Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: チューブ類のトラブル
具体的内容: 患者は認知機能低下があり、ミトンを装着中であったが、リハビリテーションの際はミトンを外していた。理学療法士と看護師で患者を車椅子からベッドに移し、看護師がミトンを装着しようとすると、理学療法士が「次はベッド上でリハビリテーションをするのでそのままにして下さい」と言ったため、看護師は「リハビリが終わったら声をかけて下さい」と伝え、退室した。約３０分後に看護師が訪室すると理学療法士はおらず、フィーディングチューブが自己抜去されていることに気が付いた。医師に報告して再挿入となった。
背景・要因: ・看護師は、リハビリテーションが終わったら理学療法士が教えてくれると思い、観察をしていなかった。
改善策: ・理学療法士に「リハビリが終わったら呼んで下さい」だけではなく、「チューブ抜去のリスクが高く、ミトンをする必要があるため、すぐに声をかけて下さい」と、具体的に伝える。・リハビリテーション等でミトンを外している時は、出来るだけ頻回に観察する。
専門分析班の議論: ・このような事例は医療現場で数多く発生していると思われる。・改善策に記載されているように、看護師はなぜリハビリテーション終了時に声をかける必要があるのかを理学療法士に伝える必要がある。・理学療法士も看護師に声をかける目的を理解して報告することが重要である。患者の担当以外の看護師には、単に「終わりました」と声をかけても、意図が伝わらないことが多い。リハビリテーション終了時は、「〇〇さんはミトンをする必要があるので、リハビリが終了したら看護師に声をかけるように依頼されています。終了しましたのでお願いします」などのように、患者の状況がわかるように伝えるとよい。・チューブを抜去するリスクが高い患者の場合は、理学療法士は患者から離れず、ナースコールを使用して看護師に連絡するとよいだろう。
具体的内容: １６時過ぎ、急性虫垂炎のため腹腔鏡下虫垂切除術を緊急で実施した。虫垂を切除後、回収バッグに虫垂を納め、腹腔内洗浄、切除部の補強、ドレーン挿入、閉創と手術は終了へと向かっていた。１７時頃、腹腔内洗浄を実施した際に日勤終了時間が近づいたため、看護師Ａ・Ｂは遅出看護師Ｃ・Ｄへ交替した。器械出しの看護師Ａは、遅出看護師Ｃに「標本は取れて、回収バッグの中に入っています」と申し送った。遅出看護師Ｃは、標本は体外へ摘出されていると解釈した。外回り看護師Ｂは遅出看護師Ｄに「標本は回収バッグへ入れ、洗浄しています」と申し送った。閉創時、回収バッグに入った虫垂が腹腔内に残っていることに誰も気付かず、サインアウト時にも標本があるか確認しなかった。その後、患者はＨＣＵへ移動した。主治医は手術室で標本がないことに気付き、手術中に録画していた映像を見直したところ、虫垂を入れた回収バッグを取り出していないことが分かった。主治医は、患者と家族へ虫垂が腹腔内に残っていることを説明した。再度手術を行い、虫垂を摘出した。
背景・要因: ・通常の手術手順ではカメラポートを抜去し、臍部より回収バッグに入れた標本（虫垂）を取り出すことになっているため、看護師Ｃは通常通り取り出したと思い込んだ。・体内に挿入したものを記載するカウントボードの手順には、回収バッグをカウントする取り決めがなく、今回の手術では回収バッグを体内に入れたことを記載していなかった。・サインアウトの項目に「標本摘出」とあるが、外科では確認していなかった。・サインアウトを実施する際、タイムアウト表を確認しなかった。・看護記録に記載することになっている「イベント：標本摘出」「病棟への持参物品：標本名、個数」などを記載していなかった。・主治医は、標本を取り出したことを確認していなかった。
改善策: ・体内に入ったものは、回収バッグも含めてカウントボードに記載しカウントする。・閉創時のカウントで確認する項目の「ガーゼ」「器械」「針」に「標本」を加える。・短時間の手術の場合はできるだけ看護師の交替がない人員配置をする。・自分の役割だけでなく、先輩が後輩をフォローできるようにチームとして手術を担当できるようにする。・申し送りをする際、相手の理解度を確認しながら行う。・決められたことを看護記録に確実に記載する。
具体的内容: 直腸Ｓ状結腸癌に対する腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。切除した直腸Ｓ状結腸癌に小腸の癒着を認め、合併切除を施行した。執刀医は、腹腔内より切除した標本を摘出し、外回り看護師へ渡した。手術終了後、患者は回復室へ移動した。標本を整理していた医師が、切除した小腸がないことを執刀医へ報告した。腹腔内に残存している可能性があるため、再手術を施行し、腹腔内に残存していた小腸を摘出した。
背景・要因: ・腫瘍は原則として一括切除することにしているため、執刀医は、小腸を分離せず一緒に摘出した認識であった。・医師は、摘出した標本を外回り看護師に手渡す前に目視で確認しなかった。・閉創前に腹腔内の確認をしなかった。
改善策: ・手術室内に標本整理台を置き、別の医師が、標本の分離のみ（固定は困難と思われるため）術中に行い、切除した標本が全て含まれているか確認する。・医師と外回り看護師間で標本の受け渡しをする際には、明確なやり取りを行い、一緒に目視確認をする。・閉創時の確認は、執刀医、助手、器械出し看護師がコミュニケーションを取りながら確実に行う。
具体的内容: 進行胃癌に対し腹腔鏡下胃全摘術を施行した。また、肝転移の疑いがあり、術中超音波検査を行うことになっていた。食道と空腸を吻合後、犠牲腸管を体外に摘出しないまま、術中超音波検査のために体位変換を行った。その際、犠牲腸管が骨盤内に落ちてしまい、画面上で確認できなくなった。その後、犠牲腸管の摘出を忘れ手術を終了した。術後、軽度の下腹部痛と炎症反応の遷延を認めたため、術後７日目にＣＴ検査を行ったところ、体内に犠牲腸管が残存していることが分かった。同日、腹腔鏡手術で残存した犠牲腸管を摘出した。
背景・要因: ・通常は、犠牲腸管は切除後すぐに摘出するが、今回は肝転移の疑いのため、切除した犠牲腸管を横隔膜下に置いて術中超音波検査施行後に摘出しようとした。・術中に超音波検査のため体位変換したところ、犠牲腸管が横隔膜下から骨盤内に落下し、カメラの画面上で確認ができなくなったため、摘出を忘れた。
改善策: ・臓器を切除後すぐに回収バッグに入れ、臍部の創より摘出してから、次の操作に移る。
具体的内容: 多発性子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行した。核出した子宮筋腫は、１ｃｍ大のものから最大１０ｃｍ大のものを含めて合計１０個あった。１ｃｍ大の小さい筋腫数個は、すぐに取り出さないと見失う可能性があるため、核出するたびに１２ｍｍのポートから腹腔外へ取り出していたが、大きい筋腫は核出後すぐには体外へ出さずに腹腔内に置いておき、回収バッグに収納後にまとめて組織細切除去器にて取り出した。術後の経過は概ね良好であった。術後４日目の診察時、３ｃｍ大の腫瘤像を認め、血腫が疑われると判断した。術後の血液検査で著明な貧血の進行がないことから患者と相談し、外来にて経過観察の方針として同日退院した。後日、主治医が手術動画を見直したところ、１０個核出した子宮筋腫のうち９個しか体外に取り出していないことに気付いた。主治医は、核出した子宮筋腫が残存している疑いがあると執刀医に報告した。執刀医は手術動画を確認し、３ｃｍ大の子宮筋腫１個が体内に残存していることを確認した。
