Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 手術入室前、ユナシンS１.５g/生食１０mL投与する指示があった。手術室看護師によりペニシリン禁の患者にになぜユナシンが投与されているのかと問い合わせがありわかった。
背景・要因: 電子カルテ、CCUチャート指示表にもペニシリン禁はルール通り赤字で表示されていた為、ペニシリン禁の文字は目に入っていたが、ユナシンがペニシリン製剤と気付かず、医師に確認しないまま施行した。
改善策: ・各部署にユナシンに関するお知らせが配布され目を通していた。記憶は時間と共に薄れるので、ペニシリン禁となっていたら、一覧を確認し施行する。
・システムの改善を担当部門に提案する。
・システムの改善は時間がかかるが、重要なものは早めに対応出来るようにも依頼する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 手術前情報によりアルコールアレルギーがある事を確認していた。手術室で末梢ルートを確保するためいつも使用しているアルコール綿は使用しないように気をつけようと意識していた。担当麻酔医師にもその事を伝え部屋に置いてあったマスキンＲを皮膚消毒用に準備した。その際、表示成分の確認を行わなかった。消毒後、皮膚発赤はなかった。手術終了し患者退室後、記録見直し時に手術室スタッフに指摘されマスキンＲにエタノールが含まれている事に気付いた。
背景・要因: マスキンＲにエタノールが入っている事を理解していなかった。表示してある成分を確認せず使用した。
改善策: ・薬品名だけでなく表示成分の確認を行う。
・普段使用している薬品についての知識を持つ。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 「ミノマイシン禁」の患者であった。発熱ありミノマイシンが処方され、処方当日昼と夕、翌日朝に与薬した。朝与薬後、他のスタッフが体温表をみて「ミノマイシン禁」に気付き、報告し中止となった。発見した看護師は冷蔵庫に貼っているミノマイシン服用（乳製品禁止）の貼紙を見た後浣腸のため体温表を見て赤字のミノマイシン発疹の字が目に入り気付いた。
背景・要因: 処方した医師は主治医ではなかった。処方する時ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。受けたリーダーは体温表は見たが、ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。アレルギーの有無の確認を怠った。内服介助した看護師は５Ｒは確認したがアレルギーの有無の確認を怠った。機能別であり患者の状態を把握していない。看護記録用紙の備考欄にアレルギーの記入がなかった。
改善策: ・処方する医師は体温表でアレルギーの有無を確認する。
・指示を受ける看護師は処方が出たらの手順を作成する。
・受け持ち制を考える。
・その日の受け持ちが与薬前に看護記録の備考欄または処方箋ファイルを確認し手順に沿って与薬する。
・与薬間違いによる患者への影響について考え、固定受け持ちが看護記録の備考欄と処方箋ファイルに記入する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 一刻の有余もない帝王切開患者が搬入されてきた。通常帝王切開で使用するプロスタルモンＦを主治医に指示を確認し術中に使用した。手術終了後、電子カルテの掲示板に喘息（＋）と書かれていることに気付き、禁忌薬を使用していたことがわかった。患者に喘息発作は見られず手術室より退出した。
背景・要因: 術前に麻酔科医の診察もできていないなど、主治医、手術室看護師、病棟看護師も情報収集ができていなかった。手術室内のパソコンを起動した時、患者の掲示板には喘息の情報の記載はなかった。術中に入力されていた。術中に麻酔科医が患者プロファイルを見て喘息があることに気がついたが、プロスタルモンＦを使用するのだと思い主治医に再確認をしなかった。産科医は、患者の生命の安全のために喘息がある患者でも、プロスタルモンＦを使用することがあると考えている。
改善策: ・帝王切開の場合は、喘息の有無をはじめ、最低聞いておかないといけない事項について、チェック板を作り手術台に置き、どんなに急いでいても必ず確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 電子カルテでアルコールで皮膚に発赤が出ることを確認し、手術室内にハイポアルコールを置かず、室内や部屋の前に「アルコール禁｣と書かれた札を掛けて手術室スタッフの認識の統一を行っていた。術中、タキソテールを投与する指示あり、病棟より手術室へ薬剤を運んだ。腹腔ポートよりタキソテールを２Vを溶解液で溶解し生食５０mLに混入し注入した。タキソテール付属の溶解液にはエタノールが含まれていたが、溶解時には注射用水であると思い込み、また急ぐように指示されたため確認せず溶解した。タキソテール注入後血圧低下あり、皮膚発赤が見られた。血圧上昇、皮膚の発赤減退を確認し麻酔覚醒、帰室となった。
背景・要因: 薬剤の注意事項を確認しなかった。薬剤の注意事項の表示が目立っていなかった。溶解液がアルコールではなく注射用水と思い込んでいた。
改善策: ・抗がん剤の予備的知識を習得する。
・アルコール過敏の患者におけるタキソテール調整法について学ぶ。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 糖尿病性壊疽の患者は下肢バイパス術後、鼠径部に手術創がありカラヤヘッシブが貼用してあったが、清拭時にカラヤヘッシブがはがれかけているのを発見した。医師に報告後に看護師にてカラヤヘッシブの貼りなおしを施行したが、その際にイソジン消毒をしてからカラヤを貼用した。直後に患者よりヨードでアレルギーがあるが今使用したのはイソジンではないかと言われ、使用禁止の薬剤を使用してしまったことに気が付いた。
背景・要因: 入院時のアナムネ用紙とワークシートにはヨード禁止の記載と入力があった。当日、当事者の看護師はその日の受け持ちではなく早出であり患者の清拭のケアを行った。ヨード禁止である認識がなかった。また創傷処置を行う際にその患者の情報収集とアレルギー等の有無の確認を怠った。
改善策: ・ベットサイドに誰が見てもすぐにわかるようにイソジン禁止の張り紙をすることにした。
・入院時にもこうした張り紙をしておくことが視覚的にも分かりやすくする。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 眼科の診察時に、散瞳が必要と思い込み医師に確認せず、ミドリンＰを点眼した。診察時に患者が緑内障であることが分かり、すぐにサンピロ点眼が行われた。
背景・要因: 指示を確認せず、思い込みで施行した。
改善策: ・必ず、医師の指示を確認する。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 入院患者に対し左白内障手術であることを手術掲示板で確認し、本人にも病名・術眼を口頭で話してもらって確認した。「白内障のみ」ということであった。その上で経過表に記された「診察前ミドリンＰ点眼」の指示（パスにて指示入力されていた）に従い点眼した。しかし、患者は緑内障も併発しており、手術予約票に「手術当日まで散瞳禁」と書かれていた。主治医が診察の際、そのことに気付いた。
背景・要因: 散瞳薬禁止の指示が手術予約票に入力されていた。パス入力は入院当日の当番医が行って行っていたので適切な指示に書き換えが行えなかった。散瞳薬禁止の指示が掲示板にかかれていることが多く指示の統一が無かった。指示は指示簿に記載するルールが遵守できていなかった。
