Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: カフアシストを使用後、呼気ポートを外して回路を接続した事例
具体的内容: 患児は母親に付き添われて短期入院した。入院２日目の５時５７分、ＳｐＯ９１％２に低下した。吸引しても肺の副雑音を聴取したため、６時１５分にカフアシストを実施した。６時１６分、カフアシスト終了後にトリロジー１００プラスを装着した。持ち込みの呼気ポートは透明で蓋付きで、カフアシストのＩ字管は乳白色であった。カフアシストから人工呼吸器を装着する時に、カニューレとＩ字管が接続された状態で、カフアシスト回路を蛇腹から外し、呼気ポートのついた回路を接続できなかったため、呼気ポートを外して人工呼吸器の蛇腹をＩ字管に接続した。６時３０分、アラームが鳴り、吸引するとさらさらの痰が引けた。６時３５分、ＳｐＯ６８～２７０％に低下したため、酸素を全開にして用手換気し、９６～９７％に回復した。６時４５分、トリロジー１００プラスを装着した。「回路リーク低下アラーム」が頻回に鳴った。看護師２人で確認したが呼気ポートがついていないことに気付かなかった。７時０９分、当直医師、当直副看護師長が来室した。再度ＳｐＯ７０％２に低下した。７時３０分、血液ガスを採取し、ｐＣＯ６８．４、ｐＯ１１６、２２ｐＨ７．１８７であった。７時４０分、臨床工学技士による回路点検で呼気ポートが接続されていないことに気付き、呼気ポートを接続した。
背景・要因: 約１ヶ月前に病棟で短期入院の受け入れを開始した。患者は、ＣＯナルコーシ２スのため約２ヶ月前に他院で気管切開され、トリロジー１００プラスを２４時間装着し、排痰援助のためカフアシストの使用を開始してから初めての入院であった。人工呼吸器の回路等諸物品は、人工呼吸器を導入した施設でそれぞれ違う。当該事例の場合、患者が在宅で使用していたトリロジー１００プラス（回路含む）を持ち込み、院内で継続して使用していた。入院時に使用方法の確認や周知ができる手順書を作成していなかった。病棟で人工呼吸器を使用する際、臨床工学技士は入院日に機器の点検を行っている。人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を持参しておらず設置していなかった。準備不足であった。アラームが鳴り続け、原因が分からない時に人工呼吸器を交換できていなかった。入院時の診療情報提供書には、「２ヶ月前に気管切開術を施行、その後トリロジーを導入して問題なく経過しております。カフアシストは、設定を一部変更して実施しております。（一部抜粋）」と記載がされていた。カフアシストは、入院中は５回２セットを昼の注入前に実施していた。
改善策: ・入院時に使用方法を確認し、統一した使用ができるように写真を用いて視覚的な手順書を作成する。・医療機器（カフアシストとトリロジー１００プラス）の勉強会を実施する。・人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を病棟で準備して設置する。・アラーム対応困難な場合は、人工呼吸器の交換をする。
専門分析班の議論: ・呼吸回路の呼気ポートを外したことにより呼気ができなくなった事例であり、生命に関わるおそれがあった。・アラームの原因が確認できないまま人工呼吸器を使うのは危険であり、原因を確認するのが対応の基本である。・アラームの原因がわからない時は、人工呼吸器を作動させることよりも、まず患者の呼吸を維持することが重要であり、用手換気に切り替えてアラームの原因を確認し、原因が特定できない場合は人工呼吸器を交換するとよいだろう。
分類: 人工呼吸器から酸素供給チューブが外れたことに気付かなかった事例
具体的内容: 患者は筋萎縮性側索硬化症のため、在宅よりＢｉＰＡＰＡ４０システムを使用しＮＰＰＶにて呼吸管理中であった。午前０時頃アラームが鳴ったため看護師が訪室すると、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。アラーム停止後、酸素飽和度が９０％台前半となっていたが、看護師はマスクフィッティング不良によるものと判断し、調整し様子を見ていた。その後４時頃になり酸素飽和度が７７％まで低下したため、再度患者のもとへ訪室した。他のサチュレーションモニターを使用し再測定を行ったが同様の数値であった。喀痰の貯留は無く、呼吸苦の訴えはなかった。回路を見直したところ、人工呼吸器と酸素をつなぐチューブが外れており、酸素供給がされていなかったことが判明した。酸素チューブを正しく接続し直したところ、酸素飽和度が９０％台後半まで改善した。
背景・要因: 勤務交代直後より他患者の対応に追われており、回路ならびに機器設定の確認が不十分であった。勤務交代時にＮＰＰＶの値だけメモし、ＮＰＰＶチェックリストによる全項目の確認・記録を行なわなかった。０時頃にアラームが鳴った際も他患者への対応により慌ててしまった。また、深夜ということもあり、部屋も暗いまま作業を行ったため、回路の確認もしっかりできなかった。看護師はＮＰＰＶ装着患者の担当が初めてであり、機器の知識が不足していた。また、当該病棟においては在宅からのＮＰＰＶ装着患者の増加に併せ、臨床工学部と協力しＮＰＰＶ勉強会の日程調整中であった。
改善策: ・勤務交代時、ＮＰＰＶチェックリストを使用し、全チェック項目を確認して記録に残す。・アラームが鳴った際は酸素チューブを含む呼吸回路の確認を行う。・バイタルサインの変化が早期に発見できるように心電図モニターのアラーム設定を再確認する。・異常があった場合は他のスタッフや医師に報告する。・ＮＰＰＶ勉強会を部署内で開催した。本事例は危険度が高かったこと、当直医師の診察を受け、責任者へ報告すべき事案であったことを共有した。
専門分析班の議論: ・ＮＰＰＶの場合、酸素飽和度低下はマスクフィットの問題と考えがちだが、回路に異常がないか確認することも必要である。・本事例では「、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。」とあるが、本来はここに酸素チューブを接続する必要があった。・酸素チューブの接続が、ロック式に改良されると外れにくくなるのではないか。
分類: 人工呼吸器の作動を意図せず停止した事例
具体的内容: 午前２時４２分頃、看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の回路を外し、喀痰吸引を実施した。看護師は喀痰吸引中の人工呼吸器アラームを消すために消音ボタンを押すべきところを間違ってスタート／ストップボタンを押した。喀痰吸引後に人工呼吸器の回路を接続した。人工呼吸器は作動していたが、その後人工呼吸器の液晶画面の「機械の運転を停止してもいいですか」の表示に対して、結果的には「はい」を選択し、人工呼吸器を停止させてしまった。人工呼吸器の液晶画面が点灯したままでいつもと変わらないため、正常に作動していると思った。約１０分後、看護師はナースステーションのセントラルモニターのアラームで呼吸心拍の異常に気付き、心肺停止状態であるところを発見した。直ちに心肺蘇生術が行われ、約３分後に心拍再開し、ＨＣＵに転床した。
