Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: 手術室でＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル）を挿入する際、病棟看護師Ａは、主治医より「セレネース注と生食１００ｍＬをオーダしたので、手術室に持ってきてほしい」と電話で口頭指示を受け、「セレネース」とメモした。看護師Ｂと２名で復唱後、病棟の定数配置薬から薬剤を取り出した。ダブルチェック後、看護補助者が手術室へ薬剤を持参した。手術室看護師Ｃは手術室の入口で薬剤を受け取った。看護師Ｃが主治医にアンプルを見せると、主治医より「セレネース１Ａを生食１００ｍＬに混ぜて側管から３０分で投与」と口頭指示があった。看護師Ｃは、看護師Ｄにサイレース静注のアンプルを見せながら「セレネースです」とダブルチェックを行い、調製して側管から投与した。夕方、病棟看護師が定数配置薬をチェックした際にサイレース静注２ｍｇが１Ａ不足していることに気付いた。手術室へ連絡し、投与した薬剤がセレネース注５ｍｇではなくサイレース静注２ｍｇであったことが分かった。患者には影響はなかった。
背景・要因: ・手術中に使用する薬剤は、医師が患者用にオーダ後、手術室スタッフが薬剤部から受け取り手術室に運ぶ運用としている。しかし、今回は、医師がオーダ後、病棟看護師にセレネース注を手術室に届けるよう電話で指示したため、病棟スタッフが薬剤を届けた。・主治医より電話を受けた看護師Ａは、メモに「セレネース」と記載していた。・当該病棟では、セレネース注とサイレース静注は同一の定数配置薬の棚にあり、サイレース静注は上部の鍵のかかる場所に他の向精神薬と共に保管し、セレネース注は下の引き出しに保管していた。・病棟で取り出した薬剤をダブルチェックした方法について１）口頭指示の内容をメモした看護師Ａは、トレイに「セレネース」と記載したメモ用紙を入れ、電子カルテのオーダ画面でセレネース注の指示が出ていることを目視した。２）看護師Ａは、定数配置薬の棚からサイレース静注のアンプルを手に取り、看護師Ｂに見せながら「セレネースです」と声をかけ、看護師Ｂは「そうです」と答えた。・病棟で薬剤が違うことに気付かなかった背景について１）本来のダブルチェックは、電子カルテの指示表と薬剤を準備し、指示内容を指差しながら読み上げ２人で確認することになっているが、基本的な確認ができていなかった。２）手術室からの指示であったため、待たせているという焦りがあった。３）セレネース注であるという思い込みでサイレース静注を手に取った。４）ダブルチェックの際、看護師Ｂは、アンプルの薬剤名を見ないで、外観からセレネース注であると思い込んだ。・手術室で病棟から届いた薬剤をダブルチェックした方法について１）看護師Ｃは、病棟から届いた薬剤（サイレース静注）を受け取り、医師に「セレネースです」とアンプルを見せ、医師から投与するよう口頭指示を受けた。２）看護師Ｃは、サイレース静注を手に持ち「セレネースです」と看護師Ｄに見せ、看護師Ｄは「はい」と答えた。・手術室で薬剤が違うことに気付かなかった背景について１）アンプルの薬剤名を電子カルテのオーダ画面で確認しなかった。２）病棟の定数配置薬から持参されたため、患者名や薬剤名が記載された払い出し伝票がなかった。３）看護師Ｃは、セレネース注の使用経験が少なく、病棟から届いた薬剤をセレネース注だと思い込んだ。４）ダブルチェックの際、看護師Ｃと看護師Ｄはやや離れた位置にいたため、看護師Ｄはアンプルの薬剤名が見えなかったが「はい」と答えた。
改善策: ・手術中に使用する薬剤を持参する指示が出た場合は、急ぎの要件か確認する。急ぎでなければ、定数配置薬の使用は避け、オーダされた薬剤を薬剤部へ取りに行く。・口頭指示を受ける際は、口頭指示確認用紙を使用し、ルールを遵守する。・電話での口頭指示であっても医師の指示が入力されている場合は、オーダ画面を見て内容を確認する。・アンプルに記載された薬剤名を読み上げ、薬剤名を確認する。・看護補助者へ薬剤の持参を依頼する場合は、一緒に内容を確認する。
具体的内容: 患者は、１９時頃から落ち着かず、不穏状態であった。看護師Ａは不穏時の指示を確認し、通りかかった看護師Ｂにセレネース注はどこにあるか聞いた。看護師Ｂはサイレース静注と認識し、鍵のかかった薬品庫を指し「ここにある」と回答した。看護師Ａの頭の中はセレネース注からサイレース静注に置き換わっており、薬品庫を開錠してサイレース静注１Ａを取り出し、別の棚から生理食塩液１００ｍＬを取り出した。看護師Ａと看護師Ｂは、指示簿を見ながら指示内容を読み上げて確認した。看護師Ａは薬剤をトレイに入れて点滴台に置いた。２０時、看護師Ａは生理食塩液のボトルに患者名と「不穏時、生食１００ｍＬ＋サイレース１Ａ」とマジックで記載し、アンプルに付いている薬剤名のシールを貼った。その後、患者へ投与した。２０時５０分、ＳｐＯ低下（８０～９０％台）のアラー２ムで訪室したところ、末梢冷感、チアノーゼ、顔面蒼白、口唇チアノーゼを認め、投与していた点滴を止めた。気道の確保、酸素１５Ｌ／分の投与を開始し、当直医に報告した。その後、チアノーゼは改善し、ＳｐＯは９１～９５％となり、酸素の流２量を減らした。２１時３０分、当直医は経鼻エアウェイを挿入した際、点滴ボトルに「サイレース１Ａ」と記載されていることに気付き、アネキセート注射液を投与した。２１時４５分、酸素３Ｌ／分でＳｐＯは２９６％となり、経過観察とした。しかし、患者の意識レベルが回復せず、翌日ＣＯ２ナルコーシスを併発し、ＮＰＰＶを装着した。アミノレバンの投与を開始し、徐々に意識レベルは改善した。
背景・要因: ・当院でのダブルチェックは、指示と薬剤を２人で相互に指差し声出し確認することになっている。本事例は、１人が指示を読み上げ、１人が薬剤を確認したため、相互確認になっておらず、ダブルチェックが適切に実施されていなかった。・看護師Ａは、調製する際に不穏時の指示を確認しなければならなかったが、確認しなかった。・看護師は、セレネース注とサイレース静注の知識がなく、薬剤の違いを理解していなかった。・病棟にあるハイリスク薬について提示されておらず、ハイリスク薬の種類や保管場所などがスタッフに伝わっていなかった。・ロヒプノール静注用注）からサイレース静注に変更されていたが、保管場所の表示がロヒプノールのままであった。・セレネース注は、薬品棚の引き出しにブスコパンと並んで保管されていた。・サイレース静注などの使用頻度の少ない薬剤を整理するなどの対策が取られておらず、定数配置薬の種類が増加していた。・何のために投与するかなど、患者の状態を他のスタッフと相談してアセスメントできていなかった。
