Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 夜間のみＢｉｐａｐを装着する患者であり、リーダー、メンバーでダブルチェックの元でＢｉｐａｐを装着したが、酸素の指示量が１Ｌのところを１０Ｌで装着されていたのを次勤務に発見された。酸素の量を指示量の１Ｌに戻し、経過観察した。意識レベル等に変化は見られなかった。
背景・要因: Ｂｉｐａｐを装着していない時は酸素を０．５Ｌの微量計で吸っており、Ｂｉｐａｐ使用時に使う１５Ｌ計の１０Ｌの位置と微量計の１Ｌの位置が同じだった為に見間違えた。
改善策: ・見間違える可能性もある為、１つ１つ丁寧に指でたどりながら確認する。
・また不必要なものは外したり、間違えにくいように記載する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＭＥによるラウンド点検において人工呼吸器ハミングＶの回路のインピーダンスバルブが抜けかかっていた。そのままの状態であったらインピーダンスバルブが完全に抜けてしまい、回路内の圧が大きく下がってしまう可能性があったが、ＭＥによるラウンド点検が機能したために患者に大きな影響はなかった．輸注ポンプの高さを変更することで対応した。
背景・要因: 人工呼吸器ハミングＶと輸注ポンプタワーが触れていたため、インピーダンスバルブのロックが外れていたためと考えられる。
改善策: ・インピーダンスバルブのロックが外れないように人工呼吸器の周りの環境を整備する必要がある。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 緊急入院で挿管となったため、人工呼吸器（ベビーログ）を組立装着した。呼吸器回路に破損があったり酸素較正の表示が出るため、呼吸器本体を変えたり、回路を新しいものに変えたりしたが、加湿器の温度が上昇しないため、再度回路の点検を行ったところ、回路の付け間違い（加湿器から呼気弁、呼気側が吸気についていた）を１時間後に発見し医師に報告、再度セットし直した。患児に異常はなかった。
背景・要因: 常に緊急時のシミュレーションをしたり、人工呼吸器を組立練習を行う。人工呼吸器を常に組み立てておく。
改善策: ・本体と回路の連結するところが、わかりやすいように呼吸器側にラベルを貼る。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 臨床工学科のラウンドにて呼吸器回路の接続が吸気と呼気が反対になっているのがわかった。
背景・要因: 回路を２人で確認する際に呼吸器の接続が外れていないかばかりに集中し、吸入器が呼器側についていることをおかしいと思わなかった。
改善策: ・回路をたどりながら、声出し確認、指差し確認を行っていく。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器回路の呼気側フィルターの接続が外れていた（ロックするレバーが解除になっていた）為、人工呼吸器が作動せず、換気が開始されなかった。
背景・要因: 呼気フィルターを接続するロックが解除になっていたが、そのレバーは人工呼吸器回路の点検、準備時にＭＥ部が操作している。そこでのヒューマンエラーが原因であると考える。またその後の確認不足も要因の１つである。
改善策: ・呼気フィルターの接続するロックレバーに「触るな」シールを貼る（レバーを覆うように）。
・点検終了後は人工呼吸器の呼気フィルタのロックレバーを基本的には操作しないよう徹底する。
・点検終了後に人工呼吸器を操作した場合は、必ず再度点検を行い人工呼吸器が正常に動作するか確認する。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器を外すたびに加湿器のアラームが鳴るため回路を確かめると、呼気と吸気の回路が逆になっていることに気付いた。加湿器の温度は３９．０度前後であったが、回路がやや熱くなっていた。
背景・要因: 体位交換時など呼吸器の回路を組みかえる時にしっかり確認せず変えた。
改善策: ・呼吸器の回路を組み替える時は必ず口元に一番近いところを組み替えるようにする。
・勤務の始まりの時に呼吸器を指さし確認する。
・いつもと違うアラームが鳴ったり、違いに気付いたら、チェックリストを見ながら確認する。
・回路を外し、再度取り付ける時は必ず取り付けた後に接続の誤りがないか確認することを徹底する。
・また、処置で外した時は、外す部分が最小限となる部分から外すようにする。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器（ＬＴＶ）を使用している患者の呼吸器の加湿器が外れているのを発見した。加湿器内の水、回路を触れてみたところ冷たかった。
背景・要因: 患者の呼吸状態と分泌物か引けることを確認。
改善策: ・加湿器に水を足したあと、留め具がかかっているかを確認する。
・また、時間毎に、加湿の設定だけでなく、加湿器が接続されているのかを触れて確認する。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 心停止になった患者。急変にてＰＩＣＵに早めに移動させたかった為､場所を開け呼吸器の準備を行った。その後、移動となるが、次の勤務者に加温器の電源が入ってないことを指摘された。
背景・要因: 加温器の水を満たし､電源を入れたつもりでいたが､電源が入っているかの確認を怠った。
改善策: ・急変時であっても､最終確認を怠らない。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ＣＴより帰室後人工呼吸器を再装着した。出棟中にモードが変更されていて、確認しないまま装着したため、約１０分間、出棟前と異なるモードで作動していた。
背景・要因: ＴＶやＳｐＯ２の確認はしていたが、モードの確認は行なっていなかった。
改善策: ・今後は確認を行い再発を予防する。
・出棟時はモードの変更をしない。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: ２時間毎にＣＶＰ値を測定しており、呼吸器のＰＥＥＰ設定を４から０にして測定していた。朝８時の測定の際に変更したＰＥＥＰの設定を、元に戻していない事を、日勤者が呼吸器設定を確認した際に気付いた。
背景・要因: ＣＶＰ測定後の確認が不十分であった。夜間帯はできていたが、朝になり、緊張や疲労が蓄積していたことも考えられる。
改善策: ・ＣＶルートの操作部に測定時はＰＥＥＰを０にすることが表示されていたが、測定後は戻すことを加えた。
・呼吸器の設定を変えて処置を実施する場合には、基本的にダブルチェックである。処置後に設定を戻す時に必ず看護師間で或いは医師が近くに居たらダブルチェックを行っていく。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器装着中の患者にてＳＩＭＶ＋ＰＳ（量）Ｏ２４８％の管理中であった。朝勤務時９時に呼吸器の設定確認する。１０時頃ＣＴ検査のため医師が呼吸器を外し、呼吸器は人工肺装着し設定そのままで出かけた。帰室後医師が呼吸器装着した。自分はそのまま呼吸器の設定条件の確認をしなかった。準夜勤務者出てきてＯ２設定が１００％になっていること発見した。医師に確認したが「酸素濃度をあげた記憶はない」との返事であった。
背景・要因: 呼吸器を外し移動した後は必ず設定確認をすることになっていたのに気が急いていてマニュアル通りにしなかった事が一番の要因である。医療機器使用に関する患者へ装着する前後の確認を怠った。
