Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤の事例
具体的内容: 患者の膵体部癌に対して膵頭十二指腸切除術が施行された。術後４日目に、看護師からの「点滴タケプロンの続きなし」とのメッセージがＴｏＤｏリストにあったため、リーダー看護師に「タケプロンは終了です」と口頭で伝えた。その際、静注用であることを明確にしなかった。リーダー看護師は、タケプロンの一般名がランソプラゾールであるため、タケプロン静注用とランソプラゾールＯＤ錠の両方が中止だと認識し、処方の一覧に「○月○日～ランソプラゾール中止」と記載して中止処理をした。術後１２日目の未明、患者に下血が見られ、造影ＣＴ及び上下部消化管内視鏡検査を実施した結果、胃～空腸吻合部からの出血が疑われた。医師は、継続処方する際にランソプラゾールＯＤ錠が処方されていないことに気付かなかった。アスピリンの内服や経腸チューブの留置による影響も考えられるが、ランソプラゾールＯＤ錠の中止が要因となった可能性もある。
背景・要因: 膵頭十二指腸切除術のクリニカルパスはなく、術後投与する薬剤は、処方期間が終了するタイミングに応じてその都度新たにオーダされていたため、投薬スケジュールの全体を把握しにくい状況にあった。通常、術後吻合部潰瘍、胃潰瘍の予防投与のため２日間タケプロンを静注、３日目からはランソプラゾールＯＤ錠を経腸投与することになっている。そのことをオーダする医師は認識していたが、指示を受ける看護師は認識していなかった。当該病棟では、看護師が医師の指示切れ等の連絡をする際にはＴｏＤｏリストを使用しており、今回も２日間のタケプロン静注用の投与が指示どおり終了したことからメッセージを入力していた。医師は、術後４日目に電子カルテを開いた際、看護師からＴｏＤＯリストに前日付で「点滴タケプロンの続きなし」とメッセージがあったため、リーダー看護師に「タケプロンは中止です」と伝えた。
改善策: ・口頭指示をした際には、必ず継続指示を修正する。・点滴の指示か、処方の指示かを明言して指示を行う。・医師は継続処方の際、投与すべき薬剤が全て処方されているかを確認する。・本事例の発生後、クリニカルパスを新たに作成し、現在はタケプロン静注やランソプラゾールＯＤ錠の投与について明示したものを使用している。
分類: 治療・処置の事例
具体的内容: 右胸水貯留があり、胸水排液のためのカテーテルを留置する方針とした。ＤＩＣの徴候があり血液製剤で凝固能を改善した後であったため、出血のリスクを下げるために、あえて細い径のカテーテルを用いた。超音波エコーにて胸水貯留を確認し、胸腔内にカテーテルを挿入した。外筒を進める際、内筒を抜かずに進めたため、横隔膜を穿刺し横隔膜下血腫となった。その後、止血処置、緊急輸血を行い、患者の容態は安定した。
背景・要因: 実施した医師は、カテーテルを挿入した際、指導医の「そのまま進めて」という言葉に従い、内筒を入れたまま、外筒を進めた。指導医は、内筒を抜き、外筒のみ進めることを意図して指示したつもりであった。実施した医師は、胸腔穿刺の経験はあったが、今回のカテーテルを使用するのは初めてであった。
改善策: ・経験の浅い医師が行う施術については、事前に指導医とともに手順等を確認して実施することを徹底する。
分類: 輸血の事例
具体的内容: 卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下子宮付属器摘出術施行時に輸血を用意していた。患者は不規則抗体陽性のため、Ｔ＆Ｓオーダが出来ず、ＲＢＣが払い出されていた。手術中の出血量が多くなく、輸血は不要であったが、ＧＩＣＵ入室後に患者に不要な輸血が施行された。
背景・要因: 通常は、輸血に関して「返して」「戻して」という言葉は使われていないが、今回は「返して」「戻して」という言葉が使われた。婦人科医師は、ＲＢＣを輸血部に返却する意図で「返して」「戻して」と伝えたが、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した可能性があった。
改善策: ・診療科と麻酔科の連携方法を確立し、医師間での口頭のやり取りを止め、カルテ上に記載を残す。・輸血を実施する際には、採血データを確認し、必要性を確認する。・手術後、ＧＩＣＵ入室の際の血液製剤持ち込みについて、システムを見直す。・手術時、不規則抗体陽性患者の血液製剤オーダ方法を見直す。
分類: バンコマイシンの急速投与により血圧低下をきたした事例
具体的内容: 化膿性膝関節炎のため、手術を受ける患者にバンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ１Ｖがオーダされ、投与速度の記載はなく、「手術室持参」とコメントが記載されていた。薬剤師は、「抗菌薬ＴＤＭガイドライン」に従い処方監査した。患者の体重と腎機能より初回推奨投与量として１,７１７ｍｇ（２５ｍｇ／ｋｇ）を算出し、医師へ疑義照会した。この時、投与速度についての情報提供は行わなかった。バンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ４Ｖへ処方が変更となり、薬剤を払い出した。２０時に手術室に入室、全身麻酔の導入を開始した。２０時２２分に持参したバンコマイシンの投与を開始した。２０時３８分に頻脈と血圧低下を認め、換気量が低下した。麻酔科医師がアナフィラキシーショックを疑い、挿管管理としてエフェドリンとステロイドを投与した。２０時４０分頃に血圧と換気量が回復し手術を継続、２１時５２分に手術を終了した。その後、ＳＩＣＵに入室し経過観察となった。バンコマイシン急速投与に伴うRedneck症候群が考えられた。
背景・要因: 注射処方箋に投与速度の記載がなかったため、薬剤師は投与速度について提案しなかった。麻酔科医師、手術室看護師に抗生剤に関する申し送りがなかった。全身麻酔管理のため、通常の抗生剤と同様に投与が実施された。術者は、膝関節の処置に集中し、抗生剤投与に注意を払っていなかった。
改善策: ・調剤業務においては、ガイドラインの情報に投与速度の情報を加えた早見表等を作成し、処方監査を行う。・注射処方箋に投与速度、投与時間を記載する。・オーダ入力時に投与速度に関する指示が入力されるように検討する。
分類: 内視鏡の曇り止めのために温めた蒸留水を用いて皮膚を洗浄し熱傷をきたした事例
具体的内容: 手術の際、閉創した後に腹部の皮膚を洗浄するための温かい生理食塩液が清潔野になかった。手術中に使用していたカップに入った温かい蒸留水を用いて皮膚を洗浄したところ、蒸留水の温度が高く皮膚に熱傷が生じた。温めた蒸留水は、硬性内視鏡の曇りを防止するために使用しており約６０度であった。
背景・要因: 看護師は指を入れて蒸留水の温度を適温と判断したが、手袋を二重にしていたため適切に温度を判断できなかった。内視鏡を用いる場面を過ぎると蒸留水の加温をやめるため、手術終盤では蒸留水の温度は下がっていると考えていた。
改善策: ・内視鏡を温めるために用いる蒸留水を他の用途に流用しない。・内視鏡の曇り止めは、温めた蒸留水以外の方法を用いるようにする。
分類: ネーザルハイフローの電源コードを誤って抜いたため作動が停止した事例
具体的内容: 患者はＮＨＦ（ネーザルハイフロー）を装着していた。体位変換時、看護師は誤ってＮＨＦの電源コードをコンセントから抜いてしまい、作動が停止した。ＳｐＯが低下し、２ＪＣＳⅠ－１からⅢ－３００まで低下した。酸素１０Ｌでバッグバルブマスク換気、吸引を実施しＳｐＯは８２％２まで改善した。ＮＨＦを再開し、ＳｐＯ９３％、ＪＣＳⅠ－１２へ改善した。
