Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は４日間、右手末梢血管から、生食２５０mL＋パナベート１０００mg（濃度０．４%）を２４時間持続点滴していた。投与終了７日後、右手背の軽度腫脹と暗赤色変化が認められたが、痛みや訴えがないため経過観察した。投与終了１０日後、１cm×１cm大の壊死様変化をきたした。
背景・要因: パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は５０mL/１００mg以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要があるが、今回は２５０mL/１０００mg（５０mL/２００mg）の濃度で投与した。患者は高齢で糖尿病があることから血管の脆弱化が予測されること、などの要因が重なり発生した可能性がある。
改善策: ・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。
・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示出来るか、システム担当者と検討する。
・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。
・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。
・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 不明
段階: 指示段階
具体的内容: 注射用パナベート１５００mg＋５%ブドウ糖液２００mL（濃度０．７５）を右足末梢血管から投与開始した。４日後、末梢血管留置針の交換予定日であったため、留置針を別の場所（右足）に刺し替え、担当医から「薬液の濃度が濃いのでビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLの側管から投与した方がよい」と指示あり、点滴ルートを変更した。５日間のパナベート投与が終了し、ビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLを点滴後抜針する際、右足背に６cm×５cm大の壊死様変化を発見した。５日間患部付近からパナベート入りの点滴をしており、点滴剤による血管障害ではないかと判断した。
背景・要因: ５日間注射用パナベート１５００mgを５%ブドウ糖液２００mLに溶解し、右足末梢血管から留置針で投与していた。パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は１００mg/５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要がある。今回は１５００mg/２００mL（０.７５%）の濃度で投与していること、間質性肺炎急性増悪によるステロイド投与・糖尿病・強皮症・肝臓がん・肥満症などの疾患の治療中であり、全身状態が悪化していることが要因となり発生したと考えられる。
改善策: ・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。
・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示できるか、システム担当者と検討する。
・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。
・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。
・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 胃ＥＳＤ施行、抗潰瘍薬の８週間継続内服とし、患者は退院した。２週間後の外来受診の際、残り６週間分の抗潰瘍薬を処方するのを失念した。退院から約１ヶ月半後、腹部Ｘ線にて上腹部穿孔の所見を認めた。
背景・要因: 内視鏡ＥＳＤ後の人工潰瘍が拡大し穿孔したと考えられる。抗潰瘍剤と穿孔の因果関係は明確ではない。
改善策: ・ＥＳＤ後の退院時、８週間分投薬のシステム化を周知徹底する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: 患者は腎炎に対し当院第二内科外来に定期的に通院加療していたが、今年のある時期以降、内服薬（プレドニゾロン他）を自己中断していた。３ヶ月後、腎機能障害進行、腎炎再燃を認め、プレドニゾロン１５mg内服を再開した。その後、加療目的で当院第二内科入院し、ステロイドパルス療法を２日間行なった。プレドニゾロン内服はパルス療法の間、中止していた。パルス療法終了後、プレドニゾロン内服を再開する指示していたが、医師、看護師、薬剤師の連携が悪く再開されていなかった。パルス療法の２日後、腎機能の悪化が進行し、肺炎を合併した。その後、血液透析を週３回行い、肺炎に対し抗生剤治療も行なったが、呼吸状態やＸ線写真上の改善にも関わらず炎症反応が続いた。パルス療法終了１０日後、薬を改めて見直したところプレドニゾロンを内服していないことに気付いた。
背景・要因: 医師・看護師・薬剤師間の連携が不適切であった。
改善策: ・医療者間の連携及び相互に注意を喚起するシステムを構築する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: 患者は「持参薬が残り少なくなったため処方してほしい」と準夜帯に申し出た。看護師は、研修医に処方を依頼した。その時、内服開始日を入力せず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬を、その日、その患者を担当していない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。４日後、患者が体調不良を訴えた。患者は内科受診し、脱水と診断された。確認すると、患者が５日間ラシックスなどが重複して内服していたことがわかった。入院時より、薬剤師が内服に関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったため、服薬指導を行なっていなかった。
背景・要因: 担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした。（患者把握不足、残薬確認不足）医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった。（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した。）処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入しなかった。患者は処方されたものを内服した。
改善策: ・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。
・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。
