Ortognatik cerrahi

Ortognatik cerrahi; Düzeltici çene cerrahisi veya basitçe çene cerrahisi olarak da bilinen, çene ve alt yüzün yapı, büyüme, uyku apnesi dahil hava yolu sorunları, TME bozuklukları, özellikle iskelet uyumsuzluklarından kaynaklanan maloklüzyon sorunları, diğer ortodontik diş ısırıklarından kaynaklanan durumlarını düzeltmek, diş telleri ile kolayca tedavi edilemeyen problemlerin yanı sıra, düzeltmenin yüz estetiğini ve benlik saygısını iyileştirmek için düşünülebileceği çok çeşitli yüz dengesizlikleri, uyumsuzluklar, asimetriler ve yanlış orantıları düzeltmek tasarlanan cerrahidir.

Ortognatik cerrahinin kökenleri, ağız cerrahisine ve gömülü veya yer değiştirmiş dişlerin cerrahi olarak çıkarılmasıyla ilgili temel operasyonlara - özellikle ortodonti tarafından belirtildiği durumlarda maloklüzyon ve diş çapraşıklığının diş tedavilerini geliştirmek için aittir. Yayınlanan ilk ortognatik cerrahi vakalarından biri, 1849'da Dr. Simon P. Hullihen'den olandı.

Başlangıçta Harold Hargis tarafından icat edildi, önce Almanya'da ve daha sonra en ünlüsü BSSO operasyonunu geliştiren Hugo Obwegeser tarafından daha yaygın şekilde popüler yapıldı. Bu ameliyat aynı zamanda yarık damak gibi doğuştan gelen rahatsızlıkları tedavi etmek için de kullanılır. Genelde ameliyat, maloklüzyonu veya dentofasiyal şekil bozukluğunu düzeltmek için çene kemiğinin kesildiği, hareket ettirildiği, değiştirildiği ve yeniden hizalandığı ağız yoluyla yapılır. "Osteotomi" kelimesi, kemiğin cerrahi bir kesi ile bölünmesi anlamına gelir.

Üst çeneye veya alt çeneye (ve genellikle her ikisine birden) "çene osteotomisi", (genellikle) ağız ve çene yüz cerrahının bir diş kemerini veya bir diş kemerinin parçasını ilgili çene kemiğinin diş kemerlerinin diğer bölümlerine göre cerrahi olarak hizalamasına imkan verir. Ortodontistlerle birlikte çalışarak, diş kemerlerinin koordinasyonu öncelikle çalışan bir üst üste oturma(oklüzyon) yapmaya yöneliktir. Bu nedenle ortognatik cerrahi, daha temel bir ortodontik hedefi destekleyen ikincil bir yöntem olarak görülür.

Ancak son zamanlarda ve özellikle ağız ve çene cerrahisinin kendisini birincil tıbbi uzmanlık alanı olarak belirlemede evrim geçirmesiyle - dişhekimliği uzmanlığı olarak uzun vadeli durumunun aksine - ortognatik cerrahi, obstrüktif uyku apnesi ve birincil yüz orantılılığı veya simetri düzeltmesi için birincil tedavi olarak giderek daha fazla ortaya çıktı.

Çene orantısızlığını veya kötü kapanmayı(maloklüzyonu) düzeltmek için cerrahinin birincil kullanımı özel sağlık sigortası ve kamu hastanelerinin finansmanı ve sağlık erişim sorunları nedeniyle çoğu ülkede nadirdir. Çoğunlukla yoğun şekilde sosyalist olarak finanse edilen az sayıda ülke, çene düzeltme yöntemlerinin bir şekilde veya genel nüfusun yaklaşık % 5'inde gerçekleştiğini bildirmektedir ancak bu rakam çene kemiği (maksiller) prognatizmaları, mandibular prognatizmalar, açık dişler, çiğneme güçlüğü, yutma güçlüğü, temporomandibular eklem işlev bozukluk ağrıları, dişlerin aşırı yıpranması ve çenelerin çekilmesi gibi yüze ait şekil bozuklukları gibi hizmetin en uç noktasında olur.

