Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: ９：１９、セフェピム塩酸塩静注用２ｇ＋５％ブドウ糖液１００ｍＬを輸液ポンプにセットして１００ｍＬ／ｈでＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）より投与を開始した。１１：５０、患者よりナースコールがあり、呼吸困難、咳嗽、嘔吐の症状があった。輸液ポンプの気泡アラームは鳴らず、点滴ボトルとチューブは空で積算量は１４５ｍＬと表示されていた。輸液ポンプの予定量は設定されておらず、チューブは引っ張った状態でセットされていた。１１：５２、主治医へ報告し、診察した。患者は咳嗽と嘔気が持続、血圧は安定し、ＳｐＯの低下はなかった。１２：２０５、症状は回復した。心電図モニタでモニタリングを開始し、胸部Ｘ線検査と頭部・胸部ＣＴ検査を実施した。空気は見られず明らかな脳梗塞、肺梗塞の所見はなかった。
背景・要因: ・輸液ポンプの予定量を設定しなかった。・輸液ポンプの気泡アラームが作動しなかった。・輸液ポンプにチューブを引っ張った状態でセットしていた。・輸液終了予定時間を過ぎても患者の観察を行わなかった。・輸液ポンプを正しく使用していなかったことに対しては、知識不足がある。正しく使用しないとどうなるか、なぜそうするのか、という根拠が理解できていない。
改善策: ・既存の委員会等での周知に加えて、医療安全管理室より全看護師に向けて院内メールを使用して事例の共有と注意喚起を行った。また、各部署長より看護師全員一人一人に周知する。・輸液ポンプの正しい使い方の資料を配布し根拠を踏まえて再学習してもらう。・気泡アラームの鳴らなかった当該輸液ポンプは、メーカーで検証している。
分類: 外来－院外処方（調剤）
具体的内容: 患者は神経サルコイドーシスで外来フォローされていた。３ヶ月前からステロイドパルス療法を行い、１ヶ月前から免疫抑制剤併用のためリウマトレックスカプセル（ＭＴＸ）４ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕）とフォリアミン錠５ｍｇ／週（木：１回５ｍｇ朝）の内服を開始した。２週間後にＭＴＸを６ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕、火：１回２ｍｇ朝）へ増量した。さらに２週間後の外来で、ＰＳＬを１７．５ｍｇへ減量し、ＭＴＸを８ｍｇ／週（月：１回４ｍｇ朝夕）へ増量の予定であったが、院外処方時に２８日分処方していた。その際、処方箋のリウマトレックスカプセルのコメントに「週１回（月）に服用」およびフォリアミン錠のコメントに「週１回（木）に服用」と記載していたが、薬袋に上記コメントの記載はなく、患者は上記２剤を連日内服していた。患者は、リウマトレックスカプセル（薬局では後発医薬品のメトトレキサートカプセルを調剤）増量の旨は主治医から説明を受けていたが、増量の際の具体的な用法についての説明は記憶になかった。保険薬局の薬剤師は内服日・用法について患者の良好な理解度を考慮して説明を省略していた。患者は、おかしいと感じながらもメトトレキサートカプセルを薬袋に書かれている指示通り連日内服していた。咽頭痛が出現し、１４日後頃からかかりつけ医や他院の耳鼻咽喉科を受診し、お薬手帳を提示していたが、内服薬の妥当性についての検討はされなかった。２８日後の当院定期受診時にメトトレキサートの合併症が疑われ、翌日入院し、入院２日目に病棟薬剤師が患者からの聴取を行い過剰内服が判明した。
背景・要因: ・当該患者へのリウマトレックスの処方は３回目であった。・リウマトレックス、フォリアミンの処方日数が２８日分となっていたが、外来主治医は処方日数に気付かず患者に渡した。・医師はリウマトレックスの1日量である４カプセルと日数の４日分の記載を誤認した可能性があった。・医師は週１回内服とコメントに記載し、処方箋を渡していたが、保険薬局（行きつけ）において薬袋にコメントの記載がされていなかった。・薬剤師の監査（処方箋と薬袋記載内容の照合を含む）が確実にできていなかった。・リウマトレックス（メトトレキサート）の処方日数について、疑義照会がなかった。２８日分なので２８週分に該当するが、薬剤師はリウマトレックス、フォリアミンのみ長期処方されたと思い込んでいた。・保険薬局の薬剤師は、リウマトレックスが特に注意が必要で週に１～２日服用する薬剤であることは知っていた。恐らく骨髄抑制や間質性肺炎が起こるなどの知識はあったと推測される。・保険薬局の薬剤師は患者の理解度を考慮し、患者に対する説明（内服期間、内服方法）を省略していた。・患者は、医師より増量することについては説明を受けていたが、具体的にどのように増量するのか理解しておらず、保険薬局の薬剤師から具体的な説明がなかったため、薬袋の記載通り２８日間内服していた。・メトトレキサートカプセルのＰＴＰシートへの服用日の記載について、保険薬局では必要に応じて記載はするようだが、本事例では患者は自己管理ができると判断して、服用日の記載はしていなかった。
改善策: ・免疫抑制剤などリスクの高い薬剤については、特に注意して投与量、日数、コメントについてダブルチェックを行う必要がある。・リウマトレックス（メトトレキサート）を処方する患者には、特に内服のタイミングについて回数を重ねて注意深く指導することが望ましい。・システム上の対策案について検討した結果、システムで日数制限をかけるのは現実的でないとの結論に至った。・院内処方、院外処方ともに、リウマトレックスカプセル、メトレート錠を処方する際には、処方箋の薬剤名の下の行に「１週間のうち、特定の日に服用します」「用法用量を確認してください」の２つのコメントが自動的に印字され、院内処方では薬袋にも自動的に印字されるようにした。これにより、保険薬局の薬剤師や患者が用法に関して気付く機会が増え、連日服用を避けることにつながる。
分類: 外来－院内処方（調剤）
具体的内容: 患者は関節リウマチ・難治性胃潰瘍・認知症で通院していた。関節リウマチのため、１２年前からメトトレキサートを週１回内服していた。今回、いつものように整形外科医からメトトレキサートカプセル２ｍｇ週１錠８週間分が処方された。薬剤師は、薬袋に赤色で「日曜朝」と記載することになっていたが、その日は記載せずに渡した。帰宅後、家族が薬袋を確認したところ、曜日の指定はなかったため毎日服用するものと思い込み、１０日間服用させた。その後調子が良かったが、３、４日後から歯肉出血、全身倦怠感で起きられなくなり、救急外来を受診し、入院となった。入院後、家族からの聴き取りで、患者はメトトレキサートを毎日内服し、さらに残薬があったため継続して内服していたことが判明した。患者は重度の骨髄抑制となり、濃厚な治療を行った。
