Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: フリーの看護師Ａの見守り下により、ベッドサイドで患者がノボラピットフレックスペン（超速効型）１２単位の自己注射を行った。使用した注射針とアルコール綿は廃棄したが、予備で準備していた注射針とアルコール綿がトレイ内に入ったままであった。フリーの看護師Ａは、ナースコールが鳴ったため、インスリンの入ったトレイをベッドサイドに置いたままその場を離れた。数分後、看護師Bが配膳をする際、ベッドサイドに患者用のインスリンが置かれていたため自己注射の施行有無を患者に確認したところ、患者が「まだ」と言ったため、看護師Ｂの見守り下にて再度１２単位を自己注射した。注射施行後、ナースステーション内で看護師Ａから看護師Bにインスリン投与の話をしたところ重複投与が判明した。その後、ポタコールＲ２５０mL輸液開始したが、１１時に血糖値が５２mg/dLとなったが、５０％ブドウ糖のＩＶや５％ブドウ糖の輸液を開始し、それ以降は１００mg/dL以下になることはなかった。経過中低血糖症状はみられなかった。
背景・要因: 当該病棟では食前の血糖測定はフリー業務が行っていたが、インスリンの注射の実施者は明確になっていなかった。最初にインスリンを確認した看護師Ａはトレイをベッドサイドに置いたまま部屋を離れていた。次に注射を確認した看護師Ｂは、自分で用意した注射薬ではないが他の看護師に確認することなく患者に注射施行の有無を確認した。今回事前に看護師Aが看護師Bに患者のインスリン注射を行うと話していた。看護師Bはインスリン注射は終わっていると思い患者にインスリン注射施行の確認をしたところ「まだ」と言ったため看護師Aに確認することなく自己注射を行ってしまった。注射箋の施行済チェックボックスには施行済の印（訂正印サイズの大きさ）が捺印されていた。看護師Bの施行時は、他の看護師とダブルチェックを行ったが施行済印は２人とも気が付かなかった。
改善策: ・インスリン注射をフリーの看護師が行っており責任の所在が明らかでなくシステム上の問題もあった。
・今後、インスリン注射に関しては一連の行為を同一の看護師が責任をもって行うことを標準手順とする。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 入院中の患者。持参薬として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールを内服中であった。その他に入院中に追加された薬剤が５種類ほどあった。持参薬のアマリール以外のアムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブを自己管理で内服していた。一方、追加処方された５種類の薬剤とアマリールは看護師管理で内服していた。持参薬が少なくなったため、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールが院内で処方された。アマリールを看護師管理で内服していたので、その他の薬（アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ）も同じように配薬容器にセットしてしまった。患者は自己管理の薬剤とそれらの配薬された薬剤ともに内服してしまった。結果として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブが２回分の倍量が投与された。その後、患者は低血糖となり、グルコースを内服することになった。
背景・要因: 患者管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在していたため引き起こされたエラーと考えられる。
改善策: ・自己管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在しないようにする（一部の薬剤だけ看護師管理にするような運用は行わない。すべての薬剤を自己管理にするか、すべての薬剤を看護師管理とするかのどちらかにする）。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者が、持参薬が残り少なくなり、次の薬がどうなるのか心配した。もう少し残りが少なくなってから処方してもらうことを説明し一度は納得したが、準夜帯になって薬を出してもらいたいと言われ、研修医が看護師の言う通りに処方した。その際、内服開始日が入力されず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬について、その日の担当でない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。その４日後に患者がしんどいと訴え、内科受診して脱水が確認された。その翌日、患者から薬について質問有り、看護師が確認すると５日間ラシックス等を重複して内服していたことが判明し、その事が原因して脱水症状が出たことがわかった。入院時より薬剤師が関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったからと、服薬指導に入っていなかった。
背景・要因: 担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした（患者把握不足、残薬確認不足）。医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した）。処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入せず、気付かれなかった。患者も処方されたものだからと内服した。
改善策: ・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。
・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。
・薬について意識的に観察する。
