Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 持参薬を中止し、同等の薬を当院から処方となった。この時、持参薬ではシンメトレル（精神活動改善・パーキンソン症候群治療・抗Ａ型インフルエンザウイルス剤）５０mg３錠×３を服用していたが，処方となったのは１００mg３錠３×だった。（当院では１００mgのみあり。）服薬指導を行ない、カルテ（看護記録入院時服薬状況）より持参薬をチェックしたが用法のみで用量の確認を行なわなかった。看護師より夜間不穏状態、振戦出現したという情報から副作用ではないかと疑われた。カルテを再確認しシンメトレル倍量投与である事が分かった。
背景・要因: 薬剤師が薬を見て鑑別でき、その情報を医師・看護師に伝達できていない。持参薬の鑑別システムの機能が不十分。医師は当院処方に切り替える際に、用量の確認をしていない。看護師は処方を整理する段階で、規格違いまで発見できなかった。
改善策: ・持参薬の流れを明確化し、持参薬はすべて薬品鑑別依頼とする。
・薬品鑑別書を発行し、服薬指導を早期に行なう。
・医師は、当院処方に切り替え時に他院の処方内容を紹介状で確認してから処方する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 口頭指示でソセゴン１５mgの指示を受け電子カルテで確認をしたがはっきり覚えていないため量を見落としあやふやなまま１５mgを実施後でカルテを見ると０．５Ａ（７．５mg）の指示であり投与量の間違いに気付いた。
背景・要因: 口頭指示の内容をメモにする事や復唱することをせず、あやふやなまま実施してしまった。口頭指示遵守違反の問題。情報伝達連携、情報共有のあり方の問題。業務手順ルールチェックの仕組みの問題。
改善策: ・口頭指示マニュアルに従って行う。
・口頭指示を受けたら必ず復唱復命し指示が聞き間違っていないか確認しメモにとる。
・医師は、出した指示が正しく伝わっているか確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: タキソテール（腫瘍用薬）による化学療法当日、夕からクリニカルパスではデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）錠１６錠２×朝・夕で開始であったが、処方は８錠２×であった。クリニカルパスと処方のチェックができておらず処方された用法・用量のまま患者の自己管理とした。与薬後の内服確認をオーダリング上のみで行っていたため用量の間違いに気付かなかった。内服が開始になって３日目の夕方に他のスタッフが間違いに気付き主治医に報告した。本来なら３日目の朝で内服終了であったが、８錠２×のまま４日目の朝まで内服との指示があった。患者には副作用等の出現はみられていない。
背景・要因: クリニカルパスの指示と、実際のオーダリング処方では、量が明らかに違っていたが、指示受け時に気付いていない事。また、各勤務帯の看護師もオーダリング処方のみでチェックを行いパスを見ていないことが要因の一つである。また、タキソールによる治療について知識が不足したことも要因と考える。
改善策: ・新人であり、タキソールなどの化学療法の知識を習得することが大切である。
・クリニカルパスと処方内容の違いに医師はもちろん、指示受けした看護師も気が付くべきであり、両者で確認が必要である。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者は尿崩症があり、１日１回のデスモプレッシン（中枢性尿崩症用剤）を点鼻していた。原液０．２mLと生食０．１mL混合のうち０．０５mL投与予定であったが実際は目盛りを間違え０．０２５mL準備した。当日患者の父親が面会に来ており、看護師は点鼻薬を父親に依頼した。翌日尿量が多く脱水状態になり点滴を行った。その経過を聞いた両親が当日の点鼻薬の量が少なかったことに気付き発見した。
背景・要因: 看護師は点鼻チューブの０．０２５mLの目盛りを０．０５mLの目盛りだと思い込んでいた。患者は小児であり、生食で希釈して投与していた。在宅療養に向けて、点鼻量を調節中であり、指示変更が度々あった。父親は点鼻薬の量が少ないことに気付いていたが、主治医との話で今後原液での投与予定であることを聞いていたため、看護師に確認しなかった。ダブルチェックをせずに投与していた。
改善策: ・点鼻薬も時間・量などを点滴と同じようにダブルチェックを行う。
・薬袋にサイン欄をもうけ、点鼻したかどうかを確認する。
・看護記録には点鼻した量も記入する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: プレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）の内服が朝から減量する予定だったが、以前嘔吐したため、プレドニンの残数がずれていた。足りない分だけを処方してもらうと量が微量となるため、必要以上の数が処方されていた。前回の処方も昼分から始まっており、必要以上に処方されている事に気付かず、すべてをセットしてしまい昼分からの減量とし与薬してしまった。主治医がリーダーに朝から減量になっているかを確認した際、昼からでセットされている事に気付き、間違いが発覚した。指示簿には、減量の記載があったが、朝からとは書かれていなかった。
背景・要因: プレドニンは与薬した際、サインするチェック表があるが、嘔吐して再与薬した分の欄を消していたため、再処方されたが、本来内服する数がずれてしまっていた。前回の処方も昼分から始まっており、何も疑問に思わず、そのままセットしてしまった。
改善策: ・主治医にいつから減量になるのかを日付だけでなく、時間帯（朝からなど）も指示簿に記載してもらう。
・再与薬した時は欄を消さずに、再処方をしてもらい、早めに数を合わせる。
・減量になるときは、いつから始まっていたのかを、必ず確認し、セットする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 抗癌剤イレッサ内服が隔日投与であった。深夜でダブルチェックの際に残薬を数えると１錠不足していることに気付き、前日の深夜勤が間違えて内服させたと考え、この日の深夜は、内服させなかった。翌日の深夜勤務者が、薬ワゴン内にイレッサ１錠が落ちているのを発見し、無投薬であったことが判明する。
背景・要因: 間違いのあった２日前の準夜勤が、翌朝の内服薬を準備する際に、間違えて２９日分のイレッサ１錠を薬箱に入れてしまった。前日の深夜勤務者がダブルチェックで間違いに気付き、薬袋に戻すが、薬袋に入らず外側に落ちてしまい、１錠不足となり、２９日深夜勤は前日の深夜勤務者で与薬したと思い込み、内服しなかった。前日の勤務者に与薬したかどうかの確認を怠った。
改善策: ・前勤務者が薬を出し、内服させる勤務者が２回目の確認をするという詰所管理の内服のダブルチェックを再度徹底する。
・前勤務者がセットする際も抗癌剤・副腎皮質ホルモン剤は、残薬数をチェックする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 癌性リンパ管炎による胸水のある患者に対しラシックス（利尿降圧剤）５mg静脈注射の指示が出ていた。準備時にワークシートと処方箋を照らし合わせ５mgであることは確認し、ラシックスを１Ａ吸って準備をしてしまった。投与時に医師がおかしいと気付いたが投与後であり、アンプルは１Ａ＝２０mg（２mL）であり指示量の４倍入っていた。