・薬について意識的に観察する。
・薬剤師は薬歴を確認し服薬指導を行なう。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: ＥＲＣＰ施行後、５%TZ２５０mL＋パナベート５００mg１V４１mL/h開始していた。更新時の際、逆血がなかったため、ルートを抜針した。その後、５cm×５cm大の腫脹が認められたが、発赤が認められなかった。軽度の圧痛があり。診察後、医師の指示により、パナベートは中止となった。点滴漏れ部位にハイコート、シプロキサンを乱刺注入し皮膚科受診となる。
背景・要因: 夜間睡眠中に、睡眠を妨げないようにとの配慮からの刺入部の観察が不十分であった。
改善策: ・睡眠を妨げないことと、観察の必要性の重要度について認識調査と教育を行なう。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 発作性心房細動、脳梗塞の既往があり、ワーファリンによる抗凝固療法中の患者に対し、大腸内視鏡検査を施行した。下行結腸に径７mmのポリープが確認され、病理組織診の検体を採取した。その時点では検査に関わっていた者全員、患者がワーファリン内服中であることを認識できていなかった。
背景・要因: 今回の事故の背景には、スタッフ間の情報共有が不十分であったことがある。処置者への申し送りなどが行なわれておらず、また処置者自身も確認を怠ったため発生したと思われる。
改善策: ・処置の前にスタッフ全体で申し送りを行う。
・患者情報を簡単に供覧（例えば、内視鏡をモニターに表示）出来るようにする。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者にＣＴ検査を計画した。ＣＴ依頼箋に喘息及び造影剤のアレルギー歴有りと記載されていた。放射線ＣＴ担当医師は、これを見て経静脈性造影剤を使用しない「単純ＣＴ」を計画したが、経口ガストログラフィン希釈液にはマークをつけた。上級医はこれに気付かなかった。検査当日、経口ガストログラフィン希釈液の投与指示を受けた看護師は、患者が「ヨードアレルギーがあるが大丈夫か？」と質問されたが、否定せず造影剤を服用させた。調べて中止させたときすでに半量を服用していた。気分不快、息苦しさ、顔面紅潮、嘔気嘔吐などの症状が出現した。
背景・要因: 経口造影剤は吸収されにくいがアレルギーの申告時に配慮する知識が不足していた。ヨードアレルギーと関連する薬品名が関連づけられなかった。
改善策: ・インフォームドコンセントを充実させること。
・薬物アレルギーに関する教育を充実させること。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 造影剤イオメロンとソルメドロール１２５mg静脈内注射後、ＣＴ検査を施行した。その後、患者に息苦しさ、冷汗、チアノーゼが出現し、意識混濁状態となった。造影剤アレルギー（ヨードアレルギー、オムニパーク）の患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。
背景・要因: 造影剤アレルギーの患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。患者はショックを起こしていたにもかかわらず、緊急事態のレッドコールがされなかったため、応援が現場に到着するまでに時間がかかり、結果応急処置も遅れた（約５分程度）。
改善策: ・ヨードアレルギーのある患者は造影検査はしない。
・造影剤アレルギーがある患者でも、あえて造影検査をする場合には救急カートなどの物品を確認の上、医師が立会う。
・救急カートは１週間に１度定期的に実施しているが、再度点検を実施する。
・院内の緊急体制（レッドコール）について、スタッフに周知徹底する。
・造影剤アレルギーについての情報共有方法を再検討する（今回の事例では、電子カルテ患者基本情報には入力してあった）。
・状況に応じて静脈留置針を使用する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 血管造影開始時、患者の血行動態は安定していた。ＣＴ撮影後に造影剤（イオパミロン）による軽度の嘔気を訴えていたがプリンぺラン静注にて改善した。腫瘍血管をマイクロカテーテルで選択し、アイエーコールとリピオドール混濁液を注入して３～４分後、血圧低下を認め治療を中止した。その後医師はアレルギー性反応を疑い、ボスミン、ステロイドなどを静注した。その１０分後にはＶＦとなりＣＰＲを開始し、その他、急変時の処置を行なった。加えて、人工呼吸器による呼吸管理を開始した。その後もＣＰＲ継続したが回復しなかった。
背景・要因: 治療前にアレルギー体質であることを把握しており、通常の１０倍のソルコーテフ１０００mgを投与していたにも関わらず、患者にアレルギー反応生じ、その反応が強くアナフィラキシー性ショックを認めた。治療対象が肝細胞癌であり治療しなけれな予後を延長出来ない状況でもあり、患者、患者の妻と相談した上での選択であった。術中もより慎重に投与してはいたが、病態進行が早く救命出来なかった。アレルギー体質に対し予防的にステロイド投与は行なっており、薬剤としては問題なかったと思われる。アレルギー体質の方には治療しないことが最善の解決策であるが、癌という性質上、現実的ではない。
改善策: ・ハイリスク患者の説明・同意取得時には家族同伴とし、検査中は院内待機を励行する。
・今後、ＩＣ内容に今回の事象も加え十分に説明し、その上で、患者家族に選択していただく。
・今回、ＩＣは患者と妻のみであり、今回のケースで問題になる可能性としては患者の兄である。リスクの高い患者治療の際は、なるべく多くの親族にもＩＣを聞いていただいたうえで、判断を仰ぐようにする。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 両眼白内障の手術目的で入院した患者は、日常生活は自立していた。入院後も内服薬は自己管理していた。翌日、右側手術後も生活に支障はなかった。入院３日後の夕方、患者より「薬をそのまま飲み込んだ（シートごと）」と訴えがあった。患者には、息苦しさ無く、違和感があった。その後、主治医へ報告、病棟にいた他科医師が喉頭鏡下で取り除こうとするが出来なかった。Ｘ線撮影し、上部食道にとどまっているのを確認した。消化器科医師により内視鏡で除去することとなった。
背景・要因: 自己管理薬であり、一回分づつ切り分けてあった。患者はシートから薬を出す行為を自ら行なっており、いつも通り押し出しただろうと思い込み確認をしなかった。
改善策: ・独居生活であり、退院後も自己管理継続するため、服薬にシートから出したことを確認する行為を追加し、習慣となるよう援助した。
・シートから一旦薬杯に薬を入れる。
・出したシートは側に置く。
