Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時より持参薬を薬剤師が小袋に入れセットし継続していた。しかし、タケプロンのみが持参薬の残数と合わず臨時で処方されていた。看護師管理で配薬をしていたが、小袋にまとめて入っていたため確認を怠り、きちんと処方通り入っていると思い込んでいた。８日の夜勤看護師が配薬時に確認をしたところ、タケプロンのみセットされておらず、４日より内服していなかった。朝の内服を配薬中に薬が足りない事に気づきカルテを確認したところ、４日より処方が切れており、４日間内服していないことを発見した。
背景・要因: 毎食後の内服薬がそれぞれ小袋に入っていた。朝の内服は全部で１０錠あった。処方箋は修正が多く、見にくかった。きちんと入っているものだと思い込んでいた。
改善策: ・処方が切れる日付を処方箋に記入する。
・一つ一つ錠剤を処方箋と確認をする。
・配薬時処方箋を必ず確認してから配薬する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 手術のため、持参薬であるエパデールＳを中止していた。主治医の指示で、明日から再開となり、看護師は指示を受け、受け持ち看護師に伝えた。受け持ち看護師は患者に再開することを伝えた。患者は入院時から持参薬を自己管理していた。約１週間後、薬剤師が服薬指導をしたときに、エパデールＳが再開されていないことがわかった。患者は医師からは再開の説明を聞いていないとのことだった。
背景・要因: 医師の患者への説明不足と、看護師の自己管理患者へのチェック体制の不備があった。また、薬剤師も関与が遅くなったことから、医師・看護師、薬剤師の連携にも問題があった。
改善策: ・医師はまず説明責任を果たすこととした。
・看護師は自己管理の患者へのチェックを必ず行う。
・医師から薬剤師へ、中止薬や変更等の服薬指導の指示を出す。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 左白内障術後１病日の患者が「胸が苦しい。」と訴えた。１２誘導心電図を施行した。自己管理中の持参薬ニトロダームＴＴＳを前日の朝入院前に更新し当日は更新していなかったことに本人が気付き更新した。その後主治医診察時には症状軽快していたため様子観察となった。
背景・要因: クリニカルパスには外来からニトロダームと記載されていたが、入院時の受け持ち看護師が実際の薬と照らし合わせて確認していなかった。本人にニトロダームＴＴＳの最終更新時間を確認していなかった。当日の受け持ち看護師も更新時間を確認していなかった。
改善策: ・入院時は必ずクリニカルパスと薬とを照らし合わせて確認する。
・貼り薬は最終更新時間を確認する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他院からの持込薬でフェロミア１Ｃ１×Ａと薬袋に記されているのを見て朝服用するのだと思い、朝食後配薬し内服された。後で他のスタッフにＡが夕の意味であることを聞いて間違いに気付いた。
背景・要因: 当院では処方箋に朝食後、毎食後、就眠前など日本語で内服をいつするか記載されており、いつもはそれを見て配薬しているが、Ａの意味を正しく理解していないにもかかわらず朝食後と思い込み配薬した。院内約束処方録にはＡの意味も記載されており、新人の教育プログラムの中で聞いてはいたが覚えていなかった。
改善策: ・教育内容を見直す。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬確認を薬局に依頼した。その記録を基に看護師が内服薬のセットをした。検査のために一部の薬を内服させ、終了後に残りを内服させようと確認し、フェノバルビタール３回/日のところ１回/日と薬局の記録が誤っていたことに気付いた。
背景・要因: 薬剤師１人で持参薬確認をしている。半透明の袋に入っていたので内容を認しにくかった。お薬手帳など薬の情報が薬局に届いていなかった。
改善策: ・複数の薬剤師により確認する。
・お薬手帳等の情報が薬局に届くように、入院案内にお薬手帳持参のお願いを記載した。
・持参薬依頼用袋の中に入れる用紙にお薬手帳等の欄を設け、情報が薬局に届くようにした。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: ショートステイ入所時にハイセレニンとムコダインの薬を持参してきた。朝夕２回服用する薬であったが、与薬車にセットする際、朝昼夕の３回服用するようにセットしてしまい、２日間与薬していた。３日目に病棟を変わることになり、残薬を確認している際数が不足しており、服用回数が違っていたことに気付いた。
背景・要因: 入所時処方箋など与薬方法の分かるものを持ってこなかった。服用方法の確認が不十分だった。与薬時確認する物がなく、セットのまま与薬していた。
改善策: ・ショートステイ入所時には必ず処方箋控えなどを持参してもらう。
・家族に服用方法など確認する。
・与薬時確認できる処方箋控え又はそれに変わるメモなどを入れ確認する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 自宅では、妻が内服管理されていたため、入院後は看護師管理としていた。当院脳外科の処方であったが、入院時持参薬報告書に転記しカルテにはさんだ。持参薬報告書にはシンメトレルの内服は朝と記載していた。しかし、次回処方より朝夕の指示であり、主治医に増量なのか確認すると、以前からのオーダー内容に変更はなく分２の処方であり、転記違いが発覚した。
背景・要因: 持参薬がある場合、転記していた。
改善策: ・薬剤説明用紙を持参している場合は、入院時持参薬報告書に転記せず、コピーしカルテにはさむようにする。
・薬剤説明用紙がない場合は、オーダーシールを出してもらい入院時持参薬報告書に貼っていくようにする。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: ＴＡＥ施行患者に対し、治療後内服する酸分泌抑制薬を２日間投与していなかった。患者は、持参薬にガスポートがあり治療後再開予定であったが、クリニカルパスにガスターＤ中止と指示があった。持参薬を使用するため、放射線科医が治療後に処方したガスターＤを中止する意味であったが、誤解して持参薬のガスポートの内服を中止した。２日目に他の看護師が気付いた。主治医・放射線科医に報告し経過観察となった。３日目から内服再開となった。
背景・要因: 治療後に内服する目的について十分な理解ができていなかった。持参薬と放射線科医が処方した薬が２重になっていることの意味を理解していなかった。内服中止の指示記載欄が違っていた。指示受けをした看護師、ガスターＤを返納した看護師がそれぞれ違っていた。
改善策: ・検査・治療後に内服する目的などについての知識を習得し、分からないこと、疑問に思うことはその都度確認していく。
・内服薬の指示確認、内服欄の確認を確実に行っていく。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 糖尿病・蜂窩織炎のため緊急入院した患者は内科外来処方薬を持参しており、皮膚科主治医の確認を得て続行していた。残薬が少なくなったため、追加処方を主治医に依頼したところ、内科外来記録上２年前に処方されたものと判明し、中止となった。内服薬は患者の妻が管理しており、袋を入れ替えて使用していた為、発見が遅れた。