改善策: ・医師に指示の記載方法と記載場所を統一する。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 大腸内視鏡検査時、不整脈が既往にあることの報告を医師・看護師ともに聴いていた。検査開始前にグルカゴン１Ｖ、静脈注射を開始した。その後、挿入困難な状況下があり、指示が何回か出され都度に対応するといった緊張した状況になっていた。その状況の中でスポラミン１/２アンプルの指示があり、既往歴のことを忘れ、そのまま静脈注射を実施した。実施後、不整脈があることを思い出し、医師に再度報告した。特に医師から指示はなかったが、その後バイタルサインなどの観察を強化した。結果と特に症状に変化はなかった。
背景・要因: タイムプレッシャー等による意識が一点に集中していた。確認が不十分であった。
改善策: ・薬品使用前に再確認を徹底する。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 排便コントロールにて酸化マグネシウム１.２g/３×食後で内服していた。本日夕食後よりクラビット１００mg３錠／３×食後で開始となった。クラビットとマグネシウムはクラビットの吸収障害が起こるため、従来、マグネシウムをずらして服用していたが、気付かずに一緒に内服させてしまった。
背景・要因: マグネシウムを服用していたが、クラビット開始となる際に時間をずらして内服するように医師から指示に入力はなかった。以前確認したときに「わざと吸収を悪くして服用させるから、時間をずらしたりしなくてよい」といわれたことがあった。看護師は配薬する際に、内服薬を認証しているときにクラビットとマグネシウムを服用していることを確認した際に気付くことができなかった。
改善策: ・看護指示にマグネシウムはクラビット内服中にてずらして１０時・１４時・２０時に服用するように入力し、薬袋にもその旨を記載する。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 午前中は左上肢からのみルート確保されていたが、午後に入り閉塞アラームがなった為、右上肢からもルート確保し２ルート使用していた。右上肢から本体ルート、左上肢からは、ハンプとペルジピンが投与されていた。ラシックスの投与指示があった為、先輩に投与する事のみ報告し、どこのルートから投与するかを報告せずにペルジピンと同じルートからラシックスを投与した。その後、点滴ルート内が凝固してしまった。申し送り時の、点滴ルートの確認時に発見した。
背景・要因: 作用と副作用しか学習しておらず、配合禁忌薬剤という事を把握していなかった。投与するルートが２つあったが何も考えず、ルートを選択した。
改善策: ・薬を投与する時は、薬効だけでなく配合禁忌薬剤の有無も確認する。
・投与中のルートや刺入部の観察を徹底する。
・２つのルートがある時は、どのルートから投与するのかという事も考え、先輩に報告し投与する。
・ルートから薬剤を投与する事は、ルート閉塞だけでなくルート内の薬剤が急速投与される事が考えられる。当事者は新人看護師であり、ルート選択の原則と根拠を指導するとともに、通常と異なる事に疑問を感じ速やかに先輩看護師に報告・相談できるように教育する。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 点滴の指示書を見ながら、指示通りにビーフリードにリン酸カリウム、塩化カルシウム、ブドウ糖を混注した。混注時軽度混濁したが、混注した薬剤が白い物だと思い混濁だと思わなかった。患者に接続し１時間後に確認すると沈殿していたため、点滴を振り均一化させて退室した。他看護師が訪室し、混濁している点滴に気付き指摘された。患者には影響がなかった。
背景・要因: 混濁しやすい薬剤、混濁したらどうなるかなど、薬剤の混濁について知識がなかった。いつもと違うが、異常であると認識できなかったため、リーダーへの報告もしなかった。
改善策: ・薬剤の配合変化についての知識を持つ。
・新人への教育に加え、病棟へもアナウンスする。
・普段と違う状況がおこったら、必ず確認する姿勢を身につける。
・配合変化を起こしやすい薬剤の処方には、薬剤科でも疑義紹介をする。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: フサンが生理食塩水に混ざると、白色に混濁してしまうため、単ルートで点滴していく必要があることは理解していた。日勤より左前腕と左手背、右手背にそれぞれルートが確保されており、手背にはフサンが単独ルートで点滴されていた。補液は左前腕のルートから点滴されていた。右手背のルートはヘパロックされていた。ＭＡＰとＦＦＰの指示が出たため、補液がされている前腕の側管より施行した。しかし、抗生剤の点滴も同時間帯にあったため、その間のみフサンの側管からＦＦＰを点滴した。３０分後、２時間後はルート内に混濁がないことを確認したがその後３０分後に側管の接続部に白色の混濁があることを発見した。
背景・要因: 右ルートも使える状況にあったが、体位変換も頻回に行われていたため、両腕のルートの使用は抜針の危険性もあると思い、またＦＦＰは血液製剤であるため、白濁はしないという思いこみもあり、フサンの側管より点滴を行ってしまった。ＦＦＰの成分にはＮａも含まれており、白色混濁の可能性もあることが知識として不足していた。
改善策: ・フサンは単独ルートで点滴を行うことを徹底していく。
・思いこみをもたず、薬効や投与時の注意点など点滴施行時には再度確認をしていく。
・右ルートも使える状況にあり、固定法を工夫するなどして抜針の危険防止に努め、安全に点滴施行していくことを最優先に考えて行く。
分類: 併用
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 疼痛があり、本人処方が出ており、一昨日使用していた為、カルテで対症指示の確認をせずにそのままペンタジン＋アタラックスP筋注した。筋注後、医師よりコンチン内服している為、ペンタジンとアタラックスPの投与は拮抗作用があり禁忌であると指摘を受け気付いた。ペンタジン＋アタラックスPの対症指示の期限は切れていた。
背景・要因: 本人処方が出ていた為、カルテで対症指示の確認をせずに思い込みでそのまま投与した。コンチンを内服していることは認識していたが、コンチンと併用禁忌であることを理解していなかった。コンチンの内服が開始になった時点で、ペンタジンとアタラックスPの返納がされていなかった。
改善策: ・麻薬とペンタジンの併用は拮抗作用があり禁忌であることをスタッフ全員で周知しておく。
・必ず対症指示を確認してから施行する。
・麻薬が開始になったら、ペンタジンを返納しておく。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: タケプロンをモルヒネと同時投与をしてしまった。
背景・要因: タケプロンは単独投与であることは知っていたが、確認不足が生じた。モルヒネは疼痛管理に必要であるため、止めなくてもよいと思い込んでしまった。
改善策: ・単独投与の必要性、配合変化のリスクを再確認する。
・投与時に、単独になっていることを再確認する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 脳外術後の患者にアレビアチン投与の指示が出て、指示通り実施したが、単独投与せずアセトキープ３Ｇの側管から投与した（指示には単独投与のコメントはなかった）。投与前後で明らかな患者の変化はなかった。
