Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: １）人工呼吸器本体と呼吸回路の接続部が外れた事例
具体的内容: １４時３０分に看護師は、体位変換と気管吸引を行った。その後、人工呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユニットから出た。１５時頃、臨床工学技士は人工呼吸器の作動チェックを行ったが異常はなかった。その時に患者は体位変換を希望したので、結核ユニットから出た所で看護師に伝えた。看護師は、薬剤の受領等があり直ぐに対応出来ず、その後記録室で指示受けを行った。記録室には複数の看護師がいた。１５時３１分にセントラルモニタのＳｐＯ低下アラー２ム、１５時３２分に無呼吸アラーム、１５時３６分に徐脈アラーム、１５時４１分に心停止アラームが鳴っていたが気付かなかった。１５時４７分に体位変換のため結核ユニット内に入ると人工呼吸器のアラームが鳴っていることに気付き患者の病室へ訪室すると、患者は心肺停止状態で呼吸回路が人工呼吸器本体部分より外れていた。
背景・要因: 結核ユニット内の人工呼吸器のアラーム音が記録室内に聞こえない構造となっていた。セントラルモニタのアラーム音に気付かなかった。結核ユニット内に看護師が不在となっていた。セントラルモニタのマニュアルがなかった。結核ユニット内での医療機器使用基準がなかった。
改善策: ・結核ユニット内で使用する人工呼吸器のアラームはナースコール連動にする。・結核ユニット内で看護師が不在とならない看護体制に変更する。・セントラルモニタのマニュアル及び看護手順を作成する。・結核ユニット内での医療機器使用基準を作成する。・結核ユニット内でセントラルモニタが確認できるようにする。
分類: ２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例
具体的内容: 臨床工学技士と担当看護師の２名で点検表を用いて点検を行った。臨床工学技士は、通常人工呼吸器の接続外れやリークを確認するために、呼吸回路の接続部位を押し込みながら点検し、設定値と実測値を点検表に記録している。患者が病棟へ転室した翌日、１１時５０分にシーツを汚染するほどの多量の排便があり、看護師２名で患者の体位を左右交互に側臥位にして、汚染した寝衣やおむつを交換していた。１２時２０分、患者のＳｐＯは１００％を維持していたが、何度目かの側２臥位の後、便汚染のために心電図モニタを外した１２時２１分以降からＳｐＯが低下しはじめ、２１２時２５分にはＳｐＯが７０～４０％と急激２に低下した。看護師は、患者を側臥位から仰臥位にして様子を見たがＳｐＯは改善しなかった。２間もなくして人工呼吸器のアラームが鳴動したため、看護師は気管チューブ辺りの接続が外れていないかを目視確認したが異常は認めなかった。その後もＳｐＯの改善はなく、１２時２６分に看２護師は患者に心電図モニタを装着した。１２時３１分に主治医が到着した時には、患者はＰＥＡの状態であり、その後心停止となった。主治医は、人工呼吸器が装着されているにも関わらず患者の胸郭が挙上していないことに気付き、人工呼吸器の設定を強制換気モードに変更した。しかし、患者の胸郭は挙上せず、異常を感じて更に注意深く確認した際に、人工呼吸器の加温加湿器と回路の接続部が外れていることを発見した。
背景・要因: 人工呼吸器のアラームが鳴動した時、看護師は人工呼吸器を確認したが異常に気がつかなかった。看護師は、人工呼吸器の回路が外れやすい部分（気管チューブと人工呼吸器の回路の接続部分辺り）を目視確認しただけであった。外れた回路が人工呼吸器の加温加湿器の上に載っているような状態であり、一目では分からなかった。また、回路が外れていた加温加湿器は、人工呼吸器の足元にあり、見えにくい位置にあった。看護師は、人工呼吸器のアラームが鳴動した際に、人工呼吸器のトラブルだとは思わず患者の死期が迫っていると判断して医師を呼んだため、用手換気を行わなかった。人工呼吸器のそばにはバッグバルブマスクを設置していなかったため、人工呼吸器のトラブルだと認識したとしても、直ぐに対応できるような環境にはなかった。ｅラーニング教材「人工呼吸器装着中の患者の看護」内に、救急用常時設置物品として、バッグバルブマスク、二股アウトレット、酸素流量計等が記載されているが、吸引時や体位変換時のバッグバルブマスク使用方法について説明していない。
改善策: ・事例を院内に紹介して周知するとともに、人工呼吸器のアラームの初期対応に関する教育を行う。・人工呼吸器のアラームに関するマニュアルを作成する。・人工呼吸器のそばには、バッグバルブマスクを設置するよう徹底する。・現在、安全対策ポケットマニュアル内に人工呼吸器のアラームに関する事項を記載しているが、看護師用のeラーニング教材では、アラーム対応等緊急時の対応に関する事項が不足しているため、当該事例において検証した内容をｅラーニング内に入れ込むように、看護部との調整を行う。
分類: ２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例
具体的内容: ２０時４０分頃、看護師Ａが他の個室患者の処置を終えドアを開けた際、モニタのアラーム音に気付いた。ナースステーションに戻ってＳｐＯモニタを見るとＳｐＯは１５％に２２なっていた。患者は、顔面蒼白、四肢紫色、呼名に反応なく、フレックスチューブと呼吸回路が外れていた。呼吸回路を接続し、他のスタッフを呼ぶためスタッフコールを押した。手元のＳｐＯモニタには値が出ていなかった。２看護師Ｂは、アンビュバッグで換気を開始した。看護師Ｃは、ＳｐＯが５０％台であり、気管内２の貯留音が著明であったため吸引を施行し、白色の粘稠痰が多量に引けた。アンビュバッグに酸素を接続し３Ｌで開始し、ＳｐＯは９７％まで上昇２した。看護師Ｄは、血圧測定し、心電図モニタを装着した。患者のＳｐＯは回復し、顔色が戻り、２開眼、口を動かす動作が見られた。
背景・要因: 人工呼吸器の回路外れを発見した約３０分前に患者の体位変換のため、フレックスチューブと呼吸回路を外し再装着していた。直後にアラームは鳴らなかったため、接続が甘く何らかの力が加わることで外れた可能性がある。接続が甘かったところに、人工呼吸器の送気か、呼吸回路がアームごと下がることで引っ張られ外れたことが考えられる。呼吸回路はアームで支えているが、アームの固定部分が緩んで下がってくることがあり呼吸回路が同じ位置で固定されていなかった事が考えられる。看護師Ａは他の個室患者の処置中で、部屋のドアを開いた時、アラームに気がついたが、他の看護師は休憩室や離れた病室で処置をしていたため、アラームに気がつかなかった。モニタの時間修正を定期的に行うように決まっていたが実施されていなかったため、モニタの時間と実際の時間にずれがあった。
