Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 保育園の調乳室出入り口のドアで、２歳児が手をはさんだ。ドアとの間にできた隙間に手を入れていたのを気付かず、中にいた子どもがドアを閉めてしまった。
背景・要因: ドア開閉の際、隙間ができることを意識していなかった。
改善策: ・スタッフが出入りのたび、子どもが追ってついてくるので、周囲をよく確認してからドアの開閉を行う。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者の母が電話をかけるためにベット柵をあげて病室を離れた。５分ほどしてエレベターホールから、戻ろうとした時、患者が母を呼びながら走ってきた。母がベットに戻ると、ベット柵は一番上まで上げられた状態だった。目撃者はいないが患者がベット柵をひとりで乗り越えて、母を捜しに出たものと思われる。
背景・要因: 当院では転落防止のため、付き添いにはベット柵の柵上げの徹底をお願いしている。しかし現在当院で使用している物はボトムから柵が５９cmのもので、２歳児平均身長が８５cmであることを考えると、柵の高さは十分とはいえない。
改善策: ・現在パラマウント社製のベットは安全性に配慮しベット柵の高さがボトム面から８０cm確保されており、５歳時（平均１０９．９cm）がベットに立った時に胸の高さになるように設計されている。安全な医療を提供するために、ベット柵の高いベットの導入が不可欠のため、２台購入した。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: １歳０ヶ月の患者を母親がベビーカーに乗せ、廊下から病室に帰室した。棚なしのベビーカーでベルト未装着のまま、母親が患者に背を向けて荷物の整理をしていたところ、患者がベビーカーから転落した。同室患者の目撃では、頭部は打っておらず、肩から背部にかけて転倒したとのことであった。目立った外傷はなく、主治医に報告し経過観察となった。
背景・要因: 母親の注意意識不足、看護師の注意呼びかけ不足があった。ベッドからの転落については、ベッド柵を上げるよう常に声かけしているが、ベビーカーからの転落まであまり意識が届いていなかった。
改善策: ・母親に再度ベルト装着を含め、転落防止の注意を促した。
・患者個々のＡＤＬをアセスメントし、ベッドだけでなくベビーカー等の移動手段にも目を向け、入院時オリエンテーションや日頃の観察時に、転落防止策について付き添い者に説明する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ４歳の患者で外来診察室の前で待っていた。医師が患者の名前を呼び、患者が診察室の扉を開け走って入ってきた。診察室の中で躓き、診察室の机の角に左前額部を強打し、裂傷となった。医師によりすぐ縫合処置を行った。
背景・要因: 家族が付き添っていたが、患者が先に走って入ってきた。床に障害物はなかった。医師、看護師は患者が入ってくるところを見ていなかった。小児の患者は遊ぶ元気がある場合、廊下等走ったりしていることがあるが、職員や家族の目が行き届いていなかった。転倒を予測し机の角にカバーをしてなかった。
改善策: ・患者、家族に走らないように呼びかけるポスターを作成し掲示した。
・小児科外来の診察室の机の角をクッション材でカバーをつけた。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 電話ボックス内で啼泣が聞こえ、ドアを開けると患者と患者の母、同室の患者（３歳)がいた。どうしたのか尋ねると、同室の患者が頭部を動かした時に、よけようとして頭部を動かし、ドアノブに左前額部を打撲した。すぐに安静にさせ主治医に報告した。
背景・要因: 狭い電話ボックスに大人一人と子供二人が入って窮屈だったためぶつかった。
改善策: ・オリエンテーションの際に、電話ボックス使用基準について検討する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 検査のため１９時に点滴を挿入した。元々、患者は活発であり、バルンカテーテルと点滴が入っている為、プレールームで走り回ると危険なので、ベッドの上で過ごしてもらうように父親に説明し納得を得た。２１時に母が来棟し、母と付き添いを交代する。交代した際にもなるべくベッドの上で過ごしてもらうように再度説明した。２２時、患者が病室で騒ぐ為、母が患者と一緒にプレールームに出てきた。バルンカテーテルは母が持っていたが、患者が急に走り回った為、断裂した。
背景・要因: バルンカテーテルだけでなく、検査のため点滴を留置した。母の認識・理解力が低かった。
改善策: ・母に再度教育する。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 母親と患者がプレイルームで遊んでいた。母親はずっと一緒にいたが、目を離した間に患者が自分で輸液キャスターの下に絡まっていた輸液ルートを直そうとし、キャスターごと輸液ポンプを転倒させた。患者にぶつかることはなく、身体外傷は生じなかった。
背景・要因: 付き添っていた母親が目を離した。
改善策: ・入院時の転倒転落に関するオリエンテーションの際、患者が一人で輸液ルートやポンプを持つことがないよう、未就学児の家人には特に注意を促していく。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者をバギーから下ろし、ベッド柵につかまらせ立位をとらせ、ベッドの上においてあったオムツをとろうとして目を離した。その際に、患者がふらつき転倒し、後頭部を打撲した。
背景・要因: 患者のすぐ右側に看護師が立っていたが、患者は左側に倒れたため、支えようとしたが、支えられなかった。
改善策: ・患者は体力も落ち、ふらつきやすいことを念頭に置き、ケアにあたる。
・立位等の時は目を離さず、片手は患者に触れておくようにする。
分類: 運動
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 急性咽頭炎で入院中の患者。２日目になり元気が出てきたので、母親と共にプレイルームで遊んでいた。患者が履いていたズボンの裾を踏んで転倒した。怪我は無かった。当直医が診察し、意識レベルの低下や嘔吐などの症状の出現は無かった。
背景・要因: 患者の身体に合わない大き目の服を着せていた。プレイルームに一部滑りやすい箇所があった。
改善策: ・１歳などの乳幼児に対して、転倒の可能性は常にあると認識して観察を行う。
・保護者には、患者から目を離さないよう、又、動きやすい服装にするよう説明する。
・プレイルームの床の素材を点検した。
・マットを敷いている場所は滑りにくいので、その部分で遊ぶよう保護者に説明する。
分類: 排泄
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 昼食前に、患者のオムツ交換を行った。交換後、排便があったオムツは、患者の手の届かない所に置いた。その後、陰部から、鼠径部にかけて発赤がみられたため、亜鉛華単軟膏を塗布した。その時、排便があったオムツをベット上に置き忘れたまま、病室を退室してしまった。スタッフが患者の病室に訪室時、洋服などに便が付着しており、便を食べた可能性があるため、当直医、主治医に報告した。