改善策: ・急いでいても必ずマニュアル通りの行動をする。
・呼吸器は重要な医療機器であり患者に使用する前後の確認は基本であり大切なことである。
・ルート類の確認と同時に呼吸器の設定の確認点検を徹底していく。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気管切開を行った患者。吸引を行おうとした所、カフ漏れと低ＴＶアラームがなり、ＴＶが２桁まで低下していた。患者のエコー中であった医師に伝え、カフ圧を確認し、圧を高めたがカフ漏れと低換気状態は変らず顔面の腫張を認めた。呼吸器からジャクソンリースに接続するが入らないため、他の医師の応援を要請した。開口せず経口挿管困難と医師が判断し気切口を確認するために肩枕を挿入したところ、両肩に皮下気腫認めた。鎮静投与後救急要請を行い、マスクベンチを行っている際にＨＲ低下し、ＣＰＲを開始した。心臓マッサージ、経口挿管施行。緊張性気胸となったため、両側胸腔ドレーン挿入となった。
背景・要因: 気切直後の合併症についての認識の甘さ、対応の仕方や応援の要請の仕方に問題があった。また患者の体型からくる「カニューレの抜け、迷入のしやすさ、再挿入の困難さ」といったリスクアセスメントが十分ではなかった。
改善策: ・気切術直後のリスクについて再認識し、他のメンバーへの声出しやリーダー、周囲への状況報告をしっかり行い、関わるスタッフが現状を把握して迅速に処置が行えるようにする。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 手術終了後次の手術のため、麻酔器（Ｓ／５エスパイヤ）の回路交換を行った。その際、ソーダーライムの上方が紫色に変わっていたため、交換した。本来なら交換後リークテストをする手順だったが、次の手術入室時間が迫っており、また器械出しの準備もしなければならず、リークテストするのを忘れてしまった。麻酔導入中エアリークが発生し、アンビューにて呼吸調整が行われ、その後麻酔器を別のものと交換し麻酔再開になった。患者は、一次的に酸素飽和度の低下と心拍数の上昇が見られたが、麻酔器交換後バイタルサインも落ち着き手術が行われた。
背景・要因: 短時間に一人に業務が集中した事の問題点。必須業務項目の省略。
改善策: ・短時間での手術の入れ替え時のソーダライム交換は不要とし、必要時は麻酔科医が行う事として、業務を分散させた。
分類: 異物残存（可能性も含む）
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 腹腔鏡下手術後、バイポーラの把持鉗子のセラミック部分が破損しているのを、洗浄委託業者が洗浄中に発見した。術前の確認では破損は見られなかった。どの時点の破損かは特定できず、破損部品を見つけ出すことができなかった。また、他部位の手術中であり、用手的に探したが見つからず、術後に患者・家族にセラミック部分の遺残の可能性を説明した。セラミック部品の身体への影響は少ないことを説明され、本人・家族共に了承はしていただいた。
背景・要因: 把持鉗子メーカーによると、セラミック部品は衝撃に対し破損しやすいとのことで、洗浄方法について指導していると話していた。９月にも同製品の同部位の破損があり、洗浄業者は注意点を守って洗浄していた。今回の要因は不明。把持鉗子メーカーによると、どの時点の破損かは不明だが、セラミック部品の破損は多いと言っていた。
改善策: ・術前、術後の器械の点検と確認を徹底する。
・術中も、機器の焦げを落とす際に、看護師が破損の有無を確認する。
分類: 穿孔
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 経尿道的膀胱腫瘍切除術中に電気メスによる閉鎖神経刺激にて大腿内転筋の収縮が起こり膀胱を穿孔した。術前には同収縮を防止するために閉鎖神経ブロックを行ったが、防止できなかった。
背景・要因: 通常の手技・判断であったと考えるが、結果的に麻酔効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮は弱かったが、弱い収縮が認められた部位と閉鎖管内に広く局所麻酔薬を十分量散布したのでブロックは完成されていると判断したが結果的には効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮の大きさは個人差があり、さらに左右においても誘発度が異なることは日常よくみられる事象であり視認だけでは効果の判定は難しかった。ブロック時に大腿内転筋の収縮がきれいに誘発されこれを停止させることができた場合においても術中大腿内転筋の収縮が生じる事があり、現在の閉鎖神経ブロックでは１００％の効果は保証できないと考えられる。
改善策: ・術中の電気メス刺激にて閉鎖神経刺激が生じる可能性のある症例では閉鎖神経ブロックの効果が十分であるかどうか慎重に手術手技を進めていく。
・科内で検討会を行う。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 直腸癌手術中、術野にあったソノサージの電源に左肘が触れた。ソノサージが作動し、ブレードの先端が患者の大腿に置かれていたため、シーツの上から患者の大腿にピンホールの熱傷を負わせた。執刀医が気付き、皮膚確認後、カラヤヘシブを貼付した。
背景・要因: 操作方法に慣れていなかった。ソノサージの電源が手元に重なっていた。手術中に物を置く場所が狭い。
改善策: ・手術室配属時の機器教育を強化する。
・ソノサージ・ポンプ類他、手術室で使用する機器の説明、注意事項の説明を臨床工学士で実施する。
・術野で長時間使用しないものは、術野外の台に引き上げる。
分類: 熱傷
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 慢性扁桃炎に対し両口蓋扁桃摘出術施行中、使用したバイポーラのコーティーング部分が一部剥げており、患者の左口角に８平方ミリメートルの熱傷を起こした。
背景・要因: バイポーラのコーティーングの剥げていた部分が両側同部位であり、下面になっていたので確認が出来ていなかった。
改善策: ・バイポーラの全チェックと使用前の確認を行う。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 患者は泌尿器科の手術で、全身麻酔中であった。前立腺切除時、一旦電極を抜いたところ、電極が破損していることを執刀医が発見した。展開時は電極に破損はなかった。
背景・要因: 医師、看護師で連携して術野・標本内・床に破損した電極の断端がないか、捜索を行った。ツーミー（膀胱鏡用注射器）で洗浄後、ツーミー内に断端があることを発見した。術野のレントゲンも撮影したが、写らなかったため、手術続行、終了した。
改善策: ・展開時に電極の先に破損がないか、手順通りの確認を徹底する。
・電気メスの先を何度も使用、滅菌すると術野で破損する可能性が高まるため、ディスポーザブルを使用していく。
分類: 患者への影響なし
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 腹腔鏡下ＲＦＡの手術の際、対極板が２枚あり、コーディネーターに相談したが、わからず、予備であると勘違いした。このため、ＲＦＡ用の対極板を２枚貼るべきところ、１枚しか貼らなかった。翌日、ＭＥが対極版が１枚あまっている事を発見した。幸い患者皮膚トラブルは発生しなかった。
