Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: １５時間半に及ぶ開腹手術を行っていた。膀胱癌のために、砕石位で膀胱全摘、代用膀胱造設術を施行した。砕石位にはレビテーターを使用した。手術開始前に下肢を正しくポジショニングしたが、固定に関してはマット型固定パッドがないタイプであったため、当院手術部で緑色のオイフで作製した固定パッドで固定し、消毒して手術を開始した。手術終了後、手術ドレープを取り外し体位を元に戻す際、左下腿外側部と右下腿外側部に発赤・硬結を認めていたことと、左足は完全に架台からずれて乗っていることに気付いて医師に報告した。麻酔覚醒後、患者に痛み・痺れの有無を確認した。両側に発赤・痛みあり、左下腿外側部に痺れの訴えがあった。
背景・要因: 長時間同一体位による手術だった。体位ローテーションをかけた後の、下肢の観察が十分に行えていなかった。日勤帯で踵部がレビテーターよりずれ落ちていないことを確認したが、下腿全体の観察は、行えていなかった。その後、術中、出血していたため、輸血の対応に追われ足の固定部の観察が十分に行えなかった。日勤から夜勤者の看護師に引き継ぎ交替した後、術中体位の観察は十分に行えていなかった。また、交替時にレビテーターと足のずれがないかを確認していなかった。砕石位とその固定は医師がとったが、用意されていた固定システムは手術部の自家製品であり、安全な固定かどうかの認識が医師、看護師ともになかった。
改善策: ・医師と共に定期的に観察を行う。・レビテーター固定部の位置を確認し、手術の進行状況をみながら、適宜術者に声かけを行い、体位を確認していく。・術中、医師に声をかけ定期的に観察を行う。・患者の可動域範囲を超えた無理な固定をしない。・長時間の手術で負荷のかかる場合は、砕石位ではなく仰臥位で手術が進行できるか医師と検討する。・ポジショニングに対する勉強会をメーカー、医師とともに行い体位固定に対する認識を強化する。・手術体位・固定検討の取り組みを強化していく環境を整える。・砕石位用具の正しい使用方法の講習会などで認識を深める。・今回の固定具は自家製品のため、メーカーとともに推奨策を検討する。
分類: 坐骨神経麻痺
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 子宮筋腫のため硬膜外麻酔（Ｌ４／５）と全身麻酔下で膣式子宮全摘術を施行した（砕石位：２時間５０分）。術後、下肢の痺れを自覚し、その後も痺れが改善しないため硬膜外麻酔の影響の可能性を疑い、硬膜外チューブを抜去した。右下肢の痺れは改善したが左下肢のしびれや感覚鈍麻、足関節の背屈不可であった。神経内科を受診、ＭＲＩでは圧迫所見はなし、筋力低下：左Ｌ５－Ｓ２、感覚低下：Ｓ１の領域、反射の低下Ｓ１・２→左Ｌ５－Ｓ１の神経根ないし末梢神経障害と診断された。リハビリ開始。患者と家族に周術期に発生した偶発症、ＭＲＩで圧迫所見もないので麻酔の影響ではなく、手術中の体位による坐骨神経障害であること、神経の圧迫の程度により回復に時間がかかること、リハビリとビタミンＢ１２の内服で経過をみることを説明した。
背景・要因: 砕石位による坐骨神経圧迫による末梢神経障害が発生した。手術時間2時間50分。砕石位のベッドの圧迫除去マット、角度などは通常と変化がなかった。患者の体型はやや痩せ型であった。当院で砕石位の手術での坐骨神経麻痺のケースはなかった。
改善策: ・手術の体位固定についてはチームでの対応が必要。事例検討を行い情報を共有する。・身体的に体位固定に問題ある場合は術前のシミュレーションが必要である。
分類: 仙骨部の褥瘡
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 幽門側胃切除、ハルトマン手術を受け２病日目、仙骨部に１１．５5×１１ｃｍの暗紫色に変色した褥瘡を発見した。その後、ＣＴ及びエコーでⅢ度～Ⅳ度の褥瘡であると診断された。
背景・要因: 手術は９時間半砕石位で施行されたが、仙骨部に褥瘡発生のリスクが高いことが認識されていなかった。そのため皮膚の観察や除圧の対策が充分ではなかった。エアマットの使用は検討されていなかった。貧血や低蛋白状態であったこと、術後の低血圧が続き患者自身の体位変換が不可能であったことも要因である。
改善策: ・手術時間が４時間を超える場合はエアマットの使用を検討する。・術中の出血量や栄養状態も含めて、術後に褥瘡リスクのアセスメントをチームで行う。・褥瘡予防対策ケア実施表を使用し、観察と発生リスクに合わせた確実な予防ケアを行う。
具体的内容: 看護師が定期巡視したところ、患者が布団を頭まで被っていた。布団を外してみたら、心電図モニタコードと酸素投与のチューブを頸部に巻きつけ、ボタン状の気管切開保持チューブは抜けていた。意識は清明であり、患者自身でチューブを巻きつけたことを自覚しており、自殺を図ったとのことだった。
背景・要因: 舌癌の病状が進行していると説明を受け精神的に不安定な状態であったが、患者の様子から自殺企図に至ることは予測できなかった。
改善策: ・ストレスや不安を溜め込みやすい患者は、精神科への受診、精神看護専門看護師の介入の体制を整える。・病室内に鋭利なものやひも状のものなど自殺企図を誘発させるようなものは置かない。・酸素投与の必要性を検討する。・患者本人の精神状態の安定と安全の確保のために家族にできるだけ付き添ってもらえるよう協力を依頼する。
関連したモノ: 心電図モニタコード・酸素チューブ
具体的内容: 患者は、入院３日前から、通常実施しているインスリン注射を打たず、糖尿病性ケトアシドーシスで緊急入院となった。患者は事故当日の朝から、食事拒否や拒薬を認め、終日処置室にベッドを移動してすごしていた。午後になり、頭までタオルケットで覆っており、声をかけても反応がないため、看護師がタオルケットを取ると、頚部に下肢に装着していた弾性ストッキングを結びつけていた。呼名反応はないが、バイタルサインは問題なく、すぐに担当医、精神科医師を呼んだ。診察の途中から徐々に会話できるようになり、患者は亡くなった父から「もういっていいよ。」という声が聞こえたと話をした。頭部ＭＲＩ検査で異常はなかった。精神科治療を優先したほうがよいということとなり、同日精神科専門病院へ転院となった。
背景・要因: 弾性ストッキングによる自殺企図が発生するということを誰も予測していなかった。患者が過去にも自殺企図があったという情報を、家族から得ていなかった。
改善策: ・同様の患者には、希死念慮の有無について確認をする。・発作的に自殺企図が発生する患者の傾向など、勉強会を開催する。・精神科医師を含め、チームで患者情報交換を密に行う。
関連したモノ: 弾性ストッキング
具体的内容: ベッドがギャッジアップされ、患者の首に輸液ポンプの電源コードがテンションのかかった状態で巻き付いており、コードのコンセント側がコンセント挿入口につながれ、ポンプ側が頭側ベッド柵に縛り付けられていた状態で発見された。
