Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 急性肺炎で入院した２歳の患児に対し、担当医は、メチルプレドニゾロンを投与する際、静注薬の「デカコート」ではなく筋注用の「デポ・メドロール」を処方した。看護師は、静脈投与の指示に基づき「デポ・メドロール」を静脈投与した。担当医は、端末に「メチルプレドニゾロン」と入力したところ、「デポ・メドロール」が検索され、「デポ・メドロール」が「メチルプレドニゾロン」であることを確認したが、使用方法までは確認しなかった。指導医は口頭で報告を受け、使用について承諾したが、使用方法については確認しなかった。
背景・要因: 医師がデポ・メドロールが筋肉注射専用と知らずに処方した。薬剤師に限定薬品であることの認識がなかった。看護師がデポ・メドロールが筋注専用と知らずに注射を実施した。
改善策: ・電子カルテのオーダー薬剤名称に筋注専用薬であることを示す「筋」を表示することで、識別をしやすくする。
分類: 方法間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: 患者は、生体肝移植後の出血のため木曜日にＩＣＵ入室した。翌日の昼から患者にプログラフの持続注射を開始した。医師は、２日でプログラフを終了するつもりであった。２日後、プログラフがなくなり、指示書に中止の指示がなかったため、担当看護師は追加投与した。担当看護師は、持続注射を継続していると申し送りを受けていたため、主治医に確認しなかった。３日後、プログラフがなくなり、指示書にプログラフ持続注射の指示がなかったため、別の担当看護師が主治医に確認したところ、土曜日のうちに終了する予定だったプログラフの持続注射が追加更新されていたことが判った。
背景・要因: 医師は自分でプログラフの管理をしていたため、看護師が追加することは考えていなかった。看護師は医師が自分で管理していることを知らなかった。追加静脈注射と内服の切り替えの時期だった。土日で月曜日までの薬剤が病棟にあった。病棟薬剤師がいない。
改善策: ・プログラフ取り扱いマニュアルの見直し指示書の記載を改善（中止などもきちんと記載するなど）する。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者に塩酸モルヒネ１０００mg＋生食１４mLをシリンジポンプで０.６mL/hで投与していたが朝６時に０.４mL/hにポンプの設定を変更した。その後、深夜看護師は患者を車イスでトイレに誘導した。その際、ポンプの本体からコンセントをはずし、病室に戻って来てコンセントを差し込んだ。ポンプのアラームは鳴らなかった。２時間後深夜看護師はモルヒネ残量１４mL、０.４mL/hで注入していると日勤の受け持ち看護師に申し送った。受け持ち看護師は、輸液の残量の確認をしたが、設定値の確認をしなかった。昼、ポンプのアラームが鳴り他チームの看護師が訪室した。その時、輸液の残量が０mLでポンプの流量設定値が４mLになっているのを発見した。
背景・要因: 深夜看護師がシリンジポンプ設定値入力を間違えた。深夜、日勤看護師ともマニュアル通りにポンプチェック表に沿って設定値を声だし、指差し確認をしなかった。院内ルールが行動レベルで習慣化されていなった。日勤看護師は新人で先輩看護師から申し送られたため、ポンプの設定は間違いないと思った。ＪＭＳのシリンジポンプＳＰ５００を使用したが、小数点の位置が分かりにくかった。モルヒネは麻薬で取扱いには十分気をつけなければいけないという認識が薄かった。変更の指示が朝６時にあり、集中力が散漫であった。
改善策: ・看護部医療安全リーダー研修でポンプの学習会を行い、マニュアルの再確認、共有を行う。
・院内ルールを習慣づけるため、各病棟にポンプチェック表の活用８０%以上を目標に、具体策、評価方法を提示させ、確認を行う。
・ポンプ作動確認したことを確実に記録に残す。
・院内全体にイエローカードクリップでＪＭＳ５００シリンジポンプは小数点が分かりにくいので注意喚起を促す。
・機種の統一を図る。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: ノボ・ヘパリン７.５mL+生食２５０mLを輸液ポンプにて１１mL/hで持続投与していた。患者が前日に自己抜針し、残量を合わせるために予定量を１４０mLに設定した。その後点滴を切り替える際、予定量の２５７mLを流量として設定し、滴下開始した。３０分後、他の勤務者が完了アラームに気付き訪室した際に流量が間違っていることに気付いた。発見時にはすでに１４０mL投与されていた。
背景・要因: 他の患者のコールもあり、慌てていたためチェックリストでのチェックを行っていなかった。点滴切り替え後に流量を確認していなかった。輸液ポンプが少数点以下の表示もあり、数字が３つ並んでもおかしいと思わなかった。
改善策: ・設定後のダブルチェックを行う。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、心臓血管カテーテル検査を実施し、終了後、「シグマート１２mg生理食塩水５０mLを６時間かけて投与」の指示あり、７.２mL/hで投与していた。「シグマート４８mg生理食塩水１００mLを２４時間かけて投与」の指示に変更となり、４.１mL/hで投与すべきところ、４１mL/hで投与した。シグマートの投与を中止し、担当医へ報告後、０.３％イノバン開始し、酸素カヌラ４Lへ変更した。
背景・要因: シグマート４８mg、生食１００mLを２４時間かけてという指示に変更となり、４.１mL/h投与とすべきところ２回計算したが、４１mL/hで開始した。深夜であり、暗い部屋のわずかな明かりの下で計算していた。また、全体量が増えるという思い込みがあった。
改善策: ・注射薬の準備の際、５Ｒの徹底と開始後の５Ｒ確認の徹底を行う。
・声だし確認をする。
・他の勤務者とダブルチェックを行う。
・流量の確認は明るいところで時間に余裕をもって行う。
・開始後３０分以内に再度訪室し、輸液速度の残量の確認を行う。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、入院後、抗不整脈薬としてリスモダン、ワソランを投与し、アンカロンの投与を３３mL/hで開始した。６時間投与後に１７mL/hに減量する予定であったが減量できておらず、翌日の深夜１時頃に気が付いて減量した。その時、心電図に著明な状態変化はなかった。その約９時間後、患者からのナースコールで看護師が訪室したところ、意識消失し、呼吸停止となった。心マッサージ、アンビューバッグ加圧、ＩＣＵ医師の到着後、気管挿管、エピネフリン投与、ＡＥＤによる除細動を行い、心拍再開した。
背景・要因: アンカロンの投与は初めてで投与時間に厳しい制約があることを知らなかった。注射指示書に入力されていた「６時間投与後１７mL/hに減量」の指示を見落としていた。点滴指示書のアンカロン３３mL/hの部分に手書きで「終了後持続」とあり、矢印で次のアンカロン１７mL/hの指示が出されていたため、現在の点滴終了後１７mL/hで投与すると勘違いした。日勤看護師から「終わったら減量を」と申し送りがあり、点滴終了後減量すると思い込んだ。勤務はじめに点滴指示書を確認後、アンカロンのページを見直したのが勤務終了後であった。
