Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 中止
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は、僧帽弁狭窄症、三尖弁閉鎖不全症の手術ため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、他患者の手術状況から、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン４ｍｇを服用していた。当該部署では、通常ワーファリンを服用している心臓手術患者は、手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の中止が指示され、ヘパリンが投与されていた。患者の担当医は、入院時に手術が延期になったため、ワーファリン内服は指示あるまで継続すると指示した。そのため看護師は、中止の際は指示が出ると思い、与薬時に指示を確認し、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。麻酔科医師は、変更された患者の手術は月曜日だったため、手術３日前の金曜日に患者を訪問した。麻酔科医師は、患者のカルテをチェックした際、カルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を停止するのは常識であり、カルテの記載がないだけで、中止されているだろうと思い、担当医に薬の中止を確認しなかった。手術当日の朝、カルテを再確認した麻酔科医師は、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、８時３０分ごろ、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリン中止を確認した。担当医が病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に指示すべき薬剤中止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用されていた事が判明した。担当医、執刀医と麻酔科医師が協議を行い、止血検査の結果（ＡＰＴＴ：１４３、ＰＴ：２３、ＩＮＲ：２．３１）、ケイツー４０ｍｇとＦＦＰの投与を行い、予定通り手術が行われることになった。手術は止血状態を確認しながら行われ、血圧１１０～８０／５０～４０ｍｍＨｇ、脈拍６０～７０回／分で経過した。手術中の出血量は、ガーゼ４２０ｇ、吸引５０ｍL、セルセーバー８５０ｍL（うち返血２５０ｍL）、輸血量はＲＣＣ１，４００ｍL（うち人工心肺充填８単位）、ＦＦＰ１，４４０ｍL、血小板４００ｍLであった。手術は、１４時３０分に終了し、患者はＩＣＵに入室した。術後ドレーンからの出血が２時間で１，０００ｍLあり、血圧低下、ＣＶＰの上昇を認めた。経食道エコー検査が行われ、心周囲に血腫貯留が認められ、心タンポナーゼが判明したため、１８時３０分、緊急止血手術が行われた。右側胸壁２カ所からの出血が確認され、止血が行われ、患者は２１時０５分にＩＣＵに入室した。しかしＩＣＵに帰室後より再度、ドレーンからの出血が続き、１時間で１，０００ｍL認めたため、２２時に再々止血術が行われた。骨膜からの動脈性の出血と、肋間にかけられたワイヤー刺入部の２カ所からの出血が認められた。止血術が行なわれ、患者は２３時３５分にＩＣＵに入室した。入室後バイタルサインは安定して経過した。
背景・要因: 手術延期により、通常入院日に中止する薬剤を継続使用したため、中止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり中止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の中止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン中止の必要性が認識されず、担当医師に確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されて手術室に搬入されるため、中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。部署でワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多く、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。担当医と執刀医、麻酔科医師が話し合い、ケイツーとＦＦＰの投与をしたうえで手術が行われたが、判断した状態を上回った。
改善策: ・担当医は患者の手術日が再度決定した日に、中止薬剤を確認する。・担当医は、患者にも術前中止薬があることを説明し、患者からの注意喚起も期待する。・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬の中止を確認する。・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。・当該部署は、術前に抗凝固薬や抗血小板薬の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。・術前中止薬（抗凝固剤・抗血小板薬など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。
分類: 中止
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 抗凝固剤を中止せずＥＭＲを施行し後出血を起こした。患者は以前、内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行した。その後のフォローアップのために呼吸器内科入院中に大腸内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除（ＥＭＲ）適応のポリープを指摘された。しかしながらプラビックスを内服していたため、観察のみで終了した。その際にＥＳＤの主治医であった消化器内科医師より次回抗凝固剤を中止した状態でのＥＭＲ目的の大腸内視鏡検査予約された。同意書については入院中の主治医であった呼吸器内科医より説明されたがその時点でも理解が十分に得られなかっられなかった（抗凝固剤内服の有無のところに、「わからない」と記載されている）。当日、プラビックスが投与されたままＥＭＲが行われ、２日後に下血にて当院救急を受診。大腸内視鏡にてＥＭＲ後の後出血と診断され、内視鏡的止血術を施行し、同日入院となった。
背景・要因: 再検査を予約する際、予約した消化器内科医師より、患者に対して抗凝固剤中止の説明を行ったが、カルテにその旨が記載されておらず、直接検査予約に関わっていない呼吸器内科主治医による同意書説明の際、抗凝固剤中止についての指示ができなかった。抗凝固剤内服については看護師が検査前日にカルテ記載より確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。内視鏡施行医師が検査直前に問診票を確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。検査説明から検査当日までに期間が空いていたが、その間、抗凝固剤内服の有無を確認できる者がいなかった。
