Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 死亡
発生段階: 送信機の電池切れ
具体的内容: 患者は、疾患により二酸化炭素が溜まりやすい状態であり、入眠剤の投与により、呼吸状態が抑制される可能性が高かった。患者が不眠を訴えたため、受け持ち看護師Ａが当直医(主治医)指示にてアモバン１錠投与した。受け持ち看護師はＣＯナルコーシ2スになるおそれがあることを注意し、呼吸状態の変化、酸素飽和度濃度について注意した。休憩に入るため、引き継ぐリーダー看護師Ｂに睡眠剤内服後ＳｐＯが２９４％～９５％で経過していると申し送った。病棟ラウンド中に患者が寝息をたてて入眠しており、リーダー看護師ＢがベッドサイドのＳｐＯモニタ送信２機でＳｐＯ：９４パーセント２を確認し、内服による呼吸状態、ＳｐＯの変化はなく、休憩後の２看護師Ａに呼吸状態に変化がなかったことを伝えた。看護師Ａは、セントラルモニタでＳｐＯ：２９５％を確認後、ベッドサイドで患者の状態を観察し、呼吸を確認し、入眠剤の影響による呼吸抑制は少ないと判断した。このときすでに送信機の電池がきれており、実際に確認した数値については他の患者のものであった。その４５分後、看護師Ａは、セントラルモニタで送信機からの「電波切れ」の表示に気付いた。訪室し患者が呼吸停止状態であることを発見、緊急コールを鳴らし、直に心臓マッサージ・バッグバルブマスク換気を開始した。医師が０．１％アドレナリン静注２回投与２０分間心臓マッサージ・バッグバルブマスク換気を施行した。
背景・要因: セントラルモニタで確認したことを過信し、ベッドサイドで送信機の表示を確認しなかった。また、セントラルモニタの数値を他の患者の数値と見間違えた。モニタ上の患者名の確認ができていなかった。セントラルモニタ上の電池交換・電波切れの表示、アラーム音に気づいていない（アラーム音は１回／２０秒「ポーン」と1秒程度の音が鳴るのみ。）ＳｐＯ２モニタ送信機の電池の残量表示に気づかなかった。（電池の残量が減ったときは電池が切れる約１５～３０分前に表示され、アラームは鳴らない。）
改善策: ・モニタについてスタッフが異常に気が付きにくい傾向にあり、下記について改善した。１.夜間休憩前、後の引継ぎは、セントラルモニタの前で患者氏名、表示の有無、数値、波形の確認を２人の眼で確認して行う。２.夜間ラウンドの前後でセントラルモニタの患者氏名、表示、数値、波形を確認する。３.夜間は送信機を確認しやすい場所に置き、訪室時に必ずＳｐＯ値を確認する。２４.送信機を使用している場合は、必ず送信機の液晶画面のＳｐＯ値と電池マーク２の表示を意識して確認するよう明文化し、周知する。５.セントラルモニタの確認は患者氏名、数値、波形、メッセージ表示を確認する。６.夜間はセントラルモニタが見える位置で記録などをすることは今後も継続し、意識的、定期的に３０分に１回にモニタを確認する。・また、送信機の電波切れやモニタの異常に気付きやすいようにアラームの頻度やモニタの表示についてメーカーに改善を依頼した。１.送信機の電池残量が表示される時間帯は電池切れ前の１５分であり、この間送信機からアラーム音がならない。送信機の電圧が１．８Ｖ以下にならないと電池残量が表示されないため、常時表示できないか。２.電波切れ時のアラーム音について２０秒に１回「ポ～ン」という音がなるが、聞き逃しやすいため、警告アラームに変更できないか。３.セントラルモニタのディスプレイを改善して監視しやすくできないか。
事故の程度: 死亡
発生段階: 受信患者間違い
具体的内容: 患者は肺炎、ＣＯＰＤ急性憎悪で当院に紹介されＩＣUに入院した。事象発生時は、症状の安定見られ一般病棟で加療していた。患者は認知症があり不穏行動が見られるため、体幹抑制・両上肢抑制・両手ミトンを使用していた。心電図モニタの接続部をはずす事が多くみられていた。担当看護師が隣の患者を訪室すると、同室患者の家族が来院しており患者に呼びかけていた為、異変に気付いた。意識なく、橈骨動脈触れず、ＳｐＯ２測定不能であった。発見した時、心電図モニタは子機の接続部分が外れていた。患者の様子の最終確認時間は約３０分前であり、その時はモニタ外れはなく、開眼し発語が聞かれていた。
背景・要因: 患者はＳｐＯのモニタリングを目的２として心電図モニタを装着していた。検温のためスタッフが詰所に居らずアラーム音が聞こえなかった。患者は加齢に伴う認知症があり、説明してもモニタ装着の必要性を理解できず、除去する行動があった。子機送信部の外れが繰り返されていたので、物的工夫が必要であった。
改善策: ・各病棟の心電図モニタラウンドを開始し、現状を調査する。・適正な使用やアラーム音量、アラーム設定を指導する。・心電図モニタが監視できるような、アラームが聞こえるように勤務体制を検討する。（休憩時間、検温時間や体制、業務内容等）・心電図モニタには新旧様々な機種があり、機種ごとの取り扱いや機能を臨床工学士により研修会を開く。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年11ヶ月）
具体的内容: 看護師Ａが夕食前の血糖値を測定し「２２６ｍｇ/ｄＬ」であった。指示のノボリンＲ注を４単位施行するため、準備を行う。看護師Ｂに確認してもらいながら準備した。看護師Ａがインスリン施行中、用事があるため看護師Ｃが病室にはいってきた。施行されている注射器が違うことに気付き、ノボリンＲ４単位準備するところ実際には４０単位（ツベルクリン用注射器に０．４ｍＬ）準備・実施されたことが判明。医師へ報告し、救急処置（血管確保・血糖測定・低血糖時５０％ブドウ糖注射液４０ｍＬ（３回の投与等）を行った。患者はその後回復した。
背景・要因: インスリンの注射をすることが２回目であった（インスリン施行患者が少ない病棟であった）。インスリンの量・単位を把握していなかった。インスリン専用シリンジとツベルクリン注射器を間違った。ダブルチェックが不十分（一緒に確認した看護師は他の作業をしながらであったため集中できず気付かなかった）。新人看護師の経験回数の少ない処置について指導結果確認・評価が不十分であった。スタッフが新人看護師の進捗状況を共有できていなかった。
改善策: ・緊急科長会議開催し、事例共有し各部署でも共有する。・病棟、緊急詰所会開催する。・医療安全ニュース作成・配布する。・インスリン専用注射器の明示する。・血糖測定器とインスリン用の注射器を一緒に置く。・病棟全体で確認行動の見直しを行う（ながら確認を行わない）。・教育研修で量・単位の指導を行う。・インスリン教育時の指導内容検討する。・曖昧な点を自分で発信できるよう指導する。・新人看護師をサポートするそれぞれの立場の職員への教育・指導検討する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師は１１ヶ月の経験であるため、ほぼ日常の業務は行えており、今回のインスリンの準備についても、通常の手順に則って看護師Ｂの確認を受けている。しかし、確認を依頼された看護師Ｂの確認作業が十分ではない。○注射薬を準備する際の業務工程や、環境を見直し、本来取り決められている確認の作業が出来なかった背景・要因を検討するとよい。○インスリン製剤を払い出す際に、インスリン専用シリンジを一緒に払い出すなど、インスリンには専用の注射器があるという意識付けは必要である。○インスリンは極少量で効果がある薬剤であり、使用量を間違えると死に至らしめる可能性のある劇薬であるという教育を行うことも大事である。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年２ヶ月）
