Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 処方・指示
発生要因: 確認を怠った／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった／医薬品
研修医の情報: 職種経験：０年１１ヶ月／部署配属期間：０年１１ヶ月職種経験：１年１１ヶ月／部署配属期間：１年１１ヶ月
具体的内容: 主治医は、前日よりハイカリックＲＦ５００ｍＬ＋ネオアミユー２００ｍＬの投与を開始した。５：４２、血糖値は１９９ｍｇ／ｄＬであった。看護師は、昼食前の血糖値が４９１ｍｇ／ｄＬと高値であったため研修医Ａに報告した。研修医Ａは主治医に報告し、主治医よりヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示が出され、実施した。１２：３０、血糖値が４７６ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告しようとしたが連絡がつかず、研修医Ｂに報告した。研修医ＢはヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示を出した。１３：０９、主治医はハイカリックＲＦ輸液の投与を中止した。１４：００、血糖値が３９９ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告した。研修医ＡはヒューマリンＲ８単位を皮下注射の指示を出した。１４：５７、血糖値が１７２ｍｇ／ｄＬであり、看護師は研修医Ａに報告した。１８：３０、血糖値が３６ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２０：４３、血糖値が３１ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２２：００、血糖値が７０ｍｇ／ｄＬであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを投与した。２２：２７、血糖値が４４ｍｇ／ｄＬであり、１０％ブドウ糖液５００ｍＬ＋ＫＣＬ２０ｍＥｑを８０ｍＬ／ｈで開始した。翌日１：０５、血糖値は１５３ｍｇ／ｄＬであり、その後は低血糖にならずに経過した。
背景・要因: ・医師間のコミュニケーションが不足していた。・看護師の指示の確認が不十分であった。
改善策: ・医師は、処置が必要な際には事前に何が行われているかを確認してから指示を出す。・看護師は、１人の医師に統一して指示を確認する。やむを得ず複数の医師に指示を確認する場合は、状況を説明して指示を受ける。・一連の指示が口頭指示であった。その都度指示を入力してもらい前回の指示が複数の医師に伝わるようにする。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○医師同士、医師と看護師のコミュニケーションの問題である。○研修医は、看護師から数値（血糖値が高値）のみを聞き、反射的にインスリン投与の指示を出してしまったのかもしれない。研修医は、数値に対してこれまでの治療の流れを考えずに単発的に指示を出しているが、経験のある医師であれば患者の状況や治療内容を確認してから指示を出すことができたであろう。○看護師は、研修医に報告する場合は数値の情報のみではなく、別の研修医の指示によりインスリンを投与したことを報告する必要があった。
分類: 処方・指示
発生要因: 確認を怠った／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった／医薬品
研修医の情報: 職種経験：１年５ヶ月／部署配属期間：１年５ヶ月
具体的内容: 患者は、妊娠１７週４日で出血のため緊急入院した。患者は妊娠糖尿病のため入院中にインスリンの投与を開始し、退院後もヒューマログ注ミリオペンの自己注射が継続となった（朝食前８単位、昼食前８単位、夕食前１４単位）。ヒューマログ注ミリオペンが次回の外来までは足らず、糖尿病センターの担当医（研修医）が退院処方を出した。看護師は、病棟に届いた薬剤とオーダを確認し、薬剤を患者に見せて、目視で確認して渡し、患者は退院した。１週間後、患者から、退院時に処方されたインスリン製剤が入院中に使用していたものと異なっており、朝１回使用したと病院に連絡があり、患者は救急外来を受診した。退院時の処方がヒューマログ注ミリオペン（超速効型）ではなく、ヒューマログミックス５０注ミリオペン（混合型）であったことが分かった。
