Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 患者は骨髄異形成症候群と診断され、貧血、血小板１万３千と低値のため輸血施行していた。患者は便秘があり整腸剤を内服していたが、８日間排便がなく腹部膨満も強かったため、新人看護師は当直医に報告し、口頭でグリセリン浣腸の指示を受けた。患者がトイレでの浣腸を強く希望したために、トイレ内で立位のままグリセリン浣腸（６０ｍＬ）実施した。その際、浣腸チューブの先端に血液が極少量付着していた。１時間後に排便があったが、肛門部からの出血を認めたため当直医診察し、血小板も低値であったため止血剤処方し経過観察とした。しかし、５時間後、３００ｍＬの下血がありショック状態となった。腹部ＣＴにて直腸損傷の疑いを考え、消化管内視鏡を施行し、肛門部から約３ｃｍ、３時方向に粘膜損傷を認めた。
背景・要因: 立位で浣腸を行ったため浣腸チューブの先端で直腸前壁を損傷し、出血をまねいた可能性がある。便秘に対して、坐薬や緩下剤を選択しなかった。
改善策: ・浣腸時は左側臥位で実施する。・便秘に対して、坐薬、緩下剤などを試みる。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○本事業の医療安全情報No.３「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（２００７年２月）の公表後、現場では浣腸は立位で行わないことの教育は活発になされた。しかし、すでに公表後７年が経過しており、当時の医療安全情報を知らない看護師がいる可能性がある。○患者の希望があっても、浣腸は立位でできないことを説明し、患者に納得していただく必要がある。どうしてもトイレを希望される場合は、浣腸の実施自体を再考する必要があろう。○新人看護師が患者に納得していただける説明ができない可能性も考慮して、患者説明用の浣腸のパンフレットを作成したり、トイレに掲示するなどの工夫も必要であろう。○浣腸を保管している棚などに「立位による実施禁」などのシールを貼り、スタッフにも注意喚起してはいかがか。○当該事例の看護師は、浣腸は左側臥位で行うことは知っていたとしても、立位で行うことの危険性を知らなかった可能性がある。浣腸を実施する手順だけでなく、立位で行ったら、どんな危険があるのかを合わせて教育する必要がある。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 当日他院から転院してきた患者は、前医で白血球除去療法を行っていたことがあり、血液透析用のブラッドアクセス留置用カテーテル（外径４．０ｍｍ）が右内頸静脈に留置されていた。入院時、医師は患者を診察したが、中心静脈カテーテルはガーゼで覆われていたため、高カロリー輸液の点滴に通常使われるカテーテル（外径２．０ミリ前後）が挿入されているものと思い込んだ。新人看護師は、高カロリー輸液の再開を指示されたので、輸液を準備したのちに患者のベッドサイドを訪れ、座位になっていた患者に声を掛けながら中心静脈カテーテルの状況を確認した。カテーテルの外観が、当院で通常使っているものとは違っていることに気付いたが、透析用の太いカテーテルが入っているとは思いが及ばず、前医ではメーカーの違うカテーテルを使っているものと考え、他の看護師や医師に相談することはしなかった。患者を座位にしたまま、カテーテルのキャップを取り外し、いつもと同じ手順でその後カテーテルのクランプを外し、注射器を繋いでヘパリン加生食水をフラッシュしようとした。その時、患者が突然意識を消失し前のめりに倒れ込みそうになった。看護師は、前に倒れ込もうとする患者を支えるために、持っていた注射器を手放して手を差し伸べたが支えきれず、患者は前屈みの姿勢のままベッドに倒れ込んだ。応援要請の緊急コールを行った後に、救急処置のため患者を仰向けにしたところ、カテーテルから注射器が外れていて、患者が大きく息を吸い込む音を新人看護師は聞いた。緊急コールで集まった医師たちが、意識消失発作の原因検索のため種々の検査を行ったところ、心臓エコー検査で心臓内にエアが混入している所見を認め、血管内に空気が流入して重要臓器の急性機能障害を来し、それにより意識消失発作が生じたものと推定した。一瞬ではあるがルートが大気下に開放されており、また座位であったことも影響して空気を吸い込みやすくなり、注射器でヘパリン加生食水をフラッシュしようとした直前に、患者の中心静脈に空気が流入して意識消失発作を生じたものと考えられた。
背景・要因: （１）マニュアルの不備当院では、中心静脈カテーテル挿入・留置した時には、感染防止と針刺し予防のため閉鎖式の静脈ライン用コネクタ（シュアプラグ）を装着して閉鎖回路とすることを推奨している。したがって、クランプ解除と注射器接続の順番をマニュアルに厳密に規定していなくても、空気流入などのトラブルが発生することはなかった。この安全策が、現場での作業手順が曖昧なままでも問題を生じないため、これが却って盲点になっていた可能性がある。また、心不全などによって座位のままで中心静脈カテーテルを処置しなければならない患者も少なくなく、カテーテル操作時は臥位を基本とすることが徹底していなかった。（２）関係者の情報共有が不十分前医からの診療情報提供書には、中心静脈カテーテルの状況に関する記載がなく、医師は白血球除去療法については別ルートで行ったものと理解して、中心静脈には点滴用のカテーテルが留置されているものと思い込んでいた。一方、看護師の申し送り書には、透析用カテーテルの商品名である「バスキャス」の記載があったが、当院で採用している商品ではないため、これを透析用の太いカテーテルであることを理解できたのは、比較的経験のある看護師に限られていて、今回最初に患者を受け持った新人看護師は「バスキャス」が何を意味する言葉なのか判らなかった。当院では、透析用のカテーテルは「ＦＤＬカテーテル」もしくは「ブラッドアクセス」という呼び方をしているが、後日調査したところでは、当該病棟の約半数の看護師は、「バスキャス」という商品名を知らなかった。
改善策: ・事故発生後、再発防止の応急的な措置として、注意喚起文を早急に作成して院内に周知した。・安全管理対策委員会、及びその下部組織であるリスクマネジャー会議にて、事例の概要を報告して情報の共有を図った。・関係するマニュアルの改訂に着手しており、中心静脈カテーテルに関する取扱いについて見直す予定である。・従来から行っている中心静脈カテーテル挿入に関する講習会と連携して、看護職を対象としたカテーテル管理に関する研修の実施を計画中である。・前医との情報共有にも課題があったので、当院の安全管理担当者が紹介元の病院を直接訪問して、先方の安全管理担当者および主治医と情報共有する機会を持った。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○最初の診察時に医師が透析用のカテーテルであることに気付いていたら、どのように対応できたのかは事例からは不明である。○他院で挿入されたカテーテル類を使用する場合は、まずは閉塞などがないか確認するために医師がフラッシュを行うことが望ましい。○当該事例の新人看護師は、閉鎖式の静脈ライン用コネクタの使用に慣れ、閉鎖式の静脈ライン用コネクタが付いていない時の危険性を知らなかった可能性がある。○背景要因の概要に「心不全などによって座位のままで処置する患者も少なくなく」と記載されているが、基本として座位では空気の流入が起こりやすく危険であることを学習しておく必要があり、心不全の患者対応は基本を知ったうえでの応用編だと認識しておく方が良い。○事故の内容にある「当院で通常使っているものと違うことに気付いたが」とある。「あれ？」と思う感性は大事であるが、さらに、それを声に出して誰かに確認することを新人の時から習慣付けることも必要であろう。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（４年10ヶ月）
