Böbrek taşı

Böbrek taşı genellikle böbrek içinde oluşur ve vücudu idrar akışıyla terkeder. Küçük bir taş semptomlara neden olmadan geçebilir. Bir taş 'dan çok büyürse, üreter tıkanmasına neden olarak belde veya karında şiddetli ağrıya neden olabilir. Taş ayrıca idrarda kan, kusma veya ağrılı idrara çıkma ile sonuçlanabilir.

Çoğu taşlar genetik ve çevresel faktörlerin birleşimiyle oluşur. Risk faktörleri arasında yüksek idrar kalsiyum seviyeleri, obezite, bazı gıdalar, bazı ilaçlar, kalsiyum takviyeleri, hiperparatiroidizm, gut ve yeterince sıvı içmemek vardır. İdrar içindeki mineraller yüksek konsantrasyonda olduğunda böbrekte taşları oluşur.

Kalsiyum oksalat veya ürik asit gibi maddeler idrar’ da normalde beklenenden daha yüksek yoğunlukta bulunursa böbrek taşı oluşur. Bu maddeler kristaller halinde böbrekte çökelebilir ve zamanla büyüyerek böbrek taşını oluşturur.

Taşlar yer değiştirerek veya idrar kanallarından aşağıya doğru hareket ederek vücuttan atılabilir. Ancak idrar kanalının herhangi bir düzeyinde takılarak idrar akışına engel oluşturan taşlar genellikle korkulan, şiddetli tipik böbrek ağrısına yol açar.

Böbrek taşı genellikle bulunduğu yere (böbrek taşı (böbrekte), üreterolitiazis (üreter'de), sistolitiazis (mesanede)) veya kalsiyum oksalat, ürik asit, struvit, sistin gibi kimyasal bileşimlerine göre sınıflandırılır.

Bazı hastalıklar ve alışkanlıklar kişide böbrek taşı oluşum riskini tetikler. Özgeçmişinde taş hastalığı olan hastalarda ikinci kez taş oluşma olasılığı bir yıl içerisinde %15, 10 yıl içerisinde %80'dir.

Gut hastalarında ve idrarında yüksek ürik asit bulunanlarda böbrek taşı riski fazladır. Ayrıca kristallerin oluşumuna yol açan bazı ilaçlar taş hastalık riskini artırır. Sık veya sürekli ishal durumunda ya da sıvı kaybı sonucu yoğun, idrar çıkaran kişilerde böbrek taşı gelişebilir. Asidik idrar çıkaranlarda ürat, bazik idrar çıkaranlarda fosfat ve okzalat taşları daha kolay oluşur.

Dehidrasyon düşük sıvı alımından kaynaklanan taş oluşumunda önemli bir faktördür. Sıcak iklimlerde yaşayan bireyler, artan sıvı kaybı nedeniyle daha yüksek risk altındadır. Obezite, hareketsizlik ve hareketsiz yaşam tarzı diğer önde gelen risk faktörleridir.

Hayvansal protein, sodyum, bal dahil şekerler, rafine edilmiş şekerler, fruktoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu, ve aşırı diyet alımı, meyve suları tüketimi, artan ürik asit atılımı ve yüksek üriner oksalat düzeyleri nedeniyle böbrek taşı oluşum riskini artırabilir (oysa çay, kahve, şarap ve bira riski azaltabilir).

Böbrek taşları, distal renal tübüler asidoz, Dent hastalığı, hiperparatiroidizm, birincil hiperoksalüri, veya medüller sünger böbrek gibi altta yatan bir metabolik durumdan kaynaklanabilir. Böbrek taşı oluşturan kişilerin %3-20'sinde medüller sünger böbrek vardır.

Tekrarlayan böbrek taşı olan bir kişi bu tür bozukluklar için taranabilir. Bu genellikle 24 saatlik idrar toplama ile yapılır. İdrar, taş oluşumunu destekleyen özellikler açısından analiz edilir.

Kalsiyum, en yaygın insan böbrek taşı türünün kalsiyum oksalat bileşenlerinden biridir. Bazı araştırmalar diyet takviyesi olarak kalsiyum veya D vitamini alan kişilerin böbrek taşı geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu öne sürer. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yetişkinlerde kalsiyum için Referans Günlük Alım komitesi tarafından aşırı kalsiyum alımının bir göstergesi olarak böbrek taşı oluşumu kullanıldı.

