Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: １６時、担当看護師は受け持ち患者５名分の内服薬を取り出し、個々の患者氏名を記入した２５ｍＬの注入用のカテーテルチップに、薬剤を溶解し準備した。１人の患者に対し、溶解した薬剤と微温湯を入れた２本のカテーテルチップを用意し輪ゴムで止めた。カテーテルチップの側面と押し子には患者氏名を記載していた。経管栄養終了まで時間があるため、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップを１つのトレイにいれ処置室に置いた。１９時４５分、経管栄養が終了し夕食後の内服注入のために、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップのトレイを患者のベッドサイドに持参した。病室でトレイの中に患者用のカテーテルチップがあることを確認したが、その後カテーテルチップから目を離した。トレイからカテーテルチップの１組を取り出し、ベッドネームを見て患者の胃チューブより薬液を注入した。注入後のカテーテルチップを確認した際、別の患者氏名が記載されていることに気づき、誤注入がわかった。他の患者の薬剤には、当該患者には処方されていないグルコンサンＫ細粒８ｍＥｑ（４ｍＥｑ／ｇ２ｇ）が含まれていた。
背景・要因: 食事時間に関係なく、実際に注入する３時間前に薬液を準備した。受け持ち患者全ての薬剤を１つのトレイに入れて管理した。ベッドサイドへ他の患者の薬剤全てを持参した。薬液注入前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を確認しなかった。薬剤を全て溶解しているため、５名分が同一色であり、外観からの薬物の判別が出来なかった。
改善策: ・事象と対応策についての情報共有と、確認行為の徹底をする。・１患者１トレイの原則を守る。・ベッドサイドに行く時は、他の患者のものは持参しない。・電子カルテで与薬直前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を声だし指差し確認する。・注入薬は必ずダブルチェックして実施する。・経管栄養を行っている患者が多く、内服薬が多数ある時は、内服用のワゴンを使用し、確認行動が出来るスペースを確保する。・可能な限り溶解置きをせず、実施する時に確認し溶解する。
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 担当看護師Ｘが患者Ａの内服薬（ダントリウム25ｍｇ、マグラックス330ｍｇ、ワーファリン4ｍｇ、クラビット500ｍｇ）を胃管注入用に水に溶きシリンジに吸い上げ、誤って患者Ｂのベッドサイドに置いた。看護師Ｙは患者Ｂの経管栄養が終わっているのを見て、ベッドサイドにあるシリンジに入った薬剤（患者Ａのもの）を投与した。その後、患者Ａの経管栄養が終わったため薬剤を投与しようとした際、患者Ｂのベッドサイドに置いた患者Ａの薬剤が誤って投与されたことがわかった。
背景・要因: 看護師Ｘが事前に薬剤を準備し誤って他の患者のベッドサイドに置いた。シリンジには患者名を記載していなかった。看護師Ｙが薬剤名、患者名等確認せず、投与した。当該病棟では、経管栄養が終わった時に他の看護師が準備した内容が確認できない薬剤でも投与する慣習があった。
改善策: ・薬剤は投与する看護師が投与する直前に準備する。
分類: 薬剤間違い－薬剤の混入
発生段階: 薬剤の保管
具体的内容: 患者Ａは、１回配薬を行っており、朝食後、薬を配薬し内服介助を行った。患者ＡはガスターD錠、ワソラン錠、アルダクトンA錠、ラシックス錠、マグミット錠のみを内服していた。その後、朝食後薬の内容を他看護師に確認してもらった際に、患者Ｂの内服薬（ワイパックス、アザニン、プレドニン）も投薬したことに気がついた。患者が内服している薬の内容はケアスケジュールシートに記入して確認していたが、朝の内服薬の確認時に処方箋と薬袋を照らしあわせて確認していなかった。また、薬袋の名前を確認せず、薬箱に入っていた内容と薬袋の中身が合っているかのみ見ていた。転院予定であったが延期になった。
背景・要因: まとめていた患者Ａの薬袋に患者Ｂの薬袋が挟まっていた。挟まれているはずはないと思い込み、その患者の薬であるかの確認を怠った。また、患者への配薬時に、何のために薬が使用されているか確認を怠ってしまった。
改善策: ・内服薬の確認時、処方箋と薬袋を照らし合わせ、６Ｒの確認を手順通りに行うことを徹底する。
分類: 薬剤間違い－薬剤の混入
発生段階: 薬剤の保管
具体的内容: 看護師が投薬庫から患者Ａの薬袋をまとめて取り出した。その際、患者Ｂの薬袋が混ざっていたが、薬袋の氏名確認をせずに薬袋から朝食後薬を取り出した。患者Ａに渡す際、薬包の氏名、内容を確認したが、薬包のないＰＴＰシート（レナデックス４ｍｇ５錠）は氏名確認がなされず、患者ＢのＰＴＰシートを配薬した。その後、同室者の患者Ｂからレナデックスを飲んでいないと言うナースコールがあり、看護師が確認したところ誤投与に気付いた。
背景・要因: 与薬のマニュアルの手順を怠り、薬袋の氏名確認が出来ておらず薬包の氏名だけ確認をしていた。そのため薬包のないＰＴＰシートの氏名確認がなされずに配薬された。
改善策: ・マニュアルに沿って配薬する。・６Ｒを確認して配薬する。
分類: 薬剤間違い－薬剤の混入
発生段階: 準備
具体的内容: 看護師Ｘは、受持ち患者４名に対し、数時間後に投薬する予定の散剤を順次溶解してシリンジに吸い上げ、それぞれ個別の配薬ボックスに入れて用意していた。水薬は看護師Ｙが複数の患者分をまとめて用意し、散剤の配薬ボックスとは別のトレイに並べられた状態で用意されていた。看護師Ｘは与薬時間に訪室する際、患者Ａの散剤のシリンジ２本（患者氏名が記名されていた）が入った配薬ボックスと水薬のシリンジ２本を持ち出すべきところ、誤って、患者Ｂの散剤のシリンジ（無記名であった）１本が入った配薬ボックスと患者Ａの水薬のシリンジ２本（記名されていた）を持ち出した。患者Ａの病室（個室）前でＰＣ端末上の服薬指示内容と水薬シリンジに記載された患者Ａの氏名を確認したが、散剤のシリンジ（無記名であった）及び配薬ボックスに記載されている患者氏名の確認は行わず、患者Ａに全て投与した。投与後、配薬ボックスに記載されている患者Ｂの氏名に気付き誤投薬が判明した。
背景・要因: 看護師Ｙは与薬時間に患者Ａの投薬を行おうとして、患者Ａの配薬ボックスを一度手にしたが、他の患者の処置を先に行おうと考え直し、配薬ボックスを処置台に戻した。その際、患者Bの配薬ボックスと近接する位置に置いてしまった（元々は離れた位置に置かれていた）。その直後に、その日の日勤の看護師からの電話があり、電話対応を行った。また、看護師Ｘは夜勤帯のリーダーナースであったため、日勤帯の勤務調整に気を廻さなければならない状況も生じていた。その後、他の患者の処置を終え、患者Ａの配薬ボックスを手にするはずが、患者Ｂの配薬ボックスと取違えてしまった。配薬ボックスの患者氏名は記載が小さく、また、患者Ｂの散剤のシリンジ自体には患者氏名が記載されておらず、どの患者の物か確認し辛い状況であった。投与直前の確認手順としては、ＰＣの服薬指示画面と投与しようとしている薬剤の種類及び全てのシリンジの氏名を確認し、次いで全てのシリンジの氏名と患者のリストバンドを確認する原則になっていた。しかし、患者ＡからはＭＲＳＡが検出されており感染対策（個室管理）を行っていたため、移動式のＰＣ端末は病室の中には持ち込めず、病室の前で服薬指示と薬剤パック、シリンジの患者氏名を確認し入室する状況となっていた。入室前にすべての確認が終了しているという錯覚に陥りやすく、ベッドサイドではリストバンドとシリンジの確認は行われなかった。
