Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: Ｌ４／５の右拡大開窓術を施行した。腰椎小侵襲手術を行なうために円筒形開創器を用いた。術前に透視画像にてＬ４／５であることを確認し手術を開始した。ダイレーターを入れ開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。椎間周囲の軟部を剥離し骨削部位をみたところやや尾側であり頭部の骨削がしにくい状況であった。開創器を頭部側に軽度動かした。その際再度Ｌ４／５であることを確認し、開窓除圧し神経がフリーであることを確認し手術を終了した。術直後のＸ線は、予想より開窓範囲が狭いと感じたが、神経の除圧は肉眼で確認したこと、ドレーンの位置がＬ４／５にあるのを確認し終了した。その後、症状が気になり術前透視画像、術中画像を見直すとＬ４／５に開創器はセットされていたが、術後１週間のＸ線は右Ｌ３／４が開窓された可能性があると疑い、ＣＴで確認したところＬ３／４が開窓されていることが判明した。再入院しＬ４／５右を開窓術を行なった。
背景・要因: ダイレーターを入れたところで再度開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。その後椎間周囲の軟部組織の剥離をし骨削部位をみたところやや尾側で頭部がしにくい状況であったので、開創器を頭部側に動かしたことによりこの開創器の特徴で底が広がるようになっているので椎弓間の変性が著明で筒の中で移動しＬ３／４を削った可能性がある。この開創器では隣の椎弓まで見えていた。通常術後１週間で骨折の有無や術後の評価のためＸ線撮影を行なうことにしているが、術後４日目金曜日にオーダされていたので実施しているのが把握出来ず症状の改善が通常と違うため画像の検証を行なった際に部位間違いの可能性を持った。通常の入院経過は２週間であるが、紹介先に入院施設があったため１週間退院が早期になったことから痛みの評価や術後Ｘ線画像の評価が不十分になった。
改善策: ・術中透視での部位確認の方法を従来の確認方法に加え、開創器の中に骨削する椎弓間に鈍棒を立てる。
・透視する正面像、側面像でその鈍棒が目的とする椎弓間に位置しているかを確認する。
・透視画像は必ずプリントして、ＣＩＳに取り込むようにすること、その際に透視画面の日付を確認する。
・開創器では、２椎間見えてしまうことを医療機器のメーカーにも報告し、他施設でも同様のことが起こらないように注意喚起する。
・術後、退院前に症状の経過を含め、必ずＸ線で問題がないか確認する。
・開創器の問題として、２椎間が見えてしまうことを医療機器メーカーに他施設でも同様のことが起こらないためにも報告することが必要である。
分類: 脊椎のレベル
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 過去に行なわれた放射線治療（全脳全脊髄照射）の際に、椎体のレベルの読み違えたため（Ｘ線上で腰椎が４個しかないバリエーションが疑われる）、脊髄の一部に予定線量の２倍量を投与した結果、神経症状をともなう放射線脊髄炎を来した可能性が濃厚である。
背景・要因: 患者はＸ線写真上、腰椎が４個（Ｌ５は仙骨に癒合）に見える可能性が高く、シミュレーション上、腰椎５個と判断していた（Ｌ１と判断した椎体に肋骨が付着、おそらくノーマルバリエーションと判断した模様）。脊髄照射の照射野接合部は、シミュレーション上でのＴｈ１０／１１の椎間レベル（ギャップ移動１cm上下）に行なわれていた。
改善策: ・脊椎の単純Ｘ線撮影、または全脊椎ＭＲＩなどを用いて椎体番号を正確に把握することが重要である。
・ただし、現在当院では全脳全脊椎照射の治療計画は全例にＣＴシミュレーションを行なっており、今回と同様のインシデントは起こりえないものと考えられる。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者はかかりつけ歯科医師からの紹介により当院を受診した。医師Ａが診察を行ない、上下左右に計４本の智歯があり、いずれも抜歯適応と診断し、カルテに記載した。（紹介状には３本の智歯と記載され、実際には３本の智歯しかなかったが、４本あると誤認識した。医師Ａは右側上下智歯の抜歯術を施行した。術後の洗浄や抜糸は、紹介医に依頼し、左側智歯抜歯の日程については、患者からの電話予約により決定することとした。この後、医師Ａの退職により患者の担当は医師Ｂに交代し、引き継ぎが行なわれた。１その後、交代した医師Ｂが、左側下顎智歯抜歯術を施行した。その１ヵ月後、左側上顎智歯抜歯術を施行した。術後、患者の家族から電話にて施術者に、「歯の数があわない。先日抜歯されたのは、本当に親知らずだったのか？」との問い合わせがあった。施術者が初診時のＸ線写真を確認し、この時初めて、初診時から左側上顎智歯が存在していなかったこと、同歯が存在すると思い込み、左側上顎第二大臼歯を誤抜歯したことを認識した。
背景・要因: Ｘ線検査を行なっていたにもかかわらず、左側上顎智歯が存在していないことを認識していなかった。また、カルテに誤認識のまま記載がなされていた。施術者に思い込みがあった。抜歯する歯牙について、Ｘ線写真上ならびに実際の口腔内での確認が出来ていなかった。
改善策: ・抜歯前にＸ線写真上でのシミュレーションを徹底する。
・抜歯の該当歯牙を２名以上で声かけ確認する。
・引継ぎ時は口頭ではなく、カルテを用いてデータを示しながら情報交換し引き継ぐ。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 左上７番が萌出遅延のため、埋伏していたため８番と誤解し、脱臼後異常に気付き復位固定した。また高校生の年代で、このままでは萌出は困難と考えられたので開窓術を行なった。術中に気付いたので、復位固定で対応したが、今後も歯の失活、生着、萌出の問題がある。
背景・要因: 左上７番が萌出遅延していたため８番と誤解した。
改善策: ・通常の年齢相応や通常の状態だけで判断せず、Ｘ線画像と実際の患者を比較し歯数や部位など確認を怠らない。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 局所麻酔下に左上顎第１小臼歯（２４番）及び第２大臼歯（２７番）の抜歯手術の予定であったが、第２小臼歯（２５番）を第１小臼歯（２４番）と思い込み、第２小臼歯（２５番）と第２大臼歯（２７番）を抜歯した。手術終了直後に患者より、抜くべき歯を抜いていないと指摘され､誤抜歯の説明後に第１小臼歯（２４番）も抜歯した。手術前のインフォームドコンセントでは、抜歯の対象は左上顎第１小臼歯（２４番）、第２小臼歯（２５番）第２大臼歯（２７番）であるが、患者より少しでも歯を残してほしいと要望があった。そこで、検討し今回の手術では第２小臼歯（２５番）は抜歯せず残すことになっていた。
