Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（フジレスピロニクスＰＬＶ-）を在宅で使用しており、訪問診療の際、回路交換を行った。主電源を入れた後、数秒して呼吸器が作動しなくなった。吸気流量の増量のランプが３回点滅し、主電源を入れなおすと作動しはじめたが、再度、吸気流量増量のランプが点滅した。その後は正常に作動した。
背景・要因: 医療機器の管理、点検の問題。調査、解析を依頼したところ器械内部のメイン制御基板（デジタルボード）に搭載されているマイクロプロセッサーの通信不良が考えられると結果が報告された。
改善策: ・業者に報告。
・定期点検の項目に細部まで点検してもらうよう依頼する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器使用前に、回路設置月日を確認すると、滅菌の有効期限が過ぎていた。マニュアルでは設置月日をメモに記入して機械を覆い、シーツに貼ることになっていた。
背景・要因: 決まりのない用紙に記入していた。滅菌物は有効期限を記入する用にしており、混乱した。頻度が高くないので、何を記入するかあやふやであった。
改善策: ・設置年月日を記入する用紙を作成し、呼吸器上部に置くこととした。
分類: 指示
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプによる麻薬投与時、注射処方箋のみで薬剤を準備した。アンペック１０mg生食４０mLを注射器に吸い上げ同じ速度０．４mL/hで与薬開始した。約１０時間後申し送り時カルテで確認すると生食４７mLであったと気付いた。前回処方では麻薬が効きすぎたため生食を増やしていたが結果的に前回より高濃度となった。
背景・要因: 前回処方と同じ内容でオーダー入力されていた。カルテとオーダー入力が異なっていた。カルテ確認しないで注射処方箋のみで準備した。マニュアルはダブルチェックするようになっていたが一人で行った。
改善策: ・マニュアルを遵守する。
・カルテを確認する。
・２人でダブルチェックする。
・カルテどおりのオーダー入力をする。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプを点滴棒につけ車椅子で検査に行く時、搬送する看護助手が輸液ポンプの電源コードを外し車椅子のポケットに入れた。しかし、患者はストレッチャー移動に変更となり、電源コードは車椅子のポケットに入れたまま片付けられた。他の看護師がその車椅子を使い電源コードの行方が分からなくなった。
背景・要因: 輸液ラインや機器の電源コードは間違えてひっかけやすいものとの認識があり、それを防ぐために外したものである。途中で車椅子からストレッチャーに変更となったため、一連の行動が中断し電源コードの事を失念してしまったものと思われる。
改善策: ・輸液ポンプから電源コードを外すさない。
・移動する際には本体とコードをセットにして移動する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 持続注入中のニカルピン２mL/hの残量アラームがなった。シリンジポンプの電源を切り、そのまま更新するのを忘れた。勤務交替時他の看護師が発見した。
背景・要因: 残量アラームで、すぐに薬剤を準備しなかった。残量アラームでシリンジポンプの電源を切った。
改善策: ・残量アラームですぐに薬剤を準備する。
・薬剤業務を中断せざる得ない状況が発生した場合は、他者の協力を得る。
・薬剤更新方法を理解する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: メイン点滴の輸液ポンプ（テルモ）のコンセントを抜いてベッドの位置を移動したが、終了後コンセントの差し込みを忘れた。１時間半後訪室した際、輸液ポンプの電源が切れ、１時間半メインの点滴が止まっていたことに気付いた。輸液ポンプは充電できない機種であった。他に側管から薬液が注入されていたため、点滴ルートの閉塞は無かった。
背景・要因: ベッド移動後コンセントの確認をしていない。ベッド移動後、輸液ポンプの作動状態を確認していない。「充電不可」と表示されていたが、後面に小さく表示してあり、目立たなかった。ポンプには、機器毎に使用中に電源等をチェックするための点検表を下げているが、活用されず、外されていた。
改善策: ・輸液ポンプ使用中の点検表の活用方法を見直し、周知する。
・充電不可のポンプには、表示方法を取り決め、前面に見やすいように表示することにした。
・充電不可のポンプはできるだけ使用しない。もし使用する場合は、移動しない患者に使用する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患児に投与されているドルミカムが日勤帯で１mL/hから０．５mL/hに減量となり０．５mL/hに設定した。昼にドルミカム作成後より２４時間たっていることに気付きドルミカムを作り直し設定した。その後も時間と指示量を確認していた。日勤の終わりでドルミカムが設定量より１mLほど遅れていたが、それほど気にかけていなかった。準夜帯で予定量より３mL遅れていたためシリンジポンプを変えてみたが同様に遅れて動いていた。深夜帯に入り２０mLのシリンジから１０mLのシリンジに変えてみた。その後やや遅れはあるが設定どおりに動いていた。
背景・要因: シリンジポンプを過信していた。１時間毎に積載量での確認を行わず、シリンジでの量の確認を行わなかった。投与量にあったシリンジを使用していなかった。どのサイズのシリンジを使えはよいか判断ができなかった。
改善策: ・シリンジポンプを過信しない。
・投与速度にあわせたシリンジの選択基準を作成する。
・シリンジポンプ・輸液ポンプに関する勉強会を行う。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジ内の薬剤が減量しておらず、停止のままになっているのに気付いた。ＩＣＵ（集中治療室）から帰室後、ペルジピン１mL/hの指示にて１０mLのテルモシリンジを使用していたが､テルモポンプのシリンジ規格は２０・３０・５０mLであった。
背景・要因: シリンジポンプ作動開始時に、ダブルチェックをしていなかった。開始されたものと思いこんでいた。ＩＣＵからＪＭＳ製の１０mLシリンジがつながり帰室していたため、テルモポンプも１０mLシリンジが使用できると思い込んでいた。ルート類チェック表を用いて確認していなかった。
改善策: ・ルートチェック表にシリンジポンプとシリンジ規格があっているか、開始しているかチェック項目を追加する。
・各勤で必ず残量の確認を行なう。
・シリンジポンプセット時必ずダブルチェックを行なう。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプを使用し点滴を行った。ポンプ内でルートが屈曲していたが、ポンプのアラームが鳴らず、丸１日滴下されなかった。
背景・要因: 輸液ポンプの保守管理の不徹底。
