Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 同じ成分の薬剤の重複投与
具体的内容: 患者は脳梗塞の既往があり、入院時、持参薬のプレタール錠を内服していた。化学療法前に水腎を認めたため、左腎瘻を造設することになり、術前にプレタール錠が中止となった。腎瘻造設後、医師は「プレタール内服再開」という指示を入力したが、処方はしなかったため、看護師は持参薬の残薬のプレタール錠をセットした。プレタール錠再開２日後、プレタール錠を処方するつもりで院内採用薬のシロスタゾール錠を処方し、シロスタゾール錠に変更して内服を継続した。シロスタゾール錠に変更後６日目、看護師が定期処方をセットする際に、シロスタゾール錠と持参薬の残薬のプレタール錠を一緒にセットしたため、患者は２剤を内服した。その後、血尿が増強して膀胱タンポナーデをきたし、膀胱洗浄を開始した。翌日（変更後７日目）、「プレタール内服中止」の指示が出たため、プレタール錠のみ壁掛け配薬から取り除いた。変更後９日目、プライマリーナースがカルテを見ていた時に、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であり抗血小板剤が重複していたこと、シロスタゾール錠を継続して内服していることを発見した。
背景・要因: 病棟薬剤師は、入院時に紹介状、お薬手帳、持参薬等から持参薬鑑定を行い、看護師とともに内容確認を行った（持参薬報告）。その報告をもとに、医師は持参薬内服の指示を出した。指示は、オーダ情報として電子カルテ上に記録される。病棟薬剤師が初回面談をした際、患者の持参薬の服用状況は、用法や用量などが説明でき理解度は良好であった。プレタール錠の残数が多かったため確認したところ、服用方法が誤っており薬剤師は患者に用法の説明をした。持参薬報告書には院内採用薬シロスタゾールと表示されていた。２ヶ月前に院内採用薬がプレタール錠からシロスタゾール錠に切り替えになっており、プレタール錠の後発医薬品の認識が希薄であった。院内の処方オーダは「プレタール」と入力すると院内採用薬の「シロスタゾール」が画面に表示され処方ができる。主治医はシロスタゾール錠に変更したという認識がないままプレタール錠のつもりで処方した。そのため、主治医はプレタール錠からシロスタゾール錠に変更したあとも、一般指示に「プレタール内服再開（中止）」と記載し、診療録も再開、休止の記載はすべて「プレタール」で記載していた。医師から出された持参薬内服の指示は、電子カルテ上オーダ情報として反映されるため、看護師は内服指示ワークシートを用いて確認を行っている。途中で薬剤の中止や減量などの変更をする場合、医師が一般指示を出しそれに基づいて薬剤をセットしている。看護師は、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であることを知らなかったため、一般指示に従ってプレタール錠を患者の壁掛け配薬にセットした。その際、中止になった持参薬は患者本人に返却していたが、患者に確認し、患者持ちの持参薬からセットした。
改善策: ・後発医薬品への切り替え薬剤について、わかりやすく見直し、周知する。・医師は後発医薬品に変更した際、必ず看護師に伝える。・看護師は後発医薬品の表記を確認したら、医師にどの薬剤からの切り替えか確認する（後発医薬品の表記：成分名＋規格（数字）＋「メーカー名」）。・病棟薬剤師と協働し、病棟の専門性に応じた後発医薬品に関する理解を深めるための研修を行う。
分類: 同じ成分の薬剤の重複投与
具体的内容: 持参薬のフェルムカプセル１００ｍｇ、ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ、ドンペリドン錠１０ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇと、処方した薬剤のフェロミア錠５０ｍｇ、パリエット錠１０ｍｇ、ナウゼリンＯＤ錠１０ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇが２日間重複しており、処方量の２倍内服していた。
背景・要因: 処方した医師は、患者が内服中の持参薬を把握せず処方した。指導医、看護師は、持参薬と処方内容について確認不足であった。持参薬の確認は薬剤師が行っており、必ず患者と面談を行い電子カルテ上の薬剤師記録に記載している。薬剤師記録は、薬剤部の部門システム等への記載ではなく、医師や看護師と同様に電子カルテへの記録である。記録内容は、処方病院名、診療科、処方内容、当院採用薬への切り替え時の留意点（同一規格薬、同効薬などの情報）などと、持参薬に関する情報（お薬手帳など）の有無、自己管理状況（管理者、自己調整や飲み忘れの有無など）についても面談時に聞き取り、記載する。さらにアレルギー歴の有無、市販薬やサプリメントの服用状況なども確認し、入院後の薬物療法全体のリスク評価を行っている。
改善策: ・持参薬の内服状況について確認する。
分類: 同じ成分の薬剤の重複投与
具体的内容: 持参薬のアロチーム錠１００ｍｇ注）を配薬していた。持参薬の終了後、院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに移行する予定であった。院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに変更予定の当日、深夜勤看護師Ａは、配薬ボックスにアロチーム錠とザイロリック錠を重複して準備した。８：３０に日勤看護師Ｂは、配薬ボックスから２剤を取り出し患者に与薬した。
背景・要因: 持参薬のアロチーム錠１００ｍｇは主として泌尿器科で多く使用されており、院内には在庫がなかった。院内ではザイロリック錠を採用していた。通常であれば、すぐに薬剤師が納品の手続きをとっているが、正確に伝達が行われていなかった。
改善策: ・基本的に持参薬は全て中止とし、院内で処方した薬剤に変更する。
分類: 同じ薬効の薬剤の重複投与
具体的内容: 患者は、眠前に持参薬のニトラゼパム錠を内服していた。持参薬がなくなるため、同効薬のサイレース錠が処方され病棟に届いていた。看護師は、配薬カートにセット済みの持参薬（ニトラゼパム錠）を１人で確認後、鍵付管理のサイレース錠をダブルチェックして、２剤を患者に与薬した。翌日の夕方、日勤看護師よりサイレース錠が1錠少なく、ニトラゼパム錠とサイレース錠の重複投与の指摘を受けた。
背景・要因: 与薬開始日の確認をせず、処方内容のダブルチェックしかしていなかった。与薬開始日の記載は、普段通り薬袋の右上に日付が書かれていた。手書きで「持参薬のニトラゼパム錠の代わりです」と書かれていたが、与薬開始日が目立つようには記載されていなかった。ニトラゼパム錠とサイレース錠が同効薬との認識がなかった。
改善策: ・マニュアル通りに指差し呼称を行う。・処方を切り替える場合は、与薬開始日を分かりやすく記載する。・内服予定日を薬袋の裏に記入する。