背景・要因: １時５８分、ＳｐＯが８４％まで低２下していたため姿勢を整えようとした。ベッドコントロールのリモコンの作動不良にて、電源コードを挿し直した際、頭元でベッドの電源コードとＮＨＦの電源コードが交差しており、誤ってＮＨＦの電源コードを抜いてしまった。ＳｐＯは７０％２台まで低下し、口呼吸を認めた。ＮＨＦを再開しようとしたが起動に時間を要するため、１０Ｌリザーバーで酸素投与を開始するが、ＳｐＯが４０％まで低下し、バッ２グバルブマスクへ変更して換気を開始した。当直医師をコールしたところ吸引施行の指示があり、多量の痰を吸引した。２時１０分に当直医師が来棟し、処置を継続して２時４３分にＳｐＯは８２％ま２で改善した。ＮＨＦを装着していたが、設定の時点で操作が止まっており作動していなかったことに医師が気付いた。２時５０分、ＮＨＦの作動を再開しＳｐＯは２９３％となった。
改善策: ・ＮＨＦの電源コードにビニールテープで「ＮＨＦ」と分かるようにタグ付けをした。・頭元のコード類を含め、環境を整備する。・ＮＨＦの操作、特に開始時の操作を再確認して周知する。
分類: 患者Ｘの採血を患者Ｙの電子カルテでオーダした事例
具体的内容: 医師は、ＩＣＵで患者Ｘの血液検査を近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘから採血後、検体容器に分注して検査室に提出した。採血結果が患者Ｙに記載されていたため確認したところ、誤って患者Ｙのカルテでオーダしたことが分かった。検査部に連絡しデータの訂正を依頼した。
背景・要因: 血液検査をオーダするときに患者Ｘの近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘのカルテが開いていると思い込みそのまま確認せずオーダし、ラベルに印刷された氏名を確認せず提出した。ベッドサイドの電子カルテは基本的にそのベッドにいる患者１名のみで使用しているが、時々他患者のカルテを開けることがある。他患者のカルテは速やかにログアウトするように指導していたが徹底できていなかった。動脈ラインで採血し検体容器に分注後、ラベルの貼付を研修医に依頼したが、研修医も患者氏名を確認していなかった。手術からの帰室直後であり多忙であった。
改善策: ・カルテが開いているときは、まず当該患者であるか氏名を確認する。・患者のベッドサイドにある電子カルテは、当該患者しか開けない。・術後必要な血液検査は、あらかじめオーダし検体容器を準備しておく。・検体ラベルがプリンターから出てきたときは、当該患者の氏名であることを確認する。・検体の提出を他の人に依頼するときは、患者の名前をフルネームで伝える。
分類: 薬剤量の間違い
具体的内容: ０歳２ヶ月の患者にアセリオ静注液１０００ｍｇバッグ６０ｍｇの指示があった。看護師Ａは６０ｍｇを６０ｍＬと勘違いした。ダブルチェックをした看護師Ｂも誤りに気付かなかったため、結果的に１０倍量の薬剤を誤投与した。バイタルサインの著変はないが、念のため、アセチルシステインを使用し２時間ごとの経過観察となった。
背景・要因: 当院の電子カルテや患者認証参照画面、ＰＤＡでは、注射薬の投与量は６０ｍｇのみ表示され、６ｍＬは表示されない。看護師Ａと看護師Ｂは、６０ｍｇを６０ｍＬ（６００ｍｇ）と誤認した。また、シリンジに４０ｍＬ吸ってあったため、６０ｍＬがバッグ内に残っていると考え、「６０」という数字に基づいた準備がされていると考えた。さらに患者が疼痛で啼泣し、投与を急いでおり、ダブルチェックや実施の場面で投与量を誤認した。当該病棟ではアセリオ静注液の小児への投与経験があまりなかった。今回の医師の指示では、アセリオ静注液の投与速度がワンショットになっていたため、看護師は医師の指示不備（アセリオは１５分かけて投与する薬剤である）と考え、輸液ポンプで１５分かけて投与する設定にした。その際、本来であれば６ｍＬを投与するため２４ｍＬ／ｈと設定するところ、２４０ｍＬ／ｈとした。アセリオ静注液の６０ｍＬという投与量や、１５分で投与するための２４０ｍＬ／ｈという投与速度、シリンジポンプではなく輸液ポンプで投与するという投与方法に関して、２人の看護師は違和感がなかった。アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの製剤しか存在しないため、看護師Ａと看護師Ｂは小児科患者に対して１００ｍＬのうちの６０ｍＬ使用することに違和感を持たず、６ｍＬだけ使用するとは思いもしなかった。
改善策: ・電子カルテなどで、ｍｇとｍＬの２つの単位が確認できるように改修した。・看護師は調製時に薬剤の量を２つの単位（ｍｇ、ｍＬ）で確認する。・ダブルチェックは各人がそれぞれ独立してチェックを行い、もう１人に誘導されないように行う（看護師Ａは４０ｍＬ吸ったシリンジの存在に誘導されている）。・医療スタッフマニュアルに基づき、看護師は注射指示を末尾（単位）まで確認する。・看護師は小児の輸液管理に関して学習する。・看護師は患者の体重を患者認証参照画面や注射箋で確認する。・看護師は、小児の薬用量についても学習する。・医師は必要な場合（アセリオの場合は１５分かけて投与という必要性があった）は、明確な投与速度の指示を出す。・看護師は指示に疑問を持ったら、医師に確認する。・用量が少ない規格を採用したいが、アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの規格しか販売されていない。
詳細: 指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い
専門分析班の議論: ・事例が発生した病棟は脳神経外科病棟であり、成人の患者への投与に慣れていると、小児の患者に対して、１００ｍＬのうちわずか６ｍＬを投与するとは思わなかったのではないか。・アセリオ静注液１０００ｍｇバッグは成人に投与する量で製剤が製造されているが、小児科領域でも使用される製剤であり、小児用の容量の製剤が販売されるとよいのではないか。
分類: 薬剤量の間違い
具体的内容: ０歳０ヶ月の患者に入院した日からバンコマイシン４０ｍｇ＋生理食塩液５ｍＬ／１時間１日３回（６時、１４時、２２時）の指示があった。２２時、担当看護師は多忙で他の看護師３名が当該患者を含む１０名分の注射薬の準備を行った。当該患者のバンコマイシンは１年目看護師Ａと４年目看護師Ｂが、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｂは暗算し「バンコマイシン０.５gを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ａは「はいそうです」と返事をした。看護師Ｂは、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、看護師Ａがシリンジポンプで投与した。翌日６時、６年目の担当看護師Ｃと３年目看護師Ｄは、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｃは暗算し「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ｄも「はいそうです」と確認した。その後、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、シリンジポンプで投与した。１１時前、主治医がバンコマイシンの血中濃度が６６.１μｇ／ｄＬと異常高値であることに気付いた。夜勤の担当看護師Ｃは血中濃度が高値であることを聞き、気になってバンコマイシン溶解時の計算を確認した。「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して０.４ｍＬが４０ｍｇに相当する」に対して、実際は計算を間違えて「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬ（＝４００ｍｇ）」とし１０倍量を投与したことに気付いた。６時に採血をした血中濃度は前日２２時の投与を反映していることから、２２時の投与量も多いことが考えられた。準備した看護師Ａと看護師Ｂに確認したところ、２名とも『１ｇ＝１００ｍｇ』と誤って認識していたことが分かり、主治医に１０倍量を投与したことを報告した。