具体的内容: 肝細胞癌に対して肝区域切除術を行った。長時間に及ぶ手術であったため、途中で直接介助看護師が交代し、ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数の引継ぎが行われた。閉創前に、ガーゼカウントを行い、一致したので閉創をした。その際、器械の確認を医師と共に行わなかった。医師は器械の数が一致したと聞いて閉創したと報告している。出血量が２，０００ｍＬを越えているため、胸部・腹部のエックス線写真を撮影した結果、モスキート鉗子１本が遺残しているのが見つかった。直ちに再全身麻酔下に再開腹を行った。正中創を開腹すると遺残異物は腹壁直下にあり、直ぐに回収できた。最初の開腹時に肝円索の結紮糸を牽引するために留置していたモスキート鉗子（小）であった。手術時、ガーゼや器械のカウントに問題のないことを再度確認して閉腹した。
背景・要因: 直接介助看護師が交代し、ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数の引継ぎが行われたが、手術の初めに糸把持で使用したモスキート鉗子については引継ぎが行われていなかった。閉創前、ガーゼカウントは行ったが、器械については医師と共に確認を行っていなかった。患者の体格が大きく、閉創前にモスキートの存在に気づかなかった。新人看護師は経験が浅く、目前の閉創処置に追われ、余裕がない状態で、器械のカウントを行った。
改善策: ・医師と協力して共に使用器械の確認を行う。・勤務者交代時には漏れのないように引継ぎを確実に行えるようにする。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○職種経験９ヶ月の新人看護師であり、当該事例のような大きな手術の直接介助に付き始めた頃の可能性もある。閉創時に新人看護師に余裕がない場合は周囲の医療職のフォローも必要であろう。○ガーゼ枚数、血管テープ本数、針本数、メス刃数については引継ぎを行っているため、カウントすることが決まっていたと思われるが、器械については、どの器械をカウントするように決まっていたのか、事例からは不明である。しかし、新人看護師を含め誰であっても実施できるよう手順を明確にし、手順書を整備することは必要である。○個人が「合っているだろう」という前提でカウントをすると、たとえカウントが合わない場合でも、自分の数え方が間違っていたのではないかと思ってしまうことがある。カウントを行う時は、手術に携わっているチーム全員で協力して確認する手順を検討する必要がある。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（５年３ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年３ヶ月）
具体的内容: 血液保冷庫のアラームが鳴った。日勤看護師リーダーは保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っていると思い、新人看護師にドアを閉める指示とアラームのスイッチを切る指示をした。指示を受けた新人看護師は、ドアが開いていなかったため、ドアを一度開け、再度閉め、アラームのスイッチを切った。看護師リーダーは、後でアラームを付けようと思っていたが、スイッチを入れ忘れた。夜勤への申し送り時に保冷庫の温度表示が消えていたため、確認すると電源コードが抜けていた。保冷庫内の温度が上昇し、庫内の血液が使用不可となった。
背景・要因: ドアの開放がアラームの原因であると思い込み、電源コードが抜けていることを確認しなかった。本来アラームが鳴っているときはアラームの原因を特定する必要があるが、当該事例においては、アラームに対する意識の低さから原因究明を怠り、アラームのスイッチを切ったことや入れ忘れたことが冷蔵庫の温度上昇を招いた要因といえる。また、電源コードからコンセントまで８．４ｍと長く延長コードで接続していたこと、その間にレントゲンラックなどが煩雑に置かれていたことにより、電源が抜けていることに気がつきにくい状況であった。
改善策: ・アラームが鳴っているときは必ず原因を確認するよう心がける。・保冷庫などの機器類を扱うときは取扱説明書を確認し、正しく使用する。・アラームを一時的に消した場合は、血液を業務冷蔵庫に移動し、保冷庫が正しく作動するように点検を行う。・保冷庫はコンセントの近くに移動し、電源が抜けないように環境整備する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○リーダーの看護師は、確認する前にアラームの原因を決め付け、対応方法まで指示している。アラームに対応してもらう場合は、まずは「アラームの原因を調べてください」と指示ができるとよいだろう。○一時的であっても、アラームを「切る」という行動はしない方が良い。原因が解決できればアラームは止まるため、アラームを止めるための原因を探すことを重視した方がよい。○新人看護師はリーダーの看護師に指示された通りに行動しようとしているが、ドアが開いていないのに「一度開け、閉める」という行動を取っている。ここで、ドアが開いていないことを報告し、次の対応方法を確認できると良いだろう。○今回は血液保冷庫のアラームであったが、アラームが鳴る医療機器は沢山ある。そのため、このような事例は、アラームが鳴った時にどのように対応したらよいのかを学ぶ良い機会である。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 准看護師（０年10ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年10ヶ月）
具体的内容: 患者のシーツ交換を行う際、新人の准看護師と看護師の２名で患者をリフターにて挙上し、シーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラームが鳴ったため、アラームをリセットし患者の身体周囲の回路を確認した。その後も、人工呼吸器のアラームが３度鳴ったが、同様の確認とアラームリセットを行った。記録室でのモニタにＳｐＯ２０％の表示２があり、別の看護師が患者のところへ駆けつけるとＳｐＯ低下し、顔色不２良であった。すぐにアンビュー加圧へ変更し、酸素投与を開始する。回路を確認したところ、人工呼吸器回路の加湿器部が外れているのを発見した。その後、ＳｐＯが上昇し、人工呼吸器２ＦｉＯ＝３０％、血液検査、エックス２線撮影を実施した。
