Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、急性膵炎の治療目的として末梢からＦＯＹ（生理食塩水５０mL＋ＦＯＹ１５００mg）を投与した。この期間中、両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、手背の腫脹は軽度であり、痛み・発赤がなかったため経過観察し、その後退院した。２日後、右手背の腫脹・疼痛の訴えにより再入院となり、この時点では細菌感染による蜂窩織炎を疑い、約９日間治療を行った。その後も右手背の腫脹の程度は変動し、左手背も腫脹したことから、皮膚科受診をしたところ、ＦＯＹによる血管、軟部組織障害と診断された。患者には、中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を投与していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与を行っていた。また、注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２％以下の濃度で使用することとなっているが、今回は結果的には約３％の濃度で投与行った。
背景・要因: 初回入院時、ＨＵＳ後に急性膵炎を発症しており、腎不全がまだ完全によくなっていないことから、膵炎に対して大量輸液療法を行うことができず、ＦＯＹ投与を中心とした治療となった。中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を単ルートのカテーテルで使用していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与とせざるを得なかった。注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２%以下の濃度で使用することとされているが、今回は結果的には約３%の濃度で投与されており、このための副作用であること、また両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、このような場合には投与を中止するか投与部位を変更し、適切な治療・観察を行うべきところ適切に処置されていなかったことが血管障害（ＦＯＹ遅発性炎症）につながった原因と考えられる。
改善策: ・ＦＯＹ投与時（特に末梢ラインから行う場合）における濃度は０.２%以下となるよう徹底を図る。
・今回のように点滴漏れにより血管外に漏出した場合の観察強化、投与部位の変更など適切に治療を行うことを徹底する。
・ＦＯＹは中心静脈カテーテルを複ルートで使用し、投与する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 手術室へ入室し、左鎖骨上アプローチにより腕神経叢ブロックを行う予定で穿刺を試みたが、全身麻酔に変更することとした。プロポフォールを静脈注射し導入したが３０分後、血圧測定困難となりショック状態となった。
背景・要因: 糖尿病性腎症、慢性腎不全患者で血管内容量が少なく維持されている状態であり、麻酔導入薬の相対性過量投与により、血行動態が極めて不安定になった。
改善策: ・知識を習得する。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 大腸憩室炎を繰り返し、腸炎によるサブイレウスとの診断で入院した患者に、絶食、補液、食事開始後も憎悪なく狭窄の原因精査の為、CFを予定した。消化管通過状態は問題ないと判断し前処置を行った。前日看護師は患者に検査の説明（ムーベンを２時間かけてゆっくり飲むこと）した。検査当日朝７時ムーベンを患者に２Ｌの水に溶解し説明用紙と共に渡した。患者は認知力の低下があったが日常生活に支障はないと判断していた。３５分後、看護師が訪室すると、患者はムーベンを１７００mLを飲んでいた。その後、残っていた３００mLも５分間で飲んだと患者が話した。９：００に患者に腹痛、嘔吐が出現し、ムーベンを半分以上嘔吐した。消化管へは約５００mL入ったと判断した。担当医師は診察により、腹部膨満がなく臍周囲に圧痛があるが腹膜刺激症状はなく、痛みが軽減した為様子観察とした。１２時のレントゲン撮影の結果では腸管の拡張も乏しくfreeairも認めなかった。１９：００以降から徐々に意識レベルが低下した。CTの結果から消化管穿孔が判明した。
背景・要因: 医療者はムーベン（経口腸管洗浄剤）服用後、消化管穿孔合併症の知識はあったが、今までは、服用困難で時間内に服用できないことはあっても急速に服用するような患者の経験がなかった為、予測出来ず、消化管穿孔に対するリスク感性が低かった。認知症のレベルがアセスメントできていなかった。服用説明は薬剤添付の紙で説明しているが分かりにくい。既往に急性心筋梗塞、CABG（３枝バイパス術）腎不全、大腸憩室多発がありリスクが高い患者であった。
改善策: ・コップに２００mLづつ分配しタイマーを活用し、時間で投与する・溶解ボトルごと患者に渡さない。
・ボトルで投与する患者には時間の目安をマジックで記して渡す。
・医師、看護師間で患者情報を共有する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患児に輸液ポンプを使用して点滴治療を行っていた。入院２日後、輸液の血管外漏出により、留置針刺入部周辺である患児の左足背全体にびらんが発生した。血管確保部の固定は、留置針刺入部が見えない方法で行っていた。そのため、観察が不十分となった。
背景・要因: ルーチンの固定法（刺入部周囲をテープで固定）に、滴下を良くする為にガーゼをあてており、血管確保した時点から、そのままの状態で見える範囲で穿刺部周辺を見ているが、現実的には見れない状況であった。ガーゼ上を覆っていたのが大きな問題点で、観察部分が不十分になって漏れの発見が遅れた可能性がある。
改善策: ・点滴漏れがおこるハイリスク薬剤については、医師からの指示を出す事とする。点滴の固定方法でどこかに地肌が見える固定を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 術前化学療法を開始しすることとなった。ＴＳ－１（２５mg×４Ｃ，４週間）投与を開始した。約１週間後より、副作用と思われる口内炎出現し、フェンタニール舌下錠の治験開始した。その後、手足に水庖が出現し、口内炎の増悪も認められたため、翌月１日にＴＳ－１を中止した。その翌日、全身状態が悪化し患者は死亡した。剖検の結果、肺出血、肝梗塞、小腸粘膜下出血があり、ＤＩＣが疑われた。家族に対して、心筋梗塞・肺梗塞・脳血管障害は否定的、何らかの原因による全身的な凝固系の異常、感染などを契機とした急性循環不全などの可能性あり、ＴＳ－１の有害事象である可能性も否定できないことを説明した。
背景・要因: ＴＳ-１の投与が始まって２週間程度であり、フェンタニールの治験始まって１０日前後であった。
改善策: ・抗癌剤服用中の発熱時、敗血症を疑って先手、先手で検査を行うルールを構築する。
・主病科と緩和ケア科と連携を強化し、それぞれの主治医をおく。
