Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬ルーラン（抗精神病剤）、アキネトン（抗パーキンソン剤）を「３錠／分３、毎食後」内服する指示がカルテに記載してあった。１回３錠ずつだと思い込み、夕食後に各３錠ずつ内服させてしまった。また患者は入室時から失見当識があり、ルート類を気にしたり、安静が守れない状態であった。そのため患者にルートトラブル、転落がないよう見守りながら、薬の確認を行っており何度も確認行為が中断していた状況であった。深夜看護師が内服薬の確認をしていた際に、間違った錠数がセットされていることに気付き、残薬の錠数を確認したところ、前日夕方分の内服薬を間違った錠数で内服させていることに気付いた。
背景・要因: ＣＣＵ（心疾患集中治療室）では持参薬の取り扱いがほとんど無く、「○錠／分○」という指示の見方に慣れていなかったが、他のスタッフに投与方法を確認しなかった。ルーラン、アキネトンを内服させるのは慣れていなかったため、添付文書の確認を行ったが、副作用の確認しかしなかった。患者は入室時から失見当があり、ルート類を気にされたり、安静が守れない状況であった。患者を見守りながら薬の確認をしており、集中して薬の確認ができる環境でなかった。ＣＣＵでは内服薬をセットする人、内服させる人は違う人が行い、ダブルチェックできるようなシステムにしているが、今回は入室直後であり、自分でセットをし内服もさせたため、ダブルチェックができなかった。
改善策: ・自分は「○錠／分○」という指示の見方に慣れていないことを認識し、最低２回は指示簿と薬を確認し、自分の投与方法が添付文書に記載してある投与方法と合っているかの確認を行う。その上、他のスタッフに投与方法を確認する。
・薬の確認中のみ他の看護師に見守りを依頼する。
・入室直後でも内服をセットする人、内服させる人を別の人にしダブルチェックできるようにする。
・患者にルートトラブル、転落の危険が高いと判断した場合、薬の確認中だけ一時的に抑制具を使用させてもらう方法を考え、患者と相談の上、自分が集中して薬の確認ができる環境を整える。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他科の入院患者であった。持参薬確認の際、大腿に貼られていたデュロテップパッチ（経皮吸収型持続性癌疼痛治療剤）１２．５mgを１５mgと見間違えてしまった。交換日は翌日であったが、交換分の持参はなく、主治医へ１５mgで報告し処方をうけた。翌日交換の際、実際に貼られているのは１２．５mgであり、交換分の処方内容と違うことに気付き、処方し直しとなった。
背景・要因: 実際に貼用されているパッチの確認方法に誤りがあった。外来カルテからの処方内容の確認が不足していた。入院時持参薬一覧チェック表の確認・指示を主治医よりもらっていなかった（サインをもらっていない）。患者自身デュロテップパッチについての認識が薄く、情報が得られにくい。カンファレンスより「麻薬である」という認識が薄い。入院後、夜勤帯でも確認している場面があるが、規格・用量を見落としており、３重のインシデントとなっている。
改善策: ・パッチの確認を確実に行なう（用量・規格・枚数）。
・シールを貼る際には、規格が見えるように貼る位置を工夫する。
・外来カルテより確実に処方状況の確認を行なう。
・入院当日、必ず入院時持参薬チェック表を主治医へ確認しサインをもらう。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他院で処方されていた入院時持参薬剤を病棟担当薬剤師が鑑別する際に、０．２５錠の錠剤が混ざっており、鑑別不能であった。ワンアルファ（１µg）（活性型ビタミンＤ３製剤）０．２５錠内服するところ、実際には１．２５錠が１包化されていた。患者は１８日間５倍量を内服していた。
背景・要因: 他院からの持参薬は院外薬局の処方箋を参考に治療が継続されることもある。薬局からの情報の間違いは患者に大きな影響をきたす。業務手順、チェックの仕組みに問題点があると思われる。
改善策: ・鑑別、判別を徹底する。
・情報提供を他院、薬局に積極的に行う。
・病棟薬剤師による入院時持参薬鑑別を全患者に継続し実施する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 疼痛コントロールの為、オキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）を服用している患者で、「オキシコンチン４０mg／日分２』内服の処方で１０mgを持ち込みしており、１回に１０mg×２錠づつ服用していた。入院当日で、医師の指示箋には、２０mg分２と書かれていたため１回量１０mgを１錠持って行ったところ患者本人より、１回量２０mgで１０mgを２錠服用しているとの指摘を受けた。
背景・要因: 入院時の情報不足と、オキシコンチン１０mg錠を患者が持参していたこと。
改善策: ・持参薬の内服方法をきっちり確認する。
・容量、用法の確認を確実に行なう。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: デパケン（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）が患者持参薬（水剤）と当院処方（細粒）とだぶって与薬され、内服するときに気付いた。
背景・要因: 他の持参薬がなくなって処方になった際に、デパケンの残薬（水剤）を処分しなかった。確認が不足していた。
改善策: ・前医処方の水剤は処理し中止する。
・薬の重要性を認識する。
・処方内容を前後に確認する。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 気道狭窄にて、気管ステント挿入後の患者。家では内服薬の自己管理をしていたが、術後は体調不良が続いたため、看護師管理としていた。持参薬の残量がバラバラで、無くなった物から主治医に処方してもらっていた。配薬カートの整理をしている時に、持参薬のメインハーツ（選択的β１アンタゴニスト）と当院処方のメインテート（メインハーツと同一の薬効）が重複して配薬カートに設置されていることに気付いた。実際に重複して内服したかどうかは不明である。
背景・要因: カート設置時に、カート内に残っている薬と新たに処方された薬が重複していないか確認していなかった。持参薬の一覧表と、当院の処方箋（黄色の処方箋）を比較して、重複している薬をチェックしていなかった。カートに整理した者は、メインハーツとメインテートが同一の薬剤であることが確認出来ていなかった。
改善策: ・看護師管理の内服薬を患者に投与する時は、処方箋の内容と実際の薬があっているかをしっかり確認することを徹底する。
・カート設置時には残薬も注意してみるように、薬剤師にも協力を依頼する。
・持参薬の一覧表を修正する。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 内服薬の自己管理患者に対し、持参薬のムコサールＬ（徐放性気道潤滑去たん剤）４５mg朝１錠の代わりにムコサール１５mg３錠毎食後に処方されていたが本人よりムコサールがないと言われた。患者は持参薬のムコサールＬと当院が処方したムコサールを重複し服用した。
背景・要因: 持参薬から院内処方の薬剤に変更になる場合は、患者の理解力を確認し、丁寧に説明する。また、内服薬を自己管理にする場合服薬の確認と渡し方についても統一する必要がある。
改善策: ・内服薬自己管理基準を作成し、患者の査定を行う。
