Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害残存の可能性あり（低い）
発生段階: 開始
具体的内容: 以前より皮膚筋炎、間質性肺炎にて外来でフォローしていたが、循環器内科外来時に完全房室ブロックを指摘、緊急入院し、ペースメーカ植え込み術を施行した。その後、閉塞性動脈硬化症のため、右下腿切除術を施行し、２週間後に左浅大腿動脈の９０%狭窄に対してＰＴＡを施行した。右大腿動脈からシースを挿入し手技を施行した。手技後、最終造影５０%を確認し終了した。用手圧迫を行い、止血を確認後に帰室した。帰室後１時間３０分経過した頃に気分不良の訴え有り、血圧が５０台に低下した。ベッドサイドモニター装着し、酸素飽和濃度を観察するすると８３%であり、リザーバーマスクによる酸素投与を開始した。呼名反応無く嘔吐有り。血圧感知せず。呼びかけにて自然に血圧上昇した。血圧９４／６２mmHg、酸素飽和濃度９２%となった。ＣＴ施行すると、穿刺部に造影剤の漏れを認める仮性動脈瘤があることが判明、エコーにて仮性動脈瘤への出血が判明した。救命センターへ入室後、出血に伴うショックと診断された。心臓血管外科にコンサルトし、手術の方針となったが準備を進めていたところ、圧迫にて止血している状態をエコーで確認し、手術せずに経過観察とした。
背景・要因: 下腿動脈に対する血管拡張術を施行後、カテーテル室において用手圧迫にて十分に止血し、病棟へ帰室したが、結果として止血が十分ではなかった。ヘパリンが良く効き過ぎていた可能性が高く、活性化凝固時間を確認せずに止血した事が原因と思われる。
改善策: ・活性化凝固時間をシース抜去前に確認する。
・値が２００以上ある場合は、時間を空けて（２～３時間）止血するか、硫酸プロタミンを用いて中和することにより止血を行うこととする。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 開始
具体的内容: 左総腸骨動脈瘤、右内腸骨動脈瘤に対してＥＶＡＲ、左内外腸骨動脈バイパス術を施行した。麻酔導入後、左前腕に末梢ルートを確保、滴下良好であったため術中使用していた。術中ヘパリン化の必要があったため、同ルートから静注した。その後、滴下が不良となってきたため確認したところ、点滴が漏れていた。また、同時刻から動脈ラインがつまっており、採血に手間取り、ＡＣＴ確認が遅れた。ヘパリン化が不十分なまま内腸骨動脈遮断していたため、中枢側に血栓ができた。右前腕ルートからヘパリンを静注した。また、術野からフォガティカテーテルで血栓除去をした。ステント挿入時の造影で血管閉塞などは認められなかった。
背景・要因: 同時刻に他のルートのトラブルが重なった。逆流による確認の難しい（硫酸アトロピンで心拍数の変化を見るくらいしか確認できない）箇所であった。
改善策: ・ヘパリン静注時は点滴の逆流を確認してから投与を行う。
・ＡＣＴ採血時に予想よりも延長していないときは、術者に報告し、点滴漏れの有無を確認する。
分類: バスキュラーアクセス/穿刺時/部位間違い
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 末期腎不全に対する緊急透析の準備のため、血液透析用中心静脈カテーテル挿入術をエコーガイド下に右内頸静脈に施行した。この際総頸静脈ではなく、誤って総頸動脈に挿入したと考え直ちに脳神経外科医師へ相談し、翌日、手術にてＣＶカテーテルを抜去し、動脈縫合術が施行された。ＣＶカテーテルは鎖骨下動脈に誤挿入されており、心血管外科医師により無事に動脈縫合術が施行された。患者は末期慢性腎不全にて尿毒症が出現している状況で入院しており、慢性腎不全については右大腿静脈へ血液透析用中心静脈カテーテルを挿入し血液透析導入とした。動脈縫合術後の経過は良好であり、左前腕に内シャント造設術を施行した。内シャントの血流は良好であった。患者の総頸静脈に挿入する予定であったＣＶカテーテルが、血液ガスの分析により、動脈に誤挿入されていることが判明したため、直ちに脳神経外科医師にコンサルトした。脳神経外科医師により手術にて動脈吻合術が必要であることが家族に説明され、翌日ＣＶカテーテルの抜去および動脈吻合術施行された。術中に、カテーテルが動脈に挿入されていることが分ったため、心臓血管外科医師に応援を依頼し、ＣＶカテーテルの抜去および血管吻合術が施行された。
背景・要因: 手技的には腎臓内科で作成している通常のプロトコールに準じて施行しておりまた安全を期するため超音波ガイド下で行っている。外筒からの逆血がなぜ弱かったのかは原因不明であるが、超音波でガイドワイヤーが静脈内にあることを確認して手技を進めており、やむを得なかったと考えている。ＣＶカテーテル挿入術は、常に動脈を傷つけるリスクのある手技であり、患者本人に前もって同意をとって施行している。またその後の対応もきちんと行っており、診療科としては問題ないと考えている。ただし、緊急時のＣＶカテーテル挿入術は可能な限り大腿静脈に設置すべきと考え、診療科内でも周知徹底した。
改善策: ・ＣＶカテーテル挿入術を緊急に施行する場合は、何らかの理由で大腿動脈が使用できない等の理由がない限り、大腿静脈へのカテーテル留置とする。
・ＣＶカテーテル挿入術を施行する際は、できるだけ多くの上級医とともに手技を行う。
・ＣＶカテーテル挿入の際には動脈への誤挿入の危険性があることを再度全員で確認し、さらなる注意に努める。
分類: バスキュラーアクセス/穿刺時/外套・ガイドワイヤーの残存
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送血管の圧が高く、脱血管に切り替えた。送血管の圧の高さを調べるためにエックス線撮影したところ、ガイドワイヤーの遺残を発見した。小切開にて、ガイドワイヤー・カテーテルを抜去した。改めてカテーテルを挿入し透析を開始した。
背景・要因: カテーテルを留置した際に、ガイドワイヤーを抜くことを失念した。早く透析を開始したいと焦りがあった。処置後のエックス線写真を注意深く読影しなかった。
改善策: ・院内での事例の共有する。
・診療科カンファレンスでの報告する。
・処置後のエックス線写真は担当医師が読影のポイントを明確にして記録する（位置・深さ・異物の有無）。
・血液浄化を担当するＭＥ技師もエックス線写真を確認し、カテーテルの位置をチェックする。
分類: バスキュラーアクセス/治療中/意図しない抜針
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針していた。テガダームがついていた為か急には下降せず、約１００から２００mLの出血により、患者の意識レベルが低下。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネートＤＩＶし、意識レベル改善する。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し輸血する事となった。
背景・要因: 透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたにも関わらず、抜針した。
