Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 病棟で持参薬（サイモチンＳ５０）を検薬し、医師に院内採用の同効薬（カリクレイン）で代替できないか疑義照会する際、薬効の違う薬（チラージンＳ５０）を照会してしまった。そのため医師は照会された薬（チラージンＳ５０）を処方し、患者は服用した。数日後、当事者が服薬指導時に、チラージンＳの服用理由に不審をいだき間違いに気付いた。直ちに医師に報告し必要な検査を行なうと同時に患者に謝罪した。
背景・要因: 通常は薬剤部の検薬システムで持参薬は検薬する。しかし、病棟で検薬が簡単な持参薬または急ぐ場合は薬剤師が目視で検薬し解答している。そのため薬剤師が勘違いし回答し、そのまま誤薬が投薬される結果となった。当事者は間違えた事に対する理由が思い当たらないとの事であるが、持参薬の末尾「Ｓ５０」と紹介した薬の末尾「Ｓ５０」が同じであり、確認ミスが起こった可能性がある。
改善策: ・出来るだけ持参薬の鑑別は薬剤部の検薬システムを使用する。
・病棟で検薬する際は十分注意を払い患者病歴情報と照合し検薬結果と照合する。
・病棟に検薬システムの導入が望まれる。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）１．５g７日分のところに、マーズレン（胃炎・潰瘍治療剤）１．５g７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟へ薬を出した。患者へ投薬する準備の段階で看護師が酸化マグネシウムではなくマーズレンであることに気付いた。
背景・要因: 酸化マグネシウムとマーズレンは両者とも胃薬として処方され、同一処方内に他の制酸剤であるタガメットも処方されていた。また、両者ともシート包装で同一規格が存在し、印字も緑色と同一である。両者とも普段からよく処方される薬剤であり、マーズレンと思い込んだために発生したと考えられる。また、規格にのみ気を取られていた。
改善策: ・薬剤名類似、薬効類似の薬剤について注意する。
・必ず処方箋上の薬剤名と調剤された薬剤名を照らし合わせる。
・調剤時にも薬剤名および格納場所をよく確認する。
・薬剤格納場所の名称を変更する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 炭酸水素ナトリウムの指示を塩化ナトリウムで調剤した。監査の段階でも発見されず病棟へ払い出され、患者が服用時にいつもと味が違うと気付いた。
背景・要因: ２剤とも白色の散剤であった。同列の棚に１剤あけて保管されていた。当日勤務者１名が休みで、多忙で処方箋がたまってしまった為、体調不良で休憩していた職員が調剤を行った。無意識だった。秤量記録には塩化ナトリウムと薬品名がプリントされていたが監査の段階で確認不十分であった。
改善策: ・薬品の棚の位置を変更した。
・監査を徹底する。
・散剤秤量記録用紙と処方箋との確認を徹底する
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: エレンタールＰ８０g包２包７日分のところを、エレンタール８０g包２包７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟に上げてしまった。患者へ投薬する準備中に担当看護師がエレンタールＰでないことに気付き薬剤部に連絡した。
背景・要因: 「エレンタール」の文字を見て、エレンタールＰではなく、よく処方されるエレンタールだと思い込んだ。
改善策: ・調剤された薬剤と処方箋上の薬剤名が一致しているかをしっかり確認する。
・また、年齢も注意深く見る。薬剤名類似、薬効名類似の薬剤に注意する。
・処方箋上のエレンタールＰの「Ｐ」を強調する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: オメプラール坐薬２個の入院処方オーダーがあり、集薬係が調剤し薬剤師が監査して病棟へ払い出した。翌日、病棟看護師が患者へ挿入しようと薬袋から取り出した際「五苓散座薬」と表示してあったため薬剤部に連絡があり、すぐに五苓散坐薬とオメプラール坐薬を交換した。患者にはまだ投与されていなかった。
背景・要因: ２剤とも院内製剤であり、薬剤の色や形態が似ていた。（パッケージの色は同じ白色。五苓散ＳＰの方がやや小さい。双方に薬品名のラベルが小さく貼ってあるが見えにくい。オメプラールＳＰのパッケージには一部小さく黄色の線が入っている。）監査の最中に面会者があったため、早く対応しようとして、薬剤ラベルを十分に確認せずに薬袋に急いで入れ、監査を終わらせた。夕方の搬送に間に合わせようと急いだ。作業中断カードを使用しなかった。
改善策: ・急いでいても監査は、処方箋に記載してある薬剤名と用意してある薬剤の薬品名を声に出して確認する。
・短時間でも中断して離れる場合は、急いで終わらせずに、作業中断カードを使用する。
・急いでいる場合は監査を優先し、可能であれば面会者に時間をずらしてもらうよう伝える。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 病棟看護師からの電話連絡で、患者の処方につき貼付ラベルはヴィーン３Ｇだが薬剤はヴィーンＤとの指摘があった。（ヴィーン３Ｇ１本・メイロン７％１本ＤＩＶ）。担当者は病棟へ出向き、指摘通り、輸液がヴィーンＤと確認し、謝罪し薬剤交換した。病棟に残っていた投与前輸液から、その輸液は投与前であった。
背景・要因: 調製前の準備段階（取り揃え者）でラペルの貼付間違いをした。調製者は処方箋と貼付ラベルと薬剤の照合を正確に行わなかった。監査者は最終的な薬剤の確認を怠った。通常この組合せの処方では、ヴィーン３Ｇの間にヴィーンＤ処方がある事から、注意喚起を促すためヴィーンＤの「Ｄ」にチェックを付ける等工夫している。今回は注意喚起がやや不十分だった。
改善策: ・調製前準備・調製・監査段階とも、処方箋と薬剤、貼付ラベルを用い確認する事を徹底した。
・又、注意喚起のチェックは誰もが明確にわかるよう行う事を調製担当者全員に徹底する事とした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 注射薬払出し業務中にリスト上ではアルブミンＷＦのところに、他社製品である化血研のアルブミンが準備されていたが、チェック時に見逃した。
背景・要因: 同一組成医薬品の複数採用。注射薬の品名表示変更が困難。
改善策: ・同一組成薬品の採用について制限の検討が必要である。
・医薬品名の表示を変えることにより、このようなミスは防ぐ事が可能と思われる。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 薬剤科で薬剤師が注射薬処方の生理食塩水２０mlを交付するところを、生理食塩水ではなくて１０％塩化ナトリウム液を交付した。病棟の看護師が気付いた。患者には実施していないので影響はなかった。
背景・要因: 生理食塩水２０mlと１０％塩化ナトリウム液が棚の隣の引き出しにあった。取り出したときにラベルを見ないでプラスチックアンプルの口の形状で判断した。当該薬剤師は当院に転勤してきたばかりであった。当院の１０％塩化ナトリウム液は生理食塩水とはラベルとアンプルの形状が異なっているが、前勤務病院と同じメーカー（大塚製薬）であったので思いこんで取り違えた。注射薬を取り出すとき手に持ったものの確認をしていない。注射薬の監査は二人では行なっていない。
