Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 病室で喧嘩をしていると報告があったため駆けつけると、病室で他の患者がベッド柵を振り上げているところだった。当該患者には前額部５mmの裂傷があった。両患者ともに話をして落ち着いているのでそのまま様子観察となった。
背景・要因: 患者同士の金品のやり取りが喧嘩の原因であった。
改善策: ・棟内の巡視を頻回に行う。
・患者の行動の観察を行う。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 朝食のため、電動ベッドのベッドアップした際に、タオルケットがかかっていたため、患者がベッド柵を握っていたのに気付かず、ベッドと柵の間に手を挟めてしまった。
背景・要因: 注意不足、確認不足であった。
改善策: ・ベッドアップの際は必ず患者の手足の位置の確認を目視する。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 「看護師さん」と繰り返し呼ぶ声があり、訪室したところ患者がギャッチアップし、棚とベッドの間に右手が挟まれていた。軽度の循環不良がみられた。
背景・要因: 患者は上肢のみ自由に動かせる状態であり、ベッドの下に置いて手が届かないようにしてあったが、コードを手繰り寄せてリモコン操作した。手が届かないとの思い込みがあった。
改善策: ・ギャッチアップの電源を切り、患者に自分で操作しないように説明した。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 同室者の報告あったため訪室すると、ベッド柵が床に落ちており、患者が床にすわりこんでいる所を発見した。自分でベッド柵を外してトイレに行こうとしたとのことで、オムツ内に排尿、排便があった。ベッド柵とスペーサーを使用していたが、高さの違うベッド柵を並べて設置していたところから降りたとのことだった。
背景・要因: ベッド柵並列で設置する場合、同じ種類・高さのベッド柵を使用するようにしていたいたが、高さの違うベッド柵を並べていた。
改善策: ・ベッドを壁側に寄せて設置し、昇降場所に体動コール（マッ太君）を設置する。
・ベッド柵の高さをそろえ、スペーサー使用を継続する。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 朝の巡回で、患者は右ベッド柵に首がはさまり、圧迫されていた。
背景・要因: ベッド柵のすき間に首が入る構造。
改善策: ・右側臥位になるため、ベッドの右側を壁につけた。
・ベッド柵に布団をかけ、首が入らないようにした。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者が電動ベッドのギャッジ操作していたら、右手の点滴ルートがベッドの間に挟まり三方活栓が破損した。
背景・要因: 患者のギャッジ操作時の安全確認指導が不足していた。
改善策: ・ベッドを上げても下げても安全なようにルートを整理する。
・訪室毎にルートの安全確認を行う。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 医療助手が患者にホットパックを当てる際、患者がベッド端に膝をついたと同時に、シーソーのようにベッドが斜めになった。
背景・要因: 古いベッド４台を廃棄する際、ちょうど麻酔科で廃棄予定のベッドが数台あるとのことで、理学療法室に設置された。電動式であるが安静目的に使用されるベッドであるため、支柱が中心部にしかなくリハビリ用としては不適であった。
改善策: ・リハビリでは寝返り動作練習など、広いスペースが必要であり、電動ベッド４台を並べて使用するため、プラットホーム型のベッドを購入する必要がある。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はベッドと柵の隙間に首を入れ、ベッドより頭が出ている状態であった。チアノーゼはなく、意識はあった。ベッドをはずし、ベッド中央に臥床してもらった。ベッドと柵の間にバスタオルをあて、一時的にガードした。
背景・要因: 観察不十分であった。
改善策: ・夕食後から翌朝おむつ交換（９：００）までの間は、長い柵で対応する。
・ナースコールをいつも手元に置いておく。
・訪室を頻回にする。
分類: ベッド・ベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 分層植皮、皮弁術後の患者にフローティングベッドを使用し、非常用電源を使用していたが、院内の電気工事で非常用電源が使用できなかったのに、切り替えをしなかったため、２時間作動していなかった。患者は眠っており、目覚めてベッドが硬いことに気付き分かった。発赤の出現、創状態の悪化は無かった。
背景・要因: 停電後の機械の作動確認ミスがあった。病棟内の設備を理解していなかった。停電中・停電後の観察不足、確認不足、情報不足、危機管理意識の低下がみられた。
改善策: ・病棟の構造の理解と非常電源が使われていないかの確認が必要だった。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はベッドより立とうとしてオーバーテーブルに手を置いたら、動いたので思いきり転んだ。左顎関節の打撲、左上腕の打撲があった。右手側にＬ字柵はあったが、左側には、ベッド柵がオーバーテーブルより低く影になっていたため、オーバーテーブルに手を置いてしまった。
背景・要因: 固定式のオーバーテーブルがなかった。患者へのオリエンテーションで、移動時にどこをつかむかの説明が不十分であった。癌末期のため、下肢の浮腫もひどく歩行時の安定は悪かった。
改善策: ・固定式のオーバーテーブルを必要時設置できるよう購入を検討する。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 食事のセッティングを行った際、オーバーテーブルが患者の高さにあっていなかったため、食事を置いたままテーブルの高さを調節しネジを締めたが、ネジを放した数秒後にテーブルが１番下まで勢いよく下がり、患者の両大腿部にお茶がかかってしまった。
背景・要因: テーブルの上に配膳したまま、テーブルの高さを調節してしまった。調節後にきちんとネジが締まり固定されたかの確認が出来ていなかった。
改善策: ・テーブルの高さ調節時は、食事を避けてから行う。
・患者から離れたところでテーブルの高さを調節する。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 同室者よりナースコールあったため訪室すると患者はベッドに腰掛けていた。話を聞くと、患者は食事前に目の前にあるオーバーベッドテーブルを支えにし立ち上がったが、テーブルにはタイヤがついており動きやすい状態であったため、バランスを崩して転倒したということであった。外傷・疼痛なく、歩行可能であった。患者は数日前に白内障の手術をしており、保護メガネを着用していたため、やや視界不良であった。その為、以前から動きやすいものを支えにしないよう注意を呼びかけていた。更に患者は起立時眩暈が時折出現していた為、活動時はゆっくりと動き、眩暈があるときは無理して動かないよう説明していた。今回、転倒時には眩暈出現なかった。患者は「動くから危ないと言われてたけど、つい･･･」と話した。
背景・要因: 動きやすい物と分かっていながらも、目の前に支えとなる物があったため、手をかけてしまった。
