Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: ②情報管理
具体的内容: 患者に外注検査（ＤＬＳＴ）を目的に採血を実施したが、年内の受付が終了していたため検査ができず、検査が中止となった。
背景・要因: 中央臨床検査部の依頼に基づき、事務職員が外注検査の年内受付終了日のマスタ登録を行う際、当該検査に対する設定が漏れたまま登録を行ってしまったため、医師のオーダができてしまった。
改善策: ・マスタ登録の際の確認を十分に行う。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ③患者データの取り込み
具体的内容: 患者は、前医で胸部エックス線写真を2枚撮影され、フィルム2枚の裏側には、患者の日時・氏名がマジックで記載されていた。当院を受診し、エックス線フィルム2枚が電子カルテに裏表逆に（記載された日時・氏名が読める側を表にして）、放射線科事務職員によって取り込まれた。当院外来で初診診察した医師は、そのエックス線フィルムを見て左胸水貯留を右胸水貯留と取り違えてカルテに記載した。患者は胸水貯留のため同日、緊急入院となった。医師が患者に対して胸腔ドレーンの留置を開始した際、右胸水貯留であると判断し、右側胸部にエコーを当て肝臓を確認し、その一肋間上を穿刺部位としたが排液を認めなかった。医師はエコーで確認したところ明らかな胸水を確認できず、その後胸部ＣТを撮影し、左胸水貯留を確認した。健側である右側の穿刺部に少量の肺出血と右気胸を認めた。
背景・要因: 他院で撮影されたエックス線フィルムの、裏側に撮影日付・患者氏名が記載されおり、左右を識別できる表示はなかった。当院での電子カルテへの取り込みの際には、上記の背景があり左大量胸水貯留による縦隔の圧排で心陰影からのエックス線フィルムの左右の判断が難しかったため、エックス線フィルムの表裏が逆のまま取り込まれた。穿刺前に聴診またエコーを用いていたが、右が健側であることに気付かなかった。
改善策: ・他院で撮影されたエックス線フィルムを取り込む際には、左右確認を十分に行い慎重に取り込む。・エックス線フイルムは放射線科診断医に確認を行い取り込む。・処置前には、当院での画像撮影を行う。・エコー検査（画像の保存）を含め十分に行い、身体所見を十分にとる。
事故の程度: 不明
発生段階: ③患者データの取り込み
具体的内容: 近医より卵巣腫瘍（悪性疑い）で当科を受診した際、患者が持参したＭＲＩフィルムの読影を当院放射線科へ、またＣＴその他検査を他院へ依頼した。その後、他院から送付された検査結果をカルテに取り込み依頼する際、クラークが誤って同姓同名の別患者のラベルを発行していた。患者が再診時に検査報告書の確認ができないまま、ＣＴ画像を基に「変性子宮頚部筋腫」（ＭＲＩ画像読影で示唆）と判断し、症状が改善傾向であったことも考慮して外来での経過観察の方針とした。その後、２度に渡り消炎鎮痛剤処方希望で来院、○月の定期検診で著変ないことを確認したため３ヵ月後を次回検診予定とした。その翌月頃から腹痛が増強、増悪したため１週間後に当科外来を受診、緊急入院となった。その後外来で依頼したＣＴ検査結果報告書が取り込まれていないことに気付き、探したところ他患者への取り込みが判明した。
背景・要因: 取り込みオーダを出す際、カナのみで患者検索を行った。同姓同名患者の検索画面で、スクロールバーで画面表示の切り替えを行わなかった。患者氏名及び診療科のみで判断し、思い込みから十分な確認を怠った。検査報告書の確認を行わないまま診断した。グループ診療での責任体制の不備があった。
改善策: ・カタカナではなく漢字入力による患者検索を行う。・生年月日やＩＤ等を加えた２項目以上での確認。・生年月日が記載されていなければ、診療記録による確認を行う。・初診担当医が、治療方針決定まで責任を持って診療する。・取り込み情報を外来医長が確認する。・診療録の取り込みをダブルチェックする。
事故の程度: 障害なし
発生段階: ④患者の会計
具体的内容: 午前11時４０分頃、入院中の患者Aの家族が○月分入院費の支払いのため、窓口に来られた。患者Aの収納画面を開くと○月分の入院中外来（歯科）料金が保留になっていたため、会計計算の担当者に確認しようと思い、しばらく椅子にかけて待ってもらっていた。確認が済み、窓口から「Aさん」と呼んだ。来られた方に、患者Aの料金を伝え、現金を入金し、領収書も渡した。まだ椅子にかけて待っていた患者Aが窓口に来られ、先ほど入金処理したのが患者Aではないことがわかった。直前に窓口に来られていた患者Bへ連絡を取り、領収書の名前を確認してもらったところ、患者Aと記載されていたため、患者間違いであったことが明らかとなった。
背景・要因: 常時、窓口で患者の名乗り確認をしていたが、今回はこちらから呼び、来られた方を本人と思い込み、処理してしまった。名乗り確認ができていなかった。
改善策: ・患者の名乗り確認を徹底する。
分類: 薬剤
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年６ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（２年５ヶ月）
具体的内容: 当該病棟では、医療者が管理している内服薬を夜勤の看護師が１日分個別の容器に薬剤の準備をしている。夜勤の看護師Ａは吸入薬（メプチン）の投与を日勤看護師が忘れないように、内服薬の容器に準備した。日勤の新人看護師Ｂは、以前にメプチンの外装に似た点眼薬を点眼したことがあるという思いこみで、確認しないまま吸入薬であるメプチンを患者の両眼に１滴ずつ点眼した。
背景・要因: メプチン吸入液には、「目に入れない」の表示がされていたが、６Ｒ※で薬剤を確認せず、以前メプチン吸入液と同じような外装の目薬をさしたことがあり思いこみで点眼した。また、薬剤を準備した看護師が未投与とならないようにと安易に内服薬の容器に吸入薬を準備してしまった。
改善策: ・基本的なことであるが、薬剤準備・投与時の６Ｒ※を厳守する。・内服の容器には、内服以外の投与方法の薬剤を入れないことをルール化した。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○患者に薬剤を投与する前に、患者に出ている指示や薬剤の投与経路などを確認することは、新人看護師に限らず基本的なことであろう。○夜勤の看護師が吸入薬のメプチンを内服薬の容器に入れて準備する、内服薬の容器に入っているのに点眼するなど、今回の事例に限らず元々内服薬のみを入れる容器になっていなかったのではないか。○内服薬以外の薬剤を準備しておく場所はあったのか。それがない場合、また投与経路が違う薬剤を混在させて準備する可能性がある。○容器が目的外使用になってしまう現状があるのであれば、「内服薬用の容器」と限定せず、「薬剤を入れる容器」に変更し、投与経路はその都度確認する方が安全ではないか。
分類: 薬剤
