Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 回路
具体的内容: ウォータートラップ（水受け）の水を捨て、ＰＧ（気道内圧）２０・ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）値９８ー９９％と異常ないことを確認。約３０分後、パルスオキシメーターのアラームが鳴り訪室すると、ＳｐＯ２９３％・ＰＧ１３まで低下していたためアンビューにて補助呼吸を行った。呼吸苦なし。蛇管等に異常なく、ウォータートラップを接続し直すとＳｐＯ２値は上昇した。
背景・要因: ウォータートラップを閉めた際、しっかり閉まったことを確認せずに離れてしまった。閉めた後、わずかな緩みだったのか、すぐにＳｐＯ２値・ＰＧが下がらず、徐々に低下したため３０分後の発見となった。
改善策: ・ウォータートラップを外した際は、ウォータートラップがしっかり閉まったことを目と手で確認してから側を離れる。
・ウォータートラップを閉めた後はＳｐＯ２値・ＰＧに注意してラウンドを行う。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 加温加湿器
具体的内容: 人工呼吸器の加湿器に接続する蒸留水５００mlを注射薬ソリタックスＨ５００mlを接続してしまった。
背景・要因: 思い込みがあり、又ボトルが似ていた為、ダブルチェックもせずに行なった。
改善策: ・蒸留水は必ず定位置にあるようにする。又、ダブルチェックを怠らないようにする。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 加温加湿器
具体的内容: ＮＩＣＵの看護師は、患児に人工呼吸器（ハミングＶ）を装着することとなった。急いで回路を組み立てたが、テストバックが加圧しなかったため、確認したところリザーバーバックの破損があった。リザーバーバックの交換後、患児に接続したところ加湿器のアラームが鳴った。リザーバーバックを接続する位置と加湿回路を接続する位置が逆になっていた。
背景・要因: 業務手順・ルール、チェックの仕組みに問題があった。人工呼吸器は使用前後のマニュアルに沿った点検を行なっていなかった。緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておかなかった。所属所有の人工呼吸器であるためＭＥ（臨床工学技士）による保守・管理が行われていなかった。施行前点検をダブルテェックで行わなかった。
改善策: ・人工呼吸器は使用前後にマニュアルに沿った点検を行う。
・緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておく。
・ＭＥによる保守・管理を行う。
・ダブルテェックで施行前の確認を行う。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 加温加湿器
具体的内容: 呼吸器の加湿器の電源を入れ忘れた。
背景・要因: 検査に出て帰室した際に、ルート類が多く整理に焦ってしまった。確認したつもりになってしまっていた。
改善策: ・確認作業の徹底。
・チェック用紙を一連の操作後記入するようにする。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 患者を入浴させる時一時的に人工呼吸器を外した。その際呼吸器の電源を入れた状態にしてテストバッグをつけているが、高・低圧アラームが両方なり出したため、呼吸回数を増やせばアラームがならないと思い３回から１０回に増やした。入浴を済ませた患者に装着するとき、呼吸回数を元の３回に戻すことを忘れて１０回のまま装着し、装着後のチェックで気がつかなかった。
背景・要因: 重心病棟に於ける入浴介助業務の忙しさがあった。呼吸器の設定保持の為、一時的に外すときも電源は切らないようにしている。看護師間の連携・報告の不備があった。自発呼吸があるため、少ない呼吸回数で設定されていた。確認のダブルチェックができていなかった。
改善策: ・人工呼吸器装着患者は、個別の時間をとって、落ち着いた時間の中で入浴介助を行う。
・呼吸器再装着時、必ず呼吸器の条件設定をダブルチェックで確認する。
・外している最中に設定は変えない。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 設定・操作
具体的内容: サーボ装着中の患者のバックアップ換気アラームが鳴り、受持ち看護師が訪室した。本来はサポートモードのボタンを押すべきところ、モード変更ボタンを押してしまった。同僚がすぐに駆けつけ、医師の指示の下、設定を変更した。
背景・要因: 当事者はこの日初めて当患者を受け持った当事者は、呼吸器内科病棟勤務の経験があり、人工呼吸器使用の経験は十分あったが、サーボ使用の経験は浅かった。ＣＣＵ勤務の前にオリエンテーションは行なっている。途中勤務交代者であった。
改善策: ・当事者には、分からないまま、自信の無いままに機械を操作しないよう注意した。
・途中勤務交代者に対する教育を見直す機会とし、教育体制を再考する。
・当事者には、再度人工呼吸器の学習を促し、理解状況をリーダーおよび係長に確認してもらう。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 呼吸器本体
具体的内容: ベッドアップ時、人工呼吸器アラーム（HIGHPRESS）が鳴った。気管カニューレ、及び吸気ルートの接続は問題なくＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）低下もなかった。再度、ルート確認すると排気口がベッドに密着していた為、外すと呼吸器が正常に戻った。この間１５秒程でその後のＳｐＯ２低下もなく、気道内圧３０mmHgであった。
背景・要因: ベッドアップや体位交換時気管切開カニュ－レ周辺にトラブルが生じないかに意識が集中していたため排気口閉塞への危険予測ができていなかった。
改善策: ・１時間の体位交換度に、身体・器械・ルート等を観察する際には、特に呼吸器は指差し呼称確認をするなど意識的に行う。
・器械やルートの構造を理解し、危険予測できるように知識と技術を習得する。
記述情報: 人工呼吸器
具体情報: 呼吸器本体
具体的内容: 呼吸器のダブルチェックにより、気道内圧の低下に気付き、ＭＥ機器管理室へ点検依頼した。臨床工学士来棟までに呼吸器の異常音が聞かれ、アラームが鳴ったため、呼吸器をはずし、酸素３Ｌで開始する。点検の結果、吸気バルブの損傷（磨耗）があり呼吸器を取り替えた。
背景・要因: 定期的なオーバーホールや臨床工学技士による点検が行われており安心していたが、老朽化による破損もある。前日、呼吸器から変な音がしていたが、機械が正常に作動しており、アラームも鳴らなかったので様子をみたが、その時点で報告点検してもらう必要があった。
改善策: ・少しの異常でも報告するようできるだけ昼間のうちに問題解決しておくよう指導する。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 指示
具体的内容: 患者にカタボン・ドプポン（急性循環不全改善剤）６ml/hで指示がでていた。医師に流量を聞かれて答えると、「じゃあ１５へ上げましょう。」と言われたため「カタボンとドプポン両方、６を１５ですね。」と確認し、流量を１５ml/hとした。その後、夜勤帯で医師より「今、１５γでいっているんですよね。」と確認された時に、１５γ＝１８ml/hで点滴しなくてはいけなかったことに気付き、医師が指示を出されていた量の薬液が患者に点滴されていなかった事に気付いた。