背景・要因: 看護師の喀痰吸引、人工呼吸器操作の習熟が十分とはいえなかった。喀痰吸引に院内のマニュアルが合っていなかった。自発呼吸が乏しい患者に装着している人工呼吸器の種類（ＶＥＬＩＡ）としては、適切とはいえなかった。ＶＥＬＩＡは自発呼吸がしっかりしている患者向けに開発された機種であり、在宅で使用されることが多い。それゆえ、作動音が小さく、液晶画面も含めた機械全体も小さく、他機種に比べて比較的容易に機械を停止させることができるようになっている。ボタンが少なく、１つのボタンで複数の機能を兼ねている。ＶＥＬＩＡは当院で採用していない機種であり、今回は添付文書や取扱説明書のいずれも院内に存在せず、入院時にも持ち込まれていなかった。病棟のモニタリングシステムが十分とはいえなかった。作業環境としては、適切であるとはいえなかった。ベッドをはさんで吸引器は左側、人工呼吸器は右側に配置していた。昼間だけでなく、夜間の作業環境も想定し、ベッドと様々な機器の位置関係も使い勝手を考慮しながら、明るさの基準を設定し、機器の配置を決定していくことが十分ではなかった可能性がある。情報共有が不足していた。レスパイト入院希望が当院に伝わった時点では、呼吸機能低下のため人工呼吸器の機種変更が必要であるとの情報は伝わっておらず、７日後に診療所の医師から診療情報提供書のＦＡＸに初めて人工呼吸器の機種変更の必要性が記載されており、重要な情報が抜け落ちた状況での入院申し込みだった。入院後に初めて診療情報提供書を見た主治医は、ＶＥＬＩＡからＡＳＴＲＡＬへ機種変更を依頼されていることを知った。
改善策: ・人工呼吸器操作の教育・訓練を行う。・適切な人工呼吸器を選択する。・病棟のモニタリングシステムを改善し、ベッドサイドモニターの併用も積極的に考慮する。・作業環境を改善する。・情報共有の質の向上を図る。当院の現状の体制説明など、普段から在宅側の診療所等ともっとコミュニケーションをとる。・看護師に、心電図だけでなく呼吸関連のモニタリングに注意を払うことを普段から訓練・教育する（道具的支援等を含めた教育やシステム上の対策が必要）。・申し送りは書面をベースとした形で行うこととした。・病院内のマニュアルや点検表を整備する。・マニュアルを改訂し、「３０秒間は離れずに患者や機械を観察する」「夜間でも部屋は明るくし、アラームを消音せずに作業する」「セントラルモニターで呼吸波形を表示することを徹底する」項目を追加し、実施する。
専門分析班の議論: ・当該人工呼吸器はＴＰＰＶも可能であるが、基本的にはＮＰＰＶに適した機種である。ＮＰＰＶの場合、患者や家族が人工呼吸器の作動／停止を操作することが多いため、比較的簡単に停止できるように設計されているのではないか。・レスパイト入院や機種変更目的の入院先となる病院は、在宅で使用する人工呼吸器の使用に必ずしも慣れていないことがある。
分類: 人工呼吸器の持ち込み時のルールに関する事例
具体的内容: 患者は筋ジストロフィーで長年来人工呼吸器を使用しており、現在は在宅で使用している本人用の人工呼吸器を入院先の病院でも使っていた。今回ＰＥＧ目的で入院したときに、初めて、本人持ちの人工呼吸器であることが判明した。本来、当院では、転院元の病院の機器の場合は付け替えて持って帰ってもらっていた。今回、ＰＥＧ入れ替えの主治医である消化器内科医は継続使用を予定した。しかし、トラブル時の対応や破損時の責任問題などのため、呼吸器内科医の進言で、結局１８時頃に付け替えることになった。
背景・要因: ＰＥＧ依頼時の紹介状に、人工呼吸器装着中と記載があったが地域連携担当の職員は見逃した。病棟看護師は詳細なことを紹介元に事前に確認しなかった。消化器内科の医師はリスクアセスメントせず、本人用の人工呼吸器を継続すれば良いと判断した。臨床工学技士は付け替えるものと思って代替機を用意したが、付け替えを強く消化器内科医に進言しなかった。困った病棟看護師から呼吸器内科医に連絡があり付け替えることが出来た。持ち込み機器は院内の機器に付け替えると言われていたが、明文化されたものがないことが判明した。
改善策: ・侵襲的人工呼吸管理を要する患者が入院した時の対応をマニュアル化し、診療会議で周知した。
専門分析班の議論: ・院内の人工呼吸器に交換することによるリスクも考えられるため、患者の状態や入院期間などを考慮して交換を判断する医療機関もある。・ルールで対応を統一する方法もあるが、患者にとって最適で安全な方法を検討することが重要ではないか。
分類: 入院時に臨床工学技士に連絡がなく点検が行われなかった事例
具体的内容: 患者は在宅から持ち込んだ人工呼吸器を使用していた。○／６に臨床工学技士Ａが病棟に入院時の点検及び設置確認を行った。申し送り・呼吸器患者記入用白板への記入がされていなかった。申し送りがなかったため、○／７～○／１２に臨床工学技士による人工呼吸器の点検がされていなかった。臨床工学技士Ｂが○／１３に看護師より呼吸回路交換の依頼を受けたところ、患者が入院していることがわかり、ＭＥ点検を行った。
背景・要因: 通常の入院時対応以外に、ナースコール対応などを行っていたことで、申し送りをすることを忘れてしまった。
改善策: ・ＩＣＵ担当者で対策を検討する。
専門分析班の議論: ・在宅から持ち込まれた人工呼吸器に臨床工学技士が対応する体制はあるが、申し送りができていなかった事例である。・入院時の連絡を忘れないように、電子カルテ上の付箋や掲示板などの機能を利用して「入院時は臨床工学技士に連絡」などの情報を共有している医療機関もある。
分類: ＮＰＰＶが作動していなかった事例
具体的内容: 無呼吸に対しＡＳＶ導入中の患者がオートセットＣＳ－ＡをＡＳＶモードで使用していた。勤務開始時に機器の電源がＯＦＦになっており、約９時間作動していなかった可能性があることを発見した。
背景・要因: 日勤帯より使用を開始していた。その時より設定の記載はあったが、患者のデータに関する記録が残されていなかった。正しく作動していたかは不明である。翌日、看護師が準夜帯勤務時にＡＳＶの作動状況を確認した時、作動していない事を発見した。２日前よりＡＳＶモードで使用していたが、在宅用の機器であり専用のチェックリストはないため、Ｎ－ＤＰＡＰのチェックリストで代用していた。当日の日勤者は使用方法の知識がなく医療者用パンフレットを見ながら使用していた。
改善策: ・人工呼吸器を使用している際は呼吸器の設定や患者データをＡＣＳＹＳに記載する。・人工呼吸器に対応したチェックリストを使用する。・在宅用のレンタル機器を使用する場合は他職種に確認する。
専門分析班の議論: ・使用していたチェックリストの詳細は不明であるが、人工呼吸器が作動しているかどうかの確認は機器の種類によらず必須であろう。
分類: 人工呼吸器の取り扱い方法がわからず酸素を投与しなかった事例
