Hepatit C

Hepatit C özellikle karaciğeri etkileyen bir enfeksiyondur. Hastalığa, hepatit C virüsü (HCV) sebep olur. Hepatit C, genellikle herhangi bir belirtiye sahip değildir ancak kronik enfeksiyon, karaciğerde yara oluşumu ve uzun yıllar sonra siroza sebep olabilir. Aynı zamanda, bazı durumlarda, sirozlu hastalarda, karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanseri ya da ölümcül kanamaya sebebiyet verebilecek, yemek borusu ve midedeki damarlarda aşırı şişmeye yol açabilir.

Hepatit C, insanlara, özellikle damar içi ilaç kullanımı, uyuşturucu kullanmak, uyuşturucuyu damar yoluyla almak için enjektörü birden fazla kişinin kullanmasından, steril olmayan tıbbi ekipman ve kan nakilleri aracılığıyla, kandan kana temas yoluyla geçer. Dünya genelinde tahmini 130–170 milyon insanda hepatit C bulunmaktadır. Bilim insanları, HCV’yi araştırmaya 1970'lerde başlamıştır ve varlığını, 1989’da doğrulamıştır. Virüsün, diğer hayvanlarda hastalığa yol açtığına dair herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.

Peginterferon ve ribavirin, HCV için kullanılan standart ilaçlardır. Tedavi edilen insanların %50-80’i iyileşmektedir. Siroz ya da karaciğer kanseri baş gösteren insanların, karaciğer nakline ihtiyacı olabilir ancak virüs, genellikle nakil sonrasında tekrar baş göstermektedir. Hepatit C için herhangi bir aşı bulunmamaktadır.

Virüse maruz kalan insanların yüzde sekseninde kronik enfeksiyon görülür. Çoğunluğun, enfeksiyonun ilk on yılında ya asgari oranda belirti göstermesi ya da hiç göstermemesine rağmen kronik hepatit C yorgunlukla ilişkilendirilebilir. Hepatit C, uzun yıllar boyunca enfekte olmuş insanlarda, siroz ve karaciğer kanserinin başlıca sebebidir. Enfekte olan insanların %10–30’unda 30 sene içinde siroz baş gösterir. Siroz, aynı zamanda Hepatit B ya da HIV ile enfekte olanlarda, alkol bağımlılarında ve erkeklerde daha yaygın olarak görülür. Siroz görülen hastaların karaciğer kanserine yakalanma riskleri yirmi kat daha fazladır ki bu yıllık %1-3 bir orandır. Alkol bağımlıları için risk, 100 kat daha fazladır. Hepatit C, siroz vakalarının %27’sinin ve karaciğer kanseri vakalarının %25’inin sebebini teşkil etmektedir.

Karaciğer sirozu, karaciğere bağlı damarlarda yüksek kan basıncına, karında su birikmesine, özellikle mide ve yemek borusunda kolay yaralanmalara ve kanamalara, damar genişlemelerine, sarılığa (derinin sararması) ve beyin hasarına sebep olabilir.

Hepatit C, aynı zamanda, nadiren Sjögren sendromu (bir çeşit otoimmün bozukluğu) normalden daha düşük trombosit sayısı, kronik deri hastalığı, diyabet ve Hodgkin-dışı lenfomalarla ilişkilendirilir.

Hepatit C virüsü; küçük, sarılı, monokataner, pozitif duyulu bir RNA virüsüdür. Flaviviridae ailesinin hepacivirus cinsinin bir üyesidir. HCV, yedi büyük soyyapıya (genotip) sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, soyyapı 1, vakaların %70'ine sebep olurken soyyapı 2, %20’sine ve diğer soyyapıların her biri, vakaların %1’ine sebep olur. Soyyapı 1, aynı zamanda, Güney Amerika ve Avrupa’da en yaygın olarak görülen soyyapıdır.

Gelişmiş ülkelerde başlıca bulaşma yöntemi, damar içi ilaç kullanımıdır (DİK). Gelişen ülkelerde, başlıca yöntemler, kan nakilleri ve güvenli olmayan tıbbi prosedürlerdir. Vakaların %20’sinde bulaşma sebebi bilinmemektedir; ancak bu vakaların çoğunun muhtemel sebebi DİK’tir.

