Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: おやつを提供する時、袋の中に入っている品質保持剤を取り出さずそのまま提供したため、興味を持った患者が品質保持剤を開封してしまった。後かた付け時に、トレイの中に散らばっているのを見て発見した。摂取はしていない。
背景・要因: 危険性の判断不足、患者の状況を理解していない、おやつの提供方法に対する注意不足が考えられる。小児は、何にでも興味を示すことが理解できていない。
改善策: ・患者の発達段階を職員全員で共通理解し、提供の方法を統一した。
・食器に食物だけ（食物以外のものは排除して）準備し、提供することにした。
分類: 清潔
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 沐浴時に臍の有無を確認、確認書にサイン後沐浴を実施した。その後、臍を消毒しサージカルテープで２点固定後、下半身の余分な水分とサリチルパウダーをバスタオルでふき取り着衣した。新生児チェックの際、臍の紛失を他の看護師が発見し、捜したところ、ゴミ箱から発見した。発見後は母に手渡され了解された。
背景・要因: 臍消毒後、サージカルテープでの２点固定がしっかり行えていなかった。無意識のうちの行為であり、沐浴の一連の行為を責任を持って行えていなかった。
改善策: ・臍の固定は、皮膚にしっかりと固定されるよう十分な長さのサージカルテープで行う。
・沐浴そのものの行為を含め、皮膚の観察や臍の有無の確認など、一連の行為を行う目的を念頭におき、責任を持って行うようにする。
分類: 清潔
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ５ヶ月の患者を沐浴をする際、左下肢に末梢ラインを留置していた為、ビニールで保護した。しかし、足を湯につけてしまい、水がビニール内に入ってきて濡れてしまい、ラインを再挿入しなければならなくなった。
背景・要因: 母親に説明だけして任せきりにしてしまった。ビニール保護の仕方が不十分であった。
改善策: ・ラインなどある場合は、母親任せにせず看護師も介入する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: １歳の小児の入院中。母と交替して祖母が付き添いをしていた。小児用サークルベッドの柵を半分降ろしたまま、祖母が後ろを向いて用事をしていた際、音がしたため振り向くと、ベッドから患者が転落していた。
背景・要因: 入院オリエンテーションを受けた母には転落の危険性について説明していたが、祖母には伝わっていなかった。看護師も再確認していなかった。
改善策: ・付き添いが交替した時の伝達についてのオリエンテーション・訪室のたびに説明を繰り返す。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 入院中の１歳８ヶ月の患者が兄弟と祖父の面会があったためプレイルームで遊んでいた。家人が目を離すと走り出し転倒した。机で目の横を打ち少し切り、出血が軽度あったため、すぐにガーゼにて止血を行い主治医に報告し様子観察をした。
背景・要因: 家人が目を離してしまった。家人が病気について、転倒などの危険性について理解していなかった。家人への説明が不十分だった。
改善策: ・患者から目を離さないよう説明し、離れなければいけない時は看護師に声をかけてもらう。
・病気について、転倒などによってどのような危険性があるのか、主治医から家人へ説明する。
・プレイルームの使い方なども家人へ十分に説明する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: １歳の患者の母親がベッド柵を上段まで上げ用意していると、ベッド柵がしっかり止まっていなかったため、ベッド柵が下がり患者が頭から転落した。すぐ啼泣したが、訪室時ボーッとしており、当直医に報告し、診察した。その後患者に著変なく経過した。
背景・要因: ベッド柵は上段まで上げられていたが、しっかりロックできているか確認が不十分であった。家人にベッド柵のロックまで確認するように、説明が出来ていなかった。
改善策: ・ベッド柵の必要性、使い方を入院時オリエンテーションで詳しく説明する。
・訪室時には、ベッド柵が上げられているか、ロックはきちんと出来ているか、声かけと確認をする。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 小児科受診を外の待合の長椅子に座って待っていた。母親から「腕が抜けませんと」看護師に報告があった。行って見ると、手すりと壁の間に右肘が入っており抜けなくなっていた。医師とともに石鹸をつけて外した。小児科医師が肘の診察も行い問題ないことを伝えた。
背景・要因: 手すりのある壁に向けて長いすが配置してあった。利用していない手すりであった。
改善策: ・手すりの除去。
・院内の安全点検実施。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者は大人用の普通ベッドに入院していた。入院時、転落の危険性があるので、転落防止用の板を取り付けるよう看護師がすすめたが母親より「この子はおとなしいので大丈夫です、柵はいりません」と言われ使用しなかった。母が見ている前で、布団と一緒に後ろ向きに転落した。外傷はなかった。
背景・要因: 母の意見で使用するべき転落防止板を使用しなかった。母に理由を説明し、同意を得るという事を行っていなかった。
改善策: ・必ずルール通り転落防止板を使用する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 入院中の患者が靴をはいて病室で遊んでいた。ベッドサイドに置いてあった、輸注ポンプ用の台の鉄製の脚の周りで遊んでおり、患者が何かをつまんで手渡してきた。磁石（２cm大）の上にボタン電池が付いていた。
背景・要因: 直ちに、リーダーへ報告し、ベッド周りを点検した。
改善策: ・危険があるおもちゃ、物品については家族へ返却する等、事前に危険が回避できるよう徹底する。
・足元や行動範囲を踏まえた環境整備、療養の援助ができるようにする。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: プレイルームで母と遊んでいた患者の点滴棒、輸液ポンプが引っ張られ転倒し、近くにいた他の患者にぶつかってしまった。ぶつかった患者に外傷などはなかった。医師へ報告し診察してもらったが、特に処置等は必要なく様子観察した。その後も著変なかった。
背景・要因: プレイルームで遊んでいる時、コードにひっかかり点滴棒が動きにくくなってしまうこともあり、引っ張られると転倒しやすい。付き添い家人への情報伝達のあり方の問題点があった。
改善策: ・付き添い人にも協力してもらい転倒に注意する（パンフレット作成）。
・付き添いが変わった時でも伝達できるような注意が必要である。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ８歳の患者は腎性高血圧により安静度はベッド上安静であった。患者はペットボトルを床頭台の上に手を伸ばして取ろうとした。電動ベッドを一番高くまで挙げ、立ち上がりベッドより転落した。廊下を歩いていた看護師に床でうずくまっているのを発見された。