背景・要因: 今回の場合、説明書がなく、妻が袋を入れ替えていた為、薬の直接照合をしないまま投薬した。視力障害のある患者のため、薬剤の確認を患者本人に出来なかった。入院診療科以外の診療科処方薬の確認を、カルテを取り寄せて確認しなかった。
改善策: ・持参薬は、説明書または、処方カルテによる照合を行う。
・他科処方の場合は、オーダリング画面にて確認する。持参薬が、服薬説明書や、処方時の袋のままであれば、薬剤と直接照合する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: アルツハイマー型認知症の患者の内服を看護師管理で行っていた。他院で処方されていたアリセプトを医師の指示により、入院中も続行して内服していた。退院時、退院処方を薬剤師によって手渡された。その際に残薬も渡したと思い込んで確認をしなかった。そのため残薬を渡し忘れた。２日後他の看護師が薬剤整理の際、持参薬渡し忘れを発見した。
背景・要因: 退院時チェックリストの確認不足であった。薬剤師への確認不足であった。アリセプトが持参薬から内服をしているという情報がとれていなかった。時間に追われて焦っていたので確認が不足した。薬剤師が薬をすべて渡していると思い込んでいた。
改善策: ・退院時のチェックリストを余裕を持って確認する。
・退院時のチェックリストを退院前日、夜勤、渡す人それぞれで確認する。
・持参薬を内服しているか、中止しているかの情報を配薬箱とカルテから、初回受け持ち時、退院時に確認をする。
・薬剤師が渡したという言葉に頼りきらず、持参薬の棚と家族あるいは本人に確認する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: オーダー状況照会には「持参薬継続」になっていたが、医師カルテには「リーマス以外持参薬継続」と記載されているのを発見して、誤薬させていたのに気付いた。
背景・要因: オーダー入力が間違っていた。医師カルテとオーダー入力内容の確認がされなかった。
改善策: ・医師はオーダー内容がカルテ記載事項と合致しているか確認をする。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院受付の際に持参薬があった。個別包装のものと一包化されたものがあり、一包化されたものを薬剤科にて持参薬チェックをしてもらった。朝食後、内服薬の包みに入院前から休止しているばすのバイアスピリンが含まれていたが、取り除かずに本人に返却した。入院後もバイアスピリンを内服していた。
背景・要因: バイアスピリンを休止していると入院指示書に記載してあり、また本人の家族にも口頭で確認したところ休止しているとのことだった為、内服していないと思い、持参薬の確認が出来ていなかった。持参薬チェックを行った際に休止しているはずの薬剤が入っていたが、薬剤チェック表を確認せず休止薬が入っていることに気付かなかった。手術前に内服薬を回収し、抗凝固剤の有無を再度チェックしたが気付かなかった。
改善策: ・持参薬チェックを行った際、必ず薬剤チェック表を確認し、休止薬がないことを確認する。
・休止すべき内服薬が含まれていると判明した際には即回収する。
・手術前に内服薬を回収した際には再度抗凝固剤の内服の有無を確認するよう徹底する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 深夜勤務で朝食後の内服をカルテで指示を確認する際、院内処方指示はあったが、持参薬が記載してある表が入っていなかったため持参薬がないと思ったため朝食後の薬は院内処方しか与薬せず、持参薬フェマーラ朝１錠が与薬されなかった。日勤看護師が昼食後準備時、持参薬の朝食後が与薬されていないことに気付いた。
背景・要因: 持参薬がある場合、持参薬表に記載し、カルテに入れる手順が徹底されていなかった。そのため持参薬表が無かった事で院内処方のみと思いこんで準備していた。内服準備時、薬袋の中に持参薬表が入っていたが、見落としていた。内服準備時、何度か作業中断をした。
改善策: ・持参薬がある場合は必ず持参薬表をカルテに綴じ込む手順を遵守する。
・内服準備時、薬袋１つ１つ確認しながら準備する。
・作業中断をした場合は、必ず最初に戻り確認行動をする。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 医師から外来薬続行の指示があり、入院時に母親に現在内服している薬を確認すると「デパケン、エクセグラン、リボトリール」の３種類と言われた。以前より内服している薬であっため、家人管理で内服してもらうことになった。内服確認は行っていたが、胃ろう造設となり内服管理が看護師へと変更となったため、母親より内服薬を預かると３種類以外に「ムコダイン」が出てきた。母親に確認すると入院前より処方あり、内服していたと言われた。実際は４種類飲んでいたことがわかり、看護師が外来薬をきちんと把握できていないことがわかった。
背景・要因: 入院時に主治医から「外来薬続行」と指示が出たときに、外来処方の内容と現物との照合が出来ていなかった。母親に口頭で確認しただけで３種類であると思い込んでいた。外来薬確認後、主治医にその薬で良いか再確認していなかった。口頭での内服確認は行っていたが、残薬確認を行なっておらず家人に全て任せてしまっていた。
改善策: ・外来薬続行の指示が出たときは、カルテにて確認を行う。
・主治医にも内容の再確認を行う。
・内服確認は「薬飲みましたか？」だけでなく「○と○とちゃんと飲んでいますか？○種類で良かったですね。」などのように薬名、種類、数も確認する。
・長期の入院になる場合は、マニュアルどおり週１回残薬確認を行う。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者が入院し、内服薬の指示は、主治医から受けることとなっていたが、主治医は夕方まで外来診察であった。外来カルテに『バイアスピリン休薬』との記載があり、患者の持参薬からバイアスピリンのみを引き上げた。残りの内服薬は、内服管理表に記入のうえ、本人管理のため薬を返した。夕方、主治医より内服の指示があり、指示簿に『抗血小板薬：止』と記載されていたことから、そのままバイアスピリンのみを休薬した。その後、リーダー同士の引き継ぎで、チャートと指示簿の見直しを行なったところ、他の抗血小板薬（オパルモン、アンプラーグ）が休薬されていないことが発覚した。また、その後、手術前日にエパデールも休薬していないことが発覚し、腰椎麻酔で行なう予定であった手術を全身麻酔で実施した。
背景・要因: 「バイアスピリン、ワーファリンは休薬」という意識が強く、思い込みで、持参していたバイアスピリンのみしか休薬しなかった。指示が出た時に、内服管理票の再確認ができていなかった。指示簿への記載が「抗血小板薬：止」だけで、それぞれの薬が明記されていなかった。
改善策: ・薬剤師が、入院時の持参薬管理を実施することとした。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬にペルジピン・サイモチンの降圧剤があった。ペルジピンがなくなったため、医師に処方を依頼したところ、ペルジピンの処方と、持参薬のサイモチンの代わりにカルナクリンの処方があった。カルナクリンは降圧剤であることを確認した。降圧剤が２種類に増えたのだと安易に考えてしまい、持参薬のサイモチンの残薬と一緒に、新たに出た処方分（ペルジピン・カルナクリン）の降圧剤を被せて服薬させてしまった。
