Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 胃瘻造設、入れ替え後退院した患者の家族より、胃瘻チューブのカフ用量に関する質問を受けた。入れ替え時の記録には、２０Fr、２０mlと記載があったため、そのように伝えた。しかし、前回の胃瘻造設時には製品の業者作成のパンフレットが渡されており、それと今回挿入したものには、号数と用量に相違があり詳しい資料の提示を求められた。土曜日で、消化器の医師、主治医が不在であったため、神経内科の医師が説明して納得された。後日主治医より詳しい資料を送付することになった。
背景・要因: 胃瘻チューブ挿入時の説明では、患者・家族がカフの管理は行わないため、カフ用量までは説明していない。基本的には近医に情報提供しているのみ。しかし、今回の家族は、前回は、資料を渡されていたため、今回は情報提供が少いと判断した。
改善策: ・消化器科と診療科、病棟への挿入器材の情報伝達方法の検討。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: 観察管理に関する事例
具体的内容: 意識レベル低下の患者の保清中に経鼻栄養チューブ（セイラムサンプチューブ）が挿入されており、テープで頬部に固定してあったが、ルートに位置を確認しないまま体位変換を実施し、チューブが１５cm程度抜けていることに気付く。再挿入試みるが挿入出来ず、抜去した。主治医に報告し、夕方再挿入を行なった。
背景・要因: 保清中何度も体位変換をしているうちに無意識に実施してしまった。セイラムサンプチューブで２点（鼻・頬部）固定していたが、剥れやすい状況だった。
改善策: ・固定箇所を増やす（鼻・頬・寝衣）。
・処置時など患者の動作が多い場合は一時的にクランプをして行なう。
記述情報: 胃瘻・腸瘻チューブ
具体情報: その他
具体的内容: 正中創と胃瘻チューブ刺入部から滲出液が多く出ており、ガーゼで保護していた。ガーゼ交換をしようとガーゼを除去すると胃瘻チューブが抜けていた。チューブのバルンは膨らんでおり、チューブを固定していた布絆は皮膚に残っていた。
背景・要因: 胃瘻チューブの刺入部が１cm程開いていた。固定の縫合針は皮膚に潰瘍を形成していたため１０日前に抜糸していた。そのため、布絆でのテープ固定のみであった。体動が激しく腹圧がかかったため。
改善策: ・医師との連携（抜けやすいことを医師に報告し情報を共有する）。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: ＨＢｓ抗原検査時に、同時刻に依頼された別の患者の検体で検査を実施し、結果を陰性と報告した。医師が検査指示を出した患者は、診療経過の中では、陽性患者だったので、結果が陰性のためおかしいと思い問い合わせをした。検査科では検体間違いに気が付いた。
背景・要因: 検体ラベルの確認不十分。感染症検査のための検体が提出されていなかったため、生化学の検体で代用した。看護師が感染症用の検体の採血をしなかった。
改善策: ・検体ラベルと検査伝票の患者氏名の確認を指差し確認で実施する。
・検査に必要な検体が提出されていない場合は、問い合わせを実施する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: Ａ児の血算用の検体１本とＢ児のクロスマッチ用検体２本を、検査室に提出した。検査技師より、Ａ児の検体が２本あり、血液量が多いものと少ないものとがあるとの問い合わせがあった。逆にＢ児の検体の本数について確認すると１本との返答があった。採血した医師に確認すると、Ｂ児の検体にＡ児のラベルを貼付して提出していたことが判明した。
背景・要因: 小児用の検体は細く、小さいため、ラベルをしっかりと貼付できない。（ラベルの一部のみ貼付する状態）ラベルののり部分が一部むき出しになった状態で貼付していたため、他の検体にもつきやすく、剥がれやすい状態であった。
改善策: ・検体へのラベルの貼り方を統一し、のり部分がむき出しにならないようにした。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 病理組織作成段階で二人の組織を取り違ってしまった。組織約１６０個を薄切中、薄切した切片を別の患者のスライドに貼り付けてしまった。その後切片標本は染色され、他の技師により切り出し図との確認が行われ病理医に提出された。二人目の組織を病理医が診断中に切り出し図と合わないことに気付き取り違っていたことが発見された。
背景・要因: 技師不在のためかなりの未薄切標本が残っており、大急ぎで普段の倍以上の検体を処理していた。
改善策: ・薄切スライドとブロックの番号を確認する。
・出来上がり標本は複数の技師によりチェックし病理医に提出する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 他院借用ブロックを返却する時に、別の患者の他院借用プレパラートの封筒に入れて返却した。主治医が患者退院時に借用ブロックがないため、病理医Ｂに問い合わせた。病理検査室内に問題のブロックが見あたらなかったため、問題例の報告を行った病理医Ａが、問題例と同日に報告した他院借用標本診断例３例の標本を病棟に探しに行ったところ、別の患者の他院借用プレパラートの封筒内に問題のブロックを発見した。
背景・要因: 病院の業務拡大による他院標本の増加で旧システムで対応ができなくなっていた。
改善策: ・他院借用標本を受け付けた時に、依頼用紙にプレパラートとブロックの借用個数を記載する（実施スミ）。
・病理で受け付けた借用標本は依頼用紙とともにケースに入れて報告まで移動する。
・他院借用標本用の依頼用紙を別に作成し、依頼者にプレパラートとブロックの借用個数を記載して依頼した（依頼用紙の作成を業者に依頼）。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 薬物血中濃度検査依頼において、投与前と投与３０分後の検体に入れ違いがあった。
背景・要因: 投与前と投与後の採取時間の間隔が３０分と狭いため、投与前と投与後の検体は同時提出をされている。採取管から遠心分離後の上清（血清）を分注する際、投与前の血清を投与後の分注スピッツに、投与後の血清を投与前の分注スピッツへと入れ違いをしていた。委託先にて測定したデーターよりわかった。検体処理をする際のオーダー番号の見落としが原因と思われる。
改善策: ・同一患者での負荷検体の処理については、分注する際に第３者の立会いのもと、検体処理を行う。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 病棟より緊急帝王切開になる患者の心電図依頼があった。検査技師が病棟に到着し、看護師に声をかけたところ「奥、分娩。」とだけ言われ自分で名前を確認せず分娩室にいた患者に電極をつけていたところ、看護師に患者間違いを指摘された。
背景・要因: 院内の中で患者誤認防止の為「患者に名乗っていただく」ことを原則としているが、徹底できていない。今回のケースも当事者（検査技師）は自分で患者確認の為の手段をとっていない。
改善策: ・セーフティニュースにより再度院内に患者誤認防止原則の徹底を呼びかけた。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 病棟から患者Ａの検体が再オーダで届いた。既に患者Ａの検体は受け付けていたので病棟に確認したところ、先に受け付けていた検体は別患者Ｂの検体であることが判明した。報告済みの一部の検査結果を直ちに患者Ａから患者Ｂのデータに訂正した。改めて患者Ａと患者Ｂの検体で測定した。