背景・要因: シーツ交換を実施。患者は人工呼吸器を装着していた。リフター使用し、患者を挙上した状態でシーツ交換を行い、早く終わらせたいと考えていた。シーツ交換を行った准看護師、看護師は２人とも新人であった。人工呼吸器のアラーム発生の意味・原因の認識が不足していた。アラーム発生時の患者の観察が不足していた。
改善策: ・人工呼吸器アラーム対応の徹底。・シーツ交換時のリフター使用中止。・患者観察の徹底。・人工呼吸器アラーム発生時の行動、操作の確認。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○「アラームが発生し、回路を確認した」とあるが、何をどのように確認したかが事例からは不明である。○人工呼吸器のアラームが鳴った際、経験年数の長い看護師は「アラームが鳴った理由が何か人工呼吸器を確認する」「患者の胸郭の動きはどうか」「生体モニタの値はどうか」「回路が外れていないか」など瞬時に観察を行ったうえでアセスメントし、問題がなければアラームをリセットしている。その姿だけを新人看護師や新人准看護師が見ると「、アラームが鳴ったら、回路を見てアラームを止める」だけに見えることもあるだろう。○機械の確認だけではなく、呼吸状態、胸郭の動き、顔色など患者の状況が確認できるとよい。○新人看護師や新人准看護師への人工呼吸器の教育は、使い方に重点を置くのではなく、トラブル発生時の対応方法（例えば「、アラーム発生の意味が分からなかったら人を呼ぶ」、「アラームが△回鳴ったら応援を求める」など）を具体的に教育しておく必要がある。（第３７回報告書１１０頁図表Ⅲ-２-６No.６の再掲）
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（13年８ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年８ヶ月）
具体的内容: 心臓カテーテル検査のため、膀胱留置カテーテル留置の指示があった。１４年目の看護師Ａの指導のもと、新人看護師Ｂが膀胱留置カテーテル１６Ｆｒの挿入を試みた。患者からの痛みの訴えが強く、また抵抗があり挿入困難であったため、看護師Ａが手技を交代し挿入を試みるが、挿入できなかった。そこで、カテーテルサイズを１４Ｆｒに換え、再度、新人看護師Ｂが挿入を試みたが抵抗があり、やはり挿入できなかったため、再度看護師Ａに交代した。看護師Ａは、挿入時に抵抗はあったが、強い抵抗では無いと感じ、カテーテルが尿道より１０ｃｍ程度残る部分まで挿入し、固定水を注入した。カテーテル挿入の長さから膀胱内に留置できたと判断したが、カテーテル内に尿が流出しなかった。その後、検査出棟のため、患者がベッドより起き上がったところ、カテーテル内に血液が流出したため、カテ室到着時に主治医へ報告した。泌尿器医師が、膀胱造影行ったところ、尿道損傷を確認した。
背景・要因: カテーテル挿入時に抵抗があり、挿入困難であったが、数回挿入を試みた。カテーテル挿入後、尿の流出がなかったにも関わらず、固定水を注入し、バルンを膨らませた。事前にトイレで排尿したため、尿の流出がないと思った。看護手順では、男性患者の場合、カテーテル挿入は２０～２５ｃｍとなっているが、今回挿入の長さは、２０ｃｍまで到達していなかった。
改善策: １．新人看護師に対して、男性患者の尿道留置カテーテル挿入に関する看護技術教育を徹底する。・導尿シミュレータを購入し、技術を習得できる環境を作る。・泌尿器科医師による、技術教育を実施し、技術向上に努める。・チェックリストに沿って、技術チェックする。２．看護手順に沿った、カテーテル挿入の実施を行うよう、注意喚起する。・挿入困難な場合は無理に続けず、医師に依頼し、必要時、泌尿器科医師にコンサルトする。・尿の流出を確認後、固定水を注入する。３．看護手順の見直し、ガイドラインの作成を行う。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○第３７回報告書の図表Ⅲ-２-６の事例No.４（１０８頁）と同じく、尿の流出がないがバルンを膨らませ、尿道損傷をきたした事例である。○医療機関によっては、男性患者に膀胱留置カテーテルを挿入する場合は医師が行うと決めているところや、男性患者の羞恥心を考慮して、手技を確立した男性の看護師が行っているところもある。○本事例では、何度も挿入を繰り返しているが、早めに医師へ相談するなどの対応が必要であっただろう。また、このような場面では、新人看護師にも膀胱留置カテーテルの挿入が困難な場合は無理せず医師に相談するよう指導できるとよい。○背景要因の概要に「事前にトイレで排尿したため、尿の流出がないと思った。」とあるが、入っているのに膀胱に尿がないのか、膀胱まで到達していないのかの判断は難しく、尿の流出がない場合はバルンを膨らませないと決めた方が安全である。○本事業の医療安全情報No.８０「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（２０１３年７月）のイラストや「尿の流出を確認した後にバルンに蒸留水を注入する。」という医療機関の取り組みなどを教育に使用していただきたい。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（３年２ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 医師（０年２ヶ月）
具体的内容: ＴＵＲ－Ｐ手術後、輸液ポンプを使用して生食１００ｍＬ／ｈで膀胱持続灌流を開始した。帰室から約４時間後、尿流出が不良となり、血尿増強しコアグラの排泄を認めた。ルートのミルキングをするが尿の流出なし。ルートを確認したところ、灌流用の生食が３ＷＡＹ膀胱留置カテーテルのバルブに繋がって、バルン側に灌流用の生食が流れていた。直ちに泌尿器科担当医師に報告し、指示により、当直医師が３ＷＡＹカテーテル抜去した。その後、カテーテル交換し、灌流を再開した。術後７日目に膀胱鏡を実施し、バルンの破片がないことを確認した。
背景・要因: 灌流開始時、輸液ポンプの各設定は新人看護師とプリセプターの２人で行ったが、灌流液との接続時ルート確認は新人看護師一人で行った。新人看護師は、接続について正確に覚えていなかった。プリセプターは、新人看護師が灌流の経験が３回あるので大丈夫だろうと判断し、確認依頼もないので確認をしなかった。輸液ポンプを使用したため、逆流もなく、強制的に生食が注入された。バルンが破裂しても入り続けたがアラーム等も鳴らないため、その後のルートの確認はしていない。本来繋げる部分の灌流液注入ファネルとバルンに繋がるバルブのどちらにも同じ灌流ルートが接続可能であった。灌流手順がないため実施時確認することができなかった。
