Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: 患者は火災による熱傷で当院救急外来に搬送され、気管挿管後、Ｔピースで酸素５Ｌ／分投与され、ＩＣＵに入室した。呼吸器内科医師Ａが気管支鏡施行のため来棟した。医師Ｂ（４年目）と内視鏡センター看護師Ｃが気管支鏡器材をＩＣＵに搬入した。医師Ａから医師Ｂに、Ｔピースを外して回転コネクタを装着するよう指示があり、医師Ｂは回転コネクタを看護師Ｃより受け取った。回転コネクタはト型様で、上部は気管支鏡が入る穴とはめ込み式の蓋とそれに連続した全体を覆う着脱可能な蓋が装着されており、反対側の下部は気管チューブと接続、横の部分は酸素アダプタを介して酸素チューブが接続できる形状であった。医師Ｂは、上部の蓋を外さずに、下部に気管チューブを接続し、横の部分には酸素アダプタを付けて酸素チューブをつなぎ３Ｌ／分で流した。医師Ｂは、気管支肺生検に数回立ち会っているが経験は少なく、接続に不安があったため、訪室してきた看護師Ｄに相談したが、不審点の指摘はなかった。看護師Ｄはそのまま他の業務のため退室した。約１分後、急に患者の体動が激しくなり、顔面紅潮、眼球上転、ＨＲ４０台、血圧３０台、ＳｐＯ８０％台に低２下後、呼吸停止となり、緊急要請にて救急医２名も駆けつけて対応に当たった。医師Ａは、回転コネクタを除去し、バッグバルブマスク換気（酸素１０Ｌ／分に増量）を行い、２〜３分後に自発呼吸再開、脈拍７０台となった。医師Ａは、回転コネクタ除去時に呼気が噴出したことやコネクタの蓋を外していなかったことに気付き、医師Ｂ、医師Ｅ（上級医）に報告した。患者は顔面、頚部が浮腫状となり、体動も激しく、苦悶表情を呈していた。鎮静剤を投与し、コネクタの蓋を外して気管チューブに装着後、気管支鏡にて内腔の観察とチューブ位置の確認を行った。再度Ｔピース（酸素１０Ｌ／分）に戻したが、ＢＰ１３４／９４ｍｍＨｇ、ＳｐＯ８４％前後２であった。胸部Ｘ線撮影を行ったが頚胸部の広範な皮下気腫のため不明瞭であった。頭部－骨盤腔内ＣＴ検査を施行し、広範囲頚部領域皮下気腫、縦隔気腫、腹腔内、左陰嚢レベルまでの気腫、両側性気胸／肺虚脱を認めた。以上の結果から、回転コネクタの蓋を開放していないことによる圧外傷（両側気胸、縦隔気腫等）と考えられた。両側胸腔ドレーン留置後は、Ｔピース酸素５Ｌ／分下でＳｐＯ１００％に改善、状２態も安定した。
背景・要因: ・呼吸器内科は、日常的に人工呼吸管理下、挿管下で回転コネクタを使用して気管支鏡検査を行っていた。診療科内で症例カンファレンスを行った上で、施行医Ａと介助医Ｂが当該患者の気管支鏡検査に選定されていた。・医師Ｂは、同月から呼吸器内科に入局（前月までの４ヶ月間は他科で勤務していた）、気管支鏡検査に付いた経験は１０件以下であった。・医師Ａの単独気管支鏡検査実施件数は、２００～３００件／３年（サブを含めると１０００件以上）で、いずれも回転コネクタを使用しており、十分な技量を有していた。・医師Ａと医師Ｂで検査の観察ポイントについて話はしたが、検査手順（回転コネクタの蓋を外してから装着する）までは話し合っておらず、装着時の見守りも行われていなかった（出来ると思っていた）。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸器下で使用する製品であり、当該診療科も入院病棟（気管支鏡検査は、１件／３ヶ月位）もＴピース装着中の患者の気管支鏡検査の件数は少なかった。・回転コネクタ装着は医師が行っているため、看護師はコネクタの構造及び危険性を理解していなかった。・当該回転コネクタは、単品で購入されており、梱包内の取扱説明書には、その形状の図柄を始め、使用方法、注意点、危険性について記載が無く、誰もが説明書を見て使える状態では無かった。ただし、熟練した医療従事者が扱うことの記載はあった。
改善策: ・回転コネクタは、適正使用およびその構造や危険性を熟知している者が取り扱う。・不慣れな者が回転コネクタを取り扱う場合は十分に指導し、見守りや的確な指示を出す。また、看護師へも指導や情報共有を行う。・販売企業に、取扱説明書を改善するよう申し入れを行った。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸管理下での使用であり、現在の使用方法が適切であったかを製造販売企業を通して調査中である。
分類: ネブライザーを閉鎖式吸引カテーテルを介して気管切開チューブに接続した事例
具体的内容: 肺炎のため気管切開術が施行された患者で酸素吹き流しの状態で４回／日のネブライザーの指示があった。看護師Ａ（職種経験０年５ヶ月）がネブライザー実施の事ため例、１気管切開チューブに接続されている閉鎖式吸引カテーテルから人工鼻を外し、ネブライザーを直接接続した状態で吸入を開始した。看護師Ｂ（職種経験１年５ヶ月）は、閉鎖式吸引カテーテルにネブライザーが接続されているため看護師Ａに使用方法を確認したが、前勤務者から申し送りで聞いた方法であると答えられたため酸そ素のままネブライザ呼ー気を施行した。痰の貯留音により開放式吸引を実施後にネブライザーを再開するも、気管切開チューブから声漏れが出現し、気管切開チューブの位置やカフ圧を確認したが持続するため、看護師Ｃに報告をした。その後、患者の呼吸状態が改善されず、医師への連絡中に患者は頻呼吸になり、チアノーゼが出現し意識レベルが低下した。ＳｐＯ２が７０％台になりバッグバルブマスクで換気を実施するもＨＲ２０台まで低下したため胸骨圧迫を開始した。１～２分程度で心拍が再開し人工呼吸器装着となった。その後、ＣＴ検査で頭蓋内に異常はなく意識レベルの改善を認めた。
背景・要因: ・本来は、閉鎖式吸引カテーテルを外し、トラキマスクにネブライザーを付けて気切部に当てて吸入しているが、人工鼻を外し事た部分にネブライザーを接続すると解釈を間違えた。・閉鎖式吸引カテーテルとネブライザーが接続可能な構造になっていた。・「外してからつける」と口頭での申し送りのみ行い、内容の解釈が違っていたが気付かなかった。・異常を感じた時点でも処置を継続し、他のスタッフに確認をせず実施していた。
改善策: ・当該ネブライザーの使用を中止し、閉鎖式吸引カテーテルへの接続が不可例能2なネブライザー製品の使用を検討する。・看護技術の内容についての申し送りは、送る側及び受ける側の双方が、口頭だけでなく実際にその手酸順素を実施して方法呼を気確認する。・新人看護師同士では看護手順の確認やダブルチェックなどを行わない。・異常を感じたときは、処置を中止しスタッフに確認をする。・特に注意喚起が必要な事項については、スタッフ全員に情報が周知されるようにする。
分類: 中心静脈カテーテル挿入後に発見した事例
具体的内容: 救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテーテルから出すのを忘れ、そのままカテーテルを挿入したため、ガイドワイヤーが体内に残った。挿入後にガイドワイヤーを抜き忘れたことに気付き、胸部Ｘ線画像で体内に残っていることを確認した。放射線科医師に相談し、血管造影室で透視で確認すると、血管内のガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈内に位置していた。カテーテルを用いてガイドワイヤーを回収した。
背景・要因: ・正しい挿入手順で行うことが必須であるが手技に不慣れであった。・指導医も傍らで補佐していたが手技の誤りに気付かなかった。