背景・要因: ・医師はカルテに「毎週日曜日朝食後内服」とコメントを記載した。・処方箋には医師のコメントが記載されているため、医師は薬袋にコメントが反映されると思っていたが、反映されていなかった。・薬剤師は、いつもは薬袋の表に赤色で「日曜朝」と手書きで記載するが、記載を忘れた。・鑑査者は異動したばかりで前の病院のシステムが頭にあったため、鑑査をすり抜けた。・業務手順書では薬剤師が薬袋に専用のシールを貼ることになっていたが、内服のパターンが増えたため中止となった。その後は手書きとなったが、ルールが明文化されておらず個人任せとなっていた。
改善策: ・システムを改善し、オーダ時の電子カルテの医師のコメントが薬袋に赤字で印刷されるようにした。・薬剤情報提供書の使用上の注意で、内服の頻度と危険性について分かりやすく改訂した。・メトトレキサートなどの危険薬については個別に面談し、服薬指導及び残薬チェックを行う。・調剤のルールを見直した。電子カルテの医師のコメントが薬袋に印字されることになり、専用シールは用いないこととし、内容を改訂した上で薬剤科内に周知徹底した。・地域の保険薬局に注意喚起の情報を提供する。
分類: 入院－持参薬鑑別
具体的内容: 患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで４日間、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと５日間、合計３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬剤であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。
背景・要因: ・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば病棟薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・病棟薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話で連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服する薬剤であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。
改善策: ・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量などを指差し、声出しをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎо．４９（２０１６年１１月）を再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬鑑別の確認について注意喚起を行う。
分類: 入院－処方（持参薬からの切り替え・退院時処方）
具体的内容: 患者は関節リウマチのため他院でリウマトレックスを処方されていた。今回、洞不全症候群にて当院に紹介され、入院となった。入院後は、リウマトレックスは休薬していた。入院６日目、ペースメーカー埋め込み術を施行した。術後３日目の○月２３日に内服が再開となり、抗リウマチ剤（メトトレキサート錠）が他の薬剤とともに２日分処方され、薬剤師が調剤し、鑑査者に回した。鑑査者は、メトトレキサート錠が連日処方されていることを医師に疑義照会したが、「退院が近いため、こちらで調整するのでそのまま出してほしい」と言われ、２日分を払い出した。医師が電話対応時に忙しい様子であったため、それ以上の確認をしなかった。また、このやり取りの詳細が看護師に伝わっておらず、患者は２日間連日でメトトレキサート錠を内服した。その後、患者は○月２５日に退院となった。この時、３０日分の退院処方が出され、メトトレキサート錠も３０日分処方された。前回の調剤者・鑑査者とは別の薬剤師が気付き、医師へ疑義照会を行い、４日分に変更になった。退院処方を調剤した薬剤師は、投与日数は確認したが、週１回の内服指示がないことに気付かず、調剤を行った。鑑査した薬剤師は、前回の処方時に疑義照会を行った薬剤師であり、４日分に変更になっていることを確認し、払い出した。その際、何曜日に内服というコメントはなかったが、入院前から服用している薬剤であったため、間違えないだろうと思い込み、確認をしなかった。患者は入院中２日間と退院後４日間の計６日間連続してメトトレキサート錠を内服し、○月３０日、汎血球減少、口内炎、感染症にて入院となった。
背景・要因: ・患者は関節リウマチで抗リウマチ剤を内服していたが、今回は循環器内科に入院し、医師、看護師の疾患、薬剤に関しての知識不足があった。・薬剤師が疑義照会をしているが、効果的に機能せず、初めの２日分の処方では、医師からのそのままでいいとの返答を受け、修正をしていなかった。・疑義照会のやり取りが看護師に伝わっておらず、コミュニケーション不足もあった。・退院処方は、疑義照会により処方日数の３０日分を４日分に変更したが、週１回や内服する曜日のコメントは追加されなかった。・退院処方を患者に渡した看護師は、薬のことは理解し、説明しているが、患者の理解が不良でも追加の説明（薬袋や薬に内服日を記入するなど）は行わなかった。・看護師は、薬のことは知っていたが、副作用の危険性まで理解しておらず、説明の技術不足もあった。・リウマトレックスからメトトレキサート錠に変更になったことの指導を行っていなかった。・祝日や日曜日であったこと、退院日が急に決まったことで、病棟薬剤師からの指導ができなかった。・疑義照会後の再処方であったため、大丈夫だろうという思いがあり、最終確認が曖昧であった。
改善策: ・医療安全対策委員会、リスクマネージャー会議にて審議した。今後は当該科医師、病棟看護師、薬剤部を交え、多職種にてＲＣＡ分析を行う予定である。＜現段階での対策＞・疑義照会をしたら、必要なコメントを入れる。・メトトレキサートの服用日を確認し、週１回、何曜日のコメントを入れ、薬袋に表示する。・疑義照会をしたら曖昧にせず、必ず修正する。・ハイリスク薬に対しては、「そのままで」などの曖昧な回答を受けないことを徹底する。・看護師は、患者が理解できないときは、指導方法を検討・相談する。
分類: 検査値の誤入力
具体的内容: 手術翌日、他覚的屈折検査にて予定の度数より遠視が強く出た。眼内レンズの度数を再検討したところ、眼内レンズの選択時、誤ったデータが電子カルテに取り込まれていたことが分かった。患者と相談し、再手術にて眼内レンズの入れ替えを行うこととなった。
