Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 新規処方
具体的内容: 患者は顔面神経麻痺にて緊急入院となった。同日よりステロイド点滴治療の他、バルトレックス錠（３０００ｍｇ／日）を処方し内服開始とした。患者は慢性腎不全があり維持透析を行っており、バルトレックスは添付文書上の「用法・用量に関連する使用上の注意」として、精神神経系の副作用があらわれやすいため、「血液透析を受けている患者に対しては減量（２５０ｍｇ／２４時間ごと）することを考慮する」とされているが、主治医、薬剤師、看護師のチェックをすり抜け、２日間、通常量が投与された。手足のしびれなどが出現し、透析担当医師（腎臓内科）により過量投与が発見され、透析を追加で実施した。症状は軽快し、顔面神経麻痺は経過観察することとなり退院となった。
背景・要因: ステロイドの用量については注意していたが、バルトレックスについては確認が不足していた。薬剤部での調剤の際に、必ず、患者のバックグラウンドを確認することになっていたが、緊急入院であったこともあり、調剤時の確認が疎かになっていた。病棟薬剤師も与薬した看護師も気づけなかった。また、透析カンファレンスでもバルトレックスの内服量については注目されず、気付くのが遅れた。
改善策: ・腎不全や腎機能が低下している患者に対して注意が必要な薬剤について、薬剤部・医薬品安全管理委員会より情報発信し、職員に周知する。・処方箋には腎機能データなど患者の直近の関連する検査データが反映される仕組みになっているが、形骸化しないよう薬剤部および病棟での薬剤師の確認を徹底しチェック機能を働かせる。・本事例は透析カンファレンスでも気づけたはずであり、今一度、カンファレンスのあり方を見直し、チーム医療でヒューマンエラーに早期に気付ける仕組みを強化していく。・本事例はリスクマネージャー会議で院内全体に情報共有するとともに、職員に対し警鐘事例として注意喚起を発信した。・禁忌薬であれば、処方時に警告表示が出され、ストップされるが、個々の病態により注意が必要な薬剤の場合は、知識を持ち確認をすることと、主治医グループ内でのチェック、薬剤師、看護師のチェック、透析カンファレンスなど他診療科からのチェック機能を活かして事故防止に努める。
分類: 新規処方
具体的内容: 帯状疱疹に対して加療し改善したが、神経痛が残り、強い疼痛を訴えていたため、リリカ１５０ｍｇ／日の投与を開始した。患者は歩行障害、意識障害を訴え、３日後入院した。患者の推定ＧＦＲは１８～２０ｍＬ／分程度、推奨される投与量は５０ｍｇ／日であり、リリカの過剰投与による症状と診断した。リリカを中止し経過観察をしたところ症状は消失した。念のため、入院時の血清でメーカーにリリカの血中濃度測定を依頼した。
背景・要因: 腎機能低下の情報がなく、医薬品の情報も少なく、適応量が確認できなかった。院外処方のため、院内で疑義照会されず処方された。
改善策: ・電子カルテによる腎機能低下の注意喚起を行う。
分類: 継続処方
具体的内容: Ｓ状結腸癌術後、敗血症及び副腎不全等を認めたが、加療により腎機能障害（ＣＲＥ１．２ｍｇ／ｄＬ、ｅＧＦＲ４０台後半）、心房細動はあるものの徐々に全身状態は安定してきていた。リハビリ後に脈ありＶＴ（心室頻拍）と意識低下を認め、ＤＣを実施した。洞調律に復帰したが、その後も脈ありＶＴを繰り返し、ＤＣや薬剤投与を行ったが、再度ＶＴが出現し酸素化も不良となったため、気管挿管後、集中治療管理を行うことになった。虚血鑑別目的でＣＡＧを行い、狭窄の所見はあったが、ＶＴの原因とは考えにくく、心電図の波形からピルシカイニド塩酸塩中毒が疑われた。ＶＴ発生日の血中濃度検査で、３．２６ｍｇ／Ｌと通常の治療濃度（０．２～０．９ｍｇ／Ｌ）に比べ中毒域に達していたことが判明した。
背景・要因: 循環器内科医師が一週間前の対診時、「現状量の継続」と回答した。ピルシカイニド１００ｍｇのところ、プログレスノートに「サンリズム１５０ｍｇで一度は洞調律に戻っていた」と記載したことで、消化器外科担当医は１５０ｍｇと解釈し、１００ｍｇのところを１５０ｍｇに増量となる処方をしていた。腎機能障害により血中濃度が上昇した（１００ｍｇの処方であっても血中濃度は上昇していたという見解であった）。薬剤師から疑義照会があったが、医師は手術中で直接応答ができず、処方の変更には至らなかった。
改善策: ・カルテ記載を慎重に行う。・現在の服用量が一目でわかるようなカルテシステムの構築を行う。・腎機能低下患者に対してのピルシカイニド等の抗不整脈薬処方時に処方量確認のポップアップや表示が望まれる。・腎機能低下の患者にサンリズム（ピルシカイニド）投与時の注意を促す。・循環器内科医師による血中濃度測定、心電図の確認などで状態を把握する。
分類: 持参薬から院内採用薬への変更
具体的内容: 腎機能障害（ＳＣｒ１．７４）、糖尿病の患者が転倒し、右大腿骨転子部骨折と診断され、Ａ病院へ入院となった。手術目的のため当院に転院したが、合併症などから手術が困難であるため、再度転院をすることになり、転院調整を開始した。入院から１０日後、持参したリスモダンＲ３００ｍｇがなくなると連絡を受けた医師は、看護師に対し薬剤師へ持参薬と同等の採用薬の確認をするよう指示した。その２日後、医師は薬剤師からシベノール３００ｍｇが持参薬と同等の薬剤であるとの報告を受け処方し、内服の開始を指示した。バイタルサイン等に著変はなかった。翌日、患者は転院した。転院後は当院からの持参薬を全て継続した。転院７日後、朝から体調不良の訴えがあった。２３：００、患者から再度体調不良の訴えがあり、ＢＰ６０～７０ｍｍＨｇに低下した。２３：５０、医師の診察があった。心電図異常を認め、ＳｐＯが８８％に低下した。転院２８日後、２：００に心拍停止を発見した。除細動を実施し、気管挿管、ＰＣＰＳを開始した。肺塞栓、虚血性心疾患を疑い、循環器内科に転科しＧＩＣＵに入室した。抗不整脈薬の血中濃度を測定したところ、コハク酸シベンゾリン：２８９２μｇ／ｍＬ（参考血中濃度治療域：０．２～０．８μｇ／ｍＬ）、ジゴキシン：１．６μｇ／ｍＬ（参考血中濃度治療域：０．５～２．０μｇ／ｍＬ）であった。腎機能はＢＵＮ３９ｍｇ／ｄＬ、Ｃｒｅ２．８３ｍｇ／ｄＬであった。
背景・要因: 入院時の持参薬確認の際に、採血がなされていなかったため腎機能に対する投与量の確認がされていなかった。調剤時に腎機能に対する投与量の確認をする年齢が６５歳以上であったため、本症例では調剤時の投与量確認が実施されなかった。看護師は持参薬から採用薬へ切り替えの問い合わせを調剤室へ行ったため、薬剤師は患者の状態を把握せずに採用薬の返答をした。抗不整脈薬の処方に不慣れな整形外科が処方をした。
改善策: ・調剤時の腎機能の確認を全年齢で実施する。・適切な投与量の提案のため、入院患者の薬剤に関する問い合わせを病棟担当薬剤師に行う。・抗不整脈薬の処方に懸念がある場合は、専門医の循環器内科医師に問い合わせる。
分類: 体内に迷入したと認識した事例
