Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 点滴内混注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: 低カリウム血症にて、上級医が、補液（ソルデム３Ａ）に、ＫＣＬ０．５Ａ（１０ｍＬ）追加と口頭で指示する。看護師は、ＫＣＬ注２０ｍＥｑキット（プレフィルドシリンジ製剤）からシリンジに１０ｍＬ吸い取った。上記シリンジを研修医に渡す。研修医は、塩化カリウムの投与は初めてだったため不安になり、上級医に「緩徐に静注でいいですよね」と確認した。上級医より「やっといて」との回答があった。患者のもとに行き、ＩＶルートからＫＣＬ注１０ｍＬを緩徐に投与開始した。
背景・要因: 口頭指示が不十分であった（指示内容の把握、復唱・確認）プレフィルドシリンジ製剤設計（静脈注射できない仕様）の意図を十分に把握していなかった（シリンジに吸い取った）。研修医は、ＫＣＬを急速静注をしてはいけないことは把握していたが、緩徐に投与すれば問題ないと認識していた（希釈が必要であるとは認識していなかった）。上級医に確認しているが、両者の連携が取れていなかった（質問内容等の理解不十分）。
改善策: ・研修医が初めて処置を行う場合には、上級医についてもらう。・指示内容を十分に把握し、復唱確認を徹底する。・プレフィルドシリンジ製剤の端数指示の場合には、薬液をそのまま廃棄する（シリンジに吸い取らない）。・注意喚起レターを発出する。・新人オリエンテーション時、研修医等に危険薬についての研修を実施する。
分類: 点滴内混注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: 患者はＣＶルートよりＴＰＮ投与中であった。当事者は医師から「カリウムの値が低いためアスパラカリウムを投与してください」と言われ、注射伝票を受け取った。注射伝票を確認し、病棟定数配置薬にあったアスパラカリウムを２Ａ取り出した。他のスタッフに取り出した薬品名がアスパラカリウムであること、投与量が２Ａであることを確認後、準備し患者のもとに行った。ＰＤＡで患者認証を行い、注射伝票記載の「ＣＶボトルに混注」の指示を確認せず、ＴＰＮ製剤に混注するところを静注と思い込みＣＶルート側管より静注した。
背景・要因: 投与した看護師は、アスパラカリウムを静注してはいけないことは知識では知っていたが、実際に静注すると心停止することを知らなかった。電子カルテの医師の注射入力画面では、アスパラカリウムと入力すると〔禁ワンショット〕と自動的に表示がされていたが、注射伝票を印刷するとその表示が印刷されていなかった。一部の病棟では、アスパラカリウムが病棟定数配置薬になっていた。当該病棟には定数薬として配置され、定数配置薬の棚には「注意！ハイリスク薬」「禁ワンショット静注」と表示していた。
改善策: １.マニュアル遵守の徹底およびマニュアルの再検討２.薬剤管理について・薬剤部での一括管理、払い出し時にはカード表示をつける。・剤型をシリンジタイプへ変更した。・院内で使用されているハイリスク薬の管理について再検討する。3.電子カルテシステムでの改善・注射伝票にハイリスク薬についての注意喚起表示を行う。４.職員教育・カリウム製剤を含めたハイリスク薬についての定期的な教育を行う。
分類: 持続静注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: ＫＣＬの投与を１時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。電子カルテシステムでのオーダ上、ＫＣＬ注射処方セットが「ショット薬」に分類されるため、医師が指示簿にその都度「１時間かけて中心静脈から投与」などと記載しているが、今回はその記載がされていなかった。看護師はワンショット静注禁止の薬剤と知っていたが、医師に急ぐよう言われたために、ワンショットで使用するほど急いでいるのだと思いこみ、医師に確認を行わずワンショット静注を行った。
背景・要因: 担当看護師は、職種経験５ヶ月で、３ヶ月前より夜勤に入っており独り立ちしていた。当日は、４床（ＩＣＵ非加算床）を一人で受け持っていた。ＩＣＵでは、２１時頃に定時採血があり、２２時前後に結果が返ってくるため、その結果を確認した後の指示であった。担当看護師は、日勤で投与済のＫＣＬの指示が画面上では終了になっていなかったため、フリーコメントに「１時間かけて投与」と記載があるのを見ていた。新たに夜勤で出たＫＣＬ原液５ｍＬ投与の指示には、フリーコメントに「１時間かけて投与」などの投与方法が記載されていなかったため、ワンショットに指示変更されたのだと思った。医師は、患者が以前にも血清カリウム値が低下し不整脈を誘発した既往があったため、ＫＣＬの投与を急いでいた。担当看護師は、指示後も他の業務があり、ＫＣＬの業務がなかなかできなかった。そのため、医師は作業を早くして欲しい意味で「急いで」と３回くらい言ったが、看護師は「急いで」の意味を指示で確認した通りワンショット（速く投与する）だと思った。当院のＩＣＵでは、一般的な点滴は「一般維持輸液」、カテコラミンなどの微量で使用する薬剤は「微量持続点滴」などに分類し、ワンショットや１時間程度の時間をかけて投与して使用するなど一時的に使用する薬剤を「ショット薬」に分類していた。ＫＣＬは、この分類の中では「ショット薬」に分類されていた。「ショット薬」などのカテゴリーが、処方する際に視認性を良くするためにＩＣＵマスタ上の分類として決めたものであり、画面上には表示されないため薬剤部では把握していなかった。また、ＩＣＵ以外の病棟では使用していない名称であった。薬剤部で処方せんの指示を受けた薬剤師は、ＩＣＵ内で投与方法の指示があると思ったため、「ＫＣＬ原液５ｍＬ投与」に対して疑義照会は行わなかった。当院では、ＫＣＬの処方が２０ｍＥｑ以上になることはないため、２０ｍＥｑ以上の指示に対しては疑義照会をするようになっている。当院では、ダブルチェックを行わず、個人で５Ｒチェックをすることにしている。しかし、ＩＣＵではハイリスク薬の取扱いも多く、厚生労働省から出されている「集中治療室（ＩＣＵ）における安全管理指針」内に、「薬剤の投与時に可能な限り複数の医療従事者によって確認すること」と記載があるため、ダブルチェックを行う薬剤（麻薬、免疫抑制剤、カテコラミン、血管拡張剤、インスリン）を決めていたが、事故発生当時はその中にＫＣＬは入っていなかった。当院に病棟専属の薬剤師はいない。手術室やＩＣＵのみ配置薬のチェックを行っている。ＩＣＵでは、緊急時の対応のために薬剤カートを採用し、定数を決めた薬剤をその中に配置している。病棟薬剤師が週２回チェックを行い、薬剤を管理している。カート内にトレイが８セットあり、緊急入院時に１患者１トレイを使用する。また、ＩＣＵで薬剤ラベルの発行ができるため、バーコード付きラベルとトレイ内の薬剤を併せて使用することになっている。ＩＣＵ内での、看護師-医師間、医師-医師間、若い医師-上級医師間など、コミュニケーションが円滑でない事実がある。
