Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 化学療法のため、患者の右手背に血管確保を行い、テラルビシン＋ブドウ糖液を投与した。約１時間後、テラルビシン点滴終了時、刺入部から血管に沿って約３cm発赤あり、疼痛及び腫脹は診られなかった。医師の診察により血管炎と考えられたが、逆血あり、滴下良好、疼痛、腫脹なく点滴漏出がないため点滴続行するよう指示があった。オンコビン＋生食５０mL点滴開始し、滴下良好であった。オンコビン点滴終了時、疼痛、腫脹なく、血管に沿った発赤に変わりなかった。逆血がみられず。医師の診察により抜針することとなった。
背景・要因: テラルビシン点滴による血管炎のため、発赤、滴下不良が発生した。
改善策: ・観察を行い、異常の早期発見。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者の右前腕よりパナベート２０００mg＋生食５００mL（０.４％）を５日間投与した。投与の最終日に輸液が血管外漏出した。その翌日、主治医の指示によりアズノール軟膏を塗布した。７日後、潰瘍が形成し、血管外漏出から２ヵ月後、右前腕部２か所皮膚の壊死（０.８×０.８、０.３×０.３大）が認められ、形成外科を受診し、壊死部デブリードマンを施行した。
背景・要因: パナベートを基準を超えた高濃度で末梢静脈注射した。医師も看護師もパナベートに対する薬品の知識がなかった。血管外漏出時の対応が遅れた。婦人科疾患悪化の対応に追われた。患者特性から絆創膏に対するこだわりがあり、対応していたが、チーム全体で静脈炎を併発している状態に関心が注げず、適切な対応がされていなかった。スタッフ間で看護計画の修正や共有がされていなかった。
改善策: ・パナベート薬品の使用上の注意点、知識を得る。
・末梢血管から投与する場合、パナベート１００mg/５０mL（０.２％以下）で点滴静注することを徹底する。
・刺入部の観察を行い、記録に残し異常があれば皮膚科医師の診察をうける・チームで看護計画の修正、共有を図り継続して実施していく。
・医師間との連携を図る。
・スタッフのリスク感性を磨く。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師はＣＴ造影剤の血管確保をしようとしたが血管への刺入が難しかったので右手正中静脈から２２G血液の逆流の確認をして造影剤注入がすべて終了するまで患者のそばに付き添った。放射線科技師はテスト注入をしたが異常無く腫脹や痛みの訴えが無かったため全量注入した。１０分後、放射線技師より造影剤の皮下漏れと上腕部の腫脹を指摘され、確認すると右上腕部に造影剤イオパミロン１００mLが血管外漏出した。
背景・要因: 午前中のＣＴ造影の血管確保は放射線科外来看護師が行っている。困難事例に関しては放射線科医師に依頼することになっているが今回依頼しなかった。インジェクターから直接造影剤の注入を行った。２３G翼状針を使用した。前腕部や手背の血管から注入が出来そうになかったので皮下組織の多い正中静脈を使用したため疼痛の訴えがなかった。
改善策: ・ＣＴ造影撮影時は生理的食塩等で血管確保を行い血管内留置を自然滴下で確認して側管から造影剤を注入。
・血管確保は前腕部および手背から行い、正中静脈は可能な限り使用しない。
・困難事例は放射線科医師が実施する。
・造影剤の血管外漏出があった場合、放射線科医師は皮膚科医師のコンサルトを検討する。
・翼状針は使用せず２２G以上の留置針にて血管確保する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師が患者に点眼を施行した。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰであった。手術部位は「左眼」と表示ベッドサイドに表示してあり、左眼には眼帯をしていた。看護師は、クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたため、右眼に点眼するものと思い点眼した。点眼直後、患者に指摘され、点眼部位の間違いに気付いた。看護師は、そんなに害になる薬ではないと説明し、その後、左眼にミドリンＰを点眼した。看護師は、通常検査時に散瞳薬として使用しているため害になるとは感じていなかった。３０分後、患者は見えにくさを訴えたため、医師が診察した。右眼の眼圧が６０mmHg以上で測定不能であり、ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。患者は、前房が浅いためミドリンＰの使用に注意を要する患者であり、その後、３０分毎のサンピロ点眼、再度グリセオール点滴、レーザー治療等の加療を行った。
背景・要因: 眼科パスでオーダーされた点眼薬には、点眼部位と用法（部位）、薬剤が記入されたシールが薬袋に貼付されている。パス以外の追加オーダーの点眼薬は、用法シールが貼付されていなかった。眼科パス書式は、右眼・左眼の表示が右上隅にあり、○をつけて手術部位の表示をしているがフォントが小さくて読みづらく、点眼の処置記入欄には、左右の記載がなく、記入欄が狭かった。患者のベッドサイドには、手術部位表示板の「左目」のカードが掲げられていた。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくい。点眼薬は、患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っていたが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。事故発生後の確認で、用法記入した用紙が薬袋の中に丸まった状態で入っていた。当事者は、新卒で入職３.５ヶ月であった。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。
改善策: ・入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付し、眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入する。当該事例発生後、用法シールの変更と使用を行った。
・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。
・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。
・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。
・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。
・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 悪性リンパ腫の患者に対し、化学療法の初回投与を行った。患者の左前腕の末梢ルートよりテラルビシン３０mg＋５%ブドウ糖液１００mL点滴開始した。３０分後に訪室した際は、滴下良好であり刺入部も異常がないことを確認した。点滴開始から４５分後、患者が「ちょっと痛いような」と痛みを訴えたため、確認すると、軽度発赤・腫脹を認め、点滴の滴下が不良であった。その後、医師の指示により、血管外漏出部周囲をハイコート２A＋１%キシロカイン５mLで局所皮下注射を実施し、デルモベート軟膏塗布後、アクリノール湿布で湿布開始した。皮膚科を受診した。