背景・要因: 口頭指示を受けるときの確認が不十分であった事、また知識不足であったことが要因である。口頭指示を受けるとき、カタボンの流量は１５mlなのか、１５γなのかの確認が必要であった。
改善策: ・指示を出す方も、指示を受ける方も確認する。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 電源
具体的内容: ＣＶ（中心静脈栄養）挿入中の患者の点滴が予定より早く終了したので輸液ポンプの電源を切り、次の点滴をつなげる予定であったが忘れてしまった。１時間半経って他の看護師に指摘された。
背景・要因: 滴下数のあわせ方が間違っていた。検温や採血に追われ忘れてしまった。
改善策: ・こまめに滴下数の確認を行う。
・一つ一つの仕事を終了したことを確認しながら行う
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 電源
具体的内容: ２１時、次の受持ち看護師とのダブルチェックの際、輸液ポンプの電源がオフになっていることを発見した。バッテリーはつながっており、なぜ電源が落ちていたのかは不明であった。２０時過ぎに確認した時点では作動していたが、その後２１時まで確認しておらず、約１時間点滴投与が行われていなかったことになる。
背景・要因: 機械の誤作動。
改善策: ・２０時過ぎ以降にも訪室していたが輸液ポンプまで見ていなかった為、発見が遅れてしまった。
・点滴は訪室毎チェックしていくようにする。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 回路
具体的内容: 点滴の２本目の５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）＋生食５００に交換した。その３時間後、積算量は９０ml位であるのに、残量は５００ml位で減っていた。準夜ナースが残量が多いことに気付きポンプにルートが正しくセットされていない事を発見した。
背景・要因: セット時には滴下を確認していたが、その後の確認ではルートの確認をしていなかった。
改善策: ・化学療法には新しい機器を使用する。ラウンド時には、残量と滴下の確認だけでなく、ポンプにルートがセットされているかを確認するようにする。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 回路
具体的内容: 輸液ポンプに抗がん剤をつなぐ時に輸液ポンプ用とは異なるルートをつないで薬液で満たしてしまった。
背景・要因: 実施時間が遅れていて気持ちに焦りがあった。十分な確認を怠ってしまった。
改善策: ・一つ一つの確認。
・時間に追われないようなスケジュールを自分なりに計画する。
・実施が無理と思われる時は、他のスタッフにお願いし、自分がやるべきことに集中できる環境を自分で作る。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 透析回路の途中からアトムシリンジポンプを使い、看護師がエホチール２Ａ＋生食４０mlを入れた５０cc注射器をセットした。透析を開始し同時にシリンジポンプを開始した。５分後にシリンジ内に血液が逆流していることに気付き、確認したところシリンジポンプの固定溝に注射器が完全にセットされていなかった。薬液を取り替え実施した。
背景・要因: シリンジポンプ使用時の確認を２人でチェックシートにより行うとされているが、今回はチェックシートを用いずに行っていた。準備する者と実施する者が違うため、始動時のセッティングの確認をしなかった。思い込みがあった。
改善策: ・チェックシートに沿ってきちんと準備されているかを確認する。
・スタッフが同じ行動を取れるように教育していく。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 輪液ポンプを再セットした時に、５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）の輸液量を２１ml/hのところを１２１ml/hで投与してしまったため、予定時間より４時間早く点滴が終了してしまった。
背景・要因: 輪液ポンプの確認不足だった。
改善策: ・点滴をしている患者は２時間毎のラウンドを徹底する。
・輪液ポンプの流量設定時は他看護師とダブルチェックを行う。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 主治医の指示で５％ブドウ糖５００ml＋アトニン１Ａを１２ml/hで開始するよう口頭で指示があった。輸液ポンプ（ＩＶ－ＳＥＴ）で開始したが滴下を６０に設定してあることに気付かず、１２ml/hに設定後、輸液開始した。３０分後に主治医により２４ml/hに増量された。その後、滴下の早いことに気付き輸液ポンプの設定が間違えていることが発覚した。結果的に患者には、指示量の４倍量の薬液）が投与された。
背景・要因: ＭＥ機器使用の知識不足であった。当事者は輸液セットの種類により、Ｉ－ＶＡＣ背面のダイヤルの設定変更することを知らなかった。周りのスタッフは、当事者が助産師は２年目であるが、看護師経験もあるため、Ｉ－ＶＡＣの操作方法は理解していると思いこんでいた。事故発見後、医師に確認せずに薬液を本来の指示量に戻した。
改善策: ・ポケットマニュアルやＭＥセミナーで啓発していたが、活用されていなかった。
・再度個人指導とともに師長会で伝達した。
・ＭＥ機器の開始、変更時の確認動作の周知徹底を実施する。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 輸液ポンプにつなぎ流量・予定量の設定を行なった。指示の流量７０ml/hを７０．９ml/hで予定量を設定してしまい、１０分後のダブルチェックで間違っている事に気付いた。
背景・要因: 申し送りの時間が来て焦ってしまい、小数点までの確認が不十分になっていた。
改善策: ・流量・予定量を１つ１つ声出し・指出し確認で行ない、使用している輸液ポンプが小数点まで設定できる物かまで確認する。
・交代する際には、交代する相手にも自分がどこまで行なったか、適切な指示量で適切に開始されているか確かめる。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 輸液ポンプを使う際、流量と予定量を反対に設定していたため、輸液速度が速くなってしまった。
背景・要因: 輸液ポンプの設定が間違っていた。無意識に設定した後確認をしなかった。
改善策: ・メンバーが実施した後、リーダーが確認を行うなど、ダブルチェックを行う。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: ＩＶＨ留置中の患者にテルモの輸液ポンプを使用していた。深夜と日勤看護師のダブルチェックの際、輸液ルートは１mlあたり１５滴のものを使用していたが、機械の設定が１９滴の設定になっていたことがわかった。いつからその設定になっていたかはわからない。準夜勤務者とのダブルチェックの際は機会では流量と積算のみ確認し、１５滴の設定になっているところまで確認していなかった。
背景・要因: １５滴の設定になっているものと思い込んでしまい、確認を怠ってしまった。
