Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 救急カートに準備された薬剤の取り間違い
具体的内容: 肺腺癌で入院し化学療法施行中であったが、効果が見られず状態が徐々に悪化してきていた患者。意識レベル低下血圧７０台に低下、昇圧剤開始したが血圧上昇せず、脈拍の低下を認めたため、医師がボスミンと硫酸アトロピンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Ａは看護室内の救急カートからボスミン５Ａと、ワソラン５Ａを硫酸アトロピンだと思いこみ病室に持って行った。
背景・要因: ・看護師Ａは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。
・救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり隣りあわせだったため、間違えて取り出した。
・薬剤は、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Ｂは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめ、医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。
分類: 救急カートに準備された薬剤の取り間違い
具体的内容: 入院中の患者に痙攣が起こり、看護師Ａが処置室に連れてきた。医師はセルシンと口頭で指示した。准看護師Ｂが救急カートの表示をみた上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。ナースコールがあり、准看護師Ｂは薬剤を処置台に置いて席をはずした。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。
事故の程度: 不明
段階: 生検標本
具体的内容: 確定診断及び治療方針の決定のため、医師は全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取し、ホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に、約２cmの長さの検体が入っているのを確認した。その後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからなかった。
背景・要因: 検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であった。同技師の注意力不足が今回の検体紛失の要因である。ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとっておくべきであった。
改善策: ・病理部の臨床検査技師は、検体を処理する際に、検体から目を離さないように十分注意する。
・万が一、検体を取り落とした場合は、わかりやすいように検体処理用の机上や周囲を整理整頓する。
事故の程度: 障害なし
段階: 手術標本
具体的内容: 肺がん手術で提出された右肺上葉切除（肋骨合併切除）標本から肋骨を剥離し、脱灰に依頼する過程で肋骨標本を紛失した。肋骨の切り出しを行おうとしたところ、肋骨切除標本が見あたらなかったことで判明した。作成された標本から判断すると、腫瘍は臓側胸膜を超え壁側胸膜脂肪織へ浸潤し、数ミリ程度であるが紛失した肋骨への浸潤が疑われた。肉眼切除所見から切除断端は陰性と考えられた。肋骨紛失により胸壁浸潤に関する正確な病理診断ができないが、病期決定や補助療法選択への影響は少ないと考えられた。
背景・要因: 病理への検体到着とほぼ同時刻から病理全体会議があり、スタッフ病理医が本来脱灰標本の依頼手順を指導すべきであったが、標本作製経験の浅いレジデントに脱灰依頼を含めた処理を一任した。その結果、依頼したレジデントが経験が浅いため照合前に脱灰を依頼するという想定外の行動を取った。脱灰を依頼したとするレジデントとそれを受けたとされる技師の両者の話に食い違いが見られた。病理に配属になってからの経験が浅い者同士による脱灰依頼・受け渡しであったため、お互いの処理手順を正確に理解していなかった。つまり、行動の間違いを指摘し合うレベルに両者ともに達していなかったと思われる。照合台へ検体を移動する際と、翌日の標本切り出し作業の際、レジデントは肋骨がないことを指摘されているが、「脱灰に回している」と答えた。指摘した側もその回答に疑問を持つことなく、脱灰が本当に行われてか否かについて確認していなかった。依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定されていなかった。その結果、肋骨の存在自体が、照合項目として全く認識されることがなくなってしまい、照合行為が肋骨検体紛失を指摘する手段として有効に機能することがなかった。標本の依頼、ホルマリン漬け、切りだしなど一連の作業場所が雑然としており、誤認、紛失、混入などを起こしやすい環境であった。
改善策: ・検体処理の流れに関してはスタッフ病理医が責任を持つ体制が必要である。具体的には、正確に指示した後、実行について事後確認する。経験の浅い者同士（病理医⇔技師、及び、病理医⇔病理医）の検体処理の依頼・受け渡しは回避し、経験者の立ち会いを可及的に行う。
・依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。これは検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定がなかった因ることから、責任の所在が明確になるようにマニュアルの改訂が必要である。
・作業環境の整理・整頓、その維持に努めるよう教育する
事故の程度: 障害なし
段階: 手術標本
