Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 脳萎縮所見等の経過観察のため頭部ＭＲＩ再検した。患者は発達障害があり、ＭＲＩ撮影時に鎮静の必要があり、外来でイソゾール２５mg静注し、検査室へ入室したが、安静保持困難なため、イソゾールを約３０秒間隔で１２.５mgずつ追加静注（計１００mg投与）した。その後、流涎、呼吸抑制等の不穏症状が出現し、SpO２が６３％に低下したため、酸素投与、アンビューバックにて換気開始し吸引を行ったが、症状改善しないため医師はアナフィラキシーショックと判断し、アドレナリン１mgを静注し血圧２００/９７、SpO２：９８％となった。その後、血液所見、胸写所見等確認し、退院可能と判断されたため帰宅となった。
背景・要因: 幼少児や発達障害児に対して検査の必要上やむを得ず各種の鎮静処置を実施しており、その中でのＭＲＩ検査時には３０分程度以上の十分な鎮静が必要であり、短時間で薬効が切れることも考慮し、イソゾールによる鎮静を実施することが多い。鎮静時には、喘息既往や呼吸器症状の有無、体調不良などについて確認した後に鎮静剤を緩徐に投与し、有害事象発生防止に努めているが、発達障害児は呼吸嚥下機能の低下や興奮による薬効への抵抗性などの要因を伴うことが多い。小児科担当医が単独で鎮静を行っており、同様の事例を生じる可能性は常に存在し、特に小児科外来、病棟以外の場所での処置時にはトラブル時の対応がスムーズに進まない懸念がある。緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法などについて不慣れな点がある。
改善策: ・小児の鎮静時には、他の診療科医師のサポートが受けられるような体制を検討する。
・緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法を含めて小児科内で改めて確認を行う。
・今後、救急部や麻酔科などの医師の協力を得て、緊急時の対応についての実地訓練を行うことも検討する。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 急性大動脈解離に対して緊急上行動脈人工血管置換術を施行後、多発性脳梗塞、高血圧、慢性腎不全、脱水に対する治療をしていた。脳梗塞後後遺症による誤嚥に対してミニトラック挿入、左胸水に対してドレナージを施行していた。今後の方針を決めるために、意識レベルがクリアーではないために鎮静剤（サイレース１mg＋生食１００mL）の点滴を施行しながらＭＲＩでの評価を実施した。心電図と酸素飽和度をモニターしながら検査室に向かった。移動中及びＭＲＩ室到着まではSpO２は９８％を維持していた。検査に要する時間は２０分程度と言うことを確認して（病棟から滴下してきた鎮静剤が２０mL程度まで入っていることを確認）点滴の速度を遅くした。この時点で患者の鎮静は図られており呼吸状態にも変わりはなかった。その後、手術が入っていたため、技師に声をかけて手術室に向かった。検査が開始され、画像を見ていた技師が脳血流のないことに気がつき、検査を止めて、緊急コールを要請した。その後蘇生を実施し、心臓マッサージ及び気管内挿管を実施し、ＩＣＵ管理とした。
背景・要因: 検査前日に発熱、高カリウム血症や脱水傾向もあり、点滴で補正はしていても、不十分であった可能性は否定できない。痰の排出が困難であったため、ミニトラックを経皮的に挿入などしており、全身状態が整った状態ではなかったことも否定できない。サイレースによる鎮静についても、検査施行に十分な鎮静がかけられた時点でこれ以上投与せずに、体動で撮影ができなくても中止も考慮に入れる事も必要であった。体動に備えて抑制をしており、それまでの呼吸状態から考えて、酸素飽和度モニターの装着をしていなかったが、鎮静をかけていることを考慮すると、モニタリングを優先してもよかったと考えられる。
改善策: ・鎮静を必要とする検査には酸素飽和度モニタの装着。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が好まれると判断し当院腎透析科へ相談し、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかとなった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。
背景・要因: 造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。
改善策: ・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。
・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。
・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。
・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。
事故の程度: 不明（不明）
具体的内容: ＭＲＩ造影剤注入後アナフラキシーショックが生じた。同意書は事前に準備しアレルギーの既往はなかった。症状出現後、医師・看護師・技師で緊急処置を行い緊急連絡網を活用して救急医へ申し送りした。救急で一泊し症状消失後退院した。
背景・要因: 事故内容は造影剤（Ｇｄ製剤）によるアナフィラキシーショックだが、頻度が少なく、発生を予測できない。アクシデントであるが、その後の対処法により患者の生命を左右することから、今回は迅速な対応をすることができた。
改善策: ・造影剤を用いる放射線科各部署にペン型エピネフリン皮下注射製剤を配置した。院内で応援を呼ぶ前に薬剤投与により気道浮腫に対する治療が行えることから、使用法の訓練を徹底したい。
・その他、造影剤アレルギー全般の事故に対する頻回の講習による安全対策が望まれる。
・各科外来からの問診票・同意書への記入および主治医の認識の徹底も不可欠である。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＭＲＩ撮影時、造影剤を静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出した。患者には嘔気、冷汗あり。
背景・要因: 造影剤によるショックと考えられた。
改善策: ・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: 経皮的冠動脈形成術に際して、ヘパリン静脈内投与の指示を忘れたまま手技を開始した。手技開始４０分程度経過した時点で冠動脈内に血栓形成があり、ヘパリン未投薬であることに気づいた。この時点で、ヘパリン（８０００単位）を投与し、冠動脈内の血栓を吸引除去、残存する血栓もｒｔ-ＰＡ（８０万単位）冠動脈内投与により消失した。
背景・要因: 加重労働による疲労による指示出し忘れた。
改善策: ・術者、補助術者が指示出しを互いに確認する。
・カテーテル室に術前処置（ヘパリン投与を含む）一覧を掲示する。