・ステロイド長期服用中の患者は感染危険群として薬剤科から情報発信を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患児の左手背部に生食１００mLを７０mL/hで投与し、終了後「ソリタＴ２５００mL＋５０％ブドウ糖２０mL」を２０mL/hで投与した。点滴開始時に刺入部と滴下状態を確認した。４時間後、点滴刺入部の観察をしたところ、左前腕部点滴漏れによる腫脹、手背に３カ所の水疱を発見した。点滴は１３０mL程投与された。
背景・要因: 左手背にジェルコ針２４Ｇを挿入したが刺入部より５日目だった・点滴開始時逆血の確認ができなかったが、乳児の場合逆血を確認できないことが多く、ゆっくりだが滴下もあったため輸液ポンプで注入した。ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、点滴開始する時の判断基準がなかった。点滴刺入部の観察が遅れてしまった。刺入部にアームカーバー（布）を装着着しており外観より観察できなかった。血管外に漏出すると輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ると思っていた。
改善策: ・ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、生食を２.５mLのシリンジで注入し血管外への漏れの有無、患者の反応を確認し注入した場合の感触等で総合的に判断する。
・輸液ポンプを使用している患者の観察を最低３時間毎に行い、ポンプの作動状況、刺入部の観察等を意識して行い記録に残す。
・アームカバーの使用を原則廃止とした（しかし、児の状態に応じカンファレンスで使用の有無を検討する）。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に対し造影剤（オムニパーク）を用いてＣＴ撮影を行った。終了後、患者は気分不快を訴えた。その後嘔吐、冷汗があり、血圧が低下した。昇圧剤、副腎ステロイドの投与等、救急処置を行った。
背景・要因: 造影剤（オムニパーク）によるアナフィラキシーショックであった。今回は医師、技師、救急部の連携がスムーズで大事に至らなかった。
改善策: ・造影剤による副作用の発現は常に可能性が潜在し、緊急時対応の薬品、器具の装備、使用法を常に点検する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、ベイスンをヒートごと内服した。
背景・要因: 看護師が患者に渡した「ヒートに入った薬を入れるカップ」と「内服するためにヒートから出した薬を入れる為のカップ」が同じものであった。患者は、看護師が渡したヒートに入った薬を入れたカップをヒートから出した薬が入ったカップだと思い中を見ずに内服した。
改善策: ・患者に必要に応じて、薬がヒートに入ってまま配薬していることを説明する。
・患者のADLに応じて内服薬をヒートから出して渡し、誤飲防止に努める。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は、胸水で呼吸状態が悪化していたが、かなり改善してきていたため、夜間の不穏、せん妄状態に対し、抗精神病薬を使用していた。○月△日の深夜帯でも不穏状態となり、ロヒプノールを使用し、入眠（意識状態が低下）した。ロヒプノールは２mg/１mL+生食１００mLを２０mLづつ２回に分けて使用した。翌朝の血液ガス測定で極度の高二酸化炭素血症となっており、死亡した。
背景・要因: 患者は、肺癌、大動脈瘤、ASOの術後状態であった。また、発熱血液培養からMRSAが検出されていた。何らかの感染と考えられ、手術創は問題なく、褥瘡が原因の可能性がある。
改善策: ・ロヒプノールの効能・効果、副作用を考慮し、呼吸抑制に対する観察を十分に行う。
・酸素飽和度のモニタリングを行う。（今回は無効であったが有効な場合もある）。
・ロヒプノールなどハイリスク薬品使用時には十分な説明を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 末梢ルートからの点滴で４８時間抗癌剤を投与していた。点滴更新時に点滴刺入部の漏れに気付いた。
背景・要因: 患者へ抗がん剤投与中の注意事項が十分でなかった。
改善策: ・抗がん剤投与中の注意事項を患者に説明し、患者の協力を得る。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施段階
具体的内容: 術前化学療法を行う方針となり、ＴＳ－１を用いることとなった。翌月、摂食障害がみられ、検査の結果、ＴＳ－１の副作用と考え、内服を中止した。６日後、摂食不良のため診察を行った。診察時に入院の希望があったが、全身状態が保たれており、ＮＧチューブからの栄養管理が可能であったため、その３日後まで自宅で待機となったが次の日、妻が入院を早めてもらうため病棟に連絡し、入院担当医師と相談することなった。その日の夕方、患者は発熱、歩行困難のため別の病院の救急外来に搬送された。診断の結果、著名な骨髄抑制とそれに伴う重度の炎症及び脱水が疑われた。その後、患者は急変した。
背景・要因: 外来における化学療法での管理。
改善策: ・ＴＳ−１開始の際には近隣の病院に連絡を取り、緊急時の対応をお願いする。
・病態に変化がある時には、採血を反復して、状態の把握に努めて適切な対処を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: CT撮影のため造影剤を使用したところ、意識と血圧が低下した。
背景・要因: 患者は、以前にも造影剤使用時にショックになっていたが、診療録の目立つ場所に記載がなく、今回も同様の造影剤を使用した。造影剤使用の承諾書もとっていなかった。
改善策: ・診療録への記載をルール化する。
・オーダリング画面での表示を行う等の検討を行う。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 手術終了後、左大腿にイソジンや洗浄液が流れた形跡が見受けられたが、その部位の皮膚に異常は見られなかった。看護師が直腸計を抜こうと患児の臀部を覗き込むと黒い母斑のようなものが見えた。当事者が観察したところ、両側臀部に水疱形成・黒色化を伴う熱傷と思われる皮疹が散見されたが、直腸計が通っていた部分は所見がなかった。事象発見後すぐに形成外科医師に診察を依頼、形成外科医師によりゲンタシン軟膏を塗布、アダプティック貼付の処置がなされた。パッチテストを実施したが、テストではアレルギー及び化学反応は確認できなかった。
背景・要因: 発生原因は不明だが、術野消毒に用いた消毒剤がドレープを貼っていない個所から垂れ込み、臀部周辺に貯留し、結果として消毒剤と臀部が長時間にわたり接触したことによるものと考えられる。
改善策: ・ドレーピングを徹底し、消毒液の塗布量を減量する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者は３日前よりより輸液ポンプ使用して輸液を投与していた。１０:００担当看護師Aは、他の患者が急変して処置中であったため看護師Bが患者の点滴交換し、血液の逆流を確認した。１１:３０担当看護師は、一緒に看護援助をしていた看護師Cに点滴漏れを指摘されが、ナースコールがあり、「後でしよう」と思って忘れてしまった。点滴漏れに気付いた看護師Cは、担当に伝えたため大丈夫と思い退室した。１４:００担当看護師Aは点滴チェックリストに添ってチェックしている時に、点滴漏れをしていたことを思い出したが検温中だったので他のメンバーに伝えようと思ったが忘れてしまった。１７:００準夜看護師Dに右足背が腫脹していると言われ、自分が忘れていたことに気付いた。点滴を差し替えた。翌朝、患者の右足背に水泡が４個形成されてた。
