Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １０%ベサコリン散６０mg朝夕食後１０日分（全２０包）の調剤をした。１包の分包紙の印字を３０mgとするところを２０mgとしてしまった。鑑査者も気付かず、病棟に上がってしまった。９日後看護師が印字の誤りを発見し、薬局に連絡をした。薬剤師が処方せんにて総秤量数・分包数を確認し、印字の修正を行った。患者に投与された薬は、処方通りであった。
背景・要因: 全２０包の数を印字してしまった。連休前で業務が集中して、注意力が低下してしまった。
改善策: ・印字を入力後、入力内容を確認する。
・分包が終了したら、再度印字を確認する。
・忙しい場合も落ち着いて、仕事を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 抗生剤を２種類使用中の患児に、５時分のザイボックス４０mgを看護師２名でダブルチェック後作成し、投与した。最終記載時、注射ワークシートで読み上げた４０mgという数字に気をとられてしまった結果、用紙のＩＶ欄へ４０mL投与と記載してしまった。その後も記載間違いに気付かなかった。日勤帯１３時に投与する際、過量投与の疑いがあることに気付きいた。医師へ報告、過量投与の疑いがあるため１３時分はスキップとした。当事者に事実確認した際、記載間違いであり１回投与量は間違えていなかったことが判明した。医師へ報告し、過少投与のまま様子観察となった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・投与の際はmg単位、時間数の確認に加えて、シリンジへ吸いあげた量（mL）も指差し・声出し確認をするよう徹底する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝からリン酸コデイン散１％６０mg３包３×（毎食後）が開始になる患者に対し、１包が１０mgだと思い込み、２包与薬した。さらにその与薬したリン酸コデイン散は眠前様に処方されていた一包４０mgのリン酸コデイン散であった。結果、８０mgのリン酸コデイン散を患者に投与した。医師報告し、患者に問題ないことを伝え様子観察となった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・看護ワークシートの見方と処方箋の見方をもう一度確認する。
・与薬の準備をする際、処方されている薬と処方箋、看護指示ワークシートが一致しているか確認し、薬包に書いてある朝・昼・夕の表示を見落とさないように怠らないようにする。
・準備した際は３回声だし確認を行ない、Ｗチェックしてもらい、確認する。
・リーダーとして、夜間帯の遅い時間の処方された与薬は、届いているのかセットされているのか注意をし確認をする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 翌日心臓カテーテル検査を予定していた患児の注射ワークシートをリーダー看護師が医師より受け取った。医師と共に、オピスタン、ヒベルナ、持続点滴については指差し、声出し確認して指示を受けたが、抗生剤の量の指差し、声出し確認を怠り、抗生剤の量の単位が正確には「１３０mg」であるものが、「１３０g」となっており、誤りに気付かなかった。翌日（検査日）の日勤リーダー看護師が単位が誤っていることを発見し、医師へ正しい指示を出し直してもらった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・指示出し、指示受け時には、声だし、指差し確認を医師と共に確実に行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院時に入力される患者の身長、体重が看護師により逆に入力されていた。（○cm、△kgが△cm、○kg）医師が抗癌剤をレジメンオーダー入力する際、気付かずに予定投与量の８０％の量で治療を行った。この投与量で治療経過中白血球減少を来たし、予定投与量で治療を行っていた場合は、化学療法の一時中止する可能性があり、少ない投与量が患者に大きな不利益を与え無かったと考えられた。
背景・要因: 抗癌剤の量はレジメンオーダーで患者基本から自動的に、身長、体重を読み込み計算される。今回逆に入力されていたが体表面積がもっともらしい数値であり間違いに気付かなかった。
改善策: ・抗癌剤をオーダーする際は、体表面積だけでなく、身長・体重も必ず確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: プレドニンが処方され、薬名・用法・用量・内服する日をパソコン上で確認したが、「１日おきに内服」ということに気付かなかった。また、本人へ内服薬を渡す際にＷチェックするが、２人とも注意書きには気付かなかった。次の日、同じ看護師が受け持ったが、分包する時に１日おきに内服という文字には気付かなかった。Ｗチェックは他スタッフ２人で行うが、その時も準備されている薬が正しいものだと思い、処方箋の注意書きには気付かなかった。本人に内服薬を渡す時もその日の受け持ちやＷチェックをしたスタッフ２人ではないスタッフが渡した。診察時に医師より本人にプレドニンを１日おきに内服していることを話し、本人より当日も内服したことを医師に話し、リーダー看護師からその日の受け持ち看護師に１日おきに内服する指示であったが内服してしまった事を告げられ、間違いに気付いた。
背景・要因: それぞれが、処方箋・薬袋の確認不足であった。また、指示変更になった時の医師との連携が不足していた。２人で確認を行っていたにも関わらず、指示を見落としてしまった。処方の分包・与薬の準備・患者への与薬と内服の内容の確認を行う機会はあったにもかかわらず、内容確認できていなかった。確認行為を何のために行っているのかと言うことを忘れて、機械的に行っていた。
改善策: ・処方箋の端から端までしっかり確認し、大事な指示を見落とさないように注意する。
・特殊な内服方法であったため、マーカー等でしっかり印をつける。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 左腹部からＰＴＣＤチューブと右腹部から肝膿瘍ドレーンが挿入されていた。右手背からは、末梢点滴のルートが確保され、輸液が行われていた。定時の抗生物質の静脈点滴を行うため、患者のベッドサイドの訪問し、臥床している患者の左側に点滴台が置かれ、点滴台上部には輸液ボトルが吊るされ、点滴台下部には、２つのドレーンの廃液バックがそれぞれに下げられていた。腹部中央に三方活栓があったので、指示の静脈点滴をつないだ。終了後他の看護師が、空の抗生剤バックをはずそうとしたところ、肝膿瘍ドレーンについていた三方活栓に抗生剤のバックが接続されており、誤接続であることに気付いた。主治医に直ぐ報告し、廃液量の確認と患者の状態観察を行ったが、症状の変化はなかった。
背景・要因: ドレーンに三方活栓を使用することに問題があった。各種ドレーンを取り扱う時の刺入部確認が不十分であった。血管内と血管以外の使用も同一の三方活栓を使用していた。末梢静脈点滴も肝膿瘍ドレーンも右側から挿入され、患者の腹部には２個ルートが体の上を通り、いずれも三方活栓がつけられていた状態にあった。接続した看護師も三方活栓は目に付いていたが、刺入部まで確認できていなかった。肝膿瘍ドレーンは時々流出が少なくなり、閉塞を防ぐため医師により三方活栓がつけられ、生食でフラッシュされることがあり、そのままドレーンに三方活栓がつけられたままになっていた。
改善策: ・血管アクセスルートへの三方活栓のカラー識別を検討する。
