Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: インスリン療法を行なっている患者が発熱、嘔気のため緊急入院した。血糖値が６２６mg/dLであったため医師はヒューマリンＲを６単位投与する指示を出した。看護師はヒューマリン６単位は０.６mLであると思いインスリン用のシリンジではなく、１mLシリンジに準備した。別な看護師とダブルチェックする際、看護師は指示書をもとに日付、氏名、薬品名、ルート、量を確認しサインをした。その後、医師が患者に投与した。看護師は薬剤量に疑問があったためバイアルの単位数、量を再度確認し、インスリンの量が誤っていたことに気付いた。間違いに気付き、直ぐに患者のもとに行ったが、既に患者にインスリンが投与されていた。
背景・要因: 間違ったダブルチェックの際（サイン後に単位数に対する量を再確認したこと）、他のスタッフから「６単位は０.６mLだよね」と確認された時、自分で確実に計算しなかった。また、相手に「そうですね」と返事をしなくてはいけない雰囲気だった。インスリンを静注するという経験がこれまでになかったため１mLのシリンジに吸った。さらに６単位なのに量が多いと感じたが、自信がなくＯＫとした。看護師の知識が不十分であった。その場で疑問に思ったこと（気付いたこと）をすぐスタッフに相談しなかった。
改善策: ・ダブルチェック時、疑問を抱いたら、その場で「ちょっと待ってください」とすぐスタッフへ言う。
・ダブルチェックで量を確認する際、「自分で計算をしてみますので待ってください」と言い、確実な量を算出する。
・インスリンを吸う場合は専用のシリンジを使用する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 「パキシル２０mg１錠２×」の院外処方が「パキシル１０mg２錠２×」に変更になったとの電話を外来から受けた。薬局にてオーダー画面上の処方を変更したが、患者の院外処方箋は変更されていなかった。調剤薬局からの問い合わせを受けてわかった。
背景・要因: 院外処方箋の変更方法が徹底していなかった。
改善策: ・院外処方箋の変更方法を徹底する。
・院外処方箋は医師が手書きで直す。
・オーダー画面上は薬局で訂正する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 硫酸アトロピン療法を行なっている患者に、０.０６mg/kg/dayを７分割し投与する指示を出したが、注射ワークシートの１回量記載の欄に１日量を記載し、フリーコメントにて分割投与を指示したため、１日量を１回量であると認識され、過量投与となった。看護師との指示内容の確認の際に間違いに気付いた。
背景・要因: 硫酸アトロピン療法を一時中止し、経過観察。両親に主治医から過量投与について説明を行なった。
改善策: ・プロトコールの見直しを行ない、医師、看護師ともにわかりやすいものに変えた。
・投与量の計算方法などを記載した。
・注射ワークシートには１回量の入力を徹底することとした。
・指示出し指示受けの際には、復唱することを再確認した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 「トロンビン液モチダソフトボトル５０００：３本外用用法－全量分水で薄めて全量６０cc１日３回３本/３×２日分」が処方された。医師は「１回１本１日３回」のつもりで処方したが、外用用法で入力したため、薬剤師は２日分の全量が３本と思い込んで調剤し、「１回０.５本１日３回」の用法用量で病棟に払い出した。本処方は何回か処方修正されたため薬剤師が不安に思い、パソコン画面で患者の診療録を確認したところ、処方箋に反映されていない医師のコメントを見つけた。そのパソコン内容と処方箋に矛盾があることに気付き、医師に確認したことで間違いを発見した。その後病棟薬剤師が主治医に報告し、患者にトロンビン液を追加投与した。
背景・要因: 医師、病棟薬剤師、調剤室にいる薬剤師の連絡・伝達に不足があった。パソコン画に載っている医師のコメントが処方箋には反映されなかった。今回の処方において、トロンビン液モチダソフトボトルは内服して使用するにも関わらず、外用用法でしか処方入力ができなかった。
改善策: ・調剤室と病棟で連絡を密にとることで、伝達ミスや不足をなくす。
・医師が入力したすべてのコメントが処方箋に反映されるように、コンピューター室に依頼する。
・トロンビン液モチダソフトボトルが内服用法でも処方箋入力出来るようにマスターを変更する。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 点滴指示書で確認後フェノバール１Ａを静脈注射した。施行後、医師が使用する薬剤という知識があり、静脈注射に対し不安を感じた為、薬の辞典で確認すると皮下注射、筋肉注射で施行と記載されていた。再度点滴指示書を確認すると筋肉注射の指示の欄にチェックがしてあることに気付いた。
背景・要因: 注射伝票の確認の仕方を把握していなかった。薬剤の使用方法と薬効について知識が不足していた。曖昧なままで行動してしまった。静脈注射だと思い込んだ。確認が出来なかった。点滴を朝の準備の時点で確認をしていなかった。
改善策: ・注射伝票の確認の仕方を把握し徹底する。
・使用方法と薬効の知らない薬剤は調べて把握してから施行する。
・与薬をすることで患者にどのような影響があるのか責任をもって把握する。
・点滴を準備する時点で受け持ち看護師が行う。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 経皮胆管ドレナージを行ない帰室後、医師から輸液（ソリタＴ１）の追加指示があり、準備をして患者の元へ行った。外科医師、消化器内科医師と看護師で点滴内容を確認して接続する際、ルートを十分確認せずに三方活栓に接続した。消化器内科医師が接続が違うのではないかと言いルートを確認したところ、ＰＴＣＤチューブの三方活栓に接続していることに気付いた。新しいルートに変えＣＶラインにつなげ直して点滴を開始した。
背景・要因: ルート類やチューブ、心電図モニターの配線などで混雑している状況であったにもかかわらず、点滴ルートを刺入部までたどってみることを怠ってしまった。また、ＣＶラインに接続した三方活栓（病棟で使用しているものとは違うタイプのもの）は透視室で点滴をする際に私が追加したものであり、同じ三方活栓がＰＴＣＤチューブにも使用されていたので、ＣＶラインのものであると思い込んでいた。
改善策: ・ＣＶラインとＰＴＣＤチューブに同じ三方活栓が使用されていたため、ＣＶラインの三方活栓は外しさらに点滴ルートをＣＶ用の閉鎖式点滴セットに換えた。
・ＰＴＣＤチューブの三方活栓部分には赤テープで表示し、電子カルテ内の掲示板及び看護記録内に点滴セットが接続できてしまうので注意するように記載した。
・ルートの接続は刺入部まで確認する。
・ＰＴＣＤチューブの三方活栓には点滴ルートが接続できることを表示する。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: デュロテップパッチの指示は、「３日ごと貼りかえ」であったが「中３日」と勘違いし、次回の貼替え日が１日遅れた。
背景・要因: 処方箋を組む際に「３日ごと」というのは認識していたが「３日ごと」＝「中３日」と勘違いし間違って記載してしまった。記載した後も組み方があっているか確認しなかった。
改善策: ・処方箋を組むときは用法用量を声に出して確認し、間違えないように処方箋を組む。
