Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 持参薬の中止指示の漏れ
具体的内容: 患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、１５日後に入院し、入院翌日に気管支鏡を施行する予定であった。問診票には「抗血小板剤内服あり」に○印があったが、外来主治医は気付かず確認しなかった。入院時、薬剤師は持参薬鑑別書を作成し、タケルダ配合錠の備考欄に「アスピリン、７日間休薬が必要」と記載した。病棟担当の研修医は、持参薬鑑別書の備考欄を見落とし、持参薬鑑別書をもとに内服指示簿を作成した。研修医は、タケルダ配合錠を胃薬だと思っていた。当日１５時の検査前、検査室の看護師が最終確認を行ったところ、抗血小板剤を飲んでいることを聞き、検査は中止となった。本来であれば、外来受診時に薬剤中止およびヘパリン置換のため１週間程度の入院の予定を組むべきだった。
背景・要因: ・患者はタケルダ配合錠（有効成分：アスピリン／ランソプラゾール）や降圧剤など４剤を内服していた。全て他院で処方されたものであった。・患者の病歴を把握しておらず、タケルダ配合錠が処方されていた理由は不明である。・抗血小板剤を内服している患者に気管支鏡で生検を行う場合、１週間前に入院し、抗血小板剤を中止してヘパリン製剤に置換する必要があった。今回は、抗血小板剤を内服していることに気付かなかったため、検査の前日に入院となった。・外来の問診票には、「抗血小板剤内服あり」「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」という項目があり、患者はチェックを付けていた。・外来担当医は、診察時に患者が記載した問診票を見たが、「抗血小板剤内服あり」、「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」にチェックがあるのを見落とし、患者に確認しなかった。・通常であれば、患者が内服している薬剤を外来担当医が把握し、その後、外来の看護師がチェックして、患者に休薬等の説明をすることになっていたが、今回はいずれも行われなかった。・入院後、病棟薬剤師は患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書（紙）を作成した。その際、入院前にタケルダ配合錠を飲んでいたか否かを確認しなかった。・薬剤師は、患者が抗凝固剤や抗血小板剤を内服している場合、医師に口頭で情報提供していた。しかし、今回は医師には伝えず、看護師に「抗血小板剤を飲んでいる」と伝えた。看護師は医師と情報を共有しなかった。・タケルダ配合錠は院内採用されていなかった。・病棟担当の研修医は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らず、持参薬鑑別書の記載を見落とし持参薬の継続指示を出した。・持参薬鑑別書を作成した病棟薬剤師は、医師の内服指示を確認していなかった。・患者に関わった病棟看護師は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らなかった。・薬剤部は、薬剤のカラー写真付きの「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」を作成し、外来や病棟に配布していた。その中には、タケルダ配合錠も記載されていた。しかし、一覧表の共有の仕方は、各外来・各病棟に任せており、患者が入院した病棟では、一覧表の共有ができておらず活用されていなかった。
改善策: ・外来主治医が問診票を確認するとともに、口頭でも患者に確認する。・研修医の薬剤の知識を高める。・持参薬鑑別書を備考欄まで確認してから内服指示簿を作成する。・問診する薬剤師は中止を要する薬剤の内服歴を見つけたら、実際にいつまで内服していたか、現在も内服しているのか確認する。・持参薬鑑別書を電子化した。・病棟で抗凝固剤・抗血小板剤の休薬一覧表を活用する。
専門分析班の議論: ・７日間休薬する薬剤は、入院時に持参薬の鑑別を行って内服していることを発見しても予定通りに検査ができないため、外来を受診した際に休薬する薬剤がないか確認する必要がある。外来での看護師の説明が抜けたことは要因の一つであるが、外来受診時の薬剤師の介入や入退院センターなど患者が内服している薬剤を把握する仕組みがあれば防げた可能性がある。・患者が記載した問診票の情報を見落としたり、薬剤師の記載した持参薬鑑別書の情報を見落したり、薬剤師が看護師へ伝えた「抗血小板剤を飲んでいる」との情報が共有されなかったりしているため、医療チームの中での情報共有の在り方を見直す必要があるだろう。・「タケルダ配合錠」は、この事例以外にも薬効を間違えた事例が報告されている。同じように薬効がわかりにくい薬として、「コンプラビン配合錠」（プラビックスとアスピリンの配合剤）もある。配合剤の処方・指示は注意が必要である。・「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」が活用されていないのは残念である。活用されていない原因を調査し、現場が活用しやすい内容や運用について検討する必要がある。
具体的内容: ＮＩＣＵ入院中の患児に、ヘパリンＮａ注を１００単位／ｋｇ／日で開始する予定であった。医師は、誤って１００単位／ｋｇ／ｈで投与量を算出し、予定していた量の２４倍で指示した。当院のＮＩＣＵでは、注射指示はチャート（紙）運用であり、医師はチャートに手書きでヘパリンの希釈方法と流速を記載した。持続投与の薬液は薬剤師が調製しているが、ヘパリン開始指示が時間外であったため、看護師が薬液を調製して投与を開始した。２日目、ヘパリンを継続する指示がチャートに記載されていた。チャートの内容は、医師が２名で確認し、薬剤師が監査と薬液の調製を行った。この際、薬剤師はヘパリンの投与目的を医師に確認したが、投与量が過量であることに気付かなかった。患児は採血時に出血があり、胃内容物は凝血塊が混じっていたが、出生後にも認められており経過観察していた。３日目、朝の採血でＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを１時間中止し、流速を２５％に減量して投与を再開した。２１時の採血でもＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを中止した。臨床症状として鼻出血を認めた。４日目、朝の採血でＡＰＴＴ９０秒を確認し、ヘパリンを再開することにした。医師はヘパリンの組成を再計算するために投与量を算出したところ、前回のヘパリンの指示が過量であることに気付いた。１日あたりで計算するべきところ、１時間あたりで計算され、２４倍量のヘパリンが投与されていたことが判明した。
