Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 専用病棟等での慣れない治療・看護
具体的内容: 患児は、出生時に気管切開を施行されて気管切開チューブを挿入されていた。感冒症状が持続しており、喀痰の増加と酸素化不良のため当院を受診、新型コロナウイルスの感染を否定できず専用病棟に入院となった。入院後は酸素１Ｌ／分投与で安定していたが喀痰量は多く、翌日未明に酸素化が急激に悪化した。新型コロナウイルス感染症疑いのため個人用防護具（ＰＰＥ）着用後に対応を開始した際、モニターで心静止の状態であり心肺蘇生を開始した。途中で気管切開チューブが抜けていることに気付き、再留置した。その後、気管切開チューブと蘇生バッグを直接接続するところ、マスク部分を気管切開チューブに当てる形で換気を継続した。胸郭の動きが確認でき、換気は出来ていると判断して換気を継続したが、自己心拍は再開しなかった。
背景・要因: ・個人用防護具（ＰＰＥ）の着用に時間がかかり、またフェイスガード着用により視界が限定された。・医師・看護師ともに小児の対応に不慣れであり、蘇生バッグと気管切開チューブが接続できないと思い込んだ。・小児用の物品は普段使用しないため取り扱いに不慣れであった。また物品の不足もあった。
改善策: ・医師と看護師が連携し、小児に対して急変対応ができる体制を整えた。・新型コロナウイルス感染症対応病棟に小児用救急物品を揃えた。
分類: 専用病棟等での慣れない治療・看護
具体的内容: ８０歳代の患者は、新型コロナウイルス感染症による肺炎、夏型過敏性肺臓炎で入院加療中であった。呼吸状態が改善し、気管切開チューブを抜去し、転院を控えていた。長期にわたり新型コロナウイルス感染症の専用病棟で加療したためか、呼吸不全に対する不安感が強く、眠前になると軽度の呼吸困難を訴えていた。入院３６日目の朝のカンファレンスで抗不安薬（エチゾラム）を眠前に投与することが決まった。その際、デパス細粒１％（１０ｍｇ／ｇ）を０．３ｍｇとするところ、０．３ｇと入力したため、成分量として３ｍｇを２２時に投与した。２３時３０分に唾液を誤嚥し、酸素化が悪化したため、緊急で気管切開チューブを再挿入し、人工呼吸管理となった。入院３７日目の昼に覚醒し、喀痰排出も可能となり、酸素化が改善し、入院３８日目に人工呼吸器から離脱した。
背景・要因: ・診療スタッフは専門領域以外の診療をしなければならず、投薬方法も不慣れなことが多い環境であった。・新型コロナウイルス感染症の専用病棟において、個人用防護具（ＰＰＥ）を装着しながらの診療であり、身体的・心理的負担が大きい労働環境であった。・散剤は、成分量と製剤量の２つの表現ができ、過量・過少投与になりがちである。今回の投与量は、通常の成人の最大投与範囲内であった。・処方時にアラートが表示されたが気付かなかった。・翌日昼頃、カルテで処方内容を確認した担当薬剤師が過量投与（予定の１０倍量）であり、高齢者の投与量の上限を超えていたことに気付いた。
改善策: ・カンファレンスで具体的な投与量を共有する。・今回の投与量は高齢者には過量であり、年齢を加味した電子カルテ上のアラート表示ができるか検討する。・デパス細粒の薬瓶に、高齢者の上限量を記載したシールを貼付し注意喚起を行う。・調剤時、原薬量を計算し用法・用量が年齢に対して適切であることを確認する。・処方オーダ時のデパス細粒の投与量入力に関して、マスタ上の制限を再検討する。
分類: チューブ等：ＣＶルートの接続の緩みによる空気塞栓症
具体的内容: 患者は新型コロナウイルス感染症の疑いのため個室隔離中であった。７時半頃にナースコールがあり、患者より「息が苦しい」と訴えがあった。看護師は個人用防護具（ＰＰＥ）を装着して入室し、患者の状態を確認しバイタルサインを測定しようとしたところ、ＶＴ波形が出現した。患者は意識消失や胸痛の訴えはなく、医師の指示で酸素投与量を経鼻カニューレ３Ｌ／分からリザーバーマスク９Ｌ／分に変更し、ＳｐＯは９０％台へ上昇２した。３０分後、医師が心エコーを実施したところ、右室内に大量の空気を確認した。ＣＶルートを確認すると、点滴ルートがシュアプラグごと外れていた。循環器内科にコンサルトを実施した。その後、空気塞栓に起因する脳梗塞の神経学的症状の出現なく経過した。
背景・要因: ・ＣＶカテーテル挿入時、ＣＶカテーテルと点滴ルートの接続が不十分であった可能性がある。・ＣＶルートの患者側から輸液までの接続部に緩みがないか、確認が不十分であった。・患者対応をする医師・看護師は、普段なら接続部の緩みを見逃さないが、感染してしまうかもしれないという恐怖と早く部屋から退室したい気持ちがあり、今回は見逃してしまった可能性があった。
改善策: ・ＣＶルートの各接続部に緩みがないか確認する。・訪室した際に、接続部に緩みがないか確認する。・長時間入室できない環境下にある場合には、患者に必要な観察項目等をリスト化し短時間で観察や確認が行えるよう環境を整える。
分類: チューブ等：ＥＣＭＯ回路交換時の送血カニューレの偶発的な抜去
具体的内容: 新型コロナウイルス感染症の患者はＥＣＭＯ管理中であった。前日の１９時、人工肺機能低下のため、人工肺・遠心ポンプを含むセット一式の回路交換を医師１名、臨床工学技士２名、看護師１名で行った。ＥＣＭＯを停止し、約１分で送血回路、脱血回路の交換を行い再開した。その後、処置が終了し覆布を外そうとした際に、送血カニューレが脱落した。医師が「送血カニューレが抜けた」と声を上げ、すぐに臨床工学技士がＥＣＭＯを停止した。その際、約３００ｍＬの血液が飛散した。医師は回路を保持しながら、カニューレが抜けた部位を押さえた。臨床工学技士が新しいカニューレと挿入キットを準備し、医師はカニューレを挿入して回路に接続しＥＣＭＯを再開した。その間、患者の心拍数は１８０～２００回台／分へ上昇したが、徐々に改善した。その後、ＡＢＰ６０～７０ｍｍＨｇまで低下し、イノバンシリンジの投与を開始した。また、Ｈｂは前日の１１．０ｇ／ｄＬから８．７ｇ／ｄＬに低下し、連日３日間、ＲＢＣ４単位を輸血した。
背景・要因: ・ＥＣＭＯ導入時のカテーテルの固定が不十分であった。・回路交換時、回路の固定が出来ていなかった。・初めて使用する回路であった。・回路交換がスムーズに行えたため、油断した。
改善策: ・回路交換時は回路を布鉗子などを使用して固定する。・回路交換時は人数を増やし役割を分担してから実施する。・ＥＣＭＯに関する手順書を整備する。
分類: その他
具体的内容: 看護師２名は、新型コロナウイルス感染症疑いで入室する予定の患者Ａの部屋の準備をしていた。病室は陰圧室で、前日まで新型コロナウイルス感染症疑いの患者Ｂが使用しており、消毒・清掃が終わった状態であった。室内には一部組み立てられた人工呼吸器の回路が透明な袋に入った状態で置かれていた。この回路は前日まで入室していた患者Ｂに使用したものであり、新型コロナウイルス感染症の検査結果次第で片付け方法を検討する予定であった。その状況を知らない看護師２名は、患者Ａのために準備された回路だと思い込み、確認せずに組み立て、患者Ａに使用した。翌日、日勤看護師が、人工鼻に記載された日付が患者Ａの入室前であることに気付き、患者Ｂに使用した回路を約１７時間使用した可能性があることが分かった。麻酔科医師に報告し、回路交換を行った。その後、患者ＢはＰＣＲ検査の結果が陰性であったと報告を受けた。
