"明細書に記載の発明。新治療法導入での問題臨床実験は正規なルールに基いて正当に行われる例えば、米国法典第21を参照。このようなガイドラインは患者支援団体、米国立衛生研究所、倫理規準および医師の助言によって、特定の医療機関で施行された各々の臨床試験におけるそのような問題を具体的に検討するように設立された治験審査委員会によって、そして、国の医薬品承認機関米国では、これは、米国医薬品食品局、FDAである。によって実行され監視される。試験は患者から通常の場合に患者に対してなされることになる最も適切な治療を受ける権利を奪うことなく進められる。従って、特に癌の場合に、新治療法の単独効果を決定することは困難である。そのような新治療法が臨床的に導入できるのは、他の治療法が試され、他に有効な治療の手段が無い場合に限られる。そのような患者は通常において病気が既に進行しており、余命が長くはないと考えられる患者である。このことは新治療法の実験を非常に困難にし、効果の発揮がほとんど望めないものとする。このような取り組みの代用として、現行の治療に追加する形で実験される。よって、新治療法は少なくとも現行の治療法の邪魔をすることができない。理想は、新治療法は現行の治療法の手助けをすることである。さらに、遺伝子治療が入院や長いホームケアを必要とする場合には困難が増幅し、費用もかかる。従って、そのような余分な負担がかからない新治療法が患者、医者及び治療費を賄う団体にとって受け容れ易い。結果として、そのような治療法は国の認可を得られ易くなり、医者に利用され易くなる。発明の概要プロドラッグ活性遺伝子をコードした遺伝子運搬ベクターが腫瘍の成長を阻害するために、現行の標準治療法に加えて、さらなる遺伝子治療ベクターとともにまたは伴わないで利用される。この遺伝子治療は現行の標準治療法に加えて実施される。本願発明の1特徴において、遺伝子治療はHSVTKのごときプロドラッグ活性遺伝子をエンコードするアデノウィルスベクターでの治療と組み合わされ、対応するプロドラッグと放射線治療にフォローされて前立腺癌腫瘍または乳癌腫瘍の成長を阻害するために行われる。本願発明の別な特徴によれば、方法は前立腺癌と乳癌の転移病変の成長を阻害するために提供される。本願発明の1実施例においては、ステージT2a以下、PSAレベル<10ngml、グリーソンスコア10以下の患者が、前立腺の両部分へ注射によって5x1011のウィルス粒子のベクターが第0日に投与され、ほぼ同量が第15日に投与される。第1日~28日に2gのpotidのバルシクロビルValtrex登録商標が投与され、第2日~3日に開始する放射線治療が7週間で約70GY投与される。本願発明の別実施例では、病気ステージT3、グリーソンスコア7以上、PSAレベル10ngml以上の患者に対して、前立腺内に5x1011のvpのアデノTKベクターを第0日、56日及び70日に注射投与し、バラシクロビルを第1日~14日、57日~71日、71日~84日に投与し、第56日~57日に開始される放射線治療が施され、70GYの量を7週間で投与された。本願発明の別実施例では、局部的リンパ腺へ転移した患者に対して、前立腺に5x1011のvpのアデノTKベクターを第0日、50日及び70日に投与し、バルシクロビルを第1日~14日、57日~1日、71日~84日に投与し、放射線治療を第56日~57日に開始して7週間かけて70GYを投与した。別の実施例で膵臓癌患者はAdtkが直接的に腫瘍内注入され、その後にアシクロビル投与及び放射線治療と化学治療を受けた。別の実施例では頚子宮癌患者はAdtkの直接的腫瘍内注入され、アシクロビル投与及び放射線治療と化学治療を受けた。別の頭部と首部の癌患者はAdtkの直接的腫瘍内注入に続き、アシクロビル投与及び放射線治療を受けた。本願発明の別の形態では、アデノウィルスベクターが利用可能な希釈剤またはキャリヤーと共に薬剤組成物として提供される。本願発明のこれら及び他の特徴は以下の詳細な説明と図面とによって詳しく説明されている例えば、本発明は以下の項目を提供する。項目1放射線療法、化学療法、手術、免疫療法及び抗ホルモン療法から成る群から選定されるその他の治療法と遺伝子治療法との組合せを用いて、限局性の或いは転移性の腫瘍部の増大を減少させる或いは遅延させる方法。項目2前記遺伝子治療法が、プロドラッグ活性化遺伝子、免疫賦活遺伝子、腫瘍に対するゼノ抗原、ハイパー抗原、スーパー抗原から成る群から選定される抗腫瘍遺伝子を含むベクターを輸送するステップを含む項目1記載の方法。項目3前記輸送される遺伝子が、ヘルペスチミジンキナーゼ遺伝子、シトシンデアミナーゼ遺伝子、アルカリホスファターゼ遺伝子、及びそれらの融合体から成る群から選定される項目2記載の方法。項目4前記プロドラッグが、バルシクロビル、ファムシクロビル、及びその他の経口投与可能な類似体から成る群から選定される項目2記載の方法。項目5前記ベクターが、インターフェロン、コロニー刺激因子、インターロイキン、ケモカイン及び補助的刺激分子から成る群から選定される別の外因性遺伝子を搬送する項目2記載の方法。項目6前記ベクターが、ウイルスベクターである項目2記載の方法。項目7前記ベクターが、非ウイルスベクターである項目2記載の方法。項目8遺伝子治療が行なわれない場合、前記その他の治療法が、現在のケア標準であるものと同じ治療法である項目1記載の方法。項目9前記放射線療法が、小線源照射療法である項目1記載の方法。項目10前記腫瘍が、前立腺癌、頭、首、頚部、脳の癌、膀胱癌、直腸癌、膵臓癌、結腸癌、肺癌、及び乳癌から成る群から選定される項目11記載の方法。項目11遺伝子治療法と、放射線療法、化学療法、手術、免疫療法及び抗ホルモン療法から成る群から選定されるその他の治療法との組合せを用いて、相乗作用により、限局性の或いは転移性の腫瘍部の増大を減少させる或いは遅延させる方法。項目12前記遺伝子治療法が、プロドラッグ活性化遺伝子、免疫賦活遺伝子、腫瘍に対するゼノ抗原、ハイパー抗原、スーパー抗原から成る群から選定される抗腫瘍遺伝子を含むベクターを輸送するステップを含む項目11記載の方法。項目13前記輸送される遺伝子が、ヘルペスチミジンキナーゼ遺伝子、シトシンデアミナーゼ遺伝子、アルカリホスファターゼ遺伝子、及びそれらの融合体から成る群から選定される項目12記載の方法。項目14前記プロドラッグが、バルシクロビル、ファムシクロビル、及びその他の経口投与可能な類似体から成る群から選定される項目12記載の方法。項目15前記ベクターが、インターフェロン、コロニー刺激因子、インターロイキン、ケモカイン及び補助的刺激分子から成る群から選定される別の外因性遺伝子を搬送する項目12記載の方法。項目16前記ベクターが、ウイルスベクターである項目12記載の方法。項目17前記ベクターが、非ウイルスベクターである項目12記載の方法。項目18遺伝子治療が行なわれない場合、前記その他の治療法が、現在のケア標準であるものと同じ治療法である項目11記載の方法。項目19前記放射線療法が、小線源照射療法である項目11記載の方法。項目20前記腫瘍が、前立腺癌、頭、首、頚部、脳の癌、膀胱癌、直腸癌、膵臓癌、結腸癌、肺癌、及び乳癌から成る群から選定される項目11記載の方法。発明の詳細な説明上述したように、本発明は、腫瘍の成長を抑制して固形腫瘍および転移における治療法を向上させる方法に関する。簡潔にまとめれば、遺伝子輸送ビークルGDVによる腫瘍細胞へのヘルペスチミンキナーゼの導入によって、多数の腫瘍細胞を除去し、全身的な抗腫瘍効果を刺激する能力は、さらにプロドラッグ、ガンシクロビルや類似の化合物を用いた処置によって補足される。現行の治療法のコンテキスト内でこれを行なうことは、標準治療の療法に魅力ある使用しやすい追加効果を提供する。さらに、この治療法が標準治療と拮抗しない場合や、それどころか協調して働く場合には、臨床試験ははるかに簡単になり、医師と患者はこの新しい治療法を進んで用いることになり、患者には付加的な臨床的利益がもたらされるであろう。しかしながら、さらなる問題は新治療法の複雑さと費用である。臨床治療に関する主要なコスト問題は、入院期間の長さ、およびまたは患者を看護する医師や看護婦の人数である。このように、ガンシクロビル注入通常は14日間毎日数時間にわたるのような治療法は、通常は、この期間の入院または費用のかさむ自宅療養が必要となる。これが従来の処置では必要ない場合、入院、費用、不便といった余計な負担が、この新治療法の使用の頻度を低下させることになろう。したがって、本発明の一実施例は、経口で服用可能なバラシクロビルやファムシクロビルといった、容易に自己投与できるプロドラッグの使用である。遺伝子構成体本発明では、様々な種類の遺伝子構成体が実施される。プロドラッグ活性化遺伝子は通常、プロモータとなるコード化シークエンス配列を持つ。DNA形式であればポリアデニル化部位である。もう一つの実施例においては、ベクターは以下のようなRNAゲノムを持つ。すなわち、アルファウイルスベクター、ポリオウイルスベクター、インフルエンザウイルスベクター、棒状ウイルスベクター、ポリカチオン性凝縮剤により製剤化されたRNA分子、様々な種類の脂質剤など、当該分野で公知のその他の製剤である。RNAベクターのケースでは、コード化シークエンスは遺伝子の発現を導く配置で遺伝子輸送ベクタのゲノムに挿入される。プロモータはウイルス性もしくは非ウイルス性で、一実施例においては、前立腺組織にはPSAプロモータによってといったように、組織特異的な発現を持つように設計されている。別の実施例においては、プロモータは、細胞サイクルの回転に反応したり、p53突然変異腫瘍細胞内のp21プロモータのような、沈黙遺伝子の発現を導く腫瘍細胞内の変化に反応したりするプロモータによって腫瘍特異的発現を示すように設計されている。さらに別の実施例においては、プロモータは、ラウス肉腫ウイルスLTRプロモータやCMV最初期プロモータなどによって、ほとんどの組織で無差別な発現をするように設計されている。さらに別の実施例においては、組織およびまたは腫瘍の特異性は、増大エレメント、遺伝子座コントロール領域、特定のRNAの核外輸送、スプライシング配列、翻訳コントロールエレメント、細胞タイプ特異的タンパク質プロセシング機能など、その他の細胞特異的生化学的プロセスによって決められる。好適な実施例においては、遺伝子を活性化するプロドラッグはRSVLTRプロモータによって駆動される。遺伝子及び薬剤を活性化するプロドラッグPDAG遺伝子を活性化するプロドラッグは、不活性の薬剤を、細胞増殖を抑制したり、細胞や場合によっては近隣の細胞を殺したりbystandereffectTouraineetal.,HumGeneTher.9:2385-239、1998、もしくは細胞の機能のいくつか例えば、転移能力、血管形成プロモータの分泌能力、免疫システムの抑制能力、その他腫瘍細胞や腫瘍床や腫瘍エリア内の細胞が持つ異常な特性を抑制したりするなどの、薬学的に活性の状態に変化させる機能をエンコードした遺伝子やタンパク質産物である。本発明において、遺伝子を活性化するプロドラッグウイルス性、非ヒト由来、ヒト由来が、広範にわたって考察されているConnors,GeneTher.2:702-709、1995、Deonarianetal.GeneTher.2:235-244、1995、参照。これらは出典を明記することによりその開示内容全体を本願明細書の一部とする。