Yenidoğan sarılığı

Yenidoğan sarılığı ya da bebek sarılığı, yeni doğmuş bebeklerde kanlarındaki bilirubin miktarının artması neticesinde görülen bir çeşit sarılıktır. Doğumdan sonraki ilk haftada her doğan bebeğin kanında az veya çok derecelerde mutlaka bilirubin miktarında artış gözlenmektedir. Yenidoğan sarılığı, hayata yeni başlamış bebeklerde en sık görülen sıkıntılardan birisidir. Normal doğan bebeklerin %60'ında görülürken erken doğan bebeklerin %80'inde görülebilmektedir.

Bir bebeğin anne karnındayken sahip olduğu kandaki alyuvarlar normal bir insandakinden farklıdır. Bu tür alyuvarlar fetal hemoglobini (HbF) denilen türdendir. Bebek doğar doğmaz işlevini yitiren bu farklı tipteki alyuvarlar hızla parçalanıp yıkılmaya başlarlar ve yerine yeni tipte hemoglobin (HbA) içeren alyuvarlar üretilmeye başlanır. Bölünerek yıkılan alyuvarlar aşırı miktarda bilirubin maddesi üretilmesine neden olur. Normal bir bünyedeki bilirubin karaciğerde işlenerek vücuttan atılacak biçime getirilir. Bebeğin karaciğerinin aşırı miktarda üretilen bilirubini karşılayamadığı durumda, vücuttan atılması gereken bu dokular bebeğin kanında birikmeye başlar. Bilirubin sarı renkli bir hematojen pigmenttir ve kandaki düzeyinin yükselmesi sonucu bebeğin derisinde de birikerek sarı renkli bir görünüm almasına ve yenidoğan sarılığına neden olur.

Anne-bebek Rh uyuşmazlığı nedeniyle meydana gelen aşırı hemoliz tablosuna Erythroblastosis fetalis adı verilir. Hemolize neden olan Rh D (%90) antijeni ve ABO sistemidir. Olguların pek azında Rh C ve Rh E antijenlerinin etkinliği izlenir. İlk bebekte sorun olmaz. İkinci ve sonraki gebeliklerde Rh-negatif annede Rh D antijenine karşı beliren antikorlar plasenta aracılığıyla ulaştığı Rh-pozitif fetüsü etkiler, hemoliz (Erythroblastosis fetalis) olgusu başlar. Çok hafif bir hemoliz tablosundan öldürücü anemiye dek farklı aşamalara özgü bulgular saptanabilir. Tablonun asğı olduğu olgularda kronik bilirubin ensefalopatisi gelişir; bu olgu, yenidoğanlarda kapiller geçirgenliği fazla olması ve konjuge olmamış bilirubinin beyin dokusuna girerek buradaki lipidlerde erimesinin sonucudur. Beyin bazal gangliyonları ile beyincikteki (serebellum) nucleus dentate ile pontin’i sarıya boyar (kernicterus). Bu tür bebeklerde acilen kan değişimi ve/veya fototerapi zorunludur. Bu aşamadaki bebeklerin ¾’ü ölür. Yaşayabilenlerde güçlü el-kol-bacaklarda düzensiz hareketler (koreoatetoz) ve zeka geriliği gibi önemli sekeller kalır.

Rh uyumsuzluğuna bağlı Erythroblastosis fetalis olgusunun önlenmesinde “human anti-D globulin” tedavisinden önemli yararlar elde edilmektedir. ABO uyumsuzluğuna bağlı yenidoğan ikterleri (icterus neonatorum) genellikle A grubu bebeklerde izlenir (A antijenlerine karşı oluşan antikorlar IgG niteliğinde olduğu için plasentadan geçebilir). Bu olguların çoğu Erythroblastosis fetalis düzeyine ulaşmadan ve kernicterus oluşturmadan hafif bir sarılık tablosuyla atlatılır. Ender görülen ve nedeni bilinmeyen “idiyopatik diseritropoetik ikter” kalıtsal bir hastalıktır. Kemik iliğinde aşırı bilirubin üretimi nedeniyle “kronik konjuge olmamış hiperbilirubinemi” tablosu gelişir.