改善策: ・アラームが出来るだけ鳴らないよう予防的、計画的に関わる対策と、アラームが鳴った場合の対策を立てる。・病棟看護カンファレンスを施行し、以下の点を病室に貼り出し、指さし呼称を行い確認する。（１）人工呼吸器が確実に患者に接続されているか（２）呼吸回路がアームに適切に固定されているか（３）人工呼吸器の内圧は通常の圧に戻っているか（４）消音ボタンを解除したか（５）ＳｐＯの値２・アラーム音が聞こえる場所に看護師を配置する。・処置時、患者の了解を得て部屋のドアを開けておく。・レンタル業者に連絡、人工呼吸器の回路を固定するアームの点検と緩んでいる物を交換した。・人工呼吸器のアラーム音の設定を確認し、全て最大になっていたが、機器の個体差があったため対応を依頼した。・モニタ類の時間修正の徹底を行う。
分類: ３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例
具体的内容: １１時１５分に、発見者がナースステーションの心電図モニタのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカレードとエコキャスの接続が外れていることに気付いた。モニタの履歴を振り返ると、１１時１０分ＨＲ：１４５ＳｐＯ：９２％２１１時１１分ＨＲ：１０９ＳｐＯ：６５％２１１時１２分ＨＲ：１０８ＳｐＯ：５０％２１１時１３分ＨＲ：９９ＳｐＯ：３８％２１１時１４分ＨＲ：８６ＳｐＯ：３１％２１１時１５分ＨＲ：４２ＳｐＯ：３１％２１１時１６分ＨＲ：３２ＳｐＯ：３１％２１１時１７分ＨＲ：６１ＳｐＯ：６９％２１１時１８分ＨＲ：９６ＳｐＯ：６９％２１１時１９分ＨＲ：１１５ＳｐＯ：７７％２１１時２０分ＨＲ：１１６ＳｐＯ：９０％２１１時１５分に発見者がアラームに気付くまでナースステーションには、看護師、医師は不在であり、廊下にも医療者はおらず、家族も不在であったため、異常アラーム音をキャッチする人はいなかった。
背景・要因: アラーム音は扉を開けていてもナースステーションから３つめの大部屋に入ってしまうと聞こえない状況であった。直前までバイタルサインを測定しており、アラーム音、モニタ設定等問題はなかった。重症個室の扉が閉まっていたことや、ナースステーションに誰もいなかった点が改善できると考える。
改善策: ・アラーム音がしっかり聞こえるように重症個室の入り口を開ける（プライバシーを守れるよう、衝立を使用する）。・患者は首を動かしており、気管切開チューブが抜けてしまう可能性をチームで共有する。・患者は首を動かしているため、頻回に見回り呼吸回路にテンションがかからないように、回路を調節する。・ナースステーションにスタッフがいる体制を作る。
分類: ３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例
具体的内容: １５時４５分ナースコールあり訪室すると患者は吸引を希望した。１５時４７分吸引施行し、実施前後のＳｐＯは１００％であり、むせ２込みはなく気管カニューレにフレックスチューブを接続した。接続時入りづらく、押し込んで右に回して片手で接続確認を行った。１５時５１分経管栄養の濃厚流動食を配るために訪室したところ、ベッドサイドモニタ上ＳｐＯは３０％ま２で低下し、気管カニューレとフレックスチューブが外れていた。患者は、チアノーゼ、眼球上転、顔面蒼白、呼名に反応なく、意識レベルＪＣＳ３００であった。発見と同時にアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気しながら看護師の応援依頼、医師に報告し、ＦｉＯを２５％から５０％２に上げて人工呼吸器に接続した。１５時５５分ＳｐＯは８４％、チアノーゼ消失、意識レベル２クリア、呼名に口パクで反応あり。１５時５７分ＳｐＯは１００％に回復したため、ＦｉＯを２２２５％に下げた。患者は、１５時４５分に看護師が吸引を行い接続確認したが、その直後に外れたと訴えた。
背景・要因: モニタ履歴と状況確認から、１５時４７分に吸引施行し、ＳｐＯは２１００％、気管カニューレとフレックスチューブを接続した。１５時５０分にＳｐＯは９５％に低下２し、接続外れが発生したと考えられる。１５時５３分にＳｐＯは２２９％、訪室した看護師が発見しアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気、応援要請した。吸引後、気管カニューレとフレックスチューブの接続確認がマニュアル通り両手で行われていなかった為、接続が甘く、外れたと考えられる。
改善策: ・ケア後の人工呼吸器接続について病棟全体でマニュアルを再確認した。・気管カニューレの取り扱い、接続方法の学習会を実施する。・病棟医療安全推進担当者が中心となり、全員の手技を確認する。・ケア後、気管カニューレの刺激により咳き込み、怒責が出現した場合は、咳き込みの症状が消失し、ＳｐＯ２値が安定するまでその場を離れない。・咳き込み、怒責があった場合は、再度フレックスチューブと気管カニューレの接続部を確認する。・ＬＴＶ１２００の検証結果、機器の異常は発見されなかった。
分類: ３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例
具体的内容: １４時１５分患児の検温後（ＳｐＯ１００％）２気管吸引と体位変換を施行し、電気毛布を気管カニューレの所まで掛け保温を行った。１４時３０分他の患児の散歩へ付き添うため看護師Ａに当該患児の観察を依頼した。１４時４０分頃時間注射終了のアラームが鳴ったため、看護師Ａは患児のもとへ行ったところ、人工呼吸器が外れていることを発見した。患児は、ＳｐＯ２８％、脈２拍触知不能、チアノーゼあり。近くにいた看護師Ｂを呼び、直ちにバギングを開始し、病棟内にいた医師を呼びＣＰＲを実施した。１４時４２分ＳｐＯ：９６％ＨＲ：１００回／分血圧：２１５８／９４ｍｍＨｇ、チアノーゼ改善する。主治医に状態を報告した。
背景・要因: 気管カニューレと人工呼吸器が外れていることに気付かなかった。ＳｐＯのアラームの下限値設定が２８８％で、アラームの音量設定が最低音量になっていたため聞こえなかった。前日に当該患児に使用中のモニタを他の患児に使用したため、アラームの設定を変えていたが、当該患児に使用する時にアラームの設定条件の確認ができていなかった。小児用ＥＴＣＯセン２サーが人工呼吸器に着いた状態で気管カニューレと外れていたため、人工呼吸器のアラームは鳴らなかった（小児用ＥＴＣＯセンサー２は、死腔削減のため、ラインが細く吸気圧のリークがない。気管カニューレ挿入部より常にエアー漏れがありリーク補正がかかっており人工呼吸器の漏れに対する感知が鈍くなっていた）。気管吸引後に患児から離れた時、人工呼吸器との接続を確認できていなかった。
改善策: ・人工呼吸器のアラームだけに依存しないで生体モニタのアラームへの対応を確実にする。・各患児のベッドサイドにアラームの上限下限を表示する。・始業前に経皮酸素飽和度や心拍のアラームの上・下限値及び音量のチェックをする。・気管チューブと人工呼吸器を外した後は確認を確実に行う。
分類: ３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例
具体的内容: ９時４７分頃訪室した際、ＨＲ５０台、ＳｐＯ２３０％台に低下、声掛けに反応しない患者を発見し、医師に報告した。医師はすぐに駆けつけるが、モニタ上ＰＥＡ波形に移行した。この時人工呼吸器の回路が気切口より外れている事を発見する。用手換気、胸骨圧迫を開始し、アドレナリン１ｍｇをＩＶし約３分後には自己心拍再開した。その後自発呼吸を認めたが、対光反射は無く、痛覚に反応しなかったため、脳への影響を考慮し低体温療法を開始した。２時間後に対光反射は回復し、ＢＩＳも９０まで上昇を認めた。その後、監視モニタの画像を確認したところ、９時２９分に患者が右手を拳上した際に、人工呼吸器の回路が引っ掛かり外れていたことが分かった。