改善策: ・勤務最初だけでなく、途中で注射指示書を見直す。
・途中で量が変わる輸液には点滴ボトルに開始時間と何時間投与するか、時間投与量を記載する。
・重症者や循環器溶剤投与患者には前任看護師と患者の部屋に行き、輸液チェックを２人でする。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: フルカリック１号にツインパル５００mLを混注したものを１５時～２４時間でＣＶカテーテルより投与していた。０時に患者の部屋に行くと輸液が全て終了していた。
背景・要因: ２１時に抗生剤の投与が終了し、ベースの輸液を側管ラインに満たした後、ベースの輸液を調整せず、退室した。
改善策: ・点滴速度調整を行った後は、全てのライン類を見直す。
・一連の行動が完了してから退出するように徹底する。
分類: 速度間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 手術室で、麻酔科医の口頭指示により、患者にフェンタニルの流量を６mL/hから１mL/hに変更した。その際、麻酔科医は指示の変更を記載せず、手術記録には、「６mL/h２日分」と記載されたままであった。病棟の看護師Ａに申し送りをする際、手術部の看護師Ｂはフェンタニルの流量を６mL/hと申し送り、また看護師Ｂもフェンタニルの流量が変更されていることを知らなかった。看護師Ａは、帰室後、フェンタニルが６mL/hではなく１mL/hであることに気付いた。帰室１０分後、看護師Ｂは看護師Ａにフェンタニルの流量を６mL/hに変更する電話をした。病棟に送られた手術記録には訂正がなく、看護師Ａはフェンタニルの流量を１mL/hから６mL/hに変更した。その後、フェンタニルの流量が麻酔科医が指示した量と違っていることが分かった。麻酔科医は、指示変更をした後、その内容を記録に記載しなかった。看護師Ｂは「フェンタニルを６から１へ減量」と言ったつもりであり、看護師Ａと看護師Ｂの間で確認が不十分であった。看護師Ａは電話であり指示ではないと思い、口頭指示票を使用しなかった。
背景・要因: 何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。
改善策: ・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。
・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。
・変だと思ったことはすぐに確認する。
・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。
・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。
・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。
分類: 対象者間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａの輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴台に準備してあった輸液を持参し交換した。この時輸液ボトルに記載されている患者氏名と患者Ａに氏名の確認をしなかった。次に患者Ｂの点滴が終了し交換したがこの時も確認しなかった。
背景・要因: 確認行為が徹底されていない。
改善策: ・確認行為の徹底を周知する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に左足背部からカコージンを投与していた。刺入部を確認したところ、刺入部より２cm離れた中枢側に３×３cmの水疱形成があった。発赤なく、水疱周囲白色、中心部に透明の水疱が認められた。浸出液はなく、速やかに点滴抜針する。左足背部の刺入部をガーゼと包帯で保護した。３日後、深夜帯勤務で点滴刺入部確認のため包帯を外すと、ガーゼが汚染されており、除去すると左足背部の水疱部に５×５cmの潰瘍形成があった。皮膚科医の診察、皮膚壊死に伴う潰瘍形成と診断された。
背景・要因: 点滴刺入部確認の不足により点滴漏れの発見が遅れた。水疱形成を発見した時点で医師への報告ができていない。看護師の判断でガーゼ保護を行った。その後、スタッフ間で情報共有が出来ず、患部の観察が出来ていなかった。
改善策: ・薬剤性を理解した上で、点滴管理を行う（点滴刺入部の観察、症状の有無）。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 医師は、患者には６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載したが、オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、また今まで記載したことがなかったためオーダリング画面にアレルギー薬剤の入力をしなかった。医師は、血液内科の主治医の指示により第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受けたが、この時、主治医に患者がセフェム系薬剤による薬疹の既往があることを伝えず、セフタジジム２g２×をオーダーし、患者に投与した。翌日、患者に体幹部皮疹と軽度の膨疹を認めた。医師は、ファーストシン２g２×に指示を変更し、皮膚科に診察を依頼した。皮膚科受診の結果、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑った。原因として複数の薬剤が開始されたため、薬剤の特定は困難との返事があった。４日後、皮膚科再診の際、顔面から体幹・四肢に紅班を認め憎悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣ投与の指示を受けた。
背景・要因: 抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師、病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。
改善策: ・医師は、薬剤投与指示の際、アレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに入力する。
・看護師、担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録、看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。
・研修医の指導医は指示・記録を確認し、サインをする。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 肥厚性瘢痕に対し、ケナコルト０.５mL+１％キシロカイン０.５mLを患者に投与した。注射終了後より、意識障害、チアノーゼ出現したため、アナフィラキシーショックを考え、酸素投与、点滴施行した。エピネフリン、硫酸アトロピン、カコージン、ハイドロコートンなどの薬剤を使用し、徐々に全身状態も落ち着き意識も清明となった。経過観察目的にて入院となった。
