Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 身長・体重間違い
具体的内容: 患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。看護師は、入院の際に患者の身長・体重を測定し、電子カルテに入力した。その時、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じた。しかし患者はやせ型であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっていることが発見された。
背景・要因: ・看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。・電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。・薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。・医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。
改善策: ・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値はダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、レジメン機能にワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。
具体的内容: 人工股関節再置換術の手術中、閉創前のガーゼのカウントを器械出し看護師と外回り看護師で行った。総数１２０枚のところ１１９枚であり、ガーゼが１枚足りなかった。医師に報告後、リーダー、管理者へ報告した。再度、器械出し看護師と外回り看護師の２人でガーゼのカウントを行いゴミ箱や手術台の下、ガーゼカウントパックを数え直すなど、捜索を行った。しかし、ガーゼは１１９枚であり再度１枚足りないことを医師へ報告したところ、術野にはないと返答があった。術野の清潔保持のために捜索は後にしてほしいと要望があり、そのまま閉創となった。閉創後、看護師５人で手術室内を捜索したが見つからず、術後にＸ線撮影し、確認することになった。Ｘ線画像にガーゼが写っており、ガーゼが挿入されたまま閉創されたことが判明し、再開創してガーゼを摘出した。
背景・要因: 術野のガーゼの確認が不足していた。狭い術野のため、ガーゼの残存が起こりにくいと考えていた。
改善策: ・ガーゼの数が合わない場合は全員が手を止めてガーゼを捜索する。・医師へガーゼカウントの協力依頼を再度周知する。・ガーゼの数が合わない場合、どの時点でＸ線撮影するか検討し、ルール化する。
具体的内容: 腹腔鏡下結腸左半切除術の手術中、トロックスガーゼのカウントが１枚合わなかったため、腹腔内を探した。しかし、ガーゼは発見できなかった。患者は、内臓脂肪の多い肥満体型で、通常よりも視野の確保が困難であった。手術中にＸ線撮影を２回実施し、複数の外科医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見することができなかった。診療科部長と手術室師長に相談し、体内にガーゼ遺残がないと判断して閉創した。閉創後、再度Ｘ線撮影を行ったが、ガーゼは発見できなかったため、抜管した。ＩＣＵ入室後、Ｘ線画像を反転画像で再度検討したところ、仙骨前面に骨と重なったガーゼを疑う像が判明した。家族に説明後、再度手術室に入室し、腹腔鏡でＳ状結腸間膜の背側よりトロックスガーゼを摘出した。
背景・要因: ガーゼカウントでガーゼが１枚合わなかったため、Ｘ線撮影を行い複数の医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見できなかった。撮影条件は仰臥位で胸部・腹部単純撮影のみであった。ガーゼがＸ線画像に写ることがなく、どこを探しても発見できない状況であったため、本手術の関係者は冷静な判断ができなかった。また、他診療科への相談や放射線科医師への協力依頼等の連携が行われていなかった。これだけガーゼを捜索してもないという医師の判断で閉創した。抜管後、ＩＣＵで反転画像により疑わしい画像を確認した。ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合や、手術中に使用した器具等が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できなかった場合などの対応が医療安全管理マニュアルに記載されていなかった。再手術に対しても医療安全管理マニュアルに対応が記載されていなかったため、口頭で説明し、書類による説明と同意を得ることがなかった。
改善策: 医療安全管理マニュアルに以下の６項目を追加する。１.体内異物残留を疑う症例の対応・ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。・術中に使用した器具等の異残物が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。２.遺残理由とこれから行う処置・検査等の必要性とそのリスクについてわかりやすい言葉で説明する。３.緊急検査について（家族への説明・同意を得ること）・Ｘ線撮影条件：部位により２方向撮影する。・反転画像の確認を実施する。・ＣＴ撮影を実施する。・放射線科医師へ読影を依頼する（可能な場合）。４（.時間内・外を問わず）当該診療科のみで診断（確認）せず、他科医師に依頼し複数の目で診断（確認）する。５.ＣＴ撮影に関わる注意点・全身麻酔時、挿管または抜管の判断は、麻酔科医師と相談する。・移送時は複数の医師と看護師で対応する。６.再手術時の麻酔説明・手術説明と各承諾書は説明時にもらう。
具体的内容: 遠位弓部大動脈瘤切除再建術を行った。閉胸前にガーゼカウントを器械出し看護師と外回り看護師の２名で実施した。外回り看護師は、ガーゼの枚数と重さをカウントする機械（以下、カウン太くん）を使用してガーゼカウントを行い、器械出し看護師は、術野で使用したガーゼを手順通りにカウントした。閉胸前の時点で手術に使用したガーゼの総数が合い、執刀医に報告して閉胸開始となった。閉胸終了後、再度、器械出し看護師と外回り看護師でガーゼのカウントを実施し総数は合っていた。その後、Ｘ線撮影して医師が画像を確認した。問題がないということで、患者を手術台から病棟のベッドに移動したところ、助手の医師から弓部ステント直上にガーゼと思われる陰影があると指摘があった。患者を手術台に戻して再度開胸した。同時に、外回り看護師がカウン太くんを使用して再度ガーゼを確認したところ、ガーゼが１枚不足していた。胸腔内よりガーゼが１枚発見された。その後、ガーゼカウント総数が合ったため閉胸した。閉胸終了後のガーゼのカウントも問題なく患者は手術室を退室となった。
