Kafa travması

Kafa travması, kafatası veya beyinde travma sonrası gerçekleşen herhangi bir yaralanmadır. Travmatik beyin hasarı ve kafa travması terimleri tıp literatüründe sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. Kafa yaralanmaları çok geniş bir alanı kapsamaktadır. Kafa yaralanmaları kaza, düşme, fiziksel saldırı veya trafik kazaları gibi birçok nedenle olabilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yeni vaka sayısı 1,7 milyon olup, bu vakaların yaklaşık %3'ü ölümle sonuçlanmaktadır. Yetişkinlerde düşmeler, motorlu araç çarpmaları, çarpışma veya bir nesneye çarpma veya saldırılar önde gelen sebeplerdendir. Bununla birlikte, çocuklar ise kazara düşmeler veya kasıtlı nedenlerle (darbe veya sarsılma gibi) hastaneye yatmaya yol açan kafa yaralanmaları yaşayabilirler. Edinilmiş beyin hasarı (ABI), doğumdan sonra meydana gelen beyin yaralanmalarını genetik bir bozukluktan veya doğuştan gelen bir bozukluktan ayırmak için kullanılan bir terimdir.

Vücuttaki travmanın gözlenebildiği durumların aksine, kafa travmaları fark edilerek veya fark edilmeden olabilir. Açık kafa travması durumunda, kafatası kemiği ve üzerindeki cilt dokusu temas eden bir nesne tarafından çatlatılır ve/veya kırılır. Bu durum kanamaya yol açar. Nörolojik semptomlar gelişebilir. Kişi uykuya meyilli hale gelebilir, anormal davranabilir, bilincini kaybedebilir, kusabilir, şiddetli bir baş ağrısı geliştirebilir, huzursuz bir yapıya sahip olabilir ve/veya vücudun belirli kısımlarını hareket ettiremeyebilir. Bu belirtiler kafa travması meydana geldikten hemen sonra da ortaya çıkabilir, yaşamın ilerleyen dönemlerinde de bazı sonuçları görülebilir. Örneğin Alzheimer hastalığı'nın kafa travması geçirmiş bir kişide gelişme olasılığı çok daha yüksektir.

Kafa yaralanmaları, hem beyindeki hem de kafa derisi ve kafatası gibi kafanın diğer kısımlarındaki yaralanmaları içerir. Kafa yaralanmaları kapalı veya açık olabilir. Kapalı (dokuları delmemiş) bir kafa yaralanması, dura mater'in sağlam kaldığı durumdur. Kafatası kemikleri şart olmamakla beraber kırılabilir. Penetran kafa travması, bir nesne kafatasını deldiğinde ve dura mater'i parçaladığında meydana gelir. Beyin yaralanmaları, geniş bir alanı etkilerse yaygın (diffüz), ancak küçük, belirli bir alanda oluşmuşsa fokal olarak adlandırılır. Bir kafa travması sonrasında oluşan kemik kırıkları beyinde hasar yapabilir veya yapmayabilir. Bazı hastalarda lineer veya depresif tipde kafatası kırıkları olabilir. Beyin kanaması meydana gelirse içeride yer alan hematom beyne baskı uygulayabilir. Kafa içi kanama türleri arasında subdural, subaraknoid, ekstradural ve intraparankimal hematom bulunur . Bu vakalarda kanı boşaltarak basıncı azaltmak için kraniotomi ameliyatları yapılır.

Darbe bölgesinde beyin hasarı meydana gelebilir, ancak aynı zamanda bir kontrkup etkisi nedeniyle kafatasının karşı tarafında da etkilenme olabilir (kafaya gelen darbe, beynin kafatası içinde hareket etmesine neden olarak beynin diğer kısımlarının etkilemesine neden olabilir. Kontrkup lezyonlarda darbe alan yerin tam karşı tarafındaki beyin dokusu hasar görebilir.) Kafatasının yaralanması darbe yerinde olmakta ve beyin de bu darbeden zarar görmektedir. Darbe sonucunda kafada sert hareketler olursa, yaralanma daha da kötüleşebilir. Çünkü beyin kafatasının içinde hızlı hareket ederek, çarpar ve ilave darbelere neden olabilir.

