Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: Ｉｒ-ＲＣＣ-ＬＲ（照射赤血球濃厚液）輸血の指示があったが、末梢血管確保が困難であったため、看護師は主治医に確認せず中心静脈リザーバーポートの、高カロリー輸液点滴中の側管より輸血を実施した。輸血後、医師よりポートからの輸血は溶血する可能性があると指摘を受けた。また高カロリー輸液との混合により、凝血する可能性もあったことわかった。
背景・要因: 中心静脈リザーバーポート使用上の注意や、輸血実施にあたり他の薬剤との混注を避けることなどの教育が不十分であった。また、なぜ不適なのかという理由を説明する必要があった。末梢ライン確保が困難な場合に、自己判断せず医師に確認する必要があった。
改善策: ・CVキットメーカーに確認したところ、「輸血を行った後、システム内を洗浄しても確実に洗浄出来たか保証する事が出来ず、システム内の閉塞を起こすおそれがあるため、輸血ラインとしての利用は勧められない。」との返答であった。
・ポートからの輸血は禁止とする。
・輸血は他薬剤との混注は禁止されており、また高カロリー輸液中のカルシウムはＩｒ-ＲＣＣ-ＬＲと混合すると凝血する可能性があるため、原則単独ラインとする。
・以上の点を周知徹底し、輸血療法マニュアルにも使用ルートに関して追加掲載を申し入れる。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 溶解した後に投与中止となったＦＦＰを再冷凍した。
背景・要因: ＦＦＰを投与するか医師に問うと「しない」と言われ、「もう一回冷凍したら使えるんじゃないの？」と言われて驚いたが、しっかりとした知識がなく慌てていた為、冷凍庫にいれた。
改善策: ・使用する薬剤などはしっかり調べるなどしておく。
・知識があいまいであったらリーダーに報告して確認する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師から自己血貯血の連絡を受けた際、３回採血のうち初回採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃し、受け付けてしまった。
背景・要因: 採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃した。
改善策: ・採血予約を受けた際は、手術日前に期限切れにならないか必ず確かめ、記録する。
・手術日前に期限切れになる自己血は受け付けできないようにシステムを変更する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液請求伝票に記入されている血液型（Ｏ型）と輸血検査システムに登録されている血液型（Ｂ型）が不一致であることは確認していたが、血液請求伝票に記入されている血液型が医師の誤記入と判断し、医師に確認することなくＢ型製剤を払いだした。患者は移植後であり、ＲＣＣ施行時は血液型が変わっていた。病棟での確認作業により誤った輸血は防げた。
背景・要因: 確認が不十分であった。
改善策: ・血液請求伝票に記入されている血液型と輸血検査システムに登録されている血液型が不一致である場合は必ず依頼医師に確認する。
・輸血検査室で事前に骨髄移植後の型不一致を把握し、日当直者に引き継ぐ。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 「輸血をしたいのだが、血液型が未だわかっていないので、今から血液型と交差試験を一緒に出します。」と電話があった。「血液型の検体と交差試験の検体は別に採血していただきたいのですが」というと、「今はそんなことは出来ない」と返事があった。患者血液（血液型と交差試験）が届いたので血液型検査をするとＢ型だった。その時、すでに赤血球をＡ型４単位のオーダーがあった。救急集中治療病棟に電話して主治医がいなかったため、看護師に血液型が違っているのでオーダーの変更を依頼した。その時に、看護師は本人がＡ型と言ったのでＡ型で入力したと言った。交差試験と血液型検査が同時採血であるため、時期が明らかに違う血算の検体で血液型確認するとＢ型であった。
背景・要因: 判断に誤りがあった。知識に誤りがあった。当直であった。
改善策: ・輸血のあるなしにかかわらず、「特にＥＩＣＵなどは」入院時に血液型検査をする。
・緊急度Ｓ以外は血液型が確定してから輸血のオーダーをするように医師に徹底する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 脱水による血圧低下を認め、医師の指示にてアルブミナーを投与した。その後、採血の結果より、ＦＦＰ投与の指示があり輸血部に依頼した。ＦＦＰ-ＬＲ２が解凍され、同意書確認したところ同意書がないことを発見した。災害で緊急ＯＰした際に輸血行っていたが同意書はなかった。主治医報告し医師の了解でＦＦＰを投与した。
背景・要因: 看護基本技術マニュアルに沿って血液の準備、投与を行なわなかった。主治医は同意書で同意を得ず、血液をオーダーした。血液投与の指示を受けた看護師は、指示欄の「同意書の有無」のチェックと同意書の確認を行なっていない。投与時同意書の確認を行なわなかった。術中血液剤を投与していたので、同意書は取れていると思い込んだ。
改善策: ・看護基本技術マニュアルを遵守する。
・指示簿の同意書確認のサインを医師に必ずチェックをもらう。
・受け持ちも、必ず確認をする。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血栓除去術施行する。術前より出血多く、手術中、後に輸血を行った。手術後より、ＦＦＰ投与１時間３０分ごろより、右脇部位に５cm×５cmほどの膨隆疹が出現した。輸血を一時止め、医師に報告した。凝固データー上血小板１１万、ＰＴ６５％であったためそのまま輸血は中止となった。その後、ＦＦＰの残量を破棄してしまった。破棄後、医師に指摘され破棄していけないことに気付いた。
背景・要因: マニュアルで確認すると副作用出現時は、原因検索の為副作用がでた輸血は保存すると記載されていたが知らなかった。輸血部に連絡し患者血液（赤スピッツ）２本と輸血の中身が破棄された袋を提出することとなった。
改善策: ・今回のインシデントの輸血管理について二度と同じミスが起きないようにスタッフに知識を広めていく。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者の手術準備をしたが自己血の有効期限を見落とし翌日手術室看護師に指摘された。１ヶ月前、自己血採血の際、医師が２１日用の輸血袋を使用した。手術日まで自己血の有効期限が無く廃棄することとなった。
背景・要因: 輸血袋の選択間違い。医師間の患者情報の伝達連携情報共有のあり方の問題。
改善策: ・輸血袋の２１日用は病棟に置かないよう輸血委員会で検討依頼中である。
・手術準備の際輸血有効期限は必ず前日に確認する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血小板を患者に輸血後、その交差試験適合表を破棄してしまった。輸血の交差試験適合表を患者に投与後、裏面に記載し指定の場所に置く事は知っていたが、輸血が終了したと同時に、空のパックと一緒に破棄してしまった。
背景・要因: 必要事項の記載はしていたが、空のバッグを破棄する際、慌てており、保管することの意識がなくなっていた。
改善策: ・ごみを破棄する場合は、捨ててよいものかどうかを、きちんと見直す。
・自分の行う行動には、一つ一つ意識して確認しながら、実行に移す。