・「３日ごと」「中３日」がどのような意味を持つのか考えながら処方箋を組む。
・患者に３日ごとに貼替えであることを教育し、貼り替え日に看護師が貼り替えにこない場合はは自ら申し出るよう指導する。
・各勤務体でデュロテップパッチの処方箋及びきちんと貼られているかを確認する時に、日付や貼り替え日が合っているか確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: メインの点滴が４０滴/hでポンプの流量設定がされていた。その日から６０滴/hの指示に変更された。しかし流量を設定し直さなかった。日勤ではその間違いに気付かず、翌日に気が付いた。
背景・要因: 指示の変更についてよく確認できていなかった。伝票をしっかりチェック出来ていなかった。その日から伝票が新しいものに切り替えられていたため、もともとの指示との変更点がわかりづらかった。ポンプの流量設定の確認不足。
改善策: ・ベッドサイドでの伝票との照らし合わせを十分に行う。
・指示を見ただけで曖昧な部分があった場合は、リーダーや主治医にきちんと確認をする。
・ポンプの設定はラウンドごとにしっかり確認することを意識づける。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: サンリズム１Ａ＋生食１００mLを１時間で投与した。しかし、医師の指示は、１時間ではなく、１５分であった。点滴終了時間になっても看護師より呼び出しがかからないため、医師が患者の様子を見にきて判明した。
背景・要因: 点滴ルート準備をしながら、口頭で指示を受けた。その際、「１時間で」と言われた。（聞き間違えであったことも考えられる。）注射指示伝票で確認し、読みにくいが、「１」があったため、「１時間」でと思い込んだ。
改善策: ・口頭で受けた場合、復唱し、医師に確認を求める。
・指示伝票での確認の際、読みにくい字は思い込まず、必ず確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 移植後日経過している患者で８時から４時間かけてサンディミュン２.０mLを生食１００mLに溶解したものを投与する指示があった。４時間かけて投与することはわかっていた。伝票には「４時間で」と記載したが、つなぐとき１００mL/hで投与し、１時間後に他の看護師の指摘で気付いた。
背景・要因: 伝票確認時流量まで記載していなかった。８時は他にオキシコンチンの内服が重なっており、他のことに気をとられている状態だった。
改善策: ・今後は５Ｒ確認時流量も記載し、確認した後投与前に患者と確認していく。
分類: 対象者間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 「患者Ａの錠剤鑑別があがってきていない。夕方に飲ませる薬があるので、上げてほしい。」と連絡があった。当直薬剤師が薬剤部内を探したが、無かったため、その旨を連絡した。その後「他の病棟も探したが、見当たらない。」と連絡があった。当直薬剤師が当該病院に出向いたところ、他の病棟に上がっていた。確認すると、別の患者名で鑑別が作成されており、スキャンもその患者名で行なわれていた。
背景・要因: 錠剤鑑別を行なう際、ＭＤｂａｎｋという鑑別ソフトを使って行なうが、毎回、患者名、患者ＩＤの行うところ、直前に鑑別を行なった患者情報を削除するのを忘れており、そのまま、鑑別を継続してしまった。鑑査を行なった薬剤師も患者情報を十分に確認せずに、鑑別報告書を確認し、その後、鑑別依頼書を報告書と分けて、別の薬剤師に渡してしまったために、スキャンする際には名前の間違いに気付かなかった。
改善策: ・複数患者の鑑別報告書を続けて作成する場合は、鑑別結果のみをクリアするのではなく、１回ずつソフトを閉じる。
・鑑別依頼書に「病棟」「患者名」「スキャン」のチェックボックスを作成し、確実に確認を行なう。
・スキャンするまで鑑別依頼書と鑑別報告書を分けない。
分類: 対象者間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 朝食後、患者Ａに間違って患者Ｂの内服薬（ハルナール１錠）を投与した。患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えた。患者Ａに与薬後、トレイに置いていた患者Ｂの内服薬を探すと、患者Ａの内服薬が残っており患者Ｂの内服薬が無くなっていたため間違いに気付いた。
背景・要因: 本人と他患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えてしまった。ケアが必要な患者が何人もいるため、焦っていた。
改善策: ・類似氏名患者は同室にしない。
・薬袋にも間違えないように目印をつける。
・与薬時には薬袋と患者氏名を確認する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者は、「のど全体が火がついたように熱くなって痛い。鎖骨の間に物がつまったような感じがある」と看護師に訴えた。医師が診察し、アレルギーを疑った。確認すると、患者には、ブスコパンとロキソニンとボルタレンのアレルギーがあったが、内視鏡でブスコパンを使っていることがわかった。
背景・要因: 電子カルテには入力してあるが紙カルテは入院時にアレルギーの有無のみ記載、カルテの表などには明記してなかった。同意書の確認項目にはなかった。独歩患者で一人で検査室に出棟しているため病棟看護師から内視鏡室へ申し送っていない。医師は電子カルテは見ず内視鏡検査を行なっていた。
改善策: ・現在のシステムでは、内視鏡室と病棟が情報共有出来ないので、必ず、実施前に電子カルテのアレルギー欄を確認する。
・将来的には電子カルテのオーダー依頼画面にアレルギー欄の入力が反映するよう検討する。
・病棟での情報は、検査室に申し送りを行う。
・多数の薬剤でアレルギーのある場合、薬剤科で登録を行い、薬剤師が患者指導を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 指示によりヒューマリンＲを準備し点内に混注したがヒューマリンの使用期限が切れていた。
背景・要因: 緊急手術で忙しく薬剤を用意する際、有効期限を確認出来なかった。
改善策: ・準備する薬剤は薬品名だけでなく使用期限も確認する。
・薬剤部に毎月薬剤のチェックをお願いしたい。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: （麻）フェンタニル、（準麻）ドルミカムを輸注ポンプにて持続投与していたが、残薬がある状態で中止となった。輸注ポンプを片付ける際、残液あるのに、誤って破棄してしまった。リーダー看護師は、担当看護師が破棄しているところを発見した。
背景・要因: 今まで、麻薬や準麻薬に関して準備中や投与前・投与中の管理に関しては気を配るよう注意していた。また、持続投与中の交換時も残０で交換するよう注意していた。しかし、残ありで中止となった場合の管理方法がしっかり頭に入っていなかった。
改善策: ・今後、中止となった場合の管理方法を再度確認し、破棄することないよう確認・管理を徹底していく。
