Gastroenterit

Gastroenterit veya mide-bağırsak iltihabı (gastroenteritis), mide ("gastro"-) ve ince bağırsak’ı ("entero"-) içeren mide bağırsak kanalı’nın iltihabı ("-itis") ile karakterize olan ve ishal, kusma , karın ağrısı ile krampa sebep olan bir tıbbi durumdur. Mide iltihabından gastro, mide mikrobu ve mide virüsü olarak da bahsedilmiştir. Grip ile ilgisi olmamasına rağmen mide gribi ve gastrik grip olarak da adlandırılmıştır.

Yetişkinlerde, noro virüs ve kampilobakter daha yaygındır. Diğer bakteriler (ya da onların toksinleri) ve parazitler de daha az görülen sebepler arasındadır. Bulaşma, uygun olmayan bir şekilde hazırlanmış yiyecek ya da kirli su tüketimi veya bulaşıcı hastalık taşıyan bireylerle yakın temas nedeniyle gerçekleşebilir.

Hastalığı yönetmenin temeli, yeterli sıvı alımında yatmaktadır. Hafif ya da orta derecedeki vakalar için bu genellikle oral rehidratasyon çözeltisi ile gerçekleştirilebilir. Daha ciddi vakalarda damar içinden sıvı verilmesi gerekebilir. Mide iltihabı öncelikle çocukları ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayanları etkilemektedir.

Mide iltihabında genellikle hem ishal hem kusma görülür, ya da daha az yaygın olarak sadece birisi kendini gösterir. Mide krampı da görülebilir. Belirtiler ve semptomlar, çoğunlukla bulaşıcı ajana yakalandıktan sonraki 12-72  saat içinde başlar. Eğer sebebi viral bir ajansa, durum çoğunlukla bir hafta içinde ortadan kalkar. Ayrıca bazı viral vakalar ateş, yorgunluk, baş ağrısı, ve adale ağrısı ile ilişkilendirilebilir. Eğer dışkı kanlı ise, sebebinin bakteri olma ihtimali virüs olma ihtimalinden fazladır. Bazı bakteriyel enfeksiyonlar, şiddetli karın ağrısıyla ilişkili olabilir ve birkaç hafta sürebilir.

Rota virüs bulaşan çocukların tamamen iyileşmesi, genellikle üç ila sekiz gün sürer. Ancak, fakir ülkelerde, şiddetli enfeksiyonlar için tedavi erişilemez bir durumdadır ve inatçı ishal yaygındır. Sıvı kaybı, ishal‘in yaygın bir komplikasyonudur, ve önemli ölçüde sıvı kaybı olan çocukta uzun süreli kılcal yenilenme, zayıf şekilde ciltte şişkinlik ve düzensiz nefes alma görülebilir. Tekrarlayan enfeksiyonlar, genellikle sıhhi temizliği zayıf olan bölgelerde görülür ve kötü beslenme, bodur büyüme ve uzun süreli bilişsel gecikmeye neden olabilir.

Reaktif artrit, Kampilobakter türleri ile enfekte olan kişilerin %1’inde görülür ve %0,1’inde Guillain-Barre sendromu meydana gelir. Hemolitik üremik sendrom (HUS), Shiga toksinüreten Escherichia coli ya da Şigella türleriyle enfekte olunması sonucu oluşabilir, bu da düşük trombosit sayısı, kötü böbrek fonksiyonu ve düşük alyuvar sayısı (bozulmaları sonucu) ile sonuçlanır. Çocuklar, hemolitik üreme sendromuna yakalanmaya yetişkinlerden daha yatkındır. Bazı viral enfeksiyonlar iyi huylu çocuk nöbetlerine neden olabilir.