・交差試験適合表の必要性を再認識する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 転院先の看護師から問い合わせがあった。紹介状はノボラピッド注３００フレックスペンであったが、患者が持っていたのはノボラピット３０ミックスであった。確認すると入院中外来受診時、ノボラピッド注３００フレックスペンの指示を、看護師が注射伝票にノボラピッド注３０フレックスペンと転記していた。入院中は、ノボラピット注３００フレックスペンを使用しており、使い切らない状態で退院となった。
背景・要因: 入院中で外来扱いのインスリンの指示は、連絡伝票の記載であり、病棟看護師が転記している。インスリンは退院処方がなければオーダーにもならず、責任が曖昧であった。インスリン以外の注射は外来扱いであっても、外来注射伝票で払い出されるのが、インスリンのみ運用が違っていた。薬剤部からの疑義照会がなかった。
改善策: ・外来指示のインスリンも注射伝票で運用し、医師に記入してもらう。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 一般注射オーダーにおいてタキソテール７０mgとカルボプラチン１２０mgの抗癌剤無菌調整依頼があった。両薬剤とも静脈注射であったため主治医に点滴静注である事を確認し、加筆修正した指示簿をＦＡＸするよう依頼した。数分後、主治医よりタキソテール７０mgはタキソール７０mgの間違いで、正しく入力し直したので、そちらで調整してもらいたいとの連絡があったため、タキソールを調剤し、病棟へ払い出した。今回の処方のタキソテールの投与量は３～４週毎投与の場合は通常量であり、投与量による処方チェックは困難であった。
背景・要因: タキソテールとタキソール間違えによるオーダーミス。「タキソ」３文字検索では「タキソール」「タキソテール」が表示され医師が選択間違いをした。
改善策: ・「タキソ」の場合は４文字出ないと表示できない工夫をシステムで行う。
・また、抗癌剤をオーダーする時は、レジメンオーダーで入力するようにする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 診療所での調剤の際、パナルジンをセレクトールと間違えて、与薬した。入院時に、持ち込み薬を鑑別して間違いがわかった。
背景・要因: 診療時間１時間内で、採血・診療介助・処置などと多忙であった。精神的に疲れ、確認するのを怠っていた。
改善策: ・パッケージがよく似ているため、収納場所を変更し表示を行う。
・薬剤師を派遣し、薬品棚の確認をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 生食６０mL/hで投与中の患者に、ソルデム３Ａ２０mL/hとソルデム１＋ビタメジン＋アスコルビン酸２０mL/hで投与する変更指示が出た。指示を受けたリーダーよりワークシートを受け取り、準備から投与まで一人で行った。翌日の朝、深夜勤の勤務者から、「０時のラウンドの際、ソルデム１ではなくソルデム３Ａにビタメジン・アスコルビン酸を混注したものが投与されていた」と知らされ薬剤の間違いが発覚した。
背景・要因: 発覚した時点で医師に報告し、指示通りのソルデム１に変更した。単独で投与するソルデム３Ａを確認した時、もう１本も同じ薬剤だと思い込んだ。
改善策: ・混注する薬剤のみ確認をした。
・忙しい時こそ、声出し３回確認の徹底をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: くも膜下出血にて入院中、尿量スケールに応じてラシックス（２０mg）１/２アンプル使用の指示があった。尿量がスケール量以下であったため、保管薬からラシックスを使用した。その後、次勤務者が保管薬の在庫点検をしたところ、ノバスタン１０mgが１アンプル足りなくなっておりラシックスは揃っていた。薬剤間違いが疑われた。
背景・要因: ラシックス２０mgとノバスタン１０mgは上下の引き出しに保管されていた。ラシックスを確認して取り出したつもりであったが、準備の際に確認が不充分であり、ダブルチェックをしていなかった。またラシックスとノバスタンは両者とも遮光で黄色のラベルであり、間違えやすい外観であった。
改善策: ・リスクの高い薬剤投与を行う場合は、必ずダブルチェックを行う。
・実施までに３度は確認をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 往診でテラマイ眼軟膏１本の指示が出た。診療医事で、紙カルテから電子カルテに入力する時に、テラマイ軟膏を入力してしまい、患者にはテラマイ軟膏が処方された。在宅看護師が訪問した際に、眼にテラマイ軟膏をつけていたのを発見した。
背景・要因: 初めての処方だった。マニュアル上、転記しなければならない状況であった。
改善策: ・初めての処方する時は、在宅室に確認するなどのマニュアルを整備する。
・転記する時には処方内容の確認をする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 高カリウム血症の患者に対して、グルコース・インスリン療法を施行していた。医師は、計算したインスリン量を指示する際、１０倍量の指示を出した。看護師は、その指示を受け１０倍のインスリン量を投与した。約４時間後、他の医師がインスリン量が間違っていることに気付いた。
背景・要因: 不慣れな処方、指示出しにも関わらず先輩医師に確認しなかった。インスリンの加量投与が重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、薬用量並びに処方には最新の注意を払っていなかった。看護師にも知識不足があった。医師の労働環境としては当直明けでのオーダー出しをしていた。
改善策: ・不慣れな処方、指示出しの場合は先輩医師に確認してもらう。
・看護師の場合はＧＩ療法などの勉強会を病棟として行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 看護師が配薬のため、薬袋から「フルダラ錠１０mg」ＰＴＰシートを取り出す際、本来１回４錠の指示で、薬袋にも１回４錠と記載されていた。しかし、薬袋を確認せず、５錠つづきの１シートを１回分と思い込み、１回５錠配薬し、患者が服用してしまった。
背景・要因: 通常、看護師が配薬をする患者は薬剤部でワンドーズ分包調剤するが、薬剤の吸湿性のため、ＰＴＰシートのままで調剤していた。ＰＴＰシートが５錠続きであるため、１回５錠と混同しやすかった。ＰＴＰシートのままの薬剤を配薬する際、薬袋の錠数を確認方法が曖昧であった。
改善策: ・分包されておらず、間違いを起こしやすい薬剤などは２人で薬剤の数を確認し、薬剤を用意した人が押印する用紙に合わせて数量も記入するようにする。
・「フルダラ錠」は薬剤部で１回服用錠数にして調剤する（ＰＴＰシートを分けたり、端数はテープでとめるなど）。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 本来、医師が麻酔前投薬でドルミカム注（１０mg/２mL）を３mg投与するオーダー入力する予定であったが、３mLと勘違いし、１.５管分（１５mg）オーダー入力してしまった。薬剤師が払い出しをした際も気付かず、看護師もオーダー通り投薬を実施した。結果、患者は手術入室時に昏睡状態、術後も傾眠傾向にあった。
