Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: Ｌ４、Ｌ５すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症症例でＬ４／５間のみ最小限度に除圧予定であったが、Ｌ３／４を除圧した。麻酔抜管前の術後Ｘ線で確認され、すぐＬ４／５の除圧を行なった。術後、患者の症状は改善し満足されている。
背景・要因: 変性が強く椎弓間が消失していたので隣節椎間にチューブが入った。多椎間脊柱管狭窄でその部位も神経圧迫があり、最後にＸ線を取るまで気付かなかった。
改善策: ・椎間はＣアーム術中透視で何回も確認していたにもかかわらず起こっているため、手術をとめて術中の途中でその部位のＸ線撮影をすることが解決につながる。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 腰椎手術でＬ３／４レベルを除圧予定のところ、Ｌ４／５を除圧していたことが体位変換後手術室内でのＸ線で判明した。麻酔を覚醒せずに追加手術を行なった。手術時間が約６０分延長、麻酔時間は約９０分延長した。
背景・要因: 今回の症例は「腰椎すべり症」であり、通常の手術よりもレベル誤認が生じやすいと思われる。そのため手術中に透視でレベル確認を行なうようにしており、今回も円筒レトラクターを挿入した時点でレベル確認を行なっていた。しかし、その後の操作でレトラクターの位置がずれたものと思われる。
改善策: ・レベル確認は円筒レトラクター現在も行なっているが、手術操作中にもう一度確認することも必要であろう。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 放射線検査室で下顎左側第一大臼歯相当部のデンタルＸ線撮影の依頼の下に撮影を行なったが、撮影後患者から｢反対側のはずだ｣と言われた。後から担当医から連絡があり、照射録の記載間違いであることがわかった。
背景・要因: 患者が撮影部位をわかっているのならば、予め患者にも撮影部位の確認をするべきであった。病院としてもそのようなシステムを徹底するべきである。
改善策: ・撮影の依頼者は患者にどんな検査を何のために行なうのかを説明する。
・撮影者は撮影部位の確認を患者に行なう。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 右側下顎８番抜歯依頼があった。先に問診をとった衛生士より少し歯冠が見えていると報告を受けた。パノラマは見ていたが（パノラマで８番を見ると、歯冠が見えるはずはなかった）、歯冠が少しでていたので、これが８番と思い込み誤って７番を抜歯した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・部位の確認を徹底する。
・Ｘ線の所見を患者に説明し共に確認する。
分類: 複数ある病変
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 右足底皮膚腫瘍摘出の手術の際、医師がマーキングをし終わったところ、患者本人より部位が違うこと指摘があり、部位の間違いに気付く。外まわりの看護師も麻酔係もモニターのセッティングなどで本人が指摘するまで気付かなかった。
背景・要因: 医師は入室後カルテの写真まではチェックせず、部位は足底であったが踵部と踵間の二箇所に黒点があり、手術前の部位確認が不十分であった。
改善策: ・手術部位を医師・看護師で確認する。
分類: 複数ある病変
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 外来での頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。後日、手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来なかったが、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀した。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。
背景・要因: 手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。
改善策: ・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。
・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。
分類: 複数ある病変
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 胸腔ドレーン部位の抜糸日のため処置室へ患者を案内した。医師は誤って腹部の抜糸を行なった。
背景・要因: 抜糸日・処置日・内診日など看護師が把握し、医師へ伝えるシステムであり、医師も看護師を頼り、診療録の確認なども不十分だった。看護師から医師へ抜糸日であることは伝えたが、部位については伝えていなかった。
改善策: ・医師・看護師の連携の見直しを実施する。
・看護師より抜糸日であることを伝達されても、医師は診療録の創部などの確認後、実施するよう徹底した。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: １例目の乳房の放射線治療時に、体表面マーキングと照射野が若干ずれていた。腕の挙げ方によるズレと思い込み、照射野中心を確認し照射を行なった。２例目の患者も同じ傾向にあった。３例目の患者も同じ傾向だったので、照射野の確認を行なったところ、照射野を形成しているブロックが誤動作をしていた。そのため、照射野と体表面マーキングのずれが生じていた。
背景・要因: 思い込みにより、機器誤動作の発見が遅れた。
改善策: ・怪しいと思った時は、患者に待ってもらい直ちに確認を行なう。
・照射室内のコントローラーでブロックの誤動作を改善出来なかったので、本体の電源をＯＦＦ→ＯＮした。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 放射線治療時、１日３Gyを５方向から照射治療を行なっている患者に、治療位置が３cm高い位置で放射線を照射した。当日は週１回の治療位置確認の日で位置のＸ線を撮影し、位置のずれが発見された。
背景・要因: 不明。
改善策: ・放射線治療は、患者それぞれの治療状況が記載された照射記録用紙があり、毎日の治療は複数人の技師が毎回照射記録用紙を確認しながら行なっている。照射記録用紙の記載事項の声出し、指差し確認を怠らないように努める。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 放射線治療計画においてマーキングを間違った場所へ記入し、治療を１回施行した。場所はわずかな違いであるが、同僚の技師の指摘により確認するとずれていることが判明した。翌日、再撮影し計画通りの場所へ治療を行なった。
背景・要因: 治療計画の装置（シュミレータ）からの投影される線は暗く見ずらいため、中心線、照射野枠を見間違えた。
