Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者は右卵巣嚢腫摘出手術を実施したが、妊娠１２週であるため、疼痛時の薬剤はボルタレンを使用することができず、疼痛時の指示はカロナール錠服用となっていた。当直医に患者からの希望でカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤を希望されていると報告し、ボルタレン坐薬の投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際には、指示の書いてあるクリティカルパスとボルタレン坐剤を確認してもらい、患者に投与した。
背景・要因: 卵巣腫瘍摘出術を受けた患者へのクリティカルパスには疼痛時、ボルタレンの使用が記載されているが、妊婦である今回の患者の疼痛時の薬剤の指示は、カロナール錠服用と訂正指示があった。当直医には、患者はカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤の使用を希望されており、小児喘息の既往がある妊娠１２週の患者であると報告し、ボルタレン坐薬投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際にもきちんと患者が妊婦であることを伝えておらず、患者に投与してしまった。当事者看護師は、ボルタレンが妊婦に対して禁忌薬剤ということの知識が不足していた。
改善策: ・病棟に置かれている薬剤の中で、妊婦に禁忌の薬剤には「妊婦禁」の目立つ表示をしておく。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 本来、薬剤科で無菌調製する薬剤を、誤って調製せずにそのまま病棟に払いだしてしまった。そのため、病棟にて薬剤が調製され、患者に施行された。薬剤科では、薬剤を払いだしてしまっていることに気付かず、無菌調製を行い、病棟に払いだした。調製された薬剤が病棟に上がったところで、病棟看護師が重複調剤に気付き、薬剤科に連絡したことでミスが発覚した。患者に重複投与されることはなく、患者には不利益は生じていない。
背景・要因: 規定の時間内に入力された入院患者の抗がん剤、分子標的薬、ゾメタはすべて薬剤科で無菌調製を行うことになっているが、注意不足により、薬剤を払いだしてしまった。
改善策: ・スタッフに周知徹底を行い、今後再びミスが起こることのないように努める。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 画面の検査結果でＧＢＳ陽性を確認し、ビクシリン点滴を実施したが、検査結果を改めて違うスタッフが確認すると、陽性の結果は前回妊娠時のもので、今回の結果が陰性でありビクシリン点滴が必要なかったことがわかった。
背景・要因: 検査結果を確認したが、日付を確認していなかった。また、結果のダブルチェックを実施したがダブルチェック時にも結果の確認のみで検査日時を確認していなかった。システムでＧＢＳ陽性を確認していたが、外来カルテでの医師の記録を確認していなかった。通常、ＧＢＳ陽性であればビクシリン投与などについて患者に同意書を使用した説明を行うが、同意書がないことに気付いていたにもかかわらず、検査結果が陽性であると思いこんでいたため説明がしていないと思い、検査結果を見間違えていることに気付けなかった。当院のマニュアルは今回の検査結果を見て治療することになっている。産婦人科の診療ガイドラインでは過去にＧＢＳ陽性である場合は点滴するとなっている。
改善策: ・検査結果の日付をみていないという基本的なことができていなかったため、確実に確認することを徹底する。
・今後マニュアルを見直す。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 心臓カテーテル検査中に医師からレペタン１／２ＡとアタラックスＰ１Ａの静注指示が口頭であった。シリンジにアタラックスＰ１Ａを用意した。他のスタッフがレペタン１Ａを準備したが使用直前にどちらのシリンジがアタラックスＰで、どちらがレペタンか分からなくなり、薬剤部に破損扱いにしてそのまま返却した。
背景・要因: シリンジに薬剤名を記入しなかった。２つ以上の薬品を２人で準備したが声かけが不足で混乱した。
改善策: ・シリンジに薬品名と日付を記入する習慣を着ける。
・スタッフ間で声かけとダブルチェックを行う。
分類: その他
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 薬剤を粉末にした時シールの小さい切れ端が混入してしまっていた。病棟の看護師より連絡があり発見に至った。
背景・要因: 分包後確認したが粉の中に混ざってしまったため判らなかった。
改善策: ・錠剤をつぶすためににヒートからばらす際に、ヒートの殻などが入らないように確認する。
・鑑査する人もしっかり確認する。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＤＰＡＰ使用中の患児で、医師が酸素の設定を２５％から２３％に下げ、呼吸器指示票にも記入をしたが、看護師には指示出しをしていなかった。複数の看護師が指示表票を確認し忘れたり見落とし、翌日まで変更に気付かなかった。
背景・要因: 直ちに医師へ確認し、設定を戻す。
改善策: ・チェックリスト活用の意味を再確認し、１つ１つの確認を怠らない。
・思い込みで行動しない。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＳｐＯ２が９０％まで低下し訪室すると気道内圧１０cmＨ２Ｏと低く顔色不良状態だった。リークと考え回路点検実施、呼気弁ラインを接続し直すとＳｐＯ２、気道内圧ともに回復した。
背景・要因: 各勤務での点検時、接続部を実際に手で触ってみるという確認をしていなかった。ＰＬＶ１０２は呼吸器全面にカバーがあり、点検の都度開閉するため、隣接しているラインがぶつかって接続が緩んだ可能性がある。
改善策: ・点検管理の徹底。
・接続部は実際に手で触れて確認する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: バイパップを使用後ＭＥセンタｰに返却した。臨床工学技士より３つの呼気用の孔のうち１つがビニールテープで塞がれていたと指摘を受けた。調べると、トータルフェイスと回路の接続部が抜けてしまう為にビニールテープで固定していたことが分かった。呼気孔の２つが機能していたため患者には影響はなかった。さらに接続部が外れてしまう原因がトータルフェイス側の接続部の亀裂である事が分かった。
背景・要因: 使用後であった為患者への対応はなし。
改善策: ・看護師で実際の回路を確認し、呼気孔が３箇所あること、塞がれた場合の患者への影響を話し合った。
・接続部が外れるなど問題が生じた場合は、原因を確認するとともに、看護師の判断ではなく臨床工学技師に報告・相談した上での対応をする（接続部の亀裂に看護師は気付かなかった）。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 前日に回路交換を行っていた。翌日深夜帯よりヒーターセンサーは繋がっていたが白色の呼吸器蛇腹に水がたまっており蛇腹が暖かくなっていなかった。ＭＥに報告、ヒーター感知センサーの回路側の金属ピンが折れているのことを発見された。
背景・要因: 回路交換を実施した。その間呼吸状態の悪化はなかった。