改善策: ・生理食塩水と１０％塩化ナトリウム液の保管場所を離す。
・注射薬を取り出したときに手に取った薬剤の名前を確認する。
・注射薬を交付用の箱に入れるとき薬剤の確認をする。１人監査なので、確実な確認が出来る手順を検討し実践する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 至急処方の際、スピリーバ（長時間作用型吸入気管支拡張剤）と吸入器を払い出すところ吸入器具とスピリーバ２８カプセルを払い出した。病棟看護師が気付いたため投与前に正しく払い出ししなおした。
背景・要因: 確認が不十分であった。箱の形状が類似している。思い込みがあった。薬剤の配置が悪かった。
改善策: ・箱の形状に惑わされずに必ず内容確認する。
・表示の工夫をした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・間違った薬剤の混入
具体的内容: 自動分包機によりセフゾンカプセルとメテルギン錠が各１個分包されていた。その内の１包にメバロチン錠が混在していたが確認不十分で監査し払い出す。患者が気付き再分包する。
背景・要因: 業務終了が近づき片付けようと焦っていた。自動分包機で分包された薬との過信があり、確認業務が不完全であった。該当処方の前に作動した薬が残っており、混入した可能性がある。
改善策: ・１包ずつ確実に監査する。
・分包漏れがあったときは、他の薬剤師に伝言する。
・自動分包機のメーカーに調査依頼をする。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・間違った薬剤の混入
具体的内容: 蒸留水２０ml２本の処方で、蒸留水２本のうち１本を１０％塩化ナトリウム注射液と間違えて調剤してしまった。蒸留水の入っている箱から２本を取り、ラベルの色や表示を見なかったため、１本が塩化ナトリウムであることに気付かず、そのまま払い出してしまった。
背景・要因: 確認不足思い込み。箱に入っているものが蒸留水であると思い込みきちんと確認しなかった。
改善策: ・返品された薬剤を元の置き場所に戻すときに間違えないようにすること。
・調剤時にもそこに置かれているからと安心せず、本体の表示を見て確認するように気を付ける。
・情報を共有する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: 薬剤師が外来患者のルプラック錠８mg１錠１×（朝食後）の処方を調剤するところを、ルプラック錠４mgを調剤し交付してしまった。患者が当該薬剤を服用する前に、家族から電話があり判明した。患者はまだ服用していなかったので影響はないが信用をなくしたおそれはある。正しく処方した薬が届くまで１回に４mg錠を２錠服用してもらうように患者に伝えた。
背景・要因: 規格が違う薬剤が、棚の上と下で保管してあるため取り違えやすい。調剤時の確認が不十分であった。忙しかった。監査システムは、二人で行っているが確実でなかった。
改善策: ・規格違いの薬剤の保管場所を上下取り違えにくい位置に変更を検討する。
・忙しくても、調剤時と検薬時の確認を十分に行う。
・監査を確実に行う。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: ホリゾン５mg、メチコバール、紫苓湯、ラシックス錠１．５錠３×他の外来処方オーダーがあり患者に交付した。１週間後患者が再受診した際、「ホリゾン５mgではなく２mgが入っていた。」と医師に報告し、医師から薬剤部へ連絡があったたことからミスが発覚した。服用しなかった残りの５錠を患者が持参していたため受け取り、その際患者へ説明と謝罪を行い、患者は納得した。
背景・要因: シートに記載されている薬品名を十分確認しなかった。ラシックス錠が半錠ずつきちんと割れているか、数は合っているかなどの確認に気をとられていた。集薬係が７錠ではなく８錠集めていたため、監査係は数の訂正にのみ気をとられてしまった。ラシックス錠を半錠にするのに時間がかかり、患者から「急いでしてほしい」と要請があったため、焦ってしまい確認が不十分となった。
改善策: ・シート記載の薬剤名を声に出して確認する。
・調剤に時間がかかる場合は分担して作業を行う。
・複数規格薬剤に関して、出庫票の色分けと規格を強調した表示に変更する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: 病棟からの臨時請求でコートロシン０．２５mgのところコートロシンＺ０．５mgを払い出した。翌朝、病棟看護師から電話連絡あり判明した。正しい薬品コートロシンは新たに別に臨時請求され、間違った薬品コートロシンＺはオーダリー経由で返品された。
背景・要因: 冷所保管薬であるコートロシンとコートロシンＺが同じ棚の隣同士と気付かず、手前にあったコートロシンＺを思わず払い出してしまった。コートロシンとコートロシンＺは同会社で、外箱も同じ形状のよく似た製品で間違いやすい事も改めて気付いた。
改善策: ・オーダリー経由でまとまって臨時薬品請求された時間帯には、より慌てず１枚ずつ正確にきちんと薬品名・規格・数量等を確認する。
・コートロシンとコートロシンＺの棚に注意札をつけ注意喚起する事にした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: 消化器科外来よりアルロイドＧ３０ml３×、タケプロン（３０）１錠１×２８日分の処方オーダがあり、調剤交付した。約１ヶ月後、主治医が残薬確認をした際、薬袋にタケプロン（１５）が入っているのを見つけ、別規格が与薬されていたことが発覚した。この時点で、患者は２０日分ほど服用していた。患者へは主治医より事情を説明した上で謝罪し、前回処方分についてはタケプロン（１５）への変更となり、カルテ等の変更が行われた。継続分については、タケプロン（３０）が処方となった。患者の症状の変化は見られなかった。薬剤窓口で交付の際、再度患者へは説明と謝罪をし、患者は納得して帰宅した。
背景・要因: 集薬の際、水剤（アルロイドＧ）の調剤に気をとられ、タケプロンの規格に注意を払わなかった。「規格注意」のシールが見落とされた。監査を行った薬剤師は、思い込みで監査した。交付した薬剤師も規格の確認を行わなかった。
改善策: ・「規格注意」のシールが目立つような工夫をする。
・調剤監査の際は、必ず指差し声出し確認を徹底する。
・窓口で交付する際は、患者と共に薬剤情報と薬剤を照合し、同意を得た上で交付する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: 呼吸器科外来にて「フルタイド１００ディスカス１００µg/個」の処方指示が出された。患者が処方薬を受け取り帰宅した。自宅にて確認すると前回の処方薬と違っていたために薬局に連絡をいれた。患者に薬持参の上、来院してもらい薬を確認すると規格違いの「フルタイド２００ディスカス２００µg/個」が渡されているのがわかった。
背景・要因: フルタイドディスカスには２種類の規格があった。１００µg規格の処方はまれであった。調剤した薬剤師は、１００µgであるとは、思いつかなかった。検薬した薬剤師は、大人の処方であったため、２００µgと思い込んでいた。通常は小児を対象としていた。２人の実施者は、昼の休憩時間と重なり他を担当していたがこの時間は、手伝いにきていた。
改善策: ・小児を対象に採用した薬剤であったので薬剤師に注意喚起した。
