Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 経管栄養の実施
具体的内容: 患者は胃管が留置され、経管栄養投与ならびに咽頭外瘻から気管への流れ込み防止で胃管減圧ドレナージ中であった。１２時、看護師Ａが血糖値測定を行い血糖値８０ｍｇ／ｄＬであった。１３時に看護師Ｂが食直前のヒューマログ注９単位を皮下注射した。その後、胃管の三方活栓部に経管栄養のルートを接続し、栄養剤の投与を開始した。１５時３０分に胃管減圧ドレナージバッグの内容を破棄するため訪室した。栄養剤がすべてバッグ内に流れてたまっており、三方活栓を確認すると患者側が閉鎖されていた。患者は低血糖症状を認め、１５時３１分には血糖測定不能であった。医師へ報告後、１５時３５分に５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを静注した。１５時４５分に血糖値１１１ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。
背景・要因: ・経管栄養開始前の胃管留置位置確認後、一時的に三方活栓の患者側を閉鎖していた。・注入開始時にルートの確認を行わなかった。
改善策: ・注入開始時は、鼻孔から胃管の接続部まで辿ってからルートを接続し、指示された速度で投与されていることを確認する。・注入中は適宜患者の様子を観察する。
分類: 情報の伝達
具体的内容: 患者は、膵頭部癌、糖尿病に対するインスリン療法目的で入院中であった。１２時にヒューマリンＲ注１２単位を投与後、多量の嘔吐があり、ＳｐＯが８０％台に２低下した。経管栄養を中止し、サクションを施行するも酸素化不良であり、呼吸管理目的でＩＣＵ入室となった。病棟看護師はＩＣＵ看護師に、血糖測定中であること、ヒューマリンＲ注を投与後であることを申し送り忘れた。１７時３０分、病棟内に当該患者のインスリン指示書があることに気付き、ＩＣＵに連絡して指示書を送付したが、その後ＩＣＵ看護師より低血糖を起こしていると連絡があった。ブドウ糖の投与により血糖値は改善した。
背景・要因: ・多量の嘔吐により患者の呼吸状態が悪化し、サクションを何度してもＳｐＯが上がらず緊迫した状２態であった。その中で、転棟時に持って行く指示書を確認したが、持参し忘れていた。・呼吸状態が悪化したことを簡潔に申し送りしただけで、ＩＣＵ看護師に詳細を申し送れていなかった。・転棟の際にパートナーシップで指示書や物品のダブルチェックができていなかった。・休日で看護師の人数が少なく、業務が多忙であった。
改善策: ・転棟時に持って行く指示書や持参物はパートナーやリーダーとダブルチェックし、抜けがないようにする。・緊急に転棟した場合は、詳しく患者情報を申し送る。・忙しくても落ち着いて行動する。
分類: 病室・透析室の事例
具体的内容: 上腸間膜動脈塞栓症による腸管壊死からの腹膜炎で入院し、６日前に開腹手術を実施した。慢性腎不全があり、左上肢にシャントを造設し透析をしていた。入院後、右内頚静脈よりバスキャスカテーテルを挿入し、持続血液濾過透析を施行している。播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）を合併しており、血栓が生じやすい状態であった。患者は人工呼吸管理中、バスキャスカテーテル、動脈ライン、胃管や傍結腸部ドレーン、小腸瘻等の多数の管が挿入されていた。抑制帯の装着を開始し、観察記録には左シャント部位の拍動の有無、シャント音の聴取は問題なしと記載されていた。抑制帯の装着開始２日後、看護師が１０時の検温時に抑制帯を外してシャント部位の拍動の有無、シャント音を確認したところ、拍動、シャント音が確認できず、医師に報告した。腎臓内科にコンサルトし、シャントの再開通は難しく、全身状態が落ち着いたら右側にシャントを造設する予定となった。
背景・要因: ・抑制帯によりシャント部位に持続的な圧がかかり、血栓を形成しシャント閉塞に至った可能性がある。・抑制帯の装着によるシャント閉塞のリスクがあることを考慮したケアや観察がされていなかった。・発見前日の勤務者は、シャント部位の拍動が無く、シャント音が聴取できなかったが、抑制帯が装着されていたため、すでに閉塞したシャントであると思い込んだ。
改善策: ・抑制を考慮する際、ミトンで可能な場合はミトンを選択する。・抑制帯を選択する場合には、動脈ライン固定用のアームもしくはシーネを使用し、アームもしくはシーネに抑制帯を装着し、直接シャント部位に当たらないようにする。・血栓が生じやすい患者のシャント部位は随時、拍動やシャント音を確認する。
分類: 病室・透析室の事例
具体的内容: 患者は腎がんで泌尿器科に入院していた。慢性腎不全があり、左前腕に内シャントが造設され維持透析を週３回実施していた。１０時３０分頃に軽度胸痛があり、急性冠動脈症候群の疑いで１６時に緊急心臓カテーテルを実施し、１６時５７分にＣＣＵに入室した。入室直後、担当看護師は、左前腕に内シャントがあることは確認したが、シャント音、スリルの観察はしなかった。翌日６時、他の看護師がシャント音を確認すると、シャント音が聞こえず、シャント閉塞と診断された。その後、右内頚静脈にカテーテルを挿入して透析をした。
背景・要因: ・シャント管理の知識不足があり、観察を失念した。・８日前よりシャント音が弱いと経過表に記載されていたが、転棟後にその情報を収集できていなかった。・ＩＶＲ血管造影検査室から、挿入物等は「検査シート」を用いて引き継ぎされるが、本事例はシャントがあることは記載されておらず口頭による引き継ぎだった。・電子カルテシステムにおいて、一般病棟で使用する「一般経過表」の観察項目は、集中治療部門で使用する「重症治療経過表」に引き継がれないため、ＣＣＵ転棟後は観察項目の再入力が必要であった。
改善策: ・部署全体で事例を共有し、シャントの情報収集の方法、シャントの観察の必要性について勉強会を開催する。・透析患者入室時は、必ずシャントや表在化などを確認して、適切な観察項目を確実に入力する。
分類: 病室・透析室の事例
具体的内容: 腹部大動脈瘤に対して人工血管置換術を実施した。腎不全のため、左手首にシャントが造設され、使用していた。手術翌日、ＩＣＵから一般病棟に転棟後、せん妄症状が出現した。術後２日目、クイントンカテーテルやＣＶカテーテルを自己抜去したため、センサーベッドの使用を開始し、鎮静目的にアタラックスＰ注射液やセレネース注を使用した。術後３日目、日勤帯から呼吸状態が悪化しＣＰＡＰマスクを装着して補助換気を開始した。上肢の動きや点滴を実施していたことにより、日勤帯の看護師は両手にミトンの使用を開始した。その後、準夜帯ではミトンやＣＰＡＰマスクの接続を外そうとする行動があり、両手関節に抑制帯を装着した。患者は、暴れたり興奮する様子はなく、セレネース注は使用しなかった。準夜帯では、カルテにシャントの血流確認の記載がなく詳細は不明であった。術後４日目、深夜看護師は２時、４時の巡視および体位変換時にシャントの血流音を確認しなかった。６時３０分頃の検温で、左手首のシャントの血流を確認したところ、スリルやシャント音が不明瞭であった。シャント閉塞の可能性を考え、左側の抑制をすべて解除した。その際、抑制帯やミトンで特に強く絞めつけられていた様子はなかった。循環動態に変化はなかったため、７時１５分頃に主治医に報告した。８時３０分に主治医が診察したところ、抑制帯の使用によるシャント閉塞または狭窄の可能性があると判断し、循環器科医師に依頼して経皮的動脈形成術を実施した。
