Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 投与日・投与日数間違い
具体的内容: 病状悪化に伴いフルダラ錠の投与を行うこととした。当初フルダラ錠投与１週間後に来院予定で、以前より内服している薬剤を７日分、フルダラ錠を５日分入力した。その後患者が１週間後に来院できないとのことで２週間分に変更した。その時は誤りに気が付かず、処方箋を患者に手渡した。２週間後、患者が来院した際、前回の処方でフルダラ錠が５日分×２（週間）になり１０日分処方されていたことに気が付いた。
背景・要因: フルダラ錠は５日間連続投与後２３日間休薬を行う薬剤である。当処方箋の投与日数変更に関連した単純な入力ミスである。薬剤師からの疑義照会はなかった。
改善策: ・ワーニングがでるような工夫等を検討する必要がある。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤師の疑義照会の適応となる事例である。２クール分を処方する可能性もあるが、薬剤師は自分で解釈せずに必ず疑義照会をしたうえで調剤することが重要である。
分類: 無投与
具体的内容: Ｒ－ＣＨＯＰ療法の２コース目の患者であり、内服はカレンダーにセットしてあった。リツキサン注を施行し、翌日からＲ－ＣＨＯＰ療法開始であった。朝よりプレドニン錠を内服する予定であったが処方されておらず、内服していないことに気付かなかった。翌々日午後退院予定であり午前中に薬剤師が服薬指導に行くと「あの苦いお薬はいつから飲むんですか？」という質問を受け、すぐに確認したところプレドニン錠が処方されていないことに気づく。すぐに主治医に報告し退院処方として５日分処方され、３日後から内服で可の指示をもらい薬剤師に伝え服薬指導してもらった。
背景・要因: Ｒ－ＣＨＯＰ療法であったが、内服が処方され内服できているかの確認をすっかり忘れてしまっていた。他患者の慣れない処置に気をとられてしまい、プレドニン錠の確認へ意識が向かなかった。
改善策: ・普段医師が当たり前に正しく処方していることに慣れてしまっている部分があったと思われる。・治療の内容を把握し、初心にもどって確認をしっかりとする。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○腫瘍用薬の治療過程において、レジメン、処方、指示、ワークシートなどいろいろな帳票が存在する。その中で治療の全体像がわかるものがあると良い。○本事例は患者からの問いかけで処方忘れに気がついており、患者に治療の全体像を説明しておくことも重要である。
分類: 支持療法の間違い
具体的内容: 大量メソトレキセート療法を行った際、利尿薬の選択として本来避けるべきであるフロセミド（ラシックス注）を使用してしまった。結果として腎障害、メソトレキセートの排泄遅延が生じた。
背景・要因: レジメンプロトコールは、原則支持療法を含めて作成されているが、当該診療科においては、支持療法は別に作成されていた。医師Aは、化学療法、支持療法のオーダ入力の経験がほとんどなく不慣れであった。化学療法及び支持療法のオーダは、医師Bが行っていた。医師Aは、メソトレキセート投与時の尿のアルカリ化と輸液によるWashoutは理解していたが、利尿剤の選択にあたって、酸性化する薬剤（フロセミドの使用）を避けるという事を理解していなかった。化学療法の入力は、がん専門医である指導医によるチェックを行っている。今回、医師A、医師Bが1週間交代で休暇を取った。通常オーダを行う医師Bが休暇を取るため、医師Aによってレジメンオーダの入力が行われた。医師Aは、支持療法の理解が不十分であると判断し、2日目以降の支持療法を先にオーダした。１日目が未完成の状態であったが、すでにオーダ済みであると医師Bに報告した。その際、医師Bはがん専門医である指導医Cの確認を受けるように指示した。その後、骨髄抑制のため化学療法の開始が1週間延期された。1週間後、化学療法開始前に指導医Cはレジメンオーダを確認したが、支持療法の確認はしなかった。血液検査の結果、化学療法がさらに延期され、医師Aが休暇に入る際、医師Aから医師Bにオーダ内容の確認を受けるように申し送ったが、その際、1日目の支持療法の入力ができていないこと、支持療法について指導医Cの確認を受けていないことを伝えていなかった。医師Bは、指導医Cによる化学療法及び支持療法のチェックはすでに受けているものと誤認し、確認依頼を聞き流しプロトコルと照らし合わせての確認を行わなかった。その後、医師Bは初日の支持療法が入力されていないことに気付いたが、延期前の化学療法が火曜日開始であったため支持療法の入力が１日ずれているものと誤認し、支持療法のオーダを前倒しにした。薬剤師による注射処方の監査において、レジメンの確認はできていなかった。よって疑義照会は行っていなかった。この結果、本来、１日目の大量輸液、ダイアモックス注射用による利尿、２日目以降はメソトレキセートの血中濃度が下がったことを確認後、大量輸液＋ラシックス注による利尿を行うべきところを、１日目から大量輸液＋ラシックス注による利尿となり、腎障害を生じた。
改善策: ・化学療法および支持療法入力の際は、必ず複数の医師で確認をするとともに、確認したかどうかのチェックも徹底する。・レジメンプロトコールを再検討し、支持療法を含めたプロトコールの作成を行う。・病棟常駐薬剤師により時系列での処方の相互作用についてチェック体制の強化を行う。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○医師は腫瘍用薬の処方に注意が向くため、支持療法の内服薬の処方忘れが生じるのであろう。○腫瘍用薬のレジメンに支持療法で投与する薬剤を含んで登録している医療機関もある。○メソトレキセート投与時の利尿剤の選択にあたって、メソトレキセートの処方に慣れている医師はラシックスなど尿を酸性化する薬剤の使用を避けることは、当然に知っている事柄であるが、事例のように経験の少ない医師には支援する体制が必要である。そのため、薬剤師からの情報提供や疑義照会が重要である。
具体的内容: 歯科医師は、左下8のメタルコアの試適の際に口腔内にコアを落とした。胸部エックス線撮影で、右気管支に不透過像を認め、他院救命救急センターに搬送した。ＣТ撮影後、全身麻酔下で気管支内異物除去術が行われた。
背景・要因: 修復物の試適・装着時には、ガーゼスクリーンやラバーダムで誤飲・誤嚥を予防するが、できていなかった。
改善策: ・口腔内での装着操作では、落下事故が起こる可能性があることを意識する。・落下事故は、水平位診療が最も多いことを認識する。・ガーゼスクリーンやラバーダム使用による予防を徹底する。・落下しやすい小器具には、チェーンや糸など落下防止器具を装着して用いる。・洗浄針などの緩みを処置前に確認する。・落下事故発生時には必ずエックス線撮影を行い、内科医師の診断を受け、最終排出まで確認して診療録に記録する。
具体的内容: 歯科医師は、印象用のコーピングを外す際に誤って口腔内に落としてしまい、患者が誤飲してしまった。
背景・要因: しっかり把持しておくべきだったが、落としてしまった。ラバーダム等を装着せず、コーピングに糸を通していなかった。
改善策: ・ラバーダム等の使用や、コーピングに糸を通しておくことを推奨する。・誤嚥時の対応フローチャートを作成する。