背景・要因: ・当院の注射指示は電子カルテで行われているが、ＮＩＣＵではチャート（紙）で運用している。・時間内は、医師がチャートを作成し、２名でダブルチェックを行う。ＮＩＣＵ担当薬剤師は、チャートの内容を確認し、２４時間持続投与する薬液を調製している。看護師は、チャートで指示を受け、投与している。・時間外は、ＮＩＣＵ担当薬剤師が不在のため、医師がチャートで指示し、看護師が指示を受けて実施する。・臨時で追加する薬剤は、手書きでチャートに追記することが多く、１名の医師が対応することもある。・チャートはＮＩＣＵにあり、投与中の注射薬を把握するためにはＮＩＣＵに見に行く必要がある。・投与する薬剤は注射オーダされるが、実際の投与量が反映されない処方（例えば、１回の投与量をチャートに記載し、注射オーダでは１バイアルを処方する）が多いため、薬剤部で調剤する際の監査は機能していなかった。・調剤した薬剤師はオーダされた投与量が多い印象を持ったものの、チャートの内容の確認ができないため、チャートに正しい投与量の指示があると考えて疑義照会をしなかった。・ヘパリンの開始を記載したチャートには、ヘパリンの希釈方法と流速のみが記載されており、どのような意図で投与量を算出しているか記載されていなかった。・ＮＩＣＵでは腫瘍崩壊症候群の予防の目的でヘパリンを使用する症例は少なく、担当した薬剤師は投与方法の知識がなかった。また、２日目に調製を担当した薬剤師２名は、それぞれＮＩＣＵへ異動して３ヶ月目と１ヶ月目であり、経験が少なかった。・２日目は医師２名でヘパリンの投与量を確認していたが、過量であることに気付かなかった。
改善策: ・チャート（紙）による運用は、電子カルテ上で投与している注射薬の情報共有が難しいため、注射指示の電子カルテへの移行を検討中である。
具体的内容: 不安定狭心症による虚血症状に対してＰＣＩが行われた。帰室後、主治医はリーダー看護師に「メイン点滴内にヘパリンを混注」と口頭指示した。オーダ画面では「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と指示されていた。リーダー看護師は、量が多いため主治医に確認してから実施するように担当看護師に伝えた。担当看護師は、リーダー看護師が同席する時に「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と主治医に確認した。主治医は「それでよい」と回答したため、担当看護師はダブルチェック後、メイン点滴内に混注した。この時、メイン点滴は残４００ｍＬ、４０ｍＬ／ｈで滴下中であった。準夜看護師に引き継がれ、穿刺部位に出血が無いことを確認しながら徐々に圧迫解除が進み、２０時３０分に完全解除となった。２時、深夜看護師は穿刺部位に出血が無いことを確認した。２時５０分、患者からのナースコールで訪室すると、左上肢の疼痛を訴え、左前腕部の腫脹、皮下出血を発見した。当直医師に報告し、ヘパリンが混注されたメイン点滴を変更した。７時５０分、左上肢のＣＴ撮影を行った。８時１５分、主治医が訪室した際、メイン点滴内に混注するヘパリンは５,０００単位の予定であったことが分かり、過剰投与が判明した。８時４５分、出血点の検索のため左上肢の血管造影検査を実施したが、出血点は判明しなかった。その後、プロタミン硫酸塩を使用し、止血バンドの固定で止血が得られた。
背景・要因: ・オーダ画面の指示内容「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と、口頭指示の内容「メイン点滴内にヘパリンを混注」が異なっていた。・オーダ入力時、ヘパリンの数量と、投与方法（点滴内への混注ではなく、シリンジポンプによる単独での持続注入）が誤っていた。・主治医は他院から赴任したばかりで当院の電子カルテでのオーダに不慣れであった。指示出し方法が未習熟であり、誤った量・投与方法をオーダ画面上に入力した。・担当看護師は、通常行っているシリンジポンプによる持続注入（１ｍＬ／ｈ程度）とは異なる投与方法と量であると認識し、「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と医師に口頭で確認した。しかし、通常の５倍量で危機感があると伝えられなかった。・担当看護師が医師へ口頭で確認した時、薬剤量の誤りを訂正できなかった。・院内では電子カルテを使用しているが、看護師が記載する重症看護記録は、紙の記録である。
改善策: ・分からない場合や不明瞭な場合は、必ず上席者に指導を受け、正しい指示を出すように教育・指導する。・口頭での指示出し・指示受け時の注意事項について教育する。・通常とは異なる投与方法や量の場合、異なることを言葉で相手に伝えて確認する。・特に、慣れない医師の指示が通常と異なる場合には、指示受け者も３回ルールで確認する。
具体的内容: 患者は、くも膜下出血の手術後で入院していた。Ｄ-ｄｉｍｅｒ２０．４μｇ／ｍＬに上昇し、造影ＣＴ検査で肺塞栓症を認め、ヘパリンカルシウムを１回５,０００単位１日２回朝夕皮下注射で投与する方針となった。薬剤をオーダする際に旧販売名の「カプロシン」と入力すると、「ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬ」が自動的に選択された。使用量を入力する際、単位の表示は「Ｖ」であり、使用量は１Ｖとなった。投与経路を「皮下注」、投与回数を「２回／日」と入力した。処方医は２万単位の製剤であることに気付かず、５,０００単位の製剤と思い込み、１回２万単位１日２回朝夕（合計４万単位／日）をオーダした。調剤および最終鑑査を行った夜勤薬剤師２名は、添付文書上の最大投与量を超過していることに気付かず、病棟に払い出した。○／２０夕、○／２１朝・夕、○／２２朝の合計４回投与した。○／２２の採血でＡＰＴＴ１５７．６秒と過延長になっていることに気が付き、ヘパリンカルシウムの中止指示を出した。○／２２夜、処方医は別の医師と薬剤を確認し、過剰投与になっていたことに気が付いた。患者は皮下注射した部位に皮下出血を認め、経過観察の方針となった。○／２３に脳室－腹腔シャント術を予定していたが、ヘパリンの過剰投与があったこと、感染徴候があることから手術は延期となった。
背景・要因: ・処方医が以前勤務していた病院では、「カプロシン」と同一成分であるヘパリンカルシウム注の採用は５,０００単位の製剤のみであり、当院の採用も５,０００単位の製剤であると思い込んでいた。・当院では、ヘパリンＣａ皮下注２万単位／０．８ｍＬ「サワイ」、ヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジ「モチダ」を採用している。・処方医は２万単位の製剤の存在を知らなかった。・ヘパリンカルシウムをオーダする際に薬剤情報は確認したが、規格の確認をしなかった。・注射オーダの薬剤検索画面から旧販売名の「カプロシン」で検索すると、ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬのみが自動で選択され、オーダ画面に５,０００単位の製剤が表示されず、他に５,０００単位の製剤があることに気付きにくかった。・２万単位の製剤はカプロシンからの名称変更品、５,０００単位の製剤はカプロシンからの変更品ではないという理由から、旧販売名の「カプロシン」で検索すると２万単位の製剤のみが選択、表示される薬剤マスタの設定となっていた。・調剤および最終鑑査を行った薬剤師は、いずれも投与量の確認が不足していた。
改善策: ・処方医は、製剤の規格を確認してオーダする。・調剤および最終鑑査を行う薬剤師は、投与量の確認を十分に行う。・旧販売名で検索した場合、同一成分の全ての規格が選択肢として表示されるように、薬剤マスタを見直す。・ヘパリンカルシウムの２万単位の製剤は、使用頻度が少ないことから採用の見直しを検討する。
