Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者に使用中に人工呼吸器のアラームが発生し担当の看護師が見たところ換気停止の警報が鳴っており、呼吸器は換気を行っていない状態であった。すぐに医師、臨床工学技士を呼びアンビューバッグにて換気を行った。その際ＳａＯ２８０％、ＨＲ４７まで低下したがＡＲＴに著変は認めなかった。警報の原因が不明のためその間に別の人工呼吸器を使用した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・人工呼吸器が換気停止となった時点ですぐにアンビューバッグにて換気を行ったため、人工呼吸器入れ換え前後で患者のバイタルに著変は認めなかった。
・ハード面についてはすぐにメーカに依頼し、原因究明を行っていく。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: レスピレーターのアラームがあり、家人からナースコールあり訪室すると気管内挿管チューブを自己抜管していた。以前にも自己抜管しており、両上肢に抑制帯をしていたが体動激しいためドルミカム４Aを時間２０mLで使用していた。１時間ごとに訪室していたが家人がトイレに行っている間に抜管された。抑制帯は外れておらず、上体を起こして抜管した様子であった。
背景・要因: 重症患者の状態把握がなされていなかった。
改善策: ・訪室を頻回に行い観察する。
・患者、家人に説明して了解を得て抑制帯をする。
・体動が激しいときは医師に至急報告するシステム構築する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ４歳男児の呼吸器離脱は６：３０～２１：００であり、看護ワークシート上も特殊指示として記載されていた。しかし、水分注入の指示として覚醒から２３時とすぐ下に手書きで書き込まれている指示を見て、呼吸器離脱時間と勘違いした。２２時過ぎ同勤務者に指摘受け、間違いに気付いた。
背景・要因: すぐに呼吸器装着した。医師に報告し様子観察となる。
改善策: ・ワークシート確認を徹底する。
・水分を注入する際の時間指定が必要か医師に確認する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器の水はけ、吸引を行ったところ、ＳｐＯ２が下がり始めたため呼吸器を装着した。その後すぐに３０％まで低下した。アンビューが手元になかったため、救急カートまで取りに行った。
背景・要因: すぐに、アンビュー加圧・酸素投与を行い、ＳｐＯ２９８％まで上昇した。
改善策: ・自発呼吸のない患児のベッドサイドにはアンビューを置いておく。
・アンビューの位置を確認する。
・アンビューの数の充足させる。
・ＳｐＯ２低下時はすぐに応援を呼ぶ。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸状態が悪化し挿管した患者に対し、人工呼吸器を装着した。装着後、担当医師が人工呼吸器の作動不良（患者回路のリーク）を発見した。患者側（カフ漏れや接続不良など）には異常が見られず、人工呼吸器回路側にも明らかな異常が見られなかったため、人工呼吸器の不良を考え、人工呼吸器を交換した。交換中は、医師がアンビューバックにて換気を行った。作動不良中、人工呼吸器のアラームは鳴らず、作動不良の人工呼吸器の装着期間は、３０分程度であったと考えられる。その間、患者バイタル、酸素飽和度等の低下は見られなかった。人工呼吸器は点検済であり、使用直前点検にて臨床工学技士が正常作動を確認していた。人工呼吸器交換後、点検を行ったところ、人工呼吸器の呼気フィルタに異常が発見された。
背景・要因: 今回の人工呼吸器作動不良は、呼気フィルタの破損によるものであったが、テストラングでの作動確認では異常が発見できず、アラームも発生しない程度のリークであった。
改善策: ・呼気フィルタの破損は、人工呼吸器との接続の際に発生しており、人工呼吸器点検後（リークチェック後）の再接続は避ける事とした。
・過去に類似した事例は何回か発生しているため、メーカーなどと相談し、不具合情報提供などを利用して、人工呼吸器や用具そのものの改善に対しても働きかけていく。
分類: 誤嚥・誤飲・窒息
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ活動の一環でそうめんを試食していたとき、患者が誤嚥した。身体状況が低下していた患者であり、誤嚥のハイリスクがあることを予測していたため、そうめんをやわらかく茹で短く切ってとろみをつけた。また、ゆっくり食べるよう再々促していた。誤嚥時にタッピング、ハイムリック法、口腔内かきだし法など実施し大事には至らなかった。
背景・要因: 飲み込みの悪さが予測を超えるほどの状態となっていたため、誤嚥を引き起こした。
改善策: ・計画を立てる段階で、活動に適した内容（食物）かどうかの検討する。
・対象者ひとりひとりの評価も充分実施する。
・緊急時に備え吸引器を用意する。
分類: 熱傷
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 両下腿のホットパック中、患部が熱く感じてきたと患者から訴えがあった。タオルの枚数を増やし、患部の熱感がなくなったことを確認した。熱傷には至らなかった。
背景・要因: 判断ミス。施術前・施術中の確認不足。
改善策: ・施術前・中の確認事項を周知する。
・低温火傷予防策の見直し、マニュアルの変更（施術中の確認回数を増やすなど）する。
・患者別の至適温度が決まりしだい、申し送りノートに記載する。
分類: 患者取り違え
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者の言語療法の予約がないと外来総合受付から電話があった。予約を入れていたはずなのに不思議に思い調べてみると、年齢は違う同姓同名の患者と間違えて臨床予約を入れていた。電話にて予約日変更を受けてのだが、その際、名前入力だけで予約してしまった。
背景・要因: ID番号や誕生日等で確認すべき所を怠った。
改善策: ・ＩＤ番号、誕生日までの確認をする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者Ａの四這いバランス訓練をプラットホームで行った際、患者Ａが転倒し、置いてあった患者Ｂの右短下肢プラスチック装具を臀部でつぶしてしまった。患者Ａに外傷はなかった。患者Ｂの短下肢装具は破損し使用不可能となった。
背景・要因: 転倒する予測がつく訓練を行っていた。このような訓練を行う場合は周囲に危険な物はないか確認してからリハビリを開始することをルールとしていたが、うっかり確認せずにリハビリを開始した。
改善策: ・訓練前周囲に危険な物がないか確認してリハビリを開始する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者がエルゴメーターを使用中、ペダル部分のベルトが外れた拍子に、バランスを崩してエルゴメーターごと転倒しかけた。
背景・要因: 患者の背が高く、サドルを一番上の方まで上げて使用していたため、重心が上になり不安定だった。最近購入したエルゴメーターの足幅は安定しているが、当該エルゴメーター古いタイプで、足幅が狭く横揺れに弱いタイプであった。
改善策: ・安定性を高めるためにエルゴメーターに支え棒や足幅を広げる工夫をする。