背景・要因: 事前にマニュアル確認時、対極板について「事前確認する」と記載されていることに対する対応をしていなかった。対極板を２枚貼るという点について、知識が不足していた。通常手術では電気メス１台の使用につき対極板１枚を貼付していた。手術室内にあるマニュアルが更新されていなかった。腹腔鏡下ＲＦＡは年間数件と少ない。手術が立て込み多忙な日が連日続いていた。
改善策: ・少ない症例については特に事前確認を行い、不明点を明らかにしておく。
・症例についた看護師はマニュアル変更点を担当者に伝達する。
・内科医師・看護師から更新情報の伝達を受ける。
・早急にマニュアルを見直し、整備する。
分類: その他
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 脾臓摘出の患者に対し、術中使用する電気メスの対極版を左殿部に貼付した。手術後対極板を剥がすと発赤・表皮剥離があったため医師へ、上申した。そのままで大丈夫と指示があった。ＩＣＵへ申し送り時、再度観察し、医師へ上申し、軟膏塗布ガーゼ保護と指示あり。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 不明
記述情報: 電気メス等
具体的内容: 人工肛門造設術時、電気メスのスイッチを入れ、切開時は「ＰＵＲＥ」で立ち上がり、使用時は「ＢＬＥＮＤ」に変更しなければならない。しかし、「ＰＵＲＥ」のままで変更を忘れていた。他に看護師に指摘されＯＰ開始直後すぐに「ＢＲＥＮＤ」に変更し、トラブルなく終了した。
背景・要因: 電気メス使用時の確認手順に問題があった。
改善策: ・電気メス本体の操作パネルに、誰が見てもわかるよう注意喚起する表示を貼る。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 透析終了後、ベッドからストレッチャーへ患者を移乗する際、スライド式ベッド柵を降ろそうとしたら患者の左膝に柵があたり、擦過傷を負わせてしまった。
背景・要因: 毛布で膝が見えなかった。不注意であった。慌ただしかった。
改善策: ・患者を移乗する前、必ず障害物を除去し目視できる状態にしてからベッド柵をおろす。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者の転倒転落防止対策としてベッド右側を壁際に寄せていた。ベッドコントローラーを患者が押し、頭部側が上がり枕灯にベッド柵があたって枕灯固定部から折れてしまった。
背景・要因: 認知障害がある患者と分かっていたのに、ベッドコントローラー電源を入れたままで患者がボタン操作をできる状態にしてあった。リスク感性に対する教育の問題。
改善策: ・カンファレンス、ＫＹＴ（危険予知トレーニング）による危険因子の教育。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 訪室時、患者は座っている状態で左下腿がベッド柵に挟まっているのを発見した。発見時、挟まっていたのは下腿３分の１の位置であったが、外したあと観察すると左膝の内外側にベッド柵による圧迫の跡が赤く残っていた。苦痛表情、腫脹はみられなかった。
背景・要因: 体動の多い患者であり、覚醒して坐位になった時に倒れたのか、起き上がろうとして足がベッド柵から出たのかは不明である。ベッド柵から足を出すことを予測した保護（対策）がなかった。
改善策: ・ベッド柵にクッションを置き、下肢が出ないようにする。
・ベッド柵に保護クッションが巻かれてあるが、一部外れているので修理する。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 朝食介助のため、患者の右側のクッションを外した。食事介助終了１時間後、オムツ交換に他の看護師が行くと患者の右下肢が右側のベッド柵とマットレスの隙間に入り込んでおり第１趾が表皮剥離していた。
背景・要因: 援助後のクッションの当て忘れがあった（点検、確認行為の不十分）。
改善策: ・クッションをきちんと当てる。
・クッションを当てたことを声出し、指差し確認する。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 電動ベッドの高さを上げた際に、ベッド柵がドア取手に当たっていたが、気付かずにそのまま上げ続けたため、ベッド柵が折れてしまった。患者にケガはなかったが、何らかの形でケガをさせてしまう恐れは十分に考えられた。
背景・要因: カーテンでドア取手が隠れていた状態であった。注意・確認が不十分であった。
改善策: ・確認の徹底および電動ベッドの恐ろしさを周知させる。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 訪室時、マットとベッド柵の間から患者が足を出して右足がマットと柵に挟まっていた。
背景・要因: 患者はテレビを見るために自力で動いて挟まったと思われる。
改善策: ・ベッドとテレビの配置を変更した。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者は頭元のベッド下に落ちたボールペンを拾おうとして、頭側のベッド柵とマットレスの間から手を入れた。患者から、「隙間に肘まで手を入れ抜けなくなった。３０分間も頑張ってみたが・・」とナースコールがあった。肘関節がしっかり入り込み抜けず、施設課に連絡した。頭側のベッド柵のネジを緩めてもらい外すことができた。外傷はなかった。
背景・要因: マットレスが頭側ベッド柵にしっかり付けてないと腕まで入る隙間がある。ベッド下に落ちた物を寝たままで拾おうとした患者の行為に無理があった。
改善策: ・できるだけ頭側ベッド柵にマットレスが付くように、ベッド作り時や環境整備時にする。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 倦怠感により力がはいらず、電動ベッドで上半身を上下している患者であった。電動ベッドでの上下を頻回に行っていた。ベッド柵とベッドの間に点滴ルートが挟まり、三方活栓が壊れそこから点滴が漏れてしまった。末梢は使用可能であったため、生食ロックして、新しいルートをつなぎかえて点滴を再開した。
背景・要因: 起こりうる危険を意識して、環境の整備を行えなかった。ベッドの上下が頻回になれば、ルートが挟まるリスクがあると考えられなかった。
改善策: ・今の状態を継続するとどのような危険があるのかを考えて環境を整えていけるようにする。
・基本的なルート類の整理を徹底することを確認した。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: ベッド上で清拭中、患者に右側臥位になってもらったところベッドの車輪が突然脱落してベッドが傾いた。ベッドの車輪固定用のネジが脱落していた。
背景・要因: 電動ベッドについては、スイッチを押して正常に作動するかどうかは点検しているが、車輪のネジの定期点検は行っていなかった。メーカーによるメンテナンス契約はしていなかった。
改善策: ・業者に連絡をして、院内の全ベッドの車輪を緊急点検した。
・ネジがゆるんでいるものは締め直し、修理が必要なものは修理した。
・今後ベッド購入時にはメンテナンス契約も含めて検討する。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 開腹手術後、患者を手術室ストレッチャーから病棟ベッドに移動する際に、患者の不穏状態が強くなり体動が激しく、ストレッチャーは幅が狭い為、転落の危険性が高いと判断した。病棟ベッドに急いで移動させようとして、医師、看護師、３名がべッドに乗り、患者を移動した終えたところ、ベッドの高さが一番高い位置から一番下まで落ちた。患者、医療者は転落することなく影響がなかったが、ベッドの高さ調節のシャフト部分の部品一部（金属）が粉砕し破損しており高さ調節ができなくなった。