・規格が２種類あることを処方箋に識別表示を２箇所つけてわかりやすくした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: ホクナリンテープ２mgを調剤すべきところ１mgを調剤した。病棟看護師より指摘を受けて気付いた。貼付前に交換した。
背景・要因: １mgと２mgが上下に保管してあった。監査をしているが、確実に出来ていない。安全管理に対する教育が十分浸透していない。
改善策: ・規格違いの薬剤は離して保管する。
・保管ケースの表示欄に黄色いテープで規格を大きく表示した。
・薬剤に関しては毎週教育研修を行う。
・インシデントが発生したら朝礼で情報共有する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: セフメタゾン１Ｖ（実使用量１０００mg）、生食１００mlの処方に対し、セフメタゾン１Ｖ（２０００mg）を生食１００mlに溶解した。患者は１３才であり投与後も特に問題はなかった。実使用量の確認ができておらず、１人だけで調剤の確認をした。
背景・要因: 処方内容を十分に読まず薬剤名だけで事実使用量を見ていない。同じ抗生剤を連続して溶解するので、注意力が散漫になった。また、調剤する際は一人で行い、空きアンプルと調剤ラベルの確認ができていない。
改善策: ・実使用量が記載されていればそこにアンダーラインを引き注意を促す。
・現在は２人の薬剤師がかかわっているので、２人でラベルを読む人と薬剤を確認する役割を同時に行いダブルチェックとする。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: レミナロン注１００mg処方のところ５００mg調剤されたものをそのまま監査し払い出した。
背景・要因: 監査の途中に他の調剤を行った。注射と薬剤の監査担当者が同じであった。複数規格を採用していることが明確に分かる充填場所の表示ではなかった。
改善策: ・業務の中段は出来るだけ避ける。
・やむ終えない場合はそのことが分かるように表示や申し継ぎを行っておく。
・注射と薬剤の担当者を決めて、責任をもって業務に当たる。複数規格採用していることが明確に分かる充填場所の表示を行う。
・複数規格採用薬剤の処方箋の印字を工夫する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・規格
具体的内容: パラプラチン５０mgのところ１５０mgを調剤した。病棟で気が付き交換した。
背景・要因: 複数規格のあるものには、規格に○印を付けるという「過誤防止マニュアル」は守っていたが、誤認した。
改善策: ・抗がん剤を監査する場合患者の体重、身長等やレジメン、投与量、投与間隔確認など確認のための手順が多い。
・今回この事例後に手順書を作成し手順の漏れを無くすようにした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・計量・計数
具体的内容: リウマトレックス（抗リウマチ剤）が３カプセル／シート（水色）を７枚調剤すべきところを４カプセル／シート（桃色）を７枚調剤し、監査もすり抜け、患者に渡した。患者より「いつもとシートの色が違い、カプセル数も多いが？」と問い合わせがあり間違いに気付いた。
背景・要因: 調剤者は、シートの違いに注意を払わなかった。監査者も中座し、確認が疎かになり、また、監査の記録も残っていなかった。
改善策: ・調剤時に、何カプセル・シートを何枚調剤したか処方箋備考欄に記載し注意を喚起する。
・監査の中断を極力避ける。
・やむを得ず中断した場合には再度見直しを行う。
・薬剤を薬袋に入れる際にもう一度、処方内容、薬剤、数量を確認する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・計量・計数
具体的内容: ウブレチド５mg１錠分１、５日分の処方を出すつもりであったが、５錠分１、５日分で入力していたことに気が付かず、そのままオーダーした。薬剤分でも調剤、監査では過剰用量であることに気が付かずにそのまま調剤して払い出した。看護師も用量が多いことには気が付かず、そのまま投与した。投与後３日目、患者よりめまい、下肢のふらつきを訴えられて確認した所、過剰投与していたことが判明した。すぐに投与を中止し、患者の状態も悪化することはなかった。
背景・要因: 処方時、５日分と５錠が混同した可能性がある。オーダー発行時の確認が不十分であった。調剤、監査時の用量の確認が不十分であった。看護師は、最大用量に関する知識がなかった。オーダー時、ワーニング（警告）がかかる薬剤の対象ではなかった。
改善策: ・オーダー発行時には、内容を見直す習慣をつける。
・薬剤部での、用量確認を遵守する。
・ワーニングの対象について検討する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・計量・計数
具体的内容: 循環器科外来にて「アミサリン（不整脈治療剤）６錠分１動悸がする時」の処方指示が出た。患者は自宅で「動悸がするため」４錠まで内服したところで倒れた。その後、他院を受診して状態は回復した。患者は、診療をうけた他院から「薬の量が多すぎるのではないか」と言われたため当院薬局に問い合わせがあった。主治医に確認すると処方量が多いことがわかった。
背景・要因: 主治医の確認不足、患者への説明が不十分であった。薬剤管理が悪かった。調剤した薬剤師も検薬した薬剤師も１回量を１日量のつもりで調剤した。
改善策: ・処方入力の際に、パソコン画面では１日量が薬剤入力とともに表示されていないか確認をした（薬剤によって上記のようになっていることがあるが今回の薬剤はなっていないことを確認した）。
・薬剤師は頓服薬の指示時には、注意をする。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・計量・計数
具体的内容: ワーファリン錠１mgを２．５錠分包するところ、４．５錠分包してしまった。病棟から連絡があり作り直した。
背景・要因: ワーファリンは半錠分は手でセットし２錠分は自動で機械が入れてくれるところ、勘違いし２．５錠を手でいれたため合わせて４．５錠分包してしまった。監査をする時点で薬剤が正しいかばかりに気がいき、数の確認を怠ってしまった。
改善策: ・薬剤が正しいか、数が正しいか、確認することは基本的なことであり、どんな時も慌てないで基本に基づき監査をする。
・機械の使い方をもう一度確認する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤量間違い・単位
具体的内容: 当直時間帯に、ニコチン酸アミド１２００mg３×７日分の入院処方オーダーがあった。ニコチン酸アミド（１０倍散）８４g/２１包で調剤すべきところ、１０倍散に気付かず１０分の１量で調剤し病棟に払出した。３日後病棟薬剤師が間違いに気付きミスが発覚した。その時点で調剤し直し払出した。患者は発覚時の朝食後まで内服していたが、特に変化はなかった。
背景・要因: 調剤者はニコチン酸アミドが倍散であることを知らなかった。ニコチン酸アミドの外箱には１０倍散と表示してあったが、小分け瓶の胴体部分に記載がなかった。小分け瓶の胴体部分を見ただけで「倍散ではない」と誤って判断した。ニコチン酸アミドの外箱の表示を確認しなかった。