背景・要因: 外回り看護師は、カウン太くんのカウンター総数を１人で確認していた。外回り看護師がカウン太くん使用時に血餅などのガーゼ以外のものをカウントした可能性が考えられた。カウン太くんを使用する時は、必ず１枚ずつ入れることをルールとしているが確実にできていなかった可能性があった。器械出し看護師は、術野のガーゼを１人で確認していた。閉胸前のガーゼカウントが合っていたため、ガーゼが遺残しているとは考えにくい状況であった。器械出し看護師は閉胸前のカウント時、外回り看護師と目視でのガーゼカウントを行わなかった。心臓外科手術時はガーゼの使用量も多く、カウントに時間を要する。日中は、外回り看護師２名体制であるが、時間外では１名になる。本事象は定時手術であったが、時間外の体制であった。
改善策: ・カウン太くんを使用する際のガーゼカウントの手順を再検討する。・ガーゼカウント用物品の導入、１枚ガーゼから柄付きガーゼ、タオル（ガーゼ１５・１０・５枚相当）などへの一部変更やＩＣタグ付きガーゼの導入を検討する。
具体的内容: 腹式単純子宮全摘・両側付属器切除術を行った。閉創前のガーゼカウントは合っていた。手術終了後、手術室から退室する前に腹部X線撮影で異物の有無を確認し、第２助手の医師が異物なしと判定した。手術６ヶ月後の定期受診の際に腹部造影ＣＴ検査を実施した。担当医師がＣＴ画像を確認中に、ガーゼの体内遺残の疑いを発見した。
背景・要因: 閉創前のガーゼ・医療材料のカウントが合っていたため、閉創後に撮影した腹部X線画像の確認が形骸化していた可能性がある。また、X線撮影後の画像の確認をノートパソコンの画面で行っていた。ノートパソコンの画面は小さく、確認時にはX線画像を拡大する必要性があった。第２助手の医師は、過去にガーゼの体内遺残の画像を見た経験がなかった。また、他病院から異動した最初の手術であり、パソコンの操作も慣れていなかったと思われる。１人でX線画像を確認し、異物なしと判定した。手術で使用した医療材料のカウントは、皮膚を縫合した後は行っていなかった。
改善策: ・手術後のX線撮影による異物の確認は、１６cm×２８cmのノートパソコンから、２７cm×４８cmのデスクトップパソコン画面での確認に変更した。・Ｘ線画像は、４者（術者・麻酔科医師・手術室看護師・診療放射線技師）の複数人での確認に変更した。・X線画像を「カテ先・ガーゼ強調画像」に変更し、画質の精度を上げた。・手術室内のホワイトボードに使用した医療材料を記入する。・手術安全チェックリストの閉創前の項目に、医療材料を追加する。・閉創前にホワイトボードに記入した医療材料を全て確認する。・手術終了時のX線撮影前に、使用したガーゼ・医療材料をすべて回収し、カウント用紙に記入してある数と一致するか再度確認する。
分類: フロモックスを内服していた小児患者が低血糖を起こした事例
具体的内容: 患児は手術の４日前からフロモックスを内服していた。麻酔科指示にて手術当日０時より絶食、１１時より絶飲であった。最終食事時間は前日１９時、最終飲水は当日１０時に水を摂取していた。フロモックスの最終内服は、当日８時であった。手術は１４時オンコール予定であったが、１５時の時点で手術室から呼ばれていなかった。看護師が訪室したところ、児の活気がなく、ＧＣＳはＥ４Ｖ１Ｍ４であり、母親より「ぐったりしています」と発言があった。血糖測定を行うと、血糖値２０ｍｇ／ｄＬ以下のエラーが出たため、絶飲食の指示を出していた麻酔科医に報告した。麻酔科医より小児科医に報告後、末梢ラインを留置し、２０％ブドウ糖注射液１０ｍＬを静脈注射し、血糖値は１４０ｍｇ／ｄＬまで上昇した。
背景・要因: 乳幼児の午後の手術であった。絶飲食時間の設定と家族への説明が不足していた。小児がフロモックスを内服することにより低血糖の副作用が出る可能性があることを知らなかった。薬剤部からフロモックス内服による低血糖について、１２年前と６年前に情報提供して注意喚起していた。
改善策: ・絶飲食指示に関して、前の手術が延長した際には病棟に連絡し糖分摂取を促す。・小児患者のフロモックスの内服時は、低血糖を生じやすいことを症例検討等で取り上げる。
分類: アブラキサンをフィルター付の点滴ラインで投与した事例
具体的内容: 担当看護師は、抗がん剤治療の際はケモセーフインフュージョンセットを使用していると他看護師から説明を受け、輸液ラインを交換し、アブラキサンの投与を開始した。開始後間もなくして輸液ポンプの閉塞アラームが鳴り、抗がん剤の投与を熟知した看護師に相談した。担当看護師が交換した輸液ラインはフィルター付のタイプで、アブラキサンはフィルターを通してはいけない抗がん剤であった。フィルターの付いていないケモセーフインフュージョンセットに変更し、その後は予定通り投与ができた。フィルター付きのインフュージョンセット内のアブラキサンの量は不明であるが、破棄することとなった。主治医に過少投与について報告した。
背景・要因: 担当看護師は抗がん剤投与を経験したことがなく、知識・技術が不足していた。病棟に異動直後で慣れない上、やるべき事が多々あり焦っていた。そのため、マニュアルを確認する時間の余裕がなく、先輩看護師に確認しながら抗がん剤投与を行おうと考えていた。しかし、先輩看護師は多忙で確認できないまま、他看護師に確認しながら自己判断で行った。当病棟では抗がん剤を投与する機会が少なく、熟知している看護師は少ない。特に、アブラキサンを投与する機会は少ない。抗がん剤は調剤室で作成されており、フィルターを通してはいけないという注意書きの紙が添付されていた。
改善策: ・抗がん剤投与時の注意点や看護、ケモセーフの操作手順について学習し、知識・技術の習得を図る。・抗がん剤投与時は看護師２名で確認しながら行う。・フィルターを通してはいけない抗がん剤があることを周知した。・病棟薬剤師にも相談し、あらかじめ抗がん剤がオーダされている患者については、注意事項があれば、担当チームの看護師に伝えてもらうようにした。
分類: シリンジポンプでプロポフォールとカテコラミンを投与中に注射器の交換を誤り、プロポフォールが重複投与された事例
具体的内容: 患者は人工呼吸器管理となり、プロポフォールとカテコラミンが投与されていた。シリンジポンプで投与するため、プロポフォール１Ｖ１００ｍＬを５０ｍＬの注射器２本に分けて使用していた。１本の注射器にはバーコードラベルを貼り、残りの１本には手書きラベルを貼った。深夜帯で７時頃にカテコラミンの残量アラームが鳴り、事前に準備していた注射器を交換した。手書きのラベルが貼ってある注射器であったため、交換時にバーコード認証はしなかった。８時頃に病棟師長が訪室すると、プロポフォールが重複投与されていることを発見した。
背景・要因: 薬剤を交換する際にダブルチェックをせずに１人で行った。交換後に薬剤ラベルの確認をしなかった。多忙であり、ナースコールも非常に多く、ダブルチェックや交換時の確認をしなかった。他チームの看護師も多忙であり、ダブルチェックの依頼をしにくかった。部屋の電気をつけず、明かりが不十分な環境で交換した。