改善策: ・ダブルチェックの方法を統一し、確認を徹底する。・ハイリスク薬や名称が類似する薬剤をスタッフへ提示し注意喚起するとともに、薬剤に関する教育を行う。・使用頻度の少ない薬剤を定数配置薬から除くなど、医師や薬剤師と連携して見直しを行う。特にサイレース静注を使用していない病棟は、定数配置薬から除く。・サイレース静注を薬剤部から払い出す際は、アンプルに「名称注意」のシールを貼付し注意喚起を図る。・インシデントカンファレンスを行い、スタッフへの注意喚起と確認の大切さを意識付け、事例を共有し再発防止に向け、対策を実施する。
具体的内容: 夜間巡回時、患者は体動が激しく、叩いたり、足で蹴ったりするなどの攻撃性が見られた。当直医にコールし、「不穏時にセレネース１Ａ」の指示はあるが、静脈ラインを確保できる状況ではないことを説明し、筋肉注射の指示となった。看護師Ａはセレネース注５ｍｇの投与について医師に復唱して確認した。その後、鎮静薬は薬品庫で管理していると思い、薬品庫内を見たところサイレース静注２ｍｇがあった。看護師Ａは、看護師Ｂに「セレネースと同様の薬剤か」と口頭で確認したが、医薬品情報を確認しなかった。看護師Ａは、サイレース静注２ｍｇ１Ａを準備し、患者に筋肉注射した。０時３０分、看護師Ａは誤ってサイレース静注２ｍｇを投与したことに気付き、血圧測定を実施し、１時間おきにバイタルサインを観察し変化がないことを確認した。しかし、直ちに医師へ報告せず、朝になって医師に報告した。患者はバイタルサインの変動はないものの、鎮静が効きすぎ、日中になっても声掛けや体の揺さぶりに対して反応が鈍い状態が続いた。その後、徐々に覚醒した。
背景・要因: ・名称が類似した薬剤を取り違えた。・セレネース注５ｍｇの指示は、投与量が１Ａのみで規格は記載されていなかった。・口頭での指示であったが、復唱やチェックバックによる確認が徹底されていなかった。・６Ｒに沿った確認や、有効なダブルチェックができていなかった。・２つの薬剤について疑問を持ったが、医薬品情報等で確認を行わなかった。・指示とは異なった注射薬を投与したことに加え、体重換算では２倍超の過量投与であり、誤りを発見した後に直ちに医師へ報告し、指示を仰ぐ必要があった。
改善策: ・事例の背景・要因を踏まえた指示や確認行為を徹底する。・類似名の薬剤への対策として、フルニトラゼパム注射液はサイレース静注２ｍｇのみであるが、セレネース注５ｍｇと同じ有効成分の薬剤にハロペリドール注があるため、名称が類似しない他の薬剤に変更することを院内の薬事委員会へ提案する。・院内に向けて「インシデント事例」等で周知を行う。
具体的内容: 患者は末梢性めまい症の診断で救急科に入院となり、翌日に耳鼻科へ転科した。耳鼻科医師は、入院期間は数日程度と考えていた。医師は、メイロン静注７％２０ｍＬを入力するつもりでメイロン静注７％２５０ｍＬ１日２回をオーダし、投与を開始した。昼食時、患者は自力摂取ができず、端座位になった瞬間に「ふわふわする」と話した。投与３日目、患者は食欲がなく朝食を摂取できず、端座位を継続していると「頭がくらくらする」と話した。体調の改善が見られず、患者より自宅退院は難しい旨の訴えがあり、退院が延期となった。投与４日目、患者は４時頃から覚醒し「嘔気がちょっとある」と話した。１２時、傾眠で声を掛けないと開眼しなかった。１８時３０分、患者は活気がなく、声掛けに開眼するがすぐに閉眼した。投与５日目、６時３０分、傾眠で声掛けに開眼するがすぐに閉眼した。医師へ患者の状態を報告すると、内服中止の指示があり、昼食より食止めとなった。投与６日目、６時、声掛けに開眼するがすぐ閉眼してしまい傾眠であった。総合診療科に診察を依頼した。採血の結果はＮａ１８４ｍＥｑ/Ｌ、Ｋ２．２ｍＥｑ/Ｌであり、メイロン静注７％の影響と診断された。心電図モニタを装着し、補液を５％ブドウ糖液にＫＣＬを混注したものに変更した。患者は再度救急科へ転科し、ＩＣＵ管理となった。
背景・要因: ・処方時、医師の規格の確認が不足していた。・メイロン静注７％５００ｍＬ／日では食塩約２５ｇ／日に相当するＮａが投与されていたこととなる。メイロン静注７％２５０ｍＬを計１１回投与しており、高Ｎａ血症となり意識障害が出現した。・採血は入院時と発見時（投与６日目）のみ実施したため、データの異常を発見することができなかった。・薬剤部では初回の処方時に病名、添付文書を確認して調剤した。メイロン静注７％２５０ｍＬには、使用量の上限の記載はない。用法用量に誤りはなく、耳鼻科医師が処方しているため誤りはないと考え、疑義照会は行わなかった。翌日以降の調剤時には、前日や翌日分まで確認し調剤することはないため、連日投与であることを発見できるシステムがなかった。・患者が入院した病棟は耳鼻科の病棟ではなかった。病棟看護師は、耳鼻科医師の処方であり処方内容に疑問を抱かなかった。・メイロン静注７％２５０ｍＬを計１１本投与しており、計７名の看護師が関与しているが、全員がメイロン静注７％２５０ｍＬを投与することは初めてであった。
改善策: ・医師はオーダ時や毎日の診察時に注射薬の確認を行う。・メイロン静注７％の処方時に規格に注意が向くように、規格が薬剤名の前になるようにマスタの変更を行う。現在：メイロン静注７％（２５０ｍＬ）改修後：【２５０ｍＬ】メイロン静注７％（死亡報告有）・メイロン静注７％２５０ｍＬの処方時に【２５０ｍＬ製剤です。過剰投与で高ナトリウムの恐れあり】【２５０ｍＬ製剤の使用により他院で死亡事例が発生している】とアラートを表示する。・注意喚起を記したリマインダーをつけてメイロン静注７％２５０ｍＬ製剤を払い出す。・医療安全対策マニュアルの危険薬一覧に使用上の注意を記載する。・今回の事例について職員への周知を図る。・ＰＭＤＡへ事例の報告を行う。・看護師は医師と密に連携を図り、指示に関する疑問や不安について確認を行う。・看護師は患者の状態の変化について、医師へ速やかに報告する。
具体的内容: 患者は悪性リンパ腫で腫瘍崩壊症候群の合併が懸念され、医師は輸液とメイロン静注７％を処方した。ポタコールＲ輸液５００ｍＬにメイロン静注７％２０ｍＬ１Ａを混注し１２時間おきに投与するつもりが、誤ってポタコールＲ輸液５００ｍＬにメイロン静注７％２５０ｍＬを混注し１２時間おきに投与する処方をオーダした。看護師は、ハイカリックＩＶＨバッグを用いてポタコールＲ輸液５００ｍＬとメイロン静注７％２５０ｍＬを混注し、投与を開始した。投与４日目の１８時頃にルートが閉塞し、担当看護師は医師に報告した。医師が確認したところメイロン静注７％２５０ｍＬを混注していることに気付き、すぐに中止した。患者はＳｐＯ２が低下し、胸部Ｘ線検査で心不全、軽度の肺水腫を認めた。酸素と利尿剤の投与を開始し、状態は改善傾向となった。