背景・要因: 【研修医】・カルテで週末に退院する可能性があることは把握していたが、金曜日は退院が決定していなかった。・患者の退院が気になり土曜日の９時３０分頃に病棟に行くと、１０時の退院が決定していた。・上級医不在の状況で、退院まで時間がない中で急遽退院処方を出すことになった。・「ヒュマ」の３文字で検索したところ、ヒューマログミックス５０注ミリオペンが目に入り確定した。薬剤名が間違っていることに気付かなかった。・普段から前回の処方内容をコピーして処方していなかった。【糖尿病センターリスクマネージャー】・指導医は研修医のオーダや記録を確認しているが、タイムリーにはできず、後日承認している。・研修医は指導医の承認が必要なことは知っているが、電話をかけて承認を依頼するようには指導していない。・これまでも３文字検索で今回と同様の間違いがあったが、薬剤師や看護師が気付いて未然に防げた。・薬剤の検索画面は、処方頻度が少ないヒューマログミックス５０注ミリオペンが上位にあり、処方頻度が多いヒューマログ注ミリオペンが下位にあるためスクロールしないと表示されず、分かっていても間違えることがある。・薬剤の表示順の変更を提案したが、診療科により優先順位が異なるため、表示順の変更は困難であった。【薬剤部】・オーダ内容と薬剤を鑑査して薬剤を払い出す。オーダ内容と薬剤は間違っていなかったが、前回の処方内容と確認はしなかった。・平日の退院処方であれば、病棟薬剤師が前回の処方内容と違うことに気付くことはあるが、必ず気付くとは限らない。【看護師】・処方箋控えと薬剤、電子カルテのオーダと薬剤は確認するが、前回の処方内容との違いは原則として確認していない。・患者と一緒に薬剤を目視で確認したが、薬剤名まで読み合わせをしなかった。よく似た表示、外観のインスリン製剤は多種あり、患者は目視のみではその差が判別しにくかった可能性がある。
改善策: ・糖尿病センターをローテートする研修医には、インスリン製剤の種類による違いや薬効について教育を行う。・原則として、研修医のオーダは上級医が確認する（急遽退院する場合は必ずしもできない）。・インスリン製剤は、名称の類似した製剤が多くあるため、前回の処方をコピーして処方することも薬剤間違いの予防策である。
専門分析班の議論: ○研修医は患者の担当医だったが、退院が決定したことを知らなかった。退院を決定した医師がどのように担当医に伝達するか決まっていなかったのではないか。結果的に研修医が焦って処方することになってしまい薬剤を間違える要因になった。○ヒューマログをはじめインスリン製剤は種類も多く、名称も類似していることから間違えやすいという問題もある。しかし、退院は誰が決定して、退院処方は誰が出すかが明確に決まっておらず、研修医にそのしわ寄せがきてしまった事例である。○上級医、薬剤師、看護師の誰もが処方の間違いに気付ける機会があり、どこかでブロックできるとよかった。
分類: 調製
発生要因: 確認を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：０年９ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
具体的内容: 患者に高カリウム血症を認めたためＧＩ療法を施行することになり、上級医より、ヒューマリンＲ４単位＋５０％ブドウ糖液４０ｍＬ静脈内投与の指示が出た。看護師がすぐに対応できなかったため、研修医が薬剤を準備し、調製後に上級医に投与することを伝えて患者に静脈内投与した。投与後３０分ごとの血糖測定の指示があり、看護師が血糖測定を行ったところ、低血糖であった。低血糖時の指示通りに対応したが、毎回血糖値は低く、そのたびに糖負荷を行った。翌朝まで低血糖が遷延し、疑問を持った看護師が研修医に薬剤をどのように準備したか確認したところ、２０ｍＬシリンジでインスリンを４ｍＬ（４００単位）吸引し、５０％ブドウ糖液２０ｍＬと混注して患者に投与したことが判明した。