具体的内容: 子宮腺筋症核出術、子宮筋腫核出術、右卵巣核出術、癒着剥離術を行い、腹腔内にペンローズドレーンを留置し腹壁を閉じた。手術後は毎日回診の際にドレーンチューブが腹壁より１ｃｍ程度出ていたことを確認していた。術後４日目の朝、回診にてペンローズドレーンを抜去しようとしたところ、縫合糸だけが残りペンローズドレーンは見当たらなかった。Ｘ線検査を行い、腹腔内への迷入を確認した。その後、全身麻酔下にてペンローズドレーンを挿入していた箇所に切開を加え、筋膜を１ｃｍほど開放し、腹腔内にあったペンローズドレーンを回収した。術後は経過良好にて、退院となった。
背景・要因: ペンローズドレーンに糸をかけたが、きちんと確認ができていなかった。手術室からの申し送りにもドレーンチューブの固定状況を伝達していなかった。帰室後、創部の観察時にドレーンチューブの確認を行ったが、固定状態の確認をしていなかった。ペンローズドレーンは体表面から１ｃｍほど出て固定されていたが、体動時にペンローズドレーンが動いた可能性が考えられた。
改善策: ・ペンローズドレーンを固定する場合は、糸がドレーンチューブに通っているか確認を徹底する。・手術室看護師は、医師に安全ピンを使用するか確認をする。・帰室時は病棟看護師にドレーンチューブの固定方法を記録にて申し送る。・術後は回診時に皮膚固定がされているか確認し、自然抜去・迷入を予防するため、ペンローズドレーンにマーキングして固定状態を定期的に確認する。・ドレーンチューブがテープで固定されている場合は、必要に応じて貼り替える。ペンローズドレーンが短い場合は、医師に声かけをする。
分類: 自然抜去したと認識した事例
具体的内容: 直腸癌術後再発に対して腹会陰式直腸切断術を施行した。腹腔内癒着著明のため、１２時間に及ぶ長時間手術となった。術後、手術創感染および骨盤内膿瘍形成を認め、創部洗浄、抗生剤投与、シリコーンドレーン（フラット）留置による保存的加療を行っていた。会陰部から骨盤底に留置していたドレーンチューブからの排液の減少を認め、術後７日目より段階的に抜去の方針とし、テープ固定のみとしていた。術後１０日目の包交時はドレーンチューブを視認したが、術後１１日目の退院日の包交時にはドレーンチューブを視認できず、自然抜去したものと認識した。退院後、当院外来にて複数回診察を受けるも、症状なく経過していた。約８ヶ月後、臀部痛を主訴に近医を受診した。会陰部創に膨隆を認め、創部奥から１５ｃｍ長のシリコンチューブが出てきたと外来担当医師へ報告があった。その１ヶ月後の定期外来受診時に、患者より上記エピソードを聞き、自然抜去したと思われていたシリコンドレーンが会陰部から体内へ迷入していたことが分かった。
背景・要因: 術後の骨盤内膿瘍に対してドレナージ治療が奏功し、段階的にシリコンドレーンを抜去する方針であったため、あえて縫合糸固定などを行わずにテープのみで固定していた。安全ピンの刺通などの迷入予防の対応をしていなかった。退院前日まで包交時にドレーンチューブの断端を確認していたが、退院当日の包交時にそれが視認できなかったことを自然脱落したものと思い込み、脱落したチューブを確認しなかった。退院前（術後９日目）、退院１ヶ月後のＸ線検査や、術後約６ヶ月後のＣＴ検査では気付かなかった。しかし、ＣＴ検査の画像診断報告書には、「会陰部から骨盤内に留置されているドレーンチューブ周囲に若干effusionが残存しているようです。」と記載されていた。
改善策: ・膿瘍に対してドレナージが奏功し、ドレーンチューブの必要性が少なくなった時は段階的な抜去ではなく、一期的抜去を検討する必要がある。・必要時、迷入予防のための安全ピン刺通などの対応を行う。・ドレーンチューブが抜去したと思われる時間帯の担当看護師へ確認する。・医師は診察して確認する。・ＣＴ検査の画像診断報告書の確認を行う。
分類: 自然抜去したと認識した事例
具体的内容: 手術創皮下にペンローズドレーンを留置し、ナイロン糸で縛った状態で固定した。９日後より、ペンローズドレーンから膿性滲出液が観察された。約３週間後のガーゼ交換時、主治医は皮下に留置しているペンローズドレーンを２ｃｍ引き抜き、２ｃｍカットした。カットしてから３日後、主治医がガーゼ交換時、留置しているはずのペンローズドレーンがないことに気付いた。主治医は、自然に抜去したと認識し、創孔が閉じないよう新たにペンローズドレーンを挿入した。翌朝の検温時、看護師が創部を観察したところ、ペンローズドレーンがなくなっていることに気付き主治医へ報告した。主治医は、再度自然抜去したと認識し、ネラトンカテーテルを挿入し先端に安全ピンを取り付け、皮下への迷入を防止した。約１ヵ月後、術後評価のＸ線検査を行ったところ、２本のペンローズドレーンが画像に映っており、皮下に迷入していることに気付いた。患者に処置の必要性を説明し、透視下でペンローズドレーンを抜去した。
背景・要因: ペンローズドレーンの皮下への迷入を防止するための対策がとれていなかった。医師、看護師は、ペンローズドレーンが皮下組織に迷入することを予測できなかった。医師、看護師は、紛失したペンローズドレーンの所在を確認すること無く自然に抜去したと認識した。看護記録にペンローズドレーンが留置されていることが明確に記載されていなかったことで、いつからペンローズドレーンが紛失したか分かり難くかった。
改善策: ・皮下組織に留置しているペンローズドレーンの皮下への迷入を防止するため、ドレーン先端に安全ピンを使用する。・皮下組織に留置したペンローズドレーンを紛失した際は、皮下に迷入していることも予測し、紛失したペンローズドレーンが発見できない場合は、Ｘ線検査にて確認する。・ペンローズドレーンの留置中は、経過表の観察項目に「ペンローズドレーン」を追加し、ペンローズドレーンの留置状況を継続して観察し記録に残す。
具体的内容: 腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した。術中、術後の経過は問題なく、５日目に腹腔に留置していたペンローズドレーンを抜去し、１６日目に紹介元の病院に転院した。紹介元の病院を退院後は、当院外来の定期通院となった。術後１年目の定期受診時に撮影した腹部ＣＴ検査にて、骨盤底から臍下に線状の異物を確認し、ペンローズドレーンの遺残が分かった。状況から、右上腹部のポート創を通して手術時に留置したペンローズドレーン２本のうち１本が腹腔内に脱落し、遺残したものと考えられた。その後、全身麻酔下で腹腔鏡下異物除去術を施行し、直径８ｍｍ、長さ約１５０ｍｍのペンローズドレーンを回収した。
背景・要因: 術中にペンローズドレーンの固定が十分ではなかった可能性がある。術後５日目のペンローズドレーン抜去時に、２本留置していたことを確認せず、１本のみ抜去した。その後、腹部単純Ｘ線検査、ＣＴ検査を行っているが、骨盤腔にあったペンローズドレーンと考えられる線状陰影を見落とした。主治医は画像診断報告書の内容を確認していなかった。
改善策: ・ドレーンチューブを確実に固定し、確認を行う。・留置しているドレーンチューブの本数を抜去時に確認する。・画像撮影、診断結果の確認と連携について院内のルールを決め職員に周知する。
具体的内容: 心臓カテーテル治療を施行後、コンパートメント症候群となり、整形外科にて減張切開を行った。その際、創部は開放創とし、ペンローズドレーンを２本留置した。８日後、ペンローズドレーンを抜去後、創の縫合と皮膚移植を施行し、退院した。約７ヶ月後、右前腕の腫脹のため、自宅近くの病院で切開排膿を行い、蜂窩織炎と診断された。その際、右前腕の皮下からペンローズドレーンが１本出てきた。その後、当院に転院となり治療を行った。