改善策: ・検査予約医がカルテに抗凝固剤中止の依頼を記載する。・将来的に検査予約時に抗凝固剤内服の有無の入力をしないと検査予約できないようにするオーダ方法の変更を要望していく。・問診票の看護師による前日、検査医による施行直前の確認を徹底する。・患者用チェック票を作成して確認を促す。・検査予約時のカルテ記載のみでは今回の様に数ヶ月後の検査時に記載を見逃す可能性があるため、今後、検査予約に特化したコーディネータ設置を要望していく。
分類: 中止
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 右大腿骨頸部骨折で施設より緊急入院。医師は、電子カルテ内でバイアスピリン中止の指示を出した。入院を受けた看護師Aは、家族より持参薬を受け取った。持参薬の取り扱いは、時間内（平日8：30～17：00、土曜日8：30～12：00）と時間外で異なる。時間内の入院の持参薬は、薬局に提出するが、当事例は時間外であったため、病棟で処理することとなった。持参薬にバイアスピリンがあることを確認したが、「内服薬の中からバイアスピリンを抜く処理は、他の入院処理が終了してから実施しよう」と思い、薬袋にバイアスピリン中止のことを記入せず、またセットすることなく配薬カートに入れた。他の看護師Bが、配薬カートの個人ボックスに他の薬と一緒に（バイアスピリンは抜かれないまま）セットした。月曜日、薬局担当者（当該病棟担当薬剤師）が、内服薬チェック時にバイアスピリン中止の指示に気づき、配薬カートを確認するとバイアスピリンを抜いていない状況でセットされており、２回投与された。電子カルテ上、手術前の休薬に関しては、患者情報の禁忌欄に手術禁忌項目として登録されていれば、手術オーダ画面が開いた時点で「手術前に休薬が必要な薬剤を服用中の患者です」と表示されるが、今回は記載がなかった。
背景・要因: 内服の薬袋にバイアスピリン中止のコメントは記載されていなかった。内服セット者のサインがない。バイアスピリン中止の指示を把握していなかった。
改善策: ・手術目的であることをしっかり把握し気に留めながら内服チェックを行っていく。・内服セット者または受け持ち看護師は誰が見ても分かるように薬袋への記載、または張り紙をし注意喚起を行う。・術前に内服中止薬のある患者の一覧表を作成する。・電子カルテシステムでの改善として、手術オーダ画面に「休薬確認」のような入力項目を追加して、必須入力とする方法を検討する。
分類: 再開
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 全身性エリテマトーデスの悪化のため内科へ緊急入院となった患者。入院時より深部静脈血栓症に対して持続点滴でヘパリン投与（１万単位／日）を開始した。軽度の見当識障害があり中枢神経ループスが疑われ、神経内科に髄液検査の依頼がされた。当日の血小板数は５．５万であった。神経内科医の指示で、10：30からヘパリンを中止、11：30に腰椎穿刺を行い髄液を採取し、13：15からヘパリン点滴を再開した。当日の処置係の神経内科医が、患者に検査の方法について説明した際、出血の可能性について説明しなかった。同日夜から腰痛を認め、その後ベッドサイドでの転倒2回、排尿障害、両下肢麻痺が出現した。内科医は、腰痛が出現した時点で、腰椎穿刺による出血を疑わず、両下肢麻痺が出現した時点で神経内科にコンサルトした。ＣＴを施行したが転倒による骨折は認めず、ＭＲにて腰椎部に硬膜外血腫を認めた。整形外科に紹介し緊急手術で血腫除去術を行った。血腫除去術は、腰椎穿刺の３日後であった。現在も両下肢麻痺・膀胱直腸障害は継続している。
背景・要因: 腰椎穿刺時のヘパリン休止期間について神経内科では明確な取り決めがなかった。軽度の見当識障害がある患者に、口頭で検査の説明を行ったが、患者家族に説明を行い同意書を取っていなかった。腰痛が出現した時点で硬膜外血腫を疑うことができなかった。依頼した内科と依頼を受けた神経内科の医師間で患者の病状等について話し合うことがなかった。
改善策: ・腰椎穿刺実施の際には、インフォームドコンセントを行い同意書を取る。・事例をリスクマネジャー会議で報告し職員に周知する。・ヘパリン停止の期間の取り決め（各診療科に関連したガイドラインに沿って取り決める）。・侵襲のある検査・処置についてのインフォームドコンセント、同意書の取得を行う。・診療科間で情報の共有を行う。
分類: 再開
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者はワーファリン服用していたため、S状結腸癌術前より心臓外科医から術後可能な限り速やかにヘパリンを開始するように指示されていた。術翌日にヘパリン開始の指示を得たが、投与量の指示はなく、依頼票の指示「ヘパリン３ｍＬ静脈注射した後、ヘパリン原液０．５持続」を「ヘパリン３ｍＬ静脈注射した後、ヘパリン原液３持続」と指示を出していた。麻酔科の指示により、午後9時にヘパリンを止め、翌日９：３０、硬膜外カテーテルを抜去。午前11時再開。翌日夕方よりドレーンの性状がやや血性であること、ドレーン刺入部のガーゼが赤いことに看護師が気づき、医師に報告、ヘパリンを中止し、オーダを確認したところ過量投与が判明した。
背景・要因: 自分は投薬ミスは起こさないだろうという過信による確認ミス。他科からのオーダとして、自ら計算しなかった。
改善策: ・チーム内の医師によるダブルチェックを行う。・他科からのオーダに関しても自ら再度計算し確認する。
分類: 再開
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 患者は足趾潰瘍の加療のため、当院皮膚科に入院していた。心房細動があり、当院の循環器内科にてプラザキサで加療中であった。腎機能障害の急激な進行を認めたため、腎臓内科にコンサルトした。腎生検を考慮してプラザキサの中止が指示された。翌日、腎生検は中止となったがプラザキサは再開されなかった。２週間後、早朝にベッドから転落しているところを発見した。左半身麻痺を認め、心原性脳梗塞と診断された。
背景・要因: 薬剤に関する知識の不足。D-dimerなど血栓のリスクの経過を追う経時的な採血をしていなかった。内科に薬剤管理を任せてしまっていた。
改善策: ・塞栓症のリスクがある場合、抗凝固薬中止前に心房内血栓の確認や代替治療について循環器内科にコンサルトする。・血栓傾向の確認の為にD-dimerの測定を行う。
分類: 再開
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者が発作性心房細動を合併しており、ワーファリンを内服中であったため、入院後にワーファリンを中止し、持続的にヘパリンを投与していた。ＰＣＩ術直前にヘパリンを中止し、ＰＣＩの術前造影後にヘパリンの再投与を考えていたが、造影後にヘパリンの再投与を忘れ、抗凝固治療の追加をせずにＰＣＩの施行を継続してしまった。ＰＣＩ開始後１時間程度たった後、ステントの冠動脈内留置後にステント内に血栓が発生し、ヘパリンの投与と冠動脈内の血栓吸引を行なったが、冠動脈末梢に塞栓が飛び、胸痛、心電図異常が持続した。血栓吸引とバルーン拡張により冠動脈血流の改善をはかり、血流を回復して手技を終了した。