・残液再度確認し、返却のため金庫に保管する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者は人工呼吸器装着中であり、鎮静のためセレネース２Ａ＋レペタン２Ａ＋ドルミカム５Ａ＋生食３６mLを使用していた。当事者は６時にドルミカム入りの注射器交換（シリンジポンプ使用）を行ない、１時間半後再び訪室し、薬液を確認したところ、ドルミカム入りのシリンジ内と延長チューブ内が黄色に変色していることを発見した。また、シリンジと延長チューブの接続がゆるくなっており、薬液が漏れ出ていた。当事者はドルミカム入りのシリンジポンプの作動を中止し、新たに薬液を作製し、ドルミカム入りの注射器と延長チューブを交換した。主治医は薬剤部に変色の件を報告し、配合禁忌を調べてもらった。薬剤部よりセレネースとドルミカムとレペタンは一緒に詰めると配合変化が起こることがあると返答があった。
背景・要因: セレネース、レペタン、ドルミカムと続けて吸ったため配合変化が起きたと考えられる。薬剤部より配合変化の情報がなかった。
改善策: ・ドルミカム、レペタン、セレネースをシリンジに吸う時は、それぞれの間に生食を詰め、配合変化が起きないように注意した。
・カーデックスにドルミカムなどを詰める際に注意するようメモを残し、情報を共有した。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 肺がんにて化学療法を行なっていた患者は骨髄抑制が強く、３８度台の発熱があった。担当医の指示によりクラビットが内服開始となった。薬剤は患者が自己管理していた。その３日後、再度発熱あり、意識レベル低下や喀痰などの症状出現した。主治医はマキシピームの投与を指示し、その後も朝夕実施していた。マキシピーム投与３日後の夕食時、患者がクラビットが明日の朝でなくなると言われ、クラビットの内服が中止されていなかったことに気付いた。
背景・要因: 指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がされていないかの確認が出来ていなかった。患者と家族に薬剤の管理を任せていた。主治医と担当医でそれぞれの指示が出されていた。
改善策: ・指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がなされていないかを確認する。
・異なる医師が指示を出しているときは、特に注意して指示受けを行う。
・患者が管理している薬剤についても、患者の状態に合わせて定期的に内服の有無や残量などの確認を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 外来患者の院外処方において、調剤薬局より疑義照会があった。その内容は、休薬期間になるはずのＴＳ－１が処方されているが問題ないかというものであった。主治医に確認したところ、間違いであって当該処方は取消しとなった。
背景・要因: オーダリングによる処方がなされた。
改善策: ・治療スケジュールを十分に確認する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: イレウスのため治療中の患者のワークシートには「ヨード禁」と記載されていた。患者はＣＶＣ挿入中であり、本日ＣＶＣ包交を実施した。消毒の際、スワブスティックを使用した。その直後、患者から「ちょっと痒い」という発言があり、この患者がヨードアレルギーであったことに気付いた。すぐにアルコール綿でヨードを拭き取った。
背景・要因: 確認不足であった。これまでスワブスティックを安易に使用していた。
改善策: ・ヨードやアルコール、造影剤など、アレルギー症状が出現する可能性があるものを使用する前には必ずカルテと本人に確認する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者は、手術の１０日前からニチアスピリンを休薬していた。入院当日、朝食後薬を服用せず来院、昼食後内服するよう医師から指示があった。一旦預かった内服薬から一包化された朝食後薬を患者に渡し服用してもらった。その後、薬調べの際その中にニチアスピリンも入っていたことがわかった。医師に報告し、手術は予定通りまま２日の手術は行なわれることとなった。入院前日までの処方分の朝食後薬のニチアスピリンは抜かれていたが、その翌日から新たに処方された分にはニチアスピリンが中止されていなかった。
背景・要因: 自己管理しており、ニチアスピリンは休薬されていると思い込んでおり、確認を怠った。朝食後薬を早く飲んでもらわないとと思っていた。外来と在宅との連携ミスがあった。
改善策: ・一包化されていても、処方箋と確認する。
・手術前の中止薬をしっかりと伝え連携する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者に点滴とスポラミン１Ａを筋肉注射の指示が出た。内科処置室にてカルテ内容を確認し混注した。外科処置室看護師がその点滴を引き受けた。筋注施行前に、看護師が前立腺肥大の既往があることに気付いた。
背景・要因: 医師が指示を出したので、信じてしまった。カルテの既往歴を確認していなかった。患者に急かされた上処置室内に沢山カルテがあり、慌てていた。
改善策: ・指示があっても必ず、カルテの既往歴を確認する。
・忙しい時こそ落ち着いて確認する。
・薬品棚に、禁忌の病名を明記する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 帝王切開の術後の点滴を実施し、４時間後にその点滴内にアトニンの混注指示が出ていることに気付いた。医師に確認したところ、手術室での申し送りを受ける際に看護師にアトニンを混注することを言ったとのことであったが、その看護師はその発言に気付かなかった。
背景・要因: 医師と看護師のコミュニケーションが不足していた。口答指示が曖昧だったため確認として点滴追加の際は要注意することを徹底する。
改善策: ・医師その間の出血状況、子宮収縮状態を報告、２本目より混注していくこととなる。
・わかるように指示を出す、急な指示は臨時注射箋とともに看護師に声をかける。
・新しい指示が出ていないかダブルチェック時に患者スケジュールを確実に確認する。
・医師の声に耳を傾ける。
・術後パスに追加する際は、臨時注射箋を看護師に渡すことを徹底する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（ＬＴＶ）の作動状況確認の実施中にウォータートラップから「シュー」というエア漏れの音に気付いた。ウォータートラップの蓋を閉め直したが音が消えないので、他の看護師が再度実行した。しかし、エア漏れは改善せず回路交換を実施した。交換後はエア漏れなく患者に影響はなかった。人工呼吸器の業者が検証した結果、ウォータートラップの蓋に付いているプラスチックの一方弁が上がったままになっていたことが分った。
背景・要因: 人工呼吸器ＰＬＶの回路ウォータートラップについていた「Ｏリング」に不具合があり、改善された回路だった。しかし、今回のようにプラスチックの一方弁に不具合があった（人工呼吸器の業者が検証中に湿気があると弁が戻らないが、乾燥した状態では弁がスムーズに下りた、という情報をもらった）。
改善策: ・販売元のパシフィックメディコでは、同様の事例が発生した事実について、１月１５日付で情報紙を出しているようだが、Ｗｅｂ上でも発見できなかった。この情報紙は、人工呼吸器の業者によって知らされた。販売元では、すでに改良品を作成中とのことだった。人工呼吸器回路は患者の生命に影響が大きいので、速やかに情報提供をしてほしい。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は急性呼吸不全のため、経鼻挿管・人工呼吸器管理を行なっていた。午後から、看護師２名で挿管チューブの固定テープを巻きなおした。夜勤看護師から気管内チューブとコネクターの接続が甘いと申し送りを受けたため、看護師２名で退室時チューブとコネクターの接続状況を確認し、弛みがないことを確認し退室した。ナースステーションに戻り、他の患者の点滴準備をし、ナースステーション設置の生体情報モニターを確認すると、患者のＳｐＯ２値が低下していたため患者のもとへ訪室した。気管内チューブとコネクターの接続部が外れたのに気付いた家族が、接続しているところであった。