1990'ların başında, ABD'de Kadın Sağlığı Girişimi için yürütülen bir araştırmada, 1000 mg ek kalsiyum ve 400 uluslararası birimsn D vitamini tüketen menopoz sonrası kadınların yedi yıl boyunca günde bir plasebo alan deneklere göre böbrek taşı geliştirme riski %17 daha yüksek bulundu. Nurses' Health Study ayrıca ek kalsiyum alımı ile böbrek taşı oluşumu arasında bir ilişki olduğunu gösterdi.

Bu belki de kalsiyumun mide-bağırsak yolunda alınan oksalatın bağlanmasındaki rolü ile ilgilidir. Kalsiyum alımı miktarı azaldıkça, kan dolaşımına emilim için mevcut oksalat miktarı artar; bu oksalat daha sonra böbrekler tarafından daha büyük miktarlarda idrarla atılır. İdrarda oksalat, kalsiyum oksalat çökelmesini çok güçlü bir şekilde teşvik eder - kalsiyumdan yaklaşık 15 kat daha güçlüdür.

2004 yılında yapılan bir araştırma, az kalsiyumlu diyetlerin böbrek taşı oluşumu için daha yüksek bir genel risk ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Çoğu birey, yüksek miktarda diyet oksalat alımı ve düşük sıvı alımı gibi böbrek taşı için diğer risk faktörleri, kalsiyum alımından daha büyük bir rol oynar.

Fluoridli musluk suyu içmek böbrek taşı oluşumu riskini benzer bir mekanizma ile artırabilir ancak içme suyundaki florürün böbrek taşı insidansının artmasıyla ilişkili olup olmadığını belirlemek için daha fazla epidemiyolojik çalışma yapılması gereklidir.

Yüksek diyet potasyum alımı, taş oluşumu riskini azaltır gibi görünür, çünkü potasyum, kalsiyum kristal oluşumunun engelleyicisi sitrat'ın idrarla boşaltımını teşvik eder.

Batı ülkelerindeki diyetler genellikle büyük oranda hayvan proteini içerir. Hayvansal protein yemek, idrarda kalsiyum ve ürik asit atılımını artıran ve sitratı azaltan bir asit yükü oluşturur. Aşırı sülfürlü amino asitler (örneğin, sistein ve metionin), ürik asit ve hayvansal proteinlerden diğer asidik metabolitlerin idrarla atılımı idrarı asitleştirir, bu da böbrek taşlarının oluşumunu artırır. Az idrar sitrat atılımı, diyetle hayvansal protein alımı çok olanlarda da yaygın olarak bulunurken, vejetaryenler daha yüksek seviyelerde sitrat atılımına sahip olma eğilimindedir. Düşük idrar sitratı da taş oluşumunu destekler.

C vitamini takviyelerini artan böbrek taşı oranıyla ilişkilendiren kanıtlar yetersizdir. Diyetle aşırı C vitamini alımı, kalsiyum-oksalat taşı oluşumu riskini artırabilir. D vitamini alımı ile böbrek taşları arasındaki bağlantı da belirsizdir.

Alkollü içecek tüketimi ile böbrek taşları arasında neden-sonuç ilişkisini gösteren kesin bir veri yoktur. Bununla birlikte, bazı insanlar, sık ve aşırı içki içmek ile ilişkili belirli davranışların dehidrasyona yol açabileceğini ve bunun da böbrek taşlarının gelişmesine yol açabileceğini teorileştirmiştir.

Amerikan Üroloji Derneği, küresel ısınma'nın güney Amerika Birleşik Devletleri "böbrek taşı kuşağını" genişleterek Birleşik Devletler'de böbrek taşı insidansının artmasına yol açacağını öngörmüştür.

İdrar bir veya daha fazla kalkülojenik (kristal oluşturucu) madde ile aşırı doymuş hale geldiğinde (idrar çözücü çözelti içinde tutabileceğinden fazlasını içerdiğinde, tohum kristali, çekirdeklenme süreciyle oluşabilir. Heterojen çekirdeklenme (bir kristalin üzerinde büyüyebileceği katı bir yüzeyin bulunduğu yerde), homojen çekirdeklenmeden (bir kristalin böyle bir yüzeyi olmayan sıvı bir ortamda büyümesi gerektiği) daha hızlı ilerler çünkü daha az enerji gerektirir. Bir renal papilla yüzeyindeki hücrelere yapışan bir tohum kristali büyüyebilir ve organize bir kütle halinde toplanabilir. Kristalin kimyasal bileşimine bağlı olarak, idrar pH'ı alışılmadık derecede yüksek veya düşük olduğunda taş oluşturma işlemi daha hızlı ilerleyebilir.