・身長が高い患者には、安定性の高い機種のエルゴメーターを使用してもらう。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法室にてリハビリ中。プラットホーム上で四つ這い移動練習を実施後、長座位をとった際に左母趾の爪が剥がれているのを発見した。一部のみ皮膚とつながっており、その部分にうっすらと血液がにじんだ状態であった。疼痛は無いとのことだった。病棟の担当看護師を通じてリハビリ担当医師に報告した。その後形成外科を受診し、爪を取り除いて軟膏塗布と絆創膏での処置をした。推定される患者への影響は、左母趾の疼痛が出現し、四つ這い移動練習に支障をきたすと考えられた。
背景・要因: 患者の爪の状態を確認していなかった。
改善策: ・裸足でリハビリを行う際には、患者の爪の状態なども確認していく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 立位台で固定し抗重力筋の訓練を行っていた。体の動きを出すため、固定したまま上肢はボールを投げたり受けたりし、担当者は少し離れてキャッチボールをしていた。固定がしっかりされているかの点検が不十分で固定台のベルトが途中で外れ、転倒した。
背景・要因: 固定台のベルト固定の点検が不十分であった。本来万が一のことを考え、すぐそばでできる上肢の運動訓練を行い、すぐ介助できる位置にいるべきであった。
改善策: ・固定ベルトの業者点検と、使用前の担当者の確認を行う。
・固定ベルトが不備な時は使用しない。
・担当者は万が一の場合に備え、介助できる範囲で患者に接する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者の松葉杖歩行訓練時、実習生に監視を依頼し他の患者の訓練を行なった。訓練室を一周し着座使用とした時、右切断側のズボンを左下肢で踏みつけ坐骨部分で着座した。そのまま前方へと両手をついて転倒した。
背景・要因: 下肢切断した患者の歩行訓練の監視を学生に依頼しその場を離れ、他の患者の訓練を行っていた。
改善策: ・患者のADL状況、及び学生の能力を把握・考慮し訓練を行う。
・学生に監視を依頼してもすぐに介助ができるように十分に監視をする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 左脛骨骨折にて患肢ギプス固定中であり、松葉杖を使用し看護師付き添いで歩行練習を行っている患者。歩行練習をしようと、病室を出て廊下で数歩歩行した際に、廊下に水分があり滑って転倒した。患肢に荷重はかけることなく、左臀部を下にしていた。
背景・要因: 患者の病室は浴室の前であり、廊下にごく少量の水滴があった。浴室では、入浴介助が行われた後であった。
改善策: ・歩行練習を始める前に、歩行練習の経路となる場所に水分がないかを確認する。
・歩行練習を行う時は浴室の出入りが少ない時間帯を選択する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法学生が歩行訓練を屋外で行っていたところ、階段を降りる際に、足を踏み外して前方へ倒れこむような姿勢となった。体幹を支えて転倒を抑止したが、患者は両膝を地面で打撲した。その際、膝に擦過傷を生じた。理学療法室へ帰り、患者から痛みの訴えがなかったためにそのまま病棟へ帰した。翌日、実習生から転倒の報告を受け、また病棟からも患者が転倒したとの連絡を受けた。
背景・要因: 実習指導者の可視範囲内で実習生による歩行訓練を行っていなかった。歩行訓練からリハビリ部へ帰ったときに、実習生に訓練時の状況を詳しく聞き取ることを怠った。
改善策: ・実習生が行う医療行為は実習指導者の監督の下で行うことを再確認した。
・実習指導者は必ず実習生が行った医療行為の内容を確認することを徹底する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリを終了し、車椅子で帰室した。介助でベッドに移動する際に、車椅子のフットレストに右下腿が接触し、裂傷となった。
背景・要因: リスクをふまえた人的・物理的環境設定が不十分であった。
改善策: ・患者の状態を把握し、異常時に予測されるリスクに十分配慮する。
・接触の可能性のある部分の緩衝と保護を行う。
・介助量が大きい場合には複数介助を優先する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 病棟ベットサイドにてリハビリ中、端座位保持訓練を行なっていたところ麻痺によりつぱっていた右足が床に擦ってしまい爪がはがれ受傷（出血して）しまった。
背景・要因: リハビリ時の履物の選択の問題点（靴下を履いていなかった、また靴は拘縮により履けなかった）。物理的な環境や設備上の問題（左足を床につけるためベットを低くしていた、もともと拘縮が強く、伸展位でつっぱる方向にあった）。
改善策: ・靴が履けないような状況である場合は、スリッパを履いて行なう。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 肩関節拘縮のある患者に肋木（梯子状の体操器具）前に設置してある足底板使い、自主ストレッチを行うように指導したが、患者は勘違いをし肋木上方のバーにぶら下がってしまった。その際に、足底板が倒れ足底が宙に浮いた状態となっていた。
背景・要因: 自主トレーニング内容の説明不足。肋木とバーの位置関係が不適切であった。
改善策: ・肋木バーの位置を低くする。
・担当PTは患者に自主トレーニングの内容を詳しく説明し、内容を両者で確認する。
・スタッフ全員で情報の共有を行い自主トレーニング中の患者の見守りを徹底する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ナースステーションにて、理学療法士より担当患者の理学療法施行中に欠伸により顎関節脱臼したという報告を受けた。医師による整復に同席し「あまり大きな口を開けないように」との指示を看護師と共に受けた。看護師がホールの食事の場所へ患者を移送し、先輩ＳＴが看護師に食事の可否を確認、了承を得たため、食事評価の準備をしていたところ、別の看護師が義歯を持ってきた。先輩ＳＴに義歯装着の可否を確認し、装着したところ２回目の顎関節脱臼を起こした。
背景・要因: 整復後、食事の可否を医師に確認しなかった。看護師に確認しただけで、食事をしても問題ないと判断した。入院前、何度か顎関節脱臼したことがあるという情報を得ていなかった。顎関節脱臼についての知識が不足していた。
改善策: ・確認すべき内容を判断し、医師の指示のもとリハビリテーションを行う。
・看護師から得るべき情報と医師に確認し、指示を仰ぎ内容の区別をつける。
・家族には入院前の生活での問題点など詳しく聴取する。
・顎関節脱臼に関する知識を得て、今後のリハビリテーションに生かす。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 床上動作の指導を行っていた。立位保持し、右足１/２の部分荷重するところ、右足に全荷重をかけ、緋骨骨折のある左足を前方にに出させてしまった。
背景・要因: 技術、経験による判断ができなかった。また、患者への説明、観察ができてなかった。
