Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 結果入力間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 尿中Ｃペプチドデータをカルテに手入力し、内容の確認中に前回値と大きく異なるデータを発見した。調べてみると前回値本来「１３．２」と入力するところ「１２３．２」と誤入力していた。
背景・要因: 検査データとしてはやや高値であり、過去の同患者データがあれば比較できたが初回検査で誤入力を発見しにくかった。
改善策: ・初回検査値入力時は患者の比較データがないためチェックを特に厳重にする。ダブルチェックも考慮する。
・手入力しないシステムにする。
分類: 結果入力間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 朝、当患者のビリルビン用検体が検査部に提出された。日直者は、本検体をベビーのビリルビン用のモードにて測定し、データが高めだった為再検査を行った。データの再現性が良いことを確認した上で、結果を「１７．０」と入力し送信を行ったが､この時、日直者は同時に表示されたヘモグロビン値をビリルビン値と思い込んでおり、ヘモグロビン値を入力した為、誤ったデータを送信していた。真のビリルビン値は「１１．１」であった。その後、測定機器に標示してあったマニュアルが日直者の目に入り、結果を誤って入力していた。
背景・要因: 日当直時の不慣れな検査に対して、検査書の誤った思い込みと確認不足によるもの。プリンターの印字が薄くなっており、打ち出されたデータが見にくかった。本検査は、術者が結果を手入力するオフライン方式である為、入力間違いを生じやすいというシステム的な背景も存在する。
改善策: ・日当直検査マニュアルの再確認する。
・プリンターの印字を濃くし、文字を見やすくした。
・打ち出されたデータにはヘモグロビン値が表示されないように設定し、ビリルビン値のみが表示されるようにした。
・次回の検査システム更新時には、本検査のオンライン化を考慮したシステム構築を行う。
分類: 結果判定間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 患者のＰＴ（プロトロンビン時間）検査データーが異常値にもかかわらず見過ごして報告した。２名の患者が異常値だったため主治医よりデーター確認の指示があった。すでに患者へは投薬がされた後だった。
背景・要因: 月曜日の午前中の多忙な時間帯で、人員が不足しているときに発生、注意力散漫と異常値のチェックを見落としていたために発生したと思われる。
改善策: ・主治医に連絡し、再検査を行い謝罪した。
・主治医が患者へ問い合わせと注意を連絡した。
・データー確認は複数で行うように、異常値チェックは再検査してから主治医に報告する。
分類: 結果判定間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 血液像判読時、経時的に異型リンパ球が出現している検体でその細胞を見落として報告してしまった。臨床のカンファレンスに参加するため血液像標本を準備している技師に前述の件について指摘を受けた。そこで異型リンパ球を見落したことに気が付き、主治医に連絡し謝罪した。
背景・要因: 判読し終えたとき、血液像全体を鏡検したが確認が不十分であったため見落としてしまった。
改善策: ・鏡検には細心の注意を払い見落しが無いようにする。
・当検査室のシステムでは患者情報を登録することで血液像判読時にそれを確認しながら鏡検できる機能があり、その機能を活用し該当患者の情報を登録することで鏡検時の注意を促すこととした。
分類: 結果判定間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 夜間、尿試験紙で定性検査を実施、ビリルビンが陽性であると思い、（＋）と報告した。休日明けに、担当の技師がデーターを確認したところ、血液のビリルビンが０．６５mg/dLだった。確認試験のイクトテスト（尿中ビリルビンの確認法）を行なったか聞かれたが、確認試験があることを知らなかった。
背景・要因: 尿検査のビリルビンは薬剤や着色尿により偽陽性になることが報告されている。必ずイクトテストで確認することになっていたが、夜間の当直の時間帯で、一人で検査をしていた。認識不足が原因と考えられる。
改善策: ・夜間は交替で勤務を行なっているので、検査部で血液の比較もするように事例の共有を行なった。
分類: 結果判定間違い
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 中央検査部で当該患者の血液型検査を行ったところＢ型であったが、主治医判定はＡ型であった。検査部との結果が異なるため主治医に連絡したところ、「すぐに再検します」と返事があった。その後、主治医より判定Ｂ型と報告があった。
背景・要因: 主治医が血液型測定時に抗Ａ試薬と抗Ｂ試薬を間違った。
改善策: ・輸血マニュアル「血液型検査」遵守するよう啓発する。
・主治医判定の際、実施方法や判定などの不明な点は検査室へ問い合わせする。
・病棟、外来での主治医判定の現場を視察する（試薬や判定方法など）。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: ポリープ２個病理検査に提出するところを１個廃棄した。破棄した検体の病理結果が得られなかった。ポリープ１個がガーゼに包まっており、医師に「１個か」と確認したところ「そうだ」の返答があり、２個目を探さなかった。電子カルテの病理システムにはポリープ２個と記載されていた。病理検査よりポリープが１個しかないと連絡があり、発覚した。患者への影響は不明である。
背景・要因: 医師と看護師のコミュニケーションがしっかりと取れていない。電子カルテで確認をすることにより検体の数は確認できるはずだが認識がない。また、病理受付を検査部で実施しているが、ここでも検体の数を確認している。病理検体のトラブルは日々起こっており、名前の記載ミス、個数の計数ミス、部位のミス、廃棄ミスがある。ＩＴ化によりチェック体制が変更となった為のトラブルの可能性がある。
改善策: ・電子カルテを確認しながらの作業を進める。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 夜勤帯で６時から行なうサンドスタチン負荷テストで、負荷前・１時間後・２時間後・３時間後・４時間後・５時間後・６時間後・１２時後・２４時間後の採血があった。採血準備時にスピッツに時間を記入しなかった。（６０分後と１２０分後のみ記入されたラベルがあった）夜勤帯で１時間後・２時間後の採血をした。日勤帯の採血者が３時間後の採血を行おうとし、スピッツを見たところ６０分後・１２０分後のスピッツが残っているのに気が付いた。
背景・要因: 採血スピッツ準備時、時間の記入をしなければならない事に気がつかなかった。採血時、スピッツに記入された時間を確認しなかった。検査入力画面に「負荷後時間」と記入しても検査ラベルに反映されないシステム。
改善策: ・採血時のスピッツの名前、時間の確認をする。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 自動採血管準備システム故障時に、採血担当者が血算用ラベルを血糖測定用採血管に貼り、気が付かないまま採血した。データ確認時に検体到着確認がされていたが、血算が測定されていないことに気付き採血管を探したところ、血算のラベルが貼付された血糖測定採血管を発見した。