具体的内容: 患者は在宅用人工呼吸器トリロジー１００を持参した。ロング勤務担当看護師Ａは夜勤看護師Ｂとボディチェックを行い、人工呼吸器の設定を看護師Ａが指示を見て、看護師Ｂに指導をしながら確認をした。「夜間のみ２Ｌ投与」の指示を見たが、看護師Ｂは当該機器を扱うのは初めてであったが、以前に類似の機器を見たことがあり、酸素は機械の中で既に設定されていると思い込んだ。確認のため看護師Ａに質問したが、明確な返答はなかった。パートナーの夜勤看護師Ｃは、設定確認はもう済んでいると思い、経過表上で設定内容とモニター上の数値を確認したが、指示簿の「夜間のみ酸素２Ｌ」を見逃していた。翌日、看護師Ｂが日勤看護師Ｄとボディチェックを行った時に、酸素投与はどうしているのか確認され、夜間投与していなかったことがわかった。
背景・要因: 看護師Ａ、Ｂ、Ｃ共に在宅用の人工呼吸器の取り扱いがよくわかっていなかった。不慣れな機器であったが、十分に理解しないまま業務を優先してしまった。勤務交代時以外にパートナーと設定確認しなかった。指示を指差し呼称して確認していなかった。
改善策: ・経過表ではなく指示簿をタイムリーに確認する。・初めての機器を取り扱う時は、患者、医師、臨床工学技士、パートナー看護師に確認する。
専門分析班の議論: ・在宅で使用する人工呼吸器は酸素取入口が人工呼吸器の背面にあるものがあり、慣れていないとわかりにくい可能性があるが、酸素を投与する場合は何らかの形で酸素が人工呼吸器に供給される必要があることを認識することが基本である。・添付文書や簡易取扱説明書がすぐ参照できるように準備しておくとよいだろう。
分類: 酸素取入口に加湿した酸素を接続した事例
具体的内容: １４時４０分に入院し、１７時より人工呼吸器の使用を開始した。児の母親が在宅で使用している人工呼吸器トリロジーを設置した。人工呼吸器は加温加湿器を使用していたが、酸素チューブをアクアパックに接続した状態で酸素取入口につないでしまった。翌日の日勤勤務者に不適切な使用を指摘された。児のバイタルサインや呼吸状態は著変なく経過した。加湿された酸素が人工呼吸器内に取り込まれていたため、機器の交換を行い、業者に点検を依頼した。医師に報告し、経過観察の指示を受ける。
背景・要因: 看護師は人工呼吸器管理の経験がなかった。リーダー看護師とチェックリストを用いて点検を行ったが、適切な使用方法についての知識がなかったため、アクアパックが接続されていることが不適切と気付けなかった。
改善策: ・経験のない医療機器の使用は他スタッフと一緒に確認する。・チェックリストを用いた確認時は、酸素アウトレットから患者の口元までの全体を照らし合わせながら行う。・チェックリストだけではなく、視覚的に確認できるようなツールの作成を検討する。
専門分析班の議論: ・人工呼吸器の基本的な構造を理解し、どこから酸素が入ってどこから出るのかを把握しておくことが必要である。・補給用酸素は人工呼吸器の内部で空気と混合されるので加湿してはならない。
具体的内容: 患者は呼吸器内科で気管支鏡検査の予定であった。通常、気管支鏡検査時には医師がミダゾラム（１０ｍｇ）１Ａと生理食塩液２０ｍＬをセットで注射オーダし、検査呼び出し時に看護師は溶解せず検査室に持参し、検査開始前に医師が患者の呼吸状態などを考慮して量を決めて投与している。ミダゾラムの注射オーダを入れる際に「気管支鏡検査室に持参」とコメントを入れるが、本事例では医師がコメントを入れ忘れていた。担当看護師は、当院での気管支鏡検査の準備は経験がなかった。午前中に電子カルテで１３時にミダゾラムと生理食塩液の処方オーダがあることを確認し、検査前投薬だと思っていた。１４時５０分頃、気管支鏡検査の呼び出しがあり、看護師は検査室持参と思わず注射指示に従いミダゾラム１Ａ＋生理食塩液２０ｍＬを全量投与した。ミダゾラム投与による呼吸抑制が生じ、一時的に自発呼吸が止まった。緊急コールで人を集めバッグバルブマスク換気を行い、自発呼吸が少し戻りつつあるところでフルマゼニルを投与し、呼吸状態・意識レベルは速やかに改善した。
背景・要因: ・呼吸器内科と呼吸器外科で気管支鏡検査時の鎮静剤のオーダ内容は統一されておらず、注射オーダのセット化はされていなかった。・注射オーダの際にコメントが入力されておらず、指示画面には「ミダゾラム１０ｍｇ／２ｍＬ、生理食塩液２０ｍＬ、手技ＩＶ、静注」と表示されていたため、担当看護師は病棟で投与するものと思い込んでいた。・担当看護師は他院の呼吸器内科病棟で６年の経験があったが、他院での気管支鏡検査時はミダゾラムを使用しておらず、病棟で前投薬を投与していた。・担当看護師は、当院に入職して半年以上経過していたが、当院では気管支鏡検査を担当したことがなかった。・担当看護師は、気管支鏡検査の準備が初めてであることを周囲に伝えていなかった。・担当看護師は、検査室より呼び出しがあり遅れてはいけないと焦りがあった。・担当看護師は、院内の静脈注射の研修でミダゾラムは看護師が投与しない薬剤であることを学んでいたが忘れていた。・ミダゾラムはダブルチェックが必要な薬剤であったが、焦っていたこともあり、調製時や投与時にダブルチェックをしなかった。・担当看護師は、鎮静作用のある薬だと把握していたが、どの程度の濃度・速度で呼吸抑制が起こるか知識が不足していた。・ペアの看護師は、当日朝に担当看護師と薬剤は確認したが、投与方法は確認しなかった。その際、検査室へ持参することは分かっているだろうと思い、言葉に出して確認しなかった。・担当看護師が当院で気管支鏡検査の経験がないことを把握していなかった。・病棟には、中途採用者に対しての指導マニュアルはなかった。・院内で看護師による静脈注射の実施範囲が定められており、ワンショットで施行する鎮静剤は医師のみ施行可能であったが、一覧表には鎮静薬の販売名等は記載されていなかった。
改善策: ・初めて行う検査・処置の時はペア看護師、リーダー看護師に相談・確認しながら施行する。・注射指示で不安や疑問を感じた時は主治医へ確認を行う。・看護師が実施出来る静脈注射のレベルを再度確認する。・院内の看護師による静脈注射の実施範囲について、再度部署で周知するよう看護師長会議で周知した。・医師は注射オーダをする際に、入力漏れがないかどうかその都度確認する。・些細なことでも看護師が医師に確認しやすいよう、普段から連携をとる。・ミダゾラムを病棟から持参することを中止し、検査室にミダゾラムを配置した。・医師と看護師でダブルチェック後に医師が投与する運用に変更した。・呼吸器内科の気管支鏡検査時は、薬剤を投与する前にタイムアウトを実施し、手順を口頭で確認後に検査を開始している。・当該病棟で「経験者未経験項目チェックリスト」を作成して、使用することとした。
具体的内容: 患児は１６時に鎮静下で胆道シンチグラフィの予定であった。１４時３０分頃に検査室から検査に来るよう連絡があった。その際、医師へ連絡せず、看護補助者が患児を検査室に連れて行った。１４時４０分頃、検査室から眠らせに来てくださいと連絡があった。看護師は、医師のオーダを確認し、イソゾール注射用０．５ｇ１Ｖを注射用水２０ｍＬで溶解後、生理食塩液１００ｍＬに混注し、全量１２０ｍＬとして成人用点滴セットをつなぎ、検査室に持って行った。１５時１０分に検査室でイソゾールを自然滴下で点滴静注開始した（滴下速度は２秒に１滴）。メインの輸液は１０ｍＬ／ｈで投与していた。モニター、ＳｐＯプローブは装着しなかっ２た。滴下を確認し、母と一緒に病棟に戻った。１５時５５分頃に医師から検査について問い合わせがあり、患児は検査室に行っていると報告した。その際、医師から誰に指示をもらったのかと質問を受け、看護師が投与していたことを報告した。医師の管理下ではない状況でイソゾールを投与し、過剰投与されたことが判明した。１６時０３分に検査室に医師と受け持ち看護師が到着した。患児は顔面蒼白、口唇にチアノーゼあり、末梢冷感あり、自発呼吸は微弱であった。１６時０７分に酸素全開でバッグバルブマスクにて補助換気を開始し、心電図モニター、ＳｐＯモニターを開始した。１６２時３０分にＩＣＵに入室し気管挿管となった。
