Hemodiyaliz

Tıpta, hemodiyaliz, fistül, greft ya da kateter adı verilen uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak hastadan alınan kanın, bir makine ve pompa yardımıyla diyalizör adı verilen bir süzgeçten (yapay böbrek) geçirilirken sıvı ve solüt içeriğini düzenleyerek hastaya geri verilmesine verilen addır. Genelde haftada 3 kez 4 saat süren seanslar şeklinde uygulanır.

Hemodiyaliz prensibi diğer diyaliz yöntemleriyle aynıdır; yarı geçirgen bir zardan çözünenlerin difüzyonunu içerir. Hemodiyaliz, ekstrakorporeal devrede diyalizatın kan akışı ile ters yönde aktığı karşı akım akışını kullanır. Karşı akım akışı, membran içinden geçen konsantrasyon gradyanını maksimumda tutar ve diyalizin verimliliğini arttırır.

Sıvı uzaklaştırma (ultrafiltrasyonu), diyalizat bölmesinin hidrostatik basıncı değiştirilerek, serbest su ve bazı çözünmüş maddelerin oluşturulan basınç gradyanı boyunca membran içinden geçmesiyle sağlanır.

Kullanılan diyaliz solüsyonu, mineral iyonlarının sterilize edilmiş bir solüsyonu olabilir ve diyalizat denilir. Üre, potasyum ve fosfat dahil olmak üzere diğer atık ürünler diyaliz solüsyonuna yayılır. Ancak sodyum ve klorür konsantrasyonları, kaybı önlemek için normal plazma ile benzerdir. Sodyum bikarbonat, kan asitliğini düzeltmek için plazmadan daha yüksek bir konsantrasyonda eklenir. Az miktarda glikoz da yaygın olarak kullanılır. Diyalizattaki elektrolit konsantrasyonu, hastanın diyaliz öncesi durumuna göre ayarlanır. Diyalizata yüksek konsantrasyonda sodyum eklenirse, hasta susayabilir ve vücut sıvıları biriktirebilir ve bu da kalp hasarına yol açabilir. Aksine, diyalizat çözeltisindeki az sodyum konsantrasyonları, iyileştirilmiş sonuçların belirteçleri olan düşük kan basıncı ve intradiyalitik kilo alımı ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, az konsantrasyonda sodyum kullanmanın yararları henüz kanıtlanmamıştır çünkü bu hastalarda ayrıca yüksek ölüm oranı riski ile ilişkili belirtiler olan kramplar, intradiyalitik hipotansiyon ve serumda az sodyum gelişebilir.

Hemodiyaliz için kana erişim sağlamada üç temel yöntem kullanılır: intravenöz kateter, arteriovenöz fistül (AV) ve sentetik greft. Erişim türü, hastanın böbrek yetmezliğinin beklenen süresi ve damar sisteminin durumu gibi faktörlere göre belirlenir. Genellikle AV fistül veya greft olduğundan ve halen kateter de kullanıldığından hastaların pek çok erişim yöntemleri vardır. Kateterin yerleştirilmesi genellikle hafif sakinleştirmeyle (sedasyon) yapılır, fistüller ve greftler ise ameliyat gerektirir.

Geleneksel hemodiyaliz genellikle haftada üç kez, her tedavi için yaklaşık üç ila dört saat (daha büyük hastalar için bazen beş saat) boyunca yapılır. Bu sırada hastanın kanı bir borudan 200-400 mL/dk debiyle çekilir. Boru, diyaliz fistülüne veya greftine yerleştirilmiş 15, 16 veya 17 numara iğneye veya bir diyaliz girişine (kateter) bağlanır. Kan daha sonra diyalizörden pompalanır ve işlenmiş kan başka bir boru (ikinci bir iğne veya girişe bağlı) aracılığıyla hastanın kan dolaşımına geri pompalanır. İşlem sırasında hastanın tansiyonu yakından izlenir ve eğer düşerse veya hastada mide bulantısı gibi kan hacmi düşüklüğü belirtileri ortaya çıkarsa, diyaliz görevlisi makineden fazladan sıvı verebilir. Tedavi sırasında hastanın tüm kan hacmi (yaklaşık 5000 cc) her 15 dakikada bir makineden geçer. Bu süreçte diyaliz hastası ortalama bir kişi için bir haftalık suya maruz kalır.