背景・要因: 点滴漏れ発見時に、すぐ行動していないため損傷を拡大させた。疼痛を訴えられない患者で、点滴漏れの分かりにくい体型だった。点滴が漏れているか、はっきりしない時は、担当看護師に報告して担当に確認を依頼する時もあった。輸液ポンプを使用していたため、液を押し込んでしまった。チームで、受け持っていたため、メンバーに依頼しようと思った。チーム内での連携が不適切だった。担当看護師は、患者が急変して精神的に混乱していたため注意力が低下していた可能性がある。点滴漏れの液を吸収しやすくするために靴下を履かせたが、腫脹部位が見えずに水泡の発見が遅れた。フィジオ３５は、浸透圧が高いため水泡を形成する可能性がある。
改善策: ・点滴が漏れていると、気が付いた時点で滴下を止める。または、抜針する。
・浸透圧の高い薬液の点滴漏れは、水泡形成する可能性が高く、特に注意が必要である事をスタッフに周知する。
・輸液ポンプは、薬液のコントロールの必要な患者に使用する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: ６時ごろ、前日よりノルアドレナリンの流量を１mL/hに減量したが、血圧が１６０台に上昇していた。口頭指示により「１mL/hでも高血圧が持続する場合には主治医に確認し、中止」の指示が出ていたため、当直医に確認し中止の許可を得た。ノルアドレナリンはＣＶルート（トリプルルーメン白）からシリンジポンプを使用して投与されていた。担当看護師は、シリンジポンプを止め、シリンジのルート内の残薬を逆血があるまで採取し、それを破棄した後、生食でフラッシュした。生食でフラッシュした直後、患者は胸痛、頭痛、血圧の上昇を認めた。
背景・要因: ノルアドレナリンがCVルート内に残存していた可能性が考えられる。
改善策: ・昇圧剤（ノルアドレナリンなど）を単独で静脈投与しているものを中止する時は、フラッシュせずに、生食に交換し、それまでと同じ流量で投与し、ルート分を生食で流した後に、陽圧ロックする。
・それまで使用していたルートも交換して、生食を流す。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施後の観察及び管理段階
具体的内容: 患者は、外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、医師は、患者にワーファリンの休薬について聞かれ、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いて下さい。」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、患者は、約１ヶ月半後に入院したが、入院１週前から、患者の自己判断でワーファリンを休薬していたことがわかり、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１.２８となっていた。
背景・要因: 患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかったことが原因と考えられる。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をいい方向に解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、納豆を食べていた。
改善策: ・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否につき相談する。
・文面でのやり取りと基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。
・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することは絶対にしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。
・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。
・上記のことを、週に１回行われる医局会（眼科医師（大学院生を含む）、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。
・上記の再発防止策はすでに施行されている。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: 実施後の観察及び管理段階
具体的内容: 患者は、S状結腸進行癌の手術目的で入院した。前日より排便がなく、１５時、検査の前処置のため、下剤（ラキソベロンとマグコロールP）を内服した。２０時、腹痛と嘔吐があり、食事摂取を中止し、点滴を開始した。翌１時２０分、胃管チューブを挿入した。その後も頻回に観察を行っていた。６時２０分、看護師の回診で呼吸を確認した。８時２５分、家族が来院した。８時４５分、看護師が訪室したところ心肺停止状態であった。
背景・要因: 調査委員会を設置し検討する。
改善策: ・調査委員会を設置し検討する。
記述情報: その他
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施後の観察及び管理段階
具体的内容: 手術終了後、麻酔担当医は気管チューブを抜去した。その際、麻酔担当医が輸液ボトルが空になっていることに気付き、新しい輸液ボトルに交換した。回復室で患者をストレッチャーから病棟のベッドへ移動させる際、麻酔担当医と麻酔責任者が患者の意識消失・呼吸停止に気付いた。直ちに下顎挙上による気道確保を行ったが、自発呼吸を認めず、蘇生バックによる用手的人工呼吸を開始した。その後は自発呼吸が出現、意識レベルも改善した。回復室での意識消失・呼吸停止の原因検索を行った結果、手術終了時に持続投与を停止した麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が輸液回路内に残存しており、輸液ボトルの交換によって一過性に急速過量投与されたことが原因と考えられた。
背景・要因: 抜管後の必須観察項目の取り決めがなかった。抜管後に手術室から回復室へ移動させる時の判断基準が明確でなかった。抜管後に麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が急速投与されると呼吸停止を生じる可能性があるという認識が、全ての麻酔科医に周知徹底されていなかった。持続投与する薬液は、輸液ボトルの交換により一過性に大量投与となり得るという認識が低かった。麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）の急速投与により意識消失・換気困難が発生するという認識が低かった。