具体的内容: １４：５０薬剤師は持参薬報告をカルテに記載した。その際、「持参薬のイルベタン錠５０ｍｇ１錠は採用なし。代替薬はミカルディス錠、限定採用にアバプロ錠１００ｍｇ」と書いた。１５：０９医師Ａより、ミカルディス錠４０ｍｇ１錠の処方があった。患者は、持参薬のイルベタン錠５０ｍｇを内服中であり、薬剤師は重複処方になることを医師Ａへ疑義照会しようとしたが、医師Ａと連絡が取れず医師Ｂに連絡した。１５：１７医師Ｂは薬剤師からの疑義照会の意図を、アバプロ錠の方が良いと判断し、手書き処方箋でアバプロ錠１００ｍｇ０．５錠分１朝食後６日分を処方した。その際、電子カルテからオーダされているミカルディス錠は、薬剤師が削除すると医師Ｂと話し合った。しかし、薬剤師はミカルディス錠を削除し忘れ、２剤が払い出された。４日後、次の処方時に２剤を内服していることが分かった。
背景・要因: 薬剤師は他施設から移動したばかりであり、通常は「代替薬ミカルディス錠」を記載するが、「限定採用アバプロ錠」も記載した。院内採用薬の代替薬は、同効薬の場合もあれば、同一成分薬の場合もある。医師への報告内容が曖昧であった。通常の薬剤は電子カルテからオーダするが、限定採用の薬剤は「手書き処方箋」でオーダするというルールであった。最終確認とその後の処理ができていなかった。削除しなければならない薬剤を削除していなかった。
改善策: ・持参薬報告の記載内容を医師が処方しやすいように簡潔に分かりやすく書く。・不必要な情報や複数の情報は書き込まない。・代替薬については、文字の色を変えて分かりやすくする。・代替薬については用量（規格・錠数）まで記載する。・院内で処方する薬剤への代替については、特に注意して処方された後の最終確認を行う。
具体的内容: ９：５０頃患者の入浴準備を行った。看護師Ｂは患者の頚部に大きな瘻孔があるため、どのように対応したらよいか同じ入浴係担当の看護師Ａや患者の受け持ち看護師Dに相談をした。看護師Ｄは、患者の状況から移乗が難しいためストレッチャーによるシャワー浴を提案したが、この時、看護師Ｄは永久気管孔の情報収集をしていなかった。入浴担当者同士で検討し、シャワー浴では４ｃｍ大の頚部の瘻孔よりお湯が入ってしまうため、ガーゼとフィルムドレッシング材での保護がよいのではないかと判断し、看護師Ｂが実施した。その際、ガーゼで頚部の瘻孔を保護し、フィルムドレッシング材でガーゼを覆った。患者に呼吸が苦しくないか確認すると「苦しくない」と口の動きで確認した。この時、フィルムドレッシング材で覆ったが、たまたま気管孔の上部が完全に塞がれていなかった。看護師Ｂは他の患者の対応へ向かい、看護師Ｃがシャワー浴を担当した。看護師Ｃは頚部の瘻孔に貼ったフィルムドレッシング材が少しはがれていることを確認し、上部が空いていると湯が入ると思いフィルムドレッシング材で更に上部を塞いだ。そのまま、看護師Ｃはシャワー浴を開始した。１分もしないうちに患者の全身色が不良となり、患者は意識消失した。看護師Ｃは異変に気づき、患者に何度も呼びかけた。他患者の入浴介助中であった看護師Ａは、その様子から異変に気づき患者に近づいた。患者は呼名に反応なく、脈は触れたが呼吸はなかった。フィルムドレッシング材をはがすと呼吸開始し、徐々に全身色が良好に戻り、意識が回復した。
背景・要因: 患者は当院の外来に通院しており、主治医は永久気管孔について把握していた。入院時の入浴に関する指示は「介助入浴可」であり、具体的な内容ではなかった。入院担当看護師は、キーパーソンの妻から、患者の情報収集を行ったが、十分ではなかった。その後、医師から患者の永久気管孔について説明を受け、看護プロファイルの「活動／休息」欄に、「永久気管孔のため、口・鼻呼吸ができない」と記載した。受け持ち看護師Ｄは、患者の頚部に白いエプロン様のガーゼがかかっていることは知っていたが、永久気管孔であることは認識していなかった。受け持ち看護師Ｄは看護計画において、患者の状況から「移乗能力の障害」を立案したが、永久気管孔に関する看護計画は立案しなかったため、看護師間で、永久気管孔が造設されていることについて事前に情報共有が行えていなかった。看護師Ａ～Ｄは、初めて患者の永久気管孔を見た。患者の病態生理についての理解が不足していた。初めて見ることや聞くことについての不安や心配についての確認行動が不足していた。
改善策: ・入院時の情報収集を行う際に、カンファレンスを用いて情報を周知する。更に入院時カンファレンスや掲示板等を使い、情報共有を図りリスクに対する対応策については、周知徹底していく。・自宅からの入院時は、キーパーソンや主な介護者から、患者の病態やリスク的観点からの意図的な情報収集を行う。また、日常生活動作の介助方法の具体的な内容を確認し、看護計画に活かせるように情報を活用する。・患者の電子カルテを開いた時に、最初に表示される掲示板へ「永久気管孔を造設」と記載した。・病棟では経験のない疾患の患者が入院・転棟してきた場合は、病棟内で疾患への注意点を周知できるようなカンファレンスの運営をリーダーが行えるようにする。また、意識的に情報共有や情報発信ができるようなリーダーの育成を行えるように日々の業務内で指導する。スタッフ間でも日頃から発問できる風土作りが必要である。・助言する際には、どのような意図での発言か内容を理解できたか確認を行う。助言を受けた場合は曖昧にせず、自分の考えが正しいのか確認を行う。・入院後の追加情報は、共有できるように記録へ記載する。必要な看護ケアについては看護計画へ具体的な計画の立案を行う。・入浴介助で初めて対応する患者もいるため注意事項について、当日の受け持ち看護師は入浴係へ情報を伝えることや、入浴表の活用を行い、情報共有を行う。入浴表には、当日の受け持ち看護師が患者状態を記載し、入浴担当者と情報交換し、特に伝えたい情報については、入浴表の注意点の欄に情報を記載する。・入浴表の定位置は浴室とし、患者毎に確認してから入浴を実施する。・「入浴」のマニュアルに永久気管孔がある患者の注意点として、「永久気管孔を塞がないようにタオルで土手を作り、永久気管孔が見える状態にして実施する」、「永久気管孔へのお湯の流入を避けるため浴槽には入れない」を追記した。
具体的内容: 入院後１回目の入浴を行った担当者は、患者は口では呼吸ができないと判断し、瘻孔に水が入らないよう、また瘻孔部を塞がず見えるように、気管孔の周囲にタオルを置いて実施した。入院後２回目の入浴担当の介護福祉士は、浴槽へ患者を移送するため、ベッドからストレッチャーに移すのを手伝って欲しいと看護師（２年目）に病室で声をかけた。さらに頚部にある瘻孔の処置についても看護師に依頼した。看護師は電子カルテから情報を得ずワークシートのみ確認し、永久気管孔を気管切開チューブ抜去後の瘻孔だと思いフィルムドレッシング材を貼り保護した。その際、患者の表情と胸の動きを確認し、異常がなかったため、そのまま浴室を出た。介護福祉士はストレッチャーを廊下に出し、１人で患者の寝衣を脱がせた（この時、瘻孔にフィルムドレッシング材が貼られているのを確認）。介護福祉士は患者の頭髪・身体を洗い、その後、患者を浴槽に入れるため、ベルトを装着し頭側と足側をギャッジアップし、患者を浴槽に入れた。フィルムドレッシング材を貼付してから１３分後、介護福祉士は患者の顔色不良に気が付き、足元のボタン操作を行い浴槽から上げた。介護福祉士はジェット浴槽から入浴用ストレッチャーへ患者を移し、ベッドを水平にした。看護助手に患者を見ているように伝え、看護師を呼ぶため浴室を出た。フロアに看護師がいたので、患者の急変を知らせ、看護師と浴室に戻った。患者は全身チアノーゼ状態で、介護福祉士はさらに応援を呼びに浴室を出たところ、病棟師長が通りかかり、すぐに永久気管孔に貼付されていたフィルムドレッシング材を剥がした。心肺蘇生を開始し、医師に連絡した。
