Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 静脈内投与→髄腔内投与
具体的内容: 脳室ポートが留置されており、抗がん剤の静脈内投与と髄腔内投与が行われていた。１０：３０～１１：００に２７Ｇ留置針でリザーバーを確保し、脳脊髄液を７０ｃｃ排除した。次に医師は看護師が準備した髄腔内投与用の薬剤（注射用メソトレキセート、キロサイド注のところを、誤ってオンコビン注射用を準備）を清潔なシリンジに吸ってオンコビン注射用を髄腔内に注入した。１３：００に看護師が静脈内投与用の薬剤を準備しようとした際、髄腔内投与用のメソトレキセートが残っていることから、オンコビン注射用を髄腔内に投与したことに気づいた。
背景・要因: 看護師は、髄腔内投与は初めてであった。プロトコールの学習をしておらず、髄腔内投与の学習は手順を見て、必要物品の確認も行った。レジメンオーダであり、薬剤師が調製し病棟に上がってきた２つのトレイのうちの１つだけだと思い込んだ。シリンジの薬剤（オンコビン注射用）は髄腔内投与用だと思い込んで、ベッドサイドに持参した。本プロトコールは本症例が1例目であり、看護師は初めての処置であった。シリンジに薬剤名と投与方法を記載したシールを貼っていたが見づらかった。注射以外の誤注入防止のためにカラーシリンジを採用しているが、髄腔内投与に関しての取り決めはなかった。薬剤師によって治療内容、投与方法、注意点などに関する手順書が作成されていたが、当日の担当看護師は確認していなかった。手順書は作成されていたが、医師と看護師への教育が徹底されていなかった。看護チームを編成したばかりであり、看護師は以前行った学習会にはチームが異なり参加していなかった。チーム内で学習会に参加したスタッフと参加をしていないスタッフが混在していたが、学習会を開催していなかった。
改善策: ・医師、看護師の薬剤投与時の確認方法（６Ｒ）を強化する。・慣れない処置、手技などの教育を徹底する。・髄腔内投与時に使用するシリンジとラベルの貼り方について、薬剤部と改善策を検討する。・脳神経外科医師、腫瘍内科医師、病棟看護師、薬剤部、医療安全管理室、看護部などが合同カンファレンスを行い、背景要因を分析し、さらに改善策を検討していく予定である。・シリンジを緑シリンジ等へ変更するなど院内で検討する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○髄腔内投与の際にシリンジの色を変えることは一案であるが、調製液を受け取った医師や看護師がシリンジの色の意味を知らなければ間違える可能性があるため、周知が必要である。○髄腔内への誤った投与は、薬剤によっては生命に関わる危険があるため、シリンジの口径を変える等、接続できないようにする取り組みを全国規模で検討していくことも重要ではないか。
分類: 静脈内投与→皮下投与
具体的内容: ベルケイド注射用を静脈注射する指示であったが、思い込みから皮下注射した。
背景・要因: 注射伝票に「ｉｖ」と記載されているのを見落とし、皮下注射すると思い込んでしまった。
改善策: ・患者の命や治療に直接関与する仕事であることを今一度心に留め、薬剤名、薬剤量、時間、投与経路など伝票に書かれているもの全てについて確認を行うことを周知徹底した。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○ベルケイド注射用は静脈注射、皮下注射のどちらでも投与可能であることから、日頃は皮下注射の指示に慣れていた可能性や、他の薬剤の投与経験からの思い込みがあった可能性がある。「思い込み｣は何から発生したのか分析すると、現場で活用できる具体的対策に繋がることもある。
具体的内容: 悪性リンパ腫の治療のためアドリアシン注用（ドキソルビシン塩酸塩）を投与後、患者に痛みがないか尋ねた。患者が軽度の痛みを訴えたため確認すると、左前腕部の点滴穿刺部周囲に発赤と腫脹を認めた。血管外漏出と判断して薬剤師に相談し、マニュアル通りクーリングを実施、医師によってステロイドの投与を行った。翌日、皮膚科へ診察依頼し、ステロイドの局所注射、クーリング継続、抗アレルギー剤で対応し経過観察をしていた。一時改善傾向にあったが、その後、皮膚潰瘍が疑われ、漏出部分の一部は黒色壊死となる。今後、整形外科にて伝達麻酔下の皮膚の郭清と、状態により植皮を行う予定となった。
背景・要因: 投与前に逆血確認を行った際に、逆血はなかったが、医師の指示通り生理食塩水をフラッシュし疼痛がないため適宜観察をしながらアドリアシン注用を投与した。次のエンドキサン投与前に患者に疼痛の確認を行うと少し痛いと発言があり、留置針刺入部に発赤と腫脹を認めた。なお、点滴時の逆血確認に関するマニュアルはなかった。また、点滴は血管確保されヘパロックしていたものを使用した可能性が高い。患者家族にアントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤のリコール現象について説明していた。皮膚科へ受診するも水疱等が一時改善傾向にあったため経過観察を行っていたが、次第に悪化し黒色壊死を生じ、植皮を行うこととなった。
改善策: ・毒性の強い薬剤については、特に点滴時の観察に注意を払う。・抗がん剤の血管外漏出による皮下組織への影響が患者の想像よりも場合によっては大きくなることを医療者側と患者側とで共通認識を持ち、悪化する前に定期的に受診をするよう説明を行う。・アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤の血管外漏出治療剤を早期にかつ積極的に使用する。・血管外漏出に関するマニュアルを改善する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例では、アドリアシン注用の投与時に逆血が確認できないまま投与したため漏出量が多くなり、症状が悪化し、壊死に至った可能性がある。早期に発見して対応することが重要である。
具体的内容: １２時４０分、夫とともに外来化学療法室へ入室した患者をリクライニングチェアに案内した。４回目までと同様に血管を怒張させるため右手前腕にホットパックを使用し、当番医により、２４Ｇのインサイト針で、右前腕橈側静脈（手関節より１０ｃｍ程中枢側）に血管を確保し、前投薬を開始した。１３時２０分、逆血確認後、タキソテール注射液（タキソテール９５ｍｇを５％ブドウ糖注射液２５０ｍＬに溶解）を４０ｍＬ／ｈで開始した。また開始の際、前回と同様に手足症候群予防のためにフローズングローブとフローズンソックスを着用しており、フローズングローブの重みで手関節が屈曲しルートに圧がかかることなどを避けるため、両腕の下にクッションを敷き、腕の位置を整えた。１３時３０分、抗がん剤開始による過敏症が無いことを確認後、逆血があること、漏出のないことを確認し、２５０ｍＬ／ｈに滴下速度を調整した。タキソテールはアルコールを飲んだような状態になるため、患者はその後入眠した。夫も待ち時間を院外で過ごすため退室された。１３時４５分、１４時ともに、逆血があること、漏出のないことを確認した。その時点でタキソテールは残１２０ｍＬ程度であった。