具体的内容: 心房細動による血栓症予防のため、ワーファリンの内服を周術期にヘパリン２万単位・生理食塩水３０ｍＬに変更し、シリンジポンプで２ｍＬ／ｈで投与していた。更新分のへパリンをリーダー看護師、担当看護師の２名で処方箋と確認し別の看護師がカクテルした。その際５０ｍＬのシリンジには患者氏名及びカクテルした薬剤名・量を記載したテープを貼り、トレイに入れ処置台に置いていた。１１時頃、担当看護師が検温を終了し詰所に戻った際、処置台の上に担当患者の薬剤が残っていたためベッドサイドに持参し、患者に「血をサラサラにする薬を注射します」と声をかけ患者確認をし、５０ｍＬ全量を静脈注射した。担当看護師は静脈注射を実施した後、へパリンの持続点滴をしていることを思い出し、注射したことを疑問に思い、リーダーに確認し過剰投与の誤薬に気付いた。報告を受けたリーダーが師長に報告、持続点滴のへパリンを中止し主治医に連絡、血液内科医にコンサルトし、１２時に心電図をモニタリングし、ショックに注意しながら拮抗薬のプロタミン５０ｍｇ＋生理食塩水１００ｍＬを投与した。
背景・要因: 担当看護師はヘパリン２ｍＬ／ｈをシリンジポンプにて投与していたことは知っていた。ルート確認をした際、残量と更新時間のみ確認し、薬剤名を見ていなかった。また投与する際に処方箋との照合確認をしなかったため、シリンジポンプで投与している薬剤がヘパリンという現場での認識をしなかった。シリンジポンプにて投与している薬剤は微量投与が必要な身体への影響が大きい薬剤であるという認識がなかった。へパリン２万単位と生理食塩水３０ｍＬの記載をみた際もヘパリンフラッシュと比べ、シリンジ１本内の単位が２０倍であるという認識や、２万単位という量がもたらす身体への影響を理解していなかった。
改善策: ・自分が準備、確認した薬剤であっても、他の看護師がカクテルし表示した薬剤を投与する際は、処方箋との照合確認を必ず行うよう看護師全員に周知した。・ルートの確認をする際は患者側から実際にルートを手でたどりながら、何が、どこから、どのように挿入・留置・投与・ドレナージしているのかを確認する。・シリンジポンプで投与している薬剤の確認をする際は、シリンジに貼用したテープに記載された患者氏名、薬剤名、流量が、事前にカルテから得た情報と合っているかどうかを照合するよう指導した。・シリンジポンプで投与する薬剤は微量で投与する必要を説明し、慎重に取り扱う必要性を周知した。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○この医療機関では、２ヶ月目の看護師が１人で静脈注射を実施することが可能な状況であったと推測される。職種経験年数と行う業務内容が合っているか振り返ってはいかがか。○院内の取り決めや、新人看護師の教育計画の中で、静脈注射の実施基準があったかどうかは背景要因からは不明である。○改善策に「他の看護師がカクテルし表示した薬剤を投与する際は、処方箋との照合確認を必ず行うよう・・」とあるが、自身で作成しても投与時に処方箋との照合を行う必要がある。○自分が行う行為が正しいのか振り返って確認するもの（例えば指示表など）を明確にしておく。またそれが、業務手順に明示されていると良い。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年２ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（２年２ヶ月）
具体的内容: 後腹膜ドレーン（セイラムサンプチューブ）から持続洗浄を行っていた。その方法として、セイラムサンプチューブの空気取り込み部分をカットし、三方活栓を装着し輸液用生食水を点滴注入していた。担当看護師Ａは、９時に訪床した時、生食１００ｍＬが後腹膜ドレーンから投与されているのを見て、洗浄と思わず、ここから点滴を行っていると思った。その後、フォローの看護師Ｂと処置確認をして、イントラリポスを側管からいくことを確認した。また、看護師Ｂと共に患者のベッドサイドに行き、後腹膜ドレーンと十二指腸側ドレーンが挿入されていること、ＮＧチューブ、ＣＶルートを確認した。１１時、看護師Ａは洗浄のための生食１００ｍＬが後腹膜ドレーンから投与されているのを見て、イントラリポスも後腹膜ドレーンの三方活栓からいくと思い込み、イントラリポスを後腹膜ドレーンの三方活栓に接続した。その際の点滴速度は約８０ｍＬ／ｈで調整した。１３時４５分に看護師Ａが訪床した時、後腹膜ドレーンから白い液が排出されていることを不審に思い、看護師Ｂに報告し、イントラリポスが後腹膜ドレーンから誤投与されたことが発覚した。イントラリポス２５０ｍＬはすでに全量点滴されていた。点滴ルートと後腹腔ドレナージ（白ビニールテープに黒字）を区別する表示はされていた。すぐに医師に報告。後腹膜ドレーンの排液バック内（白色）６０ｍＬ、十二指腸側ドレーン排液バック内（白色）１７０ｍＬを確認し、医師は後腹膜ドレーンからシリンジで４２ｍＬの白い液体を吸引した。その後、まず、生食５００ｍＬで洗浄を行った。
背景・要因: 看護師Ａは、本患者が大部屋にいる時、数回受け持った。ドレーンが２本になり、ＮＧチューブが挿入され感染のため個室管理になった後は、はじめて受け持った。病状と後腹腔ドレナージが行われていることは説明により把握し、実際のドレーン挿入の確認もベッドサイドで指導されていた。洗浄のための生理食塩水を見て、ここから点滴をしているのだと思いこみ、その理由を確認しなかった。イントラリポスの成分を知らなかった。看護師Ｂは、ドレーンについて何がどこに入っているか説明はした。三方活栓への接続は、すでに一人で行えるため、同行しなかった。医師は後腹膜ドレーンから洗浄のため、セイラムサンプチューブに三方活栓を付けて持続洗浄することを１０日前から行っていた。この特殊処置が医師・看護師間に周知されていなかった。
改善策: ・新人看護師の指導について、学生時代経験することが稀な点滴や処置に関しては、新人の思考過程を確認しながら、なぜ行うのかを説明する。・初めて行う処置の場合、ベッドサイドにおける指導を行う。・新人看護師が初めて行う処置や疑問に思ったことを必ず確認するように指導する。・点滴ルート以外に三方活栓が使用され洗浄がされていたことは、医療事故スタンダードマニュアル10「チューブには輸液用三方活栓を使用しない」のルール違反であるが、医師・看護師間でその意味や危険性を十分認識し、情報を共有する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○当該患者は、点滴やドレーン、ＮＧチューブなどたくさんのチューブ類が挿入されており、２ヶ月の新人看護師には患者の状況の把握が難しかった可能性がある。○２ヶ月の新人看護師であり、患者の状況を理解して行動するよりも業務をこなさなくてはいけないという思いの方が強かった可能性がある。経験のある看護師のフォローが必要であっただろう。○薬剤を投与することを「動作」にするのではなく、何のために何処に投与するのかということを考えられるとよい。○分からないこと、疑問に思うことを都合よく解釈し、確認するよりも行動に移してしまうことがあるため、相談することの重要性を伝えておく必要がある。○後腹膜ドレーンとして、本来は胃管として使用するセイラムサンプチューブを使用し、三方活栓を付けたという通常とは異なる使用が問題である。医療機器を通常と異なる使用をする場合は、治療に関わる全員に周知し、理解を得た上で行うべきであり、通常とは異なる使用をしていることおよび取り扱い方法が可視化されている必要があるだろう。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年５ヶ月）