背景・要因: ・検査機器が電子カルテと連動していないため、人為的な間違いが起こる可能性が高かった。・眼科外来受診患者の８～９割程度に検査を実施し、データの取り込みを行っている。・執刀医は電子カルテに記載された検査データを利用して眼内レンズを選択した。
改善策: ・検査機器が電子カルテと連動していないため人為的ミスが起こる可能性は高いが、現時点では以下の３点を対策に挙げ再発防止に努める。１）検査台紙が複数枚になる場合、２枚目以降は氏名の記載がない白紙にデータを貼っている。データには患者ＩＤが記載されているが文字が小さく読みづらい。今後は２枚目以降の台紙に氏名を明記する。２）医師事務作業補助者はスキャン取り込み時、２枚目以降についても患者ＩＤに間違いがないことを確認する。３）医師は検査データの確認及び、術眼と僚眼（健側眼）の比較をして眼内レンズを選択する。
分類: 他患者の検査値の入力・転送
具体的内容: 手術翌日の診察時に、術眼の屈折値が予側値から大幅にずれていた。原因を精査したところ、約２ヶ月前に実施した検査結果として、他患者のデータがカルテに取り込まれていた。誤ったデータをもとに度数の計算が行われ、想定していた度数より術後近視が残存した。手術２日後に眼内レンズ交換のための再手術を施行した。
背景・要因: ・外来検査室では、ＩＯＬマスター（光学式眼内寸法測定装置）の検査データを順次手動でＮＡＶＩＳ−ＡＺＵ（医療情報システム）へ転送するシステムとなっている。・今回は検査施行後にタイムリーに転送せずに、時間が経過した後に検査データをＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ転送した。・ＩＯＬマスターで患者を選択した時に、ほぼ同時刻に検査をした一件前の患者のデータを電子カルテへ転送した。
改善策: ・現時点でシステムを早急に変更することは困難であるため、診療科内で次の取り組みを開始する。１）担当医はＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ取り込まれているＩＯＬマスターの検査データの患者氏名を確認する。２）電子カルテ内に取り込まれた検査データに相違が無ければ、「ＩＯＬマスター本人のものと同一であることを確認した」とカルテに記載する。
分類: 他患者の眼内レンズ
具体的内容: 患者は１例目の手術であった。外回り看護師Ａは、１例目と３例目の患者のコスト伝票を一つの板に挟んでいた。外回り業務を看護師Ｂに交代した際、看護師Ｂは３例目の患者のコスト伝票を受け取った。眼内レンズは本日手術予定の３名分が一つの袋に入れてあり、手術室内に置いてあった。手術中、コスト伝票を見て、器械出し看護師と患者氏名・レンズ内容を指差し声出し確認を行い、眼内レンズを袋から出した。手術後、申し送りでカルテの名前とコスト伝票が違うことに気付き、レンズの誤挿入が判明した。
背景・要因: ・当該患者以外の伝票・レンズが手術室内にあった。・申し送り時に、電子カルテ・ネームバンド・患者氏名等を確認しなかった。・看護師は、医師とダブルチェックを実施しなかった。
改善策: ・患者確認は電子カルテ・ネームバンドで行う。・他の患者の伝票・レンズを手術室に持ち込まない。・看護師は、医師と指差し声出し確認してからレンズを清潔野に出す。
分類: 左右間違い
具体的内容: 両眼の白内障のため超音波乳化吸引術、眼内レンズ挿入術を施行した。手術当日、両眼の眼内レンズが眼科の医局から手術部に持ち込まれた。メーカーの異なる２種類のレンズが左右それぞれに準備された（第１選択レンズと第２選択レンズがあった）。右眼から手術を開始した。手術中、医師は看護師Ａに「レンズを下さい」と言った際、看護師Ａは２種類あるメーカーのどちらを出せば良いか医師に口頭で確認した。種類（メーカー名）を確認し、看護師Ａは右眼の手術を行っている事は理解していたが、左眼用のレンズを手に取った。右眼用のレンズと思い込んだまま、レンズの種類（メーカー名）・サイズ・期限を医師に口頭で確認して術野に出した。医師はレンズを受け取り挿入した。その後、左眼の手術に移り、医師がレンズを求めた。その際、看護師Ａは器材を取りに出ており、手術室にいた看護師Ｂがレンズを出そうとしたところ、左眼用のレンズの箱が既に開いていることに気付いた。看護師Ａに確認し、右眼に左眼用のレンズが挿入されたことが判明した。
背景・要因: ・両眼の手術を同時に行う件数が増えていたが、眼内レンズの確認手順は片眼の手術時と同じであった。・左右の眼内レンズを並べて準備していたことで、左右を取り違えた。・左右を取り違えるリスクに対する手順が定まっていなかった。・医師、看護師間の眼内レンズの確認が口頭のみで実施され、レンズのオーダと照合して確認するような具体的な手順が決まっていなかった。
改善策: ・左右の眼内レンズを並べて準備しない、置き場所を定める、左右の確認方法の手順等、医師・看護師で具体的なルールを定め共通認識を図る。・上記手順は医療安全管理部とともに手術部、診療科でカンファレンスを開催し検討する。・左右の誤認に関する事例発生として院内に周知した。
分類: ワーファリン錠を内服中の患者に併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇを処方した事例
具体的内容: 患者は慢性心不全に伴う血栓予防のため、循環器内科でワーファリン錠を継続処方されていた。口腔外科を受診した際、併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇが処方された。その後、ワーファリンの血中濃度が上昇し、下腿の紫斑およびＰＴ－ＩＮＲの過延長を認め、緊急入院となった。
背景・要因: ・オラビ錠口腔用５０ｍｇの処方時、ワーファリン錠はシステムの日数計算上は前日で内服終了とみなされ、相互作用チェックシステムが機能しなかった。・同日、循環器内科外来でワーファリン錠が処方された際、併用禁忌のエラーメッセージが表示されたが、普段の診療でエラーメッセージに慣れてしまっていたことが考えられる。・保険薬局からの疑義照会が行われなかった。
改善策: ・他診療科の処方内容の把握に努める。・併用禁忌のエラーメッセージに適切に対応するように注意喚起する。
分類: 患者確認を手順通りに行わず、患者Ａと患者Ｂの輸液を取り違えた事例
具体的内容: 患者Ａの輸液交換時、リストバンドが布団の中に入っていたため、手入力で患者ＩＤを入力し、バーコード認証を実施した。認証後、隣の患者Ｂの輸液速度が気になり、認証後の患者Ａの輸液をトレイに戻して、患者Ｂのベッドサイドに行った。先に患者Ｂの輸液を交換することにした際、バーコード認証を実施せず、同じ薬剤であった患者Ａの輸液を患者Ｂに投与した。その後、患者Ｂの輸液を患者Ａに投与した。勤務終了まで輸液の投与状況の確認をしておらず、次の勤務帯になり輸液を取り違えたことが判明した。
