Subdural kanama

Subdural kanama beyini çevreleyen beyin zarlarından dura mater ile araknoid zar arasında, sıklıkla travma sonrası ortaya çıkan kanamalardır. Kanamanın kaynağı genellikle subdural aralıkta bulunan köprü venlerinin yaralanmasıdır.

Subdural kanamalar kitle etkisi yaratırlar ve beyin dokusuna baskı uygulayarak hasar meydana getirirler. Akut subdural kanamalar sıklıkla yaşamı tehdit eder. Kronik subdural kanamalar ise eğer doğru şekilde tedavi edilirse sonuçları oldukça iyidir. Tedavi ve iyileşme döneminde 6-8 ay boyunca amnezi (hafıza kaybı), anksiyete, dengesizlikler ve şiddetli baş ağrıları görülür.

Subdural kanamaya ait bulgular epidural hematomlara göre daha yavaş ortaya çıkar. Bunun sebebi olan toplar damarlardaki akımın daha yavaş olmasıdır.Subdural kanamalara ait bulgular dakikalar içerisinde ortaya çıkabileceği gibi 2 haftaya kadar da uzayabilir. Kronik subdural kanama bulguları ise 4 ile 6 hafta arasında izlenebilir.

Subdural kanamalar sıklıkla kafatasının hızlı ivmesel hareketleri ve travması sonrasında subdural aralıkta bulunan köprü venlerinin (toplar damar) yırtımasıyla ortaya çıkar. Subdural kanamalar kafanın yüksek ivmeli dairesel ve/veya düzlemsel hareketleri sonrası damarlarda ortaya çıkan yaralanmalara bağlı ortaya çıkar ve epidural kanamalardan daha sık görülürler.

Subdural kanamaların özellikle ileri yaş alkoliklerde sık görüldüğü bilinmektedir. Bunun senebi beyin dokusunun ileri yaş ve alkolle atrofisine (küçülme) bağlı subdural aralıktaki köprü venleri üzerindeki gerilimin artmasıdır. Gerilmiş olan bu venlerin kafa travması sonrası kanama ihtimali yüksektir. Ayrıca kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda da risk artmaktadır. Bu tür ilaçları kullanan hastalar küçük travmalar sonrasında bile subdural kanama geçirebilirler.

Çok genç ve çok yaşlı hastalarda subdural aralığın geniş olmasından dolayı köprü venlerinin direnci daha düşüktür travma sonrası kolayca yaralanabilirler. Yaşlılarda ayrıca damarların daha kırılgan olmasından dolayı yaralanmaya meyillidirler. Aynı şekilde yeni doğan bebeklerde de subdural aralığın geniş olmasından dolayı risk yüksektir. Sarsılmış ve hırpalanmış bebeklerde subdural kanama sıklığının fazla olduğu düşünülse de bu görüşü destekleyecek bir bulgu yoktur. Araknoid kisti olan çocuklarda da travma sonrası subdural kanama riski nispeten yüksektir.

Uzun süreli alkol kullanımı, pıhtılaşma engelleyici ilaç kullanımı, bunama demans, beyin omurilik sıvısı kaçağına sebep olan durumlar da subdural kanama ihtimalini arttırır.

Akut subdural kanama beyin araknoid zarı üzerinden beyin dış zarına uzanan köprü venlerinin kafa travması sonrası yaralanması ile oluşur ve bu kan subdural alan olarak nitelendirilen araknoid ile dura arasında birikir.

Beynin yüzeyine yakın bölgelerde meydana gelen parankimal kanamalarda da kan subdural aralığa geçerek subdural kanamaya sebep olabilir. Burada biriken kan iki ayrı mekanizma ile beyne zarar verir. Birincisi beyin yüzeyindeki damarlara uygulanan direk bası nedeniyle beslenme bozulur, ikincisi ise kanama sonrası ortaya çıkan kan yıkım ürünleri nedeniyle vazospazm yani damar duvarında daralmaya bağlı beyin dokusunda beslenme bozukluğu ortaya çıkar. Beyin dokusunda yeterli oksijen ulaşamazsa yıkım sürecini tetikleyen biyokimyasal yollar aktifleşir ve geri dönüşsüz hücre hasarı meydana gelir.

Subdural kanama sonrası oluşan kitle etkisi nedeniyle artan kafa içi basıncına bağlı toplar damarlardaki basınç artar. Bunun sonucunda bir toplar damar kanaması olan subdural kanama artmaya devam eder. Kanama sonucu oluşan hematomun basıncı kafa içi basınca ulaştığı takdirde kanama durur.

Kronik subdural kanama, dural tabakadaki hücrelerin hasarlanması sonrası ortaya çıkar. Burada biriken kan ürünlerine bağlı yeni memrablar (zarlar) oluşur. Bu zarlar üzerine anjiogenez (yeni damar oluşumu) meydana gelir. Oluşan bu yeni damarlar oldukça kırılgan olduklarından bu damarlardan subdural aralığa al yuvar, akyuvar ve plazma kaçağı olur. Araknoid zarda da yaralanma varsa bu aralığa beyin omurilik sıvısı kaçağıda meydana gelir ve hematom hacmini genişletir. Kanama sonrası meydana gelen fibrinoliz de kanamanın artmasına sebep olur.