改善策: ・患者にオーバーテーブルを支えにするとどのように危険か、入院当初から充分に説明をしベッド柵など固定されていて安定している物を支えにするよう促す。
・支えにつかまつても動かないもので固定する。
分類: 床頭台
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: キャスター付のテレビ台（床頭台）を持って動こうとしてズルズルと引きずられるように転んだ。キャスターのロックが４箇所中２箇所外れていた。
背景・要因: 床頭台を移動した際の安全確認不足であった。
改善策: ・ベッド移動した際は、ベッドと床頭台のキャスターのロック確認を声出し、指差しで行う。
分類: 床頭台
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者は物をとるために床頭台につかまってしゃがもうとしたところ、床頭台のストッパーがかかっておらず、そのまま後ろへしりもちをついた。
背景・要因: 患者の動作状況に応じて床頭台にストッパーをかけるようになっていたが、当該患者の転倒の危険性を予測しておらず、ストッパーが外れていた。夜間・休日で看護師の人数が少なかった。
改善策: ・床頭台のストッパーをかける。
・ベッド柵をつける。
分類: 床頭台
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はベッドサイドで排泄をし、ベッドに戻る際、サイドテーブル（床頭台）を持って立ち上がろうとしたところテーブルが動き、しりもちをついた。受傷はなかった。
背景・要因: 筋力低下のため自力で立ち上がれなかった。４人部屋に入院中、狭い空間にポータブルトイレ、サイドテーブルが設置されていた。サイドテーブルにはストッパーは付いていなかった。排泄後はナースコールするよう説明したが、患者はコールせず一人で移動した。
改善策: ・他にもサイドテーブルに関連した転倒事例が起こっており、メーカーに連絡した。
・現状を調査し、サイドテーブルに注意喚起のためのシールを貼ることにした。
・看護師には事例を伝え、患者に十分説明するよう伝えた。
・サイドテーブルは、使用後はなるべくポータブルトイレとは反対側に置くようにした。
・ベッド周囲の安全をテーマにした研修会を開催した。
分類: ナースコール
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 深夜に入院して患者からナースコールを鳴らしても、誰も来なかったとの苦情が届いた。ナースコールを接触不良で鳴らなかった。
背景・要因: ナースコールのスイッチ部分に水分等がかかると接触不良が生じることがわからなかった。
改善策: ・ナースコールの取り扱いとして、接触不良となる事例を共有する。
・患者への説明の際に注意喚起する。
・定期的な点検を計画する。
分類: ナースコール
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 朝食後の下膳で訪室たところ、電動ベッドが一番上まで上がって、オーバーテーブルが浮いており不安定だった。急いで下ろそうとしたところギシギシと音が鳴り、センサーコールがベッド柵に引っかかった状態で破損してしまった。
背景・要因: 患者が操作できるところに電動ベッドのリモコンがあった。センサーコールがべッド柵に引っかかっていることに気付いてなかった。
改善策: ・電動ベッドのリモコンの位置を決めておき、患者の操作できないところに離しておく。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ナウゼリン錠１０mg３錠分３処方を、ナイキサン錠で調剤し、第１・第２鑑査をすり抜けて払い出した。患者に投与する際、看護師が確認したところ間違いに気付いた。
背景・要因: 薬品名が類似していたため薬品を取り違えた。薬品の規格の見落としが重なって発生した。
改善策: ・１規格しかない薬品も、規格（mg・数）まで確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 他院でビクシリンが投与されていたが、それを“ビクリン”と同じ薬だと思い誤って使用した。処方して２日後に当事者が気付いた。
背景・要因: 当院にビクシリンは採用されていないが薬剤の名前の類似による思い込みが発生した。
改善策: ・他院からの紹介状の確認と、当院にない薬剤については、薬剤師への問い合わせ等を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 主治医より、○月７日夕よりエクセグラン開始の指示があり、処方された薬をセットした。しかし、患者は既にエクセミドという（ジェネリック薬）同一成分の薬を内服していた。準夜勤務者が同効薬を重複与薬したが、患者のバイタルサイン、一般状態には問題がなかった。○月８日主治医に報告し、エクセミドの内服を終了し、エクセグランを内服することになった。
背景・要因: 薬が処方され、セットする時点で現在飲んでいる薬は何か確認を怠ったために、同一成分の薬が処方されている事に気付かなかった。持参薬一覧のコピーがカルテに綴られてれていなかった。持参薬一覧表に記載されていたが気付かずセットしてしまった。
改善策: ・処方された薬をセットする時は現在飲んでいる薬を必ず確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 血圧が高値であった為、頓用のセパミットを投薬しようとしたところ、頓用の残薬がなかった為、定時のセパミットを使用することになった。看護師間でダブルチェックを行った後、患者へ投与した。その後、屯用薬はセパミット細粒１％１０mg、定時薬はセパミットＲ１０mgであり、誤薬したことが判明した。
背景・要因: 思い込みで行動した。
改善策: ・思い込みで行動せず、ワークシートの最後まで確認を行う。
・薬の代用はせず、屯用薬がない場合は再度医師へ依頼する。
・屯用薬の残りがなくなった場合は引き続き使用するか確認後、医師へ処方を依頼する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: サワシリン（２５０）３Ｃ３×のところ、誤ってサンリズム（２５）３Ｃ３×で調剤されているものを鑑査し、間違いを見逃した。病棟看護師が気付き薬剤部へ連絡した。
背景・要因: 気が散漫としている中、鑑査に入り、確認を怠った。いつも行っている鑑査手順を踏まず、確認不十分のままになった。
改善策: ・ピッキング時に見る薬剤名が表示されているレシートの薬名表記を似ている薬名について注意喚起の印をつける。
・鑑査業務にはいる準備、環境を整えた上で、手順に沿った鑑査方法を行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院臨時処方でグリミクロン錠、２錠調剤するところ、誤ってオイグルコン錠、２錠調剤した。間違った薬が病棟に行ってしまったが、内服前に看護師が気付き、患者には投与されなかった。
背景・要因: 土曜日の日直時間帯であり、注意力が不足していた。また引き出しが一緒だったため、よく確認を行わず、グリミクロン錠だと思いこんで調剤をした。また、２次救急であったため別の薬剤師が鑑査を行ったが、間違いに気付かず病棟へ払い出した。
改善策: ・引き出しが同じために取り違いが起きてしまったため、薬剤の場所をより判別し易いように変更し、取り違えがないようにした。
・特に引き出しに何種類かの薬があるものを調剤する場合は良く確認を行い調剤をする。
・思い込みは持たず、ヒートに記載の薬剤名を確認する等注意する。