その後は、目視下で、滴下速度が減速していないことを確認した。患者は入眠しており特に訴えはなかった。１４時２０分、覚醒した患者から「点滴は落ちていますか」と質問あり、他看護師が目視で減速のないこと、点滴の残量に問題がないことを確認し、滴下していることを伝えた。その際、痛みなどの訴えなく、再度入眠された。１４時３０分（タキソテールの残２０ｍＬ程度）、患者より「ちょっと腕が重だるい感じなんです」と訴えあり、確認すると穿刺部位を中心として１５ｃｍ大の紅斑と、右前腕肘関節より３ｃｍ程度末梢側に浮腫を認めた。血管外漏出マニュアルに従い、すぐに滴下を中止しシリンジで吸引するが、内容液は吸引できず、逆血もなく抜針した。刺入部から薬液を押し出したが、極少量の浸出液の排出があるのみであった。漏出部位のマーキングを施行し、すぐに医師に報告した。その後、壊死性抗がん剤であったため、医師により、穿刺部位を中心に１５ｃｍの紅斑部分に、1％キシロカインポリアンプ１０ｍＬとソル・コーテフ１００ｍｇ２ｍＬの混注薬を２６Ｇ注射針でまんべんなく皮下・皮内に注射した。皮膚科医師の指示により、再度、医師により、1％キシロカインポリアンプ１０ｍＬとソル・コーテフ１００ｍｇ２ｍＬの混注薬を、穿刺部位を中心に１５ｃｍの紅斑部分に２６Ｇ注射針で皮下・皮内注射した。その後、デルモベート軟膏を漏出部分と思われる範囲よりやや広め（手背～前腕全体）に塗布した。皮膚科の診察までは、手背～前腕全体に対し、アイスノンでの冷却と、挙上を行った。１５時１０分頃、医師の診察をうけ、自宅で患部へのデルモベート軟膏塗布・冷却・挙上、定期的な皮膚科受診が指示された。壊死まで至っていないが、炎症による色素沈着を認めた。
背景・要因: 右乳がん術前で、術後の血管確保は左手のみとする必要があったため、術前は毎回右手で血管確保し治療を行っていた。このため、血管が脆弱になり血管外漏出が発生した可能性がある。タキソテール注射液投与の残り約３０分間は他の患者対応を行っており、目視での滴下確認は実施していたが、自然滴下が良好で減速がないこと、患者は入眠しており体動がなかったことから、皮膚の観察と逆血確認は実施しなかったため漏出の発見が遅くなった可能性はある。患者が入眠しており自覚症状を早期に発見できなかった。医師による同意書に血管外漏出の説明が入っておらず、口頭での説明に終わっていた。
改善策: ・血管外漏出は合併症として起こり得るが、血管確保は右腕と左腕を交互に行うことで、未然に防げた可能性はある。・早期発見については、組織間隙が広ければ、自然滴下が良好で減速がなかったとしても血管外に注入されることを再認識し、滴下観察だけでなく皮膚・逆血の確認を行う（特に起壊死性抗がん剤については15分毎には行う）。・タキソテール注射液に関しては患者に協力を依頼し、起きていていただく。あるいは付き添いの家族が居るのならば協力を得る。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○乳がんの治療のため、血管確保が片側の上肢に限られる場合は、下肢での血管確保やポートの挿入も検討するとよいだろう。
具体的内容: ナベルビン注投与のため左手首にスーパーキャス２４Ｇにて血管確保した。１本目は指示通り投与でき、２本目のナベルビン注の投与を開始した。逆血があり、投与速度も指示通りであった。その後、滴下速度が遅くなってきたため手の位置などを確認し、初回であったためオリエンテーションしながら様子を観察していた。時間がかかりすぎるため他スタッフに声を掛けて確認してもらうが、速度は早くならなかった。右手に血管確保しようとしたができなかったため医師に報告すると、そのままのルートにて実施の指示を受けた。結果、ナベルビン注投与に１８分要した。その際、血管炎は確認できなかった。その後、医師が診察しリンデロン軟膏処方となった。７日後の受診の際、皮膚障害が認められた。
背景・要因: ナベルビン注は、血管炎予防のため１０分以内で投与しなければならないが、投与に１８分要したことにより皮膚障害が出現した。
改善策: ・点滴投与速度が指示通りでない場合、早めにスタッフに確認してもらう。・壊死性抗がん剤（タキサン系以外）投与患者の血管確保時、可動域の大きい部位で２４Ｇしか挿入できないようなときは穿刺前に医師に確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○患者に影響が大きい壊死性抗がん剤や炎症性抗がん剤を投与する際の末梢静脈ライン確保は、手首のような可動域の広い部位の細い血管の選択や細い留置針の使用は避け、患者の状況に合わせて中心静脈カテーテルやポートの留置を検討するのがよいだろう。事例では血管外漏出は起こしていないが、投与に時間がかかったことで血管炎を起こした可能性がある。○ナベルビン注はインタビューフォームに「静脈炎の発現頻度は、短時間での投与の方が有意な差は認められないものの低くなる傾向がある」との解説があり、参考として「静脈ポートを使用して中心静脈から投与している例もある」と記載がある。
具体的内容: 患者は腫瘍用薬の投与をしていた。患者は「昨日、ここから点滴をしたんですけど痛くて赤くなっている」と話した。左前腕に発赤があり圧痛を訴えた。腫瘍用薬施行時は逆血もあり問題なく終了していた。カルセド注射用がビシカント製剤であり主治医に報告し診察してもらった。退院であったためステロイドの軟膏の処方があり「なるべく患部をクーリングしてください。家でもお願いします。症状増悪時には皮膚科か当院へ受診してください」と指示があり、患者に説明した。
背景・要因: 化学療法施行時は主治医が逆血確認し、カルセド注射用を投与し問題なかった。患者は異常をきちんと報告できていた。
改善策: ・患者指導の継続と、逆血、漏れの確実な確認を行い記録する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○患者に腫瘍用薬の血管外漏出の症状について繰り返して教育することは重要である。
分類: 中心静脈カテーテルとシュアプラグの接続外れ
具体的内容: １０：２５頃にポンプのアラームが作動し、他看護師が訪室したが、異常はなかった。その後、１０：２９に担当看護師が訪室した際に、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）のピンクルートの接続部とシュアプラグが外れており、ベッド上にアクラシノン注射用と血液が漏れていることを発見した。アクラシノン注射用は２００ｍＬ／ｈで投与されており、前後の時間を考慮すると漏れている量は１５～２０ｍＬ程度と考えられる。ピンクルートは血液で満たされており、生理食塩水を通して閉塞していないことを確認し一旦ロックした。病棟係長に報告し、化学療法室に指示を仰ぐように指示があり、状況を報告、相談した。抗がん剤と血液で汚染されたシーツは袋へ入れてリネンへ洗濯を依頼した。衣服は自宅に持ち帰って、他の洗濯物とは一緒にせず２回洗うことが望ましいとのことを患者へ伝えた。病棟薬剤師にも報告し、アクラシノン注射用は壊死起因性抗がん剤であり、血管外漏出を起こすと潰瘍や壊死を起こす薬剤であり、皮膚に付着しても同様のことが起こりうる可能性があるとのことであった。主治医にも確認し、ＰＩＣＣをロックしたまま、シャワー浴してもらった。また、写真撮影しておき、継続的に皮膚の状態を観察していくこととなった。