改善策: ・電解質補正液の投与時には指差し呼称に加え必ずダブルチェックを行うこととし、投与時確認マニュアルを作成する。・ＩＣＵでは、ＫＣＬもダブルチェックを行う薬剤にした。・ＫＣＬを「ショット薬」から「一般時間注」のマスタ項目に変更した。また、「ショット薬」という言葉を「その他」に変更する予定である。・ＩＣＵでは、カリウム値の補正のためにＫＣＬを原液で使用していたが、５％ブドウ糖で２倍に希釈して１時間以上かけて投与することにした。また、その内容をマニュアルに記載し、「ワンショットはいかなる場合でも禁止」と追記した。・処方システムを修正し、「一般時間注」からＫＣＬの処方が出されると、希釈液（５％ブドウ糖注）も一緒に処方されるようになった。・薬剤部では、ＫＣＬの表示を「ＫＣＬ点滴注」から「【禁静注】ＫＣＬ点滴注」に変更した。また、ＫＣＬの払い出しの際、「静注・ワンショット禁止」と注意事項を記載した紙を入れたチャック付ビニール袋に１本毎に封入する手払出にすることにした。・指示の出され方に疑問がある場合は、自分で判断せず医師等に確認する。
分類: 持続静注の予定であったが急速静注した事例
具体的内容: ベッドサイドのワゴンの上にはバットに入ったタケプロンのシリンジともう１つ別のバットに入った持続静脈注射用の塩化カリウム溶液のシリンジが並んで置かれていた。タケプロンは「注射薬の確認用紙」（シリンジ本体の面積が狭く薬剤名等を記載できない場合に使用）にベッド番号・患者氏名・薬剤名（内容）・投与方法を記載しトレイの中に用紙と一緒に注射器をセットしていた。塩化カリウム溶液のシリンジは注射器本体にベッド番号・患者氏名・薬剤名（内容）・投与時間を記載していた。後者は担当看護師が交換用のため準備をしていたものであったが、研修医はその両者を静注してしまった。
背景・要因: 原因としては、静注用の薬剤とシリンジ交換用の薬剤が同じワゴンの上に並んで置いてあり紛らわしかったこと、注射に関する病棟内のルールを研修医が知らなかったこと、当該病棟では入院患者数・その重症度に比して医師数が不足していること、当該研修医は他の病棟の業務も兼務していたこと等があげられる。
改善策: ・病棟内のルール等の引継ぎ事項は文書化する。・労働環境を整備する。・当該事故に対する安全管理を確立する。
分類: 持続静注の予定であったが急速静注した事例
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 血清カリウムデータが２．９と低く、主治医から下記の指示があった。ＣＶ内頸側管１Ｋ.Ｃ.Ｌ.点滴液１５％（４０ｍＥｑ／２０ｍＬ）生理食塩液（２０ｍＬ）１日３回。指示受けをするＡ看護師は指示内容がおかしいと思い、手術中の主治医のハンディホンに電話をかけた。手術室看護師がハンディホンを受け、手術室看護師に「指示どおりに投与していいか」医師に聞いてもらうように依頼した。手術室看護師が主治医に「オーダどおりに投与していいか」と尋ねると「いいです」と返答があり、その返事を手術室看護師から聞いたリーダー看護師は指示受けを行った。受持ち看護師がＫＣＬの注射薬を準備する際、アンプルに添付してある『点滴で薄めて静注』という表記を見て、点滴に薄めなくてよいのかとリーダー看護師に相談をした。リーダー看護師は主治医に再度尋ねると受持ち看護師に返事をして手術中の主治医のハンディホンに電話をかけた。手術室看護師が取次ぎ、手術室看護師が主治医の耳元にハンディホンを当てて主治医が指示受け看護師の声を聞き、それに答える形で確認が行われた。リーダー看護師が「オーダどおりでいいですか」と尋ねると手術室看護師が主治医の返答を代弁し、「はい」と返答があった。リーダー看護師はそれでもＫＣＬの静注なので、受け持ち看護師にゆっくりとモニタを見ながら施行するように伝えた。受け持ち看護師はＫＣＬ２０ｍＬ＋生理食塩液２０ｍＬの静注をゆっくり開始した。２分後モニタのＳｐＯ2低下でアラームが鳴った。その時はＨＲに変化はなかったがＫＣＬ２０ｍＬ＋生理食塩液２０ｍＬの残が６ｍＬのところで中止した。
背景・要因: 指示受け看護師は投与回数１日３回という指示に疑問を持った。指示受け看護師は手術室看護師を介して医師に「指示どおりに投与していいですか」と確認をした。受持看護師はアンプルに添付してある『点滴で薄めて静注』という表記を見て、点滴に薄めなくてよいのかとリーダー看護師に相談をした。指示受け看護師は主治医に「オーダどおりでいいですか」と再度確認した。指示受け看護師は２回主治医に電話確認したが「何のどのような指示に関しての確認か」を言わないで確認をした。主治医は患者がＩＣＵ在室中にＫＣＬをシリンジポンプで投与した経験があった。主治医は病棟でＫＣＬの補正のためにＩＣＵ在室中に行ったＫＣＬシリンジポンプ投与をしようと思った。主治医はＩＣＵでの注射処方をコピーして病棟指示とした（ＩＣＵのみの約束処方）。主治医は注射処方指示で投与ルートの指示入力はしたが、投与速度、投与方法は指示していなかった。主治医は２回の確認電話に対して何の指示のことか確認しないで返事をした。主治医はＫＣＬをポンプで投与すると思っていたので指示どおりでいいと返事をした。まさか静注するとは思っていなかった。指示受け看護師は医師の指示どおりでいいという返事を聞き、ＫＣＬ静注を受持看護師にゆっくり、モニタを見ながら行うように伝えた。受持看護師はゆっくり静注を行ったがモニタアラームが鳴って残が６ｍＬのところで中止した。指示受け看護師は同勤務の他看護師にはこの指示内容について相談等をしていなかった。
改善策: ・ＫＣＬ製剤をアンプルからＫＣＬキット製剤に変更する。・指示入力のルール（投与ルート、投与方法、投与速度）を広報する。・指示確認の仕方（いつ、誰の、どのような内容の指示かを明確に伝える。復唱する。）を院内ニューズレターで広報、学習する。・病棟等で他者にも伝わるように口に出して疑問に思うことや発生したできごとなど情報交換、情報共有をする。・危険な薬剤についての知識を持つ。・ＫＣＬキット製剤導入時に説明会を開催する。・ＫＣＬ使用について院内で投与方法等のルールを作成し、周知した。
情報の流れ: 病棟看護師→手術室看護師→医師
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 髄注の前に、滅菌手袋をして別の処置を行い、引き続きバンコマイシン髄注を行った。その際に、本来であれば医師が調剤し準備しているバンコマイシンの準備をしていなかった事に気付き、処置に付いていた新人看護師にバンコマイシン１Ｖを生食（生食１００ｍＬがその場にあり）に溶解し、４ｍＬ手渡すようにその場で口頭指示を出した。溶解時に使用する生食の量は指示しなかった。医師は生食１００ｍＬで溶解し、その中の４ｍＬを手渡すように意図していた。手渡された４ｍＬのバンコマイシンを投与した。看護師は生食８ｍＬを生食１００ｍＬから採取し、それでバンコマイシン１Ｖを溶解し、４ｍＬ手渡していた。投与直後にバンコマイシンを生食８ｍＬで溶解し、その内の４ｍＬを手渡した事を知らされ、過量投与（２０ｍｇ投与予定が２５０ｍｇ程度）が判明した。投与直後に気がつき、２０ｍＬ髄液をスパイナルドレーンより採取し濃度検出し、生理食塩水１００ｍＬで洗浄し、その後１０ｍＬ採取し濃度を提出した。洗浄後の濃度は治療範囲内であった。