・鑑査の際にも十分注意を払い確認を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 定期の夕食直前のインスリン注射のオーダー（注射ラベル）が出ておらず、スタッフステーションで担当看護師が、夕食直前のインスリン投与量を電子カルテで確認して病室で実施したが、投与量を誤認し、６単位のところを１０単位皮下注射をした。翌朝の食直前のインスリン注射する際、間違いに気付き医師に報告した。患者は、夜間低血糖発作もなく朝食直前であったので、経過観察となった。
背景・要因: 定期のオーダーが切れている事に早く気付かなかった。整形外科の患者であったが、インスリンのオーダーは内科の医師であったことも背景にある。
改善策: ・指示を確認する時に、紙に書き写しダブルチェックを行い、ベッドサイドで再度確認をしてから実施する。
・電子カルテをベッドサイドへ持って行き、その場で確認し実施する。
・部署内に周知し注意喚起を行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 髄液よりグラム陽性菌の検出あり、予防的に塩酸バンコマイシン０.５g（４回/日）、メロペン２g（３回/日）開始になった。メロペンは０．５gの規格であり、１回４Ｖ投与する必要があったが、１Ｖしか投与しなかった。
背景・要因: 作成時のワークシート確認では、メロペンとバンコマイシンともに０.５gの規格であった。ワークシートに上下に並んで記載されていたため、１回量を読み間違えていた。投与時も十分に確認せず投与した。投与直前、他のことに気をとられ、患者確認はしたが、薬剤の確認は行わなかった。
改善策: ・眼で追うだけでなく、指を差して、ワークシートの内容を確認することで、読み間違えを防ぐ。
・普段１Ｖで投与することが多い抗生剤であり、思い込みも原因として考えられるため、指示量を必ず確認する。
・薬剤の確認作業を徹底する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 夕から処方された内服薬を本人に飲んでもらう時に、１日量を１回量と見間違えてしまい、２Ｔ２×のところを２Ｔ１×で投与した。看護師管理だったため、深夜で内服をセットする時に朝に内服する分がないことに気が付いた。
背景・要因: １日量を１回量と見間違えた。
改善策: ・看護ワークシートの見方をもう一度確認し、看護ワークシート・注射ワークシートの記載方法に違いがあることを意識する。
・初めて投与する薬剤は、作用・用法・用量を自分で調べてから、正しいか確認し投与する。
・ワークシートの括弧に頼らず、１回量・１日量・いつ飲む薬なのかを判断し、内服チェックする。
・渡された薬剤が間違っていても患者が判断できないなど、内服を看護師管理にしている理由を再考する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者にＣＤトキシンが検出され、バンコマイシン１バイアル４×（４回に分けて）の指示であったが、１バイアル×４（１回１バイアルを４回投与）だと思いこみ、セットしてした。他のスタッフも１回１バイアルだと思い投与した。
背景・要因: 指示受けの際、多忙であり、医師に用量の確認ができていなかった。また、メンバーへの指示もきちんと用量を伝えておらず、セットの際も何日分の指示かの確認を怠った。処方箋で何日分の指示であるのか確認できていなかったため、より発見できなかった。今までの投与経験が、１回１バイアルであったため、今回もそのように思い込んだ。
改善策: ・指示を受ける時は、誰に何をどのように、どのくらいの量を投与するのか確認を怠らない。
・メンバーに指示を出す時も同様に指示を出す。
・薬のセットをする時は、処方箋とワークシートを必ず確認する。
・何日分の指示であり、処方された薬が足りているのか確認していく。
・個人の身体状況を考えながら実施していくとともに自分自身、経験上から思い込んでしまう傾向があることを頭にいれておく。
・メンバーもセットが正しいと思いこまず、ダブルチェックの意味を考え、誰に何をどのようにどのくらいの量で投与するのかの確認を怠らない。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入室した患者の挿管をする際、ドルミカム１mg/１mLの希釈で作成する口頭指示が出た。リーダーは家族対応で不在であったため、リーダーに連絡せずに口頭指示を受けた。指示の１mLの部分のみ頭に残り、５mg/１mLのドルミカムを口頭指示メモなしで１Ａ必要であることのみ伝えてダブルチェックし、準備した。残液の１mLについてもダブルチェックをして破棄した。医師に渡した際に原液であることを指摘され、患者に投与することはなかった。
背景・要因: ダブルチェックしたメンバーは伝票がないこと、希釈して準備するものと思いこみ、疑問に思ったが確認しなかった。
改善策: ・指示が出た場合にはリーダーに受けてもらうようにし、自分では指示を受けないようにする。
・口頭指示は口頭指示メモを元に薬剤の作成を行う。
・リーダーは挿管に必要な鎮静薬の指示をメンバーに伝えてから場を離れる。
・疑問に思ったことは声に出して確認する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ジゴシン錠（０.１２５mg）０.５錠の処方に対しジゴシン錠（０.２５mg）０.５錠で調剤した。気付かないまま１２日間投与した。その後医師、看護師及び患者に説明した。
背景・要因: 処方箋に「ジゴシン（０.１２５mg）」とあったが、当院には０.２５mg錠しかないので、思い込みから間違えた。文字が小さく分かりにくかった。
改善策: ・ジゴシンに関しては、普段から気を付けているが含有量のチェックは特に気をつけるようにする。
・医師には処方の文字を大きく書いてもらう。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 準夜帯の初めに抗生剤などのオーダーが出されたが、２２時投与分と次の日の６時投与分において過小投与した。医師のオーダーは『〔指示内容〕メロペン注０．５g〔数量〕１〔単位〕g』となっていた。指示を確認し、点滴を薬局から取り寄せ準備し、看護師２人でダブルチェックを行った。〔単位〕は「g」ではなく「瓶」での指示が多く、「メロペン０．５g１瓶」投与だと思い込んでいた。日勤者から指摘され事故に気付いた。
背景・要因: 思い込みで行動した。ダブルチェックが基本に乗っ取っていなかった。
改善策: ・指示内容や数量だけでなく、単位まで確実に声に出してダブルチェックを行う。
・医師に単位の統一した入力を依頼した。
・疾患や病態から薬剤や投与量なども考え行動する。
・思い込みを防止する為に基本に忠実に確認する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 分娩直後、ルーチンのオキシトシンボトル混注を、筋注と間違えた。オキシトシンのダブルチェックは行い、「オキシトシン打ちます」といって筋注した。周りのスタッフは混注すると思っていたので気付かなかった。
背景・要因: 流産手術や、人工中絶手術時はオキシトシン筋注するので間違えてしまった。
改善策: ・薬剤のダブルチェックだけでなく筋注するか、混注するか確認する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者にシプロキサン３００mg/１５０mLを生食１００mLで希釈し投与する指示であったが、生理食塩水で希釈せずに投与したことを勤務終了後にリーダーに指摘された。
