Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: 当院通院中の患者が、半年前に他院でＰＥＧを受け、セーフティペグキットで胃瘻チューブを留置された。その初回交換を目的に、当院に入院した。主治医は、セーフティペグキットの胃瘻チューブを取り扱うのは今回初めてであったので、ＰＥＧを行った病院や同僚に抜去・交換に関する方法を確認するなど事前に準備した上で交換に臨んだ。１０時に病室で処置を行った。挿入されていた胃瘻チューブは予想通りかなり抜きにくく、強く引っ張って抜去した。出血がありガーゼで押さえた。交換するカンガルーボタン２０Ｆｒは初め３ｃｍしか入らなかったが、ゾンデを使用することで挿入できた。ガストログラフィン１０ｍＬ程度を抵抗なく注入したがＸ線撮影で造影剤が写っていなかったため、再度ガストログラフィンを２０ｍＬ注入したところ、胃前庭・十二指腸球部と思われる部位が造影されたので、無事交換できたと判断した。昼から栄養剤の注入開始の指示をし、抗菌剤を３日分処方した。看護師は、１２時に胃瘻ボタンのチューブから通水してスムーズに入ったのを確認し、昼のＣＺ−Ｈｉ４００ｍＬの注入を開始した。３時間後までに注入が終了し、看護師が訪室すると、患者は多量に発汗し顔色不良で腹部は緊満していたものの、バイタルサインに異常はなかった。主治医は、胃瘻から蒸留水を２０ｍＬ入れて引いてみたが、回収できなかった。１５時４５分、腹部緊満が強く、１６時の腹部単純Ｘ線撮影再検で、ガスが増加し充満していた。ＣＴ撮影と採血の結果、腹膜炎と診断し、消化器内科・外科のある地域の総合病院へ救急搬送した。
背景・要因: ・担当医師は、胃瘻チューブ初回交換時の高いリスクについて家族に説明していなかった。・胃瘻ボタンから胃内容物の逆流を確認しないまま、栄養剤を注入した。・注入開始後の観察が不十分であった。
改善策: ・胃瘻チューブの初回交換など、リスクの高い処置時には、患者・家族にリスクや合併症などを説明し、同意を得る。・セーフティペグキットなど抜去に努力を要する胃瘻チューブ・ボタンの初回交換は、造設した病院で実施してもらう。・当院で交換する場合は、カンガルーボタンなどの抜去の容易なデバイスに変更しておいてもらう。・胃瘻チューブ・ボタン交換後の位置確認は、胃内容物の逆流や透視など、極力複数の手段で確認する。胃内容物が吸引できない場合は、生理食塩液２０ｍＬ程度を注入するなどして再度吸引を試みる。位置確認が不確実な時には、他の医師とともに確認する。・胃瘻チューブ・ボタン交換後、初回注入は白湯で様子観察する。
専門分析班の議論: ・事前に情報収集を行い、交換後に造影剤を注入して画像で確認するなど、注意しながら胃瘻栄養用チューブの交換を行ったが、結果的には腹膜炎を発症した事例である。・造影剤による確認は、胃内に挿入されているかどうか判断が難しい場合がある。・バンパー型の胃瘻栄養用チューブを抜去する際に瘻孔に損傷が生じると、次に挿入するチューブが胃内に入らないことがある。
具体的内容: 患者は気管切開で在宅管理中で、気管カニューレはアジャストフィットを使用中であった。ＭＲＩ検査室入室前に、「ＭＲＩ検査前の患者様安全（磁性体・金属類）確認表」を用いて母親にも確認しながらチェックを行った。ＭＲＩ撮像開始直後の画像で首周囲にアーチファクトを確認し、アジャストフィット内に金属が使用されていると判断した。他のカニューレに入れ換え、撮像を再開した。
背景・要因: ・カニューレに金属は使用されていないとの思い込みがあり、オーダ時に確認を行わなかった。・ＭＲＩ室ではチェック表に加え、意志疎通が困難な患者は、家族・医師に確認している。今回は医師の付き添いがあったため、金属探知機を用いた確認を行わなかった。
改善策: ・ＭＲＩ対応非対応の確認が困難な場合は、従来のチェックに加え、金属探知機を用いて確認を行う。
専門分析班の議論: ・気管切開チューブは挿入されている部分は見えないため、金属が使用されていることは外見からはわかりにくい。・気管切開チューブに限らず、他施設や在宅から使用中のカテーテル・チューブ類はＭＲＩ非対応の可能性があることを念頭に置いて確認する必要がある。・ＭＲＩ検査室への金属類の持ち込みを防止するためには、カテーテル・チューブ類の添付文書にＭＲＩ対応に関する情報を明示するだけでなく、メーカーから適切に情報提供を行うことも重要である。
分類: アレルギー情報の入力方法に関する事例
具体的内容: 急性骨髄性白血病に対して、地固め療法１コース目を予定していた。感染予防として当日朝内服分のレボフロキサシン、イトリゾール内用液、バクタを前日夕方に処方した。患者は２年前にクラビットでアナフィラキシーショックを起こした既往があり、担当医は薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力していた。しかし、「薬剤入力」の項へは入力していなかったため、処方時にアラートが出なかった。薬剤部では夜勤の薬剤師が調剤を行い、処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載があったが、気付かないまま調剤鑑査をして薬剤を払い出した。当日朝、２日後からの定期処方の処方監査を行った薬剤師がレボフロキサシン錠５００ｍｇの処方についてカルテを確認したところ、薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力されていることに気付き、８時３５分に処方医へ疑義照会した。疑義照会に対応した上級医が患者に確認したところ、５分ほど前にレボフロキサシン錠を内服していた。この時点ではアレルギー症状はなく、医師は患者に状況を説明し、厳重なモニター管理下の観察とした。９時頃、患者は咳嗽と呼吸苦を訴え、ＳｐＯが２９４％まで低下したため酸素を５Ｌ投与し、生理食塩液でルートを確保してソル・コーテフ１００ｍｇを投与した。皮疹や喘鳴は認めず、ショックには至らなかったが、同日に予定していた化学療法は延期となった。
背景・要因: ・当院はＮＥＣの電子カルテを使用しており、薬剤禁忌画面の「キシロカイン、抗菌薬、鎮痛解熱剤、その他」のいずれかの項目で「有り」にチェックをした場合、チェックした項目名が処方オーダ画面右上に赤文字で表示される。・薬剤禁忌画面のフリーコメント欄への薬剤名の入力のみでは処方オーダ時にアラートが表示されない。そのため、「薬剤入力」の項から薬剤を選択して入力する必要があるが、周知されていなかった。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」を押下して薬剤名を入力した場合、処方オーダ画面右上に「禁忌」と赤文字で表示される。さらに、「禁忌」を押下すると、入力された薬剤名が別ウィンドウに表示される。・カルテの上部には、常に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。「薬剤」の項目にカーソルを合わせると、登録内容が確認できる仕様となっている。・担当医は当直明けであったが、朝から救急搬送や入院の対応をしており、さらに新たに化学療法を始める予定であった複数の担当患者のレジメン登録等を並行して行っていた。・担当医は、「クラビット」は禁忌として記憶していたが、「レボフロキサシン」がその一般名ということを失念していた。・夜勤の薬剤師は処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載されていることを見落とし、カルテを確認しなかった。・複数のチェック機構があるにも関わらず、禁忌薬の投与に至った。