背景・要因: 機械が故障した場合、採血担当者が採血管にラベルを貼付するため一人一人の患者の採血時間が長くなり、少しでも早く採血をしようと焦り、確認がおろそかになったと思われる。本来ならば普段と違うため、逆に確認を十分にしなければいけないのだが、それができないほどの採血業務量であった可能性がある。
改善策: ・どんなに忙しくても確認を行う。
・今後、自動採血管準備システム故障時の対応として採血者が全て準備するのでなく、採血管を選びラベルを貼る行為を採血者以外が行うような運用を検討する。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 健診センターで検体検査オーダーを検査科のシステムに取り込む際に日付入力を誤り過去のデーターを取り込んだ。このとき、誤って取り込んだ検査オーダーが全て消去されてしまった。消去されたデーターをペーパーから拾い上げて手入力した。
背景・要因: うっかり。日付確認不足。
改善策: ・過去のデーターを引っ張れないシステムに変更する予定。
・確認徹底の周知する。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 家族へ説明後、手術で摘出された摘出物をホルマリン容器に入れるため、保管場所より液体の入った容器を取り出して入れ、検査室へ提出した。検査室より、液体はホルマリンではないため組織固定が出来ないとの連絡が入った。保管場所を確認したところ、液体の入った容器がもう一つ有り、その後ホルマリン液ではなかった。
背景・要因: ホルマリン専用容器に他の液体が入っていた。ホルマリン容器保管場所に別の液体の入った容器が保管されていた。手順は、専用の空の容器を保管場所に置き、使用時にホルマリンを入れることになっている。
改善策: ・手順書を作成し、共有認識を持つよう再教育を行なった。
分類: その他
記述情報: 臨床検査
具体的内容: 早朝採血時、尿ＦＤＰスピッツ（検体容器の種類）を採血スピッツと思いこみ施行してしまった。採血直後、指摘を受け発見となる。
背景・要因: 尿ＦＤＰスピッツが採尿スピッツということを事前に説明を受けていたが、採血前には採尿スピッツであることを忘れていた。入職８日目、病棟システム等の把握が足りず、経験による思い込みが、多忙な時間の中で優先してしまった。
改善策: ・施行前に必ず、スピッツの検体種類を指さし確認し施行する。
・採尿スピッツと採血スピッツを離して保管し、採取時間をずらす。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 心不全で血圧が低下した患者に、医師が塩酸ドブタミン（急性循環不全改善剤）を看護師に電話で指示しようとしたが、実際には塩酸ドパミン（急性循環不全改善剤）の指示を出した。看護師は電話口で薬剤名を復唱し「塩酸ドパミン」である事を確認したが、医師も同意したため塩酸ドパミンを点滴開始した。１時間後にやってきた医師が自分が指示を出したかった薬剤と違う事に気付いた。
背景・要因: １年目の看護師であり、心不全の患者の血圧低下時にドブタミン・ドパミンのどちらを選択するかの知識がなかった。先発薬品からジェネリック薬品への切り替えが行われて間もなくのことであり、医師がジェネリックの商品名を把握していなかった。
改善策: ・一般名・商品名が似通っている薬剤の採用を中止する。
・塩酸ドブタミンはドブトレックスへ、塩酸ドパミンは塩酸ドパミン注キットへ採用薬品を変えた。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: プロトコールにしたがって化学療法を施行中であった。準夜１回目の巡回時、輸液ボトルを確認すると、生食４８０mL＋イソビスト２．５g（非イオン性脳槽・脊髄・関節造影剤）と記載されていた。指示ではイフォマイド（腫瘍用薬）２．５g＋生食４８０mLの持続点滴であった。注射カｰト内の薬剤を確認すると、前日分のイフォマイドがなくなっていた為、輸液ボトルの記載間違いと判断したが調剤した主治医に確認しないまま輸液を続行した。
背景・要因: 主治医の記載間違いであった。
改善策: ・指示と違う内容の薬剤が記載されている場合は、必ず調剤した者と前勤務者に確認を行なう。
・内容が不明の薬剤は当直医にも確認し、作成し直し等を検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 生食２０mLとフェリコン（鉄剤）注を処方する予定であった。１１月より導入された電子カルテで生理食塩の検索をかけようと「セイ」と入力したところ列記された上下段に「生理食塩液２０mL」「大塚食塩注１０％２０mL」が並んでおり、生理食塩水を選択するところ、誤って１０％食塩液を選択し、オーダー発行した。薬局内でも監査をすり抜け、現場看護師も薬剤を収納する際に別段疑問に思わず通常使用している薬剤という気持ちで収納した。実施した看護師は、処方箋と薬剤を確認したが、処方箋に印字されているため間違っているという認識はなく、準備し実施した。継続指示だったので、翌日分を薬剤師が監査している時高濃度液での溶解が処方されていることに気付き病棟に連絡し、医師に確認し誤っていたことに気付いた。
背景・要因: 電子カルテオーダリングの設定誤り。１０％食塩液と生理食塩液が「セイ」で検索できていた薬剤に対する知識が不足していた。同薬剤の薬名の明記は大きくされていたが、ポリアンプタイプでサイズも同じで間違えやすかった。
改善策: ・オーダリング設定を変更した（「セイ」で１０％食塩液が検索できない設定に修正した）。
・高濃度食塩液での事故事例を紹介し、危険性を学習した。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 胃切除の手術後口腔挿管を抜管し呼吸状態は安定していた。しかし、手術室前室まで患者搬送後呼吸状態不良となり麻酔科医師より「サクシゾン１００（水溶性ヒドロコルチゾン製剤）」の口頭指示があった。指示を受けた看護師は手術室に戻り冷蔵庫の鍵つき保管庫から薬液を取り出し注射器に注入し、アンプルのシールを剥がして注射器に貼りつけ、医師に手渡した。医師は投与直前に注射器に貼っているシール確認し「サクシン１００」（脱分極性筋弛緩剤）を準備していた事がわかった。
背景・要因: 口頭指示受けの手順が遵守されいなかった（指示受け時の復唱確認・医師に手渡す際にも声に出して医師に確認していなかった）。サクシゾンとサクシンが間違えば生命に危険を及ぼす薬剤の薬剤名が類似したものが定数で保管されていた。副腎皮質ホルモンは当院では「サクシゾン」と「ソルコーテフ」の２種類を採用している。「ソルコーテフ」は溶解しにくい等取り扱いにくい事から「サクシゾン」を採用し使用していた。
改善策: ・口頭指示受けの手順・指差し呼称確認を徹底する。
・事故防止の観点から類似した薬剤の採用を極力避けるよう検討した。
・副腎皮質ホルモンは「サクシゾン」を採用中止とし「ソルコーテフ」のみとした。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ロイケリン散（白血病治療剤）１回６５mg１回分処方のところを、１０％ロイケリン散１回６５mg１回分で調剤し払い出した。倍散調剤であったために、１／１０量の調剤となった。
