Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: その他
具体的内容: 呼吸状態が不良の為（喀痰による窒息）、人工呼吸器を使用していた。喀痰量が多かったため超音波ネブライザーを人工呼吸器回路に設置し、去痰を目的にアレベール（気管支拡張剤）の投与を開始した。同日、人工呼吸器の警報が鳴ったため、主治医・看護師は人工呼吸器を交換した。２日後に再びアレベールの投与を開始したところ前回と同様の警報とともに、患者は換気不良となった。臨床工学士とＩＣＵ（集中治療室）看護師の指摘で、人工呼吸器使用中に超音波ネブライザーとアレベールを同時に使用するのは禁忌であることが判明した。
背景・要因: 主治医と病棟看護師はアレベール使用が禁忌であり、厚生労働省の通達があること、薬剤の添付文書にも重要事項として記載されていることを知らなかった。臨床工学士は上記事項を承知していたが、機器操作マニュアル等には具体的に記載していなかった。機器貸出しの際にも注意事項は自明のことと考え、説明していなかった。臨床工学士から実際の使用者である医師・看護師への重要事項の伝達が抜け落ちやすい体制であった。
改善策: ・人工呼吸器の使用頻度の高い部署の職員には、厚生労働省通達および薬剤添付文書を回覧し、注意を喚起するとともに日常的に教育を行なうこととした。
・全てのネブライザーにアレベール使用が禁忌である旨を明記したラベルを貼り付けた。
・院内安全対策委員会では事件の概要と上記の対策案を文書で作成し、関係職員に配布した。
・また、院内の関係会議の席上でも説明をした。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: その他
具体的内容: 全身清拭後、体位変換を行った。その直後、低圧アラームが鳴り、カニュｰレが半分抜け出ているのを発見した。
背景・要因: 今までに使用したことがない特殊なカニューレであり、カフがないことは知っていたが、リーク防止のためにカニュｰレガｰゼを３枚使用しており、挿入されている部位が短いことを知らなかった。清拭で身体を動かしている間に抜けてきたと考えられる。
改善策: ・ウィーニング（呼吸器離脱訓練）が出来る場合、体位変換時に呼吸器が外れないようにする。
・体位変換の後などは抜けていないかカニューレガーゼの下を確認する。
・知らないカニューレについては、改めて構造や取り扱いを教育する必要がある。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: その他
具体的内容: 入浴前にベッド上で２人介助で上着を脱ぐ際、上着を頭に通し脱いだ瞬間にカニューレが抜けてしまった。固定の紐はゆるく装着されていた。カフエアが抜けておりエアを２ml追加した。
背景・要因: 患者の希望でカニューレは緩く紐固定されていた上に、カフエアが抜け気味であり、カニューレの抜けやすい条件が重なっていた。上着を脱ぐ際にカフエアの所在を確認せず、カフエアが上着に巻き込まれカニューレが引っ張られたことにより抜けたと考えられる。
改善策: ・カニューレの紐固定をきつくするように繰り返し患者に依頼していく。
・カフエアが抜けやすいため移動や更衣前に確認する。
・更衣する際はカフエアやサイドチューブの所在を確認し、カニューレが引っ張られないようにする。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: 電源
具体的内容: ＣＶ（中心静脈）ラインのセット交換を行なった際、側管から接続されているドーパミン（昇圧剤）のラインも交換した。輸液ポンプが設置されておりその電源を入れ忘れ３時間放置した。血圧が６０台に低下し受け持ちの看護師が電源が入っていないことを発見した。電源が入っていないため、アラームが鳴らなかった。ドーパミン再開後まもなく元に戻った。患者に不可逆的な変化はなかった。
背景・要因: 経験年数もあり、慣れがあり、最終確認を怠ってしまった。
改善策: ・輸液ライン交換時もポンプの電源はＯＦＦにしない。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: 材料
具体的内容: フローランのシリンジを交換。シリンジがその機器に対応するものであることを確認しないまま患者に接続した。約７時間後、シリンジポンプのアラームが鳴り、故障を疑いＭＥ室（臨床工学室）報告した。ＭＥ（臨床工学士）と共に、確認したところ、アラームは、シリンジポンプに対応しないシリンジの使用によるものであった。輸液の残量はテルモのシリンジ使用時と同じであった。すぐに規定のシリンジを交換した。患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: 今までシリンジは５０mlばかり使用していたため、２０mlのシリンジに種類があったことに気付かずにいた。
改善策: ・シリンジ接続時は常にロック付きであることを念頭に置き、接続する（トップのシリンジはロック付きでないため）。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: ＣＶ（中心静脈）ルートより、ＫＣＬ（塩化カリウム）が混注された５％グルコース５００mlを輸液ポンプを使用し２０ml/hで滴下させていた。ポンプは積算量も順調に増えており、通常通り作動しているように見えたが、結局点滴がほとんど滴下していなかった。ポンプの扉を開けるとルートがずれていた事を発見した。
背景・要因: 点滴ボトルの残量を確認すると減っていないように見えたが、２０ml/hと滴下速度が遅く正確には確認しずらい事と、ポンプの積算量が順調に増えていたことから、滴下しているだろうと思い込んでしまった。
改善策: ・ポンプの画面やアラームを過信しすぎない。
・輸液ポンプを使用している場合、必ず自分の目で滴下筒での滴下を確認し残量もチェックするくせをつける。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 側管よりシリンジポンプで生食９ml＋ヘパリン１５０００単位を１．０ml/h注入していた。夕方より生食１４ml＋ヘパリン１００００単位を１．８ml/hの指示に変更となった。量は変更したが注入速度の変更を行なわなかった。翌朝気付き変更した。
背景・要因: １．８ml/hに変更したと申し送りを受け確認しなかった。
改善策: ・申し送り後に内容と注入速度が一致してるか確認を行なう。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 夜間、看護師がアトニン-Ｏ（子宮収縮剤）０．５単位１Ａ＋５％ブドウ糖５００mlを１２ml/hとすべきところ１２０ml/hで投与していた。４０分後当直医が気付き直ちに２０ml/hへ下げた。陣痛増強、１分間隔で陣痛発作発来。胎児は心音１４０－１５０台／分であり仮死徴候見られず。２０ml/hへ下げた後も１分毎の陣痛周期あり、投与を中止した。投与後約１時間で児娩出した。児はアプガースコア（新生児の生後１分の状態を表す採点法）１分後８点（皮膚色-２）、５分後９点（皮膚色-１）であり、母親と面会後新生児室入室した。
