Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇ→ｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）７日間として処方してしまった。有効成分としては、プレドニゾロン２７ｍｇのところ、１％であったため、２７ｇ＝有効成分２７０ｍｇ（通常量の１０倍の量）となっていた。実際には持ちかえったプレドニゾロン１回分の約半量（約５倍量）を内服したと考えられた。処方時、体表面積あたりの薬用量を計算し、何回か計算の値を確認しているうちに、単位をｇからｍｇに変更するのを怠ったため、１０倍量の処方となった。調剤薬局から当院へプレドニゾロンの処方量について確認の連絡があり、外来看護師が応対した。「プレドニンの量の確認をお願いします。」という内容であったため処方量があっているかの問い合わせでなく、ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、電子カルテを読み上げた。（以前に別のケースで読みづらいという問い合わせがあったため同じように対応された。）調剤薬局の担当薬剤師は、処方医師の名前が女性で、電話で対応した看護師が女性であったので、電話対応者を処方医師と思い、おかしいと思ったが、電話で読み上げられたとおりの指示に従い処方したとのことであった。夜分から患児は自宅にて内服を開始したが、量が多く味も苦く、半分も飲めなかった。次の日朝、患児が全部飲めないため、母親が困り錠剤へ変更希望しようと外来受付へ受診希望の電話をされた。それとは別に、同日朝、ほぼ同じ頃に調剤薬局から再度、この日は当院薬剤部へ、やはり処方量がおかしいのではないかと問い合わせがあった。医師Ａ外勤のため、当院薬剤部から医師Ｂへ問い合わせされた。医師Ｂにてカルテを確認し、量が多いので来院して頂くよう母親へ伝えられた。来院時は医師Ｂより外来で謝罪され、正しい量で錠剤にて処方された。同時に、５倍量内服したとして、翌日から通常量の内服再開を指示された。上記につき医師Ｂより外勤先の医師Ａへ連絡があり、その後医師Ａからも母親へ電話にて謝罪し、体調変化がないか確認した。その後２回電話にて医師Ａから連絡をとり、その時点においては有害事象など出現が無い事を確認したため、予定通り内服を再開して頂くこととした。以降内服は順調にできた。
背景・要因: 当該患者において、プレドニゾロン内服が初めてであったため、体表面積当たりの用量の計算を何回もしているうちに、ｇをｍｇに変更することを怠った。処方内容の疑義照会は、処方医に確認、不在時は当直医など他の医師に確認することになっていた。
改善策: ・化学療法において、ステロイドを含め、新規薬剤開始時に内服用量を決める場合は、他の小児血液医師とダブルチェックを行う。当日ダブルチェックが困難な場合は、事前に下書き保存として後日ダブルチェックを行う。・処方内容の疑義照会に限らず、処方に関する事は、全て基本的に処方医が対応、処方医が不在の場合は同じ科の医師が対応する。・処方に関する事は、看護師が判断し、返答をしないと、対応を変更した。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 持参薬（プロノン）が院内薬局に採用されておらず、代替薬を処方することになった。当院薬剤師が持参薬の鑑別報告書を作成した。医師は、鑑別報告書の同系統（Ｎａチャンネル遮断薬ⅠＣ群）サンリズム（タツピルジン）と記載されていたので、タツピルジンカプセル５０ｍｇ３カプセル朝・昼・夕で７日分処方した。透析患者に腎排泄の抗不整脈薬を投与、かつ通常量投与した（プロノンは肝代謝の薬、タツピルジンは腎排泄、腎機能低下の患者には投与量の調節が必要な薬であった）。これにより、薬剤が体内に過量となって薬剤性の不整脈が誘発され、緊急に血液透析が施行された。
背景・要因: 薬効の面から処方を行い、患者背景から十分に検討がされなかった。医薬品鑑別依頼せんの「同系統」の認識のずれがあった。退院後、透析目的で他院を受診。その際内服薬が終了するので出してもらうよう頼んだ。看護師は薬が変更されていることに気付いたが、入院中の変更でありこのままで良いと思ってしまった。透析日が連休中であったため、主治医ではなく応援の医師が、退院時処方と同じに処方した。処方した医師も、言われるまま処方せんを書いた。調剤薬局では、おかしいと思いながら、病院での処方変更であったこと、７日と短期間であったこと、などから疑義照会をしなかった。この間内服されていた。意識障害で救急搬送され、過量投薬であることがわかった。
改善策: ・持参薬が院内になく代替薬を処方する場合、薬効面のみならず、患者背景からも十分に検討する必要がある（医師・薬剤師）。・医薬品鑑依頼書に、患者情報として肝機能、腎機能、嚥下、義歯のチェックとコメントを入れるようにした。・薬剤師が処方全体を通して疑義が生じたときは、電子カルテで患者背景など確認を行う。・同系統とはどういうことを意味するか、共通の認識を持つ。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 顎関節強直症で筋突起切除・左下顎第三大臼歯抜歯行い、外来通院中の患者。左臼歯部・左顔面痛あり咬合調整・鎮痛剤処方していたが、各種鎮痛剤効果ないためカロナール処方（筋痛に対して）。初診時よりアセトアミノフェンに対してアレルギーがあることを申告していたが、これに関して見落とし、処方・内服開始（湿疹あり２日間で中止）してしまった。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・処方時に再確認。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: 院外処方せんＲｐ１のワーファリンとジゴキシンのうち、ジゴキシンを中止としたが誤ってワーファリンまで削除し処方した。（電子カルテ「行削除」を選択した）そのため数日間ワーファリンは服用していなかった。その後、２１時すぎ、突然言葉が出ない、右上肢麻痺、唾液が垂れるなどの症状が出現し救急外来受診。左前頭葉に新鮮脳梗塞あり、入院加療となった。ラジカット・アクチバシンを開始した。
背景・要因: 診察の際、心不全原因の徐脈に気をとられジゴキシンを中止としたが、誤って同じＲｐにあるワーファリンまで削除になったことに気付かなかった。（「Ｒｐ毎削除」を選択した）処方後の確認（プリントアウトした後や記録画面）をしていない。院外薬局では「心拍数の低下があると言われ中止となった」と患者が話しており、薬剤師の疑義照会はなかった。元々４．５ｍｇ服用している患者であるが、急に中止になることはあり得ず、「４．５ｍｇ」の重要性理解ができていなかった。患者も「ワーファリンも飲まなくていい」と思っていた。
改善策: ・ワーファリン処方時は必ず１Ｒｐの単独処方を行う。・処方後の確認を必ず実施（プリントした処方せんや画面）。・院外薬局へ情報公開を行い、再発防止策、薬剤師教育を依頼する。
分類: 誤った処方せんが作成された事例