改善策: ・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。
・針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。
分類: バスキュラーアクセス/治療中/バスキュラーアクセスと回路の接続はずれ
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 穿刺針に透析用回路セット、ルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定した。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約１５分後、患者のレベルが下がっており、確認したところルアーロックが緩み出血していた。
背景・要因: 透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。
改善策: ・新人指導時の安全確認チェックリストの作成する。
・チェックリストにもとづいた安全確認をする。
分類: バスキュラーアクセス/抜去・抜針時/カテーテル破損
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 透析終了時、静脈側穿刺針が抜けず、医師手技にて抜針した。穿刺針先端５mm程度短かかった。前腕から鎖骨下までエックス線撮影したが、先端は分からず。事故状況を患者・家族に説明し、異常があれば来院することを説明し帰宅した。翌透析日に穿刺部に異物が触れたため外科的に除去した。皮膚直下に遺残している穿刺針先端を局麻下に除去し、皮膚は１針のみ５-０ナイロンで縫合した。
背景・要因: 穿刺時内筒を再挿入したことによる外筒破損した。先端が人工血管を突き抜けて皮下に遺残した。穿刺時の手技について明確にルール化されていなかったことによる、手技の不統一もあった。
改善策: ・穿刺時に内筒を再挿入しないことを再確認する。
・穿刺手技の安全性見直しとルールの再確認をする。
分類: 血液回路/意図しない回路の閉塞及び開放
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 血漿交換中、返漿用のアルブミナーのバッグを交換しようとしていた。その際に返漿ラインを鉗子で止めた（交換後に鉗子を外し忘れた）。その結果、発見するまでの３０分間、血漿分離のみが行われ、アルブミナーの補充が行われなかった。看護師が患者より「（鉗子が）止まっているけど大丈夫？」と言われて発見に至った。血漿の補充が行われておらず、体重減少による血圧の低下のため（気分不快等の自覚症状なし）医師に状況を報告した。
背景・要因: 記載なし。
改善策: ・バッグ交換後の回路の確認不足により発生したので、回路の再確認（声だし、指さし）を徹底する。
・バッグ交換後に技士と看護師によるダブルチェックを実施する。
分類: 血液浄化器等/誤った血液浄化器等の使用
事故の程度: 死亡
具体的内容: １９時３０分頃に透析回路の圧が上昇し、医師Ａは医師Ｂに伝えたところ、医師Ｂは回路の交換が必要であると答えたため、応援を要請した。医師Ａは看護師Ｃに回路交換が必要になったため、医師Ｂに依頼したことを伝えた。看護師Ｃは、持続血液濾過器ではなく、プラズマフロー（膜型血漿分離器）とともに、その他必要な物品をそろえた。その後、医師Ａと医師Ｂが透析回路の交換を行った。その際、医師Ｂはいつも見ている子供のカラムと違って大きいと言ったが、成人サイズだから小児サイズとは違うのだと思った。患者は約２時間後に血圧が低下した。血液透析濾過器の排液の色調がオレンジから茶色に変わり、アルブミンの急激な低下があった。昇圧剤、輸液により血圧は安定したが翌日に意識を失い、その後死亡した。その後確認したところ、持続血液透析濾過の際にエクセルフロー（持続血液濾過器）を取り付けるべきところを誤ってプラズマフローを取り付けていたことが判明した。
背景・要因: 医師２名が回路交換を行い、看護師が物品を準備した。準備した際に、誤った器具が取り揃えられた。看護師は普段これらの準備を担当しておらず、医師が準備をすることになっていた。医師Ｂは、医師Ａが物品を準備したものだと思い、医師Ａは、看護師Ｃが物品を準備したことは知っていたが、医師Ｂが確認するだろうと思っていた。そのため、医師は、看護師が準備をした物品が正しいものであると思いこんだ。看護師Ｃは、物品棚に血液濾過器以外のものが入っているという認識はなかった。透析器具の取扱は、臨床工学技士が対応することも多かったが、このときは夜間であり、医師が交換した。確認不足だけではなく、背景要因が複数あると考えた。当該病棟には、透析関連物品が棟内の物品棚に置かれていた。当初は血液濾過器のみが定数配置されていたが、膜型血漿分離器を使用することがあったため、どちらも定数配置することになった。また、直方体の箱を管理する際に、奥行きが長くなるよう配置していたが、視覚に入る面には用途を示す文言や製品名は記載されていなかった。
改善策: ・臨床工学技士の増員（夜間などの臨床工学技士不在を解消）をする。
・部署での物品管理の変更（間違えないように１種類の器具しか定数管理しない）をする。
分類: 装置/設定及び操作の誤り
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析の性能評価で、透析排液採取方法検討目的で、排液採取を実施していた。また、除水異常にならないように背圧弁を取り付けていたが、コンソール内の背圧弁の圧が０．８５が１．２にずれていた為、除水異常にならないように取り付けた設定圧の低い背圧弁の方に水が移動してしまい、透析後に予定より１．３kg多く除水されていた。透析中特に変わりなくまた、バイタルサイン等も異常なかった。
背景・要因: 背圧弁を取り付ける際に、圧調整がきちんとできていなかった。
改善策: ・取り付け時は、圧調整等確実に行う。
分類: 装置/装置の不具合
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＭＲ、ＡＳの手術目的にて入院した７０代男性。手術後、ＣＣＵ、ＩＣＵへ入室し、集中治療管理を行っていた。術後約１０日目１３：５０処置の為、体位変換したところＣＨＤＦのアラームが鳴り、機械が停止する。発見者が直ちに確認したところ、ＣＨＤＦ回路チューブの一部（フィルターと返血側チャンバー）が血液ポンプ部に巻き込まれていた。この時に入口圧上限警報が機械に表示されアラームが鳴りＣＨＤＦが停止となった。ＣＨＤＦが停止した時間は１分以内であった。
背景・要因: 患者体位変換時ラインが引っ張られる可能性もある。このときはポンプ部に巻き込まれＣＨＤＦが停止したと思われる。ポンプ部にカバーやチューブラインを固定する器具があれば防げる可能性がある。
改善策: ・患者体位変換時は慎重にラインチューブ類を確認しながら行う。
・プライミングを行うときは、ラインチューブ類をポンプ部近くにないようにテープなどで張り付ける。
・メーカーに連絡し、ポンプカバーを取り付けるなどの改善をメーカーに求める。