改善策: ・配薬ボックスを氏名確認のしやすいものに変更する。・随時、処方オーダを見直すこととし、複数薬剤の場合は一包化することを検討していく。以下の院内ルールを、再度、周知徹底した。・投与直前に手に持っている物に記載されている患者名とリストバンドを照合する。・薬剤を準備するときは、１患者１トレイにまとめる。・シリンジに薬剤を準備する際は、吸う前にシリンジに患者氏名を記入する。・無記名のシリンジに準備された薬剤は使用しない。・薬剤の準備は、可能な限り患者への投与直前に行う。
発生段階: 処方
具体的内容: 4年前まで当院を受診されていた患者より、インスリンが連休で切れるため処方して欲しいと、救急外来事務に電話連絡あり、その後現物（ノボリン30Ｒフレックスペン）を持って来院され、研修医1年目の医師Ａが対応した。ノボリン30Ｒフレックスペンについて、ＤＩ情報で検索したところ、ＤＩ情報に同じ薬剤が掲載されていた為、当院に採用されている薬剤と思い、電子カルテにて検索したところ、ノボリンRとノボリンNしかなかった。その為、専修医医師Ｂに確認したところ、ノボリン30ＲフレックスペンとノボリンRフレックスペンはほとんど同じ薬効であるため、それを処方するよう言われた。疑問に思ったが、ノボリンＲを処方し、患者に色が違うがほとんど作用は同じと説明した。当日朝、患者は処方されたノボリンＲを36単位皮下注射後、仕事に行くため車を運転中、低血糖と思われる症状が出現（気分不快・意識朦朧）したため、甘い缶コーヒーを飲むなど緊急処置を講じ、朦朧としながら自宅に戻った。帰宅後、血糖値を２回測定したところ、「Ｌｏｗ」であったため、食事摂取し、その後血糖値は３００ｍｇ／ｄＬと改善した。後日、患者が知り合いの薬剤師に確認したところ、間違った薬剤が処方されたことが判明、当院に連絡があった。
背景・要因: 研修医・専修医ともに、ノボリン30Ｒ注フレックスペンとノボリンＲ注フレックスペンの薬効についての知識不足があった。当院で処方履歴がない薬剤、処方経験のない薬剤であったが、専門医・薬剤師に確認することなく処方した。専門医や薬剤師へ相談できれば、ノボリン３０Ｒは混合製剤であることや、同じ作用で当院採用の薬剤はイノレット３０Ｒであることを説明できた。当事者は専修医に相談し、ノボリン３０ＲであるべきところをノボリンＲでよいとの回答を受けたため、疑問に思ったが他者への相談は憚られた。専修医はＤＩ検索にて当院非採用のノボリン３０Ｒと当院採用のノボリンＲが表示されていたため、近似した名称のノボリンＲでよいと思い込んだ。結果、患者の状態、治療内容を十分把握することなく、薬剤をそのまま処方した。専門医へ相談していたら、現病歴の聴取や糖尿病の状態を把握するために血糖測定等の診察、あるいは病態を適切に評価した上で処方を行う必要性を説明できた。しかし、専修医に薬剤師や他科専門医に相談する習慣が身についていなかった。
改善策: 卒後臨床研修センターにて下記１）２）を実施した。１）研修医・専修医は、処方経験がない薬剤を処方する際には、必ず専門医や薬剤師に確認する事を周知・徹底した。２）薬剤のみの処方は無診療処方となるため、必ず診察し処方することを再教育した。電子カルテ文書情報にインスリン製剤一覧を掲載する。血糖降下薬一覧（インスリンの種類と注射のタイミング）を、救急外来の各診察室に掲示する。院内メールにより職員への本事例の周知を行った。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○研修医はＤＩ情報を検索するなど、薬剤について調べる努力をしているが、専門医や薬剤師に問い合わせができるとよかった。○インスリンに関する院内研修・講習や、薬剤部に相談がしやすい体制づくりが重要と思われる。
発生段階: 調剤
具体的内容: 【調剤者】外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンＮフレックスペンを調剤した。そのまま鑑査され患者に渡された。その後、内科外来看護師より薬の確認の連絡があり、間違った薬が患者に渡ったことが分かった。患者はいつもと違うと思い、使用せずに来院した。【鑑査者】インスリンの取り間違いに気が付かずに薬を渡した。
背景・要因: 【調剤者】ペン型のインスリン製剤である。名前が全く異なるが、同じようなペン型製剤で、外観のイメージカラーが同じような緑色であり、思い込みで薬剤を手に取ってしまったと思われる。【鑑査者】声だし確認を怠った。緑のイメージで鑑査してしまった。
改善策: ・薬剤名の確認を必ず行う。・ノボリンＮフレックスペンは購入中止になった。
報告事例: ヒヤリ・ハット
専門分析班・総合評価部会の議論: ○経験年数の長い薬剤師はインスリン製剤の色を覚えていて、色のイメージで調剤してしまうことがあるのではないか。○薬剤の配置場所を変えるなどの対策も検討してはいかがか。○交付の際、患者に薬剤を見せて説明をしていれば気づけた可能性がある。
発生段階: 指示出し
具体的内容: 主治医がインスリンスライディングスケールの指示を出した。スケールの単位数を指示簿に記入し、薬剤は電子カルテの処方画面を看護師に見せ、「ノボラピッド」と口頭で指示した。翌日、別の看護師が指示簿に薬剤名がないことに気づき、主治医に確認する。そこで主治医は電子カルテ内のスケール票に単位数を入力、プリントアウトして看護師に渡した。翌日、別の看護師がスケール票には「ノボリンＲ」、処方されているのは「ノボラピッド」であったため、スケール票が正しいと思い当直医に「ノボリンＲ」を処方してもらった。夕食前にスケールでインスリン投与となったため、ノボリンＲを投与してしまった。
背景・要因: 紙の指示簿と電子カルテでの指示が混在している。スケール票を開くと始めから「ノボリンＲ」と入力されており、間違いやすかった。処方や指示の伝達などルールが守られていなかった。
改善策: ・スケール票を修正し、薬剤名を抜いたものに変更する。・安全マニュアルに沿った行動の重要性を教育する。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○電子カルテ化されていてもスライディングスケールは紙で運用していることがあり、処方と異なる指示になる可能性がある。処方と指示が異なる場合は医師に確認することが基本である。
発生段階: 指示受け
具体的内容: ヒューマログをスライディングスケールで実施している患者。血糖測定実施後、ヒューマリンＲのスケールを行っていると思い、インスリン指示簿を食直前注射用のトレイの中ではなく台車の上に置いた。ヒューマリンＲの注射を準備している看護師にダブルチェックを求められ確認をしたが、インスリン名は確認しなかった。そのまま患者の部屋へ行き、インスリンを注射する際にも単位は確認したが、インスリン名の確認をしなかったため、気付かずにヒューマリンＲを注射した。食直前のインスリンの準備場所に患者のヒューマログがあり、間違って注射したことに気付く。担当医に報告し経過観察となった。