具体的内容: エルプラット投与後、患者にゼローダ錠３００１回６錠朝昼夕１４日分の退院処方があった。病棟薬剤師が休みのため看護師が退院薬について説明した。その際、ゼローダについては１４日間飲んだら終了であることを念を押して伝えた。退院後、患者は退院時に処方された「ゼローダ」を自宅で１４日間飲み続けていた。その後7日間の休薬期間に入ることを忘れ、薬が足りなくなると思い、１４日分がなくなる前に予約外で外来受診し、問診票に「薬の不足」と記入し追加処方を希望した。看護師は外科一般外来（振り分け外来）にカルテを並べた。外来では主治医以外の外科一般外来の医師が診察し「薬が不足している。」との患者の訴えにより、１週間分の追加処方がされた。患者は院外処方せんを持って院外薬局に行った。患者がゼローダを内服してから１８日目に、主治医がカルテチェックをしている際、追加処方されていることに気づき、患者に内服中止の電話をした。患者はその３日後に外来受診をし、採血の結果白血球・好中球低下、凝固系の延長、高ビリルビン血症、口内炎やふらつきなどを認め、緊急入院となった。その後状態は安定した。
背景・要因: 患者への退院指導は病棟薬剤師が内服確認表を用いて行っていたが、今回の事例では病棟薬剤師が不在であり、代理の薬剤師に対応を依頼していたが、病棟看護師が説明した。病棟看護師は、薬剤師が内服確認表を作成していることを知らなかった。抗がん剤を追加処方した外科一般外来の医師は、プロトコールを確認せずにゼローダを追加処方した。ゼローダの内服にはＡ法とＢ法があり、3週間続けて内服する方法もあるため、追加処方された際に院外薬局において処方内容が間違っているかどうかの判断をすることは、プロトコールとの照合が出来ないので難しい。主治医は前回の外来で、製薬会社が作成した抗がん剤の服薬期間が記載された冊子を患者に渡し、服薬期間を記載するよう説明していたが、記載が面倒になってしまい途中でやめてしまった。患者が休薬することを忘れていたことに、医療者が気付くことができなかった。
改善策: ・患者に服薬指導をする際は、薬剤の写真入り服薬スケジュール表などを用いてわかりやすくする。・できるだけ家族も一緒に指導する。・外来受診時患者が記入する問診票は受診目的が詳細に記載できるものに変更する。・看護師がどの医師に依頼するか判断ができるように問診票に主治医を記載する。・外来での抗がん剤処方は原則主治医か化学療法を行っているチームのスタッフが行う。主治医あるいはチーム以外の医師の外来で抗がん剤の処方を依頼された場合は、その医師は必ず主治医に確認するか、看護師にカルテを戻して再度外来の振り分けをしてもらう。・処方の際に服薬期間等フリーコメントを簡単にいれられる仕組みを作る。・病棟薬剤師は退院服薬指導時には内服薬確認表を使用して患者や家族に指導する。不在の時は代理薬剤師または、看護師に依頼する。・院内において、休薬期間の設けられている薬品に関しては、処方せんの薬品名の前に【休】を表示させ、調剤時、休薬期間を確認する。・院外薬局においては、抗がん剤は休薬期間をしっかり確認するように薬剤部より指示した。・医師に対して、処方オーダ時に投与期間をコメント入力することを徹底した。
具体的内容: リン酸コデイン散１％６０mgを処方しようとして６０g処方し患者が1回分内服し体調不良を訴え、２泊３日の入院をした。
背景・要因: リン酸コデイン散の有効成分６０ｍｇと意図して処方しようとし、初期設定が「ｇ」であることに気付かず、製剤量６０ｇを処方した。製剤の初期設定画面が「ｇ」表示であることは知っていた。医師は外来診療で処方時、投与量に注意が行き単位を確認しなかった。処方オーダリング画面の製剤設定は「ｇ」で表示されていた。しかし「ｍｇ」も選択できた。医師は院外薬局から疑義照会時、数字のみ確認し処方せんを確認しなかった。
改善策: ・製剤はg表示であることを医局会で再通知する。・処方時は慎重にし、確認してから確定する。疑義照会があったときは真摯に受け止め、処方内容を再確認する。
具体的内容: 医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇからｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）７日間として処方した。有効成分としては、プレドニン２７ｍｇのところ、１％であったため、２７ｇ＝有効成分２７０ｍｇ（通常量の１０倍の量）となっていた。実際には持ち帰ったプレドニン１回分の約半量（約５倍量）を内服したと考えられた。処方時、体表面積あたりの薬用量を計算し、何回か計算の値を確認しているうちに、単位をｇからｍｇに変更するのを怠ったため、１０倍量の処方となった。調剤薬局から当院へプレドニンの処方量について確認の連絡があり、外来看護師が応対した。「プレドニンの量の確認をおねがいします。」という内容であったため処方量があっているかの問い合わせでなく、ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、電子カルテを読み上げた。（以前に別のケースにて読みづらいという問い合わせがあったため同じように対応された。）調剤薬局の担当薬剤師は、処方医師の名前が女性で、電話で対応した看護師が女性であったので、電話対応者を処方医師と思い、おかしいと思ったが、電話で読み上げられたとおりの指示に従い処方したとのことであった。夜分から患児は自宅にて内服を開始したが、量が多く味も苦く、半分も飲めなかった。次の日朝、患児が薬を１回量飲めないため、母親が困り錠剤へ変更希望しようと外来受付へ受診希望の電話をされた。それとは別に、同日朝、ほぼ同じ頃に調剤薬局から再度、この日は当院薬剤部へ、やはり処方量がおかしいのではないかと問い合わせがあった。医師Ａ外勤のため、当院薬剤部から医師Ｂへ問い合わせされた。医師Ｂにてカルテを確認し、量が多いので来院して頂くよう母親へ伝えられた。来院時は医師Ｂより外来で謝罪され、正しい量で錠剤にて処方された。同時に、５倍量内服したとして、翌日から通常量の内服再開を指示された。上記につき医師Ｂより外勤先の医師Ａへ連絡があり、その後医師Ａからも母親へ電話にて謝罪し、体調変化がないか確認した。その後２回電話にて医師Ａから連絡をとり、その時点においては有害事象など出現が無い事を確認したため、予定通り内服を再開して頂くこととした。以降内服は順調にできた。
背景・要因: 本患者において、プレドニン内服が初めてであったため、体表面積当たりの用量の計算を何回もしているうちに、ｇをｍｇに変更することを怠った。処方内容の疑義照会は、処方医に確認、不在時は当直医など他の医師に確認することになっていた。
改善策: ・化学療法において、ステロイドを含め、新規薬剤開始時に内服用量を決める場合は、他の小児血液医師とダブルチェックを行う。当日ダブルチェックが困難な場合は、事前に下書き保存として後日ダブルチェックを行う。・処方内容の疑義照会に限らず、処方に関する事は、全て基本的に処方医が対応、処方医が不在の場合は同じ科の医師が対応する。・処方に関する事は、看護師が判断し、返答をしないと、対応を変更した。
具体的内容: 医師は、１４週分（１４錠）を意図して「ボナロン錠３５mg１錠／１日１回起床時１４日分」と処方した。院外薬局は、「２週間分２錠」の調剤でよいか「、１４週間分１４錠」の調剤でよいか病院に疑義照会を行った。病院の担当者より、「１週間に１回１錠起床時２日分」と回答があったため、ボナロン３５ｍｇ２錠を２週間分として調剤した。そのため、２ヶ月以上内服をされず、治療されない期間が生じた。
背景・要因: 処方日数が１４日分と７の倍数であったため、２週間分なのか１４週間分なのかがわかりにくい状態であった。ボナロン錠には毎日服用する５ｍｇ錠もあるため、それとの誤認の可能性も院外薬局は考慮したことが予想される。疑義照会時の対応について、当院内においての実態は不明であった。患者はボナロン錠が初回服用であった。院外薬局では、次回の受診日について確認していなかった。