背景・要因: ペンローズドレーンを２本留置し、皮膚表面に出していた。しかし、抜去時には１本が皮下に埋没していたため、１本しか抜去しなかった。また、抜去時に、ペンローズドレーンが何本留置されているか情報収集を行わなかった。皮膚表面に出したペンローズドレーンは皮膚と縫合して固定したが、固定が甘かった可能性が考えられた。皮膚表面に出していたペンローズドレーンが短かった可能性がある。
改善策: ・ペンローズドレーンは皮膚に縫合し、固定を確実に行う。・皮膚表面に出すペンローズドレーンは長くして埋没しないようにする。・抜去の際は手術記録等で留置してある本数を確実に把握してから行い、抜去した本数もカルテに記載する。
具体的内容: １６時１０分、助産師は新生児室にて児Ａと児Ｂの２名を担当していた。日勤リーダーは、児Ｂの１５時の授乳が遅れているため、児Ｂを母親の病室に連れていくこととその際に搾母乳を持っていくことを助産師に指示した。日勤リーダーは児Ｂの母親がシャワーに行って不在であることを知っていたが、そろそろ病室に戻る頃だろうと考えた。助産師は児の名前を確認しないまま児Ｂの隣にいた児Ａのコットに、児Ｂの搾母乳の入った哺乳瓶を置いた。助産師は、児Ｂの母親の病室に児Ａを連れて行った。病室には児Ｂの父親がおり、助産師は搾母乳の入った哺乳瓶に貼られた児Ｂの母親の氏名と、搾乳日時を父親と確認して搾母乳を渡した。この時、児の確認を行わずに父親に児を引き渡し、病室を退室した。その後、児Ｂの父親が哺乳中に自分たちの子どもではないと気がつき報告があり、児を誤った親に引き渡してしまったことが判明した。児Ａは児Ｂの母親の搾母乳を約５ｍＬ飲んでいた。
背景・要因: 児の引き渡しは母親以外に行わないルールとなっていたが、母親が不在であったため、ルールを逸脱して父親へ引き渡した。児の母親の搾母乳であることを父親と確認したが、児の確認は行わなかった。スタッフ間の双方向コミュニケーションの欠如により、日勤リーダーは母親が戻ってから母親と児の照合をして授乳ができると考えた。助産師は、母親が不在だが、父親に授乳を行ってもらうために児を連れていかなければならないと考えた。
改善策: ・児の引き渡しは母親のみであり、母親以外の家族へ児を引き渡さない。・児の引き渡しは母児識別バンドの共通番号を用いて照合するというルールを再度周知徹底する。・家族にも児の引き渡しは母親のみであるというルールを理解いただくために、説明文書を新たに作成し、分娩予約時、入院時の配布物に追加して、説明を行う。・現行の「搾母乳の取り扱い・使用手順」について、１）搾乳を行う母親へ児の氏名と生年月日を印刷したラベルを渡し、搾乳日時をラベルに記載し母親がその場で哺乳瓶に貼付する。２）授乳する際に哺乳瓶に貼付された児の氏名と生年月日を児のリストバンドと照合する。その際に母親とダブルチェックを行うことは現行どおり実施する。・双方向のコミュニケーションを強化し、教育計画を立て実施評価を継続する。
具体的内容: 児Ａが啼泣しており、前回の授乳の際に、母親に児Ａが泣いたら搾母乳を飲ませて欲しいと依頼されていたため、湯せんで温めた。その後、児Ａは泣き止み、別の児Ｂが泣いていた。そのため、児Ｂのリストバンド、コットネームを確認せずに抱き、児Ａだと思い込み、湯せんしていた搾母乳を飲ませた。授乳終了後に哺乳瓶の名前シールを見ると児Ａの名前があり、飲ませた児と違うことに気づき、リストバンドを確認すると児を取り違えたことに気づいた。
背景・要因: 授乳で母親に児を引き渡す際、搾母乳を温める際、渡す際などには児のリストバンドとコットネームを確認し、母親に名乗ってもらってから行うことになっているが、今回は母親が不在で助産師が授乳を行った。本来は、授乳の前にリストバンド、コットネーム、哺乳瓶の名前シールを確認する手順になっているが、その手順を怠った。
改善策: ・新生児の第１標識・リストバンド・コットネームを必ず確認する。・母親に児を引き渡す際は、母親と第１標識・リストバンド・コットネームを確認し、母親に名乗ってもらう。・母親が不在で看護スタッフが搾母乳を飲ませる場合は、哺乳瓶の名前シール、児の第１標識・リストバンド・コットネームを指さし呼称で確認する。
具体的内容: 帝王切開術後７日目で、母親Ａは自律授乳を行っており、授乳のために新生児室に行った。この時、すでに授乳を終えた母親Ｂの児（母親Ｂは帰室しており不在）が啼泣しており、母親Ａは、啼泣している母親Ｂの児を自分の子と間違え、直接授乳を行った。授乳後、母親Ａは、ベッドネームが自分の児ではないことに気づいた。授乳を行った時間は、１～２分であった。その後、産科医師より、母親Ｂの児の両親へ経緯を説明した。
背景・要因: 前日、母親Ａより授乳に関する指導を受けることがストレスであるとの訴えがあり、母親の育児行動を見守る形とすることをスタッフ間で情報共有していた。授乳時のスタッフによる児の確認が行えていなかった。授乳時の母親の確認行動に関する介入不足があった。
改善策: ・授乳時は、児の確認を手順通り行い、母親を新生児コットに案内し、新生児リストバンドを母親と一緒に確認する。・授乳時、母親への児の確認行動に関する指導を徹底し、実施を確認する。・新生児室内にベッドネームとリストバンドの確認を注意喚起するポスターを掲示する。
具体的内容: １０時に看護師が調乳室の保管庫にある搾母乳を取りに行くと、保管庫に搾母乳が入ったシリンジが1本しか見当たらなかったため、児Ａのものと思い込み十分に名前を確認せず持参した。搾母乳を注入する際に名前、投与内容、注入量の確認をしないまま注入を開始した。他の看護師が児Ｂの搾母乳がないことに気づき探したところ、児Ａに児Ｂの搾母乳を注入していたことが分かった。
背景・要因: 調乳室の保管庫から取り出す際にシリンジが1本しかなかったことから自分の受け持ちの児Ａの搾母乳と思い込み、名前や搾母乳の内容の確認を怠った。さらに注入直前の確認も怠った。
改善策: ・毎日のカンファレンスにより今回の誤注入の事例を共有する。・スタッフ間で準備・実施における確認行動を再確認し、再発予防策を周知した。
