Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い・分包
記述情報: 調剤
具体的内容: 経管栄養用処方のリピトール（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤）とバイアスピリン（抗血小板剤）を散剤で調剤するところ錠剤のまま一包化して調剤し、監査者の確認を通り病棟搬送された。病棟より連絡受け、直ちに入院調剤室で再調剤し病棟で確認、謝罪し交換した。
背景・要因: 調剤者は希望剤形の確認を怠った。監査者は薬剤名・用法・用量・処方日数に気を取られ、希望剤形が経管栄養用と気付かなかった。散剤秤量者・散剤監査者は調剤すべき処方を見落とした。
改善策: ・調剤者・監査者は処方箋上の薬剤名・用量・用法・処方日数の確認に加え、希望剤形の確認を徹底する。
・散剤秤量者は調剤すべき薬剤を見落とさない。
分類: 患者間違い
記述情報: 調剤
具体的内容: 経験年数約５ヶ月の薬剤師が内服薬を一包化する際、分包器に他の患者の名前を入力した。薬袋に入れる際に監査者（経験年数６年の薬局事務）も誤りに気付かず病棟に払い出した。病棟看護師が、確認中に間違いに気付いた。
背景・要因: 確認不足。責任不足。新人教育がきちんと行なわれていない。危機管理意識の低下。
改善策: ・新人教育の見直し。
・新人が調剤を行なったときは、上司が監査をする。
・入力時の名前確認の徹底を図る。
・誤認ミスに対し、安全ニュースにて取り上げる。
分類: 交付もれ
記述情報: 調剤
具体的内容: 外来へタキソール（腫瘍用薬）の個別セットを払い出す際、冷所に保存してあるデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４mg３Ａを入れ忘れた。外来師長から連絡があり、すぐ外来に届けた。看護師が気付いたため、患者には通常通り投与されたので、患者に説明はしなかった。
背景・要因: やり慣れた業務であったため、少なくとも３回くらいは見直したと思うが気のゆるみがあったかもしれない。外来に払い出す際に通常は看護師とダブルチェックを行うが、たまたま担当の看護師がいなかった。報告者の薬剤師は退院する患者の指導に行かなければならなかったため、外来で担当の看護師を待っていられなかった。
改善策: ・担当の看護師がいない場合、他の外来看護師に見てもらっては（ダブルチェック）どうか、第三者と読み合わせをするだけでもミスに気付く確率が高くなると思われる。
分類: 薬袋・ラベル間違い
記述情報: 調剤
具体的内容: レベトールカプセル（抗ウイルス剤）３カプセル、１日３回食後朝１昼０夕２、１４日分の処方に対する薬袋が自動薬袋発行システムで作製された際、薬袋の用法指示が朝１カプセル、昼２カプセルと誤って記載された。用法指示が誤っていることに薬剤部で気付かず病棟へ送付した。本来指示のない昼食後に２カプセルが服薬された。
背景・要因: 処方オーダー上の用法指示が当ケースのように「朝１昼０夕２」と入力されていると、薬剤部の自動薬袋発行システムでは「０」が認識されずデータが前方に詰まる現象が発生する。その結果、今回は「朝１昼２」と薬袋に記載されてしまった。また、誤って用法が記載されていることに調剤者、監査者共に気付かず病棟へ送付した。
改善策: ・処方オーダ上で用法指示に「０」を含む特殊な処方においては、自動作製された薬袋の記載内容についても間違いが起こりえることを認識し、十分に確認するよう注意喚起を行った。
・システムの改善を検討した。
分類: 薬袋・ラベル間違い
記述情報: 調剤
具体的内容: 一包調剤のある処方を調剤した。長期投薬で一包調剤以外の薬が先に取り揃えられ、錠剤分包機が一包調剤を完了するのを待っている状況であったため、次の処方を調剤した。一包調剤が出来たため薬袋に薬を入れた。その時、薬袋のサイズにあわせて２つに分けて束ねた中の１つしか入れなかった。患者は薬の一部を受け取っているため、服用に支障はなかった。
背景・要因: 薬の一部が残っていることが見つかったため、薬渡し窓口で薬を患者に交付済みであるか調べた。その結果、既に患者に交付済みであることが判ったため、患者に薬が一部薬剤部に残ってしまったことを連絡し、謝罪の上患者の希望で薬剤を送付した。
改善策: ・一包調剤は錠剤分包機で自動的に調剤されるため、包数の確認は薬袋に入れる時に行なうこととなっている。
・手順を遵守し、監査時も包数の多いものは、手順に従い読み間違えに注意する。
分類: 薬袋・ラベル間違い
記述情報: 調剤
具体的内容: 注射薬の輸液セットを取り揃えるために非実装薬品集計表を発行する際、プリンタートラブルがあった。そのため、払出実績表を発行し、薬品を取り揃えた。しかし、払出実績表では正しく取り揃えできないことに気付き、非実装薬品集計表を再度発行した。しかし、払出実績表で既に誤って払い出されていたヴィーンＦ（酢酸リンゲル液）がそのまま病棟に上がってしまった。該当患者がなかったため患者の実害はなかった。
背景・要因: 病棟から実施予定のない輸液が上がっていると連絡があり、非実装薬品表を調べた結果、薬品表にない薬品を注射セットで搬送していたことが判った。
改善策: ・非実装薬品を確認する時は集計表で確認した後、表に載っていない薬品が混ざっていないか確認する手順として薬品の品目数を実際に取り揃えられた薬品をみて確認することで再発を防止する。
・集計表の内容について理解し、トラブル時には必要な表をすぐに出せるようにする。
分類: 分包器の故障・不具合
記述情報: 調剤
具体的内容: リルテック（筋萎縮性側索硬化症用剤）を２８錠粉砕し、内規に従い乳糖を加えて全自動分割粉包機に入れた。薬剤の落ちる速度が遅く、フィーダー（散薬を投入し少しずつ円盤に撒く部分）に薬剤が残っていたが、分包機は薬剤が落ちきったと判断してしまい、送り出されてしまった。調剤者がフィーダーに薬剤が残っていることに気づかず、監査者へ渡した。監査者が重量の少なさを指摘し、調剤者が分包機を確認したところ、フィーダーに薬剤が残っていた。
背景・要因: 分包ミス（分包機誤差）の問題。観察不十分の問題。
改善策: ・フィーダーに薬物が残っていないか必ず確認する。
・全自動分割粉包機を過信しない。
分類: その他
記述情報: 調剤
具体的内容: 病棟薬局から上がってきた点滴を処理する際、病棟の取り決めに準じて伝票の処理を行い、投与時間・投与法・配合禁の有無・医師の個別の指示の有無を確認して伝票を処理したが、冷所での保存の確認を怠ったため２４時間常温に置いたままとなり薬剤を破棄する結果となった。
背景・要因: 処方箋が一括になっており、誰かがすでに確認していると思った。処方箋に処理者の捺印がなかったため、おかしいなと思ったが、処方箋と薬剤の照合をせずに（薬剤保管方法については重要視していなかった）自分で印鑑を押した。今まで、点滴伝票の処理を途中で交代しても自分の印鑑を押しており、安易に確認印を押していた。
改善策: ・処方箋の薬剤確認時、保管方法についても確認をする。
・薬剤処理は（処方箋と薬剤確認）最初から最期まで責任を持って行い、責任をもって捺印する。
・処方箋に捺印することの意味づけを本人はもとより、朝礼で再指導を行った。
・詰め所会で薬剤コストを提示し自覚を持たせる予定。
分類: その他
記述情報: 調剤
