Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 収納ケースを設置していたが使用していなかった事例
具体的内容: 背部軟部腫瘍手術の際、看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メスペンシル不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器械出し看護師にも返していなかった。手術終了後、全身の皮膚の状態を観察すると、背部に電気メスペンシルの先端が触れたことによるものと思われる１ｃｍ×０．５ｃｍの熱傷を認めた。
背景・要因: 電気メス使用時に器械出し看護師は針糸を使用しており、その取扱いに集中していたため、電気メスペンシルに気を配れなかった。
改善策: ・電気メスペンシルを使用しない時は電気メスホルダーに入れることを医師へ周知する。・術式によっては器械出し側に電気メスホルダーを設置することが出来ないため、器械出し看護師や外回り看護師は電気メスホルダーに電気メスペンシルを入れることを医師に声掛けをする。
分類: 収納ケースを設置していたが使用していなかった事例
具体的内容: 乳癌にて左乳房切除を施行中、使用していた電気メスペンシルが左腋窩周辺部の皮膚に接触し熱傷（水疱形成）を生じた。術操作中の医師が気付き看護師に報告があった。医師は直ちにリンデロン軟膏を塗布した。手術はそのまま続行したが、切開創周囲の皮膚を観察すると同様の熱傷（水疱）が合計７ヶ所あった。
背景・要因: 電気メスホルダーをセットした位置が患者の右大腿部付近であり、執刀医が電気メスペンシルを使用しない時にホルダーに収納できる位置になかった。医師が電気メスペンシルを使用しない時に通常は看護師が回収し管理するが、術中の操作で電気メスペンシルがドレープの上に置かれていることがあった。
改善策: ・医師は電気メスペンシルを使用しない時はホルダーに収納することを徹底する。・医師が電気メスペンシルをホルダーに収納できない時は、看護師に声をかけコミュニケーションを図る。
分類: 収納ケースを設置していたが使用していなかった事例
具体的内容: 人工肛門の再造設術を行った。手術操作中、電気メスペンシルが患者の左大腿部に載っている状態だった（先端が患者の下腹部に位置）。助手が２本の筋鉤で視野を展開している際、助手の左手と患者の左大腿部に挟まれる形で電気メスペンシルの通電スイッチが押され、通電した。確認すると、患者の下腹部正中やや右側の腹壁に約３ｃｍの熱損傷を認めた。皮下組織などの露出はなく表皮に通電された形で、おそらく凝固モードでの通電と思われた。
背景・要因: 電気メスペンシルの通電による熱傷は、電気メスペンシルを置く位置の確認不足とチームスタッフの連携不足によるものと考える。電気メスを使用しない時には、術者と器械出し看護師の間のエリアにある収納ケースに収納する、また使用後は器械出し看護師に返却することがルールとなっている。今回は、収納ケースは設置していたが、使用後の確実な返却がされていない状態でそのまま手術が進行した。
改善策: ・術者と助手は、電気メスペンシル使用後は確実に器械出し看護師へ返す。・器械出し看護師は、医師が電気メスペンシルを使用した後に回収する。
分類: 収納ケースを設置していなかった事例
具体的内容: 全身麻酔下に砕石位とし、高周波メスを用いて、子宮頚部を円錐状に切除した。患者の会陰部を覆うように清潔覆布をかけて手術を施行した。手術終了後に覆布を取った際に、手術室の看護師が、患者の右大腿内側の熱傷様瘢痕に気付いた。覆布を見ると、同部位に５ｍｍ程度の黒く焦げた痕を認めた。