背景・要因: 患者は、呼吸管理のためＩＣＵに入室し、ＩＣＵ入室後も軽快、増悪を繰り返していた。意識レベルはクリアであり、身体拘束は行わずナースコールも押せている状況であったため、担当看護師は９時頃訪室した際に声掛けのみ行い、他の患者のケアに入った。患者はベッドサイドリハビリを行っていたが、看護師は患者の右手が頭元まで上がるとは思っていなかった。また、前日も人工呼吸器の接続外れがあったが、すぐに対応し事なきを得ていたため情報の共有がされていなかった（自発呼吸はあるが、人工呼吸器の補助がないと数分でＳｐＯは低下する）。朝のケ２アや他の患者の入室時間と重なり、ナースステーション内で生体監視モニタを誰も見ていなかった。前室のある角部屋で人工呼吸器のアラーム音が聞こえなかった。また、使い慣れていない機種でアラームの音量が変えられることを知らなかった。人工呼吸器はリハビリの関係から右側に置かれていた。
改善策: ・報告、連携を強化する。・お互いのコミュニケーションを良好に保ち、声を掛け合う習慣を持つ。・日々変化する病態観察において、患者に視点を当て五感を育てる教育を行う。・医療機器のアラーム音の設定の見直し及び人工呼吸器チェックリストの検討（アラーム音の点検項目）を行う。・ベッド周囲の環境整備を行う。・人工呼吸器を患者の状況に応じた設置場所に置く。・身体拘束の時期や時間の検討を他職種を交えて行う。
分類: ３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例
具体的内容: ２２時３０分頃、ＢｉＰＡＰのアラームについて同室者から「さっきから何回も鳴ってうるさい、眠れない」と訴えがあり、看護師はアラーム音を６から３に下げて頻回に訪室していた。深夜勤務看護師に口答で伝えたが、記録には残さなかった。深夜勤務看護師は頻回に巡視した。患者はＢｉＰＡＰのマスクを外しているため、必要性を説明して装着した。時々起きあがりマスクの接続が外れていることもあり、その都度患者へ説明し装着した。翌日、朝食摂取時にカヌラにするとＳｐＯが４５％まで低下したため、ＢｉＰＡＰ２を装着しＳｐＯが９８％に上がったのを確認し２退室したのが８時頃であった。９時４０分に看護師がバイタル測定のため訪室すると、左下肢がベッド柵の隙間から出た状態で、ＢｉＰＡＰのマスクとホースの接続部が外れているのを発見した。
背景・要因: ＢｉＰＡＰのアラーム音量が下げられていたため、アラーム音がナースステーションに聞こえず、患者の異変に気づくのが遅れた。ＢｉＰＡＰはリース機器だったため、当院のものと違ってナースコールと連動していなかった。ＢｉＰＡＰのマスクとホースは、以前から接続外れがあったが、臨床工学科への報告はなく、外れをなくす工夫もされていなかった。ＢｉＰＡＰ使用中に外れることが多かった患者であるが、観察時間が１時間３０分程度空いた。事故発生時の連絡が遅く、共通報告ルートで実施されなかった。
改善策: ・巡回を含めて他種類の機器に関してもアラームを確認する。・ナースコールと連動していない機器に関しては、臨床工学科でアラーム設定が変更出来ないように機器に注意を表示する。・出来るだけ当院で使用している機器と同じものをリースし、アラーム対応できるようにする。・ＢｉＰＡＰの接続が外れる事に関しては、臨床工学科と連携を取って対策を行う。接続時に深く力を入れることにより外れにくくなるが、使用中の湿潤した状態での確認を行う。・患者がＢｉＰＡＰを外すことにより、ＳｐＯが下が２ることがあるため、ＢｉＰＡＰ使用の有効性と危険性について医師と認識を共有する必要がある。・ＢｉＰＡＰを使用している患者への医療チームによる対応が重要であり、カンファレンスでの情報共有を活発に行う。・申し送り前後の患者観察は重要であり、特にＢｉＰＡＰが外れやすいなどの状況が伝わっていない状態では見落としとなるため、伝達内容が漏れないような対策が必要である。・ＩＣＵ病棟は入室基準を持って患者を管理している。人工呼吸器使用患者に関する管理基準を作成し、原則、人工呼吸器使用患者はＩＣＵ病棟管理とする。・診療部としてはＢｉＰＡＰの適応を十分に検討、使用する時は患者に十分な説明を行い適応を判断する。
分類: レジメン登録／薬剤量間違い（過剰）
具体的内容: 患者は、小細胞肺がんの再発に対し、化学療法目的にて入院した。医師は、ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）の併用療法をＰＣからオーダし、Ｄａｙ８のＣＰＴ－１１（カンプト）を投与した。その後、約１０日間、患者には、化学療法による副作用（嘔気、下痢、骨髄抑制）が認められ、輸血、制吐剤、Ｇ－ＣＳＦ製剤の投与がなされた。骨髄機能が回復傾向となったため、次のコースについて検討するにあたって再度投与量を確認したところ、通常、ＣＰＴ－１１（カンプト）投与量は、単独投与の場合は体表面積あたり１００ｍｇ、併用療法の場合は体表面積あたり５０ｍｇだが、レジメン登録時に投与量設定が併用療法の場合も体表面積あたり１００ｍｇで登録されており、ＣＰＴ－１１（カンプト）が過剰に投与されたことに気づいた。
背景・要因: レジメン登録の際、薬剤師が誤って入力をした。必ず時間を置いてダブルチェックをしていたが、間違いに気付かなかった。患者の副作用症状が強く、次の治療の実施について科長に相談した際に、経験豊富な科長が気付いた。７ヶ月前に実施された電子カルテ移行に伴う新システム導入の際に、２年前までに実施されていた肺がん抗がん剤全レジメンにについて、薬剤部で入力し、診療科で正しく入力されたか確認する作業を行った。この際、小細胞肺がんにおけるＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）併用療法のＣＰＴ－１１（カンプト）の量が体表面積あたり１００ｍｇになっていたが気づかないまま登録した。
改善策: ・現在登録されているレジメンのチェックについて、提出レジメンの確認作業を各診療科で行う。・レジメン集および申請書類と、登録レジメンのリストの資料作成は薬剤部の対応とし、準備が整い次第、化学療法管理指導委員会委員長名で各診療科に依頼を行う。・新規登録されるレジメンは、電子カルテシステムへの仮登録（使用不可な状態で）後、申請医師とレジメン管理担当薬剤師で内容確認を行い、申請医師の押印または署名を取得した後にレジメン登録し運用を開始することとする。・新たな医療情報システム導入などで、データ移行を行う際は、レジメン内容が元のレジメン内容と同一であることを診療科と薬剤部との間で確認した後、運用を開始する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例はシステム変更時のデータ移行の際の問題である。特にベンダーが変わる時は要注意である。○システムは老朽化していくので、いずれデータ移行が必要になることを見据えて、レジメンの数を整理することを考えておくことが重要である。しかし、レジメンの登録ルールはあっても削除のルールはないことが多く、使用しないレジメンがそのままになっている場合がある。○本事例は薬剤師の疑義照会の対象にはなりにくい事例であろう。○間違いに気がついたきっかけが「経験豊富な科長に相談し・・」ということは着目すべき点である。本事例をもとに、間違いに気がつく仕組みを検討することも重要である。