・看護師が全てシートから出ているか確認する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は、患者が２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望したため、包装された状態で１錠手渡した。患者は、前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理していた。看護師は、消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえたため、訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受けた。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからず、患者はＰＴＰ包装から薬剤を出さずに内服した。
背景・要因: 自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。
改善策: ・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。
・小さい錠剤は、特に配薬時に患者に注意を促す。
・内服をする時は、明るい照明の元で、ひとつずつ確認するよう患者指導する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 慢性副鼻腔炎の患者に、手術中キロシカインＥを投与し、血圧２６０、ＨＲ１１０と上昇し、ＶＰＣ頻発、ＳＴ低下を認め、精査のため手術中止とした。
背景・要因: 既往歴に高血圧があること、また手術による疼痛、局所麻酔時に使用したキシロカインＥが影響した可能性がある。
改善策: ・患者カンファレンスを行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、呼吸状態が悪化し、意識レベル低下、血圧低下が認められ、再挿管を行なった。体動激しいため、ディプリバン３mL/h投与、自己抜管のリスクがあったため、ミトンと抑制帯を使用していた。オムツ交換をするため、看護師２人で抑制帯を外し右側臥位にすると、上肢が挿管チューブにあたり、２cmチューブが外れた。指示書と照らし合わせずディプリバン２mLフラッシュした。その後、患者は脈拍が低下し、顔面蒼白となった。
背景・要因: 体動が激しい場合は、ディプリバン１mLのフラッシュの指示があったが、体交時や清拭時のフラッシュについては指示されていなかった。
改善策: ・カンファレンスを行う。
・看護師は今まで何回フラッシュしているかを明確にしておく。
・抑制の仕方について再度指導した。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 同じルートからハンプとフラグミンを投与し、配合変化が起った。医師の診察により、全身状態に変化はないことを確認した。ハンプとフラグミンをそれぞれ別に単独で投与出来るよう、新たに末梢ライン確保し、単独投与を行なった。
背景・要因: フラグミンとハンプの配合変化についての情報が今現在なく、原因は不明である。
改善策: ・配合変化不明の場合、極力ラインを別とする。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 麻酔覚醒、抜管直後の患者においてメインルート内に残存していたレミフェンタニルが輸液速度の変更に伴い、急激に静脈内投与された。その結果、アルチバ（レミフェンタニル）の血中濃度が急激に上昇し、一時的に呼吸が停止した。このときアルチバ（レミフェンタニル）で報告されているような鉛管現象は見られなかった。そして、マスクによる酸素投与下であったにもかかわらず、酸素飽和度が低下した。しかし患者への呼びかけにより患者は自発的に呼吸を再開し、直ぐに酸素飽和度で９８%まで回復した。
背景・要因: レミフェンタニルの持続静脈内投与における問題点についての情報不足がその要因と考えられた。レミフェンタニルは非常に新しい薬であり、呼吸抑制も非常に強いことが指摘されている。しかし、その静脈内持続投与中にメインルート内にレミフェンタニルが濃縮、存在する可能性が指摘されておらず、わずかな輸液投与速度の変更により患者体内の血液濃度が急上昇することが指摘されていなかった。
改善策: ・レミフェンタニル使用中は、輸液投与速度のわずかな変化がその血中濃度の変化をきたす可能性を認識する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 治療効果を判定するために、ＣＴ検査を計画した。小児外科医は、鎮静薬を静脈注射して鎮静させ、放射線診断医は手背静脈ラインを使って、自動注入器で造影剤を注入した。放射線診断医は注入後に画像に造影効果がないことに気付き、ライン挿入部を観察したところ、前腕部が腫脹し、手指のチアノーゼが観察された。
背景・要因: ラインは抜けることがある。自動注入器を使う現状がある。
改善策: ・血管外漏出は防止出来ないが、穿刺部の視認性をよくすれば、早期発見し注入を停止するなど被害を軽減することが出来る。
・小児はラインを引っ張るため固定が重要であり、穿刺部の視認性をよくすることは通常容易ではない。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 造影ＣＴの為に医師の指示のもと看護師Ａが血管確保を試みた。２カ所穿刺したが、血管確保できず、看護師Ｂが交替した。看護師Ａも看護師Ｂもこの日初めてＣＴの介助に入っていた。血管確保用の針として技師が準備していたものは翼状針であったため、血管確保を翼状針で実施した。看護師Ｂにより、正中静脈に血管確保を行なった。造影剤の注入を開始しながら血管外への漏れがないかを技師と看護師Ｂで確認し、秒速１mLで注入を開始した。途中で２回、痛みの有無を確認したが患者の訴えはなかった。造影剤を注入終了後、直ぐに撮影を開始したが造影がされてないことに気付き、造影剤の漏れが生じたことがわかった。直ぐに、注入部位を確認すると皮下に漏れて上腕が腫脹していた。
背景・要因: 急速注入を行なう検査だが正中静脈に血管確保する為に留置針を使用しなかった。初めて行なう診療の補助業務であったが、手順を確認しなかった。手元に手順書がなかった。一緒に検査の補助を行なった技師なども手順を指導しなかった。
改善策: ・手順や使用機材の見直しと改訂、手順書の常備、説明同意書の改訂、コミュニケーション・情報交換出来る人的環境の改善、補助業務担当者の割り当てを再検討する。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 左側慢性硬膜下血腫にて緊急入院し、症状出現のため、同日緊急手術を実施した。右側頭部を除毛、皮下に局所麻酔の後、皮膚切開・頭蓋骨を穿頭し硬膜を切開しようとした時に患部の間違い（左側頭部）であることに気付いた。その後、左側慢性硬膜下血腫の再手術をした。
背景・要因: 当事者の思い込みと確認不足。マーキングはしていない。右麻痺と思いながら体位をとっていたら右上にしてしまった。
改善策: ・術前に患部の確認を徹底する。
・「思い込み」を厳に戒め、画像確認を確実に実施する。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は右急性硬膜下血腫にて当院紹介入院となった。その後、慢性硬膜下血腫に変化し、手術となった。手術室へ入室し手術部位のマーキング、剃髪、局所麻酔を施行した。術中問題なく手術終了し、皮下縫合中に左右間違いがわかった。