背景・要因: 【医師】・メイロン静注７％のオーダ入力時、２０ｍＬと２５０ｍＬの選択を間違えた。・メイロンを３文字で検索した時、上段にメイロン静注７％２５０ｍＬ、下段にメイロン静注７％２０ｍＬが表示され、内容を確認せず上段を選択した。【看護師】・メイロン静注７％２５０ｍＬは単独で投与することが多く、混注する際はメイロン静注７％２０ｍＬを使うことが多いので違和感はあった。・投与や準備の際に違和感を覚える場面は多数あったが、医師に確認しなかった。・土曜日の入院で専門病棟の空室がなく、腫瘍内科と泌尿器科の混合病棟に入院となった。病棟の看護師はメイロン静注７％２５０ｍＬを混注するような投与の仕方もあるのかと思った。・翌日（日曜日）には専門病棟に転棟したが、前日から同じ点滴オーダであったため疑問に思わなかった。・本来であれば薬剤部でミキシングするが、土日は看護師がミキシングしていた。【薬剤師】・当該注射オーダが開始された土曜日は、当直薬剤師がメイロン静注７％２５０ｍＬを病棟へ払い出した。・月曜日に注射剤室の薬剤師は、翌日処方分の当該注射オーダに対し、ミキシング後の安定性に疑問を持ち、病棟担当薬剤師に注射オーダの妥当性を医師に確認するように依頼した。・病棟担当薬剤師は、主治医に確認しようと試みたが不在であったため、病棟看護師に当該注射オーダの妥当性の確認を依頼した。その後、病棟担当薬剤師は病棟看護師に確認を依頼したことで完結したと思い込み、看護師に結果を確認しておらず、主治医への確認もしていなかった。・注射剤室の薬剤師は当該注射オーダのミキシング時に違和感を覚えたが、主治医へは確認せず、病棟看護師や病棟担当薬剤師を介して疑問を解消していた。・ミキシング時の引継ぎがうまくいっていなかった。
改善策: ・メイロン静注７％の２０ｍＬと２５０ｍＬが分かるようにオーダ画面を以下のように変更した。メイロン静注７％（２５０ｍＬ／袋）→（袋）メイロン静注７％（２５０ｍＬ／袋）メイロン静注７％（２０ｍＬ／Ａ）→（アンプル）メイロン静注７％（２０ｍＬ／Ａ）・違和感があれば、ハンドオフを徹底し、確認する。
具体的内容: 患者は心不全の悪化のため入院した。持続する難治性の痒疹の原因検索（腫瘍随伴症候群疑い）目的で、造影ＣＴ検査を実施することになった。腎機能が低下していたため、造影剤による急性腎不全のリスクを低減する目的で炭酸水素ナトリウム注射液の点滴を行うことになった。その際、正しい処方は炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ１０００ｍＬ１８０ｍＬ／時検査前後各１時間であったが、誤ってメイロン静注８.４％バッグ（２５０ｍＬ）１０００ｍＬ（４バッグ）１８０ｍＬ／時を処方した。薬剤師２名が監査したが、疑義照会には至らず、払い出された。看護師も誤処方には気付かず、投与した。造影ＣＴ検査前後でメイロン静注８.４％を点滴されていた患者は、急変し転倒した。心電図モニタの警報（心室細動）を看護師が覚知し、直ちに医師と看護師が駆けつけ、蘇生処置を行った。
背景・要因: ・院内には造影剤腎症予防対策のマニュアルがあり、放射線科医師は処方医に腎機能が悪く検査前後の輸液が必要であることを伝えた。・放射線科医師から「炭酸水素ナトリウムバッグ１０００ｍＬを１８０ｍＬ／時」（１.２６％と伝えられたかは不明）と聞いた医師は、メイロンと考え、注射薬処方画面で「メイロン」と入力した。表示された薬剤のうち、バッグの製剤はメイロン静注８.４％バッグ（２５０ｍＬ）だけであったため、選択した。炭酸水素ナトリウムバッグ１０００ｍＬと聞いていたため、メイロン静注８.４％２５０ｍＬを４バッグ（１０００ｍＬ）処方した。・処方医は、オーダの際にマニュアルを確認しなかった。・薬剤師２名が監査し、１人目は処方箋を出力して薬剤を取り揃えて、２人目は１人目が取り揃えた薬剤を鑑査した。・薬剤師は、本患者は心臓血管外科の患者であり、あり得る投与量と判断し、疑義照会を行わなかった。・投与中、患者から血管痛や顔のほてり等の訴えがあり、看護師は医師に報告したが、造影剤アレルギー疑いとされ、投与が継続された。
改善策: ・外部調査委員の指摘も踏まえて、再発防止策を検討し、以下の内容とした。・院内の造影剤腎症予防対策のマニュアルを改訂し、「メイロン静注８.４％バッグは高濃度製剤で、アシドーシスの是正等に用いるものであり、誤って使用してはいけない」との文言を追加した。・電子カルテ内の薬剤の名称を「炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ（１Ｌ）」から「炭酸水素Ｎａ注１.２６％Ｂａｇ１Ｌ【造影用】」に変更した（バッグ（１Ｌ）をＢａｇ１Ｌに変更したのは文字数制限によるもの）。・「メイロン」と検索した場合も、炭酸水素Ｎａ静注１.２６％バッグ（１Ｌ）が表示されるようにした。・事例発生前は１回５バッグを超える量（１２５１ｍＬ以上）の処方でないと電子カルテの警告が表示されなかった（２６年前に採用された薬剤であり、なぜそのような上限であったかは不明である）。事例発生後は１回および１日量が１バッグを超える量（２５１ｍＬ以上）の処方は警告が出るよう上限量を変更した。
具体的内容: 薬剤師は注射薬の定期処方を監査し、ソルデム１輸液（５００ｍＬ）＋メイロン静注７％（２５０ｍＬ）１日３回を払い出した。その後、看護師より当直の薬剤師にソルデム１輸液にメイロン静注７％２５０ｍＬを混注できないがどのように投与すればよいか問い合わせがあった。炭酸水素ナトリウムの重ソー注７％［２０ｍＬ／Ａ］とメイロン静注７％［２５０ｍＬ／本］（緊急用）の処方間違いの可能性があるため、主治医へ確認を依頼した。処方間違いであったため、投与前に中止となった。
背景・要因: 未記入
改善策: ・薬剤師は、使用頻度の少ない薬剤の監査を行う際には、添付文書で使用方法の確認を行う。・メイロン静注は複数の規格の採用があり、選択間違いの可能性があることを認識しておく。・メイロン静注の２５０ｍＬ製剤は使用頻度が少ないため、処方された際にはカルテで患者の状態を確認する。・処方オーダのマスタの設定を見直す。
具体的内容: 患児は、呼吸器外科手術後に呼吸状態が悪化したことから、人工呼吸管理となり、気管切開が行われた。術後１４日目、人工呼吸器から離脱し、人工鼻での管理となった。術後２５日目、気管切開チューブをコーケンネオブレス（スピーチタイプ）に変更した。術後２６日目、日中はワンウェイバルブを装着してＳｐＯ２が維持できていたが、就寝前に人工鼻に変更するために内筒を挿入したところ、チアノーゼが生じたため、内筒は入れずワンウェイバルブを装着したまま就眠することとした。術後２８日目の朝、呼吸の苦しさが続いていたところ、突然、チアノーゼ、下顎呼吸をきたし、急変した。ただちに、気管切開チューブに内筒を入れて、用手換気を試みたが、胸郭の動きがなかった。心肺蘇生を開始するとともに気管切開チューブの閉塞を疑い、気管切開チューブを抜去し、経口用気管チューブを気管切開孔から挿入し、換気を行った。抜去した気管切開チューブを確認すると、チューブ内腔の先端部に粘稠痰が多量に付着しており、痰によってチューブ内腔が閉塞し、窒息・急変に至ったと考えられた。その後、患児は集中治療室管理となったが、後遺障害なく回復した。