改善策: ・異常の発見時は速やかにリーダーに報告し、速やかに対応していけるようにする。
・今回、回路がもともと壊れていたのかはわからないが、回路交換時は部品の不備がないかをチェックしてから接続していく。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（加温加湿器使用）装着中の患者。深夜帯入室し同日の準夜帯に引き継ぐ際、回路内に水が溜まっているのを発見した。回路を調べると、呼気側のヒーター用のコードが接続されていなかった。
背景・要因: 回路内に水が溜まっていること、各勤で行う呼吸器チェックは行っていたにも関わらず未接続であったことに気付けなかった。アラームも鳴らないし、患者のバイタルサインにも変化がなかったこと、加温加湿器使用の人工呼吸器の回路接続について知識がほとんどなかったこと、またそれが前勤務帯から使用されていたので、問題ないだろうという過信が今回の原因と考える。
改善策: ・加温加湿器付き人工呼吸器のチェック表を読み直し、接続方法を理解すること、アラームが鳴らなくても呼吸器に異常がないか回路も含めて観察していく。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 準夜勤務者と深夜勤務者で呼吸器の回路と設定をダブルチェックした。温度センサーが電熱線入りの蛇管ではなく、呼気側の蛇管に設置されているのを発見した。口元温度センサーの表示を確認すると、通常３９度に温度管理されているはずが、４４度を示していた。
背景・要因: 日勤帯の時点で、温度センサーが蛇管の上ではなく、下側に配置されていた。受け持ち看護師に、結露が溜まることにより温度センサーが狂うため、蛇管の上に配置するように指導する。電熱線のある吸気につけるところを呼気側につけてしまっていた。また、正しい組み立て・口元温度表示の観察・異常値の知識不足により発見が遅れた。呼吸器の使用頻度が少なく、正しい呼吸器の使用方法の認識ができていないことと、他者が設定したことが正しいと認識してしまい、本来の違った目できちんと確認を行うことができていなかった。
改善策: ・個人指導と、カンファレンスでの情報共有、呼吸器の学習会を開催する。勤務帯にいるチーム全員が正しく運用されているかフォローに入る。
・早期に認定看護師の活用をする。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 痙攣重積で挿管管理の児が入室するため、呼吸器やベッドの準備をして入室を待った。児が入室し呼吸器をつないだ。準夜帯に勤務を引き継ぎ呼吸器管理からオキシベントに変更した際、蒸留水が加湿器に入っていない状態で加湿器の電源が入っており３時間経過していたことがわかった。
背景・要因: 呼吸器に専用蒸留滅菌水を準備したが加温加湿器には接続していなかった。酸素・空気の配管を接続し加温加湿器のスイッチを入れるが滅菌水が接続されているかを確認していなかった。
改善策: ・処置などがあり複数の看護師が関わった場合は、受持ち看護師が責任を持って最終確認を行う。
・人工呼吸器装着時にもチェックリストに沿ってチェックすることを病棟スタッフ間での共通認識となるようアピールする。
・人工呼吸器のチェックリストに「装着時」の付け加えの検討をＲＳＴに依頼する。
・呼吸器管理の児にとって加湿の必要性、加湿されないことの影響を理解する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器ＫＶ－１の加湿器スイッチが入っておらず、約４時間加湿されていない状況であった。
背景・要因: ＫＶ－１のチェックリストに沿って観察を行ったが、隣の作動ランプを加湿器のランプと間違えていた。またＫＶ－１を使用するのは初めてであり、知識に不足があった。入室時複数の看護師が関わり、確認の注意が散漫となったことと、機械本体と加湿器の向きが同方向を向いていなかったことも事故発見が遅れた原因と考える。
改善策: ・看護師数名がそれぞれ観察を行ったがダブルチェックをしていない状況であったため、ダブルチェックの徹底を行う。
・観察・知識の習得が不十分であるため知識の習得に努める。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器Ｅ５００の呼気フィルタスイッチ部が点滅していた。スイッチを触ったところ、火花が散り、スイッチが入らなくなった。呼吸器本体は、正常に作動していた。
背景・要因: 準夜看護師より電話で発生状況を聞き、人工呼吸器本体の交換が望ましいと判断した。この時、人工呼吸器本体の作動は問題なく、患者のバイタルも安定していることが確認できた。患者受け持ち医師に連絡し、呼吸器本体の交換を依頼した。医師が用手式人工呼吸器に呼吸補助を行い、人工呼吸器本体の交換を行った。また、同じ人工呼吸器使用中の患者の病棟に点検に回った。しかし、同じようなトラブルは起きていなかった。
改善策: ・メーカーに調査依頼中。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患児はカニューレ挿入し、人工呼吸器による呼吸管理が行われており、カニューレバンドを隔週交換していた。今月から首ケアで、左側のテープを外し固定を行っており、カニューレバンドはきつめに固定されていた。シーツ交換、更衣後に自発呼吸出現したが、アンビュー加圧を行うことで、ＳｐＯ２上昇スムーズであった（胸のあがり有、バギングの抵抗なし）。５分ほどしたところで、左側臥位にすると、ＳｐＯ２は８６％に低下し、アンビュー加圧実施。胸が上がらず、アンビューが押せなかったため、カニューレを確認すると、カニューレバンドの固定テープ（本人の右側）が切れており、カニューレが浮いた状態で抜けていた。
背景・要因: 他チームのリーダーを呼び、カニューレ挿入した。カニューレ挿入に時間がかかり、児が嫌がったため、ＳｐＯ２は４２％まで低下した。カニューレ挿入後、酸素フラッシュ、アンビュー加圧を行った。医師診察中、再度カニューレ抜去あり、カニューレ再挿入行った。その際、自発呼吸あり、ＳｐＯ２は１００％を維持した。
改善策: ・カニューレバンドの固定をマジックテープ部分で行う。
・カニューレバンドの固定方法を変更する。
・業者にテープ固定部の耐久性を確認する。
・今後検討していくこととして、カニューレバンドの使用回数・日数をコスト面とあわせ検討していく、耳鼻科にカニューレバンドが切れる事例があったか否か情報収集を行う。
分類: 近隣組織（臓器）の損傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術中、電気メスを適切な位置に戻さなかったため、ドレープに穴が空き、患者の左大腿部に潰瘍を形成した。
背景・要因: 電気メスを適切な場所に戻さなかった。
改善策: ・電気メスは器械台の適切な場所に戻すことを医師に注意喚起した。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 入院患者の背部腫瘍摘出術中、医師は電気メスを使用し、術野に置いた。電気メスはスイッチが入ったままの状態で置いていたため、電気メスの先が当たっていた皮膚に米粒大の表皮剥離が出来た。
背景・要因: 不明。
改善策: ・電気メスの先は皮膚の上に直接置かないように、また電気メスのスイッチが入っているときの音が使用中以外になってないか注意する。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 創縁ガーゼをコッヘル鉗子で把持する時に電気メスのコードも把持してしまいショートし、患者の皮膚に軽度（０．３×０．３mm）の熱傷を生じた。
