Serebral şant

Serebral şantlar hidrosefaliyi tedavi etmede veya şişen beyine bağlı artmış kafa içi basıncı azaltmak için beyin omurilik sıvısı boşaltmak için kullanılır. Eğer hidrosefali tedavi etmezse artmış kafa içi basıncına beyin kan dolaşımın bozulmasına, enfarkt ve kanamalara ve ölümcül olabilen herniasyona, geri dönüşsüz beyin hasarına ve ölüme sebep olabilir. Şantlar çok çeşitli olmakla birlikte en sık kullanılanı, bir kranial ventriküle bağlı uc, buna bağlı tek yönlü çalışan bir valf ve ona bağlı olan, genellikle peritona yerleştirilen bir alt uçtan oluşur. Şantlar arasındaki farklar üretildikleri malzemeler, kullanılan valfin çeşidi ve valfin programlanabilir olup olmamasıdır.

Şantın konumu, hidrosefalinin sebebine veya yerine göre cerrah tarafından belirlenir. Tüm beyin ventriküllerine teorik olarak şant yerleştirilebilir. Şant alt uçları en sık karın boşluğuna yerleştirilir fakat gerektiği durumlarda kalbe veya akciğer zarına yerleştirilebilir. Şantlar şantın içerisine yerleştirildiği boşluğa göre isimlendirilir. Şantın alt ucu gelen beyin omurilik sıvısını yeterince emebilecek yeterli epitelyal dokunun olabilceği herhangi bir yere yerleştirilebilir.

Subgaleal şantlar genellikle shunt cerrahisini tolere edemeyecek yeni doğanlarda veya kilosu az olan bebeklerde uygulanır. Cerrahiepikranial aponerozda (subgaleal alan) bir boşluk oluşturur. Şantın uzak ucu buraya yerleştirilir. Burada beyin omurilik sıvısı birikir ve cilt altından emilir. Infant yeterli kiloya ulaştığında bu şantlar genellikle VP şanta dönüştürülür.

Şant işlemleri ile bazı komplikasyonlar mevcuttur. Komplikasyonların çoğu çocukluk çağında ortaya çıkar ve kişi erişkin yaşlara ulaştığında azalır.Komplikasyonların büyük çoğunluğu acil cerrahi gerektirir. Özellikle şantın değişmesi veya yeniden programlanması işlemi gerekir. Şant disfonksiyonu bulguları sıklıkla baş ağrısı, bulantı, kusma, çift görme, bilinç bulanıklığı gibi yeni başlamış hidrosefali bulguları bulgularıdır. Çocukluk çağında şant cerrahisi sonrası ilk 2 yıl içerisinde şanta bağlı komplikasyon görülme oranı % 50 civarındadır.

Bağışıklık sistemi problemleri veya diğer hastalıklardna dolayı enfeksiyonlar en sık pediatrik yaş grubunu etkiler. Ayrıca yaş ilerledikçe birçok hastalığa karşı bağışıklık kazanılır veya direnç yükselir. Şant enfeksiyonları sık görülen bir problemdir ve görülme oranları %27'lere kadar çıkabilir.Enfeksiyonlar uzun dönemde bilişsel fonksiyon kayıplarına, nörolojik problemlere ve bazen ölümlere bile sebep olabilir. Şant enfeksiyonlarına en sık sebep olan etkenler stafilococcus epidermidis, stafilococcus aureus ve Candida albicanstır. Şant enfeksiyonuna hastanın yaşı (özellikle < 6ay) ve uygulanma şekli etkilidir. Şantın tipi ve enfeksiyon arasında kuvvetli bir ilişki gösterilememiştir. Şant enfekisyon bulguları şant disfonksiyonu gibi bulgular verir fakat tabloya bir de ateş ve beyaz küre sayısının yükselmesi eklenir.

Şant enfeksiyonlarının başlangıç tedavisi ampirik olarak başlanır. İlk aşamada geniş spektrumlu gram negatif aerobik basil olan pseudomonaslara ve gram pozitif Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklara etkili olan seftazdifim ve Vankomisin kombinasyonlarıyla başlanır. Bazı hekimler tedaviye intratekal veya parenteral olarak pseudomonas etkinliği arttırmak için Aminoglikozit sınıfı antibiyotikler ekleyebilirler fakat bunun etkinliği kesin olarak gösterilmemiştir. Meropenem ve aztreonam gram negatif bakteriler için ek olarak kullanılabilir.

Wong ve arakdaşlarının yaptığı bir çalışmada şant cerrahisi sonrası 8 yıllık süre içinde takip ettikleri hasta grubunda, hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilen grubun mortalite oranının (% 19) sadece IV antibiyotik ile tedavi edilen gruptan daha az (% 42) olduğu görülmüş. Her ne kadar bur farkın istatistiksel anlamı olmasa da Wung hastaların hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilmesini önermektedir.