背景・要因: オムツ交換後、オムツをビニール袋に入れず、そのままベット上に置き忘れてしまった。また退室時、オムツを捨てたかの確認することを忘れてしまった。
改善策: ・患者の病室を退室する時は必ず、ベット上に不要なものがないかの確認をする。
・患者の年齢を考え、危険性を考慮する。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 気管支喘息で点滴治療を受ける６歳の患者が、トイレに行くため点滴スタンドを押してひとりで廊下を歩行中、点滴ルートにつまずき転倒した。怪我は無かった。
背景・要因: ポンプ用輸液セットは普通セットよりも、全長が長く、歩行時に引っ掛った。入院経験があり自分で点滴スタンドを押して歩行する患者であった。
改善策: ・患者の身体に合った点滴ルートの長さ、スタンドの高さを調節する。
・患者家族に対し、点滴中の注意事項を説明をする。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: ８歳の患者を体重測定で体重計に移送する時、患者の栄養チューブをベッドへひっかけてしまい抜去してしまった。その後栄養チューブの先端部をレントゲンで確認し再挿入することとなった。
背景・要因: チューブ挿入時の移動の、基本注意事項が守られていなかった。
改善策: ・チューブ等が留置されている患者の移送時には固定部と、その先をひとつにまとめ、手で持ち、患者の体と一緒に移動する。
分類: 搬送・移送
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: シャワー浴介助終了後、車椅子で帰室する時、「早くベッド横に」と母親の思いが強く、いつもの転落防止のベルトを施行するのを忘れており、部屋の前の廊下で、前にすべり転倒した。母親の声でかけつけると、母親が床に座り患者を抱きかかえていた。念のため下顎レントゲン撮影を施行し、異常なしであった。
背景・要因: 「急いで戻りたいから」という母親の訴えで、転落防止のベルトを確認せず、母親に任せて最後まで（ベッドまで）ついていかなかったことが事故につながった。
改善策: ・患者を入浴室から車椅子に移乗させた時点で転落防止ベルトを直ぐにしなかったことが問題であり、この問題をスタッフカンファレンスで共有した。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 日齢６日の患者。臍脱したら新生児のネームカードに印を付けることになっているが、印が付いていなかった。前勤務者に確認するが臍脱に気付かなかった。発覚後直ちに、ゴミ集積機の中からゴミを出して探し、臍を発見した。家族に謝罪、報告をした。
背景・要因: 勤務者交替時の確認不足。沐浴の時、臍が取れた可能性がある。勤務ごとに臍の有無をチェックするシステムではなかった。
改善策: ・勤務交替時は、前勤務者と一緒に、臍とベッドネームの確認をし、カルテに記録する。
・沐浴時は臍を確認してから排水を行うよう徹底する。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: １０ヶ月の鼠径ヘルニア嵌頓、RSウイルス感染の患者を個室に隔離していた。日勤で末梢点滴ラインが漏れたため抜針し、そのあとをアルコール綿を当て、優肌絆で止めていた。そのことを申し送られておらず、看護師が吸入を実施していたところ、患者は口をもぐもぐと動かす仕草があったため、口に手を入れてみると優肌絆をかじった欠片が出てきた。患者の体に残っていた優肌絆と大きさを照合し、飲み込んだ部分がないことを確認した。
背景・要因: 確認が不十分であった。判断に誤りがあった。知識が不足していた。患者は個室隔離で啼泣も激しかった。個室に隔離されていて入室に時間がかかった。
改善策: ・個室で寂しさのあまりに口にものをもっていくことが多いため、患者に付随するものやベッド内の環境に注意する。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 母親と患者は、患者の顔へひげや眉毛を書いたテープを貼り付けて遊んでいた。その後、通常は湿性咳嗽であるのに乾性咳嗽が出現したため、そばで呼吸状態の観察を続けた。しばらく乾性咳嗽を繰り返すうちにテープ１枚が自然喀出されたことを看護師が発見した。その後は呼吸状態に異常はなかった。側にあったテープの残りを数え、誤嚥がないことを確認した。
背景・要因: 母親が少しの間ではあるが、患者から目を離した間に発生したと思われる。
改善策: ・家族へ対し、患者の周囲に潜む危険性について指導を続ける。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 手術当日の朝、７時から絶飲のことを説明していたにも関わらず、母親が患者から目を離した間に部屋の水道水を勝手に少量飲んでしまった。
背景・要因: 手術のことや、絶飲食に関しても母親に何度も説明していたが理解不足があった。母親が患者より目を離した間に、勝手に飲んでしまうとは考えていなかった。
改善策: ・絶飲食の説明をすると同時に、患者から目を離さずにいてもらうよう声をかける。
・家族が患者から離れる時には看護師に声かけてもらうよう説明する。
分類: その他
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 患者へ工作をするために、ハサミを貸し出していた。他の看護師からテレビのリモコンをハサミで切っていたと報告を受けた。
背景・要因: ６歳の患者にハサミを貸したまま目を離してしまった。
改善策: ・ハサミは、看護師や両親ががベッドサイドにいる時にしか貸さないようにする。
分類: 誤飲・誤嚥・窒息
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法を行う患者Ａのため、自主訓練用のビー玉をデイルームに置いていた。しかし患者Ｂが飴と間違えて口に入れているところを作業療法士が発見し口から掻きだした。掻きだしたビー玉は一部欠けていたが、はじめから欠けていた可能性があった。患者Bの腹部レントゲン画像ではガラス片は写っていなかった。
背景・要因: 日頃から、作業療法の自主訓練時にビー玉等を使用するため、デイルームに置いておくことがあった。患者Ｂは目が悪く「この飴甘くないね」と言ってビー玉を舐めていた。
改善策: ・当該病棟にビー玉及び不必要な物品はデイルームから撤去した。
・作業療法の自主訓練時の体制（見守り等）や安全な環境作りに向けた検討をした。
分類: 患者取り違え
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: A氏の訓練を行うため部屋に入室した。窓側がA氏と思い話しかけたら「はい」と返事があったため、訓練の評価をした。消化管出血や既往歴に脳梗塞あり、A氏と病態が酷似していた為途中まで気付かなかったが、名札を確認した際に患者間違いに気付いた。
背景・要因: 患者確認の手順の問題があった。
改善策: ・意識清明な患者ほど口頭確認は慎重に行う。
・最初に対面し、苗字と名前を患者自ら言う事で確認する。
・リストバンドで確認する
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 平行棒内で歩行練習に先立ち、右膝に装具を装着し立位をとらせ、軽くスクワットするよう指示したところ、患者がバランスを崩してそのまま座り込むようにしてしりもちをついた。１日前に同じ練習を実施しており、できると思いこんでいた。