背景・要因: ・主治医が想定していた時間よりも早く検査に呼ばれたが、主治医に連絡がなかった。・今回使用したイソゾールは、小児科での使用頻度が比較的少ない薬剤であったため、看護師、診療放射線技師は最も慎重に取り扱うべき薬剤であるという認識が足りなかった。・準備された薬剤の量が、小児に対して使用する量としては多く、薬剤師の疑義照会もなく病棟へ通常のカートで払い出された。点滴投与ルートについても通常成人に使用するものを使用しており、細かい設定がやりにくいものであった。・トリクロリールやエスクレなどの薬剤では通常は医師や看護師の立ち合いはないため、看護師、診療放射線技師は、今回使用したイソゾールもそのような薬剤だと思い込んでいた。・前日に同じ検査がスムーズに行われていたため、気の緩みがあった。
改善策: ・静脈麻酔薬使用時の検査についてマニュアル、チェックリストを作成した。・職員教育を実施し、医師が到着するまで検査を行わないことなどを周知した。・イソゾールの注射箋に麻酔薬の表示を入れた。
具体的内容: 気管支鏡検査時に患者の嘔吐反射が強いため、主治医は検査介助をしていた病棟看護師にミダゾラムを準備するように指示を出した。看護師は、ミダゾラム１０ｍｇ１Ａを生理食塩液８ｍＬで希釈し、１０ｍＬにした。主治医より「ミダゾラムを２ミリ入れて」との指示があり、看護師は、「ミダゾラム２ミリですね」と確認し、ミダゾラムは１Ａが２ｍＬだから全部入れるのだと思い全量を静注した。投与直後、主治医より「全部入れたの」「混注したものを２ｃｃ入れるんだよ」と言われ過剰投与に気付いた。
背景・要因: ・看護師は、単独での気管支鏡検査の介助は２回目であり経験が不足していた。・ミダゾラムの作用、用法の知識不足があった。・医師の指示が曖昧であった。・検査中の指示確認方法のルールがなかった。
改善策: ・気管支鏡検査の介助看護師の教育を見直す。・検査中の口頭指示の確認会話をルール化する。
具体的内容: 内視鏡検査準備中の患者を左側臥位にして背面から支えるため、研修医は患者の右側でサポートしていた。患者の体動が激しく、鎮静目的で看護師がシリンジに入れたプロポフォールを左側にいた上級医に渡したが、ＩＶルートが右側にあったため、右側でサポートしていた研修医に渡された。その際、３ｍＬ投与と言われたようだがＩＶルートを探していたため聞き逃していた。投与前に流速に関する注意点を上級医に確認したが、ゆっくり投与するよう指示され、シリンジ内の一部のみ投与するという事が頭になく、投与量を確認しなかった。「プロポフォールＩＶします」と言い薬液を注入した。１５ｍＬ入れたところで上級医が気付き、研修医に中止を指示した。すぐにシリンジを引いたがルート内の薬液を回収できるのみであった。意識レベルの低下、呼吸抑制を認め、バッグバルブマスク換気を行い経鼻エアウエイを挿入した。
背景・要因: ・プロポフォールの用量に対する認識不足があった。・投与量の確認をしなかった。・静脈注射はシリンジ内の全量投与しか経験がなかった。
改善策: ・薬剤投与の際、投与量、流速を確認し声に出して報告してから投与する。・鎮静目的に使用する薬剤を検討する。・薬剤師が介入を行う。・教育を徹底する。・インシデント内容を医局員全員に周知し注意喚起を促した。
分類: 執刀直前の確認で執刀医が予定していた術式が誤っていることに気付いた事例
具体的内容: 子宮脱の患者に対し膣式子宮全摘術を行う予定であったが、患者は術前に肺炎となり、元々予定していた手術日は延期になった。手術予定日を組み直す間にメッシュ固定術を行う術式に変更となった。執刀医は術式変更前に作成された術前検討記録およびチェックリストをもとに患者情報を把握したが、直近のカルテの情報に目を通していなかった。また、患者と術式について最終の確認を行わなかった。そのため、執刀医は術式が変更されたことを把握していなかった。手術当日、執刀医が執刀直前の確認で術式を膣式子宮全摘術と言ったことで、執刀医が行おうとしている術式が違うことに気付いた。
背景・要因: ・術式を説明した医師と執刀医が異なっていた。・説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した際に、診療科内で情報共有ができていなかった。・患者が入院した際、執刀医は挨拶のみ行い、患者と病状や術式に関する確認を行わなかった。
改善策: ・術式を説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した場合、診療科内でどのように情報共有していくのか、診療体制も含め検討している。・執刀直前の確認が効いた事例であり、今後も執刀直前の確認を継続していく。
分類: 手術申し込みの術式が間違っていた事例
具体的内容: 乳癌の診断で手術予定であった。外来担当医は術式や治療について説明し、病態や進行度を考えると「部分切除術」の選択が一般的であったが、家族の強い希望もあり拡大手術（右乳房全摘出術）の方針となった。手術準備のため１週間前に入院し、右乳房部分切除術を実施した。術直後、家族に標本の説明をした際、「同意した術式と異なる」と指摘を受け、手術申し込みの術式と手術同意書の術式が異なることが分かった。その後、全摘手術を追加で実施した。
背景・要因: ・患者家族へ説明した医師と、手術申し込みをした医師が異なっていたため、誤った術式で申し込みがされた。・診療科医師や看護師の間でカンファレンスは実施されておらず、患者や術式に関する情報が共有されていなかった。・入院後、病棟看護師は手術に対する患者の受け止めや、術式確認を行っていなかった。・手術室看護師と病棟看護師との引き継ぎでは、具体的に手術同意書のどの部分を確認するか不明確だった。・手術に関わる医療者全員と患者とで、手術同意書をもとに術式を確認する仕組みがなかった。
改善策: ・診療科カンファレンスでは、診療録とカンファレンスシートを双方で確認しながら検討する。・診療科と病棟看護師で患者カンファレンスを実施し、診療科カンファレンスシートを共有する。・手術同意書を受け取る際、説明に対する患者の理解や受け止め、手術同意書の内容を医療者が確認しサインすることをルール化した。・手術室入室時の確認を患者、診療科医師、麻酔科医師、病棟看護師、手術室看護師で実施し、術式については手術同意書で確認することをルール化した。
分類: 手術申し込みの術式が間違っていた事例