改善策: ・小分け瓶の胴体部分と蓋に「１００mg/g」と書いたシールを貼り、１０倍散であることが一目で分かるようにした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤量間違い・単位
具体的内容: 塩酸モルヒネシロップを調剤する際に、塩酸モルヒネ末を０．０２８gで秤るところ、０．００２８gで秤ってしまった。薬局長より指摘があり、発覚した。患者には正しい量のものと交換した。幸い服用しておらず、大事にはいたらなかった。
背景・要因: 電子天秤の精度限界が０．３gであるにもかかわらず、０．００２８gを秤った薬剤師の機器への認識不足していた。秤量が少ないと疑問を感じながらもあいまいにしてしまった。
改善策: ・麻薬の秤量は特定者に限定する。
・調剤開始前に準備された薬剤の内容確認を第三者が行い、その記録を残す。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・日数
具体的内容: 入院前に外来でアルダクトンＡ１錠（朝）の処方があり、患者は内服をしていた。入院後に主治医がそれに気付かず、同薬を同量処方をした。薬局で調剤時には、薬歴をチェックするようになっているが、日数の確認不十分で処方され、重複投与を７日間してしまった。
背景・要因: 入院後、入院前の服用薬をチェックリストで確認しているが、当院処方のものは、薬歴にあるため薬名と個数のみの確認であった。調剤後に再度他の薬剤師が監査を実施しているが、処方箋との確認であり、薬歴を再度確認は出来ていない。今回は、新人薬剤師で多忙な時間帯であったため薬歴のチェックが不十分で、重複していることに気付かなかったためにヒヤリ・ハットが発生した。
改善策: ・医師が処方時に入院前服用薬を再確認する。
・薬局でも調剤時には、薬歴から日数も考えチェックする。
・また、処方日と服薬開始日が違う場合の重複投薬防止として、処方箋に服薬開始日の記入欄を作った。
・薬局では、その場合調剤後の薬袋に開始日がわかるようマジックでの記載をするようにした。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・分包
具体的内容: リズミック１日１錠分２、朝夕食後処方で粉砕する指示があった。リズミック４錠を８包に分割調剤しなければならないところ、４包に分割調剤した。監査でも発見することができず病棟に払い出された。病棟では、前日夕方２日分しか病棟に上がってきていないことに気が付いていたが、薬局へ連絡が来たのは翌日午後であった。
背景・要因: 情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。今回調剤分包した分包機（首振り分包式）が分包数の情報が読み込めず、分包数を手入力しなければならないこと。病棟で早期に発見されていたにもかかわらず、薬剤部への連絡が遅れたこと。
改善策: ・首振り分包式分包機にて調剤分包を行う際、処方箋に分包数を記入するようにする。
・現在当直中は分包数を処方箋に記入するようにしている。
・調剤監査時のマニュアルを徹底する。
・病棟からの調剤過誤発見時の迅速な連絡、報告体制を確立する。
記述情報: 調剤
具体情報: 患者間違い
具体的内容: 前日Ａ病棟から返品されたソルデム３ＡＧ５００mlを、別のＢ病棟に払いだした。ボトルにはＡ病棟の患者の名前が書いてあり、Ｂ病棟で点滴を施行した患者の家族が発見した。薬剤には間違いがないことを主治医より患者家族に説明された。
背景・要因: Ａ病棟は返品薬が多く、患者名は消したつもりであった。薬剤部は細部に至るまでボトルを確認していなかった。Ｂ病棟では点滴施行前にダブルチェックをしたが、他の患者の名前が書いてあることに気付かなかった。
改善策: ・返品薬剤は細部まで確認して返すことを全病棟に徹底した薬剤部には、返品薬の管理を見直すよう提言した。
・一部の病棟では点滴ボトルに直接名前を書かず、シールを貼るようにしている。
・急性期病棟であり比較的指示変更の多いＡ病棟もシールを貼るように業務改善した。
記述情報: 調剤
具体情報: 交付もれ
具体的内容: 退院処方でダムゼールの調剤もれがあり、監査、病棟での受領時の確認、退院指導の際にも不足が発見されず退院となった。患者は入院中の残りの薬剤を服用後、退院処方を服薬した。患者は服薬の際朝の薬が１剤足りないことに気付いたが、土日だった為悪いと思い、月曜日に外来受診し退院処方のダムゼールが調剤されていなかったことが判明した。結果的にはダムゼールが３日間内服されなかった。
背景・要因: 確認不足。処方薬剤は１包化となっていたが、１包化のカセットに予めセットされている薬剤と、セットされてなくその場で入れなくてはいけない薬剤があり、当該患者の処方は２剤追加する薬剤があった。２剤のうち１剤は追加されたが後の１剤を忘れてしまった。薬袋には各１錠４種類と記載してあったが気付かなかった。監査の際無意識であった（多忙）。退院指導を退院処方ではなく入院中の処方薬で行った。
改善策: ・１包化の場合コンピューターに入力後、その場で入れる薬剤をしっかりと確認して入れる。
・調剤、監査、受領時（病棟）、退院指導においてそれぞれが責任を持って確認を行うことの徹底。
・退院指導は退院処方で行う。
・薬剤の不足、薬剤について不明なことがあった場合は自分で判断せず病院に相談するよう退院指導を行う。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬袋・ラベル間違い
具体的内容: 入院臨時処方でプレドニゾロン（５mg）２０Ｔ１日２回朝昼食後５日分という処方が出された。このオーダーでは１回１０錠の服用となり、薬袋には当然このように印字されていた。しかしこの用法とは別にコメント欄に「朝１２錠夕８錠」と医師が手入力していた。この入力方法は処方箋には反映されるが薬袋には反映されないため薬剤師は２つの違う用法に対し問い合わせを行うべきだったが、見落としたため１回１０錠と記載された薬袋のまま病棟に払い出した。次の日、病棟担当薬剤師が病棟スタッフより問い合わせを受け問題に気付いた。病棟では医師の指示通りに投薬していていたので、患者に影響は無かった。
背景・要因: 処方箋を入力する際にいろいろな方法が存在する。
改善策: ・「不均等投与」で入力すると薬袋に反映されるのでこの入力方法を使ってもらう。
・システムの入力方法上数種類の異なる用法が処方箋上に表示される可能性も考えられるので、処方箋と共に薬袋もよく確認する。
・鑑査時も、用法やコメントが薬袋に反映されているか再度確認する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬袋・ラベル間違い
具体的内容: 病棟看護師長より薬袋の表示に間違いがあった旨の連絡があった。バクタ錠４錠、分２朝・夕食後、２日分の処方で薬袋の用法欄に「毎週土曜日曜に内服」と記載すべきところを「毎週土曜日に内服」と誤記した。
背景・要因: 服薬指示の「毎週土曜日曜に内服」との記載を調剤者、監査者とも「毎週土曜日に内服」と誤って理解した。また、処方におけるコメントは、３種類ありそのうちの「処方」コメントがオーダリングシステムから自動的に薬袋の用法欄に印字される。今回は自動的に印字されない「薬剤」コメントに手書きで記載したため、誤記してしまった。
改善策: ・調剤者、監査者ともに処方せん中のコメント記載事項について、薬品名・用法などと同様に十分に確認するよう注意喚起した。
記述情報: 調剤
具体情報: 分包器の故障・不具合