背景・要因: 短時間の手術であり、電気メスペンシルを覆布の上に直接置いて使用していた。使用した電気メスペンシルの先端が熱くなっており、覆布を通して皮膚が熱せられた。
改善策: ・電気メスペンシルを覆布の上に置かないよう、患者に接しない部位に電気メスペンシルを収納する袋を吊し、使用する。
分類: 収納ケースを設置していなかった事例
具体的内容: 子宮全摘出術、両側付属器摘除術の終了後、ドレープを外すと左大腿前面に５ｍｍくらいの熱傷と思われる痕を発見した。４日後、痂皮化や壊死するなどの症状はなく、経過観察となった。その後、浸出液がみられ、軟膏処置を行い、皮膚科を受診した。皮膚科受診の結果、熱傷Ⅲ度と診断され、ゲーベン処方となる。病棟で、軟膏処置を継続した。術後経過良好のため退院し、以後皮膚科外来で経過を見ることとなった。２週間後、皮膚科受診時、経過良好のため処置継続し経過観察となる。
背景・要因: 術中にドレープが焼けたような異臭などもなく、術者、助手を含めその事実に気付かなかった。どのような状況で電気メスペンシルの先端が大腿部に触れたのか不明であった。皮膚科の診察では、熱傷の範囲は非常に限局しており深かった。電気メスペンシルはいつも作業台の上に置いており、電気メスホルスターは使用していなかった。電気メス使用時、術野以外はできるだけバスタオルで保護することになっていたが、このときは保護していなかった。
改善策: ・電気メスペンシル、リガシュア、バイポーラ等を使用する場合は、先端の位置に注意を払う。・使用後の電気メスペンシルは、ドレープの上に置かない。・ホルスターや電気メス袋を使用する。・すべての手術で電気メス使用時の対応を周知する。
具体的内容: 患者は、かかりつけのクリニックＡでワーファリン錠２.５ｍｇ／日が処方されており、ＰＴ－ＩＮＲは２．８８であった。その３週間後、他院Ｂで真菌治療のためフロリードゲル経口用が処方され、院外の保険薬局で受け取って使用した。その後、血尿や鼻出血を認めたため、フロリードゲル使用開始から１週間後に、クリニックＡを受診したところ、ＰＴ－ＩＮＲが７．０１であった。その時点でフロリードゲル経口用の中止指示が出たが、５日経ってもＰＴ－ＩＮＲが６．３３と下がらなかった。クリニックＡより当院に紹介となり、ＰＴ－ＩＮＲ過延長のため入院加療を要した。
背景・要因: 当院薬剤部から保険薬局に「ワーファリン錠とフロリードゲル経口用」について確認したところ、２０１６年１０月に併用注意から併用禁忌に改訂となったことを知らなかったという回答であった。院内では、医薬品安全管理者指導のもと、薬剤課で「ＤＩニュース」を毎月発行し、院内ホームページおよび院内に掲示を行うことで周知をしている。また、院内では監査を２重に行っており、併用禁忌薬が処方された場合は疑義照会をしている。
改善策: ・改めて院外の保険薬局に対し、「ワルファリンとミコナゾールゲル剤」が併用禁忌になっていることを注意喚起した。
具体的内容: 静脈血栓を認め、循環器内科に相談し、ワーファリン錠３ｍｇの内服を開始した。その２日後、口腔内カンジダ症のため皮膚科日直医がフロリードゲル経口用を処方した。その際、薬剤部からの疑義照会はなく、使用を開始した。フロリードゲル使用２日目、ＰＴ－ＩＮＲが測定不能であったためワーファリンを中止した。さらに３日後も、ＰＴ－ＩＮＲは同様に測定不能であった。午後、患者に意識はあったが倒れたため検査したところ、ヘモグロビン値４．３ｇ／ｄＬであった（前回：７．０ｇ／ｄＬ程度）。全身のＣＴにて胃からの出血が疑われ、消化器内科にて緊急内視鏡検査が行われた。噴門部から拍動性の出血を認め、クリップにて止血した。その後、状態は改善している。