背景・要因: ２２時、６時のどちらもバンコマイシン４０ｍｇの計算を１人の看護師の暗算で行った。バンコマイシンは１回分ずつ、ビニールの小袋に入っていて、１日分が伝票とともに大袋に入った状態であがってくる。溶解液の生理食塩液は一緒に交付されないため、箱単位で請求し病棟に常備している。「１ｇ＝１０００ｍｇ」であるが、今回は「１ｇ＝１００ｍｇ」と思い込み、それをもとに誤った計算をしていた。当時は、重症患者の処置・看護、ナースコール対応など繁忙であった。通常から、全例において看護師が調製する薬剤の計算をしており、医師が希釈方法をコメント欄に記載することはなかった。確認を依頼した看護師は暗算した内容を口頭でダブルチェックの看護師に伝えた。ダブルチェックを担当した看護師は自分で計算をしないで「はいそうです」と返事をした。当該病棟では計算式を紙に書いて継続的に使用するなど統一したルールはなく、その都度各看護師が計算していた。計算した結果を医師に確認していなかった。計算は当該科では日常的に行われることが多く、頻度が多いがゆえに暗算するなど慎重さに欠けていた面があった。
改善策: ・医師は全患者の処方箋のコメント欄に希釈方法を具体的に記載する（薬剤を生理食塩液○ｍＬで溶解し、うち△ｍＬを使用する）。・初回投与時の計算は医師と看護師で紙に書いて行い、両者で確認する。・指示入力時は、紙に書き計算した物を見て行い、入力した画面を医師と看護師の両者で確認する。・医師は注射指示箋に何ｍＬで溶解して何ｍＬを使用するか具体的に入力をする。・「１ｇ＝１０００ｍｇ」と点滴準備台に表示をする。・計算式を継続的に使用できるように点滴準備台に表示する。・計算式を注射指示箋（注射ワークシート）に記入する・情報を共有して慎重な業務ができるようにする。・実施状況の確認を半年後に行う。
詳細: ｇとｍｇの換算間違い
専門分析班の議論: ・同じ間違いが続けて２度発生した事例である。・「～でいいね」という確認の仕方は、「はい」という回答を誘発する聞き方であり、ダブルチェックになっていない。・単位には様々なものがあり、「１ｍ＝１００ｃｍ」や「１ｄＬ＝１００ｍＬ」など「１と１００」の組み合わせで換算する単位も存在する。「ｃｍ」や「ｍＬ」で表される単位は目で見て長さや量を把握できるが、「ｍｇ」は視覚で量を把握するのは難しい。改善策にある通り「１ｇ＝１０００ｍｇ」と掲示しておくことも一つの方法であろう。・改善策に「医師が全ての処方の際に希釈方法を具体的に記載する」とあるが、現実的に可能であるか検討が必要であろう。ただし、医師が処方箋のコメントに希釈方法を記載すると、薬剤師の処方箋監査で確認できる可能性がある。
分類: 希釈に使う液量の間違い
具体的内容: １歳１０ヶ月の患者は、気管支炎による喘息治療と呼吸管理目的で入院した。医師より「注射用ソル・メルコート１２５１バイアルを生理食塩液２．５ｍＬで溶解（５０ｍｇ／ｍＬ）し、そのうち０．２ｍＬをビューレット内に入れ、１時間で投与（医師の指示では１０ｍｇ）」を１日４回の指示があった。注射用ソル・メルコートには注射用水が添付されており、生理食塩液と一緒に薬剤部より病棟に上がってきていた。看護師Ａと看護師Ｂはダブルチェックを施行し投与量を確認した。医師の指示では生理食塩液の指示量で溶解して投与するよう記載があったが、注射用ソル・メルコートに添付された注射用水２ｍＬで溶解し、さらに指示量の生理食塩液で希釈し、そのうち０．２ｍＬを投与した。朝、看護師Ｃとダブルチェックをした際に、計算上濃度が薄まっていることを指摘され、過少投与が判明した。
背景・要因: 投与した看護師が新人であり、小児の看護をする機会が少なく経験が浅かった。溶解液が添付されている薬剤の取り扱いの経験が浅く、薬剤溶解方法の知識が足りなかった。薬剤の計算方法を知らず、先輩に計算方法を確認しなかった。自己で計算をせずに、先輩の言うままに疑問を持たずに実施した。確認した看護師も計算せずにダブルチェックを実施し、溶解液使用後の薬液を生理食塩液で溶解しても濃度は変わらないと思い込み、新人看護師に対する指導が不足していた。
改善策: ・小児に対する薬剤投与時はワークシートに投与量の記載があっても、自己で計算を実施し、必ずダブルチェック者も自分で計算して投与量の確認を行う。・薬剤投与に疑問を持った際は不明なままにせず、他看護師にも相談を行う。・ワークシートを確認し、医師の指示の意味が分からなければ医師に確認する。・医師の指示以外の薬剤がある場合は、使用方法を薬剤部に確認する。
詳細: 溶解だけするところ、さらに希釈した
専門分析班の議論: ・薬剤は、希釈液量が多いほど濃度が薄まることを理解する必要がある。・注射用ソル・メルコートは、注射用水が添付された製剤である。医師の指示で添付の注射用水を使用しない場合は、薬剤部から注射用水を除いて払い出す方法もある。・注射用ソル・メルコートは、添付されている注射用水の量が製剤によって違うため、処方や調製時には注意が必要である。注射用ソル･メルコート４０：注射用水１ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１２５：注射用水２ｍＬ添付注射用ソル･メルコート５００：注射用水８ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１，０００：注射用水１６ｍＬ添付
分類: 希釈に使う液量の間違い
具体的内容: 患者Ａには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.４ｍＬ＋水（付加分）合計２ｍＬを１日２回」が処方されていた。患者Ｂには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.２５ｍＬ＋水（付加分）合計１ｍＬを１日１回」が処方されていた。深夜帯（５時）、患者Ａに定期投与中のリスペリドン内服液の残量が指示量１ｍＬ（リスペリドン含有０．２ｍｇ／ｍＬ）のところ０．５ｍＬ足りなかった。受け持ち看護師はリーダー看護師に相談し、患者Ｂのリスペリドン内服液を０．５ｍＬ（リスペリドン含有０．２５ｍｇ／ｍＬ）使用し、合計１ｍＬ（リスペリドン含有０．２２５ｍｇ／ｍＬ）を投与した。１７時の投与の際にリスペリドン内服液がなかったため、深夜帯看護師に確認したところ、本来投与すべき量より０．０２５ｍｇ過剰に投与していたことが分かった。師長と当直医に報告し、当直医、日勤帯受け持ち看護師より家族に説明を行った。５時に誤った量を投与後、患者の全身状態に変化はなかった。