具体的内容: 左下３歯冠修復処置時、研修医1人で歯科用エアータービン及び形成用バーにて歯牙を切削中、タービンから形成用バーが外れ、舌後方口腔内へ落下した。目視にて口腔、咽頭にバーを確認できず、誤飲したと判断し上級医に報告した。確認のため胸部・腹部エックス線撮影をしたところ、胃内にバー様の不透過像を認めたため、消化器内科医師に相談し、内視鏡下でバーを摘出した。落下したバーによる患者への影響はなかった。
背景・要因: 使用前に、形成用バーをタービンに装着した際の確認不足であり、奥まで挿入していなかった。バーの把持状態の確認不足であり、バーを下に向けて空回しして、外れないことを確認していなかった。担当指導医が不在時に、経験不足の研修医が単独で処置にあたっていた。診療補助者がおらず、１人で歯牙の切削を行っていたため、バーの落下に対する対処が遅れた。
改善策: ・歯科用タービンの器械の点検を実施したが問題はなかった。・点検表を作成し、月1回定期的にハンドピースの点検を実施する。・歯科用タービンハンドピース使用時の注意事項、チェック事項、歯科治療中の誤飲・誤嚥予防策を医局員、外来スタッフ全員で再確認し、実施を徹底した。・原則として研修医は担当指導医と一緒に診療することを再確認し徹底した。・シフトを点検し、指導医と研修医が一緒に診療できるようにした。・歯科口腔外科診療における医療事故防止マニュアルを整備し、医局内で研修会を実施した。・マニュアルは縮小印刷し、病院の医療事故防止ポケットマニュアルに挟み携帯し、常に確認できるようにしている。
具体的内容: 歯科医師が口腔内を歯石除去中に、エアスケーラーのチップの先端が破損した。破損確認後、直ちに患者の口腔内を確認し、口頭での状況確認と洗口の指示をしたが、破損片は確認できなかった。スピットン内や周囲を捜索したが、破損片は発見されなかったため、院内の医科を受診し、胸部・腹部エックス線撮影を行った。撮影の結果、胃内に破損片が発見されたため、担当医同伴のもと他院を受診し、内視鏡検査を行ったところ、経過観察の診断となった。
背景・要因: エアスケーラーチップの先端が破損した（院内で他の報告事例あり）。
改善策: ・スケーラーの破損は起こり得るものとして、迅速な対応を行えるように準備する。・破損片不明時のチェアサイド、院内、院外紹介の流れについてシミュレーションを行う。
具体的内容: 歯科医師は、患者が誤嚥しないよう座位で治療を行っていた。当日は、左上4番と6番の金属冠を装着する予定であった。最終的な使用感の確認後、冠を外そうと口を開けてもらったところ、左下顎臼歯部舌側の口腔底に左上6番の冠が自然脱落した。冠を把持するためピンセットを取ろうとしたところ、患者が喀出しようと突然起き上がって前傾姿勢になった。直後に、口腔内、咽頭部を直視下で確認したが金属冠はなかった。胸部エックス線撮影し、左主気管支に金属冠と認める不透過性像を確認した。
背景・要因: 金属冠の着脱を行う際、患者が口を開けた時に金属冠が自然脱落する可能性があることに十分注意を払えなかったことが、最も大きな要因だったと考える。患者は以前から誤嚥を繰り返しており、歯科治療中も頻回にうがいが必要なため、少量の水でもなるべく誤嚥しないように細心の注意を払い毎回座位で処置を行っていた。金属冠の着脱時に患者が臥位の場合、術者が手を滑らせて冠が口腔咽頭内に落ちることはあり得る状況のため、術者のミスによる誤嚥を防ぐために当日も座位で治療していた。上顎の金属冠装着のため、座位になると重力により金属冠が口腔内に落ちる可能性がある。その可能性に注意していたものの、金属冠の咬合調整で何度も出し入れを問題なくできていたため、最後の調整で注意力が失われたことが要因と考える。患者は、摂食嚥下機能評価で、嚥下機能の低下を認めていた。特に咽頭収縮能の低下および喀出機能の低下があった。
改善策: ・歯科領域では口腔内への異物落下への効果的な対策があまりなく、基本は術者の注意深さにかかってくる。・本患者のように誤嚥する可能性が高い患者には、その場の状況に合わせて柔軟に対応する（金属冠がゆるめであれば、先に装着してから最終的な咬合調整をする等）ことが必要である。・術者本人は誤嚥に注意していても事故につながったという点から、事故は常に起こり得ること、自分では注意していても十分ではない可能性があることを念頭におき、細心の注意を払いながら診療を行っていくことを再確認する。
具体的内容: 歯科医師は、感染根管治療中にカルテを確認するため、口腔内より目を離し診察台より離れた。その際、患者が２、３度むせ込み、上体を起こして含嗽した。再度水平位にして口腔内を確認し、予定の診察を終了した。患者は、夕方より腹痛を自覚し近医を受診したが、様子観察となり帰宅した。腹痛に対しては鎮痛剤を服用したが改善なく、翌日（日曜日）昼間に救急外来を受診した。ＣＴ上、胃壁部に金属製の異物を認め、内視鏡下にて摘出した。摘出した金属性の異物は、根管治療の際に使用する器具で、むせた時に誤飲したものだった。
背景・要因: 患者がむせた時に、口腔内に根管治療用器具は見当たらなかった。カルテの確認のため診察台を離れる際に、診察台に同様の器具があったため、口腔内からその治療用器具を除去したと誤認した。
改善策: ・鋭利な器具を使用する際には、口腔内に留置せず、患者から目を離さないことを徹底する。・誤飲の可能性がある場合、体位を完全水平位にはしない。・むせた時には誤飲の可能性を考え器具を確認する。・使用前後での器具の数の確認を徹底する。・数の確認を容易にするため、必要最小限の器具を収納するボックスを使用する。・ラバーダム（防湿器具であるが器具の誤飲予防に有効）の使用を検討する。
分類: ベッド柵を中段にしていた事例
具体的内容: ４歳の患者は、ベッド上安静中であった。９時２０分、看護師Ａはバイタルサイン測定のため訪室し、患者に向かって右側から体温測定を行った。その後、母親が横シーツの交換を希望したため、看護師Ａは患者に向かって左側へ移動し、作業がしやすいようにベッド柵を一番下まで下げ横シーツを交換した。右側のシーツは母親が整えた。シーツ交換中に、ペア看護師Ｂが病室へ来た。看護師Ａは横シーツを交換後、左側のベッド柵を中段まで上げ、患者の血圧測定と聴診を行い、測定結果を看護師Ｂへ報告した。その際、ベッド柵が中段であることに気付いていた。この時、看護師Ｂはカーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行ったため、看護師Ａのいる左側のベッド柵は見えていなかった。バイタルサイン測定が終了後、看護師Ａは母親がいるから大丈夫だと思い左側ベッド柵を一番上まで上げず、中段のままで看護師Ｂと退室した。この時、母親へ左側のベッド柵が中段になっていることは伝えなかった。看護師Ｂもベッド柵の確認は行わず退室した。２０分後、別の病室付近を歩いていた看護師Ａが「ドン」という音を聞き病室へ駆けつけた。同時にナースコールがあり看護師Ｂも同室へ駆けつけた。看護師ＡとＢが駆けつけた時は、母親が患者を抱っこし、ベッド右側の椅子に座っていた。患者は「痛い、痛い」と啼泣していた。看護師Ａがすぐに当直医師へ報告した。意識レベル清明、血圧１３７／９２ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分であった。母親に聞くと、尿器を片付けようとベッドサイドを離れた際に転落したとのことであった。患者は通常右側からベッドの乗り降りをしており、左側の柵はいつも一番上まで上がっていた。今回、患者がベッドの上に立った状態でいつものように左側の柵に寄り掛かろうとし、柵が中段までしか上がっておらず転落したと考えられる。