背景・要因: 第１大臼歯（２６番）が欠損して欠損域が広かったことから「２５」を「２４」と視覚的に思い込み誤認に気付くことが出来なかった。また、誤抜歯した左上顎第２小臼歯は、高度な歯周炎を併発している歯で抜歯すべき歯と思い込んだ。手術執刀前に執刀医と手術助手は、お互いに手術部位に対して歯識別番号で「２４と２７」と声に出すと共に画像で確認した。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていた。手術部位マーキングは従前より頬にテープを貼って行なっていた。通常、歯は口腔内で前方から数えて歯識番号を確認する。しかし、当該科での抜歯術は第３大臼歯を抜くことが多かったので、後方から歯を確認する方法が用いられていた。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていたが、歯識番号の確認は慣習によって行ない正規に行なわれていなかった。
改善策: ・歯識番号の確認は、前から確認する。
・手術前カンファレンスで情報の共有を行なう。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯２歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、誤抜歯した。術中にはそのことを認識出来ず、帰室後に撮影したＸ線によって、過剰埋状歯の残存と左上顎切歯の誤抜歯が判明した。
背景・要因: 思い込みによる歯の誤認。
改善策: ・術中に位置や形態を局所的に十分観察し、さらに各種画像所見と十分に照らし合わせて抜歯し部位を確認しあう。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 不明
段階: 実施段階
具体的内容: 近医で歯列不正、歯牙萌出遅延の原因となる過剰埋伏歯の存在を指摘され、当科を受診し、抜歯処置を行ない術後処置については紹介医に依頼し、当科は終診となった。その後、主訴が改善されないこと、側切歯が萌出してこないことに対して患者家族が疑問を抱き、他院を受診した。その際に撮影したＸ線写真にて、誤って側切歯が抜去されていることを指摘された。
背景・要因: 発生要因が重なった施術のミスによる事故と考えられる。
改善策: ・施術時に適切な確認・判断を下せるように訓練する。
・抜歯事例の難易度評価を行ない、事例により施行医を限定する。
・研修医臨床研修ガイドラインを、その内容を明記したものに改定し、実施する。
・外来予定処置は外来医長が全て事前チェックしていく。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 左側下顎第二大臼歯を左側下顎埋伏智歯と誤認し抜歯した。
背景・要因: 通常、研修医は、処置前に指導医とともに処置に関する打ち合わせを行ない指導医の指示に基づき処置を行なっている。今回、指導医が急用で外来診療科を離れた時、研修医は患者をあまり待たせてはいけないと思い単独で抜歯を開始し、指導医への報告を怠った。また患者には第二小臼歯がなく第二乳臼歯が残っており、それが第一大臼歯と似ていたため、研修医は第一大臼歯と誤認し、その２つ隣の第二大臼歯を智歯と思い込んだ。
改善策: ・研修医が自己判断で診療を進めることがないように、指導医への報告義務を遵守するよう指導する。
・指導医は急用などで外来診療室を退室する際、必ず他の指導医に引継ぎを行なってから退室する。
・研修医は指導医の管理の下に予約を行ない、余裕をもって診療に当たる。
・上記についてマニュアル化し、指導医は新たな研修医が入局した際、常に同じような指導が出来るようにする。
分類: 歯の識別
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 上顎過剰埋伏歯に対し、全身麻酔下で埋没歯抜歯術、上顎左側乳中切歯抜歯術を施行した。手術の目的は、左側乳中切歯１本及び左右の過剰埋伏歯各１本ずつ計３本の歯牙の抜歯であった。乳中切歯の抜歯を施行し、後継永久歯を傷つけないように抜歯窩の掻爬は必要最小限に止めた。続いて左側の過剰埋伏歯の抜歯術に移った。左側乳中切歯の抜歯窩後方で、ＣＴ画像上埋伏歯はあると考えられた位置に骨が薄い部分に認めたため、同部の骨を慎重に削除した。骨削除部位に埋伏歯の歯冠を確認出来たため骨の追加削除を行ない、埋伏歯を抜去した。最後に、右側の過剰埋伏歯の抜歯を施行した。左側と動揺に執刀医２名でＣＴ画像から埋伏歯の位置を予測し、埋伏歯の歯冠に相当すると考えられた骨を削除し、歯冠の一部を明示した。ＣＴで事前に確認し、予測していた歯牙の向きよりも、明示した歯牙の歯冠はやや前方を向いている印象であった。歯冠の３次元的方向にやや違和感を感じつつも、画像上の埋伏歯の位置と合致すると判断しそのまま周囲骨を削除し同歯牙を抜歯した。周囲骨を削除する際には、切削器具で歯牙の最表層をほんの一部切削した。抜歯した歯牙を確認したところ、埋伏歯ではなく未萌出の右側側切歯（後継永久歯）であったため、直ちに抜歯窩へ歯牙を整復した。画像で埋伏歯での位置を再検討して手術を再開した。その結果、抜歯した側切歯の後方で更に鼻腔側より埋伏歯を確認し、同歯牙を抜歯した。
背景・要因: 誤抜歯の原因は、解剖学的位置関係の注意・確認不足であると思われる。
改善策: ・多くの歯牙が埋伏している時など誤抜歯の可能性がある場合には、抜歯予定の歯牙に間違いないか、画像と比較して解剖学的に正確な位置にあるかなど、より多くの医師によって確認の上、抜歯を行なう。
分類: 手術・複数ある病変
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は背中のできものの痛み等の主訴で皮膚科を訪れた。背部を診察した際、下着は付けたままであったが、下着の上方、上背部に皮疹を１ヶ所認めた。「ここですね」と直接触れて確認し、大きさを測定した。炎症所見はなかったが、下着がたまに当たったり、もたれたりすると当たる部位であり、たまに痛くなるであろうと判断した。切除の希望を確認し、親から同意書に署名をもらった後、皮膚腫瘍切除術の指示を出した。診察時、切除時には本人から部位が違うなどの指摘はなかった。夕刻、帰宅後、親が患者の背中を拭こうとした時に切除を希望していた部位と切除を行なった部位が違うことに気付いた。
背景・要因: 患者本人が思春期の女子であり、親が同席していたため着衣を大きく脱がさなかったことと、当事者の観察不足、判断ミスがあった。
改善策: ・あくまでも、医療行為の一環であることを十分認識し、着衣を大きく脱がせ術野を大きくし、確認する。
・本人、家人に治療対象部位を確認後、治療する。
分類: 手術・複数ある病変
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 日帰り手術で頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者の診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。
背景・要因: 手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。
改善策: ・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。
・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の術中に固有肝動脈を右胃動脈と誤認し切断した。通常量異常の出血を認めたため、異常に気付き再確認をした結果、誤認が判明した。開腹手術に移行し、胃癌手術終了後に総肝動脈と右肝動脈を吻合し、胆嚢摘出した。
背景・要因: 患者の体格が小さく右胃動脈が固有肝動脈から分枝する位置が通常より胃に近い位置にあり誤認した。術者と同などの医師がもう１名いれば、相談し判断を変更することが出来た。