背景・要因: ・通常、上級医は薬剤の準備を看護師に依頼するが、今回は緊急性が高いと考えて研修医に指示した。その際、具体的な言葉で指示せず、注射ラベルを研修医に渡した。・上級医は、看護師にインスリンの保管場所を聞くように研修医に指示したつもりであった。・上級医は、研修医が看護師と確認してインスリンを調製していると認識していた。・研修医は、インスリンの取り扱いが初めてであったが誰にも確認せず、上級医から受け取った注射ラベルのみを見て調製した。・研修医は、注射薬の調製に不慣れであった。また、薬剤のダブルチェックの仕方を知らなかったため、ダブルチェックをせずに患者に投与した。・以前、上級医が静脈内投与について指導した際、目視でダブルチェックを行い、指示書を見ながら行うなどの基本的なことを説明しておらず、ダブルチェックをすることの重要性を研修医に指導していなかった。・インスリンの過量投与事例に関して、院内の医療安全に関する会議、掲示等で注意喚起をしていたが、研修医に対して卒後臨床研修センターや病棟で直接注意喚起ができていなかった。そのため、研修医はインスリンの専用シリンジがあることやインスリンの単位（Ｕ）と量（ｍＬ）の違いについての知識がなかった。
改善策: ・研修医に対しては、インスリンの単位（Ｕ）と量（ｍＬ）の関係やインスリンの専用シリンジの存在を、研修会や職場安全会議を通して繰り返し周知していくことを確認した。・卒後臨床研修センターにおいて職場安全会議を毎月開催し、研修医の教育を強化する。また、研修医に積極的に職場安全会議に参加するように働き掛ける。・当該診療科では、指導医は研修医の知識が定着していることを十分に確認したうえで手技を行わせる。・院内の「ハイリスク薬」のリストを目立つように掲示するなど、確認作業の重要性を強調する。・薬剤の調製の際は、指示伝票を見てダブルチェックを行う。・研修医が１人で実施しようとしている手技があれば、看護師も気にかけて声をかけるようにする。・本事例では、遷延する低血糖に対して、適切に低血糖時の指示が出され、その指示が実施されたことで、低血糖脳症などの最悪の事態を免れた。ＧＩ療法において、適切なインスリンの用量を確実に投与することに加えて、低血糖時の必要時指示を出しておくこと、およびこれらを履行することが重要である。・インスリンの過量投与は全国で頻繁に発生する事例であり、低血糖が遷延する際には、インスリンの過量投与を想定する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○インスリン製剤とカリウム製剤は、特に注意が必要な薬剤であることを初期の段階から徹底的に教育することが必要であろう。○委員が所属している医療機関では、研修医がインスリン製剤のバイアルを持ち普通のシリンジで吸っている姿を病棟師長が見て、研修医に確認したことで過剰投与を未然に防ぐことができた事例が報告された。研修医がインスリン製剤を調製することはよくあることではないため、周囲がいつもと違うことに気付いた時には声をかけてフォローすることが重要である。○研修医は、薬剤の調製などの慣れないことは特に注意して実施する必要がある。○インスリン製剤の用量の表示が「単位」であることを頭で分かっていても間違えることがある。用量を間違えない仕組みとして、専用シリンジをバイアルの近くに置くなどの対策を徹底する必要がある。○研修医は、インスリン製剤を準備する際に専用シリンジを使用することを誰からも教えられることなく、実施しなければならないことがあるだろう。現状の教育体制では、このような基本的な内容の教育が漏れてしまう可能性がある。
分類: 投与
発生要因: 確認を怠った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／医薬品／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年／部署配属期間：１年