背景・要因: ・手術終了前、執刀医は助手２人と核出した子宮筋腫の個数を確認し共有したが、その都度体外へ取り出す筋腫と腹腔内に置いておきまとめて取り出す筋腫が混在し、結果的に核出した子宮筋腫の個数を誤って認識していた。・核出した子宮筋腫の個数については術者間でのみ共有し、看護師には伝えておらず、今回も、医師と看護師間で個数の共有はしていなかった。・多数の子宮筋腫を核出した事例では、手術記事を詳細に記載するため手術動画を見直した。・今回、退院時診察の超音波検査にてダグラス窩に３ｃｍ大の腫瘤像があり、その時点では血腫が疑われると判断した。しかし、子宮筋腫の体内残存の可能性も疑いながら、手術動画で筋腫の核出と体外へ取り出す操作の場面を詳細に確認したところ、体内残存の可能性が高いことが分かった。
改善策: ・子宮筋腫を核出するたびに、腹腔内に置いているか、体外へ取り出したかを、器械出し看護師に伝える。・器械出し看護師は、外回り看護師にその情報を伝達し、外回り看護師は記録して多数のスタッフで情報を共有する。
分類: 静脈穿刺前の血管拡張
具体的内容: 患者は１０歳代で意識障害があった。尿路感染、気道感染の診断で抗生剤の投与を開始することになった。９時頃、医師から、２０分後に末梢静脈ラインを確保するため四肢を温めておくようにと指示を受けた。担当看護師は、給湯器（表示は９０℃）の湯と給湯器下のシンクの水栓から水を流し、ビニール袋内で混和させ、その中にタオルを浸し、絞った。その際、湯の温度は確認しなかった。温めたタオルの温度は、手袋を着けていない手掌で確認した。ビニール袋にタオルを入れ、患者の両手両足を右上肢から交互に２～３分程度温めた。その後、医師が患者の左手に留置針を挿入した。１７時３０分頃、準夜勤務看護師は、患者の右手掌と右第５指に水疱、第３・４指の水疱が破裂し、浸出液が出ている状態を発見し、医師に報告した。医師から経過観察と翌日主治医に診察してもらうよう指示を受けた。翌日、主治医が診察し、洗浄とワセリン塗布の処置を開始した。４日後、皮膚科の往診があり、温めたタオルを当てたことによる熱傷と診断された。
背景・要因: ・温めたタオルを血管拡張目的で四肢に当てた。・温めたタオルの温度の確認が不十分であった。・温めたタオルをビニール袋に入れて直接患者の皮膚に当てた。・発見までの間、排泄ケア、吸引等を行ったが、タオルを当てていた部位の観察は行っていなかった。・温罨法の手順はあるが、血管拡張目的でタオルを温めて使用する際の手順はなかった。・低温熱傷に関する職員の知識不足があった。・患者は皮膚が薄く脆弱であるため、一般的な温罨法の温度でも多大な影響を与える可能性がある。患者の状態をアセスメントし危険を回避する方法を取る必要があった。
改善策: ・血管拡張目的で温めたタオルを使用する際の基準を作成し、手順を次の通りとする。１）湿布材料（温タオル）の温度を４０～４５℃になるように調整する。２）湿布材料（温タオル）を湿布カバー（ビニール等）で被覆する。３）被覆した湿布材料（温タオル）をバスタオルなどで包み、温めたい部分に接触させる。４）貼付５分後、１５分後、３０分後に貼付部位の皮膚の状態を観察する。以後、３０分から１時間毎に部位の観察を行う。５）効果を確認し、看護記録に記載する。・温罨法を行う際は業務手順を遵守して実施する。・温度の確認は２名で行い、温度計を使用して湯の温度を確認するか、上腕内側の皮膚にタオルを当てて確認する。・直接患者の皮膚に当てずにカバー等をつける。・患者の状態をアセスメントし、実施する援助が患者に与える影響を考えたうえで危険を回避する方法を取る。
分類: 静脈穿刺前の血管拡張
具体的内容: 患者は７０歳代で、本日生検予定であったため、末梢静脈ラインを確保する必要があった。担当看護師は、２回穿刺して確保できなかったため、温罨法を実施したうえで他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼しようと考えた。ホットパックがなかったため、清拭用タオル２枚を電子レンジで２０秒温めた後、透明の袋に入れ、その上から乾いた清拭用タオルで包んで患者の上腕に当てた。他看護師へ末梢静脈ラインの確保を依頼した後、業務が煩雑であったため、タオルを当てた皮膚の状態を観察していなかった。約３０分後、他看護師は末梢静脈ラインを確保した。その後、患者は担当看護師へ上腕が赤くなっていると伝え、皮膚科を受診したところ、Ⅰ度熱傷と診断された。
背景・要因: ・乾いたタオルで温めたタオルを包んでおり、熱傷の危険性を考えていなかった。・高齢者の皮膚は脆弱であるため、より熱傷の危険性について考えるべきであった。・患者に、熱すぎたら動かしてよいことや、熱傷の危険性を説明していなかった。・以前に末梢静脈ライン確保の際に同じ方法で温罨法を実施した際に、１５分程度経過するといつもタオルが冷めていた経験があった。
改善策: ・温めたタオルで熱傷になる可能性を踏まえたうえで温罨法を活用する。・患者に、熱すぎたら動かしてよいことや熱いまま同じところを温めると熱傷になる危険性があることを説明する。・温罨法を実施する際はタオルを当てている部分を定期的に観察する。・高齢者の皮膚が脆弱であることを踏まえて温罨法を活用する。
分類: 疼痛緩和のための温罨法
具体的内容: 患者は３０歳代で、無痛分娩を希望したため、１３時５０分頃より硬膜外麻酔を開始した。１４時１５分頃、ビニール袋に水で湿らせた４つ折りのタオルを入れ、電子レンジで約１分温めた後、枕カバーに入れて、患者の腰部に当てた。１５時過ぎ、患者からタオルの温め直しを依頼され、電子レンジで２分温め、５分ほどしてから患者に手渡した。患者は温罨法開始直後、右側臥位になって家族と話をしていた。その際、温めたタオルが右大転子部にあることに看護師は気が付かず、約３０分そのままの体位で過ごした。１７時過ぎ、分娩が進まないため硬膜外麻酔の流量を減量した。１７時４５分頃、患者から右大転子部辺りがヒリヒリとすると訴えがあり確認すると、２０ｃｍ四方の発赤と水疱、表皮剥離を発見した。皮膚科医が診察し、低温熱傷と診断された。
背景・要因: ・硬膜外麻酔中であるにもかかわらず、感覚鈍麻によるリスク評価ができておらず、必要なケアや観察、患者指導ができていなかった。・右側臥位で過ごした際、温めたタオルが身体の下敷きになり、密着していた。
改善策: ・硬膜外麻酔中の温罨法は禁止する。・電子レンジで温罨法用のタオルを温めることを禁止する。・硬膜外麻酔中の患者への看護について再学習する。・今回の事例を看護部内に報告し、情報共有を図る。
分類: 硬膜外に投与する局所麻酔剤を専用シリンジで準備せず、静脈ラインから投与した事例
