TAM Airlines'ın 3054 sefer sayılı uçuşu

TAM Airlines Flight 3054 (JJ3054/TAM3054), TAM Airlines'ın Porto Alegre'den São Paulo'ya tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu. 17 Temmuz 2007 akşamı, uçuşa hizmet veren Airbus A320-233, orta şiddette yağmur sırasında São Paulo'daki 35L pistini aştı ve bir Shell akaryakıt istasyonunun yanındaki bir TAM Express deposuna çarptı. Uçak çarpma anında patladı ve uçaktaki 187 yolcu ve mürettebatın tamamı ile yerde bulunan 12 kişi hayatını kaybetti. Kaza, Brezilya topraklarında ve Güney Amerika tarihindeki en ölümcül havacılık kazası olarak Gol Transportes Aéreos'un 1907 sefer sayılı uçuşu'nu geride bıraktı ve dünya çapında A320'nin dahil olduğu en ölümcül havacılık kazası oldu ve A320 ailesini içeren en ölümcül kazalarda Ekim 2015'te Mısır'da düşen ve içerisinde bomba patlaması sonucu 224 ölümle sonuçlanan Metrojet Airlines'ın 9268 sefer sayılı uçuşu'nun ardından 2. en ölümcül kaza olarak yer aldı.

Kaza, Brezilya Hava Kuvvetleri'nin Hava Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA)'nin, Eylül 2009'da yayınladığı bir nihai raporla kazanın São Paulo'ya iniş sırasında pilotlar tarafından yapılan hatalardan kaynaklandığı sonucuna vardı.

Congonhas'ın her iki pistindeki (35L/17R ve 35R/17L) eğim, asfaltta biriken suyun tahliye edilmesini engelledi. Uçakların iniş sırasında lastik basıncının neden olduğu teker aşınmasının pistte zamanla biriktirdiği kauçuk nedeniyle zaten daha kaygandı. 35L ve 35R pistlerinin sonunda Avenida Washington Luís (işlek bir cadde), birkaç bina ve ev olduğundan, pist sonu güvenlik alanları yoktu. 24 Temmuz 2006'da, kazadan bir yıldan daha kısa bir süre önce, BRA Transportes Aéreos'a ait bir Boeing 737, 35L pistinde durmakta zorluk yaşadı, ancak pilotlar, uçağı yerde manevra yaptırıp hızını keserek uçağı güvenli bir şekilde durdurmayı başardılar. 2007'nin başlarında yağmurların neden olduğu gecikmeler ve uçuş iptalleri nedeniyle Infraero (Congonhas havaalanını yöneten şirket), havaalanının ana pistindeki asfaltı yeniden kaplamaya karar verdi. Suda kızaklama riskini azaltmak için kanal olukları yapılması öngörülmüştür. Çalışmalar 29 Haziran'da oluklar yapılmadan tamamlandı. Infraero, bunları uygulamanın 30 gün daha süreceğini belirtti. Congonhas pisti tadilattayken, 2006-07 Brezilya havacılık krizi devam etti, bu da pistin eksik onarıma rağmen kullanıma açık olduğu anlamına geliyor.

16 Temmuz'da, kazadan bir gün önce, havaalanına inen 4 pilot, uçağı pistin bitiminden sadece birkaç metre önce durdurmayı başaran bir TAM pilotu da dahil olmak üzere, yetersiz frenleme bildirdi. 12:25 ile 12:28 arasında Infraero, pist koşullarını incelemek için havaalanındaki operasyonları askıya aldı ve "su birikintisi ve su kaydırağı olmadığını" bildirdikten sonra pisti temizledi. Aynı gün yerel saatle 12:42'de, bir ATR 42-300 uçağıyla gerçekleştirilen Pantanal Linhas Aéreas'ın 4763 sefer sayılı uçuşu, 17R pistine indikten sonra suda kızaklama yaşadı. Uçak sola saptı, beton bir kutuya ve küçük bir ışık direğine çarptı ve pist ile taksi yolu arasındaki çimlere girdi. Uçaktaki 25 kişinin tamamı yara almadan kurtuldu, ancak uçak tamir edilemeyecek şekilde hasar gördü ve hurdaya ayrıldı. Olaya rağmen havalimanında inişler normal şekilde yapılmaya devam edildi.