・薬剤師は薬歴によって確認と服薬指導を行う。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行った。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。２０:００、救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。２０:１５、当直放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師ＡはＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか看護師Ｂとダブルチェックを行い、点滴をＭＲＩ用スタンドに替えた。また患者には酸素が経鼻カニューレで投与中だった為、カニューレを中央配管から移動用酸素ボンベに替えた。酸素ボンベはストレッチャーの下の架台へ収納した。看護師Ｃは患者をＭＲＩ室に搬送し前室で待っていた放射線技師と再度磁性体の有無について確認した。このとき院内で決められたチェックリストを使用せずに口頭で行った。またマニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。救急担当医は放射線技師に対しても磁性体がないかの確認を行い、２０:３０患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がし、ストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、救急担当医は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。患者に障害のないことを確認した。
背景・要因: 院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応のものでなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため診療放射線技師は緊張していた。看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。
改善策: ・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。
・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。
・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。
・中途入職者や復帰者へのオリエンテーションの構築する。
事故の程度: 不明（障害残存なし）
具体的内容: 初診時から事故発生までの経過てんかん疑い、頭部ＭＲＩ検査予約となった。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明・血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内した。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室した。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、１６:３５鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。発生直前の状況１６:４５頃入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛んだ。発生直後の状況トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こす。
背景・要因: 安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロトレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。
改善策: ・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底ホーロートレイの院内撤去。
・ＭＲＩ常設トレイをアルミ製からプラスティック製に変更手順書の見直し。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。
背景・要因: 当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の１つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。
改善策: ・ＭＲＩ検査業務に従事する前に、確実に金属を取り外すこととしているが、今回の事例のように、本人も気づかない金属類がまだ所持されていることが十分に考えられる。
・対応策として、金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。
・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。
・医療安全管理マニュアルにも掲載され、マニュアル整備も実施される。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より「頭が痛い、人工内耳が…。」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。
背景・要因: 人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。
改善策: ・主治医がＭＲＩオーダリング時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加し、確実にチェックする。
・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行う。
・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有する。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科コンサルト。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術を施行した。
背景・要因: ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。
改善策: ・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ-ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。
・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。
・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。
・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼がされた患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。