分類: 処方／薬剤間違い
具体的内容: 患者は他院にて関節リウマチ、高血圧の加療をされ、高血圧に対して降圧剤であるノルバスクを内服していた。入院時に当院で処方する際に、本来ならノルバスクを処方するところをノルバデックスと間違えてオーダした。その後も、継続して入院中誤った処方をした。転院の際、紹介状にそのまま誤って記載されたため、転院先でも誤ってノルバデックスが内服された。２回目の転院先の施設で病名と内服薬が合わない事に気付き、家族より「母は乳がんなのか。施設の医師から聞かれた。」と当該医療機関に問い合わせがあり、間違いが分かった。
背景・要因: 降圧剤のアムロジンとノルバスクの採用を検討した当時は、ノルバスクとノルバデックスが似ている薬剤名という認識はなく、院内処方はアムロジンを採用することに決まった。その後、ノルバスクとノルバデックスの取り違えについて当院では認識していたが、ノルバスクを院内処方に採用していないため薬剤マスタの見直し等は行わなかった。よって、当院でコンピューターでのオーダの際に「ノルバ」の３文字で検索するとノルバデックスのみが検索される。初回入力した医師は、ノルバスクは高血圧の薬だと認識していたが、ノルバデックスについての知識はなかった。３文字入力して画面に表示されたノルバデックスをノルバスクと勘違いしてそのまま処方した。医師は、表示された「ノルバデックス」の文字が青色になっていたが、医師は、システム上、青色が「抗がん剤」を示していることを知らなかった。また、医師は入院時に家族のメモをもとに処方の指示を出したが、初期の処方入力と照らし合わせるためのメモなどは残していなかった。夜間の緊急入院であったため、薬剤師による持参薬の鑑別等の介入はしていなかった。その後、病名と薬剤が合わない事に気付きかけた看護師はいた。しかし、『今日の治療薬２０１０』でノルバデックスを検索したところ「抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬」のページに載っており、ノルバデックスは「ホルモン（抗エストロゲン薬）」に分類されていたため、患者の既往にある関節リウマチに対し「免疫抑制剤」「ホルモン剤」としてノルバデックスが処方されていると判断し、そのまま配薬した。
改善策: ・事例発生後、ニュースレターで院内採用の頭３文字が同一の医薬品例やオーダリング時の薬剤の種別について周知を行った。・初めて患者の内服薬を処方する際はより慎重に行う。・処方薬に疑問を抱いた場合は、速やかに周りに相談する。・全病棟に病棟薬剤師を配置し、病棟薬剤業務を開始した。夜間に緊急入院した患者は翌日の薬剤師、休日に緊急入院した患者は日直の薬剤師が対応し、基本的には全病棟の持参薬の鑑別を行っている。・初めて処方する際は、仮にメモ書きなどであったとしても、処方した内容と比較できる情報は保存し、薬剤師と情報を共有し、処方内容の確認ができるようにしておくことを周知した。・知識の薄い薬剤の処方をする際は、薬効などを調べてから処方することを研修医から教育する。・適応となる病名が無い場合は、処方が行えないようにオーダ画面の改善を検討する。・名称が類似する薬剤に対する注意をオーダ画面上で処方の際に提示する事等、改善を検討する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例が発生した医療機関では、オーダ画面の医薬品をハイリスク薬と色分けして表示する、という工夫を行っているが、医師は様々な施設で勤務することがあるので注意が必要である。色や見え方を変えるルールは全国規模で取り組まないと新たな危険を生む可能性があるため、「抗がん剤」などと文字で読めるほうが効果的かもしれない。○医療機関によっては、腫瘍用薬は他の薬剤とは別の画面から処方する、というシステムを用いているところもある。
分類: 処方／薬剤量間違い（過剰）
具体的内容: 子宮頸癌の術後リンパ節転移を認めたため補助化学療法として、ＣＰＴ－１１６０ｍｇ／ｍ２、ＮＤＰ８０ｍｇ／ｍ２の投与を開始した。当初は入院中のＤＡＹ８に投与予定であったが、退院の希望が強く退院した。外来化学療法の入力は入院中に行った。外来の処方画面にはＣＰＴ－１１／ＮＤＰセット登録がなく、ＣＰＴ－１１単剤（１００ｍｇ／ｍ２）の項目を選択し、投与量を減量しないまま処方、投与した。２日後、薬剤師より指摘を受け過剰投与に気付いた。副作用が強く出現する可能性があるために外来受診し、採血検査で異常所見がないことを確認した。下痢症状があるとのことで止痢剤を処方した。
背景・要因: ＣＰＴ－１１／ＮＤＰの外来投与用のセット登録が完了していなかった。投与量の確認をせずに処方した。診療録の投与量を確認せずに調剤確定した。外来化学療法はオーダリングシステムで入力すると薬剤部から部署に届けられ、担当者が確認の上、投与する。入力時には一度入力された内容を改めて担当医または上級医が確認しＯＫボタンをクリックする。投与量は従来単独で使用する投与量であったため、薬剤部は過剰投与量とは認識していなかった。本事例はオーダ時のダブルチェックが機能しなかったことが要因と考える。
改善策: ・腫瘍用薬を処方する時は自動計算だけでなく、電卓などを使用し、手計算を行い、入力画面と照合し投与量を確認することを徹底する。・症例毎に実施計画書に記載されている量を確認し、調剤決定することを徹底する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○入院、外来でレジメンは一括にすることが望ましいが、分けることもあり得るので、治療中に患者が入院から外来に移行する時は注意が必要である。○事例が発生した医療機関では登録した単剤のレジメンを更にアレンジできるようなシステムのようである。この様な運用方法は改善を検討したほうがよい。○レジメンの登録方法や追加機能の問題を見直すことを検討してもよいのではないか。
分類: 処方／薬剤量間違い（過少）
具体的内容: 患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。入院の際に関わった看護師は、患者の身長・体重を測定し、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に電子カルテに入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じたが、患者はやせ型の男性であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっている事を発見した。
背景・要因: 看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし、入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。