分類: 病棟配置薬からの取り揃え
具体的内容: １５：５５、急性心筋梗塞を発症した患者にヘパリン製剤を投与するため、担当医は「ヘパリン３,０００単位ＩＶ」と受け持ち看護師に口頭で指示した。受け持ち看護師は他看護師に「ヘパリン３,０００単位をＩＶする指示を受けたのでダブルチェックをお願いします」と言い、病棟にあるヘパリンＮａ注５０００単位／５ｍＬを６Ｖ持ってきた。ヘパリンＮａ注１Ｖは５,０００単位と理解していたが、６Ｖを３,０００単位と思い込んでダブルチェックした。その際、バイアルの「５,０００単位」の表示を見なかった。その後、受け持ち看護師はヘパリンＮａ注をシリンジに吸うように他看護師に依頼した。他看護師は全量吸い、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はヘパリン３０,０００単位を患者に急速静注した。１６：４０、患者は心筋梗塞の治療のため、副担当医とともに他院に救急車で転院した。１７：４０、看護師が記録を見直していた際に、医師の記録に３,０００単位と記載があり、ヘパリンを過剰投与したことが判明した。
背景・要因: ・受け持ち看護師は、口頭指示の内容を復唱したが、メモをしなかった。・他看護師に口頭指示の内容を口頭で伝えて、ダブルチェックを依頼した。・バイアルの量・規格の表示を見ずに思い込みでダブルチェックした。・緊急性の高い処置であったが、指示実施後に医師が入力した口頭指示の内容を確認しなかった。・口頭指示で使用したヘパリンのバイアルを実施登録前に廃棄した。・当該部署に常備しているヘパリンは定数が４Ｖであったが、骨髄穿刺で使用する処置用のヘパリンが別に保管されており、それを追加して使用した。
改善策: ・口頭指示は原則受けない、出さない。緊急性がありやむを得ない場合は、看護師は指示された内容を復唱し、メモをする。・口頭指示で使用した薬剤のバイアルは、指示実施画面と照合して確認するまで捨てない。・病棟常備薬を使用する際は、指示内容を見ながらダブルチェックで確認する。・薬剤投与時は、投与目的、患者氏名、薬剤名、薬剤量、投与方法、投与時間を指差し声出し確認する。・指示実施後に速やかに実施入力を行う。医師が入力した口頭指示の内容の確認と口頭指示で実施した内容を記録に残す。・病棟に常備するヘパリンは、過剰投与防止のために上限２Ｖまでとする。
分類: 調製
具体的内容: ヘパリンナトリウム１２,０００単位＋生理食塩液１２ｍＬを１ｍＬ／ｈで持続投与しており、１０時頃、当日分のシリンジを交換した。本来は、翌日の１０時頃に終了して交換の予定であったが、２１時１５分に残量アラームが鳴り残量が少ないことを夜勤者が発見した。シリンジポンプの積算量は１１．６ｍＬであり、シリンジ内の残量は少量であった。患者の状態に変化はなかった。神経内科当直医に報告し、採血を施行したところ、ＡＰＴＴ７８．２秒、Ｄ-ｄｉｍｅｒ５．３μｇ／ｍＬであった。ヘパリン投与を中止し、翌朝に再検の予定として経過観察となった。翌日０時と６時のＣＴ検査では出血はなかったが、その後、ＭＲ検査で脳梗塞と脳出血を認めた。
背景・要因: ・注射薬は、注射箋を確認しながら準備した。・ヘパリンと生理食塩液がそれぞれ１２ｍＬの組成であり、本来は合計２４ｍＬになるところ合計１２ｍＬと思い込んだ可能性がある。そのため、シリンジ内の薬液が１２ｍＬであることに違和感をもたなかった可能性がある。・先にヘパリンナトリウム１２ｍＬをシリンジに吸い、他看護師と量を確認した。その後、生理食塩液１２ｍＬを吸っていないが、作業の中断はなかった。・注射箋に準備印と実施印は押印したが、開始時間を記載していなかった。・シリンジを交換した際、パソコンで患者認証を実施し、投与速度の確認をしたが、投与量は確認しなかった。・午後の検温時、投与速度が１ｍＬ／ｈであることは確認したが、残量の確認はしなかった。・夜勤者にシリンジポンプの残量と交換時間の引き継ぎをしなかった。
改善策: ・注射薬は、注射箋を確認しながら確実に準備する。・ルールに準じて、注射箋に注射薬の準備時間と開始時間を記載する。・注射薬の患者認証の際、投与速度だけでなく投与量も確認する。・投与速度を確認する際、残量の確認を行う。・夜勤者と引き継ぎの際、シリンジポンプの投与速度と残量の確認を行う。
分類: 食事オーダ時
具体的内容: 誤嚥性肺炎で緊急入院した患者は、既往にうつ病と嚥下障害があった。入院翌日の昼から看護師の見守りのもと、一般全粥で食事を開始した。患者は咀嚼ができず、口腔内に貯留させてから一気に飲み込む傾向があった。入院３日目、朝食にパンが配膳された際、看護師の見守りのもとで食事を開始した。５分後、看護師は他の患者の対応が必要になり、食事介助を一時中止するため患者に手に持っている食パンを離すよう声を掛けたが、患者は拒否した。患者は前日までむせ込みなく摂取できていたことから、看護師はそのまま患者のそばを離れた。２～３分後、ナースステーションにいた別の看護師がモニタ上でＨＲ４４回／分であることに気付き訪室したところ、患者の呼吸が停止していた。口腔内には食パンの塊があった。心肺蘇生を実施し、人工呼吸管理となった。翌日、人工呼吸器を離脱した。
背景・要因: ・医師は、全粥を選択した場合は「パン禁止」とオーダしなければ、パンが提供されることを知らなかった。・患者情報のアセスメント内容が全スタッフに共有されていなかった。・患者は前日までは誤嚥せずに摂取できていたため、看護師は少しの間なら患者のもとを離れても大丈夫だろうと過信した。
改善策: ・「全粥」とオーダされた場合には、「パン」の提供は原則禁止とする。・嚥下障害患者の食事形態は、食事開始時に適切かどうか検討し、嚥下状態を確認しながら評価する。・前回入院時の情報も含め、嚥下・咀嚼状況に合った食事形態のアセスメントと医師を含めた患者情報の共有を徹底する。・誤嚥・窒息のリスクの高い患者の食事介助中に他患者の対応をする場合は他のスタッフに依頼し、患者から目を離さない。
分類: 食事オーダ変更時
具体的内容: 患者はかきこんで食べるため、食事の見守りが必要であった。朝食に食パンが提供されており、２枚目を半分ほど食べた頃から口腔内に食物が残る状態であった。そのため、看護師はパンを下げようとしたが制止が効かず、牛乳を飲むよう促した。パンを全て摂取後に、さらに一口大のオレンジを口に詰め込み、誤嚥、窒息した。
背景・要因: ・医師は、摂取カロリーを上げるため１６００ｋｃａｌの特軟菜食を選択した際、朝食の既定値はパンになっており、全粥に変更しなければならないことを知らなかった。・現在の食事オーダと変更後の食事オーダを一画面で見比べることができない仕様であった。・「全粥・一口大とろみ食」から「１６００ｋｃａｌの特軟菜食」に変更した際に、朝食がパンに変更になってもアラートが表示される機能はなく、栄養士からの確認もなかった。・「食事は見守りが必要」と看護計画が立てられていたが、内容が具体的ではなかった。・食事変更後、朝食のパンを食べて窒息しそうになったことがあったが、情報が共有されていなかった。・患者が口腔内いっぱいに食物を入れた後に、看護師は食物を口腔外に出させずに、牛乳を飲ませて押し込もうとした。
