Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 入院時、患者より乳製品・ハム・ベーコンについてアレルギーがあるとの申し出があり、栄養士によるアレルギー食品の聞き取り調査を行い、それらを禁止とした特別献立となっていた。食事摂取後、洗面台で意識レベル低下している患者を発見した。２、３分は声かけに反応しなかったが、すぐ意識回復した。医師により、左手ルート確保し、酸素１リットルの投与開始した。上肢に発赤を認めたため、食べたものを確認したところ、患者より「朝食に出た牛乳を飲んだ」との返答があった。患者は、以前にも牛乳でショックの経験があるが、好きなので飲んでしまったと話す。
背景・要因: 食事は片付けられており、牛乳が載っていたかは確認できなかったが、間違って牛乳が配膳されたと考えられる。アレルギー食は、外人食や特別な栄養指示の食事と一緒に、特別献立表として記載され、他の食事とは別のワゴンに準備して、２回の確認作業をしてから病棟用のワゴンに乗せていたが、確認が不十分であった可能性がある。チェックの方法は、禁止食品が乗っていないことの確認では無く、献立表を見て献立と合っているかの確認をしている。チェック表はなく、目視による確認をしている。食札には、アレルギー食品は「（ＡＬ）」という印字がされているが、病棟で配膳するときには、意識されていなかった。
改善策: ・アレルギー患者の献立は、特別扱いの患者とも区別して、ピンクの用紙にアレルギー専用献立表として作成する。
・献立表にチェック欄を設け、アレルギー項目についてもチェック、実施者のサインをする。
・最終確認は、読み上げ者と確認者のダブルチェックとする。
・配膳時の注意喚起のため、アレルギー食のトレーの色を黄色に変更し、食札に赤で（ＡＬ）のアレルギーマークを入れ、病棟での配膳時に最終確認を行う事を徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患児がおやつを請求した。その日のおやつは、いちごムースとオレンジジュースであったが、オレンジはアレルギーがあるためオレンジジュースは渡さなかった。患児が「いちごは食べたことがあるから大丈夫」と言ったため、いちごムースといちごジュースを渡した。３０分後、学校の体育館でバスケットを行ったところ、眼の異常を訴え病棟に戻った。その後、眼瞼腫脹、充血、流涙、呼吸困難あり、医師が来棟し、処置を行った。果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていた。
背景・要因: 患児は、果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていたにもかかわらずおやつに出ていた。「いちごは大丈夫」という患者の言葉を信用してしまった。患児の行動予定を把握しておらず、当事者はバスケットを行うということを知らなかった。患児は１０歳代で、自分の疾患についての認識が不十分であった。スタッフも患児の疾患に対する認識の程度やアナフィラキシーの程度を把握できていなかった。
改善策: ・禁止食は、おやつまで配慮し代替品を考えてもらう。
・疾患に関する知識を、患児自身、スタッフも熟知する。
・患児の行動に注意を払い、運動に行くときは念のため全身状態をチェックする。病棟から離れる場合は、アナフィラキシーショックに対応できるように、エピペンを携帯する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者の食事について、アレルギーコメント欄に青魚禁止・エビ禁止および、フリーコメント欄にキウイ、瓜類禁止と入力した。しかし、夕食時の献立にブロッコリーが調理され患者は摂取したが、その際は無症状であった。翌日、フリーコメント欄に里芋・山芋、ブロッコリー、カリフラワー禁止が追加された。患者が夕食を自力で摂取した後、「苦しい」とナースコールがあった。意識明瞭だが、咽頭部掻痒感あり、「夕食に（禁止食品であった）ブロッコリーとカリフラワーを食べた。」と話した。当直医師の診察し、アナフィラキシーショックと診断された。徐々に過換気となり、モニターを装着し、末梢点滴開始した。その後、意識レベル低下した。ソルメドロール１２５mg入りの点滴開始し、酸素３L開始後、「（かゆみは）ちょっと良くなった」と発語があった。夜間、状態変化なく経過し、朝食時には摂取可能となった。患者より、「２０年ぶりに発作が出た」と言われる。
背景・要因: 病棟から栄養管理部への伝達上のシステムエラーの存在することが判明した。調理場での食種確認は、作成された食札で行われるが、現在のオーダーリングシステムから入力されたフリーコメント欄は、部門システムには１４文字しか反映されない。病棟でのフリーコメントの入力自体は文字数の制限がないため、入力する病棟側ではフリーコメント欄に入力したものはすべて、栄養管理部（調理場も含め）へ伝達できているものと考えていた。アレルギー食品と嗜好食品との区別が明確になっておらず、どちらの場合も禁止食品にしていて多品目にわたることがある。アレルギー食品の場合も症状と状況との突合が可能であるはずである。
改善策: ・アレルギー対応食種の新設。厚生労働省が表示を義務づけたアレルギーを引き起こすおそれのある５品目の特定原材料と特定原材料に準ずる２０品目の食品を除いた食種「アレルギー食」を新設する。
・栄養管理部では食事締め切り時間内に入力または連絡があればアレルギー食の対応は可能とする。
・「食品アレルギーあり」と申告した患者の食事は、「アレルギー食」を選択し、表示された項目の中からあてはまる食品にチェックを入れる。
・設定された項目の中に当てはまるものがない場合は、「その他あり」を選択し、フリーコメント欄に食品名を入力する（入力できる文字数は１４文字でありそれ以上は入力できない。また、入力された１４文字はすべて食札に打ち出される）。
・「その他あり」を選択した時は、栄養管理部へ速やかに電話連絡する。連絡を受けた栄養管理部は、病棟へ出向きアレルギーの内容を看護師または患者から確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 前医処方が秤量にて記載されていたが、力価と思い込み（当院の取り決めは力価での処方）処方したために、過剰投与となった。
背景・要因: 紹介状を十分に確認していなかった。当院での取り決めの周知ができていなかった。
改善策: ・医師への教育。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 前医の紹介状にてアレビアチン１０％散１.８gと記載があっため、そのまま１８００mgとして処方。