改善策: ・院外薬局に情報提供した。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 穿刺針に透析用回路セット、ルアーロックをしっかり接続し絆創膏固定した。上肢シーネ固定をした。定時観察した後の約１５分後、患者の意識レベルが下がっており、接続部等を確認したところ、ルアーロックが緩み出血していた。
背景・要因: 透析のマニュアルはあり知識は得られていたが、指導者の観察視点が決められておらず、指導者の力量に任せられていた。機械等およびバイタルサインのチェックはしたが刺入部、接続部各種のチェックが確実でなかった。透析看護師の新人受け入れの機会が少なかった。
改善策: ・新人指導時の安全確認チェックリストを作成する。・チェックリストにもとづいた安全確認をする。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 定期透析日に通常通りの条件にて、担当看護師Ａが回路を接続し透析を９時４２分に開始した。透析前はいつもと状態に変化はなかった。（体重プラス０．８Ｋｇ入室ＵＦＲ２５０開始時、ＢＰ１３０－１４０／７０－８０ｍｍＨｇ）事故発生当時の職員配置状況は、看護師５名、臨床工学技士１名、看護補助者１名に対して、患者は２４名（入院８名、外来１６名）であり、通常の人員より看護師は１名多い配置状況であった。９時５７分透析装置の静脈圧下限警報アラームが鳴ったことから、リーダー看護師Ｂが確認に行った。静脈圧が陰圧になっていたことから、まず脱血不良がないことを確認、その後カテーテル挿入部を確認するため布団を首元までめくり、透析カテーテル接続部を保護したガーゼに異常がないことを確認したうえで透析を再開した。その直後静脈圧が６０台まで上昇したのを確認した。普段から日により静脈圧変動が大きく、患者はカテーテル使用の透析であること、またＱＢ１００であることから、静脈圧６０台は妥当であると判断しその場を離れた。その際、アラームの経過について担当看護師Ａに状況報告はしていなかった。１０時０７分担当看護師Ａが、隣のベッドの透析装置のアラームが鳴ったことを確認に行った際、事故当該患者の顔面が蒼白になっているのに気がついた。透析装置を確認すると静脈圧が陰性に傾いていたが、アラームは作動していなかった。布団をめくって回路を確認したところ、カテーテルと透析ルートの接続部が外れ、多量の出血をしていることを発見した。
背景・要因: 事故原因の主因は、透析中に透析カテーテルの接続部が外れてしまったことである。これに関しては接続部のロック（ルアーロック）が十分でなかったと推測される。そのため患者の体動等で接続部に力がかかった際に接続が外れてしまったと考えられる。また、回路の接続が外れたにもかかわらず、透析装置のアラームが作動せず、回路が停止しなかったことも原因として挙げられる。透析カテーテルの接続部のロックが不十分であった要因として、過去にカテーテルとの接続ロック部分が外れなくなってしまった事があり、「きつく回さないようにしてください。」と医師に口頭で指示されたことがあげられる。確かに接続部が外れなくなるとカテーテルを入れ替える必要があり、患者に負担をかける面はある。しかし、接続部が外れてしまうことと、外れなくなってしまうことでは、起こった場合の生命に対する危険性は、外れてしまう方が高いのは明らかである。「きつく回さないように」という指示が文章化されたものではなく、また患者に使用されていた透析カテーテルの接続ロック部分が外れなくなってもカテーテル自体を入れ替える必要がなく、回路の部分だけ交換可能なものであったことが周知されていれば、このような誤った認識がスタッフの間に共有されることはなかったと考えられる。透析装置のアラームが作動しなかったことに関しては、装置の限界もあるが、それに加えてスタッフにアラームの設定に対する知識が不足していたことも関与していると思われる。アラームの設定の基準点は透析再開後１分の静脈圧となる。したがって再開後１分の段階ですでに静脈圧が異常値を示していれば、回路の接続が外れて静脈圧が陰圧になってもアラームは作動しない。したがって透析再開後１分は監視しアラームの基準点が問題のない値であることを確認する必要があるが、設定に対する知識が不足し、基準点の確認がされていなかった。そのためにカテーテル接続部が外れてもアラームが作動しなかったと考えられる。
改善策: ・カテーテルとの接続のロックを確実に行う。スタッフにロックがきつすぎて外れないことよりロックがゆるくて外れてしまうことのほうが危険性が高いという認識を周知徹底させる。更に手順やマニュアルに具体的にロックのかけ方を記載し実施する。・透析装置のアラームが鳴った際の対応について、特にルートの目視確認について手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。またカテーテルを用いて透析を行う場合のラインの固定方法についても再検討し、同様に手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。・透析再開後のアラームの設定に関しての仕組を周知徹底させる。再開１分後の静脈圧を確認する。あるいは基準点（中点）が異常なく設定されていることを確認する手順を明確にし、手順やマニュアルに具体的に記載し実施する。・新しく導入された透析装置や医療材料品の取り扱いについては医師、臨床工学技士、看護職員等の複数の職種で認識を共有し、定期的な勉強会を開催する。
事故の程度: 死亡
具体的内容: ＡＡＡ術後で人工血管感染症に対する再手術後、腎不全で透析中の患者。活動性は低下し、自力での体位変換は不可の状態であった。鼠径部に留置した透析用カテーテルより抗凝固薬を投与中、１５時にルート交換を施行（この時、気づかずにロックなしのエクステンションチューブを使用していた）。１６時にオムツ交換と体位変換を実施した。体位変換前はルートのトラブルはなかった。体位変換後にルート接続部の確認はしていない。１７時に次の勤務者に引継ぎをしたが、交代時にルートのトラブルの有無の確認はしていない。５０分後、作業療法士が床上リハビリのため布団をめくると大量に出血していたため看護師に連絡した。看護師が確認すると、カテーテルダブルルーメンの片方の接続部が外れていた。血圧低下はなかったが、Ｈｂが低下していたため輸血を実施した。
背景・要因: 通常、カテーテル接続にはロックつきのエクステンションチューブを使用するが、ロックなしのエクステンションチューブが同じ棚に収納されており、取り違え易い状況であった。処置後のルートトラブルの有無の確認の未徹底であった。勤務引継ぎ時にルート確認の手順が守れていなかった。透析用カテーテルからの大量出血は直接死因ではないが、状態が悪化する原因の可能性があった。