改善策: ・正しい挿入手順で行うことが必須である。・慣れないうちは上級医とともに手順を確認しながら行うことも必要である。
分類: 手術終了後に発見した事例
具体的内容: 患者はＳ状結腸穿孔、汎発性腹膜炎の診断で、緊急手術が決定した。１９時に手術室に入室したが、術前より血圧低下、酸素飽和度の低下を認めた。麻酔導入、気管挿管後に麻酔科医師が右内頸静脈から中心静脈カテーテル及び血液濾過透析用カテーテルの挿入手技を開始した。各々のガイドワイヤー留置後に血液濾過透析用カテーテルを挿入し、血液濾過透析用のガイドワイヤーを抜去した。その後、中心静脈カテーテルのカテーテルを挿入する際、血行動態が不安定になり対応に追われた。このため、ガイドワイヤーを抜去しない状態で中心静脈カテーテルを挿入してしまった。清潔野のトレイ上の血液濾過透析用のガイドワイヤーが視野に入り、中心静脈カテーテル用のガイドワイヤーと錯覚してしまった。２２時３０分に手術が終了し、術後の胸腹部Ｘ線画像により、右大腿静脈内のガイドワイヤー遺残に気付いた。主治医から家族に説明し、２２時５０分、循環器科医師により異物回収術を実施した。回収手技には、ヘパリン３０００単位を使用し、血管内スネアにより回収した。回収後にプロタミンにより拮抗した。回収３０分後のＡＣＴは１３１秒であり、術後出血等への影響は無かった。
背景・要因: ・作業環境の整理不足があった。・複数のカテーテル挿入手技を同時に行う場合、通常は各々のトレイに使用物品等を置いていたが、今回は緊急の為トレイの整理をしておらず、同じトレイ上に使用物品を置いていた。
改善策: ・緊急時も通常通り、トレイを整理しながら各々のトレイに使用物品を置き、体内遺残が無いことを確認しながら手技を進める。
分類: ６日後に発見した事例
具体的内容: 食道潰瘍の治療のため、病室にて中心静脈カテーテルを挿入した。エコーガイドで穿刺し、ガイドワイヤーを通した後に中心静脈カテーテルを挿入し、輸液を開始した。輸液は問題なく施行できた。中心静脈カテーテル挿入６日後の朝に、胸部Ｘ線を撮影した。他医師の指摘にてガイドワイヤー遺残が疑われたがはっきりしなかった。中心静脈カテーテル自体が抜けかけていたので抜去し、末梢ルートからの輸液に切り替えた。翌朝、再度胸部Ｘ線を撮影し、ガイドワイヤー遺残が確定的と思われ、医療安全委員会に報告した。翌々日、医療安全委員会にて対応を協議後にＣＴ画像にてガイドワイヤーの位置を確認した。循環器科医師立ち会いのもと、局所麻酔下にて、放射線科医師２名により右上大腿静脈より穿刺を行い、６Ｆｒシースを留置した。血管造影にて上大静脈～右心室内にガイドワイヤーと思われる異物を認めた。スネアカテーテルを用いて上大静脈内でガイドワイヤーと思われる先端を捕捉し、シースを介してそのまま体外へ抜去した。合併症なく手技を終了した。その後患者の状態は問題なく、順調に回復し退院となった。ガイドワイヤーは上大静脈から右房、右室まで入っており、ＶＴなど致命的な不整脈の発生が危惧されたが、致命的な不整脈は起きなかった。患者への身体的影響はなかった。
背景・要因: ・末梢ルートの確保が困難であり、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者は不穏で体動が強く、ドルミカムにて鎮静を行いつつ、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者が安静に体位をとれず、頭部を押さえながら処置を行ったことも、要因の一つと推測した。
改善策: ・処置を行った後の器具をすぐにごみ箱に入れず、遺残がないか数えることも改善案として考えられる。中心静脈カテーテルキットの中身（カテーテル、ガイドワイヤー、シース、注射器等の種類及び本数）を確認するため、全部署の看護スタッフへ情報の共有を行った。・中心静脈カテーテル挿入時のガイドワイヤー遺残の可能性を検証し、再発防止に向けて業者による研修を実施する。・当院で使用している中心静脈カテーテルのメーカー、納品数を調査し、今回使用した中心静脈カテーテルを使用している部署へは特に注意喚起を行う。
分類: １ヶ月後に発見した事例
具体的内容: ＣＡＢＧ施行後、１ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、気管挿管しＩＣＵ管理とした。もともと透析患者であったため、ＩＣＵで鼠径部からブラッドアクセスカテーテルを留置した。手技の途中に再度状態が悪化し心肺停止となり、救命処置を行うためカテーテル挿入の手技を一時中断した。その後、心拍は再開しカテーテル留置も終了した。約１ヶ月後に撮影したＣＴ画像にワイヤー状のものが体内に遺残していることを放射線科医から指摘された。１ヶ月の間に単純胸部Ｘ線は複数回撮影していたが、心電図や点滴などのルートが写っていると思い込み、ガイドワイヤーの体内遺残に気付くことができなかった。即日にカテーテル下でガイドワイヤーを抜去した。
背景・要因: ・心肺停止したために救命処置を優先し、カテーテル挿入処置を中断した。・カテーテル挿入後に複数回のＸ線撮影をしておりガイドワイヤーが写っていたが、他のルートだと思い込み、誰も遺残に気付けなかった。・肺炎の治療に集中しており、肺炎像にばかり注目し、遺残に気付けなかった。
改善策: ・急変時には、処置後に物品確認、Ｘ線画像確認を第三者の視点で確実に行う。・診療放射線技師にも事例を周知し、気付いた点があれば指摘してもらう。
分類: 他の検査値に注目した事例
具体的内容: 外来受診時に血液検査を行い、その結果を家族に話した。肝機能障害が悪化傾向であったため内科へコンサルトを行った。しかしこの時に低血糖（血糖３２ｍｇ／ｄＬ）であったことを見逃した。帰宅後、患者はいつもと様子が違い一点を見つめて反応がない状態であったため、家族が救急要請した。入院となり、ブドウ糖注射液の静注などによりバイタルサインは安定したものの意識レベルは改善されず、数日治療を続けるも肺炎を併発し死亡した。
背景・要因: ・患者は、脳梗塞、認知症、失語症で脳神経内科外来に通院中であり、コミュニケーションをとることが困難な状態であった。・医師は、救急搬送後も循環不全であるにもかかわらず、乳酸値が上がっていないことに注目し、血糖値が測定不可になっていたことを見逃した。・その後、血液検査の再評価を行った際に、低血糖であったことに気付いた。・血糖値のパニック値は、４０ｍｇ／ｄＬ以下、６００ｍｇ／ｄＬ以上で設定していたが、外来の迅速検査であったため、電話連絡の対象外であった。
改善策: ・パニック値や異常値の表示方法をわかりやすくする（異常値は高値が赤字、低値が青字、パニック値は数値の枠を青く塗りつぶす）。・医師が選択した致命的になるデータ項目は、外来・入院問わずにパニック値として電話連絡する院内共通の体制を作った（中央検査部よりオーダ医師に電話連絡を行う。不在の場合は、外来は責任看護師、入院は担当医もしくは看護師長へ伝える）。・低血糖は鑑別診断の最初に挙がるものなので、ＥＲ医師は意識障害の患者が来院したら、低血糖を鑑別するという基本教育を行う。
分類: 空欄になっていた事例