すなわち、ガンシクロビル、アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルと併用したHSVTK遺伝子、同じプロドラッグと併用した他のヘルペスウイルスTK遺伝子、フルオロシトシンと併用したシトシンデアミナーゼ遺伝子、CB1945と併用したニトロレダクターゼ遺伝子、チオキサンチンと併用した大腸菌gpt遺伝子、エトポサイドリン酸カルボキシペプチダーゼG2とナイトロジェンマスタードプロドラッグと併用したアルカリ性ホスファターゼ遺伝子など、その他様々な遺伝子と薬剤の組み合わせである。ベクタで搬送される他の遺伝子または機能本発明の別の実施例においては、遺伝子輸送ビークルは、遺伝子活性化プロドラッグに加えて、付加的な外因性の遺伝子を、個別のコード化領域として、もしくは遺伝子活性化プロドラッグと融合して運ぶ。本発明のもう1つの態様では、遺伝子活性化プロドラッグの産物は活性化プロドラッグの特性のほかに付加的な特性を持つ。それは例えば、本発明の別の実施例においてはHSV-tkのハイパー抗原機能である。付加される外因性の遺伝子は、他のPDAG、またはTKシトシンデアミナーゼ融合物のようなこれらの物質の融合物である。本発明のさらに別の実施例においては、付加される外因性の遺伝子は、インターフェロンα、β、γといったサイトカインや、GMCSF、GCSF、MCSFといったコロニー刺激ファクタをエンコードしている。さらに別の実施例においては、付加される外因性の遺伝子は、IL1、IL2、IL3、IL6、IL7、IL8、IL10、IL12、IL13、IL15、TNFといったサイトカインから選ばれる。別の実施例においては、付加される遺伝子は、ランテス、Myp1αCXCR4リガンドといったケモカインであるか、B7.1、B7.2、β2マイクログロブリン、NK刺激分子、ICAM1、2、3、HLA分子といった免疫学的共刺激分子である。さらに別の実施例においては、付加される遺伝子は、細胞受容体や細胞経路といったプロドラッグ用の輸送分子をエンコードしている。さらに別の実施例においては、付加される遺伝子は、近隣の細胞の外因性タンパク質の摂取を促進するコネキシンやVP22との融合物やHIV-tatといった、近隣に及ぼす効果を促進する分子をコードしている。さらに別の実施例においては、付加される遺伝子は、エンドスタチン、アンジオスタチン、βインターフェロンといった血管新生阻害剤や、組織因子TissueFactorのような凝血促進遺伝子や、これらの変異体などをコードしている。さらに本発明は、PDAGではなく、標準治療で使用されるカテゴリーの遺伝子のみとともにGDVを使用する方法についても考察している。PDAGの中のタンパク質はまた、従来の異物的抗原やスーパー抗原例X参照として免疫反応を刺激するといった、他の抗腫瘍機能も持っている。スーパー抗原はこの場合、免疫拡張による抗腫瘍効果を持つ。その際、細胞内の1抗原に対する免疫反応が、他の抗原や、その細胞内のそれ以前は免疫を生じるとは見なされなかった自己抗原にまで対抗する免疫反応につながるのである。遺伝子輸送ビークル様々なタイプのベクタ例えば、Friedmann1999、前掲書中のD.J.Jolly参照を複製することが、一つには、上で略述した諸問題に対処するために、また一つには、関係するウイルスの自然特性を利用するために提案された。これらは、例えばポックスウイルス、アデノウイルス米国特許第5998205号、米国特許第5871726号、ヘルペスウイルス米国特許第5728379号、パルボウイルス、アルファウイルス、レトロウイルス、棒状ウイルス、その他に基づくものである。NEEDnoncondotionalrefREFS一実施例においては、ベクタ構築には、適性のある複製、第1世代E1遺伝子領域削除、第2世代E1、E4またはE2削除、第3世代実質のないのアデノウイルスベクタを含む、アデノウイルスベクタが用いられる。本発明の別の実施例においては、GDVは特定の細胞マーカーと結合されることによって、特定の細胞タイプをターゲットとできるアデノウイルスベクタに変更されている。そのためにリガンドがウイルスベクタコートに加工されているPrintzetal.Hum.GeneTher.11:191-204、2000。本発明の遺伝子輸送ビークルはまた、他のウイルス性キャリアT.Friedmann1999、前掲参照でもよい。それには例えば、ポリオウイルスEvansetal.、Nature339:385-388、1989およびSabin、J.ofBiolStandardization1:115-118、1973、ハナカゼウイルスや、カナリアポックスウイルス、牛痘ウイルスなどのポックスウイルスFisher-Hochetal.、PNAS86:317-321、1989、Flexneretal.、Ann.N.y.Acad.Sci.569:86-103、1989、Flexneretal.、Vaccine8:17-21、1990、米国特許第4,603,112号および同第4,769,330号、WO89/01973、SV40Mulliganetal.、Nature277:108-114、1979、strayeretal.、GeneTher.4:219-225、1997、インフルエンザウイルスLuytjesetal.、Cell59:1107-1113、1989、McMichealetal.、TheNewEnglandJournalofMedicine309:13-17、1983、Yapetal.、Nature273:238-239、1978、条件つきで発現するベクタや複製タイプやミニアデノタイプなどを含む様々なタイプのアデノウイルスベクタBerkner、Biotechniques6:616-627、1988、Rosenfeldetal.、Science252:431-434、1991、Kochanek、Hum.GeneTher.10:2451、1999、Steineretal.、CancerGeneTherapy6:456-464、1999、Chenetal.、ProcNatl.Acad.Sci.USA94:1645-1650、1997、Zhang、CancerGeneTher.6:113-138、1999、アデノ関連ウイルスなどのパルボウイルスSamulskietal.、JournalofVirology63:3822-3828、1989、Mendelsonetal.、VirologyJ.66:154-165、1988、ヘルペスKit、Adv.Exp.Med.Biol.215:219-236、1989、HIVとレンチウイルスTrono,etal.、Science236:263、1996、麻疹EP0440,219、シンドビスウイルスなどのアルファウイルスXiongetal.、Science234:1188-1191、1989、Poloetal.、Proc.Nail.Acad.Sci.USA96:4598-4603、1999、棒状ウイルス、コロナウイルスがある。さらに、ウイルス性キャリアは同族関係で、非病原性の欠損がある、複製に適したウイルスでもよい例えば、Overbaughetal.、Science339:906-910、1988。様々なタイプの複製ベクタ例えば、D.J.JollyinFriedmann1999、前掲参照も使用されうる。これらは例えば、ポックスウイルス、アデノウイルス米国特許第5998205号、米国特許第5871726号、ヘルペスウイルス米国特許第5728379号、パルボウイルス、アルファウイルス、レトロウイルス、棒状ウイルスなどに基づいている。GDVはまた、1つ以上のベクタを構成要素とするハイブリッドベクタであってもよい例えば、D.Jollych9inT.Friedmann1999前掲参照。GDVはまた、非ウイルス性の輸送システムでもよい。用法及び標準治療処置との相乗作用本発明はGDV処置を標準的がん治療法と併用して使用する。発明にいたる背景について述べたように、がん治療には4つの主要なクラスがある。すなわち、外科手術、放射線、化学療法、免疫療法である。以下に述べるのは、前立腺がん患者の処置法を決定する際に生じる典型的な経過に基づいた評価のタイプと、その結果とられる多様な治療法の一例である。なんらかの測定可能な発症を伴なうほとんどすべてのがんが、同様の方式で論じられる。したがって、処置の決定は当初は複雑に見えたとしても、実際は広範な臨床経験に基づくものであり、一群の処置ルールとしてまったく容易に理解されうるものである。これが標準治療の治療法を構成している。そしてこれが、ほとんどの医師が処方し、同業者が正規と認め、保険会社が支払いを行い、同等の臨床的業績のない治療法と恣意的に交換されてはならない処置なのである。例えば、グリーソンスコアが6未満で、PSAレベルが10ng/ml未満のT2段階の前立腺患者は、外部放射線照射または放射性ペレットのインプランテーション小線源治療といった放射線療法か、上述の考察に基づいた外科的介入によって処置される。乳がん患者は原発性腫瘍の切除の後、外部放射線照射によって処置され、評価時にかなり進行した段階のすい臓腫瘍患者は放射線療法で処置される。これらの標準治療の治療法は腫瘍学者や専門技術者には周知のことで、多くは教科書にも載っており、学会その他の関連団体の雑誌に定期的に発表されるガイドラインにも示されている。標準治療の記録の例は、特定のがんに使用できるものについては、JournalOncologyで発表されているNationalComprehensiveCancerNetwork、ペンシルベニア州ロックレッジ19046http://www.nccn.orgで入手でき、また患者用のバージョンはAmericanCancerSociety,USNationalinstitutesofHealthConsensusStatementhttp://odp.od.nih.gov/consensus/cons/cons.hunで、おりおりにNewEnglandJournalofMedicineで発表された医療トピックスや特定の疾病やがんの報告例えば、JayR.Harrisetal.、MedicalProgress:BreastCancer、NewEng.J.Med.Vol.372-319、July、30、1992である。本発明の好適な実施例においては、プロドラッグの活性化機能やGDVがエンコードした他の機能は、これらの治療法と拮抗するものではなく、特に好適な実施例においては、遺伝子療法は標準治療の治療法と協働する。協働的、協調的、相助的効果といった用語はどれも、2つ以上の作用因の累積効果がそれぞれの作用因の効果を加算したときに予想されるよりも大きい場合を指す。これは専門技術者が知っている多くの方法によって規定されうる。例えば、EnzymeandMetabolicInhibitor、第1巻、AcademicPress所収のWebb,J.L.1963は、生化学反応に関するこれらの用語のオリジナルの定義を記述している。またA.M.Lopezetal1999Proc.Natl.Acad.Sci.US96:13023-13028では、マウスの腫瘍モデルのようなさらに複雑な状況について、これを再検討している。これらの論文は出典を明記することによりその開示内容全体を本願明細書の一部とする。拮抗作用とは相助作用と正反対のものであり、2つ以上の作用因が組み合わされると効果が加算されたときよりも減少する場合である。作用因は、この定義によって形式的には拮抗すると考えられた場合にも、なおも一緒に使われて役立つ場合もありうる。これはまた、単純に加算された作用因についても当てはまる。