Sarsıntı veya konküzyon, hafif bir travmatik beyin hasarı (TBH) şeklidir. Bu yaralanma, kişinin fiziksel, bilişsel ve duygusal davranışlarını değiştirebilir. Semptomlar öncelikle dengesizlik, yorgunluk, kafa karışıklığı, mide bulantısı, bulanık görme, baş ağrısıdır. Hafif sarsıntı sonrası sekel kalabilir. Sarsıntı şiddeti çeşitli sarsıntı derecelendirme kategorileri kullanılarak ölçülür.

Travma'nın şiddeti ile beraber hem anterograd hem de retrograd amnezi gözlenebilir (yaralanmadan önceki veya sonraki olayları hatırlayamama). Amnezinin süresi yaralanmanın ciddiyeti ile ilişkilidir. Her durumda hastalarda hafıza sorunları, baş dönmesi, yorgunluk ve depresyonu içeren bulgular oluşur. Çocuklarda en sık görülen kafa travması beyin sarsıntısıdır.

Kafa içi kanama (beyin kanaması) türleri kabaca intra-axial (eksen içi) ve ekstra-axial (eksen dışı) olarak gruplandırılır. Kanamanın fokal beyin hasarı olarak kabul edilmesi için geniş bir alanda yaygın hasara yol açmaktan ziyade lokal bir alanda oluşması gerekir.

Bu durum beyin dokusu içinde gerçekleşen beyin kanamasıdır . Bu kategori, intraparankimal kanamayı, intraventriküler kanamayı, beynin ventriküllerinde kanamayı (özellikle prematüre bebeklerde) kapsar.Bu kanamaları eksen dışı kanamalara göre daha tehlikeli ve tedavisi daha zordur.

Epidural kanama; Dura mater (en dış meninks katı) ile kafatası arasında meydana gelen epidural kanama (ekstradural kanama) travma sonucu oluşur. En sık olarak orta meningeal arter yırtılmasından kaynaklanabilir. Bu çok tehlikeli bir yaralanma türüdür çünkü kanama yüksek basınçlı bir damar sistemini etkilemiştir ve kafa içi basıncında hızlı artışlar ölümle sonuçlanabilir. Ancak en az görülen meningeal kanama tipidir ve %1 ila %3 kafa travması vakalasında görülür.

Subaraknoid kanama ise Araknoid ve pia tabakaları arasında meydana gelen kanamadır Travma, anevrizma rüptürlerinden veya arteriyovenöz malformasyonlardan kaynaklanabilir . Kan, beyne sulkuslar ve fissürler boyunca yayılır veya sistern denen boşlukları doldurur (Willis poligonu damarlarının dallanma yapısından dolayı çoğunlukla suprasellar sistern kanla dolar). Subaraknoid kanamanın klasik görünümü, ani başlayan şiddetli bir baş ağrısıdır (gök gürültüsü baş ağrısı ). Bu çok tehlikeli bir bulgudur ve acil beyin cerrahisi değerlendirmesi ve bazen acil müdahale gerektirir.

Beyin kontüzyonu beyin dokusunun ezilmesi ve morarmasıdır. Kesiklerin aksine kontüzyonda pia mater yırtılmaz. Kontüzyonların çoğu frontal ve temporal loblarda meydana gelir. Komplikasyonlar arasında serebral ödem ve transtentoryal herniasyon vardır. Tedavinin amacı kafa içi basıncının artmasını tedavi etmektir, cerrahi bir girişim yapılmaz.

Diffüz aksonal yaralanma veya DAI, genellikle bir darbe değil, kafanın ani hızlanma veya yavaşlama hareketinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Aksonlar, beynin farklı yoğunluktaki bölümleri birbiri üzerine kaydığında gerilir ve hasar görür. Hasarın derecesine bağlı olarak klinik tablo değişkenlik gösterir.

Kafatası kırığı ile devam eden kafa derisi yırtılması ve yumuşak doku hasarı “bileşik kafa travması” oluşturur. Bu durum yüksek enfeksiyon oranları, kötü nörolojik sonuç, gecikmiş nöbetler, ölüm riski ve hastanede uzun kalış süresine yol açabilir.