背景・要因: 検体確認に十分注意を払っていない。
改善策: ・検体は氏名、検査項目等の確認の徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 病棟検体の受付をしたスタッフが、患者の凝固スピッツの血液量が不足していることに気付き、担当者へ申し送った。凝固検査の担当者は、ＣＢＣなど他に再採血が必要なものがないのを確認し、受付をしたスタッフに、凝固スピッツの再採血依頼を頼んだ。この際、「さっきの番号の人の取り直しをお願いします」と番号で申し送られ、番号を聞き間違えてしまった。その結果、間違った患者の検体取り直しを依頼してしまった。病棟看護師が気付き、採血は実施されなかった。
背景・要因: スタッフ間で申し送りをする際に、検体番号のみで患者名を申し送らなかった。また、それに対して必要な確認作業をせず、安易に再採血を依頼した。月曜の朝の忙しい時間帯であり、作業の合間に行ったため注意が疎かになった。
改善策: ・再採血を依頼する際には、もとのスピッツを必ず確認しながら依頼し、専用の控えへ記入することを原則とし、やむを得ない場合は、十分に確認をとるよう徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 尿検査において、同姓患者の尿がほぼ同じ時間に提出された。尿沈渣があったため、試験管に苗字を書いて、遠心をし鏡検して結果を報告した。一方の患者は後で、尿培養の検査が追加依頼された。このとき担当技師が、先に報告した結果は培養検査が追加されるよう結果ではない事に疑問を感じ、再検査したところ患者間違いが分かった。
背景・要因: 尿沈渣の試験管に苗字しか書かなかった。名前を十分確認せずに沈渣採取した。定性結果と沈渣結果の突合せが不十分であった。
改善策: ・尿沈渣の試験管にはフルネームで記載する。
・名前を十分に確認する。
・沈渣判定は定性結果を参考にして判読する。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 診療科より依頼があった免疫染色検体について、別の患者のラベルを間違えて作成し、貼り付けていた。依頼した医師よりラベルの間違いを指摘された。
背景・要因: 患者のラベルを作成・貼付する際、通常は２名の検査技師で行うが、当該事例は時間外に作業があたり、一人で行なっていた。
改善策: ・部内で検討し、検体と患者氏名の照合は複数で確認を行うこととした。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: ホルダー心電図検査の呼出し時に、姓で呼んだところ返事をされたため検査室へ入ってもらった。検査前にもう一度名前を確認するためフルネームで呼んだところ「はい」と返事されたのでホルダー心電図を装着した。検査終了後、次の行き先に案内した。その後、内科外来受付より基本伝票と患者が違うと連絡があった。検査時に別の患者の基本伝票を見て検査を行っていた。本来は心電図検査であった。
背景・要因: 基本伝票の内容と患者とをしっかりと確認しなかったことが原因と思われる。
改善策: ・検査室に入室されたときフルネームで名前を確認して、患者に受付票を提示してもらうこととなる。
・また基本伝票内容と患者姓名・性別・年齢の確認を、受付時及び検査前と行うことの周知徹底を再度図る。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 検査部より、「一つの検体に２人の患者のラベルが貼付されている」と問い合わせがあった。検体を搬送した看護師はすでに勤務を終えており、ラベルに印字されている患者２名も就寝中であったため、検査を保留にした。翌朝確認すると、患者２名とも痰の検体を提出しており、どちらの検体かの判別がつかなかったため、取り直してもらうことになった。
背景・要因: 痰の検査は、検体の出るタイミングに左右されるため、日付未定でオーダーし、検体が取れた時点でオーダー修正してラベル発行していた。その際、患者名を間違えた可能性がある。正式なラベル発行までは、ＩＤカードをプリントしたラベルを貼付して患者に渡すが、その氏名の確認が不十分であった。
改善策: ・痰等、検体が出るタイミングに左右される検査の運用について再検討する。
・ラベルを貼付する際は、検体に貼付された患者名と出力した患者名の照合を行う。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 外来患者の採血検査。入力担当の事務職員が依頼項目の凝固基本を入力すべきところＣＢＣ基本を入力した。採血担当の臨床検査技師は、誤入力に気付かず用意されていた検体容器で採血した。１回目の入力内容チェック担当の技師が検査項目誤った項目で入力され採血されているのを発見した。凝固検査ができなかったため、患者を探したが帰宅した後であった。入院が決定していた患者であったため、入院当日に検査をすることになった。
背景・要因: 入力者、採血者ともに依頼項目を見逃した。
改善策: ・入力後の依頼検査項目の確認を徹底する。
・採血後にも依頼項目と検体容器が一致しているかを確認し、その後に採血者のサインをする。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 採尿室から尿が出されたラベルを確認すると、アンモニア採血のラベルが尿コップに貼ってあり、指示を確認すると、血中アンモニアのラベルであった。指示をラベルで打ち出す際、尿中アンモニアと勘違いしてコップに貼られていた。
背景・要因: 検査ラベルを出す際、スピッツは検体ロボでラベルが貼られて出てくるが、アンモニアと検尿のラベルはシールのみ出てくる。このため、アンモニアを検尿と勘違いし尿コップに貼った。
改善策: ・検尿のラベルには検尿とアンモニアラベルには血液と印字されるように採血ロボの印字方法を検討する。
記述情報: 検査
具体情報: 部位取り違え
具体的内容: 病理検査診断中に、生検２個の採取部位が入れ違っているとの疑いが生じた。病理内部の検体処理にはほぼ間違いが無いことを確認した後、内視鏡室と施行医に連絡を取り、施行医が入力ミスをしていたことが判明した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・ミスはありうることであるから、発見したのちの内視鏡室、他の部署との連携を密にする。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 外注検査検体を確認中、β－Ｄグルカン採血容器にＥＤＴＡ管のバーコードが貼ってあることに気付いた（ＥＤＴＡ管はバ－コードのみの発行で手貼りである）。オーダーはシクロスポリン（ＥＤＴＡ管採血で全血、凍結で提出）であった。患者はすでに帰られたあとだったのでＣＢＣ検体の残りを外注検査に回し提出することとした。翌日、外来師長に再徹底をお願いした。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・採血の際の徹底と検査科で到着確認の際、画面で確認を徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 検査受付前日に、Ａ氏の術中迅速診断検査が施行されていたが、検査受付当日にはＡ氏の永久標本用依頼書でＢ氏（姓のカナ２文字がＡ氏と同じ）の手術摘出組織を登録してしまい、そのまま診断、結果報告されてしまった。手術組織の入った容器にはＢ氏の氏名が貼ってあったが、確認が不十分であった。前日、Ｂ氏の組織は術中迅速診断は施行されず、未固定組織の写真撮影だけが行われていたが、未固定組織の画像には患者氏名がついていないため、これも、Ａ氏の組織と思い、Ａ氏の受付番号に画像を登録してしまった。