背景・要因: 初めて投与する薬であったが投与方法・薬剤作成の方法をリーダーや先輩看護師に確認せず大丈夫だろうという安易な気持ちで投与した。抗菌薬ということは知っていたが副作用について調べていなかった。ワークシートでの確認が不適切であった。
改善策: ・今後初めて作成する薬剤や投与方法がわからない薬剤に対してはリーダーやメンバーに確認していくことを徹底する。
・シプロキサンはＰＨが低く、血管炎や静脈炎を起こす危険性があるため、投与する上で患者に起こるリスクを考え、思い込みで投与を行わない。
・慌てていたことや思い込みからワークシートでの確認を怠っていたため薬剤作成時の３回確認を徹底し安全に投与ミスがないよう徹底する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ラクテック５００mL＋ヘパリンを２４ｈで輸液ポンプ使用で１２時から開始した。患者には６０滴/mLのルートを使用していたが輸液ポンプは２０滴に設定されていた。翌日更新時、３５０mLのラクテックが残っており設定間違いに気付いた。
背景・要因: 輸液ポンプ使用時の確認が不足していた。各勤務者も設定と残量を確認していなかった。
改善策: ・使用開始時、使用中のルートと設定の確認、各勤務でも再確認を行う。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ナースコールあり、訪室するとご家族の方より「点滴が終わりました。」と報告があった。しかし、その点滴は、本来ならば翌日の午前１時に更新する予定であった。５００mLを９時間（≒５５mL/h）かけて滴下すべきところ、２時間（≒２５０mL/h）で滴下していたことになった。
背景・要因: 点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節出来ていなかった可能性がある。頻回に訪室し、滴下トラブルの有無・滴下調節を行っていなかった。勤務帯の交代時に残量等情報を細かく申し送りしていなかった。勤務交代時は、忙しく訪室するのが遅くなってしまった。
改善策: ・点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節する。
・滴下に支障がある場合は、適切な肢位を保てるよう、その必要性を説明し協力を得る。
・点滴をしている患者がいる時は訪室回数を増やし（１～２時間毎に１回以上）、滴下トラブルの有無確認、調節を行う。
・勤務交替の場合は、「残量・ペース・次回更新予定時刻」を申し送る。もしくは情報収集し、各自で確認し合う。
・勤務開始時は、なるべく早めに訪室し、状況確認をする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ０時よりプレドパボトル交換２０mL/hの指示を設定した。夜間巡視時１時間後とポンプ作動を確認（流量ランプ・滴下表示）６時再度確認、ボトルを確認すると３０mL程度しか減っていなかった。その間ポンプアラームは鳴っていなかった。前日までは正常に輸液投与できていた。同日MEに機器作動点検を行ったが、作動は正常であり、異常はなかった。
背景・要因: マニュアルでの確認行動では設定内容・ポンプ作動とともに、ボトル残量確認も行うこととなっているが出来ていなかた。ポンプラインについては、ライン変形によりエラー防止のため１日１回ラインの位置交換を行うこととなっているが、実施していなかった。明らかな原因は不明であるが、要因として以上が考えられる。
改善策: ・マニュアルを厳守する。
・輸液ポンプについて、滴下センサーとチューブ流量センサーで確認できる機器の新規購入を検討する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 術後イレウスが疑われフルカリック８０mL/hで滴下指示がでていた。準夜初回ラウンド時、点滴予測ラインが６０mL/hで引かれており過少点滴となっていることに気付いた。
背景・要因: ワークシートでは６０mL/hとなっていたが手書きで８０mL/hと直されていた。ラベルには６０mL/hと印字されていたため、それを見ながらラインを引いてしまっていた。
改善策: ・指示速度の変更時は手書きではなく、医師にワークシートの入力を変えてもらう。
・ワークシートでの確認、ラベル貼布時の確認徹底する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ノルアドレナリン６mg/２０mLを１６mL/hで投与されていたものが、０時より３０mg・５％グルコース５０mLと２倍濃度に変更になった。２倍濃度になったことから流速を８mL/hに変更しなければならなかったが、１６mL/hで併用交換していまい、１０分後にＢＰ１９０台まで上昇してしまった。
背景・要因: ワークシートでノルアドレナリンの濃度変更の確認は行なっていたが流量の確認を怠っていた。このことから、いつもシリンジポンプで投与されている薬剤の交換時に流速の確認を行っていないことに気付いた。
改善策: ・一連の動作を最期まで行なっていないということがわかったので次回からは使用薬剤、使用量、投与速度、ルートの確認など一連の動作を最期まで行なうようにする。
・１回目の交換アラームがなっており、残量が少なくなっていたことで慌てていたことも原因であると考えられる。
・カテコラミンの交換は余裕を持って行なえるように始業開始前に準備時間と交換時間の計画を立てる。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ポートより輸液（ソルデム３Ａ）管理中の患者は、シャワー浴のためヘパリンロック実施した。シャワー浴を終え、その後ベッドサイドで創部の包交・点滴の再接続を行った。約１時間後、準夜の巡視の際、フラッシュに近い速度で滴下しているところを発見した。クレンメの位置は真ん中より上で、１時間で１８０mLの過剰投与した。指示は６０mL/hであった。
背景・要因: この患者のあとに、他の患者の処置があったこともあり、慌てていた。
改善策: ・ポートにルートを接続し、クランプを外し、クレンメを解除して滴下を合わせてから固定を行った。
・再度確認せずベッドを離れた。
・自分の傾向として、慌てている時のミスがあるため、処置後は自分を疑って、再度観察する。
・落ち着いて、手技を確実にしていく。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ソルアセトＦ交換時、指示では６０mL/hであったが、時間ふりの際時間２０mLでふってしまい、点滴を２０mL/hで滴下してしまった。その後、リーダーに流量が違うことを指摘された。側管からのソルデム３Ａは時間２０mLで滴下されていた。
背景・要因: 流量が正しく割りふられているかまで確認していなかった。
改善策: ・点滴が重なっている時は物品、用量、流量を指差し確認し、他の指示と混同しないようにする。
・点滴作成後も流量が正しく割りふられているかまで確認する。
・点滴を投与する際は、投与の必要性を必ず考える癖をつける（メインについても投与速度やメインの種類を考えて投与する）。
・忙しくても、一呼吸置いて、確認するべきところは確実に確認する。