改善策: ・血管造影などを利用することによって走行血管の様子を詳細に確認することが可能となる。
・術者が判断に迷った場合、あるいは医療事故を起こしそうになった場合には制止出来る体制を確立する。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 膀胱が確認出来ず誤って腹腔皮膚婁を造設した。
背景・要因: 膀胱が予想外に小さく十分に視認出来ず、腹膜を膀胱と見誤った。さらに切開した所、内容液が流出したため（実際は腹水であった）、膀胱と確信してしまった。
改善策: ・術直前の超音波検査を必ず行なう。
・可能であれば、尿道ブジーを挿入するか、色素を注入するなどして、膀胱を確認するようにする。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 術中、ヘルニア嚢として把持して切開したものが膀胱であることが判明しその場で縫合修復した。
背景・要因: 鼠径ヘルニアの手術の際、合併症として膀胱損傷が稀に起こることが知られている。膀胱は解剖学的に後腹膜腔の臓器であり、ヘルニア嚢の下端部（下肢側）を牽引する際には、膀胱壁が一体となって牽引される可能性がある。ヘルニア嚢の切開を行なう際に、把持している部分について十分な確認を行なうべきであったと考えられる。
改善策: ・頻度が少ないとはいえ、膀胱損傷の合併症が発生することを十分に認識する｡・膀胱をヘルニア嚢と間違え、把持する可能性があることを注意喚起する。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 精索静脈瘤の手術中、静脈と間違えて左精管を切断した。
背景・要因: 最初に誤って静脈を精管と思って確保したことが原因である。
改善策: ・事前にシミュレーショントレーニングを実施する。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 転移性左副腎腫瘍に対し、事前に作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と放射線技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６cm頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Gy）された。
背景・要因: 放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した（座標軸からマイナス３cm移動すべきところをプラス３cm移動した）。技師のチェックを過信していたことも否めない。
改善策: ・ヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して過信せずに確認体制を再構築する。
・具体的には、毎朝、照射野と線量の確認を最優先で行なう。
・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。
分類: 手術・近傍の臓器
記述情報: その他の部位間違い
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 実施段階
具体的内容: 頸部エコーで位置を確認し、患者の右頸部より中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、胸部Ｘ線で先端位置を確認し、カテーテルを２cmほど調整した。ツインパルの輸液開始後、輸液速度を上げようとしたが、速度の上昇が不十分であり、ＣＶＰを測定したところ、３７cmH２Oと高値であった。約２時間後、頸胸部造影ＣＴ施行し、総頸動脈へのカテーテル挿入がわかった。本人に状況説明しカテーテル抜去、頸部を圧迫止血した。その後、頸部の痛みを訴え、右共同偏視、左上肢麻痺が出現した。神経内科コンサルタントし頭部ＣＴ施行したが、この時点では画像上明らかな所見はなかった。翌日、再度、頭部ＣＴ施行し、脳梗塞と診断された。また、ＭＲＩ・ＭＲＡの結果、右頸動脈の血流が途絶えていることが明らかになった。
背景・要因: 総頸動脈誤留置を処置中に見抜けなかった。総頸動脈誤留置による血栓形成の可能性への認識不足。脳梗塞急性期の診断を誤った。
改善策: ・中心静脈留置時にはラインによる血液を採取し、血液ガスを測定して静脈血であることを確認する。
・患者に麻痺が出現した時には、頭部ＣＴだけでなく、頭部ＭＲＩ、ＭＲＡの適応を積極的に検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 体重増加・呼吸苦改善の目的で処方開始したラシックスによる低カリウム血症（カリウム値が２.５mEq/L）の患者に主治医はラシックスを中止し、バナナなどカリウムの多い食品を摂取するように説明をした上で、誤って血清カリウム抑制剤であるカリメートを処方した。４日後、訪問看護師がおかしいと気付いて家族を通じて薬剤部にカリメートとバナナの飲み合わせについて問い合わせの連絡があった。薬剤師は、処方日の医師記録を確認し、間違いに気付いて医師（主治医不在のため同科の医師）に知らせ対応を依頼した。医師は患者に採血のため来院してもらった。採血の結果、カリウム値は、２.７mEq/Lと上昇していたためカリメートは中止し、スローＫ（徐放性カリウム剤）を処方した。処方が誤っていたこと、心配だったカリウムの低下はなかったことを説明し、患者は納得して帰宅した。主治医は、出張より戻り、事実を知ってすぐに家族に電話し、処方エラーをしたことを謝罪し、有害事象は生じていないことを説明した。カリメートについては、患者が嫌がるので家族が必ず内服させていた。
背景・要因: 医師は、カリメートはカリウム補充剤と思い違いをしてしまった。カリという名称からそう思い込み易い。院内採用医薬品リスト（ポケット版）が１か月ほど前に配布されていたが確認をしなかった。
改善策: ・薬剤の効能について正しく把握しておく。
・効果・効能の知識に少しでも不安を感じたら院内採用医薬品リストも含む薬剤マニュアルで確認する。
・特に普段あまり使用しない薬剤については確認する。
・電子カルテ処方選択画面で「カリウム補充剤ではありません」等の注意信号表示が必要か検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者が持参したケーワンカプセル（ビタミンＫ１剤）が当院採用薬ではなく、同様の薬剤もなかった。看護師が医師に処方依頼をしたところ医師は、アスパラＫ（アスパラカリウム）を処方した。指示入力はなかったが、薬剤は患者に渡されていた。患者はケーワンカプセルの代わりのものとして朝内服した。看護師が薬剤の空シートを確認した際に間違いが発覚。アスパラＫを回収し返納した。血圧に注意して観察を行ったが、異常は起きなかった。
背景・要因: 医師が、処方入力薬剤に同じ薬剤がないため、Ｋが付いているアスパラＫを同様の薬剤と思って間違い処方した。予約外の入院患者だったため持参薬に薬剤師の目が通っていない患者だった。（薬剤部が関与していれば、院内にない処方であり、対応できる薬剤があるかどうか情報が入力されるシステムがある。）当院には同様の薬剤がない。看護師が、薬袋の中身を確認しないで患者に渡していた疑いがある。看護師も医師と同様の認識をしていた可能性もある。