・担当看護師がチェック表にヘパリン投与量を記入した上で術者に再確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: 末梢血幹細胞ドナーの検診で異常なかったため、入院２日前よりグラン６７５μg皮下注射を開始した（５日間）。入院日よりバイアスピリン２００mgを塞栓予防のため内服開始した（５日間）。入院翌日幹細胞採取を施行。しかし十分量採取できなかったため、翌日再度幹細胞採取を行った（幹細胞採取時には抗凝固剤としてACD（AcidcitrateDextrase）液を使用）。その翌日の採血で血小板数５.９万と低下していたが、点状出血や皮下血腫などは認めなかった。退院前の訴えとしては軽度の頭痛（持参した鎮痛薬が不必要な程度）、肩こりがあった。しかしこれらの症状は以前から認められており、退院を許可した。翌日、本人が呂律が回らないと当科へ連絡があった。電話でも徐々に発語が不明になりすぐに来院するように連絡した。当院外来受診し、頭部ＣＴを施行。脳神経外科へコンサルトし硬膜下血腫にて当院救命センター搬入となった。搬入時バイタルサインに明らかな異常は認めなかった。安静にて対応し、また頭部ＣＴで経過観察を行った。血腫の大きさを経時的に観察したが変化なく、脳神経外科病棟へ転棟となった。ＣＴ、ＭＲＩで経過を追ったが、血腫の増大傾向なく１０日後に退院となった。
背景・要因: 原因は不明である。しかしながらバイアスピリンを内服することにより硬膜下出血に対して出血を助長した可能性がある。当院では２００３年以前より幹細胞採取を行っており、当時はバイアスピリンを使用するのが当たり前であった２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドライン変更には気づいていおらず、今回はじめて気づいた。
改善策: ・２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドラインを遵守し、ドナーへの抗血小板薬の予防投与を中止する。
・抗血小板薬が必要な方はドナーとして不適切と判断する。
・ガイドライン改定のたびに隅々まで目を通す。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。
背景・要因: 主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていなかった。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていなかった。看護師間の連携、情報伝達が不十分である薬剤についての知識不足である。
改善策: ・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。
・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。
・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 右側舌腫瘍疑いにて口腔外科外来受診。担当医は舌の組織生検を行う旨を患者に説明した。外来主治医は組織生検を実施するにあたり、担当医の指示で血液検査をオーダーし、中央検査室で実施された。担当医と外来主治医の二人で口腔外科外来手術室で患者の右側舌縁部から口底部にかけて組織生検を実施。生検を実施する際に電子カルテ上で血液検査を確認したが、止血検査の値は検査中と表示されていたため生検実施は可能と判断された。担当医は生検部位を絹糸にて３針縫合し止血を確認後、帰宅させた。当日の夕方、患者より当直医に口腔内出血を認めるとの電話連絡があった。患者は救急外来に再来院し、口腔外科当直医と外来主治医が対応した。舌及び右側顎下部から頸部にいたる血腫を認め直ちに頭頚部の造影ＣＴを撮影した。ワーファリン内服による凝固異常にて循環器内科対診し、ビタミンＫ及びＦＦＰが投与された。放射線科にて舌動脈の塞栓術が実施された。救命センターＩＣＵにて、気管内挿管が行われた。患者は初診時、右側絶縁部の潰瘍性病変の精査にて紹介来院した。同日、義歯の調整を行い経過観察とした。担当医及び外来主治医は問診からワーファリン３mg内服にて下肢静脈瘤の治療が行われていることを認識していた。
背景・要因: 検査結果の確認をしなかった。
改善策: ・確認の徹底。
・症例検討を行っていない緊急の観血的処置や急患の対応は、外来の日責が対応することを確認した。
・外来の担当が手術中の場合など、連絡困難の場合に備え他の医師２名があたることとした。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は咽頭の奥のいがらっぽい感じがあり咳をしていたが、悪化して呼吸器内科を受診した。喀痰はなく発熱や鼻汁・鼻閉もなく、咽頭炎や咽頭アレルギーも考え耳鼻咽喉科を紹介した。咽頭は問題なかったが逆流性食道炎否定のために上部消化管内視鏡検査を予定した。ステント留置後でバイアスピリン１００mg１T/M、プラビックス内服中で、中止をしないでGIF施行とし、上部消化管内視鏡検査依頼用紙には生検しないように記載した。１０時頃、内視鏡・超音波センター内視鏡検査室で上部消化管内視鏡を施行時に早期胃がんを疑う所見があり生検を実施した。生検をした直後に生検禁だったことを思い出した。生検部に明らかな活動性の出血はなかったが念のためにトロンビン５０００単位散布し、止血を確認して検査を終了した。患者に説明を行ない、黒色便や吐血など症状があればすぐに受診するように説明した。
背景・要因: 上部消化管内視鏡検査依頼用紙にバイアスピリン、プラビックス内服中で生検しないように記載してあったことは知っていた。仕事が多忙で集中力が欠けていた可能性があった。
改善策: ・特殊な指示がある検査について表示を行い、意識化できるようにする。
・検査実施の部屋への表示や、他者による声かけや、実施前の確認を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 原発不明の転移性骨腫瘍に対し、日常的に行っている針生検術を骨盤から行った際、検査後に高度な貧血を来し輸血を行った症例。生検直前に他医療機関にてワーファリンが増量され、易出血状態にあったことに気付かなかった。
背景・要因: 術前にワーファリンの内服は把握していたが、患者のワーファリンの内服量を十分把握していなかった。
改善策: ・ワーファリン剤に限らず抗血小板剤も含めて易出血性薬剤を服用している患者に対し、深部組織に対し生検を行う場合は、必ず凝固能検査を行い出血のリスクを十分検討した上で実施する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は頚椎症の診断にて、他院から当院紹介、椎弓切除術目的で入院となった。冠動脈ステント術の既往があるため、入院時から抗凝固剤（ヘパリン）の持続注入を開始。前医からの退院時要約には「バイアスピリン、プラビックスについては内服中止」と記載があったが、一包化された薬袋からプラビックスは除去されておらず、バイアスピリンについては、除去されているものと、そうでないものがあった。看護師Aは中止している抗凝固剤はバイアスピリンのみであると思い込み、一包化された薬袋のうち、バイアスピリンが除去されていない薬袋からバイアスピリンだけを抜いた。薬剤師Aは持参薬確認表を確認したが、気づかなかった。その後、看護師Aが内服薬をチェックした際、手術前に中止するべきプラビックスが一包化された薬袋に含まれていることに気づき、主治医に相談、出血リスクが高いと判断し、手術を延期したもの。１週間後に頸椎椎弓形成術を施行となった。
