Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 不明
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（５年１ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 日中主治医へ不眠を訴えマイスリー（１０）が処方された。医師からも処方指示受けをした看護師も眠剤の副作用や注意点については患者に話していない。２０：３０準夜看護師（１年目、準夜勤務２回目）は患者の希望があり支援看護師（５年目）に相談しマイスリー（１０）１錠を与薬した。支援看護師は日中状態変化のあった他患者の対応に追われ、その時に新人看護師に与薬時患者にめまい、ふらつきが生じる可能性があるため、必要時はナースコールを押すという普段自分自身が患者にかかわる時に伝える事項を指導しなかった。新人看護師も転倒リスクがあることは理解していたが、患者への説明が実施できなかった。３０分後支援看護師が上記について説明する必要があったことに気づき、患者の部屋を訪室するがすでに患者は眠っていた。その後１時間ごとの巡視を行い、深夜看護師も転倒のリスクが高いと理解していたため患者の観察に努めていた。２：５５廊下より叫び声が聞こえたため訪室すると、ベッドサイドに倒れている患者を発見した。右大腿骨内転位となっていた。患者はトイレに行こうとしてベッドサイドにある椅子を掴もうとしたが手が滑ってしまい、バランスを崩し転倒したとのことだった。すぐ、内科当直を呼び診察依頼、Ｘ線撮影の結果右大腿骨骨幹部骨折の診断あり、外科当直に相談しこのあと安静、経過観察で疼痛管理し日中整形外科受診の指示を出した。患者から「眠剤渡される時にふらつくなんて説明を受けてないんだから予測つくわけないよ。」という言葉が聞かれた。日中整形外科医の往診あり、介達牽引が施行された。
背景・要因: 初回の眠剤処方、与薬に当たり、患者への眠剤使用時の注意を医師、関わった看護師も伝えていなかった。今回直接与薬業務についたのは準夜勤経験２回目の新人看護師であった。転倒リスクが発生することはわかっていたが、患者にどう説明するか、また実際にどう説明を行うかを知らなかった。この時支援看護師も患者に与薬すると報告は受けたが、日勤から状態変化していた他患者の対応に追われ、新人看護師に患者に眠剤の副作用により転倒リスクがあるので気をつけるようにと伝えることを忘れていた。３０分後に気付いたがすでに患者は寝入っており、起こしてまで説明はしなかった。新人看護師の支援という役割がありながら、日中から状態変化のあった患者の対応を優先せざるを得ない状況になってしまった。また、転倒リスクが高いと認識し、１時間ごとに巡視していたがその間に患者がトイレのため覚醒し、いつも通りに自室のトイレに行こうとした。ふらついた際、椅子に掴まろうとしたが手が滑ってバランスを崩して転倒し受傷するにいたった。肺炎による毎日の３８度以上の発熱、大腿部に骨転移を認め放射線による照射治療が終了して３日目であった。酸素も使用しており、体力の低下が著しい状態であったと考える。しかし患者は慎重な性格で、発熱時にはナースコールを押して援助を求めることのできる患者であった。そのことから考えると、眠剤を使用することになった時に患者に副作用やその際の転倒リスク回避行動を説明しておけば、患者が援助を求められた可能性がある。
改善策: ・初回の睡眠剤与薬時には医師、昼間の受け持ち看護師、与薬時にかかわる看護師は、患者へ薬の作用、副作用を説明する。眠剤服用後は転倒の危険が高くなること、患者に合ったリスク回避方法を考え説明し患者の反応を記録にする。日頃の夜間の排泄状況を把握しておき、眠剤は排尿を済ませてから内服する、飲んだ後は動き回らない、動く理由のある初回時には必ずナースコールを押すように指導する。・新人看護師への支援の際、適時に必要な指導（今回は初回眠剤使用の注意点などについて）ができるような業務体制の見直しを行う。・支援看護師たちは初回眠剤投与に新人看護師が関わる際に、患者に薬の作用・副作用・対策としてどのような行動をとるかなど説明できるか確認するよう徹底する。・徐々に状態が変化してきている患者の状況をアセスメントしたら、患者と共に転倒転落スコアシートを再チェックしリスクの高さを自覚してもらい、患者に合った転倒回避対策を立案、説明し記録に残す必要がある。・個室使用時は単独でトイレを使用して大丈夫かリスクについて評価する。（入室時、状態変化時）
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○準夜勤務２回目で支援看護師がいたが他患者の対応を行っている。本来であれば、支援看護師は新人看護師と同じ動きをする立場であったはずである。しかし、病棟全体の業務を減らすことはできていても、新人看護師のサポートになっていなかったのではないか。○支援看護師が「夜勤の業務支援」ではなく「新人の支援」であることを他の看護師も認識し、支援看護師のサポートをする必要があるだろう。○新人看護師は、患者が睡眠剤を希望していることを支援看護師に相談できている。このタイミングで、特に注意する点や患者に説明する内容を伝えられると、新人看護師の学びの場になったであろう。○プリセプター研修や教育担当者研修などにより、新人看護師を支援する側の看護師を育てる仕組みがある医療機関が多いと思われる。さらに、指導側の看護師が疲弊しない職場環境や周囲のサポートも重要であろう。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 便秘に対し温罨法を仙椎部に実施。温罨法実施時、患者と家族に「５分後に来ます」と伝えたが５０分後に訪室する。その際、患者の仙椎部皮膚の状況を確認せず、準夜帯勤務者が家族より腰部の発赤の報告を受けた。温罨法は、ホットキャビネットで保温されていたタオルをビニル袋に入れたまま、本人持参のタオルを巻き、仙椎部に当てた。この時、手のひらでタオルの温度を確認し、貼付しても大丈夫だと判断した。本人は頭部６０度程度ギャッジアップし、臥床した状態で貼布した。
背景・要因: 学生時代に机上で学んだ便秘に対する看護ケアの一つの温罨法を実施した経験があった。そのため、初めての処置であるという意識が薄く、指導者や他看護師に相談せず、マニュアルも確認しないで実施した。現在の能力、立場を考えずに行動してしまった。
改善策: ・処置の実施にあたって、看護師としての経験の有無、看護師としての責任の取れる範囲を行動する前に考える事を習慣化していく。・ケアに際し、マニュアルの確認を行い、自身の知識に対し不足がないか確認を行う。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 粘度調整食品1袋と濃厚流動食２００ｍＬを一日３回経鼻栄養注入中の患者。先に粘度調整食品を注入し、その後濃厚流動食を注入することになっていた。新人看護師は昼用の粘度調整食品と濃厚流動食を混ぜ、総３００ｍＬとしてからイルリガートルで注入した。約１時間３０分で全量の注入が終了した。夕の注入食を準備する際、昼と同様に粘度調整食品と濃厚流動食をイルリガートルに入れると固まった。使用方法を先輩看護師に確認したところ、間違いに気が付いた。固まった夕分は破棄し、新たに粘度調整食品を注入してから濃厚流動食２００ｍＬを注入した。