背景・要因: 通常、母親はベッドの右側におり、左側はカーテンが足元中央まで引かれていた。左側のベッド柵はいつも最上部まで上げられていた。患者の身長は約９８ｃｍであり、ベッドのマットレスから中段になったベッド柵の上部までの高さは２８ｃｍ、床面から中段になったベッド柵上部までの高さは９７ｃｍであった。看護師Ａは、母親がいるから上段まで上がっていなくても大丈夫と判断した。看護師Ａは、母親にベッド柵が上段まで上がっていないことを伝えなかった。マニュアル遵守ができておらず、危機管理意識も不足していた。ペア看護師Ｂは、カーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行っており、看護師Ａに十分注意を払えていなかった。加えて、バイタルサイン測定時、ベッド柵が中段であったことに気付いていたが、退室時にベッド柵の確認を怠った。看護師Ｂは、看護師Ａがベッド柵を上げないことはないとの思い込みがあった。ベッド柵に対する教育は常日頃から看護師に行っており、いつもベッド柵は上げていたので、ベッド柵に対する安全管理意識は身についていると思い込んでいた。危険度１の患者の再評価が漏れがちであった。看護師Ａは、新採用から２ヶ月がたち、療養上の世話に関する看護行為は自立しているという認識があり、ペアで行う看護行為の最終確認ができていなかった。
改善策: ・ベッド柵に注意喚起の掲示を追加した。・移動用ノートＰＣに「ベッド柵確認」の注意喚起を掲示した。・病棟ＰＣに転棟転落アセスメントシートの再評価の時期とタイミングの一覧を掲示した。・朝のカンファレンスの時に、転棟転落アセスメントスコアシートの再評価が必要な患者をチェックする。・病棟スタッフでＫＹＴを実施した。・今回の事象を時系列で整理し、P-mSHELL分析を病棟スタッフで実施した。・パートナーシップ・ナーシング・システム体制における確認について話し合い、意識の共有を行った。
分類: ベッド柵を中段にしていた事例
具体的内容: 兄妹で入院していたため、２つのベッドを隣接させて設置しており、患者はそれぞれ自分のベッド上にいた。看護師は母親に抱かれた妹の点滴挿入部のテープ交換をしていた。その際、兄（３歳）が自分のベッド上で飛び跳ね遊んでいたため、中止するよう声掛けを行っていた。看護師がテープ交換に集中していたところ物音が聞こえ、確認すると兄がベッドの下に仰臥位で倒れていた。主治医が診察し、エックス線撮影後、整形外科にコンサルトした。左上腕骨顆上骨折と診断され、翌日、手術を実施した。
背景・要因: 看護師は、妹の点滴挿入部のテープ交換に意識が集中していた。兄側のベッド柵は中段までしか上がっていなかった。兄がベッド上で飛び跳ねていたが、転落するかもしれないというリスク感性が欠如していた。付き添いの母親は、妹を抱いていた。
改善策: ・入院時、転落事故防止パンフレットを配布する。・転落防止ポスターをベッドに貼付する。・訪室時は必ずベッド柵を確認する。
分類: ベッド柵を中段にしていた事例
具体的内容: ６時の巡視時、０歳１０ヶ月の患者の胸郭の動きを確認した。その際、小児用ベッド内で母親が添い寝しており、ベッド柵は患者側が一番上まで、母親側は中段になっていた。５０分後、啼泣している患者を抱っこした母親がナースステーションへ来て「ベッドから転落した」とリーダー看護師に伝えた。受け持ち看護師は血圧１２１／８０ｍｍＨｇ、ＳｐＯ：１００％、四肢の動きは活発で視線が合２うこと、右側頭部に３ｃｍ大の円形の陥没があることを確認した。小児科当直医に報告し診察、小児科医から脳神経外科当直医へ連絡し診察を受けた。脳神経外科医師の指示にてＣＴ検査を施行し、骨の陥没を認めるが頭蓋内に出血は認められず、様子観察となった。脳神経外科医師より食事摂取可能との指示を受け、半量の食事を摂取しミルク２００ｍＬを哺乳したが、その後、消化器症状はなかった。母親へ確認するとベッド柵を半分の高さまで下げた状態で、母親が患者に対し背中を向けた際に転落したと言われた。
背景・要因: 入院時のオリエンテーションの際、患者から離れる時にはベッド柵を一番上まで上げるよう母親へ説明していた。母親がおもちゃをとろうとして患者に背を向けた際、患者が床に転落していた。ベッド柵は中段であった。患者の身長は７１ｃｍ、ベッドのマットレスから中段の柵までの高さは２７ｃｍであった。患者から離れるときはベッド柵を上げるよう入院時に説明していたが、患者から目を離すとき、背を向けるときにもベッド柵を一番上まで上げるように説明は行っていなかった。また、患者の身長、成長発達段階に応じたアセスメントが不十分であり、患者に対する個別性のある説明、計画が不十分であった。
改善策: ・入院という環境の変化を踏まえて家族に転落に対しての注意の説明を行い、転落予防に参画してもらう。・パンフレットの内容を読んで説明するだけでなく、実例を上げて説明する。・患者の発達段階に合わせた転倒・転落予防対策を立てる。・最低限行わなければならない説明内容のチェックリストを作成し、使用すると共に、説明内容を各自が理解して説明できるようなスタッフ用の詳細なマニュアルを作成する。
分類: ベッド柵を上げていなかった事例
具体的内容: 入院時転倒転落の危険性について口頭で説明した。翌日夕方、母親がベッド柵を下ろした状態でベッド上に座り、０歳７ヶ月の患者を抱っこしていたため、看護師が転落に注意するよう声掛けを行った。２１時前、母親から患者がベッドから落ちたとナースコールがあり訪室した。訪室時は母親がすでに患者を抱いており、患者の口唇より出血を認めた。すぐにバイタルサイン測定を行っていたが呼吸数の減少、徐脈、意識レベルの低下を認めたため、他の看護師と一緒に処置室に移動した。ＨＲ：７０～１３０回／分、ＳｐＯ：８８～１００％。母親は２「ベッドの端のほうでオムツを換え、ごみ箱に捨てようと目を離した時に寝返り、お腹を下にして転落した。」と転落時の状況を述べた。直ちに他の看護師に応援要請を行い、外科・小児科当直医師、当直師長に報告した。処置室にてモニタを装着した。医師到着後も意識レベル低下があり呼吸状態が不安定であったため医師の指示のもと肩枕を入れ、酸素８～９Ｌ／分マスクにて施行した。その後、ＳｐＯ２の低下無く、医師の指示にて酸素は中止したが、刺激しないと意識レベルが低下した。頭部ＣＴ撮影を行った結果、左急性硬膜下血腫と診断され、脳神経外科医師が診察を行った。脳神経外科医師より父親に病状及び手術の必要性について説明し、手術についての同意を得た。その後、穿頭洗浄術を施行した。手術後は全身管理のためＰＩＣＵに転棟となった。
背景・要因: 入院時にベッドからの転落についての説明を行い、ベッド柵を上げることを指導していた。しかし、ベッド柵を上げることが守られていなかった。訪室時ベッド柵を下げているのを発見した時、柵を上げるように指導したが守られていなかった。また、看護師が柵を上げなかった。