改善策: ・確認の徹底。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: インスリン２０単位入りのメインの輸液を２０mL/hで持続点滴していた。当日分のメインの輸液に交換した際、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプ）内のルートをはさみ直した。きちんとはさまれているかどうかの確認を１人で行った。日勤帯の看護師は滴下の確認をし、輸液ポンプも通常通り作動しており、残量の確認も行っていた。準夜、深夜でもポンプは正常に作動しており、積算量に問題はなかった。しかし準夜帯の看護師は積算だけを確認し、滴下や残量は確認しなかった。翌朝訪室すると、メイン残量が多いことに気付き、他看護師と確認すると滴下がされていなかった。ポンプ内を確認するとルートがしっかりとセットされていないことを発見した。積算は時間通りにカウントされていたが、残量が多くほぼ落下していないと推測された。インシデント発見までにポンプのアラームは作動しなかった。
背景・要因: 土曜勤務で人が少なかったこともありポンプ内のルートのセットし直しを１人で行ってしまった。また、その後の観察が不十分であった。１４時のトータル計算時も２０mL/hであり、残量は目視で大丈夫だと判断し、インシデントに全く気付かなかった。ポンプのアラームも作動せず積算のカウントも通常通り進んでおり、準夜の看護師も異常に気付くことができなかった。
改善策: ・輸液ポンプ設定し直しの際のダブルチェックの徹底。
・滴下・残量チェックの徹底。
・機器が正常に作動していれば点滴は滴下されているだろうという思い込みをなくす。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプ内フィンガー部でルートがよじれていたため、輸液されていないことを翌日の日勤看護師が気付いた。
背景・要因: 朝９時にフルカリックを交換した際、輸液ポンプ内のルートの位置を移動させて開始した。１５時の検温時のチェックでポンプの積算量４８０mLに比べ、袋の減りは少ないと思い、クレンメや刺入部の確認を行ったが、滴下筒・ポンプ内は確認しなかった。点滴がハイカリックに変更になったため、交換したが差し替えしか行なっていない。この患者は術後でシリンジポンプを5台使用しており、それに注意が集中してしまった。
改善策: ・輸液ポンプの積算量を過信せず、滴下筒で滴下を確認する。
・輸液ポンプ内のチューブの装着を確実に行なう。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 朝６時の輸液ポンプチェック時に、輸液ポンプの表示上は積算量が増量していたがボトル内の残量は全く減っていなかったことに気付いた。ポンプを開いてみるとルートが中で屈曲して通っていた。閉塞アラームは鳴らなかった。
背景・要因: 点滴ルートをポンプの中のルート固定部にしっかり固定されたか確認しないで閉めてしまった。
改善策: ・更新時ルートをポンプ内固定部にしっかり通し、ロックが確実にされているか確認してから開始する。
・ポンプチェック時に滴下、積算量を確認すると共に、ボトル内の残量を確認する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 時間指定のある抗生剤の点滴を輸液ポンプで施行していた。施行時、ポンプ内の溝にルートを押し込み、設定と滴下していることを確認した。完了のアラームが鳴り、看護師が訪室すると全量近く残っていた。ポンプの設定をし直して、再開したら４mL滴下したので退室した。しかし、その後再度アラームが鳴り、他看護師が確認したところ、滴下していなかったのでポンプを開けるとポンプ内のルートがはみ出していた。
背景・要因: １時間の点滴であったが、その間、訪室し確認ができていなかった。ポンプ内のルートの設定が正しくセットできていなかった。アラームが鳴ったにも関わらず、ポンプを開けて確認する作業ができていなかった。
改善策: ・点滴施行中は、何度か訪室し、異常がないか確認をする。
・ポンプのアラームが鳴った際、ポンプ内のルート異常が無いか確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 日勤帯でシリンジポンプを用いてノボヘパリン注を施行中の患者を受け持っていた。検温時、シリンジポンプ（テルフュージョンシリンジポンプTE-５２５）の流量は指示通りの３．５mL/hであり、シリンジサイズの表示が５０mLでライトが点灯していたため、電源が付いており開始していると判断した。準夜帯で他の看護師がノボヘパリン注の残量が多いことに気付き、シリンジポンプの確認を行ったところシリンジホルダーが上がっており、停止状態となっているところを発見した。シリンジポンプのブザーは発見するまで一度も鳴っていない。残量から逆算すると約１１時間前から停止していた様子であり、再び開始した。
背景・要因: シリンジポンプを使用している患者を受け持った経験が浅く、シリンジポンプの確認事項・回数不足であった。また日勤帯で更新する予定ではなかったことで、どこか気持ちに油断があったと考える。ノボヘパリン注の次回の更新は準夜帯であると思い込んでおり注射器の目盛りで正しく施行されているか総量の確認を行っていなかった。
改善策: ・もう一度シリンジポンプの管理方法を見直し、正しく行えているか他の看護師に確認してもらう。
・訪室回数を増やし検温時だけでなくトイレ介助時などでも、シリンジポンプの確認を確実に行っていく。
・同じ勤務帯の看護師にも訪室時には確認するよう声をかける。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者はCV挿入の処置をしていた。介助には看護師がついていた。介助中にフローラン（シリンジポンプ）を看護師が交換した。２０時に処置が終わりフローランのシリンジの残量を確認し印をつけた（残５mL）。その後他の看護師が患者の身の回りを整理し再度フローランを確認すると残量が減っていないことに気付いた。確認すると押し子にスライダーが密着しておらず、離れた状態であった。直ぐに押し子にスライダーを密着させ正常に作動している事を確認した。
背景・要因: フローラン交換する際に看護師がダブルチェックをしていたか不明である。２０時に印をつけた際、フローラン更新をした際のチェックがなく何時に更新して残量が何mLだったのかすぐに把握が出来なかった。２０時に確認した際に押し子がスライダーに密着していなかった可能性が高いが確認できていなかった。介助を交替する際に場所が狭く、医師が清潔操作していたため点滴のダブルチェックが出来ていなかった。何時に更新したたか残量がどれくらいか申し送りを聞く声かけが出来ていなかった。
改善策: ・介助した看護師、受け持ち看護師、準夜のフリーの看護師が関わり情報共有が上手く行えておらず、また責任の所在も曖昧であった。
・介助の看護師が、点滴更新をしたが準夜の看護師が一緒にダブルチェックに行くべきであった。
・介助を交替する際にはお互い声をかけあって申し送り、情報を共有する。
・交替の際には必ずダブルチェックを必ず行う。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプ（テルモシリンジポンプＴＥ－３３１Ｓ）を使用してノルアドレナリンを投与している患者。シリンジの外筒がシリンジポンプの溝にはまっていなかった。シリンジを交換する時に他のスタッフが気付いた。設定量は患者に輸液されていた。血圧の変動はなかった。
背景・要因: シリンジのフランジが確実にスリットに挿入されていなかった。シリンジ交換時の確認不足。患者観察のため度々訪室しているが、ポンプ作動の確認は不十分だった。当院では「シリンジポンプ使用中の確認事項」を作成し、看護スタッフはそれを見ながらポンプを使用することになっているが、確認行為が曖昧であった。