改善策: ・目視しやすくするため、中心に十字のシールを張り、確認しやすくした。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 患者は腹痛があり座薬の希望があった。投与の際、誤って膣に座薬を投与してしまった。患者より「位置が違う」と指摘があり気付いた。出血はなかった。膣より座薬を取り出し直腸内に投与した。
背景・要因: 他にナースコールが２件あり動揺して焦っていた。膣内からの手術後であり、膣内が広がっていた。
改善策: ・膣内からＯＰＥしているので、誤って指を入れてしまうことでＯＰＥした組織を傷つける可能性があることを理解する。
・ナースコールが重なる時は落ち着いて行動する。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 患者は視力低下あり看護師が介助し、点眼を行なっていた。左目だけ点眼の薬（チモプトール・デタントール）を両目と思い込み両方に点眼したところ、患者より指摘され気付いた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・点眼の投与方法に印をつけ、わかりやすくする。
・患者に投与する前に最終確認する。
・患者にも点眼名を説明しながら行なう。
分類: 近傍の臓器など
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 緊手術前のグリセリン浣腸を施行するため患者に処置室のベッドに臥床してもらった。患者を左側臥位にし注入したところ、１／３程入れたところで肛門ではなく膣へ注入していたことがわかった。液は自然に排液され、患者に変化はなかった。
背景・要因: 確認の不十分。深夜業務をこなすのに精一杯となっており慌てていた。基本的な看護技術であるので落ち着いて行なうことで防げる事故であることを再確認した。
改善策: ・急いでいても、肛門・膣の位置を注意深く確認してから注入する。
・確認を十分に行なう。
・慌てず一つ一つ確認し、確実に行なう。
分類: 不明
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 右前腕色素性母斑の切除目的で入院した患者の手術の部位確認をした際に、手術指示書に書いてある部位が間違っているのに気付き、手術室に連絡し訂正した。
背景・要因: 外来で手術申し込み書を記入の際間違え、そのまま提出されてしまったと考える。
改善策: ・手術申し込み書を記入、提出の際必ず確認してもらうことを外来に依頼した。
分類: その他
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 子宮脱の患者の除毛を陰部ではなく腹部を行なった。
背景・要因: 子宮脱のため、膣式単純子宮全摘出術（ＶＴ）予定の患者の除毛を行なう際、ＶＴが開腹手術ではないため、腹部除毛は必要なく、陰部除毛と考えられたが、腹式単純子宮全摘出術患者の前処置の経験しかなく、術中に開腹に切り替わる可能性があるために腹部除毛が必要だと考えてしまったため、陰部除毛を行なわずに腹部除毛を行なってしまった。
改善策: ・パスに除毛部位を記載する。
・技術ファイルに術式にあわせた除毛部位を記載する。
・経過表に除毛部位を記載する。
分類: その他
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 癌性腹膜炎に対し、抗癌剤を腹腔内投与する予定であったが、静脈内投与してしまった。シスプラチン７０mgを投与する予定であったが、２０mg投与した段階で付き添っていた看護師より、前回は腹腔内投与であったと指摘され、上級医に確認し、残りの５０mgは腹腔内投与した。患者は同量の抗癌剤を腹腔内投与・静脈内投与を交互に行なっていた。
背景・要因: 抗癌剤は静脈投与しか経験がなく、投与方法を静脈内と思い込んでしまっていた。投与ルートにポートが設置されていた。また電子カルテの伝票詳細には腹腔内注射と記載があるが、見ていなかった。採用時には点滴や注射実施時の認証方法は説明していたが、実施は各自でしていた。業務に慣れ手順を踏んでいなかった。
改善策: ・注射薬投与時の認承方法の徹底を図るために研修医医局に情報提供を行なった。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 手関節撮影の患者で「痛い方の手を出してください」とカセッテの上に置くように促し撮影を行なった。そのままフィルムは出力され診察室で看護師が反対側であることに気付いた。
背景・要因: 照射録の指示と患者の撮影部位の確認をせずに患者の出したほうの手をそのまま撮影した。
改善策: ・照射録と患者の撮影部位をしっかり確認する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 骨密度検査ＤＸＡ検査で人工股関節左ステムの依頼のところ、右ステムとして登録して左ステムを検査した。そのまま検査は終了し、患者が帰った後に、右ステムとして登録して撮影したことに気付いた。
背景・要因: 左右表示のデータの修正を試みて、メーカーに問い合わせをしたが、変更は無理ということを確認した。診療カルテ用のデータは左右表示を消して提出し、保存用のデータは右ステムのまま登録し注釈を記載した。
改善策: ・依頼内容の確認と検査部位の確認をさらに徹底する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: ＣＡＧ（冠動脈撮影）のルートキープの際、左手にしなければならないのを右手に挿入した。左右を勘違いした。アンギオ室看護師に指摘され気付いた。処置に影響はなかった。
背景・要因: カテーテル出し係りで少し焦っていた。インサイト挿入やカテーテル係りに慣れてないことも要因と考えられる。
改善策: ・実施前に左右を患者と共に確認し、出棟前に再確認する。
・時間に余裕を持って処置を行なう。
・左に挿入する必要性を再度認識する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 患者の右の股関節撮影に左のマークを置いて撮影し、その後の二重チェック時でも間違いに気付かずにフィルムを回してしまい、主治医によって発見された。
背景・要因: マークを置く時の確認を怠った。二重チェック時にマークの確認が不十分であった。
改善策: ・マークを置く時に十分確認をする。
・二重チェック時にマークの確認を忘れないようにする。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 左足２方向の指示がオーダーされ撮影前に患者に撮影部位の確認をしたところ、痛いのは右足との指摘受けた。整形に電話確認し右足を撮影の指示を受け右足２方向を撮影した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 心電図検査で四肢電極の右手と左手をつけ間違えて検査を行なった。
背景・要因: 右胸心で左右をつけかえて検査を行なった後の受診者で間違いが発生した。電極をつける際、注意が足りなかった。