具体的内容: 入院してすぐ５ＦＵ（腫瘍用薬）の指示がでた。薬歴確認するとＴＳ-１（腫瘍用薬）を投与中（中止されていない）であった。医師に確認すると患者には飲まないように指示したとのことであったが、病棟担当薬剤師が直接患者に確認すると服用続行していた。また残りの薬も持参していた。入院日を決めてからＴＳー１の処方が１４日分（多めに）処方されていた。
背景・要因: 化学療法に入院決定したらＴＳ-１の処方も日数計算して処方すべきところ、多めに処方された。また患者への指導もあいまいであった（医師のみの指導であった）。医師の禁忌薬剤の認識が甘かった。
改善策: ・混注前に薬歴簿の確認。禁忌薬剤も確認し医師に疑義照会する。
・禁忌薬剤については、外来も必要時薬剤師に指導を依頼する。
・禁忌薬剤投与時は患者が理解されて守られているかどうか確認して、次の治療を行なう。
分類: その他
記述情報: 調剤
具体的内容: 薬剤部製剤係において調製されたリン酸水素２ナトリウム注（院内製剤）に浮遊物が混入していた。
背景・要因: リン酸水素２ナトリウム注は薬剤部製剤係において、クリーンルーム内にて調製した製剤だが、製造工程で何らかの繊維が混入してしまった可能性が高いと思われる。
改善策: ・薬液の調製、アンプルの熔封を行う場所の変更。
・浮遊異物試験の実施者の制限。
・調製後アンプルの保管。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、持参薬の薬剤名、用法、残量を本人に確認した。薬剤名「アストス」（カルシウム剤）を「アクトス」（血糖降下剤）と見間違え、カルテに記入した。入院翌日に手術で禁食となるため主治医に内服薬の継続について指示を仰ぎ、見間違えた「アクトス」のみ中止の指示を受け、「アストス」を中止薬として処理した。入院翌日の日勤者が、手術のために内服薬を中止しているか夜勤者に確認した際、カルテの記載を見て気付いた。
背景・要因: 外来カルテの既往歴に「糖尿病」と記載があり、持参薬の実物を見ながらカルテに薬品名を記載したが、アストスを見てアクトスと見間違え、血糖降下剤アクトスであると思いこんでしまった。入院を受けた看護師が持参薬の薬品名、用法、残数を確認してカルテに記載しており、内服続行についても主治医に確認・指示受けをした。確認した内容を病棟薬剤師や他のスタッフにダブルチェックしてもらっていなかった。患者が入院した当日、病棟薬剤師が必ず病棟に来て内服薬について確認できているというわけではない。
改善策: ・患者の持参薬を確認する際、薬剤名を声に出して読みながら記載する。
・入院を受けた患者の持参薬を確認・記載した場合は、すぐに用法や薬剤名を持参薬の実物と照らし合わせて、病棟薬剤師か先輩に必ずダブルチェックしてもらう。
・カルテ記載の際はできるだけ転記はせず、極力薬剤の説明書を見せてもらう。
・臨床薬剤師が必ず二重でチェックできるよう、新入院があったことを必ず伝えるように他のスタッフにも伝達した。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の残りがなくなり、当院同効薬に処方してもらう際、薬剤師が作成した持参薬表をもとに、同効薬の薬品名を別紙に記載（転記）し、医師に処方を依頼した（転記したため、他の看護師にも確認してもらった）。降圧剤（アルマール１０mg）の処方ではなく、糖尿病薬（アマリール１mg）の処方がされ、そのまま配薬されていた。深夜勤務の際、配薬表を見て気が付き中止した。
背景・要因: 薬品名を転記せず、医師に、持参薬表を確認してもらい、処方してもらうべきだった。
改善策: ・転記はしない。
・医師に処方も依頼をする際には、メモ的なものでなく、きちんとした持参薬表や紹介状をもとに処方してもらうようにする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 産後精神障害が悪化し、救急入院となった。当直医は紹介元の医院に断乳剤を依頼し、家族が紹介状とともに持参した。引き継いだ当直医は、一旦休薬とした。月曜日に主治医が決定し、パーロデル（持続性ドパミン作動剤）開始と指示をしたが、精神状態が不安定であるため、翌日中止の指示を出したが、続行して与薬されていた。主治医は断乳剤をパーロデルと指示していたが、実際は後発品のテルロンであったため、中止の指示を受けた看護師は与薬内容にパーロデルがないため、処方切れで中止になったと判断した。主治医は、紹介状も薬剤も確認しないまま指示を出していた。断乳剤はパーロデルしかないと思い込んでいた。発見した看護師は、紹介状と薬剤を見ており、間違いに気付いた。
背景・要因: 深夜帯の入院であり、薬剤科が当直していないため断乳剤を紹介元に依頼した。医師が紹介状と持参薬を見ていなかった。現在は後発品を採用しているため、思い込みは厳禁であり確認する必要があった。
改善策: ・医師、看護師、薬剤師それぞれが入院持参薬の取り決めの遵守を徹底する。
・入院した場合は、当院で処方する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 抗がん剤ＴＣ４３９を他院より処方され内服されていた。内服の内容がＴＳー１に変更となり、ＴＣ４３９は内服中止となった。本人へ説明し、持参していた薬を預かり、新しく変更となった内服薬のみ看護師管理とし、ほかの血圧の薬などは本人管理としていた。本日朝内服状況を確認したところ、ＴＣ４３９も内服していた。本人に確認すると、「新しく持ってきてもらって飲んでいた」とのことであった。
背景・要因: 患者の内服に対する理解の程度を十分に把握出来ていなかった。また、患者自身の管理であったため、配薬した薬以外の確認を十分に行えていなかった。
改善策: ・現在内服されている薬について再度説明を行っていく。
・１日の薬を配薬できる箱があるので、必ず確認をおこなっていく。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時に持参したイトリゾール（抗真菌剤）を、入院後も継続して本人管理で内服していた。その後、イトリゾールを中止し、クラリス（マクロライド系抗生物質）へ処方変更することとなった為、本人に説明し、残っていたイトリゾールを預かった。数日後、薬剤師が服薬指導をしていると、本人が準備した薬の中に、イトリゾールがあることに気が付いた。確認すると、中止の指示後も内服していたことが判明した。
背景・要因: 処方変更があった時点で持参薬を預かったが、全部ではなかった。持参薬の残数確認をしていなかった。患者に説明をしていたが、理解されていなかった。
改善策: ・持参薬を中止する場合は、残数を確認し、本人に説明して全て引き上げる。
・早めに服薬指導してもらうよう、薬剤師に連絡する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、整形外来からの申し送りで９日前からバイアスピリン（抗血小板剤）の内服中止とあった。薬剤師に持参薬の鑑別入力依頼し確認してもらうとバイアスピリンを内服していた事が判明した。主治医報告し医師、薬剤師とともに確認した。本人は外来での内服中止の説明時、別の抗凝固剤（ビーチロン錠）の方と思い中止していた。
背景・要因: 入院時担当看護師が口頭で本人に確認したが自己管理であったため実際の薬を確認しなかった。