背景・要因: 確認の不徹底。医師１人による術前から手術までの行為。
改善策: ・術側の確認を各段階で複数の人数で行なう。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 手術の際、主治医は３ＤＣＴＡ（３次元血管撮影）の画像に表示された左右表示をもとに左側を開頭した。開頭後、別の医師が手術側ではない左が開頭されていることに気付いた。主治医は画像の左右を見誤った。
背景・要因: 左右の勘違い、思い込み。医師間の確認不足。また、３ＤＣＴＡの画像の画像表示はシステムのバージョンアップ作業の為約１ヶ月間、代替機を使用して処理されていた。この１ヶ月間に処理された画像データに仕様外の情報が１箇所表示された。その表示は、画像の回転と同期しない左右表示であった。
改善策: ・複数の医師で左右の確認をする。
・３ＤＣＴＡの外枠にある左右を消去する。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 不明
段階: 準備段階
具体的内容: 患者の意識レベルは深昏睡で、瞳孔不同（右＞左）認めた。頭部単純ＣＴ撮影、くも膜下出血と左前頭葉脳内出血を認め、脳ヘルニアの状態であった。緊急で減圧と脳ヘルニアの解除を目的とした手術を行なう方針となった。手術室に搬入し、医師Ａは右側の部分剃毛を行ない、頭部を頭部固定器に固定した。開頭を行ない、硬膜を切開すると脳が膨隆、エコーで確認すると、脳内血腫が疑われ、血腫除去を開始した。少量の血腫を除去した段階で医師Ｂが術前所見と術中所見の差異から左右の間違いに気付いた。手術は右側を仮閉創し、左側の減圧開頭を行なった。
背景・要因: 院内における手術部位確認の施行手順を守らなかった。
改善策: ・全ての医療従事者に対して、今回の事例をもとに、改めて、院内における手術部位確認の施行手順を周知徹底し、特に、関連部署においては教育訓練を徹底することとした。
・また、現在使用しているチェックリストについても改良を検討することとした。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 朝から、意識障害と右同名半盲が出現。ＣＴにて左大脳半球に脳出血を認め、翌日のＣＴで脳出血の増大を認め、３時には昏睡状態となったため、緊急開頭血腫除去手術を行なうことになった。６時に手術開始した。頭皮を切開し、２ヶ所に穿頭を行なったところで誤って右側の開頭を行なっていることに気付いた。ただちに右側の切開創を縫合し、適切な左側の開頭手術を行なった。
背景・要因: 手術時に、手術スタッフ全員が正しい向きと思い込んでいたことが原因であり、手術開始前における手術部位の確認不足であった。夜間緊急の手術のため医療スタッフ数が少なかったこと、手術部位の術前の相互確認が不十分であったことが一因。
改善策: ・手術前には術者が責任を持って手術部位を確認する。
・複数人で手術部位を確認する。
・緊急手術の場合は、深夜であっても出来る限り多くの医師を招集する。
・術前マーキング及びタイムアウト実施マニュアルを整備する。
・術者、麻酔医、外回り看護師により」タイムアウトを実施する。
分類: 頭部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 不明
具体的内容: 左側脳室下角の孤立性水頭症に対して、右側を開頭した。
背景・要因: 周囲スタッフとのコミュニケーション不足。
改善策: ・関係するスタッフ全員による声がけによる部位確認を行なうことを徹底する。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 両眼の疾患の患児は外来診察の際、左眼の眼圧上昇を認めた。医師Ａは、患児が小児のため診察台を使用し頭側から診察した。その際、眼科カルテに所見を左右反対に記載したことに気付いた。そのため「ＯＳ・ＯＤ」と追加記載をした。眼圧は左右を間違えて記入したままであった。医師Ａの診察後、上級医である医師Ｂが診察を行なった結果、左眼の緊急手術を予定し、付き添いの家族に伝えた。手術室の申し込みの際、医師Ａは、誤って術眼を「右眼」と記入した。病棟での術前点眼指示も右眼で指示した。病棟で、看護師Ｃが術前処置の点眼を行なうため、「右眼ですね」と確認した時、家族に術眼の間違いを指摘された。看護師Ｃは、医師Ａに確認をし、医師Ａの入力ミスがわかり、病棟の術前点眼は「左眼」と訂正された。しかし、医師Ａは、手術申し込みも間違えたことには気付かなかったため、手術室へは連絡はしなかった。看護師Ｃも師長やチームの看護師に術眼の指示間違いがあったことを伝えなかった。手術室入室後、看護師Ｄは、ラウンドの眼科医師Ｅに術眼の確認を依頼した。医師Ｅは電子カルテ記載の所見と眼圧を確認したところ、右眼の眼圧が高かったため、申し込み通り術眼が右眼であると判断した。看護師Ｄは、医師Ｅの確認後、左目にアイパッチを貼付した。
背景・要因: 手術決定時、家族に説明はしたが、同意書をとらなかった。術眼がわかるようにマーキングをしなかった。手術申し込み時に、家族には左眼と説明したが、右眼と入力してしまった。眼科の所見記載画面が左右どちらにも入力出来るシートになっていた。散瞳が行なわれていないことに気付いた後、術眼かどうかの確認を行なわなかった。外来での診察時より術眼（右眼）の症状がよいことに気付いたが右眼が今回の術眼かどうかの確認を行なわなかった。眼科で採用している電子カルテシステムの前眼部所見の記載シートは、左右の表示がなく、どちら側にも記載出来る様式になっていた。
改善策: ・手術時における患者確認と術眼確認について、従来行なっていた方法も含めた下記の対策をとる。
・カルテの所見やコメントには、「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」と、医療従事者全員がわかるような記載を行なう。
・電子カルテの眼所見スケッチ欄（前眼部、眼底、隅角）を「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」が入ったテンプレートに変更する。また、前眼部所見欄には「鼻」のシェーマを加え、左右が確実に判断出来るようにする。
・術者もしくは助手が、前日の術前診察時に、術眼上方の額にペン（マーカー）で印（○）を付ける。臨時手術時は、手術決定時にマーキングを行なう。当日入院で術者と助手がともに手術中の場合には、外来診察医が術者もしくは助手に電話確認の上、マーキングを行なう。
・患者の確認のために、院内医療事故マニュアルに準じて、術者もしくは助手が前日に左上腕に姓名をペンで記載する。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 医師Ａが使用レンズを検査票に記入した際に左右を間違えた。右白内障手術時に眼内レンズを挿入したが、左眼の眼内レンズを右眼に挿入した。
背景・要因: 本来は主治医が選択した度数眼内レンズを受持医が誤りがないかチェックするマニュアルになっているが、受持ち医師は確認せずに眼内レンズを準備し、チェック機構が働かず、主治医の単純ミスが修正されず施行された。手術室では検査票と眼内レンズの値をチェックしたがあっていたため気付かなかった。