背景・要因: 小児科医は、希釈する水の量についてもオーダに記載しており、薬剤部では処方どおりに調剤している。水薬のボトルは、１回の投与量（今回の場合は「１ｍＬ」）のみが記載されており、原液か希釈液か、含有されている薬剤の量などの情報は記載されていない。前日、患者Ａの水薬の蓋の閉め方が甘く、冷蔵庫の中で倒れてこぼれ、本来１週間分あるはずのリスペリドンが約３日分不足していた。そのため、１８時に医師に処方を依頼していたが、土日であったため主治医が依頼を確認する前であった。水薬の準備の際は、黄色のジェイフィード注入器（キャップ付き）の内筒を抜き、外筒を使用して計量していたが、先端のロス部分にも水薬が入るため、途中で足りなくなることが多かった。準備の際、量が足りないことに気付いたが、深夜帯（５時）であったため、当直医師に連絡し、処方してもらうことを躊躇した。受け持ち看護師は、他患者のリスペリドンの濃度が当該患者の濃度と同じと思い込んでいた。受け持ち看護師から相談を受けたリーダー看護師は、リスペリドンが希釈されており、患者毎に濃度が違うことを知っていたが、流用することが多かったトリクロリールシロップと同じ感覚でダブルチェックした。当該病棟では、入眠導入剤（トリクロリールシロップ原液）や浣腸液、座薬、吸入液などが不足することが多く、検査前に緊急で使用しなければならない状況や、処方が届くまでに医師や患者からの催促もあったため、内容を確認し、他患者に処方されたものを使用することが病棟全体で黙認されてしまっていた。
改善策: ・他患者に処方された薬剤を使用しない。緊急で必要な場合も医師に依頼し、患者本人の処方が届くまでは投与しない。患者本人にも処方が届くまでは待ってもらうよう伝える。・薬剤をこぼすなどして薬剤が不足すると予測された時点で直接医師に報告し、処方を依頼する。・水薬は、不足してしまうことが多いため医師・薬剤師と対策を検討し、１日分多く調剤してもらうことになった。・ジェイフィード注入器（キャップ付き）の外筒で計量するのをやめ、滅菌済スポイトを使用してロスを減らすことにした。
詳細: その他
専門分析班の議論: ・改善策にあるように、他患者の薬剤を借用して投与する方法はやめるべきである。・希釈液量の量まで指示する体制は、薬剤の調整に詳しい医師がいるからこそできるのかもしれないが、最近では、水薬は希釈しないで処方することが多くなっている。・水薬は、複数回にわたり量り取るうちに足りなくなることが多いため、一定の申し合わせのもと、目減りを加味して増量して調剤することもある。
具体的内容: ○月７日、患者はがん化学療法の目的で入院した。１３時、主治医は○月１０日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射する予定でオーダ入力を行ったが、投与日の日付は○月７日となっていた。担当看護師は指示を受け、１５時に患者へジーラスタ皮下注３.６ｍｇの皮下注射を実施した。８日９時、ＣＲＣ（治験コーディネータ）は１０日に投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力がないことを病棟当番医へ報告した。病棟当番医は○月１０日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力をした。１０時から患者は抗がん剤治療を受け、翌日に退院した。９日、外来看護師は１０日に外来で投与する注射薬を確認していたところ、患者へ7日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇ、８日に抗がん剤が投与されていることを発見した。○月１４日に患者は発熱性好中球減少症を発症し、入院加療が必要となった。
背景・要因: 医師はジーラスタ皮下注３.６ｍｇをオーダ入力する際に投与日を正しく入力できていなかった。注射オーダ入力画面の投与日の日付は、処方入力日がデフォルトとなっているため、投与する日に変更が必要である。看護師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射するのが初めてであった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは外来で注射しているため、病棟で取り扱う機会がなかった。看護師は、患者に発熱性好中球減少症の既往があったため、ジーラスタを抗がん剤投与前に注射すると判断した。薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを薬剤部より払い出す際に、抗がん剤投与前日の処方であることに気がつかなかった。ＣＲＣと病棟担当薬剤師の連携が取れていなかった。
改善策: ・医師はオーダ入力時に、投与日に誤りがないか指さし呼称で確認をする。・注射オーダ入力画面の投与日の日付は、その都度入力する仕様にすることを検討する。・病棟でジーラスタ（持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤）、発熱性好中球減少症の学習会を実施する。・薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを払い出す際に、注射箋に記載されている抗がん剤投与歴を確認し、投与日に疑義がないか確認をする。・病棟薬剤師は、ＣＲＣと連携し、投薬管理への関わりを持つ。
具体的内容: ○月２０日、医師はＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを投与する予定で、電子カルテにてオーダした。○月２１日１７時頃、２１日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇが投与されていることを発見した。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、投与２４時間前および投与後１４日間の化学療法実施の安全性が確立していないため、○月２４日から開始予定としていたＢＥＰ療法２コース目を延期せざるを得ない状況となった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与による明らかな自覚症状はなかった。○月２５日、白血球３３，１００／μＬ、好中球３０，２００／μＬと上昇を認めたが、○月２８日、白血球２７，０００／μＬ、好中球２３，４３０／μＬ、○月３０日、白血球１８，２００／μＬ、好中球１５，５００／μＬ、翌月１日、白血球１５，０００／μＬ、好中球１２，７８０／μＬと漸減を確認した。血液検査において、白血球数、好中球数の減少傾向を認めたため、同日、患者および家族に説明のうえ、治療延期による不利益などを総合的に判断し、翌日からＢＥＰ療法２コース目を１週間遅れで開始した。化学療法中は嘔気を認めていたが、全身状態は概ね安定している。
背景・要因: 卵黄嚢腫瘍に対する標準化学療法であるブレオマイシン／エトポシド／シスプラチン併用化学療法（ＢＥＰ療法）の１コース目で発熱性好中球減少症を発症した。そのため、２コース目における発熱性好中球減少症の発症予防、治療完遂の可及的担保を目的とし、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤であるジーラスタ皮下注３．６ｍｇを予防投与することとした。○月２４日から予定されていたＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３．６ｍｇの投与を失念しないため、○月２０日に電子カルテにて同薬剤をオーダした。システム上、注射オーダをした際に投与日を選択しなかった場合には、翌日付でオーダされるが、今回投与日の確認をしなかった。