背景・要因: 力価と秤量の処方の違いを理解できていなかった。薬剤師の問い合わせに対して、耳を貸さなかった。
改善策: ・初めての処方は添付文書をよく読む。
・力価と秤量の違いについての教育を行う。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 不明
具体的内容: 当院へ転院当日、内服薬は前医からの継続となるが、医師は免疫抑制剤であるリウマトレックス２mg分２朝・夕：週１回の指示を、間違って連日投与と処方せんに記載した。薬剤師は特殊投与方法である薬剤で、連日投与できないことを見落とし病棟に払い出し、看護師も間違いに気が付かず過剰投与された。
背景・要因: 薬剤に関する知識不足。持参薬に薬剤師が関与する事例が限られていた。
改善策: ・薬剤情報の周知徹底。
・薬剤に関する知識の習得。
・持参薬に関する薬剤師の積極的関与の再構築。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。診療科内のカンファレンスで症例を検討し、抗生剤の投与が必要と判断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始し、他の患者の看護業務のためその場を離れた。患者が点滴開始直後から上肢の痺れに続き腹痛も生じ、ナースコールを押した。駆けつけた看護師は症状を聞き、直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。医師が駆けつけた時は、意識は清明であり、会話可能であった。患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、確認したところ、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。看護師と医師が駆けつけたところ、意識清明、会話は可能であったが、多量の発汗を認め全身がやや紅潮していた。血圧は６６/３０mmHg、脈拍１３０回／分であり、後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。アレルギーに対しハイドロコートンを静注し、経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。
背景・要因: 前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが、表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。
改善策: ・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。
・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。
・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 不明
具体的内容: 他院から転入し担当看護師Aが持参薬の整理を実施し本日の昼分の準備を行い、休憩に入った。引き継いだ看護師Bは患者の食事の終了を確認し準備されていた昼の薬を与薬した。看護師Aが休憩から戻り持参薬の残数を確認したところ数が合わなかった。そこで転入前の病院の内服薬の用紙を確認すると、本日の昼分はすでに内服させてきた旨が記入されており過剰投与がわかった。
背景・要因: 十分な引継ぎが出来ていなかった。投薬時に処方せんの確認を怠った。
改善策: ・確認作業の徹底・ルールに沿った投薬方法。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 他院より紹介状を持って入院の患者であった。医師が紹介状を確認し、持参薬継続となる。患者本人と確認を行い説明書とともに持参薬を薬剤課に鑑別に出して以後は看護師の管理となる。入院の翌日、「血圧の薬は飲まなくていいのか？」と患者から別の持参薬を出され、継続指示の出た薬を一部飲んでいなかったことが判明する。本人と確認したのみで、紹介状と情報の確認を行っていなかった。
背景・要因: 患者本人と一緒に確認作業を行い、紹介状との確認を行っていなかった。
改善策: ・患者がはっきりしている場合であっても、紹介状との確認を行う。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者がB群溶連菌陽性は紹介状に記載されており、診療録所定欄にも記載されていた。ペニシリンアレルギーについても紹介状と外来予診カードに記入されていたにもかかわらず、診療録には記載されていなかった。午前２時頃腹部緊満が増強してきたため当院産科病棟に電話連絡。対応したC助産師は、周期的な子宮収縮となるまで自宅待機し再度電話連絡するように指示。午前８時過ぎ連絡なく直接来棟。既に２名の分娩進行者がおり、うち１名は速やかに分娩に至りそうであったために、日勤担当助産師でなく、深夜勤務のC助産師が対応。午前９時にC助産師が既往歴など入院時の問診を行った。この時点で患者からペニシリンアレルギーがあることを聴取し入院診療録中の産科データベース・サマリーに記載。通常８時３０分より勤務交代のための引継が行われているが、本患者の処置等はこの時間と重なっていた。医師も集まり当直医から昨晩の状況報告を受け、その日の治療方針を決めるミーティングを行っているが、入院時間がミーティングと重なっていたため医師への情報伝達はできなかった。９時３０分頃C助産師からD助産師に引継が行われた。患者にペニシリンアレルギーがあることは分娩室日勤担当D助産師に伝達したが、他の作業をしながら、口頭のみで行われた。受け持ち患者の手術まで病棟担当であったE医師を呼んだ。患者が受付を通らず直接来棟したため入院手続きが遅れ９時４０分に外来診療録が分娩室に到着。E医師は診療録よりB群溶連菌保菌陽性の記載を認めた（紹介状を確認することはなかった）。D助産師は電子カルテにて膣分泌物培養検査の結果を確認したが、当院での検査結果は陰性であったため、外来での担当医A医師（E医師の上級医）に電話連絡。A医師は手元に診療録はなく、また、患者についての記憶が曖昧であったため、一般論として診療録にB群溶連菌保菌陽性の記載があるなら、産道感染予防のためペニシリンを点滴静注すべきであると回答。１０時E医師は施行。投与直前に新生児GBS感染症発症予防のため抗菌薬の必要性について説明したが、ペニシリンとは説明せず、また、薬剤アレルギーの既往について再度の問診をおこなわなかった。分娩より３日後腹部に皮疹が出現。この時点でE医師はアレルギー反応による皮疹を疑い問診をおこなった所、ペニシリンアレルギーがあることを知った。