・点滴作成時は点滴の事だけに集中して作成する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 歯科外来で、抜歯予定患者と抗生剤点滴予定患者２名が診察を待っていた。抜歯予定患者のレントゲンを確認しながら医師が「先に点滴に行ってもらっておいて」と言ったため、クラークは抜歯予定の患者の処方箋を医師に手渡した。医師は、抗生剤予定患者に処方するつもりだったが、違う患者の処方箋に抗生剤の指示を記載した。抜歯予定患者に、その処方箋が渡され、患者は採血室に行った。採血室担当看護師が薬剤を準備し、患者に実施しようとしたが、すぐに歯科外来から、「患者が違っている」と連絡を受け、実施に至らなかった。
背景・要因: 医師との指示伝達、コミュニケーションエラーがあった。「どの患者」の指示か、処方箋の氏名確認が不足していた。医師と歯科衛生士・クラーク等が業務の中で医師に声をかけにくい雰囲気があった。
改善策: ・クラークは、医師に処方箋等を渡す時に、患者氏名をフルネームで言う。
・医師は、処方箋の氏名を確認し、指示を出す時は、患者氏名をフルネームで言う。
・医師・歯科衛生士・クラーク間で言いやすい環境づくりをする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: Ａ患者に処方されている点滴（塩化カルシウム）がＢ患者の名前で準備されていた。事前に指示簿を見たが、準備の途中で作業を中断した。作業再開時に再度注射簿の確認は行なわず、名前の書いてあるボトルをトレイに準備しＢ患者に投与した。他の看護師が受け持ち患者の点滴がないことを注射係に確認したことで間違いに気が付いた。
背景・要因: 投与直前に注射伝票や注射簿コピーなどで確認していない。作業を中断したが、その後改めて確認作業を行っていない。Ａ患者の点滴ボトルに間違ってＢ患者の名前が記載してあった。本来投与する患者と同時に時間外で処方されたもので、名前を記載する際に間違って記載してしまった。
改善策: ・注射伝票または指示簿のコピーを携帯し、投与直前に照合確認するようにする。
・作業中断した際は改めて確認作業を行う。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 経管栄養投与の患者が２名いたため、内服薬の準備を行った。患者Ａはプレタール・ビソルボン患者Ｂはワソラン８０mgと他の散剤があった。処方箋を確認しながら準備をし、ワソランのみをすり鉢で砕き、容器に移した（名前の記載せず）。患者Ａの内服の際、ワークシートにて名前を確認し、患者Ａの内服だと思い込み投与した。その後、すぐに処方箋内に患者Ａの内服薬が残っていることに気付いた。患者Ｂのワソランを誤まって患者Ａに投与した。
背景・要因: 投与する薬剤に名前の記載をせずに準備をしてしまった。処方箋で薬剤確認を行ったが、投与する時には記載のない薬剤をワークシートで確認したと思い込み、投与した。
改善策: ・薬剤投与は全てを行って初めて確実な与薬であるので、ひとつひとつの確認作業を徹底する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 食堂に居た患者に就寝前薬を与薬した。食堂には他の患者も居られたため、患者Ａに「Ａさんですね」と確認したが、患者Ｂが「ハイ」と答えたため、ベンザリンを投与した。
背景・要因: 患者確認が不十分であった。
改善策: ・患者に自分の名前を名乗ってもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 朝のラウンド時に、受け持ち患者の点滴をつないだ。患者Ａの留置針は右の踵の近くに挿入されていた。点滴は、指示の通り、ビーフリード５００mLを１００mL/h落とすように点滴ポンプの設定を行い、患者Ａの留置針につなげた。疼痛の有無を確認すると痛みはなく、腫れてくる様子もなかったため、針はそのまま使用した。その後、患者Ａの清拭を行ったが、下肢の腫脹・発赤・ポンプの異常はなかったため、点滴が落ちていると認識していた。２本目のビーフリードをつなげるために患者Ａの部屋を訪室した際に下肢を見ると、右足背部に軽度腫脹が見られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞くと「無い」との返事があった。そのまま２本目のビーフリードをつなげた。患者Ａの留置針は、その日で３日目であったため、刺し替えをおこなうために再度訪室した。その際に下肢を見ると、下腿部から足背に腫脹が見られた。右の手背部に留置針を刺し替え、点滴をつなぎ変えた。次の日の日勤の看護師が、右下腿・腓腹部に表皮剥離と右足背部水疱を発見した。褥瘡診察が行われ、下肢の処置を行うこととなった。その後、Ａ氏の下肢は蜂窩識炎を起こした。
背景・要因: 観察が不十分であった。輸液ポンプを使用していたため、注入圧がかかりすぎていた。輸液ポンプに頼りすぎていた。
改善策: ・挿入部や自覚症状だけではなく、広範囲で観察していく。
・輸液ポンプは滴下不良の患者には使用しない。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患児に投与されているＩＶＨの輸液にはビタミン剤など混注されていた。火曜日のみボルビックスインボトルの指示であった。１５時前薬剤作成時ダブルチェックにて薬剤作成した。準夜勤務者にワークシートと薬剤をチェックした際ボルビックスの混注忘れを指摘された。ダブルチェック時指差し声出しにて行うがボルビックスの括弧の上に準夜と記載されており、インボトルと記載されているにも関わらず準夜の投与と思い込み忘れた。
背景・要因: 以前も同様のインシデントがあった。繰り返されているにも関わらず、意識が低く全てチェックするというワークシートチェックが基本にそって行えていなかった。
改善策: ・準夜と思いこんだが、指示としてはインボトルと記載されているため投与方法の指示を見落とさないよう確認を行い、意識をもつ。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ＤＯＢ３mL/hで投与中の患者に医師がラシックスを静脈注射した。その後、ＩＮ・ＯＵＴ締めの時間に、ＤＯＢのポンプの閉塞アラームが鳴った。ルートを確認すると、三方活栓がクランプされており、１時間４５分で１mLしか投与されていなかった。
背景・要因: ラウンドでルートの確認を確実に行っていなかった。
改善策: ・初回ラウンドでルートの確認を確実に行う。
・三方活栓が多数付いている場合には、一つ一つのルートを手繰ってどのルートが流れているのかを確認する。
・何らかの処置後には特に注意して元通りの状態になっているかを確認していく。
・ＤＯＢのように微量を与薬するルートから他の薬剤をＩＶするのではなく、ＩＶ専用のルートを確保してもらう。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: フルカリック２号の小室を開放せずに患者にかけてしまった。他の看護師が次のボトルを交換した後、前のボトルを破棄する際に小室が開放されていないことに気付いた。
背景・要因: 遮光袋がかかっていた。確認が不十分であった。
改善策: ・小室の開放・大室中室の開放は処置室で確認、病室でかける前に確認する。
・遮光袋がかかっていても一回はずし、開放を確認する。
・自分が作っていない薬剤を使用するときは、患者氏名・薬剤・混注内容をはじめから確認する。
・勤務交代時のラウンドで患者にかかっている点滴内容・ボトルの使用方法が正しいか確認する。
・夜勤帯は日勤より見えづらい環境であり、気付きにくいことを意識する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院処方監査した後に、３階病棟の処方を３階病棟行きのカゴに入れたはずが、他の病棟行きの定期処方分と一緒にしてしまった。その結果、３階処方分が他の病棟へ上げてしまった。他の病棟の看護師によって発見され、患者には、処方通り、投薬出来た。
