Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Aに採血指示があり採血をして検査に提出した。患者Aのデーターがおかしいということで主治医は再検の指示を出した。その結果、検査提出していたのは患者Bから採血をしていたものだったことがわかった。採血用検体を合わせていた時、中止かもしれないとのことだったので、他の場所へ移したつもりが患者Bの採血トレイの中に入れていたため、患者Bから採血した。
背景・要因: 中止かもしれないとの情報で他の場所に移す時、トレイごと別に保管せず、採血容器のみ他の場所に移したつもりが他の患者のトレイの中であった。採血時PDAを施行していなかった。
改善策: ・採血の中止等の指示で容器を他の場所へ移動させる時はトレイに入れたまま移動し、中止又は指示待ちなどの表示をしておく。
・採血時PDAを使用する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Ａの試験管をオートラベラーで発行した。続いて同様に患者Ｂの試験管をオートラベラーで出した。採血ラベルと試験管が出た後、患者別に箱に入れた。患者から預かったＩＤカードを試験管の箱に入れる際、患者ＡのＩＤカードを患者Ｂの箱に、患者ＢのＩＤカードを患者Ａの箱に入れ間違えた。採血する看護師も気付かず、１名は誤って採血してしまった。他の看護師が、もう１人に実施する際、間違いに気付き、検体提出前に訂正した。
背景・要因: 確認が不十分。観察が不十分。慌てていた。イライラしていた。他のことに気をとられていた。無意識だった。作業が中断した。
改善策: ・試験管を入れる箱にＩＤカードを入れる際は、充分にラベルの名前と試験管の本数を確認してから並べる。
・患者氏名とＩＤカードと試験管を確認して採血する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Ａの細胞診の結果を患者Ｂの病理番号に入力した。別の技師が患者Ａの細胞診を担当し、未報告であったため、間違いに気付き正しく訂正された。
背景・要因: 通常の手順として、報告すべき症例は診断報告画面に表示され、その症例をクリックする。今回は診断すべき対象が２名の少数であったため、十分な確認を怠り思い込みでクリックした。診断すべき症例は、標本作製済みの入力が行われず、まだその画面上には出ていなかった（通常は、標本作製済みの入力が行われている状態であり、ほかの細胞診担当技師の担当分２名を含め、４名分の症例が診断報告画面に現れている）。
改善策: ・初歩的であるが重大な結果を招くミスであることを認識し、診断すべき症例がわずかな数のときも気を抜かず、正しい確認を行う。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 退院患者のレントゲンフィルムを外来に返すために整理していたところ、フィルム袋（患者Ａ）と同姓である別の患者（患者Ｂ）のフィルムが入っていた。患者Ａのフィルムは外来にあり、患者Ｂは他の病棟に入院中であった。
背景・要因: フィルム袋は、袋作成リストを作り、まとめて作成し、その後フィルムをみて撮影部位と撮影日を袋に記載している、袋に入れる際に、同姓の別患者のフィルムが入ってしまった。入院時のフィルム確認がされていなかった。手術前検査確認時にも名前の確認が出来ていなかった。外来看護師、助手、助産師、医師、麻酔科医共に気付かなかった。
改善策: ・フィルム袋を作成する時はフィルムで名前を確認し、袋の名前を記載する。
・患者の術前のフィルムは必ずフルネームで確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 心負荷検査に来院した患者の心電図の名前、ＩＤ入力を医師が間違えて入力した。看護師は、検査室に心電図検査用紙を技師に渡す時名前、ＩＤの確認はしなかった。技師が検査のデータ入力の際に間違いに気付き入力し直した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・医師が入力した後、心電図の名前、ＩＤ、年齢を看護師も確認し検査室に検査用紙を渡すようにする。
・入力の間違いがあった場合、その場で訂正する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 医師よりラベル付きの検体を受け取り、医師と確認後検査部へ搬送機で送った。検査結果が出たことを電話にて受けた際、手術中の患者とは違う名前だったので、そのことを伝えたが、医師が違う患者で検査のオーダーをしたために、ラベルの名前が違っていたことがわかった。検体提出時にダブルチェックを行うことは決まっているが、ダブルチェックの方法がしっかりできていなかった。
背景・要因: 確認が不十分であった。心理的状況。医師が違う患者の名前でオーダーした検体を、名前が間違っていることに気付かず、検査室へ送った。検査室からかえってきた返答で名前の間違いに気付いた。
改善策: ・ダブルチェックの方法を再度確認し、確実に行い、間違いのないようにする。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: レントゲン撮影のため患者３名を放射線科に出すように電話連絡を受けた。患者氏名を復唱し口頭メモ用紙に氏名を記入し看護助手に伝えた。看護助手は患者を放射線科に移送した。放射線科での患者確認の際、撮影予定の患者と違う患者が移送されていたことに気付いた。撮影をする前に発見できたので、患者への影響はなかった。
背景・要因: 電話連絡を受けた時、復唱はしたが、レントゲン撮影を行う人は術後１日目の人という思い込みをしていて、患者Ａと言われたのを患者Ｂと思い込み、口頭メモ用紙に違う名前を記載してしまった。
改善策: ・電話を受けた時は、必ず復唱しながらメモ用紙に記入する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: ２人の患者の胸部、腹部のレントゲンを撮影後、主治医より腹部のレントゲンが間違っているとの連絡があった。フィルムに記録されているカセッテ（遮光箱）番号と、撮影時にネームカードに記入したカセッテ番号を照合して正否を確認したところ、カセッテを取り違えて別の人の名前で腹部の写真を現像していたことが分かり、名前などの情報を修正してフィルムを作成し入れ換えた。
背景・要因: 撮影を終了して戻り、ポータブル装置からカセッテを移動する際に、２人の患者の胸部、腹部の組み合わせがバラバラとなった。また、現像する際にもカセッテ番号の確認を怠った。
改善策: ・撮影時にカセッテナンバーをしっかりと控える。
・現像する際、ポータブルからカセッテを移動させる時に患者ごとの撮影部位をバラバラにしない。
・現像時に注意深くカセッテナンバーを確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者を検査室に呼び入れる際、まず患者の名前、生年月日を確認したが、患者の声が聞き取りにくく確認が十分にできなかった。検査担当者が替わって患者確認を行ったが間違いに気付くことができなかった。その後、検査のデータと紹介状のデータが乖離していたが、この時実施した確認方法では患者の間違いに気付けず眼科検査の前処置（散瞳）を実施した。看護師から、紹介状を持参した患者の検査が実施されていないことを指摘され、患者の間違いに気付いた。
背景・要因: 患者誤認を防止するためのルールを守れていなかった。