DİK, dünyanın birçok bölgesinde, hepatit C için büyük bir risk faktörüdür. 77 ülke için yapılan bir inceleme, Birleşik Devletler ve Çin de dahil olmak üzere 25 ülkenin, damar içi ilaç kullanan popülasyonunun %60 ve %80 arasında hepatit C oranlarına sahip olduğunu göstermektedir. On iki ülke, %80’den daha yüksek oranlara sahiptir. On milyon gibi yüksek sayıda damar içi ilaç kullanıcısı hepatit C ile enfekte olmuştur; Çin (1,6 milyon), Amerika Birleşik Devletleri(1,5 milyon) ve Rusya (1,3 milyon) en yüksek toplamlara sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki hapishane nüfusu arasındaki hepatit C oranı, genel nüfusa oranla on ila yirmi kat daha fazladır ve bu araştırmalar, bunun sebeplerini, DİK ve steril olmayan ekipmanla dövme yapma gibi yüksek riskli davranışlara bağlamaktadır.

HCV taraması yapılmadan gerçekleştirilen kan nakilleri, kan ürünleri ve organ nakilleri, önemli oranda enfeksiyon riski oluşturmaktadır. Birleşik Devletler, 1992 yılında geniş kapsamlı tarama başlatmıştır. Enfeksiyon oranı, bu tarihten itibaren, her bir ünite kan için 200 ünite kanda birden , her 10.000 ila 10.000.000 ünite kanda bire düşmüştür. Bu risk, potansiyel kan bağışçısının Hepatit C’ye yakalanması ile kan testlerinin pozitif çıkması arasında 11-70 gün arasında bir süre bulunduğundan düşük olmaya devam etmektedir. Bazı ülkeler, masrafından dolayı halen hepatit C için tarama uygulamamaktadır.

HCV’li bir kimseden bir iğne yaralanması olan bir kişinin, %1.8 hastalığa yakalanma riski bulunmaktadır. Eğer kullanılan iğne boşsa ve yara deliği derinse risk, daha yüksektir. Kanın, mukusa maruz kalma riski vardır ancak risk düşüktür ve eğer kanın maruz kalması yara olmayan bir ciltte meydana gelirse herhangi bir risk söz konusu değildir.

İğne ve şırıngaların yeniden kullanımı, ilaç şişelerinin, infüzyon torbalarının birden fazla sefer kullanımı ve steril olmayan cerrahi ekipmanların kullanımı da dahil olmak üzere hastane ekipmanları da hepatit C’nin bulaşmasına sebep olabilir. Tıbbi ve dental tesislerdeki kötü standartlar, dünyadaki en yüksek enfeksiyon oranına sahip ülke olan Mısır’da HCV’nin yayılmasının başlıca sebebidir.

Hepatit C’nin cinsel ilişki yoluyla bulaşıp bulaşmadığı bilinmemektedir. Bir yandan yüksek riskli cinsel aktivite ile hepatit C arasında ilişki bulunurken hastalığın bulaşmasının, bahsedilmeyen uyuşturucu kullanımı mı yoksa seksle mi bağlantılı olduğu açık değildir. Kanıtlar, başkalarıyla cinsel ilişkiye girmeyen heteroseksüel çiftlerin risk taşımadığını desteklemektedir. Anal penetrasyon gibi anal kanalın iç astarında yüksek derecede travma içeren cinsel aktiviteler ya da HIV ya da genital ülserasyon gibi cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon bulunması da risk oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri devleti, birden fazla partnere sahip insanlarda bulaşmayı önlemek için prezervatif kullanılmasını önermektedir.

Tıraş bıçakları, diş fırçaları ile manikür ve pedikür ekipmanları gibi kan ile temas edebilir. Bunların paylaşılması, HCV’ye maruz kalma riski doğurur. İnsanlar; kesikler, yaralar ve diğer kanamalar konusunda dikkatli davranmalıdır. HCV; sarılma, öpme ya da yeme ve pişirme malzemelerinin paylaşılması gibi gelişigüzel temas yoluyla bulaşmaz.