具体的内容: 手術室にて局所麻酔下の白内障手術（眼内レンズ挿入）を行っていた。外回り看護師Ａは眼科執刀医が指示した眼内レンズを外回り眼科医師と確認し、外箱を開封して中からアルミ包装を取り出した。さらにアルミ包装の中の、眼内レンズと一体化のインジェクターが入ったプラスチック包装を器械台に出した。その直後、外回り看護師Ａは、アルミ包装の裏側に貼ってあるシールの一部に赤字で「滅菌されていません。まず、不潔領域で（不潔者が）アルミ包装から内容物を取り出してください」と記載されているのを確認し、器械台に出したプラスチック包装が未滅菌ではないかと思い、器械出し看護師Ｂと共にアルミ包装に明記された文言を確認した。しかし、文言から器械台に出したインクジェクターが入っているプラスチック包装が未滅菌か滅菌済みであるか判断できなかった。看護師のやりとりを聞いていた眼科助手医師は、外回り眼科医師に開封の仕方を看護師に教えるよう指示した。外回り眼科医師と外回り看護師Ａと外回り看護師Ｃの３名でアルミ包装を確認し協議した結果、アルミ包装内のプラスチック包装は滅菌されていると判断した。ドライラミネートされた紙フィルムには「Ｅ.Ｏ.Ｇ滅菌済」と記載があった。器械出し看護師Ｂは器械台に出されたプラスチック包装を開封し、眼科執刀医にインジェクターを渡した。眼科執刀医は患者へ眼内レンズを挿入し、手術が終了した。その後、別患者に同製品の眼内レンズを挿入する手術を行った際、外回り看護師Ａは、外回り看護師Ｃがインジェクターのみを器械出し看護師に出しているのを見た。外回り看護師Ａは、再度アルミ包装を外回り看護師Ｃと確認したが、やはり未滅菌か滅菌済みであるか確信できなかった。そこで、別の手術室看護師Ｄに確認したところ、「アルミ包装内のプラスチック包装は、未滅菌である。」と言われた。その後、外回り看護師Ａは、アルミ包装を開封した際に切り離し捨てていた切れ端を見つけた。捨てた切れ端側に残っていたシールには「警告、このアルミ包装の内側は」と記載があり、シールを切り離す前の状態に合わせてみると、「警告、このアルミ包装の内側は滅菌されていません。まず不潔領域で（不潔者が）アルミ包装から内容物を取り出してください。」と記載されていた。このことから、アルミ包装内のプラスチック包装は、未滅菌であったことが分かった。
背景・要因: 手術部において、眼内レンズ包装の正しい開封方法の周知が不十分であった。今回の眼科執刀医のみが使用する眼内レンズであり、外回り・器械出し看護師共に取り扱うのが初めてだった。二重包装であったため(他の眼内レンズのパッケージは全て二重包装ではない)アルミ包装の内側も滅菌してあると思い込んだ。手術室内は眼科手術のため薄暗かった。また、赤字の警告文のシールは、アルミ包装を開封するために切り離す部分に貼付してあり、文章が切れていたため読み取ることが困難であった。
改善策: ・包装変更まで他の製品を使用する（他の製品においては、統一した包装となっており、未滅菌の物が滅菌物と誤認されることはない）。・手術材料の採用の際には、品質や用途、平易な取り扱い方法だけでなく標準的なパッケージかどうかも採用判断基準に加える。・スタッフは、確実な確認のうえ実施すること、不確実なまま実施しないことを周知した。・新しい製品を使用する前には、必ず業者から取り扱いの説明会を実施することを眼科医師に依頼した。それらに関して、眼科手術担当看護師へ周知した。
具体的内容: １６時、看護師はエルネオパ１号輸液１０００ｍＬにヘパリン１ｍＬを混注後、開通シールを剥がした。隔壁を開通しようとした時に他の処置に呼ばれ、作業を中断した。処置が終わり作業に戻ったが、隔壁を開通していないことを忘れ、そのまま輸液を交換した。翌日０時頃に心拍数が上昇し、２時４０分に無呼吸となり、バッグバルブマスクで補助換気し、回復した。その後、意識レベルが低下し、気管挿管後、人工呼吸器管理となった。原因を検索したところ、隔壁の開通がされず上室内のブドウ糖が混入されなかったため、患者が低血糖になったと考えられた。
背景・要因: エルネオパ１号輸液の隔壁を開通する際、隔壁を開通する前に開通シールを剥がしたため、中断した作業から戻った時にはすでに開通したと思い込んだ。輸液を交換する際、２人でダブルチェックを行ったが、輸液の内容は確認していなかった。夜勤看護師は２時間毎の輸液確認を行っていたが、遮光袋を外してまで輸液バッグを確認していなかった。そのため、隔壁を開通した場合には輸液が黄色になるはずだが、透明であったことに気付かなかった。
改善策: ・開通シールは、隔壁を開通してから剥がす。・作業を中断する場合は中断カードを使用し、作業途中であることを明確に示してその場を離れる。作業に戻った際には始めから丁寧に確認作業をする。・ダブルチェックは今回も行われていたが上手く機能していなかったため、確実なダブルチェックを徹底する。
具体的内容: 腸閉塞が疑われ、患者は緊急入院となった。左上肢に末梢静脈ラインを挿入し、輸液を開始した。１４時頃、右内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。Ｘ線検査で位置を確認後、ヘパリンロックした。医師は、「２０時から中心静脈カテーテルよりエルネオパ１号投与」と指示を入力し、看護師Ａが指示を受けた。準夜勤務の看護師Ｂは、始業点検時に末梢静脈ラインから輸液が投与されていることを確認した。看護師Ａから中心静脈カテーテルを挿入したという申し送りはなく、中心静脈カテーテルのラインは病衣に隠れており、気付かなかった。２０時、看護師Ｂは看護師Ｃとダブルチェック後、１人で点滴を認証、実施した。この時、末梢静脈ラインにエルネオパ１号輸液を接続した。翌日の８時３０分、日勤の担当看護師Ｄが末梢静脈ラインから高カロリー輸液が投与されていることに気付いた。医師に報告後、中心静脈ラインへつなぎ替えた。
背景・要因: 看護師Ｂは５Ｒを確認する際に投与経路をたどって確認しなかった。また、中心静脈カテーテルが挿入されていたことを知らなかった。
改善策: ・点滴認証における５Ｒを徹底する。・投与開始時間を一律２０時としていたが、注射指示を見直し、中心静脈カテーテルを挿入後、先端の位置を確認してから開始することとした。・不要なラインは抜去する。・輸液の外装に「中心静脈栄養のみ」であることを強調する表示を要望する。
具体的内容: 手術の際、患者の皮膚が術前より乾燥気味で脆弱であったため、左大腿部前面に皮膚保護目的でキャビロン（非アルコール性皮膜）を塗布し、電気メス用の対極板を貼付した。手術時間は約８時間、手術体位は仰臥位であった。手術終了後、対極板をリムーバーで剥がした際、貼付部に異常はなかった。約３０分後、ＩＣＵ看護師との引き継ぎの際に対極板貼付部を確認したところ、熱感を伴う発赤（約１５ｃｍ×約６ｃｍ）を発見した。手術中は対極板の異常アラームは鳴らなかった。ＩＣＵ入室後、皮膚科当直医が診察し、Ⅰ度熱傷もしくは接触皮膚炎と診断され処置を継続していたが、徐々に水疱、表皮剥離等がみられ、術後４日目にはⅡ度熱傷と診断された。
背景・要因: 外回り看護師は６年以上の経験があった。担当看護師は術前訪問で、患者が「アルコール綿」のアレルギーがあることを事前に確認し、術前訪問用紙にも記載していた。手術当日は、患者の皮膚が脆弱であり、キャビロンを塗布してから対極板を貼った。手術部では、皮膚が脆弱な患者に今回と同様の方法を用いる看護師もいたが、これまでに熱傷事例は起きていなかった。キャビロンの添付文書の禁忌・禁止の項に、「本品の使用により、皮膚の電気抵抗が増加することがあるので、電気メス等で用いる対極板の適用部位には使用しないで下さい」とあるが、周知されていなかった。
改善策: ・キャビロンの添付文書にある「電気メスの対極板貼付部には使用しない」を全スタッフに周知する。・対極板の取り扱い手順に、キャビロンを塗布しないことを追加した。
具体的内容: 入院３日目、朝食にパンが配膳され、看護師が見守りながら摂取を開始した。５分後、他患者の対応のため食事介助を一時中止する必要があり、患者に手に持っている食パン（１／４枚）を離すよう声を掛けたが、患者は離さなかった。前日までむせ込みなく摂取できていたため、その場を離れて他患者の対応を行った。２～３分後、モニター上で脈拍４４回／分であったため、ナースステーションにいた別の看護師が訪室したところ、呼吸停止している患者を発見した。口腔内に食パンの塊を確認した。心肺蘇生後、人工呼吸器管理となった。