改善策: ・家族に対して転落に対する危険性を口頭で説明するだけでなく、発達に応じた危険性の説明について書面を使用して行う。・看護師は訪室時にベッド柵を下げている状況を発見した時はベッド柵を直ぐに上げる。・ベッド柵を上げることを守れない家族は、転落に対する認識が低いと考え、転落の危険性と転落防止の必要性を再度説明し、適宜床面に衝撃吸収マットレスを敷くようにする。
分類: 処方の事例
具体的内容: 医師はアモキサンカプセルの処方を意図し、誤ってアモキシシリンカプセルの処方を行った。誤った内服薬の処方が継続され、在宅医療目的で他院に紹介した際に処方内容の照会があり、判明した。
背景・要因: 外来で疼痛管理と共に化学療法中の患者であった。毎回化学療法の内容変更が続いていたため、指示出しの煩雑な状態が続いており新規内服薬の処方の確認を怠った。
改善策: ・処方内容の再確認が必要である。
分類: 処方の事例
具体的内容: 患者はアレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック錠５が処方され内服していた。入院中にアレロック錠５を飲み切ったため、当院からの処方を希望した。回診時に看護師はアレロック錠５の空シートを読み上げ、口頭にて医師に処方を依頼した。オーダリング入力をした際、「アテレック錠（１０）０．５錠５回分」と入力されていたが、確認をせずに指示受けを行った。内服自己管理中であったため、薬剤科から届いた薬剤を夜勤看護師が患者に渡した。内服をした患者から「いつもと薬が違う気がする」と言われ、内服薬が間違っていることに気が付いた。
背景・要因: 他院で処方されたアレロック錠５は、屯用で５回分の処方であった。入院時、担当した看護師が内服状況を確認し、持参薬、お薬手帳を預かり、薬剤科に検薬を依頼することになっていたが、今回は患者からの情報提供がなく、検薬用紙が作成されていなかった（当院にはアレロック錠がないため、同効薬を処方するためにも検薬を行っておく必要があった）。検薬は、土日祝日の日中は平日と同じく薬剤科で対応するが、夜間は翌朝の処理となる。オーダリング入力の際、３文字入力での入力だが、看護師もしくは医師が薬剤名を勘違いし、“アテレ”と伝えたか入力をした。回診前に別件で患者から訴えがあり、すぐに対応しなければという焦りがあった。処方依頼を行った看護師は、アレロック錠・アテレック錠の薬効を知っており、処方間違いしやすい薬剤という認識はあった。持参薬の切り替え時に検薬結果用紙を医師に見せながら依頼するというルールがあったが、検薬されていなかったため、医師から薬剤名を問われ、口頭で伝えた。空のシートを残してあったが、医師に見せて処方の依頼をするというルールはなかった。
改善策: ・持参薬の処方希望があった時、検薬されていない場合には検薬後の処方とする（医師は検薬用紙を見ながら処方の入力を行う）。・オーダリング入力の際、処方間違いをしやすい薬剤については薬剤名の後に種類などの注意書きが入れられるので、アテレック（降圧剤）と注意書きを入れる。・自己管理の内服薬を患者に渡す際には、薬剤情報用紙を患者に見せながら説明し、薬剤について理解しているか評価を必ず行う。理解していない場合には、自己管理を中止する。
分類: 処方の事例
具体的内容: 抗がん剤治療目的で入院し、翌日からＭＥＣ療法（メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン）を行うことになった。前日１３時頃に、翌日投与のメソトレキセートの副作用防止のため、ロイコボリン錠１日４回１回１錠を処方するつもりでオーダリングシステムの処方画面に「ロイコ」と入力し、ロイコボリン錠を処方したつもりで誤ってロイコン錠１日４回１回１錠を処方した。患者は翌朝８時頃にロイコン錠を内服した。その日の朝９時頃に薬剤部より誤っていることの指摘があり、残りのロイコン錠を返品し、ロイコボリン錠を改めて処方した。
背景・要因: 他の患者への対応に追われており、確認を怠った。
改善策: ・処方画面には薬剤名を最後まで入力し、処方した薬剤の名称と量、投与日数を何度も確認する。
分類: 処方の事例
具体的内容: 嘔気があり、脱水で入院予定の患者の点滴に制吐剤のプリンペラン０．６Ａを入れるために処方しようとして、誤ってプリンクを処方した。間違った処方（プリンク１０μｇ０．６Ａ＋ＫＮ１号２００ｍＬ）を受けた看護師は、初めて使用する薬剤で疑問を持ちながらも、別の看護師に薬剤の効能を尋ね、薬剤師から払い出しを受ける時に添付文書ももらったが、医師に確認せずに施行した。診療を引き継いだ別の医師が気づいた。薬剤による影響はないと判断した。
背景・要因: 「プリン」で３文字検索した医師は、上部に候補表示されたプリンク（劇プリンク１０μｇ２ｍＬ（パルクス）と表示された）をクリックして処方した。施行した看護師に尋ねられた看護師は、血液をさらさらにする薬と答えたが、それ以上の判断はできなかった。薬剤師は小児に使用すると聞いたが、０．６Ａなので考慮された上での処方と思い尋ねなかった。施行した看護師は、初めて使用する薬剤であり、別の看護師に薬効を確認し、薬剤師に添付文書をもらったが、それ以上尋ねず医師にも確認しなかった。
改善策: ・プリンクを別の後発医薬品のアルプロスタジルに変更した（当院の電子カルテでの警告は今以上出せない）。・ニュースの発信と医局報告を行った。
分類: 調剤の事例
具体的内容: スイニー錠（１００ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠内服と処方されたが、薬剤部で調剤時に取り違え、スーグラ錠（５０ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠を調剤した。薬をピッキングする薬剤師と鑑査する薬剤師は別の者であったが、両方の確認をすり抜けた。患者は口渇・ふらつき・倦怠感が生じたが、薬が異なっている事に気が付かずに服用を継続した。次の受診日の直前に薬の説明書と内服している薬の名前が異なることに気が付き、病院へ連絡をして誤調剤が判明した。この時点まで患者は異なる薬を約２か月間内服していた。今回の服用により８％前後であったＨｂＡ１ｃが９％に上昇し血糖コントロールが乱れた疑いがあるために、予定されていた眼科の手術は中止となり、血糖コントロール目的の入院となった。
背景・要因: 調剤する薬は、錠剤台に薬の効能別にまとめており、今回取り間違えたスイニー錠とスーグラ錠は、同じ糖尿病に対して使用されることから、同じ棚で隣同士の配置となっていた。また、両薬剤の名称が似ていたこと、外観の包装が類似していたこと、採用されて間もないため意識が低かったことなどから、調剤者と鑑査者の両方を通過した。また、患者に薬の内容について説明を十分に行っていなかった。受け取った患者も、薬剤名が少し異なるが後発医薬品へ変更されたものだと思い込んでいた。
改善策: ・スイニー錠とスーグラ錠を配置する棚を変更することにより、薬剤の位置を離した。・リスクの高い一部の薬剤に関しては、別の薬剤師が確認を行うことによりチェック体制を強化した。
分類: 調剤の事例