背景・要因: 血管外漏出についての説明書で説明済みだったが、異変を感じた時にすぐ看護師に伝えることができず、訪室時に申告があった。
改善策: ・点滴施行時の注意を再度説明する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、左鎖骨下静脈よりＣＶポート留置術を施行した。１ヶ月後、化学療法を開始した。開始時、ポート針留置後の滴下が不良であったものの、体位の調整で滴下可能であったため、退院後は外来にて化学療法を継続していた。化学療法開始から約２ヶ月後、化学療法施行中に左肩痛が出現したためポート造影を行ったところ、造影剤の漏出を確認した。胸部Ｘ線撮影及び胸部ＣＴを施行したところ、左鎖骨前方でカテーテルが切断され、切断されたカテーテルの先端が肺動脈本幹から左肺動脈下葉枝Ａ６にかけて存在していることを確認した。
背景・要因: ＣＶポート挿入の位置の関係からカテーテルに圧がかかり、切断を招いたものと考える。本症例でもＣＶ挿入後の胸部X線上ＣＶポートのカテーテルの屈曲を鎖骨下で認めた。
改善策: ・ＣＶポート留置術の際にはカテーテルが屈曲しないように挿入箇所を決定する。
・何らかの不具合が生じた場合には、外科とも連携の上、再発防止に努める。
・特にpinch-off症候群に関してはＣＶポート挿入部を出来る限り中心よりも側方に位置するようにする。
・滴下不良例についてはpinch-off症候群を来している可能性を考慮し、定期的な胸部X線での画像フォローを行い、必要があれば抜去、再挿入なども考慮する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 右前腕の肘関節下８cmにスーパーキャス２４Gで血管確保し、前投薬の滴下を開始した。１０分後、穿刺部異常なく逆血あり、ドセタキセル３３３mL/hで投与を開始した。約１時間後、患者に「自分でジャンバーを着たら痛くなった。」と言われた。穿刺部に４×２の腫脹があり、発赤はなく、逆血も認められなかった。袖の中で、ルートがからまっていた。点滴漏れ処置に準じて主治医によりハイコート局注し皮膚科に受診した。
背景・要因: 看護師３名が化学療法を開始している患者４名、穿刺中の患者２名、輸血患者１名のケアをしていた。事故発生時、看護師２名は他の患者の血管確保をし、１名はボトルチェンジをしていた。患者が、ジャンバーを無理に着ようとしていることに、気付かなかった。
改善策: ・治療中の衣服の着脱は、声をかけてもらうよう、再度患者指導を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、化学療法のためハーセプチンを右上腕、橈骨側から投与していた。施行時、抜去時は穿刺部に腫脹・発赤はみられていなかった。化学療法終了後の乳腺外来受診後に本人より「点滴したところが腫れてきました、どうしたらいいですか」と訴えがあった。穿刺部に３×３cm程度の腫脹・発赤あり、水泡なし、疼痛を認めた。皮膚科を受診し、ステロイド外用で様子をみることとなった。
背景・要因: 抜針時には穿刺部の異常はみられていなかった。止血の確認不足と説明不足であった。
改善策: ・点滴終了時に止血を確認するとともに患者にしばらく圧迫しておくように説明する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に２回目の抗癌剤投与(初回から８回目)カルボプラチンの投与を開始した。開始後５分は患者の側で観察し異常は認められなかった。その１０分後、呼吸困難、手足のしびれ、嘔気、腹痛ありナースコールがあった。訪室後、全身の紅斑と冷汗認めた。すぐにカルボプラチンの投与を中止し医師を呼んだ。血圧１２０/７８mmHg、ＨＲ１１４、呼名にて返事あり。酸素マスクから酸素３L投与した。ソルラクト右手背部にルート確保し、指示にてソルコーテフ５００mg１V点滴内に投与した。
背景・要因: カルボプラチンによるアナフィラキシーショック。パクリタキセル・パラプラチンの初回投与後、夜に気分不良、下肢脱力、血圧低下があったがその後は、アレルギー症状無く経過していた。
改善策: ・抗癌剤投与中の患者は頻回に観察すること。
・ショック時の手順に基づいた処置・薬剤の投与を実施する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 左足背に血管確保し、輸液を投与した。５時間後、左踵部に発赤あり足背から下腿にかけ腫脹を認めた。更に２時間後、下肢挙上しようと訪室し、左下肢をみると２×３cmの水疱を足背に数個形成していた。直ちに抜針し、アクリノール湿布にて冷罨法を施行した。翌日、５×５cmに増大した水疱が足背に３個あり、下腿に１×２cmの水疱が４個点在していた。形成外科医師にて診察、処置が行われた。
背景・要因: 留置針にて血管確保しており、点滴が漏れているという認識がなかった。持続点滴中の観察を怠った。左下肢が腫脹していたが、疾患によるものであろうと思い込んだ。アミノ製剤を点滴していたが、知識不足によるアセスメントが不足していた。患者は認知症があり、疼痛などの訴えができなかった。
改善策: ・持続点滴施行中のチェックリストに沿っての観察を徹底する。
・訪室時は、必ず血液の逆流を確認し漏れがないか観察する。
・点滴もれがある場合は、医療安全管理マニュアル」の項目に添って速やかに処置する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 敗血症ショックで全身状態不良な患者に対し人工呼吸器装着し全身管理を行い、右下腿脛骨内顆部から末梢ルートを確保し、プロポフォール（麻酔導入剤・鎮静剤）の持続投与を開始した。右下肢末梢ルートのテープ固定部に水泡が出現した。皮膚科受診を依頼したが、この時点で壊死はなかった。翌日水疱が自壊したため、留置針を抜針した。その後、さらに抜針部周囲の表皮剥離と浸出液を認め、皮膚科医の指示による、加療を行った。２０日後、創部が全体に黄色となり周囲に発赤認めたため、皮膚科科長によりデブリードマン（壊死組織除去）が施行した。第Ⅲ度の褥瘡であった。
背景・要因: 末梢循環不全であった時に末梢静脈より投与していたプロポフォールが血管外に漏出したと考えられる。全身状態が不良であり血管外漏出による水疱を認めた時の治療方法が適切でなく治癒促進を遅らせた。看護としては、プロポフォールの血管外漏出により重篤な潰瘍が形成されるという認識が低かったため、医師への働きかけが遅くなった。
改善策: ・今後、プロポフォールをはじめ血管外漏出により潰瘍形成の可能性が高い薬品を調べ、看護師の注意喚起を促し、早期に皮膚科、ＷＯＣナースに相談する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: グリセオール２００mLを患者の右手背より、輸液ポンプにより２００mL/hで投与開始した。３０分後同職者が訪室すると右手背の末梢静脈カテーテル挿入部位が腫脹しており、右手関節から指先におよぶ浮腫と水疱形成を発見した。皮膚科医師診察により処置を施行した。