改善策: ・処方時に禁忌薬を確認することを習慣化するとともに、ダブルチェックが形骸化しないよう各々が意識し、手順を遵守する必要がある。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」の項に薬剤を選択して入力すればアラートが表示されること、現在のシステムでは剤形が異なる薬剤は同一成分であってもアラートが表示されないため、必要に応じて異なる剤形（注射や点眼など）についても選択して入力することなどを周知した。１）院内医療安全情報で、事例の紹介と禁忌薬剤の登録方法について全職員に周知した。２）リスクマネージャー会議や医療業務安全管理委員会でも同様に周知した。３）薬剤禁忌画面のフリーコメント欄の横に、「薬剤名は薬剤入力ボタンから入力」の表示を赤文字で追加した。・部署内で、診療体制や重要な情報の共有について検討する。
専門分析班の議論: ・手順通りの入力方法ではなかった場合には、アラートが表示されないことがある。そのようなシステムである以上、入力方法によってはアラートが全ての範囲をカバーできない仕組みであるということ、だからこそ手順通りに入力することが重要であることを周知しておく必要がある。アラート表示のみに頼らず、医師が処方時に、薬剤師が処方監査や調剤時にアレルギー情報を確認することも必要である。・当該電子カルテは画面の上部に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。中に記載されている情報を見るためにはカーソルを項目の上に持っていく必要があるが、そうした運用を知らない職員がいる可能性にも注意が必要である。また、重要な情報が含まれていても、表示される情報が多くなればなるほど見なくなる傾向があるなか、表示する情報の選択も課題である。・入職時にアレルギー情報の入力などについて教育しているが、時間的な制約もあり、注射や検査オーダをはじめ、電子カルテ全般の内容の一部にとどまる。実際の運用で教育していくことになるが、限界がある。
分類: アレルギー情報の入力方法に関する事例
具体的内容: 医師は、紹介状および患者からの聞き取りから、ペニシリンとケフラールでアナフィラキシーの既往があると情報を得たため、電子カルテにアレルギー薬としてテキスト入力した。薬剤師も初回面談時に同様のことを聞き取っていた。肺癌切除術後、周術期の感染予防にはクリンダマイシンを使用し、術後２日目に投与を終了した。その後、血痰が持続し、抗菌薬と止血剤で経過を観察する方針となった。抗菌薬の処方時にペニシリンアレルギーがあることを失念し、スルバシリンを処方した。投与開始２分後に患者より上肢の痺れと息苦しさの訴えがあったため投与を中止した。バイタルサインを測定しようとしたところ、症状が悪化したため緊急コールをした。駆けつけた医師らにより心肺蘇生術を開始し、経皮的心肺補助装置、大動脈内バルーンパンピングを導入してＩＣＵ管理となった。
背景・要因: ・当院の電子カルテはアレルギー薬を登録出来る機能を有している。・３文字検索で対象となる薬剤を登録すると、登録された薬剤を処方した際に警告メッセージが表示される。・ペニシリン系薬剤をどれか１剤でも登録すれば、院内採用のペニシリン系薬剤全てが処方時に禁忌薬としてチェックされる。・一方で、電子カルテに登録していない薬剤の入力を想定し、テキスト入力で登録することもできる。しかし、テキスト入力した薬剤は院内の医薬品マスタと連動していないため、処方時に警告メッセージは表示されない。・本事例はアレルギー薬の登録時にテキスト入力していたため、処方時に警告メッセージが表示されず、そのまま処方、投与された。・アレルギー情報を入力する職種に制限はない。・当院では、全病棟に薬剤師を配置しており、以前より、病棟担当薬剤師によるアレルギー入力は行われている。本事例では、医師がすでにテキスト入力していたため、薬剤師による入力は行われなかった。
改善策: ・テキスト入力が可能であることが原因で発生した事例であることから、テキスト入力をできなくする等、電子カルテシステムを改修する。ただし、被疑薬が不明、絞り込めないなどテキスト入力でしか対応できない場合があり、対策に苦慮している。・入院時に病棟担当薬剤師がアレルギー薬の有無をチェックし、テキスト入力されている場合は医薬品マスタと連動するよう変更することとした。・処方箋にアレルギー登録薬を印字し、調剤時に確認しやすくした。・現在、アレルギー薬の入力方法や入力画面に関して電子カルテを改修中である。
専門分析班の議論: ・この医療機関のシステムでは、アレルギー情報がある薬剤を登録すると、抗菌薬の同系統の薬剤にアラートが表示される仕組みとなっている。・このような仕組みが電子カルテ・オーダリングシステムの標準仕様になることが望まれる。・本事例のように、アレルギー情報をテキスト入力で登録するとアラートが表示されないことは、事例１と同様に課題である。
分類: アラート表示の範囲に関する事例
具体的内容: 入院時、医師は患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をした。翌日、患者は一般病棟よりＩＣＵに移動した。ＩＣＵに移動後、急遽、ＢＡＥ（気管支動脈閉塞術）を施行することになった。１５時１７分、医師はプロファイルでアレルギー情報を確認せず、電子カルテでＢＡＥパスシートをオーダした。その中には検査前の指示で生理食塩液５０ｍＬ＋ユナシン-Ｓ静注用１．５ｇが含まれていた。１５時２９分、看護師は医師に抗菌薬を投与することを伝えて、ユナシン-Ｓを中心静脈カテーテルより投与開始した。医師は、看護師から投与開始の報告を受けたときに、患者にペニシリンアレルギーがあることに気付いた。中止の指示を伝えようとしたが、すでに約５ｍＬ投与されていた。患者は呼吸困難を訴え、血圧７０台、ＳｐＯが８８％まで低下してアナ２フィラキシーショック症状を呈した。医師は、直ちにユナシン-Ｓの投与を中止し、アドレナリン筋肉注射、ポララミン５ｍｇを投与し、症状は改善した。ＢＡＥは中止し、３日後に延期した。
背景・要因: ・医師は、薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をしたが、電子カルテの掲示板にも入力するというルールを逸脱した。・電子カルテに「サワシリンカプセル」と薬剤アレルギー情報を入力したが、処方時、同じ薬剤名のみ警告アラートが表示される仕組みとなっているため、ペニシリン系のユナシン-Ｓをオーダしても警告アラートが表示されなかった。・医師は、抗菌薬をオーダする際に電子カルテのプロファイルを確認しなかった。・薬剤師は、薬剤アレルギー情報を把握しておらず、ユナシン-ＳをＩＣＵに払い出した。・看護師は、電子カルテの掲示板からアレルギー情報を収集していたため、抗菌薬投与前にプロファイルの薬剤アレルギー情報を確認しなかった。・一般病棟からＩＣＵに転棟する際、アレルギー情報について申し送りをしなかった。・ＢＡＥパスシートをオーダすると、他の指示と併せて抗菌薬が自動的にオーダされるため、薬剤アレルギー情報の確認を失念しやすい。