具体的内容: 患者は、肺癌終末期で、今回は脳転移による頭痛などの自覚症状のコントロールのため入院をしていた。深部静脈血栓症のためワーファリンを内服していた。入院当日の血液検査もコントロール内であったが、入院から２週間後にＰＴ－ＩＮＲが５.８で効果過多になっていた。しかし、それ以降も同量のワーファリンを内服していた。その後、神経症状が出現し、緊急ＣＴ検査にて転移性脳腫瘍からの出血と診断された。ケイツーを投与して拮抗し、脳神経外科医師および家族と相談し、保存的加療の方針となった。
背景・要因: ・ＰＴ－ＩＮＲの測定結果が再検となり、結果が出るタイミングが他の検査結果とずれ、他の検査結果を確認したときには空欄となっていたが、空欄となっているのを見落とし、再確認しなかった。・効果過多の結果が出た日に、担当が医師Ａから医師Ｂに交代になった。・それ以前の担当の医師Ａが血液検査を入力し、検査４日後からのワーファリンも処方していた（結果的にはＰＴ－ＩＮＲの結果を確認せずにワーファリンを処方した）。・医師Ａは、血液検査のオーダやワーファリンを処方したことを医師Ｂへ申し送っていなかった。・出血傾向がなくても、転移性脳腫瘍からの出血は起こることはあるが、ワーファリンの作用過多が出血の一因となった可能性があった。
改善策: ・事例を周知し、ワーファリンの処方は血液検査の結果を見てから行うことを徹底する。
分類: 異常値を示していたが目立たなかった事例
具体的内容: ３ヶ月前、リウマチ治療目的でゴリムマブ製剤を開始するにあたり、Ｔ－ＳＰＯＴの検査をオーダした。医師は、Ｔ－ＳＰＯＴを含む検査の結果を確認のうえ、診療科内で治療方針を検討し、ゴリムマブ製剤を開始する方針となった。２ヶ月前、１ヶ月前の外来にてゴリムマブ製剤が投与された。今月中旬より呼吸苦、胸水が増量し、他院で治療を開始するが、胸水の原因が特定できず当院へ転院となった。治療を開始する際、３ヶ月前のＴ－ＳＰＯＴの結果が陽性であったが、その後、追検査が実施されず患者へゴリムマブ製剤が投与されていたことが分かった。
背景・要因: ・Ｔ－ＳＰＯＴの検査の結果はオーダ医１名で確認しており、複数の医療者での確認は行われていなかった。・電子カルテの検査結果は、「ヨウセイ」が黒文字で表記され、他の数値との差別化がなかった。・化学療法に関連したスクリーニングに関する注意喚起はされていたが、本症例治療での周知は不十分であった。
改善策: ・検査結果が陽性であった場合の視認性を向上（赤で表示）させる。・電子カルテにゴリムマブ製剤オーダ時の注意喚起ポップアップを表示する。・スクリーニングのチェックリストを作成する。・外来注射払い出し方法を変更し、薬剤師が監査する。
分類: 他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった事例
具体的内容: 患者は潰瘍性大腸炎の治療のため入院した。１４日前より絶食・ＴＰＮ管理を行い、レミケード・プログラフで治療したが効果が乏しく、今後手術の予定となっていた。４日前、高カリウム血症、貧血があったため、代理医師に血液検査オーダを依頼して電解質・貧血の経過は把握していた。しかし、同日の外科対診時に臨床検査がオーダされていたが、普段より他科がオーダした検査の結果を確認する習慣に乏しく、血糖３８７ｍｇ／ｄＬ、尿糖４＋を見ていなかった。当日の日勤で口渇・倦怠感の訴えがあり、準夜では手指の振戦や意識レベル低下をきたしたため、主治医に報告し血液検査を行った。その際、血糖値を測定すると「ＨＩ」と表示されたため当直医にコールした。当直医が診察し、高血糖（検査部での値は１,８００ｍｇ／ｄＬ）でアシドーシスであることを確認した。糖尿病内科医師に連絡のうえ、電解質に注意しつつ大量輸液とインスリン療法を開始し、コントロールを行った。
背景・要因: ・３７日前の血糖値は、１１３ｍｇ／ｄＬであった。・患者には糖尿病の既往はなく、ソフトドリンクの多飲、高カロリー輸液が原因と考えられているが、タクロリムスの血中濃度のトラフ値が高値であり、薬剤の影響もあると思われる。・高カロリー輸液を行っていたが定期的な血糖測定を行っていなかった。・４日前に気付く機会があったが、外科（他科）がオーダした血液・尿検査の結果を確認していなかった。・患者の症状として、口渇・多尿・多飲となったのは当日からであり、明らかな高血糖症状を認めなかった。
改善策: ・全科の検査結果の確認をするようにする。・高カロリー輸液を行っている場合は、血糖値に注意を払う。
分類: その他の事例
具体的内容: 医師は外来受診した患者に検査の説明を行い、血液検査と造影ＣＴ検査のオーダを行った。造影ＣＴ検査を行う４分前に血液検査の結果が報告されていたが、確認しないまま造影ＣＴ検査を実施した。その後、クレアチニン４.８８ｍｇ／ｄＬ、ｅＧＦＲ１０.２５であったことが分かった。
背景・要因: ・腎機能の検査値を確認しないまま造影ＣＴ検査をオーダした。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目がない。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の検査値を確認する決まりがなかった。
改善策: ・必ず検査結果（腎機能）を確認してから、造影ＣＴ検査をオーダする。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目を組み入れる。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の項目の入力を確認する。
具体的内容: 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、ＳＳＩ（SurgicalSiteInfection）予防のためマスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）をＶ用い、創部を追加消毒した。その際、医師Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血しており、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）Ｖに引火し、下腹部に広範囲のⅠ度の熱傷、一部Ⅲ度の熱傷を生じさせた。
背景・要因: ・医師間のコミュニケーションが不足した。・追加消毒にエタノール含有消毒剤を用いた。・電気メスの使用が想定される場面で、エタノール含有消毒剤を用いた。
改善策: ・手術時の追加消毒の際にはエタノール含有消毒剤を使わない。・エタノール含有消毒剤の使用の必要性があれば、主任看護師に確認の上で準備する。
具体的内容: 開心術後、ＩＣＵで管理していた患者が、手術後１５日目にＰＥＡとなりＣＰＲを開始した。心拍再開したが再度心停止となり、ベッドサイドで開胸することになった。医師より消毒剤を依頼された際、ポピヨドン液を使い切っていた。看護師は、処置カートや開胸セット内にポピヨドン液がなかったため、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％でよいか医師へ確認して渡した。医師は渡された消毒剤で消毒した。開胸時、電気メスを使用したところ、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％の入った綿球カップと、消毒剤の染みこんだガーゼから発火し腹部に引火、上肢まで火が延焼した。すぐに医師が生理食塩水を発火部にかけ、生理食塩水をガーゼに染みこませたものを発火部に当てることで鎮火した。左頭部付近の毛髪にも一部燃焼があった。形成外科へコンサルトし、熱傷部分の診察を依頼した。腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷を認め、ステロイド軟膏を塗布することとなった。
