Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 薬剤師は、定期処方薬の調剤を行った。処方箋にはアレビアチン散１０%２００mg分３１４日分の指示であったが、間違ってエクセグラン散で秤量した。薬剤鑑査を行ったが間違いに気付かず定期処方薬は病棟に払い出され、患者は内服した。患者は２回/月程度の痙攣発作を起こしていたが、払い出された定期処方薬内服３日後から痙攣発作の出現頻度が２日に１回から２回に増え、更に１０日後の深夜帯には１６回の痙攣発作が出現した。主治医は痙攣発作が急激に増えている事を不審に思い、薬剤科に問い合わせた。薬剤科で処方箋控えと調剤記録で確認したところ誤調剤であった事が判った。
背景・要因: 処方箋と指示薬剤を確認する。次に誤調剤防止のため、１）棚から薬剤を取る時２）天秤で薬剤を秤量する時３）薬剤を棚に戻す時の３回薬剤名の確認を行う事になっているが、この確認を怠った。薬剤容器の底にバーコードをつけバーコードリーダーで読み取りを行い薬剤名と秤量内容が記載されたものを印刷し、処方箋に添付するが、この時、処方内容に間違いがないか確認するのを怠った。処方箋と秤量内容を印刷した用紙を他の薬剤師が鑑査したが間違いに気付かなかった。
改善策: ・誤調剤防止の手順を遵守する。
・調剤鑑査を徹底する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａは化学療法のため「ソリタＴ３５００mL+メイロン注２０mL２Ａ」を投与しており、その輸液が終了直前であった。看護師Ｃは看護師Ｄがミキシングルームから運搬してきた薬剤３本（患者Ａの薬剤「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」と患者Ｂの薬剤２本）を受取った。通常であれば、処置台に薬剤を置き確認をするが、患者Ａの輸液が終了直前だったことから、看護師Ｃは受け取った３本のうち患者Ａの輸液と患者Ｂの輸液１本（合計２本）を患者の点滴スタンドに吊るした。看護師Ｄは、患者Ａに２本目の点滴「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」を接続し、処方箋控えに実施サインをした。その後、看護師Ｃは点滴スタンドに吊るした３本目の輸液「生理食塩注５０mL+ノバントロン注９mg」（患者Ｂの輸液）を接続した。この時、実施サインをしなかった。また、患者Ａが眠っていたため、名乗れない時行う点滴スタンドに掛けてあるＩＤカードとの照合を行わなかった。その後、患者Ｂの輸液がないことから、患者Ａに患者Ｂの抗癌剤を投与したことに気付いた。
背景・要因: 治療開始にあたり、患者からＩＤカードを受け取り点滴スタンドに掛けている。ミキシングルームから届いた薬剤は、一旦処置台に置き薬剤をチェックしているがそれを行わなかった。当科では、薬剤を点滴スタンドに吊るした時、点滴をつなぎかえた時、患者に名乗ってもらい、点滴スタンドに貼り付けた処方箋控に確認サインをする手順になっているがそれを行わなかった。
改善策: ・最終責任を明確にするため確認作業を確実に実施できるマニュアルにする。
・患者に名乗ってもらい、ラベルの患者名を一緒に確認する。
・患者が睡眠中であっても、起こして確認する。
・名乗れない患者の場合は、看護師２名で確認、２名共にサインする。
・院内全点滴スタンドに掲示「看護師は、あなたの名前を確認しましたか」、名前確認・指差し呼称を徹底するために、トップダウンの強いメッセージを発信する。
・将来的には３点認証システム導入を検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者には、「オメプラール１Vを５％ブドウ糖１０mLで溶解しIVする。IV前後５mLでフラッシュする。」という指示と「リン酸二カリウム２０mLを高カロリー輸液内に混注する。」という指示が出されていた。７月２４日、朝、患者用の注射カート内に５％ブドウ糖２０mL２A、オメプラール２V、リン酸二カリウム２０mL１Aが入っていた。担当看護師は注射カート内から投与指示のオメプラール１V＋５%ブドウ糖を準備するつもりで、リン酸二カリウム１０mLでオメプラールを溶解し、リン酸二カリウムの残り１０mLはフラッシュ用として別のシリンジに準備した。注射器に準備したオメプラールとフラッシュ用の薬剤をベットサイドに持参し、患者に投与した。その際、オメプラール投与前後に他の薬剤との配合による沈殿を予防する為に行う５mLのフラッシュもリン酸二カリウムで行った。その後、患者は心電図にVT、VFが出現した。午後、オメプラール溶解液の５％ブドウ糖２０mLが１本多く、１４時交換の高カロリー輸液内に混注するリン酸二カリウムがないことに気付き、朝のオメプラールの溶解に５％ブドウ糖を使用すべきところ、リン酸二カリウム液で溶解し投与したことが判った。
背景・要因: 注射カート内の配置に関する取り決めがなかった。点滴内混注薬剤と側管投与の薬剤が混在し配置されていた。カリウム製剤に関する注意喚起するカード添付等がされていなかった。アンプルの形や薬剤の色が類似していた。薬剤投与時の５Rが実施されていなかった。薬剤投与時ダブルチエックのルールが明確でなかった。朝、透析に行く時間が迫っていて焦っていた。前日も同じ患者の受け持ちであったため、薬剤の確認が疎かになった。
改善策: ・カリウム製剤の取り扱いにルールを決めた。
・個人処方のカリウム製剤をセットする時は、専用ビニール袋に入れ「ワンショト静注禁止｣カードを一緒に入れる。
・「ワンショット静注禁止｣カードが入っている薬剤を取り出す時は、薬剤名を指差し呼称で確認する。
・カリウム製剤を薬剤部から払い出す時は、注意喚起のシールをアンプルに貼り付け払い出す。
・カリウム製剤の取り扱いについて研修会を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 肺癌の脊椎転移に対し椎骨除去術後の患者の呼吸状態改善目的でビソルボン注（４mg/２mL/A）と生食５０mLの点滴が指示された。担当看護師は冷所保存されていたビソルボン吸入液を生食５０mLに混注し、患者に投与した。
背景・要因: 看護師の不潔・清潔の教育が不十分であった。点滴指示の際の物品請求および投与の手順が遵守されていなかった。指示内容の確認者の経験が乏しく疑問を持てなかった。同一名の内服、外用薬の存在について注意喚起がなされていなかった。院内取り決めにて、外用薬には赤色シリンジを使用することが決っていたが、この時は赤色シリンジを用いており、安全対策の内容理解が不十分であった。
改善策: ・院内における同一名の外用薬、内服薬リストを作成し注意喚起を行う。
・院内ＲＭ会議等で再度、シリンジの適応、清潔・不潔の意味につき啓蒙活動を行う。
・適応別シリンジ一覧を再度院内に配布し、対策の意味の院内周知徹底を行う。