具体的内容: 子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出され、検体処理操作を行った。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったが、取り違え及び他検体の混入はないと判断し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid&adenocarcinoma）を行った。その結果、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡するが癌組織が見つからず、残余組織検体から追加切り出しを行い検鏡するも癌組織は見つからなかった。そのため、標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と同様と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。
背景・要因: 原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。
改善策: ・病理組織標本受付・作製過程における検体確認を厳格に行う。
・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。
事故の程度: 不明
段階: 細胞診
具体的内容: 細胞診ではClassVと診断され、手術を行ったが、術後の組織診では癌は認められず、「限局性の結節を形成した硬化性線症」と病理学診断した。
背景・要因: 術後の組織診で癌が認められなかった。
改善策: ・今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであった。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れていく。
・細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行う。
・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測され、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。
・乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
段階: 術中組織診標本
具体的内容: 腎臓腫瘍切除術施行中、迅速組織診断にて腫瘍組織の悪性が示唆された。さらに腫瘍周辺に癌細胞の浸潤が示唆されたため、左腎臓全摘術が行われた。後日、永久標本の組織診断では悪性所見は認められなかった。
背景・要因: 迅速組織標本を診断した病理医の誤診断と考えられた。
改善策: ・迅速病理組織診断をダブルチェックすることの徹底。
事故の程度: 不明
段階: 細胞診
具体的内容: 乳癌の疑いで切除術を行ったが、術後の細胞検査では癌が認められなかった。左乳房腫瘤に対し、吸引細胞診検査を施行したところ、乳癌の疑いの診断で左乳房切除術、腋窩リンパ節郭清を行った。術後の病理検査で、腫瘤が良性であった事が判明した。
背景・要因: 外来診察における乳腺腫瘤に対して施行した吸引細胞診の報告及び治療側の慎重な分析検討が不足していた。細胞診の結果でClassIVと診断され、検査伝票に病理医が記載した「術中の細胞診検査で確認して下さい」のコメント通りに検査をせずに手術が実施された。
改善策: ・病理医の診断による術中検査を含め、詳細な検査を確実に実施したうえで慎重な判断検討を行うこととした。
事故の程度: 不明
段階: 手術標本
具体的内容: 右腕頭動脈瘤切除・人工血管置換術を施行し、病理組織検査を行ったところ、「仮性動脈瘤に合致する所見」であった。その後、頸椎病的骨折で入院し、生検した骨組織の病理組織検査の結果は「未分化な肉腫を強く疑う」であった。そこで、この結果との関連がないのかという観点で以前の切除標本を再検討したところ、今回と同様な肉腫の可能性が高いと判断された。
背景・要因: 大血管壁由来の肉腫は極めて稀な症例であること、動脈瘤切除という臨床経過から、仮性動脈瘤と診断したものと考えられる。
改善策: ・極めて稀な症例の可能性も念頭に病理診断を行う。
・少しでも疑問が生じた場合は臨床担当医と相談をしながら診断を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
段階: 生検標本
具体的内容: 術前の針生検で「悪性」と診断。画像所見も「悪性」を強く疑った為、乳がんと診断した。右乳房部分切除、センチネルリンパ節生検施行。リンパ節は陰性であり郭清せず。術後の永久標本で「良性」であった。確認すると病理診断は「放射性瘢痕」が適切であり、悪性との鑑別が難しいものであった。術前に病理診断した報告書は病理診断科長の確認が不明確な報告書であった。
背景・要因: 術前の針生検を診断した病理医師は非常勤ではあるが、病理専門医で経験も十分ある。放射性瘢痕は年に１～２例の症例があり、鑑別が難しいため誤診した。病理診断科長は業務量が多いためすべての報告書を確認することは困難である。病理診断科長が診断すれば「がん疑い」と診断し、診断や治療の方針が変わった可能性がある。治療医師は、画像診断で悪性を強く疑ったところに、病理で「悪性」の診断があり全く疑わなかった。これまで、がん疑いのある患者は病理医と治療医の間で検討して診断を行ってきたが、この患者においては、針生検の病理診断を鵜呑みにして、両者での検討がなされなかった。治療医は、患者へ告知の時、手術前週のカンファレンス、入院時の主治医チェック、手術前カンファレンスなど検討する機会があったが、どれも「悪性」の診断で進んでしまった。
改善策: ・病理診断報告書を出すとき、病理診断科長の確認を必ず行うこと。
・病理医の力量を高めること。
・術前の画像診断、生検診断、細胞診断でがんであったとしても、極わずかな割合で手術の結果、良性に診断が変わる可能性があることを患者・家族に必ず説明する。
・常に悪性ではない可能性、良性ではない可能性を念頭に置き、症例に向き合っていく。
事故の程度: 障害なし
段階: 迅速組織診標本
具体的内容: 術前内視鏡検査の際の生検では低分化腺がんと印環細胞がんとの結果であり、胃全摘を行った。上記組織型であり万全を期するために切除組織の口側断端（食道組織）を迅速組織検査に提出した。病理医の診断では「粘膜固有層に広範囲にわたりpor２（非充実性低分化腺癌）の浸潤を認める」との報告であった。その後約３cmの食道追加切除を行い、空腸を用いたRoux-en-Y再建を行ったが、誤った報告であった。