背景・要因: アナフィラキシーショックであり、事前に予見することは困難であった。
改善策: ・外来での対応も迅速であり、特に問題なかったと思われる。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: ○月２０日に意識障害、左半盲出現、椎骨脳底動脈狭窄、右後大脳動脈領域の脳梗塞指摘され、抗血小板薬内服中であった。下咽頭癌の治療の１環として胃瘻造設を行うために、翌々月１０日より抗血小板薬中止、ヘパリン１００００単位/日を開始した。その月の２４日１０時ヘパリン中止した。夕方と深夜に左上肢の脱力あったが、１時間以内に軽快した。ＭＲＩでは明らかな新規梗塞巣確認されず。胃瘻造設後のため抗凝固療法再開しなかった。
背景・要因: 施行時期については、脳梗塞発症後約２か月という時点で抗血小板薬を中止して行われた。
改善策: ・今回と同レベルの脳血管障害を有し、抗血小板薬・抗凝固薬を投与されている患者では、これらの薬物の中止を必要とする侵襲的・観血的処置を可及的に延期する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は血圧低下に対して、０.３％イノバン注５０mLをシリンジポンプ使用で、右足背から２０mL/hでＤＩＶ開始した、３日後、１０mL/hに減量した。その夜、右足背点滴刺入部から内果にかけて内出血班様の状態みられた。腫脹なし。圧痛あり。点滴の差し替えを行った。その翌日、右足背の皮膚色が赤黒くなっていることに気付いた（７cm×２cm）。点滴差し替えから６日後、形成外科医の診察の結果、イノバンの点滴漏れによる皮膚組織の壊死が判明した。
背景・要因: 全身状態不良であり浮腫がみられていた。シリンジポンプを使用していたため、点滴漏れに気付くのが遅れた可能性があった。イノバンの点滴漏れが組織壊死につながる可能性があるという知識がなかった。
改善策: ・点滴漏れがあった場合、漏れた薬液に対して速やかな対応を行う。
・ポンプを使って輸液を行っている場合は特に刺入部も含めてよく観察を行う。
・血管外漏出マニュアルの内容の充実をはかり、注意すべき薬剤について再度教育を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、中心静脈挿入中であったが滴下不良となったため、右母指に末梢ライン確保した。留置後プロタノール、ドルミカムを投与した。翌日、深夜看護師は患者の末梢ライン挿入部周囲が腫脹・白色化に皮膚変色しているのを発見した。日勤看護師が医師に報告した。点滴抜去ガーゼ保護指示にて実施した。その翌日母指第一関節末梢が黒色化しているのを発見し、末梢壊死状態であった。
背景・要因: 看護師は第一発見者であったため、医師への報告は速やかに行っているが、看護記録に記載等がなく、１日の皮膚状態が十分に観察できていないため、継続ケアが不十分であった。薬剤による血管外漏出による血管壁・組織への影響等について危機意識が不足していた。報告体制について看護師間の伝達、上司への報告等が遅れた。
改善策: ・問題発生時は速やかに記録を行い、看護問題立案・実施・評価を行うことをで継続ケアの徹底を強化する。
・薬剤種類による血管外漏出による影響について、学習会を行うことで、知識向上を図る。
・特に重度心身障害者は病状が不安定である状況では、速やかにアセスメントを行いケアを実施する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、心不全・肺炎の治療目的で入院し、入院当初より末梢静脈よりハンプ持続点滴、抗生剤、アミノ酸製剤の輸液を投与されていた。入院後、徐々に心不全悪化、血圧低下等を認め、塩酸ドパミン（カタボンＨｉ）持続点滴となった。患者は末梢静脈留置が困難であり、上肢のみならず、下肢にも留置した。また、１日で血管外漏出を認めることもあった。右大腿内側の留置抜去３日目（塩酸ドパミン投与から２週間後）に、同部位の発赤を認めた。主治医に報告し、指示にて直ぐにクロマイＰ軟膏処置を実施した。右大腿内側は潰瘍形成し、皮膚科を受診した。皮膚科では皮膚壊死と診断を受けた。
背景・要因: スタッフに血管外漏出に関する知識・認識が無かった。患者は高齢で、動脈硬化が見られ、更に下肢静脈に留置したため、血管炎のリスクが高かった。患者は意識障害を認め、血管外漏出を生じても苦痛を訴えない。血管収縮剤カタボンHi、アミノ酸製剤アミグランドは血管炎を生じやすい。また、漏出した皮下組織の血管も収縮を生じる。輸液ポンプ使用中であった為、血管外漏出を生じても、注入が継続されてしまうことがある。
改善策: ・血管外漏出のリスクファクター（薬液、留置部位、患者側の要素など）についてスタッフ間で学習機会を持つ。
・下肢静脈への留置は避ける。
・留置期間を短くする・末梢静脈留置が困難な場合は、主治医と中心静脈留置等の対応を検討する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: １０歳の患児の血管確保を昼に行い、シーネで前腕をテープで固定した。その日の夕方、深夜、朝と各勤務帯で担当看護師は患児の輸液を観察し、血液の逆流がなく自然滴下が良好で刺入部の腫れがない事を確認した。担当看護師が観察した際は特に変わりがなかったが、その約３時間後、面会に来た母親が、輸液刺入部の腫脹と前腕の腫れがある事を担当外の看護師に申し出た。確認すると患児は、手掌・手背・前腕にわたり腫脹しており、チアノーゼを認めた。主治医の指示により、温罨法行い、皮膚科受診の結果、経過観察となった。
背景・要因: 観察の必要性は理解していたが、患者訪床時に毎回観察出きていなかった。院内取り決めで、「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」ようにしていたが、当該患者に実施されていなかった。
改善策: ・「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」取り決めの励行と観察の徹底を行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は左前腕に血管確保していた。訪問時、昨日より浮腫増強があった。滴下不良、末梢冷感あり、ルートを抜針した。ルート抜針時、一部表皮剥離発見した。２cm×２cmの表皮剥離あり、その上部に黒色、２cm×３cmの水疱形成を認めた。
背景・要因: 循環状態が悪く、末梢冷感著明・浮腫が出現していたが、末梢ルート持続で点滴施行していた。
改善策: ・皮膚状態のアセスメントをし、ルート確保の部位を観察・ルート確保の必要性、ルート確保の方法の変更などを提案する。
・全身状態不良であるため、点滴漏れも出現しやすいことを考え、観察をしっかり行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: これまで、患者はＨＣＣで、造影剤使用によってショックを起こしていた。今回、ＨＣＣの評価の為、造影CT目的で入院した。ショック時に対応する為、医師３名で付き添い、ＣＴ検査を施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなる。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送。緊急外来にて、加療を行った。