改善策: ・手術終了後に回復室に移送する直前のチェック項目として以下の取り決めをした。１）麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）投薬ラインを輸液ラインから切り離して５分以上経過している。２）１）の確認後、呼吸に異常がない自発呼吸がある。３）２）の確認後、移送直前に呼吸数を１分間計測する。なお、このチェック後、電子麻酔記録上に「ＯＲ呼吸数」ないし「ＯＲ―ＲＲ」として、上記の３）で計測した呼吸数を記録する。これがなければ回復室へ移送しないこととした。
・上記の内容を記載したカードを作成し、ラミネート加工して麻酔器の机上（キーボード手前）に貼り付けた。
・電子麻酔記録上に簡単に記録できるようにリマークスの麻酔管理に「ＯＲ―ＲＲ：呼吸数○回/分」という項目を作成し、入力の省力化を図った。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: 化学療法（ＭＴＸ）を行うにあたり、薬剤調合は薬剤部で実施している（前日１２時頃）。７時交換予定のソリタＴ２５００+メソトレキセート５０mgを確認したところ、白色に混濁していることに気付いた。１時から７時で投与中のソリタＴ２５００メソトレキセートを確認すると、白色混濁していた。ソリタＴ２とメソトレキセートは配合禁忌薬剤として明らかになってないものであった。
背景・要因: 配合禁忌の薬剤として明らかになっていないものであった。
改善策: ・今回の薬剤のミキシングは薬剤部ではなく交換直前に病棟で行っていく。
・製薬会社からの情報を待つ。
記述情報: その他
事故の程度: 死亡
段階: その他
具体的内容: 化学療法目的の入院であり、カルボプラチン（４１０mg）パクリタキセル（２６０mg）投与した。当日と翌日は問題なかったが、３日目から全身倦怠増強、４日目白血球減少（１００以下）となり、G-CSFと抗生剤の投与を開始した。当日の尿から大腸菌を検出した。５日目全身状態さらに悪化し、７日目ＩＣＵ入室し人工呼吸器管理を開始した。８日目人工透析開始し、９日目未明死亡した。
背景・要因: 化学療法３コースを施行後、まもなく再発（骨転移）し、放射線療法とＤｏｃを行ったが、同時期にリウマチの症状増悪もあり、単回のみで終了した。以後、イレッサ内服のみ行った。化学療法開始前に患者および家族に病状と化学療法の副作用について説明し、薬剤部からのオリエンテーションも行った。抗癌剤の選択については外来化学療法部とのカンファレンスでＧＥＭ選択の提案があり、電子カルテに記載されていた。しかし、治療開始前にＣＢＤＣＡ＋Ｐａｃで行うことを主治医が外来化学療法部医師と直接相談し、最終的に決定した。今回のインシデントの原因のひとつとしては化学療法時の薬剤選択および投与量や注意すべき併用薬剤の有無について主治医、化学療法部、薬剤部で十分に検討できていなかったことが考えられた。抗癌剤の組み合わせや投与量、併用薬に過誤（禁忌）はなかった。化学療法により生存期間の延長が得られたかは不明であるが、患者は年齢的にも若く治療に積極的であったことから化学療法の適応は十分にあったと考えた。
改善策: ・入院患者は呼吸器外科カンファレンスで症例提示・検討する。
・外来化学療法患者は外来化療部合同カンファレンスで、外来化療部と相談・検討する。
・呼外カンファレンスで、１.化療適応２.投与薬剤３.投与量を明確にし、選択された薬剤の根拠をカルテ記録する。
・化学療法の症例ごとに薬剤部に介入を依頼する。
・診療科内で使用される化学療法の薬剤組み合わせ例について再確認する。
・化学療法入院患者にsupervisorを配置することを再確認し、徹底するようにした。また、診療科内でがん薬物療法専門医（日本臨床腫瘍学会）、がん治療認定医・教育医（日本がん治療認定機構）等の資格を積極的に取得することと院内のがんに関する講演・勉強会に積極的に参加し、定期的に化学療法に関する勉強会を行う（年３回）ことを決定し、現在、実行中である。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者Aの次に患者Ｂを診察した。患者Bにバルトレックス６T３×２日分、べシカム軟膏をオーダリング画面により処方入力を行った。その後、医事課より、患者Bに薬が処方されていないことを指摘され、再度、医師は入力した。翌日、患者Ａからの問い合わせにより、最初に行った処方入力を患者Aの画面で行っていたことがわかった。
背景・要因: 処方をする際、パソコン画面が本人になっているか確認していなかった。どのような薬を何種類処方しているか、患者への説明を十分に行っていなかった。次の患者の処方を出していたが、医事課より処方されていないことを指摘された際に、誤って別の患者へ発行していないか確認していなかった。薬剤師からの説明が不足していた可能性がある。
改善策: ・処方する際は必ず、患者確認を行う。
・患者へ処方薬について十分に説明する。
・処方発行した患者へ、処方されていないことを指摘された場合は、別の患者に誤って処方していないか確認する。
・薬剤師から、薬の説明を確実に行う。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 経管栄養を行っている患者Ａの内服薬準備中、プレドニゾロン散の処方があるのを見つけた。疑問に思いカルテの指示欄で確認、処方指示の記載は無かったが、すでに１回分は患者に与薬されていた。
背景・要因: 医師が処方箋記載する際、定期でプレドニゾロン内服薬服用中の患者Ａと、患者Ｂの氏名を間違いエンボスカードを押してしまった。指示受けした看護師も確認時、患者氏名を見落とした。
改善策: ・指示受け時にカルテの患者氏名と処方箋のＩＤ番号、処方内容（薬剤名、量、与薬開始日）を、確認方法の３原則（目で確認、指差し確認、声出し確認）で実施する。
・処方箋と薬の照合の際はカルテの指示欄にて確認する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 担当看護師Ａは、看護師Ｂと看護師Ｃに、患者Ｄの「水溶性プレドニン５mgと生理食塩水２０mLの注射」を４時に投与するよう伝え休憩に入った。看護師Ｂは患者Ｄの注射を準備する際、患者Ｅの注射箋を見ながら「サクシゾン１/２量詰めたよ」とそばにいた看護師Ｃに声をかけた。看護師Ｂはこの声かけで、ダブルチェックできたと思い、準備した患者Ｅの「サクシゾン」の注射器を持って患者Ｄに投与した。患者Ｄの薬剤「水溶性プレドニンと生理食塩水」と患者Ｅの薬剤「サクシゾンと生理食塩水」がトレイに入れて並べて置かれていた。
背景・要因: 患者情報の共有不足。カルテ、処方箋、薬品の照合確認未実施。処置台の上が乱雑で整理・整頓されていない。２人の患者の薬品がトレイに入れて、並べて置かれていた。サクシゾンを注射する患者の注射箋が、薬剤とは別の場所に置かれていた。患者の注射箋がトレイの外側に立てかけて置かれていたが、注射を詰める時、サクシゾンの入ったトレイの上に倒れていた。複写の注射箋は記入内容が薄く、分かりづらい。
改善策: ・注射を実施（確認）の手順を決める。
・注射は、担当看護師が責任をもって実施する。
・処方箋の文字が分かりにくい、文字が薄い時は、医師に分かりやすく記入してもらう。
・処置台の整理・整頓をする。
・薬品の保管場所は、チーム別に分けて整理・整頓する。