背景・要因: ヒューマログではなくヒューマリンＲのスケールと思い込んだ。
改善策: ・薬剤を取り出す時、つめる時、注射する時の３回確認し、６Ｒを守り最後まで確認する。・インスリン指示簿にインスリン名を記載する欄はあるが見落とされており、指示簿の見直しも検討する。
報告事例: ヒヤリ・ハット
専門分析班・総合評価部会の議論: ○入院中、治療の過程でインスリン製剤を変更することはよくあるため、薬剤名の確認は重要である。○今後、新しい製剤が発売される可能性もあるので、薬剤名の確認には一層注意が必要である。○単位数に注目して薬剤名の確認がおろそかにならないよう、指示簿の薬剤名を大きく表示するのも一つの対策である。
発生段階: 患者への説明・指導
具体的内容: 毎食直前にヒューマログミリオペン６単位、寝前にランタス注ソロスター１４単位を自己注射していた。２１時に訪室すると、患者が誤って寝前にヒューマログ６単位を自己注射してしまったと話した。注射前の血糖値は２２６ｍｇ／ｄＬであった。自宅でもたまに間違えて打っていたが、その時はランタスを１４単位のままで打ったり、少し減らして打っていたと話す。眼科当直医に報告し、自宅での対処方法でよいと指示を得た。３０分後に血糖値を再検し２１２ｍｇ／ｄＬであり、ランタス注を９単位に減らして注射した。
背景・要因: 看護師の確認は事後報告であり、投与間違いが今までなかったため大丈夫だと思っていた。ヒューマログとランタスの２種類使用しているため間違いが起きた。
改善策: ・ヒューマログミリオペンとランタス注ソロスターのキャップに「朝昼夕直前」と「寝る前１回」と記載したシールをそれぞれ貼付する。
報告事例: ヒヤリ・ハット
専門分析班・総合評価部会の議論: ○患者は眼科入院中で視覚障害があると思われ、薬剤の自己管理ができるかどうかのアセスメントが重要である。○ペン型インスリン注入器にシールを貼る場合は、貼り間違いやキャップのつけ間違いにも注意が必要である。
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 糖尿病のコントロール目的にて入院中、当初ランタス注とヒューマログを併用していたが、２週間前よりランタス注のみとなった。患者は視力障害があるが、拡大鏡をペン型インスリンに設置し、単位合わせおよび自己注射を行っていた。朝、本来リーダーである看護師Ａがインスリンの準備をするところ、なかなか時間になっても準備をしないためフリー業務の看護師Ｂが看護師Ａに声をかけた。その後他チームの看護師Ｃもインスリンの準備をしていないのに気が付き、看護師Ｃがインスリンの注射箋を見ながら薬液を準備した。実施中のインスリン入れには実施する患者すべてのインスリンが入っており、当該患者の名前が貼付されているインスリンを取り出し、１６単位準備をした。看護師Ａが準備をしようとすると、単位あわせまで行っているインスリンが注射箋と一緒においてあるのを確認した。看護師Ｂが準備してくれたのだと思い、そのまま患者のもとへ行き、患者名と単位数を確認した。患者に単位数を確認してもらおうとすると「単位が見えない」と言われ、単位数を確認せず自己注射した。その際、インスリンに拡大鏡が付いていないのに気づき、インスリンを確認すると、薬剤が違っていることに気づき、ランタス注ではなくヒューマログ１６単位を実施したことが判明した。ただちに主治医に報告、食後２時間、昼食前の血糖値測定の指示があった。患者には低血糖症状なく、食後２時間、昼食前ともに９０～１００代であった。主治医から追加の指示はなく、その日はランタス注を実施しなかった。
背景・要因: 本来実施すべき役割（マニュアル）を違反した。中止になったヒューマログが実施中のインスリンの中に入ったままになっていた。インスリンに記載された名前だけをみた（実施中のインスリン入れに中止になったインスリンがはいっているとは思わなかった）。注射実施時の確認のマニュアル違反があった。
改善策: ・中止になったインスリンは即座に廃棄する。・夜勤の業務手順を遵守する。・注射実施時の確認を徹底する。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○作用時間の異なるインスリンを取違えると大きな影響が出ることをあまり意識していないのではないか。○他チームの看護師が薬剤の取り出しから単位数の準備まで行っているが、プロセスの途中で交替することのリスクも考慮するとよいであろう。
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 人工呼吸器を装着し全身管理をしている患者。ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ（２ｍＬ／ｈ）、ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬ（５ｍＬ／ｈ）を持続投与していた。夜間３：３０分頃、受け持ち看護師Aは、当該患者のシリンジポンプで持続投与中のヒューマリンRとヘパリンの薬液残量が少なくなったので、更新用の薬液、１．ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ、２．ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬを各々５０ｍＬのシリンジに患者氏名と薬液名を手書きで書いたシールを貼り、患者のベッド足元記録台の上に準備した。その際、ヒューマリンＲは「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で記載した。処方箋は薬液シリンジとは別にして同じ記録台の上に置いた。４：００頃、他の患者の体位変換をしていたところ、ヘパリン投与中のシリンジポンプの残量アラームが鳴った。看護師Ａが直ぐに対応できなかった為、側を通りかかった看護師Ｂが「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と記載され準備してあった薬液をヘパリンだと思い、ヘパリン投与中のシリンジと交換した。５：１５頃、ヒューマリンＲを投与中のシリンジポンプのアラームが鳴った為、看護師Ａが交換しようと薬液を探したが見当たらず、ヘパリン投与中のシリンジポンプからヒューマリンＲが５ｍＬ／ｈで投与されているのを発見した。ＢＳ８０でブドウ糖をＩＶしＢＳ２００台まで回復した。
背景・要因: ヒューマリンＲ５０単位を「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で標記してあり、手書きの為ＲをＰと見間違い「ＨＥＰ５０」のヘパリンと解釈した。「ＨＵ－Ｒ」「ＨＥＰ」の略語は当院ではルール化された略語ではないが、部署の慣習として使用していた。薬剤と伝票が別々に離れて準備されていた。薬剤投与時、処方箋と薬剤を照合し確認していなかった。