改善策: ・自信のない薬剤に関しては医師は薬剤部に確認して処方する。
・看護師は、できるだけ薬剤部に持参薬の確認を依頼する。
・薬剤部から払い出された薬剤に関して、必ず薬袋内を確認し、依頼した薬剤に間違いないか薬効も含めて確認する。
・アスパラＫが処方されたら処方画面にカリウム製剤であるという警告表示が出るようにする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 生食１００mL＋ノルアドレナリン（１mg）３Aを３０mL/hで持続の指示であった。受け持ちでない看護師が生食１００mL＋エフェドリン３Aを３０mL/h接続し５０mL点滴した。他のスタッフが救急カートを確認したところエフェドリンがなく、間違いに気付いた。
背景・要因: 残量アラームが鳴り、準備ができていず、処方も無く、急いでいたため、救急カートから間違ってエフェドリンを取り出し接続してしまった。
改善策: ・薬剤に関する確認方法の準備に沿って指差し呼称で確認する。
・常備から薬剤を使用した場合は他のスタッフにダブルチェックをしてもらう。
・受け持ち看護師に声かけをする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院時持参薬を確認する際アクトス錠と記入するところクラリチンレディタブと記入した。医師が処方する際その記入通りに行ったため患者は誤った薬剤を内服した。
背景・要因: 忙しい業務時間の中で確認がおろそかになってしまった。当院該当薬を記入する際、上下一行まちがえ記入した。
改善策: ・二次鑑査実施時に疑義が発生した場合は、記入した本人に確認する。
・記載が無い場合は再度記入するように戻し、監査者もチェックをした印をつけることとする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 新しく抗生剤の注射指示が出たため、請求入力した。バンコマイシンを検索し注射用をクリックしたつもりが内服用のバンコマイシンであった。薬剤部も注射用と勘違いし、注射薬を渡していた。
背景・要因: 請求時には注射薬か内服薬かを選択し、請求したいものを絞り込んでいく。
改善策: ・前回も請求の段階で間違いを起こしているため、請求時にはダブルチェックを行っていく。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 透析室より定期処方のストガー錠中止の指示があり処方を作り直した。ストガーは夕食後の薬であり、夕食後の分包を作り直したが、５日後、透析室看護師より本来朝食後に内服するはずのフロセミド錠４０mgとハルナール錠０.２mgが夕食後にも入っており、結果としてフロセミド錠、ハルナール錠を５日間倍量服用していたことが分かった。副作用の出る可能性があった。
背景・要因: 分包をしなおす時にEser分包機（全自動分包機）を使用した薬剤師は、この分包機を扱った経験が少なかった。変更前の入力画面の表示様式を知らなかった。調剤時、監査時とも処方箋との確認が不十分であった。
改善策: ・調剤入力者の経験不足にたいして教育を行った。
・改善策として入力されている画面を修正して使用せず、初めから入力しなおす。
・分包されたものを一度確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: エビプロスタットＤＢ錠６錠毎食後２８日分の処方がでていた。本来この薬の通常量は３錠/日だが気が付かず鑑査時に問い合わせをしていなかった。医事課からレセプト集計の際に問い合わせがあり、薬局からドクターに問い合わせた所３錠／日の間違いであった。この時に既に１ヶ月が過ぎており、ほぼ薬は服用されていた。
背景・要因: エビプロスタットは２００８年からエビプロスタットＤＢ錠に採用薬剤が変更になっていた。常用量が変更前は６錠処方の薬であった。変更後は３錠になっている。エビプロスタットＤＢ錠のことは知っていたが、鑑査時、医師の処方間違いに気付かなかった。電子カルテの処方画面には警告が出ているが、その他の薬でも症状により増減可能の薬剤もあるため、同様に処理をし処方された。医師側としても採用薬剤変更の周知が出来ていない。
改善策: ・適宜増減はあるが、疑義照会の対象となる処方である。十分注意し行うことを指導する。
・薬局内でも薬品棚への注意喚起など工夫する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師が、タケプロンＯＤ錠１５mg２Ｔ１×朝食後７日分を粉砕の指示で処方した。タケプロンは口腔内崩壊錠で、すぐに解けるため薬剤部では粉砕せずに病棟にて粉砕・与薬の対応をしてもらっていた。粉砕の指示のため、薬袋には「散剤（１種類）１回１包」と印字されていた。本来、錠剤１回２錠と書き直さなければならないが、調剤者、鑑査者ともに書き直し忘れ、病棟に上がってしまった。病棟にて与薬のときに１回１包と薬袋に記載されていたので２錠服用しなければならないところ１錠しか服用しなかったことに気付き、薬剤部に連絡し２錠服用してもらうように説明をした。
背景・要因: 調剤が終了しているのか否かの確認を怠った。薬剤部システムの構築に携わっている途中での鑑査で集中力に欠ける面があった。
改善策: ・薬剤部のシステム構築の作業中は、なるべく鑑査業務を行わない。
・通常の鑑査業務においても処方箋に『粉砕』の文字があった時は、処方箋と薬袋の記載をひとつずつ確認し鑑査を行う。
・薬剤部内のシステムで粉砕しないで病棟にあげる薬剤の薬袋には、自動的に錠剤で表示する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ロイナーゼによる治療のためAT３低下をきたし、アンスロビンPの補充を行った。医師は、１５００単位を実施する予定で、１５００単位３Vを処方していた。薬剤師は、調剤担当薬剤師が病棟担当薬剤師に払い出す前に規格１５００単位を払い出して良いか確認したが、病棟担当薬剤師は、注射処方箋を見ないで１日量として聞き、１５００単位で間違いないことを伝えた。そのため処方通りに１５００単位が払い出され、そのまま常用量の３倍が実施されてしまった。病棟担当薬剤師が気になって注射処方箋を見た時には、すでに投与された後だった。患者にはその後大きな問題は起きていない。
背景・要因: 医師は、アンスロビンPは５００単位のものしか見たことがなかった。５００単位を３Vで１５００単位処方したつもりでいた。１５００を５００と見誤っていた（当院には、１５００単位が採用されている。）。調剤担当薬剤師は、薬剤情報室に病棟担当薬剤師がいるため問い合わせたが、コミニケーション不足でお互いの意図が伝わっておらず、間違ったまま払い出すことになった（１日量と規格単位の間違い）。
改善策: ・医師は、薬剤入力時、規格量をしっかりと確認する。