背景・要因: 患者は急性骨髄性白血病であり、造血幹細胞移植後ＧＶＨＤ（肺炎）で入院していた。患者は、感情や思っていることを表出するタイプではなかった。今回の入院では、呼吸困難や筋力低下が出現しており、現在の病状、治癒の可能性、今後の入院期間等を心配するような発言があった。患者の心の状態を心配した家族より、当院での精神ケアを頼まれた。患者に当院精神科の受診を勧めたが、拒否され、注意深く経過を観察している状況であった。治療の長期化に伴い、診療費用を心配するような発言があった。これまで院内において、患者の自殺企図や自殺念慮はなかった。
改善策: ・改めて医療安全マニュアル「入院患者自殺防止対策」の周知徹底を図る。・特に、「患者に自殺の兆候を少しでも感じた場合は、関係スタッフ間で共有するとともに、専門部署やそのスタッフに相談や対応（診療を含む）を依頼すること」について、関係会議等のあらゆる機会を通じて、医療スタッフに対して周知を図る。
関連したモノ: 輸液ポンプの電源コード
具体的内容: ＥＭＲ、ＥＳＤ施行。２：２０、赤外線センサーが反応したためトイレ付き添い歩行し、その後入眠される。３：４０、同室者のオムツ交換時に、ベッド上で入眠しているのを確認する。４：００、担当看護師が巡視のため訪室すると、赤外線センサーのコードを抜き、ベッド柵に巻きつけ、それに首をかけて床に座りこんでいるところを発見する。すぐに首に巻き付いているコードを外し、本人の名前を呼ぶと注視あり。「動けますか」と声をかけると、自分で立ち上がろうとしたので介助して、ベッドに臥床してもらった。ＢＰ１４９／８０ｍｍＨｇSpO2９４％対光反射あり。瞳孔Ｒ／L2.0ｍｍ左右差なし。「わかりますか」と呼びかけると、「わかる」と返答あり。
背景・要因: 食道がんはＥＳＤ後の経過に問題なく、確認のため内視鏡するも異常なし。入院時に抗不安薬や眠剤が持参薬にあり、脳梗塞の既往はあるが、麻痺等はない。本人からも妻からも精神疾患の既往等について確認したが、特にないと話された。当院精神科の診察後、前医に診療情報提供書を求めたところ、精神疾患があることが判明する。
改善策: ・家族・本人からの情報で対応せずに前医から複数の内服薬が処方されている時は前医へ照会をする。
関連したモノ: 赤外線センサーのコード
具体的内容: 患者は、全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、菌血症から慢性腎不全のため透析導入となり、入院期間が長期化していた。発熱があり、ブラッドアクセスカテーテルによるカテーテル感染が疑われ入れ替えとなった。その後も検査がいくつか行われた。翌日には気管支鏡と胸腔穿刺の予定となっていた。１９時頃、担当看護師が訪室した際、患者はテレビ台にのっている鏡をとって欲しいと言われた。鏡を渡すと、顔や首を見ていたが、担当看護師はカテーテルの入れ替えで汚れているのが気になっているのかと思った。その後、２時間おきに病室を訪室したが、特に変わった様子はなかった。１時２０分頃、担当看護師が訪室すると覚醒されており、看護師が眠れないか質問すると「眠れない」と返答された。睡眠剤の使用を提案したが、不要ということであった。その時の表情は普段と大きくは変わらなかった。２時頃訪室した際も覚醒されている様子であったが、声はかけずに退室した。２時４０分頃ナースコールが鳴ったため訪室すると、患者はナースコールのコードを頸に巻き付けて、ベッドをギャッジアップした状態で頸をつっていた。ナースコールは何かにあたり鳴った様子であった。ベッドをフラットに戻し、ナースコールのコードを解こうとしたが、コードは２回ほど巻き付けてありほどきにくい状態であった。患者は、顔面鬱血状態で白目をむいており、呼吸停止、頸動脈の触知はできなかった。院内緊急コールを行い、ＣＰＲを開始。バッグバルブマスクで換気した時点で、自発呼吸を認め、意識も回復した。
背景・要因: 患者は、長期入院の状態で、病状の改善が思わしくなく、慢性腎不全による透析導入となった。医師からは、病状の改善傾向について説明されていたが、本人は自宅から離れ長期入院になり、家族も含め親しい人たちと会うことができないことや、携帯電話での連絡ができないことなどで落ち込んでいた。また、不眠も持続しており、心身ともに疲労した状態であった。また、患者は入院時より口数が少なく、医療者は抑うつ状態などに気づくことができなかった。
改善策: ・長期入院患者への精神的ケアの必要性を検討し、リエゾンナースなどの介入を積極的に行う。・不眠などの症状が継続する場合は、精神科の受診などを積極的に行う。・不眠や抑うつ状態を認めた場合は、自殺リスクのアセスメントを行う。・患者にとって、少しでも良いニュースを伝えるようにする。・患者の気分転換活動を病状に応じて行う。今回は、個室から４床病室への転室を検討している時であったので、３日後に４床病室の窓際へ転室を行った。
関連したモノ: ナースコール
具体的内容: １８：００担当看護師が訪室すると、患者がナースコールのコードを首に１周巻きつけ、右手で引っ張っているのを発見した。すぐにコードを外すが落ち着かず感情失禁あり。一度退室し５分後に患者のもとへ行くと、再び首にコードを巻きつけていた。患者は、「死ぬの怖い」「どうせ死ぬ、死にたい。」などを訴え、落ち着かないので母親に連絡し、来院を依頼した。
背景・要因: 患者は１年半前からベッド上の生活をしている。精神的に不安定で、主治医へ相談しソラナックスを内服していた。看護師は記録やカンファレンスで患者の精神状態の変化を把握していたが、自殺企図をおこす程の思いを抱えていることに気付いていなかった。もともと聴覚障害や構音障害があり手話や文字盤を併用してのコミュニケーションが必要であった。
改善策: ・ナースコールは患者に必要な伝達手段のため柵に固定し、患者が押せるようにした。・ナースコールのコードはマットレスの下を通し、音楽プレーヤー等のコード類も、床頭台の下に置くなどの対応をした。・コード類などベッド周辺の整理整頓を行い、危険物になるような物を側に置かないようにした。・コミュニケーションについては、手話の活用と文字盤の使用、その他活用出来るものを検討し、思いをくみ取るよう対応し、患者や家族の思いを捉え対応していけるようにしていきたいと考えている。
関連したモノ: ナースコール
具体的内容: 肝切除・横行結腸切除術予定であったが、根治術ができず総胆管胃吻合術となった。手術翌日に、患者は医師から手術の所見と手術術式について説明をうけ、非常に落ち込んだ様子であった。術後の経過は特に問題なく、患者の発言などにも特に変わった様子はなかった。術後７日目、１７時頃、患者は付き添っていた家族に買い物を頼み、家族が買い物から帰室した時にはトイレに入っていた（患者の病室は個室でトイレも個室内にあった）。家族はしばらく待っていたが、トイレから物音がせず、呼びかけても返答がないため不審に思い、トイレの磨りガラスの窓をみるとコードが透けて見えたためトイレのドアをあけたところ、患者がドアと共に倒れた。家族は大声で助けを呼び、看護師が駆けつけたところ心肺停止の状態であった。患者は、トイレ内の上部棚にテーブルタップ（輸液ポンプに使用していた）をひっかけ、便座に座った状態でテーブルタップコードを頸に巻き、体重を後ろにかけた様であった。