改善策: ・電極をつける際は、十分に注意をする。
・心電図の波形をよく確認する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 外来患者のＸ線の伝票は、左第１足指撮影であり「左」のマークを手に取り撮影準備した。患者は、包帯の巻いてある右足（患部）を出したため、そのまま撮影した。その後、外来看護師より撮影部位（左右）の確認電話があり、医師の記載ミスとマークミスに気付いた。
背景・要因: 外来担当医の伝票記載時確認不足。
改善策: ・医師の伝票記載時の確認、技師の撮影時、フィルム手渡し時の確認を徹底する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 整形外来患者のＸ線伝票に左大腿骨２Ｒと記載されていたが、右大腿骨２Ｒと思い込み撮影した。その後の診察で患側を撮影していなことに気付いた。
背景・要因: Ｘ線伝票の確認不足があった。患者・付添からの情報収集不足していた。
改善策: ・マニュアルを再確認し実践する。
・撮影直前に再度伝票を確認する。
・患者にも痛みの部位を聞くなどで撮影部位を確認する。
分類: 検査・四肢
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: ＭＲＩ撮影部位右肩の指示に対し、患者からは左肩の訴えがあった。患者に再度確認、カルテ確認のうえ左肩を撮影セット、撮影中に医師に最終確認をとったところ右肩で間違いないとのことで間違いに気付いた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・撮影前の確認。
分類: 検査・胸部
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 肋骨撮影において、左右間違ったオーダーが発行された。患者に「検査等指示書」を提示してもらって内容確認を行なった際に間違いに気付いた。患者は内容が違っていることに気付いていたが、職員からは検査に関する説明がなかった。医師に確認し、左右間違いを修正したため、実害は発生しなかった。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・オーダー発生時に、検査等指示書とともにオーダー内容を患者に説明する。
分類: 検査・不明
記述情報: その他の部位間違い
具体的内容: 左右の指示ミス、右の患部を左とオーダーしてしまった。オーダーを受けた放射線技師が気付きアクシデントとならずに済んだ。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 術後のＸ線撮影について、腹部でオーダーするべきところ、胸部でオーダーし、撮影された。Ｘ線撮影確認時に担当医師が気付いた。
背景・要因: オーダー入力後、発行前の確認不足。手術当日の受け持ち看護師が、控の印刷を確認していなかった。オーダーを医師ではなく、看護師が施行した。
改善策: ・オーダーを決定、発行する前に必ず内容を確認する。
・指示簿と控印刷を照合確認する。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 依頼票には直腸癌と記載されていたので撮影プランをセットしたが、実際は上行結腸癌であった。
背景・要因: 前日に依頼票を印刷した後に依頼情報を修正したために起きてしまった。
改善策: ・依頼内容を変更した場合は担当者は連絡を入れる。
・依頼票のみでの確認が主なので、ＲＩＳ端末でも必ず確認する。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 腹部Ｘ線の指示受けの際、伝票の撮影部位は「腹部」にチェックを行なったが、内容の記載を胸部の欄に「座位or立位」と記載し胸部Ｘ線撮影が実施された。フィルムが胸部であることから、伝票の記入誤りがわかり、再撮影となった。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・確認作業の徹底。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 乳腺ＭＲＩ検査で、右乳腺のオーダーであったが、コメントで、両側の指示があり、見落としてしまった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ＭＲＩの指示があり、撮影開始し、終了後の画像確認時、膀胱部の撮影指示だったのに腎臓部を撮影したことに気付いた。時間を改め、再撮影となった。
背景・要因: 伝票の指示内容の確認不足。腎癌の患者だったので｢腎臓部｣という思い込みがあった。
改善策: ・撮影開始前の指差し声出しでの伝票確認をする。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 胸部前後撮影の指示に対して、後前撮影を実施した。内臓逆転像から主治医の指摘で判明した画像情報を修正した。
背景・要因: ルーチンは後前撮影のため思い込みで撮影した。オーダーマスターの配列の問題。特殊なオーダーであった。
改善策: ・特殊なオーダーについては確認が必要。
・マスターの修正。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 「頚部から腹部」の撮影を「胸部から腹部」で撮影した。撮影後に撮影範囲不良がわかり、会計センターで患者を呼びとめ撮影室に戻ってもらった。事情を説明し、足りない範囲の撮影を行なった。
背景・要因: 直前に数件連続で「胸部から腹部」を撮影していた。
改善策: ・撮影中、撮影後にも確認を行ない間違いのないようにする必要がある。
・慣れで検査を行なわないような意識も必要である。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 単純撮影で、腹部側面をＬ→Ｒで撮影すべきところをＲ→Ｌで撮影した。
背景・要因: 撮影中に気が付き、Ｌ→Ｒで再撮影をした。
改善策: ・撮影時には、ワークシートとコンソールに表示されている撮影部位・体位を照らし合わせ、指差し確認により間違いのないように撮影を行なう。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 患者に痛いところを聞いた時にオーダーと逆の方向を言ったので、そのまま患者の言った方向をオーダーと同じと思い込み撮影をした。
背景・要因: 患者が痛いと言った方向を撮影し、オーダーの確認をしなかった。
改善策: ・撮影前にオーダーを十分に確認し、オーダーと異なる場合は確認する。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ＣＴ検査の際、頭入れと足入れを間違い画像の左右が反転したことに気付かなかった。経過観察の為のＭＲＩ検査で間違いに気付いた。
背景・要因: 検査時のチェック不足により発生してしまった。
改善策: ・headホルダーの右側にマーカーを置き左右を識別出来るようにする。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ＭＲＩのオーダーが脳＋ＭＲＡであったが、頚椎ＭＲＩを撮像した。医師が読影時に部位間違いに気付いた。
