29に記載の方法。図面をより具体的に参照すると、図1乃至6において、本発明の原理に従って構築される装置10の1つの実施形態が示される。図1で示されるように、装置10は、第1の管腔14と第2の管腔16を有する本体12を含む。AVフィステルを作成する発明性のある方法を始めるために、当業者は、互いに近接している第1の血管18と第2の血管20の各々を有する、適切な処置上の部位を選択する。現在の好ましい手法において、第1の血管18は静脈を含み、第2の血管20は動脈を含むが、本発明は必ずしもこの取り決めに限定されない。図示されるように、本体12は第1の血管18に挿入され、その結果、その遠位端22は第1の血管の血流通路bloodflowpassage内に存在する。好ましくは、この挿入工程は、経皮技術を使用して行なわれるが、所望の場合、外科技術も使用され得る。特に図2を参照すると、装置10の一部を含む、穿刺トグル部材24が示される。穿刺トグル部材24は、シャフト26およびトグルバー28を含む。トグルバー28は、好ましくは、その1つの端部の上に尖端30を有するように構築される。それは、ヒンジ点32によって、シャフト26の遠位端へ旋回可能に付けられる。図2で示されるように、トグルバー28は、2つの主要な配向の間で旋回可能である。第1の、または閉じた配向34は、実線で示され、一方、第2の、又は開いた配向36は、点線で示される。以下により十分に記載されるように、閉じた配向34は、装置の引き抜き工程と同様に最初の装置の挿入工程中に利用される一方で、開いた配向36は、フィステルを作成するのに操作的な配向である。トグルバー28は、適切な方法によって、閉じた配向34に付勢される。図1を再び参照すると、第2の管腔の遠位端にて、その閉じた配向34において、配置されたトグルバー28と共に、穿刺トグル部材24が、本体12の第2の管腔16に挿入されることが分かる。ここで、図3に関して、穿刺トグル部材24が遠位に進められ、その結果、それは、第2の管腔16の遠位端を出て、本体の壁に提供される開口図示せずを通ることが分かる。さらに、その閉じた配向34において、トグルバー28の尖端30を使用して、トグルバー28とシャフト26は、第1の血管18を通って進められ、第1の血管の壁、第1の血管と第2の血管20の間の組織30、及び第2の血管20の壁を穿刺し、その結果、トグルバー28とシャフト26の遠位端は、第2の血管20の中に配置される。一旦、穿刺トグル部材24の遠位端、およびトグルバー28が第2の血管20内に位置すると、図4に示されるように、トグルバー28は、その開いた配向36に対して旋回される、または展開され得る。その後、引張力は、所望のフィステルを形成する細長い開口の生成のための選択された位置で、第2の血管壁と接触するようにトグルバー28を移動させるために、矢印40に沿って、穿刺トグル部材24のシャフト26上で近位に適用される。この動作は、第1の血管18へと、第2の血管20をより近接して引っ張るように最初に機能する。その後、1つの実施形態において、無線周波数RFエネルギーは、トグルバー28に適用される。RFエネルギーは、任意の介在組織38と同様に、第1の血管18と第2の血管20の各々の対向する壁を通る、細長い開口42を焼くように機能する。この細長い開口42は、図5と6に示される。所望の場合、抵抗加熱ホットワイヤ、超音波、レーザー、または機械的な手法のような選択を切り離す手法は、RFエネルギーの代わりに使用され得る。細長い開口42は、形成されと、典型的にはスリットに類似している。しかしながら、加圧された血流44が、スリット42を通って生じ始め、第1血管18と第2血管20との間の連通路を作り出すと、スリットは、圧力に反応して広くなり、所望のフィステルを形成する。開口の縁部46は焼灼され、その後、装置10は処置上の部位から取り除かれる。ここで、特に図7-12を参照すると、本発明の装置110および方法の代替的な実施形態が記載され、参照符号1から始まる、類似する参照符号は、類似する構成要素に対応する。本実施形態は、多くの方法で図1-6の実施形態と同様に機能するが、同様に著しく異なる。これらの違いは、以下の説明で強調される。前の実施形態でのように、装置110は、一次管腔114および二次管腔116を有する本体112を含む。図7に示されるように、装置110は、所望の処置上の部位で、第1血管118に、好ましくは経皮的に挿入される。第2穿刺部材48は、二次管腔116へ挿入される。この第2穿刺部材48は、尖端遠位端50を有する。図8において、第2穿刺部材は、矢印52の方向に沿って、遠位に進められ、その結果、尖端遠位端50は、二次管腔116の遠位端および本体112の壁内の開口図示せずを出て、第1血管118およびその壁、組織138、および第2血管120の壁を通って伸びる。