改善策: ・薬剤を交換する際にダブルチェックを行う。・薬剤交換時には部屋を明るくする。・訪室時に投与経路、薬剤名、投与速度等の確認を行う。・患者のバイタルサインをモニターする。・ダブルチェックの方法を検討する。
分類: 血漿交換時にＦＦＰが投与されず、血圧が低下した事例
具体的内容: 血漿交換中に患者の血圧が低下し、昇圧剤などで対応していたが、改善がなかったため、血漿交換が中止となった。その後、回路内の血液を返血する際に、ＦＦＰのラインのクレンメが閉じており、血漿交換中に投与ができていなかったことが判明した。血漿交換の装置は正常に動いていたため、事象が判明するまで、１時間３０分で１７００ｍＬの除水となっていた。
背景・要因: 看護師が血漿交換中にＦＦＰのバッグを交換した際に、ラインのクレンメの開放を忘れた。ＧＩＣＵ看護師の血漿交換装置に関する知識が不足していた。臨床工学技士は装置チェックの時間間隔を遵守していなかった。点検項目が決まっていたが、観察が不十分であった。血漿交換のマニュアルがないため、血漿交換中の操作方法に個人差があった。血漿交換時の臨床工学技士と看護師の役割が集中治療室と透析室とで異なっていた。ＧＩＣＵに入室している他の患者が急変し、多重課題となっており、本来、血漿交換装置のアラームが鳴る前に対応すべきところ、アラームが鳴ってからの対応となっていた。ＧＩＣＵでの血漿交換療法施行中の患者管理の責任の所在が、主治医、腎臓内科、麻酔科間で曖昧であった。
改善策: ・集中治療部、臨床工学部、血液浄化センター、関連部署と共に以下を実施する。１）血漿交換療法マニュアルの作成とその後の遵守。２）血漿交換療法の勉強会の実施。３）血漿交換療法チェックシートの改訂。・血漿交換療法時のブリーフィングおよびハドルを実施する。
分類: 検査時、ミダゾラムを誤って１アンプル全量投与した事例
具体的内容: 内視鏡治療の際、医師は「ミダゾラム２ｍＬをＩＶ」と口頭指示を出した。看護師Ａはミダゾラム注１０ｍｇ１Ａと生理食塩液８ｍＬで調製し、看護師Ｂに注射器を渡した。看護師Ｂは「ミダゾラム入ります」と言い、全量投与した。ミダゾラムを入れると聞いた看護師Ａは、看護師Ｂを見て全量投与したことに気付き、直ちに医師に報告した。患者に呼吸抑制がみられたため人工換気を行い、拮抗剤を投与し、内視鏡治療は延期となった。
背景・要因: ミダゾラムを使用した鎮静に関する看護師Ｂの知識が不足していた。投与時、看護師Ｂはミダゾラムの組成や投与量を言わなかったため、周囲のスタッフは誤りに気付かなかった。
改善策: ・口頭指示受けマニュアルを遵守する。・口頭指示受けメモの活用と医師によるチェックバックの後に投与することを徹底する。
具体的内容: 医師は、５歳の患者（体重１８．２２ｋｇ）に麻酔前投薬としてセルシンシロップ０．１％を処方する際、体重から１２ｍＬ（１ｍＬ中ジアゼパム１ｍｇ）を処方した。薬剤部から量が多いのではと疑義照会があったが、シロップが入った量だと思い、他の剤形が内服できる年齢ではないので、そのまま調剤するよう指示した。結果、添付文書に記載されたジアゼパム１０ｍｇを上回る量を処方し、内服させた。
背景要因の概要: 体重で計算をしたため、ジアゼパム１２ｍＬが添付文書の上限より多いことを知らなかった。疑義照会の電話に対して、シロップ量も入っているから、全体量が多いのだろうと思った。
改善策: ・医師は、疑義照会があった際に添付文書を必ず読む。・薬剤師は疑義照会をする際に、添付文書では何ｍＬまでになっているなど、疑義照会の意図がわかるようなコミュニケーションをとる。
専門分析班の議論: ・小児の場合、○ｍｇ／ｋｇで投与量を換算して処方することが多いが、体重によっては添付文書の上限を超えた投与量になってしまう場合があるため注意が必要である。・疑義照会の際に、薬剤師は医師が出した処方の意図を確認したり、添付文書上の最大投与量を超えていることを伝えたりするなどの工夫が必要であろう。・セルシンシロップ０．１％の添付文書には、４～１２歳は１日量のジアゼパムとして２～１０ｍｇと記載されているため、小児についてはシステムで最大投与量の上限を設定し、アラートを出すことを検討してはいかがか。
具体的内容: ザイボックス錠６００ｍｇの添付文書には、小児には１回量を１０ｍｇ／ｋｇと記載されていた。医師は１歳の患者に抗菌剤を処方する際、体重が９１８４ｇであったため、処方量としては１日２７０ｍｇを１日３回（１回量が９０ｍｇ）とすべきところ、１日９０ｍｇを１日３回（１回量３０ｍｇ）で処方をした。調剤時の鑑査で気付かれず病棟に払い出され、１／３量の３０ｍｇを２回投与した。翌日、ＩＣＴ担当薬剤師が抗菌剤の投与量が少ないことに気付いて、医師へ連絡した。
背景要因の概要: 添付文書の用法・用量には、成人及び１２歳以上は１日量と１日２回、１２歳未満は１回量と８時間ごとに経口投与と書いてあり、読み間違いしやすかった。鑑査者もあまり調剤したことのない薬剤であったため不慣れであった。
改善策: ・掲示している用法用量に１日量表記も記載する。
専門分析班の議論: ・１２歳未満の患者の場合は体重で投与量を決定するため、添付文書に１回量で表記されているのは仕方がないが、１２歳以上の場合と表記が違うのは親切ではない。＜参考＞ザイボックス６００ｍｇの添付文書の記載１）（一部抜粋）【用法・用量】通常、成人及び１２歳以上の小児にはリネゾリドとして１日１２００ｍｇを２回に分け、１回６００ｍｇを１２時間ごとに経口投与する。通常、１２歳未満の小児にはリネゾリドとして１回１０ｍｇ／ｋｇを８時間ごとに経口投与する。なお、１回投与量として６００ｍｇを超えないこと。・１回量を処方するシステムであれば間違えなかった可能性がある。・背景要因に「鑑査者はあまり調剤しない薬剤のため不慣れであった」とあるが、不慣れであるからこそ添付文書などの確認が必要である。・当事者に記載された薬剤師２名の職種経験年数が１年８ヶ月と２年８ヶ月であるため、院内での教育システムについても検討が必要であろう。
具体的内容: 医師は、バクタ配合顆粒を処方する際、ＤＩ室に確認した。１日量４～８ｍｇ／ｋｇが成分量（トリメトプリム）での換算と気付かず、患児の体重が６ｋｇであることから、１日量を成分量のまま２５ｍｇ（０．０２５ｇ）と計算し、バクタ配合顆粒として０．０２５ｇで処方した。本来の予定投与量は１日量０．４ｇであった。調剤者は用量が少ないと感じたが、添付文書で確認した際、製剤量と成分量を見間違えたため医師に疑義照会を行うことなく調剤を行った。調剤鑑査者も同じく用量が少ないと感じながらも間違いと思わずに疑義照会を行わず交付した。１ヶ月後、薬剤師の指摘にて過少投与に気付き、通常量に変更した。