背景・要因: 次の患者が緊急飛び入りで頚椎ＭＲＩだったのでカルテをみたりしていたので頚椎のＭＲＩだと思い込んだ。
改善策: ・検査を始める際には、種々の確認事項を怠ってはならない。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ＣＴ検査で、依頼された検査部位は腹部・骨盤であったのに胸部の検査を実施した。
背景・要因: 当該患者の前と後の患者の検査部位が胸部であったことから、そのＣＴ室では胸部単純検査を主にするものと思い込んでいた。また、当該患者を検査する直前、前の患者の胸部のフィルミングをしており、検査をはじめる前に前の患者の依頼票を見た可能性も考えられる。
改善策: ・事前に依頼内容をよく読んで検査目的を理解しておく。
・患者から予約票を受け取った後、検査依頼票と予約票で生年月日の確認をしチェックを入れているが、同時に検査部位もチェックする。
・検査を実施する前、指差し・呼称確認を行ない、依頼通りの検査部位で指示通りの検査手技かを確認する。
・検査が終了したら依頼票に済マークを記入する。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ＭＲＩ検査で、「下垂体ルーチン」と「内耳道ルーチン」を間違え撮影した。
背景・要因: 前当日を含め、放射線科依頼に「内耳道撮影」の指示が複数あった為、それらの指示伝票に目を通しているちに「内耳道撮影」の印象が頭に強く残っていて「下垂体撮影」を「内耳道撮影」と思い込んだ。
改善策: ・１患者ずつの確認を徹底する。また、隣にいる相方技師と共に確認し、個人の思い込みにも気付けるよう確認の徹底を行なう。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 持続透析中患者の元にポータブルＸ線撮影が来た。半座位撮影のオーダーだったが、患者の安静度は安静臥床であった。看護師は当日検査を確認していなかったが、技師が来たため、本日撮影があると思い込み、撮影を行なった。しかし、そのポータブル撮影のオーダーは別の患者のものであった。対象患者は夜間不穏、昼間傾眠傾向の患者であり、自分で名前を言えなかった。
背景・要因: 当日検査の確認不足があった。重症患者だから毎日Ｘ線撮影するだろうという思い込みがあった。安静度と異なるオーダーであったのに、オーダーがそうだからと不自然に思いながらも撮影に応じた。オーダー患者の名前を技師に確認しなかった。
改善策: ・受持ち患者の当日検査の把握をしっかりする。
・技師にオーダー患者の名前を確認する。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 脳外科入院中の患者に胸部ＣＴの指示がでた。看護師はこの患者を含め４人の患者を放射線科に連れて行った。放射線技師は他の３人が頭部ＣＴであったので、この患者も頭部ＣＴと思い込み、伝票の部位確認を怠たり、頭部ＣＴを実施した。看護師は間違った部位が撮影されたことに気付かず、検査終了後病棟に戻った。患者は認知症であった為間違いに気付かなかった。放射線技師はフィルム作成時伝票と確認し、部位に間違いに気付いた。
背景・要因: 業務手順を抜かした。
改善策: ・現場で事例を共有し、確認の基本を振り返った。
分類: 検査・放射線
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 上部内視鏡検査の患者に前日より下部内視鏡と思い込みニフレックを入れ排便を促した。朝、クラークが承諾書がないと言った時点で部位の間違いに気付いた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・内視鏡検査の場合、部位をしっかり確認する。
・医師に処方してもらう際も出棟一覧を２名で確認してから指示を出してもらう。
・病棟の検査出棟を書く欄には「内視鏡：上部または下部」と記入する。
分類: 検査・病理
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 病理室に持っていく検体と一般細菌に持っていく検体を間違えた。病理部からの指摘で間違いに気付いた。
背景・要因: 検体と依頼伝票の照合をせずに持っていったことが原因と考えられる。
改善策: ・指差し・声だし確認を徹底する。
分類: 検査・病理
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: ２件あった肝生検を薄切し、ブロックの病理番号とスライドガラスの病理番号を交互に入れ違えた。その後、ＨＥ染色を行ない、提出前のブロックチェックにおいて標本とブロックの番号合わせを見落とした。標本提出後、医師の鏡顕により検体の取り違いを指摘された。再度、ブロックチェックを行ない訂正を行なった。
背景・要因: 当時は、休暇者もあり業務も立て込み一人何役の状態で、他のことに気をとられ思い込みで業務を行なっていた。確認不足だった。
改善策: ・多忙な時ほど、落ち着いて確実に、ゆっくりと業務を行なうことが重要ということを再認識した。
分類: 検査・病理
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 組織生検が４個入っているカセットを包埋する際に、３個目と４個目の順番を間違えて包埋した可能性があった。ＨＥ染色後に病理医に確認し、正しい順番で包埋されていると思われたが、診断報告にも取り違えの可能性があることを記載した。
背景・要因: カセット内の他の組織の順番の確認に気をとられていた。４区画に区切られたカセットで、左上→右上の順番に検体を取り包埋するか、左下→右下の順番に検体を取り包埋するかのどちらかにするか迷いが生じた。
改善策: ・検・体を取る順番（マニュアル）を覚え、包埋時に一つ一つよく確認する。
分類: 検査・その他
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 頚動脈エコー依頼の患者に対して、腹部エコーを実施した。
背景・要因: 依頼書の確認ミス。思い込みがあった。依頼書の患者情報の欄に『Screening』と書いてある言葉だけを見ていた。
改善策: ・思い込み、確認ミスを怠らないように心掛ける。
分類: その他
記述情報: 手術・処置以外のその他の部位間違い
具体的内容: 酸素流量計とチューブルートの接続部位を間違えた。酸素投与のルート接続部位が間違っており、患者に酸素投与が行なわれていなかった。
背景・要因: 酸素を流し、ルートを接続していたが酸素ボトルはついていなかった。酸素投流量計のチューブ接続部位を間違えていたため酸素は吸入されていなかった。酸素ボトルが接続されていないことには気付いていたが実際に酸素が投与されているか観察しなかった。