具体的内容: 「半夏厚朴湯」が処方されたが、薬剤師が誤って「半夏瀉心湯」を払い出した。病棟に薬剤が払い出され、夜勤看護師Ａ・Ｂで翌日分の準備の際、看護師Ａが指示画面を「ハンゲコウボクトウ」と読み上げ、看護師Ｂは現品を薬袋から取り出し、「ハンゲコウボクトウ」と声に出し、一日分を各食前薬の袋に入れる作業を行った。翌朝、朝食前に看護師Ｂが当該薬剤を投与し、昼食前の分を看護師Ｃが投与した。夜勤の看護師Ｄが夕食前薬を投与しようとした際に、指示と薬剤の現品の名称が違うことに気がついた。
背景・要因: 「半夏」で始まる名称類似薬剤のため、思い込みが生じた。薬剤部では誤調剤を防ぐために薬剤名の前にツムラ○番と番号を印字するようにしており、その番号も含めて読み上げるように指導している。今回はそれを怠っていた。漢方薬の番号の確認不足と類似薬（漢方薬）に関する知識不足も要因としてある。内服準備時や投与時のルールに沿った確認方法や、誤認を防止するための指差し呼称などが不足していた。
改善策: ・漢方薬の番号の確認を徹底する。・内服薬準備・投薬時の指差し呼称を徹底する。・投薬時の確認方法（６Ｒ）の周知と監査を行う。・漢方薬は名称類似が多いことはよく知られているため、必ず番号も含め最後まで呼称して調剤をするように指導を行った。
分類: 調剤の事例
具体的内容: ５時にベニロン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖが処方された。当直の薬剤師が、７時３０分頃、ＩＣＵ看護師より薬剤を取りに行くとの連絡を受け、誤ってグロベニン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖを調剤し、鑑査をすり抜け払い出された。ＩＣＵ看護師が、薬剤をＩＣＵに持ち帰り、看護師Ｂ・Ｃで指示を確認後、８時より１Ｖ目の投与を開始した。１１時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、２Ｖ目の投与を開始した。１６時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、３Ｖ目を開始した。１８時、夜勤看護師Ｆ・Ｇで確認の際、指示薬剤と投与されている薬剤が異なることに気がついた。
背景・要因: グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉは過去にも誤調剤があり、様々な注意喚起がなされてきた。その上で必ず薬剤名を指でなぞりながら呼称するように厳しく指導されてきた。しかしながら、当事者はそのルールを遵守していなかった。夜勤帯の単独業務のために特に慎重に行うべきであった。薬剤部の払い出しに間違いはないという思い込みと、急変対応による焦りがあった。環境因子としてお互いの声が聞き取りにくい状況であったが、思い込みもありそのまま投与した。
改善策: ・輸血同様クロスチェックを実施する。・同時に読み上げるのではなく、１人ずつ読み上げる。・６Ｒを遵守する。・臨時カンファレンスで、血液製剤が輸血同様の重要性があることを再認識し、投与する責任について話し合い共有を行った。また、特に救急対応時は間違うリスクが高いことを認識し、気持ちの焦りや環境に左右されない常に基本的な信頼できる確認が実践できるよう注意喚起した。・グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉの誤調剤はこれまでも複数回あり、その都度対策を立ててきた。指差し呼称の徹底とともに、処方せんへの印字色を製品イメージカラーに合わせてグロベニン－Ｉが緑、ベニロン－Ｉが赤で表示されるように変更した。
分類: 指示出し／無投与
具体的内容: 左腎臓摘出術を施行した。乳癌の既往に対して術前からタモキシフェン錠２０ｍｇを内服していた。術後、嘔気が強くなかなか食事摂取が進まなかった。本日朝、患者本人から「乳癌の薬を術後から飲んでないんですけど、いいですか」と質問があった。術後の内服薬についての指示はなく、主治医の記録に、「手術で飲水中止中のみ薬剤の投与を中止で問題ないことを薬剤部に確認した」と記録があった。
背景・要因: 術後５日目、タモキシフェン錠を内服していないことが判明した。
改善策: ・術後の内服薬について主治医に確認し、指示を出してもらう。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○手術で絶飲食になった際に中止した腫瘍用薬を術後に再開することを忘れた事例である。○中止の指示はされるが再開は忘れがちであるため、事例のように術後の飲水が可能になれば再開することが可能な薬剤に関しては、パスやカレンダー機能で、事前に再開を入力しておくとよいだろう。
分類: 指示出し／中止時の投与
具体的内容: ティーエスワン配合ＯＤ錠が１日２回朝・夕に投与されていたが、副作用による血球減少のため中止となった。医師はティーエスワン配合ＯＤ錠内服中止に関して指示簿上で終了実施は行ったが、処方カレンダーで中止指示を行わなかった。中止後２日目、看護師Ａは、翌日の内服準備を行った。この時ティーエスワン配合ＯＤ錠の薬袋には「○日から○日分」とコメントが印字されていたため、看護師Ａは、印字通りに内服準備を行った。その後、処方カレンダーを用いて看護師Ｂとダブルチェックを行い、朝の薬を患者に与薬した。夕方、中止中のティーエスワン配合ＯＤ錠が患者の配薬箱に準備されていたことに疑問を持った看護師Ｃが、誤投与を発見した。医師へ報告を行い経過観察となった。
背景・要因: ティーエスワン配合ＯＤ錠の内服に関して、指示簿上で終了実施があり、内服中止等の文言がなかったため看護師に伝わらなかった。医師は、処方カレンダー上で中止指示を行わなかったため、処方カレンダー上にはティーエスワン配合ＯＤ錠を与薬する状態で残ってしまった。薬袋に「○日～○日分」とコメント入力されていたが、中止処理がされない状態で残っていたため、看護師Ａは配薬準備を行い患者に与薬した。
改善策: ・処方カレンダー上で中止指示を行う。・必要時には、指示簿にも中止指示を入力し、情報共有を行う。・内服中止の指示が出た時点で、中止する薬剤の処理を行う。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○指示簿と処方カレンダーは連動していることが多いが、事例のように指示の入力や記載が複数必要になると意図した指示が伝わらない可能性が高まる。できるだけシステム内で指示簿と処方カレンダーを連動させることを検討することが重要である。○事例のように指示変更する場合、医師と看護師が情報のやり取りをどう共有するか検討しておく必要がある。
分類: 指示受け／中止時の投与
具体的内容: 入院時から血中腫瘍量が多く化学療法（キロサイド注を２４時間持続投与）を施行していた。血中腫瘍量が減少したため本日１１時３０分に中止の指示が出ており、リーダー看護師Ａが確認した。主治医は１１時３０分に点滴ルートに接続したままの状態でクレンメを閉じ、キロサイド注の輸液ポンプの電源をＯＦＦにした。リーダー看護師Ａは患者の部屋を訪室し、キロサイド注を投与している輸液ポンプの電源がＯＦＦになり、クレンメが閉じられていることを確認した。患者はその状態で眼科を受診した。リーダー看護師Ａは看護師Ｂに患者が眼科を受診していることは伝えたが、キロサイド注の中止指示は伝えていなかった。患者が帰室後、看護師Ｂは訪室した際に、キロサイド注が投与されていないことに気づいたが、眼科受診の間だけキロサイド注の投与を中断し出棟していたと思い込み、輸液ポンプの電源をつけ、キロサイド注を７ｍＬ／ｈで開始した。約１０分後、リーダー看護師Ａが主治医にキロサイド注を本日再開する予定がないことを確認し、薬剤を破棄するために患者の部屋を訪室した際、キロサイド注が再開されており、約１０分間過剰投与されたことが判明した。