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（３年４ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年４ヶ月）
具体的内容: 新人看護師Ｘが行う眠前のインスリン注射が遅れていたため、指導看護師Ｙが実施することにした。看護師Ｙは、インスリンの準備を行い、もう一人の別の看護師Ｚとダブルチェックを行った。看護師Ｙは患者Ａの部屋を訪室し、消灯後であったためスモールライトをつけ、小さい声で、「○○さん（患者Ｂ）ですね」と声かけしたところ、患者Ａから「ハイ」と返事があった。看護師Ｙは患者Ｂ本人であると思い込み、患者Ａへ血糖測定を行い、ヒューマリンＮミリオペン６単位皮下注射を実施した。その際、患者に氏名を名乗ってはもらわなかった。その後、本来注射を打つべき患者Ｂより、インスリンを打っていないと申し出られ、患者間違いに気が付いた。ヒューマリンＮミリオペンは患者Ｂの持参薬の専用ペン型インスリンであった。さらに、新人看護師Ｘは、間違って患者Ａに使用された、専用のペン型インスリンで注射針は変えたが、そのまま、同じペン型インスリンの器械を使用し、患者Ｂに指示量の皮下注射を実施した。
背景・要因: 新人看護師を手伝おうと、担当患者以外の処置を安易に行ってしまった。準備の段階までのダブルチェックはできていたが、消灯後であるからという理由より、実施時のマニュアルに沿った患者誤認予防のための患者の氏名の確認を入口の名札やベッドネーム、患者参加型の確認が行えていない。実施直後の確認も行えていない。間違って別の患者へ、専用ヒューマリンＮミリオペンを使用してしまったが、新人看護師は、針を変えても、汚染した感染上の問題が生じてくることを判断できなかった。そのため、本来の患者Ｂへ説明もしないでそのままインスリン注射を行った。
改善策: ・患者へ処置を実施する際は、薬剤の名前ラベルとの確認、ベッドサイドでの確認、ベッドネームでの確認、患者参加型確認を実施する。・焦っていたり、気持ちに余裕のないときは、一呼吸を置いてから行動したり、他スタッフへの応援をお願いする。・眠前インスリンなど時間処置は、流れ作業にならないよう、受け持ち看護師が責任をもって実施する。・インスリンについての知識を深め、感染リスク感性を高め、不明な点は他のスタッフへ相談する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○時間通りに行う必要のある処置について、新人看護師がどの程度の認識を持っていたか確認する必要がある。また、消灯後に処置を行わないようにするための業務配分や指導看護師のサポート体制などが具体的に改善策に示されると良い。○患者Ｂが注射を打っていないことを誰に伝え、間違えて患者Ａに投与した患者ＢのヒューマリンＮミリオペンが何処にあったのかなど、事例の記載内容からは不明な点もあるが、新人看護師だけでは判断は難しいので、患者Ｂにインスリンを投与する前に指導看護師に相談したり、指導看護師側から対処方法を新人看護師に伝えたりする必要があったのではないか。○注射の際、間違えて別の患者に刺した場合に、血液の逆流の可能性という根拠を元に「針を替える」という指導方法ではなく、「針を含め、全体を替える」と指導する方がよい。
分類: 薬剤
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年８ヶ月）
具体的内容: 輸血開始3時間後、患者に嘔気・発汗が出現し、顔面蒼白となっため主治医へ連絡した。呼吸苦あるため輸血中止しＨＣＵへ転出した。バイパップの装着を試みたが患者が嫌がるため、医師はミダゾラムを持参するよう指示した。担当の新人看護師は薬品金庫からミダゾラムを取り出し、誰にも告げぬまま患者のＣＶラインから１Ａを静注した。その際、周囲の医師・看護師は投与したことに気付いていなかった。付近の看護師がミダゾラムの空アンプルの入ったトレイを手にしている新人看護師に気付き、どうしたのか尋ねると「ＩＶした」と答えた。医師はミダゾラム１Ａを生食１０ｍＬで希釈し、その内２ｍＬを使用するつもりでいた。まもなくＳｐＯが低下、自発呼吸微弱と２なったが、ＦｉＯ１００％でバイパップ２を装着しＳｐＯの上昇が見られ事なきを２得た。
背景・要因: 担当の新人看護師は、受け持ち患者の急変に初めてあたり、パニックになっていた。周囲も担当看護師の状況を確認する余裕がなかった。ＩＶする際、通常は声に出して確認してから実施し、実施後も声に出して告げる事になっている。新人看護師は普段から声出し確認ができていなかったが、充分な指導ができていなかった。新人看護師の薬剤に関する知識が不足していた。
改善策: ・知識不足：まずは常備薬剤（救急カート、金庫内の薬剤）に関する学習会を設ける。・急変時の対応についてのシミュレーション：ＤＣ使用、救急カート内の物品の取り扱い方、声出し確認・ダブルチェックの重要性について再学習する。・１年目看護師の受け持ち患者急変時の周囲のフォロー体制について検討：リーダー中心に周囲が声掛けを行い、１年目看護師は患者の側から離さず記録を指示する、など。・ＡＣＬＳの勉強会を計画する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○医師の「持ってきて」をこれまでの何らかの経験から、「持ってきたら、注射する」と思い込んだ可能性がある。急変に慣れない看護師に指示を出す際は、「持ってきて。○○と準備して」など具体的に伝える必要があるだろう。○背景要因の「通常は声に出して確認してから実施し、実施後も声に出して告げる。」を徹底することが大事である。○急変時の口頭指示の出し方・受け方、内容の確認方法など、ルールを決めてはいかがか。○改善策に「リーダー中心に周囲が声掛けを行い、１年目看護師は患者の側から離さず記録を指示する、など」と記載されているように、急変に新人看護師が慣れていない場合は新人看護師が行えることを限定しておくことは効果的であろう。
分類: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年６ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（６年６ヶ月）
具体的内容: 経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）の術前処置として、膀胱留置カテーテル（１４Ｆｒ）の挿入を指導者看護師の監視のもと、１年目看護師が行った。患者の尿道口よりカテーテルを挿入し、カテーテルの付け根近くまで挿入したが、患者は直前に排尿されていたため尿の流出がみられなかった。指導看護師に言われ、新人看護師は固定水を少量注入してみたが、患者が痛みを訴えたため直ちに固定水を抜いた。２～３ｃｍカテーテルを引き抜き、再度２～３ｃｍ挿入したところ、血尿（血尿スケール３）がみられたが、その後血尿がスケール１～２に改善したため固定水を入れ固定した。挿入後、医師に血尿が流出したことを報告した。再度訪室すると血尿がスケール５になっていたため、泌尿器科医師にコンサルトし尿道損傷と診断される。血尿の程度が強く、ＰＣＩは延期となった。元々内服していた抗凝固薬のワーファリンは休薬継続、プラビックスは翌日より中止となる。