背景・要因: 麻酔科医が非常勤であるため、主治医が代行して事前にオーダー入力を行うが、麻酔科医の手書きの指示箋を見て行うため、薬品名の単位記載を勘違いやすかった。院内でのオーダー入力は、アンプルの場合「○○管」という単位入力だが、非常勤医は「○○mg」という単位での指示であったので混同しやすかった。麻酔科医の指示を、主治医が初めて入力する機会だった。
改善策: ・非常勤医が指示を出す際に、処方単位の統一をする。
・麻酔前投薬時の量について、薬剤師・看護師に教育する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 尿崩症に対する点鼻薬を点鼻しようとした。使用方法を確認するために説明書を呼んでベッドサイドに向かった。説明書には「１回１吸入であり、複数の場合は左右交互に点鼻」と書いてあったが、左右点鼻が１吸入と勘違いし、患者に左右両方に点鼻（２倍の指示量）した。
背景・要因: リーダーが発見し、整形当直医に報告した。
改善策: ・説明書をよく読み、看護ワークシートとよく照らしあわせ患者に投薬していくことを心がける。
・患者にその薬がなぜ処方されているかよく考え、慎重に投薬する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: デュロテップパッチ（２．５mg）３枚という至急の処方に対し、（）の記載を見誤り、１２．５mg３枚と思い込んでしまった。実際１２．５mgの規格は存在しないため、１０mg製剤と２．５mg製剤を各３枚ずつ調剤した。通常麻薬を調剤する場合は薬剤科のＰＣ内の過去履歴を確認の上、薬袋作成、調剤を行うが、至急ということや、取りに来た病棟看護師との話の中で、１２．５mgで間違いないと思い込んでしまい、過去履歴を確認することなく調剤してしまった。
背景・要因: 日直の１名体制であり、また午前中の処方せんが立て込む時間帯であり、慌てていた。
改善策: ・麻薬調剤時の過去履歴の確認を徹底する。
・オーダーリングを早期導入する。
・至急調剤を求められた際、実際の投与（貼付）時刻を確認し、できるだけ冷静な状況で調剤を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者はJESS（日本ユーイング肉腫研究グループ）のレジメンに準じた化学療法を施行していた。今回の治療にあたり、イフォマイド投与時間を６時間に延長し、６時間ごとにサイアミン（アリナミンＦ）を投与する計画とした。医師は指示を作成したが、この段階でサイアミン１００mgを１０００mgと間違って指示をした。５日後、治療を開始し、サイアミン投与開始後、患者より舌のピリピリと目の違和感の訴えがあった。主治医は、サイアミンによる症状が強いこと、前回よりも用量が多いことの報告を受け、この時に薬剤量の間違いに気付いた。
背景・要因: 前回投与では、サイアミン１０mg/Ａを１０アンプル使用していたが、手技の繁雑さを減らすため１００mgバイアルを臨時採用していた。使用量を１０バイアルと思いこんでいたため、指示量が１０倍となった。過去に同様の治療を行っていないために、主治医の間違いに対してチェック機構が働かなかった。主治医が指示を書いた段階で再度投与量の確認が必要であった（整形外科ではコンピュター内で化学療法の指示が身長、体重入力で自動計算されるようにしてあるが、変則レジメンのため手書き、手計算であった）。整形外科カンファレンスでレジメンのチェックを行い、投与回数を２回から４回に変更したが、量についてはチェックできなかった。薬局では、注射指示が出た段階で前回投与と量が違うことに気付かなかった。バイアル数が多いために１００mgバイアルに変更したが、前回と同じバイアル数であることに気付かなかった。
改善策: ・指示のダブルチェックを厳重に行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 硬膜外麻酔よりフェンタニル＋アナペイン持続注入にて疼痛コントロール良好であったが、硬膜外麻酔終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬確認のためカルテ確認すると「ペンタジン１５mg１/２A＋アタラックスP２５mg１/３Ａ筋注」という内容が手書きで記載されており、その記載内容を他の看護師とダブルチェックした。１/３Ａという量が少しおかしいと思ったが、ダブルチェックを行っており、患者の体格が小さいことを考慮されているのかと思い、１９時、ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/３Ａを筋注した。２時間後、再び疼痛増強したため、再度カルテ確認し、疼痛時指示薬を施行しようと準備している時に、別の伝票には「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」という手書きの記載があった。カルテを再度確認すると、「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」であった。
背景・要因: 手書きの記載内容１/２が１/３と読めるような書き方であった。おかしいと思いながらも、１/３Aであると思い込んでいた。
改善策: ・手書きをなくす。
・手書きで指示を記載する際には、誰が見ても解るように、紛らわしくないような書き方をする。
・指示変更は、明確に記載する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: メロペン１.０g投与するところ、０.５gのみ投与してしまった。画面上、メロペン１.０gという指示になっていたが、ダブルチェック時や指示を受ける時に、１瓶と勘違いしてしまった。準備時・施行前のダブルチェック時も気付かなかった。ほかの点滴類は、投与量が「１瓶」や「１Ａ」という書き方がしてあったが、今回のみ「１g」とかかれていた。準備してあるメロペンも０.５gで用意されていた。準夜勤務者から投与量について質問され、間違いに気付いた。指示医がいなかったため、他の医師に報告。１日に３gいくと保険適応外であるため、１日に２g以内でいくように指示が変更となった。
背景・要因: 薬剤の確認時、思い込みがあった。ダブルチェック時に、「g」と「Ａ」と２通りに指示入力方法があるという認識が薄く、「g」表示ではなく「Ａ」での指示入力になっていると思いこんでしまった。パソコンのシステムになれていなかった。準備されていること、ダブルチェック時に問題なかったことで、気付かなかった。
改善策: ・指示受けをする時や準備時は、思いこみをせずに薬剤名だけでなく、どのくらいの量をいくのか確実に確認する。
・医師のカンファレンスで事故を報告し、指示の入れ方を「１瓶」や「１Ａ」と統一してもらい、「１g」という入力はしないこととなった。
・ダブルチェックを確実に行うことを徹底する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 食道癌にてCRT療法（化学療法）を受けている患者にグランを朝１回皮下注射で投与する指示があった。その日の夕方、主治医は患者を訪問したところ、注射はしていないと話したため、確認したところ点滴指示表には実施サインがあった。実施者には直接確認が取れず翌日確認したところ、皮下注射（S.Cと記載）で投与するグランを点滴ルートより静脈注射したことが判明した。
背景・要因: 点滴指示表には、皮下注射（S.C）の記載があったが、グランのシリンジに皮下注射、点滴静脈注射の記載があり、持続点滴が終了する日であったため、とっさの判断で静脈投与してしまった。
改善策: ・略語で記載されている場合や慣れない処置については、自己判断せず、相談し実施する。