背景・要因: ・せん妄症状の出現により、危険行動があった。・夜間帯は勤務者数が少なく訪室が難しいため、抑制帯の使用が必要であると考えた。・シャントは手首にかかる位置まであり、抑制帯で容易に圧迫されやすい状況であった。・抑制帯の使用を開始したが、シャントの保護および血流の観察ができていなかった。
改善策: ・シャントの血流状態の観察と記録を徹底する。・シャントがある患者の抑制方法を検討する。・せん妄症状に対して鎮静剤を使用する。
分類: 発生場所が手術室の事例
具体的内容: ９時５０分、全身麻酔下で膵全摘術を開始した。１１時、間接介助看護師がシャント音を確認した。血圧は１１０ｍｍHｇ台であった。１１時２０分と１３時３２分に間接介助看護師はシャントガードがシャント部位を圧迫していないことを確認した。１４時４０分、間接介助看護師がシャントガードを除去してシャント部位を確認すると、スリルが無く、シャント音が確認できなかった。主治医と麻酔科医に報告し、主治医は腎臓内科医に診察を依頼した。腎臓内科医はシャント閉塞と診断し、温罨法を開始した。手術後も温罨法を継続したが、翌日になってもシャントは開通しなかった。その後、左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行した。一旦開通したが同日再度閉塞した。翌日、再度左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行し、抗凝固療法としてヘパリンを投与して開通した。
背景・要因: ・シャントを造設した当日にも閉塞し、同日再建術を施行した既往があった。・手術中、血圧の変動が大きかった。
改善策: ・シャントが閉塞するリスクが高い患者は、シャント音やスリルを１時間ごとに確認する。
分類: 発生場所が手術室の事例
具体的内容: １ヶ月前に腎臓内科で左前腕にシャントを造設したが、３日後にシャントが閉塞し、血栓除去術＋再建術を施行した。今回、後腹膜鏡下右腎尿管摘出術、腹腔鏡下膀胱全摘術、尿道摘出術、ヘルニア根治術を目的に入院した。８時１０分、手術室に入室し仰臥位で全身麻酔を導入した。８時４７分、右腎摘位へ体位変換した。左シャントは術野外から容易に確認出来る状態であった。腹腔鏡下右腎尿管摘出術を施行した。１２時２０分、砕石位にし、左手は腹腔鏡下膀胱全摘術がしやすいように巻き込みにして、シャントが圧迫されていないことを確認しながら体位を固定した。腹腔鏡下膀胱全摘術、右鼠径ヘルニア根治術を施行した。手術中、看護師が定期的にシャント音を確認していた。出血やトラブルは無く手術を終了した。１９時２０分、手術室の看護師がシャント音の消失を確認した。１９時５０分、腎臓内科にコンサルトした。手術室で腎臓内科医師がシャントを診察し、現時点では処置は行わず、後日シャントを再造設する方針となった。頚部より透析用のカテーテルを挿入する方針となり、内頚静脈にバスキュラーカテーテルを留置した。
背景・要因: ・腹腔鏡下膀胱全摘術を行う際に、いつも通りに上肢の巻き込みで手術を行った。・十分にシャントを保護した状態で、手術中もシャント音を聴取して閉塞していないことを確認していたが、手術後にシャントが閉塞した。
改善策: ・シャントがある患者の手術の際は、可能な限り巻き込みでの手術は行わず、簡単にシャントの状態を確認できる体位を選択する。・長時間手術の場合、シャント側の上肢を巻き込みにしないなど事前に検討する。
分類: 内シャント造設術後に閉塞した事例
具体的内容: 左前腕にシャントを造設した。日勤看護師からシャント音は良好であることを申し送られた。夜勤で引き継ぎ後、１７時台に確認した際は、シャント音は良好であった。２３時台のラウンドでシャント音を確認し、翌日の日勤看護師へ申し送りをするまで確認しなかった。９時台に形成外科医師のラウンドでシャント音が確認出来ず、シャントが閉塞していることが分かった。その後、シャント再造設術を施行した。
背景・要因: ・シャントを造設した当日であったが、看護師は創部を確認しなかった。・シャント造設術後の観察項目について知識が不足していた。・シャントの確認が不足し、異常の早期発見が出来なかった。・経過表にシャントの観察項目を追加しておらず、観察することに気付けなかった。また、日勤看護師が担当の時点で経過表に入力をしていなかった。
改善策: ・手術当日は創部を確実に確認する。・経過表にシャントの観察項目を追加して記録し、各勤務で必ずシャントについて申し送りをする。・シャント造設術後のアセスメントをする。
具体的内容: 母は、患児の体温を確認して、沐浴前のケアを開始した。看護師は湯の準備に取り掛かった。患児の看護プランに「準備する湯は沐浴漕に出てくる湯の一番熱い温度」「この方法で体温低下なく実施できたため沐浴方法を統一していく」と記載があった。看護師は沐浴温度の適温は４０℃前後である知識は持っていたが、湯温調整のつまみを「高」に合わせて、何度か分からない湯を沐浴漕に溜めた。看護師は肘で湯温を確認したところ、熱さを感じ不安に思った。母にもエプロンから肘を出して確認してもらったが、母は「熱いが体温が下がりやすいので大丈夫だと思う」と言った。母が沐浴を開始した直後、患児に不穏な様子があり、「熱いからかもしれない」と母より申し出があり、水を足して対応した。約５分後に沐浴を終了したが、患児の身体後面の紅斑が強く、冷タオル等でクーリングし、体温と心拍数を測定した。その後、担当医に報告した。皮膚科にコンサルトしⅠ度熱傷と診断された。
背景・要因: ・湯温を示す客観的指標に欠けた準備をしていた。・手順書には「温度計を使用する」とあるが、病棟の慣習で測っていなかった。・患児にとっては低体温を防ぐために、熱い湯が必要であると判断を誤った。・看護プランには、沐浴前に母が行うケアにかかる時間を見越した湯温設定が記載されていたが、プランからは読み取れなかった。・体温の評価中であったため、忠実にプランを実施しようという思いがあった。・水を足して湯温が下がったことで安堵し、沐浴中の皮膚の観察が不十分だった。
改善策: ・温度計を用いることを徹底する。・低体温になりやすい患児でも４０℃前後の湯温にする手順を遵守する。・温度計の破損を想定し、肘で確認して熱い場合は、前腕を長めに湯につけて、皮膚色の変化や沐浴可能な温度であるかの確認を行う。・高温の湯とわかった時点で患児を安全な場所に移動し、速やかに湯温を変更したり、沐浴を中止して他の方法に変更したりすることを検討する。