背景・要因: すぐに単独ルートより投与した。ルート内に結晶化が見られ、逆血を確認し、ルートを交換した。
改善策: ・アレビアチンの薬の引き出しに、「配合注意」のシールを貼る。
・アレビアチンは単独投与に指定されていない為、オーダーと同時に表示されないが、システムとして配合変化しやすい薬剤も、表示されるように検討する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ラクテックＧの側管よりロセフィンの処方オーダがあり、チェックを見逃し患者に施行された。ロセフィンはCa含有の輸液とは配合不可であり、投与前後でフラッシュが必要であった。
背景・要因: 配合変化の知識が不足していた。配合変化へのチェックへの認識が不足していた。
改善策: ・配合変化の知識を向上し、情報を共有を行う。
・ロセフィンと混合可能な輸液（当院採用分）ソルデム３Ａ、ソルデム１、ＫＮ３Ｂ、生理食塩液、５％ブドウ糖液などロセフィンオーダー時にシステム上で注意喚起を行えるか検討する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: アレビアチンを投与中の患者に、ビーフリード５００mLを持続点滴をしていた。アレビアチン投与前後に生食フラッシュの指示が出ていたが生食を通しただけで、ビーフリードとアレビアチンを同時に投与した。その後は他患者のケアのため訪室してルート内を観察していなかった。本人のナースコールあり、他の看護師にて点滴ルート内が白濁しており結晶が出来ているのに気付いた。アレビアチンは残２mLであった。ルート内にある薬液をシリンジで引き、ルートを新しく交換しビーフリードを再開した。
背景・要因: アレビアチンとビーフリードを同時に投与すると白濁するものであるということを知らなかった。生食前後フラッシュの意味を把握していなかった。
改善策: ・初めて行う処置は方法や禁忌事項など細かいところまで確認して理解してから行動する。
・実施する際は先輩看護師に方法や注意点を述べ、間違いがないか確認してもらい、見てもらいながら実施する。
・薬を調べる際は作用・副作用だけでなく禁忌項目、注意点の確認を行う。
・症状が落ち着いている患者でも異常がないか時間を決めて観に行く。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は、毎日、１７時～翌朝７時まで人工呼吸器（ベンチレーター７４０）を装着していた。人工呼吸器装着時、トラブルを示す表示はなかった。１８:３０看護師が呼吸器のアラーム音に気付き表示を確認すると、「バッテリー充電不可」となっていた。電源コードがＡＣ電源に接続されていることを確認し、アラームを解除すると充電中のランプが点灯した。３時間半後、再び充電不可のアラームが発生したため技士に連絡し、呼吸器を交換した。この間、患者の状態の変化はなかった。本機種は、技士が定期点検、始業点検を行い、異常がないことを確認して使用していた。
背景・要因: 人工呼吸器は電源を切っていてもＡＣ電源に接続されていれば、充電されるという認識を持っていた。呼吸器を外した際、主電源を切っており、電源投入時、バッテリーから起動となることを認識していなかった。
改善策: ・当院で所持している呼吸器で主電源を切った状態でAC電源を接続していても充電されない機種の有無を確認し情報を院内に伝達する。
・技士がベンチレーター７４０を使用している部署で同機種を用いて、充電可能な状態にするための機種の取り扱い方法を説明する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 重症部屋から個室に移動時、呼吸器を動かした際に回路が引っ張られ気管チューブが抜けた。直に再挿入し問題は無かった。
背景・要因: 呼吸器装着患者の移動時のルールが守られてなかった。注意力が足らず手技が雑であった。
改善策: ・呼吸器装着患者を移動する時は、数人で声かけし気管チューブの接続を外すよう徹底する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器のアラームが鳴り、患児のもとに行くと、ポーテックスが完全に抜けている状態であった。患児は腹臥位で、頭頂部と後頭部に砂のうを置いて布オムツで抑制を実施していたが、発見時、顔は真下を向いていた。抜去されたポーテックスのテープは粘着性も十分であり、よだれで濡れている事もなかった。テープは同日の朝交換していた。再挿管を行い、一時的にマスキュラックス増量し体動を抑制した。
背景・要因: もともと浅めのチューブ管理をしている患児であった。
改善策: ・抜管のリスクが通常より高い事を念頭に活動性を予測した抑制を行う。
・活動性があり、抜管のリスクがある場合は的確なチューブ位置について医師と情報交換を行い、より安全な管理ができるように調整する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＰＢ７２００装着中の患者のＳｐＯ２が低下した。リーダーから蛇腹の水がたまっていることを発見した。蛇腹の水を抜くとＳｐＯ２が上昇した。
背景・要因: 蛇腹の水を定期的に抜くことを忘れていた。
改善策: ・水を抜かないことで、窒息や気道熱傷が起こり得ることを再認識し、バイタルサインのチェック表に蛇腹の項目を付け加えチェックすることで忘れないように徹底する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＤＰＡＰを装着中の患者。加湿加温器の水を補給した後、回路が加温加湿器本体に接続されていないことを他の看護師が発見した。担当者は水を補給してその場を離れた後、患者の元へは戻っていなかった。発見されるまで４０分ほどの間、加湿されていなかったと考えた。
背景・要因: 本体に入っていた水を捨て、新しい水を入れて温度が適温に下がるのを待ち、再び接続した。
改善策: ・回路をはずした際は、患者の側を離れる前に必ず指差し確認をし、回路が正しく本体に接続されていることを確認する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 別な看護師より、加湿器の蒸留水が減っていないことを申し送られた。加湿器の温度が３８．９度であったため、ＭＥに連絡し、点検してもらい加湿器を交換するが変化なく、再度点検依頼し確認したところ、回路の組み立てが間違っていたことに気付いた。
背景・要因: 患者が急変し、病棟看護師が呼吸器を組み立てた。その後ＭＥへ連絡しなかった。休日体制で仕事していたので、忙しかった。毎朝ＭＥは呼吸器点検に病棟ラウンドしているが、その後に呼吸器を使用した場合連絡をしなかったため点検できていなかった。
改善策: ・改めて、呼吸器装着時ＭＥへ連絡するように、病棟へ文章で周知した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器（ベア１０００）使用開始した。ベア１０００用の滅菌パックされた蛇管を使用した。約２週間後、他患の使用したサーボの蛇管を整理している際、１本がベア１０００の蛇管であることに気付き使用中のベア１０００の蛇管を確認すると１本がサーボの蛇管であることに気付いた。
背景・要因: サーボとベア１０００の蛇管は長さが１５センチ程度違う事と、小さく表記された物品番号が違うのみで外観は同じで間違えやすい状況であった。
改善策: ・翌日担当医に報告し蛇管全体を交換した。
・スタッフに対し識別の仕方をカンファレンスの場で伝え、カンファレンスノートへも記載しておく。