改善策: ・事例検討会を行い、他のスタッフや新人にも事例を共有し、生かしていく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 訓練に来た右下肢に痙性麻痺、変形拘縮がある患者をマットに臥位にしたまま、ＰＴが訓練器具を取りに行っている間に、患者が興奮してキッキングした。その時に、、下肢の痙性によって患者の両下肢が接近し、患者自身の右足の爪で左足関節内側を引っ掻き、擦過傷をができた。
背景・要因: 患者が興奮して足を激しく動かすことを予測しておらず、そのまま、臥位にして器具を取りに行った。訓練器具を前もって準備していなかった。
改善策: ・痙性の状態により、臥位にする場合は、ポスキーに下肢を乗せて両下肢が接近しないようにする。
・訓練に必要な器具や準備は、前もって確認しておく
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法活動（ウォーキング活動）中の患者が、作業療法棟内の廊下歩行中に、床にある地下開口の蓋の金属部分にスリッパのつま先が引っかかり転倒した。両膝下を打撲したが外傷はなかった。患者は軽度の痛みがあったため、活動を中止し経過観察をした。
背景・要因: 普段は運動靴を履いてウォーキングをしていたが、当日はスリッパのまま歩行していることにスタッフが気付かずに開始した。前回までは運動靴での歩行状態が安定していたため、観察を充分にせず確認が不充分であった。また、すり足気味に歩くために、わずかな段差でもつまずきやすかった。
改善策: ・開始前に服装、履き物の観察と確認を行い、運動に適さない場合は適するものに変えてもらうように伝える。
・活動中の見守りを充分に行う。
・蓋の金属部分の段差を解消した。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 機能訓練室でのトイレ動作練習中、患者に排泄後手すりを両手で把持するよう促し、両腋窩を支持し軽介助にて車椅子へ移乗した。その際患者は車椅子の座面先端に浅く座り、そのまま殿部がずり落ち、フットレストに着座する状態となった。呼び出しベルにて他のスタッフを呼び、２人で介助し、車椅子に乗車させた。病棟へ帰室し、経過観察となった。
背景・要因: トイレ動作練習をするため、事前に先輩の監視のもとで行うことを決めていたが、一人で行ってしまった。訓練時間の変更を報告せずにリハビリを開始してしまった。患者の状態に関しての把握が不足していた。状況把握、トランスファー技術が不足していた。
改善策: ・事前に打ち合わせしていたことと異なる事象が発生した場合、先輩にその旨を報告する。
・初めて実施するプログラムを行う際は、報告相談し指示を仰ぐ。
・一人一人の患者の状態を総合的に評価し、プログラムを検討する。
分類: 義肢・装具
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 胸髄症対麻痺に対しリハビリ依頼があり、理学療法を実施していた患者。歩行練習の際、右足関節周囲筋力低下あるため、リハビリ室にある既存のプラスチック装具を使用（裸足で）した。訓練後足部に発赤はなかった。しかし、病棟の看護師が清拭の際右踵部の水疱形成に気付き、処置をした。翌日、歩行訓練を行う際に足部に創の処置をされていることで気付いた。水疱の位置から訓練中に装着した装具によって形成された可能性が高かった。
背景・要因: 感覚障害のある患者に対し、プラスチック装具を裸足で使用した。
改善策: ・プラスチック装具着用時は、足部に適合があるか確認する。プラスチック装具着用時は、靴下を履く等、裸足では使用しない。
分類: 義肢・装具
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 短下肢装具装着して、車椅子で訓練に来室したため、訓練を開始しようと、介助して車椅子からおりて歩行してもらった際、装具のベルトが外れていたのに気付かないままで歩行させた。医師から指摘されてようやく気付いた。
背景・要因: 装具の装着状態を確認しなかった。
改善策: ・装具を装着している患者は、訓練前に必ず装着状態を観察し、確実に装着できていることを自分の目と手で確認する。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 覚醒レベルの低下があり、疲労の訴えをすることが不可能な患者へ、プラットホーム上で端座位訓練を約１０分間実施した。訓練前後の血圧・体温の異常は認めなかった。その後、臥位にてリラクゼーション中に透明色のもの大匙１～２杯程度嘔吐した。病棟へ連絡しストレッチャーにて帰室となった。
背景・要因: 急性期におけるリスク管理の知識が乏しく、初めての患者でありながら、いきなり訓練室で治療を行うと考えてしまった。
改善策: ・急性期におけるリスク管理の再指導と、初めての患者の場合に訓練室で行う基礎を確認した。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 立位バランスの訓練を行っていた。立位を１度行い、その後起坐の状態でいたところ、急に意識消失したためすぐに看護師を呼んだ。意識は徐々に回復、主治医からは起立性低血圧であろうとのことであった。
背景・要因: 心臓リハビリの場合、開始前・後の血圧測定や心電図監視モニターは実践されていた。後でわかったが、当日から薬剤の変更になっていたことを、事前情報確認の際に見落としていた。
改善策: ・医師・リハビリ担当・看護師間の情報用紙が必要である。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 頚椎牽引開始後、患者から歯痛の訴えがあったためリハビリを中止した。牽引によって歯痛を引き起こした可能性、または痛みの増強の可能性があった。
背景・要因: 施術前の体調確認をしなかった。
改善策: ・施術前の体調確認の徹底する。
・リハビリに関する患者向けの説明書を作成し、口頭説明に加えて説明書を渡して指導する。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 頸椎手術後７日の患者に対する作業療法訓練中に、患者より気分不快の訴えが聞かれた。血圧を測定したところ血圧低下が認められた。軽度の意識低下も認められ、ストレッチャーにて病棟に帰棟となった。
背景・要因: 手術後７日、また訓練室での訓練も２日目であり、身体状態も安定していなかったものと思われる。また、糖尿病の既往があり食事療法を行っていた状態であるが、予約時間の配慮がなされていなかった。
改善策: ・病棟でも可能な訓練に切り替え、身体状況が落ち着いた後に訓練室での訓練を再開する。
・予約時間に配慮し、食事前の訓練は避けるようにする。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 車椅子に座り平衡棒内で待機中の患者が、バーを固定するねじを動かそうとしているのを発見した。患者をセラピストの目が届く場所に移動した。
背景・要因: 患者の待機場所の選択ミス、判断誤りがあった。
改善策: ・患者待機場所についてマニュアルへ追記し、周知徹底する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者が理学療法室での訓練終了後、車椅子で病棟からの迎えを待っていた。２０分経過しても迎えが来ず、別の理学療法士が病棟に再度連絡を取り、迎えがきた。
背景・要因: 担当の理学療法士は一度病棟へ迎えを電話したまま、患者が待っているのを把握せず、別室でのカルテ記入を行っており、患者の迎えの確認を怠った。