背景・要因: ・使用済み回路の廃棄方法を部屋に表示しておらず、情報共有できていなかった。・清掃後の部屋の点検ができていなかった。・通常、回路が袋に入った状態で置かれていることはないが、誰かが入室準備のためにセッティングしたものだと思い込み、確認せずに使用した。・患者Ａに装着していた人工鼻の日付が入室の前日であることに気付かなかった。
改善策: ・患者に使用した物品や封を開けた単回使用の医療機器は保管することなく直ちに廃棄する。・患者退室後の部屋に物品が残っていないかを最終確認し、清掃員の掃除終了時の捺印後、看護師が部屋の確認を行う。・特殊な片付けを行うときは室内に表示する。・不潔・清潔の区別を徹底する。
分類: その他
具体的内容: 患者は糖尿病により維持透析しており、新型コロナウイルス感染症にて緊急搬送となった。気管挿管後、人工呼吸管理を行い、血圧維持のためにカテコラミンを投与していた。入院１０日目、殿部の皮膚にびらんがあり、医師の指示により軟膏の塗布を開始した。泥状便が頻回にあり、１２日目に軟膏を変更していたが、１８日目には表皮剥離を認めた。２１日目、スキントラブルの評価日のため仙骨部の表皮剥離部を観察したところ、創部は皮下組織に至っており、褥瘡と判断した。大きさ９．０ｃｍ×５．０ｃｍ、壊死組織なし、出血・浸出液はなく、臨床スキンケア看護師へ相談し、ステージⅢの褥瘡と判断された。サトウザルベ軟膏とＣＭＣワセリン軟膏に変更して塗布し、経過観察となった。
背景・要因: ・表皮剥離として評価されていたが、以前より褥瘡へ移行していた可能性があった。・体位変換は２時間に１回、状態によってはスライディンググローブを使用して除圧を行っていたが、殿部にずれが起こっていた可能性があり、ずれを予防するケアが必要であった。・評価日を設定し、観察していたが、スキントラブルや褥瘡についての知識が不足しており、十分な観察や評価ができていなかった。・患者は体位変換により血圧低下を認め、有効な体位変換ができていなかった。
改善策: ・患者の状態に合わせたずれを予防するケアを実施する。・スキントラブルや褥瘡に関する教育をする。
分類: 面会・付き添い制限：自殺企図
具体的内容: 入院時、患者は抑うつへの苦痛感が強く、自責的で焦燥が目立った。自殺念慮を確認すると、苦痛の強さから「もう死んでしまいたい」という思いはあるが、うつは良くなると分かっていること、悲しむ人が多くいることを理由にあげて自殺の意図及び計画は明確に否定した。自ら入院を希望し、開放病棟での入院治療を開始した。何かをしなければという焦燥は強いが、気力低下、抑うつ気分も顕著であった。前月最終週には焦燥が減じたが、今後のことを考えると死にたい程しんどいという訴えがあった。自殺の意図及び計画は否定していた。気分転換に散歩をしたいと希望し、院内（敷地内）の単独外出を許可し、日に数回の散歩をするようになり、散髪に行くなど意欲の改善を認めた。一方で、抑うつ気分、悲観的思考の改善は不十分で、先のことを考えると死んでしまいたいと思うことがあることも語った。主治医チーム、病棟医長を含め複数名で患者の自殺念慮、および処遇と治療方針について協議した。死んでしまいたいという思考はあるものの、自殺の意図及び計画は変わらず否定されており、閉鎖病棟への移動が絶望感を強める可能性もあることから、処遇の変更はせず治療継続とした。事故発生当日は、午後、普段通り散歩に出かけ、看護師と主治医に行ってきます、と声をかけていた。その後、いつもの散歩コースで縊頚したところを発見された。
背景・要因: ・うつ病の症状としての自殺念慮が強まったことによる自殺企図と考える。・自殺リスクを評価した上で、開放的処遇で治療継続していたが、結果として自殺企図が生じた。・患者の自殺リスクの評価は行っていたが、準備性・計画性が高まって自殺企図に至る程切迫しているという認識はできていなかった。・新型コロナウイルスの感染予防のために家族の面会を原則禁止しており、患者と家族のやり取りからのみ得られる臨床情報が得られにくいことは、精神症状を評価する上で大きな課題となっている。
改善策: ・自殺念慮は極めて頻度の高いうつ病の症状の一つだが、実際に自殺に至る例は一部である。死んでしまいたいという自殺念慮があっても、本人が自殺の意図や具体的な計画を明確に否定する状況において、閉鎖病棟での行動の制限へ安易に移行すべきではない。・今回の事例をもとに検討した予見困難例の自殺防止として、開放病棟でも外出先の記載等を求め、声掛けや見守りの接点を増やす、自殺ハイリスク者について少なくとも週１回は医師と看護師で評価を共有する機会を設ける、という方策の導入を予定している。・自殺リスクのある患者については、電話などを通した家族やキーパーソンとのコミュニケーションをいつも以上に心がけたい。
分類: 面会・付き添い制限：転倒・転落
具体的内容: 患者は、退院するために会計に行く際、階段でつまずき階段下まで転落したところを発見された。患者は、つまずいて階段下まで転落したことは記憶にあり、意識を失うことはなかった。右側頭部と右口角と口腔内から出血があり、右腰部から大腿部の痛みを強く訴えた。腸骨骨折と分かり、保存的加療の方針となった。
背景・要因: ・患者自身が会計に行き、つまずき階段から転落をした。・新型コロナウイルス感染症対応のため面会を制限していることから、家族が面会できない状況で単独での移動となった。
改善策: ・階段ではなく、エレベーターを使用するように説明する。・事務部と連携し、入院会計を病棟で行えるように調整している。
分類: 院内の環境の変更：患者の転倒・転落
具体的内容: 患者は、普段はＡ号館から入り泌尿器科外来を受診していた。現在、新型コロナウイルス感染症対応で発熱トリアージ中であり、Ｂ号館でトリアージ後にエスカレーターで２階へ上がり受付後にＡ号館へ移動する経路になっていた。泌尿器科外来はＡ号館の１階であり、患者は階段で１階へ降りる際に足を踏み外して転落した。眼科外来の看護師が音に気付き駆け付け、１階で倒れている患者を発見した。ストレッチャーで泌尿器科外来へ搬送し、診察後にＣＴ検査を行った。左後頭部・側頭部に急性硬膜下血腫があり、経過観察のため緊急入院となった。
背景・要因: ・普段はＡ号館から入り、そのまま１階にある泌尿器科外来へ進むことができた。・患者は、２階を経由して受診するのは今回が初めてであった。・説明する案内人が階段付近に配置されておらず、患者に階段の奥にあるエレベーターを使用する説明ができなかった。
改善策: ・患者にエレベーターを使用するように説明を行うため階段付近に案内人を配置した。・新型コロナウイルス感染症の終息後は、発熱トリアージを中止し通常の経路に戻す。
分類: ルール・手順変更：リモート診察時の処方の確認漏れ