背景・要因: 造影剤のアナフィラキシーショックであった。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。
改善策: ・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、看護師付き添いの元、検査を実施した。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、減黄目的のＥＲＣＰ施行予定であったが、呼吸苦や肝機能障害に起因すると思われる体動が多く鎮静が必要な状態であった。事例発生３時間前にＲＴ施行予定であり、鎮静目的でセレネース１Ａ+生食１００mL点滴したが、入眠なく体動が激しいためＲＴは中止としていた。ＥＲＣＰ出棟前にも体動激しく、ストレッチャー移乗も困難であったためドルミカム１A+生食１００mLを手動で滴下開始し、検査室へ移動を始めた。半量滴下した時点で呼吸抑制が出現、モニター装着すると波形フラットであった。心臓マッサージを開始し処置室へ移動した。ＣＰＲ開始後、患者は自己心拍を再開した。
背景・要因: 鎮静下での出棟が必要であったが、セレネースに反応なかったことから他のレジデントに相談した上で、ドルミカムを選択した。希釈したドルミカムをポンプを使用せず手落しで滴下した。搬送時モニターはＳｐＯ２測定のみで、ＥＣＧモニターを装着していなかった。移動時バックバルブマスクを準備したことは呼吸抑制の危険性を予見したということであるから、予見したのであればドルミカムの効果の判定をする前に移動を開始した。時間に追われ十分に観察できる体制を作る前に行動した。
改善策: ・予見した危険度にあわせた対策を講じる。
・次の処置の時間に遅れまいとするのではなく患者安全を第一と考えることができるように教育とシステムの問題を洗い出す。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は入院にて化学療法を実施していた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを行うこととした。以前、造影ＣＴ検査施行時に発疹があり、アレルギー症状出現の可能性を考慮して、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、施行した。造影ＣＴ検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなく、意識回復後は、全身状態が安定した。
背景・要因: 以前の造影ＣＴにて副作用あり、副作用に対する対策が不十分であった。
改善策: ・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 点滴漏れあり。２日後、皮膚発赤・水疱形成時主治医報告、ゲンタシン塗布し様子観察していた。点滴漏れから４日後、小水疱を形成し発赤が軽度みられ、医師の指示でゲンタシン塗布後ハイドロサイト貼用した。この時皮膚の潰瘍化、欠損は見られなかった。点滴漏れから９日後ハイドロサイト除去した時、潰瘍形成しており皮膚科受診となった。
背景・要因: 点滴漏れ抜去後の皮膚の観察が不充分であり、観察や医師への報告や指示受け内容が看護記録に記載されていない。そのため継続した観察やケアができていない。状態変化や異常発見時の速やかに報告・情報共有ができていない。
改善策: ・日頃よりの医師と看護師間のコミュニケーション不足があるため看護師間、看護師と医師間、看護師と師長及び副師長間の報告し易い職場の土壌作りを行う。
・日勤帯は主治医、夜間・休日は当直医への報告を徹底する。
・医師、看護師のカンファレンス時の事例検討会を実施する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は反対足の手術目的のため再入院の予定があり、退院時に医師よりプロレナール中止と指示された。本人に退院時に説明に行くと、本人は「昨日の人に説明して貰ってるし、飲んだらいけないんでしょ。」と理解していた。本人、家族ともに理解していたため口頭にて中止薬の説明を行った。しかし、後発品のリマプロストアルファデクスで処方されていたため、患者は内服を中止せず、入院時まで内服していた。その結果、手術を延期することになった。
背景・要因: 患者はプロレナールは中止とは理解していたが、退院処方にはリマプロストアルファデクスにて処方されており、患者は名前が違ったため内服していいと思った。
改善策: ・内服薬を目の前で確認し、本人、家族ともに説明し、内服薬の薬袋にも記入する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に末梢点滴が漏れて腫脹が見られた。患者は疼痛を訴えなかったため、氷や冷シップにて対応し軽減を図った。しかし、その後、体温４０.１度に発熱した。末梢点滴漏れによる蜂窩織炎が発症した。
背景・要因: 末梢点滴キープ中の患者の刺入部の観察を怠った。
改善策: ・刺入部の観察の徹底を図る。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: ２歳の患者は、人工呼吸器を装着していた。右足背末梢静脈から、アミノグランド、鎮静目的にマスキュラックス、ドルミカムを輸液ポンプとシリンジポンプを使用して持続点滴をしていた。前日の日中より、呼吸状態の悪化、痙攣発作を繰り返している状態であった。輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったが、刺入部の発赤、熱感、硬結を認めなかったため点滴を続行した。３時間後に輸液ポンプ流量異常アラーム、その３０分後に再度アラームあり、三方活栓を確認して続行した。その後、輸液ポンプアラームあり、刺入部右足背指先から下腿に腫脹、右第１から４趾足背部の白色変調認め、点滴中止の指示を受けた。ペミロック施行したが通過せず、輸液中止した。留置針は抜針せず、シーネ固定も外さずそのままとした。輸液ポンプの最初のアラームが鳴って８時間半後、右第１から４趾と足背、足底の一部が紫色にまだらになっているのを発見した。シーネ固定を外して、右足を挙上マッサージやタオルケットでの保温を行った。皮膚科医師により、減張目的で１０mm切開を施行した。
背景・要因: 準夜帯より何度も輸液ポンプ閉塞アラームが鳴っているが、刺入部の観察に終わり下肢全体の観察がされていない。輸液漏れを確認しているが留置針を残したまま、シーネ固定を外さない状態でその後約６時間経過している。当直医は状態報告を受けたが、下肢の変色、腫脹の報告はなく「輸液が漏れた」との認識で患者の状態を観察していない。患児は、血管確保が難しく差し替え困難な症例であったが、高濃度輸液と危険薬の３種類を同時点滴するには、副ルートや別の方法での血管確保を考えるべきであった。夜中に、小児科医を自宅から呼び出すことに躊躇した（当直は内科医）。