具体的内容: 手術中、外回り看護師は、麻酔科医より局所麻酔剤アナペイン注７．５ｍｇ／ｍＬを５ｍＬ準備の指示を受けた。その際、看護師はアナペイン注を神経麻酔分野の誤接続防止コネクタの黄色シリンジではなく、通常のシリンジに準備し、麻酔科研修医と薬剤のダブルチェックを実施した。研修医はアナペイン注に関する知識がなく、準備されたシリンジが神経麻酔分野の製品ではないことから、末梢静脈ラインから投与した。その後、麻酔科医が誤りに気付いた。
背景・要因: ・看護師はアナペイン注を神経麻酔分野の新規格製品のシリンジで準備しなかった。・神経麻酔分野の新規格製品のシリンジは準備台の上のかごにセットされていた。・術野に針糸を出すなど、慌ただしい状況だった。・看護師と研修医は、薬剤名と量をダブルチェックしたが、投与経路は確認しなかった。
改善策: ・アナペイン注は神経麻酔分野の新規格製品のシリンジで準備することを遵守する。・薬剤の確認は研修医のみでなく、麻酔科医も一緒に行う。
分類: 看護師管理の免疫抑制剤を患者に配薬しなかった事例
具体的内容: 患者は肝移植後に免疫抑制剤を服用していた。入院中、免疫抑制剤のブレディニン錠は看護師管理、その他の薬剤は患者管理とした。看護師は、定時薬が患者管理であったため、ブレディニン錠も患者管理と思い込み、配薬しなかった。その後、ブレディニン錠の残数が合わないことに気が付き、３回分投与していないことが判明した。
背景・要因: ・入院時、看護師と薬剤師は「自己管理アセスメントシート」を用いて、看護師管理か患者管理か決定している。・「自己管理アセスメントシート」では、「意思」「病態・治療の変化の有無」「服薬習慣」「薬剤の理解の程度」「服薬に必要な行動」の５項目を「はい」「いいえ」で評価し、内服薬自己管理（患者管理）の可否を決定している。・看護師管理の場合の配薬の手順は以下の通りである。
１）	指示受け一覧の画面で患者の内服指示を把握する。
２）	患者スケジュール画面の指示確認一覧の画面で、内服指示に矛盾がないことを確認する。
３）	患者スケジュール画面の伝票詳細の画面で指示内容と薬袋を確認する。
４）	準備した薬袋と伝票詳細の画面が合っているか指差し声出し確認を行い、１回分の薬剤を取り出す。
５）	薬袋の裏に残数を記入し、残数が合っていることを確認する。
６）患者に配薬し、服用できたか確認する。
・	看護師管理の薬剤をメモしなかった。
・	すべての内服薬を患者管理だと思い込んだ。
・	患者に内服薬をすべて服用したかを確認せずに実施入力を行った。
・	残数を確認しなかった。
・	病態生理や薬剤に関する看護師の知識が不足していた。
改善策: ・免疫抑制剤の投与について、薬剤に関する医療安全検討委員会委員長・一般消化器外科（移植班）医師・看護師・薬剤師が協力して対策案を検討した。・全診療科が参加しているセーフティマネジャー会議にて本事例を周知し、看護師管理薬の確認の徹底を依頼した。
分類: ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出せずに換気した事例
具体的内容: コイル塞栓術後、ＣＴ検査を行うため検査室に移動する際、脳神経外科医師がジャクソンリース回路を用いて呼吸管理を行った。医師は、ジャクソンリース回路内の余剰ガスを排出する必要があることを知らず、気道内圧が上昇し血圧が低下した。看護師がバッグが過大に膨張していることを発見し、誤りに気付いた。
背景・要因: ・多くの医師が受講するＢＬＳ、ＡＣＬＳ等の講習では、蘇生バッグが使用されている。・ジャクソンリース回路による換気方法を学ぶ機会がなかった。
改善策: ・院内での患者搬送には蘇生バッグを使用することを基本とする。・ジャクソンリース回路を使用したい医師は、使用することを周囲に明確に伝える。
分類: 輸血開始時に滴下調整を行わず、急速投与した事例
具体的内容: 輸血開始時はアレルギーの出現リスクが高いため、医師が投与を開始している。投与開始後、医師はアレルギーの有無の評価を行い、看護師は滴下速度の調整を行うことになっていた。しかし、新人看護師は、医師が滴下を調整すると思い込み、滴下を調整しなかった。輸血開始５分後に患者のもとへ訪室したところ、赤血球製剤１単位（１４０ｍＬ）の８割が投与されていた。
背景・要因: ・輸血投与の業務が自立していない新人看護師であったため、先輩看護師の指導のもと実施したが、教育・指導が足りなかった。・医師はクレンメを全開にして輸血を開始した際、速度が速いことは分かっていたが、アレルギーの評価を行うまでが医師の仕事であり、看護師が滴下速度を調整すると思っていた。
改善策: ・部署の病棟会議で今回の事例を振り返る。・輸血投与時の手順を見直し、看護師が滴下速度を調整することを手順書に明記した。
分類: 患者の永久気管孔を塞いでバッグバルブマスクを使用した事例
具体的内容: 食道癌に対し鏡視下手術を施行後、永久気管孔から酸素マスクを使用して酸素投与が行われていた。１６時２５分、患者は浅表性呼吸を呈し、ＳｐＯ２が７０％台となり意識レベルが低下したため、１６時３３分に集中治療科医師へ対応を依頼した。１６時３５分、集中治療科医師が来棟し、気管孔を塞ぎ、バッグバルブマスクによる用手換気を試みたが、換気できなかった。１６時３７分、消化器外科（主診療科）に連絡した。来棟した医師は、患者は永久気管孔造設後であり、口から換気ができないことを指摘した。その後、呼吸がほぼ消失し脈拍が２０回／分となったため、ＣＰＲを開始した。心拍再開後、人工呼吸器管理を行った。
背景・要因: ・電子カルテ上で、永久気管孔であることが明確に共有されていなかった。・担当看護師は主に医師カルテの記録から情報収集しており、患者プロファイルや系統レビューからの情報収集をしなかった。・患者プロファイルや入院時の系統レビューに永久気管孔の情報が記載されておらず、情報共有が困難であった。・担当看護師は、永久気管孔を気管切開孔と誤って認識していた。・当院の決まりとして、ナースコールボードに黒マグネットを付けてコミュニケーション障害があることの共通認識を図っていたが、詳細な状況がわからない表示であった。
改善策: ・永久気管孔の患者であることを、患者プロファイルへ必ず入力する。・情報共有の手段を統一し、医療者間で情報共有ができるように掲示板や患者プロファイルに詳細に記載する。・患者プロファイル、系統レビュー、手術内容、入院経過など様々な場所から患者情報を収集する。・永久気管孔についての危険予知トレーニングや学習会を実施する。
具体的内容: 左鼠径部のＡシースからＩＡＢＰカテーテルが挿入され、側管には三方活栓が付いていた。右鼠径部にはＡシースとＶシースが挿入され、Ａシースは動脈ラインとして使用し、Ｖシースからノルアドレナリンやアンカロンなどの循環作動薬を投与、末梢静脈ラインからヘパリン製剤を投与していた。低カリウム血症となったため、「側管（速度あり）ＣＶ、ＫＣＬ注１０ｍＥｑキット１０ｍＬ２０ｍＬ＋生理食塩液３０ｍＬ所用時間６０分」の指示が出た。看護師は、左鼠径部のＡシースをＶシースと思い込み、カリウム製剤を接続し、他の輸液もつなぎ変えた。その後、６名の看護師が関わったが、刺入部の確認は行わなかった。翌日の午後に主治医により指摘され、左鼠径部のＡシースからメイン輸液、ニコランジル点滴静注、ディプリバン注、フェンタニル注射液、抗生剤などを１１時間投与していたことが分かった。