背景・要因: 看護師及び薬剤師による入院時の持参薬の確認が不十分であった。看護師による持参薬確認の際､薬の効能についての知識が不十分であった。医師による持参薬に関する指示が口頭のみであり、また医師による「持参薬確認表」の確認及びサインができていなかった。
改善策: ・持参薬と転院元の退院時要約の記載内容をダブルチェックする。
・土日祝日等看護師が持参薬を確認する場合は薬の効能について確認する。また土日祝日明けに薬剤師が「持参薬確認表」と持参薬を確認し整理する。
・医師は入院時に持参薬の内服指示を入力する。また、持参薬の内服中止指示も必ず入力する。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（高い）
具体的内容: ワーファリン投与を中止しヘパリン投与を開始した後、脳出血を発症した。
背景・要因: ヘパリン開始後にＡＰＴＴが治療域以上に高値をしめしたが、担当チームでこの異常を把握していなかった。チームの医師が変更になっており、患者の情報について、共有と治療上の注意点の把握ができていなかった。
改善策: ・クリニカルパスを作成し、ヘパリン使用の標準化を行う。
・検査結果について、チーム全体でのチェックを行う。
・ＥＭＲなどの手術予定患者でもヘパリンなど抗凝固療法のリスク評価を適切に行う。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 冠動脈バイパス術後１日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入した。最初にコアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであった。注射の指示を口頭指示で行い、そのままフラグミンを指示した。術後、２病日にドレーン出血が増加し、ＲＣＣ・ＦＦＰ・プロタミン投与し、出血は減少した。その後、再びドレーンからの出血が増加し、開胸止血術を施行した。薬液の違いと出血の因果関係は不明である。
背景・要因: コアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであり、指示変更を要求され、そのままフラグミンを指示した。術後の出血を助長する可能性のあるフラグミンより、コアヒビターのほうが望ましいが、確認をしないまま治療が継続された。使用する薬剤の確認を怠った。医師からＭＥへの指示が口頭で行っていることがあった。指示簿が記載されていなかった。
改善策: ・ＣＨＤＦ施行の場合、フラグミンは標準使用薬剤であるが、術後では出血を考慮してコアヒビターを投与する。
・緊急以外は口頭指示をしない、受けないことを周知する。
・医師は指示簿に記載する。
・ＭＥは指示簿やオーダーリング画面の指示を確認してから実施する・薬液を使用したＭＥが、実施入力を行うようにシステムを変更する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 大動脈弁狭窄症で内科的治療を行っていたが、手術が決定しワーファリンの内服を中止しなければならなかったが、手術当日まで中止されていなかった。循環器内科医師から、内服中止の指示はなかった。ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にＫ２投与して手術は実施された。
背景・要因: 当院は薬剤管理が薬剤師の範囲ではなく、看護師に任されている。薬剤管理が不十分となった。又医師も循環器内科から心臓血管外科へと移行時で、連携が不十分だった。
改善策: ・薬剤師への薬剤管理を依頼したが、人員不足のため確実ではないが、協力をする事になった。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 抗凝固剤を中止せずＥＭＲを施行し後出血を起こした。患者は以前、内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行した。その後のフォローアップのために呼吸器内科入院中に大腸内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除（ＥＭＲ）適応のポリープを指摘された。しかしながらプラビックスを内服していたため、観察のみで終了した。その際にＥＳＤの主治医であった消化器内科医師より次回抗凝固剤を中止した状態でのＥＭＲ目的の大腸内視鏡検査予約された。同意書については入院中の主治医であった呼吸器内科医より説明されたがその時点でも理解が十分に得られなかった（抗凝固剤内服の有無のところに、「わからない」と記載されている）。当日、プラビックスが投与されたままＥＭＲが行われ、２日後に下血にて当院救急を受診。大腸内視鏡にてＥＭＲ後の後出血と診断され、内視鏡的止血術を施行、同日入院となった。
背景・要因: 再検査を予約する際、予約した消化器内科医師より、患者に対して抗凝固剤中止の説明を行ったが、カルテにその旨が記載されておらず、直接検査予約に関わっていない呼吸器内科主治医による同意書説明の際、抗凝固剤中止についての指示ができなかった。抗凝固剤内服については看護師が検査前日にカルテ記載より確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。内視鏡施行医師が検査直前に問診票を確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。検査説明から検査当日までに期間が空いていたが、その間、抗凝固剤内服の有無を確認できる者がいなかった。
改善策: ・検査予約医がカルテに抗凝固剤中止の依頼を記載する。また、今後将来的に検査予約時に抗凝固剤内服の有無の入力をしないと検査予約できないようにするオーダー方法の変更を要望していく。
・問診票の看護師による前日、検査医による施行直前の確認を徹底する。また、患者用チェック票を作成して確認を促す。
・検査予約時のカルテ記載のみでは今回の様に数ヶ月後の検査時に記載を見逃す可能性があるため、今後、検査予約に特化したコーディネータ設置を要望していく。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 検査のために入院予定。外来で医師より検査説明される。休薬の指示（ワーファリン１ミリグラム１日１回朝内服）が出ており、医師から説明あり。再度看護師が説明を行い、薬の内容を明記していたのだが、明記せず。患者に再度説明したかどうか不明。入院時休薬していない事に気付き、検査が延期となった。
背景・要因: 検査説明に対する確認不足。煩雑な外来業務の中での説明作業であり、流れ作業のようになっていた。説明た際の記録の不備があった。
改善策: ・説明時の記録の徹底。記録用紙の検討する。