具体的内容: 同一の末梢ラインから輸液（ツインパル５００ｍＬ）と側管からカテコラミンが投与されていた。新人看護師が輸液の更新操作に時間がかかり、患者の血圧が５０ｍｍＨｇに低下した。看護師は急いで輸液を更新し滴下した。その結果、血圧２００ｍｍＨｇ、ＨＲ１８０台に上昇し、ＥＫＧ波形はＶＴ波形に変動した。医師に報告しリドカインを静脈注射し血圧１２０ｍｍＨｇ，ＨＲ１２０台、心電図波形も正常洞調律に戻った。
背景・要因: 同一の末梢ラインから輸液（ツインパル５００ｍＬ）と側管からカテコラミンが投与されていた。担当看護師は新人看護師で、入職して５ヶ月目であった。看護師は輸液更新時、更新操作に時間がかかり、三方活栓の確認も不十分であった。ポンプで輸液を滴下させた事で側管から滴下しているカテコラミンが一時的に急激に注入された。
改善策: ・同一の末梢ラインから輸液とカテコラミンが投与されている場合、輸液更新時は特に操作を正確に行い、注入量、滴下速度を必ず２人の看護師でダブルチェックし指差し呼称確認を徹底する。・輸液更新時操作に時間がかかり、ラインの閉塞状態が発生した場合は、輸液ラインの内圧が高い状態のまま注入すると高圧で一気に患者に輸液が注入されることがあるため必ずルート内の除圧を行う。・三方活栓のＯＮ、ＯＦＦを２人の看護師でダブルチェックする。・新人看護師の教育を再度行う。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師には、カテコラミンが末梢静脈ラインの側管から投与されている場合の注意点を知らなかった、もしくは輸液の交換がカテコラミンの投与に影響することを知らなかった可能性がある。○カテコラミンは、可能であれば独立したラインで投与する方が安全である。輸液と同一の末梢静脈ラインでカテコラミンを投与していた背景は分からないが、職種経験１年未満の看護師・准看護師が関わるか否かに関係なく安全な方に舵を取っておくことは必要であろう。
分類: 内服薬
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年10ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（12年10ヶ月）
具体的内容: 白内障手術のため入院し、入院時に持参薬を７種類持参した。自宅では、患者本人が内服薬の自己管理をしていた。入院時、患者がお薬手帳、内服説明書を持参しなかったため、新人看護師が確認したところ、利尿剤（ラシックス錠２０ｍｇ）を朝１／２錠内服していると患者が言った。新人看護師は「持込薬確認表」にラシックス朝１／２と用法、容量を記載し、医師が内服継続の指示を出した。４日後の朝、深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため、内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ、ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた。患者は当院の消化器科通院中であり、消化器科主治医よりラシックスは朝1錠昼１／２錠の指示が出ていた。その日の昼に消化器科医師の診察を受け、利尿剤入りの点滴と酸素投与、バルンカテーテル挿入し安静加療となった。
背景・要因: 「持参薬確認の際は、お薬手帳、紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった。患者がお薬手帳を持参しなかった。持参薬を確認したのは新人看護師であり、持参薬袋にラシックス１／２錠と1錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった。患者の自宅での内服説明を信用した。患者は自宅でも用量を間違って内服していた。医師はオーダリング画面で処方歴を確認せず、看護師が記入した「持込薬確認表」に沿って指示を出した。
改善策: ・入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する。・患者全員にお薬手帳、説明のシールを発行する。・持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する。・当院処方薬はオーダリング画面で処方歴を確認する。・医師も処方歴の確認を行った上で、内服の指示を出す。・自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする。・新人オリエンテーションに持参薬のシミュレーションを盛り込む。・医薬品情報システムが導入され持参薬の検索ができるようになったため、今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用、禁忌薬の有無などが正確に管理できる持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定である。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○眼科の白内障手術患者は入院日数が短いことから、当該病棟では院内での持参薬の確認のルールが履行されていない現状があるのではないか。○「お薬手帳や紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったようだが、お薬手帳や紹介状がない場合の確認方法についても取り決めておくと良いだろう。○持参薬については薬剤師が関与することも検討が必要であろう。○新人看護師だから起こった事例ではなく、決められたことを行わなければ経験が長い看護師であっても同じ間違いを起こす可能性はある。
分類: 外用薬
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年８ヶ月）
具体的内容: 準夜担当看護師が違うチームの看護師（１年目）に含嗽を依頼した。その際、「部屋にすでに作成してある黄色い薬剤で含嗽をするように」依頼した。新人看護師はその含嗽薬を使用したことはなかった。個室に入り、洗面台の上にあったプラスチックのボトルに黄色い液体が入っているのを見かけ、その液体を含嗽薬と思い込みコップに入れて患者に含嗽をさせた。患者が吐き出した液体に泡が多いことに家族が気付き、担当看護師に確認した。新人看護師は、家族が持ち込んだ洗剤（黄色い液体）で含嗽させたことがわかった。含嗽薬は希釈し冷蔵庫に保管されていた。
背景・要因: 含嗽薬は院内製剤であった。含嗽するときに薬剤名を確認せず、含嗽薬だと思い込んだ。担当看護師も保管場所等を正しく伝えなかった。含嗽薬、軟膏等外用薬の確認の方法が標準化されていない。