・深夜帯等の集中力の欠ける時間帯は、特に慎重に実施する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 処置室に準備されていたシリンジを確認後、誤って別の患者のシリンジを持って病室に行き、本来別の患者に投与される利尿剤を誤って投与した。
背景・要因: 処置室に準備されていたシリンジを確認した際に、誤って別の患者のシリンジを持って病室へ行き、ベッドサイドでの確認を怠ったため、取り違いに気付かず投与した。
改善策: ・処置の際にはひとり分の処置のみを持ち、必ずベッドサイドでの確認を行う。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に名前の似ている別の患者の内服薬を間違って内服させた。
背景・要因: 名前が類似していた。患者が高齢、認知症で本人に氏名確認ができなかった。
改善策: ・患者確認のマニュアルに応じて１．ベッドネーム、２．リストバンド３．患者に名乗ってもらう４．フルネームで確認するということを実施する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Ａにシリンジポンプで注入するフェンタネスト０.４mg＋生理食塩水４０mLと患者Ｂに施行予定のガスター１Ａ＋生理食塩水２０mLを準備し、それぞれトレーに入れて同じワゴンに載せた。患者Ｂのガスター投与時間に他の処置で遅れたため、注射器に貼ったシール（患者名等が記載）をはがした。患者Ｂの部屋に入る時、誤って患者Ａの注射器を手に取りそのまま実施した。
背景・要因: 麻薬は「患者に薬品名がわかり不安を与えることがあるので、薬品名はシリンジに書かない」という病棟の決まりを作っていた。そのため、薬剤と一緒に来るシール（患者名・薬品名・投与時間が記載されているもの）を使用していなかった。ベッドサイドに、薬剤を確認できるもの（処方箋・カルテ等）を何も持参していなかった。実施直前の確認をしていなかった。麻薬についての知識不足。
改善策: ・マニュアルの遵守と与薬時の患者確認の徹底を指導。
・病棟での麻薬についての学習。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Ａを患者Ｂだと思い込み、食事介助を実施し、主食上に載っていた内服薬を誤薬させた。
背景・要因: 保育士が配置換え後約１週間であり、患者の顔と名前が一致していなかった事に加え、実施すべき食札とベッドネームでの確認を怠った。配置換え後間もない保育士に対し、看護師の安全配慮が欠けていた（患者がわかるか確認する・食事開始まで見守る等）。食事介助と与薬は同時となるため、食事介助に関わる職員に薬の作用・誤薬時の影響等のオリエンテーションが必要である。オリエンテーションは、看護師長より口頭でなされていたが、確認行動の実施に至っていない。
改善策: ・薬は、あらかじめ主食上に載せるのではなく、食事介助直前に確認し準備する。
・保育士・看護助手が食事介助する場合は、看護師が与薬のみ実施後交替する。
・看護師が介助を中断できない場合は、食膳・薬を看護師の元に運んでもらい確認とし、看護師は患者誤認がないか目視する。
・患者誤認防止のため顔写真のファイル作成及びベッドにも顔写真を貼付する（家族承諾後）。
・保育士・看護助手に対し、薬の作用・誤薬時の影響等の教育を用紙を作成し実施する。
・与薬業務に関する看護師の責任について勉強会を実施する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 朝の食事介助時、患者Ａの食膳と内服を確認し、「患者Ａさん」と言いながら隣の患者Ｂのベッドに行ってしまい誤薬させてしまった。
背景・要因: 同様の患者間違いの医療事故が同病棟で同月に発生したばかりであるが、事故の共有・検討した対策の申し送りが不十分であり、事故の重大性がスタッフに伝わっていなかった。食札と処方箋・内服薬は確認したので大丈夫という意識で患者と食札の確認を怠った。深夜勤であり疲労、寝不足のため集中力も欠いていた。自分の行動を他スタッフに知らせるための声かけ・処置時の指差し呼称の行動が病棟内で徹底されていなかった。
改善策: ・当日夕方、病棟会を開催し対策を検討し、翌日より以下の内容で開始となった。１.与薬確認は、配薬車にセットする時、当日配薬車から取り出す時、主食等に載せる直前とする。２．看護師を含む２人以上がお互いに見えるところで患者名を声に出し、確認後、与薬及び食事介助を行う。３．看護師以外の職員が食事介助する場合は、看護師が与薬を行い交替する。
・その後、対策実施状況について、看護部長・副看護部長・医療安全管理者で各食事時チェックを行い、与薬直前の確認方法等の不備（具体的な確認方法が曖昧である・ベッドサイドでの処方箋・内服薬・患者確認とすべきである等）を指摘した。
・対策の追加・修正について現在検討中である。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 患児Aの与薬実施伝票と内服薬を病室廊下まで持参した。直前の確認をせず、同室の別な患児Bに患児Aの薬を内服させた。
背景・要因: 同室に同年齢・同疾患の患児が入院していた。確認行為が習慣化されていない。
改善策: ・確認作業の徹底。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者に栄養チューブから夕方の内服薬を注入する際に、他の患者の内服薬を注入した。注入用の注射器が数名分、同じトレイに入れてあった。
背景・要因: 確認作業の不備（注入前のベッドネームあるいはネームバンド）。注入用の注射器が数名分同じトレイの中に入れてあった。夜勤２回目で緊張状態にあった。
改善策: ・栄養剤とともに１患者１トレイで注入薬も準備を行なう。
・患者確認の徹底。
・中途入職者への安全教育の整備。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師Ａは化学療法について主治医と共に確認し、看護師Aは休憩に入るため看護師Ｂに抗癌剤接続を依頼した。看護師Bは抗癌剤（生食５００mL＋パクリタキセル３００mg（商品名タキソール））を接続するところを、別の患者の抗癌剤（５％ブドウ糖液２５０mL＋イリノテカン１０６mg（商品名カンプト））を当該患者の薬剤と思いこみ「注射指示及び実施記録」と点滴の氏名を確認せず接続した。患者は抗癌剤投与の際、疑問に思い２回ほど看護師Bに質問をしたが、看護師Bは確認をしなかった。看護師Aが休憩から戻り、確認すると別の患者の点滴が接続されていた。
背景・要因: 抗癌剤を持参する際・接続する際、マニュアルに添って「注射指示及び実施記録」・リストバンド・ベッドネーム・本人への名前の確認をしなかった。看護師Bが患者から薬の名前が違うと言われた時にカンプトとパクリタキセルは同じ薬剤で商品名と一般名の違いと思いこみ「注射指示及び実施記録」で確認しなかった。
改善策: ・輸液交換時、マニュアルを遵守し必ず「注射指示及び実施記録」での治療内容確認・リストバンド・ベッドネーム・本人に名前を名乗ってもらうなど本人の確認を行う。
・抗癌剤接続時には、複数の医療者でダブルチェックを必ず行う。
・患者から薬剤について問われた場合「注射指示及び実施記録」や担当医に確認する。