背景・要因: 手術時迅速検査がある場合、依頼書は「迅速用」と「永久用」の２枚が必要であり、大抵の場合、組織も、それぞれに提出されるが、今回のように、「迅速用」の検体のみで、永久標本用組織の提出がない場合も時にある。手術中に、組織の写真撮影を行った場合、画像は病理システムに登録しないで、翌日に永久用組織の提出がされた時に初めて登録する運用にしているが、画像には患者氏名がなく、今回は両患者の臨床診断が同じ「縦隔腫瘍」であったため、画像を取り込むときにも区別がつかなかった。
改善策: ・検体と依頼書の患者氏名の確認を徹底する。
・組織の写真撮影時には、患者氏名が画像に残るように、患者氏名の書かれたテープを組織に添えて撮影するようにし、画像取り込み時にも区別がきちんとできるようにする。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 細胞診検査室にリコールの検体２本、細胞診・細菌の伝票が２枚届き、細菌の伝票・検体は細菌検査室に届けた。残りの検体に一般検査のバーコードラベルが貼られていたが、処理済と思い細胞診で全量を使い検体処理をしてしまった。
背景・要因: バーコード運用に不慣れであった。
改善策: ・話し合い、検体処理済バーコードはマジックで消すことにした。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 同じ手術室で３件の婦人科の手術が行われた。３件目の手術で、術野から摘出された検体をいつも通り容器に入れ、インプリンタで作成したシールを貼った。しかし、そのシールは２件目の患者のものであった。翌日、病棟から病理へ提出した後に間違いに気付いた。
背景・要因: 原因としては、２件目の手術で使用しなかったシールが破棄されずにそのまま部屋に残っていた。容器にシールを貼る際、確認を忘れた（部屋にあったシールが３件目の患者の物であると思い込んでいた）。病理伝票の名前と検体のシールの名前を確認していなかった。
改善策: ・今までは病棟からの申し送りをする申し送り室で、明細伝票や検体シールをインプリンタしていたが、これからは各部屋にインプリンタを置き、必要な時に必要な数だけシールをつくり、それでも使用しなかった物は直ちに破棄することにした。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 病理組織報告書に患者氏名を記入しようとしたが、患者名を誤って記入してしまった（誤って姓に１文字追加し別の姓にしてしまった）。報告書を口腔外科外来に提出した。報告書の保管整理時に看護師が気付き、担当者（口腔病理診断医）に連絡し、報告書を再度提出した。エンボスでの確認を怠ったため発生した。
背景・要因: 口腔外科外来でしかチェックが行われていなかった。当院の現在のシステムでは病理組織報告書には患者名を転記せざるを得ない。
改善策: ・病理検査室・病理診断室でもチェックを行い、２重以上の確認をするシステムを構築することとした。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え
具体的内容: 昨年より中央臨床検査部では内科外来へ出向し採血業務を行っている。この採血業務において、本日、１人の男性患者の採血を間違った採血管で行なってしまった。具体的には、『化学免疫』『糖代謝』『化学免疫』の３枚のバーコードがあり、それぞれバーコードを貼って３本採血したが、そのうちの化学免疫の１本を血液一般用の採血管で採血してしまった。
背景・要因: 外来患者の採血では通常、『化学免疫』『血液一般』『糖代謝』や『化学免疫』『血液一般』など化学免疫と血液一般の検査の組み合わせが多い。この時も３枚のバーコードが出ていたため、化学免疫、血液一般、糖代謝の３種類だと思い採血してしまったが、実は１本は血液一般ではなく化学免疫であった。
改善策: ・採血を行なう前に、検査内容をよく確認した上でバーコードを採血管に貼るようにする。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 左右前立腺生検後の組織を、左右２つのホルマリン容器に分けて入れるはずだったが右に２つとも入れてしまった。病理室で発見された。前立腺生検の場合、右の前立腺を６ヶ所採取するが一つ採取ごとに右と記載されたろ紙に６ヶ貼り付け、上に１．２．３．４．５．６．とナンバーを記載した。左も同様に行うことになっていた。右のホルマリン容器の中に左と記載したろ紙がはっきりわかり、左右の鑑別ができ病理組織検査は支障なくできた。
背景・要因: 組織取扱いマニュアルでは２人で確認して容器に入れるとなっているがマニュアルが遵守されていない。時間が切迫していた。病理医から、１つのホルマリン容器に６ヶの組織がろ紙に貼り付けて入れるが、ろ紙から２つ剥がれ落ちたら正確な検査はできないとリスクの指摘があった。
改善策: ・マニュアルを周知徹底する。
・１つの容器に６ヶの部位の違う組織を入れるリスクを作業手順を変える。
・１つの組織を１つの容器（計１２ヶ）に入れる。
・容器に貼る氏名のラベルはオーダーコンピューターから出し効率化を図る。
・時間切迫を避けるため医師も協力する。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 「赤血球製剤を２単位照射して手術室へもってきてください。」と連絡あり、照射のスタンプを押し、グレイマークを付け忘れて照射をしてしまった。気付かず手術室へもて行き、看護師に渡した。その後手術室より電話があり「グレイマークがついていないが、本当に照射したのか。」と問合わせがあった。
背景・要因: 確認をしっかり行なわなかった。
改善策: ・照射装置にかける前にグレイマークがついているかを確認し、取り出したときに、再度グレイマークを確認して照射のスタンプを押す。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 骨髄液の検体提出があり、ＰＣＲ（遺伝子）検査の予定であった。検体の保存を冷蔵保存としなければならないが、検体確認を怠ったため、リコールと思い、冷凍保存し、検査ができなくなってしまった。検体の形状が液体であったため間違えた。
背景・要因: 検体の形状に目がいってしまい、リコールと思い込んだ。伝票の検体の種類の確認を怠った。
改善策: ・伝票の検体の種類の確認を指差し確認で実施する。
・通常の検体と形状が異なる場合の検体は注意喚起のため、伝票の検体の種類に赤丸をつける。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 夜間の緊急検査時、凝固検体を遠心後凝固機器にて検体測定するため、検体のフィルムキャップを取りながら凝固機器に検体をセットした。その間、輸血室に行って他の検査をしていると、緊急検査室から「凝固機器がエラーメッセージを出して止まっている」と連絡が入った。確認すると、サンプリングノズルにフィルムのキャップがついたままの検体が入っており、血漿及び血球が全部吸われた状態で止まっていることがわかった。２検体のうち、１本のフィルムキャップを取り忘れていたことが判明した。