改善策: ・ダブルチェックの際の機械の設定の確認を怠らない。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 設定・操作
具体的内容: 更衣の際に輸液ルートのクレンメを閉じ、輸液ポンプからラインを外し、再び輸液ポンプにセットする際にクレンメを解除するのを忘れていた。患者はそのままシャワーに入り、シャワー浴中閉塞アラームがなったが、自己にて停止ボタンを押していたようであり、シャワー後に更衣介助を行った先輩スタッフが気がつき、指摘されて気付いた。
背景・要因: インシデント発生日、自分は２回目のチームメンバーであった。さらに２件のオペ出しがあり、気持ちが焦っていた。インシデント発生時は手術室からの１件目の手術患者の迎えと、２件目の前投薬投与の指示の電話連絡を待っていたため気持ちが焦り、いつも行っていた輸液ポンプ操作後の設定、滴下の確認をしていなかった。そのためインシデントを起こしたことに気がつかなかった。
改善策: ・更衣介助、点滴更新など輸液ポンプをさわる際には必ず最後に医師の指示量の設定になっているか、クレンメの解除忘れはないか必ず声をだし、指さし確認する。
・輸液ポンプを操作した場合には滴下しているかを確認してから患者の側を離れるようにする。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: 観察・管理
具体的内容: 輸液ポンプでドブトレックス（急性循環不全改善剤）、シグマート（狭心症治療剤）が投与されていた。ドブトレックスのシリンジ交換時三方活栓を止め、輸液ポンプはダブルチェックをした。約２時間後ポンプが閉塞したためアラームが鳴り、三方活栓再開通忘れによる閉塞が発見された。血圧変動なく経過観察となった。
背景・要因: 他にも輸液ポンプを使用しており「三方活栓は開いた」と思い込んでいた。ダブルチェックをした際も「つもり」で見逃した。三方活栓に触れた記憶はあるが正しく扱えていなかった。心不全の患者にとって強心薬が投与されない時間があることで状態悪化につながる危機感はあった。
改善策: ・「つもり」は気付きにくいため、確実に投薬できるよう、今後は全てつないだ後、再度指差し、声だし確認する。
・ダブルチェックは流量だけでなく、その薬剤が「確実に投与されているか」投与方法まで確認する。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: その他
具体的内容: フェンタネストを持続注入ポンプを使い０．１ml/hで皮下持続注入していた。３時のチェック時には積算量の増量あり残量も減っていた。しかし、６時の確認時では積算量の増量はあったが薬液は３時から減っていなかった。医師に報告し持続注器の故障と思い機械を変え再開した。８時にも全量の変化なく医師により持注用の針を再穿刺した。
背景・要因: 持続注入器の保守点検は業者にまかせっきりであり十分把握していなかった。また、残量のカウントが減っていないため故障と思い込んでいた。
改善策: ・この事象後、２台ある機械の点検を業者に依頼した。
記述情報: 輸液ポンプ等
具体情報: その他
具体的内容: 末梢ラインよりシリンジポンプで「フェンタネスト１０アンプル（２０ml）＋生理食塩水３０ml」を２ml/hで投与していた。１８時前に閉塞のアラームが数回鳴ったため、ＣＶライン（フィジオ１４０：２０ml/hの側管）へ変更して輸液を再開した。シリンジはポンプから外していない。１８時時点の観察で残量が３３mlになっており、１６時時点の１８mlから増えていることに気付いた。主治医に報告し、輸液を中止した。
背景・要因: 医療用具（機器）・医療材料の保守・管理の問題。
改善策: ・シリンジポンプの点検をＭＥ室に依頼した。
記述情報: 浣腸
具体的内容: 排泄板に夜勤者が「テレミン」と記入されていたが、受け持ち看護師がカルテ温度表確認し、便秘（３日間排便がない）と思い込みＧＥ（グリセリン浣腸）を準備し、他の看護師がＧＥ施行した。受け持ち看護師がカルテ記載時に３日間排便ない時はテレミン坐薬で、ＧＥではない事に気付いた。
背景・要因: 便秘のときはＧＥと思い込んだ為、温度表の便の状態欄を見落とした。
改善策: ・便秘時の処置内容を含めて確認する。
・温度表、排泄板での排泄状況を指さし確認する。
記述情報: 浣腸
具体的内容: 胃切の手術当日の患者に、浣腸の指示があったため施行しようとした所、「寝たままでして便が間に合わなかった時困る。」と訴えあり。また、両股関節の手術既往があり、ポータブルトイレに座るのは難しかった。そこでトイレで座位にて施行した。座位での施行により、腸穿孔など起こる可能性もあったが患者の訴えを優先してしまった。患者は気分不良となりストレッチャーで病室へ移動となった。
背景・要因: 処置の手順や禁忌があるのは知っていても、思い込み、忘れなど間違いが起こるため再度知識の確認を行う。
改善策: ・手技の再確認、周囲と事故情報を共有する。
記述情報: 浣腸
具体的内容: 翌日手術のため、左側臥位にて浣腸施行した。翌朝患者より便に血が混じっている旨の訴えあり。主治医の指示で外科受診となり、粘膜が少し傷ついているとのことであった。
背景・要因: 患者には痔の既往歴があったが、入院時アナムネーゼ（病歴聴取）では聴取されていなかった。浣腸の手順には沿っていた。
改善策: ・痔の既往の確認と、既往のある患者に対しては十分な注意をして施行する。
記述情報: 浣腸
具体的内容: 妊娠１７週で円錐切除予定の患者の術前処置を前日に主治医へ確認した。いつも通り「浣腸のみ」と指示ありが処方もあった。そしてそのまま夜勤に申し送った。深夜帯看護師が「妊娠中の人には浣腸してはいけない」事に気付き、浣腸せずにすんだ。自分は朝、指摘を受けてそのことに気付いた。
背景・要因: 円切の人は術前処置に「浣腸のみ」が多く、違和感なく指示を受けた。妊娠中の人には浣腸はしてはいけない事を忘れていた。
改善策: ・妊婦の浣腸が禁忌ということを徹底するよう申し送る。
・指示が出ていても必ず指示簿で確認する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 初回挿入に関する事例
具体的内容: アトム栄養カテーテル（６フレンチ）を鼻から通して胃内へ留置するため挿入するも、途中で引っかかってしまうためにカテーテル内にガイドワイヤーを先端を出さないようにいれ、再び経鼻挿入した。その後のレントゲン確認で胸腔内に先端の一部が入っていることが判明した。
背景・要因: 患児は重度の胎児水腫であり、食道を含めて消化管が非常に軟弱であったことが考えられていたため、無理な力は入れずに挿入する事に努めたが、原因は不明であるも何らかの通過障害も認められたため食道を穿孔してカテーテルが胸腔内に入ったと考えられる。
改善策: ・スムーズにカテーテルが進まない時には無理せず、他の医師に依頼する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 胃管カテーテル交換をし、少し挿入しづらかったがそのまま挿入した。呼吸状態悪化なく経過し、注入時、輸注ポンプ使用し注入開始するが閉塞となり注入せず。再度エアー確認していた時に担当医師から胃管カテーテルが胃まで到達せず、食道に留置していたと説明された。再度胃管カテーテル挿入し注入開始する。その後呼吸状態悪化みられない。
背景・要因: 不明。
改善策: ・挿入時は慌てず行わないで落ち着いてから行う。