・原則ドレーンに三方活栓を活用しない。ドレーン類を取り扱うときは、必ず刺入部確認を手で繰って行う。
・各種ドレーンの刺入部表示をルートにテープを貼り、刺入部を記入し、わかりやすくする。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者にヘパリンロック用のペミロックを通常１００倍濃度のものを使用するところ１０倍濃度のものを使用した。
背景・要因: それまで使用していたヘパリンロック用シリンジが院内全体で回収されてから、病棟で初めてペミロックを使用した。薬局から病棟にあがってきた時にダブルチェックもされていたため別の規格があることの疑問をもたなかった。ペミロックのシリンジに１００単位/mLの記載があったが、１００倍の濃度の１００と勘違いしてしまった。業者が薬局に１００倍ではなく、１０倍のものを納入してしまい、薬局でも規格の違いに気付かず病棟へ払い出してしまった。
改善策: ・新しく使用する薬剤は特に薬剤名、規格の確認を十分に行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ＴＳ－１の内服について、○/７まで服用し、その後１週間の休薬指示であった。指示を読み違いで○/３～○/７まで休薬してしまった。
背景・要因: 休薬指示の書き方が紛らわしかった。指示受け時注意深く読まなかった。
改善策: ・指示を判り易い書き方にして貰うよう依頼した。
・指示を受ける時はゆっくり復唱する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術後の輸液管理時、ポンプを使用し１本目の輸液を開始した。予定通りの時間で終了し本目を更新した。この時も引き続き２００mL/hで開始。１時間後の輸液チェックに行くと「積算２００mL２００mL/h」と設定は合っていたが、輸液の残量を見ると約１２０mLしかなく医師に報告した。輸液の内容はアクチット＋ネオプラミール１Aであった。
背景・要因: ポンプの設定、積算量は間違いなく合っていたが、目視での残量との誤差があったためMEに調査のため提出した。後日MEより「輸液ポンプの作動に問題ないため継続して使用可」との返事が来た。しかし、現場では不安が残っていると報告を受けたので、改めて業者へ提出している。
改善策: ・業者へ問い合わせを行っている。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 心不全にて入院中の患者。カテコラミンサポートのもと、利尿剤投与していた。ビーフリードが４０mL/hで投与されており、１４時のラウンドの際、腕をまっすぐしてもらい、フラッシュで落ちることを確認し、滴下を合わせ直した。１５時にラシックスを投与しようと部屋に訪室した際、滴下が早いことに気付いた。１時間で４０mL投与するところを１時間で２００mL投与した。
背景・要因: 持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかった。
改善策: ・持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかったので、再度、与薬・注射の基本行動を振り返る。
・滴下が変わりやすい状況にあったため、早期に輸液ポンプをつけるなどの対策をする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ＩＶＨ９００mL/日で投与している患児の輸液投与に際し、輸液ポンプの積算をクリアにせず、予定量を設定したため、約６００mL／日になり、指示された一日投与量に満たなかった。設定量で輸液ポンプの設定アラームが鳴ったため、担当者は輸液が終了したと思い込んだ。
背景・要因: 医師報告し、不足分は投与せず様子観察なる。
改善策: ・積算管理の徹底をすること。
・終了時間の引継ぎを次勤務者と確認すること。
・投与が正しく行われたかを再確認すること。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 輸液ポンプが適正に設定されていない状態で、患者に使用した。輸液セットの滴下数のセットが間違った設定で使用された。（本来は２０滴に設定するところ、１５滴で設定されていた。２０滴変更済みシールは添付されていなかった。）使用した際に、担当看護師が不備に気付き他のものと取り替えた。
背景・要因: 修理から返却された輸液ポンプを点検せずに出してしまった。
改善策: ・再度、発生したインシデントの周知を図り、さらに点検・確認事項を確実に行なう。
・今回は、新入職者が実施した内容を、指導者が把握しておらず、確認もできなかった。
・指導者は多忙であり、余裕が無かった。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者に対しＴＳ－１+ＣＤＤＰ療法を行っており、ＣＤＤＰの第２病日であった。担当看護師は輸液残量と指示速度と終了予定時刻を申し送り昼休憩に入った。申し送りを受けた看護師は他の患者を検査室に移送中で不在であった。患者を移送中にナースコールがあり、輸液完了のため伝票を確認し、輸液を交換した。予定より早く輸液ポンプの完了アラームが鳴り、輸液ポンプの流量と予定量を逆に設定してしまっていた。患者は著変なく、当番医に報告し経過観察の指示を得た。
背景・要因: 輸液ポンプの流量と予定量を設定した時に、確認が不十分であった。昼休憩中で看護師の人数が少ない時間に入院受け入れ、ベッド掃除、検査移送が重なってしまい気持ちにゆとりがなかった。
改善策: ・輸液ポンプの設定後も、５Rを指さし、声出しで最終確認を実施する。
・申し送りを受けた看護師は、依頼されたことが実施できない場合、他のスタッフに申し送る。
・昼休憩中の処置を考慮して、休憩する看護師の人数を配慮する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 指示にあったオメプラール１Vと生食１００mLをつなごうとしていた。しかし、つなぐ際メインのみ指示を確認し、生食１００mLの点滴をつないだ。本人へは「昨日と同じ点滴です」と説明しつないだ後も点滴確認をしなかった。他の患者のところをラウンドしていると他の看護師より本来つなぐはずの点滴が渡され､間違ってつないでいたことに気付いた。患者のところへ行くと、つないだ点滴（ユナシン３g､生食１００mL）は残２０mL程度だったが取り外した。バイタルに変化無く副作用見られなかった。医師に報告し様子観察となった。
背景・要因: ラウンド前に注射箋､点滴に書かれている名前が一致しているか確認していなかった。ワゴンに間違え置いてしまった。メインのみ確認し側管の点滴の方は注射箋､点滴と照らし合わせて本人確認しなかった。つなぐ際、他のことを考えながらつないでしまった。注射箋とあわせて本人確認、薬剤を確認しなかった。
改善策: ・名前､薬剤、日付､時間の指差し確認を行う（つなぐ前、つないだ後の確認）。
・ラウンドする前点滴確認をする。ワゴンに乗っている点滴が間違いないか､注射箋を見ながら名前､日付、薬剤の確認をする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 術後の患者Ａとリカバリー室の胃術後１日の患者Ｂを受け持っていた。患者Ａは朝分の抗生剤の点滴指示があり看護師管理でロペミンの内服薬をしていた。患者Bは８時に抗生剤の指示点滴があった。ひとつのかご内に両名の点滴と内服薬を入れ８時に患者Ａのところへ行き内服薬を投与し、本人確認せず患者Ｂの抗生剤を滴下した。点滴は残薬６０mLで他看護師が訪室した際に点滴のつなぎ間違いに気付き発覚した。患者Ａはバイタルサイン異常、ショック症状なかった。