背景・要因: 母親の付き添いが数日前より中止になっていた。飲み物が手の届く所になかった。転倒・転落の危険性について説明していなかった（家族へは説明していた）。ナースコールが手の届く所になかった。柵が４点全てに立ててあったため乗り越えようとした。４人部屋であったが誰にも協力を求めなかった。電動ベッドを自分で作動させた（日頃より作動させていた様子）。
改善策: ・患者に転倒・転落の危険性について説明し理解してもらう。
・飲み物は手の届く範囲に置きいつでも飲めるようにする。
・ナースコールを手の届く場所においておく。
・家族の帰院時は、飲み物やナースコールなどの環境を整えてもらう様、付き添い者にも説明する。
・手動ベッドに変更する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者がベッド周りのカーテンにしがみついていたところ、母がそのことに気付かずカーテンを移動させた。その時に、患者が転倒してしまった。ゴツンという音がしたため母が気付いた。
背景・要因: 家族へ充分に説明し協力を得る。
改善策: ・日中はしっかりとカーテンを端に寄せまとめておく。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 母親が、ベッド柵が上がった状態でベッドから降りようとしていた。足をかけるとベッド柵が急に下がってしまい、そのまま後ろ向きの状態で落下した。患者も母の後を追うように前向きに床に落下した。母は背中、腰部を床に強打し、患者は背中を点滴スタンドの車輪に強打したが外傷はなかった。
背景・要因: ベッド柵が完全に上までしっかりとあがっていなかった事が考えられる。母親のベッド操作方法の知識不足があった。
改善策: ・入院オリエンテーションの際に、ベッド柵の使い方を説明するだけでなく、付添者にも実際にやってもらい、柵が完全に上がっているか確認する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 車椅子に乗って母とキャッチボールをしていた時、前かがみに転落しそうになる。母がすぐ助けたため外傷はなかった。
背景・要因: 車椅子を使用の際、ベルトをしていなかった。
改善策: ・車椅子を使用の際は、ベルトの着用などを確認する。
・家族にも正しく使用するよう再度お願いする。
分類: 排泄
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: トイレ内よりナースコールがあった。直ぐに駆けつけると脱水で当日入院の患者が排泄後気分不良で転倒したらしいと、付き添っていた母親からの連絡であった。駆けつけた時は既に立ち上がっており、顔色は不良であったが外傷はなくバイタルも安定していた。脳波の異常もなく起立性の低血圧からくるものであろうと両親に説明が行われた。
背景・要因: 入院初日であり、歩行時はナースコールするよう患者と家族に説明をしていたが、病室内トイレの使用で転倒の予測が出来なかった。脱水での入院であり、排尿量観察のためにも翌朝まで床上で尿器の使用が望ましかったが説明をしなかった。
改善策: ・入院初回の歩行は家族に依存せず、必ず看護師が付き添うことを病棟内の決まりとした。
分類: 睡眠・休息
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ５歳の患者が心臓カテーテル終了後、ベッド上安静中、両親もベッドサイドに付き添い一緒に眠ってしまっていた。ドスンという音がして訪室すると、ベッドサイドに患者が転落していた。
背景・要因: 両親の面会中ということもあり、両親が付き添っている側のベッド柵は下ろしていた。
改善策: ・寝返りや体動が予想される場合は、危険防止対策としてベッド柵を完全に下ろすのは危険と両親にも了解を得る。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 持続点滴中の患者が個室から廊下へ勢いよく飛び出したところ、点滴ルートに引っ張られ廊下で転倒し、点滴スタンドの足で頭部を打撲した。患者はすぐに激しく啼泣した。啼泣の声を聞き看護師がその場にかけつけた。点滴スタンドは父が押し、母が横に付き添っていた。すぐにベッドへ戻り、バイタルサインと外傷の有無・意識状態の観察し、医師が診察を行った。
背景・要因: 患者は１歳であり、突然予期できない行動をとることも考えられた。入院生活が長くなり、安静度が解除され行動範囲が広がってきた時期であった。看護師自身も行動範囲の拡大に伴い、両親への転倒転落についての注意喚起を再度促す必要があった。また、日常生活の中でも注意を促して観察するべきであった。
改善策: ・小児科の付き添いに関しては、入院時のオリエンテーションに十分な説明を具体的に行う。
・入院中、急性期から回復期へと状態が変化する時は転倒転落アセスメントスコアの再評価をその都度行う（小児の場合は、入院期間が短期である為、再評価は１週間を待たず行う）。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 斜視で入院した３歳の患者が全身麻酔の前投薬としてドルミカムシロップを内服し、母親とともに車椅子搬送した。看護師間の申し送りのために、患者から離れた際に、車椅子より転落し頭部打撲した。母親が手術室の外から発見した。
背景・要因: 前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則の認識の欠如があった。
改善策: ・前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則を徹底する。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: エレベーターホールで母親と遊んでいた患者が母親が眼を離した隙に自動ドアのスイッチを押してしまい、戸とドアの間に手を挟んでしまった。発赤はあったが腫脹はなく、クーリングで数時間で発赤も消失した。
背景・要因: エレベーターホールで遊んでいた。母親の観察不足、母親への指導不足・確認不足があった。
改善策: ・エレベーターホールでの遊び禁止を再度説明した。
・患者から眼を離さないように家族への指導の徹底した。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者の沐浴が終了し、バギーに乗せた。他の患者の処置を次にしなくてはいけないため、母親に安全バーの装着を依頼した。しかし安全バーの装着の確認をせずにその場を離れてしまった。母親は安全バーを看護師が装着したと思っていたため、そのまま病室に戻った。病室に戻り患者が少し暴れたためずり落ちて転落した。
背景・要因: 看護師の説明が十分ではなかった。看護師は母親に依頼したため安心し、母親は看護師がバギーに乗せたため安全バーが装着していたと思い込んでいた。安全バーが装着したことを確認せずにその場を離れてしまった。
改善策: ・安全バーが装着され患者の安全を確認してから病室に戻ってもらう。
・母親に依頼する場合、依頼したことの実施を確認する。
・母親に依頼する場合、依頼内容を十分説明し母親が理解しているか確認する。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 抱っこして移送中、ポケットの中にあった鉛筆が児の腹部にすれて傷を生じた。
背景・要因: 抱いた際に危険物がポケット内にあった。