改善策: ・膀胱持続灌流に輸液ポンプは使用しない。・カテーテルの構造、灌流目的、危険、原理について学習会を行い、手順を作成する。・ダブルチェックの徹底。・新人看護師が実施する時は、入職後３か月間は先輩看護師が指導に関わる。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○３ＷＡＹの膀胱留置カテーテルの灌流液注入ファネルとバルンに繋がるバルブは、見た目も似ており、どちらも同じ径であるため同じモノがつながってしまうため、３ＷＡＹカテーテルの構造を十分に理解しておく必要があるだろう。○背景要因の概要に「プリセプターは、新人看護師は経験が３回あり、確認依頼がなかったため確認しなかった」とあるが、新人看護師は入職後２ヶ月であり、新人看護師の実施の後に確認は必要な時期ではないか。○膀胱持続灌流をよく行うのは泌尿器科であるため、特に泌尿器科の病棟では、教育を徹底しておく必要があるだろう。○この事例に限らず、新人看護師への教育は、どのように行うのかという作業手順だけでなく、なぜ行うのかという根拠や、間違えやすいことはどんなことか、間違えるとどうなるかという危険性の教育も合わせて行う必要があるのはないか。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年４ヶ月）
具体的内容: 患者の点滴ラインは、刺入部から５０ｃｍの延長チューブ、閉鎖式の静脈ライン用コネクタ、更に５０ｃｍの延長チューブ、三方活栓、輸液セットが繋がっていた。予定の点滴が終了し、生食ロックをする際、１年目看護師は延長チューブ２本、三方活栓を残して輸液セットを外し、生食を流した。その後、三方活栓の流速方向を確認せず、他患者から呼ばれたことから、三方活栓を開放のままその場を離れた。すぐに戻るつもりでラインはそのままにしてしまった。３０分程して患者の元へ戻ると、寝具に血液の溜まりを発見し、約１５０ｍＬ程度逆血していた。患者は血圧７０ｍｍＨｇ台まで低下、気分不快を訴えた。患者は元々ヘモグロビンが１０．２ｇ／ｄＬと貧血があったが、翌日の採血で６．９ｇ／ｄＬまで低下し、２日間で輸血４単位を投与した。
背景・要因: １年目看護師は生食ロックの方法を確実に把握できていなかった。また、三方活栓の原則、清潔操作、開放状態による患者の影響について、知識、技術が不足していた。慣れない夜勤での多重業務に焦ってしまい、優先順位、判断を誤った。
改善策: ・看護師全職員へ今回の事例を情報伝達、注意喚起を行い、１年目看護師の手技について各病棟一人ひとり確認を行った。・点滴ラインの操作方法、清潔操作について再教育を行った。・１年目看護師の受け持ち患者の重症度、夜勤業務の見直し、一人ひとりの業務自立を評価し、多重業務の対するフォロー体制や報告について各病棟見直し検討を行う。・基準手順の再周知を行う。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○図表Ⅲ-２-１２のNo.２（１１４頁）と同じく、閉鎖式の静脈ライン用コネクタが付いていることで、閉鎖していると勘違いした可能性はないか。閉鎖式の静脈ライン用コネクタを使い慣れると、他のコネクタを使用しても閉鎖していると勘違いすることもあるため、それぞれの構造について学習しておく必要がある。○何か作業を始めた場合、ここまで終わらないと次の作業に移ってはいけないと決めておく方が良い。今回の事例の場合は、ロックが完了するまで、たとえ他患者から呼ばれても行かないとしておくとよい。○医療機関によっては、静脈ラインのＩＶは１年目の看護師が行わないと決めているところもあるため、看護師が行う場合でもあらかじめ技術チェック（危険性の認識も含めて）を行い、この部分まで理解できていれば実施が可能であるなど具体的な到達度の確認が必要である。○この事例においても、新人看護師の教育の際にロックの作業手順を伝えるだけでなく、三方活栓を開放したままにすると、血液が逆流して出血することや、不潔になることで感染するなど危険性の教育も合わせて行う必要があるだろう。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 患者はＥＮＢＤ挿入中であった。朝９時に胆汁バッグを交換後、胆汁内服還元※を行う予定であった。日勤担当の新人看護師は胆汁バッグを交換後、バッグ内の胆汁を破棄してしまい、胆汁内服還元を行うことができなくなった。医師に報告し、経過観察となった。※胆汁内服還元：ドレナージで排液された胆汁を内服すること
背景・要因: 以前、胆汁内服還元を経験したことはあった。しかし、手技や手順について振り返らず知識が曖昧になっていた。指導者に手技を確認してほしい旨を伝えたが、自分の理解度については共有していなかった。指導者より、「バッグ交換だけをしておいてください。」と言われたが、バッグの交換は胆汁内服還元にどう関連するのか考えられていなかった。排液バッグ内の胆汁を用いて胆汁内服還元を行うという認識がなく、排液バッグの交換と胆汁内服還元をそれぞれ別のものとして捉えてしまっていた。指導者は、以前新人看護師に指導していため、大まかな流れは認識しているだろうと過信をしてしまった。新人看護師の理解度を確認しないまま中途半端な指導をしてしまったことが要因として挙げられる。
改善策: ・業務の一連の流れを自分の中でイメージし、業務手順がどのように関連しているのかを理解した上で自分の業務を組み立てる。・経験したケアや処置については後で振り返ることができるように、再度手技や手順、目的について整理する癖をつける。・自分の業務の中で知識や手順が曖昧なものについては、その日の業務の初めに必ず指導者に報告、アピールし、患者の元に行くまでに解決する。・指導者側は、経験数に関わらず、内容について当事者がどこまで理解をしているのかを確認した上で指導をしていく。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 新人看護師は、手術に使用する器械台の展開を行っていた。イソジン口腔洗浄液を出そうとしたところ、使用期限が切れていることに気が付いたが、後で交換しようとそのままにしておいた。その後交換を忘れ、使用期限を確認せずに出してしまい、患者に使用してしまった。先輩の看護師が、使用期限が切れていることに気が付き医師に報告した。
背景・要因: 薬品、消毒薬を保管庫から出すとき、開封する時、出した後の確認を怠った。
改善策: ・薬剤、消毒薬を保管庫から取り出す際、開封する際、出したあとの確認を怠らない。・期限切れを見つけた時点で分かるような明示を行うか、破棄する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 夜勤明け、日勤メンバーの新人看護師より浣腸の指示のダブルチェックの声をかけられた。処方伝票、グリセリン浣腸６０ｍＬ、カルテ（指示書）を開いたが、浣腸の指示がないことに気が付かず伝票にもサインをした。日勤リーダー看護師より、既往歴に大動脈解離があるので浣腸はしない方がいいのではないかと指摘を受けた。再度、指示を確認すると、医師の指示は出ていなかった。患者に浣腸を施行することなく、医師より坐薬の指示もらうこととなった。
背景・要因: グリセリン浣腸６０ｍＬが手元にあり指示があるものだと思い込んでしまった。指示書は開いていたが、しっかりと指示を確認できていなかった。