背景・要因: ＰＩＣＣ挿入後１日目であった。腕の下に接続部が来てしまうような挿入部位ではあったが、緑ルートはしっかりと接続されていたため、ピンクルートの接続のみが緩くなっていたと考えられる。患者の衣服は生理食塩水やアクラシノン注射用が付着し濡れていたが、ナースコールはなかった。シュアプラグや、ＰＩＣＣ自体に破損はなかった。
改善策: ・シュアプラグとメインルートの接続だけではなく、ＰＩＣＣとシュアプラグの接続も確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○投与前に輸液ラインとシュアプラグの接続の確認はなされるが、カテーテルとシュアプラグは接続が一体化して見える場合もあるので、確認が抜けることがある。
分類: 輸液バッグと曝露対策の調整用薬液注入コネクタの接続外れ
具体的内容: 看護師Ａがエンドキサン注射用を接続したが、調整用薬液注入コネクタ（ＢＤファシール輸液アダプタ）の接続が緩かったため、接続部から漏れ出した。看護師Ｂが気づき、同席していた主治医が接続を差し込み直そうとしたところ調整用薬液注入コネクタの接続部が完全に外れた。エンドキサン注射用は飛散し、患者、看護師、医師、環境へ曝露した。看護師Ａは新人であり、エンドキサン注射用の接続は2回目であった。調整用薬液注入コネクタの接続部は曝露予防のため特殊な構造であり、パートナーの看護師Ｂは接続の方法と、液漏れの可能性があることを説明していた。しかし、看護師Ａが接続しているのは見ていたが、実際に接続部分を触ってまでは確認しなかった。
背景・要因: 調整用薬液注入コネクタの接続部は特殊であり、看護師Ａの使用回数は2回目で不慣れであった。パートナーの看護師Ｂは正確に接続されているのかダブルチェックをしなかった。調整用薬液注入コネクタの構造が外れ易い。
改善策: ・エンドキサンの接続部は特殊なため、接続が根本まで確実にできているか確認を行う。・接続した後は、パートナーの看護師と正確に接続されているのかダブルチェックを行う。・エンドキサン接続の方法について技術演習を行う。・調整用薬液注入コネクタの使用方法について安全管理部よりニュースレターを発行し注意喚起を行った。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○調整用薬液注入コネクタ（ＢＤファシール輸液アダプタ）に輸液ラインを看護師が十分に押し込まなかったために液漏れし、医師が押し込んだところ、輸液バッグから調整用薬液注入コネクタのスパイク針が外れた可能性がある。輸液バッグを吊るした状態で挿入するとスパイク針の孔から薬液が漏れるおそれがあるので、注意が必要である。
事故の内容１: ＜患者Ｘ＞早朝、看護師Ａはスタッフステーション内のモニタで患者のＳｐＯが低下していることに２気付き、訪室した。酸素流量を増量したが改善しないため、医師に連絡した。４時３８分、到着した医師Ｅから心臓マッサージの指示があり、看護師Ｂが心臓マッサージを実施したがＨＲ２０～３０回／分、血圧測定はできなかった。医師Ｅから「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル」と指示され、看護師Ａは救急カート内を確認し、「ボスミンはないです」と返答した。応援に駆け付けた看護師Ｃは、ノルアドレナリンは血圧を上げる薬剤と認識し「ノルアドしかないです」と言った。医師Ｅより「ノルアドでもいいから投与して」と口頭で指示があった。看護師Ｃはノルアドリナリン注を準備し、看護師Ａは薬剤名を復唱しないまま投与した。医師Ｅより再度「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル」の指示があった。心臓マッサージを看護師Ｄと交代した看護師Ｂは過去にボスミンを使用した経験はなく、１回目の指示で使用したノルアドリナリン注の空アンプルを見て「ボスミン注＝ノルアドリナリン注」と思い込み、アトロピンとノルアドリナリン注を準備後、「アトロピン１アンプル、ボスミン１アンプル入れます」と復唱して投与した。その後、医師Ｅは気管挿管を実施した。ＨＲ７０回／分、血圧９０～１１０台、ＳｐＯ2９８％に回復した。
事故の内容２: ＜患者Ｙ＞同日３時５０分、看護師Ｄは患者ＹのＳｐＯ２がモニタ上８０％台後半から９０％台前半を推移しているのを確認し、吸引したが少量の痰しか吸引できなかった。そこで、ＳｐＯの２改善がないこと、尿量が少ないことを医師Ｆに報告し、ラシックス２０ｍｇ０．５アンプル静注、酸素マスク４Ｌ／分の指示を受け、実施した。７時２０分、看護師Ｂはモニタのアラームで、ＳｐＯが７９％であることに気２付き、患者Ｙの部屋に向かった。そこで患者Ｙの呼吸が停止していることを発見し、すぐに緊急コールで応援を要請した。７時２２分、医師Ｆは、その後の患者Ｙの状態確認のため病棟に来たところ、患者Ｙが急変している場面に遭遇し、心臓マッサージを開始した。７時２５分、到着した医師Ｇが「ボスミン１アンプル」と指示した際、患者Ｘの治療の際に対応していた看護師Ｂは「ボスミン注＝ノルアドリナリン注」と思い込んでいたため、ノルアドリナリン注を準備し、投与の際は「ボスミン１アンプル入れます」と復唱した。７時２９分、医師Ｇより再度ボスミンの指示が出たため、看護師Ｂは同じように復唱し投与した。その後、患者Ｙに気管挿管を行い、心臓マッサージを継続しながらイノバン１０ｍＬ／ｈを開始した。
背景・要因: 心臓マッサージを必要とするような緊迫した状況での処置であった。医師の指示は「ボスミン」であったが、救急カート内にはボスミン注は配置されておらず、アドレナリン注０．１％シリンジが配置されていた。この病棟の救急カートの薬剤の引き出しには、ノルアドリナリン注１ｍｇなどを含め１８種類の薬剤を配置しており、ノルアドリナリン注１ｍｇのアンプル製剤は引き出しの手前中央に、アドレナリン注０．１％シリンジのプレフィルド製剤は引き出し左側中ほどにあった。当該病棟では、医師がアドレナリンを指示する際に「ボスミン」と呼称する場合が多く、「アドレナリン注シリンジ」の名称の横に「（ボスミン）」と追記したシールを貼付していたが、看護師はシールに気付かず、救急カート内にあったノルアドリナリン注を取り出した。看護師Ａ（経験年数１７年）は、過去にボスミン注を使用したことがあったため「ボスミン」を知っていた。看護師Ｂ（経験年数７年）は、「ボスミン」を知らず、ノルアドリナリン注の空アンプルがあったため、ボスミン注＝ノルアドリナリン注だと思った。そのため、看護師Ｂはノルアドリナリン注を準備した際に薬剤の名称を読み上げず「ボスミン投与します」と言った。看護師Ｃ（経験年数２年）は、アドレナリンとノルアドレナリンはどちらも血圧を上げる薬剤だと認識し、「ボスミン」は知らなかった。看護師Ａ、Ｂ、Ｃは、救急カート内に「アドレナリン注０．１％シリンジ」があることを知らなかった。この病棟では、救急カートを使用するような状況になることがほとんどなく、看護師による定期点検は１ヶ月に１回であった。