改善策: ・複数種の持続輸液が必要な場合、末梢血管確保は２ルート確保する。あるいは、ＣＶルートを確保する。
・夜間帯の輸液管理はライトで照らし、刺入部の観察だけでなく血管外漏出が疑われる場合は、シーネを外して観察する。
・血管外漏出が確認されたら、すぐに抜針する。
・組織毒性の強い薬剤を使用する場合は、輸液ボトルに表示をするなどして観察を十分に行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Ａは朝食前のインスリンを処置室で自己注射した。その時、一緒の時間に処置室に来ていた患者Ｂのペン型インスリンの薬液量が必要量に満たない状況であった。すでに食事が来ていたため、看護師Ｃは焦り、他に同じ種類の注射を使用している人がいないか探した。患者Ａが同じ種類を使用していることに気付いた。看護師Ｃは、患者Ａのペン型インスリンのゴム栓の部分を消毒して患者Ｂに渡し、患者Ｂはそのペン型インスリンを使い自己注射を行った。
背景・要因: 看護師Cが、ペン型インスリン剤の複数患者での使用禁止と、その根拠の理解ができていなかった。また、病院からの情報の周知はしていたが、職員の根拠の理解についての確認が不十分であった。ペン型インスリンの薬液量が少なくなっていることを事前に把握できていなかったため、追加処方がされていなかった。インスリン施行時に、毎回残量を確認する必要があるが、明文化したマニュアルになっていなかったため、看護師の認識が薄かった。当日も、準備の時点で確認していないため事前に発見できなかった。使いまわし禁止について、患者への指導が不十分で、理解できていなかった。
改善策: ・ペン型インスリンを使用している場合は、日勤担当看護師が薬液の残量確認を行う。特に週末に切れることがないように、金曜日は月曜日までを考慮して確認する。また、注射の準備の時点で事前に必ず残量確認を行う。このことを業務手順に明記する。
・医療技術の手技の変更や統一を行う場合、その根拠を必ず情報提供し、職員の理解や実施状況の確認を行う。
・職員研修の内容や方法について、根拠が押さえられるように、実技や実験を踏まえて行うよう検討する。
・ペン型インスリンは、患者ごとで使用し、複数での使いまわし禁止であることを患者指導で徹底する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: 患者は、深夜に看護師を呼びベッドから降りようとしていた。妻に指示のロヒプノールを点滴投与することを説明し、６０mL/hで患者に投与した。約２０分後、モニター上ＨＲ３０台となり訪室し声かけに反応しなかった。気道確保し当直医師に連絡救急医師等にて挿管しＩＣＵ入室し治療し回復した。
背景・要因: 観察不足・モニターリング不足であった。
改善策: ・ロヒプノールの慎重投与、投与中の観察を徹底する。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: その他
具体的内容: 僧帽弁置換術後の患者は、せん妄を認め、ディプリバンの静脈投与による鎮静が行われていた。術後２日目の夜、心房細動となった。また、せん妄もさらに悪化し、薬物療法を行ったが、心房細動持続、せん妄も軽減しなかった。患者の安静を得るため、ディプリバンを投与することとなった。一般病棟には在庫として常備されていなかったため、ＩＣＵに借りた。輸液セットをつけて三方活栓につなぎ注射器に４mL（４０mg）吸引し、ワンショット静注した。医師はディプリバンを接続した三方活栓をロックした（つもりであった）。上級医も到着し、血液ガス検査の結果を確認し、他の処置をしていたところ、患者の呼吸停止に気付いた。すぐに心肺蘇生を開始し、数分後に心拍が再開した。確認すると、ディプリバンのつながれた三方活栓は実際にはロックされておらず、１００mL（ディプリバン５００mg）が数分間で注入されたことが判明した。
背景・要因: ワンショットするつもりなのに点滴用のボトルを借りた。２０mLのアンプルを借りることもできたが、ＩＣＵの看護師が渡したのは１００mLのボトルだった。輸液ポンプをつけることなく三方活栓に接続した。患者が暴れていたので焦っていた。注射器に４mL吸引後、三方活栓をロックしたつもりであったがロックされていなかった。他の処置もあったため、再確認はしなかった。看護師も２人いたが、暴れる患者を押さえることに気を取られ、輸液等確認する余裕がなかった。夜間であり人も少なかった。
改善策: ・プロポフォールの危険性に関する注意喚起を行う（リスクを共有し、再発防止に役立てる）。
・極力、一般病棟での使用を避ける。
・使用する場合は、生体モニター装着、救急カートの準備等、充分な準備をし、不測の事態に備える。
・密な観察で異常の早期発見に努める。
・緊急時の救急コールを徹底する。
・ワンショットするなら輸液セットで三方活栓につながない。
・ワンショットするなら１００mLのボトルではなく、２０mLのアンプルを使用する。
・輸液ポンプではなくシリンジポンプを使う（間違ってもフリーフローが起こらない、量も少ない）。
・三方活栓に接続したなら、ロックの向きをダブルチェックする。
・投与開始前に、医師・看護師で投与量のダブルチェックを行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: その他
具体的内容: 患者は、術後の創痛コントロールのために硬膜外ＰＣＡ（フェンタニル注１０A+アナペイン５０mL+ドロレプタン５mL+生食５２０mL）をベース４mL/h（ボーラス２mL/回）で使用し、３日後から静脈内ＰＣＡに変更、（フェンタニル２５mL+ドロレプタン５mL＋静脈用ケタラール２０mL＋オリベス２００mL）をベース３mL/h（ボーラス３mL/回）から徐々に漸減しベース１mL/hで投与していた。多少の眠気はあるが、歩行は点滴台を持ちながら自立できる状態でいた。静脈内ＰＣＡに変更から２日後、患者は、トイレに行こうとして立ち上がる際に、ベッドサイドテーブルを支えにして立とうとし、ベッドサイドテーブルが前方に動いたためバランスを崩し転倒した。転倒時に左眼をベッドサイドテーブルの横に置いてあった椅子の座面の角にぶつけた。左眼は結膜出血、疼痛、視野のかすみを認めたため、眼科を受診した。ＣＴの結果左眼眼球破裂の疑いがあり、同日角膜縫合術、強膜縫合術、結膜・強膜縫合術施行し、別の日に視機能の悪化防止と改善の目的で、網膜剥離に対する手術を施行した。
背景・要因: 患者は消化器疾患の術後であり、静脈内ＰＣＡで麻薬を持続投与されていた。歩行は自立していたが、静脈内ＰＣＡの影響から眠気があった。ベッドサイドテーブルは、キャスターにより可動性を保つことで安全に使用できるようにされているものであり、ストッパー等がなかった。そのために、ベッドサイドテーブルを支えに立った時、ベッドサイドテーブルが動きバランスを崩した。入院時の説明の中にベッドサイドテーブルが動くため、立位時に支えにしないようにすることや危険である旨の表示はしていなかった。
改善策: ・ベッドサイドテーブルに、「テーブルに手をついたり、体重をかけたりすると危険です」と表示し、入院時に説明用紙に記載したものを渡し説明することとした。