したがって、示されるように、第2穿刺部材48の尖端遠位端50は、十分に伸びた時、言及される組織を通って貫通した後に、第2血管120内に配される。ここで図9に示されるように、一旦、第2穿刺部材48の尖端遠位端50が、第2血管120内に位置付けられると、遠位端上にあご56を有する、予め形作された穿刺針54が作動され、第2穿刺部材48の尖端遠位端50から遠位に伸び、第2血管壁を通って、装置110の本体112の、遠位端122および結果的に一次管腔114へと戻る。本体112の遠位端122は、図11および12により詳細に示される。図12に示されるように、当業者は、穿刺針54を方向づける際に、標的領域57を狙う。遠位端上にスネアループ60を有する、プルワイヤー58は、スネアループ60があご56に係合し、それを捕捉するまで、一次管腔114を通って遠位に伸ばされる。その後、図10に示されるように、プルワイヤー58は、近位に引っ込められ、あご56を有する穿刺針54を堅く捕捉し、穿刺針によって形成されたループ62を締める。プルワイヤー58を近位に引っ込め続けることによって、第1血管118および第2血管120の両方の壁を形成する組織と、任意の介在組織138を通ってワイヤーループ62を引き、所望の細長いスリットまたは開口142を形成する。必要であれば、ループ62は、切断作用を増強するためにエネルギーを与えられ得る。図13-20において、本発明の原則に従って構築された、動静脈フィステルの装置またはシステム210のまた別の実施形態が示される。装置210は、血管アクセスシース264図13および13Aおよび側面アクセス針カテーテル266図14、14A、16Aを含む。側面アクセス針カテーテル266は、一次管腔268および二次管腔270図14および14Aを含む。図15では、側面アクセス針カテーテル266は、第1ガイドワイヤー272にわたって、血管アクセスシース264へ挿入された。示されるように、第1ガイドワイヤー272は、二次管腔270を通って伸びる。図16および16Aは、システム210特に、システムの側面アクセス針カテーテルアセンブリーをさらに示す。示されるように、側面アクセス針274は、シース264シースは明瞭さのために図16Aに示されずの近位端を通って挿入され、一次管腔268を通って、およびシース264中の側面ポート276から出て遠位に伸びる。第2ガイドワイヤー278は、示されるように、側面アクセス針274の近位端を通って挿入され、その遠位端から出ている。側面アクセス針カテーテルアセンブリーは、側面アクセス針274、側面アクセスカテーテル266、および第2ガイドワイヤー278の各々を含む。ここで、図17および18を参照すると、本発明の原則に従って構築されたトグル送達カテーテル280が示される。図18では、トグル送達カテーテル280は、第2ガイドワイヤー278にわたって、血管アクセスシース264へ挿入された。トグル送達カテーテルは、側面ポート282を含み、これは、示されるように、血管アクセスシース264およびトグル送達カテーテル280が組み立てられるときに、血管アクセスシースの側面ポート276と実質的に一致する。図19および20では、示されるように、遠位端に付けられる旋回可能なトグル部材285を有する、トグル装置284は、トグル送達カテーテル280を通って、第2ガイドワイヤー278にわたり挿入された。図13-20に関して上に示され記載される装置は、ここで、動静脈フィステルを作り出すためにシステム210が使用され得る特定の方法の説明と併用してさらに記載される。この方法は、図21-35によって具体的に示される。動静脈フィステルを作り出す創造性のある方法を始めるために、当業者は、互いに接近している第1血管287および第2血管288の各々を有する適切な処置上の部位を選択する。現在の好ましい手法では、第1血管287は静脈を含み、第2血管288は動脈を含むが、本発明は必ずしもこの配置に限定されない。図21に示されるように、1つの現在の好ましい位置は患者の手290である。ここで、図22に示されるように、セルジンガー法の原則を一般に利用して、第1血管287は、針292によって穴をあけられ、針はその中に挿入される。その後、第1ガイドワイヤー272は、中空針292の管腔を通って血管287へと挿入され、矢印293の方向に進められる図23。その後、図24に示されるように、針292は、矢印294の方向に引っ込めることによって取り除かれる。創造性のある方法の次の工程は、図25に示されるように、第1ガイドワイヤー272にわたって第1血管287へと血管アクセスシース264を導入し、矢印295の方向にシース264を進める工程である。