背景・要因: 当該病理医のがん診断基準に普遍性がない。現在の術中迅速診断体制では病理医個人の診断能力にばらつきが大きく、今後も不適切な治療が行われることになると思われる。外科担当医からこのような誤診の起きる可能性があるのが手術中の迅速診断の弱点である。
改善策: ・術中迅速組織診断については、診断能力に疑義のある病理医は担当しないこと。
・現在、複数の病理部門による術中迅速病理診断体制から一元管理を行っていただくことで、責任の明確化を図る。
事故の程度: 不明（病理検査結果確認遅れによる病状悪化）
段階: 手術標本
具体的内容: 副鼻腔炎・鼻茸の診断で局所麻酔下で手術を実施。手術中に病理検体を採取し検査室に検査を依頼した。術後の入院中に病理結果報告（悪性）が、電子カルテに報告されていたが、担当医師は入院中に確認を行わなかった。退院後、約１ヵ月後に外来診察を行ったが、この診察でも術中検体の病理結果を確認しないまま経過した。４ヵ月後に症状悪化し、鼻閉と血性鼻汁を訴えて受診し、このときの診察で術中検体の病理結果が悪性であったことを確認した。
背景・要因: 確認を怠った。
改善策: ・病理検査結果の確認の徹底。
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
段階: 手術標本
具体的内容: 病理検査の結果を見忘れ治療が遅れた。左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」となっており退院した。通院にてフォローしていたが、外来受診時鼻出血・血性痰の訴えがあり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後の受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。その後左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており即入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し頬部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。
背景・要因: 定かではないが、術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したものと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたものと考えられる。
改善策: ・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込むこととした。また、退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得ることとした。
・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をすることとした。
・結果を受取日記入と受け取った者のサインをすることとした。
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
段階: 生検標本
具体的内容: 心臓弁膜症による心不全のため入院した患者が心窩部から右季肋部痛を訴え、主治医は精査目的で上部消化管内視鏡検査をオーダーした。上部消化管内視鏡検査を実施した検査担当医（主治医とは別の医師）は、内視鏡検査で食道ポリープ及びびらんを認め、びらん部より生検し病理検査（外注）へ提出した。内視鏡検査報告：「Esophagushiatushernia軽度あり、切歯より２５cm、４時方向に白色のCushionsign陽性のポリープあり、その口側にびらんあり。びらん部を生検１箇所施行しました。」であった。その後の病理診断は「扁平上皮癌」と報告されていた。病理報告は、直接主治医に連絡なく主治医による病理検査結果の確認なしに患者は退院していた。その後、患者は食道通過障害にて入院。胸部CTで食道に狭窄部をみとめ、主治医が過去の上部消化管内視鏡検査を参照して「食道癌」の病理報告の見落としが判明した。
背景・要因: 主治医が病理診断結果を確認していなかった。当院の病理検査報告（外注）は１０日後に報告される。病理診断報告書は、検査科技師が電子カルテにスキャナーで読み込み保存する。その後、担当医が電子カルテを開いて結果を知るシステムであった。すなわち病理結果報告が病院に届いたあと、直接主治医には連絡ないことより、病理検査報告を見落としたケースが生じた。内視鏡検査時の主治医は異動しており、確認したところ病理結果報告に気がついていなかった。
改善策: ・病理検査など結果が遅れて入力される外部への委託結果は、結果が電子でカルテに入力するときに、主治医へ病院情報システムにより連絡（メッセージ連絡）するシステムとした。
・病理の検査結果が通常の「検査結果」の項目から参照するなど見落としのないシステムに変更する。
・内視鏡カンファレンスを行っていく。
・今回のケースでは、主治医、内視鏡検査医、病理診断医、検査科技師が関与し、病院情報システム・電子カルテを利用していた。今回の事例を教訓に、検体検査の結果が確実に診療に反映するシステムを作る。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
段階: 生検標本
具体的内容: 病理検査の結果を見忘れ（見落とし）治療が遅れた。患者は、年１回、これまで計４回の内視鏡検査を受けていた。第１回目、２回目の検査では異常なし。しかし、４回目の内視鏡検査の際、３回目に施行した病理結果で低分化型腺がんが認められていたが、その結果が確認されていないことに気付いた。結果として、がんの告知が約１年遅れた。
背景・要因: 電子カルテ移行時で、病理所見が検査施行医の手元に届かない状況であった。当時の担当医は、３回目の検査の結果を未確認のまま、問題ないことを患者に伝えた。その後、その担当医は、他病院に異動してしまい、現在に至ってしまった。
改善策: ・今後は生検した症例の一覧を紙ベースにプリントアウトして確認する。
・内視鏡所見のダブルチェックと読影能力の向上を目的とし、１から２週間前に実施された内視鏡検査所見を病理所見とともに照合する。