具体的内容: 患者は、外来受診時に卵管結紮を希望していた。手術予定日を決定した際、帝王切開と卵管結紮の手術予定やそれに伴う準備物品について電子カルテに入力し、手術室を予約した。入院直前の外来診察において「費用などの問題もあり、卵管結紮を希望しない」と患者の意思が変わった。医師は、電子カルテ上の掲示板に「卵管結紮は希望せず」と記入したが、予定術式や準備物品などについては変更しなかった。手術当日、サインイン、タイムアウトが行われ、帝王切開術に関する手術同意書の確認が行われたが、卵管結紮については何もコメントしなかった。帝王切開を終え、閉腹する直前に、看護師が「手術予定となっている卵管結紮は行わなくてよいのか」と声をかけた。執刀医は、予定術式に従って卵管結紮を開始した。直後に、電子カルテの掲示板の記載を確認し、同意のない卵管結紮が行われたことが発見された。すぐに、患者に希望を確認し、家族にも確認を行い、同意を得た。
背景・要因: ・外来担当医が、患者の希望が変更となった際に、予定術式や準備物品などの変更をしなかった。・執刀医（外来担当医）は、患者が当初は卵管結紮を希望していたため、卵管結紮を行うものだと思い込んだ。・手術同意書に記載がないものに関しては手術を行わないというルールを守れなかった。・予定術式が変更になる、または処置が追加される場合に、手術同意書や患者情報を再度確認しなかった。
改善策: ・予定術式が変更になる、または処置が追加されるなどの場合には、再度手術同意書を用いて、タイムアウトを行う。・執刀医、助手などの術者が変更、追加になる場合にも手術同意書を用いて、タイムアウトを行うことにした。
分類: 手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例
具体的内容: 患者は肺癌の検査および治療を目的に当院呼吸器科に紹介となった。手術適応に関して呼吸器外科にコンサルトとなり、手術をする方針となった。また、右下葉の結節に関しては非常に淡い陰影であるが肺癌を否定出来ず、触知可能であれば部分切除も検討することになった。予定術式は胸腔鏡下右上葉切除術＋右下葉部分切除術＋縦隔リンパ節郭清であった。看護師および麻酔科医は予定術式やカルテにも記載があるため、術中に確認して可能であれば部分切除する方針であることは理解していた。執刀直前の確認の時点で、術者は予定術式を「胸腔鏡下右上葉切除術」と言い、右下葉部分切除については言及しなかった。術後、家族への説明時に右上葉切除の話をした後、「右下葉の結節はどうでしたか？」と質問があり、右下葉の結節確認のために開胸して確認するプロセスを失念していたことに気付いた。
背景・要因: ・手術開始時のタイムアウトで術者が右上葉切除の宣言だけを行い、下葉部分切除を同時に行うことの宣言を忘れていた。・麻酔科医、看護師は下葉部分切除を行う予定であることは認識していたが、術中に触知できなかった等の理由で下葉部分切除が中止になったと認識していた。
改善策: ・術者と麻酔科医、看護師の間で認識を共有できていなかったことが問題であり、今後は今まで以上に術中にコミュニケーションを行い、状況、認識等を共有していく。
分類: 手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例
具体的内容: 外来受診時、外来担当医Ａが右乳癌の術式として「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術」を行うと説明し同意を得た。入院時の主治医で執刀医の医師Ｂ（後期研修医）は手術説明の際に同席しており、医師Ａの説明の後に卒後１２年目の医師Ｃと一緒に別室で患者から手術同意書にサインをもらった。医師Ａは手術日を提案したが、患者は医師Ａが病院に不在である日を希望したため、手術は医師Ｂと医師Ｃが担当する予定となった。医師Ｃが手術申し込みを行い、術式を「右皮下乳腺全摘術＋センチネルリンパ節生検」と入力した。手術１週間前の術前カンファレンスに医師Ａと医師Ｃは参加できなかった。カンファレンスにて医師Ｂは患者の術式が「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘＋センチネルリンパ節生検」と確認した。手術前日に患者は入院した。通常、手術前日に、執刀する医師Ｂあるいは医師Ｃが超音波検査下に手術部位のマーキングを行っているが、医師Ａ、医師Ｂ、医師Ｃは会議があり、この日は患者の診察は医師Ｄ（初期研修医）が行い、カルテに入院初日の診察の内容を記載した。手術当日、８時頃に朝の回診で医師Ｃ、医師Ｄが患者に挨拶をした。８時３０分に手術室に入室し、医師Ｂが入室時の患者確認を行った。全身麻酔の導入後、医師Ｂと医師Ｃはポータブルエコーを用いて腫瘍部位の確認を行い、右乳癌であること、画像所見と相違が無いことを確認した。医師Ｃが術野の消毒を行い、医師Ｂが患者氏名と術式を言い、医師と看護師全員でタイムアウトを行った。その際、医師Ｂは手術直前のタイムアウトを行ったと言うが、手術室内の看護師はタイムアウトを行った認識がなく、確実なタイムアウトが行われていなかった。医師Ｂが執刀し、医師Ｃと医師Ｄが助手をした。医師Ｃは術前には乳頭乳輪を温存することを認識していたが、手術の際には失念していた。手術は予定と異なる「右乳房全切除術＋センチネルリンパ節生検」を行った。
背景・要因: ・手術直前のタイムアウトの際に確認する手術申込書にも「右皮下乳腺全摘」と書かれているが、術者がタイムアウトの術式確認を口頭で行うのみで文書と照合していなかった。・手術申し込みを間違える可能性があり、術式の確認は手術申込書と手術同意書で行うべきであった。・乳頭温存乳房全切除術（皮下乳腺全切除と同義語：臨床・病理乳癌取り扱い規約第１８版）は手術申し込みの予定術式の選択肢に無い術式であったため、「フリー術式入力」より入力した。・手術前のマーキングは、左右や部位の間違いがないように行うため皮膚切開線の記載までは通常行なっておらず、乳頭温存乳腺切除術と乳房全切除術でマーキングの方法に違いはない。・患者には希な基礎疾患があり、全身麻酔のリスクがあることから、術式に対する関心が薄れていた。
改善策: ・タイムアウトの適切な実施について検討し、以下を従来のタイムアウトの項目に追加した。１）麻酔導入前に主治医または執刀医が、手術票と手術同意書の術式が一致していることを確認する。２）皮膚切開前に執刀医・麻酔医・外回り看護師が、手術票を見て、患者氏名、術式、手術予定時間、予想出血量を確認する。３）皮膚切開前のタイムアウトを誰と行ったかを外回り看護師が記録する。・手術申し込みの際、術式をデフォルト入力できるように医療情報部と相談する。
分類: 処方の事例
具体的内容: 患者は前立腺肥大で、タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０.２ｍｇ１錠（分１朝）を開始したが効果が不十分で、アボルブカプセル０.５ｍｇ１カプセル（分１朝）を追加した後であった。医師はやはり効果が十分ではないと判断し、ザルティア錠を開始することにしたが、電子カルテに入力する際、誤ってザイティガ錠をオーダした。院外処方箋で処方され、保険薬局に持ち込まれた。これまでも同じ保険薬局で調剤していたが、薬局では患者への確認や疑義照会もなく、処方通りに調剤し、患者に交付した。患者は今回追加となった薬剤であったため、薬剤の間違いに気付くことはなく約２週間服用を続けていた。病院内でレセプトをチェックした際、医療事務の職員が「前立腺肥大」の病名で「（腫）ザイティガ錠」が処方されていることに気付き、カルテを確認したところ、生検で悪性が否定されていることからオーダ間違いの可能性があると報告があった。