図26に示されるように、側面ポート276が血管内に完全にあるように、一旦、シース264が第1血管287へ完全に挿入されると、図27に示されるように、側面アクセス針カテーテル266は、第1ガイドワイヤー20にわたって矢印296の方向にシース264へと導入される図15も参照。ここで、特に図28、16、および16Aを参照すると、側面アクセス針274は、側面アクセス針カテーテル266から出て、側面ポート276を通り、矢印297の方向に進められる。図28に示されるように、側面アクセス針274は、尖った遠位先端299を有し、これは、第1および第2の血管287、288の各々の側壁にそれぞれ穴をあけ、その結果、側面アクセス針274の遠位端は、第2血管288の内部に配される。そこで、図29および16Aに示されるように、第2ガイドワイヤー278は、側面アクセス針274の管腔を通って第2血管288の内部へ、矢印300の方向に進められる。図30では、第2ガイドワイヤー278は、シース264および第2ガイドワイヤー278を残すようにして、第1ガイドワイヤー272、側面アクセス針274、および側面アクセス針カテーテル266がすべて、処置上の部位から引き込まれ、第1血管287から第2血管288へと依然として伸びる。ここで、特に図31、17、および18を参照すると、トグル送達カテーテル280は、第2ガイドワイヤー278にわたって、血管アクセスシース264を通り挿入される。トグル装置284は、図19および20に示されるのと同様、図31に示されるように、シースの側面ポート276から出て進められる。トグル装置284は、トグル部材285を含み、これは、ピボットジョイント304によってトグル軸302上に旋回可能に配される。図32では、トグル装置284は、第2ガイドワイヤー278図示されずにわたって、第2血管動脈288の内部へ進められた。血管288に入るために、トグル部材285は、第1の、閉じた配向において、シャフト302と実質的に平行であるように旋回され、シャフト302が、その遠位端に多少よりかさばった形状、および随意に、尖った遠位先端305を有することであることを本質的に示している。第1と第2の血管の両方の壁が処置における側面アクセス針274によって既に破られているため、トグル装置は、随意の尖った遠位先端305または他の切断手段の助けなしであっても、第2血管288へ容易に進められ得る。一旦、トグル部材285の第2血管288への進入が達成されると、トグル部材285は、第2の、閉じた配向に、図32に示されるように旋回され、その結果、その縦の配向は、一般的に、血管を通る血流の方向と平行である。この点で、図33に示されるように、トグル部材285が、その開いた配向において、所望のフィステルを形成する細長い開口の生成のために選択される位置で、第2血管288の内部壁に対して引かれるまで、トグル装置284は、第2ガイドワイヤー278に沿って近位に引き込まれる。この作用は、最初に、第2血管288を引くように働き、第1血管287により近接する。その後、1つの実施形態において、無線周波RFエネルギーがトグル部材285の長さに適用される。RFエネルギーは、一緒に血管を燃やす且つ融合する又は溶接するように働き、第1血管287および第2血管288の各々の対向壁と、任意の介在組織を通って細長い開口307を作り出す。この細長い開口307は図34および35に示される。必要であれば、抵抗加熱ホットワイヤー、超音波、レーザー、または機械的な手法などの、代替的な切断の手法が、RFエネルギーの代わりに使用され得る。エネルギーはまた、トグル送達カテーテルの対向面に適用され得る。細長い開口307は、形成されと、図34に示されるように、典型的にはスリットに類似する。しかしながら、圧流309が、スリットまたは開口307を通って生じ始め、第1血管287と第2血管288の間の連通路を作り出すと、開口は、圧力に反応して広くなり、開くと楕円の形状をとり、所望のフィステルを形成する。開口の縁部は焼灼且つ溶接され、その後、図35に示されるように、装置210は処置上の部位から取り除かれる。創造性のある方法の実施において生じるように意図される型の組織溶接は、米国特許第6,908,463号でTreatetal.に考察され、これは、その全体が引用によって本明細書に明確に組み込まれる。上に言及されるように、図33-35の考察に特に関して、本発明の重要な特徴は、開口または連通路307を定義する組織を溶接するための、言及されるような、RFエネルギー、抵抗加熱、または他の様式を利用し得る、エネルギーを与えられた装置を利用することである。上に言及されるように、このエネルギーはトグルに適用され得るか、またはカテーテルに配されたヒーターに適用され得る。しかしながら、本発明では、出願人は、カテーテルおよびトグル部材の両方にエネルギーを適用するようなシステムを好都合に設計した。