Virüsler (özellikle rota virüs) ve Escherichia coli bakterisi ve Kampilobakter türleri mide iltihabının başlıca sebepleridir. Ancak, bu sendroma sebep olabilen başka birçok bulaşıcı ajan mevcuttur. Bulaşıcı olmayan sebepler zaman zaman görülür, fakat bunlar viral ya da bakteriyel kadar yaygın değildir etiyoloji. Enfeksiyon riski, bağışıklık eksikliği ve nispeten düşük hijyen nedeniyle dolayı çocuklarda daha yüksektir.

Mide-bağırsak iltihabına neden olan virüsler arasında rota virüs, noro virüs, adeno virüs, ve astro virüs bulunmaktadır. Rota virüs, çocuklarda görülen mide iltihabının en yaygın sebebidir ve hem gelişmiş’de hem de gelişmekte olan ülkeler’de benzer vaka oranlarına yol açar. Virüsler, çocuk yaş grubundaki bulaşıcı ishal olaylarının yaklaşık %70’inin sebebidir. Rota virüs, bağışıklık kazanmış olmaları nedeniyle yetişkinlerde daha az görülür.

Noro virüs, Amerika’daki yetişkinlerde mide iltihabının en önemli sebebidir ve salgınların %90’ından fazlasından sorumludur. Bu yerelleşmiş salgınlar genellikle insan gruplarının, yolcu gemileri, hastaneler ya da restoranlarda olduğu gibi, birbirlerine fiziksel olarak yakın bulundukları yerlerde zaman geçirdikleri zaman vuku bulur. Kişilerin bulaşıcılığı, ishal bittikten sonra bile devam edebilir. Noro virüs, çocuklarda görülen vakaların %10’unun sebebidir.

Gelişmiş ülkelerde, Campylobacter jejuni bakteriyel mide iltihabının başlıca sebebidir, bu vakaların yarısı kümes hayvanlarına maruz kalınması ile ilişkilidir]]. Çocuklarda vakaların yaklaşık %15’inin sebebi bakterilerdir, en yaygın tipleri Escherichia coli,Salmonella, Şigella ve Kampilobakter türleridir. Gıdaya bakteri bulaşır ve gıda birkaç saat oda sıcaklığında kalır ise bakteri çoğalır ve gıdayı tüketen kişilerde enfeksiyon riskini arttırır. Çiğ ya da az pişmiş et, kümes hayvanları, deniz ürünleri ve yumurtalar; çiğ tomurcuklar; pastörize edilmemiş süt ve yumuşak peynir; meyve ve sebze suları gibi bazı yiyecekler, yaygın olarak hastalıkla ilişkilendirilir. Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle Sahra Altı Afrika’da ve Asya’da, kolera mide iltihabının yaygın bir sebebidir. Bu enfeksiyon çoğunlukla kirlenmiş su ya da gıda ile bulaşır.

ToksijenikClostridium difficile yaşlılarda daha sık görülen ishalin önemli bir nedenidir. Yeni doğmuş bebekler, bu bakterileri semptom geliştirmeden taşıyabilirler. Bu, yatan hastalarda görülen ishalin yaygın bir sebebidir ve genellikle antibiyotik kullanımıyla ilişkilendirilirStaphylococcus aureus bulaşıcı ishali, antibiyotik kullanan kişilerde de görülebilir "Turist ishali" genellikle bakteriyel mide iltihabının bir türüdür. Asit baskılayıcı ilacın, 'Clostridium difficile, Salmonella ve Kampilobakter türleri dahil birtakım organizmalara maruz kalındıktan sonra önemli enfeksiyon riskini artırdığı görülmektedir. Risk, proton pompa inhibitör alan kişilerde, H2 antagonisti kullananlara göre daha fazladır.