・静脈注射の指示がある時は、看護師が実施可能な薬剤なのか確認することや主治医と確認を行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: テルモ輸液ポンプを使用して２４時間接続点滴を行っている患者に日勤帯で当日分点滴が追加され、６時間後に点滴がなくなったとナースコールがあった。予定より３倍の速さで点滴がなくなったため、ポンプの設定を確認すると、テルモの点滴ラインは２０滴/mL用であったが、ポンプの設定は６０滴/mLとなっていた。
背景・要因: 輸液ポンプの設定ミスと確認が不足していた。滴下異常、閉塞などのアラーム、点滴漏れによる差し換えなど何回も設定し直し、何人もの看護師が関わっていて、確認作業が確実になされていなかった。
改善策: ・輸液ポンプの使用手順を再確認する。
・アラーム時のアラーム内容の確認を確実にする。
・各勤務開始時及びラウンド時、勤務終了時に確認する。
・臨床工学士に依頼し学習会を企画する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、中心静脈カテーテルより点滴本体である高カロリー輸液が３７mL/h、ポンプにて塩酸モルヒネ２mL/h、デイプリバン１２mL/h、フサン１０mL/h、カタボンＨｉ１７mL/hが投与されモニター管理していた。看護師が０時に点滴本体を交換し、速度調整を行った際、本来カタボンＨｉ１７mL/hに設定している輸液ポンフﾟを点滴本体に設定していると誤認し、点滴速度を１７mL/hから３７mL/hに設定し直した。２時間後、カタボンＨｉを交換しようとした別の看護師が間違いを発見した。カタボンＨｉ１７mL/hで滴下すべきところ、３７mL/hの速度で２時間投与したことが判った。
背景・要因: 重症患者であり複数の輸液ポンプ、シリンジポンプが使用されていた。点滴本体交換時は、業務の繁忙度が高かった。深夜０時の照明が暗い環境下で点滴交換を行った。点滴本体の交換を行ったのは、受け持ち看護師ではなかった。点滴交換を行う際、点滴ルートを手繰り寄せるなどの確認を行っていなかった。
改善策: ・点滴、薬剤交換及び投与速度の調整は、原則的に受け持ち看護師が行う。
・点滴、薬剤交換は昼間の時間に設定し、照明の明るい環境下で行う。
・点滴、薬剤交換及び投与速度を設定する際は、点滴ルートを手繰り寄せ、薬剤を確認してから行う。
・点滴、薬剤交換および投与速度を調整した後は、早めに確認し患者の状態を確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 術後循環動態不安定で昇圧剤（カタボンHi）を使用し、持続透析が開始していた。新鮮凍結血漿４０mL/hの指示で、１０単位実施予定であった。５単位が終了したため、切り替えを行った。４０mL/hに合わせたが、１時間後に速すぎることを他の看護師より指摘された。１時間で約１００mL滴下していた。
背景・要因: 鎮静中であったが患者の上肢は動いており、滴下が変わる状況を考慮していなかった。切り替え後、患者のバイタルサインは、ルール通りに測定したが、滴下を見ていなかった。切り替え後、患者の側を離れた。
改善策: ・５分間は患者の側を離れず、バイタルサインのみでなく患者の状態を観察する。
・チェックリストに従って、チェックを行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者のヘモグロビンが７.４g/dLと低値であったため，濃厚赤血球LRを１００mL、３時間で投与するようオーダーシートに指示を受けた。
背景・要因: 輸血を準備する際は、看護師と医師共にワークシートを用いて投与量のダブルチェックを行った。輸液ポンプに総投与量と流量設定をする際、投与量の設定を間違え、１単位全量投与すると思い込み１３０mLと設定した。１２０mLを投与したところで、準夜担当看護師が間違いに気付いた。輸血投与時は医師と看護師でダブルチェックをする原則であるが、輸液ポンプに投与量と流量を設定する際、ダブルチェックを行わず看護師のみで設定をした。その際間違った投与量を設定し、さらに指差し・声だし確認をしなかった。
改善策: ・輸血は、患者のベッドサイドで医師と共に、患者番号、患者氏名、血液型、製剤名、単位数、有効期限、製造番号について確認する。
・必ずオーダーシートと照合し、投与量、流量についても指差し声だし確認をしながらダブルチェックしていく。
・輸血に限らず、全ての与薬、点滴業務において、医師の指示を患者名、患者番号、薬品名、投与日時、投与方法、投与経路と基本通りに確認する行動を怠らない。
・輸血投与後１５分後に行うバイタルサインをチェックの際、もう一度輸血製剤の内容、投与指示と実際の投与内容をワークシートを用いて確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 肝臓癌でラジオ波施行のため、ソルデム３Ａ＋アドナ１００mgの点滴を開始した。４０mL/hでの点滴指示であり２２時までの予定が、ラジオ波が終わった時点で残りが１２０mLになっており、５時間早い速度で滴下した。
背景・要因: 患者は治療当日朝より、治療に対する不安の訴えが強かった。治療中に高速輸液が必要になる可能性を考え、成人用輸液セットで準備した。治療終了後に小児用輸液セットに変更するつもりでいた。患者患者が排便困難を訴え、坐薬を使用して１５分トイレにこもったりしており、滴下調節のタイミングが合わず、指示通りに実施できなかった。
改善策: ・準備段階から小児用輸液セットを使用する。
・必要であれば治療時に成人用輸液セットを使用するか判断する。
・患者の行動を把握し、判断する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ストマ造設術後１病日目の患者の点滴速度の指示が、８０mL/hであったのを見落とし、１０５mL/hで２時間ほど滴下した。この患者はパスを使用しており、いつもは上記の速度で滴下予定だが、この時は、速度の指示変更されていた。点滴をつなぎかえる時、処方箋のみ（２枚）での確認しかしておらず、２時間後指示簿を見て間違いに気付いた。
背景・要因: パス使用患者の場合であった為、速度はいつもと同じだと、思い過ごしていた。
改善策: ・指示簿も確認して行う。
・指示変更があった場合は、スタッフ同士の申し送りをする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 同室の患者でフルカリック２号を４０mL/hで投与中の患者が２名いた。１人はインボトルなし、もう１人はパントールをインボトルしていた。作成した点滴を２人分同時に病室まで持って行き、患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をせずに接続した。輸液バッグの患者名と実際の患者名が入れ違って投与していた。別の看護師が訪室した際に間違いに気付いた。
背景・要因: 患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をしなかった。
改善策: ・薬剤投与の際は、患者のベッドサイドで指示注射ワークシートと輸液ボトルの患者名・薬剤名と、患者バンドとの照合を怠らない。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 気管支喘息で入院中の内服自己管理できない患者に対して、配薬されていた薬が他の人の糖尿病薬（セイブルとグルファスト）とであった。そのことに気付かず朝８時に朝食配膳にきた看護師が、配薬されている薬が食前薬のため内服介助し服用させた。その後、受け持ち看護師が糖尿病薬の服用確認に訪室したところ、配薬が入れ替わっていることに気付いた。セイブルとグルファストを服用した患者は糖尿病ではなく、食事をすぐに摂取させたが１割程度しか摂取できなかった。内服から１時間後の血糖値は７６mg/dLまで低下した。