改善策: ・患者確認のルールの徹底。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 内視鏡検査時、２件目の患者カルテに３件目の患者の説明用紙を入れ、３件目の患者カルテに２件目の患者の説明用紙を確認せず入れてしまった。２件目の患者を部屋に呼びいれる際に、受け持ちは３件目の患者カルテを２件目の患者カルテだと思い込み、施行医に渡し「次の患者様をお入れします」と言った。２件目の患者にはフルネームで確認し、部屋に呼びいれたが施行医は聞こえておらず、また検査終了まで施行医は患者確認をしていなかったため、施行医と受け持ちが認識している患者が違っていることに気付かなかった。検査終了後、施行医と患者の会話がかみ合わないところがあり、カルテが間違っていたことに気付いた。
背景・要因: カルテと説明用紙の氏名を確認せずに、カルテに挟んでしまった。施行医と受け持ちとのコミュニケーション不足があった。
改善策: ・説明用紙をカルテに挟む際は氏名の確認を怠らない（基本的行為の厳守）。
・施行医に次の検査患者を呼び入れる確認をする時はフルネームで確認する。
・患者が部屋に入ってきたら、施行医からも患者確認をする。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 本来採血すべき患者ではなく、同室の患者と取り違い採血を行った。氏名確認を怠ったことと思い込みによる間違い。検査部より採血データが悪すぎると指摘を受け、再度確認を行い取り違えたことがわかった。検査データの内容で、他科の受診や内服中止になるなど治療上影響が出たことと患者に不安を与えてしまった。
背景・要因: 朝の多忙な時間帯であり、他にも採血する患者が多く精神的に焦っていた。
改善策: ・患者のもとへ行く前に採血指示とスピッツが合っているか確認をする。
・焦っている時こそ、ミスを起こさないという意識を持って行う。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 採血患者２名のうち、１人目の採血を終えたところで、その患者のバイタルサインに変動があり対応したため、２人目の採血までに時間の間隔があいた。２人目の採血の準備を別の患者のオーバーテーブルの上に置いていたため、２人目の患者の採血に行く時、本来採取べき患者ではない患者を採血する患者と思い込んで採血をしてしまった。
背景・要因: 採血の前に別の患者の処置が入り、本来採取すべき人ではないところ（処置をしていた隣の患者のオーバーテーブル）に検体を置き、患者のもとでスピッツの名前とリストバンドの照合を行うのを忘れていた。
改善策: ・患者本人のもとへ行った時にリストバンドとの照合を徹底する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 緊急検体の採血が２人あった。１人目の採血に行く際、氏名と検体の照合をリストを用いて行った。その後、クロス血の検体採取日であることに気付き、検体を２人分準備をしてそれぞれ用意していたトレイに入れた。採血の際、緊急検体の照合をしていたのでクロス血の照合もしたものと思い、確認せず採血したところ、もう１人の患者のクロス血を採取していた。採取した検体を冷中に保管する際、ラベルの名前が間違っていることに他の看護師が気付き、ラベルを貼り直した。
背景・要因: あとから準備したクロス血をそれぞれの検体に入れる際に名前をきちんと確認していなかった。
改善策: ・採血時は検体容器を確認し、採血時血液を分注入する時に、リストバンドあるいは患者名を声に出し確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: ３人分の朝の採血の内容を指示簿で確認し、血算と生化学と血糖の試験管が離れないよう輪ゴムでひとまとめにした。その後、各患者の注射と共にトレイごとに採血試験管の準備をして実施した。検体提出後、検査室から確認があり、患者Ａは血液疾患の患者であり、血液像検査で患者Ｂにはないはずの細胞が出たため、患者Ａと患者Ｂの血算が入れ替わっていることがわかった。患者各々に間違った処置が施される危険性があった。
背景・要因: 輪ゴムでまとめた際、患者Ａと患者Ｂの血算の検体が入れ替わったものと考えられる採血前の確認が不十分だった。思い込んでいた。無意識だった。夜勤だった。教育訓練が不十分だった。
改善策: ・検体採取前には、必ず患者とともに検体スピッツを確認して採血を行う。
・自分の準備を過信しない。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 主治医から１２誘導心電図の指示があり、病室で心電図検査をおこなった。患者のベッドサイドデスクの引き出しに入っていたリストバンドでＩＤを読み取りし、操作は測定機に付随しているマニュアルに従い行なった。後日ＩＤを読み取ったリストバンドが他の患者のものであることがわかった。
背景・要因: 退院患者のリストバンドを適切に廃棄していなかった。患者確認手順不遵守。思い込み。
改善策: ・５Ｓ（整理、整頓、清潔、清掃、正しい習慣）の推進。
・リストバンド装着手順の徹底。
・フルネームを患者に名乗ってもらうという患者確認手順の徹底。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 写真プリント時の際の患者氏名を間違えた。
背景・要因: 撮影を終了した患者のＩＤカードと、これから撮影する患者のＩＤカードが同じ撮影台の上で同時にあった。撮影フィルムにカードリーダーを通し情報を入れる作業が技師によりまちまちである。
改善策: ・カードリーダーからフィルムに情報を入れる一連の流れについて、他の患者のＩＤと交差しない手順を検討する。
・患者確認後に撮影機械のカードリーダーをとおす。
・カードリーダーをとおしてから撮影し、患者にＩＤカードを返却する。
・写真はＩＤカードを提示してもらい患者に渡す。
・名前の確認を徹底し、写真出力の時と、写真を本人に渡す際時にも間違った名前になっていないかを確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 同姓の患者が２人おり、患者Ａはカプセル内視鏡、患者ＢはＧＴＦの予定であった。患者Ａをフルネームで呼んだところ、患者Ｂが「オレだ」と名乗り出た。再度フルネームを確認したところ「いつまで待たせるのか、オレだと言ってるだろ」と怒り出した。伝票類を患者Ｂへ見せても「オレだ」と言い、カプセル内視鏡を実施した。外来看護師が「ＧＴＦの患者Ｂが見当たらない」と検査室に報告してきたため間違いに気付いた。
背景・要因: 書類を見せ、フルネームで確認を行なっても、患者自身が自分と思い込む事で間違いが生じた。
改善策: ・患者からフルネームを名乗ってもらう手順を追加した。
分類: 栄養
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者より食事が配膳されていないことを指摘された。確認すると、食事は上がってきていなかったが、食事チェック板のチェックが漏れていることに気付いておらず、そのままになっていた。コンピューター入力上は食止めにはなっていなかったため、状況を確認すると、他の患者の外出入力が誤って当該患者にされており、一時外出のための食止めとなっていた。別の看護師が、昼前に外出患者を間違え入力したことに気付き、外出をキャンセルしたが、その際、食止めになっていたことには気付かず、食止めの解除がされていなかった。