背景・要因: 処置に付いた看護師は、その処置についたのは初めてだった。口頭指示マニュアルを遵守出来ていなかった。医師が調剤すべきところを準備せずに処置に臨んでしまった。
改善策: ・髄注用の注射液は医師が作成する。・５Ｒの確認を遵守する。・口頭指示マニュアルを遵守する。・新人看護師は、初めての処置に付くときにはその旨を話し、先輩に指導を仰ぐ。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者の来院時の血糖値は５５７ｍｇ／ｄＬであった。医師は点滴指示を「生食５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位」と出す予定であったが、入力する際に誤って「ヒューマリンＲ１０Ｖ」と入力した。薬剤部から疑義照会があり、処方は「ヒューマリンＲ１０００Ｕ、１０ｍＬ使用量１０単位」と修正入力をした。処置室で医師が「生食５００ｍＬ、ヒューマリンＲ１Ｖ（を薬剤部に取りに行って下さい。）」と伝えた。看護師Ａはこれを使用量と思った。看護師Ａは他の患者の処置で手が離せなかったため、看護師Ｂに「高血糖の患者がいるので血管確保をしてほしい。」と依頼した。処置を依頼された看護師Ｂは、医師の指示内容を出力した点滴ラベルで確認した。このラベルには「生食５００ｍＬヒューマリンＲ１０００Ｕ１Ｖ」と標記されていた。使用量が多すぎると思い、看護師ＡにヒューマリンＲの混注量と滴下速度の再確認を依頼し、処置室に予備として置いてある生食５００ｍＬを使用して血管確保を実施し、その後薬剤部にヒューマリンＲを受け取りに行った。看護師Ａは医師に電話で指示の再確認をしたが、この際ヒューマリンＲの混注量を単位で確認せず、「１Ｖですか。」と尋ねた。医師は看護師Ａの電話内容を薬剤部で受け取る量だと思い、「１Ｖです。」と返答した。看護師ＡはヒューマリンＲの混注量を１Ｖと思いこみ、看護師Ｂにベッドサイドで「ヒューマリンＲ１Ｖを混注して１時間で投与して下さい。」と伝えた。注射実施のルールは、指示画面を２人で指さし、声だしで確認しなければならないが、看護師Ｂは、注射ラベルの標記内容を指示内容と理解し看護師Ａからの伝達内容とも一致していたため、ヒューマリンＲＩＶを生食５００ｍＬに混注、速度調整を実施したうえで看護師Ａに実施内容を伝達した。１２：０５指示で血糖測定したところ、２１２ｍｇ／ｄＬであった。１２：３０検査に行くために点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ５単位に変更の指示があった。この際医師が看護師Ａに処置室に残っているヒューマリンＲを使用するように伝えたが、看護師Ａは「使用したバイアルは廃棄することになっています。」と返答し、医師は再度１Ｖ処方した。点滴を交換する時点での残量は約１００ｍＬほどであった。１２：４０患者が検査に行くために起立し、歩行を開始したところ気分不良を訴えた。血糖値２０ｍｇ／ｄＬ、血圧９４／５０ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分、ＳｐＯ2９３％であり、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用、点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬに変更した。その後血糖値１２１ｍｇ／ｄＬ、１５：３５状態が落ち着いた。患者が再度気分不良を訴え血糖値を測定したところ２０ｍｇ／ｄＬ未満、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用した。その後血糖値は安定してきた。看護師Ａが記録を整理する際に「生食５００＋ヒューマリンＲ１０単位（１ｈ）」という医師の記録を見て、インスリンの過剰投与に気付いた。
背景・要因: 今回のインスリン過剰投与の背後要因の一つはコミュニケーションエラーである。医師は最初に処方量を間違えたこともあり看護師に処方量を伝達したが、看護師は投与量と解釈した。その後看護師Ａ、Ｂともに投与量が多いと疑問に思っていたにも関わらず、電話で再確認をした看護師Ａは投与量を単位で確認しなかった。医師は処方量を再確認されたととらえ、「１Ｖ」と回答しているが、この時看護師Ａは投与量を１Ｖで間違いないと納得してしまっている。今回の事故は基本的知識を持った看護師であれば、起こり得ないと考えられる。看護師Ａは医師との確認の過程で思いこみを起こし、看護師Ｂは自身の知識不足から外来で特殊な治療としてこのようなことがあるのかと思いながらも明らかにおかしいと思い、勤務後に電話をいれたが、看護師Ａの「間違いない。」と断定された言い方に引き下がってしまい、事故に気づけたであろう場面があったにも関わらず、有効に機能しなかった。看護師Ｂは通常は眼科外来に勤務しており、この日は内科外来に応援に来ていた。処置室で業務を実施するのも初めてだった。看護師Ｂは短時間勤務者で糖尿病患者の看護の経験はほとんどなかった。背後要因の２つ目は、注射指示画面の確認をルールに従い２人で行うことを怠ったことである。画面には使用量がきちんと表示してあったが、看護師Ｂは注射ラベルと看護師Ａからの伝達内容が一致したため、画面を見ずに投与してしまった。基本ルールを遵守していれば事故は防ぐ事ができたのではないかと考える。
改善策: ・注射準備から実施までの基本ルールがなぜ遵守できなかったかを振り返り、処置室に掲示してある手順のフローシートを活用しながら、ルールに則って確実に実施するように再度周知した。・インスリン専用の注射器の収納場所を工夫し、目に留まりやすいように表示して併せて周知した。・処置室業務を落ち着いて遂行できるよう人員配置を再検討し、常時２名体制とした。・医師・看護師間のコミュニケーションについて、外来では電話での確認場面が多いため、双方が指示画面で確認すべき項目を復唱しながら相互確認をすることを周知した。・インスリン療法の基礎知識について、糖尿病認定看護師による教育を実施した。
情報の流れ: 医師→看護師
事故の程度: 不明
具体的内容: 脳浮腫の増強を認め入院となった患者の妻から持参薬をもらい、看護師が１週間分セットした。看護師は持参薬を整理し、手書きの処方箋に薬の袋の内容を見ながら転記した。薬を整理して（１週間分数をあわせ）、リーダーに渡した。リーダー看護師はアレビアチンの量が多いと持ったが、医師へ処方箋のみを渡し、量の確認をしなかった。医師のサインをもらったため、処方箋どおりに夕方の薬を担当看護師と確認し、夕方分のケースに入れた。医師は処方確認の際、もともとの内服処方をオーダ画面にて確認し、ガスターをタケプロンに変更し、イソバイドを中止する以外は、内服薬を続行するとの計画を立てた。看護師が書いた処方箋はそのまま外来のものと同じと思い込み、よく内容を見ずに処方箋にサインした。その後、アレビアチン１回１錠１日３回投与のところ、１回３錠１日３回投与された。その間、内服投与に関わった看護師に中で医師に確認したが、看護師は「薬の量が多いがこれは必要なのか」と質問した事に対し、医師は『薬そのものがこの患者に必要なのか』という質問と受け取り「必要です。」と回答したため、この時点でも過量投与に気づかなかった。次週の内服薬を整理しようとし、他の看護師がオーダ画面から出した処方箋を確認したところ、アレビアチンの投与量が３錠３回になっていたため、当直医に確認し間違いに気付いた。