・消化器内視鏡症例検討会を定期的に開く。
事故の程度: 障害なし
段階: 生検標本
具体的内容: 前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断（中央検査部担当の病理学教室）では、深達度ｍであった。外来受診時、病理報告を本人へ伝え追加腸切除は不要で遠隔転移再発のフォローアップは不要であることを告げた。その５ヵ月後に別の病理医から深達度ｓｍの病理報告が手術担当医に届いたが気付かず。本年の大腸内視鏡検査時に、前年の病理報告書に大腸内視鏡検査医（主治医）が気付いた。翌日、医師より、深達度ｍであるとの連絡があった。患者へ電話連絡し、切除標本を再度見直して深達度ｍであり、治療方針に変更がないことを報告した。
背景・要因: 病理学教室から病理結果の報告が出るのに、教室間でタイムラグがあった。
改善策: ・中央検査部病理報告が正式なものであるとの前提に立てば問題はないが、診療科のチェック体制構築や病理医の診断報告を早目にしてもらうことが挙げられる。
・病理報告書は担当医に直接手渡しをし、内容に間違いがあった場合は、病理部に確認することとした。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
段階: 生検標本
具体的内容: 食思不振で近医受診。精査依頼で消化器内科紹介受診。上部消化管内視鏡検査で胃癌認め入院。入院後、数年前に心窩部痛で当科にて上部消化管内視鏡施行し、胃に隆起性病変認め組織検査でGroup５の胃癌と診断されていたが、外来でその結果が見落とされていたことが判明した。
背景・要因: 数年前は新病院、電子カルテ移行直後で、まだ十分慣れてなく、現在のようなチェックシステムが構築されていなかったことが背景にあると思われる。
改善策: ・不明。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
段階: 生検標本
具体的内容: 直腸内視鏡検査施行にて隆起病変を確認し、同部位４か所を採取し病理検査を行った。電子カルテの組織診検査報告書にて４か所中１部位にGroup５のadenocarcinoma（腺癌、悪性）の所見が報告された。消化器外科の再診時に悪性所見がありながら、結果的にそれを見落としており、良性なので隆起病変の切除は不要と患者に説明を行った。経過観察のため約半年後、別の消化器外科医に受診したところ４か所中１つに腺癌の所見があったため、見落としの事実を患者へ説明し、ポリペクトミーを実施した。現在、病理結果は未報告であるが、結果しだいでは追加切除が必要となる。
背景・要因: 生検をオーダした医師、生検を実施した医師、生検結果を患者に説明した医師のそれぞれが別々の医師が担当しており、連携が不十分であった。患者に病理報告を行った医師に当時の詳細な記憶はないが、組織診検査報告書に複数部位の所見が記載され、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）が混在し誤認した可能性がある。また、悪性所見は最終行に記載されていたため見落としたことも否定できない。
改善策: ・組織診検査報告書は複数の部位を採取した場合に、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）を誤認したり、悪性所見を見落としやすいことから、悪性の所見には赤字で表示するなど視覚的に区別することを検討する。
・コメディカルにも理解できる報告書として、所見を日本語表示にし複数のチェックがかかりやすい書式に変更することも検討する。
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始した。患者は点滴開始直後から上肢の痺れを感じたためナースコールを押した。上肢の痺れに続き腹痛も生じ、駆けつけた看護師は直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。患者が会話可能であったので、医師は患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。その後、アレルギーに対しハイドロコートンを静注し経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。
背景・要因: 前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが，表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。
改善策: ・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。
・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。
・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 入院０日目、日勤看護師Ａがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことになった。日勤担当看護師Ｂは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Ｂは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参してもらうように伝えた。看護師Ｂは夜勤看護師Ｃに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Ｃは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Ｃは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Ｄに申し送った。