・午前にできないようなら午後に行う。
・胃管カテーテル挿入後、レントゲン撮影実施したなら、担当医師にカテーテルの位置確認をし、注入実施する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 乳児の胃管カテーテル交換日、クベース上に貼ってあるサイズを確認せず、乳児のもとへ行き、挿入されている胃管カテーテルを確認し、自分の中では５Frと思い、そのまま長さのみを測定し児に挿入してしまった。実際のサイズは４Frであった。児の呼吸状態などに変化なし。
背景・要因: 不明。
改善策: ・クベース上に貼ってある胃管カテーテルのサイズを確認する。
・胃管カテーテル挿入手技マニュアルに沿い実施する。
・児によってサイズを分けている根拠について考えずに実施しており、再指導をした。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: ゼオン（栄養チューブ）挿入後、既に溶解されていた薬剤を注入しようとしたが、投与途中よりゼオンが閉塞し残量３分の１量注入できず。再度医師に依頼しゼオン再挿入となる。
背景・要因: 薬局より原因は特定できないが、溶解時の温度や溶解後の経過時間が長いことも、薬剤の配合変化を生じる要因になったのではないかと助言あり。
改善策: ・溶解した薬剤を長時間置いておかない。注入時は薬剤を十分混和し施行する。
・施行時は十分混和できたか確認する。
・溶解後は薬剤が配合変化をおこしているときは新しく作り直す。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 胃チューブのエアー音確認したが聞こえたようだったため注入食を流した。１０分後むせて嘔吐しているのを違う看護師が発見。見るとチューブの固定が外れており１０cmほどチューブが抜けていた状態だった。
背景・要因: エアー音確認はする事になっており、不確かであれば違う看護師に確認してもらう事になっている。忙しかったためエアー音確認はしたが胃チューブが抜けているのには気付かなかった。
改善策: ・必ず胃チューブの長さや固定のテープも外れていないか確認する。
・エアー音が不確かなときは違う看護師に再確認を依頼する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 夕分の内服薬を経管栄養チューブから注入後、経管栄養開始したが３分後に確認に行くと既にチューブが閉塞していた。
背景・要因: 内服注入後、微温湯を流さず経管栄養を開始してしまった。経管栄養チューブが薬剤注入禁止となったものであったのに、業者から連絡が来なかったため、知らずに使用していた。
改善策: ・業者に連絡。
・コーフローフィーディングチューブをすべて引き上げニューエンテラルフィーティングチューブに変更した。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経管栄養注入のＭＡ－７・４００ml＋白湯１００mlの注入開始した。３０分後病室へ訪室し、注入状況を確認するが、注入速度が遅く調整する。５５分後に訪室した時には全量注入されていた所を発見する。短時間で注入したため、喘鳴が出現したため医師の診察の結果逆流を起こした可能性があり、チューブを抜去し注入中止した。
背景・要因: 経鼻栄養手順・ルールが守られていなかった。手順を見ていなかった。
改善策: ・経鼻栄養のマニュアル、手順についての話し合いを行い、手順の再確認をした。
・マニュアル、手順にそって業務を行う。注入速度は１００ml/３０分に調節し注入する。但し、医師の指示がある場合には指示に従う。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経鼻経管栄養チューブの自己抜去が再三あった患者。日勤終了間際に抜去を発見し、再挿入した。そのまま夕の経管栄養開始した。注入中は問題なく経過したが、その数時間後に栄養剤様の気道分泌物を吸引した。深夜帯で、朝食前に腹部聴診にてエア確認し、注入を実施した。日勤の看護師が患者の呼吸が頻呼吸になり、チアノーゼが出ていることに気付いた。医師に連絡し、レントゲンの結果、経鼻チューブが咽頭付近でたわみ、挿入が浅かったことが分かった。肺炎の診断のため、治療が開始された。
背景・要因: 看護師のチューブ挿入・管理に対する技術の問題点。看護師の患者観察・看護判断の問題点。準夜から深夜への情報伝達・共有の問題点。
改善策: ・経管栄養チューブマニュアル（技術・観察）の見直し。
・エア確認時の腹部聴診位置の再確認、周知徹底。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 栄養液をポンプで注入したが、経鼻チューブが詰まっており注入されていなかった。終了予定時間に訪室したところ、栄養液が残っていたため気が付いた。患者に影響はなかった。経鼻チューブを交換し、再開する。
背景・要因: 器械に頼ってしまい、観察することを忘れていた。業務手順がきちんと守られていなかった。
改善策: ・業務手順の見直しと手順を守ることの意識付け。
・実際に手順が守られているかどうかの確認。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 栄養剤を注入をするため、チューブ挿入位置をエアーで聴診した。エア確認した注射器をチューブにつけたまま、聴診器を先に片付けようと思い、後ろを振り向いた瞬間、患者の鼻に固定していたテープがはがれ、チューブが１０cmほど抜けた。チューブを再挿入しょうと患者の口腔内を見ると、チューブが渦を巻いていた。患者はＤＭＤ疾患（Duchenne型筋ジストロフィー）で変形が強くチューブの再挿入は困難であり、約１時間かかったため、昼食の注入が遅れた。
背景・要因: 業務手順は理解していても、瞬時の優先順位とそれにより、ひき起こされる危険性の教育が不十分だった。長期臥床患者の日用手回り品の整理整頓に対する指導、協力依頼ができず、必要な治療処置の際の物品を置くスペース確保を困難にしていた。
改善策: ・患者、家族の理解と協力を得て、患者の身の周りの整理整頓を定期的に行う。
・マニュアル、手順に沿って処置介助ができているか定期的に監査する
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 経管栄養のための栄養チューブ挿入中の患者。自己喀痰のため痰を取るのと一緒にルート（栄養チューブ）を引っ張ってしまい、１０cmほど抜けていたのを発見した。口の中でもたわみもあり挿入し直しとなる。
背景・要因: 細い管であり、テープの固定をしているが動きやすい状態だった。自己喀痰の回数が多く量も多い状態で、管のところに手がいき引っかかりやすい状況だった。
改善策: ・各勤務帯で固定のテープの確認、管の位置の確認をし、患者にも管の違和感や排痰時には看護師に報告するよう説明する。
・口腔内も管がないか必ず確認する。
・チューブは手に引っかからないような止め方工夫をする。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 朝の沐浴後、児を抱っこして持ち上げたとき、鼻に入っていた栄養チューブの先が、ものにひっかかり抜けてしまった。
背景・要因: 沐浴のため鼻から先に出ている部分の栄養チューブを小さく丸めて顔に固定しているが、沐浴後にその固定したテープを外し、チューブを伸ばしたままの状態で児を抱いたために起こった。