背景要因の概要: 医師はバクタ配合顆粒の小児用量について添付文書で確認した。成人には製剤量で、小児には配合成分の1つであるトリメトプリムの成分量で記載されていたが、その点に気付かず、小児のトリメトプリム投与量である４～８ｍｇ／ｋｇをバクタ配合顆粒の製剤量として計算してしまった。計算値も適正な範囲であると判断した。当院では、倍散など成分量と製剤量が異なる薬剤は成分量で処方することになっている。ただし、配合剤は配合されている個々の薬剤の量で処方できないため、製剤量として処方することになっている。
改善策: ・処方量が成分量の場合と製剤量の場合があるので注意が必要であり、入力方法を統一出来れば、より安全である。
専門分析班の議論: ・バクタ配合顆粒は、有効成分が２種類入った配合剤であり、小児科医であれば処方時に注意する薬剤の一つである。・配合剤を処方する場合、体重から有効成分の量（成分量）を計算し、さらに製剤量に換算する必要がある。・小児とはいえ、１日量０．０２５ｇは少ないため、薬剤師の処方監査で処方の誤りに気付けるとよい。薬剤師は、処方量が少ないと感じた際に、別の薬剤師に確認するなど疑問を解決する行動に移せると良いだろう。・１ヶ月後に薬剤師が処方量の誤りに気付いており、そのきっかけを検討できれば、今後の医療安全の参考になると思われる。
具体的内容: ０歳０ヶ月の患者にアルダクトン０．０１ｇ／日（１回０．００３ｇ）の内服を開始した。３日後に０．０４ｇ／日へ増量し、この時点では1回０．００３ｇと1回０．０１ｇの薬袋に分かれていた。５日後に医師は７日後の昼分からのアルダクトンを処方する際、１日量０．０４ｇのところを誤って１０倍の０．４ｇとオーダした。薬剤師Ａが処方監査を行い、現在は１回量０．０１３ｇであることを処方箋に記載した。薬剤師ＢとＣが調剤・鑑査を行い払い出した。７日後の８時頃、処方指示画面で看護師Ｄはアルダクトンの増量に気付き、看護師Ｅへ確認したが「２袋になっていたものが１袋になったから。」と返答があった。１５時頃、看護師ＤとＦが配薬準備を行い、看護師ＥとＦで投与した。１７時頃、病棟薬剤師が同日昼より１０倍量になっていることに気付き、過量投与に気付いた。
背景要因の概要: 処方オーダ時「処方指示」画面で前回指示との比較確認を行わなかった。処方監査時、処方指示画面で前回量を確認し１回量の「０．０１３ｇ」を記載したが、０．０３９ｇ（１日量）を暗算し≒０．４ｇ（１日量）と誤認した。調剤者、監査者ともに適正量（年齢・体重）であるかの確認を怠った。看護師Ｄが増量に気付いた場面で、看護師Ｅは「処方指示」画面を共に確認しなかった。
改善策: ・医師は、処方オーダ時、「処方指示」画面上で前回指示との比較を確実に行う（診療科ルールの遵守）。・薬剤師は、調剤・監査時、年齢や体重等にもとづいた適正量であることを確認する（業務手順の遵守）。・疑義があった場合には、思い込みで判断せず、確認するべき現物を直接確認する。
専門分析班の議論: ・処方量を増量した際に、増量分を処方するのではなく、安全の観点から新たに処方しなおす方がよい。医療機関のシステムによっては、同薬剤の重複処方と見なされ処方できない場合もある。・患者の年齢（０歳０ヶ月）から、１日０．４ｇが処方された場合、薬剤師は疑義照会すべき処方量である。・監査時などに処方量を計算するときは暗算をやめ、計算機を使用することや、処方箋上にどのように監査を行ったか記録しておくことも重要である。・小児患者への処方量間違いをシステムでチェックするのは難しいが、ハイリスク薬などに限定して行ってはどうか。・看護師が増量に気付いた場面が生かされず、確認が不十分で誤りが修正されなかったことは残念である。
分類: 規格・剤形間違い
区分: ヒヤリ・ハット事例
具体的内容: 日直勤務中にＳＰＤが取り揃えたＮＩＣＵの薬剤を鑑査した。アミカシン硫酸塩注射液１００ｍｇのところ２００ｍｇが入っていたが、鑑査者は気付かず払い出した。受け取った看護師も気付かなかった。翌日１１時頃、病棟より注射薬の規格が違うと電話があり、交換した。
背景要因の概要: アミカシン硫酸塩注射液に１００ｍｇと２００ｍｇがあることは知っていた。しかし、鑑査した際には２規格あることに考えが及ばず、規格チェックが不十分であった。
改善策: ・注射調剤であっても必要に応じてチェックを記載し、規格の確認を充分に行う。・ＮＩＣＵの患児にアミカシン硫酸塩注射液２００ｍｇを使用することは通常なく、小児患者への規格間違いの調剤ミスが続いていることからも、調剤時に年齢を確認するため、調剤印を押す場所の下に年齢を表記させ、押印時に年齢を確認できるようなレイアウトに変更することにしている。調剤時に年齢を確認することにより、今回のような事例は減少するものと思われる。・規格間違いの調剤が続いているため、規格にチェックを入れる等の対応を取り、確認を怠らない。・ピッキングを行うＳＰＤにも事例を共有してもらい、再発防止に努めてもらう。
専門分析班の議論: ・薬剤師は、処方箋とピッキングされた薬剤を調剤鑑査する際は、処方箋とモノが正しいかという視点で確認する必要がある。・薬剤のピッキングにバーコードを利用したり、集めたアンプルやバイアルの重量換算をしたりすることによって、他の薬剤の取り違えなどに気付ける仕組みを導入している医療機関もある。・処方箋に薬剤の棚番号を入れ、薬剤名ではなく棚番号で薬剤を探すと規格・剤形・名称類似に惑わされずにピッキングできる可能性がある。
分類: 秤量間違い
区分: ヒヤリ・ハット事例
具体的内容: ３歳の患児にラシックス細粒４％８ｍｇ、アルダクトンＡ細粒１０％８ｍｇを当院外来で処方した。家族は保険薬局で薬剤を受け取った。約１ヶ月後、気道症状により緊急入院し、持参薬の内服を開始した。計７回内服した時点で、持参した薬袋に用量が記載されていないことに担当看護師が気付いた。調剤明細書を見ると「アルダクトンＡ細粒１０％０．８ｇ」と記載されており、薬剤師に薬包の確認を依頼した。その結果、アルダクトンＡ細粒が８０ｍｇで調剤されていることが分かり、投与を中止した。保険薬局で薬剤を受け取った後、残薬があったため自宅では内服していなかった。
背景要因の概要: 保険薬局に担当医が問い合わせたところ、誤って１０倍量を調剤したことが分かった。持参薬を受け取り、処方指示をする際に、持参した薬袋に「用法１日２回３５日分朝・夕食後に服用、1回に粉薬各1包（２種類）、ラシックス細粒４％、アルダクトンＡ細粒１０％、錠剤０．１５錠（１種類）タナトリル錠５．５ｍｇ」と表記されており、用量は明記されていなかった。用量が記載された調剤明細書は見ていなかったことから、用量が不明な薬剤を投与していた。持参薬報告では特記事項はなく、確認した薬剤師も誤りに気づけなかった。
改善策: ・投与量が確認できない持参薬は投与しない。・薬袋の表記内容に用量がないことを把握した時点で、薬剤師へ相談、あるいはおくすり手帳など他の資料で確認するなどの対応を行い、指示された内容との照合を確実に行う。・処方されている薬剤の内容が確認できない場合は、持参薬を使用しないことを医師・薬剤師とも共有する。