改善策: ・患者が理学療法室にいる限り、最後まで責任を持って見守る。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 訓練終了後、車椅子を前方へ介助駆動時、点滴ラインのチューブが車輪に絡まった。
背景・要因: 車椅子駆動前に点滴チューブの確認を行わなかった。
改善策: ・車椅子移乗時や駆動前に点滴ラインの整理と、駆動時に車輪と接触してないか状況の確認を行う。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法場面で、呼吸器疾患のある患者が酸素カニューレを使用して酸素を投与し歩行訓練をしていたが、搬送中に酸素の架台が斜めになり加湿器内の蒸留水がカニューレ内に流入した。鼻翼までに数滴達してしまった。
背景・要因: 移動時などは蒸留水を使用しなくてもよいと考えている。
改善策: ・移動しているときには加湿しなくてもよい
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリテーション室にて、鼻に栄養チューブが入っているほぼ全介助状態の患者を車椅子からベッドへ移乗する際、チューブを白衣のボタンに引っ掛けそのまま気付かず移乗を実施したため、半分以上抜去してしまった。
背景・要因: 栄養チューブが白衣のボタンに引っ掛かっていることに気付かなかった。そのような予測が出来なかった。
改善策: ・動作を実施する前、動作中ともに安全管理を心がけ、常に危険がないか予測していくことが必要である。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 人工股関節置換術後の患者に対し、主治医は３週間後より歩行練習の開始を予定していたが、当事者が術後３日後より歩行練習を開始してしまった。整形外科とのカンファレンスの際に、当事者が気付き主治医に報告した。Ｘ線上問題はなく、患者には影響がなかった。しかしながら、骨折や置換した人工股関節の緩みなどにつながる可能性があった。
背景・要因: 主治医からの連絡が、病棟やリハビリスタッフに伝達されていなかった。
改善策: ・病棟とリハビリ部での伝達ノートを作成し、毎朝確認するようにしている。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法部門の責任者が、午後不在であり、その間に処方があった患者２名に対して、代行者が担当者割り当て業務を行っておらず、約２日間、対象患者に対して作業療法が実施されなかった。
背景・要因: 部門責任者と代行者の引き継ぎが十分でなかった。患者割り当ての基準が明確でなかった。該当業務の担当以外の作業療法士の業務に対する気付きがなかった。部門責任者と代行者の不注意があった。
改善策: ・休みの前に引き継ぎ事項を書面に残す。
・代行者をもう一人加え、チェック機構を強化する。
・責任者と代行者間で連絡を密に取る。
・他の作業療法士に対しても該当業務内容を説明し、もれの無いように気付きを促す。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 単独行動禁止の閉鎖病棟の患者が、作業療法の園芸活動中に作業療法室を単独で出ていたことに気付かなかった。患者が、他の病棟から出てくるところを発見した。
背景・要因: 要観察対象者の担当者が不明確であったために、行動観察が出来ていなかった。スタッフ間の情報伝達が不十分であった。単独で行動しないように患者への説明が不十分であった。
改善策: ・作業療法中の役割分担を明確にする。
・活動開始前の患者情報の場を十分に活用する。
・活動開始前に、患者へ単独行動しないことと、中断したい時は担当へ声かけをするよう伝える。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ＳＴ、ＯＴの順に訓練を予定していた患者に対し、間違えてＯＴから訓練を実施した。ＯＴ終了前にＳＴの指摘により気付いた。ＳＴはその間３回病棟に連絡を取っていた。
背景・要因: １週間のうち当日のみＳＴ、ＯＴの順番が逆になっており、オーダリング等で予約時間の確認をせずに実施してしまい、確認を怠った。１週間の予約を入れる際、他職種との相談を怠った。早出業務で、時間に余裕を持てず、スケジュールの確認不足につながった。
改善策: ・業務開始前に１日のスケジュールを確認する。
・予約を入れる際は、他職種と事前に相談して行う。
・余裕を持って業務に取り組めるよう、前日より時間管理を行い早めに出勤する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ペースメーカー装着の患者から約４ｍ離れて座っていた当該患者の携帯電話が鳴り、少しだけ話したいとのことで電話をとった。その際ペースメーカー装着患者の担当セラピストよりペースメーカーのことを聞き、当該患者に電話を切るよう伝え、電源を切ってもらった。
背景・要因: 休暇の同職種者に代わって、代理で担当した当該患者は、末梢血幹細胞移植後であった。そのため感染リスクに配慮して奥の机に座ったが、ペースメーカー装着患者が同じ机に着席し、当該患者には別の席に移ってもらった。患者は少し気分を害している様子もあり、携帯電話が鳴ったときにすぐに注意できなかった。ペースメーカー装着患者が同室していることを事前に把握できていなかった。
改善策: ・携帯電話の電源を切ってもらうよう、徹底して伝える。
・ペースメーカー装着などリスクのある患者情報は出来るだけ共有する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 訓練室にて車椅子に設置されている酸素ボンベを使用し、酸素投与しながら訓練を実施していた。呼吸困難の訴えがあり、ＳｐＯ２低下を認めた。酸素ボンベが空であることを発見し、直ちに新しい酸素ボンベにて酸素投与開始し、ＳｐＯ２上昇し呼吸困難軽減を認めたため帰室となった。
背景・要因: 酸素ボンベの残量確認不足があった。酸素投与量の多い患者へのリスク認識不足があった。
改善策: ・初歩的ミスなため、リスク管理と「慣れ」の考えについて指導を行った。
・訓練前の酸素ボンベ残量の確認徹底とその教育訓練システムの構築する。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 交差適合試験の際、輸血パックに貼る付箋に間違った名前を記載し、交差適合試験実施後輸血パックを払い出した。病棟より名前が違うが間違いないか、との問い合わせにより、間違いに気付いた。
背景・要因: 検査室でよく名前を聞く患者と同姓の患者であったため、無意識のうちによく名前を聞く患者の名前を記載してしまった。払い出しの際も名前の確認が出来ていなかった。
改善策: ・確認を怠らないよう心掛ける。
・払い出しの際も間違いないか確認するよう改善する。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: １９時頃、検査室へ患者Ａのクロスマッチ用血液と患者Ｂの血液検体が提出された。同日２３時頃医師より患者Ａの輸血のオーダが入力された。１９時に提出されたクロスマッチ用血液でクロスマッチ検査を実施したが不適合となった。患者Ａのクロスマッチ用血液で血型を調べるとＡ型であった。患者Ａの血液型はＢ型であるため、主治医に連絡し、再度クロスマッチ用血液の提出を依頼しクロスマッチ検査を実施した結果、１９時に提出された血液は他の患者の血液であった。