具体的内容: 患児は早産による低出生体重と、呼吸窮迫症候群及び心臓疾患を認め、全身管理を目的にＮＩＣＵに入室していた。出生１７日目の昼頃、哺乳前に沐浴を実施することにした。その際、看護師は沐浴槽に出る湯の温度が、最高温度の約６０℃に設定された状態であることに気付かずに沐浴を実施した。その結果、左臀部から肛門周囲、腰背部、大腿外側、左下腿後面に１０％の熱傷を生じた。直ちに冷却処置を開始して皮膚科医師をコールし、熱傷の処置を開始した。
背景・要因: ・沐浴時の温度確認手順が不明確であった。・沐浴実施前にブリーフィングを行わなかった。・沐浴担当者が新卒者（１年目）であったが、新卒者に対する指導、監督体制が不十分であった。・感染防止のため手袋を二重に装着しており温度を感じにくかった。・温度計が設置されておらず、湯の温度が分からなかった。・温度調整ハンドルが至適温度以上に設定可能であった。・沐浴以外の目的で沐浴槽の給湯設備から出る湯が使われていた。・高温設定になっていた温度調整ハンドルを至適温度に戻した後も沐浴を継続し、皮膚を冷却しなかった。・沐浴実施時の熱傷発生に対する知識不足があった。
改善策: ・湯の温度が分かるよう温度計を設置する。・沐浴実施時の温度確認手順を明確化する。・沐浴槽の給湯設備は他用途への流用を禁止する。・混合水栓から至適温度以上の湯が出ないよう改修する。・ブリーフィング手順を明確にし、処置実施前にブリーフィングを行う。・新卒者に対する指導体制を見直す。・沐浴実施時の熱傷のリスクに対する教育を行う。
分類: 長さや大きさの調整
具体的内容: 人工呼吸器管理中、皮膚障害を考慮し、気管チューブの固定をテープからアンカーファストへ変更した。患者は頬骨の突出とるい痩があり、皮膚保護剤パッドの装着面が浮いて頬には貼れないため、看護師Ａと看護師Ｂでパッドの一部をはさみでカットして調整した後、パッドを口角付近に貼ることとした。右頬の皮膚保護剤パッドの固定を行う際、パッドが口唇に触れてしまうため、右口角付近でカットした。その際、インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、はさみを入れた。カットしたのと同時に空気が抜ける音がして、患者の声が漏れ出るとともに１回換気量の低下がみられ、インフレーションチューブを切断してカフの空気が抜けたことに気が付いた。すぐに看護師Ｂが、切断されたインフレーションチューブにスーパーキャスの外筒を接続してカフに空気を注入し鉗子でクランプした。同時にリーダー看護師Ｃを応援に呼び、看護師Ｃが担当医に報告した。医師が来棟するまでの間、気管チューブを保持し呼吸状態を観察していたが、ＳｐＯ２や１回換気量の低下はなかった。その後、医師が来棟し、気管チューブの入れ替えとなった。
背景・要因: ・患者は頬骨の突出とるい痩があるため、口角付近に皮膚保護剤パッドを貼付しカットした。・インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、誤ってインフレーションチューブを切断した。
改善策: ・やむを得ず、口角付近で皮膚保護剤パッドをカットする際には、チューブ類が周りにないことを確認して実施することを徹底する。
分類: 抜去時の固定糸の切断
具体的内容: 夕方、後期研修医は胸腔ドレーンを抜去するため、一人で包交車を持って患者の病室へ行った。病室内は薄暗い状態であったが、処置用ライト等は使用せず、病室の照明で処置を実施した。胸腔ドレーンは、刺入部より少し離れた所で皮膚に２ヶ所絹糸で縫合されていたため、絹糸を切ろうと眼科剪刃を使用した。切った絹糸を取り除こうと見たところ、ドレーンが体表面の直上で切断されており、胸腔内の陰圧により、体側のドレーンが引き込まれた。ただちに上級医を呼び、局所麻酔下で小切開し皮下を探るがドレーンは見当たらず、ＣＴ撮影を実施した。ＣＴ所見として胸腔内にドレーンが落ちていることを確認したため、３日後に他院で体内に残存した異物摘出を胸腔鏡下で行った。
背景・要因: ・処置をする場所が薄暗かった。・後期研修医が、日勤帯以外に一人で処置を実施した。・当院は、循環器内科の医師が少なく、後期研修医も医師の一人として業務にあたることが多く、上級医のいないところで処置を行う場合もある。
改善策: ・処置を実施する場合は処置用のライトを使用するか、処置室を使用する。・処置は日勤帯で実施する。・胸腔ドレーンを抜去する際は、ドレーンの体表面に近い部分をペアン等で保持してから固定糸を切除する。・後期研修医が処置を実施する場合は、なるべく上級医と一緒に行う。
分類: 抜去時の固定糸の切断
具体的内容: 医師は、体外式ペースメーカーの抜去を行う際、右内頚静脈の挿入部に固定のため結紮していた糸を剪刃により切断した。その際、誤ってペーシングカテーテルを切断した。牽引されていた反動で、断端が右内頚静脈内に迷入した。右大腿静脈に新たなシースを挿入し、スネアを用いて抜去したが、カテーテルの先端（１．０～１．５ｍｍ）が皮下組織に遺残した。
背景・要因: ・感染予防目的に頭部まで覆布で覆っていた。・覆布の下に潜り込んで固定糸の切断を試みた。・視野が悪い状態で糸を切断した。
改善策: ・覆布で覆う前に、体外式ペースメーカーのリード固定糸を切断し、テープで固定しておく。・やむを得ず、覆布で覆った状態で固定糸を切断する際には、ライトで照らしながら視野の確保に努める。
分類: テープ等の除去
具体的内容: 患児は、左肘窩に末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（以下、ＰＩＣＣ）が挿入され点滴管理中であった。看護師は入浴準備のため訪室した。ルート固定部の包帯の巻きが緩かったため包帯を巻き直し、ＰＩＣＣルートのクレンメでロックを実施した。ＰＩＣＣルートの先端が不潔にならないように先端のみを包帯の間に入れ、その上からビニール袋とドレッシング材で刺入部の防水保護を実施した。入浴後、患児と一緒にドレッシング材を剥がしていたが、ドレッシング材が束になり患児の腕が圧迫されて痛がっていたことと、手で剥がすことが困難であったことから、患児と父にはさみを使用することを説明し、上腕側から２回はさみを入れ、ドレッシング材を切断した。ビニール袋を剥がした際に切断されたＰＩＣＣルートの一部が出てきたことから、誤って切断したことに気付いた。ロックしていた部分より外側を切断したため、ルートから血液の漏れは無かった。ＰＩＣＣを抜去し、翌日に再挿入となった。
背景・要因: ・ルート挿入中の患者に対して、単独の判断ではさみを使用した。・日頃から、ドレッシング材が手で切れない時ははさみを使用していた。・ドレッシング材を剥がす際にＰＩＣＣルートが挿入されていた上側（肩側）から剥がしていた。・日常的にはさみを使用していた。・入浴時のルートの保護方法に手順がなく、看護師により方法が異なっていた。・後日、調査すると全病棟看護師の８６％が常時ポケットにはさみを入れていることが判明した。