背景・要因: １）気管切開チューブについて・添付文書と異なる使用添付文書には注意事項として、「発声するとき以外は、内筒を挿入したままで使用すること。［本体内側に分泌物等の汚れが付着するのを防ぐため。］」、「意識が明確な患者に使用し、睡眠時はワンウェイバルブをはずすこと。［ワンウェイバルブは、発声訓練を目的としているため。］」とあるが、今回は日中だけでなく夜間もワンウェイバルブ装着のままで過ごす時間が多く、添付文書通りの管理ができていなかった。結果的に、気管切開チューブの外筒内に分泌物などが付着しやすい状況になっていたと考えられる。・小児に対する使用患者は小児で、体格に合わせてスピーチタイプの気管切開チューブの外筒は内径６．５ｍｍ、内筒は内径５．０ｍｍの複管式を使っており、成人と比較するとチューブが細いため痰で容易に閉塞しやすい状況にあったと考えられる。院内の合同カンファレンスで、小児科医は、気管切開チューブを抜くことを想定していない状況等ではスピーチタイプ（複管式）を使用するが、急性期では通常の単管式でサイズの小さいものをあえて用い、脇漏れした呼気が声帯に導かれることで発声する方法をとっており、診療科によってスピーチタイプの気管切開チューブの使い方に差が生じていたことが明らかになった。２）加湿について・痰が粘稠となりやすかったが、それに対する加湿が不十分であった。
改善策: ・呼吸器外科は小児の気管切開症例において、スピーチタイプの気管切開チューブを使用しない。・気管切開チューブ使用中の加湿を適切に行う。
具体的内容: 患者は多発外傷で入院していた。医師Ａは気管切開チューブをコーケンネオブレス（スピーチタイプ、内筒あり、カフあり）に変更した。医師Ａは、呼吸困難感の出現時に内筒を挿入するよう指示し、常時、ワンウェイバルブを使用した。翌日、呼気時に閉塞音を認めたため、医師Ａは気管切開チューブのカフを虚脱させた。その後、閉塞音は改善した。医師Ａは気管切開チューブの閉塞を懸念し、カフを虚脱させたまま経過を見ることとした。気管切開チューブの変更から３日後、気管切開チューブのカフが注入で膨らむことを避けるために、医師Ｂはカフチューブを切断した。同日１８時、看護師Ｃが吸引した際、閉塞様の呼吸音を認めた。２１時、経皮的酸素飽和度を測定し、９４％であることを確認した。２２時、患者はテレビを見ていた。２３時２０分、訪室した看護師Ｃは呼吸が停止している患者を発見し、蘇生処置を開始した。胸骨圧迫を行い、気管切開チューブを抜去して気管チューブを挿入し、用手換気を実施した。抜去した気管切開チューブの内腔は痰により閉塞していた。
背景・要因: ・抜去した気管切開チューブの内腔が痰で閉塞しており、窒息をきたしたと考えられた。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の正しい使用方法について知識が不足していた。・カフを虚脱させて使用したり、カフチューブを切断したりする運用は行わず、閉塞が疑われた際には気管切開チューブを交換する必要があった。・ＳｐＯを持続的に測定してい２なかったため、患者の異常に早期に気付くことができなかった。
改善策: ・気管切開チューブの閉塞が懸念される場合には気管切開チューブの交換を行う。・使用している医療材料について添付文書を参照し、正しい使用方法に基づいて適切に使用する。・カフ付きの気管切開チューブのカフを虚脱させて使用する運用は行わない。・睡眠時や吸引時は内筒を使用する。・自発的にナースコールを押すことが困難な患者にはモニタを装着し、万が一の場合にも早期発見ができるようにする。・言語聴覚士と協働し、スピーチタイプの気管切開チューブの適応があるかどうかを検討する。
具体的内容: 患者の呼吸状態が安定したため、発声できるようにスピーチカニューレに変更することになった。１５時３０分、アスパーエース（内径８．０ｍｍ）からコーケンネオブレス（スピーチタイプ、外径８ｍｍ）に交換した。日勤帯より経鼻カニューレ１Ｌ／分で酸素を吸入していた。２０時３０分から主治医の指示でＢｉＰＡＰを装着した。２１時過ぎより患者は呼吸苦を訴えた。気管内より粘稠痰を吸引したが呼吸苦は軽減しなかった。２１時３０分、主治医の指示で酸素を２Ｌ／分に増量したがＳｐＯは８４～８８％より上昇せず、２呼吸苦の訴えがあった。ＢｉＰＡＰを外し、経鼻カニューレ１Ｌ／分で酸素吸入を再開した。２２時、主治医が診察し、コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の内筒を挿入し、人工呼吸器を装着した。装着後、声漏れがあり、患者は呼吸苦を訴え、ＳｐＯは９２～２９３％であった。２２時２０分、主治医はコーケンネオブレス（スピーチタイプ）を抜去し、交換前に使用していたアスパーエース（内径８．０ｍｍ）に交換しようとしたが、気切孔が小さくなっており挿入困難であった。ＰＯＲＴＥＸ・気管切開チューブ（内径７．５ｍｍ）に交換後、徐々にＳｐＯ値は上昇した。２
背景・要因: ・外径１１．３ｍｍ、内径８．０ｍｍの気管切開チューブ（アスパーエース）を使用していたが、入れ換えたコーケンネオブレス（スピーチタイプ）は外径８．０ｍｍ、内径６．５ｍｍであった。・前日に物品管理センターに問い合わせたが、物品管理センターの担当者は製品がわからなかったため、看護師が取りに行った。その際、物品管理センター内の棚にコーケンネオブレス（スピーチタイプ）８ｍｍしかなく、看護師はそれを持ち帰った。箱には「８．０ｍｍ」と外径が大きく表示され、その下に小さく内径が表示されていたが確認しなかった。・チューブの交換日に担当した看護師は、前日に準備されていたチューブを医師に渡した。その際、少し細いと感じ、医師にチューブを見せたが、医師はサイズは合っていると思い、そのまま交換した。・準備した看護師、当日の担当看護師及び医師も内径・外径の表示が異なることに気付かなかった。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）の注意書きには「他製品から交換される場合は、内径（Ｉ．Ｄ）と外径（Ｏ．Ｄ）の表示の違いに注意すること」と書かれていた。
改善策: ・製品によりサイズの表記が内径である場合と外径である場合があるため、物品管理センターに請求する場合は内径と外径を確認することを院内に一斉通知した。・スタッフ間でカンファレンスを行い、情報共有を図る。・コーケンネオブレス（スピーチタイプ）は使用頻度が少ないため、物品管理センターで払い出しする際にパッケージに表示をする。