・患者への明示方法の改善する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 土曜日に右大腿骨頚部骨折で施設より緊急入院。医師は、電子カルテ内でバイアスピリン中止の指示を出した。入院を受けた看護師Aは、家族より持参薬を受け取った。持参薬の取り扱いは、時間内（平日８：３０～１７：００、土曜日８：３０～１２：００）と時間外で異なる。時間内の入院での持参薬は、薬局に提出するが、当事例は土曜日の午後で時間外だったため、月曜日の朝食後薬までを病棟で処理することとなった。持参薬にバイアスピリンがあることを確認したが、「内服薬の中からバイアスピリンを抜く処理は、他の入院処理が終了してから実施しよう」と思い、薬袋にバイアスピリン中止のことを記入しないまま、またセットすることなく配薬カートに入れた。他の看護師Bが、配薬カートの個人ボックスに他の薬と一緒に（バイアスピリンは抜かれないまま）セットした。月曜日、薬局担当者（当該病棟担当薬剤師）が、内服薬チェック時にバイアスピリン中止の指示に気づき、配薬カートを確認するとバイアスピリンを抜いていない状況でセットされており、日曜と月曜の朝食後、２回投与された。電子カルテ上、手術前の休薬に関しては、患者情報の禁忌欄に手術禁忌項目として登録されていれば、手術オーダ画面が開いた時点で「手術前に休薬が必要な薬剤を服用中の患者です」と表示されるが、今回は記載がなかった。
背景・要因: 内服の薬袋にバイアスピリン中止のコメントは記載されていなかった。内服セット者のサインがなかった。バイアスピリン中止の指示を把握していなかった。
改善策: ・手術目的であることを把握し気に留めながら内服チェックを行っていく。
・内服セット者または受け持ち看護師は誰が見ても分かるように薬袋への記載、または張り紙をし注意喚起を行う。
・術前に内服中止薬のある患者の一覧表を作成する。
・電子カルテシステムでの改善として、手術オーダ画面に「休薬確認」のような入力項目を追加して、必須入力とする方法を検討する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 術後経過よく、術前から服用していたバイアスピリンが再開になり、朝食後１錠服用していた。食後服用し、処方がなくなったため、医師への依頼票にその旨記載し、当日の日勤者に口頭で申し送った。空になった薬袋は捨て、処方箋控えはカルテにはせた。しかし、日勤者は口頭のため、申し送られたとは思わなかった。医師の連絡票は確認したが、バイアスピリンが処方されたかどうかは確認しなかった。翌朝夜勤の看護師は、投薬車の中にバイアスピリンはなかったが、処方されていない事に気づかず、他の内服薬を与薬した。日勤者が処方されて病棟にあがってきた内服薬を確認時、バイアスピリンの処方薬を見つけた。夜勤者に確認すると与薬していないことが判明した。本来朝食後に服用するところを昼食後に服用してもらった。
背景・要因: 処方薬がなくなったとき、「新しく処方が確認されるまで、投薬車の中に空の薬袋と処方箋控えを残しておく」という部署の取り決め事項あり、取り決め事項の周知が出来ていなかった。伝達方法が書面ではなく、口頭になっていたため伝わらなかった。
改善策: ・取り決め事項の周知徹底情報伝達方法の検討。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: 左足底の皮膚原発汗腺癌の手術目的で入院した。狭心症のバイパス術後で内服していたバイアスピリン、パナルジンを中止し、その６日後に全身麻酔下で手術を行った。年齢、生活自立度、基礎疾患、腫瘍の浸潤、転移の範囲を考慮し、左足底皮膚悪性腫瘍切除術および左鼡径リンパ節郭清、subtotalintegmentectomy（原発～所属リンパ節間のリンパ管を周辺組織も含め１塊に切除する術式である）、左足内側から左下腿遠位にかけて遊離分層植皮術、左足底に人工真皮移植術を施行した。術後約１０日間は、経過良好であった。術後数日目に明らかな出血がないことを確認の上、休薬していたバイアスピリン、パナルジンを再開した。その間の処置は植皮部を生食で洗浄しガーゼで圧迫固定する処置を連日行った。なお、患者の安静度は基本的にベッド上であり、上半身は起こしていたが下肢特に患肢は包帯およびシーネで固定および保護していたので、患肢を不用意にぶつけたり、床に下ろしたり、勝手に歩行したり出来ない状況であった。術後約１０日目の処置として、前日と同様に植皮部含め創部全体のガーゼを交換した。当日は針、メスなどの鋭利な医療器具を用いた医療行為（穿刺）は行わなかった。深夜、看護師が排便介助を行った際は創部からの異常出血は無かった。再度患者から排便介助の要請があり、看護師が訪床したところ、患肢植皮部（左足内側から左下腿遠位にかけての）にあてていたガーゼに多量に出血していることを発見した。血管確保、急速補液、酸素投与を行った。途中一時的に血圧が７０mmHg台に低下し意識消失も見られたが、さらなる補液等により回復した。出血量は汚染ガーゼを計量し約９００gと想定された。緊急採血にてHb９.７g/dl（出血前は１１.５g/dl）。IrRCC４単位を輸血。植皮部からの持続性の出血は動脈性の出血と考えられたが、長時間出血点を強圧迫していたことにより、結果として止血された。現在まで創部からの明らかな出血を含め問題は認められていない。
背景・要因: 高齢者の患者で、抗凝固剤などの内服があった。
改善策: ・術後約１０日目の出血は想定していなかった。
・そのため原因の追究が困難な状況ではあるものの、高齢者の患者であること、抗凝固剤などを内服していることを鑑みると、例えば何らかの理由で努責するようなことがあった場合、血圧の変動などにより今まで止血されていた血管から出血することも可能性としては否定できない。
・排便時に力むことが無いように緩下剤などを術後服用させるなどを考慮する。
・また創部の観察も比較的安定した時期になっても十分に行うようにする。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: 患者は慢性Ｃ型肝炎にて一内外来通院中であった。心窩部精査目的にて、上部内視鏡検査施行した。胃体上部の発赤病変より生検施行した。その際、生検部より出血認めたが自然止血を確認後、検査終了とした（バイアスピリンは１１日前より中止中であった）。生検後３日目より同剤再開し、同日より黒色便出現した。悪寒も加わり、当科外来受診した。採血施行したところ貧血進行（Ｈｂ５.５）認めたため、上部消化管出血疑いにて緊急内視鏡を同日施行した。緊急内視鏡の結果、上記生検部より活動性の出血を認めた。同部に対しクリッピング及び止血剤にて止血処置を施行した。同日、加療目的（点滴管理、制酸薬、止血剤）にて緊急入院となった。
背景・要因: 生検後の止血確認が、術者一人によって行われた。アスピリンの再開時期が適当であったか不明である。
改善策: ・抗凝固剤の内服歴のある患者や出血傾向のある患者に対し、生検行為を行った場合の止血確認は、上級医に確認してもらう。
・抗血小板剤と抗凝固剤の再開時期について再検討された。
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
具体的内容: 患者はワーファリンを服用していたため術前から中止、手術後ワーファリンコントロールが必要であった。術前より心臓外科医から術後可能な限り速やかにヘパリンを開始するように指示されていた。術翌日にヘパリン開始の指示を得たが、投与量の指示はなく、依頼票の指示「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液０.５持続」を「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液３持続」と指示を出していた。麻酔科の指示により、午後９時にヘパリンを止め、翌日午前９時３０分に硬膜外カテーテルを抜去し、午前１１時ヘパリンを再開した。翌日午後５時４０分ごろドレーンの性状がやや血性であること、ドレーン刺入部のガーゼが赤いことに看護師が気づき、医師に報告、ヘパリンを中止し、オーダー確認したところ過量投与が判明した。