背景・要因: ・心停止に対する開胸、ＰＣＰＳ挿入に焦りがあった。・エタノール含有の消毒剤であることが念頭になく、適切な消毒剤を医師へ渡さなかった。・看護師は、通常、使用することが多いエタノール含有の消毒剤を医師に渡した。
改善策: ・開胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増やす。・エタノール含有の消毒剤であることを明示し、周知する。・消毒剤の用途や、禁忌に対しての知識を深める。
具体的内容: 医師は２名で右脛骨を髄内釘で固定後、同側の腓骨骨折の手術をすることにした。ドレーピング前にイソジン消毒を行っていたが、すでに１時間３０分程度経過していたため、ステリクロンＷエタノール液１％を浸した綿球で皮膚の再消毒を行った。皮膚切開後に出血に対して電気メスで止血したところ、創部周囲のストッキネットに引火し発火した。２枚の覆布も焼けていた。すぐに手元の生理食塩水で消火したが、下腿外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷を起こした。
背景・要因: ・手術中、皮膚切開部分をエタノール含有製剤で追加消毒した。気化が不十分な状態で電気メスを使用したため、揮発したエタノールが術野に停滞し、電気メスの火花で引火した可能性がある。・エタノール含有製剤の使用量が多く、消毒部位周囲のストッキネットや覆布にエタノール液が染み込み、揮発する段階で引火につながった可能性がある。・１％エタノール液注）に引火する認識がなかった。
改善策: ・原則、手術中（清潔野）にエタノール含有製剤は使用しない。術中に追加消毒が必要な場合は、ポピラール消毒液またはマスキン水で消毒を実施する。・術前の消毒でエタノール含有製剤を使用する場合は、消毒後表面が乾燥するまで１５秒は待つ（１５秒以下では殺菌効果がない）。・余分な消毒剤は電気メス使用前にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸収させたパッドは覆布をかける前に取り除く。・引火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識をもち、発生防止に努める。
注釈: 注）ステリクロンＷエタノール液１％は、クロルヘキシジングルコン酸塩を１％含む製剤で、添加物として日局エタノール８３vol%を含有する。
分類: 血液製剤間違い
具体的内容: 手術室で輸血オーダをする際、電子カルテでは一件前の手術患者のカルテ画面が開いており、その患者の輸血オーダをしたため、異型輸血がオーダされた。輸血が手術室に運ばれた際、血液製剤と輸血伝票の確認は行ったが、患者との確認を行わなかったため、異型輸血が行われた。結果的に、重篤な有害事象は発生しなかったが、ＧＨＣＵ管理にて厳重な経過観察が行われた。
背景・要因: ・輸血オーダをする際に患者氏名を確認しなかった。・輸血伝票が出された際に、患者氏名の確認を行っていない。・輸血投与前の確認で輸血伝票と血液製剤は確認したが、患者氏名・血液型の確認はしていない。・手術中の患者の血液型が一目でわかる状況でなかった。
改善策: ・電子カルテは手術が終了したら必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時、麻酔導入後は手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票が出たら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。
分類: 血液製剤間違い
具体的内容: 術後ＩＣＵに入室した患者に対し、貧血のため医師よりＲＢＣ４単位の投与指示が出た。日勤帯の看護師は、２単位製剤を２バッグの認証確認を医師と行い、実施入力を行った。１バッグは患者に投与し、残りの１バッグはＩＣＵにある輸血用保冷庫に戻した。その際「Ｄｒと確認済み」と記入した用紙をバッグに貼り付けた。輸血バッグには製剤内容が貼付されており、裏面には名前が記載された「交差適合票」を貼っているが、「交差適合票」が下になっていたため名前は見えなかった。準夜帯の受け持ち看護師は、残りの１バッグを投与するために保冷庫の中の患者用トレイ（患者の名前が書かれたテープが貼ってある）の最上にあるバッグを取り出した。日勤看護師より「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わず、看護師同士のダブルチェックもしないで投与を開始した。輸血終了の際、受け持ち看護師は電子カルテで終了認証を行ったができなかった。この時点で、Ｂ型（＋）の患者にＯ型（＋）のＲＢＣを投与したことに気付いた。
背景・要因: ・日勤帯の看護師は、緊急の急速投与指示ではなかったが一度に２単位製剤２バッグを医師と認証確認し、実施入力を行った。・準夜帯の受け持ち看護師は、「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わなかった。・すぐに空バッグと交換する必要があったため、受け持ち看護師は投与を開始した。・当該患者用トレイに別の患者のＲＢＣが入っていた。・輸血チェックリストを使用していなかった。
改善策: ・輸血部門における出庫時の確認は、臨床検査技師と看護師で輸血部門システムの画面と製剤に貼り付けてある交差適合票と、製剤バッグ本体の表示を見比べ、ＩＤ、患者氏名、血液型、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日を確認し、出庫確認している。実施時の確認は、医師と看護師で患者のベッドサイドで電子カルテの患者画面を開き、輸血の指示、血液型、ＩＤ、患者氏名、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日の製剤確認と患者認証の確認を行っている。・輸血マニュアルを遵守する。・ＩＣＵにおける輸血の運用を下記のごとく変更した。１）通常の輸血時は、１バッグ毎に医師と認証確認を行う。２）ＩＣＵ入院患者のベッドサイドに患者血液型色プレートを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。３）輸血チェックリストを使用する。４）手術室で使用しなかった輸血は、輸血部へ返却する。ＩＣＵで保管しない。５）直ぐに使用する輸血（次に交換する輸血）は、点滴スタンドに下げて手術室からＩＣＵへ移動する。６）ＩＣＵで輸血が必要な時は、１バッグ毎に輸血部へ取りに行く。
分類: 血液製剤間違い
具体的内容: 術後当日の１４時、看護師は医師に輸血継続の確認を行った。看護師は、医師に血小板の保有の有無を確認され、担当していたもう一人の患者（隣のベッドの小児、Ｏ型）の血小板を当該患者（成人、ＡＢ型）の血小板と思い込み、あると返答した。医師より継続の指示を受け、看護師は医師に「投与しますね」と血小板のバッグを見せて投与を開始した。前勤務帯で隣のベッドの小児患者に５０ｍＬ使用し、バーコード認証実施済の血小板であったため、再度のバーコード認証は行わなかった。投与後、バイタルサインの変化等は現れなかった。次の更新時、投与済みの血小板の空バッグを破棄する際に、１４時から投与された血小板が別の患者の血小板であることに気付いた。輸血後、副作用や臓器障害、アレルギー反応は無かった。血液検査では、抗Ａ、Ｂ抗体などは検出されず、溶血を示唆する所見も術後の経過と考えられる範囲だった。