背景・要因: 調剤者が、処方内容は力価処方であることを正しく確認することを怠った。
改善策: ・処方内容は力価処方であり、正しく処方内容を確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 気切後の止血術を施行している時に、主治医から最初レペタン（鎮痛剤）の指示が出たが、「ソセゴン（鎮痛剤）」に変更になった。ソセゴンを取ったつもりが「レペタン」を出し、主治医に手渡し、カクテルし投与された。翌日レペタンの数が合わず、間違いに気付いた。
背景・要因: 最初レペタンの指示が出ており、思い込んでしまった。また、ダブルチェックをせずに投与をしてしまった。
改善策: ・必ず、看護師と医師でダブルチェックをした上で投与する。
・カクテルする時は指示された薬剤とアンプルが正しいか確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 弱ペチロルファン１mL（鎮痛・鎮痙剤）を静脈注射するところを誤ってナロキソン１mL（麻薬拮抗剤）を静脈注射してしまった。弱ペチロルファンとナロキソンは同じトレイに準備してあり、誤ってナロキソンを静注した。
背景・要因: トレイに１mLのアンプルを準備するが、いろいろな薬品が並べられる。シリンジに吸い上げの際は物を確認しダブルチェックを実施する。今回はトレイの薬品はダブルチェックをしてありシリンジに吸い上げる時は、１人で実施している。
改善策: ・トレイの中は弱ペチロルファンのみ準備をし、他のアンプルは指示が出るごとに金庫から出すこととした。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: アナペイン（長時間作用性局所麻酔剤）が入ったシリンジとノルアドレナリン（血圧上昇剤）が入ったシリンジを準備した。アナペインを患者の硬膜外に投与しようとしたところ，誤ってノルアドレナリンを投与してしまった。
背景・要因: 同じ種類の容器に同じ色のマジックで薬剤名を記入していた。外見が似ており、投与前に薬剤名をきちんと確認していなかった。
改善策: ・硬膜外投与薬と静注薬はシリンジにテープを巻くなどの区別をし、投与前に必ずよく確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ヒューマログ（抗糖尿病剤）からヒューマログミックス５０（抗糖尿病剤）朝２０単位・夕１２単位の皮下注の指示変更があった。しかし、ヒューマログミックス５０ではなくヒューマログミックス２５を使用していた。翌日の夕方単位数の変更指示を受けたときに気付いた。
背景・要因: ヒューマログミックス５０を臨時注射箋（指示した医師が手書きで記入）で薬局より受領した。臨時注射箋では「ミックス」の「ス」の字が「２」に見え、「０」が「u」に見えたため薬局はヒューマログミックス２５を手渡した。使用前に単位数は指示簿を確認しダブルチェックをし患者に伝えたが受領薬品と指示簿の薬品は確認しなかった。
改善策: ・指示簿と薬品を看護師間でダブルチェクする。
・読みにくい字があれば各部所で確認を怠らない。
・ヒューマログミックスに複数の規格が異なる製剤があることを把握する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 検温時、緩下剤（マグミット）の内服状況確認したその際患者が示した緩下剤は、以前より内服していた降圧剤であった。降圧剤は朝・夕の内服であったが、外見が似ていたため間違えて内服してした。
背景・要因: 内服方法の違う薬が同じ袋に入っていた。患者自身が薬の内容を十分に理解していなかった。外見が似ていた。
改善策: ・内服方法や、外見の似ている薬は別々の袋に入れる。
・入院時に内服自己管理可能かどうかについての判断を見直し、新しい薬が内服開始となった場合に、早期に判断基準を見直す。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 数時間痙攣が続けていた患者で、発生時の前日準夜帯よりバイタルサインの変動があり、休日に主治医来棟診察依頼していた。ロヒプノール１Ａ（不眠症治療剤）＋生食１０mLを３mLずつ静脈注射の指示あり、施行すると痙攣が短時間消失したため、医師より口頭指示にてロヒプノールを持続で行くように指示があった。この時受け持ち看護師の他に看護師が一緒に指示を聞いていた。他の看護師が（受け持ち以外の）５％ブドウ糖２５０mL＋ロヒプノール４８mgを用意し、医師に点滴を見せた後接続した。翌日深夜帯で更新するとき点滴指示票を確認した際、５％ブドウ糖５００mL＋ロヒプノール４８mg指示であった。
背景・要因: 口頭指示であり不確実な指示であり確認、指示伝達があいまいになっていた。点滴を接続したのち再度点滴指示票を確認していなかった。
改善策: ・緊急時以外の時口頭指示は避け点滴指示票と確認し点滴を用意する。
・口頭指示の場合、必ず指示内容を復唱し医師より同意を得る。又記録に残す。
・ダブルチェックを怠らない。
・接続する前だけでなく、医師が点滴指示票に記載した後も内容が合っているかを確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 心不全で入院の患者。入院時は内服自己管理であった。ラシックス２０mg（利尿降圧剤）から４０mgに増量になったが自己管理が上手く行かず２日後より詰所管理となった。追加で処方した頓用の２０mgを深夜の配薬で４０mgに合わせると思い込み６０mgを内服させた。
背景・要因: 薬袋が３つ有り、元々処方されている内服の内容を確認せずに配薬した。
改善策: ・配薬の際、薬袋の患者名、薬剤名、量、与薬日、時間を声を出しながら行なう。
・薬袋が重複している場合は誰が見ても分かるよう１つにまとめる。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ジプレキサ（抗精神病剤）１０mg１錠１×寝る前の処方に対して入力者はシステム表示上で、１０mgも選択できるようになっていたため、１０mgを選択して入力した。処方鑑査者は当院非採用薬ジプレキサ１０mg１錠１×鑑査した。調剤者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で調剤を行った。最終鑑査者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で鑑査した。患者は１回分服用した。翌日薬局内において同様の処方箋により発覚した。
背景・要因: 当院非採用薬がシステム上で表示されることを認知していなかった。調剤者は採用品のジプレキサの規格が１つしかないので、規格を確認しないで調剤してしまった。最終鑑査者はジプレキサが２規格あることを知らなかった。当院での採用が１規格だったため、１規格しか存在しないと思い込んでしまった。
改善策: ・入力前に採用薬、非採用薬のどちらで表示されているかを確認してから入力作業に入るようにする。
・調剤する前に規格や処方箋をよく確認する。