改善策: ・婦人科病棟では、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の予防投与を出来る限り選択せずに、従来のＧ－ＣＳＦ製剤で対応する。・やむを得ず、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の使用を行う際には、医師はオーダ時に上級医と相互確認、看護師は投与前に医師に再度確認することを徹底する。・持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤のオーダ時に、アラートが表示されるよう薬剤部に依頼することを検討している。
具体的内容: 乳がんのため、抗がん剤治療開始予定であった。医師は外来で投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、添付文書上「通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、（中略）化学療法１サイクルあたり１回皮下投与する。」との記載があるため、薬剤師は抗がん剤の投与歴の確認を行った。患者はジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与前に、抗がん剤投与歴はなく、処方日の７日後よりＴＣ療法が開始予定となっていた。そのため、今回のジーラスタの投与は不適切だと思われたため、医師に疑義照会を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方が削除となった。
背景・要因: 医師は処方オーダを行う前に、抗がん剤の投与日の確認と添付文書での確認を怠った。
改善策: ・医師は、抗がん剤の投与日と添付文書を確認した上で処方を行う。
分類: 処方
具体的内容: １８時、患者Ｂ（０歳）は発熱のため救急外来を受診した。１９時４２分に医師が診察し、２０時４０分に小児科病棟に入院した。患者Ａ（２歳）は同日２０時６分に痙攣重積にて救急搬送された。同じ医師が診察し、２２時４５分に救命病棟に入院した。医師は患者Ａのホストイン静注を入力する際、誤って患者Ｂの電子カルテに入力した。しばらくして救命病棟の看護師からホストイン静注のオーダが入力されていないと再入力の依頼があったため、医師は１回目の入力が登録されなかったと考え、今度は正しく患者Ａの電子カルテでホストイン静注をオーダした。しかし、１回目のオーダで患者Ｂにホストイン静注が処方されていたため、薬剤部より小児科病棟へホストイン静注が払い出された。薬剤師は、ホストイン静注は開始量と維持量が違うため先に早見表にて速度の確認をした。体重、年齢は確認したが投与量の監査が疎かになってしまった。小児科病棟の看護師は疑問を感じたため、リーダー看護師に相談した。２人で電子カルテや薬剤情報を確認したが、医師には確認しなかった。患者Ｂは２日前にも発熱にて入院していたため痙攣の予防目的の投与と判断し投与した。小児科病棟の看護師２人は患者Ａが救命病棟に入院していることは知らなかった。薬剤師はホストイン静注が続けて２人の患者にオーダされたことが気になっていたが、忙しくて医師に確認できなかった。０時５０分、薬剤師が医師に確認したところ、オーダが間違っていたことが分かった。薬剤師は小児科病棟に連絡し、患者Ｂに投与したホストイン静注は患者Ａのオーダであったことを伝えた。
背景・要因: 医師は赴任１ヶ月目であった。同日夜間帯に２人の患者が入院し、業務は煩雑だった。同時間帯に２人の患者の入院指示を入力していた。ホストイン静注のオーダの際に電子カルテの患者氏名の確認が十分ではなかった。１回目の入力が患者Ａにオーダされていなかったのは「登録」ボタンを押さなかったためと思っていた。薬剤師は、当直を１人でしており、救急外来患者の対応に追われていた。ホストイン静注の対象年齢などを知らなかった。年齢・体重による投与量の監査が疎かになってしまった。病棟の看護師とリーダー看護師は疑問に感じたが、痙攣予防のためのオーダと解釈し、医師には確認しなかった。
改善策: ・医師はオーダの際に患者氏名、ＩＤを十分に確認する。・２人の患者の電子カルテを同時に開かないようにする。・薬剤師は処方監査の基本として、年齢・体重・投与量を確実に監査する。不審な点や気がかりな点は早急に確認する。・看護師は疑問や不明な指示について、医師に必ず確認する。
分類: 輸血
具体的内容: 手術室で患者Ａに輸血をオーダする際、一件前に手術をした患者Ｂのカルテ画面が開いていた。気付かずそのまま血液製剤をオーダし、異型の血液製剤が手術室に運ばれた。
背景・要因: 輸血オーダをする際に患者氏名の確認をしなかった。輸血伝票が出された際、患者氏名の確認も行っていなかった。
改善策: ・電子カルテは手術が終了したら、必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時は麻酔がかかった後は、手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票がでたら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。
分類: 血液検査
具体的内容: 患者Ａ：８０歳代女性（心臓血管外科）患者Ｂ：８０歳代女性（循環器内科）医師Ｘは、心臓外科手術後の患者ＡがＩＣＵに入室する前に、術後のオーダを入力しバーコードラベルを出し、ＩＣＵのベッドサイドの台の上に置いた。１７時、手術が終了し患者ＡがＩＣＵに入室した。研修医は動脈ラインから血ガス用シリンジと生化学用シリンジに採血を行い、生化学用シリンジを看護師に渡し血ガスを測定しに行った。看護師は血液を容器に入れ、準備されていたラベルを貼付して検体を提出した。２０時３０分、医師Ｙは患者Ａの検査結果が出ていないことに気付き、再度血液検査をオーダし、採血を行い提出した。翌日、医師Ｚが、患者Ｂに覚えのない時間に採血がされていること、結果がこれまでと全く違っていたことから、患者を間違えてオーダし検査していたことに気付いた。
背景・要因: 医師Ｘがオーダをする際、隣のベッドに入室している患者Ｂの電子カルテを開いていた。なぜ間違って開いたのか覚えていない。準備した医師や容器に血液を入れた看護師は、患者の名前とラベルの名前を確認していない。採血から検体提出まで複数の医師、看護師が関与している。ベッドサイドにあるものはその患者のものと思っており、患者を確認していなかった。受け持ち患者が限定されるため、患者を確認する必要がないという思いがあった。鎮静剤の投与中で名前を名乗ってもらえない患者も多いが、名乗れる患者にも名乗ってもらっていなかった。
改善策: ・以前にも同様の事例が発生していることから、さらに予防対策を強化した。・病棟において患者確認の必要性の再教育と注意喚起の表示を行った（電子カルテ、ラベルプリンター、検体入れ）。・1つの作業は原則１人で最後まで行う。人を介するときは患者確認をする。・検体ラベルの字体を明朝体からゴシック体に変更した。
具体的内容: 手術前の検査にて眼軸長と角膜曲率半径の測定を実施した。４日後、医師がレンズを決定するためにレンズ度数を確認したところ計算がされていなかったため、視能訓練士に計算を依頼した。視能訓練士は電子カルテで患者Ａを検索した際に、同姓の患者Ｂを選び、患者Ｂのデータで計算した。医師はそのデータを元に眼内レンズを注文し、手術を実施した。術後４日目、退院時の測定をした際にレフエラーがあり確認したところ、眼内レンズの計算時に他患者のデータで眼内レンズを注文したことが分かった。その５日後（術後９日目）に緊急で再手術を実施し、正しい眼内レンズを挿入した。