・使用しないときは、ベッドから離した位置に置くようにし、患者がベッドから立ち上がる時に支えにしにくいようにすることとした。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: その他
具体的内容: 患者は、円形脱毛症のため当院を受診した。ステロイド剤の全身投与を要するほど円形脱毛症の病態が強かった。ステロイド剤の投与方法として、入院してのパルス療法、内服、筋肉注射とあるが、副作用の出現や患者への負担を考え、筋肉注射での治療法を選択した。受診の当日と、その２週間後にケナコルト－A筋注用関節腔内用水懸注４０mg（１mL）１A筋注、２回目の筋肉注射の１ヶ月後、２ヶ月後にデポ・メドロール水懸注２０mg（１mL）２A筋注の指示にて看護師が実施した。受診から約半年後、左上腕部にステロイド剤筋注による副作用と思われる皮膚陥没の所見が認められた。更に５ヵ月後（受診から１０ヶ月後）、皮膚陥没範囲の拡大（陥没部３５×２３mm、脂肪萎縮部５０×４０mm）、腕の挙上等による痛み、皮膚萎縮部触れると痛みが出現した。
背景・要因: ステロイド剤の筋注時の副作用として、注射液が脂肪層に逆流し皮膚陥没を起こすことがあるがその事を患者へ説明していなかった。また、筋注時の注意点として、筋肉量の少ない上腕ではなく、臀部を選択すること（女性は特に）、低用量で用いること、注射後脂肪組織への逆流を防ぐために、注射部位はもまないことなどが実施する看護師に周知されていなかった。
改善策: ・警鐘事例として、医療安全レポートを発行し、院内に周知した
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 健康管理センター依頼のマンモグラフィー撮影の際、事前登録してある名簿から、名字だけを見て別の受診者を選んで撮影した。また就業時間内にフィルム整理を終わらせることに気をとられ、きちんと名前を確認せずに袋にしまい、健康管理センターに送った。健康管理センターでの事務処理中にフィルムと袋の名前が違っていることに気付き、連絡を受け訂正した。読影前の事務処理中に間違えに気付いて訂正したため、受診者の結果に影響はなかった。
背景・要因: 当日の受診予約者が多数であった為、前日に受診者情報を事前登録名簿から選ぶ際の受診者情報の確認不足があった。当日予約している方のみ受診するという思い込みがあり、フィルムをしまう際の確認不足があった。就業時間内に終わらせようとしたための注意力散漫があった。
改善策: ・今後は、撮影する際に受診者情報を登録する。
・フィルムを袋にしまう際には、フルネームで再度確認する。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 救命救急センターＩＣＵの患者３名のポータブル撮影を施行した。いずれも胸部正面臥位の依頼であった。医師、看護師立合いのもと３名の撮影を行った後、ＩＰ（イメージングプレート）を患者ごとに識別するため、依頼票をＩＰのクリップにそれぞれはさみ、画像読取装置にかけた。３人中、２番目と３番目に撮影した患者の画像が逆ではないかと医師より連絡があり、２名の画像を確認したところ、逆に読み取りサーバーに配送していたことが判明した。
背景・要因: 救急病棟の看護師と共に二重確認、指差し確認を行っていなかった。撮影終了後、依頼票をＩＰのクリップにつける際に、依頼票の患者名とネームプレート等とを確認をしていなかった。また、患者と依頼票の名前が同一人物と無意識に思いこんでおり、そのまま依頼票をＩＰにつけた。
改善策: ・ネームプレート・依頼票を見ながらの指差し確認を徹底し、さらに看護師との声だし確認を行う。
・撮影前だけでなく、ＩＰクリップにつける際にももう一度確認を行う。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 整形外来より左肋骨２方向の撮影指示があった。撮影時患者本人に確認したところ右肋骨が痛いと訴えあり、触って確認し右肋骨を撮影した。診察ではやはり左肋骨が痛いと訴えがあり、左肋骨を再撮影した。
背景・要因: 照射録の確認不足があった。患者との意思疎通がかけていたと考えられる。医師への確認不足があった。
改善策: ・医師への確認を徹底する。
・照射録確認の徹底と患者の意見と食い違いがあればカルテと確認する。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 術後股関節撮影にて殿部の下にカセッテを挿入する際、自分を含めて３人ほどで患者の殿部を上げた。上げ方が不十分だった気がしたが、カセッテを挿入した。挿入時に少し抵抗を感じた時に尿カテーテルを一緒に押してしまいカテーテルが抜けた。
背景・要因: 体を充分に上げないでカセッテを挿入した。尿道カテーテルの位置の確認不足。
改善策: ・カテーテルの位置を確認する。
・身体を充分に上げてからカセッテを挿入する。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 小児胸腹部臥位ＡＰの撮影をすべきところ、小児であり器具を用いての撮影となり、立位ＰＡで撮影した。小児用の器具を用いて撮影する時は立位ＰＡで撮影すると思い込んでいた。画像は左右反転し、体位もオーダーと異なってしまった。医師からの指摘で発見された。患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。
背景・要因: 業務手順を遵守していない、オーダー確認を徹底していない。
改善策: ・業務手順の遵守、オーダー確認の徹底。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 撮影した腹部臥位の写真が左右反転で出力され、医師の指摘で気付いた。診察は左右反転していることを認識の上行われ、無事終了となった。その他の画像は担当医師に連絡の上、差し替えを行った。
背景・要因: 装置が新規導入され、稼動して間もないこともあり、反転出力に変更された原因は不明。
改善策: ・業者に確認を依頼。
・しばらくはマーカーを使用し反転の有無の確認をした。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 立位の消化管透視を行うため検査台に踏み台を取り付け、外れないことを確認し垂直にした。患者が踏み台に上がると、片側のロックが外れ踏み台が斜めになり１５センチほど下がり床についた。患者は手すりを持っており、技師と看護師がそばにいた為問題なく無事検査を終えた。
背景・要因: 踏み台が確実に固定位置に入っていなかったことが考えられる。
改善策: ・カチッと音がするので、目と耳でしっかり確認するように、取り付けの際に注意を促す文書を掲示した。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 歩行器使用中の患者を室内に誘導後、検査技師は検査準備のため患者より離れていた。患者が一人で、検査台に上がろうとし、昇降台に右足をぶつけ、裂傷受傷。その後、後方に転倒した。右足裂傷は縫合処置を要したがそれ以外の受傷はなかった。
背景・要因: 患者のアセスメント不足による判断ミス。観察・注意力不足。