背景・要因: 患者は根治手術が行えなかった説明を聞いた時、医師に「いっそのこと安楽死させてほしい」と発言しており、その情報は看護師も共有していた。術後家族の付添いもあり、離床がすすみ、食事が開始になる経過では、精神的に安定しているように見受けられ、医師も精神科へのコンサルトなどは検討していなかった。事故発生後振り返ってみると、今回の自殺企図は突発的でなく、家族を意図的に買い物に行かせるなど計画的であったことが考えられる。説明直後の患者の発言に対する気がかりを継続できていなかったこと、回復期にエネルギーがでること、医療者のよくなったという認識と患者の思いの齟齬などが要因と考えられる。
改善策: ・リスクアセスメントを行う。（患者安全推進ジャーナルに掲載されている「チェックリスト」を使用している。）どのような場合に、どのような時期にアセスメントを行うべきかを検討する必要がある。・院内のホットスポットを再確認し、職員に周知する。・患者の精神面の情報共有を行うとともに、患者へ気がかりを伝える。
関連したモノ: 延長コード
分類: 薬剤間違い
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 糖尿病に対してインスリンを投与中の患者。ヒューマログ３単位を皮下注射の指示が出ていた。インスリンの皮下注射は看護師が実施する指示であったので、担当看護師Ａが注射伝票でヒューマログ３単位皮下注射の指示を確認後、用意してあったインスリンを確認したところ患者の名前が書かれたキャップにはヒューマログ５０ミックスの本体が付いていた。指示されていたものとは違うインスリンが用意されていたので、指示受けをした看護師Ｂに「これで大丈夫？」とペン型インスリンを見せた。看護師Ｂはキャップについていた名前を見て「これで大丈夫」と答えたため、看護師Ａはそのままヒューマログ５０ミックスを皮下注射した。本体の指示はヒューマログ３単位の指示であったため、誤った薬剤が投与された。
背景・要因: 患者氏名・インスリンの薬剤名・投与単位数をシールに記載してペン型インスリンのキャップに貼って運用していた。自己注射の患者あるいは自己注射指導中の患者が使用するペン型インスリン注入器は、対象患者すべてのペン型インスリン注入器をペン立て様容器にまとめて入れて管理していた。自己注射等の患者は、時間になると長椅子とテーブルのある処置室に集まり、患者はペン立て様容器に入っているペン型インスリン注入器のキャップに貼られたシールを見て取り出し、看護師がそれを指示書と確認した後、患者が自己注射していた。長椅子には、多い時には３～４人並ぶこともあった。テーブル上には境がなく、外したキャップが同時にテーブル上に何本も置かれることがあり、この時に誤って他人のキャップを取り、気付かずに付け替えてペン立て様容器に戻してしまったことで、キャップと薬剤本体が違う患者のものと入れ替わった可能性がある。注射伝票の指示と薬剤（インスリン本体）の確認を一人で行った（ダブルチェックしていなかった）。指示された薬剤と用意された薬剤が同一で無いことに気付きながらも口頭確認だけでそのまま誤投与してしまった。確認を求められた看護師Ｂは、キャップの名前と種類・単位数のみで確認していた（シール記載のインスリン名はヒューマログ・３単位であった）。
改善策: ・インスリン投与前には、インスリンの注射指示書と用意されている薬剤・単位数の確認を看護師２名でダブルチェックする（声だし・指さし確認を実施する）。・キャップに氏名等のシールを貼ることを中止して“インスリン本体”に氏名のみ記載するように変更した。投与単位数はシールに記載せずに指示書で必ず確認する運用に変更した。・院内共通で、専用の引き出し型書類ケースを新たに準備し、患者のペン型インスリン注入器は、一つのトレイ（引き出し）に一人の患者のインスリンとインスリン伝票を入れることにした。注射を実施する際は、トレイのままテーブルに出すことにした。・注射指示書と用意されている薬剤が同一でない場合は、投与前に担当医師に再確認する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○医療機関によっては、インスリン注入器本体とキャップの両方に氏名を記載したラベルを貼っているところもある。○インスリン注入器は他の注射器と異なり複数回使用するため、ラベルに記載した氏名等の文字が薄くなってくることがあり、注意が必要である。○インスリン注入器は患者が自宅で使うための簡便性や見た目が考慮されている一方で、入院中に病院で管理する際には氏名のラベルを貼る等の必要が生じる。氏名の表記がしやすいような製剤のデザインになるとよいのではないか。○「これで大丈夫？」という質問のしかたでは疑問点が明示されず、確認が適切に行われなかった可能性がある。「ヒューマログの指示と薬剤名が違うが大丈夫か？」のように、具体的に尋ねることが重要である。
分類: 対象者間違い
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、患者Ａと患者Ｂのインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示のインスリン名と単位を２名の看護師で確認する。インスリンを実施するために患者Ａの病室に行き、ネームバンド等との確認をしないまま患者Ｂの名前を呼んだ際「ハイ」と返事があったので、患者Ｂに指示されているノボラピット３単位とランタス３単位を皮下注射した。夕より指示変更があったインスリンを患者Ａに説明するため、患者Aの名前を呼ぶと「私は患者Aではありません」と言われた。ペンタイプのインスリン本体に患者Aの名前があり、指示では患者Aにアピドラ３単位とランタス２単位を実施するところ、患者Ｂのインスリンで患者Ｂの単位を実施してしまったことに気づいた。すぐ患者Ａの主治医に報告、指示の説明と症状等の観察をした。その後、患者Ａに使用した患者Ｂのペンタイプのインスリンを針のみ交換し、患者Ｂに指示のノボラピッド３単位とランタス３単位を実施した。
背景・要因: 日勤終了時に患者Ｂのインスリン指示が夕食前より変更となり、薬剤部より供給を待っていた。患者にフルネームで名乗ってもらっていない。患者確認をルールに沿って行っていない。インスリンは注射オーダーではなく電子指示簿で行うので、患者認証システムには載せられない。急激に患者数が増え、重症患者や要監視患者が増えていた。準夜勤で頻回のナースコールにより、看護師２人による確認を短時間で行おうとした。
改善策: ・患者確認の徹底、指示書の患者名とベッドネーム、リストバンドと患者自身の声による名前で確認する。・インスリンは、注射等と同様で、実施前に患者と指示書の名前、インスリン名、単位を確認する。・患者管理のインスリンは、変更以外は回収しない。・医師への報告は速やかに行い、当直医、主治医、病棟医長と連携を図る。・インスリンの手技を含めた安全・感染リスクの正しい知識をもつ。（感染管理・糖尿病認定看護師介入、通知、勉強会実施）・感染医学医師による説明および６か月後までフォローアップ検査実施する。・インスリン管理方法について再検討する。（感染管理・糖尿病認定看護師介入）
専門分析班・総合評価部会の議論: ○複数患者のインスリンを一度に回収すると取り違えを誘発するおそれがあるので、それぞれ単独に回収するとよいだろう。○処方が発生しないと患者認証システムでの確認は難しいため、他の方法での患者確認を確実に行う必要がある。○当事者は、患者Ｂのインスリンを患者Ａに注射した後、感染リスクまで頭に浮かばず、とにかく患者Ｂにも注射をしなければならないと思った可能性がある。感染防止も含めた教育が重要である。