背景・要因: 医師からの新しい処方が出た際に薬の作用を調べたが、持参薬の薬の作用を十分に把握していなかった。薬袋にガスモチンと記載してあったため消化器系の薬と勘違いしていた。サイモチンとカルナクリンが同一の薬効の薬であるという認識がなかった。持参薬の袋と薬自体を照合させて確認していなかった。医師から新しい処方が出た際に、処方の理由を医師に聞くこと、考えることに欠けていた。
改善策: ・医師からの新たな処方が出た際には、なぜその薬が処方されたかを医師に確認する。
・また薬効などを調べ、確認し患者に与薬していく。
・また、薬・薬袋・処方箋を３つを照合して確認していく。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 当日朝よりウルソ６錠分３毎食後で内服が開始となった。持参薬より薬剤を準備し、他看護師と薬剤を確認し、患者に薬袋を渡した。翌日の日勤で薬袋の残薬を確認すると、ミオナールが混ざっており、「混ざってるのには気付いたけど飲んだよ」と話す。
背景・要因: 持参薬が、薬剤シートが同色で類似しており、確認が不十分であった。
改善策: ・持参薬を使用する際は、薬剤ごとに整理し、わかりやすく明示しておく。
・薬剤名まで十分に確認する。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 帰棟した際、人工呼吸器のコンセントを優先電源につながっている延長コｰドにつなげてしまった。
背景・要因: 延長コｰドが無停電電源につながっていると思い込んでいた。人工呼吸器は延長コｰドを介さず無停電電源に直接接続するということを理解していなかった。
改善策: ・今後は思い込みでなく接続部まで声だし、指差し確認していく。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: カニューラからＮＩＰＰＶ（非侵襲的間歇陽圧換気）へ切り替えの際、酸素の接続切り替えを忘れた。
背景・要因: 作業の途中でナースコールが鳴り対応してしまう。
改善策: ・ひとつひとつの作業を確実に行ってから次の業務に入る。
・忙しい時は、他スタッフの協力を得る。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 先天性心疾患既往の心臓手術後、術後酸素化不良で循環動態にも影響を及ぼしている状態であった。循環動態が更に悪化し、ＰＣＰＳ（経皮的心肺補助装置）の装着も必要になり挿入した。その際、麻酔科医が換気量が不十分な事に気付き、臨床工学技士が呼吸器を点検すると、回路のウォータートラップ（水受け）の接続部分にリークがあった。
背景・要因: 夜間ウォータートラップに水の貯留は無かったので排液は行っていないため外す事は無く、換気量は問題なかったが、何故、突然換気量が低下したのか不明。データ記録では低換気によるアラームがなっている記録は残されていたがそれに対しての対策がとられていない。
改善策: ・ＩＣＵ（集中治療室）の看護師はアラームに対する対応が取れるトレーニングをしておく。
・呼吸器の異常を知らせるアラームが鳴っている場合は、早急に対応し、分からなければ医師、又は技師を呼びアラームを放置しない。
・バイタルサインなどの観察の際、ラインの点検もするが呼吸器などの医療機器の作動状態も確認し、アラームに全て頼らない。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器管理中の患児の抜管を主治医が行い、介助についた。抜管後、酸素に加湿をかける必要があったため、保育器内のＢＯＸに呼吸器の回路をつなぎ酸素を流した。しかし、誤って吸気側ではなく呼気側の回路をＢＯＸにつなげてしまった。吸気側の回路は保育器内にあり、実際はＢＯＸではなく保育器内酸素として酸素が患児のもとへ流れる状態になっていた。日勤で抜管し、深夜の同職種者が発見したため、約１２時間上記の状態であった。バイタル計測時、酸素濃度を計測していたため患児への影響は小さかったと考えられるが、加湿をかけた酸素を有効に患児に投与することができなかった。
背景・要因: 人工呼吸器回路とＢＯＸの接続の方法を正しく理解していなかった。
改善策: ・人工呼吸器の仕組み、取り扱いについて確認し、再発防止に努める。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 夜間患者が吐血し、シーツ交換を行なっていると人工呼吸器（ニューポートベンチレータＥ２００ウェーブ）のアラームが鳴った。呼吸器からほとんど換気がされていない状況だった。回路の接続やチューブを確認したが、接続には問題なく、気道内吸引で多量の痰を引いても換気状態は改善しなかった。医師とＩＣＵ（集中治療室）スタッフに確認してもらったところ、回路のウォータートラップに水が溜まっていた。医師の指示により、別の呼吸器に替えたことで、換気も問題なく行なえるようになった。
背景・要因: 患者に使用していたのは、加湿器付きの呼吸器だった。加湿を行なうことで、回路（蛇管）内が結露を起こし、閉鎖させることがあることは知っていた。そのため回路内の水は訪室毎にウォータートラップへ流していた。しかしウォータートラップに水が溜まることで、溜まった水が少しでも呼気弁に付着すると、弁がうまく作動せず、換気不良を起こすことがあるということを認識していなかった。その日は忙しかったこともあり、ウォータートラップに溜まった水を空けることを重要視していなかったため、水が溜まっていることにも気付いていなかった。
改善策: ・加湿器付きの呼吸器を管理する場合は、回路内の水をウォータートラップに流すだけでなく、その度に中に溜まった水を空ける。
・回路やチューブの点検をする時には、呼気弁もチェックするようにする。
・呼吸器における、呼気弁の働きと換気不良になる原因を自己学習する。
・関係した看護師（リーダー及び担当）が個々に事例検討し、カンファレンスにて呼吸器の管理について病棟内で学習する。
・ＩＣＵと協力し呼吸器管理のチェックリストを作成中であり、安全に呼吸器管理が行えるように体制を整える。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気管切開部ガーゼ交換のため、人工呼吸器を一時解除し、ベッドを下げた際、ウォータートラップをベッドの間に挟み、破損した。
背景・要因: 蛇管その他のルートの確認不足。
改善策: ・観察を怠らず、物品管理を適切に行う。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 訪室した際、空気の音が気になり、人工呼吸器の蛇管（フィッシャー＆パイケル呼吸回路）の接続の確認を行った。呼気側蛇管の本体に１番近いところに亀裂が入っているのを発見した。患者は良眠しており、呼吸器のアラームは鳴らなかった。蛇管の交換は月末に行っていた。
背景・要因: 蛇管が長く、ウォータートラップ（水受け）などの重みや呼吸器を動かしたことで蛇管が劣化したため亀裂が入ったのではないかと考えられる。患者用に長めに調整した蛇管であった。交換時に、入りにくかったため、かなり力をいれて挿入していたため、圧がかかり、破損の可能性が高かった。