具体的内容: 患者は前医にて４年前に気管切開を実施されていた。当院形成外科で入院治療後、転院を検討していたところ、家族から気管切開孔閉鎖の希望があり、耳鼻科に対診した結果、両側反回神経麻痺による両側声帯正中固定にて、閉鎖は困難であるとの診断であった。医師が患者に、発声を目的としたスピーチタイプの気管切開チューブへの交換について説明をしたところ、本日が週１回の交換予定日であり、閉塞感があるため、患者は本日の交換を希望した。挿入していた高研式気管カニューレ（複管）から交換する際、コーケンネオブレス（スピーチタイプ）はパイプの形状が異なり、長円形（短径１０ｍｍ、長径１１．５ｍｍ）であったため外径が合わず、挿入ができなかった。看護師は、別のサイズの気管切開チューブを準備するためその場を離れた。その間は、医師が吸引を行い、患者の意識は清明で声掛けへの応答もあったが、次第に患者の反応が乏しくなり、口唇にチアノーゼが出現し、頚動脈が触知できずハリーコールを依頼した。その後、耳鼻咽喉科医師がカフ付きカニューレを挿入して気道を確保し、救命処置を行った。
背景・要因: ・当日は繁忙な状況であったことと、これまで気管切開チューブの交換はスムーズに行われていたことから、今回の様に挿入に手間取る状況を想定できていなかった。・挿入困難になった際に迅速に対応できるように、事前の準備が必要であった。・気管切開チューブの交換に時間がかかったため気管孔が閉じて窒息した可能性があり、交換に際して慎重な準備が必要であった。
改善策: ・交換の際は、各種サイズの気管切開チューブを準備する。・種類が異なる気管切開チューブに交換する場合は耳鼻咽喉科医師の支援を得る。・気管切開チューブの交換時、モニタにより呼吸状態を監視する。
分類: 高カロリー輸液の投与終了後、インスリンの持続静注を継続した事例
具体的内容: 患者にハイカリックＲＦ輸液とインスリン調製液（２.１ｍＬ／ｈ）が持続投与されていた。血糖測定は４時間おきの指示があり、２０時の血糖値が７５ｍｇ／ｄＬであったため、スライディングスケールに従いインスリン調製液を１.９ｍＬ／ｈに減量した。ハイカリックＲＦ輸液の残量が少なくなり、主治医に確認したところ、終了の指示を受けた。２２時、ハイカリックＲＦ輸液を終了し、インスリン調製液の投与を継続していた。０時、血糖値は１０ｍｇ／ｄＬ未満であったため、インスリン調製液の持続投与を中止し主治医へ報告した。血圧６０～８０／３０～４０ｍｍＨｇであり、５０％ブドウ糖液２０ｍＬを急速静注、ハイカリックＲＦ輸液の投与を開始した。１時、血糖値は１２２ｍｇ／ｄＬとなった。
背景・要因: ・ハイカリックＲＦ輸液５００ｍＬは３０ｍＬ／ｈの指示であった。処方が１日１本であったため１日量が不足していた。不足分について、医師への確認や処方の依頼はしていなかった。・医師は、看護師がハイカリックＲＦ輸液の終了時にインスリン調製液の持続投与も中止するだろうと思い、中止を指示しなかった。・看護師は、インスリンを持続投与していることは認識していたが、ハイカリックＲＦ輸液の終了により低血糖となる危険性についてアセスメントできていなかった。・糖尿病内科の診療記録には、ハイカリックＲＦ輸液の終了に伴うインスリンの中止について記載があった。
改善策: ・他科コンサルトによる診療記録内の指示は、主治医の責任のもと、指示項目に入力する。・看護師は、指示に疑問が生じた場合は医師に確認する。・医師への報告時は、ＳＢＡＲ等を活用し、的確な情報提供を行う。
分類: オピオイド鎮痛薬を変更する際、切り替えの間隔が短かった事例
具体的内容: 緩和ケアチームよりオピオイド鎮痛薬の変更の提案を受けた。主治医は、ナルサス錠１日１回を２０時に内服後、翌朝からオキシコンチン錠１日２回８時・２０時に切り替える指示をした。担当看護師は、前日のナルサス錠の服用時間から、オキシコンチン錠の内服開始までの間隔が短いことに疑問を感じ、主治医に問い合わせたが、問題無いと返答があった。翌日８時、患者はオキシコンチン錠を内服した。１１時頃、緩和ケアチームがオピオイド鎮痛薬の切り替えの間隔が短いことに気付いた。
背景・要因: ・主治医は、ナルサス錠が２４時間効果を持続する薬剤であることは知っていたが、オピオイドスイッチングの知識が不十分で、オキシコンチン錠の内服開始は１２時間後で問題無いと認識していた。・主治医は、院内に緩和ケアマニュアルがあることを知らなかった。・看護師は、主治医に問い合わせた際、投与間隔に疑問があることを伝えなかった。
改善策: ・医師は、オピオイドスイッチングの際に、緩和ケアマニュアルを参照しながら処方・指示をする。・医師は、オピオイドスイッチングについて不明な点があれば、緩和ケアチームや薬剤師、他の医師に確認する。・看護師はＳＢＡＲに基づき、医師へ問い合わせる。
分類: 外来で腹水穿刺を行う予定であったが、誤って胸水穿刺を行った事例
具体的内容: 主治医は患者から腹水穿刺の同意書を取得した。診察室の担当看護師Ａは、処置室への申し送り表の「腹水穿刺」「同意書有り」にチェックをして、処置室のリーダー看護師Ｂに申し送り表を使って引き継いだ。看護師Ｂは、申し送り表を使用せず、処置担当看護師Ｃに処置名のみ口頭で伝達した。その際、看護師Ｂは腹水穿刺と伝えたが、看護師Ｃは胸水穿刺と認識し、看護師Ｃは処置担当医師Ｄに胸水穿刺を依頼した。看護師Ｃは患者を処置室に呼び入れ、「胸の水を抜くことを聞いていますか」と質問すると、患者は「はい」と返答した。医師Ｄが到着した際、エコーが使用できず、看護師Ｃは別の処置室へ取りに行った。看護師Ｃが戻ると、胸腔穿刺の準備ができていた。看護師Ｃは医師Ｄとは初対面であり、ブリーフィングをして欲しいとは言えなかった。医師Ｄは、カルテ指示を見ず、エコーで右胸腔に胸水の貯留を認めたため、胸腔穿刺で２００ｍＬの排液を行った。排液後、医師Ｄはカルテを見て腹水穿刺の指示であったことに気付いた。主治医から患者と家族に、胸水も溜まっており、胸水穿刺をしたことを説明し、謝罪した。その後、腹水穿刺し、２Ｌの排液を行った。
背景・要因: ・主治医から処置担当医師への処置の依頼〜処置の実施までの手順は以下の通りである。１）外来主治医が処置内容をカルテに登録する。２）診察室の担当看護師が指示を受ける。３）診察室の担当看護師から処置室のリーダー看護師へ申し送りをする。処置室のリーダー看護師から処置担当看護師に引き継ぐ。処置担当看護師が処置担当医師に連絡する。４）処置担当医師・看護師が患者に処置内容を確認し、実施する。・通常、外来主治医が処置指示（腹腔穿刺・消毒・麻酔剤）を入力し、診察室の担当看護師が電子カルテ上で指示受けをすることになっているが、今回はカルテの指示受け機能を使用しなかった。・処置指示には詳細が記載されていないため、外来主治医に口頭で詳細な内容を確認し、申し送り表に記載して指示受けとしている。しかし、申し送り表の記載内容に相違がないかを医師に確認しなかった。・処置室のリーダー看護師が処置担当看護師に申し送る際に申し送り表を使用しなかった。・外来で胸腔・腰椎・骨髄・腹腔穿刺の際は、処置前のブリーフィングを行っていたが、今回は実施しなかった。・ブリーフィング用紙は処置毎にあり、胸腔穿刺と思い込んでいたため、胸腔穿刺用の用紙を選択しており、ブリーフィングを行っても誤りを訂正できない可能性があった。・ブリーフィングは、処置前に処置担当医師、処置担当看護師、患者の３者で行うことになっていた。・外来の処置は穿刺部位のマーキングを行っていなかった。