背景・要因: ・夜間でもリストバンドでのバーコード認証を徹底しているが、患者ＩＤを手入力した。・業務中断後、患者確認を最初から行わなかった。・１患者１トレイになっていたが、実施する患者以外のトレイもワゴンの上に並べていた。・患者の名字が似ていた。・同時刻に薬剤を更新する患者３名を受け持っていた。
改善策: ・個別指導及び部署内で手順の確認・周知を行う。・看護師長連絡会にて周知する。
分類: 酸素ボンベを使用した際、バルブが未開栓であった事例
具体的内容: 患児は１３時３０分に脳波・ＡＢＲの検査の予定であった。１１時２０分頃、担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備した。検査まで時間があるため、酸素ボンベのバルブを閉めた。１２時３０分にトリクロリールシロップの内服で鎮静した。酸素０．２５Ｌ／分を投与中であったため、酸素ボンベに切り替えて検査室に移動した。１３時３０分、検査室に到着後、ＳｐＯが９２～９４％で変動するた２め、同行した看護師が酸素ボンベの酸素流量を１Ｌ／分にした。１４時過ぎ、患児が入眠し、ＳｐＯが９７％以上を維持し変動２しなくなったことを確認して、担当看護師は病棟へ戻った。１５時頃、検査室からＳｐＯが低下していると連絡があった。看護２師は検査室で臨床検査技師から酸素ボンベの残量がないと言われため確認すると、酸素ボンベのバルブが開栓されていないことに気が付いた。約１時間３０分の間、酸素が投与されていなかった。
背景・要因: ・必要物品等はペアの看護師とダブルチェックしたが、酸素ボンベに切り替えた時にダブルチェックや指差し確認をしなかった。・酸素流量計にニップルコネクターを装着し、アクアパックを使用していなかったため、酸素が出ていないことに気が付かなかった。・母親へのオリエンテーションがあり、検査時間が迫り焦っていた。・ＳｐＯの変動は鎮静の影響であると２判断し、アセスメントが確実にできていなかった。・他の患児も受け持っており、多忙であった。・患児の病態や低酸素状態による合併症などの知識が不足していた。・担当看護師は、酸素を使用した患児の検査は経験済みであったため、検査への同行をＰＮＳのペアの看護師ではなく、他のスタッフへ依頼した。
改善策: ・酸素ボンベを使用する際は酸素チューブをたどり、指差し確認、ダブルチェックをする。・検査がある時は、スケジュールを見直す。・検査中は担当看護師が付き添い、状態が変化した時にはすぐに対応できるようにする。・患児の状態が変化した時の観察力、分析力、アセスメント力を強化する。・患児の状態が変化した時や判断に迷った時はペアの看護師や他のスタッフに相談する。・患児の病態等についての知識を深め、酸素の必要性を認識する。・多忙な時には他スタッフに仕事を依頼する。
分類: 検体容器に検体名を記載せず、別の検体を病理検査に提出した事例
具体的内容: 大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術・上行大動脈置換術を施行した。器械出し看護師Ａ（１年目）と外回り看護師Ｃ（１年目）はトレーニング中であり、それぞれ看護師Ｂ（１０年目）と看護師Ｄ（５年目）が指導を行っていた。「右心耳、左心耳」は研究用検体として保冷庫での保管予定であった。「大動脈弁、大動脈壁」は病理検査部へ提出予定であった。手術中に「右心耳」、「左心耳」、「大動脈弁」、「大動脈壁」の４つの検体が摘出された。看護師Ｂが蓋付き容器に移し入れる際、検体名を記載しなかった。看護師Ａは容器に検体名を記載せず、「右心耳」、「左心耳」として２つの検体を外回り看護師に手渡したが、実際は「右心耳」と「大動脈弁」を渡していた。この検体は研究室に届けられた。「左心耳」と「大動脈壁」はホルマリン容器に入れ「大動脈弁」、「大動脈壁」として病理検査室に提出された。後日、臨床検査技師が「大動脈弁」として提出された検体の形状が違っていることに気付き、検体の提出間違いが判明した。
背景・要因: ・器械出し看護師、外回り看護師ともにトレーニング中であったが、検体処理をする場面で指導者が現場を離れていた。・ルールを逸脱し、検体を容器に入れる際に、タイムリーに検体名を記載していなかった。・心臓外科手術では、検体が摘出された際に、検体名をすぐに書けない現状があった。・心臓血管外科手術のマニュアルには検体の取り扱いについて記載が無く、指導されていなかった。
改善策: ・マニュアル及び教育体制の整備を行う。
分類: 桁を誤って入力した事例
種類: 輸液ポンプ
具体的内容: ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ＋サンドスタチン３００μｇの合計２５３ｍＬを輸液ポンプ（ＴＥ－１６１Ｓ）を使用して２４時間持続で投与していた。１２：４５に看護師は薬剤を交換した際、1０．５ｍＬ／ｈで設定しようと思っていたが、誤って１０５ｍＬ／ｈに設定した。ダブルチェックをした確認者も誤りに気付かなかった。昼休憩の時間になり、１５分後のチェックを依頼することになっていたが、依頼を忘れた。１５：３０に患者からナースコールがあった。訪室すると、輸液ポンプのアラームが鳴っており流量設定の間違いに気付いた。
背景・要因: ・交換時ではなく、交換後にダブルチェックを依頼した。・本来２人で確認することになっているダブルチェックが形骸化していた。・１５分後のチェックの依頼を忘れた。・使用していたポンプが小数点以下の設定が出来ないことを知らなかった。
改善策: ・輸液ポンプの開始時は、必ず２人の看護師がベッドサイドで確認することを病棟で徹底する。・１５分後のチェックを必ず行う。・院内には、小数点以下が入らないＴＥ－１６１Ｓと、小数点以下が入るＴＥ－１７１の２種類の輸液ポンプがあることを再周知した。・今後、小数点以下は設定できない機種１種類に統一する予定としている。
分類: 桁を誤って入力した事例
種類: 輸液ポンプ
具体的内容: ＣＶポートから高カロリー輸液のエルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍＬ２本を０時～１２時と１２時～０時で投与していた。１２時、受け持ち看護師が休憩で不在のため他看護師が輸液を更新した。その際、輸液ポンプの流量を８３．０ｍＬ／ｈとすべきところ、誤って８３０ｍＬ／ｈと設定した。受け持ち看護師は流量が誤っていることに気付かなかった。１時間後に輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室した看護師が流量設定の間違いに気付いた。１時間で８３０ｍＬ投与され、血糖コントロールの不良をきたした。