改善策: ・交換時に力を加減して行い、蛇管に重みが掛からないように、紐などで蛇管を吊り上げて、工夫する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患児の体温が３６．６℃まで下降見られ、保育器内温度を上昇させるが体温上昇しなかった。保育器内の加湿を上げて様子見ていたら、呼吸器の加湿器に水が入っていないことに他のスタッフが気付いた。水の入っている容器が陰圧になっており、加湿器に水が落ちていなかった。呼吸器回路内にも水滴はなくフードを使用し、加湿器内に水が入ってからは体温３７．０℃まで上昇した。回路内も水滴が付着していた。
背景・要因: 呼吸器チェック時に加湿器内の水量を確認していたが、水が入っていることで良いと思い、量が少ないことを異常として認識していなかった。また体温低下時になぜ低下したのかということを十分にアセスメントできていなかった。
改善策: ・呼吸器チェック時に加湿器内の水量と加湿器温度を手で確認する。
・回路内に加湿がかかっていない時や体温低下時には呼吸器の加湿器の水量を確認する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 午前中にN-CPAP（経鼻的持続性気道内陽圧呼吸）を一時的にOFFにした。１４時頃に多呼吸を認め、N-CPAPを同条件で再装着した。その時に加温器の電源を入れ忘れており、１時間毎の観察時にも気付かなかった。準夜勤務者へ申し送りしている時に指摘され気付いた。
背景・要因: N-CPAPの電源をつけた時に加温器の電源を入れ忘れ、また１時間毎のチェック時にも確認できていなかった。点検事項を指差し呼称していない。
改善策: ・１時間毎チェック時に必ず呼吸器・加温器・クベースの設定確認を怠らないようにする。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: リーダー看護師から人工呼吸器の呼吸回数設定が変更になったことを申し送られていたが、準夜勤務中に呼吸器設定の確認をしていないことに気付いた。呼吸器条件表と確認すると、申し送りで聞いていた呼吸回数と違う設定になっていた。児の呼吸状態は落ち着いており、朝まで経過観察とし、主治医に確認したところ、実際に設定されていた呼吸回数が正しいことがわかった。
背景・要因: 人工呼吸器装着中の患者の呼吸器設定は勤務の切り替わり時に前の勤務者と確認となっていたが、準夜勤務時に忘れて確認を怠ってしまった。無意識だった。看護師２人以上で確認を行わなかった。
改善策: ・業務マニュアルを適切に行う。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 申し送りで呼吸器の設定を２５％と送られ、その情報だけを頼り呼吸器再着後の呼吸器設定をした際に、酸素２３％を２５％にして投与していたところ、次の勤務帯の人に指摘を受け、設定の間違いに気付いた。
背景・要因: 申し送りだけの情報に頼ってしまった。
改善策: ・申し送りだけの情報に頼らず、患者の前後の経過から、呼吸器の設定を理解、把握する。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 未熟児の手術準備の際、麻酔器（エスティバ５）の呼吸回路用モジュールを小児用に交換した。交換したモジュールのパーツの一部が浮いていたことに気付かずに取付けてしまった。これにより呼吸回路内にリークが発生。医師が麻酔器の警報に気付き、パーツが浮いていることを発見した。
背景・要因: モジュールのパーツが容易に外れる。また、外れていても非常に気付きにくい構造である。
改善策: ・発生要因を踏まえ、外観を点検をしてから取付を行う。
・メーカーに当インシデントを報告し、改善を求める。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ナースステーションのモニターのＳｐＯ２（経皮的動脈血酸素飽和度）の値が８０代となった為訪室した。吸入したばかりだった為、痰がたまっていると思い吸引したが、ほとんど引けずＳｐＯ２は８４％まで低下した。人工呼吸器（ＫＶ５）が作動していない事に気付きアンビューにて補助呼吸を実施しようとすると、少しずつレスピレーターが動き出した。
背景・要因: 最初に訪室した時人工呼吸器のアラームは鳴っていなかった。２１時頃は正常に人工呼吸器は作動していた。気道内圧のチューブや回路に水滴はあまりなかった（気道内圧チューブは水滴はなかった）。フィルターは本日交換したばかりだった。
改善策: ・人工呼吸器の交換。
・人工呼吸器の点検を業者に依頼する。
・回路の異常のチェック。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器管理中の患児。チューブの固定テープが分泌物で湿潤しており、その張り替えをするために腹臥位から仰臥位にしたところ、ＳｐＯ２が低下し、酸素濃度を上げてもＳｐＯ２上昇がなく、人工換気しながら胃内吸引にてエアー１５mLほど引け、気管内吸引のトラックケアを挿入すると、入りきった。主治医が呼吸音聴診したが確認できなかった為、抜管した。
背景・要因: 数日前の胸部レントゲン写真で、挿管チューブが浅めに入っていた。腹臥位管理にしており、さらにチューブが浅めになっていた可能性があった。口腔内の分泌物で挿管チューブの固定テープが湿潤していた。そのため、固定位置が浅くなったり、糸がゆるんでいた可能性があった。腹臥位から仰臥位に変換するのを一人で行った。体位変換した時にＳｐＯ２が下降したが、心拍の落ち込みは一過性であった。しかし、ＦｉＯ２（吸入酸素濃度）をあげてもＳｐＯ２は上昇しなかったが、自発呼吸があったため徐脈は続かず全身色に変化なかったので、自己回復できるだろうと思い、しばらくの間他スタッフに助けを求めなかった。
改善策: ・レントゲン上、挿管チューブが浅めで腹臥位管理をしているときは、さらに浅くなる可能性があることを十分意識して観察をする。
・腹臥位から仰臥位に体位変換するときは、一人で行わず、他看護師と行う。
・固定テープがしっかり固定できているか、固定位置が変わっていないかを観察してから、体位変換やテープの張り替え慎重に行う。
・自分が行ったケアに対して、バイタルサインが回復しない時は、すぐにリーダー看護師や先輩看護師の助けを呼ぶ。
分類: 指示
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: １６時にＩＶＨを挿入し、「ラクテックＧ２５０mLを２４時間かけて落とす」と口頭指示があった。準夜から、「１６時に終わる予定だが、残量から考えて、合わない」と深夜勤者は申し送りを受けた。確認すると残量が１００mL弱であったが流量についての指示が指示簿に記載されていなかったため、そのまま、１０mL/hで落とした。そのため、午前中には残量がほとんどなくなっていた。医師に報告し、１６時までの輸液指示を受けた。
背景・要因: 開始者は、「１６時から２４時間で注入」として流量を設定したが、実際の輸液ポンプでの施行は、１７時からであった。１６時挿入から１７時までの１時間は、自然滴下であったため、輸液ポンプ開始時の残量の確認不足があったと推測される。連絡・報告システムの不備。医師と看護師の連携不適切。夜勤だった。
改善策: ・医師に指示簿への記入を確実にしてもらう。
・輸液ポンプのトータル輸液量を確認する。
・輸液残量と残りの時間確認をして申し送る。
・各勤務者は、輸液量の最後の確認時に輸液ボトルにラインを引く。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 心臓手術後、検温時に点滴の指示確認で内容と速度確認を行うと、３種類のうち１台の点滴ポンプの電源が切れていた。