背景・要因: 入院処方監査後に各病棟カゴに入れてメッセンジャーなどにより病棟に上がっている。また、定期処方は、一緒にして払出している。同じ時間に監査をしているので、病棟が混ざってしまう。
改善策: ・カゴに入れる時に細心の注意を払って入れるように心がける。
・定期処方監査時にも臨時処方の監査も行うので、一緒にならないように注意する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴抗生剤処方の際に、アレルギーチェックを怠り、患者にとってアレルギー（血小板減少）を起こす可能性のある薬剤を処方、投与してした。アレルギーに気付いた時点で抗生剤を変更し、血液検査にて血小板減少が起こっていないことを確認した。
背景・要因: 患者のアレルギー歴が電子カルテ上に入力されていたが、アレルギー歴の確認という基本的なルールを怠り、アレルギー歴のある抗生剤の処方を行った。医療安全情報ＮＯ．５８で薬剤に対するアレルギー体質の確認について警鐘したが共有できていなかった。
改善策: ・電子カルテについては情報室会議に審議依頼中で改善する予定。
・改善がどこまで進んでいるか確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: ＩＶＨからビーフリード＋ビタノイリンがメインで注入されていた。また側管からは塩モヒ、ドルミカムが注入されていた。ラインは交換後７日目であった。輸液パック内に結晶化が認められたため、メインの輸液とラインを全て交換した。院内ルールに従って残った薬剤を、パック・ルートごと検査に提出した。その後、ビーフリードとドルミカムが配合禁忌であるとの回答があった。
背景・要因: 薬剤の配合禁忌に関する知識が不足していた。観察が不足していた。ＣＶルートがシングルでワンルートからの複数・多種類の薬剤投与、アクセスがあった。
改善策: ・配合薬についての再教育を行う。
・薬剤安全情報を活用する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者のところに薬袋ＢＯＸを持っていき、２種類の薬袋から、一袋ずつ確認しながら薬を出した。２種類のうち水曜日朝・夕で内服のリウマトレックスの薬袋があり、水曜の把握は行った。しかし本日が水曜日であったとの認識がなく配薬を忘れた。
背景・要因: 朝のカンファレンス出席で、慌てていたため確認が不十分になってしまった。
改善策: ・曜日・日付認識を持ち、配薬時は薬に集中する。
・忙しいからこそインシデントは起こりやすいということを意識し、確認をする。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法中（Ｒ－ＣＨＯＰ）の患者に対し、誤ってプロトコルに含まれない他の化学療法薬（ラステット）を投与した。
背景・要因: 入院後に内服薬を院内処方に切り替える際、以前に外来で短期間だけ投与していたラステットを含めて院内処方としてしまった。当日は体調不良であり、処方内容の確認を忘れた。
改善策: ・院内処方に切り替える際、個々の薬剤に関して必要性を吟味しつつ処方し直す。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: インフューザーポンプで化学療法施行予定であったが、患者の希望によりインフューザーポンプを使用せずに化学療法を行うことになった。新しい処方で化学療法を行う予定であったが、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴は処方内容が同じであると思い、それを施行した。本来ならカイトリル・デキサート・プリンペランを生食１００mLで溶解したものと、アイソボリンを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与する予定であったが、デキサート・プリンペラン・グラニセトロンを生食１００mLで溶解したものとレボホリナートを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与した。他の看護師に中止オーダーの点滴を施行していることを指摘され、誤って投与したことに気付いた。
背景・要因: 中止された時点でその点滴を返納していなかった。中止された処方と新処方の内容について、無菌調整のものだけ違うと思い込み、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴内容は同じであると思い、中止されたものを使用した。中止された処方と新処方の内容を確認していなかった。手順を確認せず、医師と看護師の点滴内容の確認をしていなかった。
改善策: ・中止オーダーを確認したら、誤って投与しないようにすぐに返納する。
・オーダーが変更された時に何が変更されたか確認する。
・化学療法施行時の手順を再度確認する。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 月～金に実施される５日分の化学療法用薬剤を受け、病棟の箱に保管していた。月曜日０時始まりの薬剤を日曜日の回診担当医師が調剤する際、「５FＵ５００mg」のところ「５FＵ１０００mg」を調剤した。看護師も気付かず患者に投与となった。月曜日１０時に主治医が調剤する際、不足に気付き発覚となる。主治医、師長より患者へ説明と謝罪した。
背景・要因: ボトルへの用量記載に関しては、調剤者は「１０００mgと記載した」とのことであり、投与者は「５００mgと記載されていた」と記憶に相違があり事実は不明である。医師が調剤する際、看護師が側で内容の確認を行わなかった。５日分一括払い出しで、同じ箱に保管していた。
改善策: ・１回ずつ払い出しへのシステム変更を検討する。
・医療従事者によるダブル確認を行う。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 悪性リンパ腫の化学療法であるＲ－ＣＨＯＰ療法施行の患者。アドリアシン注射液の溶解剤である生理食塩液の液量を１００mLのところ、誤って２０mLで溶解し病棟に払い出した。病棟看護師が誤りに気付き薬剤部へ電話連絡があった。
背景・要因: アドリアシンは生理食塩液２０mLで溶解することが多く、また抗癌剤であるアドリアシンの用量に気をとられ溶解剤の液量の確認を怠ってしまった。抗癌剤の調剤患者が多く締切時間に気を取られてしまった。
改善策: ・溶解ボトルへのラベル貼布を注射薬調製前に行うことにより、誤調整を防ぐ。
・調整者同士による調整液量を含めてのダブルチェックを実施する。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法（MF）中、ロイコボリンを投与予定だった。カルテでロイコボリン１５mgと指示を確認し、同時に注射薬のラベルで１A３mgと確認したが、３Aしか取らず、そのまま間違いに気付かず投与した。夜勤の看護師より、２A余るので確認すると過少投与であったことに気付いた。
背景・要因: ３Ａで１５mgと思い込んでいた。
改善策: ・発見者の看護師が当病棟の消化器医師が当直であったため確認したが、追加で投与することはできないため経過観察となった。