背景・要因: 眼内レンズの計算のためデータを検索した際に、患者のフルネームやＩＤ番号を確認しなかった。データはアルファベット表記で分かりづらかった。
改善策: ・検査データを検索する際は、患者の氏名・ＩＤ番号・眼軸長・角膜曲率半径・前房深度の検査数値を確認する。・他の検査結果との整合性を見る。・電子カルテ使用時、必ず自分のＩＤカードで立ち上げ、検査担当責任者の所在を明確にする。
具体的内容: 患者Ａは両側人工膝関節置換術後問題なく経過していた。外来診察時、誤って変形性膝関節症の患者Ｂの電子カルテを見ながら診察し、左膝関節腔に不要な注射（サイビスクディスポ関節注２ｍＬ）を施行した。その後、患者Ｂの診察時、カルテを取り違えて患者Ａを診察し、誤って注射してしまったことに気付いた。発生後、上級医、医療安全管理者へ報告した。患者Ａの家族に患者を取り違えたことを報告し謝罪した。人工関節置換術の術後で感染の可能性が高いことを考慮し、予防的に抗菌薬を投与することや状況を説明し、処方の受け取りのために来院を依頼した。その後、外来にて、患者Ａに再度説明した。
背景・要因: 患者に名前を名乗ってもらい患者確認することを怠った。患者と電子カルテの名前の照合を怠った。人工関節置換術後に対し、ヒアルロン酸注射は通常不要であり違和感はあった。薬剤の適応について知識があいまいなまま使用してしまった。当院での再診に不慣れな状態であった。
改善策: ・患者に名乗ってもらい、患者氏名とカルテの照合確認をする。・診療に疑問を覚えた時点で他の医師を含めスタッフに相談をする。
具体的内容: 他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院にクエチアピン錠２５ｍｇの採用はなく、規格の異なるセロクエル１００ｍｇ錠が採用されていた。薬剤師は「成分量違い・剤型一致」として、セロクエル１００ｍｇ錠：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」の１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当します、と持参薬鑑別書に代替薬を入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替え翌日開始の内服を処方した。その際、医師は代替薬のセロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。入院翌日、薬剤部からセロクエルが払い出された。看護師は処方通り配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝昼食後服用し、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書に「クエチアピン錠２５ｍｇ１錠はセロクエル１００ｍｇ錠０．２５錠分に相当する」と記載されているのを見て、４倍量処方に気付いた。麻痺などはなくＣＴでも頭蓋内病変はなかった。患者は夜間薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧を認めた。翌朝患者は覚醒した。
背景・要因: 当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができる。薬剤規格の確認が不足した。患者が傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しておりセロクエルが過量投与されているとは気付きにくかった。
改善策: ・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。・連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、電子カルテの操作時の確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替えがある際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。
具体的内容: 持参薬のブロプレス錠２ｍｇ１錠を退院時処方する際、誤ってブロプレス錠４ｍｇ１錠を処方した。患者は自宅で４ｍｇを内服後、低血圧であること、処方薬の用量が異なることに気付き、内服を自己中断した。
背景・要因: 患者の退院当日の午前、退院直前に行った処方であり、確認を行う時間的・心理的余裕がなかった。ブロプレス錠２ｍｇは院内採用がなく、４ｍｇを０．５錠で処方しなければならなかったが、医師が誤って１錠で処方した。薬袋を渡す際は、使用していた薬袋との照合を行うルールであったが、焦りがあり確認を行わなかった。
改善策: ・処方時の確認を徹底する。・それまでの処方薬や持参薬と異なった処方にした時は注意喚起する。・持参薬が院内採用薬に切り替わる際は、薬剤名や用量を慎重に確認する。・患者に薬袋を渡す際、６Ｒに沿って確認を行う。
具体的内容: 患者は脳性麻痺のため随意運動ができず、両下肢は伸展した形で拘縮している。また、意思表示はできず、コミュニケーションは困難である。１６時、腸瘻交換のために準備をしていた。看護師１人でおむつ交換を行い、スライダーを使用してストレッチャーに移乗させようと、ストレッチャーをベッドの右隣に付け、ベッドの左側から患者の左肩と腸骨を支えてストレッチャー側へスライドするように力を加えた。その時、ストレッチャーがベッドから離れるように移動して、スライダーと共に体が沈み込むように転落した。転落直後、主治医が診察した。心肺に異常なく、右足趾上部から出血していた。下肢ＣＴ撮影を行い、明らかな骨折は確認できなかった。時間経過とともに患部に骨折後の内出血が出現し、右脛骨内果骨折をしていた。
背景・要因: 通常は２人で移乗介助を行っているが、時間がないと焦っていたので１人で実施した。ロックがかかった状態でストレッチャーを押すと車輪自体は動かないが、キャスター（車輪を設置している支点となる部分）が回転し、車輪も回転する。そのため、ロックがかかっていたが、キャスターの遊びの範囲内でストレッチャーが動いた。スライダーの使用手順が熟知できていなかった。患者の背部にスライダーを敷き込み、その後ストレッチャーをベッドの右隣につけた。その際、スライダーの端がストレッチャーにどの程度かぶさっていたかは確認できていない。ストレッチャーをベッドの右隣に付けた際にベッドとストレッチャーの間に隙間がないことを確認した。病棟では、週に２回、使用前に点検を行っている。
改善策: ・移乗介助の方法を検討し、２人での介助が必要な患者を選出してスタッフ全員で情報を共有して実施する。全員ができているか看護師長が実施状況をチェック表にて評価する。・ストレッチャーの修理保全・使用時の注意を表示し、周知する。・移乗や入浴など患者に負担のかかる行為の時には、必ず誰かに声をかけ、安全の確保ができるまで実施しないことを周知する。・スライダーを使用して移乗介助の体験学習を行い、使用方法を周知する。
具体的内容: 看護師Ａはベッド側、看護師Ｂは患者の頭側、看護師Ｃはストレッチャー側に位置していた。看護師Ｃは、患者の足がスライダーからはみ出ていたため直そうと足元へ移動した。その時、ベッド側にいた看護師Ａは患者の移動を開始してスライダーの上の患者を押した。そのはずみでストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの隙間から患者が臀部から転落し、頭部も打撲した。看護師Ｂは患者の肩を支えたが、患者を支えきれなかった。ＣＴ検査の結果、外傷性硬膜下血腫と診断された。