背景・要因: 新人看護師は患者の注入食を担当するのは3回目であったが、粘度調整食品を使用するようになってから担当するのは初めてであった。新人看護師は実習病院にて、粘度調整食品と注入食を混ぜて、ＰＥＧからシリンジで注入していたのを見学したことがあり、混ぜて注入するものだと自己判断し、誰にも確認せず実施した。
改善策: ・初めて実施する処置はリーダー看護師と相談し、実施方法を確認しながら行う。・初めて実施する処置・行為は指導を受けながら実施する。・初めて使用する医療材料は必ず使用方法を確認してから使用する。・新人看護師が実施する行為について、1人で実施できる内容か新人と共に確認し、教育・指導が必要な内容については教育・指導を実施していく。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（６年）
具体的内容: Ｓ状結腸切除術を行った患者。翌日に飲水テストの指示があった。８時４０分頃、当事者は先輩看護師から飲水テストの指示が出ていることと、シールが出ているということを聞いた。すぐに指示の書いてあるシールを先輩看護師から受け取った。指示には飲水テストの指示であったが、当事者は日付を確認せずに飲水テストを行ってしまった。実施後、先輩看護師と指示内容を確認中、飲水テストの日付が翌日になっていることに気付き、事象が発覚した。
背景・要因: 指示を受け取った際に内容の確認をしなかった。夜勤明けで日勤への引継ぎが始まる前で急いでいた。業務が全て終わっておらず焦っていた。患者が「喉が渇いた」と言っていた為、早く水を飲ませたいと思っていた。結腸切除後すぐに飲水はしないという知識が無かった。「飲水テスト」の文字しか見ていなかった。先輩も確認していると思い込んでいた。
改善策: ・指示の日付と名前と内容をしっかり確認する。・先輩と一緒に確認する。・引継ぎが始まるまでの時間の余裕を作るようにする。
分類: 実施した行為が誤っていた事例（誤った行為を実施する前に誤りに気付いた事例）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 気管支鏡検査を予定している患者であり、朝食の欠食が必要であった。新人看護師は、自己学習で検査３時間前から食べないと覚えていたため、朝食は食べて良いと思い、欠食にせず、患者にも「食べて良い」と説明した。実際は医師から朝食止めの指示が出ていた。夜勤の看護師が配膳時に欠食であることに気づき、配膳されず、予定通り検査が実施された。
背景・要因: 医師からの指示を確認せずに患者に食べて良いと説明してしまった。看護室でのルール（午前の検査は朝食欠食、午後の検査は昼食欠食となること）を理解していなかった。
改善策: ・患者に説明する前にリーダーや先輩に確認し、少しでも疑問に思ったことは相談する。・看護室のルールを理解する。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 胃管チューブを抜去後に食事開始のところ、新人看護師は食事を延食にしなかった。そのため、食事が配膳されてしまい、胃管チューブ抜去前に食事を食べてしまった。
背景・要因: 深夜でオーダを確認したときには、胃管チューブ抜去後に食事開始という指示の意味は理解していた。しかし、どのように配膳をしたら良いのか、どのように助手と連携をとっていくのかという看護師の行動レベルでの指示確認ができておらず、理解できていない指示としての認識がなく、先輩に相談しなかった。食事一覧シートを食事の種類の確認や手術・検査などで禁食になることを記入するものとして活用することは知っていたが、看護師の確認後に食事を配膳する時など延食の記入を行い、配膳のタイミングの記載や助手との連携の手段の一つとして活用することを知らなかった。
改善策: ・食事が治療に影響を与える患者の食事チェックは、食事内容の確認だけでなく、禁食・延食・配膳可能か注意深く確認し、食事一覧シートへ確実に記載を行う。・担当患者の食事の配膳確認は食事一覧シートへの記載に加え、助手への声かけや配膳室に取り置きされているか、患者の元へ配膳されているかなど看護師自ら確認行動をとる。・初めてのケアや業務を行う際は、指導者やリーダーへその旨を報告し、他職種との連携方法や注意点について指導を求める。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 直接母乳の前に胃内容物の確認と体重を測ることになっていたが、新人看護師は、胃内容物の確認を忘れてしまった。
背景・要因: 体重測定をすることに焦ってしまった。
改善策: ・新人で病棟勤務６日目であった。・当日、転院搬送・病欠により、スタッフの人数が少なく、プリセプターも患児を担当していた。・面会が重なったため、プリセプター・プリセプティで連携が十分に図れない状況だった。・プリセプター・プリセプティ間の連携を図り、確認を徹底していく。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 各勤務１回排便がない時は、浣腸を行う指示があった。新人看護師は哺乳前に排便無かったため、肛門刺激を行なったが反応便がなかった。哺乳後に排便がみられなかったら、浣腸を施行しようと思っていたが、そのまま忘れて帰ってしまった。翌日の朝出勤し、深夜のスタッフに聞かれ、忘れていたことを思い出した。
背景・要因: １７時の哺乳前、直ぐに施行しなかった。
改善策: ・先輩看護師は、その都度新人看護師が実施しているか確認していく。・自ら先輩看護師へ実施後の報告をしていく。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年）
具体的内容: 患者は高体温でふらつきがあった。自分でポータブルトイレに移乗する際、ベッドからずり落ちた。
背景・要因: 患者は転倒ハイリスクに加え、高体温でふらつきがあったが、新人看護師は「移乗時にはナースコールで知らせて下さい」と伝えるに留まった。介助バー設置、ポータブルトイレの位置調整などを考慮していなかった。
改善策: ・転倒ハイリスクに更に高体温が加わり、更にリスクが高い状態であった。・新人を指導する看護師は、患者状況をアセスメントし、一緒に看護計画を評価修正する。・まだ入職２ヶ月目の時期である。新人一人に任せない。
具体的内容: リンパ腫の患者は、担当医より外泊退院可との指示があった。１７：４０日勤担当看護師は外泊・退院チェックリストをもとに退院の準備を行ったが、退院処方はまだ病棟に届いていなかった。日勤担当看護師は会議へ出席のため、退院療養計画書と退院時処方渡しを遅出看護師（３年目）に依頼した。１８：３０依頼を受けた遅出看護師は、退院時処方が病棟に届いたので父親と本人の元へ行き、退院時処方を薬袋に記載の通りに説明し渡した。母親は家の事情で先に帰宅していた。その後、患者は父親とともに外泊退院した。＜退院時処方＞１）バクタ配合錠３錠１回１．５錠（１日３錠）１日２回（朝・夕）食後１５日分週３回内服２）ロイケリン酸１００ｍｇ４５ｍｇ１回４５ｍｇ（１日４５ｍｇ）１日１回眠前３５日分３）メソトレキセート錠２．５ｍｇ１回２５ｍｇ（１日２５ｍｇ）１日１回（朝）食後５日分４）カイトリル錠１ｍｇ２錠１回２錠（１日２錠）１日１回（朝）食後5日分５日後の午前、担当医より、看護師長へ「患者の母親より口内炎ができて痛いと電話があった。確認すると、遅出看護師からメソトレキセートを毎日飲むよう言われて飲んだようだ。母親は週1回飲む薬だと知っているはず。今まではそのように飲んでいた。」と話があった。看護師長が退院当日の担当看護師と遅出看護師に確認すると、退院処方の薬袋に記載してある通り説明して渡しており、メソトレキセート錠の過剰投与がわかった。翌日、患者は、口内炎が悪化し、食事がとれないことから母親とともに外来を受診し、その後入院となった。