・薬剤師は、おかしいと思ったら、相手に意図がしっかり伝わるようにお互いが指示や処方箋を目にして確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝情報収集の際、オーダリングで抗生物質の指示を確認したが、指示量は確認できていなかった。抗生物質を準備する際、オーダリングで「スルペラゾン２瓶・生食２ポート１００mL１キット×２回」の指示をスルペラゾン１g２瓶を１回量ではなく、２回量だと思いこみスルペラゾン１g＋生食１００mLを患者様に投与した。×２回／日の指示は見落としていた。残り３つスルペラゾン１gが入っていたが明日の分だと思いこんでいた。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。フォローについていた看護師に指摘され、患者に抗生物質が半量しかいってなかったことに気が付いた。すぐに主治医へ報告すると、朝の分は経過観察で夕の分からは医師指示通りとの指示をもらい、その旨を転出先のリーダーへ連絡した。
背景・要因: 新人看護師であり、注射処方箋の確認方法に対する理解が不十分だった。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。担当看護師も新人の経験や指示確認に対し、確認・指導が不足していた。
改善策: ・注射のフローチャート通りに実施することを徹底する。
・注射箋の見方で不明瞭なことは必ず指導者に確認する。
・初めて行うことについては、担当看護師に確認を依頼するなど自分からお願いすることも必要である。
・担当看護師は、新人看護師の経験の有無・程度を確認し、なるだけ声をかけ確実な実施ができているが確認する必要がある。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 高血糖の指示で、インスリン「ノボリンＲ５単位ＩＶ」と指示すべきところ「ノボリンＲ０．５mLIV」と指示した。看護師が指示がおかしいことに気付き医師に何度か確認。「０．０５mL」に変更となった。
背景・要因: 非常勤医であり、インスリンは単位で指示することの周知がされていなかった。医師の知識不足。
改善策: ・医師に対するインスリンオーダー時の手順徹底。
・高血糖時の基本治療周知。
・看護師に対して、インスリンの危険性再教育。
・標準指示の教育。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 分娩２時間後に、分娩後の薬を産後薬のパンフレットを示しながら、食後にメテルギン（０.１２５mg）・ケフラールカプセル（２５０mg）を各１錠ずつ１回分内服するように説明した。しかし内服後、確認をしたところ、３錠ずつ飲んだ事がわかった。
背景・要因: 患者は、メテルギン（０.１２５mg）・ケフラール（２５０mg）３錠分３の４日分と記載された薬袋を見て、分３の意味が判断できなかった。
改善策: ・パンフレットと現物を見せながらの服薬指導を行う。薬袋に各１錠と明記する。
・実際に１錠ずつの１回分の現物を見せて、指導する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師より今夕からニューロタンを２錠２×から１錠朝に減量と伝えられ、その際、減量の指示は指示簿に記載されていた。内服薬が一包化されており、ニューロタンを１錠取り出すのを知らず、夜勤の看護師にニューロタン減量とのことを伝えた。夜勤帯の内服準備はその時点では終了していた。その後内服薬のダブルチェックを行ったが、一包化の中から不要になったニューロタンを抜いていないことに気がつかず、ニューロタン２錠を２日間過剰投与されていた。
背景・要因: 内服薬減量の指示を受けたことがなく、一包化の中から減量された薬を取り出すことを知らなかった。また、内服薬減量をチームスタッフに伝えなかった。翌日の内服薬のダブルチェックの際、減量されていないことに気が付かなかった。経験がない指示を受けるときは、必ずリーダーに報告し対応する。指示をみながらも数日間気付かず実施していることにも問題がある。減量になっているだろうという思い込みがあるため、関わっている一人一人が確認できていない。
改善策: ・医師に確認し、翌日ニューロタン１錠内服開始する。
・初めての指示の時はチームスタッフに伝え、その後の対応を確認する。
・内服薬が一包化されていて減量する場合は、必ず、ダブルチェックを行い、不要になった薬を取り除く。
・指示を把握する。
・内服薬のダブルチェックを行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 術後１病日でフェンタニル原液を持続静脈注０.５/Hで投与中の患者にボーラスを０.５mLを深夜帯で２回行った。麻酔科医が回診時に「ボーラス量１mLとしていたが、０.５mLに変更になったの?」と指摘があった。カルテをもう一度確認すると、「０.５/Hボーラス１mL」と記載してあった。ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。指摘された麻酔科医に謝罪すると「量自体はどちらでもいいの。指示の変更があったのかと思って」と返答があった。０.５mLのボーラス２回で疼痛の緩和は図れていた。
背景・要因: ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。また、術当日医師により数回フェンタニルショット投与をしており、また硬膜外麻酔と静脈注射両方からフェンタニル投与がされたこともあり、麻薬過多になることを懸念して硬膜外麻酔をフェンタニルなしの物に変更することや、呼吸状態注意の指示の経緯から、１時間量より多くのボーラス指示が出るとは予測できないでいた。
改善策: ・投与する度毎にパッと見ではなくて、指差しで最後まで指示を読みとる。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ビクロックス５００mgへ増量の指示あり、ビクロックス２５０mgに対し溶解液１００mL以上で溶解しなければならないのを、１００mLで投与していた。
背景・要因: 薬剤に確認。２００mL以上での溶解が望ましく、当直医に報告。生食２００mLで溶解の指示を受ける。
改善策: ・使い慣れていない薬剤の指示受け、投与時は必ずアンプルやＤＩ情報を確認する。
・前の勤務者が投与しているから大丈夫という思い込みはしない。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 持続皮下注で塩酸モルヒネ１A＋生食２０mLを１mL/hの指示であったが、静脈注射で行ってしまった。
背景・要因: 医師に指示確認を行ったがシリンジポンプで施行、注射の量の確認をしなかった。施行前にダブルチェックを行ったが、シリンジポンプは静脈注射で使用するものと思い込んでいた。
改善策: ・医師に報告し直に持続皮下注射に変更した。
・患者の状態を確認。指示を確認する時はフィンガーチェックで声に出して行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ホリゾン散１．５mg３×、７日分の処方を８日分で調剤していたが、鑑査の際に１日分捨てるのを忘れてしまい、そのまま病棟に送ってしまった。
背景・要因: 看護師が発見し、薬剤部に連絡があったので、直ちに余分に調剤した１日分を回収した。