改善策: ・医師は、問診または他院からの情報提供でアレルギー情報を得た際は、電子カルテのプロファイルに入力する。また、重症アレルギー（アナフィラキシー、重症皮疹など）については、電子カルテの掲示板にも「抗菌薬の種類と症状」を更に入力して注意喚起する。・薬剤を新規に投与、変更する場合は薬剤アレルギー情報を電子カルテのプロファイルおよび掲示板で確認することを周知する。・看護師が薬剤アレルギー情報を得た際は、病棟薬剤師に情報を提供する。・転棟時は、アレルギー情報を必ず口頭でも申し送る。・抗菌薬を投与する前には、必ず電子カルテのプロファイルと掲示板で薬剤アレルギー情報を確認することを医師、看護師に周知する。・アレルギーがある薬剤について疑問がある場合は、医師に確認する。・パスシートをオーダする際、薬剤アレルギー情報の確認ができるようにパスシートに薬剤アレルギーの有無を確認するチェック項目を追加する。
専門分析班の議論: ・同一薬剤名にのみアラートが表示される仕組みは、大変危うい仕組みである。アレルギー情報を入力していればアラートが表示されるはずと思い、落とし穴になる可能性がある。・「同一薬剤名でなければアラートが表示されない」「剤形が異なればアラートが表示されない」など医療機関で使用している電子カルテ・オーダリングシステムの仕組みを知っておく必要がある。
分類: アラート表示の範囲に関する事例
具体的内容: 患者は過去にビソプロロールフマル酸塩錠で副作用が発現したため、患者情報のアレルギー薬剤として「ビソプロロール錠」が入力されていた。今回、処方された「ビソノテープ」は同成分の外用薬であり、電子カルテシステムでチェックがかからなかった。外来診察後に、処方医は同成分薬が禁忌に設定されていることに気付き、院外処方箋を患者より回収して、該当薬剤を削除したため患者に投与されることはなかった。
背景・要因: ・処方時にアレルギー情報が登録されている薬剤の確認が不十分であった可能性が考えられる。・禁忌に設定されている薬剤と同成分・同剤形（同投与経路）であれば、絶対禁忌としてオーダ入力することができない。しかし、本事例のように同成分・他剤形（別投与経路）の場合にはチェックがかからない。・当院の電子カルテシステム（ＮＥＣ）の禁忌チェック機能は、薬剤マスタに設定されている厚労省コードの上７桁が同一の場合に処方できなくなるようになっている。しかし、投与経路が異なると厚労省コードの上７桁が異なるため、同成分であっても処方が可能である。
改善策: ・現在、後発医薬品が広く普及するとともに同成分・他剤形の薬剤も多く存在する。処方医が薬剤アレルギー欄を確認することを徹底しても、販売名が異なる同成分薬の処方を完全に防ぐことは難しい。・電子カルテシステムに搭載されている禁忌薬剤チェック機能は、各施設で薬剤マスタのグルーピングを行うことが必要であったり、今回のように既存のコードを応用しているため不完全な機能となっている。・今後は各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる。
専門分析班の議論: ・処方医が気付き、投与に至らなかった未然防止事例である。・同成分・同剤形でアラートが表示されるが、他剤形ではアラートが表示されない。アラートの範囲が不足しており、電子カルテ・オーダリングシステムとしての改善が望まれる。・改善策に「各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる」とあるようにシステムの標準化が望まれる。
分類: 処方時にアラートが表示されたが、薬剤を処方した事例の内容
具体的内容: 患者に腰痛が出現したため、ロキソプロフェンＮａパップ、アセトアミノフェンを投与した。その後、患者から腰痛が増強していると訴えがあり当直医が訪室した。患者に坐薬の使用歴を確認したところ、問題ないとのことでジクロフェナクＮａ坐剤を挿肛した。しばらくして、患者から全身熱感の訴えがあり、当直医が診察しアナフィラキシーショックと診断した。すぐに、アドレナリン筋注、ラクテックを全開で投与して改善した。その後、カルテを確認すると、ボルタレンサポ（ジクロフェナクナトリウム）が慎重投与として登録されていた。
背景・要因: ・処方オーダリングシステムに慎重投与で登録されていたので、注意喚起のメッセージは表示されたが処方医は見ていなかった。・投与禁忌に登録した薬剤は処方できないが、慎重投与で登録した薬剤は処方が可能である。・医師が投与前に患者に確認した際、患者は過去にアレルギーがあったことを失念していたため、問題ないと伝えた。
改善策: ・問診だけでなく、電子カルテのアレルギー欄は必ず確認する。
専門分析班の議論: ・注意喚起のメッセージは表示されたが、そのメッセージを見落とすことが多い。・多くのメッセージの表示のなかに重要なアラートが埋もれてしまっている。アレルギー情報以外にも投与量などメッセージの表示が多すぎることも問題である。
分類: 決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例の内容
具体的内容: 手術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せずにオーダした。手術前の看護師の申し送りで判明し、投与しなかった。
背景・要因: ・医療安全基本情報にペニシリンアレルギーであることは入力されていたため、看護師もアレルギー歴について把握することが可能であった。・当院のオーダリングシステムは、アレルギー歴にペニシリン系と入力されていても、オーダ時にアラートを出すことができないシステムである。スルバシリンと登録していればアラートが表示される。
改善策: ・アレルギー歴を確認した上で術前のオーダをする。
専門分析班の議論: ・基本情報の画面にアレルギー情報が入力されていれば、処方時や投与時に情報を確認することで、気付くことができる可能性があり、投与を防ぐことにつながる。・手術時は申し送りやチェックリストなどで確認できることが多い。
分類: 用法・用量間違い
具体的内容: 非小細胞肺癌に対して経口抗腫瘍薬による治療を継続していた。２週間毎のレジメンを適応されていたが、１週間毎のレジメンに変更する際、レジメン入力の画面では、タグリッソ錠はデフォルトで「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠１錠」と表示されるため、投与量にあわせて処方量を変更する必要があった。しかし、医師は８０ｍｇ錠のみが１錠になっていると勘違いして、「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠０錠」に変更せず、院外処方箋を発行し、患者へ渡した。患者は薬局に処方箋を提出した。その際、薬局の薬剤師は過量であることに気付かず疑義照会をしなかった。後日、外来担当医が検査日程を知らせるために電話連絡したところ、過量内服していたことが分かった。医師は有害事象がないことを確認し、当日より８０ｍｇを１錠のみの内服へ変更するよう指示した。
背景・要因: ・処方医がレジメン変更時に多規格の薬剤が表示されることを知らず、投与量の確認が不十分であった。・薬局での処方監査が不十分であった。・電子カルテやレジメン管理システムはベンダー毎に入力方法が異なり、施設間の異動が多い医師にとっては分かりにくかった。・薬局の薬剤師は、添付文書を確認したが、用法用量の適宜減量を適宜増減と誤認していた。