具体的内容: 自動分包器で散剤を調剤したところ、１包にのみ錠剤が混入した。患者が服薬時、口に入れたところ錠剤が入っていることがわかった。錠剤が何であったは不明で、患者への影響はなかった。
背景・要因: 原因を調査したが不明であった。物理的に錠剤が混入することがない構造になっていた。但し、この自動分包器は散剤も錠剤も両方使用できるタイプであった。
改善策: ・この自動分包器は散剤専用とし、錠剤の分包機能は使用中止とした。
記述情報: 調剤
具体情報: 分包器の故障・不具合
具体的内容: 小児科より処方されたフェノバール散に異物が混入されていたと患者より申し出があった。混入された異物の調査をしたところ散剤分包機に付着していた残りカスではないかと考えられた。異物が混入されていた２包を取替え謝罪した。
背景・要因: 散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高い。日々の清掃・メンテナンスが不十分だったと思われる。
改善策: ・散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高いので、散剤分包機の日々の清掃とメンテナンスを重点的に行う。
記述情報: 調剤
具体情報: その他
具体的内容: 担当医師が手術後の患者に抗生剤メロペンを指示し実施した後、メロペンとは併用禁忌のデパケンを内服中であることに薬剤師が気付いた。デパケンは患者の入院時の持参薬で、病院の持参薬鑑別のシステムの通りに、別の薬剤師が確認・鑑別後に別の医師が内服継続を指示したものであった。医師・看護師はデパケンとメロペンが併用禁忌であることを知らなかった。
背景・要因: 担当医師は、持参薬鑑別の内容を見ないで注射の指示をした。複数の医師がかかわり、情報が共有されていなかった。薬剤師も持参薬を確認する時点で、注射指示を見なかった。医師・看護師の知識不足。
改善策: ・医師が薬剤の指示を出すときには、処方・注射双方の指示内容を確認する。
・特に、複数の医師がかかわる場合には情報を共有する。
・医師・看護師・薬剤師の間で薬剤情報を共有する。
記述情報: 調剤
具体情報: その他
具体的内容: 他科（整形外科）からの処方を指示受けしていた所、他は２８日分あったが、リウマトレックスは４日分で用法が「１日２回、朝、夕食後」という指示であった。他科の医師に確認すると「木曜日のみ内服する。患者本人は分かっているから」と言われた。リウマトレックスは連続投与ですると重篤な副作用を起こす。
背景・要因: 該当患者の処方コメントに内服方法入力が抜けていた。指示受けした看護師が特殊な飲み方をする内服であることを知らなかった。よく使用する病棟では無かった。
改善策: ・薬剤科と医師で検討し、フリーコメント欄に用法を追加した。処方箋入力時に選択する。
・リウマトレックスについて薬剤師を講師に勉強会を開催した。
・看護師、研修医へも資料配付し周知を図った。
・お知らせの配布を行った。
記述情報: 調剤
具体情報: その他
具体的内容: 薬剤科で薬剤師が、外来患者にＭＳ冷湿布を交付した。患者本人からの電話で期限切れの薬剤であったことが判明した。まだ使っていなかったので身体的な影響は無かったが、信用はなくしたおそれがある。患者自宅へ新しい薬剤を送った。
背景・要因: 調剤時、検薬時の確認が不確実であった。薬剤の期限の確認と明示をしていなかった。当該薬剤は、使用頻度が少なく、箱単位の購入であるため、期限が切れやすい。
改善策: ・調剤時、検薬時の確認を確実に実施する。
・棚卸時に使用期限の確認を確実に行なう。
・使用頻度が少ない薬剤は、特に期限に注意する。
・期限が近い薬剤には、期限を明示して注意を喚起する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示
具体的内容: ＴＪ療法（パクリタキセル、カルボプラチン併用療法）１クール目の患者に対して電子カルテでタキソールを指示したときタキソの３文字検索で間違えてタキソテールを検索し上級医の確認を得ないまま指示をしてしまった。薬剤師が監査で気付き指示間違いが発覚した。
背景・要因: 薬剤を電子カルテで商品名検索するとタキソで誤認選択してしまう。研修医７日目で十分な知識もなく指示入力は無理であり上級医に相談せずしてしまった。プロトコールは決まっているがプロトコールを見ながら指示入力していない。抗がん剤指示入力チェックの仕組みの問題。
改善策: ・研修医の抗がん剤処方に関してマニュアル整備する。１抗がん剤の処方は１年目研修医単独では行えない必ず上級医と共にオーダーする（上級医とは研修医３年目以上）。
・処方に関してはプロトコールを参照し電子カルテに入力する。
・カルテに入力する際はタキソなど３文字検索は類似薬品を誤認選択するおそれがあるため禁止する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示
具体的内容: 急性心筋梗塞発症し当院紹介受診、同日に緊急冠動脈形成術（カテーテル治療）行いＧＩＣＵ（一般集中治療センター）入院。内服治療としてβ遮断薬のアーチスト開始が考慮されたが、初日は血圧低めだったため翌朝の状態で判断することとした。その際にアーチスト０．２５Ｔ（２．５mg）と入力すべきところ誤ってアーチスト２．５Ｔ（錠）と入力し翌朝の指示待ちとした。翌日血圧安定のため担当医よりＧＩＣＵ看護師に同薬剤内服を指示した。午前病棟転床後、病棟看護師は指示通りアーチスト投与、内服後に過量投与が判明した。患者に担当医より過量投与（但し最大用量３０mgで今回は範囲内）された事実伝え、しばらくは血圧低下・心不全の出現ないか慎重に経過観察する事を説明し謝罪した。その後セントラルモニター装着し頻回にバイタルサインチェックしたが血行動態に影響出る程の変化を認めなかった。
背景・要因: 病棟では、アーチスト等β遮断薬処方時はmg数と錠剤数の両者記載の上、確認するよう徹底されており、文書としてもコンピュータ脇に掲示されていたが、今回の処方入力時は十分確認していなかった。アーチストのように少量から開始し１錠単位での投与が行われにくいものは今後も入力ミスの起こる可能性が否定できない。又、１０mg錠では少量内服患者は全て粉砕になるため自分の内服用量の間違いがわかりにくいという問題もある。
改善策: ・今後は病棟だけでなく循環器患者が入院する全病棟でβ遮断薬投与時の注意徹底の方針とする。
・ＧＩＣＵには病棟より注意文書を配布した。
・過量投与で副作用の危険が大きい薬剤は、用量注意等の色を変えたメッセージを出すようシステム改善する等の工夫も検討する必要がある。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示
具体的内容: 破水疑いで緊急搬送された患者。医師よりペントシリン（抗生剤）１g＋生食１００mlの指示が出た。入院後、主治医や他の医師より薬のアレルギーの有無について本人に確認したが、「アレルギーは無い」と答えた。ペントシリン実施前にも再度患者へ確認した。ペントシリン実施直後から動悸、呼吸困難、軽度の顔面紅潮を認め、直ちに中止した。医師の指示でソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）の点滴を行い、３０分後には症状消失し、バイタルサインも安定していた。電子カルテのアレルギーコメントに、「ペントシリンで皮疹有」の記載があったが、医師がオーダー入力をする際に、見落としていた。