背景・要因: 食事チェック板のチェック作業が途中で中断し、集中できていなかった。また、チェックの途中であることを他のスタッフに伝えずにナースコール対応をしたために、配膳が始まっており、残りを慌ててチェックしてしまった。再確認の際にも、思い込みで、見たつもりになっていた。外出泊オーダー変更時に食事オーダーの変更の確認がなされていなかった。
改善策: ・確実に食事チェック板のチェックを終えてから配膳できるように、チェックが途中の時は、途中であることをメンバーに伝える事を徹底する。
・最終確認を２人以上で行なう。
・昼食は、特に確認が多いため、チェックできる人数を確保できるような業務改善を検討する。
・外出泊のオーダー変更時にも、必ず食事の指示を確認する必要があることを、病棟内で共有する。
分類: 栄養
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 哺乳の際、ミルクを準備してダブルチェック後、患児の元へ行くが、ベッドネームと患者の足輪とミルクに貼られている名前を確認せず哺乳をした。哺乳し終わった後の患者の再確認も怠った。その後、他のスタッフがミルクを持ってその患児の元に行き、そこで違う患児のミルクを飲ませてしまっていたことに気付いた。
背景・要因: 忙しい時間帯であり、ミルクのダブルチェックをしたが、哺乳に向かった患児がミルクをチェックした患児だと思いこんでいた。ベッドサイドでの患児確認も忘れてしまっていた。
改善策: ・患児のベッドサイドで、患児の足輪とベッドネーム、ミルクの名前を声に出して確認する。
・ミルクを飲ませた後も再度、患児の確認をする。
分類: 栄養
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 受け持ち患者に、経管栄養を注入する予定の患者が２人いた。昼食時、忙しく、なかなか経管栄養を繋げずにいた。１３時頃、栄養注入しようと経管栄養のボトルを取りに行った際、準備されていたボトルが２つ残っており、それぞれ栄養量を確認し注入を開始した。患者Ａはジェビディー２００mLを注入する予定だったが、実際繋げたのは患者Ｂのリーナレン２００mLであった。栄養注入後に同職種者により発見された。
背景・要因: 残っていた栄養は受け持ち患者のものと思い込み、注入前にボトルに貼られている名前をきちんと確認していなかった。
改善策: ・経管栄養を繋げる前に、必ず患者の名前、栄養の種類を確認し注入する。
分類: 栄養
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 配膳時、食事を間違え常食の患者Aに、糖尿病食を摂取している患者Bの食事を渡してしまった。そのまま気付かずに配膳を進めていたが、他のナースが途中で患者Aの食事が配膳車に残っていることに気付き、発見となる。
背景・要因: 頻回のナースコールに慌てていたため、食札と患者の確認が疎かになっていた。
改善策: ・食札とベッドネーム、患者の確認を徹底して行う。
分類: 療養上の世話
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 母親の入院病棟へ時間授乳に行っていた患児３人を、移動用ワゴンからコットへ移した。その後、母親の入院病棟へ時間授乳に行く準備中に、患児２人が間違ったコットに、入れ代わって寝ているのに看護師が気付いた。
背景・要因: 母親の入院病棟から帰室時の体重測定時はネームを確認したが、移動用ワゴンからコットへの移動時はネーム確認が不十分であり、思い込みもあり、患児が入れ代わってしまったと考えられる。
改善策: ・患児をコットに移す際、直前に必ず足とコットのネームを確認する。
分類: その他
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 免疫加算を行うため院内メールにて誤った患者情報を伝達した。患者氏名ならびにＩＤを患者Ａを患者Ｂと誤り、さらに外来請求を入院会計に誤って請求した。
背景・要因: 免疫依頼表は病理医が手書きで記載している。一部の文字がわかりにくかったが、推定してメールを作成した。
改善策: ・患者情報は必ずコンピューター画面から確認して、メールを送信する。
・メールを入れた人の名前を入力するように改善した。
分類: その他
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 内科医師診察後、複数の郵送するための返書がおいてあった。○○クリニックに郵送する患者Ａの返書一式に、△△内科病院に郵送する患者Ｂの返書が紛れていることが気付かず、○○クリニックにそのまま郵送してしまった。
背景・要因: 当院医師は紹介患者が多く、内視鏡の検査結果など返書に同封する資料も多い。今回は４人分の患者の返書を郵送する時に紛れていた別の患者の返書に気付かず郵送してしまった確認不足である。
改善策: ・連絡会でスタッフに返書を郵送する時は中身を再度確認して間違いがおこらないように気をつけてほしいと伝えた。
分類: その他
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 会計窓口で、外来診療費領収時、間違って別の患者に支払を済ませてしまった。患者Ａを氏名を呼び出した時、患者Ｂが窓口に来たため、氏名確認を十分にせず、支払金額を告げ、領収したしまった。院外処方箋コーナーで、患者間違いであることに気付いた。
背景・要因: 業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。
改善策: ・患者確認方法（フルネームで患者に名乗ってもらう）を徹底する。
・院内で、患者に名乗ってもらうことを統一し、患者に案内する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 死亡
段階: 準備段階
具体的内容: ヴィーンDにKCL、コンクライトCaを混注するところ、日勤者と確認して夕方交換予定のアミグランド（５００mL）にコンクライトCaを混注し、投与した。２時間半後、患者は呼吸苦を訴えた。輸液ライン内は白色化していた。当直医に報告し、アミグランドを中止した。
背景・要因: 薬剤に関する情報を徹底するため、医療情報と共にシステムの改善が必要であった。現在使用している注射に関するマニュアル等の不備があった。
改善策: ・死因等含め、外部調査委員会において分析改善を検討する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: トリプル負荷試験（朝食を食べずに、７時半よりインスリン、LH-RH、TRHをゆっくり静注し、３０分ごとに採血し２時間で終了の検査）を予定していた。注射薬を作成する際に２人で確認し、インスリンを１単位/mLにして作った１０mLのシリンジから、使用量１.１mL（１.１単位）をとり、LH-RH、TRHと混ぜて作成し、１０mLのシリンジに患者の名前を黒ペンで書いてトレイに置いた。残ったインスリン８.９mL（８.９単位）のシリンジも並べて置いた。静注時に、実際投与するはずだった患者の名前の書いた混合液のシリンジではなく、インスリン８.９mLが入ったシリンジをとり、患者に投与したため、予定していた量より９倍近くインスリンが静注され、またLH-RH、TRHが投与されなかった。