改善策: ・外用薬の確認方法を標準化して周知・教育する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師に依頼する際に、具体的に情報を伝える必要がある。院内製剤の含嗽薬を知っているか確認できたらよかった。○含嗽薬や外用薬でも、処方内容や指示との照合など、基本的な確認方法は統一した方が良い。○改善策にある確認方法を教育することも必要であるが、薬剤名の記載のないものは使用しないということも周知した方がよい。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年７ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 医師（０年７ヶ月）
具体的内容: 午前９時に新人看護師は、担当患者Ａのバスキャスフラッシュ、担当患者Ｂのバスキャスフラッシュ、セファゾリンＮａ１ｇキットの準備をしていた。看護師はセファゾリンＮａ１ｇキットを準備し手に持ち、準備室を出て、カンファレンスルームにいる研修医に「患者Ａさんのバスキュラーアクセスに抗生剤の点滴をお願いします」と依頼した。看護師と研修医は２人で患者Ａの部屋に行き、研修医は渡された点滴を接続した。５分後、他の看護師から患者Ｂの点滴を患者Ａに投与していることを指摘された（約１０ｍＬ）。患者Ａは直後より気分不快吐気などを呈した。すぐに抗生剤を取り外し、研修医は点滴をヘパリンでフラッシュした。他の医師も駆けつけてサクシゾン２００ｍｇの点滴を開始した。頚部、前胸部に発疹、かゆみがあった。バイタルサインは特に異常は認めなかった。１時間後、アナフィラキシー症状は改善した。
背景・要因: 看護師は、注射投与時間が気になり、早くしなければと焦りなどから、注射準備、医師への依頼時の確認行為を省略するなどの不安全行動をとった。研修医は、看護師から渡された薬剤を患者のものと過信し、最終確認をしないまま点滴（最終行為）を実施した。研修医は、禁忌薬剤を中止した同一ルートでヘパフラッシュを実施し、ルート内に残っていた薬剤を押し込んでしまった。看護師は、残った禁忌薬剤を破棄してしまい使用量の確認ができなかった。
改善策: ・注射や点滴実施時は、最終確認として、フルネームでの呼称確認とバーコード照合を遵守する（当該科では、最終実施時は、医師、看護師間でダブルチェックする）。・全ての与薬のプロセスで、６Ｒ（正しい患者・薬剤・投与量・方法・時間・速度）、アレルギー確認を実施する。・教育の徹底を図る。・注射や点滴の照合歴を定期的に確認する。・誤薬に気づいた際に実施する行為等、誤薬事故発生時に関するマニュアルの改正を行う。
分類: 注射薬
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年４ヶ月）
具体的内容: 1年目看護師Ａは、日勤にて手術施行した患者を受け持っていた。患者は痛み緩和の為、硬膜外麻酔（フェンタニル＋ポプスカイン）施行中であった。食事が経口より摂取できない為に、中心静脈栄養を行っていた。術後３日目の朝、硬膜外麻酔がなくなるため、リーダー看護師が医師に確認をした。継続指示となり、注射箋とラベルを発行した。ラベルが無地で出てきた為に薬局にて再発行をしてもらい薬剤のダブルチェックを行った。１１時３０分に硬膜外麻酔の薬液が無くなり、看護師Ｃはシリンジェクターを外し、保護栓でロックをし、右の襟元に優肌絆で「×」の字に止めた（硬膜外チューブのラインは、背中より右の首側に出ている）。硬膜外チューブがロックされたことは担当である看護師Ａに申し送られた。その後、看護師Ａが休憩時間中に他の看護師により更新用のシリンジェクターに薬剤は詰められていた。１５時１５分ごろ、看護師Ａは別の患者の術後ベッドが手術室に上がっていったので、手術がもう少しで終了すると思い、患者が戻ってくると１時間は離れられない為、受け持ち患者Ｂの硬膜外麻酔の薬液を再開する為に交換用のシリンジェクターを持って受け持ち患者Ｂのところに行き、何も考えず確認も行わないまま中心静脈ラインの側管に繋いだ。１８時１５分に夜勤担当の看護師からエピ用のシリンジェクターが中心静脈ラインに繋がっていると報告を受け、間違えていたことに気付いた。
背景・要因: 今年卒業の新入職の職員は、受け持ちの患者が手術から戻ってくると、時間がとられるため、急いで残りの仕事を行うことに気をとられてしまった。静脈に繋ぐことのみを数回行った経験しかなかったため、目の前の接続部に対し何も考えず行った。忙しさで、集中してしまい自分を見失っており確認を忘れてしまった。今年卒業の新入職員であり、まだ経験も少なく、ポプスカインが静注禁止と言う知識もなく硬膜外麻酔はロック後に再開することがあることも知らなかった。使用物品はシリンジェクターであるが、硬膜外麻酔にも、静脈内の麻酔にも使用している。また、接続部が硬膜外カテーテル、点滴用のラインにも繋がってしまう。1年目の新卒入職者であるが、指導者がどこまで技術の獲得が出来ているのか把握できていなかったルールの不備について輸液ポンプは交換時に二人で確認するルールはあるが、同じ持続注入器でもあるにもかかわらずシリンジェクターの交換時には二人で確認を行うルールがなかった。
改善策: ・投与までダブルチェックを行い、経路の入力がなければ注射ラベルに記入する。・硬膜外麻酔用と点滴用とが区別できるように、ポンプの種類を増やす。・忙しいときにはチーム内で協力して別のスタッフに依頼する。・何でも聞ける雰囲気づくり、チーム内での声かけを励行する。・１年目看護師へのフォローを行う。初めての処置は一人でやらずに必ず確認してから行うように再指導する。・プリセプターと若手研修委員で１年目の技術チェック表を確認し、未実施や不確実な技術をピックアップする。・来年度の病棟技術チェック表に硬膜外麻酔のことを追加する。・分からないことは確認してから行うことのニュースを発行する。・薬剤師が、ポプスカインの学習会を行う。・医師に麻酔の学習会を依頼していく。・硬膜外麻酔の使用マニュアルを作る。
分類: 内服薬
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年11ヶ月）
具体的内容: 内服薬をＰＴＰシートのままカップに７個入れたものを遅出の新人看護師が患者に渡した。いつもは薬が裸錠でカップに入っているため、患者はそのまま口に入れたところ痛みで吐き出した。そのことを新人看護師に伝えたが、新人看護師はＰＴＰシートのまま誤飲したとは考えず、吐き出されたＰＴＰシートから錠剤を取り出して、個数を確認しないまま投薬した。翌日になって、患者からこの出来事を聞いた別の看護師が誤飲の可能性を考え主治医に報告した。エックス線撮影でＰＴＰシート状のものが映し出され、内視鏡での異物除去を行った。誤飲した薬の数が不明であり、経過観察を要した。
背景・要因: 患者は弱視があり、ＰＴＰシートのままであることがわからなかった。投薬した看護師は患者とは別のチームで、弱視等の患者情報を把握しておらず、自分がＰＴＰシートから取り出せると判断した。看護師が管理する薬剤の与薬の手順では、患者が嚥下するまでを確認することをルールとしているが、守られなかった。投薬した看護師は部署経験が約半年で、院内の手順を知らなかったもしくは聞いていたが忘れていた。