・ＭＲＩ検査問診表（患者用）の金属の植え込み確認項目にシャントを入れ患者からも情報が得られるようにする。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は、人工肛門閉鎖術目的のため入院し、術前検査が行われていた。担当医師は、患者が房室ブロックのため１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。担当医師は、検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたため手書きでチェックを行った。遅出看護師は、患者の部屋に行き明日ＭＲＩ検査があることを説明し、患者に検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を患者に渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤看護師は用紙を見て、患者がサインしていることを確認した。日勤担当看護師の指導看護師も、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、１０時３０分の検査開始に間に合うように予約用紙を持って一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は予約用紙をあずかり、用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。検査中、患者の状態に異常はなく、患者は検査終了後病棟に一人で帰った。放射線科医師は、患者の検査が終了した１１時頃にＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。放射線科医師は、直ちに放射線技師に連絡するとともに、担当医師にも連絡を行い、ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたため、ペースメーカの動作チェックを依頼した。連絡を受けた担当医師は、ＭＥに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。患者から挿入部の違和感の訴えはなかった。患者はＭＲＩ検査結果から手術はまだ実施できないと評価され、退院が決定したが、ＭＲＩ検査をおこなったため２日間長く経過を見た。
背景・要因: 担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。
改善策: ・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。
・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。
・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。
・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX１.５Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。下肢は検査部位であるので、自然体にのばしていただいた。また、ＭＲＩ備え付けの検査着を着装していただいた。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者からなにも訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下腿部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診し、熱傷と診断された。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられる。
背景・要因: 今回の熱傷発生をＧＥ社も連絡したところ以下の回答が得られた。世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側どうしが接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられた。
改善策: ・ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行ってく。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかったとのこと。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付いた。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。
背景・要因: 腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。文献にはアメリカでインプラントなしの熱傷が３０例ほど報告があり、その中で今回のような症例もあり次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。
改善策: ・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、ＲＦコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。
・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。
・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。
事故の程度: 不明（治療中）
具体的内容: 脳炎のため入院された患者、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。１４時２０分に左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日１６時２０分頃にＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ－３からⅡ－１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前に、ＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。１５～２０分間の撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため、放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり、徐々に下がっていった。鼠径動脈、とう骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったため、ＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。高度救命救急センターに電話。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し、気管内挿管を行った。