背景・要因: 持参薬の管理で、看護師が処方内容を薬袋など不十分な情報から転記している現状がある。院内調査の結果、他の病棟でも約２／３の病棟で看護師が持参薬に関する処方箋の転記、薬剤の整理を行っていた。持参薬の場合、薬局の説明文書若しくは紹介状への記載以外処方内容を確認する方法がない。そのいずれも処方内容は正確に記載されていない。転記された処方箋の確認が不十分なまま医師がサインした。医師のサインがあったために薬剤量が多いと感じながら処方箋どおりに与薬していた。「多い」と感じながら質問、確認をしていない。質問したが、医師から「必要」と言われ、何故必要かをさらに確認しなかった。通常から考えて、抗痙攣薬（アレビアチン）９００ｍｇの投与量は、かなり多い量であるという知識が不足していた。
改善策: ・持参薬管理について、薬剤部と検討する。・患者には、持参薬について、できれば入院時に薬剤手帳等の持参を呼びかけ、処方内容を把握するよう努める。
情報の流れ: 看護師→医師
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: シリンジポンプにてウテロン１．５ｍＬ／ｈで持続中。羊水増加に伴い腹部緊満強く、ウテロン滴下調整にて羊水除去を開始した。３０分で羊水５００ｍＬ除去の指示あり。血圧９０－１００／６０－７０台にて経過、気分不良なし。羊水８００ｍＬ除去したところで、本人より腹部緊満、疼痛の訴えがあった。病棟にいる医師より「２ｇローディング」との指示があった。（２ｇローディングとは、子宮収縮増強に対して行われる治療で通常１０ｍＬ～２０ｍＬ／ｈで維持している硫酸マグネシウム製剤（１ｇ＝１０ｍＬ）を６０ｍＬ／ｈに増量し２０分間与薬する方法である。）指示内容が通常ウテロンでは行わない方法だったが、医師に確認を行わずウテロンを６０ｍＬ／ｈに増量した。その後腹部緊満落ち着いてきたとの訴えあり。主治医が病棟へ戻り、ウテロンの過剰投与に気付いた。
背景・要因: 主治医が手術のため不在であった。指示を出した医師は、輸液が何かを知らなかった。指示出し時に、「２ｇローディング」とだけで、何の薬剤を使うかを指示していなかった。通常この病棟では、「２ｇローディング」と言えば、マグセントを６０ｍＬ／ｈで２０分間実施することであり、頻回に実施されていた。助産師が２年目であり、医師へ指示内容の確認がしにくい雰囲気であった。
改善策: ・静脈注射実施時は、輸液の名前、量、単位、時間などの確認を呼称しながら行う。
情報の流れ: 医師→看護師
分類: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 胃粘膜下腫瘍に対して、腹腔鏡下胃空腸バイパス術施行の過程において、胃管が胃に挿入された状態で自動吻合器をかけ、胃を切離したため、胃内に胃管が残存していた。
背景・要因: 本来、不完全胃切離時には、「胃管を抜いてください」と声掛けをし胃管が抜けたことを確認後に切離を実施する。今回もこの声掛けは、行われていたが、「胃の空気を抜いてください」と勘違いされた可能性がある。また、抜去した胃管を実際に確認していなかった。
改善策: ・麻酔科医・執刀医・看護師がお互いにコミュニケーションをとって確認する。・勘違いのないように、「胃管を抜去してください」と声掛けし、抜去した胃管を目視で確認してから胃を切離することを徹底する。
情報の流れ: 外科師→麻酔科医
分類: 左右の取り違え
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は呼吸器内科より左腸骨転移にともなう疼痛コントロール目的に放射線治療紹介となった。ＣＴシミュレーションを行い、その後放射線治療計画を施行した。翌日より放射線治療開始した。３Ｇｙ／日１０回予定していたが、１週間後の５回目終了時左腸骨転移ではなく、右腸骨転移に照射していたことが判明した。
背景・要因: ＣＴシミュレーションにて治療計画を行う。骨形成性の転移でありＣＴにて転移巣がクリアでなく、また両側に転移を認め、ＣＴ画像での左右が確認できなかったため、ＣＴ画像上のＲマークで左右を判定した。Ｒマークのある方を右側と判断し、対側を左側腸骨と思いそちらの転移巣に照射の計画を作製したが、実際はＲマークの方が左側腸骨であった。
改善策: ・新規患者の放射線治療開始時には、医師が必ず立ち会うことにする。・治療前の確認のためのシステムを作る。・図式入りのチェックリストを作成・使用する。・ダブルチェックを導入する。・ＣＴ画像のＲマークと患者の右側とが一致するようにする。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 舌癌の再発防止目的で切除部分（切除部分左側奥）周辺への放射線照射治療を耳鼻咽喉科医から放射線科の担当医へ依頼し、当該患者は一旦当院を退院し、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療計画を作成したが、照射機器コンピュータを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を実施した。患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来てきた。」旨の話があった。放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。
背景・要因: 放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピュータ設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。
改善策: ・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され、放射線科外来受診しＣＴシミュレーションの予定だったが患者が遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行った。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成した。ライナックグラフィーも治療計画書での確認となり左乳房のまま放射線治療開始となった。放射線治療終了後、紹介された病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。
背景・要因: ＣＴシミュレーション時、医師はマーキングをしなかった。治療計画書作成時、カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行い治療開始となった。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。