背景・要因: ・通常、Ａシースの刺入部は状態が確認できるようにガーゼを除去してフィルムテープに貼り替えている。しかし、今回の事例では、ＩＡＢＰカテーテル挿入後１９時間が経過していたが、Ｖシースの刺入部ともにガーゼで保護したままであり、刺入部が確認できなかった。・左鼠径部にはＡシースのみ挿入されていたが、Ａシースの側管の三方活栓が見える位置にあり、それをＶシースと勘違いした。・輸液を左鼠径部のＡシースに接続後、カルテに「左鼠径部Ｖシースラインから投与」と記載した。・関わった複数の看護師は、カルテの記載内容を見てＶシースから投与していると思い込み、投与を継続していた。・輸液は全てポンプを使用して投与していたため、血液が逆流することはなかった。
改善策: ・Ａシースの刺入部がガーゼで覆われている場合、刺入部が見えるようにガーゼを除去してフィルムテープに貼り替える。・動脈ラインには、赤いテープを貼っている。ＩＡＢＰカテーテルのシースもＶシースと区別できるよう赤いテープを貼り、識別できるようにする。・薬剤投与や経路を変更する際は、刺入部まで目視で確認し、投与する。・Ａシースの側管は、誤って薬剤などを投与しないよう束ねておく。
具体的内容: １８時、準夜帯看護師が腹部を確認した際、腹腔内ドレーンの洗浄用チューブに経腸栄養チューブが接続され、経腸栄養剤が注入されていることを発見し、直ちに経腸栄養剤の注入を中止した。当直医師へ報告し、２０時に腹腔内の定期洗浄で注入予定であった生理食塩液１００ｍＬを、時間を早めて開始した。その後、主治医の指示により、さらに生理食塩液１０００ｍＬで持続洗浄を行った。
背景・要因: ・腹腔内ドレーンから１日３回、生理食塩液１００ｍＬで洗浄を行っていた。・腹腔内ドレーンの洗浄用チューブを閉鎖する際に院内に対応品がなかったため、経管栄養チューブに使用する黄色のカテーテルジョイントを付け、洗浄時以外はカテーテルジョイントの蓋を閉めて閉鎖していた。・離床時は、腸瘻チューブもカテーテルジョイントで閉鎖していた。・腹腔内ドレーンと腸瘻チューブは全く違う種類のチューブであったが、どちらもカテーテルジョイントを付けていたため、接続部が同色で類似していた。・経腸栄養剤の注入を再開する際、誤って腹腔内ドレーンの洗浄用チューブに付けたカテーテルジョイントへ接続した。・腸瘻チューブには「腸瘻」とラベルを貼付していたが、接続する際に挿入部まで確認しなかったために、間違いに気付くことができなかった。・腹腔内ドレーンの排液側には「腹腔」とラベルを貼付していたが、洗浄液の注入側にはラベルを貼付していなかった。
改善策: ・接続の際には接続部から挿入部まで辿って確認する。・全てのチューブ類にラベルを貼付し、接続の際にはラベルの確認を行う。・チューブ類を接続する際には看護師２人でダブルチェックを行う。・腹腔内ドレーンに使用しているカテーテルジョイントに緑のテープを貼付し、経腸栄養用のジョイントと視覚的変化をつける。
具体的内容: １０年６ヶ月前に胃癌の手術を行い、６年前まで当院でフォローしていた。１年前、咳嗽があり近医胃腸科を受診し、肺癌疑いで当院を紹介され、ＣＴ検査、気管支鏡検査等を行った。結果はＣｌａｓｓⅠであり、他院呼吸器科にフォローを依頼した。前月半ば頃より皮膚の掻痒感があり、近医胃腸科を受診し、肝腫瘍の精査で他院を紹介受診した。精査の結果、手術不能の肝内胆管癌疑いで当院を受診し、肝内胆管癌を疑う所見が見つかった。１年前のＣＴ検査の画像診断報告書を確認したところ、「肝外側区に不均一な増強、肝内胆管軽度拡張、軽度の萎縮を認めます。慢性の炎症や腫瘍など考えられます。精査ください。」と記載されており、画像診断報告書の見落としが判明した。
背景・要因: ・肺癌疑いに対する精査目的の１泊入院であり、肺の所見しか確認しなかった可能性がある。・検査結果が癌ではなかったため、フォローが他院に移った。・ＣＴ検査の画像診断報告書は、紹介先の他院呼吸器科に送られたが、呼吸器科であり所見に気付かれなかった、もしくは呼吸器以外の所見については当院でフォローされると思った可能性がある。・当時は、ＳＹＮＡＰＳＥの既読・未読システムは導入されておらず、既読管理は主治医や診療科に任されていた。
改善策: ・約６ヶ月前に導入したＳＹＮＡＰＳＥの既読・未読システムの運用を確立し、未読や想定していなかった診断（重要レポート）の対応について確認する仕組みを構築する。・画像診断科は、画像診断報告書を見やすくするため重要な箇所は赤字で記載する。・画像診断科は、想定していなかった診断の場合に依頼医へ電話で連絡する。・主治医は、画像診断報告書を読んだら既読にする。・診療科単位で、既読と結果に対する対応について確認する。・医療安全管理室は、重要フラグの画像診断報告書の結果への対応を定期的に確認する。また、定期的に未読の管理を行う（３０日間未読で通知）。・今後、重要フラグに加えてグレーゾーンについてもフラグを立てて、結果への対応を確認する予定としている。・診療科によっては、画像診断報告書を患者と一緒に見ながら説明するなどの方法をとっている。想定していなかった診断の見落としによって、治療の遅れが生じることがないように対策を継続する。
具体的内容: 約４年前、前腕悪性軟部腫瘍に対して、当院整形外科で広範囲腫瘍切除術を施行した。その後は外来で肺転移の有無を中心にフォローされていた。１年前、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診した。外来主治医は画像診断報告書を確認したが、「肝Ｓ４低吸収域：増大傾向、ＵＳ対比を」の記載に気付かず、肺転移を認めなかったため経過観察とした。６ヶ月前、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診したが、この時、画像診断報告書は作成されていなかった。医師はＣＴ画像を確認したが、肝臓の病変には気付かなかった。今回、定期フォローのため頚部～骨盤単純ＣＴ検査を行い、翌週に外来を受診した。外来診察時、医師は画像診断報告書を確認し、「肝Ｓ４の淡い低濃度腫瘤：前回より増大。悪性腫瘍の除外を」の記載に気付き、消化器内科に併診を依頼した。その後、肝生検を実施し、前腕悪性軟部腫瘍の転移と診断され手術の方針となった。その過程で、１年前の画像診断報告書に肝転移の指摘および精査を勧める記載があったことが判明した。４ヶ月後、開腹肝部分切除および胆嚢摘出術を施行した。早期に診断されていれば腹腔鏡下での手術が選択された可能性があり、診断の遅れにより侵襲性の高い手術が必要となった可能性がある。
背景・要因: ・放射線科医が記載した専門用語や略語の意味が主治医に伝わっていなかった。・原疾患は肺への転移が多いため、定期フォロー時には主に肺の所見を確認しており、肝臓の陰影に気付かなかった。
改善策: ・放射線科医が画像診断報告書を作成する際、どの診療科の医師にも確実に情報が伝わるように略語の使用を避ける。・画像診断報告書の記載内容のうち、特に指摘したい重要な事項を強調する仕組みを検討する。・事故調査委員会の提言を受け再発防止策の検討を予定している。