Giderek artan bir şekilde, insanlar cerrahiyi kendi kendilerine finanse edebildikçe, 3D yüz teşhis ve tasarım sistemleri ve ayrıca kolayca erişilebilir hale gelen çok çeşitli çene düzeltme yöntemlerini mümkün kılan yeni operasyonlar ortaya çıkmıştır; özellikle özel çene (maksillofasiyal) cerrahi uygulamada. Bu yöntemler, IMDO, SARME, GenioPaully, özel BIMAX ve özel PEEK yöntemlerini içerir. Bu yöntemler, onlarca yıldır tamamen ve esas olarak ortodontik veya dişçilik amaçlarına hizmet eden belirli ortognatik cerrahi operasyonlarının geleneksel rolünün yerini almaktadır.

Orantısız şekilde büyümüş üst veya alt çene, dentofasiyal şekil bozukluklarına neden olur. Çiğneme problemli hale gelir ve ayrıca çene kası ve kemiğinin gerilmesi nedeniyle ağrıya neden olabilir. Şekil bozuklukları,mikrognati 'den mandibulanın yeterince ileriye doğru büyümediği (aşırı diş açıklığı) ve mandibulanın çok fazla büyüyerek yetersiz ısırmaya neden olduğu duruma kadar değişir ve hepsi de rahatsız edicidir. Ayrıca, şüpheci açık diş kapanışı, idiyopatik uzun yüz, aşırı ıraksak yüz, toplam maksiller alveolar hiperplazi ve dikey maksiller fazlalık olarak bilinen "uzun yüz sendromunu" tedavi etmek için de tam maksilla osteotomisi kullanılır. Ameliyattan önce cerrahlar, şekil bozukluğunu belirlemek ve işlem planı yapmak için hastanın çenesinin röntgenini çekmesi gereklidir. Mandibula osteotomileri veya düzeltici çene ameliyatları, çiğneme güçlüğü, yutkunma, TMJ ağrıları, dişlerin aşırı aşınması, dişlerin açıklıkları, aşırı ısırıklar, alt kapanmalar veya çenede gerileme yaşayan kişilere fayda sağlar.  Yukarıda listelenen şekil bozuklukları, hem üst hem de alt çeneyle çalışma konusunda uzmanlaşmış bir ağız cerrahı tarafından yapılan maksilla veya mandibulanın (şekil bozukluğu hangisi gerektiriyorsa) osteotomi ameliyatı ile mükemmelleştirilebilir. Ortognatik cerrahi de obstrüktif uyku apnesi için de çok başarılı bir tedavisi (% 90-100) vardır.

Ortognatik cerrahi, orofasiyal yarık olan hastalarda maksillanın yetersiz büyümesi için iyi kurulu ve yaygın kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Yüz iskeletinin doğal büyüme potansiyelini en üst düzeye çıkarmak için ortognatik yöntemlerin zamanlamasıyla ilgili bazı tartışmalar vardır. Hastalar, ortaya çıkabilecek zorluklara rağmen yarık dudak ve damak için ortognatik cerrahinin estetik sonuçlarının genelde tatmin edici göründüğünü bildirmiştir Ortognatik cerrahinin muhtemel önemli bir uzun vadeli sonucu, skar dokusu oluşumuna bağlı olarak maksiller büyümenin bozulmasıdır. Geleneksel ortognatik cerrahiyi maksiller distraksiyon osteogeneziyle karşılaştıran bir 2013 sistematik incelemesi, kanıtların düşük kalitede olduğunu buldu; her iki yöntemin de etkili olabileceği görüldü ancak öne sürülen distraksiyon osteogenezinin, uzun vadeli tekrarlama olayını azaltabileceği öne sürülmüştür.

Seyrek de olsa kanama, şişme, enfeksiyon, bulantı ve kusma gibi zorluklar olabilir. Ortognatik cerrahiden sonra % 7'ye varan enfeksiyon yüzdeleri bildirilmiştir; antibiyotik korunması (profilaksisi), antibiyotikler ameliyat sırasında verildiğinde ve ameliyat sonrası bir günden daha uzun süre devam ettiğinde ameliyat yeri enfeksiyon riskini azaltır.