背景・要因: 残った８.９mL（=８.９単位）のインスリンも捨てずに別のトレーに載せていた。検査開始予定時刻より３０分近く遅れてしまったため、急いで検査を始めなければいけないと思ったせいか、トレーに載っているインスリン８.９単位の方が先に目に入ったことから負荷薬剤と思いこんだ。
改善策: ・負荷試験など、医師が薬剤を作成し投与する場合は、薬剤作成時は必ず２人以上で確認し、薬剤にラベルを貼ってわかりやすくする。
・使わないシリンジはすぐに廃棄する。
・投与前に２人以上で薬剤を確認する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 「エスカゾール１日３回１回１錠」の指示であったが、薬剤科よりメルカゾールが病棟に届いた。看護師２名でダブルチェックを行ったが、薬剤が違うことに気付かず、患者に２０回投与した。１週間後に同じ薬剤が処方されたが、薬剤科から前回と違う薬剤が届き、薬剤間違いに気付いた。
背景・要因: 薬品名、規格などの確認、自己鑑査の徹底が不十分であった。
改善策: ・新規のマスター作成などの情報の管理、周知、表示を徹底する。
・名称類似、注意喚起の表示をする。
・マニュアルの遵守とダブルチェックを確実に実施していく。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 死亡
段階: 準備段階
具体的内容: 医師は硫酸アトロピンとボスミンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Aは救急カートから取り出す際、ワソランを硫酸アトロピンだと思いこみ、ワソラン５Aとボスミンを持って病室に行った。病室で看護師Bはその薬剤を注射器に準備し医師に手渡し、医師は硫酸アトロピンだと思いこみワソランを３回投与した。
背景・要因: 看護師Aは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり、隣りあわせであったため、間違えて取り出した。アンプルには、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Bは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめた。医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。
改善策: ・注射薬の確認は３回（１．準備する時、２．つめる時３．捨てる時）を遵守する。
・急変時は救急カートを病室へ移動し処置をする。
・薬品は、薬品名が見えるよう保管する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 看護師は、医師より希釈したボスミン液を浸したコメガーゼを作成する指示を受け、冷蔵庫に保管してあった薬液をシャーレに移し、コメガーゼを作成し医師に渡した。医師は、そのガーゼを患者の鼻腔内に挿入した。約３０分後、患者は咽頭痛を訴えた。コメガーゼを作成したシャーレに生食を入れたところ、結晶が形成されたため、コメガーゼを作成する際、ボスミンを使用するところ、隣に置いてあった１０％硝酸銀を使用した可能性が判明した。
背景・要因: 該当部署に配属されたばかりであり、一人で処置の介助についていた。以前、該当部署で勤務経験があり看護師としての経験も長いため大丈夫であろうと判断した。また、ボスミンと硝酸銀の容器が同一の物であった。
改善策: ・薬剤容器の変更を薬剤部に要求した。
・冷蔵庫内での薬品管理を見直す（５S、危険薬表示等）。
・看護師の教育（与薬の５R）を行う。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は食前にヒューマリンＲを血糖値に応じた量を投与していたが、〇/２８朝から「ノボラピッド３００フレックスペン」の固定打ち（２‐２‐２‐０）に変更となった。看護師は、インスリンを患者に手渡し、患者がそれを管理していた。〇/２９昼食前インスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。〇/２８朝から〇/２９の朝まで、指示とは違うインスリンを投与していた。看護師は、患者の名前が書かれたインスリンがあったため、薬剤名を確認せず患者に渡した。
背景・要因: 当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管していた。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡した。その後に受け持った看護師も手技は問題ないため、単位数だけ口頭で確認しインスリンそのものを改めて確認しなかった。
改善策: ・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与する時、患者に手渡す時は必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。
・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。
・自己注射している患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。
・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するかを説明しナースステーションに回収するのはやめる。
・再開時は新たに処方してもらう。
・２年目看護師対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 通常、アバスチン硝子体注入を行う際、０.０２％ヘキザック液で眼洗浄液を行うが、看護師は、誤って７０％エタノールを洗眼瓶に準備した。当日、アバスチン硝子体注入は外来で８人の患者に予定されていた。１例目の患者は、眼洗浄時に痛みを訴えたが、処置自体が疼痛を伴うものであり、また眼洗浄後の顕微鏡下の所見では異常を認めなかったため、洗眼液の成分を疑わなかった。その後、３例の患者も続けて同様に眼洗浄を行った。４例目の患者では、洗眼後に軽度の角膜浮腫を認めたため、何らかのシステム上の異常を疑った。念のために０.０２％ヘキザック液の洗眼瓶を保存し、別に準備した０.０２％ヘキザック液を使用した。その後、最初に使用した洗眼瓶を調べたところ、その内容が７０％エタノールであることが判明した。専用処置のワゴンの上には通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLではなく、７０％エタノール液５００mLが置かれていた。ワゴンの上にある７０％エタノール液をヘキザック液だと思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。
背景・要因: 専用処置ワゴンの定位置に、０.０２％ヘキザック水５００mLボトルはなく、離れた位置にエタノール液５００mLのボトルが置かれていた。エタノール液５００mLの定位置は、ワゴンの上ではなく、別の場所であった。ワゴンの上にあるエタノール液をヘキザック水と思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。専用処置のワゴンの上に通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLはなく、エタノール液５００mLが置かれていた。洗浄時に痛みを訴えた患者がいたが、深く原因を追求しなかった。視力測定機顎台などの消毒を行う技術職が、指荒れを防ぐために綿花に乾燥部分が残った酒精綿を作る目的でエタノールを使用していた。