背景・要因: 創縁ガーゼにコッヘル鉗子をかける際の確認不足。
改善策: ・ひとつひとつ確認を確実に行ってから手術を続行した。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 看護師は胃全摘術の直接介助で、ハーモニック（超音波の摩擦熱でたんぱく質を凝固し、止血する機器）を使用していた。先端が６０度～１００度に上昇する為、使用後の受け取りや先端の管理には手で受け取る様に注意していた。術者医師が使用後、患者の下腹部上に置かれ、ハーモニックの先端が浮いた状態となり、その上に介助医師が手を置き、「熱い」という声で気付いた。ガウンに小さな穴が開いており、皮膚は１mm程度の小さな発赤があり、痛みはないとのこと。患者には影響はなかった。先端が熱くなる事は医師は理解していた。
背景・要因: 医師と看護師の距離が長く、手渡しができなかった。事前に医師・看護師間での打ち合わせ不足。
改善策: ・ハーモニック使用後は看護師の作業台まで戻してもらうか、連続して使う場合ハーモニックは手で受け取り先端を保護する。
・先端部分が熱くなる認識を手術に同席した医療従事者に伝える。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 耳介の手術中、担当医師が止血のためにバイポーラを使用した。バイポーラの先端でつまんだ部分を凝固止血するところ、金属製の柄の部分が患者の耳介に触れて通電し、患者が熱傷した。
背景・要因: 絶縁コーティングされていないバイポーラで、先端部以外の金属露出部分が組織に接触すると先端への出力ができず、接触した組織に熱傷を起こす危険があることが周知されていなかった。
改善策: ・絶縁されていないバイポーラの使用上の注意を周知する。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 閉創後、直接看護師が、創部の周囲に電気メスが原因と思われる小豆大の熱傷の跡を１ヵ所発見した。同部位には水泡も形成されていた。執刀医に報告・確認したが、いつ形成されたかは不明であった。
背景・要因: 医師が電気メスを使用した後、シーツの上に無防備に置いてしまった。そして、術中操作の際、電気メスのスイッチに触れ、患者の皮膚にメスの先が当たったと考える。同様の事例は以前にも発生しており、看護師・医師共に注意を促していた。
改善策: ・医師へ患者の皮膚に直接電気メスの先が当たる所に、電気メスを置かないように声かけを行い、協力を依頼する。
・直接看護師も医師が電気メスを置いたら、患者の皮膚に当たらない安全な所に置き直す。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 電気メスで円錐切除中、腟内に留置していた綿球に引火し肛門付近に熱傷を負わせた。
背景・要因: 肛門付近の火傷をしたと思われる発赤部位にリンデロンＶＧ軟膏を塗布。処置後患者には火傷をしたことを簡単に説明し、翌日再診をすることとなった。
改善策: ・このような事例の場合、患者及び家族への説明時に看護師が積極的に同席し、患者及び家族の受けとめを把握し説明の補足や外来看護師への情報提供を速やかに行うようにする。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 肝臓切除の手術中に執刀医が電気メスを使用後、電気メスを患者の腹部に置いた。スイッチを押していないが皮膚が焼けた。すぐに皮膚から離し、医師が確認すると血液凝固によりスイッチがＯＮになった状態で固まっていた。看護師と助手をしていた医師で確認した時にはスイッチが正常に戻ったがその後、新しい電気メスを使用した。熱傷に対して創処置（炭化部分を掻破し縫合）を行った。
背景・要因: 手術機器取扱いの確認不足。注意力、観察力の不足。
改善策: ・電気メスを患者の上に置かないよう注意して管理する。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術時、医師がシーツの上に電気メスを置いた。その部分に穴が開き、シーツを捲くると患者の左大腿内側に約１mmの発赤を確認した。
背景・要因: 電気メス使用後、医師がシーツの上に置いた。
改善策: ・メーヨー台を使用し、電気メス使用後はそこに置く。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術時、電気メスが術野の外に置かれた際に作動して患者の腹壁に熱傷をきたした。
背景・要因: 助手と患者の間に挟まれる形で電気メスが置かれていたため、電気メスのボタンが押されていることに誰も気付かなかった。
改善策: ・腹壁の被覆シーツをなるべく腹壁が露出しないように覆う。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 執刀医が電気メスの先で患者の左口唇に触れた時に、突然（スイッチを押さない状態で）通電し、口唇を損傷した。
背景・要因: 再現テストにより電気メスを強く振ると自然にスイッチが入り、通電する減少が見られた。電気メスコードは５０～１００回再使用可能なリユーザブルのものであった。
改善策: ・執刀者の使用直前点検の実施。
・リユーザブルの電気メスをディズポーザブルに変更。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術後器械を片付けた際、リユースのバイポーラ電気メスコードを破棄してしまった。片付け担当の補佐が不足に気付いた。
背景・要因: 電気メスや、対極板がバイポーラコードと絡まり、確認しにくい状況になっていた。また患者のベッド移動の手伝いをしようと焦っており、コードを分けて捨てることを後回しにした。その後、追加器械記入表・単品カードで確認することなく絡まったままの状態で捨ててしまった。
改善策: ・ルールを遵守する。
・片付けの際には追加器械記入表を手元に持ってきて確認しながら片づけをする。
・（焦る様な状況では）捨てられないようにコードを一時避難させて、落ち着いてから一本一本破棄していいものか、洗浄するものか確認する習慣をつける。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 全身麻酔下で、電気メス使用経過中パチンと音が鳴った。術野周囲を調べたら電気メスの替え刃の接続部分のプラスチックが欠けていた。術終了間際だったので体内確認後閉創した。
背景・要因: ディスポ製品を再滅菌して使用していた。滅菌回数は不明。
改善策: ・電気メス刃は、ディスポ製品であり単回使用にするよう各医師の協力を得て手術室運営会議で決定した。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術中、電気メス使用時に発火した。理由として、電気メスの先端をネラトンカテーテルで被服絶縁し使用していた結果、術野付近に置かれていたガーゼに引火した。それに伴う熱傷等の影響は無かった。
背景・要因: 医療用機器の保守・管理の問題。安易にネラトンカテーテルを代替品として使用していた。
改善策: ・事例発症翌日、手術部内の掲示版に警告文書を掲載し再発防止を呼び掛けた。
・ネラトンカテーテルを用いて被服絶縁に替わり得るメス電極ブレードを入手し使用した。