背景・要因: 薬品投与時と投与後、輸液ポンプに自分で設定した流量（１２０ml/h）と、ワークシートに記載されている指示量（１２ml/h）を照らし合わせ、指差し声出し確認を行わなかった。また、投与後すぐ別患者の所へ行き、当患者に対し陣痛状況や言動、点滴滴下状況を観察せず、点滴滴下数の誤りに気付けなかった。
改善策: ・薬剤投与の場合、確認行動は処置が重なる状況でも省略せず行う。
・初めの指示受け時にワークシートの日時・患者氏名・薬剤名と量・投与方法を確認し、投与前にワークシートと患者ネームバンドで患者を照合し、ワークシートと作成した薬剤とを確認する。
・輸液ポンプ使用時は、ワークシートと輸液ポンプを見ながら流量が合っている事を確認する。
・投与後もワークシートと薬剤・輸液ポンプを照らし合わせ確認する。
・また、全ての確認時に指差し声出し確認する。
・アトニン-Ｏ投与後最低３０分は患者から離れず、陣痛状況・児心音を十分観察し、薬剤効果についてアセスメントする。
・アトニン-Ｏ使用中患者から離れなければならない場合は医師やリーダーに援助を求める。
記述情報: 輸血ポンプ等
具体情報: その他
具体的内容: 術後の患者に、イノバンシリンジ（昇圧剤）の持続注入が開始になった。その後、患者は血圧などの変動なく経過していたが、次勤務者よりイノバンシリンジ対応でないシリンジポンプを使用していることを指摘された。予定量が注入されていたが、突然注入中止となる可能性があった。
背景・要因: イノバンシリンジを導入して約１年経過している。他部署に比べると、使用している回数も多い部署であったが、「対応シリンジポンプ」の認識が薄れていた。また機器本体に表示をしていたが、わかりにくいものであった。
改善策: ・対応可能の機種にのみ表示を行うと共に、全部署に写真入りで資料を配布した。
記述情報: 浣腸
具体情報: 薬剤間違い
具体的内容: 便秘予防のためグリセリン浣腸を実施しようと、１年目の看護師が浣腸液をグリセリンと生理食塩水を間違えて準備し保温庫に保管した。それを３年目の看護師が取り出し、９年目の看護師と二人で浣腸液の確認をせず６人の患者に実施した。患者のバイタルサインには変化はなく、再度実施した浣腸に反応便があり、先に実施した浣腸がグリセリン液ではなかったことがわかった。患者には腹部症状の悪化はなかった。
背景・要因: 決められた手順（３回確認）が守られていなかった。
改善策: ・準備、実施、観察の具体的な実施手順を作成し、その厳守及び徹底。
記述情報: 浣腸
具体情報: 薬剤量間違い
具体的内容: 高圧浣腸微温湯で２００mlの指示で、指示書で確認し２００mlを確認したが、準備の時に３００mlと思い込み準備し施行してしまった。新人であり、初めての手技であった｡先輩看護師が、準備後を確認し、手技施行時は、指導しながら関わったが、微温湯の量が違うことには気が付かなかった。準備時、ダブルチェックは行わなかった｡患者には特に症状等の変化は見られなかった。
背景・要因: 新人の技術確認、指導方法に問題があった。また、業務が多忙すぎ、新人にマンツーマンで指導できる環境がない。
改善策: ・新人の初めての技術に関しては、準備の時点から片付けまで、確認をして行く。
記述情報: 浣腸
具体情報: 方法間違い
具体的内容: 術前処置の浣腸をしようとしていて、誤って腟に挿入し、６０mlほど注入した。注入中排液があったので、腟に注入したことに気付いた。本人は自覚症状なし。様子観察を行ったが、異常は出現しなかった。
背景・要因: トイレで立位で行っていた。部位が確認しにくかった可能性がある。
改善策: ・穿孔予防、転倒予防などの面からも、トイレ内や立位での浣腸を禁止した。
・浣腸はベッド上左側臥位とする旨マニュアルとし、全病棟に配布。全職員を対象に、緊急メールを流した。
記述情報: 浣腸
具体情報: 方法間違い
具体的内容: １日３回（１０時、１５時、２０時）の浣腸の指示が出ていたが、１日２回（１０時と２０時）に変更になっていた。本日の午後から対象の受け持ちとなり、日勤者より申し送りを受けた際、浣腸を１５時に施行するように申し送られ、１６時にそのことに気付き、、休憩のため日勤者に施行するよう申し送った。その後、準夜の看護師により浣腸の指示の確認の際に２回の所を３回施行したことが発覚した。
背景・要因: 日勤者より、浣腸の指示があることを申し送られており、浣腸を施行するものであると思いこんでいたため、カルテにより確認した際も以前の指示を確認してしまい、変更になったことに気付くことができなかった。
改善策: ・日勤者より申し送られていても、処置を施行する際は、カルテによる確認を怠らない。
・変更になった場合、分かりやすいように赤丸をするなどの工夫を行う。
記述情報: 浣腸
具体情報: 患者間違い
具体的内容: 医師より患者Ａへの浣腸の指示を受けたが、患者Ｂだと思い込み、受け持ち看護師へ伝え処置が行われた。後になって医師から患者Ａの処置・検査が施行されていないことについて聞かれ、発覚した。
背景・要因: 医師の指示を口頭で受け、名前を再度確認しなかった。患者ＡとＢが同じ病名で、思い込んでしまった（本日の処置や現在の患者の状況を考えれば気付くものと思い込んでいた）。受け持ち看護師に伝える際、疾病と処置を二人で確認したが思い込んでおり気付かなかった。
改善策: ・口頭指示を受けざるを得ない時もあるので、その際は特に注意を強める必要がある。
・口頭指示を受けた場合、紙に書く、復唱して確認をとることを怠らない。
・処置について、その必要性を充分考える。
記述情報: 浣腸
具体情報: 気分不快・ショック等
具体的内容: 手術当日の患者。早朝グリセリン浣腸１２０mlを施行したところ、トイレで排泄中倒れた。トイレの鍵が内側からかかっているためマニュアルに従って開け、患者をストレッチャーに移し、観察室でバイタルチェックをした。血圧７０台で返答無く、輸液開始。その後すぐに返答あり体動もみられた。手術は予定通り行われた。
背景・要因: 予期しないグリセリン浣腸によるプレショック。浣腸施行後、トイレの前で様子を伺っている必要があったかもしれない。
改善策: ・どうしてもスタッフの少ない時間帯の処置なので、排便が終わるまでついていることは不可能であるが、可能な限り近くに居て対応できるようにしている。
記述情報: 浣腸
具体情報: 気分不快・ショック等
具体的内容: 手術前のグリセリン浣腸１２０mlを施行する。検温時、ＢＰ１５０台、気分不快なし。浣腸施行し排便終了後、コールするよう説明しそばを離れる。トイレは本人の希望で和式を使用していた。１０分後ナースコールあり、便を確認するため立ってもらった。直後、「何か変だな」と言い壁沿いにズルズルと落ち尻をついた。意識朦朧、顔色不良、冷汗を認めた。
背景・要因: 浣腸後のショックについての知識が不足していた。浣腸後の状態を確認せず起立させていた。和式トイレを使用していた。
改善策: ・浣腸後ショックを起こす可能性を考え、患者への説明を行う。
・トイレは洋式トイレを使用。
・浣腸施行後、離れず付き添う。
記述情報: 浣腸
具体情報: 腸管の損傷・出血等