改善策: ・シリンジ交換時は、確認事項を一つずつ確実にチェックしていく。
・患者観察時、使用中の医療機器の作動状況も必ず確認する
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 受持ちでない患者の輸液ポンプのアラームが鳴っていたため、訪室した。点滴筒センサーの感知不良と判断し、一度電源を切り設定し直した。その際、以前自分が受け持っていたときは、２mL/hだったため、その速度で設定したが、２日前に１mL/hに変更になっていた。ポンプにも現在の指示量が記載されていたが見落とした。誤った速度で約４時間滴下され、深夜看護師が発見した。
背景・要因: 数日、指示変更がなく２mL/hで滴下されていたため、思い込んだ。設定時、指示の再確認を怠った。受持看護師も２４時の確認時発見できていない。
改善策: ・電源を切って設定し直すときは、指示を再確認する。
・相手チームの処置施行後は、速やかに報告する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 前日、輸液ポンプにて塩酸モルヒネ注３０mg４mL/hで投与されていたが、塩酸モルヒネ注６０mg２mL/hへの変更された。交換時間が休憩時間と重なってしまったため、他の看護師に交換を依頼した。この際、点滴内容と速度を一緒に確認した。投与した他の看護師は速度を変更せず、休憩後、当事者も速度の確認をせず、準夜看護師が過剰投与を発見した。約７時間倍量投与となった。
背景・要因: 病棟ではポンプ類の速度設定の確認を看護師２人でダブルチェックすることになっていたが、休憩後、他の看護師が速度も変えたと思い込んでしまい、速度の確認をしていなかった。ローテーションをしたばかりであり、慣れない環境や業務などでインシデントを起こしやすい状態と思われる。
改善策: ・ポンプ類の速度をダブルチェックすることを徹底する。
・インシデントを起こしやすい状態であることを念頭に確認を徹底する。
・コミュニケーションを積極的にとっていく。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプで投与中のディプリバンを、７mL/hから６mL/hへ減量したつもりであったが、実際には５．９mL/hとなっていた。
背景・要因: 滴下速度のデジタル表示が「６．０」となったところでダイヤルを回すのを止め、スタートボタンを押したが、以前、滴下速度を変更した後に、スタートボタンを押すことを忘れたというインシデントを起こしたことがあるため、スタートボタンが押されてグリーンランプが点いているかどうかは見たが、滴下速度のデジタル表示を確認しなかった。速度変更した後、３０分以内に点滴速度の再確認をするのを怠った。
改善策: ・シリンジポンプを操作するときは、必ず滴下速度のデジタル表示を必ず指差し確認する。
・急いでいても、シリンジポンプの滴下を操作するときには、ダイヤルを勢いよく回しすぎない。
・点滴管理の基本を怠らず、点滴交換をした場合や速度変更した場合は、３０分以内に再度確認することを徹底して行なう。
・指差し確認だけでなく、指差し呼称も徹底して行うよう指導した。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 点滴漏れにより針を刺しかえた際、シリンジポンプの電源を切った。電源を入れ再開した際に、３mL/hで設定したが、実際は５mL/hの投与であった。翌日の深夜が投与量に疑問を感じ確認したところ、投与量の間違いが発覚した。主治医に報告し、５mL/hで投与続行の指示を受けた。
背景・要因: 前日勤務時、３mL/hであったため思い込んでいた。投与再開時に注射指示一覧で投与量を確認しなかった。
改善策: ・更新、開始時は、シリンジポンプの投与量と注射指示一覧を照らし合わせて施行する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプで持続点滴を行なっている患者に点滴を更新しようとしてクレンメを閉じて輸液ポンプの電源を入れ直し、新たに流量４２mL/hと設定量５００mLを入れた。チェックシートを見てもう一度流量と設定量を指示と確認しクレンメを開け、開始ボタンを押して退室した。その１０分後に別の看護師が流量５００mL/h、設定量４２mLと逆に入力していたことに気付き、すぐに入力し直した。
背景・要因: 輸液ポンプの設定を新たに入力し直そうとし、口には出さずに、頭の中で流量と設定量を言いながら入力してしまった。自分で流量と設定量を確認したつもりになっており、点滴を開始した際に滴下状況を見てはいなかった。ポンプのチェックシートに沿って確認したつもりになっていた。
改善策: ・指差し確認と口に出しながら輸液ポンプの流量と設定量を確認する。
・開始ボタンを押した後には必ず滴下状態を観察する。
・確認をするときには流量と設定量とをもう一度声に出して指さしをしながら指示とチェックシートと再度確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 持続点滴を追加し８０mL/hで設定したが１時間半後に輸液が終了した。当事者は正しく設定したといっていたが、メーカーで輸液ポンプ（輸液ポンプＴＥー１６１Ｃ）の履歴を調査したところ、予定量と設定量を間違えていた。ボタン１つで予定と設定を切り替えるタイプだったため、量の設定を誤った。
背景・要因: 流量設定後の確認が不十分だった。設定後に確認巡回をしていない。
改善策: ・指さし呼称を徹底する。
・機種が２種類あり古いタイプは間違いが生じる危険性が高いことを周知する。
・設定１０分後に巡回して滴下状態、ポンプ作動状態を再確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: プレドパ２００mg１０mL/hで施行中であった。輸液が終了したので同薬剤を追加した。その際に、積算をクリアしてスタートボタンを押すだけでよいところ、誤って設定切り替えボタンを押した。３０分弱後に同患者が腹痛を訴えナースコールしたため、当直医とともに訪室し、流量が２００mL/hにセットされていることに気付いた。
背景・要因: 看護師は、中途採用で配属１ヶ月位であった。輸液ポンプの操作指導は行われていたが、まだ不慣れな点はあった。また、使用していた輸液ポンプは予定量設定中１０秒経過すると自動的に流量設定画面に切り変わるタイプであったため、予定量２００mLを設定するつもりで流量２００mLと設定した可能性がある。また、スタートボタンを押す前と部屋をでる前に設定を再確認するというマニュアルが守られていなかった。
改善策: ・個別には、輸液ポンプについて再教育。
・全体には、１０秒経過すると予定量が流量に切り替わることを広報し、周知した。
・また、カテコラミン類にはこのタイプの輸液ポンプは使用しないこととした。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプ３台、シリンジポンプ１台使用中の患者の輸液ポンプの完了アラームが鳴っていた。年目の看護師が訪室し、どのポンプを停止すればいいのか判らず、目についた輸液ポンプを停止してしまった。輸液ポンプはアラームが鳴り続けていた。アラームの原因は深夜の更新した際、積算量のリセットされていなかったためであった。
背景・要因: ４台のポンプがあり、そのうちの1台のアラームが鳴ったが、どのポンプの完了アラームか確認することなく、シリンジの消音を押してしまった。患者の点滴ポンプは４台あったが１台しか見えていなかった。