背景・要因: アレルギーコメントはあるが、電子カルテ上「特記」という項目をクリックをしないと情報が表示されない。また、特記の項目表示が小さく見逃しやすい。前回入院時に使用したペントシリンで皮疹の出現があったが、患者へ十分な指導がされていなかったため、患者自身に確認しても自覚がなかった。
改善策: ・患者へ重要なことを説明する場合（今回のような禁忌薬など）は、口頭の指導だけでなく、文書で渡す。
・禁忌薬剤の表示を大きく、また薬剤オーダー時に表示されるようにシステムの変更を検討中。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示受け・申し送り
具体的内容: 患者に２４時間持続の生理食塩水３０００mlの点滴静注と１日１回、エルシトニン、プレドニゾロンの点滴静注が指示されており、エルシトニンとプレドニゾロンは日勤帯の午前中に行われていた。注射箋にはエルシトニン、プレドニゾロンの２種類が記載されており、私が担当した日よりプレドニゾロンが中止となっていた。医師は注射箋のプレドニゾロンの下に「○／３中止」と赤字で記載していた。指示簿にはプレドニゾロンの番号のみに斜め線がひいてあった。注射箋を見て、エルシトニン、プレドニゾロン双方が中止だと思いこんでいたため、指示簿のエルシトニンの番号には斜め線がないことを見逃し、棚にエルシトニンがあるとは思わず、見に行かなかった。また他の看護師にエルシトニンが中止になっているかを確認しなかった。準夜勤務者がエルシトニンが棚に残っていることに気付き指摘を受け、施行しなければならなかったことに気付き夕方施行した。
背景・要因: 指示の確認が一人で出来るようになった新人看護師、そのためリーダー看護師他へ確認を怠ったことが要因の一つである。また薬効や病態について理解ができていないことも要因と考えられる。また、指示においても注射伝票には中止と指示が記載されていたが、指示簿には注射薬の番号に斜線のみ引かれていたことも指示受けで混乱を起こす原因である。
改善策: ・新人看護師で自分で判断をしていい事、相談すべき事が理解できるよう、指導する。
・また、指示は見やすくわかりやすく記載する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示受け・申し送り
具体的内容: ノルアドレナリン３Ａ・生食１００mlを５０mlのシリンジに移して８ml/hで施行中であった。医師が「濃度倍量で、全量５０ml、流量は半量でいって。」と口頭指示をした。看護師は、ノルアド６Ａ（６ml）・生食４４mlを４ml/hで施行した。指示簿に記載されていなかった為、看護師が指示簿に間違ったまま記載した。次の勤務者が以前の４倍量で施行されていることに気付いた。患者に障害は発生しなかった。
背景・要因: 口頭指示は出さない・受けないルールであるが、やむを得ず、口頭指示を受ける場合のルール（メモをとり、メモを見せて復唱確認）が守られていない。倍量・全量・半量という曖昧な言葉での指示であった。
改善策: ・指示出し・指示受けのルールを守る。
・曖昧な言葉ではなく正確な数値・単位で指示をだす。
記述情報: 薬剤
具体情報: 指示受け・申し送り
具体的内容: 日勤で出勤後、当患者の指示簿を確認した。前日より、患者が抗がん剤であるジェムザールによる治療がスタートすると聞いていた。指示簿の指示は特に記載されていなかった。不思議に思って点滴指示箋を確認すると、抗がん剤の指示が出されていた。また指示された抗がん剤も病棟に上がってきており、準夜看護師により、患者名、指示日、時間が記述され準備されていた。その場にいた別の看護師と抗がん剤のダブルチェックを行った。その際、新人看護師は抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されていなければならないことを知らず、印鑑の確認をしていなかった。ダブルチェックが完了したところに病棟当番医が来られ、ダブルチェック済みであるため、そのままカクテルした。準備ができたため、患者の所へ行き「今から点滴があるので御手洗を済ませておいてください」と挨拶に行くと患者は「今日は点滴あるとは聞いてない」と言うため、おかしいと思い、主治医に確認したところ無効な指示であったことに気付いた。
背景・要因: 違った指示が指示箋に挟まれていた。間違った抗がん剤のオーダーがされており、病棟に上がってきていた。指示簿と指示箋の両方に指示があるのかを確認していなかった。新人であり抗がん剤の指示の際は指示箋に医師の印鑑が押されていることを確認しなければならないことを知らなかった。
改善策: ・不必要な指示箋は直ぐに破棄する。指示箋と指示簿両方に共通した指示があるかを確認する。
・抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されているか必ず確認する。
・もし医師の印鑑が無かった場合は無効とし、医師に確認する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 準備
具体的内容: ドルミカム２mg＋５％ブドウ糖１０mlの指示が出た際（指示は注射指示箋に書かれた）、５％を５０％ブドウ糖と思い込み、救急カートよりドルミカムと５０％ブドウ糖２０mlを取り出し、準備し医師に渡し、医師が実施した。薬剤科より薬品を受領した際に５％ブドウ糖ではなく５０％ブドウ糖だったことに気付いた。
背景・要因: 思い込んでいた。薬液（５０％ブドウ糖液）に対する知識不足。注射箋との照合確認の際声は出したが小さな声であったため周囲の人には聞こえなかった。医師に渡す際「ドルミカム」のみ薬品名を伝えた。
改善策: ・薬剤確認の声だし確認ははっきりと行う。
・救急カートの５０％ブドウ糖は医師と相談のうえ５％ブドウ糖に変更（当該病棟では５０％ブドウ糖は使用頻度がない）。
・準備者と実施者が異なる場合（医師に渡す場合）準備した薬剤をトレイに入れ持参し、薬剤名・量をはっきり伝える。
記述情報: 薬剤
具体情報: 準備
具体的内容: ワソラン（虚血性心疾患治療剤）錠の朝の内服分を確認していた。ワソラン錠４０mg３錠３×（分３）の袋と、前日、追加処方されたワソラン錠４０mg１．５錠３×の袋が一緒にされていた。追加処方されたワソラン錠の処方箋を１．５錠３×ではなく１．５錠×３（３日分）だと思い込んでしまい、過剰投与を避けるためにワソラン錠４０mg３錠３×の袋を外した。朝の内服分は０．５錠しか与薬していなかった。患者の心拍数は１１０～１２０台であった。
背景・要因: 前日の日勤帯で同勤務者が確認した内服薬をそのままにし、違う勤務帯で確認したこと。処方箋には処方量が記されていたが、０．５錠にしては量が多いため、処方量が間違って書かれていると思い込んでしまった（処方量の少ない散剤には乳糖などを混ぜて処方されることを知らない、処方箋の確認の仕方が曖昧であった）。
改善策: ・指示を受ける際に処方箋と指示に間違いがないか確認することを再認識し励行する。
・指示された薬物が病棟へ来た際に誰かが確認しただけで済まさず、必ず自分で確認する。
・指示内容が「おかしい」と思った時には必ず同勤務者とのダブルチェックをする。
・薬剤との内容の確認、医師との確認をする。
・自分一人で判断しない。
記述情報: 薬剤
具体情報: 準備
具体的内容: ラジオ波を行なう患者への前投薬に使用するペンタジン、アタラックスＰ、硫酸アトロピンを準備する際、混合してはいけない硫酸アトロピンを混合してしまった。先輩看護師から指摘され、再度準備し直して施行した。