背景・要因: ワークシートと処方箋、アンプルの薬剤名を照らし合わせ、確認したつもりになっており薬剤の容量まで確認できていなかった。処置用ワゴンの上に置く前の確認をしていなかった。ラシックス１Ａの１／４の投与量であることがしっかりと意識付けられていなかった。
改善策: ・１Ｖや１Ａでない量の指示を出されている薬剤はワークシートに再度自分で分かるように印をつけて、あとで確認する際にしっかりと印を見る。
・薬剤を準備後はもう一度最初から患者氏名、番号、日付、時間、薬剤名、投与量をワークシート、処方箋、薬剤を照らし合わせて確認しなおす。
・静脈注射準備後は処置用ワゴンに置く際に再度確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 経口血糖降下剤アマリール１錠分１、３０日分で３０錠を調剤するべきところ、調剤者が薬袋に誤って９０錠を調剤した。これを監査する際に間違いに気付かずに９０錠を数えてそのまま払い出した。
背景・要因: 処方監査の多い日で漫然と監査をしたと思われる。調剤した薬剤師は処方箋の３０日分と３０錠の数字に惑わされて、９０という数字が生まれたと思われる。それに同調するように監査も疑問を持たずに同様にして間違いに気付かなかった。
改善策: ・経口糖尿降下剤は、間違って服用した場合大変危険な薬剤である。
・処方内容にこの種類の薬剤が見られたときは特に注意をして調剤、または監査を行うように日ごろから心がけるべきである（薬剤の名称の前には‘経口糖尿降下剤‘と印字されている）。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術後２日後の患者。腹部の動きが悪かったため、パントール（パンテノール製剤）が主管のボトルに追加になった。医師から、ソルデム３Ａにパントール２Ａ１００mgを追加するよう指示を受けた。注射ワークシートでmgまで確認しなかったため、病棟の定数のパントール５００mgを２Ａ混注してしまった。日勤者が定数チェックの際に気付き、判明した。
背景・要因: 基本的な確認の欠除。指示書を確認する時の冷静さ。経験からパントールは、５００mgの指示が多いという印象が強かったため、病棟の定数のアンプルでいいだろうという、思い込みがあった。
改善策: ・確認を必ず行う（患者氏名、薬品名、用量、方法、単位）。
・指示書の薬剤のmgまで、きちんと確認をする。
・薬液の確認（取り出す時、つめる時、詰め終わった時、つなぐ時）をする。
・思い込みをやめるよう意識をする。
・薬剤の間違いが、命に直結することを再認識する。
・冷静に感情を保つよう努力する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ５歳１０ヶ月の児に対し、プログラフ（免疫抑制剤）０．１５mgを２４時間持続投与する予定であった。平日は薬剤師が調製したものを日勤帯で交換していたが、この日は前日が日曜日であったため、当該病棟の看護師が夜勤帯で調製したものを日勤帯で投与した。毎日血中濃度を測定していたが、この日の血中濃度が前日の３倍に跳ね上がり、再検査でも同様の結果であったため、投与されていた薬液中の濃度を測定したところ、予定の１０倍量が投与されたことが発見された。
背景・要因: 平日は薬剤師によって調製されているが、土日祭日のみ病棟の看護師によって調製されていた。これまでは、２段階で希釈し調製されていたが、１段階スキップされ、１０倍濃度で投与された。調製の際、ダブルチェックも行われていたが、計算の誤りに気付くことができなかった。
改善策: ・２段階希釈が必要となるような微量の指示ではなく、調製の際に薬剤原液の使用量が０．０５mL以上となるような希釈法の指示とする。
・薬剤量の指示をmgの単位で行う場合は、その量が原液何mLに相当するかを記載する。
・指示は、薬剤調製の作業工程を考慮し、分かりやすい記載とする。
・体重あたりの使用量や使用の時期など、指示内容が正しいことを指導医も確認する。
・指示されている「単位」を常に意識する。
・わかりにくい指示の場合は、受持ち医に連絡し、わかりやすい記載にするよう依頼する。
・抗癌剤、昇圧剤、麻薬、免疫抑制剤など重要薬剤の調製は必ず２人以上で確認する。特に、数字の桁や、小数点の位置を再確認する。これらの対策について、院内職員全員に向けてメールにて通知した。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: タキソール（腫瘍用薬）に使用するＰＶＣフリ－（塩化ビニル樹脂を使用していない）ルートを使用せず、ＤＥＨＰ（フタル酸ジ－２－エチルヘキシル）フリー（可塑剤ＤＥＨＰを使用しない）のテルモフュージョン輸液セットルートを使用した。タキソール終了後、先輩看護師がルートの種類の間違いに気付いた。業者より「ＤＥＨＰフリーのルート成分が溶け出すことは無いため体内への影響はないが、タキソールはエアーが発生するため、フィルターがついているＰＶＣフリーのルートを使用しないといけない」と説明があった。
背景・要因: 以前に、ＰＶＣフリーのルートを使用しなければならないと指導を受けたが、タキソール施行時そのことを忘れていた。また、初回の経験項目であるが、看護経験があり間違いないと思い込み他の看護師に確認しなかった。
改善策: ・初回経験のものは、自分から初回経験であることを伝え、他の看護師に指導してもらう。
・思い込みによる行動をしないように確認して行う。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術麻酔を導入し、術中管理を研修医と行った。ＣＶ（中心静脈栄養）ルートを挿入し、ＣＶルートよりイノバン（急性循環不全改善剤）を術中から投与した。抜管退室は別の指導医及びその研修医が行った。その２人により退室時にＣＶルートからイノバンが投与されている事が確認されていた。ＩＣＵ（集中治療室）に帰室後、１０分程経過したところで看護師が動脈ラインよりイノバンが投与されているのを発見した。動脈にカテコラミンが投与されれば末梢の壊死が危惧されるが１．２mL/hという流量と死腔の体積（約１４０cm）を考えると動脈から投与された確立は低い。
背景・要因: ベット間（術台→ベット）の移動があること、手術室からＩＣＵの移動があること。ＣＶルート、末梢ルート、動脈ラインと、挿入されているラインが多いため、整理に難渋すること、移動に複数の人間がたずさわっていること、またこれらの作業に皆が一勢にとりかかること、上記要因が互いに影響して今回の事例が発生したと考えられる。
改善策: ・各ラインに色テープで確実に識別すること。
・自分が声を出し、今何をしているかをお互いに認識すること。
・明瞭にラインを整理する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 敗血症、循環動態不安定の為、ＣＣＵ（冠動脈疾患集中治療室）管理している患者。ＣＶ（中心静脈栄養）ダブルルーメンの青ラインからカテコラミン（血管拡張薬）を点滴していた。腹痛があり指示にてペンタジン（鎮痛剤）＋生食１００mLの点滴を施行した。１０分後、確認のため訪室するが状態に変化はなかった。３０分経過し他のスタッフがモニター上脈拍１２０台、ＰＡＣ（心房期外収縮）、ＰＶＣ（心室期外収縮）散発、血圧６０mmHg台まで低下しているのを発見し訪室（意識レベルはクリア）したところ、ペンタジンがカテコラミンルートに接続されているのを発見した。