改善策: ・まだ、慣れない輸液ポンプやシリンジポンプを使用する時には先輩看護師に声かけをする。
・どのポンプのアラームは鳴っているのか、確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 準夜勤看護師より２３時にジルチアゼムをOFFにしたと申し送りを受けた。時の巡視時に中止したはずのジルチアゼムが２mL/hで滴下されており、滴下されるべきシグマートがOFFとなっていた。
背景・要因: 輸液ポンプが多く、また、滴下数も同量であったことで間違ってしまった。ポンプには、薬剤名が記載されていたが、確認不足であった。
改善策: ・中止する薬剤は、ボトルからルートを辿って輸液ポンプをOFFにする。
・中止、開始後に他のスタッフと確認する。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 右下肢の静脈ルートから、赤血球濃厚液を投与していた。勤務交替時に静脈ルートの確認をした。投与から３時間後にシリンジポンプの閉塞のアラームが鳴り、下肢を確認すると点滴漏れをしていた。下肢の状態は、硬結・腫脹・内出血していたため、すぐに静脈ルートを抜去し、指示のリバノール湿布を貼付した。
背景・要因: 投与中の下肢の状態を勤務の最初しか確認せず、適宜観察することを怠った。
改善策: ・薬剤投与中は、適宜、漏れがないか確認する。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 塩酸モルヒネ８Ａ＋生食４２mL（トータル５０mL）をシリンジポンプ（テルフージョンシリンジポンプ）にて注入中であった患者の更衣の際、塩酸モルヒネの三方活栓をオフにした。その後再開するのを忘れ、夜勤者より塩酸モルヒネの三方活栓がオフであったことを指摘された。
背景・要因: シリンジポンプの使用前点検を行うことになっていたが、実施したかの確認を行うシステムがなかった。シリンジポンプのアラームが鳴らなかった。
改善策: ・シリンジポンプについてすぐに業者による点検を行った。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 持続点滴を行っていた。患者は母とプレールームにおり、輸注ポンプを確認すると、電源が切れており時間点滴が流れていなかった。
背景・要因: 定期的なポンプ確認不十分。
改善策: ・定期的にポンプの確認を行う。
・原因不明でポンプが停止した場合は、点検が必要なため他の物を使用して点滴再開するようにする。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ２２時の抗生剤を６０分タイマーをかけてシリンジポンプで０．４mL/hで開始していた。２３時のミルク片付け中に終了のタイマーが鳴ったのに全く気付かず、そのまま続行していた。１時３０分に深夜の看護師がおかしいと気付き、その時点で注入を中止した。ハベカシン０．４mLを１時間かけて投与する予定が約２．５倍量投与した。
背景・要因: ６０分タイマーをかけて行っていたが、終了の確認をしていない。処置に追われて意識下になく忘れてしまった。
改善策: ・注射をセットする時は指示量のみ準備して行う。
・終了の確認をきちんと行う。
・タイマーに頼らないこと。メモなどを書いて貼り、相手のスタッフにも伝える。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者右ソケイ部よりＩＶＨ（中心静脈栄養）施行していた。準夜看護師は２３時に輸液バックを交換した。深夜看護師は巡視時に輸液ポンプが動いていることは確認していた。朝方訪室した際、輸液の残量が減っていないことに気付き、ルートを確認したところ、点滴のクレンメが開放されておらず、８時間点滴ルートは閉塞していた。
背景・要因: 準夜看護師は患者が点滴のクレンメを触るため、輸液ポンプより上部にセットした。上部にセットしても異常時はアラームが鳴ると思っていた。また深夜看護師は輸液ポンプが動いているため適切に作動していると思い込み、積算量と輸液残量の確認を行わなかった。
改善策: ・輸液ポンプの正しい使用について各部署へ周知した。
・各病棟看護師に輸液ポンプ使用時でも流量、積算量、残量はチェックするように指導した。
・マニュアルにも１０００mLのバックは目視では残量の確認がしにくいので、残量をチェックするよう、周知徹底した。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 勤務終了時患者の輸液の注入量チェック時、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ）の開始されておらず、８時間強心剤が注入されていない事に気付いた。
背景・要因: 勤務開始時に各点滴のルートを確認し、チェックシートにもサインしているが起ってしまった。処置等で病室を訪室するときは開始ボタンの点灯確認を必ず行うべきであった。このポンプは、流量設定のみで予定量設定をしない場合は、スタートボタンを押した直後に「“ピーピーピー”」とアラーム音が鳴るがその後はならないがアラーム音でスタートしたと思い違いをした。
改善策: ・アラームだけに頼らず目で確認を行う。
・病室巡回時の機器類の作動チェックする。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者を内視鏡室へ移送中に点滴棒についていた輸液ポンプ（テルモ輸液ポンプＳＴＣ－５０８）が本体と留め具部分が割れて、本体が落下した。落下したポンプは患者には当たらず、外傷はなかった。近くにいたME（臨床工学技士）に依頼して、別の輸液ポンプに交換してもらい、輸液は継続した。
背景・要因: 段差のある所で輸液ポンプに振動を与えてしまった。
改善策: ・輸液ポンプに破損部分がないか常に確認。
・患者の移送時・移動時は輸液ポンプに過度に振動が加わらないように考慮する。
分類: 頭部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: クモ膜下出血、水頭症のため脳室ドレーンを挿入し、ドレナージ開始となった。ドレーンから血性排液が多量に流出しているところを発見した。ドレーンの確認をすると、フィルターの部分のクランプをしたままであったため、設定圧が下がり、多量の排液を促してしまっていた。CT上、脳室の虚脱はなく、ドレナージ続行となった。
背景・要因: １時間毎にしているドレーンのチェック項目を確認しながら開放にし、その後で、チェックリストに印をしていたため、もれがでてしまった。
改善策: ・ひとつ開放したらチェックリストにチェックをするなど、一つ一つチェックをしていく。
分類: 頭部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 両側慢性硬膜下血腫にて、両側に血腫腔内ドレーン挿入中であった。ＣＴ検査に呼ばれたため準備をした看護師が両側ドレーンをクランプした。その後他の２人の看護師で検査に出し、帰室した。人の看護師は右側のドレーンを開放した。もう人の看護師は医師の指示でクランプをしていると思ったため、左側のドレーンを開放しなかった。
背景・要因: 検査出しの準備をした看護師と検査に搬送した看護師が違った。看護師同士の伝達が不足していた。
改善策: ・クランプを開放するかどうかその日の担当看護師に確認する。