改善策: ・眼内レンズ度数確認のマニュアルの施行を徹底する。
・手術室管理者と相談して、今後は術前の主治医と看護師の眼内レンズ度数確認の際に術眼のチェックも加えた。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 不明
段階: 不明
具体的内容: 眼内レンズの左右の記載ミスがあった。視力不変眼軸の左右差が大きく術直後に確認して間違えに気付いた。直後に眼内レンズを交換した。
背景・要因: 眼内レンズの左右の記載ミス。
改善策: ・右眼と左眼の眼軸長を読み上げて左右の別の確認を行なうことにした。
分類: 眼
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 不明
段階: 準備段階
具体的内容: 病棟出棟時、看護師がリストバンドと口頭で患者名を確認したのち手術室へ入室した。入室後、外回り医師が口頭及びリストバンドで患者名を確認し、マジックによる左こめかみ付近のマーキング及び口頭で術眼（左眼）を確認した。手洗い医師Ａが術眼（左眼）周囲を消毒後、右眼が術野として露出されるように覆布を被せた。手術の助手の医師Ｂは覆布から露出した右眼に睫毛（通常、術眼側の睫毛は前日に切除している）が残っているのを発見し、切除を忘れたものと思いその場で切除した。執刀医は、右眼の手術の準備が行なわれた後に手術室に入室し、右眼の手術と思い込み右眼の手術が開始された。右眼の手術終了後、病棟看護師と手術部看護師が「手術患者看護記録」に基づいて申し送りを行なった。術式欄に「左」と記載されており、ガーゼで覆われているのは右眼であったが、その間違いに気付かなかった。病棟帰室後、手術に入っていなかった病棟主治医が術眼（右眼）のガーゼを除去し、透明眼帯を装着したが、この時点でも手術部位の間違いに気付かなかった。翌朝、医師Ａが診察時に患者家族から被手術眼の確認の申し出があり、その時点で左右の取り違えに気付いた。
背景・要因: 覆布には水受けが両側に付いており、患者の顔を覆う際に左右を間違えても、そのまま使用可能であり、左右の間違いに気付きにくい環境であった。被手術眼を示すマーキングがこめかみ部付近にあり、覆布をかけた後、１眼のみが露出した状況（長径約１０cmの楕円形）ではマーキングは見えなかった。執刀時の助手であった医師Ｂは、病棟担当医でなく、手術中の助手のみを行なっていたため、患者の被手術眼がどちらの眼であるかの認識が不足していた。執刀医は、左右眼の外見上の所見が酷似していた（両眼とも他院において白内障手術と複数回の緑内障手術を受けていたため）にも関わらず、執刀前に左右眼の確認を十分行なわなかった。
改善策: ・術野の覆布が左右共用であり、水受け袋が左右について対称であるため、袋が片側に付いた覆布を使用する。
・術眼の確認用のマーキングを眼瞼に行ない、覆布による被覆後もマーキングが確認出来るようにする。
・覆布による被覆後、術者が口頭及びカルテによる術眼の左右確認を行なうことを徹底する。
・手術の部位を明示するために、「ひだり」、「みぎ」と記載した名札状のラベルを、手術当日患者の病衣の胸の部分に付ける。
分類: 胸部
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。処置台に横になっていただく際、すでに左右を間違え患側を下に向けた。医師は事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行ない、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったためうまく捕らえられないと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のＸ線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺したこと、さらに健側に気胸を発症させてしまったことが判明した。
背景・要因: 背側に限局した胸水であり、常に胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。
改善策: ・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。
・患者に部位を確認する。
・処置部位にマーキングを行なう。
・声に出して部位を確認する。
・タイムアウト。
分類: 乳房
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 放射線治療初回の患者で、右乳癌術後の胸壁及び領域リンパ節に対して照射する予定であったが、左側の胸壁及びリンパ節に照射した。照射後のカルテ照合により発見された。
背景・要因: 医師が治療計画書と照射処方を作成し、それに基づき技師が初回照射の直前に座標に合わせてマーキングをした。担当医が多忙のため他の医師に治療計画書と照射処方の作成を依頼したが、その医師が左右を間違えて記入した。作成後担当医が確認したが、間違いに気付かなかった。照射処方は「右」になっていたが、治療計画書には「Left」と書かれており、技師は治療計画書の「Left」と座標を見て手術痕のない左を照射した（実際に手術痕が見えにくい側に照射することもあるため）。
改善策: ・照射前に必ずカルテを照合し、初回は特に注意して確認する。
・患者に声をかけ、照射側を確認するようにする。
・また、右・左では表記が似ているので、ひらがなでの表記や図示による表記を行なう。
分類: 乳房
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され放射線科外来受診した。患者はＣＴシミュレーションの予定だったが遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行なった。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成し、ライナックグラフィーも治療計画書で確認し、左で施行した。その後、放射線治療開始となり、左乳房に２５回総線量：５０Gyし終了した紹介元の病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。
背景・要因: ＣＴシミュレーション時、医師がマーキングをしなかった。治療計画書作成時カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行ない、マーキングしてある左乳房に治療開始した。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。
改善策: ・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングの徹底。
・医師が出来ない場合、放射線技師が行なう事前にミーティングを行なう。
・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時、治療医と技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。