改善策: ・医師から口頭指示を受けたら、準備した薬剤名を読み上げ、お互いに指示内容を確認のうえ実施する。・救急カート内に配置している薬剤を中心に、急変対応に結び付ける病棟研修会を開催し知識を深めた。・看護師は、カンファレンスの時間を利用し、救急カート内に配置されている薬剤や物品を確認した。・救急カート内の薬剤を見直し、ノルアドリナリン注を除いた。・緊急時には、状況に応じて「院内救急呼び出し（院内放送）」を活用し、他診療科の応援を仰ぐ。・院内全職員に「医療安全ニュース」で周知を図った。１）看護師に対し、「医師によってはアドレナリンのことをボスミンと言って指示することがある」ことを周知した。２）医師に対し、「ボスミンではなく、アドレナリンと指示する」ことを周知した。
訪問での専門分析班委員の主な意見: ○救急カート内に薬剤が多く配置されていると、緊急時に薬剤を探すのに手間取る可能性がある。緊急時に第一選択となる薬剤を７種類（アドレナリン、アトロピン硫酸塩、リドカイン、ニトログリセリン、硫酸マグネシウム、グルコン酸カルシウム、炭酸水素ナトリウム）に限定し、次に使用するセカンドラインの薬剤とは分けている医療機関がある。配置する薬剤を減らすことを検討してはどうか。○緊急時には救急カート内のどこに何が入っているのかを瞬時に判別することが重要である。看護師による救急カートの定期点検が月１回は少ないのではないか。専門分析班委員が所属する医療機関では、救急カート内の薬剤の取り違えの事例が発生したことから、救急カートを普段から見慣れておくため毎日確認することに変更した。○緊急時は、様々な指示が飛び交う中で、より迅速な対応が求められる。そのような状況下、リーダーとなる人や誰が何をいつどうするのか役割分担することが大事である。また、いつ何を行ったかを記録しておくことは重要であり、記録者を決めておくとよいだろう。記録者がいれば、医師が「ボスミン」と言った際に看護師が「ノルアドレナリンがある」と答えた場合、ボスミンとノルアドレナリンは違うと指摘できた可能性がある。
事故の内容１: 患者は冷汗著明、血糖値６０ｍｇ／ｄＬであったため、看護師は指示の５０％ブドウ糖を投与した。しかし、意識レベルが低下し、自発呼吸がないため、胸骨圧迫・用手換気を開始した。蘇生時、医師からボスミン注投与とアンプルから薬剤を吸うよう看護師に指示が出された。看護師は、救急カート内の薬剤を取り出す時に、引き出しの「ボスミン＝アドレナリン」の表示を見て、ボスミン注はノルアドリナリン注だと勘違いした。ノルアドリナリン注を準備して医師に渡し、医師は患者に投与した。救急カートを片付ける際に、他看護師がノルアドリナリン注の空アンプルが残っているのを発見し間違いが判明した。
背景・要因: 朝方であり、ナースコールが多く繁忙な時間帯の急変だった。口頭指示を受ける時の確認がされていない（復唱していない）。薬剤準備後の薬剤を渡す時の確認がされていない（渡す側・受ける側）。看護師に薬剤の知識がなかった。急変時対応の訓練は部署単位で行なわれており、回数・内容などにバラツキがある。
改善策: ・院内急変対応ワーキンググループでの検討会を実施した。・部署ごとに急変時対応のトレーニングを実施するよう周知した。・救急カート内に配置する薬剤を見直し、アドレナリン注０．１％シリンジがあるので、ボスミン注を除いた。・ノルアドリナリン注についても医療安全対策委員会で救急カートからの除外が承認された。
具体的内容: 担当看護師は、通常局所麻酔剤を入れる小さいビーカーに綿球を３個入れ、ハイポアルコール液を綿球３個が浸るくらい入れた。また、大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有を２０ｍL入れて準備した。担当看護師はその場にいた術者に大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有を入れたことを伝えたが返答はなかった（術者は伝えられた記憶はない）。術者は、綿球が入っていた小さいビーカーからハイポアルコール液の綿球を使用した。その後、手洗い後の器械出しの医師が入室し、綿球をすべて使用した後の小さいビーカーに残ったハイポアルコール液をキシロカイン注射液１％エピレナミン含有と認識し、キット内に入っている１０ｍLの注射器に吸い術者に渡して局所投与を行った。手術開始時、患者から疼痛の訴えはなく、バイタルサインの著しい変動はなかった。手術中の疼痛に対しても小さいビーカーの薬液を局所麻酔剤として投与した。手術操作上、体位変換と手術器械の追加準備が必要となる。外回り看護師が追加器械を準備しようとした際、器械台にある大きいビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有が残っているのを発見し、ハイポアルコール液を局所投与したことが分かった。薬剤部にハイポアルコール液の成分、薬理作用、対処方法を確認した。ｐH１１程度のアルカリ性と約４０％の濃度のエタノールによる組織障害の可能性があり、１０ｍｇ含まれているチオ硫酸ナトリウムは通常の注射薬として使用されており影響が出る可能性は低いことを確認した。その後、患者および家族に経緯を説明し、今後の処置、対応と見通しを説明した。帰室後、病室でステロイドの局所注射と縫合部内の生食洗浄、ステロイドの外用を行った。６日後、創部は比較的安定していたため退院した。
背景・要因: 局所麻酔手術の際、局所麻酔剤を小ビーカーに準備することは当院手術室内において共通のルールであるが、ルールを失念しておりマニュアルから逸脱しているという認識がなかった。医師と看護師間で、薬剤の確認をしなかった。担当看護師は、１年６ヶ月の経験があり当院全科の直接介助の経験がある。清潔野で使用するビーカーにはラベルは貼ってない。
改善策: ・局所麻酔手術手順マニュアルを遵守し、小ビーカーにキシロカイン注射液１％エピレナミン含有等の局所麻酔剤を入れて使用し、その他の薬剤は入れない。・小ビーカーに薬剤を出す際の術者とのダブルチェックの確認項目は、薬剤容器（ラベル）、薬剤名、指示量、使用容器（小ビーカー）とし、声出し確認する。・ハイポアルコール液の綿球の準備方法を統一する。執刀前にハイポアルコール液の綿球が必要な場合は、カップ入り綿球を準備し、綿球のみをカゴに出す。器械台に出す際は、ハイポアルコール液の綿球であることを術者に伝え、意思伝達の確認を得る。・器械セット内の大ビーカー、小ビーカーにハイポアルコール液の綿球を作成、準備しない。
具体的内容: 心臓カテーテル検査施行時、左橈骨動脈に留置したシースをフラッシュするため、清潔野にある容器からフラッシュ用のヘパリン生食を吸い注入した。その直後に患者は前腕に線状の痛みを自覚した。その後、左前腕の発赤、腫脹を呈した。フラッシュ用のヘパリン生食ではなくハイポアルコール液を動脈注射したことにより、急激な血管炎および組織障害が惹起された可能性が極めて高い。