Yenidoğan sarılığı eski zamanlarda da bilinen bir hastalıktı. Ancak hastalığın tedavisi için özel bir uğraş sarfedilmez ve bebeğin iyileşip iyileşmemesi kaderin bir cilvesi olarak yorumlanırdı. Yeni doğmuş bebeklerdeki sarılık durumuna dair ilk bilgi Barthmomaeus Metlinger tarafından 1473 yılında yazılmış olan Ein Regiment der Kinder adlı kitapta yer almaktadır.

Michael Ettmuler, doğumdan kısa süre sonraki sarılık durumundan 1708 yılında yayınladığı "De Infantum Morbis" adlı bilimsel araştırma yazısında bahsetmiştir. Yine yenidoğan sarılığı ile ilgili ilk kayıtlardan biri de, John Burton tarafından 1742 yılında yayınlanan "A Full view of All the Diseases Incident to Children" (Çocuklar üzerinde etkili olan tüm hastalıkların tam bir incelemesi) başlıklı bilimsel araştırma yazısında bulunmaktadır. Bu araştırmasında, Burton, sarılığın bağırsaklardaki hassas bir durumla ilgili olduğu tezini ortaya atmıştır. Bunun bir benzeri yaklaşım, 1853 yılında, Condie tarafından Philadelphia'da desteklenmiştir. Condie, yenidoğan sarılığının mekonyum'un serbestçe boşaltılmasına duyulan gereksinimle ilgili olduğunu farzetmiştir. Hintyağı veya küçük bir miktar calomel (tatlısülümen) veya ışgın'ın faydalı olacağını öne sürmüştür. İlginç olanı ise o zamanlarda sarılığın uykululuk durumu ile ilgili olduğunu belirtmiş olmasıdır.

Yine 18. yüzyılın sonlarında ve 19. yüzyılın başlarında Fransa'da basılmış birçok yayın vardır ve bunların içinden en kayda değer olanı 1847 yılında, Jacques Francois Hervieux tarafından doktora tezi olarak Paris Üniversitesi’nde sunulmuş olanıdır. Tezin başlığı "De l’ictere des nouveau-nes" (Yenidoğanlardaki sarılık üzerine) dir. Hervieux, yenidoğan sarılığından etkilenmiş bir bebeğin beynindeki sarı lekelenmeden bahseden ilk bilim insanı olmuştur.

Yapılan deneyler yetişkinlerdeki hemoglobinin eritrositlerin kemik iliğinden kan dolaşımına geçişinden 120 ile 130 gün sonra, retiküloendotelyal sistem hücrelerini ihtiva eden dalak, karaciğer ve özellikle kemik iliğinde yıkıldığını göstermiştir. Retiküloendotelyal sistemde eritrositlerin dışına çıkan hemoglobinin yıkılışına önce hem'in protoporfirin halka sisteminden ayrılmasıyla demir-biliverdin ve globinden oluşan yeşil renkli "koleglobin" veya "verdoglobin" denen madde meydana gelir. Verdoglobinden ise önce demir iyonu sonra globin ayrılarak, iki oksijen atomu moleküle katılarak biliverdin meydana gelir. Fe+2 iyonu demir depolarına ya da kemik iliğine taşınır. Globin ise kendini oluşturan aminoasitlere parçalanır. Biliverdin ise mavi-yeşil renkli olup, "biliverdin redüktaz" enziminin katalizi ile "bilirubin" meydana gelir. Karaciğer dışındaki retiküloendotelyal sistem hücrelerinde hasıl olan bilirubin kan dolaşımı ile karaciğer hücrelerine getirilir. Safranın renkli maddesi olan ve suda çözünmeyen bilirubinin büyük kısmı albüminle, az bir kısmı ise α1, ve α2 globulinle kompleks şeklinde birleşir. Proteinle kompleks teşkil eden bilirubin suda çözünmediğinden idrara çıkmaz. Bilirubin karaciğer hücrelerinde proteinden ayrılır ve glokoronitlerle birleşerek konjuge bilirubini oluşturur ve suda çözünebilir. Proteinle kompleks teşkil eden bilirubine serbest bilirubin, diğerlerine ise bağlı bilirubin veya konjuge bilirubin denir.