専門分析班の議論: ・保険薬局の調剤間違いを医療機関で気付いた事例である。・秤量間違いとなった背景・要因は不明であるが、秤量する際に計算を誤った可能性がある。散剤の秤量などは、調剤する量が自動計算される散剤システムなどを使用しているところが多い。・薬袋に薬剤の用法・用量が記載されていない薬剤を投与することは危険である。・医療機関と近隣の保険薬局で事例の共有や勉強会を行うことなどを検討してはいかがか。
分類: その他
区分: 医療事故情報
具体的内容: 患児に、エナラプリル錠５ＭＥＥＫを０．１５ｍｇ（１日１回）、トラクリア錠６２．５ｍｇを８ｍｇ（１日２回１回４ｍｇ）処方した。エナラプリル錠とトラクリア錠はともに散剤がないため、錠剤を粉砕し乳糖を混ぜて調剤している。その際、エナラプリル錠の１回量は、１錠の０．０３錠で調剤すべきところ、０．３錠で計算した。トラクリア錠は、１錠を１６包に分割するところ、誤って２錠を１６包に分割した。その結果、エナラプリル錠が１０倍量、トラクリア錠が２倍量の過量投与となった。１週間後、新たに処方指示があり、薬剤師が前回の処方箋を確認して気付いた。過剰投与開始後３日目頃より、若干血圧が低めで経過し、経過観察中である。
背景要因の概要: 錠剤を粉砕してオーダする場合、１回量のｍｇ数を入力すると錠剤１錠の分量が表示される。今回、エナラプリル錠は1日量が０．０３錠になっていたため、本来は１錠粉砕したものに乳糖を混ぜ３３包作り、そのうちの７包とすべきところ、０．３錠で計算したため１０倍量となった。トラクリア錠は、誤って２錠を１６包に分割したため２倍量になった。調剤者は手計算した用紙を見ながら、粉砕した錠剤の空包装及び分包された包数などを目視で鑑査していたため、間違いに気付かなかった。
改善策: ・前回処方分の処方控えに手書きで計算式を残していたが、鑑査者も確認しやすいように、薬剤名、１日量、回数、日数を入力し「粉砕する錠数」が整数となるよう日数変更する。・必要包数、破棄包数、全体量が自動計算される「錠剤粉砕計算シート」を作成した。・散剤のない微量薬剤の粉砕処方はできるだけ避けたいため、医師や製薬会社へ申し入れを行う。
専門分析班の議論: ・事例では、１回量のｍｇを錠に置き換えて調剤しているが、錠剤を粉砕する場合は、1回量（ｍｇ）×投与日数から全体量を計算して調剤するとよいのではないか。・新たに「錠剤粉砕計算シート」を作成しているが、このシートにおいても「０．０３錠」を入力するところから始まるため、ここで「０．３錠」と入力を間違えてしまうと同じ誤りになってしまう可能性がある。一度間違えると正しい投与量に直すのは難しいため、計算を他者に確認してもらうなどの工夫が必要であろう。・剤形が錠剤だけであった薬剤の中には、散剤や顆粒剤などの剤形を増やしているケースもある。小児の場合、１回量が微量であるため、可能であれば錠剤以外の剤形が販売されることが望まれる。
分類: 投与速度間違い
具体的内容: 生後１１ヶ月の患者は、ＣＶカテーテルより輸液が投与されており、昨日ＩＣＵより退室していた。朝の採血時、医師は胸水が増えていることに気付き、点滴の流量が指示と異なっていることに気付いた。医師の投与指示は１０ｍＬ／ｈであったが、実際には２０ｍＬ／ｈで投与していた。前日の日勤帯で点滴を交換しており、その後も看護師はチェック表で輸液を確認しているが、流量の間違いに気付かないまま過剰投与を続けていた。利尿剤の投与を行い、経過観察となった。
背景・要因: 勤務開始時に、ワークシートやカルテの点滴指示と、実際に投与されている点滴との５Ｒの照合をしていなかった。点滴のラベルやワークシートと実際に投与されている量を確認出来ていなかった。勤務開始時にチェック表を使用してチェックをしていたが、流れ作業になってしまい指差し呼称が出来ていなかった。ＩＣＵから退室した直後であったが、水分出納のバランスやドレーンからの排液量などを照らし合わせ、児の状態を正しくアセスメント出来ていなかった。
改善策: ・点滴交換時、必ず医師指示をカルテで確認し、ワークシートや点滴ラベルで５Ｒを確認する。・点滴投与中の患者は勤務の始めにカルテやワークシートと照合し５Ｒを確認する。・確認が流れ作業にならないように、指差し呼称をしながら確認する。・５Ｒの確認中はナースコール対応をしたりして確認を中断せず、やむを得ず中断した場合はもう一度始めから確認を行う。
分類: 投与量間違い
具体的内容: ４歳の患者は、耳痛、発熱、採血データ上、血小板・白血球の低下があり、精査目的で入院した。造影ＣＴ検査のため、ＣＴ検査室に入室し、診療放射線技師（以降、技師）Ａに体重と喘息の既往があることを伝えた。技師Ａが画像診断部の医師に体重を伝えると、医師より「オイパロミン３００注シリンジ３４ｍＬ投与」の口頭指示が出た。技師Ａは、口頭で検査室にいる技師Ｂに「３４ｍＬね」と言った際、検査室にいた看護師は「３４ｍＬですね」と確認した。しかし、技師Ｂには聞こえておらず、復唱はしなかった。看護師が末梢ルートにシリンジをつなぎ、技師Ｂは、造影剤注入器（インジェクター）で流速を小児用の１ｍＬ／ｓｅｃに設定した。全量投与と思い込み、成人量の９７ｍＬのまま設定し、スタートボタンを押した。投与中、看護師がシリンジの５０ｍＬラインを越えていくのに気づき、「多くないですか？」と指摘し投与を中止した。すでに７４ｍＬ投与されていた。
背景・要因: 技師Ａと技師Ｂの投与量に関する認識の違いがあり、技師Ａは３４ｍＬ投与と認識していたが、技師Ｂは全量投与すると思い込んでいた。技師Ｂは全量投与すると思い込み、技師Ａに投与量の確認をせずに投与を行った。技師Ｂは何かの情報から投与量を考えたのではなく、自分の経験に基づき全量投与するという思い込みがあった。医師は投与量の指示を口頭で行っていた。技師Ｂは技師Ａに投与量の確認をしていなかった。指差し、声だし確認やダブルチェックをしていなかった。放射線検査室では造影剤の量の調整が必要な場合のルールがなかった。造影剤注入器の開始時もダブルチェックすることなく、技師Ｂが考えた投与量で投与された。
改善策: ・小児の場合は、検査表に必要量を記載する。・放射線検査マニュアルを作成し、教育と周知を実施する。・投与量は検査に必要な量のみ準備し、あとは事前に破棄する。・小児の場合は造影剤注入器を小児モードにしてから実施する。・TeamSTEPPSのチェックバックを科内の目標にしてポスターで周知する。
分類: 患者取り違え
具体的内容: 膨隆疹が出現した患者Ａに、薬剤を投与するため医師と共に訪室した。ベッドサイドには同室の患者Ｂが椅子に座っており、患者Ａと共にゲームをしていた。医師が輸液ルートの三方活栓からソル・コーテフ静注用１００ｍｇをＩＶし、退室した。その直後に患者Ａより尿意の訴えがあり、排尿するため患者Ａが動くと、患者Ｂの真横にある点滴台から繋がっているルートが持ち上がったため輸液ルートを確認した。ソル・コーテフ静注用を投与予定であった患者Ａの輸液ルートは、患者Ｂの真横にあった点滴台から繋がっており、ソル・コーテフ静注用を投与した輸液ルートは患者Ｂのルートであった。患者Ｂの輸液ポンプを停止し、ＩＶをした医師に報告した。医師は、ＩＶ後にルート内を早送りしていないため、薬剤は体内に届いていないと判断し、患者Ｂのルート交換を実施した。患者Ｂの主治医に報告し、経過観察となった。患者Ａには、ソル・コーテフ静注用をＩＶした。