・臨時薬品請求はリーダーの責任のもと行うことを再度周知徹底する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 大動脈解離で上行弓部置換術後の患者で血圧１２０mmHgを目標としていた。血圧が１４０台へ上昇したため、ＣＶ青ラインより０.５mL/hで投与されていたノルアドレナリを中止した。主治医は、ミオコールラインをＣＶに接続するように指示を出した。看護師は、薬剤を準備しシリンジポンプにセットした。同じ点滴台の上にノルアドレナリン、その下にミオコールのシリンジポンプがセットされていた。接続する際、看護師は、ミオコールラインが不潔になったため、ラインを交換し早送りをしてライン内のエアーを抜いた。しかし、実際には、ノルアドレナリンのシリンジポンプを早送りし、ノルアドレナリンを５.５mLフラッシュした。その結果、患者の血圧が２００台に上昇した。シリンジポンプに薬剤名が書かれ、一目でわかるようにしてあった。
背景・要因: 血圧が、目標値を超えてしまい、ミオコールを早く接続しなければという思いもあり慌ててしまいダブルチェックのルールを省いた。ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台で行ったこと、点滴ライン内を満たすとき手動で行うなどのルール化していなかった。
改善策: ・ルールの徹底・ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台にセットしないことを取り決めた。
・点滴ライン内に薬液を満たす時、手動で行うなどのルール化する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は心肺停止状態であった。医師がシンビット５０mgを生食２０mLに溶解し、シリンジにシンビットと記載した。電気的除細動を行うためにエピネフリン１Aを静注後、シンビットを溶解したシリンジを接続し、４mL注入した。シリンジはそのまま三方活栓につけていた。看護師はそのシリンジに入った薬剤をエピネフリン投与後のフラッシュ用の生理食塩水だと思い、残りのシンビット１６mLを一気に静注した。
背景・要因: 同一者が薬剤の準備から投与まで、一連の流れが徹底できない情況もある中、薬剤投与時の確認行動を実践しなかった。
改善策: ・薬剤投与時は、特自分が作成したものではない場合は、薬剤名の確認を行ってから投与する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 同室患者２名それぞれに抗生剤投与の指示が出ていた。患者にフィニバックスキット０.２５g＋生食１００mL投与するところ、誤って別な患者のゾシン４.５g＋生食１００mLを投与した。ゾシンとフィニバックスにはそれぞれ投与すべき患者シールを貼ってあった。投与中に他の看護師が発見した。
背景・要因: 途中で中止し、残は破棄する。主治医へ報告した。
改善策: ・実施前と実施後で患者確認を自分の名前を言える患者は名乗ってもらい、それができない患者はベットネームを見て確認する。
・ピンクのリストバンドで確認する。
・家族がいる場合は家族に確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: １０時に更新するための注射薬剤「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」他４種類の注射器をＣＶルートから投与するものと末梢ルートから投与するものを２つのバットに分けて準備した。「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」はＣＶから投与するバットに入れた。同じ大きさの注射器であったため間違えないように注射ラベルを貼っていた。看護師は、患者にＣＶラインから「強力ミノファーゲンＣ４０mL」を投与するところ、「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」を投与した。投与後、強力ミノファーゲンＣが入った注射器が残っていたため誤りに気付いた。投与直後、患者は、呼びかけに反応が無く血圧６０台に低下していた。
背景・要因: 準備の段階で危険を予測しており、注射器にラベルを貼るなどの工夫をしているが、実施前に処方箋、薬品の確認を怠った。声出し指差し確認が不十分であった。鎮静目的に使用する危険な薬液を他の注射薬と同じトレイで準備していた。また、投与する時間も同じであった。５０mLの注射器による側注は注入中に接続部が外れることがあるため、薬液をこぼさないことに意識が集中していた。投与中にラベルを見る、患者の状態を確認する等の行為ができていなかった。病院の取り組みとして、危険な薬品の取扱に対する基準が不十分であった。
改善策: ・注射実施直前には処方箋と注射内容を声出し指差しで確認することを徹底する。
・鎮静目的に使用する危険な薬液等の注射薬は別のバットに準備する。
・持続的に注射する危険薬は、他の注射とは区別した時間に切り替える。
・危険薬の取扱について今後検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: １０時施行の筋肉注射ペンマリン注射用１gを溶解し注射器に準備しておいた。他の業務を行いながら、施行しようと思い注射準備台に置いてあったトレイをワゴンに準備した。同時間帯には２種のトレイが準備されており、他患者の筋注ラシックス２０mg１Aをペンマリンと誤認し施行した。他のスタッフが、筋肉注射ペンマリン注射用１gのトレイが残っている事に気付いた。
背景・要因: 早く業務を行う事に気をとられていた。準備した薬剤空容器がどちらも廃棄されていた。
改善策: ・マニュアル通りに忠実に手順を追い、パソコン確認し、患者のリライタブルカードとの指差し確認を行う。
・薬剤準備後、空容器は廃棄しない。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師はプログラフ（５mg/１mL）を希釈して０.１mg/生食４８mLを作成した。プログラフの残４.９mg（０.９８mL）は２.５mLのシリンジに入れた。また、プロジフ１００mg（１.２５mL）を２.５mLのシリンジに準備し、全てを同じトレイに入れ、看護室内の処置台に置いた。看護師は指示のプロジフ１００mgを投与するところ誤ってプログラフの残４.９mgを左手末梢から静脈内注射した。
背景・要因: 朝の業務が多い中で、ＣＶ挿入が行われ、受け持ち看護師は焦っていた。他の看護師も、自分の業務があり、応援体制がとれない状況であった。１０時の時間注射の作成は、他の看護師に依頼したが、その後の時間注射、持続注入薬を作成するため慌しく準備し、全ての薬品をトレイに準備した。トレイの中はごちゃごちゃしている状況であった。プログラフの持続注射を作成し、残量は、濃度が変更になると作り直しをしなければならないと思い、２.５mLのシリンジに吸い上げ、一時的に外筒に赤マジックでプログラフと記入した。あとでラベルを書きシールを貼って冷所に保存しようと思ったがそのままとなってしまった。（残薬を赤マジックで記載するルールはない。）プロジフを２.５mLのシリンジに準備し、外筒にプロジフと赤マジックで記入した。（プログラフ、プロジフと似た名前の薬剤が同じように２.５mLのシリンジに準備され、赤マジックで記入されたものが同じ場所に準備された。）プロジフを実施するため、トレイよりプロジフの入ったシリンジを持って行ったが、確認ができておらず、ダブルチェックも行われていなかったため、持って行った注射器がプログラフであった。看護師が忙しい時間帯で、微量の薬剤の調合を行っている。