背景・要因: 医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認していない。
改善策: ・改善策を検討するためのワーキンググループを立ち上げ検討中。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mL（０.７９mL/kg）を内服させた。患者は入眠しＭＲＩ検査室へ。覚醒のため看護師がcallされるも到着時すでに入眠しており、顔色も良好であったため１５時３０分検査を開始。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで１６時１０分頃小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。１６時１５分自己心拍を確認。１６時２０分に気管内挿管された。HR＝１３４、SpO２＝９９％であった。末梢ルートを確保の上、ソリタＴ１の点滴が開始されたが、血糖高値のため生理食塩水の点滴を行なった。静脈血でPH＝６.８９０、PCO２＝８１.４、BE＝-１７、１６時３２分動脈血でＰＨ＝６.９２０、PCO２＝５４.８、PO２＝５１７.２、HCO３-＝１１.０、BE＝-２１.７、SaO２＝９９.７の代謝性アシドーシスを認めた。ＩＣＵに入室し、呼吸循環管理を開始した。
背景・要因: 予期することができなかった合併症。
改善策: ・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が望ましいと判断し当院腎透析科へ相談したが、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかと返答であった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。
背景・要因: 造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。
改善策: ・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。
・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。
・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。
・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン：後発薬品）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出す。嘔気・冷汗あり。
背景・要因: 造影剤によるショック
改善策: ・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、かつ擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。
背景・要因: オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡すために患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばしたときに、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。
改善策: ・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。
・メジャーを設置して、進入高さを確認する。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する。（設置済）・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技士が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスＰ使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。
背景・要因: 初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。
改善策: ・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。
・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知させた。
・また放射線科マニュアルの変更を実施する予定。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 脳出血後、意識障害のある患者。ＡＤＬ全介助。誤嚥性肺炎あり、気管内挿管にて酸素投与し呼吸管理していた。ＭＲＩ検査のため、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与にて搬送。SpO２９８％、顔色良好。検査が終了したとの報告を受け、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になっていた。顔面、四肢紅潮。速拍努力様呼吸、３０回／分。当日はエレベーターが修理のため、従来の運用がされず、搬送に時間を要していた。検査終了の報告を受け迎えにいくまで、スタッフ間での連携がとれずに時間を要した。また、ＭＲＩ終了後、ポータブルでオーダーされていた胸ＸＰが、同階のＸＰ室で撮影された。徒手補助換気を実施。帰棟後、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与。SpO２９１～９２％。その後、ジャクソンリース加圧にてSpO２９９～１００％。顔面、四肢紅潮消失。呼吸２０～２６回／分に改善。以降、１０L５０％ベンチュリーマスクで酸素投与し、経過観察となった。
背景・要因: スタッフ間の連携不足、情報の伝達不足、酸素ボンベの酸素供給量の把握不足、搬送患者に対する連続した検査の実施、オーダー依頼とは異なる検査実施、患者観察の不十分。