改善策: ・日数を多めに調剤されている散薬を監査する際は、まず余分を捨てるようにする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 左右冠動脈造影し、冠動脈拡張術となった。繋がっているソルデム３Ａ２本にそれぞれ医師の指示でヘパリン１００００単位、シグマート１４４mgを混注し２０mL/hずつで滴下。心拍数が低下したため、硫酸アトロピンＩＶ、点滴全開の指示が出て施行した。その際輸液がヘパリン、シグマート入りであるため全開にしてよいか疑問を持ち、別の医師へ確認すると続行の指示があった。その後血圧が低下し点滴を見ると、シグマート入りの輸液が全開になっていることがわかり、医師より、自分が指示したのは生食を全開だと言われ間違いに気付いた。
背景・要因: シグマート入りのソルデム３Ａは中止し、ヘパリン入りのソルデム３Ａは２０mL/hへと調節する。血圧の上昇見られずＩＡＢＰ装着となる。
改善策: ・点滴をはじめとする、指示受けにおいて、確認事項をする場合、原則的に指示を出した医師へ行う。
・毎回自分が行う処置、投薬内容を現場にいる全員に聞こえる大きさで報告し、確認後実施する。ＰＣＩ後のルチーン化した投薬も必ず、声に出して内容を確認した上で実施する。
・ＣＡＧの流れをはじめとする知識の再習得を行う。
・１人で介助についていた場合、医師へ確認した後であっても疑問を感じた場合、リーダーへ連絡し確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 肺炎、中耳炎で入院の患児に｢生食２０mL＋ブロアクトを１時間かけてシリンジポンプ使用｣の指示が出た。他病棟で借りた機種の異なるシリンジポンプは初めて使用するものであった。２０mL/hと設定したが１時間後に確認に行くと２mLしか入っていなかった。再度確認すると２．０に設定した事がわかった。
背景・要因: 夜間の入院で他の患者と同室であったため暗い電灯の中で設定した。使用するシリンジポンプが統一されていない。古い機種の為小数点が確認しにくく認識できない。
改善策: ・｢医療安全便り｣で事例を紹介、この機種｢JMS-SP１００S｣の弱点を広報した。
・環境を考える。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 腎移植後のため免疫抑制剤（ネオーラル）を服用中の患者が、整形外科で手術となり、手術のため絶食期間中は点滴でサンディミュン注を投与することとなった。５％糖液２５０mL＋サンディミュン注０.２管の点滴を滴下制御型輸液ポンプを使用し、速度１０mL/hで投与行ったところ、予定より大幅に遅れたため、シリンジポンプに変更した。
背景・要因: 非水性薬剤を投与する際、滴下量が減少するが、サンディミュンがそれにあたり速度調整を行う必要がある薬剤であることを看護師が知らなかった。整形外科病棟であったため、普段使用しない薬剤であった。血液内科病棟では滴下速度が変化する免疫抑制剤や抗がん剤を使用する頻度が高いため流量制御型輸液ポンプを配置し、速度変化が生じないように対応していたが、整形外科病棟では、そのようなリスクの高い薬剤をほとんど使用しないため、流量制御型輸液ポンプを配置していなかった。
改善策: ・滴下量に変化を起こしやすい薬剤一覧を作成し、周知する。
・当院採用薬品で滴下速度変化を起こしやすい免疫抑制剤、抗がん剤使用時は、流量制御型輸液ポンプの使用を推奨する。
・自然落下・滴下制御型輸液ポンプを使用する際は、定期的な残量確認をし、速度調整を行う。
・滴下制御型輸液ポンプから流量制御型輸液ポンプへと機種統一を図る。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 処方内容に不備があったため、錠剤分包機を一時停止し、疑義照会を行い、処方削除となった。錠剤分包機に送信したデータを削除する操作を行い、次の患者の調剤があったので錠剤分包機を再起動させた。薬剤は次の患者の薬品が包装され、包装に印字された内容は削除したはずの前患者データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が印字されていた。
背景・要因: 原因として、再起動時分包する薬品データは既に削除されていたが、印字データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が削除される前であったと考えられる。鑑査時、削除した患者データが生きているとは思わなかったため、包装に印字されているデータ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）をしっかりと確認・鑑査しなかった。
改善策: ・機器を全て信用するのではなく、必ず確認・鑑査を行う。IＤ・患者名・病棟・薬剤・用法・用量を処方箋・鑑査箋に従って調剤・鑑査を行う。
・修正したデータが受信されるのを確認した後、再調剤することを周知した。また、その旨の警告文を操作端末に貼布した。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 胸腔鏡下右上葉切除術後、疼痛管理にてEpi（硬膜外チューブ）挿入されていた。Epi抜去後、薬局に返納のため金庫を確認すると、当該患者とは別の患者名と日付がベセルフューザーに書かれていた。使用薬剤（アナペイン２８３mLフェンタニル１６mLドロレプタン１mL）に関しては、当該患者の使用薬剤で間違いはなかった。術後、病棟直帰時に薬剤名・患者名の確認は出来ていなかった。また、日々の受け持ち患者も薬液の残量・流量に関しては確認していたが、ラベルまでは見れていなかった。
背景・要因: 術後、病棟帰室時に薬剤名・患者名の確認が出来ていなかったため、４日間（抜去まで）発見できなかった。流量・残量・刺入部の確認だけでなく、薬剤名・患者名まで確認する必要があった。
改善策: ・手術室にて硬膜外麻酔を使用する際、医師にも患者名・薬剤名の間違いのないよう徹底して頂く。
・術後、直帰・ＩＣＵ経由にかかわらず、病棟に帰室した際には５Ｒの基本に基づき、患者名・薬剤名まで確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 粉砕指示の処方が出た。調剤者はザイロリックとラシックス（２０）の処方があったため２剤を混合して粉砕した。その散剤を分包する際、前回調剤歴を利用して印字したところ、誤って「ザイロリック１Ｔ、ラシックス（２０）１Ｔ、タナトリル０.５Ｔ」と印字されてしまった。タナトリルの印字は削除したが、ラシックスの印字が誤っていることに気付かず、訂正せずに鑑査を通してしまった。看護師が分包紙の印字が異なっていることに気付き、薬剤師に報告した。印字を訂正し直し、再び病棟に上げた。
背景・要因: 印字に対する注意が不十分であった。印字する際に前回歴をそのまま利用してしまった。分包紙に印字される薬剤名の文字の大きさが小さい。
改善策: ・処方箋の内容と印字があっているかよく確認する。
・粉砕の印字入力の際は、前回歴を利用せず最初から入力し直す。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師がモルヒネ水２０mg１０回分を処方し、調剤を行った。モルヒネ水は保存剤を添加しているので使用期限は１４日間である。モルヒネ水の水薬ラベルに使用期限を書く欄があり、１４日間の日付を記載しなければならないところ７日間の使用期限を記載し、緩和ケア病棟に払い出した。緩和ケア病棟の看護師の指摘により発覚した。患者に対しては使用前であった。
背景・要因: 日曜日で薬剤師が１人で業務をしていた。モルヒネ水の処方が出された時、他の患者のＴＰＮ製剤の医師への疑義照会を行いながら救急外来の処方も行っていた。