背景・要因: 最後にポンプ確認をしたのは速度変更の時であったが、その時の担当看護師によれば変更後もポンプは作動していたとのことで原因は不明。可能性としては、長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動で電源切れが起こった。定期点検とメンテナンスの不備。
改善策: ・長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動だけでは、電源切れが起きる可能性があるのでAC電源を使用する。
・定期点検とメンテナンス。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 化学療法後の患者で、午前中に７mL/hで滴下中のカタボンＨiが切れたためアラームが鳴った。ダブルチェック後に１人で交換するため訪室した。輸液ポンプが古いタイプのため、アラームを止めるために電源ＯＦＦのボタンを押した。交換した後に慌てていた事もあったため、実際に滴下するのを確認せずに電源ＯＮのボタンを押し忘れて退室した。その日の深夜勤の看護師が巡回時にカタボンＨiの輸液ポンプの電源がＯＦＦになっている事に気が付き、すぐにカタボンＨi７mL/hでスタートした。その後、血圧は上昇したものの呼吸状態変化なく尿流出も少なかったため主治医へ報告した。
背景・要因: 点滴が多く、他の作業にも慌てており、実際に滴下しているか確認不足であった。全身状態が悪かったため、何度も訪室し、随時点滴チェックにも訪室していたが、滴下数表示の部分のみしか見ておらず、残量がどのくらい減っているかまでは確認していなかった。輸液ポンプの作動確認はこれまでは実際に滴下しているか自分の目で確かめるようにしていたが、その時は他の作業に追われており慌てていたため確かめていなかった。新人も３ヶ月経過し、少しずつ自分で実践できる事が増えてきており、日勤でも一部屋を担当しリーダーがサポート体制を行っている。今回は新人１人で実践し、その後の確認をお互いにできていなかった。
改善策: ・輸液の残量が自分の勤務帯でどの位減っているか、実際に滴下しているか、目で見て意識しながら確認を行う。
・輸液ポンプで点滴を施行、交換する時は、セットしてから点滴部から刺入部に向かって指示し確認を行う。その後、スタートを押して実際に滴下を確かめる。輸液ポンプの取り扱いに自信がつくまでは自分で一度セットし確認してから他のスタッフにも確認してもらうようにする。
・チーム内で話し合い、輸液・輸注ポンプ作動時の確認を必ずリーダーと一緒に行っていく（夜勤も同様にパート内でサポートしていく）。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: IVHを輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプTE－１１２）で管理していたが処置の際、輸液ポンプのコードを抜き、喉頭鏡のコンセントと差し替えた。その後、他の患者の処置が続いていたので、受け持ちではないスタッフに後の処理を任せて次へ同行した。再度、確認に行くべきだったが、確認出来ないままコンセントを元に戻すのを忘れており、輸液ポンプの電源が落ちてしまっていた。IVHの閉塞を来たす恐れがあった。
背景・要因: アラーム設定の確認、バッテリー機能の確認ができていない。多くの電源やコンセントの利用状況の中で、機器用コンセントを効率良く機能しやすく安全に活用できていない。
改善策: ・コンセント活用状況を確認する。
・輸液ポンプのアラームやバッテリーを確認する。
・スタッフ間での共有確認は、上記について改善する意識を持つ。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: コンクライトＭｇ２０mLを１０mL/hで更新した。３０分後に次勤務者との点滴ダブルチェックでシリンジからルートが外れていることを発見した。更新した際に挿入物チェックを行ったが、その際には異常がなかった。
背景・要因: 接続後の確認を行っていない。２０mLのシリンジにはルート接続部にロックがなく、接続が外れやすい（ロック式シリンジを使用しなかった）。
改善策: ・ロックシリンジを必ず使用する。
・接続時、確実に接続状況を確認する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: １５時に研修医がランダ２mL/hをセットしていた。その後の投与中の深夜１時にシリンジ内の残量を確認時、目盛りがなく、シリンジが上下逆に設置されていた事に気付いた。開始後から指示通りの量は投与され、空気の注入など問題はなかった。日勤看護師は残量の確認をしておらず、準夜勤務の看護師は、目盛りが分からないまま目分量で判断していた。
背景・要因: 研修医がシリンジをセットした際に、確認をする指導者がいなかった。各勤務で患者を担当した看護師は、いづれも１年目の看護師であり、勤務交代時のシリンジポンプのチェックができていなかった。
改善策: ・新人へシリンジポンプ使用時の確認事項の再教育を行なった。
・特に、勤務開始と終了時の機器使用点検事項の遵守に付いての指導を行なった。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 救急入院してきた患者に０時ごろより生食５００mLにヘパリン２V入りの点滴を２０mL/h、輸液ポンプで開始した。同日９時ごろ主治医が点滴の投与量が５０～６０mLしか減っていないのに気付き、輸液ポンプ（ＳＴＣ－５０８）のドアをオープンすると、ポンプ内のルートが外れていた。
背景・要因: 経年の看護師でポンプについては熟知していたが、それが返って機器の過信につながった。ポンプの表示していた積算量の確認だけ行い、実際の輸液の残量確認ができていなかった。そして機械の不備・異常があれば、アラームが鳴るとだろうと思っていて、アラーム音がなかったため、正常に作動しているとし、確認しなかった。また、勤務状況として他の重症患者がほぼ同時に入院してきたため、そちらのほうに気をとられていた事も要因として挙げられる。またポンプのチェックシートを活用していなかった。
改善策: ・輸液ポンプを使用する場合は全てポンプチェックシートを使用することとし、ポンプの近くに設置する。
・医療機器に対しての使用方法の確認と、機械の過信をしないことの注意を喚起する院内メールを配布した。
・そして業務量の適正について病棟でカンファレンスを持ち、適正な配置ができる援助体制を構築する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプを使用して持続点滴実施中、２３時にボトル交換した。３時の巡視時に輸液が減っていないことに気付いた。ポンプを開けてみるとルートが折れ曲がった状態になっていた。ルートを吸引し逆血を確認して再セットした。
背景・要因: ボトル交換してポンプを再セットした後、滴下筒の部分の滴下を確認しなかった。テルモ輸液ポンプ５０８タイプは、輸液セットを溝に入れる時に緩みがあってずれやすい。
改善策: ・テルモ輸液ポンプ５０８タイプを使用時の注意事項について「お知らせ」を配布する。