Subdural kanamanın genişlemesinde rol oynayan pro-enflamatuar ajanlar interlökin 1a (IL-1A), interlökin-6 ve interlökin 8dir. Anti-enflamatuar sitokin ise interlökin 10dur. Yeni damar oluşumuna sebep olan medyatörler ise anjiopoetin, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)'dir. Prostaglandin E2 VEGF üretimini tetikler. matriks metalloproteinazlar ise ortamdaki kollajenin parçalanmasını ve yeni damarlar için eyr açılmasını sağlar. Herhangi bir sebeple yapılan kraniyotomiler sonrasında da subdural alana geçen beyin omurilik sıvısı ve sonrasında ortaya çıkan enflamasyona bağlı kronik subdural kanamalar ortaya çıkabilir.

Travma sonrası detaylı bir nörolojik muayene sonrası gereklilik halinde bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri istenir. Bu tetkikler subdural kanamyı gösterirler.

Subdural kanama beyinde daha çok frontal ve parietal lobların dış kısımlarındaki alanlarda ortaya çıkarlar. Ayrıca arka çukur (posteriyor fossa), falks ve tentoryum altında da subdural kanamalar ortaya çıkabilir. Epidural kanamaların aksine subdural kanamalar sütürlerleri geçerek tüm beyin dış kısmına yayılabilirler ve konkav bir görünüm alırlar. Epidural kanamalar ise sütür hatlarını geçmezler ve fuziform bir görünüme sahiptirler.

Bilgisayarlı tomografide tipik bir subdural kanama beynin dış yüzeyine paralel olarak uzanan ve hilal biçimli bir yapıya sahiptir. Kanamanın erken dönemlerinde konveks görünüme sahip olabilir. Bu dönemde epidural ve subdural kanama ayrımı yapmakta güçlük çekilebilir. Kanamanın büyük bir alanda olması subdural kanama lehinedir. Subdural kanamalar tentoryum üzerinde sıvama şeklinde izlenebilirler. Bu durumda tentoryumda kalınlaşma izlenir ve normal tentoryumdan ayrımı zorlaşabilir. Bu tür kanamalar kronik bir şekilde ilerler ve genellikle kendini sınırlar.

Erken dönemde çekilen tomografilerde kanama hiperdens görülür. Günler geçtikçe kanama çözülmeye başlayacağından daha hipodens bir görünüm alır. 3.-14. günlerde (sub-akut dönem) kanama bilgisayarlı tomografide beyin dokusu ile aynı dansitede görülür ve ince kanamalar gözden kaçabilir.

Akut kanamalar yüksek ivmeli travmalardan sonra ortaya çıkar. Subdural kanamalarla birlikte kafa içi yarlanma da (kontüzyon) varsa prognoz kötüdür. Subdural kanamalar venöz kanamalardır. Bu nedenle arter yaralanması ile ortaya çıkan epidural kanamalardan daha yavaş gelişirler. Yüksek enerjili travmalardan sonra ortaya çıkan subdural kanamalar ölüm oranları en yüksek kanamalardır hızlı bir şekilde dekompresif kraniyektomi işlemine alınmalıdırlar. Subdural kanamaya sebep olan travma şiddetli epidural kanamalarınkine oranla daha yüksek olduğu için ölüm oranları da daha yüksektir.

Kronik subdural kanamalar genellikle haftalar sonra tespit edilir. bu travmalar genellikle hafif travmalardan sonra ortaya çıkabileceği için sebep olan travma hastaların % 50'sinde tespit edilemez. Kanamalar bulgu verene kadar tespit edilmezler ve bu nedenle aylar süren sessiz bir dönem olabilir. Kronik subdural kanamalar yavaş gelişir ve sıklıkla kendini sınırlar. Kronik subdural kanamalar yaşlı populasyonda sık görülür.

Subdural kanamaların tedavisi kanamanın büyüklüğüne ve artma hızına bağlı olarak değişir. İnce subdural kanamalar artmadıkları takipte sonradan emilecekleri için medikal olarak takip edilirler. Medikal tedavi sonrası emilmeyen ufak kanamalar ise kafa tasına açılacak bir delik (burr-hole) ile subdural aralığa yerleştirilecek bir katater yardımı ile boşaltılır.

Büyük ve semptomatik akut kanamalarda ise hastalarda kraniyotomi işlemi yapılarak kemik flep kaldırılır, ardından dura açılır ve altındaki kanama boşaltılır ve kanama kaynağı tespit edilirse kontrol altına alınır. Akut dönemde kanama pıhtılaştığı ve sert bir yapı aldığı için kanamanın kafa tasına açılacak bir delik (burr-hole) ile boşaltılması mümkün değildir. Bu tür kanamalar ağır kafa travmları ile ortaya çıktığı için kanama dışında beyin yaralanmasına bağlı beyin ödemi gelişebileceğinden cerrahi işlem sonraı kemik yerine konulmayabilir. Bu işleme dekompresif kraniyektomi ismi verilir. Bu hastalarda nöbet geçirme ihtimali olduğu halde koruyucu amaçlı olarak nöbet antiepileptik ilaç verilmesinin faydası gösterilememiştir.

Akut subdural kanama, kafa travmasına bağlı olan yaralanmalar arasında ölüm oranı en yüksek (% 50-90) olan kanamadır. Hastaların %20-%30'u tam olarak eski nörolojik fonksiyonlarına ulaşırlar.