背景・要因: 初診担当医が紹介状、問診票の薬剤アレルギーをカルテに記載しなかった。次の担当医は上級医がみているからと確認しなかった。当事者はカルテからのみ判断し、投与直前の問診を怠った。助産師においても勤務交代と重なり、かつ慌ただしい状況であったため情報伝達が不十分であった。
改善策: ・診療録の改善、外来と病棟担当医は必ずしも同じでないため、伝達すべき情報をより分かり易く正確に行えるように改善。
・診療録に診療上の注意事項記載欄があるので活用することの徹底。
・薬剤投与直前に必ず患者本人にアレルギーの有無を確認。
・医師、看護師間の情報共有を図る。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチルを５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSPO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。本患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンアキセチルを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。しかし、モニター装着下でもあり、直ちに気付き、迅速に対処できたことから重篤とはならず、治療により軽快したものである。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関には必ず伝えることを説明した。
背景・要因: 本患者のアスピリン喘息素因疑いについては、前医より紹介状に記載があったが、外来カルテに貼付されていたのみで、入院時に情報伝達が不十分であった。そのため、術後鎮痛を優先して考慮したため、鎮痛薬を投与した。
改善策: ・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。そのため、何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ別の病院で診察を受けた。別の病院の医師から、抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸ナトリウムの血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性がある、と説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。
背景・要因: 直接的原因：バルプロ酸ナトリウムと併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸ナトリウム内服中であることに気付かず投与した。根本的な問題：バルプロ酸ナトリウム内服中の患者にペネム系薬剤が投与可能と考えた。背景因子：患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸ナトリウムを内服中であると記載されていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。
改善策: ・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸ナトリウムを内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸ナトリウム内服の有無を確認する。
・現在バルプロ酸ナトリウムを内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。
・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: アミオダロン肺炎のために他院に転院し、改善の後再度当院に転院してきた際にステロイド投与の指示が漏れていた。
背景・要因: 転院の時の処方漏れ、他の医師もそれをチェックできなかった。
改善策: ・指示を複数の医師で確認する体制の整備。
・オーダーリングシステムの整備。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 入院０日目、日勤看護師Aがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことにした。日勤担当看護師Bは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Bは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参するように伝えた。看護師Bは夜勤看護師Cに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Cは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Cは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Dに申し送った。看護師Dと看護師Eは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Eは看護師Fに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Gは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Gは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Hが鑑査し病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Iが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Jが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Kに相談した。薬剤師Kは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Jは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Jは、朝患者は内服可能であったため与薬した。日勤看護師Iは、昼に与薬した。その後、傾眠についてナースステーションでカンファレンスをしていたところ、偶然居合わせた医療安全管理者（薬剤師L）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。