改善策: ・ダブルチェックの意味を再確認する。・指示の有無をしっかり確認する。・患者の情報をしっかり把握したうえで指示を確認する。・手順に基づいて指示の確認を行い、また、手順通りに指示確認していくことも必要時説明する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 受け持ち患者の胸腔ドレーンバッグを見守りのもとで交換することになった。先輩看護師に準備は１人で出来るかどうかを聞かれた際に出来ると答え、１人で準備を始めた。ウォーターシール部に滅菌蒸留水を入れるところ、生理食塩水を滅菌蒸留水だと思い込んだまま生理食塩水２０ｍＬ２Ａを手に取り、開封しウォーターシールに入れた。先輩看護師との確認時に「生食を入れたりしていないですよね」と指摘され、定数を確認すると、滅菌蒸留水ではなく生理食塩水が減っており、間違いに気がついた。その後注射伝票を発行し、正しい確認方法を実施し、準備をした。生理食塩水を入れたドレーンバッグは破棄したため、患者に影響はなかった。
背景・要因: 今まで胸腔ドレーンのバッグ交換を実施したことは無かったが、見学していたことはあった。６Ｒの確認を実施しておらず、生理食塩水を蒸留水だと思い込んだ。ラベルも見ていなかった。バッグ交換の前後の業務が多忙であり慌てていた。バッグ交換を1人で実施したことがないということをフォローの先輩看護師に伝えていなかった。バッグ交換時に滅菌蒸留水の注射伝票を発行しダブルチェックをするということを把握していなかった。バッグの正しい手技を把握していなかった。知識が不足していてなぜ滅菌蒸留水を入れるのかという根拠を持っていなかった。
改善策: ・６Ｒの確認を確実に行う。・６Ｒの確認が確実に行えるようにチェックリストを作り、それに沿って実施する。・自分で確認をした後、患者に実施する前に他者へ確認を依頼する。・実施したことのない手技と準備は必ず見守りを行ってもらえるよう自分から声をかける。・バッグ交換時の手順をもう一度振り返り、根拠を考え知識を深める。・注射伝票を必ず発行しダブルチェックを行う。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（２年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年）
具体的内容: 全身麻酔下でリンパ節生検後、主治医より安静度やバイタルサイン測定、尿量の指示など術後の観察に関する指示を口頭にて受け、その後ＰＣにおいても確認を行った。尿量観察の指示として「術後尿量低下時尿量４時間で１００ｍＬ未満の場合ソリューゲンＦを側管より５時間でＤＩＶ」とＰＣ入力されていた。リーダー看護師が担当の１年目看護師に指示を伝える際、４時間毎に尿量をみていく為、日勤帯では１６時に確認するように伝え、ＰＣで指示の確認もしておくように伝えた。新人看護師は術後４時間のみの尿量をみれば良いと指示を理解していた。１６時に４時間尿の量を新人看護師から報告を受けた際にも、尿量に問題なく再度指示の確認をすることはなかった。そのため、尿量の指示はＰＣ上残っていたが、新人看護師は夜勤担当者へ４時間毎の尿量の観察や指示は実施しなくてよいと申し送りを行った。翌日の日勤担当者より「尿量は確認しなくてよいのか」と前日のリーダー看護師に確認があり、４時間毎の尿量の記載がないことが発覚した。夜勤帯の尿量の観察がされておらずインシデントがわかった。
背景・要因: 担当看護師は１年目で手術患者の受け持ちが２回目であった。また、勤務状況が繁忙であり精神的にも余裕がないことがみてとれていた。リーダー看護師から新人看護師へ指示を伝える際、４時間毎に尿量をみていく為、日勤帯では１６時に確認するように伝え、ＰＣ指示確認もしておくよう伝えた。しかし、１６時以降は２０時や０時などに尿量をみる必要があること、夜勤者に申し送りが必要な事は新人看護師が分かるであろうと判断し伝えなかった。新人看護師は術後４時間のみの尿量をみれば良いと指示を理解していた。そのため、尿量の指示は記載されていたが、新人看護師は夜勤担当者へ４時間毎の尿量の観察や指示は実施しなくてよいと申し送りした。
改善策: ・指示の１つ１つが理解できているか、理解に相違がないか、リーダー看護師と新人看護師とでコミュニケーションを密に図る必要がある。・口頭のみで指示を伝えるのではなく、メモや看護コメントを活用し確認を行う際にも、ＰＣでの画面を見ながら指示の内容についての理解確認を行う必要がある。
分類: 実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に気付いた事例）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 新人看護師は、直接介助者として入る手術の準備のため、使用する器械を器械台の上に清潔操作で出していた。器械台にオイフを敷き広げた後、滅菌物の入ったパックを開けてから片手で開封口を支え、もう片方の手に持った滅菌中鉗子を用いて器械や医療材料を１つずつ用意していた。準備操作はこれまでにも何度か単独で実施しており、当日も１人で行っていた。そしてソノサージを出す際に、滅菌パックの開封口が清潔なオイフに触れてしまい、オイフとソノサージを不潔にしてしまった。自身ではその事実に気付かず、清潔室内にいた先輩看護師に指摘されて分かった。不潔になった部分が明確であったため、新しいオイフを敷き直し、ソノサージを交換することで清潔を保持することができた。
背景・要因: 清潔操作の手技が未熟であった。医療器械の清潔を保持することへの意識が甘かった。先輩へ協力を依頼することをしなかった。
改善策: ・器械を開く際は、まず清潔を保持できる環境を整備し、何処が清潔で何処が不潔か確認しながら実施する。・滅菌パックの開封口をしっかり支える。・清潔に出す自信が無い時は、応援番又はガウンを着て清潔操作を行っている人に協力を依頼する。・手術に使用する器械という意識を高く持ち、責任を持って清潔の保持に努める。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 補助人工心臓装置の管理について自立している新人看護師は、機器チェックのため病室に行くが、患者と会話のみ行い、機器のチェックを行わずに退室した。１時間後、次の勤務の看護師に引き継ぎを行った際にチェックされていない事を指摘され気づいた。その後確認したが、機器のトラブルは無かった。
背景・要因: １４：００のラウンドで訪室したが、機器のチェックを忘れていた。
改善策: ・タイムスケジュールのチェック方法を検討する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンＨｉをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできておらず、液が接続部から漏れていたことをペア看護師に指摘され直後に血圧低下があり注意するよう指導を受けた。午後、ペア看護師から訪室する前に残りのカタボンＨｉをシリンジに吸って交換する準備をしていることと、蓄尿バッグの尿をとるように言われ、一人で訪室した。その時カタボンＨｉが少量しかなく、アラームが鳴りだした。早く交換しなければと思い、シリンジポンプの交換経験が少なく、血圧の変動がある患者であるのにかかわらず一人でシリンジポンプを交換した。その後、再び血圧低下があった。