・服薬の確認方法の統一する。
・毎日１回確認する。
・原則水曜日に残薬確認し１週間分を投与期間、服薬時間、服用方法を薬袋に記入し患者と確認して渡す。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 深夜勤務で朝の内服薬セット時にほぼ同じ内容の薬を服用している事に気付き重複与薬されていた事を発見した。退院時薬を２週間ずつ２ヶ併せて４週間分持参した。翌日再入院し薬を持参した。持参した薬が一部変更となり、臨時薬で処方された。与薬車にあった残薬の持参薬は薬局へ返納した。残り２週間分の持参薬は記録室に置いてあり受け持ち看護師は服用するものと思い込み準備して定期薬の段ボール箱に入れた。そして薬係がその薬を与薬車へ準備し入れた。その為臨時薬と退院時持参した２週間分の薬が与薬車内にあり過量与薬となった。
背景・要因: 薬剤の保管管理（持参した薬が４週間分与薬車に入らない、また保管管理の場所が徹底されていない）。患者の指示変更と状態観察がマッチングさせ観察していない。指示変更の伝達の不徹底。指示簿を見ていない。
改善策: ・指示変更の伝達。
・処方箋、指示簿の確認。
・持参薬について薬効の把握と何時まで薬があるのか誰が見ても解るようにするシステムを検討する。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 眼科手術の目的で入院も糖尿病のため入院時から高血糖であった。入院翌日代謝内科受診し、キネダック（アルドース還元酵素阻害剤）３Ｔ／分３（食前）で開始の指示が出でた。入院時患者持参薬は看護師管理として与薬していた。キネダックが持参薬の中にあることに気が付かず､１２日夕から１５日昼までの間、重なっ投与されていた。患者への影響は無く、食後のキネダックを中止した。
背景・要因: 患者持参薬に関する情報が代謝内科の医師に伝わっていなかった。電子カルテシステムで他科受診を依頼、患者持参薬の情報は看護記録にのみ記載されていた。入院時持参薬について全て薬剤師がチェックするシステムになっていない。入院時持参薬は薬歴管理に反映されない。キネダックが食後薬として処方されていた。
改善策: ・入院時持参薬については入院当日でなくても薬剤師が一度チェックできるシステムにする。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 夜間入院した患者に他院の精神科処方があったが、薬剤情報のまま内服させたところ、倍量を与薬してしまった。入院の翌日妻が持参した薬を、受け持ち看護師からセットするよう依頼を受けた看護師が、院外薬局の薬剤情報書を見てセットした。倍量処方に気付かなかった。妻は受け持ち看護師に薬剤情報書のとおり内服させていたと話していた。患者は日中まで入眠後、覚醒された。薬剤師が処方内容を確認し気付いた。
背景・要因: 医師の指示書には持参薬続行の指示で、内服薬の記載がなかった。薬剤師の介入を依頼しないままセットした。持参薬を看護師のみでセットすることが習慣化していた。患者が持参薬を持ってきた際の手順が浸透していなかった。看護師は薬剤量が多いと思ったが、精神科の処方だからかと勝手に判断した。看護師の薬剤に関する教育が不十分であった。倍量処方が行われている実態がある。
改善策: ・入院時に持参薬がある場合は、薬剤師の介入を依頼する。
・薬剤鑑別後、医師に持参薬の内服指示内容をカルテに記載してもらう。
・現実的にすべての場合を薬剤師に依頼することは困難であるので、更に検討を進めている段階である。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者持参薬のアルファロール錠剤（Ｃａ・骨代謝改善，１α－ＯＨ－Ｄ３製剤）が少なくなり、主治医がアルファロール散剤を処方した。手渡された患者は形態が異なるため、違う薬と思い、錠剤・散剤の両方を服用していた。翌日、錠剤がなくなりかけた時点で看護師が散剤へ変更となることを患者へ説明した際に、重複内服が判明した。
背景・要因: 持参薬の他に、院内処方薬を渡すため患者へ説明する際に、手持ちの持参薬の内容を確認せずに渡していた。持参薬がある場合の照合を行なう手順が不明確であった。
改善策: ・持参薬の確認と院内処方薬の照合を徹底する。
・患者への説明方法を確認する。
・持参薬の取扱いフローを作成する（薬剤師・看護師・医師間検討中）。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬があるにも関わらず、前回準備した内服薬が無くなった時点で処方してもらっていた。空になったタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）の内服薬が医師の処方を依頼するために寄せてあった。医師に処方を依頼したところ「持参薬があるから処方しなくていい」と言われ、持参薬から１週間分を準備した。同時に、他のスタッフが持参薬の一包化を依頼していて、その中にもタケプロンが入っていた。一包化された薬袋を確認したが、タケプロンが入っていることに気付かず、２日間重複投与してしまった。
背景・要因: 内服薬を確認した時点での見落としであり、不注意であった。また、以前処方されていた薬袋が別になっていたため、一包化されていないという思い込みがあった。また２日間、投薬準備するスタッフも気付かずに投与していることから、重複されていることを疑うことなく思い込んで準備していた。
改善策: ・今回のケースでは一包化された薬を注意深く確認する。
・また、前回処方してもらった薬袋は一包化を依頼した時点で廃棄する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬を自己管理していた患者に対し、持参薬の内服は手術前日まで使用し、一時病棟に保管した。術後医師の指示にて開始するか検討するルールとなっていた。手術前日に、手術日は薬を服用しないように患者に指導したが、「持参薬は明日服用するものがあるから」と、引き上げなかった。手術当日、持参薬の一部と前投薬の内服指示であったが、当日の看護師は指示を見落とし、前投薬のみ配薬したため、持参薬の一部が未投与となった。
背景・要因: 手術当日の看護師の指示確認が不十分であった。看護師間の連携が不十分であった。役割分担が不適切であった。朝の忙しい時間帯であった。患者への説明が不足していた（手術当日服用しないと言う説明でなく、何をどの時間にどのように服用するのかなど患者にも説明しておく必要があった）。持参薬管理のルール違反があった。
改善策: ・手術前後の持参薬に関するルールの再確認をした。
・手術前日の看護師は、手術当日の予定に関し説明し、患者の理解度を把握することが役割と確認した。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 夕方の内服薬より看護師管理となっている薬剤をセットした。他院での処方であったため、手書きで処方箋に薬剤を記入したが、その際にムコソルバン（気道潤滑去たん剤）の記入が漏れた。次勤務者が内服薬を確認したため発見された。
背景・要因: 内服薬がワンドーズとなっており、確認しにくかった。他院からの内服薬であったため、処方箋がなく、薬剤の袋に書かれているものと、入院時の記載とで内服薬をセットした。内服薬を看護師管理とした際のセット後、作成した処方箋とカルテがあっていることを確認できていなかった。患者の内服薬が把握しきれていなかった。処方箋がないため、あやふやになっている薬剤が他にもあった。