改善策: ・硝子体注入術介助の担当のスタッフが準備から介助まで専念する。
・事故発生当日までは、洗眼時の消毒薬は０.０２％ヘキザック水５００mLと８倍希釈ポピドンヨード液を使用していた。０.０２％ヘキザック水は無色透明であり、目視で区別がつかないため、着色された８倍希釈ポピドンヨード液のみとする。
・洗眼用の消毒液を必ず術者（医師）と介助者（医師または看護師）とともに、ダブルチェックする。術者の目視下で洗眼瓶に移し変える。
・当院では、８年前よりアルコール綿の作成は中止し、既成のアルウェッティを使用している。ルール通り、酒精綿を作ることを禁止し、不必要なエタノール液のストックを廃止した。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: イトリゾールを投与する指示があり、看護師は薬剤部に取りに行った。薬剤師はワークシートに書いてあったイトリゾール１％２０mLをイソゾールだと思い、「イソゾールね」と言って看護師にイソゾールを渡した。看護師はそれをイトリゾールだと思って受け取った。看護師はイソゾールをイトリゾールだと思いゆっくり静脈注射した。しばらくその場にいたが、患者の呼吸状態に変化はなかった。その後、意識状態の悪化が見られたが、発熱のためと考えていた。翌日、薬剤部でイソゾールの在庫確認中、１本不足していることより、薬剤を間違えたことに気付いた。
背景・要因: 類似した名前の薬剤があった（イトリゾールとイソゾール）。確認作業を手順どおり行っていなかった。看護師はイソゾールもイトリゾールも取り扱ったことがなかった。
改善策: ・採用薬剤を変更する。
・薬剤のオーダー票表記方法を変更する。
・指差し呼称を徹底する。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散１２０㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。
背景・要因: 薬剤名が類似した同効薬剤が棚に並んでいた。分包および検薬における鑑査時の思い込みがあり、確認が不十分であった。フェノバールは薄い桃色、フェニトインは白色の散剤で色が違うが橙色の散剤であるギャバロンとの混合の調剤であったため、外観から判断することは難しかった。
改善策: ・フェニトインとフェノバルビタールは薬剤名称が類似しているためフェニトイン散１０％をアレビアチン散１０％に変更する。
・類似した薬剤散剤瓶は離して設置する。
・確認鑑査をさらに注意して行う。
・事故発生（判明）後の報告、連絡は適切に行う。
記述情報: 薬剤間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 看護師は、内服薬を薬杯に準備する際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れ、患者Ｂに与薬した。そのため、患者Bは患者Aのアマリールを内服した。
背景・要因: 与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしたため、間違えた。与薬直前の照合を怠った。
改善策: ・与薬マニュアル手順を徹底する。
・薬剤準備場所を整理整頓する。
・薬袋と処方箋・ワークシートを照合する。
・与薬容器は１患者ずつ準備する。
・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。
・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 当直医がKCL４.５mL（原液）１.５mL/hの指示を出し、準夜勤の看護師が開始した。その後、徐脈、ECG上ワイドQRSが認められＳｐＯ２が不安定になった。確認すると、KCL０.４５mLを指示すべきところを計算間違いにより、４.５mLの指示を出しており、１０倍量投与したことに気付いた。
背景・要因: 重症患者が多い状況のなかで特に当該患者の状態が不安定であったため、指示を出した医師はバイタルサインの変動に気をとられていた。危険薬の取り扱いに対する院内マニュアルがなかった。
改善策: ・他の病院の現状を調査し、危険薬に対する院内マニュアル（今回はＫＣＬ）を作成した。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 〇月△日、医師は、患者に息切れや黄色い痰を認めたため、上気道炎を疑い、メイアクト、ムコソルバンを処方した。２週間後、患者は下痢を認め、救急外来を受診した。医師は、前回外来診察時にメイアクトを処方したことを認識せず、クラビット、ビオフェルミン、ロペミンを処方した。患者の状態は軽快せず、その２日後、急性腸炎の診断で緊急入院となった。典型的な偽膜性腸炎の所見であり、バンコマイシン内服が開始となった。医師は、処方を見直したところ、○月△日の外来カルテにはメイアクト５日投与と書いたが、コンピューターには２８日と入力していたことに気付いた。
背景・要因: 他の薬は２８日分の処方であり、内服期間の違う薬が存在していた。
改善策: ・いつもと違う薬を処方した時は内容の再確認を特に行う。
・患者への説明をもっと丁寧に行う。
・このような抗生剤の長期投与は普通行われないので、コンピューターの画面に警告や長期処方が出来ないようにすることを検討する。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者にＴＳ－１を１２０mg分２（２０mgカプセル６Ｃ）処方するところ、医療事務補佐の入力ミスにより１５０mg分２（２５mgカプセル６Ｃ）が処方された。入力する際、警告が出たが、日常の診療上、頻回に出る警告だと思いこみ無意識に解除してしまった。院外処方であったため、その後、チェック機構が働かず、患者は４日間（合計８カプセル）内服した。
背景・要因: 処方時にアラートが出たが、日常診療上頻繁にでるアラートと思い込み、無意識に突破してしまった。
改善策: ・コンピュータシステム上、２５mgカプセルに関しては６カプセル分２のオーダーができないように改良した。
・口頭指示に関しては必ず、その場で確認することを徹底した。
・アラートが出た場合は必ず医師にその都度、フィードバックするように再確認した。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: ケタラールを２０mg投与するところ、誤って２００mg投与した。
背景・要因: ケタラールは１バイアルに２０mLの薬液が入っており、薬効量は２００mgである。そのうちの１０分の１を使用し、残りは使わないことになる。「２０mL」と「２０mg」では単位の間違いが起こりやすく、また、ケタラール２００mgは通常の診療で使われることもある量であった。
改善策: ・ダブルチェックを行うことを徹底した。
・アンプルやバイアルの一部しか使わない点滴メニューの時は、文書でも口頭でも申し送りを徹底する。
・以上のことについて、病棟担当医に対して、文書を配布し周知を図った。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 応需薬局から「当薬局の薬剤師が『アスピリン１５mg１日１回朝食後３０日分』の指示を誤って１５０mgで調剤し、患者に渡したため、小児患者が２回内服した」と、当院に連絡があった。