改善策: ・診療科内で事例を共有し、レジメン入力、変更時の投与量の確認を徹底する。・レジメン登録時の各薬剤のデフォルト値はシステム上「０錠」と設定ができないため、デフォルト値を「１錠」から「１１錠」に変更し、投与量を変更していない場合には必ず疑義照会される数値とした。・抗がん剤を管理するレジメンシステムは複雑であり、ベンダーによって機能や操作性も異なるため行政等が主導となり、共通化を進めていく必要がある。・事例発生後、当該薬局へ連絡して詳細の確認とともに、再発防止策の検討を依頼した。・所在地の地域薬事連携協議会を通じて、近隣薬局への事例の共有を依頼した。
分類: 用法・用量間違い
具体的内容: １０歳代の患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に母と本人より、ロイケリン散を内服できていなかったことを聞き、５０日分追加処方する方針となった。処方入力時に「１日１回眠前１３５ｍｇ」とするところ、「１日２回朝食後・眠前１回１３５ｍｇ（１日２７０ｍｇ）」と誤って処方したことに気付かず、薬局で２倍量のロイケリンが払い出された。次の外来受診時に黄疸、肝機能障害、骨髄抑制、凝固異常等の症状を認め、緊急入院した。２倍量のロイケリンを２７日間内服していたことが発覚した。
背景・要因: ・処方オーダの簡便化を図るため、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が既定値で表示されるようになっていた。しかし、続けて「眠前」を選択すると「１日２回朝食後・眠前」に変わるシステムであった。・処方時に「ロイケリン散は添付文書の用量の範囲を上回っています（１日量:０ｍｇ～３ｍｇ（１ｋｇあたり）（年齢０才～１５才））」とアラートが表示されたが、「ロイケリン散はハイリスク薬です」、「選択された薬剤（ロイケリン）は病名（慢性骨髄性白血病、急性白血病）以外には投与できません」のアラートに交じって表示され、過剰投与に気付かなかった。・薬局の受付終了時間が迫る中で急いで処方した。・薬局の薬剤師は体表面積から投与量を計算して問題ないと判断し、前回処方の２倍量になっていることについて患児に声掛けをしなかった。
改善策: ・薬剤処方時の入力方法について、安全と効率の面からどのように入力するのが良いか全診療科を対象に病院として検討した。・用法を選択する画面について、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が自動入力されるのをやめ、「毎食後」「朝夕食後」などが簡便に選択できるクイック指定と、「食前」「食後」「朝」「夕」「眠前」などを選択できる欄とを分けた。・薬局に今回のインシデント内容を伝え、注意喚起する。
分類: 処方もれ
具体的内容: 大動脈弁閉鎖不全に対して大動脈基部置換術を施行した。術後よりワーファリンの内服が開始され、以降は外来で定期的にフォローされていた。手術１年後の外来で、ＰＴ－ＩＮＲが目標範囲よりやや高値であったため、主治医はワーファリンを減量する方針とした。主治医は電子カルテで前回処方の「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１．５錠（合計２．７５ｍｇ）」を引用して、「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１錠（合計２．５ｍｇ）」に減量しようとした際に、誤ってＲｐ全てを削除した。主治医はそれに気付かず処方箋を交付した。患者の家族が交付された処方箋を薬局（かかりつけ薬局）に持参した。薬局の薬剤師はワーファリン錠が処方されていないことに気付き、薬剤交付時に家族へその旨を確認したが、「そうなんですね」との返事を受けて、そのまま交付した。約１ヶ月後、患者は眩暈、嘔気を主訴に当院の救急外来を受診した。ＭＲＩ検査で左小脳梗塞を認め緊急入院となった。その際のＰＴ－ＩＮＲは０．９８であった。入院加療により、症状が改善して１４日後に退院となった。退院時に後遺症は認めなかった。
背景・要因: ・ワーファリン以外に１５種類の薬剤が処方されており、医師は処方箋の交付時にワーファリンを処方していないことに気付かなかった。・薬局の薬剤師はワーファリンが処方されていないことに気付いたが、家族へ確認したのみで処方医への疑義照会は行わなかった。・薬局で薬剤を一包化して交付しており、ワーファリンが処方されていないことに患者も気付かなかった。
改善策: ・医師のオーダ時および処方箋交付時の確認不足であるが、ヒューマンエラーとして完全に防ぐことは難しいと考えられる。・電子カルテのシステムでの防止策も難しい。・事例のような院外処方における処方漏れを防ぐためには、薬局との情報共有及び連携が必要不可欠であり、当該薬局に事例をフィードバックするとともに、地域の薬剤師会を通じて近隣薬局とも事例を共有した。・患者や家族への服薬指導において、疑義が生じた場合、躊躇することなく処方医へ疑義照会するよう周知した。
分類: 相互作用（併用禁忌）
具体的内容: 患者は大動脈弁置換術後のため、他院にてワーファリンを処方されていた。当科で口腔内カンジダ症の治療のために、医師がフロリードゲルを院外処方した。数日後、肉眼的血尿を認めたため、当科を受診した。フロリードゲル投与以前の検診でも血尿を指摘されていたこともあり、泌尿器科へ対診し、尿管口からの出血が確認された。その後、血尿が持続したため、患者自身の判断により他院を受診したところ、即日入院となった。入院後、ワーファリンを減量し、血尿は改善した。退院後、当科再診の際に、患者からワーファリンとフロリードゲルは併用禁忌薬であったことを指摘された。
背景・要因: ・２０１６年１０月にフロリードゲルがワーファリンとの併用禁忌薬となった際、医師は海外留学中で、その情報を知らなかった。・処方する際に、患者の内服薬の確認を怠った。・薬局の薬剤師からの疑義照会がなかった。
改善策: ・かかりつけ薬局との連携が必要であり、お薬手帳のＱＲコードをカルテに取り込み管理するシステムの構築を検討する。
分類: 医師が処方の誤りに気付かず、処方を修正しなかった事例
具体的内容: 医師はアイピーディカプセル１００を処方する際、誤ってユーエフティ配合カプセルＴ１００を院外処方した。薬局の薬剤師より、「ユーエフティ配合カプセルが処方されているが、本当にこの薬剤でよいか」と電話で疑義照会を受けたが、「それでよい」と伝えた。薬局の薬剤師は、患者にユーエフティ配合カプセルの薬効を説明し、「少しでも納得いかない点があれば服薬前に主治医に連絡し、治療方針を聞くように」と伝えた。翌日昼頃、患者家族より診療科当直医に「誤処方ではないか」と問い合わせの電話があった。当直医から処方医に連絡し確認したところ、処方の誤りが分かった。患者は処方当日の昼・夕、翌日の朝・昼分をすでに内服していた。
背景・要因: ・疑義照会を受けた際、業務が繁忙であり、かつ思い込みがあったため、処方の間違いに気付かなかった。
改善策: ・診察終了の際に処方内容を十分に確認する。・薬剤師からの疑義照会に関しては確実に確認を行う。