背景・要因: ベットサイドで注射伝票、リストバンド、ベットネームで本人の確認をしていなかった。ひとつのかごの中に２人の点滴抗生剤点滴と内服薬を入れて持ち歩いていた。
改善策: ・点滴を実施する際は、リストバンド、ベットネーム、注射伝票で本人確認を確実に行う。
・ベットサイドに行く時は他の患者の点滴や内服薬を持っていかない。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ８時に切り替えの点滴を準備する際、処置台に全員分の点滴を並べた。他の看護師とダブルチェックを行った後、（ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）の混注を行った。混注の際、患者Ａの点滴内に患者Ｂに入れるリメファー３Ｂ×１Ａをに混注した。（患者Ａの指示ソルデム３Ａ５００mL、患者Ｂの指示ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）。点滴接続時、患者氏名の照合のみ行い接続した。日勤になり、主治医から指摘され、日勤看護師が混注間違いに気付いた。
背景・要因: 点滴注射の手順どおりに実施していなかった。
改善策: ・点滴準備の際、１患者１トレイを使用する。
・薬剤を吸い上げる際に、ラベルと薬剤の数量、単位を声出し確認する。
・注射ラベルに書かれた患者氏名と薬剤を声出し確認する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術予定は３例であり、１例目終了後、すぐに２例目の受け入れをしなければならなかった。他のスタッフが、１例目の注射薬を伝票類と薬品と残薬を１つのトレーに入れ、記録台に置いた。報告者は昼休み中であった。報告者が昼休みから出てきた時、２例目の受け入れとなっていた。受け入れ時の準備が一通り済んだ後で、後休みのスタッフに１例目の薬がひとまとめにしていたが、落ち着いてから処理をする、と申し受けた。その後、術中に麻薬の追加指示があった。報告者が指示を聞いた時、麻酔科医師が指示の注射薬を準備し始めていた。その時点で、麻酔科医が記録台に置いてあった麻薬に気付き、「もう準備してくれてあったんだ。これをつなげばいい」と手に取り、手術中の患者に投与を開始した。報告者は、「準備してあったんですね」と返答したが、麻薬であり、今出た指示薬を誰が準備したのか、看護師が手薄であるのに変だと思い、１例目の患者の残薬を確認すると、トレー内に無くなっていることから、間違いに気付いた。
背景・要因: 記録台に当日の手術患者の注射薬が３例分載せてあった。麻薬（アルチバ）は、持続注射であり、医師は追加薬を早く欲しかったので急いでいた。指示医も報告者も異動後、５日目であり、業務に慣れていなかった。１例目に終了した患者の残薬を誤って麻酔科医が２例目の患者に使用してしまった。麻酔科医・看護師の連携不足および確認不足が事故に繋がった。また、環境面においても同一の手術室で複数の手術を入れ替えて行っており前の患者の注射薬が同じ部屋に置いてあった。ミキシングの管理は基本的に看護師がダブルチェックしているので、自分がミキシングしていないものに対してはもっと注意が必要であった。環境的にも、複数の患者の注射薬が置いてあったり、術中に看護師の入れ替えがあるという所で、改善の余地があると考える。
改善策: ・スタッフに声かけ、改善方法を検討していく。
・カンファレンスで共有するとともに使用後の薬剤には「使用済み」の札を入れて明確に区分けすること、ダブルチェックを確実に行うことを徹底した。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 前期破水にて入院になり、抗生物質を内服した。ＧＢＳ（＋）のため点滴でも抗生剤を投与したため、重複して投与した。
背景・要因: 忙しい中での入院で、焦っていたことや情報収集が不十分なまま関わり、破水患者には抗生剤内服という習慣がありあまり考えずに行動してしまった。
改善策: ・習慣で行っていた投薬であったため、情報収集や指示を確実に行っていなかったのが原因と考えられるため、入院時は確認を確実にしていく。
・入院時には確実に情報収集してから患者に関わる。
・感染症や血液型など入院時必ず確認する事項は、注意して優先的に確認するようにする投薬の適応はなのかを意識して行い、１つ１つ確認しながら行動する。
・心理的に焦っている自覚があるのでその自覚があるときは客観視できるように自分をコントロールしていく。
・他者への協力を発信していく。
・内服はダブルチェックを徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 外来院内処方において、リスミー１Ｔ１Ｘ朝食後３０分１４日分という処方をそのまま調剤、鑑査して患者に渡ってしまった。３日後、患者より電話で「リスミーは朝飲むものですか？」と問い合わせがあり、処方箋を調べたところ上記のことがわかった。患者には寝る前に服用するように話した。
背景・要因: リスミーは寝る前で処方されているだろうという思い込みがあった。薬のものだけ見て、服用方法の確認を怠った。
改善策: ・服用方法の確認を行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 転院先より退院し○月△日より通院透析中の患者は、転院先で当院からの定期薬の中の一部（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲ）が除脈のため中止されていた。５日後当院で定期薬を処方した時、これらの中止薬に気付かずそのまま処方（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲを含む）をしてしまった。２日後、除脈を認め中止忘れが発覚した。
背景・要因: 中止薬については、他の医師によりカルテ所見欄に記載があった。定期処方当日のカルテ記載は、上記と同じぺージにされていた。看護師から定期薬処方を依頼されたのは当事者が外出する前であり、焦っていた。当事者は同じカルテのぺージに書かれている「中止」の情報を見なかった。当該患者に会ったのは１ヶ月以上前であり、転院についての情報を知らなかった。しかし当事者が処方を記載（前回処方のコピー）の確認チェックサインをしたぺージ所見欄には他の医師により既に中止薬の情報が書かれていた。
改善策: ・患者情報の収集は医師・看護師共に必須であるとし、医師はサインをした時点で処方責任が発生していることの認識を持つよう上席医に指導した。
・患者の安全を最優先に考え情報共有（看護師間、医師と看護師間）の工夫をするようカルテ記載の工夫を提案した。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 健忘のある患者。ステロイド性の糖尿病があり、インスリンを看護師管理にて行っていたが、インスリン前にタ－ゲスが入っていたことに気付かずにインスリン注射を送り、そのままヒューマカートＲ６単位を皮下注射してしまった。打った直後に気付き、すぐに採血し対処をした。
背景・要因: ヒューマカート６単位を皮下注射後、採血をし忘れていたことに気付き、看護師によりすぐに採血を実施した。
改善策: ・インスリン投与の患者に対しては、注射ワークシート合わせ時に、ターゲスの有無を検査ワークシートで必ず確認する。
・インスリン投与中でない患者に対しても同様に検査の有無、内容を確認し、内服、インスリン、食待ち（禁）の指示がでていないかを確認する。