背景・要因: 機械浴用ストレッチャーは毎日使用されているため定期的な点検は実施されていなかった。また、４年前に購入してからメーカーによる点検も実施されていなかった。事故後メーカーで点検した結果、タイヤの摩耗があり４輪とも交換となった。タイヤの摩耗でストレッチャーが横滑りしたようであった。一部の看護師は、時々ストレッチャーのロックのかかりが悪く動いてしまうことを認識していたが、何度かやり直すと正常になるためロックのかけ方（手技）の問題と思っていた。移動時に誰も声掛けをしていないため、看護師Ａと看護師Ｃの意思統一が図れておらず各自の思いで行動してしまった。
改善策: ・患者は大柄で、看護師３名では人数が足りなかった可能性もあり、今後は４名で対応して声を掛け合いながら実施する。また、実施手順を作成した。・患者移動に関するシミュレーション学習会を全スタッフが参加できるように計画した。・異常時の点検依頼は迅速に行うよう指導した。・ストレッチャー、車椅子等の点検手順については業務委員会で検討する。・メーカーによる院内のストレッチャーの点検も視野に入れ企画課にて見積もり中である。
具体的内容: 特殊浴槽に入浴するために介助者２名で、移動用ストレッチャーから入浴用ストレッチャーにスライドシートを使用して移動した。ストレッチャーの間を通過する時に、移動用ストレッチャーが動いて隙間が広がり、体が入り込んでマットごと滑るように床へ転落した（高さ約７５ｃｍ）。右頭部側から滑り、右後頭部、右肩を打撲した。右後頭部に６×９ｃｍの皮下血腫、右肩に疼痛と腫脹が出現した。意識レベルは変化なく、バイタルサインも昨日と著変はない状態だった。翌日朝、主治医の指示で頭部、頚部、胸部、腹部、下腹部のＣＴ撮影、胸部、両肩、両上腕のＸ線撮影を行った。その結果、右肩鎖関節亜脱臼、右鎖骨遠位部骨折と診断された。頭蓋内の外傷性変化はなかった。
背景・要因: 日曜日であったため、職員の数も少なく、入浴介助は４名（平日は６名）で行っていた。移動用ストレッチャー側に１名、入浴用ストレッチャー側に１名が立ち、右方向に移動した。移動用ストレッチャーと入浴用ストレッチャーの間に隙間があった。移動用ストレッチャーのロックが出来ておらず、体幹の移動時にストレッチャーが動いて広がった隙間に体が入り込んだ。入浴用ストレッチャーのロックはかかっていた。
改善策: ・移乗介助を行う際は、ロックの確認を十分に行い、送り手側２名、受け手側２名で行う。・送り手側のストレッチャー柵を受け手側のストレッチャーに乗せ、橋渡しとする。
具体的内容: ９時３０分、入浴のためにベッドからストレッチャーへ移乗介助をする際、看護師は体重を測る目的でストレッチャー式体重計を準備した。ストレッチャー式体重計のロックは以前から不具合があったため、通常は使用を控えていた。また、型番が古く修理対象ではなかったことは他の看護師も知っていた。９時４４分、看護師３名でロールボードを用いてベッドからストレッチャーへ患者を移動しようとした時に、ストレッチャーが動いてベッドとの間からロールボードと共に床に転落した（高さ約８０ｃｍ）。直ちに医師、看護師長へ報告した。患者の意識レベルは入院時と同様であり、一般状態の悪化はなかった。１０時に頭部ＣＴ検査を実施、１０時２０分に頭部、頸椎、胸骨～骨盤、両下肢のＸ線撮影を行った。１２時、肋骨骨折に対してバストバンドを装着した。
背景・要因: ストレッチャーの選択を誤り、ロックがかからないストレッチャーを用いて移乗を介助した。体重測定と入浴をするのに、他の患者の介助も控えており急いでいた。点検・整備等、施設管理上の不備があった。
改善策: ・安全なストレッチャーを用いて移乗介助を行うことを周知した。・多忙や焦る状況に対しての業務改善として、体重測定と入浴の実施日を分けて行う。・点検を実施し、整備が必要な医療用具等を把握した。関係者で協議し早急に対応する。
分類: ＩＣＵと病棟に常備しているアデホス－Ｌコーワ注の規格が異なり、過剰投与した事例
具体的内容: ＩＣＵでは、「緊急指示票」で決められた規格・容量・希釈方法を指示しており、不整脈の散発に対してアデホス－Ｌコーワ注２０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与していた。一般病棟に転棟後、患者に不整脈が現れたことから、医師はＩＣＵで使用していた「緊急指示票」に準じて投与するよう口頭で指示を出した。看護師は病棟常備のアデホス－Ｌコーワ注４０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与した。ＩＣＵには２０ｍｇ、当該病棟には４０ｍｇが常備されていた。その後、医師がオーダ指示画面に入力した規格は２０ｍｇであった。後日、指示量の倍量が投与されていたことが分かった。
背景・要因: ＩＣＵの「緊急指示票」を参考にした際、ダブルチェックで確認したが、使用薬剤の規格の確認に不備があった。不整脈での緊急時対応のため、医師からは口頭指示となり、オーダ指示画面での確認ができなかった。部署により常備薬剤の規格（ＩＣＵ：２０ｍｇ、病棟：４０ｍｇ）が異なっていたが、看護師は認識しておらず、確認が不十分であった。
改善策: ・口頭指示の場合は、反復復唱とチェックバックを行うルールとしており、このルールを再度徹底した。・当院でアデホス－Ｌコーワ注は、１）１０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ２）２０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ３）４０ｍｇ／２ｍＬ／Ａの３規格を採用している。３規格の液量が全て２ｍＬであり、過量投与や過少投与の危険性があることから、採用する規格を減らし、可能なら１つの規格に統一する。
分類: 手術時に鉗子で皮膚を挟み込み皮膚損傷をきたした事例
具体的内容: 顎変形症に対して全身麻酔下で手術を施行した。退院後の初回外来時、患者は手術後から腹部に傷が２ヶ所あり痛みが継続していると言った。手術中に使用する機器のコードをオイフに固定する際、誤って患者の皮膚を挟み込んでいたことが原因と思われた。発赤が残存していたため、形成外科を受診して軟膏処置を開始した。
背景・要因: 手術準備でコード類を鉗子で固定した際、患者の皮膚が巻き込まれていないかの確認が不足していた。手術時間が長時間であったため、皮膚損傷が重症化した。術後の皮膚状態の確認や病棟での患者への確認、観察等が適切に行われず発見が遅れた。
改善策: ・コード類を整理するために鉗子を使用する時は、複数の医療者で確認する。・術後の皮膚トラブルの早期発見のため、皮膚の観察は複数の医療者で確認する。
分類: ２本のドレーンのうち、留置を続けるドレーンを抜去した事例
具体的内容: 患者は、肺尖部と肺底部にドレーンが留置されていた。肺底部のドレーンを抜去するため、医師３名と看護師１名で処置を開始した。医師は、肺底部のドレーンを固定していたテープを除去する際、２本のドレーンのテープが重なっていたため、肺尖部のドレーンを固定していたテープも外した。次に、滅菌穴あきシーツを掛けて刺入部の固定を外した。その後、新たに別の医師が処置に加わり、固定のテープが外れているドレーンを肺底部のドレーンと判断して抜去した。抜去後に肺尖部のドレーンであることが判明した。
背景・要因: 肺尖部と肺底部にはそれぞれ形状の異なるドレーンが挿入されており、外観上の違いがあった。抜去時は、滅菌穴あきシーツで肺尖部のドレーンの刺入部は覆われており、刺入部からルートを辿っての確認が出来なかった。抜去した医師は途中から処置に加わったため、処置の経過を把握していなかった。