背景・要因: ルートの確認が不十分であった。カテコラミン製剤の使用上の注意点、何故別のルートを使用するのか熟知していなかった。カテコラミン製剤のルート側に使用薬品名を貼っていなかった（貼り忘れた）。
改善策: ・カテコラミン製剤使用時の注意点について勉強し熟知する。
・確認を細部に渡り確実に行なう（ルートの確認・接続・使用薬品名の貼布など）。
・全員で取り扱いを徹底する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ｍＥＰＯＣＨ（化学療法）の治療中の患者。オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴を同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。しかしそれに気付かず、翌日の日勤看護師が制吐剤の点滴を行う際に、逆に接続していたところを発見した。
背景・要因: オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴ルートを同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。同時に２種類の点滴を準備していたことが要因と考える。
改善策: ・準備作業は、ひとつの作業が終わってから次の作業を始めるよう、注意が必要である。
・実施後もルートを観察していないことについて、今後教育が必要。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: シプロキサン（広範囲抗菌剤）の指示があり、当日の指示欄には「指示番号а×２」と記入されていたので、朝・夕実施と思い込み、指示簿で薬品名を確認したあと伝票を確認せずに１８時１５分に実施した。しかしシプロキサンは９時と２１時に実施するよう指示簿の書き出し日（日曜欄）と注射伝票には記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので夕方に実施するものと思い込み、確認していなかった。夜勤看護師への申し送りの時に指摘されて気が付き、主治医に報告した。
背景・要因: 注射伝票に時間が記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので×２（１日２回）で朝・夕実施するものと思い込み、確認していなかった。指示簿の週が変わって新しいページになって書き出し日（日曜欄）に時間が書かれていなかった。
改善策: ・注射フローチャートに沿って基本通りの確認を行うこと。
・通常と時間指示がある場合は医師も、看護師も注意して情報伝達する必要がある。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 絶食となった患者に対し持続点滴開始の指示が出た際、臨時処方箋と点滴内容をリーダー以外の看護師とダブルチェックした。しかし、処方箋に流量が印字されていなかったため、リーダーに口頭で確認し、持続点滴を開始した。その際、指示書に書かれていた流量は６０mL/hであったが、伝達ミスにより８０mL/hで開始した。準夜勤務の際、点滴の流量を確認した時も、点滴に記載してある目盛りと流量が８０mL/hで合っていたため、そのままの流量で投与した。点滴交換の際にも、伝票に８０mL/hと流量が記載してあったため、流量の間違いに気付かなかった。深夜の勤務の際、指示を受けたリーダーが医師の指示が６０mL/hであることに気付き、過剰投与を発見した。
背景・要因: 流量の確認をする際に、流量を口頭で確認しただけで、指示書の確認を行わなかった。カーデックスには６０mL/hと記載されていたが、この日に開始したばかりであるため流量の変更等はないと思い込み、カーデックスから流量をひろい記載しておくなどの照合を行わなかった。持続点滴にもかかわらず医師が伝票入力する際に流量を入力していなかった。
改善策: ・緊急時以外は、口頭での指示伝達はしない。また、やむを得ず口頭で指示を受けた際は、必ず事後に指示書で確認を行う。
・カーデックスは転記したものではあるが、リーダーが指示を受け申し送りに使用する最新の情報や指示が記載されているため、伝票、患者に実際投与している流量とカーデックスの記入内容が違わないかを照合確認する。
・今回のように点滴開始直後であっても、上記の照合方法を遵守する。
・診療科に、緊急時でない限り点滴入力時には流量も入力するよう申し入れる。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 前日よりパルス療法（ステロイドを経静脈的に短期間に多量に投与する治療）開始となった。ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン剤）１g生食１００mLを３６mL/hで３時間で施行する指示がでており、注射箋と指示簿には３時間かけて施行するよう指示の記載はされていた。３時間かけて施行しなければならない所を１００mL/h開始し５０mL注入した所で間違いに気付いた。
背景・要因: 点滴作成時と点滴実施時に話しかけられ、確認作業が中断された事により確認したと思い込んだ事例である。また、開始後注射伝票との最終確認ができていないことも発生要因だと考えられる。
改善策: ・確認作業時には待ってもらい、確認作業を完結させる事が重要である。特に声だし、指差し確認をする事で、周りの人にも確認作業中であることを知らせる事とになり協力が得られると思われる。
・開始後伝票との最終確認を実施する事も必要である。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 経管栄養注入中の患者。眠前の薬でデパス（精神安定剤）、コントミン（精神神経安定剤）、ダントリウム（痙性麻痺緩解・悪性症候群治療剤）、アローゼン（緩下剤）を注入後、白湯を入れようとして同室患者のセレネース（抗精神病剤）１gを注入した。注入後にシリンジに別の患者の名前が書かれていることに気付いた。
背景・要因: １患者１トレイで薬を準備する手順となっているが、実際には４名分を１トレイに入れて持ち運んでいた。注入用シリンジが薬用、白湯用とも同じ色（黄色）サイズのものであった。薬用には患者氏名がシールされており、白湯用は何も記載されていなかった。
改善策: ・手順通りに実施されているか、作業を観察し、１患者１トレイを守るように指導する。
・注入用シリンジのサイズを変えて持って分かりやすくした。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １つのトレイに１名の患者の経管栄養注入用のシリンジを入れ、複数名分をワゴンに乗せて病室に行った。患者の氏名と薬剤を確認していた際、同室の患者が動いて危険な状態となったため対応した。その際、確認したトレイをワゴンに乗せた。薬を注入しに戻ったときにその患者の薬はワゴンのその位置に置いたトレイだと思い、再度氏名を確認せずに注入した。注入後、別の患者の薬がなく、注入したはずの患者の薬が残っていて、患者誤認し、謝って別の患者の薬を注入したことに気付いた。
背景・要因: 注入する時に患者の氏名を確認していない。注入中にも患者氏名を確認しておらず、注入後に他の患者との関連で誤薬に気付いている。作業中断した場合は必ず最初から確認するという手順になっているが、手順通りに実施されていない。ナースステーションで処方箋と照合した後、薬を溶解して病室で注入している。