・規格を確認することを怠らない。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 疼痛コントロールのためにオキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）１０mg／２×で内服中であったが２０mg／２×で処方されていた。指示を受け、内服薬のダブルチェックでは、間違いを発見できなかった。準夜勤務者がそのまま与薬していた。深夜帯で内服薬を確認している時に、量が違うことに気付き、指示を確認したところ増量の記載はなく、与薬時間前に医師に確認した。医師来棟後に再処方し、与薬時間より遅れて与薬してもらうこととなった。患者にはその旨を説明し了承を得た。患者の疼痛はコントロール良好であり、疼痛の増強はなかった。
背景・要因: 医師の処方箋の記載間違い。また、指示受け時、内服薬のダブルチェック時、配薬準備時の確認が不十分であった。
改善策: ・指示受け時に量を確認してから処方箋を薬剤部へ送る。
・ダブルチェック時も今までのものと一緒に量、内服時間に間違いや変更事項がないか確認をする。
・情報収集時に１回量を把握し配薬準備時に確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: カルベニン０．２５g（カルバペネム系抗生物質）投与すべきところ０．５g投与した。０．５gのバイアルが薬剤部からピッキングして病棟に届けられ、看護師はダブルチェックしたが規格違いに気付かなかった。同僚が注射指示シートと薬剤を点検中に気付いた。
背景・要因: 薬剤部は薬液をトリプルチェックして病棟に払いだすが、今回は規格違いに気付かなかった。当事者の看護師は、複数規格あることは知っていたが、１バイアルという思い込みがあった。スタッフが１人欠員であり、従来よりも業務が多かった。
改善策: ・薬剤部は、複数の規格が採用されている薬剤を見直していく。
・注射指示シートと薬剤の確認時は、薬剤名、規格、投与量を声に出し確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: インスリン５単位注射するべきところを、４単位しか施行しなかった。
背景・要因: ４単位であったインスリンが５単位に変更になっていたが、確認を怠り４単位しかしなかった。
改善策: ・血糖測定、インスリン施注時はインスリン簿を持って行き、患者氏名、日時、薬品名、量を確認しながら実施する。
・点滴や注射実施時は自己チェックカードを必ず見ながら行う様にする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ノイロトロピン（下行性疼痛抑制系賦活型疼痛治療剤）４T２×朝夕の指示をノイロトロピン２T２×朝夕で準備して配薬時にも気が付かず少なく投与した。発見されるまで２回過少投与された。
背景・要因: 手術日まで自己管理している患者に対して、A看護師は持参薬分と当院処方分を与薬ファイルに１週間分準備した。持参薬は薬剤師や他の看護師に関与してもらった。当院処方はわかると思い１人で準備した。このとき、１回２Tを２T２×と思い込み、準備した。B看護師とC看護師は配薬時指示箋が同じファイルにおいて確認するマニュアルであったが確認せず、準備された薬をそのまま投与した。
改善策: ・指差し呼称をする。
・マニュアルを厳守する。
・持参薬と院内処方が混在するときは薬剤師に介入を依頼する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝７時にアーチスト７．５mg（慢性心不全治療剤）３包を投与するところ２．５mg１包のみしか投与されていないことに、次の日薬剤を準備する際、気付いた。
背景・要因: 深夜と準夜で薬を確認する際、内服薬には指示量が変更されたことは記載されていたが、処方箋には変更されたことは記載されていなかった。両方をみて確認したが、指示量の変更に気付かなかった。
改善策: ・指示量が変わった際は、新しい処方箋をだしてもらう事を徹底する。
・指示量が変更になった際は、指示箋と内服薬の袋に記載する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２Ｔ／１回分夕食後の指示で内服開始になっていた。本人管理とし、声掛けで内服確認は行っていた。しかし２日間、朝、昼、夕２Ｔずつ内服していた事が会話より判明した。
背景・要因: 自己管理能力のある患者で「誤薬は無い」と思い込み、配薬時に服用法方の説明が不十分であった。薬剤部から薬を持ってきた人、整理した者の捺印が無く、詰所で決めたルールが守られていない。
改善策: ・自己管理能力のある患者あっても、詰所で決めた誤薬防止策のルールを守り、患者が確実に服用できる様に、詰所全体で誤薬防止の意識を向上させる。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 深夜でファンギゾン含嗽水（ポリエンマクロライド系抗真菌性抗生物質）を作成した。吸入薬複写指示簿に、「ファンギゾン含嗽１日分作成、シリンジにすって、１日３回食前１回２mL」と看護師の手書きで記載されていた。ファンギゾン２mL＋水２００mL（通常のファンギゾン含嗽水濃度）の中から１日量の６mLを準備した。翌日の深夜で、他の看護師がファンギゾン原液を６mL準備しているのに気付き、濃度が間違っていた事がわかった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・ファンギゾンの作成方法（原液なのか水溶液なのか）を詳しく記載する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 病棟で鑑別入力書を見ながら分包したが、ラシックス（利尿降圧剤）４０mg０．５錠（火・木・土・日）与薬するところを、毎朝食後で１週間分に分包したため、３日間余分に服用してしまった。
背景・要因: 分包時、ダブルチェックで確認していたが、２人とも用法まできちんと確認できていなかった。
改善策: ・ダブルチェック時は、処方箋・コメントの確認をきちんと確認する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: リウマトレックス（抗リウマチ剤）２mg２Ｃａｐ１日２回朝夕食後毎週水曜日内服中であった。１年目の研修医が定期処方時に連日投与不可の薬剤であることは知っていたが、１日分と入力するところ７日分と入力した。指導医のチェックはなかった。薬剤部での監査でも発見されなかった。服薬指導の薬剤師によって発見され、患者に投薬することはなかった。
背景・要因: 研修医が処方を行った場合、指導医か上席医のチェックを受けることになっているが、受けていなかった。研修医は、水曜日１日／週＝１週間分＝７日分と考えた。
改善策: ・指導医か上席医のチェックを必ず受ける。
・毎日服用しない医薬品の処方例を再学習、日にちは投与実日数であることを周知する。
・薬剤部での監査を確実に行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院臨時処方で（ラシックス散（利尿降圧剤）・アルダクトンＡ散（抗アルドステロン性利尿・降圧剤））「隔日７日分」の「隔日」を見逃し７日分で調剤、病棟看護師が投薬前に発見した。
背景・要因: 処方箋の日数（7日分）に目が行き「隔日」を見過ごした。