Kazaya karışan uçak, seri numarası 789, kuyruk numarası PR-MBK olan çift turbofanlı bir Airbus A320-233 idi. İki adet IAE V2500 motora sahipti. 1998 yılında üretimi tamamlanmış ve kazadan altı ay önce Ocak 2007'de TAM ile hizmete girmeden önce diğer havayolları tarafından işletilmiştir. Uçağın sahibi Pegasus Aviation'dı ve kazadan önce yaklaşık 10.000 iniş kalkış döngüsüne ve 21.000 saatten fazla uçuş süresine sahipti.

Uçak, son uçuşlarının birinde sağ motorundaki itme ters çevirici sıkışma yaptığı için devre dışı bırakılarak uçuşa verildi. TAM yaptığı açıklamada, itme ters çeviricide meydana gelen bir arızanın "inişi tehlikeye atmadığını" ve kazadan önceki gün olan 16 Temmuz'da herhangi bir mekanik sorunun kaydedilmediğini söyledi. Uçak, ölümcül kazadan bir gün önce aynı pistte yaptığı benzer bir uçuşta fren yapmakta zorluk çekmemişti.

Uçakta 6 mürettebat ve 181 yolcu vardı. 6 mürettebat üyesinin tamamı ve yolcuların 171'i Brezilyalıydı; kalan 12 yolcu çeşitli diğer milletlerdendi. Uçuş ekibi iki kaptandan oluşuyordu (her zamanki kaptan ve yardımcı pilot yerine): Kaptan Henrique Stefanini Di Sacco, 53 yaşındaydı ve Kaptan Kleyber Aguiar Lima, 54 yaşında. Ayrıca 4 uçuş görevlisi ve 13 deadhead (şirket çalışanlarının uçuşu görev yerlerine gitmek ya da görev yerlerinden dönmek amacıyla uçağı kullanması) vardı. Her iki pilot da 30 yılı aşkın süredir uçuyordu. Stefanini, kariyerinde 13.654 uçuş saatine (2.236 saati Airbus A320'de olmak üzere) ve 237'si Airbus A320'de olmak üzere; Lima ise, 14.760 uçuş saatine sahiplerdi.

Grêmio futbol kulübünden birkaç oyuncu ve antrenör, Congonhas'ta bağlantılı bir uçuşu yakalamak ve Goiás EC'ye karşı planlanan bir maç için Goiânia'ya uçmak amacıyla 3054 sefer sayılı uçuşta yer ayırttı. Ancak kulüp yönetimi seyahati ertesi güne erteledi. Uçak Brezilya Standart Saati (BRT) 17:18'de (20:18 UTC ) Porto Alegre'deki Salgado Filho Uluslararası Havalimanı'ndan kalktı. Uçuş seviyesi 340'a (). 18:54 BRT'de (21:54 UTC), Congonhas-São Paulo Bölge Havaalanına iniş yaptı.

Uçak, Congonhas'ın 35L Pisti'ne iniş izni aldı. Hükümet yetkililerinin gözetim videolarına ilişkin incelemeleri, uçağın olaysız iniş yapmasına rağmen normal şekilde yavaşlamadığını ve uzak uçtan yaklaşık ayrılırken sola saptığını gösterdi. Pist, çevredeki alanın üzerinde yüksekte yer alması ve uçağın hızını kaybetmemesi sonucu, onu büyük bir cadde olan bitişikteki Avenida Washington Luís trafiğinin üzerine taşıdı ve dört katlı bir TAM Express tesisini ezerek büyük bir yangına neden oldu. TAM Express tesisi, ofisler ve bir depo içeriyordu ve bir Shell benzin istasyonunun bitişiğinde bulunuyordu. Uçaktaki 187 yolcu ve mürettebatın tamamı öldü ve uçak bir metal yığını haline geldi.

Pist kısa bir süre önce yeniden kaplanmıştı ve suda kızaklama tehlikesini azaltmak için henüz içine fazla suyu tahliye etmekte kullanılan oluklar açılmamıştı.