改善策: ・食事オーダの特軟菜食の主食の既定値を「全粥」に変更する。・食事の見守りが必要な患者は、何を見守るのかを具体的にする。・患者の食事摂取について何が問題か情報共有する。・口腔内に食物を詰めている場合は、水分で押し込まず一旦口腔外に出させる。・患者の食事状態の観察、咀嚼・嚥下機能の観察と評価の必要性について、医師・看護師に定期的に周知していく。・かきこみ食べの対処法について予め検討する。
分類: 調理の事例
具体的内容: 患者は車椅子に乗車し、食堂で自分で昼食を摂取しており、看護師は付近で見守っていた。８割ほど摂取したところで患者はむせ始めた。他患者の食事介助をしていた看護師が患者の顔面蒼白に気付き、直ちに吸引を行い他の看護師を呼んだ。その場で吸引したが顔面蒼白は改善せず、看護師２名は患者を自室へ搬送し、吸引の継続および心肺蘇生を行った。同時にその場にいた看護師長が応援看護師を呼び、主治医へ連絡した。気管挿管時、うずらの卵やその他の食材が吸引された。
背景・要因: ・誤嚥性肺炎で入院した患者は、ＮＳＴ（栄養サポートチーム）の介入により、介助者の見守りのもと自力で食事を摂取できるようになっていた。・患者の食事形態を段階的に評価・調整し、事故当時は咀嚼・嚥下機能が低下した患者を対象とする「極軟菜食・一口大・水分とろみ食」であった。・患者は食物の送り込みが不良で、すすって食べていたが、咀嚼は可能であることから「極軟菜食」は妥当であった。・食事メニューは鶏肉のオイスター炒め（ブロッコリー、鶏肉、うずらの卵を片栗粉で絡めたもの）などであった。・栄養管理室における「一口大」とは約３ｃｍ以下という認識であったが、食材の硬さや一口大のサイズはいずれも感覚的な表現であった。・卵のようにツルンとした食材は、すすり食べの有無にかかわらず咀嚼機能が低下した患者には噛みにくい食材であった。
改善策: ・栄養管理室では、「極軟菜食」「心臓極軟菜食」「糖尿極軟菜食」には、うずらの卵を使用しないことにした。・上記以外の食種でうずらの卵を使用する場合は、半分にカットして使うことにした。
分類: 調理の事例
具体的内容: 前頭側頭型認知症の患者は、病棟デイルームで看護師が継続的に見守り、軟菜きざみ食を摂取していた。患者が早食いしていたため、看護師が制止しようとした際、食物残渣を嘔吐した。窒息による全身チアノーゼが出現し、意識消失した。医師Ａ、医師Ｂがハイムリック法を施行し、看護師は口腔内を吸引し、背部を叩打した。ドクターハリーコールを要請し、応援医師がマギール鉗子を用いて口腔内から９ｃｍの長さの牛肉を掻き出した。気管挿管、胸骨圧迫を施行し、ボスミンを静脈注射して心拍再開を確認した。人工呼吸器を装着しＣＴ検査等を実施後、ＩＣＵで治療を継続した。翌日、呼吸状態が改善しＩＣＵを退室した。
背景・要因: ・患者には焦燥感と早食いがあり、食事は咀嚼機能の低下した患者用の「軟菜きざみ食」が選択されていた。・９ｃｍの長さの牛肉は、従来の「きざみ」で出される副菜のサイズより大きかった。・看護師は配膳時に食材の大きさを確認せずにセッティングした。・「食事介助（ハイリスク）」の看護オーダはあったが、看護計画には挙げられていなかった。
改善策: ・厨房内に「きざみ」の大きさを写真付きで表示し、調理員が確認できるようにした。・誤嚥のリスクのある患者には、主食は全粥や軟飯の嚥下食をオーダする。・食事の変更は、看護師間で話し合いを行い、医師に依頼して医師の判断で変更する。・食事の変更を依頼した看護師は看護計画の評価日を翌日に設定し、翌日のカンファレンスで食事形態が適切か評価を行う。・観察が継続して行えるように、看護計画、看護オーダを入力する。
分類: 導尿の際に誤って濃度の高い消毒薬を使用した事例
具体的内容: 看護師は間欠導尿を行うため、外尿道口を逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物０．０２Ｗ⁄％）で消毒するＶところ、逆性石ケン液１０「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物１０Ｗ⁄％）で消毒しＶた。患者の家族から「いつもの容器とデザインや色が違う」と指摘があり、濃度の高い消毒薬を使用したことが分かった。皮膚科医が消毒部位を洗浄し、ステロイド外用薬を塗布して経過観察した。
背景・要因: ・間欠導尿の際に使用する消毒薬の規格を確認せず、濃度の高い消毒薬を使用した。・看護師は似た名称で濃度の異なる２つの消毒薬が採用されていることを知らなかった。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」は、製氷機の清掃に使用されていた。・消毒に使用する逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」と環境清掃に使用する逆性石ケン液１０「ヨシダ」は分けて保管するルールであったが、濃度の異なる似た名称の消毒薬が同じ場所に保管されていた。・間欠導尿の手順書に消毒薬の濃度の記載がなかった。
改善策: ・間欠導尿の手順書に、必要物品として逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」の記載と、導尿に必要な物品の写真を掲載し、処置する者が確認できるようにした。・消毒薬を用途別に配置することにした。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」の院内採用を中止し、同じ成分で販売名の異なるヂアミトール消毒用液１０Ｗ⁄％に変更する。Ｖ
分類: メプチン吸入液を静脈内に投与した事例
具体的内容: 患者が腸瘻チューブを自己抜去したため、内服薬を注射薬へ変更し、ＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）から投与する指示に変更されていた。患者より呼吸困難感の訴えがあったため、担当看護師Ａは医師が出していた指示を確認した。医師の指示は「メプチン吸入：呼吸症状のあるときに投与してください１回あたりメプチン０．３ｍＬ／生理食塩液１０ｍＬ症状増悪時は１日４回まで可」と記載されていた。担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施した経験がなく、メプチン吸入液をＰＩＣＣから静脈内注射すると思い込み、１ｍＬの注射用シリンジにメプチン吸入液０．３ｍＬ、１０ｍＬの注射用シリンジに生理食塩液１０ｍＬを用意した。次に、担当看護師Ａは看護師Ｂと電子カルテの医師指示の画面を見て、患者氏名、薬剤名、用量、時間を確認した。その際、投与経路の確認は行わなかったが、確認を依頼された看護師Ｂは、看護師Ａが吸入の準備を行い、その確認をしているものと思っていた。約９時間後、担当看護師Ａは実施した看護行為を振り返った際に、メプチン吸入液の投与経路を間違えたことに気付き、医師に報告した。投与後、患者から気分不良等の訴えはなく、夜間の病室ラウンド時も変わった様子はなかった。
背景・要因: ・担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施したことがなく、メプチン吸入液が吸入薬であると気付かなかった。・メプチン吸入液の準備時に看護師２名で確認を行ったが、投与経路は確認しなかった。・吸入薬の準備時に注射用シリンジを使用する場合が多いため、看護師Ｂは担当看護師Ａが静脈内注射をするつもりでいることに気付かなかった。