具体的内容: 肺門・縦隔リンパ腫生検の目的で気管支鏡検査を開始した。１０：５２、ペチジン塩酸塩注射液、ドルミカム注射液を投与し、ファイバースコープを挿入した。１１：１０、ドルミカム注射液を追加で投与した。検体を採取し、止血を確認してファイバースコープを抜去した。１１：３０、上級医は研修医に「ナロキソンＩＶ、アネキセート半筒ＩＶ・半筒混注」と指示した。研修医はトレイからシリンジを取り出して投与し、「拮抗しました」と言った。１１：４０、酸素２Ｌを投与し、患者は病棟に帰室した。１１：５０、看護師が拮抗薬のＢＯＸの中を確認すると、薬液が入っているナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液のシリンジ、空のドルミカム注射液のシリンジを発見した。医師にナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液が投与されておらず、ドルミカムが投与されている可能性があることを報告した。医師は病棟に行き、アネキセート注射液を患者に投与した。
背景・要因: ・気管支鏡検査の際は、事前にペチジン塩酸塩注射液、ドルミカム注射液、ナロキソン塩酸塩静注、アネキセート注射液がシリンジに準備される。・ナロキソン塩酸塩静注とアネキセート注射液は「拮抗薬」と表示されたＢＯＸに準備される。・研修医は、投与後に「拮抗しました」と言った。拮抗薬の意味は理解していたが、拮抗薬の薬剤名は知らなかった。・研修医は、気管支鏡検査についたことはあったが、拮抗薬を投与するのは今回が初めてであった。
改善策: ・本事例は、研修医と上級医のコミュニケーション不足により発生していることから、セーフティマネジメント委員会およびセーフティマネージャー会議で事例を共有した。・「医療安全管理情報」を作成し、指導者の立場からの指示の出し方、確認方法（チェックバック）を再度院内に周知した。・研修医に事例を共有し、再発防止に向けて基本的な安全確認行為を遵守することを徹底した。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○研修医は、拮抗薬の薬剤名を知らないまま、投与後に「拮抗しました」と発言している。投与する際に「これからドルミカムを投与します」と薬剤名を言っていたら、検査室にいる誰かが間違いに気付き、ドルミカム注射液の投与を防ぐことができたであろう。○研修医は、口頭で指示を受けた際、投与前に周囲に聞こえる声で薬剤名、用量等を復唱することが重要である。
分類: 投与
発生要因: 確認を怠った／判断を誤った／知識が不足していた
研修医の情報: 職種経験：１年／部署配属期間：１年
具体的内容: 患者は、脳出血の疑いがあり、救急搬送された。当院に到着時、血圧１９０／１１０ｍｍＨｇであり、上級医はニカルジピン塩酸塩注射液を０．５ｍＬ投与するように指示したが、研修医は誤って５ｍＬ（０．５Ｖ）投与した。血圧の急激な低下はなく、その後はシリンジポンプを用いてニカルジピン塩酸塩注射液を投与し、血圧をコントロールした。
背景・要因: ・患者の搬送直後、ベッドサイドには、上級医、研修医、リーダー看護師、３年目の看護師がいた。・上級医が「ニカルジピンを０．５ｍＬ投与」と全員に聞こえるように言った後、リーダー看護師は「ニカルジピン０．５ｍＬですね」と復唱した。その際、研修医と３年目の看護師は０．５Ｖと思い込んだ。・リーダー看護師は、復唱した内容をメモしなかった。・上級医とリーダー看護師は別の患者の対応のため隣のベッドに行き、研修医と３年目の看護師がその場に残った。・３年目の看護師は、ニカルジピン塩酸塩注射液５ｍＬ（０．５Ｖ）を注射器に準備した際、いつもより多い気がする、おかしいと思ったが、隣のベッドにいる上級医には確認せず、研修医に「０．５Ｖですね」と確認した。研修医も０．５Ｖと思い込んでおり、「はい」と答えて投与した。
改善策: ・降圧剤の急速静注は医師が行うため、口頭指示を受ける際は看護師だけでなく研修医も復唱するように習慣づける。・緊急事態を除いて、できるだけ口頭指示メモを使用して指示の内容を誰もが確認できるようにする。・薬剤について再度用量を確認する時は、指示を出した医師に確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○最終的に薬剤の知識が不足している者同士での確認となった。○看護師は、薬剤の量に疑問を感じた際は、研修医ではなく指示を出した医師に確認する必要がある。○ニカルジピン塩酸塩注射液は、複数の規格（２ｍｇ／２ｍＬ、１０ｍｇ／１０ｍＬなど）があるため、「ｍｇ」で指示を出す方が良いだろう。また、救急の場面で頻繁に使用する薬剤であれば使用方法を決めておくことも一案である。○救急の場面における指示出しや指示受けについて、その方法を組織で決めておくことやそれらを研修医に教育することが必要である。
