Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
具体的内容: 胃瘻造設の当日で安静指示あり、患者と家族の希望で膀胱留置カテーテルを留置することになった。胃瘻造設後に一年目の看護師とカテーテルを挿入した。その際、尿の流出を目視できなかったが、２０ｃｍ以上スムーズに入った。また、１時間３０分前に自尿を確認していたため、痛みがないことを確認し滅菌蒸留水を注入した。１時間後、膀胱留置カテーテル内に数滴の血液と少量の尿を確認した。尿量が増えるか観察をしていたが増えず、挿入から２時間後に担当医に報告した。その後、泌尿器科医師が透視下にて確認し、膀胱留置カテーテルが膀胱に到達する前にバルーンを拡張したことが分かった。膀胱留置カテーテルを２週間挿入することになった。
背景・要因: 指導目的にて、新人看護師が挿入し、先輩看護師は介助に入った。先輩看護師は、自身が挿入していないので挿入時の抵抗感などはわからなかったが、見ていてスムーズに２０ｃｍ以上挿入できていた。尿の流出を確認したうえでバルーンを固定することになっていたができていなかった。腹部を圧迫したが尿の流出を確認できず、患者に痛みがないため、滅菌蒸留水をバルーンに注入し尿の流出を待つことにした。
改善策: ・手順を遵守する。・膀胱留置カテーテルの挿入時に尿の流出がない場合は、絶対にバルーンに滅菌蒸留水を注入しないことを看護部全体に周知した。・新人看護師の指導の際は、正しい手順で指導することを併せて周知した。
挿入した職種: 看護師
具体的内容: 看護師は、肝動脈塞栓術のために膀胱留置カテーテルを留置したところ、患者より尿道痛の訴えがあった。カテーテルを抜去すると出血し、尿道損傷を起こしていた。
背景・要因: カテーテルの挿入時に尿の流出が認められなかったが、患者が排尿したばかりだと発言したため滅菌蒸留水を注入した。看護業務マニュアルでは、尿の流出が認められなければ滅菌蒸留水を注入してはいけないルールとなっていたが、守られていなかった。
改善策: ・マニュアルを遵守する。・経験の浅い看護師への教育を充実する。
挿入した職種: 看護師
具体的内容: 看護師は、定期の膀胱留置カテーテルの交換を実施した。カテーテルは抵抗なく規定の長さまで挿入できたが、尿の流出はなく、下腹部を圧迫しても尿の流出を認めなかった。しかし、時間が経てば流出があると考え、バルーンに滅菌蒸留水を注入した。しばらくしても尿の流出がないため、滅菌蒸留水を抜きカテーテルを抜去したところ、尿道口より鮮紅色の出血があった。すぐに尿道口を圧迫し、止血を確認後、担当看護師に報告した。その後、主治医に報告し、新しい膀胱留置カテーテルを再挿入し、挿入できなければカテーテルを１６Ｆｒ、１４Ｆｒとサイズダウンして再挿入するよう指示があった。看護師は、１８Ｆｒ、１６Ｆｒ、１４Ｆｒを再挿入しようとしたが抵抗があり挿入できなかった。主治医が診察し、止血剤の投与を指示した。その後、外科医へ応援を要請し、外科医はエコー下でガイドワイヤーを使用し、フォーリーカテーテル１６Ｆｒを挿入し、尿の流出を確認した。
背景・要因: 膀胱留置カテーテルが規定の長さまで挿入されていたが、尿の流出がなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性があり、尿道でバルーンを膨らませたことで尿道損傷が生じた。一度止血後、カテーテルのサイズを変更し、何度も再挿入を試みたことで尿道の損傷部を刺激し、出血を助長させたと思われる。膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを確認しながら挿入していたが、以前に同様のケースで、時間が経った後に尿の流出を認めた経験があったため、大丈夫だと思い、滅菌蒸留水を注入した。患者は、膀胱留置カテーテルの挿入が難しいという情報があったことから、年齢的にも前立腺肥大の可能性もあり、膀胱留置カテーテルの挿入自体がハイリスクだったと思われる。
改善策: ・決められた手順やチェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・前立腺肥大や尿道損傷の危険性のある患者をアセスメントし、危険性の高い患者への膀胱留置カテーテルの挿入は医師に依頼する。・モデル人形を使用し、手技の確認を行う。
挿入した職種: 看護師
具体的内容: 午前中、看護師Ａは、膀胱留置カテーテルの定期交換を実施した。カテーテルの１／２まで挿入した際に抵抗があり、カテーテルを抜去した。その後、看護師Ｂ、Ｃに交代し挿入を試みたが、同じく途中で抵抗を感じ、交換を一旦中止した。カテーテル交換ができなかったことを主治医、病棟師長に報告した。午後、看護師Ｄ、Ｅにカテーテル交換を依頼した。依頼された看護師Ｄはカテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入したが、陰嚢下部にカテーテルの先端が触れ抜去した。看護師Ｅに交代し、カテーテルを１／２程度挿入したところ、カテーテルから約２０ｍＬの尿の流出があり、ベッドサイドの主治医にバルーンの固定を行っても良いか確認した。医師の指示のもと、看護師Ｅが滅菌蒸留水を４ｍＬ注入したところ抵抗があり、滅菌蒸留水を回収、カテーテルを抜去した。尿道口から出血はなかった。再度、看護師Ｅはカテーテルを分岐部まで抵抗なく挿入したが、尿の流出はなかった。看護師Ｅは挿入に抵抗がなかったため、固定のためバルーンに滅菌蒸留水を９ｍＬまで注入したところ抵抗があった。カテーテルを引き、固定を確認し膀胱内に留置されたと考えた。ルートに薄ピンク色の尿が少量流出していたが、看護師Ｅは、数回のカテーテル交換による出血と考え処置を終了した。他の処置で訪室していた外科医師と看護師Ｆは、患者の膀胱留置カテーテルの挿入の長さが浅いことに気付き、患者の陰嚢の下部を触診したところ、バルーンに触れた。外科医師はカテーテルを抜くよう指示し、看護師Ｆがカテーテルを抜いた。直後、尿道口から出血があり、外科医師、内科主治医はエコーガイド下にチーマン・カテーテルのサイズを変え挿入を試みたが挿入できず、泌尿器科医師に往診を依頼した。泌尿器科医師は超音波ガイド下、金属カテーテルの挿入は可能であったが、膀胱留置カテーテルの挿入が困難であったため、膀胱瘻を造設することになった。
背景・要因: 膀胱留置カテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入していたが、尿の流出がなかったこと、カテーテルの挿入後に規定量の滅菌蒸留水が注入できなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性が高く、尿道でバルーンを拡張し尿道損傷が生じた。患者の膀胱留置カテーテルの交換に計５名の看護師が交代してカテーテルの挿入を試みている。度重なるカテーテルの挿入が刺激となり尿道粘膜の胞弱化、抗凝固剤服用等により出血等を助長させたと考える。出血後、カテーテルのサイズを変えて何度も挿入を試みた事が損傷部を刺激したと考える。
改善策: ・決められた手順、チェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・教育研修にモデル人形を使用し、解剖生理を理解した手技を確認する。