背景・要因: 研修目的で来ていた看護師がカテーテルのセットを展開して準備をした際、カテーテル室担当看護師に確認を依頼しなかった。カテーテルのセットを置く処置台に、イソジン液とハイポアルコール液を入れたカップを２つ準備する手順であった。しかし、カップが重なっていることに気づかず、カップが１つしかなかったため、カップ１個にイソジン液を入れ、ビーカー１個にハイポアルコール液を入れ、もう１個のビーカーにヘパリン生食を入れた。医師はビーカーの中身はヘパリン生食と思い込み、注射器で吸い、左橈骨動脈に留置したシースよりフラッシュした。
改善策: ・体内に入る薬剤と体内に入ってはいけない薬剤は一緒の場所に準備しない。・ハイポアルコール液は綿球に浸した状態で準備する。・容器や注射器に薬剤を準備する際は、容器の形状が違うものとし、注射器には薬剤名を記載し容易に識別できるようにする。
具体的内容: 白内障の手術は、０．７５％キシロカイン、オビソート、デカドロンを使用する。黄色のテプラで「０．７５％キシロカイン」「オビソート」「デカドロン」と薬剤名を中央に表示したトレイに、ピンク色のテプラで「０．７５％キシロカイン」「オビソート」と薬剤名を表示したステンレスカップを置き、その中にそれぞれ薬剤を入れる。「デカドロン」は、薬剤名の表示のないプラスチック容器を置き、その中に薬剤を入れる。８時頃、器械出し看護師は「デカドロン」と表示されたトレイに、誤って「オビソート」と表示されたステンレスカップを置いた。次に、「０．７５％キシロカイン」と表示されたトレイに、「０．７５％キシロカイン」と表示されたステンレスカップを置いた。その横に「オビソート」と表示されたトレイを置いた。外回り看護師は「０．７５％キシロカインとオビソートを入れます。」と言い、「０．７５％キシロカイン」「オビソート」と表示されたステンレスカップに、それぞれ薬剤を入れた。器械出し看護師には、外回り看護師の声は聞こえていたが、「デカドロン」と表示されたトレイに置かれたステンレスカップの薬剤を「デカドロン」と思い込んだ（オビソートが入っていた）。また、「デカドロン」と表示されたトレイにあるステンレスカップの「オビソート」の表示が、器械出し看護師からは見えなかった。外回り看護師は「デカドロン入れます。」と言い、器械出し看護師はプラスチック容器にデカドロンを入れてもらい、「オビソート」と表示されたトレイに置いた。この時、トレイには注射器が入っており、外回り看護師にはトレイの底に表示された「オビソート」の文字は見えなかった。器械出し看護師は「デカドロン」と表示されたトレイにあるステンレスカップの薬剤（オビソート）を１ｍLの注射器に０．５ｍL吸い準備した。さらに「オビソート」と表示されたトレイにあるプラスチック容器の薬剤（デカドロン）を１ｍL注射器に１ｍL程吸い準備した。１１時頃、医師は患者にオビソートを使用するため、器械出し看護師に依頼した。器械出し看護師は「オビソート」と表示されたトレイから1ｍL注射器に用意された薬剤（デカドロン）を医師に渡した。眼内に注入すると眼内が白濁した。医師は「本当にオビソートか？」と言い、直ちに洗浄処置を行い、新たに準備したオビソートを投与後に、デカドロンを結膜下に注射し患者の手術は終了した。
背景・要因: 「デカドロン」と表示されたトレイに「オビソート」と表示されたステンレスカップを置いた。トレイの薬剤名の表示はトレイの底にされているため、器械出し看護師から見ると見やすいが、ステンレスカップにはカップの横に薬剤名が表示されているため、見えにくい。トレイの配置についての取り決めはなかった。トレイとステンレスカップの双方に薬剤名が表示されており、双方を確認する必要があった。薬剤を器械台に出す際に、外回り看護師と器械出し看護師でダブルチェックを行っていなかった。デカドロンとオビソートは同じ１ｍL（白色）の注射器に準備しており、２７G鈍針と鋭針の違いのみでトレイから出すと間違えやすい状況であった。
改善策: ・カップとトレイの表示は除去し、薬剤を入れた（もらった）時に入っている容器に表示を行う。・紙製のラベルを滅菌してカップの横に貼付する。・薬剤を容器に入れる場合は、薬剤名を指差し呼称しながら器械出し看護師と外回り看護師がダブルチェックを行う。・デカドロンは、薬剤名を器械出し看護師と外回り看護師で指差し呼称しながらダブルチェックし、アンプルから直接注射器に準備し、デカドロンと表示されたトレイに注射器を置く。・オビソートは緑の１ｍL注射器（２７G鈍針）とし、０．７５％キシロカインは青の注射器、デカドロンはテルモシリンジ注射針付き（ツベルクリン用）とし、薬剤ごとに見分けられるように注射器の色を変更した。
具体的内容: 下大静脈フィルター留置術施行中、清潔領域の台上に造影剤を入れたカップと術野の消毒に使用したポピヨドン液の入ったカップが置かれていた。肺動脈造影を施行し、余剰の造影剤をカップに戻した際に造影剤に血液が混入した。その後、フィルターの位置合わせの造影画像を得るため、造影剤を注射器に吸引しようとしたところ、誤って隣のカップのポピヨドン液を１５ｍL吸引し、気が付かないまま注入した。造影画像が得られないため異変に気が付き投与を中止した。ポピヨドン液の誤投与に気が付き即座に血管内から回収した（誤投与量は７～８ｍＬと推定）。誤投与後すぐに患者が痛みを訴え、血圧は最大２５０ｍｍHg、脈拍は１４０ｂｐｍまで上昇した。呼吸状態が悪化し、ＳｐＯ８０％以下となった。マスク換２気によりＳｐＯ９０％台を維持し、血圧上昇に対し２てニトロール注２．５ｍｇを静脈注射した。ＩＣＵ入室時には血圧・脈拍は安定していた。
背景・要因: 当事者は当直明けであり判断が鈍かった。予定処置の場合は、消毒剤は専用セットのプラスチック平皿に用意されるが、緊急処置であり緊急セットの金属カップに用意されたため通常と意識が異なっていた。余剰の造影剤をカップに戻した際に血液が混入し着色されたため、ポピヨドン液を吸引した際の薬液の色について疑問を持たなかった。術野の消毒終了後もポピヨドン液と造影剤の容器が隣同士で置かれていた。
改善策: ・消毒を行った処置者は消毒用カップを清潔野に戻さない。・検査や手術の開始時に、看護師は消毒用カップが清潔野にないことを確認する。もし清潔野にある場合には、消毒用カップを離して置き術者に注意喚起する。
具体的内容: 器械出し看護師は、手洗い前に外回り看護師とダブルチェックし０．０５％ヘキザック水Ｒを１００ｍL容量の容器へ入れ、手洗い後に消毒剤名を４×８ｃｍのシールに記載し容器に貼付した。手術終了間際に、医師より器械出し看護師に術後疼痛コントロールのための０．３％アナペインを調製するように指示があった（０．７５％アナペイン２０ｍＬ＋生食３０ｍＬで調製）。器械出し看護師は外回り看護師とダブルチェックし、１００ｍＬ容量の容器へ０．３％アナペインを入れた。手術終了後、医師は腹直筋鞘ブロックのため、０．３％アナペイン２０ｍＬを器械出し看護師より受け取り局所注射した。追加で０．３％アナペイン２０ｍＬの局所注射の指示があったため、器械出し看護師は術野から戻ってきた２０ｍＬ注射器に薬液を吸い、執刀医に渡した。医師が残り１０ｍＬを追加投与しようとして、０．３％アナペインの入った容器を確認したところ、残量が多いことに気づいた。さらに、０．３％アナペインの容器の横にはヘキザック水Ｒの入った容器が置かれていたため、２回目に投与したのはヘキザック水Ｒではないかと指摘をした。器械出し看護師が０．３％アナペインの残量を確認したところ、０．３％アナペインの入った容器には３０ｍＬ残っており、ヘキザック水Ｒの残量が減っていたことから、２回目に局所注射した薬液はヘキザック水Ｒであると判断した。医師は皮下組織に穿刺し、薬液を約３ｍＬ吸引した。