背景・要因: 前日に意識レベル低下、血圧低下があった患者。カタボンＨｉをシリンジポンプで投与していた。当日も血圧低下があり、循環動態を頻回にチェックされていた。
改善策: ・循環動態に作用する薬を使用している場合は、点滴更新の際、患者に対して影響を及ぼす可能性があることを認識する。・循環動態に作用する薬剤の更新は、他の看護師と一緒に交換する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（１年）
具体的内容: 看護師Ａと看護師Ｂで患者を担当していた。泌尿器科医から膀胱留置カテーテルは２週間留置しておくよう指示があると、夜勤者から看護師Ａ・Ｂは申し送りを受け、各自のメモに記載した。膀胱留置カテーテルについては口頭での引継ぎのみで、ワークシートへの記載は無かった。患者は１４時に転棟する予定であり、それに合わせて安静度を拡大した。尿の流出は２００ｍＬ程度認めており、血尿スケール１で経過していた。患者から膀胱留置カテーテル抜去の要望があり、看護師Ａ・Ｂは膀胱留置カテーテルを２週間留置しておく事を忘れ抜去した。その後、転棟の際に看護師Ｂが他病棟の看護師へ患者のことを申し送る際に自己のメモを確認し、留置の指示があったことが分かった。泌尿器科医に報告し、転棟先の病棟で１４Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入する事となった。
背景・要因: 各自のメモだけに記載しており、全スタッフが周知できるようにしていなかった。メモを確認する行動がとれていなかった。患者の状態を十分に把握出来ておらず、膀胱留置カテーテル抜去の危険性を予測できていなかった。患者に必要なケア・処置は何か考えて行動する必要があった。ペアリングを活用できていなかった。
改善策: ・重要な事はワークシートに記載する（確実に確認する場所であり、他のスタッフに周知できるところに記載する）。・メモを確認し、重要な出来事を再認識する。・患者の状態から必要なケア・処置、注意すべき事をペアで確認・計画する。・ケア・処置の必要性を考えて行動する。・膀胱留置カテーテル留置の必要性を患者に説明する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 胃管チューブ挿入中の患者。受け持ちの新人看護師は、昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず開放した状態にしていた。夕方の与薬の準備をしている際、先輩看護師に与薬方法を指摘され、クランプをしなければいけなかったことに気付く。患者は胃管カテーテルで排液ドレナージを行っていたため、普段は開放した状態であった。
背景・要因: 新人看護師は与薬後、クランプすることの認識がなかった。
改善策: ・先輩看護師、新人看護師双方に師長が指導を行った。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年）
具体的内容: 十二指腸狭窄による黒色嘔吐のため救急搬送された患者が、病棟へ緊急入院することになった。遅番であった当事者Ｂが救急病棟へ１人で迎えに行き、胃カテーテル挿入の申し送りを受けたが、カテーテルを開放にするのか閉鎖にするのかという申し送りは受けず、また、当事者Ｂもその点について確認をしなかった。カルテには開放か閉鎖かという指示の記載はなかった。来棟時胃カテーテルは閉鎖したままであり、受け持ちであった当事者Ａは胃カテーテルが挿入されていることを確認したが、閉鎖していることに疑問をもつことはなく、そのままの状態で経過した。当事者Ａ、Ｂが体位変換のために患者の部屋に入室すると、大量の黒緑色の嘔吐をしていることを発見した。嘔吐したことで酸素飽和度は低下し、意識レベルの低下、血圧測定不可能であったため当番医に連絡し診察を受け、動脈血酸素分圧測定と採血を施行した後、胃カテーテルを開放すると、黒緑色の液が１００ｍＬ排出された。当番医の指示により酸素８Ｌリザーバーで投与し、酸素飽和度が上昇した。
背景・要因: 胃カテーテル挿入の意義をきちんと考えていなかった。開放するのかどうかという確認が不十分であった。
改善策: ・ひとつひとつの処置の意義を考えてケアを実施していく。・疑問に思ったことはすぐに先輩や医師に確認する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 慢性硬膜下血腫で入院となった患者は、硬膜下ドレーンを挿入中であった。ＣＴ撮影のため医師と新人看護師が移送した。撮影台へ移動する前に、医師がドレーンをクランプするためのコッヘルがないこと、撮影台移動時に硬膜下ドレーンをクランプしていないことに主治医が気づき、ドレーンをクランプした。患者の状態に変化がなくＣＴ上、血腫の増強なくドレーンが抜去となった。
背景・要因: 初めて受け持つ患者であることをリーダーへ伝えておらず、注意点を聞くことができなかった。硬膜下ドレーンが挿入されている患者の看護の知識が不足していた。硬膜下ドレーンが挿入されている患者がＣＴ撮影に行く際の物品を確認しなかった。
改善策: ・慢性硬膜下血腫の病態を理解し、ドレーン管理の学びを深める。・初めて受け持つ患者の検査に行くときは、どの物品を準備したらよいのか、何に注意しなければならないのかなどを事前学習する。・初めての処置や検査があった場合は振り返りを行い、自分の知識や技術を高める。・検査や処置に必要な物品を確認し、準備することを指導した。
分類: その他
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（４年）
具体的内容: 患者は経鼻栄養チューブの自己抜去の既往あり、両手にミトンを装着していた。食事時のみミトンを外しており、ミトン装着を拒否すること多いがタイミングを見計らってミトンを装着していた。当日、夕食を摂取し白湯の投与終了後、新人看護師は他患者の対応をするため患者に背を向けた。その後、振り返った際に、患者が抜いた経鼻栄養チューブを手に持っていた。
背景・要因: 患者より瞬間目を離した際に経鼻栄養チューブを自己抜去した。新人看護師はミトン装着の必要性について理解していたが、本人が拒否していたため対処できなかった。的確な指導ができていなかった。
改善策: ・経鼻栄養チューブの自己抜去歴が何回もある患者から目を離すときは、ミトンを装着する。・ミトンを拒否し、ミトンの装着ができない時は患者の側を離れない。・タイミングを見計らってミトンを装着する。・新人看護師はミトンを拒否する患者に対しての対処方法が分からなかったようであり、的確に指示していく。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: １１時頃に胃カメラの検査予定であった。患者は定時で１０時にクレメジン顆粒分包２ｇを内服していたが、医師の内服中止の指示がなかったため、新人看護師は１人で準備し、１０時に与薬した。与薬してから絶食中であることに気が付いた。リーダー看護師と胃カメラ室と主治医に与薬したことを報告する。胃カメラは時間をずらして施行となった。
背景・要因: ベッドサイドにピクトグラムで絶食中と表示してあったが、気がつかなかった。与薬時、1人で対応した。