改善策: ・ドレッシング材を剥がす際は、束にならないよう丁寧に剥がしていく。・うまく剥がせない場合は、他のスタッフに相談する。・処置をする際は、起こり得るリスクや予測されることを考えて行動する。・丁寧に確実に処置に当たる。・緊急時は患者の傍を離れずナースコールを押して他の看護師を呼ぶなどして対応する。・病棟スタッフ全員が過去の医療安全情報を閲覧する。・病棟内で入浴時のルートの保護方法をマニュアル化する。・ドレーン・チューブ類の取り扱いについて、はさみ使用のルール作りと明文化を検討する。
分類: テープ等の除去
具体的内容: スパイナルドレナージの穿刺部の出血が少量ずつ持続していたため、医師と看護師２名で穿刺部の貼り替えを実施した。固定のテープの血液汚染のひどい部分を切るように医師より指示があり、看護師が切る部分を確認して切った。体位を整え、再度穿刺部を確認した際、髄液様の排液があることを発見し、ドレーンの切断に気付いた。
背景・要因: ・医師が急患対応中で慌てていたため、看護師も早くしなければと思っていた。・切る前に触ったり、自分の目でテープとドレーンの離れ具合を確認したりしなかった。
改善策: ・ドレーン固定のテープは途中で切らずに貼り替えを行う。・ドレーンなどの傍らではさみを扱う際は、必ず手で触って、実際に見て確認する。
分類: 吸入用器具レスピマットにカートリッジを挿入せず使用していた事例
具体的内容: 日勤帯の看護師２名で昼分の内服薬と吸入薬の準備を行った。その際、患者名・スピリーバレスピマットの吸入時間・回数・残量を確認した。１０時頃、病棟内をラウンドしていた病棟師長が、オーバーテーブルの上に置かれていた患者の吸入薬の吸入用器具レスピマットにカートリッジが入っていないことに気が付いた。患者は入院した際、新品の吸入薬を持参していた。箱は未開封のままであったことから、３週間薬剤が投与されていなかった。カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットのメモリは１２０を指しており、看護師はメモリで残量を確認していたため、気が付かなかった。
背景・要因: ・自己管理のため、薬剤師は新品のカートリッジを装填せずに患者に渡した。・看護師はこの吸入薬をはじめから使用したことがなく、箱の中のカートリッジは予備分と考え、装填しなかった。・看護師教育が不十分であり、当事者の他にも使用方法が分からない看護師が数人いた。分からないまま使用していたため、無投薬となった。・薬の確認項目に、「カートリッジが入っていること」がなかったため、確認不足となった。・吸入用器具レスピマットの外側にラベルが貼ってあるため、カートリッジが入っているかの目視がしにくい状態だった。・カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットの目盛が１２０を指していたことから残量の確認が曖昧だった。・自己管理のため患者が自分で持っており、吸入したかの確認をしていない看護師もいた。
改善策: ・看護師への教育・研修を行う。・吸入薬を初めから薬剤が充填されているものに変えることや、外からカートリッジが見えるような工夫を業者に提案する。
分類: 持参薬を院内処方に切り替える際、３文字入力で検索して表示された別の内服薬の後発医薬品を処方した事例
具体的内容: 入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師がてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。
背景・要因: ・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医は、処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はないため、処方できない。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、薬品鑑別報告書が発行され、その後、薬品鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、薬品鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別した。その際、病棟薬剤師は鑑別を担当していない。
改善策: ・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法の改善について検討を行う。薬剤検索方法は現在３文字検索であるが、４文字検索を導入する方向で準備中である。
分類: 圧迫止血用パッド付絆創膏を長時間貼付したことにより褥瘡を形成した事例
具体的内容: 患者は脳外科手術後、意識障害があり体動が激しく、両上肢を抑制していた。右橈骨動脈ラインを抜去し、抜去部位にステプティＰを貼付した。貼付したステプティＰを外すことを失念し、１４時間後に除去したところ、褥瘡を形成していた。
背景・要因: ・ステプティＰは２時間で除去しなければいけないが失念していた。・ステプティＰが抑制帯のバンドに隠れていた。・抑制帯を固定している部位の定期的な皮膚の確認をしなかった。
改善策: ・ステプティＰが隠れる際は、別途メモなどに除去する時間を記載する。・抑制帯下の皮膚確認を定期的に行うルールを遵守する。
分類: ２台の輸液ポンプを使用中、ルートが交差しており流量を取り違えて設定した事例
具体的内容: ９時２０分に検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。１０時２０分頃に患者は検査から帰室したが、担当看護師はすぐに対応できなかった。別の看護師が、点滴ボトルに貼付されている点滴ラベルを見て、輸液ポンプの流量を設定し点滴を再開した。その際に、それぞれの点滴ボトルの直下に設置されていた輸液ポンプの流量設定を行ったが、２つの輸液ルートが途中で交差した状態となっており、ポンプが逆転した状態であった。その後、担当看護師は輸液ポンプの流量設定のみを確認し、輸液ルートなどの確認は行わなかったため、ポンプが逆転していることに気が付かなった。１２時４５分頃、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り病室に訪室すると、ヘパリン１５０００単位＋ソリタＴ１号２００ｍＬが８０ｍＬ／ｈで設定され、点滴ボトルが空になっているのを発見した。２時間２４分でヘパリン１２４５０単位（２０倍量）が急速投与された。
背景・要因: ・当院のルールである、刺入部から点滴ボトルまでの確認と輸液ポンプ使用時のダブルチェックを実施していない。また、１０分後の点滴確認も実施していなかった。・心臓血管外科病棟であり、過剰・急速滴下による心負荷予防のために、ほぼ全例に輸液ポンプを使用していた。輸液ポンプの取り扱いに対する危機意識が低下していた。・ヘパリンを使用する頻度が多い部署であり、取り扱いに注意が必要な薬剤であるという意識が低くなっていた。