背景・要因: 気管内チューブを留置後、１３日目であった。患者は時々、気道内圧が高まり、気管支鏡下で硬い痰を吸引していた。潤滑剤などで、気管内チューブの内腔が滑りやすい状態であった可能性がある。気管内チューブは経鼻挿管されており、人工呼吸器に接続する際、気管内チューブとコネクターの接続部あたりに負荷がかかっていた可能性がある。気管内チューブとコネクターの固定方法が看護師によってまちまちであった。前日も接続ハズレが起きたが、ＳｐＯ２値の変動がなかったため、主治医に報告・相談していなかった。一旦、接続ハズレを起こしたことで、接続部があまくなっていた可能性がある。日々の家族とのコミュニケーションが不十分だった可能性がある。退室時、コネクターとチューブの接続の弛みがないことを確認していたため、接続が外れるとは思わなかった。
改善策: ・すぐに主治医へ連絡した。患者家族へ状況説明を行なった。ＳｐＯ２の低下がみられたため、主治医来棟後、家人の希望により気管支鏡下で喀痰の吸引を行なった。
・気管内チューブとコネクターの接続部をテープで固定した。
・気管内チューブの入れ替えについて、主治医に相談した。
・定期的な気管内吸引の必要性について、主治医に確認した。
・人工呼吸器の取り扱い上で不手際があったことを、家族へ看護師長が謝罪した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 夜間、患者の体がベッドの下の方に下がってきていたため、他の看護師に体位を一緒に整えてほしいと依頼する。ベッドサイドに行き、体位を整えようと他の看護師と患者をベッドの上の方に移動した。その際、蛇管の下の方がベッド柵に引っかかり、ボーカレードがつれて３分の２程度抜けてしまった。事故発生時から挿入後まで呼吸状態の変動はなかった。
背景・要因: お互いにボーカレードと蛇管に注意できていなかった。声かけもしていなかった。
改善策: ・ボーカレードの挿入部だけでなく、蛇管の方もつれないようゆとりがあるか体位を整える前に確認する。
・体位を整えている際もゆとりがあるか確認しながら行なう。
・蛇管がある側の看護師にゆとりがあるか声をかける。
・お互いに声をかけ合い確認しながら対応をする。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の作動点検の為、病室訪問したところ、加温加湿器内に水が入っておらず、空焚き状態であった。それと同時に回路のウォータートラップ内に水が溢れ、水による回路の閉塞を起こしかけていた。このとき、気道内圧アラーム設定はシビアに設定されておらず、アラームは鳴っていなかった。
背景・要因: 既存のチェックリストの活用をしておらず、加温加湿器内への給水、回路内水分の排水が行われていない。
改善策: ・チェックリストの活用を徹底する。
・アラーム設定を出来る限りシビアに行う。
・何らかの理由で設定をあまくする場合には、現場で責任者を決め、確実に管理を行う。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は呼吸状態不安定により人工呼吸器装着となった。その際に加温加湿器をＯＮにしていなかった。次の勤務者に発見された。
背景・要因: すぐに加湿器の電源を入れた。
改善策: ・人工呼吸器が開始されたら、すぐにチェックリストにてチェックを行うようにする。
・設定内容も含め、ダブルチェックを行うようにする。
・加温加湿器がＯＮにされていない場合、患者にどのような影響があるか考える。
・呼吸器の電源と加温加湿器は必ず同時につける習慣を身につける。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 医師が気管切開チューブを交換後、カニューレの圧が空気を追加しても、１５～２０分ごとにカフ圧が低下し、低換気アラームが鳴った。夜間になり、当直医にカニューレ交換を依頼した後、空気漏れを確認したところ、パイロットバルーンの部分に小さな亀裂が発見された。
背景・要因: メーカーにも調査依頼したが、製造過程～開封～使用中のどの段階で亀裂が生じたものか特定は出来なかった。挿入前の確認ではカフの空気漏れは確認出来なかった、もしくは発見しづらかった（事後に空気を入れた時はカフやパイロットバルーンは膨らんだため異常ないようにみえ、破損部は一旦膨らむくらいの弁状の小さな亀裂であったため、発見しづらいと思われる）。
改善策: ・挿入前のカフに空気を注入して確認を継続して徹底していく。
・繰り返しの低換気アラーム際には、破損の可能性を考え、気管チューブを交換する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は、挿管されていて、体動が激しい患児であった。患児の近くを通りかかった際にチューブを児がつかみ自己抜管をしているのを発見した。勤務に入った際に固定がされていることは確認していた。抜管時には入眠していたため、頭の抑制のみを行ないミトンは使用していなかった。抜管はしていたが人工呼吸器のアラームはならなかった。また、ジャクソンリースを使用しようとした際に、インファントの酸素の配管がつながっておらず、すぐに使用が出来なかった。
背景・要因: 医師に報告し、吸引、ネブライザーを行ない、再挿管をした。
改善策: ・ラウンドや処置の際には、チューブの固定がしっかりされていたかを手が届いたりしないかを観察していく。
・体動が激しい患児は自己抜管のリスクが高いことを念頭におき、必要時には体動や在胎週数にあわせたミトンなどの抑制を行なっていく。
・スタッフ全員が、勤務開始時には同じように急変の可能性を予測した環境整備をしていく。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 術後の患者が挿管されて入室してきた。部屋の真ん中にベッドを設置し医師が呼吸器を装着した。モニター類をつけ終わり、看護師２人でベッドを設置されている場所よりも壁側へ移動させようとした。呼吸器を先に壁側に移動した際に挿管チューブが呼吸器に引っ張られ誤って抜管された。
背景・要因: すぐに医師に報告。医師により気道確保しアンビュー加圧。自発呼吸ありＳｐＯ２は９０台後半で保てているため酸素投与となる。
改善策: ・入室の際に呼吸器の配置場所なども考慮してベッドを設置する。
・挿管されている場合のベッド移動は挿管チューブに細心の注意を払い３人以上で行なう。
・挿管チューブの固定はしっかりと確実に行なう。また、常に挿管チューブの固定の観察を行い、必要であればすぐに再固定を行う。
・なぜその患者は挿管されているのか、挿管チューブが抜去された場合患者にどのような悪影響があるのかを考え行動する。
分類: 異物残存（可能性も含む）