具体的内容: 消化器内科の医師は、前日に新型コロナウイルス感染症疑いの患者と接触したことが分かり、外来診療をリモート（患者と対面せずに別室での電話診療）で行うことになった。医師は、これまで当該患者の処方箋をプレドニン錠のみの処方箋と、プレドニン錠以外の６種類の薬剤の処方箋の２枚に分けて処方していた。通常、２枚に分けていた処方をそれぞれ継続するが、医師はプレドニン錠の処方の継続を失念した。医師は診療アシスタントを介して、別室にいる患者へ院外処方箋を渡した。その後、患者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師は、前回の薬歴を確認し、プレドニン錠（１５ｍｇ／日）が処方されていないことに気付いた。患者に前回との相違について確認したが、患者はそのままでよいと回答したため、薬剤師は疑義照会することなく調剤して交付した。３日後、頭痛と全身倦怠感が出現し、５日後の日中より嘔気が出現したため、患者は内科外来の相談窓口へ電話相談した。対応した外来看護師は、患者の電子カルテを確認し、プレドニン錠が継続処方されていないことに気付いた。看護師は患者のステロイド離脱症状を疑い、消化器内科の医師へ連絡したところ、救急外来を受診するよう指示があった。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のため緊急入院となった。
背景・要因: ・消化器内科の医師は、プレドニン錠の用量を調整する必要があるため、処方箋を分けていた。・プレドニン錠（１５ｍｇ／日）を中断することのリスクについて、患者教育が不十分であった。・患者はステロイド継続によるムーンフェイスを気にしており、薬剤師からプレドニン錠が処方されていないことを確認された際に、言いづらかった。・保険薬局の薬剤師は患者とのやり取りのみで、医師へ疑義照会を行わなかった。・院外処方箋に不備がないか、医師・薬剤師・看護師が院内で事前に確認する方法がなかった。
改善策: ・プレドニン錠のみを別の処方箋にする方法をやめ、全ての薬剤を１枚の処方箋にまとめて処方することで処方忘れを防ぐ。・他診療科で既に運用しているステロイドに関する患者指導用パンフレットを活用し、患者教育を行う。・薬剤部から地域の保険薬局と薬剤師会に対し、本事例の情報を共有し、再発防止のために疑義照会の徹底を依頼する。・院外処方箋の内容を院内で事前に確認することが可能か否か、薬剤部・診療情報管理室・看護部で検討する。
分類: ルール・手順変更：レーザー処置時の部位間違い
具体的内容: 幼児の皮膚科レーザー外来の処置前診察に看護師が同席していた。看護師は、医師の診察後に術前軟膏処置を施行する際、軟膏塗布時に父親にレーザー処置の部位を確認し、同意を得た。軟膏除去の処置も父親同席のもとで行った。その後、父親が退室後に医師がレーザー処置を施行した。処置後、父親より、施術部位が異なり、本当は軟膏を塗布しなかった部位に照射したかったと言われた。
背景・要因: ・医療者側、患者側双方の思い込みによる食い違いがあり、医療者側はレーザーについて説明を行っているつもりであったが、患者側はその他の疾患について説明を受けているつもりであった。・レーザー処置は４回目、術前軟膏処置は２回目であったが、来院した父親は今回が初回の付き添いであり、担当医も初回の診察であった。・軟膏塗布時、除去時にレーザー照射部位の確認を行ったつもりだったが、父親が理解していなかった可能性がある。・レーザー処置時は、家族は同席できないため、照射部位の最終確認ができなかった。・新型コロナウイルス感染症の対策に伴い、レーザー治療時のプロトコルが変更され、以前のプロトコルにあった「家族による照射時の確認」が削除されたことが影響した可能性がある。
改善策: ・治療手順の変更について理解する。・非常勤スタッフに対して、手順に関する情報を繰り返し伝達する。
分類: 病棟再編によるスタッフの連携不足：急変時の対応の遅れ
具体的内容: 患者は、食道癌による気道狭窄の疑いがあり、外来で上部消化管内視鏡検査を施行した。検査後に気道狭窄音が聴取されるようになったため、気道狭窄の進行による呼吸障害出現の可能性を考慮し、緊急入院となった。１８時頃、病室で医師が診察した際には気道狭窄音は聴取されなかった。その後も呼吸障害出現のリスクは続くため、耳鼻咽喉科医師と協議した結果、入院を継続し、週明けには可及的速やかに気管切開を実施する方針とした。患者から呼吸困難感の訴えがあったため、看護師Ａは酸素の投与を開始した。１９時頃に空腹感の訴えがあり食事を許可した。２１時４０分頃に再度呼吸困難感の訴えがあったため、看護師Ｂが酸素投与量を増量した。２２時１０分過ぎに、痰を出しにくい、体が熱いとの訴えがあった。看護師Ｂが吸引の準備をしていたところ、ＳｐＯ低下のアラームが鳴った。看護２師Ｃと看護師Ｄが病室に入ると、患者が倒れており、患者に声をかけたが返答がなく、バイタルサインの測定や吸引の準備を進めた。その間、患者の意識の回復はなかった。その後、看護師Ｅが外科当直医に電話連絡を行った後、院内緊急コールを発報しようとしたができず、看護師Ｂが発報した。ＣＰＲが開始され、心拍および自発呼吸は回復し、ＩＣＵへ転棟した。
背景・要因: ・入院後に患者が訴えていた呼吸困難感に対して、入院に至る経緯を踏まえたアセスメントが適切に行えていなかった。・倒れている患者を発見した時点で、速やかにＢＬＳを開始するべきであった。・患者は、本来であればハイケア病棟への入室を検討すべき病態であったが、新型コロナウイルス感染症対応によりベッド数に制限があったため、一般病棟で管理せざるを得なかった。・新型コロナウイルス感染症対応のため急遽編成された病棟であり、スタッフの連携が不十分であった可能性がある。
改善策: ・急変時のＢＬＳの実施と院内緊急コールの発報に関して、より実践的な教育を行う。
分類: ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
具体的内容: 脳神経内科の診察が終了し、家族が会計をしている間に、患者は自家用車が止めてある院内駐車場へ向かい、転倒した。通行人が職員に「人が倒れて血を流している」と伝えた。患者は、右側臥位で顔面から流血していた。総合案内にコードブルーを要請し、外来へ連絡した。その後、医師が創部洗浄後、右前額部と右下眼瞼部を縫合した。また、右頬部・鼻下・両手背の擦過創部を洗浄後、ガーゼで保護した。頭部ＣＴ検査で、右前頭部に皮下血腫を認めた。
背景・要因: ・患者は以前から突進歩行する傾向にあり、転倒歴があった。・患者は普段は家族と一緒に移動するが、新型コロナウイルス感染症の影響を恐れて、一人で自家用車に向かった。
改善策: ・歩行が不安定な患者が一人で歩行している状況を見かけた際は、付き添い者はいないか声を掛け、付き添い者がいない場合は、車椅子使用の提案を行う。・総合案内の職員には、正面玄関側が見える位置に立って案内業務を行い、患者への声掛けや、外来看護師への介助依頼の連絡をするように要請する。・歩行が不安定な方への注意喚起のポスターを掲示する。１）敷地内で転倒事故が起きている。２）家族同伴で来院している場合の付き添い。３）車椅子の使用のお願い。
分類: ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
具体的内容: 患者は整形外科を受診後、会計を済ませ２階のカフェに付き添いの家族と一緒に行くことにした。エスカレーターに乗る際、家族が先に乗り、その後をついて乗った。普段はエスカレーターの手すりに掴まるが、新型コロナウイルスの感染が怖く、手すりを持たずに杖をついて乗った。バランスを崩し５段目から後方に倒れるように転落した。