具体的内容: 子宮頚癌ⅢＡ期に対する同時放射線化学療法後の外来経過観察中に施行した造影ＣＴ検査において、骨盤内・局所のコントロール良好をもって寛解と判断した。その際、「多発肺転移、多発縦隔リンパ節転移の疑い」の記載を見落として化学療法を開始せず経過観察とした。約２ヶ月半後、患者は改善しない咳嗽を主訴に近医呼吸器内科を受診したところ、頚部の多発リンパ節腫脹を認め、原疾患を治療中の当院に紹介となった。転移を疑う所見と共に肺炎を疑う所見も認めたため入院となった。
背景・要因: ・担当医は、画像診断報告書の原発巣に関する内容のみを確認した。・カルテに画像診断報告書をコピー＆ペーストして記録した。・診療科内のカンファレンスは２週間に１回の頻度で開催され、本症例も提示されていたが、造影ＣＴ検査の前に開催されており、画像を複数の医師で確認していなかった。なお、症例の選択は担当医の判断に委ねられ、すべての外来患者を対象にしていなかった。
改善策: ・依頼医が画像診断報告書を見る際に、重要所見を注視できるように記載順序の定型化、フォントの変更等を行う。・担当医は、外来診療の前に患者の検査結果を確認する。・検査結果の説明時には、患者・家族と共に画像を供覧するといった患者参加型の方式を導入する。
具体的内容: ５時４０分、患者は胸痛を発症し、急性冠症候群を疑い当院に救急搬送された。救命救急科医師は循環器内科医師と初療を開始した。心電図から心筋梗塞は否定できないが、大動脈解離の否定が必要と判断したため、造影ＣＴ検査を行った。ＣＴ検査で大動脈解離がないことを確認し、すぐに心臓カテーテル検査のために血管造影室に入室した。心臓カテーテル検査後は、循環器内科に入院となり、治療後に退院した。６ヶ月後、患者は持続性の咳を主訴に来院した。ＣＴ検査を行ったところ、画像診断報告書には右下葉肺癌の疑いの指摘があり、前回より増大傾向にあると記載されていた。救急搬送時に実施したＣＴ検査の画像診断報告書にも「肺癌疑い」と記載されており、医師が画像診断報告書を確認した履歴は残っていたが、認識しておらず、対応していなかった。
背景・要因: ・来院当初、患者は急性冠症候群を疑う切迫した状況であった。救命救急科医師は、循環器内科医師と共に診療し、診療補助の意識で初療にあたっていた。・造影ＣＴ検査を行ってすぐに血管造影室へ入室し、そのまま入院となった。また、夜勤から日勤への切り替えのタイミングでの患者搬送であった。
改善策: ・画像診断報告書の重要な所見に気が付くように、重要な部分については、文字の色を変える、サイズを大きくする等の対策ができないか、放射線科に記載方法を検討してもらう。・悪性疾患など特別な対処が必要な病態を偶発的に見つけた場合は、積極的にオーダした医師に連絡する。・複数の診療科が関わる場合は、情報の共有、引き継ぎができる体制を構築する。・救命救急科は、他科が主体の患者の診療補助に入ることも多く、また読影結果が時間差で出ることから、翌日のカンファレンスで読影結果を確認することを検討している。
具体的内容: 卵巣癌の既往がある患者がＣＡ１９－９高値で膵腫瘍の検査を希望し来院した。膵腫瘍と卵巣癌転移の検索目的で、採血、超音波検査とＰＥＴ検査を行った。検査の結果、膵癌や卵巣癌再発はなく、膵嚢胞に関して６ヶ月程度で定期検査を行うことを患者に説明した。７ヶ月後、患者は右乳房のしこりを自覚し、近医を受診した。その１ヶ月後、当院を受診した際に乳癌と診断されたことを聞き、主治医はＰＥＴ検査の結果について再度所見を見直した。ＰＥＴ検査の画像診断報告書に「乳癌の疑い」と記載されていた。
背景・要因: ・ＰＥＴ検査の画像診断報告書を注意深く確認しなかった。・システム上、検査データが見えづらいことがある。
改善策: ・画像診断報告書を注意深く確認し、受診内容以外の所見にも注意する。・悪性疾患や特に注意する事項が発見された場合など、画像診断報告書の記載方法についての改善を検討する。
具体的内容: 患者は８０歳代女性でパーキンソン病があり、左ＴＨＡ術後のリハビリテーションを行っていた。理学療法士は病棟内廊下で患者の左後ろに付き、杖歩行の訓練を実施した。患者は１００ｍ程度歩行し、エレベーターホール付近で左足をつまずき前方へ転倒した。理学療法士は患者の左側にいたが、突発的なつまずきと転倒であり、転倒を回避できなかった。転倒時、患者は両膝・右脇腹・右顔面を打撲した。すぐに医師に報告し、診察を依頼した。その後、Ｘ線・ＣＴ撮影により左膝蓋骨骨折と診断された。
背景・要因: ・転倒前の患者のＡＤＬは、病棟内では杖を使用してトイレ歩行が自立していた。夜間は車椅子・歩行器を使用して看護師が付き添いをしていた。・患者は看護師の見守り下に病棟からリハビリテーション室まで杖１本で歩行できていた。・荷重制限なしで、術後３ヶ月目に退院を控えていたため、歩行は支えなしで可能と判断していた。・土曜日のリハビリテーションで代行者による実施であり、引継ぎ・事前のカルテチェックを行っていたが、通常の担当者ほど細やかな対応が十分できる状況ではなかった。・歩行中に足が杖にひっかかった可能性がある。・靴を新しくしたため履き慣れていなかった。・歩行時、理学療法士は患者に触れずに見守っていたため、患者の異変にすぐに対応できなかった。
改善策: ・リハビリテーション科内で、症例の検討を行い、転倒についての予防方法を再確認した。・理学療法士間で、ＡＤＬが自立していない患者には手を添えて介助することの必要性について認識の統一を図った。・動作観察時に疲労について確認し、判断できなければ、患者に手を添えて支える。・ＴＨＡ術後の注意点（筋力低下・禁忌肢位など）を周知する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・代行者がリハビリテーションを担当する際はより慎重な対応が必要であり、患者に手を添えて介助することも一つの方法である。・医療機関によっては、リハビリテーションの担当者は１患者に１名ではなく、５～６名のチームで担当し、患者の情報を共有しているところもある。・本事例のようなパーキンソン病の患者の場合は、初めにウォーミングアップを行い、体勢を整えてから歩行訓練に臨むとよいだろう。・廊下での歩行訓練は、場所によって歩行者の数や障害物などの環境が変化することに注意が必要である。
具体的内容: １０時に右足関節外果骨折後の５０歳代女性のリハビリテーションを開始した。下肢筋力強化運動、ＲＯＭ訓練を実施した後、１１時頃から歩行訓練を開始した。術側（右下肢）は免荷で、松葉杖歩行練習を行った。理学療法士は患者の左側に立ち、見守りを行っていた。５ｍ程度進んだところで、右側の松葉杖が脇から抜け、バランスを崩した。理学療法士が支えようとしたが間に合わず、患者は前向きに左膝を床に打つように転倒した。手術をした右足部は打っていないようであったが、右アキレス腱部の疼痛を訴えた。右足部に変形や出血はなく、動きに異常はなかった。その後、医師の診察、Ｘ線撮影で異常がないことを確認した。