・病棟勉強会を早急に実施する。
・プロトコールを患者に提示し配布する。この際「注射指示及び実施記録」、プロトコールとも抗癌剤を商品名一般名両者の名称で記載する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は患者Ａの輸液（ネオフィリン１A＋生食１００mL）を５０mLのシリンジ２本に準備した。準備したシリンジには患者氏名・病室番号・投与日・薬剤名を記入したシールを貼った。同様に、別の看護師は患者Ｂの輸液（ドルミカム５A＋生食９０mL）を５０mLのシリンジ２本に準備し、準備したシリンジには患者氏名・薬剤名・投与日を記載したシールを貼った。患者Ａ、患者Ｂのシリンジに準備された輸液は薬品保冷庫に保管してあった。看護師は患者Aの輸液を交換する際、薬品保冷庫から誤って患者Ｂの５０mLシリンジを取り出し施行した。看護師は、シリンジに貼付してある患者氏名等を記載したラベルの確認をしなかった。
背景・要因: 薬剤のつくり置きをしていた。当該病棟では肺高血圧症の治療薬であるフローランを使用することが多く、この薬剤は半減期が短時間で交換を速やかに行わないと患者の病状に大きく影響する危険性がある為、つくり置きをして低温管理する必要があった。この事が他の薬剤のつくり置きに拡大し、習慣化していた。薬剤の処方方法がシリンジ２本に分けることを誘発する内容であった。薬剤と処方せんが離れて保管されていた。薬剤の交換時間が１２：００過ぎで人が少ない状況で焦っていた。確認時の「指差し」｢声出し」が徹底していない。薬剤の交換時間が決まっていなかった。薬剤・患者・伝票を照合し確認するシステムが不完全。看護チームに新人看護師が多く配置された勤務表であった。
改善策: ・薬剤のつくり置きはしない（特殊薬剤を除く）。
・医師はつくり置きできない注射指示を検討しオーダーする。
・注射準備・実施時の確認方法を検討する。PDAシステムの改善。
・輸液ポンプ（シリンジポンプ）のチェックリストの活用の見直し。輸液ポンプのスタートボタンを押す時、全てのチェツク項目にそってチェックする。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 昼食時、看護師は患者Ａの薬を注入しようと与薬車から患者Ａの名前を確認して取り出した。しかしその部屋に入室した時、患者Ｂの経管栄養が目にとまり、先に接続しようと思った。経管栄養を注入する前に内服を注入しようと思い、手に持っていた患者Ａの薬を患者Ｂに注入した。別の看護師が患者Ａの薬を注入しようとして内服が無かったため、患者間違いに気付いた。患者Bは昼の内服はなく、患者Aは塩酸モルヒネを内服していた。
背景・要因: 与薬業務の責任が明確になっておらず、流れ作業になってしまっていた。麻薬を金庫から出す者、与薬する者、記録する者が異なっていた。麻薬の準備は朝出勤して直ぐにリーダーが取り出して与薬車に準備しておくことになっていた。与薬時間まで与薬車に施錠しておくことになっていた。麻薬の内服の手順が曖昧であった。内服で麻薬を取り扱っているという意識が薄かった。
改善策: ・麻薬の与薬手順の見直し（事故防止マニュアルの見直しを行った）。
・職員への啓蒙（薬剤科による麻薬の取り扱いの研修を計画する）。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 他の勤務者から患者Ａへ眠前薬を与薬するよう依頼された。居室へ行き「寝る前の薬３錠ですね」といい、その場で服用させた。同勤務者からの報告により、誤って患者Ｂに患者Ａの内服薬を服用させたことに気付いた。
背景・要因: 氏名確認不足。業務連携の不備。
改善策: ・氏名確認の徹底教育。
・休憩に伴う業務の引継ぎの見直し。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師Ａと看護師Ｂが処方箋と照合し各患者のトレイに置かれている内服薬を確認した。その際患者Ｃの内服薬を看護師Ｂが注入し、その後、看護師Ａが患者Ｄ氏のトレイを見て内服薬がないことに気付き、捜すと患者Ｄの空の薬袋がゴミ箱から発見された。看護師Ｂが患者Ｄの内服薬を患者Ｃに注入したと考えられた。
背景・要因: 病棟の取り決め通りの作業を実施しているが、誤薬となった。確認作業は済んだという意識からか薬杯へあける作業・与薬ケースを片づける作業を無意識に実施していると考えられる。現状の与薬手順を再確認し、特に与薬直前の確認作業が徹底できるよう検討する必要がある。
改善策: ・空薬袋は、薬注入後までトレイ内に置き、注入時、患者・処方箋・薬杯又はシリンジ・空薬袋の患者名が一致しているか指差し呼称する。
・与薬に関わる手順を再確認し、確認方法・作業時間を検討する。
・懸濁法・１包化を早期に導入する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Ａと患者Ｂの２名の内服薬３包（患者Ａは２包、患者Ｂは１包）をテーブルの上に準備した。薬包には全て患者氏名が印字してあった。看護師は、患者Ａをテーブルまで車椅子で移動させ、薬包２包を取り、その内の１包の印字で患者Ａの氏名を確認した後、２包とも開けて与薬させた。その後、他の患者が看護師に患者Ａの内服薬があると知らせた。知らせを聞いた看護師は患者Ａに患者Ｂの薬を与薬したことに気付いた。
背景・要因: １包ずつ全て確認することを怠った。過信がある。
改善策: ・リスク感性の教育。
・実施手順の周知徹底。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: １９時にオキシコンチン（麻）５mgの指示が出ていたが、与薬時間が過ぎて、焦っており、同室の別の患者へ与薬してしまった。
背景・要因: 患者確認（名前を声に出して確認、患者に名乗ってもらって確認、ベッドネームにて確認、リストバンドでの確認）が不足していた。
改善策: ・ＲＣＡ分析を実施。
・麻薬に関する研修会の実施。
・当事者への指導。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 同じ時刻に２名の患者にラシックスを静脈注射する指示があった。患者Aは「ラシックス１A（２mL）＋生食２mL計４mLのうち０.４mLを投与」、患者Bは「ラシックス０.５mLを投与」する指示であった。患者Aにラシックスを静脈注射するため、ラベル確認すると「ラシックス０.５」と書いてあったため準備した看護師に「ラシックス１A、生食２mL計４mLのうちの０.５mLですか」と確認したところ、「そうだ」とのことだったので余分にすってくれたのかと思い、そのうちの０.４mLを静脈注射した。次に患者Bにラシックスを静脈注射しようとしたところ、患者Aの名前が書いてあったため準備した看護師に再確認し、患者Aにラシックス（生食で希釈していないもの）０.４mLを投与したことに気付いた。
背景・要因: 準備段階でのダブルチェックがされていなかった。準備した看護師と実施看護師が違った。注射シールを使用していない。この時は、ラシックスを準備した注射器に直接患者名だけを書いていた。準備した人が患者毎のトレイに入れる時の確認不足。実施時の最終確認不足。同時間に患者の組成の違うラシックスのＩＶがあった。
改善策: ・ＩＶするものには必ず患者名・薬品名・mgの記載をする。