改善策: ・作成後の残薬は、その場で廃棄する。（取り置きをしない。）・時間注射と持続注射のトレイを分け、かつ色も別にする。
・直接シリンジに記載するのではなく、ラベルを準備し、それに記載する。
・患者の元に持って行く時は、２人の目で確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 体重約１.２kgの患児に抗生剤を投与する際、上級医と研修医は、テキストに準じて作成された院内マニュアルの「セフメタ：７５－１００mg/kg/日、３×」と「硫酸アミカシン：１０－１５mg/kg/day，２×」を見て一緒に投与量を計算した。上級医は、１日量を意図して研修医に「セフメタゾン１２０とロミカシン２０ですね」と言い、指示を入力するように依頼した。研修医は、「セフメタゾン１回１２０mg１日３回、ロミカシン１回２０mg１日２回」と指示を入力し、看護師が指示に基づき患児に１日分投与した。その後、看護師の指摘により過量投与に気付いた。
背景・要因: 研修医は「３×」と「×３」の表記について十分に確認をしなかった。指導医は最終的に端末上で投与量の確認をしなかった。研修医は、通常抗生剤は１回量の処方だと思っていた。
改善策: ・処方する際、１日量、１回量など用法・用量を確認する。
・注射薬、内服薬の指示方法を１日量と１回量が混同しにくい方策を検討する。
・マニュアルに記載されている用法・用量を院内のオーダリングの入力に併せた形に書き直し使用する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 看護師は、患者の体重を４３kgのところ６４.６５kgと電子カルテに入力した。医師は、入力された体重をもとに、化学療法で使用するアクプラとタキソールの量を算出し、アクプラ２０mgのところ２８mg、タキソール６０mgのところ９０ｍｇを患者に、化学療法１クール目の１日目、８日目、１５日目に投与した。１ヵ月後、患者は体重が４３kgになったことを医師に伝えたが、医師は、前回のデータが６４.６５kgであったため、聞き間違えと思い患者の体重を６３kgで登録し直した。その後、アクプラとタキソテールに変更し、化学療法を行うこととなった。その際、医師は、患者の６３kgで副作用を考慮したアクプラとタキソテールの量を算出し、アクプラ４２.５mg、タキソテール４２.５mgを患者に１日目と８日目に投与した。２週間後、患者に再度、体重減ったことを申告され、間違いに気付いた。
背景・要因: 看護師は、患者の体重を誤って６４.６５kgと電子カルテに登録した。医師は、体重６４.６５kgで投与量計算し患者に投与した。患者から「４３kgに減った」と言われたが前回データが６４.６５kgであり聞き間違えたと思い６３kgに登録した。
改善策: ・体重入力時に、前回日の体重と付け合せして差異が大きい場合（１０％以上）は警告を出す。但し、初回の体重入力時はチェックできない。
・レジメン適用時の体重確認を強化する。前回体重と今回体重を比較するために、前回パラメータを常に表示させる。（１０％以上）以上差異がある場合、警告を出す。
・患者本人から体重を聞いた時点で、入力を変えるか、もしくは変と思った時点で患者に連絡をとり確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 指示段階
具体的内容: 医師は、髄膜炎の患者にバンコマイシンの注射を行うため、薬剤部に投与設計を依頼した。薬剤部では血中濃度解析シートのコメント欄に推奨する使用量を記載する際に「１０００mg×３回」とすべきところ「１５００mg×３回」と記載した。医師は、バンコマイシンの量がやや多いと気が付いたが、その通りに処方し、４日間、患者に投与した。４日目に血液検査とともに血中濃度測定を行ったところ、急性腎不全の状態であることが判った。
背景・要因: 薬物血中濃度測定業務ができる薬剤師が少なく、解析シートの内容・コメントについての確認作業ができていない。特に当日は他の業務や指導・会議が重なり、１人で対応していた。院内では、血中濃度を高めに設定する必要がある事例も多く、添付文書の用量用法を超える量が指示されることも多いため、副作用に対する注意喚起が不足していた。医師は、メッセージ欄のコメントだけを確認し、解析シートを注意深く確認することなく薬剤を処方した。
改善策: ・薬剤部での薬物血中濃度測定業務は、２名以上の薬剤師で行い、報告書をチェックできる体制にする。
・報告書のコメントには、推奨量を記載するとともに、副作用を早期発見するための検査を早めに指示する。
・薬剤の通常の用量を超えての使用については、患者・家族に対して十分なインフォームドコンセントを実施し、異常の早期発見のための観察や検査を実施する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患児に筋弛緩薬のエスラックスを投与することとした。持続投与の場合、添付文章によれば、７mg/kg/分の投与量が必要である。患児は６.３４kgであるため２.７mg/hの量であるが、mgとmLを間違え２.５mL/h（２５mg/h）を指示し、翌朝の発見時まで約１５時間投与した。
背景・要因: mgとmLの単位を間違った。
改善策: ・エスラックス持続投与時の体重と投与量の早見表を作成した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者に化学療法を実施するため、主治医と上級医を含む診療科内での検討の結果、ＢＡ療法が選択された。ＢＡ療法には「レジメン１」と「レジメン２」の２種類のレジメンが登録されていたが、患者に行う化学療法について、主治医はレジメン１、指導医はレジメン２と認識していた。「レジメン１：アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」、「レジメン２：アクラシノン２０mg/body・サンラビン２００mg/body７～１４日間」であった。主治医は、「アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」からなる化学療法剤投与予定表を提出し処方をオーダーした。病棟薬剤師は予定表とレジメンを照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師がレジメンをオーダーに基づき調整し、「レジメン１」の化学療法を７日間行った。主治医は、上級医から「再発後の治療であり、１０から１４日のしっかりした治療が必要である」と指導を受け、ＢＡ療法（レジメン１）を３日間延長することを決定し、３日間の延長分予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンを照合し、レジメンから逸脱しているが、予定表に延長分と記入されている事と病棟薬剤師より追加治療が必要であると主治医からの情報があるという事で主治医に確認を行わなかった。その後、３日間の延長分のBA療法を行った。更に、主治医は、４日間の再延長分ＢＡ療法（レジメン１）の予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンから逸脱していることに気付いたが、化学療法剤投与予定表に再延長分と記入されている事と前回の３日間のＢＡ療法の延長があるため、主治医に確認しなかった。４日間の再延長分のＢＡ療法を施行後、上級医からＢＡ療法の過量投与である事を指摘された。