背景・要因: ・運動後で疲労があったためか、起立直後に少しふらつきが見られていた。・歩き始めるとふらつきはなくなり、退院も近く、歩行の自立を目指すため、理学療法士は軽介助していたが、近接監視とし、患者から手を離した。・時間を確認するために、一瞬、患者から目を離した。・松葉杖の使用状況の確認をしなかった。
改善策: ・患者の体力を見て、疲労が強くなる前に歩行練習を実施する。また、運動量を検討する。・ふらつきのある時、ふらつく可能性がある時は、すぐに対応できるように、患者から目も手も離さない。・免荷歩行は軽介助を基本とする。・歩行中も松葉杖の脇当ての位置、姿勢が適切であるか確認し、指導する。・忙しい時は、他のスタッフにも協力を得て、精神的にも余裕をもって患者に対応できるようにする。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ・松葉杖の長さや持ち手の高さが患者に合っているかなどの基本的なフィッティングについて、初めに確認しておくことが重要である。・松葉杖を使用する患者に対しては、下肢だけでなく上肢の筋力評価も必要である。
具体的内容: 患者は８０歳代女性で左大腿骨頚部骨折で入院していた。リハビリテーションのため病室へ迎えに行くと、患者はベッド上に端座位で待っていた。理学療法士はベッドネームの所にある活動表で、訓練室への移動方法は車椅子であることを確認し、患者へ「訓練室へ移動するため車椅子を持って来るので待っていて下さい」と声を掛け、退室した。車椅子を持って再度部屋へ戻ると、患者は部屋の入り口で転倒しており、先に駆け付けた看護師が対応していた。転倒により、患者は右前額部皮下血腫、上唇裂傷、右踵骨骨折をきたした。
背景・要因: ・病室が変わったばかりで、同室患者のベッドの足元のフレームと壁の間が狭く、患者が病室の入り口まで移動する時に壁にそえた手が滑った。・上記の環境での歩行になることを理学療法士は評価、検討していなかった。・パーキンソン症状があり、すくみ足の症状が出るタイミングが一定ではなかった。・担当者ではなく代行であったが、代行の用紙には訓練室までの移動手段の項目を設けていなかった。・車椅子を持って来る際、「座って待っていて下さい」と声を掛けなかった。
改善策: ・移動手段を申し送りして共有する。・指標に歩行速度と個別性に合わせた評価を用いて、事前に判断し対応する。・「座って待っていて下さい」と声を掛けるなど、患者へ具体的に説明する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・改善策にあるように、訓練室までの移動手段をあらかじめ代行者と共有できているとよいだろう。・患者に「座って待っていて下さい」と具体的に伝えることで、患者単独の行動による転倒を防止できる可能性がある。
具体的内容: 患者は８０歳代女性でうっ血性心不全で入院していた。リハビリテーション終了後、リハビリテーション室から病棟まで車椅子で送り、病棟に到着した。その後、日中杖歩行自立の患者であったので自室まで１本杖歩行で戻るように促した。患者は１ｍ程歩行した後、前方へ左上肢屈曲位で倒れた。整形外科を受診し、左上腕骨遠位部不全骨折と診断され、三角巾着用にて保存療法の方針になった。
背景・要因: ・歩行訓練で歩行状態は安定していたが、前日に１本杖歩行が許可されたばかりであった。・高齢であり、リハビリテーション後の疲労を考えると車椅子で病室まで送る必要があった。
改善策: ・リハビリテーション後の疲労を考慮する。・患者の身体の状況を十分把握し、必要に応じて病室まで付き添う。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・「杖歩行自立」であっても、訓練終了後は疲労の影響も生じ得るため、患者の状態を評価して移動の方法を考える必要がある。・患者が疲労により転倒したのであれば、１本杖歩行の許可の判断が適切であったかどうかも再検討するとよいだろう。
具体的内容: 理学療法士２名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると、気管切開チューブが抜けかけていた。
背景・要因: ・事例発生５日前に気管切開を実施した。・体位変換時に気管切開部の確認及び固定が不十分であった。・リハビリテーション開始前、看護師とのコミュニケーションが不足していた。・連休中であったが、リハビリテーション、放射線科などの部門は当該日を平日対応としていた。・リハビリテーションを開始した時間、ＩＣＵでは直入院患者や術直後患者が２名おり、煩雑な状況であった。
改善策: ・リハビリテーション開始前に看護師に声掛けし実施する。・朝のミーティング、カンファレンス時に業務調整を行い、スタッフ間のコミュニケーションを密にして対応する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・リハビリテーション担当者は何時に訪室してリハビリテーションを行ったらよいか、看護師に確認しておくとよいだろう。・土日でもリハビリテーションは平日対応としている医療機関があるが、看護師のサポート体制を確認して互いに協力することが重要である。休日にリハビリテーションを実施する場合は、各部署の体制をどのように整備するか、医療機関全体として方針を検討する必要がある。
具体的内容: 患者は間質性肺炎の急性増悪により人工呼吸器管理中で、ウィーニング、リハビリテーションを行っていた。気管切開術後８日目、理学療法士と主治医、看護師の介助のもと、人工呼吸器管理を行いながら端座位訓練を施行していた。呼吸・循環動態は安定しており、しばらく端座位が可能であった。リハビリテーション中、排痰や咳嗽による気管切開チューブの迷入を疑い、応援を要請した。主治医が気管支鏡で観察したところ、気管切開チューブは気管前鞘に迷入し、再挿入が困難であった。気管切開チューブを抜去し、サクションエイド８．０ｍｍにサイズアップして再挿入を行った。
背景・要因: ・気管切開術後８日目であり瘻孔形成が不十分であった。・頻回の咳嗽があり、喀痰吸引を行っていた。・前回気管切開チューブが気管前鞘に迷入した際の空間が残存していた。
改善策: ・リハビリテーションや体位変換、咳嗽時等には、気管切開チューブの観察を強化する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・体位変換や移動の際だけでなく、咳嗽や喀痰吸引などの際にも気管切開チューブの抜去や逸脱・迷入が起こることがあるため、注意が必要である。・気管切開チューブの逸脱・迷入は、一見してわかりにくいことがある。呼吸状態を観察し、異常が見られたら逸脱・迷入を疑って対処することが重要である。
具体的内容: 患者は末梢静脈ライン留置中で点滴スタンドを持ってリハビリテーション室に移動した。机上課題を実施中、床へ流血しているのを発見した。点滴の接続部が外れており、逆血・流血していた。病棟看護師を呼び対応を依頼した。
背景・要因: ・リハビリテーション開始時に接続部分の確認は行っておらず、緩んでいた可能性がある。・患者は注意障害があり、末梢静脈ラインをテーブルに引っ掛けた可能性がある。・机上課題を実施中、作業療法士は点滴とは反対側の位置におり、末梢静脈ラインの確認ができていなかった。