Ancak yeni doğan bir bebekte karaciğerin kapasitesi aşırı miktarlarda yıkılan hemoglobin miktarını karşılayamayacak düzeyde olduğu için bilirubin yeteri düzeyde konjuge olamaz ve idrar yolu ile vücuttan atılması sağlanamaz. Vücuttan atılamayan konjuge olmayan bilirubin ise deri üzerinde birikerek bebeğin cildinin sarı renkli bir görünüm almasına neden olur. Konjuge olmayan bilirubini konjuge bilirubine çevirmek, yani suda çözülebilir hale getirmek için fototerapi veya diğer tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

Yenidoğan sarılığı doğumdan sonraki 2. veya 3. gün gözlenir ve bir hafta ile 10 gün arasında yok olur. İlk belirti yenidoğanın göz beyazının ve yüzünün sarı renkte olmasıdır. Hastalık ilerlemeye başladıkça vücutta; boyun, karın, bacak gibi bölgelerde sararmalar başlar. Sarılığın kaybolması en son yüz ve boyun ve de onu takiben göz aklarında olur. Prematüre veya düşük kilolu doğan bebeklerde hastalığın belirtileri 4. ile 6. günler arasında ortaya çıkabilir.

Bu süreç, siyah ve kahverengi derili bebeklerde de aynı şekilde işler, fakat sararma yalnızca avuç içlerinde, ayak tabanlarında ve gözlerin beyaz kısmında görünür.

Ancak yukarıda sözü geçen bu belirtilerin görünüş biçimi ve düzeyi bebeğin doğum haftası, kaç günlük olduğu ve kilosuna göre farklılık gösterebilmektedir. Hangi bebeğin tedavi edilmeyi gerektirecek düzeyde hasta olduğuna karar vermek çok önemlidir. Teşhisi koyabilmek için mutlaka gün ışığı ya da beyaz ışık altında gözlem yapmak gereklidir.

Henüz doğmamış bebeklerin kanındaki bilirubin maddesi fetüse bir zarar veremez çünkü plasenta aracılığı ile annenin kanına geçer ve annenin karaciğerinde işlenerek vücuttan atılır. Bebeğin kanındaki bilirubin maddesi doğumda 1–2 mg/dl civarındadır ve doğumdan sonra yavaş yavaş artmaya başlar, geçici olan bu duruma fizyolojik sarılık denir. Fizyolojik sarılık, bebeğin karaciğerinin bilirubini tutma ve dönüştürme sürecindeki enzim eksikliğinden kaynaklanır.

Sağlıklı olarak 40 haftalık gebelik süresinin ardından doğmuş bir bebekteki (postterm) bilirubinin düzeyi doğumdan sonraki 3. ile 4. günlere gelindiğinde 5–6 mg/dl düzeylerinde bir pik yapar ve sonrasındaki ikinci evrede yavaş yavaş azalarak birkaç hafta içinde normal düzeyine iner.

Prematüre doğan bebeklerde ise birinci dönemdeki bilirubin miktarı 10–12 mg/dl değerine kadar ulaşabilir. Prematüre bebeklerdeki fizyolojik sarılığın ikinci evresi de uzayabilir ve 2 ile 4 haftaya kadar çıkabilir. Fizyolojik sarılık, 42 haftanın üzerinde doğan bebeklerin neredeyse tamamında, normal süresinde doğan bebeklerin yaklaşık yarısında ya görülmez ya da çok hafif bir seyir izler.