・内服、インスリン、食待ちなど特別な指示のある患者はワークシートに目立つように記入をし、検査前の投与を防ぐ。
・理解のある患者にはそのゆえを事前にオリエンテーションする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 指示により利尿剤（ラシックス）を静脈注射した。本日より利尿剤（ラシックス）が内服薬で処方されていたが、注射伝票で指示が出ていたので主治医に確認せず、他の看護師とダブルチェックをして静脈注射を実施した。本来は、利尿剤を注射から内服に変更の予定であった。主治医が来棟し注射が実施されていることに気付いた。
背景・要因: 注射伝票内の、利尿剤の注射指示が実施指示のままだった。医師指示書に注射中止指示がなかった。情報収集不足であった。
改善策: ・注射指示と同じ薬剤の内服が処方された場合、指示の確認を主治医に行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 体表面積より薬剤（抗癌剤）使用量を計算し、計算結果を入院カルテに残し、薬剤部にもプリントした書類で通知した。ＨＯＰＥ／ＥＧＭＡＩＮ－ＥＸより「カルテセット展開」→「他科頻用」→「消化器内科」→「入院化学療法」→「ＦＯＬＦＩＲＩ」→「ＦＯＬＦＩＲＩｄａｙ１」と展開し薬剤使用量を入力した。入院のＦＯＬＦＩＲＩ療法の点滴セットはｄａｙ１、ｄａｙ２に分かれており、ｄａｙ１にはｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵ２３時間分の薬剤量を記載しなければならなかったが、誤って４６時間分の５ＦＵ量を入力した。翌日の午後０時ころより４６時間分の５ＦＵを２３時間で点滴する倍の速度で点滴が開始された。２日後、５ＦＵ点滴の残存量が少ない事に主治医が気付き、点滴速度の誤りに気付いた。
背景・要因: 外来化学療法ではＦＯＬＦＩＲＩ療法のｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵは４６時間分を２mL/hのインフューザーポンプに入れを使用している。外来化学療法と入院化学療法でｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵの入力方法に違いがあった。
改善策: ・入院で行なうＦＯＬＦＩＲＩ療法もｄａｙ１，ｄａｙ２に分けず外来と同様に４６時間分の５ＦＵをまとめて調剤する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 中心静脈栄養として、フルカリックが投与されていた。接続予定の１時間ほど前に準備を行なった。フルカリックは、薬液が２室に分かれ、さらに上室の上にビタミン剤が付いておりストッパーで仕切られている。まずこのストッパーを折ってビタミン剤を混和させ、その後上室と下室を混和させて全体を混ぜて準備する。当事者は、この薬剤を扱うのは初めてであったが、形が似ている薬剤の準備を行なっていたため、同様に行なえばよいと判断し、上室と下室の混和を行ない、ビタミン剤のストッパーを折らず、混和させないまま、接続してしまった。翌日の勤務者が、ビタミン剤が残っていることに気付いた。ビタミン欠乏状態の可能性があった。
背景・要因: 入社２ケ月で、まだフルカリックを扱ったことがなかった。似ている薬剤の準備を行なっていたことで、同様に行なえば良いと思い込んだ。初めて行なうことであったが、他の看護師に方法の確認を行なわず、取り扱い説明を確認しなかった。ダブルチェックで開通確認を行なっていることを知らなかった。病棟での新人指導の中で、ダブルチェックについて不十分であった。当日の受け持ち患者６人のうち、点滴がある患者が５人と多く、分担に問題があった。点滴セットの交換もあり、慌てた。
改善策: ・初めて行なう準備や処置の場合は必ず他の看護師に方法の確認を行なう。
・二層式になった点滴の準備時のダブルチェックの徹底する。
・未経験のことについて、定期的に振り返りの時間を作って指導する。
・投与されている薬剤については、薬効や投与方法などを正しく理解するよう徹底する。
・点滴準備は、落ち着いた時刻に、余裕を持って行なう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝の抗生剤と夕の抗生剤のバーコードを貼り間違えていることに気付かず実施の確定をしてしまった。抗生剤の内容は朝と夕とも同じでバーコードを読み取るまではバーコードは朝の分なのか夕の分なのかわからなかったため、ダブルチェックの時に手入力で患者ＩＤを入力しバーコード認証をした。患者認証の時に○がでたので朝の分であると思いこんで内容を確認せず点滴をミキシングした。患者のもとへ行き実施する際に同様に認証したところ○とでたが内容を確認し夕の分と気付き、また別の患者の検査の迎えに呼ばれたためそのときは実施しなかった。検査の迎えから帰ってきた後バーコードが違うことを忘れており、患者のもとで実施する際に患者認証をしたところ○とでたのでこのときも内容を確認せず実施をしてしまった。
背景・要因: 患者認証時に点滴内容・日付・投与時間を確認してなかった。基本は基本として守っていなかった。基本に基づいて名前、時間、量、日付、方法を確実していなかった。
改善策: ・抗生剤の内容は朝、夕とも同じ内容だったのでカルテの修正依頼を提出した。
・準備の段階でバーコードに時間指定がないときは患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。
・実施する前に患者のもとで再度患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。
・別の業務が入ってきた時は戻ってきてもわかるようにしておく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 化学療法を受ける患者の治療当日、薬剤が準備されて病棟に到着し、医師によりルート確保がされた。本体として投与する薬剤を開始して、側管からは制吐剤や免疫抑制剤の後に抗癌剤を投与した。この抗癌剤は、点滴セットは専用のものを使用しなければならなかったが、そのことを知らず、制吐剤などを投与したセットでそのまま開始した。半分ほど投与した時に、別の看護師が訪室して発見された。塩化ビニール製のセットは、薬剤によって溶解されてしまい、抗癌剤が変性、低下させて治療効果を下げる可能性や、人体への影響が考えられた。
背景・要因: 抗癌剤投与時の専用セット使用に関する知識が不足していた。初めて取り扱う薬剤であったが、注意事項を認識しないまま、準備から投与までを行なった。当院に入社して１ケ月で初めて行なうことであったが、他の看護師に尋ねなかった。抗がん剤を投与する前の制吐剤などのセットでそのまま接続していいとの思い込みがあった。準備時における伝票確認が不十分であった。（専用セット使用）と記載してある。他の患者の処置や採血などの指示が重なり慌てていたため、注意力が低下した。
改善策: ・点滴準備時の呼称確認の徹底する。
・事故防止チェックリストを使用して準備を行なう。
・接続時には、伝票もベッドサイドへ持って行き確認する。
・投与される薬剤については、取り扱い方法を確実に調べる。
・初めての時は、慣れるまでは必ず他の看護師に尋ねて確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 化学療法を１２０時間持続して投与する患児の薬剤投与は、昨日夕方終了予定であったが、本日分のワークシートにも治療指示が入っており、本日も投与する予定で看護師は認識していた。その後、患児の母からの指摘にて、本日分は投与がないことに気付いた。患児は、一度退院をしており、指示実施記録とワークシートのチェックが必要であったが、その存在を認識できておらず、化学療法指示書のみを見て確認してしまった。医師も、５日間という認識はあったが、昨日～本日をまたいだ記載であったため、改めて入力をしてしまった。