・輸液ポンプの勉強会を企画実施した。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: アリメポンプ（輸液ポンプ）で高カロリー輸液を行なっている患者の点滴回路交換を行なった。その際、回路装着ルートを誤って逆側（ドリップから装着）から接続してしまった。そのままローラーの回転方向と逆側に回路を巻きつけ、作動させた。そのため、逆方向に吸引される状態になり、逆血した。一時間ほどして、血圧が低下してきてることに気付き訪室すると、高カロリー輸液と同じルートで点滴されていた、カコージンのパックに血液が逆流していた。血圧、脈拍ともに低下したが、すぐに、ルートを正しく装着して、患者の血圧も安定した。
背景・要因: 接続時、輸液回路の装着手順を誤った。
改善策: ・アリメポンプの接続手順通りに施行することと、接続後の確認をしっかり行う。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 午前３時ころ深夜看護師がイノバンシリンジをシリンジポンプ（テルフュージョンテルモシリンジポンプＴＥ－３３１）に変更した。日勤看護師が午前１０時ころにアラームが鳴って止まったので確認するとシリンジポンプのスリットにシリンジがはまっていなかった。薬剤はほぼ予定通りの量が注入されていたため患者への影響はなかった。
背景・要因: 院内のシリンジポンプは型番が統一されていない。シリンジポンプが古い型番で、シリンジを感知するセンサーのある機種でなかったため、シリンジがきちんとセットされなくても作動してしまった。シリンジポンプは、レバーのところでシリンジの太さを感知するが、その感知には余裕があるため、シリンジの羽をはさみこんでも、シリンジの太さの誤差をすぐには感知できなかった。シリンジポンプにあるスリット部分が、溝にはめるのか、溝の手前にはめるのか分かりにくい。
改善策: ・シリンジポンプの機種による安全装置の違いについて周知・教育する。
・今後、買い替えの時期には安全装置付のシリンジポンプの機種への統一する。
・シリンジポンプのスリット部分に色をつけるとか、矢印をつけるなどし、スリットを目立たせる。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 重度の心疾患患者の治療で麻薬の持続投与がシリンジポンプで施行されていた。シリンジ交換の際シリンジがポンプに確実にセッティングされなかった為、ポンプが作動できず薬剤が投与されなかった。
背景・要因: １度も使用したことが無いシリンジポンプを、１度見学で見ていて出来ると思い込んで、自分一人でシリンジ交換をしてしまった。
改善策: ・一度見学したからという事だけでなく実際自分で実施し出来ると許可されてから行なう。
・ＣＣＵ内の教育、プリセプタ－について見直し指導者が共通の認識を持ち情報共有する。
・安全管理についても現場責任者はスタッフ教育・指導を行う。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: フサン使用のため輸液ポンプを使用していたが、明らかに指示量より遅かった。輸液ポンプの作動状況を確認したところ、輸液セットをロックさせる所がしっかりと作動部分に挟まっていなかったために滴下に狂いが生じた。
背景・要因: 輸液ポンプ、シリンジポンプにはそれぞれ確認事項のカードが付いているがその確認を怠った。
改善策: ・業務手順の遵守を促す。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: エホチールの時間注入量が４mL/hで投与されるところ、４０mL/hで投与されていた。
背景・要因: ４０mLの設定を４mLと読み間違えた。前日にシリンジポンプのメンテナンスを実施した時に注入速度を変えていたがリセットせずに実施をしてしまった。シリンジポンプの注入速度をリセットする事がマニュアルに記載されていなかった。
改善策: ・マニュアルに記載する。メンテナンス記録表に注入速度確認欄、ゼロを加える。
・透析経過表に注入速度を記録する。
・院内使用のシリンジポンプ使用経過表を使用する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１）を使用して化学療法を行っていた。最後に生理食塩液を実施する際に「予定量５００mLを２５０mL/h」で実施すべきを流量と予定量を逆に設定してしまった。２５０mL入って輸液完了アラームが鳴って気付いた。
背景・要因: ポンプ操作に不慣れな状態であった。化学療法中の患者の点滴流量はダブルチェックシステムになっているが守られていなかった。
改善策: ・該当病棟管理者へ厳重注意と再指導・周知徹底した。
・看護部リスクマネージメント会議で事例を紹介し、手順の遵守について指導する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 中心静脈栄養（フルカリック１号＋ＫＣＬ２Ａ＋ＳＭＣ２Ａ）を２４時間で持続点滴を行っていたが、日勤看護師が１２時に接続する際に、２４時間ペース（４０mL/h）のところを１２時間予定（８０mL/h）での流量速度で輸液ポンプを設定してしまった。夜勤看護師が２０時の検温で訪室した際、流量設定の間違いに気付いた。患者は糖尿病の既往があり、インスリンの皮下注射を行っており高血糖になる可能性と、ＫＣＬが混注されていたので高カリウム血症になる可能性があった。
背景・要因: 輸液速度（予定時間）を１２時間であると思い込んでいた。接続時に注射伝票での確認が不十分であった（業務手順やルール、チェック方法を遵守していなかった）。
改善策: ・注射の準備から施行における業務手順やマニュアルを再度確認し遵守すること。
・接続時に予定時間予定流量を再度確認する。
・必ず、ベッドサイドへ注射伝票を持っていき確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: Ｒ－ＣＨＯＰ（化学療法）２クール目施行の患者。予定よりも早く、輸液完了のポンプアラームが鳴った。１００mL/hで１時間投与したあと、２００mL/hに流量変更して全量投与する指示であった。流量を変更する際、流量２００mL/hと設定するところを予定輸液量の７００mL/hと設定し、投与した。部屋持ち看護師が気付くまでの間、１５分間程で１００mL強のリツキサンが注入された。
背景・要因: ポンプ設定変更の際、流量と積算を変更したが、各項目の確認不足があった。設定変更の際、ダブルチェックをしていなかった。
改善策: ・ポンプ設定変更の際はダブルチェックをし、指差し声だしで十分に確認を行なう。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ソリタＴ１２００mLを８０mL/hで投与の後、次の点滴はソリタＴ３５００mLを２０mL/hで投与する指示であった。ＰＤＡ（携帯情報端末）で患者・点滴の照合をし、入力・薬剤・用法・照合者を確認した。２０mL/hで点滴ボトルに時間割り振りのチェックをしたあと、別の患者の人工呼吸器アラームが鳴っていたため、いったんその場を離れた。その後、輸液ポンプの流量ボタンを押して流量変更をしたつもりで退室した。しかし、実際には流量のボタンを押しただけで、流量変更をしていないまま開始していた。約１時間後に別の看護師に指摘されて気付いた。
背景・要因: 作業を途中で中断した。確認を怠った。再度確認を行なわなかった。指示が複雑であった。