背景・要因: １）医師・看護師の入院時の指示事項に対する意識の薄れ：主治医は、患者の病態や永久気管孔について問題視していなかったため、看護師への指示をしなかった。患者は１ヶ月前に脳出血を発症したばかりで、転院前、入浴は行っていなかったが、バイタルサインの確認のみで看護師が入浴可と判断した。２）教育の不足による永久気管孔と気管切開チューブ抜去後の瘻孔の違いに対する知識の欠如：当該病棟はリハビリテーションを目的とする病棟であり、人工呼吸器を装着した患者は多く入院しているものの、永久気管孔を造設した患者はあまりいなかった。そのため、院内の看護手順書に、永久気管孔について説明はなく、「入浴時、気管切開孔はフィルムドレッシング材を貼る」と記載されており、他の看護師でも同様の事故を起こす可能性があった。３）危険予測と情報共有の不足：患者の入院を担当した看護師は１年目の新人であったため、その際、病棟師長は患者の永久気管孔について説明した。基本情報の既往歴の欄に「喉頭癌術後（永久気管孔造設）」と記載した。看護師は必要な情報を電子カルテではなく、ワークシート（受け持ち患者の情報と業務内容が簡略化され記載）で情報を確認することが習慣になっていた。しかし、情報の内容や入力の基準は明確になっておらず、ワークシートに全ての情報が記載されていなかった。４）処置中心の看護：ワークシートを確認すると、患者の疾患や症状などの情報よりも、処置を行うことに意識が向いていることが読み取れた。５）新人や経験の浅い看護師への業務に対する配慮と看護実践の確認の不足：当時入院していた患者は３８名であり、勤務していた看護師は４名であった。看護師（２年目）は、新人看護師の指導役を担いながら業務を行っていた。
改善策: ・医師の指示の明確化：入院時、主治医が基本指示項目（安静度、食事、入浴、症状出現時の対応、持参薬の継続）を決め、指示する。・医師による患者理解のための入院時カンファレンスの確立：患者の医学的な疾病を理解したうえで看護ケアが行えるように、医師主導のカンファレンスを行う。・看護上の情報共有の仕方・ルールの確立（マニュアルの整備）：入院から退院までの受け持ち看護師制を導入し、入院前から診療情報提供書や地域連携室から情報を得て、入院準備を行い、入院当日は担当する。また、当日受け持った看護師はワークシートに記載されている情報を把握し、追加情報を入手した場合は更新することに責任を持つ。・新人および経験の浅い看護師に対する業務配分のルールの確立：入院受け入れ担当は病棟師長が選定する。リーダー業務の看護師は、新人および経験の浅い看護師の相談役となり、業務実践に気を配る。・院長による今回の事故についてのカンファレンス：今回の事故の内容、呼吸に関連した治療方法と管理方法について、全職員対象にカンファレンスを行う。・定期的な研修会：医学的に深く理解した方が良いものや、より広く他の病棟の看護師・介護士・リハビリスタッフが理解した方が良いケースを医師や看護師が選出し、１ヶ月に１回程度講義を行う。
分類: 献立作成
具体的内容: 症候性てんかん、代謝性脳症の患者は、「乳製品、納豆、豚肉、魚、海老、かに」と禁止項目が複数あった。調理従事者が行う食材チェックの際、「海老、かに」の情報を見落とし献立表への転記を行わなかった。病院栄養士は、味噌汁ときのこあんの鰹だしの変更に気をとられ、きのこあんに海老が使用されていることに気付かなかった。調理師の検品では、食札と食事の照合を行ったが、食札の「海老、かに」アレルギーの表記を見落とした。結果、患者に海老入りの食事が提供され、2～3口摂取した時点で、皮膚の違和感・全身の発疹が出現した。
背景・要因: 禁止項目のチェックや読み上げ方法が統一されていなかった。食札の確認が不十分であった。複数の禁止項目を一度で読み上げたため、細かい確認が行えなかった。
改善策: ・アレルギーと嗜好の献立は別に分け、献立を立てやすくする。・帳票を拡大する、食材が分かる献立名にする等、アレルギーの多い食材は明確にする。・献立の確認はアレルギー食から開始し優先順位をつけてチェックする。・各々が所有する帳票にチェック済みの印をつけ、途中で業務が中断してもチェック漏れがわかるようにする。・栄養士は献立表で、調理師は食札で見るよう、提供前のチェックを分業する。・統一したダブルチェック方法を毎朝、朝礼で二人ずつ実践し身に付ける（朝食の早出職員は調理前、夕食のパート職員には夕食の盛り付け前）。・異なる勤務体制の職員全員に対して、正しい方法を周知し、継続させる教育体制を整える。
分類: 献立作成
具体的内容: 患者は治療による食思不振と多項目の食物アレルギー保有のため特別献立にて対応していた。保有する食物アレルギーは「卵、そば、ピーナッツ、マグロ」であった。事故前日に、主治医より担当栄養士に、「経口摂取が不良となっており炭水化物に偏っているので、たんぱく質を強化出来る栄養剤の使用を検討している」と相談があり、翌日より栄養剤を付帯することになった。複数の栄養剤を試し、どの栄養剤が飲めるか確認してみることになった。当日の昼食にテルミールコーンとサンケンラクト（粉末、ストロベリー味）を配膳した。配膳後、母にサンケンラクトはおやつの牛乳に混ぜて飲むことを提案した。４時半頃にサンケンラクトを溶かした牛乳を喫食後、腹痛の訴えがあり喫食を中止した。その後、全身に蕁麻疹が出現し、下痢、嘔吐を認めたため、医師は抗アレルギー薬の点滴を開始した。担当栄養士は、発症直後に栄養剤の相談のため訪床した際、アレルギー様症状がでていると看護師より報告受け、すぐに栄養剤の原材料の確認を行った。提供したサンケンラクトに卵白粉末が入っていたことが分かり、主治医に報告した。
背景・要因: 担当栄養士は患者が卵アレルギーであることを認識していた。栄養剤を選択する際、食事箋規約内の各栄養剤のアレルギー表記の部分を見て、全ての栄養剤に卵が含まれていないことを確認したうえで、サンケンラクトを提供した。しかし、実際には食事箋規約の栄養剤のリストの中に「サンケンラクト」は入っておらず、アレルギー表記の確認の際に、アレルギー項目と各栄養剤の名前を付き合わせて見ることが出来ていなかった。担当栄養士はサンケンラクトも食事箋規約に入っていると思い込んでいたため、サンケンラクトを患者の特別献立内に入力した。配膳点検の際にも栄養士によるアレルギーのチェックがあったが、見落とした。院内には栄養管理委員会があり、1回／月開催している。栄養剤については、栄養管理委員会で承認を得たうえで採用している。
改善策: ・栄養剤のアレルギーを確認する際には、必ず栄養剤の名前とアレルギー項目、原材料名を照合して確認する。・アレルギー対応が必要な特別献立を作成した際、必ずダブルチェックを行う。・新たに栄養剤の使用を始めるときには、事前に医師や看護師に原材料情報を含む栄養剤の情報を提供し、医師に確認をしてもらう。・サンケンラクトの個包装には原材料やアレルギー情報の表記がないため、製造業者にはそれらの表記の依頼をする。・食事箋規約の栄養剤やその他特殊食品栄養組成表に、院内採用品すべてを記載する。
分類: 献立作成
具体的内容: 患者には「卵、乳製品、魚、キウイ、ごま」のアレルギーがあった。付添いの母親より、朝食のおかずを食べたところ患者の口唇に膨疹があると聞いた。確認すると、ポテト煮の中に禁止食材の魚（鮭）が入っており、一口食べて吐き出していた。看護師から電話連絡を受け、すぐに小児科医師が診察した。その後、栄養士が来棟し、アレルギー食の対応、献立作成から食事提供までの流れについて家族に説明した。今回の原因は、献立の見落としで、禁止食材を除外していなかったためであることを説明した。