İdrarın bir hesapojenik (ing:calculogenic) bileşiğe göre aşırı doygunluğu pH'a bağlıdır. Örneğin, pH 7.0'da ürik asidin idrardaki çözünürlüğü 158 mg/100 ml'dir. pH'ı 5,0'a düşürmek, ürik asit'in çözünürlüğünü 8 mg/100 ml'nin altına düşürür. Ürik asit taşlarının oluşumu, hiperürikozüri (yüksek idrar ürik asit seviyeleri) ve düşük idrar pH'ının bir kombinasyonunu gerektirir; İdrar pH'ı alkali ise hiperürikozüri tek başına ürik asit taşı oluşumu ile ilişkili değildir. İdrarın aşırı doygunluğu, herhangi bir idrar taşının gelişimi için gerekli, ancak yeterli bir koşul değildir. Aşırı doygunluk muhtemelen altta yatan nedendir ürik asit ve sistin taşları, ancak kalsiyum bazlı taşlar (özellikle kalsiyum oksalat taşları) daha karmaşık bir nedene sahip olabilir.

Normal idrar, sitrat gibi kalsiyum içeren kristallerin çekirdeklenmesini, büyümesini ve agregasyonunu engelleyen şelatlayıcı maddeler içerir. Diğer endojen engelleyiciler arasında kalgranülin (bir S-100 kalsiyum bağlayıcı protein), Tamm–Horsfall proteini, glikozaminoglikan'lar, üropontin (osteopontin'in bir formu), nefrokalsin (asidik bir glikoprotein), protrombin F1 peptidi ve bikunin (üronik asitten zengin protein) bulunur. Bu maddelerin biyokimyasal etki mekanizmaları henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak, bu maddeler normal oranlarının altına düştüğünde, kristallerin bir araya gelmesinden taşlar oluşabilir.

Yeterli diyet magnezyum ve sitrat alımı kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat taşlarının oluşumunu engeller; ek olarak, magnezyum ve sitrat, böbrek taşlarını inhibe etmek için sinerjik olarak çalışır. Magnezyumun taş oluşumunu ve büyümesini bastırmadaki etkinliği doza bağımlı'dır.

Hipositratüri veya düşük idrar sitrat atılımı (320 mg/gün'den az olarak tanımlanır) vakaların 2/3'üne kadar böbrek taşlarına neden olabilir. Sitratın koruyucu rolü çeşitli mekanizmalarla bağlantılıdır; sitrat, kalsiyum iyonları ile çözünür kompleksler oluşturarak ve kristal büyümesini ve agregasyonu önleyerek kalsiyum tuzlarının idrar aşırı doygunluğunu azaltır. Potasyum sitrat veya magnezyum potasyum sitrat ile tedavi, klinik uygulamada idrar sitratı artırmak ve taş oluşum oranlarını azaltmak için yaygın olarak reçete edilir.

Taşları olanlarda korunma, günde iki litreden fazla idrar üretecek şekilde sıvılar içmektir. Bu yeterince etkili değilse, tiyazid diüretik, sitrat veya allopurinol alınabilir.

Taş semptomlara neden olmadığında, tedaviye gerek duyulmaz; aksi takdirde genellikle nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar veya opioidler gibi ilaçlar kullanılarak yapılan ağrı kontrolü ilk önlemdir.

Daha büyük taşların ilaç tamsulosin ile geçmesine yardımcı olunabilir veya ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi, üreteroskopi veya perkütan nefrolitotomi gibi yöntemler gerektirebilir.

Greyfurt, portakal ve elma suyu taş hastalığı riskini arttırabilir. Öte yandan saf limon suyu içerdiği sitrik asit dolayısıyla kalsiyum taşlarına karşı koruyucudur.

Süt ve süt ürünlerinin hiç tüketilmemesi taş oluşum riskini arttırır. Kalsiyumdan yoksun diyetler uygulanmamalıdır. Süt, yoğurt, peynir gibi besinler makul ölçülerde tüketilmelidir.