背景・要因: 麻痺側に点滴を刺入していたが、頻回な観察をしていなかった。自然滴下を確認していなかった。グリセオール投与開始時の末梢の腫脹を右麻痺が原因だと思い同職者に確認しなかった。漏れにより毎日差し替えをしていた血管の脆弱な患者に輸液ポンプを使用して投与した。
改善策: ・血管の脆弱な患者への輸液ポンプの使用を避ける。
・輸液開始時は自然滴下を確認する。
・麻痺側への留置針の挿入は避ける、やむを得ず刺入する場合は観察を頻回に行う。
・患者の状態に応じた投与経路を検討する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に腹部超音波検査、午後に腹部造影ＣＴ検査を行った。その腹部造影ＣＴ検査後に呼吸困難が出現し、ショック状態となった。直ちに酸素投与、輸液投与（１０００mL/３-４h）、水溶性ソルコーテフ投与を行った。ショックの原因検索としてＥＣＧ、ＸＰ、ＣＴ等を行ったが、心血管系に明らかな異常所見を認めなかった。しかし、血液検査にて著明な代謝性アシドーシスを認め、また、腹部ＸＰ、ＣＴで遷延する造影剤による腎臓濃染を認め、再検した血液検査で高カリウム血症の出現を認めた。更に無尿であったため、造影剤による腎不全と考え、透析及び全身管理が必要となった。
背景・要因: 原病による患者の全身状態の悪化、脱水状態であった。
改善策: ・造影剤ＣＴ施行前に十分な補液をする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: １１時患者は３回目の針交換を自ら行ったが、看護師は説明書を見ていたため穿刺の確認が出来ていない。血糖値は時間毎測定し追加インシュリンの指示があり実施していた。１７時血糖値４４５mg/dLと下がらず、１７時４０分に医師と看護師は穿刺部とポンプ作動状況を確認し異常なしと判断した。２０時血糖値５８１mg/dLと高値であったため、医師は患者に針交換を行うことを説明した。患者は自ら穿刺固定テープをはがしたところ、キャップが付いたままであったことが分かり看護師に伝えた。看護師はすぐに主治医に報告２０時２０分看護師立会いのもと針交換を行った。
背景・要因: ＣＳＩＩ針交換の操作確認が不十分であった。看護師は初回の説明対応であった。説明会にも参加できていなかった。３交替の勤務であり、１回の説明会では対応が不十分であった。穿刺に対しての患者実施・理解度のアセスメント不足であった。今回３回目の穿刺であることと、ミニメドの経験があったため穿刺ができるとアセスメントしていた。看護師が早期に穿刺部（針先）を確認していなかった。患者に用いたパンフレットは字が小さく、英語で記入されれおり、理解しずらい（患者用の説明書を作成中であった）今回針が腹壁に刺さっていないにも関わらず、閉塞や故障などを示すアラームがならなかった。
改善策: ・操作を理解している人が患者指導を行なう。新しい機種が入った時は、説明会・学習会を数回開催し、全員が理解にする。医師・看護師・薬剤師を含めて患者指導を行なえる体制を整える。
・針交換時の記録を残し、理解や技術の到達度がスタッフ間で共有できるようにし、アセスメントを行う。
・高血糖が続く場合、医療スタッフは、早期に穿刺部（針先）の確認を行う。
・パンフレットが分かりやすく、理解できるものになるよう業者と話し合う。
・今回の事例について報告し、ポンプトラブルについて対応できないか回答を求めている。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出したその後、患者は、嘔気と冷汗を認めた。
背景・要因: 造影剤によるショック。
改善策: ・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患児は、細気管支炎及び肺炎の診断で入院となった。入院後は禁乳となり、ソルデム３Ａの持続輸液を開始し抗生剤投与、吸入、気管支拡張貼用薬等による治療を開始した。５日後、ミルク再開、翌日、抗生剤投与中止となった。ミルク再開から４日後、体温３９℃台の発熱とＣＲＰ上昇認められ、敗血症の診断で抗生剤投与、禁乳再開となった。その２日後、看護師が点滴刺入部観察と点滴固定の交換をする際、右踵部内側に小水疱の形成認められた（点滴刺入部は右足背）。担当医（研修医）に報告後、デュオアクティブドレッシング貼用し、再固定を実施した。翌日、看護師が定期的に実施している点滴確認時、右下肢の腫脹を認められたため点滴固定を除去したところ、足背部に多数の水疱形成があった。皮膚科医の診断の結果、輸液血管外漏出によるものと診断され、ゲンタシン軟膏塗布・ガーゼ保護を行った。
背景・要因: 差し替えた点滴が漏れた影響で、足に水疱ができてしまった。前日の日中に確認した際は１個水疱ができていたが、発生部位が点滴刺入部より離れていたため、点滴の漏れとは考えていなかった。
改善策: ・点滴固定方法選択の基準を作成し、その基準をもとに児の成長発達に合わせた固定方法を検討・実施していく。
・点滴刺入部の広範囲に水疱が形成された場合、血管外漏出も考え、レジデント以上の医師と一緒に観察を行い、差し替え等の処置について検討を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: サンラビン注を用いたレジメンの治療計画予定表が薬剤部に提出された。薬剤師が計画予定表に基づき処方の確認を行ったところオーダーされた薬剤がサイメリン注になっていたため医師に疑義照会した。修正後予定通り投与を行った。
背景・要因: 入力画面での選択ミス。薬剤名が似ていることによる入力ミス。
改善策: ・薬剤部はこれまで通り、治療計画表とオーダーを確認することで間違いを未然に防ぐ。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: メソトレキセート（２．５mg）が処方されていたところ、メトレート（２mg）を調剤してしまい、そのまま患者に投薬された。調剤翌日の朝、患者家族より薬剤部の外来窓口まで薬剤間違いの申し出があった。調剤室勤務薬剤師が薬剤間違いを確認後、再調剤し投薬した。
背景・要因: メソトレキセート→ＭＴＸ→メトレートと変換し、処方箋記載薬品名をしっかり確認せず、また、薬品名と物の確認を怠ってしまった完全な不注意であった。
改善策: ・思い込みをしないこと、確認を怠らないことなど、基本事項をしっかり意識して調剤に取り組むよう注意する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: イムシストとイムネースを間違えて調剤されていたが、気付かず払い出してしまった。病棟に薬があがり看護師より違う薬があがってきていると連絡があり、発見された。
背景・要因: 鑑査の確認が不十分であった。
改善策: ・名称が類似しているため、注意表示を行い、抗がん剤の払い出しについては注意を払うように喚起した。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 持参薬のＴＳ-１の内服が終了したため、医師に報告したが休薬中のＴＳ-１を８日間内服したことが分かった。持参薬として、余分に持っていたものを内服していた。