改善策: ・調剤中は処方箋をよく確認し、処方箋上に表示される秤量の数値と実際の秤量を確認する事、薬袋の日数（４日分）も確認する事で、「隔日」を意識して調剤するよう徹底した。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は、末梢からソルラクト（乳酸リンゲル液）１００mL/hで投与されていた。ドブックス（心筋収縮力増強カテコールアミン）開始の指示が出て、スワンガンツカテーテルのルートより投与する指示が出た。医師にメインルートの指示を確認し、「メインは末梢のソルラクトを１００mL/hのままでいいんですか？」と聞いたところ「１００mL/hでいいよ。」と返答あった。ドブックス開始直後より心拍数急上昇あり、医師よりメインの流量が１００mL/hではなく１０mL/hであると指摘を受けた。すぐにメインの流量を１０mL/hに変更した。
背景・要因: 口頭指示でのみ確認しており、忙しくてカルテ上での確認をしていなかった。カルテ上ではメインの流量は１０mL/hとなっていた。カテコラミンの後押しが１００mL/hとなることで、どのような副作用が出現するか理解出来ておらず、医師に再確認できていなかった。
改善策: ・忙しい場合でも口頭指示のみではなく、カルテ上の確認をした上で実施する。
・カテコラミンについての正しい知識を持ち、医師の指示に疑問を感じたら、医師に再度確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 前日の日勤帯で栄養が増量となり、点滴が３０mLから２５mLへと減量となった患者を深夜帯で受け持った。日勤帯で点滴減量がなされておらず、ワークシートも減量前のものが経過板に挟まっていた。深夜帯の６時頃に点滴更新し、新しいワークシートを出したが、２５mLになっていることに気付かず、思い込みのまま３０mLで施行した。感染区域を２人のスタッフが担当しており、清潔区域が１人のため、更新後ダブルチェックをしてもらうことを怠り、次勤務で設定確認の際に間違いを指摘された。
背景・要因: 新しいワークシートを出したが、流量の部分の確認不足と、今までのワークシートが３０mL/hとなっていたことから、変わっているわけが無いという思い込みがあった。また、同勤務帯のスタッフにダブルチェックを依頼しなかったことも早期発見につながらなかった。
改善策: ・原則に従って、更新時にはオーダー画面で薬剤名から流量までしっかり確認していくことを怠らない。
・ベビー室ではなくても、病棟のベビー室経験者などに依頼して、点滴更新時にはダブルチェックを確実にしていく。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者はＫＮ補液１Ａ（維持液）５００mLを１本／日で持続点滴していた。１０時更新で滴下数を調節したが、６時間で１２０mL投与するところを４００mL投与してしまった。
背景・要因: 滴下数を調節する時、患者の腕の向きや体位を観察しなかった。残量と時間を見ずに滴下数だけ見ていた。滴下調整を実施する際、１分間測ではなく１０秒間で測定したため誤差が出た。
改善策: ・必ず１分間で測定し、刺入部、体位、腕の向き等を観察する。
・滴下が不安定な時は３０分～１時間おきに観察する。
・残量、時間の計算をきちんと行なう。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者には、１２：００～１４：０ＫＮ補液３Ｂ（維持液）５００mL投与、１４：００～１８：００までＫＮ３Ｂ+アドナ１００mL投与の予定であった。１２：００～からの点滴にアドナ（対血管薬剤）を混注施注した。４時間で行なう点滴を２時間で行なってしまった。
背景・要因: １２時からの点滴と、１４時からの分が重ねて置いてあった。アドナを点滴台に吊るしていた為、１２時に混注すると思い込んだ。準備中にラベルを確認しなかった。施行直前にも確認を怠った。
改善策: ・輸液パックとアンプル等の袋がある場合、氏名、時間、薬品名を確認しセットして置いておく。
・輸液パックを同じ場所に吊るさず場所を変える。
・準備中のラベルの確認、施注直前にもう一度確認を行う。
・患者の状態、検査、処置の内容などを関連付けて考え投与する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ソルデム１（開始液）２００mLを１００mL/hで追加する予定が、２００mL/hで実施した。
背景・要因: ソルデムを２００mL/hで投与し、終了後、ソルデム２００mLを１００mL/hで追加の指示であった。１７時に終了し、日勤看護師がを追加した。１８時医師の診察時点滴の残が少なく流量の違いに気付いた。追加時にダブルチェックを行っていなかった。
改善策: ・点滴追加時には指示書を持参し確認して行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴３本キープで実施していた。更新の際、ルート類を確認した。滴下合わせた。２時間後にナースコールあり、訪室すると点滴全て滴下していた。動悸、気分不快なし。
背景・要因: 点滴更新時、左前腕に留置針あったが、左肘若干屈曲していたまま滴下速度を合わせていた。患者就寝中であり、肘を伸ばすと起きてしまい迷惑をかけると思った。
改善策: ・滴下合わせる際は基本通りに肘を伸展させた状態で合わせる。
・また滴下速度は体位によっても変動するので、こまめに訪室し点滴ルートや滴下に異常がないか確認していく。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ２１時半に、点滴の滴下を合わそうとしたところ、１６～４時までのフルカリック２号（高カロリー輸液用総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質液）の残量が後２０mL程になっていた。
背景・要因: 夕方に患者の部屋に入り、人工呼吸器の確認・バイタルサインの確認をし、内服薬注入、口腔ケア、吸引、オムツ交換、体位変換などを順番に行い、点滴も滴下していることは確認した。最後に滴下を合わせて退室しようと思っていたが、他患者の食事介助が気になり、そのまま慌てて退室してしまった。患者の処置が多く、他の患者の食事介助のことに気を取られていた。いつもは滴下を最初に確認し調節するが、この日に限り、後回しにしてしまい、退室してしまった。
改善策: ・基本を忠実に守る。
・訪室時には、まず、患者の点滴をボトルから刺入部まで確実に確認する。
・１２時間や２４時間で投与する指示がある場合は、輸液ポンプを必ず付ける。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 外来化学療法施行中の患者に対し、前投薬の制吐剤、ステロイドを３０分の指示のところ、急速（５００mL/h）で滴下し、１０分程度で終了してしまった。
背景・要因: 確認不足であった。前投薬は急速との思い込みがあった。
改善策: ・注射箋の確認をする。
・前投薬の時間指示には赤丸で目立たせる（現在施行中）。
・レジメンどおりの注射箋にしてもらう（今回の注射箋はルート確保の生食の入力がなく、外来化学療法との入力もなく、赤ペンで多数記入があり、赤丸が目立ちにくくなっていた）。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: Ａ氏の１４時更新用点滴を、注射簿で確認して準備した。他の患者に呼ばれ、作業が一時中断した。その後、点滴を１パックに詰める際、隣に置いてあったＢ氏の点滴を、Ａ氏の点滴と思いこみ混注してしまった。調剤直後に注射簿を再度確認して、間違いに気付いた。詰めた後の点滴の外包装には、Ｂ氏の名前が記入されていた。