背景・要因: ＰＣＩ術前にヘパリンによる抗凝固治療を行なうが、その投与を忘れ、抗凝固治療の追加を行なわずにＰＣＩ治療を継続してしまった。記録している看護師からも指摘がなかった。
改善策: ・術者と助手の双方が術前に必要な薬剤投与を行なったか確認を行なう。・ＰＣＩ前に看護師より投与薬剤についての確認を必ず術者に行なうことを徹底する。
分類: 診断
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は右気胸であった。エックス線撮影指示は立位正面と側面の撮影であった。患者は立位・坐位の保持が出来ないため仰臥位で胸部エックス線を撮影した。エックス線撮影画像のフィルム処理時にＡ→Ｐ撮影であるところＰ→Ａとして処理した画像が送られた。医師は患者を診察した際に呼吸音が弱く、またエックス線撮影フィルムを確認して、左気胸と診断し左胸腔にドレーンを挿入した。胸水と空気が引かれたため疑問に思った医師が再度エックス線フィルムを確認すると、左右逆であることを発見した。放射線技師に確認すると、処理を間違えていたことがわかった。患者は両側気胸であるため、左右のドレーンを留置することとなった。
背景・要因: 医師は電話連絡を数日前に受けており、紹介状（右肺気胸）の確認を怠った。医師2名で画像を確認したが、患者は以前も両側気胸を起こしており、フィルムから左気胸と思い込み、確認が不十分であった。エックス線撮影フィルム画像が間違って処理された。画像処理時、放射線技師2名で確認したがお互い声かけせず、又1名は電話対応していたためルールを怠った。昼休憩時間でエックス線撮影検査の待機患者が多く、放射線技師は焦っておりダブルチェックをしなかった。
改善策: ・フィルム画像処理時に注意喚起するマークを2箇所貼る。・スタッフ間での声かけをする。・確認行動の徹底を行う。・指差し呼称。・マンパワーの確保。・五感を用いて診察を行い、あらゆる情報の共有をする。・疑問は声だしをして解決し行動する。
分類: 診断
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は胸痛のため，救命救急センターへ来院し、呼吸器疾患を疑い胸部エックス線写真を撮影した。その際、エックス線用グリッドを裏表を逆にセットしていたため画像が左右が逆になっていたが気付かずに左肺（心陰影・下行大動脈が右側にあることは内臓偏位と考えた。）に気胸があると診断し、左肺に胸腔ドレーンを挿入した。その後、再び救命救急センターで胸部エックス線写真を撮影し画像を確認すると、挿入したドレーンは左胸腔内にあるが右の肺が虚脱しており、心陰影・下行大動脈が左側で内臓偏位もないことから、最初に撮影した胸部エックス線写真が左右逆になっていることに気が付いた。
背景・要因: 救命救急センターで放射線技師以外の者が撮影したエックス線写真が左右が逆になっていたが気が付かなかった。
改善策: ・エックス線写真の撮影ミスは今後も起こり得る可能性が高いため、救命救急センターにおける撮影は以下の事項について改善策を検討した。１．カセッテの設定は、原則として放射線技師に撮影を依頼する。２．歩行可能な患者や緊急時以外は放射線部でエックス線撮影検査を行う。３．エックス線画像を転写するなどの差し替えがある場合は、履歴を残しておくように放射線技師に注意喚起する。
分類: 診断
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者の聴診を行い、右気胸と一旦診断した医師は、エックス線撮影室のモニタ画面を見ていたところ、画面上左の肺が２／３虚脱し、右方シフトも見られた。ＳｐＯは６０2台となり、患者の意識レベルも朦朧としていたので、医師は急いで処置をしなければと思い、聴診とは部位が違いおかしいと感じたが、エックス線撮影画面で確認した通りに左胸腔にトロッカーを挿入した。挿入前のエックス線画像のフィルムの所見の確認も行った。トロッカー挿入部の固定後、確認のためのエックス線撮影を施行した時点で撮影した技師から「さっきのフィルムは左右が逆であった」と報告された。しかしすでに虚脱していない左肺にトロッカーを挿入していた。
背景・要因: エックス線撮影を行った放射線技師に医師の指示と撮影条件についての知識がなく、患者の状態と指示内容がそぐわないことに気づかなかった。患者の状態で撮影条件が変わる時には放射線技師の裁量で撮影後画像を修正をしていることを医師や看護師が知らなかった。エックス線撮影室のモニタ画面はその時撮影した画像がそのまま反映され、確定画面ではないことを放射線技師以外は知らなかった。医師はおかしいと思った時に誰も確認していない。医師は処置開始直前に、複数人で部位や処置内容の最終確認をしなかった。医師、技師、看護師ともに当直明けであった。患者の状態が不良で、焦っていた。コミュニケーション不足があった。
改善策: ・複数人で処置直前の確認を行うことを徹底する。・エックス線撮影室のモニタ画面での診断を禁止する。・エックス線オーダと撮影方法の教育を行う（医師・看護師）。
分類: 診断
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は、前医で胸部エックス線写真を2枚撮影され、フィルム２枚の裏側には、患者の氏名・撮影日がマジックで記載されていた。当院を受診し、エックス線フィルム２枚が電子カルテに表と裏を逆に（記載された日時・氏名が読める側を表にして）放射線科事務職員によって取り込まれた。当院外来で初診診察した医師は、そのエックス線フィルムを見て左胸水の貯留を右胸水の貯留と取り違えてカルテに記載した。患者は胸水の貯留のため同日、緊急入院となった。入院後、４年目医師が患者に対して胸腔ドレーンの留置を開始した。右胸水の貯留であると判断し、右側胸部に超音波を当て肝臓を確認した。２０年目医師が来室し指導を行った。血性の液体を少量吸引したため４年目医師はこれを胸水だと判断した。胸水の排液を認めないため再度、試験穿刺を行ったが排液を認めず、空気を吸引した。その後も剥離を行ったが排液を認めなかったため、２０年目医師が交代したが超音波で明らかな胸水を確認できず、穿刺時に胸水の排液はなく空気を吸引したため、処置を終了した。１１時頃、胸部ＣＴを撮影し、左胸水の貯留を確認した。健側である右側の穿刺部に少量の肺出血を認めた。また軽度の右気胸を認めた。ＳｐＯは９５%（roomair）、疼痛はなかった。2１３時３０分、左胸腔ドレーン留置を実施。翌日、胸部エックス線写真を撮影し、気胸の増悪がない事を確認した。その後、胸部ＣＴの結果、右気胸は改善した。
背景・要因: 他院で撮影されたエックス線フィルムの、裏側に撮影した日付・患者氏名が記載されおり、左右が識別できる表示はなかった。当院での電子カルテへの取り込みの際には、上記の背景があり左大量胸水の貯留による縦隔の圧排で心陰影からのエックス線フィルムの左右の判断が難しかったため、エックス線フィルムが表と裏が逆のまま取り込まれた。穿刺前に聴診また超音波を用いていたが、右が健側であることに気が付かなかった。
改善策: ・他院で撮影されたエックス線フィルムを取り込む際には、放射線科診断医に確認を行うなど左右確認を十分に行い慎重に取り込む。・処置前には、当院での画像撮影を行う。・超音波検査（画像の保存）を含め十分に行い、身体所見を十分にとる。
分類: 診断