背景・要因: ワーファリン錠とフロリードゲル経口用は、ＰＴ－ＩＮＲの著明な延長の事例があったことから、２０１６年１０月に新たに併用禁忌となった。ＤＩニュース等で院内に知らせていたが、フロリードゲル経口用を処方した皮膚科での周知は十分でなかった。また、併用禁忌薬の場合、薬剤マスタに禁忌の設定をすることにより処方時に禁忌の画面表示がされるが、薬剤マスタの最終更新は禁忌になった月の前月であったため、登録されていなかった。新規の禁忌情報を得た場合、誰がどのように登録するのかなど、マスタの更新手順がなかった。
改善策: ・診療科内の申し送り体制や、頻用する薬剤について重要な情報を共有する体制を検討する。・病棟薬剤師は、病棟医長に直接伝えたり、診療科カンファレンスなどにも参加したりして、必要部署に直接情報を周知する。・新規の禁忌情報を得た場合、薬剤部においてマスタ更新が確実に行われるような体制をつくる。①緊急の更新についてＤＩ担当者等は、禁忌に関する新たな情報が発出されたことを確認した場合、その情報をマスタ管理責任者に伝え、マスタ管理責任者は内容を確認し、更新する。②定期的な更新についてマスタ管理責任者は、登録されている全ての薬剤の禁忌に関する情報について、月に１回ベンダーから提供されるチェックツールで確認し、登録されていない組み合わせがある場合、データを更新する。③更新情報の確認マスタ管理者は、月に１回、薬剤に関する全てのマスタデータをダウンロードし、前月のマスタデータとの差分の抽出内容と更新内容が適切か確認する。
具体的内容: ワーファリン服用中の患者に併用禁忌であるフロリードゲル経口用が処方されていた。以前は、慎重投与であったが、最近禁忌になったばかりであったため、添付文書で確認し、医師に疑義照会した。その結果、フロリードゲル経口用が処方削除になった。
背景・要因: （記載なし）
改善策: フロリードゲル経口用とワーファリンの併用は、慎重投与から禁忌に変わったことを薬局全員で情報共有した。
発生場所: 救命救急センター
具体的内容: ＤＬＳＴを予定し、その際必要な処方を「ＤＬＳＴ検査用」というコメントを選択しオーダしたが、内服目的の処方と病棟で勘違いし患者に投与される危険性があった。
背景・要因: 普段、当該病棟でＤＬＳＴを行わないため「ＤＬＳＴ検査用」の意図が伝わらなかった。
改善策: 指示内容がわからなさそうであれば、医師から看護師に説明する。
発生場所: 病室
具体的内容: １９時頃、薬疹疑いで入院中の患者カルテの指示簿指示に「ブルフェンは後ほど処方します」と記載があった。医師記録に記載がなく、処方オーダもない状態であった。患者は理解度良好であり、内服薬は自己管理しているため、「新しい薬が処方されるようですので、届きましたらお渡しします」と伝えた。翌日、夜勤で勤務時に電子カルテを参照し、ブルフェンが処方されておりオーダ内容に「ＤＬＳＴ用」と記載があることを確認した。医師記録にも「翌日ブルフェンをＤＬＳＴ提出」と記載があった。処方薬到着済みカゴ内にブルフェンがあり患者に渡っていないことを確認し、薬袋の「ＤＬＳＴ用」にマーカーを引き翌日勤務者にもわかるよう配慮した。
背景・要因: ＤＬＳＴ用の処方がある可能性を予測出来ていなかった。
改善策: 薬疹疑いであるため、ＤＬＳＴのために処方される可能性を留意しておく必要がある。
具体的内容: 胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないでドレーンを接続した。ドレーンから５４０ｍＬの排液が流出後、クランプした。１時間後にドレーン開放の指示があり、看護師は開放した。排液の流出が終了後、咳嗽が出現し、ＳｐＯが低下した。２