背景・要因: 同時に複数の患者の採血をした。検体と患者の照合の確認が不足していた。
改善策: ・検体と患者の照合についてのマニュアル遵守する。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 看護師が患者Aの血液製剤依頼票を持って来たので輸血検査室で預かり血液を払い出した。その後、看護師が必要なのは患者Bの製剤であることに気付いた。患者Aの製剤は輸血検査室に返却されたが、病棟に持っていった後返却されたためで製剤は廃棄処分となった。
背景・要因: 担当の看護師が取りに行った製剤の患者名を間違えた。看護師は当日複数の輸血者があり、他の看護師から、輸血の受け取りを依頼されて、誤って別の患者の血液製剤依頼票を取り、輸血部に行ってしまった。
改善策: ・血液製剤を受け取りに行く時は患者名を十分確認する。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ノークロスでＢ型（＋）ＭＡＰ６単位のオーダーがあり、そのうち４単位を至急で病棟にとりよせた。その際ノークロスであったので交差試験成績書は添付されておらず、同僚看護師と二人でＢ型（＋）の輸血であることを確認し、ＰＤＡでも輸血が本人のものであると確認し、投与した。その後、検査室より連絡もなくＦＡＸにて交差試験仮成績書が送付され、残りの２単位はこの交差試験仮成績書で同僚看護師とともにダブルチェックを行い、再度ＰＤＡでも確認を行った後投与した。“交差試験仮成績書”には６単位分の血液製造番号が、№１○○－○○○○－○○○○，№２△△－△△△△－△△△△，№３××－××××－××××と記載されており、№３はペンで塗りつぶしてあったため、最初に投与した血液は№１の血液であったと思い込み、投与し終わった血液の製造番号を確認することなくダブルチェックの欄にサインをした。後日№１の血液が残っていることがわかり、実際投与した血液は№３の血液であったことがわかった。
背景・要因: №３の血液番号が消されていたので、投与した血液は№１の血液だと思い込んだ。払い出しの血液番号が交差試験仮成績書では消されていた。オーダー自体が削除されたわけではないので、手書きで番号が消されていた。
改善策: ・投与した血液バッグの番号を再度確認の後、サイン欄にサインを行う。
分類: 製剤間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 貧血のためＲＣＣ投与の指示あり、準夜帯で輸血依頼伝票、クロス血採血を検査室に提出した。後に輸血の準備が出来たと連絡あり、輸血製剤取扱い伝票を検査室に提出した。深夜勤務者にＩｒ－ＲＣＣ－ＬＲ投与予定であると申し送った。深夜帯で製剤を受け取るが溶解されたＦＦＰであった。輸血依頼伝票を確認すると、ＦＦＰの欄に３と記入してあり、輸血製剤取扱い伝票もＦＦＰの欄にチェックがしてあった。医師の指示書にはＲＣＣ２単位投与の指示であった。医師に報告しＦＦＰは破棄となり、後日Ｉｒ－ＲＣＣ－ＬＲ発注を行った。
背景・要因: 輸血製剤依頼伝票を記入の際、指示書と合わせての確認を怠った。看護師が転記するルールになっていた。
改善策: ・マニュアルに沿ったダブルチェックを確実に実施する。
・輸血製剤取り扱い伝票の記載を誰がするか再検討する。
分類: 製剤間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 前日状態変化があったため、輸血施行していた（ＦＦＰ、ＭＡＰ）。データ上、輸血が必要であり「残っているＦＦＰ２単位施行してください」と指示があった。その指示を勘違いしてＭＡＰ２単位施行だと思い込んでしまい、検査室へオーダー、ＭＡＰ２単位受けとり、実施した。輸血確認は、主治医が不在であったため、担当外の外科の医師と確認を行った。実施前も看護師でダブルチェック実施した。ＭＡＰを実施したことはリーダーにも報告していた。夕方申し送りの際、リーダーより、「ＦＦＰも実施するようになっていた」と聞き、掲示板を再確認したところ、製剤間違いの輸血を行ったことが判った。
背景・要因: すべての指示に関し注意していく必要はあるが、輸血に関しては特に注意を払うが、指示を受ける時点からダブルチェックしていなかった。実施する前にも、再度指示内容の確認を行わなかった。
改善策: ・実施する前にも、再度指示内容を確認する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＦＦＰ４単位指示のものを薬剤部において払い出し時に、２単位２本のところが１単位２本しか払い出しされていなかった。確認をしたところ薬剤師は「これでよい」との返事であった。しかし、実際には指示さてた量より少ない量を投与していた。
背景・要因: 血液型や番号は確認したが単位数の確認が不足していた。ＦＦＰの規格に変更があり、今回初めての受領であった。薬剤部から払い出されたものに間違いはないという思いこみがあった。薬剤師は血液の担当者ではなかった。血液伝票が新しくなっておらず、規格変更前の様式であった。
改善策: ・古い受領伝票への記載方法に間違いが起こらないように約束事を周知する。
・規格の変更があった場合は写真等で周知徹底を図る。
・指差し呼称を徹底する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液出庫リストには２パックと記載されていたが輸血予定の患者の患者認証（電子カルテ）でＯＫサインが出たので１パックだと思い施行した。翌日に昨日の輸血を４単位投与であったが２単位施行できていてないことがわかった。
背景・要因: 確認が不足していた。１パックだけ届いたため１パックのみと思いこんだ。３人の患者が同じ時間帯で血液の指示があり次々と行わなくてはならない状況であった。血液を間違えないよう気をとられていたので出庫リストの払い出し日の日付けの確認が見れてなかった。輸血を投与する患者輸血のベッド位置に何の製剤が投与されているかわかるようにファイルと伝票をおくことになっていたが、当日は別のところにあり抜針時にも抜針を行う者にわからないところに置いてあった。急遽他の業務に入ることになり、残務整理に追われており引継ぎが十分でなかった。
改善策: ・伝票と電子カルテと２つの管理の中でもう一度確認する。
・電子カルテの中にオーダーした分の２つの項目ロット番号が反映しそこから認証できるか、当日の他の依頼分がわかりやすい画面を検討する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術室からの依頼はＲＣＣ－ＬＲ１０単位と血小板２０単位だったが間違えてＦＦＰ１０単位血液センターへ発注し取り寄せた。すべて出庫したあと看護師から指摘を受け、手術室からのＦＡＸを確認したところ間違いに気付いた。その後血小板を２０単位発注したが血液センターには１０単位しかなくそれを１時間後に届けてもらった。ＦＦＰ２０単位は後日使用された。
背景・要因: 手術中大量出血ということもあり慌てていた。オーダーのＦＡＸ用紙を確認しなかった。ＯＰ室からのＦＡＸ用紙が見にくいものであった。１回目のオーダーがＲＣＣ－ＬＲとＦＦＰだったため２回目も電話依頼でそう思い込みＦＡＸもよく確認しないまま血液センターに発注した。
改善策: ・ＦＡＸの運用、様式について手術室と検査室間で検討する。