背景・要因: カルテの退院療養計画書の記載の中に「メソトレキセートは週1回内服してください」とあった。しかし、指示、処方にはコメントの記載はなかった。病棟担当薬剤師に持参薬確認時の状況を尋ねると、母親は週1回の内服は理解できていた。薬剤師の持参薬確認時のコメントにも記載はなかった。看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することになっているが、していなかった。退院処方を渡す看護師が、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明していなかった。退院療養計画書の内服についての記載内容と、処方せんに相違があったが、医師に確認しなかった。看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解していなかった。今回は前回と同じ処方のため疑義照会はしなかったが、初回の処方の際に疑義照会しており、医師が「母親に説明している」と回答したため、そのまま処方が継続されていた。
改善策: ・患者は薬袋を見て内服するため、医師は、処方をオーダする際に、内服方法に指示がある場合は必ずコメントを入れる。・看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。・「ダブルチェックの基準」を徹底する。・看護師は、外泊退院の場合は、外泊時に余裕を持って退院処方を患者に渡せるよう、退院処方はできる限り早めに出してもらうよう医師に依頼する。・医師は、外泊退院の場合は、薬剤の最終搬送が16：00であるため、15：30までには処方を入力する。・退院処方を渡す看護師は、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明する。退院療養計画書に内服についての記載がある場合は、退院処方と照らし合わせて内容を確認する。内容に相違がある場合は必ず医師に確認する。・業務を依頼された看護師は、自分が最終実施者であると同時に責任も依頼されたということを認識して行動する。・看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解する。疾患の知識、プロトコールについての知識を深めるために勉強会を行う。・病棟では多種の抗がん剤を取り扱っているため、病棟でよく使う抗がん剤の取り扱いや基礎知識を深めるために担当薬剤師を交え勉強会を行う。
具体的内容: 慢性リンパ球性白血病治療のため入院で化学療法後、外来での内服治療へと変更となった。メソトレキセート錠２．５mgを週１回内服の予定であったが、連日の処方をした。
背景・要因: 外来ではダブルチェックができなかった。院外処方であり、チェック機能が働かなかった。
改善策: ・抗がん剤の処方を行う時は処方時に上司が内容を確認する。・「プロトコール名」「、週１回」、「毎日」などの注意事項をコメント入力する。・病棟で、退院後の化学療法についてもパンフレットを作成して渡す。・薬剤部でメソトレキセート処方時にアラートがでるようにする。
具体的内容: 処方せんに「リウマトレックスカプセル２ｍｇ１カプセル／分１朝食後、２８日分、リウマトレックスカプセル２ｍｇ２カプセル／分２、１２時間毎、２８日分」と記載されていた。患者は関節リウマチであった。処方せんに記載されている通りに服用すると、休薬期間もなく、毎日服薬することになるため、過量投与となる可能性が推測された。そのため、処方医に疑義照会を行った。医師からは、処方せんの記載ミスということで、実際には「リウマトレックスカプセル２ｍｇ１カプセル／分１朝食後、４日分、リウマトレックスカプセル２ｍｇ２カプセル／分２、１２時間毎、４日分」であり、服用方法は４週に渡って、「毎週金曜の朝と夕に１カプセルずつ、１２時間経過後の土曜の朝に１カプセル」とのことだった。（事例番号000000003906）
背景・要因: 医師の処方せん記載ミスだった。
改善策: ・処方せん監査の徹底と、服用方法が複雑な医薬品への知識を充実させる。
具体的内容: 患者が整形外科の処方せんを持って来局された。患者より「今回は年末・年始があるので、薬の日数が多くなっていると思う」との申し出あり。処方せんにはＲｐ.リウマトレックスカプセル２ｍｇ１日用量２カプセル分１×３５日分朝食後服用（週１回月曜日）との記載あり。他の医薬品と同じくリウマトレックスカプセル２ｍｇの処方日数も３５日分となっているが、週１回の服用であるならば、リウマトレックスカプセル２ｍｇの処方日数は５日分であると判断し、処方医師に疑義照会を行った。処方内容がＲｐ.リウマトレックスカプセル２ｍｇ１日用量２カプセル分１×５日分朝食後服用（週１回月曜日）に変更となる。（事例番号000000035058）
背景・要因: 年末・年始で医療機関の休業に伴い処方日数の変更が行われたが、週1回服用のリウマトレックスカプセル2ｍｇも他剤と同じ処方日数に誤って変更してしまったと考えられる。
改善策: ・年末、年始など長期に処方日数が変更となる際に、リウマトレックス2ｍｇなどの週１回服用の医薬品や抗癌剤など休薬期間が必要な医薬品の処方日数の確認も保険薬局で医療事故を防ぐためには重要な業務となることを薬局全体で共有する。
具体的内容: 他院より転院した患者にリウマトレックスとフォリアミンが連日投与の処方が出た。疑義照会にて医師に週1～2回服用の薬であることを伝えると、週1回ずつの服用に処方が変更になった。（事例番号000000037859）
背景・要因: 転院先はリウマチ専門医ではなく、紹介状もなかった。お薬手帳には週1回の服用の旨は書いておらず連日服用していたかのような記載だった。そのため処方医はリウマトレックスとフォリアミンを連日服用で処方したものと考えられる。
改善策: ・ＭＲにも協力してもらい、処方医に用法用量や危険性について伝えた。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 執刀医は２０万倍希釈のボスミンを使用する予定であったが、口頭指示で「ボスミン」とのみ伝えた。間接介助の看護師はボスミン外用液０．１％と判断し、術野にボスミン外用液０．１％を出した。直接介助の看護師はそれを注射器に吸い上げ、術者に手渡した。術者は薬液の確認をせずに局所注射を施行した。直後に患者血圧が急上昇し、麻酔科医が異変に気づいた。降圧処置をしながら、原因検索をしたところボスミンの誤投与が判明した。
背景・要因: 執刀医は非常勤であり、通常勤務している病院ではボスミンと指示すれば２０万倍希釈のボスミン注射液が出る約束になっていた。当院では止血目的にはエピネフリン入りのキシロカインが使用されており、当該科の手術時に「ボスミン」を使用する場合はボスミン外用液０．１％をガーゼ、綿球に浸して局所の止血に用いている。間接介助の看護師は当該科担当であり、「ボスミン」の指示にボスミン外用液０．１％で反応してしまった。直接介助の看護師は経験が浅くボスミン外用液０．１％を注射器に移すことに違和感を覚えなかった。