Kazadan sonra kurtarılan ve Brezilyalı yetkililer tarafından yayınlanan uçuş veri kaydedici bilgileri, inişten hemen önce, her iki itme kolunun da CL ("tırmanma") konumunda olduğunu ve motor gücünün uçuş bilgisayarının otomatik güç sistemi tarafından yönetildiğini gösterdi. İnişten iki saniye önce, uçuşun bilgisayar sistemi tarafından pilotlara itme kolunu önerilen rölanti kolu konumuna geciktirmelerini tavsiye eden sesli bir uyarı, "retard, retard" şeklinde verildi. Bu, otomatik gazı devre dışı bırakır ve motor gücü doğrudan itme kolları tarafından yönetilir.

İniş anında spoiler kolu "ARMED" (etkinleştirme için hazır) konumdaydı. A320'nin uçuş kontrollerinin sistem mantığına göre, iniş sırasında spoilerların otomatik olarak açılması için, sadece spoiler kolunun "ARMED" konumunda olması değil, her iki itme kolunun da "boşta" konumuyla aynı hizada veya ona yakın olması gerekir. Uçuş veri kaydediciden alınan transkripti, uyarıdan hemen sonra, uçuş bilgisayarının sol itme kolunun ters itiş konuma getirilerek, sol motordaki itme ters çeviricisini etkinleştirirken, sağ itme kolu CL konumunda kaldı. CENIPA tarafından öne sürülen bir teori, pilotların doğru motorun CL'de kaldığını fark etmemiş olabileceğidir çünkü Airbus otomatik gaz verme sistemi, diğer uçak üreticilerinin aksine, otomatik itme kontrolörü motor ayarlarını değiştirdiğinde kolları otomatik olarak hareket ettirmez. Bu nedenle pilotlar, Airbus otomatik itme mantığının, itme kollarından biri veya daha fazlası rölanti konumuna çekildiğinde otomatik itmenin otomatik olarak devre dışı kaldığını belirttiğinin farkına varmadan doğru motorun rölantide olduğunu düşünmüş olabilirler. Böylece pilot sol motor itme kolunu rölantiye çektiğinde otomatik güç sistemini devreden çıkardı ve bilgisayar sağ motor gücünü rölantiye almadı. A320'nin rüzgarlıkları iniş sırasında açılmadı, çünkü sağ itme kolu otomatik rüzgarlık açılması için gereken "boşta" ayarının üzerindeydi. Sağ motor itme kolu o sırada hala "tırmanma" mandalında olduğundan, sol motor itme ters çeviricisini devreye alırken sağ motor gücü tırmanmak için hızlandı. Ortaya çıkan asimetrik itme durumu, kontrol kaybına neden oldu ve ardından çarpışma meydana geldi.

Brezilya'da havacılık güvenliği, Eylül 2006'da Gol Transportes Aéreos'un 1907 sefer sayılı uçuşu ile bir Embraer Legacy 600'ün Amazon üzerinde havada çarpışmasının ardından artan bir inceleme altındaydı (bkz. Brezilya'nın 2006-2007 havacılık krizi ). Congonhas, hizmet verdiği trafik için konumu ve pist özellikleri nedeniyle yağışlı havadaki operasyonlarla ilgili güvenlik sorunları yaşadığı için sıkıntılı olarak biliniyordu.

Congonhas'taki 35L pisti uzunluğundadır. Congonhas'ın Rio de Janeiro'daki benzeri olan Santos Dumont Havaalanı, ile daha da kısa bir piste sahiptir. Her iki havaalanı da küçük özel uçaklardan Boeing 737'lere kadar aynı türde trafik alıyor. Yaklaşma hızı, ağırlık ve arka rüzgarın veya ön rüzgarın varlığı gibi birçok değişken bir uçağın iniş mesafesini etkilemektedir. Airbus A320 için iniş hızının normalden yüksek olması, bir uçağı durdurmak için gereken pist uzunluğunda %25'e varan bir artışa neden olabilir. Yağışlı hava aynı zamanda uçağın frenleme performansını önemli ölçüde azaltabilir ve bu da minimum pist uzunluğu gereksiniminde bir artışa yol açar.