改善策: ・薬剤を調製しシリンジに準備する際は、シリンジに貼付する薬剤ラベルに、薬剤名をフルネームで表記する。・略語で薬剤名を記載しない。・インスリン持続静脈注射投与の際の薬液表示のルールを定める。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○紛らわしい略語やローカルルールは薬剤間違いの誘因となる。○注射器に準備した薬剤の取違えを防ぐため、注射器を更新する際にダブルチェックをしている医療機関もある。
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピッド３０ミックス２２単位を皮下注射した。その後患者Ｂにインスリンを皮下注射しようとして間違いに気がついた。看護師は、感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピッド３０ミックスを皮下注射した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者でありそれぞれ本人もちのインスリンが処方されていたが、自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。事例発生後、患者Ａと患者Ｂに対し状況を説明し謝罪した。患者Ａは本来ノボラピッド３単位皮下注射の予定だったため、朝までフィジオ３５５００ｍＬ＋１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖値は９０－１００ｍｇ／ｄＬで経過した。感染症の有無を調べるための採血を行い、両患者とも感染症は陰性であった。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定であり、ノボラピッド３０ミックスに血液の混入がなかったか調査を依頼した。
背景・要因: 患者が入浴をしたいと言っていたため、看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。
改善策: ・患者確認を徹底する（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。・感染症に対する知識を高める。・同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。・インスリン自己注射を導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○患者Ａには本来３単位のところ２２単位が投与されており、影響は大きいと思われる。○患者Ａに誤ってインスリンを投与した時点で報告ができていれば、その後正しい対応ができたのではないか。○チームでインスリンの投与が確実に行えるように業務量や分担を検討するとよいだろう。
発生段階: 指示出し
具体的内容: リハビリ科入院中の患者A・Bが内科外来受診終了後、主治医は内科医師の診療記録に基づきコンピュータでインスリン指示箋を作成した。その際、患者Aのインスリン指示箋をコピーし、患者Bのインスリン指示箋を作成した。患者名が変更されないままインスリン指示箋が発行された。指示受け看護師はインスリン指示箋の患者名の間違いに気づかなかったが、他看護師が患者名間違いに気づいた。
背景・要因: インスリン指示箋は、オーダリングシステムで作成し、入力欄に入力すると「インスリン指示箋カルテ保管用」「インスリン指示箋控」の2枚が同時発行されるシステムになっている。しかし、内科医師の指示は、既存のインスリン指示箋では血糖値測定指示、スライディングスケールの血糖値範囲、低血糖時の対応指示等の入力ができなかったため、当該内科医師の指示が入力できるインスリン指示箋をコンピュータで作成していた。そのため、インスリン指示箋のコピーを作成することができたので、主治医は同一内科医師の指示であったため患者Aのインスリン指示箋をコピーして患者Bのインスリン指示箋を作成した。主治医は、インスリン指示箋発行後、指示箋の確認を怠った。指示受け看護師は、カルテとインスリン指示箋の患者名を確認しなかった。
改善策: ・医師は指示入力後、入力した指示内容の確認を徹底する。・看護師は指示受け時、患者名・指示内容の確認を徹底する。
報告事例: ヒヤリ・ハット
専門分析班・総合評価部会の議論: ○看護師が気づいたためヒヤリ・ハットで済んだ事例である。○指示受けの段階で看護師が患者氏名の間違いに気づくことができれば、更によかったと思われる。○患者Ａの指示箋をコピーして患者Ｂの指示箋を作成できるシステムにも改善が必要ではないか。
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 部屋担当の新人の看護師Ｘの時間処置（眠前のインスリン注射）が遅れていたため、指導看護師Ｙが実施することにした。看護師Ｙは、インスリンの準備を行い、もう一人の別の看護師Ｚとダブルチェックを行った。21時過ぎに看護師Ｙは患者Ａの部屋を訪室した。消灯後であったため、スモールライトをつけ、小さい声で、「○○さん（患者Ｂ）ですね」と声かけし、患者Ａからも「ハイ」と返事があり、患者Ｂ本人であると思い込んで、患者Ａへ血糖測定を行い、ヒューマリンＮミリオペン６単位皮下注射を実施した。その際、患者に氏名を名乗ってはもらわなかった。その後、本来注射をするべき患者Ｂより、インスリンを打っていないと申し出があり、患者間違いに気が付いた。ヒューマリンＮミリオペンは患者Ｂの持参薬の専用ペン型インスリンであった。さらに、看護師Ｘは、間違って患者Ａに使用された専用のペン型インスリンで、注射針は変えたが、そのまま同じペン型インスリン注入器を使用し、患者Ｂに指示量の皮下注射を実施した。
背景・要因: 新人看護師を手伝おうと、担当部屋患者以外の処置を安易に行ってしまった。準備の段階までのダブルチェックは出来ていたが、消灯後であるからという理由より、実施時のマニュアルに沿った患者誤認予防のための確認行動が不適切であった。（患者の氏名の確認を入口の名札やベッドネーム、患者参加型の確認が行えていない）。実施直後の確認も行えていなかった。間違って別の患者へ、専用ヒューマリンＮミリオペンを使用してしまったが、針を変えても、汚染した感染上の問題が生じてくることを判断出来ていなかった。そのため、本来の患者Ｂへ説明もしないでそのままインスリン注射を行ってしまった。
改善策: ・患者へ処置を実施する際は、薬剤の名前ラベルとの確認、ベッドサイドでの確認、ベッドネームでの確認、患者参加型確認を実施する。・焦っていたり、気持ちに余裕のないときは、一呼吸を置いてから行動したり、他スタッフへの応援をお願いする。・眠前インスリンなど時間処置は、流れ作業にならないよう、受け持ち看護師が責任をもって実施する。・インスリンについての知識を深め、感染リスク感性を高め、不明な点は他のスタッフへ相談する。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○処置が終わっていない時に消灯すると、患者確認に支障をきたすおそれがある。患者の要望もあるかもしれないが、処置が終わってから消灯することも検討してはいかがか。○インスリンの注射は担当以外の看護師が代わって行うことがよくあるが、間違えた場合の影響の大きさを考慮すると、インスリンの投与は担当看護師が行い、他の業務を代わって行うようにするとよいのではないか。