看護師Ｄと看護師Ｅは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Ｅは看護師Ｆに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Ｇは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Ｇは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Ｈが鑑査したが、そのまま病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｉが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｊが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Ｋに相談した。薬剤師Ｋは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Ｊは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Ｊは、患者は朝内服可能であったため与薬した。日勤看護師Ｉは、昼に与薬した。その後、傾眠について医療安全管理者（薬剤師Ｌ）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。
背景・要因: 他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。
改善策: ・持参薬を預かる際は、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。
・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。薬手帳等現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血栓剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血栓剤）セロクラール（脳循環改善剤）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬に薬がなかったため、入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、患者は早朝より発語が少なく、当直医師が診察し低酸素状態と判断し酸素吸入をした。妻が昼食時と夕食時頃に面会し、患者の様子がおかしいと感じ日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部MRIの結果、多発性脳塞栓症が判明した。妻から心臓の薬を返却されて、患者は内服していなかったと話があった。
背景・要因: 前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった（前院の紹介による当院受診ではなかった）。持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況で、妻が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もあった。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低いと考える。妻が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、妻の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や妻へのフォローがなされなかった。
改善策: ・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。
・処方箋・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。
・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。
・医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。
情報の流れ: 他施設→当該施設
事故の程度: 不明
具体的内容: A病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院された。患者はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院しており両上肢挙上保持可能であった。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方箋を発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg=セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。
背景・要因: 散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。
改善策: ・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。
・注意すべき薬剤をリストアップし職員に周知する。
情報の流れ: 当該施設→薬局
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。５日後にてんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は持参した外来で処方された薬を続行した。次の日、血中濃度検査でフェノバールが高値であり、アレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。
背景・要因: 応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。
改善策: ・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。
情報の流れ: 当該施設→薬局
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 左下腿切断術の術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、｢全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。