分類: 頭部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 脳室ドレナージを一時クランプの指示のため、設定圧はそのままにクランプだけをした。口頭指示で「クランプ開放１００mLまで」とあり、０点を確認不十分のままサイフォンの先端０cmHOを見て開放した。ドレーンからの流出がないため次の勤務者が確認すると点が１０cmHOとなっていた。
背景・要因: 以前に同患者に対するクランプエラーが発生していた。医療安全管理委員会における審議の結果勉強会などの実施を伝えていたが、この事例が発生するまで対策は取られていなかった。原則はダブルチェックであるが、ひとりでクランプを開放した。勤務場所の異動後２ヶ月であり、ドレーンの管理に慣れていなかったため知識不足・経験不足であった。０点は変更されていないと思い込んでいた。
改善策: ・勉強会を実施する。
・根本原因分析の実施をする。
・マニュアルの作成と整備をする。
分類: 頭部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 看護師は脳室ドレナージ患者の看護は行ったことがなかったため、看護師は勤務前の情報収集の後、脳室ドレナージについて他の看護師に確認しようと思ったが、確認をとらないまま夕食が配膳されたため、他の患者と同様にベッドをギャッジアップをしてしまった。その後、移動時には圧が変らないように脳室ドレーンをクランプする必要があることが分かった。患者は頭痛の訴えは無く、経過観察となった。
背景・要因: 脳室ドレナージについて理解できてない看護師が、患者の脳室ドレナージに管理にあたる場合に脳室ドレナージに管理について確認を行なわなかった。また、事前に脳神経外科看護についての学習が不足していた。
改善策: ・初めての患者を担当する場合で、わからないことがある場合は事前に他の看護師に確認してから業務につく。
・脳神経外科看護について勉強する。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 胸水のため、ドレーン留置中の患者。これまでは－２cmHOで間歇的に開放の指示であったが、当日より－１０cmHOで常時吸引の指示を受けた。排液バックの交換の時間と重なった為、新しいバックの吸引圧制御ボトルに蒸留水を指示通り満たし、他のスタッフとともにバックを交換し、常に開放の状態にしてその場を離れた。深夜勤務者がラウンド時に吸引器に接続されていないことを発見し（準備もされていなかった）、吸引器に接続した。
背景・要因: バック交換については本を見て、他のスタッフにも確認したが、吸引器に接続するという、ごく当たり前の手順であったため、そこまで確認するという意識もはたらかなかった。
改善策: ・不慣れな器具や処置は必ず熟知した人とダブルチェックをする。
・知識の欠如を十分自覚し、そのことを周囲に伝え、スタッフだけでなく受持ち医にも実際に見て確認してもらうなどの予防策をとる。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 胸水貯留のため、右胸腔ドレーン挿入中であった。体位変換後、寝衣が胸水で汚染されていた。低圧持続吸引器に繋がっていない方の三方活栓が取れ、胸水が流出していた。三方活栓はオムツの中で見つかった。ドレーンには逆流防止弁が付いており感染の危険性は低いと考え、経過観察とした。
背景・要因: 当事者は当ドレーンを扱った経験がなかった。ダブルチェックの際、ルートを全て触って確認していなかった。ＣＣＵ（集中治療室）勤務経験の浅いスタッフ同士のダブルチェックであった。
改善策: ・経験のない処置、ドレーン類の取扱いは事前に学習または先輩に確認しておく。
・挿入されているカテーテルの構造を理解する。
・ドレーン類は挿入部から排液バッグまで確認する。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 右乳癌術後で、SBバック（ドレーン）を挿入されていた。２時間おきに、SBバックの排液量の観察を行っていた。勤務中、ミキシングをしても全く排液がなく、その原因はSBバックのクレンメが閉じてあり、閉塞状態であったことを、深夜勤務者から聞いた。
背景・要因: SBバックとリリアバックの使い方を同じだと思いこんでしまい、クランプがあるとは知らずに業務に至ってしまった。
改善策: ・初めて見る物品は思いこまず、必ず確認する。
・知らないまま業務に就かない。
・排液が全くないことをメンバーに伝える。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 自然気胸のためメラサキュームで持続吸引している患者が、胸部ＣＴに呼ばれた。担当看護師は電源を切り、ドレーンをクランプして検査に搬出した。主治医が胸部ＣＴ画像を見て肺が膨張していないことに気付き、クランプをしていけないことの指摘をした。
背景・要因: 持続吸引している患者の検査の際の注意事項の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジ管理の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジしている患者の移動時の注意事項等、情報共有がされていなかった。
改善策: ・胸腔ドレナ－ジ管理の知識の習得、勉強会等を行う。
・カテ－テルをクランプする時、してはいけない時の情報を共有する。
・患者にもドレナ－ジ時の注意事項をよく説明し、協力を得る。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 医師の回診時に、胸腔ドレーンより洗浄が行なわれていた。洗浄時に、医師によりドレーン（アスピレーションキット）のクレンメが操作されていたが、医師からの申し送りはなかった。洗浄が終了し、クランプ鉗子を用いて胸腔ドレーンのバッグ交換を行ったが、クレンメがクランプされていることに気付かなかった。
背景・要因: ドレーンチェック時に、排液が増加していた為、クレンメの状態を確認しなかった。胸腔ドレーンの洗浄後、クレンメが開放されていると思いこんでいた。
改善策: ・ドレーン挿入部から排液バッグまでのルートを屈曲や閉塞、破損がないか、訪室しドレーンチェックする度に確認する。
・胸腔ドレーンにクレンメをつけないように医師と調整する。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 左肺に胸水貯留している為、アスピレーションキットが挿入されていた。医師の指示で３０分間ドレーンを開放し、その後クランプしていた。翌朝、医師からドレーン開放し、排液が１５００mL流出した時点でクランプするように指示を受けたため、ドレーンの鉗子をはずした。その後、アスピレーションキットのクレンメが開放されていない事に気付き、ドレーンがクランプされたままであることを発見した。
背景・要因: １人でアスピレーションキットを操作したことがなかった。アスピレーションキットにクレンメ、三方活栓がついていることを知らなかった。トロッカーカテーテルと同じ操作でよいと思い込んでいた。ドレーン開放時、挿入部からバッグまでのドレーンをたどって確認していなかった。
改善策: ・点滴と同じように、挿入部からバックの接続まで問題ないかたどっていく。
・カルテでの情報収集、申し送りを受ける時点で使用しているドレーンの種類、管理方法を理解しておく。