背景・要因: 患者は元々抗凝固薬を服用していたため出血傾向にあった。前立腺肥大の既往はなかった。当該看護師は新人看護師で手技が未熟であった。患者にカテーテルを挿入を３回ほど試みたことはあったが、清潔操作、挿入の手技において指導者より自立と判断されず、一人で実施したことはなかった。当該看護師は、カテーテル挿入による尿道損傷の事例について報告された医療安全情報（評価機構発行の医療安全情報No.８０と院内事例をまとめたもの）や院内事故防止委員で報告された院内警鐘事例については認識していた。
改善策: ・膀胱留置カテーテル挿入による尿道損傷については、院内警鐘事例発生時、泌尿器科医師のアドバイスのもと、手順に以下の２項目を追加していた。１．挿入が浅いと、尿の流出が確認できても尿道でバルーンを膨らませることになる。カテーテルを根元まで挿入して、尿流出を確認後、固定水を注入する。２．正しい手順で入らなければ、誰が挿入しても同じである。早めに泌尿器科にコンサルトする。出血がひどくなると挿入も難しくなる。・今回の事例においては、患者は事前に排尿していたため尿の流出は確認し難かったと思われるが、尿の流出が確認できなかった時点でカテーテルを抜去し、時間をおいて再度挿入したほうがよかった。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師に対し、膀胱留置カテーテルの挿入前は、排尿しないで尿を溜めておくことを説明しておくなどの教育も必要であろう。○固定水注入時の痛み、血尿の流出などの症状があった場合に、挿入を継続しないなどのルールを決め、指導者側、新人側どちらも徹底する。○新人看護師の手技が未熟であれば、高齢の男性患者、抗凝固阻止剤などの薬剤を内服している患者などの挿入は、指導者が行うことも選択の一つであろう。○医療機関によっては、看護師は男性患者の膀胱留置カテーテルの挿入を行わないとしているところもある。
分類: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年５ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（６年５ヶ月）
具体的内容: Ｓ状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を行っていた。当事者の新人看護師Ａは手術終盤で交代を行った。交代後、手術途中でガーゼの確認をした際は手にとって数を数えながらカウントを行った。閉創時のガーゼカウントの際、医師はカウントを待つことなく閉創に入り、看護師Ａは器械出しの業務に追われた。そのため、ガーゼをカウントする余裕がなく、外回り看護師Ｂがカウントを手伝い一緒に清潔野のガーゼカウントを行った。清潔野には１０枚の半切ガーゼがあり、７枚は使用され１枚ずつ丸められて置かれていたが、他は未使用で数枚が折られた状態で置かれていた。外回り看護師Ｂから見て折られていたガーゼは３枚に見え、看護師Ａに確認したところ、３枚だと言った。看護師Ａと看護師Ｂはその時点でガーゼカウントが合っていると判断し、医師に報告した。その時点で皮下の閉創はほぼ終了していた。手術終了後、麻酔覚醒前に腹部のＸ－Ｐ撮影を行った。医師がＸ－Ｐを確認したところ、左下腹部にガーゼらしき陰影が写っているという発言があった。透視を使用し確認したところ半切ガーゼと同じ陰影が確認でき、再度腹腔鏡下での開腹をすることになった。鏡視下で腹腔内を観察したところ、陰影が写っていた場所から半切ガーゼが摘出された。
背景・要因: 本事例では手術時間が長時間になり、器械出し看護師Ａは数回交代していた。看護師Ａの前の器械出し看護師は左の下腹部に半切ガーゼが１枚留置されていることを申し送り、外回り看護師Ｂとも情報の共有はできていた。しかし、ホワイトボードに記載するなどのメモは取っていなかった。看護師Ａは卒後１年目の看護師で、部署経験が浅い状態であり閉創時に手術器械類カウントを行ったが、カウントと平行して閉創が行われていたために閉創介助でカウントに集中できていなかった。そのため、外回り看護師Ｂが清潔野である器械台上のガーゼを目視で確認し、使用され血液が付着した７枚と器械台上で未使用であったガーゼの束を３枚あると認識し、器械出し看護師Ａへ確認を取った。器械出し看護師Ａはカウントを行う余裕がなかったため実際には手にとって数えずに目視で３枚と認識し外回り看護師Ｂへ報告を行った。そのため半切ガーゼが清潔野に１０枚あることとし、不潔野には１５枚の半切ガーゼがあり合計２５枚で開封したガーゼ枚数と合致したためカウント一致の報告を行い閉創となり１枚が腹腔内に遺残した状態となった。
改善策: ・閉創前に必ずタイムアウトをして、ガーゼカウントを行う。・ガーゼカウントは必ず指差しまたは触って行い、カウントしにくい状況であれば術者に伝える。・体内に一時的にでもガーゼを留置する場合は、必ずホワイトボードに記載する。・長時間手術など必要時には看護師の助言に基づき、術者がタイムアウトの宣言を行い、機器類のカウントを行う。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○発生時間帯が「２２：００～２３：５９」であり、夜間で人が少なく、新人看護師のサポートが十分に行える環境ではなかった可能性がある。○事故の内容に「外回り看護師から見て数枚が折られていたガーゼは３枚に見え、当事者に確認したところ、３枚だと言った。」とあるが、「３枚あるように見えるが、手に取って数えてください」などのように具体的に伝えられると新人看護師は行動しやすいであろう。○経験が短く、閉創とガーゼカウントで焦っている新人看護師には、医師に手を止めてもらうよう声をかけるのは難しい場合があるので、外回りの看護師が進行を止める声かけをするなどのサポートがあるとよい。
分類: 医療機器等
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 准看護師（０年10ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年10ヶ月）
具体的内容: 患者のシーツ交換を行う際、新人准看護師と新人看護師の２名で患者をリフターにて挙上し、シーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラームが鳴ったため、アラームをリセットし患者の身体周囲の回路を確認した。その後も、人工呼吸器のアラームが３度鳴ったが、同様の確認とアラームリセットを行った。記録室でのモニターにＳｐＯ２０％の表示２があり、別の看護師が患者のところへ駆けつけるとＳｐＯが低下し、顔色不良で２あった。すぐにアンビュー加圧へ変更し、酸素投与を開始する。回路を確認したところ、人工呼吸器回路が加湿器部で外れているのを発見した。その後、ＳｐＯが２上昇し、人工呼吸器ＦｉＯ＝３０％に設２定、血液検査、Ｘ線撮影を実施した。