改善策: ・酸素ルートの接続確認。酸素が確実に投与されていることを確認する。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は、心不全のため入院することとなった。主治医が不在であったため、代行医が入院後の診察、指示を行なった。その際、内服薬の持参がなかったため循環器病薬、血液内科治療薬も併せて処方した。血液内科治療薬は化学療法のための抗癌剤であり、月に１回、４日間のみの内服であったが、代行医は連日内服するものと誤認し処方した。患者は、その月の抗癌剤内服（４日間）をすでに終えていたが、更に３日間内服した。
背景・要因: 担当医は当該薬剤の処方の必要性について確認が不十分であった。代行医は処方内容の確認が不十分であった。患者画面を開くと患者掲示板があり、そこに化学療法の投与方法が記載されていたが、記載時期が古く画面をスクロールしないと気付かない。
改善策: ・処方前に前回処方者との連絡をする。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 右前腕より５ＦＵ、側管よりビーフリードを投与していた。訪室時には刺入部やや赤みあったが疼痛なく腫脹もないため経過観察していた。２時間後、刺入部やや腫脹あり（３cm×１.５cm）、疼痛あり、発赤はなし。圧迫にて疼痛増強あり。病棟来棟中の医師に診察を依頼し、ルート抜去後、経過観察となった。
背景・要因: 持続点滴に関する不具合について患者説明が不十分であった。
改善策: ・異常があれば、早期に報告するよう指導を行なう。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 乳癌にてドセタキセル単独の化学療法を実施していた。１２時頃、観察時刺入部異常無く、テープ剥がれもなく経過していた。１３時頃、輸液ポンプ閉塞アラーム鳴り、看護師が駆けつけると点滴刺入部の固定テープが剥がれかけており、留置針が抜けかかっているところ発見した。直ちにポンプ停止、逆血確認を行ない逆血あり。腫脹・発赤ないが疼痛あるため抜針した。医師により再留置を行なった。抜去後、腫脹・熱感・発赤なく疼痛は消失した。主治医の診察もあり様子観察する。処置をした看護師は固定テープが少し濡れていたことに気付いた。
背景・要因: 留置部位・患者の活動範囲のアセスメントが不足していた。患者への点滴留置に伴う説明不足していた。固定テープが甘かった。
改善策: ・テープの固定を強固に行なったつもりであったが、右手背への留置であり、活動・汗などの状況を踏まえ、いつも以上に強固な固定、及び剥がれかけていないかの観察を行なう。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は悪性リンパ腫のため化学療法を実施していた。医師が左前腕に２４Ｇで血管確保し、刺入部に異常がないことを確認し、オンコビン・テラルビシンへ更新した。その後、７０mLほど投与されたところで、逆血と刺入部に異常ないことを確認していた。テラルビシンが終了し、更新するために訪室すると逆血、刺入部の腫脹・疼痛はないが、刺入部に軽度発赤がみられた。その後、抜針し、主治医に報告し、ハイコート・キシロカインが局注され、デルモベート塗布、アクリノール湿布施行した。
背景・要因: 患者自身へも刺入部の観察を説明するように説明していたが、観察不足であった。
改善策: ・患者側にも刺入部の観察を充分するよう説明する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 食道がんのため化学療法施行し、左前腕より５ＦＵを４５mL/hで持続点滴をしていた。その後、点滴刺入部より血管に沿って発赤５cm程度認められた。疼痛腫脹なく、血液逆流はあった。医師の指示により抜針した。
背景・要因: 夜間帯のトラブル時の報告が適切ではなかった。
改善策: ・異常時は夜間はセンター当直へすぐに報告する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、化学療法のため、末梢から持続にてオンコビンとアドリアシン入りの点滴が５０mL/hで持続投与していた。深夜、患者にトイレまで付き添い介助をした。トイレ前で様子を伺っていたが、その際、ポンプのアラームは鳴らなかった。その後ポンプのアラームが閉塞で鳴ったため、滴下を観察すると滴下がなく、血液逆流も見られなかった。右手首橈骨側の刺入部は明らかな腫脹、発赤、疼痛は認められなかったが、医師の診察により、刺入部周辺にハイコート４mg、キシロカイン５mgを皮下注射を施行し、デルモベート軟膏塗布しアクリノール湿布施行した。
背景・要因: 患者は抑うつ傾向であり、判断の低下あり、点滴など気にせず歩くことがあった。右手首橈骨側に針を刺入していた。
改善策: ・末梢持続点滴での化学療法であり、右手首橈骨側に針を刺入していたこともあり、点滴に対する注意点を具体的に説明する必要があった。
・点滴刺入部位を検討する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は患者の左上腕部へ留置針を穿刺し、ラクテックＤ５００mLを接続した。滴下も良好であったため、穿刺部をフィルム材で保護し固定し、点滴を開始した。約５分後、看護師が側管よりメソトレキセート＋生食２０mLをゆっくり注入した。（当院のルールでは、抗癌剤は医師が調剤し、安全を確認後、施注する薬剤となっている）。この時、患者は穿刺部の痛みを訴えず、腫脹・発赤もなかった。約３０分後、医師が施注しようと調剤室へいくとメソトレキセートが無かった為、確認したところ看護師が注入していたことがわかった。患者の所へ行くと、上腕部に縦５cm、横４cmの腫脹を認めたため、主治医は、患者に抗癌剤の漏れによる炎症と潰瘍形成などの影響の可能性について説明した。
背景・要因: 患者を担当した時点で化学療法があることはわかっていたが、作業途中から“抗癌剤”という認識が無くなっていた。本で“メソトレキセート”を調べたが「注意が速度に向いていた」ため、何の薬を投与するかではなく、どれくらいで投与するかに気をとられ、当該薬剤が抗癌剤であることに気付かなかった。当初は早出勤務者が開始する予定で、既にダブルチェックが終了していたため、看護師は１人で注射箋のみを確認した。注射箋には“抗癌剤”とは記載されていなかった。化学療法のパスには、「回診時に医師がメソトレキセートを入れる」と赤字で書かれていたが、看護師は確認をしていなかった。あまりよい血管がなく、上腕部へ２回穿刺を行なった。
改善策: ・看護部で抗癌剤に関する勉強会を開催する。
・薬剤部の協力も得て、数回行なう。
・抗癌剤を準備する段階で（薬品を取り揃えた時点から施注まで）カードを一緒に置く｡・適した血管がない時は主治医へ報告する。
・静脈注射のガイドライン（看護協会などを参考に）看護師による静脈注射の実施範囲（施設内基準）をつくる。
・クリティカルパス上（特に血管外漏出の有無や注意など）へ分かりやすく大きく記載し、誰が見ても分かるような表示をする。
・ダブルチェックは実施者が変わるとき、実施者と、もう一人が参加して行なうことを再指導した。
分類: その他
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: その他