改善策: ・処置別になっていたブリーフィング用紙を全ての処置で使用できる申し送り兼ブリーフィング表（以下、申し送り表）に変更した。・処置の指示受けから実施までの手順を作成した。＜診察室の担当看護師の指示受け＞１．診察室の担当看護師は、外来主治医に処置の指示内容を確認する。１）カルテの処置指示の内容を確認し、指示内容の画面と申し送り表を印刷する。２）処置指示の内容以外に詳細な指示の入力がない場合、外来主治医に口頭で追加指示を確認し、申し送り表に記載する。また、同意書や薬剤アレルギー、抗凝固剤の内服も確認し、申し送り表に記載する。２．外来主治医が申し送り表の内容を確認し、署名する。３．申し送り表、印刷した処置指示の画面、検体ラベルをファイルに挟む。その後、処置室のリーダー看護師へ申し送りを行う。＜処置室のリーダー看護師への申し送り＞・申し送り表、印刷した処置指示の画面を２人で確認しながら、申し送りを行う。患者氏名と処置名は復唱して確認する。・処置室のリーダー看護師は、可能であれば、事前に処置担当看護師を決めておく。処置担当看護師と申し送りを聞ける場合は、三者で確認を行う。＜処置担当看護師への申し送り＞・処置室のリーダー看護師は、申し送り表、印刷した処置指示の画面、処置箋をもとに申し送りを行う。患者氏名と処置名は復唱して確認する。＜ブリーフィング＞・処置前に処置担当医師、処置担当看護師、患者でブリーフィングを行う。・印刷した処置指示の画面と申し送り表に基づいてブリーフィングを行い、処置担当医師は申し送り表に署名する。＜処置後＞・申し送り表を電子カルテに取り込む。
分類: 宗教上禁忌の成分が入った薬剤を使用した事例
具体的内容: 患児の両親は外国人でイスラム教徒であった。宗教上の理由からブタ由来の製品の使用は禁忌であり、電子カルテ上に「ブタ（ヘパリン含む）禁」と入力し、共有していた。医師は、ヘパリン類似物質クリームがブタ由来の成分を含むことを知らず、皮膚の乾燥に対して処方し、看護師は指示通り塗布した。翌日、別の看護師がヘパリン類似物質クリームにブタ由来の成分が含まれていることに気付き、本来患児に処方するべきではない薬剤を使用したことが分かった。
背景・要因: ・ヘパリン類似物質クリームには、ブタの気管軟骨を含む肺臓から抽出されたムコ多糖類の多硫酸エステルが含まれる。・電子カルテ上でブタ由来の成分を含む製品の使用は禁止であることが共有されていたが、医師にはヘパリン類似物質クリームが該当するという認識がなかった。・日本の社会的背景として、宗教上の禁忌について強く意識する慣習がない。
改善策: ・ブタ由来の成分など、宗教上の理由から使用するべきではない薬剤が存在することを周知する。・ブタ由来の成分を含む薬剤をアレルギー分類として設定し、該当する薬剤の処方時のアラート機能について検討する。・イスラム教徒が安心して使用できるハラル認証を取得した薬剤の製造・販売を日本の製薬企業に期待する。
具体的内容: 外回り看護師は、「人工心肺指示書」の準備薬の欄に黒字でヘパリンナトリウム注２１ｍＬ、その下の直後薬の欄に赤字でプロタミン硫酸塩静注２１ｍＬの記載を見て、人工心肺の使用前に投与するヘパリンナトリウム注と、離脱時に投与するプロタミン硫酸塩静注をそれぞれ２０ｍＬの注射器に準備した。注射器には、薬剤名と量を記載したラベルを貼り、同じトレイに入れた。看護師は、麻酔科医師からヘパリンナトリウム注の指示を受け、注射器の薬剤名を確認しないまま、プロタミン硫酸塩静注の入った注射器を渡した。麻酔科医師は、注射器に貼られたラベルの薬剤名を受け取りの時も投与直前も確認せず、薬剤を投与した。投与３分後に測定したＡＣＴ値は１１１とヘパリンナトリウム注投与後にしては非常に低値であった。麻酔科医師が看護師より受け取った注射器のラベルを確認したところ、プロタミン硫酸塩静注と記載があり、誤投与したことに気付いた。
背景・要因: ・看護師と麻酔科医師は、薬剤を渡す際、受け取る際に薬剤名を確認しなかった。・麻酔科医師は、人工心肺の開始前にプロタミン硫酸塩静注が準備されていることを知らず、ヘパリンナトリウム注の投与のタイミングでプロタミン硫酸塩静注が渡される危険性を把握していなかった。・同じトレイ内に、拮抗するヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注を入れていた。・人工心肺を開始してからプロタミン硫酸塩静注を準備するルールは無く、看護師は事前にまとめて準備した。・ヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注はどちらも２０ｍＬの注射器に準備しており、見分けがつきにくい状態であった。
改善策: ・看護師と麻酔科医師は、薬剤を渡す際、受け取る際に声を掛け合い薬剤名の確認を行う。・ヘパリンナトリウム注を投与してから、プロタミン硫酸塩静注を準備する。・麻酔科医師がヘパリンナトリウム注とプロタミン硫酸塩静注を準備するルールに変え、準備者と投与者を同じにした。・麻酔科医師が薬剤を準備するように診療科間で調整し、取り決めとしてマニュアルに追加、修正する。・人工心肺指示書のプロタミン硫酸塩静注の記載欄に、人工心肺開始後に準備するコメントを追加する。
具体的内容: 口腔内手術のため、全身麻酔導入後にキシロカイン液「４％」２０ｍＬとボスミン注０．２ｍＬの混合液で鼻腔内を洗浄して出血予防を行い、経鼻気管挿管を行った。ボスミン注の残り０．８ｍＬが入った２ｍＬ注射器を麻酔カートの上の薬剤トレイ内に置いた。手術中、術後鎮痛のため２ｍＬ注射器に準備したフェンタニル注射液を投与した。しかし、直後に高度頻脈（ＨＲ１６０、不整脈無し）をきたし、ボスミン注を誤投与したことに気付いた。血圧が１７０ｍｍＨｇ程度まで上昇し、レミフェンタニルを増量し、セボフルランの濃度を上げ、不整脈の予防のためキシロカインを投与した。５分程度でボスミン注を投与する前の心拍数、血圧に戻った。その後、手術は問題なく終了した。
背景・要因: ・確認作業を行わないまま、同じ形状の注射器に入った別の薬剤を投与した。・フェンタニル注射液を入れる注射器には、手術室で準備しているラベルを貼る決まりとなっていたが、フェンタニル注射液の入った注射器にはアンプルから切り取ったラベルが貼付されていた。・麻酔担当医師は体調不良であったが、事例の発生日は人員が不足していたため、休憩時間がほとんどない状況で麻酔管理をしていた。
改善策: ・医療安全対策マニュアルに記載されている、安全な薬剤治療のための６Ｒの確認を遵守する必要がある。・不要な薬剤は廃棄し、他の注射器と同じ薬剤トレイに入れて保管しない。・当該事例を踏まえてボスミン注のアンプル製剤は麻酔カートから除き、アドレナリン注シリンジ（プレフィルドタイプ）を常備する。
