Epilepside beklenmedik ani ölüm

Epilepside beklenmedik ani ölüm (Sudden Unexpected Death in Epilepsy, SUDEP): Epilepsi hastalığının ölümcül bir komplikasyonudur. Herhangi bir travma, boğulma, zehirlenme ve yapısal bozukluk olmaksızın gerçekleşmekle birlikte önemli bir halk sağlığı sorunu olarak ortaya çıkmaktadır.

Epilepsi hastaları, büyük ölçüde erken ölüm riskiyle karşı karşıya kalmaktadır. Fokal veya jeneralize tonik-klonik nöbetler, en yaygın ölüm nedenidir. Bununla birlikte, diğer nöbet türleri, anti-nöbet tedavileri ve komorbid bozukluklar mortaliteyi artırabilir. Genç yetişkinlerde (20-45 yaş) SUDEP insidansı, sağlıklı popülasyondaki ani ölümden 27 kat daha fazladır. Birçok epilepsi popülasyonu için, SUDEP önde gelen ölüm nedenidir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde inmeden sonra ikinci en önemli nörolojik ölüm etkenidir.

SUDEP'in nedenleri çok faktörlü görünmektedir. Özellikle solunumsal ve kardiyak problemler başta olmak üzere otonom bozukluklar büyük bir etkiye sahip olabilmektedir. Önerilen patofizyolojik mekanizmalar, nöbete bağlı kalp ve solunum durmalarını içerir.

SUDEP insidans tahminleri, incelenen popülasyona, SUDEP'in nasıl tanımlandığına ve ölüm nedenini belirleme yöntemlerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Yılda epilepsi hastalığı olan 1000 kişi başına SUDEP riski, epilepsi cerrahisi adaylarında veya epilepsi cerrahisi sonrası hastalarda 6.3-9.3 arasında, epilepsi kliniği popülasyonlarında 1.1-5.9 arasında değişmektedir. Her ne kadar bu oranlar, Demans, Alzheimer hastalığı ve Multipl Skleroz gibi nörolojik hastalıklar kadar yüksek olmasa da yaşam kalitesini etkileme oranı daha fazla görünmektedir.

Kalpte bulunan iyon kanallarında meydana gelen mutasyonlar (kanalopati), nöbetlerle sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte, bu kanalopatiler, beyin ve akciğeri etkileyerek postiktal apne veya bradikardiye yatkınlığı artırabilir. Uzun QT (Long QT) gibi kardiyak aritmiler meydana gelir ve sonuçta SUDEP riski artar.

Güncel çalışmalar, potasyum kanal ailesinin bir üyesi olan içeri doğrultucu potasyum kanal (Kir) mutasyonlarının otonom merkez patolojileri üzerinden nöbetleri ve SUDEP riskini artırabileceğine yönelik bulgular sunmaktadır.

KCNQ1 genindeki voltaj kapılı potasyum kanalı KV7.1'i kodlayan mutasyonlar, Long QT sendromu 1 (LQT1) ve epilepsi gibi kardiyak aritmilerde rol oynamaktadır.

Hayvan ve insan çalışmalarından elde edilen kanıtlar, SUDEP'in solunumsal ve kardiyak uyarılmanın merkezi kontrolündeki bir bozuklukla ilişkili olduğunu göstermektedir. Tüm bu işlevlerin esasen beyin sapı tarafından kontrol edildiği göz önüne alındığında, beyin sapının SUDEP patofizyolojisinde yer aldığı varsayılmaktadır. Veriler, SUDEP'in deneysel modellerinde gözlenen kardiyorespiratuvar arrestin beyin sapı disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, altta yatan mekanizmalar daha fazla araştırmaya ihtiyaç duymaktadır.

Kardiyak faktörler: Kardiyak aritmiler ve diğer kardiyak bozuklukların SUDEP vakalarında rol oynadığı bilinmektedir.  Bu tür aritmiler iktal aritmiler olarak tanımlanır ve çoğunlukla temporal lob epilepsisi olan kişilerde görülen iktal asistoli içerir.

Solunum faktörleri: bozulmuş solunum ve nöbete bağlı pulmoner disfonksiyonun yanı sıra beyin sapı solunum merkezleri baskılanmasının bir sonucu olarak merkezi apnenin SUDEP vakalarında rol oynadığı bilinmektedir.

Serebral ve otonom sinir sistemi disregülasyonu: SUDEP vakalarında beyin fonksiyonundaki nöbete bağlı değişiklikler ve otonom sinir sisteminin disfonksiyonunun bir sonucu olarak kardiyak aritmi ve solunum yetmezliği tanımlanmıştır.

Nörotransmitter dengesi: Serotonerjik nöronlar, hava yolunu uyaran ve hiperkapniye yanıt olarak uyanmaya neden olan merkezi kemoreseptörlerdir. Postiktal apne sırasında hava yolunun kapanmasıyla asfiksinin önlenmesinde de önemlidirler. Bu nedenle serotonerjik tedaviler SUDEP riskini azaltma potansiyeline sahiptir. Diğer nörotransmitterler de SUDEP patofizyolojisinde yer almaktadır. Serotonin, noradrenalin, adenozin, asetilkolin ve glutamat salgılayan beyin sapı nöronlarının artan ve azalan seviyeleri ve işlevleri arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. Bu beyin sapı nöronlarının uyarılma sisteminin bir parçası olduğu ve ayrıca tüm solunum kemoreseptörlerini düzenlediği düşünülmektedir.

Genetik faktörler: SUDEP insidansını tahmin etmeye yardımcı olan çok sayıda nörokardiyak gen, hastalık şiddeti ve sonucunun genomik biyobelirteçleri olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, genlerdeki patojenik değişikliklerin farklı patofizyolojik mekanizmalar yoluyla SUDEP riskini artırdığı bildirilmiştir. Bu genler, kardiyorespiratuar sistemle ilgili proteinleri kodlar. Uyarılabilirliği kontrol eden iyon kanallarında meydana gelen mutasyonlar ana faktörler olarak görülmektedir. Özellikle potasyum, sodyum ve kalsiyum kanal mutasyonları SUDEP patogenezinde suçlanmaktadır.

Antiepileptik ilaçlar: Artan kanıtlar, antiepileptik ilaçların artmış SUDEP riski ile ilişkili olmadığını, aksine insidansını azalttığını göstermektedir.  Ancak bazı çalışmalar, lamotrijin ve karbamazepin gibi bazı antiepileptik ilaçların SUDEP riskini artırabileceğini göstermektedir.  Bunun, belirli koşullar altında bu ilaçlarla ilişkili olduğu bilinen QT aralığının uzaması ve kalp atış hızının düşmesi gibi potansiyel kardiyo-respiratuvar yan etkilerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

Yatak sensörleri, düşme alarmları ve kalp atış hızı uyarıcıları içeren nöbet ikaz cihazları, titreşimlerdeki değişiklikler yoluyla nöbetleri algılayarak hasta yakınını nöbet aktivitesi konusunda uyarır ve bu da SUDEP'i önleyebilir.