改善策: ・手術中に使用する薬剤の登録をすすめ、口頭指示のみで処方することがないようにした。・薬剤を術野に出す時のルールを決定した。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 中心静脈カテーテル挿入時は臨床工学技士が介助につくことが多いが、その時は部屋に入っておらず、看護師Ａが一人で介助を行った。麻酔科医Ａはキットが開いた後「へパ水ちょうだい」と看護師Ａに口頭指示し「ここに入れて」とだけ声をかけた。通常は中心静脈カテーテル挿入時のへパリン生食水は圧モニタ回路用（ビカーボン液５００ｍＬ＋へパリン２０００単位にて作成）をトランスデューサーから注射器でひいて使用するため、当然この時もそうするだろうと麻酔科医は思っており、看護師の行動は見ていなかった。看護師は中心静脈カテーテル挿入の介助につくのは今回が初めてであった。へパ水と言われ何に使うのか疑問に思ったが、へパリン原液を使用すると思い薬品庫に行きへパリン１万単位を取って来た。量の指示がなかったので、少しでいいだろうと思い２～３ｍＬ注射器に吸い取り、カップに入れた。この際薬品名の確認や使用量の確認は行わなかった。カップの中に入れた薬剤が少しだったため、麻酔科医は「もう少し入れて」と依頼し、看護師は残りのへパリンを全部カップの中に入れた。麻酔科医は、カップにはへパリン生食が入っていると思い、カテーテルコーティングのために挿入前に１ｍＬ程度へパリンを使用した。その他のフラッシュ等にはヘパリンは使用していない。
背景・要因: 麻酔科医は指示を的確に伝えず、実施前の確認が行われていない。研修医の指導に重点が置かれていた。新人看護師は医師や指導看護師に確認を行わず理解できないまま実施した。指導看護師は新人看護師に処置の理解の有無を確認しておらず、ひとりで介助につかせた。それぞれが確認をせず、分らなければ聞いてくるだろうという思い込みで処置を行っていた。口頭指示の指示出し、指示受けのマニュアルが徹底されていなかった。中心静脈カテーテル挿入時の準備に対する役割分担が不明確であり、そのためマニュアルに反映されていない。新人看護師に対する技術習得の把握が不十分である。
改善策: ・指示受け時は、復唱し確認する。・口頭指示で薬を扱う際は、基準に従い口頭指示メモを使用する。・薬の指示を行う場合は、薬品名は略さない。・中心静脈カテーテル挿入時の役割分担を明確にし、準備や介助内容を担当者のマニュアルに反映させる。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: ２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射を指示したが、研修医Ａは原液のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射したため、血圧が２４０ｍｍＨｇまで上昇した。
背景・要因: 血圧が下がり始めた段階で医師Ｂは２０倍希釈のノルアドリナリンを用意させた。このとき、科内では慣習的に使用している「２０倍用意して」という略語を使用した。研修医は室内に準備してあったノルアドリナリンのアンプルを切って、原液のまま１ｍＬ注射器に準備した。この準備状況は誰も確認していなかった。次にいよいよ血圧が下がった時にＢ医師は先ほど用意してあるはずの２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬ静脈注射するように指示した。このときも科内では慣習的に使用している「ノル１ｃｃいって。」という略語を使用した。
改善策: ・緊急治療中であっても慣習的に使用している略語は使用しない。・心臓血管カテーテル、ＰＣＩ中使用のノルアドリナリンは原則２０倍希釈とすることを部署内で周知した。・ノルアドリナリンのアンプルのそばに希釈を表示した札を置いた。・検査中指示を出す際に「２０倍希釈のノルアドリナリンを１ｍＬＩＶ」と、省略せずに指示することとし、必ず復唱・復命する。・臨床科長会議、師長会、リスクマネージャー会議で報告し、スタッフへ周知。・コミュニケーションエラーキャンペーンを実施する。
情報の流れ: 指導医→研修医
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 小児外科専修医はオピスタン１ｍＬの静注を口頭で指示した。小児外科指導医は０．５ｍＬへ指示を改めた。小児科専修医はオピスタン３５ｍｇ（１ｍＬ）を１ｍＬシリンジに吸い、そのうち常用量の６．９倍の１７．５ｍｇ（０．５ｍＬ）を静注した（小児に対するオピスタンの常用量１ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ（（新小児薬用量改定第４版、診断と治療社、２００６年））。患児は体重２．５２ｋｇに対しての常用量は２．５２ｍｇとなるが実際に投与された量が１７．５ｍｇなので、６．９倍）。その後胸腔穿刺のため、皮膚消毒をしている際にチアノーゼを認めたため、胸腔穿刺を中止した。ＳｐＯは４０％台、心拍数は２７０台に低下し、バッグマスク換気施行、回復に２～３分要した。換気中に四肢強直を認め、フェノバルビタール２０ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ静注。オピスタン投与量を再確認したところ、過量投与に気づき、ナロキソン０．０４ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅを静注した。投与後速やかに四肢強直は消失した。その後、ＳｐＯ2の低下、強直なく経過した。
背景・要因: オピスタン０．５ｍＬの希釈内容はオピスタン３５ｍｇ／１ｍＬ／１Ａを９ｍＬの生理食塩水に希釈し（３．５ｍｇ／ｍＬ）使用ということであった。小児外科医師は前回、オピスタン注射薬が２ｍＬ投与されたと記憶していた。前回の薬剤が１０倍希釈されている薬剤だとは認識していなかった。小児外科指導医師はオピスタンはすでに希釈され、用意されたものと認識していた。当該事例では、一般注射点滴オーダへの入力をせずに、口頭指示で投与し、投与後にカルテにオピスタンの投与量を記載した。薬剤のオーダ入力がなく、ワークシートと薬剤を確認しなかった。口頭指示の原則である指示内容を正確に伝えることをしなかった。小児科専修医は用量の確認をせず、また投与量の適量の判断が出来なかった。
改善策: ・注射・点滴を行う際には、緊急時を除き、必ずワークシートにより指示する。
情報の流れ: 指導医→研修医