背景・要因: ベッドの安全動作荷重１７０kg（マットレス・サイドレールなどの備品を含んだ状態でベッドの高さを調節できる最大荷重）をオーバーした。ベッドの製造年が１９９１年で経年劣化があった。１回/年の通常の目視点検では経年劣化まで確認できない。ベッド上の患者移動時には介助者はベッドの上には乗らず、移乗ボードを使用する取り決めであったが咄嗟の時には遵守していなかった。
改善策: ・ベッドの上に介助人は乗らない。
・移乗ボードの使用を周知徹底する。
・定期点検の方法の検討。
・新しいベッドと順次入れ変えていく。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: ベッドアップ用のハンドルは使ったら畳み戻すことは、医療者側は常に徹底して行っていた。面会に来た家族がベッドアップしていたものを元に戻そうとハンドルを操作した後、ハンドルを畳まない状態であったところ、近くを移動した患者がハンドルに接触してしまい左下腿に切創を負った。ハンドルカバーは破損して付いていなかった。
背景・要因: 患者周辺物品の管理不十分。
改善策: ・破損部位の修理。
・患者周辺物品の管理の徹底。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者家族が、冷ましておいたお茶が入った湯飲みを持って後ろに下がろうとした時、きちんと収まっていなかったベッドのギャッジアップハンドルが障害となり、後ろ向きに転倒した。左ひじ打撲、擦過傷、お茶は全量衣類にこぼす。頭部の打撲はなかった。
背景・要因: 食事でベッドを起こした際、ハンドルを内側に収めてなかった。
改善策: ・発生病棟での事例共有とハンドルを収めておくことの徹底。
・看護師長会で、同様の共有と徹底。
・医療安全管理委員会のベッド周辺環境整備のラウンド時、ギャッジアップハンドルの状態をチェックする。不適切な職場があった場合は、職場での改善を促す。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 本来ベッド柵が完全に倒れないようにストッパーが柵に装着されていた。患者は説明が柵に書いてあったので知っていた。ストッパーが柵の下まで落ちていたため機能せず患者は手を挟んでしまった。
背景・要因: ストッパーが自然に下まで落ちた状態では、柵も勢いよく完全に倒れてしまう。ストッパーが下まで落ちる可能性等を含め、看護師がストッパーを認識していないので、注意を行っていなかった。
改善策: ・ストッパーを安全策として使用する。
・入院時のオリエンテーションで、ストッパーの取れたものがあるため、病棟管理として定期的に点検を行う。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 食事介助の必要な患者の朝食後にベッドアップをした。その後、看護助手より患者がベッドアップしたまま左側に体が倒れ、ベッド柵の間から頭部が出てしまっていると報告を受けた。
背景・要因: 患者は小柄であった。左完全麻痺があり朝食介助のためベッドアップしたときには座位安定しており、支えのクッションや枕を置かなかった。頻回に訪室する必要があった。
改善策: ・小柄な患者に対してはベッド柵の間から体が出てしまわないよう予防のための薄い枕等を、マットと柵の間に入れ込むようにする。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: ナースコールが鳴り訪室すると、患者がベッド横にしりもちをついていた。当直医に報告し様子観察となった。患者はポータブルトイレに移動しようと思い、ナースコールを押したつもりが、ベッドのリモコンを押しベッドが高く上がっていた。誰も来ないため、ひとりで移動できると思い転倒した。
背景・要因: ナースコールとベッドのリモコンを間違った。下肢筋力低下で立位困難であった。
改善策: ・Ｎｓコールは手元に置き、ベッドのリモコンは離して設置。ベッド柵は４点使用し自己で降りれないようにした。
分類: ベッドおよびベッド柵
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: ベッドの頭側ボードの隙間に頭が入った状態を発見した。
背景・要因: 臥床状態であるが、自分で体幹部を動かしながら、頭側へと移動することがあり、頭がベッドの隙間中に入ることは考えられたが、それを防止するため保護帽の装着やクッション枕を置くなど対策をしていた。しかし、頭側への動きが少なくなっていた事もあり、今回は防止策を取っていなかった。患者の突然の行動の出現への判断不足があった。
改善策: ・防止策の継続。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者の体重測定を行った。自室へ簡易体重計を持って行きベッドサイドで測定を準備した。患者がベッドから降りる時、オーバーテーブルを抑えて立ち上がろうとしたがテーブルが動いた。看護師はオーバーテーブルが動かないよう抑えていたが、そちらに気を取られているうちに、患者はフラつきベッド横の床頭台に右側胸部を打ち打撲してしまった。
背景・要因: 患者のＡＤＬに変化があった事に気付かなかった。情報収集不足であり、体重測定の手段を間違ってしまった。
改善策: ・患者のＡＤＬに沿った手段をとる（車椅子用体重計の使用など）。
・移動時は固定されたもの（廊下の手すり等）をつかまるようにする。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はベッド周囲に付いているカーテンの上部がレースになっていることで、天井の蛍光灯の明かりをまぶしいと思ったため、自分でレース部分を折り曲げようとして、オーバーテーブルの上に乗り、テーブルが動いて転落した。カーテンを持ったままだったため、外傷はなかった。
背景・要因: カーテンを気にする様子が見られ、以前にも自分で直していたらしい（どのように行ったのかは不明）が、どのようにしていたのかを探求していなかった。今回、全病室のカーテン洗濯があり、通常の状態で付け替えたところだった。患者は認知症があるが、自分の意志のもとでテーブルに乗った（きちんと覚えている）。自分で動かないようにと、テーブルをベッドにくっつけて乗ったとのこと。カーテンの洗濯後、付け替える時点で前と同じ（患者の好み）にするべきだった。
改善策: ・カーテンの調節（レース部分を折り曲げる）を行った。
・オーバーテーブルには乗らないように説明した。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 食事のため立とうとして、オーバーテーブルに手をついたら動いてしまい、思いっきり転び、右の肩から上肢、膝、あごなどをぶつけた。
背景・要因: 患者のベッド柵は、左側にL字柵、右側に差し込み柵がついていたが、端座位になっていたので、柵が倒れていた。差込柵は、オーバーテーブルより低く咄嗟に身体を支えるには、オーバーテーブルが持ちやすかった。しかしオーバーテーブルはロックがかからないタイプだった。環境整備の問題が背景にあった。患者は浮腫もひどくトイレに移動時も支えがないと、転倒の危険があった。
改善策: ・オーバーテーブルをロックタイプにする。