背景・要因: ＢＡ療法という名称の治療プロトコールが２種類ある。医師のカンファレンスは定期的に行われているが、レジメン決定に際して投与量の確認が行われていない。病棟薬剤師・調剤室の薬剤師のレジメンと予定表の照合が機能していない。化学療法剤投与予定表が一人の患者に複数枚存在しており患者の治療予定の全体像を把握しにくい。
改善策: ・ＢＡ療法のレジメンが２種類あるため名称の変更を行う。
・レジメンを決定、変更する場合は、口頭だけでなく化学療法剤投与投与量や投与方法も含めて明確にする。又、これらの決定過程をカルテに明記する。
・病棟薬剤師、調剤室薬剤師共に注射指示票、予定表、事前登録レジメン間の照合を行い処方鑑査するとともに、レジメンから逸脱しているものは、必ず主治医に疑義照会する。
・化学療法剤投与予定表を複数の医師で確認する体制を整備する。
・一人の患者の化学療法剤投与予定表が一覧でわかるよう化学療法予定表書式変更を行うとともに、ＩＴシステムと連動するように検討する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者に対しＭＰ療法を開始した。プレドニン３０mg、アルケラン４mgの内服を４日間内服で終了の予定であった。入院当日に内服を飲みきり終了としなければならないところを、内服薬プレドニン３０mg、アルケラン４mgを７日分処方し続行とした。病棟担当薬剤師は、ＭＰ療法としては量が通常より少ないため連日投与も可能かと思った。追加処方された時点で、患者に確認したところ、患者は休薬のことは聞いておらず、念のため主治医へ継続でよいのか伝言をした。主治医は伝言を見てＭＰ療法の確認を行い、７日間過剰投与したことがわかった。骨髄抑制などの副作用を考慮し、放射線治療を５回で中止した。その後、骨髄抑制症状改善し放射線治療再開、予定の計１０回終了し疼痛も緩和している。誤投与後、副作用はない。
背景・要因: 治療薬の添付文書で確認を行ったが、調べ足りずに誤投与につながった。前医での添書・治療内容も、電話などで詳細の確認が必要であった。治療計画・内服薬についてはダブルチェックを行うことが必要だと反省される。
改善策: ・前医での治療内容は直接確認を行う。
・持参薬は薬剤部への問い合わせをする。
・治療計画・指示内容はダブルチェックを行う。
・指導医は確認を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は、ラニラピッドを（０.０５mg）０.５錠１×朝食後に内服していた。看護師は、院内処方に切り替えるため、紹介先の医師の紹介状ではなく紹介先の看護師が手書きで書いたメモを見て、「ラニラピッド（０.５mg）０.５錠１×朝食後」を処方するよう医師に依頼した。当院ではラニラピッドの規格が｢０.０５mg｣と｢０.１mg｣しかないため、医師は、「ラニラピッド（０.１mg）２.５錠１×朝食後」と処方し、患者は、処方通り１２日から２１日まで内服した。２２日からの内服分の処方も依頼していたが、２１日薬剤科よりラニラピッドの処方量が通常より多いと指摘され、１２日から２１日まで本来の約１０倍量のラニラピッドを内服していたことが分かった。患者は、透析中であり、血中ジゴキシン濃度測定すると４.５８ng/mLであった。
背景・要因: 医師へ処方依頼をする際、前院の医師から紹介状ではなく前院の看護師が手書きで書いていた用紙を見て処方依頼をした。
改善策: ・処方依頼をする時には、薬手帳か医師の紹介状を見て依頼する。
・処方依頼をする時には正確に容量を入力する。
・医療安全の委員会で検討し、看護師全体に徹底した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、入院時に持参薬として内科と精神科で処方された薬を持参した。入院１日目、看護師Ａは、家族が持ってきたお薬手帳と持参薬を薬品検索依頼のため薬剤部に提出した。精神科の薬が入っている薬袋には、用法として「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されていたが、お薬手帳には、用法が記入されていなかった。薬剤師Ｂは、薬袋に記載された用法で薬を一包化しなおし、薬剤師Ｃが鑑査をし、病棟に払い出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｄが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｅは患者が傾眠であり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないこと、手の震えがあったことから、薬剤師Ｆに相談した。薬剤師Ｆは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。看護師Ｅは主治医に報告し、夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、患者が傾眠であることについて、医療安全管理者の薬剤師Ｇに相談した。医療安全管理者の薬剤師Ｇは、過量投与の可能性を疑い、確認したところ、実際にはリスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用であったが、他医の精神医が８倍処方をし、８ヶ月分の内服薬を患者に渡していたことが分かった。
背景・要因: 他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法が薬袋に印刷されていた。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。
改善策: ・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する。（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）・薬剤師の病棟配置時間を延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）する。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 医師Ａが指示したトポテシン９１mg/body、ブリプラチン９１mg/bodyを医師Ｂはトポテシン９１mg/m２、ブリプラチン９１mg/m２で計算した。ダブルチェックをした医師Ｃは９１mg/m２で計算したため、患者にトポテシン１３５mg、ブリプラチン１３５mgを投与した。次クールの計算をしているときに気付いた。血液検査をした後次クールの化学療法を中止とした。発見後患者に電話、来院して頂き説明と採血検査をした。