背景・要因: 患者は人工呼吸器を装着していた。リフターを使用し、患者を挙上した状態でシーツ交換を行い、早く終わらせたいと考えていた。シーツ交換を行った准看護師、看護師は２人とも新人であった。人工呼吸器のアラーム発生の意味・原因の認識が不足していた。アラーム発生時の患者の観察が不足していた。
改善策: ・人工呼吸器アラーム対応の徹底。・シーツ交換時のリフター使用中止。・患者観察の徹底。・人工呼吸器アラーム発生時の行動、操作の確認。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○「アラームが発生し、回路を確認した」とあるが、何をどのように確認したかが事例からは不明である。○人工呼吸器のアラームが鳴った際、経験年数の長い看護師は「アラームが鳴った理由が何か人工呼吸器を確認する」「患者の胸郭の動きはどうか」「生体モニターの値はどうか」「回路が外れていないか」など瞬時に観察を行ったうえでアセスメントし、問題がなければアラームをリセットしている。その姿だけを新人看護師や新人准看護師が見ると、「アラームが鳴ったら、回路を見てアラームを止める」だけに見えることもあるだろう。○機械の確認だけではなく、呼吸状態、胸郭の動き、顔色など患者の状況が確認できるとよい。○新人看護師や新人准看護師への人工呼吸器の教育は、使い方に重点を置くのではなく、トラブル発生時の対応方法（例えば「、アラーム発生の意味が分からなかったら人を呼ぶ」、「アラームが△回鳴ったら応援を求める」など）を具体的に教育しておく必要がある。
分類: ドレーン・チューブ
事故の程度: 不明
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 高カリウム血症および急性腎不全による意識障害で救急搬入した患者。入院時より血尿あり、３ウェイ膀胱留置カテーテル（固定液３０ｍＬ）を挿入し、持続的膀胱洗浄を時間１００ｍＬ／ｈで実施していた。ＧＩ（グルコースインスリン）療法が開始され、時間尿量の確認のため、持続的膀胱洗浄を輸液ポンプで実施するよう指示があった。腎臓内科では腎生検時の合併症による血尿がある場合、その重症度によって持続的膀胱洗浄を輸液ポンプにて実施することがあった。５日後、肉眼的血尿が増悪したため、指示に従い、注入量を２００ｍＬ／ｈに増量していた。７時４０分頃に輸液ポンプのアラームが鳴り、洗浄液を更新する必要があることはわかっていたが、夜勤である受け持ち看護師Ａは別室で他患者の採血中で、手が離せなかったため、病室前を通りがかった看護師Ｂに洗浄液の更新を依頼した。依頼された看護師Ｂは看護師経験1年目で、膀胱洗浄を見学したことはあったが、実際に実施するのは初めてであり、輸液と同じ手順で輸液ポンプをセットして再開した。その際、ポンプより下のルート内に空気が混入していることに気付き、空気混入のアラームが鳴ってはいけないと思い、膀胱留置カテーテルからルートを外してエア抜きをした。その後、再度、膀胱留置カテーテルにルートを接続した。接続部３ウェイ部分は皮膚に直接接触するために皮膚保護目的でガーゼにて包んでいた。看護師Ｂは、接続した際にルートの指差し確認は行わなかった。９時に日勤看護師がシーツ交換のため訪室したところ、シーツと寝衣が濡れているのを確認した。膀胱留置カテーテルを確認すると洗浄液がバルーン側に接続されているのを発見した。
背景・要因: 発見後、直ちに主治医に報告し、膀胱留置カテーテルを抜去する。抜去時にバルーンからは少量の固定液が引けたのみであった。抜去した膀胱留置カテーテルのバルーン部は破裂しており、破裂による破損部分片が確認できないため、主治医より泌尿器科医師に診察依頼され、泌尿器科医師により３ウエイ膀胱留置カテーテル再挿入および用手膀胱洗浄を実施するが、バルーンの確認はできなかった。膀胱内に異物残存していることによる感染リスクと尿成分が異物に付着することで結石になる可能性があるため、膀胱鏡を行うこととした。膀胱鏡を実施したが、膀胱内にバルーンの残存物は確認できなかった。アクシデント出現前後の血尿には変化は認められなかったため、出血性膀胱炎の悪化にはつながっていないと考える。
改善策: ・持続的膀胱洗浄には輸液ポンプは使用しない。・ルートの指差し確認を徹底教育する。・接続部の分かるガーゼ保護方法をとる（敷くだけにする）。・点滴ルートではなく洗浄用専門のルートはないか、製造販売業者へ確認する。・医療安全部で、同等の設定をしてバルーンの破裂時間と破裂時の衝撃の程度を検証した。２００ｍＬ／ｈで注入をするとすでに固定液は３０ｍＬ入っているので、４８ｍＬ注入した１４分１０秒後に大きな音と共に破裂しバルーンを包んでいたビニール袋表面に衝撃を示すしわがついた。・新採用者への体験型教育の中に取り入れていく。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○当事者１、２どちらも新人看護師であり、患者を担当していた看護師も依頼された看護師も慌てていたのであろう。○新人看護師同士では、業務を依頼してよいか、依頼されたのを受けてよいかの判断は難しい。また、夜勤帯のため人も少なく、経験のある看護師に応援を頼める状況ではなかった可能性がある。○輸液ポンプを使用していたのであれば、いつ頃交換する必要があるか予測が立てやすい。職種経験のある看護師が、その時間に採血はしないなど業務の組み方をアドバイスできるとよい。
分類: ドレーン・チューブ
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年８ヶ月）
具体的内容: 胸水除去のため胸腔ドレーンを挿入し、胸腔ドレーン介助が初めての新人看護師Ａが介助を行った。挿入中に１,０００ｍＬを排液し、バックを変えてドレーンを鉗子でクランプした。医師はリーダー看護師には口頭で「ドレーンはクランプ」と指示した。新人看護師は先輩看護師Ｂと後片付けをしていた際に、「なぜドレーンをクランプしているのか」と看護師Ｂに問われ、「エックス線撮影への移動のため」と返答した。「今はクランプは不必要ではないか」と看護師Ｂは言い、医師の指示確認のため部屋を出た。新人看護師Ａはその通りだと思いクランプを外した。看護師Ｂがドレーンクランプが医師の指示であることを確認して部屋に戻り、クランプされていない胸腔ドレーンをクランプするまでに７４０ｍＬの胸水が排液した。患者は呼吸苦を訴えたがその後すぐに消失し、バイタルサインに変化はなかった。リーダー看護師は口頭指示のままだったため、医師に指示入力を依頼していた。
背景・要因: 胸水を一回でどれくらい排液するのか、多くの胸水を排液したらどのような症状になるのか知識が不足していた。新人看護師は初めての処置であったため、リーダー看護師は医師の指示を退室前に伝えるべきであったがしなかった。先輩看護師も退室する際に医師の指示を確認してくるのでクランプはそのままにしておくよう当事者に指示すべきだったがしなかった。