Hafif beyin hasarının belirtileri arasında baş ağrısı, kafa karışıklığı, kulak çınlaması, yorgunluk, uyku düzeninde, ruh halinde veya davranışta değişiklikler bulunur. Diğer semptomlar hafıza, konsantrasyon, dikkat veya düşünme ile ilgili sorunları içerir. Zihinsel yorgunluk yaygın bir bulgudur ancak hasta tarafından geçirmiş olduğu nispeten küçük travmayla ilişkilendirilmeyebilir. Narkolepsi ve uyku bozuklukları yaygın yanlış teşhislerdir.

Bilişsel belirtiler arasında kafa karışıklığı, saldırgan, anormal davranış, geveleyerek konuşma, koma ve değişik ölçüde bilinç bozuklukları yer alır. Fiziksel belirtiler arasında geçmeyen baş ağrıları, kusma veya mide bulantısı, kasılmalar veya nöbetler, göz bebeklerinde anormal genişleme, uykudan uyanamama, ekstremitelerde güçsüzlük ve koordinasyon kaybı sayılabilir. Ağır beyin yaralanmaları vakalarında, nörobilişsel eksiklikler, sanrılar, konuşma veya hareket sorunlar vardır. Hasar zihinsel engelli ve/veya kalıcı sakatlığa yol açabilir. Kişilik değişiklikleri de olabilir. En şiddetli vakalar koma ve kalıcı bitkisel hayatla sonuçlanır.

Çocuklarda gözlemlenen belirtiler arasında yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler, kalıcı sinirlilik veya üzüntü, dikkat bozuklukları, uyku alışkanlıklarında bozulma veya oyuncaklara karşı ilgi kaybı yer alır.

Durum yaralanmaya göre değişir. Kafa travmalı bazı hastaların bulguları hep aynıyken bazı hastalar kötüleşir. Hasta nörolojik defisitli veya nörolojik defisit olmaksızın başvurabilir. Beyin sarsıntısı olan hastalarda, saniyeler ila dakikalar arasında bilinç kaybı, ardından normale dönüş öyküsü olabilir. Görme ve denge bozuklukları da meydana gelebilir. Kafa travması sık rastlanan belirtileri arasında koma, konfüzyon, uyuşukluk, kişilik değişikliği, nöbetler, bulantı ve kusma, baş ağrısı ve lucid interval olabilir.

Beyin omurilik sıvısı sızıntısı (burun, ağız veya kulaktan berrak sıvı drenajı ); baziler kafatası kırığının ve beyni çevreleyen kılıfların hasarının güçlü bir göstergesidir. Üzerine bölgede enfeksiyon da gelişebilir.

Baziler kafatası kırığı olduğu zaman Battle'ın işareti, mastoid bölgesi üzerinde cilt altı kanama, hemotympanum ve beyin omurilik sıvısı'nın rinore veya başka bir şekilde dışarı aktığı gözlenebilir..

Beyin yaralanmaları hayati tehlike oluşturabileceğinden, belirgin bir belirti veya şikayeti olmayan görünüşte hafif yaralanmaları olan kişiler bile yakın gözlem gerektirir. Hastaneden taburcu edilen hafif travmalı hastaların yanındakilere semptomları takip etmek için sonraki 12 ila 24 saat içinde hastayı birkaç kez uyandırmaları sıklıkla tavsiye edilir.

Glasgow Koma Skalası (GKS), kafa travmasının ciddiyetini ortaya koymak ve takip etmek için kullanılan bir tablodur. Pediatrik Glasgow Koma Skalası küçük çocuklarda kullanılır. Yaygın olarak kullanılan PECARN Pediatrik Kafa Yaralanması/Travma Algoritması, doktorların, yaralanmanın mekanizması/yeri, hastanın yaşı ve GKS skorunu ele alarak hastanın tablosunu ve takibini değerlendirmekte kullanılır.