分類: 薬剤量間違い（過剰）
発生段階: 指示出し
具体的内容: 循環器内科医師Ａは、高カリウム血症と高血糖に対し、グルコース・インスリン療法として１０％ブドウ糖５００ｍＬ＋Ｈｕ－Ｒ１０単位４０ｍＬ／ｈ、高血糖に対しＨｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈの指示を出した。医師Ａは、「Ｈｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈ」の指示について、ヒューマリンＲ注の原液が１ｍＬ＝１単位の規格だと思っていたので、０．５単位／ｈを投与する意図で記載し、シリンジポンプで開始するように指示した。指示を受けた看護師Ｂは、「原液？」と思い、処方オーダに何か記載がないか確認したが、オーダの画面上も「ヒューマリンＲ注１Ｖ」だけが処方されていたため、医師が出した指示だから原液で良いのだろうと思い、誰にも確認しなかった。看護師Ｂは、患者用に既に処方されていたヒューマリンＲ注の使いかけのバイアルと未使用のバイアルの２本を冷蔵庫から取り出し、リーダー看護師Ｃに薬剤を確認してもらった。看護師Ｃは当該患者のヒューマリンＲ注の確認を看護師Ｂと一緒に行った記憶はなかった。看護師Ｂは、２０ｍＬシリンジにヒューマリンＲ注の原液１１ｍＬを吸い、シリンジポンプにセットして、指示通り０．５ｍＬ／ｈで開始した。２時間後、患者の血糖値を測定したところ３３９ｍｇ／ｄＬであったため、医師ＡはヒューマリンＲ持続注入を「０．８ｍＬ／ｈ」に増量を指示した。約４時間後、血糖値が３０ｍｇ／ｄＬであることがわかり、病棟に来ていた循環器内科の当直医ＤはヒューマリンＲ持続注入の中止指示を出した。この時、医師ＤはヒューマリンＲ注が原液で投与されていることを知らなかった。５０％ブドウ糖４０ｍＬの静注を実施、一時的に血糖の上昇がみられるが、すぐに下降を繰り返すため、５０％ブドウ糖の持続注入開始。その後、脳神経外科医師Ｅがインスリンの用量が多いことに気付き、過剰に投与していたことがわかった。
背景・要因: 指示簿に記載した循環器内科の医師Ａは、他院で前期研修を終了後、この医療機関では１年目の後期研修医であった。一般病棟、ＣＣＵでも、インスリンの持続点滴の指示をした経験はなかった。指示を受けた看護師Ｂは、約２０年の職種経験があり、当該病棟では３年の経験があった。しかし、この病棟では、インスリンを持続注入で投与することが少ないため、看護師ＢはヒューマリンＲ注の側管からの持続注入を取り扱った経験はなく、インスリンをシリンジで持続注入する作業を最初から実施するのは初めてであった。指示した内容のまま投与されると何単位になるか確認していなかった。看護師は一瞬「原液…？」と思ったが、他にも輸液等の指示があり、他患者のケアなどに気を取られて、確認しなかった。投与時のダブルチェックが十分ではなかった。一般病棟では、インスリン持続注入に関する希釈濃度や指示の出し方などの決まったルールはなかった。通常の注射薬は、患者個人の「注射薬」として投与方法や流量などの指示内容を電子カルテでオーダ入力できる。しかし、ヒューマリンＲ注の処方は、外来処方箋への記載の必要性もあり、「内服薬」でオーダ入力しており、生理食塩水などの希釈液とは別に処方することになっている。そのため、ヒューマリンＲ注の処方時に希釈方法や流量などの指示内容は書いていなかった。医療機関では、医療安全管理研修において、新採用・異動職員対象の「医療安全管理研修」、全職員対象の「ハイリスク薬」「医薬品の安全管理」などでインスリンについて研修を行っている。
改善策: ・ハイリスク薬品に対する取り扱いの研修。研修医に対しては全員受講を決定する。・ヒューマリンＲの希釈方法を院内統一し、職員全員に周知徹底する。・事例発生後、全病棟で「ヒューマリンＲは１単位を１ｍＬに希釈して使用する」ことにした。・医療安全ニュースで「ヒューマリンＲ注（１００単位／ｍＬ）のうち、２０単位＝０．２ｍＬをインスリン専用注射器で採取する。・生理食塩水２０ｍＬを採取したシリンジに混注し、合計２０ｍＬとする。」と調製例を示し、「ヒューマリンＲの希釈ルールの標準化」を院内に通知した。・リスクマネージャー会議において、当該事例を共有、分析した。その後、各リスクマネージャーは所属先職員に事例について周知を行った。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例から、医師が誤った指示を出した場合、後の工程で誤りに気づいて止めることの困難さが示唆される。○医師は職種経験３年で、インスリンの用法・用量の入力の重要性を十分理解していなかった可能性がある。
分類: 薬剤量間違い（過剰）
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 患者は頸部膿瘍のため当院耳鼻科病棟に入院した。内科にコンサルトし補液開始。「ヒューマリンＲ５０単位生食５０ｍＬ」の静脈内持続投与の指示あり、夜勤担当看護師Ａは、注射指示書の医薬品の欄に「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」とあるのを見て「１００単位１０ｍＬ」と思い５０単位を５ｍＬと計算した。夜勤担当看護師Ａは、日勤の担当看護師Ｂとダブルチェックする際、処方箋、薬剤、および院内標準希釈のマニュアルの赤枠にある「ヒューマリンＲ（Ｕ－１００）５０単位＋生食５０ｍＬ１単位＝１ｍＬ」の記載を見て確認を行った。また、看護師Ｂは看護師Ｃに薬剤名は告げず「１００単位１０ｍＬなので５０単位５ｍＬですよね」と確認し、看護師Ｃは「そうです」と答えた。看護師Ａは、インスリン５ｍＬ生食５０ｍＬを調製し、シリンジポンプ１ｍＬ／ｈで開始した。２０時３０分に血糖測定し３２１ｍｇ／ｄＬのため、流量を１ｍＬ増量し２ｍＬ／ｈとした。０時すぎ、患者から発汗、倦怠感の訴えがあり血糖値の測定をした。５１ｍｇ／ｄＬであった。持続インスリンを中止し、処置を行い症状は改善した。他の夜勤看護師がカルテを確認、インスリンが５ｍＬ（５００単位）で調製されていることが判明した。
背景・要因: ヒューマリンＲ注インスリンの濃度は１００単位／ｍＬであるが、看護師Ａは注射指示書を見て、１００単位１０ｍＬは５０単位５ｍＬだと判断した。１００単位／ｍＬを見落としたか、あるいはこの表記が「１ｍＬが１００単位」であるという意味であることを知らなかった可能性がある。看護師Ａはインスリン（バイアル）は「１ｍＬが１００単位」の薬剤だけであるという認識がなかった。当該病棟では、インスリンの持続投与患者が少なく、看護師Ａ、Ｂともに持続インスリンの経験が無かった。看護師Ａは、初めて持続インスリンを作成するのに作成方法や基準を見なかった。インスリンの名称変更について、オーダリングの変更や各部署への情報提供は行われていたが、インスリン希釈の作成マニュアルにあるインスリン名称の更新はされていなかった。看護師Ｂはインスリンを確認した時に、看護師Ａが先に「１００単位１０ｍＬ、５０単位５ｍＬでいいですよね」と口頭で伝えたため、両者に思い込みが生じた。看護師Ｂは看護師Ａが５０ｍＬシリンジでインスリンを吸っているのを見て「おかしい」と感じたが、相手に伝えなかった。看護師Ｃは薬剤名が分からないまま、簡単に返答した。