改善策: ・外来で内服薬確認や中止をする際は、文書にする等実際の薬を示すなどの方法をとるべきであった。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他の病院で、禁忌薬剤であるカルバマゼピン（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）が誤って処方された患者が、薬疹と意識レベル低下で当院へ救急搬入された。当院にてステロイドによる治療を行い、退院に至った。退院当日、退院処方がないため看護師が医師へ問い合わせをした際、口頭指示にて「持参薬を持たせるように」と指示があった。看護師は、禁忌薬剤が入っているため薬剤師に持参薬から「テグレトール（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）を除いてほしい」というべきところ「ドグマチール（精神・情動安定剤）を除いて欲しい」と伝えた（本人はテグレトールと言ったつもり）。薬剤師は持参薬に「ドグマチール」が入っていないため、処方した調剤薬局へ問い合わせ、入っていないことを確認し看護師へ「ドグマチールは入っていない」と持参薬を渡した。看護師は患者家族へ他の病院からの持参薬を渡した。退院後、自宅で２回テグレトールを内服し、翌日入院時と同様の症状が発症し再入院となった。
背景・要因: 持参薬は全て薬剤師の管理になっている病棟もあるが、一般病棟である当該病棟では基本的には持参薬を使用しないことになっている。しかし、他の病院にて３０日分など処方されるので家族としてはその薬を利用して欲しいというニーズがある。このケースは、持参薬に関して入院中薬剤師の関与がなかったこと、担当の薬剤師が病棟のカンファレンスに多忙にて参加できなかったこと、カルテ上に退院に処方に関しての医師の記録がなかったこと、看護師の思い込み、など複数の要因が重なった。持参薬は会計に反映されないように内容を薬剤師がコメントとして処方内容に入力している。しかし、口頭指示であり、看護師がカルテ画面を確認しなかったこと（カルテには禁忌薬剤名が記入されていた）、薬剤師もカルテを確認していなかったこと、医師がカルテに退院時処方に関する指示を出していなかったことが問題である。看護師は「口頭指示受けメモ」にも記載をしていなかった。持参薬に関してのマニュアルは包括病棟での運用のみであった。一般病棟では患者の希望に応じて使用したり、使用しなかったりと様々であった。
改善策: ・薬剤師のところで持参薬に関する一般病棟のマニュアルの作成をしている。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他院にて処方された薬を「持ち込み薬処方」で入力する際、メデット（血糖降下剤）２錠分１朝食後服用を誤って１錠で入力した。その後継続処方時に、持ち込み薬を入力した錠数のとおり処方され、患者より「朝の薬が１錠少ない」との言われたため、照合し誤った入力に気付いた。
背景・要因: 日勤帯で入力する予定の持ち込み薬が、日勤帯を過ぎても入力できていなかったため焦りがあった。薬包の錠数を数えた際に、入力したものと行を間違えた。最終確認が不十分であった。
改善策: ・入力時は落ち着いて、確実に入力するよう心がける。
・薬情・薬袋・薬包間に間違いがないか確認し、疑義があれば照会する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参の麻薬を患者に確認した時は、オキシコンチン１０mg分２で内服していた。入院後、指示簿に「１０mg分２」と指示が入力されていたため、そのまま投与した。翌日、医師の記録を確認していると、「２０mg分２」と入力されていたため確認すると、増量の指示を出したかったことが判明した。持参薬麻薬確認指示書には、看護師が確認した時のまま「５mg（１錠）１日２回」と記載されていた。
背景・要因: 医師は指示変更した旨を、看護師に伝えなかった。電子カルテシステム上の機能がないため、持参麻薬は紙運用にしており、指示はその紙の指示書に医師が手書きすることになっているが、行われていなかった。医師は、指示簿の入力量を間違えた。
改善策: ・医師は、指示を変更する際、必ず看護師にその旨を伝えることを遵守する。
・持参麻薬の運用について、再度周知、徹底する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙がなく薬袋の情報でデパケンシロップ（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）４０mL分２で報告した。持参薬が切れた時点で医師が薬剤課の報告のまま４０mL分２で処方した。薬剤課も１年目薬剤師と非常勤薬剤師で監査したが用量が多いことに気付かなかった。３回服用したところで意識レベル低下、歩行困難となった。朝から傾眠、覚醒状態不良、食事が入らない状態で徐々に意識レベル低下、ＣＴ所見異常なくデパケン血中濃度上昇でデパケンシロップ用量が多かったことが判明した。看護師は医療情報用紙で１２mL分２の記載を見ていたので混乱していたが医師に報告･相談しないまま服用させていた。
背景・要因: デパケンシロップなど用量チェックがかかる仕組みがなかった。看護師、新人薬剤師に要注意薬の理解・教育。医師と薬剤課、看護師間のコミュニケーション・情報伝達不足。持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙を持参するルールの逸脱。病院間の情報伝達不足（希釈して使用の情報なし）。
改善策: ・デパケンシロップに常用量をmLで表示。
・リスク高い薬剤はパソコン入力時、上限値チェックがかかるシステムに改善。
・持参薬鑑別時には医療情報提供用紙を必ず持参することを再徹底。
・他病院へ地域連携室から情報提供について申し入れをする。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 服薬中毒にて入院の患者。レンドルミン（睡眠導入剤）、ルボックス（精神神経用剤）内服確認後、付き添いの人がいたため、床頭台に薬を入れてしまった。付き添いの母親がいないうちに、残っていた薬を全部（レンドルミン７錠、ルボックス１６錠）飲んでしまった。
背景・要因: 精神状態が悪く、多量内服してしまった患者の近くに薬を置いてしまった。本人は何もかもいやになり死にたいと思っていた。薬の残量を確認した後、母親がいるので大丈夫と思い、床頭台に残薬をしまってしまった（付き添いの人に残薬をしまった事は伝えた）。
改善策: ・薬は看護師管理とする。
・家人に渡して管理してもらう。
・患者の状態に応じた対応が必要。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: ラシックス（利尿降圧剤）２０mgの１/２錠服用の指示がでた。持参薬の入った薬袋の中に薬包紙に包まれた薬があった。その中には１/２錠になった錠剤があり、表にラシックス２０mgと書かれていた。錠剤を見た看護師は、２０mgの１/２錠か４０mgの１/２錠かは、わからなかった。しかし、患者が「ラシックス２０mgの半分です」と言ったので、内服してもらった。他看護師の指摘で、錠剤は、４０mgの１/２錠だったことが分った。
背景・要因: 薬包紙の表にラシックス２０mgと書かれた１/２錠になった錠剤が入っていた。１/２錠になった錠剤が４０mgを１/２錠にしたので２０mgと表示したのか、２０mgを１/２錠にしたのか判らなかった。看護師は、錠剤を見ても２０mgか４０mgかの判断が付かなかったが、それ以上の追求はしなかった。長期間内服している患者の言葉を信じて、内服してもらった。持参薬の確認を薬剤師が行うシステムを活用していない。