改善策: ・初めての処置については事前学習し知識を獲得しておく。・先輩看護師は細かなことも確認、指示する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○何か間違ったことをしたのではないか、指示を聞き漏らしたのではないかなど、新人看護師が不安になった時に取る特徴的な行動であろう。○普段から、安全な方に行動がとれるように「一人で判断しない」「分からない時は聞く」「指示を待つ」ということを伝えておくとよい。○新人看護師にとって初めての介助であれば、周囲がサポートできる体制を整えたて行う方が良い。
分類: 療養上の世話
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年２ヶ月）
具体的内容: 土曜日の１０時頃、新人看護師は１人でオムツ交換を行った。看護師は患者を右側臥位にして汚れたオムツを取り除いた後、患者を右側臥位にしたままオムツを捨てようと患者から目を離し、足元から１ｍほど離れた所にあるバケツに手を伸ばした。その際、ベッド柵が下がったままになっており、患者はベッドから床に転落してしまった。ベッドの高さは約１ｍである。直ぐに看護師２名で患者をベッド上にあげ、観察、バイタルサイン測定を行い、当直医に報告した。当直医の診察を受け、患者は左側頭部に軽度腫脹発赤が見られた以外は目立った外傷や発赤はなく、当直医は経過観察と2時間毎の全身状態観察を指示した。翌朝、左肩～頚部に暗紫色の皮下出血認め、当直医に報告。当直医が診察し、Ｘ－Ｐ撮影後、左鎖骨遠位端骨折を指摘された。同日午後に整形外科医が診察し、鎖骨固定帯を装着し、保存的療法で経過観察の治療方針を決定した。
背景・要因: 看護師は患者を右側臥位の状態でベッド柵を降ろしたまま患者から目を離してしまった。患者は常時不随運動があり、２年前には骨折の既往があった。このことから、オムツ交換は２人の看護師で実施することにしていたが、１人でオムツ交換を実施してしまった。看護師はこの患者のオムツ交換は看護師２人での実施対象者というルールを知らなかった。患者のオムツ交換を今まで１人で行っていたが、先輩やスタッフから注意されたことがなかった。
改善策: ・骨折のリスクのある患者への援助は必ず２人で実施していく。・２人での実施対応者がどの患者かが一目でわかるように、カードを作成し、ベッドに貼付した。・ベッド上での患者への援助中に患者から目を離すときは必ずベッド柵をその患者に適した高さまで上げておくことを徹底する。・新採用者や配置替え時のオリエンテーションの内容に、患者毎の特徴や援助時の注意点等を明文化し、指導内容の修正を行う。・新採用者が常に疑問や不安なことをその場で質問し、その日に解決できるように、１年間を通してその日の指導者が誰であるのかがわかるように提示しておく。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○ケアを行う時は、モノの準備だけでなく実施環境を整えて行うことも大事である。今回の事例の場合、バケツを患者から目を離さないといけない位置に置くのではなく、実施者の足元などに置くなどの工夫も必要であろう。○当該患者は２人でオムツ交換をすることになっていたようだが、当該事例が土曜日（休日）の事例であることや、過去に１人で行っていたという背景から考えると、本当に２人で行える体制が整えられているか業務を見直してもよいだろう。○臥床中のベッドのベッド柵を外していることに対して不安を感じることができるよう、新人看護師に教育できるとよい。看護の学生教育や新人看護師の教育は「オムツ交換の方法」「清拭の方法」という「するための方法」だけでなく、危険を予防するという方向からの教育にもっと重きを置くべきかもしれない。
分類: その他
事故の程度: 死亡
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年３ヶ月）
具体的内容: 術後の経過良好。安静制限はなく歩行状態。術後２日目の夜勤担当看護師Ａ（新人看護師）は１９時の検温で体温が３７度あったため、巡視時に疼痛の有無を確認すると、そんなにひどくないが頭痛がするということでロキソニン1錠、ムコスタ１錠を内服してもらった。２１時の巡視で呼吸状態を確認し、２３時３０分の巡視でベッド上臥床していることを確認した。２時の巡視でいびき様の音を確認し、４時頃の巡視で臥床していることを確認した。６時の巡視でバイタルサイン測定しようと患者を見ると入眠している様子であったため一旦退室した。６時４４分にバイタルサインを測定しようと患者を起こしたとき、意識がないため他の看護師に応援を要請。すぐに当直医に連絡、同時に緊急コールを押し、救急医師到着。頸動脈触知不可。全身硬直あり。四肢冷感あり。自発呼吸なし。尿失禁あり。胸骨圧迫開始。酸素接続、バッグバルブマスクにより換気実施。処置室前室に移動し、処置継続するも反応なし。心電図波形上、心静止あり。頭部・胸腹部ＣＴ撮影実施。主治医により死亡を確認した。
背景・要因: 巡視にて呼吸状態の確認、体動の有無の確認、意識レベルの十分な確認ができていなかった。当日の夜勤で新人看護師に対する指導者を明確にしていた。当日、巡視の確認方法について具体的に説明していなかった。オリエンテーションでは巡視時の確認について（呼吸状態・体動の有無など）説明している。患者からの急変に関するナースコールがなかった。当日の日勤帯と準夜帯の患者の状態に変化はなく、急変について予期できなかった（患者は入院後も時々頭痛があった）。
改善策: ・新人看護師に巡視の方法について再度指導する。・呼吸状態や意識レベルの確認方法を再度指導する。・夜間の状態確認について検討する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師であることが直接の要因になった事例ではない。○夜間の巡視の目的は『患者の安全が守られ生きているか』である。「患者がベッドにいるか、いないか」「患者が呼吸しているか」は巡視時の確認事項であろう。○経験のある看護師であれば、患者の呼吸状態から「いつもと違う」「何かおかしい」と感じた可能性もあるが、新人看護師であれば患者の状況の変化に気付くのは難しいだろう。○患者が「臥床している」ことと「生きて呼吸している」ことは違うため、巡視時に何をどうやってみるのか具体的に教育していく必要がある（例えば、胸郭の動きを見たり、患者の鼻や口元に看護師の手を近づけてみるなど）。
分類: その他
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年11ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（２年11ヶ月）
具体的内容: 内科外来にて右下腹部痛・脱腸の気があると訴える男性が来院。看護師Ａは問診聴取時に痛みはなくトリアージで緊急性は低いと判断し、１年目の看護師Ｂに申し送りをした。看護師Ｂは、内科から外科に申し送る際に、問診票を見せながら説明したが、「脱腸」と書いてあったところを「脱肛」と言った。そのため、外科看護師Ｃは緊急性は低いと判断した。外科での診察が遅れ、その後男性は右鼠径ヘルニアで即入院となり、手術が必要となった。