背景・要因: 病棟でも、膝折りして座り込んだこともあり、他職種間の情報交換が不足していた。
改善策: ・医師を交えた連携を強化する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者は、安全ベルトを着用し、ＯＴ室に来室した。訓練の為、ベルトを外したまま続けてＳＴ訓練を行い、帰棟した。その際安全ベルトは外したままだった。帰棟後、看護師より安全ベルトを着用していなかった事を指摘され、見落としに気付いた。ＯＴ、ＳＴ間で安全ベルト着用について伝達及びＳＴの確認が不十分であった。
背景・要因: 患者自身の安全ベルトに対する認識が薄かった。安全ベルト着用について伝達不足だった。以前は目の届く範囲では安全ベルトの装着をしておらず、安全ベルトが常に必要だと認識していなかった。車椅子ポケットに安全ベルトが入っていることを見落としていた。患者が一人で立ち上がることはないと思い込んでいた（訓練室内では立ち上がることはなかったため）。
改善策: ・安全ベルトを装着している患者については、帰棟の際は必ず着用する。
・継続してリハビリを行う場合は、安全ベルトがあることを連絡する。
・拘束状態に変更があった場合には病棟に連絡、確認する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 屋外歩行訓練中の患者が歩道と車道を分離するブロックにつまずいて左方向に転倒した。理学療法士が同行し支え介助を行なったのでゆっくりと倒れた。患者に傷害は認めなかった。
背景・要因: 左側の注意障害がややあり、室内の歩行訓練でもぶつかったりすることが見られていた。理学療法士が同行していたがベルトをしておらず、また付き添いの位置が左側でなかったので、転倒を防げなかった。
改善策: ・左側の注意障害がある患者の介助は左側より行なう。
・ベルトの装着を行う。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 歩行障害のある患者のT字杖にて歩行訓練実施中。セラピストが後方介助しており、患者が患側に移動した時に、重心が乗り切らず左後方に体全体が崩れセラピストと共に床に座り込んだ。
背景・要因: 新人等の院内事故防止教育の問題点があった。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。
改善策: ・危険予知トレーニングを用いた、リスクの把握をする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 監視のない状況で車椅子に乗車し筋力トレーニングを行なっていた。脇に置いてあった訓練用ゴムが下に落ちてしまい、それを取ろうとして前かがみになりつんのめるような形で倒れ、両手を突き膝を突いた。すぐにＰＴ２人で車椅子まで引き上げた。外傷がないこと、バイタルに変化がないことを確認した。訓練をそのまま続けたが問題は認められなかった。
背景・要因: 多発性脳梗塞に伴う注意力、判断力の低下が認められるが、約３ヶ月の訓練期間中１人で動き出してしまうなどの行動はなかった。フットレストに足が乗った状態で物を拾おうとして、咄嗟に体をかがめてしまい転落につながった。
改善策: ・車椅子乗車下での筋力訓練等は、フットレストから足を下ろした状態で実施する。
・判断力に低下が認められる患者は、近位監視等、目が行き届く範囲で訓練を行なう。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法施行中、１／３荷重までの患者の松葉杖歩行を開始しようとしたところ、車椅子から立ち上がる際にバランスを崩し、患側である右下肢に１／３以上の負荷がかかり痛みを訴えた。転倒は起きなかったが、その時点での痛みは強く出現していた。
背景・要因: 歩行訓練中の患者の転倒に関する危険の予測不足があった。
改善策: ・危険性の少ない患者を治療する場合でも、転倒やその他の危険を予測し、安全な方法の指導やすぐに対応できるところにいる必要がある。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 歩行訓練中に患者が車椅子の手前で座ろうとして、それを注意し助けようとしたところ、療法士も足を車椅子の車輪に挟み身動きが取れなくなった。そこへ他の療法士が患者を支えて助けた。患者は転倒をせずにすんだ。
背景・要因: 患者の車椅子のすぐ横に他の車椅子があり、狭かった。
改善策: ・患者に注意を事前に促す。
・療法士は周囲の状況を把握しておく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者は月末に整形外科にて腰部脊柱間狭窄症に対する手術予定であり、歩行障害を呈していた。加えて、約１７０kgの高度肥満体型であり、リハビリ室への出棟は病棟のベッドごと移送されていた。理学療法室のプラットフォームにて訓練を行うため、ベッドを横付けし、担当理学療法士、作業療法士の介助下にて、患者は寝返りにて移乗してもらおうとしたところ、ベッドが動き転落しそうになった。周囲の理学療法士数名が応援に駆けつけ、転落しかけた患者をベッドへと戻した。
背景・要因: ベッドのストッパーが完全に止まっていなかった。ベッドが動くかどうかの確認を怠った。
改善策: ・移乗時のストッパーの確認をする。
・足側の介助者がストッパー、周囲の確認を行う。
・頭側の介助者が声掛にて確認を促す。
・実際に動かして、動揺が無いかの確認する。
・担当セラピストだけでなく、毎回応援を呼んで、移乗を実施する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 車椅子を押しながらの歩行練習を行っていた。左側（麻痺側）にプラットホームがあったため、当事者は右側（非麻痺側）から監視していた。車椅子が過剰に前方に移動し、左膝を床に接地するように転倒した。他職員と共にプラットホームに座らせ、疼痛がないことを確認し、家族に報告し、主治医の診察を受け、経過観察となった。
背景・要因: 注意障害のある患者に対して、過剰に前方移動しやすい車椅子を歩行補助具に選択してしまった。麻痺側にプラットホームがある状況下で歩行練習を実施してしまった。他部門（作業療法士）より、当日、特に注意散漫であることの報告を受けていたにもかかわらず、普段どおりのプログラムを実施してしまった。
改善策: ・患者の評価を徹底した上での適切な歩行補助具の選択を行う。
・歩行練習時の環境設定と介助位置、介助量の選択を行う。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 病室にて車椅子移乗練習を行っていた。麻痺側より２人介助にて移乗しようとしたところ、麻痺側下肢が折れ曲がる形となり、膝と車椅子が接触し皮膚が剥離した。患者は、痛みを訴えたのですぐにベッドに戻り、横になっていもらった。
背景・要因: 麻痺側から２人介助での移乗は何度か行っており、下肢の位置等に気を配っていたが確認が不十分であった。
改善策: ・非麻痺側から移乗を行う。
・車椅子の種類等検討する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 左大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術後の患者にリハビリ時、本日より歩行練習を開始したが、術後２週間の免荷予定であったことを忘れ、荷重歩行を実施した。カルテ確認後、免荷であることに気付き主治医に連絡した。