分類: 投与
発生要因: 確認を怠った／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／通常とは異なる身体的条件下にあった
研修医の情報: 職種経験：０年４ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月
具体的内容: 手術中、外回り看護師は、麻酔科医より０．７５％アナペイン注５ｍＬを準備するように指示を受けた。その際、神経麻酔分野の誤接続防止コネクタの黄色シリンジではなく、通常のシリンジに準備し、研修医と薬剤のダブルチェックを実施した。研修医は、黄色シリンジではなかったこと、アナペイン注に関する薬剤の知識がなかったことから、末梢静脈ラインより投与した。その後、麻酔科医が誤りに気付いた。
背景・要因: ・看護師は、アナペイン注を黄色シリンジで準備しなかった。・黄色シリンジは準備台の上のかごにセットされていた。・術野に針糸を出すなど、慌ただしい状況だった。・看護師と研修医がダブルチェックした際、薬剤名と用量のみを確認し、投与経路は確認しなかった。
改善策: ・アナペイン注は、黄色シリンジで準備することを遵守する。・薬剤の確認は、研修医のみでなく、麻酔科医も一緒に行う。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○本事例で研修医にどのような指示を出したか明確ではないが、研修医が正しく投与できるような指示が上手く伝わらなかったのであろう。どんなに慌ただしくても、アナペイン注を硬膜外に投与できるように投与経路も含めて指示をすることが重要である。○研修医がアナペイン注は硬膜外に投与すると知っていたかは分からない。硬膜外用のシリンジが誤接続防止コネクタになったが、シリンジを間違えて準備した場合は静脈に投与してしまう可能性がある。○研修医は、通常のシリンジであれば静脈に投与、黄色シリンジであれば硬膜外に投与と思うため、ルールを守ろうとすればするほどこのような間違いが起きやすい。局所麻酔剤を硬膜外用の黄色シリンジで準備するルールが守られなかった場合、薬剤に知識がある者は間違いなく実施できるが、知識はないがルールのみ知っている者は間違えてしまう典型的な事例である。○硬膜外用の黄色シリンジにアナペイン注を準備していたら、静脈ルートには接続できなかった。看護師がアナペイン注を黄色シリンジに準備しなかったことも一因である。
発生要因: 確認を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年２ヶ月／部署配属期間：１年２ヶ月
具体的内容: 腎臓内科に入院中の患者に右胸腔ドレーンを留置することになった。腎臓内科から呼吸器外科に胸腔ドレーンの挿入の依頼があり、呼吸器外科の研修医がＸ病棟で対応することになった。Ｘ病棟には胸腔ドレーン挿入のための物品がなかったため、研修医はＹ病棟に行き物品を準備した。研修医は指導医のもと胸腔ドレーンを挿入し、Ｘ病棟の看護師が介助した。指導医は他部署に呼ばれたため途中で不在となった。研修医が胸腔ドレーンとメラアクアシールを接続したが、ウォーターシール部に蒸留水を入れ忘れていた。看護師は胸腔ドレーンを一度見たことがあったが、介助につくのは初めてでウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付かなかった。１時間後、研修医は吸引圧をかけた。看護師が「ボコボコするのを確認したらよいか」と研修医に尋ねたところ、研修医から「このまま何もしなくてもよい」と返答があった。看護師は、胸腔ドレーンの排液量とドレーンの刺入部、疼痛や呼吸苦の有無を観察しリーダー看護師へ報告し、その後、夜勤看護師へ引き継いだ。夜勤看護師はウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付き、看護師に確認すると「医師がこのままでよいと言った」と答えたため、医師には確認しなかった。夜間、患者は呼吸苦を訴え、右肺の呼吸音が弱く経皮的酸素飽和度は８０％台後半であった。胸部Ｘ線検査の結果、右気胸が判明した。当直医が胸腔ドレーンバッグを確認したところ、ウォーターシール部に蒸留水が入っていないことが分かった。