挿入した職種: 看護師５名
具体的内容: 胆管炎で入院中の患者に、ワイスタールを投与した１分後、アナフィラキシーショック症状が出現した。看護師は救急カートを持ってベッドサイドへ行った。医師より「ボスミン」の指示があり、看護師は救急カート内にボスミンがないことを伝えた。再度、医師からは「アドレナリン」の指示があった。看護師は、アドレナリンはアンプルだと思い込んでいたためプレフィルド製剤のアドレナリン注０．１％シリンジは目に入らず、「ノルアドレナリンならあります」と伝えた。医師から「０．３ｍＬ」と指示があったため、ノルアドリナリン注をダブルチェックして０．３ｍＬ準備し、医師に「ノルアドレナリン、０．３ｍＬです」と言い、渡した。患者の状態が落ち着いた後、医師は救急カートをチェックし、アドレナリン注０．１％シリンジを見て「アドレナリンはあります」と言った。医師がアドレナリン注０．１％シリンジを指示していたことが分かった。
背景・要因: 記載なし
改善策: ・ボスミン注がアドレナリン注０．１％シリンジに変更になっていることを、実物を提示して申し送り、注意喚起を行う。・救急カートにもその旨を表示した。・急変時であっても、医師の指示が理解できない場合は医師に再度確認する。
具体的内容: 甲状腺癌手術の際、他院からＡＳＯの情報が届いていたが、周術期に弾性ストッキングを両下肢に装着した。術後より左下肢に疼痛が出現した。病棟看護師は、患者からの訴えがあった時点で医師に報告し、医師の診察後に弾性ストッキングを除去した。術後１日目、循環器外科にコンサルトし、診察の結果、ＡＳＯの悪化による症状と判明し保存的加療の方針となった。症状は徐々に改善した。
背景・要因: ＡＳＯの既往があったが、手術室にて術前に看護師が足背の拍動を触知した際、弱いが触知できた。そのため、医師は弾性ストッキングの装着を指示した。病棟、手術室の看護師ともに患者にＡＳＯの既往があることを把握していた。弾性ストッキングの装着については、院内の医療安全管理マニュアル内に「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」があり、それに則り医師が判断し、指示して実施している。１．医師が各領域別危険因子の基準をもとに判断２．患者（家族）への説明・承諾３．静脈血栓塞栓症予防方法の実施
改善策: ・ＡＳＯの既往がある場合は、術前の足背の拍動の有無にかかわらず、血栓のリスクが低い場合は弾性ストッキングの装着を行わないことを医師及び看護師の間で共通認識として徹底を図る。・診療科、看護部、手術部では、事例を周知した上で対応策を検討し、院内の全診療科で共有すべき事例と判断して、院内のリスクマネージャー連絡会議で教訓事例として報告し、注意喚起した。・「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」の改訂について、ワーキンググループを立ち上げて検討中である。
具体的内容: 頸動脈ステント留置術を受ける場合、翌朝まで床上安静となるため、治療室へ行く前に、患者に弾性ストッキングを装着する。当該患者にも他の患者と同様に、弾性ストッキングを装着した。治療後、医師は、病棟帰室前の１２時１５分に足のしびれについてカルテに記載した。１２時３０分に帰室後、看護師は足背動脈を触知し、拍動が微弱であることを観察し、カルテに記載した。その後、１４時に患者が足のしびれと末梢冷感を訴えたため、主治医に報告し、弾性ストッキングを除去した。医師は、看護師からの報告を受けて鎮痛剤などの内服対応を行い、１６時にも追加で鎮痛剤を使用した。その後、患者が激痛を訴えたため、ソケイ部のシース抜去後に圧迫止血していたテープを取るなどの対応をした。１７時５０分に下肢造影ＣＴ検査を実施し、術前と同じく両側下肢動脈に狭窄はあるが、血流があることを確認した。翌日、心臓血管外科を受診し、ＡＢＩ（足関節上腕血圧比）検査を行った。また、心臓血管外科から下肢エコー検査を勧められ、治療後７日目に下肢エコー検査を行い、治療後１０日目に循環器内科にコンサルトした。しかし、患者は他院での治療を希望して退院した。退院２日後、下肢の疼痛のために救急搬送された。保存的に経過観察していたが、最終的には下肢を切断することとなった。
背景・要因: 治療前の血管造影時、左右大腿動脈の穿刺を試みたが穿刺は困難であり、右前腕正中動脈より穿刺して検査を行った。下肢ＭＲＩ検査で、右外腸骨動脈、左総大腿動脈に描出不良部を認め、狭窄が疑われていた。医師は血管の評価を行い、治療時の穿刺部位を検討していたが、この内容を看護師に伝えていなかった。弾性ストッキングの装着について、医師の指示はなかった。血管内治療の際のクリティカルパスは存在したが、緊急入院であったためパスは適用されなかった。また、パスには弾性ストッキングの項目はなかった。当該病棟では、血管内治療の際、慣例として出棟時に一律に弾性ストッキングを装着していた。看護師は治療後の安静時間を考慮し、患者に弾性ストッキングを装着した。装着の指示のみならず、除去する際の指示もなく、装着する時間は患者によって様々であった。看護師は、ＡＳＯの患者には弾性ストッキングの装着が禁忌であることを認識していなかった。入院治療計画書には、「肺血栓塞栓症のリスク評価と予防計画」の項目があり、「低リスク」と評価されていた。予防対策には、抗凝固療法、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法の３つが定型の選択項目としてあるが、低リスクのため選択する必要がなく、弾性ストッキングを装着する必要はなかった。血管内治療後の検査や他科受診後、血管造影や治療を勧めたが、患者は他院での治療を希望して退院した。しかし、この経過を患者の家族に説明していなかった。患者に理解力、判断力はあったが、患者・家族を踏まえた説明を行っておらず、意思統一になっていなかった。
改善策: ・弾性ストッキングに対する知識不足があるため、弾性ストッキング・コンダクターである麻酔科医師に院内研修を担当してもらい、知識の向上に努めた。・事例の内容と共に弾性ストッキング使用時の注意点、一律に弾性ストッキングを使用するリスクについて緊急回覧し、注意喚起した。・「弾性ストッキング禁忌患者リスト」を作成しなおした。疾患カテゴリ、疾患名が一緒に明記されていたが、疾患カテゴリ、疾患名を分けて、より具体的に疾患名を記載した。また、備考には疾患によって、院内で禁忌とする理由、主治医の検討が必要などのコメントを記載した。・従来、「弾性ストッキング禁忌患者リスト」は術前診察を受ける全身麻酔患者に、術前診察室において使用されていた。作成しなおしたリストを全部署に配布し、全身麻酔時のみでなく、弾性ストッキング適応の判断時に使用できるようにした。・事例を共有し、医師と看護師の連携不足及び患者・家族への説明不足について、各部署で検討した。