Beyin yaralanmalarının semptomları, yaralanmanın konumuna bağlı olabilir ve bazı özgül bulgulara yol açabilir. Beyin yaralanmaları sıklıkla, ciddiyeti büyük ölçüde değişebilen engellilik hali yaratabilir.

Çalışmalar beyinde oluşan hasar ile dil, konuşma ve hasar yerine özgü bozukluklar arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir. Wernicke'in afazisi, anomi, yeni kelime türetme (neolojizmler ) ve anlama sorunları ile ilişkilidir. Wernicke afazisi genelde üst temporal bölgenin arka kısmındaki hasardan kaynaklanır.

Broca bölgesinin hasar görmesi, tipik olarak, işlevsel sözcüklerin atlanması (agrammatizm ), ses oluşumunda değişiklikler, disleksi, disgrafi, anlama ve cümle oluşturma ilgili sorunlar gibi semptomlar üretir. Broca afazisi, beynin arka alt frontal girusundaki hasarın göstergesidir.

Bununla birlikte, beynin bir bölgesindeki hasarın ardından meydana gelen bozulma, hasarlı alanın, bozulmuş olan bilişsel süreçten tamamen sorumlu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, saf aleksi'de, hem sol görme alanı hem de sağ görme alanı ile dil alanları (Broca alanı ve Wernicke alanı) arasındaki bağlantıya zarar veren bir lezyon tarafından okuma yeteneği kaybı olur. Ancak bu, saf aleksiden mustarip olan birinin konuşmayı anlayamadığı anlamına gelmez; yalnızca çalışan görsel korteks ve dil alanları arasında hiçbir bağlantı yoktur. Durum saf aleksiklerin hala yazabilmeleri, konuşabilmeleri ve hatta yazıya dökebilmeleri gerçeğiyle kanıtlanmıştır. Fusiform girus lezyonları genellikle prosopagnozi, yüzleri ve diğer karmaşık nesneleri birbirinden ayırt edememe ile sonuçlanır.   Amigdaladaki lezyonlar ise görme alanı alanı bozulmaksızın korkuya yanıt olarak oksipital ve fusiform görsel alanlarda görülen gelişmiş aktivasyonu ortadan kaldıracaktır.

Kafa yaralanmaları çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Tüm bu nedenler, kafa yaralanmalarını sınıflandırmak için iki kategoriye ayrılabilir; çarpma (darbeler) ve sarsılma sonucu oluşanlar. Darbeye bağlı kafa travmasının yaygın nedenleri, motorlu taşıt trafik çarpışmaları, ev ve iş kazaları, düşmeler, saldırı ve sporla ilgili kazalardır. Sarsıntıdan kaynaklanan kafa yaralanmaları en çok bebekler ve çocuklar arasında görülür.

Amerika Birleşik Devletleri kayıtlarına göre, travmatik beyin yaralanmalarının %32'si düşmelerden, %10'u saldırılardan, %16,5'i çarpmaktalardan, %17'si motorlu araç kazalarından kaynaklanmaktadır. %21 ise diğer/bilinmeyen nedenlerle olmaktadır. Ayrıca, en yüksek yaralanma oranı 0-14 yaş arası çocuklar ve 65 yaş ve üstü yetişkinler arasındadır. Zehirli kimyasallara, oksijen eksikliğine, tümörlere, enfeksiyonlara ve felçlere maruz kalma da beyin hasarına yol açan beyin yaralanmalarına neden olabilir. Yaygın beyin hasarı olası nedenleri arasında doğum hipoksisi, uzun süreli hipoksi, zehirlenme (alkol dahil ), enfeksiyon ve nörolojik hastalıklar yer almaktadır . Beyin tümörleri de kafa içi basıncını artırarak beyin hasarına neden olabilir.