Yüksek oksalat içeren pancar, soya, kara çay, çikolata, kakao, kuru incir, karabiber, fındık, maydanoz, haşhaştohumu, ıspanak, çilek, böğürtlen vs besinleri aşırı tüketmemek.

Şarap taş hastalığına karşı koruyucu etki yaparken içerdiği pürin dolayısıyla bira ve benzeri alkollü içecekler yatkın kişilerde ürik asit taşı riskini artırabilir.

Dünyadaki insanların %1 ila %15'i hayatlarının bir noktasında böbrek taşlarından etkilenmektedir. 2015 yılında 22.1 milyon vaka meydana geldi ve yaklaşık 16,100 ölümle sonuçlandı. 1970'lerden beri Batı dünyasında daha yaygın hale geldiler. Genel olarak, erkekler kadınlardan daha fazla etkilenir.

Üreter veya renal pelvisi tıkayan bir taşın ayırt edici özelliği, böğürden kasık veya iç uyluğa yayılan dayanılmaz, aralıklı ağrıdır. Renal kolik olarak bilinen bu ağrı, genellikle bilinen en güçlü ağrı hislerinden biridir.

Ağrı atakları taşın üreter içerisindeki hareketi ve buna bağlı spazmlara bağlıdır. Böbrek ağrısı, taşın bulunduğu vücut tarafında olur. Ağrının yeri taşın yerine ve hareketine göre değişebilir. Böbrekte veya üst üreterdeki taş, kaburga ile kalça arasında yan (böğür) ağrısına sebebiyet verir. Alt üreterde ve mesaneye yakın taşlar karın alt kısmında veya cinsel organa doğru yayılan ağrıya yol açar.

Böbrek taşlarının neden olduğu renal kolik genellikle idrar aciliyeti, huzursuzluk, hematüri, terleme, mide bulantısı ve kusma eşlik eder. Genellikle, taşı çıkarmaya çalışırken üreterin peristaltik kasılmalarının neden olduğu 20- 60 dakika süren dalgalar halinde gelir.

İdrar yolu, genital sistem ve mide-bağırsak sistem arasındaki embriyolojik bağlantı, yanı sıra ürolitiyaziste de yaygın olan bulantı ve kusma ağrının yumurtalıklara veya erbezlerine yayılmasının temelidir. Postrenal azotemi ve hidronefroz, üreterlerden biri veya her ikisinden idrar akışının tıkanmasını takiben görülebilir.

Sol alt kadrandaki ağrı bazen divertikülit ile karıştırılabilir çünkü sigmoid kolon üreterle örtüşür ve bu iki yapının yakınlığı nedeniyle ağrının tam yerinin bulunması zor olabilir.

Böbrek ağrısının şiddeti bazı kişilerde belli belirsiz bir sızlama şeklinde görülürken bazılarında son derece şiddetli, kıvrandırıcı ve hastaneye yatmayı gerektirecek yoğunluğa kadar ulaşabilir.

Böbrek taşı hastalığında tek belirti ağrı değildir. İdrarda kanama, bulantı, kusma, idrar yaparken acı-yanma ve idrar sıkışıklığı hissi de hastalarda görülüyor. Belirti vermeyen böbrek taşlarına da rastlanır. Bu taşlar ancak kontrol sırasında ya da başka amaçla çekilmiş filmlerde tesadüfen saptanır.

Taş hastalığının başlangıç ve acil (akut) safhasında tüm hastalar için benzer tedavi uygulanır. Başlangıç safhada hastalara, taşın kendiliğinden düşmesi beklenirken, sadece ağrı kesiciler ve su içmesi önerilir. Ağrı kesici ve sıvı tedavisini ağız yoluyla alabilen hastalar evine gönderilerek ayaktan takip edilir. Ancak ağrı çok şiddetliyse ve hasta su içemiyorsa hastaneye yatırılması gerekebilir. Taşın düşürülemediği durumlarda ise girişimsel tedavi yöntemleri tercih edilir.

Bir odaktan çıkan şok dalgaları taşın üzerine yönlendirilerek taş kırılır. X-ray ve ultrason ile odaklama yapan cihazlar mevcuttur. Kırılan taş parçaları idrar yoluyla vücuttan atılır. ESWL bütün taşlarda başarı sağlayamaz. Başarı taşın cinsine, sertliğine, büyüklüğüne ve idrar yolunda yerleştiği yere göre değişir. Tek bir seansta kırılabilen taşlar olabileceği gibi tekrarlayıcı seanslara da ihtiyaç duyulabilir.