改善策: ・刺入部から点滴ボトルまでの確認とダブルチェックの方法が手順通りに実施されているか、全スタッフの手技と手順を確認する。・輸液ポンプ・シリンジポンプの使用基準を検討し、不必要な輸液ポンプ・シリンジポンプは使用しない。・ヘパリンの作用・副作用・注意点について、薬剤師が講義を実施し、知識確認のテストを行う。
分類: 髭剃り中にＴ字カミソリで中心静脈カテーテルを損傷した事例
具体的内容: 手術時に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。術後、離床は計画的に進められていた。術後６日目に看護師が訪室した際、髭が伸びていたため髭剃りを勧めた。洗面台に移動介助を行い、患者自身がＴ字カミソリで髭を剃ることになったため、退室した。患者は、以前からＴ字カミソリで髭剃りをしており、電気シェーバーは持参していなかった。その後、ナースコールがあり訪室すると、患者は洗面所の椅子に座って意識消失しており、眼球上転、努力様呼吸を認めた。皮膚は湿潤し末梢冷感を認めた。中心静脈カテーテルを確認すると固定テープの剥がれはなく、刺入部周囲の固定テープに少量出血があり、濡れていた。テープを剥がすとカテーテルに０．５ｃｍ程度の損傷があり、空気塞栓症が疑われた。緊急コールし気管挿管後、全身管理目的のためＩＣＵに入室した。
背景・要因: ・術後６日目、室内トイレへ看護師の見守りのもと移動できるまで回復していた。・術後、髭剃りを行っておらず、髭が伸びていた。・クリニカルパスには髭剃りのケアがなかった。・看護ケアとして髭剃りの計画が立案されていなかった。・患者が持参していたのはＴ字カミソリで、看護師は使用経験が少なかった。・患者が自分で行うと言ったため看護師は退室した。
改善策: ・Ｔ字カミソリの病院内への持ち込みを禁止する。・髭剃りは、電気シェーバーを使用する。・顔や頸部にルートが固定されている患者の髭剃りについて、看護師はケア介入を行う。・クリニカルパスに髭剃りのケアを追加することを検討する。
分類: 鑑別した情報の不足：鑑別漏れ
具体的内容: 薬剤師は入院時初回面談を行い、持参薬を患者と共に確認した。その後、電子カルテに持参薬を登録してプレ処方を作成した。医師はその内容を確認し、薬剤師のプレ処方を全てコピーして持参薬処方として処方し、入院中の持参薬の投与が開始された。入院７日目の８時半頃、看護師がラウンドした際に、患者に左下肢のしびれ、不全麻痺があることを確認した。頭部、下肢のＣＴ検査にて左下肢動脈血栓症を認めた。処方内容を確認すると、リクシアナ錠が中断されていることが判明した。化学療法中の発症であり、血栓治療のため他院へ転院となった。
背景・要因: ・患者は心房細動の既往があり、血栓予防としてリクシアナ錠を内服していた。・前回の入院中に他院処方のワーファリン錠をリクシアナ錠に変更しており、退院後にかかりつけ医への受診を予定していた。そのため、退院時は、かかりつけ医でリクシアナ錠が変更となる可能性を考慮し１０日分を処方した。・かかりつけ医はリクシアナ錠の継続を可としたが、継続分を処方せず、リクシアナ錠は１０日分を服用後、途切れていた。・薬剤師は、持ち込まれた薬剤のみでプレ処方を作成したため、処方が切れた薬剤があることに気付かなかった。・医師は、薬剤師が登録したプレ処方の内容を確認したが、不足している薬剤があることに気付かなかった。
改善策: ・入院時の持参薬の確認は、患者が持ってきた薬剤だけでなく薬歴を考慮したうえで薬剤の登録を行う。・外来主治医と入院担当医の間で、かかりつけ医への紹介状の内容、処方変更の状況などを共有する。
専門分析班の議論: ・事例を報告した医療機関の医師とかかりつけ医の間でどちらがリクシアナ錠を処方するか明確になっていなかった可能性がある。・本事例のように、処方切れなどで患者が薬剤を持参していない場合、鑑別から漏れてしまう危険性がある。この患者の場合、入院歴があるため、前回の入院時の処方歴と患者が持参した薬剤の照合を行ってもよかった。・退院している間に患者がかかりつけ薬局で薬剤を交付されていたら、保険薬局で処方切れに気付いた可能性がある。「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」が改正され、薬剤師の業務として患者の服薬状況を継続的に把握することになり、患者が入院する際は、保険薬局からも情報提供してもらえるような仕組みができるとよいだろう。
分類: 鑑別した情報の不足：休薬期間の記載漏れ
具体的内容: 患者は１３日夜に土手から転落、翌日発見され当院へ救急搬送された。患者は他病院で脳腫瘍の術後化学療法中であった。入院２日目、家族が薬剤を病棟に持参した。病棟から薬剤部に鑑別を依頼し、鑑別結果が病棟に報告された。鑑別した８種類の薬剤の中に、１２日に終了したはずのテモダールカプセル１００ｍｇが含まれていた（８日～１２日まで服薬、１３日～翌月７日まで休薬）。入院３日目より、持参薬の鑑別をもとに８種類全ての内服薬が処方され、調剤、鑑査後に病棟へ払い出された。その後、看護師管理として患者へ投与した。以後、翌月２６日まで計９回処方され、テモダールカプセル１００ｍｇを毎日内服した（合計１１７カプセル）。入院３９日目、患者の口腔内より出血を確認し、歯科口腔外科を受診した。採血の結果、汎血球減少を認め、骨髄抑制が起こっており、テモダールカプセルを連続投与していたことが判明した。テモダールカプセルは、５日連続投与後２３日休薬する２８日を１クールとして内服する薬剤であったにも関わらず処方が継続され、誤りに気付くことなく調剤、鑑査、指導を繰り返していた。汎血球減少にて抗生剤投与、輸血、グラン注射液の皮下注射が開始となった。
背景・要因: ・入院２日目に家族が内服薬を持参し、内服薬の種類を確認せずに薬剤部に鑑別を依頼した。・薬剤部は鑑別を依頼された薬剤の種類、数量のみを記載し、鑑別書と持参薬を病棟へ返した。その際、テモダールカプセルに関する注意喚起の情報は記載していない。・鑑別後、看護師は主治医へ持参薬の継続投与を確認した。その際、主治医は持参薬に抗悪性腫瘍剤が含まれていることを確認しないまま、持参薬の継続投与を指示した。・持参薬の残数が少なかったため、看護師は研修医に処方を依頼した。・依頼を受けた研修医は持参薬鑑別書を基に処方した。・内服薬は看護師が管理しており、テモダールカプセルが抗悪性腫瘍剤であることを知っていた看護師もいたが、休薬期間がある薬剤であることの知識はなかった。・入院１週間後、他院から診療情報提供書が送付されたが、内容の確認が不十分であった。・入院３９日目に口腔内からの出血の症状に対し、歯科口腔外科の診察後、採血結果により汎血球減少の状態が認められ、血液内科の診察を受けて今回の事象が判明した。