背景・要因: 自分は投薬ミスは起こさないだろうという過信による確認ミス。他科からのオーダーとして、自ら計算しなかった。
改善策: ・チーム内の医師によるダブルチェックが必須。
・他科からのオーダーに関しても自らサイド計算し確認することが必要。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。
背景・要因: オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始した。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡そうとした。患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばした際に、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。
改善策: ・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。
・メジャーを設置して、進入高さを確認する（設置済）。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する（設置済）。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: ＭＲＩ検査の際、右肘がＭＲＩガントリーと接触し受傷し、出血した。
背景・要因: 座位で右手からルートを確保した。生食シリンジを患者が右手に持ったまま腹臥位の検査体位になった。基準点を乳房に合わせた後寝台を移動する際、患者より「痛い」との申し出があった。ガントリー内を確認すると右肘がガントリー壁と接触していた。患部を確認した所、接触部の皮膚が一部剥離し出血していた。看護師が抗凝固剤を飲んでいることを確認し、止血や応急処置を行い検査を開始した。
改善策: ・寝台を移動させる際には、安全かどうか充分確認すること。
・とくに乳腺検査はルートをとった状態で長距離移動するので、念入りに確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: 患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロリールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動した。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技師が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣した。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスP使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。
背景・要因: 初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。
改善策: ・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。
・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知した。
・放射線科マニュアルの変更を実施する予定。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: 頭部ＭＲＩ検査を開始した。撮影中、何度か体動があり検査室に入り、動かないように説明した。患者は理解を示していた。その後順調に撮影した。撮影中は画像の確認、解析処理も同時に行っていた。３０分後、監視モニターを見ると撮影台に患者の姿が見えなくなっていた。撮影を中止し、検査室に入ると検査台の横に右側臥位で倒れている患者を発見した。意識レベル清明。ストレッチャーで急患室へ移動し、神経内科医師診察。エックス線撮影（肩、上腕、前腕）し、整形受診。顔面、顎関節エックス線撮影。歯科受診。口腔内問題なし。頭部・肩ＣＴ施行。右手関節両斜位エックス線撮影。整形外科受診し、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定した。下顎部切創も認めた。
背景・要因: ＭＲＩ検査前の問診では注意事項等の理解力があった。また、検査中に動かないようにとの説明を行ったあとも、検査が順調に進んでいたため大丈夫だろうと先入観があった。画像の確認・処理に目を向け、監視カメラに写っている患者をあまり気にしなかった。理解力があったため抑制ベルトをしなかった。
改善策: ・検査中は患者を注視する。
・ＣＴやＭＲＩなど検査台の上に患者を一人にする検査については、基本的に抑制ベルトを実施する。
・特に認知症、痴呆症疑いの患者は、本人・家族の同意を得て抑制ベルトをする。
・画像の処理等、後でできる作業はなるべく同時に実施しない。
・患者を注視できるように環境整備（鏡の購入検討）。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: 頸椎・胸椎の造影ＭＲＩ検査のため、看護師２名で病室よりＭＲＩ検査室へベッドで搬送する。ＭＲＩ前室で、看護師２名と技師１名で、ＭＲＩ室専用ストレッチャーへ移動用マットを使い移動する。下肢の点滴（造影検査のため必要だった）をＭＲＩ用点滴架台に移す。担当技師がストレッチャーと点滴架台を持ってストレッチャーを引いて入室、室内で向きを変え、検査台に横付けした。看護師は、追いかけるようにして入室し、ストレッチャーの横に行った。技師が検査台側に廻って、移動用マットを引こうとしたとき、看護師はストレッチャー側におり、点滴をしている下肢が、まだ移動用マットに乗っていなかったため、足を乗せようとしていた。技師からせかされ慌てていた。技師が、「移りますよ」と声をかけて移動用マットを引き、患者を移動し始めた時点で検査台とストレッチャーの隙間が空き身体が下がり始めた。検査台とストレッチャーの間、約５５cmの高さから、ずり落ちる様に、移動用マットと共に殿部から転落した。続いてマット越しに、床で頭部を打撲した。
背景・要因: 放射線技師は、検査が複雑であるため、手順を考える事に意識が向いてしまっていた。技師は、通常は放射線技師２名で移動する事が多く、自分の身体でストレッチャーを押し支えて移すことが常態化していた。また、ストッパーがかけられていなくても、これまで転落を起こしたことがなかった。今回、看護師と移動を行ったが、安全確認や移動のタイミングを合わせるような声かけをしていなかった。看護師は、これまでＭＲＩ室内に入ったことがなかったため、金属物をきちんと取り外せているか不安があり、そのことに気を取られていたことと、検査技師に介助をせかされたため、ストッパーを確認しておらず、また、技師がストレッチャーから離れるのを見ているため、ストッパーがかかっていないとは思わなかった。技師は、検査台に横付けしたタイミングでストッパーをかけるべきであった。技師は、検査手順をどうするか考えていて、早く始めることに意識が集中していた。