改善策: ・カメラの検査の絶食時間を確実に把握し、与薬時間に合わせて理解しておく。・検査時の看護の基本的な手順を再確認することと不明な場合はリーダー看護師に相談し、指示を仰ぐ。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 虫垂炎術後1日目、検体検査のオーダーあり。新人指導中に、新人看護師に検体採取の依頼をした。採血実施時の付き添い確認は行っていなかった。検査結果が異常値であったため、採血時の詳細確認を行ったところ末梢確保部より中枢で検体採取していたことがわかった。再度採血施行した。
背景・要因: 新人看護師に採血を依頼したが、実施状況を確認しなかった。
改善策: ・手技の確認も必要であるが、実施する行為に対して根拠や注意点等も確認指導していく必要があった。・実施する前に声かけ確認していく。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（１年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年）
具体的内容: 新人看護師は、採血指示の出ていた患者Ａと患者Ｂの採血管を持って、患者Ａの病室に行った。患者２人の採血管はトレイに別々に分けていた。患者Ａの採血をする際、患者のベッドネーム、リストバンドを確認せず、患者に氏名を言ってもらうこともなく、患者とスピッツを照合せずに実施した。その結果、患者Ｂのスピッツに患者Ａの採血を実施した。採血の途中でスピッツを確認し、間違っていることに気づいた。
背景・要因: 採血の実施回数が少なく、採血を行うことにとても緊張していた。機器での患者認証システムを知らなかった。プリセプターから離れ、採血の技術を自立して行うようになり、確認動作を怠った。
改善策: ・採血の技術を振り返る。・確認動作を徹底する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（４年）
具体的内容: 新人看護師は、夜勤中に患者の採血指示があることを把握したが、採血項目にアンモニアがあることを見逃した。前日の日勤受け持ち看護師も延食の手続きをしていなかった。朝、患者は配膳された朝食を摂取した。日勤看護師はアンモニア採血があるが、患者が朝食を摂取した事に気づいた。
背景・要因: 深夜帯でスピッツと採血項目を照合確認しなかった。前日の日勤看護師が見落とした指示を夜勤の看護師も発見できなかった。新人看護師が初めての夜勤だったため、指導しながらの業務で煩雑だった。
改善策: ・スピッツと採血項目の照合確認を徹底する。・採血指示を確認後、食事が関与する項目についてはオーダを確認する。・アンモニアや血糖など、食事が関与する採血指示については採血のみではなく、アンモニアや血糖等の採血項目を記載してくれるよう医師に依頼する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 食道がんの放射線・化学療法目的で入院の患者は、空腸瘻からラコールを注入していた。放射線治療のための位置決めＣＴ検査の予定があり、ラコールを注入したままライナック室に降りた。検査室から、造影を行うためラコールを止めていなければいけないと連絡を受け、位置決めのＣＴを実施することができず翌日再検査となった。医師に、ラコールを止めていなかったため、翌日に検査が延期したことを報告した。
背景・要因: 位置決めＣＴ検査は造影を使用するためラコールを止めなければいけなかったことに気づかなかった。新人看護師が受け持ちをしており、マニュアルを確認していなかったため、検査に対する知識不足があった。
改善策: ・造影時には食事を止めるということを念頭に入れ、患者に関わる。・新人看護師が初めて経験する項目については、必ずマニュアルに目を通すよう指導する。・当日の検査についてリーダーと確認する際は、本当に新人が理解できているか確認する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 蓄尿する必要があったが、１４時ごろに患者より「午前中は溜められていない」との報告があった。その際、リハビリ出棟直前であり、患者には継続して溜めるように声かけを行った。主治医と相談し、蓄尿の期間を０時～０時から１２時～１２時にずらすこととなり、担当看護師に本人が帰室後説明するよう伝えていた。夕方、準夜帯の担当看護師から患者がその説明を聞いておらず、帰室後も蓄尿していなかった。新人看護師に確認すると、何度か訪室したが患者が不在であったため説明ができておらず、その件について誰にも報告していなかったことが分かった。
背景・要因: 前日の日勤帯で蓄尿について説明し、患者からは「自分でできます」という発言があった。しかし前日の入院患者であり、患者の理解度の確認ができていなかった。また新人看護師のフォローをしていた看護師は早出勤務であり、多忙な状態でラウンド前の報告を聞いていた際に、蓄尿が確実にできているか確認するよう声かけをできていなかった。新人看護師は、患者が若かったことから「きちんと蓄尿できるだろう」という思いがあったことと、ラウンドやケアなど様々なことが重なり、患者に声かけや、経過表画面等での尿量の確認を行えていなかった。
改善策: ・担当看護師が新人であり、どのような状況下においても、フォローの看護師が確認を徹底すべきであった。・担当看護師に説明するよう伝えた後、どうなったかの確認もできていなかったため、こまめなフォローが必要であった。・担当看護師においては、患者の年齢にかかわらず確認が必要であり、対処に困った時にはフォロー看護師、リーダー看護師等に相談する必要があった。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年３ヶ月）
具体的内容: 内視鏡下にて生体腎移植のドナーの手術を開始した。腎の剥離、尿管切離、腎動脈２本切離（エンドファイヤーＧＩＡ３０使用）する。２本目の動脈に使用した自動吻合器が術者からもどってきたが、直接介助者の新人看護師は、すぐに刃をとりはずさず、器械台の上に置いたため、２本の自動吻合器が混在した。ガーゼを渡した後、替え刃を交換したと思った自動吻合器を術者に渡した。医師がエンドファイヤーＧＩＡ３０を使用して腎静脈を切離した際、切離はされたがステープルされず出血した。４－０プローリンにて閉創し、止血した。
背景・要因: 使用した自動吻合器を医師から受け取った際に、自動吻合器の替え刃をすぐに取り外さずに器械台の上に置いた。器械台の上には替え刃を交換したものとそうでないものが混在していた。本来であれば新しく替え刃をした自動吻合器で行うはずの静脈に対して、使用済みの替え刃が付いている自動吻合器を渡した。使用済み替え刃にセーフティーロックがかからなかった。3ヶ月の新人看護師であったため、指導者が傍についていたが、チェックできなかった。
改善策: ・自動吻合器を使用する際は、必ず２名にて立ち会い、替え刃のチェックを指差し、声出し確認する。・自動吻合器が術野から戻ったら、替え刃をすぐに外し刃を術野から下ろす（これまでは、術野の中で使用済みと未使用を分別していた）。・下ろした替え刃はシリアルナンバーで管理する。・自動吻合器本体それぞれが区別できるように色別のシールを貼付し管理する。・新人看護師の指導体制を見直す。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年７ヶ月）