背景・要因: ベッドサイドに患者が２名いたが、輸液ボトルの名前を確認せずに薬剤を投与した。患者の近くにある点滴台が患者のものだと思い込んでいた。
改善策: ・ベッドサイドに患者本人以外がいる際は自分のベッドに戻るよう声かけし、患者間違いが起こらないよう環境を整える。・医師と看護師で薬剤投与前に輸液ボトルで名前を確認し、患者までルートをたどり、輸液ルートと患者に間違いがないか確認することを徹底する。
分類: 投与経路間違い
具体的内容: 看護師は、超音波ネブライザーの機器と赤色のカラーシリンジに入った吸入用薬液（ブロムヘキシン塩酸塩吸入液０.２％１ｍＬ＋生理食塩液９ｍＬ）を病室へ持参した。患者と付添いの祖母は不在であったため、ベッドサイドにネブライザーと吸入薬を載せたワゴンを置いた。看護師は、患者は祖母と共にデイルームで昼食中であることを確認し、祖母に病室に戻ったら吸入を行うので知らせて欲しいと伝えた。３０分後、ナースコールがあり訪室した際、準備しておいた赤色のカラーシリンジに薬液が入っていないことに気付いた。祖母に尋ねると「飲みましたよ」と返答があり、赤色のカラーシリンジに入った吸入薬を昼食後の内服薬と思い患者に飲ませたことが分かった。
背景・要因: 当該病棟では、内服の水剤を黄色のカラーシリンジで準備している。患者は毎食後に水剤の内服薬があった。普段は母親が付添っているが、祖母に交代していた。祖母は赤色のカラーシリンジに準備されていた薬液を内服薬と思い患者に飲ませた。吸入用薬液は赤色のカラーシリンジで準備するが、機器に薬液を入れて持って行くルールになっていた。
改善策: ・吸入用薬液は機器に入れて病室に持参する手順を遵守する。
具体的内容: ミントオイルは、上部消化管内視鏡検査時に、胃蠕動運動を抑制するために胃に直接投与している。ミントオイルは予めシリンジに準備しておき、医師の指示時に手渡している。今回、ミントオイル２０ｍＬを投与するべきところを、誤って２０％ホルマリン液２０ｍＬを投与した。５人目に投与したあとに、検査台周囲で検査医師がホルマリン臭を疑い、検査台以外の看護師に問いかけた。その看護師がボトルを確認したところ、ホルマリン液の誤投与に気付いた。
背景・要因: ２０％ホルマリン液のボトルとミントオイルのボトルが同じ大きさ、同じ色であった。それぞれ薬品名が記載されたラベルが貼付してあったが、貼付面の反対（裏側）からはラベルが見えなかった。検査終了後にスタッフが片付ける時に、ミントオイルのボトルは本来の保管場所に戻した。ホルマリンのボトルは、本来の保管場所とは異なる、ミントオイルの保管場所に戻された。同じボトルであったため、検査中はホルマリン液のボトルと認識していたが、片付ける時にはそのことを忘れ、ミントオイルのボトルと思って、ミントオイルのボトルの保管場所に片付けた。その際ラベルを確認しなかった。翌日の内視鏡検査時に、ミントオイルと思って注射器に吸って患者に投与した。保管場所からボトルを取り出すときにラベルを確認しなかった。ミントオイルとホルマリン液のボトルに対するマニュアルがなかった。
改善策: ・内視鏡室看護マニュアルを改訂し、ダブルチェックすることとした。・ミントオイルの院内製剤を中止し、市販のミンクリア内用散布液０．８％に変更した。・ホルマリン液の院内製剤は容器を変更し、どこから見ても薬品名が分かるよう２ヶ所にラベルを貼付した。また、「危険」や危険物であることが分かるイラストのシールを貼った。・内視鏡室からホルマリン液のボトルを撤去し、標本を入れるホルマリン液入りの容器（大、中、小）と、内視鏡ＥＳＤ用ホルマリン液入り容器を検査室から払い出すことにした。
具体的内容: コルポスコピー下生検を実施するため酢酸綿球を膣内に挿入したところ、強い痛みの訴えがあり、液が垂れた殿部の痛みも訴えた。また、酢酸綿球の臭いがかなり強いため、酢酸の濃度が高い可能性が考えられ、酢酸による熱傷の疑いで皮膚科医師に診察を依頼した。診察した結果、会陰部から臀部にかけて浮腫性の紅斑、臀部に小水疱が形成されており、処置を行った。その後、担当看護師への聞き取りで、原液の酢酸を希釈せずに綿球カップに注ぎ、準備をしたことが判明した（通常３％に希釈）。
背景・要因: 酢酸の希釈は看護補助者が行っており、方法についてのマニュアルはなく、口頭での伝達で指導され、メモを見ながら行っている。医師の関与はなかった。本事例の酢酸綿球を準備したのは、他部署から応援に来ていた看護師であった。他の看護師は、その看護師が酢酸綿球を準備すると思わず、特に指導を行わなかった。酢酸の原液の容器瓶と３％酢酸液の容器瓶は同じ流しの下に置かれており、３％酢酸液の容器瓶にはテプラで酢酸と明示されたテープが貼られていたが、３％とマジックで追記した文字はほぼ消えてわからなくなっていた。また、原液の容器瓶に「薄めて使用する」等の注意書きや、３％酢酸液の容器瓶に「コルポスコピーに使用する」等の記載はなかった。原液の酢酸は臭いが強いが、患者へ使用する前には担当医師も他のスタッフも気が付かなかった。
改善策: ・婦人科コルポスコピー検査に用いる３％酢酸液は、今後は薬剤部で調製することとする。・婦人科コルポスコピー検査に用いる酢酸（試薬）については、すでに適応外使用として臨床倫理委員会に諮り承認されている。院内製剤である３％酢酸液は未承認薬の扱いとなるため、使用患者は全例把握したうえで、有効性および安全性の評価を行い臨床倫理審査委員会で報告する。・院内で使用している試薬について、各診療科・部署にアンケート調査を行い、現状を把握し対処する。
具体的内容: 鼻骨骨折の処置を行う際に、看護師Ａがボスミンキシロカインガーゼを準備するところ硝酸銀を浸みこませたガーゼを医師に渡し、医師が左鼻腔内に挿入した。その際に患者から疼痛の訴えがあったが、鼻腔粘膜に傷がありそのための疼痛と考え、処置を中断することなく右鼻腔内へもガーゼを入れた。その時、側を通りかかった看護師Ｂが処置台の上に硝酸銀のボトルが準備されていることに気が付き、ボスミンキシロカイン液と硝酸銀を取り違えていることを指摘した。すぐに、ガーゼを除去し生食で鼻腔内を洗浄した。また、水でうがいを施行し、耳鼻科に診察を依頼した。耳鼻科診察の結果、両側鼻内、下鼻甲介および中鼻甲介粘膜とも白色に変化を認めた。喉頭は明らかな白色変化及び浮腫はなく、食道入口部の可視範囲に異常は認めなかった。
背景・要因: ボスミンキシロカイン液と硝酸銀は院内製剤であり、どちらのボトルもオレンジのポリ容器のため類似していた。また、硝酸銀のボトルのラベルは手書きであった。ボスミンキシロカイン液と硝酸銀のボトルを同じ棚の上下に配置していた。薬品配置棚の下の引き戸内は三段になっており、中段が劇薬置き場であった。硝酸銀は中段のため取り易い場所であり、ボスミンキシロカイン液は上段であった。ボスミンキシロカイン液の使用頻度が高く、薬品の使用に慣れがあった。ボトルの薬品名を確認せず、コメガーゼを薬液に浸した。