改善策: ・沐浴のために丸めてとめた固定用のテープは児がベッドに戻るまでははずさない。
・児を抱く時はチューブ類までよく確認する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 経管栄養チューブを固定してあるテープが外れかけていたため、チューブを再固定しようとした際、４５cm挿入のはずが７５cmまで挿入されていた。経管栄養チューブ交換は２日前に実施し、鼻孔部にマジックでマーキングしていたが中に入り込みわからない状態だった。
背景・要因: 固定のテープが緩み、徐々に胃内に入り込んだと思われる。注入開始時に胃内容物の吸引とエアー音の確認は行っていたが、挿入した長さの確認が行われていなかった。
改善策: ・使用していたチューブはＪＭＳ製１２Frで先端部より５０cm、６０cm、７０cm、８０cm、９０cmに印があったがもう少し短いチューブの選択を検討する必要がある。
・注入時に挿入した長さの確認も必ず行うことを徹底するのために（手順に加える）。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 経管栄養注入時の際、経管栄養チューブを挿入し胃内を確認後栄養注入開始したが、途中で口腔内にチューブが丸まっている事に気付く。
背景・要因: 胃内確認時、気泡音聴取された時はチューブの確認はしなくて良いと思っていた。胃内に栄養が入っていない事がリスクに繋がるという認識がなかった。夕食介助が始まる前に栄養を終わらせようと焦っていた。
改善策: ・口腔内にチューブが丸まっていないか聴診器で気泡音を必ず確認する。
・栄養注入前、途中の観察確認をする。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 胃チューブから栄養を摂っている２歳児に、指示の栄養注入のため先に胃内に入っているか確認した。空気音が聞こえず、胃内容物吸引しても空気しか引けなかった。チューブは１５cmしか挿入されていなかったが、そこに赤色でマーキングしてあり、皮膚への固定もきちんとされていた。在宅療養を行っている患者で、胃チューブは母親が挿入したが注入は看護師が行っていた。誤飲は無かったが、そのまま注入した場合、肺炎を起こし患児が重心児であり重篤な状況に陥いることが予測される。
背景・要因: 母親が胃チューブ挿入したあとに看護師が確認作業を行わなかった。母親に児に合わせたチューブ類の管理方法指導が不十分であった。
改善策: ・在宅と同じように母親が胃チューブ挿入しても、確認作業は必ず看護師が行う。
・介護者の手技も確認し、在宅で安全に過ごせるよう指導する。
記述情報: 経鼻栄養チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 経鼻栄養チューブ挿入中の患者であった。鼻翼にテープにて、チューブを固定していたが、寝衣には固定ができていなかった。準夜で、嘔吐し、寝衣交換をしていたが、固定安全ピンが外れた状態であった。深夜帯２１時の巡視時は、経鼻栄養チューブは挿入されていたが、２３時の巡視時、患者は入眠中であり、ベッド上に経鼻栄養チューブが抜けた状態であるのを発見した。モニター監視中の患者であったが、モニター上は目立った体動は見受けられず、２３時の発見に至った。
背景・要因: チューブの寝衣固定が外れていたままであったが、固定の確認を怠ったこと。眠剤内服中、肝機能低下にてアンモニア値の高い患者であり、チューブトラブルの起きるリスクは高い患者であったこと。
改善策: ・寝衣交換時のドレーン類の固定を必ず確認すること。
・不穏行動を起こす可能性の高い患者の綿密な観察と、ドレーンやルート整理を徹底する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 初回挿入に関する事例
具体的内容: 胃瘻チューブ誤挿入後に栄養物を注入した。
背景・要因: 挿入後の違和感の確認をしなかった。
改善策: ・消化器科の医師が対応する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 胃瘻チューブ交換のため当院に初めて入院した患者。患者に挿入されていたチューブと交換用に準備していたチューブが異なることを交換直前に主治医が発見する。状況を把握している間、前投薬の効果消失により、チューブの交換が、２時間後に延期となる。患者は２回前投薬を受け２食分絶食となった。
背景・要因: 患者に挿入されているチューブと同様のタイプを発注の指示であったが口頭指示であった。交換用として同じ種類のチューブがなかったことを医師に情報伝達されていなかった。外来で事前に発注したが間違いがないと思い込み、入院時にチューブの規格の確認をしなかった。
改善策: ・チューブの規格を指示簿に記載する。
・情報伝達を確実に行う。
・入院時自分の目で確認する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 胃婁チューブ交換のため、医師がチューブを引き抜くと先端のＴ字部分がなかった。体内残留確認のためＸ線撮影するが、画像上確認できず、便中にも未確認。経過観察するが、患者は腹部症状なく経過している。
背景・要因: 製品の不良の可能性。薬剤との不適合があるか確認中。前回交換から４ヶ月２週間目（４－６ヶ月で交換が目安の製品）。
改善策: ・薬剤使用により劣化しやすい可能性があるとのことで、現在分かっている薬剤などの注意パンフレットを病棟、医師に提示する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 胃瘻チューブ交換をすることが決まり、前日に外科医師が診察していた。ＰＥＧセットをＡ看護師が交換当日の処置係Ｂ看護師に手渡した。交換当日急に処置係がＣ看護師に変更したため、Ｂ看護師はＣ看護師にＰＥＧセットを口頭で伝え、手渡した。ＰＥＧセットに名前は書かれていなかった。処置ワークシートに胃瘻チューブ交換のことは記載がなかった。医師がナースステーションに「交換に来た」と思い、Ｃ看護師は胃瘻チューブ挿入したばかりの隣の患者の所に案内して胃瘻チューブを交換した。１時間後にミルクを再開しようとした他の看護師の声掛けで、患者を間違えたことに気付いた。
背景・要因: Ａ、Ｂ看護師はＰＥＧセットに名前を記入していなかった。前日に胃瘻チューブ交換が確定した時に、ワークシートに入力しなかった。Ｃ看護師は胃瘻チューブ交換を口頭で伝達された時、ワークシートに記入しなかった。胃瘻チューブ交換の手順が明文化されておらず、口頭ですることが慣例化していた。Ｃ看護師は患者の所で、フルネームで患者確認をしていなかった。胃瘻と言えば最近胃瘻造設した隣の患者のことしか頭になく、思い込んでしまった。医師は看護師を信じ、自分の目で確認をしなかった。
改善策: ・ＰＥＧセットに部屋番号、氏名を記入する。
・交換時にはセットの氏名とベッドネームを並べて、声に出し確認する。
・遅食札を患者の所に置く。
・ワークシート入力をし、急な指示の時は手書きで追加記入する。
・胃瘻チューブ交換手順を文章化し、当日所定の場所に置く。
・医師は胃瘻チューブ交換の患者氏名を声に出し、ベッドネームで確認をする。
・胃瘻チューブの種類を変え、担当内科医師が交換することも考えていく。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: チューブ交換に関する事例