背景・要因: 看護師は、前日までは問題なく食事摂取できていたため、少しの間なら患者のもとを離れても大丈夫だろうと思った。入院時の既往歴や看護情報から、嚥下・咀嚼状況をアセスメントした食事形態の検討がされなかった。患者情報のアセスメント内容が全スタッフに共有されていなかった。医師は、食事オーダを全粥と入力する場合、「パン禁止」とオーダを入れなければ、パンが提供されてしまうことを知らなかった。
改善策: ・前回入院時の情報も含め、嚥下・咀嚼状況に合った食事形態のアセスメントの徹底と、医師を含めた患者情報の共有を徹底する。・誤嚥・窒息のリスクが高い患者の食事介助中は目を離さない。他の患者の対応は他のスタッフに依頼する。・嚥下障害患者の食事形態は、食事開始時に適切かどうか検討し、嚥下状態を確認しながら評価する。・「全粥」と食事オーダされた場合には、「パン」は原則禁止とする。
具体的内容: ６ヶ月前、患者は胸部Ｘ線異常陰影の精査目的に外来を受診し、入院精査の方針となった。患者は、入院時の説明等を受け、帰宅した。その後、入院決定の連絡がないまま呼吸困難感を自覚するようになり、前医へ相談した。当院へ問い合わせがあったため確認したところ、入院予約オーダが入力されていないことが判明した。
背景・要因: 入院予約から入院当日までに、入院予約オーダの入力確認を行う仕組みが不十分であった。外来検査で当日に結果が判明しない場合、結果を確認する仕組みが不十分であった。
改善策: ・内科外来の入院予約のチェック体制として、入院予約に関する業務の標準化、ダブルチェック体制の整備を図る。・病理検査等の検査結果の通知方法等に関して、検討ワーキンググループを開催し、見直しを図る。
発生場面: 指示出し
具体的内容: 前日にＥＣＬＨＡ装置の交換を行った際、回路内を充填する目的でソル・メドロール２５０ｍｇを回路内に注入した。ＡＣＳＹＳの指示画面には１０時３０分にソル・メドロール２５０ｍｇの静脈注射、ワンショットの指示が入力されていた。しかし、当日以降も継続の指示になっており、翌日の１０時３０分に患者にソル・メドロール２５０ｍｇが投与された。１２時以降の指示を出す段階で気付いた。
背景・要因: 当日分のみの指示だったが、指示画面のオーダで当日分のみのチェックを入れ忘れた。
改善策: ・指示画面のオーダ期日を設定しなければ「期限なし」でオーダが発行される設定を、いずれかの期日を必ず選ぶように変更する。・運用上の決まりを徹底する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・指示画面の最初に出てくる初期設定値は見過ごしやすいため、注意が必要である。・投与期間の初期設定を当日のみにしても、毎日にしても、入力間違いをした際にそれぞれ無投与や連日投与につながる可能性がある。改善策にも記載があるように、どちらの運用にしても医療機関で指示を出す際のルールを統一し、徹底する必要があるだろう。・重症系システムは、それぞれの医療機関の集中治療部門に合ったシステムの仕様にしていることが多い。指示出しの際に「期限なし」ではなく、３日間や１週間を最大値に設定しておくことも一案である。
発生場面: 指示出し
具体的内容: 患者は、サイトメガロウイルス感染症による重症肺炎のためにデノシンの投与を必要としていたが、腎障害等があり投与量の調整が必要であった。投与すべき用量は８０ｍｇ／日であり、誤投与が起きるまでは、投与量を８０ｍｇ／日前後に調整しながら治療が継続されていた。当日の指示を出すため、前日の指示を当日用に入力し直す際に、デノシン1バイアル５００ｍｇ製剤で投与量（８０ｍｇ）を入力するつもりが、入力画面で用量をクリックした時に自動的に「１Ｖ」（５００ｍｇ）に変更されたが、それに気付かず確定した。この時、医師は、患者の点滴の種類が多く、多剤を入力したため、デノシンの投与量が誤っていたことに気付かなかった。また、システム上、同一点滴処方の複数日設定が可能であり、複数日を設定して一括で入力した。デノシンの投与量が誤っていたことに他の医師や看護師も全く気付かず、８日間にわたり過剰投与された。患者に腎機能低下、肝機能異常、白血球減少、血小板減少、貧血の進行は認められず、肺炎の改善が認められたため、担当医は異常に気付くことはなかった。患者の状態が改善してきたため、デノシンの投与を感染管理専門医と検討した際に、感染管理専門医が過剰投与されていることに気付いた。
背景・要因: ＩＣＵでは、基幹システムとは別の重症系システム「ＧＡＩＡ」を使用している。ＧＡＩＡには、前日分の指示をコピーして指示を出す方法があるが、医師はコピーの仕方を知らなかったため、多数の薬剤を入力する際にも全て新規に入力し直していた。指示を入力する際に、１バイアル５００ｍｇ製剤で投与量（８０ｍｇ）を入力したつもりが、デフォルトでは１回量がバイアル単位で「１Ｖ」と入力されるようになっていたため、用量設定タブをクリックした時に自動的に１Ｖ（５００ｍｇ）と入力された。基幹システムでは、薬剤量はデフォルトで入力されない。点滴の種類が多く、多剤を全て新規に入力したため、誤入力したことに気付かなかった。デノシンは複数日に投与する予定であったため、複数日を一括して入力し、指示が継続された。毎日、投与量までチェックする体制ではなかった。指示を入力後、長期間の指示一覧を表示する画面がなく、実際の投与状況を以前と比較して確認できなかった。ＧＡＩＡの使用方法は教示されていたが、慣れていないこともあり確定内容を十分に確認できなかった。経過表に投薬内容が表示されるが、間違っているかもしれないという認識がなく用量の確認まで行わなかった。ＩＣＵには薬剤師が常駐しておらず、投薬内容についてダブルチェックする体制になかった。看護師も前日からの薬剤の用量変更に気付かず、正しい投与量か確認しなかった。当院のＩＣＵは麻酔科医師が専従であるが、患者の呼吸循環管理を主に担当し、それ以外は各科の担当医が管理している。また、感染症については感染管理専門医の助言を受けながら、担当医が管理している。ＧＡＩＡ運用時のルールとして、「外科はＩＣＵを使う医局員が、内科は診療科の電子カルテ担当責任者がＧＡＩＡの使い方についての講習を受け、他の医師に教える、またはベンダーに依頼する」としていたが、守られていなかった。当該診療科は、ＩＣＵを頻繁に利用していなかったため、入力した担当医は、所属診療科の電子カルテ担当責任者からの教育やベンダーからの講習を受けておらずＧＡＩＡの操作に習熟していなかった。
改善策: ・デノシンは１バイアル５００ｍｇ製剤のみである。ダブルクリックで「１Ｖ」と入力されないように、単位を「ｍｇ」で入力しないと確定されないように初期設定を変更した。・「ＧＡＩＡ」の操作訓練を受けるよう医師に指導する。・翌日以降の数日の指示一覧を印刷して、２人以上の医師で内容を確認する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ・基幹システムと重症系システムの薬剤マスタが違うため、指示画面の薬剤名や単位など初期設定の表示に違いが出た事例である。・基幹システムでは薬剤ごとに複数の単位から選択することができ、使用する単位の優先順位を設定しておくことができるが、重症系システムではできないため、単位の表示に違いが出たであろう。・基幹システムと重症系システムの初期設定値を可能な限り一致させることができるように、薬剤マスタ更新のタイミングや両システムのメンテナンスを同時期に実施するなどして、指示画面の見え方に相違がないようにすることが望まれる。