Sinir hasarına bağlı olarak ameliyat sonrası yüz uyuşması da olabilir. Sinir hasarı teşhisi şunlardan oluşur: fırça darbesi yönlü ayrımcılık (BSD), dokunma algılama eşiği (TD), sıcak/soğuk (W/C) ve keskin/kör ayrım (S/B), elektrofizyolojik testler (mental sinir yanıp sönme refleksi (BR), sinir ileti çalışması (NCS) ve soğuk (CDT) ve sıcak (WDT) algılama eşikleri. Mandibular sinirin bir dalı olan inferior alveolar sinir ameliyat sırasında belirlenmeli ve sinir hasarını en aza indirmek için dikkatlice çalışılmalıdır. Uyuşma geçici veya daha nadiren kalıcı olabilir. Sinir hasarından iyileşme genellikle onarımdan sonraki 3 ay içinde gerçekleşir.

Ortognatik cerrahi, bir ortodontist ile birlikte çene-yüz cerrahı veya ağız cerrahı tarafından yapılır. Genellikle ameliyattan önce ve sonra diş telleri ve diş tellerinin son çıkarılmasından sonra tutucular içerir.Yarık damak veya diğer majör kraniyofasiyal anomalilerin rekonstrüksiyonundan sonra genellikle ortognatik cerrahi gereklidir. Cerrah ve ortodontist arasında dikkatli bir koordinasyon, ameliyattan sonra dişlerin doğru bir şekilde oturmasını sağlamak için gereklidir.

Ameliyat için planlama genellikle oral ve maksillofasiyal cerrahlar, ortodontistler ve bazen bir konuşma ve dil terapisti de dahil olmak üzere çokdisipliner bir ekipten girdileri içerir. Ameliyatın nedenine bağlı olsa da, önceden bir konuşma ve dil terapisti ile çalışmak olası nüksü en aza indirmeye yardımcı olabilir. Ameliyat genellikle hastanın yüzünde gözle görülür bir değişiklikle sonuçlanır; Hastanın ameliyat ihtiyacını ve hasta üzerindeki tahmin edilen etkisini değerlendirmek için bazen psikolojik bir değerlendirme gereklidir. Planlamaya yardımcı olması için radyograflar ve fotoğraflar çekilir. Ayrıca, ameliyat sonrası hastanın yüzünün şeklini tahmin edebilen, planlama için yararlı olan ve aynı zamanda ameliyatı hastaya ve hastanın ailesine açıklayan gelişmiş bir yazılım da vardır.

Ortognatik cerrahinin temel hedefleri doğru bir ısırık, estetik bir yüz ve genişletilmiş bir hava yolu elde etmektir. Isırığın düzeltilmesi önemlidir, ancak yüz dikkate alınmazsa ortaya çıkan kemik değişiklikleri estetik olmayan bir sonuca yol açabilir. Hava yolu açıklığını en üst düzeye çıkarmak için planlama aşamasında büyük özen gösterilmelidir.

Tüm dentofasiyal osteotomiler genel anestezi altında yapılır ve tam bir bilinç kaybına neden olur. Genel anestezi, cerrahların istemsiz kas hareketleri veya küçük ağrı şikayetleri olmadan dentofasiyal osteotomileri etkin bir şekilde gerçekleştirmelerine olanak tanır. Herhangi bir Osteotomiden önce enfeksiyon olasılığını azaltmak için üçüncü büyük azı dişleri (yirmi yaş dişleri) çekilir. Dentofasiyal osteotomi genellikle salınımlı ve ileri geri hareket eden testereler, frezeler ve el keskileri kullanılarak gerçekleştirilir. Pistonlu testereler düzdür ve düz kemik kesimleri yapmak için kullanılır. Salınımlı testereler, çene açısının küçültülmesi gibi belirli osteotomiler için derin kavisli kesimler yapmak için farklı derecelerde açılıdır. Piezoelektrik testerelerin yakın zamanda ortaya çıkması, kemik kesmeyi kolaylaştırdı ancak bu tür ekipmanlar, en gelişmiş ülkelerin dışında henüz norm haline gelmedi. Ameliyat aynı anda bir çene veya her iki çeneyi içerebilir. Değişiklik, mandibula ve/veya maksilla kemiklerinde kesikler yapılarak ve kesilen parçalar istenen hizada yeniden konumlandırılarak yapılır. Bu ameliyat genellikle entübasyon için genel anestezi ve burun tüpü kullanılarak yapılır. Burun tüpü, ameliyat sırasında dişlerin birbirine bağlanmasını sağlar. Ameliyat genellikle derinin kesilmesini içermez. Bunun yerine cerrah genellikle ağzın içinden geçebilir. Bir kemiğin kesilmesi osteotomi olarak bilinir, ameliyatı her iki çenede aynı anda gerçekleştirmek çift maksiller osteotomi (her iki çenenin kemiğinin kesilmesi) veya maksillomandibular ilerleme olarak bilinir.

Maksilla, " Lefort I " seviyesi osteotomi (en yaygın) kullanılarak ayarlanabilir. Ek olarak, orta yüz bir Lefort II veya Lefort III osteotomisi kullanılarak mobilize edilebilir. Bu teknikler, Crouzon sendromu gibi çeşitli kraniyofasiyal anormalliklerden muzdarip çocuklar için yaygın olarak kullanılır.

Kemiklerin doğru şekilde yeniden konumlandırılmasını sağlamak için ameliyat sırasında paslanmaz çelik teller kullanılarak çeneler birbirine bağlanacaktır (maksiller arası sabitleme). Çoğu durumda, bu teller hasta uyanmadan önce serbest bırakılır. Bununla birlikte, bazı cerrahlar bunun yerine çeneleri kapatmayı tercih eder.

Bazı durumlarda çene yapısındaki değişiklik yanakların çökmesine ve sığlaşmasına neden olur. Bazı yöntemler, hastanın yüzüne daha dolgun bir görünüm kazandırmak için implantların yerleştirilmesini gerektirir.

Bu yöntem, üst çene şekil bozukluğu olan veya açık diş izi (open bite) olan hastalara yöneliktir. Üst çene ameliyatı, cerrahların her iki göz yuvasının altında kesi yapmasını gerektirir, bu da onu iki taraflı bir osteotomi haline getirir ve tüm üst çenenin, ağzın çatısı ve üst dişler ile birlikte tek bir birim halinde hareket etmesini sağlar. Bu sırada üst dişlerin alt dişlerle yerine oturması için üst çene doğru şekilde hareket ettirilebilir ve hizalanabilir. Daha sonra çene, sonunda kemikle büyütülecek ve ağızda kalıcı olarak kalacak olan titanyum vidalar kullanılarak sağlamlaştırılır (stabilize edilir).

Mandibula osteotomisi, çiğnemede güçlük ve çene ağrısına neden olabilecek geri çekilmiş bir mandibula (alt çene) veya açık bir dişi olanlara yöneliktir. Bu yöntem için, azı dişlerinin arkasında, birinci ve ikinci azı dişleri arasında ve uzunlamasına kesiler yapılır, çenenin önü kesilir, böylece damak (dişler ve tümü dahil) tek bir birim olarak hareket edebilir. Cerrah, mandibulayı buradan yeni konumuna sorunsuzca kaydırabilir. İyileşme süreci tamamlanana kadar çeneyi desteklemek için sabitleme vidaları kullanılır.

Bu yöntem, mandibula çene kemiği geri çekmesini (retrüzyonunu) ve mandibular prognatizmi (ısırık üstü ve altını) düzeltmek için kullanılır. İlk olarak, ramus mandibulalarının iç tarafında, yükselen ramusun ön kısmına anteral olarak uzanan yatay bir kesi yapılır. Kesim daha sonra artan üzerinde aşağıda(inferiorda) yapılır çıkıntıya olarak azalan çıkıntıya yanal sınırına kadar uzanan, çene birinci ve arasındaki bölgede ikinci molar . Bu zamanda, dikey kesim gövdesine daha aşağıya uzanan çenenin aşağı sınırına doğru yapılır. Tüm kesiler, kemik iliğinin bulunduğu kemiğin ortasına yapılır. Daha sonra, önceden var olan kesiklere bir keski sokulur ve sol ve sağ tarafın çene kemiğini (mandibulasını) ayırmak için tüm alanlarda hafifçe vurulur. Buradan çene ileri veya geri hareket ettirilebilir. Geriye doğru kayıyorsa, mandibulayı geriye doğru kaydırmak için yer sağlamak için merkezden uzak parça (distal segment) kırpılmalıdır. Son olarak, ağızdan dışarıya yerleştirilen sabitleme vidaları kullanılarak çene sabitlenir. Çene daha sonra yaklaşık 4-5 hafta kapatılır (wired).