分類: ①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例
具体的内容: 患者は大動脈弁・僧帽弁置換術後、循環器外科で外来フォロー中であった。受診時に易疲労感を訴え、診察前に採血を実施した。診察時Ｈｂ７．０ｇ／ｄＬのため、鉄剤を投与され帰宅した。この時、血糖値は検査中となっていた(実際は異常値で再検中)。本来であれば血糖８００ｍｇ／ｄＬの結果が出たところで検査部よりパニック値として医師に報告されるべきであったが、連絡がなかった。医師もその後、検査結果を確認しなかった。１０日後、１６時過ぎに患者からだるさの訴えの電話があり、次回予約日を早め受診の指示を患者に連絡した。翌日、医師が前回の検査で血糖値が８００ｍｇ／ｄＬであったことに気づき、再度患者に連絡し、内分泌糖尿病内科に入院となった。インスリン導入加療にて改善し、その後退院した。
背景・要因: 検査部の担当は、入職して日も浅く余裕がなかった。「パニック値」を連絡した際にノートに記載することを聞いていたが正確に理解していなかった。また，昼食時間帯であったため人数が少なく忙しい時間帯であったため記憶もあいまいになってしまった。
改善策: ・パニック値の判断は１人で行わず、必ず教育指導者に相談して、連絡後は確実にノートに記載する体制を確認した。・新人教育体制を整える。
検査項目: グルコース（ＢＳ）
分類: ①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例
具体的内容: 外来採血で、ＰＴ‐ＩＮＲ７．３９で根本値（４）を超えていたが、臨床検査技師は医師に報告しなかった。そのため、ワーファリン２錠（２ｍｇ）を投与継続し、１０日後、全身的な出血傾向を来し、緊急入院となった。
背景・要因: 根本値を超えた場合は、医師へ報告するシステムとなっていたが、報告がなく、継続してワーファリンを服用していた。ワーファリンとジフルカンの相互作用で出血傾向を来す併用注意の事例であったが、併用していた。
改善策: ・検査異常値(根本値)が出た場合に、検査を実施した人がすぐに根本値であることが判るシステムに変更する。・根本値が出た場合、速やかに主治医に連絡する。・医療の質を落とさないよう、今後も臨床検査技師の教育を行い、誰が検査してもインシデント・アクシデントの起こらないマニュアル作りをしていく。
検査項目: プロトロンビン時間国際標準比（ＰＴ‐ＩＮＲ）
分類: ①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例
具体的内容: 両側尿管皮膚瘻のステントを抜去して夕方１６時頃当院泌尿器科を受診した。家族によると４～５日前より体調不良があった様で、他院に受診を勧めたが本人が拒否し、ステントが抜けていたため、連れてきた様子だった。本人は「何ともない」と言っていたが明らかに脱水様でやや不穏、多弁だった。ステントを再挿入し、ストマケアを行った。意識はしっかりしていたが、容態の悪化を考え入院を勧めたところ、他院に入院を希望されたため、当院に１泊の予定で入院となった。入院後も多弁で看護師が点滴抜去のリスクを考え、看護室脇の検査室へベッド移動した。患者が採血に抵抗したため時間がかかり、１８時３０分頃検体を採取、点滴治療を開始した。病態は脱水による体調不良を考え、補液による水分補給を行えば回復可能と判断した。意識レベルは特に問題なく会話が成立、時折点滴や検温、食事摂取を拒否する行動や言動がみられ、看護師が交代で観察を密に行っていた。１９時４５分頃責任番の看護師が病棟巡回を終え再び患者の状態観察のためベッドサイドに戻った。検温、血圧測定をしたところ血圧低下（最高血圧７０台）を認め呼吸苦の訴えもあり、他看護師へ声がけし再検していた直後に意識消失を認めた。すぐに医師とともに蘇生を開始した。検査結果を確認したところ、カリウム９．３ｍＥｑ／Ｌと異常高値であり、糖尿病、脱水を背景にした高カリウムによる心停止と診断した。ただちに高カリウムの治療としてＧＩ療法、ケイキサレート注腸、体外ペーシングを行い、約２０～３０分後に心拍回復、自発呼吸は回復した。
背景・要因: 検査測定は、１８時４０分頃検体が到着し、初回測定の検査結果、自動再検結果はともにカリウム（９．３）、尿素窒素（１４８）と高値であった。検査結果が高値であることを臨床検査技師は確認しており、臨床側にパニック値として連絡する必要があることも知っていたが連絡を怠ってしまい１９時３４分に結果を送信した。
改善策: ・臨床側より検査部へ毎回問い合わせる事は困難なため、採血後のパニック値を最初に発見した人が迅速に知らせるシステムの適切な運用が再発予防に重要である。・検査結果のパニック値は検査部から臨床側に連絡をすることになっているため、今後はさらにパニック値の連絡を周知徹底する。
検査項目: カリウム（Ｋ）尿素窒素（ＵＮ）
分類: ①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例
具体的内容: 他院より帯状疱疹の診断で入院要請があり受け入れた。外来受診時、重症丹毒が疑われた。入院とし、血液検査・心電図・胸部Ｘ－Ｐをオーダし、創部処置を実施した。病棟に搬送し、丹毒に対する抗生物質点滴と補液を開始した。同時に採血を実施した。１７：３０から１８：００夜間帯の採血のため、再度入力し直した。採血後、ＣＢＣ測定用の血液が凝固しているとのことで、再度採血を実施した。患者は意識清明で、末梢に冷感を認めていた。冷汗もあり、呼吸苦はなかった。夜になり、緊急検査室に連絡して検査結果を聞いた。ＣＲＰの値が測定上限を振り切っていたため再検中であった。ＳｐＯ測定と尿測を指示し２た。その後採血結果が出て、炎症所見異常高値、急性腎不全、肝機能障害、ＣＰＫ異常高値であった。そこで引き続き、凝固系・血液ガス・血液培養採血を施行した。心電図モニタ装着、Ｏ２Ｌカニュラで開始し、ＳｐＯ２２９８％であった。血液内科医にコールしたところ、敗血症からのＳＩＲＳを指摘され、ＤＩＣではないとの指摘であった。抗生剤の変更と血糖高値よりヒューマリンＲの点滴を開始した。バルーン留置し、尿量は少量であった。敗血症性ショックに対してソルデム１を１２０ｍＬ／ｈで大量補液した。ＩＣＵに受け入れを要請したところ、翌深夜に受け入れ予定とのことであった。ＢＰ１２０／６５ｍｍＨｇ、ＨＲ１５０～１６０回／分。右手末梢ルートよりソルメルコートを開始した。右足に末梢ルートを確保し、レミナロンの点滴、ドパミンを２ｍＬ／ｈで開始した。代謝性アシドーシスを呼吸性代償している状態であったため、メイロンによるアシドーシスの補正を施行した。その後、ＢＰ６０／３８ｍｍＨｇと低下した。モニタ上脈拍１２０台であり、意識は清明であった。ドパミンを５ｍＬ／ｈへ増量した。その後、ＢＰ４０台と低下、意識レベルＩＩ－３０となり、ドパミンを１０ｍＬ／ｈへ増量した。紫斑が出現し、ＤＩＣが疑われた。
背景・要因: 入院時、上級医師から当直医であった医師に十分な連絡がなく疾患の重篤性を十分把握しておらず、他科コンサルト、ＩＣＵ転棟も思い及ばなかった。本来、パニック値については臨床検査技師の判断で主治医、病棟に連絡することになっていたが、１回目の検査でＣＲＰ値に異常があったにもかかわらず、血液凝固があったので再検査依頼をし、パニック値の報告を行わなかった。皮膚科の中で、重症患者について、上級医にコンサルトするシステムがなかった。皮膚科では、救急患者を扱う機会が少なく、救急対応を十分トレーニングされていなかった。