改善策: ・手順の再周知。・自己管理以外の投薬時は、患者にＰＴＰシートのまま薬を渡さないようにする。・可能な範囲での薬剤を一包化する。
分類: 点鼻薬
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年１ヶ月）
具体的内容: 主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、外来を受診した。来院時、母親に聞いたところ、２０時にデスモプレシン点鼻液０．０２５ｍＬ使用するところを０．２ｍＬ点鼻したとのこと。２０時～８時まで排尿無かったが、８時過ぎに３５０ｍＬの排尿があった。患者の体調は特に変わりなかった。医師診察後、デスモプレシン点鼻液は中止となり、デスモプレシン・スプレーに変更になった。
背景・要因: 入院中は、看護師が点鼻薬の指示投与量をチューブに入れ、患者に手渡していた。看護師が退院時点鼻薬の使用方法の説明をしたが、説明した看護師も分かっていなかったようで、母親は説明が理解できなかった。また、理解できなかったが説明書が付いていたので「まあいいや」と思ってそのままにして帰ってしまった。退院説明を行ったのは、新人看護師であった。薬剤師が退院指導に関わることは、まだ一部の症例のみで、当該事例病棟での薬剤師による退院指導は施行されていなかった。
改善策: ・退院指導として、点鼻薬の練習を行う。もしくは退院後は使用方法が理解しやすく簡単に投与できるスプレータイプに変更することを医師と相談する。・退院時親を含めて最終説明を行い、分からないことがないか再度確認する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年７ヶ月）
具体的内容: 患者を取り違えて生化学とクロスマッチの採血をした。
背景・要因: 連携が不十分だった。
改善策: ・マニュアルを順守する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年８ヶ月）
具体的内容: 医師は右前腕にルートキープし、輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管より赤血球濃厚液を６０滴／分で開始した。５分後、滴下良好で刺入部に腫脹は認められなかった。１５分後、滴下と気分不良が無いことを確認した。輸血開始から１時間１５分後、患者からのナースコールにより訪室すると、患者は痛みと腫れを訴えた。右前腕全体に腫脹あり。点滴と輸血を止めた。逆血がなく抜針した。医師の診察により、クーリングして経過観察となった。
背景・要因: 刺入部の観察ができていなかった。患者は痛みがあるのはあたりまえのことと思っていた。点滴についての説明が不十分であったと考えられる。昨日より発熱あり、睡眠も不十分で倦怠感強く、点滴開始後から入眠していた。
改善策: ・１５分後にも刺入部の観察を行う必要があった。・患者に、痛みがあるときはすぐに報告するように説明する。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: １６時３０分、夕方のワーファリンの休薬指示があり、新人看護師は確認してサインした。１８時３０分、経管栄養を施行。その際、一包化のワーファリン１ｍｇと０．５ｍｇを一緒に注入した。その後、内服整理時に指示票を確認して休薬を思い出した。
背景・要因: 内服薬の処理方法を知らなかった。先輩看護師に確認しなかった。メモを取っておらず忘れた。
改善策: ・自己判断せずに先輩看護師に相談する。・確認したことはメモを取る。・指示を受けたときに薬の整理をする。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 准看護師（０年）
具体的内容: 朝の点滴確認時、新人准看護師が確認した点滴は場所を移すか、ケースを変えるよう指導を受けた。しかし、指導どおりには点滴確認を行わなかった。オーダ画面で薬剤の確認をした際、生食１００ｍＬ＋ジゴキシン１Ａの指示はなかった。しかし、確認を怠りオーダにあると勘違いして印をつけたため、先輩看護師が点滴をつめ準備した。先輩看護師は点滴を実施しようとオーダ画面を確認したところ、生食１００ｍＬ＋ジゴキシン１Ａの点滴は前日までで中止の指示となっていた。
背景・要因: 朝の点滴確認中、確認が終わったら別の棚に置き換えるか、色の違うケースに移し換えなければならないことを実施しなかった。前日に止められていた薬剤が表記された画面を確認したのにも関わらず、止められていた薬剤をチェックした。
改善策: ・オーダ画面は確認をしっかり行う。・チェックした薬剤は確認後必ず場所を移すか色の違うケースに入れ替えるようにする。・医師へも時間外や休日のオーダ変更があった場合は、看護師へ伝達することを依頼する。・リーダー看護師へ点滴変更後の手順を再確認。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 患者Ａに処方されたセファゾリンを、誤って同室の患者Ｂに点滴していることを点滴中に気付いた。
背景・要因: 原因として、点滴実施の際にベッドサイドでの本人確認を怠ったこと。また、両方の患者とも初めての受け持ちであり顔と名前が一致しておらず、ベッドも向かいだったため名前を逆に覚えてしまっていたことが挙げられる。新卒で当院に入職してまだ、２ヶ月ほどの職員。まだ仕組みにも慣れておらず、病気・治療などの知識も不十分。毎日が緊張の連続であると推察される。一つ一つ覚えていく時期であり、周りはゆっくりと見守っているが本人は焦りがあるのか、落ち着かない。
改善策: ・一つ一つ確認していくことを、体得する。・今回も自分で間違いに気づいたことを、周りが認め、しっかり・ゆっくり見守る。・その都度話し合う時間を取る。・今後、投薬や処置の際には必ずベッドネームで氏名を患者本人に確認することと合わせて、ベッドサイドの処方箋とベッドネームでも確認することで同じ間違いをしないように心掛ける。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 患者は、既往に糖尿病があり、血糖測定７検、食前と眠前にインスリンを実施し血糖コントロール中であった。昼食前の血糖が４６ｍｇ／ｄＬと低血糖であったため低血糖処置手順に基づきブドウ糖２０ｇを内服していただいた。３０分後再検し血糖値１４７ｍｇ／ｄＬとなる。インスリンを実施して良いのか迷ったため先輩看護師に相談した。その時間、主治医は手術中でリーダーも休憩中であったため休憩終了時に再度報告するようアドバイスをもらった。症状も無かったため緊急性は高くないと思った。その後、カンファレンス等があり、報告や相談をせず１４時になった。昼食後２時間の血糖測定し、主治医が来棟したためその旨報告する。昼分のインスリンはスキップして経過観察するよう指示を受けた。
背景・要因: 当事者は１年目看護師で、昼食前に患者が低血糖症状であったため、電子カルテ上の医師指示に従いブドウ糖の内服をさせている。患者は食前インスリンの固定打ちをしており、医師に固定打ちを行うか指示を確認する必要があった。リーダーの看護師はブドウ糖内服後のデータも一緒に報告しようと考えていた。新人看護師はリーダーが休憩中であった事で医師への報告を後回しとし、指示の確認をしないまま患者は食事摂取を行い、報告は食後２時間を経過していた。