・担当医には翌日朝１番で報告した。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 膵頭部癌の患者に対して、○/６日～１０日にＴＳ-１を朝夕内服し、○/１１日～１３日は休薬するように化学療法のスケジュールが組まれていた。しかし、患者が○/１０日の夕方に外泊した際、○/１０日の夕分に加えて、○/１４日から内服する分のＴＳ-１を持参させたため、○/１１日は休薬中であったが、内服してしまった。○/１１日の夕方、休薬中であったことに本人が気付き、病棟に確認の電話をしたことにより発見となった。
背景・要因: ○/１０日から与薬開始の内服薬と○/１４日から内服となるＴＳ-１が同じ処方箋上にあり、他の内服薬と同じように処方箋を組んでしまった。ＴＳ-１のコメントに「C○/１４-○/１７」と書いてあったが、それが投薬期間を表すと知らなかった。処方箋上には○/１０日朝から投薬開始の薬もあり、処方箋を組むところから始めなければならず焦っていた。化学療法のスケジュール、処方箋のコメント、薬袋のコメントの確認も不十分であった。
改善策: ・化学療法中の患者に対しては、化学療法のスケジュールを確認し、薬剤名・投与量・投与期間・休薬期間を把握する。
・処方箋上のコメントの意味がわからなければ、先輩看護師や医師に確認する。
・処方箋を組む際には、処方箋・薬袋を照らし合わせて、患者名・薬剤名、投与量、医師のコメントを確認する。
・処方箋を組むとき、患者に投薬するときには、確認項目を１つ１つ指で指し、自分自身がきちんと認識できるように、大きくはっきりとした声で確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法の際、生食１００mL＋アバスチン２３０mg９０分で投与するところ４０分で投与した。更新時に気付き主治医に報告し、バイタルサイン測定を行った。
背景・要因: ９０分と言う指示を３０分と勘違いして調節した。施行時に医師と一緒に時間確認を行わなかった。
改善策: ・事前に施行時間などに赤で印をつける。
・必ずダブルチェックを行う。
・ＰＣの注射チェックを２人で声出し確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 抗がん剤投与レジメンに、投与速度を計算間違いし、１２６．５mL／hで実施のところ、１６８．６mL／hと記載した。病棟看護師が実施前に再度計算し直し、間違いに気付いた。
背景・要因: 薬剤科の監査ダブルチェックが不十分であった。計算は、そのつど電卓計算機などで計算しているため、手間がかかる。直前に同じメニューの別の患者のレジメンの計算があり、同じであると思い込んだ。
改善策: ・鑑査ダブルチェックを徹底（別の薬剤師が計算し直してみる）する。
・レジメン作成時、１患者ごと薬剤師担当を変更する。
・計算式が設定されたシステムを導入する。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法を輸液ポンプを使い行っていたが、輸液量の減りが悪いことに気付かなかった。１８時頃、医師とともに輸液ポンプの作動確認をしたが、１５分チェック時には気付かなかったが、２０時２０分頃量が減っていないことに気付いた。チューブが引っ張られていたので、ポンプのカバーを開けて確認したが原因がわからなかった（ポンプのチューブ止めにチューブがはさまっていなかった可能性がある）。
背景・要因: もっと頻回にチェックすべきだった。ポンプの作動、ルート確認を２人以上で確認すべきだった。ポンプの積算量はしっかりと加算されていた。
改善策: ・チェックを時間を決めて定期的に行う。
・輸液ポンプの使用マニュアルを遵守する。
・ポンプにチューブ止め部のアラーム機能があるものがあれば、新しいものを取り入れていく。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: メソトレキセートの点滴を最初の１時間は２５０mL／hでその後５０mL／hに流量を減量しなければならなかったが、訪室するのが３０分遅くなった。すぐに、バイタルサインチェックと尿ＰＨ測定を行った。経過観察をおこない副作用等の出現はなかった。
背景・要因: 知識が不足していた。あわてていた。医師と看護職連携不適切であった。多忙であった。夜勤であった。
改善策: ・流量変更時にはタイマーをセットする。
・輸液ポンプの積算量を完了でアラームが鳴るようにセットする。
・スタッフ間や医師と看護師の連携や情報交換を積極的に行っていく。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法が開始となり、２４時間キープの５ＦＵ入りの点滴を開始した。１０００mLの点滴なので、４２mL/h投与する予定であった。ダブルチェックの際には確認していたが、本人のところで流量を設定する際に１５００mLだと思い込み、６２mL/hで投与した。準夜の看護師が流量の間違いに気付いた。
背景・要因: ダブルチェックをした時は、流量を確認していたが、注射箋に流量を記入していなかった。そして本人の所に行った時にラベルを確認したところ１０００mLでダブルチェック時に流量計算していたが１５００mLだと思い込み、再度流量計算を一人で行い施行した。
改善策: ・必ずダブルチェックした後は、流量を注射箋に記入するようにし、間違いが無いように行なっていく。
・またラベルを見て疑問に感じたら、もう一度ダブルチェックしてもらうように必ずしていく。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 抗癌剤の投与量速度設定間違い。医師が流量を設定し他看護師Ａのダブルチェックのもとトポテシン・レボホリナートを輸液ポンプ使用し開始した。部屋持ち看護師Ｂは開始後に抗癌剤名とポンプが作動しているかの確認は行ったがチェックリストを使用して確認をしなかった。夜勤看護師Ｃが抗癌剤が終了した際、流量がトポテシン１２５/hとレボホリナート１７４/hで設定されており、指示の流量の設定が逆になっていたことを発見した。トポテシンとレボホリナートのルートは交差していた。
背景・要因: 投与開始時と投与中、輸液ポンプチェックリストを使用した確認が行えていなかった。点滴のルートが交差していた。ルートを辿った確認を行っていなかった。
改善策: ・開始時、投与中に必ずチェックリストを使用した確認を行う。
・医師と看護師のダブルチェックの際は、ルートを辿り確認を行う。
分類: 対象者間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法施行患者が２名おり、抗癌剤がランダ注５mgしか違わない内容で同じ生食５００mLに入り点滴準備場所に並んで置いてあった。その一つを自分の担当患者のものと思いこみ実施した。点滴滴下不良のため調整中に、もう一人の患者の担当看護師が間違いに気付いた。
背景・要因: 思い込みと確認不足。同じような抗癌剤が点滴準備場所の同じ所に並んで置いてあった。
改善策: ・ベッドサイドに持っていく前、実施前に再度確認する。
・ＰＤＡでも確認する。
・似たような薬剤は離して準備しておく。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: 患者は、外来点滴ルームで４本の予定で化学療法中であった。３本目のテラルビシン７５mg＋５%GL１００mL終了時、患者が「モヤッとする」と訴えたが、これまでにも同様の症状があったとのことであり、観察して異常なしと判断し、４本めのオンコビン２g＋生食１００mL追加した。３/４位終了した時に再度痛みを患者が訴えた。診察により点滴漏れと診断された。