したがって、拮抗作用や協力作用がない場合は、これらの治療法をマウスモデルで遺伝子療法と併用して使用することで確認できる。単一の作用因による処置のヒトに対する腫瘍治療法の結果調査が完全に予測可能なわけではないことは周知のことであるが、2つの作用因間に相助作用があるかないかの決定は信頼性がなければならず、これらのモデルにおいて容易に達成できるものでなければならない。その一例として、HSVTKによって変化させ、次いでガンシクロビルと放射線療法を行なった前立腺腫瘍のアッセイが、例2に示されている。投与法、投与量、製剤化本発明のもう1つの態様においては、PDAGや他の遺伝子を運ぶGDV構成体は、効果粒子数104から1015までの範囲の様々な投与量で、患者の固形腫瘍に投与される。診療で使われるアデノウイルスベクタのタイターは、通常108から1013vp/mlまでの範囲である。患者は1回または数回の投与で0.3から500mlのベクタを注入される。腫瘍の病巣の大きさは、例えば軟組織の肉腫、多発性骨髄腫、頭部や頚部の扁平上皮細胞がん腫では、1から20cmまでである。患者は5日間にわたり、1回の注入につき0.3ml、0.5ml、1.0mlと段階的に増量した投与量を与えられることもある。しかしながら、投与量は腫瘍のサイズと場所によって異なってもよいので、1日に500mlのベクタまでは投与することができる。この投与量は、一定期間にわたり同じ腫瘍に、1回または数回の注入で投与される。あるいはまた、1日500mlまでの投与量を5日間にわたって投与し、これを1クールと設定することもできる。患者は中毒を起こさなければ反応を確かめるのに必要な回数のクールを受けられる。各クールは、例えば、数ヶ月または数年にわたって、毎週または隔週で施される。上記のように、本発明の好適な実施例においては、薬学的混合物はPDAGベクタ構成体を運ぶGDVを、薬学的に許容できるキャリアや希釈剤と組み合わせて含有しているとことになるNyberg-HoffmanandAguliar-Cordova、NatureMedicine、April1999参照-この論文の内容は参照により本明細書に組み込むものとする。混合物は、液状の水剤でも投与前に溶液に溶かす固体状例えば、凍結乾燥でもよい。さらに、混合物には、表面投与、注入、経口投与、直腸投与などに適したキャリアや希釈剤を調合してもよい。薬学的に許容できるキャリアや希釈剤は、使用される濃度と調剤量で、受診者に中毒症状を起こさないものとする。注入溶液用のキャリアや希釈剤の典型例には、水や、生理学的pHやベクターが安定するpHに緩衝処理された等張食塩水リン酸緩衝食塩水、トリス緩衝食塩水など、マンニトール、デキストロース、サッカロース、グリセロール、エタノール、ならびにポリペプチドやヒトの血清アルブミンのようなタンパク質がある。腫瘍にベクター構成体を直接に投与するには、本発明のコンテキスト内では、病巣内直接注入、点滴投与、局部送達など、様々な方法が利用できる。例えば、一実施例においては、病巣の位置が突き止められれば、ベクターは腫瘍本体の異なった数箇所に1回または数回注入される。あるいはまた、腫瘍を養う動脈や血管が同定されれば、ベクターは腫瘍に直接に届くように、その血管に注入される。もう一つの実施例においては、腫瘍の中心にある壊死部分が吸引され、ベクターは中空となった腫瘍の中心に直接に注入される。さらに別の実施例においては、ベクター構成体は、例えばベクター構成体を含有した局部的薬学的混合物や、好ましくはベクター構成体を運ぶ組み換えウイルスベクターの塗布によって、腫瘍の表面に直接に投与される。ベクター粒子は腫瘍病巣の場所に直接に投与する例えば、外科的介入の間に、静脈内、筋肉内、腹膜内、皮下、経口、直腸内、眼球内、鼻内、膀胱内でこともできる。または、ベクター構成体は以下のような様々な身体的方法による製剤化の後で送達されることもある。すなわち、リポフェクションFelgneretal.、PNAS84:7413-7417、1989、DNA直接注入Fungetal.、PNAS80:353-357、1983;Seegeretal.、PNAS81:5849-5852;Ascadietal.、Nature352:815-818、1991、マイクロ弾射出Williamsetal.、PNAS88:2726-2730、1991、数タイプのリポソーム例えば、Wangetal.、PNAS84:7851-7855、1987参照、CaPO4Dubenskyetal.、PNAS81:7529-7533、1984、DNAリガンドWuetal.、J.Biol.Chem.264:16985-16987、1989、核酸のみの投与WO90/11092、殺したアデノウイルスと結合したDNAの投与Curieletal.、Hum.GeneTher.3:147-154、1992、受容体特異的リガンドを利用したポリリシンなどのポリカチオン化合物を介して、ならびに、エレクトロポレーションや圧力仲介送達によるソラーレンで不活性化したセンダイウイルスやアデノウイルスによってである。さらに、ベクター粒子や製剤化された構成体は、複合注入、放射線シード導入、組織分離、当該分野で公知のその他の方法で、望みの場所に直接注入するか、もしくは患者への負担が最低限になるような様々な形式のカテーテルなどの臨床的に許容できる他の方法を施した後に、カテーテルによって可能となった操作と関連してベクターの注入や放出が行なわれる。ベクター粒子や定式化されたベクタ構成体は、病巣が存在する多様なタイプの組織およびまたは細胞に投与されうる。例えば、脳およびまたは脊髄、骨髄、眼球、肝臓、鼻、咽喉、肺、心臓、血管、脾臓、皮膚、循環器、筋肉、前立腺、乳房、すい臓、腎臓、子宮頚管、その他の器官である。がん患者の評価なんらかの腫瘍を持つ患者はすべて、信頼できる評価と効果的な疾病管理ができるように、使用する手段や方法や、その実績の累積に応じて、様々な方式で追跡調査され、段階づけをされる例えば、MedicalOncology:BasicPrinciplesandClinicalManagementofCancerbyPaulCalabresi、PhilipS.ScheinMcGraw-Hill1993、Cancer,PrinciplesandPracticeofOncology5thedition,VincentT.DeVita,SamuelHellmanandStevenA.RosenbergEds.Lippincott-Raven1997参照。例えば、睾丸がんはベータHCG、AFP、LDHについて、結腸がんは多くの場合CEAレベルについて、前立腺がんはPSAレベルについて、卵巣がんはCA-125レベルについて、追跡調査される。頭部と頚部の腫瘍や上部呼吸管と消化管の腫瘍は、目で見ることが容易な位置にあるので、多くの場合視覚的検査によって追跡される。子宮頸管がんの場合も同様である。容易に目で見たり触診したりできないエリアは、CTスキャンやMRIスキャンで評価される。MRIスキャンは、神経軸や中枢神経システムの腫瘍の評価にきわめて有用である。PETスキャンはがんの診療にはそれほど利用されていない。以下の節では、固形腫瘍疾病の段階づけと処置決定の一例として、前立腺がんが使われている。前立腺がん患者の段階づけと使用される治療法上記のように、前立腺がんはアメリカ合衆国では毎年およそ18万件の新たな評価が下され、数多くの患者が発生している。患者の段階づけと処置はスタンダード化され、十分に定義されているJ.E.Oesterling,2.Fuks,C.T.LeeandH.J.ScherCanceroftheProstateinVincentT.DeVitaJr.etal.edsopcit1997、Chapter33.4andW.J.CatalonaN.Eng.J.Med.331:996-1004、1994参照。前立腺がんはTMN腫瘍サイズ、結節の状態、転移段階づけシステムによって定義される。表1前立腺がん用AJCC段階づけシステム初期腫瘍TX初期腫瘍は発見されないT0初期腫瘍の徴候はないT1触診もできずイメージングで見ることもできない臨床的に不顕性の腫瘍T1a組織学的所見に伴なう切除組織の5パーセント未満の腫瘍T1b組織学的所見に伴なう切除組織の5パーセント以上の腫瘍T1c針生検例えば、精密なPSAによって同定された腫瘍T2前立腺にとどまる触診可能な腫瘍1T2a片葉を巻き込む腫瘍T2b両葉を巻き込む腫瘍T3前立腺嚢にまで広がった腫瘍2T3a嚢外への拡張一側性または両側性T3b精嚢に侵入した腫瘍T4以下のような精嚢以外の近隣組織に侵入または定着した腫瘍膀胱頸部、外部spincter、直腸、挙筋およびまたは骨盤壁1:針生検によって双葉に見つかったか、または葉には見つからなかったが、触診できず、イメージングで見ることもできない腫瘍は、T1cに分類される。2:前立腺先端または前立腺嚢へのただしそれ以上越えてはいない侵入はT3ではなくT2に分類される。B.当該部分のリンパ節NNX領域リンパ節は発見されないN0領域リンパ節転移はないN1-N31つ以上の領域リンパ節に転移遠隔の節の病変や転移病変の確証がある患者は、放射線療法の候補者とは見なされない。このような患者はホルモン操作で処置されることになる。患者は、そのT段階の位置図1参照。AICCCancerStagingManual,5theditionp220,1997,Lippincott-TavenPublishers,Philadelphia,USAから転載、処置以前のグリーソンスコア値が割り当てられる低倍率の評価に基づく病理学的値-GleasonD.F.,Histologicalgradingandstagingofprostaticcarcinoma;inUrologicPathologyTheProstateM.TannenbaumEd.1977,171-198LeaFebigerPhiladelphia参照、処置以前の血流中の前立腺特異的抗原PSAレベルに応じて、2グループに分けられる。予後の良好な患者は、転移病変を探すために行なうそれ以上の段階づけをする必要はない。この患者グループは、T2a以下の病変、グリーソンスコア6以下、処置以前のPSA<10ng/mlである。このグループ分けに当てはまらない患者は、胸部X線撮影とともに腹部および骨盤の骨スキャンとCTスキャンが必要である。予後の良くないグループの患者は、放射線とともにネオアジュバントのホルモン療法を受ける。予後の良好なグループの患者は、初期処置として外科手術か放射線療法を選択できる。外科医は、患者の年齢やリスク要因医学上危険な問題点などに基づいて手術の候補者とするかどうかを決定する。一般に、70歳以上の患者には放射線療法を施すことになる。外科医は多くの場合、手術時点のリンパ節への関与、精嚢への関与、嚢外への拡張のリスクを記述するのにPartinの表を利用する。予後の思わしくない患者は、予定された手術の時点でこれらの病理学的特質を示す公算が高く、その場合は患者に手術を受けるのを思いとどまらせることになる。放射線療法を受ける患者は、PSAレベルについて綿密に追跡調査される。放射線治療終了後およそ18ヶ月で、血流中のPSAレベルが最低を示すことが期待される。血流中のPSAレベルは、1.0ng/ml未満でなければならない。処置以前の特質を示す予後のかんばしくない患者は、放射線治療の前に2ヶ月間継続してホルモン投与を受ける。ホルモンは通常、放射線療法のクールを通じて投与される。この時点では、患者がどれだけの期間ホルモン療法を続けなければならないかは誰にもわからないが、放射線治療の完了を以って中止されることが多い。