・この目的にかなう数社の製品を比較検討し、メス先・アクティブ電極ブレード絶縁タイプがセットされたものを導入した。
分類: その他
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 病棟看護師から、患者が皮膚が弱いという申し送りもなく、観察時も特に弱そうではなかったため、電気メスの対極板をいつも通り患者の右大腿へ貼布した。手術終了後、対極板を医師が患者の右大腿より剥がした。剥がした後の右大腿部を見ると、内出血を認めた。表皮剥離は無かったため、処置はせずそのまま経過観察となった。
背景・要因: 対極板を剥がす際、皮膚を抑え、ゆっくりと剥さなかった。医師等、他の人が剥がす際に、ゆっくり剥がすよう声かけを行わなかった。患者の皮膚の状態を観察できていなかった。
改善策: ・対極板は粘着力も強い為、内出血や表皮剥離の可能性も十分考えられるため、気をつけてゆっくりと剥す。
・医師が剥がす際も、気を付けて剥してもらえるよう促していく。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 全身麻酔下で胃全摘術であった。術前、器械出し看護師は電気メスの刃が破損していないことを確認していた。術中、電気メスの刃をクリニートにて削った際、電気メスの刃の一部が破損していることに気付いた。医師に確認したが、破損部は小さく発見できなかった。
背景・要因: すでにかなり消耗されているものだった。
改善策: ・新しい電気メスの刃を出し、破損したものと交換して使用した。
・洗浄後、滅菌に出す前、術前に器械に不備がないか確認をすること。
・劣化しているものは、滅菌には出さない。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 手術の患者が手術開始後３０分経過したところ電気メスより水分がたれてきた。手術室看護師、医師が気付き電気メス交換するとともに術野生食で洗浄後ドレープを交換した。
背景・要因: ディスポの電気メスを再生利用している。ステライド滅菌は水分に反応しやすいため、終了後の器材は安心だと思っていた。電気メスは内腔があるため水分が貯留する構造である。水洗い後乾燥・エアーガンで水分を除去し滅菌しているが不完全であった。
改善策: ・電気メスの再利用に交換する方向で検討中。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 局所麻酔下での手術中に電気メスのエラーメッセージが表示されたと連絡が入った。確認すると、大腿部に貼付してあった対極板が多量の発汗で剥がれかけていた。直ちに対極板を交換し四辺をテープで固定した。そのまま放置し手術が続行されると熱傷などの事故が発生したと考えられた。
背景・要因: 電気メス使用時は対極板を表示するが、対極板が密着していないと皮膚に熱傷がおきる危険性がある。手術室スタッフ全員が教育、周知されていたか確認し教育する。臨床工学技士に機器の全てを任せるのではなく医療従事者として必要な知識は認識しておかなければならない。
改善策: ・対極板の固定方法の教育。
・手術室スタッフへの医療機器の教育。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 麻酔後、手術開始直後に使用するレーザーを立ち上げたが、エラーが発生し使用不能なため手術が中止となった。
背景・要因: 不具合が生じたレーザーの本体は、当院の機械は修理中であったため、代替機として業者から来ていた機械であった。この代替機のメーカーの検査によると、不具合の原因として電源をＯＮにした際に、セルフチェック機能がうまく作動せず、使用できる状態に立ち上がらなかったことがわかった。また、取り扱い店が県外であり、対応できる機械もなかったため、バックアップ体制にも問題があった。後日、業者より「器械の修理担当者は担当地域に一人しかいない」という事を聞き、バックアップ体制の強化を依頼した。
改善策: ・院内では、このレーザーを使用しない日でも、毎日電源を入れて立ち上がりを確認すること、ＭＥ機器担当者と手術室看護師はメーカーから異常確認などについて指導を受ける。
・メーカー、取り扱い店からは、３重のバックアップ体制と、保守管理点検を年４回行うことについて報告があった。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 電気メスの設定を間違えた。上部消化管手術であったが下部消化管手術と同様の設定となっていることに、看護師が手術開始３０分後に気付いた。
背景・要因: 術衣の介助待ち医師がいたため焦っていた。電気メスコードを接続する際に設定を読み上げて医師に確認する手順を飛ばした。設定した際に上部消化管手術の設定にしたと思い込んでいた。
改善策: ・電気メスの設定は必ず毎回声に出して医師とともに確認する。
・作業の中断がないようにする。
・優先順位を考え、優先度が低いほうは声をかけて待ってもらう。
・上部消化管手術と下部消化管手術の電気メス設定についてもう１度勉強する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 手術後の補助化学療法として肺の小細胞癌に対し化学療法を開始した。第１日目にエトポシド１５０mg、カルボプラチン２８０mgを投与し、第２日目、第３日目はエトポシド１５０mgを投与する予定であったが、治療のスケジュールを誤って、第２、３日目にもカルボプラチン２８０mgを投与した。８日後、白血球数の更なる減少を認めた。その後も連日に渡る血液検査、ノイトロジンの注射による白血球数の改善を図ったが、値は改善しなかった。投与開始から１０日後、血小板数が１万１千と更なる減少を認めたため、血小板輸血を２０単位行った。他の医師の指摘により、カルボプラチンを過剰投与していたことが判明した。
背景・要因: レジメンの転記を誤っていた。抗癌剤を処方する際、複数の医師との確認を行っていなかった。レジメン登録が行えていないため、薬剤師による処方鑑査が行えていなかった。抗癌剤を調整する医師が日替わりとなっていたため、継続性がなかった。抗癌剤の接続に関わった看護師も日替わりで患者を担当していた。抗癌剤に関する知識が不足していた。
改善策: ・抗癌剤処方時の複数の医師による確認を徹底する。
・レジメンを共有するために、注射指示箋とともにレジメンを提示する。
・レジメンをカルテに挟み、転記をしない。
・レジメン登録を早急に行う。
・薬剤管理指導業務として薬剤師による早期介入を実現する。
・薬剤師による処方鑑査を充実させる。
分類: 用法・用量
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は、化学療法目的で入院加療中であった。今回が化学療法の３クール目で、タキソール、シスプラチン、５ＦＵを投与していた。１クール目で腎機能障害が出現し、２クール目では、シスプラチン１２０mgを８０mgに減量し、２クール目で回復していた。今回は前回同様８０mgでも可能であったが、６０mgの投与予定とした。他の２剤は前回と同量とした。オーダー入力の段階で、ブリプラチン（シスプラチン）２０mgを３本とオーダーするところ、デフォルトがランダ（シスプラチン）１００mgであったため、デフォルトのままでオーダーした。当日朝の混入時は、ローテーション研修医がオーダー通りの混入を行い患者に投与した。当日の夜、オーダーの誤りに気付いた。
