Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: 患者はメトホルミン塩酸塩錠を服用しており、かかりつけ医からの紹介状に記載はあった。患者自身が記載した造影ＣＴ検査の問診表の「糖尿病薬はありますか」には「はい」に丸を付けていたが、「服用している糖尿病薬名」の項目は記載がなかった。外来担当医、画像診断医師、診療放射線技師も確認を怠り、ヨード造影剤を投与して検査を実施した。誰も休薬の指導を行わず帰宅した。検査４日後、無尿・嘔吐等の症状が出現し、検査の結果、乳酸アシドーシス、急性腎不全にて緊急入院となり、緊急透析を施行した。
背景・要因: 当該事例は土曜日の当日緊急ＣＴ検査の依頼であったが、他の曜日や予定ＣＴ検査の場合でもチェックが出来るようなシステムになっていなかった。２年前に薬剤部からＤＩニュースは発行されているが、医師は知らなかった。メトホルミン塩酸塩錠を投与している患者への内服中止・再開の説明について、外来では検査指示を出した医師から行うが、検査の同意書記載時や、検査後の外来診察時など、どのタイミングで行うかは医師により異なる。また、ヨード造影剤投与後のメトホルミン塩酸塩錠の休薬期間について、知らない医師も数名いた。入院中は医師もしくは薬剤師から説明をしている。後発医薬品であり当院採用ではなかったので誰も気が付かなかった。問診表に不備があったが、医師、診療放射線技師が確認をしていない。また、問診表に検査後の内服に関する説明をしたかどうかが分かる工夫はしていない。本来、紹介状は外来担当医が診察時に確認をし、問診表は検査施行時に画像診断科医師及び診療放射線技師が確認をする決まりである。造影ＣＴ検査を行った患者に対し、看護師もしくは診療放射線技師より、異常出現時は時間内であれば検査室、夜間帯であれば時間外外来に連絡するよう説明している。
改善策: ・セイフティトピックスを発行する。・造影ＣＴ検査の問診表を改訂する。・画像診断センターに日本医学放射線学会ホームページで情報提供されているポスターを掲示し活用する。
具体的内容: 門脈塞栓術目的で入院予定となる。入院当日は朝食摂取可だったので糖尿病薬内服可と外来で説明した。入院後、糖尿病薬がメトグルコ錠で、治療時に造影剤使用のため検査前後各2日間休薬が必要と薬剤師から指摘された。
背景・要因: 治療当日の入院だが、朝食を食べて良いという指示があったのでメトグルコ錠も内服してよいと思った。造影検査時の休薬について意識が及ばなかった。
改善策: ・検査内容により内服薬中止の有無を確認する。
具体的内容: ＣＴ検査の前後４８時間は抗糖尿病薬メトグルコ錠の休薬指示があった。本人持参の薬は看護師管理としていたが、患者は退院処方の中からメトグルコ錠を取り出して内服していたことが分かった。
背景・要因: 退院処方内に中止中のメトグルコ錠を入れたまま患者に渡してしまったこと及び、内服を自己管理にしたり看護師管理にしたりと統一されていなかったことが要因である。
改善策: ・自己管理が難しい患者の場合、中止中のものは退院処方でも本人には渡さず、退院処方の薬袋に「中止中、○月○日～内服開始」などと患者本人に分かるようにメモを貼るなどして再発防止に努める。
具体的内容: 医療機関Ａにてヨード造影剤使用のＣＴ検査をした後、医療機関Ｂにて高血糖の為、メトグルコ錠が初めて処方された。メトグルコ錠交付時に造影剤使用時はメトグルコ錠を服用していると医師に伝えるようにと指導したところ、本日、医療機関Ａにてヨード造影剤を使用しＣＴ検査をしたと判明した。メトグルコ錠は、ヨード造影剤との併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、造影剤使用後４８時間空けることを添付文書にて確認し、医療機関Ｂに疑義照会した。メトグルコ錠は２日後から服用開始となった。
背景・要因: 医療機関Ａは、ＣＴ検査の後、患者に説明の用紙は渡したが、ヨード造影剤を用いたＣＴ検査をしたことや、メトグルコ錠との併用についての注意喚起は医療機関Ｂに行わなかったと思われる。
改善策: ・医療連携は必要だが、薬剤師としてもメトグルコ錠服用時にＣＴ検査をする場合の注意をするようにしていく。
分類: 手術
具体的内容: 手術終了後、後頚部の皮下ドレーンを頚部に２ヶ所固定していた。腹臥位から仰臥位に体位変換し退室用ベッドに移動する前に、気管チューブ、末梢静脈ライン、動脈圧ライン、膀胱留置カテーテル、皮下ドレーンが抜去されないように位置の確認を行った。診療科医師３名、麻酔科医師１名、看護師２名でゆっくり体位変換を行ったが、皮下ドレーンが退室用ベッドの角に引っ掛かり抜去された。
背景・要因: テープ固定はマニュアル通り２ヶ所に行っていた。体位変換およびベッド移動前に、全てのドレーン・チューブの長さが足りるか、引っ掛かりがないか確認した。手術台と退室用のベッドの位置関係の確認が不十分であった。他スタッフとの連携が不足した。
改善策: ・体位変換およびベッド移動前は、手術台と退室用のベッドの位置、ドレーン・チューブの位置やたるみを他スタッフと共に確認する。
分類: 手術
具体的内容: 手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施するために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰臥位にし、リカバリーベッドに移乗することとなった。普段は、手術台の中央から患者を一旦端に寄せて、９０度身体を回転させたところで止め、腹臥位から仰臥位に、回転しながらリカバリーベッドへ移乗していた。移乗は６名の医師・看護師で行った。麻酔科医師Ａは手術台側の患者の頭側、整形外科医師Ｂは患者の上半身付近、看護師Ｃは下半身付近に立った。麻酔科医師Ｄは移動するリカバリーベッド側の患者の頭側、整形外科医師Ｅは上半身側、整形外科医師Ｆは下半身側に立った。整形外科医師の「移動の準備は良いか？」との声かけで、手術台の中央からリカバリーベッドへ一度に患者を回転させて移乗した。その際に、手術台の患者の頭側付近（整形外科医師Ｂの近く）に掛けていた採尿バッグを移動しなかったために、チューブが引っ張られ、蒸留水１０ｍＬが入ったまま膀胱留置カテーテルが抜去された。尿道から少量の出血が認められたため、医師は尿道損傷を疑い、直ちに圧迫止血した。数分後には出血は認められなくなった。泌尿器科当直医が診察し、膀胱留置カテーテルを再留置して、手術を継続し終了した。
背景・要因: 手術予定時間を超えていることもあり、急いでいた。体位変換に６名の医師・看護師が関わっていることで、誰かが確認しているだろうとお互いに思っていた。チューブ類が少なく注意する気持ちが散漫になっていた。麻酔科医師が研修医であり、移動時の声かけ、先導ができなかった。麻酔科医師も整形外科医師の率先した行動に追随してしまった。
改善策: ・移動時・体位変換時のタイムアウトの手順を作成し、その手順に沿ってチューブ類の確認を行い、移乗をする。
分類: 検査・処置