背景・要因: 胸腔ドレーンバッグの準備の詳細手順がなかった。医師とダブルチェックをしないままドレーンを接続した。
改善策: ・胸腔ドレーンバッグ準備方法の手順を作成しスタッフ間で周知する。・胸腔ドレーンバッグ接続前の水封部・吸引圧設定部の注水確認を２人で行う。・胸腔ドレーン挿入後、医師とダブルチェックする。
具体的内容: 当直医と看護師は、胸腔ドレーンバッグを交換した。その後、看護師が訪室した際、胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水が入っていないことに気付いた。患者より、呼吸苦の訴えがあった。患者は頻呼吸で安静時のＳｐＯは８７％であった。水封部2に滅菌蒸留水を注入するとエアリークを認めた。
背景・要因: 胸腔ドレーンバッグを準備した看護師は、胸腔ドレーンについての知識不足があった。また、胸腔ドレーンバッグ交換の介助の経験が少なく、胸腔ドレーンバッグは排液部のみの構造だと思い込んでいた。胸腔ドレーンバッグの箱をベッドサイドで開封し、そのまま医師に手渡したあと、交換後の胸腔ドレーンバッグを観察できておらず、医師に任せきりにしていた。
改善策: ・胸腔ドレーンバッグはナースステーションで開封し、水封部に滅菌蒸留水を入れ、セッティングした形でベッドサイドへ持って行く。・交換後の胸腔ドレーンを再度確認し、ドレーン回路を医師とダブルチェックする。
具体的内容: 両側胸水・心タンポナーデのため、呼吸器内科医師が左胸部より胸腔ドレーン（１本）を挿入し、ドレナージを開始した。その際、接続チューブが２本付いたチェスト・ドレーン・バッグ（Ｑ－２タイプ）を準備し、使用した。挿入日は自然排液させ、挿入したカテーテルをクランプした。しかし、使用しない他方の接続チューブをクランプしなかった。翌日、カテーテルを開放して、陰圧吸引をかけると、呼吸困難をきたし、Ｘ線検査にて左気胸が判明した。
背景・要因: 準備した胸腔ドレーンバッグは、別患者に使用するつもりで開封したが使用しなかったために、病棟看護師がこれから使用するように張り紙をしたものであった。使用前の確認不足があった。
改善策: ・院内職員にこのような事例があったことを周知し（医療安全情報発行）、１本しか使用しない場合は接続チューブが１本付いた胸腔ドレーンバッグを使用する。やむを得ず、接続チューブが２本付いたものを使用する場合は、使用しないチューブをクランプすることを伝えた。・間違いが起こらないように、別のメーカの製品を採用した。
具体的内容: 右胸腔ドレナージ（水封）を開始した。２日後、排液部内に胸水が２０８０ｍＬ貯留していたため、胸腔ドレーンバッグを交換した。３日後のＸ線写真では、肺の拡張あり。ＳｐＯは９７～９８％（酸素２４Ｌ／分）、労作時のみ呼吸苦があった。排泄時、ウォシュレットの使用の希望があったが室内トイレに設置されていなかったため、車椅子専用トイレまで移動していた。６日後、皮下気腫があり、マーキングを行った。Ｘ線撮影したところ、気胸が判明した。主治医が右胸腔ドレーンの引き抜きを行うが、呼吸性の移動がなかった。他の医師が、胸腔ドレーンバッグの排液部の三槽目を使用しない際に密閉するシールキャップが無く、排液部が開放されていることに気付いた。新しい胸腔ドレーンバッグに交換し、陰圧－５ｃｍＨＯでドレナージを再開した。患者２の呼吸状態に大きな変化は無く、苦痛の訴えもなかった。外れたキャップを捜索し、情報収集すると、前日の午後、病棟廊下でその日の勤務の看護師がキャップを発見し、処理について他の看護師にも相談したが「不要」との見解で破棄していたことが分かった。