改善策: ・患者を抱くときは危険物が無いか、十分に確認する。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 手術室から看護師１名でストレッチャーでの搬送中、患者が激しく暴れ、立ち上がろうとしストレッチャーから転落しそうになり、点滴ルートも引っ張っていた。看護師はストレッチャーに患者を寝かせ、母と両手を抑制しながらエレベーターで搬送したが、病棟のエレベーターホールまで来た所で、再び患者が激しく暴れ出したため、危険だと判断し、母に患者を抱っこしてもらい病室まで戻ろうとした。しかしその際も激しく暴れており、点滴を確認すると、留置針が抜けていた。
背景・要因: 搬送中激しく暴れる患者に対して、抑制が不十分であった。また、点滴の固定が、不十分であった。
改善策: ・搬送は安全に行われそうにない場合は手術室から病棟に応援を依頼する。
・術後患者が自分で抜こうとしてしまうことを考慮し、点滴の固定を十分に行う。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 生後２７日の患者で、皮膚が弱く水疱形成し易い状態であった。膝に保護のテープを貼ってあったが、腹臥位をとっていた時に啼泣時、膝が擦れ、テープがずれて出血していた。
背景・要因: 啼泣時は患者の動きが激しくなった。また、腹臥位の時は啼泣が激しくなった。
改善策: ・激しく啼泣しないように腹臥位にはしない。
・膝が擦れないようにタオルなどを挟む。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ０ヶ月の患者の手足に冷感を感じたため、足元に湯たんぽを設置した。約１時間後患者が泣いたためあやそうとしたところ、寝衣・寝具が濡れており、湯たんぽからお湯が漏れていることに気付いた。患者には熱傷は認められなかった。
背景・要因: 湯たんぽの中央に５ｍｍ程度の穴が開いていた。
改善策: ・物品使用時には異常の有無を確認することになっているが、不十分だったため、使用時の確認と使用中の観察を密に行っていく。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 付き添いの家族から鼻の中に異物が入っていると言われ確認するとビーズ入っていた。鼻をかむと出てきた。患者に痛みや出血はなかった。
背景・要因: 数日前に保育で使用したビーズのブレスレットを患者に渡していた。
改善策: ・患者の年齢、状況にあったおもちゃを考慮して渡す。
・ベッド周辺に危険物がないか環境整備と点検を徹底する。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 未熟児室入院患者の母親が面会中であり、祖母と長女が待合室で待機していた。他の未熟児面会者が待合室からでて行こうとした時、長女がドアに指を挟んで泣いていた。祖母がいたが、ドアに指をかけていることに気付かなかった。
背景・要因: ドアの近くに椅子がありドアの隙間に近づきやすい配置になっていた。付き添い者がドアの危険度を十分に把握していなかった。目を離した隙であった。
改善策: ・ドアの隙間にスポンジを張る。
・待合室の椅子の位置を変えてドア近くに棚を置き、ドアに近寄らないようにする。
・院内の待合室で起こったことであるため、ドアに注意するよう張り紙をする。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 入院患者の母親が顔面に帯状疱疹発症（受診していないため診断はついていない）していたが、主治医へ報告しておらず、毎日面会に入室していた。接触感染であり、母も手洗いの重要性は、自ら発言していた。また、患者へ母の抗体が移行していると思われるため、患者に感染する可能性は低いが、ＮＩＣＵ内の他の患者への感染の可能性は考えられた。そのため、主治医より母の帯状疱疹が痂皮化するまで入室禁止の指示があった。
背景・要因: 帯状疱疹の感染に対する知識不足があり、危機意識が低かった。看護師間での確認不足があり、主治医へ報告済みと思い込んでいた。
改善策: ・帯状疱疹についての勉強会を持つ。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: アイスノン貼布部の観察不足による凍傷の可能性があった。患者は頭部と背部の２点クーリングを行っていた。アイスノンはビニール袋に入れ小タオルで包んでいた。左側臥位に体位変換後、頭部と背部にアイスノンをあてた。その後、他の看護師がミルク注入前に右側臥位に体位変換する際、右腕の外側部分がアイスノンにより赤くなっているのを発見した。
背景・要因: 患者の所へは吸引などで頻回に行っているが、その都度全身をしっかり観察できていなかった。患者は皮膚が弱く皮膚損傷や凍傷になり易い可能性を考えてケアできていなかった。
改善策: ・患者の所へは吸引などで頻回に行っておりその都度、全身をしっかり観察する。
・皮膚損傷や凍傷の可能性を考えてケアを行う。
・アイスノンが長時間同じ部分に当たっていないか、皮膚に直接当たっていないか注意し、こまめに貼布部分を変える。
・更新直後の冷えたアイスノンは厚めのタオルに包んだり、溶けてきたら薄めのタオルに包むなど配慮しながらケアする。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 母よりナースコールあったため、他の看護師が訪室すると、母より患者がセーフティーボックスの取っ手を取ってしまい、口に咥えてたと報告があった。患者の全身状態を観察し、部品がそろっているか確認すると、誤飲されていないことが分かった。
背景・要因: 同室に兄がおり、サークルベットを近づけると柵を乗り越え、弟のベットへ移る事があった為、棚ぎりぎりにベットを寄せていた。その為、立位時に棚に手が届く位置にあった。患者の行動を予測できていなかった。
改善策: ・患者の行動を観察し、適宜不要なものは外す。
・継続してベット周囲の環境整備を行う。
・面会時には、家人に患者の様子を伝え、家人の協力を得る。
分類: 熱傷
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 腰痛の部位（左腰部）に車椅子上でホットパックを２０分間施行した。施行中患者の皮膚の状態を確認せず終了し、病棟へ帰した。病棟看護師より連絡があり、背部に直径１０cm程の発赤があると連絡を受けた。
背景・要因: ホットパック施行中の確認を怠った。患者に感覚障害があり、熱くても気付かない可能性があった。車椅子での姿勢では常に圧がかかるような部位に発赤があった。
改善策: ・患者の姿勢と、ホットパックがきちんと当たっているかを確認する。
分類: 熱傷
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 料理プログラム実施中、天ぷらを揚げている時他の患者が揚げている横で、患者は次に揚げる物を載せたお皿をもっていた。患者は自分も揚げて見たくなりそのお皿を置こうとした時に、熱くなっていたコンロの五徳に手が触れた。患者の「熱っ」の声でスタッフが気付いた。冷やした後痛みもなく発赤も見られなかったのと患者より大騒ぎになるのが嫌だから病棟看護師には黙っていてと言われ作業継続し報告をしなかった。
背景・要因: 熱くなっている五徳の上に鍋などを載せ、直接触れないようにしていない。病棟への連絡をしなかった。危険性に対して予測をしていなかった。
改善策: ・五徳の上に鍋など載せておく。
・連絡の徹底。