患者がホルモン療法の延長クール中でなければ、PSAレベルはこの場合もまた、放射線治療の完了後およそ18ヶ月で最低を示さなければならない。ホルモン療法の延長クールの場合には、PSA最低値が現われるべき時点については定められた時刻表がある。PSA最低値が1未満であれば、この期間のおよそ80パーセントの間、疾病をコントロールした指標となる。様々な段階と処置について、経過が適切に規定され、記録されている。これらは、処置の5年後と10年後の時点で、PSAレベルと臨床検査により判断して再発の徴候がない患者のパーセントによって計測されているE.Oesterling,Z.Fuks,C.T.LeeandH.I.ScherCanceroftheProstateinVincentT.DeVitaJr.etal.edsopcit1997,Chapter33.4参照。こうした数字から見て、結果は完璧とは程遠く、改善の余地がかなりあることは明白である。例えば、T2患者の50パーセント程度研究により異なるが、外科手術か放射線治療の5年後に疾病再発の徴候を見ている。この数字はT3/4段階の疾病の放射線治療この段階の患者には外科手術は選択できない後になると70パーセントに跳ね上がる。例1:アデノウイルスベクターとその構築法AdV.RSV-tkは、RSV-LTRプロモータの転写コントロールの下で、HSV-tk遺伝子を運ぶ、複製-欠損組み換えウイルスである。AdV-βgalは、β-ガラクトシダーゼβ-gal発現カセットを持つ同様のベクタである。これらのベクタは標準的方法で記述され、作成されたChenetal.Proc.Natl.AcadSciUSA92:2577-258121995,Nyberg-Hoffmanetal.NatureMedicine3:506-511,1998。ベクター粒子v.p.タイターは、記述されたようにNyberg-Hoffmanetal.,1998op.cit.、293細胞系の末端の細胞変性効果を利用した連続的希薄化による分光光度吸収と伝染性ユニットi.u.タイターによって規定された。どちらのベクターも、伝染性ユニットIUに対するvpの比率が20未満で、5X1012vp/mlの範囲内のタイターを持っていた。例2:アデノTK、プロドラッグ、放射線療法の協同を示す動物腫瘍モデルマウスの前立腺がん細胞系RM-1は、記述されたLuetal.,1992;Baleyetal.,1995マウス前立腺再構成MPR腫瘍組織に由来するものであった。細胞は、型どおりの中膜変化を続けて、拡張しており、パッセージ8か9で、液体窒素の中に入れてあった。それぞれの実験には、凍結RM-1細胞の新しいバイアルが使われた。腫瘍モデルとベクター注入ジャクソン研究所から来た免疫力の高いC57BL/6とBalb/cのマウスがRM-1の注入に使われた。動物は、AmericanAssociationforAccreditationofLaboratoryAnimalCareによって承認された設備内に置かれた。動物実験はすべて、NationalInstituteofHealthのGuidefortheCareandUseofLaboratoryAnimals実験動物の管理と使用に関する手引きに概説された原則と手続きに沿うように遂行された。実験時には、動物たちは生後ほぼ6週間で、それぞれ体重20グラム程度であった。腫瘍は、50μl中1X104個のRM-1細胞もしくはTM-40D細胞それぞれ、前立腺と乳腺の細胞の皮下注入によって作られた。この細胞投与は、それぞれ5-7日後と21-28日後に50-60mm3の腫瘍を生ぜしめた。腫瘍インプラントは、内臓に放射線損傷が広がる合併症を避けるため、脇腹後部に行なわれた。AdV.RSV-tk投与量は、投与量漸増実験により決定され、1腫瘍につき20ul中1X109から1X1011までのv.p.の投与量を使用し、その後、6日間にわたり1日2回、GCVを20mg/kg腹腔内に投与した。針を抜くときのベクタの漏出を最小限にするために、腫瘍に届く前に皮内の管を通して針が入れられた。腫瘍のサイズは4日ごとに副尺つきカリパスで縦横の軸で計測され、腫瘍の体積は公式aXb2/2で算出された。この場合、aは腫瘍の長い方の軸で、bは短い方の軸であるMilleretal.,1988。腫瘍と細胞の注入、ベクターの接種、放射線治療は、ペントバルビタールを50ug/gの投与量で使用して、全身麻酔のもとで行なわれた。処置後のケアには、動物が麻酔から覚めるまで暖めたパッドの上に置いて、温かい環境を保つことも含まれていた。動物は処置後の合併症の有無を同定するために、局部感染、食物と液体の摂取、グルーミング、活動性についてモニタされた。腫瘍サイズがどちらかの軸で最大25mmを越えた場合、または動物が、体重の著しい減少、呼吸困難、身体的損傷、脱毛など、健康を害した徴候を表わした場合、その動物は安楽死させた。放射線療法50-60mm3の腫瘍に、常用電圧X線発生器を用いて1回の照射量を5Gy、10Gy、15Gyとして、放射線を当てた。内臓が放射線の損傷に不必要に晒されるのを避けるために、周囲の組織を護る適切なシールドが施された。動物は、放射線が誘発する毒性の徴候を示すかモニタされた。併用治療法研究のために、上述のようにAdv/RSV-tkまたはAdV/RSV-β-gal1腫瘍につき3X1010v.p.が腫瘍に直接に注入された。ベクター注入の72時間後に、腫瘍は1回の照射量5Gyで放射線を当てられた。上述のように、動物と腫瘍がモニタされた。組織構造と免疫学組織は、厚さ5mmのセクションにカットしてパラフィンに埋め込み、ホルマリンに浸し、その後組織学的評価用にヘマトキシリンとエオシンで染色した。免疫学的-組織学的分析のために、腫瘍標本は液体窒素で凍結させて組織-TecOCT化合物に留めた。それらを6umの薄片にスライスし、ポリリシンコートのスライドに乗せ、20分間-20°Cの冷たいアセトン/メタノール1:1に浸した。免疫組織化学的染色は、アビジン-ビオチン-ペルオキシダーゼVectastainEliteABCキットVectorLaboratories、バーリンゲーム、カリフォルニア州を用いて行なった。第一のラット抗マウスCD4とCD8は、Pharmingenサンディエゴ、カリフォルニア州から、アンチF4/80抗マクロファージはSerotecオクスフォード、英国から購入した。抗体の希釈率は、抗体CD4と抗体CD8については1:100、抗体F40/80については1:400であった。免疫反応産物はDAB/H2O2で視覚化された。ポジティブに染色された細胞が、顕微鏡下でブラインドで、がんエリアのスクリーニングによってカウントされた。その結果は、がんエリア1mm2についての免疫陽性細胞の数として記録された。統計的分析異なった処置を施したグループで観察された腫瘍の成長と免疫成分に関するデータの統計的分析は、スチューデントのテストとANOVA分散分析を用いて行なわれた。さらに、生存率曲線はWilcoxontestを用いて比較された。AdV/RSV-tkの樹立と放射線照射量HSV-tk遺伝子と放射線療法の相助作用を評価するために、それぞれの作用因で効果はあるが治癒力はない投与量が要求された。この研究のためのベクタ投与量を選択するために、マウスの皮下で樹立された前立腺腫瘍と乳腺腫瘍に、AdV-tkを投与量を漸増させて直接に注入し、24時間後に、IPGCVを1日2回20mg/Kg、6日間注入した。AdV-tkの投与量は、1腫瘍につき1X109、3X109、1X1010、3X1010、1X1011v.p.が分析された図1A。すべての処置グループが腫瘍成長の遅延を示したが、ベクター注入後4日、8日、12日に施した最高投与量間で、統計的に有意な差異はなかったp>0.1。いずれの処置グループも治癒力はなく、明らかな毒性もなかった。これらの結果に基づいて、1腫瘍につき3X1010v.p.の投与量が、併用治療法研究のために選ばれた。放射線照射量を選択するために、1回分の照射量として5、10、15Gyが比較された。3つの照射量で腫瘍の成長の遅延が観察されたが、5Gyと他の2つの高照射量グループの間では統計的に有意な差異があり、ベクター注入後8日と12日にp<0.002図1Bであった。照射量の高い方では腫瘍の著しい壊死を示した。腫瘍の成長には、5Gyと対照p>0.2の間で有意な差異は観察できなかった。いずれの照射量でも、全身的な毒性は認められなかった。このデータに基づいて、併用治療法研究のためには放射線照射量5Gyが選ばれた。Invivoの併用治療法併用治療法研究のために、6グループが設置された。第1グループは、処置なしの対照群で、PBS注射のみを受けた。第2グループは、ベクタの特異的効果のない対照群で、AdV-β-galの注射を受けた。第3と第4のグループは単一の療法使用の効果を調べる対照群で、それぞれ、AdV-tkGCVと5GyのXRTを受けた。第5のグループは、XRTとアデノウイルスベクターの潜在的な特異的相互作用なしの対照群であった。このグループはAdV-β-galと5GyのXRTを受けた。第6グループはテスト動物であり、AdV-tkGCVおよび5GyのXRTを受けた。予想されたとおり、単一の療法使用のグループはどちらも、対照群と比較して腫瘍の成長に抑制が見られた図2A。腫瘍の体積は一定に保たれ、AdV-β-galやPBSの対照群と比較して、動物は処置後8日間を通して健康に見えた。AdV-tkGCVプラス放射線のグループの動物はすべて、処置後12日まで健康に見えた。併用療法グループでは、他の処置グループすべてと比較して、腫瘍の成長の有意な抑制が観察された、p<0.02図2A。AdV-β-gal対照群では4日目と12日目に腫瘍の成長が著しく進んだp≦0.006が、8日目には単一療法の対照群に匹敵する腫瘍の成長の遅延を示したことを注記する。さらに、AdV-β-galXRTグループは、AdV-tkグループp=0.029とXRTグループp=0.077を含めた他の単一療法グループと比較して、8日目には腫瘍の成長の大きな遅延を示したが、処置から4日目と12日目には差異は認められなかったp>0.2。生存率研究では、生存期間13.8日のPBSと14.3日のAdV-β-galの動物の間では有意な差異は見られなかった。単一療法グループは対照グループp<0.02と比較して、それぞれAdV.RSV-tkグループは16.4日、XRTグループは16.8日、AdV-β-galXRTグループは18.5日の中間生存期間で、生存率の向上を見た。3つの単一療法グループ内で有意な差異は認められなかったp>0.1。併用療法グループは、中間生存期間22日で、単一療法グループ、対照グループのどちらと比較しても、有意な向上を示した、P<0.01。組織学的研究では、併用療法で、中庸から高度にいたる程度で広がったリンパ細胞の浸潤とまだらの壊死エリアが発見された。単一療法や対照グループと比較して、このグループではCD4の浸潤に統計的に有意な増加が見られた。併用処置グループではCD8細胞も増えてていたが、これは重要ではない。異なった処置グループの間で、マクロファージマーカー陽性細胞の数に有意な差異は認められなかったデータは示していない。例3:放射線シードと組み合わせたアデノウイルスベクターの使用アデノウイルスベクターは、活動度100パーセント以上の放射線ゴールドシードを内包したミクロ遠心分離機のチューブ内の3つの500ulのアリコートに配置された。ゴールドシードは半減期2.5日である。