背景・要因: 他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されていない、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。
改善策: ・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。
・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 当院に入院しながら、他院で外来透析をしている患者である。持参薬であるリズミック服用日が、透析日（週３日）のみであったのを、４日間、毎日服用させてしまった。
背景・要因: 「持参薬報告」には、透析日服用のコメントがあった。しかし、「持参薬処方せん」にはそのコメントがなく（医師の記載忘れ）、それに気付かずそのまま配薬してしまった。
改善策: ・「持参薬報告」と「持参薬処方せん」の相違点の確認を徹底する。
・「持参薬処方せん」へのコメントを忘れないように医師に伝える。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: 入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。お薬手帳等、現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血小板剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血小板剤）セロクラール（循環器官用薬）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬にその薬はなかった。入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、早朝より発語が少なかった。１０時前に呼吸器内科当番医師が診察し低酸素状態と診断した。酸素吸入調整をした。家族が昼食時と夕食時に面会し、患者の様子がおかしいと感じた。１７時頃に日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部ＭＲＩの結果、多発性脳塞栓症が判明した。家族から心臓の薬を返されて内服していなかったと話があった。
背景・要因: 前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった。（前院の紹介による当院受診ではなかった）持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況であった。その状況で、家族が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もある。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低い。家族が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、家族の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や家族へのフォローがなされなかった。
改善策: ・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。処方せん・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。
・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: デパケン８００mg＋アレビアチン１５０mgの内服によりコントロールしていた。入院時、デパケン８００mgと白い粉薬を持参。薬剤師は、薬剤鑑定時に患者の「白い粉薬はすっぱい」という言葉からハイシーと思い鑑定した。医師は、薬剤鑑定書と家族からの情報でデパケン８００mgとハイシーを院内処方に切り替えた。２時１０分、トイレで転倒している患者を発見。意識は清明であった。右上肢に震えを認めた。３時２０分頃には運動機能は完全に回復した。患者はけいれんであったと報告。緊急CT検査では以前の脳挫傷の所見であった。症候性てんかんの既往、速やかに麻痺が改善したことからてんかん発作と考えられた。かかりつけ病院に確認したところ、白い粉薬はデパケンR８００mgとアレビアチン１５０mg（ハイシーに混合）処方であった。入院時薬剤鑑定で、デパケンR８００mgとハイシー２包であったため主治医はデパケンRとハイシーを院内処方に切り替えていたため入院後３日間アレビアチンが処方されていなかった。
背景・要因: 前医処方抗てんかん薬の情報が薬剤を管理している母親や施設のスタッフに適切に伝わっていなかった。患者は高次脳機能障害であり、本人の服薬内容に関して認識力は低下していると思われるが、薬剤師は患者のみに確認した。粉薬は鑑定が難しいことから、情報提供や処方先への確認をすることになっているが省略した。持参薬を院内処方に切り替えた際のリスクがある。
改善策: ・紹介状の投薬内容と本人の認識や実際の処方薬などに相違がないか確認をし疑問があれば必ず問い合わせを行う。
・持参薬を院内処方に切り替える際特に抗けいれん剤については慎重に行う。また、入院目的を考えて、コントロールされている場合は持参薬を利用することも考える。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 黄疸のために検査入院当日であり、翌日より精査予定だった。入院当日。他院より紹介のため持参薬あり。薬局にて鑑別を依頼した。当事者の看護師は夜勤で出勤。日勤者より「薬品は鑑別依頼中である」と申し送りを受けた。薬局からは鑑別後の処方薬が病棟にあがってきており、配薬車に準備されていた。配薬車には患者名が入っていたが、準備されていないと思い込み、確認しないまま夕食後薬も眠前薬も患者には投与しなかった。夜中に再度配薬車を確認した際に服用させていないことがわかった。
背景・要因: 配薬車へ薬の準備をした際、夜勤者に伝えていなかった。夜勤者は配薬車に名前がはいっているにもかかわらず、確認をしなかった。薬はまだ上がってきていない、という思い込みがあった。