Hepatit C’nin enfekte olmuş bir anneden çocuğuna bulaşması, hamileliklerin %10’undan daha azında görülür. Bu riski değiştirmek amacıyla mevcut herhangi bir önlem bulunmamaktadır. Hastalık, hamilelik boyunca ya da doğum esnasında bulaşabilir. Uzun süren bir doğum, daha yüksek bir bulaşma riski ile ilişkilendirilmektedir. Emzirmenin HCV’yi yaydığına dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ancak enfekte olmuş bir anne, eğer göğüslerinde çatlama veya kanama varsa ya da virüs yükü yüksekse bebeğini emzirmemelidir.

Hepatit C tanı testlerine: HCV antikor, ELISA, Western blot, ve niceliksel HCV RNA dahildir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), HCV RNA’yı, enfeksiyondan bir ila iki hafta sonra tespit edebilirken antikorların oluşması ve kendilerini göstermesi çok daha uzun sürebilir.

Kronik hepatit C, mevcut RNA’sına göre altı aydan daha fazla süren hepatit C virüsü ile birlikte görülen bir enfeksiyondur. Kronik enfeksiyonlar, genel olarak on yıllar boyunca herhangi bir belirti göstermediğinden hekimler, onu çoğunlukla karaciğer fonksiyonu testleri aracılığıyla ya da yüksek riskli insanlara yaptıkları rutin kontroller esnasında keşfetmektedir. Yapılan test, akut ve kronik enfeksiyonları birbirinden ayıramaz.

Hepatit C testi, bir enzim immünoassayı kullanılarak HCV’ye karşı antikorların varlığını belirlemek için yapılan kan tahlilleriyle başlar. Eğer bu testin sonucu pozitif ise, immünoassayı doğrulamak ve ciddiyetini belirlemek için ikinci bir tahlil yapılır. Rekombinant immünoblot analizi, immünoassayı doğrular ve HCV RNA polimeraz zincir reaksiyonu, ciddiyetini belirler. Eğer RNA mevcut değil ve immünoblot pozitif ise kişi daha önce bir enfeksiyon geçirmiş ancak ya tedavi ile ya da kendiliğinden enfeksiyon temizlenmiştir; immünoblot negatif ise, yapılan immünoassay yanlıştır. İmmünoassayın pozitif çıkması için, enfeksiyonun bulaşmasının ardından altı ila sekiz hafta geçmesi gerekir.

Karaciğer enzimleri, enfeksiyonun başlangıç aşamalarında değişkenlik gösterir; ortalama olarak enfeksiyonun başlamasından itibaren yedi hafta sonra artmaya başlarlar. Karaciğer enzimlerinin, hastalığın ciddiyetiyle olan ilişkisi zayıftır.

Karaciğer biyopsisi, karaciğer hasarının seviyesini belirleyebilir ancak yöntemden kaynaklanan riskler bulunur. Biyopsinin belirleyebileceği tipik değişiklikler, karaciğer dokusundaki akyuvarlar, portal triad’daki lenfoid foliküller ve safra kanallarındaki değişikliklerdir. Hasarın seviyesini belirlemede denenebilecek ve biyopsiye olan ihtiyacı azaltabilecek birçok kan testi vardır.

Birleşik Devletler ve Kanada’daki hastaların 5–50% kadarı durumlarından haberdardır. Tahlil yaptırma, dövmeleri olanlar da dahil olmak üzere yüksek risk grubundaki kişilere tavsiye edilir. Kronik Hepatitin genellikle tek belirtisi olduğundan karaciğer enzim yüksekliği olan kişilere görüntüleme yöntemi de tavsiye edilir. Birleşik Devletler’de rutin görüntüleme önerilmez.