改善策: ・水薬ラベルの記載例の見本を作製し、水剤を調剤する棚の見やすいところに表示する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 急患で入院した患者の造影ＣＴを開始したところで、医師が造影剤の禁忌があったことに気付き、造影を中止し、単純ＣＴに変更した。患者にはその後アレルギー症状など出現しなかった。検査前には家族からアレルギーはないとの聞き取り情報であったが、前回の入院カルテと今回持参した紹介状には禁忌情報が記入されていた。外来カルテとコンピューターにはアレルギー情報は記入されていなかった。
背景・要因: 禁忌情報共有の不備。禁忌情報を入手した時には、外来カルテ・入院カルテ・パソコンに情報を記入、入力することになっていたが、出来ていなかった。コンピューターが導入されたのが２年前であるため、導入以降来院していない場合などはパソコン入力されていない可能性がある。禁忌情報を家族からの情報だけに頼ってしまい、紹介状や前回カルテの情報を確認していなかった。
改善策: ・患者の情報を得る時には、データベースだけでなくカルテの表紙のアレルギー情報は必ず確認する。
・緊急時は患者や家族からの情報（問診表）だけを鵜呑みにせず、カルテや身体的情報（ＭＲＩ撮影時などは、ペースメーカーや脳動脈クリップなどの手術の形跡など）から総合的に判断する。
・パソコンに入力されていない禁忌情報がある可能性がある事を院内に注意喚起した。見つけた人は、パソコン入力すると共に、医事課に情報を送り、他科の外来カルテにも情報を載せるようにしてもらった。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 脳血流シンチのダイアモックス負荷ありの検査で負荷を見逃し、ダイアモックス注射をせずに、安静脳血流シンチの検査を行った。医師付きで検査を始めたが、ＲＩ薬剤注射後に「ダイアモックスの注射をしたよね」と医師に確認され、負荷の検査であったと気付いた。医師と相談の結果、今回の検査は安静で成立させ、負荷は行わず様子をみることになった。入院ＲＩ検査の正規オーダーの流れで、日付未定オーダーをこの日に予約を組み、病棟に連絡票には検査項目に局所脳血流負荷と印刷されるが、具体的にダイアモックスの注射との指示は記入がなかった。当日電話でもダイアモックスの指示はせず、そのまま検査した。
背景・要因: オーダーの確認ミスである。背景としてダイアモックス負荷時のオーダーは、コメントにもダイアモックス負荷でという文書を入れる事が多いが、今回はダイアモックス文字は入っていなかった。オーダー項目名を見れば、局所脳血流負荷と入っているので分かるが、負荷の文字を見逃していた。
改善策: ・検査項目の名称を変えることで、見逃しを防ぐようにした。
・項目名称を局所脳血流（ＩＭＰ）ダイアモックス負荷に変更した。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: クラビット錠が処方されていた。問診票に妊娠の可能性ありとされていたが、確認を怠り医師に疑義照会せずに投薬してしまった。３日後、再診時に処方鑑査の際に発覚した。
背景・要因: 問診票の記載事項の確認漏れ。またクラビットのように妊娠の可能性のある婦人には禁忌の薬であるという薬剤の禁忌に対する認識不足もあったと考えられる。
改善策: ・問診表から禁忌の薬剤等が判別できるような薬剤のリストアップを行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 上腕から中心静脈カテーテルを挿入し、輸液ポンプとシリンジポンプを使用し点滴が施行されていた。ヒューマリンＲ４８Ｅ＋生食４８mL、１．５mL/hで１６時より施行されていた。４時間後、閉塞アラームが鳴り、訪室すると２時間前に確認したところよりシリンジが進んでいなかった。患者は右側臥位になっていること、右腕を頭の上に上げる動作が多かった。生食でフラッシュし再開。１時間後に再度アラームが鳴り、シリンジ内にメインが逆流し、１mL戻っていた。薬剤を作り直し、シリンジポンプも交換したが、更に１時間後アラームが鳴らず、全くシリンジが進んでいなかった。血糖測定結果より０．５mL/hに変更する。その後アラームが鳴らなく、８時間で３mLシリンジは進んでいたがシリンジの中に少し黄色いものが混じっているようであった。医師に報告し、投与方法が変更となった。
背景・要因: 患者は右上腕から中心静脈カテーテルが挿入されており、右側臥位をとることが多くカテーテルが右鎖骨で屈曲している可能性があった。シリンジポンプの流量が少なく、圧力が負けてしまったと考えられる。以前同じ事故が起こり、調査依頼したが、結果の周知の間に同じ方法でインシュリンが投与されていた。その後、シリンジポンプの解析では上腕ＰＩＣＣのため体位により閉塞した際、ポンプはボーラス注入を回避するよう作動するため薬液が戻るため量が進まないことが判明した。
改善策: ・シリンジポンプの使用を中止し、メイン内にヒューマリンＲを混注する方法に変更となった。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者が転棟する際、継続するべき注射指示がＳＰＤ（物流管理センター）への伝達ミスにより中止扱いになり、転棟先の病棟へ注射が配薬されなかった。
背景・要因: 本来転棟する際は担当薬剤師間で指示のやり取りをするはずが、誤ってＳＰＤを介して行なってしまったため発生した事例であると考えられる。
改善策: ・転棟する際の指示の有無は必ず担当薬剤師間で行う事を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 内視鏡検査前、患者に問診で狭心症の既往の有無を聞き、既往がないことを確認した上でブスコパンを投与した。しかし検査中、狭心症の既往がありブスコパン禁とオーダー表に書かれていたことが判明した。特に問題はなく検査を終了した。検査後患者の説明を行い謝罪した。その日の安全保持を看護師に指示し、本人にも安静をお願いした。翌日患者の状態に変わりがないことを確認し前日の経緯を説明し納得を得た。
背景・要因: 禁忌薬についてはオーダーできないシステムへの変更が理想であるが、１年半後にバージョンアップして新システムへ変わるまではできないので、ブスコパン禁とオーダー表に記載されたものを確認する。
改善策: ・薬を投与する者がオーダー表に記載する。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器ＬＴＶ-１０００使用中、コンセントが抜けかけておりバッテリー運転になっていた。
背景・要因: 機器に関する知識不足。
改善策: ・バッテリー運転になったときにわかりやすいよう、機器本体に注意喚起のラベリングをした。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気管内吸引施行後、ウォータートラップの水を廃棄した。一時的にＳＰＯ２は９４％まで低下するがその後ＳＰＯ２は９８％まで上昇したのを確認し病室を出た際に一回換気量が０になりアラームが鳴った。吸引実施し、人工呼吸器回路を確認するがＳＰＯ２は４０台、一回換気量も０のままであった。アンビュー等施行し、すぐＳＰＯ２は回復した。臨床工学士とともに人工呼吸器（ＶＥＬＡ）を交換した。