具体的内容: ＡＳＯの既往あり（３ヶ月前に左ＰＴＡ施行）、膀胱腫瘍のため、膀胱全摘出術を予定していた。手術３日前、手術室看護師、麻酔科医師による術前訪問を実施した。手術前日、病棟看護師は弾性ストッキングの装着の可否を主治医に確認し、主治医は口頭で可と回答した。手術当日、病棟看護師は弾性ストッキングを両下肢に装着し、手術室へ出棟した。手術中は弾性ストッキングの上からフットポンプを装着した。手術終了時に、下肢に発赤があり、弾性ストッキングを除去した。そのことを病棟看護師へ引継ぎし、ＨＣＵへ帰室した。帰室後、下肢にしびれ、運動障害、知覚鈍麻がないこと確認し、弾性ストッキングを除去したままフットポンプを使用した。手術翌日も下肢の発赤は持続しており、患者は左下肢に疼痛があると言った。看護師はＡＳＯの既往があり、フットポンプの使用は不適切ではないかと思い主治医へ確認したところ、主治医より使用禁止と指示が出された。術後１０日目、下肢の疼痛が続き、形成外科に診察を依頼した。形成外科にてＡＳＯが増悪していると診断され、循環器内科を受診するよう指示があった。循環器内科にて前回の治療時より左下肢の潰瘍が増悪、ＡＳＯによる左下肢の虚血が進行していると診断された。循環器内科からの指示でセフメタゾールの投与を開始した。また、形成外科からの指示で下肢の処置を継続した。退院が近くなり、抗生剤をクラビットの内服に変更し、再度循環器内科に診察を依頼した。循環器内科の診察にて、下肢の潰瘍の増悪なく、炎症は改善傾向であり、潰瘍の治療として再度左下肢の血行再建が必要であるが、退院後に外来で検討することになった。
背景・要因: 入院時の担当看護師はＡＳＯの既往があること、毎日下肢の処置を行っていることの情報を得ていた。ＡＳＯの患者に対して、弾性ストッキングが禁忌であることを医師と看護師は認識していなかった。形成外科、循環器内科、皮膚・排泄ケア認定看護師が術前に関わっていたが、主治医と情報共有できていなかった。手術患者に対する弾性ストッキングの使用はルーチン化しており、禁忌症例をチェックするシステムがなかった。
改善策: ・ＡＳＯの患者のリスク対策として、検査科に協力を依頼し、術前に全患者に対してＡＢＩ（血圧差）検査を行い、スクリーニングする。結果に異常があればエコーも行い、主治医が循環器内科に依頼する。既往や治療歴がある患者には、初めからエコーを行い、依頼をする。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）のどちらの対策を優先するかは、主治医が循環器内科や形成外科とよく検討して最終的に判断し、指示を出す。・病棟看護師は、患者の既往と下肢の皮膚を確認し、情報があれば主治医へ報告、弾性ストッキングの装着について指示を確認する。・術前チェックリストの項目に追加する。・手術室看護師は、フットポンプを装着する際に、下肢に傷がないか最終確認する。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）どちらかの対策を優先するような場合は、そのリスクについてしっかり説明をする。・ＡＳＯの患者への弾性ストッキングの装着は禁忌であることを、医師および看護師に浸透させるため、勉強会を実施し注意喚起する。
具体的内容: 回腸上行結腸端側吻合、左尿管皮膚瘻、右尿管結紮手術、手術時間（３時間４９分）、手術体位（砕石位）、術中はフットポンプを使用していた。１４時３７分に硬膜外チューブよりアナペイン２ｍＬ／ｈで持続注入のまま手術室を退室した。１４時４５分に病棟に帰室し、弾性ストッキングとフットポンプを装着した。左下肢に冷感、一部チアノーゼのような皮膚色の不良あり、触覚はあるが自力で左下肢を動かすことはできなかった。主治医に患者の状態を報告した。主治医は麻酔科医師に相談し、麻酔科医師から、硬膜外チューブを挿入していることの影響や、手術中の体位による神経麻痺の可能性があるのではないかとのコメントがあった。１６時に主治医が診察し、硬膜外チューブからのアナペインの投与を中止した。１７時に主治医が診察した際、左下肢はわずかに動かすことができたが、皮膚色の不良は持続していた（下肢の左右差等は確認していなかった可能性がある）。２２時１１分、左下肢の触覚あり、自力での膝立ては可能であった。術後１日目、１０時１０分、左下肢の膝から下の触覚なく、冷感あり、皮膚色の左右差はなく、左下肢の挙上で疼痛の訴えがあった。１０時３６分に主治医が診察し、硬膜外チューブによる神経障害の可能性を考え硬膜外チューブを抜去した。砕石位による坐骨神経の圧迫症状、レビテーターによる膝窩の圧迫症状についても考えた。２１時、患者の付添者より痛がっていると訴えあり、オピスタン１Ａを筋肉注射した。２３時２９分、患者は「足が痛い、機械を外して」と希望し、両足のフットポンプと左足の弾性ストッキングを除去した。左足の弾性ストッキングを脱がせる際、足に触れるだけで疼痛を訴え、左足の甲や指先の触覚はなかった。硬膜外チューブの抜去後も左足のしびれや疼痛の変化はなく、左膝下の皮膚色はやや紫色で、冷感があった。術後２日目、６時１６分、患者は「（創部痛に対しての）痛み止めの注射をしてから少し眠れた。」と言い、足のしびれ、冷感等には変化がなかった。看護師は、医師へ夜間の状態を報告した。下肢動脈・静脈エコー検査、ＣＴ造影検査の結果、左膝窩動脈付近で動脈の途絶が認められた。１１時４５分～１３時２０分、緊急で動脈塞栓除去術が施行された。フォガティーカテーテルにて膝窩動脈３本の血管のうち、１本の血管の血栓を除去した。術後より、パルクス注、ミオコール静注の投与を開始した。左足背、左内踝動脈触知不可、冷感あり、皮膚色不良、右足背・右内踝動脈触知可、疼痛はあるが術前より良いとのことであった。１５時５０分、左足背、左内踝動脈触知不可、ドップラーでの聴取不可、膝窩動脈は触知できた。２２時、左下肢に腫脹、水疱の形成あり、２３時、左下肢の腫脹、水疱ともに悪化した。術後３日目、ＣＫ２２０７に上昇した。左膝下より末梢の皮膚色は不良であった。左下肢に緊満あり、整形外科へコンサルトした。左下肢の内圧を測定しコンパーメント症候群と診断され、減張切開術を施行した。その後、左下肢の切断となった。
背景・要因: 術前よりＡＳＯの既往に関する情報がなかった。動脈硬化の所見がいつの時点から出ていたか不明である。手術時の体位及び硬膜外チューブ挿入中であること等から、神経麻痺の疑いを考えた。過去に動脈が閉塞した症例の経験がなかった。事例発生後、検査でＡＳＯが以前よりあったことが分かったが、患者に自覚症状はなかった。
改善策: ・少しでも疑いがある場合には、動脈エコー、ＣＴ検査等を実施する。・触診できないときは、ドップラーを使用し血流の音を聴取する。
分類: 手術中に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 右慢性硬膜下血腫に対してドレナージ術を施行する際に、左右を取り違えたまま、左側の手術を開始した。皮膚切開前の確認を行ったが、手術室に在室している全員で、十分な確認がされなかった。病変と対側の左側頭部を皮膚切開し、骨を切除した際に取り違えが分かり、硬膜切開には至らず、閉創した。その後、右側に消毒・ドレーピングを行い、右側の病変に対する手術へと移行した。予定通り、手術を施行し、ドレーンを留置し、止血を十分に確認した後、閉創した。ドレーンのエア抜きを行って、手術を終了した。術後の頭部ＣＴ画像では後出血はなかった。