背景・要因: 電子カルテの確認不足。および医師との情報伝達が不十分であったことが要因と思われる。
改善策: ・リハビリテーションを行う前にカルテにて確認することを再度周知徹底する。
・不明な点がある場合、医師と連絡をとり、情報の共有に努める。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 日常の歩行は安定性あるが、疲れやすく、両下肢に動揺が見られるため持久力、支持力を高めるため応用的な歩行練習を行っていた。練習中何度か休憩を入れて行っていた。サンダルを履いていたためか走行しようとしたとたん両下肢が絡まったようになり制動が利かずリハビリ室で転倒した。
背景・要因: いつもは午前中に理学療法を行っているが、その日は患者の希望で午後の施行となった。いつもと同じ格好（サンダルをはいて）でいつもの内容で行い休憩も入れていたが、リハビリの前に母と食事のことで言い合いになり心理的に落ち込んでいたためやや疲れ気味だった可能性がある（調子はいいというが、疲れたような表情をしていた）。普段の練習でも走行の練習は行なっていて下肢の不安定さは軽減していたため運動能力的に転倒の危険性は少ないと判断していた。いろんな場面で介助というより側で一緒に動いていたが、勢いがあり支えるのが間に合わなかった。
改善策: ・活動的な動きになればなるほど、事前にいろんな場面を想定して介助を行うべきである。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 人工股関節置換術後の患者のリハビリ中に、脱臼させないように可動域練習を行っていたが、結果的に脱臼肢位に持っていってしまい脱臼した。その後、徒手整復では整復できず、再置換のため再手術施行した。
背景・要因: 入職して間もないといこともありリスク管理、脱臼肢位についての検索ができておらず、知識の共有ができていなかった。
改善策: ・事故の再発防止のため、脱臼肢位についての再認識、勉強会実施する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 当該患者は大腿骨骨折のため、患側下肢は免荷、平行棒内での介助立位訓練を実施し、訓練待機中は車椅子に座っていた。また聴覚障害および認知症が認められた。当事者は４人の患者を同一時間内に診ており、当該時間には他の患者の対応をしていた。当該患者には待機しているように伝ていたが、突然立ち上がり歩こうとしたところを、他のスタッフが制止したため大事には至らなかった。
背景・要因: これまで複数回当該患者の機能訓練を行ってきたが、一人で立ち上がることは一度もなかったため、当事者は、今回も立ち上がることはないだろうと思い込んでいた。
改善策: ・インシデント発生直後から車椅子のシートベルトを着け、立ち上がらないように指示をした。
・その後は立ち上がることはなかったが、認知症もあり、常に監視が必要であると考えられる。
・他の患者との時間を考え、監視を万全にするなど常にスタッフの監視が行き届くように連携を図る。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 精神科作業療法（調理）に参加中、患者が自主的に洗物を行った。その時、スポンジを使用せず手で洗っておりＯＴがスポンジ使用を促したが｢いいよ｣と拒否された。その後、洗物の包丁で右手第一指を切ってしまった。ＯＴと共に病棟へ帰棟し、病棟看護師が消毒、カットバン施行した。疼痛がなかったため、その後継続してＯＴ活動へ参加した。
背景・要因: スポンジを使用して欲しいことを事前に説明を行えていなかった。また、当患者は片目が失明しており、距離感が図れないことなどのリスク管理が不十分であった。
改善策: ・患者が行う行為の細やかな説明、具体的説明を行う。
・患者の身体状態、精神状態の把握と共にリスク管理を活動ごとに再確認していく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 右片麻痺の患者に対し、床面が電導で昇降可能な浴室で入浴動作練習を行った。浴室に入ってから床面の高さを変えるべきであったが、浴室に入る前に、床面に高さを合わせ、中に入ろうとした。そのため段差があり、また、靴下で行っていたため、足を滑らせ、脛に擦り傷を負った。幸い、転倒にまでは至らなかった。
背景・要因: 動作練習、高さ調節を行う手順の誤りがあった。すのこが滑りやすかった。
改善策: ・環境上の問題として、高さ調節可能な浴室で練習する際、すのこが滑りやすいので、すのこの上にマットのような滑りにくいものを用いる。
・浴室に患者と入り、高さ調節を行う。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 前日に抜糸を行っていた患者が、午後ＯＴの後、１５分の休憩を挟んで、理学療法室に車椅子自分で操り来訪した。普段のように自分で車椅子からベッドに移乗し、背臥位の姿勢で理学療法士を待ち、ＰＴ開始となった。訓練は背臥位の状態のまま、関節可動域訓練、筋力増強訓練を行なった。「最後に１回だけ平行棒内で立ちたい」との希望で、車いすに乗り移ろうとした際、殿部のパジャマに血の滲んだ跡を発見した。
背景・要因: 術後で出血リスクの高い疾患の患者であったが、術創部の確認を目で確認していなかった。股関節運動時に少し痛みがあったが、術後１週ほどであり、「ロキソニンを飲んでこなかったからだと思います」との患者の言葉を鵜呑みにしてしまった。ベッド上で理学療法を行なっている間、背臥位の一定の姿勢であったため、術創部の出血の発見が遅れた。３ヶ月を越えるリハビリを行なっており、リスクに対してセラピスト自身に慣れが生じていた。
改善策: ・出血リスクの高い患者であったため、自覚症状がなくても毎回リハビリ開始時およびリハビリ中に術創部の確認を実際に見て行う。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリテーション開始し、下肢のストレッチ後、起立台前にて立位をとると患者より「低血糖が起きているかも知れない」との訴えあったため病棟へ戻り、看護師へ報告した。
背景・要因: 血糖値計測すると４４mg/dLであり、ブトウ糖を摂取した。３０分後には１８５mg/dLとなり経過観察となった。血糖コントロール中であったが、看護師に確認せずにリハビリ室にて実施した。低血糖症状の訴えが聞かれた後、上位者を呼ばず一人で判断してしまった。患者のリハビリに対する意欲が高く、体調の聴取が不十分なまま行ってしまった。患者の体調の変化に対して、観察が不足しており判断が遅れてしまった。
改善策: ・リハビリの際に血糖コントロール中の患者に対しては、リハビリ中に補食、ブトウ糖の準備をしてもらう・患者のリハビリに対する意欲だけでなく、体調の聴取を正確に行う。
・治療段階の患者にリハビリを行う際、カルテ記録だけでなく、看護師に直接、情報を確認する。