背景・要因: 新電子カルテにより、操作方法に慣れていなかった。オーダー後に、カルテで確認していなかった。混入した医師は、オーダーをした医師とは別の医師であった。薬剤科でも、通常量であるため発見できなかった。
改善策: ・レジメン登録をして、薬剤科も調剤に関与をする。
・パスの登録について、最低量にする。
分類: 用法・用量
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 進行膵癌に対してジェムザールを３回（入院中１回目～３回目８００mg）計画投与することとしていた。患者は、２回投与後に退院した。外来での化学療法の３回目の投与の際、入院主治医は点滴伝票にジェムザール１４００mgと入力し、患者に投与した。
背景・要因: 退院後の外来化学療法施行時に、入院主治医が入力した点滴伝票（１４００mg）がそのまま投与されてしまい、過剰投与となった。
改善策: ・外来化学療法指示書により確実に投与量を要請する。
・指示書がない場合は、発行を強く要請し、発行後に注射の確認、準備を行う。
・入院中、前回の投与量と異なる場合は主治医に確認する。
分類: 用法・用量
記述情報: 化学療法
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 当院では化学療法を実施する患者が当日入院であった場合、薬剤部でのミキシングを行わず、担当医もしくは看護師が抗癌剤のミキシングを行うことになっている。看護師Ａはすでにミキシング施行済の抗癌剤を病棟に置いていた。看護師Ｂは薬剤が届いていないと思い、追加のダカルバジンを請求した。その後、医師がミキシング済の薬剤に更にダカルバジン２７０mgをミキシングし、患者に投与した。患者にはダカルバジンが２倍量投与された。
背景・要因: 薬剤部のミキシングの時間が、レジメンオーダー、一般処方で異なり、現場ではミキシングされる時間の認識が不十分だった。また、ミキシング済みの表示である、キャップと印鑑捺印済みの処方用紙が置いてあったが、現場には周知されておらず、医師はミキシング済みの点滴ボトルであると認識していなかった。
改善策: ・ミキシング時間の統一およびＬＡＮおよび会議での周知する。
・ミキシング済み点滴ボトルへの表示方法の変更、周知する。
・ミキシング済みボトルに直接ミキシング済み表示を行った。
分類: その他
記述情報: 化学療法
事故の程度: 死亡
段階: その他
具体的内容: 直腸癌肺転移、骨盤内再発に対し、化学療法目的で、１０時にアービタックス６８０mg/５００mLを２時間点滴静注の予定で投与した。開始１０分でアナフィラキシーショック出現し、意識消失、血圧低下、酸素化低下した。１回目に酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミンを投与し、２回目も酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミン、心マッサージ、気管内挿管、経皮的人工心肺（ＰＣＰＳ）を実施した。
背景・要因: アービタックス初回投与によるアナフィラキシーショックであった。進行癌による免疫脳、臓器機能低下などがあった。アナフィラキシーショック予防のため、投与前にステロイド、抗ヒスタミン剤投与を行っており、医療行為としては問題ない。投与開始時から医療スタッフは患者に付き添っており観察も問題ない。主治医への報告も迅速であったため問題ない。アナフィラキシーショック後の救急蘇生についても迅速に対応しており問題ない。
改善策: ・今回の事例は純粋なアービタックスによるアナフィラキシーショックであり、防止できないものであると考える。
分類: その他
記述情報: 化学療法
事故の程度: 不明
段階: その他
具体的内容: 発症前には末梢神経障害を認めなかったが化学療法施行後より末梢神経障害の出現を認めた。度重なるシスプラチン併用化学療法のための末梢神経障害と考え、メチコバール内服を開始した。当時はカルボプラチン投与によるものとは考えていなかった。化学療法による末梢神経障害を考え、神経内科に依頼した。投与量に間違いはなかった。
背景・要因: カルボプラチン計算方法には、ＧＲＦから求める方法とＣＣＲから求める方法がある。カルボプラチンの量は、ＧＲＦにより求めた場合、４６３.２mg/body、ＣＣＲにより求めた場合、３６０mg/bodyであった。
改善策: ・神経内科、内分泌代謝内科（糖尿病性神経障害精査）の結果、プラチナ系薬剤による神経障害とは断定できず。完全否定もできないため厳重に経過観察する。
・日本腎臓学会ＣＫＤガイドラインも参考に、今後は換算方法を教室内で統一し、且つカルテ記載をさらに徹底する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示受け・申し送り段階
具体的内容: ６歳の患児にボスミン吸入を２回行ったが、効果がないためデカドロン静注を行うこととなった。医師は、研修医に、口答指示で「ボスミン８mg１V静注」と指示した。研修医は「８mgのバイアルはなく、２mg/mLのアンプルしかない」とボスミンアンプルを提示したが、薬品名を見ず、容量だけ確認し２Aを点滴静注するよう指示した。研修医は「２A混注していいですか」と確認したが、「混注してください」と医師に指示されたため、ボスミン２A＋生食５０mLが１０mL/hで点滴静注した。その後、患児は呼吸状態が悪化し、意識レベルが低下した。
背景・要因: 思い込み（デカドロン投与を指示したつもりで、ボスミンの指示を出した）。注意力（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。集中力不足（午前３時、眠くて疲れていた）。確認不足（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。知識不足（２mg/mLのバイアルのデカドロンもあるといった知識が不足していた）。
改善策: ・口頭のみで指示を出さない。
・言い間違いを防ぐため、なるべく紙に書いて、その紙を見せながら指示を出す。
・自身で施行する場合は以下と同様に確認を徹底する。
・薬剤投与前に、できれば２人以上で使用する薬剤とその投与量を確認する。
・患者の容体変化の原因が不明な時、早急に上級医に相談する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は、心臓カテーテル検査目的で２泊３日入院した。退院時処方として、医師は、手書き処方せんに「アイトロール錠２０mg」と記載したが、薬剤師は「マイスタン錠１０mg」を調剤し、調剤鑑査でもその誤りを見過ごし、病棟へマイスタンを払出した。病棟看護師は、薬剤名を確認せず、薬袋の氏名のみを確認し患者に渡した。患者は、退院後マイスタン１０mgを服用した。１ヶ月後、患者は、ふらつき・構音障害・眠気などの症状を訴え、外来を受診した。ＭＲＩ検査を実施したが異状はみとめられなかった。受診後、患者は、保険調剤薬局に行き、退院時に受け取った薬を提示した。保険調剤薬局の薬剤師は、退院時はマイスタン１０mgが処方されているが、今回の外来処方箋は以前と同様アイトロール錠２０mgで処方されていることに気付き、主治医に確認した。主治医は前回退院時の処方箋と診療録を確認したが、処方した薬剤は、アイトロール錠２０mgであった。
背景・要因: 手書きの処方箋で字が読みにくかった。「アイ」が「マイ」に、「ロ」が「タ」に読めた。アイトロールをマイスタンと思い込み、マイスタンを調剤した。