背景・要因: 胸腔ドレーンバッグの開封時、構造に不備がないか点検する習慣がない。胸腔ドレーン挿入時より、呼吸性移動の観察をしていない。胸腔ドレーンのチェック表に不備があり、ダブルチェックが効果的ではない。シールキャップが外れていることが無いため、シールキャップの有無は観察していなかった。車椅子用トイレへの移動などベッド周辺以外にも行動していた。
改善策: ・胸腔ドレーンバッグ開封時の構造上の不備がないか、確認を徹底する。・胸腔ドレーンのチェック表を見直し、効果的なダブルチェックを行う。・胸腔ドレーンを挿入している患者の観察項目を経過表に記録することを徹底する。・胸腔ドレーンバッグの準備・交換について、看護師全員の手技を確認する。・本事例の当該部署が担当し、看護手順の「胸腔ドレナージ（持続吸引）」を改訂した。
具体的内容: 食道癌手術を施行後、右胸腔ドレーンを挿入し、メラアクアコンフォートを接続した（その際は破損・異常なし）。２１時頃、手術室からＩＣＵへの移送時に胸腔ドレーンバッグを倒しかけた（恐らくその時に空気導入口に衝撃が加わり破損したと推測される）。ＩＣＵ入室時のチェックでは破損に気付かなかった。翌朝９時前、看護師は空気導入口のキャップの破損に気付き、医師に報告した。医師は、埃が入ってはいけないと思い、交換するまで同部位にテープを貼っておくよう指示した（医師は同部位が空気導入口であることや、同部位の閉塞で過陰圧になることの認識はなかった）。その後、胸腔ドレーンバッグは交換されず、破損に気付いた数名の看護師はおかしいと思ったが、直接医師には確認しなかった（申し送りでは破損していることを医師は知っており、テープ貼用を指示されたと伝達されていた）。その間、胸腔ドレーンバッグの作動（吸引）に問題なく、排液もあった。術後４日目の２２時に、患者側のチューブがひしゃげ、吸引圧制御部のエアの発生が停止しているのを看護師が発見し、リーダー看護師に報告した。過陰圧であることを確認し、患者側のチューブをクランプして、貼ってあったテープをゆっくりとめくると、ピーッという大きな異音と共に、吸引圧制御部に入っていた水が勢いよく逆流し、排液部の三槽目に流入した。患者側のチューブをクランプしていたため、解除による患者への直接的な侵襲はなかった。その後、医師に報告し、医師は胸腔ドレーンバッグを交換した。胸部Ｘ線写真では血胸や気胸等を認めなかった。
背景・要因: ・知識不足：医師・看護師の知識（調圧水注入口が空気導入口を兼ねていること、同部位を塞ぐと過陰圧になること）がなかった。・伝達・確認エラー：おかしいと思いながら、医師の指示でテープを貼っているので問題ないという思い込みがあった。医師へ胸腔ドレーンバッグの交換を依頼しなかった。・機器の破損：メラアクアコンフォートの空気導入口のキャップは横からの衝撃に弱く破損しやすい。また、キャップも取れやすい（キャップ紛失により、テープで代用する危険性がある）。・表示の不適切：胸腔ドレーンバッグの「調圧水注入口」は「空気導入口」であるが、胸腔ドレーンバッグには「調圧水注入口」のみで「空気導入口」という表示がないため、同部位を閉塞しても、過陰圧になるとは思わない。・添付文書の記載が不適切：内容により、同部位の説明でありながら、「調圧水注入口」と「空気導入口」の２つの用語が使用されている（シリンジでの蒸留水注入の説明では「調圧水注入口」、過陰圧注意の説明では「空気導入口」を使用しており、同じ場所の説明だと認識しにくい）。