背景・要因: 患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が活かされず指示受けが実施された。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかった。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低かった。ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。
改善策: ・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。
・安全な薬物療法を実施を行うために、６ＲプラスＡの確認、正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。
・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダーから行う。
・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善検討。
情報の流れ: 外来→病棟
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: 当院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院してきた際、担当となった研修医が患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１回６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されず、さらに１日６mg分が投与された。骨髄抑制および消化管出血は治療により消失したが、肺炎が増悪し、人工呼吸器管理となった。
背景・要因: 曜日指定しなくても入力できるシステムであった。救急外来から直接入院した患者の持参薬であり、薬剤師の服薬指導のシステムから漏れてしまった。上級医が研修医の処方指示のチェックを行うことになっているが、今回は外来で処方された持参薬であったため、チェック機構が十分でなかった。消化器内科医師、看護師ともに薬剤に対する知識がなかった。
改善策: ・外来における曜日指定の処方入力について改善する。
・持参薬の与薬管理についてのチェック機構の改善をする。
・配属直後の研修医の指導について十分な指導体制の確立をする。
情報の流れ: 外来→病棟
事故の程度: 障害なし
具体的内容: エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、局所再発、転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医Ａ（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Ａは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Ｂへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医Ｃ（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し、外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は問題なく帰宅した。外来担当医Ａが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事がわかった。その後、患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明し全身管理目的で入院し経過観察した。
背景・要因: 薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。
改善策: ・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。
・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。
・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。
・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表による情報の共有。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。
情報の流れ: 外来→薬剤部
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師A、薬剤師Bが鑑査し、薬剤師Bが薬剤をミキシングし、薬剤師A、薬剤師Cで最終確認した。看護師D、看護師Eが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Dが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。病棟医師に報告、患者状態を確認し特に問題なし。発覚時に残液２００mLあったが、速度を落として合計４６時間投与とすることとした。診療科担当部長が診察、残りの薬剤は廃棄し、化学療法を中止。翌日、白血球３０００台ヘモグロビン１１.０血小板３０万台と患者状態問題なかったが、２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグラン開始（３日間予定）。グラン開始後３日目、白血球１２５００ヘモグロビン１１.５血小板２０万にて退院。
背景・要因: 本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。
改善策: ・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。
・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。