改善策: ・持参薬の確認は、薬剤師が行うことの再確認。
・疑問は、紹介状や処方箋で確認する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬を患者が持って来なかったので医師に処方してもらった。ダイアート６０mg（持続型ループ利尿剤）１錠１日１回内服していた。処方はダイアート３０mg２錠１日１回内服であった（当院はダイアート６０mgは採用されていないために３０mgを２錠とする指示を出した）。看護師は患者にダイアート３０mg２錠渡そうとすると患者に「いつも１錠である」と言われて患者の言葉に従い３０mg１錠のみ内服してもらった。夕方医師から指摘されて間違いに気付いた。
背景・要因: 内服確認する時点できちんと確認しているが、患者の言葉に対して医師指示書・処方指示を確認せずに患者の言葉をそのまま鵜呑みにしたこと。内服した後の指示確認を実施していない。
改善策: ・患者に渡すときには必ず処方箋を持参し、確認して渡す。
・患者の言葉で確認するときは必ずカルテに戻り、確認をする。
・持参薬は事前に入院時に持ってきて頂くように説明をしておく。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時当院の他科外来受診時の薬を続行するように指示が出た。看護師がその都度配薬をしていた。昼に配薬しようとしたら他の薬と一緒にホッチキスで留めて「○日昼」と記載していた薬があった。全部が昼の分と思い、数を数えずに全部渡した。夕方の看護師が薬がない事で、昼に患者に渡した中に夕の分も含まれていた事に気付いた。
背景・要因: 与薬時には持参薬の内容を印刷したものと確認し、与薬するようになっている。数が多いものについては個数を確認するようにしているが、確認せずに渡している。院内外来での持参薬については、入院時薬剤師の関与はない。
改善策: ・薬の内容を確認してから服薬する必要性を再度教育する。
・入院時の持参薬確認時、わかりやすく整理を行う。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、前立腺肥大のため持参薬にセルニルトン（前立腺疾患治療剤）６錠×３があったが、入院後中止になっていた。再開となり、看護師管理で与薬していた。指示内容はセルニルトン６錠×３と記載していた。しかし、薬品名のみ確認したために２錠与薬のところを１錠与薬した。夜勤の看護師が夕方の与薬準備時に１錠残薬が多い事を指摘されて、過少投与に気が付いた。
背景・要因: 通常の入院時の与薬システムでは、与薬の実施入力に薬品名と１回用量まで出るが、持参薬の場合は看護師が「持参薬」の予定を入力しないと持参薬があることを表示されない。入院途中から開始になっているので予定入力ができていない。また、用量までは表示されない。
改善策: ・指示受けしたリーダー看護師は指示受け時に作業が終了してから、指示受けサインをする。
・与薬業務は持参薬であっても薬袋には、用量・服用方法・服用時間が明示されているので、与薬の原則の添って確認後に与薬することを個人指導する。
分類: 薬剤量間違い・重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、患者が自分で持ち込んだ薬剤と当院で処方された薬は同じものであり、同じ薬を２回内服していたことがわかった。内服薬は今後看護師管理とすることを、患者に説明し謝罪した。
背景・要因: 患者が理解できるよう説明してなかった。指示簿にも記載はなく確認出来ていなかった。
改善策: ・患者が納得されるまできちんと説明し、理解されたかどうか確認する。
・指示簿にも、薬について看護師管理か患者管理かをはっきり記載する。
分類: 薬剤量間違い・重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の薬袋が見当たらなかったため医師に報告しプレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠が処方された。配薬時、持参薬と当院処方の薬袋があり調べると、３日間他院で処方されたプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠と当院処方のプレドニン４錠が重複与薬していたことがわかった。医師の指示で持参薬は中止となった。
背景・要因: 配薬時は処方箋と照合し行なっているが、同じ薬効で重複していることに気付かなかった。入院時持参薬がある場合は、薬効についてＤＩ（医薬品情報）レポートで確認したり、医薬品集で調べたりするが、ＤＩレポートは依頼しても返事が遅くなることが多くあまり利用されていない。入院時に関わった看護師だけわかって他の看護師にそれを共有していない。配薬時に毎回調べることはなく処方箋と照合するのみで薬効がわからないまま配薬していることがある。
改善策: ・薬剤部と検討し、ＤＩレポートはできるだけ早く返してもらうということでＤＩレポートを利用しそれを薬袋と一緒に置き配薬時に確認できるようにする。
分類: 薬剤量間違い・重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 配薬時、院外処方の持参薬アムロジン（血管拡張剤）と当院処方のアムロジンが重複処方されていて１日重複して内服したことに気付いた。患者は特に変わりなかった。医師に報告し当院のアムロジンが中止になったため、看護師が一包化の中から取り除く作業を行なったが、しおりに記載されているアムロジンの写真が採用変更前のものだったためにそれに似た外形の他の薬を取り除いていた事に気付いた。
背景・要因: 当院処方薬については、変更があって薬を取り除いたり別包するときは薬剤部が処理をするようになっているが、看護師がその作業を行なったために間違いが生じた。アムロジンが採用変更になっており外形が変わっていたがしおりは古い外形のままだった。今まで院外処方の持参薬は薬剤部は取り扱わないことになっており、処理を看護師がすることがあった。
改善策: ・薬剤を取り除いたり別に分包する時は必ず薬剤部が関わる。
・院外処方薬についても相談すればみてもらえるようにする。
・採用変更があった場合はしおりを更新する。
分類: 薬剤量間違い・重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 退院当日、看護師から薬剤師に患者家族へ薬を渡すよう依頼された。その際、持参薬と当院処方の残薬の日数合わせの依頼があり、看護師より受け取った薬を日数合わせして家族へ渡した。その後退院先の施設より、薬の重複があるとの問い合わせの電話が入り、間違いが発見された。日数合わせをしたのは寝る前の薬のみで、他の薬は患者が持っていた。（寝る前の薬のみ看護師が管理していた）。日数合わせをした際、渡された薬に朝・夕の薬が入っていたため朝の薬が重複した。
背景・要因: 情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。内服薬が本人管理か看護師管理かが明確でなかった。業務、労働体制上の問題点。ＣＡＧ（心臓カテーテル検査）を施行する患者の送り迎えで、スタッフ不在の時間が長かった。（ＣＡＧ件数の多い日だった）。
改善策: ・内服薬が本人管理であるのか、看護師管理であるのか、全部であるのか、一部なのか必ず確認する。