背景・要因: 単純なミスであるが、薬剤の種類および間違った調剤量によっては、致死的になる場合もあるため十分な注意と確認が必要であり、その由を調剤薬局に病院として申し出た。
改善策: ・調剤前後の処方量の十分なチェックシステムを作成する。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 看護師により間違った体重の記録が電子カルテに記載されており、それに基づいて医師によりニフレック投薬量が設定された。ニフレックによる排便後ややぐったりしたとの母親からの訴えがあり、診察上もやや元気がなかったため、点滴量を確認した。点滴量もこの年齢にしては多めと考えられたため、電子カルテ上の体重を確認しところ、最初の記録が誤りであったことが判明した。
背景・要因: 入院時の体重測定を行った際、体重は母親も確認しているが、入院を受け持った看護師は体重を記憶しておらず、測定値を誤ったのか記録を誤ったのかは定かではない。当事者は、他病院の成人病棟で３年の臨床経験があるが、小児病棟での経験は１年目であるため、年齢による平均的な体重との比較が出来なかった可能性がある。また、本事例では、全身状態に問題がなく、手術前日まではほとんど外泊しており、複数のスタッフが継続して観察する期間も乏しかった。
改善策: ・小児の体重は治療に直結する情報であるので、測定するだけでなく前後のデータとの比較をして異常がないか確認すること、特に検査や術前の体重は測定者だけでなく、前後の受け持ちスタッフも確認するようスタッフに周知した。
・電子カルテ内に、身長・体重を入力すると、成長曲線を見ることが出来るシステムがあるので、それを活用する。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 看護師がMSツワイスロン（６０）を指示量より少ない量を患者に投与した。
背景・要因: 残薬のチェックは他者がしており、投与者は処方箋で再確認していない。患者も聞き直しているのに処方箋の確認を怠った。
改善策: ・麻薬の投与については改めて厳重に注意し処方箋と確認し投与する。
・他者の準備したものはダブルチェックの意味でも再度確認する。
・薬剤投与について改めて声出し指差しの確認を徹底する。
・麻薬についてはダブルチェックを行うことをカンファレンスにて話し合う。
記述情報: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 退院前日の夜、小児科病棟の医師は７日分の退院時処方（デパケンシロップ）を出した。当直薬剤師は調剤し自己チェック後に病棟に払い出した。３日後、患者が再入院した際、病棟看護師は、依頼した処方内容と退院時に処方された薬剤の内容が違うことに気付き、薬剤科に確認を依頼した。その結果、薬剤師がデパケンシロップを倍量秤量し、調剤したことがわかった。
背景・要因: 主治医が退院時処方を交付し忘れて退院前日の夜間に処方オーダーしたため、薬剤師の確認作業に焦りが生じた。薬剤師が投与量のmgからmLへの変換を暗算に頼り、かつ数量を再チェックせずに、１日分投与量を間違えた。薬剤師が１人しかいない時間帯であり、自己チェック体制が不十分であった。加水の必要な調剤及び小児科の水剤の内容について、病棟スタッフに情報提供されなかったため、病棟スタッフによる確認が出来なかった。
改善策: ・１日分の秤量数を算出する場合は、あらかじめ用意した換算表を用いて確認する。
・薬剤師の１人勤務時間帯での自己チェック体制は時間をおいて行い、翌日に他の薬剤師が確認を行うことでのダブルチェックを行う。
・加水が必要な小児科の調剤については、調剤手順を所定の様式に記入し、病棟にも提出し、表示根拠を病棟スタッフと薬剤情報を共有する。
・小児科の水剤については、交付時に薬剤師が口頭で調剤記録を病棟スタッフに説明する。
記述情報: 速度間違い
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 準備段階
具体的内容: 指示のプロポフォールを１４mL/hに設定し投与するところ、１４０mL/hで設定し輸液ポンプを開始した。１時間後、輸液ポンプのアラームにて訪室、プロポフォールの点滴が輸液完了となっていたため、輸液ポンプの流量設定を間違えたことに気付いた。
背景・要因: 輸液ポンプ開始時、流量、滴下数の設定に誤りはないと思い込んでいた。また、点滴開始後は他の業務のために訪室を行っていなかった。
改善策: ・麻酔剤、麻薬など特殊な薬剤を使用する時は輸液ポンプ開始後、必ず違うスタッフが設定量などの確認を行い、輸液ポンプ使用チェック表に記載することを実施していくことにした。
記述情報: 速度間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者に「５００mL＋アトニンＯ５単位１A８mL/h」を輸液ポンプで投与するところ、輸液ポンプにセットする前に輸液のクレンメを全開にしたため、３分間に８０mLの輸液が投与された。
背景・要因: 輸液ポンプセット取扱手順を守らずに輸液開始ボタンを押した事であり、取扱手順の認識はあったが確認行動が習慣化していなかった。
改善策: ・輸液ポンプ、シリンジポンプ取扱手順の周知徹底と確認行動を遵守する。
・分娩誘導時の管理基準の見直し、明文化する。
記述情報: 速度間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、鎖骨下静脈にダブルルーメンのＣＶカテーテルが挿入され、メインルートから「ラクテックＧ５００mLが１２５mL/h」、サブルートからは「カタボンLow１２mL/h」が同じ点滴スタンドを使用して輸液ポンプで持続投与されていた。メインルートを更新する際、カタボンLow側の輸液ポンプをメインルート側の輸液ポンプだと思い、予定量と流量を設定した。その結果、カタボンLowが時間１２mL/hのところ、２５mL/hで約４５分間投与した。
背景・要因: 同一点滴スタンドに２台の輸液ポンプを装着していた。ポンプ本体には、ダブルルーメンの白ルート、茶ルートの表示はあったが、ハイリスク薬にもかかわらず、薬品名の表示をしていなかった。また、１台のポンプは斜めに取り付けてあり、一目ではポンプの違いに気付きにくくなったいた。点滴更新時、ポンプの設定内容と点滴があっているかどうか確認していなかった。
改善策: ・輸液ポンプ本体と点滴ルートに薬品名を表示する。
・ハイリスク薬品の場合は、点滴スタンドを単独で使用する。
・持続点滴施行中の確認項目の徹底。輸液ポンプ使用時は開始時、５分後チェックの徹底をはかる。
記述情報: 速度間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に大量のステロイドによる治療が開始され、シリンジポンプを使用してインシュリンを持続で投与していた。深夜看護師はシリンジポンプが停止していることに気付いた。翌日、確認したところ、前勤務者は、２２時の時点で残量と流量は確認したがポンプが作動しているかを確認していなかった。
背景・要因: シリンジポンプの作動状況、インシュリンの投与状況の確認、観察が不足していた。
改善策: ・患者病状を把握し、行われている治療内容を熟知する。
・シリンジポンプ等、機器を使用して行われている治療については、チェックリストを使用し、確認項目を確実に観察するようにする。