・小児の場合は、同時間帯に同薬剤の投与を避けるようにする。
・ラシックスやソルダクトンなど小児に施行する時は、残を残さず、ＩＶ毎に新しく準備する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Aと廊下ですれ違い、点滴が終了したと言われた。次の点滴があるため、ナースステーションから、確認せずに点滴１本を手にとり、患者Aであることを確認をしないまま、点滴を患者Bに接続した。その後、看護師は、患者Aの点滴を隣の患者に接続していることに気付いた。
背景・要因: 日勤の人数が１人減っている体制であり、昼の忙しい状況だがスタッフが少なくなってしまう状況であり、患者確認を個人に任せてしまっていた。
改善策: ・患者確認の徹底、バーコードシステムの導入検討。
・昼休憩が早くからから取れるように、食堂開始時間交渉。
・抗がん剤の上がってくる時間の調整。
・点滴切り替えが１２時に集中しないように院内の点滴の閉めの時間を検証する。
・時間に関係なく抗がん剤が開始できるように、患者によってポート造設を検討する。
・昼の申し送りの仕方を検討する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 母体血液型不適合妊娠（母体血液型Rh-）した母親は、自然経膣分娩により、出産した。出生児の血液型がRh+であったため、抗Dグロブリン製剤を母体へ投与する予定であった。医師は、母体に投与すべき抗Dグロブリン製剤を出生児の臀部に１mLずつ計２mL筋肉内投与した。
背景・要因: グロブリン製剤の投与の必要性と投与の必要な対象者（患者の母）を日頃は十分理解していたはずが、今回は完全に失念してしまい、患児自身に投与することのみに集中してしまった。処置をスムースに終了させることだけを考えてしまった。１週間前に、他の患児にＨＢグロブリンを注射したことが記憶に残っており、今回の誤認につながった可能性がある。
改善策: ・患者確認を落ち着いた状態で行うこと、投与前に複数人で確認し合う（注射マニュアルの徹底）。
・指差し呼称の推進。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は、栄養チューブから内服薬をシリンジで注入する際、他の患者のシリンジと取り違え、氏名確認をせずに注入した。別の看護師が、他の患者の薬剤が入ったシリンジがないことに気付いた。
背景・要因: 脳外科病棟では、内服薬の注入がある患者が多く、複数患者のシリンジをまとめてひとつのトレイに入れてワゴンで運んでいた。シリンジにビニールテープで氏名を記入したものを貼っているが、シリンジが重なり合ったり、方向がバラバラで氏名が一目で見えにくい状況であった。
改善策: ・点滴と同様、経腸栄養・注入用のシリンジは１患者１トレイで実施する。
・氏名確認強化月間でポスターを行い、再度職員の氏名確認の意識付けを行う。
・シリンジ立てを利用し、氏名が全て上向きになるように置き、氏名を見やすくする。
・人員が少ない時間帯であるため、２回は氏名を確認できるような作業手順にする。氏名確認しながら注入薬を対象患者のベッドサイドに配布し、再度注入する際に氏名を確認しながら注入していく（注入直前にシリンジをトレイの中から探すことを防ぐ）。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 新人の看護師が、薬品冷蔵庫に保管されているヘパリン生食を取り出す際に、他の患者用のネブライザー用に準備されていたビソルボン液（吸入用原液）を誤って取り出し、へパリン生食と思い込み、患者の末梢静脈のルートより静注した。静注の際、先輩看護師がビソルボンと薬品名が注射器に記載してあることに気付き注入を中止したが、すでに１.６mL注入していた。病棟では、注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されていた。
背景・要因: へパロックはIVの領域の処置であるという認識が病棟看護師全体に欠けていた。専用のシリンジが無い時はビニールテープで代用できる病棟内ルールが出来ていた。注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されている管理状態であった。吸入用ビソルボン液の専用シリンジの在庫が不足がちだった。
改善策: ・へパロックはIVとして認識してその処置に携わる。
・薬品冷蔵庫の中に注射用薬剤と外用薬剤を混同しないように管理状況を区別する。
・専用カラーシリンジ等の院内ルールを厳守する。
・物品が無い時に代用する病棟内ルールは安易な手段となるため作らない。
・新人の指導に当たる看護師は、薬剤や患者間違いが無いように指導内容を細かく指示し、もうできると思い込んで監視を安易にしない。
・病棟内の物品管理について不足時の報告ルートを指導する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は、患者の内服薬と思い込み他の患者の薬を取り出して準備をした。患者のものと思い込んでいたため、与薬の際、ワークシートの薬剤名と準備した薬剤の照合と投与する患者本人であるかの確認を怠り、患者に与薬した。
背景・要因: 思いこみで準備し与薬までの確認すべて行っていない。患者に必要な薬なのか考えられていない。
改善策: ・与薬のフローチャートを遵守する（確認の徹底）。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者A氏に朝薬の声かけをし、薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５mg２錠）を名前の部分から切り離し開封をしたが、本人がコップを持っていなかったために、床頭台からコップを取るよう声かけした。開封した状態の薬包を配薬車の上に乗せて置いた。そこへ薬を要求してきたB氏に与薬をした。次にA氏に与薬をしようとした際に、B氏の薬が残っていたことで、B氏にA氏の薬を飲ませたことに気付いた。当直医に報告した。
背景・要因: 薬包紙の名前の部分を切り離したことで、名前の確認が出来ない。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。
改善策: ・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。
・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。
・ダブルチェックを確実に行なう。与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。
・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は担当患者の内服薬を薬杯に準備した。その際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れてしまい、患者Ｂにアマリール錠を与薬した。直ちに医師に報告し、低血糖を予防する処置をし、低血糖症状なく経過した。
背景・要因: 与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしまい、間違って入れてしまった。与薬直前の照合を怠った。