改善策: ・連携を十分にとる（エレベーターの運用状況の周知、スタッフの誰かが迎えに行く体制をとる）。
・情報伝達を十分に行う（患者の状況、酸素投与量、残量、モニタリングの有無など）。
・酸素ボンベの酸素供給量の把握（酸素ボンベの酸素供給量表の作成・掲示、予備酸素ボンベの持参）。
・重複した検査の見直し（搬送患者の場合、検査は単一とする）。
・患者観察（検査実施前後の患者状態の観察、スタッフ間の意思疎通）。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 再梗塞を発症した患者が、内服薬に自己管理を行なっていたプラビックス錠７５mgを確認すると内服忘れが３日分あった。再梗塞の原因が内服忘れと断定は出来ないが、可能性として何らかの影響はあったと思われる。
背景・要因: 内服薬の自己管理。薬剤部の服薬確認不十分。
改善策: ・患者ごとの内服ポケットという与薬ポケットを導入し、内服確認が容易に出来るようにした。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: リスペリドン錠、ピレチア錠、アロプリノール錠、アンデプレ錠を自己管理（１週間分）している患者。眠前薬の時間には熟睡しており、促したが覚醒しなかった。翌朝、患者が内服確認に来た看護師に、昨夜の日付の就寝前の薬を見せ、「昨日早くから寝てしまって飲んでない」と自ら伝えてきた。
背景・要因: 確認手順が曖昧であった。
改善策: ・確認サインの徹底必ず声かけして与薬を確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 肺炎治療のため、プレドニンの内服を自己管理で行っていた。本人用の薬ボックスで患者が自己管理していた内服薬が、６日前に切れていたのを発見した。処方箋には小さい字でボックス管理されていることは記載してあったが、見逃されていた。患者は他の診療科から内服が出ていて、プレドニンの切れに気づかなかった。
背景・要因: 多数診療科の内服薬があり患者も理解していなかった。自己管理薬剤に関しては曖昧な運用があった。
改善策: ・処方箋に薬剤の位置を明確に記載する。
・電子カルテ上付箋機能にプレドニン服用を明記する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 夕食の与薬時、患者が自己管理の袋を持って来て、「夕食後に飲む薬がない」と言った。薬を確認すると毎食後に服用するクロザリル錠がＶＤＳにセットされていた。カルテの医師指示票を確認すると毎食後になっており、前回処方と変更はなかった。本人へ謝罪しセットし直した。※事例内の「ＶＤＳ」とは、vordemSchlafen（就寝前）の略と思われる。
背景・要因: 処方箋と薬の照合確認不足。
改善策: ・薬と処方箋の内容を確実に照合する。
・ダブルチェックを徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 入院中の患者に内科外来にてプレドニン１２.５mg/１×（朝）が１３日分処方となった。受け持ち看護師Ａは１週間分をセットし、残りはナースステーション内の残薬ボックスに保管した。翌週の定期処方日に受け持ち看護師Ａが看護師Ｂに配薬業務を依頼した。しかし、依頼された看護師Ｂがプレドニンを１週間分セットし忘れたため、翌日から１週間プレドニン１２.５mg/日が無投薬となった。患者は内服薬の自己管理を導入したばかりであり、薬袋をそのまま渡してしまったため、無投薬が１週間発覚しなかった。
背景・要因: 原疾患の悪化の可能性が高く、無投薬との因果関係は明確ではない。無投薬の原因は依頼業務時の確認行為を忘れたことによりナースステーションで保管していたプレドニンがセットされなかった。
改善策: ・必ず複数の人数で投薬内容を確認すること。
・患者に薬の必要性を十分に説明し無投薬防止に協力を得る。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローされていた。翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０mg）を服用。退院時にはドライシロップが処方された。翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更。薬剤の性質上用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０mg（添付文書で１日最大１０mg）を処方した。本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用した。外来透析可能として退院翌日、４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明であるが、可能性を否定できない。抗生剤の投与により翌日には解熱し、全身状態は改善した。
背景・要因: 変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。透析により除去できると思った。
改善策: ・腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。
・薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 大腸ポリープ切除術目的にて入院。前処置としてニフレック、ラキソベロン液が処方されており、初回面談時に使用目的および注意事項について患者に説明を行った際に、患者から、以前に多量の液体の下剤を飲んで吐き気があったことおよび外来医から良い薬が出ているので大丈夫、と言われたことについて話があった。ビジクリア錠へ変更となったが、嘔吐があり、５０錠中２５錠のみ服用し検査は終了した。検査翌朝、急性高Ｐ血症が原因と見られるテタニー症状が出現した。
背景・要因: 腎機能が低下していることは処方歴からも認識していたが、ビジクリア錠が重篤な腎機能障害のある患者に禁忌であることを認識していなかった。
改善策: ・警鐘事例として院内周知を行った。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 乳癌術後肝転移に対して、ホルモン剤を使用していたが、肝転移増悪のため、ティーエスワンを開始した。この際、腎機能障害があることを考慮し、ティーエスワンの量は８０％とした。１２日後、飲水困難・全身倦怠感にてティーエスワン中止。ＷＢＣ：８１００、ＣＰＲ：３.４０、外来にて抗生剤投与。その後３９度の発熱あり、他院にて透析後、入院。ＤＩＣ、間質性肺炎、重篤な粘膜障害を認めた。透析中にＶＴ出現し、ＣＰＲ施行（ＶＴ出現との因果関係は不明）ＩＣＵ管理後、一般病棟に転棟。その後、感染症、粘膜障害に対する保存的治療を継続し、全身状態の改善を認め退院となった。