Anne sütü ile beslenen bebeklerde görülebilir. Bu sütle beslenen bebeklerin %15'inde bilirubin miktarı 12 mg/dl'nin üzerine çıkarken, hazır mama ile beslenen bebeklerin %4'ünde ancak bu miktarın üzerine çıktığı gözlenir. Hastalığın genel seyri doğrultusunda doğumdan sonraki ikinci haftanın sonuna kadar bilirubin miktarı yükselir ve bunu takiben yavaş yavaş azalarak birkaç ay içinde azalır. Bu bebeklerde herhangi bir hastalık belirtisine ya da kilo sorununa rastlanmaz.

Birçok bebek için fizyolojik sarılık tedavi gerektirmeden geçebilecek bir durum olsa da bu dönemin düzenli olarak doktor gözetiminde geçirilmesi önemlidir. Aksi takdirde sarılığın seviyesi yükseldiğinde ve tedavisinde geç kalındığında kernikterus ismi verilen bir hastalık bebekte görülebilir. Kanda aşırı derecede artan miktardaki bilirubin beyinde birikir ve beynin bazal ganglion bölgesini etkileyerek beyinde hasar oluşmasına neden olur. Bebekte yavaş hareketler, güçsüz ağlamalar, zayıf ve isteksiz emmeler, yavaş refleksler, kusma ve ateş gibi belirtiler gözlenir.

1958 yılında, kanlarındaki bilirubin düzeyleri yüksek olan sarılıklı bebeklerin bahçede gezdirilirken renklerinin güneş ışığının direkt teması neticesinde açıldığının fark edilmesiyle tesadüfen keşfedilmiştir.

Düşük düzeyde devam eden fizyolojik sarılıklarda belli bir tedavi uygulamaya gerek yoktur ancak bebeğin yaşı (gün olarak) ve ağırlığı göz önüne alınarak 15 mg/dl'nin üzerindeki oranlarda en sık uygulanan tedavi yöntemi fototerapidir. Deride biriken bilirubin, uygulanan ışığın etkisiyle, suda eriyecek duruma dönüşür ve böbrekler vasıtasıyla idrar olarak vücuttan atılır.

Tedavi sırasında, bebek üzerinde sadece bezi kalacak şekilde soyulur ve gözlere koruma amaçlı bir maske takılır. Bu şekilde ışığın altına yatırılır. Işık tedavisi esnasında çok sıvı kaybı olacağından bebeğin en az iki saatte bir ya annesi tarafından emzirilmesi sağlanır ya da yine aynı sıklıkta bebeğe mama verilir. Işık tedavisi esnasında, bebeğin sindirim sistemi hızlı çalışacağından dışkılama sayısında ve miktarında da bir artış gözlenir.

BiliBattaniye (İngilizce adıyla BiliBlanket), General Electric firması tarafından üretilen bir çeşit fiberoptik battaniyedir. Biliblanket, yumuşak, kıvrılabilen ve esnek fiberoptik malzemeden dokunmuş ve mavi ötesi iyileştirici ışık yayan bir battaniyedir. Battaniyeye bağlı portatif bir kuartz halojen ışık kaynağı vardır. Battaniye bebeğin vücuduna bir çeşit yelek gibi giydirilmektedir. Bebeğin baş kısmına temas olmadığı için gözlerini korumaya da gerek duyulmamaktadır.

Kandaki bilirubin düzeyi aşırı miktarda arttığında ya da artma eğilimi gösterdiğinde bebeğin kanının tamamen değiştirilmesi şeklinde uygulanır. Bebeğin kanının değiştirilmesine karar verilirken, bebeğin doğum haftası, doğum ağırlığı, kaçıncı günde (yaş) olduğu göz önüne alınır ve bilirubin miktarı 20–25 mg/dl'nin üzerinde olursa bu işlem doktor onayı ile uygulanır.