発生場面: 指示受け・投与
具体的内容: １８時の内服薬投与前のダブルチェック時、ツムラ１００大建中湯の残薬が１包多いことを発見した。前日分のツムラ１００大建中湯が患者に投与されていない可能性があった。
背景・要因: １８時の内服薬投与前に看護師２人でＡＣＳＹＳの指示と内服薬の薬袋をダブルチェックした。患者には１８時にフロセミド細粒４％、ミヤＢＭ細粒、ツムラ４３六君子湯、ツムラ１００大建中湯の指示があった。ツムラ１００大建中湯の処方箋には○／２４朝までと記載があり、本来１８時投与分のツムラ１００大建中湯の残薬が４包のところ、５包残っていた。ＡＣＳＹＳの指示ではツムラ４３六君子湯とツムラ１００大建中湯は１つの欄に記載されていた。
改善策: ・ＡＣＳＹＳの内服薬の指示はツールチップにて全て表示して内服薬が２種類以上ないか確認する。・医師にＡＣＳＹＳの指示を内服薬ごとに分けて記載してもらうよう依頼する。・薬包を取り出す前に薬袋の薬剤名を確認する。・薬剤のダブルチェック時、残薬確認も看護師２人で必ず行う。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ・指示画面の１つの欄に１薬剤という取り決めをしてはどうか。・画面に表示されている薬剤名が途中で切れないように、薬剤名を全て表示するなど画面表示の工夫が必要であろう。
発生場面: 指示受け・投与
具体的内容: ７時に経腸栄養開始の指示があった。まず、内服薬を腸瘻カテーテルから投与した。内服薬は注入できたが、後押ししようとしたところ、カテーテルが閉塞していた。ＰＩＭＳの指示画面には、内服薬はＮＧチューブから投与と記載があったが見落としていた。
背景・要因: 患者にはＮＧチューブと腸瘻カテーテルが挿入されており、内服薬はＮＧチューブからの投与であった。指示はＰＩＭＳの画面の下の方にあった。
改善策: ・ＰＩＭＳの指示画面を下の方まで確認し、確実な投与経路で投与する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ・それぞれの職種に必要な情報を整理して、その情報が見やすく画面に表示されるような工夫が望まれる。
具体的内容: ラジオ波焼灼治療室から滅菌室に使用済みプローブが搬送された。委託業務者Ａは２本を洗浄梱包し、滅菌機に入れた。その後、委託業務者Ｂが更に２本のプローブを洗浄梱包した。委託業務者Ｂは委託業務者Ａが滅菌した２本のプローブの滅菌期限の記載が間違っていることに気付き、開梱して梱包し直した。この合計４本のプローブを翌日滅菌しようと思い、本来であれば滅菌準備棚に収納すべきところ、組み立てエリアの作業台に置いた。翌日、委託業務者Ｃは、作業台上に置いてあったプローブ４本を滅菌済みと思い込み、既滅菌エリアに搬送し、滅菌棚に収納した。当日、ラジオ波焼灼治療室の看護助手Ｄが滅菌室にプローブを受け取りに来た際、委託業務者Ｃは滅菌済みかどうかの確認を怠り、４本のプローブを払い出した。その際、看護助手Ｄはインジケータの色がいつもと違うことに気付いたが、新しくなって変わったと思い込み、受け取った。看護助手Ｄはラジオ波焼灼治療室の看護師にも報告せず、器械台に準備し、医師はプローブを使用した。その後、看護助手Ｄが他の滅菌物を受け取った際にインジケータがいつもの色であり、朝に受け取った際の色と異なることに気付き看護師へ報告した。この時すでに４本の未滅菌のプローブはそれぞれ４名の患者に使用されていた。前回、プローブを使用した４名の患者のうち、ＨＣＶ陽性が３名、ＨＢｓ抗原陽性が１名であった。誰にどのプローブを使用したか特定することは難しく、未滅菌のプローブを使用した４名に対して肝炎ウイルス曝露後フローチャートに準じ、ヘブスブリンＩＨ静注用１０００単位およびＢ型肝炎ワクチンを接種し、４・８・１２・２４週後に肝臓専門内科で診察し、ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＨＢｓ抗原・抗体の測定、ＨＣＶ抗体、ＨＣＶ－ＲＮＡ測定を実施することになった。
背景・要因: 洗浄、消毒、滅菌と区分の違う物品が混在していたエリアがあった。異なる区分の物品は混在しないようにゾーニングすべきところ、消毒エリア内のテーブルにプラズマ滅菌された物品が置かれ、受け渡しも同じテーブルで行われていたため、取り違えが発生した。インジケータの色の変化について正しく理解していない職員が存在していた。滅菌物の払い出し時に、梱包表面のインジケータの変色の確認を怠った。滅菌物の器械台への準備を滅菌について知識の少ない看護助手が行っていた。使用する前に滅菌パッケージ内のインジケータの変色確認が行われていなかった。
改善策: ・区分別のゾーニングを徹底するため、区分の異なる物品を同一エリア内に、通過・一時保管・長期保管のいずれもできないように、物流工程を見直し、変更した。・１枚ドアのプラズマ滅菌装置の使用を中止した。・医療安全管理室が各滅菌方法によるインジケータの色の変化について一覧表を作成し、翌日にニュースレターとして発行し周知した。・滅菌室からの払い出し時に、外装のインジケータの変色を確認して払い出すことを徹底する（チェックリストへ追加）。・滅菌物の器械台への準備は、看護助手単独では行わず、滅菌済みのインジケータの確認は複数の職員で実施することとした。・開梱後は、滅菌物の使用開始までにインジケータの変色を確認してから使用する。侵襲的処置の直前にタイムアウト時の確認項目として実施するように規定する。・改善策の実施状況について感染対策室、医療安全管理室にて定期的に巡視を行う。
使用した医療機器: ラジオ波穿刺プローブ
具体的内容: 看護師は心房中隔欠損根治術の器械準備を行うため、コンテナを開封した。その際、ロックの状態やフィルターの有無、滅菌期限は確認したが、滅菌インジケータを見落とした。そのため、未滅菌であることに気付かないまま手術に使用した。手術終了後、器械を洗浄するため洗浄室へ運んだ際に、インジケータが変色していないことに気付き、未滅菌の器材を使用し手術が行われたことが分かった。その後、感染予防として患者に抗生剤を投与した。
背景・要因: タイムアウト時に滅菌されていることを確認することになっていたが、手順が形骸化していた。
改善策: ・クリーンサプライに滅菌物と未滅菌物が混在しないよう、洗浄室からの器械動線が一方向となるように配置を変更した。・スタッフに再教育し、徹底を図る。
使用した医療機器: 手術に使用した器械全て