改善策: ・薬剤はワンドーズとなることで識別番号で確認するため、シート処方に比べて確認しにくいことを考え、慎重に薬剤の確認を行う。
・患者が何のために、何の薬剤をいつ飲んでいるのかしっかり把握しておくためにも、カルテ記載時十分に注意する。
・内服薬セット後、再度カルテと作成した処方箋があっているかを確認することを徹底する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 夜勤で内服薬の準備をしていると、処方は出されているが薬剤自体がどこにも見当たらないものがいくつかあった。その旨を日勤者に伝え、まだ薬剤部より上がってきていないと考え、薬が届き次第、配薬、投与するように依頼した。夕方になり患者から、「薬が一つしかないけどいいのか？減ったのか？」と問われ確認すると、持参薬のロブ錠（プロピオン酸系消炎鎮痛剤）が朝、昼共に投与されていなかったことが判明した。ロブ錠は他の薬の保管庫になく探していると、返納ＢＯＸに入っていることに気が付いた。投与忘れによる患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: ロブ錠以外にも持参薬があり、持参分がなくなった為院内処方に切り替えていた。ロブ錠は当院採用薬ロキソニンで処方されていたが、薬剤を処理した看護師は薬剤名が異なるため、同一薬剤と思わず、処方間違いと考えて返納手続きをした。手続き後、再処方等の依頼をしていなかった。持参薬と院内採用薬との品名が異なることがあり、混乱しやすい。通常持参薬確認時、院内採用薬と異なる場合は、薬剤師が代替薬品名を報告してくれているが、今回はされていなかった。薬剤師の人的制限上、全ての入院患者にタイムリーに持参薬確認ができていない現状である。
改善策: ・処方が異なる場合は、自己判断で処理せず、必ず医師に確認することを徹底する。
・持参薬確認に、薬剤師がさらに関われるような体制を検討していく。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 血糖コントロール目的で入院中の患者で、内服薬続行の指示があったのに、グリミクロン（経口血糖降下剤）の内服が１週間できていなかった。主治医に電話報告し、血糖コントロールが食事のみで出来ていたため、そのままグリミクロン内服中止で様子をみることとなった。
背景・要因: 入院時、内服薬の種類と残薬を確認していたのに申し送り、処方依頼ができていなかった。週１回の残薬チェックが行えていなかった。本人が内服の必要性を感じていなかった。
改善策: ・入院時、内服薬の残薬を確認し、入院中になくなる薬がある場合は申し送る。
・週一回の残薬チェックをきちんと行う。
・ワークシートに残薬チェック日を入力する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、外来処方薬継続内服の指示が出された。しかし患者は入院時に薬を持参してこなかった。後でもってきてもらうこととしたが「患者が内服薬を持参した時は、内容確認して継続内服する」という指示を伝達することを忘れてしまい、３日後に患者が主治医に確認したため内服されていないことが発見された。
背景・要因: カーデックス欄には、外来処方薬継続内服と入力したが「入院時に持参薬が確認できていないことや患者に継続内服であること」が伝達できるようにしていなかった。自己管理薬だと思い内服確認がされていなかった。
改善策: ・自己管理薬の内服確認を各勤務で実施できるように注意喚起した。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: １週間分の内服薬を配薬箱にセットする際、「夕食後」の箱にセットすべきＳ・Ｍ散（調剤用胃腸薬）をセットし忘れ、患者に配薬箱を渡してしまった。患者本人がＳ・Ｍ散が入っていないことに気付き、看護師に報告したことでミスが発覚した。
背景・要因: 「持参薬確認表」の確認が不十分であった。患者はＳ・Ｍ散を１日１回夕食後と、更に屯用でも服用しており、持参薬確認表には２行にわたって記載されていた。屯用の方だけを見てしまい、屯用は看護師管理のため、セットの必要はないと思い込んでしまった。
改善策: ・「持参薬確認表」の確認は、セット前の処方内容確認と、セット後のセット内容の確認の２回実施する。
・患者へ配薬時に、患者と一緒に薬の内容をチェックし、間違いがないことを確認する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者自己管理の入院時持参薬が切れるので医師に処方してもらったが、患者から「量が増えたので薬剤師の説明が聞きたい」と申し出があり、薬剤師が確認した所、持参薬の転記が１Ｔ／１×の所を３Ｔ／１×と書いてあり、医師は、３Ｔ／３×で処方していた事が発覚した。医師に事実を報告し、訂正されたため、間違った量は内服されなかった。
背景・要因: 持参薬のチェック時は薬剤情報書お薬手帳など確認するものがなかった。転記ミスに気付かなかった。医師がそのまま処方してしまった。
改善策: ・入院時持参薬を調べる時は、お薬手帳や薬剤情報提供書などがあれば見せていただき、コピーをして入院時持参薬一覧表に添付する。
・リーダーとダブルチェックを行う事とする。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持ち込み薬のリウマトレックス（抗リウマチ剤）を準備する際に誤って毎日セットし、当日与薬し翌日が処方箋の指示に書かれていた曜日であったため与薬された。３日目の看護師が間違いに気付いた。連日投与により過剰投与の副作用による健康被害が予測される。
背景・要因: 処方箋指示の確認不足で、毎日投与することもあるのだと思い込んだ。持ち込み薬は薬剤科へ出すことの手順不履行があった。
改善策: ・手順を遵守する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の降圧剤（ミカルディス４０mg１錠朝１回）を朝から服用するべきところ、調剤する事を忘れた。午後に気付いた時点で服用させた。血圧の上昇など、バイタルサインの変化は無かった。
背景・要因: 朝からなくなる薬を前々日に、医師に処方依頼をした。１剤だけ持参薬が残っていたため、処方薬と一緒に調剤しなくてはいけないが、前回分のチェック表を病棟から回収できなかったため、処方になった薬剤のみを調剤してしまった。担当薬剤師が忘れたら服用がもれてしまう確率が高い。チェック表を作成し、毎日漏れが無いか２名の薬剤師でダブルチェックしているが、チェック表が紛失していて処方漏れになってしまったケースも過去にある。
改善策: ・病棟看護師の人員不足などの問題もあるが、理想的には看護師と薬剤師のダブルチェックを実施するよう検討する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 胃カメラがあるため深夜勤務で循環器の薬、高血圧の薬の確認をした。看護プロファイルには持参薬は「なし」になっており、入院後の処方薬にもなかったため、検査前の内服薬はないと判断した。しかし問診表には高血圧の記載があり、胃カメラの際、血圧上昇にて持参薬としてカルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）があったことが判明した。
背景・要因: 持参薬があるのに、アナムネ聴取の際に持参薬はなしになっていた。既往歴の把握とその内服薬の確認ができていなかった。
改善策: ・入院時、既往歴の確認と経過、内服薬の確認を行い、持参薬を持ってきてもらう。