背景・要因: 夜間凝固の検査は１階の緊急検査室、血液型は２階輸血部にあるオートビューにて実施している。場所を移動しなければならないため、急いでいた。凝固機器をスタートする前に、セットした検体の確認が不十分であった。
改善策: ・機器を回す前は、セット状況を確認する。
・一人での実施が大変な時は、もう一人の当直者に協力を求める。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 尿中微量アルブミンの検査で、反応曲線の乱れを伴う低値が時々出現した。検査機器を確認すると、第１試薬のボトル設置が不完全な状態にセットされていたことが判明した。正しい位置にセットしなおし、ずべての検体を再検査した。反応曲線は正常化し、最初の検査結果と異なる結果が出た検体は、６件であった。すでに結果が送信されていたため、訂正して報告しなおした。
背景・要因: 試薬庫のボトル設置スペースに多少の隙間があり、正しくセットされていなかった。セットが不完全でも、アラーム等は作動しない。ボトルセット後の確認が不足していた。
改善策: ・セットが正しくされているか、セット後の確認を徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 血液ガス分析装置の試薬交換時にＷａｓｈ液の位置にＰＨ７．３のバッファーボトルを入れてしまった。試薬の入れ違いに２日後に気が付きメーカーに問い合わせたところＷａｓｈ液は流路系を洗浄する試薬で影響はないとのことだった。
背景・要因: 試薬ボトルはＰＨ７．３とＷａｓｈ液が同じサイズであり、ＰＨ６．８とクリーニング液が同じサイズであったことから取り違えた。
改善策: ・バッファー液にＰＨ７．３に赤ＰＨ６．８は青の識別シールを貼る事にした。
・分析装置にも同色のシールを貼り試薬の入れ間違いを防ぐようにした。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 入院中の透析患者の生化学検査時に、前回値よりも全体的に低値を示していたが、再検査せず誤ったデータを報告した。臨床側からの問い合わせはなかったが、３日後、同患者の生化学検査時に、前回値として示された３日前のデータが異常であることを発見した。すぐに３日前の残検体を確認すると、フィブリン析出が認められた為、フィブリン除去、再遠心処理をし、再測定したところ、前回値と同等の検査結果が出たため、前回値の報告結果が誤りであることを主治医に連絡し、正しい結果を報告した。
背景・要因: 検体の遠心処理の際にフィブリン析出がないかどうかの観察が不十分であった。また、透析患者だということで、ＢＵＮ（尿素窒素），ＣＲＥ（クレアチニン）の変動がフィブリン析出の為だという認識がないまま、結果を報告してしまったと思われる。しかし、実際はＴＰ（総タンパク）３．２，ＡＬＢ（アルブミン）１．７という異常値で、検体の再確認の必要があった。
改善策: ・検体処理の際に、完全に凝固したことを確認の上で遠心すること、・フィブリンのチェックを念入りにすることを全員に再認識してもらった。
・再検時にも検体の再確認をするようにする。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: １歳児に心電図検査を行った。その器械で他の検査技師が、次の患者の心電図をとった。Ｖ４Ｒの記録時に、波形が出てこないことに気がつき、断線だろうと思い器械を確認すると、Ｖ４とＶ５のコードの差込が逆になっていることを発見した。先に心電図をとった小児の記録を確認すると、Ｖ４とＶ５が逆に記録されていることが判明した。
背景・要因: 小児の検査をする際、ジョイント部のコードＶ４とＶ５を挿し間違えた。器械セット後の確認を怠った。波形の確認をせずに、検査、記録した。
改善策: ・器械をセットした後は、胸部の電極と共に、ジョイント部を指差し確認する。
・波形を確認してから記録することを遵守する。
・コードジョイント時に患者コードバンドをコードの根元まで持ってきてから接続する。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 産科病棟から提出された血算用微量検体をマニュアル測定する際に、気泡を混入させてしまった。再検を行なった際も気泡を混入させてしまい、測定不能状態にしてしまった。
背景・要因: 血算用微量検体のマニュアル測定時、検体吸引中に気泡を混入すると正確な測定はなされない。そのことを理解し測定時に注意を払っていたが、自己の手技が正確ではなかったため検体を破棄する結果となり、患者に２度目の採血を依頼することとなってしまった。
改善策: ・微量検体測定の操作手順書を作成しなおし、測定操作及び、測定時の注意事項をしっかり把握した上で、他の検体で操作練習を行なった。
記述情報: 検査
具体情報: 機器・用具操作間違い
具体的内容: 外来採血で、血沈の検体が来た。血沈測定器にセットしていたが、１時間値にエラーが発生している事に気が付かずそのまま放置していた。２時間後結果の問い合わせがあり、エラー発生に気付いた。結果は後日報告となった。
背景・要因: 検体の状況を器械にまかせて確認していない業務手順の問題。
改善策: ・器械の作動状況を３０分毎に確認するようにルールを作った。
記述情報: 検査
具体情報: 機器・用具不具合
具体的内容: 検査担当者がＡＳＫ（抗ストレプトキナーゼ）の検査結果を返した翌日に、別の技師が前日のデータをチェックしたところ、ＡＳＫのデータが低いことに気付いた。念のため、ＡＳＫを再検査すると、前日のデータが３２０倍、他の技師が再検査すると１２８０倍となった。測定値に大きな差が生じた。すぐに病棟に行き、事情説明し報告書の差し替えを行った。
背景・要因: 原因は、自動希釈機器の検体を採取するパーツの不良により採取量に差が生じたものと考えられた。ＡＳＫを検査する際は必ずコントロールを立てることになっているが、確認不足と個人の判断により低値が出ているデータを返してしまった。
改善策: ・機器の点検と修理（機器が古く修理不可能なため、メーカーから新しい機器を導入した）。確認の徹底をした。
記述情報: 検査
具体情報: 結果入力間違い
具体的内容: 日直時に毛細管Ｂｉｌ（ビリルビン）の検査でＴＰ（総タンパク）とＨｃｔ（ヘマトクリット）値の値が逆に報告がされていた。ＴＰ値にＨｃｔ値がＨｃｔ値にＴＰ値が入力されていた。ワークシートを出して検査した検体ではなく、ラベルのみで検査したデータの入力間違いだった。月曜日にもその患者の検査がでていたので、ワークシートにより前回値のチェックで発見した。主治医に連絡をし正しい値に入力し直した。
背景・要因: 入力画面がＢｉｌ値、ＴＰ値、Ｈｃｔ値の順になっているため、間違いやすい。確認作業をおろそかだった。休日で人手が少なかった。
改善策: ・見やすい、入力しやすい画面へ変更する。
・人員を確保する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果入力間違い
具体的内容: オーダー画面への結果入力の際、血液型Ｂ型（＋）をＢ型（－）と誤って入力した。オーダー画面上で確認するが気付かず、後日、医師が手術中に報告書とオーダー画面上の違いに気付き輸血部に連絡があった。
背景・要因: 結果入力の際の確認が十分ではなかった。
改善策: ・オーダー画面上の結果とワークシートに書かれた結果を照合し、ワークシートにチェックを残す。