背景・要因: 体表面積換算で投与量決める薬剤の投与指示が「body」であった。医師Ｂは投与量をカルテから抗癌剤投与計画に転記する際に単位を誤って転記した。医師Ｃは、抗癌剤投与計画書に記載されている基準量は正しいものと思い込んだ。
改善策: ・抗癌剤投与計画書を見直す。
・化学療法マニュアルを見直す。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: １歳７ヶ月の患者に点滴を準備する際、指示量がペンマリン１８０mgであったため、ペンマリン１Ｖ２gを生理食塩水２０mLで溶解し、１.８mLを投与すべきところ１８mL（１８００mg）投与した。
背景・要因: 薬剤の一部を投与する際の処方オーダーの記載が標準化されていなかった。患者は、当該科ではなく、小児科病棟に入院していたことも原因となった。
改善策: ・指示の詳細化、統一化などの対策を当該科だけではなく、病院全体で検討していく。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 新人看護師は、点滴の混注作業を分実施した。その際、ダブルチェックを新人同士で行った。ヒューマリンＲの指示は単位を口頭で、１０単位と指示されたが、１００単位混注した。１７時、患者に定期の血糖測定を行ったところ、４１mg/dLであり、再検後も４３mg/dLであった。指示箋を再確認した際、ヒューマリンRの混注量を１０単位のところ１００単位混注していたことに気付いた。
背景・要因: 輸液の準備を行い、新人同士で確認を行った。確認した際は正しい単位を言えていたが、混注する際ダブルチェックを行わなかった。インスリン専用注射器１００単位/mLを１０単位/mLだと思っていた。単位についての自己の思い込みや勘違いがあった。
改善策: ・インスリンを混注する際は、準備段階から実施者と先輩看護師１名で確認をし、単位を準備した後も注入する前に実施者と先輩看護師で確認し注入する。
・確認すべき５Ｒの徹底、ダブルチェック・指差し呼称の徹底する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: インスリンの指示は、「朝食前０単位」と記載されていた。看護師は、自分の処置シートに記載する際、「朝食前１０単位」と見間違え「ノボラピット１０U」と書いた。朝食前の血糖測定後、ノボラピット１０単位を皮下注射した。別の看護師に指摘され、この患者は朝インスリンを投与しない患者であったことに気付いた。
背景・要因: 患者は前日入院であり、情報を十分に把握していなかった。患者はかなりの難聴、軽度認知症あり、朝のインスリンがないことを訴える事が出来なかった。
改善策: ・処置を記載する際には、複数回確認をする。（特に注射・内服の５R）・インスリンの指示記載を統一する。例えば、ノボラピット朝前０単位、昼前５単位、夕前５単位、眠前０単位→ノボラピット（０-５-５-０）のようにする。
・注射の容器に薬剤や単位を記載する。
・ベッドサイドに表示する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 指示はラシックス３mg（０.３mL）であった。通常、ラシックスは１０倍希釈し使用していた。看護師は、このことを認識していたが、単位を見間違い、３mLをアンプルから吸った。点滴台の上に注射箋を置き、声に出して指示を読んでダブルチェックをしたが、ダブルチェックの相手も間違いに気付かなかった。注射箋を患者の近くに持って行き、指示書と照らし合わせ、ＩＶする内容と量を確認したが間違いに気付かず、患者にラシックス３mL（３０mg）を投与した。使用した量を経過表に記載しようとした際に、「ラシックス０.３mLＩＶ」と記載されており、投与量を間違えたことに気付いた。
背景・要因: ダブルチェックに対する慣れがあった。
改善策: ・再度認識を新たにする。
・mg、mLを声に出して確認する。
・ＮＩＣＵに慣れていないスタッフは、ダブルチェックの他に、IV直前、再度他のスタッフに見てもらう（主としてリーダークラスのスタッフ）。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 加齢黄斑変性に対するシロリムス投与の治験のため治験担当医は、薬剤、注射筒、投与指示書を担当ＣＲＣから受け取った。指示書には３０mLとあったため、準備された３０unitインスリン用注射器で３０の目盛（３００mL）まで吸引した。量が多いと思ったがダブルチェックできない仕組みのため、不安に思いながらも左眼結膜下に注射を実施した。同日の診察で、左眼全周の眼球結膜浮腫、びまん性表層角膜症、眼痛等出現した。２日後、症状が持続するため状況を確認したところ１０倍量の過剰投与が判明した。
背景・要因: 治験実施計画書により、治験薬を投与する医師と安全性と有効性の評価に携わる医師を分けて設定しており、投与する医師のみが投与量を確認する規定となっていた。そのためダブルチェックできない仕組みとなっていた。投与量が３０mLと少ないため、臨床現場で使用可能なシリンジで最も容量が小さいインスリン用の注射器が準備されていた。投与する医師は、インスリン用のシリンジを見たことがなかったため、準備されていたシリンジを治験用のシリンジだと思い込んだ。準備されたシリンジの目盛りが「３０」まであったため、「３０mL＝３０の目盛り」だと思った。投与した医師は、手術が控えていたため焦っていた。
改善策: ・投与量指示書について、分かりやすいように写真付きとする。
・第三者の確認ができるようにする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: ソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４単位を混注し、６０mL/hで持続輸液する指示が出ていた。明け方、担当看護師がソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４mL（４００単位）を混注し、患者に投与した。２時間半後、血糖測定時に低血糖（BS＝５３）が出現したため、薬剤量を間違えたことに気付いた。
背景・要因: 夜勤帯で注射薬の調剤を行い、明け方点滴を開始した。担当した看護師は１年目の新人で、指示内容の確認は他の看護師とダブルチェックを行ったが、調剤時は、他の看護師が別の患者対応等のため、電話がつながらず、ダブルチェックを行わなかった。準備を行った看護師は、単位を意識しておらず、インスリンを「４」注入するとの認識だった。担当看護師は、インスリン専用シリンジ（マイジェクター）の使用を１度経験していたが、インスリンの調剤をすることが少ない病棟であったため、インスリン以外の調剤で使用することが多い５mLのシリンジを使用した。
改善策: ・バイアル製剤の箱にマイジェクターの写真を貼り、必ずマイジェクターを使用するように注意喚起を行った。
・リスクマネージャー会議で事例を紹介し、糖尿病代謝内科の医師からインスリン取扱いの注意点と危険性をレクチャーした。