改善策: ・メーカーに依頼し、院内研修会を実施した。・全職員に対して、毎月１回発行の医療安全管理注意情報をメール配信し、院内に周知した。・今回使用した胸腔ドレーンおよび他メーカーの胸腔ドレーンバッグは装置自体の表示・添付文書の記載が十分でなく、臨床で汎用される医療機器について、各メーカーの同装置の表示改訂および添付文書の改訂が必要である。・過陰圧が生じた時の対処方法の記載が不十分で、誤った手技により患者に侵襲を与える可能性がある。過陰圧解除時の対処方法（患者側チューブをクランプしてから、少しずつテープを剥がす、シリンジで少量ずつエアを注入する等の手技を行う）を赤字で記載することが必要である。・メーカーに確認すると、今回のように調圧水注入口自体の破損は稀であるとのことだが、キャップを紛失したことによるテープ貼用はよくあるとのことで、臨床で一般的に使用されている医療機器でありながら、各部位の名称や機能について正しく理解して使用している人は案外少ないと思われるので、広く注意喚起が必要であると考える。
分類: 検査や治療・処置前
具体的内容: 患者は救急搬送後に入院し、呼吸困難があり、酸素１５ＬにてＳｐＯ９７％、意識レベルは２２００であった。胸部Ｘ－Ｐの結果、右気胸が判明した。病棟で胸腔ドレーンを挿入したが、リーク・呼吸性移動は消失するも肺虚脱は改善なく、透視下で再挿入することになった。透視室へ移動し、透視台へ移乗した際、患者の動きはなく意識レベルは２００であった。すぐに処置をするため透視台の柵は外していた。医師は患者の右側で器材を確認しており、看護師Ａは頭部側で器材を準備、看護師Ｂは医師の左側に立ち患者を見ていた。看護師Ｃが交代に来たため、看護師Ｂは患者のそばを離れた。その時、患者が動き、高さ約７５ｃｍの透視台から転落した。患者は頭部と身体の左側を打撲、胸腔ドレーンが抜けて、左口唇に切傷を生じ、鼻腔から出血していた。呼吸が弱くなったため救急コールし、駆けつけた医師がＣＶＣを挿入した。血圧測定不能のためカタボンＨｉの投与を開始し、気管挿管、胸腔ドレーンを挿入した。頭部・骨盤ＣＴ撮影後、人工呼吸器装着となった。当日のＣＴでは頭部の異常ははっきりしなかったが、翌日のＣＴにて外傷性くも膜下出血、軽度の脳挫傷の所見であった。
背景・要因: 透視下で胸腔ドレーンを挿入するため透視台に移乗した。すぐに挿入する予定であり、挿入側である右側の柵は外していた。医師は患者の右側にいたが、透視台から約２０ｃｍ離れた位置でドレーンのセットを確認していた。看護師Ｂは医師の左側で患者を見ていたが、代わりの看護師Ｃが「代わります」と言いながら入ってきたので、患者を見ないで位置を移動した。入院時の意識レベルが２００であり、透視室でも患者の動きはなかったため、医療者全員が患者が動くとは思っていなかった。患者の安全確保のためのマジックベルト固定帯などを使用していなかった。また、病棟での胸腔ドレーン挿入後、患者が起き上がろうとした情報が透視室で処置についた看護師に伝達されていなかった。病棟で処置についた看護師と透視室で処置についた看護師は違う看護師であった。
改善策: ・処置の直前まで柵を外さない。・柵を外すときは患者の動きを必ず観察する。・透視台は狭く、患者が動くと転落する可能性があることを考えて行動する。・透視台から離れず患者の身体に触れておき、動いたときに直ぐに対応できる体制を整える。・医療者間で役割を調整し、患者観察の役割交代の時は、交代者がそばに来てから患者のそばを離れる。・医療者間で情報を交換する。・必要時、マジックベルトなどの固定帯を使用する。
分類: 検査や治療・処置中
具体的内容: 心臓カテーテル検査が開始されたが、冠動脈の石灰化が強く手技時間が長くなり、患者は安静が保てなくなっていた。検査中、胸部痛がありレペタン１ＡとアタラックスＰ１Ａが投与され、患者は傾眠状態であった。医師の指示で看護師が物品を検査室の外に取りに行き戻ってきた時に、患者が右足からずれるようにカテーテル台から転落した。すぐに患者を引き上げ、全身状態を観察した。右後頭部に皮下血腫があったが、意識レベルはクリア、離握手可能で、しびれや脱力はなく、瞳孔にも異常はなかった。終了後に頭部ＣＴ検査を施行し、外傷性くも膜下出血を認めた。脳外科にコンサルトし、保存的に経過を観察することになった。