背景・要因: ・４ヶ月前から輸液ポンプの機種が変更になっていた。変更前：テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ変更後：テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ・輸液ポンプの流量の表示形式が従来と異なり小数点以下２桁表示となっていることを認識しておらず見間違えた。・院内手順の基本に則った輸液開始前後の確認ができていなかった。・休憩交替時の連携が不足していた。
改善策: ・手順に基づいた業務の実施を徹底する。・輸液ポンプの使用方法について再教育を行う。・休憩交替前後のスタッフ間の連携、患者の状態の確認を徹底する。
分類: 桁を誤って入力した事例
種類: シリンジポンプ
具体的内容: シンビット静注用４V＋生理食塩液５０ｍＬを０時〜１２時で投与を予定していた。担当看護師は点滴接続時に投与速度を電卓で計算して４．１ｍＬ／ｈであることを確認した。患者認証後、末梢ルート挿入部の確認等を行い、ダブルチェックを依頼した。シリンジポンプ（ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ）の流量の設定時に４．１ｍＬ／ｈではなく、４１ｍＬ／ｈにしてしまった。一瞬疑問を抱いたが再度確認せず間違いに気が付かなかった。ダブルチェック者は他患者のアラームが鳴っていたため、シリンジポンプの前まで行かず通路から液晶画面を見た。４と１の数字は確認できたが、小数点は見えなかった。声出し確認はしたが、指差し確認はしなかった。３０分後にアラームが鳴り訪室すると点滴は終了していた。
背景・要因: ・流量を４．１ｍＬ／ｈで設定することを確認したが、設定時に失念して４１ｍＬ／ｈにしてしまった。・設定時に一瞬疑問を抱いたが確認をしなかった。・ダブルチェック者は多忙であり、数値だけを確認し、小数点が見えなくても４１はあり得ないため小数点があると思い込んだ。
改善策: ・シリンジポンプの前で声出し指差し確認し、小数点は必ず確認する。・多忙であっても点滴交換時は集中できるように十分な時間をとる。・ダブルチェック者は、間違っていることがあるという前提で確認する。
分類: １００の位に誤って入力した事例
種類: 輸液ポンプ
具体的内容: ５％ブドウ糖注射液５００ｍＬ＋リトドリン２Ａを輸液ポンプを使用して１５ｍＬ／ｈで投与中であった。５時に閉塞アラームが鳴ったため訪室した。看護師はルートをクランプ後、停止・消音スイッチを押して輸液ポンプのドアを開けた。逆血、点滴漏れを確認し、特に問題がなかったため、ルートをセットし直してドアを閉めて開始スイッチを押した。７時３０分の配膳時、他の看護師がポンプの流量が１１５ｍＬ／ｈになっていることを発見した。２時間３０分、１１５ｍＬ／ｈで滴下していた。流量を１５ｍＬ／ｈにして医師に報告した。患者に自覚症状はなかったが、脈拍は通常７０～８０回／分のところ、一時的に１００台になった。
背景・要因: ・勤務の交替時は、開始時に必ず流量・残量を確認して記録している。しかし、アラームの対応をした時のチェックの決まりはなく、流量確認の記載はしていなかった。・輸液ポンプを使用する患者は平均５～６名おり、流量変更の指示があるときは、ダブルチェックをしているが、アラームの対応に関しては、シングルチェックになっている。・通常通りの操作をした認識のため、確認をしたつもりで、指差し呼称は行っていない。・左手で輸液ポンプを支えて操作を行った際に流量の１００の位を誤って押したと思われる。・アラームの対応時、停止スイッチを押し、流量の変更が可能な状態になっていた。・発生時間が５時前であり、身体的疲労からの注意力の低下が考えられる。
改善策: ・ポンプ操作時のチェック表を作成する。・輸液ポンプ、シリンジポンプにチェック表を添付し、ポンプを操作した時には必ず流量を記載するようにした。定時のチェック時にも記載する。・ポンプ操作時には、指差し呼称を徹底する。
種類: 膀胱留置カテーテル
具体的内容: 遺残胎盤摘出術のため、子宮鏡を行った。術前に執刀医は膀胱留置カテーテルを指差しながら「術中ここから生理食塩液を入れるから」と外回り看護師に説明した。外回り看護師は、執刀医が指を差した箇所は固定水を注入する箇所だと認識した。手術時、執刀医から「生食を２００ｍＬ入れて欲しい」と指示があった。外回り看護師は３０ｍＬシリンジを用いて、生理食塩液を注入した。５０ｍＬ程度注入した時点で、膀胱内でバルーンが破裂した。膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿器科医師が膀胱内異物除去を行った。
背景・要因: ・この術式を行う際は、膀胱損傷の有・医師は、具体的に説明を無を確認するため、膀胱内に生理食行う。塩液を注入し、リークがないか確認・看護師は、疑問に感じたしている。場合は、その都度確認す・医師は、挿入した膀胱留置カテーテる。ルから、膀胱内に生理食塩液を注入するつもりであった。・医師は、術前に膀胱留置カテーテルの箇所を指で差しながら、ここから生理食塩液を注入すると外回り看護師へ説明した。・医師は指差しで説明をしており、具体的な注入箇所を明示しなかった。・外回り看護師は、カテーテルではなく、固定水を注入する箇所から注入すると認識した。・外回り看護師は初めて経験する処置であった。・外回り看護師は、固定水を注入する箇所から生理食塩液を注入するのはおかしいと疑問に思ったが、確認しなかった。・当該術式のマニュアルには膀胱内に生理食塩液を注入する手技について記載がなかった。
改善策: ・医師は、具体的に説明を行う。・看護師は、疑問に感じた場合は、その都度確認する。
種類: 直腸用チューブ
具体的内容: 患者は下血し、フレキシシールが長期留置になっていたため、医師は抜去を指示した。看護師が抜去する際、固定水が最大４５ｍＬまでのところ１００ｍＬ入っているのを発見し医師へ報告した。フレキシシール抜去前のＨｂは８．０〜９．０ｇ／ｄＬで推移しており、下血直後１４時のＨｂは８．４ｇ／ｄＬであった。腸管粘膜の潰瘍、壊死も考えられるため、経管栄養を中止した。同日１９時にはＨｂ６．９ｇ／ｄＬまで低下したため、輸血を行い、経過観察となった。２日後、内視鏡にて肛門７時の方向に潰瘍が形成されていたが出血は認めなかったため経過観察となった。
背景・要因: ・フレキシシールの閉塞予防のため各勤務で洗浄を行っていたが、イリゲーション／薬液注入ポートではなくバルーン膨張ポートに洗浄水を注入していた可能性がある。・フレキシシールの挿入、管理についての知識不足があった。