改善策: ・輸液ラインにはロックつきエクステンションチューブを使用する。・処置後のルートトラブルの有無について、指差し確認を徹底する。・ロックなしエクステンションチューブの収納場所を変更する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 指導の臨床工学技士が穿刺後、当事者が透析を開始するために穿刺針と繋がった延長チューブにロック式透析回路チューブを接続し、目視によるロック部からの出血や回路外れがないか確認した。患者のバイタルと静脈圧を見ながら徐々に血流をあげ２００ｍＬ／ｍｉｎで透析を開始した。開始後、穿刺針が抜けないために回路を腕に固定している途中で、ロックされた接続部に触れたとき、接続が緩かったため、返血側穿刺針の延長チューブと透析回路チューブのロック式穿刺部が外れて出血が起こった。回路外れによる静脈圧低下アラームが鳴り、透析機械は停止した。すぐに指導の臨床工学技士が接続が外れた穿刺針延長チューブと返血側回路を接続し、再び透析を開始した。滅菌シートに直径１０ｃｍ程度の出血におさえることができた。その後透析中は患者の意識レベル、バイタルともに安定しており３時間半の透析を行った。
背景・要因: 穿刺針の延長チューブと透析回路チューブのロックが不充分であったのに、開始する際、静脈圧を見て血流量を上げていく中で接続部を目視だけの確認で開始し、接続部ロックを直接触れることでの接続不良の確認を怠った。透析回路の構造の知識不足による思いこみがあった。
改善策: ・透析開始前の回路接続の際、延長チューブと透析回路チューブをしっかり差し込みロックをする。・ロックをするときにはしっかりチューブの接続が緩くないか、簡単に外れないかを確認する。・透析開始後、静脈圧の急激な上昇や低下がないか確認し、看護師と穿刺針と透析回路を患者の腕に固定する際、再びロックがされているか、接続不良による血液の漏れや回路外れがないか確認をする。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 腎不全に対し、右頚部に挿入されたカテーテルから２４時間継続して持続透析（ＣＨＤＦ）を実施していた。２０：３５患者本人よりナースコールがあった。看護師が訪床すると多量に出血しており、患者は意識レベルＪＣＳ１００まで低下していた。ＣＨＤＦ回路送血ルートに接続されていた三方活栓と三方活栓の間の接続が外れており、ただちに送血ルートを接続し、ステーション内の担当医へ報告し５％アルブミナーを急速投与した。２０：４５血圧４５／３３ｍｍＨｇまで低下あり。ＣＨＤＦ中断し、ＲＣＣ２単位を投与した。２１：１２血圧１０４/５７まで上昇した。意識レベルＪＣＳ１まで回復し、ＣＨＤＦをその後、再開した。出血量は約４７０ｇ、Ｈｂ１０．０ｍｇ／ｄＬ（前回Ｈｂ１０．８ｍｇ／ｄＬ）。多量の輸液と低左心機能のため、うっ血性心不全を発症し、呼吸状態の悪化を認めＢＩＰＡＰによる呼吸管理を行った。翌日には酸素化良好となりＢＩＰＡＰを終了した。その後は問題なく経過した。
背景・要因: ＣＨＤＦ送血側のルートの接続（三方活栓）はずれにより多量出血した。通常ＣＨＤＦルートは単独で使用するが、当該患者は末梢ルートの確保ができず、ＣＨＤＦの送血ルートに三方活栓をつけ、輸液を行っていた。三連式三方活栓も採用されていたが、単包の三方活栓を3つ接続して使用していた。三方活栓が何らかの要因で緩んだ。直接の要因ではないが使用されていた三方活栓を事故後破棄してしまい、三方活栓が原因（ひび割れなど）か否かは判断できない。
改善策: ・複数の三方活栓が必要な場合、単包ではなく三連式の資材を使用する。・原則ＣＨＤＦのルートには三方活栓を使用しない。・事例のように他のルート確保が不可能であり、ＣＨＤＦのルートに三方活栓をつけざるを得ない場合は、腎臓内科上級医師を含めた医療チームで対応を個別に検討し、患者・医療チームでリスクを共有し治療にあたる。・医療安全管理室より、上記をマニュアルに明文化することを指示した。・医療機器・器材に関与する事故発生時は、何が原因であったか検証するため、現物を保存することを医療安全管理室より周知した（ニュースレター発行）。
分類: 閉鎖
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 透析による溶血、回路の閉鎖が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと考えられる。
背景・要因: プライミング（透析装置の準備）をアラームが鳴ることがなく終了したため、問題はないと思い込んだ。このため、折れ曲がりには気づかなかった。血液浄化装置の回路の一部に折れ曲がりがあっても、アラームが鳴らない機器であった。
改善策: ・ポンプ装着部の構造上、トラブルはあり得る事を認識し、準備の再確認をするよう周知する。・医療機器メーカーへ安全システムについて、検討するように依頼した。
分類: 開放
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 朝９時45分、ＬＤＬ吸着治療を開始した。約1時間半経過した時点で、担当の臨床工学技士が還流液（生食３リットル）の量が異様に減っている事に気づいた。患者は胸部から腹部にかけての息苦しさを訴えていた。担当の臨床工学技士は応援の臨床工学技士を２名呼び、原因を探しているとプライミングと回収時しか開けることの無いラインのクランプが開いているのに気がついた。この時点で既に３リットルの還流液は患者の体内に注入されてしまっていた。また、ポンプを停止した事により血液が生理食塩液パックに逆流してきた。看護主任が異変に気づき、上司へ直ぐに連絡するよう助言した。また同時に医師に報告した。
背景・要因: 吸着治療に関連した事故は発生したことが無いため、通常透析のような第三者による準備チェック、機器チェックなど段階的なチェックはシステムになっていなかった。結果、液切れ警報が鳴るまで事故発見が遅れてしまった。特殊治療に関して臨床工学技士間で勉強・訓練するというシステムが無い為、臨床工学技士のクランプエラー（開けておくものという思い込み）が発生した。間違いを是正するシステムがなかった。特殊治療に対して教育・訓練・評価のシステムが無い為、理解度を十分把握できていない状況で治療を任せた。また異常発生時の対応についても知識が不足している状況であった。結果、初期の対応にあたった３名の臨床工学技士は事故の重大性を理解しておらず、適切な対応（課長、医師への連絡）をしなかった。いつ、どんな時に、誰に、報告・連絡・相談するのかについて教育が不十分であるため、この特殊治療を十分理解している人へ相談せず「相談しやすい人」に相談している。その結果、対応の遅れにつながった。事故後の対応について、事故発生の事実と患者へのダメージを判断する上で、短時間で体内へ３．６リットル注入されたことによる影響を医師の意見を聞く前に、治療を続けている。結果、事故発生から中止まで４０分経過し、患者への影響を拡大させる危険性を増大させた。
改善策: ・治療箋に特殊治療の場合は熟練者によるチェックと、第三者による段階的チェック（準備・器械・時間毎）欄を作成し確認する。・特殊治療や新規導入の治療・機器の場合は、臨床工学技士全員が勉強する機会を作る。その中で担当となった臨床工学技士へ訓練と理解度評価（数値評価・口述評価）を行い、合格基準に到達してから患者への治療を実行するというシステムを導入する。熟練者の指導のもと実行させ、一人で実施可能かどうかの最終評価をする。・報告・連絡・相談について優先順位を決めておく。よくありがちな「相談しやすい人」＝「年齢が近い人」「経験年数が近い人（例えば新人と新人）」という感情と、異常時の報告系統が異なることを教育し、フローチャート等で誰が見ても分かるよう明確にする。・治療は医師の指示のもと実施している。指示から逸脱した現状が発生した場合は、まず医師の判断を仰ぐことが重要である。医師と臨床工学技士、看護師が患者の状態と事故の状況とを確認し、早急に安全な方法をとることを最優先とする。日機装の取り扱い説明書の中に生食のラインのクランプについての注意はプライミング終了時、治療開始時、回収時の手順に記載あり。ただし、このクランプを閉め忘れると何が起こるかについては記載がないため、改善を要求している。