具体的内容: 内視鏡検査前処置としてグリセリン浣腸の指示が出たので実施した。１回目反応便がなく、２回実施の指示が出たため、施行した。施行後少量の出血があった。内視鏡の結果、粘膜の損傷が確認され止血処置をした。グリセリン浣腸の手技は間違っていなかった。また容器の血液付着も見られなかった。
背景・要因: 患者自身下剤や浣腸を乱用し粘膜が脆弱していた。直腸診をした医師からの注意喚起がなかった。
改善策: ・処置時、特に注意が必要な患者と判断した場合指示簿に記入する。
記述情報: 浣腸
具体情報: 腸管の損傷・出血等
具体的内容: 痔のある患者の浣腸と摘便を施行した。浣腸挿入時痛いと訴えられ再度挿入し直したが痛みの訴えあり、出血もあった。
背景・要因: 痔のある方への浣腸摘便の仕方。
改善策: ・痔がある患者には特に注意し、痛みを訴えられた時には、一度中止して時間をおいて再度施行する。
記述情報: 浣腸
具体情報: その他
具体的内容: 手術前日に、術前処置があると思い、高圧浣腸を行った。施行後指示を確認したところ、高圧浣腸は手術当日の朝だった。医師に報告した。
背景・要因: 同時刻の入院予約が３件あり、患者を待たせてはいけないという思いから、指示を確認せず、思い込みで高圧浣腸を施行してしまった。
改善策: ・慌てず、指示をしっかり確認してから患者に処置を行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: Ａ氏、Ｂ氏、Ｃ氏の３名がレントゲンに呼び出された。３名とも車椅子移動の患者であり、Ｃ氏は安静度を確認する必要があった。そのためＡ氏、Ｂ氏の移送をフリー業務の看護師へ依頼した。その際「Ａ氏ともう１名をレントゲン室へ」と声を掛けた。受け持ち看護師は処置中であった。２名をレントゲン室へ案内し受付で名前を告げた。放射線技師がＣ氏を呼び出し看護師に「Ｃ氏ですね」と聞くと看護師が「ハイ」と返答したため撮影した。その後Ｃ氏の安静度がポータブル撮影であったことを確認した受け持ち看護師が、放射線部にポータブル撮影を依頼したところ、すでに撮影済みになっていたことから、Ｂ氏とＣ氏の取り違えが発覚した。
背景・要因: 情報の伝達が確実になされていない。フリー業務の看護師は主に処置などにつくため、患者の情報収集が正確になされていなかった。依頼されるままに患者移送を行ったことがインシデントにつながった。又、入院患者はネームバンドの着用を行っているにも関わらず、看護師・放射線技師共に活用していなかった。
改善策: ・業務を依頼する場合は、患者情報を申し送る。
・患者氏名の確認を確実に行う。
・特に検査部門においては、患者確認の仕方についてネームバンドの確認や、外来患者においては氏名を名乗ってもらう、生年月日を言ってもらうなどのルールを決める。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 救急外来の医師から時間外検査室に「緊急結果が出ていない」と連絡があったため確認すると、同姓の患者の検査が検査済みになっていた。医師が氏名を確認し、ラベルが間違っていたことがわかった。
背景・要因: 同姓の患者名のため、間違ってラベルを貼り付けてあった。患者名だけでの確認で、患者ＩＤの確認がなされていなかった。
改善策: ・検体提出時、患者氏名の再確認を確実に行う（多数同時検体提出時は不可）。
・オーダーリングシステム上においての運用でも、発生源入力が間違っていれば、システムの効果は希薄である。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 児のビリルビン再検時血液検査を施行。結果をパスへ記載する際、週末の時間外に出生した児で、血液検査されていなかった他の患児のパスへＯ（＋）と記載してしまった。転記する際に伝票を確認したはずであったが、正しい児であると思い込んでしまい疑わなかった。Ｏ（＋）と記載してしまった児の母親から退院時、看護師に血液型がおかしいと指摘があり血液検査を施行していなかったことが判明し報告を受ける。血液検査施行しＢ（＋）であることが判明した。
背景・要因: 血液結果をパスへ転記する際、血液伝票の名前とパスの名前を確認していなかった。休日であると、血型、血液像は検査出来ない等。検査項目、検査出来る日が複雑である。
改善策: ・血液型結果をパスへ転記する際、血液検査伝票の名前とパス、カルテの名前を確認する。
・血液検査の施行日を日齢１日目か５日目と決める。
・血液検査を施行した場合は必ず施行日をパスに記載し皆が判るようにしておく。
・結果伝票は必ずその日に取りに行く。
・日齢１日目が休日になる場合は、血算、血型、ビリルビンのみ緊急にして、１日目に必ず血型が判明するようにする。
・複雑な検査システムを統一に向けて検討をする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: ＤＩＣ（胆のう造影）検査のために来院。朝、外来窓口で患者から声をかけられたＡ看護師は「トイレを済ませて待って欲しい」旨説明し、他の仕事のため外来を離れた。Ｂ看護師は時間になったので、外来待合室で氏名を呼び、来た患者を処置室に案内しベッドに横になってもらった。ビリスコピン（胆のう胆管造影剤）の点滴をベッドサイドに準備して、注射担当のＣ医師を電話で呼んだ。Ｃ医師は「胆道の検査のために注射しますね」とベッドに横になっている患者に声をかけて、準備されている薬剤を注射した。その際氏名確認は行わなかった。１５分位して、副作用の有無を確認しにベッドサイドに行ったＡ看護師が、患者取り違えに気が付き、点滴を抜去した。
背景・要因: 患者が返事をしたので該当患者と思い込んでしまった。患者に名前を名乗ってもらわなかった。検査予約表をチェックしなかった。外来患者の対応や処置の担当者が場面によって変わること。自分が担当する場面での事前準備はすべて間違いなく行われていると思い込んでいるため、「何の注射をするのか」と患者が聞いたにもかかわらず疑問を感じることなく実施してしまった。確認がおろそかになっていた。行われた処置情報の確認が行われていない。
改善策: ・患者に名乗ってもらうルールが守られていないため、各種会議で事例を提示して情報共有する。
・検査目的を確認するため予約表をチェックする。
・点滴が終了するまでカルテを患者のベッドサイドに置いて、処置前にカルテを確認する。
・外来業務の見直しをしていく。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 予約外で薬のみ希望の患者Ａのフォルダが診察室に回ってきた。診察の順番としては予約で来院していた患者Ｂだった。２人とも中待合で待っている状態で、医師は薬のみ希望で来院した患者Ａを先にフルネームで呼び入れ、ＩＤカードを受け取りフォルダに収めた。しかし、実際診察室に入ってきたのはＢ氏であった。医師はその患者がＡ氏であると思い込んでいたため、Ａ氏のカルテを開いていた。そして「今日は薬だけですね」と患者に問うと、「前回診察のとき、今度はレントゲンを撮りましょうといわれました。」と答えた為、カルテ上の所見からレントゲンのオーダーを出した。担当の看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードを確認しないままフォルダ内に放射線科へ案内する札を入れ患者に渡しレントゲンを撮ってくるよう説明した。次に医師がＢ氏の名前を呼び入れたがいなかったため他の患者の診察を始めた。レントゲン受付より電話にて「患者Ｂ氏が受付けに来ているが、オーダーが入力されておらず、フォルダ内の受診票がＡ氏のものである」と連絡があり、事故の発生に気が付いた。