・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。
・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）。
・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催。
情報の流れ: 病棟→薬剤部
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 患者は、術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度４.２％）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。
背景・要因: 注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示を受ける際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。
改善策: ・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。
情報の流れ: 手術室→病棟
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。その後、皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑い、原因として複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。顔面から体幹・四肢に紅斑を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤（ミノサイクリン）への変更と強ミノCをIVしたが喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善した。
背景・要因: 抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。
改善策: ・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。
・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。
情報の流れ: 放射線科→血液内科
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可の記載に気付く。患者と確認したところ眼科で緑内障の診断は受けていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。
背景・要因: 問診票のみの確認しか行わなかった。
改善策: ・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。
情報の流れ: 内科→内視鏡室
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は大豆アレルギーがあり、カルテ上では大豆禁食になっていた。しかし、大豆エキス入りの高カロリー食（栄養剤）を患者に配膳した。患者が摂取後、アナフィラキシー症状（呼吸苦症状、皮膚発赤、頻脈）を認めた。
背景・要因: 患者の既往に大豆アレルギーがあるという情報が共有されておらず、配膳された食事内容の確認が十分でなかった。
改善策: ・アレルギーコメントを再度登録しなおし、食事オーダーに反映され、栄養管理室へ情報が伝わるようにした。
・大豆アレルギーにおける「醤油」のような、例外対応の多いアレルギー項目について、例外食品を設ける必要が生じた際、アレルギーコメントを消さずに残したまま対応できるようなコメントを作った。
・大豆アレルギーや小麦アレルギーのような特別な配慮を要するアレルギー食の場合は、別献立を作成し、個別の確認表を作る。
・アレルギー対応と禁止対応の違いについて、一覧表にまとめ、病棟に周知した。
・アレルギー食は、１品の盛り付け担当者が最後までトレイメイクを行う。
・盛り付けをする段階で、アレルギー食は、違う種類の食器に盛り付ける。アレルギー食を含む特別食はダブルチェックを行い、２回目のチェックは、該当する食事にかかわる作業を担当していないスタッフが行う。
・アレルギーのチェック表について、責任の所在を明らかにするため、チェック者を記載し保存するようにした。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患児は乳製品アレルギーで入院していたが、おやつの時間に他の子供たちとプレイルームのテーブルで遊んでいた。保育士は、ヨーグルトを患児の前に置き、他患者のおやつを配膳のためプレイルームを離れた。１０分後に戻ると別の患児の家族が患児にヨーグルトを食べさせていた。２口食べたところでアレルギー症状（口唇発赤）が出現した。すぐに抗アレルギー剤を投与したが、意識レベルの低下、血圧が低下が見られた。アナフィラキシーと判断しサクシゾン、ボスミンの投与を行い２時間後にはバイタル安定し意識レベルも回復した。
背景・要因: 配膳した保育士は乳製品アレルギーがあることを知らず、ヨーグルトの数が患児を含めた数と合っていたため配るものと思い込んだが、その１つは、退院した患児のおやつであった。栄養部では、退院した患児の情報が、退院が急に決まり取り込まれていなかったため、情報処理はできない状況にあった。おやつには、食札がなかった。各食事には、患児の食札がついているが、おやつには付いていなかった。食札は栄養部で一括発行されている。プレイルームで数人の子供たちが遊んでいた。保育士が患児の前にヨーグルトを置き、他の患児の家族が食べさせた。他の患児や家族に食事アレルギーに関する説明等のインフォメーションがなく誰でも食事を食べさせることができる環境であった。
改善策: ・ネームバンドにアレルギーのマーク（赤色テープ）を貼る。
・おやつや食事を配るときは、必ずダブルチェックする。
・申し送りでアレルギー患者の氏名を声に出して全員で確認する。
・プレイルームに食物アレルギーを注意喚起するポスターを貼る。