したがって、図19および20を再度考慮すると、トグルヒーター311は、トグル部材285の内面に配され得る。さらに、図19および20に示されるように、ヒーター挿入物313は、カテーテル内のその側面に配される。この配置の重要な特長は、カテーテルシステムが、トグル部材285上のトグルヒーター311およびカテーテルの側面上のヒーター挿入物313の両方に熱またはRFエネルギーを適用する能力を有していることである。1つの抵抗性のある実施形態において、ヒーター挿入物313は、ワイヤーに動力を供給するために接続される抵抗材料で作られ、これは以下により詳細に記載される。このヒーター挿入物313の表面は、トグル部材285と接合するように設計され、その結果、図33-34に示されるように、トグルがヒーター挿入物313に対抗して近位に引かれるときに、システムは、上に言及されるように、シースを通って装置から取り除かれ得る。しかしながら、この接合配置によってまた、それぞれの発熱体上に圧力が直接加えられ、切断を誘発する。ヒーター挿入物313の縁部は、材質の変更または形状によって熱を分散させるように設計され得ることで、タンパク質変性に特有の低温、約120-175Fを助長する。側面アクセスのトグル送達カテーテル上のこの空間にはまた、ALNI窒化アルミニウムのヒーター、または厚膜とポリイミドのフレックスヒーターの型を含む、他の高濃度の発熱体が充填され得る。ヒーター挿入物313はまた、除去を促進する折り畳みの動作または機構を組み込むことができ、ヒーターがトグル送達カテーテルの管腔の空間内へと移動することを可能にする。ヒーター挿入物313のこの動作はまた、トグル部材285が動脈から静脈を通って、カテーテルへ移動することを可能にすることによって切断を増強するために使用され得る。最終的に、トグル表面へのヒーター挿入物313の直接の接合および対向は、上に記載されるように、発熱体に直接の圧力を適用するための主要な機構である。ここで特に図36-38を参照すると、カテーテルのトグル送達システム210の実施形態が示され、これは、加熱システム、および特にヒーター挿入物313の具体的な特徴をもう少し明確に例示している。トグル送達カテーテル280は、遮熱材315を含む。上に考察されるように、ヒーター挿入物313は、トグル部材285を接合するための溶接切断領域317をさらに含む。終端プラグの傾斜挿入物319も例示される。カテーテルチューブ280は、ヒーター挿入物313をシャフトの内部に置くことを可能にするために機械加工される。動力ワイヤー入力穴部Powerwireinputsholesまたは管腔321図36および37は、ヒーターに関する動力接続を受けるためのヒーター挿入物313において形成される。図38は、分離した、カテーテルチューブ280を示し、特に、ヒーターシステムにエネルギーを供給するために、カテーテルチューブが、動力ワイヤー入力穴部321に動力ワイヤーを運ぶように働く、複数の管腔323とともに機械加工されることを特に示す。2つのこのような管腔323は、例示的目的のために、図38に示されているが、本発明の範囲は、特定用途のための設計検討に依存して、異なる数を熟考することを留意されたい。例えば、1つのこのような代替的な実施形態では、4つの管腔323が使用されるだろう。図39は、全体としてシステムとは別のヒーター挿入物313の1つの実施形態を例証し、したがって、その構造をより明確に示している。図40では、ヒーター挿入物313aの改良された実施形態が示されている。この実施形態は、ガイドワイヤースロット325と同様に、穴部よりもむしろ、とりわけ動力接続スロット321aを含む。この特定の設計の開いた遠心端は、ヒーター挿入物の操作をより簡単にするように機能する。図41乃至43は、本発明に従って、カテーテルトグル送達システムの幾分改良された実施形態210aを例証する。この実施形態において、同様の要素は同様の参照数字によって特定され、その後、文字aが続き、異なる特徴のみが議論される。具体的には、この実施形態は、図40の改良されたヒーター挿入物313aを収容するように設計され、その遠心端にガイドワイヤースロット327を含んでいる。カテーテルチューブ280aの遠心端のエンドプラグ329が図42および43で示され、これらの図もガイドワイヤースロット331を含んでいる。ヒーター挿入物313313aにエネルギーを与えるために、動力ワイヤー管腔323と動力ワイヤー入力穴部321とを通る動力ワイヤー333が図42に示される。従って、本発明による典型的な実施形態と方法が示され記載されてきたが、当然のことながら、本明細書で使用されるすべての用語は限定的であるよりもむしろ説明的なものであり、多くの変更、修正、および、置換は、以下の請求項によってのみ限定される本発明の精神と範囲を逸脱することなく、当業者によってなされてもよい。"