Günlük hemodiyaliz genellikle evde kendi diyalizini yapan hastalar tarafından kullanılır. Daha az sıkıntılıdır ancak daha sık erişim gerektirir. Bu, kateterlerle basittir, ancak fistüller veya greftlerle daha problemlidir. Sık erişim gerektiren fistüller için "ilik tekniği" kullanılabilir. Günlük hemodiyaliz genellikle haftada altı gün 2 saat yapılır.

Gece hemodiyaliz prosedürü, haftada üç ila altı gece ve hasta uyurken seans başına altı ila on saat arasında yapılması dışında geleneksel hemodiyaliz yöntemine benzer.

Piyasadaki en yeni diyaliz makineleri bilgisayarlıdır ve güvenlik açısından önemli olan kan (QB) ve diyalizat QD) debileri; diyaliz çözeltisinin iletkenliği, sıcaklığı ve pH’ı; ve kan sızıntısı veya hava varlığı kanıtı için diyalizatın analizi dahil bir dizi parametreyi sürekli izler. Normal aralığın dışında olan herhangi bir okuma, hastayı izleyen hasta bakım teknisyenini uyarmak için sesli bir alarmı tetikler.

Diyaliz makinesi üreticileri arasında Nipro, Fresenius, Gambro, Baxter, B. Braun, NxStage ve Bellco vardır. İyi diyaliz verimliliği sağlamak için QB'den QD'ye akış debileri QB'nin 250 ml/dk ve QD'nin 500 ml/dk civarında ayarlandığı durumlarda 1:2 oranına ulaşmalıdır.

Kapsamlı bir su arıtma sistemi hemodiyaliz için çok önemlidir. Diyaliz hastaları, diyalizatı oluşturmak için diyalizat konsantresi ile karıştırılan çok miktarda suya maruz kaldıklarından, eser miktarda mineral kirleticiler veya bakteriyel endotoksinler bile hastanın kanına süzülebilir. Hasarlı böbrekler, safsızlıkları gidermek için amaçlanan işlevini yerine getiremedikleri için uygun olmayan şekilde arıtılmış sudan kan dolaşımına katılan moleküller tehlikeli seviyelere çıkarak çok sayıda semptom veya ölüme neden olabilir. Alüminyum, klor ve veya kloraminler, florür, bakır ve çinko, ayrıca bakteri parçaları ve endotoksinler hepsi bu konuda sorunlara neden olmuştur.

Bu nedenle hemodiyalizde kullanılan su kullanılmadan önce özenle arıtılır. Makinenin çok aşamalı bir su arıtma sistemi vardır. Su önce yumuşatılır sonra organik kirletici maddeleri, klor ve kloraminleri emmesi için aktif kömürlü bir tanktan geçirilir. Ardından suyun sıcaklığı gerekirse ayarlanır. Su, ters ozmoz membranı denilen çok küçük gözenekli bir zardan zorla geçirilip birinci arıtma yapılır. Ters ozmoz membranı suyu geçirir ama elektrolitler gibi çok küçük çözünen maddeleri bile tutar.

Bazı su sistemlerinde kalan elektrolitlerin son olarak uzaklaştırılması suyun elektrodeiyonizasyon (EDI) cihazından geçirilmesiyle yapılır. Bu cihaz kalan anyonları veya katyonları uzaklaştırır ve bunları sırasıyla hidroksil ve hidrojen iyonları ile değiştirerek geride ultra saf bir su bırakır.

Bu su arıtma derecesi bile yetersiz kalabilir. Son zamanlardaki eğilim bu arıtılmış suyu (diyalizat konsantresi ile karıştırıldıktan sonra) ayrıca bir ultrafiltrasyon membranından veya mutlak filtreden geçirmektir. Bu ise asıl su arıtma sisteminden geçtikten sonra suda birikmiş olabilecek özellikle bakteri kaynaklı yabancı maddeleri de temizleyerek ek bir koruma sağlar.