改善策: ・インスリン静脈内持続投与の作成手順の内容を再度全部署で再チェックする。・インスリンの学習会を認定看護師に依頼し部署毎に周知する。・インスリン薬剤自体の表記方法の検討をメーカー等に依頼する。・ダブルチェックの確認方法の精度を向上する。・事例の共有を行う。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリンのバイアルと専用注射器を一緒に置いておき、必ず専用の注射器を用いるようにするとよい。○マニュアルの「１単位＝１ｍＬ」という記載は「希釈後の濃度」であると明記しないと、経験のない者が誤解するおそれがある。マニュアルはわかっている人が作成するものであるが、わからない人が正しく理解できるように記載することが重要である。○ダブルチェックが、「○○ですよね」「そうです」というやり取りになっているが、ダブルチェックは間違いがないかどうか確認するために行うことを意識すべきであろう。○普段インスリンの持続静注を行うことが少ない病棟では、インスリンの希釈について習熟していないスタッフが多いため、注意が必要である。
分類: 投与時間間違い
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 朝食前低血糖が持続するため、２日前より朝食前のインスリンを昼食前に変更した。注射箋にも「昼食前レベミル注フレックスペン２０Ｕ」と記載され、ワークシートにも昼食前インスリンと記載されていた。夜勤の看護師はワークシートを確認せず、以前は朝食前に施注していたため、朝食前だろうと思い込み、インスリンの準備をした。朝食前の血糖値５２ｍｇ／ｄＬであり、指示の４０％ブドウ糖４０ｍＬを注射した。３０分後には２２１ｍｇ／ｄＬであった。血糖値が上昇したため、夜勤のフリー業務の看護師に注射の依頼をした。依頼された看護師は食前の血糖値が低かったため、朝食摂取確認後、患者名、実施日、種類、単位を確認後患者に実施した。昼食前、日勤の担当看護師が昼に実施予定のインスリンが朝実施されていることに気がついた。
背景・要因: ２日前にインスリンが変更になっており、患者の情報把握不足があった。出勤した際に業務手順ではワークシートを確認するようになっているにもかかわらず、確認不足であった。注射箋確認時の指差し、声だし確認が出来ていなかった。注射箋と注射ワークシートの照らし合わせという行為が未実施であった。
改善策: ・確認行為を徹底する。・看護業務手順を遵守する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリンは他の薬剤に比べ指示の変更が頻繁で、数日ごとに投与量が変わることも多い。以前の指示と同じだろうと思い込まず、その都度指示を確認することが重要である。○６Ｒ（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）の確認項目に抜けがないように看護業務手順を工夫するとよいだろう。○インスリン専用の注入器を用いることや患者による自己注射も行われることから、インスリンは他の注射薬と比べ「注射薬」という意識が低いのかもしれない。そのことが確認漏れの要因となっている可能性がある。
分類: 重複投与
発生段階: 注射の実施
具体的内容: １２時２０分頃、昼の固定打ちインスリン（ノボリンＲフレックスペン１０単位）を使用している患者に、部屋担当看護師Ａは１１時３０分にインスリンを施行し休憩になるため、後休憩の看護師Ｂに流動食注入（インスリン実施済みで流動食注入のみ）を依頼して休憩をとった。（※看護師Ｂはインスリンを施行されていたことは知らなかった）。看護師Ｂと看護師Cは、通常は１２時にインスリンを施行していたので、引き継いだ時、インスリンが未実施だと思っていた。看護師Ｂと看護師Ｃはインスリンの患者氏名、種類、量をダブルチェックし準備した。看護師Ｃはインスリン実施入力画面で●印を目で確認したが●を疑問に思いながらも看護師Aには確認せず、通常１２時実施だったため、”未実施”と思い込んだ。看護師Ｃは更に、看護師Ｄが病室にいたため患者氏名・種類・量をパソコンで再確認しインスリンを実施した。Ａ看護師の休憩が終わり重複注射がわかった。主治医に報告、２時間後に血糖チェックの指示及び経過観察となった。
背景・要因: 休憩前の引き継ぎを受けた看護師への細かい言葉かけ及び、疑問に思ったがそれ以上の行動を起こさなかったという担当者への確認行為が不足していた。
改善策: ・疑問に感じた場合はすぐに担当看護師に確認し思い込み作業を行わない。・看護師間の申し送りは具体的に行い、曖昧な表現は避ける。・インスリン時間の認識の統一を行う。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○看護師Ａはできるだけ自分で業務を済ませておこうと考えてインスリン注射を行ってから交替した可能性があるが、インスリン注射から流動食注入までの時間が長くなると低血糖のおそれがある。インスリン注射と流動食注入は一連の業務として行うべきであり、インスリン注射だけを実施して他の看護師に交替するのは避けた方がよい。○１２時前後に業務が忙しくなるのであれば、休憩時間のとり方を変えたり、食直前にインスリンを注射してもよいか医師と相談するなど、業務負担を調整する工夫をするとよいだろう。
分類: 無投与
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 看護師Ａは夜勤のチームであり夕食前の１７時３０分に患者の血糖測定を行い、スケールを用いインスリンを夜勤フリーとダブルチェックでセットを行った。看護師Ｂが配膳を行い、患者は食事を食べていた。看護師Ａはインスリンがあった事を他の事に気を取られ、忘れていた。１９時に思い出し、インスリンの未投与に気がついた。
背景・要因: 他患者も夕食前に血糖測定があったが、まだ検査から帰室しておらず他患者の血糖測定を帰室時に測定忘れしないようにと気をとられていた。
改善策: ・インスリンがある患者は投与前の時間でタイマーをセットしタイマーで動く。・看護助手や、他看護師に配膳前にインスリンがある事を声かけする。・配膳時にインスリンがある患者を紙等にリストアップし他者にもわかるように表示する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○配膳の際にテーブルに印をつけておくなど、インスリンを注射するまでは食事をしないことが患者や他のスタッフにもわかるような仕組みができるとよいだろう。○タイマーをかけるという改善策は、多重業務がある時には難しいと思われる。○夕食前の３０分間は、血糖測定、インスリンの準備・注射、配膳等があり、非常に忙しい時間帯である。勤務体制（人数、交替の時間等）を工夫してはいかがか。
分類: 中止時の注射
発生段階: 指示受け
具体的内容: 前日より、インスリン注射が中止になっていた。朝、中止をしていると申し送りがあった。昼食前、他の看護師よりインスリン注射の有無を聞かれ、インスリンがあると思い込み、ヒューマリンＲ１０単位を施注した。
背景・要因: ワークシートに記載があったにもかかわらず、インスリンがあると思い込んだ。他の看護師と指示表を確認しているが、中止の欄の確認まではしていなかった。