背景・要因: 手術患者の病変画像を手術室の画面に呈示し、十分に供覧できる環境を整えていた。しかし、術直前に他の入院患者の治療方針について、医師間で確認を行い、その後、手術患者の画像を開かないまま、手術が開始となった。また、ジアゼパム投与後、ポジショニングを行う際に、患者が自分で右を向いていたため、健常側（左）が上になっていた。上級医はそれを見て「ポジショニングした後である」と誤認し、頭部を固定した。当事者は固定されている様子を見て、「上級医が体位をとってくれた」と誤認した。
改善策: ・医師の確認を徹底する（画像を供覧できる環境にしていたが、手術開始時に同様の環境であることの確認）。・医師と手術部看護師で左右に関する相互確認を行う。・左右のある片側病変については、入室前にマーキングをすることを徹底する。
分類: 手術中に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 執刀医は患者入室後、画像モニタを見て、助手医師と外回り看護師と共に「右側」であることを確認した。承諾書の術式には左右の記載はなかった。手術台で患者の顔は右側を向き、右側が下になっていることに誰も気づかず、執刀医は、左側の頭部を剃毛し、局所麻酔を行った。執刀医、器械出し看護師が手洗いした後、助手医師は頭部が動かないように顎部をガーゼとテープでベッドに固定した。執刀医が消毒・ドレーピングを行い、皮膚切開前の確認時、患者名、疾患名、術式、術側は右側と宣言した。その際、画像との照合は実施しなかった。左側の頭部の皮膚を切開し、骨を削った後、硬膜に達する前に、助手医師が画像の所見とは異なることに気づき左右を取り違えたことが分かった。直ちに閉創し、右側の手術へと移行した。
背景・要因: 疾患名には右慢性硬膜下血腫と記載があったが、術式には左右の記載は無かった。執刀医が剃毛を始めていたため、誰もが頭部の向きは正しいと思い込んでいた。執刀医が皮膚切開前の確認のため術側の宣言をした際に、患者の頭部の向きを確認しなかった。器械出し看護師は、術側の把握を怠った。また、画像との照合を実施しなかった。各科手術部位誤認防止対策に記載されていなかった。
改善策: ・承諾書の疾患名および術式には左右の記載をすることを徹底するよう医師へ依頼する。・処置開始前に医師、看護師が共に、術側の指さし確認を行った後、剃毛を実施する。・皮膚切開前の確認時、執刀医が疾患名、術式、術側を宣言する際に、頭部の向きの確認を徹底する。その際、患者の画像も確認する。・各科手術部位誤認防止対策に記載することを検討する。
分類: 手術中に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 患者は左上下肢に運動麻痺が出現し、当院救急センターを受診した。医師はＣＴで右側の慢性硬膜下血腫と診断した。緊急手術となり、手術申し送り書に右側とオーダした。手術室看護師も右と確認し手術の準備を行った。患者が手術室に入室後、画像で手術部位の再確認をしたがマーキングをしなかった。看護師Ａが手術器械の展開、看護師Ｂが患者のバイタルサインを測定している間に医師は左側を剃毛した。剃毛後、医師は「右慢性硬膜下血腫の手術を行います」とつぶやき、左側の頭部の皮膚を切開した。看護師Ａは、医師が右側と言ったのを聞いたが、すでに覆布がかかっていたため患者の頭部は直視できなかった。骨穿頭、硬膜切開したところ血腫がなく、執刀医は左右の取り違えに気付いた。左側の創を閉じ、右側の手術を行った。
背景・要因: 左右の取り違えが起こりやすいことを予想して事前に事故を防ぐシステムができていたが、守られていなかった。執刀直前の確認が形式的に行われており、医師・看護師ともに手術部位を見て確認する行為になっていなかった。医師が準備をどんどん先に進めていたので、看護師は左右を確認する余裕がなかった。剃毛前に部位を確認する手順であったが、剃毛後の確認となっていた。剃毛時に画像をみて部位を同定し、マーキングするが今回は省略されていた。通常は、介助する医師と確認していたが、夜間のため医師が一人であった。リスクを予想した皮膚切開前の確認の必要性の認識が低かった。
改善策: ・患者確認、部位確認、左右確認は、手術直前に複数のスタッフでチェックリストを活用して確実に行う。・医局会、手術室会議等で周知を徹底した。
分類: 手術中に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 脳膿瘍の疑いがあり、同日緊急で嚢胞穿刺排膿術を行うことになった。１７時に手術室へ入室となり、手術準備を開始した。画像上、前後方向の位置として前頭部毛髪線近辺に皮膚切開することで穿刺が可能であることを確認し、左右の確認は怠ったまま右前額部の剃毛を行った。Ｕ字型ビニールドレープを貼り、ブラッシング、イソジン消毒を行い、術者は手洗いを行うために手術室を出た。手術開始の時点で助手医師が「皮膚切開前の確認を行う」と伝えたところ、外回り看護師から「局所麻酔の手術の場合は皮膚切開前の確認を行いません」と言われたため、確認は行わずに手術を開始した。創部にキシロカインで局所麻酔を行い、皮膚切開、穿頭後、超音波画像で嚢胞の存在を確認して穿刺を行うが、嚢胞内容物の吸引が出来なかった。このため、超音波画像で再度方向や深さなどを確認していたところ、手術の実施状況を見に来ていた主治医から、間違えて右に穿頭を行っていることを指摘された。対側からの穿刺では、左右の大脳半球を隔てている大脳鎌が存在するために、穿刺針が届かない構造となっており、穿刺困難な状況であった。同部位を縫合閉鎖し、改めて本来の術野である左側に剃毛、消毒、局所麻酔を行い、手術を再開した。皮膚切開、穿頭後に嚢胞穿刺と排膿を問題なく行うことができ、手術を終了した。手術終了後にＣＴを撮影して、術後管理病棟へ入室した。
背景・要因: 手術申込書には「穿頭ドレナージ術」と記載され、左右の記載はなかった。画像と部位の十分な確認をせずに手術を開始した。当該事例発生時は全身麻酔手術のみ皮膚切開前の確認を行っており、局所麻酔手術では実施しないルールであった。剃毛前に、医師は手術室内に提示している画像の所見を確認して、剃毛していた。手術準備から間違いに気が付くまでの間に、外回り看護師、器械だし看護師からは、部位に関しての指摘は受けなかった。これは、頭部手術では、術野がドレープで覆われ、外からの部位認識が困難となること、前額部の手術の際には、部位が右でも左でも、器械だし看護師の立ち位置はほぼ同じであるために、術者も含めて、間違いに気づきにくい状態であるからと考える。
改善策: ・手術申込書、手術説明同意書に部位、左右の記載を行う。・入室前の左右確認を行う。・局所麻酔手術であっても皮膚切開前の確認を行う。
分類: 手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 患者は、右急性硬膜下血腫の進行により切迫脳ヘルニアをきたしていた。Ｈｂ３．５ｇ／ｄＬ、血小板１．３万等、全身状態から全身麻酔による大開頭手術には耐えられないと判断した。上記の旨を家族に説明し、承諾を得た後、ＩＣＵで緊急穿頭血腫ドレナージ術を行った。その際、救命医と看護師が、頭髪の剃毛と消毒を行ったが、本来の術側とは反対の左側を剃毛していた。執刀医は術野の確認を怠り、そのまま消毒、手術を行った。術中所見としては易出血性で硬膜切開時に噴出上の血腫を認め、硬膜下腔の確認は出来なかったが、研修医からの報告で、瞳孔不同の改善を認め、持続する出血に対して、疑うことなく皮下にドレーンを留置し閉創した。閉創後、執刀医は間違いに気付き、すぐに右側に同様の穿頭術を行った。しかし、急性硬膜外血腫が進行してしまい、緊急開頭血腫除去術を行うことになった。