・日数合わせ（定期薬合わせ）をする際には、すべての薬を受け取る。
・他に薬がないか必ず確認する。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 主治医は、入院時に持参薬続行との口頭指示を出したが、看護師には伝達できておらず、指示簿にも持参薬続行との記載がなかったため、投薬されてなかった。主治医は患者から内服していないとの報告を受け、持参薬を内服していないことを発見した。内服しないことによって、心不全増強の可能性、糖尿病薬は、血糖値コントロール不良の危険性があった。
背景・要因: 口頭指示が本当にあったか、今となってはわからない。病態に対する知識がない。
改善策: ・口頭指示受け票の作成をした。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬のプロマック（亜鉛含有胃潰瘍治療剤）、タケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）、ガスモチン（消化管運動促進剤）の継続内服と院内処方で他の薬剤が処方され、投与するよう指示がでていた。入院４日目、胃部不快があり外科受診してタケプロンが処方された。指示を受けた看護師が不信に思い再度これまでの処方を確認すると、持参薬確認表が患者ファイルの中にしまわれていた。そこで、入院時より投与していなかったことが判明した。
背景・要因: 入院後、院内処方も出されたため、持参薬分は返納と思ってしまった。入院時、指示を受けた看護師は、院内処方と持参薬の内容の確認をしていなかった。電子カルテ上は、持参薬に対しても実施入力がされており、投与忘れに気が付かなかった（一括入力していた）。電子カルテのシステム上、紙ベースで確認していかなければならないものもあり、運用が煩雑になっている。
改善策: ・院内処方が出た場合は、持参薬との重複がないか等、薬剤名の確認を怠らない。
・実施入力は、内服を確認してから入力することを徹底する。
・与薬に関する電子カルテシステムに対する問題点を出し、業者に改善要求していく。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 面会に来ていた家族より、「糖尿病の薬（グリミクロン・メルビン・ベイスン）を入院してきてから本人が飲んでないと言っているんですが、飲まなくて良いでしょうか」と申し出があった。１５年前から糖尿病があり、入院前は飲んでいたとのこと。入院時の指示として持参薬の中止の指示は特になかった。本人に聞くと「入院時には内服するようにということは聞いていないから、内服しないでよいと思ったとのことであり糖尿病薬は内服されていなかった。
背景・要因: 入院時に持参薬の継続か新規処方かを看護師が医師に確認した際に、後で継続か中止の指示を出すと言ったが、その後指示していなかった。看護師は医師が検討後に指示を出すことと確認を申し送ったが、次の勤務者が医師に再度確認していなかった。
改善策: ・入院時に持参薬を確認した際に継続か中止の指示をもらう。
・内服確認のフローシートを設け、内服確認を行う（特に食前薬）。
・入院時医師指示簿に入院時持参薬の項目を設けた。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: ＰＤＴ（光線力学的療法）で入院している患者。持参の内服薬（降圧剤）を自己管理していた。退院日の朝、内服状況を確認すると、入院以来２日間内服をしていなかった事がわかった。
背景・要因: 患者はＰＤＴの治療を受けている入院中は、今まで飲んでいた薬を併用してはいけないと思い込んでいた。入院時、看護師は説明をしたが、自己判断で中止してしまっていた。自己管理の患者だったため、各勤務帯の看護師の内服確認があいまいだった。
改善策: ・毎回、口頭確認をすることで内服を促す。
・ＰＤＴ入院で持参薬を飲んではいけないと思う人がいる事を周知し、入院時の内服に関するオリエンテーションを確実に行なう。
・空き袋や残薬を確認する。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 手術目的にて入院した患者。入院時、看護師が持参薬の数量・種類を確認し、用紙に記入後、自己管理となっていた。内服薬が無くなる術後２日目、新しく処方された薬と入れ替えようとした際、持参薬は自宅に持ち帰り全く内服されていない事が判明した。患者の状態に異常は無かった。
背景・要因: 患者の自己管理であるが内服薬の自己管理のアセスメント不足。患者に対する服薬指導と説明不足。内服されているかの確認不足。
改善策: ・患者に応じて、看護師管理にするか自己管理にするかを検討しているが、どちらか迷った時は、先ず看護師管理として、自己管理に移行すべきかを検討していく。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬が定時からセットされていないことを見過ごしていた。患者と朝の薬の錠数を確認して内服したがその時は看護師も患者も気付かず、患者自身から「皮膚科の薬飲んだかしら」と指摘を受け、持参薬がセットされていないことに気付いた。その時点で内服してもらった。
背景・要因: ワークシートと処方箋を照らし合わせて、その後、薬剤を与薬庫から取り出し処方箋と照らし合わせた。その時に薬包を先に確認したため、精神科薬だけなんだという思い込みが強く処方箋を一枚目しか見ていなかった。定時薬セット時の確認も不足していた。
改善策: ・もう一度基礎に戻って日々の業務を行なう。
・自分が与薬カートに出した薬剤に関してはワークシートの印鑑の欄にチェックを入れることを徹底していく。
・定時薬チェック時の持参薬がもれないように、対策を検討する。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 継続で服用していた他院からの持参薬が内容変更になったため患者の家族が新たに持参した。その処方内容で服用開始するよう、主治医より指示が出たため、看護師より薬剤師に新たな薬のセットを依頼された。セットをするにあたり、日数調整を考慮して、それまで服用していた持参薬を全て廃棄し入れ替えてセットすることとなった。病棟で既にセットされたもの（それまで服用していた持参薬と当院処方の定期薬をホチキス止めしたもの）は看護師が病棟にて廃棄となった。廃棄する際にその定期処方も同時に廃棄となることを見落として廃棄し、当院処方の利尿剤が２日間、投与されなかった。次回定期処方の配薬の準備をしている時に配薬漏れに気付き、病棟看護師・主治医に報告。発見当日は時間がずれたものの夕方に服用してもらうこととなった。
背景・要因: 薬剤の廃棄を看護師にまかせてしまった。廃棄される持参の薬剤に当院の定期処方も一緒になっており、そのことに対する説明が足りなかったことと、持参の薬剤だけが廃棄されるだろうという思い込みがあった。
改善策: ・薬剤に関することはすべて薬剤師が行なう。
・薬剤の変更、中止、廃棄など、電話確認で済ませず、病棟または調剤室で薬剤師自身が行なう。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、屯用内服のオプソ内服液（癌疼痛治療剤）を持参され、入院期間中使用されないまま、病棟金庫にて保管していた。退院時、オプソ内服液を本人に返却し忘れた。後日、他のスタッフが気付き本人へ連絡した。