・医薬品の安全使用のための研修に、インスリンをテーマの一つとした。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者の次女は患者が不眠であるため、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mg（ハルシオンの同効薬）半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい」と病棟看護師Ａに希望した。看護師Ｂは、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、患者が自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋から２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレで、トイレの回転扉を開けようと右手でドアのバーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度３回転び、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。患者は、オーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ下膳しようと、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。昼頃、長女が面会に訪室した際に、「患者がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁した。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師Ｃに伝えた。その後、患者の希望により、外泊を行ったが、外泊中、股関節痛、歩行困難が生じた。転倒から５日後、ＸＰの結果、右大腿骨骨折と診断された。
背景・要因: 眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足。（不眠時は３〜４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった。）貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた｡患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動した。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手につかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。
改善策: ・眠剤の自己管理について検討する。
・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。
・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。
・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。
・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。
・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。
・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当Ｃ看護師は注射を準備して側管よりワンショットで注入した。
背景・要因: 朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。
改善策: ・看護師間の伝達・指示を正確に行う。
・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認し、実施状況まで確認する。
・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。
・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更。
・他の静注用薬剤の見直し。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 人工股関節置換術を脊髄・クモ膜下硬膜外併用麻酔により行っていた。上級医Ａはポプスカイン０.３７５％５mLを硬膜外よりワンショット注入した。研修医Ｂは、上級医Ａが実施するのを見てポプスカイン０.３７５％を「硬膜外に入れることを確認した。約２０分後、上級医Ａはポプスカイン０.３７５％６mLを注射器に準備して研修医Ｂに渡した。研修医Ｂは、渡されたポプスカインを患者の静脈ルートから投与した。その後、遅番の上級医Ｃに交代し、上級医Ａは痛みに対しては、何を使用したのか聞いたところ、研修医Ｂは「ポプスカインを静注しました」と答えたことから、誤薬に気付いた。
背景・要因: 研修医は、ポプスカインが静脈注射禁忌であることは知っていたが、静脈に注射した。上級医よりポプスカインを渡された時、意識下の麻酔で患者が不安を訴えたり、血圧の変動があったりしていたため他の事に気をとられ、なぜ静脈に注射してしまったのかよく覚えていない。麻酔部では、ボーラスショットは患者への影響が大きく危険なこともあるため、ローテーションの研修医には実施させていないが、今回の上級医師は、分院より転勤してきてまもなくでそのことを知らなかった。口頭での依頼に際し、実施者が復唱して確認していない。麻酔部内でのボーラスショットに関するルールが、統一されていない。
改善策: ・口頭指示は、何をどのように実施するのか具体的に依頼し、実施者は復唱し確認する。
・転勤の医師及び研修医に対して、麻酔部内のルールの伝達を徹底する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ-１７１Ａ）を使用してメインの輸液（フルカリック２号）を８６mL/hで投与し、側管からはシリンジを使用して、ヒューマリンＲ５０単位+生食５０mLを１.５mL/hで投与していた。メインの輸液を交換する際、輸液ポンプの表示が外からの光に反射して見えづらかったため、右手で影を作るようにかざしながら流量、予定量の設定を行い、輸液ポンプのチェックリストを使用し、２度表示を確認した。１時間後、血糖値が「Ｈｉ：血糖５００以上」であり、主治医に報告した。確認すると、点滴本体の輸液ポンプの設定量が「８６０mL/h」になってることに気付いた。
背景・要因: 輸液ポンプの表示が見えづらいと感じた際、一時的にカーテンで光を遮るなどの措置をとらずに、輸液ポンプの表示が不明瞭である状態で流量、予定量の設定を行った。輸液ポンプの設定確認において、滴下している状態はどうかといった意識は持たず、１０秒程度見て“滴下している”という確認のみで終わっていた。ポンプの表示面が患者側に向いており、表示を確認しにくい状態であったため、何度も入室していたが発見が遅れた。
改善策: ・輸液ポンプの流量、予定量の設定をする時には表示が十分に見える状態で落ち着いて行う。
・輸液ポンプやモニターは表示が確認しやすいように配置する。