背景・要因: 透析患者に対するティーエスワン投与禁忌の認識が不足していた。腎機能障害患者に対してはティーエスワンは減量と認識していた。
改善策: ・使用薬剤について処方前、投与前に禁忌、および注意投与症例を確認する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 死亡
具体的内容: 外来で維持透析中の患者。処方されていた経口血糖降下剤（グリミクロン錠４０mg１錠朝食前）で血糖コントロールをしていた。血糖コントロールが不良となり患者の希望で、内分泌内科に紹介となった。内分泌内科を受診し、同科の医師がグリコラン錠２５０mg３錠（１錠毎食後）を処方した。約１ヵ月後、患者は転倒し、右大腿骨転子部不顕性骨折を生じ整形外科に入院。骨接合術を施行。数日後より嘔吐あり、ショック状態となりＩＣＵに入室。著明なアシドーシスあり。グリコラン内服による乳酸アシドーシスと診断し、間歇的血液透析、持続的血液ろ過透析等を実施した。
背景・要因: 処方をした内分泌内科の医師はグリコランが透析患者へは禁忌薬であるという認識がなかった。血糖コントロールを依頼した腎臓内科医師はメトホルミン塩酸塩が透析患者へは禁忌であることは知っており、内分泌内科でグリコランが処方されたことは知っていたが、グリコランがメトホルミン塩酸酸であると理解していなかった。また、内分泌科医師がメトホルミン塩酸塩を処方することはない、という思い込みがあった。看護師は、グリコランが透析患者には禁忌だと知らなかった。薬剤師は、患者が透析患者と分からずチェックできなかった。
改善策: ・院内へ注意喚起：禁忌薬の副作用に注意、配慮して使用するよう医局に対して注意した。
・透析患者への禁忌薬一覧表を作成し院内へ配布する。
・処方オーダー時、透析患者への投与注意のコメントを出すよう検討中。
・オーダー画面の商品名の後へ分類名又は一般名を入れることを検討中。
・薬剤師が週１回程度透析患者の内服薬チェックを行う。
分類: 誤った薬剤の投与
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 膀胱癌の手術目的で入院後、前医で処方されていた常用薬２１種類のうち８剤がなくなったため、主治医（研修医）が処方を行った。この際、スロービッド（テオフィリン）４cap・分２を処方すべきところを、誤ってスローケー（塩化カリウム）６００mg×４・朝眠前分２・７日分を処方していた。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）の術前から術中にかけて徐脈（３５/min前後）がみられ、倦怠感の訴えもあったため、手術終了直後の１７時に血液検査を行ったところK６.８mEq/Lであった。指導医の指示で帰室直後に再検査を行ったが、K７.０mEq/Lであったため緊急で血液透析を行った。透析中に血液浄化センター医師がスローケーの処方を発見し、予想外の高カリウム血症の原因が判明した。透析終了時にはK４.７mEq/Lに低下し、徐脈および倦怠感も改善した。
背景・要因: 主治医（研修医）は、スローケーがカリウム製剤であること、透析患者へのカリウム製剤の投与は禁忌であるという知識を有していた。また、本来、処方すべきであったスロービッドについてはテオフィリンであることを確認していた。しかしながら、オーダー入力画面で「スロー」と入力したところ「スローケー」のみが表示されたが、これをスロービットと思い込んで処方した。指導医は研修医が行った処方に誤りがないか確認していなかった。薬剤師による服薬指導の際、患者が一包化されている薬の中から剤形の大きいスローケーを指して、「この新しい薬は何か？」と尋ねたが、「カリウムを補給する薬」であることを聞き、「普段からカリウム制限を指示されているのにおかしい」と患者は感じていた。また、服薬指導を行った薬剤師も疑問に思い主治医に確認しようと思っていたが、機会がなくそのまま放置された。
改善策: ・薬剤の処方には細心の注意を払うべきであることを周知する。
・研修医が複雑な処方や危険性の高い薬剤の処方を行う際は、指導医とともに行うこととする。
・指導医は研修医が単独で行ったオーダーを確認する。
・薬剤師は疑問を抱いた処方については必ず主治医に確認する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 左眼硝子体手術後６日目に発生。患者のカルテには、左眼黄斑円孔の病名が記載してあった。担当看護師が点眼施行。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰの２袋。手術部位の左眼表示がベッドサイド掲示してあり、左眼には眼帯をしていた。クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたので、「右眼にも差すのか」と思い右眼に点眼した。点眼直後、患者より「右眼もするの？」と言われ、点眼部位の間違いに気づく。看護師は、「そんなに害になる薬ではない」と説明し、その後左眼にミドリンＰを点眼した。通常検査時に散瞳薬で使用しているので害になるとは感じていなかった。１１:３０患者が見えにくさを感じて、「今日は診察遅いね。」と話していた。１２:３０右眼眼圧が６０mmHg以上で測定不能。患者が「右眼がぼやっとして見えにくい。看護師さんが間違って右眼に眼薬をさした。」と話した。ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。１３:１５グリセオール終了後も、眼圧は６０mmHg以上で、右眼にサンピロ２％点眼し病室へ戻った。患者は前房が浅いためミドリンＰ使用時は注意を要する患者であった。１６:１５再度グリセオール２００mL点滴を実施し、その後レーザー治療を実施した。
背景・要因: 当事者は新卒で入職３.５月であり、眼科パスの患者の担当は「白内障」患者で経験があるが、「硝子体手術」の患者は初めて担当した。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくかった。眼科パスオーダー用の用法ラベルが、フォントが小さく、点眼部位の字の色が、右眼が赤色、左眼がオレンジ色で、同系色で判別しにくかった。点眼薬は、薬剤部から透明なビニール袋に処方箋控えと共に薬剤が入った状態で払い出しされる。病棟処置室では薬剤専用冷蔵庫の点眼薬用の箱に、チーム別に保管している。患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っているが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。当事者は散瞳薬として検査の前に使用した経験があったが、ミドリンPの副作用や禁忌についての知識はなかった。チームの先輩看護師は、点眼部位間違いの報告を聞き、すぐに医師に報告するよう伝えたが、その後の確認を行わなかった。ミドリンPの術後追加オーダーの理由が医師の経過記録に記載されておらず、看護師の申し送りや記録にも内容記載がないため、患者の治療内容の情報共有ができていなかった。