改善策: ・経管栄養チューブから薬を注入するときの確認の手順をデモンストレーションしてもらい、確認方法ができているかを観察する。
・作業中断後の再確認の徹底を周知するよう速報で知らせる。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術当日、違う患者の外来カルテの入った搬送用袋を持参してしまった。手術室へ申し送り時、自分が準備した抗生剤より１袋多く搬送用の袋に入っている事に気付いた。一度病棟へ戻ったが、おかしいと思い再度手術室へ戻り確認をした。カルテと抗生剤が別の患者のものであることが判明した。
背景・要因: 手術室搬送用袋が病棟内に複数あり、持参前に確認をしないで思い込みで持参をした。手術室で病棟カルテ以外の持参品をダブルチェックしなかった。以前所属していた部署であり気の緩みがでた。
改善策: ・搬送用の袋には患者の氏名シールを貼り、識別できるようにする。
・出棟前には中身をもう一度確認をする。
・手術室入室時の申し送りでは持参物品すべてを手術室看護師と確認をする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 経管栄養中の患者に薬を注入しようと同室者３名分のトレイ（１患者１トレイに準備）を取った。その時氏名を見て取ったが、それぞれの患者のテーブルに置くときに名前を確認しなかった。違う患者のトレイを置いたことに気付かず薬（塩化ナトリウムと整腸剤）を注入した。注入後、チューブからシリンジを外すときに氏名を見て間違いに気付いた。
背景・要因: １患者１トレイの原則は守っていた。トレイに入れるとき患者の氏名が見えるようにおくことは決まっていなかった。トレイを患者のテーブルに置いた時にその患者のものと思っていて、患者に注入する直前に患者氏名と薬の氏名を照合していない。ワゴンは病室の外に置いておき、そこからシリンジの入ったトレイだけを取ってベッドサイドに持って行っている。経管栄養患者３５名（神経難病５０床）で、経管栄養のセットと与薬は機能別となっており１人の看護師が全て行っている。集中力が欠如する原因ともなりうる。ワゴンは経管栄養つり下げタイプで、両面で２０名分しかかからないが、経管栄養患者２５名分の薬がワゴンに重ねて乗せられている。ワゴンに乗り切らない薬の数である。
改善策: ・トレイにシリンジを入れる際、氏名が見えるように置く。ワゴンを工夫（購入）し、トレイが重ならないように準備できるようにする。
・最後に氏名確認の原則を教育する。
・現在は看護室で薬を溶解して患者の所に持っていっているが、ベッドサイドで溶解するような業務改善を病棟で検討している。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者に３８．８℃の発熱があると担当看護師（１年目）から報告を受け、カルテで発熱時の指示を確認したが術後数日限定の指示であった。当直医に電話連絡したところ、口頭でメチロン（解熱剤）１Ａ筋肉注射の指示を受け担当看護師に指示し、実施された。２時間後にアレルギー記載表を見てピリン系薬剤にアレルギーがあったことがわかった。
背景・要因: 当事者である看護師は指示受け時にアレルギー記載表の確認をしなかった。口頭指示になった状況は不明だが、医師はアレルギーの有無を確認することなくメチロンの指示を出した。
改善策: ・指示医は、指示時にアレルギーの有無を確認する。
・看護師は、実施時に使用薬剤のアレルギーの有無を確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ３０％ブドウ糖にビタミン類（１０％Ｎａｃｌ・リン酸水素二ナトリウム・パントール・ビタジェクト・ミネラリン）が入ったＣＶ（中心静脈栄養）ルートで、フィルターが黄色く結晶化した。
背景・要因: 薬剤部に確認したところ「リン酸水素二ナトリウムとミネラリンはハイパーパック以外のもので混合注入すると配合変化を起こす事があると他病棟からも報告がある（文献上は記載なし）」とコメントがあり。当日から追加されていたミネラリンに原因があると考えられた。
改善策: ・混合注入する薬が多数あるものは、必ず薬剤部に問い合わせをする。
・データがない場合は早期発見が出来るよう、ルートをこまめに確認する。
・他病棟でも同様のことがあった例は、薬剤部でも注意してもらい、病棟に事前連絡をもらう等申し入れる。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 両側の腕の採血しており、右前腕に点滴確保した。ドセタキセル（タキソイド系抗悪性腫瘍剤）開始後、刺入部と右肘関節の採血部は１５分ごとに確認していたが問題なく経過していた。６５分後パラプラチン（腫瘍用薬）に更新しようと刺入部と逆血を確認し、採血部分を確認すると採血穿刺部分を中心に直径３cmの腫脹、発赤がみられた。患者からは腫脹部分の疼痛や違和感、熱感の訴えはなかった。
背景・要因: 点滴を中止し、当番医に報告し点滴チューブ内に逆血させた。疼痛、右手指先の痺れなし、橈骨動脈の触知良好、点滴チューブを留置し、冷却しながら皮膚科受診する。受診後抜針し、軟膏塗布し２日後再診となる。
改善策: ・採血の部分に、上着がかかって観察が行いにくい部分であったため、点滴の刺入部より上流で採血をしている場合は、肘関節まで観察できるように、患者に説明し袖を上げさせてもらう。
・化学療法のある日の採血は、点滴を行う予定の上肢では点滴を行わないように、患者に説明し、中央検査部にも説明し協力を求める。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ポート（薬剤を頻回に注入するための経路として、あらかじめ皮下に埋め込んでおく医療材料。ポートに続くカテーテルは血管内に留置されている「リザーバー」ともいう。）穿刺後、穿刺部より抗癌剤投与開始した。約１時間後本人よりコールがあり、訪室するとポートより薬液の漏れ出しと、ポート周囲の痛み出現したと報告があった。皮下の腫脹と衣服が濡れる位の漏れ出しがあった。
背景・要因: 昼の休憩時間中であり、他患の処置で訪室間隔が空いてしまった。３回目の投与であり、また、今回の投与前にも異常の際のナースコール指導を行っていたため、患者からすぐにコールをしてくれると思っていた。
改善策: ・抗癌剤を投与していることを再認識し、観察を強化する（訪室時間を短くする）。
・患者にも副作用や異常な症状について繰り返し説明し、理解度を把握する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 結核患者で入院時抗結核薬の内服治療を開始した。約５ヵ月後、担当医師は深部静脈血栓症の治療のためにワーファリン（ワルファリンカリウム）の内服治療を開始した。血液の凝固能の検査で投薬量を調整したが、有効な凝固能の値が得られず、徐々に投薬量は増量され、ワーファリンは７錠となった。ワーファリン内服開始から３８日後、グラケー（骨粗鬆症治療用ビタミンＫ２剤）も処方されていることに気付き、病棟担当薬剤師が担当医師へ問い合わせた。グラケーとワーファリンは拮抗作用があり、同時には投与しない薬のため担当医師の指示でグラケーが中止となった。血液の凝固能は急激に低下して有効な数値となり、ワーファリンは２錠となった。
背景・要因: 医師・看護師はワーファリンとグラケーが併用禁忌であることを知らなかった。病棟担当薬剤師は、病棟の薬剤管理に関わっていたが、まったく気付かなかった。結核患者は一般病棟の患者よりも入院期間が長い。抗結核薬の開始時と退院に向けた服薬指導は行っていたが、それ以外には服薬指導をしておらず、一般病棟とは異なっていた。グラケーが処方された後に、担当医師が交替となっていた。