Pilotlar, pistin kısa uzunluğu nedeniyle ve pilotlara ilk mesafeyi aştıktan sonra piste teker koymadılarsa pisti pas geçmeleri söylendiği için Congonhas havaalanını "uçak gemisi" olarak adlandırdılar.

Haziran 2007'de Brezilyalı bir yargıç, Fokker 100, Boeing 737-700 ve Boeing 737-800 uçaklarının havaalanına iniş ve kalkışını yasakladı. Airbus A320, üretici tarafından belirtilen fren mesafesinin yasaklanan uçaklardan daha kısa olması nedeniyle yasaklanan uçaklar arasında yer almıyordu. Pilotlar, pistte su biriktiğinden, uçakların frenleme performansını azalttığından ve ara sıra uçakların suda kızaklama yaşadıklarından şikayet etmişlerdi. Hakim, pistin bu uçakların güvenli bir şekilde iniş kalkış yapabilmesi için daha uzun olması gerektiğini iddia etti. O sırada Brezilya Ulusal Sivil Havacılık Ajansından bir sözcü, "Pist ve bir bütün olarak havaalanının güvenlik koşulları yeterli" iddiasında bulundu. TAM da karara itiraz etti ve bir sözcü, günde 10.000'den fazla yolcunun rahatsız olacağını iddia ederek "Tedbir kararı uygulanırsa tam bir kaosa neden olur" dedi.

Tüm OceanAir ve BRA Transportes Aéreos dahil olmak üzere birçok uçuş, Congonhas'taki ana pistin kapatılması ve kazayla ilgili devam eden soruşturma nedeniyle São Paulo'nun en büyük havaalanı olan Guarulhos Uluslararası Havaalanı'na transfer edildi.

20 Temmuz'da Devlet Başkanlığı Genel Sekreteri Dilma Rousseff, Congonhas'ta faaliyet gösteren uçuş sayısını önemli ölçüde azaltma planlarını duyurdu. Plan, 60 gün içinde tüm bağlantılı, aktarmalı, charter ve uluslararası uçuşların yasaklanmasını ve özel jet sayısının azaltılmasını içeriyordu. Havaalanı, yalnızca Brezilya'daki belirli şehirlere doğrudan uçuşlar gerçekleştirecek. Plan ayrıca São Paulo'nun mevcut iki havalimanının genişletilmesi ve metropol bölgesinde üçüncü bir havalimanının inşası için bir çalışma çağrısında bulundu.

Olay yeri inceleme ekipleri, 28 Temmuz 2007'de ceset aramayı sonlandırdı. O tarih itibarıyla, bölgeden çıkarılan 114 ceset, São Paulo Tıbbi Muayene Ofisi tarafından yolculara ait olarak tanımlandı.

Soruşturma, Brezilya'nın Havacılık Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA) tarafından yapıldı. uçuş veri kaydediciden ve Kokpit ses kaydediciden alınan veriler, sırasıyla 20 ve 23 Temmuz'dan bulunduktan sonra Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) tarafından indirildi. Uçuş veri kaydediciden alınan ön verilere dayanarak, 25 Temmuz'da Airbus, A320 operatörlerini uçak piste temas ettikten sonra her iki itme kolunun da boşta kalmasını sağlamaları konusunda uyardı. Kokpit ses kaydedici transkripti 1 Ağustos'ta yayınlandı. Transkript, pilotların ıslak pist koşullarının ve devre dışı bırakılan itme ters çeviricinin farkında olduklarını göstermişti. Pilotların yorumları, spoilerların açılmadığını ve uçağı yavaşlatamadıklarını gösteriyor. Mürettebat hatası olası sebepler arasından bu aşamada elenmemiş oldu.