・滅菌依頼物品を置く場所に間違えないよう注意を促す文を掲示する。
・救命センターでの呼吸器管理に関する知識と日常の機器管理を徹底していく。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 心不全、呼吸苦にて２３時よりＢｉＰＡＰ装着した患者。次勤務者のリーダーラウンド時に加温加湿器の電源が入っていない事を指摘された。
背景・要因: ＢｉＰＡＰに加温加湿器があるのは理解していたが、電源を入れるまでの流れを忘れていた。
改善策: ・呼吸器開始時には一連の流れとして行なうよう心がける。
・加温加湿器の重要性を再認識する。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気管切開の手術に出棟していた患者が帰室し、医師が人工呼吸器を接続した。その後人工呼吸器チェック表をもとに呼吸器設定を確認したが、加湿器の確認を十分にせず、勤務交代時に人工呼吸器の加湿器の電源が入っていないことを次勤務者が発見した。
背景・要因: 加湿器の電源を入れ、患者の呼吸状況の観察を行う。
改善策: ・人工呼吸器の確認方法を再確認し、加湿器の電源が入っているかを確認していく。
・人工呼吸器の加湿器の目的を再確認し、意識を持って観察を行う。
・自身の傾向として慌てているときに見落としがあることを再確認し、日々の観察、確認を１つ１つ確実に行っていく。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器離脱したため、一旦呼吸器の電源を切った。再度呼吸器を装着するため、ダブルチェックにて確認するが、ひと通り読み上げてもらうも、加温・加湿器を見ておらず、午後のＭＥのラウンドにより発見された。４時間強電源が切れていた。
背景・要因: 加温・加湿器を確認していなかった。
改善策: ・項目にあわせてきちんと確認する。
・ラウンドした際に、定期的に全体の設定を確認する。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器装着中の患者に対し、準夜帯から深夜帯にかけて、人工呼吸器の加湿に関する観察・管理を怠り、日勤看護師の指摘により、加湿器内の注射用水が空の状態であったことに気付いた。その後、加湿器に注射用水を補充したものの呼吸状態が悪化し、気管支鏡実施すると気管チューブ内が痰により閉塞していたため、経鼻にて再挿管した。
背景・要因: 前勤務者から引き継いだ時から日勤帯の看護師に引き継ぐまで、人工呼吸器の加湿の方法と加湿が適切に行なわれているのかを確認していないため、人工呼吸器の管理ができていなかった。気管チューブから吸引する際、痰が固く、閉鎖式の吸引チューブが挿入しづらいと感じながらも、口腔・鼻腔・カフ上部から多量の痰が引けてきており、血ガス上のデータも良好であったことに安心してしまい、その状態が異常であると判断できなかった。救命センターで作成した呼吸器管理に関する約束事項について「説明はされたと思うが、存在自体を覚えていなかった」と話す。作成されたマニュアルが活用されていかった。先輩看護師との人間関係は良好だが、今回、痰の粘稠性が強くなっているという変化を相談しなくて良い事項として考えてしまった。
改善策: ・人工呼吸器回路と加湿に関する知識が不足しているので、人工呼吸器回路と加湿に関するレポートをまとめ、知識を修得し、今後人工呼吸器を装着している患者を受け持つ時は必ず加湿が適切に行なえているのか確認する。
・痰が固く、吸引チューブが挿入しづらいことが異常であるということを認識するとともに、加湿が適切に行なえているかを確認し、必要時には加湿の方法が適切であるのか検討する。
・自分自身で判断できない時は、必ず先輩の看護師に相談し、独断で行動しない。
・細かい状態の変化も相談・報告する習慣がつくよう、繰り返し指導する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＰＥＥＰ設定を０にしてＣＶＰを見ようとしたところ、トリガーを０にしてしまい、換気がない状態に反応し過換気となってしまった。看護師が気付き、医師へ報告、トリガーを元に戻し状態は元に戻る。
背景・要因: 人工呼吸器の設定を戻し、状態を観察した。
改善策: ・人工呼吸器の設定変更の時は、設定項目と設定値の確認をし、その患者に妥当な変更かどうか十分に検討し行う。
・第３者の確認を行う。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 救命センターＩＣＵ入院中の男性患者の呼吸状態が改善しないため、呼吸器の回路、設定、ＳｐＯ２など低下ないかを確認したが問題なかった。３時間後時すぎＳｐＯ２は９６％まで低下したため、装着しなおし吸引を行うとＳｐＯ２は９７％へ上昇した。その後もＳｐＯ２が低下したため、吸引を行い、TV、呼吸回数、回路のゆるみなど確認し、レントゲン撮影を実施するも問題なかった。主治医と原因を探していると主治医がＦｉ０２が０．２になっていたのを発見した。（指示の設定は０．４であった）元の設定へ変更するとすぐにＳｐＯ２は９９～１００％まで上昇した。Ｆｉ０２が変更になっていた原因は不明であった。
背景・要因: 最終確認で呼吸器の回路、設定を確認したのがCTから帰室した時のみで、ＳｐＯ２が低下した時は回路、TV、患者の確認は行ったが設定の確認を行っていなかった。また、原因検索を行う上でのアセスメント能力に欠けていた。
改善策: ・呼吸器装着の患者はＳｐＯ２の低下が見られた時は、TV、呼吸回数、回路吸引、肺の状態だけではなく、呼吸器設定の確認も必ず行う。
・原因検索を行う時のアセスメントを行えるように再度学習を行う。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＩＰＡＰを２７に設定したが実値１７～１８であったため、医師の指示にてＩＰＡＰを３４に設定した。医師からもマスク脇からのリークが考えられるとの説明を家固定を強化した。リークの原因を業者に確認し、圧センサーと加湿器の水を破棄したころ、実値２７～２８まで上昇みられた。勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、家族と確認した際にやや水が貯まっていた。
背景・要因: 勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、確認が十分ではなかった。リークがあると分かった時点で圧センサーの水滴を再度確認する必要があった。
改善策: ・勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、その後の確認が足りなかったことを両親に謝罪した。
・今回は、医師の最初の指示通り（ＩＰＡＰ２７）程度の圧が実値でかかっていたため問題なかったが、圧センサー感知不良に気付かなければそれ以上の圧をかけてしまう恐れもあったため、今後は頻回に圧センサーの水滴を確認する。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ニューポートＥ１００の無呼吸アラームが頻回になっていた。前勤務帯から呼吸が浅くトリガーがかかりにくく、アラーム頻回であるとの伝達があり、体位調整、覚醒促しながら看護師２名で経過観察していた。ＭＥに点検依頼すると、トリガー設定が６→２０まで上昇していた。ベッドサイドでの前勤務者との送りでは設定に問題なく、他の人が触った形跡はなかった。
背景・要因: 慣れない人工呼吸器管理であり、知識が不十分であった。分からないことは先輩看護師に確認しながら行っていたが、曖昧な知識であった。医師に報告はしたが直ぐ来れず、前勤務者からの送り通りの対応をしていた。