背景・要因: 診察室のドアが閉められた状態で医師が名前を呼んでいるので、待合室での患者同士の会話や雑音によっては呼ばれた名前が聞こえにくい。患者からＩＤカードを受け取った時、医師も看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードの名前を確認しなかった。患者Ｂ氏自身も次に自分が呼ばれる番だと思い込んでいたと思われる。レントゲンのオーダーが出て患者をレントゲンへ案内するときも担当看護師は患者がＡ氏だと思い込んだままであったため、本人確認をしなかった。電子カルテ上、２人の患者の所見が似ていたため、別人だと気付かなかった。
改善策: ・医師が患者を呼び入れる際、担当の看護師は診察室のドアを開け、「○○様」と呼び入れる。
・患者から、ＩＤカードを受け取るのは本人であることを確認する為の基本的なマニュアルであるため、必ず実施する。
・検査の指示が出て、他の部署に案内する場合は、「では、○○様ご案内します」というように声に出して名前を言い確認をする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 血糖とヘモグロビンＡ１ｃの検査中に再検チェックに引っかかっていた為データの確認をした所、前回値とかなり違った値だったので、再検をしようとしたところ受付にてその患者の採血管がなくなってしまった。ラベルを再発行して、当該患者より採血し検査した所、前回値とよく似たデータであった。前回値と大きく外れた検体は（既に検査済みで再検チェックとなった検体）は、他の患者の採血管に紛れて他の患者より採血されたものと思われる。
背景・要因: 時間により、検査業務をしながら採血もしている。また、昼休みの交替時間でもあったため、職員が不足していた。できればＢＣロボ（採血管準備システム）を利用し、１患者様１トレイを徹底すれば防げたと思われる。
改善策: ・１患者１トレイの徹底。
・採血時に患者の確認、および採血管、採血ラベル（氏名を含めて）を徹底する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: ○病棟のＡ氏に腹部エコー（超音波検査）の予約が入っていた。当日のエコー担当医が、Ａ氏を電話で呼び出す際に、誤って△病棟へ電話しクラークへ「Ａさんを腹部エコーへ」と告げた。△病棟へは同姓のＢ氏が入院中であったため、クラークはＢ氏の担当看護師へその旨伝えた。担当看護師は、Ｂ氏が腹部エコーの予定でないことに気付いたが、嘔吐を繰り返していることから「主治医が臨時で予約を入れたのだろう」と思い主治医へ確認しないままＢ氏を腹部エコーへ案内した。検査を実施した研修医は「Ａさんですか」と確認したもののフルネームでの確認及び、ネームバンドの確認を行わなかった。検査後○病棟のＡ氏の検査呼び出しがないことから検査室へ問い合わせ、Ｂ氏の腹部エコーが終了していることが分かり、詳細を調べた結果、患者取り違えが判明した。
背景・要因: 業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。スタッフの患者確認が姓のみで行われている。ネームバンドが活用されていない。検査予約の確認を行っていない。
改善策: ・全職種において患者確認をフルネームで行うよう徹底する。
・入院患者においてはネームバンドを活用する。
・検査予約を確実に行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 同室の患者Ａと患者Ｂの採血を行うため、各患者名の印字された採血スピッツを持って病室に行った。そして患者Ａの血液を患者Ｂ用の採血スピッツに採取し、患者Ｂの血液を患者Ａ用の採血スピッツに採取し、検査室に提出した。その後、検査結果の異常値を見て取り違えたことに気付いた。患者に対し取り違えた事を説明し、再度採血を行った。
背景・要因: 患者への氏名の確認が不十分だった。他患者の検体スピッツをベッドサイドに持っていったこと。検体スピッツに印字されている氏名の確認が不十分だった。
改善策: ・ベッドサイドには採血する患者の検体スピッツのみ持参すること。
・採血前に採血スピッツに印字されている氏名を呼称し、患者自身に間違いがないか確認してもらうか、患者自身に名前を名乗ってもらう。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: オーダーリングにて発行された検査伝票のバーコードをセンサーにかけ、コンピューターによりラベルが貼付された試験管を吐き出す機器を使用している。外来看護師が通常通りラベルの貼付された試験管を準備し、採血した。このとき、同姓の患者が続き、検体を次の患者の試験管で採血してしまった。検査室より、前回データーと全く異なることを指摘された。また、医師からも指摘あり発覚。検査結果は両方の患者共に入力せず（確実にその間違いなのかはっきりしない）。再度採血実施。患者へ謝罪した。
背景・要因: 外来では流れ作業で採血を実施しているため、バーコードをセンサーにかける看護師と、採血する看護師が異なる。採血する看護師は「伝票」、「試験管」を確認、患者に生年月日と名前を名乗っていただき、採血実施のサインをすることになっているが、確認が不十分であった。また、医師のオーダーの立て方で、試験管が１人の患者に２つのトレイで出てきたりする。確認作業が不十分であった。
改善策: ・時間がかかっても、バーコードをセンサーにかけ試験管を発行した看護師が責任を持って採血する手順にする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 緊急ＣＴ検査室で同姓の女性の名前を間違えて検査を行った。頭部撮影を行うべきところ、鼻部の撮影を行った。３０分後診療科外来から画像が見れないと連絡が入り、間違いに気が付いた。
背景・要因: 患者確認をする際にフルネームで確認しなかった。患者から名乗ってもらうようにしなかった。検査伝票とリストバンド（ネームバンド）を照合、確認しなかった。
改善策: ・フルネーム確認を徹底する。患者から名前を名乗ってもらうよう職員患者に説明→検査場所にポスターを掲示した。
・リストバンドと検査伝票の照合、確認をする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 婦人科外来において、患者Ａの病理採取の介助を行い､１時間後に患者Ｂの病理の採取の介助についた。診察台は同じ場所であった。医師に患者の名前を確認し、ラベルとスライドガラスにそれぞれ名前を記載した。４日後､病理の検査部が、検体と検査依頼の伝票に食い違いがあることから､検体を取り違えたのではないかと指摘があった。通常とは違って特殊な検体がでていたので、医師がよく記憶しており、取り違えではないかということが発覚した。