背景・要因: ・Ｘ病棟は、腎臓内科、内分泌内科、血液腫瘍内科などの混合病棟であり、胸腔ドレーンの管理や電動式低圧吸引器の使用は少ない。Ｙ病棟は、呼吸器外科の他、心臓血管外科や呼吸器内科などの混合病棟である。・研修医は、トロッカーカテーテル、縫合セットなど、胸腔ドレーンの挿入に必要な物品を準備した。・研修医は、胸腔ドレーンの挿入は多数経験しているが、排液バッグを電動式低圧吸引器にセットしたのは１、２回であった。・呼吸器外科の手術後は全例に胸腔ドレーンを挿入するため、研修医は排液バッグが電動式低圧吸引器にセットしてある状態は知っていた。・手術室では、看護師が排液バッグの水封部に蒸留水を入れて準備するため、研修医は今回も入れてくれたと思った。・指導医は、処置が終了するまで付き添っていなかったため、胸腔ドレーンバッグのウォーターシール部に蒸留水が入っていないことに気付かなかった。・研修医は吸引圧をかけた際、看護師から「ボコボコするのを確認したらよいか」と聞かれたが、水封部に対する質問であると思わなかった。・看護師は、気胸で胸腔ドレーンを挿入している患者を一度担当したことがあったが、挿入時の介助をしたことはなかった。・看護師は、病棟が忙しく「介助につくのが初めて」ということを周囲の看護師に伝えられなかった。研修医には、初めての介助であることを伝えていた。・看護師は、胸腔ドレーンの知識が不足していた。
改善策: ・医師、看護師は処置の手順、必要物品についてマニュアル等を確認し、理解してから処置を行う。・指導医は研修医の処置が終了するまで確認する。・使用する機器等で不明な点があれば知識のあるスタッフに確認する。・具体的な言葉で意思疎通を図り、互いに確認し合う。・カンファレンスで電動式低圧吸引器の使用方法や水封の目的を確認した。・看護師は、初めての処置や経験の少ない処置の介助につく場合は、看護技術のオンラインツールを活用して事前学習をしてから対応することにした。・胸腔ドレーンの原理や取り扱い等について、医療安全講習会を開催した。・リスクマネジメント通信に事例を掲載して、職員に周知した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○指導医は、胸腔ドレーンの挿入の手技だけでなく処置の終了まで付き添い、その後のドレナージの状況も含めて全体を確認する必要がある。○指導医は、不慣れな者同士で処置を行うことの危険性を認識する必要がある。○事例に、手術室では看護師が排液バッグの水封部に蒸留水を入れて準備するため、今回も入れてくれたと思ったと記載されており、研修医は部署によりルールや手順が異なることを知っておく必要がある。また、それらのルールや手順を研修医に知らせる必要がある。○胸腔ドレナージバッグのウォーターシール部に予め蒸留水を入れた製品や、バッグの包装の中に蒸留水を組み込んだ製品の販売が望まれる。
発生要因: 連携ができていなかった／知識が不足していた／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年８ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月
具体的内容: １８時頃、研修医は、患者の右鼠径部に留置されていたブラッドアクセスカテーテルを単独で抜去し、５分程度用手圧迫した。用手圧迫後に止血を確認し、テープを貼付してガーゼで圧迫固定し、病室を離れた。研修医は抜去指示を入力せず、また看護師に抜去したことを伝えなかった。１時間後、患者の家族から車椅子に移乗したいとコールがあり、看護師は家族と共に移乗を介助し、その場を離れた。すぐにコールがあり看護師が訪室すると、車椅子の下に多量の血液を確認した。患者は顔面蒼白で呼名反応はなく、橈骨動脈は触知できなかった。出血源を探すと、右鼠径部のカテーテルが抜去されており、抜去部から出血していた。用手圧迫を２０分間実施し、点滴を投与して患者の意識は回復した。
背景・要因: ・夜間帯にカテーテルを抜去した。・２年目の研修医が単独で実施した。・研修医の腎臓内科のローテーションは当月からだった。