改善策: ・ドレーンが２本ある場合には、事前に刺入部からルートを辿って、対象のドレーンが分かるように目印をつけておく。
分類: 浣腸を立位で実施し直腸穿孔をきたした事例
具体的内容: 患者は便秘のため浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで実施して欲しいと希望された。トイレへ移動し、グリセリン浣腸液６０ｍＬの先にワセリンを塗布し、ストッパーを５ｃｍの位置に固定して、立位（肛門を突き出す姿勢）で挿入した。抵抗なく挿入でき、浣腸液を約５０ｍＬ注入して便座に移動した。チューブの先に便の付着があったが、出血や注入時の痛みの訴えもなかった。１０分後、トイレからコールがあった。患者は排便困難を訴え、肛門周囲に３ｃｍ幅の腫脹と少量の出血を認めた。消化器外科医師が診察し、直腸診で硬便が多量に確認され摘便した。腹部単純Ｘ－Ｐでは直腸穿通の所見はなく、結腸に多量の便貯留が確認された。その後、陰嚢の腫脹が出現し、ＣＴ検査で直腸右壁から腸管の外にエアーが確認され、直腸穿通と診断された。病態が悪化した場合、直腸、肛門周囲膿瘍やフルニエ壊疽にまで進展し全身状態が悪化することも危惧され、翌日、腹腔鏡下にストマ造設術を施行した。手術中、経肛門的に摘便と腸洗浄を行い、残便を排除した。腹腔鏡下に腹腔内から直腸とその周囲を観察したが、腸管損傷や便汚染の所見は認めなかった。
背景・要因: 患者は慢性の便秘症で直腸に硬便が多量に貯留しており、肛門周囲がうっ血状態になっていた。硬便が多量に貯留している状態で浣腸を実施することは、それ自体が直腸壁を穿通するリスクがあった。明確な穿通の確認はできていないが、経過や画像所見から浣腸と穿通との因果関係はほぼ確実であり、浣腸は危険とされている立位で実施された。当事者は、２０１２年に配信されたＰＭＤＡ医療安全情報を見ていなかった。
改善策: ・ＰＭＤＡ医療安全情報を再配信し、立位での浣腸実施の危険性を周知した。・排便コントロールの方法、下剤の選択方法をルーチン化する。・浣腸実施時の注意点をまとめ、看護手順を改訂する。・排便コントロール、浣腸、摘便の安全な実施方法を多職種で検討する。
分類: ２台の輸液ポンプの流量を逆に設定し、ヘパリンが過剰投与された事例
具体的内容: 点滴は主管からソルデム３Ａ輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管からヘパリンＮａ２０,０００単位入りの生理食塩液を１０ｍＬ／ｈで投与していた。看護師は、保清のため点滴を一時的にヘパリンロックしていたのを再開しようと訪室した。点滴ルートは電源の切れた輸液ポンプにセットされていた。そのままの状態で点滴を患者に接続して、２台の輸液ポンプの電源を入れて予定量と流量を設定して再開した。２時間後に別の看護師が訪室した際、ソルデム３Ａ輸液とヘパリン入りの生理食塩液の予定量・流量が逆に設定されているのを発見した。
背景・要因: 輸液ポンプの上にある点滴が交差していた可能性があり、それに気づかず真上にある点滴の流量を輸液ポンプに設定した可能性がある。点滴を再開したのは新人看護師であった。
改善策: ・ルートを辿り、薬剤と輸液ポンプ、投与部位を一連のものとして確認するよう院内に注意喚起する。・普段からルートが交差しないように輸液ポンプを設置するように周知する。
分類: 他患者の情報を電子カルテに入力した事例の内容
具体的内容: 担当医師は本日の外来受診患者のカルテを確認していた。患者Ａのカルテを確認していた際に、病理診断結果と電子カルテの記載を照らし合わせたところ、記載していた内容が違っていたことに気が付いた。患者Ａの病理診断結果は、「ＴＮ（トリプルネガティブ）ホルモン剤の効かないタイプ」であったが、電子カルテには患者Ｂの「ＴＮホルモン剤の効くタイプ」と記載されていた。患者Ａに対して、効果のないアリミデックス錠を１年２ヶ月間投与していたことが分かった。
背景・要因: １年２ヶ月前、主治医は病理診断報告書の内容を電子カルテに記載する際に、最初に乳がん術後の患者Ｂのカルテを開けて報告書を読み、カルテに内容をコピー＆ペーストした。この時、電子カルテの機能のみを使用していれば問題なかったが、キーボードの機能を使って「Ctrl＋C（コピー）」→「Ctrl＋V（ペースト）」とした。その後、患者Ｂのカルテを閉じ、患者Ａのカルテを開き、病理診断報告書を読んだ。同じ方法で患者Ａの結果をコピーしたつもりだったができておらず、患者Ａのカルテにペーストした際に患者Ｂの内容がペーストされた。主治医は内容を確認せずに電子カルテを閉じた。
改善策: ・電子カルテのコピー＆ペースト機能は、1患者のカルテでのみ行えるようシステムを変更した（カルテを閉じたらコピーした履歴が消える）。・電子カルテの使い方と注意について説明会を開催した。・院内で事例を共有した。
分類: 人工呼吸器回路の接続が外れた事例
具体的内容: 患児は自宅で使用していた人工呼吸器（トリロジー）を入院後も継続して使用していた。看護師Ａがスタッフステーションのモニターを見ると、患児の酸素飽和度が６０％と低値を示し赤く点灯していたが、アラームが一時消音となっていた。看護師が訪室すると、患児の気管カニューレと人工呼吸器の接続が外れ、顔色不良となり心拍６０台と徐脈を呈していた。ベッドサイドモニターと人工呼吸器のアラームは鳴っていたが、人工呼吸器は在宅用運搬カバーに覆われアラーム音が小さくなっていた。緊急コールを押しスタッフを集め、酸素を投与しジャクソンリースで加圧すると、バイタルサイン、顔色ともに改善した。人工呼吸器のアラーム履歴を確認すると、３分前に回路外れでアラームが鳴っていた。
背景・要因: モニターのアラームが消音になっていた。誰が消音にしたか不明だが、消音した後に訪室していなかった。人工呼吸器のアラーム音の設定が在宅仕様のままであり、音量が大小２つの設定のうち「ソフト（小）」の設定になっていた。人工呼吸器はメーカー担当者が準備した運搬用カバーに覆われており、アラーム音が小さかった。気管チューブと人工呼吸器の回路の接続が緩んでいた可能性がある。児の成長により四肢や体幹の動きが激しくなっていた。家族の付き添いがないことを部屋持ち看護師のみ把握しており、他のスタッフは知らなかった。当院では、トリロジーは採用していない人工呼吸器であった。在宅から持ち込まれた人工呼吸器に対して、臨床工学技士の介入はない。院内で在宅用の人工呼吸器をリースまたはレンタルした場合は、診療科とメーカーが連絡を取り合っているためＭＥセンターや臨床工学技士の関与はない。対応もメーカーがしているが、病棟から連絡があった場合は、臨床工学技士が対応することがある。
改善策: ・家族の付き添いの有無はスタッフ間で共有する。・在宅で使用していた人工呼吸器であっても、家族に説明の上、入院中はアラームの音量を最大に設定する。・カバーなどアラーム音が小さくなるようなものは取り外す。
専門分析班の議論: ・臨床工学技士の介入の有無は医療機関によって様々であり、介入する場合の入院時の連絡方法も一定ではないのが現状である。・在宅ではアラームの音量を小さくしていることが多く、入院後もそのままの設定になっていたり、家族が付き添っている場合に音量を上げるのを躊躇したりすることがあるが、入院中は適切な音量に設定する必要がある。・人工呼吸器メーカーが推奨する専用カバーは、アラーム音を発出するスピーカーが完全に覆われない構造になっており、アラームの音量に影響することはないと思われる。