背景・要因: 途中で作業が中断し、注意が散漫になっていた。混注する時に確認を怠っていた。
改善策: ・作業が中断した後に注射簿で再確認。
・外包装を外した後も、途中で作業が中断する事がある為ボトルに患者名を記入する。
・時間帯が重なるので、必要に応じて他メンバーに応援を依頼する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 同姓者の点滴を中身を確認せず混注し、姓と時間だけ見て間違って患者に繋いだ。もう一人の同姓患者の点滴が無い事で間違いに気付いた。
背景・要因: 同姓者が居るので注意しようと言う意識が無かった。更新した点滴であったが、施行者は３０分前まで病棟を不在にしていた。病棟に戻り点滴を確認すると残り少なく、ボトル交換時に血糖測定があり慌てていた。ミキシング台に点滴があり、誰かが準備してくれたと思い込み名前と中身の確認を怠った。
改善策: ・勤務前に同姓患者の確認を行い注意をする。
・病棟を離れる時は、他のスタッフに申し送りをする。
・同姓患者が居る時はフルネームで確認を行う。点滴の実物と注射簿を他のスタッフとダブルチェックを行なう。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者に別の患者の内服薬を与薬した。準夜で、夕食後薬をを処方箋と照合しながら患者用の小さい与薬ケースに準備した。夕食後に配薬する患者のケースをワゴンに並べて病室に持っていった。与薬時に患者に「Ａさんですね」と声をかけたが、そのとき違う患者のケースを取り上げてしまい与薬した。手順ではベッドサイドでもう一度処方箋と薬を照合して与薬することになっているが、ベッドサイドで照合しなかった。
背景・要因: ベッドサイドで氏名の確認はしていたが、処方箋と薬を照合する手順を省いていた（自分で準備したので、再確認しなくても大丈夫だと思った）。新採用で、初めての２人夜勤だった。業務の優先順位や、効率を考えて行動できず、次のこと（点滴の実施や検査）をしなければという焦りがあった。前日入院した患者でその日に初めて顔を見た。
改善策: ・患者確認は氏名を名乗ってもらう。
・患者にも依頼し、他のスタッフにも再度徹底して、毎回の与薬時に氏名を名乗ってもらう。
・新採用者の与薬準備、配薬の手順の練習を行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ２人の看護師が同じ場所で医師からの指示を聞き、点滴を名前を口に出さず準備した。患者から点滴終了のコールがあり、氏名と通し番号の書いた点滴を持って訪室した。注射簿は無く口頭指示なので施注する様言われ繋いだ。詰所で会話中違う患者である事が判明し直ぐに中止した。
背景・要因: 医師から指示を聞く時に二人の看護師は異なる患者の事を思い浮かべており、名前を確認せずに点滴準備をしてしまった。
改善策: ・互いに声に出して患者の名前を確認する。
・注射簿を必ず確認する。
・口頭指示であっても医師が注射簿に記入するまで待ち、それから施注する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 頭痛があり毎日眠前に市販のバファリン（解熱鎮痛消炎剤・抗血小板剤）２錠を内服している患者であった。検査の為に内服を中断した方がよいか主治医に確認しなければならなかったが、市販薬であった為しなくてもよいのではないかと思い、確認しなかった。前日もいつも通りバファリンを内服し、検査施行となった。検査後カルテの内服薬の欄を先輩看護師が見て気付き、主治医に確認したところ検査当日は念の為、バファリン内服は中止となった。
背景・要因: バファリンは手術や検査をする患者に内服を中止してもらうことは知っていたが、市販のバファリンも同様に内服を中止するとは思わず、主治医や先輩看護師に確認・相談をしなかった。
改善策: ・市販薬でも同様の作用を示すことが考えられる為、主治医や先輩看護師に確認・相談していく。
・また、相談しなくてもよいものかどうかはっきりわからない場合は、先輩に相談し自分一人で判断しない。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ２４時間点滴を行っている患者の点滴を接続した。伝票にはハイカリック（高カロリー輸液用基本液）２パックとなっていたので、その量で流量計算したが深夜帯で終了しているのを発見する。点滴は実は１パックのみで伝票に記載されている量とは違っていた。受け持ち看護師が点滴を確認した際に伝票記載とは違うことに気付いたが伝票を修正していなかった。
背景・要因: 点滴が上がってきた時点で２パックきていることに気付かなかった。受け持ち看護師が混注する際気付いたが、伝票を修正しなかった。受け持ち以外が点滴を接続したが、自分の目で指示を確認しなかった。
改善策: ・受け持ち、点滴確認者が接続することを基本とする。
・やむを得ず受け持ち以外が接続する場合は、再度指示を確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ８時間でアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）５００mLを点滴していたが、アミノフリードの隔壁を開通せずに点滴を開始してしまった。３時の巡視時に滴下速度を確認したときにも、その開通忘れを見落とした。
背景・要因: 薬剤の性質上、隔壁を開通させて使用する製剤になっていること。夜勤帯もあるが開通確認を怠ってしまったこと。
改善策: ・アミノフリートﾞの開通確認シールの意味の周知する。
・開通から点滴までの手順を安全ニュースで知らせた。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 処方箋・薬袋発行機の一台が故障し、電源を切った際、すでにデータが送られていた処方のうち実際に発行が完了した処方の確認が不十分だったため、一人の患者の処方箋が２度発行され、別々の薬剤師がこれを調剤し薬が両方とも病棟へ送られてしまった。病棟看護師が重複に気付き、誤りが発見された。
背景・要因: 業務手順・ルール、チェックの仕組みの題点。処方箋・薬袋発行機の老朽化（８年使用・度々故障する）。
改善策: ・処方箋の再発行を行なう場合は未発行の確認を充分行う。
・処方箋・薬袋発行機の修理を行なう。
・発行完了した処方箋の確認を十分に行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 錠剤を４種１包化の２１包のうち、１包のみに１種類入っていなかった。患者が服用の際、不足に気付き看護師に報告にて薬剤部に連絡が入った。
背景・要因: 第一、第二鑑査しているにも関わらず、不足に気付かなかった。確認不足。錠剤一包化の分包機の一台が、錠剤の移動や欠損時のエラ－機能が故障していた。
改善策: ・鑑査時の確認を撤底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: シュアプラグ（静脈ライン用コネクタ）で施行していた点滴が終了したため、ヘパリンロックした。その際、バイアルの中の抗生剤が十分溶解できずに残っているのに気付いた。
背景・要因: 生食溶解液キットを使用していたが、抗生剤の差込が不十分であり、溶解できていなかった。