分類: 座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 患者は当院に救急搬送され、急性膵炎及び肺炎と診断し、入院治療を開始した。その後、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置し、高カロリー輸液を開始した。全身状態が改善し、退院前日（挿入１０日目）に座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去し、１分間の圧迫後デルマポアで保護を行った。５分後、胸痛が出現しＳｐＯが７０％まで低２下した。酸素４Ｌ／ｍｉｎを投与しＳｐＯ２は９４％まで回復した。その後、失語および右不全麻痺が出現し、ＣＴ検査で右心室、左心室内及び肺動脈内に空気像を認め、左中大脳動脈近位部の抽出が不良となった。空気塞栓による脳梗塞が疑われ、頭部ＭＲＩ検査で左頭頂後頭葉に数ｍｍ大の高信号域があり、新規脳梗塞巣と診断された。早速点滴治療を開始し、麻痺は後遺症なく改善した。
背景・要因: ・患者が座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去することで空気塞栓を生じる可能性について知識が不足していた。
改善策: ・中心静脈カテーテルを抜去する際は、刺入部を心臓よりも可能な限り低い位置にする。・抜去後は５～１０分の圧迫を行うようにする。
分類: 座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 患者は緊急入院し、右内頚静脈に中心静脈カテーテル（１６Ｇシングル、挿入長１３ｃｍ）が留置された。挿入後４２日目、小腸人工肛門造設術を施行した。術後１４日目に医師は中心静脈カテーテルの抜去を計画し、１４時４５分に訪室すると、看護師と妻が居合わせ、患者は椅子に座ってストマ装具の交換を行うところだった。医師は、中心静脈カテーテル抜去時の体位は頭高位が好ましいと思っていたため、そのまま座位で抜去することとした。カテーテル抜去を患者へ伝え、「そのままの体位でよい」と看護師に伝えた。医師は、ラインの接続を外しカテーテルの身体側にプラネクタが装着されていることを視認した。固定糸を切り、カテーテル刺入部付近をアルコールで消毒した。最大呼気時で息止めの練習を行ったのち、最大呼気を指示してカテーテルを抜去した。医師は、刺入部をアルコール綿で圧迫しながら、看護師が持っている滅菌スピッツに先端を入れた後に、刺入部に絆創膏を貼付した。医師は、検体を提出するために退室した。その後、看護師はストマの貼り替えを実施した。１４時５５分、患者は倦怠感、嘔気を訴え、ベッドに臥床した。１４時５８分、患者は意識消失し、上下肢の脱力を認めた。看護師はただちに医師に報告し、酸素３Ｌマスクで投与開始した。１５時１５分、頭部ＣＴ・ＭＲＩ検査を施行し、脳血管空気塞栓による脳梗塞と診断された。脳卒中科に相談し、高圧酸素療法、エダラボン、補液を開始した。
背景・要因: ・医師はカテーテル抜去時の体位は頭高位が望ましいと思っていた。・カテーテル抜去時、呼気後息止めとしたため、抜去後に吸気となり空気が混入した。・長期留置による刺入部の瘻孔化に対して密閉されなかったため、空気が混入した。
改善策: ・中心静脈カテーテル挿入、留置、管理におけるマニュアルの見直しと研修を実施する。・臥位で抜去する。・抜去時は吸気後に息止めする。・抜去後は刺入部を塞ぎ密閉性のあるドレッシング材を２４時間は貼付する。・短期離職者に対して、離職中の研修内容を周知する。
分類: 上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 患者は総胆管結石・肝内結石治療目的で入院後、重症膵炎に移行した。ＨＣＵ管理となりＣＨＤＦにより重症膵炎は軽快し、一般病棟に転棟となった。ブラッドアクセスカテーテルを右内頚静脈に留置したままであったため、感染予防目的に抜去したが、その後徐々に徐脈となり心停止となった。
背景・要因: ・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報を知らず、抜去時の注意対応が出来ていなかった。・抜去時に約２０度ギャッチアップしていた。・ＮＰＰＶ装着中であったので呼吸を停止できていなかった。・出血がなかったので数分間のみ圧迫した。圧迫時間が不足していた。・抜去部にはガーゼを当ててテープで固定した。ドレッシング材を貼付していなかった。・以前に、医療安全部門から安全情報を院内発信していたが、周知が不十分であった。
改善策: ・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報をもとにし、緊急安全情報として院内発信を行うこととした。・医師に対する周知を確実に行うため、全医師の既読チェックを行うこととした。・研修医へ中心静脈カテーテル挿入を指導する際に、抜去時の指導も加えることとした。
分類: 上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 患者は急性心筋梗塞によるうっ血性心不全、重症肺炎で入院した。左内頚静脈から１２ＧトリプルルーメンＣＶカテーテルを留置し、薬物療法とＮＰＰＶによる呼吸管理を開始した。入院５日目にカテコラミンを中止し、入院８日目の８時にＮＰＰＶを離脱した。医師は経過をみて患者の呼吸状態の悪化がないため、安静度を拡大する目的で午後からＣＶカテーテルの抜去を予定した。１５時３０分、看護師が末梢ルートを確保し、ＣＶカテーテルをカテーテルクレンメでクランプした。１５時４５分、医師の指示でベッドを３０度挙上した状態で、医師がＣＶカテーテルを抜去した。医師はＣＶカテーテル抜去と同時に抜去部をガーゼで圧迫した。５分後に止血を確認した後、通気性のあるドレッシング材を貼付し、８つ折りガーゼ２枚を幅２～３ｃｍに折りたたんで抜去部に当て、５ｃｍ幅のテープで圧迫するように固定した。１５時５０分、患者は息苦しさを訴え、その後徐々に酸素化、意識レベルが低下した。医師がＮＰＰＶマスクを装着して換気を開始した。しかし酸素化の改善なく、医師がバッグバルブマスクで用手換気を施行した。その後徐々にＳｐО６０％台、ＨＲ４０回／分台へ低下し、２意識レベルは３桁で右共同偏視があった。１５時５５分、ＢＰ６０ｍｍＨｇ台、心エコー検査を施行し、右心臓内に空気の混入を認めた。１６時５分、徐々にＨＲ９０回／分台、ＢＰ１１０ｍｍＨｇ台、ＳｐО９０％２台へ改善し、ＮＰＰＶを装着した。１６時３０分、意識レベル１桁、四肢麻痺なし、指示動作可能になった。心エコー検査にて右心臓内の空気は消失していた。
背景・要因: ・医師は、抜去部からの出血がないようにベッドを３０度程度挙上してＣＶカテーテルを抜去した。・医師はＣＶカテーテル抜去後に意識障害を起こした症例の経験がなく、心臓内に空気が混入するとは思っていなかった。・ＣＶカテーテル抜去部を５分間圧迫し、ドレッシング材を貼付してガーゼで圧迫することで止血するだろうと考えた。・ＣＶカテーテルは、１２Ｇトリプルルーメンで９日間留置しており、血管と皮膚との間に瘻孔を形成していた可能性が考えられた。・ＣＶカテーテル抜去部に通気性のあるドレッシング材を当ててテープで圧迫したが、瘻孔を形成していたために空気が混入した可能性が考えられた。・日本医療機能評価機構から出された医療安全情報の掲示はしたが、対応策のマニュアル化がされていなかった。