背景・要因: 患者や医師とのダブルチェックをしていなかった。院内のルールとしてはダブルチェックを行うようにしている。病理等に関しての検体については婦人科外来においては１伝票１検体ではなく、固定液に数人の検体を保管して病理に提出する仕組みになっている。
改善策: ・改善策については院内で問題視しており、改善策を検討中であるが、まずは各診療科で検体の提出等については患者にご協力いただき、スライド等の名前を確認してもらうことの徹底。
・各部署で運用上の取り決めをしてもらう。
・検討している事項については１検体､１処理。
・１伝票１検体を遵守できるような体制を検討している。
・数人まとめて保管する固定液の入れ物については廃止したい。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: Ａ患者のカルテは医学生が持っていた（予診聴取中）ため、研修医はカナ検索により患者のＩＤ番号を特定し（同姓同名、同漢字、同年齢のＢ患者のＩＤ番号だった）、マンモグラフィー（乳房Ｘ線検査）のオーダーを行った。検査部受付でＡ患者のＩＤカードをカードリーダーで確認したところ、オーダーが入力されていなかった。しかし、Ａ患者が持参したＢ患者のオーダー控えがあった為検査室へ行かせた。検査室では、ＩＤカードとフルネームで名乗ってもらって確認したが同姓同名のため、患者間違いに気付かなかった。その後、計算窓口でＩＤで画面を開いたところ、オーダーがないことで間違いが発見された。
背景・要因: カナ検索をして患者を特定した場合、実際の患者を生年月日で確認するというマニュアルが守られなかった（研修医はカナ検索のルールを周知していなかった）。検査部受付で、患者のＩＤを読み込ませて患者確認を行ったが、検査を急いだため、オーダーが入力されていないのにオーダー控えがあることに疑問を持たず、患者を機械的に検査室に行かせた。
改善策: ・カナ検索の方法、危険性を周知徹底する。
・患者の持参したＩＤカードをバーコードリーダで読み込んで、必ず、そのＩＤ番号で検査の確認をする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: リーダーが指示受けをほぼ１人で行っていた。当日の女性入院患者は１名であったため、臨時で発行されている女性の名前の採血ラベルは当日入院した患者のラベルだと思い込み、ＩＤカードとラベルを用意した。受け持ち看護師に検査へ行ってもらうよう依頼し、入院時の検査（採血・心電図・胸部レントゲン）へＩＤカードと採血ラベルを持って女性入院患者Ａに１人で行ってもらった。生体検査室にて採血時に検査技師がラベルと本人の名前の違いに気付き、間違いが発見された。間違って持っていったラベルは、同じ病棟の女性患者Ｂの翌日採血分ラベルであった。
背景・要因: 採血ラベルを手にとった時に、患者氏名をきちんと確認していなかった。受け持ち看護師に依頼したときに二人でＩＤカードとラベルの氏名を確認していなかった。患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて確認してもらわなかった。指示を出した医師はそれぞれ別だが、採血ラベルを出しっぱなしにしていた。前もって入院時検査（採血・心電図など）指示が出されており、採血スピッツは前日に入院患者と一緒に検査室から送られていたが、分かりにくい場所に置いてあり、申し送りがなかった。翌日は休日であり、検査翌日に必要な採血の指示以外に臨時採血の指示は出ないと思い込んでいた。
改善策: ・採血ラベルを持ったときは患者氏名を声を出して確認する。
・依頼するときは依頼する側とされる側で氏名を確認する。
・患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて本人の物と確認してもらう。
・採血指示を出すときは、採血ラベルも指示簿にはさんでもらうように依頼していく。
・翌日入院患者の採血スピッツや採血ラベルは、入院患者の予約票もしくはカルテと一緒に置くようにする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 他の技師がＡ患者を撮影しており、その技師の操作台にあったＢ患者の伝票をみて、Ａ患者をＢ患者と勘違いし、通常の撮影終了後、本来撮るべきでない（Ｂ患者指示の）ＣＴを撮影してしまった。撮影後、付き添いの家族に伝票を渡して間違いに気付いた。間違いを謝罪し、主治医に報告した。患者および家族は「撮ってもらったのなら、結果を教えて欲しい」と言われたため、主治医より「説明する」とのことで、フィルムを出力した。
背景・要因: 「Ｂ患者がＣＴに来る」ということが頭にあり、Ａ患者が撮影している場所にあったＢ患者の伝票を見て、撮影中のＡ患者がＢ患者であると勘違いし、患者本人に名前を名乗ってもらうルールを忘れた。
改善策: ・担当技師の思い込みと確認方法を怠ったことによるミスであり、本人に厳しく指導したとともにスタッフ全員に再度周知徹底を図った。
・伝票確認と呼びかけによる確認だけではなく、必ず検査入室前と直前に、フルネームで患者自身に名乗ってもらう。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 患者の血液培養をとった後、ラベルを出して検体に貼り、検査に提出した。提出した後に、カルテ控のシール患者名を見て、違う患者の名前のラベルを検体に貼ってしまったことに気付いた。
背景・要因: 採血後、ラベルを出す時にカーデックスを開き、患者名、検査の項目、日付を確認していなかった。ラベルを出した後も日付、患者名をもう一度確認せず、ラベルを貼ってしまったことが要因である。又、患者の名前と疾患名をはっきりと覚えていなかった。
改善策: ・採血前、採血時、採血後、検体提出時に、必ず指示簿を手元に置き、患者名、日付、検査項目を確認する。
・ラベルを出した後も指示簿を見て、間違いがないかを確認する。
・５つのライト（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）を守る。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 外来受診患者の感染症（膣培養）のパソコン入力時、パソコン画面に違う患者が出ていたのを確認せず、カードを通しカード番号と氏名を確認せずそのままオーダーしてしまった。ラベルを貼る際、カルテと違う名前だと他スタッフに指摘され誤りに気付いた。再度、本人の名前でオーダーし検査を終了させた。間違いに気付いた時、すぐオーダーキャンセルの電話をした。
背景・要因: 全患者の診療支援システムが開いたままになっており、患者名を確認せず当該患者と思ってオーダーしてしまった。
改善策: ・一人一人が診療支援システム使用終了時に必ず終了させる。
・氏名をよく確認してから入力する。
・ＩＤ番号と氏名を画面上とカルテで確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 手術中に腹水を検査室に提出することになった。オーダーしてあった術中病理組織のラベルを出力しラベルプリンターに取りに行った。プリンターの下に置かれているパックの中には何枚かラベルが入っていてその中から患者の名字が書いてある二枚を取り出してそのうちの一枚を検体のスピッツに貼って検査室に提出した。検査室からラベルが検体を依頼したものと名前が一致していないと連絡を受け、間違いに気付いた。