背景・要因: 器械出し看護師は、０．３％アナペインを調製後、医師よりすぐに要求されたため、薬剤名を記載し、容器に貼付する時間がなかった。器械出し看護師は、用途の違う薬剤の入った容器が隣同士に置いてあることのリスクが予測できなかった。消毒の直後に０．３％アナペインの局所注射を行うため、すぐに使用できるように消毒剤を器械台端から中央に移動し、並べて配置していた。薬剤を注射器に吸う際に指差し呼称で確認していなかった。０．３％アナペインを注射器に吸う際、器械出し看護師は、１回目は「吸います」と言ったが、外回り看護師には聞こえておらず、医師は「はい」と返事したが術操作をしていたため、シングルチェックになった。２回目は、医師、外回り看護師にも声をかけずシングルチェックであった。オートクレーブ滅菌で容器の色が透明から変色しており、ピンク色のヘキザック水Ｒと無色透明のアナペインの見分けがつきにくかった。
改善策: ・消毒剤はキット内に入っている四角の透明プラスチックトレイに入れ、薬剤は円形の容器に入れてそれぞれ薬剤名を記載することで違いを視覚的に分かるようにする。・視覚により容器と用途を分けることについて、器械出し手順に明文化する。・容器から注射器に薬剤を吸う際、薬剤名を指差し声だし呼称で確認する。・容器に薬剤を入れた際、すぐに薬剤名を記載できるようにキット内にテープを入れてもらうことを業者に依頼する。
具体的内容: 左踵骨慢性骨髄炎に対し、除脂肪術＋踵骨掻爬、人工骨移植術を実施した。準備が遅れていたため、医師は液状フェノールを早めに出すよう指示した。器械出し看護師は手術室の経験が浅かったことから、外回り看護師は液状フェノールを器械出し看護師に渡す際、他の薬剤と間違えないよう、①ラベルにフェノールと書きシャーレに貼ること、②生理食塩液の側に置かないこと、③破棄時の注意、を伝えた。器械出し看護師はラベルをシャーレの側面に貼付し、生理食塩液と離した器械台の右隅に置いた。創の洗浄を行う際に執刀医が生理食塩液と液状フェノールを取り違え、液状フェノールの染みたガーゼで創部を拭いた。においですぐに異常に気がつき、大量の生理食塩液と蒸留水で局所の洗浄を行った。その後、創部を開き変色した辺縁を切り取って再縫合した。数日後、皮膚は黒色化し、剥離した。術後１０日程度で、創部はほぼ上皮化した。
背景・要因: 医師は、手術申込み時に陥入爪の処置について記載しなかったため、スタッフは処置をすることを知らなかった。また、術前のタイムアウトでも陥入爪の処置については話し合われなかった。器械出し看護師は新人ではないが、手術室の経験は浅かった。液状フェノールを準備したことを、器械出し看護師は医師に伝えなかった。液状フェノールをどの時点で、どのように使用するか知らなかったため、看護師は執刀医に取り違えを指摘することができなかった。手術中に使用する薬剤の準備方法や薬剤名の表示方法が担当スタッフによって異なっており、一目で液状フェノールであることがわからなかった。本事例では、ラベルをシャーレ側面に貼ったことも影響している。
改善策: ・手術申込みを正しく行う。・注意が必要な薬剤を用いる場合、術前のタイムアウトなどの際に話し合っておく。・経験の浅いスタッフに対する支援を強化する。・執刀医とのコミュニケーションを強化する。・手術中使用する薬剤の準備方法を統一する。・液状フェノール（またはハイリスク薬剤）専用の容器を準備する、あるいは区別できるようにする。
具体的内容: 術後、胸部エックス線撮影のため、呼吸回路を患者の気管チューブから外し、フィルムを背部に挿入後、呼吸回路を気管チューブに再装着したものの、人工呼吸器（麻酔器付属）の作動開始を忘れていた。そのため、血圧が下がり、換気、薬剤投与、１分足らずの心臓マッサージで昇圧した。
背景・要因: 低酸素状態を知るためのパルスオキシメータは装着していたものの、患者の末梢循環不良で感知できないでいた。人工心肺直後であり生体情報モニタは人工心肺モードであるためアラームが全てオフになっていた。人工呼吸器（麻酔器付属）のアラームの音量がオフになっていた。挿入されていた経鼻胃管の食道下の折れ曲がりを直すことに気をとられていた。担当麻酔医は２人であったが、少し前に１人の麻酔医が他の手術のために退室し、１人の麻酔医で対応していた。
改善策: ・アラームの音量を大きくする。・複数の人員（外科医、麻酔医、看護師、臨床工学技士等）によるモニタのチェック体制を確立する。・より感度の高いパルスオキシメータの導入を検討する。
具体的内容: 再手術自体は問題なく終了し閉創となった。患者は麻酔器に繋がったままの状態で退室の準備を行っていた。退室前の胸部エックス線撮影を行う際に麻酔器のベンチレータを自動換気から手動換気に切り替えた。撮影終了後すぐに自動換気へ切り替えたつもりであったが、切り替わっていなかった可能性が高い。その後退室の準備のため、ベッドの準備やルートの整理を行っていた。麻酔器の生体情報モニタから移動式の生体情報モニタに付け替えたところＡラインの波形が出ていないことに気がついた。頸動脈を触れたところ脈が触れず心臓マッサージを開始した。麻酔器のベンチレータをみると動いていなかった。手動で換気を開始しＤＣ施行後、心拍が再開した。
背景・要因: 術後のエックス線撮影の際に麻酔器を手動換気に切り替え、撮影後に自動換気に切り替えたつもりであったが切り替わっていなかった。人工心肺を使用した手術であったため、生体情報モニタのアラームは全てオフにしていた。また人工心肺離脱後にはアラームをオンにしなければいけなかったが、していなかった。
改善策: ・人工心肺離脱時にタイムアウトを必ず実施し、医師、麻酔医、看護師、臨床工学技士で生体情報モニタのアラームオンとベンチレータの作動状況を確認する。・エックス線撮影時は麻酔器のベンチレータを手動モードに切り替えるのではなく、蛇管を外す手順とする。
具体的内容: 重症熱傷でデブリードマン・分層植皮術が行われた。３日前、徐脈から心停止となり蘇生に難渋した。このためペーシング用パッドを貼って入室した。末梢循環不全があり、特殊なパルスオキシメータでも波形が取れないことがあった。手術終了後、全身が覆われており、皮膚の色調ははっきりしなかった。患者をＩＣＵベッドに移動する際、蛇管と気管チューブの接続を外し、人工呼吸器を手動換気に切り替えた。ベッド移動後、蛇管と気管チューブの接続を行い、酸素は流れていたが、自動換気が再開されなかった。ＨＲ４０台の徐脈になったので、アトロピンを投与し、ペーシングの接続をした。応援医師を要請し、アドレナリン投与・胸骨圧迫を行った。この際、人工呼吸が行われていないことに気付いて、自動換気を再開した。胸骨圧迫開始２分後に自己心拍は再開し、ＩＣＵへ退室した。人工呼吸器の「無呼吸アラーム」は聞こえなかった。