改善策: ・緊急血液検査は出来るだけ速やかに、採血室もしくは皮膚科外来で採血を実施、評価する。・皮膚科主治医や病棟医長・副医長が速やかに駆けつけられるようにオンコール体制を明確にした。・病棟に医師緊急連絡先一覧表を設置した。また、名刺サイズの医師緊急連絡先一覧表を作成し、常に携帯することとした。・救急治療の必要性が少しでも考えられる症例はＩＣＵなど、救急の専門性の高い部署への積極的なコンサルテーションを実施する。・緊急性を要する疾患群を医局会や研究会を通じて自己研鑽に努める。また、医局会や研究会に専門の講師を招聘して、講習会を定期的に実施する。・検査部によるパニック値取り扱いの再確認・パニック値の扱いについて、再度内規の確認、掲示をする。
検査項目: Ｃ反応性蛋白（ＣＲＰ）
分類: ①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例
具体的内容: 患者は２歳の時、心室中隔欠損に対し他病院で手術したが、１２歳から通院歴はなく検診も受けていなかった。主訴は「寝ていると両手の指先が黒くなり上半身を起こして寝ている」ということで初診であった。１５時２７分、酸素飽和度９４～９６％で、重症感はなかった。１６時２５分、医師Ａが診察を担当した。手指は血流が悪く、心雑音があり、ダウン症にともなう心不全を最も考えた。診察ではただちに入院加療を要する状態ではないと判断した。採血、心電図、胸部放射線検査、心エコー検査の結果がそろう２日後に総合診療科受診を予約し診察を終了した。その後、血液検査、心電図、胸部放射線検査、心エコーの順に検査を行い、患者と家族はそのまま帰宅した。医師Ａは勤務時間が終了し帰宅した。担当の臨床検査技師Ｃは血液検査の結果が悪いことに気付いたが、通常通りに確認のため再検査を実施した。１８時過ぎに血液検査結果が判明した。グルコース８９２ｍｇ／ｄＬ、ヘモグロビンＡ１ｃ１４．７％であった。この血糖値は病院で設定しているパニック値に相当し、ただちに内科に電話連絡したが、誰も電話にはでなかった。また電子カルテを見ると、患者はすでに帰宅していた。患者は２日後に総合診外来に受診予約していたため、臨床検査技師Ｃはそれ以上報告しなかった。２日後、患者が受診予約をしていた総合診療科の看護師Ｄは予約患者のカルテを事前にチェックし、患者の検査値を確認し担当医に報告した。予約の時間に来院しないため、患者家族に連絡し救急車を使っても至急来院するよう伝えた。その後、患者は救急外来を受診した。患者は２日前の当院受診後、帰宅してから急に話さなくなり、寝たきりとなり、食事も摂れなくなった。救急外来担当医師Ｅは患者は高血糖による昏睡状態で肺炎を伴っていると診断し、補液、抗生剤、インスリン点滴などの治療を開始した。
背景・要因: 外来の看護師Ｂは看護師長Ｇに患者の受診はパート医師か常勤医師か、どうしたらよいか相談した。看護師長Ｇは、はじめに医師Ａ（パート医師）に診てもらうと判断した。看護師長Ｇは医師Ａにも同様のことを説明した。医師Ａは手指のチアノーゼという主訴だったが、一部潰瘍かと思った。ダウン症の初診でベースラインがわからず、心雑音があった。高血糖だという思いに至らず、心不全だと思い重症とは思わなかった。すぐに検査値をチェックするとは考えなかった。臨床検査技師Ｃはパニック値がでた時に、当日医師に連絡がつかなかった時にどうするか、当直者にこの件を引き継ぐことをしなかった。職場でこういうケースでどうするかを取り決めていなかった。
改善策: ・外来で夕方や仕事終わりに近い時間帯でアナムネの段階で病状が心配される患者に対しては、パート医師ではなく常勤医師が診察する。・検査室において、内科患者のパニック値については検査結果を印刷して持っていきパニック値であることを報告する。・報告したのかを記載した検査結果用紙を同時に検査室で保管する。・内科以外のパニック値については、今までどおり各科に電話報告を行うことを再確認し徹底することを確認した。・今回の事例のように、依頼科との連絡が取れない場合は救急外来担当医師に報告し、指示を仰ぐこととした。
検査項目: グルコース（ＢＳ）ヘモグロビン（ＨｂＡ１ｃ）
分類: ②パニック値として臨床検査部から連絡はなされたが主治医に伝わらなかった事例
具体的内容: 他院で胃癌指摘され化学療法を施行し退院した。外来通院と短期入院で化学療法を継続し再入院、シスプラチン注射の予定であった。患者は、２、３日前より体調不良を訴え家族が受診をすすめていたが、予定があり、その後入院するとのことで受診はしていなかった。入院当日、１３時４８分に入退院予約センターで手続きを行い、採血検査後の１４時３５分病棟に入室した。１４時４０分、担当看護師はバイタルサインを測定した。全身倦怠感があり、血圧８０／５０ｍｍＨｇ、呼吸促迫で経皮的酸素飽和度８９％であった。１５時に妻より、「つらいみたいで先生を呼んでほしい。」との訴えがあり、担当看護師は主治医の所在を確認するために外来看護師に問い合わせた。しかし、手術中で携帯電話に電話するが繋がらなった。妻には主治医は手術中であると説明した。採血検体は１４時３０分に受付され１５時１３分に電子カルテにデータが配信された。臨床検査技師は血中カリウム値がパニック値（６．４ｍＥｑ／Ｌ）であり再検をしたが６．５ｍＥｑ／Ｌであったため、１５時２０分に採血依頼部署である当該科の外来看護師に報告した。外来看護師は、患者はすでに病棟に上がっているため直接病棟に連絡してほしいと臨床検査技師に依頼した。臨床検査技師は、すぐに入院病棟の看護師に報告をした。１５時２０分、検査室から報告を受けた病棟の看護師は、心電図モニタを装着するために訪室したところ、心肺停止状態の患者を発見し病棟にいた他科の医師が蘇生開始した。担当看護師は手術室に連絡し、主治医は外来医師に応援を依頼した。
背景・要因: 患者の重篤な状態報告が主治医以外の医師に報告されなかった。病棟看護師は主治医不在時の連絡方法を知らなった。外来看護師は、パニック値の報告を主治医に報告しなかった。
改善策: ・重篤な患者状態の場合は、手術室のスタッフに連絡して主治医に報告してもらう（主治医以外の医師に報告する）。・主治医不在時の代行医の連絡方法を把握する。・パニック値の報告手順を周知する。
検査項目: カリウム（Ｋ）
具体的内容: 中心静脈カテーテル抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。抜去目的にベッドサイドに行ったが、患者は座位の状態であり、座位で抜去を行った。止血確認後にシルキーポアドレッシングを貼付した。
背景・要因: 医師は座位で中心静脈カテーテルを抜去することが空気塞栓のリスクになることを知らなかった。院内には抜去時の体位、抜去後のドレッシング材の選択等についてのマニュアルがなかった。中心静脈カテーテル抜去時の注意点について、教育されていなかった。
改善策: ・中心静脈カテーテルの取り扱いに関するマニュアルを作成する。・中心静脈カテーテルの取り扱いに関する研修会の項目に抜去時の注意事項を含めてもらう。