Brezilya Kamu Güvenliği Bakanlığı tarafından Kasım 2008'de yayınlanan soruşturma raporu, iniş prosedürlerinde sağ itme ters çeviricinin önceki bir bakımdan devre dışı bırakılmasıyla ilgili bir hata nedeniyle pilotların iniş sırasında aslında spoilerlerin çalışması için her iki motoru da geciktirmek gerekmesine rağmen, sağ motorun yanlışlıkla tırmanma konumunda bulunduğu sonucuna vardı. Ayrıca, Ulusal Sivil Havacılık Ajansı'nın, şiddetli yağmurlar nedeniyle uçağın indiği gece havaalanının kapatılmış olması gerektiğini söylediler; Congonhas havaalanı yetkililerinin, pistin fazla yağmur suyunu tahliye edecek ve kazaya katkıda bulunan oluklarla düzgün bir şekilde inşa edilmediği için suçu paylaştığı; uçağın üreticisi Airbus'ın pilotları fren sisteminin arızalandığına dair uyaran alarmlar vermiş olması gerektiğini; ve TAM'ın acil durumda doğru hareket etmeyen pilotlarını gerektiği gibi eğitemediği bilgisi de raporun diğer ana sorumlularını oluşturdu.

Kazadan iki yıldan fazla bir süre sonra, Eylül 2009'da CENIPA resmi soruşturmaların sonuçlarını açıkladı. Raporda, motorları kontrol eden itme kollarından birinin rölantide olması gereken zamanda hızlanacak konumda olduğu, ancak kazanın nedeni olarak mekanik veya insan arızası olup olmadığı kanıtlanamadı.

Rapor, kaza için iki hipotez öne sürmektedir. İlkinde, uçağın motorlarının güç kontrolünde, gerçek konumları ne olursa olsun, itme kollarından birini hızlanmaya devam ettirecek bir kusur vardı. Bu senaryo, kazanın nedeni olarak uçağın mekanik arızasını ima eder. Bu arızanın meydana gelme olasılığı, her 400 milyar uçuş saatinde bir kez hesaplanmıştır ve bu nedenle son derece olasılık dışıdır. İkinci hipotezde, pilot kılavuzda belirtilenden farklı bir prosedür uygulamış ve itme kolunu düzensiz bir konuma getirmiştir. Bu senaryo, kazanın nedeni olarak insan hatasını ima eder.

Rapor, itme kollarının konumlarına ek olarak, kazaya katkıda bulunmuş olabilecek çeşitli faktörlere işaret ediyor; örneğin, o gün yüksek miktarda yağmur yağması, pistte su birikintileri oluşması ve ayrıca pistte su tahliye kanallarının olmaması. Rapor, kaza için pistin uzunluğunu suçlamıyor. BEA ayrıca, TAM'ın reddettiği yanlış itme kolu konumlarıyla ilgili bir sistem uyarısı değişikliği önerdikleri için Airbus'ı herhangi bir yanlış davranıştan temize çıkardı.

Rio de Janeiro'daki 2007 Panamerikan Oyunları sırasında Brezilyalı sporcular, kurbanların anısına siyah bir kol bandı taktılar. 18 Temmuz'da tüm katılımcı ülkelerin bayrakları yarıya indirildi. Brezilyalı sporcuların veya Brezilya'nın takım olarak yer aldığı maçlar bir dakikalık saygı duruşuyla başladı.

Brezilya Série A'nın o hafta oynanan tüm maçlarında, tüm oyuncular siyah kol bantları takarken bir dakikalık saygı duruşu ile başladı. Brezilyalı Formula 1 pilotu Felipe Massa, kurbanları anmak için 2007 Avrupa Grand Prix sırasında kaskının üstüne siyah bir şerit takmıştı. Rubens Barrichello'nun kaskında da şeritler vardı ve iki Red Bull Racing sürücüsü David Coulthard ve Mark Webber'in kasklarında kazaya atıfta bulunan küçük Brezilya bayrakları vardı.

29 Temmuz 2007'de 5.000'den fazla Brezilyalı, kaza için hükümetlerinin havaalanı altyapısına yatırım yapmamasını suçlayarak kaza mahalline yürüdü. Protestocuların çoğu ayrıca Başkan Luiz Inacio Lula da Silva'nın devrilmesini talep etti.