分類: 閉鎖
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 血液透析治療終了時、看護師が返血操作に入ろうとした時点で血液回路内の空気混入に気づいた。動脈チャンバーが１／５まで低下していた。回路と穿刺針がすでに離脱されており返血操作ミスか、回路側からの混入かの判断はできなかった。動脈チャンバー液面を生理食塩水で上昇させ、通常の回収操作で問題なく返血した。空気塞栓等の症状はなかった。
背景・要因: 動脈側における液面低下より回路、穿刺針等の接続部からの空気混入が疑われたが空気混入部は同定はできなかった。しかし、文献に当該患者が使用している薬剤を確認した。また、現在の透析コンソールがマイクロエアバブルを検出できないことが緊急停止がかからないことにつながった。現在使用中の機器（ＮＣＵ－５二プロ社製）の気泡検出能は０．０５ｍＬと低い。
改善策: ・回路の接続、液面の低下、空気の混入に関してより注意深く確認する。
分類: 閉鎖
事故の程度: 不明
具体的内容: 返血操作をしている時に気泡検知の警報音がなり、エアートラップ内にエアーが充満していることに気づいたがエアートラップ内に補液を満たし返血操作を続行してまもなく患者から「エアーが体に入ったから止めて」と訴えがあったので、ポンプを止めて抜針し終了した。
背景・要因: 患者が下肢の痙攣を訴えていたので早めの返血となり、慌てて返血操作を進めた。操作中に気泡検知の警報が鳴り、エアートラップを確認して補液を満たしたが透析回路のエアーを確認していなかった。警報が鳴った時、臨床工学技士や先輩看護師に報告しなかった。
改善策: ・返血技術を再教育する。・透析療法の基本知識を再指導する。・事故分析手法で分析し職員全員で共有する。
分類: 機器の不具合
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 穿刺直後よりＱＢ不良あり、看護師が針先を調節し、ＱＢ２００のところ１５０で再開したが漏血警報が発生した。同警報3回目の際当事者が対応者として呼ばれる。確認したところ、ダイアライザ内静脈側に目視で血液を確認した。至急新規のダイアライザをプライミング後交換しＨＤ再開、医師に報告した（特に指示なし）。しかし１２：００に３７．８℃まで熱発、悪寒（＋）、医師に報告し血ガス測定（Ｋ＝２．６）。１３：００に３８．２℃まで上昇、別の医師に報告、各種検査採血の指示があり、結果ロセフィンを点滴した。
背景・要因: 透析開始時よりリークしたことから、ダイアライザそのものに欠陥があったものと思われる。発見後の対応として、マニュアルでは「リーク時もしくはリークの可能性がある場合は、血液の溶血の可能性があるため返血せず、血液ごと、回路、ダイアライザを一式交換すること。」となっていたが、透析液を流さないようにし、返血後、ダイアライザのみを交換していた。また、溶血確認検査も行うようになっているが、実施されていなかった。
改善策: ・リーク時の対応についてマニュアルを周知するよう、臨床工学技士間のカンファレンスで報告をした。・医師への報告方法についてもポイントを明確に報告するよう指導した。
分類: 誤った血液浄化器等の使用
事故の程度: 不明
具体的内容: 急性心筋梗塞にて入院中の患者。うっ血性心不全の改善認めず、ＣＨＤＦにて除水中であった。ＣＨＤＦに誤って血漿交換用の膜を装着したため、血圧の低下が認められカテコールアミンを増量した。同日朝、臨床工学技士によって透析膜の違いを指摘された。朝の採血にてＴＰ３．６、Ａｌｂ１．４、ＰＴ％３１、ＡＴスリー１６が認められ、アルブミン製剤、ＡＴスリー製剤、新鮮凍結血漿の補充を行った。
背景・要因: ＣＨＤＦ用の膜の確認が不十分であった。
改善策: ・ＣＨＤＦの膜と血漿交換用の膜の保管場所を明らかに異なるところにした。
分類: お薬手帳の処方の表記と医療機関における処方表記のルールが異なっていたために抗てんかん薬が過量投与された事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 既往歴にてんかんがあり、他院で処方された内服薬で加療中の患者。大動脈弁閉鎖不全症の手術目的にて外科病棟に入院した。入院時持参したお薬手帳をもとに担当医が抗てんかん薬を処方した。その際、お薬手帳には倍散量で記載されていたが、当院は成分量表示のため、成分量として再処方する際に倍散と成分量を間違え処方した。結果、セレニカＲ顆粒２．５倍量、テグレトール細粒２倍量が処方され患者が服用継続した。退院後、ふらつきが継続するため、家族が当院処方薬を院外薬局に確認を依頼し過剰処方であることが発覚した。お薬手帳の表示内容：セレニカＲ顆粒４０％１回０．３３３ｇカルバマゼピン細粒「アメル」（テグレトール細粒５０％）１回０．４ｇ９０日１日３回毎食後にお飲み下さい。担当医師が処方した内容：セレニカR顆粒４０％１０００ｍｇテグレトール細粒５０％１２００ｍｇ３×朝昼夕食後6日分。
背景・要因: 持参薬又は入院前の薬剤を継続服用する場合は処方内容を薬剤師が確認するというルールであったが、お薬手帳の内容をカルテにスキャンせず、家族に返却したため、薬剤師が情報を取得することが出来なかった。結果、医師の誤処方を修正できなかった。医師の倍散表示と成分表示に対する知識不足。薬剤処方量が上限値であったが処方範囲内の為、アラームにかからず薬剤師の疑義照会が機能しなかった。
改善策: ・入院時の持参薬及び入院前に服用していた薬剤について必ず薬剤師も確認する。・薬剤成分含有量の表示方法についてのインシデント事例を至急回報で配信し共有する。・医薬品の処方に関する研修会を開催する。
分類: 持参薬確認の際にお薬手帳と紹介状で確認するルールであったが、患者がお薬手帳を持参しなかったことなどから確認が不十分となり、利尿剤の投与量が少なくなり息切れを生じ治療を要した事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 白内障手術のため入院し、入院時に持参薬を７種類持参した。自宅では、患者本人が内服自己管理をしていた。患者は入院時、お薬手帳、内服説明書を持参しなかった。利尿剤（ラシックス錠２０ｍｇ）を朝１／２錠内服していると患者から説明された。看護師は「持込薬確認表」にラシックス朝１／２と用法、容量を記載し医師が内服継続の指示を出した。４日後の朝、深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため、内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ、ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた。患者は当院の消化器科通院中であり、消化器科主治医よりラシックスは朝１錠昼１／２錠の指示を出していたと指摘された。その日の昼に消化器医師の診察を受け、利尿剤入りの点滴と酸素投与、バルンカテーテル挿入し安静加療となった。