・ドレーンの基本的管理方法について学習し直す。
・初めての操作の時は、リーダーなどと操作確認を行う。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 右自然気胸の手術が終了し、手術台から４名で介助し、患者用ベッドに移動する際、胸腔ドレーンが手術台レールに引っ掛かっており、胸腔ドレーンが抜けた。すぐに圧迫、縫合した。その後レントゲン撮影し、肺の膨張に異常なくドレーンは再挿入せずに経過観察し、患者は予定通りに退院した。
背景・要因: 移動時には声をかけて一斉に行っているが、「チューブ類よし」などの掛声がなかった。ベテランが行っていることが多かったが、その時は不在で、誰が声をかけるか決めていなかった。ドレーンは挿入部の固定のほかに１か所エラテックス絆創膏で固定しているが、慣れていないスタッフで固定するのを忘れた。胸部ドレーンバッグなどを持った者がライン類の確認をすることになっているが、忘れていて注意していなかった。
改善策: ・移動時の声をかけるスタッフを決めておく。
・ドレーン固定を確実に行うように手術前に絆創膏を切って準備しておく。
・チューブ管理の責任者はチューブ確認を徹底をする。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 胸水ドレナージを施行し、時間で１５００mLの排液予定であった。３０分毎に訪室し、排液の確認を行った。看護師が訪室し、排液されているかを確認し流出には問題は見られなかった。その後再び看護師が排液を確認するため訪室したところ、排液が止まっていることに気付いた。ドレーンの状態を確認したところ、三方活栓の蓋がなく、また、三方活栓が開放されており、そこから刺入部まで空気が満たされていること、刺入部は固定がされておらずハッピーキャスの翼状になっている部分がcmほど飛び出ているのを発見した。緊急でトロッカー留置術が施行された。その後、呼吸苦や胸痛の訴えはなく、経過観察となった。
背景・要因: 胸水ドレナージ施行中に、ドレーン上の三方活栓の状態を確認しなかった。ハッピーキャスがしっかりと固定されていなかった。排液の流出を確認する際に、三方活栓の状態まで確認できていなかった。
改善策: ・ドレナージをする際には、ドレーンに問題がないか確認する。
・流出を確認する時には、三方活栓の向きや刺入部の確認も行なう。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 胸水貯留にて胸腔ドレナージ目的で胸腔ドレーンを挿入し、前日にピシバニールを注入、その後－１０cmHOで吸引していた。ドレーンバッグ交換時に蒸留水を入れずにエアシールで接続した。他のスタッフに確認後、すぐにウォーターシールに繋ぎ変えた。
背景・要因: 通常胸腔ドレーン挿入時、ドレーンバッグの交換の際はウォーターシールで接続しているが、今回の場合計画の欄に「挿入時水なしで接続」と記載があり、その後の勤務もエアシールと思い込んでしまった。エアシールの記載の際は一気に胸水の流出があり、蒸留水を入れなくともすぐにシールの状態が作られていたためそのような記載があったことが判明した。
改善策: ・疑問に感じた時や、いつもと違う場合は他のスタッフや医師に確認を行う。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 患者は左右胸腔ドレーンを留置しており、持続吸引していた(歩行時ウォーターシール可)。受け持ちが、左右のドレーンバックを交換した。翌日回復室から自室へベット移動する際、ドレーンバックの水封部に水が入っていないことに、医師が気付いた。
背景・要因: ドレーンバック交換時にマニュアルを参照しなかった。水封部に水を入れなければならないという認識はあったが、入れる方法を正しく理解していなかった。交換後もドレーンバックの観察を行っていたにもかかわらず、水封部に水がはいっているかの確認をしていなかった(観察点のマニュアルを徹底していなかった)。交換から発見までの勤務者もドレーン挿入時の確認が徹底されていなかった。
改善策: ・医療器具操作時はマニュアルを確認し、徹底する。
・胸部ドレーン挿入中の観察点を把握し、確実に行う。
・移動前後(吸引を外した前後)は必ずエアーリークの有無の確認を行う。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 心のうドレーンと前縦隔ドレーンを接続後、低圧持続吸引に記載する表記を反対につけてしまった。
背景・要因: ドレーンを接続後、すぐ低圧持続吸引に表記せず、後回しにした。
改善策: ・ドレーンを接続後直ちに低圧持続吸引に表記する。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 患者はＰＴＣＤ挿入中であり、１日１０００mL排液後、クランプの指示があった。回診時より開放し、１０００mLの排液あったため、付属の三方活栓にてクランプしていた。その後ナースコールがあり、患者は「何かにひっかけて知らないうちに開いてしまったらしい。腹が少し楽になった」と話す。排液はすでに６５０mLあり、三方活栓は閉じた状態になっていた。患者自身で三方活栓を閉じたと話した。三方活栓を閉じ、鉗子でクランプをし経過観察をした。
背景・要因: 患者の行動範囲を確認できていなかった。患者に危険性について説明が足りなかった。三方活栓がすぐに動いてしまう仕組みだった。
改善策: ・患者に危険性についての説明を行う。
・三方活栓がすぐに動くものから、固定できるようにする。
分類: 胸部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 右乳がん手術後、胸水が貯留しており右胸腔ドレーン挿入していたがレントゲン写真上抜けかけていた。前日までは正しく挿入されていた。胸腔ドレーン挿入部は固定テープを２ヶ所しており、マーキングされていたが、ドレーン挿入部はたくさんのマーキングがされていたため、どれが初回マーキングしていたものか不明であった。ドレーンの５cmと１０cmのところにマーキングされていた。
背景・要因: 挿入部のマーキングが多数あり、どれが正しいのかわからなかった。
改善策: ・マーキングは正しく行う（変更があれば誰が見ても分かるようにマーキングする）。
・看護師もレントゲン写真を見てドレーンの位置を観察する。
分類: 腹部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 術後ドレーンが本と多く、腹腔内持続洗浄を行っていた。末梢の側管より点滴を開始しようとして持続洗浄ラインと似ていたために、間違えないように気をつけていた。ラインをたどって確認するマニュアルになっていたが、途中から目視で確認し持続洗浄されていた三方活栓から接続してしまった。回診に回っていた医師が発見した。患者には変化がなかった。
背景・要因: 末梢のラインと腹腔内持続洗浄に使用していたラインが同じであった。
改善策: ・末梢ラインを閉鎖式ラインに変更した。
・ラインに目印をした。
分類: 腹部ドレーン
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 回診時に左横隔膜下ドレーンの脇の漏れが多量にあり、腹帯・寝巻き、固定のテープにも排液汚染がある事を発見した。そのため回診後に寝巻き交換、固定部の包帯交換を行った。テープの浸出液で汚染が強く、固定も頑丈で素手で固定は取れなかった。そのため切り込みいれようと慎重にハサミを使用したが、つい力を入れすぎてドレーンに傷をつけてしまい、そこから排液が漏れた。すぐに逆流防止のため医師に報告し、損傷部消毒した後、テガダームテープで３重に補強し経過観察するよう指示を受けた。排液、圧の漏れはなく、陰圧がかかっており、特に患者に影響なく経過した。