背景・要因: ・患者は８０歳代と高齢で、３年前に人工膝関節置換術を行い、杖歩行をしていた。・人工膝関節置換術後の経過は良好であったが、高齢ということもあり下肢の筋力低下があった。・新型コロナウイルス感染症の流行中であり、患者は手すりを掴みたくないという気持ちから掴まらなかった。・家族への説明が不足していた。
改善策: ・以前より、「お子様、ベビーカー・車椅子・杖・押し車使用の方、高齢の方はエレベーターをご使用ください」というアナウンスを流していた。・エスカレーターの上り口、降り口、中央には転倒・転落注意の大きなポスターを掲示していた。・上記以外に、エスカレーターの上り口、降り口手前に、転倒・転落注意のポスターを掲示したスタンドを設置した。・以前から、正面玄関配置のコンシェルジュや看護師は、エスカレーターを使用せずにエレベーターを使用するよう声掛けを実施していたが、再度周知した。
分類: 使い捨て吸引容器（ライナー）の排液量が多いことにより吸引圧がかからず、閉鎖式気管吸引カテーテルを洗浄した生理食塩液が気管に流入した事例
具体的内容: 患児は１時間に２～４回の吸引を行っていた。患児のＳｐＯが８５％へ低下２したため、閉鎖式気管吸引カテーテル（トラックケアー）を用いて、気管内吸引を実施した。実施後、吸引カテーテルの内腔を洗浄するため、トラックケアーのコントロールバルブを押しながら洗浄用の生理食塩液を注入した際、吸引圧がかからず、気管内へ流れ込み、ＳｐＯの低下と高度徐脈をきたした。２周囲の看護師が応援に加わり、すぐに用手的人工換気を行い、胸骨圧迫を開始した。ライナーを交換して吸引を行い、分泌物を多量に吸引し、ＳｐＯは２１００％、脈拍は１００回／分となった。
背景・要因: ・患児は１時間に２～４回の吸引を必要とするほど、気管内分泌物が多かった。・患児は挿管困難で、気管切開もできない状況であったため、体格に比べて細くて短い気管チューブが挿入されており、チューブがつまりやすい状況であった。・ライナーの容量は１２００ｍＬで、看護師は８００ｍＬまで排液が溜まっていたことは記憶しているが、急変時は、確認するとすでに満杯になっていた。・始業前・終業時のライナーの排液量の確認や、排液量がどれくらいになったら廃棄するかなどのルールは決められていなかった。・ライナーをセットする吸引器の外側に模様がついており、一目見ただけでは排液量がわかりにくかった。・ライナーの添付文書には「ライナー内の汚物がキャニスターのＦＵＬＬの目盛になる前に吸引を中止すること」と記載されていた。
改善策: ・吸引前にライナーの排液量、接続の確認を確実に行う。・吸引器、ライナーの説明書を職員全員がもう一度読み直し、病棟内のルールとしてライナーの排液量が８００ｍＬになったら交換することとした。・吸引前に生理食塩液を流し、吸引圧の確認を行う。・人工呼吸器チェック表に吸引器の確認欄を作り、勤務開始時にライナーの交換が必要か確認することとした。
分類: ＭＲＩ検査室に清掃用送風機を持ち込み、ガントリー内に引き込まれた事例
具体的内容: ＭＲＩ検査室の定期清掃を５名の作業員と現場責任者１名で実施した。作業員ＡはＭＲＩ検査室のワックス作業を行った。その後、作業員Ｂがワックス乾燥を行うため、金属製の送風機をＭＲＩ検査室内へ持ち込んだ際、磁場の力により送風機はガントリー左下に引き寄せられ倒れた。室内にいた作業員Ａと作業員Ｂで送風機を引き離そうとしたところ、ガントリー内に送風機が丸ごと引き込まれてしまった。作業員Ａは、右第２・３指に切創を生じた。
背景・要因: ・定期清掃は休日に実施しており、画像診断科の診療放射線技師は他の業務を行っていたため、ＭＲＩ検査室にはいなかった。・画像診断科は、事前に「ＭＲＩ検査室入室マニュアル」を清掃業者に渡しており、作業員Ｂ以外の作業員は、各自で読んでいた。・作業員ＢはＭＲＩ検査室の清掃は今回が初めてであったが、入室時の注意事項の説明については、作業当日に現場責任者より口頭で受けるのみであった。・作業員Ｂは、送風機が金属製であること、ＭＲＩ検査室に持ち込んではいけないことは分かっていたが、装置から離れていれば大丈夫だろうと考え、送風機を室内に持ち込んだ。・ガントリーに送風機が引き寄せられた後、作業員Ａと作業員Ｂは、２人で引っ張ればガントリーから外れると思い送風機を動かそうとした。・現場責任者は他の清掃場所の確認のため、ＭＲＩ検査室から離れる時間があり、その時間帯に事故が発生した。
改善策: ・ＭＲＩ検査室の清掃は、清掃業者に委託せず、診療放射線技師が業務終了後に行う。・操作室、更衣室周辺の清掃は、清掃業者に委託するが、清掃時に作業員が検査室へ入室することを防ぐため、ＭＲＩ検査室のドアは施錠しておき、ドアに「清掃不要」と明記した札を掲げる。・他のスタッフが理解しやすいように、「ＭＲＩ検査室入室マニュアル」を改訂する。
分類: 注射薬に添付されていたインジケーター（酸素検知剤）を誤って投与しようとした事例
具体的内容: 看護師（１年目）が注射薬を準備する際、アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」に封入されているインジケーター（酸素検知剤）の錠剤を薬剤と思い込み、乳鉢ですりつぶしていたところ、先輩看護師から指摘された。
背景・要因: ・看護師はアスコルビン酸注をミキシングしたことがなかったが、先輩に確認してもよいか分からず、そのまま準備を行った。・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」に添付されているインジケーターには「たべられません」と小さな文字で印字されていたが気付かなかった。・看護師は以前、経腸栄養管理中の患者に薬剤を注入する際、乳鉢で錠剤をすりつぶしたことがあったため、同様の扱いで良いと考えた。・注射薬は無菌操作が必要であることを忘れていた。・インジケーターが一般的な錠剤に類似していた。
改善策: ・注射薬を準備する際の無菌操作について再教育を行った。・薬剤に添付されている脱酸素剤やインジケーターを調査し、注意喚起の資料を作成し院内に情報を周知した。１）脱酸素剤等やインジケーターが添付されている理由、脱酸素剤が一緒に梱包されている薬剤名、脱酸素剤やインジケーターの注意喚起表示の内容などをまとめた。２）注意喚起の資料には、薬剤に添付されている脱酸素剤の目的、インジケーターの役割、脱酸素剤・インジケーターの注意喚起表示の内容、薬剤を外装から取り出す際に、脱酸素剤やインジケーターが添付されている場合に注意することを記載した。・すりつぶすなど薬剤の形状を変える行為は、薬効に影響することがあるので、経腸栄養時であっても病棟で乳鉢を使用してすりつぶす行為を行わないように乳鉢をすべて引き上げ、再周知した。・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」のメーカーにインシデント内容を説明し、インジケーターの表示等について改善を求めた。
分類: 看護師が薬剤を管理していた事例