改善策: ・指示表の見方を徹底する。・中止になった場合の表示方法を検討する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○指示表の中止の欄が見にくかった可能性がある。○当事者は職種経験３ヶ月であった。新人看護師が思い込みをしないようにリーダーやプリセプターが配慮することも必要であろう。
分類: 食事等との調整
発生段階: 実施に伴う確認・観察
具体的内容: 朝食直前にノボラピッド３０ミックス１４単位投与の指示であった。深夜看護師は看護助手が配膳業務を開始したことを確認し、７時５５分にインスリンを投与した。看護助手は当該患者の配膳をし忘れていた。また、深夜看護師も患者が食事摂取を開始したことを確認しなかった。日勤者が朝食摂取終了の頃合を見計らって８時４５分に訪室したところ、まだ食事摂取していないと報告を受けた。インスリン投与から５０分経過していた。血糖値は４９ｍｇ／ｄＬであった。直ちに４０％ブドウ糖を２アンプル内服し、朝食摂取を開始した。３０分後、血糖値１１２ｍｇ／ｄＬ、意識清明、バイタルサイン著変なし。１１時３０分、血糖値５０ｍｇ／ｄＬ、意識清明、冷汗なし、気分不快なし、手指振戦なし。再度、４０％ブドウ糖２アンプルを内服した。３０分後、血糖値８０ｍｇ／ｄＬ。昼食全量摂取後、１３時、血糖値２５６ｍｇ／ｄＬ、経過観察となった。
背景・要因: 深夜看護師は看護助手が配膳をしているのを見て、すぐに配膳されるものと思い、インスリンを投与した。看護助手はこの日は忙しく、慌てており、配膳の最終確認をしなかったため、未配膳に気がつかなかった。日勤者は７時５０分患者が食事を摂取する姿勢になっているのを見て、配膳されていると思い、食事摂取開始の確認をしなかった。
改善策: ・食直前の超速効型インスリン投与指示のある場合は、インスリン投与者が投与時に配膳も行う。・速やかに配膳できない状況にある場合は、インスリンの投与はしないで、インスリンの投与と配膳を一括して他の看護師に依頼し、確実に伝達する。・看護助手は全員の配膳が終了しているかを必ず、最終確認する。・誰かが行っているという思い込みをせず、実施の有無を自分の目で確認する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリン注射と配膳を一連の業務として行うことは重要であるが、看護師が配膳することになると業務が繁忙になり、かえって他のリスク要因となる可能性も考えられる。朝の忙しい時間帯における食事時間の設定や人員配置を検討してはいかがか。○看護助手が配膳する場合も情報共有を行い、配膳忘れを防ぐ方法を考えるとよいだろう。
分類: その他
発生段階: その他
具体的内容: 午後、薬剤師が自己血糖測定・インスリン自己注射指導をデモ器にて実施した時、患者の不安が強いという事でデモ器が病棟へ貸し出しとなった。日勤の新人看護師Aは夕の血糖測定をデモ器にて実施し、デモ器の入っている箱を病室に置いた。深夜勤看護師B、日勤新人看護師Ａ、準夜勤看護師Ｃ共にデモ器にて血糖測定・インスリン注射を実施した。看護師Ｃが血糖測定器のデモ器の表示に気がついた。合計３回のデモ器使用となった。デモ器のインスリンの有効期限は２ヶ月前に切れていた。
背景・要因: 薬剤師から貸し出しのデモ器の箱の中身は血糖測定器具セット、針、操作練習用と表示のあるフレックスペン（生理食塩水付き）、操作練習用とは未表示のノボリンＲ注フレックスペン（インスリン付き）の本来の物と同様の物、腹部針刺しモデルであった。新人看護師Ａはデモ器であるとリーダー看護師から受け取ったが、使用してはいけないものと思わず血糖測定をした。患者が練習できればと思い病室に置いた。朝、看護師Ｂはデモ器の存在は知っていたが、ペンフィルが２本あるため未表示のフレックスペンが患者のものと思い使用した。昼の新人看護師Ａと夕の看護師Ｃの実施時は、未表示フレックスペンと血糖測定器を患者が準備していたため、本来のものと思った。処方された患者用の自己注射セットは、夕方、薬剤師指導の後にリーダー看護師が患者に渡し、翌日から使用すると伝えたが、患者は退院後から使用するものだと思っていた。
改善策: ・デモ器を使用する場合はナースステーションで管理し、患者のもとに置かない。・医療職種間のコミュニケーションを十分図る。・未表示のフレックスペンがあることの疑問を早く解決する。・未表示の危険な物を患者の側に置かない。・初めて実施する事への患者指導は患者の理解度を確認する。・数ヶ月の経験である新人への指導は細やかに実施する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○患者教育用にデモ器を使用することがあるため、デモ器に関する事例が複数報告されている。○デモ器にはデモ器と表示し、患者に実際に使用することがないように管理する必要がある。
具体的内容: 患者は化学療法目的で入院となった。通常、月曜日入院は前週の金曜日までに主治医が採血などのオーダを入力するが、本件では行われておらず、担当研修医が１５時に採血等の指示を出した。担当研修医は、１９：２９診療録に検査結果を記載・登録した。主治医は、当日は外来日であったため夕方まで病棟を離れていたことから、外来診療中に検査結果画面から血算に関しては確認したが、血清カルシウム値については確認しなかった。翌日、看護師が便秘薬の内服について患者へ説明を行った際に、十分理解できないなどの症状があった。また、化学療法開始日であったが発熱があったため１日延期とされ、採血が追加された。主治医は、最新の採血結果を参照したが、この際に前日のカルシウム値の高値（１６．４ｍｇ／ｄＬ）に気づくことはなかった。２３時過ぎに、患者に辻褄の合わない言動が認められたが、状況を説明すると納得され、自室に戻られたため、巡回時の観察を継続していた。２日目、朝の巡回時に心停止状態の患者が発見された。
背景・要因: 医師は採血をオーダ、指示したが、検査結果の異常値を見落とした。主治医以外の病棟担当者（病棟医長、副病棟医長、クリニカルリーダーなどの上級医）も、全ての採血結果を見るというルールはなかった。外来化学療法を継続している間、定期採血での血清カルシウム濃度の測定が行われていなかった。外来化学療法における採血セットに血清カルシウムは入っていなかった。看護師は、扁平上皮がんでは副甲状腺ホルモンが腫瘍などから異常に分泌され高カルシウム血症を引き起こす可能性があるという知識が不足していた。入院してから日が浅く患者の病態の理解が不足していた。採血結果を誰がいつ確認するか、異常値であった場合どうするかがルール化されていなかった。＜パニック値の報告については、以下のルールがある＞・検査結果が決められた条件を満たした場合には、パニック値として各検査室より提出医（検査をオーダした医師）に電話連絡する。・全科共通項目：ナトリウム、カリウム、血糖、アンモニア、白血球数、血小板数・共通項目以外に、小児科、小児外科、代謝内科は、別途条件あり。・提出医が不在の場合は担当医師、担当医師が不在の場合は、それ以外の医師もしくは看護師の順で連絡をする。