・支えられるベッド柵を高い物に変更する。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はポータブルトイレで排尿後に立ち上がろうとした時、ベッドサイドの足元の柵につかまった。その際、患者はその柵にかかるようになっていたオーバーテーブルにつかまり、オーバーテーブルが倒れたために転倒してしまった。患者は普段は立ち上がりにはベッド柵を使用していた。
背景・要因: ベッド柵にオーバーテーブルがかかるようになっていた。視力障害がある患者であった。
改善策: ・オーバーテーブルの利用はせず、別の方法で食事をしてもらうことにした。
・ベッドサイドの環境整備オーバーテーブルをベッドの内側につける。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 大きな音がしたため病室を見ると患者Ａの使用しているオーバーテーブルが倒れ、キャスターが１ヶ所はずれていた。テーブルの上に置いてあったノートパソコン等が落下し、マウスのＵＳＢ接続口が変形してしまった。周囲の患者に怪我はなかった。患者Ａによると「テーブルを少し動かそうとしたら一瞬動きが悪いような気がした。テーブルが斜めになったなと思ったらそのまま向こう側に倒れてしまった。」とのことだった。オーバーテーブルは施設係職員に点検・修理してもらい使用可能となった。
背景・要因: オーバーテーブルの点検が不十分だった。
改善策: ・シーツ交換時（１回／週）、ベッド点検と共にオーバーテーブル・サイドテーブルの動きが悪くないか、ガタつきがないかを必ずチェックし、異常が感じられたら早期に点検・修理してもらう。
・管財課等による定期的な点検を検討する。
分類: オーバーテーブル
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者はベッド端座位で移動式のオーバーテーブルにもたれるようにして眠っていたが、オーバーテーブルが前に滑り、ベッドサイドにしゃがみこんだ。満腹による呼吸苦で、臥位で眠れない状態であった。外傷はなかった。
背景・要因: 観察不足であった。マイスリーを内服しており、不安定なオーバーテーブルの使用による危険性を察知するべきであった。起座位で安定感のある体位を工夫する必要があった。
改善策: ・訪室する。
分類: 床頭台
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 床頭台の引き出し内部のストッパーが外れており、引き出した勢いで引き出しがはずれ患者の右足の上に落ちた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・不明。
分類: 床頭台
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 音がしたため訪床したところ、患者がベッドサイドで横たわっているところを発見した。患者は立とうとして、床頭台に手をかけたところ、床頭台が動き滑り落ちたとのことであった。
背景・要因: 床頭台にストッパーがなかったが、患者が離床の際に床頭台を支えに動いた。
改善策: ・ベッドに移乗しない側に床頭台を設置する。
・床頭台をストッパー付きの物に交換する。
・患者へ床頭台を支えにしないよう指導する。
分類: ナースコール
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: ナースコールのコードを緩みをもたせ、ベッド柵にまきつけていた。退室時、患者の手元にベッドコントローラーを置いていた。患者がギャッジベッドをおろす際、コードを引っ張られ、ナースコールが根元から切れているのを発見した。
背景・要因: 患者が、自分でギャジベッドをおろすことを予測していなかった。
改善策: ・患者が活動できる範囲を職員は把握する（情報の共有：看護計画の具体的立案）。
・患者の療養環境の整備。
分類: ナースコール
記述情報: ベッドなど病室の設備
具体的内容: 患者は点滴中であったが、ナースコールが届かない位置に置いてあったため、点滴が漏れていたのにナースコールが押せなかった。大きな声で知らせ、看護師が気付き対応した。
背景・要因: 訪室時の確認不足。環境整備不足。
改善策: ・訪室時は必ずナースコールの位置を確認する。
・その他ベッド周りの環境整備を行う。
分類: 輸血
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 交差適合試験時の血液型確認試験の際、血液型カードに患者名を間違って記載し、それに気付かず検査終了後、輸血血液パックを払い出した。後日、病棟より指摘を受け間違いに気付き、交差適合試験、血液型検査など患者本人の結果である事を確認した後、名前を訂正し報告した。
背景・要因: 間違った思い込みにより起こったミスであり、ダブルチェックをした技師も気付かなかった。
改善策: ・交差適合試験時の血液型確認検査の血液型カードに関しては、未だに患者ID、依頼元、氏名を手書きで記載しているため、今後手書きではなく印字する方向で検討中している。
分類: 輸血
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 他の患者用に準備されたＲＣＣを、手術直後の患者用と誤認し血液型表示のみ確認し繋いだ。投与開始直後に、他の患者の担当看護師が準備したＲＣＣがないことにより間違いに気付いた。患者には影響はなかった。
背景・要因: 患者名表示や輸血シート添付等マニュアル通り実施されていたが、共通の作業台にＲＣＣがあり取り違いが起こりうる状況があった。手術室看護師から病棟・ＩＣＵ看護師への、血液製剤の引継ぎが曖昧だった。看護師の指示確認及び医師の口頭指示が不明確だった。投与直前の患者確認がひとりの看護師に任されていた。
改善策: ・ＲＣＡを実施し、事例の要因が明らかになった。
・手術用に準備した血液製剤の管理方法を変更する。
・ＩＣＵでの血液製剤管理方法を変更する。
・投与直前の患者確認を２人で行う。
・口頭指示出し・受けの約束事項徹底を救急室・手術室・ＩＣＵで強化する。
・血液製剤加温装置の管理方法変更を実施した。
分類: 輸血
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Ａの引換券を持って輸血センターに血小板を取りに行った。引き換え券を渡し、提示された患者Ｂの輸血と患者Ｂの輸血血液交叉試験報告書・指示・実施記録のダブルチェックを、輸血センター職員と行ったが、病棟から持参した患者Ａの引換券と異なる輸血であったことに気付かずもらってきた。看護師が、患者Ｂの引換券が余っており、患者Ａの引換券がないことに気付いた。輸血センターに電話し、確認したところ、輸血センターで患者Ａとは違う患者Ｂの輸血を出庫したことに気付いた。投与間違いは起こらなかった。
背景・要因: 輸血センターに連絡し、引換券の確認を行ったところ、出庫すべき患者Ａの引換券が輸血センターにあった。
改善策: ・誰の輸血を取りに行ったのか、しっかり認識し、引き換え券とともに声を出して確認していく。
分類: 手術
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 手術室入室の連絡を受け、スキャナ台紙ファイルに手術同意書・麻酔同意書があることを確認し、出棟したが、同意書の患者氏名が違っていることに気付かなかった。手術より帰室後、当患者の手術を出棟させた看護師が麻酔同意書が無いことに気付き探したところ、他の患者のスキャナ台紙ファイルに入っていたと指摘された。他の患者の麻酔同意書を探したが見つからず確認したところ、麻酔の説明後、同意書は渡したが未回収であったかもしれないとのことだった。