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 自然気胸の診断のため紹介受診した患者は、他院で撮影した胸部エックス線写真を持参していた。医師がエックス線写真を読影する際、シャウカステンに表と裏を逆にかけたため、左自然気胸であったのに右自然気胸と誤った。患者は緊急入院し胸腔ドレーンを挿入した。医師は診察時に病変は右と思いこんでいたため、右にドレーンを留置した。処置後の胸部エックス線写真撮影で挿入したドレーンと反対側の気胸の存在に放射線技師が気付き医師に連絡した。すぐに患側である左胸腔ドレーンを挿入した。患者に説明し、不必要な処置で体に侵襲を加えるとともに肉体的・精神的苦痛を与えてしまったことを謝罪した。
背景・要因: 医師は、別の患者の手術開始までの時間の中で、緊急のドレーン挿入をしなければならず焦っていた。診察の際にエックス線写真を読影していたので右側と思いこみ、ドレーン挿入前の理学的所見診察を怠っていた。外来の体制・手術のスケジュールには人的余裕がない。胸部エックス線写真の読影は、日常的に行われる診断行為であり、通常左右や表裏を誤ってしまうことは希であるが、ちょっとした不注意や散漫な精神状態で読影にあたると誤ったまま思い込んでしまうこともあることを痛感した。
改善策: ・左右の部位確認のため、複数の医師の目で確認する。・処置の前には理学的所見の取得を必ず行い部位を確認する。・患者の疑問の言葉には注意を払う。・正確な訴えの聴取を行う。・可能であれば、余裕を持った診療体制が組めるようにすることを診療科・病院全体の課題として考えていく。（例えば、診療科を超えて手術に入らない医師に依頼が可能かどうか。）
分類: 準備
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 外来診察医から、左気胸患者の入院連絡があった。入院直後患者の強い希望で一旦外出し帰院後にドレーンを挿入することとなった。医師は、患者が帰院した連絡を受け、１年次研修医に胸腔ドレーンを挿入する患者がいる事を連絡した。研修医は呼吸器内科の研修で胸腔ドレーン挿入は未経験であった。患者は処置室で片側を壁につけた処置台に左を壁側にして臥床していた。医師は患者に服を脱いでもらい、研修医にドレーンを挿入する位置を示し（右）、左右の確認をしないまま処置が始まった。研修医の手元を見ていた医師は、何か違和感を感じ、振り向いた場所に置いてある電子カルテで胸部エックス線写真を確認し気胸は左だと認識した。しかし、再度患者の方に振り向いた時には漫然と研修医の手元を見ていた。そして緊張を和らげるためにずっと患者に話しかけながら、研修医を指導した。処置終了後、部屋で待っていた母に処置が無事終わったことを説明する段階で左右を取り違えてドレーンを挿入したことに気がついた。介助についた助産師は、胸腔ドレーン挿入の介助の経験がなかったため補助の看護師がいたが、左右どちらに挿入するか認識していなかった。左と聞いていた介助の助産師は「あれ、右かな、左かな」と声を出したが、医師は認識しなかった。患者もおかしいと思ったが声を出さなかった。いずれも「でも医師がするならそれが正しいのだろう」と思い疑問を投げかけることはなかった。処置にあたった研修医は左右どちらに挿入するか全く認識していなかった。
背景・要因: 一連の行動の中に左右の部位確認の場面が全くなかった。他科入院の病棟であり医師とのコミュニケーションがとりずらかった。権威性、権威勾配があった。セットを開くなどの準備が整わないうちに、処置が開始となった。処置ベッドは主に泌尿器科が使用するため、患者の右側で処置しやすいような配置で枕が置かれていた。電子カルテの配置の問題があった。職場風土の問題があった。
改善策: ・セイフティ情報を発行し、院内全てに左右確認について周知した。・院内ルールの作成（現在は手術部位の左右確認についてのみ明文化されている）→セイフティマネジャー全体会で検討する。・当該部署では，処置ベットの枕を常設しない。・左右確認の張り紙をする。・確認、声だしの申し合わせをする。
分類: 準備
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: １７時頃、左膿胸の疑いの患者に対し、左右を間違えて、右胸腔ドレーンを挿入した。すぐに間違いに気づいたため、左胸腔ドレーン挿入を引き続き行った。患者は「左向きの方が息がしやすい」と左側臥位をとっていた。その後、医師から患者へ右側臥位をとるように説明したが患者自身が自分で動く様子がなかったため、看護師も右側臥位ととるよう患者に説明した。患者が右側臥位をとる前に「頭と足の向きを逆にしたい」と言われたため、看護師が介助し、足と頭の向きを変更した。その後、「ゆっくり向きます。」と患者から発言があった。看護師は処置の準備をするため、一度患者から目を離した。患者は左側臥位のままであったが、医師、看護師ともに気付かず処置を実施した。右側に胸腔ドレーンを挿入後にドレーン先端を確認するための胸部エックス線写真撮影に行く準備をしている間、左右を取り違えて胸腔ドレーンを挿入したことに気付いた。その後、改めて正しい側に胸腔ドレーンを挿入した。
背景・要因: 繁忙のため確認が充分でなかった。処置の前に医師と胸腔ドレーンを挿入する側（左右）の、体位を確認できていなかった。左側に胸腔ドレーンを挿入すると把握していたにもかかわらず、処置中左右の違いに気づけず、処置の介助についていた。右側に挿入しているにもかかわらず、左側に挿入していると思いこみがあった。右側臥位をとるよう患者に説明していたが、患者は左側臥位のままであった（向きを変えるのを忘れていたと後に患者から発言があった）。
改善策: ・胸腔ドレーン承諾書には、左右を記入。・手術時と同様、処置実施前には、承諾書に基づいて医師と介助につく看護師で患者名・左右確認・処置の体位をダブルチェックする。・可能であれば患者も一緒に確認する。
分類: 準備
事故の程度: 障害なし
具体的内容: １４：００、処置室のＰＣで胸部ＣＴ画像を写し出し、内科主治医と外科医師と看護師の３人で処置を開始した。外科医師が患者を処置台に誘導し、左下側臥位の体位を患者にとらせた。外科医師は患者の背側から右胸部にトロッカーカテーテルを留置した。その後、外科医師が反対側へ処置したことに気付き、本来の左胸部へトロッカーカテーテル留置した。その後、１５：００右胸部のトロッカーカテーテルを抜去した。処置直後はＴ３６．１℃、ＰＲ１００回／分、ＢＰ１３６／７８ｍｍＨｇ、ＳｐＯは９６％（酸素なし）であった。２病室に帰室後１５：２０頃から悪寒がありＳｐＯは８１％まで低下したため末梢ルート２確保と酸素吸入を開始した。１９：００の胸部単純撮影で右気胸になっており、２０：００右胸部へアスピレーションキットを挿入した。その後低圧持続吸引を実施しエアリークは認めなかった。
背景・要因: 処置部位の確認について主治医は胸腔ドレナージの同意書を院内同意書の雛形から独自に作成した。観血的処置を行う「病名」や部位を特定する「左右」は記載がなかった。同意書としては不完全な内容であった。外科医師は左胸部へ胸腔ドレナージを行うと主治医からの依頼は理解していたが、処置台に患者を誘導し体位を整える時には部位確認はしなかった。また、処置直前に患部を聴診・打診は行わなかった。手術室では「タイムアウト」として全員参加し患者部位確認を手術部位チェックリストに沿って行っている。観血的処置を行う場合も患者部位確認を処置直前に立ち会う職員全員で行う必要があった。胸腔ドレナージの基本手技に関して明文化されたものはなかった。処置直前の超音波検査は、事前のＣＴで胸水の貯留があきらかであったため行わなかった。右胸部トロッカーカテーテルを抜去後の気胸について低圧持続吸引ではリークは認めなかったが、処置による肺損傷は不明である。右胸部トロッカーカテーテルを抜去後２時間で気胸を認めており処置により発生したと考えられる。