・情報の共有化を図る。
分類: 継続（同一薬剤）
事故の程度: 不明
具体的内容: 患者は洞不全症候群・心房細動がありワーファリンを服用していた。定期的に歯科医師の診察を受けていた。右前歯２本にぐらつきがあり、抜歯の必要が生じた。歯科医師は患者のトロンボテストの結果が３３％であるのを受け、抜歯を行った。止血状態が悪いため縫合止血したが、その後も出血が止まらず、同２０時と２３時に再縫合を実施した。その後、出血は治まったが、翌日の採血結果で貧血を認め、抜歯の際、ＭＡＰ輸血やアルブミン投与を必要とした。確認した血液凝固機能の検査は半年前の結果であった。
背景・要因: ワーファリン服用患者の定期的な凝固検査の未実施。歯科医師のワーファリン服用患者は凝固機能がコントロールされているという思い込み。医師間の連携不足があった。
改善策: ・服用薬剤に応じた定期検査の実施。
・処置・治療前の患者の状態に関する情報提供と情報交
換の徹底。
・院内に歯科がないため、外部に依頼、往診で診察を受ける状況であり、医師間の情報伝達がさらに不十分であったと考える。
分類: 継続（同一薬剤）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は、咳が悪化して呼吸器内科を受診した。発熱や鼻汁・鼻閉、喀痰はなく、逆流性食道炎の精査のために上部消化管内視鏡検査を予定した。ステント留置後でバイアスピリン、プラビックス内服中で、中止をしないでＧＩF施行とし、上部消化管内視鏡検査依頼用紙には生検しないように記載した。１０時頃、内視鏡・超音波センター内視鏡検査室で上部消化管内視鏡を施行時に早期胃がんを疑う所見があり生検を実施しした。生検をした直後に生検は「禁」であったことを思い出した。生検部に明らかな活動性の出血はなかったが念のためにトロンビン５０００単位散布し、止血を確認して検査を終了した。患者に黒色便や吐血など症状があればすぐに受診するように説明した。
背景・要因: 上部消化管内視鏡検査依頼用紙にバイアスピリン、プラビックス内服中で生検しないように記載してあったことは知っていた。仕事が多忙で集中力が欠けていた可能性がある。
改善策: ・特殊な指示がある検査について表示を行い、意識化できるようにする。
・検査実施の部屋への表示や、他者による声かけや、実施前の確認を行う。
分類: 継続（同一薬剤）
事故の程度: 障害残存の可能性がない
具体的内容: 右側舌腫瘍疑いにて口腔外科外来を受診した。担当医は舌の組織生検を行う旨を患者に説明した。外来主治医は組織生検を実施するにあたり、担当医の指示で血液検査を行った。その後、担当医と外来主治医の二人は、口腔外科外来手術室で患者の右側舌縁部から口底部にかけて組織生検を実施した。生検を実施する際、電子カルテ上で血液検査を確認したが、止血検査の値は検査中と表示されていたため生検を実施することとした。担当医は生検部位を絹糸にて３針縫合し、止血を確認後に患者に帰宅してもらった。３時間後、患者より、当直医に口腔内出血を認めるとの電話連絡があった。患者は救急外来に再来院し、口腔外科当直医と外来主治医が対応した。舌及び右側顎下部から頸部にいたる血腫を認め直ちに頭頚部の造影ＣＴを撮影した。ワーファリン内服による凝固異常にて循環器内科対診し、ビタミンＫ及びＦＦＰが投与された。その後、放射線科にて舌動脈の塞栓術が実施された。担当医及び外来主治医は、下肢静脈瘤の治療のため患者がワーファリン３mgを内服していることを認識していた。
背景・要因: 緊急に組織生検の実施が必要であると判断し、定例の事例検討が行われていなかった。担当医は、術前に検査値を確認したが、「検査中」を正常であると誤って認識し、組織生検を実施した。
改善策: ・確認を徹底する。
・症例検討を行っていない緊急の観血的処置や急患の対応は、外来の日勤責任者が対応することを確認した。
・外来の責任者が手術中の場合など、連絡困難の場合に備え２名があたることとした。
分類: 継続（薬剤変更）
事故の程度: 障害残存の可能性がない
具体的内容: 入院中の患者に基礎疾患があるためワーファリン、バイアスピリン内服を行っていた。患者に対して手術まで２週間あったにも関わらず、抗凝固剤のヘパリン化を行っていなかった。そのため月曜日予定していた手術を金曜日に延期する必要があり、患者・患者家族はもとより麻酔科・外科に多大なる迷惑をかけた。
背景・要因: 記載なし。
改善策: ・チーム内の全員の各々がオーダーがでている事を確認する。
分類: 継続（薬剤変更）
事故の程度: 不明
具体的内容: 重症大動脈弁狭窄症の手術の術前準備のため、血液血管外科に入院。開心術（弁置換術）に際して抗血小板剤は術中出血を増加させるため、抗血小板剤を中止してヘパリンに置換する方針とした。患者は認知症があり、輸液ルート自己抜去が予測されるため、ヘパリン皮下注製剤（カプロシン）を使用することにした。実際には１万単位／日の計画であったが、担当医師と病棟薬剤師が協議して投与量を決定した際、２人とも１０万単位と思い込み、カプロシン１０万単位／日／分４の計画で第１回目２．５万単位から皮下注射を開始した。翌日昼頃、看護師が患者の鼻出血及び採血部、皮下注部の止血困難に気づいた（開始から計７．５万単位施行）。主治医はＡＰＴＴ（活性化部分トロンボプラスチン時間）が測定不能であることを確認し、カプロシンを中止し、この時に過量投与に気づいた。同日１７時３０分頃ＡＣＴを再検査し、鼻出血及び採血部は耳鼻科的処置及び用手圧迫により止血傾向と考えられたため、耳鼻科医が診察し、止血処置をした。２３時過ぎには口腔内にも出血を確認し、頭部ＣＴ施行したところ、右大脳半球にクモ膜下出血があった。この時点でのＡＣＴは低下傾向を示す２４７秒であった。早朝に嘔吐があり、せん妄様の増強傾向がみられたため、脳外科医がＣＴ施行し、頭部の出血の増大を認めるた。ＡＣＴは１９５秒と低下。ＩＣＵへ転床し、せん妄症状の悪化と意識レベルが低下（JCS100）するため挿管し、人工呼吸管理とした。厳重モニター下にプロタミンと血小板の投与を開始し、腰椎ドレナージ施行。ドレナージ後に弱い自発呼吸の回復と血圧の降下がみられ、脳圧が軽減した。その後の頭部ＣＴの結果では、出血の増大はなく、脳室もやや縮小していた。
背景・要因: 担当医師と病棟薬剤師の思いこみのため。当該病棟においては、初めての使用であった。薬剤師が調剤の際、用量についての疑義を行わなかった。注射を実施した複数の看護師も効能書きを確認しなかった。
改善策: ・調剤を行う場合には、「必ず薬剤師がチェックする。薬剤師が１人の場合には、少し時間をおき再度チェックする。」ことを徹底した。
・カプロシン及びヘパリンナトリウムなどの医薬品については、１回１万５千単位以上または１日3回以上の指示は医師に確認後に調剤することにした。
・薬剤の投与量について、複数の医師で確認することを徹底した。
・薬剤部では、新規採用薬品については、部内での薬品の効果、副作用等について勉強会を実施しているが、使用経験の少ない薬剤についても勉強会に出すこ
とにした。
・薬剤部で、使用経験の少ない薬剤は、調剤及び薬剤管理指導を行う際に、必ず「経験豊富な薬剤師に確認する」及び「薬剤情報を確認する」ようにした。