・危険性の予測に対して対処しておく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者はベッドに端坐位になり、ＯＴ（作業療法士）は対面する形で１ｍ程離れた所からボールを受け、投げを行っていた。しばらくして患者がボールを受けた際、そのまま後方へ倒れ頭部を床に打ち付けた。バイタルサインの変化、腫脹や頭痛、嘔気・嘔吐なく患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: これまでの訓練場面で端坐位が安定していることが評価できていたため後方に倒れることを想定していなかった。後方へ倒れることを想定し、倒れた場合に頭部を保護できるような状況設定が必要であった。
改善策: ・後方へ倒れても大丈夫なように保護用具を設置する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 訓練のため車椅子移乗をする際、患者をベッドサイドに端座位をとらせ理学療法士が横に座って支えながら電動ベッドの高さを下げていたところ、患者の左足がベッドと床に挟まったようになっているのに気付いた。慌ててベッドを上げて患部を見たが、擦り傷だけだったため看護師には詳細を報告しなかった。翌日、同理学療法士が患者の左足から足先にかけて腫脹しているのを発見し、初めて医師・看護師に事故を報告した。レントゲン撮影の結果、脛骨・腓骨骨折と判明しギプス固定となった。理学療法士自身が足関節を捻挫しギプス固定していたため、通常行わない手順（患者を起こしたあとベッドを下げる）で介助を行った。また、ベッドは低床電動ベッドで、床から２４．５cm（フレーム含む）まで下げることができ、障害物があっても３０kg以上の抵抗がなければ強制的に動かせてしまものであった。患者は筋緊張が強く全介助状態であった。
背景・要因: 理学療法士自身が捻挫しギプス固定・松葉杖を使用していたにもかかわらず、受傷翌々日から業務に就かせ、通常業務を行わせていた部署内の判断誤りと危機管理不足があった。当事者の過信、電動ベッド操作時の確認不足、危機感欠如による訓練時トラブルが起こった際の不適切な対応があった。電動ベッドを安全に使用するための注意事項の全職員への周知徹底不足、危険性の認知不足であった（購入時、業者から説明や説明書の配布はなかった）。
改善策: ・今後、訓練士の体調を考慮しての業務調整を徹底する。
・患者の移乗介助が安全に行えないと判断された場合は、休暇ないし事務に従事させる。
・訓練時トラブルが起こった際の対応について新人教育を徹底する。
・電動ベッドを安全に使用するためのマニュアルの配布、職員への周知徹底をする。
・電動ベッドは患者を起こす前に高さ調整する。
・電動操作は両手で行う。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 訓練室の廊下で歩行訓練中、前方から来た人を避けようとした際つまづき前方に転倒し、左膝と両手をつき床に打たれた。理学療法士は遠位監視していたため介助に間に合わなかった。帰室し看護師へ報告し主治医の診察を受けた。患者状態は異常を認めなかった。
背景・要因: 訓練中に他の患者とすれ違うことは当然理解していたのに遠位監視レベルでできるだろうとの考えがあった。事故後の処理に問題があった。
改善策: ・訓練中の事故予測と発生後の報告の再教育した。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 監視で立位で上肢活動中、その場を離れ必要道具を取りに離れてしまった。また、その場には他ＯＴ（作業療法士）やスタッフはいたが、監視の継続依頼をしていなかった。道具を持ってその場に戻った時には患者様が床に座っていた。他ＯＴが転倒音で振り返ると左殿部と左肘を着いた状態で転倒していたとの事。即座に体位を整え、異常や異変の有無を確認中だった。患者の意識や身体状況に異常がないことを確認し、車椅子で帰室した。病棟リーダー、看護師長、医師に報告し、その後の観察を依頼した。
背景・要因: 監視必須なのに、その場を離れた。また、他のＯＴやスタッフに監視の継続依頼をしていなかった。これまで患者様が転倒する可能性は念頭において訓練に当たってきたが、一瞬なら大丈夫であろうという思い込みがあった。
改善策: ・転倒リスクがある場合、視界から外さずその場を離れない。
・万が一その場を離れる必要時は必ず他のスタッフに責任依頼を確実にする。
・他のスタッフがいない場合は、いったん椅子に座らせ安全環境を確認後、他の業務を行なう。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 大腿頚部骨折整復固定術後完全免荷で歩行練習開始し４日目の患者が松葉杖での歩行練習中、車椅子からの立ち上がり動作直前にバランスを崩し転倒した。ＰＴ（理学療法士）は直接身体へ触れての介助はしていなかった。その後患者の異常がないことを確認した。
背景・要因: 立ち上がりの際に担当ＰＴが健測にいたため、患者がふらついた時に介助の手が届かなかった。患者のふらつきの予測ができていなかった。
改善策: ・介助位置の選択。
・ＰＴ間で介助方法の勉強会を実施する
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリに歩行にて移動中、階段降下中に靴のマジックテープがはずれてしりもちをついた。リハビリ初日であり、自立歩行可能、杖なし、認知レベル低下のない患者であったため、先にエレベーター前で待つよう指示をした。患者は一人で階段で降りてしまった。
背景・要因: 自立歩行可能な患者であり、指示を伝えたと思っていても患者の性格、日常の行動を熟知し患者それぞれに対する危険予測ができていなかった。リハビリ初日であり、リハビリ開始時から患者から目を離す状態を作ってはいけなかった。
改善策: ・患者評価を正しく行い、危険予測に基づて行う。
・リハビリテーション時は、患者から目を離さない。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ベッドサイドでリハビリの際、左上肢を保持し持ち上げようとしたら、皮膚剥離になってしまった。
背景・要因: 皮膚の状態は低下しており、剥離するリスクは高かった。
改善策: ・皮膚の状態をよく確認し、保持する場所などを注意する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 大腿四頭筋訓練、T杖での歩行訓練、T杖と手すり使用で段差（階段）訓練を行った後、１メートルくらい先の椅子に座ろうとしたところ、両膝が折れて膝をついてしまった。バイタルチェックと痛みの確認は異常なし。車椅子で部屋に戻し、看護師に報告した。
背景・要因: 段差訓練自体は４回目で今まで膝折れはなくフリーハンド歩行も可能なため監視があまくなっていた。もともと監視レベルの患者であったが段差を降りきった後で介助の手を放していた。
改善策: ・訓練中だけでなく、歩行時や座るまで帯による介助を放さない。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 廊下にて両松葉杖での歩行訓練中、前方へバランスを崩し転倒した。理学療法士は患者のズボンを後ろから把持していたが、支えきれず倒れた。患者は右大腿骨頭すべり症のため、右下肢を完全免荷で歩行していたが、転倒時に右足部を接地し、特に右踵の疼痛を訴えた。右股関節についても痛みがあった。
背景・要因: 左足振り出し時に地面につま先が引っかかり、前方へバランスを崩した。理学療法士はズボン後ろから把持していたが、支えきれなかった。