背景・要因: 入院期間中に使用歴がなかったため、麻薬使用患者という認識がなかった。また、指示簿の持参薬に記載されていたが、確認を忘れた。
改善策: ・退院の準備時は、薬剤が保管されているところは全て確認する必要があった。
分類: 投薬忘れ・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 退院時、持参薬が２袋に分かれて保管してあることに気付かず１袋だけ返却して退院させてしまった（持参薬預かりチェックシートには２つありと記載されていた）。
背景・要因: 退院指導内容を考えながら退院の準備をしていたため、作業に集中していなかった。持参薬置き場から１袋見つけ出し、２袋になっているとは思っていなかったために持参薬置き場のほかの袋は軽く目を通しただけだった。持参薬チェックシートにサインをすることを忘れていた（チェックシートには２袋ありと記載されていた）。持参薬を渡す際、薬の内容など患者と確認したが預かったものが全てかは話をしなかった。
改善策: ・マニュアルどおりに持参薬を返却するときにはチェックシートにサインをする。
・持参薬を別々に預かり複数の袋になるときは、なるべく一袋にしておく。
・ひとつの作業をするときは集中して行う。
・患者に持参薬を返却する際は預かったもの全てであるか確認する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 週１回の服薬日にリウマトレックス（抗リウマチ剤）を与薬するのを忘れてしまった。リウマトレックスは持参薬であった。医師の指示表には「１回/週」とのみ記載されていたが、投与日の指示はなかった。患者からの情報で月曜日内服とわかった。
背景・要因: 与薬時は処方箋控えと薬品を照合して与薬しているが、持参薬は処方箋控えがない。医師が、処方指示表に続行する処方内容を記載することになっている。投与日まで記載がない。診療科が異なると薬品の知識が不足している。指示表を確認が不十分であった。
改善策: ・持参薬の処方指示を正しく記載し、処方控えに変わりに指示表のコピーと照合し与薬する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬をセットする際、食後薬を医師が画面上「食前」と間違えて入力していた。しかし、それに気付かず医師への確認を怠り他の看護師がセットした薬のダブルチェックを行った。実際には食後に内服する薬であったため患者への影響はなかった。
背景・要因: 薬をセットする際、隔日投与ということに気をとられハードコピーした処方箋の「食前」という部分を確認せずにダブルチェックを行った。医師がワークシートに記載した指示には「メルカゾール（抗甲状腺剤）（５）１錠・１×朝隔日内服」と記載されており、食後薬か食前薬かの記載がなかった。
改善策: ・薬のダブルチェックする際は（セットの際も同様に）マニュアルに従い、投与する時間についても確認を行う。
・医師の指示を受ける際は食前・食後についての確認を行い記載してもらう。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参したチラージン（甲状腺ホルモン剤）は朝１回、隔日投与の指示であったが、入院翌日より２日間連日投与してしまった。患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: 電子カルテシステムのオーダーは、隔日投与の指示ができず、コメント対応となる。経過表のタイトルでは、コメントが見れず、実施画面でも見落としてしまった。入院当日の朝、内服してきていたかどうかの確認もしていなかった。患者は高齢であり、自己管理能力が乏しかったため、看護師管理にしていた。よって、患者自身も用法の違いに気付かなかった。
改善策: ・入院当日には、その日の朝（午後入院の場合は朝昼等）に、内服済みかどうかも確認する。
・特殊用法は、電子カルテ上、付箋で注意喚起する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者は十二指腸潰瘍の出血で緊急入院してきたが、リウマチの既往があり紹介状の薬品情報欄に「メソトレキセート（葉酸代謝拮抗剤）３錠２×」と記載があった。投薬期間などの記載は無かった。担当医はこの持参薬を緊急入院時の夜より指示し、実際より３回分多く内服させていた。
背景・要因: 入院翌日に薬剤師による病室訪問があり患者からは前医より内服方法についての１週間のうち２日間だけ服用する事、（１日目の夕に１錠２日目の朝、夕に各１錠）の情報を得ていた。病棟の看護師や担当医に情報提供を怠ってしまった。
改善策: ・患者より得られた情報を医療チームに的確に伝達する事。
・持参薬を継続させる際には、些細な疑問も医師らと話し合って解決する。
・患者または家族から説明していただく。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 救急で入院する患者を当直医から引き継いだ。検査に出す際、患者の持参薬について、服用するものを聞かれ、前医（かかりつけ医）からの処方時の患者への説明書のみ見てプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）とリウマトレックス（抗リウマチ剤）の内服を指示した。入院翌日にリウマトレックスの処方のみが切れると報告を受けた。この時点でリウマトレックスのみが４日分処方で、他は２８日分か不思議に思い、家族に問い合わせたところリウマトレックスは週１回（金）に朝・夕で１Ｔずつ服用であったことが判明した。患者用の説明書、前医の処方箋にも１日２回朝・夕４日分の処方で記載してあった。リウマトレックスの薬剤についている用紙には何も記入してなかった。患者は白血球が減少し治療をした。患者と家族には説明し謝罪をした。
背景・要因: 入院時、主治医看護師とも服薬状況の確認をしなかった。専門外の薬について十分な知識を持たなかった。休日に持参薬剤の鑑別ができる体制がない。外部の処方、説明書の記入方法の問題。薬剤に書くべきことが記入してなかった。
改善策: ・服用状況の確認。
・休日の持参薬鑑別体制について検討。
・外部の調剤薬局に記入についての情報発信。
・院内の職員に対して情報発信。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 服毒自殺による薬物中毒疑いでの入院時に患者家族が定期服用薬を持参した。当該薬剤師は持参薬（精神科薬）の内容を確認し薬剤師記録に記録した。持参薬確認済みの旨を病棟看護師に伝えたが、担当医に伝えなかった。担当医が服用薬を知ったのは翌週の火曜日であった。担当医から患者家族への説明時に、定期服用薬は既に届けられていることを知った。
背景・要因: 医師は、薬剤師が持参薬を確認した際に、「薬剤師記録」にその内容を記載していることを知らなかった。持参薬を確認後に、入院後の持参薬をどうするか（継続または中止）確認しているが、マニュアルには記載されていない。
改善策: ・その日のうちに、持参薬情報を直接医師に伝える。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時に持参する薬剤の確認をした。当院で処方された重症筋無力症の治療剤であるメスチノン（重症筋無力症治療剤）とデパス（精神安定剤）を持参していた。重症筋無力症の患者にデパスは禁忌であることを見落とし、看護師から禁忌ではないかと問い合せがあり、発覚した。