背景・要因: ウォータートラップのキャップの緩みがこのような事故に繋がるという認識がなかった。
改善策: ・ウォータートラップの処理後は、２人で確認を行い５分間は患者の側を離れない。
・人工呼吸器で、器械が異常と思う時は、Drコールと同時に手動で人工呼吸を開始する。
・挿管時は人工呼吸器使用時のトラブル対応について全員に周知する。
・主任３名が挿管時のバッグバルブマスクの使用について全員に指導する。
・「呼吸管理のための気道確保の方法と気管チューブの管理マニュアル」を再度全員が熟読する。
・人工呼吸器、ウォータートラップのトラブルの学習会を臨床工学士に依頼する（２回実施）。
・人工呼吸器装着中の看護手順の改訂をした。問題症例検討会で決定した。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の点検後、加温加湿器のスイッチをＯＦＦにしたまま、貸出可能にしていた。
背景・要因: チェックする手順がなかった。
改善策: ・点検後のチェック項目に加温加湿器項目を追加した。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 日中Ｔピースで過ごし、夜間は人工呼吸器を使用していた患者。医師の指示で２１時から人工呼吸器を使用する指示があった。人工呼吸器使用開始のため、他のスタッフと呼吸器の設定を医師の指示をもとにダブルチェックを行おうとした。その際、人工呼吸器の設定内容について不明な点があったため、医師に電話をかけ確認した。また、別の患者の危険行動があったため、一旦ベッドサイドを離れた。危険回避対応後、再度他スタッフとダブルチェックを行い、人工呼吸器使用を開始したが、加湿器のスイッチをＯＮにするのを忘れた。
背景・要因: 人工呼吸器の設定はダブルチェックを行い間違いがないことを確認したが、それに安心して加湿器を作動させることを忘れた。作業中に、中断しなければならない状態となった。ダブルチェックの機能が十分に果たされていない。ダブルチェックをした時点で作動されていなければダブルチェックをした意味がない。
改善策: ・深夜スタッフが交替後、加湿器が作動していないことに気付き電源投入した。
・呼吸器を使用する際、一連の作業として加湿器を作動させることを徹底する。
・加湿器作動についてもダブルチェックする。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＢｉＰＡＰ装着の患児。日中酸素投与下にて離脱した後準夜帯でＢｉＰＡＰ装着したが加湿器のスイッチを入れ忘れてしまっていた。次の勤務帯に設定を送る際に発見された。約６時間程加湿がかかっていなかった。
背景・要因: 装着時は忙しくダブルチェックはできていなかった。
改善策: ・呼吸器装着の際の設定の確認を徹底する。
・特にダブルチェックできない時は自分で２回確認するようにする。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器ＤＰＡＰ使用中の患児の加湿器が加温されていないことを勤務交代時に発見した。クベｰス交換を行った時に一度電源を落とした。再着したとき電源を押したがｏｎにはなっておらず、加温されていることを確認していなかった。１時間半ほど加湿されていなかった。
背景・要因: 加湿器の電源を入れ、加湿かける。
改善策: ・加湿の必要性を再認識し、人工呼吸器を使用する際は加湿がかかっていることを目で見て、指差し呼称し確認を徹底する。
・ベッドサイドをラウンドする際には人工呼吸器が正常に作動していることを確認する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 加温加湿器で使用中の呼吸器を、人工鼻使用の呼吸器に機器ごと変更したが、アラーム設定値が低く、回路が外れてもならない状態だった。翌日別のＭＥによって発見された。
背景・要因: ダブルチェックの仕組みがない。
改善策: ・機器交換した場合、当日中に別の技士でのダブルチェックを行う。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器を使用している患者であり、体動が激しいことから鎮静の為ドルミカムを持続的に使用していた。昼夜逆転傾向であり、日中覚醒させる為この日よりドルミカムを減量していた。低換気アラームが頻回に鳴り訪室すると、ギャッジアップしていた体が体動によりずれており、気切カニューレが抜けかけていた。
背景・要因: 患者の体勢保持が困難であることを予測できなかった。人工呼吸器を患者へ近付け、回路へ余裕をもたせていなかった。アラームが鳴った際、詰所に人はいたがアラーム音に気付かずすぐに訪室できなかった。
改善策: ・アラーム音があった際にはすぐに訪室しアラームの原因を探る。
・スタッフ全員がアラーム発生時には対応する。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 病棟から心臓カテーテル室に搬送され、緊急カテを行なった。ベッド移動し、人工呼吸器を病棟のポータブルタイプから心臓カテーテル室のものに接続したが、その際、病棟のポータブルタイプのＹピースが閉鎖式吸引チューブの吸引接続口のキャップに取り付けれられていたことが判明した。Ｙピースの接続先が間違っていることに気付いた病棟看護師がすぐに気管内挿管チューブに接続しなおした。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気切カニューレにて人工呼吸器管理していた。気管切開カニューレはＧＢアジャストフィットを使用中であった。数日前より声が出ると患者から訴えがあったが経過観察していた。耳鼻科にてカニューレ交換の際、アジャスターが緩んでおりカニューレが抜けかけていたと報告があった。
背景・要因: カニューレの挿入深度が分かるようにマーキング施行した。
改善策: ・勉強会など検討し知識、管理方法について病棟スタッフに浸透するようにしていく。
・マーキングの確認を徹底する。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者の家族がリモコンでベッドの高さを上げた際、酸素流量計の底に引っかかり、アウトレットへの差込口で折れたため、酸素が漏れた。シューと音がしたため、看護師が駆けつけ発見した。患者は車椅子乗車中であったため、酸素を別のアウトレットから供給し、影響はなかった。酸素供給業者に修理点検を依頼した。
背景・要因: ベッドに障害物を感知する機能と自動制御機能が備わっていないため、挟まれる可能性があった。
改善策: ・ベッドを上下し障害物がないか確認して安全な位置に設置するようにしているが、転落防止のため、壁に近づけて使用する場合もある。障害物感知と自動制御機能をすべてのベッドに備えるよう提案して欲しい。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 体位変換のため訪室すると患者がベッド頭側のフレームの穴に頭を入れていた。外傷はなかった。
背景・要因: 注入食後ベッドをフラットにしていた。安全保護帯も外していたため体が体動により上方へ移動し頭が挟まった状態になっていた。体動が激しかった。
改善策: ・ベッドフレームカバー・ベッド柵カバー作成し使用した。