対照アリコートがゴールドシードを含むアリコートから離れた位置に配置された。アリコートはコンスタントな混合を維持するために、回転する台に設置された。10から25ulのサンプルが、15分、30分、60分に、そして24日、48日、72日に採取され、滴定が行なわれた。放射線ゴールドシードに接触しているサンプルのタイターは、対照アリコートのタイターと統計的に同一であった。これらの結果は、アデノウイルスベクターの潜在能力を犠牲にすることなく、放射腺シードとアデノウイルスベクターを共-注入できることを表わしている。例4:アデノTK、プロドラッグ、放射線療法が転移に及ぼす効果腫瘍は、RM-1細胞の1X104の皮下接種と5X103の尾静脈注射によって樹立された。われわれは、併用療法を2つの単一療法使用と無処置の対照群と比較した。20ulに3X1010のAdV-tkの投与量で、AdV/RSV-tkが皮下の腫瘍に注入された。ガンシクロビル処置がHSV-tk注入24時間後に開始され、その72時間後に1回の照射量5Gyの放射線が当てられた。ベクター注入後10日に、胸腔内に腫瘍を探した。肺を解剖し、ピクリン酸に浸し、腫瘍の小結節をカウントした。既述のようにTimmeTLetal.,CancerGeneTher.Mar-Apr:52:74-82.1998、また付図に示したように、HSV-tk療法は肺におけるコロニー形成を著しく縮減することが認められたp<0.05。しかしながら、併用療法は肺への転移の数をさらに著しく縮減させる結果となったp<0.05。例5:HSV-TKのハイパー抗原作用ウイルス性ベクターを用いると、特定のベクター蛋白質に応答して、細胞傷害性T細胞のエフェクター機能とT細胞依存抗体産生を含むT細胞媒介反応が次々と起こる。腫瘍傷害に関連する細胞残屑及びアポトーシスが非特異的炎症性反応を起こす。マクロファージは周囲を浸潤し、アポトーシス小体を食菌し且つ同族のT細胞に抗原を提示する。この動的環境によって、免疫系がベクタ、腫瘍そしておそらくは導入遺伝子に対して複合反応を展開することが可能となる。免疫反応は、有益な起こり得る有益な抗腫瘍免疫反応を強化する。大多数の人々は、循環抗体及び通常のアデノウイルス抗原型に対するメモリT細胞特異性を持っている。これらの人々が、臨床上の攻撃に対して、抗体分泌やBリンパ球とT細胞エフェクター機能におけるクラススイッチを含む重要な反応を開始するのである。これらの反応は、invivoの治験及び実験モデルの成功に重要な役割を果たしている。次に、特定の導入遺伝子に対する免疫反応が立証された。これらの細胞内蛋白質は処理されて、ペプチド抗原と誘導細胞傷害性リンパ球CTLの同族のT細胞からの反応として、通常の主要組織適合抗原系MHCクラスI経路に入ると考えられる。CD4T細胞とMHCクラス2経路に依存する抗導入遺伝子抗体の発生に関する証拠もある。それゆえ、ウイルス性ベクタによる導入遺伝子の投与は、幾つかの異なるメカニズムによって主免疫系を著しく活性化する。我々はアデノウイルスのバックボーンにおいて最も広く使われている自殺遺伝子、HSV-tkに対する免疫反応を特徴づけることを目指した。驚くべきことに、HSV―tkは、ただMHCクラス2対立遺伝子がのあるときにのみ、ナイーブT細胞の増殖を支援することができる。この観察は、HSV-tkがスーパー抗原SAgsと呼ばれる明確に特徴づけられた一群の蛋白質と同様に、固有の免疫活性化特性を持っているかもしれないということを示している。定義上、これらのプロテインは多くのMHCクラス2イソタイプに抗原結合溝の外側で結合する。続いて、この協働相互作用はTCRの二重鎖の比較的不変な部分に結合することによって、さらに安定化する。適正なVエレメントをもつT細胞のポリクローナル活性化によってサイトカインが盛んに分泌されるようになる。この免疫系との相互作用は、SAgsによって媒介された毒性の基礎を成す。これらの蛋白質は、グラム陽性球菌やレトロウイルスを含むがそれだけには限定されない幅広い病原体によって作りあげられる。幅広く分岐した有機体の間に構造的な相同関係がないにもかかわらず、この機能と生物学的活動の保全が保全されていることは、これらの蛋白質が、宿主に感染している間又は病原体のライフサイクルの中で選択的優位性を備えるということを示唆している。HSV-tkは新しいウイルス性スーパー抗原或いはヒトTリンパ球に対する弱いマイトジェンであるというのが我々の主張である。この所見は遺伝子治療における治療剤としてのHSV-tkの安全性及び/又は有効性に対し重大な影響を与えるだろう。V-tkを含むアデノウイルスのinvitroでの促進能力Ad5TKが、マウスL細胞MHCクラス2ネガティブとヒトクラス2DR、DP及びDQによってトランスフェクションされたL細胞を形質導入するために使用された。これらの細胞は異種、同種及び同系Tリンパ球に対する抗原提示細胞APCとして使用された。トランスフェクションされたDR-1クローンD5-3.1又は親L細胞は、Ad5含有ガラクトシダーゼ、HSV-tk又はVSag-7マウスレトロウイルススーパー抗原を含むAd5によって形質導入された。我々は、特定の提示分子の状況において、これらの細胞がT細胞の増殖を支援する能力を試験した。導入制御ではないHSV-tkはT細胞の増殖を支援する。この増殖はヒトMHCクラス2があるときに明らかであるにすぎなかった。MHCクラス2依存性の固有のパラメータは、人工物に特徴的なものではない。次に我々はHSV-tkが限定されたDR-1であるか否か、又二つの他のヒトイソタイプがT細胞の増殖を支援するかどうかを試験した。DQ及びDPMHCクラス2トランスフェクタントが、同様のT細胞検査にけるAPCとして使用された。三つの全ての対立遺伝子が、同程度のトリチウム化チミジンの滴定取り込み反応を支援することができた。T細胞刺激のレベルは名ばかりの抗原反応よりもはるかに大きかった。用量漸増曲線の形は、緩やかな上昇と低い極大振幅及びT細胞ドナとトンランスフェクションされた対立遺伝子の独立性によって特徴づけられている。この特色は、有効性がHSV-tkそれ自体の特徴を反映していることを示唆している。個別反応の絶対範囲は、約25,000cpmを平均として、15,000cpm乃至60,000cpmの間にある。ベクターとインサート制御我々は、アデノウイルスのバックボーン内に含まれるHSV-tkは、自由なMHCクラス2分子があるときにT細胞の増殖を支援できることを示した。Ad5含有ガラクトシダーゼ及びその他のインサートが同じタイプのT細胞の増殖を支援しなかったという観察ゆえに、このT細胞増殖はインサート依存性であると考えられた。インサートの分析には1-抗トリプシン分泌蛋白質、緑色蛍光蛋白質クラゲ由来或いはIDSヒト蛋白質が含まれた。次に、我々はまた野生型Ad5も試験した。様々な濃度においても、同じドナからの細胞がAdTkに反応するできる一方で、野生型Ad5はT細胞増殖を支援することはできなかった。これらの一連の実験は、HSV-tkが特にT細胞増殖を促進するという観察と一致する。しかしながら、Ad5tkがアデノウイルス遺伝子産物をトランスアクチベートしているのか否か、及びMHC2クラス依存T細胞増殖を間接的に要求しているのか否かについては明らかでない。HSV-tkがアデノウイルスのバックボーンの外で分裂誘起性を保持しているのか否かを試験するために、我々はDR-1フロサイトメトリにより評価される及びHSV-tkGCVに対する感受性により評価されるを発現する二重に安定的なトランスフェクタントを、プラスミド媒介トランスフェクションと薬剤選択によって造った。三つの独立したクローンは、T細胞増殖を支援する能力を審査された。C5、すなわちGCV反応性DR-1クローンは、一貫してネオマイシン単独プラスミドを以上にT細胞増殖を支援した。C5は、DR-1のみの場合と比較して、より低いレベルのMHCクラス2を発現した。この観察によって、我々は、HSV-tkが、MHCクラス2決定基に対して常に不適当に組み合わされる混合リンパ反応を単に強化しているだけではないと信ずるに至った。次に、MHCクラス2適合個体がドナとして使用されるとき、T細胞はDR-1単独ではないHSV-tkに反応して増殖した。これらの観察は、反応の大きさ内因性の相互刺激のない場合は、MLR反応は通常5,000cpm以下であるに加え、同系反応に対する反証となる。興味深いのは、DR-1発現と、三つの安定的にトランスフェクションされたクローン間のT細胞増殖との間に相関関係があるということである。HSV-tkに対する反応は、大多数のドナにおいて見られたが、これは絶対的なものではない20試験済。それにもかかわらず、DR-1が存在してしかもT細胞がそのために選択されるMHCクラス2のハプロタイプではない場合に、多くのドナがHSV-tkに対して反応できるということは、HSV-tkが自由なMHCクラス2依存性T細胞マイトジェンであることのさらなる証拠である。DR-1繊維芽細胞を発現するHSV-tkによる刺激に対するT細胞の芽球化前方散乱対側方散乱における変化を受けた細胞の割合を量るために、T細胞のフロサイトメトリック分析を行った。このタイプの変化は、マイトジェンとスーパー抗原の様々なタイプに一致する。ドナ次第で、DR-1に対する同系反応に比較してブラステッド細胞の総数は、2乃至3倍増加する。ブラステッドゲートは、循環されているヨウ化プロビジウム染色によって評価される細胞を含む。これらの細胞はCD3と殆どがCD25であり、細胞は活性化され、細胞のチミジンのレベルではなく、トリチウム化したチミジンがDNAターンオーバーの真の尺度であることを示唆している。細胞は、T細胞上のMHCクラスIマーカーであるKkに関しては着色しなかった。Kk陽性細胞の欠如は、ブラステッド細胞が本質的には線維芽細胞ではないことをはっきりと示している。顕微分析はフロサイトメトリックのデータと一致している。HSV-tkとDR-1がある溶液中で、はっきりとしたリンパ球集合体が見られた。いくつかの細胞の凝集塊がより長い時点で同系反応に一致するDR-1刺激と共に見られた。例6:アデノTK、バラシクロビル及び外部放射線療法による患者治療これは、原発性及び転移性疾患に対するAdtk療法と放射線療法の結合の効果を分析すべくたてられた既存の臨床研究計画の例である。一例として、我々は前立腺のモデルを利用するが、この方法はこの疾患部位に限られるものではない。この研究は三部門被験者集団の基準に関しては下記を参照よりなる。A部門は低リスク患者好ましい予後要因を有するを含み、B部門は高リスク患者好ましくない予後要因を有するを有し、C部門は局所的に重症な患者を含んでいる。B部門及びC部門の患者は、標準的治療としてネオアジュバントのアンドロゲン除去を受ける。アポトーシス、ネクロシス、腫瘍増殖及び免疫学的反応が存在するような再生検時の組織交代によるばかりでなく、PSA血清レベルの変化及びデジタル直腸検査によって評価されるような臨床反応は、次のようなHSV-tkバラクシロビル治療により評価される。血液サンプルは、全身性免疫反応の評価のためにも採取される。血清テストステロンは測定される。加えて、患者はnadirPSA、PSA進行からの解放及び局部的、遠隔的進行からの解放及び全体的な生存を評価するためにしっかりと追跡される。8.0プロトコルの説明8.1患者登録患者は、このプロトコルのためのインフォームドコンセントの書類に記入することによってこの研究に参加する。