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 大腸内視鏡中に受診者が疼痛を訴えたため、介助の看護師Ａに医師がドルミカム「２ミリ」を投与するよう口頭で指示をした。介助看護師Ａを指導するため一緒に介助していた看護師Ｂは、生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）を１０ｍＬのシリンジに吸い、介助の看護師に渡した。看護師は生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）の入った１０ｍＬシリンジと、ドルミカムの空アンプルを見せ、「ドルミカム２ｍＬと生食８ｍＬです」と言い医師へ確認を依頼した。医師は、再度看護師に「ドルミカム２ミリだね」と声をかけ、介助看護師が「はい」と返答した。投与前に再度指導の看護師Ｂが看護師Ａへ「（１０ｍＬ中）２ｍＬを投与」と声をかけた。看護師Ａは、「ドルミカム２ｍＬ＝１Ａ」を投与すると思い込んでいたため、シリンジに吸ったドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）＋生食８ｍＬを全量静脈注射した。その場にいた指導の看護師Ｂが１０ｍＬ（ドルミカム１０ｍｇ）すべて静脈内投与されたことに気づいた。医師は、患者の状態とバイタルサインを確認した後、アネキセート０．２５ｍｇ×２回を静脈注射した。覚醒は良好であったが、経過観察目的で１日入院となった。
背景・要因: 看護師は経験が浅く、上級看護師の指導の下に処置についていた。検査室内におけるドルミカム投与時の口頭指示の時のルールの徹底が不十分であったこと、看護師のドルミカムの薬効についての知識が不十分であったことが要因である。
改善策: ・処置に使用するドルミカムの投与方法を院内共通とし、マニュアルに追加した。・これらの内容を全職員に周知した。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 術後鎮痛薬としてケタラールの持続静注（時間あたり３ｍｇ、０．３ｍＬ）を予定していた。研修医Ａに対して責任医師Ｂが「時間当たり３ミリ投与するように」指示した。研修医Ａは時間当たり３ｍＬと解釈し、投与を開始した。術後時間が経過しても呼名反応がないため、ケタラールの影響を疑い、投与を中止した。投与量の確認を行ったところ、予定の１０倍量が約１時間投与されていた。ケタラールの持続投与中止後約５分で呼び掛けに応答し、ほぼ覚醒した。循環動態や呼吸状態に異常はなく、特に治療を必要としなかった。
背景・要因: 医師Ｂは薬剤の単位を省略して、口頭指示した。医師Ａは内容を復唱して、指示した医師と確認しなかった。
改善策: ・やむを得ず口頭指示を行う場合は、薬剤名や単位、量、希釈の条件などを省略せず、明確に伝える。・医師の口頭指示を受けた者は指示内容を復唱し、その内容を指示した医師と確認する。
情報の流れ: 指導医→研修医
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 低出生体重であった新生児の尿量が低下したため、研修医が指導医師へ報告し対応助言を得た際に、指導医師は「ラシックスを１ミリうってみよう」とコメントした。研修医は、上級医師の指示を充分に確認せず、新生児に対してラシックス１ｍＬ（１０ｍｇ）を静脈内投与した。上級医師の認識は、１ｍｇの投与であった。
背景・要因: 研修医の思い込みならびに小児領域における知識不足があった。指導医師の指示、伝達が不十分であった。
改善策: ・指導医師から研修医への助言、指示は具体的に実施する。・指導内容をカルテに遅滞なく記載するなど、書面で指示が確認することを原則とする。・口頭での指示、特に薬剤投与に係る事項は、薬剤名と単位は略することなく伝達し、復唱することを徹底する。・小児領域研修における薬剤投与に当たっては、特殊性を充分にオリエンテーションする。
情報の流れ: 指導医→研修医
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者の来院時の血糖値は５５７ｍｇ／ｄＬであった。医師は点滴指示を「生食５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位」と出す予定であったが、入力する際に誤って「ヒューマリンＲ１０Ｖ」と入力した。薬剤部から疑義照会があり、処方は「ヒューマリンＲ１０００Ｕ、１０ｍＬ使用量１０単位」と修正入力をした。処置室で医師が「生食５００ｍＬ、ヒューマリンＲ１Ｖ（を薬剤部に取りに行って下さい。）」と伝えた。看護師Ａはこれを使用量と思った。看護師Ａは他の患者の処置で手が離せなかったため、看護師Ｂに「高血糖の患者がいるので血管確保をしてほしい。」と依頼した。処置を依頼された看護師Ｂは、医師の指示内容を出力した点滴ラベルで確認した。このラベルには「生食５００ｍＬヒューマリンＲ１０００Ｕ１Ｖ」と標記されていた。使用量が多すぎると思い、看護師ＡにヒューマリンＲの混注量と滴下速度の再確認を依頼し、処置室に予備として置いてある生食５００ｍＬを使用して血管確保を実施し、その後薬剤部にヒューマリンＲを受け取りに行った。看護師Ａは医師に電話で指示の再確認をしたが、この際ヒューマリンＲの混注量を単位で確認せず、「１Ｖですか。」と尋ねた。医師は看護師Ａの電話内容を薬剤部で受け取る量だと思い、「１Ｖです。」と返答した。看護師ＡはヒューマリンＲの混注量を１Ｖと思いこみ、看護師Ｂにベッドサイドで「ヒューマリンＲ１Ｖを混注して１時間で投与して下さい。」と伝えた。注射実施のルールは、指示画面を２人で指さし、声だしで確認しなければならないが、看護師Ｂは、注射ラベルの標記内容を指示内容と理解し看護師Ａからの伝達内容とも一致していたため、ヒューマリンＲＩＶを生食５００ｍＬに混注、速度調整を実施したうえで看護師Ａに実施内容を伝達した。１２：０５指示で血糖測定したところ、２１２ｍｇ／ｄＬであった。１２：３０検査に行くために点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ５単位に変更の指示があった。この際医師が看護師Ａに処置室に残っているヒューマリンＲを使用するように伝えたが、看護師Ａは「使用したバイアルは廃棄することになっています。」と返答し、医師は再度１Ｖ処方した。点滴を交換する時点での残量は約１００ｍＬほどであった。１２：４０患者が検査に行くために起立し、歩行を開始したところ気分不良を訴えた。血糖値２０ｍｇ／ｄＬ、血圧９４／５０ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分、ＳｐＯ２９３％であり、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用、点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬに変更した。その後血糖値１２１ｍｇ／ｄＬ、１５：３５状態が落ち着いた。患者が再度気分不良を訴え血糖値を測定したところ２０ｍｇ／ｄＬ未満、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用した。その後血糖値は安定してきた。看護師Ａが記録を整理する際に「生食５００＋ヒューマリンＲ１０単位（１ｈ）」という医師の記録を見て、インスリンの過剰投与に気付いた。