背景・要因: 検体ラベル出力の箱に、同時に多くの患者のラベルが出力されている。検体ラベルを確認する際に、声出し指差し確認をしていなかった。ラベルを確認するときに姓を確認し、フルネーム確認を怠った。
改善策: ・検体ラベルの確認は声出し指差し確認を行う。
・患者のカルテとラベルを照合する。
・検体ラベルの出力時、枚数を確認しておき、ラベルの持ち出し時に枚数を確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 妊娠反応検査の実施時に、同姓同名（漢字は一字違い）の患者の検体で検査を行い、患者に妊娠反応陰性のところを陽性と説明した。不正出血の訴えであり、子宮外妊娠を診断するために翌日に再度検査を実施。結果陰性であり、前日の採尿コップを確認すると一字違いの患者であった。
背景・要因: 尿検査時は、患者がコップに氏名を記載して採尿していた。妊娠反応検査後に追加の指示が出て、検査用ラベルを電子カルテより出力し、検体に貼付するときに、ラベルの氏名と検体の氏名が異なっているのに気付かなかった。検尿コップは同じテーブル上に、当日の患者分全てが置かれており、検査終了後のコップか未検査のコップか区別がつきにくい状況であった。患者が帰宅した後もコップは廃棄されず、業務終了時にまとめて廃棄していた。患者に氏名を記載してもらう際に、カタカナ名の記載があり、同姓同名患者の区分がしにくい。
改善策: ・検体（コップ）置き場を整理する。検査済みと検査後を区分する。
・診察終了患者の速やかに廃棄する。
・妊娠反応検査時は、患者に記載した氏名を確認して頂き、医師が検査結果を見て説明する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: ＣＴ室で患者Ａと患者Ｂ（Ａ・Ｂは同姓）の頚部ＣＴ検査を行った。その後フィルム整理の際、患者Ａのフィルム袋に患者Ｂのフィルムを、同様に患者Ｂのフィルム袋に患者Ａのフィルムを、交互に入れ間違えたまま配布してしまった。患者Ｂが外来受診した際、担当医が氏名の間違いに気付きカルテ室に連絡した。カルテ室より患者Ａの入院病棟を経由しＣＴ室に連絡あり。ＣＴ室ではそれぞれのフィルム袋を回収し、フィルムの入れ間違いを確認の上、正しく入れ直し再配布した。
背景・要因: 常々同姓には注意するよう心掛けてはいるが、手の空いている者が短時間にフィルムを袋へ入れる作業を行うため、ミスをゼロにする事が難しい。人による手作業のため、どうしてもケアレスミスが発生してしまう。
改善策: ・このようなミスを避ける意味もありＰＡＣＳ（医療画像情報システム）化を進めている。現在は初期段階でありフィルム撮影を行っているが、次の段階ではフィルムレス化に移行する予定である。こうなればフィルムを袋に入れる作業そのものが発生せず、今回のようなミスは起こり得ない。それまでは尚一層の注意を喚起しミスを最小限に留めたい。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 翌日、Ａ氏と同じ病室にＢ氏という同姓の患者が入院する予定になっていた。翌日の検査の説明をする際、Ｂ氏に出されていたレントゲン、心電図について、Ａ氏に説明していた。検査当日、Ａ氏から検査について質問され、前日に間違って説明していたことが判明した。
背景・要因: 翌日、同姓の患者が入院することについて把握していなかった。苗字だけで、Ａ氏の検査だと思い込んだ（フルネームの確認をしていなかった）。同姓の患者を、同室に入院させざるを得ない状況であった。患者が入院する前にオーダーされた検査についても、ワークシートに出力される。
改善策: ・フルネームの確認を遵守する。
・可能な限り、同姓の患者は、同室に入院させない。
・同姓、同名、類似名の患者の入院がある場合は、早めにインフォメーションし、注意を促す。
・入院時は、ナースコールボード、カルテ等、患者名を記載するところをマーキングし、注意喚起する。
・患者にも同姓患者がいることを説明し、協力を得る。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 病棟の患者ＡにＤＩＰ（静脈性腎盂尿管撮影）検査をするところ、患者Ｂに施行してしまった。病棟に患者Ａに来るよう電話連絡を入れた。受けた事務員は看護師にメモ（名字のみ）を渡した。病棟には同姓の患者が２名いた。看護師が看護助手へ患者を搬送依頼。看護助手は同姓の患者が２名いることを認識しておらず患者Ｂを搬送。カルテは患者Ａのものであった。放射線科でもバーコード確認をカルテにて行い本人とカルテが違っていることに気付かなかった。
背景・要因: 同姓患者の存在を病棟全ての職員が把握していなかった。バーコード確認を本人の手首につけているリストバンドで行わずに、カルテで行ってしまった。
改善策: ・患者取り違えの可能性を常に念頭におく。
・病棟管理では入院時より病室等に配慮する。
・申し送り等の毎日の報告時に当該患者の存在を医師、看護師、看護助手、クラークに伝え全員で病棟内の危険因子として情報を共有する。
・患者確認はフルネームで確認。姓のみは禁止。
・受け持ち看護師が出棟準備が整ってから、看護助手に搬送依頼する。
・検査室では患者確認のために患者氏名を名乗ってもらう。
・検査前に患者のリストバンドを用いて患者確認を行い検査を実施する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 患者に発熱があった。夜間帯だったが消化器内科の医師たちは、症例カンファレンスだった為、当直医及び主治医もおり報告した。カルテにはインフルエンザＡＢと手書きで指示があり、サインはなかった。当直の医師は、発熱患者の咽頭検査をスワブ（滅菌済検体採取用製品）で行った。伝票について当直医は触れず、看護師は検体スワブと伝票を持って緊急検査室に提出した。そこで伝票にチェックがなかったため検査技師より「Ａさんの検査伝票にチェックがない」と病棟に電話が入り、検体は発熱患者のものであったが、伝票が他患者のものであることが発覚した。
背景・要因: この時間帯のインフルエンザの伝票は手書きであり、インプリンターをしなければいけない。誤認した患者名は診察券カードが並んでいるところの隣の患者のものであった。たまたまチェックがなく検査技師から連絡が入ったが、伝票にチェックが入っていれば誤認された患者の検査結果として出てきていた。検査には３名の医師が関わっていた。当直医は看護師から報告を受け、スワブにて咽頭検査を行ったが、看護師が見ていたところ主治医は伝票にインプリンターをしていたため、主治医に確認したが「ああそんなことありましたね？インプリンターは覚えていない」という返事であった。看護師は検体採取された報告を受け氏名を確認せず検査室に提出しており、検体には患者名のラベルが貼られていなかった。
改善策: ・原則を振り返り、検体にも氏名がついていること、その氏名に基づいて患者に氏名を名乗ってもらい確認する。