背景・要因: ＜リーダー看護師Ａ＞中止の指示を受けた際、キロサイド注の輸液ポンプの電源がＯＦＦになっていることを確認したが撤去しなかった。主治医にキロサイド注を再開する予定があるか否かを確認した後に、看護師Ｂに伝えようと思っていた。中止にしたキロサイド注が再開されてしまう可能性を考慮していなかった。＜看護師Ｂ＞輸液ポンプのバッテリーがなくなりそうだったので、リーダー看護師Ａがキロサイド注の投与を中断して眼科に出棟したと思い込み、なぜ投与が中断されているのかを考えなかった。他の入院患者でキロサイド注を２４時間投与している患者がおり、短時間なら投与中断可の指示があったため、患者も短時間であれば投与中断可の指示があると思い込んだ。リーダー看護師Ａが眼科出棟のためにキロサイド注の投与を中断したと思い込んでいたため、再開する前に点滴ラベルの流量だけを見て開始し、指示簿や注射箋の確認等、点滴投与時の手順を遵守しなかった。
改善策: ・指示は速やかにメンバーに伝える。・再開する可能性があり一旦中止している場合は中止していることがわかるよう輸液ポンプに付箋を貼って表記するか撤去する。・輸液ポンプの電源が切られている点滴を発見した際には、必ず指示簿を確認しリーダーに声をかける。・思い込むのではなく、少しでも疑問に思ったことは必ずリーダー、ペアに相談する。・点滴投与時の手順を遵守する。・キロサイド注投与時は腫瘍量や好中球量によって流量が変動することを理解する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○リーダー看護師Ａは、医師がキロサイド注を中止にした意図を知っていれば、キロサイド注を速やかに片付けた可能性がある。治療の目的を明確にし、共有することは重要である。○リーダー看護師Ａには、一度中止した腫瘍用薬を再開したという経験があるのかも知れない。指示の際に、「中止」なのか再開の可能性がある「一時的な中止」なのか、明確に伝える必要がある。
分類: 薬剤量間違い／過剰
具体的内容: 保険薬局による剤形の誤った交付によって本来エヌケーエスワン配合ＯＤ錠２０ｍｇ×６錠（１２０ｍｇ）のところ、２５ｍｇ×６錠（１５０ｍｇ）を１６日間服用した結果、著明な白血球減少と血小板減少が生じ、出血性腸炎、口腔・外耳道粘膜障害、出血、発熱を来たし、当院救急部に搬送され入院となった。保険薬局に確認したところ、薬剤師が後発医薬品への変更の意向を患者に確認し、ティーエスワン配合ＯＤ錠からエヌケーエスワン配合ＯＤ錠へ変更した。その際に規格を間違えて調剤した。その後もチェックできず、そのまま患者に交付していた。
背景・要因: 保険薬局において、患者に誤った量の薬剤が手渡された。＜保険薬局からの報告内容＞調剤者は後発医薬品への変更に注意力が集中してしまい規格の確認が不十分であった。鑑査者は後発医薬品への変更の際に適応症について処方医へ疑義照会を行い、変更可否に気をとられ、規格の確認が不十分だった。交付者は薬を薬袋から全て出して説明したが、処方せん、薬剤情報提供文書を用いて確認を行わなかったことで誤りに気づかず交付した。
改善策: 【当院】・当該薬局へ薬局から日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業への報告、周辺薬局への情報共有を依頼した。・当院薬剤部より門前の保険薬局へ、特に抗がん薬の調剤時の取扱いを注意喚起するファックスを送付した。・当院薬剤部と門前の保険薬局１０店との合同勉強会の場で、当該保険薬局から要因分析と改善策を含めた事例報告を行い情報共有した。【保険薬局】＜調剤時＞・医薬品名・規格・用量・用法まで全て指差し声出し調剤を徹底する。できていない職員に対してその場で相互に注意指導する内規とした。・調剤者は全ての調剤後に自己鑑査する事とし、その後に処方せんに押印し鑑査者へ引き継ぐ事に内規を変更した。＜鑑査時＞・医薬品名、規格、用法用量の処方せん確認事項全てにチェックマークをつける事とし、チェック機能を強化した。＜交付時＞・処方せんと医薬品名、規格、用法・用量を確認した上で、全ての薬剤を薬袋から出し、患者と相互に確認した上で渡すことを徹底する。＜環境＞・錠剤台には規格間違いが発生しないように規格注意を喚起する札を認識しやすいように設置した。・引出しの保管薬剤は使用頻度の高いものを手前に配置した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○ティーエスワンは後発医薬品が多く、さらに後発医薬品は適応疾患が少ないので、保険薬局の薬剤師は後発医薬品への変更に伴う適応疾患の確認に注意が向き、規格の確認が疎かになった可能性がある。○経験年数１８年の薬剤師が調剤し、経験年数１年の薬剤師が鑑査をしているが、腫瘍用薬はハイリスク薬であり、他の薬剤より鑑査が精密にできる体制の検討が必要であろう。○医療機関が中心となって近隣の保険薬局と事例の共有ができたことはよかった。
分類: 薬剤量間違い／過少
具体的内容: 薬剤師Ａは当直時間帯に、エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ１瓶を調剤しなければならないところ、エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ１瓶を調剤した。薬剤師Ｂの鑑査でも発見されず、病棟へ搬送された。
背景・要因: ＜調剤した薬剤師Ａ＞保険薬局からの問い合わせ、医師からの問い合わせ、救急外来の患者対応で、院内の調剤に割ける時間が少なかった。さらに翌日分の注射薬であり、調剤が終わり次第、連絡することを病棟看護師に伝えていたが、遅いとの連絡があり、急いで調剤したため、規格を良く確認しなかった。注射せんには、通常複数規格存在する薬品に付く●印が付いていなかった。＜鑑査した薬剤師Ｂ＞払い出し時、２規格あると思ったが、複数規格存在する薬品に付く●印が注射せんになかったため、勘違いと思い規格の確認をしなかった。抗がん剤であり、素手で業務を行っていたため、袋上からの確認となり規格まで目が行き届かなかった。＜その他＞薬剤部の当直は２人体制をとっているものの、救急外来での薬剤交付業務もあり、多忙である。本件と一緒に、他患者の当日夕分と翌日分の払い出しの依頼を受けていた。業務が多忙であること、翌日の日中使用分であることなどから、分けて払い出すことを病棟に提案したが、何度も薬剤部に取りに行けないと提案を拒否された。
改善策: ・業務が忙しい場合でも、必ず規格まで確認して払い出す。・病棟には薬剤部の当直体制を理解してもらい、依頼の優先順位を考えてもらう。・医師に時間内にオーダを行うことを依頼する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤の規格間違いへの対策は、医療機関によりさまざまであり、複数規格を意識するため薬剤同士を近くの棚に配置する方法と、取り違えを防ぐために離れた棚に配置する方法があるようである。医療機関の状況に合わせた検討がなされるとよいだろう。○夜間の腫瘍用薬の払い出しであるが、緊急の薬剤の払い出しのルールが不明である。緊急の薬剤の払い出しのルールを院内で明確にするための検討が必要であろう。○調剤鑑査をした薬剤師は「複数規格あるのでは？」と疑問を感じている。このような場面は、必ず疑問に対して確認を行うことが重要である。