背景・要因: 今回のインスリン過剰投与の背後要因の一つはコミュニケーションエラーである。医師は最初に処方量を間違えたこともあり看護師に処方量を伝達したが、看護師は投与量と解釈した。その後看護師Ａ、Ｂともに投与量が多いと疑問に思っていたにも関わらず、電話で再確認をした看護師Ａは投与量を単位で確認しなかった。医師は処方量を再確認されたととらえ、「１Ｖ」と回答しているが、この時看護師Ａは投与量を１Ｖで間違いないと納得してしまっている。今回の事故は基本的知識を持った看護師であれば、起こり得ないと考えられる。看護師Ａは医師との確認の過程で思いこみを起こし、看護師Ｂは自身の知識不足から外来で特殊な治療としてこのようなことがあるのかと思いながらも明らかにおかしいと思い、勤務後に電話をいれたが、看護師Ａの「間違いない。」と断定された言い方に引き下がってしまい、事故に気づけたであろう場面があったにも関わらず、有効に機能しなかった。看護師Ｂは通常は眼科外来に勤務しており、この日は内科外来に応援に来ていた。処置室で業務を実施するのも初めてだった。看護師Ｂは短時間勤務者で糖尿病患者の看護の経験はほとんどなかった。背後要因の２つ目は、注射指示画面の確認をルールに従い２人で行うことを怠ったことである。画面には使用量がきちんと表示してあったが、看護師Ｂは注射ラベルと看護師Ａからの伝達内容が一致したため、画面を見ずに投与してしまった。基本ルールを遵守していれば事故は防ぐ事ができたのではないかと考える。
改善策: ・注射準備から実施までの基本ルールがなぜ遵守できなかったかを振り返り、処置室に掲示してある手順のフローシートを活用しながら、ルールに則って確実に実施するように再度周知した。・インスリン専用の注射器の収納場所を工夫し、目に留まりやすいように表示して併せて周知した。・処置室業務を落ち着いて遂行できるよう人員配置を再検討し、常時２名体制とした。・医師・看護師間のコミュニケーションについて、外来では電話での確認場面が多いため、双方が指示画面で確認すべき項目を復唱しながら相互確認をすることを周知した。・インスリン療法の基礎知識について、糖尿病認定看護師による教育を実施した。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 慢性腎不全で人工透析中の患者に対し、術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖５０％２０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖５０％２０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％２０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位を手入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思い、入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えないで、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後血糖２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖がボーラス注射で投与されたが血糖値が正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析が施行されて、低血糖から回復した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。
背景・要因: 麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン１単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。実施した看護師もインスリン量が多いと思って医師に電話で確認したが、このときも指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。また、担当看護師の疑義照会の方法も指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかった。
改善策: ・ＩＣＵガイアのシステムが不慣れな医師には最初は出来る限る慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起する。・医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。
情報の流れ: 看護師→医師
分類: 検査
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 内視鏡室にて、医師は受診者Ａに対して上部内視鏡検査を開始した。受診者Ａは嘔吐反射が強く、内視鏡を喉まで進めたところで検査終了となった。看護師は受診者Ａを迎えるために内視鏡室に入った。そして洗浄していない内視鏡を次の受診者である受診者Ｂに使用した。業務終了後、内視鏡の洗浄履歴管理を行った際、検査数と洗浄履歴が一致しなかったことから、受診者Ｂに洗浄していない内視鏡を使用したことが発覚した。内視鏡室に入った看護師は内視鏡を回収しようとしたが、医師は「検査していない」と言いながら内視鏡を内視鏡の検査台にかけた。看護師は検査に立ち会っていないため、内視鏡は使用していないと理解し内視鏡を洗浄に出さずに受診者Ａと一緒に内視鏡室から出た。この時、内視鏡洗浄担当の看護助手は医師と看護師の会話から内視鏡は使用していないと判断した。また、内視鏡室にて検査に立ち会った別の看護師は受診者Ａの記録等を行っていたため内視鏡を交換したかわからなかった。
背景・要因: 看護師は、「検査していない」との言葉を「内視鏡は使用していない」と思い込んだ。医師は、使用した内視鏡を内視鏡の検査台にかけた（使用した内視鏡を未使用内視鏡と同じ状態にした）。内視鏡洗浄担当の看護助手は、医師と看護師の会話のみで内視鏡を使用していないと判断した。検査に立ち会った別の看護師は、内視鏡の交換を看護師Ａと看護助手が対応してくれると思っていた。
改善策: ・内視鏡室から患者が退出したら、使用の有無に関わらず洗浄済みの内視鏡に交換するルールを検討中。・内視鏡室担当の看護師が洗浄済みの内視鏡に交換したことを確認する手順を入れる。
情報の流れ: 医師→看護師
分類: 療養上の世話
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は入院時、排泄、清潔等の日常生活は自立しており見当識障害はなかった。看護師が患者に義歯の有無を確認すると、患者は『無い』と答えたため、担当看護師は電子カルテのアセスメントシートに『無』と記載した。歯磨きは患者自身で行っていた。約３週間後、敗血症ショックによる意識レベル低下あり。口腔ケアは看護師管理となった。３日後にショック状態離脱するがせん妄症状出現していた。その後、予定の胸部ＣＴ撮影後、放射線技師がＣＴ画像で義歯が咽頭にあることを発見し主治医に報告。緊急気管支鏡を施行し義歯を摘出した。
背景・要因: 義歯の有無について、寝たきりやケア全般に介助が必要な患者の場合は看護師が口腔内を確認していたが、口腔ケアが自立している患者の場合は確認していなかった。入院３５日後より、３９度台の発熱と意識レベルの低下あり。口腔ケアは看護師管理に変更したが、義歯があることに看護師は気づかなかった。看護師の義歯の種類に関しての知識不足があった。誤飲したのは部分義歯であったが、義歯の有無の情報収集方法として、「入れ歯はありますか」と聴取していた。入院患者の入院時の義歯の確認、記録、管理方法が統一されていなかった。
改善策: ・入院・転入時、患者全員に義歯の有無を本人もしくは、家族（高齢の場合は子供などにも）に確認する。・義歯の有無を聞く際に「外せる歯はありますか」「自分の歯ではない歯はありますか」など義歯に対する認識の差が生じない様に聴取する。・義歯の有無と、義歯が有る場合は内容部分に総入れ歯・部分入れ歯など詳細を明記する。