改善策: ・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値のダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、レジメン機能に身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、ワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○報告された改善策はシステムでの対応が検討されており、他の医療機関にも参考になる。○身長・体重は患者の治療に係る重要なデータという意識が看護師の中で薄いのかもしれない。○患者の身長・体重の入力は、複数人をリストごと入力できる、一括入力ができる等、システムによって様々な機能がある。入力の方法を決めておくのがよいであろう。○処方時に体重測定を行うのがよいであろう。
分類: 指示出し／投与速度間違い
具体的内容: ＡＭＬに対して、１０時にキロサイド２０００ｍｇ／２００ｍＬを３時間（６７ｍＬ／ｈ）で投与し、３時間空けて１６時にベプシドを投与する予定であった。しかし、キロサイドをメインルートから１２時間持続投与（１７ｍＬ／ｈ）してしまい、ベプシドを１８時まで２時間同時投与した。
背景・要因: レジメン個人注射指示票の表記が見にくかった。レジメン個人注射指示票を担当看護師と確認したが、指示票に「１日２回１２時間毎」と記載があり、１２時間持続投与と勘違いした。下の段に「注入時間３時間」とあったが、１２時間と思い込んでしまった。全量が２００ｍＬのため、医師は１７ｍＬ／ｈと手書きで記載し、「１２時間投与だから１７ｍＬ／ｈで」と言い、その指示に対して担当看護師も計算をすることなく従った。
改善策: ・準備時、レジメン注射指示票の用量、用法にマーカーを入れて強調し、薬剤名、投与量、投与順、投与時間を確認する。・実施時、指示票を用いて、２名で薬剤名、投与量、投与順、投与時間のダブルチェックを行いＰＤＡで認証し実施する。・レジメン個人指示票の印刷レイアウトを変更する（表示順の統一、用量、用法の強調などにより見誤りを防ぐレイアウトを検討する）。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○注射指示票は、文字数が限られており、長い名前の薬剤等は一行に入らない場合もある。改行するとどこに繋がるのか分かりにくかったり、見落としてしまいそうな見え方もある。レイアウトの変更の検討を含め、分かりやすい指示票にすることは重要である。○腫瘍用薬の投与速度はレジメンによって違いがある。薬剤ごとに一定の投与速度があるわけではないため、知識や経験を生かしにくい現状がある。
分類: 指示出し／中止時の投与
具体的内容: 有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止した。外来医師Ａは患者に中止を説明しなかったため、患者は抗癌剤投与のために腫瘍センターに行った。外来医師Ａは中止の記録をしていなかった。腫瘍センターの看護師は抗癌剤の処方が「実施可」の状態になっていないため、外来医師Ｂに問い合わせ「実施可」の入力をしてもらい、抗癌剤の投与を開始した。中止したことを知っていた外来看護師が電子カルテで投与されているのをみて、誤投与したことがわかった。抗癌剤投与は外来で診察し、医師が予め入力している処方に「実施可」の入力後、薬剤部で調剤し腫瘍センターで投与することになっている。
背景・要因: 外来医師Ａが患者に中止の説明、中止の記録をしなかった。外来医師Ｂが医師Ａに確認することなく「実施可」の入力をした。
改善策: ・判断した医師が「実施可」の入力をする。・看護師は判断した医師に確認する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○処方が「実施可」の状態になっていない場合、看護師が医師に確認する際のルールを明確にしておく必要がある。○事例の医療機関のシステムの詳細は不明だが、中止指示をする場合の、あるべき流れが不明である。情報伝達の過程でどこに問題があったのかが分かるよう、業務の工程や背景・要因が分かると分析に役立つだろう。
分類: 指示受け／支持療法の間違い
具体的内容: 化学療法目的にて入院中、白血球減少のため、白血球減少治療薬のノイトロジン注を投与していた。白血球の増加がみられ、医師は中止の指示を出したが、指示を出した時点で処方箋の中止処理を行わなかった。翌日、看護師は処方箋と薬剤を確認した。注射ワークシートには患者の名前がなかったが、オーダを確認しなかった。前日の白血球は１００００あることは確認していたが、本日注射があるものと思い込みそのまま実施した。実施後、実施サインを入力する際、中止になっていることが判明した。
背景・要因: 薬の作用に関する知識不足があった。前日中止になっているにもかかわらず、伝達がなされていない情報伝達不足があった。中止時、マニュアルに沿った処方箋処理・薬品処理が出来ていなかった。
改善策: ・情報伝達を徹底する。・マニュアルを徹底する。・薬品に関する知識を習得する。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤は前日に病棟に届いており、当日に中止するような状況は混乱を起こしやすい。中止の指示の場合、処方は中止しても指示とリンクしない場合がある。看護師が何を基に患者に投与する薬剤を確認するかは、医療機関によって様々であるが、リアルタイムの情報が反映されるもので確認するのがよいだろう。○薬剤師がデータをチェックするなど、看護師と連携ができるとよいだろう。
分類: 調剤／薬剤間違い
具体的内容: 不妊症治療のために産科・婦人科医師がホルモン剤のデュファストン錠５ｍｇを処方するところ、薬剤部が間違えて乳癌治療剤のフェアストン錠４０を調剤した。患者が１回１錠朝・昼と２回の計２錠を服用した。交付２日後に、患者本人が違う薬剤であることに気付き薬剤部に連絡が入った。
背景・要因: 処方は、デュファストン錠（５ｍｇ）３錠分３朝・昼・夕１４日分であったが、フェアストン錠（４０ｍｇ）を全４２錠取り揃え調剤した。ハイリスク薬であっても通常は前回処方を毎回確認はしていない。処方されたデュファストン錠は普通薬であったため、薬剤名は黒文字であった。一方、フェアストン錠は劇薬であったため、薬剤名は赤文字で書かれ、ハイリスク薬であることを示す「Ｈ」の文字が付いていたが、抗がん剤であることを示す表示はなかった。薬剤は使用頻度別に並んでおり、当該事例のデュファストン錠やフェアストン錠は使用頻度の少ない棚に他薬剤（ルナベル配合錠ＬＤ、ジュリナ錠０．５ｍｇ）を挟んで配置されていた。「デュファストン」「フェアストン」と名前が類似した薬剤が同一棚の同一列に配置されていた。薬剤棚と調剤の作業棚が離れているため、薬剤師は処方箋を見ながらピッキングを行っていなかった。また、調剤スペースが狭くなってから、ピッキングしたその場で薬袋に入れることがあった。本来であれば、処方箋監査、調剤、調剤鑑査はそれぞれ別の薬剤師が行うことになっているが、急いでいたため、処方箋監査と調剤を同一人物が行い、最終鑑査のみ別の薬剤師が行ったので２名で担当していた。調剤鑑査を行った薬剤師は、処方箋の薬剤名を確認したが、薬袋に入っていた薬剤の錠数（４２錠）のみ確認しただけで薬剤名を確認しないまま、鑑査を終了した。交付する際、薬剤師は患者とともに薬剤を確認せず（患者に薬剤を見せず）、そのまま渡し、説明や指導はしなかった。