改善策: ・点滴キットにバイアルを接続する時は、まっすぐ差し込む。
・薬液がきちんと溶解されているのを確認してから点滴セットをつなぐ。
・患者のベッドサイドで施行時にも薬液の溶解を確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 歯科からセフェム系の抗生物質の指示がでた。主治医が過去にも数回処方されているフロモックス（セフェム系抗生物質）を処方し昼食後に看護師が与薬した。その際、患者から「フロモックスは体に合わない」という発言あり、カルテを確認するとカルテ表紙のアレルギー欄に赤ボールペンで「フロモックスで薬疹？」と記載があった。患者はその後「苦しい、暑い」と訴え、全身に発疹出現した。サクシゾン点滴し、酸素開始してその後症状改善した。
背景・要因: カルテの表紙のアレルギー表示を見落としていた。昨年カルテ表紙のアレルギー表示を見やすくしたが、新入院のカルテのみ新しく長期入院の患者のカルテは変更していなかった。
改善策: ・処方する時にはアレルギー禁忌がないかを確認して処方するように情報提供した。表示をわかりやすくする。
・アレルギー禁忌の表示を赤で大きく「＋」の記載をするよう統一した。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 本来、６～１８時の１２時間の尿量が３００mL以下であればラシックス注（利尿降圧剤）１Ａ静注の指示であった。準夜看護師が１８時に採尿バッグ内の尿が１３０mLであったので、１３０mLは６時からの量であると思い込み、ラシックス注を施行した。２１時にラウンドをし蓄尿瓶に開ける際、すでに３５０mLの尿が瓶に移されているのに気付いた。必要のないラシックス注を投与してしまった。
背景・要因: 尿量を記載してあるワークシートを確認せず、今あるバッグ内の尿だけでそれが朝からの尿量だと思い込んでしまった。尿量確認を、バッグ内だけの確認でなく蓄尿瓶に移して確認することができていなかった。
改善策: ・蓄尿量の確認は、バッグでの確認ではなく蓄尿瓶に移した量で確認する。
・薬剤投与の場合は尿量記録を確認した上で投与の必要性を判断する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 横行結腸切除術を受ける予定の患者で、入院前より高血圧症、糖尿病の既往があり、内服加療中であった。認知症もあり、内服薬の自己管理が行えないため入院時に同伴していた家族の同意のもと、看護師サイドで管理し、夕食後の薬を内服してもらった。この時室内に家族は居なかった。３０分後に訪室すると、面会に来ていた長女が「食後の薬をついさっき飲ませた」と言い、重複投与している事に気付いた。
背景・要因: 認知症のため、患者は自分では内服したことを覚えていなかった。自宅でも家族が内服させた後、自分で再度内服する事が度々あったと言うため、入院時から看護師管理にしたが、内服薬を看護師管理していることが入院時付き添っていた家族以外に伝わっていなかった。長女は入院時にはいなかった。入院時に持参薬をすべて預かっていたが、他の家族が別の鞄の中に薬を持っていた。看護師のみが内服確認をし、患者本人や家族が分かるような記録をしていなかった。
改善策: ・家族に内服薬の管理について再度説明する。
・残薬は必要分預かって、部屋に置かないように持ち帰ってもらう。
・看護師と患者・家族の双方が内服の有無を把握できるようにケア計画表やタイムスケジュール表やチェックシートなどを患者のベッドサイドに設置する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: インスリンを２mL/h実施していた。口頭指示で血糖値が１００µg/dL以下の場合、流量を１mL/hに減量、の指示があった。口頭指示であった為、その旨ポストイットでコメントが書いてあった。血糖値が９０µg/dLと低値であったがそのまま２mL/hで継続した。次の血糖測定時に６９µg/dLと低下があり、口頭指示があったことを思い出し気付いた。
背景・要因: 深夜看護師からの申し送りでポストイットを見ていたにも関わらず血糖測定時にそれを見忘れ、送りを受けたことも忘れていた。医師の指示簿に血糖低下時の指示記載がなかった。輸液・シリンジポンプのチェックリストがなかった。病棟の決まりとしてチェックリストを作成し、各勤務で受け持ちの看護師に交代時に申し送りの際に一緒に渡すとういう事を決めたが施行されていなかった。医師に確認し、指示簿に記入してもらう必要があった。
改善策: ・輸液ポンプ・シリンジポンプのチェックリストを使用する事の必要性を理解して各勤務帯使用するようにする。
・準夜などでの医師からの口頭指示は翌日回診時に医師に記載してもらう事を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 仙骨に褥瘡があり「ヨード禁忌」である患者にユーパスタが塗布された。その時点では、ユーパスタがヨード剤と気付かず、処方依頼した際ユーパスタがヨード剤であることがわかった。
背景・要因: ユーパスタがヨード剤であることを理解していなかった。知識不足。
改善策: ・自分が理解していない薬剤が処方されたときには、すぐに調べる。
・急遽処方されたときは、禁忌薬剤を伝える。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝食後薬と夕食後薬のアレグラ（アレルギー性疾患治療剤）６０mg１錠の入った配薬カップを朝食中に渡した。食後内服する様に伝えたが、本人は「はい、はい」と言いながら携帯をいじり、話を聞いている様に思えなかったが、これまでは実施出来ていたので、配薬カップを食事トレイに置いた。その後、患者は朝と夕の分を一緒に内服してしまった。
背景・要因: 今まで内服はきちんと出来ていた為、今回も飲めるだろうと思い込んだ。患者に内服の説明が足りなかった。患者は、朝食のトレイの上に置いたので朝の分だと思った。
改善策: ・確実に理解するまで説明を行なう。
・確実に内服出来る様に１回配薬とし、手の届き易い所に置く。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 右前腕よりソルデム（開始液）３Ａ１０mL/hで持続点滴を行っていた。７時に付添い家族より「手が腫れているみたい」とナースコールあり。滴下は良好であるが、右手首から前腕２／３程度が腫脹していた。
背景・要因: 抗生剤開始前に自然滴下と刺入部を確認し問題なかった為、点滴続行しその後は確認していなかった。
改善策: ・持続点滴中の観察の基本を守る。
・腫張を確認する時は、刺入部の周りだけでなく、腕全体も確認する。また、左右差も確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 抗てんかん薬の水薬を準備しようとしたら、残量が多くあった。前担当者に確認すると水薬の与薬を忘れていた。粉薬を準備の後に水薬を冷蔵庫から取り出し、準備するつもりであったが忘れてしまった。
背景・要因: 処方箋を確認しながら準備をしていたが薬の保管が冷蔵庫であったため、後にしようとして忘れた。薬注入時の最終確認を忘れていた。
改善策: ・薬注入の注射器に「水薬あり」のラベルを貼付する。