2011 itibarı ile Hepatit C için bir aşı bulunmamaktadır. Aşılar geliştirilme aşamasında olup bazıları umut verici sonuçlar göstermiştir. İğne değişim programları ve madde istismarı tedavisi gibi önleyici stratejiler kombinasyonu, damar ile uyuşturucu alan kullanıcılar arasında Hepatit C riskini 75% oranında azaltıyor. Ulusal düzeyde kan bağışı yapanları görüntülemede olduğu gibi sağlık tesislerindeki uluslararası önlemlere bağlı olmak da önemlidir. Steril enjektör kaynağının yetersiz olduğu ülkelerde, sağlık uzmanları ilaç tedavisini enjeksiyon yerine ağız yoluyla yapmalıdırlar.

HCV, hastaların 50–80%’inde kronik enfeksiyonu tetikler. Bu vakaların yaklaşık 40-80%’i tedavi ile giderilir. Nadir durumlarda enfeksiyon, tedaviye gerek kalmadan temizlenir. Kronik Hepatit C hastaları, alkolden ve karaciğere toksik etkisi olan ilaçlardan sakınmalı ve Hepatit A ve Hepatit B için aşılanmalıdır. Siroz hastası olan kişiler karaciğer kanseri için ultrason yaptırmalıdır.

HCV enfeksiyonu karaciğer anomalileri olduğu kanıtlanmış kişilerin tedavi araması gerekir. HCV tipine bağlı olarak mevcut tedavi yöntemi, pegile interferon ile antiviral ilaç olan ribavirinin 24 ila 48 hafta boyunca kullanılmasının bir kombinasyonudur. Tedavi gören kişilerin 50–60%’ında sonuçlarında düzelme görülür. Boceprevir veya Telaprevir’in peginterferon alfa ile kombine edilmesi Hepatit C genotip 1’e karşı olan antiviral tepkimeyi arttırır. Tedavinin yan etkileri yaygındır; tedavi gören kişilerin yarısında grip benzeri semptomlar görülmüş, üçte biri ise duygusal sorunlar yaşamıştır. İlk altı ay içinde yapılan tedavi, Hepatit C’nin kronik hale gelmesinden sonra yapılana göre daha etkilidir. Eğer bir kişide tekrar enfeksiyon gelişir ve sekiz ila 12 hafta içinde temizlenmezse, 24 haftalık pegile interferon tedavisi önerilir. Talasemi (Akdeniz anemisi, bir kan hastalığı) olan kişilerde ribavirinin faydalı olduğu ama kan nakline olan ihtiyacı arttırdığı görünür.

Savunanlar Hepatit C’ye karşı meryemana dikeni, ginseng ve kolloidal gümüş gibi bazı alternatif terapilerin de yardımcı olduğunu belirtiyor. Ancak, hiçbir alternatif terapi Hepatit C’nin sonuçlarında iyileşme göstermemiştir ve virüse karşı alternative terapilerin herhangi bir etkisi olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.

Tedaviye verilen tepki, genotipe göre değişir. HCV genotip 1 ve 48 haftalık tedavi sürecinde olan hastalardaki sürekli tepki 40-50% civarındadır. 24 haftalık tedavi sürecinde olan ve HCV genotip 2 ve 3 olan hastaların 70-80%’inde sürekli tepki oluşur. Sürekli tepki, genotip 4 ve 48 haftalık tedavi sürecinde olan hastaların 65%’i civarındadır. Gentoip 6 hastalığında iyileşmenin kanıtları şimdilik seyrektir ve var olduğunun kanıtı da genotip 1 hastalığıyla aynı dozda 48 haftalık tedavide görülür.

130 ila 170 milyon insan yani dünya nüfusunun yaklaşık 3%’ü kronik Hepatit C ile yaşamaktadır. Her yıl 3-4 milyon insan hastalığa yakalanıyor ve yılda 350,000 insan Hepatit C ile alakalı hastalıklar yüzünden hayatını kaybediyor. IDU ve intravenöz tedavi veya steril olmayan medical ekipmanların kombinasyonuna bağlı olarak 20. Yüzyılda oranlarda büyük ölçüde artış olmuştur.