・患者の体調の変化があった場合は、近くにいる上位者に相談する。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 外来で週１回ＰＴ、ＯＴ継続中の重症筋無力症の患者。ＰＴ終了後作業療法室に来室した。調子は「良い方ではない」とのことであった。BP９６/６３mmHg、HR７０台、ＳｐＯ２は９７-９８%、その他自覚症状は特に無く、ゆっくり軽めに訓練実施することで同意された。車椅子上でのリラクゼーション、ROM訓練後、机上での作業を実施した。少しずつ休息をはさみ、自覚症状を確認した。３０分後、担当ＯＴは次回予約をとるため３分ほど患者から離れていた。再度患者のところに戻ると、「ちょっとしんどい」とのことで訓練終了し、ＯＴ室の外で待たれていた家族の所へ向かった。５分後、本人より吐き気の訴えあったため担当ＯＴはリハビリ担当医師、看護師に報告した。血圧は９９/７２mmHg、ＳｐＯ２は９７%、５分ほどの後に落ち着き、当日受診予定の循環器内科へ受診した。
背景・要因: もともと疲労しやすい患者であったが、調子に合わせた訓練内容の変更が十分配慮されていなかった。外来の予約枠を変更する作業等に注意が向いてしまい、患者から目を離していた。
改善策: ・患者の話や表情、態度などから調子や体調についてもっと具体的に把握するように努める。
・その日の状態によって、臨機応変に訓練時間や内容を変更することにもっと注意する。
・状態や調子が急変した際には、すみやかに担当者だけでなく周りのスタッフにも声を掛け、分担して対応ができるようにしていく。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 言語訓練実施患者に対し、訓練として風船バレーを行なった。訓練内容は以前より行なっているものであり、今まで患者に対するトラブルは認められていなかった。当日は来室時より活気なく、姿勢の崩れも認められていた為、姿勢の修正等行いながら、通常通りの訓練を行い、次のリハビリに送った。その際、体調について担当者に口頭にて説明を行なった。その後、次のリハビリにおいて、体幹の崩れ及び、口唇が青くなる等の体調の変化を認めた為、帰棟した。帰棟後、体調の悪化はみられなかった。
背景・要因: 患者の体調に配慮した訓練の実施が不十分であった。体幹の保持が不十分な患者及び腰痛等の患者に対し、活動的な訓練（風船バレー）を行なう際の実施基準及び実施の判断が不十分であった。今までトラブルなく行なっていた訓練内容であった為、訓練で生じるリスクに関する意識が不十分であった。患者本人に言語障害があり、本人から訴えることが困難であった。
改善策: ・活動的な訓練実施時の実施基準を作成する。
・身体機能面に対する他職種からの情報収集を行なう。
・患者の体調を配慮した訓練内容及び時間の調整を行なう。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 部分荷重訓練の際、荷重リミットを実際より１０kg多く指示してしまった。
背景・要因: 情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題があった。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題があった。
改善策: ・実施前の最終確認・チェックリストの作成
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ＴＨＡ（人工股関節術）施行の患者のリハビリの状況を確認する為カルテをみたところ、１/２ＰＷＢ（部分荷重）であることの記載があった。術後指示表には荷重に関してはクリニカルパスに準ずるとの指示あったため病棟ではＦＷＢ（全荷重）と把握していた。医師に確認したところ、骨が弱いなどの理由で部分荷重とのことであった。患者は部分荷重のことは理解しており、病棟でもそれを実行していた。誤った指示が発覚した。
背景・要因: 医師からは部分荷重の指示は出ていなかった。術後指示表にも荷重に関してはクリニカルパスに準ずると記載があったため通常のＴＨＡ同様ＦＷＢであると把握していた。術後リハビリが遅れていることは気になっていたがカルテを見るまではしていなかった。
改善策: ・医師にきちんと指示を出すよう伝えた。
・ＴＨＡでも部分荷重のケースもあることを頭に入れ、指示受けの際十分医師に確認するようにする。
・こまめにカルテを見るようにする。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 当事者はリハビリＳＴ依頼用紙をコピー後、同患者のＰＴ依頼用紙に重ねたままＰＴに配布し、ＳＴへ依頼を配布しなかった。そのため、ＳＴリハビリの開始時期が２週間遅れた。パソコン閲覧中に依頼が渡されていないことにＳＴが気付いた。その後、依頼用紙はＰＴのカルテより発見された。
背景・要因: リハビリ依頼用紙は一度コピーをとり配布しなくてはならず、受付業務に加えて依頼用紙の管理行うことは煩雑な作業となっていた。依頼用紙を受け取る以外に、依頼有無を確認するシステムがなかった。担当ＰＴは依頼用紙が２枚重なっていることに気付かず保管していた。
改善策: ・リハビリ依頼用紙をコピーすることは、余分な手間を増やしミスにつながりやすいため、依頼用紙を出力できる印刷機を設置する。
・依頼用紙の「配布・受け取り」に関してチェック機能を持たせる。
・依頼の有無について、依頼用紙を受け取る以外に確認するシステム作りを行う。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ台にてリハビリ中、ホットパックを背部から移動し、患者の足下においた。足下に置いたホットパックを取ろうとしたところ、巻いてあったタオルが引っかかり、第２趾の爪がはがれ出血した。足の爪は伸びていた。素足だった。
背景・要因: 爪が伸びていたがそのままにし、素足のままリハビリを行っていた。使用したホットパックを患者の側に放置した。
改善策: ・爪を切る。
・靴下を着用する。
・使用したものは必要がなくなったら、所定の場所に速やかに片づける。
・すぐ片づけられない場合は、患者の周囲には置かず、離れた場所に置く。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 尿道バルーンカテーテルを装着されている患者。ＰＴがバルーンカテーテルを持つのを忘れたまま平行棒内歩行訓練を行ったため、バルーンカテーテルが引っ張られ抜去されそうになった。他のＰＴがフォローし、大事には至らなかった。
背景・要因: 新人への教育不足であった。ＰＴの確認不足であった。
改善策: ・リハビリ訓練開始前はチェックリストを使用してカテーテル類等の患者状況の確認を行う。
・リハビリ訓練開始前確認は２名でダブルチェックを行う。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 内視鏡検査が終わったばかりで、リハビリが出来ない患者を、確認しないまま訓練室へ連れて来て、運動療法を実施してしまった。病棟からリハビリを中止するよう連絡を受けた。
背景・要因: 情報伝達と情報共有の問題があった。
改善策: ・病棟とリハビリにて、実施患者の名簿及び実施予定時間についてＦＡＸにて情報の共有をはかる。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 平行棒で歩行訓練時、尿バックを平行棒の留め金具に付けておいた。学生実習があったため、説明していた。歩行訓練を行ったところ、尿バッグが留めておいたままであったため、尿バルンカテーテルは引っ張られ切れてしまった。直ちに尿バルンカテーテルを交換した。