具体的内容: ＣＴ検査のため、医師３名、看護師１名で用手換気にてベッドごとＣＴ検査室へ出棟した。医師が患児の身体、頭、気管チューブを持ち、ベッドからＣＴ検査台へ移動した。左右の手背に点滴ラインを挿入中であり、看護師、診療放射線技師は、点滴ラインやモニタの移動をしていた。ＣＴ検査中は医師２名が付き添った。２０時３５分に検査が終了した後、患児をＣＴ検査台からベッドに移動するために体を持ち上げた際、医師は蘇生バッグを気管チューブに接続したまま患児を移動した。この時、医師は指で気管チューブを固定しておらず、抜去となった。ＳｐＯは１００％と低下はなかっ２た。医師が呼吸音を確認し、チューブが気管内に入っていないと判断した。急遽、バッグバルブマスク換気にて病棟に帰室した。２０時４３分に再挿管し、以後ＳｐＯは９９％にて経過した。２
背景・要因: 多くの職種が患児に関わっており、移動時のリーダーが誰か曖昧なまま移動を行った。それぞれが十分に声をかけず、お互いの行動を把握せず移動を行った。蘇生バッグを気管チューブにつけたまま移動をした。
改善策: ・蘇生バッグを気管チューブから外して移動する・テープでの固定だけでなく、移動時は指で気管チューブの固定をしっかりする。・移動時はお互いに声をかける。
分類: 入浴
具体的内容: 入浴介助後、スタッフ４名で患者を浴用ストレッチャーからベッドへ移動した。看護師１名は患者上半身の浴用ストレッチャー側、業務技術員（看護助手）１名は患者足元の浴用ストレッチャー側、看護師１名と准看護師１名がベッド側に立っており、看護師が患者の身体にバスタオルを掛け、採尿バッグを患者の腹部の上に乗せた。移乗は２段階で行い、まず、ストレッチャーからベッドの端まで移動し、次にベッドの中央まで移動した。２回目の移動の直前、業務技術員（看護助手）がストレッチャーの柵付近に採尿バッグのチューブが引っ掛かっているように見えたため「待って」と声をかけたが間に合わず、移動してしまった。患者が「痛い」と訴えたためバスタオルを外して確認すると、バルーンが膨らんだまま膀胱留置カテーテルが抜けており、尿道口から少量出血しているのを発見した。
背景・要因: 浴用ストレッチャーからベッドに移動する際に、採尿バッグの位置は確認していたが、採尿バッグのチューブの確認をしていなかった。患者の体格が大柄だったため、勢いをつけて移乗動作を行った。業務技術員（看護助手）が、採尿バッグのチューブが引っ掛かっていることに気付いて声を出したが間に合わなかった。膀胱留置カテーテルの抜去防止のためのテープ固定を行っていなかった。患者の身体にバスタオルを掛けていたため、膀胱留置カテーテルの挿入部の観察が出来ていなかった。
改善策: ・移動前のカテーテル類の確認は、目視だけでなく手でチューブをたどって確認する。・安全確認の責任者である入浴介助の看護師は、チューブの長さは移動動線で余裕があるかどうかの確認を行う。・全員で患者の全身や周囲を声だし確認し、安全が確認されたらリーダ－の声掛けによって静かにゆっくりと、観察しながら移動する。・スタッフ全員が移動時に同じ項目を確認できるように、チェックポイントをリストアップし、脱衣室に掲示する。・移動動作中は、移動だけに専念するのではなく、患者の表情を観察する担当者と、チューブ類から目を離さない担当者など役割分担し、様々なリスクに対しての安全を確保する。・膀胱留置カテーテルは抜去防止のためにテープで固定する。
具体的内容: 救急搬送され、重篤な非ＳＴ上昇型前壁心筋梗塞のため入院し、カテーテル治療を行った。翌日早朝、急激な血圧低下をきたし蘇生を行った。急変の原因検索のため血液検査とＣＴ検査を行い、出血などがないことを確認した。血液検査で高カリウム血症に気付き、急変の原因と考えＣＨＤＦの準備を進めた。しかし、高カリウム血症による不整脈などは起こっていなかったため、別の原因があると考えた。再度、血液検査結果を確認した際に血糖値１３ｍｇ／ｄＬであることに気付き、血糖値を補正したところ、血圧が上昇した。しかし、意識の回復は無く、その後、死亡した。
背景・要因: パニック値の場合、臨床検査技師は主治医に連絡することがマニュアル化されている。主治医に連絡がつかない場合は、各病棟や外来の看護師に連絡することになっていた。臨床検査技師は、病棟（ＩＣＵ）に連絡すれば、医師も看護師もいるので主治医に伝わると思い、直接連絡しなかった。医師に連絡すると場合によっては怒られることがあった。看護師は、血糖値が１３ｍｇ／ｄＬであると連絡を受けた際、患者は心肺蘇生中であったため、状況を見て報告しようと思った。しかし、その後、報告することを忘れた。報告忘れに気付いた時には夜勤から日勤への勤務の引き継ぎ時刻となり日勤看護師へ伝えたが、日勤看護師は医師に伝わっていると思い、医師へ報告しなかった。
改善策: ・検査結果がパニック値の場合、主治医に直接連絡する。・主治医に連絡がつかない場合、内科系患者は内科系当直医師、外科系患者は外科系当直医師に連絡する。
具体的内容: ９：３０、血糖値がパニック値の３８ｍｇ／ｄＬであったため、９：３３に検査部から外来へ連絡した。臨床検査技師は、応答したクラークに対して「緊急連絡値の報告です。グルコースが３８と低値です。主治医への報告をお願いします。」と伝えた。クラークは、当該患者の検査結果を出力し、「検査部よりグルコース３８と連絡がありました。確認願います。」と記載しカルテ棚に置いた。９：４５に看護師がカルテ棚の用紙に気付き、すぐに担当医へ連絡したが通話中であった。看護師が患者を探して確認したところ、患者は低血糖症状を自覚し飴玉を摂取していた。
背景・要因: 臨床検査技師が「緊急連絡値（＝パニック値）」と伝えた際、クラークは「異常値」と理解したが、緊急性があると思っていなかった。緊急連絡値の連絡体制等の院内の手順書がなく、臨床検査技師が外来や病棟に電話連絡していた。
改善策: ・検査値がパニック値であった場合の報告手順を作成し、周知する。・その後作成した「パニック値（緊急連絡値）連絡体系図」では、該当する外来診療科または病棟に電話し、緊急を要する検査値のため、主治医に至急連絡するよう伝えることにした。
具体的内容: 肺腺がん（脳転移、副腎転移、骨転移）と診断された患者に対し、全脳照射施行後、抗がん剤の投与を行っていたが、ＰＤ判定となり中止した。次の治療としてクリゾチニブ５００ｍｇ／日が開始となった。【医師】クリゾチニブ開始後、４回目の血液検査の結果では肝酵素の軽度上昇はあったが、問題となる数値ではなかった。５回目の血液検査の結果でＡＳＴ２１１ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴ１８１ＩＵ／Ｌと上昇したが、ビリルビン値は０.３ｍｇ／ｄＬと上昇はなく、全身状態が良好なこと、抗がん剤の効果が得られていたことから医師は経過観察とした。４日後の６回目の血液検査は退院日と重なったため、医師はキャンセルしたつもりであったが、退院の調整がうまくいかず血液検査がキャンセルされていなかったため実施された。血液検査の結果が出る前に退院手続きが完了していたため、医師は血液検査を行ったことに気付かず、結果を確認しないまま患者は退院した。退院後１１日目、初回の外来を受診した際に、ＡＳＴが１,４４３ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが２,３６２ＩＵ／Ｌ、ビリルビン値２.１ｍｇ／ｄＬであり、確認すると退院日の血液検査の結果はすでにＡＳＴが１,０９６ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが１,４４３ＩＵ／Ｌに上昇していたことに気付いた。医師はクリゾチニブを中止し、入院加療とした。【臨床検査技師】６回目の血液検査は午前１１時に初検結果が出たが、複数の項目が前回値より上昇していたため臨床検査技師Ａは再測定を行った。昼休憩のため臨床検査技師Ａは臨床検査技師Ｂと交代した際、医師にパニック値の連絡をしていないことは引き継がなかった。臨床検査技師Ｂは同時間帯に他の測定器の試薬が無くなり、その対応も行ったためパニック値であることを見落とし、医師への報告はしなかった。【看護師】退院日当日に患者を受け持った看護師は、朝の情報収集の時点で血液検査を行っていることに気付かず、結果の確認をしないまま退院処理を行った。【薬剤師】薬剤師は患者にクリゾチニブが開始となった後、効果や副作用をモニタリングし、また血液検査の結果に異常がないかなども確認していた。しかし退院日当日の指導では、退院後の服薬説明に重点を置いていたため血液検査の結果が出ていることに気付かず、結果を確認しなかった。