分類: 継続（薬剤変更）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: ＥＭＲ（内視鏡的粘膜切除術）施行するため、ワーファリン投与を中止しヘパリン投与を開始した後、患者が脳出血を発症した。
背景・要因: ヘパリン開始後にＡＰＴＴが治療域以上に高値をしめしたが、担当チームでこの異常を把握していなかった。チームの医師が変更になっており、患者の情報について、共有と治療上の注意点の把握ができていなかった。
改善策: ・クリニカルパスを作成し、ヘパリン使用の標準化を行う。
・検査結果について、チーム全体でのチェックを行う。
・ＥＭＲなどの手術予定患者でもヘパリンなど抗凝固療法のリスク評価を適切におこなう。
分類: 継続（薬剤変更）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 患者は、左肝内胆管癌疑いで当院入院。心房細動に対してプラザキサ内服中であった。ＥＲＣＰ検査のためプラザキサ中止し、ＥＲＣＰを施行した。翌日胆道出血がないことを確認し、内服を再開した。深夜０時頃と１時前後に体位調整やドレーンルートトラブルに医師・看護師が対応した。その際は四肢の動きは問題なく、会話がややかみ合わない状況があった。その後の１時間ごとのラウンド時は入眠中であった。早朝６：５０、患者が覚醒しトイレに行くためにベッドサイドに立とうとして転倒した。左上下肢片麻痺あり。直ちに脳外科へコンサルトして頭部ＣＴ施行、右内頚動脈閉塞による中大脳動脈の広範な脳梗塞を認めた。脳梗塞発症後に６時間以上経過していたことが推定されたため、血栓溶解療法は行わず、保存的加療（エダラボン６０mg／day、グリセオール点滴）を開始した。保存的治療と抗凝固療法にて経過観察。左上下肢麻痺は持続し、リハビリ継続のため転院となる。
背景・要因: プラザキサ中止後のヘパリン置換を行っていなかった。
改善策: ・プラザキサ単剤内服の場合は、日本消化器内視鏡学会の抗血栓薬服用者に対するガイドラインに沿って、入院日より抗凝固薬を休薬し、ヘパリンを開始。（体格に応じて１万～１万５千単位／日で開始、翌日ＡＰＴＴをチェックし１．５～２．５倍になるように設定）。
・内視鏡治療６時間前からヘパリンを中止し、主治医の特別な指示がない限り、治療翌日から抗凝固薬内服を再開する。
分類: 意図しない抜針/患者による自己抜針
具体的内容: 血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針していることが分かった。
背景・要因: 患者は過去に自己抜針を行った経験のある患者であったが、その情報が共有できていなかったことが要因である。
改善策: ・自己抜針を行った患者に対する透析に当たっては、自己抜針のおそれが分かる記載を表示し、病棟が変更しても職員に患者の自己抜針の情報が共有できるよう連携を密にするよう指導した。
分類: 意図しない抜針/自然抜去
具体的内容: 透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており時折、寝返りをしていた。ルート部位を触ったか問うと「憶えていない。そんなのあった？」と答える。刺入部より出血はみられなかった。
背景・要因: 入室時に留置物の確認が不足したため、透析中の留置物管理が十分ではなかった。
改善策: ・入室時には患者の留置物を確認し、透析施行中も定期的に観察する。
分類: 意図しない抜針/医療者による意図しない抜針
具体的内容: 透析のため、医師が穿刺、介助者が留置針のテープ固定を行った。その後、看護師から刺入部から出血しているとの連絡を受け、針先の調節を行っている際に静脈側留置針を予定外に抜針してしまった。
背景・要因: 穿刺した際の留置針の刺入が浅い印象であり、静脈圧が適正であったためテープ固定を施したが、常に観察できる状況になかったことが要因である。
改善策: ・透析センター以外の職員で管理することを極力避け、透析施行中の針先などの調節を必要とすることから、透析スタッフ管理の下で行うように改善を図った。
分類: 意図しない抜針/医療者による意図しない抜針
具体的内容: 透析開始後、患者からのナースコールで訪室した。静脈穿刺部から血液流出があり、穿刺部の処置を行う際、予定外の抜針となった。
背景・要因: 穿刺針が浅いと患者からの指摘があり、当初から挿入部よりじわじわ出血していたが、再挿入やテープの再固定をしなかったことが要因である。
改善策: ・予定外抜針の再発防止に向けて、テープの固定強化や再固定など観察だけに頼ることがないように指導した。
分類: 意図しない抜針/医療者による意図しない抜針
具体的内容: 定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にすると、下降したため、その場所で看護師が固定した。針先を調節して固定したテープが指にかかっていたため、患者が屈曲させたとき針が引っ張られて抜けかけてしまい、漏血したと思われる。漏血したのを臨床工学技士が発見した。
背景・要因: テープ固定の場所が不安定な場所であるため、確実な固定が必要であったが怠った。
改善策: ・固定テープを大きくして確実に固定する。・指にかかるような場合は屈曲させ、固定に影響がないか確認し、確実に固定する。・危険がある場合は、一人で判断せずに他の人に確認してもらう。
分類: バスキュラーアクセス/穿刺時/部位間違い
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は、末期腎不全にて尿毒症が出現している状況で入院した。慢性腎不全については右大腿静脈へ血液透析用中心静脈カテーテルを挿入し血液透析を導入とした。動脈縫合術後の経過は良好であり、左前腕に内シャント造設術を施行した。内シャントの血流は良好であった。末期腎不全に対する緊急透析の準備のため、血液透析用中心静脈カテーテル挿入術を超音波ガイド下により右内頸静脈に施行した。この際、内頸静脈ではなく血液ガスの分析により、右内頸動脈に誤挿入されていることが判明した。直ちに脳神経外科医師へ相談し、脳神経外科医師より手術で動脈吻合術が必要であることを家族に説明された。翌日中心静脈カテーテルの抜去および動脈吻合術が施行された。手術中、右内頸動脈に挿入された中心静脈カテーテルが右鎖骨下動脈に挿入されていることが分かったため、心臓血管外科医師に応援を依頼し、中心静脈カテーテルの抜去および血管吻合術が施行された。
背景・要因: 手技的には腎臓内科で作成している通常のプロトコールに準じて施行しており、また安全を期するため超音波ガイド下で行った。外套からの逆血がなぜ弱かったのかは原因不明であるが、超音波でガイドワイヤーが静脈内にあることを確認して手技を進めており、やむを得なかったと考えている。中心静脈カテーテル挿入術は、常に動脈を傷つけるリスクのある手技であり、患者本人に前もって同意をとって施行してた。またその後の対応も行っている。ただし、緊急時の中心静脈カテーテル挿入術は可能な限り大腿静脈に設置すべきと考え、診療科内でも周知徹底した。