背景・要因: 看護師は、医師に依頼された物品を検査室の外に取りに行き不在となった。医師は、患者に背を向けた状態で物品が並んでいる清潔台で作業していた。臨床工学技士は、機械の操作を行っていた。診療放射線技師は、撮影画像を確認していた。誰も患者を見ていない状況であった。検査時のカテーテル台の高さは約８５ｃｍであった。検査台は全長が２７３ｃｍであり、頭部から１４５ｃｍまでの部分は幅が４５ｃｍ、１４５ｃｍから２７３ｃｍの部分は幅が６５ｃｍである。患者の左手側には備付けの手台（長さ：約６４ｃｍ、高さ：約８ｃｍ）、右手側には差し込み式の手台（長さ：約４０ｃｍ、高さ：４ｃｍ）がついていた。原則、患者に抑制はしないが、検査中の安静保持が困難と予測される患者や薬剤投与により鎮静中の患者には検査開始時から抑制をしている。しかし、今回は検査の途中で薬剤を使用したため抑制帯を使用していなかった。透析患者であり、全身の血管が脆弱であったこと、抗凝固薬・抗血小板薬を使用していたことでくも膜下出血を発症しやすい状態であった。
改善策: ・患者から目を離さない。・離れるときは、お互いに声を掛け合い、コミュニケーションをとる。・患者が不穏状態や傾眠傾向になった時点で抑制を行う。・検査途中でも不穏等で体動が激しくなると予測できる時は、医師と相談し手技を中断して抑制帯（マジックテープで長さを調整して固定できる、検査台を含めて体幹や下肢を固定できる）を使用するようにした。
分類: 検査や治療・処置中
具体的内容: 歩行時に軽度の脱力とふらつきがあり、脳血管障害精査で初期の脳梗塞鑑別のため頭部ＭＲＩ検査を実施した。１４：１５にＭＲＩ対応ストレッチャーでＭＲＩ室に入室した。ストレッチャーからの移乗時、自力で少しは動けたが、看護師と診療放射線技師の介助で検査台へ移動した。その際、患者は指示に従うことができていた。患者から「ここはどこ？」との問いかけがあり、「今から２０分間検査します」と言うと、「何の検査？」と返答があり、「頭の検査をします。」と言うと、「あー、頭ね。」との返答があった。異常を知らせる緊急用のブザーは、理解力が乏しい印象があり、患者が落としてしまう可能性が高いと判断して渡さなかった。頭部は、バンド、スポンジを使用して頭を動かせない状態で固定した。検査の間は動かないだろうと思い、体の固定はしなかった。１４：１６にＭＲＩ検査を開始した。撮影中は監視モニタを確認し、異常がなかった。１４：２６に検査の途中で検査室の監視モニタを確認したところ、患者がいないことに気付いた。検査室に入ると、検査台の右側の床に左側臥位でうずくまっている患者を発見した。すぐに応援を要請し、放射線科医師、ＭＲＩ室の主任が駆けつけ、患者対応と救急外来への連絡をした。駆けつけた救急外来看護師が患者の状態を確認したところ、患者は右足が痛いと訴えた。救急部医師が到着し、Ｘ線撮影の指示があり、１４：４２に骨盤部・大腿骨X線撮影を実施した。右大腿骨頸部外側骨折と診断された。右大腿部痛に対してアデフロニック坐薬２５ｍｇを挿肛した。観血的整復術を施行した。
背景・要因: 救急外来看護師は患者に認知症があることを知っていたが、意思の疎通ができており、ＭＲＩ検査中は全患者、体幹をバンドで固定すると思っていたため、放射線科へ申し送りをしなかった。救急外来看護師は他の救急患者対応のため、撮影時に立ち会っていなかった。診療放射線技師は、患者が受け答えできているため、認知症を疑うことはなかった。脳梗塞の疑いの為、理解力が乏しい印象があり、緊急用のブザーを使用しなかった。患者の動きが緩慢であり、受け答えができていたため、体幹の固定をしなくてもよいと判断した。撮影室の机上は電子カルテや画像モニタ等の機材が多く、眼前の窓からの目視による監視が不十分であった。