改善策: ・新人看護師は食前のインスリンを固定打ちするのか、しないのか指示確認する必要がある。・リーダーが休憩中でいなくとも先輩のスタッフにどのように報告すべきか聞くことは可能であった。・リーダー看護師は新人看護師から報告を受けて、後で確認しようと伝えており、自分が休憩で不在になることはわかっているため、当事者や他のスタッフへ申し送り、休憩から戻った際はその結果を確認していく必要がある。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 入院前よりアミノレバンＥＮ配合散（５０ｇ／包）を内服している患者。朝食後の配薬は早出の新人看護師が行った。アミノレバンＥＮ配合散を「これをみて溶かして飲ませればいいのですね」と聞かれたので大丈夫だと思い任せた。その後、新人看護師が専用のフレーバーのみ溶かして内服させていたことを発見し、医師へ報告した。再度作り直し、内服してもらうことになった。
背景・要因: 新人看護師に初めて作るのか声掛けができておらずコミュニケーションが不足していた。
改善策: ・コミュニケーションを取り、しっかりと確認し指導が必要だった。・新人看護師は初めて行うことについては先輩看護師に詳しく確認をする。
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（２年）
具体的内容: 新人看護師が１１時に始めるはずだった術後点眼を始めていないことに、１８時に準夜帯の看護師が気づいた。患者に特に眼症状はなく、主治医へ報告したところ、本日のみ１８時、２０時、２２時で点眼することとなった。
背景・要因: 勤務が忙しく点眼を開始するのを忘れていた。反対の眼の点眼に気をとられて指示書の確認をすることを怠った。情報収集の時点で点眼開始することの情報がとれていなかった。点眼開始のダブルチェックがされていないことに気づけなかった。新人と先輩看護師がペアで業務を行っていたが、ペアの看護師とリーダー看護師はともにどちらかが確認していると思い込んでいた。
改善策: ・勤務が忙しい中でも開始しているかどうかを確認する。・患者の状態を理解していつ何を確認するのかを把握しておく。・情報収集の時点で点眼開始についての情報をとっておく。・点眼の開始時はリーダー格とダブルチェックを行い、開始忘れがないようにしておく。・リーダー看護師は確実に術後点眼を開始しているか、確認する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 輸血指示があり、医師の輸血実施時の介助を行った。輸血実施し、１時間もたたない内に、輸血が落ちきってしまっていた所を、先輩看護師が発見した。すぐに医師に報告し、診察が行われ、問題なしと診断された。
背景・要因: 輸血実施に関する知識不足。副作用の確認はしていたが、流量の確認ができていなかった。
改善策: ・輸血に関して、正しい方法を身につけて実施する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年）
具体的内容: 手術の前日、指示書の抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査のオーダの部分が赤く表示されていた。実施されているかどうかの確認を１年目看護師と行った。ブラウザのページで実施したかの確認をする際、本来は輸血検査の項目のページを開いて確認しなくてはならないが、１年目看護師と一緒に採血検査の項目のページを開いた。手術日の検査オーダが全て実施済みになっていたため、すでに実施されているものだと勘違いし、そのままの状態にしていた。翌朝９時前に手術室より連絡あり、抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査が未実施になっていることが発覚した。日勤帯看護師にて採血が行われ、その後、手術室に患者を搬送した。
背景・要因: 輸血オーダと採血オーダの違いが分からなかった。1年目同士で確認をしてしまった。
改善策: ・抗体スクリーニング検査・クロスマッチ検体検査は輸血検査の項目のページを開いて確認する。・分からないことを確認する際は上の先輩と確認するようにする。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 胸腔鏡下悪性腫瘍手術時に、気管支鏡を用いて分離挿管を施行した。手術終了後、麻酔科医は気管支鏡を片付けず、手術室内に放置した。次に、同手術室で、1例目とは違う麻酔科医が、肺癌の患者に対する同様の手術で、室内に置いてあった気管支鏡を洗浄済と思い、そのまま使用した。
背景・要因: 麻酔科医は、気管支鏡を使用後、洗浄して所定の位置に戻すことになっているが、麻酔科医が使用後に片付けなかった。次の麻酔科医は、手術室内に置かれていた気管支鏡を洗浄済みと思い使用した。
改善策: ・麻酔科医が気管支鏡を洗浄後に必ず電源ボタンの所に白いテープを貼る。・白いテープの有無により洗浄済みかどうか確認する。・安全なシステム構築のために麻酔科医、看護師、臨床工学技士と運用についてのワーキングを立上げ検討している。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者に気管支鏡を実施し、ブラッシング、細胞診と結核菌塗抹検査を提出した。終了後、洗浄消毒を行う際、一次洗浄として、蛋白除去剤（サイデザイム）に５分程度浸水し、その後水洗い、内腔のブラッシングを３回実施し、注射器で内腔を圧洗浄した。器械洗浄消毒を実施する前に、光源のキャップを外したところ、湿気があることに気付いた。気管支鏡の不備の可能性もあり、業者に連絡して対処を確認した。業者より「器械を消毒せず、２～３日乾燥させて下さい」と指示されたため消毒を行わないまま、そのまま消毒済の枠に立てかけた。翌日の朝、内視鏡担当看護師は、枠に立てかけてあった気管支鏡を消毒済と思い保管棚に入れ、肺結核疑いの別な患者に使用し、ブラッシング、細胞診と結核菌塗抹検査を提出した。別の看護師が未消毒の気管支鏡がないのに気付き、担当看護師に確認し、未消毒のものを使用したことがわかった。
背景・要因: 一次洗浄の後、気管支鏡の光源の湿気を発見し業者に確認したが、業者の指示通り、機械消毒せず乾燥させるために、消毒済の枠に立てかけてしまった。本来、枠は洗浄消毒済みの気管支鏡を乾燥させるためにかけることになっていた。未消毒の気管支鏡が枠に立てかけてあるとは誰も予測できない状況であった。未消毒のものに「未消毒」の明記がなかった。・未消毒の気管支鏡を保管する場所が決められていなかった。気管支鏡の不具合について、申し送りし全員が周知する体制が整えられていなかった。
改善策: ・患者に使用した気管支鏡に不具合が発生し、消毒ができなかった場合は、保管場所を決め徹底する。・医療機器取扱い責任者である臨床工学技士に必ず報告する。・洗浄消毒が終了し乾燥させるために枠に立てかける際は、必ず「消毒済み」のカードをかけるよう統一する。・医療機器の不具合が発生した場合は、全員に周知できるよう朝必ずミーティングするなど申し送り体制を強化する。・内視鏡室の整理整頓を行い、保管場所等を明確に表示し、清潔と不潔の区別がつくように対応する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 内視鏡センターでは検査終了後に使用済み内視鏡を直接術者から受け取り、看護助手または看護師が洗浄・消毒することになっている。検査が終了し、医師Ａは看護助手に声をかけた。しかし、不在で返事がなかったため、内視鏡かけにかけておいた。医師Ｂが次の患者に使用済みの内視鏡を使用して検査を開始した。