改善策: ・調剤の手順を遵守する。また、調剤時の指差し声出し確認を周知徹底させ調剤室のリーダーが1日2回10時・14時に見廻り確認する。実行できていない場合は、その場で注意する。・名前が類似した薬剤の同一列を禁止し、同じ棚におく場合は棚段を２つ以上離すことで取り間違いをしないように薬品配置の見直す。・使用頻度に関わらず、類似した名称の薬剤は離れた場所に配置することにした。・抗がん剤については棚の薬剤名に紫色のラインを引き、他の薬剤と区別がつくよう、フェアストン錠は抗がん剤の入っている引き出しに移動した。・抗がん剤の薬剤のラベルは、薬剤名に紫色のラインを入れ、他の薬剤と区別できるようにした。・他のハイアラート薬についても同様の対応をするために準備をしている。・交付窓口での患者との薬剤確認は、ハイアラート薬のうち特に誤薬が重大な事故に繋がる薬が処方されている患者を対象に行なう。現時点では人員・施設の問題もあり全処方の確認をすることが出来ないため、まずは当事象が発生した産科婦人科より開始する。・患者のプライバシーを考慮したカウンターレイアウトの変更及び患者動線の変更を行い、段階的に拡大させ全科全処方に対応出来るように進めてゆく。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤の名称類似は、頭文字が同じ場合が多いが、ホルモン剤の「デュファストン」と乳癌治療剤の「フェアストン」は末尾の３つの文字が同じであるため類似しているというパターンである。○「デュファストン」と「フェアストン」の取り違えについては、製薬企業から注意喚起が出されている３）。○薬剤棚については、薬剤名を入れずに番号で管理するほうが間違いを起こしにくいという考え方もある。○改善策で「棚の薬剤名に紫のラインをひく」とあるが、色では意味が伝わりにくいので、「腫瘍用薬」と記載するのも一案である。
分類: 調製／薬剤量間違い（過剰）
具体的内容: 開始５日目の抗がん剤調製リーダーは、１１時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一されていなかったため、前日の調製方法を参考にしようと思い、前日（４日目）の調製記録を確認した。その際、４日目のフルダラ静注用（５０ｍｇ／Ｖ）が、２倍量の３０ｍｇで調製されていたことに気付いた。それ以前の調製記録や前日の調製担当者に確認を行い、主治医に４日目のフルダラ静注用が（１５ｍｇの）２倍量の３０ｍｇで調製されていたことを報告し、指導医、主治医、抗がん剤責任薬剤師、担当看護師より患者の両親に謝罪するとともに、経緯や調製手順、今後予測される副作用（骨髄抑制、肝・腎機能障害の可能性）、副作用確認のために採血を行う旨の説明をした。なお、フルダラの投与期間は、６日間を予定していたが、４日目に２倍量で投与されたため、総投与量を合わせ５日間で投与終了する方針となった。
背景・要因: フルダラの小児用のレジメンはなく、成人用のレジメンを使用していた。フルダラ静注用の添付文書に「通常２．５ｍＬの注射用水にて溶解し（フルダラビンリン酸エステル２０ｍｇ／ｍＬ）、体表面積により計算した必要量を取り、日局生理食塩液１００ｍＬ以上に希釈する」とあるため、成人用レジメンは大塚蒸留水２．５ｍＬ、生理食塩液１００ｍＬが初期設定になっていたが、医師はフルダラを１０ｍＬの蒸留水で溶解し、３ｍＬ取れば計算しやすいと思い、蒸留水の量を２．５ｍＬから３ｍＬに変更した。１日目から５日目までの調製記録を確認した結果、薬剤師によって調製方法が３通りあった。（１）１日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水３ｍＬで溶解し、そのうち０．９ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした。（２）２日目、３日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水２．５ｍＬで溶解し、そのうち０．７ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（添付文書に準じた調製方法）。（３）４日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水５ｍＬで溶解し、そのうち１．５ｍＬ取るところ３ｍＬを取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（フルダラ静注用を２倍量投与した際の調製方法）。調製方法（溶解液量や量り取る量）については、個々の薬剤師の裁量に委ねていたが、多忙時に様々な計算を行っていたことがミスの原因の一つと考えられた。調製を行った薬剤師は、抗がん剤溶解後の濃度の計算につき、暗算で行ったため計算ミスをした。混合指示書の記載内容をチェックした鑑査者も同じく電卓を使わなかったため、記載された調製方法でよいと判断した。本来であれば、１）調製方法の計算と指示書への記載２）１）の記載した内容のチェック３）記載内容をチェックしながら抗がん剤を調製４）出来上がった注射薬に異常がないか、調製方法に間違いはないか等の最終チェックを３名ないし４名で行っている。４日目は休日で調製件数が少なかったことから２名で対応した。その結果、薬剤師１名が１）、４）、もう１人の薬剤師が２）、３）の手順を行うこととなり、チェック機能が十分に機能しなかった。また、計算方法が同じで、かつ両者ともに暗算で行ったこともあり、思い込みにより間違いに気づくことができなかった。
改善策: ・「抗がん剤溶解液一覧」を改訂し、凍結乾燥製剤の各製剤の添付文書に記載された溶解液と溶解液量を併記した。・計算間違いによる調製間違いを防止するためにすべての抗がん剤で溶解後の濃度も併記した。・溶解液の計算・確認を行う際は、必ず電卓を使用する。・調製方法の計算者は濃度計算による計算方法で計算を行い、その鑑査者は調製記録に印字される比例係数を使用した「溶解液量×比例係数＝採取液量」の計算を行う。・調製方法の計算、記載内容の鑑査、調製、最終鑑査の一連の手順については常に３名以上で行う。・ヒューマンエラーを回避するために、溶解液量や採取液量の計算をコンピュータ上で自動的に行うシステム導入の検討を始めた。・電子カルテ上の薬剤師連絡事項を有効に活用し、薬剤師同士で調製方法や注意事項などの情報が共有できるよう検討を行っている。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤師は、自分のやりやすい溶解方法を選択する傾向がある。薬剤師が実際に調製しているところをチェックするのは難しい。溶解の計算式は調剤鑑査によりチェックされるが、本事例は機能しなかった。○薬剤師により溶解方法が違うことについては、薬剤部で検討すべきことであろう。○間違いに気がついたきっかけは、過去の計算式を参考にしようと見直したことであり、このように記録を確認したことは改善策の参考になるだろう。