背景・要因: 配膳をした看護師が配薬されていた薬がその人の薬であるかどうかを確認せず、薬の用法に意識の重点がいっていた。また受け持ちでなかったことから患者情報の共有不足も原因となっている。配薬時の確認不足と誤配薬を防止する手順が十分でなかったことも判明する。
改善策: ・ＤＭ患者であることの認識を共有する方策を考える。
・配薬時の確認の徹底、薬と薬指示控えを一緒にしておく体制をとった。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 持参薬のスターシスが残り少ない為、主治医に処方を依頼し、ファステックを処方してもらった。配薬時に残りのスターシス１Ｔとファステック１Ｔを準備し、内服させた。主治医から「重複して飲ませましたか」と聞かれ間違いに気付いた。
背景・要因: スターシスが血糖降下剤と言う認識が薄かった。スターシスの変わりにファステックが処方されたのも主治医からの口頭指示であった。
改善策: ・分らない内服薬は直ぐに調べる。
・主治医から口頭指示でなくＰＣに指示を入れてもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者の持参薬の中に後発品「ベニジピン塩酸塩錠４mg（日医工）１回１錠」が分包されていた。薬袋にもベニジピン錠であることが明記されていた。血圧低下傾向であったため、医師が減量のため、当院採用薬の先発品「コニール錠４mg１回０.５錠」を新たにオーダーした。医師は看護師にコニールを減量する旨を伝えたが、病棟看護師は、ベニジピン錠とコニール錠が同成分の薬剤と気付かず、合わせて１.５錠配薬してしまった。
背景・要因: 当院の薬剤師により持参薬チェックを行い、薬品検索報告書は作成し、ベニジピン塩酸塩錠はコニール錠と同成分であることは明記してあったが、看護師が薬品検索報告書を確認する意識がなかった。医師の指示の出し方が、当院採用薬剤名で指示をし、後発品は別名であったため、看護師が違う薬であると誤解した。
改善策: ・薬局での薬品検索報告書の発行枚数を増やす（保管用と薬袋貼付用と２枚を病棟に渡し活用する）。
・持参薬などで医師が変更指示を出す際は、実際使用している商品名で指示を出す。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、ワーファリン２.５mgを夜食後に内服中であり、外来診察時に処方内容を変更した所、余分のオーダーを消去し忘れ、気付かずに翌日の外来受診時も気付かずに処方し、倍量投与していた。１０日後より、患者は、下腿腫脹が出現し徐々に労作時、息切れ出現し改善しなかったため外来を受診した。ＩＮＲ１４％と著増、Ｈｂ６g/dLと低下のため緊急入院となった。
背景・要因: 患者への説明が不十分であった。患者が十分に内服用法変更について理解できていなかったため院外薬局で増量について確認したが、患者本人が間違った返答をしたため、薬局も倍量投与を行なってしまった。
改善策: ・ワーファリン等リスクの高い内服薬が含まれれる時は、必ず確認を行なう。
・患者にも具体的な内服の変更内容を伝え、理解してもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ファンギゾン含嗽液が処方されていた。「１日４回うがいうがい後内服」の指示であった（ワークシートと処方箋には記載されていた）が、うがいのみしかなされていなかった。申し送り時は確認していなかった。投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」という意味にとっており、うがい後のファンギゾンの内服は行っていなかった。次回から「うがいしたファンギゾンを飲む」ように指示を受けた。
背景・要因: 投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」と理解していた。
改善策: ・処方箋とワークシートの投与方法の確認が不十分であったため、確実にチェックを行う。
・ファンギゾンの投与方法として「うがい後に吐き出さず、飲み込む」というものがあるという事を知識として持ち薬剤の管理、投与を行っていく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ミドリンＭ５mL３本が調剤されて来たので鑑査して渡したが、翌日母親から連絡があり「薬剤の期限が２００８年４月まで」とのことであった。
背景・要因: 通常在庫品の期限はチェックしているが、当薬品については期限の確認が漏れていた為。鑑査についても期限を見ていなかった。
改善策: ・棚卸し時の管理を十分に行い、期限についても注意してチェックする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 救急外来勤務で痙攣で搬送された患者において、医師の指示に基づきアレビアチンの静注を行った。その後、脳外科医師が診察、過去の脳外外来誌を取り寄せたところ、アレビアチン内服による薬疹の既往があることが判明した。医師により患者及び実姉に状況説明を行った。
背景・要因: 緊急時で情報が届くのが遅かった。家族からの情報収集が不十分だった。アレルギーがあることを誰も知らなかった。アレルギーを確認する手段がなかった。緊急時で使用することが仕方なかった。
改善策: ・できるだけ家族からの情報収集も行う。
・早めの情報伝達を行う。
・アレルギーを確認する方法を確立する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 急性膵炎で右上腕部にブドウ糖注５％５００mL＋レミナロン３Vを、輸液ポンプにて２４時間持続点滴を施行している患者に、新しい点滴を更新するため、輸液ポンプにセットするとすぐに閉塞アラームが鳴った。ルートが折れ曲がっていないかどうか確認すると自然滴下もなく、衣服を刺入部まで上げて見たが、発赤や腫脹なく、痛みも無いとのことだった。もう一度開始するも閉塞アラームが鳴った。そこに、別の看護師が訪室し、刺入部周囲に発赤・腫脹があり、血管外に漏れているのを発見した。
背景・要因: 針の刺入部だけ確認し、刺入部の周囲や逆血の確認をしていなかった。患者の痛みの有無で判断してしまった。問題として、衣服が上げにくく、刺入部しか見ておらず、刺入部周囲まで見れていなかったため、点滴漏れに早く気付くことができず、患者に負担を与えてしまった。
改善策: ・点滴が施行されている患者の刺入部だけではなく、その周囲の発赤・腫脹・痛みの有無、反対側の腕と比べ異常が無いか確認する。
・判断に困った時は、自己判断せず、先輩看護師に相談し、一緒に確認してもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: グランを生食１００mLに混注し、アミカシン１００mg２Ａをもう一つの生食１００mLに混注する予定であった。同じトレーに１人の患者の日勤帯での施行分を入れていた。ミキシング前のダブルチェックの際、アミカシンとその生食はミニトレーに入れ、グランの生食と区別できるようにした。しかしグランを生食に詰め終わり、アミカシンを詰める際グランを詰めた生食にアミカシンを混注してまった。