背景・要因: 無呼吸が継続した要因として、特殊なパルスオキシメータでも波形が取れないことがあったため正確な酸素飽和度を把握できなかったこと、皮膚の色調がはっきりしなかったため低酸素血症を予見できなかったこと、３日前に徐脈から心停止となり蘇生に難渋したという既往があり、心電図に気を取られてカプノグラムなどの換気に関するモニタに目が届かなかったこと等が考えられる。
改善策: ・麻酔器の「無呼吸アラーム」音量を最大にする。・ＩＣＵ入室等の重症患者の場合、ベッド移動前に退室チェックを行って、複数の麻酔科医で移動する。・蛇管を外した後は必ず聴診し、所見を麻酔記録に記載することを義務づける。
具体的内容: 看護師が一人で回路を取り付けリークチェックを実施していた。その後、後期研修医も始業点検のリークチェックを実施した。さらに指導医も回路の異常に気がつかなかった。麻酔導入に際してはプロポフォールを使用し、マスク保持による用手換気を実施した。送気は可能で胸部挙上を認めるものの呼気の戻りが悪く、呼気終末二酸化炭素モニタも低値であった。しかし、換気不可能ではないと判断し、筋弛緩薬を投与した。舌根沈下が原因と判断し、経口エアウェイを挿入し、二人法でマスク換気を実施した。やはり送気は可能で胸部挙上は認めるものの、呼気の戻りが悪いのは変化なかった。しかし、ＳｐＯは１００％を維持２できており、酸素化が十分で喉頭展開も困難ではなかったため、気管挿管を実施した。その後呼吸回路に接続して用手換気を実施したが、換気の状態は変わりなかった。気管支鏡で確認し、食道挿管でないことを確認した。この頃より前胸部～頚部の発赤が認められたため、薬剤によるアナフィラキシー（気管支喘息）が疑われ、人手を集め、複数の麻酔科医により重症気管支喘息と判断された。ネオフィリン、ステロイド、エピネフリン皮下注射、ＨおよびＨブロッカーを投与１２した。しかし変化なく、用手換気を継続した。心拍数や血圧、ＳｐＯは明らか２な異常を認めず、手術は予定通り実施し、術後は抜管せずにＩＣＵ入室という方向にした。手術が終了しＩＣＵ移動のために移動用のジャクソンリース回路に変更したところ、換気がスムーズになった。ＩＣＵに患者を送った後、麻酔器の蛇管の一方が呼気側ではなくＡＣＧＯポートに接続されていた事がわかった。患者はまもなく覚醒し、全身状態に異常なく、約３０分後に抜管され、一般病棟に戻った。
背景・要因: 昨年購入したもので、現在手術部には同様の麻酔器が６台ある。当該看護師及び当該後期研修医は、この麻酔器の使用経験はあった。看護師のリークチェックは、麻酔器に呼吸バッグと回路を接続し、麻酔器の酸素フラッシュボタンを押し、呼吸バッグを加圧して、接続した回路やバッグからの漏れがないことを確認した。後期研修医のリークチェックは、外観をチェック後、酸素を流して、ＡＰＬバルブ弁を閉じ、回路内圧が高いまま保たれるのを確認して麻酔器、呼吸回路にリークがないかどうかチェックした。指導医は、後期研修医からの申告で、リークチェックを確認した。麻酔器始業点検ガイドラインが不徹底であった。始業点検簿は電子カルテ上に載せており、点検終了後麻酔チャートの備考欄に「麻酔器始業点検済み」と記載することにしている。始業点検を実施したのが後期研修医１名だけであった。麻酔器の構造上、呼気回路接続口と同じ高さの近くにＡＣＧＯポートがあるためエラーを招きやすく、回路が接続できてしまう。また、ＡＣＧＯポートに接続しても、リークチェックで異常が検出されない構造になっている。ＡＣＧＯポートの接続口であることを注意喚起するシールが、座って操作をするときに見える位置に貼られていた。ＡＣＧＯポートを閉鎖していなかった。患者は１日８０本の喫煙歴があったために、出現している症状が喘息という事に疑問を持たなかった。麻酔器のＢＡＧ／ＶＥＮＴスイッチは、挿管前まではＢＡＧ側で、ＡＰＬバルブ弁の操作で換気可能であった。ＡＣＧＯのスイッチは操作できないように閉鎖されており、ＯＦＦになっていた。
改善策: ・日本麻酔科学会による麻酔器始業点検ガイドラインを徹底する。・基本的にはＡＣＧＯポートに接続できないように閉鎖しておく。・立って操作する時にも注意喚起のシールが見える位置に貼付する。
具体的内容: 全身麻酔に備えて後期研修医が麻酔器の点検を行い、回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後、マスク換気中と気管支ファイバーによる気管チューブの位置決めの際は、リークが多く気づかなかった。チューブの位置決定の後リークのない状態で換気したところ、呼気が返ってこないことに指導医が気づいた。回路をチェックすると、呼気の回路が本来の呼気口ではなくＡＣＧＯポートに接続されていることが判明し、患者の胸腔内圧が上昇している状態が考えられた。収縮期血圧は８０ｍｍＨｇ台まで低下したが、回路の接続間違いが判明した後すぐに修正したため、大事には至らなかった。
背景・要因: ディスポである回路の接続はＳＰＤが行っている。麻酔前に麻酔科医がチェックをしているが、今回、ＳＰＤ業者の間違いに、麻酔科医が気づかなかった。
改善策: ・従来の麻酔科医による点検の他、ＭＥによる麻酔器の点検も必要と考えられる。・ＡＣＧＯポート専用のキャップを購入してＡＣＧＯポートに蓋をした。・ＡＣＧＯポート付近に注意喚起のシールを貼った。
具体的内容: 全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。
背景・要因: 患者は精神発達遅滞のため、意思疎通困難であった。手術室入室時、興奮状態が著しく、車椅子に座ったままマスクで吸入麻酔を開始した。麻酔中に、体動で吸気側回路が外れてしまった。研修医が外れた回路を接続し直す際、誤って閉鎖しているＡＣＧＯポートに接続した。酸素の出ていないマスクを約４分間あてたことにより患者はチアノーゼをきたした。応援に駆け付けた医師が誤接続に気づいた。手術は継続し、患者の状態に問題はなかった。直接的な原因は、外れた回路を誤ったところに接続したことにより低酸素血症が起きたこと、起きた原因は、回路を誤接続した医師が、経験の少ない研修医であったことと、接続口が同じ形状で誤接続可能であったことが考えられる。指導医は一緒にいたが、気が付くのが遅れた。また、吸入麻酔薬が入っていなかった。
改善策: ・さらなる徹底を目標に麻酔器に麻酔器の始業点検マニュアル（麻酔器の始業点検、Aisysクイック・リファレンス・ガイド）を配置し、新規ローテーターだけでなくベテラン医師も再確認をできるようにした。麻酔開始前に外回り看護師は麻酔担当医に麻酔器の始業点検をしたことを確認し、自ら再確認する。・ＡＣＧＯポートの接続部に呼吸回路が接続できない、すぐに取り外せる簡易式キャップを取り付ける。麻酔器を使用する手術室医療従事者に緊急時回路切り替えスイッチだけではなく、キャップを取り外してから回路を接続するよう周知していく。また、誤接続を起こした部位のすぐ横に、「接続禁止：ここに接続すると換気ができなくなります」という警告シール（黄色の背景に赤字）を貼った。・症例カンファレンス時、申し送り時にコードブルーのかけ方の再認識をして周知していく。
具体的内容: 医師指示のない内服薬を投与した。