背景・要因: アレルギー患者の入院時から個別献立を作成（５日分）、別の栄養士が個別献立を確認（５日分をダブルチェック）、献立の不備があれば差し戻して献立を作成している。今回は、差し戻し後の確認（トリプルチェック）を実施したにもかかわらず朝食の鮭を見落としていた。前日の１６：００に翌日の朝食分の「調理指示書」を出力し、当日の５：００に調理師は、この「調理指示書」に基づいて調理を開始する。その際、魚の出汁を除くことになっていたため献立に鮭が入っていることに少し疑問を持ったが、献立通りに調理した。朝食だったので、栄養士が不在で聞くことができなかった。調理後、食事提供までに最終確認を行う体制にはなっていなかった。電子カルテの「患者プロファイル」画面の食物アレルギーが入力されていたが、栄養部では、「食物選択画面」をクリックしないと、食物アレルギーの情報を見ることができない。
改善策: ・栄養士が献立を作成した後、調理師に献立を渡す前に再度調理指示書を栄養士が確認する。・調理師がアレルギー患者と禁止食材を一目で把握できるように、調理室の所定場所に名簿を掲示する。・調理師が調理した後、温冷配膳車に入れ込む前に再度チェックを行う。・患者家族に献立表を事前に渡し、家族もアレルギー食材が入っていないか確認に参加してもらう。・長期的な対策として、電子カルテの患者プロファイルと食事コメントの連動や、部門システムの機能を改善（アレルギーのコメントと使用食材のチェック機能）することを検討する（チェック機能のためには、すべての食材マスタにアレルギー情報を入力する必要がある）。
分類: 調理
具体的内容: 以前、スイカ、胡瓜、瓜にてアナフィラキシーショックがあり、「瓜類禁止」の禁止コメントが入力されていた。今回、胡瓜が入ったサラダを提供しアナフィラキシーを起こした。
背景・要因: 提供予定のエネルギーコントロール食に「胡瓜の和え物」のメニューがあり、「瓜類禁止」のコメントに該当するため、献立変更の必要があり、夕食の調理時に委託職員（食札担当）から病院管理栄養士へメニュー変更の相談があった。病院管理栄養士は「盛りサラダ」の胡瓜抜きレタス倍量とトマトのメニューへ変更するように口頭で指示を出した。委託職員（食札担当）は委託職員（調理担当）にその旨を口頭で伝えた。委託職員（調理担当）はボールに入ったレタスと胡瓜が混ざったものをレタスのみと思い込み、トマトと一緒に盛り付けた。食事セット完了後、委託職員（食事チェック担当）２名、委託職員（禁止コメントチェック担当）１名、病院管理栄養士１名で、禁止食材が入っていないか目視で確認したが、見過ごしてしまった。その後、患者に配膳された。
改善策: ・食物アレルギーについて、原因食物の摂取後、身体にとって不利益な症状や命にかかわることもあるため、病院食の重要性と調理工程や盛りつけにも細心の注意を払う必要があることを周知徹底する。・禁止コメントチェック方法について、形骸化している現状を認識し、１件ずつ確実に確認することの徹底、盛り付け方法も、使用している食材が分かるように盛り付けることも徹底する。・使用できる食材がない場合、在庫食材から新たに調理を行えるように指示を出す。
分類: 調理
具体的内容: 「瓜、なす、西瓜、南瓜、パイナップル」禁止食の患者の昼食副菜に、胡瓜が混入したもずく酢が準備され配膳された。配膳前に管理栄養士と病棟看護師が禁止食材の混入がないか目視で確認しているが、胡瓜は確認できなかった。患者は、もずく酢の汁を摂取すると違和感があり、食器内をさがすと胡瓜の破片（３ｍｍ×１０ｍｍ大）が出てきた。車椅子でナースステーションに来て、「味が変で息が苦しい」と訴える。咳嗽・呼吸困難（ＳｐＯ：２８８～９８％）と胸部発赤疹が出現した。
背景・要因: 調理師は、別のアレルギーのある食材の調理・盛り付け作業をしたあと、手袋着用のまま流水で手袋を洗い、その後、患者のもずくを錦糸卵と和えた。その際、手袋に少量の胡瓜が付着したままとなり、酢の物に混入したと考えられる。アレルギーのある食材の調理・盛り付け作業の時に、手袋を交換しなかった。手袋交換を行うのは、油による汚れなどを重視していた。
改善策: ・調理担当者がアレルギーのある食材を取り扱う際に、食材ごとで手袋を廃棄し新しい手袋に替えて次の作業にかかる。・管理栄養士は、トレイに配膳された料理を目視すると共に、調理担当者に献立の内容確認及び食材ごとに手袋を交換したか確認する。また、手袋を替えた形跡がない場合は調理済食材を廃棄し作り直す。・献立の内容確認は、指差し声出し確認をする。・アレルギーのある食材を誤配膳し、患者が食べた場合、呼吸困難となり生命の危険も十分あることを、栄養管理室職員全員に説明する。・毎月初旬に医療安全推進担当者が、対策の実行を確認し、評価カンファレンスを開催する。・アレルギーによる禁止食材か嗜好による禁止食材か食事オーダーだけではわからない場合があるため、病棟と情報交換を行ったり、患者からの聞き取りを行い、正しい情報を得るようにする。
分類: トレイに載せる
具体的内容: 患者は、入院時に「牛肉、豚肉」にてアレルギーがあることを自己申告し、食事は、「牛肉・豚肉禁止、糖尿食１６００カロリー」と指示されていた。当日は夕食の献立がミートローフであり、肉禁止の代替食として「魚の味噌焼き」が提供されることになった。食札に患者氏名と共に、「牛肉、豚肉禁止」の文字と、代替食メニューの「魚の味噌焼き」が朱書で表示されていた。しかし、給食部で糖尿食を担当する調理師が、お膳に食事を準備する際、メニュー表示を意識せず、通常メニューのミートローフを載せた。他病棟で同じ糖尿食１６００カロリーを摂取している患者が、「食札のメニューはミートローフになっているのに魚がきている」と申し出があり、肉アレルギー患者にミートローフを誤配膳したことがわかった。当該患者は、ミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取していた。その約4時間後に下痢症状と蕁麻疹が出現した。その後、血圧低下、意識レベル低下となり、ボスミン筋注、ポララミン、ソルコーテフ点滴により症状は改善した。
背景・要因: 特別食コーナー（糖尿・腎臓・潰瘍・流動）で調理・配膳を行う調理師は、それぞれ１人で調理・配膳を担当している。食札は管理栄養士が準備し、「牛肉、豚肉禁止」表示は朱書で印字される。メニューがアレルギー対応食の場合、変更したメニュー内容がさらに朱書表示される。栄養士は、準備する調理師や、摂取する患者に意識してもらうために、朱書のメニュー表示をさらに赤鉛筆で丸をつけている。配膳車への搬入の際には、調理師複数人で再度確認を行うようにと声かけしていたが、確認方法についての指導はできておらず、ダブルチェックは徹底されていなかった。調理師は、食札の赤丸表示を目視して準備したつもりであったが、食札と食事内容を照らし合わせながらの確認はしておらず、また、他者と確認し合うという意識、習慣がなかった。病棟で看護師が配膳した際、食札の患者氏名と共に禁忌表示を見たが、食器には半透明の蓋が被さっており、食事内容は目視できなかった。患者は、以前より何度かアレルギー反応を繰り返し、牛・豚肉アレルギーの自覚はあり、入院時にも申し入れ、食札に「牛肉、豚肉禁止」と表示がされていたため、メニューの「魚の味噌焼き」表示には注意は向かず、配膳されたミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取した。アレルギー対応食を誤って配膳された他病棟の患者からの問い合わせがあったため、当該患者への禁忌食材の誤配膳・誤摂取が早い段階で発覚し、食事摂取直後より経過観察できていたため、症状出現時に速やかに対応することができた。