記述情報: 検査
具体情報: 結果入力間違い
具体的内容: 血液型の検査結果を技師２名で確認した。しかし、結果を反対に入力した。翌朝ワークシートをプリントアウトし入力ミスに気付き入力し直した。
背景・要因: ダブルチェックをしたからと安心していた。
改善策: ・確認手順を遵守する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果入力間違い
具体的内容: 免疫測定装置で測定する検体を誤って生化学測定装置に入れていたため測定装置がクレアチニンを測定し検査結果をＰＳＡ（前立腺特異抗体）にデータとして入力された。検査結果を見て医師が気付いた。
背景・要因: 検体を生化学検査と免疫検査に分離せず共有した。
改善策: ・検体を生化学検査と免疫検査に分離する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果判定間違い
具体的内容: 血算の依頼があり凝固塊があったのに気付かず検査を実施した。そのため実際よりも低値の値がそのまま報告され、主治医から輸血の依頼が出された。その後、主治医がデータに疑問をもって血算の再検を依頼した結果、初回の検査値と大きく異なっていたため輸血の依頼を取り消した。検査室で検体を確認したところ検体に凝固塊が見られた。
背景・要因: 検体の凝固確認が不十分の問題点・検査結果の時系列チェックが未実施のシステム上の問題点。
改善策: ・検体の凝固確認を十分行う。
・検査結果が時系列チェックがされないまま報告されるのでシステムを改善する。
・現在は１件づつ目視でデータチェックしているが、多忙のときはできないため、人的カバー等の対策を検討する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果判定間違い
具体的内容: ＨＢｓ抗原結果が初回陽性（ＣＯＩ３０．２）だったためＨＢｓ抗体による抑制試験を行った。遠心後の対照検体はＣＯＩ２６．８でＨＢｓ抗体添加検体はＣＯＩ１７．５、抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）で抑制試験陰性だった。結果「陰性」とし非特異反応のコメント入力し報告しなければならなかったが、誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算したため抑制試験陽性と判断しＨＢｓ抗原「陽性」と誤報告してしまった（抑制試験判定基準：抑制率５０％未満→陰性、５０％以上→陽性）。
背景・要因: 抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）と計算するところ誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算してしまった。
改善策: ・メーカーの抑制試験判定基準は抑制率５０％以上で陽性だが、今回のように抑制率が低く非特異反応の疑われる検体に遭遇する事があるため、判定基準や再検方法を再考し誤報告を防止する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果判定間違い
具体的内容: 妊娠反応検査を陰性のところ、陽性と判定して報告した。
背景・要因: 妊娠反応検査が久しぶりだった検査方法はあったが、判定方法が見つからず、そこに書いてあった通り判定したところ、実は違うラインをみて判定していた。
改善策: ・思い込みで判定せず、必ず判定方法を見て判定するようにした判定基準を救命検査室に貼るようにした。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 病棟より気管支擦過検体提出した。当事者が４８時間目観察でアスペルギルスの発育を認めたので、同定目的で菌を分離時、分離培地に検体番号を記入する際に、『○○９６』のところを見間違えて『○○６６』と書き分離してしまった。分離培地と元培地を重ねて培養した。発生日、他の技師が分離培地に菌の十分な発育が見られたので、分離培地のみを用いて同定検査を実施した。その後『○○６６：ＩＣＵ患者』（間違えた検体番号）の患者画面にて追加報告した。
背景・要因: 菌分離時、検体番号を書き込む際に番号を見間違えてしまった。
改善策: ・分離時の検体番号再確認・結果報告時に元培地の検体番号と見合わせての確認をする。
・患者氏名も記入し二重の防止策をとる。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 当該患者の血液型検査を行ったところ、Ｂ型であったが、主治医判定はＯ型で、不一致であった。整形外科外来へ再確認の通知を出したが、返答はなかった。入院時主治医判定はＢ型であったとＦＡＸが届いた。患者が申告した血液型をそのまま入力した、外来診療では主治医判定する時間がないため通常血液型を患者に聞いているとのことだった。
背景・要因: 検査手順の省略、患者からの申告をそのまま入力した。
改善策: ・マニュアルを遵守する。
・主治医判定は採血ミスやラベルの貼り間違いにより、誤った血液型が登録されることを防ぐために行っていることを再度確認する。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: トロンボの結果入力時、１ヶ月前のデーターとの相互性が良くないため確認したところ、グラフからの換算読み取りの間違いであることが判明した。医師へ報告したところ、データーの確認はＩＮＲで行っているため問題ないとの事だった。
背景・要因: 換算表が細かく、読み取りにくい。
改善策: ・表（数値）での換算表を使用することにした。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 病理部医師が診断報告書を画面から作成する際、他患者の診断内容で入力・確定を行った。同部臨床検査技師がこの診断報告を臨床に送信する際、普段はキーボードで該当する番号を入力し報告を確定するが、未実施のため誤った診療内容が臨床へ送信された。翌日臨床医から、病理診断医へ間違った入力内容を指摘する電話があり、原因を追究したところ、間違いが判明した。
背景・要因: 診断確定時の検体番号と患者確認不備の問題点。システム操作手順の不遵守の問題点。
改善策: ・診断情報・内容を十分確認する。
・自動一括変換システムを活用する。
・診断結果の入力確定時アラーム表示を検討する。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 肺がん疑い患者に細菌培養と細胞診検査依頼が発生した。入院患者であったが、当日内には検体提出されなかった。翌日１５日に検体提出され、細菌検査室で細菌培養検査は実施されたが、同一検体で病理検査室処理しなければならない細胞診検査を、未実施のまま翌々日細菌検査室にて廃棄された。入院患者検体が５日たっても未提出なことを不審に思ったため、オーダーリングシステムにて調べた結果、細菌検査だけ一部実施であることに気付いた。喀痰検体の検査室到着の察知が、現状での病理検査室システム等手段では困難であった。
背景・要因: コンピュータシステムの不備。無意識に行っていた。
改善策: ・当日喀痰検体処理したリストを、細菌検査室で出してもらい、病理検査室終業時、細胞診未検査リストと先のリストとを照合する。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）３mg１錠１×朝食前とアクトス（インスリン抵抗性改善剤）１５mg２錠１×朝食後の薬袋を入れ間違えた。患者が自宅で気付いた。