背景・要因: 同じトレーに区別はしてあったが、別に施行するものがいくつも入っていた。混注する前に再度確認せずに混注してしまった。２種類の点滴をケースにそれぞれセットしたが、それを同一トレーに準備して、トレーの上でミキシングをしたことにより間違いが生じた。
改善策: ・薬局に問い合わせ、薬品の変化について確認を行う。
・同じトレーに入れる際もミニトレーに混注するものをセットにして区別させておく。
・混注するもの、されるものをトレーの外に取り出しシールの内容と混注するものを確認する。
・ミキシング環境をどのように整えれば、間違いが起こらないか、別々のトレーに入れ一つ一つ確認しながら行うことを再認識する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 全身麻酔手術予定患者へ術前に麻酔科外来で硬膜外チューブ挿入の処置をした。その際局麻として１％キシロカインを使用した。その後、手術室入室の際の引継ぎで、患者がキシロカインテスト陽性であることを知った。前日に患者情報用紙に陽性であることを記入したが、情報が伝達されていなかった。
背景・要因: 処置前に患者に薬剤アレルギーの有無を確認していなかった。処置時、手元の患者情報が、氏名、科名、術式のみで特記事項の欄が活用されていなかった。前日の患者情報が当日の処置に有効に活かされていなかった。
改善策: ・チューブ挿入時、患者に記入済みの薬剤問診票を持参して貰う。
・口頭でも薬剤アレルギーの既往がないか確認する。
・使用した薬剤、副作用の有無を薬剤問診票に記録する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 大腸癌術前検査のため腹部ＣＴの造影検査施行した。直後ＣＴ室で嘔吐、呼吸低下、ショック反応出現した。腎障害あるため、造影剤を通常より少なめ施行の指示で施行したがショック反応が出てしまった。以前、心臓カテーテル検査施行時、造影剤でアレルギー反応あり、カルテ、アナムネ用紙、診療録に造影剤アレルギーの既往が記載されていたが、オーダー指示受けの際、検査出し前にカルテを確認しておらず、検査室から連絡を受けた看護師がそのままＣＴ室へ移送したため放射線技師へも造影剤アレルギーの有無の申し送りがされていなかった。
背景・要因: カルテの診療録、看護師のアナムネ用紙にアレルギーの有無を記載する欄があるが、普段記載する際やカルテを開く時にあまり目立たない所に記載欄があった。目立つ個所に転記していなかった。オーダー指示を受けた時に、アレルギーの有無を確認するマニュアルがなく、行っていなかった。ＣＴ検査時は、カルテは持参しないため、看護師、放射線技師もアレルギーの確認をしていなかった。
改善策: ・アナムネ聴取時に、必ずアレルギーの有無を確認し、アレルギーを持っている場合は必ずカルテの前面、診療券に記載する。
・造影検査オーダーが入った時は、アレルギーの有無を確認して、病棟スタッフに分かるよう病棟内のホワイトボードに記載欄を作成し実施する。
・検査室へは前もって連絡をする。
・コンピュータールームへ今後アレルギーの有無が分かるように電子カルテ内に表記できるよう依頼した。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者は長期抗生剤投与中であった。薬剤効果があまり得られず、熱発に対しメチロンの指示が出され、投与した。その後医師がカルテを確認するとピリン禁であった。
背景・要因: アレルギー欄にはアレルギー表示はされていたが、指示を受けた看護師はメチロンがピリン系薬剤であるという認識はなかった。
改善策: ・薬剤の知識を深め、指示受け薬剤投与時にアレルギーのある患者に投与する場合は、確認していく。
・誰でも分かりやすい表示システムを再検討する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 鼻出血の患者の診察時に主治医が外来で鼻処置の前処置としてわずかのキシロカインを鼻腔内に噴霧した。この患者はキシロカインアレルギーで、カルテの表紙の中欄にキシロカインアレルギーと明記されていたが、その上に、診察前に行った問診内容のメモが貼付されていたため、この注意書きを主治医は見ることが出来ずキシロカインを鼻腔内に噴霧した。主治医は噴霧直後に問診内容を確認し、キシロカインアレルギーであることに気付き、すぐにエピネフリン０.３mLを皮下注射した。
背景・要因: キシロカイン投与直前にキシロカインアレルギーの有無の確認を怠った。カルテの表紙の欄にキシロカインアレルギーと明記されていたがその上に診察前に問診内容のメモが貼布されていた。
改善策: ・アレルギーをきたす可能性のある薬の局所投与時には常に投与前にアレルギーの有無を確認する。
・カルテ表紙に注意書きがある場合はその上にメモを貼らない。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ペースメーカー植え込み術のため、尿道バルーンを留置した。その際、アレルギーのためイソジン使用禁となっていた患者にイソジン消毒を実施した。消毒直後に患者から「イソジンを使うとひりひりしてかぶれる」との訴えがありイソジンアレルギーがあることに気付いた。
背景・要因: ワークシートの看護オーダに「イソジン禁止」と表示してあり、電子カルテでもイソジンアレルギーが記載されていたが、その情報が当事者の中で意識されていなかった。また、アレルギーがある患者へはベッドネーム表示位置に「○○禁」とプラカードで表示する決まりとなっていたがなされていなかった。
改善策: ・ベッドネームの位置に「イソジン禁」のプラカードを表示する決まりを厳守する。
・チームスタッフ間で再度確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: アルコール禁忌の患者に対して卵巣癌の化学療法を実施していた。タキソテールを調整する際、アルコールを含まない溶解方法を選択すべきところ、タキソテールに添付されている溶解液（１３％アルコール）を用いて混合した。点滴開始約５分後に容器に貼付したアルコールが含まれる旨の注意ラベルを見た患者本人から指摘があり投与を中断し、アルコールを含まないタキソテールを新たに調整し再投与した。
背景・要因: 調整前にレジメン及び投薬履歴を参照し、処方鑑査を行う際に、当該患者の投薬履歴にもアルコール禁忌の記載があったが見落とし、調整時に使用する注射処方箋へのチェックが抜け落ちた。
改善策: ・電子カルテ上の薬剤禁忌欄にアルコールＦｒｅｅを入力し、調整後にもタキソテールが含まれる場合はチェックを行う。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: セレネースの注射に指示があった。準備後実施直前に、パーキンソン病には禁忌であること気付き、中止した。
背景・要因: 医師と指示受けした看護師の知識不足があった。
改善策: ・正しい知識の共有をした。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、禁忌薬剤の組み合わせであるロピオンを投与した。退室後に気付き、痙攣等の症状なく退室に至ったが、病棟に経過観察の依頼の連絡をした。
背景・要因: クラビットとロピオンの禁忌薬剤の組み合わせを知らなかった。入室時、病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、麻酔科医師がロピオン投与に至ってしまった。