改善策: ・医師と看護師のコミュニケーションを密にとる。・処置を実施する前には必ず看護師に声かけし、指示を入力する。・患者に安全な環境で処置を実施するために、夜間帯での処置は避ける。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○ブラッドアクセスカテーテルの抜去は、研修医が単独で実施してよいか、あるいはルール自体がなかったかなどは不明であり、研修医の業務範囲がどこまで明確になっていたかは分からない。単独で実施してもよい場合は、手順や注意点の確認が必要であり、ルールがない場合は、共通のルールの作成が必要であろう。○研修医は２年間で一通りローテーションするため、研修医が２年目であると指導する側に油断が生じやすい時期である。
発生要因: 確認を怠った／観察を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／その他：夜勤明け／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年７ヶ月／部署配属期間：０年０ヶ月
具体的内容: 研修医は、上級医に指示され１人で中心静脈カテーテルを抜去しようとした。トリプルルーメンのエクステンションラインの全てのラインクランプを閉鎖した。研修医が患者近位の三方活栓を外した時に他の医師が訪室し、ラインクランプが破損しており出血しているのを発見した。研修医は、ラインクランプが破損してラインが閉鎖されていないことに気付いていなかった。すぐにラインをクランプし、患者へ息止めを指示してカテーテルを抜去し、圧迫止血を行った。患者のバイタルサインや意識状態に問題はなかった。
背景・要因: ・院内のガイドラインでは、持続輸液投与ラインのエクステンションラインにシュアプラグを接続することになっていたが、接続されていなかった。・研修医は、ラインクランプの破損に気付かなかった。
改善策: ・カテーテルの接続を外す時は、ラインが閉鎖されていることを確実に確認する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○研修医は、カテーテルにシュアプラグ（閉鎖式コネクタ）が付いていないことや突発的に発生したモノの破損に気付かない場合がある。○中心静脈カテーテルの抜去には重大な合併症もあるため、特に初回の抜去時は研修医が注意点等を理解しているか確認することが必要である。○中心静脈カテーテルの抜去だけでなく、全体的にカテーテルやドレーンなどの「抜去」の処置は軽くみられる傾向がある。それぞれのカテーテルやドレーンの抜去に伴う合併症について教育することや、必要に応じて研修医が実施する手技を見守ることも重要であろう。
発生要因: 判断を誤った／通常とは異なる心理的条件下にあった／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：０年／部署配属期間：０年
具体的内容: 研修医は、手術患者が麻酔からの覚醒時に動いたため、上級医が気管チューブの抜管を許可する前に、焦って気管チューブを抜去してしまった。この時、カフのエアを抜かなかった。
背景・要因: ・研修医は、上級医がいない状態で麻酔管理をする時間が多くなり、自立して１人でできるようにならなければいけないという気負いがあった。・研修医は、慌てていた。
改善策: ・研修医は一つ一つの行動を落ち着いて、確認しながら行う。・上級医は、研修医が予期せぬ事態に焦って、突発的な行動を起こす可能性を念頭に置いて指導する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○研修医は突発的に想定外の行動をすることがある。上級医は、研修医の想定外の行動について心構えをしておく必要があるだろう。
発生要因: 確認を怠った／観察を怠った／連携ができていなかった／判断を誤った／技術・手技が未熟だった／医薬品／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：０年４ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
具体的内容: 全身ガリウムシンチグラフィ検査の際、研修医はクエン酸ガリウム注を静脈注射するため駆血し、穿刺した。駆血帯を外す前に薬液を注入したため、刺入部から薬液が飛び散り周囲を汚染した。患者に有害事象は無く検査に影響はなかった。