改善策: ・調理師は、ダブルチェックの担当者を明確にし、配膳終了段階でダブルチェックを行った後、配膳車への搬入を開始し、配膳車搬入の際にも食事と食札内容に相違がないか確認することを手順として取り決め、確認を徹底する（医療安全管理部が給食部で勉強会を開催し、指差し呼称、ダブルチェックの効果と重要性について調理師へ説明・指導を実施した）。・アレルギー対応食であることが一目でわかるよう、蓋の色を区別しやすいものに改善し、患者にも食事内容に間違いないことを確認してもらう。
分類: 患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった
具体的内容: ９時４５分頃、１０時実施の骨シンチ検査目的で患者Ａが受付をした。９時５０分頃、撮影補助の職員が１０時１０分実施予定のＦＤＧ－ＰＥＴ検査のため、患者Ｂの名前を呼んだところ、患者Ａが返事をしたため、ＰＥＴ検査の説明を行った。１０時５分頃、医師はＰＥＴ検査室で患者ＡにＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射を行い、陽電子待機室で待機するよう説明した。１０時１５分、受付の事務員は骨シンチの待合室に患者Ａがいないことに気付き、陽電子待機室にいた患者の名前を確認したところ、ＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射をしたのは患者Ｂでなく患者Ａであることが分かった。
背景・要因: 実施前に患者から氏名と生年月日を言ってもらうことになっていたが、遵守できていなかった。
改善策: ・患者に氏名と生年月日を名乗ってもらう運用を遵守する。・検査ごとに検査カードを配布して、検査前の確認に用いる。
分類: 患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった
具体的内容: 医師は１１時３０分診察予約の患者Ｂに投与するタイロゲン筋注用を準備し、患者Ｂの名前を呼んだところ、廊下を歩いていた患者Ａが返事をしたので診察室に入ってもらった。患者Ａは、１０時３０分より核医学検査室でＰＥＴ検査を受けた別の患者であった。診察時に、患者名を呼びながらヨード制限などの質問をしたが、その都度「はい」と返事をしたのでタイロゲン筋注用を筋注した。その後、「明日も来てください」と説明した際、患者は次は金曜日のはずだと言ったため、診察券を確認したところ間違って患者Ａに注射したことがわかった。患者Ａには健康被害がほとんどないことを説明して一旦帰宅してもらったが、翌日、検査等のため入院となった。
背景・要因: 患者が診察室に入った後、患者の再確認を行わなかった。患者は軽度の難聴があるようで、患者名を呼びながら本来の患者に対する説明をしたが、その都度「はい」と返事をしていた。
改善策: ・診察室に入った後、診察券で患者名を確認する。
分類: 患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった
具体的内容: ＣＴ検査の際、診療放射線技師が患者Ｂの名前を呼んだところ名前の類似（姓は同じで名前の一文字が違う）した患者Ａが来て、そのまま違う部位のＣＴ撮影を実施した。その後、患者Ａの名前が呼ばれた際に、患者Ｂの母親が診療放射線技師に報告し、取り違えが判明した。
背景・要因: 類似する氏名の患者が同時刻に存在する可能性があるという意識が薄かった。氏名を名乗ってもらい本人を確認することができていなかった。待合室は雑音も多く、患者自身の思い込みも考えられた。
改善策: ・患者の本人確認を徹底する（患者に名乗ってもらう、生年月日など）。
分類: 医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ
具体的内容: 患者Ａは頭部ＭＲＩ実施予定で、患者Ｂは造影ＣＴを予定していた。放射線科受付で、患者Ｂの受付を行い、受付担当者はＣＴ室の前で待つように伝えた。診療放射線技師Ｘは受付で患者Ｂを見ていたが、ＣＴ室に呼び込む際、同時間帯に受付後、ＣＴ室に向かっていた患者Ａに対して「患者Ｂさんですか？」と声をかけると、患者Ａは「はい」と答えた。診療放射線技師Ｘは患者Ａを患者Ｂと誤認し、点滴ルート確保の場所へ案内した。その後、診療放射線技師Ｘが患者Ａを案内をしてきたため、看護師も患者確認を行わずに点滴ルートの確保を行った。点滴ルートの確保後、診療放射線技師Ｙは患者Ａを案内した。診療放射線技師ＸとＺが検査のセッティングを行った。その際も、患者Ａを患者Ｂと思い込んでおり患者確認を行わなかった。患者Ａが「この検査は初めてだ」と言ったため、患者Ｂの検査履歴を確認したところ、初めて行う検査であり、疑問に思わなかった。検査のセッティングを行う際に患者Ｂの名前で何回か声掛けをしたが、そのときに患者Ａから指摘はなかった。ＣＴ検査実施後、消化器内科に行くように案内したときに患者Ａが「脳外科である」と言ったため、間違いに気が付いた。
背景・要因: 待合所からの呼び出しの際と点滴ルート確保の際、ＣＴ室に入室し検査実施前の３回名前を名乗ってもらい確認するタイミングがあったが、確認を怠った。複数の職員が関わる検査においては、他の者に依存し、決められた手順より逸脱する甘さがあった。
改善策: ・患者確認の徹底、特に検査直前の検査内容の説明と患者自身が名乗ることを必須とする。その際、複数の技師が検査準備に対応したとしても主にセッティングを行う技師が患者確認を行うこととし、責任者を明確にする。・部門システムより放射線検査票を出力できることとなり、患者名と詳細検査内容を患者の目の前で確認することが可能となるため、これを用いて患者確認を行う。
分類: 医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ
具体的内容: 朝、主治医は、次週予定していた患者Ｂの胸部ＣＴ検査を、本日中に実施して欲しいと放射線科へ依頼した。その後、ＣＴ検査日を変更した事をリーダー看護師に伝えた。９時３０分頃、放射線撮影室から患者ＢのＸ線検査とＣＴ検査の呼び出しがあった。リーダー看護師は、看護補助員に患者Ｂを検査室へ移送するよう依頼した。看護補助員は、リーダー看護師から胸部ＣＴ検査の予約票を受け取り、患者Ｂと思い込んで患者Ａのもとを訪床した。そして「Ｂさん、検査の呼び出しがありました」と伝えると、患者Ａから「はい」と返答があり、看護補助員が持参した車椅子に座った。看護補助員は患者Ａの病室で事前に渡しているはずのＸ線予約票を探したが、見当たらなかったため、リーダー看護師にＸ線予約票の再印刷を依頼した。リーダー看護師は、Ｘ線予約票を渡し忘れているのだと考え、再印刷した。看護補助員に渡す準備をしていたが、ナースコールが鳴ったため、Ｘ線予約票をテーブルの上に置き、ナースコールに対応した。ナースステーションには誰もいない状態だったが、看護補助員はテーブルのＸ線予約票を見つけ、それを持って患者Ａを検査室へ移送した。Ｘ線検査室では診療放射線技師Ｘが患者Ｂの到着を待っていた。診療放射線技師Ｘが「Ｂさんですか」と確認すると、看護補助員から「はい」と返答があったため、患者Ａを患者Ｂだと思い込んだ。次に患者Ａのリストバンドを用いてバーコード認証した。その時エラーが生じたが、診療放射線技師Ｘはその原因をバーコードの不調だと思い込み、持参した患者ＢのＸ線予約票を用いて認証を行い、Ｘ線検査を実施した。次に胸部ＣＴ検査予定であったため、患者Ａと看護補助員はＣＴ室へ移動した。ＣＴ室でも診療放射線技師Ｙは看護補助員と共にきた患者Ａを患者Ｂだと思い込み、磁性体の除去物の確認のみ行って検査を実施した。検査終了後、患者Ａのリストバンドを見て氏名が異なる事に気づいた。