SOn 30 yıl içerisinde yapılmış 17 çalışmanın verileri incelendiğinde şant enfeksiyonunun cerrahi ve IV antibiyotik ile tedavi edildiği 244 enfeksiyonda iyileşme oranlarının % 88 olduğu görülmüş. Sadece antibiyotik ile tedavi edilenlerde 230 enfeksiyon hastasında ise bu oran %33'te kalmış.

Şant enfeksiyonun cerrahi tedavisi, enfekte şantın çıkarılması, eksternal sisteme alınması ve tedavi sonrası yenisi ile değiştirilmesi ile yapılır. Seçilmiş hastalarda farklı cerrahi yöntemler başarı ile uygulanmaktadır. Steinbok ve arkadaşları ciltte egzaması olan ve tekrarlayan şant enfeksiyonları olan bir hastanın egzaması düzelenekadar 2 ay süreyle şantı ventrikülo-subgaleal olarak kullanmış ve tedavi bitiminde şantı tekrar peritona taşımıştır. Jones ve arkadaşları ise tekrarlayan VP şant hastalarına endoskopik 3. ventrikülostomi yaparak hastaları hem şant bağımlılığından kurtarmışlar hem de enfeksiyonlarını tedavi etmişlerdir.

Şannt komplikasyonlarından biri de şantın kraniyal veya alt ucunda meydana gelebilecek tıkanmalardır. Kraniyal uçtaki tıkanmalar daha çok beyin omurilik sıvısı içerisindeki yoğun protein yapıdan kaynaklanabilir. Şantın alt ucu ise karından boşluğundan cilt altına çıkması, ucunda protein birikimin gibi sebeplerden dolayı tıkanabilir. Diğer tıkanma sebebpleri ise fazla boşaltım veya slit ventrikül durumlarıdır.

Fazla boşaltım problemleri genelde hasta için uygun olmayan şantlar kullanıldığında ortaya çıkar. Fazla boşaltım aşağıda açıklandığı gibi bazı problemlere sebep olabilir.

Fazla boşaltım genellikle 2 sebepten oluşur. Birincisi beyin omurilik sıvısının fazla boşalmasına bağlı beyin çöker ve beynin etrafında fazla sıvı veya kan birikebilir. Bu da beyne basıya bağlı ciddi beyin hasarına neden olabilir. Bu kanama subdural kanama olarak tanımlanabilir ve farklı klinik durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Subdural sıvı birikimi sıvının miktarına ve şikayetlere göre farklı şekilde tedavi edilebilir. Genellikle şant ya değiştirilir, ya da basınç ayarlanabilir bir şant ise yeniden programlanabilir. Ayrıca yıllar içerisinde yavaş boşaltıma bağlı ventriküllerin tam boşaldığı durumlar ortaya çıkabilir ve bu slit ventrikül olarak tanımlanır.

Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalar şant takılmasına bağlı fazla boşaltımın kazanımşıl Tip 1 Chiari malformasyonuna sebep olabileceğini göstermiştir. Daha önceden chiari tip 1 malformasyonlarının çoğunun doğumsal bir anomali olarak ortaya çıktığı düşünülürdü. Son zamanlarda özellikle kisto-peritoneal şant takılmış araknoid kist hastalarında tonsiller herniyasyon ortaya çıkabildiği görülmüştür. Tonsiller herniyasyon Tip 1 Chiari malformasyonunun tipik özelliğidir. Sık semptomlar baş ağrısı, işitme kaybı, halsizlik, kas kuvvetsizliği ve denge problemleridir.

Bu durumun beyin büyümesi ve beyin omurilik sıvısının boşaltılmasının eş zamanlı gerçekleşmesinden kaynaklandığı düşünülüyor. Beyin büyüme esnasında ventriküllerin kapladığı alanı doldurarak ventriküllerin normalde olması gerekenden daha küçük kalmasına sebep olur. Küçülen ventriküller şantın kranial ucunun tıkanmasına sebep olabilir. Slit ventrikül durumu geri dönüşsüzdür ve hastanın yakın takibi gereklidir.

Ventrikül içi kanama cerrahi esnasında, cerrahi sonrası veya revizyon cerrahilerinde ortaya çıkabilir.Ventriküloperitoneal şant sonrası beyin parankimi içerisinde multifokal kanamalar bildirilmiştir. Bu kanamalar şantın doğru çalışmasını engelleyebilir, şantı tıkayabilir veya ciddi nörolojik problemlere sebep olabilir. Çalışmalar şant revizyonu geçiren hastaların ortalama % 31'inde ventrikül içi kanama meydana geldiğini göstermiştir.

Şant bağımlılığının ortadan kalktığı durumlar izlenebilir. Hangi hastalarda bunun mümkün olduğunu gösterecek kesin göstergeler olmamakla birlikte buna hekim karar vermektedir. Şantın ileri dönemlerde çıkarılması mümkün olabilmektedir.