背景・要因: 知識不足。
改善策: ・持参薬の調査を行う際に、添付文書で禁忌の情報を確認する。
・コンピュータ上に持参薬を入力することでシステム上で警告が出せるシステムを構築する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者が他院から持参した内服薬フルジサール（抗精神病薬）２５mgを継続しようと、研修医がフルジと入力するとエリスパン（精神安定剤）０．２５と変換された。規格が違うためおかしいと思って薬品集を調べたが、フルジサールの項目にエリスパンは載っておらず薬剤師に確認した。そこでフルジサールは当院ではグラマリールであることが分かった。
背景・要因: 持参薬はマニュアルで薬剤科で確認することになっており、知っていたが手間を省こうとしてそのマニュアルを守らなかった。事前に違う薬を入力したところ旧薬剤が新規採用薬剤として変換されたため、違う名前が出たときに新規採用薬かなと思ったが単位が違うので確認した。
改善策: ・持参薬の確認を薬剤科に依頼するマニュアルを守る。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬でポリフル（過敏性腸症候群治療剤）３．６g×３（３．６gは１日量）で内服していた患者。当院採用がなくコロネル顆粒が代替薬であることがわかった。そのため医師にコロネル顆粒（０．６g／包）３包×３で処方してもらい内服してもらった。その後他看護師より、ポリフル（１．２g／包）とコロネルの用量が違うがそれが正しいのかと指摘があった。薬剤師に確認したところ処方されているコロネルは６包３×で内服すべきであったことが発覚した。
背景・要因: 代替薬と言われた時点で、コロネルを処方してもらえばいいと思い、用量を確認しなかった。医師にはポリフルが３．６g３×と書いた持参薬情報用紙を渡し処方依頼したが、医師がコロネル０．６g３包３×で処方した。医師に早く処方してもらわなければならない、と焦ってしまった。
改善策: ・薬の量の確認を確実にする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は抗がん剤治療を受けており、制吐剤が処方された。医師の指示では制吐剤が届き次第内服、とのことであった。朝、医師指示欄に制吐剤の処方が出ている事は知っていたが制吐剤の指示が出ている事をその日のリーダー看護師に報告していなかった。その為、いつ制吐剤が病棟に届いたのか分からず、新人看護師も制吐剤のことを忘れてしまっていたので、気が付いた時には午後になってしまっていた。主治医に報告し、すぐに内服してもらうよう指示を受けた。
背景・要因: 抗がん剤治療後で制吐剤の内服処方がでたが、緊急と判断できず内服が遅れた。患者は嘔気がなかった為、患者の状態から制吐剤へ考えが結びつかなかった事、リーダー看護師へ報告しなかった事が要因と考える。
改善策: ・新人看護師は患者のアセスメントから、至急のものとそうでないものの判断が難しい。事例を通しての教育や、現場でリーダー看護師に報告するという職場のルールを守ることが必要である。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 主治医よりアルブミナー２５％（血漿分画製剤）５０ml２本の指示であったが２５％献血アルブミン（血漿分画製剤）５０ml２本が薬局から払い出された。クリティカルパス用紙には「アルブミナー５０mL×２」と記入されていたがアルブミナーという血液製剤を今まで使用したことがなくパス用紙の文字もアルブミンと読める記載であったためアルブミンであると思い込んだ。伝票には「アルブミナー２５％５０mL２ＶＤＩＶ」と記入されていたがアルブミンと思い込んでいたため間違いに気付かずに投与してしまった。払い出しミスに気付いた薬局からＩＣＵ（集中治療室）に連絡が入り初めて違う薬剤を投与したことに気付いた。その日患者は病棟に転出され間違いに気付いた時には既にアルブミンは終了しており主治医へ報告した。
背景・要因: 注射薬品名の確認不足とアルブミナーの指示簿の医師の字がアルブミンとも見える書き方だった事が要因である。
改善策: ・似たような薬品名でも、自分で判断せずに他の看護師に相談したり医師に確認すること。
・指示簿の記載は、出す方は解りやすく、受ける方は確認し双方のコミュニュケーションが必要である。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 準夜勤務で出勤した看護師Ａは情報を得ないまま、Ａ・Ｂ両チームの夕の注射の準備にかかった。患者Ａのカートに翌日分の注射薬も入っていたため、翌日の分はまたカートに戻した。ミキシングをした時、薬剤の内容は確認したが日時の確認はあいまいだった。確認はダブルチェックとなっているが１人で行った。看護師Ｂ出勤後、注射準備は済んでいたので内服の準備を行い、その後情報収集を行った。患者Ａの注射があったので、夕の点滴があると思い込み、注射控え伝票で確認して施行した。しかし、日時は確認しなかった。３時間後注射実施入力で患者スケジュールを開くが項目なく、確認したところ翌日分の注射を実施した事に気付いた。
背景・要因: 情報収集前に注射の準備をした。他のチームを手伝う等馴れ合いで業務をする風土がある。注射実施直前に最新の情報をチェックしていない。実施入力が２時間後になっている。薬剤師は、２台のオーダリングカートを活用しないで１台でまわしている。（狭いところの操作がしにくい）。土曜日でカートに翌日（日・月）のも混在して準備をした。ダブルチェックをしなかった。思い込みがあった。薬剤内容ばかりに気をとられていた。
改善策: ・オーダリングカートは２台を使用、１カートには当日分のみ準備する。
・業務開始は情報収集から行う。
・馴れ合い関係、お手伝い的感覚は持たない（風土の改善）。
・電子カルテの利点（最新の情報をいち早く、どこでも）を活用・旧態を引っ張らない。
・ノートパソコンは業務に持参する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 後日、ＰＢＳＣＨ（末梢血幹細胞採取）予定の患者。夕よりグラン（Ｇ－ＣＳＦ製剤）３００µg開始予定（翌日からは朝・夕で×２の指示）であった。処方箋で確認したが、「グラン３００µgs.c」と指示記入されており、朝に施行すると思い込み、処方箋へサインした。本人より、「夕方じゃないの？」と問われたが、再度処方箋を用いて確認はしなかった。巡視を終え、詰め所に戻り、再度処方箋で確認すると、翌日からは「グラン３００µgs.c×２」となっており、ＰＢＳＣＨのためのグランであったことを思い出した。すぐに医師へ報告し、朝・夕で開始することとなった。
背景・要因: ＰＢＳＣＨ予定の患者であることを忘れ、１回／１日ずつの投与であると思い込んでいた。患者から指摘された時、再び処方箋で確認する作業を怠った。当日、他チームの受け持ちだったが、本人より指摘された時点で、患者チームのリーダー、または主治医に確認しなかった。処方箋の当日の欄しか見なかった。「グラン３００µgs.c夕」等と時間指定されていなかった。
改善策: ・施行直前に薬品と処方箋を照らし合わせる。
・当日だけでなく、前後の指示内容もチェックする。
・患者から間違いを指摘されたら一旦詰め所へ戻り、主治医またはリーダーへ確認する。
・処方指示を受けた看護師が時間指定を主治医へ聞き（主治医自らでもよいが）、指示の横に「グラン３００µgs.c夕」と記入する。