具体的内容: 早朝より心臓血管外科の手術が続き、本事例は当日３件目の手術であった。２件目の手術に使用されている一部の器械（テープ鉗子、クーリー鉤、弁剪刀、Ｍ弁持針器、スティーレ持針器）を３件目の手術でも使用する必要があった。看護師は２件目の手術で使用した器械をまとめ、中央消毒滅菌室に出した。中央消毒滅菌室では、洗浄室担当のメディカルスタッフが洗浄を行い、乾燥後、器械とインジケータをパッキングした。パックされた器械は、手術室の高圧蒸気滅菌装置で滅菌を行うため、手術室に運び込まれた。看護師Ａはパックされた器械を手術室内で受け取り、高圧蒸気滅菌装置の扉を開けながら設定モードを器械滅菌用に変更した。その後、パックされた器械とバイオロジカルインジケータを入れ扉を閉め、モードを再確認してスタートボタンを押した。高圧蒸気滅菌装置の運用管理台帳に使用記録を記入した。看護師Ｂは、３件目の手術の段取りを看護師Ａと相談し、手術の準備は１時間でできると判断し、患者移送時刻を１９時と決め、関係部署に連絡した。看護師Ａは手術室の部屋を準備後、高圧蒸気滅菌装置の画面に「運転完了、ドア開」のランプが付いるのを見て扉を開けた。中からパックされた器械を取り出し、手術室の部屋の手前のワゴンに置いた。その後は部屋の不足品の確認や患者の情報収集を行った。看護師Ｃが手術室の部屋に行った際、看護師Ａから「みんなで器械を出したら間に合うから１９時に手術出しします」と言われた。通常は清潔介助担当の臨床工学技士が器械出しをするが、臨床工学技士がその場にいなかったため、看護師Ｂ、Ｃは他の看護師とともに器械出しを行った。器械出しは、基本的なセットを中心に鉗子操作で器械を展開した。１９時０２分、患者の手術を開始し、５時間後に終了した。夜間帯の手術のバイオインジケータの判定は、始業時（翌朝８時３０分）にするルールであったため、地下の中央消毒滅菌室にあるバイオインジケータ判定機器まで運んだ。朝、中央消毒滅菌室の看護師がバイオインジケータ判定を開始したところ、７分後に陽性でアラームが鳴ったため、結果を師長に報告した。師長は臨床工学技士に高圧蒸気滅菌装置の作動履歴の確認を依頼した。作動記録では、当日は７回作動していた。その後の聞き取りで心臓血管外科手術の３件目用の滅菌を行ったとされる時間に高圧蒸気滅菌装置の作動記録に当てはまる時間が無く、ヴォイディックテスト（真空式高圧蒸気滅菌器の空気排除の適格性を確認する化学的インジケータ）を行った分を考えると、作動回数が台帳と合わないことが判明した。手術室師長から心臓血管外科と感染制御部に報告し、２件目の手術に使用していた器械であったため、２件目の患者に感染症がないことを確認した。また、消毒洗浄工程において他の器械と混載して消毒洗浄をしていないことを確認した。診療科にて抗菌薬（バンコマイシン・メロペネム）がすでに投与されていたため、そのまま経過観察とした。
背景・要因: 高圧蒸気滅菌装置のスタート忘れ、滅菌完了表示の見間違い、パックのインジケータの見落とし、パック開封時のインジケータの見落とし、もしくは見間違いが考えられる。高圧蒸気滅菌装置の取り出し口の安全機構が未設定で未滅菌でも開く設定であった。ドアインターロックに関する情報の不足があった。滅菌物取り扱いに関するスタッフの認識の違いがあった。３人以上で器械出しをする際の役割分担が不明確であった。
改善策: ○高圧蒸気滅菌装置・滅菌工程が正常完了しなければ手術室（清潔）側の扉が開かないよう設定を変更した。・滅菌完了後、清潔側の扉が開かないと外周廊下（未滅菌）側の扉が開かない運用を再確認した。・未滅菌の器械は、手術室側から入れないワンスルー（一方通行）を厳守する。○滅菌物の確認手順の遵守・確認する項目：滅菌保証期限、パックのピンホールの有無、パックの汚れの有無、インジケータ適正変色（パック外装、封入したＣＩ検知カード）。・滅菌を確認する場面：高圧蒸気滅菌装置の滅菌工程の終了時、収納時、準備時１（必要器械を集める時）、準備時２（清潔台に器械を出す時）、手術時に指さし呼称を行い確実に確認する。・今後、視認性の良いインジケータを検討し、インジケータの色見本を掲示する。・インジケータ確認をカウント板に追加し、確認者２名がサインをする。・急いで滅菌を行う状況を減らすために器械を調整する。・滅菌物の取り扱いは、手術室内だけではないため、看護補助者の教育に「滅菌物の部署への運搬と収納」、「滅菌物の取り扱い」を追加する。・手術室以外の看護職に対して、滅菌物を開封する際の確認について再確認する。・滅菌済の確認についてのポスターを作成、掲示し注意喚起を図る。
使用した医療機器: 手術に使用した器械の一部
具体的内容: 患者は肺炎、高血圧症で、意識障害があり経鼻胃管を挿入していた。患者の全身状態が改善したため、これまで内服していたニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを再開する方針となった。研修医は、患者が経鼻胃管を挿入しているとは知らず、ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを処方した。看護師は錠剤で届いたニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを粉砕し、経鼻胃管から投与した。３０分後、血圧を測定したところ収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ台であり、１時間後には８０ｍｍＨｇ台まで低下した。生理食塩液の投与により血圧が１００ｍｍＨｇ台まで改善した。病棟薬剤師は、当日は薬剤部で業務をしていた。翌日、病棟薬剤師は患者の急激な血圧低下についてのカルテ記載を発見した。経口投与であれば急激に血圧が低下することはないため原因検索をしたところ、経鼻胃管を挿入している患者であり、ニフェジピンＣＲ錠を粉砕して投与していたことに気付いた。
背景・要因: 薬剤を処方した研修医は、ニフェジピンＣＲ錠が徐放性製剤であることや、粉砕して内服してはいけないことを知らなかった。徐放性製剤の知識が不足していた。医薬品情報の確認を怠った。上級医への詳細な確認を怠った。血圧が高いので降圧薬で下げなくては、という意識が強かった。入院時に降圧薬で血圧が下がった経緯があったため降圧薬を投与すれば血圧が下がるという意識が先行した。徐放性製剤の効果を考えていなかった。研修医がニフェジピンＣＲ錠を処方した際に、粉砕指示を入力していれば「粉砕不可薬剤です」のアラートが表示され処方できなかった。また、薬剤部に問い合わせがあれば代替薬としてセパミットＲを推奨した可能性があった。病棟薬剤師が作成した粉砕不可一覧表を活用していなかった。
改善策: ・粉砕して投与する薬剤を処方する際は、必ず粉砕の指示を入力する（粉砕できない薬剤に粉砕の指示をすると、「粉砕不可のアラート」が表示される）。・経管投与する薬剤に粉砕の指示がなく錠剤（ＯＤ錠は除く）のまま病棟に届いた場合、看護師は医師に処方の出し直しを依頼することにした。・原則として、錠剤を病棟で粉砕しない（吸湿性が高い薬剤、温度や光に不安定な薬剤などは投与直前の粉砕としている）。・粉砕に関する薬剤の一覧表を作成し、投与前に活用する。・徐放性の降圧薬を経管投与する場合は、セパミットＲを投与する。・事例発生の翌月に開催されたリスクマネジャー会議および医療安全対策委員会で「徐放性の薬剤の粉砕投与により急激な血圧低下をきたした事例」として事例を報告し、情報提供・共有した。