背景・要因: 【医師】血液検査のオーダをキャンセルしたと認識し、退院日のデータの確認をしていなかった。抗がん剤は致死的な副作用が起こるという認識が不足していた。また、病棟内での情報共有が不足していた（退院予定時間より早く退院しており、診察ができていなかった）。【看護師】退院日に検査オーダがないかチェックできていなかった。【臨床検査技師】臨床検査技師Ａは、パニック値の場合、再測定する前に医師に連絡・確認することになっていたが、今回は再測定を優先した。臨床検査技師Ｂは、他の測定器の試薬補充に気を取られて、再測定の結果が出た時点でパニック値の報告を見落とした。結果値の判断は、システム上で前回値との比較、基準値のチェック、パニック値のチェックなどが設定されているものの、最終判断は人の目によって確認していた。臨床検査技師が交代する時に、確実な引き継ぎが行われていなかった。パニック値の対応について、項目や数値などは結果を確認する端末付近に掲示されており、対応を促す体制は考慮されていたものの、再測定よりも前に一旦連絡することが周知されていなかった。【パニック値の報告の流れ】１．原則として、当該検査の依頼医または担当医に直接電話連絡する。２．依頼医または担当医が不在等のため連絡が取れない場合は、以下の対応とする。１）外来患者・平日の診療時間内は、各科の緊急患者対応当番の医師に報告する。・平日の診療時間外および休日は、各科の当直医師に報告する。２）入院患者・平日日中は病棟の各科の医師に報告する。・夜間・休日は各科の当直医師に報告する。
改善策: ・退院当日に検査オーダが出ていないか確認する。・血液検査や画像検査を行った日の退院は原則やめる。・検査当日に退院せざるを得ない時は、検査結果を確認してから退院オーダを出す。・新規薬剤や希少疾患に対する薬物治療の際には、命に関わる副作用が出る可能性があるという認識を持ち、短い間隔で経過観察を行う。・以前に副作用が出現した場合は、より慎重に経過観察を行う。・患者の検査日やデータの把握に努める。・退院日に血液検査を行った場合は、患者が退院した後でも検査結果を確認する。・パニック値報告に関する取り決めを徹底するよう、再度周知する。・パニック値が認められた場合、結果登録時に警告ウインドウが展開し、検査項目名と結果が表示され確認を促す設定を追加した。・パニック値を認めた場合には、必ず複数のスタッフで認識を共有する。・担当者が交代する場合には、現在行っている検査の状況を確実に引き継ぐ。・引き続き、パニック値報告台帳に、いつ、誰が、誰に、何を報告したかを記録に残す。・経口抗がん剤などのハイリスク薬を服用している場合には、退院時指導の前に検査値の再確認を行い、副作用の早期発見に努める。・パニック値を認めた場合、薬剤部にも連絡されるシステムを検討する。
具体的内容: 患者は、持参薬のホスレノールＯＤ錠を服用していた。手術当日、ＩＣＵへ入室し、術後２日目に持参薬がなくなり、当院採用薬のホスレノールチュアブル錠へ変更となった。週末であり、ＩＣＵ担当薬剤師は患者に面談する機会がなかった。術後４日目、患者はＩＣＵから病棟のＨＣＵへ転棟した。ＨＣＵでは状態の悪い患者が多く、病棟薬剤師による面談指導は行っておらず、処方内容の確認のみ行っていた。術後１４日目にＨＣＵから一般病室へ移動した。術後１５日目に病棟薬剤師が服用方法について患者に確認したところ、ホスレノールチュアブル錠を噛み砕かずに服用していたことが判明した。術後２日目から術後１５日目の昼までに３８錠内服しており、術後１４日目の腹部Ｘ線画像上１１錠、術後１６日目のＸ線画像上４錠が残存していた。
背景・要因: 当院採用薬のホスレノールチュアブル錠はホスレノールＯＤ錠とは異なり、噛み砕いて服用する必要がある錠剤であった。医師・看護師は、チュアブル錠の用法の理解が不十分であった。持参薬から当院採用薬へ切り替える際、患者は噛み砕いて服用するように説明・指導されていなかった。薬袋やＰＴＰシートに噛み砕いて内服するよう注意書きがあったが、医療者管理であったため、気付けなかった。病棟薬剤師は、患者がＨＣＵに入室している間に処方の確認は行っていたが、直接患者に面談する機会がなかった。
改善策: ・チュアブル錠（咀嚼錠）は、噛み砕いて服用する錠剤であることについての注意事項の周知を行う（医療安全管理ニュース）。・院内採用薬をホスレノールＯＤ錠へ変更する。
具体的内容: ヘパリンナトリウム注１４．５ｍＬ（１４，５００単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで持続点滴を行っており、午前中にヘパリンのシリンジを交換した。昼過ぎから、患者は口渇・動悸を訴え、血液検査（血糖測定は含んでいない）を行ったが、カリウム値が低値である他に異常はなかった。翌朝、患者は嘔吐後に意識消失した。血液検査の結果、血糖値１４ｍｇ／ｄＬと低血糖であり、血中インスリン濃度が１０５７μＵ／ｍＬと異常高値であった。持続点滴を中止し、薬液成分を検査したところ、インスリン製剤の混入が判明した。薬剤の調製を行った看護師がヘパリンとインスリンを取り違え、ヒューマリンＲ注１４．５ｍＬ（１,４５０単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで約２２時間投与していたと考えられた。
背景・要因: ヘパリンおよびインスリンが使いかけの状態で、同じ冷所の一段違いの棚にそれぞれ保管されていた。薬剤の調製を行った看護師は、バイアルの取り違えに気付かず、インスリンを生理食塩液に混注した。ダブルチェックをした看護師は、クリーンベンチの隣で抗生剤を調製しながら確認作業を行った。生理食塩液はボトルを見て確認したが、インスリンのバイアルはよく見ていなかった。
改善策: ・看護師による薬剤調製時のダブルチェックを標準化し、チェックリストを作成した。・ヘパリンとインスリンの余剰分を冷所に保管していたが、冷所保存が必要なインスリンとの取り違えを避けるため、今後はヘパリンの残薬は保管せず、破棄することにした。
具体的内容: 研修医は、降圧薬（ニカルジピン）の点滴投与中の患者が尿意を訴えたため、点滴のクレンメを閉鎖せず輸液ポンプから外し、トイレへ移送した。その間に降圧薬が急速投与された。
背景・要因: 研修医は輸液ポンプの取り扱いに不慣れであった。輸液ポンプから点滴を外す前に、点滴ラインのクレンメを必ず閉じる手順が遵守できていなかった。