改善策: ・中心静脈カテーテル挿入術を緊急に施行する場合は、何らかの理由で大腿動脈が使用できない等の理由がない限り、大腿静脈への中心静脈カテーテル留置とする。・中心静脈カテーテル挿入術を施行する際は、できるだけ多くの上級医とともに手技を行う。・中心静脈カテーテル挿入の際には動脈への誤挿入の危険性があることを再度全員で確認し、さらなる注意に努める。
分類: バスキュラーアクセス/穿刺時/損傷・出血
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 血液透析施行開始時に左上腕の人工血管に対して透析針の穿刺を上級医である当事者の指導監視下で、研修医が施行したが、脱血側および返血側ともに穿刺を失敗した。そこで、上級医である当事者に穿刺を交代し、脱血側および返血側ともに穿刺施行し血管確保を得た。ただし、研修医による脱血側の穿刺部位に明らかな腫脹は認めなかったが、血管外漏出予防のため同部位のベルト圧迫を透析中に行った。血液透析開始し、透析中も全身状態に問題なく透析を終了したが、透析終了後の体重測定後に左上腕の人工血管周囲の腫脹を発見した。そこで、速やかに、穿刺部位を用手的に圧迫し約２０分間止血を行った。その後、腫脹の拡大がないことを肉眼的に確認して、約３０分間止血ベルトで圧迫止血を行ったが、ベルト圧迫解除後に人工血管のシャント音を確認したところ、シャント音を聴取せず人工血管の閉塞を認めた。人工血管に対して狭窄部位のPTA施行および静脈流出部位の閉塞に対してステントを留置し人工血管の再開通が得られた。
背景・要因: 臨床経過から、人工血管周囲の腫脹部位より研修医による脱血側穿刺時にグラフト損傷があったが、ベルト圧迫により透析中は血管外漏出が軽微に留まっていたが、透析終了後の用手的止血が結果的に不十分であり血腫拡大を誘発したと推測している。
改善策: ・もともと人工血管の穿刺困難はあったが、穿刺技術の向上を上げることが必要である。
分類: バスキュラーアクセス/治療中/意図しない抜針
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針した。テガダームがついていた為か急には下降せず、約１００から２００ｍＬの出血により、患者の意識レベルが低下した。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネートを点滴し、意識レベル改善する。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し輸血する事となった。
背景・要因: 透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたにも関わらず、抜針した。
改善策: ・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。・針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。
分類: バスキュラーアクセス/治療中/バスキュラーアクセスと回路の接続はずれ
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 穿刺針に透析用回路セットルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定をした。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約15分後、患者のレベルが下がっており、確認したところルアーロックが緩み出血していた。
背景・要因: 透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。
改善策: ・新人指導時の安全確認チェックリストを作成する。・チェックリストに基づいた安全確認をする。
分類: バスキュラーアクセス/抜去・抜針時/カテーテル破損
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 透析終了時、静脈側穿刺針が抜けず、医師の手技で抜針した。穿刺針先端が5mm程度短かかった。前腕から鎖骨下までエックス線撮影したが、先端は分からなかった。事故状況を患者・家族に説明し、異常があれば来院することを説明し帰宅した。翌透析日に穿刺部に異物が触れたため外科的に除去した（皮膚直下に遺残している穿刺針先端を局所麻酔下で除去した。皮膚は1針のみ5-0ナイロンで縫合した。）。
背景・要因: 穿刺時内針を再挿入したことによる外套が破損した。先端が人工血管を突き抜けて皮下に遺残した。穿刺時の手技について明確にルール化されていなかったことによる、手技の不統一もあった。
改善策: ・穿刺時に内針を再挿入しないことを再確認する。・穿刺手技の安全性見直しとルールの再確認をする。
分類: 静脈カテーテル/動脈と静脈の間違い
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 右鼠径部より透析用カテーテルを留置した。挿入はスムーズで透析用カテーテルを用いて透析を行った。穿刺部からの少量の血液の滲出が続いた。単純ＣＴではカテーテルは静脈内に留置されていたが、穿刺部からの血液の滲出は持続し、挿入部での動脈穿刺の可能性が考えられた。左鼠径部に透析用カテーテルを入れ替え、右鼠径部の透析用カテーテルは抜去した。抜去時出血が多かったため、造影ＣＴを施行した。ＣＴ所見上、右鼠径部で右浅大腿動脈と右大腿静脈が動静脈瘻を形成していることが判明した。留置カテーテルが右浅大腿動脈を貫いて右大腿静脈に挿入されていたと考えられた。経過観察、動静脈瘻は改善された。
背景・要因: 穿刺前に超音波で動静脈の位置確認は行っており、本穿刺した際も問題なかったが、おそらく右浅大腿動脈の左側壁を一部かすめて穿刺しており、その後の拡張操作で動脈を貫通して静脈にカテーテルが挿入されたと考えられる。
改善策: ・透析用カテーテルを挿入、留置する際は試験穿刺、本穿刺、拡張操作時の血流流出および動脈性の拍動がないかを注意深く観察する。
分類: 静脈カテーテル/留置すべき静脈の間違い
事故の程度: 死亡
具体的内容: 胃癌の手術後に栄養状態が不良となり消化器外科へ入院後、低リン血症によるＣＯナル２コーシス状態となり、人工呼吸器管理で改善を行った。血液透析も実施していたが、内シャントが閉塞し、左鼠径部より透析用カテーテルを挿入、留置した。経口食が摂取不可能で、高カロリー輸液も必要であった為、トリプルルーメンカテーテルを用いた。９日後にその刺入部の感染症状が出現した為、反対側の右鼠径部へ同じ種類のカテーテルを入れ替えた。さらに２日後の血液透析時にルートが閉塞（透析液の注入が出来なくなった）したため、ガイドワイヤーを用い、新しいトリプルルーメンカテーテルを入れ替えた。その後は問題なく経過していたが、入れ換えから２週間後に患者が、腰痛、腹痛を訴えた。ＣＴ撮影を行ったところ、カテーテルが、下大静脈ではなく右腰静脈に留置され、右腸腰筋の血腫、膿瘍、または点滴内容物の貯留を思わせる所見が認められた。直ちにカテーテルを抜去したが、血液データ上の強いアシドーシスと筋肉融解所見を示す値（ＣＰＫ＞２０００）が確認され、カテーテル抜去後、２日目に死亡した。家族へは事実と病理解剖の必要性を説明したが、同意を得られなかった。