改善策: ・配薬車の確認の徹底。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 他院からの転院の患者で前医から持参薬があった。主治医に持参薬続行の指示をもらい、薬局持参薬担当に連絡し昼食後の内服は間に合わないため取っておくよう言われ、他看護師と一緒に薬を確認した。前医から薬情や診療情報提供書の持参はなく、診療情報提供書は後日郵送しますとのことであったため内服を確認する書類がなく、薬袋で確認しマグミット１錠、プレドニゾロン５mg３錠を与薬した。持参薬を確認した薬剤師からプレドニゾロン５mg３錠は翌月の日付で３日間投与分であったことを電話連絡を受けた。薬袋を確認すると、薬袋の左下に「○月△日‐×日（翌月の日付で３日間）に内服」と書いてあった。主治医に報告し、不足分の３錠は追加処方するとのことで経過観察となる。
背景・要因: 昼食前で忙しい時間帯に確認をした。確認する書類がなかった（薬情・診療情報提供書）。薬袋の「昼食後」のところしか確認しなかった。
改善策: ・薬袋を隅々まで確認する。
・２人で声を出して確認する。
・何のために内服しているのか確認する。
・出来れば確認出来る書類を一緒に持ってきてもらう（前医から）。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 入院時持参薬を薬剤部で確認。てんかん薬２５mgが１錠服用されており、本人が内服している薬は、当院採用薬の中では「エクセグラン」（ゾニサミド製剤、抗てんかん剤）と同一薬であった。医師はそのことを確認し、エクセグラン１錠を処方した。２週間後に再度処方しようとした際、病棟薬剤師より、「当院のエクセグランは規格が１００mgである」と言われ、２週間過剰投与していることがわかった。
背景・要因: 当該事例では、患者が入院した際、看護師は患者から持参薬を受け取り、他院の紹介状にある内服薬の処方せんを見て数を確認、院内規定の持参薬鑑別依頼書に記入し、病棟から薬剤部へ持参薬の確認を依頼した。薬剤師は持参薬を確認した「持参薬一覧表・指示表」を作成した。持参薬のうち、「トレリーフ」は当院非採用だったため「持参薬一覧表・指示表」の当院採用の有無の欄に「×」とし、同一成分（ゾニサミド）の薬剤を「ポケット医薬品集」で調べた。トレリーフのところに、矢印で「同エクセグラン」と記載があるのを見て、「持参薬一覧表・指示表」の薬剤師コメント欄に「同エクセグラン」と転記し病棟に送った。医師は「持参薬一覧表・指示表」をもとに処方入力する際、エクセグランの規格１００mgが表示されたが、トレリーフは１回１錠と記載されていたのでエクセグランも１錠でいいと思った。薬剤師による服薬指導は初回処方時、土曜日であったため行われなかった。３回目の処方時に持参薬を鑑別した薬剤師が間違いに気付いた。
改善策: ・規格を記載するよう「入院時持参薬取扱いマニュアル」を変更する。
・専門外の薬が持参薬にある場合は必要時専門の診療科に依頼する。
・処方入力時の規格の確認の徹底。
・初回処方の際、看護師は持参薬と処方せんを確認する。
・持参薬から院内で薬剤が処方された場合は素早く薬剤師が介入するようマニュアルを変更する。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ５ヵ月後の上部消化管内視鏡検査を予約。その当時は抗凝固剤の内服なし。昨年年末に急性心筋梗塞のため他院入院。以後、バイアスピリン内服開始。予約外で来院。胃の調子が悪いので上部消化管内視鏡の予約を早めることを希望し、予約日を変更。その際、オンライン上で予約日時を修正することで対応したため、内服薬についての詳細も含めた同意書を取り直さなかった。その結果、検査担当医にはバイアスピリン内服中であることが伝わらなかった。また、看護師間の申し送りもきちんとなされていなかった。内視鏡検査中にマロリーワイス症候群を発症し出血がなかなか止まらなかったため、入院となった。
背景・要因: 内視鏡検査の予約日を変更する際の手続きに関する取り決めが明文化されていなかった。バイアスピリン内服時には、生検は禁忌だが、内視鏡自体は禁忌ではない。バイアスピリン内服していることがきちんと伝わっていたとしても、内視鏡を施行する方針に変更はなかった。したがって、今回の抗凝固剤の内服に関する情報伝達の不備と、内視鏡施行中にマロリーワイス症候群を発症し入院が必要になったこととの間には、因果関係はないと考えられる。
改善策: ・予約日を変更する際には、改めて同意書を取り直す。
・内視鏡を行う場合は、バイアスピリンを含めた抗凝固剤の内服の有無に関して、指示書に記載する。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 不明
具体的内容: 患者はA病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院した。所見はADLは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院、両上肢挙上保持可能。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方せんを発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg＝セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より電話での連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。
背景・要因: 散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。
改善策: ・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。
・注意すべき薬剤をリストアップし職員に広報する。
情報の流れ: 当該施設→薬局
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。約２週間後、てんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は、持参した外来で処方された薬を続行した。入院翌日の血中濃度検査でフェノバールが高値であり、入院２日目の日勤帯にアレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。
背景・要因: 応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。
改善策: ・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。
情報の流れ: 当該施設→薬局
事故の程度: 死亡