背景・要因: 業務手順・ルールの問題：色、形とも類似はない。手順１．処方箋が来ると同時に処方箋に応じた薬袋の準備（氏名、用法の表示）をし、処方箋と一緒に籠に入れ調剤係に回す。手順２．調剤係は、処方箋に応じた薬の種類を指示数通り薬袋と処方箋が入っている籠に入れ（この時薬袋にはいれずバラバラで）監査係に籠ごとまわす。手順３．監査係は、処方箋と薬を確認しながら、その薬に応じた薬袋を籠の中から選び出し薬を入れていく。薬剤師により３の段階は多少順番が変わることもある。※薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく場合もある。薬袋は見やすいような表示であり、区別されている。
改善策: ・薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく方法が袋の上に薬を置くとき、入れる時と２回の確認が出来るので安全。
・患者に薬を渡す時に、中身を見せて患者にも確認してもらい薬剤師も確認する。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: 他院の院外処方で、保険薬局が誤って経口血糖降下剤を調剤したため、患者は服用し低血糖で救急外来を受診した。救急外来からの医薬品識別依頼があり、コンピューターで識別を行った。被疑薬グリベンクラミド（血糖降下剤）の識別コードがｎ６４８であったため、６４８で検索した。該当薬品が４種類表示され、その中からｎ０６４８（抗菌薬）を識別結果に記入した。医師から再度確認があり、他の薬剤師が識別を行ったところ記録が誤っていることに気付いた。
背景・要因: 同時に表示されるアルファベットのマーク（ｎ）が一致したためそれを被疑薬と思い込んでしまった。休日であったため、何度も電話や外来の処方で中断したため注意が散漫になった。
改善策: ・検索キーを増やして検索するよう心がける。
・識別結果と持参薬の外観を最終確認するようにする。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: カルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）８mgが処方されたがブロプレス（持続性アンジオテンシンＩＩ受容体拮抗剤）８mgを処方した。薬剤助手はカルブロック８mgが処方された処方箋を目で確認したが手にした薬はブロプレスで１包化のため分包器に充填した。その後、薬剤師は確認したが識別コードが確認できていず間違ったまま病棟へ届けられた。薬は退院処方で、今までの処方と変更されてなかった。看護師は患者へ手渡す時「いつもと変わりないか見て下さい」と言葉をそえた。患者から「いつもと数は一緒だが色が違うようだ」と申し出あり。薬剤科へ差し戻し間違いに気付いた。
背景・要因: 薬剤名を目で確認してるが頭へは違う薬品名がインプットされている（思いこみ）。検薬時、薬剤師が識別コードのチェックができていない。
改善策: ・処方箋と薬を確認するときの声だし確認の徹底。
・検薬時、薬剤師が識別コードのチェックを実施。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）１錠、分２、７０日の処方で、半錠分包された予製品（予め計量混合しておいた製剤）を１４０包（１４包×１０束）払いだすところを、ラスチノン（血糖降下剤）半錠を４２包（１４包×３）に混入し、鑑査も通り抜けた。別の薬剤師がラスチノン分包の棚を見てアマリール分包が入っているのに気付き、その時点で処方のあった患者に電話確認し、取替えた。
背景・要因: 血糖降下剤は患者名と払出し数を用紙に控え、ダブルチェックしている。また半錠処方は患者の希望により、分割分包するかそのまま錠剤で出すか、特記事項に示してあるので、それに従う。今回まず最初の薬剤師が特記事項に半錠分包とあるのを見逃し、錠剤で７０錠出したところで確認を求めた。当事者が確認に行き、特記事項に気付き半錠で出し直した。その際、在庫のタッパーから７束と棚から３束取った。最初の薬剤師を呼び、出し直したものを見てもらったが、１束は束を開いて錠剤を見たものの、すべてを見なかった。おそらく棚から取る時誤ってラスチノンを取り、不足分を在庫のタッパーから出して、余分のアマリールをラスチノンの棚に戻したと思われる。以前にも取り違えたインシデントはあったが、外見は分包されているため似ているが、錠剤の色や大きさは全く違うため、鑑査で発見できると考えていた。
改善策: ・分包紙に区別の為色付けをすることとした。
・棚の場所を離れた所に移動した。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: ヒルドイド軟膏（血行促進・皮膚保湿剤）処方のところ、調剤者がボルタレンゲル（消炎・鎮痛・解熱剤）を調剤した。監査でも見逃した。
背景・要因: 一度退院処方が出たあと退院が取り消しになり、同じ処方を何度も監査したため、外用剤の数は確認したが、薬品そのものをしっかり確認しなかった。
改善策: ・容器などのイメージが似ているが、思い込みをしないで処方箋をよく確認して調剤する必要がある。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: 当直時に血液科医師より抗がん剤交付依頼があった。医師が抗がん剤指示確認票を持参し、抗がん剤指示確認票に沿ってプロトコール（治療計画）鑑査を行った。プロトコールに問題が無かったため、事前に調剤、鑑査が済んでいた薬を確認せずに交付した。日勤時に医師より処方内容と違ったものが交付されているとの連絡があり、誤りが判明した。投与準備中だったため患者への影響はなかった。
背景・要因: 昼に医師が１度処方した後、薬剤部では調剤、鑑査が済み、抗がん剤指示確認票待ちの状態であった。その後夕方に処方が変更されていたが薬剤部では変更に気付かず、変更前の処方で調剤、鑑査を済ませた薬をそのまま交付した。変更後の処方箋は当直帯なので調剤せず別にしていた。抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであるかを確認せず、患者名と使用日しか確認しなかった。当直帯に翌日の抗がん剤を取りに来た。抗がん剤指示確認票の変更があったことに気付かなかった。処方変更の連絡が無かった。
改善策: ・抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであることを確認する。
・抗がん剤は日勤帯に調剤、鑑査、交付する事を徹底する。
・一度処方した後に処方（プロトコール）の変更があったときは薬剤部に連絡してもらうよう医局に申し入れる。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: 医師がオーダーリングシステムにて「補正用ＮａＣｌ（塩化ナトリウム）」を処方しようとして「補正用ＫＣＬ（塩化カリウム）」を３Ａ処方してしまった。処方を受けた薬剤師の疑義紹介にて発見、未然に防がれた。
背景・要因: オーダーリングにて処方は３文字入力になっている。医師が「補正用」と入力したときに「ＮａＣｌ」と「ＫＣＬ」両方とも表示されるため、誤っ「ＫＣＬ」の方を反転させてしまい、選択してしまった。ＫＣＬ製剤は安全のため薬局管理になっており、薬剤師が発見し未然に防がれた。