背景・要因: ドレーンの包帯交換を素手で取る事はかなり困難に思い、ハサミを使用する事を禁止されていたが慎重に行えば問題ないと思ってしまった。先輩に相談せずに自分自身の判断で勝手に行動してしまった。処置中に患者に話かけられて少し注意がそれてしまった。
改善策: ・処置で困った時は自分ひとりで判断せずに必ず先輩に相談してから行動する。
・ドレーン類の近くで処置を行う場合、ドレーンを傷つけてしまう可能性のある器具は絶対に使用しない。
・Ｊ－ＶＡＣの仕組みから、管を傷つけてしまうと逆向性感染リスクが上昇してしまうという危険性の意味を考える。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 下垂体腫瘍のため入院中の患者に対し、スパイナルドレーン挿入中であった。準夜、深夜を通して３mLしか排出されていなかった。排液中に浮遊物があり、拍動も弱めであったことから、患者の背部を確認するも屈曲部が見当たらなかった。同じ夜勤者の看護師に相談し、様子観察する事となった。夜勤から日勤へ申し送り、日勤者が患者の観察へ行ったところ、背部にドレーン屈曲があり、ミルキングにて流出をし始めた。
背景・要因: 先輩看護師に相談するだけでなく、実際に患者のもとへ行き、一緒に確認できていなかった。ドレーンの拍動が弱い事や浮遊物があることから、閉塞や屈曲を考え、ミルキングや刺入部、背部の観察をきっちりと行うべきであった。
改善策: ・観察を密に行う。観察方法を確認する為、病棟内でカンファレンスを行った。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 食事が終わりベッドのギャッジダウンをした際、三角巾がはずれて腰のほうに落ちているため直そうとしたところ皮下ドレーンが抜け出ている事に気付いた。食前、ベッドをギャッジアップした時には三角巾の中までの確認はしていないが上層ガーゼは汚染なく、排液の量も増えていた（この時は排液が３０mLから４０mLに増えているように見えた）のでドレーンは有効であると判断した。排液バッグを手持ちの紙絆創膏で固定した。ギャッジアップは電動ベッドであったので横に立ち患者の様子を見ながらであった。食後訪室時排液バッグの固定テープははずれていたがルートは十分余裕のある長さであった。どの時点でドレーンが抜けていたかは不明である。
背景・要因: 食事前にドレーンは有効（この時点では抜けていない）と判断したが、排液量の確認（正確な量を見れるように十分に垂直に出来ていなかった）や上層汚染の確認（三角巾の上から一方向から見ただけで注意深く後ろのほうにまで気を配ってはいなかった）が曖昧であった。ギャッジアップ前に排液バッグの固定をする際、紙絆創膏で固定をした。ギャッジアップ後ルートは確認したが三角巾のずれがないかにまで注意を払っていなかった。その時点では確認したつもりが後で思い返した時にどうであったかが曖昧なのは確認項目を確実に確認出来ていなかった可能性がある。
改善策: ・ドレーンの固定はトランスポアで行う。
・排液バックの量の確認時は垂直にし誤差が少ないようにする。
・上層汚染確認は確実にチェックする。
・ドレーン挿入中、体位を変えた前後などドレーンだけでなく三角巾など固定に関するものにも十分に注意を払う。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 手術室から病棟のストレッチャーへの移動時に、患者の背部に挿入されていたドレーンが、テープと共にシーツに貼りついた状態であり、移動時に人で移動をしたにもかかわらず、患者を確実に持ち上げる事が出来ず背部を引きずってしまった。
背景・要因: ドレーンの刺入部は縫合されていなかった（執刀医の方針で、ドレーン刺入部のガーゼを開放しないため）。
改善策: ・ベッドの移動時には、十分な人員の確保を行い、実施する。
・背部の創や、ドレーンのテープ固定について、移動時の安全が確保されるような方法を、スタッフと共に検討していき、医師とも糸針固定など、すぐ抜去されないような固定方法を検討する。
・整形外科脊椎班内でドレーンの固定（縫合糸による固定）について検討中である。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: スパイナルドレーン挿入中の患者がCTより帰室した。別の看護師がドレーンの圧設定を行いこのときにドレーン解放後の髄液搏動を確認していなかった。体位を整えようと患者を側臥位にしたら、寝衣が濡れており、背部のスパイナルドレーンが切断されているのを発見した。
背景・要因: CTの移動の際ドレーンを体の下に敷いたまま移動させた可能性がある。
改善策: ・移動の際には責任者を決めドレーンの名称とルートの状態を確認する。
・ドレーンは必ず刺入部より末端部まで確認する。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: スパイナルドレーン留置中の患者。ドレーンの高さと外耳孔の高さ調整を行うために体位変換を行った。その際、枕にドレーンがかかり、切断してしまった。医師に報告し、ドレーンを抜去し経過を観察した。
背景・要因: ドレーンの位置を体位変換前に確認できていなかった。
改善策: ・体位変換を行う際には、ドレーン、点滴ルートなどの確認を行い実施する。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 硬膜外チューブを固定する際、テープが長すぎたため医師より「切って」と言われた。患者の体位固定をしていたため、はさみを持つ手しか自由にならず、硬膜外チューブは医師が把持してくれた。いつものように、患者の首元でテープを切った。しかし、テープが半分しか切れておらず、残りの半分を切る際に、テープにチューブがひっついてきてしまったためにチューブと一緒に切ってしまった。
背景・要因: 外回りスタッフとの連携がうまくいかず、体位固定をしているスタッフがテープを切らなくてはいけなかった。また、テープも切りにくく、二度もはさみを入れなければいけなっかた。
改善策: ・体位固定をしているスタッフがテープを切るのではなく、外回りのスタッフがテープを切った方がよい。
・硬膜外チューブを固定する際は、患者の首元でテープを切るのではなく、頭側から下肢側へテープで固定する。
・テープが長い場合は患者に触れないようにはさみで切る。
分類: その他
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 整形外科の手術後にSBドレーンが留置されていた。帰室時、SBドレーンの風船と吸引ボトルの切続面がマーキングされていた。時間ごとにドレーンと排液の観察を行っていた。マーキング部分は風船と吸引ボトルの切続面ではなく、風船全体の輪郭をマーキングしていると思い込んでいた。時間ごとにチェックしている際に徐々に風船がしぼんでいき、時のチェックに明らかに小さくなっていたため、看護師に相談し一緒に確認を行なった。その際、マーキングの意味を取り違えていることに気付いた（マーキングの意味を取り違えていたため、本来よりも低い圧でドレナージされていた可能性がある）。看護師と共に風船をマーキングの部分まで膨らませ、その後、整形外科の当直医、小児科医に報告した。インシデントの前後で、排液量に大きな差はなかった。