分類: 患者への説明・指導／投与日・日数間違い
具体的内容: １０：３０Ｂ－ＬＢＬＢＦＭ９５寛解維持療法中、ＴＩＴのため入院し、担当医より外泊退院可との指示あり。１５：１７担当医の退院時処方オーダあり。日勤担当看護師は患者の退院療養計画書を出力し、退院準備を始めた。１７：４０日勤担当看護師は外泊・退院チェックリストをもとに退院の準備を行ったが、退院処方はまだ病棟に届いていなかった。日勤担当看護師は病棟会へ出席のため、退院療養計画書と退院時処方渡しを遅出看護師に依頼した。１８：３０依頼を受けた遅出看護師は、退院時処方が病棟に届いたので父親と本人の元へ行き、退院時処方を薬袋に記載の通りに説明し渡した。母親は家の事情で先に帰宅していた。その後、患者は父親とともに外泊退院した。＜退院時処方＞１）バクタ配合錠３錠１回１．５錠（１日３錠）１日２回（朝・夕）食後１５日分週３回内服２）ロイケリン酸１００ｍｇ４５ｍｇ１回４５ｍｇ（１日４５ｍｇ）１日１回眠前３５日分３）メソトレキセート錠２．５ｍｇ１回２５ｍｇ（１日２５ｍｇ）１日１回（朝）食後５日分４）カイトリル錠１ｍｇ２錠１回２錠（１日２錠）１日１回（朝）食後５日分５日後の午前、担当医より、看護師長へ「患者の母親より口内炎ができて痛いと言っていると電話があった。確認すると、遅出看護師からメソトレキセートを毎日飲むよう言われて飲んだようだ。母親は週１回飲む薬だと知っているはずであり、今までそのように飲んでいた。疼痛が改善しないようであれば来院するように伝えた」とのこと。退院時、退院処方の薬袋に記載の通り説明して渡したことがわかり、メソトレキセート錠の過剰投与がわかった。カルテには退院療養計画書の記載の中に「メソトレキセートは週１回内服してください」とあった。しかし、指示、処方にはコメントの記載はなかった。病棟担当薬剤師に持参薬確認時の状況を尋ねると、母親は週１回の内服は理解できていたとのこと。薬剤師の持参薬確認時のコメントにも記載はなかった。夕方担当医が母親に電話したところ、発熱があるとのこと。ＦＮの可能性あり、血球確認のために翌日来院するよう伝えた。翌日、患者は、口内炎悪化、食事がとれないことから母親とともに外来を受診した。
背景・要因: 週１回投与する薬剤などの処方は、医師が処方する際にコメント欄に入力することになっており、コメントは処方箋や薬袋で確認が出来る。しかし、今回はオーダした際に、内服方法についてコメント入力されていなかった。看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することになっているが、していなかった。退院処方を渡す看護師が、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明していなかった。退院療養計画書の内服についての記載内容と、処方箋に相違があったが、医師に確認しなかった。看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解していなかった。今回は、継続処方であったため、薬剤師による疑義照会はなかった。しかし、初回処方の際に疑義照会しており、その時の医師の回答が「母親に説明して理解しているから大丈夫です」であったため、その後も、同じ処方オーダのまま本事例に至った。
改善策: ・患者は薬袋を見て内服するため、医師は、処方をオーダする際に、内服方法に指示がある場合は必ずコメントを入れる。・看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。・看護師は、外泊退院の場合は、外泊時に余裕を持って退院処方を患者に渡せるよう、退院処方はできる限り早めに出してもらうよう医師に依頼する。・医師は、外泊退院の場合は、薬剤の最終搬送が１６：００であるため、１５：３０までには処方を入力する。・退院処方を渡す看護師は、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明する。退院療養計画書に内服についての記載がある場合は、退院処方と照らし合わせて内容を確認する。内容に相違がある場合は必ず医師に確認する。・業務を依頼された看護師は、自分が最終実施者であると同時に責任も依頼されたということを認識して行動する。・看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解する。疾患の知識、プロトコールについての知識を深めるために勉強会を行う。・病棟では多種の抗がん剤を取り扱っているため、病棟でよく使う抗がん剤の取り扱いや基礎知識を深めるために担当薬剤師を交え勉強会を行う。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○改善策に「看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。」とあるが、本事例では薬袋をダブルチェックしても、誤りに気がつかなかった可能性がある。どの場面で何を確認するのか、明確にしておくとよいだろう。退院処方薬の薬袋と退院時の指示として出されている内容を照合するのがいいのではないか。○薬剤師の疑義照会の際、医師より「母親に説明して理解しているから大丈夫です」という回答をもらうだけではなく、処方オーダのコメントをいれることを依頼する等、具体的な疑義照会の方法を検討するとよいだろう。○メソトレキセートのように休薬が必要な薬剤に関して、処方箋に投与日の記載がない時は、薬剤師が医師に疑義照会し、週○回であることを薬袋に記載するように取り組んでいる保険薬局もある。
分類: 実施／対象者間違い
具体的内容: 患者Ａはアービタックスを使用したレジメンで外来化学療法中であった。チェアを使用する患者はベッドサイドテーブルがないため、中央テーブルに指示書と薬剤を置いて、投与管理を行っていた。１１時頃患者Ａは１人で来室し、６番チェアでＣＶポートから前投薬開始となった。１１時２４分頃、患者Ａが前投薬が終了したことを看護師に伝えた。看護師は中央テーブルにあった患者Ｂ（８番チェア）に使用するアリムタを患者Ａに使用すると思い込み、中央テーブルの患者Ｂの指示書のバーコードでＰＤＡの注射実施確認をした。また、患者Ａの足元に置いてある点滴台の位置からラベルを見せて「患者Ｂさんですね、アリムタを始めます。ポートなので逆血の確認がいりませんね。全開で点滴します」と説明した。患者Ａも「はい」と返答したため、看護師は患者Ｂのアリムタを患者Ａに接続し投与を開始した。１１時３０分頃、患者Ａが他の看護師に点滴ボトルの名前が違う事を指摘、誤って接続されていることに気付いた。
背景・要因: 入室時の患者による名乗り確認は行っていたが、実施前の名乗りによる確認を行っていなかった。ＰＤＡは導入されているが、患者認証用のバーコードには患者基本カード（紙）を用いている。２名で管理を行っているが、チェアサイドは、患者の状態が見えないため、薬剤更新などの投与中の管理に集中するために、中央テーブルに薬剤や指示箋を並べ、患者と離れた場所で認証を行い、ＰＤＡが有効に機能しなかった。発生時、ベッドが満床（８床）であり、看護師２人で投与管理を行っていた。末梢確保の介助や点滴の更新、リーダー業務が重なり多重業務となっていた。