改善策: ・オーダーリング上、「ＫＣＬ」は「補正用」から入力できないようにマスターを設定しなおした。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: 注射処方箋にアルブミン「化血研」（血漿分画製剤）が処方されていたが、アルブミン－Ｗｆ（血漿分画製剤）をアルブミン「化血研」と思い込み、取りに来た主治医に払い出してしまった。病棟にて看護師が患者に投与後、特定生物製剤であるため、ロット番号を入力するために、製剤ラベルを認証しようとしたところ、エラーが発生した。特定生物製剤の認証ができなかったため、後日薬剤部に問い合わせがあり、インシデントが発覚した。
背景・要因: 特定生物製剤のロット番号認証時、エラーが発生したにもかかわらず、薬剤の確認を怠り、そのまま患者に投与してしまった。
改善策: ・薬剤部において調剤する時に、薬品名を確認する。
・処方箋に３規格以上あるものについては、赤で商品名又は規格に下線をつける。
・薬剤の受払い時、商品名を確認する。
・病棟において、製剤認証を行なってから患者に投与する。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: 処方は「ヒューマカート３／７注キット」（抗糖尿病剤）であったが、「ヒューマカート３／７注」を取ってしまい、患者に薬が渡ってしまった。患者がいつもと異なる剤形に気付いた。
背景・要因: インスリン製剤にはカートリッジ、キット、フレックスペンなどの種類があり、規格も複数存在する。
改善策: ・今までインスリン製剤に関しては、処方箋の薬剤名の規格部分に赤マルでチェックしていたが、今後は剤形にも赤丸でチェックをする。
・取る際には声を出して確認する。
・インスリンは種類・規格が多種多様にあり、調剤時は煩雑ではあるが、間違いがあってはならない。調剤過誤をなくす取り決め事項の一つの「規格にチェックをして行う」という行為を徹底して行うことを指導。
分類: 薬剤間違い・取り違え
記述情報: 調剤
具体的内容: インスリン専用針付注射器ロードーズＵ-１００、１／２mLが処方のところにプラスチパック１mLを調剤し、監査を通り患者へ渡った。患者の家族が注射器が異なることに気付き、来院。交換となった。来院までは自宅に持っていたロードーズを使用していた。インスリン用注射器の製剤名が異なることを患者家族が気付き、来院した。
背景・要因: ロードーズＵ-１００には１／２mLと１／３mLの２規格があり、規格を間違わないよう注意することに気をとられ、製剤名の確認を怠った。ロードーズとプラスチパックが隣接して配置してあった。
改善策: ・処方箋と製剤名・規格の指差し、呼称確認を徹底する。
・インスリン用注射器はまとめて１箇所に配置されているため、間隔をあける、もしくは製剤名を大きく記載するなど識別しやすい環境にする。
・手にとった時の最終確認のチェックの徹底と、今回の事例は環境か整っていなかったことが大きな要因と考える。
・名称の表示、配置場所の変更を行う。
分類: 薬剤間違い・間違った薬剤の混入
記述情報: 調剤
具体的内容: 薬剤師が自動分包機でモービック（非ステロイド性消炎・鎮痛剤）を分包した、その中にタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）が入っていた。それに気付かずに病棟に上げてしまった。コンベアで入れる薬（モービック）だったが、それ以前にばら撒かれていたらしい薬（タケプロンＯＤ）が混入していた。業務に入ってからはタケプロンを使用してないのでそれ以前に入っていたものと思われる。確認して袋に入れたつもりだったが見落としていた。準夜帯で腰痛のためモービックが上がってきたため配薬カートにセットしようと思ったら、一包目に別の薬が１錠入っているのに気付き薬剤部に問い合わせた。
背景・要因: 調剤時の確認不足。監査時の確認不足。タケプロンを調剤した人が不明になった薬について追求しなかった。不明の事実をメンバーに情報提供しなかった。夜間の調剤で一人しかいなかったためダブルチェックできなかった。
改善策: ・調剤・監査時の確認の徹底。
・調剤時不明な薬があれば原因を追求する。
・他のメンバーに情報提供し注意を促す。
分類: 薬剤間違い・間違った薬剤の混入
記述情報: 調剤
具体的内容: 漢方クリニック医師より、外来処方でカネボウＮｏ．３４百虎加人参湯のところにカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯が２包だけ混ざっており、患者は既に服用したらしいと連絡あり。患者が薬剤部窓口にカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯の空包を持参、確認後謝罪した。
背景・要因: カネボウＮｏ．３４百虎加人参湯とカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯は棚番が上下にあり、外観が類似しており２包だけ混入していた。今回は全ての包装を確認せず調剤したため過誤が起きた。
改善策: ・各散剤担当者は充填時・返却時に薬品名・棚番を十分確認し、棚番変更を検討する。
・調剤時に一部薬品の包装のみでなく全薬品名・番号を確認し調剤するよう徹底する。
分類: 薬剤間違い・規格
記述情報: 調剤
具体的内容: カバサール（ドパミン作動薬）１．０mg１日１回、２錠、３日分の調剤に０．２５mgが調剤してあり、監査で見落とした。調剤時にも規格に印が無かった。与薬前に病棟看護師が気付き交換。患者には影響は無かった。
背景・要因: 調剤薬剤師、監査薬剤師とも部署配属５ヶ月以内であり、複数規格に対する認識が低かった。
改善策: ・複数規格品の薬剤リストに調剤従事者は定期的に目をとおす。
・既に複数の「規格」がある薬剤リストは薬剤部全員に配布済みであったが、インシデントが発生した。
・日当直業務中で不慣れがゆえに再発が起きないよう、再度各フロアーの朝礼で複数の規格が存在する薬剤には注意の喚起を促した。
分類: 薬剤間違い・規格
記述情報: 調剤
具体的内容: 入院患者の持参薬パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２０mg錠を１０mg錠と記載した。病棟担当薬剤師が間違いに気付き指摘を受けた。既に鑑別用紙をみて主治医が１０mg錠で処方していたが、服用される前に入院前２０mgだったことを連絡する。
背景・要因: 月曜日で持参薬鑑別件数が多く（週末入院患者分が含まれるため）病棟に送るのが遅れて急いでいた。持参薬鑑別業務は監査無しで送るため間違いのチェックが出来なかった。錠剤が粉砕されていて薬剤情報をもとに鑑別した。当院採用薬が１０mgだけのためパキシル＝１０mgという思い込みがあった。
改善策: ・鑑別件数が増えつつあるので遅れないように勤務時間を組む必要がある。
・時間的問題があるが監査を検討する必要がある。
・粉砕薬、当院未採用ある規格のある薬剤は特に注意する必要がある。
分類: 薬剤間違い・規格
記述情報: 調剤
具体的内容: 術後、抗生剤点滴指示が１日２回で薬剤は生理食塩水１００mLとセフメタゾン（セファマイシン系抗生物質）０．５gの指示であった。薬剤から払い出され準備されていた薬剤は生食キット１００mLにセフメタゾン１gであった。当事者は指示書、注射箋を確認して準備し実施した。翌日も実施した。一日２回の２回目の点滴を他の看護師が施行しようと準備し確認したところ指示点滴薬である生理食塩水でなく生食キット（抗生剤のバイアルを接続する針が付いている）であった。抗生剤セフメタゾン１gを溶解して０．５gを点滴内に注入することが出来ないために、どのように点滴したか当事者に確認して間違いに気付いた。患者への影響はなかった。