改善策: ・与薬マニュアル手順の徹底。
・薬剤準備場所の整理整頓。
・薬袋と処方箋・ワークシートとの照合。
・与薬容器は１患者ずつ準備する。
・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。
・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。
記述情報: 薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: その他
具体的内容: 看護師が配薬中にナースコールがあり、対応した患者のテーブルの上に別の患者の内服薬を置いた。その患者は、別の看護師にその内服薬を服用するか尋ね、その看護師は、指示を確認せず服薬を介助した。１時間後に家族が別の患者名の内服薬の空袋に気付いた。
背景・要因: 看護師が繁忙だった。
改善策: ・一時的にせよ患者の専用テーブルに他の患者のものを置かない。
・与薬のルール（患者名と内容を照合する）を守る。
記述情報: 輸血
事故の程度: 不明
段階: 指示受け段階
具体的内容: 医師は、患者Ａの血液製剤実施の指示を出した。看護師は、輸血部から患者Ａの血液製剤を持ってきた他の看護師とともに、ナースステーションで血液製剤と伝票の患者氏名、血液型の照合を行った。その後、看護師は、患者Ｂのベッドサイドに行き、その患者が患者Ａであるかを照合せずに接続した。２時間後、医師が患者Ｂのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が接続されていることに気付いた。
背景・要因: 指示出し・指示受けの問題：輸血予約を手術室で行い、指示記載がカルテにされていない。また準夜で手術帰室した患者のベッドサイドで別の患者の指示を口頭で行っている。ＩＣＵの看護師も指示受けをした者が明確になっていないため受け持ち看護師の思い込みが是正されなかった。口頭指示の問題：マニュアルでは口頭指示は極力避けることになっており、指示受けには、指示内容を復唱することになっているが、復唱されていなかった。フロアーで複数の看護師がいる中での指示出しが曖昧であった。輸血準備の問題：輸血マニュアルでは、２名以上で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果をみて声出し確認になっているが、今回の２名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。輸血実施の問題：受け持ち看護師は思い込みで当該患者への輸血を実施しており、ベッドサイドでベッドネーム、輸血、伝票との照合を行わないまま輸血を接続した。実施前確認の基本に沿ってベッドネーム、輸血、伝票の確認が行われれば最後に間違いに気付くことができた。
改善策: ・口頭指示はできる限り避ける。
・口頭指示になった時には、患者名、指示内容の復唱確認を行う。
・輸血マニュアルの確認事項を各部署で再度読み合わせ確認するように医療安全推進室、輸血療法委員会にて緊急文書にて知らせた。
・実施前の３点（患者、伝票、輸血）確認を指差し・声出し確認するように安全便りにて知らせた。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、前回入院の際、血液型B型と判定されていた。今回、輸血のため、患者に交差血の血液型の確認検査を実施したところ、O型の判定となった。今回の検査の際、看護師は採血前日にスピッツと伝票を合わせ、間違いがないか確認を行った。患者別にスピッツを輪ゴムで止め、一人ずつカップに入れる作業をしていた。その際、看護師は、患者のスピッツに巻かれた「交差血依頼用紙」を外し、名前を確認後、スピッツにその用紙を巻き、スピッツの名前が見えていない状態で別の患者のスピッツが立ててあるカップに入れた。医師は、採血する際、患者名の確認をせずに採血した。新しく採血し直した交差血の血液型確認検査はB型と判定された。
背景・要因: 採血する際のルールとして、採血時のスピッツの確認と患者とのダブルチェックを行い実施することになっていたが、医師がそれを守らなかった。交差血の用紙がスピッツに巻かれ氏名が見えなくなっていた。
改善策: ・医師側と患者側のダブルチェックの徹底。
・交差血の用紙はスピッツに巻かず、スピッツと用紙をテープで留める。
・中央で交差血採血時は携帯端末で確認出来ないかを検討する。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: O型の患者に輸血を行う際、４ヶ月前に行っていた輸血療法において患者にＢ型の血液を輸血するという異型輸血が発生していた事が判明した。その原因としては、４ヶ月前の血液生化学検査結果から類推すると「採血実施患者の取違え」と考えられた。
背景・要因: 事故発生より時間が経過しているため詳細はわからない部分もある。
改善策: ・血液型と血液交差試験は同一検体では実施しない。
・ＩＣＵ患者についてはすべてリストバンドを装着する。
・血液型及び血液交差試験の採血時は看護師２人で患者のもとで確認する。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａ（AB型）の新鮮凍結血漿LR６単位の依頼があり、病棟から患者Ａ（B型）と記載された輸血申込書と患者Ｂの交差血が提出された。病棟に患者Ｂの輸血予定を確認したが、予定がなかった。患者Ｂのラベルが貼られた交差血の血液型を検査したところ、ラベルには患者Ｂ（B型）と記載されていたが、提出された交差血の検体はAB型であり、血液型が異なっていた。新しく採血し直した交差血のラベルは患者Ａ（AB型）で交差血もAB型と判定された。
背景・要因: ベッドサイドでのＰＤＡ認証と患者確認を行っていなかった。急変時の対応で混乱した中で仕事をしていた。ラベルを出す際、同室者に類似した名前があり、ラベルシールを間違えた。
改善策: ・直ちに病棟カンファレンスを行うと同時にその情報を院内看護職員に配信した。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 出血性ショックに対して、輸血を開始することとなり、看護師AがFFPを急速・大量に溶解するために初療室内の恒温槽と病室の恒温槽の２箇所を使用した。病室の恒温槽には他の患者のFFPも入っていた。看護師Bが病室の恒温槽からFFPを取り出した。この時に、血液支給票と製剤の照合、患者と製剤との照合作業を行わず、点滴台に製剤をかけた。看護師Aは点滴台にかけてある製剤を確認せず、輸血ルートに接続し滴下した。７０mLほど入ったところで異型輸血に気付いた。
背景・要因: 患者の状態が急変し、緊急で大量な輸血が必要な状態であった。口頭指示を復唱しながら実施することが徹底していなかった。救急患者を受け入れ時の役割分担が明確でなかった。リストバンドの装着がされていなかった。
改善策: ・入院決定後速やかにリストバンド装着し、患者確認を確実にする。
・初療室に恒温槽を２台配置し、急速溶解事例に備える。
・業務分担を明確にし、緊急処置時の輸血の担当者を決める。
・輸血パックに患者名・実施番号を記載する。
・実施時に声出し確認を行う。