改善策: ・病棟からの内服薬を麻酔科医師に確実に伝える。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: バルプロ酸ナトリウムを服用中の患者にカルバペネム系注射剤を処方したが、併用禁忌であるため薬剤部門システムでチェックがかかり処方変更となった。
背景・要因: オーダリングシステムでは警告がでていたが、薬剤が発行された。
改善策: ・併用禁忌をオーダリングシステムでエラー（発行不可）の場合の発行について調査を行い改善する。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者は抜歯したため、準夜帯でセフゾン開始の指示を受ける。夕食時、定時のマグミットを内服し、その後、セフゾン内服した。別の看護師がセフゾンを準備する際にマグミットとセフゾンに配合変化あり、２時間空けて内服する必要があったことに気付いた。
背景・要因: セフゾンを投薬するのは初めてだったため事前に薬辞典を読んで、併用禁忌の項目を見ていたが、マグミットを内服していたことに気が付かなかった。また、併用禁忌・注意の表があったが、それを確認していなかった。
改善策: ・新たな薬の指示を受けたら、配合変化表を見てから患者に投与する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: トリプルルーメンのＣＶからは高カロリー輸液・カテコラミン・鎮静剤（ドルミカムとフェンタミル）が、ＣＨＤＦ返血ルートからはリン酸二カリウムが投与されていた。ＤＩＣが進行し、ＦＯＹ投与が必要となった。しかし、全身熱傷により追加でルートを確保することは困難であり、鎮静剤２剤をメイン側管に移し、医師と確認の上、そこからＦＯＹを投与することとした。別の看護師がドルミカムがメインルートから投与されているヴィーンＦ・アルブミン製剤と配合禁忌であることを発見した。
背景・要因: 通常鎮静剤は単独投与であるが、他のルートを選択できないため、メインルートにつなぐ結果となった。しかし、通常と異なる選択であるにも関わらず、配合禁忌薬剤を確認しなかった。
改善策: ・新たに始まる薬剤や通常とは異なるルート選択をしなければならない場合は、配合禁忌一覧表で確認若しくは他者とダブルチェックを行う。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: モダシンとバンコマイシンの指示があった。ダブルチェック後、モダシンを静脈注射し、その後バンコマイシンを点滴投与した。バンコマイシン終了後、ルートが白濁していることに気付いた。医師に報告し配合禁忌薬確認し、配合禁忌薬であることに気付いた。
背景・要因: 指示が間違っていた。医師同士のダブルチェックが不徹底であった。看護師の指示受け時の確認が不足していた。実施時の確認時に配合禁忌薬の意識が低く発見できなかった。
改善策: ・２剤を同時刻に投与する場合は、配合禁忌薬のチェックするよう徹底する。
・リーダーが指示受け時に指示を出した医師と配合禁忌の確認をし、その後サインをする。
・これらをマニュアルに追加する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 夕方のパズクロスをダブルルーメンの白ルートのビーフリードの側管から実施した。その後、ナースコールあり、点滴の滴下が悪いとの報告があった。点滴ルートを観察すると、パズクロスを接続した部分から患者側のルート内に、白い沈殿物があり点滴が滴下していなかった。開通を試みたが開通できなかったため、白ルートの使用を中止して、茶ルートからのみの点滴を行った。
背景・要因: 配合禁忌であることは知っていたが、実施時無意識に接続した。夜勤だった。
改善策: ・配合禁忌がある薬剤については、同時に投与している薬剤に十分注意して施行する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ネオパール１号にオメプラール２０mg混入の指示により作成し、ダブルチェックのちに輸液の接続を行った。その後、次勤務者より配合変化を起こす可能性を指摘されたので、医師に報告して、ネオパール１号とは別にしてオメプラール２０mgに生理食塩水を混入して補液の継続を行った。
背景・要因: 各部署に薬剤部より２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」を配布している。実際に配合変化のメカニズムに関する教育の不徹底もあり、現場では配合禁忌・不可などが浸透されていない。また、直後に変化を起こす薬剤であれば見極める事ができるが、今回の組み合わせでは外見上変化は見られなかった。
改善策: ・２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」により、診療科より出される指示で配合不可の組み合わせになりそうなケースを抽出する。
・処置台の活用しやすい位置に張り出す。
・電子カルテに配合禁忌を組み入れ、指示をオーダーする段階で識別させる機能を持たせる。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者が急変しＩＣＵに入室した。ＩＶＨのダブルルーメンよりヘパリン、レミナロン、イノバン、オリベスが同一ルートから開始されており、配合禁忌の確認をしなかった。約４０時間経過後ＩＶＨライン内に白濁があることを次勤務者が発見した。ヘパリンとレミナロンの同時投与にて配合変化を引き起こしていた。
背景・要因: 緊急入室となり輸液剤の照合や速度、ルートなどの確認が優先されてしまった。
改善策: ・患者の状態が悪化している時こそ、適切に薬液が共有されるように確認行為を行う。
・配合禁忌薬剤など見やすいところに張り出す。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: フサンの持続注入ルートの側管からヘパリンをシリンジポンプで持続投与していた。閉塞アラームが鳴り、閉塞部がないか確認しているとルート内に結晶みられた。すぐにフサンルートを交換し、主治医に報告した。フサンとヘパリンは配合禁忌の薬剤であった。
背景・要因: 禁忌薬剤の組み合わせに気付かずに輸液ルートを使用した。
改善策: ・薬剤を投与する際には配合禁忌薬かどうかを確認する。
・注射作業台に配合禁忌表を吊り下げておく。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 本日より５０％ブドウ糖５００mL、リン酸二カリウムと、カルチコール、ビタジェクト、メドレニックシリンジ、ネオアミューを混注し、投与するよう２人の患者に指示が出た。患者Aの受持ち看護師は薬液混注時にカルチコールとリン酸二カリウムを別々のシリンジに吸いメイン内へ混注した。その際には混濁はみられず投与した。しかし投与開始後に、閉塞アラームがなり、薬液を見ると混濁・結晶化していた。患者Bの受持ち看護師は、薬液混注時に、カルチコールとリン酸二カリウムを同じシリンジで吸った。その際に軽度混濁を認めたが、何も思わずそのまま投与してしまった。投与後に閉塞アラームがなることはなかったが、薬液が混濁していた。薬剤科に確認すると、カルチコールとリン酸二カリウムの配合が禁忌であることに気付いた。
背景・要因: 医師、看護師に配合禁忌だという知識がなかった。薬剤払い出し時に、薬剤師より指摘がなかった。混濁した時に疑問を持たなかった。
改善策: ・知識を医療従事者で共有し、二度と同じ事が起こらないように周知徹底する。
・混合禁止薬を明示したものを目につくところに設置しておく。
分類: その他