改善策: ・学習会を行った。
・結核患者の内服薬管理と服薬指導についての体制を見直した。薬剤師による服薬指導の回数を増やし、漏れをなくすことにした。
・新規に薬が処方されたときには、薬剤師に積極的に確認してもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 塩酸モルヒネ（麻薬系鎮静剤）１Ａ＋生食４６mLを更新するため、ダブルチェックにて薬剤混入を行った後に空アンプルをハザードボックス（バイオハザードマーク付きの感染症廃棄物専用容器）に破棄し、麻薬処方箋への記載を忘れていた。翌日、同職種者より昨日使用した塩酸モルヒネの空アンプルをどうしたか聞かれ、麻薬の取り扱いができていなかったことに気付いた。
背景・要因: 当該病棟が塩酸モルヒネ注の使用が殆どなく、経験がないことも原因し空アンプルを廃棄した。要因としては知識不足である。
改善策: ・経験の浅い看護師であり、麻薬の取り扱いについて知識を持つこと、院内ルールを把握することが必要である。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 化学療法（ＦＯＬＦＯＸ）開始予定の患者のクリニカルパスを作成したが、入力のミスで最新でない体重で薬剤が準備されてしまった。薬剤師が気付き、患者への投与には至らなかった。
背景・要因: 最新の体重が反映されていないことを把握しておらず、その時の担当ではなかったがパスを作成してしまった。担当のスタッフと先生とのやりとり（体重が最新でないこと）を確認していなかった（勤務メンバー間でのコミュニケーション不足）。
改善策: ・画面に入力してある体重がいつのものなのか確認し、温度板を利用する等最新のデータが反映されるよう確実に確認していく。
・担当以外の物を準備した時は、担当に最終的に確認を入れる。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: リスパダール水液（抗精神病剤）を定時内服中であり、他の定時薬の薬袋とホチキスで留めてあったが、薬液の入っている部分をホチキスの針が貫通しており薬液が漏れていた。他の日の内服も同様であり、中にはホチキスが外れており、定時薬の薬袋が留まっていないものもあった。
背景・要因: 水液の薬袋を見れば、薬液の入っている部位の判断はつくため、ホチキスでとめる時の確認不足。また、他の薬袋もきちんと留まっていなかった事も、ホチキスで留める部位と留めた後の確認不足。
改善策: ・薬袋を留める際は、薬剤の入っている部分を確認し、薬剤が漏れ出さないよう考慮してホチキスで留める。
・薬袋が重なりホチキスで留まらない場合は、そのまま無理に留めるのではなく、改善策を相談する。
・補佐へも協力を依頼し、注意事項を詳細に伝える。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: リルテック錠（筋萎縮性側索硬化症用剤）を処方せん上の医師の指示に従い粉砕したが、安定性に問題があるため、粉砕してよい薬剤ではなかった。
背景・要因: リルテック錠の粉砕に関する情報の認識が誤っていた（粉砕および錠剤を溶かす方法の両方が可能と思っていたが、粉砕は直前のみで調剤時には不可であった。）。「錠剤を溶かして使用」という指示に変更する医師への確認および錠剤での調剤が必要であった。
改善策: ・「錠剤を溶かす」という調剤の対象となる薬剤のリストを調剤に配置してあり、そのことを薬剤部内で再度伝達し、今後の再発防止を徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者自己管理の朝のみ内服の利尿剤が前の日の朝でなくなっていたが、続きの処方が本人に渡されておらず、そのことに当日の日勤者が気付いた。そのため、患者は当日の朝は内服していなかった。患者自身ももう内服しなくて良いと理解していた為、そのことを看護師に報告しなかった。
背景・要因: 受持ちが内服したか声掛けして確認することになっていたが、朝、夕の内服のみであったこともあり、日勤で薬袋を確認できていなかったため、薬が終了していることに気付かなかった。マニュアルでは内服薬の続きは開始日の前日の日勤者が渡すことになっている。
改善策: ・情報収集時、内服薬処方箋の内服開始日の確認することを徹底する。
・各勤務帯で内服薬日付確認箱に内服開始の薬袋が残っていないか確認する。
・患者に対し、内服薬の残りが少なくなったら、看護師に報告することを説明する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 不眠の訴えのある患者に、ロヒプノール（不眠症治療剤）２mg＋生食１００mLを使用した際、ロヒプノールの空アンプルを保存せず、誤って感染ゴミ箱に廃棄してしまった。空アンプルは他の勤務帯で発見された。
背景・要因: サイレースの空アンプルを保存しておくことは知っていたが、ロヒプノールの空アンプルを保存しておくという認識がなかった。サイレースがロヒプノールに変わったということは詰所内の連絡ノートで知っていたが、認識が薄かった。アンプル使用時に保存するのか廃棄するのか、他メンバーに確認することを怠った。ロヒプノールが保管してある金庫の表示が、「サイレース・ソセゴンは空アンプル必要」となっており、表示が薬剤変更に伴い修正されていなかった。
改善策: ・サイレースがロヒプノールに変更になったこと、ロヒプノールの空アンプルの保存が必要という認識を徹底する。
・サイレースに関する表示をロヒプノールに改める。
・金庫内の薬剤使用時には、他メンバーへ取り扱いを確認することを徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴刺入部の軽度腫脹、発赤を初回の巡視時に発見した。刺入部からの点滴漏れ、刺入部痛の有無を確認、滴下不良も生じていなかったため、テープ再固定のみ行いそのまま経過をみていくよう判断した。しかし最終ラウンドまでその後の経過観察を怠り、リーダーにより末梢の腫脹とテープ固定部の発赤が発見された。
背景・要因: 日勤帯で当患者を含め、２人の患者を担当。しかし他患者のケアに集中してしまい、その後、最終のラウンドまで観察を怠ってしまった。ＣＶ（中心静脈栄養）はシングルラインで、外液の側管からボルトロール、ＣＶＰ（中心静脈圧）用ルートがつながっており、やむなく末梢ルートからアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）とカコージン（急性循環不全改善剤）が行っていたが、両者の点滴とも、末梢ルートから行くことのリスクを考えられていなかった。
改善策: ・初回の巡視時に観察を必要と判断した部分は、必ず巡視時に観察・確認をしていくことを自分の中でとりきめる。
・他の患者の対応に追われている場合でも、一つ一つの観察、それに対する対応・処置を怠らず患者に与えるリスク・苦痛を考えて処置を確実に行っていく。また、それが不可能と判断した場合は、他スタッフにも協力を得られるよう自分から働きかける。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 末梢ルートにて今朝から抗がん剤投与を行っていた。タキソテール・アクプラ（腫瘍用薬）を投与し、終了時に患者よりナースコールがあったため訪室する。更衣を希望されたため寝衣を脱いだ際、点滴刺入部周囲に腫張・疼痛を認めた。