改善策: ・バランス面での向上が見られるまで、歩行器での歩行に切り替える。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ訓練室のマット上において理学療法を開始した。筋力強化、バランス練習実施後、普段使用していたプラットフォームが空いていなかったため、椅子の座面を利用して立ち上がろうとした際、左小趾を負傷した。小趾から出血していたためティッシュにて止血し、絆創膏を貼った。
背景・要因: 椅子の素材への配慮不足であった。床上動作に対して安定性のない患者に対し、下肢の振り出し位置への注意が不足していた。普段使用していたプラットフォームではなく、椅子を支えにして立ち上がりを実施した。靴下を着用せず裸足でマット上での訓練を実施した。
改善策: ・患者がリハビリに来る際には、靴下を持参してもらう。
・動作時は患者の全身への注意、配慮を怠らない。
・使用する道具の材質、形態にも配慮する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリにて可動式免荷装置使用後、母が後方介助し、患者は背もたれなし椅子にて休憩していた。母が離れた際に椅子ごと転落し後頭部を打った。直ちにバイタル確認し後頭部に皮下出血認め救急外来を受診した。ＣＴ上頭蓋内出血は認めず経過観察となった。
背景・要因: 座位が不安定な患者に対して椅子の選択や配置、監視位置が不十分であった。安全管理を家族に任せてしまった。患者の座位能力の過信があった。
改善策: ・休憩する際はトレッドミル上から降りて休憩を行う。
・患者から目を離す際は必ず他のスタッフに見守りを要請する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: シルバーカーを使用し、右後側方からの軽介助にて歩行練習を実施した。その際、左側へふらつき膝折れがみられ、支えきれず右膝を接地し転倒した。右膝蓋骨前面に擦過傷がみられ病棟で処置を行った。
背景・要因: 歩行安定性の低い患者に対する評価不足、危険予測不足であった。患者の歩行能力の過信があった。介助量・介助方法に誤りがあった。
改善策: ・歩行能力の評価、介助方法を適切に実施する。
・危険予測を念頭において訓練を実施する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 長距離歩行の練習のためカーペットフロアを歩行中、右足趾がカーペットに引っかかり前方へ転倒し、右前頭部及び右前腕部殴打し出血した。理学療法士が患者の横に見守っていたが、転倒が速度が速く転倒を回避できなかった。
背景・要因: 患者が歩行訓練を行う場所（カーペットの床）としては不適当であった。
改善策: ・長距離歩行訓練には患者に腰紐をつけてもらい、それを持ちゆっくり歩く。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ室内に設置されている車椅子用トイレ内において、患者はリハビリでのトイレが初回であった。患者はトイレ動作は自立しているが移乗動作に監視や軽介助を要しており、担当ＰＴがトイレ移乗まで付き添った。その後担当ＰＴは、別件で一時的にその場を離れなくてはならず、「トイレが終わったら、一緒に車椅子に戻るのでそのまま待っててください」と指示し、その場を離れた。患者は理解していたが、トイレが頻回で迷惑をかけたくないとの理由から、自分で出来ると判断し、担当ＰＴが戻るのを待たず自力で車椅子へ移乗を試みた。その結果、車椅子とトイレの間にずり落ちてしまい、直後に戻った担当ＰＴにより発見された。打撲は確認できず経過観察となった。
背景・要因: 急な別件により、他のことに気をとられていた。当事者が、患者のトイレ動作、性格などについて詳細な評価が出来ていなかったため、患者とのコミュニケーションにも問題ないことから、指示に従ってくれるだろうと思い込んでいた。
改善策: ・リハビリでのトイレが初回の場合は、評価することを含め、必ず担当ＰＴの監視下にて行う。
・急な別件が入った場合は他のスタッフに声をかけるなどして応援を要請する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 酸素療法を行なっている呼吸不全患者が病室内歩行練習を行っている際に、方向転換しようとして酸素チューブを跨ごうとした。その際、片脚立位の状態となり片脚で支えきれず膝折れして地面に座り込んだ状態となった。
背景・要因: 酸素チューブをつけたままでのリハビリに対する注意が不足していた。
改善策: ・酸素チューブの長さ、位置に十分に配慮する。
・下肢筋力低下の明らかな場合の歩行練習の際には、必ず患者に付き添うようにする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法の一環で軽スポーツのプログラムがあり患者十数名が参加していた。プログラム内容はソフトバレーであった。当該患者は遠くへ飛んだボールを追いかけた際につまずき前方へ転倒した。両膝、肘を打撲したが、外傷はなく継続する疼痛は無かった。患者はバレーに夢中になり作業療法士の無理をしないようにという声がけが聞こえなかった。
背景・要因: 新人作業療法士に対して医療安全教育がされていなかった。軽スポーツ中の起こりやすい事故を他の作業療法士と事前に話し合い情報を共有していなかった。精神疾患患者の慢性期患者を理解するための疾病教育がされていなかった。
改善策: ・患者理解のため疾病教育実施する。
・医療安全管理教育を専任リスクマネージャーと事例分析しながら実施する。
・医療安全研修会に参加する。
・スポーツ開始前に注意点を参加者に知らせる。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 四肢麻痺のため自己体動困難の患者が呼吸理学療法とベッド上運動療法を行っていた。痰が多く、当日も多量の痰が吸引され、かつ下葉呼吸音が不良だったため、左側臥位で体位ドレナージを行った。状況に問題なかったため、そのまま退室した。その後患者は著明に酸素飽和濃度が低下しているところを発見された。もともと左側臥位で酸素飽和度が低下する患者であった。担当看護師はそのことを知っていたが、理学療法士は知らなかった。
背景・要因: 多職種間の連携不適切であった。他のことに気を取られていた。理学療法士は患者が左側臥位で酸素飽和度が低下するということを知らず、体位ドレナージのために左側臥位をとり呼吸介助を行い、状態に問題なかったため退室した。
改善策: ・全身状態の不良な症例については、特に患者に影響を及ぼす事項についていた職種との連携が必要である。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリを実施中、全身の筋緊張が高い印象を受けたため肩甲帯周囲のリラクゼーションを実施した。しかしそれが誘発刺激となりさらに全身の筋緊張が高まり、少量の嘔吐を認めた。直ちに看護師へ報告し、バイタルの確認をし医師へ報告した。その後、上司で報告した。
背景・要因: 前日の検査や処置による患者の疲労感に対する配慮不足であった。介入方法によっては筋緊張が亢進しやすい患者への観察、判断不足であった。患者に合わせたリハビリ時間やプログラム内容が不適切であった。
改善策: ・リハビリ実施前の全身状態のチェックを必ず実施する。
・リハビリ介入時の全身状態に合わせて、リハビリ時間やプログラム内容を配慮する。
