Plastik cerrahi

Rekonstrüktif cerrahi tüm vücut yüzeyinde deri, deri altı ve kemikleri etkileyen doğumsal veya edinsel her türlü doku ve organ kaybının onarılmasıdır. Bunu yaparken temel kural hangi dokular kaybolduysa ona benzer dokularla onarım yapmaktır. Örneğin doğumsal olarak oluşan yarık damak-dudak, yapışık parmak (sindaktili), vasküler kitleler (hemanjiomlar gibi); travmatik olarak oluşan yanıklar, trafik kazalarına bağlı yüz yaralanmaları, çeşitli kesiler ve uzuv kopmaları; edinsel olarak oluşan çeşitli deri ve yumuşak doku tümörleri, kronik yaralar bu cerrahi disiplin alanı içindedir. Kemik (özellikle yüz, kafa ve el kemikleri) ve kıkırdak çatıdaki (kulak ve burun kıkırdakları gibi) kayıplar, şekil bozuklukları, patolojik olaylar (tümör, kist, enfeksiyon vb) yine plastik cerrahi uğraşı alanı içindedir. Bunun için klasik cerrahi yöntemler yanında mikrocerrahi, lazer sistemleri, endoskopi ile çeşitli kimyasal ajan ve ilaçlardan yararlanabilir.

Estetik (veya kozmetik) cerrahi ise vücut imajının daha güzel ve mükemmele ulaştırılmasını sağlamak için yapılan operasyon ve girişimlerle uğraşır. Burada tıbbi bir problemden çok estetik problemler vardır.

Plastik cerrahi uzmanlık eğitimi sırasında estetik cerrahi eğitimi de verilmektedir. Estetik cerrahide her zaman estetik değil, bazen tıbbi problemler de çözülür. Örneğin aşırı şişman bir gövdenin veya dev boyutlarda büyümüş memelerin (gigantomasti) cerrahi olarak düzeltilmesi hem tıbbi hem de estetik problemleri birlikte çözmektedir. Bir organın estetik düzeltilmesi yanında fonksiyonu da son derece önemlidir. Örneğin: estetik burun cerrahisinde (Rinoplasti) şekil ve nefes alma problemleri birlikte düzeltilmelidir.

Plastik terimi Yunanca plastikos kelimesinden türetilmiştir. Yeniden şekillendirme, şekil verme anlamına gelmektedir. Tıpta kullanılan plastik terimi, petrolden imal edilen (1909 yılında Leo Baekeland tarafından icat edilen) mühendislik ürünü “plastik” teriminden daha önce literatüre girmiştir.

Britanyalı doktorlar yerli metodlarla yapılan rinoplasti ameliyatlarını görmüşlerdir. Hindistandaki rinoplasti ameliyatları 1794 yılında İngilterede "Gentleman's Magazine" adlı dergide yayınlanmıştır.  Joseph Constantine Carpue Hindistan'da 20 yıl geçirerek yerel plastik cerrahi metotları üzerine çalışmıştır. Carpue Batı dünyasındaki ilk major cerrahi operasyonunu 1815 yılında yapmıştır. Sushruta Samhita tarafından tanımlanan cerrahi aletler batı dünyasında modifiye edilmiştir.

Romamılar da plastik kozmetik cerrahiyi uygulamışlardır. Romalılar kulaktaki hasarların onarımı gibi basit teknikleri milattan önce birinci yüzyılda yapabilmekteydiler. Dini sebeplerden ötürü insan veya hayvan kadavra disseksiyonları yapmamışlardır, bu nedenle bilgilerini antik Yunan dönemine ait kitaplardan edinmişleridir. Tüm bunlara rağmen Aulus Cornelius Celsus genital organlar ve iskelet sistemi üzerine bazı anatomik tanımlamalarda bulunmuştur. şaşırtıcı olarak bu çalışmalar plastik cerrahi üzerinde yoğunlaşmıştır.

Sabuncuoğlu Şerefeddin’in 1465 yılında yazmış olduğu kitapta hipospadias sınıflandırmasını yapmış ve bu sınıflandırma günümüzde de kullanılmaktadır. Üretral açıklığın lokalizasyonunu detaylıca açıklamıştır. Sabuncuoğlu ayrıca ambigus genitalyayı tanımlamış ve sınıflandırmıştır. 15. yüzyılın ortalarında Avrupa’da  Heinrich von Pfolspeundt köpek saldırısı sonucu burnunun tamamına yakınını kaybeden bir hastada kolun arkasından deriyi kaldırarak kullanılmasını tarifleyen yeniden burun yapımı tekniğini tanımlamıştır. Ancak bu teknik cerrahide özellikle baş ve yüzü içeren bölgelerde ortaya çıkan tehlikelerden dolayı 19. yüzyıla kadar yaygınlaşmamıştır.