背景・要因: ・当院の処方システムでは、３文字以上の入力で検索することになっており、当時の詳細な検索方法は不明であるが両剤が同時に表示されることはない。・ザイティガ錠とザルティア錠は文字列が違うものの、見た目や発音上の類似点が多い。さらには同じ泌尿器科領域の薬剤で、前立腺に対し良性か悪性かで処方が異なる。・泌尿器科医師が、前立腺疾患の患者の診察を継続的に行っている中で、どちらの薬剤もよく処方するため、非常にリスクが高いと考える。・ザイティガ錠は、通常プレドニゾロンを併用して投与する薬剤であるが、当該患者にはステロイドの処方はなかった。
改善策: ・本事例が発生する前から、電子カルテでの表示は「（腫）ザイティガ錠（２５０ｍｇ）」と表示されるように対策を立てていた。現状、これ以上の対策は難しいと考えている。
分類: 調剤の事例
具体的内容: 患者は高尿酸血症・高脂血症の治療目的で糖尿病・代謝・内分泌内科を定期的に受診し、内服薬でコントロールしていた。１９日前に外来受診し、ユリノーム錠５０ｍｇ（尿酸排泄薬）を含む３剤が院内処方された。薬剤部ではユリノーム錠５０ｍｇのところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇ（排尿障害治療薬）を調剤し、鑑査者も誤りに気付かずそのまま患者に交付した。その後、患者が脊柱管狭窄症に対する神経根ブロックの目的で入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認した際、処方されているはずのユリノーム錠５０ｍｇではなくユリーフ錠４ｍｇを持っており、調剤時の薬剤取り違えが判明した。患者に確認すると、処方された翌日から入院前日までユリーフ錠を内服していたことが分かった。薬剤部でユリノーム錠に交換し、内服を開始した。翌日の採血データは、ＵＡ７.５（約１ヶ月前：ＵＡ４.４）であった。
背景・要因: ・調剤を行う薬剤師以外に、２名の薬剤師が鑑査を実施する。・今回、調剤をした薬剤師は、以前にも同様の間違いをして鑑査者に気付いてもらったことがあったが、今回は鑑査者も気付かず誤って交付した。・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているが、今回は棚番号を確認せず、思い込みでユリーフ錠の棚から必要錠数を調剤した。・患者は前回までの薬と外観が違うことは気付いていたが、ユリノーム錠の包装が変わったと思い、そのまま服用していた。
改善策: ・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているので、棚番号を確認して調剤を行うことを徹底する。・ユリノーム錠とユリーフ錠の棚に「類似薬品名称あり」の表示を行い、注意喚起する。
分類: 調剤の事例
具体的内容: 切迫早産で入院加療中の患者に、リトドリン錠５ｍｇ（切迫流・早産治療剤）１日４回毎食後・眠前の処方オーダが出ていた。しかし、リトドリン錠５ｍｇではなく、ミドドリン錠２ｍｇ（低血圧治療剤）が調剤・鑑査され、病棟へ払い出された。病棟でも気付かず、患者は朝・昼・夕・眠前、翌日朝・昼・夕の計７回服用した。２日目の準夜帯、翌日分の薬を助産師２名で確認していた際に誤りに気付いた。
背景・要因: 【薬剤室】・当直時間帯での調剤で注意力が不足していた。・急ぎの薬剤ではなかったが、当日は、定期内服処方日で臨時処方を調剤しておかないと日勤が多忙になるという意識があった。・切迫早産の薬で注意が必要であり、名称類似もあるという意識はしていたが、調剤依頼２件、問い合わせ２件、冷所品がないという連絡で病棟へ確認に行くなどの中断作業があり、注意力が不足した。・薬剤名や錠数などをチェックするという内規があったが遵守していなかった。・名称が類似した薬剤を採用していた。【病棟】・臨時処方の配薬のセットをリーダー１人で行っていた。・内服したかの確認だけで配薬された薬剤の名称まで確認していなかった。・薬剤が間違っていないだろうという思い込みで行動していた。・ダブルチェックの際に、薬剤を１人が目視するだけで正しく確認できておらず、ダブルチェックの意味が無かった。
改善策: 【薬剤室】・ミドドリン錠２ｍｇの採用を中止し、メトリジンＤ錠２ｍｇへ切り替える。・当直勤務者が依頼を受けていない調剤を行うことを中止する。・調剤者が処方箋に必ず確認事項のチェックを赤字で記入し、チェックの入っていない薬剤は調剤者へ差し戻す。【病棟】・臨時処方薬を配薬カートへセットする際は、リーダー１人で行わず、受け持ち助産師とダブルチェックする。・ダブルチェックの方法を変更する（電子カルテの読み上げと薬剤の指さし呼称、その後、役割を変えて同様の確認作業を行う）。・１日分の配薬を中止し、１回配薬に変更した。
分類: 気管チューブ
具体的内容: ベッドの右側に人工呼吸器を設置していた。看護師２名で保清を行った後に体位変換をした。その際、人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたが気がつかず、患者を左側臥位にした時に気管チューブにテンションがかかり、チューブが抜けた。
背景・要因: ・人工呼吸器管理中であり、体位変換時に気管チューブの抜去のリスクがあることは予測できていたが、確認が不十分だった。・人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたことで、体位変換時にテンションがかかって引っ張られた。・１年目と２年目の看護師２名でケアを実施しており、知識や技術が未熟であった。・人工呼吸器装着患者の看護手順に体位変換時の注意点などに関する項目がなかった。
改善策: ・処置の前後には、気管チューブの固定やカフ圧を確認する。・体位変換をする前に、環境が整っているか確認してから実施する。・体位変換は２名以上で実施し、気管チューブが抜けないように回路を手で支え、チューブの固定を観察しながら実施する。・人工呼吸器装着患者や重症患者のケア、不慣れなケアは、先輩看護師と共に実施する。・看護手順を整備し、ｅラーニングを活用する。
分類: 気管切開チューブ
具体的内容: 気管切開チューブのカフ圧は２７ｍｍＨｇであった。看護師２名で陰部洗浄を実施中に右側臥位にした。その際、コーケンカニューレホルダーのマジックテープが片方外れており、気管切開チューブが２／３程度体外へ出ていた。その直後に患者が咳嗽し、挿入されていたチューブが完全に抜けた。スタッフコール、ドクターコールし、医師到着までの間、自発呼吸があったため、酸素マスクを装着した。当直医がチューブを再挿入し、その後呼吸状態に変動なく経過した。
背景・要因: ・体位変換をする際、気管切開チューブの挿入部への注意が足りなかった。
改善策: ・体位変換をする際は、気管切開チューブの挿入部にも十分な注意を払う。・気管切開チューブを以前より強めに固定する。また、皮膚トラブルの発生に注意する。・患者への挿入物は、すべて声だし確認してからケアや処置をする。また、必ず２名以上で実施する。・ケアや処置の前後にはカフ圧や気管切開チューブの固定を確認する。