背景・要因: 「持参薬確認の際は、お薬手帳、紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった。患者がお薬手帳を持参しなかった。持参薬を確認したのは新人看護師であり、持参薬袋にラシックス１／２錠と1錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった。患者の自宅での内服説明を信用してしまった。患者は自宅でも用量を間違って内服していた。医師はオーダリング画面で処方歴を確認せず、看護師が記入した「持込薬確認表」に沿って指示を出した。
改善策: ・入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する。・患者全員にお薬手帳、説明のシールを発行する。・持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する。・当院処方薬はオーダリング画面で処方歴を確認する。・医師も処方歴の確認を行った上で、内服の指示を出す。・自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする。・新人オリエンテーションに持参薬のシミュレーションを盛り込む。・医薬品情報システムが導入され持参薬の検索ができるようになった。今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用、禁忌薬の有無などが正確に管理できる、持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定である。
分類: 入院時に持参薬管理票を作成する際にお薬手帳との照らし合わせをしなかったことなどから薬剤の過量投与がなされた事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 肝細胞癌に対するカテーテル治療のため、入院。入院時に行われる薬剤師による持参薬管理票に記載する際、本来ならアルダクトンA細粒１０％１２．５ｍｇ分１と成分量を記載するところを、実際にはアルダクトンA細粒１０％０．１２５ｇ分１と製剤量を記載した。これがスピロノラクトンの処方量１２．５ｍｇを０．１２５と、本来処方されている量の１０倍となっていた。持参薬は他院で１２．５ｍｇと処方されていた。主治医は持参薬管理票を確認時にお薬手帳との照らし合わせを行わなかった。もう一人の主治医が持参薬管理票を元に、入院中の内服をタから処方した(通常投与量５０～１００ｍｇの薬剤)。患者は１２．５ｍｇの処方に対して１２５ｍｇ処方したため、処方時に薬剤部から確認の電話があったが、持参薬管理票と一致していたため問題ないと判断し、そのまま処方した。翌日朝から１０倍量の投薬がされていたが、気づかず、退院時にも同量の処方を持ち帰った。退院から数時間後に薬剤師からの指摘で判明した。
背景・要因: 医師が持参薬管理票に記載された製剤量（アルダクトンＡ細粒１０％０．１２５ｇ分１）を成分量と誤解して処方した。製剤量と成分量の記載について、特に取り決めはない。通常、処方オーダが成分量表記となっているため、持参薬管理票に薬剤師は成分量で記載していた。（薬剤によっては製剤量表記となっているものもある）。持参薬管理票の確認を行う際に再度、お薬手帳との照らし合わせ(成分量と製剤量の取り違えであること)を行っていなかった。内服を処方時に投与量を薬剤部から確認された際、持参薬管理票でのみ確認を行った。
改善策: ・持参薬管理票を確認する医師は、再度、お薬手帳や診療情報提供書との照らし合わせを行う。・持参薬管理票の用量記載は、オーダリングシステムと同じ単位に合わせる。・処方監査者と病棟担当者の連携を強化する。・薬剤師は疑義照会時、疑問があれば病棟担当薬剤師と情報交換を行う。
分類: 入院患者の持参薬の確認の際、患者がお薬手帳を持参せず、また前医からの情報提供にも時間を要する中でメソトレキセートが過量投与となり休薬期間がないことで誤りに気付いた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は精神症状の加療目的で、当科紹介入院。慢性関節リウマチのため他院にてメソトレキセート２．５ｍｇが処方されていた。薬剤師による入院時の持参薬チェックでは患者面談ができないなかでのチェックであった。入院時、診療情報提供書やお薬手帳の持参がなかったため、前医に連絡、週一回の勤務医であり、診療情報提供書が遅れた。患者に内服法を確認すると、「朝１錠服用している」とのことであったので、入院後、２．５ｍｇ連日投与がなされた。メソトレキセートは、患者の持参薬を継続投与とした。後日ＦＡＸで診療情報提供書が送られてきたが、処方歴についてよく確認しなかった。入院１３日目、看護師が休薬期間のないことに疑問をもち、医師に確認、処方間違いが判明。１２日間に渡って１７．５ｍｇ/週のメソトレキセート過量投与を行っていた。
背景・要因: 薬剤師は患者面談なく薬剤数のみのチェックであったことを病棟へインフォメーションする必要性があった。後日他院より送付された診療情報提供書の確認を怠った。関節リウマチ治療に用いるメトトレキサート（МＸТ）製剤の基本的知識が欠けていた。指導医は研修医処方のチェックと確認サインをしたが、処方内容の確認不足があった。通常は、専門科外の薬剤を処方する場合、当院では処方医に疑義照会し、専門科のコンサルテーションを行っている。
改善策: ・リスクマネージャー会議で事例報告をし、МТＸ製剤など休薬が必要な薬剤に関する情報共有を行った（処方時に内容確認のアラート機能を検討する）・精神科として、他科処方薬を処方する際の確認のガイドラインを策定した。・メトトレキサート（МＸТ）製剤の処方については必ず薬歴を確認することを徹底する（関節リウマチに対して承認されているメトトレキサート２ｍｇでの処方変更を推奨する）
具体的内容: 透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージされていないことに気づく。再循環後、ガスバージ試行し再開始した。
背景・要因: チェックシートは確認済のサインがあり、穿刺時の再確認時コンソールにてガスバージ終了確認見落とした。
改善策: ・チェックシートに沿い再確認の充実。・コンソールにて指差し確認の徹底。
実施の有無: あり
具体的内容: 透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医師に確認し1時間透析を延長することになった。
背景・要因: 穿刺者は患者との会話で注意が散漫になっていた。介助者は穿刺部位の確認まで行わなかった。透析開始後にダブルチェックを行っているが、急変した患者の対応に追われダブルチェックが遅くなった。穿刺針の色が動脈用、静脈用とも同じ色であるため区別しにくい。
改善策: ・リーダーの役割を明確にし、状況判断が速やかに行えるようにした。・介助者の観察項目を記録用紙に追加し、誰もが同じ視点の観察を行えるように改定した。・記録用紙にダブルチェック時間、担当者サイン欄を設け、責任の所在を明らかにした。
実施の有無: あり
具体的内容: 9：45に透析開始。終了の返血時にＡＶが逆に接続されていることに気付いた。医師に報告し血液検査を行った。その検査結果では、通常の血液検査とあまり変わらなかったので、そのまま終了となった。開始から終了までのチェック時にも気付かなかった。
背景・要因: 不明
改善策: ・回路を接続する際に、穿刺者は「静脈回路お願いします」、介助者は「はい、静脈回路です」と声を掛け合って接続するように取り決めた。