情報の流れ: 看護師→患者
分類: コンパートメント症候群
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 家族性大腸ポリポーシスに対して大腸全摘術、回腸肛門管吻合、人工肛門造設術を施行した。術中は砕石位であった。腸管組織が周囲組織との強固な癒着を認めた為に腸管剥離が極めて困難であり、長時間の手術（１７時間）を要した。翌朝、手術が終了となり、手術室よりＩＣＵへ入室した。当日昼にＩＣＵにて抜管を行った。抜管時に四肢の異常は確認されなかった。しかし、同日夜８時頃より下肢の痛みを訴えるようになり、当直医へ報告されるが下肢の痛みのみであるとの理由で経過観察とされた。翌朝にも痛みが継続し、症状改善していないことより上級医へ報告され、整形外科医へコンサルトとなった。整形外科医の診察後、下肢コンパートメント症候群と診断され、緊急手術（両下肢減張切開）を施行した。
背景・要因: 長時間の手術が行われた。その間、頭低位の砕石位が長時間取られた。このことにより両下肢の循環悪化が生じ、下肢コンパートメント症候群が生じた。患者が下肢の違和感・痛みを訴え、夜間当直医に報告されたが、上級医への報告は、翌朝であった。
改善策: ・砕石位による下肢コンパートメント症候群を周知徹底する。・手術の際、砕石位の体位時間を最短とする（術中の体位変換）。・診療科のみではなく、麻酔科・看護部を含む手術部としてのハイリスクを周知徹底する。・手術時間が長時間に及んだ場合のチェック機構の確立が必要である。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で１１時間２３分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。手術翌日「左下肢の痛みとしびれ」を訴えた。硬膜外麻酔か手術の影響と考え様子観察していた。手術３日後、ＰＣＡポンプの使用を制限したことから、下肢の疼痛増強し、左足関節の背屈ができないことを発見した。整形外科に紹介し、下肢コンパートメント症候群と診断された。弾性ストッキングの除去と湿布剤で様子観察となった。
背景・要因: 当院では３年前、１０時間を越える手術において下肢コンパートメント症候群発症後、レビテーター使用時の砕石位の看護手順が作成された。しかし、「頭低位保持より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する」と記載されていた。今回は水平であったことより下肢拳上解除されなかった。本来は、ひらめ筋が心臓より高くなった場合に、下肢拳上解除が必要であった。
改善策: ・マニュアル（レビテーター使用時の砕石位の看護手順）を改訂する。・体位作成時より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する。・外回り看護師は時間を観察し、４時間経過する前に術者に声をかける。
事故の程度: 不明
具体的内容: 病棟看護師は、患者に弾性ストッキングを履いてもらった後、手術室へ患者を搬送した。全身麻酔下で卵巣癌根治術を施行した（手術時間７時間１０分）。手術中、フットポンプ装着し、砕石位、骨盤高位をとる。出血量は９４０ｇであった。抜管後、患者をベッドへ移す際に、両下腿の痛みを訴えた。麻酔科医師診察し、下肢の腫脹、皮膚色の変化はなく、冷罨法を行った。手術室看護師から、「覚醒後、足を痛がっている。経過観察をお願いします。」と病棟看護師に伝えた。その後、主治医と担当した看護師が薄い血尿に気付いた。夜間も両下肢の疼痛が継続し、下肢の腫脹傾向があった。婦人科当番医師へ電話で状況を報告したところ、朝まで経過観察の指示があった。２時間後、尿の色調がコーラ色に変化し、尿量減少のため再度婦人科当番医師に報告し、輸液負荷の指示があった。朝、前日診ていた麻酔科医師が診察し、ミオグロビン尿と判断し、婦人科医師へ整形外科受診をすすめた。整形外科医師はまずＤＶＴ否定のための血管超音波を実施した。その後、下腿の内圧測定したところ、コンパートメント症候群の診断がつき家族に連絡した。全身麻酔下で左下腿の減張切開術を施行した。
背景・要因: 術後主治医に麻酔科医師からコンパートメント症候群の可能性も伝えられ記録に記載があったが見ておらず、また、今までそのような患者を診た経験がなかったため、ミオグロビン尿を婦人科手術後に見られる一過性の血尿と判断した。夜間報告を受けた婦人科当番医も、血尿と尿量の減少、下肢の痛みや腫脹について電話で報告を受けただけであり、コンパートメント症候群としての認識もなかったため、朝まで点滴負荷と経過観察を指示した。翌日整形外科医師の診察があったが、同様に手術後の患者でのコンパートメント症候群の患者経験がなく、深部下肢静脈血栓症との鑑別を優先した。その後、診断はついたが減張切開術の適応は１２時間以内であり、すでに２０時間を経過していた。当院では、今回当日関わった麻酔科医師以外の医師、看護師においてもコンパートメント症候群発症の患者の経験がなかった。そのため、どの程度緊急を要する事態か判断ができなかった。膝裏、ふくらはぎ部の阻血が要因とも考えられる。弾性ストッキングのサイズや装着状況、足台の角度、フットポンプの収縮圧等また患者自身が持っているリスク、体格（自分の足の重み）、腹部広範囲にわたる手術の侵襲、出血が多いことによる循環血液量の低下、砕石位骨盤高位という体位を長時間とったことなど、の要因が複雑に絡んだ事象であった。
改善策: ・ひざ裏の阻血が考えられることから弾性ストッキングが患者にとって適切なサイズか、足首ふくらはぎでの測定と適正なサイズの選定や履かせ方の確認ポイント等を再度職員に周知する。・コンパートメント症候群の認識が当院の職員において低かったので、起こりうる可能性のある病態として、事例の共有を諸会議、部署にて周知する。・万一の発症後は、緊急を要する病態であることを周知する。・手術体位を検討する。長時間に及ぶ場合、左右の術野を変える時に一度手術台をフラットにし下肢へ血液を一度循環させる。・特に出血量が多くなる、時間が長くなる、砕石位をとる手術になる場合は、患者や家族に術前のオリエンテーション時にコンパートメント症候群について加えて説明する。・術前看護師は、術前訪問時に患者のふくらはぎ部分を触診しておく。
事故の程度: 不明
具体的内容: 直腸癌に対する砕石位、頭低位で腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行した。術直後は特に大きな問題は認めなかった。術後１日目の８時頃、看護師が左下腿の腫脹を認めた。徐々に痛みも出現した。ＣＴ撮影施行、左腓腹筋の造影効果の低下、採血でＣＫ値が高値であったため、整形外科にコンサルトした。左下腿コンパートメント圧測定（前方５０、６０、６５ｍｍＨｇ、側方５２、３９、３８ｍｍＨｇ、深後方４７、５０、４８ｍｍＨｇ、浅後方５０、６３、５０ｍｍＨｇ）し、コンパートメント症候群と診断され緊急減張切開術となった。
背景・要因: 砕石位、頭低位右ローテーションでの長時間手術（８時間）であった。手術中の２時間毎の体位変換を行わなかった。筋肉量の多い、男性の患者であった。前回にも同様の症例があり、２時間毎の体位変換を行う改善策が立案されていたが実施されていなかった。