患者の適格性付属書2は、ベイラー医科大学BaylorCollegeofMedicine放射線療法学科のデータマネージャによって確認される。患者は、データマネージャによってグループ分けされる。この治験への参加或いは不参加によって、患者にとって望ましい他の治療が影響を受けることはない。8.2データ収集とモニタリング8.21研究のモニタリング治験担当医師は研究モニタ及びFDAが研究書類例えばコンセントフォーム、分析証明書、事例報告書及び関連病院又は診療所のカルテを調べることを許可する。8.22副作用の報告副作用ADRsはFDA、RAC及びIRBに速やかに報告される。ADR報告は、単なる薬物作用の疑いだけであっても必要とされる。事前に分らなかった第2度又は第3度の作用は、10就業日以内に書面で報告される。第四度及び治療中の患者の死亡は24時間以内に電話で報告される。続いて書面での報告を10就業日以内に行う。8.23プロトコル修正手続プロトコルの改定は全ての治験担当医師、FDA及び他に必要とされる者によって検討される。現行のプロトコルを改定する合意がなされると、変更の正式リストが修正されたプロトコルに添付され、これらの書類はFDA、ベイラー医科大学BaylorCollegeofMedicineのIRB及び関係委員会に提出される。8.24治験結果の公表あらゆる手稿、要約書または発表物は、このプロトコルに関係するすべての治験担当医師に利用される。被験者及び研究からのデータの秘密は法律の範囲内で保持される。8.3手順付属書3と治療剤8.3.1HSV-tk遺伝子のデリバリ注射に先だって、全ての患者は1日に2回服用の広域経口抗生物質を受け取り、注射に先立つ日が開始される。これは3乃至5日間続けられる。経直腸超音波が前立腺内注射の四ヶ所の部位を局限するために用いられ、2ヶ所はそれぞれ前立腺葉に局限する。第0日目は、合計1乃至2ccのAdVHSV-tkアデノウイルスベクターIND6371、6636及び7311において使用されたものと同一のベクター付属書4参照が20ゲージ針を用いて注射される各側葉には1ccまで。ベイラーBaylorでのフェーズ1投与量研究による毒性結果に基づき、腫瘍ごとに総量5×1011のベクター粒子が注射される。前立腺注射に関連して起こり得る流出障害を防ぐために、フォーリカテーテルを注射の後に取り付けてもよい。A部門の患者に対しては、アデノウイルス前立腺内注射が14日繰り返される。B部門の患者に対しては、アデノウイルス前立腺内注射は56及び70日繰り返される。8.3.2バラシクロビルの投与バラシクロビル付属書5参照治療は各ウイルス注射後24時間後に始まり適当な時期に1回当り2gmの投与量で、14日間続く。この投与量は、8時間毎に10mg/kg投与されるIVアシクロビルと同様の曲線下面積auc、h-μg/mlを与えるよう計算された。これはIND7311再発性卵巣癌の腺筋症温存手術後の患者における、アシクロビルの静脈投与及びトポテカンによる化学療法が後に続く卵巣癌のHSV-tk遺伝子との併存アデノウイルス媒介形質導入のフェーズ1研究で用いられた投薬計画と同じ投与量である。それゆえ、A部門の患者は第1日乃至第14日及び第15日乃至第28日にバラシクロビルを与えられる。B部門の患者は、第1日乃至第14日、第57日乃至第70日及び第71乃至第84日にバラシクロビルを与えられる。8.3.3アンドロゲンの除去高リスク患者に対しては、第0日に最初のアデノウイルス注射に付随してアンドロゲン除去が開始される。治療はLHRH作動薬酢酸リュープロライド徐放剤Lupron徐放剤、30mg-付属書5の1回の筋肉注射とフルタミドEulexin、125mg×2を一日3回経口服用―付属書5よりなる。これは、我々の標準的なアンドロゲン除去投薬計画であり、30mgのLupronは4ヵ月持続する。フルタミドはLupron投与と共に最初の2週間与えられる。8.3.4放射線治療放射線治療は、A部門においては最初のアデノウイルスベクター注射に続き48乃至72時間で開始され、B部門及びC部門においては2回目のアデノウイルスベクター注射後48乃至72時間で開始される。高エネルギーフォトン>10MV及び2Gyフラクションで与えられた総線量70.0GyがA部門及びB部門の前立腺を囲む等線量ラインに与えられる。C部門に対しては、骨盤リンパ管をカバーするために1.8Gyフラクションで45Gyが骨盤に与えられ、前立腺はさらに2Gyフラクションで26Gyによって増強される。9.0被験者集団と治療評価9.1患者の適格性全ての患者は、前立腺癌であることを証明する生検を受けなければならない。A部門の患者は、次の特性を有していなければならない:PSA<10、グリーソンスコア≦6及び臨床病期T2a。B部門の患者は次の特性のうち少なくとも1つ又はそれ以上を有しなければならない:PSA≧10、グリーソンスコア>6及び臨床病期T2b乃至T3C部門の患者は前立腺の病理的領域リンパ節転移を有していなければならない。先行する外科、ホルモン、又は放射線による前立腺治療がないこと。転移性疾患又はその他の悪性腫瘍扁平上皮乳頭腫又は基底細胞皮膚癌を除くの徴候がないこと。患者はエントリから3ヵ月以内にPSAを受けなければならない。患者は登録に先だち、研究に固有のインフォームドコンセントを提出しなければならない。患者はプロトコルの開始に先だつ次の臨床検査によって評価された、十分な基本臓器機能を有していなければならない:血清中クレアチニン<1.5mg/dL総ビリルビン<2.5mg/dL、ALT、AST、GGT及びAP<2×正常値Pts>100,000/ml3、ANC>1500/ml3、Hgb>10gm/dL正常な部分トロンボプラスチン時間PTT及びプロトロンビン時間PT9.2除外基準転移性疾患又はリンパ節転移C部門における領域腸骨リンパ節転移を除くの徴候があること。先行する前立腺外科治療温熱療法、凍結療法等があること。先行する骨盤放射線治療があること。先行するアンドロゲン除去ホルモン療法登録に先だって3ヵ月以上中断されているフィナステライドは除くがあること。コルチコステロイド又は何らかの免疫抑制剤を服用中の患者。HIVの患者。急性感染症ウイルス性、細菌性又は治療を必要とする真菌感染症を有する患者。肝硬変を有する患者。9.3治療前評価病歴と前立腺ダイアグラム、身長及び体重を含む健康診断。血液検査―CBC、PLTS、PT、PTT化学検査-Na、K、CL、CO2、BUN、Cr、LDH肝機能検査-AST、ALT、AP、GGT、総ビリルビン尿検査登録の3ヵ月以内のPSA6ヶ所の前立腺生検-ベイラー医科大学で検査されるべき病理外のもの。B部門患者においてはリンパ節症を除外するために骨盤CTが行われる。B部門患者においてはCXR後方及び前方図、及び骨のスキャンが行われる。もし指示があれば、単純フィルム撮影が行われる。MRIは、何らかの疑いのある部位をさらに評価するために予定さる。A部門患者においてはテストステロンレベルがチェックされる。C部門患者においては、骨盤リンパ節郭清開放式か腹腔鏡のどちらかでが行われる。骨盤リンパ節転移は病理学的に確認される必要がある。9.4治療中の評価第0日は、最初にADVHSV-tk注射が行われる。PSA及び免疫学的検討のために採血が行われる。排尿試験。必要があれば、フォーリカテーテルがウイルス注射の直後に取り付けられ24時間以内にはずされる。もし患者が排尿できないようであれば、カテーテルを再度取り付け、排尿試験が指示されたように繰り返される。理学検査は、治療に関連する急性毒性をモニタするために毎週行われる。化学検査:血小板を持つCBCは全患者の治療期間を通して毎週モニタされる。AST、ALT、AP、GGT、総ビリルビン、LDH及びCrは第2及び第4週A部門;第2、第10、第12週B、C部門にモニタされる。B及びC部門の患者に対しては、2回目のウイルス注射と放射線療法の開始の前に、リピートPSAレベルが第56日に得られる。追加の血液検査が、臨床的に必要とされたときに行われる。A部門の患者に対しては第二週及び第六週に、PSAもまた採られる。免疫学的調査付属書6は、A部門の患者に対しては第14日と第28日に、B及びC部門の患者に対しては第56日、第70及び第80日に行われる。A部門の患者に対しては、第6週にテストステロンレベルがチェックされる。バラシコビルのレベルは治療期間を通じてチェックされる。前立腺生検:単一経直腸-超音波誘導前立腺生検は、A部門患者に対しては第14日に、B及びC部門の患者に対しては第56と第70日に行われる。9.5治療後評価患者は、放射線治療の終了後6週間観察される。その後、最初の1年間は3―4ヶ月毎に、それ以降は6ヵ月毎に追跡調査がある。それぞれの追跡調査訪問での評価は、以下を含む:前立腺ダイアグラムを伴う理学検査PSA持続的又は再発性の局部疾患評価のための、放射線治療終了後およそ6週間後、6ヵ月後、12ヵ月後、18ヵ月後及び24ヵ月後での前立腺生検精液サンプルが求められ、起こり得るウイルス感染のために第6週にPCR分析を受け、もし陽性ならば、陰性になるまで後に続く追跡調査訪問毎に分析を受ける。しかしながら、精液サンプルを提供することができない患者もいる。6週間後の免疫学的調査血清テストステロンレベルはA部門の患者に対して6週間後に行われる。個別的調査或いはこのプロトコルに特定された試験は、患者の承諾、スケジュール上の困難、設備の故障、或いは主要な治験担当医師又は主治医の判断のような要因に支配されており、また試験が個別的事例においてプロトコルに違反することなしには行われないだろうということが理解される。しかし、患者の安全に関連しているか否かということに点で、オリジナルプロトコルのいかなる意図的な変更も、IRBに提示される。どの死亡した患者についても完全な検死解剖がなされるであろう。標準的な病理検査に加えて、細胞組織が持続性の組み換えアデノウイルスDNAの発見のためのPCR分析用に採取されることもある。9.6治療に対する腫瘍反応の基準完全な反応は、血清PSAの<1.0ng/mlへの減少と定められる。部分的反応は、治療前のベースラインと比較して、血清PSAレベルが少なくとも50減少と定められる。最小反応は、血清PSAレベルの少なくとも25しかし50以下の減少と定められる。病気の安定は、以下のうちの一つによって定められる:安定した血清PSAレベル、25以下レベル血清PSAの最小限の減少、或いは当初評価の20以下の血清PSAの最小限の増加。病気の進行は、治療前ベースラインを20以上超えるPSAの増加と定められる。また、DREの結果、繰り返し行われる生検、PSA減少率、nadirPSAに達する時間と期間、フリーPSAも治療に対する腫瘍反応の評価において評価される。9.7病気の再発3回連続するPSAにおける上昇はどれも治療の失敗として記録される。治療失敗の時間とは、ウイルス注射及びアンドロゲン除去開始から一連のPSA上昇における最初の上昇までの時間間隔である。局所的失敗:2年後の陽性生検は局所的失敗として記録される。デジタル直腸検査での増大する局所疾患及び上記のPSA上昇を有する患者は、局所的失敗と記録される。遠隔的失敗:陰性のDRE及び陰性の経直腸超音波誘導生検を有し、上昇PSAを有し、転移性疾患のレントゲンの証拠を有する又は有しないすべての患者は遠隔的には失敗であるが、局所的に制御されていると記録される。9.8毒性及び生活の質QOLHSV-tkバラクシロビル及びアンドロゲン除去の毒性は、NCIのCTEPにより公表されている共通毒性基準によって評価される付属書7。