背景・要因: ・血液型の確認は、輸血伝票と血液バッグでダブルチェックを行い、更にリストバンドと血液バッグのバーコードで照合することになっているが、輸血投与前のダブルチェックが適切に行えていなかった。・開封後の血小板であったが、成人患者に対して使用することに疑問を持てなかった。・小児患者に払い出された血小板に輸液ラインを付け、そのラインからシリンジに投与量を吸引して使用した。その後、血液バッグにラインが付いた状態でＩＣＵ内の振盪器で保管していた。・血小板のバッグのまま保管していたため、患者氏名、ＩＤ、バーコードは表示されていた。・小児の場合は初回使用時にバーコード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認のみの運用であった。前勤務帯で小児患者に使用する際にバーコード認証済であったため、今回はバーコード認証を行わなかった。・ＩＣＵでは、血液型が表示されたリストバンドをベッドの足元に貼付している。
改善策: ・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。・小児等で輸血を複数回に分けて投与する場合もバーコード認証を行う。
分類: 患者間違い
具体的内容: 日勤看護師が輸血の準備をして医師をコールしたが、医師はカンファレンス中であった。医師と看護師がダブルチェックをＩＣＵ内センターテーブルで実施した。ダブルチェックでは、血液製剤の患者氏名、患者血液型、使用日、種類、血液型、単位数、番号と輸血記録伝票の患者氏名、ＩＤ番号、血液型、製剤種類、単位数、製剤番号、有効期限を確認した。医師が、ＩＣＵ内センターテーブルで携帯情報端末（ＰＤＡ）にログインした。日勤看護師が代理で実施登録を行うことを伝え、ＰＤＡでの確認作業の途中で、医師はカンファレンスに戻った。看護師が引き続きＰＤＡでの照合作業を行った。本来、携帯端末で照合する場合はベッドサイドに行くことになっているが、今回は、ベッドサイドに行かずにＩＣＵ内センターテーブルで実施した。勤務交替時間であり、夜勤看護師は日勤看護師から、「ＰＤＡで実施登録は済んでいるからよろしくね」と別の患者のベッドサイドでＦＦＰと輸血記録伝票を渡された。夜勤看護師は、血液製剤と伝票を照合して、そのまま別の患者に投与した。１本目のＦＦＰが終了し、２本目をつなぐ際に患者氏名・伝票を確認して患者間違いに気付いた。血液型は一致していたため、副作用は生じなかった。
背景・要因: ・マニュアルの遵守不足であった。・投与時にネームバンドと輸血伝票の患者氏名の照合をしていない。・当院では、医師と看護師がダブルチェックすることになっている。・輸血事故が起こった時のリスクを考え、医師と看護師が患者のベッドサイドに行くことになっている。・ベッドサイドで医師が携帯端末でログインし、照合することになっている。実際にルートの接続等は看護師が実施することになっている。ＰＤＡ認証のログインは１回（１人）しかできない。認証システムでの照合＝実施登録（記録）であり、現行の認証システム導入時にログインは医師が行うことに決まった。・ＩＣＵ内のセンターテーブルでＰＤＡによる確認を行い、ベッドサイドで認証システムを使用しなかった。・他患者のベッドサイドでＦＦＰを手渡された。その際に、明確な指示や確認（患者氏名・復唱等）を怠った。・責任の所在が曖昧である。・カンファレンスが優先される職場風土で、患者の安全を第一に考えられていない。
改善策: ・至急回報（安全ニュース）を配信して注意喚起を行った。診療科・病棟間で合同カンファレンスを開催し、その結果を医療安全管理室に提出してもらう。・マニュアル遵守のチェックを輸血部・看護部・医療安全管理室にて実施する。・輸血部を含め、マニュアルの見直しをする。他の施設やeラーニング等の教材では、必ずしも医師と看護師２名でベッドサイドにおいて輸血の照合（患者確認）を行っていない。また、当院の診療科によっても、夜間等、医師が手術で不在時には遵守できていない状況もみられた。そのため、現場で実施可能なマニュアル改訂を輸血委員会や医療安全会議で検討した結果、以下へ変更予定である。１）病棟に払い出された血液製剤と輸血記録伝票の確認は看護師を含む医療者２名でダブルチェックを行う。２）ベッドサイドでの輸血照合の際は、患者にフルネームで名乗ってもらい、輸血の確認は必ずＰＤＡを使用し、医師または看護師１名で確認する。・当該事例発生後も、輸血のＰＤＡの実施登録の未実施が２％程あった。未実施に関しては所属長へ電話連絡し、医療安全レポート報告を依頼して、ＰＤＡの確実な使用を指導している。
分類: 患者間違い
具体的内容: ９時４０分、研修医は術後の患者Ａ（○○△さんＡ型）に自己血をつなぐよう指示された。研修医は、自己血を看護師と血液製剤支給票を見てダブルチェックし、部屋割りを表示しているボードで患者氏名を見て、同じ病棟で別の病室に入院している同姓で名前が同じく１文字の患者Ｂ（○○□さんＢ型）のベッドサイドに行った。ベッドサイドにはＰＤＡ（患者認証システム）を持って行ったが、患者氏名や血液型の確認を行わなかった。患者Ｂに輸血する旨の説明を行い、ヘパリンロックしていた輸血ラインに自己血を接続した。開始する時に、患者認証システムを用いた照合は行わなかった。滴下を確認した際、滴下が不良であったことから看護師に報告したところ、患者Ｂに患者Ａの自己血を接続していたことに気付いた。少量、輸血された可能性があった。接続した自己血は血液型が不適合でありメジャー・ミスマッチであった。異型輸血対応マニュアルに沿って対応し、患者ＢはＩＣＵへ転棟となった。
背景・要因: ・輸血を実施する際、ベッドサイドでの患者氏名、血液型を確認しなかった。・ＰＤＡで患者と自己血を照合しなかった。ＰＤＡで認証を行う目的は実施入力であると思っており、接続後に実施しようと思っていた。・患者Ｂは、化学療法施行中で、骨髄抑制が生じたため２日前に輸血されていたことから、患者Ｂ自身は今回もそのための輸血と思っていた。・研修医は過去に輸血の実施をしていたが、輸血実施時のマニュアルを理解していなかった。
改善策: ・研修医を教育するシステムを見直す。１）患者認証システムの手順に加え使用する目的を教育する。２）医療安全教育を複数回実施する。３）ヒヤリ・ハット事例検討会に参加させる。・研修医に関しての情報共有を行う。・研修医は医療安全マニュアルを理解し遵守する。
分類: 小児の集中治療における人工呼吸器中の鎮静に１％プロポフォール注を投与した事例
具体的内容: 患児はＣＣＵで気管挿管され全身状態を管理されていた。ミダゾラム注、フェンタニル注射液で鎮静されていたが、覚醒傾向で体動が著しく十分な鎮静が得られなかった。医師は鎮静強化の目的で看護師に１％プロポフォール注５ｍＬ／ｈの投与を指示した。看護師は指示を受け、配置薬から１％プロポフォール注を取り出して準備し、午前１０時５０分から５ｍＬ／ｈで患児へ投与を開始した。翌日午前０時１５分、看護師は薬剤部に配置薬使用分と翌日分の追加オーダを取りに行った。薬剤師は１％プロポフォール注を払い出そうとしたが、棚に「小児に処方が出たら問い合わせ（小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静は禁忌）」の表示があったため、医師に疑義照会した。院内の決まりでは同意書の取得とチェックリストでの確認が必要であったが、実施されていなかったことが判明した。その後投与を中止した。