具体的内容: 看護師は、肝硬変で入院中の患者に、昼食後の内服薬を渡した。その後、患者は咽頭違和感を訴え、ＰＴＰシートから取り出さずに飲み込んでしまったと言った。薬剤が落ちていないかベッドの周囲や寝衣の中も探したが見つからず主治医へ報告した。ＣＴ検査を施行し、上部食道内にＰＴＰシートを確認した。上部消化管内視鏡で摘出した。止血剤と抗生剤を投与し経過観察することになった。
背景・要因: ・患者は腰椎圧迫骨折があり、ＡＤＬが低下していたため、上肢や手指の動きが弱かった。・看護師が内服薬を管理している場合、ＰＴＰシートを一つずつ切り離して曜日ごとにセットしている。・担当看護師は患者が自分で服用できると思っていた。・看護師間で服用の介助方法を統一していなかった。・一回量に分包されていなかった。
改善策: ・患者のＡＤＬの情報を共有する。・分包に関して病棟薬剤師に相談する。
分類: 看護師が薬剤を管理していた事例
具体的内容: １９時頃、夕食後の内服薬を渡した際に、患者から「もう少ししてから飲む」と言われたため、蓋付き容器にイーケプラ錠と酸化マグネシウム錠をＰＴＰシートから取り出さずに入れた。看護師は「薬を飲んだら殻を置いておいてください」と患者に声をかけて部屋を出た。１０分後に訪室した際、患者から「ＰＴＰシートのまま飲んだ。２錠とも飲んだが１つは吐き出した」と言われた。オーバーテーブルの上に酸化マグネシウム錠がＰＴＰシートに入ったまま吐き出されていた。ベッド周囲やゴミ箱の中を探したが、イーケプラ錠の殻は見つからなかった。主治医に報告し、Ｘ線・ＣＴ撮影の結果、食道にＰＴＰシートがあることを確認した。主治医は、ＰＴＰシートを取り出す必要があると判断して、消化器内科医師に相談した。２０時３０分頃、上部消化管内視鏡で、食道入口部にあるＰＴＰシートを摘出した。内視鏡後、出血や痛みの訴えはなかった。
背景・要因: ・服用を介助する場合、薬剤をＰＴＰシートから取り出して蓋付き容器に入れて患者に渡すことになっているが、ＰＴＰシートのまま容器に入れて渡した。・看護師は、患者は普通に会話ができるので、薬剤をＰＴＰシートから取り出さなくても大丈夫と考えた。・看護師は過去にも、薬剤をＰＴＰシートから取り出さずに患者に渡したことがあった。・看護師の危機意識が低く、患者にＰＴＰシートから取り出さずに渡すことで、飲み込む可能性があるという予測ができていない。・当該部署では、当事者以外も蓋付き容器の取り扱いを手順通りに実施していないことがわかった。日頃から手順が守られていなかった。
改善策: ・手順に沿った服用の介助を行う。・服用を介助する場合、必ず薬剤をＰＴＰシートから取り出して蓋付き容器に入れて渡す。・全ての看護師に対して、服用の介助の現状について調査した結果、３割の部署で手順が遵守できていないことがわかり、手順の周知を図った。・当該部署で、手順通りに服用の介助が実施されているか定期的に調査を行う。
分類: 患者が薬剤を管理していた事例
具体的内容: 患者はプレドニン錠５ｍｇのＰＴＰシートを１錠ずつ切り離して、薬剤を自己管理していた。看護師はナースコールがあり訪室すると、患者から「薬を包装シートごと飲んでしまった。首元がチクチク痛む。実は、前にも間違えて飲んだことがあった」と発言があり、担当医師へ報告した。Ｘ線撮影をしたところ、喉頭蓋より尾側に陰影を認め、消化器内科に診察を依頼した。ＣＴ検査を施行し、食道内にＰＴＰシートを認めた。内視鏡で食道内にあるＰＴＰシートを摘出した。
背景・要因: ・患者は薬剤を自己管理できており、ＰＴＰシートのまま誤飲すると思わなかった。・看護師は、患者が以前にもＰＴＰシートを誤飲したことがあることを知らなかった。・退院当日であり、患者は荷物の整理に追われ、慌ててしまい通常とは異なる心理状態であった。
改善策: ・通常はどのように内服しているか、今までにＰＴＰシートを誤飲したことがあるかを確認することで、隠れた危険性に注意を払う。・患者が時間に余裕を持って行動できるよう配慮していく。
分類: 患者が薬剤を管理していた事例
具体的内容: 患者は糖尿病があり、朝食直前にミグリトールＯＤ錠５０ｍｇとシュアポスト錠０．５ｍｇを内服、ヒューマリンＲの固定打ちの指示があった。血糖値は２３８ｍｇ／ｄＬであり、朝食直前にヒューマリンＲ７単位の皮下注射を施行し、服用の確認のため再度訪室すると、患者から「薬がのどにつっかかっている。包装ごと飲んでしまったかもしれない」と発言があった。シュアポスト錠のＰＴＰシートは発見できたが、ミグリトールＯＤ錠のＰＴＰシートは発見できなかった。主治医へ報告後バイタルサインを測定し、ＳｐＯや血圧に異２常がないことを確認し、絶飲絶食と内服薬の中止を患者に説明した。すでにヒューマリンＲの皮下注射を施行しており、低血糖予防のため２０％ブドウ糖液を投与、側管より５％ブドウ糖液５００ｍＬの投与を開始した。Ｘ線検査ではＰＴＰシートを発見できず、上部消化管内視鏡検査を行ったところ、口から２０ｃｍのところでＰＴＰシートを発見し摘出した。咽頭部に浅い裂傷を認めたが、出血等はなかった。
背景・要因: ・前日まで看護師が配薬していたが、患者は内服薬を間違えることもなく理解力は良好であった。・１日患者管理に変更したところであり、１回分の配薬から１日分の配薬へと薬剤の管理方法に変化があった。・患者の「次々に部屋に入ってくるから、慌てて薬を飲んでしまった」という発言から、朝食摂取の１０分前に血糖降下薬を内服しようとしていたところに看護師や医師の訪室があり、患者が慌ててしまいＰＴＰシートを誤飲した可能性がある。
改善策: ・看護師が薬剤を管理し、ＰＴＰシートから取り出して患者に渡す。・患者が慌てることがないように、落ち着いた環境を提供するよう配慮する。
分類: 人工呼吸器と呼吸回路の接続部が外れた事例
具体的内容: １５時頃、看護師が空気が漏れている音に気付き訪室したところ、患者のＳｐＯが８０％程度まで低下してい２た。応援を呼び、応援に来た看護師が回路を確認して人工呼吸器の本体と回路の接続部の外れを発見し、すぐに接続した。ＳｐＯは一時５０％台まで２低下したが、回路接続後１～２分程度で接続が外れる前の値まで戻った。主治医へ報告し、経過観察となった。
背景・要因: ・回路と気管切開チューブの接続部は外れやすいため手で触って確認していたが、その他の回路の接続部は目視のみで確認していた。・担当看護師は、他病棟から転入した患者の申し送りや呼吸困難を訴える他患者の対応をしており、人工呼吸器やセントラルモニタのアラームを認識していなかった。
改善策: ・１時間毎のラウンドの際、目視のみではなく、すべての接続部を手で触って確認する。・アラームが鳴っている場合には、声を掛け合い、迅速に対応する。
分類: 呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路と加温加湿器の接続外れ