具体的内容: 化学療法のためＴＳ－１内服を開始した。化学療法開始７日目に手掌、足底に水疱ができたため、その翌日に皮膚科を受診し、ＴＳ－１内服が継続となった。化学療法１７日目、患者は、顔面紅斑及び皮膚症状が出現し、化学療法２２日目に皮膚科を受診した。皮膚科では、顔用・体幹用ステロイド外用薬処方され、ＴＳ－１中止の指示はなかった。化学療法２６日目、患者は、顔面の皮疹・発赤、手・足の水疱及び皮疹がさらに増悪し、胸部と下肢に発赤が新たに出現した。翌日、主治医が不在であったため、代行医が回診を行なったが、ＴＳ－１の中止はされなかった。化学療法２８日目に主治医の診察によりＴＳ－１中止となった。情報伝達の不備から抗癌剤による副作用を悪化させた。
背景・要因: 化学療法医師が非常勤だった。担当薬剤師、代診医師がすぐに主治医に連絡しなかった。副作用に関して当事者同士が誰とも相談しなかった。治療に関する責任の所在が明確でなかった。
改善策: ・副作用を認めた場合の報告ルートを作成し、徹底する。
・担当薬剤師が判断に困った場合は、複数の薬剤師で直接患者を訪問することとなった。
分類: その他
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者にナベルビン、ランダによる化学療法を開始した。化学療法の２日目、主治医と訪室したところ、左前腕の血管走行に従い発赤を認めた。自覚症状、硬結、腫脹は認められず、発見が遅れた。
背景・要因: 抗癌剤による血管炎が起こった。自覚症状がなく、発見が遅れた。
改善策: ・血管外漏出のオリエンテーションの際に、点滴中だけでなく点滴終了後にも血管に炎症が起きたり疼痛の出現が起こりうることを説明し、点滴部位に注意をはらい、何か異常がある場合はすぐに知らせてもらうように伝える。
・各勤務帯での声掛けや観察を強化する。
・同一側での点滴は極力避けて施行してもらうよう主治医に依頼する。
分類: その他
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 化学療法を９時頃より開始し、５時間後ナベルビンからシスプラチンに更新した。更新してから約１５分後、ガタンと言う物音あり、患者がトイレ入り口腹臥位で倒れているのを発見した。
背景・要因: 前回ジェムザールで皮膚発赤がみられ、今回、薬剤を変更した。シスプラチン変更後１５分は観察を行い異常認めなかったため、患者はトイレに行くために歩いた。ＣＴ撮影中に皮膚発赤が見られたことからアレルギー反応が起った可能性が考えられた。転倒後に心房細動が出現していることから、化学療法に伴う輸液負荷で一時的な血圧低下があった可能性も考えられた。ＨＯＴを導入しているが、体動時の酸素吸入を拒否され、病気の理解が出来ておらず、本日トイレ歩行時も酸素使用しておらず、低酸素症症状や起立性低血圧が出現した可能性がある。
改善策: ・観察を密にし、排泄など離床時は看護師が付き添うことを充分説明し対応していく。
・労作時はゆっくり行動することや、歩行時の酸素吸入の必要性を家族も含めた指導を徹底していく。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg１錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）２０mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。
背景・要因: 医師は薬品名をフルネームで確認していなかった。医師は他院より異動後２週間だったため、システムに慣れていなかった。オーダリングシステム上、ノルバスクが院外処方で院内にないことがわかりにくい。医師はオーダリング処方時、前回外来処方まで確認していない。看護師は、指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方と照合していない。薬剤師は、服薬指導時、病名と薬の相違に気付かなかった。与薬に関わった看護師は、ノルバデックスそのものを見る機会がなく、降圧剤と思い与薬していた。内服再開時も、医師、指示受け看護師共に間違いに気付かなかった。
改善策: ・医師はオーダリング処方時、薬剤名はフルネームで確認する。
・看護師は指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方との突合する。
・薬剤師は、薬剤指導時、病名と処方に相違はないか確認し、あった場合は医師に確認する。
・医療安全研修に事例を用い、今後の予防へとつなげる。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 入院中の患者に痙攣が起こり、医師はセルシンを口頭で指示した。准看護師が救急カートの表示を見た上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。
背景・要因: ジゴシンをセルシンだと思い込んだ。医師は、用意された薬剤を確認せずに患者に投与した。
改善策: ・看護手順の内容確認、医療安全管理マニュアルについて口頭指示の場合の指示受けについて確認し、行動を統一する。
・１処置１トレイ、復唱、声出し、指差しの徹底。
・ダブルチェックの確実に実施する（医師と看護師間、看護師と看護師）。
・救急カートの薬剤保管の並べ方やカバーをつけるなどの見直しを検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 扁桃腺摘出術のため、執刀医が看護師に渡されたシリンジを用いて右扁桃腺周囲局注を実施した。この際、粘膜の色が白いこと、泡が出ることに疑問を持ち、確認したところ局麻剤の０.５%キシロカインＥとオキシドールを取り違えて、オキシドールを局注したことが判明した。
背景・要因: 薬液を吸ったシリンジに薬剤名のラベルを表示していなかった。薬液をコップに出した後、外用薬であることを表示していなかった。手術の最後に使用する薬剤を最初から手術台に出していたため、局麻剤との区別が付かなかった。
改善策: ・シリンジに薬剤名を記載したラベルを貼る。
・外用薬は、コップに出した後、綿球・ガーゼを入れておき、他の薬剤と区別する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 化学療法目的で当院の整形外科に入院した患者の持参薬を確認したところ、ワーファリン錠（５mg）が４錠分２で処方されていた。疑問に思った主治医は電子カルテを確認したところ、１ヶ月前の外来でもワーファリン錠（５mg）４錠分２が処方されていた。処方した医師の意図はワーファリン（１mg）４錠分２であったが、処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。そのため、患者にワーファリンを過量投与し翌日より開始する化学療法が延期となった。
背景・要因: 医師は処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。診察当日は患者に対する外来処方の初回であった。同薬が他院で以前より処方されていた薬の継続処方であった。主治医が診察している主疾患とは別の疾患に対する治療薬であった。