背景・要因: 今まで看護補助員は、患者に氏名を呼びかけ、患者からの返事により患者確認をしていた。当院の「患者誤認防止マニュアル」に明記している「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という患者確認を行っていなかった。放射線科ではデータ処理に際し、ＣＴ検査の方がＸ線検査よりも上位データとして取り扱われる事となっていた。Ｘ線検査室では、ＣＴ検査室で患者データが展開されている事を確認していた。上位であるＣＴ検査室で患者データを展開しているため、Ｘ線検査室では患者データを展開できず、バーコード認証もできないのだと判断した。更に看護補助員と共にやってきた患者が間違っているはずが無いという思い込みも重なり、バーコード認証ができないのは機械の不調だと思い、患者自身に氏名を確認することなく検査を実施した。ＣＴ検査は、検査自体が予約制で検査室や時間が決まっていることから、バーコード認証は元々患者確認のためのものではなく、多くの検査予約の中から患者画面を展開させるために用いられていた。Ｘ線検査室の診療放射線技師Ｘと同じように、看護補助員が同伴している患者が間違っているはずはないという認識で、患者確認をすることなく検査を行った。皆が「まさか違うはずが無い」という前提で対応し、全てをすり抜けてしまった。
改善策: ・「患者誤認防止マニュアル」には「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という事を明記しており、マニュアルの再確認とともに事例の周知を行った。・医療安全管理委員会で事例紹介を行い、周知した。
分類: 医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ
具体的内容: 診療放射線技師は患者ＢのＰＥＴ検査の際に、誤って患者Ａへ氏名を名乗ってもらったが、患者Ｂと聞き間違えた。名前をはっきりと聞き取れなかったため、再度「ＰＥＴを受けられる方ですね」と問い直したところ、患者Ａより「はい」と返答を受け、本来副甲状腺シンチ予定の患者ＡをＰＥＴ－ＣＴ予定の患者Ｂと取り違えた。診療放射線技師は患者ＡへＰＥＴ－ＣＴ検査の説明を行い、ＰＥＴ処置室へ案内した。医師と看護師は処置室入室時に患者の氏名を再確認するルールであったが、案内された患者Ａが患者Ｂであると思い込み、氏名の確認を行なわなかった。患者Ａへの問診の後、ＰＥＴ－ＣＴ用の検査薬１８Ｆ－ＦＤＧを投与した。その後、副甲状腺シンチ待合室に患者Ａがいないため、患者の取り違えに気付いた。
背景・要因: 検査開始時に「患者に姓名を名乗ってもらう」という当院の基本ルールが実施されていなかった。患者に氏名を名乗ってもらった際、診療放射線技師は確信が持てなかったが、再度氏名の確認を行わなかった。患者が持参している指示書等の名前表記との照合が一度も行われなかった。診療放射線技師は不安に思い検査名を患者に確認し再確認を行っているが、検査の個別名称で確認が行われたため、患者には正誤の判断はつかなかったと推察される。医師と看護師はすでに患者確認が診療放射線技師によって行われていると思い込んだため、氏名確認を行わなかった。処置、問診時にも患者氏名の確認が行われなかった。
改善策: ・放射線検査における患者確認手順を改訂し、運用を徹底する。＜患者確認項目＞１．待合い・診療放射線技師は受付番号にて患者を呼び、患者より検査予約票を受け取る。・患者に姓名を名乗ってもらい、表記を確認し検査予約票にチェックする。・患者と共に指示書を用いて予定検査の確認を行い、検査予約票にチェックする。・診療放射線技師は処置室内の医師や看護師へ患者名・検査名・検査時間を申し送る。２．処置室・看護師は患者から検査予約票を受け取り、氏名を名乗ってもらい指示書ならびに部門システムにて確認し、検査予約票にチェックする。・患者と共に検査予約票を用いて予定検査を確認しチェックする。３．検査薬投与時（必要時）・医師、看護師は投与前に準備された薬剤のラベルに記載されている患者名、検査名を確認する。
分類: 薬剤量間違い／過剰
具体的内容: 患者は病理組織診断にて胞状奇胎が確認され、ＣＴにて肺転移を認めた為、侵入胞状奇胎と診断された。その後メソトレキセート単剤を開始した。その際、事前に登録されていた「絨毛性疾患に対するＭＴＸ」のレジメンを使用したが、体表面積当たりで計算し、予定量の１．５倍の４５ｍｇ／日で５日間投与した。レジメン登録時に「／ｂｏｄｙ」とするところ、誤って「／ｍ２」と入力していた。投与後、口内炎（grade3）、骨髄抑制（grade4）、発熱性好中球減少症、脱毛（grade2）などの副作用が強く、原因等を調べていたところ、登録されたレジメンに間違いがあったことが判明した。副作用は順調に改善し退院となった。
背景・要因: 「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄が「薬剤量」「／ｂｏｄｙ」に分かれておらず、ＭＴＸ療法を申請した医師は「／ｂｏｄｙ」を記入しなかった。化学療法委員会で新規レジメンを検討する際に、薬剤量の検討が主になり、「／ｂｏｄｙ」の未記入を確認せず承認した。薬剤師がホームページに新規レジメンを登録する手順が決まっておらず、レジメンに「／ｂｏｄｙ」の記載がなかったが添付文書の確認、申請した医師への問い合わせをせず、既登録レジメンを修正して「／ｍ２」と誤登録した。その後、他の薬剤師のダブルチェックでも誤りに気付かなかった。
改善策: ・「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄に「／ｍ２」「／ｋｇ」「／ｂｏｄｙ」を記入する枠を追加した。・薬剤師は、新規レジメンの申請書を受け取った後、添付されたエビデンスと比較する。・新規レジメンマスター登録後は、テスト患者を使用して２名の薬剤師が内容の確認を行い、更に申請医師が内容を確認してから使用できるようにする。・化学療法委員会では、新規レジメン申請書に記載漏れがないか確認する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○レジメンの新規登録申請書の自由度は必要だが、書く人によってばらつきが生じないよう、誰が書いても同じになるように記載ができる申請書であることが重要である。○レジメンをどう管理するかは一つの課題である。新規登録は増えても使用していないレジメンを削除することは難しい。増えていくレジメンの整理がされていない現状がある。○レジメンの審査が目的の委員会、化学療法の適正性の審査が目的の委員会など、委員会の目的を分けている医療機関もある。
分類: その他