ESWL seansı sırasında rahatsızlık hissi ve ağrı duyulabilir. Bu nedenle tedavi öncesi ağrı kesiciler kullanılır. İşlem sonrasında çoğunlukla hastanede kalmaya ihtiyaç olmaz.

Girişimsel tedaviye ihtiyaç duyulan hastaların çoğunluğunda uygulanabilen başlıca yöntemdir. Özellikle böbrek içinde ve üreterin üst tarafında yer alan taşlar için iyi bir tedavi şekli olarak kabul ediliyor. Buna karşın 2 cm’den büyük, sert, veya böbreği tümüyle dolduran taşlarda uygun bir yöntem değil. Bu yöntemde direkt olarak taşa yönlendirilen yüksek enerjili şok dalgası, cilt ve iç organlara zarar vermeden ilerleyerek taş yüzeyinde kırılma etkisi yapıyor. Bu şok dalga enerjisi ile taşlar küçük parçalara kırılarak idrar yolundan kolaylıkla atılması sağlanır.

Endoskopik böbrek taşı ameliyatında sırt bölgesinde böbrek hizasına 0,5 – 1 cm boyutunda bir kesi yapılır. Röntgen kontrolü altında böbreğe iki ucu açık ince bir tüp yerleştirilir. Bu tüpten yerleştirilen optik cihaz yardımıyla taş video sistemi ile monitörde görülür ve özel aletler yardımıyla çıkartılır. Perkütan ameliyatının en önemli üstünlüğü vücut dokularının normal yapısının korunmasıdır. Bunun sonucunda iyileşme süreci hızlıdır. Hastalar ameliyat sonrası dönemi açık ameliyata göre çok daha rahat geçirmektedir. Hastalar genellikle 2 - 3 günde taburcu edilerek günlük aktivitelerine hızla kavuşurlar. Bu, açık böbrek taş ameliyatı ile karşılaştırıldığında oldukça kısa bir süredir.

Özellikle böbreğin alt havuzcuklarına yerleşen taşlarda ve büyük boyutlu taşlarda ESWL’nin başarısı önemli ölçüde düşer. Bu durumlarda PCNL ameliyatı yüksek başarı sağlayan minimal invaziv girişimdir. Ameliyat işlemi sırasında taşı temizlemek için pnömotik litotripsi ve lazer litotripsi kullanılır. Bu teknolojiler yardımı ile en sert taşlar bile rahatlıkla kırılmaktadır. Bu teknikle tüm böbreği kaplayan ve koraliform taş olarak adlandırılan taşlara da müdahale edilebilinmektedir.

Üreter taşları hem ESWL hem de üreterorenoskopi (URS) ile müdahale edilerek temizlenebilir. URS’de herhangi bir kesi yapılmaz. İdrar yolundan özel bir endoskopik alet gönderilerek taş üreterde görüntülenir ve temizlenir. Hastaların çoğu aynı gün evlerine dönüp bir gün sonra da normal yaşamalarına dönebilirler. Özellikle alt ve orta üreterdeki taşlarda başarı oranı yüksektir (%96 - %100 başarı). Üst üreter taşlarının tedavisinde ESWL genellikle ilk tercih edilen tedavi yöntemidir.

Ancak 1 cm'den büyük üreter taşlarında ESWL'nin başarı oranları düşmektedir. Genel kural olarak olarak 1 cm'den büyük üreter taşlarında ve 2 cm'den büyük böbrek taşlarında endokopik girişimler daha yararlı ve başarılı olmaktadır.

Üreteroskopi ile üreterin alt ve orta kısmında tıkanıklığa yol açan taşların çıkarılmasında kullanılır. Üreteroskopik girişimde, çok ince bir teleskobik alet ile idrar borusundan ve mesaneden geçilerek üreterin içerisine giriliyor. Bu ince ve esnek endoskop ile üreter içerisinde ilerleyerek tıkanıklığa yol açan taşa ulaşılarak taş çıkartılır.

İlk taş olayından bir yıl sonra hastalar ultrason ve direkt film ile kontrol edilir. Bu dönemde yeniden taş hastalığı yaşamamak için hastaların özellikle sıvı alımına dikkat etmesi gerekir.