背景・要因: 内科受付にて受付看護師Ａは緊急性は低いと判断したが、外科での診察が必要と判断した。１年目の看護師Ｂは「脱腸」と「脱肛」との区別がつかず、口頭で「脱肛」と伝達した。
改善策: ・患者申し送りの際は正確に申し送る。・疾患に対する正確な知識を身に付けるよう勉強していく。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○新人看護師が関わったことで情報伝達がうまくいかなかった事例である。○事例では「脱腸」という言葉で記載してあるが、「ヘルニア」であれば新人看護師にも理解できた可能性がある。
分類: その他
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年４ヶ月）
具体的内容: 大腸ポリープの患者はＥＭＲ目的にて入院した。患者は喘息の既往があり、頓用の吸入薬のみ持参薬を続行であった。しかし、新人看護師の説明が患者に上手く伝わらず家族が持ち帰っていた。さらに薬品による重度アレルギーがあったが、情報入力が十分でなかった。夜勤者や翌日の担当看護師との情報伝達ができておらず、治療前のアドナの点滴でアレルギー反応が出現した際に吸入薬を持っていなかったため、対応に時間を要した。
背景・要因: 頓用の吸入薬のみ持参薬であった。新人看護師で、患者に説明が上手く伝わらず、入院中も必要な薬剤であったのにも関わらず家族が持ち帰っていた。さらに薬品での重度アレルギーがあったが、電子カルテへの情報入力（各種アレルギー（薬剤・喘息））を患者基本画面とアナムネ記録へ一部しか入力していなかった。夜勤者や翌日の担当看護師間で各種アレルギー（薬剤・喘息）があることを十分に伝達できていなかった。アドナの点滴でアレルギー反応が出現する可能性を考えていなかった。
改善策: ・入院時のアナムネは職員間での情報共有する必要な情報のため、重要な情報は必ず入力を行い、付箋などを活用する。・主治医に持参薬続行の場合は指示を出してもらうよう依頼する。・主治医も、看護師も大切な薬品名を把握しておく。・入院当日には入院担当者と夜勤者との情報交換を行う。・担当患者の頓用薬の使用頻度や方法、種類を確認する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○患者は、病院にいれば薬はあるだろうと思っていることもあるので、きちんと伝える必要がある。○患者に説明した新人看護師自身が、「頓用の吸入薬のみ持参薬を使用する」という内容を理解した上で、説明できたであろうか。○吸入薬のみ持参薬を使用するということは、他にも使用している薬剤があったと思われる。患者にどのように伝えれば、複数の薬剤のうち１剤のみを入院中も継続して使うことが伝わるか、再度考えてみてもよいだろう。○新人看護師は４ヶ月目であり入院患者を担当することに慣れていたとは言えないため、入院時に得た情報の取り扱いなどは周囲のサポートが必要だったのではないか。
分類: 搾乳された母乳の取り違いによる異なる母乳の授乳
具体的内容: 緊急入院した患児の母より、搾乳したいと言われ、看護師は空の哺乳瓶を母へ渡した。搾乳後、母より哺乳瓶を受けとった看護師は、哺乳瓶へ違う患児の名前を記載し、そのまま違う患児へ授乳した。緊急入院した母からの「母乳を飲みましたか？」の質問から、違う患児へ授乳したことがわかり、医師へ報告した。家族に説明し、感染症チェックのために、採血を実施した。
背景・要因: 現場のマニュアルでは、母乳を受取った際に、その場で母と確認して、哺乳瓶に名前を付けることとなっているが、確認ができていなかった。緊急入院で、母親へのオリエンテーションンの実施前であった。説明用紙などがなく、母親へ統一したオリエンテーションが行われていなかった。
改善策: ・母乳受け取り時の確認遵守。・母へのオリエンテーション用紙を作成する。
分類: 搾乳された母乳の取り違いによる異なる母乳の授乳
具体的内容: 担当ではなかったが、泣いていた患者Ａの授乳を手伝おうと考え、Ｂと書いてある哺乳瓶をとった。当時ＧＣＵには同姓ベビーが二人おり、患者Ａには氏名がついておりベッドネームにはフルネームが書かれていた。しかし哺乳瓶にはＡ・Ｂの姓で記載されていたため、Ａがどちらの患者かわからず、担当の看護師に確認した。担当看護師は患者を確認しないまま、Ｂの母親が授乳に来ており、不足分を飲ませるのだと思い込み、「そうである」と返答したため、ＡにＢの母親の母乳を飲ませた。Ａの母乳が残っていることに気づき、間違いが判明した。Ｂの母親はＨＢｓ抗原陽性であったため翌日医師が感染担当者へ連絡し、指示により母親の了解の下、予防的にグロブリンを投与した。
背景・要因: 同姓患者がいたが明記されていなかった。患者確認不足があった。母乳が感染源になるという認識の低下があった。
改善策: ・同姓患者の氏名の表記を改善する。・感染母乳の保管場所を変更し、感染教育を実施する。・看護師の業務や責任を明確にする。
分類: 児の取り違いによる異なる母親からの授乳
具体的内容: 23時に自律授乳のベビーＡが起きたため母親に授乳の連絡をした。23時10分、授乳室入口のインターフォンが鳴ったため母親を迎えに行った。授乳室での手洗い後、「Ａさんですね」と確認すると「はい」と返答があったので、口頭でのみ確認しベビーを渡した（母親と共にベビーの識別確認はしていない）。23時20分、再び授乳室入口のインターフォンが鳴った。入口に行くと母親Ａが来られ「Ａです」と名乗られた。母親Ａの手洗い中に授乳室を確認すると、定時授乳の母親ＢがベビーＡに授乳していた事が発覚した。母親Ｂは乳頭保護器を使用して授乳しており、母乳分泌はなかった。
背景・要因: 従来は、授乳室に来られた母親に名前を名乗ってもらい、次に母親のリストバンドと児のリストバンド、衣類の名札、足に書かれた名前の3点を照合し、読み上げながら確認する事になっている。しかし、定時授乳は23時30分であり、母親Ａ以外の母親が授乳室に来るとは思っていなかった事、手洗い後に名前を呼んで相手が「はい」と答えた事から、当該母親と思い込んでしまっていた事など、担当した看護師の思い込みの中で、本来実施されるべきマニュアルを遵守した確認行為が行われていなかった。
改善策: ・原因の分析を行い、原因を明確にしたうえで、患者確認誤認防止マニュアルを遵守するように事例を提示し、院内での周知を図る。・母親にも識別表示確認の重要性について説明し確認の協力を得る（説明文書を作成）。・「氏名確認」ポスターの掲示場所を常に目のつく場所へ変更する。・リストバンドや名札以外での認識方法の採用を検討する（バーコード認証など）。
分類: 児の取り違いによる異なる母親からの授乳
具体的内容: 2人の新生児が泣いていたため、2人の助産師がそれぞれの児を抱き上げた。ベッドに戻す際に、新生児のリストバンドとベッドネームの確認を怠り、お互いが児を違うベッドに戻した。授乳時間となり、母親へ児を渡す際に、ベッドネームで確認し、ベッドごと児を渡す。母親は、ベッドに寝ている児へ授乳し、授乳後、児のリストバンドで自分の子でないことに気づき、助産師が報告を受けて、発覚した。医師に報告後、母親に状況を説明し、児の胃内の母乳の吸引・感染症の有無の確認を行った。