・主治医、病棟看護師など他職種との連携、情報の共有を図る。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法室で車椅子座位で机上訓練を実施中、作業療法士が他患に関わっている時、患者に痙攣発作が起きていた。別の作業療法士がそれに気付き、看護師に連絡し病棟に帰棟した。当日は担当者が不在だった為、当事者の作業療法士が担当していた。当事者の作業療法士が気付いた時、患者や他の患者に不安を与えるような発言をしてしまった。
背景・要因: 当事者の作業療法士は他の患者に気を取られて、患者に注意していなかった。患者は以前にも痙攣発作を起こしていた。
改善策: ・以前から痙攣発作を起こしているという事にをしっかりと頭に入れて、良く確認をしておくべきであった。
・言動に注意する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 四肢筋力低下の患者に対し、病室でベッドから車椅子に移動訓練を実施する際、ＰＴが医師、看護師に立ち会いを依頼した。看護師が訪床する前にＰＴと医師で移動訓練が開始された。患者は気管切開をし人工呼吸器を装着していたが、看護師が訪床すると患者の気管チューブに人工呼吸器の回路の緊張がかかった状態にあり、声を掛けたが気管チューブ（ボーカレート）ごと回路が脱落した。
背景・要因: ＰＴ、医師、看護師の連携が不備であった。業務手順、ルールを守っていなかった。
改善策: ・PT、医師、看護師の役割をリハビリ開始前に確認し、観察するべき役割の認識を高め、リハビリに臨むことを徹底する。
・時間調整も必要である。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 糖尿病の運動療法の処方箋が提出されたので、患者をリハビリ室へ呼び、運動療法を行おうとした。その時、患者から「運動をしても大丈夫か」と聞かれ、処方箋を確認すると、網膜症を合併していた。主治医に確認しようとしたが、別件中であり確認できなかったため、低負荷・短時間で運動療法を行った。再度、主治医に連絡し、結局運動は禁忌であった。以降、運動療法は中止となった。
背景・要因: 医師自身が間違った処方を出した。指示を受けた看護師も運動療法についてチェックができていなかった。処方箋の内容をしっかり理学療法士が確認していなかった。患者から言われて確認しようとしたが、きちんと確認できるまで、待てなかった。これらについては、どの段階かでチェックが働いていれば防ぐことが出来ていただろうと思われるが、ルール・チェックの仕組み・手順が遵守されていなかったことが問題である。
改善策: ・疑問に思った時は、必ず安全を第一に確認できるまで業務を中断しておく。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 右外果骨折、左中足骨底骨折の患者。医師からの指示は「トランスファー及び立位時に左下肢は荷重可能」であった。しかしＰＴが荷重可能と思いこみ、棒内歩行訓練をして過荷重させてしまった。
背景・要因: 新人の理学療法士であるため、知識不足により病態を把握できていなかった。医師の指示も少し不明瞭であった。
改善策: ・不明瞭な点については必ず相談して行う。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 医師からの依頼書には「診断名：腰痛物理療法腰椎牽引腰部マイクロ」と書かれていた。初回は、その通り物理療法を行った。２度目の時に、首から提げていた機械について問い合わせると「これは心臓のペースメーカーや」と患者より返答があった。腰部マイクロの際、精密機器は厳禁であった。
背景・要因: 医療機器使用の際の患者への問診が不十分であった。スタッフの機器の知識不足、機器の安全への配慮不足であった。今回の件は実際は、ペースメーカーではなく、ホルター心電図であった。
改善策: ・医療機器を使用する場合、初回は医療従事者が必ず患者へ問診する。
・医師へペースメーカー使用者の機器使用のリスクを説明する。
・患者カルテの記載内容を検査前に確認する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法終了後、病棟の送迎待ち時間があったため、患者には頚椎牽引の下の椅子に座ってもらった。椅子に座ったところ、頚椎牽引の顎部固定のベルトが患者の頭部に触れていたので、固定ベルトを動かしたところ滑車が外れた。患者の頭上にあった金具が頭部に落ちてしまった。
背景・要因: 固定ベルトを動かす際に、真下に患者が居るにもかかわらず、安全確認の配慮が欠けていた。また、器具を扱う際の安全確認も不十分であった。
改善策: ・頭上に金具などがあるということに対する、危険の確認を行い、機械等を扱う際には安全確認を十分行うよう実施する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法中、患者Ａと患者Ｂが雑談していた際、患者Ｂの発した一言に対し患者Ａが激怒した。患者Ｂはすぐに謝った。当事者も仲介に入ったが患者Ａは患者Ｂに対し平手打ちを１回行った。患者Ｂに外傷はなかった。精神科外来へ連絡し、看護師と外来チーフ、当事者が診察の必要性を再三話すが、患者Ａは全く応じず帰院した。その後、落ち着いた患者Ａと家族が謝罪に来た。
背景・要因: 患者Ａの精神症状の悪化あり、診察時に不調を訴えており、発生日にも当事者へいらいら感の訴えがあった。それでも明るく談笑しながら作業に取り組んでいたため、観察の実施が不十分であった。
改善策: ・患者の観察を十分に行い、主事医との連携を密にする。
・病状不安定の患者には、作業療法の実施回数や内容を再考する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 食事動作でスプーンを口元に運ぶ訓練中、ビーズをすくい取り口腔近くまで移動した際、口腔の中に含んでしまった。直ぐに吐き出させ、当事者が指で掻き出し、飲み込んでいないことを確認した。
背景・要因: 軽度の意識障害があり、食べ物か否か判断できない状態を予測しなかった。事前に食べてはいけないことを説明しなかった。
改善策: ・食事動作訓練時はスプーンに何も乗せない手順にした。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 裁縫道具を使用したリハビリを実施した。リハビリ終了後に、患者と介護士からマチ針の置き忘れの報告を受け、直ちに確認しに病室へ行ったところ、ベッド横の台上にマチ針が放置されているところを発見した。直ちに安全な場所へ保管し、上司へその旨を報告した。
背景・要因: 患者に視野障害があるにも関わらず、道具使用後の最終確認を患者に任せてしまった。自らがマチ針の有無の確認を怠った。使用前と使用後のマチ針の本数を確認していなかった。セラピスト側の集中力不足があった。
改善策: ・使用前と使用後の針の本数の確認を行う。
・使用後は、自らが針などの置き忘れがないか確認をする。
・リハビリ用として物品個数を明確にした裁縫箱を作成する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 酸素吸入中の患者が、リハビリのため車椅子で搬送されて来た。リハビリ開始直前に酸素ボンベと流量の確認を行った。流量計の目盛は４を示しているが、酸素ボンベのコックは閉じたままで酸素が流れていないことに気付いた。直ちにコックを解放、流量も上げた。ＳｐＯ２が８２％と下がっていたが、２分位でＳｐＯ２が普段の９４％まで上がり、酸素５Lに下げ、リハビリを開始した。