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で使用した、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が、腹腔鏡下での操作から経腟的操作への移行時に、変形していることに気付いた。術者に報告し、腹部の洗浄を実施し、吸引物を調べたが、変形したものは見つけられなかった。術後の腹部Ｘ線も確認したが、変形したものは見つけられなかった。変形している部分は、Ｘ線でも確認出来ないことが腹部Ｘ線撮影後に販売業者に確認してわかった。術中使用したＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの変形している部分が溶けているのか、切れているのか、欠けてしまったのか不明なのでＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの販売業者が現在検査中である。
背景・要因: 婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で、腹腔鏡下での操作から腟式に移行する際に、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が変形している可能性があるということに気付いた。要因については、現在販売業者が検査中である。
改善策: ・使用している器具に変形などがみられないか確認を行なう。今回の事例の要因が確定していないので、今後、検査結果がわかりしだい改善策を考えていく。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 腹腔鏡補助下子宮全摘、両側附属器切除、骨盤リンパ節生検を行なった。体外用のペン型電気メス（ハンドスイッチ）と体内用のモノポーラー電気メス（フットスイッチ）を接続し手術を開始した。体内用モノポーラーを使用するため、モノポーラーのフットスイッチであることを口頭で確認し、フットスイッチ３秒ほどを押し通電音は鳴ったが、凝固止血されなかったためフットスイッチを押すのをやめた。この際、下腹部の覆布上に置いてあった体外用のペン型電気メスに通電しており、覆布の下の皮膚が７mmほど凝固切開された状態となった。電気メスコードの接続を確認したところ、体内用と体外用の電気メスコードの接続が逆になっており、フットスイッチを押すとペン型電気メスに通電する状態となっていた。
背景・要因: 内視鏡下手術でラパロ下用Ａコードと開腹用ハンドピースを１台の電気メスに接続していた。本来、ラパロ用Ａコードを接続した側にフットスイッチを接続するはずが、開腹用ハンドピース側に接続されていたため、医師がフットスイッチを踏んだ際、ハンドピースから出力し、患者の腹部に熱傷を負わせた。
改善策: ・電気メスの接続部に、フットスイッチ用かハンドスイッチ用かわかるように表示をする。
・電気メスなどのパワーソースを使用する際には、使用前に通電状況と接続状況を確認する。
・使用しないパワーソースは、術野におかないか、置く場合には容器に収納する。
・使用前に通電状態を確認する。
・使用していないものは術野に置かない。
・接続箇所を臨床工学技士に確認後、接続する。
・臨床工学技士の代わりに看護師が接続した後、必ず確認する。
・看護師の中には、フットスイッチが作動するほうの接続部がどちらなのか、はじめの電気メスのオリエンテーション時でフットスイッチに関する指導を行う。
・誰もがすぐわかるように、電気メス本体にどちらがフットスイッチ用の接続か明記する。
・操作方法が曖昧な時はきちんと確認する。新人には指導する。
・始業点検、確認してから使用する。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 腹腔鏡胃部分切除を施行。術後患者の鼠径部に熱傷を負わせてしまった。
背景・要因: 医療器材の不適正な使用。
改善策: ・適正な使用の徹底。
・光源を使用しないときは、「スタンバイ」にする。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 腹腔鏡補助下Ｓ状結腸切除術を施行した。術後、患者の左側胸部に熱傷を負わせてしまった。
背景・要因: 医療器具の不適正な使用。
改善策: ・医療器具の適正な使用の徹底。
・安全対策文書の発行。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 手術中、電気メスコードを２本使用していた。片方の電気メスは術野で使用しており、もう片方は患者の上にかかっているシーツ上においていた。血液などの付着はなかった。誰も触れていないが突然電気メス先から火花が出、ドレープが焦げた。すぐに気付き患者の体から離したが、出力は続いている状態であった。そのため執刀医により電気メスコードを切断し、誤作動を停止させた。手術終了後、ドレープを外すと焦げていたドレープと同じ部位に、φ７mm大の楕円形状の火傷が出来ていた。
背景・要因: 使用しない時に差し込んでおくための、電気メスホルダーを使用していない。電気メスを再滅菌して使用している。
改善策: ・電気メスホルダーの使用を習慣化する。再滅菌して使用するかは検討中である。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 特殊タイプの対極板の補充が途切れていることに土曜日気付き、メーカーに直接依頼し月曜日朝補充してもらった。
背景・要因: 前回補充時、受け取り者は物品カードを添付していない。ＮＨＳ以外の物品の流通・取り扱いに関する知識不足。最後の１枚を使用した看護師から欠品報告がなかった。
改善策: ・ＮＨＳ物品に変更することの検討・最後の１個を使用したものはコーディネーター報告をする。
・管理数を１０枚から２０枚に増やし、２カード方式とする。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 電気メスのコードを接続したところゆるくて通電しなかった。他の機種を使用し手術に影響はなかった。
背景・要因: 手術が重なり確認が不十分であった。同機種の接続コードが新しい物と古い物の２種類あったが、全機種に接続可能と思っていた。
改善策: ・接続コードと器械の接続状態をすべて点検する。
・使用前の確認を徹底する。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 鏡視下婦人科電気メスコードを手術翌日の器械組みの係がＡＣ滅菌に出した。その翌日準備室のスタッフが、婦人科鏡視下電気メスコードはステラット滅菌であることに気付いた。電気メスコードに破損はなかった。
背景・要因: 確認が不十分、思い込んでいた、医療機器に複数の規格が存在した。
改善策: ・単品器械はきちんと滅菌方法を確認し滅菌する。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 舌腫瘍切除術中、使用していたエルマン社製メス（ellmanサージマックス）先電極が破損していることを、看護師から報告を受けた。直前に術野で使用した時には異常所見を認めていなかったため、術野外を確認したところ、ドレープ上に破損したと思われる電極先端を発見した。発見した電極先端の長さと元の破損した電極の長さ・形状を観察・測定し、術野に残存していないことを確認した。
背景・要因: エルマン社製のメス先電極は、単回使用でないために劣化していたことが原因と考えられる。
改善策: ・エルマン社製のメス先電極は単回使用でないために、繰り返しの使用での劣化が避けられない。今後は、使用回数の制限などの対策を検討する必要性がある。
分類: 不明
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 手術中に電気メスを使用しようとした際、先端から火花がでた。