Anestezideki tekniklerin gelişene kadar geçen sürede sağlam dokuları içeren cerrahilerde aşırı ağrı duyulmaktaydı. Cerrahiye bağlı enfeksiyonlarda steril tekniklerin, dezenfektanların kullanıma girmesiyle azalma gözlenmiştir. Penisilin ve sulfonamid ile başlayan antibiyotiklerin icat edilmesi ve kullanılması ile elektif cerrahi yapılabilir hale gelmiştir.

1793 yılında François Chopart boyun bölgesinden kullanılan flep ile yapılan dudak ameliyatını tanımlamıştır. 1814 yılında Joseph Carpue cıva tedavisi sonrasında toksik etkiye bağlı burnunu kaybeden Britanyalı askeri bir subaya başarı ile operasyon uygulamıştır. 1818 yılında Alman cerrah Carl Ferdinand von Graefe kendi ana çalışmalarını Rhinoplastik isimli kitabında basmıştır. Von Graefe gecikmeli pediküllü serbest flep yerine  koldan serbest deri grefti kullanarak İtalyanların tekniğini tekniği modifiye etmiştir.

İlk Amerikan plastik cerrah John Peter Mettauer 1827 yılında ilk yarık damak operasyonunu kendi tasarladığı aletler ile başarıyla gerçekleştirmiştir. 1845 yılında Johann Friedrich Dieffenbach rinoplasti ile ilgili rekonstrükte edilmiş burunun kozmetik olarak geliştirilmesi için yeniden opere edilmesini anlatan Operative Chirurgie başlıklı kapsamlı bir yazı yazmıştır.

1891 yılında Amerikalı otolaringolojist John Roe genç bir kadının kozmetik amaçla burun sırtındaki eğriliğini düzelttiği çalışmasını sunmuştur. 1892 yılında Robert Weir çökük burunun rekonstrüksiyonunda deneysel olarak kullandığı xenogreft (ördek sternum kemiği) uygulaması başarısız olmuştur. 1896 yılında Almanyalı ürolog James Israel ve  1889 yılında ABD'den George Monks semer burun deformitesinin rekonstrüksiyonunda heterojen serbest kemik greftinin kullanılmasını tanımlamışlardır. 1898 yılında Alman ortopedist Jacques Joseph küçültme rinoplasti hakkında ilk yazısını yayınlamıştır. 1928 yılında ise Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik isimli kitabını yayınlamıştır.

Modern plastik cerrahinin babası olarak genellikle isminden söz edilen Sir Harold Gillies’dir. Yeni Zelandalı otolaringolojizst Londra’da çalışıyordu. Yüz yaralanmalarından muzdarip olan askerlerden dolayı Birinci Dünya Savaşı esnasında birçok modern yüz cerrahisi tekniği geliştirmiştir.

Birinci dünya savaşı esnasında Britanya Kraliyet Ordu Sağlık Kuvvetlerinde tıbbi görevli olarak çalışmıştır. Ünlü Fransız maksillofasiyal cerrah Hippolyte Morestin ile deri greftleri üzerine birlikte çalıştıktan sonra ordunun baş cerrahı unvanı ile onurlandırılmıştır. 1917 yılında Arbuthnot-Lane yüz yaralanmaları merkezi olarak kurulan Cambridge Askeri Hastanesini yüz yaralanmaların onarıldığı yeni bir hastaneye dönüştürmüştür. Bu hastanede Gilies ve öğrencileri plastik cerrahi alanında birçok teknik geliştirmişlerdir. 5.000’den fazla hasta üzerinde (çoğu ateşli silahlarla yüzlerinden yaralanan askerlerden oluşan) 11.000 üzerinde operasyon yapmışlardır. Savaştan sonra Gillies birçok ünlü ismi de kapsayan kişiler üzerinde özel ameliyatlar yapmıştır ve gelişmiş tekniklerini daha da geliştirebilmek için tüm dünyayı dolaşmıştır.