具体的内容: 患者は間質性肺炎の急性増悪で入院中、低酸素血症が進行したため、気管挿管され、人工呼吸器（酸素１００％）を装着していた。深夜帯はＳｐＯ８０％台で経過し、人工呼吸２器を確認した際、異常はなかった。８時４５分、看護師Ａが頭部と左腋窩のアイスノンを交換した。その後からＳｐＯが徐々に７０％台に低下し、２人工呼吸器の１回換気量低下とアプニアのアラームが鳴った。気管チューブから吸引を行ったが分泌物は引けず、口腔内・鼻腔内の吸引を行った。ＳｐＯが６０％台に低下したため、２看護師Ｂに応援を要請した。８時４８分、看護師Ａと看護師Ｂで人工呼吸器のアラーム（１回換気量低下とアプニア）を確認し、回路を目視で確認したが接続外れに気付かなかった。ＨＲは８０回／分台、ＳｐＯは５０％台に２低下した。看護師Ｃが訪室し、看護師３名で回路を確認したが接続外れは発見できなかった。８時５２分、看護師Ｃが主治医へ電話で状況を報告した。９時０３分、主治医と看護師Ｄが訪室し回路を確認した際、呼吸回路の吸気側と加温加湿器の接続部が外れているのを発見し、直ちに接続した。人工呼吸器のアラーム解析を行った結果、８時４５分に回路の接続が外れていたことがわかった。
背景・要因: ・複数の看護師で回路を確認したが、接続外れを発見できなかった。・回路の接続が外れてから医師が外れた部位を発見するまでに２０分を要しており、その間患者は低酸素状態となった。・人工呼吸器のアラームと対応方法に関する知識が不足していた。・人工呼吸器の回路の緩みや外れがないかを確認する際、目視のみで行っていた。
改善策: ・看護師に対して人工呼吸器のアラームとその対応方法に関する研修を実施し、知識の向上を図る。・人工呼吸器の点検を行う際は、直接回路を触って緩みがないか等を確認するよう指導する。・加温加湿器自体に回路の接続外れのアラーム機能がある機種に変更する。
分類: 呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路とネブライザーの接続外れ
具体的内容: １５時３５分、担当看護師Ａは患者を右側臥位にして、Ｔピースを用いてネブライザーを呼吸回路に接続した。その後、接続部を目視のみで確認し、他の患者のケアのためその場を離れた。１５時４０分、ナースステーションにいた看護師Ｂは患者のモニタのアラームが鳴っていることに気付いた。セントラルモニタはＨＲ３０回／分を示していたため直ちに訪室すると、患者はチアノーゼを呈していた。看護師Ｂが人工呼吸器を確認すると、ネブライザーがカテーテルマウントから外れていた。看護師Ｂは応援を呼び、酸素１５Ｌ／分で補助換気を行い、緊急コールを要請した。１５時４１分、ＳｐＯ１００％、ＨＲ９０回／分台２となり、人工呼吸器を再装着した。
背景・要因: ・担当看護師Ａは、ネブライザーを呼吸回路に接続後、目視のみで確認を行っていたことから接続の緩みに気付かず、接続が緩くなっており外れた可能性がある。・担当看護師Ａは、自発呼吸のない人工呼吸器装着患者の回路の接続外れのリスクに対する理解が不足しており、吸入開始直後に患者のそばを離れていた。・始業・終業時のみ人工呼吸器チェックリストで確認しており、活用が不足していた。・生体情報モニタのアラームがナースコール等に連動して遠隔的に観察できるシステムがない状況において、チーム間で観察を担当する役割分担や連携することが不足しており、発見が遅れた。
改善策: ・呼吸回路を確認する際は、目視だけでなく、回路全体を手で触り接続状態を確認する。・呼吸回路の再装着の際は、患者の観察および人工呼吸器チェックリストを活用した作動状況の確認を徹底する。・人工呼吸器および生体情報モニタのアラームは常に最大音量の設定を継続する。・人工呼吸器や生体情報モニタのアラームに対する観察者および対応者の役割分担を明確にする。
分類: 呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例
具体的内容: 看護師Ａはカフアシストで排痰補助を実施した後、閉鎖式吸引カテーテルと気管切開チューブの接続を確認せずに１３時２８分に退室した。１３時３５分、ページャーのアラームが鳴りＳｐＯ３９％、ＨＲ４６回／分であっ２たため、看護師Ｂが訪室すると閉鎖式吸引カテーテルと気管切開チューブの接続部が外れていた。トラキガードは固定されていない状態で、患者は全身にチアノーゼを呈していた。すぐにアンビューバッグで換気し、１３時３７分にはＳｐＯ９０％台に上昇を認２め、１３時４０分にはＨＲ１００回／分まで上昇し、当直医に報告した。
背景・要因: ・看護師Ａは、呼吸回路の接続の確認やトラキガードの固定をせず退室した。・２チーム制で対応しており、自チームの患者のアラームが表示されるページャーで対応していた。看護師Ａのページャーは勤務帯の途中から作動不良となり、他チームの看護師Ｂが訪室するまでアラームが５分以上鳴り続けていた。・両チームの患者のアラームが表示されるページャーが充電中でアラームに気付くのが遅くなった。
改善策: ・トラキガードを確実に装着する。・カフアシストの接続位置をカテーテルマウントの部分で統一する。・看護師は、退室する際に回路の接続の確認を徹底する。・アラーム・ナースコール・ページャーなどのスタッフコール確認の意識を向上させる。・ページャーを各チームの表示から両チームの表示へ変更する。
分類: 呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例
具体的内容: 患者は気管挿管され人工呼吸管理中であった。セントラルモニタでＳｐＯ１９％、ＨＲ５０回／分台ま２で低下していたため訪室すると、呼吸回路と気管チューブの接続部が外れていた。患者はチアノーゼが著明で、ＳｐＯは測定不能であった。人工呼２吸器のアラームは鳴っていなかった。酸素１０Ｌ／分で蘇生バッグによる換気を行い、スタッフコールで人員要請を行った。その後、次第にＳｐＯが２８０％台半ばまで上昇した。
背景・要因: ・超音波ネブライザーを外した際に、接続が緩んだ可能性がある。・呼吸回路と気管チューブの接続部にテンションがかかっていたため、外れやすくなっていた。・呼吸回路と気管チューブの接続部が緩んでいた可能性がある。・看護師が全員巡視中であり、気付くのが遅くなった。
改善策: ・呼吸回路と気管チューブの接続部にテンションがかからないように回路を配置する。・体位変換や処置をした後は、呼吸回路をたどり緩みがないことを確認する。・ベッドサイドモニタを装着し、アラームが鳴った時は早急に対応できるようにする。
発生要因: 報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／諸物品／ルールの不備
研修医の情報: 職種経験：１年４ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
具体的内容: 人工呼吸管理が長期化するため、救命センターの医師が気管切開術を行い、２週間後に気管切開チューブの交換を予定した。朝、日勤看護師が交換予定日であることを確認し、担当医（研修医）に報告した。研修医は、上級医に報告や相談をしないまま１人で気管切開チューブを交換した。交換後に人工呼吸器に接続したところ、一回換気量が保てず、ＳｐＯが２低下し、心拍数も低下し始めた。上級医が到着し、気管切開チューブを挿入し直した。その後ＣＴ検査を施行し、頚部・縦隔に気腫を認めた。
背景・要因: ・患者の初回の気管切開チューブの交換であったが、研修医は初回の交換とは思っていなかった。・研修医が単独で行ってはいけない処置・手技を提示しているが、浸透していなかった。・研修医は過去に気管切開チューブを交換したことがあり、１人で出来ると思い、上級医に相談しなかった。・当月に開棟したＨＣＵであり、医師間・看護師間のコミュニケーションが十分にとれていなかった。・看護師は、当事者が研修医であることを知らなかった。