・実際に、８６mL/hと８６０mL/hでは、どのくらい落ちるスピードが違うかを、目で見て確認をする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、動悸、嘔気、発汗を訴えた。確認すると、中心静脈点滴フルカリック２号１００３mLを４時間で約８００mL、指示の約３倍の速度で投与していた。このため、患者は、低血糖状態となり、血糖値が８３mg/dLとなった。その後、更に血糖値が低下し３５mg/dLとなった。
背景・要因: ラウンドでカテーテルの固定方法の確認をしなかった。更に、滴下速度の調整時、クレンメを全開にし、滴下具合を確認しなかった。その為、頭部の角度により滴下速度に変化があり、過量投与となった。
改善策: ・中心静脈カテーテルの固定確認を確実に行う。
・固定が引っ張られていないか、固定が安定しているか、動作による刺入部の状況や滴下の変化を観察する。
・滴下を調整する場合はクレンメを全開にして流入状況を確認してから調整する。（当該患者は滴下速度が容易に変化したため、輸液ポンプを使用し、管理した）。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 肝不全、腎不全の患者に対し、２４時間持続でピーエヌツインを投与していた。朝１０時に更新予定であったが、４時半に終了した。輸液ポンフﾟを使用していたが、予定より５時間半早く終了した。投与量としては、約５００mL少ない状況であった。早く滴下したのか、投与量が不足していたのかは不明である。予定量が早く滴下してしまっていたならば、点滴を続行することは過剰投与になると考え、当直医に報告せず、一旦ロックした。朝、主治医が来棟した時には、朝の採血依頼をしなければいけないことに気を取られ、報告を忘れた。朝の採血結果で、低血糖、アシドーシスが進みメイロンを投与した。
背景・要因: 高カロリー輸液が治療の一環であり、それを看護師の判断で中止してはいけないという認識が薄かった。肝不全患者の代謝（耐糖能）に関する知識が不足していた。輸液バッグに指示通りの薬剤がすべて混注できていない可能性がある。輸液ポンプと点滴ルートのセット不具合が否定できない。
改善策: ・２４時間持続投与の輸液（特に高カロリー輸液）が中断してしまうような事があった場合には、その後の対処方法について、必ず医師に報告し、指示を仰ぐ。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Aの家族より「ラキソベロンを下さい」と言われた。看護師は、病室を間違えて、患者Aの名前を呼ぶと、患者が返事をしたため、患者Aの内服薬（ノルバスク、ミカルディス、ザイロリック、ガスター、マグミット、セフゾン、ヒシターゼ）を、患者Bに渡した。患者Bは服薬後、「今日は長い袋に入った薬はないのか」と看護師に聞き、看護師はベッドネームとリストバンド、薬の袋の名前を確認したところ、間違いに気付いた。
背景・要因: 氏名確認を呼称だけで行った。患者は思い込みにより、返事をした。
改善策: ・患者自身に名乗ってもらい確認をする。
・ベットネームやリストバンドでの確認をする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は、１８時に患者Ａが眠前に内服するサレドのカプセルシートを準備した。２０時半に看護師は患者Ｂに患者Ａの内服薬のサレド１カプセルを取り出し、患者Ｂに見せ「寝る前の薬です」と説明した。患者Ｂは「赤いのだね」と言い、口をあけたため、看護師はサレド１００mg１カプセルを患者Ｂの口の中に入れた。３０分後、患者Ａより、「寝る前の薬を下さい」と言われ、誤りに気付いた。
背景・要因: 投薬時カプセルシートの名前と患者氏名の確認をマニュアル通りしなかった。投薬時、患者Ｂに氏名を名乗ってもらわなかった。サレドが毒薬で重要な薬だという認識がなかったが特殊な薬だという思いはあった。与薬時、ナースコールが鳴り業務が中断した。患者Ａと患者Ｂが年齢、格好がよく似ていた。患者Ｂが疾患から特殊な薬を内服する人だと思い込んだ。サレドは今年の４月から当院で使用が開始されたが、情報提供されず管理の厳重な薬だということが周知されていなかった。
改善策: ・全職員を対象にサレドの研修会を実施する。
・マニュアルに従って投薬時に患者確認を徹底する。
・オーダリングシステムの患者情報画面にサレド服薬中の有無の情報を明示する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 夕方、看護師は、本日担当している患者の薬の内容と患者名を確認し、薬を薬杯に入れ白湯を入れ、ワゴンに載せ移動した。１５分後、個室から順に各患者に薬の注入を開始した。患者Ａに内服薬を投与するため、患者Ａの薬杯と薬袋を床頭台に持って行き、シリンジに薬剤を準備し投与した。次に患者Ｂの薬をワゴン車の上でシリンジに吸い上げたところ、患者Ａが痰を吹き出したため、シリンジを持ったまま患者Ａの所に移動し、吸引後、患者Ｂのアレビアチンとデパケンを患者Ａに投与した。投与後、患者を間違えた事に気付いた。
背景・要因: シリンジに薬を吸い上げていた時に、他の業務の割り込みがあり、シリンジを手に持ったまま移動した。薬を注入する時点で患者確認をしなかった。
改善策: ・与薬直前の患者氏名の確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 水溶性プレドニン３０mgを２日間、指示を出すのを忘れ、患者の状態が悪化した。
背景・要因: 点滴オーダーの確認にミスがあった。当日は処置や指示出しで多忙であった。
改善策: ・点滴オーダーを再チェックする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: 患者は妊娠糖尿病管理目的で入院し、血糖コントロールのためインシュリンが導入されていた。１週間後、患者は誘発分娩にて女児を出産した。分娩後に「１７時・１９時に血糖チェック、その後はＢＳ７検に戻す。ヒューマログ８－８－８－０決め打ち再開」と指示が出された。１７時、血糖１４５、食前にヒューマログ注ミリオペン８単位皮下注した。その後、受け持ち看護師が交替し、２１時の血糖値が２０４であったため２００以上のスライディングスケールに適応と判断し、ヒューマログ注ミリオペン２単位を皮下注した。翌深夜、次勤務者と血糖検査指示の内容確認した際に間違いに気付いた。
背景・要因: 指示内容の確認が不十分であった。血糖値のみにとらわれ、食後もスケール適応と思い込み判断した。ダブルチェックの機能を果していなかった。
改善策: ・指示内容は、はじめから終わりまで確認し、理解した上で行動することを徹底する。
・妊娠糖尿病など妊娠中、分娩時、分娩後と適宜指示内容が変更されることを周知し、その上で指示確認ができるよう徹底する。
・ダブルチェックの目的・方法を確認し、指導を行う。
・妊娠糖尿病及びインスリンについて学習し、理解を深め、上記対応ができるようにする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 持続投与中のエピネフリンのルートが下の段のシリンジポンプのクランプにはさまっていた。ルートがはさまっていたことがわかった際にそのまま解除したしたため、ルート内に停留していたエピネフリンが血管内に一度に流入した。血圧上昇・不整脈を認め除細動にて改善した。