改善策: ・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングを徹底する。（医師ができない場合、放射線技師が行う）・事前にミーティングを行う。・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時は治療医と診療放射線技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。・ライナックグラフィー撮影時「Ｌ・Ｒマーク」を入れて画像の処理をする。・ＣＴシミュレーション・ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成しチェック項目が揃わない限り照射は行わない事に取り決める。
分類: 照射範囲のずれ
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 転移性左副腎腫瘍に対し、作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６ｃｍ頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Ｇｙ）された。
背景・要因: 診療放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した。（座標軸からマイナス３ｃｍ移動すべきところをプラス３ｃｍ移動した。）診療放射線技師のチェックを過信していた。
改善策: ・過信せずにヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して確認体制を再構築する。・朝、照射野と線量の確認を最優先で行う。・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 左乳癌に対してリニアック照射開始。照射位置を示す照射野マークが薄くなっていたため、マジックで書き加えた。１週間後、放射線治療期間の中間で行っている、リニアックグラフィー（照合写真）の撮影結果、外側に４～５ｃｍ照射位置がずれていたことが分かった。
背景・要因: 夏場汗に濡れて印が消えやすい状態であった。患者は他の患者に比べても照射野マークが消えやすかった。消えかかった印を復線する際、内側の線は消失していたことに気がつかず、外側に間違えて書き加えた。２名の診療放射線技師が確認したが、間違いに気づかなかった。照射前の患者オリエンテーションは、照射中のシャワー浴その他、注意点については看護師から説明されており、照射野のケアに問題のないことは確認した。照射野マークが消えやすいのは皮膚の状態に影響があるかどうかは不明である。照射野マークが薄くなって復線した場合、リニアックグラフィーで照合する等の細かなルールがなかった。
改善策: ・薄くなった印を上から濃くなぞった後は照合写真を撮って照射野にずれがないかどうかを確認する。・ルール化に向けてマニュアルを作成する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は甲状腺癌転移性脊椎腫瘍術後、放射線治療目的で本院へ転院となり放射線治療計画が行われた。この際、予定された照射部位は第１０～１２胸椎であり、患者へのインフォームドコンセントおよびカルテ記載もその通りなされていたが、実際には第１２胸椎～第２腰椎に設定（体表マーキング）された。照射部位の誤りに気づかないまま、総線量４０Ｇｙ／２０回を照射し退院した。その後、腰痛の増強、両側完全対麻痺を認め他施設を受診した。緩和的放射線治療が可能かどうか検討するため、本院に当時の放射線治療に関する照会があり、退院サマリの記載と位置決め写真の照射野の相違が指摘され、部位の誤りがわかった。
背景・要因: 対麻痺症状にて準緊急的な照射治療が必要であり、ＣＴを用いずＸ線透視装置のみによる位置決めを行った。また、治療計画は転院翌日に施行され、主治医不在日だったため代行医師２名にて行われていた。椎体の確認において、除圧術で移植された脊椎インプラントを基準とすることが一助になったと考えられるが、実際には考慮されていなかった。電子カルテで放射線治療におけるプランニングおよび治療時の画像を治療医以外の医療者が閲覧できないシステムであった（フィルムレス化により位置決め写真を簡便に供覧することが困難となっていた）。
改善策: ・プランニング時は医師や放射線技師で照射部位のダブルチェックを行う。・チェックリストやタイムアウトの活用も有用である。・カンファレンスにおいて放射線治療の画像情報を用いた症例提示を行い、科内全体で照射部位の確認を実施する。・電子カルテ上の放射線治療に関する画像情報を閲覧可能とし、プランニング施行医師以外の医療者も確認できる機会を増やすようにする。・放射線治療医は症例の画像情報のみならず、文字情報（診療情報提供書・手術記録・診療録など）も確認し、より正確な症例の病態把握に努める。
分類: 照射部位の取り違え
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 他院で放射線照射を行う予定の尿管癌の患者であったが、患者の希望で急遽当院での照射を行う事となった。しかし、当院のリニアックは工事を行う予定のため、治療開始を急がなくてはならない状況であった。患者は午後の来院予定であった。主治医は外勤のため、朝始業前に治療説明書・同意書、治療計画票を記載した。カルテは確認せず治療部位を「前立腺」と記載した。主治医は看護師に、患者へは電話で説明してあるので治療説明書等を渡すよう指示した。看護師は来院した患者に説明書を渡し、患者は承諾書にサインをした。１６：００医師の治療計画通り、前立腺に放射線を照射した。翌日、２回目の放射線照射し帰宅した後、主治医がカルテをみて治療計画書を確認していたところ、治療部位の間違いに気づいた。
背景・要因: 主治医は、診療録を確認せずに記憶をもとに説明書・同意書を作成し、放射線治療計画を行った。医師の指示内容に対する看護師と放射線技師がチェック機能となる具体的ルールがなかった。
改善策: ・説明同意書、放射線治療計画作成の再には、診療録を確認する。・放射線治療を決定した診察の時点で、治療計画書作成を義務付ける。この際、治療計画書に、患者の病態や部位を記載した診療録の部分をコピーし添付する。・医師・看護師・放射線技師で共有する放射線治療に関するマニュアルを整備する。（チェック機能となるよう計画書にサイン欄を設ける）・患者同意書の中に、独立した項目として照射部位を明記するスペースを設け、患者自身も確認しやすいようにする。
分類: 照射範囲の過不足
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は放射線治療と薬物化学療法を行い、食道癌は小さくなった。しかし、治療終了翌月に右鎖骨上に硬い腫瘤が触知されたので放射線治療医に照射野に入っていたか確認したところ、この箇所のリンパ節は照射野から外れていたことが確認でき、照射野が少なかったことがわかった。患者・家族に説明し、リンパ節のみの切除手術を行った。
