Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 副作用歴
具体的内容: 約３年半前、ホクナリンテープ２ｍｇの処方で、腕のしびれ、震えがあり、中止になったと薬歴に記載があった。今回、ツロブテロールテープ２ｍｇ「ＨＭＴ」が処方されたため疑義照会を行ったところ、中止となった。
背景・要因: 副作用歴は薬歴の表紙に記載し、調剤前に確認を行っていた。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: ツロブテロールテープ２ｍｇ「ＨＭＴ」（その他の気管支拡張剤）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: 服用期間
具体的内容: ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５をすでに４週間服用しており、さらに２週間分が処方されていた。患者に確認したところ、４週間服用し、２週間休薬と回答があった。よって医師へ疑義照会したところ、ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５は処方削除となった。
背景・要因: 薬歴の確認と患者との会話で判明した。
改善策: 抗がん剤の服薬スケジュールをしっかり確認する。
対象の医薬品: ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５（その他の代謝拮抗剤）（ハイリスク薬）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: 処方内容
具体的内容: 在宅で、乳癌の患者だった。前頭骨転移もあり、ユーエフティ、アリミデックス錠１ｍｇが数年継続して処方されていた。検査は病院の外科で定期的に行われており、転移増大のためユーエフティを中止し、タスオミン錠に変更するという紹介状が、往診中の診療所に届いた。往診医師は指示通りユーエフティのみを中止し、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの処方せんを発行した。当薬局で、タスオミン錠、アリミデックス錠１ｍｇの併用について疑問を持ったため、往診医師から外科の医師に直接問い合わせをお願いした。結果として、アリミデックス錠１ｍｇは薬剤削除となった。
背景・要因: タスオミン錠の服用開始の時点でアリミデックス錠１ｍｇも中止だったが、紹介状の記載不備のためか、往診医師も気づかずにそのまま処方したと思われる。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: アリミデックス錠１ｍｇ（その他の抗悪性腫瘍用剤）（ハイリスク薬）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: 服用再開、または服用中止
具体的内容: アクトス錠１５は２か月前に最後の処方があり、その後血糖値が落ち着いたので処方されていなかった。今回処方があり、医療機関に疑義照会を行ったところ、カルテを処方せんに写す段階ではアクトス錠１５は投薬となっていた。再度医師に確認したところ、アクトス錠１５は削除であることが判明した。
背景・要因: カルテが複雑な場合、他にも同様な入力間違いがあった。単に入力作業を行う職業が医療事務ではないことを教育していなかった。医療機関内での連携に問題があった。
改善策: 医療事務の教育を行う。
対象の医薬品: アクトス錠１５（その他の糖尿病用剤）（ハイリスク薬）
疑義があると判断した理由: 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
分類: 服用再開、または服用中止
具体的内容: 免疫内科にかかっている患者の処方せんに「クレストール錠２．５ｍｇ１錠／分１朝食後、２８日分」の処方が含まれていた。患者インタビュー中に患者より「血液検査をして、医師からコレステロールの薬は中止しましょうと言われた。でもクレストール錠２．５ｍｇが処方されているのはなぜですか。」との申し出があった。医師に疑義照会したところ、クレストール錠２．５ｍｇは中止となった。薬剤を削除し忘れたとの回答であった。
背景・要因: 医師が中止する処方薬を処方せんに書いてしまった。
改善策: 患者インタビューの徹底を行う。
対象の医薬品: クレストール錠２．５ｍｇ（その他の高脂血症用剤）
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: 処方された医薬品の特徴
具体的内容: 糖尿病内科の医師からの処方せんで、７０歳代男性に「ラミシール錠１２５ｍｇ、７７日分」が処方された。ラミシール錠１２５ｍｇは、重篤な肝障害がある患者には投与開始２ヵ月間は月１回の肝機能検査を行うこととされており、また本剤の投与は皮膚真菌症の治療に十分な経験を持つ医師の下で、本剤の投与が適切と判断される患者についてのみ投与することとされていた。加えて医師からは爪白癬についての説明がなかったため、疑義照会をして確認したところ、皮膚科を受診するということでラミシール錠１２５ｍｇは削除となった。
背景・要因: 医師がラミシール錠１２５ｍｇについて、十分な認識がなかった。
改善策: 記載無し。
対象の医薬品: ラミシール錠１２５ｍｇ（その他の化学療法剤）
疑義があると判断した理由: 上記以外で判断
分類: 薬剤削除
具体的内容: 前回の薬歴に、「バクトラミンで薬疹の可能性」と記載があり、医師の服薬中止指示もお薬手帳にて確認していた。しかし今回、バクトラミン配合錠が処方されていたため疑義照会したところ、薬剤削除となった。
背景・要因: 電子薬歴を使用しているが、コメント欄に目立つように「バクトラミンで薬疹」と記載してあったので気付けた。
改善策: 今後も大事な情報はコメント欄に入力をするよう、スタッフで徹底する。
対象の医薬品: バクトラミン配合錠
分類: 薬剤削除
具体的内容: 患者が耳鼻咽喉科を受診した際、アレロック顆粒０．５％が処方された。当該患者は別の医療機関の皮膚科から、ケトテンＤＳ０．１％が処方されている事をお薬手帳で確認したため、疑義照会したところ、アレロック顆粒０．５％が処方削除となった。
背景・要因: 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により、医師は重複に気付かなかった。又、その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる。
改善策: 患者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけを行っていく。
対象の医薬品: アレロック顆粒０．５％
分類: 薬剤削除
具体的内容: 外科を受診した際にガスターＤ錠１０ｍｇが処方された。服薬指導の際に、「胃酸を抑える薬ならすでに飲んでいる。」との申し出があった。お薬手帳を確認したところ、パリエット錠１０ｍｇを服用中であることが判明した。疑義照会を行ったところガスターＤ錠１０ｍｇが削除となった。
背景・要因: 外科に受診した際に併用薬を伝えていなかった。
改善策: お薬手帳を持参している場合は、重複などしていないか注意する。
対象の医薬品: ガスターＤ錠１０ｍｇ
分類: 薬剤削除