背景・要因: 医療機器の使用方法・管理の問題。
改善策: ・ネラトンカテーテルの引火によるものと判明したので、コーティングメス先のものを購入するようにし、既存のものについてはシリコンチューブで保護し使用することにした。
分類: 不明
記述情報: 電気メスなど
具体的内容: 電メスホルダーを術後器械カウントし忘れていることに気付かないまま、廃棄してしまった。
背景・要因: 電メスホルダーはディスポリネンについており、術後回収しようとしていた。最終器械カウントで、追加器械記入表を確認したが、単品カードと照らし合わせなかった。器械点数が多く、患者の退室に間に合うようにカウントを終わらせなければと慌てていた。
改善策: ・術野に出ている器械は、閉創終了前に医師の協力を得て必ず手元に戻す。
・器械カウントの大切さ、単品カードは確実な回収と正しい滅菌のために使用していることを再教育する。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 右側頭葉先端部の腫瘍に対し、右前頭側頭開頭術を行なう予定であった。全身麻酔後、左右を取り違えて左側を手術するように、頭部をピン固定し、消毒し、不織布をかけた。切開予定線を書き、局所麻酔薬を局注した。その時点で、左側であることを認識し「左前頭側頭開藤を行ないます」と発した時点で、当事者及び麻酔医が間違いであることに気が付いた。皮膚切開は行なわず、不織布を外し、右側を消毒し直し、手術を行なった。
背景・要因: 思い込みにより、間違いに気が付かず、確認を怠った。救急患者が搬送されるとの報告が入り、当事者のひとりが患者の対応にあたることとなったため、注意が一時的にしろ、分散された。
改善策: ・手術準備の一つ一つの段階ごとに手術予定部位、病巣部位を複数で確認する。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 手術前の眼洗浄の際に、左右間違いがあった。手術は正しい部位で行なわれた。外来手術室入室時、担当看護師と眼科医師にて患者確認、手術部位確認を施行した（手術連絡票及び患者に確認し「左」と確認）。術前処置で眼の洗浄を行なう際、患者へ「どちらの目ですか？」と左右の確認をしたところ患者「右」と答えたため、手術連絡票を確認せず「右」の眼を洗浄した。患者から「左（の洗浄）はまだですか？」と言われ、手術連絡票を確認し間違いに気付いた。
背景・要因: 緊急手術で、手術室予定表に掲載されておらず、術前の確認作業が通常より欠如していた。手術室内で、眼洗浄を施行前に「手術連絡票」を確認せず、口頭で患者に確認しただけで実施した。入室時の確認した医師、前処置をする医師、執刀医師は違う医師であった。
改善策: ・入室後も、処置の医師が変わるたびに実施者は「手術連絡票」で部位確認を行なう。
・手術部位のマーキングの実施。
・執刀直前のタイムアウトの導入と徹底。
・部位の指差し、声出し確認をする。
・手術同意書も見ながら確認する。
・両側の手術では、片側ずつ再確認する。
・執刀医師・看護師・外回り医師全員が確認する。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 白内障手術患者の点眼薬などの調剤を行なった。その際、処方箋で指示のされた術側が２名の患者で実際の術側と逆であった。調剤の際、週間手術予定に記載されている術側を確認しなかったため、間違った術側が記載された薬剤が患者に交付された。術後診察の際、眼科外来の看護師が、記入間違いに気付き訂正し、薬剤部に間違いの連絡が入った。
背景・要因: 医師が点眼薬の処方オーダーをする際、術側を間違えてオーダーした。調剤の際、週間手術予定と処方箋の照合を行なわなかった。入院先決定の連絡を待っていたが、なかなか来なかった。連絡を受け、「これで調剤出来る！」という意識が強く働き術側の確認など意識せず調剤をはじめてしまった。
改善策: ・週間手術予定表と処方箋を必ず見比べ、違う際には医師または看護師などに確認をする。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 白内障手術時、術中の消毒後、ドレープをかける際に手術しない方の眼にかけた。患者から「そちらではない」と指摘された。消毒までは正しかった。
背景・要因: 執刀直前の部位確認を怠った。消毒する医師と、ドレープをかける医師が違っていた。
改善策: ・執刀直前に、チェックリストも見ながら、医師、看護師でダブルチェックする。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 患者の術眼は右眼であったが、看護ワークシートと入院診療計画書が左眼になっていたことに術後の申し送り時に気付いた。実際の手術は、患者本人に術側確認、同意書確認（同意書は正しく右眼になっていた）を行なっており、手術室申し送りでも同意書を見て、患者自身にも確認し入室することになっているので、正しく右眼の手術となった。しかし、手術室から病棟へ、看護ワークシートと入院診療計画書に間違いがあったことの引継ぎが行なえていなかった。
背景・要因: 医師の入力間違い。手術予約の確認不十分。報告連絡不十分。手術室内ではタイムアウトを実施しており、間違えた手術を行なうことはなかった。
改善策: ・手術予約時の医師・看護師での二重チェックを行なう。
・連絡報告相談の徹底。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 白内障手術患者。入院時看護師が入院療養計画書・手術同意書・手術予定日及び術野（手術予約票を参照）したところ、全ての書類で、左右が違っていた。入院当日に確認したところ間違いに気付いたため、患者への身体的影響はなかった。
背景・要因: 電子カルテ白内障パスの両眼の開始眼選択間違い。医師が十分電子カルテになれておらず、確認も出来ていなかった。電子カルテシステムのエラーが発生していた。
改善策: ・電子カルテエラーの検証ならびに修正を情報管理士により実施。
・各診療科内での電子カルテ操作、確認作業の再確認。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 右眼硝子体出血、網膜はく離、左眼網膜はく離の患者で、両眼を同時に手術出来ないため、当日は左はレーザー治療、右眼は手術であったが、左眼手術も急がなくてはならない状態で、左眼の話をしていたところ、局所麻酔の瞬目麻酔を左眼にしてしまった。すぐに間違いに気付き、球後麻酔は右眼に行なった。睫毛切除はすでに両眼にされていた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・本日やるべきことのみに割り切って手術にのぞむべきであった。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 左白内障の手術予定の患者に対し、術前処置のミドリンＰの点眼を行なった時に右眼に点眼してしまった。実施時に「左ですね」と声掛けして右に点眼した。実施者本人が間違え気付き医師へ報告した。
背景・要因: 担当看護師から点眼のみを依頼された。点眼の予定者が３名いて気が焦っていた。手術部位のマーキングが点眼時にはまだされていなかった。
改善策: ・左右の部位確認は患者と一緒にダブルチェックする。
・マーキングの時間を、手術当日の点眼前に出来るよう変更した。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 白内障手術申し込みのオーダリング時、術眼を左右間違えた。