改善策: ・誰が見ても解る字で記載するよう医師の協力を求める。
・ダブルチェック体制を強化する。
・病棟では、患者に薬剤を渡す際に看護師と患者共に薬剤の確認を行う。
・電子カルテの導入の検討。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者にオメプラールを静脈投与するところバンコマイシンを静脈投与した。リーダー看護師と担当看護師が２名で手順に則り、薬剤指示書の日時、薬剤名、薬剤量、薬剤を確認し準備した。医師の指示により、看護師が静脈投与した。その後、夜勤帯の看護師より他の患者に処方されたバンコマイシンが不足していることに気付いた。空アンプルを探したところ、ゴミ容器からバンコマイシンの空アンプルとオメプラールと記載したシリンジを発見し、間違いが判った。
背景・要因: ダブルチェックの方法が充分でなかった。注射実施時の３回の確認（薬剤を取り出す時、薬剤をつめる時薬剤を投与するとき）をしていなかった。医師の業務を看護師が実施している。オメプラールとバンコマイシンの薬剤ボトルが同じサイズで類似していた。
改善策: ・注射実施時の３回の確認を５Rで行うことを教育していく。
・ダブルチェックの方法を再検討する。
・静脈注射のガイドラインに基づいて看護業務を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 切迫早産の患者は、ウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服していたが、患者用の処方が出されていなかった。日勤の看護師は、当番医に確認し、１５時と眠前に内服するよう指示を受けた。看護師は、病棟定数薬から２回分を持っていき、患者へ渡した。準夜勤の看護師は、妊婦から「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。
背景・要因: 病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者個人としての処方がなかった。医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。ウテメリンが白い錠剤であるため、あえて間違いを防ぐため薬剤科では赤い錠剤「メテルギン」を採用していた（メテナリンは白い錠剤）が当該病棟看護師は意識していなかった。病棟定数薬の引き出しは、使用頻度の高いウテメリンを手前に、使用頻度の低いメテルギンを一番奥に配置していた。当事者は患者に渡す薬は「ウテメリン」と認識していたが、病棟定数薬の引き出しの一番奥にある「メテルギン」を取った。エラー行動の背景は本人もわからないが、あえて言うなら直前に分娩の別患者の対応をしていたため、混乱していたのかもしれない。
改善策: ・患者への与薬の際の手順を遵守する（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。
・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。
・病棟定数薬の見直す（ウテメリン、メテルギンを病棟定数薬から削除する）。
・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。
・看護師は処方切れに気付いたら、医師へ伝える。
・内服薬の薬袋に薬効を記載し、患者にもわかりやすいようにした。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 患者は妊娠４０週６日であり、分娩誘発目的で入院した。入院翌日から薬剤アトニン０を用いて分娩誘発を開始し、その翌日も同薬剤を点滴投与した。その後、誘発剤の点滴を続行しながら経過観察を行っていた。誘発剤の点滴残量が少なくなったため、助産師はアトニンＯ５単位＋５%グルコース５００mLの指示箋を見ながら、ウテメリン５０mg＋５%グルコース５００mLを作成し患者に投与した。約４時間後、患者の陣痛は遷延し、医師が点滴の間違いに気付いた。
背景・要因: 輸液作成の際のルール違反（指差し、声だし確認）があった。分娩介助のトレーニング中であった。
改善策: ・輸液作成手順、薬剤確認方法を徹底する。
・分娩介助のトレーニング中、夜間の分娩進行者の担当は行わない。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 血管確保の際に使用するアンギオカットや固定用テープ、確保用生理食塩液２mLが入った注射器をトレイに入れて準備していた。また、同じトレイにシリンジポンプで持続注入する予定であった注射器に準備されたカタボンＨｉ（ドパミン）５０mLが一緒に入っていた。研修医（当直医）は血管確保を依頼され、投与前のダブルチェックをせずにカタボンＨｉが入ったトレイを持って、病室へ行った。血管確保をした後、カタボンＨｉをワンショット静脈注射した。患者から気分不良の訴えがあり、途中で中止したが、既に３５mL静脈注射していた。
背景・要因: 投与前にダブルチェックの確認をせずに、投与方法を誤った。点滴確保の物品と一緒に同じトレイに準備していた。カタボンＨｉが入った５０mLシリンジには準備した時の注射針が付いていた。
改善策: ・投与前ダブルチェックを必ず行い５Rを確認する。
・血管確保用トレイと実施薬剤は別のトレイに準備する。
・シリンジポンプ使用薬剤にはエクステンションチューブを接続した状態でトレイに準備する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 手術の際、麻酔科医の指示で看護師がドルミカムを静脈注射するところ、エスラックスを投与し、患者は頻脈、呼吸困難となった。麻酔科医が輸液ラインを確認したところ、ドルミカムではなく、エスラックスのシールが貼付されているシリンジが、三方活栓に接続されており、エスラックスを投与したことが判明した。
背景・要因: 薬剤は本人（看護師）がシリンジに詰めたが手にとる時に薬剤の確認をしていない。ラベルも同じような大きさのラベルではあったが、表示の色は違うので間違わないと思った。医師の指示を復唱していたがシリンジのラベルを見ていない。実施後も他の事に気をとられ使用した薬剤の確認をしていなかった。麻酔医師は硬膜外麻酔のため手袋をし、看護師に指示をして処置をする体制であった。三方活栓にはエスラックスのシリンジ１０mLが接続されていた。
改善策: ・注射を実施する際は、実施前・中・後の声出し確認と指差し呼称を行う。
・薬剤を麻酔医と看護師双方が確認の後、実施する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 左右内視鏡下鼻内手術・鼻中隔矯正術・下鼻甲介粘膜切除術を実施した。患者は、キシロカイン、アスピリンのアレルギーがあった。前処置として、塩酸コカイン１００mg＋蒸留水１mL、ボスミン液（外用）原液をガーゼにしみ込ませ鼻腔へ塗布した。手術開始後、耳鼻咽喉科医師は、０.１％ボスミン液（外用）を生食の入った滅菌容器に「ちょこっと」入れるように指示した。２年目の看護師は医師に「どのくらいか？」と確認し、医師が目視で確認しながら生食２０mLと０.１％ボスミン液（外用）を、目分量で容器に入れた（後の計測によりボスミン液は約４mL入ったことがわかった）。医師がその容器から１０mLを注射器に吸引し２mLずつ５回局注した。その後、心拍数１５０回/分まで上昇し、不整脈出現し、酸素飽和度８０％に低下、心室細動出現した。胸骨圧迫を開始し、除細動器によるショックを計６回施行（出力３６０J×６回）し、患者は軽快した。手術後２週間後、今回の心停止の影響によるものと考えられる右側脳室前角近傍、右小脳に梗塞像をＭＲＩ検査により発見した。神経内科受診し、特に症状ないため、治療の必要なく経過観察となった。