背景・要因: 治療開始前のＣＴ撮影の読影報告書にはリンパ節１０６転移の記載があった。食道外科医の指示によるエコー検査で頭頸外科医の検査レポートにはリンパ節１０４に転移があると記載されていた。食道カンファレンス（消化器内科医・食道外科医・頭頸部外科医・放射線診断医・放射線治療医による合同カンファレンス）で討議された際に書記が曖昧なままＣＴの記載をコピーペーストしていた。（書記をしていた医師がカンファレンスの場で適切な確認を行わず、カンファレンス記録に誤記載が生じた。）医師は、ＣＴとエコーの検査報告においてリンパ節の番号の違いに気付かなかった。画像の確認を関連医師は自分の目でも行うことをしなかった。
改善策: ・治療の決定等に関する重要な記載については十分に検討し、コピーペーストしないで、責任を持って記載入力する。・リンパ節転移の番号をそれぞれの担当医師が繰り返し確認する。・依頼した検査の結果をよく見て齟齬については確認を行う。・カンファレンスの場では疑問は何度も確認してよい雰囲気（風土）を作る。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 口腔底癌に対して放射線治療施行中であった。治療開始時の計画はまず放射線治療を行い、途中効果を見て可能なら手術も検討する予定であった。治療開始時に４０Ｇｙで照射範囲を縮小（脊髄遮蔽）したのち６０Ｇｙまで照射する治療計画を立ててあった。その後、４０Ｇｙで手術を含めて治療方針の再検討のため２週間休止した。手術は施行しないこととなり翌月から照射再開となる。再開時の照射野は縮小したもののはずであったが実際は照射野変更が行われずに継続となって１５日後に６０Ｇｙ終了した時点で間違いがわかった。
背景・要因: 予定されていた照射野変更時に中断が２週間あったことで当初の治療計画が実行されずに間違った修正がなされた。思い込みによる誤指示なのか指示伝達の間違いなのかは不明であるが、照射野縮小予定が「削除」されていた。変更削除も中断／再開の指示にもサインがなく、再開時の照射野確認もされていなかった。
改善策: ・当初の照射計画を変更する際は医師のサインと共に計画書と照射記録の２箇所に修正を行い、診療放射線技師も共に確認する。・再開時には照射野の確認を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 前立腺癌組織内照射の経過観察中の患者に約半年後、治療針刺入部付近に皮膚潰瘍発生。治療計画を点検したところ線源位置が治療計画上の配置よりずれて照射されていたことがわかった。
背景・要因: 装置の針認識の際に、入力するスライスが不適切であると針の向きが逆転する可能性があることに当事者が不注意であった。また、ＣＴ画面の線量分布のみを確認して治療画面の線源表記の位置のずれを確認しなかった。カンファレンスでも線量分布の妥当性のみで線源位置はチェックされていなかった。
改善策: ・治療に関与した医師に対する治療計画システム再教育を実施した。・定期的講習を実施する。・マニュアルを分かりやすく注意事項を明確な形で表記する。・治療記録、チェック項目用紙を整備し、署名後に治療を開始する。・治療計画と組織内照射に熟練した医師の立ち会いを義務づける。・カンファレンスで照射時の線源位置のチェックも行う。
事故の程度: 不明
具体的内容: 子宮頸癌の膣内照射の際、装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認した。アプリケータ（タンデム）、アプリケータ（オボイド）の計３本のうち、アプリケータ（オボイド）２本について先端より約３ｃｍ手前で線源が留まっていたと推測した。治療計画で立てた照射プランとは異なる形で患者治療を行った可能性が示唆された。治療時に線源のずれがあり、一部に過少照射、過剰照射が懸念される。
背景・要因: 線源をアプリケータ先端まですすめるためのアプリケータレングスの入力値が間違っていた。アプリケータレングスを測定する方法が説明書、マニュアルに正しく記載されていなかった。メーカーの技術者が間違った測定方法を教示した可能性がある。治療中の線源位置を確認することができない。
改善策: ・誤りの起こる可能性のある旧型アプリケータ及びカテーテルの使用を禁止し、新しいアプリケータ、カテーテルのセットを用いる。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 子宮頸癌術後腟断端陽性の患者に対し、腔内照射（ＲＡＬＳ）による術後照射を開始した（粘膜下５ｍｍ、６Ｇｙ×５回、週１回）。３回目までを終了し、２０日後に４回目の治療を予定し、アプリケータ留置及び計算（治療計画）まで行ったが、計算結果の確認を実施した医学物理士より３回目までの治療計画に問題点がある事の報告を受けた。３回目までの治療計画を再確認したところ、実際の照射部位は本来行われるべきであった腟断端部ではなく、腟入口部付近であった事が確認された。患者の外陰部にびらん状の皮膚病変を確認した。その後、正しい方法で治療再開し、改めて計５回の治療を実施した。
背景・要因: 当該治療マニュアル（院内）の不備があった。当該治療マニュアル（共通ガイドライン：メーカー、学会等）がない。当該治療が１－２回／年程度の低頻度の実施であった。治療計画ソフト上の問題（デフォルト設定、誤照射計画へのアラートなし）があった。
改善策: ・ＲＡＬＳ治療における特殊治療（術後膣断端照射）における院内マニュアルを整備する。・特殊治療実施にあたっての治療計画プロセスに関する明文化されたマニュアルを作成する。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年７ヶ月）
具体的内容: ０：１０頃、新人看護師は便汚染が見られたため、オムツ交換を行おうとした。オムツ交換時、患者がいつも左腕下に挟んでいるＵ字クッションを取ろうとした。患者は左腕が前になり、常に腕は交差するように内旋位で拘縮していた。そのため、一点保持にて左腕を外旋させ、クッションを取り外そうとした際に、ボキッという音の後にいつも内旋位を取っている腕が外旋位の状態のままだらんとなってしまった。整形外科医による診察の結果、左上腕骨骨幹部骨折と診断された。
背景・要因: 注意不足があった。いつも行っているし大丈夫だろうと思ってしまった。重症心身障害児／者がなぜ骨折が起こりやすいか解剖生理や骨折の原因などの知識・技術の不足があった。介助を一人で行っていた。一点保持にて左腕を外旋させてしまった。病棟全体としても、新人看護師に拘縮のある患者の具体的な援助技術や根拠を指導できていなかった。