・紹介状があれば、内服薬のチェックと持参の確認を行う。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の錠数を内容確認し、処方シートに記載する。後日他スタッフより持参薬が見当たらないと連絡があり、薬局にも確認したが発見できなかった。その翌日、薬局に再度確認したところ、薬局の返品棚に持参薬があり、内服薬が２回分服用ができなかった。
背景・要因: 病棟から薬局へいく薬は、一包化の薬と返却の薬であるが、一日にどの患者の薬が一包化や返却されているかは正確に把握されていない。持参薬などは配薬車の引き出しに入れることになっているが、薬が多かったり引き出しに入りきらない場合、薬を保管する場所が統一されていない。誰かは不明であるが持参薬をメッセンジャーの棚に置いてしまい返品されてしまった。返品する薬には返品することは記入されておらず、棚に置かれていることが多い状況である。
改善策: ・今後は一つずつ確認や振り返りをしての行動を心がける。
・薬局へ返品する薬は、返品することを記載する。
・メッセンジャーと連絡を取り、返品と記載されていない薬は返品しないか看護師に確認するよう方法を決める。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 以前外来処方で「デパス（精神安定剤）１mg１錠眠前」の処方あり、その後他院にてデパスの処方（規格不明）がされていた。前回入院時は、「デパス０．５mg」を持参されており、入院中は、０．５mg錠が処方されていた。今回入院時持参薬確認をしていると、デパス０．５mg錠と１mg錠が混在して同一の薬袋に入っていることに気が付いた。
背景・要因: 複数の医療機関から処方を受けており、それぞれの処方規格が異なっていた。規格の違いについて、患者は理解していなかった。規格まで、十分に説明されていなかった可能性がある。一見しただけでは、規格の違いに気付きにくい。
改善策: ・患者に規格違いが混在していることを説明し、医師に相談して１mg錠を中止にした。
・持参薬確認における薬剤師の介入を今後も継続する。
・処方内容については、患者に十分説明するようにする。
・複数の医療機関にかかっている場合は、患者自身他院でどのような薬が処方されているか伝えられるよう、薬剤情報提供書等を活用するように説明する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 頭痛の訴えがあり、ＰＬ顆粒（総合感冒剤）内服の希望があった。本人分の処方がなかったため、病棟ストックより与薬した。その後、家人が入院時にＰＬを預けたことが判明、探したところ、酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）３包３×で配薬されていた散剤がＰＬ顆粒（０．２５g／包の分包）であった。
背景・要因: 処方箋と共に持参された薬剤を照合したところ、処方箋に酸化マグネシウムの記載があった。しかし、実際の薬は酸化マグネシウムではなくＰＬ顆粒であった。処方箋があったため、薬剤部には鑑別を依頼しなかった。院外処方のため、分包に薬剤名の記載はなかった。本院では、酸化マグネシウムではなくほとんどマグミットを使用しており、酸化マグネシウムの細粒とＰＬの顆粒の大きさの差をスタッフが認識できていない。医師は「処方箋通りで」という指示で、実際の薬剤は確認しなかった。
改善策: ・薬剤名の記載のない散剤・分包は、必ず薬剤部で鑑別してもらう。
・医師は薬剤を確認して指示をだす。
・薬剤を病棟にストックしない。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬中止の指示にもかかわらず病室に持参薬が置いてあり、患者家族が服用させていた。
背景・要因: 患者家族への説明不足。また自己管理できない患者の近くに持参薬を置いていた。
改善策: ・自己管理できる患者かどうかを把握する。
・患者家族への説明をしっかりする。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時持参薬を持って入院された患者で、退院時に持参薬の返却を忘れてしまった。
背景・要因: 退院時の確認が不足していた。
改善策: ・退院時の確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 配薬ケースに患者持参薬の薬袋（薬剤名の記載無し）と当院の処方薬があった。配薬時に持参薬はフローベン（フェニルアルカン酸系消炎鎮痛剤）だと思い、当院のアスピリン細粒（抗リウマチ・鎮痛・解熱剤）とともに患者へ渡した。主治医と患者が薬剤について会話をしている最中に、持参薬にもアスピリンが入っていたことが判明した。患者は日曜日に入院したが、看護師のダブルチェックが実施されず、翌日に薬剤師への確認依頼されていなかった。
背景・要因: 病棟で持参薬の確認・照合ルールを決めていたが、ダブルチェックが看護師間・看護師・薬剤師間でされていなかった。医師も持参薬と院内処方内容の確認をしていなかった。
改善策: ・リスクマネジャーよりカンファレンスでルール遵守の徹底を注意喚起した。
・院内で持参薬取扱いフローを検討中である。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 精神科医師が来棟し、前回予約日に受診していないため内服はできているのか指摘される。その時に初めて統合失調症の診断が発覚し、統合失調症の内服薬を入院時に持参していなかったため、入院中内服していなかったことがわかった。
背景・要因: 入院時に患者の持参した内服薬だけで全てと思い込み、薬歴や病歴を確認しなかった。精神科の既往を診断名を確認していなかった。
改善策: ・入院時、当院処方薬は薬歴で確認する。
・その他は処方箋を確認する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時に持参薬を預かり、薬剤鑑別に出した。返却後、その中に点眼薬と含嗽液も含まれていたが、確認不足のため患者に返却をしておらず、入院後２日後に患者から薬が返却されていないことの報告を受け返却した。
背景・要因: 入院時、鑑別から返却された薬を他の看護師に確認してもらい自分で詳細まで確認できていなかった。
改善策: ・入院時の持参薬を確認する際に必ず自分で内容を確認し、患者に確認したうえで開始するようにする。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は気管切開をしており、呼吸状態（本人希望）にあわせて、人工呼吸器と気管切開用マスクでを使用し、呼吸管理していた。ウィーニング中もすぐに呼吸器を使用できるよう、ベッドサイドに設置していたが、偶然呼吸器のコンセントが抜けているのを発見した。すぐ使用できるようにコンセントをつなごうとしたところ、壁側のコンセント挿入部が破壊しており、プラグの先が曲がっていたため、つなぐことができなかった。患者は特に呼吸苦等出現なく、ウィーニング続行できると言われたため、そのままウィーニングを続行した。
背景・要因: コンセントが破壊されていたこと、プラグの先端が曲がっていたことから、強い力が加わったものと考えられる。患者は自分で電動ベッドを操作することがあり、ベッドの高さを変えた際、ベッドがプラグに引っかかってしまい、破損の原因となったと考えられる。機器の取り扱いという面で、観察や環境整備が不十分であった。ベッドとコンセントが近い距離にあり、ベッドの高さを変えることで、破損の危険性があるということを予測していなかった。