改善策: ・研修医に輸液ポンプから点滴ラインを外す際の手順を周知する。・輸液ポンプから点滴ラインを外す前後に医師、看護師の複数で確認をする。
具体的内容: 患者は、安静時は４Ｌ／分、労作時は５Ｌ／分で経鼻カニューレで酸素投与されていた。１０時３０分にナースコールがあり、看護師Ａが訪室した。トイレに行きたいと言われ、看護師Ａは携帯用の酸素ボンベの残量が１０ＭＰａであることを確認し、経鼻カニューレのチューブを中央配管から酸素ボンベに繋ぎ替え、酸素流量計を５Ｌ／分に設定した。トイレまでの歩行に付き添い、終わったらナースコールを押すよう説明し、トイレから離れた。１０時３５分にトイレからナースコールがあり、看護師Ｂがトイレから病室まで付き添った。病室に到着後、患者から、「お風呂に行くかもしれない」と言われたため、経鼻カニューレは携帯用の酸素ボンベに繋いだまま退室した。１０時４０分にナースコールがあり、看護師Ｃが訪室した。患者より呼吸苦の訴えがあり、酸素ボンベを確認するとバルブが閉まっており、酸素が投与されていなかったことが判明した。
背景・要因: 前回使用後、バルブを閉じた後に酸素ボンベの圧力計を「０」にしていなかった。使用前にバルブを開栓しなかった。移動中、患者のそばを離れる前に酸素ボンベの残量、流量、チューブの接続等の確認が不十分であった。
改善策: ・酸素ボンベの取り扱いに関する取り決め事項（看護手順）を再確認する。・使用後は、（１）バルブを閉じる、（２）圧力計の目盛が０になるまで酸素を放出する、（３）酸素流量計（フロー式）のつまみを閉じる（ダイヤル式の場合はダイヤルを０に戻す）、という手順を再周知する。
具体的内容: ２２時１５分に肺炎にて入院し、酸素、点滴等で治療を開始したが、換気不良のため気管挿管をした。その後、人工呼吸器を接続し、ＳＩＭＶＦｉＯ：５５％２に設定した。加湿の指示がなかったため、人工鼻を使用した。その後、２３時頃より加温加湿器の使用を開始したが、人工鼻を外すのを忘れた。８時４０分に臨床工学技士が訪室した際、気道内圧上限アラームが連続して発生し、患者は咳き込み、ＳｐＯ：８９％で、人２工呼吸器と同調していなかった。人工呼吸器の設定はＳＩＭＶ＋ＰＳ、一回換気量は３８０ｍＬであった。呼吸回路を点検したところ、人工鼻が接続されていることを発見した。人工鼻は水分を多く含んだ状態となっていた。
背景・要因: 人工呼吸器の使用時に加温加湿器と人工鼻を併用した。
改善策: ・人工呼吸器のチェックを確実に実施する。・臨床工学技士による教育とカンファレンスを継続する。
発生場面: 処方・指示
具体的内容: 肺移植後の感染に対してデノシン点滴静注用を投与することになった。医師は１２５ｍｇ／ｂｏｄｙを投与する予定としたが、重症系システムに５００ｍｇ／ｂｏｄｙと指示を入力した。投与開始後、重症系システムの投与指示を確認していた病棟薬剤師が過剰投与であることに気付いた。その時点で約２００ｍｇが投与されていた。
背景・要因: 当院のＩＣＵでは薬剤のオーダは基幹システムを用いて行い、薬剤の投与指示は重症系システムで行う。今回、基幹システムではデノシン１２５ｍｇ／ｂｏｄｙと処方し、薬剤を取り寄せた。しかし、重症系システムの指示を５００ｍｇ／ｂｏｄｙと入力したため、過剰投与された。基幹システムは、過剰投与の処方をブロックする機能を有しているが、重症系システムではブロックできない。病棟薬剤師は、注射薬については重症系システムのみを確認している。
改善策: ・ＩＣＵの重症系システムと基幹システムの連動、もしくは基幹システムにＩＣＵの重症系システムを統合することが必要であるが、現時点での対応は難しい。
報告事例: 医療事故情報
発生場面: 処方・指示
具体的内容: 朝から開始の内服薬（リボトリール、アミオダロン、ニコランジル）とフランドルテープが基幹システムで処方され、前日の準夜帯に薬剤部より薬剤が届いていた。準夜から深夜勤務者に申し送りを行う際に、ＧＡＩＡの指示簿に朝から開始されるそれらの薬剤の投与指示がないまま申し送りを行った。深夜勤務者はＧＡＩＡに指示がないため、投与をしなかった。
背景・要因: 患者は、胸部大動脈全置換術後に病棟でうっ血性心不全となり、呼吸状態が悪化して前々日にＩＣＵへ入室した。当日朝から内服薬が再開される予定であった。
改善策: ・基幹システムでオーダされ、薬剤部より届いた薬剤についてＧＡＩＡの指示簿に指示が入力されているかすぐに確認する。・翌日から開始であっても、医師に前もって指示を入力してもらう。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
発生場面: 処方・指示
具体的内容: オノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解して投与していた。流量が多くなったため、オノアクト５０ｍｇ３Ｖを生食５０ｍＬに溶解して投与することになった。ＧＡＩＡの指示はオノアクト１５０ｍｇに変更され、溶解濃度が変更になっていた。しかし、担当医師はオノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解する内容で点滴をオーダしていた。ＧＡＩＡの指示と基幹システムのオーダが違うことに気が付き、オノアクトを過少投与していたことに気付いた。
背景・要因: 頻脈に対してオノアクトを持続投与していた。
改善策: ・ＧＡＩＡの指示内容と基幹システムのオーダが違っていないか注意して確認する。・点滴のｍｇ数まで確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
具体的内容: 直腸がんの術後１日目、３８度台の発熱が継続し、医師へ報告したところ、メチロン注１Ａの投与指示が重症系システムに入力された。この時、医師、担当看護師は基幹システムでアレルギーの有無を確認しなかった。日勤看護師への引き継ぎの際、日勤看護師から、患者にはピリン系のアレルギーがあることを指摘され、アレルギーのあるピリン系の薬剤を投与したことが分かった。医師へ報告し、全身観察および経過を観察したが、異常なく経過した。
背景・要因: 当院の基幹システムは富士通であり、重症系システムはＰＩＭＳを使用している。基幹システムでの薬剤処方は、アレルギーのある薬剤を入力するとアラートが出る。ＰＩＭＳとの連携はなく、ＰＩＭＳでアレルギーのある薬剤を入力してもアラートは出ない。医師はＰＩＭＳに指示を入力する際に、看護師は実施時に、アレルギー情報を確認するようにしているが、確認をしなかった。
改善策: ・基幹システムとＰＩＭＳの連携が必要であり、システム要望書を提出し、ＰＩＭＳの担当者と打ち合わせを行い、今後システムを変更する予定である（現在システム変更には至っていない）。・確認を徹底するように再周知した。しかし、ヒューマンエラーをゼロにすることは難しく、システムの変更が必要である。
報告事例: 医療事故情報
具体的内容: 授乳のためにベッドサイドに母乳を持って行き、ペアの看護師と指示内容を確認した。指示量より５ｍＬ少なかったが、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量に相違があったために不足していると思い込み、基幹システムのオーダ量を確認せず、母乳４５ｍＬに普通ミルク１３％を５ｍＬ追加して授乳を開始した。確認の際にＰＩＭＳの指示画面で児の名前と投与量を読み上げたが、指さし確認は行っておらず、児の母乳だと思い込んでいた。授乳中にホットキャビネットに１６時分の児の母乳が残っているのをペアの看護師が発見し、再度確認すると違う母親の母乳を授乳していた。その時点で哺乳瓶には１０ｍＬ残っていた。