背景・要因: 化学療法指示書は、昨日～本日をまたいでの記載であったため、そこでの確認の際も本日分が存在すると思い込んでしまった。
改善策: ・プロトコールの内容を確実に把握する。
・特に、日付をまたいでの投与となる際は、より意識し、各々の勤務帯へ申し送りを行う。
・長期間に渡っての治療の際は、全体のうち現在どこの治療であるかを確認し、ワークシートへ記載する。
・最初に治療指示を受けた看護師は、次の日勤リーダーへ内容を申し送る（日勤リーダー交代毎に確認）。
・血液医師確認のワークシート又は指示実施記録との確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 心不全で入院した患者、生食１００mL＋ハンプ１０００µg４mL/h、利尿目的でカコージンD５mL/h持続点滴の指示があり、輸液ポンプ２台を準備した。輸液セットが今後１５滴/mLから２０滴/mLに変更すると聞いていたので、既に変更になったと思いこみ、輸液ポンプの設定を変更して開始した。しかし、まだ交換しておらず、１５滴/mLの輸液セットであった。翌朝の交換時まで気付かず、量を多く投与してしまった。ハンプ４mL/h→５.２mL/hカコージンD５mL/h→６.５mL/h、開始時輸液セットの確認とダブルチェックを怠った。
背景・要因: 輸液セット変更についての情報伝達に不備があった。薬剤投与時のマニュアルの周知徹底が不足していた。ダブルチェックの徹底が不足していた。
改善策: ・今後点滴セットなど物品、薬剤など変更時は末端まで周知する。
・薬剤投与マニュアルを周知徹底する。
・ダブルチェックを周知徹底する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 患者には、過去の記録より抗生物質に対するアレルギー歴（パンスポリンとスルペラゾン）があることが分かっており、予め当事者本人によりカルテ表紙に赤文字で記載してあった。しかし後に薬剤オーダーする際にそれを失念し、スルペラゾン点滴静注の指示を出したため、内視鏡検査の前処置として点滴が投与された。点滴開始約５分後に当事者本人がアレルギー歴のある薬剤を点滴していることに気付き、直ちに中止した。検査前にカルテを確認していたところ、薬剤アレルギーの注意事項に気付いた。
背景・要因: 過去のアレルギー歴が確認されている薬剤に関して、オーダリングシステム上使用を禁止する処置が取れず、使用可能となってしまった。カルテに記載することとなっているが、実際にそれを確認する手順が徹底されていない。
改善策: ・オーダリングシステム上、アレルギー歴薬剤の使用を禁止、もしくは中止・警告できるような体制に変更する。
・カルテのアレルギー歴事項を徹底的に確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: キシロカインアレルギーの恐れのある患者の血管造影室申し送り表に「キシロカイン禁」と入力をしなかった。術後に、看護師がキシロカイン禁であることに気付いた。経過観察をしたが、特に異常は見られなかった。
背景・要因: 情報の伝達・連携が不十分であった。
改善策: ・申し送り表を記入する際は特記事項に記入する必要があるものがないか確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 化学放射線療法を施行した患者に対し、効果判定のため膀胱鏡を予定した。膀胱鏡検査を行い、検査自体は問題なく終了した。膀胱鏡検査時に、感染予防のためクラビット２錠を内服した。クラビット内服時にはアレルギーの有無を確認することになっているが、今回は十分ではなかった。４０分後、病棟より緊急コールがあった。患者はベッドから転倒、眼瞼を裂傷、血圧６０台に低下し、ショック状態であった。クラビットによるアレルギー性ショックと診断された。カルテには”キノロン”禁忌と書かれていた。
背景・要因: アレルギーの有無の確認が不十分だった。膀胱鏡検査は処置伝票を外来にファックスしているが、それにもクラビット内服を明記していた。指示出し時にも確認していなかった。カルテを外来に持って行くようにしていなかった。
改善策: ・検査時には必ずカルテを確認し、さらに患者に確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 医師の指示でアミグランドとビタジェクトを混注しポートから施注していたが、残１００mLのところで「体がかゆい」との訴え有り、頚部から背中にかけて発疹がみられた。医師に報告し強ミノファーゲンCとソリタT１を施注し、症状が軽減した。前回の注射時にアレルギーが出現したためカルテの表紙に記載されていたが、医師も看護師も気付かなかった。
背景・要因: 禁忌薬に関してはオーダ画面に禁忌薬のコメントが入るが入力されてなかった。また、患者に禁忌薬剤について十分説明がされていなかった。患者からの確認がとれていなかった。
改善策: ・患者に禁忌薬剤の情報提供を行い、記録に残したものを渡し説明をする。
・オーダー画面にコメントを入力する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ＫＮ３Ｂ５００mL、アスコルビン酸１Ａ、ビタメジン１Ａを投与するためルートを準備した。サーフロー挿入直前患者から「ピンクの点滴でアレルギーが出るんです」と言われ医師に報告した。ＫＮ３Ｂ５００mLへ変更となり点滴ボトルのみ交換し医師が点滴を開始した。直後ショック症状が出現した。
背景・要因: 関連薬剤ＫＮ３Ｂ５００mL（大塚製薬）、ビタメジン静注用（第一三共）、アスコルビン酸注２５％、５００㎎/２mL（沢井製薬）。ルート交換をしていなかった。カルテに薬剤アレルギーの記載が無かった。
改善策: ・過去２回ビタメジンの点滴にてアレルギー反応が見られた事が前回入院カルテで判明した。
・今回薬品アレルギーに登録した。
・ビタミン剤でもアレルギー反応を起こす事を念頭に入れ点滴ケアを行う。
・記録の有無について外来にてミーティングを行った。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 入院カルテにアレルギー歴（パンスポリン・スルペラゾン）が記入されていたが、その情報収集ができていなかった。そのため、スルペラゾンキットを指示通り使用し、ＥＲＢＤのため検査室へ出棟した。検査室に到着し、医師がアレルギー歴あることに気付き直ちにスルペラゾンキットはずした（スルペラゾンキット使用量約２０mg）。
背景・要因: 入院診療録（診療録１号紙）と日常の状態にアレルギー歴あり（スルペラゾン・パンスポリン）という情報が記入されていた。しかし、入院診療録に禁忌薬剤の記入欄があることを知らなかった。そのため患者の情報収集をする際に、情報収集できず、禁忌薬剤を投与した。また、主治医が指示したため、指示薬剤にはアレルギーがないと思い込んでいた。
改善策: ・今後、患者の情報収集する上で、アレルギー歴の有無を入院診療録（診療録１号紙）で確認する。
・また、アレルギーがある場合は、看護師間で情報が共有できるよう、看護師間伝言版用紙に記入する。
・個人ワークシートに反映するようパソコン入力を行う。