Kafa travmasını teşhis etmek için kullanılan birkaç yöntem vardır. Öncelikle hastanın hikâyesinin alınması gereklidir. Buna ek olarak işitme, görme, denge testleri ve refleks durumları da yaralanmanın ciddiyetinin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. Orta veya şiddetli kafa travması geçiren tüm hastalarda kontrastsız beyin BT çekilmelidir. BT, beyinde iç kanama veya şişlik olup olmadığını belirlemek için sağlık profesyonellerinin kafatasının içini görmesini sağlayan bir görüntüleme tekniğidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), doğruluğu, güvenilirliği, güvenliği ve geniş kullanılabilirliği nedeniyle kafa travması için tercih edilen tanı yöntemi haline gelmiştir. Mikrosirkülasyon, bozulmuş otoregülasyon, beyin ödemi ve aksonal hasardaki değişiklikler ise kafa travması meydana gelir gelmez başlar ve klinik, biyokimyasal ve radyolojik değişiklikler olarak kendini gösterir. Bir kişinin beyninde anormal büyüme veya tümör olup olmadığını veya hastanın felç geçirip geçirmediğini belirlemek için MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme) da yapılabilir.

Glasgow Koma Ölçeği (GCS), beyin hasarının ciddiyet seviyesini değerlendirmek için kullanılan en yaygın kullanılan skorlama sistemidir. Bu yöntem, beyin hasarının ciddiyetini belirlemek için hastadaki bazı bulguları değerlendirmeye dayanmaktadır. Kriterler göz açma, sözlü tepki ve motor tepki olmak üzere üç özelliğe dayanmaktadır. Glasgow Koma Ölçeğine göre ciddiyet şu şekilde sınıflandırılır, ciddi beyin yaralanmaları 3-8, orta beyin yaralanmaları 9-12 ve hafif puan 13-15.

Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), difüzyon tensör görüntüleme (DTI) ve manyetik rezonans spektroskopisi (MRS), pozitron emisyonu gibi beyin hasarının boyutunu teşhis etmeye ve değerlendirmeye yardımcı olabilecek çeşitli görüntüleme teknikleri vardır. Pozitron emisyon tomografi (PET), tek foton emisyonlu tomografi (SPECT). BT taramaları ve MRI, yaygın olarak kullanılan ve en verimli tekniklerdir. BT taramaları beyin kanamalarını, kafatası kırıklarını, beyinde artan kraniyal basınca yol açacak sıvı (veya kan) birikimini gösterebilir. MRG, daha küçük yaralanmaları daha iyi tespit edebilir; beyin içindeki hasarı, yaygın aksonal yaralanmayı, beyin sapı yaralanmalarını, posterior fossa ve subtemporal ve subfrontal bölgeleri daha iyi gösterebilir. Ancak vücutlarında kalp pili, metalik implant veya başka metal bulunan hastalarda MRI yapılamaz. Tipik olarak diğer görüntüleme teknikleri, maliyet ve bulunabilirlik nedeniyle her klinik ortamda rutin kullanılmaz.

Çoğu kafa yaralanması iyi seyirlidir ve asetaminofen gibi analjeziklerin ötesinde bir tedavi gerektirmez. Küçük beyin yaralanmalarının fark edilmeme riskinin yüksek olması nedeniyle yakın takip gerekebilir. Beyin, travma nedeniyle ciddi şekilde hasar görmüşse, beyin cerrahisi değerlendirmesi faydalı olabilir. Tedavi olarak eğer yüksek kafa içi basıncı varsa bunun kontrolü sağlanmalıdır.Cerrahi alternatifler arasında dekompresif kraniektomi (Jagannathan ve ark. pediatrik hastalarda net %65 olumlu sonuç oranı bulmuştur), barbitürat koma, hipertonik salin ve hipotermi uygulamaları yer alır. Tüm bu yöntemlerin potansiyel yararları olmasına rağmen, kesin yarar gösteren randomize, çok merkezli, kontrollü kaliteli bir çalışma bulunmamaktadır.

Klinisyenler, hastanın daha fazla tetkike veya yalnızca gözleme ihtiyacı olup olmadığına karar vermek için genellikle Kanada CT Baş Değerlendirmesi veya New Orleans/Charity Kafa Yarası/Travma Değerlendirmesi gibi klinik destek algortimalarına danışabilirler. Bunun gibi algortimalar oluşturulurken büyük çaplı araştırma grubu tarafından desteklenmiş olmalıdır.