背景・要因: 使用済み内視鏡をそのまま放置した。検査が時間外業務になった時の洗浄・消毒に関するマニュアルが不備であった。使用前後の内視鏡を置く場所の区別がなかった。
改善策: ・業務マニュアルを見直し、検査担当者の役割と責任の明文化を改定する。・内視鏡の置き場所を使用前後で区分した。・関係職員全員に改定マニュアルの周知と実践をする。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 医師Aは、患者に鼻腔より内視鏡検査を施行した。実施前、医師Aは内視鏡を使用すると看護師Cに声をかけ、看護師Cは準備をし、洗浄リストに患者の名前を記載した（洗浄リストとは、内視鏡を使用し洗浄する際に記載するもので、患者名、使用医師、洗浄開始時間、担当した看護師名を記載する）。その後、看護師Cは他患者の対応中でもあり、医師Aより患者の内視鏡が終了したという連絡もなかったことから、内視鏡検査が終了したことに気付かなかった。その後医師Ｂは他の患者に鼻腔より内視鏡を施行したが、実施前に看護師へ声かけはしなかった。実施後、他の看護師から洗浄リストに患者の記載はあるものの、洗浄開始時間の記載がないため、記載した看護師Cに確認があった。患者の使用後、洗浄がされずに他の患者に使用されたことに気付いた。医師Ｂに使用前に「洗浄終了」の札があったかと確認したところ、なかったとのことであった。
背景・要因: 終了後に、内視鏡を元の位置に戻し、看護師に終了したことを告げて洗浄を依頼した。洗浄後の内視鏡には「洗浄終了」の札をかけることになっているが、札をかけていない内視鏡を使用してしまった。使用した内視鏡（不潔）と未使用の内視鏡（清潔）が同位置に保管される状況も問題である。
改善策: 検討中。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 気管支鏡検査に看護師Ｃ・Ｄがついた。1件目終了後、看護師Ｄは使用した気管支鏡を通水し、新しいものに取り替えた。使用した内視鏡はユニットに掛けた。医師Ａは、2件目との検体の取り違えを回避するため、看護師Ｄに検体を検査室に持っていくように指示し、看護師Ｄが席から離れた間、2件目の患者が来た。看護師Ｃは気管支鏡は１件目で使用したものが準備されたままだと思い込み、ユニットにかかっている気管支鏡を付け替えた。ユニットの画面上に表示される気管支鏡の番号は医師も看護師も確認していない。2件目は医師Ｂが施行した。夕方、気管支鏡レポート結果を出した際、１件目と２件目で使用した気管支鏡の番号が同であることに気付いた。1件目に使用したものを未洗浄のまま、2件目の患者に使用した。
背景・要因: 介助についた看護師Ｃは今回初めての気管支鏡検査であり、看護師Ｄは指導の立場であったが、通常の内視鏡検査はできていたので、看護師Ｃもわかるだろうと思っており、２人の役割は分業化された。そのため、看護師Ｄの行動を看護師Ｃは見ておらず、声かけをしなかった。医師は、1件目と2件目の実施した医師が違うため気付かなかった。誰も、ユニット画面に表示される気管支鏡の番号を確認していなかった。
改善策: ・1件目の検査終了後必ず片づけ、2件目の検査の始まる時に1件目のものは無い環境にする。・ユニット画面に表示される気管支鏡の番号を指差し呼称する。・看護師の配置替えの時の教育内容を検討する。
分類: 不適切なルールの使用
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 洗浄消毒は、基本的に光学医療診療部で取扱っていたが、時間外に使用したものについては救急部で独自に洗浄消毒を行っていた。しかし、救急部にて使用していた用手洗浄消毒方法のマニュアルが不適切であることが他部署から応援にきていた看護師により指摘された。誤って使用されたマニュアルは分泌物の凝固防止のための予備洗いに用いるものであり、用手洗浄消毒で使用する場合は、内腔をブラッシングした後、消毒に浸漬するときに内腔の空気を抜いて消毒剤を注入する過程が必要である。指摘があるまで消毒に不備があることに気づかなかった。ただし、週明けの月曜朝には、救急部で用手洗浄消毒をした気管支鏡は使用の有無にかかわらず光学医療診療部へ洗浄消毒を依頼している。この事例に関する検討会議を開催した結果、気管支鏡を使用した患者を特定するのは難しく、特定できたとしてもその患者の感染症の有無もはっきりしないため、全体的な正しい評価はできないと判断し、今後適切な処理を行うための改善策を徹底していくこととした。
背景・要因: 1年半前に導入後、光学医療診療部から講習を受け、そのマニュアルに沿って洗浄していたが、その洗浄方法は、光学医療診療部に出す前の分泌物凝固防止のための予備洗いのマニュアルであり、説明をする側と説明を受ける側の理解のずれがあった。
改善策: ・週末使用した気管支鏡は、蛋白凝固防止の対応をして翌日朝に光学医療診療部に洗浄消毒を依頼する。・大型連休中の洗浄消毒は、光学医療診療部と連携をとり別に日を決める等対応し、休日中に使用する本数に問題があれば、他診療科との貸借の構築について検討を行う。・年末年始の対応についても検討していく。・購入時には医療機器安全委員会を通し、メンテナンスを含めた管理についても十分検討を行う。・今後ファイバーの中央一元管理化について検討を進めていく。
分類: ルールからの逸脱
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 看護師は2件の内視鏡洗浄後に、アセサイド（消毒液）交換の予定であったため、事前に「アセサイド交換」と検査台帳に書き、洗浄が終了するまでの間、他の業務を行った。他の業務が終了時、休憩時間になり休憩した。休憩時間終了後、予定会議に出席し、会議終了後は外来業務を行っていた。退勤時間直前に、他のスタッフから「内視鏡洗浄装置から内視鏡があげられていない」との報告を受け、内視鏡はあげたが、「アセサイド交換」が未実施であることは思い出さなかった。それ以降も内視鏡洗浄を実施したが検査台帳に「アセサイド交換」と書かれていたため、他のスタッフは交換されたものと思っていた。翌月、定期点検に来ていた業者から「アセサイドの交換がされていない」との報告を受け、消毒液を交換せずに洗浄消毒装置を使用して内視鏡検査を実施していたことがわかった。
背景・要因: 看護師は実施前に「アセサイド交換」と書いた。看護師は洗浄消毒装置を使用毎に消毒液の効果をチェッカーで確認しなかった。マニュアルが不十分だった。看護師の知識不足があった。
改善策: ・事前記録の禁止を徹底する。・マニュアルの見直しを行い、誰でも使用出来るような具体的なものとする。・消毒液の毎回チェックはダブルチェックで行う。・学習会を実施する。
分類: ルールからの逸脱