記述情報: 速度間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者の疼痛増強のため、塩酸モルヒネ希釈薬を投与する際、医師は、病棟ナースセンターで注射指示書を確認し、０.３mL/hの流速を目視で確認した。ベッドサイドに行き、シリンジポンプの表示切替に触れてしまい、「積算量表示」に切り替わったことに気付かず、その表示を「流速」と思い込み、３.３mLを早送りをした。また、看護師の指摘後、再度、注射指示書を確認したところ、静脈注射ではなく、皮下注射すべきであることに気付いた。
背景・要因: 医師は、他院から戻って来たばかりであり、塩酸モルヒネ希釈薬を皮下注射したことがなく、どの位の量でどの程度効くかの認識がなかった。当直体制の時間帯であったため、患者の詳しい状態が引き継がれていなかった。また、対応時に他の業務も抱えていたため急いでいた。
改善策: ・注射オーダーシステム画面での項目確認を２人で行う。
・当直医に対する重症患者の情報の申し送り、配置換え直後の医師に対する協力、指導体制の強化する。
・指示量の再確認を行う。
記述情報: 対象者間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 医師は、看護師Aに患者の点滴が漏れたため、再度、点滴を投与するように依頼された。医師は、病室に入り患者の名前を呼んだところ、カーテン越しに返事があったため、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。医師は、点滴漏れを確認し、新たに点滴を投与した。その後、看護師Bに点滴投与の報告をした。看護師Bがすぐに確認に行くと、別の患者の点滴が患者に投与されていた。同じ病室の２名の患者が点滴漏れによる静脈ラインの差し替えが必要であった。
背景・要因: 同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入された患者は軽度の難聴であった。担当医以外の医師が血管確保に行った。他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。
改善策: ・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。
・こちらから名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。
・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。
記述情報: 対象者間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Aに朝の内服薬の薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５㎎２錠を名前の部分から切り離し開封をし、開封した状態の薬包を配薬車の上に載せて置いた。そこへ薬を要求してきた患者Bに与薬をした。患者Aに与薬をしようとした際に、患者Bの薬が残っていたことで、患者Bに患者Aの薬を飲ませたことに気付いた。
背景・要因: 薬包紙の名前の部分を切り離したため、名前の確認が出来なかった。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。
改善策: ・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。
・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。
・ダブルチェックを確実に行なう。
・与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。
・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 入院時より、患者にバンコマイシン投与を開始して軽快していたが、バンコマイシンから他の薬剤への変更が検討された。その結果、ペニシリン系抗生剤を投与することとなった。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的であった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが記載されていたことに気付いた。
背景・要因: ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載あったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したが、それでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。
改善策: ・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックができるように、各診療科へ再登録を依頼した。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 注射補給室廊下において注射薬の返品作業を行っていたところ、病棟から返却カートの上面が濡れており、ホルマリンによる異臭を放っていた。返品作業を行っていたものも、目に刺激を覚え、手指にもかなりの灼熱感があった。病棟に問い合わせたところ、中央検査部に提出する検体をカートに乗せて運ぶ途中にこぼしてたことが判った。
背景・要因: 検体を病理部に運ぶ際の検体を入れる容器が整備されていなかった。
改善策: ・病理部、薬剤部、看護部、医師を入れ、ホルマリンが入った検体容器の検討と運用について検討する。
記述情報: その他
事故の程度: 不明
段階: 準備段階
具体的内容: 看護係長と当事者とで薬剤部で調剤された抗癌剤（ＭＴＸ）の確認を行った。その後、当事者と日勤リーダーが実施時の確認を行い、予定時間より無菌製剤の調剤が１５分遅れ、焦りながら抗癌剤（HD-MTX）の滴下方法を確認せずに開始した。夜勤への申し送りの際、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）を７０mL/hで滴下している側管から抗癌剤（メトトレキセート１７７０mg十ソリタT２４８０mL）を２０mL/hで滴下すべきところ、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）をとめて、メトトレキセートの入った輸液のみ投与したことに気付いた。
背景・要因: ＭＴＸ療法を看護師は理解していなかった。病棟責任者は当事者の技術看護のレベルを査定せず何回か経験していることから、患者の担当にしていた。
改善策: ・病棟責任者はスタッフの技術、看護のレベルを査定し担当について調整する。
・担当する看護師の基準として、病棟内で企画した化学療法の講義を受け、基礎知識がある者、リーダーと共に､化学療法を受けている患者を日中勤務時２回担当し､病棟責任者が、化学療法の看護ができると判断した者とする。
・抗癌剤のダブルチェックについて今までは、準備時のみ病棟責任者と行っていたが、次に変更する。日中準備時、実施時ともに病棟責任者がダブルチェックを行う。夜間は病棟責任者が指示したリーダー看護師がダブルチェックを行う。
・注射指示書の記載方法を統一する。
・今回の内容をスタッフ全体に周知し、化学療法について医師と共同で学習会を実施する。