改善策: ・作業を中断せず、１つ１つの動作を確実に行なう。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２にてカタボンＨｉを２ガンマで投与中の患者。当日カタボンＨｉからプレドパへ変更の指示あり、準備をして交換した。前の薬剤と同じ設定のまま、薬剤とルートを交換し開始した。１時間半後に当日のリーダー看護師が薬剤のチェックに入った際に、点滴ポンプの薬剤量と溶液量の設定が、カタボンＨｉのままになっており、流量が変更されていないことに気付いた。
背景・要因: これまでもドパミン投与用のポンプをチェックしていたが、薬剤変更に伴うルートの交換と設定入力は未経験であり、知識の未熟さと、投与開始時のダブルチェックが不十分であった。同ポンプチェックの際、薬剤量・溶液量までの確認が出来ていなかった。薬剤のドパミン含量の違いを正確に把握できてないまま取り扱っていた。
改善策: ・ドパミン投与用のポンプ使用時はチェック時・薬剤の交換時共、必ず薬剤量と溶液量の確認をする。
・薬剤内容変更時は、薬袋のドパミン含量と設定を照らし合わせ、ダブルチェックにて確認をする。
・この種のポンプに関して、取り扱い方法の分からない人もいる為、再度業者へポンプ機器に関する取り扱いの説明会を依頼する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 生後１２日目の患者で、高カロリー輸液剤をシリンジポンプを使用し注入していた。注射液の変更指示が出たため、薬液を作り、シリンジポンプにつなぎ変えた。その後、注射指示票と確認すると流量が違っていたことに気付いた。薬液変更とともに流量も変更になっていた。
背景・要因: 薬液の変更とともに流量も変更になっていたが気付かなかった。流量設定を注射指示票を見て確認しなかった。流量の変更が多かった。
改善策: ・注射の更新時は注射指示票の指示と確認する。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: シリンジポンプでディプリバンを持続注入するのにディプリバンモードに設定していなかったため正常に作動せずアラームが鳴り、間違いに気付いた。
背景・要因: ディプリバンは専用のシリンジポンプで施行するが、安全管理上一般病棟ではディプリバンを使用しないことになっているため、通常は集中治療室にしか専用ポンプを置いていない。しかし、一般病棟で呼吸器装着中の患者の鎮静にディプリバンを指示された。当事者がディプリバン専用ポンプの取り扱いに慣れていなかった。
改善策: ・やむを得ず一般病棟でディプリバンを使用する場合があるので、スタッフは専用ポンプの使用方法を事前にマスターしておくよう研修をする。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 末梢より輸液ポンプを使用し、８０mL/hでドパストンを滴下していた。夜間体位変換前に巡視した時には、刺入部に異常は見られなかった。３時間後に医師が刺入部前腕の腫れ、刺入部周囲が発赤しているのを発見した。
背景・要因: 多忙であったこと、輸液ポンプを使用していたため、滴下は大丈夫だという過信があったことから、十分に観察が行き届いていなかった。３０分毎に点滴は見ていたが、５時半以降は刺入部の観察をしていなかったため、発見が遅れてしまった。
改善策: ・体位変換前だけでなく、体位変換後にもしっかり刺入部まで観察する。
・輸液ポンプを過信せず、全身状態と滴下状態の確認を怠らない。
・刺入していない方の腕との左右差まで観察する。
分類: 観察・管理
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者は持続注入ポンプにて１日１本（２４時間）点滴が入っていた。本体の側管からはカタボンＨｉが３mL/hで持続点滴されていた。日勤帯で１４時の時点（残４４０mL）でチェックがされていた。準夜帯最初のチェック時、１４時チェック時点より少量しか点滴が入っていなかったが、日勤のメンバーがおらず、確認を取る事ができなかった。確認をしなければと思っていたが、他の患者の処置に追われ、点滴チェックが疎かになっており、結局、２２時の点滴チェックの際、輸液が１４時から少量しか滴下されていなかった。輸液ポンプの作動ボタンは押されておらず、ランプも点滅していなかった。１４時のチェック時から量が減っていなかった為、１４時チェック時以降より作動していなかった事になる。その間、アラーム音は一度も鳴る事はなかった。
背景・要因: 輸液ポンプだと油断して確認が疎かになっていた。作業ボタンを確認しておらず、ランプの点灯も確認していなかった。輸液残量で点滴速度を変更しなければいけなかったが、それも徹底できておらず、作動ボタンを確認できていない要因となった。また、アラームも鳴っておらず、輸液ポンプの点検等も疎かになっていた。
改善策: ・忙しい中でも必ずすべき事は優先順位を守って協力を得るなどして行っていく。
・また、疑問に思った事は必ず引き継ぎの際に確認する事を徹底する。
・輸液ポンプの日頃の点検も行い、勤務始めには必ず作動を確認する。
・点滴挿入部から点滴ボトルまでのチェックの仕方、輸液ポンプのチェックについて再度チームで確認する。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ラステットを投与する際に、輸液ポンプはＴＥ１７１を使用しなければならなかったが、通常の輸液ポンプを使用してしまった。遅れ気味で滴下していることに気付いたが、他の輸液を輸液ポンプで投与する際も度々起こりうることであったため、輸液量を増量して滴下し続けた。結果的に２時間で投与しなければならなかったラステットを２時間２０分で投与した。
背景・要因: 用意されていた輸液ポンプがラステット用でないことに気付かず、通常の輸液ポンプで滴下してしまった。滴下が遅れがちであることも、輸液ポンプの誤差範囲と誤った判断をして使用機器が間違っていることに気付くのが遅れた。その結果、２時間で投与しなければいけないラステットを２時間２０分で投与してしまった。
改善策: ・ラステット投与時の専用輸液ポンプと輸液セットの存在の周知を徹底する。
・具体的には、しばらくの間各パートで申し送ること、ラステット専用輸液セットを病棟内に常置して、目にする機械を増やすことでラステット専用輸液セットと輸液ポンプの存在を周知する。
・インシデントレポートとして病棟内のスタッフ間で周知して、同じ事故を起こさないように情報提供する。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者からナースコールあり訪室するとシリンジポンプが点滴台の脚の上に落ちており、シリンジポンプ側から約１０cmのルート部分が破損していた。患者に問うと「段差のところで（シリンジポンプが）落ちた。」「管（ルート）の途中から血が出ているみたいだ」とのことであった。輸液のルートは、２日前に交換したばかりであった。１時間程前にポンプをチェックしたときには、出血等なく、ルートはきちんと確認したが、シリンジポンプのネジは確認しなかった。
背景・要因: シリンジポンプのネジが緩んでいた可能性（シリンジポンプの下の部分と、輸液スタンドに固定する部分の２つ）がある。輸液のルートがポンプの落下によって破損した可能性がある。
改善策: ・シリンジポンプのネジを定期的にチェックする。
・ルートを確認する際は、破損がないかも確認する。
分類: その他
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 前月から右鎖骨下にダブルルーメンカテーテル挿入し、高カロリー輸液を施行中であった。朝、点滴の点検と流量の確認を行っている際に接続下部に気泡を発見した。ポンプの中を確認したところ、内部にも気泡があったが、アラームが作動しなかった。