具体的内容: 患者が耳鼻咽喉科を受診した際、ムコダイン錠５００ｍｇが処方された。当該患者は別の医療機関の内科から、同薬が処方されている事をお薬手帳で確認したため、疑義照会したところ、ムコダイン錠５００ｍｇが処方削除となった。
背景・要因: 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により、医師は重複に気付かなかった。又、その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる。
改善策: 患者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけを行っていく。
対象の医薬品: ムコダイン錠５００ｍｇ
分類: 薬剤変更
具体的内容: 他院でもらっていた目薬を出してもらったと患者の家族が言うので、お薬手帳を見たらインタール点眼のＧＥが出ていた。処方せんはニフランになっているので、念のため患者に目の炎症があるかと尋ねたが、特にそんな症状は無いと言われる。薬効が全然違うので病院に患者家族のお話を伝え、インタールと同じ成分のものの方がいいのではと伝えたところ当薬局にあるノスランに変更となった。
背景・要因: 患者の家族が「先生がお薬手帳を見て、本で調べていた」と話していたので、もしかしたらニフランとノスランを勘違いして処方した可能性もあり。
改善策: 処方医にノスランとニフランの違いをフィードバックする。
対象の医薬品: ニフラン点眼液０．１％→ノスラン点眼液２％
分類: 薬剤変更
具体的内容: 風邪を引いて臨時受診した患者にメジコンが処方された。他院にてイスコチン原末を服用中であった（お薬手帳情報）。調剤後、電子薬歴に併用薬を入力し併用確認を行ったところ、メジコンとイスコチンが併用禁忌であることが見つかった。メジコンの添付文書にはＭＡＯ阻害薬が併用禁忌であることが記載されていたが、イスコチンがＭＡＯ阻害作用を有することを知らなかった。（イスコチンの添付文書にはメジコンとの併用について記載がなかったが、一部薬剤についてＭＡＯ阻害作用による併用注意があることが記載されていた。）
背景・要因: ＭＡＯ阻害薬はエフピー（セレギニン）以外に使用されていないと思い込みがあった。イスコチンは抗結核薬で、人体に対する作用を持っていないと思い込んでしまった。
改善策: 副次的効果を有する薬剤について情報の整理を行う。
対象の医薬品: メジコン錠１５ｍｇ→フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ
分類: 薬剤変更
具体的内容: 入院中テオドール（１００）２Ｔ/日で服用していたが、今回テオドール（２００）２Ｔ/日と処方。薬局でお薬手帳を確認したところ、退院時にテオドール（１００）が処方されていたため、疑義照会で、テオドール（１００）の変更となる。
背景・要因: 退院処方では、テオドール（１００）が処方されていたが、紹介状には、テオドール（２００）と記載されていた。紹介状が間違いだった。
改善策: 記載なし。
対象の医薬品: テオドール錠２００ｍｇ→テオドール錠１００ｍｇ
分類: 薬剤変更
具体的内容: 薬歴より別医療機関（内科）にてアリセプト錠5ｍｇ/日を服用中であったが、心療内科受診時にアリセプト錠3ｍｇが処方された。医師に併用薬詳細を伝えていないとの事で、処方医に情報提供した所、アリセプト１０ｍｇ錠に変更になり、５ｍｇ錠の残薬は中止するよう家族に伝えて欲しいとの依頼あり。
背景・要因: 患者家族がお薬手帳を示していなかった。
改善策: 受診時には必ず各医療機関でお薬手帳を示すよう指導した。
対象の医薬品: アリセプト錠３ｍｇ→アリセプト錠１０ｍｇ
分類: 分量変更
具体的内容: 軟便等の症状により内科を受診し処方せんを持って来局した。処方内容はビオフェルミン錠剤６錠分３毎食後７日分であった。処方せん受付時にお預かりしたお薬手帳を確認したところ他院よりビオフェルミン錠剤３錠分３毎食後が処方中であった。患者に確認したところ他院のビオフェルミン錠剤は現在も継続服用中であるとのことだった。ビアフェルミン錠剤が重複処方されているため処方医に疑義照会した。その結果、今回処方をビオフェルミン錠剤３錠分３毎食後７日分に１日量を減量し、他院処方分と併せて６錠分３で服用する内容に変更となった。
背景・要因: 当該患者が内科を受診した際にお薬手帳を提示したにも関わらず、処方医が他院からビオフェルミン錠剤が処方されていることを見落とした。
改善策: お薬手帳の配布を積極的に行う。患者に対して受診時はお薬手帳で飲み合わせの確認を医師に必ずしてもらうようにお願いすることを説明する。医師に対してもお薬手帳の有用性や記載事項などの説明を行い、確認漏れのないように注視するようお願いする。
対象の医薬品: ビオフェルミン錠剤
分類: 分量変更
具体的内容: かかりつけ医でもらっていた薬を都合により近医で処方してもらったところ、用量に誤りがあった。処方医は、お薬手帳により、処方内容を確認していたが、前回内容のシールが前々回内容のシールの下に隠れていたので、誤って前々回の内容を処方してしまった。前回よりアマリール錠１ｍｇ１．５錠が１錠に減量されていが気付かず、１．５錠のまま処方した。薬局にて薬剤師がお薬手帳の前回処方と錠数が違う事に気付き疑義照会の結果、１錠に変更となった。
背景・要因: 患者が、薬局で交付されたシールをお薬手帳に貼付するときに、前の回のシールの下に潜り込ませて貼付していた。
改善策: 患者に、お薬手帳を毎回必ず持参するように指導し、薬局でもシールの貼付が適切に行われているかを確認する。
対象の医薬品: アマリール１ｍｇ錠
分類: 血液透析（ＨＤ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ９：３０入室時体重測定を行い、５１ｋｇ、適正体重４９．７kgで体重増加１．３kgを０．３kgと記入し、除水量を０．５リットルと設定し透析開始した。穿刺を実施した看護師Ａとともに1回目の機械チェックを行った。開始15分後の2回目チェックは1回目チェックを行った者と異なる者が行う取り決めになっていたが、他のスタッフは、入院患者の入室が重なり、２回目チェックも当事者ひとりで実施した。１４時透析終了後の体重測定で、体重増加の値が違うことに看護師Ｂが気づいて発見した。透析中、透析後のバイタルサインに変化はなかった。患者に十分除水できなかったことを説明し謝罪した。透析は、次回の透析日に行うこととなった。
背景・要因: ルールが守られていなかった。入院患者の入室時間が重なり、スタッフそれぞれが対応しており、連携ができていなかった。
改善策: ・マニュアルの再検討する（ダブルチェックについて）。・入院患者入室時間の検討する。
分類: 血液透析（ＨＤ）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 送血脱血管をＦＬＤカテーテルに接続し透析治療を開始した。抗凝固剤としてフサン２０ｍＬ（２００ｍｇ）を使用していた。９：３０頃フサンの持続注入装置の固定が不十分だったので器械よりはずしたところ一気に血液回路に引き込まれてしまった。患者の血圧が低下し治療前の血圧が１５０／７１ｍｍＨｇであったがフサン２００ｍｇ注入されてＢＰ１０８/６６ｍｍＨｇに低下し患者も顔面のほてりを訴えた。９：３５よりエホチールを５ｍｇ／ｈで注入し血圧維持に努めた。尚、ＡＣＴは３７７であった。除水を一時中止し送血量も減少させ経過観察していたが１０：１５頃より血圧が６６／４５～１５０／７１ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分のため生食を注入した受け持ち看護師が医師に電話連絡した。10：20頃よりノイアート１５００単位を滴下し血圧９３／５７～１５０／７１ｍｍＨｇ、脈拍９７回／分となり１０：３５頃よりイノバン９ｍｇ/ｈで持続注入し血圧維持に努めたが血圧が８０から９０台、脈拍１１０から１２０台で推移し血圧維持困難のため１１：２０透析中止となった。透析終了後の血圧１０９／７７ｍｍＨｇ、脈拍１１８回／分、ＡＣＴ１３４であった。