改善策: ・介入前・中・後に接続部の緩みがないか確認する。・末梢静脈ラインが常に見える位置で介入する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ・可能であれば、リハビリテーションの際は末梢静脈ラインをロックしておくとよいだろう。・点滴をしたままリハビリテーション室に行く場合は、病棟を出る前に看護師が末梢静脈ラインの接続部に緩みがないか、適切に滴下しているか、血管外漏出していないかなどを確認しておく必要がある。・理学療法士などのリハビリテーション専門職は末梢静脈ラインの扱いに習熟していないため、ラインの確認は看護師と行うこと、トラブル発生時には看護師が対応することが必要である。職種による違いを認識して、チームで協力することが重要である。
具体的内容: 患者は脳梗塞で入院中の８０歳代女性で、４日後に退院予定であり、院内歩行フリーであった。主治医が外来で家族に説明を行う際、患者も希望したため家族と一緒に歩行で病棟を出発した。外来診察室に着いた際に患者が転倒し、左膝及び左手掌に発赤を認めた。すぐに主治医が診察し、経過観察を指示した。家族によると家族の歩き方が速く、患者がついていけなかったとのことであった。翌日、右手首から手背にかけて腫脹・疼痛があり、整形外科を受診してＸ線撮影を行い、右橈骨遠位端骨折と診断された。事例発生後、リハビリテーション担当者より「２～３日前より右足の背屈が弱かった」との情報があったが、看護師側に伝わっていなかった。骨折部位はシーネ固定をして保存的加療となった。
背景・要因: ・１ヶ月前に脳梗塞で入院した際、右上肢の症状はあったが下肢は異常なく歩行が可能であった。・転倒当日のリハビリテーションでも、前日と比較して右下肢の動きの鈍さがあったが、情報提供や記録はなかった。・リハビリテーション担当者は脳外科カンファレンスで情報を共有する予定であった。・転倒後、脳梗塞後遺症を疑い頭部ＣＴ検査を実施したが異常はなかった。・「院内歩行フリー」の捉え方に問題があった。フリーであっても高齢の脳梗塞患者であれば、リハビリテーション部門や看護師間で歩行能力を見極めて、安全に一人で歩ける範囲を判断する必要があった。・家族が外来に向かった際、時間が遅れていたこともあり、急いだ可能性がある。・中央廊下は長いが手すりがない。
改善策: ・日々のリハビリテーションでの変化や気付きは必ず実施記録に記載し、病棟スタッフへ情報提供及び共有を行う。・「院内歩行フリー」でも、その患者の歩行能力を全体像から見極め、必要と思われる援助は計画に立案していく。・患者の歩調に合わせて歩行するよう家族に指導する。・中央廊下への手すり設置の検討を提案する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・カンファレンスでの情報共有は有用であるが、タイムリーに行うことは難しいこともある。・リハビリテーション担当者も看護師も、患者の状態について共有が必要なことは記録し、互いに記録を読んで確認することが重要である。・「院内歩行フリー」の指示はしばしば見られるが、移動の制限は不要でも患者の歩行能力としては難しい場合もある。患者のＡＤＬを評価して、安全に移動できる範囲や車椅子の使用について検討することも必要ではないだろうか。
具体的内容: 患者は８０歳代の女性で神経変性疾患で入院していた。３時に患者の病室前を通り、ベッドサイドに右側臥位で倒れている患者を発見した。患者に状況を確認すると、「トイレに行こうとして倒れた」と話した。右股関節から大腿部にかけての疼痛と軽度の発赤を認めた。直ちに当直医に報告し、経過観察と日勤帯にＸ線撮影の指示を受けた。その後、Ｘ線・ＣＴ撮影を行い、右大腿骨転子部骨折と診断され、手術のため他の医療機関に転院した。
背景・要因: ・入院時は車椅子でトイレまで介助走行し見守りを行っていたが、数日前に杖歩行している姿を見ていた看護師もおり、ＡＤＬの状況が変化している情報を共有できていなかった。・リハビリテーションによるＡＤＬの変化について、リハビリテーションスタッフとの連携が図れていなかった。・転倒・転落の危険度が高い患者に関して病棟スタッフの情報共有が不足していた。
改善策: ・患者の身体的障害の程度やＡＤＬの状況に応じてベッドの位置を決める。・ベッドの片側を壁付けにし、センサーマットを設置した。・ナースコール表示板にマーク（転倒注意、離床センサー使用）を表示した。・定期的にリハビリテーションスタッフと患者のＡＤＬの状況についてカンファレンスで情報共有し、病棟での介助方法について検討する。また、その内容について看護計画に反映させる。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・看護師は患者の転倒・転落のリスクを評価しているはずであり、まずアセスメントをした上で病棟スタッフやリハビリテーション部門と情報を共有することが基本である。・転倒・転落のリスクの評価は、入院時や状態変化時など、ポイントを決めて行うことが重要である。・患者のＡＤＬが拡大した時は転倒・転落のリスクが高まるため、リハビリテーション部門と看護師で一緒に評価をするとよいだろう。
具体的内容: 患者は術後よりせん妄症状があり、離床センサーを起き上がり１秒に設定して使用していた。ルート類を触るなどの危険行動があった際はミトンや抑制帯も使用していた。看護師は、午後にリハビリテーション室でリハビリテーションを行うと聞いていたが、時間は知らされていなかった。１６時３０分に物音がして訪室すると、患者がベッド柵を持ちながらベッドの右側に転落しているのを発見した。離床センサーがオンになっておらず、アラームは鳴らなかった。帰室時、リハビリテーションスタッフが病棟スタッフに声をかけたかは不明だが、担当看護師は患者が帰室したことを知らなかった。担当医に報告し、スタッフ数人と医師でベッドへ戻した。患者へどこをぶつけたか尋ねると、左肘と話した。ベッドから動きたかったために、立ち上がったとのことであった。血圧測定後、担当医からは経過観察の指示があった。
背景・要因: ・帰室時にリハビリテーションスタッフから担当看護師への声掛けがなかった。・帰室後、離床センサーがオフのままになっていた。・病棟スタッフ全体で注意ができていなかった。・リハビリテーションで歩行訓練などを行い、徐々に活動範囲が広がり始めたところだった。
改善策: ・リハビリテーション終了後にベッドへ戻った際は担当看護師へ声を掛けるようリハビリテーションスタッフに説明し、連携できるようにする。・担当看護師以外のスタッフも患者の帰室後は注意してもらうよう、注意喚起する。・リハビリテーションを開始した時期は転倒・転落の危険が高まるため、意識して観察する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ・看護師がリハビリテーション担当者に終了時の声掛けを依頼する際は、なぜ声掛けが必要なのかを伝えると、声掛けの重要性や伝える内容が理解しやすい。・リハビリテーション担当者は、看護師に終了予定時間をあらかじめ伝えておくとよいだろう。・離床センサーがオフになっていたようだが、どのような時にオフにするのかルールを決めておくとよいのではないか。