改善策: ・患者の確認は、患者自身の名乗りで確認し、基本カード、指示箋のネームホルダー上の氏名を確認後、化学療法中は首からかけ、薬剤投与はネームホルダーのバーコードによる３点認証を行い、実施する。・治療中は、オーバーテーブルもしくは床頭台上に、基本カード、注射指示箋、薬剤、問診票を置く。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○バーコード認証システムがあるにも関らず、患者と離してバーコードを中央のテーブルで一括管理することは、輸血や他の薬剤でも起こりうることである。○外来患者についても、化学療法や内視鏡検査などの際は、入院患者と同様にネームバンドを発行し、患者認証に使用している医療機関もある。
分類: 実施／投与経路間違い
具体的内容: メソトレキセート１２．５ｍｇを髄腔内に、キロサイド７３．６５ｍｇを静脈内に注射予定であった。メソトレキセートとキロサイドは薬剤部で調製され、各々１０ｍＬのシリンジに入った状態で、「抗癌剤無菌調製明細書」が印刷されたそれぞれ別の薬袋に入れて払い出された。「抗癌剤無菌調製明細書」の上段には薬袋に入っている薬剤の処方内容が、下段にはそれ以外の当日行われる処方が印字されており、髄腔内注射の際に、下段に記載された薬剤（メソトレキセート）を薬袋内の薬剤（キロサイド）と誤認した。投与時には取り違えに気づかず、後にキロサイドを静脈内に投与しようとした際、髄腔内に投与すべきメソトレキセートが薬品棚に残っており、髄腔内にキロサイドが入ったことがわかった。
背景・要因: 抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように薬剤部・医療情報部に依頼する。
改善策: ・抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には投与量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。・コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。・開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。・薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように、薬剤部・医療情報部に依頼し改善した。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○改善策に挙げられている薬袋の表示を分かりやすくすることも重要だが、薬剤部で調剤の際、投与経路の違う薬剤に関して、シリンジの色を変える等、血管から注入する薬剤と区別したシリンジを準備をすること等を検討するのもよいだろう。例えば、シリンジの色の区別は医療機関内での取り組みであり万全ではないが、「血管に注入しない薬剤に透明なシリンジを使用しない」という取り決めを院内で行っている医療機関もある。○英国では、化学療法で髄腔内注入に使用するシリンジの接続部を変える取り組みをしている。このような取り組みは全国規模で検討されることが必要であろう。
分類: 実施に伴う確認・観察／薬剤の血管外漏出・血管炎
具体的内容: 外来で２４Ｇ留置針を挿入し、治療開始時逆血・痛み・腫れがないことを確認し治療を開始した。１４時５３分エピルビシンに交換した。１４時５６分血管に沿って痒みと硬結を伴った膨隆疹があったが、逆血があったことから、主治医は血管内投与が出来ていると判断し、点滴漏れはなく静脈炎と認識し、治療続行となった。エピルビシンの副作用で投与時の静脈炎や疼痛は多くみられており、患者も今までの治療で同様の症状があったため、点滴終了時の発赤については経過観察とした。１６時２０分左手背が所々褐色になっているため再度主治医が診察した。患者は患側に留置針を入れるのは嫌とのことだったが、医師より説明があり納得し、右手に留置針を入れ替え治療再開し終了した。トラブルのあった左手は様子観察とした。以降３週間は患者からの連絡はなく、治療日に左手の患部の痛み・発赤・腫脹が強く、皮膚潰瘍の形成がみられ皮膚科受診となった。皮膚潰瘍の範囲が明確になってきており、拘縮が残る可能性もあり得るとの見解で治療が開始となった。
背景・要因: 患者には、医師、看護師からも後日連絡し皮膚科の受診を説明していたが、コンタクトはなかった。抗癌剤の副作用について理解はあり、家庭の事情で忙しいことや、過去にも静脈炎の疼痛を経験していることから、受診まで我慢していたのではないかと推測される。外科や外来点滴治療室では静脈炎と判断し血管外漏出の予防として対応しており、その観点からすれば、院内の抗がん剤の血管外漏出の対応マニュアルどおりに実施されており、対応に問題はないものと考える。血管外漏出があったか否かについては、院内報告がなされた時点での皮膚科の見解は、現状からみて静脈炎だけでここまで重症化するとは考えにくく、抗がん剤が何らかの理由で血管外に漏れていた可能性は否定できないとのことである。
改善策: ・看護師に確認したところ、１６時２０分に確認された左手背が所々褐色（オレンジレンジ色）だった状態はしばらくして消失したとのことであったが、この時点で漏れを疑うべきであったかどうかを検証する必要があり、検討している。
専門分析班・総合評価部会の議論: ○腫瘍用薬の血管外漏出は、予防の視点と、早期発見・対応の視点が重要である。すべてを防ぐことは難しいので、早期発見し重症化させないことが重要である。○手背の静脈からの投与は皮膚が薄く薬剤の漏出が起こりやすいので、腫瘍用薬の投与は可能な限り避けたほうがよいだろう。○エピルビシンは起壊死性抗癌薬であり、炎症性抗癌薬と区別して、血管痛が出ただけですぐ抜去する、と取り決めをしている医療機関もある。○事例は、２４Ｇの留置針で手背から起壊死性抗癌薬を投与しており、血管外漏出や血管炎に対する観察が重要である。
分類: 同じ成分の薬剤の重複投与
具体的内容: 入院時に持参薬を確認した際、ミグシス錠が他の薬剤と一包化されていたため、看護師はミグシス錠の確認ができなかった。担当医は、持参薬は使用せず院内で処方することを入院時担当看護師Ａに伝え、テラナス錠を１日２回７回分処方した。翌日、看護師Ｂは持参薬があることに気付いたが、持参薬内服の指示が出されていないため、担当医に持参薬内服の指示を依頼した。担当医は、前日にテラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。
背景・要因: 入院時担当看護師Ａは、使用しないことになった持参薬に何のコメントもつけず、他の看護師の目につくところに保管した。担当医は、テラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。
改善策: ・院内で処方した場合には、持参薬を使用しないことを処方箋コメントに入力し注意喚起する。