背景・要因: 当事者の知識と技術不足のため発生した。
改善策: ・抗凝固剤入りシリンジを注入装置より外すときにはチューブを鉗子で止めてから外す。
分類: 血液透析（ＨＤ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 医師は、体重を６４．１ｋｇと記載するところ、６３．１ｋｇと記載し指示した。
背景・要因: 見間違えた。思い込んだ。
改善策: ・チェックリストに体重増減項目をいれるか検討する。
分類: 血液透析（ＨＤ）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析の性能評価で、透析排液採取方法を検討目的で、排液採取を実施していた。また、除水異常にならないように背圧弁を取り付けていたが、コンソール内の背圧弁の圧が０．８５が１．２にずれていた為、除水異常にならないように取り付けた設定圧の低い背圧弁の方に水が移動してしまい、透析後に予定より１．３ｋｇ多く除水されていた。透析中特に変わりなくまた、バイタル等も異常なかった。
背景・要因: 背圧弁を取り付ける際に、圧調整がきちんとできていなかった。
改善策: ・取り付け時は、圧調整等確実に行う。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: １３：５０ＣＨＤＦチェック表に従いサブラッド残量３１を確認１４：２０頃より看護師Ａは清拭を開始１４：４０頃より背面を清拭するため看護師Ｂに応援を頼み、患者を右側臥位にする（シースは右鼠径部に挿入）側臥位を取って病衣交換を行う最中にブラッドアクセス異常のＣＨＤＦアラームあり、アラーム内容は看護師Ａ・Ｂ共に確認した。側臥位によるものと判断しアラーム中断し、ポンプ再開を行うが再度アラームが鳴った。患者背面を確認し病衣交換のみ行い仰臥位へ戻しポンプを再開した。１４：４５に清拭終了し、看護師Ｂはこの段階でベッドサイドを離れた。１４：５０ＣＨＤＦのチェックを行おうとした際コアヒビターが０になっていることを確認した。回路閉塞の危険があるためコアヒビターの追加チェックリストをチェックしたところ１時間前の残量３１ｍＬが１時間で注入されたことになり、臨床工学技士やＡＣＴ実施透析担当医師に連絡した。ＡＣＴ測定値が１０００以上の為、ＣＨＤＦ中止となった。
背景・要因: ＣＨＤＦのシリンジポンプにシリンジが正しくセットされていなかった（押し子がはまっていなかった）。今までは抗凝固剤を返血側から入れる回路を使用していたが、今回から送血側から入れる回路を使用しており、ブラッドアクセス異常時に吸引される危険性を周知できていなかった。ＣＨＤＦの準備（プライミング）時、または回路交換時のシリンジセットは臨床工学技士が行い、シリンジ残液がなくなった場合の交換は看護師が行っている。ＣＨＤＦのシリンジポンプについては、ＣＨＤＦ用としての手順はなく、ＩＣＵスタッフはシリンジポンプを取り扱う回数も多いことから、院内のシリンジポンプの使用基準に則って行っている。ＣＨＤＦをＩＣＵ以外で使用することはないので、他部署からの異動や新任者としてＩＣＵに新しく入ってきたスタッフには、臨床工学技士または熟練看護師が、ＣＨＤＦの原理から指導を行い、ＣＨＤＦシリンジポンプのセットの仕方を指導している。今までは、抗凝固剤をポンプチューブの後から入れる「ヘパリンアフタータイプ」の回路を使用していたが、血液ポンプ付近で回路内凝血が起こってしまう事例が３件発生した。この時、モニタリングしている圧力の変動による警報報知はなく、空回し状態となってしまったため、患者から脱血した直後に抗凝固化されていないことが原因と考え、安全性を考慮して脱血した直後に抗凝固剤が入る「ヘパリンビフォータイプ」の回路に変更した。
改善策: ・シリンジが正しくセットされていないと、ブラッドアクセス異常時にシリンジを吸引してしまうリスクがあることを認識する。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 心筋梗塞バイパス術後、人工呼吸器にて呼吸管理中の患者。急性腎不全に対してＣＨＤＦを施行する際、抗凝固薬としてフサンを選択した。シリンジポンプの接続を確認しないまま透析開始とした際、約１５０ｍｇのフサンが短時間に投与されてしまった。直後のＡＣＴ延長を認めたが、１時間後には目標値となった。その間出血の増加等は認めなかった。
背景・要因: 他の人が準備したＣＨＤＦ施行する際、抗凝固薬を投与するためのシリンジポンプの接続を確認しなかった。
改善策: ・自分で再度確認する必要がある。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者はＩＰ憎悪のため、右鼠径からＨＤカテーテル挿入し、２１：３０よりＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）開始した。体位によって返血圧上昇アラームが数回作動し、その都度体位をなおし、アラームを解除していた。翌日８：００頃に体位変換した際に、返血圧上限でアラームが鳴り、受け持ち看護師Ａが下肢の屈曲を解除し、機械パネルのボタンを消音→クリア→連動スタートを押した(この記憶は定かではない）。監視ランプがオレンジ→緑に変わったことを確認し、別の作業に移った。その後日勤に引き継いだが、９：４０に担当医師Ｘがラウンドした際に、機械が停止しているのを発見した。どの時点から停止していたかは不明であるが、ライン内はすでに血液が血漿化した状態であった（メーカーにアラーム警報履歴を確認中であるが、８：００の体位変換から停止していた可能性が高い）。血栓形成の可能性あり、すぐに機械を外す予定であった。医師Ｂがその場を数分離れた間に、日勤看護師Ｃはポンプが停止したままだと困ると思い（停止してすぐの状態であると思ったとのこと）、すぐにスタートボタンを押してしまった。その場にいた別の医師Ｙが発見し、すぐに機械を停止した。すぐに機械を外し、ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）終了した。スタートボタンを押した直後に医師Ｙが制止したため血栓混入の可能性は低く、状態も安定しているが、経過を追って観察した。
背景・要因: ＣＨＤＦ中はチェックリストで作動チェックしているが、ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）に関してはチェックリストは以前から使用していなかった。そのため、１時間毎のポンプ動作チェックをしていないため、ポンプの停止に気付かず、緑ランプが点灯していたため、看護師は作動していると思い込んでいた。器械の特徴として警報発生時にブザー停止を押し、クリアボタンを押すと器械が作動していなくても、パトロールランプが点いている状況があるため、「連動スタート押しましたか」というテープを機械に貼り付けていたが確認が不十分であった。