・伝票と検体の氏名を合わせ確認する。以上を厳守する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: ＩＤカードの氏名の確認をせず、待合の椅子に座っていた患者に、内視鏡の検査前の胃粘膜保護剤を内服させた。キシロカインビスカス（表面麻酔剤）の麻酔前にＩＤカードの氏名の確認をし、患者間違いを発見した。副作用のないことを患者に説明した。
背景・要因: 患者の氏名確認の手順を守らなかった。病棟側が患者に対して受診の説明を理解出来るように説明していなかった。
改善策: ・ＩＤカードの氏名確認をダブルチェックで行う。
・コンピューターでの受付後、処置を開始する。
・病棟側でも患者に対して口頭説明だけではなく、場所などを含む詳しい説明を行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 術前準備として用意した輸血のクロスマッチの採血スピッツに、別の患者のラベルを貼って提出してしまった。血液の違いを検査部から指摘され術前に再度採血した。
背景・要因: 本来の患者とは別に術後の患者がおり、同様の採血を行っていたためスピッツを取り違えた。
改善策: ・検体提出時の再確認。
・１患者１トレイの原則を守る。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 患者Ａが緊急入院となり、医事課で事務職員が入院登録を行った際、誤って同姓同名患者Ｂとして入力してしまった。間違いに気付きすぐに修正したが、この間２分と短く、カルテは発行されていなかった。誤った患者Ｂのデータが既にオーダリングシステム上に流れていたため、医師は患者Ａの採血とＣＴの検査オーダーを患者Ｂのデータ上で行っていた。（ただし、カルテは本来の患者Ａのものであった）一方、ＣＴ室の放射線技師は、患者Ａの容態が思わしくなく、また看護師が搬送してきたということもあり、氏名のみの確認で生年月日の確認を行わなかった。その結果、患者ＢとしてＣＴ撮影が行われてしまった。その後、患者Ａは入院した。翌日医事課に伝票が送付され、患者名が違うことに気付いた。
背景・要因: （事務職員は）２分間と短い間にオーダリング画面で医師が間違えた患者名で入力すると思わなかったので、間違って入力し修正したことを救急外来に連絡しなかった。（事務職員は）誤った登録データは途中で処理を中断した（カルテ発行していない）ため、オーダリングシステム上に登録されていないものと思い込んだ。看護師、放射線技師は、救急の患者に対して生年月日の確認をしていない。
改善策: ・処理を途中で中断した場合、それが誤った情報であったり確認が不十分であったりしたときは、必ず関係部署に連絡を入れ、オーダー入力を待ってもらうようにする。
・カルテが出来上がった時点で生年月日で確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 次の患者の名前を確認している時に、前の患者を間違って採血していることがわかった。待合室へ行き、本人に説明し再度採血を行った。
背景・要因: 採血時に患者が一人で、スピッツも患者のものと思い込み名前を確認しないで採血した。
改善策: ・患者が一人の時でも確認しなければ違う時があることを頭に入れ、必ず氏名で呼び、スピッツのラベルを本人にみせて確認する。
・患者に名前を言ってもらい確認をしてから採血する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 電話で放射線科よりレントゲン撮影のための連絡を受けた。電話を受けた当事者は、患者氏名をメモしたが、そのメモは持参せずに、患者の説明に行った。患者氏名は正しく記憶していたが、違う患者を検査に呼ばれた患者と思いこみ、患者氏名を確認しないまま、放射線科に行くようにと説明した。患者が放射線科で検査に来た旨を伝えたところ、検査室の事務が本日検査が予定されていないことに気付き病棟に確認後、発覚した。
背景・要因: 電話で患者の呼び出しなどを受けた場合は、必ずメモをして、そのメモを元にして、患者本人に氏名を確認または患者のＩＤカードで患者氏名を確認してから、患者に説明をするようになっているマニュアルを厳守しなかった。患者を思い込みで、患者の名前を確認をしなかった。患者にどのような検査が予定されているか、確認せずに説明をした。
改善策: ・必ず患者に名前を名乗ってもらう。
・ベッドネームでの確認。ＩＤカードでの患者氏名の確認を行なう。
・電話での連絡は必ず、メモを持参して患者を確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での患者取り違え
具体的内容: 患者の心エコーを行うため、病棟に電話で連絡し、看護師が患者を心エコー室に引率した。患者の名前をフルネームで呼び確認後検査実施し終了した。併せて患者は肺機能検査依頼もあったが、心エコーの検査結果より肺機能検査が難しいと思い、担当スタッフに申し送りをした。午後、患者の肺機能検査を担当スタッフが実施したところ、肺機能検査が困難な患者とは思われず、患者に午前中に心エコー検査を受けたか確認したところ未実施であった。直ちに病棟に確認に行き患者の取り違えが判明した。
背景・要因: 通常は、患者にも名乗ってもらっているが、今回は病状により、受け答えができないと勝手に判断し術者からの確認だけで検査を行った。
改善策: ・今後必ず、患者に名乗ってもらう事を再度徹底する。
・入院患者には、名前入りのリストバンドを装着してもらえると患者確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での部位間違い
具体的内容: 急性肺炎の可能性があり、他科より胸腹部ＣＴの依頼があった。担当医は単純検査の指示を出したのみで、部位の変更の指示はしていなかったが、胸腹部を腹骨盤部と判断し検査してしまった。検査後読影を行う際に、依頼内容・依頼部位と実際の検査部位が異なっていることに気付き、検査室、担当医に確認、撮影部位を間違えていることに気付いた。
背景・要因: 胸腹部と書いてあるのを腹骨盤部と判断してしまった。
改善策: ・造影剤を使用しない場合は、技師のみで部位の確認をしていることもあるため、再度検査実施前の確認と、立会いの医師、看護師にも確認を依頼する。
・依頼内容が実際の撮影部位と異なった内容のことがあるため、内容で判断すると撮影部位を間違える可能性もあり、依頼側にも正確な内容を記載してもらうよう要請することが必要。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での左右間違い
具体的内容: 左右ドレーンからアミラーゼを採取し、検査に出した。採取後、検体ラベルに「右、左」と手書きで記載したが、検体提出をしてから、記載を間違ったことに気付いた。すぐに検査室に連絡して修正した。
背景・要因: 検査室から準備されてきた検体容器のラベルには、左右の区別がなかった。オーダーでは、コメントに左右を入力していたが、コメントは検体ラベルには反映されない。オーダー画面で、左右を指定することができない（コメント入力のみ）。検体採取後に、左右を記載した。
改善策: ・システム上、左右の区別ができるようにしてもらうよう要請した。