・主治医の指示であっても、アレルギーの有無を再確認する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 処方箋のアレルギー情報に、「ペニシリンアレルギーあり」と記載されている患者に対し、処方箋の指示通り、サワシリンを調剤し交付していた。患者が薬を受け取った後、再度、薬局窓口に来て、お薬手帳貼付シールを希望された。帰り際に、ペニシリンでアレルギーがあったため薬をかえてもらったと患者が話した。お薬手帳貼付シールを渡した薬剤師が、サワシリンが調剤され、交付済みであることに気付いた。声をかけようとしたが、患者は既に帰ってしまっていた。処方医に連絡し、処方をサワシリンからクラリスに変更してもらった。患者宅に電話連絡した後、薬を交換に伺った。サワシリンを含む、先に交付した薬剤を回収した。
背景・要因: 確認・観察を怠った（不十分だった）。技術・手技が未熟だった。記録などの不備があった。勤務状況が繁忙だった。処方箋にペニシリンアレルギーありの表記を確認出来なかった薬剤師は計３名（処方箋鑑査、調剤鑑査、交付者）。１３時の時間帯は多忙だと言いにくいが、午前中のラッシュによる集中力低下の可能性がある。交付者は入職２ヶ月目の新任薬剤師で、服薬指導のことに焦っていたので、アレルギー情報と区別しにくく、目立っていない形・フォントサイズも原因だと考えられる。
改善策: ・緊急注意喚起表示を鑑査場所に設置した。
・事例として新任薬剤師とインシデントの根本原因を分析する。
・処方箋のレイアウトの見直す。
・アレルギー情報を明確に、わかりやすい場所、字体で表記する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 壊死性筋膜炎疑いで入院中の７０歳の患者は、既往に脳動脈瘤がありエクセグラン・セレニカＲ細粒を内服していた。その後、患者はけいれん発作が起こり、脳外の医師によりアレビアチンの点滴が指示されたため施行した。しばらくして、カルテ記載をしていたところＥＲの記事にアレビアチン禁の記載を発見した。すぐに皮膚科の医師、脳外の医師に報告した。
背景・要因: 外来カルテを見たところＨ７年にアレビアチン薬剤性ＳＬＥと診断されていた。しかし、外来カルテの表紙には記載がされておらず、また、アナムネ用紙にはアレルギー無しの記載があった。薬剤投与前にアレビアチン禁止であることに気付かなかった。
改善策: ・アレルギーのある薬剤は記載するべきところに必ず記載する。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 本日より開始の内服薬（フスタゾール・ムコダイン）の夕食後の内服ができたかを確認しにいくと、母親より内服薬に混ざっている乳糖にアレルギーがあるとの情報があった。週間予定・処方箋には乳糖の記載はなく、内服薬の袋には乳糖の記載があった。医師報告し、診察依頼共に内服薬は中止となった。朝と昼の分は祖母が気付かずに内服させていた。医師によると牛乳アレルギーであるため、乳糖は問題ないかもしれないとのことであった。
背景・要因: 小児の場合、内服しやすいように乳糖が混ぜられていることがある。アレルギーのある患児の場合は、食事だけではなく薬剤等にも注意をする必要があった。
改善策: ・把握時にアレルギーの有無・内容を確認すると共に、食事に限らず薬剤等患児に使用するものにアレルゲンが含まれていないか確認する。
・また、実際の使用時にも再度確認を行う。
分類: 薬物過敏
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 中心静脈ラインを挿入し、点滴内容指示が変更となり、看護師Aが指示受けした。看護師が点滴準備し、施行した。ＦＯＹも開始であったため、Ａ看護師がFOY２０００mg＋５％ブドウ糖５００mLを用意して患者の元へ行き、FOY施行を告げた。そのとき、患者の顔を見てFOYが禁忌であることに気付いた。医師へ報告し、フサンに指示変更された。
背景・要因: 患者情報を充分把握していなかった。患者記入欄のアレルギー（有）の記載がなかった。
改善策: ・温度票、カルテの所定の欄にアレルギー・禁忌を忘れず記入する。
・問診票への確実な記載とチェックをする。
・アレルギーカードを活用する。
・患者への教育、指導を行う。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ＲＦＡ施行の際に、前立腺肥大の既往がある患者に対し医師指示の硫酸アトロピンを施行した。施注以降、排尿困難となった。
背景・要因: 次勤務帯で持続尿道バルーンを挿入することとなった。翌日、尿道バルーンを抜去し自尿を認めた。
改善策: ・医師指示は慌てずに一つずつ確認して受ける。
・医師指示を受ける時には、患者の既往歴を確認の上、受ける。
・既往歴によっては禁忌の薬剤があるので医師指示に疑問を感じた時には医師に確認する。
・それでも納得のいかない時は師長やリーダーに相談する。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 潰瘍性大腸炎合併の褥婦に、ペインコントロールとしてポンタール内服のみの指示が出ていた。内服のみでは痛みが緩和しなかった為、医師に他の痛み止めの処方を依頼し、ボルタレンサポの指示が出て、薬剤を挿入した。挿入後、他のスタッフによりその患者が潰瘍性大腸炎合併であることを指摘された。
背景・要因: 医師に報告し、患者の全身状態の観察を行った。
改善策: ・疾患に対する知識を習得する。
・患者の合併症・既往歴を把握し、禁止薬剤を知る。
・合併症・既往歴で必要だと判断されるものは看護ワークシート、産褥フローシートに記入する。
・通常と違う指示がある場合は、その理由を把握する。
分類: 疾病
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 入室時麻酔科医師より硫酸アトロピン皮下注射の指示が口頭であった。外回り看護師が準備し受け持ち看護師とダブルチェックし皮下注射した。約５時間後リーダーがカルテを見ていて硫酸アトロピンを使用したが緑内障があることに気付いた。眼痛はなく瞳孔は入室時より２．０mmで変わりなし、左右差なく対光反射も確認できた。頭痛が軽度あったが、嘔気が強い事による随伴症状と考えられた。担当医に連絡し、１度だけの使用で今後使う予定なく、頭痛はプリンペラン使用し改善なければコールとなる。プリンペラン使用後頭痛は緩和し、眼痛の出現、瞳孔の異常は見られなかった。
背景・要因: 入室時に救急外来からの申し送りで「既往歴はこれらがあるようです」と言われたが書かれた内容を詳しく見ず、医師、看護師ともに緑内障の既往があることは入室時点では認識していなかった。緑内障には硫酸アトロピンが禁忌だと認識しているが、投与する際に本人に確認しなかった。
改善策: ・硫酸アトロピン投与の際は、必ず緑内障の有無を確認する。
・引継ぎを受けた際に既往を確認する。
・禁忌情報の確認の仕方を具体的にする。
・医師に既往歴の聴取を依頼する。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: フェジンとビタメジンを混注したために、液の混濁が起こり実施後に、患者が悪寒を訴え一時的に発熱した。
背景・要因: 当事者の知識が不足していた。薬剤師の確認が不足していた。看護師が実施前に確認が出来ていない。オーダーリングでの注意喚起をしていない。
改善策: ・薬剤オーダーでフェジンを選んだ場合、オーダーリング上で注意喚起を促す文章が出るように改善した。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 日局生理食塩液または日局５％ブドウ糖注射液以外の溶解液、輸液、輸液及び他剤との混合を避ける事が必要なオメプラールを単独で投与しなかった。