Kirlenmiş su tüketimi ya da bireylerin kişisel eşyalarının ortak kullanılması sonucu bulaşabilir. Yağmurlu ve kurak mevsimli yerlerde, su kalitesi genellikle yağmurlu mevsimde kötüleşir ve bu durum salgınların baş gösterdiği zamanla ilişkilidir. mevsimleri yaşayan bölgelerde, enfeksiyonlar kış mevsiminde daha yaygındır. Bebeklerin uygun şekilde temizlenmemiş şişelerle Biberonla beslenmeleri, küresel ölçekte önemli bir sebeptir. Bulaşma oranları, özellikle kalabalık hanelerde yaşayan ve halihazırda kötü beslenme durumundaki çocuklar başta olmak üzere, kötü hijyenle de ilişkilendirilir. Tolerans geliştirdikten sonra, yetişkinler bazı organizmaları, belirti veya semptom göstermeden taşıyabilirler, bu sebeple bulaşıcı hastalığın doğal rezervuarları gibi hareket edebilirler. Bazı ajanlar (Şigella gibi) sadece primatlarda görülürken, diğerleri geniş çeşitlilikteki hayvanlarda (Giardia gibi) görülebilir.

Mide-bağırsak iltihabı, küçük ya da kalın bağırsaktaki enfeksiyon sonucu oluşan kusma veya ishal olarak tanımlanır. İnce bağırsaktaki değişiklikler genellikle iltihaplı değilken kalın bağırsaktaki değişiklikler iltihaplıdır. Bir enfeksiyona neden olmak için gereken hastalık mikrobu sayısı birden ( kriptosporidyum için) 108’a (Vibrio cholerae için) kadar değişkenlik gösterir.

Mide-bağırsak iltihabı, genellikle kişinin gösterdiği semptom ve belirtilere dayanarak klinik olarak teşhis edilir. Sebebini tam olarak belirlemeye, durumun kontrolünü değiştirmeyeceği için çoğunlukla ihtiyaç yoktur. Ancak, dışkısında kan olanlarda, gıda zehirlenmesine maruz kalanlarda ve son zamanlarda gelişmekte olan ülkeleri ziyaret edenlerde dışkı kültürü uygulanmalıdır. Ayrıca, takip için tanısal test yapılabilir. Hipoglisemi, yeni doğanların ve çocukların %10’unda görüldüğü için, bu nüfusta serum glikoz ölçümü önerilir. Şiddetli bir sıvı kaybı endişesi olduğunda, elektrolitler ve böbrek fonksiyonu da kontrol edilmelidir.

Kişide sıvı kaybı olup olmadığının belirlenmesi, durum tespitinin önemli bir parçasıdır, sıvı kaybı genellikle hafif (%3–5), orta (%6–9) ve ağır (≥%10) vakalar olarak ayrılır. Çocuklarda, orta ya da ağır derecede sıvı kaybının en doğru belirtileri sürekli kılcal yenilenme, zayıf şekilde ciltte şişkinlik ve normal olmayan nefes almadır. Diğer faydalı bulgular (birlikte kullanıldığında) arasında çökmüş gözler, azalmış aktivite, gözyaşı eksikliği ve ağız kuruluğu yer alır. Normal idrar çıkışı ve ağızdan sıvı alımı rahatlatıcıdır. Laboratuvar testi, sıvı kaybının derecesini belirlemek açısından az bir klinik öneme sahiptir.

Mide-bağırsak iltihabındaki belirti ve semptomları taklit eden, elenmesi gereken diğer potansiyel sebepler arasında apandisit, bağırsak düğümlenmesi, iltihabi bağırsak hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu ve şeker hastalığı yer almaktadır. Pankreas yetersizliği, kısa bağırsak sendromu, Whipple hastalığı, çölyak hastalığı ve yersiz laksatif kullanımı da göz önünde bulundurulmalıdır. Kişide eğer sadece kusma ya da ishal görülüyorsa (ikisinden ziyade), ayırıcı tanı koymak zor olabilir.

Apandisit vakalarının %33’ünde, kusma, karın ağrısı ve az miktarda ishal görülebilir. Bu, mide iltihabındaki oldukça çok miktarda görülen ishale tezat teşkil eder. Çocuklarda görülen akciğer veya idrar yolun enfeksiyonları da kusmaya veya ishale sebep olabilir. Klasik diyabetik ketoasidoz (DKA)’da karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma görülebilir; fakat ishal görülmez. Yapılan bir çalışmada, diyabetik ketoasidozlu çocukların %17’sine ilk başta mide iltihabı teşhisi konulduğu ortaya çıkarılmıştır.