・アレルギーの患者は食事のトレイに色を変える。
・おやつに食札をつける。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 外来にて入院が決定し、入院オーダー入力の際に夕食より『全粥軟菜』を入力した。その後、病棟へ入院した際、患者はデータベース患者記入欄に、『アレルギー』とあったため、『食物（カンパチ･ぶり系の魚）』と記載していた。翌日、患者本人より、「蕁麻疹がでた。夕食で魚が出たが、入院時にカンパチ・ぶり系でアレルギー症状があったことを書いていたので大丈夫だと思って全部食べた。」と掻痒感を訴えてきた。全身発赤、膨隆疹出現し、呼吸困難の訴えがあり、酸素３リットル開始した。
背景・要因: 医師は、食事オーダー入力時に、患者からアレルギーの有無について情報を得ていなかった。看護師は患者情報記載欄のアレルギーの内容を記録から確認、アセスメントをしていなかった。医師、看護師はアレルギーの有無について情報を共有していなかった。患者にも、食事が開始する時に、食事の内容がこれでよいかを確認していなかった。献立表を患者用食堂にファイルにして置いてあるが、患者は献立メニューを見ていなかった。患者自身、食べた魚がぶりとは知らなかった。
改善策: ・医師は食事オーダー入力の際に、患者に食物のアレルギー有無について確認をする。
・看護師は患者の記録した情報を確認し、食事のアレルギーについて確認をする。
・医師、看護師は、食事の開始時には、患者に食物アレルギーの有無について、食事の内容を再度確認する。
・患者に食堂に献立表があることを説明しておく。
・患者へ、魚について不明なときは、看護師等に聞くように説明しておく。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 看護師は配膳する際に食札に書かれた複数の食材の配膳禁止コメントを確認し、サラダの形態から判断してアレルギーの食材には該当しないと思って配膳した。食札にアレルギー食材が記載されていたため、患者本人も、当然それらの食材は避けて調理された献立だと思っていた。しかし、患者はアレルギーのある食材が入った食事であったことに気づき、アレルギーのある食材を食べたことをナースステーションに告げた。３０分後、口腔内の違和感、舌のざらつき、舌と上顎のしびれ、頚部掻痒感訴えた。栄養管理室に電話にて確認し、山芋サラダであったことが判明した。主治医の診察受け、アレルギー症状のためステロイド点滴静注指示があった。
背景・要因: 栄養士は、禁止コメントに即した、アレルギー患者用の献立指示をしなかった。調理師は、アレルギー常食の食札に書かれた、アレルギー禁止コメントの内容を確認しなかった。看護師は、禁止とされている食材は使用されていない献立と思い込み患者に配膳した。
改善策: ・栄養管理室において確認システムの構築（栄養士は禁止コメントのある患者の献立確認を充分に行う。調理師は赤字で書かれた禁止コメント内容を調理の時、盛りつけの時に一つ一つ確実に確認をする。最終配膳の際にも同様にアレルギーの内容のものがないかを確認する。）・病棟看護師は、患者自身にアレルギーの食物のチェック確認をしてもらうように、献立表をコピーして渡し、患者自身にも確認をしてもらうように説明をしておく。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 特殊ミルク（卵・牛乳アレルギー）の患者。卵アレルギー用のミルクを注入するところ、普通用のミルクを注入してしまった。注入後呼吸困難、喘鳴、酸素飽和度の低下などの症状が出現した。治療を行い軽快した。
背景・要因: 緊急入院の翌日であり、患者情報の共有ができていなかった。指示も普通ミルクとなっていた。
改善策: ・情報の共有を徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 「息苦しい」と訴えあり。眼周囲の発赤認める。バイタルサインをチェックし、主治医に報告する。アナフィラキシーショックと診断され、処置施行。昼食の焼きそばが原因である可能性があり、栄養管理室に確認したところ、果物入りのソースが使用されていることが判明した。
背景・要因: アレルギー食と一般食の献立が同じであった。お好みソース（果物入り）が余っていたため、おいしくなると思い、通常使用しているソースに追加してしまった。
改善策: ・食中毒と同じくらい、アレルギー食のエラーに対し緊張感をもつ。
・献立表にリストアップされていない食材での調整は、必ず調理師長または副調理師長に相談し、栄養士に確認するようにした。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 食物アレルギー（甲殻類、魚介類、卵、小麦）があり、過去にアナフィラキシーショックを起こした既往あり。入院時、食事オーダーについては、小児科より給食部に情報提供があった。アレルギー食品のある場合は食札の読み上げで情報共有を行っていた。当日の主菜が「厚焼玉子」だったため、カレー味に炒めた肉に変更した際、下処理で肉に小麦粉を付けて調理した。最終チェックを行う栄養士が別の問合せに対応したため、配膳カートの確認がないまま配膳された。病棟においても看護師２名で確認したが、カレー味の肉に付いた小麦粉に気付くのは難しかった。摂取後、全身発疹、嘔吐、SpO２低下、血圧低下、意識レベルの低下をきたし、薬剤投与にて改善した。
背景・要因: 食物アレルギーについては、医師が『禁止食品』の欄に入力をすると給食班に情報が飛び、人の目で確認している。当該患児の食札には、小麦、いか、えび、貝類、かに、卵など記載されており、『小麦アレルギー』のみ赤字で表示がしてあった。調理師と管理栄養士のダブルチェックに不備があった。アレルギーに対する認識が不足していた。料理に使用している原材料の確認不足と把握不足があった。当該事例の食事は通常の食事と同じ場所で調理され、配膳する皿も一般的な食事と同じであった。
改善策: ・病棟にアレルギー用献立、及び使用調味料を掲示してもらう。
・母親を含めた確認を行う。
・病棟、給食部において定期的な情報交換を行う。
・職員採用時の安全オリエンテーションの見直し（職種に合わせた内容を検討）。
・食物アレルギーのある食事の調理は、調理室の一角で個別調理を行う。