改善策: ・ベッドを挙上してＣＶカテーテルを抜去すると血管内に空気が混入する危険性があることを全スタッフへ周知する。・ＣＶカテーテル抜去部には、密封式のフィルムドレッシング材を貼付することをルールとし、周知する。・太いカテーテルを長期間留置し空気混入のリスクが高い場合は、刺入部の縫合を推奨する。・ＣＶカテーテル留置の管理上の留意点として、空気混入のリスクについてマニュアルに追加する。
分類: 臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 右内頚静脈に透析用カテーテルを留置していた。透析離脱困難であり、入れ替えのためカテーテルを抜去することとなった。１８時３０分頃、医師が訪室すると患者のベッドがギャッチアップされており、フラットにして仰臥位にした。カテーテルを固定していたドレッシング材を除去、固定糸を抜糸した。ガーゼで刺入部を押さえ、息止めをしてもらい、緩徐にカテーテルを抜去した。カテーテル抜去時に抵抗はなく、カテーテルの破損も認めなかった。抜去部の用手圧迫を約５分間行った。止血を確認し、俵型にしたガーゼを抜去部に当て、シルキーテックスを用いて圧着固定した。後で密閉性の高いドレッシング材を貼付する予定であった。抜去直後、バイタルサイン、意識レベルに変化はなかった。１８時５０分頃、患者の意識レベルが低下し、血圧８０ｍｍＨｇ台、ＳｐＯ８０％台となった。頻呼吸、２右共同偏視、対光反射減弱を認め、頭部ＣＴ検査で右頭頂葉を中心に空気塞栓を疑う所見を認めた。意識レベルは軽度改善したが、四肢麻痺は残存した。
背景・要因: ・カテーテル抜去直後、密閉性の高いドレッシング材を貼付していなかった。
改善策: ・カテーテル抜去がリスクを伴う行為だと認識する。・カテーテルを長期留置した場合、皮膚に瘻孔を生じる可能性がある。ブラッドアクセスカテーテルなどの径が大きいカテーテルは注意が必要である。瘻孔によって空気を引き込む可能性があるため、密閉性のあるドレッシング材を貼付する。
分類: 臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例
具体的内容: 右内頚静脈にクイントンカテーテルを留置し、血漿交換療法を５回実施した。挿入から２５日後に治療が終了したため、１２時頃に臥位で抜去した。圧迫止血を行い抜去部をガーゼで保護した。その際、密閉性の高いドレッシング材を貼付しなかった。１４時、患者が立位になった時に前失神感と胸部の違和感を訴え、一時的に酸素飽和度が８０％台まで低下し酸素２Ｌを投与した。心電図・血液検査で異常所見はなかった。１８時、白血球・トロポニンの経時的上昇があり、ＣＰＫの上昇はなかった。ＣＣＵ医師にコンサルトし、造影ＣＴ検査の結果、右内頚静脈に混入した空気を認めた。ＣＣＵにて綿密な管理を行い、その後患者の循環動態は改善し、特に後遺症はなかった。
背景・要因: ・当院作成の『中心静脈カテーテル挿入に関する院内ガイドライン』に「【ＣＶ抜去時】空気塞栓を予防するために抜去後すぐに穿刺部に密閉性の高いドレッシング材を貼付し、その上から５分以上ガーゼ圧迫する」と記載されているが、医師は知らなかった。・上級医は抜去時の注意点について指導しなかった。・循環器内科医師と協議し、クイントンカテーテルの抜去後に微小な空気を取り込みそれによる肺塞栓をきたしたものと考えられた。
改善策: ・ガイドラインに則り、クイントンカテーテル抜去時は密閉性の高いフィルムドレッシング材を使用し、確実な止血を行う。・クイントンカテーテル抜去は上級医の立ち会いのもとに行う。
分類: 精液の取り違え
具体的内容: 患者Ａは人工授精、患者Ｂは採卵術と体外受精のため来院した。各患者の夫の精液は患者ラベルが貼付された採精容器に入っており、患者と看護師で確認して患者の名前の書かれた封筒に容器を入れた。その後、看護師は精液保管用の保温庫に保管した。医師は保温庫より患者Ａの採精容器を取り出す際、患者Ｂの容器を患者Ａのものと思い込んで取り出し、遠心分離機にて精液濃縮を開始した。その後、患者Ｂの採卵のため手術室へ向かった。医師は、患者Ｂの採卵後、遠心分離機にて濃縮処理された精子を専用シリンジへ吸い、患者Ａを内診室へ案内するよう看護師へ指示した。看護師は医師の準備した濃縮精子の入った専用シリンジを確認した際、患者Ａの名前が書かれていないため、医師へ患者Ａ用の精液で間違いないか確認すると「間違いない」と返答があった。看護師が保温庫を確認すると患者Ａの採精容器が封筒に入った状態で保管されており、患者Ｂの採精容器が封筒から出された状態であった。再度準備した濃縮精子が患者Ａ用のもので間違いないか確認すると、医師は患者Ａ用の精液で準備したか確信が持てなかったため、濃縮精子を破棄した。医師は改めて患者Ａの採精容器から精液濃縮を行い、患者Ａの人工授精を実施した。
背景・要因: ・体外受精、人工授精が同一日に複数実施されることに対する医師の危機感及び認識が不十分であった。・保温庫より採精容器を取り出す際は、ダブルチェックを行うことをルールとしていたが、処置や外来診療が重なり焦っており、普段行っている採精容器の名前の確認及び保温庫から出す際のダブルチェックが行われなかった。・同一日に、体外受精、人工授精が複数実施される際は、医師、胚培養士の人員が不足するため医師が1人で精液の濃縮処理を行わなければならないこともあり、外来診療、人工授精、採卵術、精液の濃縮処理と医師1人にかかる業務が過多となる。
改善策: ・保温庫から精液を取り出し濃縮処理をする時、濃縮した精子を入れる専用シリンジに名前を書く時、ダブルチェックを行う。・ブリーフィングを行い、処置（採卵術、人工授精）の予定や、預かる採精容器の個数をスタッフで共有する。・体外受精及び人工授精は、１日に実施する件数を可能な限り振り分け、１日３件を限度とする。・胚培養士不在時の人員確保を検討し、人員の確保が困難であれば、体外授精、人工授精の数を制限する。・家族計画外来マニュアルに、保温庫から採精容器を取り出した際にダブルチェックを行うことを追加する。
分類: 精液の取り違え
具体的内容: Ａ夫妻（患者Ａと夫Ａ）は不妊治療のため、午前中に初診で産婦人科外来を受診した。医師は患者Ａの卵子の状態から配偶者間人工授精が同日実施可能と判断した。夫Ａから精子を採取し、看護師はＡ夫妻に１４時半頃外来に戻るよう説明した。Ｂ夫妻（患者Ｂと夫Ｂ）は不妊治療中で、配偶者間人工授精予定であったため、同日午前中に夫Ｂの精子を持参し、１４時半に人工授精の予定であった。１４時４０分頃、医師は患者Ａの外来受診表の入ったファイルを取り、患者Ａを診察室に呼び内診台に誘導した。看護師は医師が既に患者Ａのファイルを取ったことに気付かず、残っていた患者Ｂのファイルを見て夫Ｂの精子スピッツを保温庫から取り出した。看護師が診察室に戻ると既に患者Ａは内診台に座っており、カーテンで顔は見えなかった。看護師はカーテン越しに患者Ａに対しフルネームで「Ｂさんですね」と確認した。その際の患者からの返答は不明である。医師は、精子スピッツに夫Ｂの氏名が記載されていたが見ておらず、患者Ａの子宮内に注入した。処置終了後、看護師は電子カルテに患者Ａの氏名が表示されている事に気付き、患者の顔を見て患者Ｂではないことが分かった。保温庫には夫Ａの精子スピッツが残っていた。医師がＡ夫妻に他患者の精子を注入したことを説明し、腟内洗浄及び腔内洗浄を実施し緊急避妊剤を投与した。医師はＢ夫妻に、精子を他患者に注入し、予定していた人工授精が出来なくなったことを説明した。