具体的内容: 重症心身障害児病棟で、胃瘻チューブとして挿入していた１８Frフォーリーバルンカテーテルを交換することになったが、バルーンの固定液が回収できなかった。固定液を１２ml回収してもなお残留液があり、蒸留水で洗浄すると黒い水溶液が回収された。固定液を全部回収してチューブ交換を終了した。患者は交換時の痛みがあったがその後影響はなかった。
背景・要因: 誤接続防止の経腸経口栄養点滴セット等の材料をまだ導入していなかった。胃瘻チューブとしてフォーリーバルンカテーテルを挿入しているが、栄養点滴セットが細口のため接続できるようにコネクターをつけて、内服薬をルアーチップのカラーシリンジを使って注入していた。今回、ルアーチップのカラーシリンジの内服薬をバルン固定液注入口から注入した。そのために内服薬が固定液注入ラインにつまり固定液が抜けなくなった。
改善策: ・誤接続防止の栄養ラインと注入器を導入した。
・誤接続防止の材料が配置されるまでは、バルンの固定液注入口にバルンと明示し、固定液注入口はテープで塞ぐ。
・内服薬はカテーテルチップのシリンジを使用して、バルン固定液口に注入できないようにする。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 注入食の注入が終了し、ＰＥＧ（胃瘻）を観察したところ接続部がはずれており、寝衣を汚染していた。注入量が不明であったが、主治医の指示で様子観察していたところ、１時間後に低血糖症状が出現し対応した。
背景・要因: ＰＥＧにチューブを接続する際、患者の体に対しチューブが縦方向になっており体動で外れたことが考えられる。患者は四肢が拘縮し、体全体を丸めている状態であり、ＰＥＧが圧迫され、凹んでいる為、何らかの影響を及ぼしたと考えられる。
改善策: ・ＰＥＧ接続時、患者の身体的状況を充分考慮し不自然な向きにならないように接続する。
・実施時は看護師間でダブルチェックする。
・注入開始後、直接ＰＥＧを観察し異常がないか確認する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経管栄養ポンプを使用し経管栄養を注入する際に、エアを注入するルートに誤って接続したため、経腸栄養剤注入時にバルーンが破損し、周囲に漏れ、ガーゼが汚染し、腸瘻チューブをを交換することとなった。調達した在宅患者に使用している栄養セットの先端は、チップ型（黄色）ではなく、バルーンにも接続できる細さであり、本来接続する注入口に「栄養注入口」と記載があることに気付いていなかった。
背景・要因: 入院患者に使用する経腸栄養セットは、接続部が黄色のカテーテルチップ型であるが、他の病棟で在宅で使用訓練用に使用している経腸栄養セットを入院患者に使用した。病棟では経管栄養ポンプを使用した経験がほとんどなかった。腸瘻チューブの構造理解が不十分であり、接続部位に「栄養注入口」と印字があるにも関わらず、思い込みで接続した。
改善策: ・リスクマネジャーへ下記の指導を行った。
・使用経験のない機器・材料を使用する場合のスタッフの教育、訓練には、口頭や紙媒体での申し送りではなく、実際的な方法を用いること。
・経腸栄養剤に使用する注入セットは、カテーテルチップ型を使用することの徹底。
・警鐘事例報告により、他の部署への注意喚起・周知を行うこととした。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 腸瘻留置中で過去に内服（カバサール錠）注入による腸瘻のつまりがあった。そのため錠剤の溶解を確認してからカバサールを注入したつもりが腸瘻が詰まってしまい、医師がガイドワイヤーで腸瘻内を通したらつまりが解消された。
背景・要因: カバサール錠を完全に溶解したと思い込み、溶解しきれずに残っていないかを目で十分に確認しなかった。
改善策: ・カバサール錠は専用のカテーテルチップを使用しているが、そのカテーテルチップに注意喚起のテープを貼り付けた。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経管栄養チューブから１６％ミルクのあと、エンシュアＨＩを注入している小児で、注入後内服薬も注入する必要があった。内服薬を白湯５ml程度で溶解し、注入しようとしたところ、途中でチューブが閉塞してしまった。ミルキング、ポンピングを試みるが、閉塞は解除されず再挿入となる。
背景・要因: チューブの内壁はミルクや経管栄養剤の乳成分の沈着が生じやすく、閉塞しやすい状況になっていた。内服薬を溶く時に、白湯の量が少なく、顆粒成分が残っていた。内服薬を溶くときの注意点、注入する時の注意点が明文化されてなかった。
改善策: ・注入終了時のチューブ内に通す白湯の量を増やし、沈着を防ぐ。
・チューブのクリーニングの方法を検討する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 午前中、担当看護師が患者を車椅子に移乗して、胃瘻ボタンに接続チューブを接続し経管栄養の注入を開始した。終了時に接続チューブが折れ曲がり、栄養剤がもれているのを発見した。担当医師に報告し、午後から濃厚流動を再度注入した。
背景・要因: 胃瘻ボタン接続部を注入開始時に確認しているが、注入中の観察が行われていない。栄養注入時のポジショニングが看護師個々の方法にまかされている。上肢が動かせる患者であることのリスクを予測できていない。
改善策: ・患者に適した経管栄養注入時のポジショニングの検討と看護計画の追加。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経管栄養専用注入ポンプを使用し経管栄養を行ったところ、予定より２時間早く終了してしまった。患者に終了予定時間より早く終了したことを謝罪した。次いで、主治医の診療後、今後予想される身体症状（下痢）について説明し、理解と納得を得た。
背景・要因: ポンプ設定時の注入の量と速さの確認と不備の問題点。
改善策: ・注入ポンプ設定の際は注入量、速さを十分確認する。
・注入開始後、１分間の観察で安心せず、適宜訪室しポンプの作動を確認する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 患児は血糖値を維持しにくいためシリンジポンプにより持続注入していた（２５ml/h）。胃瘻の深さは３cmで固定していた。ミルク開始時、開始後５分後のチェックでは胃瘻を固定している綿球に漏れは見られなかった。胃瘻挿入部の数cm上を固定しているテープがやや小さめであることには気付いていたが、密着していたため貼り直しはしなかった。１時間弱程度経過してミルクの漏れに気付いた。胃瘻の挿入深さが１cm程になっており、テープが剥がれかかっていた。綿球・衣服・シーツが濡れており漏れたミルクの測定は不可能であったが、時間的に考えて２０ml程度の漏れであると推測された。その後すぐに医師が血糖測定したところ、６０mg/dlであった。追加指示なく、チューブ再固定を行い、注入再開した。
背景・要因: 患児は体動が激しく、胃瘻事故抜去の危険性が高いことは十分に予測されていたが、注入前の胃瘻固定、その後のチェック、観察が不十分であった。
改善策: ・注入前の固定を確実に行い、テープを大きめに貼るようにする。