改善策: 同意書について・観血的処置を行う際の同意書には処置を行う目的である「病名」や部位を特定する「左右」が必要であり、胸腔ドレナージの同意書を診療部で検討し医療安全担当者会に提出する。部位確認について・次の２点は観血的処置を行う場合に必ず実施することとしてリスクマネージメントマニュアルに追加する（医療安全担当者会に提出し検討した）。①処置直前には実施医による患部の聴診・打診を行う。②直前に処置に関わるスタッフ全員で部位確認」を行う。実施医が実施部位を指差し呼称し、介助者がカルテ（同意書）と画像を確認する。
分類: 準備
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者の背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。患者に処置台に側臥位になっていただく際、左と右を間違え患側を下に向けてしまった。医師は、事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行なった際に、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったため画像診断ができないのだろうと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のエックス線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺した、さらに健側に気胸を発症させてしまったことがわかった。患者にすぐに説明し、謝罪するとともに気胸に対する処置を行った。患側の処置は翌日に施行した。
背景・要因: 背側に限局した胸水であり、通常、胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。
改善策: ・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。・患者に部位を確認する。・処置部位にマーキングを行なう。・声に出して部位を確認する。・単純な思い込みによるヒューマンエラーであることから、誰もが間違えるという教育を目的に、院内で研修医も含めた職員参加の事例検討会を開催した。討論の中で出された改善案は、事故防止対策委員会、医療問題対策委員会など医療安全に関る委員会の承認を得て全職員へ周知された。
分類: 準備
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は胸部エックス線、胸部ＣＴを撮影し、左胸水の貯留があり、臨床症状等から膿胸が疑がわれた。Ａ医師はＢ医師へ左第３肋間背側より胸腔穿刺をするよう指示した。予診室で、Ｂ医師、Ｃ医師、Ｄ看護師、学生2人にて胸腔穿刺を開始した。患者は椅子に座り、テーブルに枕をのせ、それを抱えるように前かがみの姿勢になった。患者の右前方に学生１人、正面にＣ医師、左前方にＤ看護師、左側方に学生１人、後方にＢ医師という位置であった。穿刺者が患者の背側より患者の背中に超音波のプローブを当て、穿刺部位にマジックでマーキングした。超音波では胸壁より内側に肺は認めなかった。胸腔穿刺を行ったが穿刺液は採取できず、空気のみ吸引できたため胸部エックス線にて認められていたエアスペースに穿刺したと判断した。その後、Ａ医師が来室し、患者正面より手技を観察していた際、胸水を採取することができなかった為、穿刺部位を確認し左右誤認を指摘した。呼吸状態が安定していた為、改めて左胸腔穿刺を行ったが胸水は採取できず、患者は咳嗽、呼吸苦出現、顔色不良となりＳｐＯ2８７％に低下、酸素２Ｌ経鼻開始し、右気胸と判断し全ての手技を中止した。胸部エックス線及び透視下でのトロッカー挿入し、ＳｐＯ９７～９８％と改善し、右肺の拡張2改善を認めた。その後呼吸器病棟へ入院となった。
背景・要因: 予診室には医師２人、看護師１人、患者本人と在室しており、声かけなどの基本的なことで回避できたと考える。誤針するまでに、超音波で確認し、マーキング、消毒、局所麻酔と確認する時機があったにもかかわらず、複数人での確認を怠った。
改善策: ・２名以上の医師、看護師で部位を確認する。・手術時同様、複数人で処置直前に確認することをルール化し、胸腔ドレーン手順に追加することを検討する。・どのような時にでもスタッフが十分な確認を行なえるよう、外来処置においても、マーキング、複数人で処置直前に確認することなどのシステムを構築する。
分類: 準備
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 救急外来の看護師より、左に胸水貯留があるため、病棟で胸腔穿刺を行う旨を病棟看護師Ａ、Ｂ2名に申し送った。入院後、胸腔穿刺の準備を看護師A・看護師Bで行った。主治医は、自ら超音波を準備し病室に入り、ベッドサイドの右側に立った。主治医は救急外来で左側胸部であると確認していたが、右側からの穿刺であると勘違いした。超音波も、右側を行った。看護師Ａは、左の胸水貯留について、救急外来からの申し送りで聞いていたが、医師が右側で準備を始めたことで、右で良かったのか疑問を持ったまま介助を行った。看護師Bは、右側も刺すのかと思ったが、医師に確認はしなかった。主治医は、今まで侵襲を伴う検査や処置に関して、必ず他の医師に付いてもらい実施していた。今回、穿刺前に上級医に一緒に付いてもらう連絡を入れたが、その時間、上級医２名は外来と救急外来の対応中であり付いてもらうことができなかった。前病院では一人で行っていた経験はあり、当院での胸腔穿刺実施を一人で行うことは初めてで、手技への不安が多少あったが、一人で行うことにした。右の胸腔穿刺を行ったが胸水が引けなかった為、その時点で左であったと間違いに気づいた。左胸腔穿刺を実施し、２０ｍＬの胸水を引き検体を検査へ提出した。胸腔穿刺終了後、主治医は胸水のない右側を刺したことで、気胸になるのではと不安はあった為、肺音の聴取を行った。看護師へも「胸の音を聴いて下さい」と指示した。気胸という言葉を看護師に伝えたかは忘れてしまい不明である。看護師も終了後バイタルサインを測定し肺音の聴取も行っており、特に異常をとらえなかった。主治医は終了後、何度か訪室し状態を確認した。患者自身には、呼吸状態の変化はなかったが、モニタ上、ＨＲの上昇があり心臓の圧迫により呼吸不全が出ている為であると判断した。１５時３０分穿刺後に胸部エックス線写真を撮り、画像を確認した。その時の画像では、気胸と判断できなかった。患者の状態が変わらなかった為、ＣＴの指示は出さなかった。１７時日勤リーダーの看護師Ｃは、ナース室での患者のアラーム音が鳴っていた為、看護師Bに確認に行くように指示した。看護師Ｂ・Ｃで患者のベッドサイドに行き状態を観察、患者は呼吸苦を訴えＳｐОの低下が認められた。２看護師Ｃは、主治医に連絡した。診察の結果、胸部ＣＴの指示を出し、撮影した。ＣＴの結果、右の気胸の診断にて、上級医に相談した。外科医師にコンサルト後すぐに右胸にトロッカーを挿入した。家族には、胸腔穿刺後に気胸になりトロッカー挿入する旨を電話で説明した。