・当直時は一人体制であるため緊急時は応援を依頼する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術当日の患者。自己血２パック目が８０mL/hで返血中であった。深夜初回ラウンド時、患者の腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちることを確認し２秒１滴に滴下を合わせ直した。本来なら４時半に終了予定であったが１時４５分のラウンドで輸血終了しており、約２００mL/hで滴下した。
背景・要因: 準夜帯から申し送りを受け、滴下数だけを計算し、輸血終了時刻を予測していなかった。ラウンド毎に滴下数だけを確認し、残量の確認を行っていなかった。腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちが良いことのみを確認し、腕の他の角度での落ち具合はどうか確認していなかった。
改善策: ・自己血パックに何時で終わる予定か記載する。
・ラウンド毎に残量と終了時刻を照らし合わせ、指示通りに滴下されているか確認する。
・早かったり遅かったりする場合は滴下速度の調整をする。
・腕が伸展されているからといって、その状態が一番落ちるとは限らないため、腕の角度を変えてみてフラッシュで一番落ちる場所で合わせる。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 本来ＭＡＰ２単位を４時間で施行しなければならなかった。医師の指示により、先輩看護師から口頭で指示を受けたが自分は２時間２単位で投与すると聞き復唱したつもりがきちんと伝わっていなかった。その後、１５分毎に滴下とバイタルサインを確認したが変化がなかった。結局、２単位を４時間で投与しなければならないところを１時間で投与した。
背景・要因: 指示を受けるときは口頭だけでなく、視覚的（紙）での指示受けが必要なＭＡＰを１時間１単位で投与することが早いことに疑問を持てていなかった。
改善策: ・指示の確認を行うときは５Ｒを互いに確認するようにする。
・口頭だけでなく視覚的にも必ず確認するようにする。
・患者の状態からして指示内容が適していないのではないかとアセスメントできるように努める。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＭＡＰ２単位ずつを輸血するよう口頭指示あり、看護師は処置板に記載した。翌日受持ち看護師は、ＭＡＰ２００mL、１単位を検査技師と確認し、出庫して医師とも確認していたが、２単位１パックと勘違いし、ＭＡＰ２００mL、１単位で終了してしまった。翌日、当事者が気付き医師に報告した。
背景・要因: ＭＡＰは１単位１パックと、２単位１パックの２種類がある。輸血の指示が口頭で、指示書等に記載がなかった。ＭＡＰは２単位のものを使用することが多かったので、このＭＡＰも２単位であると思い込んでしまった。
改善策: ・輸血施行時は、必ず指示書等により指示出し、指示受けを行う。
・輸血マニュアル（指示受けから実施まで）を見直す。
・温度表に、ロット番号のシールを貼付し、単位数を記入し、最終的に確認する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 生食ボトルより針を抜き、ＰＣパックの口に差し込む際にＰＣバックをワゴンの上で平らに置かず、輸液スタンドにかけたまま（口を下にしたまま）針を差し込み出口部より液漏れした。出口部が不潔になったため、ＰＣは使用不可能で輸血室に返却あらたにＰＣを発注した。ＰＣバック自体の破れなど破損は見当たらなかった。至急の発注であったため、１５単位がなく２０単位が届き輸血実施した。
背景・要因: 輸血バッグは平らにして輸血セットを接続することになっていたが、スタンドで接続する方法が正しいと思っていた。輸血情報に注意事項として記載があったが、見ていなかった。
改善策: ・新しいことや初めて経験することでないと手順やマニュアルなどを確認せずに動いている事がある。
・日頃、行っている業務でももう一度手順を見直す。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 定期便であがってきた照射濃厚血小板を日勤者が受け取り、冷蔵庫に保管したことをその日のリーダーから報告された。照射濃厚血小板があがってくることは分かっていたが、その保存方法についての知識が不足していた。先に届いていた照射赤血球濃厚液の輸血を実施してから血小板輸血を実施しようと思い、冷蔵庫保存のまま２時間程度放置した。２時間後、輸血室から連絡があり、血小板が未使用であることを指摘され保存方法に誤りがあることに気付いた。
背景・要因: 輸血の取り扱いに慣れていなかった。取り扱い知識が不足していた。
改善策: ・輸血について学習する。
・輸血予定がある場合は、輸血が配達される前に輸血マニュアルを読む。
・輸血を正しく取り扱ったことがない時は、リーダーなど他者と一緒に輸血マニュアルを確認して実施する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師が確認した輸血を翌日使用するため返却に行こうとした際、廊下に居合わせた看護師に輸血が入った輸血移送バックの返品を依頼した。依頼時に中に輸血が入っていることを伝えなかった為に、受け取った看護師は輸血が中に入っていることに気付かず、輸血部にバックを返品した。輸血部でバックの中身を確認するまで、輸血が放置された。
背景・要因: 輸血バックの依頼した時に、中に入っていることを伝えなかった。依頼方法に問題があった。受け取った看護師も、確認をしないままバックを受け取った。輸血部にバックを返品時に、バックの中を見なかった。輸血バック返品時のルールが、特別無かった。
改善策: ・輸血部に輸血移送バックを返品する際は、輸血部でバックのファスナーを開け確認する。
・バックのファスナーは、開けて返品する。
・依頼する際、受け取る際はお互いに良く確認する。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: RCC２単位が検査室より届いたが、直ぐに施行できず１時間常温に置いた。先輩看護師から直ぐに輸血しない場合は、保冷庫に保存しておくことを言われたのでそのようにしたが、保管管理が適切でなかったためで廃棄となった。
背景・要因: 検査室から届いたら３０分以内に施行という理解がなかった。１５分間フックに掛け、血液バックに凝塊がないことを確認してから実施していたが、看護師は長時間常温にしなければ良いと思っていた。
改善策: ・RCCの保管温度は２～６℃であり、病棟に届いたら速やかに実施することを周知する。
・実施できない場合は常温ではなく冷蔵庫に保存する。
・輸血マニュアルに温度管理が不十分な状態では各成分は機能低下を来たしやすいこと、１５分ではなく速やかに使用するようにした。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 緊急手術時、大量の輸血が必要となり複数回に分けて輸血依頼のオーダーが出された。その結果、追加オーダーした輸血が、注文されていなかった。さらに、検査技師が発注していない輸血を受付処理（血液センターから製剤が届き実施）していた。看護師が手術後の処理を行った際に気付いた。
背景・要因: 緊急を要する状況の中で、業務手順の遵守ができていなかった。輸血指示が複数回出され、看護師も輸血指示に対する確認が不十分であった。検査技師もオーダー番号の確認ミスがあった。オーダーした医師も、輸血伝票を発行する看護師もどれが実施できて、追加をどれだけ頼んだか十分把握していなかった。また、看護師も現場から手が離せない状況であった。