背景・要因: 患者に同意書を渡す時、スキャナ台紙に保管する時の確認、手術室へ出棟する時、手術室の看護師への引継ぎ時の確認が不十分だった。
改善策: ・それぞれのタイミングで指差呼称をし、患者と手術室の看護師と一緒に確認する。
・麻酔科医師は説明後に必ず看護師に麻酔同意書を直接渡してもらう。
・術前日の受け持ち看護師は、手術同意書、麻酔同意書の有無を電子カルテの伝言板に入力する。
分類: 手術
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 手術室より「患者Ａの家族を術後の医師からの説明があるので、待機室に案内するように」と電話連絡があった。面会食堂に待機していた家族に向って「患者Ａのご家族の方」と名前を呼んだところ、「はい」と返事したため、家族を案内した。その後医師から「患者Ｂ］の家族がきているとの連絡が入り、患者家族の違いが発見された。患者への影響はない。
背景・要因: 患者家族の確認を名前を呼び「はい」と返事をすることだけの確認方法が問題であった。
改善策: ・患者家族を呼んだ時、家族にも患者の名前をフルネームで言ってもらい確認をする。
分類: 手術
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 椎間板ヘルニア手術予定患者２名のマーキング施行後、確認のレントゲン撮影の際、２名の名前が逆になった。出来上がった写真の確認時に気付き、再撮影を行った。
背景・要因: 同じ病棟、同じ手術部位、同じ撮影部位であった。２人の患者の名前が似ていた。PC画面上で名前を選択するとき上下で名前があり間違って選択した。
改善策: ・確認の徹底。
・バーコードリーダーなどの導入。
分類: 手術
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 外来手術２件目の患者。同日手術申し込みや処置が重なっており看護師は焦って処置をしていた。患者をフルネームで２回呼ぶと「私です」と看護師のところまでこられた。看護師が再度「Ａさんですね。」と確認すると「はい」と返答されたので、処置室へ誘導した。バイタルサイン測定、末梢ライン確保を行い、最終確認時リストバンドを明示すると患者から「名前は一緒ですが、苗字が違います」と返答され、患者間違いであった事が判明し、直ぐに点滴を抜去した。
背景・要因: 業務重複によるタイムプレッシャー。呼び出し確認のみでの間違い。患者確認マニュアルの遵守が出来ていなかった。確認段階の間違い（最終でなく、処置前に確認する）があった。患者は、やや難聴があり、看護師の呼び出し時、自分が呼ばれたと思い込んだ。夫も患者の事を呼んでいると思っていた。看護師が呼び出した下の名前だけで自分だと思ってしまったとのことだった。
改善策: ・手術、処置等の場合の業務分担をする。
・処置前に患者自身に姓名を名乗ってもらい、リストバンドと確認する（従来実施していた事を遵守する）。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: ２人用の心電図モニターが２台あり各１名ずつが使用していた。他の患者の処置のためモニターが必要となり、詰所で観察できる患者２人を１台にまとめて見られるよう、患者Ａについている送信機を変えた。その際にモニター画面の波形表示に間違えて他の患者の名前を記した。患者Ａの心拍数が低下し、徐脈になっている際、他の患者のモニターに表示されていたため、患者Ａの波形に気付かなかった。
背景・要因: モニターを変えた時、モニターの波形が誰のものか確認しなかった。元々つけていた患者の波形表示位置が変わるとは思っていなかった。
改善策: ・モニターの使用法を調べ、使用時には間違えないように注意する。
・波形と患者が使用している送信機がどちらなのかを見てから使用し、表示を間違えないようにする。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 入院中の患者Ａの診察終了後に「診察終了」ボタンをクリックし、次の患者Ｂのカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った。立ち上がった画面を患者Ｂのものと思い込み紹介状の返事を入力し本人に手渡してしまった。
背景・要因: バーコードリーダーで読み取った患者と別の患者画面が立ち上がることが根本的な問題である。立ち上がった画面の患者確認の不注意があった。オーダリングシステムの不備（システムエラー）があった。
改善策: ・入力時の毎回の患者確認。
・「診察終了」ボタンをクリックし、次の外来患者のカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った場合には、バーコードリーダーで読み取った患者の画面が立ち上がるようにするか、どちらも立ち上がらないようにするか、変更がヒューマンエラーを防ぐ最も確実な方法で改善が必要と考える。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 救急患者対応時に、診察が終わった医師に患者に基本ファイルを渡すように依頼された。外待ちに出て「○○様」と声かけると椅子に座っていた女性が「はい」と返事されたので患者の家族と思い、処方が出ているので、救急の受付に行き基本ファイルを見せ案内してもらうように説明した。女性が会計に行きフルネームで呼ばれて苗字が同じで名前が違う患者の基本ファイルであったことが判明した。
背景・要因: 患者の氏名をフルネームで呼ばなかった。患者の家族だと思い込み基本ファイルを渡した。看護師は、患者の情報を知らずに患者探しをした。
改善策: ・患者または患者の家族に基本ファイルを渡す時は、患者または患者の家族に名前を名乗ってもらい、基本ファイルの確認をする。
・救急外来での診察終了後、患者と基本ファイルの流れを検討する。
・マニュアルの確認と意識の啓発を繰り返す。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 他の看護師が、ベッドコントロールする時、ダブルチェックをした。その際、氏名・年齢・ＩＤを確認せず、患者の名字しか確認しなかった。結果、入院予定の患者Ａではなく、他科の同姓患者Ｂを入院させてしまった。情報システム部へ連絡し、患者Ａの入院を取り消し、患者Ｂの入院確定を行った。
背景・要因: ダブルチエックの基本を行わなかったため、誤った患者を入院させてしまった。他の仕事をしている最中に声をかけられ、動揺していた。
改善策: ・ダブルチェックは、患者フルネーム・ＩＤをカルテで確認し、ベッドコントロールを行う。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 救急車で来院した患者Ａのカルテを作成した時、履歴を検索し、同姓同名の別の患者ＢのＩＤを検索し、カルテを準備してしまった。その後入院して、患者Ａの意識が正常になった時、患者Ａから、リストバンドの生年月日の違うことの申し出があり、カルテの違いがわかった。救命センターでは入院時の検査データーで処置を行ったため、患者への影響はなかった。