背景・要因: ・疾患の特性から主科が循環器内科となり、小児科と併科していなかった。・循環器内科は小児を診療する機会が無く、小児に対するプロポフォール注の使用に関して失念していた。・小児の鎮静の際、使用が禁忌となる場合のある薬剤であることを知らなかった。・配置薬から１％プロポフォール注を使用したため、薬剤師のチェックが入らなかった。
改善策: ・プロポフォール注に関する同意書の取得とチェックリストでの確認の周知を再度行う。・小児に対してプロポフォール注を使用する場合、禁忌となる場合があることを周知する。・プロポフォール注をオーダする際、電子カルテにアラートが表示されるシステムの構築を検討する。・配置薬の場所に注意喚起を表示し、薬剤師が不在の時にも認識できるよう検討する。・他の診療科と併診する。・小児プロポフォール対応ワーキンググループでチェックリストの書式変更、オーダ時にアラート表示されるシステムの検討、他施設での管理方法の確認について検討した。
分類: 高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルから投与した事例
具体的内容: 患者は中心静脈カテーテルより高カロリー輸液が投与されていた。数日前より、高熱が続いており当院の感染症科にコンサルテーションをした結果、ＣＲＢＳＩ（カテーテル関連血流感染）の可能性が指摘された。そのため、医師は中心静脈カテーテルを抜去し、末梢静脈カテーテルを留置した。その際、担当看護師はそのまま傍にあった高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルに接続し投与を開始した。すぐに他の看護師が気が付き投与を中止した。
背景・要因: ・担当看護師は、高カロリー輸液は中心静脈カテーテルより投与することは知っていた。・輸液の投与経路が変わった際、深く考えずにそのまま傍にあった高カロリー輸液を接続し投与をした。・輸液を再開するときに、輸液内容が高カロリー輸液か確認していなかった。
改善策: ・輸液の投与経路が変わった時は、輸液の内容を確認する。・輸液を投与するときは、輸液の内容を目視で確認する。・中心静脈カテーテルを抜去した際は、高カロリー輸液はすぐに廃棄する。・末梢静脈カテーテルの挿入時は、投与する輸液を予め準備しておく。
分類: 高圧注入不可のルートから造影剤を注入しルートが離断した事例
具体的内容: 胸腹部造影ＣＴを施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルイントロデューサキット）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。
背景・要因: ・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルはシングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示であった（海外製品であり英字による表示）。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認を怠り、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。
改善策: ・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。
分類: ＣＶポート造設時にスタイレットを抜去し忘れた事例
具体的内容: ３年前、ＣＶポート（パワーポートＭＲＩｉｓｐ）を造設した。４ヶ月前の消化器内科カルテに、ＣＶポートからの注入が固かったと記載があった。１５日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシュできず、圧をかけると皮下に漏れると記載があった。今回、ＣＶポート再造設の依頼があった。触診上カテーテルが離断している所見があり、Ⅹ線・ＣＴ画像で心臓内に離断したカテーテルを確認した。その際にカテーテル以外に下大静脈から肝静脈にかけてワイヤーのような陰影が存在しており、３年前のＣＶポート造設時にスタイレットを抜去していなかったことが判明した。
背景・要因: ・本来はカテーテル内のスタイレットを抜去してから、適切な長さにカテーテルを切断してポート本体と接続しなければならない。しかし、スタイレットを抜去しないままカテーテルを切断してポート本体に接続したものと思われる。・術者は正しい手順で行っていないことに気付いておらず、以後そのままＣＶポートを使用した。
改善策: ・ＣＶポート造設時、新たな施設で新たな手技を行う場合には、慣れた上級医の立ち合いのもとに行うことが必須である。・使用する医療材料のマニュアル・注意書き等を熟読する。
分類: 医師の経過記録にアレルギー情報が記載されていた事例
具体的内容: 患者は腹痛のため救急外来を受診した。検査の結果、虫垂炎の疑いがあった。研修医は上級医に相談し、腹痛の増強がないため抗菌薬を投与して翌日に外科を再診することとした。研修医は、診察時にアレルギー歴についてフロモックスで蕁麻疹が出たと患者より聴取した。医師記録に、「【アレルギー】ｄｒｕｇ：フロモックスじんましん歴あり」と記載した。虫垂炎セットオーダにはセフトリアキソンナトリウムが組まれていたが、フロモックスと同一系統の薬剤であることを確認できていなかった。指示を受けた看護師が点滴投与を開始したところ、顔面に発疹、掻痒感が出現したため、点滴を中止し医師に報告した。ポララミンを投与し症状は軽快した。
背景・要因: ・当院では、両備システムズＯＣＳ－Ｃｕｂｅの電子カルテを使用している。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていても、オーダリングシステムと連動していないため、処方時にアラートは表示されない。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていると、情報共有として患者バーに「禁忌」アイコンが表示される。そのアイコンをクリックすると内容が表示される仕組みである。・研修医は、抗菌薬に対する知識不足があり、フロモックスがセフェム系抗菌薬であることを認識していなかった。・看護師の抗菌薬投与前の確認が不足していた。
改善策: ・アレルギー薬剤を電子カルテ上で共有するため、患者から聞き取りをした時にプロファイル情報に入力する。・薬剤の準備段階で、電子カルテの「禁忌」アイコンの内容を確認するルールを守る。・初診の場合は、アレルギー情報の入力が遅れていることもあるため、患者に確認をする。
専門分析班の議論: ・電子カルテとオーダリングシステムは連動しておらず、紙カルテと同じ仕組みである。・アレルギー情報を入手していても医療機関で決めた場所に登録して集約ができていなければ、情報の共有や活用が難しい。・患者バーにアイコンが表示されても、アイコンの意味が分からないと画面の背景として埋もれてしまうことがある。アイコンの種類や情報の見方など、電子カルテの仕様を知っておく必要がある。
分類: 前医からの紹介状にアレルギー情報が記載されていた事例