・左右の記載は、検体採取前に行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 検査での左右間違い
具体的内容: 撮影オーダーは、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、左鎖骨（正・２０度）、左手（正・斜）であったが、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、右鎖骨（正・２０度）、右手（正・斜）を撮影した。撮影後、フイルム枚数を書類に記載する際左右の間違いに気付いた。又、患者が撮影室に入ってきたとき右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、オーダー間違いではないか医師に指示確認をするが指示通りであった。
背景・要因: 確認不足。右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、右側の撮影と思った。
改善策: ・患者の協力を得る。
・撮影部位の確認するとき声を出し患者にも知らせる。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での患者取り違え
具体的内容: 入院前の患者の手術申し込みをした際に、事前に情報がなかったために名前からオーダー画面に入り、同姓同名患者がいることに気付かずに入力してしまった。手術前日まで訂正されなかった。
背景・要因: 同姓同名患者、患者誤認、氏名検索から入力。
改善策: ・入院していない患者の手術入力の際には必ずＩＤを確認する。
・名前以外の情報を必ず確保し、できるだけ外来カルテを参照の上入力する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での患者取り違え
具体的内容: 昼休憩後、業務に戻り、次の患者の眼内レンズが使用されていると報告を受けた。確認すると同姓の他の患者に使用していたことが判明した。
背景・要因: 患者の外見（容貌・年齢）と姓名が類似していた。慌てていた。執刀医が記録台の上に出していた眼内レンズを、その患者のだと思い込んだ。その為に姓名の確認が不十分で苗字だけしか確認しなかった。
改善策: ・患者番号、姓名、レンズの種類の確認を徹底する。
・使用直前にも執刀医に確認してもらう。
・外回り看護師同士のダブルチェック、出す直前の手洗い看護師とレンズの一覧表、カルテ、レンズを確実にチェックする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での部位間違い
具体的内容: 腰部脊椎管狭窄症によるＬ（腰椎）４／５の開窓手術を施行。術前マーキング、術中レントゲン等で部位を確認しながら実施したが、術後のレントゲンによりＬ３／４の開窓術と判明。再手術となる。
背景・要因: 大変太った患者のため部位間違えが起きないよう慎重に確認しながら手術を施行した。狭窄症状が予想より軽度であったが、不安定性があったため予定通り手術を行った。
改善策: ・透視での正面像だけではなく、椎弓部を確認後２方向からのレントゲンにより確認することとした。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での部位間違い
具体的内容: 手術室入室時チェックリストにより部位確認の際、病棟看護師が中手骨を中指と思い込み誤って手術室看護師に伝えた。手術室看護師も情報提供書を確認せずそのままチェックリストに中指と記載した。
背景・要因: チェックリストの重要性の認識不足。病棟看護師の申し送りの認識不足。情報提供書の重要性の希薄化。
改善策: ・この事例をスタッフ全員に周知徹底し、確認行為の重要性、必要性を再認識させた。
・チェックリスト確認時重要性を高める為、申し送る側送られる側の双方にサインを義務化した。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での左右間違い
具体的内容: 整形外科の手術申し込みの際、左右を間違えてオーダーした。手術前日、担当医が病室を訪問し、患者より指摘され気付いた。気付いた時点で変更した。
背景・要因: 類似の事例が続き、医師の思い込みがあった。
改善策: ・今回の事例への対策ではないが、手術オーダーシステムの「右」「左」「両側」の位置を変更した。
・右と左を離して配置した。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での左右間違い
具体的内容: 脳神経外科と耳鼻咽喉科の共同手術。手術前情報提供書記載時に耳鼻咽喉科医師が左右を間違えて記載した。情報提供書に右と記載されていたため、右でベッドを準備したが、体位をとる直前に脳神経外科医師に間違いを指摘された。脳神経外科からは情報提供書はなかったが耳鼻咽喉科から出ていたため問題としなかった。
背景・要因: 以前から情報提供書に左右の記載ミスがあった。もしくは記載漏れもあった。情報提供書がひとつの科しか出ていなかったが問題視しなかった。マーキングをしていなかった。
改善策: ・医局会で情報提供書記載について左右間違い、記載漏れ、マーキングについてアピールする。
・手術室に情報提供書確認を義務化する。
・患者入室時にチェックリストを使用し確認を行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 手術での左右間違い
具体的内容: 手術室準備のため脳外科手術の術野と麻酔器配置の確認のために、主治医へ電話にて連絡。伝票には術野が左と記載されていたが、主治医は右と言った。再度伝票を確認し病棟へも手術部位確認したところ、右と確認することができた。伝票の記載が左右逆であったことが判明した。
背景・要因: 院内システムが変更されたばかり。システム上の問題。手術申込伝票が医師による直接入力のため左右を間違えて入力してしまった場合、すべての伝票に反映されてしまい看護師の再確認ができない。術前訪問に行く余裕がなく、看護師が術前に左右のチェックができない。
改善策: ・前日、リーダーが電話で入室時間の確認を行う際に、左右の確認をも同時に行い病棟看護師もカルテ等で再度左右の間違いが無いことを確認してもらう。
・術前訪問に確実に行けるようにする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: ＣＦ（大腸内視鏡）予定患者に前処置としてテルミンソフト挿入の処置予定があった。深夜帯勤務・処置係が患者の病室を確認後訪室し、処置の説明をして納得されたので、処置を行う。処置後リーダーに報告する。リーダーがＣＦ予定患者に処置の確認をしたところ、肛門に挿入されていないと言われる。リーダーが処置係に確認したところ、同室の耳鼻咽喉手術目的の患者に挿入されていたことがわかった。挿入された患者への影響はなかった。
背景・要因: 患者との情報共有不足と患者の名前確認不足であった。
改善策: ・患者とパスを活用して情報を共有すること。
・処置を行う際には患者に名前を名乗ってもらうこと。
・ベッドネームで名前の確認を行うこと徹底する。