背景・要因: 患者Ａの氏のふりがな読みを間違えて検索し、該当者が一人しかいなかったため、患者Ａと思い込みカルテを準備した。生年月日、住所・電話番号を確認することになっていたがそれを怠った。本来なら救命センター処置室でも、患者家族から情報を得、患者とカルテがあっているか確認をすることになっているが、救急車で来院した身寄りのない患者だったためしなっかった。
改善策: ・基本的な患者検索作業を徹底する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 医師も家族も記入済みである同意書を、インプリンターを押す際、誤って違う患者のインプリンターを押してしまい、すぐに気付いた。他の患者のＩＤが記入したものは、家族に渡せないため、再度医師に記入しなおしてもらい、ご家族にもサインを再度いただいた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・同意書などの書類は、インプリンターを先に押してから家族のサインをもらうことを、医師も看護師も徹底する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 医師は表示板から患者Ａを呼び込んだが、患者Ｂが診察室に入室した。医師は電子カルテでは患者Ａを表示したまま、患者Ｂを診察・終了した（診察室で検査同意書にサインをもらっていた）。患者Ｂは医師の指示により検査室に行った。受付事務が診療予定票が入ったファイルを受け取り、検査同意書をコピーしたうえで、コピーとファイルを準備廊下の所定の位置に置き、看護師に検査説明を依頼した。看護師は電子カルテ上患者Ｂはまだ診察されてないこと、検査同意書の名前（患者Ａ）とサインの名前（患者Ｂ）が違っていることに気付き、患者間違いがわかった。患者Ｂに説明し、再度診察室に入ってもらい検査予約を取り直し、新たな説明・同意書にサインをもらい、診察終了となった。患者Ａに対しては、その後、通常通り診察を行った。
背景・要因: 医師は表示盤でカルテを開いていたということだが、患者は表示盤の番号を見て入ってきたという。患者が間違えて入室したのか、実際のところは確認できないが、患者は名前も名乗ったと言っていることから、医師がカルテの名前との確認をしていないことが推測される。
改善策: ・カルテ上の患者間違いを防ぐには、医師が診察直前に患者確認することが必要である。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 透析室で、他の患者の穿刺の準備をしている際、患者Ａの穿刺を１人でしていた医師から呼ばれ介助についた。患者Ａのオーバーテーブルに、患者Ｂ用の採血管とシリンジが間違えて用意されていた。それを患者Ａのものと思い込み、ラベルの名前を確認せずに血液を採血した。患者Ｂは採血予定であったが採血管がなく、担当看護師が新たにラベルを発行し採血後提出していた。検査室より、患者Ｂの採血管が２本提出されていると連絡があり、取り違えがわかった。
背景・要因: 入院患者の透析室での採血管は、患者ごとではなく、まとめて１人の看護師が病棟から持ってきている。
改善策: ・マニュアル通り、ラベルの氏名と患者を確認することを徹底する。
・入院患者も、患者と一緒に採血管を持ってきてもらうことを検討する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 外来受け付けに診察医宛の紹介状を持参した患者から声がかかり紹介状を預かった。姓名をよく確認せず、当日予約の同じ苗字の患者と思い、その患者のカルテに紹介状をつけてカルテ準備をした。その後、診察医よりカルテと紹介状の名前が違うことの指摘を受け、別の患者のものだとわかった。紹介状の患者は初診であり、１時間以上も手続きをせずに待たせてしまった。
背景・要因: マニュアルとおりの患者確認が出来ていなかった。事故防止教育の問題点である。
改善策: ・診察券、番号札、さらに患者に名前を名乗ってもらう等患者確認事故防止を周知徹底する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 日勤帯、入院患者の受付や他のチームの応援業務を行っていた。やることを三つほど考えている時、先輩より患者Aと患者BのNST（胎児監視）モニターをしばらく外してほしいと依頼され、引き受けた。患者Aは滞りなくモニターを外したが、患者Bのモニターを外そうと看護室にあるモニターの監視する画面を見たところ、３人同時にモニターしておりその一番上に表示されていた患者Cが目に付いた。先輩から頼まれた時、患者Bの名前を手にメモしていた為、それを見ながら患者Cのところへ行きモニターを外した。先輩から「患者Bのモニターを外したか？」と聞かれその時に患者の名前を間違ったことに気付いた。
背景・要因: 同時に考え事をしていたこと、周囲の状況に緊張しておりボーとしていた。患者の確認をしなかった。
改善策: ・自分の仕事の優先順位を考える。出来ない時は先輩や同僚に助けを求める。
・１度確認しても実施時に再度確認する。
・患者にも名前を名乗ってもらう。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 日々の排泄状況が記載されている排泄一覧表に浣腸が必要な患者はマーキングをしていた。看護師は勤務開始時、情報収集を行い、排泄一覧表から浣腸が必要な患者が５名いることを確認した。浣腸の準備は排泄一覧表を基に行ったが、患者Ａと患者Ｂを見間違えた。排泄一覧表はスタッフ間で共有しているので、持ち歩けないため、暗記し、５名の浣腸を行った。排泄一覧表に浣腸実施サインをしていると、患者Ａではなく、患者Ｂに浣腸してしまったことがわかった。患者Ｂは、排泄状況により、翌日浣腸の予定（マーキングはされていない）であった。
背景・要因: 重症心身障害病棟は、患者の移動がほとんど無いため、患者の顔を覚え患者確認を行っている。また浣腸は殆どの患者に共通しているため、準備時は指示を確認するが、ベッドサイドでは記載されたものと患者を突合するする習慣がない。排泄一覧表は、スタッフ間で共有しているため、処置の都度持ち運ぶことはできない。
改善策: ・浣腸準備時は、排泄一覧表と指示表で患者名、内容を確認し、患者名を記載したメモをトレイに入れ、１患者１トレイで準備する。
・浣腸を行う際は、患者名を記載したメモと患者のベッドネームを確認する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 医師は診察室の入口に出て、患者名をフルネームで呼び、患者を診察室に入れた。患者Ａを呼ぶと患者Ｂが診察室に入って来た。医師は２ヶ月前から当院の担当となり、患者の名前と顔は一致していなかった。医師は患者Ｂが入っていることに気付かず診察を終え、患者Ｂは会計を行った。会計でも患者Ｂに対し、患者Ａの名前をフルネーム言い確認しているが、患者も違っていることに気付かなかった。院外薬局で患者間違いに気付き、外来に連絡が入った。患者には戻って診察を受け直してもらった。
背景・要因: 患者Ａの名前をフルネームで確認しても、患者Ｂが思い込んでいるため、間違いに気付けなかった。診療介助の看護師は他の診察室を見ていたため、患者が間違って入っていることに気付かなかった。患者Ａは診察室から離れた場所にいたため、呼ばれたことに気付かなかった。
改善策: ・患者の確認は、患者に名乗ってもらいカルテと照合する。
・リスクマネージャーの医師は、医局会で患者確認の方法を伝え、医師間の統一を図る。