背景・要因: 今回の術眼は、左眼の予定であったが、手術台帳の記載を「右眼」と記載したため、手術申し込みのオーダリング時、「右眼」と入力した。手術時は、左眼の手術であることが、わかっていたので、確認し、予定通り、左眼の手術を行なった。
改善策: ・記載時の確認を怠らない。
分類: 胸部
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 胸腔穿刺を行なう際、ＣＴのフィルムを確認し、右側を２２Ｇ針で穿刺したが胸水が引けなかった。再度、フィルムを確認したところ、フィルムが逆になっていることに気付いた。実際は、左側に胸水が貯留していた。
背景・要因: 多忙な外来の合間で処置を実施し、慌てていた。ＣＴフィルムをよく確認せず、シャーカステンにセットした。ＣＴフィルムのみで確認を行なった。
改善策: ・胸腔穿刺を実施する場合は、ＣＴ・胸部Ｘ－Ｐ・エコーなど複数の情報で確認し実施する。
分類: 乳房
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 右乳房腫瘤に対して手術予定であったが、手術申し込みに左乳房と入力していたため、左乳房手術として準備されていた。手術室搬入時の確認では「右である」と宣言され、左右の違いがあるにもかかわらず、それ以上確認が行なわれなかった。術前に腫瘍の局在をマークするためにエコーを行なった際、間違いに気付いた。
背景・要因: 外来カルテの記載では両側に腫瘍性病変があった。手術適応となる腫瘍のエコー記録のBodymarkが左右逆であった。手術搬入時の際、部位は「右である」と宣言したに際、看護師は疑問を感じつつも準備をすすめた。
改善策: ・手術申し込み入力中は電子カルテが参照出来ないシステムになっているので、改善を検討する。
・手術指示書には術式は記録されるが、左右の別、手術部位は記録されないので改善を検討する。
分類: 乳房
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 手術室前室にて病棟看護師から患者情報の引継ぎを受けた。その際、患者本人に左乳房が手術部位であることを確認した。左手首を見たときに左右表示バンドがなかったため、装着し忘れてきていると思い込み、右足首に装着された左右表示バンドに気付かなかった。患者が手術室に入室し、麻酔科医師が患者の手術部位（左右）と左右表示バンドを確認の際、左右の不一致がわかった。
背景・要因: 左右表示バンドをつける最優先部位が「患側の足首」であることを知らなかったため、病棟からの患者引継ぎ時にバンドを確認しなかった。
改善策: ・左右表示バンドの装着部位の原則を再度確認し、引継ぎ時には確認を徹底する。
・手術室入室時には病棟看護師と手術部看護師間の申し送りとなり、対象となる手術患者の出棟時には、病棟看護師の事前確認業務も手術部位左右取り違え防止には必要である。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 他院から紹介された右膝半月板裂傷の患者の手術承諾書に左と記載し、手術申し込みにも左右間違いで左と記載した。手術室では左膝半月板裂傷の患者と認識し配置など準備していた。タイムアウト時、左右の間違いに気付いた。カルテにも左と記載されていた。
背景・要因: 紹介状からカルテに記載する時、左右を間違えた。外来診療をする人が多く、処置などもあり煩雑化している。カルテ記載は医師ひとりにまかされている。
改善策: ・病名を記載する時、左右の間違いには十分注意し、診療介助にあたっている看護師などの他の人とダブルで確認する。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 患者Ａは「左大腿骨頚部骨折」で入院した。医師はカルテの診断名に「右大腿骨頚部骨折」と誤って記載した。手術室看護師は入室時、患者に名前と手術部位を問うと「こっちが痛い」と右側を押さえた。カルテの診断名と同じであったので「右」と思い込んだ。手術前のブロック注射時、左側臥位にすると右股関節部に内出血あり、動かすと痛みを強く訴えるため麻酔科医も看護師も疑いもなく右にブロック注射を施行した。主治医が入室し左右誤認に気付いた。
背景・要因: 麻酔科医、手術室看護師は術前訪問時左右の確認を怠った。主治医はカルテの診断名に左右を誤って記載した。手術室入室時、左右の確認が不十分だった。
改善策: ・手術室入室時、主治医、麻酔科医、病棟看護師、手術室看護師で立会いのもと、患者確認とともに手術部位を確認することを徹底する。
・手術部位マーキングの手順を作成した。
・今後手順を周知徹底していく。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 左下肢の牽引を行なう指示であったが、右下肢に実施した。翌日、理学療法士からの指摘で間違いに気付いた。
背景・要因: 患者に痛いほうの足を確認すると、患者が右と言われた為思い込んだ。カルテの確認を行なわなかった。巻きなおしでも気付かなかった。
改善策: ・左右の確認はカルテで行なう。疾患の理解をし、ケアを行なう。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 緊急入院、入院後緊急手術の患者の手術伝票の手術部位が右手であったにもかかわらず、伝票には左手と書かれてあり提出済みであった。病棟への申し送り時点で手術伝票（コピー）とカルテを照らし合わせての確認を怠ったため左右の間違いを発見出来なかった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 左膝関節置換術前日の夜、患者に、院内で取り決められている患側に装着するベルトをつけてもらった。患者は右足に装着したが、カルテで左右の確認をしなかった。術側と反体側上肢に末梢ルートを取る取り決めとなっていたので、左上肢に末梢ラインを確保した。次の勤務者がカルテと確認し術側と反体側にベルトが付いていることに気付き、正しい左足にベルトを装着しなおした。手術室へは、正しい術側で出棟した。
背景・要因: 中途採用で５箇月がたち少し業務に慣れたころでカルテの確認を省略してしまった。患者には、軽度の認知症があった。患者の行動を鵜呑みにしてしまい、カルテでの術足確認を怠った。
改善策: ・術側確認を必ずカルテで行なう。
・高齢者の場合は、患者だけでなく家族も交えて術側の確認を行なう。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 右手指の皮膚腫瘍の切除を予定していた。診察では病変部位の確認をしていたが、同意書の記載・手術申込の入力作業の際に右ではなく左と誤入力をしていた。手術部では入室の際に看護師が部位を確認し、さらに術前に執刀医師が患者本人と共に部位を確認するため、実際に誤った部位の手術をすることはなかった。
背景・要因: 入力の際の不注意であり、その後ＤＳでの手術説明の際の部位チェックに漏れがあったと思われる。
改善策: ・入力後、医師が入力内容を再確認すると共に、ＤＳでの手術説明の際にも部位のチェックが必要である。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 左下肢静脈瘤の手術予定であるのに、手術申し込み入力が、「右」と入力されていた。麻酔依頼書は、「左」と記載されていたため、左側仕様で腰椎麻酔の準備をしていた。患者が入室してきた時、管理室前の電子カルテで患者認証を行なった。しかし、電子カルテがフリーズ状態になってしまったため画面認証出来なかった。外回り看護師は、マーキングが左足にされていることを確認した。麻酔同意書・手術同意書が左足と記入されていたので、認証画面を患者とみながら確認することをしなかった。そのため申し込み入力が「右」になっていることに気付かなかった。器械出し看護師に、「申し込みは右になっているが左側なのか」と聞かれて、はじめて申し込み入力と実際の左右間違いに気付いた。電子カルテ認証画面を開けば、もっと先に入力間違いに気付くはずであつた。