背景・要因: 患者は、２年前にも原因不明の左腸腰筋血腫が確認されていたが、カテーテル挿入時の実施者の手技として困難感など無かった。床上安静であったが自力での体動は不可であった。カテーテル挿入は、病室で行い、ポータブルエックス線写真撮影を行ったが、正面側のみの撮影で確認した為、留置血管は大腿静脈から総腸骨静脈であると判断した。側面からの撮影を行っていれば、発見できた可能性はある。非常にまれな事例と考えるが、病理解剖が行われていない為、点滴内容物の貯留なのかどうか不明である。ポータブルエックス線写真撮影時に側面からの撮影は難しい点があるが、撮影方法としてのステレオ撮影であれば可能かもしれない。しかし、このような事例は透析部門での経験がなく、当該事例を教訓として今後の診療にあたっていく。
改善策: ・カテーテル挿入後のエックス線確認方法を一律に正面とするのは問題発見が遅れる可能性があることを認識する。・高カロリー輸液を透析ルートと共に使用することは危険であると考える為、今後は行わないようにする。
分類: 静脈カテーテル/静脈より縦隔への進入
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 右内頸静脈上大静脈流入部の完全閉塞があり、左内頸静脈より長期型バスキュラーカテーテル（ソフトセル）を透視下で留置を行った。ガイドワイヤーを上大静脈まで留置し、血管走行を確認し、最終的にカテーテルを留置しようと試みたところ、透視下でカテーテル先端が上大静脈より縦隔内に進入した可能性が示唆された。このため造影剤をカテーテルから注入したところ血管外漏出を認めた。その後カテーテルを抜去し、再度血管造影を行ったが、新たな血管外漏出は認められなかった。尚、状態評価目的に胸部単純ＣＴ検査を施行した。病変は縦隔内であり、まずはバイタルサインの変動、貧血進行を経時的に追っていく方針とした。
背景・要因: 高度全身浮腫につき、当初からバスキュラーカテーテルの留置困難が予想されたため、超音波ガイド下に内頸静脈穿刺を行い、透視下でガイドワイヤーによりバスキュラーカテーテルの留置を試みた。血管造影上、右内頸静脈から上大静脈流入部が閉塞しており、高度全身浮腫があったため両鼠径の大腿静脈からの留置が困難であった。よって左内頸静脈からバスキュラーカテーテルを留置することになったが、短期型バスキュラーカテーテルはカテーテル自体が固く左内頸静脈からの挿入は縦隔穿破をする危険が高く禁忌とされる。よって長期型バスキュラーカテーテル（ソフトセル）の留置を試みたが、高度の全身浮腫、肥満があり、手技を行うスペースが充分とれなかったこと、術者同士の充分な確認を怠ったことが今回のアクシデントを生じた要因と考えた。
改善策: ・今回のアクシデントは、カテーテルを進めていく際の確認が充分でなかったと考える。・基本的ではあるが、透視下でカテーテルを進める際は、数人で確認しながら手技を施行するよう徹底する。
分類: 内シャント/動脈への穿刺
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 10時30分ごろ、透析施行のため看護師Ａが、前腕部のシャント穿刺を行ったが、動脈側より脱血がなかったため、再度穿刺したが脱血を認めなかった。そのため、静脈側の脱血が良好であったため、静脈側を動脈脱血に使用し、静脈返血のための血管を、上腕に確保することにした。看護師Ａが手で駆血し、看護師Ｂが血管を確認した。動脈性の拍動がなかったためシャント走行血管（静脈）と思い、テフロン針で穿刺し固定した。その後、透析回路に接続する際に穿刺部を確認したところ、上腕腫脹を認めた。血管漏出と考え、圧迫止血のため、止血タンポンを準備している間に、さらに腫脹が増大したため、テフロン針を抜針し、ガーゼで圧迫止血した。圧迫止血後も上腕腫脹が増大、腎臓内科医師より血管外科医師にコンサルト、医師にて圧迫止血を試みたが、透析にてヘパリン投与されており、2時間圧迫後も止血できなかった。医師より、患者および家族へ、動脈誤穿刺のため、出血による上腕腫脹を認め、緊急手術が必要なことを話し、止血術施行となった。
背景・要因: 全身浮腫があり、特に上肢浮腫が強かったため、血管確認を行ったが動脈性の拍動がなかった。看護師2人で血管の確認を行ったが、シャントによる走行血管（静脈）と思いこんだ。高度の浮腫、肥満さらに左内頸静脈からのカテーテル留置を要した症例であり、縦隔穿破を起こしにくい長期型バスキュラーカテーテル留置を試みた。
改善策: ・穿刺に不安を感じた時には、必ず医師に確認をする。
分類: 内シャント/吻合部への穿刺
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 当院に転院され、入院当日より透析が行われた。左上肢で行われたが穿刺困難な状況にあり、通常穿刺してはいけない吻合部に穿刺した。その後、体動などあり、軽度の腫脹が見られたため、刺し換えを行ったがこの際、透析を継続した。終了時、病棟看護師に当初に刺して腫脹した吻合部の止血が困難な状況にある旨を伝え止血状態の観察を依頼した。翌日腫脹は軽度持続されていたが、透析前後の腫脹の増強なく、透析を終了した。透析後３日目病棟看護師より腫脹部の増強と熱感があることを外科医師に報告する。患部の冷罨法を行い、別ルートを確保し透析は行われたが、採血結果で貧血が進んでおり、皮下出血が考えられることから輸血を実施した。
背景・要因: 入院当日からの透析であり、前医からの情報はあったが、患者把握には情報不足であったが、再確認せず実施した。再穿刺の際も穿刺部位の確認不十分のまま刺した。
改善策: ・他院からの情報で不明な点は、再確認し十分な情報を得た後に患者に関わる。・穿刺トラブル時の対応マニュアル作成、再学習して対応する。・病棟との連携を密にし患者の情報交換を行っていく。
分類: 外套/部分的な破断
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 透析開始時、１６Ｇの穿刺針で穿刺したが、困難であった。一時抜針したところ、プラスチック針（外套）の先端が２ｍｍ程度切れて患者の体内（皮下）に残留した。泌尿器科医師へコンサルトとなり、超音波にて残留針を確認後、同部位を皮膚切開し、残留した留置針の外套部分を切開・抜去した。
背景・要因: 透析開始時の穿刺を、その部署に配属されてまだ間もない2年目の研修医単独で行っていた。看護師は近くにいたが、別の処置をしていた。研修医が穿刺時は上級医が付くように部署内の申し合わせではなっていたが、上級医は少し離れた別の患者の穿刺をしていた。穿刺針は、一旦金属内針を外套（プラスチック）から抜いた場合は、そのあと外筒に内針を戻さないようにしなければならないところを、何度も戻していた様であった。研修医の教育が十分ではなかった。