改善策: ・呼吸器の破損について、ＭＥ（臨床工学技士）に報告し、コンセントも修理してもらった。
・ベッドサイドに同種の人工呼吸器の設置を行った。
・ウィーニング中であっても、呼吸器を管理するという責任があり、機器の作動状況だけでなく、環境整備にも努める必要がある。いざという時使用できなければ、大きな事故にもつながりかねないので、すぐに使用できるよう頻回に機器のチェックを行う。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は血管造影中に挿管され、血管造影室よりニューパック（搬送用人工呼吸器）を装着し救命センターへ帰室した。手術室搬入予定であったため、ストレッチャーのまま呼吸器へつなぎ替え呼吸管理を行った。血管造影中にニューパック酸素の残量が少ないと感じたが、予備のボンベも残量が少なく交換しなかった。その後手術室搬入となり、呼吸器よりニューパックへ切り替え手術室へ搬入した。手術室前室でベッド移動を行っている際に、酸素ボンベが空となりニューパックが作動停止した。
背景・要因: 医療機器の保守、管理上の問題。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題。
改善策: ・酸素ボンベの始業前点検。
・ニューパック使用時の酸素ボンベ使用基準の作成（酸素残量５Mpa以下のボンベは使用しない。酸素残量に対する使用可能時間換算表を作成）。
・ニューパック使用時は、バックバルブマスク（用手換気）携行することを徹底した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器回路の一部が外れてリーク（空気漏れ）が発生し、気道内圧が通常より低かったがリーク原因を特定出来なかった。アラーム設定内にあったためアラームは発生せず、酸素飽和度にも影響はなかった。次勤務者がリークを発見し対処した。
背景・要因: アラームが発生しなかったため異常と認識できなかった。痰により影響と考え吸引を行って様子を見ていた。気道内圧上昇、気道内圧下限の意味を観察、点検項目と結びつけて考えられなかった。人工呼吸器に対する知識不足があった。相手に確認、相談ができなかった。
改善策: ・知識不足対策として人工呼吸器に関して自己学習と業者からの勉強会の実施した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 術後２日目、人工呼吸器の確認をしていると、回路の温度センサーとＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）の回路が逆に接続されていることに気が付いた。
背景・要因: 術後より人工呼吸器装着し、各勤務帯で確認はしていたが、気付いていなかった（装着時より、間違っていた可能性がある）。ＭＥ（臨床工学技士）が回路のセッティングをしているため、安心という気持ちがあり、細かい確認ができていなかった可能性がある。逆に接続できてしまう構造である。間違って接続しても、アラーム等で知らせる機能がない。
改善策: ・人工呼吸器を確認する際は、回路全体を通して確認することを徹底する。
・初めて使用する時、回路交換時には、ダブルチェックする。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １年目看護師との勤務であったため、患者の様子を頻回に見るようにしていた。人工呼吸器回路の位置と、患者の体位を整えるため、別の看護師と共に看護師２名にて、気管カニューレと呼吸器回路の接続部を外すと、気管カニューレが抜去された。直ちにアンビューバッグ(用手換気)で換気開始、主治医により気管カニューレを交換した。
背景・要因: 気管カニューレに付属しているカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたため、呼吸器回路を外す際に、回路とともに引っ張られて抜去された。消灯後で、照明も暗かったため、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたことが見えず気付けなかった。カフエアの量をきちんと確認できていなかったため、カフエアが漏れていた可能性があった。カフエアの確認、呼吸器回路の位置、気管カニューレに付属のカフエア注入用チューブの位置等、起こりうる危険について、１年目看護師への指導が不足していた。
改善策: ・呼吸器回路や、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブは絡まらないように常にきちんと整えておく。
・１年目の看護師の時は多忙な状況でも今以上にこまめに患者の様子を観察する。
・カフエアの量は勤務と勤務の間の、人工呼吸器設定確認の際に必ず確認するように徹底する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の回路交換を医師が行なった。４時間後、回路が熱いことに気付き確認すると、温度センサーが呼気回路に装着されていた。
背景・要因: 回路交換後に設定の確認はしたが、回路の確認はしなかった。
改善策: ・循環器回路を交換して時は、設定・回路が正しいか指差し確認をおこなう。
・できるだけ回路交換は、休日など人の少ない時を避けるようにする
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 長期間人工呼吸器を使用している患者で、排痰のため加温加湿器を使用していた。夜間、呼気吸気共に回路内に水滴が溜まるために頻回に排出していたが、勤務者交替後、医師が回路に人工鼻がついている事を発見した。
背景・要因: 人工鼻の機能について理解が不足していた為に、加温加湿器を使用しながら回路にセットしてしまった。その後の勤務者も、通常、人工鼻を使用することが多く回路を観察していたにも関わらず、人工鼻がついている事に気が付かなかった。
改善策: ・各々の器材について機能必要性を再確認する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 加湿器の温度低下を防ぐため、処置中、加湿器のスイッチを消してしまった。その後スイッチを入れ忘れた。点検に来たＭＥ（臨床工学技士）に指摘され気付いた。
背景・要因: スイッチは切らない基本が守られていない。
改善策: ・基本・ルールを遵守する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器の回路交換を行い、その際加湿器も交換した。加湿器のルートを滅菌蒸留水に接続した際にエア抜きのキャップを開くのを忘れたため、加湿器内に水が入らず、加温のみで加湿されていなかった。翌日の日勤帯で痰が粘稠で、患者の呼吸回数も早いため、再度呼吸器の点検を行ったところ、加湿器に水が入っていない事に気付いた。
背景・要因: 回路交換時に加湿器のルートを蒸留水に接続した際にキャップが開いているかどうかを確認しなかった。その後勤務交代時にダブルチェックしたにもかかわらず、加湿器の水まで確認していなかったため発見が遅れてしまった。
改善策: ・回路交換時に最終確認を行わなかったため、リーク（空気漏れ）チェック、作働チェックだけでなく、加湿器のチェックも行う。
・勤務交代時のチェックも加湿器の温度だけでなく、水が入っているかどうかを確認する。