背景・要因: 新生児の患者確認手順の不履行。児を抱っこしたまま、移動し、ベッドに戻す際に確認を行っていない。助産師のリスク感性の欠如があった。会話しながらの作業であった。
改善策: ・新生児室業務基準・安全管理：患者誤認防止策の徹底。・新生児を抱っこしたまま移動しないことの徹底。・リスク感性の醸成：ＫＹＴでの危険予知強化。・互いに指摘し合える職場環境の整備。
分類: アレルギー児に対する調乳間違い
具体的内容: 患児には、ＭＡ-１ミルクの指示が出ていた。９：００調乳表によりミルクを作成する際、3種類のミルク（普通、ＭＡ-１、ＬＷ）を各々の缶から粉を取り出し、それぞれボウルに入れて湯を加えて調乳した。９：２０冷却後、調乳表の指示にしたがって、ミルクの分注を行い、食札をつけた。９：３０病棟ごとにミルクを冷蔵保管した。１０：００調理師二人でミルクの確認をした。１１：００病棟ごとに配膳する。１４：００病棟よりミルクでアレルギー症状がでたと連絡があった。確認したところ、普通ミルクとＭＡ-１ミルクの混合乳を提供していた。
背景・要因: 入院時に医師がアレルギー情報を給食、指示オーダ画面に入力すると、栄養部のオーダ画面に連動し、アレルギー情報が伝わる。栄養士が確認し、ミルクの選定を行っている。作業工程が明確化しておらず、異なった3種類のミルクの調乳作業を同一に行っていたことにより誤ったミルクを提供した。
改善策: ・業工程を明確化し、ルールを整備した。・ミルクの保管を種類別に管理するようにした。・特殊調乳を先に行い、終了すると次の作業に移るようにした。
分類: 粉ミルクの調乳間違いによる低希釈乳の授乳
具体的内容: 病棟から栄養管理室に「Ｓ-２３ミルク１３％２００ｍＬ×４回／日」の開始指示を受けたが、調乳濃度を１３％と判断し、調乳指示カードを２６ｇ／本にすべきところ、３．６ｇ／本と記入したため、低血糖になった。
背景・要因: 一般のミルクは「ミルク名、１回の指示量、回数」、特殊ミルクは「ミルク名、指示濃度、１回の指示量、回数」の指示を受け、計算する。今回は一般のミルクであったが「Ｓ-２３ミルク１３％」と記入されていたため、希釈する薄いミルクと思い込んでしまった。
改善策: ・特殊ミルク、特別指示があった場合はダブルで確認を行うこととした。・病棟の指示用紙、栄養管理室からの調乳指示カードの見直しを行った。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 初回交換時
具体的内容: 看護師はＩＣＵから転棟予定の患者Ａの心電図モニタ装着の準備をしていた。準備作業では、患者に装着する送信機を選び、該当するモニタ画面の設定（患者氏名入力）を行う。当該セントラルモニタは同種のディスプレイが3台あり、１台に１２名分の表示枠があり、計３６名分の心電図が表示される。患者Aに装着する送信機のチャネル番号は○○○○であったが、看護師はセントラルモニタで空床モードになっていた△△△△と思い込み、その枠に患者Aの氏名を登録し、一時退室モードにしておいた。看護師は患者ＡをＩＣＵから病棟に搬送し、１２誘導心電図を記録した。この時不整脈は認めなかった。その後看護師は患者Aに送信機（○○○○）を装着してスタッフステーションに戻ったところ、セントラルモニタで心室性不整脈を認めたため医師に報告し、患者Ａにリドカインが静脈注射された。この後、患者Ａの送信機が電波切れの状態になったため交換したところ、正常洞調律の波形が表示され、それまでの不整脈はチャネル△△△の送信機をつけた患者Ｂの波形を受信していたことがわかった。患者Ｂの波形は検査室に行ったために電波切れになっていた。セントラルモニタは3台のディスプレイ（左、中、右）が並んでいるが、（左）（右）の２台にチャネル番号△△△△の枠があり、両方とも患者Ｂの波形が表示されていた。患者氏名の表示は、ディスプレイ（左）は患者Ａ、ディスプレイ(右)は患者Ｂであった。患者Aの波形はどこにも表示がされていない状態であった。患者Bには以前から心室性不整脈があり経過観察中であった。患者Ａは実際には不整脈は出現していなかった。
背景・要因: 病棟にはセントラルモニタは３６人分の枠があり、送信機も３６台ある。それ以外に送信機付きベッドサイドモニタが3台あり、そのうち１台は救急カートに配置している。３６人分のセントラルモニタ枠のうち、１枠は常に救急用に確保されている。また、ベッドサイドモニタ装着中に、セントラルモニタでも表示する場合があるため、セントラルモニタ用送信機は最大3台余る可能性がある。このように、使用できるモニタ枠の数が３３～３５人分と一定せず、送信機の数（３６個）と一致していなかった。モニタのチャネル番号を固定しないで使用していた。新しい患者の入床の操作時、本来は「画面で空床の枠を探し、そのチャネル番号と同じ番号の送信機を選ぶ」のが正しい手順であるが、実際には「空いている送信機を手に取り、そのチャネル番号を画面上空床の枠に登録する」ことが、しばしば行われていた。同じチャネル番号を2ヶ所に登録しようとした場合、同じディスプレイであればアラートが表示されるが、同一機種であっても別のディスプレイとは情報がリンクしていないため、アラートは出ない。本事例では別々のディスプレイに同じチャネル番号△△△△が登録されたため、アラートは出なかった。2ヶ所にあったチャネル番号△△△△のモニタ枠のうち、ディスプレイ（右）は患者Ｂのデータを受信・表示中、ディスプレイ（左）は「空床」モードで電波を受信していなかった。○○○○の送信機は本日退院した患者Cが直前まで使用していた。本来はモニタ上退床の入力をするべきところをしていなかったため、モニタでは○○○○には患者Cの氏名が表示されていた。看護師はモニタを一見して○○○○は使用中だと思い、「空床」と表示されたディスプレイ（左）の△△△△の枠を選択した。送信機にはチャネル番号が○○○○とテプラで明示してあるが、看護師は△△△△と思い込んでいた。看護師はディスプレイ（左）の△△△△の枠に患者Ａの氏名を登録した後、一時退室モードにしておいた。一時退室モードにするとモニタリングが3分間中断されるため、3分間患者Ｂの波形は表示されなかった。このため看護師は△△△△の波形が重複していることに気付かなかった。
改善策: ・心電図モニタを装着する時は、送信機とセントラルモニタのチャネル番号が一致していることを２名で確認する。・セントラルモニタに登録する送信機のチャネル番号を固定する。・3台のセントラルモニタの情報をリンクさせて、別のモニタでもチャネル番号が重複するとアラートが表示されるようにするという対策が提案されたが業者に相談したところ、不可能とのことであった。
事故の程度: 障害なし
発生段階: 初回交換時