Birleşik Devletler’de halkın 2%’sinde Hepatit C vardır, ve yılda 35,000 ila 185,000 arasında yeni vaka oluşur. Kan naklinden önce yapılan görüntüleme sayesinde 1990’lardan itibaren Batı’da oranlarda azalma olmuştur. Birleşik Devletler’de HCV’ye bağlı ölümler yıllık 8,000 ila 10,000 arasındadır. Beklentiler, HCV testinden önce kan nakli yapılan insanların hastalanıp ölmeleriyle beraber bu oranların artacağı yönündedir.

Asya ve Afrika’daki bazı ülkelerde enfeksiyon oranları daha yüksektir. Enfeksiyon oranlarının çok yüksek olduğu ülkeler, Mısır (22%), Pakistan (4.8%) and Çin’dir (3.2%). Mısır’daki bu yüksek oran, doğru olarak sterilize edilmeyen cam şırıngalar kullanılarak, artık devam etmeyen şistozomiyaza karşı kitlesel tedavi kampanyasına bağlıdır.

1970'lerin ortasında Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün, Kan Nakli Departmanındaki Bulaşıcı Hastalıklar Bölümünün şefi Harvey J. Alter ve araştırma ekibi, çoğu kan nakli sonrası hepatit vakalarının hepatit A veya B virüslerine bağlı olmadığını göstermiştir. Bu keşfe karşılık gelecek 10 yıl boyunca virüsü tanımlamak için gösterilen uluslararası çabalar başarısız olmuştur. 1987 yılında Chiron firmasından Michael Houghton, Qui-Lim Choo ve George Kuo, Hastalık kontrolü ve Önleme Merkezleri’nden Dr. D.W. Bradley ile birlikte çalışarak, bilinmeyen organizmayı belirlemek ve tanısal test geliştirmek için yeni bir moleküler klonlama yaklaşımı kullandılar. 1988’de, Alter A ve B olmayan hepatit tipleri konulu bir panelde, varlığını doğrulayarak virüsü onayladı. 1989 Nisan ayında, Science dergisinde HCV’nin keşfi iki makale halinde yayımlandı. Keşif, teşhis ve ilerlemiş antiviral tedavi konusunda önemli ilerlemelere yol açtı. 2000’de, Dr. Alter and Dr. Houghton, “ Hepatit C hastalığına sebep olan virüsün keşfi konusunda öncü çalışmalarından ve Birleşik Devletler’de 1970'lerde 30% oranından, 2000 yılında sıfıra indiren kan nakli yoluyla bulaşan hepatit riskini azaltan görüntüleme metotlarını geliştirdikleri” için Klinik Tıp Araştırması dalında Lasker Ödülü ile onurlandırıldılar.

Chiron, virus ve teşhisi ile ilgili çeşitli patentler aldı. Chiron, CDC’ye 1.9 milyon dolar ve Bradley’e 337,500 dolar ödedikten sonra 1990 yılında CDC’nin rakip patent başvurusu iptal edildi. 1994 yılında Bradley, patenti geçersiz kılmak, kendisini de buluşçulardan biri olarak kaydettirmek, zararlarını temin etmek ve imtiyaz ücreti almak için Chiron’a dava açtı. Temyiz mahkemesini kaybettikten sonra davayı geri çekti.

Dünya Hepatit Birliği, her yıl 28 Temmuz’da Dünya Hepatit Günü’nü koordine eder. Hepatit C’nin hem bireylere hem de topluma olan ekonomik maliyeti önemli ölçüdedir. Birleşik Devletler’de 2003 yılında, hastalığın ortalama yaşam boyu maliyeti 33,407 dolar, ve 2011 yılında karaciğer nakli ile yaklaşık maliyet 200,000 dolardır. 2003 yılında Kanada’da antiviral tedavi maliyeti 30,000 Kanada doları iken, Birleşik Devletler’de 1998 yılında 9,200 ila 17,600 Amerikan dolarıdır. Dünyanın pek çok bölgesinde, sigortaları olmadığı veya sigortaları antiviral tedaviyi karşılamadığı için insanlar, antviral tedavi alamıyorlar.

2011 yılı itibarıyla, yüze yakın ilaç tedavisi, geliştirme aşamasındadır. . Bu ilaçlara, hepatite karşı aşılar ve immünomodülatörler ve siklofilin inhibitörleri dahildir.