背景・要因: 通常は前処置として「１％キシロカイン注射液エピレナミン含有」を局注するところ、患者はキシロカインアレルギーの既往があるため、医師は「ボスミン（アドレナリン）」入りの生食での代用を考え、看護師にシャーレにボスミン液（外用）を「ちょこっと」入れるよう指示した。看護師は、そのような経験がなく、医師にどのくらいの量か確認し、医師に見てもらいながら、塗布麻酔で使用したボスミン液（外用）のボトルから目分量で入れた。使用したボスミン濃度を計測したところ０.１８mg/mLであった（通常使用濃度は０.０１mg/mL）。製薬会社に問い合わせたところ、ボスミン外用液と注射液の成分は添加物も含め同一のものである。医師は、他院で一度キシロカインアレルギーの患者に対し、外用ボスミン薬を投与したことがあるが、５０００倍希釈の液であったため、今回より薄く副作用が出なかったと考えられる。医師は、看護師へ「ちょこっといれて」と曖昧な表現で指示しており、使用量に関する意識が低かった。ボスミンの静注や外傷等による内因性のカテコラミンの多量放出により蛸壺型心筋症を発症することがある。粘膜内への局注は、静注と同様の作用があるかどうかは明確にはわからない。また静脈内に入った可能性も否定できない。今回は局注したボスミンが、過量投与であったことが直接の原因で心停止をきたしたと考えられる。
改善策: ・耳鼻咽喉科における局注用、塗布用のボスミンの濃度の統一を図り使用基準を作成する。
・ボスミン外用液（塗布・噴霧）を使用する場合、局所止血目的の場合は、５０００倍、１万倍希釈する。
・局所麻酔約の作用延長を目的とする場合は、１０万倍希釈する。
・ボスミン注射液（局所注入）を使用する場合、２０万倍希釈する。１回の手術あたりのアドレナリンの総使用量は０.３mg以内とする。
・術中、薬剤の調合は基本的には医師が行う。不可能な場合は、医師が見ているところで看護師が調合する。
・薬剤の調合時は、ボトルやアンプルに記載された薬剤名をフルネームで声に出して確認する。
・麻酔科医師にボスミンの使用を伝達する際は、使用方法に加え「○万倍ボスミン△mL」と表現する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（高い）
段階: 指示段階
具体的内容: 生後４５日の超低出生体重児の患児に対し、動脈管開存症に対してインダシンを投与していたが、ポンタール内服を行うことにした。主治医は、力価で１.５mg投与すべきところ、シロップ量で１.５mL（４８.７５mg）の処方と指示を出し、看護師がその通りに投与したため、患児に約３０倍の過量投与を行った。上級医がカルテを見て過量投与に気付いた。
背景・要因: 主治医は別件の緊急入院のため当直上級医に１８時から呼び出されていた。ポンタール投与は当直上級医からの指示であったが、主治医は初めて処方する薬剤であったため知識が不足しており間違いに気付かなかった。また当直上級医も多忙で投与指示量の確認が出来なかった。また、担当看護師も２年目でポンタールの投与についてほとんど経験がなかった。
改善策: ・初めて処方する薬剤の時は、上級医とダブルチェックを行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者は、スピロノラクトンを２５mg内服していたが、腎機能増悪と高カリウム血症を認めたため、医師はスピロノラクトンを減量し、半量の１２.５mgを処方することとした。患者が内服していたスピロノラクトン２５mgは錠剤であったが、それ未満の量を処方するため、医師はアルダクトンＡ細粒１０％（有効成分：スピロノラクトン）を製剤の総量を意図して１２５mgと処方入力した。薬剤師は、処方入力された「１２５mg」を有効成分の量として調剤した。患者が１２日間内服したところで薬剤部が間違いに気付いた。
背景・要因: 「mg」で処方された場合は有効成分の量を示していると思った。「アルダクトンＡ（有効成分：スピロノラクトン）１２５mg」は通常成人に投与する量として大きく逸脱していなかった。錠剤から細粒へ薬剤を変更する際、投与量の記入法に誤解を招く可能性がある。
改善策: ・医師、薬剤師、看護師が、投薬の際に薬剤の種類や力価をそれぞれの持ち場でしっかり確認することの必要性を再認識する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: ０ヶ月の未熟児に対して、インダシン投与を行うこととなった。医師は、注射指示を出す際、投与量を０.０７mgとするところ、０.７mgと指示し、投与量を１０倍としていた。その後、医師は、注射ラベルの確認すると、指示が間違っていることに気付いた。患児には、すでに約０.５５mg投与されていた。
背景・要因: 医師の指示誤り（週末に重症児の入院が続いたことなどで、注意力が散漫していた）。この治療方針は、過去にあまりなく、看護師も指示受け時に過剰投与量の発見が出来なかった。
改善策: ・指示出し後は、間違いがないか確認をする。
・新しい治療方針は、研修などで周知させる。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: ＤＩＣ・ショックの治療のため「レミナロン１０００mg＋５％Ｇ５００mL」を２０mL/hで末梢（左手）より３日間投与した。３日後、血小板が１.９万となりＤＩＣの治療強化のため「レミナロン１６００mg+５％Ｇ５００mL（０．３２％）」を２０mL/hで末梢より投与した。その翌日、左手刺入部位の皮膚壊死となり、左足に刺しかえた。４日後、左足刺入部の皮膚壊死あり、レミナロンによる静脈炎、皮膚壊死と判断し中止した。
背景・要因: レミナロン注意文書の見落とし。知識不足。
改善策: ・ダブルルーメンＣＶルートを購入する。
・薬剤の危険性に関して再度周知徹底する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 指示段階
具体的内容: 医師は、患者に中心静脈栄養ポートからのインスリンの持続投与を予定していた。インスリンを指示入力する際、ヒューマリンＲを「２４単位」と指示するところ、「２４mL（１mL１００単位）」と指示した。医師は、入力する単位（単位数と用量）の違いに気付かなかった。また、入力した医師も指示を受けた看護師もその間違いに気付かなかった。
背景・要因: インスリンのオーダーを準夜帯に行ったが、オーダーすべき単位（単位数と容量）の間違いに気付かなかった。オーダーを出した本人も再度チェックすべきであったが、オーダーを受けた看護師もダブルチェックし、間違いに気付くべきであった。
改善策: ・オーダリングでインスリンのオーダー時、複数回の確認を行う。
・オーダーを受けた看護師もダブルチェックする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 不明
段階: 指示段階