背景・要因: 指示薬剤が間違っていることに気付かなかった。生理食塩水１００mＬと生食キットの違いを確認していなかった。薬剤師は注射箋通り払い出さなかった。患者は小児であったが、１日２gを使用することは可能と判断し医師への疑義照会をしないで生食キットに変更し払い出した。指示書にセフメタゾン０．５g使用と記載してあった。注射箋は薬剤払出伝票であるので１回使用内容は記載してなかった。
改善策: ・注射箋記載時には使用内容も記載することを再度依頼した。
・注射箋記載手順（当院の手順）を配布した。
・薬剤師は医師に疑義照会し確認をする。医師に疑義照会することで医師が注射箋記載不備を把握できる。
・看護師は指示内容をしっかり確認する。指示書と薬剤確認、準備時の注射箋と確認、患児へ行うときの確認。施行後指示書記載確認をしっかり行う。
分類: 薬剤間違い・規格
記述情報: 調剤
具体的内容: イントラファット（脂肪乳剤）１００mLの指示が伝票に記載されていたが、２５０mLの容器を病棟にあげてしまった。別の薬剤師が監査するが見落とされた。
背景・要因: 規格が２種類あるが、２５０mLは棚に並べられていたが、１００mLは段ボールの中に入っており、規格が１つしかないと思い棚に並べてあった２５０mLを払い出した。指示伝票の量を確認しなかった。規格が追加されたものが、薬剤師全員に周知されていなかった。
改善策: ・薬品棚の整理。
・見やすく表示する。
・規格が複数ある場合は棚に規格複数ありの表示をする。
・新規採用になった薬剤は薬剤師に周知するよう、議事録を読む。
・薬品棚へも表示する。
分類: 薬剤間違い・規格
記述情報: 調剤
具体的内容: 処方番号Ａ１・Ａ２の「ツインパル１０００mL１袋点滴静注」をどちらも５００mLで調剤し、鑑査も気付かず病棟搬送された。担当看護師が投与準備中に気付き、病棟在庫のツインパル１０００mLを用いて投与した。薬剤部では連絡を受けた者が事実確認し謝罪した。
背景・要因: ツインパルはアミノフリードの後発品で、アミノフリードは５００mLのみの採用だったが、ツインパルは５００mL・１０００mLの２規格が採用されている。２規格とも外観が余り変わらず、１０００mLの処方頻度も少ない事から調剤時に非常に間違いを起こし易い。
改善策: ・処方鑑査はツインパル１０００mLは処方量が少ないため、処方箋の薬品名にマーカーでラインを入れる等して調剤者・鑑査者へ注意喚起する。
・修正処方出力時のシステム改修は修正処方調剤時はピッキングシートを用いず調剤するため計数間違いが多く問題になっている。防止のため鑑査過程を１度増やしているが、更に送付票の表示形式変更を検討したい。現在、修正処方の送付票は調剤総量で記載されているが、これを仮締め時の送付票との差で表記する事で薬剤の抜き忘れ・加え忘れも防げると考える。
分類: 薬剤量間違い・計量・計数
記述情報: 調剤
具体的内容: ウロカルン（尿路結石治療剤）１２錠を薬袋に入れるべきところ、３剤しか入ってなかったと患者から電話で指摘された。薬袋の記載は正しく、それぞれの薬袋の中に入っていた薬剤も正しかった。別件について、患者から救急外来へ問い合わせの電話があった際に指摘された。
背景・要因: 当日は慎重に注意深く調剤をしたつもりだった。計算間違いをしたという記憶が残っておらず、患者からの電話で気付いた。緊急の輸血オーダーの対応に追われていたせいかもしれない。
改善策: ・患者へ服薬説明するだけでなく、実際に薬剤を薬袋から取り出して相互に確認し合うのがよい。完全な実施は難しいものの、できるだけそういう方法に改めたい。
・救急薬局の事例である。１人で行っているため、自己監査はしっかり、いつもに増して行う。
・患者に薬を渡す時、薬剤情報を見せながら説明をしているが、今後は薬自体を見せて本人とも確認しながら説明し、薬を渡す。
分類: 薬剤量間違い・計量・計数
記述情報: 調剤
具体的内容: 外来処方でワーファリン散（ワルファリンカリウム）２１包のところ１６包しか入っていなかったと患者家族から電話あった。患者は服用後だった。散剤分包時は分包者が包数入力後、助手が薬剤を薬袋に入れる際に包数確認し、更に包数をノートに記録するようになっていた。今回も記録が残っており包数２１包、その後分包の検薬をし、合わせて３人が包数を確認している。患者にその旨説明し不足分５包のみ速達郵送した。
背景・要因: 紛失・服用間違い・分包数間違いの可能性がある。
改善策: ・散薬分包は分包者が処方箋・薬袋確認後に分包器の包数を入力し、分包後、助手が包数再確認しノートへ記録、更にその後分包監査しており、何重ものチェック機能を設けている。今後も前記の確認を徹底する。
分類: 薬剤量間違い・計量・計数
記述情報: 調剤
具体的内容: 抗がん剤の前投薬に用いるアイソボリン（活性型葉酸製剤）を２人分同時に用意していた。一方の患者は７バイアルであったのに対して今事例患者は６バイアルで指示が出ていた。調剤者はそれに気付かず２人とも７バイアルづつ調剤し監査者もそれに気付かずに病棟へ払い出した。病棟にて看護師が発見し患者のは投与には至らなかった。
背景・要因: ２人分を同時に用意するという設定、判断が間違いであった。調剤者、監査者の責務が実施されず病棟へ払い出されてしまった。
改善策: ・調剤の方法を流れ作業的に行う習慣がその職場にある。一行為が完了してから次の行為に移るように周知、徹底指導した。
・似た処方が続く時の思いこみ調剤の防止対策。
・監査者は油断しない。監査者に限らず声だし、指さし確認を行っていく。
分類: 薬剤量間違い・日数
記述情報: 調剤
具体的内容: 入院患者に化学療法のＣＣＲ（放射線・化学同時併用療法）プロトコル（治療計画）が処方されたが、休薬期間４週間のところ主治医が思い違いで休薬期間３週間で入力し、薬剤部も気付かず調製し患者に投与された。病棟担当薬剤師が薬歴作成時に休薬期間が短い事に気付き病棟に連絡したが投与終了後だった。
背景・要因: 処方医も鑑査薬剤師も３週間休薬後４週目には投与可能と勘違いした。本院の抗癌剤レジメン（プロトコルを簡潔に示したもの）は休薬期間の表現が３投１休、４週間、４週間１クール等様々で誤解を生じ易い。ＣＣＲプロトコルは同一処方を４週毎３回投与して１コースのため登録をｄａｙ０-７・ｄａｙ２８-３５・ｄａｙ５６-６３（投薬日数毎）の３フォルダに分けてあるが、同一内容フォルダが複数あるプロトコルの場合、初回投与フォルダがその後も使われる例が多い。今回もｄａｙ２８-３５フォルダを選択すれば医師も薬剤師も４週間休薬が必要と気付く事ができた。休薬期間より数日だけ短い場合、照会をためらう事がある。特に添付文書等に記載の一般的休薬期間を満たしている場合その傾向が強い。休薬期間のチェックは化学療法鑑査シートを用い前回投与日から計算しているが、処方箋出力時にチェックするのみで、その後の監査でチェックするシステムがない。
改善策: ・本院の抗癌剤レジメンは表現方法を統一する必要がある。
・同一内容でも該当投与日フォルダを使用した処方を徹底する。
・プロトコルに決められた休薬期間を満たしていない場合、必ず照合する。
・処方入力画面と処方箋上で休薬期間を確認できるようにし、各段階の監査で休薬期間を確認できるようにし、複数薬剤師でチェックする。