背景・要因: ・患者確認は「患者自身に氏名を名乗ってもらう」ことを基本としていたが、看護師が診察室に戻った際にすでに患者は内診台に座っていたため、患者に名乗ってもらうことに躊躇し、看護師が患者氏名を言って確認した。・看護師は正しい患者と思い込み、患者に氏名を問いかけたが返答も曖昧な状態であったため、確認になっていなかった。・医師と看護師で精子スピッツの氏名を確認する手順となっていたが、本事例においては氏名を見ていなかった。・看護師は医師が患者氏名を見たと思っていたが実際には確認していない状況であり、精子スピッツと患者の同定手順が具体的でないと考えられた。
改善策: ・患者確認の基本を徹底する。・患者が内診台に上がるまでに、医師、看護師で患者と精子スピッツの同定を行う手順を検討する。・患者も精子スピッツの氏名を一緒に確認する手順へ変更する。・人工授精実施場所を通常の診察室ではなく、採卵室で実施することにして場を変え、また、確認手順を検討する。・以上を踏まえ、人工授精時の確認手順を次の通り変更した。１）診察室に患者を呼び出す時、看護師が診察室に不在であれば、医師は同時に看護師を呼び、診察室に同席する。２）医師、看護師が同席した場で、患者に氏名を名乗ってもらい確認する。３）患者を内診室に案内する際に、保温庫から精子スピッツを取り出し、患者と共に氏名を確認する（記入してある氏名を読んでもらう）。４）精子スピッツの名前を医師と看護師で確認した後、スピッツの蓋を開ける手順を徹底する。
分類: 胚の紛失
具体的内容: 着床不全の患者に対する凍結融解胚移植を行った。点滴を開始後、移植準備が整い、腟内を洗浄後、ソフトカテーテルが子宮腔内にスムーズに入ることを確認した。移植用のソフトカテーテルに顕微鏡下で胚を入れ、子宮腔内へカテーテル挿入を試みたが、子宮頸管内の屈曲部にあたり挿入できなかった。より硬いカテーテルで移植を試みるため、ソフトカテーテルに入れていた胚をディッシュ内へ培養液とともに戻した。その後、顕微鏡下に胚を探したが見つからなかった。子宮頸管に付着していた粘液が、カテーテルを経由してディッシュに多く持ち込まれていたため、粘液中に胚が混入している可能性を考慮し、酵素処理をしてさらに観察を行ったが、胚は見つからなかった。予定していた凍結融解胚移植は中止となった。
背景・要因: ・子宮頸管粘液が通常より多く、粘液過多の症例に対処する処置が不足していたことが原因と考えられる。・子宮腔内に挿入するカテーテルに粘液が多量に付着して粘液中に胚が紛れ込む状態になり、胚を別のカテーテルへ移動する際、胚を確認することが困難となった可能性がある。
改善策: ・子宮頸管粘液の分泌が特に多い場合、移植の前に頸管粘液を注射筒で吸引しておくなど、愛護的に除去した上で移植するようにする。
分類: 胚の紛失
具体的内容: 胚の長期培養のための培養液交換時、臨床検査技師は胚３個を移動した。その際、パスツールピペットを誤ってディッシュの縁に接触させてしまい、胚を紛失してしまった。発生後、医師が胚の確認をしたが確認できなかった。
背景・要因: ・胚の移動の際に、回数を分けずに一度に行った。・ディッシュの縁の高さの確認が十分でなかった。
改善策: ・リスク分散のため胚を移動する際には、細心の注意を払いながら、複数回に分けて行うよう徹底する。
分類: 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ使用時に充填量が不足した事例
具体的内容: がん性疼痛がある患者の外出希望があった。外出中はナルベイン２ｍｇ／ｍＬ１０Ａ＋生理食塩液４０ｍＬを携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（シュアーフューザー）に充填し持続皮下注射する指示であった。看護師はナルベイン１０Ａを吸い上げた後、生理食塩液４０ｍＬのところ２０ｍＬを吸い、シュアーフューザーに充填したため、充填量が不足した状態で投与が開始された。帰院時、担当看護師はシュアーフューザーのバルーンの中身が空になっており、薬剤が全量投与されていたことに気が付かなかった。深夜帯リーダー看護師が、麻薬を確認した際に、本来残るはずのナルベインが無いことに気が付いた。
背景・要因: ・看護師が調製をする際に薬剤の確認と調製量の確認をしなかった。・帰院時に本来の残量と指示との確認をせず、指示量以上の薬剤が投与されたことに気が付かなかった。・薬剤をシュアーフューザーに充填し、投与する際のマニュアルがなかった。
改善策: ・事例の共有をする。・マニュアルを作成し、正しい手順を周知・徹底（シュアーフューザーの残量は秤を用いて確認）する。・投与量と残量が指示と矛盾がないことを確認する。
分類: 他患者に使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを使用した事例
具体的内容: 患者Ｘは輸液終了後、生食注シリンジでロックの予定であった。点滴終了のナースコールに対応した看護師は、注射台にあった患者Ｙの使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを患者Ｘの薬剤と思い込み使用した。
背景・要因: ・患者Ｙに使用したヘパリンロックシリンジが廃棄されずに再使用目的で残されていた。・患者氏名、薬剤名の確認が不十分であった。・注射実施時に機器認証をしなかった。
改善策: ・一度使用したヘパリンロックシリンジは再使用しない。・注射実施時は機器認証を行い、正しい患者、薬剤であるか確認する。
分類: 退院後に患者が同薬効の点眼液を重複して使用した事例
具体的内容: 患者は黄斑円孔の手術後、リンデロン点眼液を使用していた。退院時にリンデロン点眼液を中止し、フルメトロン点眼液へ変更となった。しかし、リンデロン点眼液が患者に渡されていたため、患者は退院後に２つの点眼液を使用していた。外来診察時に眼圧が高値となっており、リンデロン点眼液とフルメトロン点眼液の２種類のステロイドが投与されていたことが分かった。
背景・要因: ・通常、退院前日に退院時の点眼処方と説明用紙の準備が行われる。前日の夕方の時点では、リンデロン点眼液は継続指示であった。・退院当日の朝、ヒアレイン点眼液の追加指示はあったが、リンデロン点眼液の指示はそのままであった。・診察後に再び指示の変更があり、リンデロン点眼液からフルメトロン点眼液へ変更となった。・看護師は医師から指示が変更になったことは伝えられたが、理由は聞いていなかった。・退院時間が迫っており、患者を待たせている焦りがあった。
改善策: ・マニュアルには「医師は指示出しについて、緊急性の有無を問わず、必ず看護師に指示の内容とその理由を伝達すること」とある。・医師は、退院当日に変更した指示を、変更理由も含めて伝達する。・看護師は、業務に追われていても変更内容を確認するという基本的なルールを徹底する。
分類: 人工呼吸器回路にテスト肺を付けたまま患者に装着しなかった事例
具体的内容: １２時頃、看護師は患者の体位変換を１人で実施した。その際、人工呼吸器回路を外してテスト肺を付けた。看護師は体位変換後、人工呼吸器回路を患者に装着しないまま病室を退室した。１２時５分頃に患者の経管栄養を開始し、１２時３０分頃に人工呼吸器の加湿器用の蒸留水を交換するため患者のもとを訪れたが、人工呼吸器の点検はしなかった。この間、人工呼吸器回路にはテスト肺を付けていたためアラームは鳴らなかった。１２時５６分頃、人工呼吸器回路が患者に接続されていないことに気付き、呼吸器回路を患者に装着した。