・患児が覚醒し、体動が激しくなっているときには十分に観察を行う。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 昼食のみ胃瘻からＣＺＨｉ（栄養剤）２００mlと白湯４００mlを注入すると、付箋でカルテに貼られていたため、後から経管栄養の種類や量を記入する板を書き直そうと思っていたが忘れていた。そのためいつも通りのＣＺＨｉ４００ml、白湯２００mlが準備されていた。さらにその書き直していない板で確認し注入した。別の看護師から言われて、カルテを見て気付く。経管栄養を入れるバッグの目盛りを見ると残り約２１０mlだったため１０ml注入し白湯４００mlを準備し直し注入した。
背景・要因: 経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋で貼っており、カーデックスや専用の板を書き直していなかった。経管栄養を準備する前に、種類と量に変更はないか、書き直していないか板で確認したが、書き直していない板を見て、別のスタッフが準備していた。
改善策: ・経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋ではるのではなく、カーデックスや専用の板に記入したり申し送りをしたりする。
・変更時は、すぐに専用の板を書き直す。
・準備されていても経管栄養をつなぐ前に種類や量を再確認する。
・その日の担当する患者の経管栄養は担当看護師が準備するようにする。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 午前６時頃、重症心身障害児病棟にて卒後２年目部署配属１ヶ月目の看護師が、３孔の胃・空腸瘻カテーテルを挿入している患者に、空腸瘻の注入孔から栄養剤を注入するところを、胃瘻の注入孔から注入した。胃瘻の他方の孔からは、胃内容液を排液ドレナージ中であったため、栄養剤が流出してしまった。
背景・要因: 看護師は、栄養剤を空腸瘻孔から注入することと、空腸瘻孔がどれかも把握していた。栄養剤を接続するとき、意識しないうちに、胃瘻孔に接続していた。注入孔には胃瘻、空腸の明示はしていなかった。
改善策: ・注入孔に胃瘻、空腸の明示をする。
・経管栄養の技術の再指導を行なう。
・栄養剤注入の実施時、先輩の看護師が確認をする。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 就寝前にフレンタ社専用ポンプにて経管栄養を注入中に、閉塞アラームがなる。クレンメが開いているか、ルートを見て問題なかったため、再スタートする。１分程して、再び閉塞アラームが鳴り、フレンタ社専用ポンプのルート内にＴＦのカスがあったため、カスを取り除こうとした。経管栄養チューブ内にもカスがあり、シリンジで加圧したが、押せずに詰まっているのを発見し、リーダーに報告する。ワイドガイヤー使用し、医師、看護師にて経管チューブ開通試みるも、開通せず、救急にて経管栄養チューブ再挿入する。
背景・要因: ポンプのルート内に栄養剤のカスがあったため。経管栄養チューブ内にもカスがあったため。
改善策: ・イリゲーターは、使用後洗浄し、ルート内には、白湯､酢を流しておく。
・使用するときは、ルート内にカスがないか確認し、汚れているようならルートを交換する（週１回ルート交換）。
・経管栄養チューブは、詰まったら入れ換えが困難であることを意識し、経管栄養チューブの入れ換えの時期を医師にコンサルトしていく。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 栄養剤等の注入に関する事例
具体的内容: 経管栄養チューブ挿入中の患者。眠前に経管栄養チューブより溶解したマイスリーを投与しようとした。その際、溶解するコップの側に正中創の洗浄用のシリンジがあった。そのシリンジを使用して、入眠剤を溶解してしまった。患者に投与する前に間違っていることに気がついた。
背景・要因: 経管栄養注入用のシリンジと洗浄用のシリンジが同じ場所においてあった。シリンジの色も同じであった。しかし口が合わず、入れる前に発見できた・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。
改善策: ・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。
・ＥＤに使用するシリンジと正中創に使用するシリンジの色を区別する。
・使用目的をシリンジに明記する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 清拭時に、胃瘻チューブ周囲にタオルと手が触れ、胃瘻チューブが抜けた。その際固定水２mlが１mlに減っていた。
背景・要因: 医師は、胃瘻管理マニュアルと異なるチューブの交換、固定水の交換指示を出していた。看護師は、固定水の管理、チューブの管理は医師が行うものととらえ、固定水の管理をしていなかった。胃瘻の管理マニュアルが、周知徹底されていなかった。チューブの固定の長さが指示録に記載されていなかった。
改善策: ・胃瘻管理マニュアルに従い、固定水は週１回、チューブは月１回の交換とする。
・医師は固定位置の長さを指示録に記載する。
・チューブの固定位置にマーキングする。
・看護師は、日々の観察、固定水の交換を行う。
・固定水の交換日は全員月曜日とし、ワークシートに入力する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 夕食と薬を注入した後、胃瘻カテーテル（ボタン式）が抜けているのを発見した。注入は殆ど漏れており、薬も注入できていなかった。注入前に胃瘻カテーテルのバルンの状態は確認していない。すぐに吸引用カテーテルを胃瘻に挿入した。医師により、胃瘻カテーテルが再挿入されたが念のため、当日夕と翌朝の注入は中止して輸液で様子観察となった。抜けた胃瘻チューブはカフに穴が開いており、蒸留水が漏れてしまっていた。胃瘻チューブは１ヶ月で交換のところ、１ヶ月以上交換されていなかった。
背景・要因: 胃瘻チューブ内のバルンの確認は挿入されてから行っていない。１ヶ月で交換するチューブが医師の都合等で１ヶ月以上も遅くなっていた。しかし、今までチューブトラブルがなければ交換しないこともあった。
改善策: ・注入前には、胃に挿入されていることを確認する。
・定期的にバルンのチェックをする。交換は期限を守る。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 腸瘻のドレーンキャップ交換時、刺入部を洗浄前に縫合されていたが、洗浄後に縫合が外れルートが約５cm抜けているのを発見した。リーダーの指示にて医師へ報告し、固定の為の縫合をしなおした。
背景・要因: 洗浄中に縫合の確認をせずに処置をしていた。またルートが腸ろうから抜け出た時にテープで固定しその場を去った。リーダーに対しての報告時、説明が足りなかった。
改善策: ・１針しか縫合していなかったので、縫合が外れ易いことを意識して、洗浄中も固定の確認をする。
・ルートが抜け出たときにはすぐにナースコールをし、その場を離れない。
・リーダーに報告時、細かく意識をもって伝える。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 入浴後、バスタオルで身体を清拭時、胃瘻チューブが抜けた。胃瘻チューブは引っかけないよう折って輪ゴムで止めていた。ただちに医師より新しい胃瘻チューブを挿入した。
背景・要因: チューブは必ず確認しながらケアを行う手順が不遵守だった。少しの外力で抜けると言う認識欠如とケア時の危機意識不足。