背景・要因: 尿バックを確認せずに訓練を開始した。学生実習があったため説明しながら訓練に移ったため、集中していなかった。
改善策: ・訓練開始時は周囲の状況を確認してから行う。
・尿バッグは患者に密着さてておく。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法訓練中に水彩画を行っていた。絵の具の蓋を口を利用し開け、そのまま自分の舌の上に出そうとされ、少量の絵の具が舌の上に付着してしまった。患者は高次脳機能障害（失語・失行）の症状があり、日常使用頻度が低い物品の使用については認識が困難な状態であった。
背景・要因: 患者の隣には妻が付き添い座っていたが、他の患者との会話に夢中になっていて気付かなかった。担当作業療法士も家族の方が近くに座っていた為安心していた。事故発生当時作業療法室には多数の患者様が来室しており、多忙であった。高次脳機能障害があるにも関わらず、安全面に関しての確認が不足していた。
改善策: ・失行症状を有する患者に初めての課題を行う際には、安全に可能か否かを確認する。多忙な時間帯には避ける。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: クモ膜下出血で高次脳機能障害が残存する８０歳女性患者に、刺し子作業を実施した。病室に車椅子で帰室した時、患者の腰紐にまち針が刺さっているのを看護師が発見した。患者には針は刺さっておらず、特に変わりなかった。
背景・要因: 作業療法中、担当者が他の患者の対応でその場を離れた。リハビリが終了した時に患者周囲の観察が不十分であった。まち針の本数を終了時に確認していなかった。
改善策: ・リハビリ終了時は必ず患者毎にまち針の本数を確認する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 人工呼吸器装着患者が機能訓練室でリハビリを行っていた。リハビリが終了し、病室へ戻り、ＯＴ・ＰＴ２名で車椅子からベッドに移動する際、人工呼吸器の蛇管がアームに固定された状態となり、気管カニューレが引っ張られ抜去されそうになった。病棟看護師もおり、すぐに主治医へ報告し気管カニューレ挿入した。
背景・要因: ベッドへ移動することに集中してしまった。お互いに声をかけ合い、周りの状況も見ながら移動を行うべきであった。
改善策: ・ＯＴ・ＰＴで行うのではなく、病棟へ戻ったら必ず看護師へ声かけし、３名で安全確認を行いながら移動を行う。
・機能訓練室内では蛇管の外れはないか、気管カニューレの固定状況はどうかなど、最善の注意を払って対応していく。
・緊急時はすぐに主治医へ連絡する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者の装具作成中、前腕部に装着したソフトキャスト（整形外科用手術材料）にはさみで切り込みを入れる際、はさみで患者の皮膚に切り傷を負わせた。すぐに主治医に報告し、診察したところ、２mm程度の切り傷であり、特に処置も必要はなかった。患者、患者家族に説明し謝罪した。
背景・要因: 新人技師であり、学校では実習もあり経験もあったが、就職後は、初めて行う作業であった。当院のリハビリ部では、新人が初めて行う作業の場合は、必ず上級の技師とともに行うこととしており、事例発生時も上級技師が指導しながら、専用はさみで作業を新人に行わせていた。患者は、意識障害などがあり、知覚が鈍く痛みに反応できなかった。
改善策: ・新人には初めて行う作業については、上級技師が指導しながら行っているが、患者によっては当該患者のように意識障害や麻痺があり知覚が鈍く、痛みが判らない患者も多いので、患者の様子を十分観察して作業を進める。
・装具作成用の専用はさみ（先の丸い、作業しやすいもの）を使用して行う。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＩＣＵで患者Ａと患者Ｂの２名が同時に処置中であった。上級医より指示があり、患者ＡのＲＣＣとＦＦＰを請求するよう言われたが、患者Ｂの処置中だった為、誤って患者Ｂの名前を輸血部に告げてしまった。
背景・要因: 伝票を出した後で依頼の患者名と伝票の患者名が違うとの連絡があり、間違いが発覚した。慣れない環境での当直で、次々と指示を出され、混乱していた。
改善策: ・指示者に対して指示内容を必ず確認する。
・看護師や別の医師等とダブルチェックを行う。
・オーダー用紙を見ながら電話連絡をする。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血製剤を確認した後、患者の個室に行った。患者の名前を呼んだところ返事があったため、信じてしまった。再度ネームバンドで確認すると、別の患者である事がわかった。
背景・要因: 患者は耳が遠く、何でも返事してしまう傾向があった。看護師は、ネームバンドで確認する前に、返事だけで輸血を施行する患者だと信じてしまった。
改善策: ・ネームバンドでの確認を徹底する。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 電話でＦＦＰの依頼があり、患者の名前を聞き、名前から患者検索をして登録されていた血液型を確認後ＦＦＰを溶解した。同時に血液型検査を１度しかしていなかったため検体を提出し検査をすると、登録されていた型と一致しなかった。再度患者ＩＤを確認すると、患者名が違っていた。当該患者の血液型を確認後ＦＦＰを溶解し、発注伝票と同じ患者であることを確認して払い出した。
背景・要因: 確認が不十分、慌てていた。
改善策: ・患者の名前だけでなく、ＩＤ検索も行う。
・発注伝票をまず先に持ってきてもらい、ＩＤを確認後輸血のための検査を行なう（マニュアル遵守する）。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者に輸血を施行するために病棟内輸血製剤貯蔵庫から医師が輸血製剤を取り出したが、同一血液型の他の患者用に保存されていた製剤を取り出してしまった。患者間違いに気付かずに看護師と輸血製剤確認した。その際にも伝票に記入された患者氏名を確認しなかった。輸血するために輸血セットに接続、患者点滴ルートに接続しようとしたところで、患者間違いに気付いた。
背景・要因: 同一血液型の患者で準備された輸血製剤が同じ貯蔵庫内で保存されており、特に患者氏名などが保存庫内で大きく表示されていなかった。また当事者の長時間連続勤務が続いており、精神的な疲労も重なり確認注意がおろそかになった。室内照明も暗く、伝票確認がしにくかった。
改善策: ・同一保存庫内で保存する場合には、血液製剤の置き場所自体にも表示をしておく。
・血液製剤を患者別に大きなバッグに入れる。
・長時間勤務を避ける。
・確認する際は照明を明るくする。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: O型の血液を注文したが、病院へ血液が搬入された血液はA型であった。血液センターからの伝票にはO型と記載（手書き）されていた。センター職員と当院検査技師とのダブルチェックで見落とされていた（数字の番号だけは間違っていなかった）。その後、検査室の輸血担当者が入庫を確認して、血液製剤の血液型間違いが判明した。
背景・要因: 情報の伝達・連携、誤認防止の手順を守らなかった。
改善策: ・血液型等しっかり声に出して確認する。