改善策: ・透析開始時、研修医単独で穿刺は行わないよう、周囲が気づき、声かけをする。・介助についた際は、内針を抜いたあと外套に再度戻すような手技が見られた場合は、その前に説明し、即抜針する。・研修医の全体研修時に定期的に静脈留置針の扱い方について説明する。・部署内の医師のバックアップ体制、指導教育体制を守ってもらうよう徹底する。
分類: 外套/部分的な破断
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 血管移植術バイパス移植術を受けた。人工血管に留置針を２本挿入し透析を開始した。２時間後、透析が終了し、看護師が外套を抜去した際に、先端２ｃｍの欠損を発見した。
背景・要因: 手術後まもなくで、人工血管の穿刺部位に制限があり、穿刺針の距離が近く、金属内針で外套が切断された。人工血管に穿刺した場合、外套が損傷しやすく、少しのきっかけで外套が欠損する可能性は、一般のシャント血管に比べて高いと思われる。
改善策: ・穿刺部位並びに穿刺の順番を考える。・人工血管を穿刺する場合、捻らないこと、抵抗があれば直ちに再穿刺することを遵守する。・穿刺針が触れ合わない部位を選ぶ。
分類: ガイドワイヤー/迷入
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 救急ＩＣＵにて透析用のカテーテルを挿入する際に、もともと入っていた中心静脈用カテーテルを利用しようとした。中心静脈カテーテル切断部からガイドワイヤーを挿入しようとしたところ、バスキャス用ガイドワイヤーが太く挿入しづらかったため、力が入り手が滑った。カテーテルが血管内に入り込んでしまい、直ちに刺入部から鉗子で取り出そうと試みたが、取り出すことができず、放射線科にアンギオ室で摘出してもらった。
背景・要因: 医師が過労のため体調不良であり、注意力が落ちていた可能性が高い。手技的には難しいものではなく、本来間違うはずのない行為が比較的ベテランといえる中堅医師によってなされてしまった。手が滑ったと思われる。
改善策: ・カテーテルを入れ替える際に、違う種類のカテーテルを使う場合、ガイドワイヤーを使用した交換は避けた方が賢明と思われる。
分類: 患者による自己抜針
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は右足趾壊疽で右足趾切断術後であった。週3回血液透析を受けていた。血液透析中、時々起き上がる行動があったが、透析中であることを説明すると臥床でき、穿刺部に触れることはなかった。10時40分、「寒い」と布団をかぶり穿刺部の上肢も布団に覆われていた。10時50分、穿刺部周囲とベッド下の多量の血液に気付いた。返血部の針が自己抜針されていた。針、チューブのテープ固定は通常より多くの箇所を固定していた。穿刺部は包帯で保護していたが、前腕部の包帯は除去されていた。
背景・要因: 今まで刺入部の固定保護は問題なく血液透析を終了していたため、危機意識が低下していた。患者のベッドのすぐ隣で、腹水濾過濃縮再静注法の説明を受けていたため、患者の動きに伴う物音で直ぐに駆けつけ、対処できるという油断があった。透析室スタッフ全員が一緒に腹水濾過濃縮再静注法の説明を受けていたため、常時患者の状態が観察できていなかった。返血用の針のみが抜針されたため、急激な圧低下にはならずアラームが作動しなかった。穿刺部の腕が布団の中だったため、目視できなかった。
改善策: ・透析治療中は、常時2人以上で観察する。・穿刺部の状態が目視できるように布団などかけずに、バスタオルなどで覆っておく。・認知行動がある患者は、病棟側からの申し送りやカルテの記載内容から問題、情報を共有する。・漏血シートを使用する。
分類: 患者による自己抜去の可能性がある
事故の程度: 死亡
具体的内容: 患者は病棟の個室で、人工呼吸器で呼吸管理され、心電図モニタを装着していた。患者の意識レベルはII－２０～II－３０で変動しており、スタッフとのコミュニケーションは十分に取れない状況であった。事故発生当日、担当技師は病室へ行き、透析装置および使用器材の準備を行い、約１０分後、血液浄化療法科の医師が治療条件指示を確認した後、穿刺をおこなった。技師が介助し、血液透析を開始した。穿刺部位は両腕の肘部表在化動脈で、動脈側は末梢側へ向け、静脈側は中枢側へ向けて穿刺針を幅の広いテープで固定、血液回路と穿刺針との接続部1箇所と血液回路を２箇所、計３箇所を固定した。治療は、血液透析濾過法（ＨＤＦ）４リットル交換を３時間の予定で開始した。治療中、バイタルも安定していたが、透析開始５０分後頃に人工呼吸器が血中酸素飽和度低下、呼吸器アラーム（一回換気量低下）を報知したため、看護師Ａが訪床し、警報を解除するとともにベッドサイドで痰の吸引作業を開始した。その際、担当技師はベッドの足もと付近で待機していた。痰の吸引作業をし間もなく、別の看護師Ｂがセントラルモニタの心拍数が５０台まで低下した警報音に気づき訪室した。看護師Ｂが上半身の掛け毛布をめくり、返血側の穿刺針が左上腕部付近に脱落しパジャマ、シーツに血液が付着しているのを発見した。直ちに技師が、除水を停止、回路内血液を返血するため鼠径部に留置されているトリプルルーメンカテーテルに返血側の回路先端部を接続し、返血を進めながら病室内の看護師Ｂに医師を呼ぶよう依頼した。複数の医師が駆けつけ救命処置を行った。
背景・要因: 透析装置と人工呼吸器、ベッドの配置など治療に適した環境が整備されていなかった。バスキュラーアクセスとして鼠径部にカテーテルが留置されていたが、採血側、返血側ともに両腕の肘部表在化動脈に穿刺していた。穿刺部位の固定部に力がかからないように血液回路をループ固定していなかった。毛布で穿刺部位を覆っていたため出血を確認できなかった。（回路の不可視化と、毛布の重みで回路に引っ張る力が加わるため）ベッドサイドでのケア、痰の吸引等の処置を行ったときに血液回路に負荷が加わった可能性が考えられる。透析を受ける患者の看護に対する知識不足により、穿刺針の挿入部を掛け物で覆ってしまい、穿刺針の脱落及び出血の発見が遅れた。心電図モニタの設置場所が看護師の背後にあり、吸引操作中に監視できていなかった。
改善策: ・透析指示があった場合、事前に透析部門医師・臨床工学技士・透析認定看護師・診療科医師と病棟看護師は、患者情報の共有を行う。・出張透析を行う環境を見直し、ある程度の広さ、看護ステーションとの距離などを調査し、あらかじめ各病棟ごとに出張透析を行える個室を選択した。・表在化動脈をアクセスとするときは穿刺方向、固定など穿刺部位でのトラブルに十分な配慮を行う。・穿刺部を布団などで覆う行為を禁止し、常に直視下で監視できるようにする。・体動の多い意識障害患者などの高リスク患者では出血センサの導入なども検討する。
分類: 自然抜去
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析２時間３０分経過したところでコンソールの静脈下限アラームが鳴り、患者の所へ行くと返血ルートが抜針していた。テガダームで固定していた為か急には下降せず、約１００から２００ｍＬを出血し、患者の意識レベルが低下。緊急に脱血側よりゆっくり返血した。ブミネート点滴し、意識レベルは改善した。当日はＣＣＵへ入室しナイアガラカテーテルを挿入し、輸血する事となった。