背景・要因: 硫酸アトロピンは一緒に混合してはいけない事を知らず、先輩看護師に確認せずに自分で判断した。
改善策: ・薬液混合時は自分で行なった事のない分については先輩に聞く。
・自分で調べ確認してから混合し、混合後も再度確認する。自分だけで決定、判断しない。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施
具体的内容: 胸腔内にピシバニールを注入予定であったが、口頭指示をして看護師が静脈内に注入した。
背景・要因: 胸腔内ピシバニールを口頭指示で伝えたが、パソコン画面上では静注になり指示が違っていた。昼間通常業務だが緊急手術が入り急いでいた。
改善策: ・口頭指示は避ける。薬剤部にてピシバニール選択の際、注意コメントが出るようにパソコンのシステムを変更した。
・薬剤の指示内容画面に胸腔内注というコメントを画面上に出してもらう。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施
具体的内容: リザーバー（皮下埋め込み型薬剤注入システム）から投与するアイソボリンを、誤って末梢静脈より投与した。患者に変化は生じなかった。
背景・要因: 経静脈あるいはリザーバーから、どちらでも投与が可能な薬剤であり、末梢静脈ラインもあったため、思い込みが発生した。また、手技入力が「局注」と入力されていたため、はっきりと確認ができない状況であった。オーダーする医師と施行する医師は別である。
改善策: ・施行者は出力された薬剤ラベルの手技を確認して施行する。
・オーダーする者は施行する人が間違えにくいよう、手技入力は「リザーバーより投与」を選択する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施
具体的内容: ミノマイシンがオーダーされ、「末梢ルートメイン・胸膜癒着術用」と印字されていた為、看護師は末梢ルートより点滴を開始した。患者が血管痛を訴えたため、医師が診察に行き、胸腔注入用のミノマイシンが末梢から投与されている間違いに気付き、すぐに中止した。患者に障害はなかった。
背景・要因: 新人看護師の知識不足であり、初めての処置（胸膜癒着術用）を自己判断で施行した。医師のオーダーが間違って入力（末梢ルートメイン）されていた。
改善策: ・医師は、指示簿に施行日を記入。オーダーコメントに「医師施行」と入力する。
・看護師は、薬剤確認時にコメントにアンダーラインを引き、医師施行の点滴は、看護師の施行する点滴とは別の場所に置く。
・新人看護師は、分からない処置については自己判断せずに、指導者に確認する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施
具体的内容: ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）を行う時に、看護師２人でカイトリル＋デカドロンを１００ml/h、アイソボリン１２５ml/hで設定する。カイトリル＋デカドロンが３０分で終了し、エルプラットを接続しに行ったら、アイソボリンが１００ml/hになっているのを発見する。
背景・要因: 前日から患者がイライラしており、少しでも早く化学療法を開始しないとと思っていた。１年生のショートカンファレンスを行いながらであったため、注意が不十分であった。
改善策: ・忙しくても、重要な薬液を扱う時は落ち着いて行うようにする。
・ダブルチェックの方法を徹底する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施
具体的内容: Ａ氏へ２１時にＭＳコンチン内服の指示があった。伝票と薬を一緒に持って病室へ入った。その時、部屋ネームとベッドネームの確認はしなかった。「Ａさんお薬をお持ちしました。」と声をかけると「薬ね。」と答えられた。Ｂ氏にＡ氏の伝票を見せながら、薬名・薬効を説明した。Ｂ氏は「現在その薬は飲んでいない」と言われた。そのため１度ナースステーションへ戻り、パソコン上にてＡ氏の内服指示を確認し処方があることを伝えた。内服する際に処方箋をＢ氏に見せながら、再度氏名・薬品名・内服時間を確認した。その際、Ｂ氏本人が名前が異なる事に気付いた。そのため、患者間違いだと気付き、口に入れたものをだしてもらい、うがいをするよう声をかけた。Ｂ氏に謝罪をし、夜勤帯の看護師、副師長へ報告した。
背景・要因: 本人がＢ患者をＡ患者と思い込んだ為、病室の入り口、ベッドネーム、患者から「その薬は飲んでいない。」といわれても、間違ったことに気が付いていない。当院に採用されてから期間が短い看護師であった。
改善策: ・当院に採用されてから期間が短い看護師であり、正しい患者確認方法を身につけさせる必要がある。
・患者に参加してもらって、間違いを防止する方法も、自分で理解できていなければ効果は出ないことを、指導者は考えて指導する。
記述情報: 薬剤
具体情報: 実施後の観察及び管理
具体的内容: ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）開始患者。体表面積が大きい患者で、持続のバクスターポンプは３００mlのタイプのものを使用した。残量計測用のバネ秤がなかったのに気が付かずに残量と投与量の計測ができなかった（翌日日勤で、他病棟より秤を借りる）。
背景・要因: 普段使用しない３００mlタイプのポンプを使用していた。秤が必要な事は知っていたが、当日は忙しく秤が病棟にあるか確認できなかった。バネばかりの存在を知らないスタッフもいるため、忘れずに確認・指導する必要があった。
改善策: ・化学療法時、特に普段と違うところは、声を出して次勤務のスタッフに申し送り・確認を行う。
・忙しいときには他の看護師に依頼する。
記述情報: 薬剤
具体情報: その他
具体的内容: 移植後の患児でＩＶＨ（中心静脈栄養）挿入（トリプルカテーテル）がされていた。当日、トリプルカテーテルの茶ルートからの注入が固めであり逆血がない状況であった。主治医へ状況を説明し、その後診察をされた。夕方頃、「ＩＶＨ注入がスムーズに行くよう薬剤を使用すると医師から言われた」と母がナースステーションへ来棟した。対応した看護師は患児の担当ではなかったが、リーダーへ報告し、医師に確認した上で１５分後ウロキナーゼ１万単位を注入した。その１５分後担当看護師はウロキナーゼを使用したことを知らずに、夕方のヘパリン生食を注入した。患児へＩＶＨカテーテルについて医師がどのように言っていたのか確認すると「スムーズに通る薬を使用する」と言われたと聞いた。ナースステーションへ戻りウロキナーゼを使用していたことに気付いた。その後、患児の状態・検査値への影響はなく、医師より母親へ状況を説明してもらい謝罪した。
背景・要因: スタッフ間の情報伝達・連携・連絡不十分なことが要因である。患児の家族から訴えを聞いた看護師は直接の担当ではなかったが、担当看護師が勤務終了したかどうかの確認を十分にしないまま処置を施行した。報告を受けて主治医に確認し口頭で指示を伝えたリーダーは、上記の看護師が担当看護師であると思い、処置の伝達を行った。これらのやりとりを全く知らない担当看護師は、元々の勤務時間ではない時間にヘパリン生食静脈注射の処置を行った。
改善策: ・夕方の事象であり、担当者の責任範囲を明確にして、連絡・判断・指示が必要であったと考える。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 電源