改善策: ・身体可動性障害のある患者の検査時は、最初に付き添って臥床を促す。
・移動の際は患者に介助する旨を伝え、介助できるまで移動を待ってもらうように協力を求める。
分類: Ｘ線検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＥＤチューブ挿入のため透視装置のウォーミングアップを実施中にＸ線がまだ出力されている間に、医師、看護師、患者が撮影室内に入室し被曝した。撮影室外鍵は施錠され照射中ランプが点いていたにもかかわらず、担当医師が鍵の無い操作室側より入り開錠し撮影室に入った。その時、担当技師は救急患者の撮影に携わっていて不在であった。
背景・要因: 医師と技師の連絡不足が原因と思われる。また医師のＸ線管理区域での安全管理の認識不足にも原因があり、操作室側の入口ドアの照射中表示も無かった。
改善策: ・撮影室の施錠は必ず確認する。
・操作室側のＸ線発生中の表示方法を分かり易いように改善する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 技師３名でＣＴ検査を行っていた。患者本人が病棟の看護師同伴でＣＴ室にきたが、前患者の撮影途中であったため、Ａ技師がＩＤカードだけ預かり、ＣＴ室前で待機してもらっていた。前患者の撮影が終わり、Ｂ技師は患者の画像処理を行っていた。Ａ技師は患者の搬入を行っていたが、その際、預かっていたＩＤカードをＲＩＳ端末のカードリーダーに展開せずに患者搬入を行っていたため、ＲＩＳ端末には前患者のデータが表示されたままだった。Ａ技師とＣ技師の２人で患者の搬入・名前確認を行った。患者本人であることを確認した後、操作卓にいたＢ技師にＩＤカードを渡したが、ＩＤカードを使用せず、ＲＩＳに展開されたままであった前患者のデータをそのままＣＴ装置に登録して検査を開始した。Ａ技師も一緒にその場にいたが、ＣＴ装置の患者登録名は確認していなかった。患者のＣＴ検査終了後に、放射線科医の方から患者の画像が転送されていないと指摘され、確認したところ、前患者名で検査施行をしていたことが判明した。そのため、前患者に送られた画像を削除し、患者本人のデータに書き換え、再送信を行った。
背景・要因: 慣れない作業での新人の確認不足があった。
改善策: ・パソコンで自分の仕事の確認を行なう。
・ワークシートに自分の仕事内容のチェックをしていき、漏れがないように仕事を行う。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＣＴ検査のオーダで撮影部位は「胸腹骨盤」であったが、「胸部」のみと勘違いし、撮影を終了してしまった。その後医師の指摘で部位間違いに気が付いた。後日患者の都合の良い日に来院していただき、部位間違いをしてしまったことを医師が説明し、再撮影を行った。
背景・要因: 確認が不十分であった。
改善策: ・撮影部位の確認を強化する。
・検査内容を確実に把握する。
・同一検査に携わる他職種間で患者名、検査内容、その他の情報を共有する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 頭部ＣＴ検査時に転落防止用マジックテープで固定をする。内部で腕などを動かせるスペースは空けておいたが、その際、体と接する面にマジックテープが向いていた。検査中に腕を動かすことで、腕に擦過傷を生じた可能性がある（受傷場所がＣＴ検査中なのかは不明）。
背景・要因: マジックテープの硬い面が内側に向いていた。患者の肌が弱かった。
改善策: ・マジックテープの硬い面が直接体に当たらないように向きを変更し、部内全体には注意情報を配布した。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 造影ＣＴの依頼があり胸部〜腹部・骨盤部、下肢の撮影を開始。造影開始・撮影開始の器械操作をしたが、造影剤が注入されないため点検すると、「全量注入」ボタンを押していなかった。一旦停止して、前段階に戻って再度開始したが、十分に造影されていない画像となった。胸部から撮影しなおそうと器械操作をしたが、腹部・骨盤部の撮影になってしまった。この事態を収拾するための器械操作をするつもりが、隣のボタンを押そうと思って「検査終了」ボタンを押してしまい、下肢の撮影をできなかった。造影剤をこれ以上使用することはできないと医師が判断し、結局、胸部と下肢の撮影を断念した。
背景・要因: 放射線技師は基本的な器械操作手順を熟知していなかった。間違いに気付きあわてて器械操作を間違えた。器械操作の習得状況を評価されていなかった。
改善策: ・器械の基本的な操作技術の確認をする。
・操作手順書、マニュアルを再点検し、周知する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 病診連携の患者の造影ＣＴ検査を施行した。造影剤使用前の問診（アレルギーの有無を含む）を行い、問題が無いことを確認した。造影前のライン確保を常勤内科医師に依頼し穿刺を行った。この時医師から患者へアルコール綿の使用についての問診の有無は不明である。ライン確保の難しい患者であったため、４回の穿刺で静脈の確保ができた。この間すべてアルコール綿を使用した。造影検査中及び検査後に患者に容態の確認を行ったが特に問題なかった。検査後、ラインの抜去は外来の看護師が行ったが、この時の患者へのアルコール綿使用についての問診の有無は不明である。ブラッド絆を４箇所貼付附したが、確保できなかった３箇所は軽い内出血の状態であり、腫れの確認はできなかった。患者が帰宅後、患者家族から「初診の申し込みでアルコール綿にアレルギーがあると書いたのに、事務から看護師に伝わっていないのはどういうことか」との電話があり、患者がアルコール禁であることが判明した。電話があった時の患者の状態は穿刺部位の腫れがあったとのことであった。
背景・要因: 来院時に患者が診察申込書に「アルコール禁」と記載したにもかかわらず、事務から現場へ口頭で伝わる仕組みが無かった。検査前に患者に行った造影剤の問診では薬物アレルギー無しに丸をつけていた。担当した検査技師が、患者に対しアルコールに対するアレルギーの有無のチェックを行わなかった。
改善策: ・患者の自宅からの報告であったため、患者に対する処置は行っていない（患者とは電話をしているが連絡が取れない）。
・今後は、受付時の申込書にアレルギー歴を書かれた場合には、事務から現場に口頭で伝わる仕組みをつくる。
・造影検査時は担当する検査技師が患者にアルコールに対するアレルギーの有無をあらかじめ聞き、アレルギーがある場合はアルコール綿を片付ける。
・「アルコール禁」と書かれた札を穿刺キット内に用意する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 体幹部のＣＴ造影検査の際、右腕の肘静脈から造影剤を注入した。インジェクターのセンサーに変化はなくそのまま投与し、検査を終了した。その後診断医から画像上で造影されていないことを指摘された。診断医とともに患者の容態を見たところ、右腕上腕が腫れていることを確認した。患者から痛みがないとのことで、診断医の判断で経過観察とした。患者には、検査で造影剤が漏れ、腕が腫れたことを説明し、後日主治医の判断で再撮影の可能性があることを知らせた。