改善策: ・寝たきり、フェノバルビタール内服、閉経後、拘縮や変形が強いという事から骨折のリスクが高い事を念頭におき、無理な体位変換や関節の内旋、外旋など行わない。一点保持ではなく、２関節を支えてクッションを取り外していく。・リスクの高い患者は２人以上でケアを行う。声を掛け合いお互いに協力して実施する。・ケア上の注意点について勉強会を実施し、援助方法と根拠を理解する。（理学療法士による指導）・各スタッフの技術を、実際の場面で確認する。（副師長が担当する）・拘縮など骨折のリスクのある患者のカンファレンスを実施し、個々の患者の具体的な援助方法を共有する。ベッドサイドに写真入りでファイルを作成し、誰が見ても分かるようにする。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○拘縮の強い患者の援助について、学生が机上で学習するには限界があり、入職後に経験しながら習得していく技術と思われる。○重症心身障害者の患者の個別性が高いため、整形外科医や理学療法士が介入し、より具体的な援助方法を決めておく必要があるだろう。○当該患者の骨折のリスクが高いという認識ができなかった可能性が高く、部署や病棟に応じた新人看護師の技術チェックが必要であろう。○個人の知識だけではなく、病棟全体でサポートする必要があり、改善策の「個々の患者の具体的な援助方法を写真入りで作成し共有する」ことは有用であろう。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 不明
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年４ヶ月）
具体的内容: １６：００１年目の看護師は他の看護師から患者の末梢冷感があるため、温罨法を依頼された。看護師は「ゆたぽん」を使用するのは初めてであったため、先輩看護師指導のもと、「ゆたぽん」を加温しカバーを付けて、一人で患者の足背に置いた。そのことを「ゆたぽん」の指導を受けた看護師に報告した。報告を受けた看護師は「足の下に置いた」と聞こえた。その後訪室したが、「ゆたぽん」の使用状況は確認しなかった。１７：３０準夜勤務の看護師が巡視の際「ゆたぽん」は患者の足から離れたベッドの隅にあり、冷めていた。下肢の冷感もないため、「ゆたぽん」をさげた。１９：４５患者の足背に発赤をみとめた。翌朝２ｃｍ×５ｃｍの水疱形成が見られた。
背景・要因: １年目看護師は、病棟で患者に温罨法を実施するのは初めてであったため、先輩看護師に「ゆたぽん」の使用方法について指導を受け一人で患者に実施した。実施後、指導をうけた先輩看護師に実施状況を報告した。実施の報告をうけた看護師は新人看護師が報告した内容を「足の下」に置いたと聞いた。「足の下とは？」と思ったが、湯たんぽを足の下に置いているはずはないと思った。患者の部屋を訪室した際「ゆたぽん」の実施状況を確認しなかった。１年目看護師は患者の意識状態等の患者情報を十分に把握していなかった。１年目看護師は、温罨法について、湯たんぽと温湿布についての知識はあり、熱傷の知識はあったが、「ゆたぽん」の使用による低温やけどについては全く知識が実践と結びついていなかった。
改善策: ・温罨法による熱傷について、看護協会と日本医療機能評価機構から出されている文章をもとに注意喚起を行った。・院内で温罨法用品が統一されていなかったため、用品の統一と使用方法の統一を行い、その内容をマニュアルに追加し、周知徹底する（マニュアルは具合的に行動レベルでの記載を追加する）。・新人看護師の教育、研修、サポートについて教育担当と検討する。・罨法療法の物品、マニュアルの見直しを行う。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○湯たんぽによる温罨法や、温罨法による熱傷の危険性の知識があっても、電子レンジで温める「ゆたぽん」が同じ危険性があると認識できていないのだろう。○経験値が少ないとバリエーションが少なく応用範囲が狭いため、応用したと思っていても逸脱になってしまうこともある。個人が学習し、原理原則を理解していくしかないが、経験値が少ないと１つ１つの事象を個別に捉えてしまい、全体としてつながってないのであろう。○新人看護師から報告を受けた看護師は「足の下とは？」と疑問に思っているが、その後の確認ができていない。「足から何センチ離した？」などと聞いてみることや、実際に自分の目で確認する必要があるだろう。○新人看護師が実施した内容について、先輩看護師が「カバーをつけたか」「足から離れているか」など質問すると新人看護師が学ぶ機会にもなるだろう。○湯たんぽの使用を禁止している医療機関もあるため、より安全に実施できる保温方法を考えてみてもよいだろう。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害なし
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年９ヶ月）
具体的内容: 当日ＣＶ挿入中に過呼吸となった。ＳｐＯ2低下しジャクソンリースで酸素投与を１２Ｌで開始した。その後、患者の末梢冷感強く、ＳｐＯ2測定不能となったため、新人看護師は手指を温めようと、温タオルをビニル袋に入れタオルで包み健側の右手指の上にあてた（温罨法はタオルが冷めるまで使用したが皮膚の発赤等はなかったと記憶している）。放射線科へ移送し胸部写真撮影では異常なく患者の状態も徐々に安定し、ＳｐＯ2測定も可能となり、通常の酸素２Ｌへ戻して経過観察していた。２３時、夜勤看護師が患者の右拇指にうずら卵大の水疱形成を発見し、主治医に報告。翌日、皮膚科受診し水疱部破膜後、リンデロンＶＧ軟膏塗布が開始された。
背景・要因: 新人看護師のため事例に関する認識不足があった。周囲の看護師も患者の現象に意識が向き、発生要因への振り返りが出来ていなかった。
改善策: ・皮膚の脆弱が見られる患者には、すぐに温罨法という手段を取らず、軽い摩擦や掛け物等での保温を試みる。・それでも必要な場合には温タオルを直接皮膚にあてず、周囲に設置しその上から掛け物などで包み保温する方法を取る。・温罨法による温度確認や温罨法中の観察を行い記録に残す。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年７ヶ月）
具体的内容: 新人看護師Ａはショートステイで一泊二日入院の患者の母親から１０時の注入内容や日常のケアについて聞き、先輩看護師と共に内容を確認した。１０時の注入時間が過ぎ焦りもあったが、自分で書いたメモを見ながら１７０ｍＬとエレンタール４５ｍＬを準備するはずだった。母親がエレンタールを３００ｍＬ溶解し持参していたこともあり、持参したエレンタール全量を入れ合計４７０ｍＬ準備し、ＰＥＧより注射器で注入した。数分後嘔吐少量あり、近くにいた医師が気づき、モニタ装着と吸引を行った。１３時の２回目の注入時、休憩に入っていた看護師Ａの代わりに同チームの看護師Ｂが注入することになっており準備をした。看護師Ａの書いた注入量のメモが見にくいため、口頭でエレンタールの量を聞き、３００ｍＬと返答があったため、多いとは思ったが注射器で注入した。その後、２００ｍＬ嘔吐し吸引した。喘鳴は軽度あったがＳｐＯ2は９０％代あった。１６時の３回目の注入準備時、エレンタールが無いことに気づき、注入量を確認し過剰投与が分かった。