改善策: ・事例を共有しディスカッションを行ない、チューブ類の管理について再学習した。
・医療安全管理研修会にて胃瘻に関する研修をする予定。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 昼の経管栄養の為、エアー音確認したが確認ができずエアーが抜ける音がした。テープを剥がすと胃瘻チューブが自然抜管されていた。チューブのカフが抜けて約０．２mlだけ入っていた（５ml固定）。すぐ当直医へ報告し、胃瘻チューブ再挿入した（今までの１６Frが入らず１４Frに変更）。
背景・要因: 原則は１ヶ月交換だが、カフに問題なければ２ヶ月ごとに交換していた（１月交換予定）。バルンの固定水が漏れて自然に抜管したのではないか。週１回のカフ交換を忘れていた。処置時エアー音確認時の観察不足。体動活発でチューブが身体の下になることがあった。チューブの自己抜管の既往があったので腹帯や腹巻をしていたが、最近は着用していなかった。
改善策: ・カフ交換で異常がなければ２ヶ月ごとに交換する。
・カフ交換でバルン水の確認と水分量が不足していたらリーダーに報告する。
・必ず腹帯や腹巻をする。
・ケアプランの基本的留意点に入れて全スタッフ徹底する。胃瘻カフ交換チェック表を作成し、忘れないようにする。
・処置時やエアー音確認時観察する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 嘔吐があったため、チューブを開放したが、なんとなく固定が不十分な感じがしていた。２３時過ぎに２人で体位変換したとき胃瘻チュ－ブが抜けてしまった。すぐに再挿入しテ－プでの固定も行なった。不穏状態の受け持ち患者がおり､少し焦っていた。
背景・要因: チュ－ブがテープ固定されていないことが、わかっていたのに固定していなかったため。中のバルンはきちんとしてあるが、腹壁にある円盤部分に、テープ固定をしておいた方が確実であった。
改善策: ・チュ－ブの固定を確実に行い体位変換などのときは、特に注意することが必要である。
・気付いた時点で行動する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: ＰＥＧ（胃瘻）造設している患者（入院期間７２日）。退院時、家族より「胃瘻チューブ交換はしていないのですか」と言われた。退院後当院受診の予定がなかったため「施設母体の病院ですると思う。」と家族に伝えたが、家族から「その病院では胃瘻チューブ交換は行っていない」と言われた。退院当日、消化器科に胃瘻チューブ交換日の予約を取り、後日交換となった。家族より「入院中になぜ交換できなかったのか」と申し入れがあった。
背景・要因: 退院許可が出てから、施設の空き待ちの状態が長く続いており、家族もほとんど来院していなかった。施設サマリーにも、胃瘻チューブ交換日時や次回予定日などは記入されていなかった。家族も来院時、胃瘻チューブ交換についての問い合わせはなかった。入院中、「胃瘻チューブの交換は？」と考えたが、退院後は施設母体の病院に受診するため、そちらで交換すると思い主治医や上司に相談しなかった（当院は１ヶ月交換だが、３ヶ月交換のところもあり、以前にもこのようなケースがあった）。
改善策: ・入院時、サマリー（病歴）にて胃瘻チューブ交換について確認すると共に、家族にもどのようなシステムになっているのか確認する。
・不明な場合は退院のめどがついた時、またはつく頃には退院後の胃瘻チューブ管理について医師と共に確認する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 左側臥位から仰臥位に体位変換を行った際、排液バッグに接続していた胃瘻チューブが抜去した。抜去後、瘻孔より少量の排液を認めたが、患者の状態に変化は見られなかった。
背景・要因: ＰＥＧ（胃瘻）管理に関する院内の看護マニュアルがないため、管理方法が統一されていなかった。通常、テープ等でチューブを皮膚に固定するが、この患者は固定されていなかったため、体位変換時、下方向に引っ張られた可能性がある。
改善策: ・ＰＥＧ管理を行っている部署をラウンドし、各部署の管理方法を確認した。
・ＰＥＧ管理マニュアルを作成中。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 注入時、エアー音を確認しようと胃瘻チューブを手に持った時にチューブが抜けた。チューブを見るとバルーンの固定用水が入っていなかった。胃瘻チューブ交換は４日前に実施されており、その間は特に問題はなかった。患者への影響はなかった。
背景・要因: 胃瘻チューブ交換後４日間は問題なく経過しており、固定水の入れ忘れは考えにくいため、徐々に抜けた可能性がある。胃瘻チューブ交換時に固定用水を入れた記録は残っていなかった。
改善策: ・胃瘻チューブ交換を行った際は必ず、固定用水何mlという記録を残す。
・チューブ固定の確認を注入時に行うという看護手順を徹底する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 入浴介助を終えて、ストレッチャーに移動時、エンテラルフィーディングチューブ（十二指腸固定）の先端が洗い台の隙間に引っかかり抜けてしまった。
背景・要因: チューブ留置のまま入浴する患者のチューブの纏め方について、病棟ルールがなく、まとめて固定して入浴する場合やそのままの状態で胸の上において注意しながら入浴介助する場合がある。
改善策: ・入浴時、移動時は、鼻孔から先に出ている部分は丸めて固定バンドをする方法を徹底する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 胃瘻チューブ交換後にサイズの間違いに気付き、２０Ｆから２４Ｆに交換した。挿入部位に変化はなかった。
背景・要因: サイズの確認不足（準備・交換前）。準備をしていたので大丈夫だと思った（思いこみ）。名前の確認をして、サイズの確認をしていなかった。
改善策: ・指示簿に種類とサイズを記載し、確認する（名前・種類・サイズ）。
・施行時に医師と上記を確認する。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 腸瘻より朝の薬を注入しようとすると腸瘻の三方活栓がロックされた状態であった（通常は薬剤注入後２時間クランプし開放していた）。前日の午後以降、腸瘻より少量しか排液が流出していなかった。嘔気なし。午前中１時間、腸瘻の三方活栓を開いた状態にして約３０ml流出あり。朝の薬を腸瘻より注入した。
背景・要因: 前日の午後の薬注入後、２時間後腸瘻の三方活栓の開放を忘れていたが、体交の時に三方活栓の方向が移動したか不明である。開放を忘れていたのが原因であると考える方が妥当。勤務交代時のチェックが不十分であった。
改善策: ・各勤務帯、検温時三方活栓の方向確認、流出状態確認をする。
・同一勤務者による薬の注入、開放を行なう。
・開放できていない場合は必ず申し送る。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 腹部からイレウス管と胃瘻チューブが留置されている患者。ウロガードの記載と実際のルートの接続が逆になっていた。
背景・要因: 接続時、ルートの確認不足。ドレナージしているルートが複数あり、連日リハビリで出棟する際のクランプで間違えやすい。
改善策: ・それぞれのルートに管の名前を示したテープを貼り、判りやすいようにする。