・チェック用紙に項目を加える事を検討する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 稼動式呼吸器にて入浴後、本体の設定確認を怠った。換気量が若干増量していたが気付かず、夜勤者に申し送りの際気付いた（本来は換気量の設定変更が起こるはずはないが、Ｅの人工呼吸器の場合時々起こっていた）。
背景・要因: 確認不足だった。手順を怠った。呼吸器の設定パネルが、ちょっとした稼動で動くような状態にあった。
改善策: ・確認の徹底。
・Ｅ５００に人工呼吸器を変更する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 深夜から日勤への申し送り時、人工呼吸器の１回換気量は２５０mLであった（看護師名で確認）。日勤帯で入浴を行い、注入食を開始する前に高圧アラームが鳴った。痰の貯留があったため、吸引したが、高圧アラームが消えなかった。体動があるためだと思い呼吸器の設定確認しなかったが日勤と準夜の申し送りの際、回換気量がmLになっていることに気付いた。
背景・要因: 受け持ち看護師は入浴後に人工呼吸器に再装着する際、設定確認を怠った。呼吸器の設定違いの理由は不明。（ダイヤルつまみを回して設定を変更するタイプの人工呼吸器（ニューポート）で、当たった程度では設定変更出来ないが、なぜ設定が変わったかは不明である。
改善策: ・入浴などで、アンビューバッグから呼吸器につなぎ変える際は、看護師２名で、呼吸器設定をダブルチェックする。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 主治医立会いの元で、人工呼吸器の機種変更（新規購入機器）を実施した。医師指示により、設定は前機種と同様とした。ＰＣ（プレッシャーコントロール）圧２０cmH、ＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）１０cmHに設定を行ったが、新機種はＰＥＥＰ圧に左右されないＰＣ圧に対し、前機種はＰＥＥＰ圧に上乗せのＰＣ圧のため、実際には２０cmHの圧較差のところ、１０cmHの圧較差に設定をしていた。（圧の設定が間違った状態で８時間経過した）。
背景・要因: 新規購入機種に対しての知識不足。新規購入機種で、現場（医師・看護師）は勿論、技師も前機種との操作比較や管理マニュアルを作成し検討する期間も無い中で、医師より新規購入機種の使用依頼が来たために発生した。
改善策: ・新規購入機器の安易な使用は事故につながる事を理解した上で、使用前の十分なランニング期間を設け、機器管理責任者の責任の元に使用する体制を作る。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 食道癌で術当日で人工呼吸器（サーボ３００）で鎮静中の患者の人工呼吸器の設定がＳＩＭＶ（同期式間歇的強制換気）＋ＰＳ（プレッシャーサポート）で指示箋に記入されていた。引き継ぐ時に後任者が従量式のモードになっている事に気が付いた。
背景・要因: ＳＩＭＶ＋ＰＳを従圧式と思い込んでいた為、指示を従量式の間違いに気付かなかった。
改善策: ・従量式しか表示されてる所があれば、前勤務者と指示の再確認を行う。
・気道内圧の変動や設定が稼動しているランプが点滅しているか確認する。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 低酸素脳症で人工呼吸器管理の患者。ベラからサーボに人工呼吸器の機種を変更した後に初めての吸入をしようと、マニュアルを参照しながら実施した。その直後、１回呼気量と分時換気量の上限アラームが鳴った。吸入施行前は正常に作動していた。アラーム鳴動時、リーク（空気漏れ）の確認したが、リークはなかった。
背景・要因: 吸入実施直後に起こり、当直麻酔科と検討した結果、吸入の粒子が人工呼吸器の内回路に入ったと考えられるとコメントされているが、はっきりとした原因不明のため、後日ＭＥ（臨床工学技士）に点検依頼する。
改善策: ・新しいことをする際は、麻酔科と立会いのもと、日勤帯で行う。原因解明時に、看護師サイドで対策を考える。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は経鼻７．５Fr鼻翼２６cm、カフエア２５mmHg固定で挿管し、人工呼吸器により呼吸管理を行っていた。チューブはテープで右頬に２点、左頬に１点固定されていた。チューブは鼻腔より浮き上がり気味で固定が外れやすい状況であった。テープに緩みがあり、深夜３時頃テープの左頬側のみを剥し貼り直した。早朝のカフエア確認の際、２６cm固定を確認した。その１時間半後に主治医診察時に共に挿管チューブの観察を行なったが、固定の長さの確認をしていなかった。勤務帯で確実に確認したのは２１時の勤務交代時と３時のテープ固定時と６時のカフエア確認時だけだった。２時間毎に体位交換を行ったが、その都度確認をしていなかった。勤務交代の際、日勤看護師に挿管チューブが鼻翼２２cm固定となっていることを指摘された。胸部レントゲン上約３～４cmの抜けが確認された。
背景・要因: 勤務交代時とカフエア交換時はチューブの位置を意識して確認するようにしていたが、それ以外の体位交換時や吸引時は確実な位置確認を怠っていた。経口用チューブを鼻腔に使用しており、経鼻は経口に比べ体動の影響を受け、抜け易い状態であった。
改善策: ・体位交換時や吸引時は体動があるため、チューブの位置確認を確実に行う。
・検温時は必ず位置確認を行う。
・呼吸を管理する挿管チューブの意味についてスタッフの認識をもう一度確認する必要がある。抜けたらどのような危険があるか、どのように処置するのか（観察項目、報告、処置、セデーション（鎮静）や呼吸器の設定など医師指示の確認について）など確認する。
分類: 指示
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: イノバンシリンジ（急性循環不全改善剤）４．０mL/hで施注中の患者、主治医から「イノバン３．０mL/hに変えといて」と口頭で指示を受けた。１９：００に変更予定であったが忘れてしまい２０：３０に気付いた。
背景・要因: 医師から指示を受けた時、別の事をしていてその業務が終わって変更しようと思っていたが、完全に忘れてしまった。
改善策: ・別の業務中であってもアラームを設定する等忘れない工夫をする。
・口頭指示でも動ける時は手を止めて直ちに行動する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ２時半頃、病室より輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室した。閉塞でアラームがなっていたため刺入部や点滴ルートなど確認し直している時に以前より側管から持続点滴していたニカルピン（血圧降下剤）のシリンジポンプの電源がオフになっていることに気付いた。主治医にニカルピンが中断されていた事を電話で報告した。
背景・要因: 夕方にアレビアチン（抗てんかん剤）を施行するために、メイン・側管の点滴を中断していた。アレビアチンを開始し、１時間後に終了したが、担当看護師が申し送り中であったため、他の看護師に依頼した。その看護師はメインの点滴は再開したがニカルピンを再開するのを忘れたと考えられる。同じチームのスタッフであり大丈夫であろうと思いこんでおり申し送りが不十分であった。他の業務に追われ点滴再開の確認をおろそかにしてしまったため。
改善策: ・他のスタッフに依頼するのであれば、点滴再開を申し送り依頼する必要があった。