Komplike olmayan minör kafa yaralanması olan çocuklarda, 1 milyonda 2 oranında sonraki yıl kafa içi kanama riski olabilir. Bazı durumlarda, dakikalar veya saatler süren geçici nörolojik rahatsızlıklar meydana gelebilir. Malign post travmatik beyin şişmesi de travma sonrası nöbetlerde olduğu gibi, yaralanma sonrası stabil hastalarda beklenmedik bir şekilde gelişebilir. Nörolojik defisiti olan çocuklarda iyileşme değişiklik gösterecektir. Her gün iyileşme gösteren nörolojik defisitleri olan çocukların iyileşme olasılığı daha yüksekken, aylarca vejetatif olan çocukların iyileşme olasılığı daha düşüktür. Bir saat veya daha fazla süre boyunca bilinç kaybıyla sonuçlanan kafa travması geçiren kişilerde, daha sonraki yaşamlarında Alzheimer hastalığına yakalanma riski iki kat daha fazladır.

Kafa yaralanması boyun yaralanması ile ilişkili olabilir. Sırt veya boyundaki morluklar, boyun ağrısı veya kollara yayılan ağrı, servikal omurga yaralanmasının belirtileridir. Bu hastalarboyunluk ve muhtemelen bir longboard (uzun tahtaya yatılması) uygulanması yoluyla spinal immobilizasyona alınmalıdır. Nörolojik muayene normal bulunursa bu pozitif bir bulgudur. Artan bir baş ağrısı, nöbet, tek taraflı güçsüzlük veya sürekli kusma varsa yeniden değerlendirme gereklidir.

Sonuç olarak beyin yaralanmalarının gidişatını tahmin etmek çok zordur. Prognoz olasılığını belirlemek için birçok test ve uzmana ihtiyaç vardır. Küçük beyin hasarı olan kişilerde olumsuz tablolar oluşabilir. Bir beyin hasarının yan etkileri, konuma ve vücudun yaralanmaya verdiği tepkiye bağlıdır. Hafif bir sarsıntının bile çözülmeyen uzun vadeli etkileri olabilir.

İnsan davranışını ve beyin hasarının etkisini anlamak için Phineas Gage vakasına ve Paul Broca'nın ünlü vaka çalışmalarına göz atılmaldır. Phineas Gage'in kafa travmasıyla ilgili vaka örneği tarihteki en şaşırtıcı beyin yaralanmalarından biridir. 1848'de Phineas Gage, ön frontal lobunun içinden geçen bir demir çubukla yaralanmıştı. Gage'in entelektüel olarak etkilenmediği gözlemlendi, ancak yaralanma sonrası davranışsal değişiklikler gözlenmeye başladı. Bu değişiklikler içerisinde dağınıklık, saygısız olmak ve diğer kişilere saygısızlık gibi durumlar vardı. Gage, Şubat 1860'ta nöbet geçirmeye başlamış ve sadece dört ay sonra 21 Mayıs 1860'ta ölmüştür.

On yıl sonra Paul Broca, ön lob yaralanmaları sonrası konuşma bozukluğu sergileyen iki hastayı inceledi. Broca'nın ilk hastası üretken konuşmadan yoksundu. Bunu konuşma yapısını ele almak için bir fırsat olarak gördü. Her iki vakanın sonuçları, konuşma ile sol serebral hemisfer arasındaki ilişkinin mutlak bir doğrulaması oldu. Etkilenen alanlar bugün Broca alanı ve Broca Afazisi olarak bilinir.

Birkaç yıl sonra, bir Alman sinirbilimci Carl Wernicke, felçli bir hastayla görüştü. Hastanın ne konuşma ne de işitme bozukluğu vardı ancak değişik sayılabilecek nörolojik hasarı mevcuttu. Bu hasarlar arasında kendisine söylenenleri ve yazılanları anlamama durumu vardı. Ölümünden sonra, Wernicke otopsi yaptı ve sol şakak bölgesinde bir lezyon buldu. Bu alan Wernicke alanı olarak tanımlandı. Wernicke daha sonra Wernicke alanı ile Broca alanı arasındaki ilişkiyi de kanıtladı.