背景・要因: 酸素ボンベのコックの解放忘れがあった。
改善策: ・リハビリ開始時チェックを確実に行う。
・同患者に関して、同様のインシデントが再発しているので、確実な対策を行う。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者持参のＴ-cane（杖）を基準より４cm短く切断した。約１ヶ月後、入院病棟医師により発覚した。患者へ謝罪を行い、新しい杖を処方した。
背景・要因: 確認不十分、知識不足であった（本来は、訓練用のもので仮の測定をしてから長さの確認をし、少し長めに切断する）。判断の誤りがあった。相談・報告の遅延があった。治療に対する慣れや人のものである杖や装具に対する意識や責任の欠如があった。膝や腰部に疼痛が出現する恐れがあった。
改善策: ・患者へ謝罪し、病院負担で新しい杖の処方をした。
・当事者へ、装具、義足、介助用具に関しての使用意義と障害について再指導を行った。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 当病棟では、前日１４時半までに指示が出れば、薬局でシール付きで病棟に上がってくることになっているが、当日に指示が出たため看護師１名が棚から出し２名で読み上げて準備し、実施した。１４時過ぎに抗生剤開始の指示があり「セフメタゾン」と記載してあった。それを「セフマゾン」と読み違えた。注射伝票が薬剤部から戻ってきた際に、当院採用薬である「セフメタゾンナトリウム」に訂正してあった。
背景・要因: 薬剤を取り出す際、実施する際に伝票と読み合わせをしなかった。ダブルチェックの方法が徹底されなかった。思い込みが強かった。薬剤と伝票をきちんと見ていなかった。当日指示変更で薬剤部の目が通らなかった。経験年数５年以上の看護師同士で、チェックしており思い込みに拍車がかかった可能性がある。医師が当院にきて３日目であり、当初採用の薬品名を知らなかった。
改善策: ・思い込みの意識があることを認識し、マニュアルにそった確認をする。
・ダブルチェックを確実に行う。
・薬品が入っている棚に注意を呼びかけ、標識をする。
・ジェネリック薬品を目につくところに提示する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ムコソルバン３Ｔ３×１４日分の処方に対し、調剤された４２錠の中に２錠チラーヂンＳが混在していた。外観が類似していたために監査も通り病棟へ払い出された。またムコソルバンの棚を確認したところ、チラーヂンＳが１２錠混在していた。
背景・要因: 事例発生同日、返品の錠剤を棚にしまう際に外観が類似しているのでムコソルバンの棚にチラーヂンＳを入れ、錠剤が混在していたためと思われる。
改善策: ・返品の錠剤を棚に戻す際、棚の錠剤と返品する錠剤を必ず確認してから棚に入れる。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 献血アルブミン２５％を持続投与していた。勤務交代時、前勤務者より「これが最後の１本です」と申し送りを受けた。しかし、血液製剤保存用冷蔵庫を開けると、患者のアルブミナー５％が入っておりそれをアルブミン２５％と勘違いした。アルブミナー５％をシリンジに吸い、アルブミン２５％のラベルを発行してシリンジに貼り、１６時にシリンジ交換を行った。次勤務者との点滴確認の際、注射指示簿と点滴のラベルを見て確認したが、間違いに気付かなかった。１２日後アルブミンがなくなるためアルブミナー５％をシリンジに吸い、患者につなごうとした時におかしいと感じ、ボトルと指示を確認したところ間違いに気付いた。すぐに医師に報告し、アルブミン２５％につなぎ変えた。
背景・要因: 冷蔵庫にあるアルブミンを見て、前勤務者が「最後の１本」と勘違いしていると思い込んだ。アルブミナー５％をアルブミン２５％と思い込んでいた。シリンジに吸う際、ボトルと指示簿の％の確認を怠った。また、ダブルチェックを行わなかった。リーダー間での持続薬剤のストック切れの申し送りはあったが、新たなものが請求されていなかった。医師もアルブミナー５％を処方していなかった。
改善策: ・複数の患者が似た名前の製剤を使用しているとき、違う患者でも同一製剤を使っている時は、わかりやすいようにメモを書いて貼っておく。
・指示簿と現物のダブルチェックを徹底する。
・医師に依頼するときは必ずメモに書いて渡す。
・シリンジに用意する際、用意した後に、再度ボトルと指示簿があっているかどうか確認することを怠らない。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、ＰＩＷのサブルートよりカテコラミンであるドブトレックスとカコージンを投与していた。循環状態が不安定だった為、ミリスロールがサブルートより開始となった。それに伴いサブルートより投与していたカテコラミンをメインの側管につなぎ、更に追加でメインの側管からドルミカムの指示が出された。受け持ち看護師は、カテコラミンルートをつなぎかえるために新たに点滴を作成した。カテコラミンルートをメインの側管につなぎかえた直後、リーダー看護師がストック薬のドルミカムが１Ａ不足していることに気付き、作成したものがドブトレックスではなくドルミカムだということに気付いた。開始はされていなかった。
背景・要因: 患者の状態が不安定かつ体動が激しく、点滴作成中に自己抜管に至るのではと思い慌てた。点滴を作成する時と接続する時に慌てていたのでダブルチェックを怠った。ドルミカムとドブトレックスの指示が同時に出たため混乱した。
改善策: ・混注する前、混注する時、混注した後接続する前に同じ勤務者の人と指示簿と薬剤の確認をダブルチェックすることを徹底する。
・体動が激しい時は患者を落ち着かせてから処置をする。
・他の勤務者に患者を見てもらうように依頼する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ベッドサイドに点眼薬とラキソベロン液が並べておいてあった。家族が点眼薬と間違えてラキソベロンを両目に点眼したのを偶然看護師が発見した。直ちに生理食塩水で両眼洗浄した。医師の診察後、症状出現はなく、経過観察を行なった。
背景・要因: 点眼薬と緩下剤の外観が類似していた。
改善策: ・ラキソベロンの容器に「眼への使用禁止」と記載した。
・患者家族へも類似した薬剤について点眼直前の注意喚起を行なった。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: プレドニンを調剤すべきところをワーファリンを調剤してしまった。患者の家族が薬剤を受け取った際に薬が違うことに気付き、窓口にて指摘されため、薬剤を交換することができた。
背景・要因: プレドニンを隔日交互に調剤すべきところを、同じく隔日投与で処方されるワーファリンと間違えてしまった。
改善策: ・特殊な用法の処方においては、特に念入りに薬剤名の確認を徹底する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 川崎病疑いで入院した２歳の患者。入院当日よりアスピリン内服の指示をリーダー看護師が受けた。夕方、受け持ち看護師は調剤されたアスピリンを電子カルテの指示伝達画面で確認した。夕の分から内服するように母親に説明して２日分を渡した。翌日、病棟担当薬剤師が薬剤オーダーを確認した際、アスピリン４．４g処方調剤されていることを発見した。診療録内容は、４４０mgと記載されているが、処方には４．４gとなっていた。２回分過剰投与になったが、様子観察で特に問題はなかった。