改善策: ・砕石位症例は体位をとるときに圧迫が踵中心にかかるような体位をとる。・２時間ごとに体位の変換、マッサージ、圧迫の程度を確認する。タイマーを用いて忘れないようにする。・ハイリスク症例を決めるのは難しいので、全例上記のことを行う。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 直腸癌に対して腹腔鏡下で低位前方切除術を施行した。体位は砕石位で頭低位、やや右下にローテーションをした状態で行った。直腸～Ｓ状結腸周囲の癒着が激しく、腫瘍の位置が肛門側に存在したことにより、側方郭清の必要があり、手術開始から６時間後に開腹術による低位前方切除術と側方郭清を行った。手術時間は１０時間５分、麻酔時間１１時間４５分であった。病棟帰室時に左下腿（腓腹筋部位）が腫脹しているのを発見し、整形外科にコンサルトを行った。コンパートメント症候群の可能性があるが、運動、感覚障害がないため安静と冷却で経過観察となった。術後１日目、左下腿の痛みと腫張の軽減はなかった。運動障害、感覚障害はなし。整形外科で筋内圧を測定したところ５０～６０ｍｍＨｇ、血液検査にてＣＫ値が９７６２と上昇しており、緊急手術の適応となった。その後手術室へ搬入し、減張切開術を施行した。
背景・要因: 鏡視下手術では手術時間が長い傾向にあり、長時間砕石位を必要とする点からコンパートメント症候群を生じるリスクは高いと考えられる。今回、砕石位の手術による下腿圧迫が長時間になり、コンパートメント症候群を発症し減張切開術が行われた。なお、幸いに機能障害は残存しなかった。手術部において関連部署で下肢の固定具（レビテーター）を用いた砕石位で実験をした結果、下記の点が明らかになった。血栓防止のため弾性ストッキングとＡＶインパルスをつけて下肢の固定具のフットピースで固定されていたが、ＡＶインパルスは足底部を圧迫するので、踵の部分が浮いた状態になり固定され、固定位置が数ｃｍずれ、腓腹筋部位の圧迫が強くなることがわかった。血栓予防のための器具をＡＶインパルス（足底を包むタイプ）からＳＣＤ（下腿全体を包むタイプ）に変更したところ腓腹神経や腓腹筋部位の局所的な圧迫を避ける効果が得られた。
改善策: ・砕石位での手術のコンパートメント症候群発症予防対策をとる。１）間欠性空気圧迫装置は、ＡＶインパルスタイプからＳＣＤ（下腿全体を包む）タイプに変更する。２）体位は水平開脚位に近い状態にする。３）２時間毎にタイムアウトし、砕石位の体位を解除する（観察したり、マッサージを行う）。・当該科だけではなく、砕石位で行う診療科（泌尿器科や婦人科）においても上記対策を実施することを奨励する。・実施した予防対策は評価のために記録を残す。・砕石位での下腿圧迫により生じるコンパートメント症候群は極稀（３５００例に１例、当院では開院以来３例目）ではあるが、重篤な機能障害を残す可能性があるのでＩＣの説明文書の偶発症の項目に追加する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 性同一性障害のため性別適合手術、S状結腸造腟術を施行した。術中手術体位が砕石位であった。砕石位チェック表に従い医師、看護師にて2時間毎に下肢の観察を行っていた。砕石位から仰臥位へ戻した際、左下腿に腫脹・発赤・硬結を認め、筋膜内圧測定実施したところ左下腿に減圧が必要なコンパートメント症候群を発症していることが発覚し、直ちに左下腿減圧術を実施した。
背景・要因: 砕石位チェック表を用いて医師・看護師にて下肢の観察は規定通り2時間毎に実施されていた。砕石位での手術時間の長期化を予測し、下肢の観察がしやすいように透明包布により下肢部の保護を行い、観察しやすい環境はとれていた。砕石位の合併症としてコンパートメント症候群が発症するリスクを術前に説明できている（同意書内記載あり）。
改善策: ・マニュアルに準じた対応ができており、今後も手順を逸脱することなく早期発見、早期対応に臨めるように対応することを手術部内カンファレンスにて共有した。
分類: 圧挫症候群
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 患者は直腸癌術前検査にて前立腺癌が見つかり、両疾患に対し一期的根治術を希望した。術前検査で全身状態に特に問題はなかった。硬膜外麻酔と経口挿管による全身麻酔下に、血栓症予防のため両下肢に間欠的空気圧迫装置を装着し、レビテーターを用いた砕石位で手術を施行した。直腸切除後、前立腺全摘術を施行した。側方郭清後、直腸吻合、尿道膀胱吻合後、回腸人工肛門造設術施行し手術を終了した。術後、体位解除時右ふくらはぎの硬結と腫脹に気付いた。後日、圧外傷による筋挫滅と診断した。同部に体位支持装置が当たっていたか確認したが明確な圧迫痕等はなかった。全身状態は問題なく、血栓症等の有無に関し血管外科に診察依頼したが特に問題はなかった。全身状態への影響なく経過観察とし、後日整形外科に診療依頼した。手術部にて文献検索および医療機器製造元に確認したが、有用な情報はなかった。近隣の病院をはじめとする医療機関に同様な事例の経験について問い合わせを行った。また、同一体位支持装置を用いシミュレーションにて体圧分散状況について確認した。
背景・要因: レビテーターにて局所的な圧外傷を生じうるという認識が不足していた。
改善策: ・レビテーターを装着後、術中体位に変換し局所的圧迫を生じないよう設定する。・レビテーター使用中、局所的な圧迫を生じていないか３０～６０分おきに看護師がモニターする。・圧迫が生じないように工夫されているより新しい機器を購入する。・機器に関する情報を収集しより安全な機器を用いる様にしたい。
分類: 腓骨神経麻痺
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 造腟術（大腿筋皮弁による手術で、婦人科と形成外科による手術：手術時間７時間４０分）を行った際に、下肢の固定器具とフットポンプによる圧迫によって起こったと思われる両側腓骨神経麻痺が発症した。麻酔覚醒後から下肢の痛みを訴え経過観察していたが、しびれ感と知覚異常が続くため、麻酔科、神経内科、整形外科に紹介し、腓骨神経麻痺と診断された。その後、リリカカプセル内服を開始した。
背景・要因: 長時間術中使用のフットポンプと下肢を固定する器具「レビテーター」による両下肢の腓骨神経部位の圧迫が考えられる。患者の体型（身長：約１８０ｃｍ）への注意・工夫を行うべきであった。手術開始時には両下肢の下腿、膝部、踵骨部は体圧や皮膚症状、血行障害などの観察が行われ記録されているが、手術中はシーツなどで隠れて見えず、また観察の為動かしたりすることは手術部位に影響を及ぼす恐れがあるとしてできていない。
改善策: ・手術室看護師、形成外科医、婦人科医による合同カンファレンスを行い、対策として以下の点に気をつけることとした。１）術前の体位作成時に医師と看護師は、腓骨神経を圧迫していない事や下肢が外旋していないことを確認する。２）フットポンプ装着時は、硬いチューブなどの部分が皮膚に接して圧迫の原因にならないよう、巻きつけかたに気をつける。３）手術中は外回り看護師が足袋の下から手を入れて腓骨が圧迫されていないかの確認を行うと同時に、術野の助手の医師や器械出し看護師も、ともに協力して腓骨を圧迫していないかの確認を行う。４）観察やケアをした結果は記録に残す。