背景・要因: 今回の胸腔穿刺（侵襲を伴う検査）において、医師、看護師共に検査前の名前・部位の確認を行っていない。また、医師が右側に立った時点で、看護師は疑問に思ったが自ら画像を確認しておらず、曖昧なままに介助についてしまい確認不足があった。医師は、右肺を超音波で確認し穿刺をしている為、胸水貯留時の超音波の所見が読めていない知識不足があった。医師は、胸腔穿刺を当院で1人では行っておらず、自身でも手技に不安があったが、上級医の手が離せない状況から、1人でもできると判断し実施している。誤穿刺後の患者観察において、診療および看護記録に観察内容を残していなかった。看護師Bは、経験年数3年であったが当院入職2週間と短く、記録の記載について病棟側の指導も不十分であった。しかし、穿刺後の観察は経験のある看護師であれば記録に残すべきであり、看護師の知識不足も考えられる。医師は、穿刺後に胸部エックス線撮影で気胸の確認を行っているが、気胸と診断しなかった。後日、他の医師の所見では、すでに気胸になったとの所見であった。この時点での気胸の診断ができなかったことは、エックス線撮影所見を判断できない技量不足がある。しかし、17：00の患者が呼吸苦を訴えＳｐＯが低下し２た時点で撮ったＣＴの画像では、15：30のエックス線撮影所見と比べ気胸の大きな悪化は見られていなかった。看護師は、穿刺後に何度か患者観察を行ってる。穿刺後にアラームでHRの上昇が見られたが、患者自身からの呼吸苦の訴えがなかったことと、循環器病棟でのアラームに対する慣れがあり、患者観察が不十分であった。医師は、病棟看護師へ肺音の聴取については指示したが、気胸の可能性については、伝えたか覚えていない。伝えられていない看護師は、気胸の可能性についての観察や危機感がなかった。医師は、当該病棟には、この患者しか受け持ちしておらず、忙しそうにしている看護師に声を掛けづらかったとのことで、穿刺後の観察についても看護師から情報を取らずに自ら診察に行き、看護師との情報共有が足りなかった。
改善策: 病院全体としての取り組み・当院では、現在手術時の複数人で処置直前に確認することは実施しているが、侵襲的な処置や検査においては実践されていない。今回の胸腔穿刺時の部位誤認の事故を受け、侵襲を伴う検査についての誤認防止に向けて、複数人で処置直前に確認することを導入する。・医局での教育の整備・経験年数が浅く、技術に不安のある医師には、必ず上級医の監視下での検査・処置を行う。・上級医が、業務でつけない場合は、時間をずらし必ず2人で実施する。また、緊急を要する場合は、他科の医師にも協力要請の体制を作る。・検査所見から診断がつけられるように、上級医が画像指導を行う。（超音波・エックス線撮影所見）看護師の業務の見直し・病棟看護師の知識不足により検査実施後の観察が不十分であり気胸の症状が早期に発見できなかった。今後、介助時の注意点も含め胸腔検査時の手技・注意点・観察項目・合併症の早期発見のために病棟での勉強会を実施する。・看護師の教育不足により、必要な記録が抜けていたことから、定期的な記録監査を病棟で実施、監査内容を職員へ伝達する。
分類: 不明
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 胸水貯留のため試験穿刺を行ったが、穿刺する部位の左右を間違え、気胸を発症した。
背景・要因: 医師の経験不足による技術未熟であった。処置実施時間の調整不足があった。処置介助看護師が受け持ち看護師ではなかった。看護師は患者の状態を十分把握していなかった。看護師が患者家族との対応中に一人で処置を始めた。医師は看護師の勤務交代時前であり気が焦っていた。医師・看護師は処置開始前に穿刺部位の確認をしなかった。医師の技術教育の統一ができていない。穿刺介助の手順通りの行動になっていない。
改善策: ・処置時間の調整を医師、看護師間で実施する。・処置介助は受け持ち看護師ができるよう業務調整を行う。・医師・看護師間での情報共有を行う。・穿刺部位の確認は複数人で声だし確認する。・医師の技術教育のシステムの検討。・処置介助の手順の再検討する。
分類: 不明
事故の程度: 障害残存の可能性なし）
具体的内容: 患者は、原発性肺癌の疑いで入院精査中であり、診断目的で胸水試験穿刺を施行した。担当医は胸腔穿刺時、少量の血性の液体を吸引したため検査を中止した。担当医は３時間後、診療録への記載の際に左右を取り違えたことに気付いた。担当医は穿刺前に超音波検査で胸水の有無を確認した際、脾臓を胸水と誤認してしまったことなどが原因と考えられ、患者と家族にこれらの事実について説明し謝罪した。
背景・要因: 右側と左側の確認を怠り、患側を誤認していた。超音波検査にて胸水を確認したが、脾臓と胸水を誤認した。
改善策: ・胸水試験穿刺時には胸部エックス線、あるいは胸部ＣＴなどの画像所見をプリントアウトし、傍らに置いて直前にも再度確認する。・可能であれば複数のスタッフで処置するようにする。・超音波で胸水を確認するときは、脾臓・肝臓などの正常組織を認識し、その後に胸水という異常所見を検索する。・両側を超音波にて検索する。
分類: 正しい処方せんが作成された事例
具体的内容: 慢性心房細動の治療のため抗凝固療法中であった。ワーファリン錠１ｍｇ１錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ１．５錠トータル１．７５ｍｇを３５日分外来で院外処方とした。約１ヵ月後、通常外来受診時、採血の結果ＰＴ－ＩＮＲは１０以上測定不能という結果であった。原因検索、内服薬コントロールのため緊急入院となる。入院後、院外処方された薬剤を持参してもらったところ、ワーファリン１ｍｇ２錠調剤されており、トータル２．７５ｍｇ処方され内服していた。院外薬局では一包化されていたため患者は気付けなかった。
背景・要因: 院外薬局の薬剤師は、１ｍｇ錠１錠を２錠と思い込んでいた。８種類の薬剤を処方されており、朝、昼、夕と内服する薬剤が異なるため一包化としていた。処方された内服薬をその都度確認にて内服するという習慣がなかった。
改善策: ・ワーファリンは一包化せずに、処方せんに「ワーファリンは１包化なし」と入力し、シート調剤とする。・地域薬局への情報提供を行い、再々度の錠数の確認、１包化においてはバラ包装を使用せずＰＴＰを使用することとした（市薬剤師会からの報告）。・会員薬局の調剤過誤報告を一元管理するシステムは構築されていないが、内容・結果により防止策の指示や会員の研修、注意喚起を文章で行うことがある。・当院と市薬剤師会との連携については今後検討したい。
分類: 正しい処方せんが作成された事例
具体的内容: 当院で処方した硫酸アトロピン末の院外薬局での調剤間違いのため、患者は硫酸アトロピン末を１０００倍量服用し、意識障害になり、救急搬送の後、入院となった。当日、事務所で服薬後気分が悪くなり１１９番通報、救急隊到着時、混乱状態のため当院へ搬送となった。症状から、薬物中毒や脳疾患を疑い入院とした。入院３日後に意識が改善し、発症当時の状況を聴取すると、定期薬を服用後調子が悪くなったこと、服用した薬は以前から服用していたが、今回は１週間前に処方されたものを飲み始めたところであったことが判明した。処方は、当院呼吸器内科医師が行った。硫酸アトロピン末（１ｍｇ／ｇ）１．５ｍｇ（成分量）のところ硫酸アトロピン原末（ｇ／ｇ）を１．５ｇで調剤していた。