改善策: ・メプチン吸入液の保管場所に「禁注射」の表示を加えて、注意喚起を行った。・投与経路の確認を徹底するように部署内に再度周知した。・血管内に投与しない薬剤の準備時は、注射用シリンジ以外のもので準備することを検討中である。
分類: ３０年前に他院で行った同種骨髄移植の情報を共有できていなかった事例
具体的内容: 乳癌で手術予定の患者に血液型検査を実施した。ＡＢＯ血液型検査において、表試験と裏試験に乖離を認め、血液型の確定が困難であった。カルテを確認すると、約３０年前に他院で同種骨髄移植の既往があり、移植前の患者のＡＢＯ血液型とドナーのＡＢＯ血液型が異なる可能性があった。担当医が同種骨髄移植に関わる情報を患者から聞き取ったところ、患者は移植前にＡＢ型でドナーはＢ型であったことが分かり、輸血部に情報提供した。
背景・要因: ・院内で同種骨髄移植を実施する場合は、血液・細胞療法部の担当医が、電子カルテの患者プロファイルの造血幹細胞移植歴に移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を記載し、輸血部と情報共有することが輸血マニュアルに規定されている。・今回は他院で移植していたため、主治医（乳腺科）が問診や診療情報提供書等で情報を把握できれば、電子カルテに入力するか輸血部に連絡して情報共有する流れであったが、既往歴が輸血部に伝わっていなかった。
改善策: ・他院で同種骨髄移植を施行した場合は、担当医が、問診にて移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を聴取しカルテに記載する。・患者から得た情報を輸血部と情報共有することをルール化する。
分類: 自動植込み型除細動器（ＩＣＤ）が植え込まれている患者にＣＴ検査を実施した事例
具体的内容: 患者は消化管出血にて他院から紹介された。内視鏡センターから臨床工学技士へペースメーカが入っている患者に内視鏡による治療を行うと連絡が入った。患者はＩＣＤ手帳を持参しておらず、臨床工学技士は紹介状でＩＣＤが入っていることを確認した。救急外来医師（研修医）と消化器内科医師もＩＣＤが入っていることを認識していた。内視鏡検査の前にＣＴ検査にて出血源の精査を行うことになった。診療放射線技師は、消化器内科医師にペースメーカらしきものが写っている範囲を除いて撮影するか確認したところ、胸部も撮影範囲に入れるように指示があり、撮影を行った。臨床工学技士も同席していたが、ＩＣＤの製造販売業者や設定等に関する情報が得られておらず、対応が困難な状況の中で撮影が行われていた。
背景・要因: ・臨床工学技士は内視鏡による治療までに状況を把握できれば良いと思っていた。・消化器内科医師はＩＣＤに関する知識が不足していたが、自己判断でＣＴ検査を指示した。・院内でのＩＣＤに対する対応基準が明確になっていなかった。・患者に挿入されていたＩＣＤは、ＥｖｅｒａＸＴＩＣＤＤＲであった。
改善策: ・臨床工学技士は、ＩＣＤが植え込まれた患者に関する対応について院内ルールを作成する。・作成した院内ルールを職員に周知徹底する。・患者には常にＩＣＤ手帳を持参するように教育する。・臨床工学技士は、ＩＣＤ手帳に使用上の注意について記載する。・ポスター等を放射線部に掲示し、患者がＩＣＤ等を植え込まれていることを申告することを促す。
分類: 薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した
具体的内容: ○月１２日、小児科外来で予防接種を実施し、中止のため使用しなかったＭＲワクチン（麻しん風しん混合ワクチン）１本を薬剤部に返品した。薬剤師はＭＲワクチンの有効期限が○月１７日であることを見て所定の置き場に戻した。ＭＲワクチンの在庫は１本だった。○月１６日、小児科外来看護師が○月１９日の予防接種のワクチン名とそれぞれの数を確認し、薬剤部に伝票で発注した。薬剤部事務助手が発注伝票を受領した。○月１７日、薬剤部事務助手は、在庫にＭＲワクチンが１本あることを確認し、それ以外の在庫がない予防接種のワクチンを薬剤メーカーに発注した。○月１８日、薬剤部事務助手は、○月１９日に小児科外来で使用する予防接種のワクチンを、発注伝票を確認しながら準備し、ＭＲワクチンは在庫の１本を準備した。その際、有効期限は確認しなかった。○月１９日、１４名の患者の予防接種の予約があり、ＭＲワクチンは当該患者１名であった。９：００に小児科外来看護師が薬剤部に発注した予防接種ワクチンを取りに行くと、薬剤師は他の業務をしていたため薬剤部事務助手が対応した。小児科外来看護師は、薬剤部事務助手とワクチン名と本数を発注伝票と確認し、１４名分のワクチンを受領した。その際、有効期限は確認しなかった。１２：３０、予防接種予約患者の受付を開始した。１３：０４、当該患者が来院し受付をし、小児科外来看護師は予約票と持参された母子手帳を見て、患者名・予約日・予防接種の種類・間隔・期間に間違いがないか確認した。１４：００、小児科医が当該患者の問診・診察を行い、その後ＭＲワクチンを接種した。１６：００、市役所より外来に「本日ＭＲワクチンを受けた患者の母より有効期限の過ぎたワクチンを接種されたと電話があった。確認してほしい。」と問合せの電話があった。予防接種予診票の薬剤ロットシールを確認すると、有効期限は○月１７日で、２日過ぎていた。
背景・要因: ・外来から有効期限の近いＭＲワクチンが薬剤部に返品された際に、有効期限が近いことへの注意を促す表示は特にせず定位置に戻した。また、薬剤部内で情報共有ができていなかった。・ワクチン返納時は、薬剤師が販売名・規格・本数を確認し定位置に戻しているが、有効期限を確認する取り決めはなかった。・薬剤部での薬剤管理は、月末の棚卸の際に在庫数と有効期限を確認している。有効期限まで半年未満のものは、電子カルテの使用一覧表に薬剤名と有効期限を掲載している。在庫の予防接種ワクチンについても同様の確認を行っているが、特に有効期限が近い表示はしていなかった。・薬剤部で伝票請求によるワクチン管理の担当者が明確に決まっておらず、ワクチンの払い出し手順もなかった。・ワクチンの伝票請求から払い出しまでに、薬剤師が介入しなければいけなかったが、小児科外来看護師がワクチンを取りに来た際、薬剤師が多忙で近くにおらず、薬剤部事務助手の判断で払い出された。・薬剤師は外来への払い出し前に、ワクチン名・規格・数量を確認する決まりだが、有効期限の確認をしていなかった。・外来看護師は、当日払い出されたワクチンの有効期限が過ぎているとは思わず、有効期限を確認しなかった。・小児科外来では、ワクチン準備時・実施時に有効期限を確認していなかった。・予防接種手順に、有効期限を確認することが明記されていなかった。
改善策: ・薬剤部での棚卸の際は、有効期限まで半年未満の薬剤に関して、有効期限の表記を行い、有効期限まで長い薬剤とは別の場所に管理する。・有効期限まで長い薬剤の保管場所に「有効期限□月△日の薬剤◯個あり」と記載した札を置き注意喚起する。・ワクチンの管理は薬剤師が行う。・薬剤部長が予めワクチン払い出し責任者を決め、その薬剤師が責任を持って払い出しを担当する。・薬剤部でワクチンを払い出す際は、外来看護師と薬剤師がワクチン名・本数・有効期限・接種日を確認する。・薬剤部で見直した有効期限確認手順をマニュアル化し、スタッフ全員に周知し、実践する。・外来でのワクチンの準備時・接種時は、ワクチン名・有効期限を、医師と看護師で確認する。接種時は患者の保護者にも確認してもらう。・予防接種手順に有効期限を確認することを明記し、スタッフへ周知徹底する。