具体的内容: 原発性肺高血圧症等で入院中の患者に対し、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液を投与していた。最初１日目～３日目はフルカリック１号を、その後の４～５日目にはフルカリック２号を投与していた。高カロリー輸液投与５日後に高カリウム（６.３）を認めたため、担当医（研修医）は指導医と相談し、夕方輸液をカリウムを含まないハイカリックＲＦに変更するよう指示した。この時、１０００kcal/５００mLを指示するところ２０００kcal/１０００mLと指示した。その翌朝、高血糖を認め、日中はインスリンにて対応した。夜間、ハイカリックＲＦによる投与エネルギー量が２０００kcalと２倍量であることに気付いた。担当医（研修医）はフルカリックとハイカリックＲＦの含有エネルギーを同等と思い込み、カロリー計算を誤っていた。
背景・要因: 指導医に自分のオーダーしたものを十分に確認してもらわなかった。オーダー変更は日曜日の出来事であり、病棟内に相談できる指導医がいなかった。平日も通常業務が多忙であり、見直される機会が持ちにくかった｡自分に高カロリー輸液の知識が不足していた。フルカリックの含有エネルギーとハイカリックの含有エネルギーは同等であるという思い込みがあったため、計算ミスにつながった。電子カルテ上のＤＩ表示を調べながらオーダーを考えたが、不慣れな自分にとって、ハイカリックＲＦの成分表示や用量・用法の表示法がまぎらわしいものであった。自分のカロリー計算は正しいと思っていたので、患者が高血糖になったときも、ハイカリックＲＦの含有エネルギーを再確認するという選択肢が頭から外れてしまった。
改善策: ・指導医には十分に確認する。
・自分が正しいと思った行動についても、イベント発生時に見直す。
・薬情報の表示を改善する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 主治医は、患者にメネシットで症状が改善見られたため、翌日からレキップ（０.２５mg）６錠３×朝・昼・夕の処方計画をたて、副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。研修医は、指示に「○月×日より、レキップを６錠３×朝・昼・夕」と記載したが、「レキップ０．２５mg６錠分１」とオーダー入力した。患者は処方通りに内服したため、眠気と排尿障害を認め、薬剤性神経因性膀胱をきたした。
背景・要因: 主治医は口頭のみで副主治医に指示し画面上での最終確認を怠った。処方時の最終確認を怠った。与薬時疑問に思わなかった。
改善策: ・研修医の指示の場合には、主治医がオーダー確認することを徹底する。
・新規の処方開始などは、指示を出した際は看護師に伝える。
・患者には薬剤変更時は伝える。
・患者へ、不明なことなどがあれば何でも話すように話しかける。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 主治医は、メネシット投与で症状の改善を認めたので、更に症状改善を図る目的でレキップを使用する計画を立てた。副作用として眠気があるので少量より増やす予定で副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。副主治医は、指示に「○月×日朝よりレキップを開始します。レキップ０.２５mg６錠３×（朝昼夕）｣と記載し、処方した。処方オーダーでレキップ３×と入力すべきところを６錠分１と入力した。翌日深夜看護師が朝食後の薬剤を持参した。患者は錠剤が多いと思ったが看護師が持参したので安心し６錠内服した。朝、副主治医は画面を見ている時、薬剤の処方間違いが判明した。２時間後患者は、眠気を訴えた。夕方より排尿困難を訴えた。泌尿器科受診し薬剤性神因性膀胱を疑われエブランチル内服と間歇導尿を行った。翌日退院予定であったが、そのため入院が延長となった。
背景・要因: 主治医は口頭指示で研修医オーダの確認を怠った。研修医は、処方オーダする際の最終確認を怠った。看護師は指示受け時の確認が不足したこと。薬剤部からの疑義もなかった。患者自身違和感を感じたが看護師への過信があった。
改善策: ・研修医の指示は指導医が必ず確認すること。
・新規の処方開始などは入力の際には必ず口頭でも看護師伝える。
・患者へも薬の量などを含めて患者自身へ事前に説明を行う。
・患者の疑問をいいやすい環境調整を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 準備段階
具体的内容: 看護師Ａは朝、１２時に更新するメイン点滴（フィジオ３５５００mL＋ヒューマリンＲ１０単位）を作成する際、看護師Ｂと注射ワークシートを見ながら、声だし確認し、ヒューマリンＲ１０単位混注するところ、１００単位をメインの点滴に混注した。その後、患者は別の病棟に転棟するため、作成したメイン点滴を転棟先に持参した。看護師Ａは午後別の患者の処置をしていた際、インスリンの量を間違えたことに気付いた。すぐに転棟先の病棟へ連絡し、メイン点滴を中止してもらうに伝えた。患者は、１２時頃低血糖症状訴え（血糖６１mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL静注し、その２時間後、再度、患者が低血糖症状訴え（血糖４２mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL２Ａ投与した。
背景・要因: ヒューマリンの単位（１mL＝１００単位）を考えずに、無意識に点滴に混注した。インスリンに対する知識不足、危険な薬であるということの認識不足があった。ヒューマリン専用シリンジとツベルクリン用１mLシリンジを勘違いした。ダブルチェックしたが、１年目同士であり、相手も気が付かなかった。ダブルチェックした看護師は、いつもと違うシリンジだと気付いたが、何か理由があるんだろうと思い込んだ。１mLシリンジを使用する頻度が少ないため、分からなかった。ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジが隣同士に配置してあった。
改善策: ・ダブルチェックは先輩と行う。（１年目同士では行わない）・思い込みをなくす。
・ワークシートを見せながら、指さし呼称にて確認する。
・ダブルチェックを依頼する相手を選ぶ。
・ダブルチェックを依頼された際、チェックする側にも責任があることを再認識し、疑問に思ったことは相手に確認する。
・ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジの配置を変える。
・ヒューマリンは使用直前に混注する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患児に対し、１０倍希釈デスモプレシン（デスモプレシン０.５mLと生食４.５mL）０.０４mLを１回/日点鼻の指示が出た。指示受けした看護師Ａと実施する看護師Ｂで与薬準備を行った。指示を指差し確認し０.０４mLを復唱、薬液をマイクロシリンジに０.４mL吸い上げた状態で「０.０４mLです」とシリンジを見せながら確認した。シリンジを見た看護師は、「．４mL（の記載）」を「０.０４mL」と見間違い、患者に０.４mL投与した。
背景・要因: シリンジの表示がメモリ横に「.４mL」と表示され「０.０４mL」と読み違えやすかった。デスモプレッシンを使用する回数が少なく、今回のような微量投与の知識がなかった。
改善策: ・デスモプレッシン使用時の知識を学習する場を持ち、微量で使用することを現場で確認した。
・マイクロシリンジの０.１mL以上のところにテープを貼り間違いにくい工夫をした。
・ダブルチェック時相手に誘導されない確認方法を院内で検討する。