具体的内容: 手術の際、右内頚に中心静脈カテーテル（トリプルルーメン８．５Ｆｒ）を挿入した。術後４日目１６：３５、医師と研修医は座位で中心静脈カテーテルを抜去した。その後、硬膜外チューブを抜去し、患者に声をかけたが反応がないため看護師を呼んだ。１６：４５、末梢ルートを確保した。バイタルサインは、ＢＰ１０６／６０ｍｍＨｇ、Ｐ７３回、ＳｐＯ７３％であった。２１６：５４、気管挿管し、ＣТを施行した。移動途中指示動作可能になった。１７：５６、気管チューブを抜管し、四肢の動き、感覚に問題なく、意識レベルクリアで特に障害は認めなかった。神経内科にコンサルトし、ＣＴ上、静脈洞内にａｉｒはあるが症状をきたすほどではなく、意識消失の原因としては、中心静脈カテーテル抜去に伴う空気流入による塞栓の可能性もあるとのコメントがあった。
背景・要因: 今回は、硬膜外チューブと中心静脈カテーテルの両方の抜去をするため、患者の安楽な体位と効率を考慮して座位で行った。中心静脈カテーテル抜去時の空気塞栓に関するいくつかの文献報告があるが、右左シャントを有する場合、奇異性脳空気塞栓症を起こす事もあり、抜去時の注意として、操作部を心臓より下にして行うこと、深呼吸や会話をしないなどがある。これらのことに関して、医師は、知識が不足していた。当院の中心静脈に関するガイドラインでは、挿入に関するマニュアルはあるが、抜去に関する記載はなかった。
改善策: ・中心静脈カテーテルガイドラインに、抜去時の注意を記載し周知を図る。・中心静脈カテーテル挿入研修会にて、抜去に関する注意点も教育する。
具体的内容: 医師は介助看護師と共に患者の自室内で車椅子に乗車中の患者の右内頸静脈から中心静脈カテーテルを抜去した。抜去後皮膚消毒を行い、出血するだろうと予測しガーゼで圧迫を行った。しかし、全く出血が無かったため、おかしいなと思いながらガーゼによる圧迫を看護師と交替した。患者より呼吸困難の訴えがあり、続いて下肢硬直、眼球上転、口唇チアノーゼの症状が出現した。呼吸状態はしばらくして改善したが、下肢硬直は約１時間持続し意識レベルはＪＣＳ１０程度であった。頭部ＣＴにて矢状洞に空気が存在し、カテーテル抜去後の空気塞栓症によるけいれん発作であると考えられた。
背景・要因: 当該医師は、中心静脈カテーテルを挿入した経験も少なく、挿入時は頭低位というのは習った記憶があるが、抜去時に頭低位という知識は無かった。介助についた看護師にも体位についての知識は無く、当該医師が行う処置の介助を行った。回診を医師と看護師の２名で実施しており、車いすに乗車中の患者を一旦ベッドへ戻すためのマンパワーが不足していた。時間的な余裕も無く、車いすに乗車中の患者をベッドへ戻すのは気の毒であると判断し、座位の状態で処置を実施した。今回挿入されていた中心静脈カテーテルが太く、患者は皮下脂肪が少ないため、カテーテル抜去時に空気が流入しやすい状況にあった。
改善策: ・中心静脈カテーテル抜去時は臥位および頭低位で実施するという原則を遵守する。・医師、看護師に中心静脈カテーテル抜去時の留意事項を再教育する。・診療経験の少ない症例や処置を実施する際には、上司による指導、フォローアップを強化する。
具体的内容: 新人看護師は、患者の移動前に中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックを行う際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続を外すべきところを、延長チューブの間を外した。外した接続部をアルコール綿で消毒中に、患者が呼吸苦を訴えたため他スタッフと医師に連絡した。酸素投与により30分程度で症状は改善した。
背景・要因: 本来は点滴をしたまま検査に行くが、当該患者は状態が落ち着いていたため、ヘパリンロックとした。注射の院内認定を受けていない新人看護師が１人でヘパリンロックを行おうとした。新人看護師は前日、中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックの見学をしていた。末梢静脈点滴の静脈注射は独り立ちの許可をもらっていたので、指導看護師は中心静脈点滴も同様に考え、１人で実施することになった。ヘパリンロックの手技を新人看護師が実施可能かどうか、スタッフの認識が曖昧であった。ヘパリンロックの手順がなかった。当該患者の中心静脈カテーテルにはスライドクレンメが付いていたが、新人看護師は使用しなかった。処置をした際、患者の体位は座位であった。中心静脈カテーテルルートの処置は基本的には臥位で行うルールになっているが、周知・徹底できていなかった。セイフＡプラグがあることで安心し、注意が低下している現状がある。急変時の対応は各部署での教育に任せていた。
改善策: ・新人の注射実施について、部署認定を受けるまでは監視下で行うことを周知する。・部署認定を受けるまでの過程について明示する。・ヘパリンロックの手順を作成し周知する。・中心静脈カテーテルルートからの静脈注射を含めた基準を作成する。・中心静脈カテーテルルート管理に関する学習会を開催する。・救急患者の対応について、シミュレーション教育を実施する。・新人研修の中で、中心静脈カテーテルルートの取り扱いは項目として上がっていなかったが、当該事例を含め、中心静脈カテーテルルートの事例が続いたため、新人研修の項目とすることになった。
具体的内容: ＥＲＣＰ後、看護師が検査衣からパジャマに更衣介助の際、通常外すべき接続部（シュアプラグ部）が外れなかったため、誤って中心静脈カテーテルの接続部を外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、カテーテルより空気が混入し、空気塞栓による脳梗塞を発症した。
背景・要因: 右内頸静脈より中心静脈カテーテルが挿入されている患者の更衣介助の際、通常外してはならない接続部より外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、空気が混入した。当該看護師は、座位にてカテーテルを開放することで空気が混入することの知識はなかった。
改善策: ・中心静脈ルートは原則接続部を外さず看護行為を実施する（看護手順の遵守）。・やむを得ず外す必要がある場合はクレンメを止め、シュアプラグの部分を外す。・中心静脈カテーテル管理についての研修会を実施する。・看護手順を改訂する。
具体的内容: ルート交換日であったためルートを外した。外したルートから空気を引き込み、急いでルートをつなごうとした。直後に呼吸困難感、頸部違和感、眼のかすみ等の症状が発現した。
背景・要因: 新人看護師で2回目の手技であった（すでに、研修は終えており１人で行うこととなっていた）。通常、座位では行わない行為であったが、座位で行っていた。中心静脈カテーテルルートは接続部分より一つ上の接続コネクタ（閉鎖系が保てるコネクタ）部分から変えることとなっていたが、その対応もできていなかった。
改善策: ・看護師に向けて、中心静脈カテーテルの正しい手技を通知文で共有した。・今後、中心静脈カテーテルの扱いについて、ダブルチェック体制化、もしくは、講義・研修受講者のみ扱える資格制にする運用へ変更する予定である。