具体的内容: 患者は術前より降圧剤３剤（ニフェジピンＣＲ錠、オルメテック錠、フロセミド錠）を含む内服薬を服用していたが、下咽頭腫瘍摘出術のため全ての内服薬が中止になった。術後４日目より血圧の上昇を認め、ジルチアゼムの持続投与を開始したが、血圧のコントロールは不良であった。そこで、医師は術前に内服していた降圧剤３剤の再開の指示を出し、看護師は３剤すべてを粉砕して胃管より投与した。薬剤の投与から２０分後、収縮期血圧６０ｍｍＨｇと血圧低下を認め、酸素化が不良となりＩＣＵへ入室した。その後、人工呼吸器を装着し、カテコラミンの投与が必要となった。
背景・要因: 胃管から降圧薬を投与するよう指示した医師および投与した看護師は、ニフェジピンＣＲ錠が徐放性製剤であり、粉砕して投与することで急激な血圧低下が起きる可能性があることを知らなかった。また、院内で作成している「経管栄養の手引き」には「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」が掲載されているが、職員に周知されていなかった。ただし、本事例が発生した翌日の朝に患者は下血しており、血圧が低下した要因として循環血液量の減少も考えられた。また、複数の降圧薬を高用量で投与していたことも要因の一つと考えられた。全病棟に病棟薬剤師を配置しているが、今回は準夜勤務帯に粉砕して投与する指示が出され、翌朝には投与されたため、病棟薬剤師が関与することができなかった。
改善策: ・安全管理対策委員会およびリスクマネジャー会議で事例を共有し、職員に対して薬剤部から「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」を再周知することとなった。・既に調剤された薬剤を経管投与する場合は、薬剤部で作成した「院内採用薬経管投与不可・注意一覧」で確認できるようにした。・日勤帯は病棟薬剤師およびＤＩ室、夜間・休日は当直薬剤師に２４時間問い合わせが可能な体制とした。・経管投与不可薬剤では、処方箋や電子カルテ上に注意喚起などを行えないか検討していくこととなった。
具体的内容: 患者が嚥下困難となったため、医師は、内服薬を腸瘻から投与する方針とした。患者は疼痛管理のためオキシコンチン錠１０ｍｇ１日２回で服用しており、医師はオキシコンチン錠についても他の薬剤と同様に、粉砕・溶解し、腸瘻より投与するよう指示した。看護師は医師の指示通り、オキシコンチン錠を粉砕し腸瘻より投与した。投与後、看護師は病棟薬剤師に腸瘻からの薬剤投与について確認したところ、オキシコンチン錠を粉砕することで急激な血中濃度上昇により呼吸抑制のリスクが高くなることが分かった。その後、患者は急激な血中濃度上昇により、一時的に意識レベルと呼吸状態の悪化を認めた。
背景・要因: 医師、看護師ともに、徐放性製剤は粉砕してはいけないことについて知識の不足があり、指示出し、指示受けの判断を誤った。徐放性製剤を粉砕し投与することで、血中濃度が上昇し呼吸抑制等のリスクがあることを把握できていなかった。新たにオキシコンチン錠を処方する場合であれば、薬剤師が粉砕の記載に気付き疑義照会をすることができたが、今回は、以前に処方されていた内服薬を医師が経管投与用として粉砕の指示を出したものであり、薬剤師が疑義照会する機会がなかった。処方前に薬剤師に問い合わせがあれば、「オキシコンチン錠は徐放性製剤のため、粉砕や簡易懸濁は出来ない。現在、オキシコンチン錠を１日２０ｍｇ使用しているため、同じ種類のオピオイドを使用するのであれば、オキノーム散５ｍｇを６時間ごとに経管で４回定期投与する、またはフェンタニル貼付剤を１日製剤であれば２ｍｇ、３日製剤であれば４.２ｍｇに換算することが可能である。」と提案することができた。
改善策: ・医師・看護師はオキシコンチン錠などの徐放性製剤は、粉砕や溶解ができないことを理解する。・医師（病棟医長）や看護師長のリスクマネジャーが参加する会議において事例を紹介するとともに、院内の「ヒヤリハットニュース」を用いて医師・看護師・薬剤師へ事例を周知した。また、研修医に対しても医療安全研修会にて事例紹介を行った。・病棟薬剤師は、必要に応じ徐放性製剤に関する情報提供を行う。・経口投与から経管投与へ変更する場合は、経口服用中の薬剤について安易に粉砕の指示を出さず、薬剤師に粉砕の可否を確認する。粉砕、簡易懸濁などを行う場合は、再度処方を行うか、再処方をしない場合は原則薬剤師に問い合わせを行うことを伝えた。・薬剤名を見ただけで徐放性製剤であると認識しづらい薬剤もあるため、粉砕や簡易懸濁の可否の判断が難しい場合は、必ず薬剤師に問い合わせるようにした。
具体的内容: 患者は冠動脈造影検査、血管内治療目的に入院した。同日医師は日勤帯の受け持ち看護師Ａにメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を口頭で伝え、クリティカルパス指示書に「○／１５夕～○／１７朝メトグルコ休薬」と記載したが、処方指示画面上の中止指示入力を失念した。夜勤帯の受け持ち看護師Ｂは申し送り時パスで休薬指示を確認した。検査の前日、１７:００に看護師Ａは処方指示画面に沿って配薬準備、配薬を行った。１９:１０に看護師Ｂは患者がメトホルミン塩酸塩錠を服用したことを確認した。２１:２０に看護師Ｂに医師よりメトホルミン塩酸塩錠について問い合わせがあり、中止すべきメトホルミン塩酸塩錠を服用していたことが判明した。
背景・要因: 医師は処方指示画面上の中止指示入力を失念した。看護師はメトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠が同一成分含有薬であること、検査前に休薬することを十分に認識していなかった。入院日、入院支援室で作成した「入院時チェックリスト」に「メトホルミン○／１４夕から休薬」と記載されていたが、病棟看護師は確認していなかった。
改善策: ・入院日に入院支援室で作成される「入院時チェックリスト」の休薬情報を確認する。・ビグアナイド系薬剤一覧と注意事項について再度周知する。
具体的内容: 医師は、入院日に○／１４朝食後～○／１７夕食後のメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を行っていた。入院日の担当看護師は、内服自己管理であったため持参薬を全て患者へ返却した。○／１３の日勤看護師は処方指示画面の確認を行わなかった。○／１４の日勤看護師はメトホルミン塩酸塩錠が中止であることを確認したが、中止薬について患者に説明されているか、中止薬が回収されているか確認しなかった。○／１４と○／１５は検査のため内服中止が説明されており、患者はメトホルミン塩酸塩錠を服用しなかった。○／１６の造影ＣＴ検査後に患者は朝食後薬を服用しており、中止指示のあったメトホルミン塩酸塩錠が服用されていたことに看護師が気付いた。
背景・要因: 看護師は、ヨード造影剤使用時、ビグアナイド系糖尿病薬の投与を中止することを知らなかった。指示画面の確認、中止薬の回収確認を怠った。造影剤を使用する検査による休薬（中止指示）について患者に説明されていなかった。
改善策: ・内服指示確認、中止指示に対する業務手順を遵守する。・ヨード造影剤とビグアナイド系糖尿病薬使用時の注意点について周知する。