Aksesuar sinir

Aksesuar sinir, sternocleidomastoid ve trapezius kaslarını uyaran sinir. Kraniyal sinirler içerisinde 11. kranial sinir (CN XI) olarak tanımlanır. Sternocleidomastoid (SCM) kası kafanın karşı ve aşağı doğru döndürülmesini sağlarken, trapezius kası ise omuz ve skapula hareketlerinden sorumludur.

Gelenekesel olarak aksesuar sinir kraniyal ve servikal 2 ayrı parça olarak tanımlanır. Aksesuar sinirin kranial dalı çok erken bir şekilde vagus sinirine katılır. Bu nedenle bu sinirin kranial parçasının aksesuar sinir olarak tanımlanması ile ilgili tartışmalar halen devam etmektedir. Sonuç olarak aksesuar sinir tanımı, sadece trapezius ve SCM kaslarını innerve eden spinal aksesuar sinir için kullanılır.

Bu kasların kuvvetlerinin kontrolu spinal aksesuar sinirin muayenesi için yeterlidir. Kaslarda zayıflık, sinir hasarını düşündürür ve bunun birçok sebebi vardır. Spinal aksesuar sinir hasarının en sık sebebi baş ve boyun bölgesinde yapılan cerrahi işlemlerdir. Sinirin hasarı sonrası uyardığı kaslarda atrofi, skapulada kanatlaşma, omuzun abduksiyon ve dış rotasyon hareketlerinde zayıflık ortaya çıkar. Aksesuar sinir embriyonik dönemde C1-C6 servikal segmentlerden köken alır.

Spinal aksesuar sinir spinal kord ile medulla oblangatanın birleştiği yerden itibaren C6 seviyesine kadar olan segmentlerden dal alır. Buradan çıkan küçük dallar birleşerek aksesuar siniri oluşturur. Sinir buradan yukarı doğru giderek foramen magnumdan kafatasına girer. Sinir kafatasının içinde juguler foramene doğru ilerler. Sinir juguler foramenden vagus siniri ve glossofaringeal sinir ile birlikte çıkar. Bu nedenle aksesuar sinir kafatasına hem girip hem de çıkan tek sinirdir. Sinir kraniyal sinirler arasında omurilikten dallarını alan tek sinirdir.

Aksesuar sinir kafatasından çıktıktan sonra arkaya ve aşağı doğru ilerler. Aşağıda internal juguler veni digastrik kasın arka parçası hizasında çaprazlar. Daha sonra sinir aşağı doğru ilerleyerek SCM kasına motor dallar verir, ardından daha aşağıya uzanarak trapezius kasının üst kısmına motor dallar verir.

Aksesuar siniri oluşturan alt motor nöronların gövdeleri servikal omuriliğin üst kısmında bulunur. Burada bulunan nöron gövdeleri spinal aksesuar sinirin çekirdeğini oluşturur ve omuriliğin ön boynuzunun yan kısmında bulunur. Üst servikal segmentlerdeki yan boynuzlar nucleus ambiguus ile devamlılık halindedir ve aksesuar sinirin kranial parçasının çekirdeğini oluşturur.

Aksesuar sinirin spinal parçası SCM ve trapezius kaslarının kontrolunu sağlar. Trapezius kası omuzların kaldırılmasını sağlar. SCM kası ise boynun yana ve aşağı döndürülmesini sağlar. Hemen hemen tüm kaslar gibi trapezius kasının da kontrolu karşı beyin hemisferi tarafından sağlanır. Trapezius kasının üst kısmının kasılması ile omuzlar yukarı doğru kaldırılır. SCM kasına giden lifler ise 2 kez çapraz yaptığı için bu kasın kontrolu aynı taraftaki beyin hemisferi tarafından sağlanır. SCM kası kafanın görsel uyarının geldiği yöne doğru döndürülmesini sağlar. Aksesuar sinirin kranial parçası ise yumuşak damak, larinks ve farinks kaslarının motor kontrolunu sağlar.

Aksesuar sinirin taşıdığı iletinin niteliği ilgili görüş ayrılıkları mevcuttur. SCM ve trapezius kası faringeal arklardan gelişir ve bunları uyaran spinal aksesuar sinirin özel visseral effernt uyarı taşıması gereklidir. Diğer bir görüşe göre aksesuar sinir genel somatik effernt duyu taşımaktadır. Çoğu yazar sonuç olarak spinal aksesuar sinirin hem özel visseral effernt (SVE) hem de genel somatik efferent (GSE) lifler taşıdığını belirtmektedir.

Aksesuar sinirin mauayensi SCM ve trapezius kaslarının değerlendirilmesi ile yapılır. Trapezius kası için hastadan omuzlarını kaldırması istenerek yapılır. Bu muayene dirence karşı ve dirençsiz olarak yapılır. DCM kasının muayenesi içinde hastanın kafasını sağa ve sola dirence karşı ve dirençsiz olarak çevirmesi istenir. Trapezius kasının tek taraflı zayıflığı yine aynı taraftaki (ipsilateral) aksesuar sinirde hasar olduğunu gösterir. SCM kasındaki zayıflıklarda ise problem karşı tarafın spinal aksesuar sinirindedir Bu hasarlar travma, cerrahi, tümör, sinirin juguler kanal içerisinde sıkışması gibi sebeplerden kaynaklanabilir. Her iki tarafta olan zayıflıklarda ise amyotrofik lateral skleroz, Guillain-Barré sendromu veya poliomiyelit gibi daha sistemik hastalıklar düşünülmelidir.

Spinal aksesuar sinir hasarı en çok baş-boyun cerrahisi işlemlerinde, en çok da derin boyun diseksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu esnasında gerçekleşir. Bazı durumlarda boyuna alınan künt veya kesici delici alet yaralanmaları ile hatta bazen kendiliğinden fonksiyon kaybına uğrayabilir. Aksesuar sinir özellikle tümöre bağlı yapılan derin boyun diseksiyonları ameliyatlarında alınabilir. Sinirin çevre tümöral dokdan ayrılması mümkünse korunabilir.

Sinirin hasarlanması boyun ağrısı ve trapezius kasında zayıflık yapar. Şikayetlerin şiddeti sinirin yaralanma miktarı ile doğru orantılıdır. Sinirin yaralandığı tarafta omuz düşer, skapula kemiği dışa doğru kanat şeklinde bombeleşir, omuzun yana kaldırma işlevi zayıflar. Omuzun düşmesi brakial pleksusun gerilmesine bağlı hasara yol açabilir. Tanının şüpheli olduğu durumlarda sinir hasarını göstermek için EMG gibi sinir ileti çalışamları yapılabilir. Sinir yaralanmasına bağlı cerrahi tedavilerin sonuçları, fizik tedavi gibi destek tedavilerine göre daha iyi sonuçlar vermektedir. Cerrahi tedavi, nöroliz, sinirin uc uca anastomozu veya etkilenen taraftaki kas grubunun çalışan bir kas grubu ile değimi gibi işlemleri kapsar.

İngiliz anatomist Thomas Willisilk kez 1664 yılında, aksesuar siniri tanımlamıştır. Latincede "nervus accesorius" terimini kullanan anatomist, bu tabiri sinirin vagus siniri ile yakın ilişki içerisinde olmasından dolayı kullanmıştır.

1848 yılında Jones Quainsinirin büyük kısmının omurilikten köken alması, sinirin küçük bir kısmının vagus siniri ile birlikte olmasından dolayı sinire "Vagus sinirinin spinal siniri (spinal nerve accesory to the vagus)" olarak isimlendirmiştir.