改善策: ・ＰＭＸ（ポリミキシンＢ固定化カラム）時もＣＨＤＦと同様のチエックを行う。・機械の特性として、警報発生時にブザー停止を押し、クリアボタンを押してしまうと機械が作動しなくてもパトロールランプは青に点灯してしまうという危険な特徴をふまえて、アラーム作動時の確認事項、手順を臨床工学部と相談のうえ検討する。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 専修医、臨床工学技士２名で、前日より使用していたＣＨＤＦ用回路、ダイアライザを新しい物へと交換するため、１７：００より使用中の装置とは別の装置を準備をした。その後17：30に臨床工学技士により使用中であったＣＨＤＦ側の返血を行い、臨床工学技士により新しい装置での治療を再開した。その際、離脱した装置に設定されていた治療条件（ＣＨＤＦ除水速度：－６０ｍＬ／ｈ）を口頭で説明し、専修医が新しい装置への入力（ＣＨＤＦ除水速度：＋９４０ｍＬ／ｈ）が行い、その場から3名とも離れる。その後、２３：００救命救急看護師により患者の呼吸状態の悪化を発見し、ＣＨＤＦの治療条件変更によるものであると気付いた。医師によりＣＨＤＦ治療条件（ＣＨＤＦ除水速度：－４００ｍＬ／ｈ）の再設定とした。
背景・要因: ＣＨＤＦのチェックリストを見て実施することを怠った。
改善策: ・救命救急で使用されている「ＣＨＤＦ施行時のチェックリスト」を使用した書面で設定値の確認を行う。・入力者とは別のものによるダブルチェックを徹底していく。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: クレアチニン値が高く、除水０でＣＨＤＦを行いたいと、集中治療室の看護師から依頼を受け、臨床工学技士が４時１０分にＣＨＤＦを設定開始した。濾過量８００ｍＬ／ｈ、補液量３００ｍＬ／ｈ、透析液５００ｍＬ／ｈで設定するところを、濾過量300ｍＬ／ｈ、補液量８００ｍＬ／ｈ、透析液５００ｍＬ／ｈと濾過量と補液量を反対に設定してしまった。当日夜勤者の看護師が２０時ごろチェックの際に設定値を疑問に思い、臨床工学技士に連絡した。
背景・要因: 普段使いなれている装置はすべて、別の患者で使用されているため、使用頻度の少ない装置を使用した。設定パネルが通常使用している装置と違い、濾過と補液の量が反対に配列されていた。装置の設定後、除水量が合っているかなどを確認し、記録するが、普段使用している装置の配列と同様と思い込み、設定、記録した。看護師も定期的に観察していたが、臨床工学技士が設定していたものを、信用し、ＩＮ、ＯＵＴで確認しなかった。
改善策: ・ＣＨＤＦ開始時に臨床工学技士と看護師でダブルチェックを行う。その際、臨床工学技士がプレゼンテーション形式で説明する。・ＣＨＤＦ器械に除水の計算方法を表示する。除水量＝（透析液＋補液）－濾過液を機械に表示しておく。・引き継ぎの際ダブルチェックを行う。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 血液浄化療法が必要と判断し、ＣＣＵの臨床工学技士と腎臓内科担当医の応援を要請した。循環器内科研修医（当日、カテーテル待機当番）にＣＣＵでの対応を依頼していた。研修医が内頚靜脈から透析用カテーテルを確保し、ＣＨＤＦ機器が接続された。実際の接続はＣＣＵ臨床工学技士が行い、除水設定などに関しては腎臓内科担当医が「ＣＣＵでのいつもの設定に」と具体的な量につき言及しなかったため、当科研修医が６０ｍＬ／ｈと口頭で指示し、これをＣＣＵ臨床工学技士が機器に入力して、午後５時頃ＣＨＤＦが開始された。このとき、除水設定が０．６Ｌ／ｈ（６００ｍＬ／ｈ）となっていることに気づかなかった。午後１０時半ごろに、研修医がたまたま設定間違いに気づき、除水設定を３０ｍＬ／ｈに下げた。その時点で総除水量は３．５Ｌ程度であった。
背景・要因: ＣＨＤＦの設定量に関して、以前は機器に付属のボードに指示医が手書きで書き込んでいたが、指示の電子化に伴い廃止されたという経緯がある。事故当時は医師が口頭で指示し、看護師がKＩＮＧのケアフローに記入していた。事故発生時に当科研修医が６０ｍＬ／ｈと口頭で指示したが、これをＣＣＵ臨床工学技士が除水設定０．６Ｌ／ｈ（６００ｍＬ／ｈ）で開始していたことに気付くのが遅れた。
改善策: ・ＣＨＤＦの設定を記入する専用のボードを作り、設定の変更などについても詳細に記入できるように工夫している。なお、このボードは医師、看護師、臨床工学技士が共通して使用しており、複数の目で確認できるようになっている。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 死亡
具体的内容: 臨床工学技士がＣＨＤＦの回路交換実施した。患者の循環動態が不安定であること、使用していた装置の内容液を回収して使用するには時間を要する事などのため、別の機器と交換した。その際機器パネル表示画面の入力設定を間違った。交換前後でパネル表の配列が異なっていた。臨床工学技士は新型のＣＨＤＦに補液量、透析量、濾過量の設定を行った。回路交換終了後、準夜勤務看護師Ａとダブルチェックを行った。この時、看護師Ａは設定量《濾過液－（補充液＋透析液）で計算を行う。》６００ｍＬ－（４００ｍＬ＋２００）＝０ｍＬが、４００ｍＬ－（６００ｍＬ＋２００ｍＬ）＝－４００ｍＬとなる設定がされていたため、除水「０ｍＬ」にならないため、おかしいと思った。看護師Ａは臨床工学技士へ確認したが、臨床工学技士は正常に作動している緑の点滅ランプを確認しその設定で問題なしと判断した。看護師Ａは、自分の計算が間違っていたと思い、また、臨床工学技士にも確認したため安心し、そのままの設定で続行した。同じ準夜勤務の看護師Ｂにはチェックしてもらわなかった。翌日担当看護師Ｃが休憩に入るため、看護師Ｄが申し送りを受けていたとき、濾過流量が４００ｍＬ／ｈ、補液流量６００ｍＬ／ｈとなっていた。本来は、除水が０ｍＬ／ｈの設定であれば、補液流量プラス透析液流量が濾過流量にならなければならないはずであるが、この設定から計算すると透析液が４００ｍＬ／ｈずつ入っていったことになり、２０時間経過していたため、トータル８リットル入ったことになっていることに看護師Ｄが気付いた。すぐに主治医に報告し、指示にてＣＨＤＦの設定を変更した。
背景・要因: 看護師は臨床工学技士を全面的に信じて、自分が間違った計算をしたと思い込んでいた。臨床工学技士は帰宅を急いでおり、看護師の疑問に対し実際に画面を確認しなかった。準夜看護師・深夜看護師・日勤看護師共に機器が順調に作動していて除水（０）のため計算を行わなかった。
改善策: ・ＣＨＤＦ装置の機種の統一をはかる。・異常の早期発見対策として以下のことを検討する。透析記載用紙の改訂。・項目の表示を英語から全て日本語で記載する。・計算値が記載でき、除水値との整合性が分かるようにする。疑義がかけられたときの確認方法。・機器パネル表示と指示された値を確認する。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 午前１０：３０頃看護師は患者のシーツ交換を行った。シーツ交換終了後にＣＨＤFのアラームが鳴り、ラインが屈曲していたため、ラインを正し、消音、クリア、連動スタートボタンを指差呼称を行いながら押し、監視ランプが緑であるのを確認した。１５：３０頃ＣＨＤFの監視の青ボタンは付いていたが、監視ランプは消えており、血液ポンプ、補液ポンプ、透析ポンプ、濾液ポンプの赤い停止ボタンとなり、看護師は、ＣＨＤFの作動が停止している状態に気づいた。ＣＨＤFラインは分離していたため、すぐに機械を外しバスキャスラインの凝固を防いだ。ただちに臨床工学部とともに今回の検証を行ったところ、アラームが鳴り、消音、クリア、連動ストップボタンを押すと血液ポンプ、補液ポンプ、透析液ポンプ、濾液ポンプの赤い停止ボタンが付き、監視ボタンは青いままだが、監視ランプは消えた状態となり、アラームが鳴らないということがわかった。