改善策: ・緊急時でも確実に指示が伝達できるような体制（システム、人員配置を含む）。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＦＦＰを融解する際に、水道の流水のもとで溶かそうと思った。温度計は、使用していない。患者に使用する段階で、ＦＦＰを取り出すとお湯が熱く、ＦＦＰが破損した。
背景・要因: ＦＦＰの取扱に関する意識が不足していた。専用の容器と温度計がなかった。
改善策: ・各部署に、ＦＦＰ融解専用の容器と温度計を設置した。
・容器に「３７℃で融解」と明記した。
・血液センターから講師を招いて研修会を２回に分けて実施した。
・各部署でマニュアルに沿ってＯＪＴを実施した。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 当院では輸血用血液製剤は全て未照射の製剤を発注し、当院内において放射線照射を施行している。今回の事例は製剤がＨＬＡ適合血小板であり、既に照射済の製剤が供給されていたが、照射済の表示を見落とした為、誤って再度照射をした。照射終了後の製剤に照射済シールを添付する際、日赤照射済ラベルが既に添付されている事に気付き、過剰照射が判明した。放射線照射量は日赤で１５Gy、当院において１５Gyの合計３０Ｇｙであったが、厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指針」で照射線量は「最低限１５Ｇｙ（５０Ｇｙを超えない）」とされている為、製剤自体には問題なく、患者への影響もないと考えられた。
背景・要因: 通常血小板製剤は未照射で供給されるため、今回の血小板製剤も未照射であると思い込み、製剤ラベルの照射の標記を確認せず、照射担当者に製剤を渡した。照射担当者は製剤の放射線照射前に照射済み製剤でないかを再度確認をする手順であったが、ラベルの確認を怠り照射を実施した。
改善策: ・インシデントの部署全員への周知と確認を行った。
・作業を徹底し、このような製剤が有効な輸血製剤として機能していたかどうかを、患者症状（出血症状など）の変化や血球数の推移などで主治医に確認し、輸血細胞療法部にフィードバックする。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者に、輸血を実施しようと思ったが、輸血が冷たいと感じ温めるため湯につけた。他の看護師より指摘され間違いに気付く。（お湯の温度は不明。当該看護師の主観にて温める）。すぐに検査室に連絡し、血液センターへ問い合わせの上、使用可能という判断により主治医と相談の上、実施した。
背景・要因: 当該看護師は、ＦＦＰと勘違いしてしまった。新人の知識不足による輸血製剤取り扱いに関する思い込み行動をした。新人の経験不足であった。新人指導における教育体制に不備があった。
改善策: ・輸血製剤の教育を行う。
・新人指導の教育体制を見直す。
分類: 結果入力
記述情報: 輸血療法
具体的内容: O型陽性患者の交差適合試験をO型陽性の輸血パックで実施し報告する際、血液型確認試験の結果記入欄を「O型陽性」であるのにも関わらず、「A型陽性」にチェックをし報告した。
背景・要因: 以前に何度か輸血をしている患者であったが、「A型陽性」と思い込み、O型陽性の患者をA型陽性で報告した。
改善策: ・検査結果を記入する際は、検査結果と照らし合わせてから記入し報告をする。
・交差適合試験に関してはダブルチェックを実施していなかった為、ダブルチェックをしてから結果報告するよう改善する。
分類: 結果判定
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ヘモグロビン低値の患者の血型オーダーが出た。外注の指示であったが、輸血の可能性があるので院内で検査を行った。結果がRh-の結果を得た。再検査は同一人物が行い再度Rh-の結果だった。確認のため、同一検体を外注に提出した。翌日、輸血の指示が出たため、Ａ型Rh-の血液を発注し、血液が届いたときに外注先からＡ型Rh+の報告が届き、血液センターの人に修正を依頼し、Ａ型Rh+の血液を受け取り、クロスマッチを実施した。血液型の不一致があったので前日の検体のうち一部検査室に残っていた血液で再度Rhの検査を行ったところ、Rh+の結果を得た。患者に異型輸血する事はなかった。
背景・要因: 血型検査時は、判定とシステム入力に監視し、複数で確認を行い判定カードも保管していた。Rh-が出たときは再検査方法についての手順がなく、担当者により様々になっていた。今回は、試薬の劣化ではなく、間違って同じようなボトルの別の試薬を加えた可能性が考えられた。
改善策: ・Rh+が出た場合は、別の技士が再度検査を行うなど詳細に手順を見直し、誤判定しないようにする。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 血液製剤を照射するラベルに照射した日付を記入することになっているが、２１日と記入すべきところ２２日と記入した。投与日は２１日であったため、患者家族がラベルの日付違いに気付いた。
背景・要因: 検査技師が、血液製剤出庫時にラベル確認を行うが、照射の有無しか確認せず、照射日付を確認する事を行っていなかった。
改善策: ・血液製剤出庫時、照射の有無だけでなく、日付確認を行うこととした。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 外来処置室にて外来看護師が濃厚赤血球を輸血する際、本来輸血セットを使用するところ、輸液ポンプ用の点滴セットを血液バッグに接続した。患者に投与する際に間違いに気付き投与には至らなかった。
背景・要因: 輸血セットと輸液セットのビニール包装の文字部分の色調が類似していた（あずき色と茶色）。その他の物品は置き場所を定める表示があったが、今回の輸液セットの置き場所を定める表示はなかったため、委託のＳＰＤ配送係員が外来処置室の輸血セットの配置場所に輸液セットを置いてしまい看護師が取り間違えた。
改善策: ・保管棚に置き場所を定める表示を行う。
・輸血セットと輸液セットは別の棚（場所）に保管し、場所を離す。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者は骨髄移植後であり、ＲＣＣ投与時はＢ型を、ＰＣ・ＦＦＰ投与時はＡＢ型の血型となる状態だった。当日ＲＣＣ輸血のオーダーが入り、輸血部から交付されたＲＣＣ確認時に、ＡＢ型のものが届いているのを発見した。患者氏名は正しく、医師の輸血オーダーもＢ型となっていた。
背景・要因: 輸血部に連絡して、間違いであったことを伝えられ、Ｂ型のＲＣＣを再交付してもらった。
改善策: ・確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 悪性リンパ腫で自家末梢血幹細胞移植を施行した。その後他院で臍帯血移植を２回施行した。今回した血小板輸血が行われた際に、もともとのレシピエントのＢ型が２回目の移植ドナーのＡ型に変化していたことに気がつかず、Ｂ型の血小板を輸血した。幸い抗活性が低いために、反応は見られなかった。
背景・要因: 移植による血液型の変化に対する情報伝達の不徹底であった。