・申し送り終了後に、再度自分で確認しにいく必要があった。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＰＣ（血小板）１０単位を輸血した。その際メインの輸液ポンプをＯＦＦにしたが、再開するのを忘れ、準夜の看護師が４時間後に訪室した時に気付き、輸液を再開した。
背景・要因: 主治医と一緒に訪室して、輸血施行の介助をしたが点滴を再開するのを確認することを忘れていた。主治医が点滴を再開したと思い込んでしまった。
改善策: ・輸血施行時は、輸液をＯＦＦにするので終了時に必ず輸液を再開したことを確認する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 血圧コントロールのため、ペルジピン原液をシリンジポンプで注入していた。日勤から夜勤に交代時に、テルモの機械にニプロのシリンジを使用していたことに気付いた。ニプロの方では登録規格でシリンジが作成されているので、問題ないというが、テルモでは、何かあった時の保証はできないとのことであった。今回は注入量の誤差はなかった。
背景・要因: ５０mLの注射器は院内にテルモとニプロが採用されており、同じ引き出しに入れていた。
改善策: ・コストの面もあり全サイズ同じメーカーにできない為、シリンジポンプに使用する注射器は輸液ポンプと同じメーカーのものに統一し、２種類は置かないようにした。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプの薬剤更新の際、シリンジ内のエア抜きをしていたが、シリンジを装着する際、シリンジの押し子を引いてしまったのか、空気が入っていた。患者への空気の注入はなかった。
背景・要因: シリンジ装着時の手技が不適切であった。装着後の観察ができていなかった。確認できなかったのは次のことをするために焦っていた。
改善策: ・シリンジ装着時の確認を確実におこなう。
・担当以外の看護師も時に他の患者をみることがあるので、意識しながら輸液ポンプ、シリンジポンプを観察する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプで管理していたＡ氏の点滴が、残り１００mLほどでなければいけないのに４００mLも残っていた。ポンプの滴下数も合っており、巡視時も滴下が見られた。ポンプのドアを開けると溝にルートがはまっておらず、屈曲していた。医師に謝罪し、速度を速めた。
背景・要因: ポンプが旧式で溝が浅い為、ルートがはまりにくかった。
改善策: ・ポンプの交換。
・残量及び積算量の確認を行う。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＣＶダブルルーメン（中心静脈カテーテル）挿入中の患者に対し白ルート４６mL/h・青ルート２０mL/hの指示で２４時間点滴管理していた。深夜帯の０時更新の際、輸液ポンプの扉を開けしっかりとルートを挟んだが、最後のルートの部分がきちんと挟まっておらず、患者に点滴が投与されなかった。ラウンド時に輸液ポンプの積算量だけ確認して、ボトルの残量・滴下を確認していなかった。
背景・要因: 輸液ポンプを使用していることで、何か不具合があればアラームが鳴ると機械を過信していた。また、勤務帯の中でポンプの積算量だけを確認し、ボトルの残量と滴下を確認していなかった。輸液ポンプを使用していることで自分の目で確認することを怠った。また、勤務帯の中で脈拍が上昇したりＳｐＯ２が低下したりして当直医に報告・相談していたが患者全体を観察できていなかった。患者の状態をしっかりと把握できていない為に、患者に予測される状況を考えながらの行動が取れていない。
改善策: ・輸液ポンプをセットする際には、セットして刺入部から点滴ボトルを確認し、再度、点滴ボトルから刺入部を指差し確認で確認する。また、その際には扉を開けてルートが通っているか確認する。
・最後に滴下がきちんとできているか薬筒のなかできちんと落ちているか確認する。
・輸液ポンプを使用する際は、自分の目で見てきちんと確認するように身につけていく。
・ダブルチェックを依頼し自分以外の人の目が入るようにする。
・勤務帯の中で、ラウンド時にはボトルの残量を見て本当に流量と積算量が合っているか、滴下しているか確認する。
・１時間に１回はチェックする。
・輸液管理をしている患者については、状況を次の勤務帯の受け持ちに最終で報告する。
・患者の状態把握をアセスメントしリスク感性を日々の業務のなかで身につける。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: インスリンを０．７mL/h実施中の患者の清拭を実施し、ルート類の確認も実施後に退室した。３時間後、シリンジポンプアラームがなり訪室したところ、三方活栓がクランプ（閉鎖）状態で閉塞アラームがなっていた。血糖チェックでは、スケール内で指示の変更もなかった。
背景・要因: 三方活栓がなぜ、クランプ状態であったかの原因は定かではないが、２４時間持続点滴やＣＶカテーテルによる補液の場合は、医療安全・感染防止の観点から閉鎖式ルートを使用し、三方活栓は使用しないという院内規定が遵守されていなかった。
改善策: ・発生事例の共有と三方活栓の使用に関する院内規定について再度、周知・徹底を促した。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＩＶＨ（中心静脈栄養）カテーテルよりＫＮ補液５００mLにヒューマリンＲ４単位混注したものを輸液ポンプで２０mL/hで施行していた。２０時半頃輸液ポンプのアラームがなり、夜勤看護師が訪室した。クレンメが輸液ポンプより上についており、閉まったままの状態であった。チューブに圧がかかり、気泡が多量にできたことによるアラームだった。その時、すぐに気泡を除去してもらい、問題なくポンプは作動した。１時間後、夜勤看護師が側管より薬剤を注入しようとしたところ、血液が固まりかけていたためか、注入時、フラッシュしなければ、注入できなかったとの報告を受けた。
背景・要因: ＩＶＨ挿入後、クレンメの位置やクレンメが開いているかの確認ができていなかった。アラームが鳴った時点で閉塞してから１時間程度経っていたため、注入時フラッシュしなければ注入できなかった。
改善策: ・輸液ポンプ使用時の観察点・ポンプの構造など再度学習し、観察を怠らないようにする。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者は、血圧が高値の為ペルジピン（カルシウム抗性降圧剤）をシリンジポンプで管理していた。３０分間隔で血圧を測定し血圧が高いためペルジピン量を少しずつ増量し、１時間に３mL注入した。３時間後シリンジの固定部から注射器が外れていることを判明した。アラ－ムは鳴らなかった。
背景・要因: シリンジポンプ使用時のチェックリストはカルテに綴じてあり、使用時の確認をすぐにその場でチェックする体制ではなかった。シリンジポンプの流量を確認していたが、注入量の確認がされていなかった。機種が古く、アラ－ムが鳴らなかった。
改善策: ・チェックリストをポンプに直接付け、その場で記入する。
・チェック項目に流量の他に注入量、作動状況、ル－トの確認項目も記載する。
・シリンジポンプを更新する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプのスライダーが注射器の押し子に密着しておらず、予定の流量を投与できなかった。
背景・要因: 点検確認不十分。取扱いが未熟であった。当院には新旧のシリンジポンプが存在し、旧型は、警告アラームが鳴らない。
改善策: ・現場で、実際に流動しているか残量確認を徹底するようにした。