放射線治療腫瘍班RTOG急性及び末期疾病率スコアリング付属書8が放射線治療による毒性を等級化するために用いられる。国際前立腺症状スコアI-PSS及び生活の質アンケート付属書9及び10が評価のために患者に与えられる。9.9治療中止基準a.CTEP又はRTOGで特定された恒久的第3度毒性又は再発性第4度毒性。b.前立腺腫瘍のウイルス形質導入には直接関連しないバラシクロビル投与に派生的な毒性のようなその他の予想される毒性現象、或いは悪性の前立腺腫瘍の自然な生長によって説明される合併症は、研究中止に十分な指標とは考えられない。どんな追加的に現れる毒性もIRBの議長によって検討される。c.患者又はその代理人の求めによって、患者は研究から離脱し得る。10.0潜在的危険と不安10.1ベクタ注射の潜在的合併症a.投与が経直腸経由であるがゆえに、前立腺及び泌尿器系感染症及び全身性敗血症が起こり得るが、これは前立腺生検を受けた患者の1以下に現れる。抗生物質療法は、前立腺へのウイルス注射の前と後の予防として行われる。b.前立腺生検に続く肉眼的血尿は、患者の1以下で見られ、通常は自己制限的である。c.限局性腫脹の結果尿閉が起こり得る。その処置の際にフォーリカテーテルが取り付けられ24時間そのままにしておく。10.2アデノウイルスベクタ注射に特有の潜在的合併症前立腺への注射から生じる合併症に加えて、特にベクタ治療に関連した合併症が起こり得る。今までのところ、AdV-HSV-tkの予定された投与量で治療された患者に深刻な合併症は観察されていない。10.3医療従事者に対する潜在的バイオハザードの危険a.ベクタ注射に関わる要員:ベクタ注射に関わる要員に対し低い潜在的可能性のバイオハザードの危険がある。ウイルスベクタは、少量~1.0mlの緩衝液に浮遊させられ、クライオバイアルに封入されている。注射器はベクタを取りこぼしなくガラス瓶から充填される。腫瘍内注射がなされ、針の跡に沿って漏出する量は極めて微量であると思われる。ガラス瓶からのベクタの流出事故が発生した場合は、作用物質を不活性化するために一般の消毒薬を使用できる。全ての要員は、処置を行う前にベクタの安全な利用と潜在的な生物学的災害について指導を受ける。b.外科的医療後の労働者:ADV/HSV-tkウイルスが、患者の尿、便、唾液、鼻汁、涙或いはその他の排泄物を通して漏出する可能性がある。人間以外の霊長類の研究は、その可能性が非常に低いことを指摘している。6匹のヒヒ使った研究では、2日前にベクタを注射された1匹のヒヒの血清からたった1個の血小板が発見されたIND申請書6371又はRACプロトコル1294-098を参照。やや寛容な宿主であるコットンラットでは、心臓内注射の後、極僅かなウイルスが発見されたに過ぎなかったRojas他。流出した複製欠損ウイルスにさらされても、ウイルス価が極端に低いので、危険は非常に限定されている。ベクタが、患者に宿っている野生型アデノウイルスを再結合する理論的可能性はある上記参照。このウイルスに感染すると、通常のアデノウイルス感染に似た穏やかな自己制限感染が引き起こされる。医療労働者は、患者と働く許可を得る前にウイルスベクタの安全な利用と潜在的な生物学的災害について指導を受ける。10.4バラシクロビルValtrexョバラシクロビルカプレットは経口投与である。バラシクロビルはアシクロビルのバリン-エステルであり、腸及び/又は肝代謝の初回通過によってアシクロビルに急速に変換される。最大血漿バラシクロビル濃度は、一般的には全投与量で0.5mcg/mlより少ない。4アシクロビルを経口バラシクロビルの搬送と比較する臨床研究は、8時間毎に1時間以上の4アンシクロビル10mgr/kgと8時間毎の2グラムのバラシクロビルが、アンシクロビル濃度-時間曲線下の同様の面積を持っていることを示した再発性卵巣癌の腺筋症温存手術後の患者における、アシクロビルの静脈投与及びトポテカンによる化学療法が後に続く卵巣癌のHSV-tk遺伝子との併存アデノウイルス媒介形質導入のフェーズ1研究、NIH/遺伝子組換え局DNA9801-228。上記の研究に基づき、このプロトコルは14日間にわたり8時間ごとに2グラムの投与量を用いる。バラシコビルの最もありふれた有害事象は、患者の6乃至15が悪心、14乃至35が頭痛、1乃至6が吐き気、2乃至11がめまい又は腹痛、1乃至6が関節痛及び1乃至7が憂鬱であった。貧血、白血球減少、血小板減少及び血清クレアチニンの上昇が患者の1に現れた一方で、肝機能の異常試験のような実験室での異常は、患者の1乃至4に観察された。加えて、次の有害事象が臨床実践において確認された:アレルギー反応アナフラキシ、血管性浮腫、呼吸困難、掻痒、発疹及び蕁麻疹、CNS症状錯乱、幻覚、動揺、攻撃行動、躁病、胃腸下痢、腎不全、多形性紅斑、顔面浮腫、高血圧、頻脈。10.5放射線療法放射線療法によるリスクには、放射線療法中に起こり得る放射線による膀胱炎、尿道炎及び直腸炎がを含まれる。通常はこれらの症状は自己制限的で、放射線療法後2乃至3週間で改善する。照射療法では遅発型の副作用は、非常にまれであるが、それには持続性の下痢、直腸又は泌尿器の出血、直腸潰瘍化、直腸壁壊死及び臀部無血管性壊死が含まれる。大きな外科的処置人工肛門形成術、臀部置換等を必要とする合併症が現れるのは、1以下であると報告されている。10.6アンドロゲン除去10.6.1フルタミド最も頻繁に報告されているLHRH作動薬と併用でのEulexinCapsulesによる治療中の有害事象5以上のものは、ほてり61、性欲の喪失36、インポテンス33、下痢12、悪心/吐き気11、女性化乳房9、その他7、その他の胃腸症状6である。トランスアミナーゼ異常、胆汁鬱滞性黄疸、肝臓壊死、肝性脳症状がフルタミドの使用によって報告されているので、定期的な肝機能検査を考慮にいれるべきである。肝機能障害例えば掻痒症、暗色尿、持続的食欲不振、黄疸、右上方腹部の圧痛或いは説明できないインフルエンザに似た症状の最初の症状/徴候があったときに適切な臨床検査がなされるべきである。もし患者に黄疸が現れたり肝臓の損傷を示す検査結果があれば、肝臓転移の生検確認がなくても、Eulexin療法を中止するか又は投薬量を減らすべきである。この肝臓損傷は、通常治療を中止した後は可逆であり、幾らかの患者においては、投薬の減量で可逆である。しかしながら、フルタミドの使用に関連する重篤な肝臓損傷の後に死亡との報告もあった。10.6.2リュープロライドアセテートルプロンデポットLupronDepot徐放性製剤支持のためのリュープロライドアセテートの治験において、以下の副作用は、治療担当医によって副作用の原因とされた本剤に関係する可能性があるか又は確実に関係があると報告されている:浮腫12.5、悪心/吐き気5.4、精巣の縮小5.4、ほてり/発汗58.9、インポテンス5.4、全身的な痛み7.1、呼吸困難5.4及び無力症5.4。以下の、検査室での調査の高さが注目される:SGOT>2×正常値5.4、LDH>2正常値19.6、及びアルカリホスファターゼ>1.5×正常値5.4。11.0費用患者は、保険またはその他の手段により、全ての標準的治療薬剤及び処置に責任を負う。ベクタ、ベクタ送達又はプロトコルで特定された薬剤又は処置に対する患者負担はない。12.0同意手続全ての患者は、この研究に対する適格者であるために、同意したインフォームドコンセントの文書に署名しなければならないA部門低リスク患者に対しては付属文書11、B部門高リスク患者に対しては付属書12、C部門DIに対しては付属書13。13.0秘密保持患者の記録の秘密は法律の範囲内で保持される。本研究のデータは公表されるが、いかなる患者も氏名を明らかにされたり、特定されたりしない。14.0潜在的利益本研究は、研究の被験者になんら利益を与えるものではない。しかしながら、臨床前研究は、ヒト前立腺癌腫瘍モデルにおける重要な細胞抹殺を示している。もう一つのフェーズ1のヒト研究は、再発性前立腺癌においてGCVが後に続くHSV-tkのADV搬送を用いて最小限の毒性を示した。大きな量の局所疾患を有する前立腺癌においては、放射線療法によって最適な局所制御よりもより少ない結果となっている。それゆえ、二つの局所治療を、毒性が重ならないように組み合わせることにおいて、局所制御はほとんど余計な毒性なしに改善されるだろう。臨床的に局所化された前立腺癌を有する患者においては、局所制御の改善が、病気から解放された生存の改善に転換されるであろう。15.0リスク便益比AdV/HSV-tk遺伝子治療だけのフェーズ1及び2の研究が示すところは、長くは続かない毒性と患者にとっての最小限の不安をである。この研究の患者グループは、標準的な治療として、普通にアンドロゲン除去及び/又は放射線治療を受け、それゆえ治療のこの部分に余計なリスクはない。局所制御の改善という臨床上の利点を考えれば、リスク便益比は好ましいものであると思われる。本プロトコルはOSHA/HHSのHIV/HBV労働安全ガイドラインに適合する。付表2はい/いいえ1.前立腺癌を証明する生検2.A部門=PSA<10、グリーソン6、臨床段階T1-T2aB部門=次のうちの一つ又はそれ以上:PSA≧10、グリーソンスコア>6及び臨床段階T2b-T3C部門=前立腺癌が関与する病理的領域リンパ節転移いいえ3.先行する外科、ホルモン、放射線前立腺治療いいえ4.転移性疾患又はその他の悪性腫瘍骨盤リンパ節陽性、扁平上皮乳頭腫又は基底細胞皮膚癌を除くはい5.PSAが登録の3ヶ月以内行われていること日付はい6.研究に固有のインフォームドコンセント書類にサイン済はい7.以下の検査評価によって評価されている十分な基本臓器機能血清中クレアチニン<1.5mg総ビリルビン<2.5mg/dL、ALT、AST、GGT及びAP<2×正常値Pts>100,000/mm3、ANC>1500/ml3、Hgb>10gm/dL正常な部分トロンボプラスチン時間PTT及びプロトロンビン時間PTいいえ8.患者はコルチコステロイド剤又は何らかの免疫抑制薬を服用中であるかいいえ9.患者には何らかの急性感染症ウイルス性、細菌性、又は治療を必要とする真菌感染症があるかいいえ10.患者には肝硬変があるかはい11.患者はHIV陰性であるか患者はどのようにして遺伝子治療を知ったか記入者名:日付:例7アデノTK、valacyclovir及び小線源照射療法による患者の治療これは、Adtk療法と放射性種を用いて実施される放射線療法との組合せの効果を分析するための臨床検査計画の一例である。プロトコルが上述したものと類似しておりその一部ではあるが本明細書中に例として取り込まれているため、前立腺モデルを一例として使用するが、その手法はこの罹患部位に限定されず、膵臓癌を非限定的に含む他の部位に対しても現在適用されている。8.0プロトコルの説明8.1患者の登録患者は、このプロトコルに対するインフォームドコンセント形式を完了することにより、この検査に入ることができる。患者の適格性は、ベイラー医科大学BaylorCollegeofMedicineの放射線治療科のデータ管理者により確認される。患者は、データ管理者によりグループ分けされる。この臨床試験への参加或いは非参加は。患者が適格性を有し得る他の治療に影響することはない。8.2データ収集及びモニタ8.2.1検査のモニタ検査者は、検査モニタとFDAに検査文書例えば、同意書、分析証明書、症例報告書、及び関連治療又は臨床チャートを精査させる。8.2.2副作用の報告副作用ADRは、直ちにFDA、RAC、及びIRBに報告される。副作用報告書は、薬剤の作用の疑いが例えわずかでもある場合には、提出が義務付けられる。