分類: 気管切開チューブ
具体的内容: 入院４日目に気管切開し、人工呼吸器管理をしていた。気管切開後１日目に、看護師３名で背部清拭と陰部洗浄を行った。看護師Ａが気管切開チューブと患者の頭を保持し、看護師Ｂが体幹を支えて左側臥位にした。その後、看護師Ａは、頭の保持から肩の保持に変えた。その際、声漏れがありＳｐＯが９０％まで低下し、２換気がされていないことに気付いた。すぐに仰臥位にしてカフ圧を測定すると、カフは抜けていた。吸引も行えなかったため、緊急コールをした。皮下に迷入した可能性が高いと救急医師により判断され、再挿入となった。
背景・要因: ・気管切開術翌日であり、気管周囲組織が脆弱であった可能性、バッキングや体位変換による動揺で過度な圧力がかかった可能性がある。・体位変換時、気管切開チューブではなく、トラックケアの上から固定、保持をしていた。・人工呼吸器回路の位置による過度の張力も考えられる。
改善策: ・ケアは複数の介助者で実施し、１名は頭側から気管切開チューブを直接固定、保持する。・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器の回路の接続を外して体位変換をする。・患者の体動により固定具が緩むことを考慮し、体位変換前に確認する。・固定具に綿テープを使用することを医師と検討する。
分類: 気管切開チューブ
具体的内容: 看護師２名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れの音がした。ＳｐＯ２の著明な変動はなかったが、分時換気量の低下を認めた。気管切開チューブは明らかに抜けた状態ではなかったため位置の調整を試みたが、換気ができておらず、すぐに担当医と耳鼻科医師へ報告した。担当医が気管切開チューブを抜去し、経口挿管して換気を開始した。麻酔科医師へ応援を要請し、気管切開チューブを挿入して人工呼吸器での換気を再開した。その間、血行動態の変動はなかった。
背景・要因: ・固定テープで気管切開チューブを固定していたが、体位変換の前に固定状態や緩みがないかの確認が不足していた。・体位変換の際に、看護師が気管切開チューブを押さえて体を動かすようにして、相手の看護師と声をかけ合って動かしたが、押さえ方が不十分であった。・体位変換を行う人員が不足していた。・気管切開術後、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定していなかった。
改善策: ・体位変換の前には、必ず気管切開チューブの固定状態を確認する。・気管切開時、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定する。・気管切開チューブの根元を押さえて、体位変換をする。・体位変換をする際は、気管切開チューブ・頚部・頭部を固定して、蛇管にテンションがかからないようにする。・安全が確保できる人員で体位変換をする。・体位変換をする際は、判断が出来る看護師が全体が見える位置に立ち、リーダーシップをとり、声をかけ合いながら行う。
分類: プレセデックス静注液を急速静注した事例
具体的内容: プレセデックス静注液を持続静注して鎮静中の患者の体動が多く、心拍数が１１０～１２０台で持続していたため看護師は医師に報告した。医師は患者を診察し、シリンジポンプを早送りしてプレセデックス２μｇを急速静注した。患者は発作性上室性頻拍（ＰＳＶＴ）となり、６～７秒後に洞調律に戻った。医師は実施後、プレセデックス静注液が急速静注禁であることに気付いた。
背景・要因: ・医師は、他の鎮静薬を急速静注していたことから勘違いした。
改善策: ・診療科内で薬剤使用に関して注意喚起し、勉強会を実施する。
分類: アルコール禁の患者の外陰部を粘膜への使用が禁忌のエタノール含有消毒液で消毒した事例
具体的内容: ヨード・アルコール禁の患者に膀胱留置カテーテルを挿入することになった。看護師は、セット内のヨードではなく、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール液１％の綿棒を医師に見せ、「これで良いですよね」と確認し、医師から「それで良い」と返事があった。外陰部を消毒した後、エタノールを含有し、粘膜への使用が禁忌であることに気付いた。婦人科を受診し、軟膏と内服処方となった。
背景・要因: ・エタノールとアルコールの知識がなかった。看護師が医師に確認する際、製品名を声に出していないため、医師もエタノール含有とは気付かなかった。・ヨード禁の時の病院の取り決めがなかった。・以前は、膀胱留置カテーテルを挿入する際には消毒液の準備から行っており、消毒液の準備についても教育していたが、現在は消毒液がセットされており、ヨード禁の患者も少ないため、学習会の頻度が減っていた。
改善策: ・ヨード禁の患者の消毒に関する取り決めを行い、周知する。・個別包装の製品についての情報収集を行う。・感染部門・看護部・薬剤部・物品購買課・医療安全管理室間で取り決めを行う。・決定事項を医療安全ニュースで配信し、周知する。・決定事項が周知されているか、部署ラウンドやヒヤリングを行い、評価する。
分類: 病室で抗がん剤が入った注射器のエアー抜きを行い曝露した事例
具体的内容: 研修医は看護師に依頼され、抗がん剤が入った注射器のエアーを抜こうとした。その際、勢いあまって抗がん剤を空中に噴射させた。薬液の大部分はベッドのシーツと患者の寝衣にかかり、１滴に満たない量が患者の右下腿にかかった。患者に更衣をしてもらい、流水で３分間以上洗浄した。皮膚所見に異常なく、皮膚科に連絡し経過観察の指示を受けた。
背景・要因: ・通常、抗がん剤のエアー抜きは調製時にしており、病室で行うことはない。・抗がん剤が曝露した際の危険についての認識が、依頼した側にも実施した側にも不足していた。
改善策: ・抗がん剤の曝露防止の観点からベッドサイドで抗がん剤のエアー抜きを行わない。・エアー抜きは、調製時に安全キャビネット内で行うことを周知する。
分類: 輸液ポンプの予定量を設定せず開始し、気泡アラームが鳴らずエアーが送られた事例
具体的内容: 輸液ポンプを使用して点滴を投与していた。点滴終了予定時間のため訪室すると、輸液ボトルは空になっていたが輸液ポンプの気泡アラームが鳴らず、エアーが送られていた。
背景・要因: ・輸液開始時に予定量を設定していなかった。・輸液ポンプによっては、電源を入れて予定量が「０」の表示がされた後に、予定量の設定を「---」（予定量なし）に設定し輸液が開始できる機種がある。
改善策: ・当該部署の状況を確認すると、数人の看護師が「---」（予定量なし）の設定を知っていた。・当該部署の指導を行い、看護師長連絡会で事例を周知した。・マニュアルに従い、予定量を設定することを徹底する。
分類: 歯科技工物を発注する際、依頼書と歯型を取り違えた事例