改善策: ・ＭＥに聞くなど確実な知識を持って管理に当たるように心がける。
・呼吸の観察に努めたが、ＭＥを呼ぶ対応を速やかに取ることを念頭に置いておく。
・今回の原因は不明であるが、今回起こったことと、それによって得た知識をもち同じ過ちを起こさないように学習に努める。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（Ｅ５００）アラームが鳴っており､確認に行くと､液晶モニターが消え､パネルと呼吸器本体の間より白煙があがり､焦げ臭いにおいがたちこめているのを発見した。患者のバイタルサインに変化無く､直ぐにジャクソンリースによる手動換気を行い､リークテストを行った呼吸器に変更すると共に､ＭＥ当直者､ＩＣＵ指導医､夜勤係長へ報告し､ＩＣＵ指導医により呼吸状態とバイタルに異常のない事確認された。ＭＥにより原因を調べる為､呼吸器を点検に出した。
背景・要因: 点滴や､水滴等の影響がある場所での設置ではなかった。
改善策: ・ＭＥセンター､業者により原因を追求する。
・機械は故障する可能性があるものという意識で､人工呼吸器管理の患者にすぐバック換気ができるように環境整備を行ってゆく。
・院内のＥ５００を使用する各部署へ注意喚起を行う。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器を装着したが、深夜の初回ラウンドで呼気のフィルター用ヒーターの電源が入っていないことに気が付いた。
背景・要因: 発見時に電源を入れ、蛇腹に水滴が溜まっていないことを確認した。
改善策: ・呼吸器始動時は全ての電源を確認する。
・回路の意味を理解する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 換気不全にてＤＰＡＰとＲＴＸ使用の患児の呼吸器装着時間が本日より変更となっていた。次勤務者と装着時間を確認したところ２時間ＤＰＡＰ装着をし忘れていたことに気付いた。
背景・要因: 医師に確認し、経過観察となる。
改善策: ・体交表が変更になった場合には、前後の勤務者とダブルチェックを行う。
・体交表を誰が見ても見やすいように、表を作成する。
分類: 検体取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 入院時の採血指示にはなかったが、ついでにクロス用検体も採血して、検体容器に氏名を記入して冷蔵庫に入れた。この時、もう一本、他の患者の検体も入っていた。その後、輸血指示が出たのでオーダーしてラべルを貼って提出した。検査課で検査を進めている際に副試験（＋）と出たため、血液型を再検すると別の血液型であること、検体に記入されている氏名とラベルの氏名が違うことを発見した。
背景・要因: 患者間違い防止のため、クロス用採血は時間をずらして採血するという知識が不足していた。この病棟では、指示のない患者でもクロス用を採血し、保管しておくことが時々あった。患者に何回も苦痛を与えるよりも一度に採血した方がよいと考えているスタッフがいた。
改善策: ・輸血マニュアルを遵守する。
・院内輸血研修受講する。
・指示前のクロス用採血、冷蔵庫保管をやめる。
分類: 検体取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 病棟より自己血の交叉試験が提出された。（－）が期待される結果において（＋）の判定であったため検体の名前、パイロットチューブのナンバー、各々の血液型を再確認した。その結果書式に間違いはなかったが、パイロットチューブの血液型が本人のものと一致しなかった。
背景・要因: 当日貯血した他患者の自己血からパイロットチューブを分離し提出した。
改善策: ・交叉伝票に患者ID一式の他に自己血のID番号を持参する。
・分離したパイロットチューブのID番号を必ず交叉伝票と照らし合わせて同一であることを確認して提出する。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師より当日血小板輸血の指示が出た。外来待合室にて患者の名前をフルネームで回呼んだ。患者が返事をしたので「○○○○様ですね」と聞いた。患者を点滴室に誘導し、点滴室看護師に申送りをし、バイタルサイン測定と交差血採血を依頼した。その後検査室より、輸血依頼伝票の血型と交差血の血型が違うと連絡があった。患者に名前を確認すると、違う名前を名乗り、患者間違いであることに気付いた。患者は自分のベットに書かれた名前が違うのに気付き、後で聞いてみようと思っていたと話した。
背景・要因: 患者確認が不十分であった。患者はフルネームで何度も呼ばれたが、難聴で聞こえていなかった。本来輸血をすべき患者も外来待合室で待っていたが、同じく難聴があり、自分の名前が呼ばれたことに気付かなかった。フルネームで患者確認は行ったが、会話の中で難聴があるとわかった時点で、他の患者確認方法（自分で名乗ってもらう、基本ファイルの名前を見せて確認する）をしていない。患者との会話の中で、輸血に関して理解不足があると感じた時点で、患者間違いではという認識が出なかった。
改善策: ・患者確認を行う際はフルネームで確認すると同時に、自分で名前を名乗ってもらう。
・基本ファイルを患者に見せる。
・受付番号表の名前を確認する方法を併用する。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術中の大量出血に対し、麻酔科の医師が手術室の端末よりアルブミナー４Vをオーダーした。その後、他の医師が同じ端末を使用したため、他の患者の画面になっていた。患者出血量が増加し、初回オーダーの１５分後に麻酔科の医師は同画面（他の患者の画面）から赤血球ならびに血漿の追加オーダーをした。その結果、他の患者の輸血がオーダーされた。輸血部に輸血取り寄せの電話をしたところ手術中の患者の輸血オーダーが無く、代わりに他の患者のオーダーが発生している事が判明した。麻酔科が端末を確認し、他の患者の画面への移行を確認し、正しいオーダーを入力するとともに誤ったオーダーを取り消した。
背景・要因: 出血量が増加している状況下で急いでいた。１５分程度の短時間で他の医師の使用はないと思い込んでいた。オーダー画面の確認が不十分であった。黒画面で新患者ID入力後も他の患者のオーダーが出来る仕様であった。
改善策: ・十分な確認を行う。
・黒画面とWINDOWSの窓画面の患者が違っても別々に操作できてしまうため画面の改善を検討する。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 術中、医師より「凍結血漿全部ください」と口頭指示を受けた。ＦＦＰの残りが１０単位あり「残りの１０単位解かしますね」と言ったが、医師の返事を確認せずにＦＦＰを解凍し、医師に渡した。医師から「血小板ください」と言われ、聞き間違えていたことが判った。ＦＦＰは、帰室後使用することとなった。
背景・要因: 確認が不十分であった。
改善策: ・口頭指示は、必ず復唱し確認する。
・輸血使用の確認を行う。
・口頭マニュアル指示受けマニュアルを徹底する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血用製剤箋で１単位のＲＣＣの指示を受けた臨床検査技師が、いつも指示の多い２単位でクロスを行った。輸血検査結果報告書には２単位でうちだされた。病棟看護師が受け取りに来た時、輸血検査結果報告書で確認して持ち帰り、病棟でも医師と輸血検査結果報告書で確認した。施行前に電子カルテの指示を確認したが単位は確認せずに２単位を実施した。