従来知られていない等級2又は3の副作用は、10就業日以内に文書で報告される。等級4の副作用と治療中の患者の死亡は、24時間以内に電話で報告される。続いて、文書による報告が10就業日以内に求められる。8.2.3プロトコル改定手続きプロトコルの改定は、全ての検査員、FDA及びその他必要とされる人員により協議される。現在のプロトコルを改定することで合意がなされた場合には、正規の変更表が作成され、FDA、ベイラー医科大学のIRB、及びその他の関係部署に提出される。8.2.4試験に基づく出版このプロトコルに関わる全ての検査検査員は、どんな原稿、要約又は提示物でも利用可能である。検査から生じる被験者及びデータの秘密は、法律の範囲内で厳守される。8.3手続き及び治療薬剤8.3.1HSV-tk遺伝子の送給注射に先立ち、注射前日の晩及び注射当日の朝、全ての患者は、広範囲抗菌スペクトル性の経口抗生物質を服用する。これを5日間継続する。前立腺内注射を行なう部位を各前立腺葉に2ヵ所ずつ、計4ヶ所特定するために、経直腸超音波が使用される。0日目に合計1乃至2ccのAdV.HSV-tkv.アデノウイルスベクターIND-6371、6636、及び7311で使用されるものと同一のベクター付表1を参照が、20番針を用いて各前立腺葉に1ccまで注射される。ベイラー医科大学におけるフェーズ1投与量の増加に関する検査の毒性結果に基づいて,腫瘍毎に合計5x1011個のヴェクター粒子が注射される。前立腺注射に関係した流出阻害が生じないように、フォリカテーテルを注射に続いて留置してもよい。腕Aの患者に対して、アデノウイルスの前立腺内注射が、2乃至3週間内に反復される。腕Bの患者に対しては、アデノウイルス前立腺内注射は、54日及び70日目に反復される。8.3.2Valacyclovirの投与Valacyclovir付表2参照治療は、1日に2回、2gmの経口投与で、各ウイルス注射後24時間経過時に開始され、14日間継続される。この投与量は、10mg/kgのI.V.acyclovirを8時間毎に投与したときと同じ薬物血中濃度時間曲線下面積AUC、h-μg/mlを与えるように計算されている。これは、IND7311再発性卵巣癌の最適ディバルキング手術後の患者のトポテカンに対するacyclovir静脈投与と化学療法を伴なう、HSV-tk遺伝子による卵巣癌の付随アデノウイルス介在形質導入のフェーズ1検査Phase1StudyofConcomitantAdenovirus-MediatedTransductionofOvarianCancerwithHSV-tkGeneFollowedbyIntravenousAdministrationofAcyclovirandChemotherapywithTopotecaninPatientsAfteroptimalDebulkingSurgeryforRecurrentOvarianCancerで使用されたものと同じ投薬計画である。従って、腕Aの患者は、1乃至14日目と15乃至29日目にvalacyclovirの投与を受ける。腕Bの患者は、1乃至14日目と、56乃至69日目と、70乃至84日目にvalacyclovirの投与を受ける。8.3.3アンドロゲン遮断0日目に第一のアデノウイルス注射に付随して、高い確率で、アンドロゲン遮断が生じる。治療法は、LHRH作用薬のロイプロライドアセテート沈着ルプロン沈着、30mg-付表2の毎月の注射と、フラットアミドユーレキシン、250mgを1日に3回経口投与-付表2の投与とから成る。これは、我々の標準的なアンドロゲン遮断投薬計画であり、合計4ヶ月に亘り継続される。8.3.4放射線療法腕Aに対して:放射性金種の移植が、0日目にHSV-tkアデノウイルスベクターの第一の前立腺内注射と同時に経直腸超音波と透視評価の誘導下で行われる。放射性金種の移植後2乃至3週間以内に外部光線放射線療法IMRTが開始される外部光線放射線療法は、第二のアデノウイルス前立腺内注射後72時間以内に行われる。放射性金種の移植は、経直腸超音波の誘導下で会陰腺を経て前立腺内に約40個の種を移植することにより行われる。各放射性金種は、約2mCiであるので、合計約80mCiとなり、通常、20乃至30Gyを搬送する。高エネルギ光子>10MV及びフラクション当たり2Gyで与えられる50Gyの合計線量は、前立腺を覆う等線量線まで搬送される。寒冷部位は、強度を調節した放射線療法で補償される。9.0被検体数及び治療評価全ての患者は、前立腺の生検で判明した腺癌を有しなければならない。腕Aの患者は、以下の特性即ちPSA<10、グリソン点≦6、及び臨床段階T2a以下の特性を有するべきである。腕Bの患者は、以下の特性即ちPSA≧10、グリソン点>6、及び臨床段階T2b乃至T3の特性のうち少なくとも一つ以上を有するべきである。以前に、外科的治療、ホルモン治療或いは放射線療法による前立腺治療を受けたことが無いこと。転移性疾患又は他の悪性腫瘍扁平上皮細胞癌又は基底細胞皮膚癌を除くの徴候兆候が見られないこと。患者は、登録の3ヶ月以内にPSAを有しなければならない。患者は、登録に先立ち、本検査固有のインフォームドコンセントを与えなければならない。患者は、プロトコルの開始前に、以下の実験値により評価されるような十分な基準組織機能を有しなければならない。血清クレアチニン<1.5mgT.ビリルビン<2.5mg、ALT及びAST<Zxで正常Pts>100,000mm3、ANC>1500mm3、Hgh>10gm部分トロンボプラスチン時間PTTとプロトロンビン時間PTが正常9.2排除基準転移性疾患、リンパ腺関係疾患の徴候。以前に前立腺の手術加温療法、凍結療法等を受けた経験があること。以前に骨盤の放射線治療を受けた経験があること。以前にアンドロゲン除去ホルモン治療登録前に、中断時でフィナステライド>3moの場合を除くを受けた経験があること。コルチコステロイド又は任意の免疫抑制薬を服用中の患者。HIV患者。急性感染症治療を必要とするウイルス性、細菌性、又は真菌性感染症の患者。肝硬変の患者。9.3前処置の評価病歴及び前立腺図、身長、体重を含む検診。血液学的評価CBC、PLTS、PT、PTT。化学的評価Na、K、Cl、CO2、CR、AST、ALT、LDH、ビリルビン、Ca。尿検査。登録の3ヶ月以内のPSA。CXR前後及び側方から視認疑わしい部位を評価するために確保されたMRIによる骨スキャン。前立腺の六分儀生検。免疫学的検査:野生型アデノウイルスの抗体を中和する血清の存在。骨盤アデノパシを防ぐためにリスクの高い患者内で骨盤のCTスキャンを実施。9.4処置中の評価検診。検診は、各患者を診察して行なわれる。患者は、毎月評価され、急性毒性に対して患者が毎週モニタされる放射線療法の間中、アンドロゲンの使用中止に対する耐性と薬剤関連の毒性とに関してLHRH作用薬注射を受ける。排尿検査:必要に応じてフォリカテーテルをウイルス注射直後に留置してもよく、この場合、カテーテルを24時間以内に除去する。患者が排尿することができない場合、カテーテルを交換し、排尿検査を指示通り行なう。化学的検査:血清クレアチニン、肝機能検査、CBC、凝固検査、及び血液の化学検査は、治療の間中毎週、全患者に対してモニタされる。腕Bの患者に対しては、反復PSAレベルが、第二のウイルス注射と放射線療法の開始前の56日目に得られる。臨床的に指示された場合、追加の血液検査が行われる。免疫学的検査:腕Aの患者に対しては15日目に、腕Bの患者に対しては56日目と71日目にアデノウイルスに対する血清抗体のタイター。前立腺生検:経直腸超音波に誘導された前立腺生検が、腕Aの患者に対してはHSV-tkの第二の前立腺内注射時に、腕Bの患者に対してはHSV-tkの第二及び第三の注射時に反復される。膀胱内の種の評価のために及び膀胱内のウイルスの洗浄のために、放射性金種の移植中に膀胱鏡検査。9.5処置後の評価患者は、放射線療法の終了後6週目に評価される。次に、追跡検査が、最初の年は3ヶ月毎に、それ以降は6ヶ月毎に行なわれる。各診察時の評価は、前立腺図による検診、PSA持続性又は再発性の局部疾患の評価のために、放射線療法の終了後6週目、及び6ヶ月目、12ヶ月目、18ヶ月目及び24ヶ月目に行なう前立腺生検、を含む。6週目第一回目の追跡検査時に精液標本が採取され、ウイルス感染の可能性に対するPCR分析が行われる。陽性の場合には、陰性になるまで、後の追跡検査毎に採取とPCR分析が行われる。しかしながら、患者によってはこうした標本を提出することができない。このプロトコルで指示された個々の検査又は試験の性能は、患者の従順さ、スケジュールの困難さ、装置の誤動作、或いは主用検査者又は患者の主治医の臨床判断等によって左右されること、並びに特定の場合には試験がプロトコルに違反することなく行なわれ得ないことを理解されたい。しかしながら、この点に関しては、元のプロトコルの体系的な変更があれば、患者の安全性に関わりがあろうがあるまいが、IRBに提出される。死亡した患者に対しては完全な死体解剖を行なう試みがなされる。標準的な病理学的検査に加えて、持続性の組換えアデノウイルスDNAのPCR分析のために組織を採取してもよい。9.6治療に対する腫瘍反応の基準完全な反応は、正常範囲≦1.0ng/ml内への血清PSAの減少として定義される。部分的な反応は、治療前基準と比較して少なくとも50の血清PSAレベルの減少として定義される。最小反応は、少なくとも25しかし50未満の血清PSAレベルの減少として定義される。安定疾患は、以下の中の一つにより定義される。安定した血清PSAレベル、25未満の血清PSAの最小減少、又はPSAレベルの初期値の20以下のPSAレベルの最小増加。進行性疾患は、治療前基準の20を超えるPSAの増加として定義される。また、治療に対する腫瘍反応の評価において、DREの結果、反復生検の結果、PSA減少率、ネイダPSA、フリーPSA、PAPの時間と継続期間及びアルカリホスファターゼが評価されてもよい。9.7疾患の再発PSAが2度続けて上昇すると、治療不全として記録される。治療不全までの時間は、ウイルス注射及びアンドロゲン遮断の開始の日から、一連のPSAの上昇においてPSAが最初に上昇した日までの時間間隔である。局部不全:2年目に行なわれる生検が陽性の場合、局部不全として記録される。デジタル直腸検査時に局部疾患が増加した患者、及び上述したようにPSAが上昇した患者も、局部不全として記録される。遠隔不全:放射線写真による転移性疾患の徴候の有無に拘わらPSAが上昇し且つDREと経直腸超音波誘導生検の結果が陰性の患者は、遠隔不全として記録されるが、局部的には制御される。9.8毒性HSV-tkvalacyclovirとアンドロゲン遮断に対する毒性は、NCIのCTEPにより出版された共通毒性基準により評価される付表3。ラディエーションセラピオンコロジグループRTOG:RadiationTherapyOncologyGroupによる急性及び晩発性疾病得点表付表4は、放射線療法から毒性を等級分けするために使用される。9.9治療中断基準a.RTOGのCTEPで指定された固定等級3の毒性と再発性等級4の毒性。b.valacyclovirの投与に付随する毒性等の前立腺腫瘍のウイルスを介した形質導入に直接関係しない他の予期される毒性現象、或いは悪性前立腺腫瘍の自然発達により説明し得る合併症は、検査を終了するための十分な徴候として認められない。別の毒性の発生は、IRBの委員長と協議される。c.患者又は代行権限を有する者の要求があり次第、患者は当該検査から撤退することができる。"