背景・要因: 持参薬の確認不足。治療のレジメンの把握ができていないため、気付かなかった。レジメンには休薬となっているが、指示書には記載がなかった。
改善策: ・持参薬確認を薬剤師に実施。
・レジメンの把握。
・指示書にも指示を書いてもらう。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: ロイケリン散を調剤した際、処方が「ロイケリン散１０パーセント０．１グラム昼食後すぐ６日分」だったが疑義照会をせず１０ミリグラム１包で調剤をした。薬剤管理指導の薬剤師が調剤量が少ないことに気付き、主治医に連絡して再オーダーを依頼をした。当日は処方済みであったので翌日から、１００ミリグラムでの内服となった。
背景・要因: 処方医の知識不足。グラム製剤量ミリグラム成分量・力価であるが処方入力時、デフォルト画面にグラムが出ておりそのまま力価で入力した。過剰量でないのでシステムのチェックにかからなかった。調剤時、少量に対する注意不足。鑑査時、重さや分包状態に注意がいき投与量を見逃した。
改善策: ・入力システム画面のデフォルト画面をミリグラム表示とし、コメントミリグラムは力価表示する。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 入院にてＦＣＣ（ＣＥF-iv）療法の初回投与時、エンドキサンの投与量を計算間違いし６５０mgのところ８００mg投与してしまった。投与後１２日目にＷＢＣ６００に下降し過剰投与を発見した。
背景・要因: プロトコール作成時、投与量計算シートがＣＥ療法のコピーで行ったため医師、薬剤師ともに気付かず計算を間違った。前日の処方取り揃え時、薬品鑑査ができていなかったため、計算間違いに気付かなかった。
改善策: ・担当薬剤師は必ず２人で、前日の薬品取り揃え時・当日のミキシング時にも２人で鑑査をする。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 開腹にて生検を行った患者。術後７日目に、アバスチンを投与した。施行中に、倦怠感の訴えあり投与履歴を調べたら、術後２８日経過しない期間に化学療法をしていた事がわかった。
背景・要因: 投与履歴や患者情報が職種間で共有できていなかった。
改善策: ・「化学療法カルテ」を作成し、外来カルテの定位置に保管するようにした。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法FOLFORI施行中の患者。トポテシン２００mg＋生食２５０mLを９０分で注入、レボホリナート２７５mg＋２５０mLを２時間で同時に注入の指示があり、トポテシンを１６６mL/hの設定で注入しなければならなかったが、３４０mL/hで設定してしまい指示より早い速度で注入してしまった。トポテシン終了の輸液ポンプアラームが鳴り、レボホリナートがまだ半分以上残量がある事から、設定量間違いに気付いた。早く注入されても患者に影響はない。
背景・要因: 受け持ち看護師は新人だった。プロトコールと注射指示表の補液量が違って入力されていた。ダブルチェックでプロトコールと注射指示表を確認したが、補液量の入力が違う事に気付けなかった。事前に計算されていた設定量に誤りがあった。点滴追加の際、点滴速度の計算までしなかった。新人指導が適切にされていなかった。化学療法に対する知識が不足していた。
改善策: ・ダブルチェックをする際は、プロトコールと注射指示表を照らし合わせ、声だし確認する。
・医師に間違いなく入力してもらう。
・点滴追加の際、設定量についても自分で計算を行い、間違いがないか確認をする。
・化学療法の方法や作用、副作用等についての学習会を開催する。
・新人教育の実施。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: ＦＯＬＦＯＸ治療の点滴設定（ポンプ）２ルートあり、予定量と速度を逆に設定した。予定量２５０mL、速度１２５mL/hを予定量１２５mL、速度２５０mL/hで設定してしまったため、３０分で完了アラームが鳴り、同職者が気付いた。
背景・要因: 抗がん剤投与後の１５分チェックにおいて、ポンプの速度と予定量をチェックせず、アレルギーチェックのみをしてしまった。
改善策: ・ポンプをセットして開始する前に名前、日付、薬剤名、速度、ロックオープン順番シール、本側ルートを指差し、声だし確認しながら開始ボタンを押す習慣を付ける。
・場を離れるときは、指示通り実施されていることを確認してからその場を離れる。
分類: 対象者間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 外来化学療法室で同科で同プロトコールを施行している患者２名が治療中であった。患者Ａ氏の薬液は５FU５５０mg、患者Ｂ氏の薬液は５FU６００mgだった。２名分の５FUを指示簿で薬品名と指示量をダブルチェックし、１トレイに準備した。看護師がＡ氏の点滴がなくなり、間違ってＢ氏の５FU６００mgを持参し、オーバーテーブルに置いた。主治医は手術中だったので他科の医師を呼び、医師が５FUを静注した。その後Ｂ氏に５-FUを施行しようとして、間違って実施したことに気付いた。
背景・要因: 医師も看護師も患者確認を怠った。同プロトコール患者が６番・１０番のベッドにいて、６番がＢ氏と思い込んでいた。患者に名前を確認してもらわなかった。医師と患者に面識がなかった。注射する時点で指示簿が手元になかった。確認できる環境になっていなかった。注射をする時点で、患者を証明するものがなかった。
改善策: ・患者のオーバーテーブル上に患者のＩＤカードを貼る。
・薬剤のダブルチェックをしたら、薬剤はオーバーテーブルの上に置き、原則、患者・ＩＤ・指示簿・点滴ボトルは離れないようにする。
・患者確認は点滴ラベルを患者に見せ、フルネームで名乗ってもらい、患者名を確認する。
・患者が名乗って確認できない場合はオーバーテーブル上のＩＤと指示簿で確認する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 家族よりボトルの名前が違うと指摘受けた。本来は生食５０mL＋５FU６００mgであったが他患者の生食５０mL＋５FU７５０mgが投与されているのを確認する。医師へ報告し、すでに６５mL中３２mL（５FU３１１mg）投与されていたため医師の指示にて生食５０mL+５FU３００mg作成し滴下する。患者・家族へ謝罪し、医師と共に適量が投与されるように調剤し直したことを説明した。
背景・要因: 患者に点滴投与の際は、患者に氏名を名乗ってもらう事になっていたが、氏名の呼称と確認を怠ってしまった。
改善策: ・基本である確認と氏名の呼称をきちんと行う。
・特に抗ガン剤であったため、投与量の確認も行う。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: 左前腕に血管確保しＰＴＸ/ＣＢＤＣＡ療法施行。ＰＴＸ（タキソール）投与中盤から逆血弱くなったが、自然滴下は良好で漏出兆候ないため１０分毎に観察を行いながら投与継続した。ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）も中盤頃より滴下が若干遅くなったが、漏出兆候なく経過、投与終了５分前程度にも漏出ないことを確認し、場を離れた。しかしＣＢＤＣＡ投与終了直前に患者が穿刺血管をさすっており腫脹の報告あり（疼痛などなし）。２cm×３cm程度の漏出であり医師に報告。漏出マニュアルに沿って処置を施行した。