背景・要因: ・体位変換を１人で実施した。・人工呼吸器チェック表の「移動（体位変換時等）」にチェックがされていない。・体位変換時に人工呼吸器を一時的に外したが、その際にテスト肺を付けた。・体位変換後に経管栄養の実施、人工呼吸器の加湿器用の蒸留水の交換で訪れているが、患者の全身状態を観察していない。
改善策: ・インシデントカンファレンスを実施する。・手順を遵守する。・２人での体位変換の実施を遵守する。・１人での体位変換実施時のフォロー体制（例：実施後に点検を他看護師に依頼する）を作成する。・体位変換時は人工呼吸器回路にテスト肺を付けない。・体位変換後は、点検表をもとに人工呼吸器のチェックを遵守し、看護師長・副看護師長・夜間リーダー看護師が確認して指導する。・体位変換などのケア前後の指さし、声だし確認作業を実施する。・人工呼吸器に関する学習会を開催する。
分類: 調製の事例
事例の分類: 秤量間違い
具体的内容: 薬局で、アレビアチン散１０％を３１０ｍｇとフェノバール散１０％を１３０ｍｇで調製するところ、それぞれ３１ｍｇと１３ｍｇで調製し、１０分の１の量になった。計量した薬剤の用量の誤りに気付かず交付した。その後、患者が入居している施設のスタッフが来店し、けいれん発作があると報告があった。薬局は、薬剤を再度調製して交換した。翌朝、けいれん発作が頻繁になっていると再度来店されたため受診を勧めた。主治医へ電話し、体調や内服状況を説明した。
背景・要因: ・今回初めて受け付けた患者であり、薬局に処方薬の在庫がなかったため、後日来店することになった。・患者はお薬手帳や薬剤情報提供書を持参していなかった。・調製した薬剤師以外の薬剤師と計量・数量を数回確認したが、間違いに気付くことができなかった。
改善策: 【薬局の改善策】・処方せん受付時、入力時、監査時、調製時に用法・用量の確認を２名以上で注意深く数回行う。・患者のお薬手帳・薬剤情報提供書を確認する。・散剤監査システムを使用し、秤量記録紙を調剤録に貼付する。・分包の結果で区別がつきにくい場合は薬剤名の印字や色付きの線を入れる。・患者と確認しながら交付する。【医療機関の改善策】・定期的に地域の薬局・薬剤師会と開催している薬薬連携会議において、本事例の情報共有を行うことを予定している。
分類: 調製の事例
事例の分類: 調製忘れ
具体的内容: 既往に食道静脈瘤破裂があり、ＥＶＬ後で継続的に胃酸抑制剤を使用していた。今回、十二指腸穿孔により手術するために入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認したところ、朝食後４日分の一包化全てにランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇが入っていないことに気付いた。家族に内服状況を確認し、１０日分は既に内服していた。薬剤を交付した薬局に確認を依頼したところ、調製を行わなかった可能性があると回答があった。
背景・要因: ・薬局では、ランソプラゾールＯＤ錠が一包化されていないことに鑑査時に気付くことができなかった。
改善策: 【薬局の改善策】・一包化薬の識別コード、錠数の確認・記録を徹底する。・交付時に薬袋から一包化薬を出して見せ、薬剤師も再度確認し、説明する。
分類: 交付の事例
事例の分類: 交付時の説明不足
具体的内容: 医師は院外処方でティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０２８日分を処方した。患者は、後発医薬品（エヌケーエスワン配合カプセルＴ２０）を希望したが、薬局には在庫がなかった。薬局は、当日は先発医薬品のティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０を１４日分交付し、翌日、入所施設に後発医薬品１４日分を配送した。３週間後、発熱と食欲不振のため入所施設から、当院の救急外来に搬送された。１１日間、同一成分の２剤を重複して内服していたことが分かった。
背景・要因: ・名前や剤形が異なる同一成分の薬剤を合わせて交付した。・薬剤情報提供用紙には、先発医薬品と後発医薬品を並列で記載して、飲み方の説明も書かなかった。・実際に薬剤を扱う入居施設の職員への情報提供が不十分であった。
改善策: 【薬局の改善策】・先発医薬品と後発医薬品を合わせるなど、まぎらわしい交付は行わないようにする。・在庫が足りなかった場合は内服開始を遅らせることができるか処方医に確認する。・薬剤情報提供用紙や不足分の薬剤を渡す際は、注意点を書き添えるようにする。
分類: 酸素チューブをコネクタ類を介して気管チューブに接続した事例
具体的内容: 患者はけいれん治療のために薬剤が投与されていた。ＭＲＩ検査を実施することになり、アンビューバッグで換気しながらＭＲＩ室に看護師、研修医Ａ、診療放射線技師の３名で向かった。ＭＲＩ室に向かっている途中で診療放射線技師にＭＲＩ室内ではアンビューバッグが使用できないと指摘され、研修医Ａが救急外来の医師のもとに相談に行った。医師と研修医Ａが蛇管を持ってきたが接続できず、医師は救急外来に別のものを探しに戻った。看護師もそれを追って救急外来に戻り医師からカテーテルマウントを渡されたため、それを持ってＭＲＩ室に戻った。ＭＲＩ室の患者のもとに戻った看護師は、気管チューブ、カテーテルマウント、酸素チューブの順に接続した。看護師は「つながった」と声を出し、検査を進める流れとなった。その場に研修医Ａ、看護師、診療放射線技師の３名がいた。看護師は研修医Ａに声をかけてＭＲＩ室を退出した。入れ替わる形で医師と研修医ＢがＭＲＩ操作室に入室した。その後、研修医Ａが救急外来に来て「人を呼んで」と看護師に言った。看護師がＭＲＩ室に行ったところ、医師が患者に胸骨圧迫をしていた。医師から「人を呼んで」と言われたため救急外来に戻り、他の看護師に患者がＣＰＡになったことを伝えた。患者を救急外来に移送し、胸骨圧迫、脱気のため右胸部にサーフロー１８Ｇ針で穿刺し、両胸部にトロッカーカテーテル挿入、アドレナリンシリンジ１Ａを投与した。その後、自己心拍が確認できＩＣＵに入室した。
背景・要因: ・看護師は、チューブを接続することのみに集中しすぎた。この方法で安全に患者に酸素投与ができているか、自身で疑問を持って周囲に確認しなかった。・挿管時の酸素接続の知識がなかった。このような酸素接続の経験がなかった。・酸素接続後に指示を出した医師に確認しなかった。・他の検査は、挿管中の患者は医師がアンビューバッグを加圧しながら実施している。
改善策: ・自分が実施したことが本当に正しい状態なのか常に疑問に持ち、周囲に確認を仰ぐようコミュニケーションを密にとっていく。・経験や知識がない場合は実施しない。そのことを医師に意思表示し、実施を依頼する。・医師から指示を受けた場合は、実施したことを報告し指示通りの状況となっているか確認を仰ぐ。・ＭＲＩ室での挿管患者撮影時のルールを作成し、挿管患者のＭＲＩ検査は原則実施しない。しかし、治療上検査の必要性が生じた場合には、主治医は放射線科医師に相談し、必ず主治医の監視下で検査を実施することとする。