具体的内容: 外来で下部消化管内視鏡検査の予定であった。前処置中に黒色便を認め、急遽上部消化管内視鏡検査を追加する方針となり、準備を開始した。鎮静のため、ペチジン塩酸塩注射液とミダゾラム注を投与した。上部消化管内視鏡検査の終了後、フルマゼニル静注液を投与した。その後、下部消化管内視鏡検査を施行し、検査は滞りなく終了した。検査終了後、フルマゼニル静注液を追加で投与するつもりで、誤ってミダゾラム注の残りを投与したことが判明した。速やかにフルマゼニル静注液を投与し、患者の覚醒を確認した。安静時間を延長して慎重に経過を観察する方針とした。
背景・要因: ・下部消化管内視鏡検査の予定であったが、前処置中に黒色便を認めたことで上部消化管内視鏡検査を追加する方針となり、通常とは異なる状況であった。・通常は、鎮静剤と拮抗剤は異なるトレイに入れて、異なる場所で管理することで取り違えを防ぐ運用としている。今回、上部消化管内視鏡検査が終了し、下部消化管内視鏡検査を開始する前に拮抗剤を使用したことで、鎮静剤と拮抗剤のトレイが同じ場所に置かれていた。・本来であれば拮抗剤が置いてあるはずの場所に鎮静剤が置かれていたことで、投与した医師は薬剤の取り違えに気付かなかった。
改善策: ・拮抗剤を置いた場所と薬剤名のシールの未確認が背景要因にあり、本事例を警鐘事例として診療部内で共有した。・通常の運用とは異なる工程が加わる場合、基本ルールを遵守することを周知・徹底する。
具体的内容: 脳血流シンチグラフィの際、医師Ａは医師Ｂの監督下で放射性医薬品を患者に投与後、生理食塩液（実際は循環器薬であるＡＴＰ注）を後押しで投与した。投与後、患者に一過性の意識消失、冷汗、顔面発赤や苦悶様の表情を認めた。医師Ｂの指示で静脈ルートから生理食塩液を投与し、心筋負荷室に車椅子で移動した。外来看護師がバイタルサインを測定し、血圧１６９／１０３ｍｍＨｇ、ＨＲ７２ｂｐｍ、ＳｐＯ９１％であり、ショックは認めなかっ２た。医師Ｂが聴診し、呼吸音に異常はなく症状も軽快傾向であったため、血管迷走神経反射と判断して診療科担当医師に連絡した。外来看護師がリーダー看護師と放射線部師長に連絡した。その後、バイタルサインが安定したため、脳血流シンチグラフィを心電図モニタ管理下で実施した。
背景・要因: ・別室で使用するＡＴＰ注を当該患者の処置室に置いていた。・誤投与されたＡＴＰ注は、２０ｍＬ注射器に準備され、生理食塩液と同じ無色であった。・ＡＴＰ注が入った注射器にはボールペンで薬剤名が記載され、視認が困難であった。・同時刻に薬剤投与の業務があり、医師Ａが生理食塩液と思った薬剤を投与する際に医師Ｂは見ていなかった。
改善策: ・循環器薬を準備する場所を心筋負荷室に限定する。・生理食塩液を生食注シリンジに変更する。・薬剤を吸引後、注射器に薬剤名を記載したシールを貼付し、患者毎の専用トレイに準備する。・薬剤投与時に薬剤名のシールを確認する。
分類: 検体採取後に容器に入れる時に混入した事例
具体的内容: ２名の患者の肝生検を続けて行った。２件目の際、看護師は、点滴作成台に置いていたホルマリン入りの容器のラベルを確認せずに医師に渡した。医師は、看護師から渡された容器のラベルを確認せずに検体を入れ、処置を終了した。看護師は、１件目の検体を提出するため、師長の机の上にある容器を確認したところ開封されておらず、１つの容器に２名分の検体を入れたことに気付いた。肝生検を行った医師へ報告し、確認を依頼した。２つの検体の大きさ、形状が明らかに異なっていたことから両者の検体を判別し、２件目の患者の検体を新規の容器に移した。
背景・要因: ・検体採取を２件続けて行った。・１件目の検体の採取後、検体を入れた容器の取り扱いが不適切であった。・検体採取を２件続けて行っており、他の患者の検体が混入するリスクについて認識が不十分であった。・環境整備が不十分であった。
改善策: ・検体を容器に入れる際は、複数名でラベルの確認を行う。・肝生検は２件続けて行わない。・やむを得ず２件続けて行う場合は、１件目の検体を検体置き場に提出したうえで２件目を開始する。
分類: 検体採取後に容器に入れる時に混入した事例
具体的内容: 医師Ａは、患者Ｘの経気管支肺生検を施行した。検査終了後に処置台に置かれていた使用済みのシリンジ、チューブや鉗子等を廃棄し、２件目の患者Ｙのための準備をした。その際、未使用の容器を処置台に置くところ、誤って患者Ｘの検体が入った容器を処置台に置いた。その後、患者Ｙが内視鏡室に入室し、医師Ｂが気管支鏡検査を開始した。途中、医師Ｃに交代し、気管支鏡にて腫瘍組織を鉗子にて把持し、白色の壊死性組織を少量採取した。採取した組織を容器に入れるため、医師Ｄが処置台に置かれていた容器を未使用だと思い手に取り、医師Ｃは、その容器に組織付きの鉗子を挿入し、検体を入れた。直後、患者Ｘの検体が入った容器であることに気付いた。新たに未使用の容器を準備し、患者Ｙの気管支鏡検査を継続して検体を採取し、検査を終了した。
背景・要因: ・患者Ｘの検体が入った容器を、患者Ｙの処置時に使用する処置台に置いていた。・患者Ｘの容器の側面には氏名が印字されたシールが貼付され、容器の蓋には１件目の検査であることを示す「１」と記載されていたが、２件目の患者Ｙの検体を入れる際に確認せず、気付かなかった。
改善策: ・各患者の検査で採取した検体は、検査が終了した後に病理検査室へ速やかに提出する。・前の患者の片付けと次の患者の準備を同時に行わない。・検体の取り違え防止のために、「使用前の容器を置くケース」「検体採取中の容器を置くケース」「採取終了後の検体を置くケース」を作成し、採取前後で容器を分けて置く方針とした。
分類: 検体採取後に容器に入れる時に混入した事例
具体的内容: 患者Ｘと患者Ｙの子宮頚部細胞診の検体を採取を続けて実施した。翌日、検査科より患者Ｘの容器に検体が２つ入っていると連絡があった。また、同日受診した患者Ｙの容器には検体が入っていないため、両患者の検体を１つの容器に入れたのではないかと指摘された。２つの検体を識別できず、細胞診は行えなかった。患者Ｘと患者Ｙに連絡し、再度受診して再検査することになった。
背景・要因: ・検体が入った容器と未使用の容器を一緒に置いていた。・容器に検体が入っているか確認せずに検体を入れた。・検体を提出する前にオーダ用紙と検体の確認をしなかった。
改善策: ・検体が入った容器と未使用の容器を一緒に置かない。・容器に検体が入っていないか確認してから検体を入れる。・検体を提出する前にオーダ用紙と検体の確認をする。
分類: 病理検査室での検体処理時の事例