1930 yılında Gillies’in kuzeni Archibald MCIndoe bu uygulamalara iştirak ederek kendini plastik cerrahiye adamıştır. İkinci dünya savaşı patlak verdiğinde plastik cerrahi ekibi silahlı kuvvetlerin farklı birimlerinde bölündü. Gillies ordunun ana plastik cerrahi ünitesi haline dönüşen Basingstoke yakınlarındaki Rooksdown Evine gönderildi. Tommy Kilner (Birinci Dünya Savaşı esnasında Gillies için çalışan ve günümüzde Kilner çene retraktörü adında cerrahi alete adını veren cerrah.) Kraliçe Mary hastanesine gitti. McIndoe, Kraliyet Hava Kuvvetlerine konsültan olmak üzere yeni inşa edilmiş olan Kraliçe Victorya Hastanesi’ne giderek Plastik ve Çene cerrahisi merkezini kurdu. Burada derin yanıkları ve göz kapağı kaybı gibi ciddi yüz deformitelerini tedavi etmiştir.

McIndoe, sadece ağır yanıkların tedavisinde geliştirdiği yeni tekniklerle değil ayrıca bu hastaların normal sosyal hayata yeniden kazandırılmasının önemini ortaya koymasıyla bilinmektedir. İki arkadaşının yardımı ile (Neville ve Elaine Blond) yerel halkın hastaları desteklemesini ve onları evlerine davet etmelerini sağlamıştır. Hastalarından bahsederken “çocuklarım” olarak tarif etmekte ve çalışanlar ona “patron” veya “Maestro” şeklinde hitap etmekteydi.

Diğer önemli çalışmaları arasında yüz rekonstrüksiyonunda tanımlanmış deri grefti tekniği ve saline solüsyonu ile yıkamanın ağır yanık hastalarında iyileşmeyi sağladığını ve hayatta kalma oranlarını arttırdığını ortaya koyması bulunmaktadır.

Genellikle plastik cerrahiden beklenenler; cerrahi kesilerin iyi planlanarak vücuttaki doğal çizgilerle uyum içinde olmasının sağlanması, yaraların uygun teknik seçimi ile kapatılabilmesi, en uygun dikiş materyallerinin kullanılması ve tam zamanında dikiş izlerinin oluşmasından önce dikişlerin alınabilmesidir.

Rekonstrüktif plastik cerrahi yanık; yüz kemiklerindeki kırıklar el ve yumuşak doku yaralanmaları gibi travmatik yaralanmalar; yarık dudak-damak ve el, yüz deformiteleri gibi doğumsal anomaliler; enfeksiyon, kanser gibi gelişimsel anomaliler, sonucunda vücut kısımlarında ortaya çıkan yapısal veya işlevsel bozuklukların düzeltilmesini içermektedir. Rekonstrüktif plastik cerrahi genellikle fonksiyonel iyileşme sağlamakla beraber normal fiziksel görünümü oluşturmayı da amaçlamaktadır.

En yaygın rekonstrüksiyon prosedürleri tümör cerrahisi, yaralanmaların onarılması, yara izi tedavileri, el cerrahisidir. Son yıllarda mastektomi sonrası yeniden meme yapımı (meme rekonstrüksiyonu) da azımsanmayacak oranda artış göstermiştir. Amerikan Plastik Cerrahi Derneği’nin verilerine göre kadınlarda meme rekonstürksiyonu 2007 yılında bir önceki yıla göre %2 artış göstermiştir. Erkeklerde ise bu rakam %7 olmuştur. 2012 yılında Amerika’da 68,416 operasyon yapılmıştır.

Plastik cerrahlar mikrocerrahi teknikleri kullanarak yakın dokular ile kapatılamayacak yaraların kapatılmasında serbest flepler kullanılmaktadır. Bu dokular değişik oranlarda cilt, kas-kemik dokusu içerebilen kendine ait kan damarları bulunan dokulardır. Bu kan damarları üzerinden kaldırılan serbest dokular alıcı alandaki ortalama 1-2mm çapındaki damarlara dikilerek açık yaralar kapatılabilmektedir.