背景・要因: 院外薬局薬剤師によると硫酸アトロピン末は、初めて取り寄せる薬であったとのこと。
改善策: ・院外薬局からの「調剤過誤報告書」の記載事項より、初めて取り寄せる薬については、含有量を確かめて発注し、調剤時には含有量の確認を徹底する。
分類: 正しい処方せんが作成された事例
具体的内容: ８年前に視力障害が出現し、他院眼科を受診した。糖尿病性網膜症による硝子体混濁、網膜剥離が疑われ、当院眼科を紹介受診。その際、血糖コントロール不良を指摘され、当院内科を受診し、ＨｂＡ１ｃ１７％、尿蛋白３＋、Ｃｒｅ１．１ｍｇ／ｄＬのため、内科に入院した。インスリン治療を導入し、血糖コントロールは良好となり退院した。以後、内科の外来で経過観察されていたが、下腿浮腫が出現し、腎機能障害も進行（Ｃｃｒ２０ｍＬ／ｍｉｎ）したため内科外来を受診し経過観察されていた。糖尿病性網膜症に対する手術のため当院眼科に入院し、当科兼科となり、Ｃｃｒ１０．１ｍＬ／ｍｉｎであったため、腹膜透析カテーテル留置術を施行した。ＡＰＤを開始、その後退院した。以後、入退院を繰り返しながら腹膜透析を行い、内科外来に通院していた。昼前にいつも通りインスリン６単位打ったところ、意識障害が出現した。仕事から帰った家族が患者の倒れているところを発見し、夕方救急車で当院救急外来に搬送された。低血糖（４７ｍｇ／ｄＬ）による意識障害と低体温があり、ブドウ糖点滴を開始し、経過観察のため入院した。翌朝まで低血糖は遷延し、ブドウ糖点滴を要した。翌朝食事がとれる状態になり、インスリンを再開したが、患者が使用しているインスリンがノボラピッド３０ミックスであることにスタッフが気づいた。患者はノボラピッド３００を継続して使用していたが、院外薬局で剤形を誤ってノボラピッド３０ミックスが患者に渡され、１週間前からノボラピッド３０ミックスを使用していた。患者は盲目であり、気が付かなかった。主治医から薬局への連絡を行い、事後の対応を促した。患者は当分の間、腹膜透析ができず、血液透析を行った。
背景・要因: 規格の表示の類似。
改善策: ・院外薬局のシステム確認。・患者本人が盲目であることへの周囲の配慮。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 当院受診され、ノルバスク１０ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク１０ｍｇを処方するためにオーダリング画面を開いた。「ノルバ」と入力したところ、ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。１０ｍｇを処方しようとして、１０とあったノルバデックスを選択し処方した。院外薬局で3ヶ月分の処方がされ内服された。内服薬が終了し、次の処方を出してもらうため他院へ行ったところ発覚した。約２週間後に電話で問い合わせの連絡があった。
背景・要因: オーダリングシステムの不備がある。処方を担当医が出力した後、担当医がその内容を十分に確認を行っていない。また、処方した内容について患者にわかりやすく処方内容や内服方法、副作用等の説明を行っていない。院外薬局でおかしいと思ったとのことであったが、病院側へ問い合わせていない。患者は処方された薬の説明書で、ノルバデックスについての説明を受けている（悪い細胞を増えすぎるのを抑える薬です）が、誤りに気づいていない。
改善策: ・オーダリングシステム画面で、抗がん剤等に関してはアラートを設定するなど、注意喚起できるようなアラートの導入を検討する。・内服処方オーダリング画面において、全薬品黒表示していたものから、抗がん剤や糖尿病治療薬等ハイリスク薬品は青表示、麻薬に関しては赤表示するようアラート機能として追加し注意喚起できるようにした。・類似薬品に関しては、さらなる注意喚起を関係職員全員に行う。・処方せんを出した後、患者への薬剤の説明を徹底する（薬品名、用法、副作用等）。・レセプト上で病名と薬品名とのチェック体制を強化する。・医師と薬剤師との連絡体制の強化を行う。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 胃薬を処方したつもりがロイケリン（血液内科で使用する抗がん剤）が処方されていた。前回の診察から2カ月後の受診患者の血液検査データに異常（白血球半減・軽度肝機能異常・ＰＳＡの不自然な低下）があり、担当医が原因追及したところ、前回の処方に間違って抗がん剤が処方されていることに気付いた。前月まで前担当医が処方していたデカドロン錠とガスターＤ錠１０ｍｇ2錠分2（朝・夕）食後をＤｏ処方した。日数が55日だったため５６日に変更した。その科では処方することのない抗がん剤（ロイケリン散１００ｍｇ／ｇ１００ｍｇ分２（朝・夕）食後）が処方されていた。診療科の責任医師と共に患者・家族に間違った処方があったことを謝罪した。血液検査の結果について説明し、ロイケリンの服用を中止することを説明した。今後の易感染状況を懸念して、入院の上状況観察させていただきたいとお願いし、2週間ほど入院していただいた。血液データは元に近い状況に戻ったが、下痢症状で腎機能の低下があり、点滴治療にて数日で改善し退院となった。
背景・要因: 医師が処方入力時、Ｄｏ処方だったので入力後の画面やプリントした処方せんを確認していなかった。薬剤検索システムの甘さがあった。これまで1文字での検査ができるシステムになっていた。今回、何故、ロイケリンが処方入力されることになったのか原因を薬剤部・電子カルテシステムの関係者に調査依頼した結果、ロイケリンは「６-ＭＰ」で検索ができる。医師が日数を56日に変更した際に、カーソルが何らかの理由で薬剤名を入力する欄に移動し、気付かないで「６」を入力した結果、「６-ＭP」がヒットし、これにも気付かず、入力確認されて処方された可能性があることがわかった。調剤薬局での疑義照会によるリスクチェックがかからない。調剤薬局では提出された処方せんに基づいて調剤をする。個人情報の観点から、患者が伝えない限り、病名や他にかかっている診療科等を知り得ていない。明らかにおかしな薬剤や量については疑義照会の対象となるが、今回の場合は患者が何の薬剤かと質問しているが、その対象にならなかった。また、当院では血液内科でこの薬剤が処方されるので、調剤薬局の薬剤師は調剤することに疑問をもたなかった可能性もある。
改善策: ・医師は、処方入力した後、画面及び処方せんを目で見て、指差し、声だし確認する。・薬剤検索をかな文字3文字で検索のシステムに変更した。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 咳嗽のため予約外で受診した患者に、コデインリン酸塩散を１日３回内服１日６０ｍｇのつもりで「コデインリン酸塩散１０％（100ｍｇ／ｇ）０．６ｇ咳の出る時１５回分６時間あけて、1日3回まで」と１回量を６０ｍｇで初回処方した（正しくは１回量０．２ｇ）。夜間、外来主治医が過量投与に気付き、翌朝に連絡した。患者は帰宅後2回内服し、早朝から嘔吐が見られていた。外来を受診してもらい、経過観察のため入院となった。
背景・要因: オーダ画面は１回量の入力であったが、単純に１日量を１回量と思い込み、間違えた。１回量と１日量の確認作業が不十分であった。また、院外処方であったが、薬剤師による疑義照会はなかった。