背景・要因: 緊急性があり、焦っていた。脳外科医と救命医の思い込みがあった。看護師は状況を共有しないまま、介助に入ったため、気付くことができなかった。
改善策: ・皮膚切開前の確認の実施についての現状を把握し、推進する。
分類: 手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例
具体的内容: 両側に急性硬膜下血腫があり、脳浮腫の強い左側の骨弁除去による外減圧術の予定であった。手術室で主治医は画像を確認し、剃毛実施前にポジショニングを行う際、主治医は患者の右肩を持ち上げ、助手に右肩の下に肩枕を挿入してもらった。その後、頭部を左に向け頭髪を剃毛しマーキングした。皮膚切開前の確認の際に、主治医は「外減圧術を実施します」と言い、外回り看護師は左右の記載のない手術同意書の術式を読み上げたため、左右の確認がないまま手術を開始した。手術終了後のＣＴで左右の取り違えを発見し、再手術となった。
背景・要因: 緊急手術であったため、担当した手術室看護師は情報収集不足であり術側の確認が不十分であった。システム上、外減圧術の場合は左右を入力しなくても手術申し込みが可能であった。手術チェックカードには外減圧術と記載され左右の明記がなかった。外減圧術のみ左右の記載がないことが常態化しており、左右を確認する体制として不十分であった。患者は意識がなく、手術室入室時の確認において患者自身に左右を言ってもらうことができなかった。剃毛を病棟で実施しておらず、病棟看護師からの申し送り時にも左右の確認がなかった。「麻酔導入前の確認」を複数で確認する体制が崩れており、看護師一人で確認し、マーキング適応外にチェックした。患者入室時に麻酔研修医は左の手術と認識していたが、体位固定や剃毛の際に関与していなかった。体位固定や剃毛前の複数での左右の声だし確認が実施されなかった。剃毛は助手が実施したが、左右を認識していなかった。麻酔医は「皮膚切開前の確認」の時点で次の緊急手術の対応のため不在であった。麻酔管理的に左右どちらの開頭であっても対応できるため左右確認の必要性の認識が乏しかった。両側に急性硬膜下血腫があり開頭した際に主治医も助手も明らかな違和感がなかった。部位誤認防止マニュアル・手術安全マニュアルの周知が不足していた。手術安全マニュアルの「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認の役割分担や照合手順が不明確であった。「皮膚切開前の確認」が形骸化していた。チーム内のコミュニケーション不足があった。
改善策: ・緊急手術であっても剃毛・マーキングは手術室入室までに実施する。・部位誤認防止マニュアルを再周知する。・手術申し込み書、手術同意書、手術チェックカードへの左右記載の徹底を図る（左右記載がない場合は必ず主治医に確認する）。・手術安全マニュアルを見直す（「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認時のタイミングや役割分担および何をもとに確認するかを明記する）。・手術に関わるスタッフへの安全確認とコミュニケーションに関する教育を実施する。
分類: スクリーニング
具体的内容: ５年前から両手関節などの疼痛が出現し、近医整形外科で関節リウマチと診断され、メトトレキサート（以下「ＭＴＸ」）６ｍｇ／週の投与が開始された。その後すぐに、糖尿病治療中の他院の紹介で、当院リウマチ膠原病内科を受診した。関節リウマチと診断し、ＭＴＸの投与を継続した。その後、関節リウマチの病勢を抑えるためにＭＴＸを１２ｍｇ／週まで段階的に増量した（同年に同量投与で関節痛改善）。４年前、ＡＳＴ／ＡＬＴが４１／４５と軽度肝機能障害を認めたが、ＭＴＸによる薬剤性肝障害と考えて経過観察とし、次の外来でＡＳＴ／ＡＬＴは正常化した。関節リウマチの病勢が悪化したため、ＭＴＸに加えブシラミン２００ｍｇの投与を開始した。以後、関節リウマチは寛解状態となり、最終外来まで継続した。３年前、１年前に数回のＡＳＴ／ＡＬＴ上昇をみたが、いずれも正常値の上限3倍以内であったため経過観察とし、グリチルリチン酸投与のみで正常化した（ＭＴＸ投与量は変更せず）。今回、ＡＳＴ／ＡＬＴが６８／９０と上昇していたが、正常値の上限の３倍以内であったため薬剤性肝障害と判断した。副作用軽減のためＭＴＸ服用２４時間後の葉酸服用を指示した（これまでは４８時間後の服用指示）。１２日後頃より嘔気・嘔吐・食欲不振があったため近医受診し、黄疸を指摘された。その後、当院消化器内科を予約外で受診し、ＡＳＴ／ＡＬＴは３６２／３６８と強い肝障害を認めて緊急入院した。入院翌日、無症候性キャリアからのＢ型肝炎ウイルス再活性化による急性肝炎・重症肝不全と診断され、ステロイドパルス療法、エンテカビル、インターフェロンβによる治療を開始した。肝炎ウイルス再活性化にＭＴＸが関与した可能性は否定できず。入院２日目、肝性脳症をきたしＢ型肝炎が劇症化した。その後も重症肝不全が改善せず、血圧低下、呼吸状態悪化が進行し、死亡となった。
背景・要因: メトトレキサート投与にあたり、当該科では肝炎ウイルス検査を実施していなかった。経過中、他科で２度手術を実施しており、その術前検査でＨＢｓＡｇ陽性が判明していたが、その対応が不十分であった。
改善策: ・メトトレキサートの使用に際し、肝炎ウイルス検査及び肝機能検査を確実に行い、適切に対処する。
分類: スクリーニング
具体的内容: ４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であった。同年、難治性濾胞性リンパ腫に対して同種骨髄移植を施行した。ＧＶＨＤ予防でセルセプト及びプログラフを投与していたが、１年後に終了した。その１ヶ月後、ＧＶＨＤ発症のためプログラフを再開しプレドニゾロン２０ｍｇ／日を開始した。同月にＩｇＭ－ＨＢｃ抗体（－）、３ヶ月後にＨＢｓ抗原（－）を確認した。薬剤は徐々に漸減しプログラフは１年間で中止、プレドニゾロンは２．５ｍｇ／日で維持投与となった。３ヶ月前の尿検査で蛋白尿、血尿等を認め腎臓内科を紹介受診した。腎生検前のスクリーニングでＨＢｓ抗原陽性化が判明した。その後、腎生検を施行され、膜性腎症、糖尿病性腎症等と診断された。肝障害、再度ＨＢｓ抗体の陽性化を認めたことから、ＨＢＶ再活性化に伴う急性肝炎の発症の可能性が高いと考えられた。
背景・要因: ４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であったが、ＨＢＶ再活性化リスクのある患者であるという認識が不十分であった。
改善策: ・抗がん剤治療や免疫抑制療法予定患者で、ＨＢｓ抗体やＨＢｃ抗体陽性患者については、肝胆膵内科への紹介受診を検討する。
分類: モニタリング