改善策: ・研修医が単独で行ってはいけない処置・手技について再度周知を行う。・研修医は必ず指導医に確認を行う。・気管切開チューブ交換時のルールを作成する。・気管切開チューブ交換時の手順を作成する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ＜事例の要因のポイント＞・研修医が初回の気管切開チューブの交換を単独で実施した。・研修医は単独で実施してはいけないことを知らなかった。・研修医が業務範囲を認識していなかった。・研修医は上級医に相談しなかった。・看護師が当該医師を研修医であると認識していなかった。＜議論の内容＞○ブリーフィングなどを行い、チームの中での研修医の役割や研修医の技量などを共有することが重要である。○医療機関では、研修医が単独で実施できること、単独で実施してはいけないことなどを周知している。しかし、診療科ごとのルールで研修医が実施できる業務範囲の程度が異なることがある。診療科ごとのルールまでを周知することは難しいと思われるが、可能な限り標準化したり、ルールの共有化のためにイントラネットに掲載したりしてもよいだろう。○日本医療安全調査機構が公表した医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」２）には、【気管切開チューブの交換時期】に初回交換のリスクが記載されている。研修医は、このような情報を知らなかった可能性があり、情報の周知も重要である。○研修医が特定の色のスクラブ等を着用し、誰が見ても研修医と分かるようにすることで、チームで研修医を支援・教育するような工夫をしている医療機関もある。
発生要因: 確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった
研修医の情報: 職種経験：０年３ヶ月／部署配属期間：０年３ヶ月
具体的内容: 研修医は、２３ｃｍ挿入されていた気管チューブの深さが２１ｃｍになっていると看護師から報告された。研修医は専従医に報告し、Ｘ線撮影をして位置を確認するように指示を受けた。研修医はその指示を、Ｘ線画像で位置を確認して浅ければ進めて入れてもよいと勘違いし、同期の研修医にサポートを依頼して進めることにした。気管チューブの固定を外した時点で深さは１９ｃｍであり、カフの空気を抜いて２３ｃｍの位置まで進めてカフに空気を入れたが、２０ｃｍの位置まで抜けてきた。血圧が上昇したため専従医を呼んだところ、気管からチューブが抜けており、再挿管された。
背景・要因: ・専従医への報告、連絡、相談をしなかった。
改善策: ・専従医への報告、連絡、相談を行う。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ＜事例の要因のポイント＞・研修医は、気管チューブの長さを調整する際に同期の研修医にサポートを依頼した。＜議論の内容＞○疑問を解決するための相手として同期の研修医は不適切である。研修医、研修医担当の医師または研修医担当の部門に、必ず指導医に相談することを周知する。また、指導医には相談できる環境作りが重要であることを理解してもらう。○研修医は、気管チューブの再挿入がリスクの高い手技であることを認識していないため、指導医に相談しなかったのではないか。○事例からは、専従医が実際に研修医に指示した内容（Ｘ線撮影をして位置を確認するのみか、またはその他にも指示をしたか）は読み取れないが、曖昧な指示ではなく、位置を確認したら報告するように伝えるなど具体的な内容を指示した方がよいだろう。
発生要因: 確認を怠った／知識が不足していた／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：１年６ヶ月／部署配属期間：１年６ヶ月
具体的内容: 患者は、気管切開チューブが挿入され、在宅で人工呼吸管理中であった。気管切開チューブが抜けたため、再挿入の目的で救急外来を受診した。研修医は、挿入していたチューブと同じポーテックスブルーラインウルトラ・カフ付き内径７．５ｍｍを準備し、挿入した。エアの注入口に表示されている「φ３０」を見て、３０ｍＬのエアをカフに注入した。その後、カフ圧が低下していることに気付き抜去したところ、カフが破れていた。別の気管切開チューブを再挿入したが、呼吸苦やバイタルサインの変化はなかった。
背景・要因: ・「φ３０」を見て、カフにエアを３０ｍＬ注入すると勘違いした。・エアの量が３０ｍＬは多すぎることに気付かなかった。・挿入する前にカフの膨らみを確認しなかった。
改善策: ・適切なエアの量について学習する。・研修医へ教育する。・上級医の指導のもと気管切開チューブを挿入する。・挿入前にカフを膨らませて破損がないかを確認する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○研修医は、気管チューブや気管切開チューブのカフにエアを何ｍＬ入れて膨らませる等は教育されていない可能性がある。また、研修医は知識の無いまま実施せざるを得ないことがある。○エアの注入口に表示されている「φ３０」は、エアを入れたカフの外径が３０ｍｍであることを示しているが、情報を正しく理解することが重要である。また、誰でも分かる表示にする、紛らわしい情報を入れないなどの工夫が製造メーカーへ望まれる。
発生要因: 知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／患者側／教育・訓練
研修医の情報: 職種経験：０年７ヶ月／部署配属期間：０年７ヶ月
具体的内容: 中心静脈カテーテルの抜去と再挿入を行うことになった。上級医立ち合いのもと、研修医が超音波ガイド下で左内頚静脈穿刺を行う際、２０Ｇ×３４ｍｍの金属穿刺針を落として不潔にした。そのため、２０Ｇ×６７ｍｍの金属穿刺針を使用してカテーテルを挿入した。カテーテルが血管内に留置されているか確認したところ、逆血がなく空気を吸引したため、上級医に交代しカテーテルを挿入した。胸部Ｘ線撮影にて左気胸を発症していることが分かり、呼吸器外科医師に連絡して、胸腔ドレナージを実施した。
背景・要因: ・患者は低体重（るい痩、ＢＭＩ：１３．４）であった。・研修医は中心静脈カテーテルの研修を受講していたが、経験症例数は少なかった。・アプローチする血管によって金属穿刺針を使い分ける必要があることを知らない医師が多い。・当院には、中心静脈カテーテルの院内認定医制度がなかった。・当院の「中心静脈カテーテル挿入マニュアル」は、定期的に改訂されていなかった。
改善策: ・「中心静脈カテーテル挿入マニュアル」を改訂し、医師に対して周知する。・中心静脈カテーテルの院内認定医制度を導入するか検討する。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○上級医の立ち合いのもと実施しているが、長い穿刺針を使用することになった際に上級医からの助言があれば注意して実施できた可能性がある。○上級医は処置時に研修医のそばにいればよいということではなく、指導をしなければならない。立ち合うだけではなく、穿刺時に起こしやすい合併症等と回避方法を指導する必要がある。