分類: 個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策
具体的内容: 末期腎不全にて他施設で透析導入予定で待機していた患者が、新型コロナウイルス感染症疑いのため当院に転院搬送された。前医でＰＣＲ検査を提出しており、翌日結果が報告される予定であった。翌日、透析施行の予定であったため、隔離対応の病室で、３年目の医師が上級医の監督下でエコーガイド下に右内頚静脈よりバスキュラーアクセスカテーテルを挿入した。エコーで動脈と静脈の重なりなどはなく、ガイドワイヤー挿入時も明らかな抵抗はなかった。挿入後に胸部Ｘ線撮影を行い、上級医と確認を行った。カテーテルの先端がやや正中寄りにあったが、バイタルサインの異常を認めないこと、隔離中であったことから追加の検査は実施しなかった。翌日の胸部Ｘ線検査の所見は、前日と変化はなかった。バスキュラーアクセスカテーテルより採取した血液で血液ガス分圧を測定したところ、動脈血の混入を疑う所見であった。前医で提出したＰＣＲ検査の結果が陰性と連絡があり、造影ＣＴ検査を施行したところ、カテーテルの動脈内への迷入を認めた。心臓血管外科へ依頼し、手術の方針となった。
背景・要因: ・新型コロナウイルス感染症疑いで隔離中であった。個人用防護具（ＰＰＥ）やビニール越しにエコー画像を確認しながら手技を行う必要があり、通常とは異なる状況下であった。・患者の血管が虚脱しており、手技が困難であった。・術者は、経験３年目で中心静脈カテーテル挿入の手技は問題なく実施できていたため、上級医の確認が不足していた可能性がある。・胸部Ｘ線検査では、カテーテルが正中寄りで迷入している可能性があったが、新型コロナウイルス感染症疑いで隔離中であったこと、他の業務が滞っていたことから、精査を先送りした。
改善策: ・カテーテル挿入後の画像検査で疑念がある場合は、速やかに精査を行う。・ガイドワイヤー挿入時、違和感が無いか慎重に確認する。・新型コロナウイルス感染症疑いの場合の対応は、時間や人手を要するためなるべく余裕を持って手技に当たる。・今回の事例では、翌日に透析を予定していたため急いだが、ＰＣＲ検査の結果確認後に実施する。
分類: 個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策
具体的内容: 陰圧装置のある隔離スペース（クリーンブース）において、医師は９０歳代の肺炎の患者に、ＰＣＲ検査の検体採取のため横を向くように説明した。患者は、椅子から立ち、透明のビニールカーテンを壁だと思い手を付き、転倒した。医師２名は、隔離スペースの前（汚染区域）で個人用防護具（ＰＰＥ）の着用の準備中であり、看護師は、清潔区域で検体受け取りの準備中であった。患者は右大腿部に痛みがあり、起立困難であったため、医師、看護師が車椅子へ移乗した。
背景・要因: ・高齢の患者であるが、意識清明、ＡＤＬ自立、認知機能に問題はないと判断し、検体採取準備のために医師と看護師は患者から目を離した。・医師は、個人用防護具（ＰＰＥ）を着用中ですぐに患者に手が届く距離にいなかったが、その状況下で横を向くように患者に指示した。・休日のため、発熱外来の看護師は１人で対応しており、ＰＣＲ検査の検体採取時、患者の側の不潔区域に看護師を配置できなかった。・クリーンブースの製造販売会社へ問い合わせたが、他施設での患者転倒事例の報告はないと回答があった。
改善策: ・クリーンブースに患者を移動する前に、個人用防護具（ＰＰＥ）の着用など全ての準備を整える。・クリーンブースでは、転倒のリスクを念頭に置き、患者から目を離さない。・クリーンブースでの検体採取時は、患者の側に介助する看護師を配置する。・検体採取を安全にできる方法を感染対策委員会・安全管理室で検討し、検体採取は横向きで行うため、初めから患者に横を向いて着席してもらう方法に統一した。
分類: 感染者に対応するための手術室・検査室の準備
具体的内容: 経産婦の妊娠３１週の女性は、妊娠高血圧症候群、一絨毛膜二羊膜双胎、高度子宮内胎児発育不全、羊水過少、高度肥満（ＢＭＩ４４）で、他院にて腎機能の悪化を認めたため、当院へ１５時に搬送された。２２時、胎児心拍数陣痛図（ＣＴＧ）で２児ともに変化があったため、胎児心拍数の連続監視を開始した。翌日４時２３分、児Ｘの胎児心拍数波形分類レベルは３～４（変動性正常、反復する中等度一過性徐脈）を示すが回復した。医師Ａは医師Ｂへ報告し、帝王切開術の準備を指示した。６時４０分、オンコール医師Ｃと相談し、緊急帝王切開術を決定した。適応は胎児機能不全、緊急度は３０分以内に手術室入室であった。前日に転院搬送され、新型コロナウイルス感染症の可能性があり、麻酔科、感染症科と協議の上で胸部ＣＴ撮影を実施し、放射線科による読影を待った。読影結果を確認後、８時１０分に病棟を出棟し、手術室に入室した。９時１０分、脂肪などの軟部組織の影響で腰椎麻酔が困難なため、全身麻酔に切り替えた。９時３６分に全身麻酔下で帝王切開術を開始し、その後、２児を娩出した。児Ｘはアプガースコア０／０であり、小児科医が児Ｘの蘇生処置を開始した。
背景・要因: 【患者要因】・患者は高度肥満であり、全身麻酔による合併症発生リスクが高い状態であり、当初は腰椎麻酔が選択された。・児Ｘの状態は搬送時より悪く、出生後のデータから代謝性アシドーシスが疑われ、児Ｘの救命は当初から困難であった可能性がある。【医療従事者要因】・腰椎麻酔は学会の提唱に沿って選択された。・当院産婦人科において、新型コロナウイルス感染症対応の患者の手術を行う１例目であった。・各スタッフの対応に時間がかかり、手術室入室まで９０分を要した。【チーム要因】・患者が高度肥満であり、新型コロナウイルス感染症の対応が必要という状況から、帝王切開術の決定を早い段階で行うべきであった。・麻酔導入に時間を要している時に麻酔方法の変更を提案できる仕組みがなかった。【組織要因】・緊急帝王切開術のプロトコルは手術室入室後、手術開始までの目標時間が決められていなかった。・プロトコルの目標時間を超過した場合の対応が決められていなかった。・緊急帝王切開時に使用する麻薬の取り寄せに時間がかかった。【環境要因】・産婦人科医は帝王切開術の実施が決定してから複数の部署に連絡を行う必要があり、時間がかかった。
改善策: 【医療従事者要因】・新型コロナウイルス感染症の手術対応は日々更新されており、内容を確認・周知する。【チーム要因】・多職種間での緊急度や懸念事項を伝える方法を明確にする。・手術を行うことを決定した後にプロトコル通りに進まない場合、多職種で検討を行う場を設けることを関連診療科で検討する。【組織要因】・緊急帝王切開術のプロトコルに、手術室入室までの時間に加えて、手術開始までの目標時間を関連診療科で設定し、運用する。・緊急時の麻薬の取り寄せは、関連診療科と手術部、薬剤部で管理方法の変更も含めて検討する。【環境要因】・産婦人科、麻酔科、小児科が相互に一括連絡できるシステムを活用し、部署間の連絡時間の短縮効果を検証し、導入できるか検討する。