改善策: ・移植後患者の輸血に対して情報伝達を徹底する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 「預血していた血液４単位を返却して、新たに４単位オーダーした。採血はいらない」と伝達された。その後検査室から電話を受けた同僚から「預血ですが血液ができました」と報告を受けたが、「輸血の準備ができた」と受け取った。その際に復唱はしなかった。主治医からは直接輸血の指示は受けていなかった。輸血は実施するものと認識していたため、自ら輸血検査室にＲＣＣを取りに行き、新人看護師とダブルチェックを行い、患者の元に行った。患者への投与前に患者から輸血が必要なのか確認された為、週間予定の輸血欄を確認しに詰所に戻り電子カルテを確認した。「赤血球製剤輸血預血４単位」と記載されており、「赤血球」「輸血」「○血」「４単位」の文字が目に入り、慎重に確認しないまま、輸血をいくと判断した（実際には「預血」と記載されていた）。１８時すぎに来棟された主治医から指摘され、輸血する必要のない血液を輸血してしまったことが判明した。
背景・要因: 直接輸血指示を受けていないまま投与しており、医師の輸血指示（種類・単位数・投与時間など）の確認を怠っていた。口頭での伝達においては、復唱するという原則を怠った。輸血投与に関する一連の流れ、確認事項がマニュアルの内容から逸脱しており、熟知されていなかった。新人看護師をダブルチェックの相手に選んでおり、事故発生リスクに関する意識付けが甘かった。新人看護師の指導を行い、午前中に行う予定であった業務が予定通り進まず気持ちに焦りがあった。準夜勤務者に仕事を残してはいけない、はやく開始せねばならないという同僚（準夜勤務者）への配慮が強く働き、焦りを助長していた。「預血」「輸血」は韻、文字数ともに類似している。
改善策: ・医師の輸血指示確認の具体的行動について振り返る。
・輸血マニュアル、介助法などマニュアルに立ち返る。
・普段から医師指示を復唱すること、状況によっては直接指示を確認し直すことを意識して行動する。
・患者優先の安全を第一に考えた行動を心がける。
・「預血」という用語を「保存血」など視覚的、聴覚的にも区別しやすい用語に変更する。
・患者の状況をアセスメントし、なぜその処置、治療が必要なのかを意識して行動するように心がける。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 検査部に輸血依頼伝票が提出されると担当者がパソコン入力し、ＩＤ番号で血液型が出るようになっている。血液センターに血小板製剤の予約をする際、輸血依頼伝票を見ながら血液発注表に記入した。Ｏ型（＋）と記入するところ間違ってＡ型（＋）と記入しＦＡＸしてしまった。同日、血液を発注する患者が３名いた。ＦＡＸする際に、患者の氏名は、個人情報保護の観点から、イニシャルで記入している。血小板の輸血当日、血液センターから納入され受領欄にサインをしてからパソコン入力した情報と確認する際、血液型を間違えて発注したことに気付いた。血液センターに事情を説明し発注した。
背景・要因: 発注伝票が手書きであった。患者氏名は、イニシャルで記入されていた。一連の業務は、一人で行われていた。同時に発注する患者が３名いた。
改善策: ・血液センターへＦＡＸを送るときに、輸血依頼伝票、輸血発注伝票、パソコンから出力した血液型を記入した用紙をそろえておき、発注内容をダブルチェックで確認する。
・発注伝票を血液型確認の画面から直接プリントアウトできるようにする。（手書きを廃止する）。
・患者氏名はイニシャルではなく、フルネームで記入する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 不規則抗体陽性（抗E抗体）患者の手術中、血液予約のオーダーがあった。血液請求伝票を持って依頼にいったが、不規則抗体陽性の場合の別の伝票が必要と言われた。伝票について、各部署へ問い合わせ、伝票（抗原陰性血液供給依頼書）を取り寄せるのに時間を要した。その過程で、薬局より抗e抗体についての問い合わせがあり、検査室に確認するなど混乱した。看護師に知らされていないシステムであり、看護師が仲介せず、検査室と薬局との連携のみで対応される仕組みの方が、混乱を防げると考えられた。
背景・要因: 不規則抗体陽性患者に輸血をする場合の血液請求依頼「抗原陰性血液供給依頼書」について、看護師にはシステムがおりていなかった。
改善策: ・看護師が介入することで、輸血の準備のプロセスで混乱と時間の無駄が生じている。
・看護師の介入は最小限とし、検査室と薬局との連携によるスムーズな血液請求できるシステム作りが必要と考える。
・輸血マニュアル変更する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ○/７に「当日ＭＡＰ２単位」施行した。翌日の手術前にもＭＡＰ２単位施行し手術室にも２単位持参する指示が出ていたが、口頭で指示を聞いたため、「翌日２単位施行し手術室にも２単位持参する」と認識してしまった。カルテにも指示の記載があったが、患者を搬送中に指示に気付き、その道中に「ＭＡＰは明日施行する」と思い込んだ。カルテはそのまま外来に回り、時間外に返ってきた。準夜勤者が○/７のＭＡＰが施行できていないことに気付いた。
背景・要因: 思い込みがあった。口頭で指示を受ける際のルール違反があった。
改善策: ・口頭指示受けメモの活用と手順の遵守する。
・口頭指示は専用用紙に記入し医師と復唱確認を行って指示受けサインをする。
・医師は速やかに診療録に指示を記入し、記入確認がなされてから専用用紙を破棄する。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 開腹手術の腹膜閉創の際にガーゼカウントを行ったところ、バラガーゼが１枚カウントが合わなかったため閉創を一時中断することになった。看護師が再捜索したところ室内のゴミ袋の中からフォーリーカテーテルの包み（中側のもの）と一緒にガーゼが発見された。ゴミ箱にガーゼを捨ててしまった原因として、フォーリーカテーテルを挿入した際、医師に、包みをゴミ箱に捨ててもらうように声をかけ忘れてしまい、キックバケツに包みが捨てられてしまった。
背景・要因: 包みをすぐに回収せず手術が始まってしまった。包みの中にはないと思いこみそのまま包みを捨ててしまった。実際ガーゼは包みの中でなく紙の折り目に入り込んでしまっていた。手術を開始した後も少しの間キックバケツの中にあったため上からガーゼを捨てた際に入り込んでしまった。
改善策: ・キックバケツの中はもちろんのこと、部屋にある不要なものを捨てる際には広げたりあけたりできるものはすべて周りや中をすみずみまで確認した後にゴミ箱・袋に捨てるということを徹底し、忘れないようにする。
分類: ガーゼ
記述情報: 異物残存
具体的内容: 大腿骨骨折手術の閉創時のガーゼカウントの際、数が合わず、スタッフの応援を頼みガーゼを探した。手術中、その機器にかけてあったリネンにガーゼがまぎれていたところを発見した。発見が早かったため、閉創終了には間に合うことができた。
背景・要因: 機器、モニター、電気メスなどがあり、携わる人も多かったため、部屋で行動できる範囲が狭くなっていた。そのため、リネンにガーゼがまぎれていることに気付かなかった。術野でガーゼや器械の出し入れが多かったため、術野にガーゼが残っている可能性が高いと思い込んでいた。
改善策: ・リネンにはガーゼが巻き込みやすいことを考慮する。
・使用したもの全てをきちんと確認していく。
・ものの位置、配置は動線を考えて置く。
・放射線科技師にも、リネンを床に置かないことの協力を依頼する。