背景・要因: 電子カルテのフリーズに慌てた。他の手順でカバー出来ると考えた。申し込む医師と主治医が異なる。
改善策: ・タイムアウトの導入。
・電子カルテ認証を確実に実施（確認手順の遵守）。
分類: 不明
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 業務の都合で、当日の手術時受け持ちとは違う看護師が、前日の術前訪問をした。訪問時、手術麻酔申し込み書（術前診察後に麻酔医が記録した後、手術室に届く）が手術室に届いていなかったため、術前訪問記録用紙の情報で訪問した。病棟の担当看護師と左右の確認をした際、手術麻酔申し込みの手術部位の左右が間違っていることに気付き、術前訪問記録用紙にその旨を記載した。後で手術時の受け持ち看護師は、その記載を見たが、すでにリーダーや看護師長に報告され処理が済んでいるものと思ったため、関係書類の確認をしなかった。当日、看護師側の書類が訂正されないまま手術器械の準備が進められた。手術前に別の看護師が、麻酔医の手術麻酔申し込み書の左右の訂正に気付き、病棟と主治医に左右の再確認を行なった。器械チェックを、１０分遅れの搬入となった。
背景・要因: 確認が不十分。判断に誤りがあった。知識が不足していた。報告を忘れた。あわてていた。他のことに気をとられていた。思い込んでいた。医師と看護職の連携不適切。看護職間の連携不適切。多忙であった。
改善策: ・術前訪問の基準に手術麻酔申し込み書と実際が違った場合の対応を、新たに付け加えた。
・術前訪問に行く看護師は、必ず手術麻酔申込書と照らし合わせて、内容を確認する。
分類: 不明
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 当日外来手術予定の患者の手術室入室前に書類の確認をしたところ、申し送りの用紙に「手術部位が実際は『右』だが『左』と申込みあり、同意書も間違っている可能性あり、医師確認済み」という内容のメモがあった。入室前に患者にも手術部位を確認し、申し送り時にも手術室看護師に間違って出されている旨を説明した。すぐに医師が前室で部位を確認し、手書きで同意書を書き直し入室した。
背景・要因: 術前確認の段階で患者来院まで同意書そのものを確認出来なかった。医師には面談終了後に左右違うことを連絡していたが、手術申込は訂正されていなかった。また、そのことに関して連絡不備があり、来院後すぐに確認出来なかった。
改善策: ・面談時に必ず同意書の左右・部位の確認をする。
・患者来院時、同意書の内容と実際の手術部位が一致しているか確認し、間違っていればその場で直ちに医師に連絡し、訂正を依頼する。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 左上顎歯肉癌で上顎部分切除の患者のネームバンドの手術部位を左と記入するべきところを、右と記入した。手術室入室時に麻酔科医と手術室担当看護師と自身で確認する際に間違いに気付いた。患者の受け持ち看護師がネームバンドの作成とバンド装着の説明を患者にするが、その際には左右の間違いに気付かなかった。執刀医の診断記載も左とも右とも採れないような見にくい記載であった。手術当日に夜勤帯の看護師が患者にネームバンド装着したが、その時点でも気が付かなかった。
背景・要因: 複数人で部位をチェックするが、そのチェックが形骸化している可能性がある。
改善策: ・ダブルチェックの行ない方を規定した。２人で声を出す、示唆をするなど。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 手術前日の術前外来時、患者に手術部位の確認を行なった。患者は以前に左頬部腫瘍にて手術を受けており、今回の手術はリンパ節転移にて「首の中央から左側の首のリンパ節の手術」である手術部位について回答した。麻酔台帳の手術申し込みでは「右頸部廓清術」で申し込みされており、部位のズレを発見した。主治医に確認し、申し込みの間違いを術前日に確認し、手術当日は間違いなく「左」の頸部廓清を実施した。
背景・要因: カルテ記載時の確認不十分。患者や画像とのダブルチェックの不備。
改善策: ・患者や画像とのダブルチェック。
・複数での関所（病棟、麻酔外来、手術室）での確認。
・手術部位マーキングの実施。
・手術直前のタイムアウトの確実な実施。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 右小耳症にて入院した小児患者の手術室申し送りの際、手術室看護師は、手術伝票では左小耳症であるが、同意書には右小耳症と記載されていることに気付いた。母親に手術部位を確認すると、手術部位は「右」であることがわかった。手術同意書以外の、入院申込書、手術及び麻酔申込書、看護記録、アナムネ用紙、手術伝票は全て左小耳症と記載されていた。
背景・要因: 本人を見て確認はしたが、手術申し込み書に書いてあることを鵜呑みにしてしまった。本人とカルテをあわせて、指差しを行なうなど、落ち着いて確認をすることが必要であった。
改善策: ・入院時、手術出し時をはじめ、本人とカルテを照らし合わせ、手術部位の確認を行なう。
・本人や家族と共に手術部位の確認を行なう。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
具体的内容: 手術前に手術伝票による切除部位の確認が行なえていなっかった。また、患者の術前訪問に行ったが、ＩＣ用紙による術式の確認をしていなかった。その状態で手術に入り、術前に医師に切除部位の確認も行なえていなかった。手術中、器械を出していくことに集中しすぎてしまい、現在左右どちらの部位を操作しているのか把握出来ていなかった。臓器が実際に切除された時に医師より「右付属器」と言われ、そのまま右付属器だと思い込み外回り看護師に「右付属器」と伝え渡した。手術室看護記録には右付属器と記入された。退院診察時に医師と病棟看護師との間で手術室看護記録にある切除部位が実際とは違っていることに気付き、実際の切除した臓器は「左付属器」だったことがわかった。
背景・要因: 当日は午前に１例目の帝王切開の手術の外回りについていた。午後には２例目のＡＴＨ、３例目の帝王切開、４例目の付属器切除の器械だしを担当した。当該事例は午後の４例目の付属器切除術であった。手術前における過程で確認しておく必要な場面が多々あった。また、チームメンバー間での情報交換を十分に行なっていなかった。これらを行なっていれば未然に防げていたと思われる。術中においても器械を出すことに集中しすぎてしまい全体的な把握が出来ていなかった。また、現在行なっている部位について把握していくことに注意が不足していた。これらを行なっていれば、医師から「右」と言われても疑問に思い、その場で再確認出来ていた。全体を通して、これらはマニュアルにあることであり、実行していなかったことで起こった。
改善策: ・マニュアルで決められたことを実施する。
・術前訪問や手術伝票、ＩＣ用紙にて事前に把握して手術に挑む。
・情報が不十分であれば、医師に確認していく必要がある。