背景・要因: 臨床検査技師が思い込みでクロスを行った。受け取る時に，輸血用製剤箋を持参して確認しなかった。施行までの過程で輸血検査結果報告書で確認を行った。施行前、電子カルテで指示の確認をした時確実にしなかった。
改善策: ・検査技師は指示をチェックしながら、声出し確認を行う。
・受け取りには輸血用血液製剤箋を持参し、それで確認する。
・施行前には電子カルテの指示をダブルチェックで声出し確認する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 発熱が続いていたため輸血開始の直前に抗菌薬が変更になった。ＭＡＰが２単位準備されていたので２単位投与すると思い込み、交叉試験適合用紙と製剤は確認したが指示実施表は確認しなかった。輸血開始時に流量を医師と確認したが総量、指示量を確認しなかった。準夜勤帯で患者の母親より予定量より過剰投与されていると申し出があり、指示実施表を確認したところ予定量が過剰に投与されていることが判った。
背景・要因: 指示実施表で指示量を確認しなかった。
改善策: ・輸血開始時に医師とともに予定量を指示実施表と照らし合わせて確認することを徹底する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 超低出生体重児の入院後、輸血の指示が出た。輸血開始時に看護師Aが２.５mL/hの速度で５mL注入の指示を受け、ＲＣＣ（赤血球濃厚液）を指示量より１.２mL多くシリンジに詰めて施行した。施行後すぐに医師は５mL/hの速度に変更したことを看護師Aに伝えた。看護師Aは担当看護師Bが他の業務を終え戻ってきたので、速度変更のことと、１時間でＲＣＣを終了することを伝えたが、タイマーをかけなかったため、シリンジに多めに詰めていた輸血が全て投与された。
背景・要因: 勤務交代時における連絡に不備があった。指示を受けた時点で何mLで終了するのか確認しなかった。
改善策: ・重大なミスにつながるような処置（輸血、化学療法等）では、担当看護師が始めから最後まで責任を持って実施する。
・指示を受けたら必ず時間計算してタイマーをかける手順の徹底する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ２単位４時間でＦＦＰ投与指示があり、ＭＡＰの側管より併用して投与していた。約３時間で滴下終了していた。
背景・要因: ＭＡＰ、ＦＦＰが同時に投与されていたため、滴下速度が変化しやすい状態だった。患者状況が落ち着かず、処置・投与薬剤も多いことから多忙であり、細かい確認が行えなかった。
改善策: ・ＭＡＰ・ＦＦＰが同時に投与されている時には、濃度の違いから新たなものを接続したときなど滴下速度が変化する可能性があるため、適宜滴下速度の確認を行う。
・処置が多く、作業が煩雑になりやすい状況であり、細かな確認が行えないことが予想されることを念頭において、最低限行うべき確認事項を念頭に入れてベットサイドケアを行うようにする。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術前日に患者の自己血を返血する際、指示量１００mL/h、積算量を４００mL/hとセットしたつもりが、指示量と積算量が逆になってしまい、４００mL/hで投与した。
背景・要因: 輸液ポンプにセットする際、注意が足りなかった。院内で輸液ポンプがメーカーは統一されているものの、機種の統一ができず、輸液ポンプにより流量画面と積算画面の設定の方法が異なっていた。
改善策: ・機種の統一を図る。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＦＦＰの指示はなく、看護師が入力した掲示板にＦＦＰをメインとして使用することと８０mL/hで滴下する指示が記載されていた。ポンプチェック時に、血液のバッグには速度の記載がされていなかった。そのため、前勤務者にメインはの滴下速度を確認し、バッグに８０mL/hと記載した。次に準備した血液も１８時から８０mL/hで滴下していた。２１時頃、オーダーされている血液の量では夜間に不足してしまうことに気付き、医師に確認したところ、ＦＦＰは日中から６０mL/hで滴下し、翌日まで継続する指示であった。
背景・要因: 前勤務者に確認する際、口頭での確認しかしなかったため、曖昧になった。勤務交替とＣＨＤＦ導入直後が重なり、慌しかった。変更された指示の入力がなく、掲示板入力での確認であった。またそれも変更されていなかった。
改善策: ・点滴速度を再度確認する。
・点滴速度を確認する際は、看護師が口答指示を受け入力した掲示板ではなく、指示簿で確認するようにし、入力がなければ医師に依頼する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血開始後、観察目的で訪室すると輸血セットの滴下筒内で血液が伝い落ち、滴下が数えられなかった。滴下筒がやや斜めの位置の状態であったため垂直にするとしばらくは滴下がわかったが、再び伝い落ち始めて滴下が目視できなくなった。滴下はしているため頻回に訪室して滴下具合を確認し輸血を終了した。後日メーカーに報告、確認したところ、他施設からも同様の報告があり、１mLが１５滴から２０滴に変更になったことにより１滴が少なくなったため、滴下筒内を伝いやすくなったとのことであった。すでに滴下筒の内部を改良したものがメーカーから出され当院にも納入されていた。
背景・要因: メーカーから不具合の報告がなく院内に周知されていなかった。メーカーから製品を改良したことを周知できていなかった。院内に２種類の輸血セットが混在していた。
改善策: ・メーカーに情報提供を必ずしてもらうようお願いした。
・院内の製品が変わった時は必ず周知をする。
・不具合情報の報告を行う。
・院内周知により情報の認識と共有化を図る。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術が終わり残った輸血をＩＣＵへ搬送するため、輸血搬送用のボックスに輸血を入れたが、氷の上に直接置いてしまった。数分後、ＩＣＵで申し送りをする際、ＩＣＵの看護師に指摘され気付き、破棄することとなった。
背景・要因: 氷の上に直接置くと、凍結され、解凍されたときに成分が変わり、投与されればショック反応を起こすという知識が当事者に不足していた。
改善策: ・マニュアルを再度確認し行動する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液製剤を、誤って落とし、製剤を破損した。
背景・要因: 夕方で、やや急いでいた。体調不良が不良であった。
改善策: ・冷蔵庫に製剤を入れる時は、トレイに入れた状態で入れる運用を実施する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 実施予定のＦＦＰ（新鮮凍結血漿）を受領した。血液検査の結果、ＦＦＰは当日には投与しないことになったが、そのまま病棟の冷凍庫で保管した。次の日輸血部より電話連絡あり、保存方法が間違っていたことが判った。
背景・要因: 保存方法が間違っていたため、ＦＦＰは破棄しなければならなくなった。
改善策: ・受領後すぐに使用しない新鮮凍結血漿は、輸血部に返却する。
・新鮮凍結血漿は－２０℃以下で保存しなければいけないことを周知徹底する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: MAP２単位を投与しようとしたが、１単位分だけ針によって袋が破損した。