・ライナックグラフィー撮影時Ｌ・Ｒマークを入れて処理する。
・ＣＴシミュレーション、ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成し、チェック項目が揃わない限り照射は行なわないことに取り決める。
分類: 乳房
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 左術後乳癌に対し、左乳房・胸壁部に対する術後放射線治療が外来主治医により指示された。放射線治療計画システム上のデータと臨床情報を対比し、左乳房・胸壁部に対する放射線治療計画設定を行なうべきであったが、体輪郭データ上の指標データ入力に気を取られ、右側乳房・胸壁部に治療計画設定を行なった。結果として反対側の乳房に放射線治療が開始され、４回照射された時点で外来主治医により照射部位の誤りが指摘された。
背景・要因: 高度な放射線治療計画システムを用いた治療計画の閲覧・二重確認がその困難性により形骸化している。放射線治療計画が処方行程内で細分化・分断化され、データ上での確認のみしか行なえず、初期エラーの把握が困難な状況にある。
改善策: ・左右側のありうる解剖学的構造に対する照射については、特にこれらの情報がＣＴデータ上にも反映される工夫を導入することが必要である。
・具体的にはＣＴ撮影時に体軸中心、両側中心及び照射側の乳腺にマークをすることを提案したい。
・また、放射線品質を担保するために、放射線治療品質管理士を中心とした品質保証システムを構築していた最中のインシデントであり、同体制の整備を急ぎたい。
分類: 四肢
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 不明
段階: 準備段階
具体的内容: 両変形性膝関節症の患者に対し、痛みの強い左膝に対して左関節鏡視下半月板切除術を予定した。手術前日に左膝の手術を行なうことを説明したが、マーキングをしなかった。手術室に入室後、看護師、麻酔医、執刀医は患者と共に左膝の手術を行なうことを確認したが、改めてマーキングを行なうことはしなかった。さらに、執刀医は手術室に於いて、手術部位のＸ線画像をコンピュータ画面で確認（コンピュータの関係上、左右両側とも掲示される）した。麻酔医は麻酔をかける際に「左ですね」と確認した。麻酔がかかった段階で手術部位の理学的所見（関節可動域や関節の安定性など）をとった。その後、駆血帯を右大腿部に巻きブラッシング、消毒、覆布をかけて術野を確保した。駆血帯を右足巻き、消毒を右足に行なっていることに、誰も気付かず覆布をかけ手術を開始した。手術開始３０分後に気付いた。右膝も手術適応であったため、右膝の断裂部分の切除を行なった。その後消毒をし直し、予定していた左膝の断裂部分の切除手術を行なった。
背景・要因: 前日に手術のマーキングを行なっていない。手術室に入室後、患者と共に麻酔医、看護師、執刀医で左膝が手術部位であることを確認したが、この時もマーキングをしなかった。麻酔がかかってから、尿道カテーテルを医師が挿入した。固定は看護師が行なうが、局部カバーを準備していなかったことに気付き、棚に取りに行っている間にバックが床に落ちないようにチューブを左足の上から通してベットの後方に下げた。（通常、手術側に蓄尿バックは置かない）執刀医はそれを見て無意識に右足に駆血帯を巻いてしまった。戻ってきた看護師は、医師達が駆血帯を巻きはじめていたため、尿道カテーテルを足の下からとおして局部カバーを固定した。この時、看護師は右に駆血帯を巻いていることに気付かなかった。その後、通常通りの流れで、ブラッシング、消毒を開始し、手術開始まで誰も気付かなかった。
改善策: ・入室時にマーキングがされていない場合は、麻酔医、主治医、執刀医とともに確認し、看護師が手術部位にマーキングを行なうこととした。
・当院の手術部位誤認マニュアルに、最後の砦として、執刀直前に、執刀医が、患者名、手術部位、術式を声に出し、医療スタッフ（麻酔医、手術助手、看護師）に問いかけ、全員がＯＫとしたときに手術を開始する。
・執刀医がこれを行なわない時は、外回り看護師が執刀医にこれを要請することを原則とした。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は舌悪性腫瘍手術後、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療の際、照射機器コンピューターを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を開始した。約１週間後、患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来た」という訴えがあった。担当していた放射線科医師の都合で、いつもと別の放射線科医師が当日は担当していたため、放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。直ちに正しい照射範囲での放射線治療を開始した。
背景・要因: 耳鼻咽喉科から放射線科医師への依頼や、放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピューター設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。当事者からの事情の聴取でも「確認ミスによる思い込みが原因」とのことであるが、照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。
改善策: ・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施することにより、誤照射という医療事故を未然に防止することとした。
分類: その他
記述情報: 左右間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は背部腫瘍の手術目的で入院した。術前の病棟での手術部位確認は、回診した医師と看護師が行なったがマーキングはされなかった。手術室入室時・麻酔導入前の確認もなく、麻酔導入後腹臥位にした時点で、腫瘤部位が触知出来ず不明となり、ＭＲＩ画像確認、エコーで検索などを行なった結果、「左」と判断し手術を開始した。術中もＭＲＩ画像を確認しながら剥離切除を行なった。帰室後、患者の「右側にまだしこりが残っている」という訴えから、左右間違いがわかった。
背景・要因: 左右誤認手術防止手順を４ヶ月前に制定したが、徹底出来ていなかった。
改善策: ・手順を見直し、全職員に徹底した。
・いつ、誰が、何をするかを明確化した。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者に、第１０・１１胸椎の椎弓切除を実施予定であったが、第９・１０胸椎の椎弓切除を行なってしまった。すぐに家族に説明し、追加手術を施行した。
背景・要因: 術前マーキングの高位に思い込みがあった。
改善策: ・術前マーキングを複数の医師で確認する。