具体的内容: びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫の患者にＲ－ＣＨＯＰ（リツキサンとステロイドを含む）を含む治験による治療が開始された。当該患者は、治療開始前、ＨＢｓ抗原陰性、ＨＢｃ抗体陽性、ＨＢＶＤＮＡは陰性であった。Ｂ型肝炎の既感染パターンを呈していた。日本肝臓学会作成のＢ型肝炎治療ガイドラインによると、リツキサンとステロイドを含む化学療法中は、月１回のＨＢＶＤＮＡ定量を行うこととされており、血液内科領域においても広く知られていた（標準的）ことと考えられる。しかし、当該患者においては、治療開始後ＨＢＶＤＮＡ定量は行われていなかった。５コース終了後（約３ヶ月目）に肝機能障害が認められ、ＨＢｓ抗原陽転化が確認され、ＨＢＶの再活性化による肝炎と診断された。ただちに、核酸アナログ製剤が投与されたが、肝炎の鎮静化が見られず、劇症肝炎への進行が危惧される状態である。
背景・要因: 治療前に患者がＢ型肝炎の既感染者であることは把握していた。主治医の交代もあり、このことがプロブレムリストとして引き継がれなかった。また、治験であったため、採血をＣＲＣに任せていたことも要因の一つである。
改善策: ・チェックリストを作成し、運用する。・病院全体として、電子カルテシステムにおける警告機能を検討中である。
分類: モニタリング
具体的内容: ３年前に急性骨髄性白血病が発症し、ＨＢＶキャリアの患者。２年前に非血縁間同種骨髄移植を施行した。移植時はＨＢｓ抗原陽性であり、エンテカビルを内服していた。その後、２年以上継続でＨＢＶＤＮＡ陰性であること、肝障害も認めていないこと等から５ヶ月前からエンテカビルを休薬とした。以後も定期的に血液検査（肝機能、ＨＢＶＤＮＡ）は行っていた。しかし、４ヶ月前の採血ではＨＢＶＤＮＡは陽性化していたものの検査結果の確認ができておらず、エンテカビルは休薬のままだった。また、２ヶ月前の検査でもＨＢＶＤＮＡは上昇していたが、検査結果を確認できていなかった。１ヶ月前から倦怠感、食欲低下などがあり、近医を受診した。肝機能障害・黄疸・凝固異常などを認め、翌日に当科に紹介され、急性肝炎のため緊急入院した。
背景・要因: 外来で施行した外注検査が当日中に結果を確認できない検査であり、その後も未確認のままとなってしまったことが原因と考えられる。
改善策: ・外来での検査結果は、当日に結果確認できないものは、翌週に必ず確認し、また医師以外の職種（医療クラーク）にも介入してもらう。
分類: モニタリング
具体的内容: 胸腺腫で長年経過観察となっていた。赤芽球癆を併発し、血液内科を受診した。７ヶ月前より同科でシクロスポリンの内服を開始した。投与１ヶ月前に既感染パタンでＨＢＶＤＮＡ（－）を確認し、輸血後の感染症確認のため、投与開始３ヶ月後の採血でＨＢＶＤＮＡ量測定を行った。投与開始３ヶ月後の時点では、ＤＮＡ量＜２．１であったが、４ヶ月前に（－）であったウイルスが（＋）に転じていた。その時点で、陽性転化を認識していなかったため、処方担当の血液内科への連絡もなされなかった。肝機能は増減しながら徐々に増悪し、４ヶ月後の採血でＡＳＴ、ＡＬＴ共に６００台と上昇しており、Ｂ型肝炎の再活性化と考えられた。
背景・要因: そもそもシクロスポリンの投与のみでＢ型肝炎の再燃リスクがあるという認識に乏しかった。ＨＢＶのＤＮＡ量は２．１以下と出てきた部分に注意をとられ、その上に表示される＋、－という表記には注意が足りなかった。
改善策: ・Ｂ型肝炎のキャリア（投薬時はセロコンバージョンしているが）であるという情報が、共有できていないことが最も大きな原因であるため、カルテをコピーペーストする時にも、重要なメッセージに抜けがないか主治医が責任を持って確認する。
分類: 核酸アナログ投与
具体的内容: １年４ヶ月前に急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植（臍帯血移植）を施行した。事前の血液検査でＨＢｃとＨＢｓ抗体は陽性であった。２ヶ月後、尿路感染で入院した。ＨＢＶ定量検査にてＨＢＶＤＮＡの陽性化を認識した。退院処方にエンテカビルを追加し、退院した。退院サマリーにその旨を記載した（記載日は退院６日後１８時）。サマリー記載日の日中、外来受診した際、エンテカビルは継続されなかった。以後ＡＳＴ／ＡＬＴが５８／５９と上昇し、ＨＢＶ定量は高値となる。さらにＡＳＴ／ＡＬＴが１４９／３１０と肝障害が悪化し、緊急入院となった。翌日、エンテカビルによる治療を開始した。その後、肝不全及び敗血症により死亡した。死後に解剖を行った。剖検結果では、死因は敗血症による多臓器不全であった。肝臓ではＧＶＨＤの増悪やＢ型肝炎ウイルスによる劇症肝炎といえる所見はなかったとの結果であった。
背景・要因: ・ＨＢＶ再活性化の危険性に関する認識が不十分であった（エンテカビルの開始基準等が科内で統一されていなかった）。Ｂ型肝炎治療ガイドライン（日本肝臓学会２０１３年４月第１版）が、２０１３年～２０１４年にかけて改正され、化学療法時にＢ型肝炎陽性化の対処法が整備されつつある。・入院担当医から外来担当医への情報伝達が不十分であった。・感染症ステータスが一覧しにくく、ＨＢＶ定量の異常値がわかりにくかった。（２．１logcopies/mlを意味する「＜２．１＋」と表示されていた。）・患者は自身が既にＢ型肝炎に感染していることを知っていた。医師は、移植の際の免疫抑制により肝炎ウィルスが陽性になったことやウィルスが増えないように抗ウィルス薬を飲む必要があることを患者に説明していた。・退院時処方は院内処方であり、薬剤師よりエンテカビルの効能や飲み方、副作用や注意事項を説明し、エンテカビルは長期間の服用が必要な薬であることのメモを薬袋の中に入れている。
改善策: ・診療グループ長は医療の進歩に適合する知識と技術をグループ内で共有する教育システムを構築する。診療科グループ内において最新の論文や、ガイドラインを定期的に紹介することや、診療科のマニュアルを定期的にアップデートし、情報共有を図る。・病院長は、重要事項を入院担当医から外来主治医へ情報伝達する方法を確立する。入院担当医は、退院後の初回外来までに退院サマリを完成させる。また、その中でとりわけ強く伝えたい事項は「掲示板」にも記載する。外来主治医は、退院サマリと掲示板に必ず目を通した後に、初回の外来診療を行う。退院サマリの作成期限は、退院２週間後、退院後初回外来予約日前日、転院時（退院サマリを添付する場合）のうち、もっとも早い日時とする。・診療グループの構成員は医療情報部門と協力して感染等のステータスを容易に一覧できる方法を確立する。Ｂ型肝炎の感染状況を把握できる血液検査・ＨＢセットを作成した。・検査部は、医療情報部門と協力して血液検査において遅れて判明する結果や異常値を受け手に確実に伝達する病院システムを検討する。・肝臓専門医による職員研修を企画した。また、ＨＢｓ抗原陽性の場合、肝臓専門医に相談するように全職員に向け周知した。