分類: 薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した
具体的内容: 翌日に４名のインフルエンザワクチン接種のオーダが入り、薬剤師は「ビケンＨＡ」２Ｖと４名分のラベルを袋に入れて払い出した。接種当日、１名の患者は中止となり、３名に接種した。１ヶ月後、薬剤部の在庫を確認した際に有効期限の過ぎた前年分のワクチンがあることに気付いた。接種歴と在庫を確認したところ、１ヶ月前に払い出したワクチンも有効期限が過ぎていたことが分かった。
背景・要因: ・調剤者は、払い出す際に有効期限を確認しなかった。・３ヶ月毎にワクチンの在庫を確認していたが、有効期限の確認はしていなかった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが終了した月には、残ったワクチンは廃棄する取り決めとなっているが遵守されていなかった。・ワクチン接種時に、有効期限の確認をしなかった。
改善策: ・在庫確認時は必ず有効期限の確認まで行うことを再教育する。・インフルエンザワクチン接種のシーズン終了時にワクチンを廃棄するルールを遵守する。・ワクチン準備時は、有効期限を確認する。
分類: 部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた
具体的内容: 患児は超低出生体重児で退院が近いため、プレベナー１３水性懸濁注、ヒブワクチン、４種混合ワクチン、Ｂ型肝炎ワクチンを接種することになった。ワクチンはＮＩＣＵ内の薬剤保冷庫に定数として保管していたものを使用し、看護師が４種類のワクチンを準備した。看護師２名でダブルチェックを行い、接種時にも看護師と医師で氏名やワクチン名を確認したが、有効期限は確認しなかった。患者に接種した後、ロット番号シールを予診票に貼付する際に、有効期限を１日過ぎていたことに気付いた。プレベナー１３水性懸濁注の箱には「こちらを先に」のシールが貼られていたが、期限が近いことは明示されていなかった。
背景・要因: ・薬剤部では、有効期限まで６ヶ月未満となった薬剤は病棟に定数として支給しない取り決めであった。・今回使用したプレベナー１３水性懸濁注は、有効期限まで短くなったため小児科外来から引き上げ、個人処方があった際にのみ使うことで、「こちらを先に」のシールを貼って薬剤部で保管していた。・約２週間前にＮＩＣＵよりプレベナー１３水性懸濁注の定数請求があった際、シールに気付かなかった。また、有効期限を確認せずに払い出した。・ＮＩＣＵの定数薬剤は、月１回、病棟薬剤師が有効期限を確認している。１週間前に行っていたが、この時にも気付かなかった。
改善策: ・薬剤部では、定数薬剤の補充の際に有効期限まで６ヶ月未満のものを支給しないことを徹底する。・注意喚起のシールが目立たず見落とす可能性があるため、有効期限を明記したシールにすることを検討する。・病棟に不必要な定数薬剤がないかについて確認するとともに、病棟薬剤師の月１回の有効期限の点検で漏れがないように確認表を見直す。・予防接種ワクチンを準備、接種する医療者は有効期限をダブルチェックで確認する。・やむを得ない場合に両親が同席しなくても事前の同意を得たうえで予防接種を行っていたが、今後は原則、両親の面会時に行うこととした。
分類: 部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた
具体的内容: ９時頃、耳鼻科外来の看護師Ａは、受付からインフルエンザワクチンの接種を希望している患者がきたと連絡を受けた。外来担当医師Ｂは患者Ｘを診察してワクチン接種可能と判断し、予診票（同意書）にサインをし、患者Ｘも接種に同意した。予診票を受け取った看護師Ａは、インフルエンザワクチン１Ｖに２名分入っているため、呼吸器内科に連絡し、余剰分のワクチンを使用してもらうことにした。看護師Ａは、看護師Ｃに余剰分のワクチンを呼吸器内科に渡すことを伝えた。看護師Ｃは、耳鼻科外来の薬用保冷庫の１段目の最前列にあったインフルエンザワクチン１Ｖが入った箱を取り出した。２段目には、冷所用の青い袋に入った今年度製造のインフルエンザワクチンの箱があった。看護師Ｃは、ワクチンの有効期限を確認しないままバイアルから０．５ｍＬを注射器に吸い上げた。看護師Ｃは残りのワクチンが入ったバイアルを箱に入れて呼吸器内科外来に届けるよう看護助手に依頼した。９時１０分頃、看護師Ａはワクチンを患者Ｘに接種し、予診票にワクチンのロットＮｏ．のシールを貼ったが、有効期限の記載が必要であることに気付かなかった。３０分間経過観察後、患者Ｘは帰宅した。呼吸器内科外来の看護師Ｄは、耳鼻科外来から届いたインフルエンザワクチンを受け取り、薬用保冷庫に保管した。インフルエンザワクチン接種希望の呼吸器内科外来の患者Ｙは、外来担当医Ｅの診察を受けワクチン接種可能と判断された。医師Ｅは予診票（同意書）にサインし、患者Ｙも接種に同意した。看護師Ｄは予診票を外来受付から受け取り、耳鼻科外来から受け取ったワクチンを薬用保冷庫から取り出した。呼吸器内科外来で請求したワクチンもあったが、１名分が残っているワクチンを先に使用した方がよいと思い、有効期限を確認せず注射器に吸い上げた。１０時２０分頃、看護師Ｄはワクチンを患者Ｙに接種した。看護師Ｄは予診票に有効期限を記載しようとしてワクチンの箱に記載された有効期限を確認したところ、２ヶ月半前の日付であり、有効期限が過ぎたワクチンを接種したことに気付いた。通常、看護師Ｄはワクチン接種時に有効期限を確認していたが、今回はすでに耳鼻科外来で接種済であったため、接種可能だと思い確認しなかった。また、昨シーズンのワクチンが残っているとは思っていなかった。看護師Ｄは患者Ｙの外来担当医Ｅと外来看護師長に報告し、耳鼻科外来にも連絡した。
背景・要因: ・耳鼻科外来・呼吸器内科外来の双方でインフルエンザワクチンの有効期限を確認しなかった。・外来で使用したインフルエンザワクチンの余剰分を他の外来で使用する慣例があった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎても残ったワクチンを薬剤部に返却していなかった。・すでに他の外来で接種済であったため安心し、確認がおろそかになった。・定期的な薬剤チェックは定数薬剤のみ行っていた。
改善策: ・定数薬剤以外の薬剤も定期チェック時に確認する。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎたら、ワクチンを薬剤部へ返却する。・接種前に有効期限を必ずダブルチェックで確認する。・インフルエンザワクチンの予診票に有効期限を記載してから、患者に接種する。
分類: 患者が服用していることを把握していなかった
具体的内容: 患者は、変形性股関節症の手術のため入院することになった。術前の外来では、医師、薬剤師それぞれが、患者が服用している薬剤やサプリメントなどを確認し、術前に中止すべき薬剤はないと判断していた。入院時、病棟薬剤師は患者がマーベロン２８を服用していることに気付いた。手術は延期となり、貯血していた自己血を廃棄した。