背景・要因: アラームが鳴った時、消音、クリア、連動スタートボタンを押すところを連動スタートと連動ストップボタンが上下に並んでおり、消音クリア連動ストップを押してしまった可能性も否定できない。
改善策: ・今回の事例をスタッフ全員に呼びかけ、注意喚起を行っていく。・臨床工学部へ今回の事象から簡単にストップボタンを押さないような工夫をしてもらうなどの検討をした。
分類: 持続的血液透析（ＣＨＤ）
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: アルコール性肝硬変から急性肝不全に陥り、腎不全・肝不全・心不全・呼吸不全に対し血液浄化療法を施行していた状態で、生体肝移植目的にて転入院となった。生体肝移植術を施行、術後もＩＣＵ入室下で持続的血液透析（ＣＨＤ）を継続していた。手術後2週間目１７時１５分、ＣＨＤの回路交換のため一時的に透析を中止し、臨床工学技士による回路の組み替え後の１７時５０分にＣＨＤを再開した。翌日３時頃より血圧の低下がみられ、当直医師はカテコラミン製剤の増量で対応していた。１０時１０分に透析回路充填用の生理食塩液のバッグが空になっていることに医師が気づき交換したが、この時点では回路の接続点検はなされていなかった。１４時３０分に再び生食バッグが空になったため、臨床工学技士に回路の点検を依頼したところ、回路充填用の生理食塩液のルートと透析液のルートが逆につながれている事が判明した。
背景・要因: 当該ＣＨＤに使用した機器がＣＨＤ専用の機器でなく、血漿交換と兼用の機器を使用していたため、回路の接続及びその確認方法が通常の作業工程と異なり、結果として回路交換後の作業点検及び確認において誤接続を発見できなかった。当該回路の特殊な構造から、給水に関するアラームが作動しない状況にあった。患者のバイタルサインの変化に意識が集中し、その原因が当該回路の接続異常にあるという事に当初気がつかなかった。
改善策: ・ＣＨＤ専用機器の導入する。・ＣＨＤ使用時初期設定の点検及び定期点検の強化・記録の徹底。医療者間での記録の共有とチェック体制を強化する。・ＣＨＤ使用部署内における教育（医師・看護師・臨床工学技士）。・回路を改善する。メーカーとの協力で誤接続できないシステムのルートを開発する。血液浄化療法は臨床工学技士が管理しており、機器には問題がないであろうという思い込みにより、回路の接続及び確認においてチェック体制が十分に機能していなかったことが挙げられる。部署内での連携を図り、チェック体制の強化について再構築することが重要である。
分類: 血液透析（ＨＤ）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 透析患者３３名中（入院中３名・外来３０名）、５名の患者が血圧低下、その後、約１０名の患者が、吐気、嘔吐、悪寒、痙攣、頭痛を訴えた。全員診察後に採血検査を施行したところ、血小板減少と出血傾向が認められた。透析患者３３名に対し安全を期するために入院を勧めたところ、外来患者３０名中、２１名が入院となった。原因透析液のＢ粉末溶解装置の洗浄薬液（次亜塩素酸ナトリウム）の電磁弁に洗浄原液のボトルの蓋の破片か粘着材が詰まり、電磁弁が完全に閉鎖しなかったため、洗浄薬剤が透析液に一部混入したためと考えられる。
背景・要因: 透析液のＢ粉末溶解装置の消毒薬液（次亜塩素酸ナトリウム）の電磁弁に消毒原液のボトルの蓋の破片か粘着材が詰まり、電磁弁が完全に閉鎖しなかったため、消毒薬剤が透析液に一部混入したためと考えられる。
改善策: ・薬液注入ラインの電磁弁を従来1個であったものを２個にした。・薬液ラインにフィルタを装着し異物の流入防止措置を施した。・透析開始前に透析液の厳正な品質管理を再確認した。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は手術後、ＣＣＵ、ＩＣＵへ入室し、集中治療管理を行っていた。術後約１０日目１３：５０処置の為、体位変換したところＣＨＤＦのアラームが鳴り、機械が停止した。看護師が直ちに確認したところ、ＣＨＤＦ回路チューブの一部（フィルタと返血側チャンバー）が血液ポンプ部に巻き込まれていた。この時に入口圧上限警報が機械に表示されアラームが鳴りＣＨＤＦが停止となった。ＣＨＤＦが停止した時間は１分以内であった。
背景・要因: 患者体位変換時ラインが引っ張られる可能性もある。このときはポンプ部に巻き込まれＣＨＤＦが停止したと思われる。ポンプ部にカバーやラインチューブ類を固定する器具があれば防げられる可能性がある。
改善策: ・患者体位変換時は慎重にラインチューブ類を確認しながら行う。・プライミングを行うときは、ラインチューブ類をポンプ部近くにないようにテープなどで張り付ける。・メーカーに連絡し、ポンプカバーを取り付けるなどの改善をメーカーに求める。・情報の共有化を図る。
分類: 持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者には内頸静脈に末梢カテーテル挿入、右鼠径部にバスキャス挿入されており、ＣＨＤＦ、人工呼吸器、シリンジポンプ、輸液ポンプなど多数の医療機器が装着されていた。看護師は１時間毎にバイタルサインと機器の確認を行っており、２：００のチェックをする直前にＣＨＤＦのコンセントが根元から抜け、電源が全て落ちていることに気づいた。１：５０に点滴を交換した時には電源が入っていたことが確認されている。抜けたコンセントを見ると、他のものと絡んで緊張した状態になっており、コンセント類の整理をきちんとしていなかったことも要因にあげられる。以前にも同様の出来事があり、ロック付きコンセントの変更を行った。
背景・要因: 重要なコンセントにあったにも関わらずロック式コンセントを使用していなかった。
改善策: ・ロック式コンセントを事象後１週間以内に購入し、集中治療室の電源に設置した。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。約1週間後、一般病棟に転棟した。人工呼吸器にて同期式間欠型強制換気で管理。看護師2名で全身清拭と口腔ケアを実施し、気管チューブの固定を行った。テープ固定の際、テープは４５cmを2本準備し、右頬部、左頬部の順で固定した。固定テープの長さが長かったため、右頬部のテープを切ろうとしたところ一緒にカフ用のインフレーションチューブを切ってしまった。エアが漏れないように切断部を屈曲し、気管チューブを誤抜去しないよう反対の手で押さえ、もう一人の看護師がクレンメでカフ用のインフレーションチューブのクランプを行った。直ちに応援を要請し、医師へ報告と救急カートを準備を依頼し、ジャクソンリースで補助換気を実施した。１０分後医師により、気管内挿管を実施した。刺激による反射が強いためミタゾラム１Ａ使用し再挿管を行い、再度人工呼吸器管理とした。一時的に血圧の低下がみられたが下肢挙上により回復した。酸素飽和度の低下はなかった。