改善策: ・処方薬のミリグラム数の確認を怠らないように教育する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 医師はレミケード治療目的で入院した患者に、前医からの内服薬がなくなるため当院で処方を行なった。その際、プレドニン１mg５錠処方するところ、５mgを５錠で処方した。３ヵ月後、浮腫や円形顔貌が出現し、コレステロール値の上昇及び血圧の上昇が認められた。更に、２ヵ月後、当院循環器科受診し、精査と降圧剤の投薬が行なわれ、２週間後の５回目のレミケード治療入院の際、処方量の間違いに気付いた。
背景・要因: レミケード治療入院は、一泊入院で、内服薬の変更が殆どないため、入院時持参薬管理・退院時薬剤指導などの薬歴管理が充分行われていなかった。内服内容の変更がなかったため、オーダリング上で複写してオーダーしていた。プレドニンの１mgと５mgで規格は違うが、薬剤名が同じであるため規格の違いに気付かなかった。処方した医師は、１mgで処方していると思い込んでいた。
改善策: ・全入院患者を対象とした薬歴管理システムの構築。
・その他は検討中である。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 入院中に持参薬（Ａ病院処方）を内服していたが、薬が足りなくなったため、退院する２日前に退院処方をした際、本来、アスペノンカプセル１０mg４C分２を処方するところアスペノンカプセル２０mg４C分２で処方した。コンピュータ入力の際は、Ｂ病院からの紹介状を確認しながら行なった。紹介状には「アスペノンカプセル１０４C分２朝夕食後」と記載してあった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。患者の母親も、いつもと色の違うカプセルと思ったが、アスペノンとの記載があったため、内服させた。退院から５日後の朝、自宅で睡眠中に痙攣、失禁し、Ｂ病院に救急搬送され入院した。入院から５日後、当院に精査加療目的で転院した。この時、当院での退院処方を確認したところ、アスペノンの倍量処方に気付いた。
背景・要因: 用量が違うことに気付かなかった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。
改善策: ・処方入力時は成分量や剤形までしっかりと確認する。
・今回の処方量は成人量を超えており、コンピュータ入力時にこのような場合、何らかの警告が出ると再発予防にはなると思われる。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: バリキサ錠（散剤にして処方）を内服していた患児の母親より小児科医に内服薬が足りないと電話があった。薬剤部に確認すると、１４日分で調剤上計算していた薬剤を、７日分に分包し、払い出していたことが発覚した。その結果、１包中の薬剤量が２倍量となり、計７日間、過剰内服していたことが判明した。
背景・要因: バリキサ錠は毒薬で粉砕不可薬であったが、患者は小児のため処方医師より粉砕指示があった。そのため、錠剤を粉砕し紙に包んで分包する手巻き式の調剤を行なった。手巻き式の調剤は、電子的な鑑査システムが困難であり、処方箋のみで確認した。１日２回、１４日分の処方に対し、本来２８包調剤するところを投与日数の１４日を見て、１４包分包してしまった。鑑査者もこれに気付くことなく交付してしまった。
改善策: ・錠剤を粉砕し、手巻き式で調剤する薬剤については、調剤過程において「１日の服用回数×日数」を記載して医師の処方と照合する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者にサンディミュン１５mg＋生理食塩水（＝３０mL）を５mL/h、６時間で、９時、２１時の１日２回投与という指示が出されていた。サンディミュン１５mgが何mLであるか、この紙の指示には記載されていなかった（普段は（０．３mL）と記載されている）。ある休日の９時、看護師Ａはサンディミュン１５mgのところ１５mL（２５０mg/A×３Ａ＝７５０mg）を準備し、看護師Ｂがチェックし投与した。翌日の９時、看護師Ａが前日と同様に準備し、看護師Ｃがチェックした際に間違いに気付いた。
背景・要因: 医師の指示における配慮が不足していた。薬剤の知識不足及び薬剤準備、指示受けの際の注意が不足していた。チェック方法に不備があった。注射薬剤の準備・作成を看護師で実施しており薬剤師の支援が得られない体制であった。休日の勤務態勢で看護師の人数が少なかった。病棟処置台が狭く薬剤準備作成のための環境が十分でなかった。
改善策: ・小児の指示において、薬剤のmgとmLを明記するルールを遵守する。
・各種薬剤の溶解方法など標準化をはかる。紙の指示からオーダリングの検討をし、薬剤師の支援を得られる体制を整備する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 死亡
段階: 準備段階
具体的内容: プレドニゾロン１０mg－１０mg－０－０が処方された。ＯＤＰ調剤を行なう際、薬剤部の機械が「mg」を「錠数」で変換した。その結果、プレドニゾロン１日２０mgのところを１００mgで調剤した。５日間気付くことなく患者が内服した。看護師はＯＤＰにプレドニゾロン１mgが１０錠入っていると判断した。薬剤部では機械払い出しのため処方鑑査されず、調剤鑑査においても気付くことができなかった。
背景・要因: ＯＤＰの不均等指示入力の画面でオーダーするとシステム上、正しく処理させず不均等指示部分において「mg」が「錠」に変換されたデータが送信された。
改善策: ・不均等指示時のオーダー画面の単位調整院内で採用されているプレドニゾロンの見直し。
・薬剤師による服薬指導を充実させる。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: 研修医Ａは主治医Ｂの監督下で、患者に対し生食にフェンタニルを混ぜたものを、シリンジポンプにより６mL/hで持続静注投与し、看護師が８時間ごとにシリンジを更新していた。これを１日ごとの更新にするため、研修医Ａはフェンタニルの濃度を３倍に流速を２mL/hに変更し翌日から投与するため、当日の注射オーダーを入力した。この時、研修医Ａは、注射指示簿の更新を行なわず、注射濃度･流速が変更となっていることを看護師にも報告しなかった。当日のリーダーであった看護師Ｃは、患者にフェンタニルのオーダーがあることを確認したが、組成と流量が変更になっていることを確認しなかった。翌日の早朝、フェンタニルの輸液を更新する際、研修医Ｄは注射オーダー通りに調整した。看護師Ｅと看護師Ｆは、ラベルと注射指示簿でダブルチェックを行なった。流量を確認する段階で看護師Ｅと看護師Ｆは、これまで６mL/hで持続投与されており、流量・組成変更の申し送りがないため、ラベルに２mL/hと記載されていたが６mL/hと書き直した上で患者に投与した。