背景・要因: 児は授乳前から啼泣していることが多かった。児は全量経口哺乳することが出来ているが、消化不良があり、ＮＧチューブを留置して、授乳前に胃内残渣を確認していた。
改善策: ・相互確認を行う場合は指さし確認を徹底し、思い込みが起きないような確実な相互確認を行う。・ミルクの指示を受ける場合は、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量を確認するように徹底する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
具体的内容: ＧＡＩＡの指示でペプタメンスタンダードを注入した。２１時、夜勤看護師が食事オーダを確認すると、基幹システムではアイソカルに変更になっていた。しかし、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。また、看護師は医師から変更の連絡を受けていなかった。
背景・要因: 看護師が情報収集した時には、基幹システム、ＧＡＩＡともに注入食はペプタメンスタンダードであった。２１時、夜勤看護師が基幹システムの食事オーダを確認した際、夕方からアイソカルに変更になっていたが、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。
改善策: ・医師は指示を変更した際、担当看護師またはリーダー看護師に報告する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
具体的内容: 患児（ＡＢ型）に輸血をするため、医師は「ＲＣＣ－ＬＲ２２単位を３０ｍＬずつ分割」とコメントを入れてオーダした。輸血部では、無菌的に３０ｍＬずつ４袋に分割し、４日に渡って１袋ずつ投与日にＮＩＣＵに搬送し、すべて投与された。残りのＲＣＣは元の袋のまま保管していた。１２日後、医師は２０ｍＬのＲＣＣを６ｍＬ×３回、２ｍＬ×１回に分割して投与する予定とした。２０ｍＬを分割して投与する場合、ＰＩＭＳに指示を入力する際には実施タイプを「持続」とすべきところ「１回」を選択した。その後、医師は輸血部に電話した。輸血部では、残りのＲＣＣから無菌的に２０ｍＬを１袋に分割し、放射線照射後にＮＩＣＵに搬送した。医師は、ＲＣＣを６ｍＬずつ３本と、２ｍＬを１本の計４本のシリンジに分注した。その際、別の医師とダブルチェックしながら薬袋ラベルに輸血のロット番号シールを貼付し、その薬袋ラベルをシリンジに貼付して冷蔵庫に保管した。１９時、準夜看護師Ａは薬袋ラベルのバーコードと患者のリストバンドのバーコード照合を行い、ＲＣＣの投与を開始した。勤務交代時の申し送りの際、看護師Ａは深夜看護師ＢにＮＩＣＵで輸血をしている患児は現在１名だけであることを伝えた。翌日１時、看護師ＢがＲＣＣを更新する際、冷蔵庫の左扉を開けたところ、赤色のトレイが２つあり、下のトレイは空で、上のトレイにＲＣＣが分注されたシリンジが３本入っていた。看護師Ｂは輸血をしている患児が１人だと聞いていたため、他の患児の輸血が残っているとは思わず、上のトレイからシリンジを１本取り出した。看護師Ｂは、ＰＩＭＳの経過表の画面でシリンジを照合しようとしたが、照合画面に進まなかった。そのため、医師の指示の出し方に問題があると思い、あとで指示を出し直してもらおうと考えてシリンジを交換した。バーコードで照合ができないため、看護師Ｂは手書きで実施記録に「０：２１ＲＣＣ－ＬＲ６ｍＬシリンジ交換実施」と記録した。７時３０分頃、看護師ＢはＲＣＣを更新した。この時も照合画面に進まなかったため、バーコードでの照合を行わなかった。８時に日勤看護師Ｃに申し送りを行い、投与中の輸液、薬剤、輸血の投与量や残量をダブルチェックした。１１時頃、家族面会時に、他患児（Ｏ型）の輸血が誤って患児に投与されていることが家族からの指摘で判明し、直ちに投与を中止した。１本目のＲＣＣは患児に投与するもので間違いなかったが、２本目、３本目は他患児のものであった。
背景・要因: ＰＩＭＳに指示を出す際、実施タイプを「１回」とすると、１回実施（照合）をしたら指示が終了になり、バーコード照合の画面に進むことができない。医師は、ＲＣＣを２０ｍＬで終了すると決めていたので、２０ｍＬを１回と考えて「１回」を選択した。しかし、指示の実施が１回しかできないとは考えていなかった。輸血部では、輸血製剤を小分けする際、５枚程度の輸血のロット番号シールを貼付する。輸血製剤には患者氏名とＩＤが記載された「供給票」（１枚）が一緒に搬送される。ＮＩＣＵで分注したシリンジには、ＰＩＭＳの指示画面から印刷される「薬袋ラベル」が貼られる。薬袋ラベルには、患者名、製剤名、照合用のバーコードが印字されており、輸血のロット番号シールを貼付していた。ただし、ロット番号シールは輸血製剤に余分に添えられている時もあれば、添えられていない時もあった。看護師Ｂは、申し送りの内容から当該患児のみ輸血をしていると思い込んでいたため、トレイからシリンジを取り出した時に、氏名を確認しなかった。看護師ＢがＰＩＭＳで２本目のシリンジの薬袋ラベルのバーコード照合を行おうとした際、１本目で実施されていたため、氏名認証の画面から先に進まない状況であったことから、バーコード認証の手順が抜けた。ＮＩＣＵでは、分注された輸血の使用期限を分注後４８時間以内とするルールを定めていたが、古い輸血の処分手順が具体的に決まっておらず、気付いた人が処分していた。
改善策: ・ＰＩＭＳと基幹システムとの相互の情報受け渡しが難しく、同様の問題は、手術室や集中治療室の部門システムとの間でも存在する。基幹システムと重症系システムの開発経緯が異なり、両方の利点を有するシステムはおそらく国内には存在しないと思われる。改修については、メーカーに確認中である。・現状としては機器を用いた照合システムでの解決は困難であり、従来からルールとしていたダブルチェックによる照合を行うしかないと考えている。・現場の業務負担の軽減について、ミルクの分注や薬剤の間違いなど、ＮＩＣＵにおける他のエラーも含め、業務負担の軽減を切り口に業務内容の見直しをするワーキングを複数立ち上げた。
報告事例: 医療事故情報
具体的内容: ＣＲＰが０．３に上昇し、医師は夜間にバンコマイシンを処方した。その際、バンコマイシンの投与量は０．０２５ｇ（２５ｍｇ）であったが、誤って「１Ｖ０．５ｇを生食１０ｍＬで溶解、そのうち５ｍＬを使用」と溶解指示に入力した。看護師はコメント通りに溶解して投与した。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰがさらに上昇し、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した。４回にわたり１０倍量が投与された。５回目の投与時に看護師は、ＰＩＭＳの画面のコメントで溶解した量と、注射ラベルに記載された指示量の違いに気付き、計算し直したところ投与量の間違いが分かった。開始後４日目に過量投与に気付いた。