背景・要因: 疾患理解不足。患者を観るのはチーム内で今回が初めてだった。先輩看護師が指導に付いたが、注入実施など一人で行い、ダブルチェックや注入総量を確認していなかった。大人の注入量となることは新人看護師Ａは気づかず、正しいと思い込んだ。看護師Ｂはおかしいと思いながら、口答で聞いたことを鵜呑みにした。６回に分けて少量で注入する意味を理解していなかった。ショートステイ患者は時々入ってくる患者で、情報を共有できていなかった。指示簿はなく、家族からの情報を記載して指示とするため、注入量が変更される患者は前回の入院と指示が変わるため、患者を理解していない新人看護師が初めから受け持つことは困難であった。
改善策: ・疾患の勉強会を行う。・新人看護師を初めての患者を担当する時は、指導者と一緒にケアする。・解らないことや疑問がある時は母親に確認をとる。・注入量や細かいケアはダブルチェックする。・ショートステイのマニュアルの見直しと情報収集の方法を再検討する。・電子カルテの記載方法をショートステイ用にわかりやすく作る。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○経管栄養は、栄養チューブやＰＥＧなどの挿入されているモノ、注入する栄養剤、投与方法が多岐にわたり複雑になっている。職種経験７ヶ月の看護師に、疾患や注入内容の理解を求めるのは難しい現状があるだろう。ショートステイであっても、入院中の指示がない点は改善の余地がある。家族から情報収集した内容は、一旦主治医やリーダーなどに確認するなどのチェック機能を設けても良いだろう。○新人看護師の代理で看護師Ｂが介入しているが、間違いに気付けていないことは、病棟全体の問題として捉えた方がよい。家族から得た情報を手書きでメモし、それを基に動くのではなく、電子カルテに入力し、誰が見ても分かる情報にするほうが良い。○経管栄養は、間違いが起きると患者への影響も大きいため、注入後の観察も大事である。○改善策に「指導者と一緒にケアする」と書かれているが、指導者と新人看護師がどのように一緒にケアをするのか具体的に決めておいたほうが良い。
分類: 実施した行為が誤っていた事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年11ヶ月）
具体的内容: ４：００高柵低床ベッドを使用している患者に尿汚染があることに気付いた。患者が就寝中であり、病室が暗かった為夜が明けるまでそのままにした。７：００指導者と共に更衣・リネン交換を行う予定であった。しかし、指導者が電話対応中であり長引いてしまったため、一人で交換するように言われた。通常、患者は覚醒後、頭部保護帽を着用するが、患者がウトウトしていたため、保護帽を着用せず臥床したままおむつ交換・更衣を行った。その後リネン交換を右側から行い、反対側を行う為、一旦ベッド柵を閉じようと下を向いたところ、「ガシャン」という音が聞こえた。見ると患者が正座したまま前方に倒れていた。患者を起こすと、前額部から出血していた。
背景・要因: 新人看護師は、夜勤の見習い期間中であり、ケアは指導者と共に行っていた。しかし、指導者は、電話対応中であり長引いてしまった為、更衣・おむつ交換は一人で可能と判断し、伝えた。指導者は通常リネン交換は２名で行うため、おむつ交換と更衣のみを一人で実施するように説明したつもりであった。しかし、当事者はリネン交換も一人で実施してよいと思い、指導者を待たずに実施した。患者は覚醒後、頭部保護帽を着用する看護計画が立案されており、当事者も知っていた。しかし、患者がウトウトしていたため、臥床のままおむつ交換・更衣を行い、引き続きリネン交換を行った（途中、起き上がることを予測しなかった）。通常、患者はベッド内立位時にもふらつくことはなかったが、インフルエンザ罹患後であり座位でもふらついた可能性がある。これまでベッド柵で受傷したことがなかった為、ベッド柵には保護材を使用していなかった。
改善策: ・ペアで実施することが原則になっているリネン交換は２名で実施する。やむを得ない場合は十分安全を確保した上で、１名で実施する。・指導者は、見習い看護師が一人で実施できる行為を把握したうえで、一人で実施させる。・やむを得ない場合、ケア内容・方法・注意事項を事前に確認し、一人で実施させる。・頭部保護帽を使用している患者には、ベッド柵保護材を使用する。
専門分析班及び総合評価部会の議論: ○伝えた指導者は「おむつ交換と更衣のみ」、受けた新人看護師は「リネン交換も一人で実施可」と、伝えた側と受けて側の認識のずれが起こることはあるため、具体的に伝える必要があるだろう。○改善策に「やむをえない場合」とあるが、原則以外のことを設定すると、本来のルールが曖昧になる。今回は夜勤の見習い期間中であり、指導者の電話が終わるのを待って２人でケアを行う選択があったのではないか。○新人看護師が夜勤に入る時期、先輩看護師のフォローの回数は、病院や病棟によっても異なる。また、夜勤ができるかどうかの個人評価だけでなく、月平均夜勤時間数の算出など組織側の要因も大きいことが推測できる。
分類: 実施すべき行為をしなかった事例
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
当事者職種（職種経験年数）１人目: 看護師（０年１ヶ月）
当事者職種（職種経験年数）２人目: 看護師（１年１ヶ月）
具体的内容: 看護師経験１年目と指導者の看護師の２名が食事介助担当していたが、途中、指導者の看護師が、他患者の対応のため一時その場を離れた。１年目の看護師は、少量をスプーンにとり、時間をかけて、嚥下したのを確認しながらゆっくり介助していた。摂取中、むせこむことがあったが、落ち着くのを待って介助した。とろみをつけためんつゆにからめたそうめんを少量ずつ２口、がんもどきを１口、野菜のおひたしを１口摂取した後、とろみのついたお茶をストローで飲用後、患者本人がコップを持ち飲用しようとしたところ、意識消失し喘鳴著明となった。医師に報告し、気道確保、吸引した。透明粘調痰が多量に吸引された。酸素マスク開始し、吸引継続。医師の指示で採血、血管確保し生食全開で実施。心電図モニタ装着した。左肺雑音が著明であった。吸引継続しＳｐＯ２が８０％台となり、呼びかけに反応あり。頭部、胸部ＣＴを施行した。左肺野に陰影あり。誤嚥性肺炎の所見としては典型的でなく、感染性気管支肺炎の結果であった。以前からの誤嚥も考えられ、絶食とし抗菌剤を開始した。問いかけに返答するようになり、抗菌剤投与を１週間行った。肺炎と思われる発熱はなかった。
背景・要因: 患者は、重度混合性換気障害、左横隔膜挙上で呼吸状態にリスクがあった。吸引時、粘調痰の吸引が多量にあったことから、食事前など適宜吸引を行い、気道浄化を行う必要があった。全身状態、嚥下状態を判断して食事介助を行うには、看護師の経験を考慮したサポート体制が不十分であった。
改善策: ・換気機能低下があり、自力での喀痰喀出が不十分な場合、適宜ＳｐＯ2測定、吸引を実施する。・食事前は口腔内の観察、聴診をし、吸引後に食事を開始する。・嚥下に関する専門職員がいれば、適切なアセスメント介入が可能となると思われ、嚥下ケアの体制について検討する。