改善策: ・形状が類似した薬品は近くに配置しない。ボスミンキシロカイン液は冷所保存に変更した。・使用頻度の少ない劇薬の置き場を変更し、簡単に手の届く場所に置かない。硝酸銀は薬品配置棚の下の引き戸内の下段に置くことにした。・薬品使用時は、ダブルチェックで確認する。・正しい薬品が選択できるように薬品棚を整理整頓する。・硝酸銀のボトルのラベルを大きくし、手書きをやめ、スタンプで印字し判読しやすいようにした。
具体的内容: 医師Ａは、患者から右眼硝子体注射による治療の同意を得て治療計画を電子カルテに入力した。次に、治療日程を決めるため、眼科外来受付で発行される「眼科受付票」に治療の指示を記載して医師事務作業補助者へ渡した。医師事務作業補助者は、「眼科受付票」を見ながら、「検査・治療指示書（スタッフ用）」に『ひだりアイリーア硝子体注射○月○日』と記載し、「ひだりアイリーア硝子体注射日程表」に日時を記載して患者に渡した。眼科外来の患者全体を管理する「検査・治療予定表」に患者ＩＤ、氏名、Ｌ（左）、ＩＶＡ（左眼アイリーア硝子体注射の略称）と記載した。治療当日、医師Ｂは「検査・治療指示書」を見ながら、治療する眼を患者に確認した上で、左眼にアイリーア硝子体注射を実施し、電子カルテに「左眼アイリーア硝子体注射notrouble」と記載した。患者は、治療後にタリビット眼軟膏を入れ、眼帯をして帰宅した。次の診察日、医師Ｃが左右の取り違えに気付いた。医師Ａに報告し、患者に事実を伝え、改めて右眼にアイリーア硝子体注射を実施した。
背景・要因: 医師事務作業補助者が「眼科受付票」の指示を見間違えた可能性がある。電子カルテの治療計画を確認せず、「検査・治療指示書」の間違った指示を見ながら治療をした。硝子体注射の際、治療する眼を患者に確認したが、患者は間違った左眼に「はい」と答えた。
改善策: ・検査・治療の際には、電子カルテの治療計画・指示と「検査・治療指示書」を確認する。・何を聞かれても「はい」と答える患者もいるので注意する。
具体的内容: 治療する右眼に対して散瞳していたが、麻酔と開瞼を左眼に実施したため、本来右眼にすべき硝子体注射を左眼に実施してしまった。実施後、患者から確認されたことで気が付いた。
背景・要因: 麻酔と開瞼を実施した医師は、患者の頭側に立って処置をしていたが、通常は対面で治療等を行っており対側（左右逆）となることから無意識に患側とは反対の左眼に処置をした。手術時は左右のマーキングを義務付けていたが、処置についてはマーキングを実施していなかった。手術時のように「安全チェックリスト」に基づいてタイムアウトをして確認する習慣がなかった。
改善策: ・看護師と担当医がカルテで施行日時・左右・薬剤の確認を行い、患者にも確認した上で担当医が術眼上方の前額にマーキングを行う。・看護師がマーキングを確認して局所麻酔薬を点眼する。・担当医がマーキングを確認して消毒する。・術者がタイムアウト（氏名、左右、薬剤名、術者氏名）をして確認する。
具体的内容: 右人工股関節置換術を施行するため全身麻酔を導入した。その後、腸骨筋膜下ブロックを施行する際、左手に手術部位を明記したシールが貼ってあるのを見て、手術部位を左と思い込み、カルテで確認せず左側に神経ブロックを施行した。整形外科主治医より指摘があり誤りに気付いた。すぐに局所麻酔薬の極量を超えないことを確認した上で速やかに右側へ神経ブロックを施行し、手術自体は問題なく終了した。
背景・要因: 病棟で行ったマーキングが患側の右ではなく、手術部位を書いたシールを左上肢に貼っていた。医師は手術部位の確認手順を遵守していなかった。看護師はおかしいなと思ったが、いつもと違うアプローチをするのかと思い声をかけなかった。
改善策: ・マーキング方法を変更し、シールは使用せず患側にマジック等でマーキングする。・全診療科の側性のある手術のマーキングについて取り決めた。・麻酔、手術施行前の確認について、医師、看護師共に連携をとり、指差呼称を行い手順に沿って確認する。
具体的内容: 手術前日、看護師は外来通院時の手術申込書に誤って左足と記載されていることに気が付いた。その際、右足であることを担当グループ医師に確認していたが、麻酔科医師には伝えていなかった。右脛骨腫瘍に対する切開生検手術当日、同意書には右足と記載されており、入室時の確認は右足で行い、全身麻酔を導入した。坐骨神経ブロック準備前に麻酔科医師が皮切部を触って教えてほしいと言ったところ、整形外科医師は左足を触ったため、触った側に神経ブロックを行った。看護師が下肢にタニケットを巻く際に左右の間違いに気付いた。
背景・要因: 患者は、２ヶ月前頃まで左足を患っており、手術申込書に左足と記載した。また、執刀しない医師が手術申込書を作成していた。麻酔科医師が前日に行った術前確認の際、患者や家族に左右の確認をしなかった。手術当日、右足と確認したが、手術麻酔伝票を訂正しなかった。また、患者が小児であったため、麻酔科医師が患者から目が離せない状況であった。
改善策: ・小児の場合は手術前日までに手術部位にマーキングまたは手術側のバンド固定の義務化を徹底する。・手術申込書の記入の間違いが分かった場合には新しい申込書を作成する。・手術当日の確認の際、麻酔記録・手術同意書・手術申込書も一緒に確認する。また、確認事項等がある場合はすべての作業を止めて確認する。
分類: 消化器疾患・症状の精査
具体的内容: ４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新たな出血は指摘できず、膵酵素の上昇も認められたため、仮性脾動脈瘤からの再出血と判断し、プレタールを中止して経過観察する方針とした。この際、食道の切歯より３０ｃｍの部分に３ｍｍ大の浅い陥凹を認めたため、１ヶ所生検を施行した。再診時、出血症状のないこと、血液検査でも貧血の進行がないことを確認したが、生検結果の確認や説明はせず帰宅とした。以後も半年から１年に１回程度、外来で経過観察をしていたが、生検結果は確認されることなく経過した。嚥下時のつまり感が出現したとのことで近医からの紹介で本院を受診した。今回、上部消化管内視鏡検査を施行し、切歯より２７～３０ｃｍの部分に癌を強く疑う所見を認め、生検を施行した。この際に４年前の内視鏡所見を確認し、同時に行われていた生検で扁平上皮癌が検出されていたことが判明した。精査加療目的で入院となった。
背景・要因: カルテには内視鏡検査時に食道より生検１ヶ所、次回受診時にＣＢＣ・病理の説明と記載されているが失念した。検査の主目的は出血源の検索であったが、それとは関連のないものとして見つかったものであったため、強く意識されなかった。当該診療科においては、病理結果の未確認防止のための手順作成や過去の未確認事例の調査を実施していなかった。病理結果や画像診断結果の未確認防止のための仕組みを作り、安全で安心できる体制を構築していなかった。