背景・要因: テラルビシン終了時のモヤッとした痛みの訴えがあった時、腫脹・発赤がなかったため血管痛と判断してした。前回も同様の症状があったため、今回も大丈夫だろうと思った。
改善策: ・症状に対して自己判断せずに医師に報告する。
・症状出現時はすぐにナースコールするように患者に説明する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: 外来化学療法室にてパクリタキセル投与中の患者がトイレ歩行後、リクライニングチェアに臥床した直後に留置針挿入部位の痛みを訴えた。挿入部位を確認すると、留置針挿入部の上方４×３cm腫脹が認められた。皮膚発赤は認められなかった。ルート内に逆血あり、注射器にて吸引後抜針した。（パクリタキセル＋５％ブトウ糖５００mLの内４２０mL投与）主治医にて漏出部位ソルコーテフ局所注射行った。他の部位に、留置針再挿入後、治療開始する。留置針再挿入するまでの状況は、ルート挿入部位は関節部位ではなくシーネ固定の必要性はないので固定はしなかった。輸血２時間投与後に５時間の点滴治療であり患者はトイレに何回も行っていた。トイレ歩行後はそのつど刺入部の確認を行っていた。これまでにもＣＴ造影の際血管外漏出をおこしていた。
背景・要因: 長時間の点滴治療で何回もトイレに行く状況であったため留置針挿入部の安静が十分にできなかった。血管がもろい患者であった。
改善策: ・トイレ歩行時には、点滴実施中の腕はできるだけ最小限の動きにとどめるよう声かけし、付き添い介助する。
・ポート埋め込みの検討をする。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: １５時頃、看護師が化学療法で５-ＦＵ（全量９２mL）をインフュージョンポンプで４６時間かけて持続投与する予定であった。インフュージョンポンプを接続する際、流量制御部を患者の肌に密着して固定することに気が取られ、クランプを外すことを忘れたため、薬液の投与が開始できなかった。翌朝８時、医師が回診し薬液量が減っていないことを発見した。
背景・要因: 流量制御を固定する作業に気を取られやすく、ルート全体の確認を怠った。投与開始後のポンプの残量チェックが曖昧であった。２mL/hと極少量ずつの投与であるためバルーンの大きさの変化に気付きにくかった。固定するネットに隠れていたため確認が遅くなった。
改善策: ・ルート確認時は、刺入部からインフュージョンポンプの先端まで見直す。
・インフュージョンポンプの残量確認は、ポンプを垂直に立てて行う。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 患者は抗がん剤を２回・日投与していた。レジメン登録されており、午前投与分は薬剤部が作成・病棟に上げていた。しかし、医師が夜間分を誤って午前中に作成し、看護師が投与した。両方とも薬剤の内容は全く同じであり投与時間は書かれていなかった。また、実際投与分の薬剤は開始時刻を過ぎた時刻に薬剤部よりあがってきた。ＰＤＡでの認証は当日分であったため実施できた。
背景・要因: 薬剤の内容は一致していたため、患者に実害はなかった。投与時間が異なったラベルを認証してしまったため、訂正し正しいラベルと交換した。また、薬剤部よりあがってきた分の抗がん剤は返却し、夜間分の薬剤を再準備した。
改善策: ・レジメン登録されているかの確認を確実に行う。
・また、登録の有無が皆に周知できる方法を考える。
・薬剤投与の際に認証が実施できても、投与内容・時間に誤りがないか細かく確認する。
・医師にもシステムについて説明し、ミキシング認証も十分確認して実施してもらうよう伝える。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法中の患者がＴＳ－１を内服し忘れた。
背景・要因: ＴＳ－１を内服していたが、ラウンド時患者が不在で内服確認が出来なかった。その後再訪室を行ったが不在であり、準夜勤務に申し送り、ワークシートを渡す時間となってしまった。その際、ワークシートの内服や点滴実施サインがきちんと全て記入されていない事を思い出し、確認してない事にもかかわらず、実施の印鑑を押してしまった。
改善策: ・内服確認は本人と内服薬の名前、数ときちんと行う。
・内服後、不在になる場合は、ヒートを残してもらうよう患者にもお願いする。
・ワークシートはチェックとして活用するよう指導する。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: A病棟から転棟した白血病の患者を日勤で担当した。グリベックの内服は、１回ずつ看護師が手渡ししていた。病棟薬剤師が残薬を確認し、医師にグリベックの継続処方を依頼したが、主治医は○/９の化学療法開始から中止していると返事があった。しかし、A病棟の看護師は、化学療法終了の○/１３にグリベックの再開を研修医に確認し、再開と指示をうけた。そして翌日の○/１４に研修医のオーダーでグリベックの処方がされていた。○/１５に当病棟に転棟となり、転棟の時の申し送りでもグリベックが投与されていることも伝えられていた。グリベックは○/１３～○/２１まで投与されていた。
背景・要因: 主治医と研修医との間で治療に関する意思統一ができていなかった。看護師も抗がん剤の投与計画など、この患者の治療計画を理解していない。血球減少の副作用があるグリベックを点滴での抗がん剤投与（メソトレキセート・キロサイト）後血球減少時期に投与することのリスクを考えられていない。抗がん剤の指示を研修医から受けている。研修医が主治医に確認せずに抗がん剤を処方している。主治医もカルテ上、抗がん剤の処方があるが見落としている。抗がん剤内服開始の指示を受けているが「患者メモ」を活用しているだけで記録に残っていない。
改善策: ・抗がん剤治療を行う患者の治療計画を主治医と看護師も一緒に話し合い理解する。
・抗がん剤に関する学習を深める。
・抗がん剤の指示を研修医に確認せず、主治医に確認する。
・患者メモで指示を受けるのではなく、記録に残るようにする。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法が終了して、バーコードで、終了しようとしたところ、「指示変更があります。確認して下さい」というメッセージがでた。パラプチンの量の指示変更があったが、化学療法の開始時には認証ができてしまい、変更指示が分からなかった。
背景・要因: 医師が診察後に変更しているが、看護師や薬剤部に電話がなく伝わらなかった。電子カルテ上でなぜ認証できたか不明である。
改善策: ・コンピューターシステム管理室にバーコードで、なぜ認証できたのか確認する。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: クモ膜下出血で入院中の患者､人工呼吸器装着中である。右脳室ドレーン､左脳槽ドレーン挿入中であり､右脳室ドレーンは患者の右側､左脳槽ドレーンは左側に設置されていた。ドレーン管理を確実に行なうために､左脳槽ドレーンも右側に設置しようと､患者の頭側を通ったところ、人工呼吸器のコンセントに足をかけてしまい､コンセントが抜けかけ､人工呼吸器のＬＯＷバッテリー機能が作動した。
背景・要因: すぐにコンセントを確実に入れ､人工呼吸器の誤作動がなかったため、経過観察となる。
改善策: ・コンセントやルートが複数ある場合は､ルート整理を徹底して行なうことや､患者の頭側に一人入れるようベッドを配置し､急変や処置時確実な対応を迅速に行なえるよう環境を整えておく。
・医療機器の主電源が抜けた場合､患者にどのような影響があるかを念頭におき､機械の管理をしていく。