背景・要因: 準備した固定のテープの長さが適切でなかった。固定は2名で行ったが、テープを切る際1名で行い、他1名の視線は離れていた。患者の顔の前ではさみを使用した。カフ用のインフレーションチューブを切断する可能姓を考えていなかった。集中力に欠けていた。
改善策: ・固定するテープを準備する際、適正な長さを調整する。・はさみを患者の顔の近くで使用しない。・やむを得ずテープを切る必要がある場合は、固定時と同様に2名で確認し患者やチューブを傷つけないよう十分に注意を払い、カフ用のインフレーションチューブは反対側にする。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 深夜の午前８時頃、看護師は口腔ケアをしていた。そのあと、気管チューブの固定をする際、テープの長さをはさみで切断し調節した。その後、カフを調節しようとするがカフ漏れが続いていたことに気づいた。その時挿管チューブに穴が空いたのかなど確認し、カフ用のインフレーションチューブが切断されているのを発見する。すぐに再挿管となった。
背景・要因: 単純にケアを行えばいいと思っていた。（無意識だった可能性あり）カフの必要性の認識が低かった。注意力が欠けていた。テープを切断するときに、チューブ類を反対側に寄せずテープを切断してしまったこと等、手技に問題があった。切断してしまった場合など患者に起こり得る問題の意識が低かった。
改善策: ・あらかじめ、テープの長さを確認し固定する。・テープの長さを調節する時は、チューブ類を十分に確認した上で調節する。・患者に起こり得る問題を再確認し、常に意識していく。・カフの必要性を再認識していく（カフだけでなく、患者に必要なものを十分に把握する）｡
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 医師は、Ｖ－Ｐシャント再建術に腹腔チューブを通す皮下トンネル作成中、耳介後部よりパッサー先端が出たため、その創部を縫合するために耳介周囲の覆布、ドレープをはさみで切った。その際に、耳介部１．５ｃｍ切傷した。
背景・要因: 覆布、ドレープをはさみで切る際に、慎重に行っていたが注意がたりなかった。
改善策: ・覆布、ドレープの上から耳の位置を確認する。・覆布、ドレープを持ち上げて、数ミリずつ慎重に切っていく。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 人工呼吸器装着中の患者の口腔ケアを看護師２人で実施していた時、前歯が２本抜けそうになっていることを確認した。そのため抜けてもわかるようにガーゼを口腔内に挿入しようと思い、もう１人看護師の応援要請をした。１人は顔を支え、１人はチューブを支え、もう１人がガーゼを挿入することにした。ガーゼを挿入した時、ガーゼが顔にかかってしまったため、はさみで切ったところ、カフ用のインフレーションチューブも巻き込まれていることに気付かず切断してしまった。
背景・要因: 人工呼吸管理中の患者を含む重症患者のケアを複数人で実施することは定着しているが、各々がどのような役割を果たすか、言葉で確認することは実施できていない。看護師３人で実施していたにも関わらず、連携が取れていなかった。人工呼吸管理をしている患者のケアに慣れが生じ、緊張感が薄れていたことで確認行動が徹底できなかった。
改善策: ・重症患者のケアは今まで通り複数人で実施し、お互いの行動を確認し合ってからケアをする。・重症患者のケア時は細心の注意を払い、確認行動を徹底する。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 麻酔科医が右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置した。中心静脈カテーテルがほぼ自然抜去され、刺入部の硬結・発赤・悪臭を認めたため、カテーテル感染を疑い、留置後１１日目に抜去した。皮膚に縫合された固定糸の根元を抜糸用はさみで切断する際、中心静脈カテーテルが切断されたことが判明した。カテーテルの断裂・遺残を疑い、胸部・頸部エックス線写真を撮影し、右内頸部の皮下領域に中心静脈カテーテルの先端が存在するのを確認した。心臓血管外科・循環器内科にコンサルトし、頸部超音波エコーでカテーテル先端が右内頸静脈血管内に存在しないことを確認した上で、心臓血管外科医執刀にて手術室で局所麻酔下に皮膚小切開（１．５ｃｍ）を行い、超音波ガイド下にカテーテルの位置を検索し、遺残カテーテル（４．５ｃｍ）を抜去した。カテーテル先端は血管内に認めず、皮下組織に存在した。
背景・要因: 縫合糸の固定位置と中心静脈カテーテルの刺入部が非常に近い位置にあり、縫合糸を切断する際にカテーテルも切断した可能性がある。刺入部位が発赤していたことで、視野の確保が不十分であった。メーカーからの報告では、カテーテルの破断した断面は、顕微鏡下において、鋭利なもので破断した部分とちぎれた部分があることが判明していることから、縫合糸を抜糸用はさみで切断する際、刃先がカテーテルに当たった可能性が考えられる。
改善策: ・中心静脈カテーテル抜去時は縫合糸とカテーテルの位置を充分に確認し、慎重に操作する。・中心静脈カテーテル抜去後のカテーテル先端の長さ、形状の確認を必ず行う。・中心静脈カテーテル刺入部位の観察を定期的に行い、感染兆候を疑う場合はＣＶカテーテル抜去の判断を早目に行う。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 看護師は、患者の持参した電気シェーバーでは剃れないほどに髭が伸びていたため、看護師は眼科用はさみで患者の髭を切った。髭の処置中に、誤って患者の皮膚を２カ所切ってしまった。看護師は主治医に報告し、経過観察との指示を受けた。切創にビジダームを貼付して保護した。
背景・要因: 不適切な器具を使用した。また、１回目の切創形成時にはさみの使用を中止しなかった。
改善策: ・バリカン等、適切な器具を用いて髭の処理を行う。
分類: 切る目的の事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 医師は救急搬送された患者の衣服をはさみで裁断した際に、誤って左上腕の皮下組織まで刃が及び、約５ｃｍ程度、深さは５ｍｍ程度の切創を形成してしまった。切創は筋層には達さず、速やかに消毒、洗浄を行い、外科医師に診察依頼、受傷は筋層に達していないこと、また神経学的に異常が無いことを確認した。そのため患者本人および家族に対し、経過説明および処置に関して説明し同意頂いたうえ、洗浄し、５針縫合処置を行った。
背景・要因: 衣服を裁断するときの医師の注意不足。患者の意識レベルはやや低下しており、軽度の気道狭窄音は聴取していたが、バイタルも安定しており、衣服を脱がせる余裕はあったのではないかと思われた。
改善策: ・衣服を脱がせる余裕はある場合などの状況を判断して処置を行う。・はさみを使用する場合は、切傷に注意する。・処置を急ぐ目的で衣服裁断する場合は患者の状態を考慮し行う。
分類: 剥がす目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 看護師は、右前腕のメインのルートを抜去する際に、固定テープが右手背のルートの固定テープと重なって貼ってあった。手で剥がすも剥がれなかったためはさみで切ったところ、重なっているところのテープの下の皮膚に１ｃｍ×１ｃｍの切創を生じさせた。