背景・要因: 準夜看護師と点滴、ラインのチェック時にオメプラールが腎不全ＩＶＨのラインに接続されており、単独で投与することを確認していなかった。
改善策: ・初めて聞く薬剤は点滴準備時、開始前に確認を行う。
・先輩看護師と薬剤の注意点や手技を確認してから実施に移す。
・薬品配合早見表で投与前に確認する。
・ＤＩ情報で確認をする。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: ソルダクトン＋５％ブドウ糖液５０mLを１９時半から投与したが、摘下が悪く、ゆっくり投与しているとの申し送りがあった。２１時に患者のもとにラウンドへ行くと、ビーフリード＋ビタメジンを輸液ポンプで投与している側管からソルダクトンが投与されており、ソルダクトン内にビーフリードが逆流している状態であった。点滴をすべて停止し、生理食塩水で逆血を確認するがなく、ルートが閉塞していることを発見した。
背景・要因: 薬剤に他剤と配合禁忌との注意書きがなかった。ソルダクトンの配合について薬剤部に確認し、PHが酸性であるため、同時投与可能な薬剤は少なく、ビーフリードとは配合禁忌であるとわかった。薬剤部としてはケイツーやオメプラールのように前後フラッシュに関しての使用上の注意を明記したシールは添付していないが、注意はしてほしいとのことであった。
改善策: ・シール添付をする。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: FOYと抗生剤（スルペラゾン）を末梢持続点滴側管から同時に滴下し混濁させてしまった。当事者は新人看護師から点滴の交換を行う時にFOYについて確認を求められた。用法・容量・患者確認についてのみ説明し、FOYの配合禁忌について説明を忘れてしまった。新人看護師はFOYと抗生剤の両方に点滴セットがついていたため、同時に側管から滴下させてしまった。当該患者は当日転棟する予定になっていた。転棟先の看護師が抗生剤のルート内が混濁し滴下不能になっているのを発見した。
背景・要因: 配合禁忌・注意薬品についてや注射箋の見方について、ルールが決まっているが先輩看護師が説明していなかった。説明方法が統一していなかった。
改善策: ・新採用の看護師が間違いやすい事例として、各部署に伝達した。
分類: 配合
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 準夜勤務で、訪室し、点滴を確認するとドルミカム・セレネース入りの点滴が茶褐色に変色しているのを発見した。浮遊物などはなかった。ドルミカム・セレネースの点滴とすべてのルートを交換し様子観察とした。その後は、変色などトラブルなく経過した。点滴を投与した当日は、ＣＶ挿入、メイン（ＳＴ３）のみの段階でオメプラール静注し、その後ドルミカム・セレネースを末梢ルートからＣＶルートに切り替えた。
背景・要因: 原因がはっきりしないため、それに対する明確な対応はできないが、混注の際には、クランプやフラッシュなど確実に行うとともにその後も点滴類の観察・確認を行い、異常の早期発見に努める。
改善策: ・薬剤部に、薬剤の相互関係について確認（ドルミカム・セレネース・オメプラール）した。
・オメプラールが何らかの具合で残ってドルミカム・セレネースと混ざってしまった可能性がある。
・オメプラールの前後には生食フラッシュ、他のルートをクランプしており手技的には問題なかった。
・事例を病棟内で周知した。
分類: その他
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 入院中の患者の検査結果コレステロールが高値だったためリピトールが追加処方された。２日後の情報収集時、その翌日からグレープフルーツ禁となっていた。後日薬剤部に問い合わせ、リピトール服用中はグレープフルーツ・ダイダイ・レモン・スイーティーは血中濃度が上がり副作用が出現しやすくなるため、摂取しないほうがよい事を知った。
背景・要因: リピトールには禁忌や相互作用に関する食品はないと思っていた（知識不足）。
改善策: ・新しく処方された薬は禁忌、相互作用、副作用などを確認する。
・食事に影響のある薬をＰＣ付近に一覧にして貼付する。
分類: その他
記述情報: 禁忌薬
具体的内容: 検温時、患者より「今日の朝納豆が出たから食べたけど良かったんだよね。この前栄養指導で納豆は控えるように言われたんだけどそんなの嘘だよね？」との話があった。患者は現在ワーファリン２mg／日を内服しており、入院時に納豆禁忌の入力を行ったが、３日後牛乳を禁忌にした際、納豆禁忌を入力をし忘れていた。パソコンでの入力ミスをしてしまい、納豆禁忌になっていなかったことを患者に謝罪し、今後退院後も含めワーファリンを内服している間は作用が強く出てしまうことがある為、納豆を食べないほうがよいことを伝えた。
背景・要因: 納豆禁忌になっているものだと思い込んでしまっていた。食事変更などの他にパソコンで食事内容を確認する習慣がなかった。禁忌項目や食事変更をする際には、必ず以前入力されていたものを確認して変更以外は同じ物になっているかを再度確認する。
改善策: ・食事の変更が行われた時には、各勤務帯でパソコンで確認する。
・プライマリー患者は、計画の評価日など、週に１回はパソコンで内容、コメント、禁忌項目の確認を行う。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 通常救命センターでは、人工呼吸器の電源を無停電電源に接続することになっている。しかし、人工呼吸器の電源が発電電源に接続されていた。使用されていた人工呼吸器は、バッテリーが搭載されていないタイプのものであった。臨床工学技士が１日に３回、使用中点検を実施しているが、確認ミスがあり、発見が遅れた。発見後速やかに医師に報告し、電源を無停電に接続しなおした。その際、患者の換気はアンビューバックにより行った。
背景・要因: 使用中点検を実施しているが、確認ミスがあった。臨床工学技士は、人員が少ないこともあり、複数人での勤務が難しく、ダブルチェックが困難であった。
改善策: ・救命センターの人工呼吸器は、半数以上の人工呼吸器がバッテリーの搭載されていないものであり、無停電電源に接続していなければ、停電時に作動が停止してしまうため、必ず無停電に接続する。
・生命維持管理装置の中でも最重要と考えられる人工呼吸器にバッテリーが搭載されていない（購入後２０年が経過している）ことが問題であり、早急な更新を行う。
・人工呼吸器使用開始時の点検をMＥが確実に行なう。
・複数人でのダブルチェックなどが難しいため指差し確認などを取り入れ、出来る限り確認を行なう。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＤＰＡＰ管理中の患児のクベース内の酸素が指示通り満たされていないことを次の勤務帯のスタッフが発見した。勤務の始めにＤＰＡＰの酸素設定は確認したが、クベース内の酸素設定の確認及び実測をし忘れていた。発見の時点でクベース内に酸素投与を開始し、指示通りの酸素療法を開始した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・ＤＰＡＰ管理の仕方について学ぶ。
・勤務の始めに機器類や酸素の設定の確認を怠らない。
・疑問に思ったことや曖昧なことをそのままにせず、他者に確認する。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＢｉＰＡＰをはずし、ネブライザーをかけた。その後、ＳｐＯ２が低下したため、医師が再度ＢｉＰＡＰを装着した。その際、酸素アウトレットへＢｉＰＡＰのルートをつないでおらず、ＳｐＯ２が８０％台まで低下した。２０分程度経過し、ＭＥ点検により発見した。