具体的内容: 入院前は痴呆の夫が食事を世話していた。患者本人は前歯３本のみであったが義歯はなくトイレ等は自立していた。医師は、入院前には食事は普通に取っていたという認識でいた。入院時は禁食であったが、食事が開始され「腎臓食」が指示された。食事箋には特に軟菜や粥などという指示がないため、一般的な当日の昼食時、看護師はベッドを約９０度に調整し、３口ほど摂取するのを確認してから退室した。約５～６分後に他の看護師が訪室した際も普通に食事摂取していた。さらに約１０分後に訪室したところ、患者がベッドからずり下がっており呼吸停止していた。医師が救急蘇生開始し、気管内挿管時、口腔内の米飯・輪切りのレモンの皮などが掻き出された。
背景・要因: アナムネは空欄で、食事形態が患者にあっていなかった可能性がある。看護師は食事形態の確認を医師に行っていない。認知症という状況から患者の食事観察を継続する必要があったが、他の患者の食事介助に行ってしまった。
改善策: ・患者の入院前の状況把握を徹底する。
・患者の状況に応じた食事形態かどうか疑問を声に出して確認する。
・昼食時間帯の職員の配置を考慮する。
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: レビー小体型認知症、パーキンソン症状によりADL全介助の患者が、誤嚥性肺炎で入院し、絶食、抗生剤投与で軽快した。２日後、耳鼻科にてEV施行し、咽頭麻痺なく、嚥下評価では痰が多く十分開口しない状態であったため口腔ケアを継続後、嚥下訓練を開始し、経口摂取量が増えてきていた。入院から２週間後、覚醒状態が良好であり、朝食（全粥、３分菜）を介助した。小スプーンで粥３口、豆腐を細かく潰し１口食べたところでむせがあり、患者も拒否したため食事介助を中止した。患者に口を開けてもらい、口腔内に食物がないことを確認し、他患者の所に行った。約１０数分後に患者の所を訪室したところ、患者の呼吸が停止しているのを発見した。直ちに、心臓マッサージ開始し、吸引の際は豆腐様の白い柔らかいものが引けた。医師が直ちに救急蘇生を開始し、挿管後、人工呼吸器管理となった。
背景・要因: 食事介助の前に口腔内観察が不十分であり、口腔内の状況が正しく評価できていなかった。経口摂取介助したが数口でむせあり、中断した。口腔内の食物の有無を観察したが確実に嚥下したか確認せず患者の側を離れた。朝食介助は深夜勤務看護師と早出看護師が分担して行っており、当日は７名の食事介助や他業務もあり多忙であり、焦りもあった。
改善策: ・食事介助前に口腔内の観察と口腔ケアを行い、必要時吸引を行い十分に口腔内を清潔に保つ。
・更に嚥下困難な患者の食事介助後、呼吸状態が安定しているか数分間確認してから患者の側を離れる。
・患者の個別食事介助計画を誰が見ても分かるようにベッドサイドに図示する。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 食道癌術後・頸部リンパ節転移による気管圧排、肺転移、放射線性肺炎の患者。両側胸水貯留と放射線性肺炎増悪にて酸素投与・ステロイド使用していた。食事を開始したが、以前より飲み込みが悪いとの訴えがあり、食道透視を実施したところ、通過不良の所見があり、昼からミキサー食に変更予定であった。昼食時、ギャッジアップし、昼食前に妻の介助で持ち込みのメロンとブドウを摂取した。看護師が部屋の前を通ったところ、妻が患者の肩を叩いていたため訪室した。患者は意識が低下し、顔面蒼白で、自発呼吸はなかった。
背景・要因: 患者と家族に嚥下リスクがあることを説明していたが、十分理解されていなかった可能性がある。患者家族の強い希望で食事摂取していた。
改善策: ・病棟単位の事例検討を行う。
・摂食嚥下評価と食事形態の選択に関する学習を行う。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 左大腿骨転子部骨折に対し左大腿骨骨接合術を施行し、手術後８病日目の患者であった。低酸素性脳症により嚥下障害があるため、食事形態をきざみ食とし、車いすに座らせオーバーテーブル上に配膳し、スプーンを用いて患者が自力で妻の付き添いのもとで喫食中、食物を誤嚥し気道閉塞により、窒息を起こした。患者の状態がおかしいとの妻からの報告で、すぐに医療者が駆けつけ救命処置（吸引、気管内挿管、人工呼吸等）を行った。
背景・要因: 誤嚥の既往があり嚥下障害を有する患者であるため、日頃より食事中はムセや咳きこみなど誤嚥の兆候がないか観察していた患者であった。事故当日は妻が来院し食事中付き添っていたため、看護師は患者を車椅子に移乗させ配膳したあと病室を離れ、食事摂取状況の観察を怠った。嚥下障害に対しきざみ食を提供していたが、献立で汁物の具材まではきざまれていなかった。事故当日はシチューが提供されていたが、その中にきざまれていないブロッコリーや人参、鶏肉などが入っていた。救命処置を行った際に、喉の奥にブロッコリー片があった。
改善策: ・嚥下障害患者に対し、摂食嚥下状況チェックシートを用いて観察、評価し、看護計画に盛り込むようにした。
・きざみ食について、汁物の具材もすべて刻んで提供することとした。
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: 全粥食を開始して３日目であった。食事中の患者に看護師が声を掛けたが、「美味しい」などと話をされ食事摂取中の患者に異常はなかった。その後、病室を訪室したところ、座位でうつむき、ぐったりとしている患者を発見した。ナースコールにて他の看護師に異常を知らせ、直ちに患者をベッドに戻し蘇生を行った。医師が到着後、挿管の際に大きな肉片が気道を閉塞してることを発見、肉片を除去し、気管内挿管施行した。心肺蘇生を続けた結果、心拍は再開したが、自発呼吸見られず、呼吸管理目的にてICU入室となった。
背景・要因: 全粥食の患者に、噛み切れない牛肉が副食に出ていた。肉は薄かったが、１片の大きさが、大きかった。
改善策: ・栄養課とデイスカッションし、全粥食の副食には、やわらかいものをセットする、カット数を多くするなどとした（全粥副食のメニュー見直し）。
・脳梗塞が否定できない患者であったとはいえ、それまで食事摂取については問題を認めず、配・下膳の援助で食事摂取は自己で可能な患者であった。
・主食は全粥で軟らかく食べやすいものなのに副食が硬く咀嚼しにくいものの場合、大きさを配慮するなどの検討が必要である。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 昼食時、食堂にいた。とろみをつけて配膳後、自ら食べ始めた。約１０分後咳と一緒に少量の食事が口から出たので看護師Ａがタッピングをして休憩するよう言った。自分で再度食べ始めたので看護師が側で見守っていた。看護師交替時、食事を食べずスプーンで食事をいじっていた。看護師Ｂがティースプーン半量のおかゆを口元に持って行くと口を開けたので入れた。しばらくして咀嚼し、嚥下したが、むせはなかった。嚥下後、口を開けたのでティースプーン半量のお粥を入れた。その後、咳込み、鼻汁が出たのでタッピングをした。その直後、両上肢が振戦し顔色蒼白となり呼名反応がなくなった。