背景・要因: 同様のアクシデントが前月に発生し、はさみを使用しないこと。テープを剥がす時にはリムーバーを使用する事としていた。しかし、病棟内で全ての看護師に周知できたか確認できていなかったため、このアクシデントを知らない看護師がいた。当事者は前月の事故内容及び対策は知っており、患者の皮膚が脆弱であることも知っていた。しかし、テープを浮かしているため、皮膚を切ってしまうかもしれないとは予測出来ていなかった。前月のアクシデント発生後もテープカット時にはさみを使用している看護師がおり、対策が現実的ではなかった。
改善策: ・アクシデントの共有及び対策を周知させるため1週間は報告を継続する。・テープは重なると剥がしにくいため、固定時はテープが重ならないように貼る。・テープを剥がす時には、リムーバーや酒精綿で濡らしてから剥がす。・皮膚が脆弱な患者には絶対にはさみは使用しない。しかし、リムーバーなどでもどうしても剥がせない場合は注意をはらい看護師2名で行う。
分類: 剥がす目的の事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 牽引の午後の包帯の巻き直しの際、看護師は、右大腿にできた水疱の保護のため貼付していたエレバンフィルムの剥がれた部分を工作用はさみで切除した。母親に大腿部を押さえておいてもらい施行したが、児の下肢が不意に動いてしまい、２ｍｍ程度浅く薄皮を切ってしまった。当初は軽度血が滲んでいたが、拭き取るだけですぐに止血できる。その後、経過観察するが、本人の機嫌もいつもと変らず、痛がる様子もなかった。
背景・要因: はさみで切る際に、剥がれていた部分が少なすぎて、介助者の指の上で切ることができなかったため、直接はさみで切ってしまった。母親に大腿を押さえてもらってはいたが、児の下肢が不意に動くかもしれないという予測ができていなかった。
改善策: ・基本的に、直接患者へはさみを使う作業をしない。・エレバンフィルムは剥がれていたら切るのではなく、全部剥がして貼り替えるようにする。
分類: 剥がす目的の事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 医師は手術終了後、はさみを使用してドレープを剥がす際に、シースが浮いてきているのを確認した。産婦人科医師が大腿動脈に入っていた４Ｆｒシースを切断。断端を探すも見つからず、研修医が出血部位を抑えていた。心臓外科医師をコールし、対応した。シース断端が見つからないため、皮膚切開して、動静脈を露出し、動脈を切開して動脈内よりカテーテルを抜去した。結局、患者の帰室は１時間ほど遅くなった。
背景・要因: ドレープがシースに張り付いていて、はさみで処理していた際に、確認を誤り、切断してしまった。また、最初のドレープ等のセッティングに問題があった可能性が考えられる。
改善策: ・ドレープを剥がす際は不用意にはさみを使用しない。
改善策: ・全機種の内部を点検し、水漏れや結晶の析出、錆等の異常がないかを観察する必要がある。
不具合の内容: 除水ポンプヘッドに結晶の付着が生じ、クラック（裂け目）により密閉系が破綻した
改善策: ・透析液の残量確認を、これまでの点検表に追加する。・９時・１２時・１７時にＡ・Ｂ剤残量・使用患者数の確認行うことで、早期に発見し、患者への不利益をなくす。
不具合の内容: 透析液再循環装置内の透析液の出し入れを行う電磁弁にゴミが詰まり、透析液が排液された
改善策: ・メーカー指定の塩素測定頻度（週一回）よりも多く測定を行っていた（週二回）が、今後は測定頻度をもう少し上げ、より早く異常に気付ける環境にする。
不具合の内容: 水処理装置のフィルタ機能の低下（詳細不明）
改善策: ・透析液配管の清浄度向上の為の洗浄は業務終了後に行う
不具合の内容: 透析液配管の洗浄・消毒を重点的に行ったところ、消毒液希釈のためにＲＯ水（逆浸透膜処理水）が多く消費され、ＲＯ水不足で警報が発生し送水が停止した
改善策: ・プライミング時は水はねに注意するようスタッフ間で事例を共有した
不具合の内容: 前日の回路取り外し時・消毒時・当日回路組み立て時等の気泡感知器部位への水の接触による、感知器異常があった
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 初回交換時
具体的内容: 患者は人工呼吸器管理中であり、気管切開チューブの交換を病室で施行した。気管切開から１週間後、創部は落ち着いていると判断し、抜糸しチューブを抜去した。新しいチューブはスムーズに挿入できず、経過で酸素化の悪化を認めた。しばらく元のチューブを挿入し血中酸素濃度の回復を待っていたが、急激にＳｐＯの２低下を認め、患者の意識レベルも低下したためコードブルーを要請した。鼻鏡・喉頭ファイバーを使用し、気管切開チューブを挿入し、気管内に入っていることを確認した。患者は頸部～前胸部に皮下気腫を形成した。ＳｐＯが低下した２際は、一時的に意識レベルの低下を認めたが、ＳｐＯの改善と共に意識レベルも回復した。２
背景・要因: 気管切開チューブ交換時に気管に確実に挿入したという確認が必要であった。
改善策: ・初回の気管切開チューブ交換時には、鼻鏡、喉頭ファイバーを準備する。
事故の程度: 死亡
発生段階: ２回目以降交換時
具体的内容: ４ヶ月前に気管切開を行った気管切開孔が、肉芽形成と瘢痕化で狭小化し易出血性であったため、日頃より気管切開チューブの交換に支障があり耳鼻科に診察を依頼していた。当日１３：５０頃より、病室で主治医（４年目）が付き、耳鼻科医（５年目）が内視鏡で診察した。チューブ装着のまま内部を観察した後、チューブを抜去し周囲を観察後直ぐに気管切開チューブ（６．０Ｆｒ）を再挿入（１回目）するが入らなかった。一時的に同サイズの気管チューブを挿入（２回目）した（１４：００頃）。指導医（２１年目）が到着した。現状を患者本人に説明しながら、その後、耳鼻科医により再度気管切開チューブ（６．０Ｆｒ）を挿入（３回目）するが換気不能であった。経口挿管も入らず、気管切開孔を切開し挿管チューブを挿入し換気可能となる。
背景・要因: 主治医（４年目）は患者本人に対する気管切開チューブ交換の経験が無く、指導医が到着していない中で診察が始まった。初診の耳鼻科医が、診察直後（今回の１回目）の気管切開チューブが挿入できなかったが、日頃気管切開チューブの交換を行っている耳鼻科医師であれば可能であったかもしれない。挿管チューブから気管切開チューブに変えるために、３回目の挿入をした時に、気管切開チューブ先端が不完全なろう孔から気管外へ出た可能性がある。
改善策: ・気管切開チューブ再挿入不能の場合は、細いチューブ（または、挿管チューブ）で気道を確保し、次の段階の対応について検討する。・人材・必要物品・環境場所などを検討する。・他科への診察依頼時は、診察内容を主治医と相談し次の対応を考える。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 気管切開チューブ周囲の処置後
具体的内容: 夕方より、何回か人工呼吸器の上限アラームが鳴り、吸引や観察を行った。その後、吸引時、気管切開チューブより吸引チューブが入らず、鼻腔より挿入した吸引チューブが気管に入った。気管切開チューブのずれはなかった。気管切開部周囲に皮下気腫が出現し、医師に連絡し、気管支ファイバーを施行し、気管切開チューブの逸脱と診断され、再挿管した。患者のＳｐＯの２変化なし。翌日、再度気管切開した。
背景・要因: 気管切開部より出血があり、何回かガーゼ交換したときに、気管切開チューブの先が動いた可能性がある。気管切開チューブが自然抜去されないように、２針縫合したが、ガーゼ交換が困難だった。気管切開の手技に問題があったかは不明である。