・手術中にＸ線撮影を行ない、位置確認を行なう。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 頸髄椎弓拡大術の際、Ｘ線にて高位を決定するが、撮影が不明瞭であったが、そのまま高位を決定し手術をした。術後のＸ線で１椎体ずつ下位にずれているこが判明した。ＭＲＩ所見上脊髄への圧迫は解除不十分であったため、再手術を行なった。
背景・要因: Ｘ線の画像が不鮮明のまま、判断し手術している慣習があった。医師間の権威勾配があった。手術部位を間違えるという認識が薄かった。部位確認の手順が明確ではなかった。
改善策: ・高位の確認はポータブル透視装置を用いて確認する。
・Ｘ線撮影による確認時は鮮明な画像を用いて確認する。
・高位の確認は医師２名で確認する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 椎弓形成術（頸椎Ｃ３〜７）施行予定であったがＣ５〜Ｔ２の椎弓形成を実施した。手術終了時Ｘ線撮影にて手術部位の間違いに気付いた。直ちに家族に説明し、手術の追加を実施した。
背景・要因: 目印としたＣ２とＣ４の棘突起を間違えた。最近の術式としては筋肉の侵襲を少なくするために筋肉を付けたまま縦割りし左右に展開している。このため棘突起の全体像がわかりずらくなってしまった。
改善策: ・確認方法、術式など検討中である。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 頚椎の後方除圧手術で除圧範囲を誤認して、除圧範囲が１椎間頭側に変位した。具体的には第５頚椎から第７頚椎の除圧予定であったが、実施したのは第４頚椎から第６頚椎となった。術後Ｘ線写真で誤認が判明した。
背景・要因: 手術中に除圧範囲を誤認したまま手術を実施した。助手が術中に間違いの可能性を指摘したが、術者は手術操作に気を取られ確認をしなかった。医師間の連携不適切であった。
改善策: ・頚椎高位の確認の徹底、医師間の連携をより徹底的に行なう。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: Ｌ３／４腰椎部分椎弓切除術実施時、手術室においてＸ線でＬ３／４のレベルを確認したが、撮影時、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっており、Ｌ４／５をＬ３／４と勘違いしたまま手術を実施した。Ｌ４／５にも狭窄の所見があり疑問に思わなかった。閉創前に４点フレーム上腹臥位の姿勢でＸ線撮影したが間違いに気付かず閉創した。手術室退室前、ベッド上仰臥位での術後Ｘ線写真で部位間違いに気付き、Ｌ３／４の椎弓切除術を行なった。
背景・要因: 腹部立位正面Ｘ線画像でレベル確認したが、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっておりＬ４／５をＬ３／４と勘違いした。Ｌ４／５も術前から狭窄症があったため間違いに気付かなかった。複数で確認しなかった。
改善策: ・部位（腰椎レベル）確認は仰臥位で撮影された腰椎正面Ｘ線画像で確認する。
・複数医師で確認する。
・３．４点フレームをＸ線透過する器具に変更する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: Ｌ４／５レベルを手術する際に、間違ってＬ３／４レベルを手術した。術前棘突起にマーキングし、Ｘ線撮影をし、Ｌ４を確認した。後方部を展開した後Ｌ４棘突起に絹糸に換えて、マークをしたＫワイヤーは抜去した。棘突起は基部から椎弓を露出した。この時４と５の棘突起をはずしたつもりで手術は進んだ。手術室で術後のＸ線を撮ったが術者一人でチェックしたので気付かず、患者家族に説明する際にレベル違いを認識し、再手術となった。
背景・要因: 術者は術中にレベルについて疑念を持ったが、そのまま手術を進めた。助手にも相談しなかった。徹底した確認を怠った。
改善策: ・Ｘ線は手術助手を含めた複数で見て、疑義あらば徹底した確認を行なう。行なわずしては先に進まない。
・術野展開後レントゲンコントロールをとる。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 術前にマーキングを行ない椎弓切除術を行なった。終了時にＸ線画像で確認したところ、実際の予定より高位から手術していたことに気付き再度手術を行なった。
背景・要因: マーキングを行ない、触診でも確認を行なったが椎間が狭かった為、確認不足と誤りを生じた。
改善策: ・椎弓切除前にイメージでの確認を追加する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 手術開始時に整形医２名でＭＲＩの画像をみて位置確認を行なうところを、急患対応で呼ばれたため、一人で確認を行なった。仙骨の腰椎化があり、Ｌ３／４手術予定であったがＬ２／３切除していることに確認のＸ線画像で気付いた。
背景・要因: 仙骨の腰椎化があり部位を誤認した。医師によるダブルチェックが行なえない状況であった。
改善策: ・複数での確認の徹底。
・レベル誤認の可能性は高いとされているため、同意書に追加する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 腰部脊柱管狭窄症にて手術の際、伏臥位とした後、棘突起の高位を触診しマジックにてマーキングを施行した。目標棘突起間に１８Ｇの注射針を刺入し、ピオクタニン（色素）を注入し、腰椎側面Ｘ線撮影にて刺入部位確認した。手術終了後、確認のＸ線撮影において腰椎間２／３、３／４、４／５の両側開窓術、棘突起２～４の固定予定が、一つずれて腰椎間１／２、２／３、３／４の両側開窓術と、棘突起１～３を固定していたことが判明した。再度ポジショニングし、再開窓し固定をはずして手術を再開始し、腰椎間４／５の両側開窓術と正しい位置（棘突起２～４）での固定を行なった。
背景・要因: 今回の事例について、腰椎後方固定手術の手術部位確認方法及び術前の１８Ｇ針の刺入位置に誤りはなかった。皮膚切開後、軟部組織のピオクタニン染色を目安に脊椎高位を数える際に、高齢で骨が変形している場合や靭帯が硬く骨化している場合には触診での確認で間違う可能性がある。また脊椎高位の誤りは、脊椎手術の中で約１５%を占めるという報告もある。軟部組織のピオクタニンマーキングから数える際に一つずれた可能性が考えられるが明らかな原因は不明である。
改善策: ・術前の説明において、脊椎高位の誤りの可能性についても事前に説明する。
・軟部組織のピオクタニン染色部位に鉗子などをおき、手術中にＸ線にて位置を確認する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 透視下で骨孔の目的となる椎弓根の確認を行なったが、患者は骨粗鬆症が強く、また椎弓根の骨折もあり椎弓根が不明瞭であった。本来横突起基部に骨孔を作成するが、透視下での正面像と小切開での直視で誤って骨棘で骨増殖を起こした椎間関節を横突起基部と思い込んでしまい骨孔を開けて神経損傷をしてしまった。術中の操作は、透視の側面像で行ない、また大量の生理食塩水で椎体内を洗浄しながら行なうために、髄液漏出、硬膜神経損傷にまったく気付かず、セメント注入を行ない硬膜内に漏出させた。術後、左足関節部以下の知覚脱出、底背屈の麻痺を認め、原因はセメント漏出による可能性が高いと説明し、緊急手術を施行した。椎弓の部分切除を行ない硬膜内漏出したセメントを摘出した。