背景・要因: 意識障害、嚥下障害。初回、食事中に咳が出た後の観察が不十分であった。看護師交替時の引継ぎが不十分であった。
改善策: ・食事介助時の観察を強化し咀嚼、嚥下状態で変化があるとき医師に報告する。
・看護師交替時は、観察した内容を情報共有し継続看護をする。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 脳挫傷を負い、器質性精神障害と診断され、妄想・幻覚があり入院した。薬剤調整にて、行動制限が解除されるまで改善されてきていた。日常生活動作は自立していたが、時折食事時にむせるようになったため、誤嚥に注意し観察をしていた。食堂で食事を摂るように説明していたが、自室で摂取することが多かった。当日の昼食前、患者の担当看護師Ａは、食事摂取状態を観察するため、食堂で他患者と食事をするよう患者に促したが、患者は看護師Ｂよりお膳をもらい自室に持参した。看護師Ａは、患者が食堂にいないため病室に行き、ベッド横の床に倒れている患者を発見した。発見時、心肺停止状態であり、すぐに医師へ緊急連絡を行い蘇生処置を開始した。緊急コールにて医師がすぐ来棟し蘇生を開始した。蘇生処置開始時、つまっていたと考えられる肉団子を取り出した。
背景・要因: 当該患者の誤嚥の可能性を担当看護師を含め同モジュール内の看護師は認識していたが、他モジュールの看護師との共有が不十分であった。共有が不十分であったことから、当該日も担当看護師が食堂で食事摂取を促していたものの、他看護師が患者へお膳を手渡してしまい、自室での摂取につながった。精神科疾患患者の場合、薬物治療上全患者に誤嚥の危険性があり、特に窒息を起こしやすい患者の場合には付き添うことが必要であるが、自室で食事をされた場合にマンパワーが不足となる。配膳前、配膳時には各皿に蓋がついている。そのため、配膳前に食事内容を知り、配食の時間調整や事前にカットを入れたり、誤嚥しにくいような関わりを持つことが困難である。患者自身の生活背景から、他患者と食事を一緒に摂ることができないなどのキャラクター性。取り出された食材は直径３cmほどの肉団子であるが標準の大きさ、柔らかく煮込んであった。
改善策: ・誤嚥・窒息の恐れが高い患者の場合、必ず食堂で食べてもらうことを原則とし、スタッフが共有できるようにスタッフルームのホワイトボードに明示することとした。
・ホワイトボードに明示した患者については、担当看護師が配膳することとした。
・誤嚥・窒息の恐れがある場合に、自室ではなく、食堂で食べてもらうこと等を家族にも説明し、共有してもらうこととした。
・栄養管理室とともに、誤嚥・窒息につながりやすい食材について討議することとした。
・配膳前にメニューをチェックし、食材の確認をすることを徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: 朝食時、パン食（食パン２枚ビニール包装）の患者５名中１名が「食べない」と返却した。深夜看護師は、記録室内の自動血圧計の上に置かれていたパンを、盗食防止のためにすぐ横のごみ箱に捨てた。その後、他の看護師がそのゴミ箱をホールへ出した。患者は、ゴミ箱からパンを見つけ拾い、歩きながら食べ自室付近の廊下にて窒息し転倒した。看護助手が「ドタン」と言う音を聞きつけて廊下へ行き、当該患者を見つけ、すぐに看護師に報告した。看護師が駆け付けると、顔面チアノーゼ、口腔内はパンが詰まっており呼名反応なく、便失禁を認めた。
背景・要因: 患者は先月にもカウンターに置かれていた他患者の食事を盗食した。精神状態は軽装状態が持続していた。盗食のリスクが最も高い患者の一人として認識されていた。ごみ箱は以前にもその中から拾い食いをされたため普段は記録室に設置していたが、ごみが沢山出る時間は毎回ホールへ出していた。ごみ箱に捨てた看護師は、ゴミ箱をホールへ常時出せない事は知っていたが、捨てたパンを拾って食べるという認識はなかった。配置換え等により当該病棟勤務になった看護師に盗食の危険性などの説明はしていなかった。ごみ箱の観察担当者は特に決めていなかった。ごみ箱をホールへ出す時、中を確認する事は決められていなかった。他の看護師もゴミ箱に捨ててあるのを見つけたが危険を感じることはなく、拾わなかった。
改善策: ・ごみ箱は記録室から出さない。
・空のごみ袋をホールへ使用の都度出して使用後、記録室へ戻し中身をゴミ箱へ破棄する。
・患者の目に付く場所へ食べ物を捨てない。
・食事時の観察の徹底、盗食、窒息のリスクの高い患者の情報を共有する。
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 左足部壊死のため左下腿切断術を行った。術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、「全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。
背景・要因: ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師は薬剤指導録、薬剤鑑定票に記載し口頭でリーダー看護師に伝えていた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が生かされず指示受けが実施された。外来主治医が病棟担当医への申し送りが不十分であった。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかったこと。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低いこと。
改善策: ・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。
・安全な薬物療法を実施を行うために、６RプラスA（正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無）を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。
・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダから行う。