・患者にも名前確認の協力を得るため、診察室入口に患者確認方法のポスターを掲示する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Ａに他科依頼があり、病棟に他科の医師が診察のため来棟した時に、看護師が患者Ｂだと思い込み、医師を誘導した。患者Ｂも同様の症状があり、外用薬が処方された。患者Ａより「診察はまだか」という問い合わせがあり、患者間違いに気付いた。
背景・要因: 他科依頼があった場合の患者確認方法の不備（看護師誘導をそのまま信じた）。診察時に医師が患者確認を行っていない。診療録記載時にも患者の確認を行っていない。
改善策: ・診察前の患者確認の徹底を全医師に注意喚起する。
・看護師が非常勤医師に患者を紹介する時は、特に注意して患者を同定し、紹介するよう徹底する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 外来で採血時、患者番号と姓で患者を呼んだ。患者が来たので、採血前に再度フルネームで確認したところその患者は「はい」と答えたので採血を行った。その後、他のスタッフがいつまでも採血されない他の患者に気付き確認したところ、同姓で名前が違う患者を採血していたことがわかった。
背景・要因: 手順では、患者確認は患者に名乗ってもらうことになっていたが実施していなかった。間違えた患者は同姓で、年齢も近似していた。
改善策: ・名前の確認は、本人に名乗ってもらう。
・患者確認時には、採血伝票または診察券を見せて、氏名の確認を行う。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 輸液ポンプ、シリンジポンプで門注（門脈注射）・動注（動脈注射）をしている患者のポンプ点検表に、他の患者の名前がインプリントされていた。その後５日間に渡り各勤務の受け持ち看護師が確認流量や残量の確認をしていたが、名前の間違いに気付かなかった。
背景・要因: 同じ疾患の術後患者（同性、同じ年頃である）が隣室にいた。ポンプ点検表に患者名をプリントする時に、患者確認が不十分であった。各受け持ち看護師は、其処にある点検表はその人のものであるという思い込みが働き、名前の確認をできていなかった。
改善策: ・点検表に点検項目を載せているので、指差しや声に出して確認を徹底する。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 検査後の患者に医師より、１週間前に行われた別の検査結果も併せて説明された。その説明内容が［自分が受けた処置と違う」と患者から指摘された。カルテを確認すると１週間前の検査オーダーの控えは、患者本人ののものであったが、報告書が別の患者のものであった。医師は別の患者の報告書を当事者の結果と思い込み次の検査を行った。
背景・要因: １週間前の検査は５件あった。検査後カルテ整理のため３０分以上常に要している。そのため待ち時間を短縮するよう、焦ってカルテ整理をした。１患者１トレイで処理していたが、検査オーダーの控えと報告書の名前を確認して貼っていなかった。
改善策: ・指差し、声出し確認を徹底的に行う。
・検査後のカルテの処理は、今までどおり１患者１トレイとし、検査データや報告書の確認を確実に行う。
分類: 治療・処置
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 患者Aに入院手続きのために入退院係を案内しようと、内科の窓口から、待合室に向って患者Aの名前を呼んだ。ひとりの患者が返事をしたため、患者Ａだと思った。患者Ａは難聴であったため、スケジュール表の名前を見せて、「Aさんですね」と確認した。その患者は「はい」と返事した。入院手続きのために担当場所へ案内した。入院担当者は手続き後、病棟へ案内した。病棟看護師より患者が違うと連絡があり患者間違いがわかった。
背景・要因: 患者に名乗ってもらわなかった。患者Aと年齢、容姿が似ていた。名前を呼んで返事をされた後、「名乗ってください」と言えず、名乗ってもらうことが習慣づいていなかった。入院担当者も患者に名乗ってもらわなかった。
改善策: ・「患者に名乗ってもらうポスター」を改善し、患者の目につくところに掲示。
・「患者に名乗ってもらうポスター」を全部署に配布・情報共有、名乗ってもらうことを月間目標とした。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 医師より患者Ａのレントゲン検査のポータプル撮影の依頼があり、病棟で患者ＩＤとリストバンドの確認をせず撮影した。放射線部に戻り年齢を確認したところ依頼患者の年齢と異なるため主治医に確認し、患者Ｂの撮影依頼と間違えていたことがわかった。
背景・要因: 指示された○○号室には患者Ａは居らず、ナースステーションに訪ねたところ××号室とのことであった。××号室に行ったところ、患者Ｂの採血をしていた医師がおり、そのまま撮影を依頼されたため撮影した。患者ＩＤとリストバンドの確認をしなかった。患者Ｂの撮影依頼のオーダーもあった。フィルム上の登録ＩＤの違う患者を撮影した。
改善策: ・患者撮影時に依頼用紙を持参しリストバンドと確実に確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: ナンバー○○○の患者の採血呼び込みをしたが、間違って×××の患者が自分の番号と思い込んだ。試験管確認の際、PDAでエラーが出たが患者名が違うことには気付かなかった。オーダー内容を検査システムで確認したが、その際にも名前は確認しなかったのでそのまま採血をしてしまった。採血患者の呼び込みで、呼び込もうとした時に、患者本人よりすでに採血済みであることを聞き間違いに気付いた。
背景・要因: 採血時にPDAで試験管の名前と本人確認をするという基本がなされていなかった。何らかの原因でPDAにエラーが出たら、気をつけなければならないのに、確認がおざなりであった。
改善策: ・患者呼び込み時に呼んだ番号とファイル番号が同じことを確認する。
・持っているファイルと本人、試験管を名前をPDAで確認することを徹底する。
・PDAでエラーが出たら、試験管の名前と本人が間違っていないことを目視で確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: ＲＩＳ（RadiologyInformationSystem）から患者データを撮影装置に転送する際、間違えたため、実際に撮影すべき患者とは別の患者の名前で撮影を行ってしまった。名前間違いの発見後、すぐに先輩技師に報告し、正しい名前に修正した。
背景・要因: 不明。
改善策: ・撮影装置上の患者情報と撮影する患者名の指差呼称を徹底し、今まで以上に注意して確認する。
分類: 検査
記述情報: 患者取り違え
具体的内容: 培養検査検体の医師オーダーを確認しないまま伝票を添えずに、検査部に送った。患者を間違えて患者ラベルを貼ってしまった。回診時に採取した培養検体を先輩看護師に相談しないで患者のラベルを貼って検体のみを検査部にダムウエイターで送った。検査部よりラベルの患者には培養検査指示が入っていないこと、ラベルの下に指示が出されている患者の名前が書いてあること、伝票がないことの指摘を受けたため、医師オーダーのない別の患者ラベルを貼り提出したことがわかった。検体は戻され、再度オーダーを確認してID、指示患者のラベルを貼って提出した。
背景・要因: 培養検査検体と伝票を一緒に送ることを知らなかった（教えてもらっていたかもしれないが忘れていた）。患者の名前を確認せずにカルテから患者ラベルを貼り、ダブルチェックも行わずそのまま送ってしまった。
改善策: ・検査部に送る前に名前・検体・伝票をダブルチェックしてから送る。