背景・要因: 滴下時間のずれがあったため、滴下状況の確認は行っていたが、刺入部の状態までは同時に観察できていなかった。末梢ルートからの抗癌剤投与であったので、患者本人には刺入側の腕はあまり動かさないよう説明していたし異常を感じる時は申し出て欲しいことを説明していたが、看護師側の確認不足が原因であった。
改善策: ・抗がん剤投与の際には滴下状況だけでなく、刺入部の観察も行うことが基本原則であり、再度基本に戻った観察を行うよう当事者本人も自覚するとともに、スタッフ全員にも注意喚起を行う。
・点滴開始から時間を決めて観察するよう徹底する。
・患者自身にも異常を感じた場合には早めに報告してもらうよう、開始前よりオリエンテーションを行う。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院中、造影剤投与により発赤・掻痒感出現があった。当日もＣＴ造影剤使用の検査が予定されていたが、検査前にソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）点滴施行指示があった。本人にも点滴があることを説明し、前回も発赤あったことを覚えており、理解してもらった。骨シンチ後にＣＴ検査を施行したところ顔面紅潮、発疹出現した。気分不快・呼吸苦なし。帰室後、医師診察し、ソル・コーテフ点滴開始となった。
背景・要因: 朝の申し送り時も、ソル・コーテフの点滴があることが伝えられ、検査予定表と電話に点滴があることのメモを貼っていた。自分以外のスタッフがわかるようにしていたが、ＣＴ時間の早まりと自分が病棟に不在であったこと、スタッフが点滴の有無に気付かなかったことが考えられる。
改善策: ・必ず、検査予定表をチェックし、検査内容を確認すること徹底する。
・ＣＴ伝票に、アレルギー出現の可能性ある患者は、備考欄に前処置があることを記載する（ＣＴ室にも前処置があることを知ってもらうため）。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器（ＢｉＰＡＰ）のアラームが鳴り停止した。ベッドに押されてコンセントが外れかかっていた。
背景・要因: 病室によってはベッドがあたる位置にコンセントがあった。
改善策: ・機器設置時に確認する。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 前日転入した患者は、日中はＴピースで過ごしている。１８時頃、ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）は保たれていたが、頻呼吸、心拍数増加、血圧上昇でレスピレーター装着した。「ｌｏｗＯ２」の表示で患者のＳｐＯ２は低下していた。主治医に報告しその間アンビューマスクで対応した。確認したところ、酸素配管の接続がきっちり入っておらず差し替えると正常に作動しＳｐＯ２は上昇した。
背景・要因: 不慣れなレスピーターの機種であり、使用方法、アラームの対処に無知であった。回路は何度も確認したが、配管は当然接続されていると思い込み確認しなかった。
改善策: ・配管の接続がしっかり差し込める様に環境を整備する。
・患者周囲の観察ばかりに捕らわれず機器本体も確認する。
・レスピレーターの知識を習得する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器回路交換時、酸素流量計にアンビューバックを接続して酸素用配管チューブを中央配管につなぎ使用していた。交換終了後酸素流量計の配管チューブを外そうと、チューブをたどって外したつもりが、最後までたどらずＹ字管でつないでいたもう一つの呼吸器の酸素用配管チューブを外した。人工呼吸器のアラームですぐに接続し直した。
背景・要因: 手順が徹底できていなかった。配管用チューブに表示が無く、間違う可能性があった。
改善策: ・事例紹介し手順の徹底を指導。
・呼吸器・酸素流量計各々の配管チューブの接続部位にテプラで名称を明記した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者は自発呼吸が無く、気管切開し人工呼吸器管理中であった。当事者は別の患者のルート確保のために処置室に入った。当事者が介助につき、処置室から出ると、呼吸器のアラームが鳴っており、ベットサイドへ駆けつけるとパルスオキシメーター（経皮的動脈血酸素飽和度測定器）は測定不能で、呼吸器回路の接続が外れていた。
背景・要因: 呼吸器装着や気管切開中の患者を６人受け持っていたにもかかわらず、処置室（個室）に入った。インシデント発生時、深夜看護師全員が各個室に入っていた。処置室に入る前に他の看護師に声をかけなかった。介助中に受け持ちの１年目看護師が処置室入ってきたが交代できなかった。１年目看護師は外回りをしていたが、個室患者の輸液ポンプのアラームに気付き、対応していた。
改善策: ・呼吸器担当看護師は、受け持ち患者以外の長時間を要する処置はできるだけ避ける。
・呼吸器担当看護師は、病室を他の処置で離れる時は、必ず他の勤務者に声をかける。
・呼吸器回路の接続が外れにくいように固定を工夫する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 患者に人工呼吸器が装着されていない状態で呼吸回路の交換を行った。患者が人工呼吸器を装着後、看護師から呼吸回路から空気が漏れているとの連絡が入り、確認したところ、呼吸回路の一部にピンホールほどの穴が開いており、すぐに新しい呼吸回路に交換した。
背景・要因: 呼吸回路は消毒を繰り返して使用しており、また、組み立てる際には呼吸回路内を加圧してリークの有無を必ず確認している。対象呼吸回路は、組み立て時にリークテストを行っているにもかかわらず劣化状態を把握できなかった。
改善策: ・呼吸回路を組み立てる際には、呼吸回路の劣化の確認を確実に行うとともにリークテストの再検討を行う。
・患者が装着していない状態で呼吸回路を交換することは、発見の遅れにつながるため、未装着時の呼吸回路の交換は行わないようにするか、または未装着時に交換が必要になった場合の点検方法を検討する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １２時半に体位変換を実施したところ、いつもと違う音が聞かれたため、呼吸器回路をチェックを行った。その結果、ウォータートラップ（水受け）の患者側の蛇腹から呼吸に合わせ水が噴出している所を発見し、回路を交換した。
背景・要因: 体位変換を１９回／日行っている患者であるため、体位変換の度に圧が加わり劣化しやすくなっていた可能性がある。しかし前日に回路交換を行っていたため、もともとの回路の老朽化も考えられる。
改善策: ・回路が劣化するかもしれないという意識で確認を続ける。
・吸気の蛇腹に圧が加わらないように、ウォータートラップを固定する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 回路交換を看護師１人で行い、その場に２人看護師が眼科診察で介助をしていたが、回路の確認の声かけをせずにその場を去ってしまった。その後、担当看護師も回路の確認を行わず患児に装着し、アラームがなったことで吸気と呼気の接続間違いをしていたことに気付いた。
背景・要因: 回路交換を看護師１人で行った。回路の確認を行わなかった。