具体的内容: 患者は、咽頭痛・嚥下時痛・発熱があり、近医で治療を受けていたが、徐々に咽頭の腫脹が増悪したため６日後に当科初診となった。炎症は喉頭の近くにまで波及しており、進行すると気道狭窄をきたして窒息する可能性があった。医師は、抗菌薬の投与により症状が改善すると考え、ユナシン-Ｓとクリンダマイシンを外来で投与した。同日夕方より蕁麻疹が出現し、当院救命救急センターを受診した。ステロイド等を投与され、翌日の受診時には皮膚の発赤は軽快傾向であった。ユナシン-Ｓによる薬疹と診断され、抗アレルギー薬やステロイドによる治療を外来で施行された。３日後に皮膚の発赤が増悪し、発熱も出現したため当院救命救急センターを受診した。中毒疹と考えられ、６日間入院した。
背景・要因: ・ヤマシリン、ケフラールで薬疹が出たことを前医からの紹介状で確認していた。・患者に口頭でアレルギー歴を確認したため、アレルギーカードを確認しなかった。・診察が終わってから電子カルテでアレルギーカードを持っていたことを確認した。・医師は、患者から「約３０年前に薬疹が出たが、それ以降は抗菌薬を飲んでも薬疹は出ていない」と聞き、ペニシリン系やセフェム系の抗菌薬を投与されてもそれ以降は薬疹が出ていない、と理解した。・扁桃周囲膿瘍に対する抗菌薬治療は、ペニシリン系またはセフェム系の薬剤を用いることが一般的であるため投与した。・検査や処置に気を取られ、カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった。
改善策: ・一度でもアレルギー反応をきたした患者には同系統の薬剤の投与を行わない。・カルテを十分に確認し、患者に十分な問診を行う。・アレルギー歴のある患者は、カルテの禁忌薬に薬剤を登録してオーダ制限を行う。・アレルギー歴のある患者への対応は慎重に行う必要があるため、どの職種であってもアレルギー情報を入手したらすぐにカルテの「禁忌薬情報」に登録して情報共有、注意喚起する。・薬剤を投与する前に、医師や看護師、薬剤師等の複数名でアレルギー情報を確認する。・薬剤の知識不足の場合は、薬剤部の協力を得る。・アレルギー歴を適切に把握するため、今後は皮膚科で運用している「薬物アレルギーカード」を全診療科で活用して患者指導と情報共有をする。また、全診療科に対応できるように印刷設定を変更する。
専門分析班の議論: ・患者は複数の病院を受診したり、救急で搬送されたりする可能性がある。患者がアレルギーカードなどを活用してアレルギー情報を持ち、医療者に提供できるようにしておくとよいだろう。・本事例で患者が持っていたアレルギーカードの項目や記載されていた内容は不明であるが、記載する項目の統一ができればよりよい。また、現状では、お薬手帳にアレルギー情報を記載する方法もあるだろう。・背景・要因に「カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった」と記載されているが、電子カルテのどこに記載されているか分からない情報を探すためには、時間もかかり、情報を見落とす可能性もある。・造影剤のアレルギーについては、アレルギーカードを作成して運用している医療機関もある。
分類: 口頭指示の事例
具体的内容: 夜中にナースコールがあり、患者が嘔気を訴えた。カルテを確認すると、「アタラックスＰ１Ａ静注」の指示であった。夕方、ルートを抜去していたため、看護師は当直医に相談した。当直医は、看護師に「病棟にストックしている制吐剤は何か」と尋ねたところ、「プラミール錠がある」と返答があり、それを内服するように口頭で指示した。患者からプラミール錠を内服しても症状が治まらないと訴えがあり、看護師は、再度当直医に相談した。ストック薬からアタラックスＰとプリンペランの投与を指示され、静注した。しばらくして、患者からプリンペランが禁忌薬剤であると申し出があり患者プロファイルを確認すると、プリンペランが禁忌薬剤として電子カルテに登録されていた。
背景・要因: ・患者の禁忌薬剤やアレルギー情報、インプラント情報などは、全て電子カルテの患者プロファイルに登録されている。当該患者も禁忌薬剤などが患者プロファイルに登録されていた。・通常、薬剤を処方しようとすると、登録された禁忌薬剤などに「ワーニング」がかかる仕組みになっている。しかし、このシステムは処方時にしか機能しない。・今回のようなストック薬を使用する場合には、患者プロファイルを確認しなければならなかったが、医師も看護師も確認をしなかった。
改善策: ・院内で事例を共有し、患者に新規投薬や検査を実施する際には、患者プロファイルを確認するように周知徹底した。・病棟に常置している薬剤は、ハイリスク薬ではなくても、患者によっては危険な薬剤となり得る。患者のアレルギー情報に合致する薬剤が病棟に常置されている場合には、病棟薬剤師が薬品棚に禁忌薬剤であることを表示する。
専門分析班の議論: ・不眠時・嘔気時・疼痛時は、約束指示・頓用などであらかじめ薬剤投与を指示しており、病棟配置薬を使用する運用をしている医療機関もある。しかし、処方時のアラート機能や薬剤部を介することで、アレルギーのある薬剤や併用禁忌薬などに気付ける可能性があるため、場合によっては病棟配置薬を使用するのではなく、その都度薬剤を処方する方がよいだろう。・不眠時・嘔気時・疼痛時などに使用する薬剤は使用頻度が高い２、３剤の中から選択することが多いと思われる。本事例では、看護師は事前にアレルギー情報を確認し、その情報を踏まえた上で当直医に相談をした方がよかった。また、当直医も看護師からアレルギー情報があることを聞いたら、指示する前にカルテでその情報を確認できた可能性がある。
分類: クリニカルパスによる指示の事例
具体的内容: 術後２日目に創部痛があったため、疼痛時指示簿にあるロキソニン錠を内服したところ、嘔気が出現し、嘔吐した。嘔吐後、症状は落ち着き、症状の持続や再燃は無かった。過去のアレルギー情報として、アレルギーノートに「ロキソニン」と記載されていた。
背景・要因: ・当院は、富士通の電子カルテシステムを使用している。・アレルギーノート（アレルギー情報）は、電子カルテ画面の上部のアイコン→患者プロファイルに記載する欄、「既往歴・アレルギー」をナビゲーションからピックアップして記載するシステムである。・医師は指示を出す前にアレルギーノートを確認しなかった。・医師はパスで指示を出しており、パスの疼痛時の指示はロキソニンであった。処方ではなく、病棟配置薬を使用するようになっていた。・アレルギーノートに登録されているので処方されていればアラートが出た。・看護師は医師の指示通りに投与したが、アレルギーノートを確認しなかった。
改善策: ・アレルギー情報を実際に目視で確認する。・事例を周知するとともに、以下の内容を伝えるようにセーフティマネジャー、師長に依頼した。１）医師は薬剤指示を出す前にアレルギーノートを必ず確認する。２）看護師は投与前にアレルギーノートを必ず確認する。
専門分析班の議論: ・クリニカルパス（以下、パス）は、入院中のオーダ内容がセット化されており、１度に指示できる仕組みである。・パスに入っている薬剤にアレルギーがあると大変危険である。・パスに入っている薬剤について、処方時にアレルギー情報をシステムで判定する仕組みは可能だが、複数の薬剤をそれぞれ判定することになるため時間がかかる。そのため、医療機関によってはパスに入っている薬剤のアレルギーの判定を外して設定していることもある。本事例では、時間を短縮するために、アレルギーの判定を外して設定していることが推測される。・パスの内容を説明する時に、使用する薬剤まで患者に説明すると患者が気付けた可能性がある。・本事例発生時に患者用のパスがあったかは不明であるが、使用予定の薬剤が患者用のパスに記載されていれば、患者が気付けた可能性がある。