Kozmetik cerrahi isteğe bağlı yapılan normal vücut yapılarının sadece kişinin görünümünü düzeltme veya yaşlanmaya bağlı oluşan belirtilerin ortadan kaldırılmasını amaçlayan girişimleridir. 2014 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde 16 milyon kozmetik cerrahi uygulanmıştır. Yirmi birinci yüzyıl başlangıcından bugüne yapılan kozmetik cerrahi işlemler ikiye katlanmıştır. 2014 yılında yapılan kozmetik cerrahi işlemlerin %92’si kadınlara yapılmıştır. Bu oran 2001 yılında %88 de kalmıştır. En çok yapılan beş kozmetik cerrahi sırasıyla meme ameliyatı, meme büyütme, liposakşın, burun estetiği, göz kapağı estetiği ve karın germe operasyonlarıdır. Yapılan kozmetik işlemlerin %90’ı cerrahi işlemler olmakla birlikte kalan %10luk kısımda botoks, dolgu uygulamaları ve lazer epilasyon uygulamaları yer almaktadır. Amerika’dan sonra en büyük kozmetik cerrahi pazarını yıllık 2.2 milyar$ ile Avrupa oluşturmaktadır. Asya ülkelerinde de kozmetik cerrahiye ilgi her geçen gün artmaktadır. Özellikle Çin ve Hindistan Asya'nın en büyük pazarları haline gelmiştir.

Rinoplasti : Burun estetiği ameliyatıdır. Burunun yeniden şekillendirilmesi ve varsa fonksiyonel bozuklukların düzeltilmesini sağlar. Ameliyatsız rinoplasti, alarplasti, antral lavaj, Caldwell-Luc ameliyatı, frontal sinüs trefinasyonu, rinektomi, septoplasti, türbinektomi, altdalları vardır.

Ortognatik Cerrahi: Yüz kemiklerinin kontrollü şekilde kırılarak yeniden şekillendirilmesi ile çene ve/veya orta yüz kemiklerinin ileri/geri hareket ettirilmesi ile yüzdeki kemik deformitelerinin düzeltilmesi ameliyatıdır.

Liposuction ve Lipotuck (Yağ Alma) : Vakumla yağ emme işlemidir. Vakumlu aspiratör yardımı ile istenilen bölgelerdeki yağ dokusunun inceltilmesi ve şekillendirlimesi amacı ile kullanılır. Yağ aldırma prosedürleri vücutta fazla yağ olan bölgelere uygulanır. Yüzden ayak bileğine kadar her bölgeye liposuction yapılabilir.

Saç ekimi: Saç dökülmesi veya patolojik bir olay sonrası saç kaybına bağlı oluşan alopesilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Foliküler ünite nakli" (FUT) ve foliküler ünite ekstraksiyonu (FUE) türleri bilinir.

Plastik cerrahi uzmanlığı daha alt yan dallara bölünmüştür. Türkiye'de el cerrahisi yan dalı olup diğer alanlarda fiilen yan dal uzmanlığı bulunmamaktadır.

Estetik cerrahinin temel içeriği yüz ve vücuttaki tüm estetik/kozmetik girişimleridir. Esas hedef görünümün iyileştirilmesidir. Diğer rekonstrüktif işlemleri kapsamaz. Plastik cerrahlar tüm rekonstrüktif işlemlerde en iyi görünümü kazandırmak amacı ile estetik cerrahi prensiplerini kullanmaktadırlar.

Yanık cerrahisi iki ana başlıkta incelenir. Birincisi akut yanık sonrası bakım ve iyileştirme, ikincisi ise iyileşmiş yanık yaralarının daha işlevsel ve daha iyi kozmetik hale getirilmesidir.

Pediatrik ve yetişkin kraniyofasiyal cerrahi olarak ikiye ayrılmaktadır. Pediatrik kraniyofasiyal cerrahi daha çok doğumsal baş-yüz kemik ve yumuşak doku anomalilerinin (yarık dudak-damak, kafa tası bozuklukları gibi) ve pediatrik yüz yaralanmalarının düzeltilmesini içermektedir. Yetişkin kraniyofasiyal cerrahi ise daha çok yetişkinlerde ortaya çıkan travmatik yaralanmaların onarımı ve rekonstürksiyonu ile ilgilenmektedir.

Akut el yaralanmaları ile kronik sakatlıklar, doğumsal anomalilerin düzeltilmesi ile ilgilenmektedir. El cerrahisi mikrocerrahi ile beraber plastik cerrahi eğitiminin vazgeçilmez iki önemli branşından birisidir. Özellikle uzuv kopmalarının onarılmasında (replantasyon) mikrocerrahi ile birlikte kullanılmaktadır.

Vücuttaki doku kayıplarının yakın komşuluktaki dokular ile onarılamadığı durumlarda 1-2mm çaplı kan damarları üzerinden kaldırılan dokuların alıcı alandaki damarlara dikilmesi ile doku bütünlüğünün yeniden sağlanmasını amaçlar. El cerrahisinde de kan damarı ve sinirlerin onarılması, kopan uzuvların yerine dikilmesi (replantasyon) mikrocerrahi prensipler dahilinde gerçekleşmektedir.