改善策: ・業務に関し焦りがあることで、ストッパーを固定するという基本的なことがおろそかになった。
・ストレッチャーに注意喚起パネル（「ストッパー確認」１５×２０cm程度の大きさで）を貼付する。
・移動のタイミングを合わせるため、声のかけ合いを励行する。
・装置とストレッチャーを繋ぐもの（ベルト等）を検討する（ＭＲＩ装置の業者確認中）。
・医療安全管理室から病院職員全体に向けて今回の事例について情報発信し、ストッパー固定の遵守、ストレッチャーの安全な使用方法や、安全な移動の方法について再指導を行い、徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 検査時の患者管理
具体的内容: 歩行時ふらつきの精査目的で整形外科担当医師から本日、頚部ＭＲＩ検査が予約されていた外来患者。初見の時から、足元がふらつく・焦点が合わないなどがあったので、看護師による血圧測定、投薬歴など問診後、検査が受けられるか確認してもらった。その後もトイレにも一緒に付き添うなど、注意深く対応していた。ＭＲＩ撮影後、ＭＲＩ更衣室にて着替え後に転倒し、後頭部に損傷を受け、頭部より出血していたため、医師が来るまで圧迫止血を行う。整形外科外来に圧迫止血しながら車いすで搬送し、整形外科医師が縫合した。
背景・要因: ふらつき・焦点が合わない会話がかみ合わないなど、ＭＲＩ検査時から様子がおかしかった。移動も手を貸しての徒歩であったが、最初から車椅子での移動にし、着替えも受診科の看護師を待って手伝ってもらうべきであった。転倒の経験があったことを知らなかった。外来の各診療科で、情報の共有ができていなかった。電話のやりとりが不明瞭である。診療科では、どの職種が電話を取るか分からない。患者の帰宅を優先して考え、頭部外傷後の注意のパンフレットを渡していなかった。
改善策: ・患者の体調がおかしいと思ったら、他患者の検査がない場合、付き添い対応する。
・他患者の検査で忙しければ、受診科の看護師に相談し、検査以外の着替えやトイレなど移動を付き添ってもらうようにする。
・メディカルスタッフ同士で情報の共有を積極的に行う。診察券に転倒しやすい方に赤のシールを付ける。
・電話をかける側は、相手に患者情報の内容や移送手段を明確に伝達し、受け手はメモをとり、復唱をする。
・頭部外傷のあるときは、必ず頭部外傷後の注意のパンフレットを渡す。
・パンフレットを各診療科で保管し、必要時使用する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 患者は気管挿管中でTピースにて管理していた小脳梗塞に対する外減圧術後１日目であった。ＭＲＩ室へ移動するための準備をしていた時に、誤ってボンベからの酸素チューブを直接、気管チューブへ接続してしまい、圧外傷による両側気胸をおこし、両側胸腔ドレナージを行った。
背景・要因: 研修医の知識不足。気管挿管および酸素吸入に関する教育・実技訓練の不足があった。研修医がひとりで処置を行う状況においてしまった。
改善策: ・どのようなことでも研修医が処置をする場合は、必ず上級医が立ち会うようにする。
・取り扱う可能性のある機器の概要説明と実技訓練。
・コネクターの改善。
事故の程度: 死亡
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 自宅でオムツを交換していたところ、患者は突然心肺停止状態となり救急搬送された。窒息（心肺停止、蘇生後入院）、右肺炎・無気肺と診断された。入院数日目に頭部のＭＲＩ検査の予定があった。ＭＲＩの検査室より電話があったので、病棟看護師は患者をインスピロンのついた酸素ボンベにて酸素投与を行いつつ、ベッドにて看護補助者とともにＭＲＩ室に搬送した。酸素はインスピロン使用で、トラキＴ型アダプターをつけた状態で、供給されていた。病棟看護師は、トラキＴ型アダプターを挿管チューブから外した。患者は自発呼吸があった。病棟看護師、診療放射線技師Ａ、Ｂ、Ｃ、看護補助者Ｄの５名により患者が敷いていたバスタオルごと患者をベッドから、ＭＲＩ前室に移動させておいたＭＲＩ検査台に移動させた。診療放射線技師AとＣは、ＭＲＩ検査室へ患者を移動した。診療放射線技師Ｂは酸素のバルブを開け、酸素流量４Ｌで設定した。酸素はＭＲＩ前室のアウトレットからチューブを通じてＭＲＩ検査中の患者に供給されるようになっている。病棟看護師は、診療放射線技師Aに検査を依頼して、病棟に戻った。診療放射線技師Aは検査台をヘッド装着位置（ＭＲＩ検査装置）と同じ高さにし、ヘッドコイルを患者の頭部に手動で移動した後、患者の挿管チューブがヘッドコイルの右側一番下の隙間にあったので、酸素のチューブの先についているアーガイルチュービングコネクターを脱落しない程度に挿管チューブの中に入れた。この時、酸素の供給チューブは患者の腹部上でたるみがある状態であり、テープなどで固定することはしなかった。その後、検査台をガントリー内中央まで入れた。この時点では酸素の供給チューブは床を這わずに張っている状態であった。検査開始後、患者が動いたように見えたことと金属反応があったため、機械を止めてＭＲＩの撮影室に入り、ガントリーから検査台を戻した。観察したところ、気管内挿管チューブのカフが頭部側に回っていた為、これを引き出し、酸素チューブと共にカフを右鎖骨上で着物の上にテープで固定し、再度検査台をガントリー内に移動させ、検査を開始した。診療放射線技師Aは患者に異常を感じたので、機械を止め、ＭＲＩ室内に入り、ガントリーから検査台を出した。患者を見ると顔が膨らんでいた。唇や目のあたりに出血があり、ヘッドコイルを顔から外そうとしたところ、挿管チューブがヘッドコイルに引っかかってしまったので、挿管チューブをヘッドコイルの内側へいれ、あごの下へ向くように移動した。その際、ヘッドコイルをはずすことに気を取られており、酸素チューブがつながっていたかどうかは定かでないが、移動時には酸素チューブとつながっていなかった。
背景・要因: 医師が挿管中の患者のＭＲＩ検査時に立ち会っていなかった。
改善策: ・呼吸器管理されている患者に対してＭＲＩ検査、ＣＴ検査を行う際は、医師、または医師の責任下で指示を受けた看護師が立ち会うことの再徹底。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 脳出血、敗血症の患者であった。ＭＲＩ検査呼び出しがあり、ベッドからストレッチャーに看護師２名でスライダーを使用し移動した。ＭＲＩ室にて放射線技師２名と検査台に移動しようとした際、患者を乗せたストレッチャーのシーツに血液が付着しているのに気付き、確認したところ、右上腕に２×２.５cmの皮膚剥離を発見した。検査終了後、創部洗浄、ハイドロサイト貼用した。
背景・要因: 患者は敗血性ショック後であり、皮膚が傷つきやすい状態であった。ベッドとストレッチャーの間にスライダーを置き、パジャマ着用の患者を看護師２人でスライドさせたため、患者の皮膚とスライダーの摩擦にて表皮剥離したと考えられる。看護師２人という少人数で移動させたため、観察が不十分であった。
改善策: ・移動前に患者の皮膚とスライダーが接していないことを確認する。