改善策: ・薬剤部と看護部で協議し、入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付することになった。点眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入するものとした。
・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。
・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。
・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。
・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。
・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 眼底の診察のため。緑内障で入院中の患者Ａ（散瞳薬禁忌）に、誤って散瞳薬であるミドリンＰを点眼したことにより、緑内障発作、眼圧上昇をきたした。当日、チームの回診前散瞳の担当であった看護師は指示簿を確認し、チェック用の病床マップに注意書きを記載した。このとき、患者Ａは「散瞳無し」であることを確認していた。点眼薬のケースをワゴンに乗せ、指示簿を確認しながら部屋を回った。患者Ａは、医師の診察を受けている最中で部屋に不在であった。散瞳すべき患者の点眼は終了したので、病床マップは破棄した。その後回診のため、患者Ａを暗室内に誘導した際に、散瞳をし忘れたと思いこみ、ミドリンＰを点眼した。回診終了後、主治医が検査の際に両眼散瞳していることに気づき、点眼、点滴などを行った。
背景・要因: 患者は散瞳禁止であったが、散瞳薬が準備されていた。入院患者にはミドリンＰを含め３種類の検査用点眼薬を準備することになっていた。使用禁忌薬を除くルールがない。（術後には使う場合があるため）使用禁忌やアレルギーについて、検査用点眼薬の袋に注意書きをしている場合もあったがルールになっていなかった。散瞳に回る際、点眼薬のケースは部屋ごとに分けてあり、散瞳の有無に関わらず、全てワゴンに乗せていた。回診前直前に回った際に患者が不在であったため、患者確認ができなかった。散瞳しない患者が不在であった場合、どうするかのルールがない。指示簿を再確認せずに点眼を行った。暗室で初対面の患者をみて、散瞳し忘れたと思いこんだ。散瞳禁忌の患者がいたことを忘れた。散瞳する患者がほとんどであり、回診に支障がないよう散瞳することに意識が向いていた。散瞳する患者への点眼は終了していたのに、それを確認するツールがなかった。（チェックをした病床マップは破棄していた）指示簿は指示の記載のみで、散瞳したことを記載する欄がない。暗室内に点眼薬のワゴンは置いているが指示簿はなかった。散瞳禁止の患者であることを暗室内で回診につく看護師が共有する体制がなかった。患者は自分が散瞳禁止であることを知らなかった。患者に禁忌であることを、知らせることがルールになっていなかった。
改善策: ・ミドリンＰの禁止指示が出た段階で、検査点眼薬の袋から確実にミドリンＰを抜き、ユニパックに禁止やアレルギー表記をする。
・禁忌札を作成し、回診前から終了時まで患者に掛けておく。
・暗室内に点眼薬のワゴンを置くのをやめる。
・散瞳禁忌の患者の指示簿は暗室内の入り口のファイルに挟んでおき、患者入室の確認の際に、再度指示簿で確認する。
・散瞳をした患者をチェックした病床マップは回診終了まで置いておく。
・ケアフローに回診前散瞳を実施したことを記載する。
・回診前に、指示簿で禁忌の患者がいることを確認しておく。
・禁忌札を掛ける際に、患者にその旨説明する。以上の内容を踏まえ、「回診前散瞳手順」、入院時検査点眼薬準備手順」を作成した。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 上部消化管内視鏡の前処置で鎮痙薬を使用する際、緑内障を指摘されている患者に禁忌のブスコパンを誤って筋肉注射してしまった。問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落とした。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンを指示していると解釈し施行してしまった。前処置担当看護師に、筋肉注射の施行確認をされ間違いに気付き検査担当医師に報告した。上部消化管内視鏡検査は予定通り施行されたが、頭痛・気分不快などの症状出現はなかった。その後眼科受診し、緑内障は否定されていたことが分かった。
背景・要因: 問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落としてしまった。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンと指示していると解釈し確認せずに施行してしまった。
改善策: ・指示確認を確実に行う。
・禁忌薬品が指示されている時は医師、他の看護師、患者に再確認してから使用する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付く。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。
背景・要因: 問診票のみの確認しか行わなかった。
改善策: ・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 多発性血管炎に伴う高血圧にて神経内科にて降圧剤（ディオバン）を処方されていた患者が妊娠した。妊娠後産科に紹介され、神経内科と産科にてフォローされていたが、妊娠２５週にて羊水過少症が発生し、産科入院となった。入院時産科医によりディオバン内服していたことに気付かれ、羊水過少症の原因が薬剤に起因するものであることが示唆された。
背景・要因: 診療科間における投薬内容の確認不足。
改善策: ・妊婦への処方薬剤確認の徹底。
分類: 不明
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 片頭痛を訴えた妊娠末期の妊婦に医師の指示で禁忌薬であるロキソニンを内服させた。