具体的内容: 救急病棟から一般病棟にニューポート（人工呼吸器）を装着した患者の転室があった。主治医と看護師で迎えに行った。転入時ニューポートの電源は差し込んだつもりでいた。約８時間後にバッテリー切れのアラームが鳴り、機械の主電源が入っていないことに気付いた。看護師は、加湿器の電源を入れた時、主電源も差し込んだと勘違いしていた。
背景・要因: 人工呼吸器の電源は、機械からコンセント、コンセントから機械側へとダブルチェックするようになっていたが、当該事例では行っていなかった。主治医も看護師も責任を持って確認していない。ニューポートは院内に２台しか保有しておらず、当該病棟での使用頻度は少なく、医療スタッフは、使用方法を熟知していなかった。
改善策: ・人工呼吸器の電源、酸素コンプレッサーの接続、回路の状態、接続はずれの有無など機械全体を見て指差し声だし確認をする。
・複数人でのチェックを行うことを徹底する。
・人工呼吸器装着患者の管理の経験の少い部署は、事前に勉強会等を持ち、看護師をトレーニングする（重症集中ケア認定看護師を活用する）。
・臨床工学技士が病室を巡回し、機器の作動状況を点検する等の体制を検討する。
・人工呼吸器使用中のチェックリストを作成し、一項目ずつチェックし確認する。
・チェックリストの作成を検討中である。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 電源
具体的内容: 患者の希望によりＢｉＰＡＰ（バイレベル従圧式陽圧人工呼吸器）を装着した。装着直後、患者の顔が苦痛表情へ変わったため、マスクからの空気の出方がおかしいと感じ、調べると、ＢｉＰＡＰの電源が入っていないことに気付いた。
背景・要因: 装着直後に患者の顔が苦痛表情へ変わったため、すぐに文字盤にて対応しようと気持ちが焦り、その時点で電源のことを忘れてしまっていた。普段からマスク装着後に電源を入れていた。
改善策: ・装着時にチェックリストに沿って設定を確認し、電源も入れる。
・電源を入れてから、マスクを装着するようにする。
・マスクを装着した後に、部屋を離れる際は、必ず最終的に呼吸器を再確認する。
・手順整備と事例分析を実施する予定である。
・注意喚起の貼り紙を行なった。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 酸素供給
具体的内容: 人工呼吸器とアンビューバックを併用して呼吸管理していた。入浴１時間後にＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が８８％に低下した。アンビュー加圧・喀痰吸引後もＳｐＯ２が９５％前後とあまり改善が見られなかった。日勤終了までの２時間、アンビュー加圧にて様子観察を続けていた。その後、準夜勤務者の指摘により、酸素チューブの付け間違いにより人工呼吸器からの酸素が送られていない事に気付いた。
背景・要因: 機器一連の点検が不十分であった。人工呼吸器はパイピングから、アンビュー加圧は酸素ボンベから酸素を引いていたが、今回人工呼吸器を酸素ボンベに繋いでいた。酸素ボンベからの供給をオフにしていた為、人工呼吸器から酸素が供給されていなかった。人工呼吸器とアンビューには同じ酸素チューブを使用しており、どちらの酸素チューブか分かりづらい状態であった。
改善策: ・人工呼吸器とアンビューに同じ酸素チューブを使用しているため、色付きのテープ貼るなどして、人工呼吸器用チューブとアンビュー用チューブとの見分けがつくようにする。
・また、酸素ボンベの使用を中止し、Ｙ字のアウトレットを使用し、人工呼吸器・アンビュー共にパイピングから引くこととした。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: 喀痰吸引終了後人工呼吸器を装着アラームがなった。接続部・酸素飽和度等を確認し再装着したが、気道内圧が上昇せず、低圧アラームがなった。回路を確認すると呼気弁が床に脱落していた。
背景・要因: 原因は不明。回路は業者に点検依頼。厚生労働省にも報告した。
改善策: ・別の種類の回路に変更した。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: フィルターをつけたままベネット８４０（人工呼吸器）を装着した。主治医も看護師もフィルターが付いたままの状態に気が付かず、約１５時間後の担当の看護師が気付いてはずした。換気量、血ガスデータ等に変化は無かった。加湿機能のある人工呼吸器にフィルターを装着したままにしていると、窒息の危険がある。
背景・要因: 受持ち看護師の知識不足。ＣＣＵはサーボｉを保有しており、ベネット８４０は使用頻度が少ない他のスタッフが人工呼吸器を装着してくれたのを、それで合っていると思い込んでいた。人工呼吸器装着後の複数人によるチェックをしていない。
改善策: ・看護師のトレーニング（勉強会を開催した）。
・ダブルチェックの徹底人工呼吸器が複数種類病院内に存在することに関連した事故発生のリスクについて検討する予定。
・看護部内で事例を紹介し、情報共有を行なった。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: 人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引等の処置を行う。申し送り開始後、１０分するとアラームが鳴り、訪室したところ、回路が外れていた。気管チューブと機械の接続部がはずれていた。酸素飽和度や患者の状態に変化は無かった。
背景・要因: 最後に病室を退室する前に人工呼吸器の回路の接続点検をしていなかった。深夜から日勤への申し送りの前であり、焦っていた。
改善策: ・医療安全推進マニュアルには人工呼吸器に関する事故防止対策を明示している。
・訪室時、退室時、吸引前後、加湿器交換時、体位変換清拭等の処置の後などは、必ず、呼吸器の回路を触って接続を点検するよう、注意を喚起した。
・デジタル表示できるものは、退室前に再度データを確認する。
・看護師長会でリスクマネジャーから情報を伝え、スタッフへの周知を依頼した。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: 在宅医療にて使用する人工呼吸器の呼吸回路を、２タイプある中で違う呼吸回路を渡してしまったことに気付かずに、ご家族より指摘された。
背景・要因: 同じ名称の呼吸回路であった為、間違いないと思い込み準備してしまった。
改善策: ・準備等における段階でも必ず当事者以外に確認をしてもらうようにする。
・持参する消耗品等の確認チェックリストを作成する。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: 携帯用人工呼吸器付き車いすを使用し、父親と病院内を散歩中、患者が背伸びした際、患者の手が気道内圧チューブにあたり、チューブが外れた。父親がアンビュバックで加圧しながら病棟へ帰り、すぐに人工呼吸器につなぎ変えた。患者は、自発呼吸があり、人工呼吸器の酸素濃度が２１％であったため、異常はなかった。
背景・要因: 携帯用人工呼吸器を使用している患者を家族だけで散歩させた。携帯用人工呼吸器の回路が接続外れを防止する機能がなかった。
改善策: ・人工呼吸器を使用して、家族だけで散歩可能な患者の選択基準を明確にする。
・携帯用人工呼吸器使用前の接続部の点検を徹底する。
・人工呼吸器回路の外れ防止機構の提案する。