背景・要因: 根本的な原因としてオピオイドという危険性の高い薬剤を使用するに当たっての医師及び看護師の危険性認識、それを踏まえての指示徹底・チェック徹底の意識が希薄であった。研修医Ａと主治医Ｂはら看護師へ組成の変更・増量と、流量の変更について連絡しなかった。手書き指示簿を使用していたが、書き直し・指示変更がされなかった。主治医Ｂは１月に着任したところであり、当院のオーダー・指示システムに不慣れであった。主治医が輸液の準備をしておらず、かつ注射更新時間が早朝となり当直医による調製であった。関係した看護師は、前日と組成を比較しておらず誰も組成の違いに気付いていない。頻回に流量が変更される場合に手書き指示簿を併用していたが、指示が２つになるという欠点があった。また手書き指示簿には薬剤名のみ記載され薬剤量が記載されていなかった。
改善策: ・オピオイドなどの重要薬剤をシリンジポンプで投与する場合注射オーダー及び指示を主治医と病棟スタッフでダブルチェックする。
・リーダー・指示受け看護師は、その組成と流量について前日分と比較するなど薬剤の投与量を把握し常に流量・投与量の変更を含めた確認を行なう。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者はドルミカム５Ａ＋生食４０mLを０.５mL/hで投与していた。血圧が低下したため、主治医の指示によりドルミカム一旦中断したが、不穏状態となったため指示によりドルミカム５mLフラッシュし０.５mL/hで再開することとなった。その際、流量を５mL/hで設定し、患者に投与した。６時間半後、流量が誤っていることに気付いた。
背景・要因: ドルミカム再開時と勤務交代時に確認が不十分であった。システム的に確認する行為を行なっていない。バイタルサインの観察時にも輸液の残量の確認を行なっていたが指示量の確認を行なっていなかった。
改善策: ・院内危険薬の明示と危険薬使用時の輸液ポンプ、シリンジポンプの使用時の確認をルール化をする。
分類: 対象者間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａは腹痛を訴え、対応した看護師Ｂは主治医に報告し生食１００mL＋ブスコパン１Ａの点滴を３０分で滴下する指示を受けた。その際、メモ紙に指示内容を記載した。看護師Ｃは看護師Ｂより指示内容の伝達を受け、看護師Ｄが実施した。メモには注射薬が記入してあり、患者の氏名の記載がなかったため、看護師Ｄは、患者Ｅの指示だと思い込み実施した。その後、主治医より問い合わせがあり、点滴を誤って実施したことが判明した。
背景・要因: 指示を受けた看護師と実施する看護師が交代し、伝達が確実に出来なかった。交代した看護師に気の焦りがあり、引継ぎ事項に集中出来ていなかった。
改善策: ・指示を実施する場合は、指示を受けた看護師が施行する。
・やむを得ず引き継ぐ場合はメモに患者氏名、指示内容を記載したものを使用する。
・口頭指示を受ける際は、ルールに沿ってメモを行なう。
分類: 対象者間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 夕方、注射係りの看護師Ａが、６人分の抗生剤をワゴンに乗せて注射を行なった。患者Ｂの注射をワゴンからトレーに取り分ける時、患者Ｃのセファメジンαキットを患者Ｂのものと思い込み、トレーに載せて病室に持ち込んだ。患者Ｂは、寝たきり状態で発語が出来ず、ネームバンドをつけていた。看護師Ａは、注射実施時の名前確認をせずに患者Ｂに患者Ｃの抗生剤を投与した。その後、４名の患者に抗生剤を投与し、ユナシンｓバックが残った。看護師Ａは、残っているユナシンｓバックが最後の注射予定の患者Ｃのものと思い込み、薬剤の名前シールを確認せずにトレーにとりわけた。患者Ｃに投与する際、「Ｃさん」と呼びかけ、患者が「はい」と返事をし、注射器に貼られているラベルの名前を見ずに注射を実施した。４５分後、患者Ｃは看護師Ｅに、「いつもと違い体がかゆい。注射の名前を見たら、違っていた」と訴えた。確認すると、注射薬剤の取り違えがわかった。
背景・要因: 注射ワゴン車が小さくチームの複数患者の注射をまとめて載せていた。注射ファイルもその上で開き、確認を行なっているため、誤認が発生しやすい。患者氏名ラベルの印字が小さく見にくい。患者氏名ラベルの印字が薄い。注射の最終患者確認は、１名の看護師で行なっている。患者認証システムが導入されていない。バーコードリーダーによるオーダリング画面での認証システムはあるが、使用していない。注射施行時の患者確認手順が配布されていたが、遵守されていなかった。持続点滴と抗生剤の時間薬と一緒に持ち歩いている。インシデント発生時、他人事であると受け止める職場風土がある。多くの文書や連絡事項を部署内回覧をしているが、確認サインは６０%〜７０%ほどであり、短い期間で１００%になることが少ない。安全対策の周知後、各部署のリスクマネージャーによる実施状況の確認が行われていなかった。患者本人が認知患者であった。就業間際に注射業務を実施している。注射係りの役割と業務責任、勤務時間への考慮などが病棟によってバラバラである。当事者は実務経験２０年以上で、仕事に対する慣れがあった。認知症患者であると思い、患者確認を怠った。注射を患者のところに持っていく時、最後に残ったものを該当患者と思い込み確認業務をしていない。
改善策: ・注射ワゴンに実施時間が異なる注射薬を同時に運搬することを避ける。
・認証システムの導入を検討する。特に、認知症患者や発語ができない患者のネームバンドによる認証システムの検討を行う。
・患者氏名ラベルの印字を太くし、字体の変更や行間を空けて患者氏名を見やすくする。
・輸液調合後は、注射薬を１患者１トレー保管とする。
・マニュアルの遵守の周知徹底とスタッフの実施状況の実態調査を行う。
・部署内医療事故発生時の連絡フローチャート作成する。
・全体師長会でリスクマネージャーの役割機能について周知を行う。
・部署内において注射係りの業務責任や役割分担内容、勤務時間帯などを見直し、注射施行時のさまざまなリスクを考慮した内容へ変更することを指示した。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 指示段階
具体的内容: 急性膵炎の疑いに対し、薬剤部日直時に、救急部よりアロデート２０００mg＋生食１００mLの注射薬のオーダーが出た。アロデートを末梢から投与する場合は０.２%以下に溶解しなければ、組織障害の発生が非常に高い薬品であったが、薬剤部での鑑査で指摘出来ず、２%の指示のまま払い出した。翌々日のに主治医の指示で当直医よりアロデート２０００mgを生食１００mLに溶解し、４mL/hで末梢の単独ルートから投与した。その翌朝、患者の刺入部が腫脹していることが判明して直ちに中止した。患者は刺入部に腫脹・硬結を生じ、皮膚科でステロイドの局注による治療を受けた。その後も高濃度のアロデート投与による組織障害の治療で入院中である。
背景・要因: 救急部において、口頭指示の復唱をさせなかった。薬剤部において、当直の交代時で鑑査出来なかった。高濃度についての注意喚起のアラートが表示されていたが、新しいシステムになってアラート表示されなくなっていた。
改善策: ・救急部にて、口頭指示の場合は復唱させる。
・薬剤部にて、新しいシステムでアラート表示するようにした。
・病棟のアロデートの配置薬は原則置かないこととし、アロデートの処方が出たら調剤する際、注意喚起する説明書を必ず付けて払い出すことを、薬剤部内で取り決めて実行する。