・スライダー使用時、スライダーと患者の間にバスタオルを敷くなど、患者が摩擦面と接しないように配慮する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 脳出血後、意識障害のある患者。ＡＤＬ全介助。誤嚥性肺炎あり、気管内挿管にて酸素投与し呼吸管理していた。ＭＲＩ検査のため、９Ｌ３５％ベンチュリーマスクで酸素投与にて搬送。ＳｐＯ２９８％、顔色良好。検査が終了したとの報告を受け、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になっていた。顔面、四肢紅潮。速拍努力様呼吸。当日はエレベーターが修理のため、従来の運用がされず、搬送に時間を要していた。検査終了の報告を受け迎えにいくまで、スタッフ間での連携がとれずに時間を要した。また、ＭＲＩ終了後、ポータブルでオーダーされていた胸部ＸＰが、同階のＸＰ室で撮影された。徒手補助換気を実施。帰棟後、９Ｌ３５％ベンチュリーマスクで酸素投与。ＳｐＯ２９１～９２％。その後、ジャクソンリース加圧にてＳｐＯ２９９～１００％。顔面、四肢紅潮消失。呼吸２０回台／分に改善。以降、１０Ｌ５０％ベンチュリーマスクで酸素投与し、経過観察となった。
背景・要因: スタッフ間の連携不足、情報の伝達不足、酸素ボンベの酸素供給量の把握不足、搬送患者に対する連続した検査の実施、オーダー依頼とは異なる検査実施、患者観察の不十分。
改善策: ・連携を十分にとる（エレベーターの運用状況の周知、スタッフの誰かが迎えに行く体制をとる）。
・情報伝達を十分に行う（患者の状況、酸素投与量、残量、モニタリングの有無など）。
・酸素ボンベの酸素供給量の把握（酸素ボンベの酸素供給量表の作成・掲示、予備酸素ボンベの持参）。
・重複した検査の見直し（搬送患者の場合、検査は単一とする）。
・患者観察（検査実施前後の患者状態の観察、スタッフ間の意思疎通）。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 患者は挿管・人工呼吸管理中で、バックバルブマスクでＭＲＩ室に向かう。検査中も換気必要、技師に「バックバルブマスクですか」と聞かれ、そうだと答えると、延長用のジャバラを渡され繋いで待つように言われたので、挿管チューブとバックバルブマスクの間に繋いだ。ＳｐＯ２は移動中から９４％前後であったが、ジャバラを繋ぐと９０～９２％となり、患者の体動も増したが、ジャバラの死腔の影響と考え、様子を見た。その後ＭＲＩ室へ入り、体動増加していたのでホリゾン１／２Ａ投与、少し落ち着きＭＲＩの中へ。ＭＲＩ室用のモニターを見ると、ＳｐＯ２が８０～８６％を示したり、測定できなかったりしており、患者自身の自発呼吸も弱かった。大腿動脈確認してみるが拍動触れず、すぐにＭＲＩトンネルより引き出し頚動脈確認するも拍動触れないため、心臓マッサージ開始、バックバルブマスクも直接挿管チューブへ取り付け換気した。ボスミン２回使用し、ＥＲ移動後二次心肺蘇生法を継続した。モニター上ＰＥＡ、その後頚動脈が拍動を再開した。
背景・要因: 挿管チューブとバックバルブマスクを繋ぐジャバラの使い方を知らなかった。検査の移動のためＳｐＯ２の低下を許容した。自発呼吸あり、簡易呼吸器は使いづらいと思った。延長ジャバラの誤った組み立てを防ぐテープが外れていた。
改善策: ・知識の共有。
・予防措置の徹底。
・確認作業。
・医学的判断の向上。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 患者は多発性硬化症および神経ベーチェットの治療のため、定期的に当院神経内科の外来を受診していた。事故当日も同様に神経内科の外来を受診し、ＭＲＩ検査を受けるため、当該検査室へ杖をつきながら徒歩で向った。頭部の検査が終了し、診療放射線技師が検査台から当該患者をおろし、杖をついて歩く患者を検査室出口手前まで歩行介助をしていたが、患者の進路の障害物（点滴台）をどけようと患者から離れた隙の一瞬にお尻から転倒し、左手をついたが、その際は疼痛等の訴えはなかった。検査終了後も神経内科の診察を予定していたため、主治医に転倒事故の概要を報告したところ、患者の年齢等を考慮して骨折等の可能性もあるので、念のため左手のエックス線撮影を実施した結果、左橈尺骨遠位端骨折であった。直ちに当院整形外科を受診し整復後にギブス固定をした。
背景・要因: 歩行不安定な患者であるにも関わらず、安全確保をしないまま、一時当該患者より離れたことが原因と考えらた。
改善策: ・歩行不安定な患者に対しては、必ず車椅子を使用する等の安全確保をしつつ、最後まで介助をつけて検査室の入退室を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 患者からナースコールにて依頼有り、トイレまで排尿誘導、病室へ戻る途中気分不快を訴えられた。前頭部痛、吐気あり、寒気による全身の震え有り、緊急ＭＲＩ検査のため、看護師２名で搬送にあたった。ストレッチャーを病室に入れ、ベッドに横付けし、ベッドの高さをストレッチャーの高さにあわせた。看護師は頭部と足側に立ち、患者にストレッチャーに移動するように声をかけ、患者自身で移動した。その時点で患者の体がストレッチャー上にあることを確認したが、患者が寒気を訴えるため布団を掛けた。ストレッチャーのストッパーをはずしベッドからストレッチャーを離すように動かした。ゴトンと音がして見ると患者はベッドとストレッチャーの間に仰臥位になっていた。
背景・要因: 患者がストレッチャー上に移動した状態を看護師二人で確実に確認できていない。ストレッチャーの防護柵を上げる前に、患者に布団を掛けた為に患者の体の位置や体動が確認できにくい状況であった。移動に関して役割分担の確認や安全についての声かけをせず、個々に動こうとした。
改善策: ・患者の安全を守る事の認識の徹底・確認を図る。
・患者の安全確認が出来るまで、看護師の目と手を放さない事を徹底する。
・スタッフ間の連携を常に図り、確認しながら看護にあたる事を徹底する。
・今回の事例を元に事故状況をスタッフ全員で共有し、事故の原因及び防止策について検討し実施する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 移動中の患者管理
具体的内容: 脊柱管狭窄症のため、患者は家族に付き添われ、家族が車椅子を押し整形外科外来を受診していた。ＭＲＩ撮影指示あり。ＭＲＩ撮影に家族が車椅子を押し外来から撮影室に行き、ＭＲＩ室専用の車椅子に自力で移乗しＭＲＩ撮影を実施した。ＭＲＩ撮影後、ＭＲＩ車椅子から外来車椅子に自力移乗した後、「痛い」と言われたが、車椅子の足置きに自身で足を上げられ痛みも落ち着いたため、外来に戻る。外来で足の痛みを訴えられ、大腿部腫脹あるため、エックス線検査を実施したところ左大腿部骨幹部骨折あり。入院、手術となった。
背景・要因: 地域病院から紹介、外来受診患者であったが紹介医からの情報はなかった。情報不足骨折が判明した時、家族より「以前も反対側を骨折したことがある。骨がもろいんでしょう」と言われた。
改善策: ・患者から情報を得る。「以前骨折、治療を受けたことがあるか、骨がもろいと言われたことがあるか」など。
・高齢であり、移乗時は家族に任せず、介助する。
・外来と放射線科で重要な情報について連絡し共有をはかり対応する。
事故の程度: 障害なし
発生段階: 開始
具体的内容: 慢性的な不整脈を根治する目的で心筋の焼灼術を行う。午後９時からアブレーションを施行中、ＡＣＴが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、カテーテルの先端の冷却用の生食に混入されているヘパリンの量が１０倍量で記載されている事に気付いた。準備をした看護師が、１０００Uを１００００Uと読み違えたため生じた。約１２００mLを使用した。