背景・要因: 長時間の投与であること、ＰＴＸ、ＣＢＤＣＡともに薬剤刺激性があるが、薬剤自体が痛みを伴いにくく気付きにくいことなどから漏出のリスクがあった。また腫脹後に患部をさすることで、漏出拡大のリスクがあった。
改善策: ・滴下の変動がある際には、入れ替えも検討する。
・本人へも腫脹などが生じた場合はすぐに報告するように、また血管をさするなどはせぬよう説明する。
・漏出のリスクがある患者のもとを離れる場合は、他の看護師に観察を依頼する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法当日ナベルビン終了時ジェルコ針刺入部より３cm上部に発赤・腫脹が軽度認められた。主治医に報告し、確認後反対側の手にルートをとりなおし化学療法は無事終了した。４日後、右手（化学療法当日の発赤部）の痛みが出現し、１×１cm程度の発赤が認められた。主治医に報告、確認後湿布にて対応との指示を受け継続していたが、熱感、痛みが増強してきた。
背景・要因: 点滴ルート確保の位置が不安定な場所だったと考えられる。ナベルビンという薬剤の認識不足も原因と考える。
改善策: ・医師に報告をする時と同時（無理なら同日）に認定看護師にも確認を依頼する必要がある。またそのような手順になっていれば初期対応がしっかり出来ると考える。
・抗がん剤漏出時対策資料一覧表をもう一度確認し起壊死性薬剤の危険性について理解を深める。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: ベルケイドが薬剤科より搬送されたため、伝票と確認をしたところ、伝票およびカルテ指示は「ベルケイド２.２６mg」であったが、薬剤科からあがってきたベルケイドのラベルには「ベルケイド２.３mg」と記載されていた。薬剤科へ電話にて確認したところ、「２.２６mgという調製が厳密には困難であるため、いつも２.３mgで調製している」との返答であった。微量とはいえ、医師の指示量よりも増量の形でラベル印字されており、確認するスタッフが混乱するため、主治医の承諾が得られているのであれば伝票の訂正をもらってから、ラベル変更してもらうよう依頼した。
背景・要因: 調製上の都合で量の変更をした場合に、ラベル変更だけ行っており、伝票、カルテ指示の変更および実際に投与を行う部署への連絡がないままであった。
改善策: ・調製上の都合で変更した場合、主治医の指示として伝票も修正してもらう。
・伝票との確認を今後も行い、伝票との違いがあれば、確認を行っていく。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: ５FUとブリプラチンを同時投与している患者。配合変化を生じるため、レジメンには２ルートから投与するよう指示があったが、同一ルートで投与していた。ブリプラチンを投与し終わってから、次の点滴をつなぐ際のダブルチェックで他の看護師より指摘されて気付いた。ルート内結晶化、閉塞は認めなかったが、薬効が変化していた可能性はあるため医師へ報告し、経過観察となった。
背景・要因: レジメン集に２ルートで投与するよう指示の記載があり、赤線を引いてあったが、ワークシートや情報用紙に記載がないため見落としてしまった。ワークシートの照合、ダブルチェックの際にワークシートと処方箋を照合するが、レジメン集との照合は行わないため気付かなかった。
改善策: ・投与方法について、間違い易いもの、見落とし易いものは情報用紙やワークシートへ記載を行い見落としがないように目立たせ、スタッフ間での情報共有ができるようにしていく。
・レジメンとワークシートの照合の徹底を行う。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 患者は５FUをバクスターインフュージョンポンプにて５日間持続投与していた。ポンプ除去の朝、「今日でこれ終わりですね。」と患者が受け持ちの看護師に聞き、受け持ち看護師が中身を確認すると、ポンプ内の抗癌剤が減っておらず、左鎖骨窩静脈ルートの板クランプがクランプされたままであった。すぐにリーダーに報告、チューブの逆血確認し逆血みられた。「すぐに入れてくれ」と患者が言ったので、オープンにし主治医に報告した。主治医より再開し残りの抗癌剤を入れるよう指示があり、予定より５日遅れでポンプを除去する事となった。
背景・要因: 数ヵ月前から抗癌剤投与方法をシリンジポンプからバクスターインフュージョンポンプに変更した。自然に投与されるとのことで、入っているだろうと思い込み、十分な確認をしていなかった。ポンプにより注入速度が異なる事例の経験があり、５日間のうちに確認した２人の看護師は、少し遅いがこのくらいかと判断し、ルートを十分に確認しなかった。通常は肘関節からＣＶ挿入するが鎖骨窩から挿入しており、いつもと異なるルートであった。接続した医師、メンバー看護師の何人かは板クランプを知らなかった。板クランプは三方活栓と一緒にガーゼに包まれており、板クランプがあると思わず十分な確認をしなかった。
改善策: ・ルート確認時は、ガーゼを外しルート全部を確認し、ガーゼは交換する。
・１日１回１０時に抗癌剤の重さを測定し、記録する。
・板クランプのあるルートを使用する時は、挿入時に除去し使用しない。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: アドリアシンをルートに満たす際にキャップのところまで満たしてしまった。患者に繋ぐ際、抗がん剤調製時の保護具を着用していたため操作がしにくく、キャップを勢いよく外してしまい患者の服にアドリアシンが飛び散ってしまった。
背景・要因: 発見者が飛び散ったところが患者に触れないように、患者の服の袖を折り、更衣を行い患者の皮膚には付着しなかった。
改善策: ・与薬の準備をする際は、最初から最後までナースステーションで行う。
・患者のベッドサイドでルート接続を行う場合は、患者から離れた場所でルートのキャップを外す。
・ルートのキャップを外す時はビニールを掛けたトレイの上で操作をする。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: ジェムザール投与中の患者。ジェムザールを１０８mL投与したところで、患者より濡れていると訴えあった。確認すると、コアレスニードルとルートの接続が斜めに入っておりそこから薬剤が漏れてシーツにまで達していた。
背景・要因: 延長チューブをつけた状態でルートを交換することに慣れていた。カイトリル・デカドロンの投与後、ジェムザールに付け替えた後に針の刺入部は漏れていないことを確認したが、ルートの接続部位の確認を怠っていた。
改善策: ・基本に忠実に、刺入部の確認やルート刺入部の観察を確実に行うようにする。
・慣れない作業を行う際は特に注意して行う。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 抗がん剤混注前に薬剤のチェックをしていたところ、前日夕方に納品されたシスプラチン（２５mg）の容器が破損しており、内容物が手にかかってしまった。