改善策: 【薬剤部門】・薬剤システムにおいてハイリスク薬の場合はアラートが表示されるようにした。また、休薬期間に処方された場合はコメントが表示される。・テモダールカプセルの薬品入れの蓋には注意書きの用紙を貼付し、処方薬準備時に再確認する。・処方箋の注意事項に服用・休薬期間を追加すると共に、薬歴により投与日数が分かるようにした。【医師部門】・現病歴の確認、診療情報提供書等の情報をもとに持参薬の内容の確認を徹底する。【看護部門】・持参薬を預かったら、お薬手帳等をもとに用法・用量を確認し、鑑別に出す。・ハイリスク薬品（抗悪性腫瘍剤等）が含まれている場合、服薬方法や副作用などについて情報収集を行い、服薬に関する看護計画を立案する。
専門分析班の議論: ・持参薬の鑑別では、家族が持参した薬剤の種類と数量だけを報告するのではなく、お薬手帳、診療情報提供書や患者からの聞き取りなどで内服状況を把握して報告する必要がある。・持参薬の中に抗がん剤が含まれている場合、医師に注意すべき薬剤であることが伝わるような報告をするとよい。・入院中、テモダールカプセルは９回処方されているが、多くの薬剤師が関与しながら、処方監査で気付いていない。抗がん剤が処方された場合は薬歴を確認し、疑義があれば医師に照会が必要であろう。
分類: 用法・用量間違い
具体的内容: 患者は、１２日の１６時過ぎに脳梗塞で緊急入院した。持参薬があり、日勤の受け持ち看護師は、薬剤師へ持参薬の鑑別を依頼した。鑑別終了後、受け持ち看護師は薬剤師と持参薬確認書・指示書を見ながら確認した。医師へ内服継続の確認と指示を記載してもらい、指示受け確認をした。１４日の日勤の受け持ち看護師が、翌日分の内服薬（透析日）を用意しようとした際、持参した薬剤がセットされていたシートと、持参薬確認書・指示書が合っていないことに気付いた。確認すると、他院からの診療情報提供書の記載と持参薬確認書・指示書に相違があった。休日で主治医に確認できず、１５日は透析日用の朝の内服薬をセットした。翌日、主治医の来棟時に状況を報告し、診療情報提供書に従い、内服となった。患者は正しく内服し、影響はなかった。
背景・要因: ・他院からの診療情報提供書に記載された処方内容が分かりづらかった。リオナ錠２５０ｍｇ朝食直後は透析日、非透析日に関係なく毎朝２錠内服、透析日はさらに昼食後に内服であった。Ｒｐ１．リオナ２５０ｍｇ２錠分１朝食直後7日分Ｒｐ２．ファモチジン１錠分１朝７日分Ｒｐ３．リオナ２５０ｍｇ２錠分１ホスレノール１錠分１昼食直後透析日Ｒｐ４．ケイキサレート２包分１アムロジピンＯＤ１錠分１昼、３日分、透析日Ｒｐ５．ケイキサレート１包分１アムロジピンＯＤ１錠分１朝、４日分、非透析日・持参薬確認書・指示書には、朝食直後のリオナ錠２５０ｍｇの用法に、１日１回朝食直後（非透析日）と記載されていた。・入院日の受け持ち看護師は、薬剤師が読み上げた薬剤が持参薬確認書・指示書に記載されているか確認していた。・患者が持参した薬剤は、各シートに日付ごとに貼付されていたため、持参薬確認書・指示書と相違があることに気付けた。・１５日が入院後初めての透析であった。・持参薬の鑑別の際、薬剤師がどのように確認したかは不明である。
改善策: ・入院時は、診療情報提供書と持参薬確認書・指示書を照らし合わせながら、薬剤師と確認する。・処方内容が分かりにくい場合は、薬剤師へ声をかけ再確認を依頼する。
専門分析班の議論: ・他院の処方は、毎日内服、透析日に内服、非透析日に内服の３つに分かれており、今回の事例で問題となったリオナ錠は、毎日内服と透析日に内服する場合の２つに分けて処方されている。情報提供した医療機関ではよくある処方かもしれないが、他の医療機関では理解するのが難しい。・看護師が内服薬を準備する際に、診療情報提供書に戻って処方内容を確認したことはよかった。
分類: 代替薬を提案した際、併用薬と薬効が重複
具体的内容: 患者は入院時、シーブリ吸入用カプセル（抗コリン薬）とシムビコートタービュヘイラー吸入（β刺激剤２＋ステロイド薬）を持参し、薬剤師は鑑別書を作成した。その際、シーブリ吸入用カプセルの代替採用薬として、ウルティブロ吸入カプセル（β刺激剤＋抗コリン薬）を記載し２た。その後、医師はウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入を処方した。調剤して病棟へ払い出した後、他の薬剤師が処方内容を見て、ウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入の成分でβ刺激２薬が重複していることに気付いた。患者は吸入前で重複投与には至らなかった。
背景・要因: ・鑑別書のシステムを過信してしまい、切り替える薬剤の成分の確認を怠った。・シーブリ吸入用カプセルとウルティブロ吸入用カプセルが全く同じ成分だと思い込んでいた。
改善策: ・システムを過信せず、曖昧なことは調べて確実に鑑別する。
専門分析班の議論: ・吸入薬は、薬剤名から配合剤であることが分からないため、このような間違いは他の医療機関でも発生していると思われる。・シーブリ吸入用カプセルの代替薬としてウルティブロ吸入用カプセルを選択した場合、シムビコートタービュヘイラーをステロイド単独の製剤に変更できたらよかった。・背景要因に「鑑別書のシステムを過信した」とある。このシステムは代替薬を探すことができるシステムと推測されるが、最終的には添付文書で薬効などを確認する必要がある。・本事例では、病棟に払い出した後に他の薬剤師が処方の誤りに気付いており、払い出し後でも処方内容を確認できる仕組みがあるのはよい。
分類: 鑑別した内容の誤り：現在投与していない薬剤の記載
具体的内容: 患者は頚椎症性脊髄症に対する手術後、リハビリテーション中に脳梗塞を発症し、他院にて治療を行った。脳梗塞発症１４日後にリハビリテーション目的で当院へ再入院となった。前回の当院入院中に内服していたワーファリン錠は、今回の脳梗塞発症でエリキュース錠に切り替わっていた。医師は、エリキュース錠の内服は紹介状から確認していたが、持参薬の中にはワーファリン錠があり、治療のために２剤内服していると思い込み、エリキュース錠に加え、ワーファリン錠も継続投与としていた。
背景・要因: ・診療情報提供書の処方欄には、「エリキュース錠５ｍｇ２.０錠分２：朝夕食後７日」、看護サマリには、「現在は脳保護療法とエリキュース内服にて対応」と記載があった。・薬剤師が患者の妻に聴取した際、妻は患者が持参薬を内服していると回答した。・薬剤師は、持参薬・診療情報提供書を確認した上で、電子カルテに持参薬の鑑別内容を入力しているが、持参薬は２回に分けて妻から薬剤師へ提出されていた。１回目は入院当日であり、その中には脳梗塞発症前から内服しており、前回当院入院中に預り転院を機に返却したものが含まれていた。２回目は少し時間が経ってからであり、この時に転院先で内服していたエリキュース錠が提出された。・薬剤師は持参薬を確認した際、「２剤を併用する時期もある」という知識と、他院からのエリキュース錠の処方期間が１週間であったことから、エリキュース錠は飲みきり終了とし、元々内服していたワーファリン錠に切り替えるのだろうと思った。・薬剤師は、服薬指導をしていない患者の場合は、カルテを確認していなかった。・主治医は通常１剤の投与だと理解していたが、２剤併用と思い込み、前医への確認やリハビリテーション科医師への相談をしなかった。・主治医は採血結果を確認しており、異常値ではなかったため、このまま併用しても問題ないと判断した。・リハビリテーション科医師は２剤投与されていると思っていなかった。・看護師はエリキュース錠とワーファリン錠の使用方法についての知識が不十分であり、２剤投与に疑問を持っていなかった。