分類: 患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は昨年手術を受け、術後よりＸＥＬＦＯ・アバスチン療法を施行した。今回、中央点滴室で抗がん剤の点滴（オキサリプラチン１０日目の投与）を施行していたところ、開始５分後より咳嗽が出現し気分不良を訴えたため、点滴を中止し主治医へ報告した。ソル・メドロール静注用１０００ｍｇを点滴静注したが、症状が改善しないため救急コールした。救急スタッフ到着時、意識レベルはクリアであったが、苦悶様表情、大呼吸、頻呼吸、両側前胸部喘鳴、全身発赤を認めた。右肘正中よりラクテック５００ｍＬ静注されており、気道開通、会話可能、橈骨動脈触知良好で、血圧や酸素飽和度は保たれていた。アナフィラキシーショックの診断で高度救命救急センターに入室となる。その後、症状は軽快した。
背景・要因: オキサリプラチンに対する過敏症はいつ発症するか明確ではないが、昨年度の本院中央点滴室における過敏症発現時期データによれば、プラチナ製剤は７から１６回目（中央値１０回目）に起きている。本事象も１０回目の投与で過敏症が発症したものである。本事象においては、知識の共有と連絡体制が周知徹底されていたため、注意深く観察でき、過敏症出現と同時に決められたルールに従い対応ができた。
改善策: ・抗がん剤の薬理作用及び急変時の対応方法について再確認した。・中央点滴室内では常に重篤な過敏症が発症することが予測されるので、発症時の体制について再検討を行い、体制を更に強化する。
分類: 患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: アービタックス注射液の初回投与を開始した。5分間患者に付き添い観察を行い、変化が無い事を確認し退室した。約3分後に同室他患者のケアのため訪室すると、患者は振戦し、後ろに倒れこむ様子があり、スタッフコールをした。全身冷汗と血圧低下・皮疹出現があり、アービタックス注射液を中止し、ルート内を吸引した。その後酸素を投与し、ステロイド投与、輸液負荷を行い約10分後に改善した。
背景・要因: アービタックス注射液による副作用出現の可能性については、説明書を用いて説明しており、同意書も取得していた。初回投与の時間は主治医も把握していたが、副作用出現時、外来処置を行っており、他の医師が対応した。初回投与で、リスクの高い化学療法であったが医師と看護師の連携がとれていなかった。
改善策: ・急変に備えて医師と連携し、連絡体制の確認や酸素投与等の事前準備を行う。・アービタックス注射液初回投与時の体制について、医師との取り決めを明文化し、急変時に迅速に対応できるようにした。
分類: 患者の状態の変化が治療に伴う合併症の可能性がある事例
事故の程度: 不明
具体的内容: 肝細胞癌多発肺転移に対し全身化学療法が施行されたが、増大するため気管支動脈および肋間動脈から動注化学塞栓療法を施行した。動注化学塞栓療法（気管支動脈）施行中に脊髄梗塞を起こし、左下肢の疼痛、しびれ、麻痺が認められた。
背景・要因: 気管支動脈や肋間動脈からの化学塞栓療法は神経障害のリスクが高い手技である。薬剤注入に際し、慎重に手技を行ったが、微小な血管などを見逃していた可能性がある。術前に本合併症を含め患者に十分に手技の説明をし、同意を得ていた。
改善策: ・化学塞栓療法のようなリスクの高い手技を行うときには、術者のみならず、複数の医師の詳細な確認やキシロカインテストを行う。
分類: 他の投与日の速度との間違い
具体的内容: 初回のアバスチン点滴静注用を９０分間で投与する指示であった。しかし輸液ポンプの流量の設定を間違え６０分間で投与した。アバスチン点滴静注用投与終了時に当事者が間違いに気がついた。すぐにバイタルサインを測定し、気分不快等がないか確認し、医師へ報告した。医師からは経過観察との指示であった。治療終了時のバイタルサインや体調の変化は見られなかったため、そのまま帰宅となった。
背景・要因: アバスチン点滴静注用の投与時間は初回は９０分、２回目は６０分、３回目からは３０分での投与となるため、すぐに流量の設定間違いに気付かなかった。他の看護師にも確認をしてもらったが、そこでも設定間違いに気付かなかった。
改善策: ・誰がみてもわかるように点滴ボトルと注射指示箋に何回目の治療であるか、流量を赤字で明記する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例では医師の指示内容は不明であるが、看護師の記憶に頼るのではなく、指示書に記載された投与速度や投与時間をもとに設定するとよい。○投与回数によって速度の変更が必要であるという内容の情報提供に、病棟薬剤師が関わるとよいだろう。
分類: 操作する輸液ポンプの取り違え
具体的内容: ５－ＦＵ注は側管から輸液ポンプで３～４ｍＬ／ｈで投与していた。メインルートは、シスプラチン注投与の腎保護のため大量補液を行っており、輸液ポンプを使用して１１０ｍＬ／ｈで投与していた。患者の入浴後に担当看護師は、別の看護師とダブルチェックをして輸液を再開したが、輸液ラインが交差していることに気づかず、２つの輸液の流量を逆に設定して再開した。そのため、５－ＦＵ注は１１０ｍＬ／ｈで投与され、５日間持続点滴の残量である５－ＦＵ注３５１５ｍｇが１時間４５分で投与された。事故発生後、通常よりも早くから口腔粘膜障害が出現し、投与後２週間で好中球が０になり骨髄抑制が強く現れ、遷延した。対症治療でグランの投与や血小板輸血を行い、徐々に軽快し、事故後約１ヶ月の入院加療となった。
背景・要因: 輸液を投与する際の基本的な事項が確認出来ていない。ダブルチェックを依頼された看護師は、担当看護師が十分確認を行っているものだという安心感から、５－ＦＵ注の輸液ボトルと残量のみ確認していた。投与再開後の確認を行っておらず、発見が遅れた。注意喚起のために輸液ポンプ及び５－ＦＵ注の輸液ラインに「５－ＦＵ」のシールを貼っていたが、大丈夫だという思い込みから、効果が発揮されなかった。また輸液ポンプの高さを調節するネジが緩んでいることが多く、ドアや体にあたると容易に向きが変わりやすい状況にあった。抗がん剤を取り扱うことが多く、慣れから抗がん剤を扱う緊張感が薄れていた可能性があった。
改善策: ・抗がん剤の取り扱い、輸液ポンプの準備と管理の看護手順を遵守する（輸液ボトルから針刺入部まで指で辿って、指差し・声だし確認を徹底する）。・ダブルチェックは、依頼された看護師が間違いがないか確認することであることを再認識し、ダブルチェックの基準、手順を遵守する。・抗がん剤は毒性のある薬剤であり、医療者の管理不足により、高度な副作用、場合によっては治療関連死のあることを再教育する。・５－ＦＵ注の５日間持続投与方法は、１日分を調剤して、毎日更新することに変更した。
報告事例: 医療事故情報
専門分析班・総合評価部会の議論: ○薬剤を希釈した場合の安定性、混注時の細菌汚染の可能性も考えて、シリンジポンプで投与できるよう１日投与量で調製することが望ましい。
分類: 速度変更の間違い
具体的内容: Ｒ－ＣＨＯＰ療法初回投与の患者に対してリツキサン注の投与を開始していた。５０ｍＬ／ｈで医師が開始し、初回投与のため５０ｍＬ／ｈずつ流量を変更していく指示であった。１００ｍＬ／ｈから１５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、誤って２００ｍＬ／ｈへ流量を変更した。指示通りに２５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、他の看護師が間違いを発見した。血圧は１５０台、ＨＲ５８回／分、自覚症状は特になく、医師へ報告し経過観察となった。