分類: 中止時の投与
具体的内容: 腫瘍用薬５-ＦＵ注の○月３日～１６日までの連投患者であったが、○月１０日以降、門注用カテーテル閉塞のため、投与が中止になった。○月１４日までは調剤していなかったが、○月１５日投与分について中止に気がつかず調剤し病棟に搬送した。病棟から連絡があり投与前に回収した。
背景・要因: ５-ＦＵ注の連投レジメンについては、投与日数が決められており途中で削除を行うと再入力出来ないシステムである。再開もあるので、中止日以降をまとめて処方削除を行わず、中止日以降の処方せんを発行しないよう発行操作時に注意をしている。また、印刷された薬歴に手書きで中止の記入をして調剤時に確認し対応している。今回処方せんが発行され、調剤者がこの薬歴を確認せず調剤した。
改善策: ・調剤、鑑査、調製時に薬歴を確認することを徹底する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○システム上、一旦中止すると、再開ができないのであれば、「中止」の指示を出して、再開時は指示を出し直すことが望ましいだろう。医師が意図している治療内容が反映されていない指示を、後の工程で処理することを原則とするルールは、誤りを生じやすいだろう。
分類: 調製／薬剤量間違い／過剰
具体的内容: 処方せんには「エクザール注射用１０ｍｇ７ｍｇ生食ＰＢ２０ｍL」と記載されていた。エクザール注射用は冷所保存の薬剤であったため、１患者１トレイになっていた薬剤のセットをばらしてエクザール注射用のみ冷蔵庫に保管した。その際、もう１名の患者の分と同じトレイに無記名でエクザール注射用が保管されていた。当日、調製者は、冷蔵庫より２バイアルを取り出した。そのため、調製時、本来エクザール注射用１バイアル（１０ｍｇ）を使用し７ｍｇを調製するところ、調製者はエクザール注射用を２バイアル使用し１７ｍｇ調製した。鑑査者も間違いに気づかず、患者に投与された。同日、調製者が調製内容を入力した際、間違いに気づいた。
背景・要因: 冷所医薬品が患者個別に保管されていなかった。前日に１患者１トレイで外来化学療法室に払いだされていたが、抗がん剤の調製内容の記載「７/１０/１７ｍL（抜き取り量/溶解量/最終的な溶解量）」の統一がされていなかった。エクザール注射用は使用頻度の少ない薬剤で、調製者は２バイアルを当該患者に使用するものだと思った。ダブルチェックが十分に機能していなかった。鑑査者は、注射器に１７ｍLが充填されていることは確認したが、使用されたバイアル数と処方せんに記載されているエクザール注射用の投与量７ｍｇとの照合が不十分であった。
改善策: ・冷所医薬品を患者個別に保管する（１患者1トレイ）。・腫瘍用薬の調製内容の記載の統一を行った。・化学療法処方監査者、調製者、鑑査者の役割を明確にし、それぞれが担う役割を再度見直し、明文化した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○処方の内容を適切に読めていれば、調製者は溶解量を間違えなかった可能性がある。処方せんに調製方法を記載する場合、誰でも分かりやすい内容に統一することを医療機関で取り決めることが重要である。○腫瘍用薬を冷蔵庫で保管する際も、1患者１トレイで保管するとよい。
分類: 調製／薬剤量間違い／過剰
具体的内容: 前立腺癌治療薬ジェブタナ点滴静注の投与量を間違え、過量投与となった。ジェブタナ点滴静注には専用の溶解液が付いており、溶解液全量を用いて溶解し、必要量を秤取する。しかし、全量で溶解しなかったため、濃い濃度でジェブタナ溶解液が作られた。これを原液として必要量を秤取し投与した為、処方量の約２０％増量で投与されてしまった（医師処方量３３ｍｇ／ｂｏｄｙ、実際に投与したと思われる量３８ｍｇ／ｂｏｄｙ）。
背景・要因: ジェブタナ点滴静注は患者限定薬で、院内では１名のみ使用している。準備した薬剤師は全量で溶解することを知らなかった。またそれを鑑査する薬剤師も確認しなかった。
改善策: ・処方せんに「全量溶解」と記載し、注意を促すこととした。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○溶解方法が特殊な薬剤は、製薬企業の医薬情報担当者から医療機関へ情報提供がされるので、情報共有できる仕組みを作っておくことが大切である。○溶解方法が特殊な薬剤は、薬剤ラベルにその旨が表記されるなど、製薬企業による注意喚起の工夫があるとよいのではないか。
分類: 調製／薬剤量間違い／過少
具体的内容: サンラビン点滴静注用２５０ｍｇ１バイアルは２５ｍＬの溶解液で溶解して使用する薬剤であり、一般的な計算式であれば１ｍＬあたり１０ｍｇの薬剤が含有されるが、本剤は１．１ｍＬあたり１０ｍｇのエノシタビンが含有されるという特徴のある薬剤だった。その特徴を知らず３００ｍｇの指示に対して３０ｍＬをミキシングし患者に投与した。翌日、２７ｍｇの過少投与が判明した。
背景・要因: 初めて取り扱う薬剤であり、サンラビン点滴静注用の計算式を知らなかった。
改善策: ・腫瘍用薬などの勉強会を計画し、一覧表の必要性の有無について話し合い、今後の再発防止に努める。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○溶解方法が特殊な薬剤は、溶解前に必ず手順を確認する必要がある。○サンラビン点滴静注用の具体的な調製方法の資料を製薬企業が作成しているので、調製室に準備しておくとよい。○サンラビン点滴静注用の調製には専用の「溶解鍋」と「溶解ラック」が必要であり、調製できる部署を決めている医療機関もある。
分類: その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い
具体的内容: 化学療法当日、アブラキサン点滴静注用とカルボプラチン点滴静注液を投与する指示があった。アブラキサン点滴静注用をフィルターを通して準備し投与開始した。開始後すぐに閉塞アラームが鳴り、解決できなかったため他のスタッフを呼び確認したところ、フィルターを通さず投与する薬剤であることがわかった。医師に報告し投与量が微量であるため、継続して投与して良いと指示を受けた。
背景・要因: 薬剤の分類表の確認で見落とした。初めて扱う薬剤であり、フィルターを通さず投与しなければならない薬剤であることの知識がなかった。当日は化学療法を施行する患者が３人いたため、慌てていた。ダブルチェックの際にルートを流れ作業で確認した。