背景・要因: 複数台ポンプを使用していたが、ルートを手でたどって確認していなかった。接続を外した後圧迫を解除すべきところ、圧迫を先に解除した。
改善策: ・投与中の全てのルートを手で辿って折れがないか、閉塞がないか、外れていないか、を確認する。
・圧迫によりルート内での薬剤の停留があった場合は、接続を外してから、圧迫を解除する。
・トラブルへの対応について、シュミレーション研修を実施し、正しい対応方法・手技を修得する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は認知症と不安の精査加療目的で入院していた。患者は、看護師が準備した内服薬を患者自身がＰＴＰから取り出し、内服していた。薬袋から薬剤をトレイに準備し、患者の前にトレイを乗せたワゴンを置き、向かい合って内服する様子を見守っていた。１剤飲み終え、ＰＴＰが空になっていることを確認し、患者に視線を移すとベシケアを飲み込むところだった。トレイにベシケアのＰＴＰが残っていないため、本人に確認するとそのまま飲んだと返答した。胃カメラ施行し食道にあったＰＴＰを除去した。
背景・要因: 原病による一時的な意識障害が考えられる。内服時の観察が不足した。
改善策: ・内服介助の際にはＰＴＰを除去して準備することに変更した。
・退院時は１包化する。
・一時的な意識障害が起きる可能性がある患者の内服支援方法をアセスメントし、計画の見直しを行った。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 中咽頭癌にて５FU化学療法施行していた。夜、訪室時、ルート刺入部のテープがぬれているのを発見した。医師の指示により、針とルートの接続部、逆血を確認し、接続部を閉めなおし再固定した。１時間後、ルート刺入部発赤、疼痛なく明らかな腫脹はなかった。２時間後、刺入部に鶏卵大の腫脹を認めた。逆血確認できず。発赤、疼痛なし。医師の指示により、指示にて５FUの輸液のルートを抜針し、ハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。皮膚科の医師により、抗癌剤漏出部にハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。
背景・要因: 睡眠中であったため、点滴ルート刺入部の観察が十分行えなかった。
改善策: ・患者睡眠中で本人が気付きにくいゆえに、夜間はなおさら持続点滴の確認をしっかりと行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: メディプロスト２V＋低分子デキストラン（５００）を、左前腕に点滴に、血管外へ漏出し、５.５×８cmの発赤と腫脹が認められた。
背景・要因: 高気圧酸素療法終了後、１６時から左前腕に２３G翼状針で点滴開始していた。５分後チェックし、ルート刺入部・ルート接続等異常なかった。点滴架台にセットし、トイレ歩行できるようにしていた。２時間かけて点滴する指示あり、トイレ歩行できるように翼状針でなく、動けるように準備(スーパーキャスでキープ)できていなかった。ルートキープして５分後以降、チェックしていなかった。点滴漏れの副作用の認識があまかった。
改善策: ・発見後、すぐに抜針した。主治医が往診し、患部クーリングした。
・主治医から皮膚科にコンサルトあり、１８Gで患部を刺して圧迫し、排液した。デルモベート軟膏塗布し、ガーゼ当てる。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、深夜ＰＣＩ実施後病室へ戻った。ラクテック５００mLと生食１００mL＋シグマート１Vの２ルートから点滴を実施していた。そのうちシグマートは輸液ポンプ４mL/hで投与していた。帰室後生食１００mL+ダルテパン５０００単位４mL/hを開始する指示があり、注射薬準備後、輸液ポンプにセットした。ダルテパンのルートのつもりで接続したラインはシグマートの点滴ラインであり、同じ輸液ラインを２台の輸液ポンフﾟにセットした。約１時間後、巡視時にラインを確認すると、ダルテパン用の生食ボトルが空になっていることを発見した。ルートを確認した所、輸液ポンプにセットされていないことがわかった。
背景・要因: 帰室時の移動や点滴ラインの管理を複数の看護師が照明を落とした状況で行った。心臓カテーテル検査のため、点滴ラインは長めに準備されていた。マニュアル内確認手順を逸脱した。輸液ポンプ２台を垂直に設置したことにより、点滴ラインが輸液ポンプにセットされていると錯覚しやすい状況だった。
改善策: ・輸液ポンプ使用時のマニュアル再確認する。１）輸液ポンプに適したルートセットの選択。２）クレンメはポンプの下にあることを確認し、クレンメを閉じたままポンプにセットする。３）ポンプの溝にルートが入っている事を確認する。４）指示簿を見て流量、予定量をセットする。５）注射ボトルから刺入部までを指差し確認する。６）上記内容を確認後、クレンメ開放しスタートボタンを押す。７）輸液投与開始後、点滴ルート・輸液ポンプ流量・滴下状態・点滴挿入部を再度確認し、患者の元を離れる。
・複数のスタッフが関わって処置を実施場合には、担当看護師が必ず最終確認を行う。
・確認行為を行ったことによるリスクを考え、専門職業人としての自覚について教育・指導する。
・複数の輸液ポンプを使用する場合には、ポンプの位置が垂直にならないよう、設置位置をずらす。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 化学療法の２クール目を開始した。医師は患者の左前腕に血管確保を行い、カイトリル１Ａ+生食５０mLを投与した。その後、テラルビシンの輸液を２００mL/hで開始した。１０分後、刺入部のトラブルは見られなかった。以後、テラルビシン投与中、著変見られなかった。投与中患者はベッド上臥位で過ごし、刺入腕側を動かされていなかった。テラルビシン終了時に、患者が刺入部疼痛を訴えた。
背景・要因: 逆血あり、刺入部の腫脹、発赤、しびれはなかった。点滴ルート刺入部の観察が不足していた。
改善策: ・化学療法マニュアルに沿って異常の早期発見に努め、適切な対処を行っていく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 持続点滴を実施する際、滴下あるが逆血が見られなかった。点滴刺入部確認すると、左上腕内側に１０cm大の腫脹あり、疼痛軽度、発赤なし、熱感なし。訪室した際、流量・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。
背景・要因: 栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。
改善策: ・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。
・点滴が漏れやすい患者では、チェック時だけでなく、頻回に観察する。
・点滴漏れやすいことを次勤務者に伝える。
・勤務交代時に、２人で確認する。