Kolay erişilebilir temiz suyun ve iyi sıhhi uygulamaların sağlanması, enfeksiyon ve klinik olarak anlamlı mide iltihabı oranlarının azaltılmasında öneme sahiptir. Kişisel önlemlerin el yıkama gibi), hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerde, mide iltihabı insidansını ve yaygınlık oranlarını %30’a kadar azalttığı bulunmuştur. Alkol bazlı jeller de etkili olabilir. Anne sütüyle beslenme, özellikle kötü hijyene sahip yerlerde, hijyenin iyileştirilmesi kadar önemlidir. Anne sütü, hem enfeksiyon sıklığını hem de süresini azaltır. Bozulmuş gıda ve içecekten kaçınmak da etkili olabilir.

Etkili ve güvenli olması nedeniyle, 2009 yılında, Dünya Sağlık Örgütü rota virüs aşısı’nın dünyadaki tüm çocuklara uygulanmasını önermiştir. Halihazırda iki adet ticari rota virüs aşısı mevcuttur ve birkaç tanesi daha geliştirme aşamasındadır. Afrika ve Asya’da bu aşılar, yeni doğanlarda şiddetli hastalığı azaltmıştır ve ulusal bağışıklık programlarını devreye sokan ülkelerde hastalığın oranlarında ve şiddetinde azalma görülmüştür. Ayrıca bu aşı, dolaşımdaki enfeksiyonların sayısını azaltarak aşılanmayan çocuklarda da hastalığı önleyebilir. 2000 yılından beri, ABD’de rota virüs aşısı programının uygulanması sayesinde ishal vakalarının sayısı yüzde seksen kadar azaltmıştır. Aşının ilk dozu, 6 ila 15 haftalık yeni doğan bebeklere verilmelidir. oral kolera aşısı’nın 2  yıl boyunca %50-60 etkili olduğu bulunmuştur.

Mide-bağırsak iltihabı, genellikle ilaç gerektirmeyen akut ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Hafif ve orta dereceli sıvı kaybında tercih edilen tedavi oral rehidratasyon tedavisi (ORT)’dir.Metoklopramid ve/veya ondansetron da bazı çocuklarda işe yarayabilir, ve butylscopolamine, karın ağrısı tedavisinde faydalıdır]].

Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde mide iltihabının en önemli tedavisi su kaybını gidermedir. Bu, tercihen oral rehidratasyon tedavisi ile gerçekleştirilir, eğer şuur seviyesinde azalma varsa ya da sıvı kaybı şiddetliyse, damar içi gerekebilir. Kompleks karbonhidratlar ile yapılan oral replasman tedavi ürünleri (örneğin buğday veya pirinçten yapılanlar), basit şeker bazlı olanlardan daha üstün olabilir. Özellikle basit şekeri yüksek olan içecekler, meşrubatlar ve meyve suları gibi, ishali arttırabilecekleri için 5 yaşın altındaki çocuklara tavsiye edilmemektedir. Daha açık ve etkili oral rehidratasyon preparatları mevcut değilse ya da içilemiyorsa, sade içme suyu kullanılabilir. Genç çocuklarda sıvı vermek için, uygun görülmesi halinde, nazogastrik tüp kullanılabilir.