背景・要因: 針を刺す時に袋の固定をしっかりしていなかった。針を刺した後の確認が不足していた。
改善策: ・マニュアルを確認する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: フリーザーの温度チェック実施したところ、－１４℃に上昇していた（通常は－２０℃）。この際、警報アラームスイッチがＯＦＦであったため警報音は鳴らなかった。３時間後にＦＦＰ－ＬＲ：３パックを入庫する際、フリーザーの温度を確認せずに保管して、結果的に破損となった。この時の温度記録装置では、－４℃前後であり破損と判断された。
背景・要因: 発生時は、経験の乏しい技師が大量出血の患者の対応に追われていた。フリーザーの温度チェックをした時、その数値の意味を正しく認識できなかった。警告アラームのスイッチがOFFの状態であり、異常と認識されなかった。
改善策: ・製剤は破損処理をした。
・フリーザーは故障したため修理を依頼した。
・主任会議に報告し全員への周知徹底する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術（ＴＫＡ）予定の患者に入院前自己血採血を内科受診に合わせて外来で採血した。医師は自己血の有効期限を十分把握せずに指示し、看護師は手術日を把握しないで介助した。そのため、手術日に自己血の使用期限が一日切れてしまった。
背景・要因: 医師が自己血の有効期限を十分把握せず指示を出した。看護師は手術日を把握しないで介助した。
改善策: ・自己血採血時は、手術日と有効期限を把握してから行う。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者の血液型検査の時、血型採取用紙の抗A・抗Bに垂らす液体を介助者が逆に垂らしたことを気付かずに血液を垂らしてしまった。
背景・要因: 検査液が逆になっていることなどを考えもせず、血液を垂らす際チェックしなかった。
改善策: ・血液を垂らす際必ずチェックする。
・間違いなどないではなく、間違っているかもしれないということを常に念頭に置き、チェックを怠らない。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 休日に輸血指示が出て、事務当直が血液を頼んだ。血液が来たので、事務当直は日直副看護師長に連絡した。日直副看護師長は病棟に連絡し、血液を病棟に渡した。病棟は看護師、医師が確認し交差試験の欄が空欄であったが、赤血球濃厚液を開始した。検査科から病棟に電話があり、交差試験をせずに輸血を開始したことに気付いた。血液は３０mL入っていたが、患者には異常は無かった。
背景・要因: 事務当直は、交差試験が必要な血液は検査科に持って行く事になっていたがマニュアル通りにしていなかった。日直副看護師長はマニュアルを熟知していなかった。日直副看護師長は病棟に払い出す時に、病棟看護師と交差試験の確認をしていなかった。病棟での確認作業で医師、看護師共、交差試験の確認をしていなかった。
改善策: ・医事当直に「休日の輸血の取り扱いマニュアル」の遵守を徹底する。
・事故の概要を伝え、マニュアルを確認して作業するようメールで発信した。
・マニュアルを知っているか、事務当直する人へ一人ずつ確認作業を行った。
・「医療安全だより」で事故が起こったことを伝え、病棟スタッフ、医師に輸血施行時の確認作業の徹底を通達した。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 術中に出血が多かったことから、病室帰室後に輸血を使用する指示があった。１９時３０分頃の依頼だったが、検査技師から準備終了の連絡があったのが２１時頃だった。その後、医師と確認しながら開始したところ、検査技師より中止してほしい旨の連絡が入った。検査技師に問い合わせると照射していない血液かもしれないという返事であった。濃厚赤血球には照射済みのシールが貼ってあった。開始直後だったため、患者には投与されなかった。
背景・要因: 病棟では、照射済みの確認は検査技師からの手書きの情報しかない。事前にオーダーしてあったにも関わらず、輸血開始までの時間がかかりすぎた。夜間であったため、スタッフも少数であることから、病棟と血液保管庫の数回の往復は時間も人手もかかっていた。
改善策: ・検査技師の手順の再徹底する。
・照射が済んでいるかどうかの表記方法を改善する。
・病院だけでは改善しないが、照射後の血液に関して、輸血バックのどこかの色が変更するなどの改善が必要である。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液製剤の放射線照射終了（１５時３０分頃）後、血液照射装置から取り出すのを忘れたまま業務を続けた。担当者は、業務チェックリストの最終確認を怠り業務を終了し、血液製剤をそのままにしてしまった。１９時３０分頃、病棟より製剤が供給されていないとの電話が当直者にあり、血液照射装置を確認すると血液製剤がそのままであった。当直者は払い出し処理を行い、病棟に払い出した。
背景・要因: 確認が不十分であった。慌てていた。照射装置が検査室から離れた場所に設置してあった。作業マニュアルに不備があった。
改善策: ・業務チェックリストの最終確認を徹底した。
・照射装置が検査室より離れているため、照射終了の合図のためタイマーを使用することとした。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 透析患者に対し、非透析日にカリウム吸着フィルターを使用し輸血４単位を投与する指示があった。準備段階より、受け持ち以外の看護師に依頼するが輸血２単位終了直前までカリウム吸着フィルターを使用していない事に気付いた。患者への影響は輸血血液内のカリウムによる影響が出る可能性があった。
背景・要因: 透析患者へ非透析日に輸血を実施する時は、輸血用血液中のカリウムを体内に入れないよう吸着フィルター付きラインを使用することになっていた。使用についてはこの症例が初めてであった。前々日、前日の朝の全体朝礼で、師長、主任より説明があったが、実施した看護師は、勤務時間の都合上、２回とも伝達を聞いていなかった。使用について、情報が周知されていなかった。当事者に輸血を依頼した看護師は説明を聞いていたが、依頼時には確認しなかった。受け持ち患者の処置に関しては基本的には受け持ちが実施することになっているが、受け持ち看護師は他の患者の対応をしていたため、手が空いていた別の看護師に依頼した。実施した看護師は入職３ヶ月であり、依頼した看護師は入職６ヶ月目であった。
改善策: ・特殊な治療について、情報が伝わらない場合のことも考へ通常の輸血ラインの箱や患者のカルテ表紙などに注意喚起をする。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術に持参する自己血輸血の依頼書を前日提出していたが当日別のスタッフが手術出しを行い、自己血の保管場所、受け渡し場所を確認していなかったために持参されずに施行されてしまった。術中、自己血がないことが発覚したが手術は終了した。手術後、病棟で自己血を投与した。
背景・要因: 手術前日自己血について最後まで処理を行わなかった。スタッフ間の伝達が不足していた。処理がはじめてだったのに１人で処理してしまった。