具体的内容: 午前１０時３０分、モニタ装着を要する患者Ａが入院してきた。担当看護師は本来であれば、（１）詰め所でモニタ本体のチャネル番号を確認し、（２）ディスプレイ上で正しいチャネル画面を開き患者名を入力、（３）ベッドサイドに行き患者にモニタを装着したうえで、（４）詰め所に戻り波形がディスプレイに正しく表示されたかどうかを確認しなくてはならないが、慌てていたため、（１）は行ったが、（２）をせずに（３）を先に行った。その後看護師は詰め所に戻り、（２）を行おうと○○○○画面を選択し、入退床の操作画面を開いた（この時誤って別患者Ｂの△△△△を選択した状態で入退床画面を開いたと思われる）。入退床操作画面には患者Ｂの名前が入力されていたが、看護師は一瞬疑問に思ったものの、Ｂの名前を削除し、Ａの名前を上書きした。その結果、もともと空白だった○○○○の欄には無名の状態でAの波形が表示され、△△△△欄にはAとラベルされたＢの波形が表示されることになり、スタッフは二時間にわたってBの波形をAのものと認識することとなった。午後１時３０分、Ｂが検査に出棟したにも拘らず波形が表示され続けていることに気づいた。
背景・要因: 患者名を上書きする場合、モニタ本体のチャネルと、画面のチャネル、表示された患者名を入念に確認しなくてはならないが十分でなかった。モニタ装着時の手順不履行があった。
改善策: ・送信機の番号と入力画面のモニタ番号が合っているか確認する。・画面の波形が出るかの確認をする。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
発生段階: 初回交換時
具体的内容: 患者Ａは徐脈があり、ペースメーカ植え込み術が必要かどうか経過を観察していた。他の患者の入院があり、心電図の送信機を別のものに交換した。患者Ａの心電図波形で、Ａｆ、徐脈があったため来棟中の循環器医師へ報告した。その後主治医が一時ペーシングを実施した。ペーシング終了後に、看護師が他の患者Ｂの心電図波形が、患者Ａのものとして表示されていたことに気がついた。
背景・要因: 当該患者Ａは、入院時より心電図を装着してモニタリングを行っていた。患者が使用していた送信機○○○○は、セントラルモニタ（8人用）で表示されていた。その後患者Ｂの入院があり、心電図を装着する必要性が生じた。送信機○○○○は、セントラルモニタのチャンネル選択が可能であったため、セントラルモニタ（３人用）で受信するようにした。看護師が、セントラルモニタに患者Ｂに使用する予定の送信機○○○○の入床・チャンネル設定を行った。しかし、患者Ａ送信機は、新しく△△△△へ変更されたが、チャンネル設定変更を誰もセントラルモニタで行っていなかった。そのため、セントラルモニタ（8人用）、（3人用）の双方に患者Ｂの心電図波形が送信されていたが、誰も間違いに気づかなかった。モニタがナースステーションの別々の入口にそれぞれ設置されていたので、比較することはなく間違いに気づかなかった。モニタ管理において、口頭で新人や異動者へ指導を行っていたが、成文化されたマニュアルがなかった。
改善策: ・送信機を複数のモニタで受信できないように、固定チャンネルへ変更した。・事例の周知を行い、モニタ管理においての方法・手順を再確認した。・モニタマニュアルの成文化を早急に行う。・早急に、新しいモニタへの移行を検討している。
事故の程度: 障害なし
発生段階: 初回交換時
具体的内容: A病棟の心電図モニタの送信機が不足したため、Ｂ病棟から送信機を借用した。借用した送信機が故障したため業者に修理を依頼した。業者は同じＩＤ番号の貸し出し用の送信機をA病棟で故障品と交換した。患者はその送信機を使用していた。業者は修理を完了したが、Ｂ病棟に返却したため、Ａ病棟とＢ病棟に重複したＩＤ（周波数）の送信機が存在することになった。A病棟で送信機を使用継続し、Ｂ病棟では修理から返却された送信機を患者に装着して使用を開始した。Ａ病棟の患者の送信機をｏｆｆにした際に、Ｂ病棟の患者の波形がA病棟のモニタに送信されていることがわかった。
背景・要因: 心電図モニタの送信機の電波は隣あるいは上下の病棟に受信される可能性がある。院内の送信機は重複するＩＤ番号はない体制になっている。それぞれの病棟に存在する送信機のＩＤ番号は把握されている。病棟間で送信機の貸し借りは頻繁に行われているが、故障した場合の対応にはルールが無かった。
改善策: ・モニタ送信機の貸し借り、修理等はＭＥ部が一括して把握する体制にした。・業者とも話し合いを持ち、修理した送信機と貸し出した送信機を必ず交換する事とした。
事故の程度: 不明
発生段階: 受信未登録
具体的内容: 患者には、夜間のみ（２２時から起床時）心電図モニタ装着監視指示が出ていた。２２時に看護師が患者に心電図モニタ送信機を装着したが、ナースステーションのメインモニタ画面の電波接続処理を行わなかった。定時巡回（２３時５分頃）では、患者は仰向けで布団を口元まであげ、顔を横に向け開眼し、テレビを見ているようであった。看護師が巡回から戻り、２３時１２分に心電図モニタの電波接続を行うと、心電図モニタはＶＦ(心室細動）であった。直ちに患者のところへ行き、患者の状態を確認すると、呼名反応なく、自発呼吸・脈拍触知ができなかった。緊急ナースコールで当直医・他の看護師を呼び、気道確保・心マッサージを行った。ＩＣＵとＣＣＵ医師に応援を要請し、救命処置を行った。
背景・要因: ナースステーションの心電図モニタ画面入力後、速やかに患者の送信機を着ける手順であったが、画面入力中に、他の患者からナースコールがあり、業務が中断した。心電図波形が送られてきていないことに、他の勤務者も気づかなかった。
改善策: ・心電図モニタ装着マニュアルの遵守(マニュアル遵守できているかチェックする）。・モニタ監視中の要注意患者に対して、夜間の監視体制を強化する。
事故の程度: 不明
発生段階: 送信機の電池切れ
具体的内容: 朝、血糖測定を実施し、患者と会話を交わした。その際、心電図の送信機の電池表示は確認しなかった。約１時間後訪室した際に、顔色不良、口角から唾液様の流出あり、血圧測定不能、橈骨動脈触知ができなかった。発見時心電図モニタ電波切れでモニタ監視できなかった。急変発見時の心電図波形はほぼフラット（１５回／分程度の心拍あり）であった。処置を行ったが回復せず呼吸停止、心停止の確認をされた。セントラルモニタのリコール上、モニタ電波切れであったことがわかった。電池切れしている間は他の患者の対応や血糖測定や体重測定などを行っていて気付かなかった。
背景・要因: 当該患者に使用されていた心電図モニタは送信機付きであった。この機種はベッドサイドモニタ電源を入れていたとしても送信機の電池が切れると作動せず、モニタ画面に『電波切れ』と表示される。電池残量が少なくなると送信機やモニタ画面に表示がなされ、交換が必要になったときはホーンによる知らせがある。心電図モニタ管理において、電池残量確認が不十分であった。電池切れでモニタリングされていなかった間、夜勤看護師３名は患者ケアを行っておりナースステーションに戻っていなかった。７時から勤務となる早出看護師は始業時から夜勤看護師のフォローに入り、以後、ナースステーションに戻らなかった。送信機電池切れの間、勤務者全員ナースステーションに戻っておらず、セントラルモニタ上で電池切れに気付く機会がなかった。
改善策: ・週２回、日勤受け持ち看護師が送信機の電池交換を行う。・勤務交替時、検温時、消灯時に電池残量を確認し、少ない場合は交換する。・心電図モニタ管理について再学習する。