改善策: ・フレキシシールの管理について勉強会を実施する。・フレキシシールの管理について手順を作成し、スタッフ全員に周知する。・固定水の注入口と洗浄水の注入口を間違えないよう、固定水の注入口にキャップをつける、テープで塞ぐなど、通常使用できないようにする。
種類: 腸管用チューブ（イレウスチューブ）
具体的内容: 患者は、癒着性イレウスのためイレウスチューブが挿入された。挿入後、ドレーンバッグを接続し病棟に帰室した。その後、間欠的持続吸引の指示（３０秒吸引３０秒休止−１５ｃｍＨＯ）が出たため、イレウス２チューブの吸引口からドレーンバッグを外し、止め栓を付けた。イレウスチューブのエアーベント口にメラアクアシールＤバッグのド２レーンポートを接続し、間欠的持続吸引を開始した。イレウスチューブの位置確認等のため、検査室で処置を行う際に誤りに気付いた。
背景・要因: ・間欠的持続吸引の設定を２名で確認したが、接続間違いには気付かなかった。・看護師は、イレウスチューブの間欠的持続吸引の処置は初めてであった。・抵抗なく接続できた。
改善策: ・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールを遵守する。・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールに基づく教育を行う。・看護部の会議で周知する。
種類: 胃瘻栄養用チューブ
具体的内容: 内視鏡室で胃瘻交換後、排液バッグを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の挿入部の長さと固定を確認し、経管栄養を投与した。翌日、胃瘻の栄養注入口に排液バッグが接続されていることを発見した。
背景・要因: ・排液バッグを接続する際、「胃減圧口」ではなく、「栄養注入口」に誤って接続した。・排液バッグが接続された状態で病棟に帰室した後、空いていた「胃減圧口」に経管栄養をつなげた。・経管栄養をつなげるときに「栄養注入口」の表示を確認しなかった。
改善策: ・チューブを接続する際は、接続口を確実に確認する。
種類: 末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）
具体的内容: 胸腹部造影ＣＴ検査を施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。
背景・要因: ・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルは、シングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示（海外製品であり英字による表示）であった。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認をせず、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。
改善策: ・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。
分類: 薬剤量間違い
具体的内容: 医師は、他院の診療情報提供書に「炭酸リチウム６００ｍｇ２×」と記載されていたのを、６００ｍｇの２倍と解釈し、１２００ｍｇ／日を処方した。患者に１０日間投与後、血中濃度検査でリチウム濃度３.３ｍＥｑ／Ｌと中毒域であることを確認した。その後、緊急透析を行うことになった。
背景・要因: ・医師は、電子カルテに薬剤師から持参薬報告の記載があったが、参照しなかった。・持参薬報告を入力した薬剤師は、院内処方の誤りに気付かなかった。
改善策: ・持参薬報告や処方提案があった場合には、内容を確認するよう各種会議等で医師に周知する。・医師が記録に気付きやすいような記載の仕方などを、システムを管理する部署と検討する予定である。
詳細: 持参薬と同じ規格の薬剤が採用されていた：用量間違い
専門分析班の議論: ・診療情報提供書の「２×」の記載は誤解を生みやすいため、「１日６００ｍｇ１日２回朝夕食後」のように一回量と回数を表記する方法で記載すべきであろう。診療情報提供書の処方内容の記載方法が統一されることが望まれる。・医師は、持参薬から切り替えて処方する際には必ず持参薬鑑別書を確認することを徹底すべきである。・委員の所属する医療機関では、薬剤師の初回面談や持参薬のカルテの記載方法を院内で統一しており、一目で確認しやすくしている。医師は薬剤師がカルテに記載した内容を見ることは当然であるが、薬剤師も医師が見やすいように書くことも一つの対策であろう。・持参薬から院内処方に切り替えた際は、薬剤師が処方内容の確認ができるとよい。・炭酸リチウムは、血中濃度モニタリングが推奨されるため、血中濃度をチェックすることで早期に発見できる可能性がある。
分類: 薬剤量間違い
具体的内容: 他院からクエチアピン２５ｍｇ３錠分３の処方されていた患者は、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院ではクエチアピン２５ｍｇは採用しておらず、代替薬を「成分量違い・剤形一致」としてセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当すると持参薬鑑別書に入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替える際、セロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。翌日、薬剤部からセロクエル１００ｍｇ錠が払い出され、看護師は処方通りに配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝・昼食後に服用したところ、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書の記載を見て、４倍量の処方に気付いた。患者に麻痺などはなく、ＣＴでも頭蓋内病変はなかった。夜間、薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧となった。
背景・要因: ・当院では、薬剤師が患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書を病院情報管理システムに登録する。その後、医師は持参薬オーダ画面より個々の薬剤について継続・中止の指示を入力する。・持参薬鑑別書には、「持参薬：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」抗精神病薬、代替薬：【成分量違い・剤形一致】セロクエル１００ｍｇ錠クエチアピン錠２５ｍｇの１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０.２５錠に相当します」と記載されていた。・当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができ、医師が院内処方時に代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みとなっている。その際、薬剤の規格の確認が不足した。・医師が院内処方した際、添付文書に記載された上限以上の用量であった場合のみ、薬剤師が持参薬鑑別書の内容と確認している。・患者は傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しており、セロクエルが過量投与されていることに気付きにくかった。
改善策: ・持参薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して院内処方に切り替える。・電子カルテの操作時、連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替える際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。・薬剤が院内処方され、薬剤部から払い出された後、病棟看護師が開始日や内容を確認する。
詳細: 持参薬とは規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた：用量間違い
専門分析班の議論: ・持参薬鑑別書には代替薬の規格が違うことが記載されているにもかかわらず、医師が処方時に確認できていないことは残念である。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みは非常に便利であるが、そのために医師がシステムを過信し、薬剤師が作成した持参薬鑑別書をよく見ずに処方することが誘発された事例であろう。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みが、院内採用薬に合わせた用量で展開できる（この場合セロクエル１００ｍｇ錠０.２５錠）とよいが、現状ではなかなか難しい。・セロクエル錠の処方量は、添付文書上の上限の範疇ではあるが、精神科ではない患者への処方量としては多いと思われるため、薬剤師が調剤時に履歴を確認するなどの行動がとれれば誤りに気付いた可能性がある。しかし、向精神薬は、患者の状態によって投与量の幅が広いため、患者の状態を知らないとその量が適切かどうかわかりにくく、薬剤師は疑義照会をしにくい可能性もある。・傾眠となった患者の状態から、看護師が持参薬鑑別書を確認する行動がとれ、４倍量で処方されていることに気付くことができたのはよかった。
分類: 薬剤間違い
具体的内容: 救急科に緊急入院した患者に対し、医師が前医より継続中の持参薬を処方する際、「ビーマス配合錠２錠１日２回朝、夕」（緩下剤）が含まれていたが、院内未採用であったため、薬剤部に電話で照会した。薬剤師は、リーマス錠（躁病治療剤／院内未採用）と誤って認識し、院内採用薬である炭酸リチウム錠が代替薬であると伝えた。医師はこの情報を基に炭酸リチウム錠を処方し、内服開始となった。緊急入院から３日後、患者は病棟に転科となった。病棟担当医は救急科から処方されていた薬剤を継続する際にＤｏ処方し、処方されている薬剤の内容を確認しなかったため、炭酸リチウム錠が含まれていることに気付かなかった。その後、症状が軽快したため退院となったが、患者は退院時に処方された炭酸リチウム錠を継続して服用した。退院２日後、意識レベルの低下を認め、再度緊急入院となった。意識障害の原因が特定できないため神経内科にコンサルトしたところ、躁病の既往がないのに炭酸リチウム錠が処方されており、リチウム中毒の可能性を指摘された。
背景・要因: ・予定入院の患者の持参薬は病棟薬剤師が確認しているが、今回は救急科への緊急入院であったため、薬剤師は持参薬の確認を行っていなかった。・持参薬を院内処方した医師は、救急科の後期研修医で、患者の持参薬は前医の診療情報提供書で把握した。・医師はビーマス配合錠が緩下剤であることは知っていた。・薬剤師にビーマス配合錠の代替となる院内採用薬を尋ねた際、「ビーマス」のみ伝え、「ビーマス配合錠」と伝えなかった。・医師は、薬剤師から院内採用薬として回答のあった炭酸リチウム錠の薬効を知らないまま処方した。リーマス錠と回答があれば躁病治療剤だと分かったが、院内では採用されていなかった。・抗癌剤や麻薬などの院内で決められた薬剤については、研修医には処方制限があったが、今回処方した薬剤は処方制限のない薬剤であり、上級医による処方の確認はなかった。・薬剤に関する問合せは薬剤部のＤＩ室に連絡して確認することになっていたが、医師は、夕方の勤務交代などで忙しい時間帯に調剤室にビーマス配合錠の院内採用薬を問合せた。・薬剤師は、医師が処方した炭酸リチウム錠に疑義が生じず、薬剤を払い出した。・当院では、処方と連動して血中濃度のモニタリングが必要な薬剤についてアラート等が表示される仕組みはなく、入院中、炭酸リチウムの血中濃度を測ることはなかった。
改善策: ・医師はやむを得ず口頭で照会する場合は、薬剤名を正確に伝達できるよう一般名などは名称の最後まで呼称する、または識別コードや薬効などを伝える。・主科に係らない疾患に対する薬剤を処方する際は十分に注意する。・研修医には、効能などが分からない薬剤を処方せず、調べたり聞いたりしてから処方することを伝えた。・救急科医師からの希望があれば、緊急入院した患者の持参薬を薬剤師がチェックすることにした。・リスクマネージャー会議で、警鐘事例として報告し各部署への周知徹底を依頼した。
詳細: 名称類似薬の処方
専門分析班の議論: ・電話での照会は、聞き間違いの可能性が高くなるため、カルテを見ながら確認できればよい。しかし、今回の事例はカルテを見るほどの質問ではないため、聞き間違いや勘違いの可能性を認識したうえで、医師も薬剤師も互いに、正確な薬剤名を伝えることや薬効など複数の情報で確認することを心掛けてほしい。・炭酸リチウム錠は、精神科以外で新規に処方することは少ないので、処方できる診療科の制限がかけられるとよいだろう。・知らない薬剤の場合は、医師は処方前、看護師は投与前に、必ず添付文書等を確認する習慣を持つことは重要である。・緊急入院の場合、薬剤師による持参薬の確認がリアルタイムに出来ないことは仕方ないが、病棟薬剤師がいるのであれば、血中濃度のモニタリングが推奨される薬剤であることを伝えるなど、薬剤師より何らかのアラートを出す仕組みがあるとよかった。・持参薬から院内処方に切り替えた場合には、調剤時に薬剤師が持参薬と処方内容をチェックする体制があるとよい。