背景・要因: ・通常、薬剤師は術前外来で中止すべき薬剤について、薬剤やお薬手帳を用いて患者本人へ確認し、医師へ報告している。・患者は術前外来に薬剤とお薬手帳を持参していなかったが、薬剤師は患者への聞き取りを十分行わず、休薬が必要な薬剤はないと判断した。
改善策: ・医師、薬剤師は、経口避妊剤が幅広い世代で服用されていることについて意識を高め、患者へ確認する。・術前外来でのカルテ記載内容をテンプレート化し、どの医師でも同じように必要な薬剤情報などを取得できるようにする。・患者は経口避妊剤を「薬」や「女性ホルモン剤」と認識していない可能性があるため、経口避妊剤を服用しているか、サプリメントや健康食品を飲んだり食べたりしていないかなど、質問を具体的にする。・薬剤師が使用しているチェックリスト、患者への説明書に記載している「女性ホルモン剤」の表記を、「女性ホルモン剤（低用量ピル）」に変更する。
分類: 手術前に中止する必要があることを知らなかった
具体的内容: 患者は、頭部骨腫瘍摘出術を目的に受診した。入院４ヶ月前、初診を担当した脳神経外科医師は患者の服薬状況を確認し、フリウェル配合錠ＬＤを内服中である旨をカルテに記載した。入院３ヶ月前、脳神経外科主治医は手術日を決定し、患者へ説明した。その際、初診時のカルテの記載を確認したが、休薬の指示はしなかった。入院当日、病棟薬剤師が持参薬を確認した際、フリウェル配合錠ＬＤを休薬していないことに気付き、脳神経外科医師へ報告した。血栓症のリスクは低いと考えられたが、進行性疾患ではないことから手術延期の方針となり、同日退院となった。
背景・要因: ・脳神経外科の主治医は、患者がフリウェル配合錠ＬＤを服用していることを把握していたが、手術前に休薬が必要な薬剤であるという認識がなかった。・外来看護師は、月経困難症治療剤は術前に休薬が必要な薬剤であることを認識していたが、医師に休薬するか確認していなかった。・他の診療科では入院前に薬剤師による面談を導入しているが、脳神経外科では導入していなかった。・過去に当院のリスクマネジメントニュースで、低用量ピルの休薬忘れの事例について職員へ周知していたが、脳神経外科医師はニュースの内容を覚えていなかった。
改善策: ・入院前の薬剤師による面談を導入する。・脳神経外科医師は、術前に休薬が必要な薬剤（低用量ピル・抗凝固薬等）を患者が服用していることをカルテに赤字で記載し、注意喚起する。・低用量ピル一覧表を診察室に掲示する。・当院のリスクマネジメントニュース（低用量ピルの休薬忘れの事例）を診療科内で再周知する。・看護師は、術前に休薬が必要な薬剤について、指示の確認を行う。
分類: ヒヤリ・ハット事例として報告された事例
具体的内容: 外来受診時、９日後に肩腱板損傷の手術を行うことになり、術前検査や入院センターでの説明を行った。その際、患者からの聞き取りにより、トリキュラー錠２８を内服中であることを情報収集した。外来の医師や看護師は、患者がトリキュラー錠２８を内服していることを確認したが、手術の４週間前に中止の必要があることについての知識がなく、中止の説明をしなかった。９日後に入院した際、病棟看護師はトリキュラー錠２８を中止していないことに気付いた。医師に報告し、手術は延期となった。
背景・要因: ・外来の医師や看護師は、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることの知識がなかった。・院内の委員会等では、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることを伝達していたが、周知されていなかった。・診察前に、経口避妊剤についての問診は実施していなかった。
改善策: ・診療科部長、看護部各部署、関係部署に医療安全情報を配布し、再度周知を図った。・経口避妊剤についての問診は、すでに実施している診療科があり、当該科でも追加することを検討する。
分類: 転倒・転落
具体的内容: 産婦人科に入院中の７０歳代の患者が自宅退院をするために、理学療法士による歩行訓練を開始した。初回介入日に、両下肢のＲＯＭ、ＭＭＴ、バランス機能評価、歩行訓練を実施した。歩行訓練は歩行補助具は使用せず、理学療法士が点滴スタンドを把持し、患者の左側で左腋窩を介助し実施した。右下肢が床に躓く傾向があり、注意して歩行訓練を行っていたが、理学療法士が点滴スタンドの位置を歩行中に修正しようとした際に患者の右足部が床にひっかかり、右半身から床面に倒れた。倒れ始めた際に、理学療法士が左上肢を支えようとするが支えきれず転倒した。患者は、右上肢で受け身をとり頭部は床に打ち付けなかったが、右下肢痛があった。X線撮影にて右大腿骨頚基部骨折と診断され、人工骨頭挿入術を実施した。
背景・要因: ・理学療法士は、バランス機能評価の結果で、右下肢の支持性が低下していることは把握していたが、点滴ルートが左前腕に挿入されていたため左側で介助することを選択した。その結果、患者がふらついた時に素早い介助ができなかった。・入院前のＡＤＬは屋内杖歩行が自立であったこと、下肢ＭＭＴは３～５とある程度保持されていることから、歩行補助具は使用しなかった。・患者は早く退院したいという気持ちが強く、焦りがあった。・リハビリテーション初日であったが、電子カルテ上における情報収集のみで職種間のコミュニケーションがなかった。
改善策: ・介助する際の立ち位置は、躓きやすい側を選択する。・訓練中は可能な範囲で、末梢ラインを一時的にロックし、ルートを減らすなど歩行しやすい状況にする。・今回の事例の場合は末梢ラインを患者の袖に通し、介助の位置は躓きやすい右側を選択することが最善である。・チーム医療の観点から、リハビリテーション初日の開始時に、理学療法士は看護師へ声をかけ、患者の性格やリハビリテーションの受け止めなどを情報共有する。
専門分析班の議論: ・初回のリハビリテーションでは、病棟の看護師から患者の情報を得るとよい。しかし、看護師も患者の情報を十分に把握していない場合もあることから、現実的には初回のリハビリテーション担当者の経験をもとにリハビリテーション部門で患者の情報を共有することも多い。・初回のリハビリテーションでは患者の能力を過信せず、補助具の使用や複数名でのサポートなどを含めて慎重に検討するとよいだろう。・点滴の時間が決まっている場合は、その時間を避けてリハビリテーションを行うことも一案である。
分類: 転倒・転落以外による外傷
具体的内容: 右ＡＣＬ再建術＋内側半月板縫合術＋外側半月板部分切除術後の患者がリハビリテーション実施中、膝の熱感があった。理学療法士は、ホット・コールドパックを皮膚に直接あててアイシングを実施した。約１０分後、アイシングを終了した際、ホット・コールドパックがあたっていた部分に発赤、腫脹を認めた。時間をおいても改善が乏しく、医師が診察したところ、凍傷１度と診断された。
背景・要因: ・従来の使用方法と異なる方法で物品を使用した。・以前、別患者で同様の方法で使用したときは問題がなかったため、今回も同じように使用した。
改善策: ・取扱説明書でホット・コールドパックの適切な使用方法を確認し、布・タオルを巻くなどして使用する。・患者の特性に応じた使用方法を検討していく。