改善策: ・持参薬鑑別について見直す。・紹介状と処方履歴の照合を確実に行う。・前医との連携を密にする。・薬剤部門との情報交換を密にする。
専門分析班の議論: ・入院時の持参薬には、投与の中止、別の薬剤への切り替えなどにより、現在は内服していない薬剤が含まれている可能性がある。・転院前の医療機関から診療情報提供書や看護サマリが提供されており、持参薬だけで鑑別するのではなく、正しい情報で確認する必要である。・抗凝固剤の処方は、循環器の専門医へ相談してから処方してもよいだろう。
分類: 鑑別した内容の誤り：同成分代替薬を提案した際の換算間違い
具体的内容: 入院後、持参薬のヒダントールＦ配・医師は、処方時に持参薬の用量と・医師は「最大投与量」のアラー合錠１回４錠１日２回を院内処方に薬剤の含有量の確認をしなかった。トが表示された時は必ず許容量切り替える際、医師は、薬剤師が同・医師が処方した際に「最大投与量」等の確認を行う。効薬として記載したアレビアチン散のアラートが表示された。「最大投・薬剤師は「最大投与量」を超え１０％１回１２００ｍｇ１日２回、与量」のアラートが表示された場て処方された薬剤はカルテで確フェノバール散１０％１回４００合、「突破理由」の欄にコメントを認し必ず疑義照会を行う。ｍｇ１日２回を処方した。最大投与入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、・入院時より専門の脳神経内科に量を超えているとアラートが表示さオーダが可能になる。今回は「継コンサルトして薬剤調整等を依れたが、コメントに「継続分」と入続分」とコメントを入力してオー頼する。力してオーダした。薬剤部では書記、ダした。・臨床症状の原因が不明の場合、調剤１、調剤２、鑑査と確認し、最・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。大投与量を越えているが、「継続分」代替薬をＲＰコメントに入力する際というコメントを見て、カルテで処に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には方歴などを確認済と思い込み、薬剤１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、師は疑義照会をしなかった。翌朝、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００担当看護師はダブルチェックして患ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ者のベッドサイドに行った。患者か１日２回であった。ら「これは本当に私の薬ですか？」・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あと聞かれ、看護師も多いと思ったたたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力め医師に確認した。医師は、持参薬を忘れてしまっていた。を院内処方に切り替えているため、・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行ってい内服させてよいと指示した。患者にる。しかし、今回は疑義照会をしなかった。その旨を説明し、アレビアチン散１０％１２００ｍｇ＋フェノバール散１０％４００ｍｇを与薬した。その後、嘔気・嘔吐の症状があり、水頭症とてんかんの病態の確認のために、頭部ＣＴ検査と頭部ＭＲＩ検査を実施したが、１ヶ月前の画像と比べて変化はなかった。夜勤の看護師も内服薬が多いと思い、当直医とカルテの処方画面を確認した。当直医も量が多いと思ったが、以前から内服している薬であり、悪化しないためにも必ず内服させるように指示した。２２時、患者に説明し与薬した。翌々日の朝、呂律が回らず意識障害があったため、当直医に相談し、脳神経内科医師の往診があった。診察にてフェニトイン中毒を疑い血中濃度を測定したところ、フェニトイン、フェノバルビタールともに高値で内服中止となった。入院時の持参薬と比較すると、用量が１２倍多いことが判明した。
背景・要因: ・医師は、処方時に持参薬の用量と薬剤の含有量の確認をしなかった。・医師が処方した際に「最大投与量」のアラートが表示された。「最大投与量」のアラートが表示された場合、「突破理由」の欄にコメントを入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、オーダが可能になる。今回は「継続分」とコメントを入力してオーダした。・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の代替薬をＲＰコメントに入力する際に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ１日２回であった。・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力を忘れてしまっていた。・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行っている。しかし、今回は疑義照会をしなかった。
改善策: ・医師は「最大投与量」のアラートが表示された時は必ず許容量等の確認を行う。・薬剤師は「最大投与量」を超えて処方された薬剤はカルテで確認し必ず疑義照会を行う。・入院時より専門の脳神経内科にコンサルトして薬剤調整等を依頼する。・臨床症状の原因が不明の場合、専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。
専門分析班の議論: ・ヒダントールＦ配合錠の添付文書は２０１９年４月に改訂され、それまで有効成分が１２錠中の記載であったが、１錠中の記載に変更されている。しかし、書籍などにはまだ反映されていないものがあると思われる。・薬剤に関する情報は、最新の情報である添付文書で確認する方がよい。・整形外科の医師が抗てんかん薬を処方した事例であり、改善策にもあるように専門医へ確認し、安全な処方を行う必要がある。・処方を鑑査した薬剤師は「継続分」と記載されていたため医師へ疑義照会しなかったとあるが、処方量からすると確認すべき処方内容である。・「アレビアチン散１０％１回１２００ｍｇ１日２回、フェノバール散１０％１回４００ｍｇ１日２回」を調製した薬剤師は、製剤の量が多すぎることに疑問を感じてもよい事例である。・内服の際に患者から確認があったり、看護師がおかしいと思うことがあったり、処方量が間違っていることに気付くことができる場面がいくつかあったにもかかわらず活かせていないのは残念である。・てんかん診療ガイドライン２０１８１）の「抗てんかん薬の血中濃度モニターを行う一般的な適応」に、「７．剤形の変更や後発医薬品への変更により定常状態の血中濃度が変化したかを評価する場合」とある。血中濃度の測定を早めに行うこともよいだろう。