分類: 薬剤間違い
具体的内容: 入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師が患者にてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。
背景・要因: ・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医が処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。入院持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、持参薬鑑別報告書が発行され、その後、持参薬鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、持参薬鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別し、病棟薬剤師は鑑別を担当していなかった。
改善策: ・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法について検討を行い、４文字検索を導入する方向で準備中である。
詳細: 名称類似薬の処方
専門分析班の議論: ・３文字検索での薬剤間違いの事例は比較的多く報告されている印象があり、注意が必要である。・３文字検索で薬剤を検索すると同効薬以外の薬剤も候補の薬剤として表示されるシステムであり、間違いが起こる要因となっている。改善策に４文字検索の導入が記載されているが、４文字検索はある程度有効であるものの完全ではない。検索時の薬剤の表示方法を「（抗てんかん薬）ゾニサミド」のように、薬剤名に薬効を追加して表示するシステムなど、施設の状況に合わせて有効な対策を検討できるとよい。・No.３の事例と同様に、医師は、知らない薬剤を処方する前に、必ず添付文書等で確認する習慣を持つことは重要である。また、抗てんかん薬等の特殊な薬剤は、病名が入力されていないと処方できないような仕組みがあるとよい。・患者は緊急入院であったため、病棟の看護師が持参薬を確認しているが、適切な代替薬を提案するのは難しい。病棟薬剤師がいるのであれば、緊急入院などで入院持参薬コーナーでの薬剤師による確認の対象外となった患者の場合は、入院後に病棟薬剤師が持参薬を鑑別するようなシステムがあるとよいのではないか。
分類: 投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ
具体的内容: 患者は、ＣＯＰＤの悪化で緊急入院した。当直医は、主治医が決定してから持参薬を続行するか確認するように、看護師に指示した。入院時の当直医の記録には利尿剤の記載はなかった。翌日、主治医が決定したが持参薬に関する指示はなかった。また、薬剤部の鑑別書には利尿剤が記載されていたが、主治医は持参薬に利尿剤が含まれていることに気付かず、指示していなかった。２日後の眠前より呼吸苦が出現し、心不全の増悪と診断され、フロセミド注を投与した。その後は利尿良好となり心不全も改善傾向となった。
背景・要因: ・休日（日曜日）の入院で主治医がおらず内服確認ができなかった。・入院時に担当した医師が服薬中止を伝えていたため、確認が遅れた。・患者は、お薬手帳を２つ持参していたが、１つだけと思い込んでしまった。・休日のため病棟薬剤師が関われなかった。
改善策: ・持参薬の確認不足が原因であり、特に休日は薬剤師の確認がないことを踏まえて確認する。
専門分析班の議論: ・患者は複数のお薬手帳を持っていることもあり、お薬手帳の情報だけでは不完全になることがある。当該医療機関で治療をしていたのであれば、外来の処方内容を見るなど、別の情報で確認することが必要であろう。・薬剤師が持参薬の鑑別を行うようになり、医師や看護師の負担が減ったが、薬剤師がいない時間帯の場合、慣れていない医師や看護師が鑑別を行うと、間違いが起きやすい可能性がある。・休日の入院の場合は、通常より情報の共有不足が起きやすいと考えられる。少なくとも週明けの月曜日に、薬剤師が持参薬を確認できれば、処方漏れに早く気付いた可能性がある。・持参薬を継続するか否かについては、当直医から主治医へなど直接医師同士が申し送りを行う体制や、情報共有のツール（サマリーを記載するなど）が必要である。
分類: 持参薬の中止指示の漏れ
具体的内容: 患者は腹部大動脈瘤に対し手術目的で入院した。前医よりクロピドグレル錠は中止し、ヘパリン持続点滴となっていた。薬剤師が持参薬を入力後、医師は持参薬の承認を行ったが、クロピドグレル錠の中止指示を入力していなかった。翌日より３日間クロピドグレル錠が投与され、手術が延期となった。
背景・要因: ・医師の持参薬承認時の確認が不足していた。・医師・看護師は、薬剤師の記録（持参薬確認報告）を確認していなかった。・看護師は周術期の使用に注意を要する薬剤であることに気付いたが、指示通りに投与した。
改善策: ・医師は、薬剤師が入力した持参薬の内容を確認して指示する。・医師、看護師は持参薬連絡カード、薬剤師の持参薬確認報告を確認する（医療安全管理マニュアルの持参薬確認システムの運用方法の流れ）。・医療安全管理ニュースに掲載する。
専門分析班の議論: ・外来経由の患者であれば、外来や入退院センターなどで手術前に中止する薬剤があることに事前に気付けた可能性がある。患者は前医で点滴が挿入されヘパリンが投与されており、内服薬のチェックがかからなかった可能性がある。診療情報提供書などで情報を得る、または情報提供がない場合は問い合わせるなど、患者の情報を正しく把握する必要がある。・手術目的での入院であれば、医師と看護師は周術期に中止する薬剤がないか、持参薬鑑別書をもとに確認する必要がある。また、薬剤師は周術期に中止する薬剤が中止されていないことを指摘する役割がある。・看護師は疑問があれば医師に伝える必要があり、円滑に確認するためには日頃のコミュニケーションが大切であろう。また、手術時に中止する薬剤であることに気付いた看護師が、その気付きを医療チームに発信することが、患者の安全にとって重要であることを教育しておくとよい。・委員の所属する医療機関では、手術目的で入院した場合は、医師や看護師がわかりやすいように、薬剤師が持参薬を入力する際に、コメントに手術前に休薬が必要なことなどを記載している。