改善策: ・忙しい中でも、必ず声かけをして２人で確認を徹底する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の下限アラームが鳴った、回路の点検をしたら、接続が外れていた。
背景・要因: 人工呼吸器の管理についての知識不足。下限アラームが鳴る時は、一番に回路を点検する。
改善策: ・人工呼吸器使用上の注意点等の研修会の計画する。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器回路が誤って呼気側に加湿器が加湿されていないエアーを送っていた。その後２時間おきのバイタル測定していたが著変はなかった。
背景・要因: 業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。
改善策: ・複数者で確認。マニュアルの再確認する。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＣＰＡＰ（持続陽圧気道法）装着時、加温加湿の電源を入れ忘れた。
背景・要因: 勤務交替時呼吸器チェックを忘れた。
改善策: ・呼吸器チェックを徹底する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 医師より流入酸素濃度を「６０→７０％に変更した」と口頭伝達を受け、了承したが、その時すぐに呼吸器の濃度変更を確認しなかった。約２時間後に濃度確認すると呼吸器のパネルは「８０％」を示しており、口頭指示と違う数値となっていた。患者の呼吸状態に変化はないが、指示を遵守せず、場合によっては危険な状況になる。主治医に確認後、８０％のまま経過観察した。
背景・要因: 医師の口頭伝達後、すぐに確認すべきであった。夕食前に変更を伝達されたが、「医師が自身で変更したのだから間違いはないだろう」と思い込み、消灯時間のバイタル測定時まで（喀痰吸引などのために、何度か訪室しているのにも拘わらず）、ルール通りに自分の目で確認しなかった。
改善策: ・指示変更時には、すぐに呼吸器パネル（ダイアル）の数値と患者の状況を観察に行く。
・主治医とともに確認する。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １７時人工呼吸器の設定が１回換気量３６０ccのところ、４５０ccとなっていた。医療者は設定変更していない。多数の家族の面会があり、呼吸器にぶつかった様子だった、Ｅ２００を使用しており、ぶつかった拍子に設定変更されてしまう危険性は十分にあった。
背景・要因: 触れただけで設定変更がされてしまうことあり、パネルの保護は行っていなかった。
改善策: ・Ｅ２００の場合、設定保護しても、換気量はぶつかった拍子にずれる危険性が大きい。
・ＭＥ（臨床工学士）と相談し、保護パネル等の準備を行っていく。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（ＬＴＶ）装着中（ウイニング中）の患者を検査のため、ＣＴ室へ移動した。検査中はジャクソン換気を行い人工呼吸器は使用していなかったため、アラームが鳴らないように呼吸回数の設定を０から１５回へ変更した。検査終了後、検査介助をした看護師は移動介助した看護師に、呼吸設定についての申し送りはしなかった。帰室後、受け持ち看護師は巡視をしたが人工呼吸器の設定は確認しなかった。準夜勤務の看護師も人工呼吸器の設定確認をしなかった。深夜勤務の看護師が呼吸回数の間違いに気付いた。
背景・要因: 申し送りがなかった。設定確認を怠った。思い込みがあった。
改善策: ・勤務に入る前と終了前には巡視時に機器の設定とルートなどを確認する。
・疑問があればその都度確認する。
・チーム内で情報共有し、マニュアルを作成する。
・みんなで声を掛け合う。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: サーボ９００のガスミキサーのガス接続部から微量のガス漏れがあった。
背景・要因: 経年的な劣化と、粗暴な扱いにより接続部が緩んできたと考えられる。
改善策: ・点検時、ガスミキサー側のガス接続部も注意してみるようにする。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器中の患者のシーツ交換の最中、体位を横に向けようとし、挿管チューブが抜けてしまった。
背景・要因: 看護師２名で行ったが、蛇腹を持たずに声をかけずに体位変換を行った。
改善策: ・人工呼吸器装着中の体位変換時は必ず蛇腹を持ち、体位変換を行うことと、声掛けすることを指導した。
・看護手順の｢事故防止のための要点と対策」の中の人工呼吸器管理を抜粋し、配布し、再確認させた。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 入浴後、気切カニューレ紐の交換の時、紐とエアーカフラインを誤って挟みで切ってしまった。ＰＬＶ呼吸器装着患者のためアンビュー開始、医師報告、カニューレ交換実施した。
背景・要因: カニューレのエアーラインを十分に確認せず行動した。患者の首は、太っており、紐は首に食い込み、紐やエアーラインが見にくい状態であった。
改善策: ・固定紐の交換時は、エアーラインやサイド吸引ラインの位置をカニューレの根元から確認し、鋏が触らない位置から切る。
分類: 指示
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者は、カタボン（ドパミン）LOW注２００mL（２００mg）１０γ持注投与していた。医師より「薬剤を変更する。プレドパ（ドパミン）にかえ、そのまま１０γで流してください。」と口頭指示があった。追加指示で、ドブトレックス（塩酸ドブタミン）の指示もありドブトレックスはピンク指示書に記載されていた。リーダー看護師は、受け持ち看護師に点滴の変更を報告し、リーダーと受け持ち看護師２名で確認しセッティングした。プレドパ（６００mg）４８mL/h、ドブトレックス注３．６mL/hで投与を開始した。５時間半後、準夜看護師がプレドパ（６００mg）の流量間違いに気付いた。１０γ１５mL投与の所を３０γ４８mL投与していた。当直医に報告し、指示にて１５γ２４mLに変更した。
背景・要因: 薬剤に対しての知識不足・思い込みがあった。（カタボンとプレドパの１パック内のγが同じと思い込んでいた）。プレドパのパックのγ表示の確認を行わなかった。ドプトレックスはピンク指示にγ数・流量の指示があったが、プレドパの指示は口頭指示でγ数だけ聞いていた。口頭指示直後に、ピンク指示に書いてもらうべきであった。医師も指示書に記入しなかった。
改善策: ・全体に薬剤の（特にカテコラミン）についての教育を実施する。
・指示受けの基本について指導する。
・口頭指示の手順の確認と周知を行う。
・医師にも口頭指示（特に循環動態に直結する薬剤）はしないよう依頼した。
・緊急時の口頭指示は、必ず薬剤名・単位・流量を指示する。
・口頭指示後は速やかにピンク指示書に記載する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 患者は持続点滴４０mL/hをしており、６時間おき（６時、１２時、１８時、２４時）にソルコーテフの側注（３０分投与）があった。当事者は２４時１５分、ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン）の側注を開始し、点速を合わせるため輸液ポンプの電源を切り、持続点滴を停止させた。約３０分後訪床した。酸素マスクの位置を調整などをしている間に点滴が終了し、シリンジポンプからはずした。その後退室した。深夜看護師が部屋周りの際、持続点滴の輸液ポンプが開始されていないことに気付いた。