具体的内容: 新人看護師は、レギュラーミルクを経管栄養のチューブから授乳しようとした。その際、酸素投与を行うための人工鼻に留置していた栄養チューブに、誤って経管栄養のチューブをつないだ。
背景・要因: 患児の人工鼻管理においての酸素送与は、既製品では大きすぎてうまくフィットしなかった。そのため、人工鼻のフィルターに栄養チューブを挿入して酸素接続ルートを自作して使用していた。酸素送気用に使用していた栄養チューブと経管栄養用の栄養チューブに同じ規格のものを使用し、誤接続可能な状態にあった。
改善策: ・新生児用人工鼻からの酸素投与時は、栄養カテーテルの使用を禁止する。・人工鼻使用時に酸素投与が必要な場合は、酸素供給ポート付小児用人工鼻を使用する。・患者にとって小児用人工鼻の形状が大きく適さない場合には、新生児用人工鼻と酸素マスクを使用する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 左手背に点滴静脈注射の輸液ルート確保し、ヴィーンＤを５０ｍＬ／ｈで実施中。新人看護師は、輸液確認を他の看護師とダブルチェックした。１時間後、輸液ポンプアラームが鳴り、患者の手を観察したところ左手背～前腕にかけ腫脹と白色から暗紫色を呈しており、輸液漏れに気付いた。上肢挙上と温罨法、輸液抜去で観察後、一時的に水泡が出現したが経過観察で障害は残らなかった。
背景・要因: 患者は輸液管理に協力できずに、末梢静脈ラインが挿入されている左手を支えに立ち上がるため、輸液ポンプのアラームがよく鳴っていた。新人看護師は、点滴漏れが生じた時に輸液ポンプのアラームが鳴ると思い込んでいた。新人看護師やダブルチェックした看護師は、高浸透液が輸液漏れしやすいという知識がなかった。
改善策: ・輸液ポンプのアラームは、輸液が漏れていても鳴らない事や漏れていても輸液を押し込む事を看護師の安全委員会で伝達し、周知した。・現場看護師に、輸液観察しやすい固定方法（基本のフイルム固定をするよう）を促した。・看護師の輸液漏れ防止研修会を実施する。・輸液漏れしやすい薬品や、漏れを確認する方法をフィールドナーススペシャリストにより、ＩＮＳ（InfusionNursesSociety：輸液看護師協会）の輸液看護基準に基づく講義を行った。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年２ヶ月）
具体的内容: 患者ＡのＴＳＨの採血検体ラベルの印字が薄く、検査室で貼り直した。その際、誤って患者Ｂのラベルを貼って検体を採取、提出した。ＴＳＨ誤報告により甲状腺ホルモン（レボチロキシン）を患者Ｂに内服させた。
背景・要因: 確認不足
改善策: ・基本ルールを厳守する。・ラベル貼り直しを極力なくすため、ラベルプリンターのメンテナンスをする。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年３ヶ月）
具体的内容: 患者Ａの血糖測定を行う際、患者Ｂの血糖測定をした。
背景・要因: 患者確認のルール無視
改善策: ・全てにおいて患者に名乗ってもらい、ベッドネーム・リストバンドを確認する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年10ヶ月）
具体的内容: 患者Ａの子宮頚部癌検診を実施すべきところ、妊娠中の患者Ｂに細胞診、組織診の検査を実施した。患者Ａより検査がまだであると告げられ、患者誤認が発覚した。患者Ｂは予定通りの診察を行い、妊娠経過に異常がないことを確認した。
背景・要因: 看護助手が患者Ａを呼び入れたところ、患者Ｂが検査室に入ってきた。助手は患者に氏名を名乗ってもらい、カルテを照合したが「Ａ」と聞き間違えた。引き継いだ新人看護師は患者にフルネームで名乗ってもらわなかった。診察する医師は患者確認をしなかった。
改善策: ・患者確認（フルネームで名乗ってもらう）の手順を再確認する。・患者確認行動を実践する。
分類: 点滴内混注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: 朝の検査データで血清カリウム２．５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当看護師Ｃは注射を準備して側管よりワンショットで注入した。
背景・要因: 朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０ｍＥｑ）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。
改善策: ・看護師間の伝達・指示を正確に行う。・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認する。実施状況まで確認する。・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更する。・他の静注用薬剤の見直しをする。
分類: 点滴内混注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: 看護師は勤務前の情報収集時に、夜間緊急入院した患者Ａの担当を告げられ情報収集を開始した。注射指示のアスパラカリウム混注を見逃した。薬剤をダブルチェックする。普段使用頻度の少ないアスパラカリウムについて調べる。指示の「ＤＩＶ」は確認したが投与方法はあいまいのまま準備する。ダブルチェックを行った看護師は、患者名・薬品名・時間が合っているか確認した。投与方法は確認しなかった。看護師は他患者のケアで忙しかった。その後、カリウム製剤を準備をする際、注射プラボトルの「要希釈」を「禁希釈」と見間違える。予定が大幅に遅れ早く点滴をしなければと焦る。電子カルテの電源が入らず、指示未確認のまま本人と名前を確認しアスパラカリウム１０ｍＥｑ２Ａを側管よりＩＶした。
背景・要因: カリウム製剤について、静脈注射を行ってはいけない薬剤であることの知識がなかった。「ＤＩＶ」と「ＩＶ」の違いは知っていたが、準備する時に疑問に感じていない。ダブルチェックのシステムはあるが、目的に添った必要な確認行動が行えていない。確認時に何の項目を確認しなければいけないか、知識と行動実践が結びついていない。電子カルテの指示確認の方法が正しく理解されていない。ワークシートの活用など決められた運用ルールのもとで行動できていない。電子カルテの指示の出し方のシステム上の問題がある（導入して間もない）。緊急入院時、循環器科病棟が満床であり救命病棟対象ではなく、他の一般病棟へ入院した。
改善策: ・薬剤に関する基礎的知識および教育を強化する。・確認方法の再教育（６Ｒ）を行う。・電子カルテを使用しての情報収集の方法、運用再確認と周知を行う。・指示確認の方法、コメント確認方法について周知する。・電子カルテシステムの改善をする。・循環器科急性期患者が当該病棟へ入院できる病床管理体制を作る。