改善策: ・初めて扱う薬剤のときは先輩スタッフに声をかける。・フィルターあり、なしの確認も薬剤分類表を用いてダブルチェックの際に行う。・化学療法を施行する患者が複数いるときは、流れ作業で確認をしない。・新人看護師が初めて行う点滴（化学療法）の時には、ルートの接続方法やフィルターの必要性など具体的に指導し、患者に施行する前に点検する。・新人看護師は初めての処置の時には必ず先輩看護師にそのことを伝え、患者に施行前に確認してもらってから実施する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○フィルターを使用する薬剤、使用しない薬剤を一覧表で確認できるように明示しておくとよい。○特定の腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤を払い出すときに「フィルターなし」などと記したカードをつけて注意喚起を促すという方法もある。
分類: その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い
具体的内容: 卵巣癌で中心静脈ポートから腫瘍用薬の投与を実施した。当事者が前投薬に続いてパクリタキセル注射液を投与し、１００ｍL投与されたあと、先輩看護師がルートにフィルターがついていないことに気付いた。ルート内に目視で確認できる析出はなかった。
背景・要因: 当事者は、パクリタキセル注射液はフィルター付きのルートを使用することは理解していた。しかし、以前同じ治療を担当したときに、前投薬もフィルター付きのルートを使用していたため、今回も同様だろうと思い込んだ。そのため、パクリタキセル注射液投与時にルートの確認をせずに、前投薬と同様のルートで投与した。また、注射ラベルの薬剤の部分は確認していたが、その下の注意事項に目を留めていなかった。
改善策: ・同じ技術や治療でも思い込みで実施せず、その都度確認する。・注射ラベルの薬剤の部分だけではなく、「フィルター」など注意事項が書かれた部分も確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○特定のフィルターが必要な腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤と一緒に払い出すという取り組みをしている医療機関もある。
分類: その他／その他
具体的内容: 腫瘍用薬を病室に持っていく時にカゴや袋に入れずに、手で持って歩いていたため、運んでいる時に注射器が身体に当たって薬液が漏れた。腫瘍用薬の取り扱いについての知識が不足していた。腫瘍用薬の開始予定時間が迫っていたため、焦りがあった。
背景・要因: ５-ＦＵ注の投与予定の患者で、詰め所で投与の準備を行い患者の病室へ行った。訪室後５-ＦＵ注をシリンジポンプにセットしようとした時に、詰め所で確認した量とシリンジポンプにセットしようとした時の量が違うことに気がついた。５-ＦＵ注のルートの先端を確認するとルートの先端から薬液が漏れていて、病室の床にも薬液が漏れていた。
改善策: ・腫瘍用薬の取り扱いについて医療安全マニュアルを再読する。・腫瘍用薬の運搬時は点滴用のカゴやビニール袋で運び、漏れない様に注意して取り扱う。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○病棟内では、薬剤はトレイに入れて搬送するのが基本であろう。院内で定められたマニュアルを遵守することが重要である。
具体的内容: 心臓カテーテル検査前、膀胱留置カテーテルの挿入を研修医と看護師で行った。研修医は膀胱留置カテーテルを尿道へ挿入していたところ途中で進まなくなったため、まだ膀胱まで達していないと考えていた。しかし、介助していた看護師は研修医の手が止まったので膀胱内に入ったと判断し、「入れますね」と声をかけてバルーン内に滅菌蒸留水を５ｍＬ注入した。この時に抵抗はなかった。研修医はすぐにバルーン内の滅菌蒸留水を抜くように指示した。出血がなかったため、研修医はさらに膀胱留置カテーテルを奥に進め、膀胱留置カテーテルがすべて入った状態で尿の流出を確認し、滅菌蒸留水を注入してバルーンを拡張させた。その後、血尿はなかったが外尿道口から出血を認めたため尿道の損傷と判断し、膀胱留置カテーテルで圧迫している状態で予定通り心臓カテーテル検査を施行した。検査終了後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ出血が続いており、泌尿器科にコンサルテーションを行った。尿道鏡で確認したところ尿道球部に損傷があり、圧迫止血のために再度膀胱留置カテーテルを留置した。
背景・要因: 看護師は研修医の手が止まったことで膀胱内にカテーテルが入ったと思った。バルーンを拡張させてよいか研修医に確認しなかった。看護師は膀胱留置カテーテル内に尿が流出したことを確認しないでバルーンに滅菌蒸留水を注入した。
改善策: ・膀胱留置カテーテル内に尿の流出があることを確認してからバルーンを拡張させる。・お互いに声を掛け合い、共通認識を持って対処する。・事例を院内で周知して、同様の事例の発生を防ぐ。
挿入した職種: 医師
具体的内容: 医師は、膀胱留置カテーテルを挿入後にバルーンを拡張し固定を行った。その後、尿の流出がないため抜去を試みたが途中で抜去困難となり、陰茎部の一部に膨隆がみられた。出血を認めたため泌尿器科医師へ連絡し、抜去を依頼した。しかし、膀胱留置カテーテルの先端が湾曲していることにより抜去が困難であった。泌尿器科医師が膀胱留置カテーテルを抜去後に再挿入し、５病日目に抜去したが、尿道部からの出血が続くため、６病日目に泌尿器科に紹介し、透視で尿道部からのリークを確認し、１ヶ月程度膀胱留置カテーテルを留置することになった。
背景・要因: 膀胱留置カテーテルの挿入の際に抵抗を感じたにも関わらず、無理に挿入を進めたことが、カテーテルの先端部が湾曲した要因と考える。また、膀胱留置カテーテル内への尿の流出を確認せずバルーンを拡張したことや、カテーテルの先端が湾曲した状態で抜去を試みたことが尿道損傷の要因と考える。
改善策: ・膀胱留置カテーテルの挿入困難例に対しては、挿入操作の際に先端部が湾曲する可能性があり、抜去の際はその可能性も十分考慮する必要がある。・挿入困難例や挿入の際に出血がある例については、早い段階で泌尿器科へ相談する。
挿入した職種: 医師
具体的内容: 患者は吐血のため救急搬送され、ショック状態（血圧・意識レベル低下）であった。気管挿管し、人工呼吸器管理を開始した。医師が尿量の観察のために膀胱留置カテーテルを留置した。その際、尿の流出により膀胱内に留置されたことを確認しないまま滅菌蒸留水にてバルーンを拡張して固定した。他の医師が尿の流出がないことに気づき、エコー下にて膀胱留置カテーテルが膀胱内に留置されていないことを確認した。抜去したところ、外尿道口より血尿を認めた。
背景・要因: 出血性ショックにより救急搬送され、意識レベル・全身状態が悪く、緊急処置が必要な状態であった。患者は人工呼吸器を装着し鎮静されていたため、苦痛を訴えることがなかった。医師は膀胱留置カテーテルの挿入の経験があり、男性への膀胱留置カテーテルの挿入と女性への膀胱留置カテーテルの挿入の手技は変わりないと考え、膀胱留置カテーテルを挿入した。医師は膀胱留置カテーテルを挿入しても尿の流出がないことに疑問を持たず、膀胱内にカテーテルが留置されたかどうか確認せずに、滅菌蒸留水にてバルーンを拡張した。
改善策: ・膀胱留置カテーテル挿入時の手技について、留意点、観察点、危険性について指導した。・研修医は、必ず上級医の指示のもとに実施する体制を検討した。
挿入した職種: 医師