背景・要因: 患者は内服薬（イーケプラ、エクセグラン、マイスタン、デパケン、トピナ）のＤＬＳＴの予定があった。当事者はＤＬＳＴの実施経験がなく、ＤＬＳＴは薬剤投与後の反応の検査だと思い込んでいたため、薬剤を投与した。投与前に看護師Ａは、ＩＣＵの部門システム上に内服指示がなかったため、他の内服薬のダブルチェック時に看護師Ｂにダブルチェックの方法を尋ねたところ、電子カルテ上で確認するようにと言われ電子カルテ上の医師指示を見て薬剤を確認した。その際、看護師Ａと看護師Ｂに、ＤＬＳＴについての認識の違いがあった。看護師Ａは薬剤を投与してから検査すると思い込んでいたが、看護師Ｂは薬剤は投与せずに薬剤と一緒に検査室に送るという正しいＤＬＳＴの認識があった。また、看護師Ａはリーダー看護師に、ＤＬＳＴについて方法を確認していなかった。看護師Ａは薬剤投与直後にＤＬＳＴの採血を実施した。検体を検査室に送ろうとしたところ、リーダー看護師に薬剤の有無を聞かれ、ＤＬＳＴのための薬剤を投与していたことが判明した。すぐに麻酔科当直医師に報告した。採血は内服直後だったため、薬剤吸収の影響は最小限であると考えられ、検査用の薬剤を再処方し検体を提出した。投与直後のため薬剤による皮疹等の出現はなかったが、今後出現する可能性がある。
改善策: ・薬剤を投与する前にダブルチェックを行う。・未経験の検査がある際にはリーダー看護師に伝える。・検査についての知識を深める。・ＤＬＳＴの指示を出す際は、コメント欄に「検体とともに検査室へ提出用」と用途を記載する。・検査薬剤を処方する場合は、「ＤＬＳＴ用」だけでなく「、患者に内服させない」と注意喚起指示を入れる。
具体的内容: 抗結核薬内服加療中、下肢・陰嚢の浮腫と肝機能の悪化を認め、緊急入院となった。翌日、ＡＬＴ／ＡＳＴ２０８１／９１８、Ｔ－Ｂｉｌ１.６と更に悪化し、内服中の抗結核薬による肝障害を疑い全身管理目的でＩＣＵ入室となった。ステロイドパルス３日間、血漿交換を実施した。入院６日目、ＡＬＴ／ＡＳＴ１７７／２６１となり肝機能が改善してきているため、病棟に帰室した。入院から約２週間後の午前中、受け持ち看護師Ａが、現在内服している薬剤（ガスター、ポリミキシン、モニラック）がなくなるため、追加処方を依頼し、担当医が処方した。１７：００担当医はＤＬＳＴを予定し、ＤＬＳＴ用の薬剤（イスコチン、エブトール、アプテシンカプセル、ピラマイド原末）を処方した。１９：００看護師Ａは前記薬剤が病棟に届いていることに気付き、処方箋控えを確認すると、「○日朝食前、朝食後に内服」と記載してあった。担当医に電話で「今日の夕食後から内服ですか」と確認したところ、担当医は「処方を出しました」と返答した。その後、担当医は看護師Ａとの会話が成立していないと感じたため病棟に行き、「さっきのはＤＬＳＴ用です」と伝えた。看護師ＡはＤＬＳＴの意味をとっさに思い出せなかったが、後で確認しようと思い、「わかりました」と答えた。１９：３０２年目看護師Ｂが看護師Ａを見て、忙しそうなため「何か手伝います」と申し出たところ、看護師Ａが「これをお願いします」と言って、患者の内服処方箋控えと、ＤＬＳＴ用に処方された４剤を渡した。看護師Ｂは、受け取った処方箋控えと薬袋に「ＤＬＳＴ用」と記載してあるのを見て、「ＤＬＳＴ用と書いてありますが、本当に内服させてよいのですか？」と確認した。看護師Ａは「医師にも確認したので、内服させてよい」と伝えた。２０：００内服後、患者より「この薬飲んでよかったの？」と聞かれた看護師Ｂは、看護師Ａに「ＤＬＳＴ用は飲ませないのではないですか？」と確認した。そこで、看護師ＡはＤＬＳＴ用は内服しないことを思い出し、すぐに担当医に報告した。２０：３０患者に説明を行い、胃チューブを挿入し微温湯１０００ｍＬで胃洗浄後、ニフレック５００ｍＬを注入した。翌日午前中ＤＬＳＴを実施し、採血の結果ＡＬＴ／ＡＳＴ２２５／１４５、ＬＤＨ３５３であったが、夕方にはＡＬＴ／ＡＳＴ４２７／２２８、ＬＤＨ３８４になった。その２日後にはＡＬＴ／ＡＳＴ８１７／３９５、ＬＤＨ４７２であり、肝機能悪化を認めステロイドパルス（プレドニン１０００ｍｇ）、凍結血漿投与を行った。その後、ＡＬＴ／ＡＳＴ２９／８０、ＬＤＨ２３１となり、肝機能の改善を認めた。ＤＬＳＴの検査結果は４剤全て陰性であった。
背景・要因: 医師はＤＬＳＴを行うことを決定したが、看護師には伝えず、カーデックスにも記載はなかった。医師はオーダリングで前回処方データをコピーすることでＤＬＳＴ用の薬剤を処方し、コメント欄に「ＤＬＳＴ用」と追記した。そのため、処方箋控えや薬袋には以前の指示のまま「朝食前に内服、朝食後に内服」と記載されていた。看護師Ａは、ＤＬＳＴを行う患者をこれまで受け持ったことはなかった。そのため、看護師ＡはＤＬＳＴに関する知識が曖昧であったが、具体的に知識を確認しないまま看護師Ｂに依頼した。看護師Ｂは「ＤＬＳＴ用薬剤は内服させないのでは？」という“気づき”を伝えたが、強く主張することができず、最終的に内服させた。薬剤部では、ＤＬＳＴ用の処方オーダが届き、前回処方のコメントが残っていても、コメントの消去等の問い合わせは行わず、医師の指示通りコメントをいれたまま調剤した。病棟に届くＤＬＳＴ用の処方薬は、他の内服薬と同じ薬袋・処方箋控えで上がってくる。当該病棟の特徴として、ＤＬＳＴは１～２回／月行うことがあるが、ＤＬＳＴを行う際の前準備やルールはなく、上がってきた処方薬の取り扱い方法は一致していない。処方のコメント欄に「ＤＬＳＴ用内服禁」と入力している医師もいるが、ＤＬＳＴ用の処方ルールが明確ではない。ＤＬＳＴは、外注検査である。ＤＬＳＴに関しての薬剤処方から検査までの安全を考慮したルールがなかった。臨時に指示を出す場合には、医師が必ず看護師に連絡するという「指示出し・指示受け」に関する運用上のルールが守られていなかった。看護師は、医師に確認した際ＤＬＳＴに関する知識が曖昧なまま、質問内容が明確にわかるような具体的な確認をしなかった。
改善策: ・ＤＬＳＴ用の薬剤は、オーダリングでなく手書きの処方指示箋で出す。オーダリングで指示が出た場合には、薬剤部から医師に、手書き処方箋に記載し直すよう直接連絡する。・患者投薬用の薬袋ではなく、チャック式ビニール袋に入れて運用する。・ＤＬＳＴとしてオーダした薬剤は、病棟を経由せず、薬剤部から検査室に直接届くように変更する（現在、検査会社と調整中）。・臨時に指示を出す場合には、必ず看護師に連絡する。・TeamSTEPPSに示されるような具体的発信と受領を励行し、コミュニケーションエラー防止の取り組みを継続する。・ＤＬＳＴの手順について院内の連絡報と病棟・外来のセーフティマネージャー会議で周知した。・関連部署のマニュアルに手順として追記した。
分類: 収納ケースを設置していたが使用していなかった事例
具体的内容: 乳がん根治目的の手術を行った。術野の止血を確認している際に医師が創部下方に熱傷があることを発見した。その状況から術中に皮膚表面に電気メスペンシルの先端が触れた際にスイッチをＯＮにした可能性があると判断した。
背景・要因: 器械出し看護師は、術野に置かれた電気メスペンシルを電気メスホルダーに入れることや、器械台に戻すことを医師へ伝えなかった。
改善策: ・術野に電気メスペンシルを置かず、電気メスホルダーに入れるか、器械台へ返却してもらう。