分類: 決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例の内容
具体的内容: 主治医より血液培養検査と尿培養検査、ピペラシリンＮａ注射用２ｇ２Ｖ＋生理食塩液１００ｍＬを５０ｍＬ／ｈで投与の指示が出た。血液培養と尿培養を採取後、点滴を調製した。初回投与になるため看護ステーションにて看護師Ａと看護師Ｂで抗菌薬投与にあたっての問診票を確認した。薬によるアレルギーとして「ペニシリン」と記載されていることを発見した。投与前に主治医へ電話で報告を行い、投与は中止となった。
背景・要因: ・主治医と病棟薬剤師は患者カルテのアレルギー歴からアレルギー薬剤を確認し、記載してあるのは「モルヒネ」と「ピリン系」であったため注射指示を入力した。・抗菌薬投与にあたっての問診票には、主治医が「ペニシリン」と記載していた。・入院時の問診票には「ピリン系」と家族が記載した。・患者に確認すると、「ピリン」も「ペニシリン」もアレルギーであると返答があった。
改善策: ・問診票を受け取った際は、患者と家族にアレルギーの有無について記載内容に間違いがないか確認する。・点滴を調製する前に患者へ投与する薬剤のアレルギーの有無を確認する。・入院時の問診票や抗菌薬の問診票を確認する時に、電子カルテにアレルギー情報が反映されているかを確認する。
専門分析班の議論: ・問診票には主治医がペニシリンと記載し、オーダ入力する際にアレルギー歴にモルヒネ、ピリン系と記載してあることを確認したが、問診票の内容は忘れていた事例である。一般的に、問診票に戻ってアレルギー情報を見つけることは難しいだろう。
分類: 電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例の内容
具体的内容: 患者は、腎機能の悪化から尿毒症の症状が出現しており、連日嘔気の訴えがあった。本人用に頓用で制吐剤のドンペリドンが処方されており、毎食後に内服している。頓用薬がなくなっており、主治医に処方を依頼していたが、臨時処方であったため使用したいタイミングに間に合わなかった。看護師Ａは指示簿に病棟ストック薬のプリンペランがあることを確認し、ペアの看護師Ｂに投与を依頼した後に昼休憩に入った。看護師Ｂは薬剤を準備して患者に投与するため訪床した。ベッドサイドのアレルギー項目に「メトクロプラミド」と記載されていた。プリンペランを投与せずナースステーションのカルテで確認したところ、プロファイルのアレルギー薬剤の欄に「メトクロプラミド：錐体外路症状」と記載されていた。プリンペランと同成分であることを確認し、さらに薬剤部に確認した。患者へのアレルギー薬剤の投与を未然に防ぐことが出来た。その後主治医に連絡し、指示簿の内容を修正し、ベッドサイドのアレルギー欄に「プリンペラン」を記載した。
背景・要因: ・指示簿にアレルギー薬剤と同成分の薬剤が記載されていた。・看護師Ａはアレルギー薬剤をプロファイルで確認しなかった。・看護師Ｂは「メトクロプラミド」が制吐剤であることに気付き、同成分ではないかと予測して確認した。
改善策: ・よく使用される薬剤にアレルギーがある場合は、ベッドサイドのアレルギー欄に同成分である薬剤名（後発医薬品）も同時に記載する。・いつも使用している薬剤ではないものを使用する際は、カルテのプロファイルでアレルギーがないか確認し、投与する際にはベッドサイドに掲示しているアレルギー欄を確認する。
専門分析班の議論: ・アレルギーがあることをベッドサイドのホワイトボードに書く、患者のリストバンドの色で識別するなどの方法もある。患者にアレルギーがあるということが一目でわかる仕組みを作ることも一案である。
分類: インスリンの指示出し
具体的内容: 患者はインスリンで血糖コントロール中であった。朝一番の手術のため絶食であったが、インスリン投与の指示があった。指示簿カレンダー上に「ライゾデグ配合注フレックスタッチ１日２回皮下注食直前（２６－０－１８）、用法：７時、１８時」と入力されていた。前勤務者は、午前中に手術があり絶食のため、「手術当日の朝は絶食であるが、朝のライゾデグ配合注フレックスタッチ２６単位を中止しないのか」と医師に確認したところ、投与の指示であった。そのため、前勤務者は深夜看護師（当事者）から投与の有無を確認された際に、投与可と返答した。投与前に血糖測定を実施し、出室前に再検すると血糖値低下と冷汗を認めた。ブドウ糖を２回内服し手術に臨んだ。
背景・要因: ・看護師は、薬剤の種類について疑問を持ちながらも作用を調べることを忘れていた。・医師は、ライゾデグ配合注フレックスタッチをインスリンと認識していたが、持効型のインスリンと思い、投与するよう指示した。しかし、ライゾデグ配合注フレックスタッチの作用は、超速効型インスリンと持効型溶解インスリンを３：７の割合で含有するものであった。・当院では、ペン型インスリンの定期注射は、電子カルテ上の指示簿カレンダーで「薬剤名、単位数、用法（時間入力）」の指示を行う。スライディングスケールは、注射処方カレンダーで指示を行う。・絶食の場合、その都度医師がインスリンの内容を確認し、インスリンの続行、減量、中止の指示を出すことになっている。
改善策: ・看護師は疑問に思ったらすぐに調べる。・医師の認識の違いが大きいため、医師はインスリン製剤について、十分な知識を持つ。・看護師も薬剤の知識を持ち、医師に確認を行う。
分類: インスリンの指示受け
具体的内容: 患者は、食事摂取量と定時血糖測定によるスライディングスケールでインスリンを投与されていた。朝食を配膳したが、患者は体調不良で食事を摂取することができず、主食の摂取量は０であった。そのため、本来の医師の指示ではインスリン投与中止であったが、指示を誤って理解し、ヒューマログ注６単位を投与した。１１時３０分頃、昼食前の血糖値を測定したところ、３９ｍｇ／ｄＬまで低下しており、意識もぼんやりした状態となっていた。
背景・要因: ・インスリンの指示が理解しにくい表記になっていた。・食事摂取量によってスライディングスケールでインスリンを投与する場合は、食事摂取量を含めダブルチェックした後に投与することを知らなかった。・食事摂取ができていない患者に超速効型のインスリンであるヒューマログ注を投与することの危険性を理解していなかった。
改善策: ・インスリンの指示（特に食事摂取量に応じたスライディングスケール）について、わかりやすい指示の表記をルール化する。
分類: インスリンの指示出し
具体的内容: 患者は急性呼吸不全のためＩＣＵで加療中であった。血糖コントロールが不良のためヒューマリンＲ注を持続静注し、１時間毎に血糖測定・インスリン量の調整を行っていた。気管切開のため６時より経管栄養が中止となっていたが、ヒューマリンＲ注は持続静注が継続されており、低血糖に至った。
背景・要因: ・医師は、禁食とした際にインスリンの指示を変更しなかった。・看護師は、禁食となった際にインスリン持続静注の継続に疑問を持たなかった。
改善策: ・インスリン投与中の患者で食事の変更があった場合は、腎・内分泌・代謝内科に相談する。・看護師は食事・経管栄養とインスリンの投与量を常にアセスメントする。