Anne sütü ile beslenen bebeklerin her zamanki şekilde beslenmeye devam etmeleri tavsiye edilir, mama ile beslenen bebeklerin ise, oral rehidratasyon tedavisi ile su kaybı giderildikten sonra mamaya devam etmeleri önerilir. Laktozsuz ya da laktozu azalmış mamalar genellikle zorunlu değildir. Çocuklar ishal sırasında, basit şekeri yüksek olan gıdalardan kaçınarak, olağan diyetlerine devam etmelidir. BRAT diyeti (muz, pirinç, elma püresi, kızarmış ekmek ve çay), yetersiz besinler içerdiği ve normal beslenme üzerinde hiçbir yararı olmadığı için, artık tavsiye edilmemektedir. Probiyotiklerin hem hastalığın süresini hem de dışkıların sıklığını azaltmada yararlı olduğu görülmüştür. Antibiyotik kaynaklı ishalin önlenmesi ve tedavisinde de faydalı olabilirler. Mayalanmış süt ürünleri (yoğurt gibi) de aynı şekilde yararlıdır. Çinko takviyesinin, gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda ishalin hem tedavisinde hem de önlenmesinde etkili olduğu görülmektedir.

Mide bulantısı ilaçları çocuklarda kusma tedavisinde faydalı olabilir. Ondansetron'un, tek doz olmasına bağlı olarak damar yolundan sıvı verilmesine daha az ihtiyaç duyulması, hastaneye yatışları azaltması ve kusmayı azaltması gibi bazı faydaları bulunmaktadır.Metoklopramid de faydalı olabilir. Bununla birlikte, ondansetron kullanımı, çocuklarda hastaneye dönüş oranda artış ile ilişkilendirilebilir. Damar yolundan vermek üzere hazırlanan ondansetron, klinik olarak uygun görüldüğü takdirde, ağızdan verilebilir.Dimenhidrinat kusmayı azaltır ancak önemli bir klinik faydası yok gibi görülmektedir.

Özellikle belirtilerin şiddetli olması veya duyarlı bakteriden kaynaklanan bir nedenin ayrıştırılması veya bundan şüphe edilmesi durumunda, bazen tavsiye edilmekle birlikte antibiyotikler genellikle mide iltihabında kullanılmazlar. Antibiyotik kullanılacaksa, yüksek direnç oranına sahip olmasından dolayı florokinolon yerine bir makrolid (örneğin azitromisin) tercih edilmektedir. Genellikle antibiyotik kullanımının yol açtığı Psödomembranöz kolit durumunda, bu hastalığa neden olan ilaç kesilir ve hasta metronidazol veya vankomisin ile tedavi edilir. Tedaviye yanıt verebilen bakteri ve protozoalar Shigella Salmonella typhi, ve Giardia türleridir. Giardia türleri veya Entamoeba histolytica ile meydana gelen hastalık durumlarında, tinidazol tedavisi tavsiye edilir ve metronidazol tedavisine göre üstün yönleri vardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), kanlı ishal ve ateş görülen genç çocuklarda antibiyotiklerin kullanılmasını tavsiye etmektedir.

Bağırsak hareketliliğini azaltan ilaç tedavisinin teorik olarak komplikasyonlara yol açma riski vardır ve klinik deneyimlerle bu durumun olasılık dışı olduğunun gösterilmesine rağmen bu ilaçların kanlı ishal veya ateşle birlikte ishal görülen kişilerde kullanılması tavsiye edilmez. İshal belirtilerine yönelik tedavide yaygın olarak bir opioid analogu olan Loperamid kullanılır. Bununla birlikte, gelişmemiş kan-beyin bariyerini geçip zehirliliğe yol açabildiğinden loperamidin çocuklarda kullanılması tavsiye edilmez. Hafif ila orta derecede şiddetli vakalarda, üç değerli bizmut ile salisilatın oluşturduğu çözünmeyen bir bileşik olan Bizmut subsalisilat kullanılabilir ancak teorik olarak salisilat zehirliliği görülme olasılığı vardır.