背景・要因: 検品が不十分であったため。破損したのが納品前か後かは不明。
改善策: ・手にかかったシスプラチンは素早く洗い流し、こぼれた場所を清拭・消毒した。
・納品時の検品をしっかりするよう周知徹底する。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法、ＣＢＤＣＡ＋ＶＰ-１６療法。７０歳未満と７０歳以上では標準投与量が異なる。担当医師が、７０歳以上の患者の指示を記載する際に、７０歳未満の標準量を記載した。薬剤師が担当医師に確認し訂正して、正しい量を投与した。
背景・要因: 処方後、医師が確認が不十分であった。処方医師以外の医師による確認システムがない。看護師も処方内用について理解が不十分で点検できない。
改善策: ・薬剤師による処方鑑査の継続。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: “ノボラピッド注ペンフィル”が処方されていたが、“ノボラピッド注フレックスペン”を調剤した。患者から医師に連絡があり、その後、医師より薬剤部に連絡があり判明した。医師より患者に、カートリッジ型かペン型かの違いで薬剤は同一成分であり、そのまま使用するようにとの説明をされたとのことであった。
背景・要因: 同一処方せんにフレックスペンが処方されていたこと、インスリン製剤が３種類処方されていた為、薬剤名のみ注意してしまい規格のチェックが不十分であった。
改善策: ・処方せんと調剤した薬剤の確認をしっかり行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 定期注射調剤時においてメロペン点滴用０．５gとミノペン点滴静注用１００mgを取り違えて調剤した。鑑査の薬剤師が発見した。
背景・要因: 薬剤名が類似していたための読み違えと確認不足。
改善策: ・薬品名の類似しているコーナーには“名称確認”のシールを貼付して注意喚起。
・指さし呼称で確認。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: メソトレキセート錠の処方に対して、メトトレキサートカプセルを調剤し投薬した。
背景・要因: 極めて類似した名称と後発医薬品情報の混同。
改善策: ・後発医薬品品目一覧のリアルタイムな改定と周知。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 払い出した注射定時のビニールの印字はにエクサシン注と書かれていたが、袋の中にエルシトニン４０S注が入っているのを病棟看護師が発見し、薬剤科に報告した。
背景・要因: 前日の機械への補充の際、エクサシン２００mgのケースにエルシトニン４０単位を間違えて補充したため、機械よりエルシトニン４０単位が払い出された。同じ薬品が続いたため、確認がおろそかになった。エルシトニン４０Sとエクサシン注は外見がよく似ている。
改善策: ・鑑査がうまくいっていないので、鑑査のポイントの再教育を行った。
・外観の類似した薬剤の特徴や違いを知っておく。
・処方箋・薬袋の薬品名と薬剤の薬品名を確認する。
・外観や名称が類似している薬剤は、１本１本確認する。
・薬剤補充の時には、再確認を必ず行う。
・機械的にバーコードで確認できるようにしたい。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者の持参薬のソレトミンがなくなった。当院にはソレトミンがなかったが医薬品集を調べていたところソレトンをみてソレトミンと思い処方した。
背景・要因: ソレトミンとソレトンの名前が類似していたため同じ薬と思いこんだ。
改善策: ・薬剤の名前だけでなく薬効も確認する。
・類似薬剤名について注意喚起する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 全身麻酔と硬膜外麻酔併用の整形外科手術中、硬膜外腔へ１％キシロカインを投与しようとしたところ、手術野で使用するために準備してあった１％キシロカインＥを生理的食塩水で倍希釈した薬液のシリンジと取り違え、倍希釈した薬剤を１０mL硬膜外腔へ投与した。その後、手術野で倍希釈した薬液を使用する時、看護師が準備しておいた薬液がないことに気付き、薬剤取り違えが判明した。
背景・要因: 麻酔科で使用する薬剤と手術野で使用する薬剤が同じ場所に準備されていたため、取り違えが起こった。シリンジには薬剤名が記入してあったが、記入がわかりにくかったことも一因である。
改善策: ・薬剤を投与する前には、十分に薬剤名を再度確認することを徹底する。
・薬剤を準備する際には、どこで使用する薬剤かがわかるように区分した場所に準備をする。
・術野で使用する薬剤と麻酔科で使用する薬剤でシリンジを区別する（カラーシリンジ）などの対策が必要と考える。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 発熱患者に対し、当直医の指示はボルタレン座薬２５mg投与であった。常備薬を確認すると５０mgが減っており５０mgを投与したことに気付いた。
背景・要因: 指示を見て２５mgを確認、冷蔵庫から薬剤を取り出したがその時に２５mgか５０mgかを確認しなかった。
改善策: ・５Rでの確認の徹底に努める。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 医師が、ランタス（時効型インスリン）を１日３回１回１mL（１回１００単位）で処方してきた。薬剤師が調剤時に間違いに気付き医師に本来の用法用量を説明し、処方を変更した。
背景・要因: オーダリングの操作の教育不足。他科の薬剤の使い方の知識不足。
改善策: ・オーダー時に使い方の再確認を行う。
・インスリンの処方でｍＬ単位での入力を出来なくすることは可能か業者に確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 「生食にヘパリン１万単位」と口頭指示があった。生食５００mL＋ヘパリン１万単位を輸液した。指示受け時には復唱した。その後オーダーを確認すると、生食２０mL＋ヘパリン１万単位であった。主治医に報告しそのまま続行した。
背景・要因: 口頭指示を受けた。
改善策: ・指示コメントに入れてもらう。
・口頭指示を受けた薬剤は医師に直接確認してもらう。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 塩酸モルヒネ３A＋セレネース１Ａ＋蒸留水２mL持続皮下注行っている患者。咳嗽と呼吸苦あり、指示にて１時間量の０.３mLをフラッシュ（３回目）し、フラッシュ後０.３５mL/hへベースアップしようとするが、誤って早送りボタンを押してしまい、さらに０.０２mLフラッシュしてしまった。結果、患者に０.０２mL多く投与されてしまった。
