Pamukçuk

Pamukçuk ya da oral kandidiyaz (oral candidiasis), Candida albicans mantarının ağız mukozasında yaptığı enfeksiyondur. "Pamukçuk" adı genelde bebeklerin ağzında görülen enfeksiyon için kullanılmakla beraber yetişkinlerin ağzında veya boğazında meydana gelen kandida enfeksiyonları için de kullanılır.

Mantar infeksiyonlarının %80'i Candida kökenlidir. Deri ve mukoza infeksiyonları kadar organ etkilenmelerine de neden olan Candida'nın en agresif türü Candida albicans'tır. Son yıllarda saptanan yeni bir tür olan Candida dubliniensis’in, immun sistem sorunları olan hastalardaki orofaringeal infeksiyonlarda Candida albicans'a eşlik ettiği gösterilmiştir. Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda Candida glabrata kolonizasyonu saptanabilir.

Candida albicans, ağız, gastrointestinal sistem ve vaginanın doğal florasında bulunur. İmmunosupresyon, diabet ya da gebelik sırasında patojen nitelik kazanır; deri ve mukozalarda yüzeysel infeksiyonlara, organ lezyonlarına neden olur. Deri ve mukoza infeksiyonları bebeklerde ve yaşlılarda sık görülür; bebeklerdeki pişiklerin çoğunda Candida vardır. Kalp cerrahisi, katater uygulamaları, sıvı transfüzyonları ve iv madde bağımlılarının kullandığı pis enjektörler ile dolaşıma giren etken candida endokarditlerine ve yaygınlaşan infeksiyona neden olur. Beyin, böbrek ve akciğer tutulmalarında çok sayıda mikroabseler oluşur. Bağışıklık sisteminin etkilendiği tüm koşullarda en sık rastlanan çıkarcı infeksiyon hastalıklarından biridir; en önemli risk faktörü, son yıllarda giderek artan HIV infeksiyonlarına bağlı immunosupresyondur. Ayrıca, güçlü antibiyotik ve kortizon tedavisi, beslenme bozuklukları, xerostomia (ağız kuruluğu), ilerlemiş kanserler, lokal kortizon uygulamaları, diabetes mellitus, hipoparatiroidizm, lenfomalar, lösemiler, organ ve doku transplantasyonları, kanser tedavisi önemli risk faktörleri arasındadır.

Oral candidiasis’in patogenezinde, tükürük içeriğinde bulunan antimikrobiyal proteinlerin niceliğindeki azalmanın da önemli etkisi vardır; en önemli nedeni hiposalivasyondur. Hastalığın sürecine ve klinik niteliklerine göre 2 tür oral candidiasis vardır; akut oral candidiasis ve kronik oral candidiasis.

Akut oral kandidiyaz olgularında mukoza üzerinde "pamukçuk (trush)" adı verilen beyaz renkli plaklar oluşur; bu plakların baskın olduğu olgulara "akut psödomembranöz candidiasis" tanımlaması yapılır. Bağışıklık sisteminin organizasyonu tamamlanmamış olan yenidoğanlar ile T-lenfosit işlevi bozulan yaşlılarda sıkça görülen Candida plakları, immunosupresyondaki hastaların da büyük bölümünde görülür. WHO 'nun "Category B" olarak nitelendirdiği AIDS hastalarında ve başkaca nedenlerle ağır immunosupresyon altındaki hastalarda, membranlar kısa sürede özofagusa, trakeaya, bronşlara ve akciğerlere doğru ilerler. İnvazif nitelik kazanan etken, organizmanın hemen her bölgesinde lezyonlar oluşturabilir.

Candida kolonilerinden oluşan membranlar özellikle yanak mukozası, orofarinks ve dil kenarlarında lokalizedir. Uygun araçlarla kazındığında yerinden kolayca ayrılır. Örtü altındaki mukozanın eritemli, atrofik ya da erozyone olduğu görülür. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı nedeniyle gelişen akut psödomembranöz candidiasis olgularında bir süre sonra membranlar silinir, atrofi ve erozyon alanları içeren eritemli bir lezyon ortaya çıkar.

Biyopsi örneklerinin mikroskopisinde, skuamöz epitel kalınlaşmıştır (hiperplazi) ve yüzeyinde mantar kolonileri vardır. Mantar kolonileri içinde ve çevresinde yoğun akyuvar (nötrofil polimorf) infiltrasyonuna ve mikroabselere rastlanır. Epitel hücrelerindeki hiperplazinin nedeni yangı bölgesinde kümelenen nötrofil polimorflardan kökenli alfa-defensin-I proteinidir; bu protein, spinal hücre proliferasyonunu uyararak etkenin bağ dokusuna ulaşmasını engelleme çabası gösterir. Güçlü immunosupresyonlarda (özellikle AIDS hastalarında), mantar hifelerinin mukozayı aşarak doku derinliklerine doğru geliştiği saptanır.

Kronik oral kandidiyaz olgularının bir bölümü total protez kullananlarda ve altçene alveol kretleri üzerinde gelişir. Mukozadaki atrofi nedeniyle parlak kırmızı kadife görünümü vardır; bu nedenle, "kronik atrofik oral candidiasis" olarak tanımlanırlar; yüzeyi örten skuamöz epitel incedir ve yüzeyde az sayıda candida hifelerine rastlanır.

Angular cheilitis, dudak bileşiklerinde (kommisuralar) ortaya çıkan kronik oral kandidiyaz olgularıdır. Protez kullanmayan edante hastalarda ya da kapanışı kötü olan protezlerde dudak bileşiklerinde oluşan kıvrımlar içerisinde üreyen Candida albicans ve Staphylococcus aureus infeksiyonuna bağlıdır. Hipovitaminozlarda ve demir eksikliği anemisinde tablo daha ağırdır.Median rhomboid glossit olarak tanımlanan atrofik glossit olgularında, dil köküne yakın alanlardaki filiform papillalarda silinme ve mukozada atrofi, epitelin yüzeysel katmanlarında candida kolonileri ile nötrofil polimorf yoğunlaşmalarına rastlanır.

Ağız mukozasındaki kronik candida infeksiyonlarının bir bölümüne skuamöz epitel hiperplazisine rastlanır; bu tür olgulara "kronik hipertrofik (hiperplastik) candidiasis" olarak tanımlanır. Olguların çoğu kommisuralar ile bitişiğindeki yanak mukozasında ve dilde yerleşim gösterir. Kommisura-yanak lokalizasyonu gösteren lezyonlara "candida lökoplakisi" adı da verilmektedir. Dil sırtı yerleşimli kronik hipertrofik candidiasis olguları ise kırmızımsı-beyaz renkli, yer yer minik çatlaklar içeren, üzeri düz ya da nodüllü lezyonlardır.

Kronik hipertrofik kandidiyaz olgularında güçlü bir akantoz vardır, spinal hücrelerin arasında ve parakeratoz alanlarında mantar hifeleri izlenir. Epitele komşu bağ dokusunda lenfosit kümeleri bulunur. Spinal hücre proliferasyonu ve parakeratoz görülen bu tür olguların bir bölümündeki epitel displazisi, candida infeksiyonlarının prekanseröz lezyonların gelişmesinde risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir.