Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 肝・腸切除の術中はガーゼカウントは合っていたが、腹膜を閉じる直前に合わなくなった。医師とともに探したが見つからずＸ線撮影をすることになった。技師が来るのに時間がかかり医師は閉創を始めた。写真にはガーゼが残っており、再度開創しガーゼを除去した。
背景・要因: 閉創前にＸ線撮影をすることのできる体制や医師の閉創を止められる職場風土がなかった。進行中に、ガーゼ残存の確認をし、その都度医師とともに行わなかった。
改善策: ・医師は、ガーゼカウントが合っているのを確認してから閉創する。
・術中Ｘ線撮影ができる環境をつくる。
・直接介助と間接介助の看護師間のコミュニケーションを密に、その都度声を掛け合う。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 腹腔鏡下ヘルニア手術施行中、メッシュ（筋膜や靱帯の代わりの人工素材）を挿入後、ガーゼカウントを行い枚数を確認し腹膜の縫合を始めた。途中、執刀医から「１/３ガーゼ」と指示があり直接介助看護師が渡した。腹膜の縫合が終わったところで、執刀医から「ガーゼは残っていないか」と確認があったため、「１/３ガーゼが残っている」と答えた。執刀医は術野を確認したが見つからず、縫合した腹膜を小切開したところ腹膜とメッシュの間から１/３ガーゼが発見された。
背景・要因: ガーゼが使用された時は、閉腹する前に介助している看護師がガーゼカウントし、申し出ることになっているが、行われていなかった。
改善策: ・看護師の知識や技術が不足しているので教育を行い、ガーゼを使ったら必ずガーゼカウントを行う。
・医師との話し合い、連携を保つ。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 鼻の内視鏡手術にて３×１５cmのコメガーゼ２０枚と３×３０cmのコメガーゼ２０枚を使用していた。３０cmのガーゼをはじめに２枚鼻腔内に挿入し、残りの８枚は器械出し看護師は１/２にカットして使用していた。ガーゼカウント時３０cmのガーゼが１枚カウントが合わなかった。この時、器械出し側は１５cmが５枚、３０cmが９枚、外回り側は１５cm１５枚、１/２にカットされた３０cmが９枚であり、３０cmのままが１枚足りなかった。鼻腔内・口腔内を医師が調べたが、残存はなかった。術野から外回り看護師が受け取ったガーゼ数も間違っていないか医師とともに確認した。医師が再度ガーゼを確認した際に１５cmのガーゼに見えていたものが、３０cmが半分に折られた（１５cm）の長さのガーゼを２枚を発見した。
背景・要因: 外回りの看護師は器械出し看護師から受け取ったガーゼを手で広げて確認した。だが、血液が付着した状態で半分に重なっており、見た目上は１５cmのガーゼに見えていた。そのため、２重になっていることに気付けなかった。器械出し看護師は３０cmを１/２にカットしたのは８枚だったが３０cmが鼻内に６枚挿入しているのを確認していたため３０cmが半分に折れて帰ってきているとは思わなかった。しかし１５cmの枚数が実際にカットした枚数よりも多くなるためカットした枚数の再確認が不足していた。
改善策: ・１５cmのガーゼのように見えても実は３０cmのガーゼが半分に重なっているときもあるため、不透明線に十分に注意して確認する。
・可能ならばガーゼはカットせずにそのままの長さで使用する。
・カットした場合はカットした枚数を器械出し・外回り看護師の共通認識を徹底しガーゼカウントを行う。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 頚椎のデブリードマンの際、閉創時のガーゼカウントが合わなかった。リネンをはがす際、カーテンと頚部のリネンとの間から発見された。
背景・要因: 頚椎の手術であるためカーテンを使用していた。デブリードマン後、穴あきシーツを追加したことでより術野周囲にリネンが増えた。術野が狭く見にくかった。
改善策: ・デブリードマン後リネンを追加する際には、新しいリネンをかける前に術野周囲にガーゼが残っていないか確認する。
・器械出し看護師はガーゼの出し入れに注意するとともに、看護師からは見えない位置なので、医師にも協力してもらう。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 閉創前のガーゼカウントを行う際、Ｘ線不透過ガーゼが２枚不足していることに外回り看護師が気付いた。器械出し看護師横のブルーバケツから２枚（１枚は血液汚染があるガーゼ・１枚は使用した後の手袋の中から胆汁様の汚染のあるガーゼ）発見された。どの時点で混入したかは不明である。
背景・要因: １枚は間違って入れてしまったと考えられるが、どの段階で発生したかは不明である。１枚は手袋交換にガーゼを持ったまま交換してしまった。手術自体、９時間近く要しており、医師･看護師ともに疲労していた。
改善策: ・ゴミ箱に誤って入れないよう医師を含めて事例報告を行い、ルールを再周知する。
・ガーゼカウント前に手順として「ゴミ箱を空にする」という項目を追加する。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 長時間の手術で、直接介助者が２度交代した。１回目の交代時のガーゼカウントではガーゼが１枚合わず、２回目の交代時のガーゼカウントではガーゼは２枚合わなかった。しかし、手術中であったため、術野の中にガーゼが入っている可能性も考えられ、ガーゼは保留の形で交代となった。手術中に側臥位から仰臥位になる手術であり、側臥位で始めに鎖骨下と鼠径部を剥離し、その後仰臥位になって胸を開いていた。医師は一番目の直接介助者にガーゼを鎖骨下と鼠径部に入れたことを伝えた。しかし、一番目の直接介助者はそのことを聞けていなかったため、交代する際に伝えられなかった。閉創時にガーゼカウントを行ったが、ガーゼが一枚合わなかった。医師にも協力を得てガーゼが残留する可能性のある箇所を探してもらったところ、鎖骨下からガーゼが一枚見つかった。
背景・要因: 長時間手術で、直接介助者が３人交代している時に確認されていなかった。
改善策: ・医師が言ったことに対して、常に耳を傾ける。
・手術に集中し、術野を確認するように、直接看護師が交代する時は必ず基本的な確認を目と手で確認し、声をかけあうように指導した。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: インプラント挿入後、直接介助と共にガーゼカウント実施した。カウントが合わず、手術を終了した。術後にＸ線撮影しガーゼの残存がないことを確認した。患者が退室後に再度カウントしたらガーゼの枚数は合っていた。
背景・要因: ガーゼカウントが合わなくても閉創する風土がある。気持ちが焦ってしまう。
改善策: ・ガーゼカウントが合うまで、スタッフ全員で探し、閉創しない。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 外来手術室で体外受精手術の患者に手術終了後、腟内にガーゼ１枚挿入されたまま、婦人科外来へ退室となった。患者は婦人科外来で安静解除の時に医師がガーゼを抜き帰宅した。
背景・要因: 処置をした医師より「ガーゼを入れてしまったのでガーゼの先を引っ張って抜いてほしい」と婦人科外来に連絡が入り、婦人科外来より確認の連絡があった。外来手術室の研修を４月より始めたばかりで、２件続けて手術があったため、急がなくてはいけないという思いがあり確認が出来なかった（医師より早く、早くという言葉が前の手術の時もあった）。
改善策: ・外来手術室看護師１名は１ヶ月毎のローテーションとなったため、オリエンテーションをする時に体外受精手術の特徴のところでガーゼカウントの教育を行う。
・医師も３ヶ月毎のローテーションのため、変わった月は看護師サイドでも気をつける。
・独特の科のためローテーション看護師のプレッシャーもあり、ローテーション看護師の状況をみて症例が重ならない時に体外受精手術に就いてもらうよう症例配慮をする。
・中央手術室からのバックアップの検討を主任・係長と行う。
分類: 線球等
記述情報: 異物残存
具体的内容: 脳外開頭術介助時、Ｘ線不透過のベンシーツ（滅菌済脳外科用パッド）が１枚（大きさ約１cm×１cm）カウントが合わなかった。医師に報告し、数回カウントをやり直し、術野及び手術室内を探したが、見あたらなかった。再度医師に報告し、頭部単純撮影を実施し、頭部にベンシーツがないことを医師が確認し退室した。
背景・要因: マイクロ操作終了後、１度ベンシーツのカウントを実施したが、この時点でベンシーツは一枚不足していた。医師に報告するも硬膜閉創時にもう１度探すからとの指示があり、その時点で必要以上に探すことはしなかった。再度探し始めた時間は不足していると気付いたときから１時間程度たった時であった。不足していると気付いた時間と探し始めた時間に誤差が生じたことが要因であったと考えられる。
改善策: ・不足していると気付いた時点で医師に協力を求めすぐに探すようにする。
・ベンシーツ使用時は医師と声を掛け合い術野にあるベンシーツの枚数を確認できる状況をつくる。
・看護師は時間を設定しベンシーツのカウントを実施する。
分類: 線球等
記述情報: 異物残存
具体的内容: 手術中に止血のため綿球を使用した。手術前に１０個確認し、術中追加で６個出してもらった。手術の最後に綿球を確認したが１個足らなかった。医師は全部出したと言ったが再度確認しても１個足らなかった。再度口腔内を確認してもらっている最中にゴミ箱に綿球が１個入っているのを外回り看護師が発見し、医師に報告した。口腔内にも見当たらなかった為、術中に１個落としたと医師と共に理解し、カウントＯＫで手術終了となった。抜管後患者がむせ、口腔内吸引をした際、綿球が１個あるのを発見し除去した。その後ゴミ箱から発見した綿球は手術の前に口腔の周りを消毒した綿球だったと分かりカウントがＯＫではなかったのに手術終了させてしまった事がわかった。
背景・要因: 医師がカウントに積極的ではない。消毒と術中使用した綿球を区別していない。
改善策: ・医師にもカウントに参加してもらう。
・カウントを正確に行う。
分類: 線球等
記述情報: 異物残存
具体的内容: 喉頭鏡下咽頭嚢腫摘出術（経口腔法）が行われた。手術が開始され、異物カウント表に使用された綿球の数が記載された。標本が摘出された段階で、異物カウントを行った。異物カウント表には、中綿球１０個・小綿球２０個と記載されていた。１回目に異物カウントすると数が１個足りないので医師に報告し、２回目の異物カウントを行い数があった。さらに手術が進められ、もう一度異物カウントを行った。このときは１個増えてしまった。異物カウント表に記載している看護師に、記載内容を確認すると「消毒の時に使われた綿球２個」が記載されていなことがわかり、１個足りないことがわかった。医師に報告し、術野を探すと、鼻腔より１個の綿球が発見された。
背景・要因: 異物カウントを行っているが、記入しなければいけない物が決められていなかった。
改善策: ・手術創の閉創前には、異物カウントも含めて手術器具のカウントも行うようにしているが、もう一度何をカウントするのかを見直してカウントする内容を決定した。
分類: 線球等
記述情報: 異物残存
具体的内容: 手術開始後、術野でベンシーツを使用していた。途中医師が使用していたベンシーツの糸の部分を切って床に落とした。手術終了後ガーゼカウント時に他の看護師から、ベンシーツの切れた糸はどこにあるか聞かれた。その時床に落ちた事を伝え探したが見つからず、ゴミ箱の中から出てきた。
背景・要因: ベンシーツの糸を切って床に落ちた時、外回り看護師に報告することや拾ってもらうことを考えなかった。報告が必要という認識が無かった。
改善策: ・糸を切ったらその場で外回り看護師に声を掛け拾ってもらう（状況報告を行う）。
・ベンシーツの糸を確認し易くするため、巻きつけず確認しやすい状態にしておく。
分類: 縫合針
記述情報: 異物残存
具体的内容: 看護師が直接介助を行っていた。執刀医から４－０モノクリル針で吻合後、持針器が返ってくるのと同時に、介助医に「モスキート」と言われた。執刀医から返ってきた持針器をメーヨー台に置き、介助医にモスキートを渡した。その直後に、持針器の針を処理しようと確認すると、針がついていなかった。直ぐに周囲の確認を行うが見つからなかった。術後Ｘ線撮影にて術野に針がないことを確認して手術を終了した。患者が手術室退室後に、シーツ・ゴミ・ガーゼ・吸引ボトル内・手術ベッド周囲を探したが見当たらなかった。最後に清掃用の布で床を拭くと、針が巻きついた。
背景・要因: 直接介助を行う看護師は、持針器が戻されたときに針がついているのかを確認することが義務付けられているが行わなかった。また看護師の技術も未熟であった。
改善策: ・看護師は、持針器を受け取った時に「針」があることを確認する。
・技術練習を行う。
分類: 鉗子類
記述情報: 異物残存
具体的内容: 肝外側区域切除術開始した。器械は開腹用セットと血管採取用セットがあり、双方の術前器械カウントは一致した。血管採取終了、血管採取セットの器械カウントは一致し、手術室から滅菌室へ器械を送った。手術終了し、閉腹時器械カウントを行なった。五爪セッシが１本（定数）不足し、カウントは不一致であった。医師、看護師で術野や器械台など周囲を探したがみつからなかった。この時、医師より、開腹用の器械を１本を血管採取器械と一緒に下ろしたと報告を受けた。すでにこれらの器械は滅菌室へ搬送しており、確認困難であった。腹部のＸ線撮影をし、体内遺残のないことを確認した。
背景・要因: 手術に使用する器械は、手術終了後に患者が手術室を退室するまで部屋の外に出さない、というルールの違反があった。数多くのＭＥ機器を使用する手術であり、手術室内が非常に狭くなった。器械カウントが一致しており、滅菌室に器械を下ろしても大丈夫であるという誤った判断をした。
改善策: ・使用済みの器械で器械カウントが一致していても手術終了、患者がまで器械を外に持ち出さない。
分類: 鉗子類
記述情報: 異物残存
具体的内容: 帝王切開手術終了直前にダブルチェックで器材カウントを行い、体内残存がないことを確認した。手術終了後器械を片付けた時に、リスタ鉗子が２本ないことに気付いた。結果、産科病棟看護師が胎盤と共に病棟に持ち帰っていたことがわかり、器材カウントＯＫであった。
背景・要因: 病棟が器械を持ちだす時は声かけし伝達するというルールがされていなかった。器械カウントを２人の目で見て行うという方法が正しく行われていず、お互いの言葉のみを鵜呑みにして、目で見て確認していない。
改善策: ・不潔野におちた器械は、直接・関節介助者間で声を掛け合い確実にカウントしていく。
・産科病棟と話し合い、手術室から器材を持ち出す時は担当看護師に声をかけるルールとした。
分類: メス類
記述情報: 異物残存
具体的内容: 骨形成的ヘルニア除去術の直接介助についた。器械は別の看護師が用意した。メスの刃、消毒鉗子も作ってあり、整理整頓もされていた。袋に入ってある器械を袋の上からカウントをして、手術にはいった。途中、直接介助を交代した。手術終了後、使用していないメス柄がコンテナの中に残っていないことを交代にきた看護師が発見し、メス柄を探したが、みつからなかった。術前にあったと言い切れず、曖昧なカウントをしたまま手術に入っていた。
背景・要因: 手術前の器械カウントがいい加減であった。自信のもてるようなカウントができていなかった。
改善策: ・術前に確実に自信が持てるようなカウントを行い、カウント用紙にサインをする。
・用意がされている状態でもカウント用紙にそって確実にカウントする。
・袋にはいっている鉗子類は出して、カウントしていったものから袋に戻す。
・カウントは合っていると過信しない。
分類: チューブ類
記述情報: 異物残存
具体的内容: 人工膝関節置換術において関節内にドレーンの一部を遺残した。執刀医がドレーン挿入し、手術助手が関節内のドレーンを切断し、その後双方で取り出しを確認しないまま手術を終了した。手術終了直後のX線撮影では置換術の結果のみの確認で遺残を考慮した確認はしなかった。術後２週間後のX線撮影で遺残を発見し家族に説明後、再手術を施行した。
背景・要因: 院内ルールで術後遺残の早期発見目的でX線撮影を義務化されていたが、整形の場合は、手術結果の確認で、遺残可能性からの確認という意識が希薄であった。
改善策: ・手術終了時、執刀医と手術助手でX線撮影で遺残有無について確認する。
・病院内の類似事故防止として遺残防止マニュアルの見直しをする。
分類: その他
記述情報: 異物残存
具体的内容: 医師が手術で摘出した副腎腫瘍の組織を、患者の家族に説明するためと病理標本にするため、手術室外に持ち出した。その時、器械とＸ線不透過ガーゼを一緒に持ち出したが、外回り看護師・器械出し看護師共、それぞれの業務を行っていたために気付かなかった。閉腹時の器械カウントで合わないことが判明した。その後、医師の持ち出しがわかったため、持ち出した器械、ガーゼ数と、病理標本室に置かれた数の一致を確認した。更に、術後のＸ線画像で異残物がないことを確認した。
背景・要因: 確認が不十分だった。他のことに気をとられていた、医師と看護職の連携不適切、多忙であった。
改善策: ・医師に術中に組織を持ち出す時、器械やガーゼを一緒に持ち出さない事を周知徹底する。
分類: その他
記述情報: 異物残存
具体的内容: 術野にスクリューヘッドが脱落するのを防止するため、最後に閉めるブレイクドライバーカウンタートルクは、スクリューヘッドが約１０個たまる仕組みになっている。手術が終わり、閉創後のＸ線画像を待ちながら業者に器械にたまったスクリューヘッドの出し方を教わり取り出してみたら、６個あるはずのヘッドが１個不足していた。器械台の上に紛れていないか探したが見当たらず、医師・業者・外回り看護師に伝えた。イメージの写真で確認するとスクリューヘッドがついたまま写っていることがわかり、患者は麻酔中であったため手術を再開した。
背景・要因: 確認遅れ・知識不足であった。当事者は本来ダブルで器械出しをするべきであったが、緊急手術が立て込み、予定手術も終わらないため、途中から一人で器械出しをする状況であった。
改善策: ・勉強会でメーカーは、スクリューヘッドを切り終えたら速やかにカウントするよう説明した。
・再度、勉強会を計画した。
分類: その他
記述情報: 異物残存
具体的内容: 腹腔鏡下で卵巣嚢腫摘出術を行った。その後、腫瘍を摘出する目的で作った手袋を腹腔内に残したことに気付いた。手術助手の医師、手術室看護師に確認したところ、手袋を取り出した記憶が無かった。患者と家族に全て話をし再手術に同意してもらった。再度腹腔鏡下で手術を行い、残した手袋を体外に取り出した。
背景・要因: 腹腔鏡下手術において、摘出腫瘍等を入れて回収する袋は、当院は、ゴム手袋を改良した物を使用するケースが多い。今回の場合、手袋は入れたが腫瘍が大きすぎて使用しなかった。腹腔内に物を出し入れする時は医師、看護師が声をかけあって確認するルールがあるが、今回の手袋は確認できなかった。また、画像を記録する機械に故障が発生し、スタッフが慌てていた。
改善策: ・腹腔内で使用しない場合は、直ちに体外に出すことを徹底する。
・腹腔内に物を入れた時、出した時は、医師、看護師が声を掛け合い確認するルールを遵守する。
・回収袋に関しては、既製品を導入することを検討する。
分類: その他
記述情報: 異物残存
具体的内容: 手術が終了し、閉創前に器械カウントを行った。器械が合ったことを外回りの看護師に伝えた。閉創後、手術で使用しなかったメッツェン（剥離剪刀）がひとつないことに気付き、部屋を探したが見つからなかった。初めからなかったのかもしれないと思い、次の日に交代前に手術についていた看護師に確認することにした。その後、別の看護師の確認により、初めからメッツェンが入っていなかったことがわかった。
背景・要因: 閉創前に適確なカウントができていなかった。カウントに対する認識が甘かった。器械がみつからなかったが、確認を次の日にしようとし、責任のある行動がとれなかった。
改善策: ・患者の体内に異物を残さないために再度カウントの重要性を認識し、適確なカウントをする。
・器械がみつからなかったり、手術でイレギュラーなことが発生した場合、早急に報告をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師よりラシックスを投与する指示を受けた。準夜帯で忙しく、薬局へ取りに行けなかったため病棟ストックの薬剤を使用し、アンプルと伝票を持って、同勤務者と確認後投与した。その後、薬局へ薬剤を取りに行き、キャビネットに戻す際、ラシックスではなくプリンペランを患者に投与していた事に気付いた。
背景・要因: 病棟ストックにある薬剤だったため、薬局に取りに行かず、ストック薬を使用すればいいと言う考えがあった。多忙だったことや投与時間が過ぎたことで焦りがあった。ストック薬の配置が隣り合わせだった。
改善策: ・手順・規則を守って行う。
・業務が忙しくダブルチェックもお互いに出来ていなかったため、忙しい時こそ確認が必要だということを意識付ける。
・忙しく薬局に取りに行けない時には、薬剤師などに依頼し持ってきてもらう。
・ストック薬の配置を見直す。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 小児ＣＴ造影検査を主治医立会いのもと、放射線科医と行っていた。放射線科医は検査に使用する造影剤１０mLシリンジと生食２０mLシリンジを１つのトレイに準備し検査台の上に置いていた。患者の鎮静が不十分であったため、主治医がドルミカム（１０mL）を静注し、残薬を放射線科医が準備していたトレイに置いてしまい、１つのトレイに造影剤とドルミカム（ともに１０mLシリンジ）が混在してしたが、放射線科医はそれを認識する術がなく造影剤とドルミカムを取り間違え投与した。拮抗剤を用意していたためすぐに処置し、患者のバイタルなどに影響もなく無事検査は終了した。
背景・要因: 放射線科医が準備したトレイに主治医が使用したドルミカム入りのシリンジを入れてしまい、１つのトレイに使用目的の異なる薬剤が混在した。放射線科医が画像確認のため、造影室から出ている間に、主治医は鎮静目的でドルミカムを使用したが、放射線科医に伝えていなかった。注射器にラベリングしていたが、検査室の照明が暗かったため判別ができなかった。
改善策: ・使用目的の異なる薬剤を同じトレイに混在させない。
・危険薬剤はラベリングし、他の薬剤との差別化を図る。
・他科や他職種とのコミュニケーションを十分に図る。
・薬剤投与時は指差し、声出し確認を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 主治医は、コメリアン中止という指示を出した。看護師は患者の持参薬を確認し、コメリアンがない事を確認した。入院後８日目持参薬の１種類がなくなったので、主治医に処方依頼したところ入院時に中止の指示を出していた事が判明した。患者が持参していた薬は、タンタリックで看護師は、タンタリックがコメリアンのジェネリック薬であることに気付かなかった。
背景・要因: 入院時、薬の説明書を持参してきたため、薬剤部へ持参薬の確認依頼をしなかった。また、新人看護師であり、薬剤の作用が書いてあったが、指示された薬品名と持参薬が同じ作用の薬であると判断できなかった。
改善策: ・入院時、持参薬は全て薬剤部で確認依頼する。
・指示された薬が見当たらない場合には、主治医へもう一度確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 化学療法の指示受けをした際、プロトコールはタキソールであったがワークシートではタキソテールになっていたことに気付かずに指示受けをした。指示受けは週末であったために当日の朝薬剤部から指摘されて気付いた。実際はタキソールの使用であった。点滴調剤前に気付いた。
背景・要因: タキソールとタキソテールはもともと間違えやすい薬剤としてあげられていたが、主治医のサイン、ダブルチェックのサインもされていたために確認が間違えていないだろうという先入観があった。
改善策: ・今後は指示受けの際に患者の施行している治療を再度確認するとともに一つ一つを声に出して確認するように心がける。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 当日ＩＣＵからの転入を受けることになっていた。ＩＣＵからの転入があった同時刻に抗生剤が終わったため、ヘパロックをしてほしいと依頼された。患者には抗生剤とプレドパのルートが左上腕にあった。受けている合間をみてヘパロックを行ったところ同じ上腕のプレドパのルートをヘパプッシュしてしまっていることに気付いた。その結果プレドパを急速投与した。
背景・要因: 焦っていた。
改善策: ・ＩＶは行わない。
・慌てている時こそ一呼吸し、落ち着いて基本に沿った手順を行うようにする。
・点滴ルートを１回１回確認することを怠らない。
・ルートは一目で何がいっているか分かるように工夫する。
・静脈注射は先輩に依頼する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴を患者名、点滴内容の指示を確認して薬液（生食１００mLにデカドロン２mg）を混注した。その時ナースコールがあり、ミキシング台のスタンドに掛けてその場所を離れた。その後、他の看護師が生理食塩水の蓋が開いていたのに気付かず、また薬剤が点滴台の上に置いてあったが、まだ、薬剤を混注していないと思い込み、さらに指示量の薬剤を他の看護師と確認し混注した。混注後に看護師が戻ってきてデカドロン２mgがすでに混注してあることを伝えられ指示量の倍量が入っていることがわかり、再度、新しく点滴を作りなおした。
背景・要因: 混注されているかが不明な状態で置いてあった。生食の蓋が開いていた事に疑問を感じなかった。一つの点滴に何人も関わっていること、点滴の蓋が外れているものに疑問を持たなかった作業途中の段階でのダブルチェックができていなかった。
改善策: ・ミキシング後に薬液を置いておく時に通常空アンプルを付けておくが今回のように空アンプルがない場合や少量の薬液でアンプル内の残量がわかりにくい時は中にどのくらい、何がミキシングされているか表示しておく。
・薬液の蓋が開いている時には、混注済みであるかを周りの人に確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、生食４９.５mL、HR５０単位がシリンジポンプで持続投与されていた。深夜帯看護師が注射箋のＨＲ注Uー（１０mL）５０単位を、ヒューマリンＲ（１０mL）と読み間違えシリンジに吸いミキシングした。他の看護師にチェックしてもらうつもりでカート上においたが、他の看護師がカート上の準備されたインスリンを患者に接続した。トータルが５０mLであるのに６０mLになっているのをおかしいと思いながら施行した。１時間３０分後血糖値が下がり、間違いに気付いた。
背景・要因: 入院注射箋での処方内容（マスター表示）がわかりにくい。薬剤（インスリン）に対しての認識が不足していた。１V使用する事への疑問が無かった。ダブルチェックがされていない。おかしいと思ったのに接続している。
改善策: ・薬剤部のマスター表示をわかりやすく変えた。
・ヒューマリンR注U－（１０mL）５０単位をヒューマリンR注（１０００単位/１０mL）５０単位と記載する。
・薬剤部による薬品の研修会を行う。
・ダブルチェックをするまで中断中カードを使用する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、左鎖骨下ＣＶより高カロリー輸液とヘパリンが投与されていた。残量より、日勤時間帯にヘパリン交換時間がくると予想し、１２時過ぎにヘパリン準備した。注射ワークシートで生食４７mL、ヘパリン１０００（１mL）単位の指示を確認し、５０mLロックタイプシリンジ、１０mLシリンジを準備した。その後、生食４７mL、ヘパリン１０mLを吸い上げた。１５時過ぎ、同職種者が注射カートに準備してあるシリンジを確認し、ヘパリン１mLのところ１０mL準備されているのを発見した。ヘパリン１０００単位の指示を確認し理解していたが、mLに変換する際に指示量を間違え１０mL準備した。
背景・要因: 今回、単位からmLに変換する際、１０００単位と１００００単位が頭の中で混乱し、曖昧な状態でシリンジを準備し、薬液を吸い上げた。
改善策: ・単位からmLに変換する際は、頭の中で考えるのではなく、声に出しながら書き出した上で変換していく。
・確認できるよう、１０００単位から２００００単位までの簡易メモを作っておく。
・準備する際に単位変換をシリンジ準備時、吸い上げ時、混注前の３段階で行っていく。
・再度ダブルチェック後、生食とヘパリンを混注し、患者につなげる。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 左肩痛あり、基礎指示と持参薬指示表（持参薬継続の申し送りあり）を確認後、基礎指示に従いロキソニン錠１錠を渡して内服してもらった。翌日、深夜の申し送り時にロキソニン錠が２錠２×（朝夕食後）で定時処方されていることを知り、朝の内服後２時間程度で与薬したことに気付いた。医師に報告し基礎指示のロキソニン錠内服指示は中止となった。
背景・要因: 入院時、医師は基礎指示の疼痛時指示をロキソニン屯用の予定で記入したが、その後定時内服に変更した時に基礎指示を変更していなかった。内服が持参薬と院内処方の両方あったが、持参薬のみだと思い、持参薬指示表は確認したがクリオスは確認しなかった。朝・夕食後の内服だったため、ワークシートには表示されなかった。
改善策: ・ロキソニン錠が定時処方された時に医師に基礎指示の疼痛時指示の変更がないかを確認する。
・薬は持参薬指示表・クリオスの両方を確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院患者の持参薬をカルテに入力していた時、「ドラール錠１５mg」を持参していたが、前回他病棟に入院していた時の持参役処方の画面を参照していて、「ドラール２０mg」と入力していたことに気付いた。
背景・要因: 薬剤情報提供文が添えられていたにも関わらず、規格間違いを見落とした。集中力・注意力・慎重さを欠如していた。
改善策: ・入力時は、薬剤名・規格・用法・用量全てに注意し、患者の立場に立って業務する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は脳梗塞で入院中であり、利尿目的でハンプを持続投与していた。薬剤は準夜帯始めに交換となるため、日中薬剤を作成した。リーダーとメンバーはワークシートの読み合わせの時に、声に出して、患者氏名、日付、薬剤名、量、投与時間を確認した。作成時メンバー２人でダプルチェックを同様に行ったが、ハンプ５０００µgのところを５００µgで作成していた。（１０００µg/Ｖを１/２Ｖで作成した。実際は５Ｖ。）準夜受持ちメンバーに作成した薬剤を申し送る際、バイアルの中に薬剤が残っているのを指摘され気付いた。
背景・要因: 当事者は作成時声出しはしていたが、小児科からのリリーフであり、５００µgと思い込み作成していた。小児と成人の違いからの思い込みがあった。ダブルチェックを行ったが気付かなかった。外来ではあまり扱わない薬剤であり、知識不足から気付けない部分があった。
改善策: ・薬剤作成の基本である、声出し指差し確認の徹底を引き続き行なう。
・薬剤の用法用量を理解する。
・用法用量を理解する。
・薬剤作成時は、知識経験等を考慮し、ダブルチェックがより確実な確認になるようにする。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 新生児仮死での患児は、インファントウォーマーでの処置を終え保育器入室となった。医師よりK２N投与の指示があり、他の看護師がアンプルから０.４mLをツベルクリン用注射器に吸い上げ、当事者と薬剤・量をダブルチェックで確認した。その薬剤を当事者が受け取りK２Nを投与する時、「K２N入れます」と声を出し他の看護師に確認した際、他の看護師からNGチューブへの投与でなく輸液ラインから静注すると指摘され、方法の間違いに気付いた。
背景・要因: 薬剤の知識が不足していた。注射器（シリンジ）の使用基準が理解されていなかった。ダブルチェック時薬剤名と量の確認しか行っていなかった。
改善策: ・再度病棟勉強会で薬剤の学習や他の看護師との事例を共有する。
・入職時や部署でオリエンテーションがされているが使用時に再度カラーシリンジなどを使用する。
・静注など注射として使用する場合は白シリンジ、経管（栄養チューブ管理）は黄色、吸引や洗浄は赤などを再説明し確認する。
・ダブルチェック時は７つのRightを確実に行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 持続でヘパリン投与中の患者。当日の注射ワークシートの指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈し２mL/hで投与」であった。同日日勤中に指示が変更され、「ヘパリン１００００単位」の部分が手書きで「１４０００単位」となった。流速は「２mL/h」が手書きで「２.８mL/h」へ変更されていた。指示受けをし、「ヘパリン１４０００単位を生食３４mLで希釈し２.８mL/hで投与」と変更になったことをメンバーに伝え投与した。翌日朝、受け持ち医にヘパリンの濃度が違うと指摘を受けた。指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈したものを２.８mL/hで投与し、１日のトータルを１４００００単位にする」という意図であった。そのためヘパリンの過剰投与になっていた。ヘパリン１４０００単位を生食３４mLに希釈したものを２mL/hの投与へ減量し、その後凝固系のデータフォローした。
背景・要因: 不明。
改善策: ・流速や濃度変更の指示があった場合は手書きではなく必ず新しく入力したワークシートを出力してもらい、指示を医師の前で復唱し確認していく。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、ワーファリン３．５mgを夕１×で内服中であった。○月△日の日付で、ワーファリン３日間休薬（○／△～○／×まで）、４日目より３mgで再開の指示があった。しかし、ワーファリンの指示を見逃し、また、指示受けした看護師がワーファリンを抜くのを忘れてしまったこともあり、休薬する予定であった３日間患者に内服させてた。４日目の深夜勤務者が間違いに気付いた。各勤務者に確認したところ、初めてそれぞれが気付いた状況であった。患者には血行動態や意識レベル上に変化なく、出血傾向も見られず経過した。
背景・要因: 医師指示書は見たが、ひとつの指示だけ確認し、同日付のワーファリン指示は見落としてしまった。カルテ２号用紙の情報収集・見落とした。内服中の薬確認はＰＣやワークシート、薬の説明書で行っていた。薬の中止や増減はカルテ指示表や口頭で指示を受けている状況であった。薬が中止になった際は申し送りがあるだろうと思いこんでいた。ＰＣ、ワークシートには３．５mgで載っているため、カルテの指示を見逃すと中止していることに気付かない状況であった。ＰＣやワークシート上の変更入力がなく、与薬前の確認画面では中止とは分からなかった。新しい指示を主に注意してみるという情報収集方法の誤りや不足、慣れがあった。深夜で準備する際、一包化されている薬の内容を確認せず、セットした。
改善策: ・情報収集の方法と確認作業を見直す。
・収集する記録物の確認の徹底する。
・基本に則り、医師指示書は日付からきちんと確認し、前の欄の指示も確認する。
・情報収集の時間は余裕をもって行う。
・内服確認の情報源、ＰＣ、ワークシート、薬の説明書に変更の有無が分かるよう工夫する。
・医師へ中止や変更の場合、ＰＣへの入力の有無を確認する。
・チェック機構を見直す。
・ワーファリンチェックシートを作り活用する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ドルミカム＋セレネース＋生食の持続点滴注射を施行の際、指示簿で４mL/hの速度であることをダブルチェックした。患者の元でシリンジポンプの速度を設定する際ダブルチェックで行ったが０.４mL/hと思いこみ速度設定を０.４mL/hで開始してしまった。開始４０分後主治医が気付き、速度を修正した。
背景・要因: 薬剤の速度や量の根拠への理解と認識が不足していた。看取りの患者の対応があり、時間や他の患者の処置のことを気にしながら実施し、気をとられ集中していなかった。（ダブルチェック者）他の患者のナースコールの合間で、２人が同時に部屋に行けるうちにと思い焦っていた。実際に、画面を見て確認したにもかかわらず、速度を設定を間違ってしまったのは、その薬剤が、どの位の濃度であるのか、なぜその速度設定なのか理解（把握）が不十分であったために、４.０mL/hを０.４mL/hと記憶がすりかわってしまった。
改善策: ・時間の中で出来ること、優先度を考え、指示の確認と実施は集中して行う。
・忙しい時は特に記憶だけに頼らず、メモをとるなどの対応をする。
・薬剤の知識（特に睡眠剤、麻薬）を持つことと、患者の状況を十分把握し、根拠を持った看護を行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患児は、メソトレキセート投与終了後、エンドキサンを点滴投与していた。エンドキサン投与中は、メインを１３０mL/hから３０mL/hへ減量していた。メイン側の輸液ポンプには滴下数変更のテープが貼ってあったが、エンドキサンがつながっている輸液ポンプにテープは貼っていなかった。エンドキサンが終了した際そのままエンドキサン側のポンプを止めたが、メインの滴下数を１３０mL/hへ戻すことを忘れ、３０mL/hで３０分経過してしまい、１６時薬をラウンドしている看護師により指摘された。
背景・要因: 指示を把握していなかった。
改善策: ・業務の優先順位を考え、点滴を止める際何がつながっているのか把握する。
・治療が終了した際はすぐにダブルチェックを行い、滴下数変更を行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 昼休みの休憩時間帯。当該患者の部屋持ち看護師が休憩に入った。その患者に輸液ポンプを２つ使用しており、片方のポンプを停止し、３０分で終了する薬を投与していた。投与中の薬剤が終了した際に看護師が停止していたポンプを再開した。その際、流量の設定をもう一方のポンプ流量と誤った。ダブルチェックの依頼をせず経過し、休憩交代の際、ポンプ再開したことを部屋持ち看護師に報告した。部屋持ち看護師は、流量と点滴伝票を確認しなかった。
背景・要因: 再開した輸液の中にはＫＣＬが混注されていたが、薬剤の作用や危険性についての意識が十分でなかった。
改善策: ・輸液ポンプの設定は点滴伝票、薬剤を確認しながら声に出して行う。
・ダブルチェックを確実に行う。休憩中に依頼する内容は整理してから送り、漏れが無いようにする。
・休憩後は必ずラウンドを行い、点滴が確実に投与されているか確認を行う。
・投与されている薬剤の作用や危険性についての意識を高く持つ。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、複数の輸液ポンプを使用して薬剤を投与していた。フラグミンを早送りする指示があったが、誤ってフェンタニルを早送りしてしまった。
背景・要因: １つの点滴棒に輸注ポンプ２台、輸液ポンプ１台設置しており、ルートはからまった状態であった。
改善策: ・投与前に「物の確認」「ルートの確認」は手で探りながら行なう。
・環境整備は点滴の配置やルート整理にも気を配る。
・早送りそのものの指示を医師と相談し、できれば行わないようにする。
・点滴棒のポンプの配置とルートを整理する。
・夜間でも見やすくするため、シリンジだけでなく輸注ポンプにも投与薬剤をテープに記載したものを貼布する。
・ＣＶ白と青ルートがわかるようにテープで印をつける。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 経皮的冠動脈形成術を受ける予定の患者に生理食塩水を１６０mL/hで投与する指示がでていたが、準備の段階でワークシートの指示・薬品・投与方法を確認せず、１００mL/hで投与した。ラベルは１００mL/hと１６０mL/hで投与するものの２種類があったが、物品準備の際に誤まって流速１００mL/hのラベルを点滴に貼付した。その後ベッドサイドで患者に投与する際に、ラベルと患者を確認し、ワークシートの指示を見落とし、流量が誤っていることに気付かなかった。滴下開始より、１時間が経過したところで気付いた。
背景・要因: 指示を見落とした。
改善策: ・点滴準備は、声出しを行ないワークシートの内容（患者・日時・薬品・量・流速・方法）を物品準備・作成前・作成後・ベッドサイド・使用後で確認を徹底する。
・点滴ワークシートは自ら投与する点滴以外のものも内容や必要性を確認をする。
・ベッドサイドで患者に対して点滴を見せる時には、ワークシートを見せて行なう。
・リーダーからの指示は、指示内容を理解するように努め、分からない事や不安を感じる事は声に出して確認する。
・患者個人にあった必要性を理解し確認動作を行なう。
・リーダーは、メンバーにワークシートを渡す際に、メンバーと一緒に使用するラベルとワークシートを確認し受け渡す。
・心疾患の患者などの滴下速度によるリスクが高くなる患者の輸液では、滴下速度まで確認をする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ケモ目的にて入院の患者に対し、メソトレキセート５００mg＋５％ＴＺ２５０mLを１６時から１６時の一日かけて点滴する指示であった。そのため輸液ポンプ使用し点滴実施した。点滴する全量は２５０mLと点滴のボトルを見て確認していたが計算する時、全量を５００mLとして計算し、２０mL/hで点滴開始した。準夜看護師が気付き翌日まで点滴できるよう滴下調節を行った。滴下の速度が速くなることで副作用症状の増強が考えられたが、特に患者に問題はみられなかった。
背景・要因: 入院患者や処置を行う患者が多く多忙であった。受け持ち患者も多かった。点滴の設定速度をした後、他の人の目で確認が必要であった。
改善策: ・点滴の輸液ポンプ設定を行った後は手順に従い、他の人の目で確認する。
・忙しい時こそ落ち着いて作業を行う。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 担当患者達の注射を各々のトレイに準備してワゴンにのせて４人部屋を訪室した。バイタルサイン測定後、強力ミノファーゲンＣを静脈注射施行中に患者から｢何の注射？｣と聞かれ、｢肝臓の薬です。｣と答えながら終了した。終了後に同室の他の患者の注射であることに気付いた。
背景・要因: 受持患者の情報収集時、薬疹が出たのはこの患者だと思い込んでしまった。注射実施前にフルネームでの確認をしなかった。
改善策: ・フルネームでの氏名確認、注射伝票との照合確認を徹底する。
・注射施行マニュアルを遵守する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 日帰り入院・化学療法の患者Aに対して「ＳＳ１００、ナゼア１Ａ、デカドロン８mg」の点滴をつなぐところ、患者Ｂの「ＳＳ１００、ガスター１Ａ、デカドロン１２mg」の点滴をつなげてしまった。他の看護師に指摘され間違いに気が付いた。すでに半量入っていた。主治医も詰所にいたためすぐに報告した。このまま最後まで続けて良いと許可を得る。患者Aには心配ないことを説明した。その後抗がん剤も副作用なく終了し退院となった。
背景・要因: 当日合計４人の化学療法があった。日帰り入院・化学療法の患者が３人あり、３人とも同じ主治医が溶解し、個人別にバットの中に入れてあった。受け持ちの患者Aのものと思い込み、患者Bの点滴を手に取ってしまい、患者Aのところへ持って行った。伝票を確認したつもりだったが、思い込みで患者Bの点滴を患者Aにつないでしまった。輸液ポンプの設定時のダブルチェックも他のスタッフに依頼しなかったため、間違いを早く見つけることができなかった。点滴を手に取るとき、実施する際に処方箋・ネームバンド・輸液について指差し・声出しの基本的な確認行動が出来ていなかった。思い込みのままつないでしまった。
改善策: ・今後は処置台から患者のところへ持って行く際にダブルチェックし、そのまま２人で患者サイドに行き、つなぐ前に再度ダブルチェックでポンプの流量確認を行う。
・声出し、指差し確認を徹底して行う。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 準夜勤看護師Aは、勤務の終わりに、担当していた患者Ｂの状態を主治医に電話報告した。患者Ｂの血圧は低めではあったがスケール内で安定していた。看護師Aが担当していた重症患者は２名（患者Ｂと患者Ｃ）で、どちらもカタボンＨｉが施行され、主治医も同じであった。１時３０分頃主治医は、看護師Aに患者Ｂのカタボン増量を指示した。看護師Aは、看護師Ｄに、口頭で患者ＣのカタボンＨｉを５mL/hに増量することを依頼した。看護師Ｄは患者Ｃの血圧測定を行い患者Ｃの血圧は１２０台/であった。看護師Ｄは、疑問を抱きつつカタボンＨｉを５mL/hに増量した。看護師Aに再度確認したところ誤っていたことに気付いた。
背景・要因: 確認が不十分、看護職の連携が不適切であった。口頭での伝言であったため不適切であった。判断に誤りがあった。夜勤交代時間で多忙であった。
改善策: ・メモに書いて渡し、一緒に患者確認をしていく。
・口頭指示の場合は施行する際に、必ず声に出しながら確認して施行する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 胃癌術後の患者にビーフリード５００mL、膵炎の患者にビーフリード５００mL＋グルコリンＳ２Ａ混注し用意したが、それぞれ逆の患者に点滴を更新した。
背景・要因: 患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認が出来ていなかった。夜間であり、入眠されており名前の確認が出来ていなかった。与薬した点滴が正しく施行されてされているか確認出来ていなかった。
改善策: ・患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認する。
・与薬時の確認行動を振り返り、確実に与薬する。
・夜間の点滴更新は薬と処方箋と患者ネームバンドの確認を行う。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １４時に同内容の点滴（ビクロックス２５０mg+生食１００mL）を投与する患者が２人おり、患者Aの点滴を患者Bに、患者Bの点滴を患者Aに取り違えて投与してしまった。準夜帯の看護師が２２時に患者Aと患者Bに点滴を接続する際に発見した。
背景・要因: 慌てており、点滴投与時にリストバンドと本人に名乗ってもらって行う本人確認を怠った。
改善策: ・慌てている時でも、与薬時の原則に沿ってリストバンドと本人に名乗ってもらい、点滴伝票と照らして本人確認を行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 心外手術中、麻酔科医師よりフェンタニール３Ａ、ドルミカム１Ａを準備するよう言われ、空シリンジを渡されたため、薬剤を準備し吸って渡した。麻酔科医師が施注前に量が違う事に気付いた。シリンジに書かれた名前と薬剤を逆に吸っていた事が判明した。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・薬液１つ１つの名前、量をシリンジに吸う前後で確認する。
・ダブルチェックを行う。
・医師に渡す時も１つ１つ名前を確認しながら渡す。
・同時に同じ場所で作業しない。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者はＤＩＣの治療にパナベート１０００単位を５００mLブドウ糖液に溶解して１８Ｇ針で右前腕より２０mL/hで点滴を開始した。その後、患者の右前腕の腫脹を発見し、直ちに点滴抜去した。この時患者自身は痛みを感じておらず、点滴の漏出にも気付いていなかった。同日午前中に皮膚科に診療依頼し、ステロイドの皮下注射を施行した。直ちに、本人と夫に組織障害を起こしやすい薬剤の血管外漏出があったと説明した。その後組織障害は起こらなかった。
背景・要因: 組織障害性の薬剤であることを認識していたので最大限に希釈した。刺入部の確認は頻繁に行った。漏出が確認されたら、直ちに抜去し皮膚科に診療を依頼した。発生後、速やかに本人家族に報告した。インシデントレポートの報告は遅かった。
改善策: ・中心静脈にカテーテルを留置し投与するのが良いと思うが、習熟していないとこちらのリスクも少なくないため、なるべく他の薬剤を使用する。
・重症患者の治療にはある程度のリスクを伴うことを患者家族に説明する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患児には、フルカリック１号が点滴投与されていた。当日、リーダーであり、点滴交換をした。昨日分の点滴をみると、小壁の部分が割られておらず、小壁内に保管されている薬液が、メイン全体に混注されていないことに気付いた。その日の日勤者より、フルカリックの小壁の部分が開通されているか確認していなかった。また、深夜看護師に確認すると、同様の返答がある。昨日、点滴を準備したリーダー看護師は小壁を折り忘れていた。
背景・要因: 小児科病棟では、フルカリックは使い慣れない薬剤であった。ミキシングの方法も周知されていなかった。折り忘れ予防の表示がフルカリックに示してあるが、それは重視されていなかった。
改善策: ・フルカリックのミキシングの方法を知らなかった看護師がいたため、病棟会議で情報共有した。
・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認することをスタッフ間で共有した。
・特殊な薬剤の溶解方法について、病棟会議、ナースノートに提示し、共有の知識を得る。
・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 主治医より、血圧１７０mmHg以上になれば舌下でアダラート１/２ｃａｐ内服の指示があった。アダラートの効果等調べてはいたが、１/２ｃａｐにするのは初めてであった。錠剤を半錠にする際は、手で半錠にしていたため、アダラートも同様で良いのかと思い込み、１/２ｃａｐにカットして舌下で内服して頂いた。内服後、先輩看護師に「どのように内服したのか」と聞かれ、間違いに気付いた。
背景・要因: 知識が不足しており、思い込みだけで実施してしまった。
改善策: ・初めてあるいは分からない処置等は事前に先輩に確認してから行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 治験薬で２回/日のＳＣ（皮下注射）の投与をしていた。治験薬は注射器に１回分の薬液が充填され、針も装着されているタイプであった。使用すると針が安全のために装置内に格納される仕組みになっていた。外装の箱には前もって使用日と時間をマジックで記入してあった。箱と注射器は全て使用後回収する必要があり、使用前のものと一緒の場所に置いていた。前日の使用分が針が引っ込まず、リキャップした状態で回収したものが入っていたが、それに気が付かず、針がついていたため使用前のものと勘違いしＳＣしてしまった（外装の箱に書かれた日時にも気が付かなかった）。その後当日の日付の入った箱が残っていることに他の看護師が気付いた。患者に謝罪し、当日分を改めてＳＣした。
背景・要因: 薬液は殆ど入っていなかったが初めてだったので、それ位なのかと思っていた。
改善策: ・初めてのことは必ず分かる人に確認してから行なう。
・日付や時間指定の薬剤もあるため同じものが同じ箱に入っているときは特に注意する。
・使用済みのものを再び使用することのないよう気を付ける。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 内科から外科に転科・転棟したばかりの患者だった。記録が○月△日からパスに変更されており、パスに主治医の追記でザイロリック朝夕食後の内服中止が記入されていたが見落していた。○月△日朝から翌日朝まで内服させてしまった。○月×日の夕方に、勤務していた看護師により発見された。主治医に報告し、○月×日の夕方からザイロリック中止となった。
背景・要因: 確認が不足していた。○月△日の午後に定期処方入れ替えした時にパスに記入されていた指示に気付かなかった。内科で出た定期処方せんには中止の記載はなかった。転科・転棟したときにパスの指示受けしたリーダーの確認も抜けていた。
改善策: ・転科・転棟した時、手術前の指示の確認は徹底する。
・パスに追記された指示は見落さないよう注意する。
・薬が中止のオーダーが出た際、速やかに中止伝票処理する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 本日よりＥＳＨＡＰ療法（化学療法）投与開始の患者にパラプラチンのルートをつなぎ輸液ポンプをセットした後、遮光カバーをかぶせていないことに気付いた。遮光カバーをかぶせてボトルを点滴棒に下げなおす際、固定されたままの滴下センサーにルートが引っ張られ、ボトルからルートが抜けた。ルートが抜けた勢いで、パラプラチンが数滴飛散し、患者の左眼に入った。すぐに流水で洗い流し、医師に報告し診察となった。
背景・要因: 抗癌剤に対する、日頃暴露対策には取り組んでいるが、意識が欠けていた。
改善策: ・薬液ボトルの接続部から、輸液ポンプまでのルートの余裕を確認し、点滴棒からボトルを外す際は輸液ポンプからルートを必ず外す。
・ルートが抜ける可能性を考え、患者からできるだけ離れて作業する。ルートをつなぐ前に遮光カバーをかけておく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ＣＳＩのシリンジ交換（プレペノン＋生食）のため、看護師２人で訪室する。ナースコールが５分間隔で鳴っている状況であり、１人離れたため、１人で確認し交換を行った。その後、一旦離れた看護師に確認を依頼し、確認を行った。１時間後アラームが鳴り、三方活栓が開いておらず、１時間薬剤が注入されていなかったことに気付いた。
背景・要因: 交換後、病棟独自のチェックリストにチェックをしたが、項目を一つ一つ意識的に確認をしなかった。以前、ＣＳＩで不応期の間違いをしたため、そのことに強く意識が集中してしまった。一人で交換の途中にナースコールがあり、待っていてもらえるよう対応をしたが、交換の間、時間が気になってしまった。再度確認を依頼された時、流量の速度とロックアウトタイムのチェック、開始されていることの確認に意識が集中してしまい、接続や三方活栓は開いているものと思いこみ、きちんと患者に実施されているか確認を怠っていた。
改善策: ・事故に気付いた時、患者から疼痛の訴えはなく、ＣＳＩは指示の速度で開始した。
・気持ちが急いでいたため、時間や優先度を冷静に考え、今実施していることに集中して行う。
・ＣＳＩは以前も別の事故を起こしており、事故を起こしやすいことを意識し、必ずチェックリストの内容を１つ１つ確認をする。
・ダブルチェックの意味を再度考え、基本に立ち返り１つ１つ確実に確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 家族より腹痛があると電話があり、担当医師不在のため、他の医師へ連絡し、内服薬（ブスコパン錠）処方してもらった。患者に内服してもらう時に薬品名、効用を説明した。看護師が持参しているファイル表紙を閉じた時、メモでブスコパン禁と赤マジックで記載していることに気付いた。３０分程様子を見るが嘔気、嘔吐は見られなかった。何かあった時はすぐ病院へ連絡してもらうよう伝えた。平成１０年からのカルテを閲覧するが、情報記載はなかった。内服１時間後状況確認のためご本人宅へ電話をした。嘔気、嘔吐は見られなかった。
背景・要因: ファイルの表紙を見落としてしまった。処方がでたので、大丈夫だと思い込んでいた。カルテ、ファイルでのアレルギー等の確認が不足していた。患者へのアレルギーの有無の確認が不足していた。
改善策: ・訪問ファイル、カルテでアレルギー等の確認を必ず行う。
・アレルギーの有無を再確認し、カルテ表紙に必ず記載する。
・投与前、患者、家族へアレルギー等確認を行う。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者は、末梢より点滴投与していた。看護師は、患者の点滴が漏れ、抹梢挿入部が赤くなっているのを発見し、入れ替えを行なった。その際、アルコール綿禁止の患者に対しアルコール綿を使用したため患者の前腕が全体に発赤した。医師が末梢入れ替えの準備をしていたのを日中の受け持ち看護師は知っていたが、アルコール綿禁であることは言わなかった。
背景・要因: もともとアルコール綿禁の患者であった。末梢の入れ替えを判断し、準備をしたのは医師ではあるが、それをみていた看護師もアルコール綿禁であることを医師に言わなかった。
改善策: ・アルコール綿使用禁止の患者には、医師が採血の時など気付きやすいように「アル綿禁止」の札をつける。
・患者のベッドサイドにも「アル綿禁止」の札を置く。
・カルテにも「アル綿禁止」の札をつける。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者は、ペニシリン禁止との情報があった。医師より、炎症データが高いため、ペントシリン２g生食１００mLを１日２回の指示を受け、投与した。その後、夕方にカーデックスに情報記載をしている際に間違いに気付いた。バイタル変動なく、アレルギー症状の出現はなかった。
背景・要因: 問診表の記載を確認しなかった。
改善策: ・抗菌薬を投与する際には、必ず、注射用抗菌薬投与に関する問診票の記載があるか確認し、なければ医師に依頼し、アレルギーの有無を確認してから投与の指示を受ける。
・薬剤のアレルギーなどがある時は、注射ワークシート、指示看護ワークシートに記載を行う。
・アレルギー等がある場合は、カルテの薬物感受性の欄に記載することを、医師に依頼していく。
・ＩＣＵ受けの際など、初めての事、経験が少ない時に指示を受ける際には、周りへアピールしていき、ダブルチェックにて指示受けを行う。
・指示を受ける際には患者の情報を一度整理をしてから、指示受けをする。