具体的内容: 患者は子宮体がんに対し、３年４ヶ月前に子宮全摘、両側付属器切除、骨盤・傍大動脈リンパ節郭清、大網切除術を施行した。その後ＴＣ（Paclitaxel＋Carboplatin）療法６コースを行った。２年前に腹膜播種再発あり、ＡＰ療法を６コース施行した（この時点でアドリアシン（Doxorubicin）総投与量３１０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。１年前に膣断端再発あり、腫瘍摘出を施行した。その後、ＡＰ（Doxorubicin＋Cisplatin）療法を３コース施行した（この時点でアドリアシン総投与量４７０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。アドリアシンはドキソルビシン塩酸塩として総投与量が５００ｍｇ／ｍ２（体表面積）をこえると重篤な心筋障害が発生するおそれがあることは知っていたが、今回の症例は再発症例の術後であり、化学療法施行により予後の延長が期待できるため、前回有効であったＡＰ療法を追加することとした。化学療法は通常６コース行うことが多い。６コースの途中で総投与量を超えることに配慮がおよばず、通常の６コースを実施した。投与中は自覚症状なく、予定コース数を６ヶ月前に完遂した（総投与量６２０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。その後、上気道炎を契機として心不全を発症し、精査を行ったところ薬剤性心筋障害とわかった。
背景・要因: 医師はアドリアシンの過量投与にともなう心筋障害の危険性は知っていた。アドリアシンの総投与量は意識していたが、患者へ投与した量は記憶に頼っており、正確な記録はなく、６コースは大丈夫だろうと思っていた。事例に記載している総投与量は、事例発生後に遡って計算したものである。レジメン入力画面に総投与量の画面表示はあるが、オーダしたバイアル数が出る仕組みであることから、実際の投与量が分からず活用されていなかった。患者への総投与量についての情報の共有がなされておらず、医師のみで管理されていた。過量投与が問題となる薬剤に対して医師以外がチェックする仕組みがなかった。
改善策: ・総投与量に制限がある薬剤の投与に関して、医師は開始前に、患者に対して治療の内容、リスクについて十分説明する。・医師がレジメンを入力する際は、薬剤師に電話などにより連絡する。・薬剤師がレジメン開始時に患者への説明で使用する説明用紙に投与量の上限を明記する。・薬剤師のレジメンチェック用紙に総投与量の欄をつくり、毎回記載したうえで、患者に説明する。・電子カルテのレジメンシステムで指示する際に、総投与量に注意が必要な旨のアラートが出るように改修した。・電子カルテのレジメンシステムで自動的に総投与量が計算され、上限を超える場合にはアラートが出るように改修した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○医療機関で使用している腫瘍用薬で総投与量の上限のあるものについてチェック体制を構築しておくことは重要である。○総投与量は体表面積から計算されるので、患者の体重により変化することもあり、単純に投与量を足していけばいいものではない。どの医療機関でもシステムで管理できるとは限らず、良い方法があればシステム業者が協働出来るような情報の共有がなされるとよい。
具体的内容: 子宮体がんIｃ期の診断で子宮体がん根治術を施行した。術後の補助化学療法として標準治療であるＡＰ療法（アドリアシン＋シスプラチン）で、アドリアシンを総量２９９ｍｇ／ｍ２を６回に渡り投与した。６回投与後の外来受診時に胸水貯留を認め、入院となった。循環器内科の精査で心不全の診断となり調査を行ったところ、１０年前にろ胞性リンパ腫でＣＨＯＰ療法を受けていたことが判明した。当事者は、患者が既往で化学療法を受けていることは認識していたが、内容をよく確認せず、ＣＨＯＰ療法の「Ｈ」をヒドロキシカルバミドと思い込み、アドリアシンは使用していないと判断した。実際には、１０年前の治療にアドリアシンが使用されており、今回の投与量２９９ｍｇ／ｍ２と併せると、総投与量が６００ｍｇ／ｍ２となり、アドリアシンの投与量限度（５００ｍｇ／ｍ２以下）を超過していた。しかし報告時点では、アドリアシンの投与と心不全の因果関係については、はっきりしていない。
背景・要因: 病歴聴取と既往使用薬剤の調査が不十分であった。
改善策: ・他科治療歴には細心の注意を払う。・病歴のチェックを徹底する。・抗悪性腫瘍剤投与時にチェックを徹底する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○複数の医療機関を経緯して治療を行っている患者の場合、診療情報提供書の記載は重要である。しかし、過去に行われた薬剤の投与情報まで把握することは難しい現状がある。○患者への薬剤や総投与量の情報提供や教育は、事故防止対策のひとつにはなるが、患者が「抗癌剤治療をした」と覚えていても「アドリアシンを○○ｍｇ／ｍ２（体表面積）まで」と記憶することは難しいため、全国規模の医療機関情報共有体制の検討が望まれる。○内服薬はお薬手帳に記録されるので、注射薬のお薬手帳のようなものがあればいいのではないか。
分類: 薬剤間違い
具体的内容: 外来を臨時で担当した医師Ａは、前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク錠（５ｍｇ）１錠を処方しようとしたが、誤ってノルバデックス錠（２０ｍｇ）１錠を１週間分処方した。以後、医師Ｂ（主治医）はノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと思い込み、１１ヵ月にわたり誤処方を継続した。
背景・要因: 本来処方されるべきノルバスク錠の処方量は通常２．５－５ｍｇであるが、実際に処方されたノルバデックス錠は２０ｍｇであり、薬剤名、薬剤量から考えると、本来は起こり得ない誤処方である。しかしながら、医師Ａが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙で、ノルバデックス錠がノルバスク錠の後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。また、医師Ｂ（主治医）もノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。また、適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件では一切の査定および指摘がなされなかった。さらに、医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力するとノルバデックス錠しか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告もなかった。
改善策: ・医師は、処方入力した後、画面及び処方箋を目で見て、指差し、声だし確認する。・薬剤検索をかな文字３文字で検索のシステムに変更した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○「ノルバスク錠」「ノルバデックス錠」の取り違えについては製薬企業から、処方時のみではなく処方監査時、交付時、配薬時も含めた注意喚起がなされている。○当該事例は脳神経外科からの処方であり、診療科の情報から保険薬局でノルバデックス錠の処方に違和感を感じて、疑義照会をしていれば防止できた可能性がある。保険薬局とも共有したい医療事故情報である。