改善策: ・初めての業務や疑問に思ったことは、必ず、相談し確実に行えるようにする。スタッフ間に正確な情報提供を行う。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 悪性リンパ腫で、翌日末梢血幹細胞採取予定の患者に、血小板１０単位輸血の指示があった。準備段階で、輸血バッグに血小板輸血セットを接続したが、刺入方向が狂い液漏れを生じたため、一旦輸血セットを抜き、破損部位をコッヘルで止めた。予備の接続部に輸血セットを接続し、輸血を開始した。主治医が、病室巡回時にコッヘルで止められた状態の輸血バッグでを見かけ、感染の危険性大と判断し、投与を中止した。
背景・要因: 中途採用者、既卒採用者、勤務移動者等は、血液疾患患者の感染予防対策を熟知していなかった。過去に行ってきた対処方法をそのまま実施した。大丈夫だと思い、疑問に感じなかった。血小板輸血を早く実施しようと思い、慌てていた。
改善策: ・勤務移動者等に対する作業マニュアル作成する。
・感染管理に関する勉強会の実施する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ３日後に輸血を予定して、医師が輸血オーダー登録を行った。検査室にO型と印字された血液製剤依頼票（システム出力）が届いたので、過去の血液型データを確認すると、検査室の輸血システムに登録されている血液型はAB型であった。通常、血液型検査を実施すると結果は患者基本画面と輸血オーダー画面に登録されるはずが、患者基本画面には、２０００年の結果が反映されず不明となっていた。患者基本画面、輸血オーダー画面ともに検査結果の登録以外で血液型は変更出来ないはずであるため、原因は不明である。直ちに主治医に血液型検査を依頼し、この検査でAB型であることを再度確認した。システム障害をオーダーシステムのメーカーへ連絡した。
背景・要因: ＰＣシステムの不具合は原因が不明と回答があり問題が明確にならない。夜間であろうと手順通りに実施したことで、機械的な不具合による間違いも防ぐことができた。
改善策: ・マニュアルの遵守する。
・職種間の良好な連携を維持する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 出血性のショックで連日、輸血を実施している患者に対して、輸血を行うとした際、輸血用専用ポンプラインで実施するところ、誤って一般用輸液ラインで実施してしまった。
背景・要因: 確認不足であった。マニュアルを再度見直し、輸血方法を確認する。
改善策: ・マニュアルを遵守する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 急性骨髄性白血病の患者は、以前、同種骨髄移植（バンク移植）を施行して完全寛解の状態にあったが、持続する血小板減少と肝機能障害に伴う凝固因子不足から出血傾向にあった。このため、緊急でＦＦＰ輸注を依頼したが、ＦＦＰの血液型を間違って入力してオーダーした（ＡＢ型をＯ型と入力）。本来、患者はＢ型で、血小板輸血に際しては実際は全ての血液型が使用可能であるが、ＦＦＰはＡＢ型が望ましい。ＦＦＰは全血液型でも対応可能であるが、患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報を知らず、確認せずにオーダーを出した。輸血部の技師に本患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの指摘あり、Ｂ型のＦＦＰに変更した。これにより溶血する可能性が未然に防げた。
背景・要因: 緊急時でもあったため正確な判断ができず、Ｏ型のドナーなのでＦＦＰもＯ型を依頼してしまった。理論的には全血液型の使用が可能であるが、溶血の可能性を考慮するとＡＢ型のＦＦＰが抗Ａ抗体と抗Ｂ抗体をもっていないため使用が望ましい。患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報がカルテ上になく、その情報を確認していなかったこと（なかなか困難である）が要因と考えられた。
改善策: ・記入なし
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者はA型（＋）で（移植後も現時点ではA型（＋）のまま）、B型（＋）のドナーから幹細胞移植を受けた患者で、HLA抗体があるため、普段はHLA血小板を輸血しているが、この日は血小板数が特に低く、通常の血小板を輸血することになった。この場合、AB型（＋）の血小板輸血を施行することになっているが、直近の通常血小板（ランダム血小板）のオーダーを指示したところ、ランダム血小板がAB型（＋）ではなく、A型（＋）で指示されており、このためA型（＋）の血小板を指示してしまった。患者に投与する前に気付いた。
背景・要因: 移植後の輸血対応票の確認が不十分であった。直近の通常血小板オーダーが、本来オーダーするべきAB（＋）ではなく、A（＋）であった。
改善策: ・オーダーした血小板をキャンセルし、AB型（＋）の血小板をオーダーしなおした。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師よりクロスマッチ用の採血管を２本を受け取った。２本のうち１本の患者名を確認して患者の識別バンドと照合して一致したので採血を行い２本に分注した。その後輸血部検査室にてクロスマッチの血液型とその患者の血液型の履歴が合わないと連絡があり、２本のクロスマッチ採血は２名分である事が判明した。２名分のやり直しを行い、それぞれの患者の血液型が正しい結果となった。
背景・要因: 医師から依頼を受け２本分のクロスマッチを受け取った時に変だなと思ったが、大量輸血のために一人の患者に２本のクロスマッチが必要なのだと解釈した。電子媒体での照合確認を省いた。
改善策: ・輸血療法に関わる事なので、疑問はその場で解決する。
・電子媒体での照合システムを確実に行う。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者は入院初日で不穏が強く、体幹ベルトを着用していた。モニターに雑音が入っていたため訪室すると、患者の体がベッドに対し横になっており、頭側のベッド柵から頭と足が出てもがいていた。床頭台のテレビは足で蹴飛ばされて床に落ちて壊れていた。
背景・要因: 患者や家族の理解が不十分であった。患者の既往歴にアルコール依存症があった。精神疾患もあり、医療者側の説明も理解できていなかったと思われた。
改善策: ・精神障害のある患者についての対応を専門医も交えて検討する。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 血液培養の検体を採取しようと消毒した後に、患者が手を曲げてしまったため、不潔になるのを防ぐためベッド柵を使用して手を固定した。採血終了後、手を確認するとベッド柵に当たっていたところの表皮が１cmほど剥離してしまっていた。出血はなかったが、消毒し皮膚保護剤で貼付した。
背景・要因: 右肘部の静脈から採取しようとしたが、手の安静が保てなかったため、手を抑制するためにベッド柵を上げたまま使用した。採取時の抑制した手の観察が不十分だった。一人で採取した。
改善策: ・看護師や他の医師と一緒に採取する。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者の大きな声で訪室すると、２段式でベッド柵を上下可動出来るベッド柵が突然落ちているのを発見した。患者に影響はなかった。
背景・要因: 柵のストッパーは両サイドともかけられていたが、ベッド柵をあげた時にフックにきちんとかけられていなく、何らかの偶然が重なって落下したと考えられる。患者本人が柵をつかみ体動することもあった。
改善策: ・ベッド柵を確実にフックにかける。
・ストッパーを確実にかける。