・治療についての学習を深める。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術中から使用していたシグマート（狭心症治療剤）について、医師に転記を依頼したとき、医師はニトロール（虚血性心疾患治療剤）が使用されていると思い「ニトロール」とワークシートに記載した。その事を確認しないままにした。その後、血圧の低下があり報告したところ、（術前から使用し、術中も継続して使用していた）フランドルテープ（経皮吸収型・虚血性心疾患治療剤）を除去するよう指示を受けた。その後の確認で、医師は、ニトロールが継続されていると思っていたために、フランドルテープを除去するように指示した事が発覚した。
背景・要因: 医師に転記を依頼する時に、麻酔科指示の書かれたワークシートを元に依頼をせず、「術中からの継続のものもワークシートに転記してください。」とのみ伝えた。医師が転記した後にも、麻酔科指示との照らし合わせなどの確認を行わなかった。
改善策: ・医師の指示を受けたときには、すぐにワークシートを元に医師とダブルチェックでの確認を行うようにする。
・転記の指示については、その指示との照合を行い、薬剤名や流量などがあっているかをすぐに確認するようにする。
・患者の病態を考え、使用されている薬剤が何であり、その作用・効果を考えて指示を受ける。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴を準備する際、ソルデム３Ａ（維持液）１０００mL＋強力ネオミノファーゲンシー（肝臓疾患・アレルギー用剤）１０mL＋１０％Ｎａｃｌ（塩化ナトリウム）４０mLの指示のところ、強力ネオミノファーゲンシー２０mLを注入してしまった。患者に投与された後、受け持ちの看護師が、強力ネオミノファーゲンシーが指示より多く注入されていたことに気付いた。
背景・要因: 注射薬を注入したのが、受け持ち看護師が部屋を回りはじめる頃であり、また、その後にも抗がん剤をつめなければならなかったこと、検査伝票を出さなければならなかったことなどがあり、気持ちに焦りがあった。注射薬を準備する際に、指示薬と量を確認し、必要量をシリンジに吸ったつもりでいたが、その後指示の確認をしなかったため、患者に投与する前に気付くことができなかった。
改善策: ・午後から時間通りに実施しなければならないことや、抗がん剤など実施直前に薬剤をつめなければならないものがあること、緊急で用意しなければならない注射薬の指示が出る可能性などを考慮し、自分の力量に合った時間配分をした上で、時間と気持ちに余裕を持って準備する。
・どうしても自分で行えない場合は、受け持ち看護師に声をかけ、注射を詰めてもらえるよう依頼する。
・注射の基本どおり、注射薬を準備するとき、注射薬を吸い上げるとき、吸い上げた直後、混注前、混注中、混注後、空アンプルを破棄する時の確認を怠らないようにすることを徹底し、また、指示を声に出して確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: カバサール（ドパミン作動薬）は溶けにくいため、従来より他の薬とは別の注射器に詰めることになっていた。夕食後の内服薬注入時にカバサールのみを注入するのを忘れてしまい、深夜帯で内服忘れを発見した。
背景・要因: 初回巡視時に全ての内服薬を注射器に詰め、１つのトレーの中に準備した。ワークシートは確認したが、カバサールが別の注射器に詰めたことを忘れ、カバサール以外の内服を注入してしまった。
改善策: ・配合変化や溶解しにくいという理由で、別の注射器で投与しなければならない場合が多いので、与薬時には十分確認をする。
・ワークシートを確認しながら与薬する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師処方はノボラピッド３０ミックスフレックスペン（インスリン製剤）１筒、朝６単位の処方で、薬剤師がノボラピッド注３００フレックスペン（インスリン製剤）と思い込み調剤した。調剤監査の薬剤師もチェックできず、看護師にわたり看護師も気付かず患者に実施した。１年目の看護師が処方とペン型インスリンを照合していて発見した。
背景・要因: ノボラピッド３０ミックスフレックスペンとノボラピッド注３００フレックスペンの名前と外見が似ている。ノボラピッド３０ミックスフレックスペンの当院採用間もない時期で糖尿病病棟以外の病棟看護師の認識が不足していた。新採用薬品情報は、周知されるが外観が似ているもの、名前が似ているものがあるなどのリスクを予測したインフォメーションはしていない。
改善策: ・当院採用のペン型インスリン製剤をカラー写真で作用時間・注意点とともに一覧表にして掲示した。
・製薬会社にも改善希望を提出した。
・新採用薬品の周知：抗糖尿病製剤の周知を別にする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 臨時処方箋でオクソラレンローション（尋常性白斑治療剤）０．３％６０mLが処方された。１％オクソラレンローションを希釈して０．３％を調剤しなければならないところを、調剤者が０．３％に気付かず１％オクソラレンローション（３０mL）を２本薬袋に入れた。監査者も気付かずにそのまま病棟へ上がった。患者への投与はされていなかった。
背景・要因: オクソラレンローションを希釈する処方の頻度が少ない事もあり、調剤者が０．３％オクソラレンローションの調剤経験がなかったこと、規格のチェックを怠った事があげられる。
改善策: ・これまでの処方箋及び薬袋に１％オクソラレンローション、オクソラレンローション０．３％と、それぞれ表記されていたが、処方箋及び薬袋に希釈しなければならないことが分かるようにオクソラレンローション０．３％の後に「（病院製剤）」と表記するように変更した。
・オクソラレンローションの棚に濃度を確認するように注意を喚起するラベルを貼った。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 採血結果にてカルシウムが高値であり、生食１００mL＋アレディア（骨吸収抑制剤）１／２を４時間で投与の指示が出たが、アレビアチン（抗てんかん剤）とアレディアを同一薬剤と勘違いし、生食１００mL＋アレビアチン１／２を投与してしまった。指示がでた際謝ってアレビアチンを準備し、他の看護師２人にも臨時薬剤伝票と準備した使用薬剤と照らし合わせ確認してもらったが、薬剤が違うことは発見されず、ルート確保し４時間でアレビアチンを投与した。その間３回程病室訪室するも患者に異常はなかった。深夜がカルテ整理を行っている際に指示伝票と２号用紙の薬剤名が異なることを発見し、誤薬が発覚した。
背景・要因: アレビアチンとアレディアの薬剤名が似ていることから同じ薬剤と勘違いしてしまった。知識不足、確認を十分行わなかったことからのミスが起きてしまった。カルシウム高値の場合にもアレビアチンを使用するんだと疑問に思いながらもそういう効果もあるんだと思いこんでしまった。アレディアはアレビアチンの略語だと勘違いしてしまった。
改善策: ・薬剤を投与する際は薬剤の作用をきちんと辞書を調べてから投与する。
・投与薬剤を確認する際は慎重に指示伝票と、薬剤を確認する。
・指示伝票の薬剤名と準備した使用薬剤をそれぞれ別の人が声を出して言うことで確認する。
・使用薬剤の溶解量・使用時間がいつもと異なる指示と疑問に感じたときは医師に確認する。