背景・要因: 患者が苦しそうなため、早く操作しなければと思い焦っていた。夜間のため病室が暗く手元の照明も薄暗くＰＣＡポンプの表示が見えにくかった。以前、ＰＣＡポンプとデュロテップパッチを併用している患者のときに、フラッシュ量が時間流量よりも多く、ＰＣＡ機能が使えなかったため早送りでフラッシュ対応をしたことがあり、今回の患者もフラッシュの操作をＰＣＡスイッチで行わずに早送りボタンで行っていた。
改善策: ・特別な指示がない場合、フラッシュ時は早送りせずにＰＣＡスイッチで行う。
・ＰＣＡ機能の使用方法、注意点を共有した。
・夜間の操作は照明をつけて行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 尿崩症にて、ピトレシン持続投与、デスモプレシン点鼻を行っている患者。０時に３プッシュの指示あり、患者の氏名の薬包でデスモプレシン点鼻液あり（開封すみ、ワークシート記載も点鼻液）、点鼻チューブで３目盛り（０．１５mL＝１５０mg）投与した（当事者は１プッシュ＝１目盛りと思い込んでいた）。後から、以前使っていた空になったスプレータイプを発見。容量を確認したところ、スプレータイプは濃度が違っていた。指示は、スプレータイプの３プッシュ＝７５mgであり、倍量投与してしまったことに気付いた。
背景・要因: ０時投与の指示が実施されず、２時間遅れてそのことを発見し、医師に報告した状況であり、「すぐにいかなくては」という思いが強かった。「あれ？スプレーじゃなかったかな」と思いつつも、立ち止まらずに、投与した。受け持ち医師に報告、医師も、形態が２種類あることと、濃度が違うことの認識なかった為、共に確認した。ワークシートも「デスモプレシンスプレー」から「デスモプレシン点鼻液」に途中から（持参入力の時点から）変わっており、受け持ち医師も把握していなかった。
改善策: ・患者名、薬名は合っていたが、量の思い込みが、原因となった為、確実に確認し、不安やおかしいと思ったときには、行動前に疑義照会をするようにする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 臨時処方のペルマックスを処方時に５０mgのところ、２５０mgと誤記入してしまう。看護師が確認し、間違いに気付き訂正した。
背景・要因: 当直明けであり、複数規格が存在する薬品であったが無意識のうちに処方していた。確認が不十分であった。
改善策: ・確認の徹底。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: ラミクタールを３４mgから３８mgに増量するところを、４３０mgに増量してしまった。連休の影響で、処方から内服まで期間が空いていたので、処方薬を内服開始した翌日に症状の異変に気付き来院された。来院時に主治医は処方ミスに気付き、処置と連絡を行った。
背景・要因: コンピューター処方で同一規格が併記される場合、選択ミスをすることをしばしば経験する。多くはその場で気付き入力訂正を行うが、今回は気付かなかった。同一薬剤で５０倍も濃度が違う様な薬剤では選択時に細心の注意が必要である。また、体重に比して不適切な処方の場合、コンピューターからエラーメッセージが出る様なシステムが必要と思われる。院外かかりつけ薬局から、不適切と思われる増量時に連絡を頂けるシステムがあるが、今回は連絡がなかった。
改善策: ・コンピューター処方のクリックミス。
・回避するためのシステムの検討中。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: ツベルクリン反応検査の注射の指示あり。注射指示票を出し、内科のスタッフとダブルチェック行った。指示票には手技・行為名称が書いてなかったため、内科処置一覧のファイルを確認したが、載っていなかった。以前もツベルクリン検査の際に、手技で迷ったことがあり、「溶解したものを０．１mL皮内注射する」と書いた紙を直接薬剤に貼っておいた。今回、その紙を見たが、書いてある字を皮下注と読み間違え、皮下注射だと思いこんでいた。溶解した薬剤を一緒にダブルチェックしたスタッフは、その場から少し離れた場所に移動してしまっていたが、私から「皮下注でいいんですよね？」と聞くと「うん」と返事があったため同意を得たと受け止め、患者へ皮下注射行った。ツベルクリンの判定日に医師が判定行おうとしたところ、注射部位が違っていることに気付いた。
背景・要因: ツベルクリン反応検査を行う機会があまり多くないため、手技に対する知識が薄れていた。処置室の業務が煩雑になっており、きちんと手技を確認することができなかった。ダブルチェックの機能も正しく機能していなかった。ツベルクリン反応検査についての知識不足や実施する機会が少なかったが、機会が少ないからこそさらなる確認が必要だった。当事者が要注意のためにと薬品の脇に皮内注射と書いた紙を貼り付けておいたがそれ自体を皮下注射と思いこんでいてスットパーの役にはなっていない。またダブルチェックがダブルチェックになっていない。手技を間違えて思いこんでいたことや、処置室の業務が多忙な中、手技の確認が行えなかったことが原因であると考える。
改善策: ・あまり行っていない処置については、実施する前に看護手順・基準に沿って確認する。
・処置室ですぐに確認できるよう内科外来で必要なものは、内科業務一覧の綴りに追加しておく。
・注射指示票へ手技・行為名称を入れることができるかシステムに相談していく。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: クラビット錠（５００）１錠７日分のところ５日分しか調剤しなかった。患者より２錠不足しているとの連絡を受け、謝罪し、クラビット錠（５００）２錠郵送した。
背景・要因: 思い込みで調剤してしまった。
改善策: ・今後、よく薬品を確認して調剤する。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 透析導入前検査とアミロイド生検を兼ねた胃内視鏡検査を受ける患者のプレタール休薬期間が１日不足していた。
背景・要因: 検査施行医から、依頼医にプレタールの休薬期間が１日不足していることを返したところ、「病院イントラネットの休薬基準を見て判断し、患者に休薬指示を出した。」と返答があった。消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準と病院イントラネット掲載の休薬基準に差があることがわかった。
改善策: ・今まで、消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準から休薬不足と判断したケースは、出血のリスクを回避するために生検やポリペクトミーをしなかった。
・依頼医の休薬基準と受ける内視鏡室の基準に差があることで、延期または再検査となったり、確定診断ができず治療が先送りになるという患者にとって不利益な出来事が発生する。
・休薬基準について、検討する必要がある。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 点滴管理中の児の、流量間違い。前日に５％糖液０．５mL/hから２０％糖液０．３mL/hへ変更の指示があった。深夜勤務の点滴ラウンドの際、２０％糖液が０．５mL/hで投与されているのを発見した。