専門分析班の議論: ・ホット・コールドパックの添付文書や取扱説明書を確認し、付属のカバーに入れるなど、適切な方法で使用することが必要である。・特に、新規に使用する製品の場合は、添付文書や取扱説明書を確認する習慣をつけるとよい。・術後の患者は患部の知覚鈍麻がある可能性もあることから、アイシング終了後だけでなく実施中の評価も行うとよいだろう。
分類: 全身状態の悪化
具体的内容: 両側人工膝関節置換術後１５日目、通常通り患者はリハビリテーション室に入室した。担当理学療法士は採血データを確認し、Ｄダイマー１９．８μｇ／ｍＬと上昇していたため、入院病棟に確認の連絡をしたが連絡がとれなかった。患者を待たせた状況であったため、モニタを装着してリハビリテーションを開始した。途中で気分不快の訴えがあったため、バイタルサインを測定し、問題ないことを確認した。座位で様子を見て体調は回復したが、念のため、車椅子で病棟に帰室した。申し送り後、患者を床上安静とし、モニタを装着した。１５：３０、造影ＣＴ検査を実施したところ、肺塞栓症となっていたことが判明した。循環器内科に診察を依頼したところ、左肺動脈下葉枝の一部の微小な肺塞栓症であり、エリキュースの内服を３ヶ月継続していくと指示が出た。
背景・要因: ・整形外科ではＤダイマーの値で造影ＣＴ等の精査を行うとしており、両側人工膝関節置換術後はＤダイマー２０μｇ／ｍＬ以上が指標であった。今回はその指標には該当していなかったため造影ＣＴ検査は実施していなかった。・リハビリテーション室で患者の採血データが変化していることを把握したが連絡が取れず、心配しながら床上でのリハビリテーションとしたが、医師に確認をしなかった。
改善策: ・術後２週間以内のＤＶＴ発生の可能性は高く、Ｈｂ値を踏まえてクレキサン投与としている。採血も頻回に実施している状況で発見しやすくなったともいえるため、判明した時点で患者の命を守るためにも、リハビリテーションの実施ではなく、病棟と連携をとる。・整形外科病棟とリハビリテーション室で１回／週のカンファレンスを実施している。更に連携がとれるように確認内容の項目を明確にして実施する。
専門分析班の議論: ・理学療法士が検査値を確認し、病棟に確認しようとしたのはよかったが、病棟に連絡が取れなかったためリハビリテーションを実施したことについてはもう少し改善できるかもしれない。・検査室におけるパニック値の連絡体制なども参考にして、連絡が取れなかった場合はどうするかについても検討し、体制を整えておくとよいだろう。
分類: 患者間違い
具体的内容: 患者がリハビリテーション室に来た際、理学療法士は患者と別患者を誤って受付した。理学療法士はそのことに気が付かずリハビリテーションを実施し、別患者の電子診療録に記載した。当該患者と別患者のリハビリテーションの内容は、どちらも両肩関節可動域訓練で、可動域に差はなかった。
背景・要因: ・当院では、患者受付時に入院患者はリストバンド、外来患者は診察券で患者認証をすることになっているが、今回は患者ＩＤを手入力して打ち間違えた。・理学療法士は思い込みをしたまま電子診療録を展開し、患者名と予定されているリハビリテーション内容が合致しているかの確認をしなかった。・理学療法士は、思い込みをしたまま、患者に実施したリハビリテーションの内容を別患者の電子診療記録に記録した。
改善策: ・入院患者はリストバンド、外来患者は診察券で患者確認を行う。・電子診療録の展開後は、患者名を読み上げ、開かれた診療録が患者のものであるか、リハビリテーション指示内容が正しいものであるかを確認する。・患者誤認がないことを確認後、行った内容を記録する。
専門分析班の議論: ・リハビリテーションに限らず、どのような場面でも患者確認は確実に行う必要がある。・継続的に通院している患者には氏名を名乗ってもらいにくいかもしれないが、医療機関のルールであることを患者に説明し、協力を得ることが重要である。
分類: 免荷・荷重の指示からの逸脱
具体的内容: リハビリテーション指示ではなく一般指示として両下肢免荷が記載されていたことに気付かず、術側免荷で車椅子移乗を行った。
背景・要因: ・前日のカルテに「明日車椅子離床開始、術側荷重は来週より開始」と記載されていたため、術側免荷で車椅子移乗を行った。・安静度指示は一般指示で両下肢免荷と記載されていたが、リハビリテーション指示の変更はなかったため気付かなかった。・リハビリテーション指示箋の発行がない状況で、カルテ記載の内容でリハビリテーションを実施したが、カルテには詳細な指示内容はなく、両下肢免荷に気が付かなかった。
改善策: ・リハビリテーション指示の変更がある場合は具体的な内容を示した指示を出してもらうようにする。・リハビリテーション指示が出ていない場合は指示を依頼し、指示内容、注意点等を確認する。・リハビリテーションに関する指示は「リハビリテーション指示」で出すように依頼した。
専門分析班の議論: ・日頃から看護師とリハビリテーション部門でコミュニケーションをとり、安静度指示が変更された時などにはタイミングよく情報共有ができるとよい。・電子カルテ（基幹システム）とリハビリテーション部門システムを併用している医療機関もあるが、両者が連携していないと両方の指示を確認する必要があるため、システムの連携が望まれる。
分類: 物品の管理不足
具体的内容: 歩行車で歩行訓練中、方向転換した際に高さ調節のネジが緩み、持ち手の片側が下がってしまった。２名で介助していたため転倒には至らなかった。
背景・要因: ・高さ調節のネジがくぼみにしっかりはまっていなかったと考えられる。・歩行車自体が古くなってきている。
改善策: ・使用前に確認を行う。・新しいものの購入を検討する。
専門分析班の議論: ・歩行車の保守・点検が適切にできていない医療機関は少なくないと思われる。・リハビリテーションに使用する歩行車などの用具や物品の管理について、医療機関で検討しておくとよいだろう。
分類: 転倒・転落
具体的内容: ６時３０分頃、患者はトイレに行こうとして滑って転倒した。右大腿骨頚部骨折と診断された。
背景・要因: ・日中のリハビリテーション時、理学療法士は「４点杖で短距離であれば歩行できているが、見守りは外せず、起居移動動作は見守りが必要」と判断していたが、看護師に伝わっていなかった。・夜勤の看護師は、勤務初めの患者の歩行状況と、患者の「２日前から昼間は一人で歩いている」との言葉から、ＡＤＬ介助を「消灯後は、利尿剤使用中のため頻尿であるからベッドサイドで尿器を使用してもらう」「点灯後は、トイレ移動は一人でしてもらうが、排泄後にズボンを履くことを介助するために、排泄後にナースコールしてもらう」と、一人で判断した。
改善策: ・看護師と理学療法士間の、より適切な情報共有やカンファレンスのあり方を検討する。・ＡＤＬの評価は複数で行い、可能であれば患者も参加とする。・カンファレンスの内容は必ずカルテに記録する。
専門分析班の議論: ・医療機関によっては、病棟で定例のリハビリテーションカンファレンスを行うことは難しいこともある。また、日中のカンファレンスで共有した情報が、夜勤の看護師には伝わらない可能性もある。・改善策として、より実効性の高い情報共有の方法を考える必要があるのではないか。例えば、誰に伝えれば看護師全員に伝わるかという窓口を明確にして、リハビリテーション部門と申し合わせをしておくことも一つの方法である。