分類: 鑑別した情報の不足：内服曜日の記載漏れ
具体的内容: 患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。
背景・要因: ・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服の薬であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。
改善策: ・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量など指差し、声だしをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．４９（２０１６年１１月）を、再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬の鑑別の確認について注意喚起を行う。
専門分析班の議論: ・関連診療科はリウマチ科になっているが、背景要因に「看護師はメトレート錠が週１回の内服である知識がなかった」とあるため、別の診療科の病棟に入院した可能性がある。・持参薬の鑑別をいつでも薬剤師に依頼できる医療機関は少なく、緊急入院や夜間の入院であれば看護師が対応しているところもある。しかし、事例の背景要因にあるように、実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができたようなので、薬剤師に相談できればよかったであろう。・メトレート錠は当該医療機関で処方されており、患者の処方歴を把握できた事例である。医師は鑑別の内容を確認したうえで処方する必要がある。・看護師は各勤務帯で交代するため、週１回の投与が誤って連日投与になっていることに気付けない可能性がある。ただし、メトレート錠などメトトレキサート製剤のＰＴＰシートには、「１週間のうち決められた日にだけ服用してください」と記載があるため、配薬時などにシートをよく見ていたら処方の誤りに気付いた可能性もある。
分類: 薬剤量間違い
具体的内容: 患者はミグリトール錠２５ｍｇ１回１錠１日３回毎食直前で服用していた。持参薬から院内処方に切り替える際、院内採用薬はセイブル錠５０ｍｇであり、持参薬鑑別の際には規格が持参薬と院内採用薬とでは異なることを薬剤師より申し送りされていた。しかし、医師は、セイブル錠５０ｍｇを１回１錠１日３回毎食直前でオーダした。病棟に薬剤が届いた際、病棟薬剤師は、規格が違うため用量に誤りがあることに気付いた。医師は患者に投与される前にオーダを修正した。
背景・要因: ・持参薬と院内採用薬では規格が違っていたが、医師は院内採用されている規格が把握できておらず、処方時に表示された規格のみと思い込み処方した。・明らかに用量が間違っていなければ、調剤室の薬剤師では処方の誤りに気付かない。・病棟薬剤師がきめ細かく配慮するしかない状況である。
改善策: ・現在の持参薬の確認は、そのまま電子カルテオーダができず、院内処方に切り替える場合は処方し直す必要がある。・電子カルテ更新とともに、薬剤の全件マスターを導入するとともに持参薬オーダを可能にするシステムを検討する。
詳細: 用量間違い
分類: 薬剤量間違い
具体的内容: 患者が入院した際、病棟薬剤師が持参薬の確認を行った。持参薬鑑別書に「ベタニス錠２５ｍｇ１錠分１昼食後代替薬：ベタニス錠５０ｍｇ（成分量違い・剤形一致）」と記載した。院内処方に切り替える際、医師は「ベタニス錠５０ｍｇ１錠分１昼食後」とオーダした。看護師は規格が異なっていることに気付き、医師へ確認したところ、処方が修正になった。
背景・要因: ・消化器外科の医師は、普段処方しない薬効の薬剤であったため知識が不足していた可能性がある。・持参薬鑑別書からＤｏ処方が可能な仕組みにしているが、院内で採用されていない薬剤は薬剤名を選び直す必要がある。・院内で採用されていない薬剤の場合、持参薬鑑別書に代替薬を記載しているが、薬剤を選び直す際に入力を間違えた可能性がある。
改善策: ・薬剤師による持参薬の確認と、院内処方へ切り替える時の処方確認を徹底する。
詳細: 用量間違い
具体的内容: 慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した患者は、持参薬にアンブロキール錠１５ｍｇがあり、継続の指示が出た。また、院内処方でムコソルバンＬ錠４５ｍｇの処方があった。同一成分薬であり、重複となるため病棟薬剤師が主治医に確認したところ、アンブロキソール錠は中止となった。
背景・要因: ・持参薬と院内処方が重複した。・後発医薬品は、薬剤名で重複と認識しづらい。・持参薬は電子カルテに入力ができないため、薬剤師の持参薬記録を医師がタイムリーに確認できない。
改善策: ・電子カルテに持参薬オーダを入力できるようにし、院内処方との重複をシステム的にチェックできるようになるとよい。
詳細: 重複処方
分類: 薬剤間違い
具体的内容: 薬剤師は、別の薬剤師から医師に処方の確認をするように依頼をされた。患者は持参薬でニトロールＲカプセル２０ｍｇを１日２回朝夕食後１錠ずつ服用していたが、院内処方にする際にニトロール錠５ｍｇ１日２回朝夕食後で処方されていた。持参薬鑑別書には代替薬としてフランドル錠２０ｍｇが表示されていた。持参薬のニトロールＲカプセルは徐放錠だがニトロール錠は徐放錠ではないため１日３～４回１錠ずつ服用するのが通常の用法である。医師に疑義照会し、ニトロール錠で処方する場合は用法を１日３～４回にするか、同成分で徐放性のあるフランドル錠に薬剤変更し、１日２回朝夕食後にするのはどうかと提案した。医師はフランドル錠２０ｍｇ１日２回の処方に修正を行った。
背景・要因: 未記入
改善策: ・個々の薬剤の用法を把握する。・状況に応じて持参薬鑑別書を確認する。
詳細: 剤形間違い
分類: 薬剤間違い
具体的内容: 医師は、深夜帯に緊急入院した患者にお薬手帳を基に内服薬を処方した。ジャヌビア錠の院内採用薬はグラクティブ錠であるが、医師が「ジャヌ」で検索した際、スージャヌ配合錠がオーダ画面に表示されたため、スージャヌ配合錠を処方した。日勤帯になり、薬剤師が医師に配合剤に変更するのか疑義照会したところ、処方間違いが判明した。その後、処方をグラクティブ錠に変更した。
背景・要因: ・時間外であり、薬剤師の持参薬鑑別が実施できず、医師が自分でお薬手帳を見ながら処方した。・医師はジャヌビア錠の代替薬がグラクティブ錠であることを知らなかった。
改善策: ・電子カルテのオーダ画面で薬剤情報を確認する。
詳細: 名称類似薬の処方