背景・要因: 点滴の変更指示は他チームのリーダーが受け、該当チームのリーダーへ渡すときには、沢山変更内容があるとだけ伝えられワークシートが渡された。変更部位に医師の赤印はされていなく、他チームのリーダーが付けた蛍光ペンでの印が変更の所にも変更でない所にもされていた。その後も指示が次々変わり計３回ワークシートが出され、ワークシートを差し替えた。蛍光ペンでの印部位には、同じように印を付けていたが流量が減量になっていることには気が付かなかった。
改善策: ・ワークシートの確認。
・指示だし指示受けの徹底（医師にも変更部位に印を付けてもらう）。
・リーダー間及びスタッフへの伝達の徹底。
・点滴交換におけるダブルチェックの徹底。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: ５０％ブドウ糖５０mL＋ヒュｰマリンＲ１０単位＋グルカゴンＧ・ノボ１mgを２５mL/hで設定するところを２．５mL/hで設定してしまい、次勤務者が発見した。１３５mLの過少投与となった。
背景・要因: 新しい薬剤開始時にはダブルチェックをすることを知らず、一人でシリンジポンプを設定してしまった。
改善策: ・開始時には必ずリーダーに報告し、ダブルチェックしていく。
・速度設定時にはワークシートを指差し声だし確認してから設定する。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: ソリタＴ３の点滴の交換にいき、持続点滴で機械の設定を予定量５００mLで速度を２０mL/hで実施する予定であったが、予定量を２０mL、点滴速度を５００mL/hで入力してしまう。看護師２人でダブルチェック行うが、２人とも気づかなかった。その後、２０mL入ったところで、点滴完了にてポンプのアラームが鳴り、他の看護師が訪室した際に気付いた。
背景・要因: いつもはテルモのテルフュージョン型式ＴＥ－１６１を使用していたが、その時はテルモのテルフュージョン型式ＳＴＣ－５０８を使用。流量と予定量の文字までしっかり確認せずに、数字だけ見てダブルチェックを行ってしまったために、間違いに気付くことができなかった。
改善策: ・思いこみで確認するのではなく、しっかり一つ一つ確認を行う。
・輸液ポンプ使用時のダブルチェックについて再度確認する。
・輸液ポンプの特徴をしっかり学習する。
分類: 対象者間違
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 昼食後の配薬時、患者に氏名が類似した患者の薬を与薬してしまった。他の患者の配薬に向かう途中で間違いに気付き、すぐに戻ったが服用されていた。
背景・要因: 類似した氏名で、以前より間違いが起きやすいと意識はあったが確認が不十分であった。休日で看護スタッフの人数が少なく多忙で、焦りがあった。
改善策: ・確認時、指差し呼称を行う。
・氏名が類似している患者は看護チームを別にする。または病棟を変えるようにする。
分類: 対象者間違
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者の臨時処方箋がＦＡＸで薬局に流れてきた。印字が薄く、ＩＤが読み取れないため名前で検索をして分包調剤を行った。その際、フルネームで検索せず、苗字のみで検索してしまったため同姓の別な患者の名前で調剤した。薬袋の名前は正しい患者氏名が記入されていた。病棟看護師が間違いに気付いたが薬袋の名前は正しかったため誤薬はされなかった。看護師より報告を受け正しく調剤し直した。
背景・要因: 印字インクが薄い。苗字のみで検索した。確認が不十分だった。
改善策: ・印字が見にくい時は病棟に確認をする。
・フルネームで確認をする。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 入院の患者。目の手術をした後だったため、持参薬をナース管理にして夕食後の配薬をした。患者と一緒に薬の内容を確認していたところ、患者より「１個足りないよ」と指摘を受けた。医師が持参薬登録した際に、夕食後に内服するところを朝食後で登録をしていた。ワークシートを確認した日勤では、間違いに気付かずワークシート通りに薬をセットしたため、夕食に内服する薬が朝食後にセットされていた。
背景・要因: 患者のくすり手帳を確認し、用法を患者と一緒に確認。朝にセットされていた薬からその薬を取りだして内服してもらう。翌日分も朝から夕方にセットし直す。
改善策: ・医師へ持参薬の入力を依頼したら、薬の内容のみ確認するのではなく、薬手帳と一緒に用法、用量が間違えないかを確認する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 救急外来の薬品用冷蔵庫の温度がマイナス１度になっており、最低庫内温度記録はマイナス４度になっていた。薬剤部の指示で保管薬品が廃棄となった。
背景・要因: 冷蔵庫内の多量の霜が付着していたため温度が下がったと考えられる。
改善策: ・冷蔵庫の点検を実施してもらった。
・定期的な霜の除去。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 高血糖持続の患者に対し、インスリン指示簿が変更になったが、インスリン指示簿のみに点滴内混注の指示があり、注射の指示には記載されていなかった。インスリンは看護師がダブルチェックし施行しているが１日混注されなかった。ＢＳチェック時にいつもより高値であったため混注されていないことに気付いた。
背景・要因: インスリン簿には指示があったが、注射オーダーに入力されてなかった。注射指示に入っていると思い込み確認が出来てなかった。
改善策: ・指示簿の確認。
・適切な場所に適切な指示を医師にしてもらう。
・インスリン皮下注射の場合はインスリン簿の使用、混注時は指示コメントに記載し注射オーダーに入力する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者の容態が急変し、病棟にストックしてあった輸液ポンプ３台とシリンジポンプ２台を使用した。病棟ストックの際にはポンプの充電はしていない。そのポンプは中央機材室からメンテナンス後に持ってきたものか、患者に使用後、ストックしていたかは不明であった。病棟にて使用開始したが、その際はコードをさして使用した。使用開始１時間後、カテ室へ移動した。約３時間カテ室でポンプを使用し（その際にはコードをさしていたと考える）カテーテル室からＣＴ室へ移動した。その際に全てのポンプから充電切れのアラームが鳴り、病棟でのポンプの充電に関して不備があったことが判明した。ＣＴ室では新しいポンプへ交換した。微量の薬品について充電が切れ、薬品が投与できなくなった場合には生命の危機の可能性もあった。
背景・要因: 日ごろは患者に使用後は中央機材室へ返却しているようにしている。ベッドサイドではコンセントに接続している。上記のことに対しての徹底が不十分であったと思われる。病棟ストックについての管理不十分。
改善策: ・患者に使用後は中央機材室へ返却する、ベッドサイドでコンセントに接続する、以上のことを徹底する。
・患者移動の際には最後までコンセントは抜かず、充電の状態を無駄に減らさない。
・無駄なストックはしない。
・移動の際にはバッテリーの状態を確認する。
・必要時には十分に充電されている機器に交換して移動する。