背景・要因: SBドレーンについての知識が不十分であった。当病棟にドレーン留置の患者が少なく、知識や実践が不十分であった。日勤と夜勤勤務者の情報の伝達が不十分であった。
改善策: ・ドレーンについての知識を深める。
・実際に留置している患者を見る前には、手順や参考書を必ず目を通す。
・不明であれば、ドレーンについての知識のある他のスタッフに依頼して説明してもらうようにする。
・勤務交替時には、申し出るスタッフが確実にドレーンの確認を行なった状態で、次の勤務者に申し出るようにする。
分類: 部位不明
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: イレウス管挿入予定の患者で、挿入後瘻孔造影を急遽行うことになり、ドレーン刺入部固定に使用されていたオプサイトを医師がはがした時に縫合が外れていることを発見した。造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がしやすいようにオプサイトで固定をした。
背景・要因: 造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がされやすいようにオプサイト固定をした。オプサイトの上からでは縫合が外れているようには見えなかった。
改善策: ・テープをはがす際には縫合が外れてしまっていることも考え、ドレーンを押さえながらテープ除去をする。
分類: 部位不明
記述情報: ドレーンの挿入・管理
具体的内容: 他のチームの患者からナースコールがあり、持続吸引器の吸引圧設定がおかしいといわれたため訪室した。吸引器はコンセントが刺さったままで、圧設定がされていなかった。患者が、「先ほどまでコンセントを抜いてベッドを離れていた」と言ったため、電圧低下により電源が落ちてしまったのではないかと思った。吸引器にぶら下げてある吸引圧チェック板に「－７cmHO」と書いてあったため、その通りに設定した。詰所に戻り、患者のチームの検温者と指示簿を確認したところ、１時間前に医師により、ウォーターシールに変更されたばかりであった。検温者は、そのことを把握していた（吸引圧設定して作動後、５分経過していた）。
背景・要因: 確認不足、記録・記載不備、勤務多忙、当直・夜勤、同職種者間の連携不適切、思い込んでいた。
改善策: ・他のチームの患者の処置は、チームの検温者に確認するか、指示簿で確認してから行うようにする。
・吸引圧チェック板の表示は、圧の変更があったらすぐ書き直す。
・患者本人にも設定の変更などについて説明するようにする。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: 生後８日目の患者に授乳していた。４０mLのミルクのうち半分ほど飲ませたときに哺乳瓶内に母乳パックの一部が入っているのを発見した。残りのミルクは破棄し人工乳にした。
背景・要因: 調乳時に母乳パックを切った時に哺乳瓶に入ってしまった。哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認しなかった。
改善策: ・調乳時に母乳パックは切り離さず分乳する。
・授乳時哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認する。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: 生後６日目でミルクが開始になった。母乳の場合は母親が薬を服用していないか確認した上で飲ませることになっていた。ミルク表には「内服無し」と書いてあったが、産科よりの情報交換表には睡眠導入剤等を服用していることが記載されていた。
背景・要因: 母親に服薬の有無を聴取したとき、確認が不十分であった。母親へ搾乳時の説明が不十分であった。
改善策: ・内服確認は産科よりの情報交換表で行う。
・母親に薬服用時の母乳には薬剤名を記入するように指導する。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: 生後日目の患者の授乳時間で母乳をビンで経口哺乳させる時に、患者は空腹でかなり啼泣しており、早く飲ませようと焦っていた。加温器から母乳の入った哺乳瓶を取り出したが、他の患者のものを手に持っていた。いつもは他の看護師とダブルチェックをするが、その時は入院処置等で側に誰もいなく、確認不十分のまま与えてしまった。患者が哺乳瓶を口に咥えたときに、間違いに気付いた。
背景・要因: 授乳時間と点滴処置の時間が重なった。準夜勤務者は入院患者についており、また各チームの患者にスタッフ一人ずつが授乳していて声をかけづらかった。患者が次々と泣き出し焦っていた。自分も肩から頭にかけて重圧感があり（体調不良気味）なんとなく不調で声が出づらかった。
改善策: ・必ずミルクカードと患者の名前を見て、量と物を看護師２人でダブルチェックする。
・声を出し確認する。
・哺乳瓶の患者氏名を見やすくする工夫をする。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: 生後１歳４ヵ月の患者で、卵白アレルギーがあり、極刻み食を摂取していた。食事に普通の納豆が付いており、副食の代わりのものを依頼すると、かまぼこの刻みを持ってきた。アレルギー反応はなかったが、かまぼこの中には卵白が入っていた。
背景・要因: 栄養科で配膳時に食事の種類と食札の確認ができていなかった。かまぼこに卵白が使用されていることに気付かなかった。
改善策: ・普通食以外の食事については食材と食事の形態など配膳時に確認をして給食から出す。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: 日齢１５日目の低体重の患者に経管栄養を実施する際、体重２０００g以下の新生児用のミルクを使用しなければいけないところを、間違って体重２０００g以上の新生児に使用するミルクを使用してしまった。患者に変化はみられなかった。
背景・要因: 準備前に指示量は確認していたが体重を確認していなかった。思い込みと先入観で間違っていることに気付かず準備をし、また注入実施直前も体重を確認していなかった。
改善策: ・思い込みと先入観をなくして行動する。
・内容・時間・指示量など確認すべき内容を、必ず準備前後と実施直前に確認することを怠らない。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養
具体的内容: クリーンルーム入室中の患者より「おやつにママグルトが出ているけど、乳酸菌は駄目なのに飲んでも良いんですか」と質問があった。ママグルトは乳酸菌製品でもあり、飲食して良いか不明のため栄養課に問い合わせた。その結果、配膳ミスであることが判明し患者はママグルトを飲むことはなかった。他のクリーンルームの患者も母親が飲ませないほうが良いと判断し、飲むことはなかった。
背景・要因: クリーンルーム内の患者は免疫力が低下しており、移植前の腸内無菌化治療開始中であったため、気付かずに飲んでいたら、移植への影響が大きく、移植後の下痢への要因になる状態であった。確認が不十分、教育・訓練が不十分だった（栄養課の配膳担当者が交代したばかりであった）。
改善策: ・栄養課で委託業者スタッフ全員への教育を実施した。