背景・要因: 知識不足。
改善策: ・与薬の際には、十分に作用、副作用、禁忌の確認を行い、このようなことがないようにする。
・疑問に思った時点で必ず調べてから指示実施をする。
分類: 誤った薬剤の投与
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: １２:３０入院後直ぐの羊水検査の前処置として、ストック薬からウテメリン１錠を準備した。１３:３０頃、羊水検査後にストック薬を確認するとメテナリンを内服させた事に気づいた。直ちに主治医へ報告、エコーとウテメリン内服。主治医らから事の経緯を説明した。２回目のエコーでも児心音は良好であった。ウテメリンは通常、３錠３日のところ４日内服の指示となった。その後も、大過なく退院された。羊水検査の前処置として切迫早産治療薬を内服すべきところ、子宮収縮剤を与薬してしまった。
背景・要因: 入院直後の検査で前投薬をストック薬で準備した。緊急の検査で焦っていた。ストック薬はウテメリンとメテナリンが同じ引き出しにあった。
改善策: ・ストック薬はウテメリンとメテナリンは一方を別の箱にする（上からも見えやすい蓋付のＢＯＸを準備）。
・声だし、指差し確認の励行。
・ストック薬を使用する場合はダブルチェックを行うことを検討。
・可能な限り、薬剤科の処方とする。
分類: 誤った薬剤の投与
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 切迫早産にてウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服している妊婦に対し、患者用の処方が出されていなかった。１５時頃日勤担当看護師が内服薬の確認をしていないことに気づき、当番医に確認すると、１５時と眠前に内服するように指示を受け、病棟定数薬から２回分（１２時・１８時分）持っていき、患者へ渡した。準夜看護師が、訪室した際に妊婦より「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。
背景・要因: 患者用のウテメリン処方がなく、病棟定数薬から渡した。病棟定数薬として薬剤があり、病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者の処方を医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。病棟定数薬から薬を取り出す際に、薬剤の確認が不十分だった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。
改善策: ・患者への与薬の際の手順を遵守する。（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。
・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。
・病棟定数薬の見直し→メテルギンを病棟定数薬から削除する。
・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。看護師は処方切れに気づいたら、医師へ伝える。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: パーキンソン病にて当院神経内科通院中、胃癌を認め胃全摘術を施行した。術後絶食期間中に不眠の訴えがあり、セレネースを指示セレネースは錐体外路症状を悪化させる事があるためパーキンソン病の患者には禁忌であった。患者は翌日、寡動状態となった。
背景・要因: 主治医の認識不足のため、セット展開を用いて術後指示を出し、禁忌薬を処方した。
改善策: ・基礎疾患をもっている患者に対しては新規に処方する際、添付文書を確認する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: せん妄あり、安定剤内服など行うも効果なく、セレネースを筋肉注射。その後全身の震えありパーキンソンによる固縮が悪化したが経過観察にて改善した。
背景・要因: せん妄に対して通常セレネースを用いており、今回も同様に投与したが、セレネースはパーキンソン病には錐体外路症状の悪化をきたすため禁忌となっていることに気づかずに投与した。
改善策: ・病気に対する禁忌薬の把握をしっかりと行う。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）のためヘパリン禁止の患者に、抗生剤終了後ヘパロックをした。受け持ち看護師に「抗生剤が終了したのでヘパロックします」と声を掛け実施。受け持ち看護師がヘパリン禁止ということに気づき声を掛けた時には、すでにヘパリン生食を投与した後だった。患者の枕元に「ヘパリン禁」の貼り紙がしてあったが、消灯後であったため気づかなかった。
背景・要因: 受け持ち看護師が多忙だった為、応援看護師が定期薬（時間薬）のＤＩＶ及びロックを実施した。ヘパリン禁止の表示はベッドサイドにしていたが、消灯後であり気付かなかった。応援看護師には禁忌についての情報が伝わっていなかった。
改善策: ・ヘパリンのⅣロックを中止とし生食ロックに変更した。
・申し送り基準を見直し、全体の申し送りで患者の禁忌・注意事項を申し送るようにした（患者の状態を送る前に禁忌・注意事項を申し送る）。
・表示方法、内容を検討。
分類: 不明
事故の程度: 障害なし疾患の認識あり／禁忌の認識
具体的内容: 手術後、点滴が終了したためヘパリンロックを行った。事後に統合セット（普段よく使用される注射オーダーの事前入力であり、必要時その画面より取り込み、注射のオーダー入力できるようになっている。例えば、疼痛時・腹痛時等の継続指示等。本来は医師しか注射のオーダーは出せないことになっているため、継続指示の注射箋発行の際に使用されている）からヘパリンロックをオーダーしようとして画面を開いたところ、画面に「ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）にてヘパリン禁」の表示がされていた。
背景・要因: 外来カルテにはヘパリン禁忌の記載があったが、入院診療情報記録の中にヘパリン禁忌が記載されていなかった。外来看護師から情報伝達がなかった。注射オーダリングにはヘパリン禁忌が記載さていたが、注射を準備する前に統合セットからオーダーしなかったため実施後に発見することとなった。統合セットからのオーダー指示を出す場合のマニュアル違反（マニュアルでは注射を準備する前に注射箋を出す）。
改善策: ・統合セットから指示の注射を探しオーダー後に実施を行う。
・入院時には外来カルテから情報収集を行う。