背景・要因: マニュアルに記載された１０００Uという文字を１００００Uと読み間違えたことによる。洗浄用のへパ生、Aライン用のへパ生、持続点滴用の高濃度へパ生などいろいろの種類を作成したが、作成時にダブルチェックを行わなかった。ＡＣＴが延長している初期に、気が付かなかった。アブレーションの介助は二度目であり、まだマンツーマンで付いてもらっていた時期であり、カルテシステムなど初めて見る機器ばかりであった。
改善策: ・準備の段階でダブルチェックが出来るような体制をとっていくこと。
・マニュアルではなく患者個人の指示簿が必要ではないか。
・検査値の重要性を学ぶ。
事故の程度: 障害なし
発生段階: 開始
具体的内容: 変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科の医師の指示「ヘパリン１５,０００単位１日２回投与」の通りに整形主治医が「ヘパリン１５,０００単位を１日２回・１２時間毎（１日計３０,０００単位）」処方した。２日後に内科の医師がカルテを確認して、本来はtotal１５,０００単位の指示が、３０,０００単位として処方され、実施されていることが判明した。ヘパリン１５,０００単位１日２回投与は、１日投与総量か、１回投与量なのか曖昧であった。内科医の指示は、１日投与総量１５,０００単位であった。
背景・要因: 医師間の連絡不足。ヘパリン１５,０００単位１日２回投与は、１日投与総量か、１回投与量なのか曖昧であった（ヘパリン１５,０００単位１日２回投与が１日何単位の投与だったのか曖昧であった。内科医の指示は、１日投与総量１５,０００単位であった）。
改善策: ・ヘパリンの使用方法について知識を深める。
・処方の記載方法について統一し、薬品の１回投与量と１日の投与回数を記載すると周知した。
事故の程度: 死亡
発生段階: 開始
具体的内容: 陳旧性心筋梗塞を疑われ心臓カテーテル検査目的に入院となり、心臓カテーテル検査を施行した。左室造影にて左室壁運動低下を認め、左室駆出率２９％であった。冠動脈造影では右冠動脈の高度狭窄、左前下行枝に高度狭窄を認めた。低心機能、多枝病変であり、カテーテルまたはバイパス手術による冠血行再建術の必要があり、家族、本人に説明し、後日カテーテル治療を行った。カテ５日後、トイレにて左肩から胸部不快の訴えがあった。排便後から左側胸部の痛みが増強したため、当直医の医師Aが駆けつけ心電図検査を施行し、胸部誘導にてＳＴ上昇が認められた。ミオコールスプレーを施行したが症状は改善しなかった。心室頻拍、心室細動であり、心臓マッサージ施行。２００Jで除細動施行し、ＰＥＡとなり、アドレナリン１mgiv、心肺蘇生継続した。その後、再度心室頻拍となり、２００Jで除細動施行し、洞調律に復帰し意識レベル改善し自発的に開眼した。アドレナリン１Aiv＋アンカロン１A＋生理食塩水１００mLivしたが心室頻拍、心室細動となり、除細動を施行した。ミダゾラム３mg投与して気管内挿管した。再度、ＰＥＡになりアドレナリン１mgivし、心臓マッサージを開始した。左鼠径にベニューラにて静脈路を確保した。家族に救命センター当直医師である医師Bよりカテーテル検査・治療の必要性を説明した。心電図にて胸部誘導にてＳＴ上昇を認め、ステント血栓症が疑われ、血管撮影室に移動した。心室細動となり除細動施行。ＰＣＰＳの送血管を左大腿静脈から挿入し、右鼠径から大腿動脈内バルーンパンピングカテーテル挿入した。さらに左橈骨動脈からシースを挿入し、カテーテル検査を施行した。冠動脈造影では、右冠動脈の完全閉塞を認めた。胸部誘導のＳＴ上昇あり、左前下行枝の治療をする方針とした。バルーンで拡張したが血流が不良であり、更にステントを留置し、その後の血流は改善した。次に右冠動脈の治療を試みたがステント内をワイヤーは通過せず回旋枝から良好な血流が得られ、バイタルも安定したため終了とし、救命センターに入室した。同時にステント血栓症の原因を検討していたところ、内服処方に抗血小板薬のバイアスピリンおよびプラビックスをＮＧチューブから投与した。救命センターへ入室し、集中治療を施行していたが、死亡退院となった。
背景・要因: 内服確認したつもりでいたが、実際には確認していなかった。また、確認事項をカルテに記載していなかった。内服確認をクリティカルパス上の看護師による確認に頼っていた可能性がある。
改善策: ・ステント血栓症を予防するために抗血小板薬であるアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬であるクロピドグレルの２種類を内服することがガイドラインでも推奨されており、ステント治療を行う際には必須とされる抗血小板薬を内服していないことは重要であり、今回のイベントにつながった可能性は否定できない。
・抗血小板薬の内服確認を徹底するためにクリティカルパスを改良し、医師の確認も明瞭に記載できるようにする。
・治療前のブリーフィングで抗血小板薬の内服の有無を必須とする。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 開始
具体的内容: 労作時の胸部圧迫感を自覚するようになったため、ホルター心電図を施行したところ、労作性狭心症が疑われ、冠動脈造影検査が施行された。冠動脈造影の検査終了直後、患者から気分不快の訴えがあり、検査前に投薬するヘパリンが未投与であったことに気付き、ヘパリン５,０００単位をカテ先から投与し、左冠動脈造影を実施したところ、LAD#８に造影欠損を認め、空気塞栓又は血栓塞栓を疑い、急遽、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）へ移行した。血栓吸引・スロンノン冠注等を施行した。途中、junctionalbrady（接合部リズムの徐脈）へ移行し、アトロピンを静注した。血栓吸引・溶解で再開通を確認し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）を終了した。一連の経過で、予定以上の造影剤を使用したため、腎機能が悪化し、一時的に血液透析が施行された。
背景・要因: 第一術者は、ヘパリンの投与に際し、基本的な行為として、声に出し、周囲のスタッフに伝えることななく、第二術者、第三術者とも特に注視せず、看護師を含め、周囲のスタッフは、当然、第一術者がヘパリンを投与したものと思い込んでいた。また、事前に術者から、関係スタッフに手技や投与する薬剤、投与量などの周知を行っておらず、投与指示は全て口頭で行われていたことが要因と思われる。
改善策: ・類似の診療行為を行っている診療科では、看護師がヘパリン投与前のＡＣＴ値（活性化凝固時間）を測定し、これを術者に伝えている。更に投与開始５分後、再度、ＡＣＴ値を測定し、術者は異常凝固がないかなど、常に抗凝固を管理している。今後、該当診療科においても、ＡＣＴ値測定も視野に入れて検討することになった。
・検査前のブリーフィングを定着させるとともに、既に当該診療科で実施されている「ホワイトボードに投与する薬剤、時間及び投与量などを予め記載しておき、順次、実施したものをチェックしていく」方法を定着させ、スタッフの情報共有化を図り、再発防止に努める。