実施の有無: なし
具体的内容: 緊急オンコールでＣＨＤＦを準備し開始１０分後、エンドトキシン吸着の指示あり。ＣＨＤＦ中断し吸着のための準備を行い、開始した。血流方向が示されていたが反対方向に血液回路を装着していたが気づかなかった。翌日の他の臨床工学技士が誤接続を発見した。吸着はすでに終了していた。
背景・要因: 急な処置の依頼で慌てており思い込んだ。
改善策: ・吸着は頻回に行う処置ではないため、準備時の確認の徹底と定期的な手技の確認を行う。
実施の有無: あり
具体的内容: 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生理食塩液ルートをつなぐはずが間違えて静脈圧モニターラインを外してつないでしまった。生食が出てこなかったため、ラインを確認すると間違えて接続していることに気づいた。回路が不潔になってしまったため、いつもは３００ｍＬ返血するが患者へ謝罪し返血を全くせず終了した。終了時の血圧は１２０台。気分不快はなかったが、座位になった際、気分不快があり収縮期血圧９８ｍｍＨｇであった。状況を主治医へ報告、生食２５０ｍＬ補液指示をもらうが針は抜針してしまっていたため再度患者へ謝罪し翼状針で補液をした。病棟へ状況を説明し、状態観察を依頼した。３００ｍＬの血液を破棄することになり、気分不快、貧血になる可能性が高いため、注意が必要だった。
背景・要因: いつも同じようにしている手順のため、自分の緊張感がかけていた。また、午後透析との切り替え時間帯のため1人での終了が当たり前となっており、マンパワーが不足していた。
改善策: ・集中して業務を行うための対策を検討する。
実施の有無: あり
分類: 誤った血液浄化器等の使用
具体的内容: 血液浄化装置のダイアライザの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）た状態で透析を開始した。
背景・要因: 準備・プライミング・タイムアウトのトリプルチェックによる確認を行っていたが十分に機能しなかった。
改善策: ・準備・プライミング・タイムアウトのトリプルチェックに加えて、準備後に他のスタッフによる確認作業をマニュアル化する。
実施の有無: あり
分類: 誤った血液浄化器等の使用
具体的内容: ダイアライザの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）
背景・要因: 透析開始時の確認が不十分であった。
改善策: ・準備、プライミング、タイムアウトのトリプルチェックを行っていたが、不十分であったため、準備後に他のスタッフによる確認作業をマニュアル化する。
実施の有無: あり
分類: 誤った血液浄化器等の使用
具体的内容: 透析準備のプライミング時、ダイアライザが患者のものと違っていた。
背景・要因: 外観の類似があった。確認不足があった。思い込みがあった。
改善策: ・確認を徹底する（ダブルチェック）。
実施の有無: あり
分類: 血液浄化器等の血液漏れ
具体的内容: 透析開始１３分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザ、回路一式交換。医師指示にて抗生剤投与。
背景・要因: メーカー調査。ダイアライザ移送時、院内保管時での凍結が原因。院内では０度以下になる場所では保管していないため、移送時または、中間業者での凍結の可能性が考えられる。
改善策: ・凍結する場所には保管しない。・中間業者・移送時の凍結防止を依頼。
実施の有無: なし
分類: 血液浄化器等の血液漏れ
具体的内容: 開始前の準備工程に入っておらず、そのまま開始操作に入ったために血液流量を上げることにより、Ｈ１２（積層型ダイアライザ）シリーズの透析膜に圧がかかり、膜リークに至った。
背景・要因: 透析開始時、準備工程になっていなかったことに気付かず、プライミング液破棄途中に準備完了状態になるが、透析液圧の上昇あり。採液スイッチで一端、透析液圧下がるが、ダイアライザのリークみられダイアライザ交換となる（ダイアライザ：ＡＮ６９－４０００）。
改善策: ・開始前の指示票チェック時に本来防げるインシデントだったが、チェックが疎かになったため起きた。・開始前チェックを確実に施行していく。
実施の有無: なし
分類: 血液浄化器等の血液漏れ
具体的内容: 透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目視にて確認。Ａ側を返血し、回路内残血液は破棄。医師の指示にて抗生剤投与、生化・血算の採血を実施。新たな血液回路・ＰＮ１００をプライミングし透析を再開した。再開後漏血なく透析実施できた。患者の症状はなし。代理店に連絡し漏血したロットＮｏを回収、違うロットＮｏを納品してもらった。
背景・要因: メーカー対応中である。
改善策: ・メーカー対応中。・違うメーカーへダイアライザを変更する。
実施の有無: あり
分類: ○通常とは異なる用法などを含む処方内容
具体的内容: アーチスト錠２．５ｍｇ２Ｔ分１朝食後で処方。患者からは、Ｄｒより分１朝で服用するようにと訴えがあったが、添付文書上２．５ｍｇ錠は慢性心不全の適応しかなくその場合１日２回なので疑義照会。２Ｔ１日１回朝食後→１日２回朝夕食後へ変更。
背景・要因: 記載無し。
改善策: 患者からの訴えがあっても、添付文書と異なる用法の場合は疑義照会する。
対象の医薬品: アーチスト錠２．５ｍｇ
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: ○患者が理解している用法と処方内容の相違
具体的内容: ラシックス４０ｍｇ２Ｔ２×朝昼食後→１Ｔ１×朝食後へ減量する予定が用法が２×朝昼食後のままであった。患者へ確認したら昼の薬をやめるという話だったので用法違いに気がついた。
背景・要因: 病院クラークが錠数を変更したのみで用法変更をしていなかった。
改善策: 記載なし
対象の医薬品: ラシックス錠４０ｍｇ
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○併用薬
具体的内容: 薬局で併用薬の確認をしたところ、クラビット５００を服用中であることが判明。しかし、医師にはそれを伝えていなかった。同種の薬剤が処方されていたので疑義照会をした。
背景・要因: 患者が併用薬を医師に知らせていなかった。
改善策: 薬局では併用薬の確認を徹底。患者にはお手帳活用の促進に努める。
対象の医薬品: クラリス錠２００
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○薬局の情報と処方内容との相違
具体的内容: ラミクタール錠２５ｍｇ３錠１日１回夕食後で処方、前回２錠１日２回朝夕食後だったため、医師へ確認した。その結果、ラミクタール錠１日２回朝食後１錠夕食後２錠へ用法変更された。
背景・要因: 記載無し。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: ラミクタール錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: ○患者の疾患
具体的内容: パナルジン、サアミオン錠５ｍｇが脳梗塞後から処方されている患者だった。今回の処方でパナルジンのみ１４日分少なく処方されていたため患者に確認すると、全身麻酔で開腹手術を予定しているため、術前１４日前から中止することが分かった。サアミオン錠５ｍｇも弱いながら出血傾向を増強するため処方医師へ確認したところ、術前３日前から中止となった。