: Cumhurbaşkanı Horst Köhler,Başkan Lula'ya bir telgraf göndererek kurbanların ailelerine başsağlığı diledi. Almanya'nın Brasilia Büyükelçiliği'nden yapılan açıklamaya göre, Almanya büyükelçiliğinde bayrağı yarıya indirerek üç günlük yasa katılacaktır.

: Devlet başkanı George W. Bush, sözcüsü Sean McCormack, ve dışişleri bakanı Condoleezza Rice başsağlığı diledi. Rice ayrıca başsağlığı dilemek için Brezilya Dışişleri Bakanı Celso Amorim'i de aradı.

: São Paulo BaşpiskoposuOdilo Scherer, Papa XVI. Benedictus'tan Vatikan'ın dışişleri bakanı Tarciso Bertone tarafından imzalanan, taziyelerin yanı sıra kurbanlar için bir ayini ifade eden bir telgraf aldı.

Kazanın beşinci yıldönümü olan 17 Temmuz 2012'de Anıt Meydanı açıldı. Anıt Meydanı, TAM ekspres büyüklüğündeki deposunun yer aldığı ve 5 Ağustos 2007'de yıkılan alanına inşa edildi. alanında. Kazadan kurtulan bir dut ağacının yanı sıra kurbanların isimlerinin oyulduğu bir anıt bulunur. Porto Alegre'de 199 ağacın dikildiği "Largo da Vida" adlı başka bir anıt vardır. Anıt, Salgado Filho Uluslararası Havaalanı'nın (3054 sefer sayılı uçağın kalktığı havaalanı) yakınında yer almaktadır.

19 Kasım 2008'de, hazırlanması 16 ay süren ve 336 kişinin dinlenildiği 13.600 sayfalık polis soruşturması dosyası tamamlandı. Federal savcılar, Ulusal Sivil Havacılık Dairesi'nin (ANAC) eski müdürü Denise Abreu (görevi Mart 2006'da devralmıştı) ve havayolunun uçuş emniyeti memuru Marco Aurelio dos Santos de Miranda'nın, her ikisi de kasten hava taşımacılığı güvenliğine teşebbüsten mahkum edilmeleri gerektiği yönünde fikir beyan etti.

2011'de Brezilya Federal Kamu Bakanlığı (Ministério Público Federal—MPF), felaket sırasında Brezilya Ulusal Sivil Havacılık Dairesi'nin (ANAC) yöneticisi olan Denise Abreu'nun yanı sıra iki eski TAM yöneticisi, uçuş güvenliği direktörü Marco Aurélio dos Santos de Miranda ve operasyonlardan sorumlu başkan yardımcısı Alberto Fajerman hakkında suç duyurusunda bulundu. Uçağın, şiddetli yağmurda kötü şöhreti bulunan, kısa ve yakın zamanda yenilenen ancak yağmur suyunu atmakta kullanılan tahliye olukları olmayan bir piste inmesine izin vererek hava taşımacılığı güvenliğini ihmal etmekle suçlandılar. Duruşma 2013'te São Paulo'da başladı. 2014 yılında MPF, delil yetersizliğinden Fajerman aleyhindeki suçlamaları geri çekti. Abreu'ya yöneltilen ikinci bir "evrakta sahtec'l'k" suçlaması, Kasım 2014'te reddedildi. Mart 2015 itibarıyla, diğer suçlamalar hakkında herhangi bir hüküm verilmemiştir.

Folha de S. Paulo gazetesine göre, 2014 yılında, trajedinin tazminatını ödemekten sorumlu şirket olan TAM'ın sigortacısı Itaú Seguros, Brezilya'da Airbus aleyhine 350 milyon Brezilya reali (156.2 milyon ABD doları) tutarında bir dava açtı. Airbus'ı temsil eden avukatlar, bir Brezilya mahkemesinde, Airbus'ın hiçbir sorumluluk kabul etmediğini ve felaketin suçunu kokpit ekibine, havayoluna ve pistin kötü durumuna attığını bildirdi.

TV dizisi Uçak Kazası Raporu, kaza müfettişleriyle röportajları ve kazanın dramatik bir şekilde yeniden canlandırılmasını içeren Pistte Facia isimli 11. Sezon bölümünde kaza ve soruşturmaya yer verdi.