背景・要因: 院内では基幹システム（ＨＡＰＰＹＡＣＴＩＳ）を使用し、ＮＩＣＵでは重症系システム（ＰＩＭＳ）を使用している。薬剤部に処方オーダが届くためにはＡＣＴＩＳからオーダを行う必要があり、その際、投与量をｇやｍｇで入力する。ＡＣＴＩＳへの入力後、ＰＩＭＳに情報が送信され指示簿となるため、ＮＩＣＵではＰＩＭＳの画面で情報を得ている。事例発生時、ＰＩＭＳの画面では「用量（ｇやｍｇ）」は表示されず、換算された「液量（ｍＬ）」と用法、コメントに記載された溶解方法が表示されていた。以前は、オーダされると自動的に薬剤確認表がプリントアウトされていたが、現在は基本的にはパソコンの画面で情報を得ている。医師は感染の可能性を考え、すぐにバンコマイシンを投与しなければならないと焦っていた。患者へバンコマイシン注０．５ｇ／Ｖを０．０２５ｇ（２５ｍｇ）と指示する際、コメントに「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解後、うち１ｍＬを１０ｍＬに希釈し、そのうち５ｍＬを使用」と記載するところ、「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解し、うち５ｍＬを使用」と記載した。バンコマイシンの投与量は２５０ｍｇとなり１０倍量になる。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰが上昇したため、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した際、前回のオーダをコピー＆ペーストして投与量のみを修正したため、コメント内容の間違いに気付かず、３００ｍｇの指示になった。夜間であり医師は１人で確認した。薬剤師は、医師がオーダ入力した後、ＡＣＴＩＳの画面で用量を確認して調剤したが、夜間であり１人で調剤～鑑査～払い出しを行った。日中は、指示量と希釈方法などが書かれているコメントの内容を確認しているが、コメントの内容の確認はしないまま、薬剤とラベルをＮＩＣＵに払い出した。ＮＩＣＵでバンコマイシンがオーダされることは少なく、バンコマイシンが２段階の希釈が必要であることを知っている看護師と知らない看護師が混在していた。リーダー看護師は、指示を受けるたびにコメントに記載された希釈方法と指示量が正しいかどうかを計算して確認はしていない。看護師は、ＰＩＭＳを見て薬剤を調製している。調製の際、看護師同士で指示と薬剤をダブルチェックしている。その際、薬剤部から薬剤とともに払い出された注射器に貼るラベルとＰＩＭＳの画面で内容を確認することになっていたが、ＰＩＭＳの画面のコメントのみを確認した。ＡＣＴＩＳでは用量が「ｇ」で表示されていたがＰＩＭＳでは「ｍＬ」で表示されており、実際の用量が分からないままコメントのみを見て溶解していた。ＮＩＣＵには病棟薬剤師は配置されていない。
改善策: ・ＰＩＭＳの画面上もＡＣＴＩＳと同じく「用量（ｇやｍｇ）」で表示されるよう薬剤のプログラムを一部修正した。・医師は、オーダ時に前回のオーダをコピー＆ペーストする際は、内容を再確認する。・看護師は調製前に、コメントの溶解量が指示量と一致するか計算する。・２段階で溶解するなど調製が複雑な薬剤は、溶解方法を表にすることを検討している。また、なるべく溶解方法を分かりやすくするなど、調製を１段階で行えるように変更した。・投与量とコメントの整合性がチェックできる機能を検討する。・ＮＩＣＵに病棟薬剤師を配置する予定である。
報告事例: 医療事故情報
具体的内容: 子宮癌による両側尿管狭窄に対して、緊急両側経皮的腎瘻造設術を施行した。左腎瘻造設は問題なく施行した。右腎瘻造設時に腎盂内に挿入したガイドワイヤーを引き抜いたところ破断し、断端部より先端が右腎盂尿管内に残存した。なお、右腎瘻は予定通り造設した。後日、破断したガイドワイヤーを経腎瘻的に回収することとして、１０日後に遺残したガイドワイヤーを摘出した。
背景・要因: ガイドワイヤー操作中にやや抵抗があった。ジップワイヤー（親水性のガイドワイヤー）は先端の取り回しがよく使用しやすいため、以前から使用していた。ジップワイヤーは金属針との使用は禁忌という事実を知らずに使用していた。
改善策: ・ガイドワイヤー操作時に抵抗があった場合は慎重に操作する。・腎瘻造設時は、腎瘻造設用セット内の金属針と金属ワイヤーを使用することを徹底する。・親水性ガイドワイヤー挿入が必要な場合は、金属ワイヤーにダイレーターもしくはシースを乗せ換えた上で使用する。
具体的内容: 右鎖骨下より中心静脈カテーテル（ヒックマンカテーテル）を留置した。その際、ガイドワイヤーが上方に行ったことを透視で確認した。透視下でガイドワイヤーを引いている時に軽度抵抗を認めたため、穿刺針とともに抜去した。その際、透視下で体内に金属片が残存していることを認めた。また、抜去したガイドワイヤーの先端１５ｃｍほどの部分はコーティングが剥げている状態であった。
背景・要因: ヒックマンカテーテルには専用のガイドワイヤーがあるが、担当した医師はガイドワイヤーの安定性がよいので以前からラジフォーカスガイドワイヤーを使用していた。この製品は、金属針や金属製外套管に使用しないよう注意書きされており、本来の用途ではない使用方法をとっていた。
改善策: ・ガイドワイヤーの操作を行う場合には穿刺針を抜いてから行う。・ガイドワイヤーの選択において用途に合った器具の選択を遵守する。
分類: ガイドワイヤー挿入時に抵抗があり、抜去する際にガイドワイヤーのみを引っ張ったところ破損した事例
具体的内容: 患者が手術室に入室後、麻酔科医師が中心静脈カテーテルを挿入した。医師は、ガイドワイヤーの挿入途中で抵抗を感じ、２０ｃｍ以上進まなくなり、力をかけたところガイドワイヤーのみ抜去となった。抜去したガイドワイヤーの先端を見てみると、先端部分が通常より細く線維状になっているため、先端部の体内遺残を疑い、Ｘ線撮影で遺残が見つかった。急遽耳鼻科医師に依頼し、頚部を切開して遺残部分を取り出した。
背景・要因: 経験不足であった。
改善策: ・ガイドワイヤー挿入が円滑でない場合、金属針・ガイドワイヤー・カテーテルなどをまとめて抜去し、金属針で挿入物が切断されないよう注意する。・超音波画面だけでなく、実施者も介助者も手元を観察し、刺入が深すぎないか観察する。・針先は超音波で確認し、慎重に刺入を行い、見失ったら再穿刺を試みる。
分類: ＰＩＣＣ挿入の際にガイドワイヤーは抵抗なく進んだが、ガイドワイヤーのみを引き戻したところ破損した事例
具体的内容: 透視下で、ＰＩＣＣ用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の２１Ｇセーフティ針で穿刺し、ガイドワイヤーを挿入した。抵抗なくガイドワイヤーが１０ｃｍ程度進んだところで、透視で確認したところ、ガイドワイヤー先端は穿刺部から５ｃｍ程度の部位にあり、ループを形成した状態で中枢側に進んでいた。ガイドワイヤーを引いたところ抵抗が有り、ガイドワイヤーはアンラベルの状態となった。放射線科血管内治療担当医に連絡し、エコー、透視で、ガイドワイヤーの先端は穿刺部の血管外の皮下組織にあることを確認した。ガイドワイヤーを残したまま、セーフティ針を抜去した。皮膚切開を加え、ガイドワイヤーの抜去を試みたが、操作中にガイドワイヤーの先端１～２ｃｍが切断し、遺残となった。