背景・要因: 他のことをしている途中に点滴が終わり、持続点滴を再開するのを忘れていた。退室時に点速を確認するのを怠った。
改善策: ・シリンジポンプから注射薬を外した際に輸液ポンプの点速を確認する。
・退室時に点滴速度を確認する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 日勤帯から、患者は病棟を歩いていくことが多く、輸液ポンプのバッテリーが度々切れていた。準夜帯でもそのことを申し送られていたが、すぐに輸液ポンプを交換しなかった。訪室は１時間ごとに行なっており、一度輸液ポンプのコンセントが差し込まれていなかったので、必ずコンセントを差し込むことを説明していた。２１時に訪室した際、バッテリーが切れており、電源が入っていないことに気付いた。
背景・要因: バッテリーが切れた時にすぐに輸液ポンプを別の物と交換しなかった。バッテリーのなくなりやすい輸液ポンプがあった。
改善策: ・２４時間点滴投与の患者で、よく歩く方には、バッテリーの切れにくい輸液ポンプを使用する。
・バッテリー切れの多い時は、すぐに別の輸液ポンプに交換する。
分類: 電源
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートの側管より単独で抗生剤（パシルキット）を滴下しようと本ルートの輸液ポンプの電源を切った。パシル終了時、手順通り生食でフラッシュしたが、輸液ポンプの電源を入れ忘れた。他の看護師が気付いた。ＩＶＨ滴下は問題なかった。
背景・要因: 他患者の用事に気を取られ慌てていた。（休日のため勤務者も少ない）。点滴変更等の処置後の声だし指差し確認に対する指導・教育が不足していた。
改善策: ・輸液ポンプ作動時の流量・実際の滴下の有無、クレンメ開放の有無など作動状況をを声だし指差し確認できるよう徹底する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 術後の患者でシリンジポンプでフラグミン（血液凝固阻止剤）が１mL/hで点滴中であった。日勤からの申し送りは口頭のみで患者のもとに行ってからダブルチェックは行わなかった。準夜から深夜の申し送りの際にシリンジポンプの機種がニプロであり、使用している注射器の販売元がトップのものであることがわかった。誤作動はなく１mL/hで滴下していた。
背景・要因: ダブルチェックをしなくても大丈夫だろうと思ってしまったこと、又、注射器のメーカーの設定確認の必要性の認識がなかった。
改善策: ・経験の浅い看護師は、輸液ポンプの知識不足および、基本ルールを守る。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 輸液ポンプ使用で点滴を行っており、日勤に点滴を交換する。その際ポンプを開けて改めて、カテーテルをセットし、指示量、輸液量を入力し開始した。特にアラームが鳴る事もなく経過していた。深夜に入り、巡視の際に、輸液量が殆んど入っていないのに気付いた。ポンプの積算量も時間で計算するが指示通り入っていた。ポンプ内を確認した所、ポンプ内の壁面にカテーテルがよじれていたのが原因かと思われる。輸液ポンプ、点滴のルートを新しく交換し、輸液を始めた。
背景・要因: 輸液ポンプ使用しているため、カテーテルなどセットした際は、問題があれば、アラーム警報が知らせてくれるとの思い込みがあった。各勤務に輸液積算量の確認は行うが、画面上で記載することが多く。カテーテルのセット状態を確認する事を怠った事が原因と思われる。輸液開始時は、指示では積算、指示量の確認で終わり、ポンプ内のカテーテルのセット状況まで確認が取れなかった。
改善策: ・セットする際に、立会い再度確認する。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 急性心筋梗塞の患者に輸液ポンプを装着し点滴を施行する際、ポンプ用の輸液セットではなく自然落下用の輸液セットをつけていた。約２時間後、同僚が発見した。アラームは鳴らなかった。積算量・残量を計算すると指示速度通りであった。
背景・要因: ポンプ用点滴セットと普通の点滴セットは離した位置に置いていたが、外装が似ている。重症患者が同時に入院してきたため慌てていた。点滴刺入部の観察はしたが、ルートの確認ができていなかった。
改善策: ・輸液ポンプ使用中確認事項に沿って、患者側から点滴まで指差し声出し確認を行うことを再指導した。
・同事例を業者に伝え対策を検討した。
・外装が類似しており間違いやすいので、ポンプ用点滴セットには「ポンプ用」と大きなシールを貼ることにした。
・上記３点を院内に情報発信し、注意喚起した。
分類: 回路
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: ＣＡＰＤ（腹膜透析）施行中であり日勤から準夜で引き継ぐためダブルチェックをしていたが、腹膜透析液（ダイアニール）を注液中、輸液ポンプの完了アラームが鳴り、ＣＡＰＤから逆流が見られた。医師がＣＡＰＤのルートが輸液ポンプに設定されているのを発見した。その後、輸液ポンプを正常な輸液ラインにセットし直し、医師指示にてＣＡＰＤを再開した。
背景・要因: ＣＡＰＤのルート交換するため、新しいルートを輸液ポンプにセットするとき、上下逆にセットされ、患者側からセットしていることに気が付かなかった。ルート交換の際、腹膜透析液から患者へのルートの正常な流れであると思いこんでいた。集中していなかった。内容の確認は準夜勤務者とダブルチェックしていたがルートの確認はできていなかった。
改善策: ・全てのラインは決められていたマニュアル通りダブルチェックする（目で確認するだけではなく、手で触れて、声を出して確認する）。
分類: 設定・操作
記述情報: 輸液ポンプ等
具体的内容: 呼吸困難のため塩酸モルヒネ１mL＋生食２３mLをシリンジポンプ使用し１mL/hで注入の指示であったが、誤って予定量２４mLを流量に入力して開始した。１時間でアラームが鳴り終了したため間違えて設定されたことに気付いた。患者に呼吸抑制などの副作用はなかった。点滴開始後５分、１５分、３０分その後１時間で副作用観察、刺入部やラインの確認を行う手順になっているが他の業務と重なり１時間の間チェックしていなかった。
背景・要因: 新人研修でシリンジポンプの使用方法は指導されていたが、実際に患者に使用したのは初めてであった。シリンジポンプは流量の設定のみだが、予定量も入力するものと思っていた。（輸液ポンプと同じ操作と思っていた）初めての操作であったためリーダーがやったことはあるのか聞いた際に新人は「はい」と答えている。リーダーはそのまま新人に任せてしまい、実施後の確認をしていない。初めて麻薬を使用する患者であることから、患者の観察ポイントや副作用有無など、リーダーと共有して観察する必要があった。
改善策: ・輸液ポンプ、シリンジポンプの使用上の注意点について全職員対象に院内研修を行うこととした。
・次年度の新人研修のときに注意点として加えることとした。
・点滴後に観察する項目が守られていないことから点滴時の手順を守るように再度指導し、点滴チェックフローシートを活用することとした。
・時間の管理にはタイマーを使用するようにした。