改善策: ・パニック値にカルシウム値（１３．０ｍｇ／ｄＬ以上）を追加した。更に、追加が必要な検査値や、病院独自のパニック値の報告システムについても検査部協力のもと、検討を行う。・インシデントが発生してから病院長までの報告が行われていないことから、診療科での報告体制を見直す。
具体的内容: ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ撮影の指示を出した。撮影前に診療放射線技師が「金属が含まれた物を体の中に埋め込んでいませんか、もしくは身につけていませんか。例えばペースメーカや時計のような物です。」と質問したところ、患者がペースメーカを埋め込んでいると答え気付いた。
背景・要因: 医師は、４年前にＭＲＩを撮影していることから安心し確認を怠った。
改善策: ・ＭＲＩ指示時はペースメーカや埋め込み型電子デバイスの有無の確認を徹底する。・患者の掲示板に「ペースメーカ埋め込みあり」と記載した。・医局員全員にこの事実と再発予防策を周知した。
分類: 患者間違い
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 午前中、患者Ａは不穏がありベッドから降りようとしたため、他看護師が車椅子に乗せスタッフステーションで対応していた。昼食後、３名分の薬をフルネームが記載してある薬ケースに入れ、３名分を一緒に患者Ａのもとに持参した。患者Ｂの薬ケースを患者Ａに見せながら「患者Ｂさんですね」とフルネームで声をかけた。患者Ａが「はい」と返答したため、持参した患者Ｂの薬ケースに入っていたフロセミド４０ｍｇ１錠を内服介助した。その直後に、患者のリストバンドの名前が目に入り、患者間違いに気づいた。患者へ謝罪し口渇、気分不良時には看護師へ伝えてもらうよう説明した。主治医へ報告し経過観察の指示を受け、バイタルサインの変動に留意し、訪室時に飲水を促し排尿状態、症状観察を行った。次の勤務者へバイタルサイン、排尿回数、口渇などの観察を引き継いだ。
背景・要因: 「患者Ｂさんですね」と問いかけ、患者に名乗ってもらわなかった。初めて受け持った患者で、午前中の対応で理解力低下と認識しなかった。ナースステーションで与薬を行ったため、ベッドネームでの確認ができなかった。３個の薬ケースを１つのトレイに乗せていた。
改善策: ・意識レベルが清明でなくフルネームを名乗ることが困難な患者については、病棟で共有できるように入院時アナムネ聴取した看護師や受け持ち看護師が看護計画に反映させ、スタッフが同様に認識できるようにする。・名前を確認する時は、自分で名前を名乗ってもらう。・自分で名乗れない患者はリストバンドまたはベッドネームで確認する。・ベッドを離れた患者の確認はリストバンドで行う。・与薬はベッドサイドで実施する。・朝のカンファレンスで手順を遵守するように働きかける。
分類: 患者間違い
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: ナースコールの対応や面会患者のナースコール対応に追われ、患者Ａに投与すべき麻薬の投与時間が２０分過ぎてしまい慌てていた。担当看護師とリーダー看護師は、オキシコンチンを金庫から出す際にダブルチェックをした。担当看護師はそのまま患者のもとへ向かったが、患者Ｂを患者Ａだと思い込み、誤って患者Ｂの病室へ入った。リーダー看護師は他の患者のナースコール対応のため病室へは付き添わず、ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。担当看護師が指示書に書いてある患者Ａの名前のフルネームを読み上げ確認したところ、患者Ｂは誤りに気付かずに「はい」と返答し、「今までは痛み止めが２個だったから減ってよかった」と話した。担当看護師は患者間違いに気がつかずに薬を投与した。投与後、指示書・処方せんに記載してある氏名と投与した患者の氏名が違っていることに気が付いた。
背景・要因: 担当看護師は准看護師として５年の経験はあるが、今年度看護師として入職し、夜勤にもまだ慣れておらず、またかなりの多重業務であった。担当看護師は病室番号や患者名表示の確認を行わず、また患者の名前をこちらから読み上げる一方的なものであった。ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。
改善策: ・患者に名前を言ってもらうことを徹底する。・名前を言えない患者にはリストバンドで確認をする。
分類: 患者間違い
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: １９：３０患者Ａに検温、点滴注射施行のため訪室する。検温後、床頭台に眠前薬を出し、患者Ａのコップでミキシングする。ミキシングした後、ＮＧチューブより注入し、部屋を退室した。他病室の患者Ｃの検温をしていると、廊下から痰がらみのいびきと咳払いが聞こえた。廊下に出ると、看護助手より「患者Ａです」と報告があった。急いで患者Ａのもとを訪室すると、痰がらみの咳があるため、吸引を施行した。しかし、吸引するが痰を取りきれず、ギャッジアップして様子をみていた。２０：３０、体位交換時に痰がらみのいびきがあった。１時間前と違う様子だったため、先輩看護師に報告しバイタルサインを測定した。ＢＰ：１３４／８３ｍｍＨｇ、ＢＴ：３６．８℃、Ｐ：６９回／分、瞳孔不同なし、対光反射あり。麻痺悪化なし。呼びかけに反応なく、痛み刺激には手を払うが、開眼なし。舌根沈下があり、側臥位に体位交換した。この時、数十分前に眠前薬に抗不安薬・睡眠導入剤を内服する患者Ｂが寝付けず開眼し、ベッド上で臥床している状態だったことを思い出し、１時間前に患者Ａに眠前薬がないのに、眠前薬をＮＧチューブから注入したことに気づく。そこで患者Ａのゴミ箱を見ると、患者Ｂの氏名が記載された薬の空袋があった。空袋を確認すると、アモバン・レンドルミン・レボトミン・ネルボンを投与していた。急いで医師に状況を報告し、舌根沈下に対してネーザル７ｍｍを挿入し、薬の効果がきれるのを待つように指示を受けた。
背景・要因: 患者Ａと患者Ｂの病室は、別室であったが、患者Ａ、Ｂともに男性で、構音障害と意識障害があり、ＮＧチューブが挿入されていて状況が似ていた。患者のネームバンドと１回配薬の袋の患者名を確認するのを怠った。看護師は１年目でひとり立ち準夜勤務の２回目だった。準夜帯で投与する薬剤は、各患者の「夕用」「眠前用」でまず袋にまとめ、その後、担当する全患者の内服薬を一まとめにし、「夕用」「眠前用」のトレイに準備する。そのため、担当している患者の全内服薬を持って各患者のベッドサイドに行っている。与薬時、ベッドサイドには処方箋や指示書などは持参しておらず、薬袋と患者を照合することになっている。患者の照合は、患者に名乗ってもらう、またはリストバンドまたはベッドネームで確認することになっているが、当該病棟の患者は臥床中で意識障害のある患者が多く、ベッドから離れることが少ないため、ベッドネームで確認することが多かった。
改善策: ・指差し、声だし確認を怠らない。・患者氏名と薬の確認を怠らない。・正しい患者、正しい方法、正しい時間、正しい用量、正しい薬、正しい目的の６Ｒを遵守する。・内服薬の準備の際に、担当する患者全てをまとめてトレイに入れるのではなく、患者ごとの「朝」「昼」「夕」「眠前」のボックスに変更した。しかし、薬剤カートなどがないため、置き場所の問題などがある。
分類: 患者間違い