</br>Bu prosedür, çenenin ilerletilmesi (ileri doğru hareket) veya geri çekilmesi (geriye doğru hareket) için kullanılır. Birincisi, kesikler yapılır ilk iki yapraklı için ilk iki yapraklı açığa, çene . Daha sonra mandibulanın yumuşak dokusu kemikten ayrılır; dokuları sıyırarak yapılır. Daha sonra, iki taraflı olarak birinci biküspitlerden aşağıya yatay bir kesi yapılır, burada kemik kesileri (osteotomiler) dikey olarak aşağıya doğru yapılır, mandibulanın alt sınırına kadar uzanır ve böylece mandibulanın kemikli segmentleri ayrılır. Kemikli bölümler titanyum plakalarla stabilize edilmiştir; sabitleme (çenenin bağlanması) gerekli değildir. Çene için ilerleme belirtilmişse, titanyum vidalar kullanılarak, kemik kesiklerini atlayarak mandibulaya implante edilebilecek inert ürünler mevcuttur.

Bu, hyoid ve epiglotu kasıtlı olarak ileri doğru çekmek için, normal genioplasti prosedüründe gözden kaçan eşleştirilmiş geniohyoid kasları kasıtlı olarak yakalamak için tasarlanmış, modifiye edilmiş bir çene kutusu osteotomisidir. GenioPaully'nin obstrüktif uyku apnesi hastasını kasıtlı olarak iyileştirmede IMDO ve özel BIMAX prosedürlerinde kullanımı yaygındır.

Bir hasta daraltılmış (oval şekilli) bir maksillaya, ancak normal mandibulaya sahip olduğunda, birçok ortodontist hızlı bir damak genişlemesi talep eder. Bu, cerrahın maksilla lateral tahtasında anteral olarak burun boşluğunun alt sınırına uzanan yatay kesimler yapmasından oluşur. Bu sırada, maksillayı kraniyal tabandan ayırmak için nazal septum için tasarlanmış bir keski kullanılır. Daha sonra kavisli bir keski bir pterigoid keski, sol ve sağ tarafında kullanılan üst çene pterigoid damak ayırmak için. İnferior palatin artere zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. Prosedürden önce, ortodontist, çene dişlerine takılı, iki taraflı olarak, bir ataşmanla damağa uzanan bir ortopedik cihaza sahiptir, böylece cerrah yayılmaya başlamak için önden arkaya doğru itmek için cihaza yerleştirmek için altıgen benzeri bir vida kullanabilir. kemikli bölümler. Cerrahın haftada bir genişletici altıgen kilidi yana doğru (← →) ilerletmesi ile maksillanın genişlemesi 8 haftaya kadar sürebilir.

Ortognatik cerrahiden sonra, hastaların genellikle bir süre tamamen sıvı diyete uymaları gerekir. İştahsızlık nedeniyle kilo kaybı ve sıvı diyet yaygındır. Normal iyileşme süresi, küçük ameliyatlar için birkaç haftadan daha karmaşık ameliyatlar için bir yıla kadar değişebilir. Bazı ameliyatlarda küçük sinir hasarı ve his eksikliğinden dolayı ağrı enaz düzeyde olabilir. Doktorlar hastaya ağrı kesici ve profilaktik antibiyotik reçete eder. Çene çevresinde genellikle büyük miktarda şişlik ve bazı durumlarda morarma vardır. Şişliğin çoğu ilk birkaç hafta içinde kaybolur, ancak bazıları birkaç ay kalabilir.