背景・要因: 添付文書には「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」と記載されているが、今回同行為を行った。また、この内容を知っている医師が少ないということも判明した。当院放射線科ではキット内の金属製の穿刺針でなく、金属製以外の外筒がついた穿刺針を使用しているが、その理由が添付文書に基づいたものという認識では無かった。
改善策: ・「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」を院内で周知する。・穿刺針が金属製以外のイントロデューサーキットへの変更を検討する。
分類: 車椅子へ移乗した事例
具体的内容: 車椅子への移乗の介助の際、患者が完全に端座位の状態になるのを確認した。理学療法士が靴を履かせる際に姿勢保持が不安定であったため、看護師１名が後ろから支え、もう１名の看護師が右肩と右足を支えていた。端座位になっている、足底が床についているか、車椅子のフットレストがしっかり上がっているか、ロックがしてあるか、移乗しやすい位置にあるかを確認した後、理学療法士が患者の前方、看護師１名が車椅子の後方に入り右臀部を支え、左横からもう1名の看護師が左臀部を支えて移乗を行った。移乗の途中で、患者が「痛い」と言ったため確認すると、右膝下がフットレストに当たっており、出血していた。ガーゼで圧迫止血し医師に報告した。ベッドに戻り外科医師がキシロカインで局所麻酔し、７針縫合して、カラヤヘッシブで保護した。処置中から処置後までバイタルサインの変動はなく、両足背動脈の触知は可能であった。
背景・要因: 介助者が３人いたが、お互いの声かけが不十分であった。それぞれが自分の介助する患者の身体の部位に集中し、患者の足が安全な状態であるか確認が不十分であった。立位から車椅子へ約１１０度の方向転換時に、両下肢の方向転換が上半身について来ず、膝が右斜めに傾いたことが考えられる。椎体の圧迫骨折などの既往もあり、歩行障害も出現していた。普段のリハビリや車椅子移乗の時に「しんどい」「嫌だ」などの言動があり、説明は行っていたが、移乗に際して患者の協力が得にくかった。
改善策: ・複数名で移乗の介助をする時は、事前にお互いの役割確認を行う。・普段から理学療法士と協力し、リハビリの様子などを情報共有する。・安全な車椅子移乗方法を理学療法士と話し合い、統一した方法で実施できるように看護師間でも共有する。
分類: 車椅子へ移乗した事例
具体的内容: １１時半、車椅子に移乗させるため患者に靴下を履かせた。その時は足背部に異常はなかった。車椅子への移乗を看護師１名で行った。車椅子に乗車後、患者は声を出して嫌がり、ベッドを指差しベッドに戻りたいという意志表示をした。側にいた看護師に声掛けし、２名で介助しベッドに戻した。１４時、患者の足を観察すると足背部に腫脹と熱感があり、触れると痛みを訴えた。その後、整形外科にて右脛骨遠位病的骨折と診断された。
背景・要因: 看護師１名で車椅子に移乗をした際、車椅子のフットレストに右足をぶつけ、骨折に至った。患者は右足関節部に変形拘縮があり、体重の負荷はかけられない。患者が介助者の身体につかまる事が出来るため、移乗は看護師１名で良いとしていた。体重が３５ｋｇであり、１名で介助するには安全面で不安を感じる看護師もいた（その時は援助を依頼する事になっていた）。患者は貧血と低栄養状態で、介助者に掴まる力は低下していたと考えられた。患者を抱きかかえるようにして介助を１名で行うと、患者の足下は見えない。検証すると、１名で介助を行った場合、患者の右足背部は上げられているフットレストに触れる状態にあったので、事故発生の場面では強く当たったことが考えられた。
改善策: ・移乗の介助は２名で行う。・当院作成の「骨折事故防止マニュアルの移乗動作時の基本動作」（２人バージョン）に則り行う。
分類: 車椅子から移乗した事例
具体的内容: 車椅子からベッドへの移乗時、看護師１名で患者の両脇を抱え込み、付き添いの家族が腰を支え、ベッドに戻った。その時に患者が痛みを訴えたため確認すると、左下肢の皮下組織とともに皮膚が裂け、８ｃｍ×５ｃｍにわたり筋膜が露出していた。当直医の診察後、皮下組織を４－０バイクリルで可及的に縫合後、３－０ナイロンで１８針縫合した。
背景・要因: 患者はベッド上で臥床していることが多く、移乗は看護師による全介助が必要であったが、付き添いの家族がおり、一度介助したことがあったため、看護師１名でもできると思った。車椅子のフットレストが強く下肢に当たった状態で移乗した。ズボンが持ち上がり、下腿は露出していた。全身浮腫がみられプレドニン内服中であり、皮膚は脆弱であった。
改善策: ・複数の看護師で介助を行う。・フットレストにバスタオルをはさみ、介助する。・介助者の足を患者の外側にし、患者の足をフットレストから保護して移乗の介助をする。
分類: 車椅子から移乗した事例
具体的内容: １７時頃にリハビリが終了し、病室で理学療法士と看護師の２名で車椅子からベッドへ移乗を介助した。その際に、左下腿がフットレストに接触し、左下腿を損傷した。
背景・要因: 全身浮腫が強く、下腿にも浮腫があり皮膚が脆弱であった。個室から４人部屋に移動後初めての移乗の介助であり、スペースの確保および移乗時の下肢への注意が十分ではなかった。常に２名で介助していたが、それぞれの役割が明確でなかった。移乗時の人員が不足していた。
改善策: ・病棟での看護師、理学療法士のカンファレンスの結果、移乗動作の際の介助者を増員することとした。・下肢の浮腫などにより皮膚が脆弱な患者の下肢にタオル等を巻き、皮膚を出来る限り露出せずに移乗を実施する。・患者の全身状態の情報共有をする。
分類: 車椅子を患者へ寄せた事例
具体的内容: １５時頃、患者のバイタルサインに問題はなく、シャワー浴の許可も出ていたため、看護師と看護助手の２名でシャワー浴の介助をした。シャワー浴を済ませ、シャワーチェアから車椅子へ移乗する際、患者は手すりを持って立位になり、看護師は背部を支えていた。看護助手がシャワーチェアを外し、車椅子に入れ替えた時に患者が痛いと言い、看護助手が謝罪する場面があった。この時、車椅子のフットレストが左下肢に当たったようであったが、その場で下肢の観察は行わなかった。車椅子に座ってもらい、脱衣所に移動後、着衣介助を行った。左下肢の異常には気づかず、その後は患者からの訴えもなかった。そのため、看護師は担当看護師への申し送りや記録の必要性はないと判断した。２０時１５分、ナースコールがあり患者から左下肢の痛みの訴えがあった。その際、患者は「シャワー浴中に車椅子にぶつかって痛みがあった」と言った。左下肢は暗紫色を呈し腫脹しており、当直医の診察後、下肢の安静と挙上にて経過観察となる。２１時２０分、左下肢の腫脹の増強を認め再度当直医が診察した。２２時３５分、患者より痛みが強くなったとの訴えがあり、当直医指示により鎮痛剤内服したが痛みは軽減しなかった。不穏傾向にあり０時１５分にリスパダール０．５ｍｇを与薬し、翌朝まで下肢の安静と挙上、鎮痛薬投与で経過観察することとなった。３時の時点で水疱が形成され、腫脹が増強し、５時に水疱部から血性の浸出液が認められた。シャワー浴中に左下肢を打撲していたことが推定された。翌日、ＣＴにて皮下巨大血腫を確認し、皮膚・血管外科を受診した。ＣＴの結果、筋肉内のコンパートメントはないが、皮下のコンパートメントがあり、植皮が必要となった。