改善策: ・処方時に内容をオーダ画面で確認後登録する。・初回処方で内容に不安がある場合は、ＤＩによる確認後オーダする。・過量処方に対して警告が出るようシステムの検討をする。・院内処方では、薬剤師による疑義照会があるので、照会がある場合は、医師はオーダ内容を確認する。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: ロイケリン１０ｍｇ（成分量）（製剤量１００ｍｇ）投与予定であった。院外処方する際、成分量入力する画面で、製剤量である１００ｍｇと入力したため、6週間、１０倍投与された（１０％ロイケリン散１ｇ１×と処方された）。外来受診時に３系統の血球減少と炎症反応の上昇を認めた。好中球減少症発熱と考え、入院加療を開始した。
背景・要因: 成分量で処方するところ、製剤量で処方した。医師、薬剤師の監査が機能しなかった（監査は処方せんを作成した医師が行うことになっているが、医師の監査が見過ごされ、院外薬局の薬剤師の処方監査もなされなかったと推測される）。
改善策: ・成分量、製剤量入力の統一を図る。・院内の薬剤に関する医療安全検討委員会で事例を共有した。薬剤部、システム部から「院外処方せんの入力に関する注意」を配信予定。・処方作成画面の注意文章を変更した。変更前→散剤の力価入力はできないので注意してください。変更後→散剤の成分量から製剤量への自動換算はなされませんので注意してください（成分量表示、製剤量表示の確認をして下さい）。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: Ａ病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にＢ病院転院、以後通院加療していた、Ｂ病院からＣ病院へ紹介、Ｃ病院から当院糖尿病内科へ紹介があり、来院した。所見はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院、両上肢挙上保持可能。かかりつけ医希望され、C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１．２５ｇ分２朝夕、その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダ画面よりセレニカR顆粒４００ｍｇ／ｇ１２５０ｍｇ分２朝・夕食後14日分と入力し、院外処方せんを発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０ｍｇ＝セレニカＲ顆粒３．１２５ｇを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００ｍｇ）の２．５倍量が投与された。息子より電話連絡があり、セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２．５倍服用されていたことが考えられた。後日、再度説明することとした。
背景・要因: 散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。
改善策: ・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。・注意すべき薬剤をリストアップし職員に広報する。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 定期外来受診の際に小児科外来において、メソトレキセートを３日分（週１日のみ内服を３週分）処方するところ、２１日分（連日内服）処方した。院外薬局から医師に対して疑義照会はなかった。患児は処方せん通りに内服を続け、１０日間連日で内服した。受診から2週間経った頃から口内炎が出現した。主治医は患児の母から口内炎が出現していることを電話で相談を受け、メソトレキセートを中止するように指示した。同日夕方に主治医が処方したメソトレキセートが連日投与されていることに気付き、すぐに母親に電話した。その後、患児は発熱と口内炎が悪化し当科に受診し入院となった。入院時の血液検査にて白血球減少、血小板減少、ＣＲＰ高値を認めた。骨髄抑制と重症感染症と考え直ちに治療を開始した。入院翌日、内服状況を確認したところ、処方された翌日から１０日間連日内服し、以後は毎週月曜日に内服していたことが判明した。すぐに採血を行いメソトレキセートの血中濃度を測定したところ０．０４であったため、骨髄抑制はメソトレキセートの過量投与によるものと考え、メソトレキセートの排泄を促進するため大量輸液とロイコボリン投与を行った。その後、患児は回復し退院した。
背景・要因: これまで通常２週間分（週１日内服のため２日分）処方を行っていたものを今回は３週間分（週１日内服のため３日分）の処方に変更した。電子カルテ上で前回の処方を参考にして処方する際、投薬期間を２１日分に一括指定したため他に処方されている内服薬と同じ日数の２１日分がメソトレキセートにも適用された。メソトレキセートは3日分と変更すべきであったが、２１日分としたままこれを正しく変更せずに処方した。通常2週間分の処方：（粉砕）メソトレキセート錠２．５ｍｇ６ｍｇ分２（朝、夕）食後２日分→今回の3週間分処方：（粉砕）メソトレキセート錠２．５ｍｇ６ｍｇ分２（朝，夕）食後２１日分。「週に１回月曜日のみ内服」という形での処方を行っていなかった。「休薬期間が必要です」という警告が出ない設定であるメソトレキセートを処方していた。メソトレキセートを２１日連日で内服するという明らかに過量と思われる処方せんであるにもかかわらず院外薬局から処方医に対して疑義照会がなされなかった。普段内服薬を管理している母親の体調が悪かったため、不慣れな父親が内服をさせていた。
改善策: ・薬品名をリウマトレックスカプセルに変更。・リウマトレックスカプセル処方時に「リウマトレックスカプセル２ｍｇ連日投与禁止。週５～６日の休薬期間が必要です」という警告メッセージが表示されるようにした。・服用する曜日を入力（曜日することで、日数が多くなった場合にも、連日投与を防止することができる）。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: マイスタン細粒１％３．０ｍｇを２．５ｍｇ(０．２５ｇ)へ手書きで処方変更後、医事課で入力する際、２．５ｇと入力してしまい、そのまま処方した。調剤した薬剤師は患者の年齢から少し量が多いとは思ったが、許容範囲量と判断し調剤した。調剤薬局の事務職員は、説明用紙の作成履歴から前回の処方内容と同じと思い、そのまま患者への説明用紙をプリントアウトした（前回処方せんは２．５ｍｇと手書き、今回の処方せんは２．５ｇと印字されていた）。患者家族には、薬剤師から説明用紙と薬を渡したが、説明用紙の内容は確認しなかった。２週間後、医師は処方時にその入力誤りに気付かず同じ内容の処方せんを出した。その際、院外調剤薬局の薬剤師が容量の誤りに気付き、当院の薬剤科に疑義照会があった。すぐに主治医が患者家族に電話をし謝罪した。すでに１０日間服用していたが、痰が少し多くなった程度で、他の症状はなかった。
背景・要因: 処方せんは力価で記載されていたが、パソコンに入力するときはグラム単位で入力しなくてはいけないため、２．５ｍｇを２．５ｇと入力してしまった。薬剤は、院外調剤薬局で処方された。
改善策: ・入力単位を把握して、力価計算することを徹底し、入力後のダブルチェックを実施する。・医師においては、印字された処方内容に誤りがないか確認を徹底する。