・輸血手順や誤認防止手順をしっかり再確認する。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師から肝移植後の患者へ、MAPを接続するよう口頭指示があり、冷蔵庫から取り出し、他のスタッフに確認をしてもらった。その後、自分で接続したがドナー血であることを他のスタッフ及び医師から指摘された。
背景・要因: 血液製剤の冷蔵庫から取り出す際の確認不備。他のスタッフ（看護師）の輸血、輸血検査（血液型・交差試験等）の確認不備の問題。
改善策: ・血液製剤準備の際は、慌てず確認を怠らない。
・「いつもと違う」「何に使うのだろう」と気付いた時点で、担当看護師に質問する。
・疑問に思った時点で、互いに確認し間違いを未然に防ぐ。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液製剤（ＦＦＰ）投与中のＡ型（+）とＢ型（+）の２名の患者がいた。ＦＦＰを解凍しシリンジに詰めて冷蔵庫で保存した。冷蔵庫からＦＦＰを取り出し、Ａ型（+）患者に追加しようとしたところ、患者の名前が記載されているＦＦＰがなかった。LOT番号を確認したところＡ型（+）のＦＦＰにＢ型（+）の患者名が記載されていた。気付いたときにＢ型（+）患者のＦＦＰも追加するところであり、追加しようとしていたＦＦＰは名前が間違って記載されておりＡ型（+）患者のものであった。投与する直前に気付き、再度輸血指示票と供給票をを確認し追加した。
背景・要因: 確認不十分であった。
改善策: ・輸血追加時は患者名だけでなく、LOT番号もその都度確認する。
・ＦＦＰを解凍し複数のシリンジに詰めるときは、番号・患者名を確認し、ダブルチェックする。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 赤血球製剤と血小板を輸血予定の患者の製剤払い出しの際、控え用紙と申し込み用紙の照合で同一患者のものであることだけを確認し、製剤名を確認せずに血小板の控え用紙と、赤血球製剤の申し込み用紙を照合させた。受け取り者との読み合わせの際も、血小板を払い出すところを同一患者の赤血球濃厚液を払い出した。その後、払い出し先の看護師より血小板を取りに行ってもらったのに赤血球製剤がきているとの問い合わせがあり、血小板の控え用紙を受け取ったにも関わらず同一患者の赤血球製剤を出したことを発見した。
背景・要因: あらかじめ控え用紙と申し込み用紙とを合わせたものを渡されたため、間違っていないと思い込み控え用紙と申し込み用紙の照合を怠った。
改善策: ・払い出しの際の照合を項目ごとに確実に行う。
・途中からの引継ぎは極力避ける。
・途中から引き継ぐ際も合っているものと思い込まず再度最初から確認する。
分類: 製剤間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液型不適合肝移植症例において、AB型のＦＦＰを投与しなければならないところ、患者の血液型であるO型のＦＦＰを発注してしまった。ＦＦＰは、解凍したが、ベッドサイドにてAB型でないのを気付き、患者には投与されなかった。
背景・要因: オーダー間違いの問題。指示出し間違いの問題。確認不十分の問題。
改善策: ・患者の状態を十分確認しておく。
・血液製剤使用の際は、冷静に再度主治医と２重に確認し会う。
・看護師、検査技師等とともに確認を繰り返す。
・主治医が複数で血液型オーダのチェックを行う。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 連休中、主治医が翌日のＦＦＰを指示簿に指示した。病棟看護師は、電話で翌日（休日）のＦＦＰの依頼をした。電話を受けた検査当直技師は休日中の予約台帳に５単位と記入した。別の技師は輸血システムに５単位と入力した。その後、１単位依頼の伝票が届いたが、所定の場所に保管できていなかった。実施日、輸血システムに全ての依頼入力がされた後、当直技師が伝票との照合を行っているが、当該患者の伝票がないことに気付かなかった。準夜帯で申し送りを受けた看護師が、指示簿の１単位施行にしては終了が遅いことに疑問を持って訪室し、単位数の間違いに気付いた。
背景・要因: 確認が不十分。慌てていた。連休中の当直体制で多くの輸血オーダーの処理をしており多忙であった。連絡・報告システムに不備があった。２人の医師が、払い出し時と施行時の２回のチェックにかかわったが単位数の違いに気付かなかった。
改善策: ・輸血部は、夜間・当直時に提出される伝票の保管場所を明確にした。
・伝票と予約台帳の確認を再度徹底する。
・医師と看護師で対策を検討し、指示を再確認する。
・注意してチェックする。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術から帰室後、自己血輸血を実施した。医師指示は１００mL/hであった（終了予定時間１時１５分）。患者の手の向きで滴下速度が変化していた為、観察はしていたが、２３時３０分輸血バッグが空になっているのを発見した。予定より１時間４５分早く終了してしまった。
背景・要因: 元々滴下速度が患者の手の向きによって変化していたことを知っていた。３０分おきに訪室し、滴下速度の調節や手の向きを変えて対応していたが、患者に手の向きの説明をしなかったことや、速度が変わるのを知っておきながら頻回に訪室して調節しなかった。
改善策: ・１５分おきの観察の必要性と輸血の速度・残量を考えながら速度調整していく。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血漿交換患者の凍結血漿を溶解しようと、冷蔵庫から出しカートの上に置いた。その後溶解セットを準備した。その時カートの上の血漿が床に落下した。準備が出来たので、溶解セットで、凍結血漿を溶解したところ、袋から血漿が流れているところを発見し、袋の破損に気付いた。
背景・要因: 溶解セットを準備してから血漿を冷蔵庫から、出すのが順番だが、準備せずに血漿をだして、不安定な場所に置いた。血漿もトレイに入れることになっているのに、トレイに入れなかった。
改善策: ・決められた手順通りに行う。
・溶解セットを準備してから、血漿は冷蔵庫から取り出す。
・冷蔵庫から出した血漿は必ず、トレイに入れる。
・血漿が沢山ある場合は、いくつかのトレイに準備する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術中に使用されなかったMAP２単位を輸血移動用クーラーBOXに入れて患者と帰室した。病室内に一旦置いて患者ケアに当たっていた。他の看護師はBOXが邪魔になるので片付けた。その後、担当者がBOXを探したがすでに片付いていたため、中身の処理も行われているものと思い込んでいた。数日後にBOXから輸血が発見され廃棄処分となった。
背景・要因: 職員間の声かけ不足・伝達不足。
改善策: ・持ち帰った輸血BOXは病室に置かず、残の有無をリーダーへ報告する。
・担当者が最後まで責任を持ち輸血部へ保管依頼を行う。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: １年目の看護師が、術後患者のためのＭＡＰとＦＦＰを病棟の冷蔵庫に保管した。２時間後にリーダーへ報告した際にＦＦＰの保管方法が誤っていることに気付いた。
背景・要因: ＦＦＰとＭＡＰの保管方法の知識が不充分であった。
改善策: ・ＭＡＰとＦＦＰの重要性・貴重性を学習する。