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 夜勤看護師は、担当の患者の夕食後薬の配薬を行うため、与薬カート、ＰＣを持参した。患者Ａのベッドサイドで家族を患者Ｂの家族と思い込んだ。そのため、与薬車の患者Ｂのボックスの引き出しから薬を取り出し、ＰＣで患者Ｂのカルテを開き薬剤（ワーファリン錠１ｍｇ、アレグラ錠６０ｍｇ、メルカゾール錠５ｍｇ、リリカカプセル２５ｍｇ、アイトロール錠２０ｍｇ、エクア錠５０ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ、グリミクロン錠４０ｍｇ）を確認した。その後、患者の家族に薬を渡した。家族から「内服薬の数が多い」「量が増えたのですか」と２回確認があった。その都度、患者Ｂのカルテを開き確認し、間違いないと返答した。患者Ａの家族は、看護師から薬を受け取り患者に渡し内服させた。その後、看護師は隣室の患者Ｂの元に行き、患者Ａの内服薬を渡した。患者Ｂから質問はなかった。患者Ａは２０時過ぎに吐気を訴え、当直医が診察後プリンペランの内服が処方された。２１時すぎには腹痛を訴え診察後ブスコパンが処方された。翌日１４時すぎに患者Ａの家族から昨日の夕方の薬を調べてほしいと日勤看護師は依頼された。患者のカルテや状況から患者Ａと患者Ｂの薬剤が間違っていることが判明した。
背景・要因: 思い込みや過信から、患者本人との最終確認が実施されなかった。薬剤に患者氏名が記載されていない。「患者確認」のマニュアルが遵守されていなかった。職員への安全教育が不十分であった。
改善策: ・全ての行為の最終確認の段階で、患者本人に名乗ってもらう。・患者が名乗れないなどの場合は、リストバンドによる確認を徹底する。・疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する。・配薬の方法等（患者氏名入り容器の使用など）について、看護部で調査・検討を行い、決定したものを委員会で報告する。・患者確認のマニュアルを一部改定する（疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する）。・患者誤認防止に関する啓発活動を定期的に行う。
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬の準備
具体的内容: 薬剤に関する出来事
背景・要因: 朝食後、ティーエスワン内服開始予定の患者Ａより「まだ内服薬が来ていない」と報告があった。確認すると患者Ｂのカップに患者Ａの内服薬が入っていたことが分かった。夜間、カーデックス管理の内服薬は確認後に１人でカップに入れて準備したため、患者Ｂのカップに誤って入れていたことに気づいた。すでに別の看護師にて与薬されており、内服した後であった。当時、受け持ち看護師は他患者の見送りのため病棟を空けていた。与薬した看護師はダブルチェック済みであると思い、確認しないまま与薬した。ただちに主治医から抗癌剤の誤薬があったことを説明され、胃洗浄を施行した。
改善策: ・与薬は必ず受け持ちが行う。・やむを得ず与薬できない場合等は確実に申し送りを行う。・自己管理できる患者は『看護手順』の自己管理基準に沿って、自己管理してもらう（服薬後の確認をする）。・自己管理できない患者は薬袋を持っていき、呼称、リストバンドで確認し与薬する。
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 患者Ａの定期内服の眠剤（ハルシオン０．２５２錠、ロゼレム８ｍｇ１錠、グランダキシン５０１錠）を指示簿と薬袋を確認して準備した。準備する際、内服薬を薬杯に入れたが患者Ａの氏名を記載しなかった。就寝前のラウンドの際、患者Ｂから「眠剤がほしい」と訴えがあったため、準備していた患者Ａの眠剤を患者Ｂの内服薬であると勘違いして、内服させた。その後、患者Ａより内服薬の希望があり、患者Ｂに誤って内服させたことに気づいた。主治医に報告し、呼吸状態に注意し、経過観察となる。
背景・要因: 患者に内服薬を渡す際に患者に名前を名乗ってもらい確認しなかった。内服薬と薬袋の氏名を照合し確認を怠った。
改善策: ・内服薬を渡す際は、患者に名乗ってもらい、氏名の確認を徹底する。・内服薬を渡す際は、薬袋を患者のベッドサイドまで持参し、６Ｒを確認後、患者に与薬することを徹底する。
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 看護師は患者Ａが内服する血糖降下剤（アマリールＯＤ１ｍｇ１錠、ジャヌビア５０ｍｇ１錠）を、患者名が記載された配薬カップに入れて準備すべきであったが、配薬カップではなくトレイ内に準備した。その後、他の患者の下膳を終了した。病室（４人床）を訪室し、トレイに準備した患者Ａの内服薬を同室患者Ｂの内服薬と思い込み、患者Ｂに与薬した。勤務終了後、与薬患者間違いに気づき当直医に報告した。経時的に血糖測定を実施していたが、患者Ｂは血糖降下剤内服２０時間後に低血糖性昏睡に陥った。与薬から５５時間不安定な状態が持続したが、処置により昏睡は改善した。
背景・要因: 与薬時、患者名の確認を行わなかった。
改善策: ・誤薬防止のための６Rを徹底する。・患者確認の手順を遵守する。
分類: 薬剤間違い－薬剤取り違え
発生段階: 配薬・与薬
具体的内容: 患者Ａは内服の飲み忘れがあるため、内服薬は、その都度看護師が配薬し、内服していた。名前が似ている患者Ｂが別室に入院中であったが、配薬した看護師Ｘは名前が似ている患者がいることに気が付かなかった。患者Ｂから夕食後の内服薬がまだだとナースコールがあり、看護師Ｙが患者Ｂの配薬ケースを確認するが、夕食後の内服薬が無かった。また、患者Ａの配薬ケースを確認すると夕の薬が残っていた。その際に、看護師Ｙは患者Ｂと患者Ａの名前が似ていることに気が付いた。患者Ａのベッドサイドのゴミ箱より、患者Ｂの一包化内服袋が捨てられているのを発見し、患者Ｂの内服薬を患者Ａに内服させたことがわかった。それぞれの患者の内服内容を確認し、当直医へ報告した。患者Ａが内服した患者Ｂの薬剤（オルメテック、アダラートＣＲ、アーチスト、カルデナリン、クレストール）に降圧薬が含まれていたため、速やかにベッド上安静を伝え、３０分ごとにバイタルサイン測定を実施した。内服１時間半後に血圧８４／４２ｍｍＨｇと低下したため、下肢拳上行い、ナースステーションに一番近い病室へ移動した。心電図モニタ・ＳｐＯ２モニタ装着を行い観察した。当直医の指示で生理食塩水５００ｍＬを６０ｍＬ／ｈで持続輸液開始した。退院予定であったが、血圧変動の可能性があったため、翌日へ退院延期となった。
背景・要因: 配薬ケースの名前をフルネームで確認していなかった。配薬時に本人と名前を確認していなかった。似ている名前の患者がいないと思い込んでいた。ナースコールと配薬に追われて急いでいた。
改善策: ・与薬時には配薬する前に配薬ケース、フルネーム、ベッドネーム、患者のリストバンド、本人に名乗ってもらうなどの患者確認を確実に行う。・患者を確認する時は声に出して確認する。・名前が似たような患者がいる場合、間違えやすいことを念頭に置き、勤務申し送り時にスタッフ全員で同姓・同名など、注意喚起の札をルームネームや配薬ケースに表示する。