背景・要因: 発作性心房細動のためにワーファリンを内服中であったが、前日のＰＴ－ＩＮＲ：３．１９のため事故発生日から中止していたことや、皮膚が脆弱していたことなどから、外的刺激に注意しケアや観察を行う必要があった。しかし、情報の共有が十分ではなかった。ワーファリンを当日から中止していたことに関して、当日の受け持ち看護師は把握していたが、シャワー浴を実施した看護師へは伝えていなかった、シャワー浴用の情報提供用紙には「特記事項なし」としていた。介助した看護師は車椅子のフットレストが下肢に当たった後の観察の重要性を理解出来ていなかったことが考えられる。介助した看護助手は、シャワーチェアと車椅子を入れ替える際、患者の足の位置が確認できていなかった。シャワー浴を介助した看護師が打撲した事実と状況を主治医・担当看護師に報告しておらず、継続した観察ができなかった。シャワー浴の介助を要する患者が多く、時間内に予定患者のシャワー浴を終えなければいけないという焦りがあった。
改善策: ・担当看護師とシャワー浴担当看護師間の情報共有・情報交換を行う。・看護助手からの連絡系統を明確にし、文書化する。・看護師が看護助手に移送や介助を指示する際は、看護師の責任のもと、適切な患者情報の提供と指示内容を示し、お互いに確認する。・看護師は看護助手からの実施報告を確認し、患者観察を行い、必要時は記録する。・移乗や動作の前に必ず声かけして足の位置を確認し、丁寧に車椅子を差し入れ、打撲に注意する。・フットレストの位置確認を行う。・浴室でシャワーチェアから車椅子に移乗することを止め、移動タイプのシャワーチェアに変更する（購入予定）。・シャワー浴介助日を分散した。
分類: 車椅子を患者から引いた事例
具体的内容: 患者からトイレ希望のナースコールがあった。看護師は、患者を車椅子で病棟内トイレに搬送し、車椅子を真っすぐトイレの中に入れ、患者にフットレストを上げてもらうよう声をかけた。患者は、前屈みになってフットレストを上げたが、不十分な状態であった。看護師はそれに気づかなかった。患者が手すりにつかまって立ち上がり、方向を変えて便座に座ろうとしたため、そのまま車椅子を後ろに引いた。患者が「痛い」と言ったため見ると、左下腿外側を挫創し、出血を認めた。その後、皮膚科医師が診察し、創部洗浄と１４針縫合処置となった。
背景・要因: 病棟内に車椅子専用トイレがない。設備構造上トイレの入り口が狭いため、看護師が車椅子でトイレの介助をする際、フットレストが上がっているか観察しづらい。過去にも車椅子のフットレストによる挫創が院内で発生していたが、時間の経過と共にリスク感性が下がっていた。フットレストのカバーとして、クッション性のない物が取り付けられていた。前病棟より、患者は「皮膚が弱いので注意」と情報用紙に書かれていたが、下腿を包帯で保護するなどの対策は立てられていなかった。
改善策: ・安全な車椅子使用のための技術教育を実施する。・皮膚が脆弱な患者のケアや皮膚の保護方法についての勉強会を実施する。・患者の情報の共有化を徹底し、看護計画に活かす。・フットレストのカバーをクッション性のあるものに変更する。
分類: 体重間違い
具体的内容: 化学療法２日前に、電子カルテの新規作成データベースに患者情報を追加登録したところ、入院時の体重が自動的にひも付けされ、カルテ上入院時の体重が最新の体重として更新、反映された形となった。この体重をもとに化学療法の投与量を設定したが、化学療法時の体重は入院時体重より減少していたため、結果的に過量のオーダとなりその量を投与した。
背景・要因: 電子カルテのデータベースの追加登録により、以前の入院時の体重が自動的にひも付けされ、最新の値として更新され、ケア項目に反映された。
改善策: ・化学療法前に、前回の体重と投与量に関して違いがないか、複数人で確認する。・コンピューターシステムを見直す。
分類: 体重間違い
具体的内容: 患者は化学療法の目的で入院した。検温表入力時に体重４２ｋｇのところ、違う患者の体重６０．９ｋｇを看護師が誤って入力した。この数字で抗がん剤の投与量を計算し、本来投与されるべき量よりも、約１７％過量に投与された。
背景・要因: ・検温表へ体重を誤入力した。・検温表の確認が不足していた。・抗がん剤指示書の確認が不足していた。・レジメン登録画面の体重が自動表示された。・初回の化学療法であった。
改善策: ○体重の誤入力防止対策・看護師による体重入力方法の手順を作成し、周知を行った。○誤入力発見対策・薬剤師は患者と共に身長、体重を確認する。・医師、薬剤師は体重の履歴をみて、前回の体重と違いがないか確認する。
分類: 身長間違い
具体的内容: ○月１９日、入院初日に看護師が身長と体重を計測し、用紙に１５６ｃｍと記入したが、電子カルテに入力する際に、身長記載欄に３５６．０ｃｍと誤入力した。２６日、外来で化学療法入力を行った際、この誤入力に気が付かず体表面積が２．７ｍ２となったままオーダし、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与予定とした。同日に別病棟へ転棟したが、誤入力には気付かなかった。３０日、薬剤師は身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。その後、前日調剤鑑査、当日調製、鑑査を通過した。薬剤部の調製の際にも気が付かれず、実施確認の際にも気が付かれずに同日患者に過剰投与を行った。翌月１０日、ｄａｙ９投与予定であったが、下痢症状が強く、同日緊急入院した。採血所見上は明らかな骨髄抑制や肝腎機能異常は認めなかった。補液を施行して症状は改善し、１１日に退院した。１２日に薬剤部で翌日に施行予定のレジメン確認の際に過剰投与に気付き、医師に報告があった。
背景・要因: ・患者の身長は１５６ｃｍであったが、看護師がプロファイルに身長３５６．０と誤入力したため、自動計算され体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となった。・医師は体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となったため、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与の指示をした。・薬剤師は、体表面積の確認を行っていないため身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日に調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。・当日投与確認を行ったが、身長の誤記入に気が付かず過剰投与となった。
改善策: ・看護師は電子カルテに身長の入力を行う場合は、前後の履歴を確認する。また、ダブルチェックでもう一度確認を行う。・化学療法入力時の体表面積が２．０ｍ２以上の場合、電子カルテで指示できないようにシステム化を図る。・薬剤部での化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）、前日調剤鑑査、当日調製・鑑査の手順を見直し、身長・体重、体表面積を確認する。・投与時に、化学療法治療計画書、直近の身長・体重を確認し、抗がん剤の投与を行う。