改善策: ・検査結果の伝達についての認識を患者と共有するために、内視鏡検査実施時の患者への説明文書に検査結果についての注意喚起をする文言を記載する。・重要な診断結果が出た場合は、病理部より依頼医に対してメールを送信する。・１ヶ月に１回、今回の事例が発生した診療科内において、内視鏡検査時に病理組織検査を依頼した全症例についてカンファレンスを開催し、すべての病理検査の結果について確認し、治療経過について情報共有する。
分類: スクリーニング
具体的内容: 泌尿器科医師が術前の胃潰瘍スクリーニング目的で消化器内科に対診依頼を行った。消化器内科にて上部内視鏡検査を施行し、隆起病変を認めたため、生検を行った。２週間後、泌尿器科外来時に検査結果を確認したところ病理結果の所見が出ていなかった。５ヶ月後、検査医が検査結果の確認を失念していたことに気付き主治医に連絡した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われた。
背景・要因: 所属３年目の消化器内科医師が、本来病理検査結果が報告され次第、内視鏡結果報告書に記載すべきところ記載することを失念していた。生検結果の説明予定日に病理結果が出ておらず、主治医である泌尿器科医師は、次回受診時に生検結果の有無の確認をすべきところ、確認が抜けた。消化器内科の医師は、読影結果を記載予定日にカルテに記載していなかったことを５ヶ月後まで認識していなかった。
改善策: ・病理所見について、放射線読影結果と同様に、電子カルテ上で関係者に通知するアラート機能を次年度導入予定である。・本事例を、安全管理部会、ＲＭ会議で報告し、各医師に確認の励行を伝達した。・消化器内科では、結果記入手順の確認と周知徹底を行った。
分類: 頭頸部癌の精査
具体的内容: 喉頭癌で放射線化学療法を施行した患者に、重複癌の検査目的で同時期に実施した上部消化管内視鏡検査での食道癌の病理診断結果を確認していなかった。４年後、患者から、物が飲み込みにくいという訴えがあり上部消化管内視鏡検査を行い、その結果を確認した際に４年前の病理結果に気が付いた。
背景・要因: 喉頭癌に関しては病変部位、進行度の同定、浸潤やリンパ節転移の有無などを行っているが、その過程の中で、消化管内視鏡の病理結果を確認することを失念した。内視鏡の依頼は直接診療科から行う。内視鏡検査時の病理検査依頼は内視鏡施行医が行う。病理検査が出た段階で病理部から電子カルテを通してメッセージを出すが、そのメッセージは病理検査を依頼した内視鏡施行医に対して出る。内視鏡検査を依頼した主治医にはメッセージは届かないシステムである。そのため、主治医は意図的に病理診断結果を確認しなければ、見落としが起こる状況にある。
改善策: ・診療科は腫瘍カンファレンスで症例確認の必須項目を明確にして確認できるようにする。・診療科は悪性腫瘍のチェックシートを作成する。そのシートには重複癌の検索結果の記載を含める。・電子カルテのシステムとして、内視鏡検査実施後に依頼があった病理検査に関しては、結果が出たことを通知するメッセージを内視鏡を依頼した診療科の主治医にも知らせる。・内視鏡検査レポートは所見と病名が一目でわかるレイアウトにする。・内視鏡検査後の患者には、生検の結果を主治医に確認する旨の注意書きを手渡し、患者からも結果確認の行動が取れるようにする。
分類: 貧血の精査
具体的内容: 腎代謝内科受診時に貧血を認めたため、血液検査と上部消化管内視鏡検査を実施した。生検を実施し、結果が報告されていたが、担当医は気付かず、鉄欠乏性貧血と胃潰瘍との診断で内服治療を行った。７ヶ月後に通過障害が出現し、上部消化管内視鏡検査を実施したところ、胃がん疑いで入院となった。この時、７ヶ月前の生検結果の存在を確認し、治療開始が約７ヶ月遅れたことが判明した。入院後に幽門側胃切除術を施行し、以後、抗がん剤治療等を行った。
背景・要因: 腎代謝内科の担当医が内視鏡検査を依頼し、消化器内科医師が施行したが、カルテには胃潰瘍と記載されていた。そのため、担当医は経過観察とした。また、担当医も、内視鏡検査を施行した消化器内科医師も、生検結果（病理組織診検査報告書）の確認を怠った。さらに、生検した１ヶ月後に腎代謝内科の担当医の退職により後任医師へ交代する時も、胃潰瘍で申し継がれ、後任の医師も検査結果等の確認をしていなかった。
改善策: ・病理組織診検査結果の患者説明：本事例以降、基本的に２週間後、内視鏡検査を施行した消化器内科の外来で患者に結果を説明する運用に変更した。・病理組織診検査報告書の確認・ダブルチェック：当院のオーダリングシステムは、検査結果を誰が、いつ確認したかを表示できないため、病理検査で悪性所見があったものについては、全例、担当科の部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。・担当医交代時の申し送り：交代時に、患者カルテや病理検査を含む検査結果を遡って確認すれば、がん情報を発見できた可能性がある。本事例を院内周知し、交代時のカルテ、検査結果等の確認の徹底を図った。
分類: 薬剤の事例
具体的内容: 救命救急センター治療室に入室中の患者の末梢静脈ラインをヘパリンロックする際に、医師がヘパフラッシュ１００単位／ｍＬシリンジを使用する意図で「ヘパリン５ｍＬを生食５ｍＬで希釈し、３ｍＬを投与」と看護師に口頭で指示した。指示を受けた看護師は、定数薬であるヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ（１０００単位／ｍＬ）を通常の手順に沿って準備し、投与した。上記内容の口頭指示が継続され、当日夜から翌日早朝までの間に、左上肢から２回、右下肢末梢から１回薬剤を投与する指示があり、計３回投与した。翌日、患者に鼻出血を認め、ヘパリンの過量投与が判明した。患者にプロタミン硫酸塩を投与し、ヘパリンを中和する処置を行った。
背景・要因: 口頭指示であった。電子カルテに指示が入力されていなかった。当該部署で通常投与するヘパリンは、ヘパリンＮａ注５０００単位／ｍＬであり、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬを使用することは少なかった。ヘパリンを３回投与した際、いずれの場面も投与時に医師は現場にいなかった。
改善策: ・投与する薬剤は電子カルテで指示を入力する。・口頭指示で完結せず、指示内容を医師と看護師で確認する。・当院では口頭指示手順を以下の通り定めている。１）口頭指示は原則禁止する。２）口頭指示を行う場合、医師は事前に指示の入力を行う。３）事前に入力できない場合、医師・看護師は口頭指示メモで薬剤名・投与量等を確認する。今回の改善策は上記３）の遵守であり、特に当該病棟では、小児患者の経験が少ないため、現物の薬剤を医師に見せて確認するこことした。・小児患者に限らず、指示に疑問が生じた場合は同様に対応する。