具体的内容: 耳鼻咽喉科医師は、内視鏡で採取した患者の喉頭組織の病理診断のため、○月２２日、病理部へ検体を提出した。○月２４日、喉頭組織の検体の包埋・標本化処理を行った。○月２９日、病理専門医のダブルチェック後、「腎細胞癌の転移の可能性あり」と記載した病理診断報告書が作成された。耳鼻咽喉科医師は、臨床症状と全く異なる結果であったため病理部へ確認したが、報告診断のとおりであると返答があった。そこで、３Ｄ－ＣＴ検査やＰＥＴ検査を計画し、全身麻酔下での喉頭生検を実施した。２回目の喉頭生検の病理診断結果は「悪性所見なし」であり、耳鼻咽喉科医師は病理部へ疑義を問い合わせた。病理部で標本の処理過程を検証したところ、○月２４日の当該検体の処理作業の直前に、腎癌の検体の切り出し作業が行われていたことが分かった。同一の臨床検査技師が担当しており、２検体の処理の際に使用したピンセットは、所定の容器の水でゆすいだが、ふき取りを行っていなかった。ピンセットに付着した腎癌の組織片が、喉頭の検体を処理する際にコンタミネーションを起こしたことが分かった。
背景・要因: ・病理部の標準作業書には、ピンセットの使用方法は明文化されていなかった。・１本のピンセットを容器の水でゆすいで、繰り返し使用していた。・病理部では、ピンセットのふき取りを励行するように口頭で伝えていたが、両検体を処理した臨床検査技師はそのことを知らなかった。・初回の疑義の問い合わせに対し、病理診断医の対応が不十分であった。
改善策: ・病理部の検体取り扱いマニュアルを改訂する。・ピンセットは１検体１回の使用とする。・病理部ワーキングで体制の刷新を推進する。
分類: 吸引時にスピーチバルブの外し方を誤り、バルブシートが気管支内に入った事例
具体的内容: 気管切開チューブから発声できる段階に進めるため、１４時頃に気管切開チューブを変更し、スピーチバルブを装着していた。痰が多い状態で、吸引を頻回に実施していた。１７時５０分に吸引した時にはバルブシートはあったことを確認していた。１８時１５分、吸引しようとしたところ、バルブシートが付いていないことに気付いた。周囲を探したがバルブシートは見つからなかった。２０時３０分、再度バルブシートを探すが見つからず、当直医師に報告し、気管支鏡を施行すると、右の主気管支壁に貼りついているバルブシートを発見した。ＣＣＵの気管支鏡では除去できず、内視鏡室で呼吸器内科医師が気管支鏡でバルブシートを除去した。
背景・要因: ・スピーチバルブの装着時に吸引する際は、バルブごと外さなければならなかったが、スピーチバルブの上部を回して分解し、バルブシートを外して吸引していた。吸引後バルブシートを戻しバルブの上部を回して固定した。・添付文書に沿った方法でスピーチバルブの管理ができていなかった。・使用頻度の少ない物品を使用する際、事前の学習会などのスタッフ教育がされていなかった。・業者の再現試験の結果、バルブシートが迷入した原因ははっきりしないが、吸引チューブでバルブシートを気管内に押し込んだ可能性があると報告された。
改善策: ・使用頻度の少ない物品の使用を開始する際は、事前に学習会などを開催する。・急に使用しなければならない場合、添付文書を確認し十分に理解する。または、業者などから説明を受ける。・スタッフに周知できるよう掲示を行い、情報を共有し注意喚起する。
分類: スピーチバルブと間違えてキャップを装着した事例
具体的内容: 患者は気管切開孔にメラソフィットＤ－８ＣＦＳ（２重管、カフ・窓・吸引付）が挿入され、トラキマスクで酸素投与中であった。リハビリテーション室に行く際にスピーチバルブを装着したいと患者から希望があった。病室の床頭台には、穴あきの内筒と赤いキャップが一緒に置かれていた。患者にこれで良いか確認するとうなずいたため、内筒を穴あきのものに交換した。赤いキャップをするとトラキマスクから酸素が投与できないため、装着が合っているか他の看護師に相談したが、他にバルブが見当たらず赤いキャップを装着し酸素投与もトラキマスクのままとした。理学療法士が来棟し、車椅子でリハビリテーション室に向かった。看護師は不安があったので再度他の看護師に確認すると、スピーチバルブと誤って赤いキャップを装着していたことが判明した。患者は呼吸困難感とＳｐＯの低２下があり病棟へ戻ってきたため、すぐにキャップと内筒を外して酸素を投与し、ＳｐＯは改２善した。
背景・要因: ・スピーチバルブではない赤いキャップと発声時に使用する内筒が床頭台に一緒に置かれていた。・スピーチバルブは洗面所に置いてあった。・看護師が使用物品について知識がないまま対応していた。・相談された看護師の対応も無責任であり連携がとれていなかった。
改善策: ・物品の正しい取り扱い方法の教育の徹底や患者の状態把握に努める。・連携体制の強化に努める。・赤いキャップは使用しない旨を表示し、荷物内にしまった。・発声する際に使用する物品はセットにして袋に入れ、発声時使用と表示した。・物品を見ながらスタッフに教育し周知を行った。
分類: 処方・指示
発生要因: 確認を怠った／知識が不足していた／医薬品
研修医の情報: 職種経験：１年／部署配属期間：１年
具体的内容: 患者は嘔気のため、ナウゼリン錠とプリンペラン錠を内服していた。研修医は、上級医よりジプレキサ錠を処方するように指示されたが、用量を確認しなかった。１年目の研修医と２年目の研修医の２名で添付文書を見て、統合失調症の用量である１０ｍｇを処方した。翌日、看護師が疑問に思い確認したところ、間違いに気付いた。
背景・要因: ・上級医に用量を確認しなかった。・使用に習熟していない薬剤であった。・添付文書の確認が不十分であった。・薬剤部では統合失調症の用量としては問題ないため、疑義照会の基準にはかからなかった。
改善策: ・薬剤について、研修医は上級医に６Ｒを確認して理解する。・使用に習熟していない薬剤について、添付文書を十分に確認する。・添付文書の確認の仕方を教育する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○上級医が研修医にどのように指示をしたかが問題である。「ジプレキサ錠は適応により用量が異なるため、○ｍｇを処方」と具体的に指示する必要がある。○研修医は、上級医からの指示が曖昧であれば、薬剤名だけでなく用量・用法まで確認する。○１年目の研修医と２年目の研修医で添付文書を見て確認しているが、２年目でも研修医であるため、確認は上級医に行い、その際に用量も合わせて聞くことができればよかったであろう。○委員が所属している医療機関では、３名の研修医で計算した用量が間違っていた事例が報告された。知識が不足している者が集まっても、正しい答えを導き出すことが難しい。研修医同士で確認することはできる限り避けること、やむを得ず実施する場合には知識が不確かな者同士の確認になる可能性があることを研修医は自覚することが重要である。○研修医は、処方経験がない薬剤や診療経験がない疾患であれば、事前に添付文書や教科書で調べたり、上級医への確認やサポートを依頼することが必要である。また、初めてであることを上級医や他の医療スタッフに伝えて適切な指示を得ることが重要である。