背景・要因: 透析途中にトイレまで車椅子で行き、トイレの後テープ固定し直しており、抜針７分前に左側臥位になった時もテープ固定、ルートなど再度確認していたが、抜針した。
改善策: ・体動の多い患者には頻回の観察と確認を行う。針の固定方法をテガダームと絆創膏ではなく、リボンテープを用いて×結びをし、針挿入部位をケーパインで固定する方法に変更する。
分類: 中止
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者の外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、患者から「ワーファリンは休薬した方がよいか？」と聞かれたため、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いておいて下さい」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、外来受診はなく３ヵ月後に患者は入院となったが、1週前からワーファリンを休薬しており、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１．２８となっていた。患者本人に話を聞いたところ、ワーファリンの休薬について循環器医師に相談せず、自己判断で中止したとのことであった。
背景・要因: 患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかった。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をワーファリンを休薬すれば納豆を食べることができると解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、大好物の納豆を思う存分食べていた。
改善策: ・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否について相談する。・文面でのやり取りを基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することはしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。以上のことを、週に1回行われる医局会（眼科医師、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。
分類: 中止
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 狭心症、ＣＡＢＧ後で、抗凝固剤（バイアスピリン、プラビックス）を服用していた。バイアスピリンは、１ヶ月前より服用を中止していた。プラビックスも中止を指示していたが、一包化された薬剤の中に入っており、中止されてなかった。生検前に抗凝固剤、内服の有無を薬剤手帳で中止になっていることを確認した。膀胱鏡による膀胱生検を実施し、生検後に少し出血が多いと感じたが、抗凝固薬は中止になっていることもあり、自然に止血すると判断した。生検後に帰宅した患者から、夕方より尿が出ず、粘りのある出血があると電話があり、受診を指示した。診察を行い、膀胱タンポナーデと診断し、バルンカテーテルを留置、膀胱洗浄を行いコアグラを大量に排出し、持続膀胱洗浄で、血尿は一旦改善した。再度、薬剤手帳を確認した際に、一包化の記載がありプラビックスが含まれていた事に気がついた。しかし、患者に薬局でプラビックスを除いてもらった事を確認した。血尿が増悪したため、手術室で経尿道的電気焼灼術を施行し、３ＷＡＹバルンカテールを留置し、持続膀胱洗浄を継続した。翌日、薬剤科に持参薬確認をしてもらうと、プラビックスは一包化がされたままであり、抗凝固剤を内服していたことが発覚し、プラビックスを中止した。１週間後に軽快退院した。
背景・要因: 易出血性の血管を摘んでしまい、通常は止血しうるが、抗凝固剤が継続されており、出血が止まりにくかったために、膀胱タンポナーデになったと思われた。
改善策: ・細心の注意をはらいつつ施行するが、完全に防止はできないと思われるので、十分なＩＣと迅速に対応していくことが重要である。・今回の生検は、抗凝固剤の内服中でも行う検査ではある。抗凝固剤の内服の確認は、お薬手帳で2度行ったが、患者の年齢等を考えるとその場で現物の確認が望ましい（外来薬剤師の配置を望む）。・抗凝固剤内服下の患者に生検を施行した場合は、生検後の出血が強ければ経過観察入院も考慮する。
分類: 中止
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 手術予定。抗凝固剤服用中にて、２週間前に内服中止となる。一包化していたため、薬剤部に抗凝固剤を抜いて貰うように依頼した。抗凝固剤を抜いた状態で薬剤部より薬が届き、確認せずそのまま術前まで内服させた。術後に薬が再開となり、再度薬の中身を確認したところ、抗凝固剤が０．５錠入っているのが発覚した。
背景・要因: 他の病棟から転棟した患者であり減量になった薬剤を申し受けており、確認していると思った。一包化されている薬の個数の確認をしなかった。薬剤部で確実に減量されていると思い込んだ。減量を依頼する際に、薬剤情報を添付せずに依頼した。
改善策: ・マニュアルを遵守する。
分類: 中止
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: ７年前に他院で腎移植を行った患者が、ＰＳＡ高値となったため、腎生検で移植腎組織診断と同時に前立腺生検を行う予定だった。入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなかった。リーダー看護師は持参薬確認を行った薬剤師に患者の入院目的を伝え忘れた。患者の担当看護師は検査前の準備に入り、腎移植チームの医師から依頼された一般泌尿器科医師がサドルブロックを実施した。ブロック後に担当看護師が、持参薬確認用紙を見て、患者がバイアスピリンを休薬していないことがわかった。担当医師に連絡し、生検は延期となり、患者は退院となった。
背景・要因: 主治医は外来で免疫抑制剤の指示に気を取られ、また前立生検と腎生検を同時に行うため多くの書類作成が必要で、多忙だったため、バイアスピリンの休薬を忘れた。外来看護師は主治医から何も指示がなかったことと、患者から「抗凝固薬は飲んでいない」という返答を信じ、処方画面を確認しなかった。病棟で薬剤師は入院目的を自分で確認しなければならないとは思っていなかった。病棟でサドルブロックを実施した医師は、依頼された医師から注意事項を何も言われなかったため、そのまま実施した。
改善策: ・生検で入院する患者は、入院前の外来で医師・看護師が必ず処方画面を確認する。・患者が抗凝固薬について分かりやすい案内用紙を作成する。・病棟では、医師・看護師・薬剤師が相互に患者の入院目的を確認し合い、持参薬確認表を確認する。・電子カルテシステムで抗凝固薬については色に変化を付ける、またはアラート機能がつけられないか検討する。・手術チェックリストに「抗凝固薬・休薬の有無」チェック欄を設ける。