改善策: ・気管切開チューブの固定縫合位置をガーゼ交換しやすいように変える。・肺のエア入りをその都度確認する。・病棟で逸脱した事例が無いため、問題や経過を共有する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 気管切開チューブ周囲の処置後
具体的内容: 気管切開術後、逸脱予防のためにチューブと皮膚に２針固定を行った。患者は時折、首振りの動作があった。気管切開９日後、皮膚切開部分に発赤はあったが、固定の絹糸を抜糸した。同日午後１２時頃、看護師より人工呼吸器のアラームの報告を受けて観察した。用手換気を試みるも空気が入らず、逸脱していると判断し、気管切開チューブを抜去した。
背景・要因: ろう孔が完成していない状態で、固定の絹糸を抜糸した。患者は首振りの動作があった。
改善策: ・気管切開チューブの固定がなされているかを、体動等により位置がずれていないかを評価する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
発生段階: 患者の移動や体位変換後
具体的内容: ＩＣＵにて１９：１０から術後胸部エックス線撮影を医師2名、看護師1名、放射線技師１名で行なった。１９：１６より血中酸素飽和濃度が不安定となり不整脈が出現し、気管内吸引を試みるがチューブ挿入できず、気管支鏡にて気管切開チューブの逸脱が判明した。
背景・要因: 胸部エックス線撮影時の気管切開チューブへの注意不足、撮影後の換気の確認の遅延、切開チューブの固定不良
改善策: ・術直後人工呼吸器が装着されている患者移動時（Ｘ‐Ｐ撮影等）は当該科医師が立ち会い、十分に気管切開チューブ等に注意を払い、移動後は換気の確認を行う。
事故の程度: 障害なし
発生段階: 浮いている気管切開チューブを押し込んだ後
具体的内容: 全身清拭中の体位変換時、気管切開チューブが抜けかけたため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯが低下し縦隔気腫、皮下気腫を認めた。２
背景・要因: ケア前後で気管切開チューブの固定状況を確認していない。体位変換時に気管切開チューブを押さえていなかった。気付いた時点で押し込むという行為を行い、医師を待たなかった。
改善策: ・気管切開チューブ挿入中の患者のケアを行う場合は、必ず、チューブを押さえる、もしくはきつめにベルトを締める。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ①患者の受付
具体的内容: 整形外科の外来窓口で受付をする際、患者Ａは診察券を持っていなかったため、事務職員は氏名を口頭で聞き取りコンピュータで患者検索を行った。名前のみで検索を行ったが、この時、画面に表示された同姓同名の候補の中から誤って生年月日の異なる患者Ｂで受け付け、患者ＢのＩＤで受付しエックス線撮影や診療が行われた。診療情報も誤った患者Ｂの電子カルテに登録され、保険請求も行った。同年、患者Ｂの保険者より生年月日が違うという理由で診療報酬明細書が戻され、診療の際に間違えて患者を受付けたことがわかった。
背景・要因: 患者が診察券を忘れた場合、受付カウンターの事務職員が「患者検索」画面を開き、患者に口頭で「氏名」「、性別」、「生年月日」を聞く。これで複数の患者が検索された場合、住所を聞くことになっていたが、本事例の患者検索方法は違った。コンピュータで患者検索を行う際、患者氏名（フリガナ）と生年月日を入力して行うが、本事例では患者氏名（フリガナ）のみ入力し、画面に表示された複数の同姓同名の候補者の中から、見た目で患者の年齢で判断し、患者Ｂを選択した。同姓同名の患者Ｂの受診歴はあったが、現在当院に通院されていないため、診療情報を参照できなかった。保険者には患者Ｂの保険証番号で届き、その診療内容は同姓同名の患者Ａの情報であった。
改善策: ・患者検索を行う際には、患者氏名だけではなく、必ず生年月日も入力した上で検索することを各外来受付に周知徹底した。（リスクマネジメントニュースで全職員にも注意喚起を行った）・患者氏名と生年月日で判別できない場合は、住所または保険情報を確認する。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ①患者の受付
具体的内容: 患者Ａが救急で受診した際、事務職員は同一生年月日、同姓同名で性別違いの患者ＢのＩＤ番号で登録した。医師が登録された患者Ｂのカルテで診察し、エックス線撮影の指示を出した。エックス線撮影の際、診療放射線技師が性別が違うため患者誤認に気がついた。
背景・要因: 氏名と生年月日が一致しているだけで、他の項目を確認せずに番号登録した。アルバイト職員の教育が不十分であった。
改善策: ・患者登録の手順を見直し、アルバイト職員が理解し行動できるように改善した。・手順にそってアルバイト職員の教育を行った。・定期的にモニタリングし正しく行動していることを確認した。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ①患者の受付
具体的内容: 当院では、予防接種を希望する患者に対し、問診票、カルテ、母子手帳を、予防接種の種類毎に色別ファイルに入れて受け付け、薬剤準備、接種実施へ回す業務手順になっていた。受付で事務職員が、アクトヒブ用の緑ファイルに入れるべきところプレベナー用のオレンジファイルに誤って入れてしまった。患者はアクトヒブ（破傷風トキソイド）接種を希望して来院したが、薬剤を取り違えてプレベナー（小児用肺炎球菌ワクチン）を実施してしまった。接種後に空バイアルを見て誤りに気づいた。
背景・要因: 薬剤を準備する看護師は、ファイルの色を見てプレベナーを準備し、医師に渡した。医師は、接種対象小児が怖がって泣くため、薬剤を自らの後ろに隠し、小児に見えないようにして素早く接種した。その際、手に持った薬剤の確認はしなかった。
改善策: ・色ファイルの使用は中止とした。・予防接種専用診療外来には、数十人の接種希望小児が受診し、予防接種の種類も様々であるため、誤認防止策の強化を行った。具体的には、『予防接種シール』を作成し、保護者に「接種対象小児名」「希望予防接種」「小児の年齢」を受付で記入してもらい、小児の大腿あたりに貼付する。・最終的に接種する場面で、保護者に小児の名前と年齢、希望の予防接種を言っていただき、保護者と医師で『予防接種シール』の内容の確認をし、接種することとした。・「お願い」として、以上の事を待合室に掲示した。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ②情報管理
具体的内容: 患者は近親者・知人に入院を知られたくないために、個人情報保護の申請をしていた。見舞客が入退院窓口で患者の病室を問い合わせた。対応した事務職員が電子カルテ内で、個人情報保護患者リストを見間違え、病棟と病室を教えてしまい、直接病棟へ見舞客が行ってしまった。
背景・要因: 電子カルテシステムの画面に、エクセルで個人情報保護患者リストを重ねて開き、スクロールして確認するという複雑な作業をしていることが要因である。また、連休前、面会時間終了間際の時間帯で窓口には見舞客以外にも患者や家族が入退院手続きで並んでおり、業務が繁忙であった。
改善策: ・電子カルテシステムを見直し、個人情報保護の患者がすぐにわかるように表示を変更した。・個人情報の取り扱いについて、職員へ教育する。