背景・要因: リツキサン注は初回と２回目以降では投与開始速度に変化があり、時間ごとの流量の変更も異なっている。Ｒ－ＣＨＯＰ療法については病棟で作成したチェックリストがあり、当日も使用していた。流量を変更した際には輸液バッグに時間、流量を記載するようにしており、注射ラベルが貼ってあったが、確認を怠った。
改善策: ・初回は３０分ごとに５０ｍＬ／ｈずつと流量を変更する回数が多いため、１人で確認し流量を変更することもあるが、できるだけダブルチェックで行う。・ラベルをもう一度確認し流量の変更を慎重に行う。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○当事者は、５０ｍＬのところを１００ｍＬ上げると思い込んで設定したのか、輸液ポンプ等の設定の際にボタンを押し間違えたのか、両方の可能性がある。このような事例が発生した場合、間違いの背景を分析しておくことが次の医療事故を防止するためには必要である。
分類: 投与順序の間違い
具体的内容: 患者は原疾患に対し化学療法施行目的で入院中であり、看護師Aは化学療法施行前の前投薬終了後、本来ならばドセタキセル点滴静注を投与すべきところ、ハーセプチン注射用を投与した。次の勤務者である看護師Bへの引継ぎの際、投与順序の誤りを指摘された。普段は化学療法のレジメンを確認しながら実施していたが、今回は、他科の入院患者であり化学療法のレジメンもなかった。そのため、看護師Aは電子カルテ画面で抗癌剤の投与時刻を確認後、注射処方箋通りに投与した。電子カルテの画面は、投与時刻の順番に表記されるが、注射処方箋は、電子カルテの画面とは異なり、医師がオーダ入力を行った順番に印刷されるシステムとなっている。看護師Aは、注射処方箋に印刷された抗癌剤の投与時刻を確認せずに上から順番に投与したため、投与順序の誤りに気づかなかった。
背景・要因: 今回、普段とは異なる他科の患者が入院し、化学療法の手順が異なっていた。看護師Aは、電子カルテ画面で抗癌剤が投与時刻の順番で並んでいたため、注射処方箋も同様であると思い込み、抗癌剤の投与時刻を十分に確認しなかった。
改善策: ・抗がん剤をオーダする際は、可能な限り投与時刻の順番に処方を行う。・抗がん剤を投与する前に、注射処方箋の内容を十分確認する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○事例では、電子カルテと注射処方箋、処方オーダのシステムが連動していない可能性がある。オーダ時に時間を入力すればその時間通りに並んで表示され、情報が共有できるシステムが望まれる。○レジメンのない治療や他の診療科の化学療法の際は、オーダすると薬剤部が介入をする仕組みになっている医療機関もある。
分類: 投与順序の間違い
具体的内容: 精巣癌に対してＢＥＰ療法1コース目を開始していた。投与日2日目、１２時３０分よりシスプラチン注、ベプシド注、ブレオ注射用の順番で抗がん剤投与予定であった。ベプシド注はプロトコールの時間より９分遅れで開始し、指示通りの流量で投与していたが、プロトコールより４０分遅れの１７時１０分に終了した。抗がん剤の投与が遅れていることは、処方箋に記載していなかった。担当看護師Ａは、１６時４５分頃に患者の担当ではない看護師Ｂより「ベプシド注の終了のアラームが鳴っていたが、薬剤が少し残っていたので続けて投与しています」との申し送りを受けた。担当看護師Ａはこの時間であれば次の薬剤に交換ができるだろうと思い、処方箋に実施のサインを行ってからブレオ注射用を患者の元に持って行った。その際にベプシド注が少し残っており、ブレオ注射用に交換できなかった。しかし、この後すぐに自分が交換に来れば良いと思い、１６時５０分にブレオ注射用の認証を行ったが、交換せずに一旦ブレオ注射用は詰所の処置台へ持ち帰った。看護師Ａはこの後すぐに自分が投与しに行くので良いと思い実施のサインは取り消さなかった。詰所に戻り、看護師Ａは看護師Ｃに「ベプシド注の残量があり交換できていないが認証は済んでいる」ことを伝えた。看護師Ｃは記録をしながら伝達を受けた。その後、１７時５分にナースコールがあり看護師Ｃがプロトコールを確認して時間通りのマンニットール注射液を持ち訪床し、１７時１０分に認証を行い交換した。その際に、患者へ利尿剤である事を伝えると「ブレオじゃないんですか？」と質問を受けたことから間違いに気付いた。
背景・要因: プロトコール通りの時間で抗がん剤投与が行えず、投与時間が延長し時間がずれていく。看護師の伝達が上手くいかなかった。記録をしながら聞いてしまった。自分が投与するから良いだろうと思い、交換していないのに認証を行った。ブレオ注射用を交換しないのに先に認証をしてしまった為、マンニットール注射液を認証した際に順番間違いであるとのアラームが出なかった。看護師Ｃは抗がん剤の投与時間が遅れていることを知っており、ブレオ注射用に交換できていないことを聞いていたが、プロトコールで確認した際にはそのことを忘れており、時刻で確認し１７時指示のマンニットール注射液と勘違いした。処方箋には投与時間が遅れていることを記載していなかった。
改善策: ・医師へ協力してもらい開始時刻以外の時間指示をなくし、順番のみの指示にしてもらう。・プロトコールより時間がずれていく場合は、処方箋の時刻を訂正する。・時間が遅れていることを共通認識できるようプロトコールに大きく表示をする。・プロトコール及び処方箋へサインする際は、薬剤交換する直前にし、交換できなかった場合はサインをやり直す。・薬剤を持って訪床したとしても、薬剤を交換できないのであれば認証はしないようにする。・勤務交代時や伝達をする際は、処方箋を見ながら指差し呼称で情報伝達をする。・化学療法の投与手順を作成し、統一した看護が行えるようにする。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○ベプシド注が４０分遅れた理由が記載されていないので、分析するとよい。医師は薬剤の効果等の意図があって時間設定の指示を出す場合があるので、時間が遅れる際も医師に報告し、指示を受ける必要があろう。○粘性の高い薬剤は輸液ポンプによっては管理が難しいため、薬剤師や臨床工学技士による薬剤や輸液ポンプの特徴の情報提供も必要であろう。
分類: 投与開始時間の間違い
具体的内容: 注射用エンドキサン１００ｍｇ０．４６バイアル２本の指示であった。１本目と２本目の間隔を１２時間開けるところ、連続して投与した。
背景・要因: 当事者は初めて対応する化学療法のレジメンであった。事前学習が不十分であり、投与方法を把握していなかった。周囲の看護師は、当事者が初めて対応するレジメンである事を知らなかった。当事者は、同じ経験年数の看護師と確認しながら行った。投与スケジュール表を見たが、よく分からなかった。
改善策: ・投与スケジュールを視覚に訴え、スケジュールが分かりやすいものに改善する。
報告事例: ヒヤリ・ハット事例
専門分析班・総合評価部会の議論: ○指示や投与スケジュールが誰が見ても誤解のない内容であるように検討することは重要である。○事例の当事者は職種経験１年の看護師であり、腫瘍用薬のダブルチェックは、経験のある看護師と行うのが望ましい。