背景・要因: ・指導医は、研修医の穿刺を直接監視していなかった。
改善策: ・放射性医薬品は慎重に取り扱う。・静脈注射の手順を遵守する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○経験がある医師や看護師は、静脈注射（血管の選択、駆血帯の取り外しなど）が工程として身についている。研修医のように身についていない場合は、手順を一から確認して教えていく時期が必要である。○研修医は、静脈穿刺が上手くいったことで安心して駆血帯を外すことを忘れてしまったのかもしれない。○慣れない時期は、静脈穿刺が上手くいった際に油断してはいけないこと、理屈は分かっていてもほっとした時に手順を忘れてしまうことがあることを研修医に教えることで、このような事例を防ぐことができるかもしれない。○静脈注射は、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。
発生要因: 連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年３ヶ月／部署配属期間：１年３ヶ月
具体的内容: 抗癌剤の投与前日に患者の血管を確保し輸液を開始していた。夜間、患者の寝返りで留置針が抜去されたため、看護師は研修医に再留置を依頼した。血管確保後、看護師が輸液を再開した際に留置針が２４Ｇであることに気付いた。９時、抗癌剤の投与前に主治医が２０Ｇに入れ替えた。
背景・要因: ・夜間帯で血管確保の準備と穿刺を研修医に依頼し、看護師が介助できなかった。
改善策: ・血管確保の目的を理解し、適切なサイズの留置針を選択する。・医師と看護師は、血管確保の目的を共有するため、相互に対話し確認する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○血管確保時の穿刺針のサイズの選択は、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。
発生要因: 確認を怠った／観察を怠った／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／勤務状況が繁忙だった
研修医の情報: 職種経験：０年７ヶ月／部署配属期間：０年７ヶ月
具体的内容: 高血圧緊急症のため降圧剤を輸液ポンプで投与していた。患者が尿意を訴えたため、研修医は輸液ポンプから輸液ルートを外してトイレへ移送した。クレンメを閉じていなかったため、降圧剤が急速投与された。
背景・要因: ・研修医は、輸液ポンプの取り扱いに不慣れであった。・輸液ポンプから輸液ルートを外す前に、クレンメを必ず閉じる手順が遵守できていなかった。
改善策: ・研修医に輸液ポンプから輸液ルートを外す際の手順を周知する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○輸液ポンプの取り扱いは、診療科特有の内容ではなく基本的な手技であり、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。○輸液ポンプやシリンジポンプの取り扱いについて、輸液ポンプから輸液ルートを取り外す場合、取り外さなくてもよい場合などを含めて研修医にオリエンテーションで教える必要がある。
発生要因: 確認を怠った／知識が不足していた
研修医の情報: 職種経験：０年／部署配属期間：０年
具体的内容: 研修医は、上級医からSARS-CoV-2の検査が必要な患者の検体採取の指示を受け、咽頭から採取した。採取後に上級医に確認したところ、鼻腔から採取することを指摘され、採取し直した。
背景・要因: ・研修医は、初めて検体を採取した。また、採取の場面を見たことがなかった。・上級医や看護師に手技を確認しなかった。・検査オーダを見落とした。
改善策: ・初めての手技は、上級医もしくは看護師に確認する。・実施前に検査オーダを確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○検体の採取部位を知らなければ実施できないため、分からないことは実施前に必ず確認する必要がある。○SARS-CoV-2の検体の採取は診療科特有の手技ではなく、体系的な教育やその確認・評価ができるような仕組みが必要であろう。