背景・要因: ＣＴ造影検査時の造影剤注入状況確認不十分。
改善策: ・造影後の画像確認の徹底する。
・注入圧の確認する。
・放射線技師は画像の撮影範囲、造影の有無を確認する。
・看護師は患者の容態、状態、造影剤注射箇所を観察する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 血管造影検査中のＣＴ撮影があった。ＣＴ撮影の際にスキャンを途中で中断する事態に陥り、スキャンを停止させた。事態を確認するため放射線技師および医師が検査室内に入ったが、実際は操作ミスによりスキャンが停止されておらずそのままスキャンをした。
背景・要因: 検査室内にいた放射線技師および医師はプロテクターを着用していたが、患者に無用な被ばくを与えた。ミススキャン後、再度確認して、ＣＴ撮影を行った。
改善策: ・停止すると照射ランプが消えるため、スキャン停止時時には消えたことの確認を行う。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＣＴ造影検査の入院患者は看護師・家族と共に受付にきた。同意書と禁忌のコメントが無いことに気付かず受付をし案内した。検査終了の頃コメントの有無を確認していないことに気付き依頼表を確認したが無かったため、ＣＴ担当者に連絡した。同意書は看護師が持参していた。
背景・要因: 確認が不十分であった。緊張していた。受付をする前に患者が看護師に「体がふらつくのになぜ車椅子に乗せないのだ！」と怒鳴っていたためそちらに気をとられてしまった。
改善策: ・確認する。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＭＲＩの患者の「造影検査説明同意書」のインプリンターが別人の名前であった。看護師が患者に確認すると、外来受診終了後、ファイルに本人の受診カードと他の患者のカードの２枚が入っており、受付事務に伝えた。自宅に帰って説明同意書の名前が違うことに気付いたので、×をつけて持ってきたとのことであった。
背景・要因: 泌尿器科受付に連絡した。本人確認はできたので検査はそのまま行った。
改善策: ・不明。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 股関節ダイナミックＭＲＩの撮影において左股関節を撮影すべきところ、右股関節を撮影してした。過去の画像を閲覧し数日前に右股関節を撮影しており、フォロー撮影と思い込んだ。オーダーのコメント欄に左股関節と指示があったが縮小表示の際オーダー画面をスクロールしないと見えない最終行に記載されており見落とした。主治医の指摘で分かった。患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。
背景・要因: オーダーを全画面表示で確認するというルールが不明確であった。検査前患者に確認していなかった。
改善策: ・オーダーは全画面表示で確認する。
・オーダーのコメント欄は必ず確認する。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 患者確認し、胸部Ｘ—Ｐ撮影後にＭＲＩ検査を行なう。ＭＲＩ検査チェック用紙でチェックし、検査を始めた。Locator（位置決め画像）撮影時、アーチファクトがあるため患者の身体を確認したところエレキバンの取り忘れがあった。エレキバンを外し、検査を続行した。障害は発生しなかった。
背景・要因: 救急センターでは、患者の着ているものから病院の検査着に着替えて身体に湿布剤等が貼付してないか、念入りにチェックしているが、このときは分かりにくかった。
改善策: ・看護師は更衣のときに十分に確認をする。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 意識レベルが低下している入院患者の頭部ＭＲＩ検査で、位置決め画像を撮影後に左眼眼窩内付近に金属アーチファクトが見つかり、外部観察を行ったが金属は身につけておらず、頭蓋内に金属があることが判明し検査を中止した。患者には影響がなかった。
背景・要因: ＭＲＩの事前チェック表で金属の確認を行ったが意識レベルの低下している患者の体内の金属チェックは十分出来なかった。
改善策: ・効果的な対策は難しいかと思われるため、確認した時点で速やかに検査を中止する。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＭＲＩ検査前、問診表のチェック項目の見逃しにより、補聴器を撮影室に入れてしまい同機械を破損させてしまった。
背景・要因: 急ぎの臨時検査が数件重なった為、検査を急いでしまった。
改善策: ・余裕を持った検査の出来る環境の整備。
分類: 核医学検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 肝シンチで、前の患者を撮影した状態で、次の患者の位置合わせをしたため、収集する検出器が逆になった。検査中に気付き、元に戻し撮影した。ダイナミック画像が撮影できなかったため、計算ソフトが使用できず手計算の報告書となった。
背景・要因: 前の患者を撮影した状態で、そのまま次の患者を寝台に寝かし位置あわせをした。
改善策: ・検出器の確認徹底。
・検出終了時はホームポジションのボタンを押して検出器位置初期状態にもどす。
・検出器の間違いを極力減らすためにテープを貼り、「１」と「２」の区別を明確にする。
・片側の検出器収集であったが両側の検出器で撮影する機能に変更する。
分類: 核医学検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＲＩ検査予定だった患者の放射性同位元素の発注忘れに気付き、検査は中止となってしまった。
背景・要因: 検査前日の薬の発注業務手順、仕組みに問題があった。検査前日の業務マニュアルが無かった。
改善策: ・検査予約票に薬の発注チェック項目を追加し二重チェックする。
分類: 超音波検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: １週間、脳槽シンチ検査後の患者のオムツが回収予定であったため廃棄物容器にはＲＩ回収中の表示がされていた。最終日、廃棄物容器を開けてみると空になっているのを発見した。業者が通常経路で回収してしまっていた。オムツを探したところ廃棄物保管庫にて確認した。ＲＩオムツの可能性があるものと判断し全ての袋をＲＩ室にて半減期期間保管する事となった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 超音波検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: ＵＧＩの検査が予定されていたが、２時間早く施行した。終了後、患者より、本日エコーが入っていると聞かされた。バリウムを飲んだ為、腹部エコーが出来なくなり、主治医に連絡。本日のエコーは中止になった。
背景・要因: 予約制の検査を予約時間外で行う場合、主治医に確認後、実施するよう徹底する。
改善策: ・予約の検査を時間前に行う時は、他の検査の有無を確認後行う。