・今回のことを踏まえ､先に提示した対策を、今後病棟責任者としスタッフヘの教育を徹底する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: ジゴシン酸０.１％は２００３年７月３０日に購入、同年１１月４日に開封、２００７年１２月３１日期限切れとなっていた。２００９年１２月に散薬充填のため予備棚内を確認する際にジゴシンの使用期限が切れていることに気付いた。期限切れを発見するまでの間、患者１３人に交付した。
背景・要因: システム改正に伴い、２００４年４月１日時点で在庫があるにも関わらずシステム上の在庫数が０gとなってしまい、期限切れの警告表示（使用期限３ヶ月前に警告）がうまく作動しなかった。棚卸し時も在庫量を記録したのみで使用期限の確認をしなかった。
改善策: ・当該部門で棚卸しの確認方法を検討すると共に、システムチェック（薬品登録に関して）を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は発熱したため、緊急入院し、看護師Ａは患者にアレルギーはないことを確認した。前回入院時の情報にはアレルギー欄に「ボルタレン」と記載されていた。アレルギーがある場合は患者の個人ワークシートに記載することとなっていたが、看護師Ａは個人ワークシートへの記載を忘れた。看護師Ａは主治医Ｂからの発熱時の指示がボルタレン座薬５０mgの入院指示を受けた。翌日、患者に発熱があり、ロキソニン１錠を投与した。看護師Ｃはインフルエンザの可能性も考慮し、当直医Ｄに症状を報告し、ボルタレン座薬５０mg投与の口頭指示を受けた。この時、当直医Ｄと看護師Ｃはともにアレルギー情報の有無の確認をしなかった。看護師Ｃは受けた指示を看護師Ｅに伝え、看護師Ｅが患者にボルタレン座薬５０mgを投与した。その１時間半後、看護師Ｃが訪室すると、患者の下腿に蕁麻疹を発見した。その後、患者に呼吸困難等が出現し、加療により症状は軽快した。看護師Ａは前回入院時の看護プロファイルのアレルギー欄にボルタレンが記載されていたことに気付いた。
背景・要因: 看護師は指示を受ける前や薬剤を使用する前にアレルギーの有無や内容を転記しているワークシートでのみ確認しており、コンピューターのプロフィールや患者から直接確認する必要性が習慣化されていなかった。当直医は解熱剤の指示を出す前にアレルギーの有無や内容について確認する必要があった事を失念していた。当直医は電話連絡があった１５分前まで仕事をしており、入眠直後であった。医師はアレルギー情報を確認することが習慣化していなかった。
改善策: ・看護師は入院時にできるだけ早く患者にアレルギーの有無を確認し次の事項を遵守する。
・入院患者には直ちにアレルギーの有無や内容を確認し、リーダー・サブリーダーに報告する。
・アレルギーがある場合は病棟ルールに従う（患者の了解を得てベッドネームに赤字で禁忌薬剤名を記入する）。
・患者情報に入力し、アレルギー患者確認表に記載する。
・アレルギーなどの記載漏れを発見した時には代理で記入する。
・各勤務の申し送りの際にアレルギー患者確認表の病室と患者名を読み上げ、担当看護師はコンピューターで確認する。
・看護師は薬剤投与の指示を受ける前に次の事項を遵守する。
・患者のアレルギーの有無を医療ナビの患者情報から確認する。
・投与実施前にも患者情報・指示書などからアレルギーの有無を確認する。
・医師は指示を出す前にアレルギーの有無や内容を確認する。
・投与前には次の事項を確認する。
・投与前に患者にアレルギーの有無を確認する。
・ベッドネームに禁忌薬記載の有無を確認する。
・医師・看護師は電子カルテ内の患者情報を確認することを習慣化する。
・転記ミスを減らすため、個人ワークシートからアレルギー記入欄を削除し、転記しないこととする。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者には、左鼠径よりＣＶカテーテル挿入されていたが、認知症がありＣＶカテーテルに触れる動作が見られていたため両上肢の抑制を行っていた。１週間後、左手の抑制をはずしたが、ＣＶカテーテルを引っ張る行為が見られた。固定していたガーゼが剥がれていたが、縫合部は外れていなかったため、経過観察を行っていた。その翌日、左下肢の腫脹が強く見られたため確認したところ、挿入時３５cmで固定されていたＣＶカテーテルが５cmしか挿入されていないことを発見した。約１４００mLの点滴液が皮下に漏れていた。
背景・要因: 抑制中の患者観察が不十分であった。ＣＶカテーテル挿入者の観察、確認が不十分であった。
改善策: ・各勤務で挿入状態が分かるようにマーキングを行い、刺入部の観察確認を確実に行っていく。
・抑制時の観察、確認は看護手順に沿って適切に行い、看護記録に残す。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 当該患者は、２００７年までに上部消化管内視鏡検査において前投薬としてブスポン注射液を少なくとも１０回は使用していた。２００８年７月に当院上部消化管内視鏡検査を２回施行し、いずれもブスポン注射液を前投薬として使用していた。
背景・要因: 今回、他院で行った術後フォロー目的で受診した。今回も上部消化管内視鏡検査のため、前処置としてブスポン注射液１Ａを筋肉注射した。その後、患者は顔の熱感、悪心を訴え、呼吸状態、意識レベルが低下した。予測出来なかった、薬剤によるアナフィラキシーショックと思われる。
改善策: ・臭化ブチルスコポラミン注射の内視鏡前投薬は、使用するメリットも大きいが、このような予測困難な事態も起こりうる。
・今回の事故を教訓とし、使用対象を限定すると共に、緊急時の対応が更に迅速に出来るよう、関わるスタッフの訓練が必要と思われる。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: ５歳の患者に、点滴留置し点滴開始した。４時間半後、父親が点滴漏れに気付き点滴抜去する。大腿部まで腫脹みられ、医師の指示にてリバノール湿布し経過観察していたが、朝方になり血管の走行に沿って下腿部全体に水疱形成みられた。
背景・要因: フィジオ３５を６０mL/hで投与していたが、投与中の観察を怠り、点滴が漏れていることに早期に気付かなかった。
改善策: ・輸液速度が速い場合ほどこまめに観察をしていき、刺入部の状態観察は先輩看護師に相談しながら自己判断をしないようにしていく。
・点滴観察チェック表を作成し基準にそって観察していく。
・カンファレンス内で話し合いをもうけ点滴管理について勉強会を行った。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、歯根嚢胞のため左下第６歯抜歯による開窓療法を行うこととなった。全身状態が良好であることを確認して処置を開始した。下顎孔伝達麻酔及び浸潤麻酔で２％キシロカインを３.６mL使用し、難抜歯で分割による抜歯となった。その後、残根の位置確認でＸ線撮影を行ったが、患者に体調不良は認められなかった。３０分後、浸潤麻酔２％キシロカイン０.９mLを追加して処置を再開しようとしたところ、全身の震えが出現、頻拍、呼吸速迫、体温の急激な上昇を認めた。その後、急激なＤＩＣが進行し、翌日には多臓器不全に至った。
背景・要因: 一般的な治療行為であった。
改善策: ・浸襲のある治療を行う時は、その治療方針の決定、実施を複数で行う。
・患者が急変した時には、速やかに対処を行い、院内救急蘇生チームを要請する。ハリーコールだけでなく、救命救急センターのサポートを積極的に活用する。
・患者の診療にあたっては、院内の各専門分野の協力を得て、最善の治療を行う。