具体的内容: 同時間帯に別々の歯科医師より２名分の技工物外注依頼が出された。歯科技工士は指示書を確認し、紙に患者氏名と技工物の種類を記載して歯の型を取った物に添付して、外注先に提出した。その後、歯科医師が技工物を患者に装着する際に、発注と異なった技工物であることに気付いた。技工物の外注発注時に患者を間違えたことが分かった。
背景・要因: ・２名分が混在した状態で作業したため、患者氏名を記載した紙を取り違えた。・歯の型を取った物には患者氏名の記載が困難だった。
改善策: ・作業環境を改善する。・技工物の依頼を受ける際は、１名分ごとに作業をする。
具体的内容: 直腸癌に対し、他病院で化学療法のために５ヶ月前に左前腕にＣＶポートを留置した。その後、手術目的で当院外科を紹介され、手術が施行された。術後は右前腕静脈より点滴をしていたが、刺入部の腫脹を認めたため抜針した。静脈確保が困難なため、左前腕のＣＶポートから点滴開始となった。開始時は医師がヒューバー針を穿刺し、逆血を確認した。点滴は自然滴下で８０ｍＬ／ｈで持続投与していた。２３時の巡回時に患者は就寝しておらず、座位で左上肢を挙げた状態で滴下調整を行った。翌日１時の巡回時、患者は就寝しており、点滴の残量と滴下の確認を行ったが、刺入部の観察は行わなかった。３時の巡回時、７時に終了予定だったビーフリード５００ｍＬが終了していた。そのため、７時に更新予定のビーフリード５００ｍＬを接続したが、自然滴下しなかった。ヘパリン生食でフラッシュを試みたが抵抗があり、逆血も認めなかった。
背景・要因: ・患者の対応中に他患者の転倒やナースコールが続き、左前腕ＣＶポート閉塞の対応や医師への診察依頼まで３０分以上の時間を要した。また、２名の看護師が休憩中で、看護師１名で対応していた。・他院で挿入されたＣＶポートは左前腕に留置され、鎖骨下以外で留置されたＣＶポートに対応したことのある看護師はいなかった。・先端の形状はオープンになっており、閉塞の可能性が高く必ずヘパリン生食でのフラッシュを要するオープンエンドカテーテルだったと思われる。看護師は、当院で使用しているグローションカテーテルとは形状が異なること、患者のＣＶポートは閉塞の可能性が高いことを認識していなかった。・患者に挿入されているＣＶポートの情報が十分でなく、看護師間で情報共有できていなかった。・２３時に点滴の滴下確認の際、適正な体位で調整していないことや就寝中であっても刺入部を確認していなかったため、肘の角度によって滴下速度が変化し、点滴が急速投与されたと考える。
改善策: ・１名の看護師では患者対応が不十分であり、患者の安全が確保できない可能性が高く、今後は必ず２名で対応できるように体制を整える。・今後は、ＣＶポートの形状、閉塞の可能性の情報共有を行い、留置された位置を考慮した適切な滴下調整と観察を実施していく。
専門分析班の議論: ・皮下用ポート及びカテーテルにはグローションカテーテルタイプとオープンエンドカテーテルタイプがあり、それぞれ管理の方法が異なるが、このことを知らない医療者は多いと思われる。また、知識があったとしても、患者の体内に挿入されているカテーテルは見えず、種類を正確に把握することは困難である。・患者に挿入された皮下用ポート及びカテーテルの情報を一元的に管理することが難しいため、課題となっている。・フラッシュやロックの方法は添付文書に記載されているが、記載場所はメーカーによって「使用方法等」や「重要な基本的注意」など様々であり、多くの情報の中からこの情報に注目することは医療現場では難しいのではないか。・メーカーからもよりわかりやすい情報の周知などの取り組みが進められることが望ましい。
具体的内容: １０時１５分頃、ＣＶポートから施行中の補液を交換し、側管より抗生剤を接続し点滴を開始した。６０分での投与指示があり、滴下を調整した。１１時２０分、側管の点滴を外すため訪室すると、抗生剤の点滴が空となり、ＣＶポート刺入部より６０ｃｍ程血液が逆流していた。ポート針を抜針し、刺し直しを行ったが閉塞していた。医師に報告し、末梢血管を確保して補液を再開した。
背景・要因: 未記入
改善策: ・点滴開始後は、状態観察や滴下調整のため、１５分毎程度の定期的な訪室を行う。・点滴開始時、患者へ何か異常（血液の逆流）などがあった際は、すぐにナースコールを押すよう指導する。・ＣＶポートの患者カードはできる限り提示してもらい、種類を明らかにして対応する。・オープンエンドタイプのものは、血液が逆流し、閉塞するリスクが当院採用のＣＶポートより高いため、２４時間で５００ｍＬの補液を行うなど、時間流量が少ない時は輸液ポンプを使用する。・点滴の滴下時間等の観察を確実に行い、外来診療時は申し送りによる対応を依頼する。・ＣＶポート刺入部と輸液ボトルの落差が８０ｃｍ以上になるように位置関係を考慮する。・電子カルテでのＣＶポート情報の管理を院内で統一する必要がある。・ポートの閉塞で再留置する場合、患者への影響が高くなるので、適切な点滴・ＣＶポートの管理を徹底する必要がある。
専門分析班の議論: ・医療機関によっては、皮下用ポート及びカテーテルから輸液を行う場合、正しい速度を維持して閉塞を防ぐため、輸液ポンプを使用するように取り決めをしているところもある。・皮下用ポート及びカテーテルの患者カードを持参する患者は少なく、心臓ペースメーカのカードや手帳と比べて活用が進んでいない状況である。情報共有の重要性を患者がよく理解していないことも一因ではないだろうか。
具体的内容: 患者は９ヶ月前に他院で胃瘻を造設し、その後、施設入所を経て４ヶ月前に当院に入院していた。入院時、施設より胃瘻のチューブ交換は４ヶ月後と申し送られていた。チューブの種類がわからなかったが、交換の時期が近づいていたため、口径を測定し、カンガルーボタンに交換することになった。当日１０時、主治医の呼吸器内科医師が牽引法で胃瘻チューブを引き抜こうとしたが抵抗があった。主治医は呼吸器外科医に相談し、１６時に再度牽引法で引き抜こうとしたところ、チューブの一部が断裂し抜けてしまった。ＣＴで確認すると胃瘻チューブのバンパー部分が胃内に残存していた。胃内視鏡で残存チューブの回収を試みるが回収困難なため近医の消化器内科医に相談し転院となった。
背景・要因: ・胃瘻造設時にチューブが挿入されてから１０ヶ月経過しており、シリコン素材の劣化の可能性が考えられた。・前施設からの申し送りで交換時期は４ヶ月後といわれていたが、製品名や特性がわからないまま交換を実施した。・胃瘻チューブは牽引法で抜けると思い、抜去時の抵抗があったが抜いてしまった。
改善策: ・他院で造設した胃瘻は、使用しているチューブを前医に確認し、どのような種類や素材であるか、交換時の注意があるか、事前に情報を得ておく。・抜去を試みた際、牽引法で抵抗があり抜けない時には、バンパー部が離断するおそれがあるため、内視鏡的抜去方法に切り替える。・離断して胃内に残存した場合には、速やかに内視鏡で除去し、困難な場合は専門医に相談する。・当院で胃瘻を造設した場合、瘻孔が形成されたら（約３ヶ月以内）造設時のチューブは交換する。
専門分析班の議論: ・バンパー型の胃瘻栄養用チューブはバルーン型のものに比べ抜去が難しいため、注意点を知っておく必要がある。・チューブを挿入した医療機関からの情報提供は重要であり、できれば添付文書とともに施設間で情報共有するとよいだろう。