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者はワーファリン服用中であったが、食事指示で納豆禁の指示が出ておらず、納豆が出された。患者、看護師が気付いて納豆は食事から取り除いた。
背景・要因: 食事に納豆が出されたのに気付き、食事から取り除いた。
改善策: ・ワーファリンなど禁止食品がある薬を服用している場合は、必ず食事指示を出す時に禁止食品が出されないように指示が出ているかを確認する。
・ワーファリンが処方されている方に関しては自動的に納豆が出ないようになるコンピュータシステムの改善を検討する。
分類: その他
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ルンバールの際、主治医は看護師にアナペインでの副作用の有無を聞いた。リーダー看護師は、アレルギー薬を確認し無いと答えた。受け持ち看護師も電子カルテを確認し、アレルギーはアナベイルとなっていた、と答えた。アナベイルが局所麻酔剤か確認をしたが、該当する薬剤はなかった。主治医は、本人にアレルギーの有無を再度確認し、注射薬はなく全て内服であると確認できたため、局所麻酔を使用した。再度、受け持ち看護師はデーターベース用紙を確認すると、アナペインと記入されていることに気付いた。電子カルテの患者メモとプロファイルに転記した際の転記ミスがあったことがわかった。
背景・要因: 聞き慣れない薬品名について確認を行わなかった。
改善策: ・聞き慣れない薬の場合は、調べる習慣をつける。
・転記した場合は、他の看護師と確認する。
分類: その他
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 牛乳アレルギーのある患者に禁忌事項を見落としタンナルビンを処方した。薬剤師も処方通りタンナルビンを調剤し、禁忌事項の確認を怠った。
背景・要因: タンナルビンが牛乳禁忌ということを知らなかった。情報共有の問題点があった。医師が禁忌事項を確認しなかった。薬剤師が禁忌事項を確認しなかった。
改善策: ・処方時の禁忌事項の確認を周知徹底する。
・薬剤部の鑑査のあり方と禁忌事項の確認方法について検討する。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 医師が気切チューブ交換した際、人工呼吸器の酸素濃度の設定を一時的に６０％から１００％に変更していた。交換終了後、設定を戻したかどうかを確認しなかった。３時間後、受け持ち看護師同士の申し送りの際、設定されている酸素濃度が１００％であることに気が付いた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 深夜の巡視の際、夜間のみ小児患者に装着している人工呼吸器の回路が加温加湿器に接続されていないことに気付いた。どの時点から加湿器を接続していなかったのか不明であるが、最長で５時間加温・加湿されないまま人工呼吸器を装着していた。
背景・要因: 加湿器の水位、ダイヤルの確認と巡視ごとに回路の水払いは行なったが、回路が正しく接続されている確認を患者から呼吸器まで辿って行っていなかった。
改善策: ・人工呼吸器の確認は設定だけではなく、回路の端から端まで行う。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器管理の小児患者。次勤務者よりウォータートラップ内の水が溢れ、ＥＴＣＯ２モニタリング付近まで水が貯まっていた。３時の巡視の際は呼吸器回路内全ての水はけを行っていたが巡視ではウォータートラップ内の水抜きのみを行った。
背景・要因: 普段は呼吸器の回路が本人より下の位置に設置されているが、今回は患児と同じ高さに設置されていたため、より水が溜まりやすい状況にあったと思われる。
改善策: ・ウォータートラップから患者までの距離が短く、水が貯まりやすいこと念頭に呼吸器の観察を行う。
・重症で観察項目が多い患者であったため、受持ちだけに任せるのではなく、勤務者全体で観察を行っていく。
・臨床工学士と相談し、普段の回路位置に戻す。
・呼吸器回路内の水抜きを行う。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器管理をしていた患者がＣＴ検査のため、ストレッチャーにて出棟した。帰室時、医師含めて４人でストレッチャーからベッドに移動した際、気管カニューレが抜けた。
背景・要因: 体動が激しく、気切口が拡大傾向にあった。
改善策: ・抜去の可能性が高い事をそれぞれが意識する。
・移動の際はルートの確認など一つ一つを、お互いに声を出して確認しあう。
・人工呼吸器管理中の患者を安全に移動する方法を検討する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器を装着している患者のＨＲが１３０から１５０台の頻拍になった。気管内からの痰量増量しており吸引後より酸素飽和度が８０台に低下し、主治医の指示のもとＦｉ０２を１００％まで上げたが、酸素飽和度は低下していった。その間、人工呼吸器のアラームはほとんど鳴らなかった。最初、気道内圧上昇によるトラブルと判断し、また人工呼吸器のフィルター部分の蒸留水貯留も認めていたため、フィルターを除去し蛇管をレスピレーターに直接接続した。その後、人工呼吸器を確認すると、気道内圧計が呼気圧のままで吸気圧がかかっていなかった。テストバッグで作動点検をしたが、呼気のみ圧がかかる状態となっていた。臨床工学士に点検を依頼した結果、フィルター部分の蒸留水の貯留による気道内圧上昇と判った。
背景・要因: 当日の日勤帯で頻拍がありセルシン処置が行われていた。気管内の痰量が多かった。
改善策: ・ウォータートラップの排水時と共に時間を決めてフィルターの排水や交換を看護予定に挙げて確認する。また気道内圧とアラーム設定との差を調節する。
・患者の身体的要因も第一に考えていくが器械のトラブルの可能性を予測しながら点検をしていく。
・患者の状態で１時間から３０分おきに必要な場合もあることを理解する。
・蛇管の水抜きの方法を再度デモンストレーションを行った。
・１月の病棟会で資料「人工呼吸器の事故防止」を全員が資料を読むように指導した。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器を使用する患者が入院するため、病室に準備した。この時電源は入れなかった。入院した患者に人工呼吸器を装着し、医師が条件を設定した。その後の観察では、設定条件の確認、チェック項目に沿った観察をしなかった。４～５時間後、別の看護師が加湿器の電源が入っていない事に気付いた。
背景・要因: 人工呼吸器装着患者の観察はしたことはあるが、機械をスタートさせるのは初めての経験で十分な知識、観察ポイントが分からなかった。複数の医師、看護師が人工呼吸器に携わっていたため最終チェックの責任が自分であるという認識に欠けていた。加湿器の電源を入れるということを知らなかった。
改善策: ・人工呼吸器装着患者の観察は、必ずチェック項目に沿って確認する。
・レスピレーターについての知識習得のため研修に参加する。
・先輩の指導を受ける。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ２日前までマイクロプロセッサーによる呼吸管理を行いその後、呼吸器離脱した患者に、準夜帯から人工呼吸器ニューポートを使用することとなった。翌日、加温加湿器の電源が入っていないことに気付いた。
背景・要因: 日勤帯のファーストラウンドで気が付き、すぐに電源を入れた。
改善策: ・新しい機械を使用する時はダブルチェックをし、確認を怠らない。