発生要因: 確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／通常とは異なる心理的条件下にあった
研修医の情報: 職種経験：０年／部署配属期間：０年
具体的内容: 手術中、麻酔担当医（研修医）は、外科医（主治医）から「ソナゾイドを入れてください」と言われた。研修医は、ソナゾイド注射用（超音波診断用造影剤）の投与量を確認せず、全量の２ｍＬを投与した。外科医が意図した量は０．５ｍＬであった。再投与の指示時に残量がなく、誤った量を投与したことが分かった。再度処方し、０．５ｍＬを投与した。
背景・要因: ・研修医は、ソナゾイド注射用の投与量を把握しておらず、いつも投与している量が０．５ｍＬであることを知らなかった。・研修医は、外科医に「何ｍＬ投与しますか」と質問すればよかったが、確認しなかった。・外科医は、「ソナゾイドを入れてください」としか伝えていない可能性がある。・外科医は、「０．５ｍＬ入れてください」と投与量まできちんと伝えるべきであった。・麻酔担当の交代時に申し送りをしっかりと受けていなかった。
改善策: ・手術中に外科医から指示された薬剤を投与する際は、外科医に投与量を確認し、麻酔科の指導医にも確認する。・肝胆膵外科、麻酔科のスタッフに今回の事例を医局会などで共有し、再発防止に努める。・麻酔科のローテーションを行う初期研修医には、初めての処置や作業を行う際には、必ず上級医に相談、確認するように日頃より指導している。今回のことを踏まえて、引き続き日常の臨床業務の中でスタッフと研修医の連絡体制、指導体制に注意していきたい。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班の議論: ○臨床現場では、本事例のように投与量の明確な指示がなく、かつ投与量を確認せず誤った量を投与した事例が発生している。○指示をする医師は、投与量も明確に伝えなければならない。○日頃から口頭指示を受けた際の薬剤名や投与量などの確認行為が研修医に徹底されていない可能性がある。○研修医や新人看護師は、指示を受けた際に内容を聞き直すことに遠慮や躊躇をしやすい。聞き直すことができる文化を作ることも重要であろう。○研修医が分からないということを発信しなければ周囲は助けることができない。自分の知識が無いと思われたくない等の理由があると思うが、患者安全のために疑問を明らかにすることが重要であることを教育する。また、復唱やチェックバックを徹底することで、チームで間違いを防ぐことができるだろう。チェックバックとは、復唱した内容を、指示者が確認して返答するクローズドコミュニケーションであり、相手が「はい」と返事をするまで聞くことが重要である。
発生要因: 連携ができていなかった／知識が不足していた
研修医の情報: 職種経験：０年８ヶ月／部署配属期間：０年８ヶ月
具体的内容: ロボット支援前立腺全摘除術を施行した。本来は術後５日目に抜去すべき膀胱留置カテーテルを連絡・連携の不足により、術後３日目に抜去した。朝の回診時に気付き、膀胱留置カテーテルを再留置した。
背景・要因: ・泌尿器科の病棟ではない病棟で発生した。・看護師が研修医に膀胱留置カテーテルの抜去について確認した際、研修医は、経尿道的膀胱腫瘍切除術などの他の手術と同様に術後３日目に膀胱留置カテーテルを抜去すると勘違いして、抜去を指示した。・ロボット支援前立腺全摘除術のクリニカルパスでは、術後５日目以降に膀胱留置カテーテルの抜去となっているが、研修医、病棟スタッフに十分に周知されていなかった。・看護師は腹腔ドレーンの扱いと膀胱留置カテーテルの扱いを混同していた可能性があった。
改善策: ・クリニカルパスの内容を再周知する。・クリニカルパスより逸脱する処置を行う際は、パスの逸脱理由を医師に確認し、有効な回答が得られない場合もしくは不明な場合は上級医に確認する。・腹腔ドレーンや膀胱留置カテーテルなど複数のカテーテルが挿入されている場合は、それぞれの扱いについて確認する。
報告事例: 医療事故情報情報
専門分析班の議論: ○研修医は、膀胱留置カテーテルの抜去について、上級医に確認することなくこれまでに得た知識で指示をすることもあるだろう。○経験を積み重ねた医師と研修医の違いは、知らないことを解決する術を持っているか否かである。研修医は、疑問に思った時に気軽に聞くことができない、調べ方が分からない、誰に聞けばよいか分からないなどの要因から、適切な解決策を得られないことがある。そのため、同期の研修医に聞くなど適切な対応が取れなかったり、曖昧な対応をしたりしてしまうなど、解決策を間違える可能性がある。○分からない時や疑問に思った時に、誰に聞けばよいか窓口を明確にしておくとよいだろう。○記憶する、周知するといった対策には限界があるのではないか。研修医の教育に、必要な情報の取り方や分からない時の対処方法を組み込むことも一案である。
発生要因: 確認を怠った／観察を怠った／判断を誤った／技術・手技が未熟だった
研修医の情報: 職種経験：０年１ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
具体的内容: 患者は、心筋梗塞で救急搬送された。救急外来で、研修医は看護師の介助で膀胱留置カテーテルを挿入した。尿の流出は認めなかったが、９割程度挿入できていること、抵抗を感じなかったこと、患者が疼痛を訴えなかったことから、上級医に確認せず固定水を注入するように看護師に伝えた。看護師は、注入時に抵抗を感じなかった。入院後３時間経過しても尿の流出がないため確認すると、尿道口から出血していた。泌尿器科医師へ相談したところ、膀胱留置カテーテルが尿道内に留置されていたことによる尿道損傷と診断された。２週間後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ尿道口から出血を認め、再度膀胱留置カテーテルを留置し、入院が継続となった。その１５日後、膀胱鏡にて出血がないことを確認して抜去した。
背景・要因: ・救急外来で上級医は忙しそうにしており、相談しにくい環境であった可能性がある。・研修医は、膀胱留置カテーテルの手技に関する研修を受けており、尿の流出を確認して固定水を注入することは知っていた。・研修医は、膀胱留置カテーテルの挿入が些細なことと認識していた。・研修医と看護師は、手順を遵守しなかった。
改善策: ・手順を必ず遵守する。・研修医は、気になったことは必ず上級医へ相談や報告をする。・上級医は、相談しやすい環境を作るようにする。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班の議論: ○研修医は上級医への相談が必要と分かっていても、本事例のような救急の場面や患者が重症であるという環境では相談や報告を躊躇することがある。どのようにすれば研修医が相談や報告ができるか、また上級医がそれらを受けることができるか検討が必要であろう。○救急部門などで治療に緊急性を要する際は、特に研修医への声かけやフォローが必要である。○膀胱留置カテーテル挿入時に看護師が介助しているが、尿の流出がない状況でバルーンに固定水を入れてはいけないことを看護師が助言するなど、チームとして研修医をフォローする必要もあるだろう。