Her yıl dünya çapında üç ila beş milyar mide iltihabı vakasının meydana geldiği tahmin edilmektedir ve bu hastalık en çok çocukları ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayan insanları etkilemektedir. 2008 itibarıyla beş yaş altı çocuklarda yaklaşık olarak 1.3 milyon ölüme yol açmıştır ve bu ölüm vakalarının çoğu dünyanın en fakir uluslarında meydana gelmiştir. Bu ölüm vakalarının 450.000'den çoğu 5 yaş altı çocuklarda görülen rota virüse bağlıdır. Kolera her yıl üç ila beş milyon hastalık vakasına yol açmakta ve yaklaşık olarak 100.000 kişinin ölümüne neden olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde iki yaş altı çocuklar yılda altı veya daha fazla kez enfeksiyona yakalanmakta ve bu enfeksiyonlar klinik olarak anlamlı mide iltihabına neden olmaktadır. Kısmen, edinilmiş bağışıklık dolayısıyla bu durum yetişkinlerde daha az görülmektedir.

1980'de, tüm nedenlere bağlı mide iltihabı sebebiyle, çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere çocuklarda 4,6 milyon ölüm vakası meydana gelmiştir. Büyük ölçüde oral rehidratasyon tedavisinin kullanılmaya başlanması ve yaygın biçimde kullanılmasına bağlı olarak 2000 yılı sonunda ölüm oranları önemli bir biçimde azalmıştır (yıllık yaklaşık 1,5 milyon ölüm vakasına gerilemiştir). ABD'de, mide iltihabına yol açan enfeksiyonlar en yaygın ikinci enfeksiyondur (soğuk algınlığından sonra) ve yılda 200 ila 375 milyon akut ishal vakasına ve yaklaşık on bin ölüm vakasına yol açarlar, bu ölüm vakalarının 150 ila 300 tanesi beş yaş altı çocuklarda meydana gelir.

"Gastroenteritis" terimi ilk defa 1825 yılında kullanılmıştır. Bu zamandan önce, diğerlerinin yanı sıra daha yaygın biçimde karahumma veya "kolera morbus" olarak veya daha az yaygın biçimde "bağırsak gribi", "şişkinlik", "akıntı", "kolik", "bağırsak şikayeti" veya akut ishalin artık kullanılmayan diğer birkaç isminden herhangi biri olarak bilinmekteydi.

Mide-bağırsak iltihabı dünya çapında günlük konuşma dilinde birçok farklı şekilde adlandırılır; örneğin Meksika'da "Montezuma'nın intikamı", Hint yemeklerine bağlı olarak ABD'de "Delhi karnı" ve "arka kapıdan hızla kaçma", Fransa ve İspanya'da "turist", Türkiye'de "Turist hastalığı", vb. Birçok askeri kampanyada rol oynamıştır ve "başarı cesaret gerektirir" (orijinali "no guts no glory") sözünün kaynağı olduğuna inanılır.

Mide iltihabı, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yıllık 3,7 milyon ve Fransa'daki yıllık 3 milyon hekim ziyaretinin ana sebebidir. Mide iltihabının, Amerika Birleşik Devletleri’nde bir bütün olarak yılda 23 milyar USD masrafa neden olduğu düşünülmektedir ve bu masrafın tahminen 1 milyar USD’lik kısmı yalnızca rota virüsten kaynaklanmaktadır.

Mide-bağırsak iltihabına geliştirilme aşamasında olan birkaç aşı mevcuttur; örneğin, mide iltihabının dünya genelinde en önemli iki nedeni olan Şigella ve enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) için aşılar.

İnsanlarda mide-bağırsak iltihabına neden olan ajanların birçoğu, kedi ve köpeklerde görülen mide iltihabına da neden olmaktadır. En yaygın görülen organizmalar: Kampilobakter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens ve Salmonella''dır. Çok sayıda zehirli bitki de belirtilere yol açabilir. Bazı ajanlar belirli türlere özgüdür. Bulaşıcı gastroenterit koronavirüs (TGEV) domuzlarda ortaya çıkar ve kusma, ishal ve su kaybına neden olur. Domuzlara yabani kuşlardan geçtiği düşünülmektedir ve mevcut özel bir tedavisi yoktur. İnsanlara bulaşmaz.