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 胆管ステントの閉塞が考えられた。従来のステントの内部にさらにステントを留置する予定で、ＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆道造影）実施のため側視鏡を挿入した。検査開始４０分後ぐらいに血圧低下をみとめ、その後４０台まで低下したため検査中止。その際、側視鏡の先端の保護キャップを付け忘れていたことに気付いた。その後のＣＴ検査にて十二指腸穿孔がわかった。保存的経過観察困難との判断により緊急開腹し、穿孔部縫合閉鎖術、大網被覆術を施行した。
背景・要因: 通常、側視鏡は使用後に洗浄員が先端のゴムキャップをはずして洗浄・乾燥してからキャップを装着する。今回使用した型式は1本しかなく、当日は同じ検査が続いていたため、洗浄して乾燥途中のものを使用した。本来ならすぐに再使用するのでキャップをつけておくべきであったが、水滴が垂れるため洗浄員がキャップをはずして乾燥していた。
改善策: ・側視鏡の洗浄から収納までの流れを確立し、使用者は収納庫以外から持ち出して使用しないことを徹底する。・側視鏡使用時は、洗浄員と看護師、医師と看護師でのダブルチェックを徹底する。
分類: ルールの不備
事故の程度: 不明
具体的内容: 当院では、気管支鏡検査を実施した場合、使用後の気管支鏡は手洗いによる１次洗浄が実施され、さらに自動洗浄器により洗浄・消毒を行っているが、今回、手洗いによる１次洗浄と、洗剤を使用した自動洗浄によって、血液・分泌物等は洗い流されていたにも関わらず、最終段階での消毒液の交換が不備であったために、消毒が最後まで終了していない気管支鏡がある可能性があることが分かり、そのことに気づくまで２０日間あった。血液・分泌物等の洗浄は充分行われており、気管支鏡検査を介して他の患者への感染の可能性は極めて低いが、完全にないとは言い切れず、この２０日間に気管支鏡検査を実施した患者を緊急に調査したところ、感染の可能性がある患者が合計２４名いた。その中に、Ｂ型肝炎ウィルスに感染していた患者が１名おり、それに対する予防処置を必要と考えられる患者が６名いた。この６名に対し状況の説明を行い、同意を得て、抗ＨＢｓ免疫グロブリン及びＢ型肝炎ワクチンの接種を実施した。今後、２４名全員について、気管支鏡検査による感染がないと判断できる実施後１年を経過するまで、経過観察していく。
背景・要因: 情報の共有不足。
改善策: ・洗浄装置に消毒液交換日と有効期限を明記したシールを貼る。・各部門に設置している装置の保守点検担当に主と副の責任者を決める。・保守点検周期を２週間／回から１週間／回に変更する。（短期的な対応）。・当面専任の洗浄員を雇用し、内視鏡の洗浄・消毒業務を一元化する。（長期的な対応）・内視鏡の洗浄、管理方法、内視鏡洗浄消毒装置の管理・点検方法のマニュアルを作成し、院内での実施方法を統一する。・内視鏡洗浄消毒装置を可能な限り単一部署へ集約をはかり、かつ当該部署に適切な数の人員を配置することにより安全で効率的な運用を行う。・臨床工学技士管理センターの業務や管理体制について検討し、安全で効率的な運用を再構築する。
分類: ルールの不備
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 救急部外来に携帯用喉頭ファイバースコープ一式が納入された。気管内異物にて呼吸困難を来した患者に対し、異物を除去した。機器の使用後は医師が用手水洗し、アルコール清拭したが、吸引口のブラシ洗浄は行わなかった。その後、同様の不完全な方法で洗浄したファイバースコープを4名の患者に使用した。
背景・要因: 救急部外来がファイバースコープを新規購入した。通常、救急部に備えてある洗浄器を使用して、医師が洗浄消毒を行っていた。新たな機種の洗浄方法の取決めがなかった。
改善策: ・関連部署でファイバースコープの管理方法について、取決めを制定し、周知する。・4名の感染の可能性がある患者に対しては、血液暴露と同様の経過観察を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 内視鏡センターで洗浄器の蓋を開けたところ、洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。当日、その洗浄器を使用した内視鏡は２本であり、患者は７名であった。
背景・要因: 確認不足があった。
改善策: ・内視鏡洗浄装置に内視鏡を洗浄する際に、毎回使用前後に洗浄液の減り具合を確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 内視鏡洗浄消毒器を設置し稼働を開始した。2週間後の朝の試運転時に洗浄器からの水漏れに看護助手が気付いた。業者に連絡し業者が点検したことで設置時に内視鏡の送気送水管路に洗浄消毒液を送り込むための配管が、接続ミスにより誤接続されていたことがわかった。正しくは青の送気側に洗浄チューブが接続されるべきところを、赤の吸引側に洗浄チューブが接続されていた。また、正しくは赤の吸引側がキャップ止めされるべきところを、青の送気側がキャップ止めとなっていた。このことにより、送気送水管路の洗浄消毒が不十分となった。
背景・要因: 当院での試用が初回であり、組み立てる業者の経験がなかった。設計図との確認を怠った。業者から内視鏡関係者への報告が翌日になったことと、報告を受けてこの洗浄器の作動は中止したが、設置後消毒したファイバーの使用をすぐに中止にしなかった。
改善策: ・誤配管を防止する対策、誤配管を検出する対策を業者が検討する。・院内での事故発生時の報告体制を強化する。
事故の程度: 不明
具体的内容: 感染制御部による病棟の内視鏡洗浄器の点検において、通常5分であるべき消毒時間の設定が、２台のうち1台が3分、もう1台が0分の設定になっていたことが発見された。直ちに正しい設定に戻し、誤った設定となった原因を調査したが、原因は判明しなかった。また、病棟関係者からの聞き取りを行い、誤った設定で洗浄を行っていた期間を特定し、その間に内視鏡を使用した患者及び感染症の有無について調査を進めた。併せて、今後の内視鏡洗浄の管理方法について検討を行った。
改善策: ・内視鏡の洗浄方法についての手順書を作成し、洗浄履歴を台帳で管理する運用とした。・中央化洗浄の実現に向けて検討を進める。
事故の程度: 不明
具体的内容: 消化器内視鏡（以下内視鏡）洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した。普段はないことであり、おかしいと思いながらも作業を継続した。３日後も同様な状況があり、同看護助手は出入りしていた業者に伝えたところ、メーカーへ連絡を取るとのことであった。看護助手は洗浄装置に原因があるかも知れないと思いはじめ、洗浄装置2台のうち1台で洗浄・消毒したものに水が垂れてくることを確認し、再度業者に伝えた。1台の洗浄・消毒に接続された洗浄チューブコネクタに原因があることが判明した。
背景・要因: 洗浄チューブの接続部はプラスチック製であり、内側の突起部分は細く折れやすい。突起部分が折れても接続が可能であった。破損部品を取り付けても装置にエラー表示がされずに作動する状況であった。洗浄中の噴射の確認の不足があった。
改善策: ・内視鏡洗浄マニュアルとリコール規程の見直しと作成。・職員教育。・同様の装置を用いている施設への情報提供が必要（7年前に同様の事例が1件あったらしいが、情報提供されていない）。