・薬の準備の時に全ての薬を準備してから溶解する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 造影ＭＲＩ施行後、一過性意識消失および血圧低下を認め、ソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）経静脈投与行ったが、患者が以前にステロイド薬に対してアレルギーの疑ありと報告していた。
背景・要因: 薬剤アレルギー確認が不十分であった。
改善策: ・薬剤アレルギーの確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 喘鳴咳嗽を主訴に受診、処方とした。抗アレルギー剤に関して説明した上で処方したが、処方入力の際、誤って解熱剤も処方してしまった。すぐ取り消し、抗アレルギー剤を処方したが、薬剤部に連絡せず、次の患者の診察にあたった。オーダー画面上は削除されているが、一旦指示が通ってしまった状態で調剤が済んでしまった。患者は受付で、解熱剤、抗アレルギー剤両方を渡した。帰宅途中に母親が説明をうけたものと違うものがあると再来院した。
背景・要因: オーダリングシステムの指示変更時オーダーエントリーのため、電話連絡ミス。
改善策: ・次期システムバージョンアップ時は、指示出し・指示受け等の改変をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の薬剤サイレース（睡眠導入剤）がなくなり、医師が当院から処方する際、間違ってサイレイトウ（漢方製剤）を処方した。本来サイレースを服用しなければならなかったが、看護師も疑問を持たず紫令湯を準備し、４日間与薬した。患者はそのまま疑うことなく服用した。患者に不眠などの影響はなかった。
背景・要因: 処方時の医師の薬剤に対する認識が不足していた。患者の病態と薬剤の関係について十分理解していなかった。看護師は、紫令湯は漢方であり、就寝時に服用するものではないことを疑ったが、名前も似ているため確認を怠った。薬剤師として薬効を十分理解していながら、就寝時に漢方が処方されたことについて疑義照会を怠った。
改善策: ・患者の病態と薬効を関連させて考えることを徹底した。
・疑問に思ったことはそのままにせず、必ず確認することを話し合った。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時の持参薬ニューレプチル（精神神経用剤）が当院採用のセロクエル（抗精神病剤）に変更になる筈が医師の処方間違いによりセロクラール（鎮暈剤）が処方されており薬剤師も気付かず調剤した。退院になる際も気付かず残薬を渡した。その後、再入院になった際に別の病棟の薬剤師により指摘され発覚した。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。
背景・要因: 本来投与すべきニューレプチル統合失調治療薬はセロクエルであるが､３文字類似の脳梗塞治療薬セロクラールを処方間違いした｡新人医師の薬剤採用の問題。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。業務、労働体制、連携の問題。知識不足や３文字類似薬の監査ミス、チェックの仕組みの問題。
改善策: ・セロクエルやセロクラールのような、間違い易い頭３文字類似薬は監査方法を徹底する。
・医師は退院指示を前日に行うルールを作る。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、院内処方の持ち込み薬を看護師がセットした時に、ムコスタ（胃炎・胃潰瘍治療剤）を間違えてムコソルバン（気道潤滑去たん剤）をセットした。
背景・要因: ダブルチェックで確認したが確認が不十分であった。薬剤師に相談をしていなかった。
改善策: ・病棟薬剤師との連絡をとりあう。
・当院処方の持ち込み薬のセット化を薬剤部で対応する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 外来からの持ち込み薬である抗癌剤ペラゾリンとラステットを、１０日毎に１錠・１包ずつ内服するところを、倍量内服させてしまった。入院時の看護師の情報によると、２種類２つずつ内服との情報があった。毎日家人にて薬のセットがされていたため、就寝前に看護師で確認したところ、明日内服予定の抗癌剤が１つずつしかセットされておらず、看護師は２つずつセットし直した。翌日内服時、患者より薬が多くないかと質問があり、看護師は外来カルテで処方を確認するが、カルテはそれぞれ２つずつ投与の記載であった。「長期旅行のため」「実際は今まで通り」との記載もあったが、薬袋にも２つずつとの記載があったため、看護師は患者に説明し、２つずつ内服してもらった。その後患者が家人に薬を多く飲んだ旨を伝え、家人より主治医に報告があり、主治医からの看護師への確認で倍量内服させたことが発覚した。患者は白血球が低下したため、ノイトロジンを投与することとなった。
背景・要因: 抗癌剤の治療に関する知識がなかった。外来持ち込み薬の、点検・薬のセットに関するチェックの仕組みがなかった。看護師が入院時に一人で全て行っていた。主治医に持ち込み処方の確認をとっていなかった。外来では受診日調整のために倍量で処方されていたが、病棟看護師にはカルテ記載からは分からなかった。
改善策: ・持ち込み薬を、薬剤科でチェック出来る機能を作れるか検討する。
・わかりにくい処方については、必ず主治医に確認するよう指導する。
・注意の必要な処方箋は、マーキングする等病棟内の手順を見直す。
・倍量処方のシステムを見直す。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 術後の疼痛指示でボルタレン座薬２５mg（鎮痛・解熱・抗炎症剤）が処方されていたが、持参の５０mgを使用したと後で報告があった。患者は入院直前にぎっくり腰を発症し、他の病院で５０mgを処方され持参していた。患者には２５mgが別に処方されていることを説明していなかった。また看護師は持参の坐薬があることは把握していたが、容量の確認をしていなかった。
背景・要因: 持参薬があることは把握していたが、実物で容量の確認をしていない。患者に持参薬とは別に違う容量の坐薬が処方されていることを説明していない。鎮痛剤は持参薬であっても病棟管理にするよう決めているが、患者の元に置いたままにしていた。疼痛の観察不足であった。座薬の冷所管理ができていない。
改善策: ・入院時の担当者が必ず持参薬を確認し、記録に残す。
・鎮痛剤は、病棟管理とする。
・持参薬であっても原則として預かる。
・薬が変更になった場合の患者への十分な説明を行う。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬調査を行い、薬の内容をディオバン８０mg（選択的ＡＴ１受容体ブロッカー）のところ４０mgと記入した。医師は、その調査票を見て処方をオーダーした。持参薬の内容は薬剤部のシステムに登録されており、処方を監査した薬剤師が登録内容と違うため処方した医師に問い合わせた。医師は調査票の内容を信じ、ディオバン４０mgでよいと返答した。後日、病棟担当薬剤師が間違いに気付いた。
背景・要因: 月曜日は１日に１０人以上の患者を回らなければならず、また、その日は、遅出で１７時には薬剤部に戻らなければならなかったため急いで仕事を行っていた。
改善策: ・持参薬調査票の記載は落ち着いて正確にする。