背景・要因: 記載なし。
改善策: 薬局内でも術前の中止薬の意識が統一されていなかったため、表を配布して知識の統一を図る。
対象の医薬品: サアミオン錠５ｍｇ
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○処方内容
具体的内容: ティーエスワンの用法について処方のコメントとして『本日夕方より』となっていたが薬歴を確認すると通常４週服用２週休薬のところまだ１週間しかたっていないことに気づいた。本人に聞くがやはり休薬は１週間であることを確認したため処方医に問い合わせをした。処方医は、もう１週間休薬して○月△日の夕方より服用するようにとの回答があった。本人にも伝えたことで事なきを得た。
背景・要因: 医師が繁忙時であること。また、本人にもスケジュールの意識が薄かったことが考えられた。
改善策: 薬歴によりスケジュールの管理することの必要性を改めて再確認し、本人にもスケジュールに対して強い関心を持って服用するよう指導した。
対象の医薬品: ティーエスワン配合カプセルＴ２０
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: ○副作用歴
具体的内容: マグミット錠２５０ｍｇ分３で処方されていたが、下痢が続いていたことが判明し、同薬１錠頓用に変更を提案した。
背景・要因: 記載無し。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: マグミット錠２５０ｍｇ
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○受診状況
具体的内容: 初めて血圧の薬が１４日分出て、お薬手帳を確認したところ、初めに医師と薬剤師に伝えた薬は１年以上前の薬で、現在は他病院にて血圧の薬が出ていた。しかし、家には無いとのことだった。次回他病院にかかる予定までの５日処方に変更をお願いした。
背景・要因: 本人への聞き取りに対して反応がほとんど無く、家族も薬が出ていることを知らなかった。
改善策: 本人だけでなく、家族にも服用している薬が分かるように、お薬手帳は持っていただくようにする。
対象の医薬品: アムロジピン錠５ｍｇ「サワイ」
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: ○残薬
具体的内容: １４日分の処方があったが、本人申し出により、残薬があることが発覚。８日分の処方へ変更となった。
背景・要因: 記載無し。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: エチカーム錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○処方日数制限
具体的内容: マイスリー１０ｍｇ１Ｔロヒプノール２ｍｇ１Ｔ１日１回寝る前３５日分の処方。向精神薬３０日投与日数制限あり。疑義照会後、３０日分＋頓服不眠時５回分へ変更となった。
背景・要因: 処方医の認識不足によるもの。（投与日数制限の設けてある薬）
改善策: 処方医へ投与日数制限の設けてある医薬品リストを提供する。薬局内にも掲示しておく。
対象の医薬品: マイスリー錠１０ｍｇ,ロヒプノール錠２
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: ○お薬手帳と処方内容との相違
具体的内容: 大学病院から紹介状を持参して転院された患者が、かかりつけ医からの処方せんをだされた。患者の話と処方内容が異なっていたので、処方医に疑義照会したところ、ラシックスは中止された薬とのことであった。そのあと、さらに疑義が残ったが、紹介状のとおりの内容ということで、お薬手帳との比較を行ったところ、大学病院の退院時の処方でワーファリン錠１ｍｇとアムロジピン錠５ｍｇの用量が異なっていた。
背景・要因: かかりつけ医から、直接大学病院の医師に確認してもらったところ、紹介状の記載ミスであることが分かった。
改善策: 他の病院からの転院時には、紹介状だけでなく、お薬手帳も持参されることが重要だと考える。紹介状の記載ミスもこの方法で、確認できる場合が多く、重大な症状の変化を防ぐことができると思われる。
対象の医薬品: ラシックス錠２０ｍｇ,ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）,アムロジピン錠５ｍｇ「明治」
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: ○患者との会話
具体的内容: トラムセット配合錠を２錠／日から４錠／日に増量後、嘔吐があったため患者自己判断により中止していたが、その旨を処方医に伝えられておらず、今回も４錠／日での処方となっており、吐き気止めなどの追加も無かった。嘔吐があった旨を薬局から直接処方医に電話にて伝えたところ、２錠／日の処方に変更となった。
背景・要因: 記載無し。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: トラムセット配合錠
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: 併用薬
具体的内容: 当該患者に「ナトリックス錠１、１日１錠」が処方されていた。患者との会話の中で、当該患者は別の医療機関からナトリックス錠１ｍｇを処方され服用していることが分かったため、医師に疑義照会したところ、ナトリックス錠１は薬剤削除となった。
背景・要因: 患者は医師に併用薬について伝えておらず、薬局に来てそのことを思い出した。
改善策: お薬手帳を持参することを患者に勧める。
対象の医薬品: ナトリックス錠１（その他の血圧降下剤）
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: 患者の疾患や併用薬から推測される疾患
具体的内容: ブスコパン錠１０ｍｇが処方され、投薬時に患者本人から、「自分は緑内障だけど、使って大丈夫か？」との指摘を受けた。病院に疑義照会したところ、処方削除になった。
背景・要因: 薬歴の表紙にも緑内障と記載があったにも関わらず、監査時に見落とした。監査者は、「ブスコパン＝緑内障禁忌」の知識が不足していた。
改善策: 疾病禁忌の薬を見直す。
対象の医薬品: ブスコパン錠１０ｍｇ（アトロピン系製剤）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: 残薬
具体的内容: いつもの薬をもらいに来局した患者の処方に「ビオフェルミン錠剤、３錠／分３毎食後、１４日分」があった。患者インタビュー中、ビオフェルミン錠剤の飲み残しが多量にあることが患者の申し出で判明した。１４日分以上あるとのことだったため、医師に処方削除を疑義照会で提案したところ、薬剤削除になった。
背景・要因: 患者の服薬コンプライアンスが非常に悪かった。残薬が多量にあった。
改善策: 患者の服薬コンプライアンスを常に確認し、残薬があれば処方の削除も視野に入れ、医療費の削減を実践する。
対象の医薬品: ビオフェルミン錠剤（活性生菌製剤）
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断