・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善を検討。
情報の流れ: 外来→病棟
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: もともと本院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院した。その際、担当となった研修医がその患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１日６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。しかも、用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されることなく、さらに１日６mg分が投与された。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
情報の流れ: 外来→病棟
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 若年性パーキンソニズムにて外来通院中の患者。外来診療時にパーキンソン病治療薬（ネオドパストン１００mg錠）の処方を粉砕１５０mg分６から粉砕３００mg分６に増量した（院外処方）。薬剤の影響を観察するため入院となる。当日、薬剤師が持参薬を確認する際に患者家族から「以前より倍になって、６錠分なった」と聞き（実際には１.５錠が３錠になっていた）、前回の外来受診時の処方内容を確認することなく、ネオドパストン６００mg分６と持参薬確認表に記載した。患者が持参薬を飲みきったため、研修医Ａが持参薬確認表を基にネオドパストン６００mg分６（７日分）を臨時処方、その後、研修医Ｂが１週間ごとに同様の処方を１ヶ月間行った。患者は発熱、歩行困難等、症状が悪化したため、主治医が処方をネオドパストン４００mg分４に減量し、研修医Ｂがネオドパストン４００mg分４（７日分）処方した。その後不随意運動の増加が目立ったため、主治医が入院以前の量を確認したところ、処方量の間違いが判明し、上級医へ報告した。同日、研修医Ｂがネオドパストン３００mg分４に減量、その後ネオドパストン２００mg分４（２日分）に減量。不随意運動の増加と薬剤増量の因果関係について、投薬時間と不随意運動の発現、軽快時間が必ずしも一致しなかったことから不明な点も多いが、薬剤を減量したところ不随意運動が減少した事から、薬剤の過量投与が影響していることが十分に考えられる。
背景・要因: （薬剤部）事故当日は、入院時の持参薬を確認しなければならない患者が多数であった。薬剤管理業務の必要な患者の対応をしていたこと、薬剤に関して疑義照会が多数あったことなど業務が集中していたために、患者の申告する持参薬の情報を医療情報システム等の他の手段で確認しなかった。また、患者が持参していた院外調剤薬局から提供された「お薬情報提供用紙」に散薬の用法用量の記載がなかったために確認ができなかった。外来での薬剤の変更についての情報が正確に入院担当医に伝達できていなかった。外来での薬剤変更時のカルテ記録が脱落していた。入院時の持参薬剤が散剤であり、薬袋や薬自体に用量の記載がされていなかった。
改善策: （薬剤部）
・持参薬を確認する場合は、原則として次の２点を薬剤部職員へ周知徹底を図る。①当院受診中の場合は、院内医療情報システムから確認する。他院受診中の場合は、患者が持参した「お薬手帳」、「お薬説明書」、「紹介状」及び「持参薬」などを確認し、散薬など薬品名、用法用量が不明な場合は、処方を発行した施設或いは調剤した薬局へ問い合わせる。②薬歴管理等の情報共有のため、「お薬手帳」を院内において無料配布し、処方記載を短時間に正確に行えるシステムを検討する。
（診療科）
・医局内で検討した結果、次の５点について改善策を講じることとした。
・診療科で作成している「入院申込書」には、入院目的を記載する欄はあるが、詳細な患者情報を記載する欄がないため、入院申込時（外来主治医が病棟医長へ入院の申込をする時）に次の点を外来主治医はカルテに記載する。『病名』、『簡単な経緯』、『特に最近変化のあった症状や処方内容』、『入院目的』、『特に試行すべき検査』及び『以上についての患者本人、家族に対しての説明内容など』。
・外来主治医は、外来時に「『病名』他の内容」をカルテに記述する時間がない場合は、『病名』他の内容を診療後にカルテに記載するかメールにて病棟医長、病棟医長不在時は病棟副医長又は病床管理責任事務へ連絡する。記載漏れや不明確な点については、病棟責任者（病棟医長、病棟副医長）から直接、外来主治医に連絡を取る。
・入院決定時に外来主治医と病棟担当医が必ず連絡を取り、『病名』他の内容について確認を行う。
・病棟薬剤師と入院担当主治医で入院時の薬剤確認を行う。
・薬剤の処方については、研修医が行わず指導医が行うか、研修医が行う場合は、指導医の確認のもとに処方を行う。
情報の流れ: 外来→手術室・病棟
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 外科化学療法目的で入院となった。心房細動で循環器内科を受診し、同日の入院であったが、化学療法に伴い循環器治療薬の指示変更内容が外来カルテに記入されていた（メインテート５mg→２.５mg、ワソラン８０mgOFF、ワーファリン３mg○日までOFF、ラシックス４０mg→２０mg、セララ１００mg→５０mg）。入院後、看護師は、持参薬の内容を持参薬表に記入し、患者へ与薬した。○日、持参薬の一部がなくなるため外来カルテを見たところ、上記指示がなされていたことを発見し、誤薬に気付いた。
背景・要因: 入院後の医師の指示不足。入院時の持参薬の指示確認不足。
改善策: ・持参薬取り扱いの周知徹底。
・医師の指示を確認して与薬する。
・持参薬表（転記）は使用しない。
・薬剤不明時は検薬に出す。
・入院時指示表に持参薬の確認欄を作る。
情報の流れ: 外来→病棟
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 胃がんESD出血後治療目的で入院した糖尿病フォロー中の患者で、入院中に低血糖が認められ、アマリールの処方を変更し併用薬も減量していた。退院後外来において入院前と同じ処方をしたため、低血糖をきたし入院加療となった。
背景・要因: 糖尿病薬減量が診療録に記載されていたが、その確認を怠ったことが要因である。
改善策: ・入院前後で処方が変わることがあるため、退院時の確認や退院後外来においても注意するよう注意喚起を行う。
情報の流れ: 病棟→外来