分類: 薬剤量間違い／過剰
具体的内容: 喉頭がん再発に対し、セツキシマブ・ＣＤＤＰ・５ＦＵを用いた全身化学療法を計５クール行った。１クールに３回セツキシマブを投与するが、１クール目初回のみ４００ｍｇ／ｍ２であとは全て２５０ｍｇ／ｍ２で投与するところ、各クール初回に４００ｍｇ／ｍ２でセツキシマブを投与していた。その後、セツキシマブの副作用である間質性肺炎を発症した。
背景・要因: 添付文書に記載されたアービタックス注射液の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックス注射液を減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。
改善策: 添付文書に記載されたアービタックス錠の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックスを減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例の化学療法は５クールまで行われており、最初に正しいと判断すると途中で気付くことは難しい。このような事例を次に活かすために発見の経緯を分析しておくことが重要である。○アービタックス注射液の添付文書の用法及び用量では、「初回は４００ｍｇ／ｍ２を２時間かけて、２回目以降は２５０ｍｇ／ｍ２を１時間かけて点滴静注する」とあるが、各クールの１回目、と解釈する可能性があり注意が必要である。
具体的内容: 肺がんに対する治療のため入院している患者（４５Ｋｇ）で、看護師が患者の体重入力時に同姓患者の体重（７８．５Ｋｇ）と間違えて入力した。すぐに間違いに気づきデータを削除したが削除は一部のデータにしか反映されず、１クール目の抗がん剤オーダ時、体重７８．５Ｋｇで投与量が計算され、２回（１週間毎）患者へシスプチラン１１４．４ｍｇ投与のところ、シスプチラン１４８.５６ｍｇを投与した。抗がん剤治療２クール目のレジメンオーダ確認時に１クール目の投与量より３～４割程度過量であるため、１クール目に抗がん剤が過剰投与されていたことに気づいた。その後白血球減少と発熱があり、３クール目の治療開始に影響した可能性がある。
背景・要因: 看護師が経過表に体重を誤入力しすぐに削除したが、患者プロファイルの体重情報には削除が反映されず、誤入力した体重のまま体表面積が算出された(経過表に入力したデータは患者プロファイルへ反映されるシステムになっているが、反映されるデータは新規データ及び修正データのみで、経過表で削除されたデータは患者プロファイルに反映されないシステム)。主治医がレジメン入力時に体重が明らかに異なることに気づかず、誤入力された体重から算出された体表面積のまま抗がん剤の量が設定された。また、前回投与時のシスプチランの量と比較しなかった。薬剤部でシスプチランの量が前回投与時と乖離がある点を指摘されなかった。
改善策: ・電子カルテ上経過表に記入された体重が、患者プロファイルの体重情報と連動し反映されるようシステム改善を医療情報部に依頼した。・各コースごとに実際に患者の体重を主治医が実測し手計算で体表面積を算出、主治医自身で抗がん剤の用量設定を行い、コンピュータ上の抗がん剤の用量設定と乖離がないことを確認した上で抗がん剤を投与する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○体重を誤入力することは起こりうる。電子カルテで修正したデータが反映される画面と反映されない画面が混在するシステムは見直しの検討が必要である。○メインの基本情報システムデータを変更すれば、他の下位システムに反映されるが、下位システムである看護システムを変更しても他の画面に反映されないことがある。看護師はそのことを知らないことが多いのではないか。○看護師は自身が入力したデータがどこに影響するのかを知っておくことは重要である。○本事例はシステムの問題であるが、薬剤師の処方監査で過去の投与量との比較した際に、疑義照会の対象とならなかったことの分析も重要である。○システム上、前回投与量と２０～３０％違うとアラートが出される仕組みを取り入れている医療機関もある。
具体的内容: 原疾患に対し化学療法2クール目を開始予定であり、医師からアバスチン点滴静注用、エルプラット点滴静注用のオーダがあった。薬剤師が抗がん剤の投与量の確認を行ったところ、前回と同量で処方されていた。しかし、患者の体重は前回よりも２８ｋｇ減少しており、体重が多い値であったため投与量が過量となっていた。そのため、疑義照会を行い最新の体重に基づいた投与量へ減量になった。
背景・要因: 医師は、患者の最新の体重を確認せずに前回と同量の抗がん剤を処方した。
改善策: ・抗がん剤を処方する時は、最新の体重に基づいた投与量で処方オーダを行う。・処方オーダを確定する前に、投与量に間違いないか確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○本事例は薬剤師の本来の役割が機能し、適切な疑義照会がなされた事例である。○腫瘍用薬の投与にあたって薬剤師の役割は重要である。
具体的内容: 潰瘍性大腸炎にロイケリン散１０％の内服治療を行った。１日１５ｍｇの用量で投与するはずであったが、１日１５０ｍｇで１０日間投与されていた。１ヶ月後に好中球減少の遷延によると思われる発熱が生じたため、抗生剤及びＧ－ＣＳＦを投与した。
背景・要因: 上級医からの口頭による１５０ｍｇとの指示に基づき処方を行った。上級医は、以前に所属していた施設では、投与１回あたりの総量でオーダしていたことから、これを念頭に総量を示したつもりであった。本院では成分量でオーダすることになっているため、指示を受けた医師は成分量１５０ｍｇと入力した。オーダを受けた薬剤師は、「通常、潰瘍性大腸炎には、体重１ｋｇあたり１日１．０～１．２ｍｇの投与が推奨されているところ、処方オーダでは、１日分が体重１ｋｇあたり３ｍｇに相当することになるが、間違いではないか」と、入力した医師に疑義照会したところ、医師は、適正な全体量・成分量を理解していないにもかかわらず、「１５０ｍｇで間違いない」旨の返答があったと記憶している。しかし、入力した医師は、疑義照会があったこと自体の記憶がなかった。施設によりオーダの仕方が異なっていたことが原因の一つである。
改善策: ・全職員に本事例に関する注意喚起を行った。・特に中途採用者向けの研修で本事例を取り上げ、定期的に注意を促す。・薬剤師による処方医への問合せでも疑義が解消しない場合は、より上級の医師に疑義照会を行うこととした。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○本事例の背景・要因に記載されているように、医療機関によりオーダの仕方やシステムのデフォルトが総量となっていたり、有効成分の量となっていたりと異なっている。そのため、一つの医療機関だけではなく、少なくとも地域でシステムを標準化することの検討がなされると良い。○「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書」３）では内服薬は製剤量（総量）で処方することが基本とされているが、添付文書上の用法・用量は有効成分の量で記載されていることがあることも、医療現場で両者が混在することの一因となっているのかもしれない。