背景・要因: 椎弓根不明瞭で骨孔位置の判断が難しい症例であった。
改善策: ・透視下で挿入孔がわからなければ、皮膚切開を大きくしてオリエンテーションをつける。
・椎弓根を経由した骨孔であることを確認するために、フィーラーで全周性に何回も確認する。
・骨セメント挿入前に椎体内に造影剤を注入して漏出を確認することが一回でわからなければ何回も行なって、確実に漏れがないことを確認する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 第５腰椎椎弓切除の予定であったが、第４椎弓の一部と第５腰椎の一部切除にとどまり、当日、再手術となった。
背景・要因: 手術前の、念入りな手術部位確認と、手術後、Ｘ線確認後に、麻酔覚醒とすることを怠たった。
改善策: ・手術前の、念入りな手術部位確認。
・手術後、Ｘ線確認後に麻酔覚醒を行なう。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 第４・５腰椎間を開窓する手術予定であったが、第３・４腰椎間を開窓していたことが、術直後のＸ線撮影で判明した。
背景・要因: 椎間が狭く確認しにくい状況だった。骨鉗子で把持する際、マーキングの位置と違う箇所を把持した。
改善策: ・骨鉗子で把持する際、マーキング針の根本を正確に把持し椎間を確認する。
・椎間が狭いなど、部位が確認しにくい場合は皮膚切開を下方に拡大し仙骨部を基準にして確認する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: Ｌ４／５腰椎後方除圧、椎体間固定術を行なうため、Ｌ４棘突起に１８Ｇ針でマーキングし、単純Ｘ線像で確認した。針はL３をかすめてL４に刺さっていたため、マーキング針を抜去して絹糸を通す際、誤ってＬ３棘突起レベルにマーキングしてしまった。そのため、Ｌ３／４除圧固定を施行してしまい、抜管前のＸ線撮影にてレベル誤認を確認した。すぐに家族にレベル誤認と、追加手術について説明し了承を得たので、Ｌ４／５レベルの除圧固定を追加した。結果、Ｌ３～５の２椎体間固定術となった。
背景・要因: 本来変成はＬ２からＬ５に及んでいたが、高齢等のためL４／５のみの固定術に決定していた。変性した腰椎のレベル確認は難しいが、本ケースでもやはりわかりにくかった。
改善策: ・従来のＸ線側面像によるレベル確認に加え、術中イメージ操作を行なう際は必ずレベル確認を再度行なう。
・１８Ｇ針の刺入位置、方向に気を付ける。
・迷った時には、再度Ｘ線撮影を行ない複数人で判断する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 手術は腹臥位で行なった。皮膚切開をする前に、透視下で確認しながら腰椎穿刺を腰椎４／５棘間に挿入した。その後、色素（インディコブルー）を注入しながら針を抜去した。それを元に皮膚切開の部分を決定し、正中切開にて手術を開始した。棘突起縦割法にて手術を施行し、滞りなく終了した。術翌日の腰椎Ｘ線、ＣＴにて手術部位が腰椎３／４と判明した。その後症状の明らかな悪化は認めなかったが、改善も認めなかったため再手術となった。
背景・要因: 腰椎４／５は前方滑り症もあり、全体的に骨の変位も強く位置を間違えた。腰椎の変性が強く、腰椎４／５の滑り症もあったためレベルを間違いやすい状況にあったにも関わらず、通常と同様の確認方法（皮膚切開前に透視にて棘間に針を刺し色素を注入）しかしなかった。術中に色素が拡散しており、針の穿刺部位より頭側にも色素が入ったため、腰椎４／５の棘間と間違えた。手術した部位（腰椎３／４）も軽度の狭窄があったため、神経の圧迫所見を術中に認めたため、部位を間違えたという認識が術中に生まれなかった。
改善策: ・今まで通り、皮膚切開の前にスパイナル針を棘間に刺し、透視で確認して色素を注入する。
・術中も透視下にて部位確認をダブルチェックする。
・術中にも最低１回は術野にコッヘルやペアンなどを入れて、再度透視にて確認する。
・透視にて確認した写真はプリントアウトして保存をする。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: Ｃ３～６の椎弓形成術とＣ４～５の固定術を行なう予定であったが、実際にはＣ４～７の椎弓形成術とＣ５～６の固定術が行なわれた。同日再手術が行なわれ、術後は合併症もなく経過は良好である。
背景・要因: 手術中に体位をとって頚椎全体の状況や病変部をＸ線透視下に確認したが、通常より第３頚椎の棘突起が大きく過去に受けた頚椎前方固定術の部分が偽関節となって椎間板に酷似していたので、頚椎高位の判断を誤った。術前には第３頚椎から第６頚椎にかけて脊髄の除圧を行なう予定であったが、第４頚椎から第７頚椎に除圧手術が施行された。その後、Ｘ線透視下に第４頚椎と第５頚椎の固定を行なうべきところを第５頚椎と第６頚椎の固定が行なわれた。固定のためのスクリュー刺入の際に、重大な合併症である脊髄や椎骨動脈の損傷を避けることに集中して手術を行なったために、高位の確認が不十分となった。
改善策: ・術前のＸ線写真で棘突起の形状異常の有無を含めた脊椎の全体像と病変部を確認する。
・体位をとった後にＸ線透視下に手術を実施する脊椎高位の確認を行なう。
・術野展開後に術者全員で棘突起を触診し、声に出して高位を確認し合う。
・棘突起の形状異常などがあり高位の判断に難渋する時は、随時Ｘ線透視装置を用い慎重に高位の確認を行なう。
・手術が終了し気管内チューブを抜く前に必ずＸ線写真撮影を行ない（または透視）、適切な高位に手術操作がなされているかを確認する。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 第１２胸椎圧迫骨折に対する後方固定術の閉創を残して、助手の医師Ａは休憩のため術野を降り、医師Ｂに交代した。腰部脊柱管狭窄症のため、術者（医師Ｃ）が腰椎左側の術野を展開した。その後医師Ａが休憩から戻り、術者（医師Ｃ）が術野を降りた。医師Ａは術野右側の展開を終えて手術を進めたが、Ｌ４／５を開けたつもりがＬ５／Ｓ１が開いていたと思われる。術後Ｘ線画像で実施部位の間違いがわかった。
背景・要因: マーキング用の針の位置から術野を確認したが、棘上靭帯を残存させて手術を行なっていたため棘突起の位置関係がわかりにくかった。
改善策: ・どのような手術であっても術者になる場合には、慎重に対応する。
・手術適応となる椎間は間違えやすいため、しっかり術野展開してマーキングと手術部位の観察を確実に行なう。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: Ｃ２～６に対して椎弓形成術手術を施行予定であったが、レベルを間違えＣ３～７に関して椎弓形成術を施行した。そのために再手術し、Ｃ１／２に対して行なった。
背景・要因: Ｃ２棘突起の形成不全、Ｃ３棘突起の過形成を認めたために、触診及び視診によるレベルを間違えた。
改善策: ・レベル確認が難しい場合はＸ線撮影や透視の施行が必要である。