Tüm dentofasiyal osteotomiler, ek 2-4 ay süren ikincil iyileşme (tam kemik kaynaması ve kemiğin yeniden şekillenmesi) ile birlikte 2-6 haftalık bir başlangıç iyileşme süresi gerektirir. Çene bazen yaklaşık 1–4 hafta süreyle hareketsiz hale getirilir (hareket teller veya lastiklerle kısıtlanır). Bununla birlikte, çene düzgün bir şekilde iyileşmesi için yine de iki ila üç aya ihtiyaç duyar. Son olarak, çeneye vidalar takılırsa, kemik tipik olarak iki ila üç aylık iyileşme süresi boyunca bunların üzerinde büyür. Hastalar ayrıca, genellikle ameliyattan altı ila sekiz gün sonra alınan ağrı kesicilerin tüketimi sırasında, yaşanan ağrıya bağlı olarak araç veya büyük makine kullanamaz veya işletemez. Ameliyattan hemen sonra hastalar, günlük temizlik ve antibiyotik tüketimi gibi bazı enfeksiyon önleyici talimatlara uymalıdır. Sağlıklı, güçlü dişler sağlamak için ağız temizliği her zaman ameliyattan bağımsız olarak yapılmalıdır. Hastalar ameliyattan 2-6 hafta sonra işe dönebilirler ancak ~8 hafta boyunca iyileşme için belirli kurallara uymaları gerekir.

Mandibula ve maksilla osteotomileri 1940'lara dayanmaktadır. Onlar doğru dentofasiyal için kullanıldı deformiteleri bir benzeri malocclusion ve prognathism. İşlemlerde ve kullanılan anestezide ilerlemeler kaydedildi. 1985 yılında, çene ve çene osteotomileri, çene çekilmesi gibi daha aşırı deformiteleri düzeltmek ve temporomandibular eklem bozukluğundan (TME) kaynaklanan ağrıyı gidermek için etkili bir şekilde kullanıldı.

1991'den önce, dentofasiyal osteotomi geçiren bazı hastaların hala üçüncü büyük azı dişleri (yirmi yaş dişleri) vardı ve bunlar ameliyat sırasında çıkarıldı. Dr. M Lacy ve Dr.R Colcleugh tarafından yapılan kapsamlı bir çalışma, 1987 ve 1991 zaman aralığından 83 hastayı kullanan iki ameliyatı birleştirmenin tehditlerini belirlemek için kullanıldı. Hastalar incelendi ve iki gruba ayrıldı; dentofasiyal Osteotomi sırasında üçüncü azı dişleri çıkarılmış olanlar ve üçüncü azı dişleri çıkarılmamış olanlar. Çalışma, hastaların % 73'ünün, bir osteotomi sırasında üçüncü azı dişleri çıkarılırken çeneye yerleştirilen donanımdan bir enfeksiyon geliştirdiğini gösterdi. Veriler, osteotomi ve üçüncü molar ekstraksiyonun aynı anda yapılmasının enfeksiyon gelişme olasılığını oldukça artırdığını gösterdi.

Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler, cerrahların intravenöz sedasyon yardımı ile lokal anestezi altında ameliyatı gerçekleştirmesine olanak sağlamaktadır. Dr. Raffaini, lokal anestezi ve intravenöz sedasyon yardımı ile yapılan dört yıllık bir çalışmanın ardından 2002 yılında bu tekniği tanıttı. Bundan önce, cerrahlar hastaları tamamen yatıştırır, ameliyattan kısa bir süre sonra onları özellikle anesteziden 2-3 günlük bir iyileşme için hastaneye yatırırlardı. Gelişmeler, cerrahların daha hızlı iyileşme süresi, daha az ağrı ve hastanede kalmadan çenenin daha fazla bölümünde osteotomi kullanımını genişletmesine izin vererek, ameliyatı zaman ve iyileşme açısından daha etkili hale getiriyor. Kesinlikle mandibular (çene) deformitesi ve mobilizasyonu için kullanılan prosedür, 1985'ten beri uygulanan benzer, çok etkili prosedürlerden ilerlemiştir. Orijinal mandibula ve maksilla osteotomi prosedürü, dentofasiyal deformitenin düzeltilmesinde en basit ve en etkili yöntem olduğundan, neredeyse hiç değişmeden kalmıştır.