・詰所にて、臨床工学技士による、シリンジポンプの取扱いの学習会をした。
・新旧の台数を確認し、現状と旧型には、警告音が鳴らないこと、シリンジポンプの取扱い注意を書面で関係部署に配布した。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: １２時間で輸液を滴下するよう指示があり、輸液ポンプを使用し、８０mL/hに設定した。次の勤務者が２時間後にラウンドしたところボトルが空になっていた。確認したところ滴／分の設定になっていた。
背景・要因: 患者には変化はなかった。業者による保守点検後使用したポンプであった。看護師と業者と点検したが、双方とも見落としていた。当院は通常mL/hのみの使用がほとんどであり看護師が設定モードを確認しなかった。
改善策: ・輸液ポンプの操作手順を遵守する。
・流量設定で使用することがほとんどでありポンプの背面にカバーをすることを検討する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 指示が出され、薬剤の準備をして看護師２名で監査を行い、フローシートとシリンジポンプに貼るシールに間違いが無いことを確認した。１名の看護師がベットサイドへ行き、シンリンジポンプのセットをして開始した。この際３．０mL/hを３０．０mL/hにセットしてしまった。１時間４０分後にシリンジポンプの残量アラームが鳴り、他看護師が誤りを発見した。
背景・要因: この看護師は、日常的に薬剤・シリンジポンプを使用しており、３．０mL/hで開始したと認識していた。夜間であり、少ない看護師での勤務だったため、２名の看護師によるポンプの設定監査を行なっていなかった。
改善策: ・シリンジポンプ・輸液ポンプの設定時は、他看護師と設定監査を実施する運用を徹底。
・開始後の病室チェックを実施。
・フローシート、シリンジポンプに貼ったシール、薬剤の指差し確認を実施する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＩＶＨ（中心静脈栄養）のボトル交換をする際に、輸液ポンプの設定を「流量６０mL/h、予定量５００mL」のところを、「流量５００mL/h、予定量６０mL」で設定してしまった。予定量６０mL入った時に、輸液完了アラームが鳴って間違いに気付いた。
背景・要因: ボトル交換時は、チェック表でチェックすることになっており、手順通りにすれば防げた事例である。チェックはしてあったが、実施後に患者と輸液ポンプを背にして反対向きでチェック表だけのチェックを行っていた。
改善策: ・一連の動作で実施したことを、チェック表を持って声出し確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 中心静脈栄養ラインの側管より、２４時間で輸液ポンプを使用して生食５００mL＋レミナロン（メシル酸ガベキサート）を投与していた。交換時に、流量を２０mLを１２０mLと間違って設定した。残６０mLになった時点で発見した。
背景・要因: 新人教育は、入職時に輸液ポンプの教育はプログラムの中に必ず入れている。また輸液ポンプの使用マニュアルは、各ポンプに添付してある。しかし各新人の把握状況のチェックが充分でなかったと思われる。
改善策: ・新人教育のチェック方法の見直しを行い改訂した。またプリセプターの教育方法の見直しも行い、改訂した。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ３０分で投与する予定のデカドロン・カイトリル（生食５０mLで溶解）をポンプの流量と積算量が反対に設定されており、通常１１０mLで投与するところが、流量５００mLで投与してしまった。
背景・要因: 流量と積算量を設定する際、数字だけにしか、注意をしておらず、確認が不足していたため。また、ダブルチェックの際、当事者がポンプの設定を読み上げて、ポンプの設定を他の看護師にみてもらうという流れになってしまい、ダブルチェックの機能が果たされていなかったため。機器としては、旧タイプの輸液ポンプであり、流量と積算量を設定する際、同一ボタンで、画面の切り替えでの確認となるため。
改善策: ・このようなことがおこりやすいことを認識し、旧タイプのポンプ使用時には、流量と積算量の文字をしっかりと確認し、設定を行う。（何か注意喚起をする方法が必要か）・ダブルチェックのやり方についても再確認が必要と考える。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプを使用しソルデム（開始液）３A＋５FU（腫瘍用薬）５００mgを投与を３５mL/hで開始した。アラームがなり訪室すると、逆血はあるものの穿刺部に腫脹を認めた。
背景・要因: 輸液ポンプを使用していることと１４時間かけての投与であったため、通常の観察（３０分～１時間）を行わなかった。患者へ点滴漏れの危険性と疼痛出現時には知らせるように指導は実施していたが、疼痛はなかった。
改善策: ・輸液ポンプを使用しての投与であっても、挿入部の観察を行う。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 肺高血圧症でフローランのシリンジポンプ使用中の患者。シリンジポンプの残量アラームが鳴り消音したつもりだったが、２度押ししてポンプ停止にしていた。その後、シリンジポンプが運転しているか確認しなかった。患者の家族がポンプが作動してないことに気付き、看護師が見に行くとポンプが停止していた。
背景・要因: シリンジポンプの消音を押したつもりが、２度押ししてポンプ停止にしていたこと。シリンジポンプのアラーム消音後、ポンプが運転しているか確認しなかったこと。
改善策: ・ポンプのアラーム消音後、きちんとポンプが作動しているか、指差し・声だし確認する。
・ポンプに触れる時は、チェックリストを使用してポンプが正常に作動しているか確認する。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 持続で投与していた薬剤のシリンジポンプが停止になったているのに気が付かず、その間患者の血圧が１４０から１５０となっていた。約３～４時間投与されていなかった。
背景・要因: １時間前に確認したときは作動していた。原因は不明アラームがならなかったのでＭＥ（臨床工学技士）へ点検を依頼した。
改善策: ・薬剤の残量・シリンジポンプの異常に早急に気付けるよう、ラウンドを頻回に行う。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者に抗がん剤投与を開始した。２日後、訪室時ルートのねじれを整えたところ、左右のポンプが逆になっていることに気付いた。右ポンプのみテープが貼られ表示はあった。いつからポンプが入れ替わっていたかは不明であった。ポンプ挿入後は各勤帯でポンプの作動・ルートのねじれの確認はされていたが左右の間違いには気付いていなかった。右のポンプ（本体）には、右用に準備された抗がん剤がセットされていた。左右の抗がん剤の量は違っていた。
背景・要因: 当該看護指示残量・ダイヤル・作動点滅・逆血の有無・電池交換・捻じれの有無の観察項目がある。今回、両側ルートとポンプの左右が逆になっている事が発見された。今まで、ルートを手繰り、刺入部までの確認を十分してない現状があった。
改善策: ・両側チュービングの場合、ルートとポンプに色分けテープ明示する（右：黄左：白）。
・毎日の観察時刺入部からのルートを辿り、左右の有無を確認する（色別テープを過信しない）。