背景・要因: すぐに酸素アウトレットへ接続し、ＳｐＯ２は９０％後半まで上昇した。前回ＢｉＰＡＰ装着中には、ＳｐＯ２は９０％台維持できていた。Ｆｉｏ２低下アラームがなっていたが、ルート未接続が原因と気付かなかった。
改善策: ・呼吸器使用時、全て正しく接続されているか確認する。
・患者の状態変化だけでなく、機器にも原因があるかもしれないことを考え、点検を行う。
・原因の分からないアラームがなっているときは、すぐにリーダー・医師へ報告する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 入院する患児にハミングＶの呼吸器を使用するため準備をした。この時、本来ならば加湿器より患者側の回路につけるべきインピーダンスバルブを、呼吸器から加湿器に接続する側に接続していた。呼吸器は作動しており、日勤帯ではアラームはならなかった。１７時３０分気道内圧上昇のアラームが鳴り、準夜勤者がインピーダンスバルブが逆についていることを発見した。
背景・要因: 組み立てる場合、今まで一人で行い一人で確認していた。
改善策: ・組み立てる場合は２人で行い指さし呼称をして確認する。
・呼吸器ごとに回路を組み立てた状態の写真を取り付ける。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ウォータートラップの水を廃棄し、呼吸器に装着した。３時間後、患者から「空気が入ってこない」と訴えがあり、確認するとウォータートラップのパッキンが半分脱落していた。
背景・要因: 形状の変更があったが、業者から取り扱いについて説明がなかった。
改善策: ・他の施設からの情報で業者が取り扱い説明の用紙を出した。
・その情報と取り扱いを伝達した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者の母よりフィルターから「本人よりの蛇腹に亀裂がある」と言われた。１ヶ所亀裂があり、もれがあった。呼吸器に表示されるリーク値が普段は０～５程だが、ここ数日、１０前後になる事があった。その日はリークもなく他の値も安定していた。患児は交換する前後では、呼吸状態に変わりなかった。
背景・要因: 医師とＭＥセンターへ連絡し、新しいものと交換した。ベッドサイドに予備を置く。
改善策: ・亀裂があった部分は、蛇腹を固定する時に曲がりやすい部位であったので、固定する時に注意する。
・呼吸器の設定だけでなく、接続部位まで確認する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １６時台に加温加湿器の回路を交換した。回路全体を一通り確認した。交換直後準夜帯へ引き継いだため、回路が温まっていることは確認できなかった。その後、準夜帯メンバーも回路は温かいことを確認したが、準夜帯リーダーより、呼気側の回路が温まっていないこと、水滴が付着していることを指摘された。確認すると、呼気側の回路に熱を伝えるためのコードがつながっていなかった。
背景・要因: コードを接続し、しばらくしてあたたかくなっていることを確認した。回路交換を数人で行った。今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らなかった。呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていた。
改善策: ・担当したところの確認するだけでなく、一連の交換が終わった上で、最終的に一通りの確認をしっかり行う。
・他の加熱コードは、外れていた場合にアラームが鳴るが、今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らないとのことを認識する。
・呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていることを認識する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 心不全にて呼吸苦あり、救急外来でＢＩＰＡＰ装着していた患者。加湿のための生食にルートが接続されていないことを次勤務者に指摘された。加温器の電源は入っていることを確認していたが、ルートの接続は確認していなかった。痰が多く自己喀痰はできていた。
背景・要因: 救急外来から接続されてきたため大丈夫だろうと思い込み十分な確認を怠った。
改善策: ・すぐに生食ボトルを接続し、経過を観察した。
・必ず自分の目で正しく作動しているか確認をしていく。
・加湿されないことによる患者への影響を考え確認を徹底していく。
・ＢＩＰＡＰも呼吸器であることを再認識し、他の呼吸器と同様確認項目をチェックしていく。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＬＴＶ装着のダブルチェック時、加湿器のダイヤルが３であることを指さし確認したが、電源の確認を怠った。チェックリストの確認の際、加湿器には触れていたが温度の意識が薄かった。その結果、加湿器の電源を入れ忘れ、次の勤務者に指摘された。
背景・要因: 電源をすぐに入れ、痰の性状・呼吸状態の観察を強化した。
改善策: ・電源を入れること・確認を意識して行う（指差し・声出し確認）。
・ダブルチェック時、設定を読む人も電源の確認を行う。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １４時３０分に人工呼吸器の日常点検をしていたところ、患者の挿管チューブに結露がないことに気付いた。加湿器本体にも加湿水が供給されておらず、加湿器は空焚きの状態であった。原因検索したところ加湿器の自動給水の差込口の針が突き抜けておらず、給水がされない状態であった。すぐに気付いたため加湿器の自動給水の交換を行った。
背景・要因: 不明。
改善策: ・加湿水が加湿器本体に給水されているか必ず加湿水交換時には確認する。
・加湿水の最初の量から減っていることを水位ラインで確認する。
・患者の挿管チューブに結露があることを必ず確認する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 夜間使用中の鼻マスク式人工呼吸器の圧表示が設定と異っていたと看護師より日勤帯に報告があった。
背景・要因: 今回の場合、数日前から圧表示のずれに気付いていたようであるが許容範囲なのか判断が付きにくく報告が遅れた。
改善策: ・機器について疑問があれば早めにＭＥセンターに相談をする。
・人工呼吸器の異常の報告を受け機器のチェックおよび代替器の準備を行った。
・調査後の異常内容を医師・看護師へ報告するとともに医師が患者および家族への報告した。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 日勤のＡ看護師と準夜勤務のＢ看護師が医師オーダー表に記載されていた人工呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）の設定をダブルチェックし、変更した。設定後、画面での確認をしなかった。８時間後、再び深夜勤務にきたＡ看護師とＢ看護師がダブルチェックをした際、変更されていないことがわかった。直後に指示どおりの設定に変更した。
背景・要因: 人工呼吸器の設定はパネルで行うが「決定」ボタンを押さないと変更できない。
改善策: ・変更後は、設定画面で再度確認を行う。