背景・要因: 調剤時薬剤師は、４．４gを４４０mgと思いこんで調剤した。医師がオーダー時に量の換算を間違った。換算をしなければならないシステムが問題である。看護師は、薬剤の確認の手順がマニュアル通りにしていない。
改善策: ・薬剤オーダーシステムの改善（換算をしなくてもよいようにg表示、mg表示できるシステム）。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 生後４ヶ月の患者のミオーカム０．８mL分２の指示を０．８mL×２回と勘違いし、１回量０．４mLのところ０．８mL与薬した。次勤務者により発見された。患者に変化はなかった。
背景・要因: 手書き処方箋の時代には、日常的に「分２」という表現を使用していたが、オーダリングで育った今の若い人にとっては、「分２」という表現はなじみが薄く認識しにくい。教育はしているが時に勘違いしたというインシデントが起こる。また、注射薬では右端の数値は１回量だが、内服薬では１日量であり混乱するところである。
改善策: ・看護師は処方箋の読み方「分２」について理解し、認識する。
・医師は、オーダリングと同じ表現で指示簿を書く（しかし、複数の病院で勤務することのある医師は難しいこともある）。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: リスパダール細粒０．３mg２×の処方を０．３g２×１０倍量と勘違いして調剤してしまった。監査でも気付かれず病棟に払い出した。翌朝医事が算定のため秤量を薬剤科に確認に来た時に間違いに気付いた。すぐに病棟に連絡し内服の有無を確認し、朝１回分はすでに内服した後だった。
背景・要因: ０．３gと、普段は秤量する事の多い量（常用量）だったため、０．３gだと思いこんで調剤してしまった。
改善策: ・処方せん記載が成分量なのか秤量なのか注意する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ９日よりバルプロ酸を８００mgへ増量していた。１１日より定期でバルプロ酸を６００mg処方していたことを忘れており、同日臨時でバルプロ酸８００mgを処方していた。そのため、３日間バルプロ酸１４００mgを処方していた。その事実に気付き、本人、家族へ事情を説明し、謝罪した。
背景・要因: 定期に処方していることを忘れ臨時処方増量分を処方した。看護師も与薬実施時に気付かなかった。薬剤部も抗てんかん薬の薬歴確認をしなかった。与薬後の観察評価が不十分で気付くのが遅れた。
改善策: ・処方変更時には、これまで以上に主治医から看護師への連絡・申し送りを徹底させる。
・ＴＤＭの必要な薬物では、頻回に血中濃度測定を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者基本情報の体重が過去歴のままであったが、最新履歴が１０月となっていたため、小児の薬の処方量を誤り、処方した。薬剤部からの連絡により訂正した。
背景・要因: 昨年電子カルテのバージョンアップを行った際、旧カルテの体重情報が入力され測定年月日が入っていない表示になっていた。電子カルテ上の患者情報がリンクしていない部分がある。
改善策: ・測定年月日のない体重データは消去することとした。
・体重の入力はリンクする２ヶ所であることを周知した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ラステット２５mgを１回１Cap１日２回の指示であったが、１回２Cap投与してしまった。処方箋には医師の手書きで「２Cap２×」と指示があり、またさらに前指示である「２Cap分１」の手書き指示も残っていた。看護師でダブルチェックを行ったが、１回２Capと思い込み、２Cap２×の指示を誤って認識した。指示が多くあり、混乱しやすい状況であったため、医師にその場で１回２Capでよいかを口頭で確認したところ、医師は１日２Capと聞かれたと勘違いして、返事をしたため、２Cap投与してしまった。後で医師に確認したところ１回１Capであることが判明した。
背景・要因: １回２Capと思い込んでしまい、「×２」の指示を１日２回と誤解して指示を受けてしまった。指示が複雑であったため医師に確認したが、その際に口頭のみであり、処方箋を見せずに確認したため、確認が不十分になってしまった。
改善策: ・指示を指差し、声だし確認し、思い込みでは実施しない。
・内服薬の指示は手書きで新たに指示が出た時は前指示を消しておく。
・抗がん剤における複雑な指示は上級医師と処方箋を用いて、ダブルチェックを行うようにする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 看護師ワークシートに「マグミット１９日より２錠廾」と記入されており「廾」を訂正と間違え、夕食後２錠内服させた。
背景・要因: 「廾」は２錠分２と言う意味でありワークシートの内容を読み理解していなかった。疑問を感じた時点で確認しなかった。
改善策: ・ワークシートに目を通して意味が分らないことはリーダーに確認を取る。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １２歳の患者に医師より、フェジン６mL（１２０mg）を早急に投与してほしいと指示があり、５％グルコース１００mLとフェジン１Ａを渡され、伝票とともにダブルチェックし滴下した。２時間程経過した後、点滴を整理していた際にアンプルが多くあることに気付き伝票を確認したところ６mLを６mgと単位を間違っていたことに気付いた。すぐに主治医に報告し、残りの５．７mLを投与した。
背景・要因: ダブルチェックをする際に指差し確認の原則が守られていなかった。体型・体重・検査結果等から考えて投与量に間違いはないかアセスメントできていなかった。忙しい時間帯で早急に指示がでて慌てていた。
改善策: ・チェックは指差し確認の原則を励行する。
・投与量に間違いはないかアセスメントし介入する。
・忙しい時間帯に行う業務内容であるか冷静に判断する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は開腹術後で禁食のためＣＶよりフルカリック２号を投与していたが、食事が開始に伴いＣＶ抜去され、そのまま末梢にフルカリックを接続してしまった。１５分後程にラウンドしたリーダーにて発見された。
背景・要因: 高カロリーの輸液を末梢から投与していけないという知識があいまいであった。
改善策: ・あいまいであった薬剤の知識不足を補い、効果・副作用、投与方法など知識を確実に習得して投与を行っていく。
・薬剤の変更などはリーダーと確認を徹底し、確実な与薬を行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １０歳の患者の末梢ラインから投与するはずの抗生剤を、誤ってイノバンを滴下しているＣＶの側管から投与したことで、三方活栓操作時にイノバンが通常の量より多く投与されてしまい、患者の心拍数が上昇した。
背景・要因: １年目で知識が備わっていない看護師に、滴下ラインの指示なく投与させた。ＣＶラインのイノバンと抹消ラインがあり、薬剤の作用・副作用の理解ができていない。ポンプで速度調節を行っている、抗生剤をどのラインから滴下すべきか分かっていない。
改善策: ・各看護師の能力を把握し、業務分担する。
・イノバンについて新人教育に追加する。