背景・要因: 機器の作動不全。定期点検を行っていない。長期間点検せず使用を続けた。
改善策: ・長期使用のポンプは点検に出す。
・ＭＥ（臨床工学技士）が定期的に点検できるシステムをつくる。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 日齢８日目の患者に指示量より多くのミルクを与えてしまった。指示量が５０mLであり、直接授乳で４mL摂取したので残りのミルクは４６mLにしなければいけなかったが５０mL授乳してしまい、トータル５４mLと指示量以上授乳してしまった。患者に変化はなく様子観察とした。
背景・要因: 直接授乳をした場合、指示量から直接授乳量を差し引きして不足分をミルクで補うことは知識としては知っていた。しかし、確認不足と指示量ばかりが記憶にあり判断ミスしてしまった。
改善策: ・時間哺乳で指示量の決まっている児の授乳の方法をもう一度再確認する。
・指示量などを確認し計算間違いをしないようにする。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 同姓の患者が２名、入院中であった。授乳時間に冷蔵庫を見ると、搾母乳が入っていた。準夜からは搾母乳が冷蔵庫にあるという申し送りはなかった。一人の患者の母親について「家では哺乳瓶の消毒方法が決まってない為、搾母乳はしておらず、タオルに搾っているだけ」と申し送りを受けていたので、搾母乳はないと思い込んでいた。また、哺乳瓶の名札には母親の名前ではなく患者の名前が書いてあった。当事者は患者の名前の認識が薄く、母乳量も微量（０．５mL）であり、１日目の患者の母親は母乳に対して意欲的であったため、１日目の患者の母親の搾母乳だと思い飲ませてしまった。３時頃、準夜担当者より「搾母乳があることを申し送り忘れていた」と連絡を受け、患者の間違いに気付いた。
背景・要因: 同姓の患者がいた。準夜の申し送りから、患者だけ母親の搾母乳はないと思い込んでいた。搾母乳の量から生後１日目の患者の母親だと思い込んでしまった。哺乳瓶の名札に患者の名前が書いてあったが、名前の確認を行わずに飲ませてしまった。患者のコットネームは母親の名前を記載しており名前は記載していない。取り決め事項では搾母乳をした瓶には母親のフルネームを記載することになっていたが守られていなかった。母親から搾母乳を受け取るときに両者で名前の確認をすることになっていたができていなかった。
改善策: ・ベビーコットに「同姓注意」を貼って注意を促す。
・取り決め事項の遵守。
・搾母乳した哺乳瓶の名札と哺乳瓶の蓋には母親自身でフルネームを記載する。
・母親より瓶を受け取るときには、母親と看護師で名前の確認をする。
・瓶の名札は授乳が終わるまではずさない。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 生後９ヵ月の患者であった。離乳食の完了期のオーダーであったが、副食形態が刻みのところ、ペースト状の物が来ていた。
背景・要因: 栄養科で食札を確認して配膳しなかった。食札が見にくかった。
改善策: ・食札を見て確認し、調理する。
・配膳後病棟へ食事を出す前に再度確認する。
・食札に見やすいようにマークを付ける。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 生後３６日目の患者で、哺乳中にミルクが変色していることに気付き、哺乳を中止し、哺乳瓶を確認すると乳首の一部に穴が開いていた。
背景・要因: 哺乳前に乳首の確認をしなかった。
改善策: ・乳首の亀裂なども確認する。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 昼食に小麦アレルギーの患者にうどんが配膳され、付き添っていた母親が気付いた。多種の食物アレルギーがあるため、入院時に栄養士と話をしてもらい病院食を食べてもらうことになった。
背景・要因: 配膳をする看護師、クラーク、ヘルパー間で情報の共有出来ていなかった。栄養システムでは禁食の数が限られているため、手入力がもれた。小麦禁と入れることで回避できたうどんが配膳された。指示伝達システムの不備があった。コンピュータシステムに不備があった。
改善策: ・栄養科でのシステム改善の検討。
・禁忌食物を書いた札を患者のベットサイドに下げる。
・アレルギー食の検討。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: リーダー看護師よりＭＲＩがある為、昼食後から絶飲食があることを聞き、個人ワークシートに記載した。その後、検査の為、母親に今から絶飲食になる事を説明し、絶飲食の時間が記入してある札をベッド柵に掛け退室した。１４時の巡視時、母親に絶飲食が守れていることを確認した。１５時、保育士におやつの延滞食が無いか聞かれたが、個人ワークシートを確認しないまま「無い」と答えてしまったため、そのままおやつが配られて食べてしまった。そのため絶飲食の指示が守れなかった。
背景・要因: 保育士から延滞食を確認された時に個人ワークシートを見て確認しなかった。おやつが配られることを忘れていた。絶飲食の時間が書かれた板がベッドサイドについてはいたが、保育士は確認をせず、配膳してしまっていた。家族は絶飲食である事は分かっていたが、おやつが配膳されたため、食べさせてしまっていた。病棟では絶飲食の確認をするための用紙があるが、記入するのを忘れていた。
改善策: ・受持ち患者の絶食の時間を聞かれた時は、必ず指示を書いた個人ワークシートを見て確認する。
・ラウンド毎、検査前に絶飲食が守られているか確認する。
・検査の内容、使用薬剤の特徴について学習し、絶飲食の必要性について理解を深める。
・家族に検査の必要性、絶飲食の時間を説明し協力を得る。
・絶飲食の時間を説明する際には、なぜ絶飲食が必要であるかを分かりやすく説明する。
・受持ち患者に延滞食や欠食がある時は、延滞食を確認する用紙に指示が出た時点ですぐに名前を記入する。
・絶飲食が記入されている板は、見やすい位置に設置し全職員が分かるようにする。
分類: 食事（栄養）
記述情報: 小児患者の療養生活
具体的内容: 当日よりミルク１２回から８回へ変更となっていた。夜勤前の情報収集時、変更となっていることを確認した。同じく準夜帯より輸血開始や点滴変更・側注などの慣れない指示があり、指示のもれがないよう検温板に鉛筆書きで実施内容と手順を記載した。しかしミルク８回へ変更となったことを忘れ、今までどうりの１２回のつもりでミルクを投与していた。準夜帯で行う水分出納の際、準夜帯のミルク量が多いことに気付き、再度カルテ指示簿で確認したところ、準夜帯のミルク１回分を多く投与していることを発見した。
背景・要因: 準夜帯より輸血開始の指示があったが輸血実施経験がほとんどなく、リーダーに確認しながら実施したが、輸血終了後より点滴内容と滴下量の変更・側注など指示が重なって、気持ちが焦り緊張していた。前回の患者の受け持ちの際、他の内容でインシデントを起こしていため、再び起こさないよう緊張していた。ミルク指示簿との確認が不十分であった。
改善策: ・慣れないケアなどで気持ちが焦ると、そのケアに集中しすぎて他の慣れたケアの確認が疎かになりやすい傾向にあるため、余裕を持ってケアに当たれるよう、その都度やるべきことを確認し実施していく。