具体的内容: ９時２０分頃から仰臥位で包交、三方活栓を交換し、その後患者は座位になった。看護師は１０時２０分頃にカテーテル（赤）の三方活栓の蓋をはずし、血栓溶解剤を接続する前に、シリンジポンプを早送りして延長チューブ内の空気を除去した。この時、患者は意識消失し、救急処置を開始した。１１時頃のＣＴ上、脳の小動脈（主に右半球）に空気塞栓が判明した。
背景・要因: 患者の中心静脈圧が大気圧より低くなったことによる空気の引き込みと考えられる。
改善策: ・中心静脈カテーテルルートに逆流防止弁及びフィルターを設置する。・輸液等の操作は仰臥位で行う。
具体的内容: 他院で血液透析用のブラッドアクセス留置用カテーテル（商品名：ブラッドアクセスＵＫ－カテーテルトリプルルーメン外径４．０ミリ）が右内頸静脈に留置されていた。入院時に医師が患者を診察したが、中心静脈カテーテルはガーゼで覆われていたため、カテーテルの種類を確認することはせずに、高カロリー輸液の点滴に通常使われるカテーテル（外径２ミリ前後）が挿入されているものと思い込んだ。看護師は、高カロリー輸液の再開を指示されたので、輸液を準備したのちに患者のベッドサイドを訪れ、座位になっていた患者に声をかけながら中心静脈カテーテルの状況を確認した。カテーテルの外観が、当院で通常使っているものとは違っていることに気付いたが、透析用の太いカテーテルが入っているとは思いが及ばず、他院ではメーカーの違うカテーテルを使っていると考えて、他の看護師や医師に相談することはしなかった。そして、患者を座位にしたまま、まずカテーテルのキャップを取り外し、いつもと同じ手順でカテーテルのクランプを外し、注射器を繋いでヘパリン加生食水をフラッシュしようとした。その時、患者が突然意識を消失し、前のめりに倒れ込みそうになった。看護師は、前に倒れ込もうとする患者を支えるために、持っていた注射器を手放して手を差し伸べたが支えきれず、患者は前屈みの姿勢のままベッドに倒れ込んだ。応援要請の緊急コールを行った後に、救急処置のため患者を仰向けにしたところ、カテーテルから注射器が外れており、患者が大きく息を吸い込む音を看護師は聞いた。緊急コールで集まった医師たちが、意識消失発作の原因検索のため種々の検査を行ったところ、心臓エコー検査で心臓内にエアーが混入している所見を認め、血管内に空気が流入して重要臓器の急性機能障害を来し、それにより意識消失発作が生じたものと推定した。その後、詳しく心臓エコー検査を行ったところ、心房レベルで右左シャントが認められ、中心静脈に流入した空気は右心房から左心房、そして左心室を経由して体循環に入り、その一部が脳に到達して脳梗塞を生じたものと判断した。後日、画像診断においても脳梗塞の所見が認められた。以上の経過から、カテーテルのクランプを外した時点で、一瞬ではあるがルートが大気下に開放されており、また座位であったことも影響して空気を吸い込みやすくなっていたため、注射器でヘパリン加生食水をフラッシュしようとした直前に、患者の中心静脈に空気が流入して意識消失発作を生じたものと考えた。
背景・要因: マニュアルの不備があった。当院では、中心静脈カテーテル挿入・留置した時には、感染防止と針刺し予防のため静脈ライン用コネクタ（商品名：シュアプラグ）を装着して閉鎖回路とすることを推奨している。したがって、クランプ解除と注射器接続の順番をマニュアルに厳密に規定していなくても、空気流入などのトラブルが発生することはなかった。この安全策が、現場での作業手順が曖昧なままでも問題を生じないため、これが却って盲点になっていた可能性がある。また、心不全などによって座位のままで中心静脈カテーテルを処置しなければならない患者も少なくなく、カテーテル操作時は臥位を基本とすることを徹底していなかった。関係者の情報共有が不十分であり、他院からの診療情報提供書には、中心静脈カテーテルの状況に関する記載はなく、当院の受け持ち医は白血球除去療法については別ルートで行ったものと理解して、中心静脈には点滴用のカテーテルが留置されているものと思い込んでいた。一方、看護師の申し送り書には、透析用カテーテルの商品名である「バスキャス」の記載が２か所あったが、当院で採用している商品ではないため、これを透析用の太いカテーテルであることを理解できたのは、比較的経験のある看護師に限られており、今回最初に患者を受け持った看護師は「バスキャス」が何を意味する言葉なのか判らなかった。当院では、透析用のカテーテルは「ＦＤＬカテーテル」もしくは「ブラッドアクセス」という呼び方をしているが、後日調査したところでは、当該病棟の約半数の看護師は、「バスキャス」という商品名を知らなかった。
改善策: ・注意喚起文を作成して院内に周知した。・安全管理対策委員会、及びリスクマネジャー会議にて、事例の概要を報告して情報の共有を図った。・関係するマニュアルの改訂に着手し、中心静脈カテーテルに関する取扱いについて見直す。・従来から行っている中心静脈カテーテル挿入に関する講習会と連携して、看護職を対象としたカテーテル管理に関する研修の実施を計画する。・当院の安全管理担当者が紹介元の病院を直接訪問して、先方の安全管理担当者および主治医と情報共有する機会を持った。
具体的内容: １１時に中心静脈カテーテルのルートを交換した。１３時にＣＴ撮影のため移動した。医師は、ＣＴ検査台に移動時、中心静脈カテーテルルートのコネクタが外れて点滴が漏れていることに気づいた。点滴を止めたが、患者側の末端には閉鎖式のキャップと思いこんだものが、実はコネクタ（ねじ式ロック）であったため、ルートが開放の状態となった。その状態でＣＴ検査を施行した。病棟帰室後、車椅子からベッドに端座位になった直後、全身チアノーゼ、意識消失、痙攣を起こし、数回の換気で蘇生し、意識が回復した。その後頭部ＣＴや神経学的諸検査を施行した結果、異常所見は認められなかった。
背景・要因: 知識不足や思い込みがあった。
改善策: ・静脈ライン用コネクタ（インターリンクシステム）の技術・知識習得の場を設ける。・複数の医師等による確認を行う。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 食道裂孔ヘルニアがある患者に、医師がエンテラルフィーディングチューブを挿入した際、挿入困難があった。数日後、チューブの入れ替えをしたが挿入困難で中止した。翌日、再度挿入をしたが、食道で反転していたため抜去した。再々度挿入したが、エックス線写真で気管に迷入していたため、抜去した。何れの挿入時にも、咳嗽反射はなかった。その後、Ｓｐ０が７０％まで低下し、胸部エックス線２とＣＴで気胸を発生していることが分かった。
背景・要因: 咳嗽反射が低下している患者で気管に迷入する可能性があった。食道裂孔ヘルニアがあり、挿入困難であった。エンテラルフィーディングチューブはガイドワイヤー付きであったため、穿孔のリスクがあった。転院前に入れ替えを実施した経緯があり、消化器医師へコンサルトする時間的余裕がなかった。
改善策: ・食道裂孔ヘルニア患者にエンテラルフィーディングチューブを挿入する際は、挿入困難が考えられるため透視下で行う。・咳嗽反射のない患者にエンテラルフィーディングチューブを使用する際は気管迷入のリスクがあり、患者の状態を観察しながら無理な挿入はしない。必要であれば透視下で行う。・エンテラルフィーディングチューブの挿入は医師が行い、留置の確認をエックス線撮影で行う。