・保管する際に再度その保管方法で正しいかどうか確認する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 日勤帯でＭＡＰ・ＰＣ・ＦＦＰの指示があり、１４時頃輸血が全て準備出来たという連絡があったため取りに行った。その際、輸血の種類と量が多いため（ＭＡＰ２単位が１単位ずつ・ＰＣ２０単位・ＦＦＰ１０単位が５単位ずつ）順番等を検査室の方に聞いたが、特にないとのことだった。そのため、病棟に戻りＰＣから開始した。その後ＦＦＰ２袋を解凍し始めた。ＰＣ終了後、ＭＡＰを１単位開始した。その後１７時前に解凍を確認し、１７時頃準夜の勤務者へ解凍したものをトレイに乗せた状態で点滴・輸血の申し送りを行った。その後は準夜の勤務者が管理し、２２：３０頃に１袋めのＦＦＰが終了した。２袋めのＦＦＰを施行しようとしたところ、フィブリンが形成され使用できない状態であった為、主治医に連絡した。再度ＦＦＰを請求し施行することになった。
背景・要因: ＦＦＰは解凍後３時間以内に使用しなければならないという注意事項を知らず、早い時間帯から解凍を始めてしまった。輸血指示が４人の患者に出ており、また１人に複数の輸血がオーダーされていた。点滴を施行している患者の数も多く、化学療法を行っている患者もいたため点滴業務が繁雑な状態であった。また、準夜の外周りが新卒者であり、病棟全体の業務も繁雑であったため日勤帯で出来ることはなるべく施行しておいた方が良いのではないかという心理もあった。「輸血用血液製剤の取り扱いについて」のポスターは掲示されているが、スタッフ全員が理解していなかった。
改善策: ・当病棟は輸血が多いため、今後の再発防止のため病棟で勉強会を行うなど共通理解に努めていく。
・輸血だけに限らず、各自が掲示物に必ず目を通すよう働きかけていく。
・当病棟は点滴が多いため、来月からは点滴係を１名増やすこととした。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者を手術室へ迎えにいった際、術中使用しなかったＭＡＰとＦＦＰを手術室の看護師に同じ容器に入れて渡されたため、そのまま持ち帰ってしまった。持ち帰った後、ＭＡＰとＦＦＰが一緒になっていることを先輩看護師が発見し、ＭＡＰが使用できない可能性があるということを知った。
背景・要因: ＭＡＰとＦＦＰの保管方法が異なることは知っていたが、一緒に入った状態で渡されたことに異議を言わず、短時間なら大丈夫なのかという曖昧な知識で判断してしまった。
改善策: ・疑問と感じたことはそのままとしない。
・血液製剤は人体への影響が大きいものであるため、曖昧な知識で判断・行動しない。
・他のインシデントにも目を向け、同じことをしてしまわないよう心がける。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: １回輸血使用量が少ないため、血小板を必要量シリンジに吸った後、残量を攪拌機にかけていたところ、血小板がテーブルや床にこぼれていた。輸血バッグを調べるとライン接続部には問題なく、バッグの下部に破損が見られ、そこから漏れていた。
背景・要因: 業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。注射針を付け、バッグから必要量吸引していたため、バッグを貫通させた可能性がある。
改善策: ・輸血使用前にバッグに破損がないか確認を徹底する。
・１回量を吸引後、残量も別のシリンジに吸引し、氏名・日付・量等をラベルに記入し攪拌機に載せる。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者に対し、看護師が、１６時よりＦＦＰを１単位投与開始した。２０時になり、準夜担当看護師が、ＦＦＰが少量しか減っていないことに気付き、ルートを確認するとクレンメが閉塞していた。その間、輸血ポンプはアラームが鳴らず、そのまま積算し続けていた。
背景・要因: 当事者が、ＦＦＰを投与開始したとき、ルートのクレンメの開放を確認せず退室した。
改善策: ・２４時間輸液管理の必要な患者に対して、訪室するたびに点滴の種類や流量、三方活栓の向きやクレンメを徹底して確認する。
・また輸液ポンプに頼りきらず、しっかりと薬剤が投与されているのか、薬剤の量を目視で確認する。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＭＡＰの交換の際、輸血の指示用紙を医師やリーダー看護師と確認せず、ベッドサイドのみだけで確認をしてＭＡＰを繋いだ。ＭＡＰをつないだ後、すぐに気が付いてリーダーに報告した。医師にもすぐに報告をして、ベッドサイドで医師とＭＡＰの確認をした。ＭＡＰに間違いはなく、そのまま最後まで投与された。
背景・要因: 慌てていた。
改善策: ・ＭＡＰは１パックにつき１つの伝票と変更になったため、ＭＡＰ到着後は医師との確認を行うことを忘れない。
・また、慌てている時でも輸血投与時の手順を確認し、確実に実施していく。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血４単位を実施する予定であったが、２単位投与したところで、４単位投与したものと思い込み、患者を帰宅させた。その後、輸血伝票に２単位しか記載が無く、実施していない事が発覚した。
背景・要因: ４単位の指示を２単位で検査室から届き、認証を医師と受け持ち看護師で実施したが、輸血投与に関して医師に任せていた。その後２単位を伝票で確認することなく、第三者から「帰宅させても良いか」と質問され、４単位終了しているものと思い込み「終了後帰宅」と答えていた。情報の伝達連携情報共有のあり方の問題があった。
改善策: ・認証を実施した医師と看護師との連携を確実にとる。
・開始から観察を手順通り行い担当看護師として自覚し最後まで責任をもつ。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: MAPを４単位実施することになった。２単位が終了し新しいものと交換する際、輸血口を開放しようとした（１つ目のものと形態が異なっていた）が間違った部分を開放してしまい、点滴台に下げると血液が流出してしまった。
背景・要因: 初めて輸血を行い、知識が無かった。早く次の輸血をつなげようと焦っていた。
改善策: ・知識を養う。
・実施する前に他の看護師に確認し行う。
分類: 結果判定
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 生後４日の新生児の血液型検査と赤血球濃厚液１単位のオーダーがあった。初めての患者で輸血部からの事前情報はなにもなかった。血液型を調べたところ表試験でＡ型だったので、Ａ型の赤血球濃厚液１単位の交差試験を行った。その結果陰性と判断し、製剤を出庫した。２日後に輸血部で再度血液型検査を行った。表試験はＡ型だったが、裏試験で抗Ａ・抗Ｂが認められた。このため再度出庫した製剤の交差試験を行ったところ陽性と判断された。以前行ったテストカードをよく確認すると凝集が認められた。これを見落として陰性と判断してしまった。患者は輸血不要となり、出庫された製剤は輸血部に返却された。
背景・要因: 交差試験の間違いの問題。判断の誤りの問題。
改善策: ・交差試験のＭＴＳカードの判定は弱陽性を見落とさないよう注意して判定する。
・新生児Ａ型・Ｂ型の場合は、ＡＢＯ型不適合妊娠の可能性も考慮し、慎重に判断する。
・輸血に関する学習・研修を強化する。