改善策: ・看護師と診療放射線技師で情報共有をきちんと行う。・撮影室の机上の電子カルテや画像モニタ等のレイアウトを変更し、目視での監視を強化する。・全患者にバンド、膝枕（検査中に足を動かして下方へ移動しにくくする）を使用する。・緊急用のブザーを落としてしまう可能性のある患者には、手のひらに貼り付けることとする。
分類: 検査や治療・処置後
具体的内容: アンギオ、血管内治療中に嘔吐があり、胃管を挿入した。患者は、左上下肢の動きがあり、抑制帯を使用していた。止血終了時に多量の排便があり、オムツ交換時に抑制帯を外した。止血が終了し、看護師は医師２人が患者のそばにいたため、記録をしようと患者のそばを離れた。１人の医師が挿入した胃管の位置を確認するため、聴診器を取ろうと患者のそばを離れた時に、突然患者に起き上がろうとする動作があった。そばにいたもう１人の医師が抑えようとし途中まで抱えたが抱えきれず、患者は検査台から転落した。血圧１３０／６９ｍｍＨｇ、脈拍６１回／分、呼名で開眼あり、瞳孔不同なし、左上下肢の動きあり。側頭部より出血していたため、医師が用手圧迫で止血し、側頭部を消毒してガーゼで保護した。ＣＴ検査を施行したが、転落が影響しているような新たな脳内出血はなくＳＣＵへ帰室した。
背景・要因: 血管内治療が終了し、病棟からの迎えを待っている時間であった。看護師は、医師２名がそばにいるので離れても大丈夫だと思った。患者は治療中も体動があったため、不意に動く危険性を予測し、危険回避の対策を取っておくべきであった。看護師、医師間の連携がとれていなかった。
改善策: ・意識障害のある患者は、不意に動き危険であることを予測し、観察、ケアをする。・病棟からの迎えやストレッチャーへの移動までに時間がある時は、患者に説明し抑制帯を使用する。・移動に必要なスタッフが集まる前に安静が保てない患者や意識障害のある患者のそばを離れない。・転落の危険があることを医師、看護師間で認識し、お互いに声を掛け合う。
分類: 検査や治療・処置後
具体的内容: 腰部Ｘ線撮影後、Ｘ線写真を現像しながら画像を処理している時に撮影室内から「ゴトッ」という大きな音がした。すぐに確認すると患者が撮影台から転落していた。Ｘ線撮影し、大腿骨転子部骨折の診断で入院となった。
背景・要因: Ｘ線撮影中は、外来看護師と診療放射線技師が患者のそばにいた。外来看護師は、途中で救急患者の電話対応のために患者のそばを離れた。診療放射線技師も現像のためにそばを離れた。患者に認知症があるという情報はお互いに知っていたが、左片麻痺があること、腰痛があり、撮影中も全く体動がなかったことから患者は動けないと判断し、患者を撮影室内に１人にした。患者のそばを離れる際のお互いの連携不足があった。看護師は救急患者の電話対応が多く、介助中であっても対応しなければならなかった。
改善策: ・看護師は認知症であるという情報を必ず診療放射線技師へ伝え、認知症の患者の撮影時にはそばを離れない。誰かが必ずそばにいる（撮影時に家族の協力を得る）。・柵付きの撮影台を探し、ベルトなど転落予防に関して検討する。・外来看護師の救急患者の電話対応を工夫する。
具体的内容: ドルミカムで鎮静し、ＥＲＣＰによる膵管精査を行った。検査終了間際にＸ線透視装置の操作盤の検査台傾斜スイッチに医師Ａの衣服がひっかかり、スイッチが押された状態となった。このため、検査台が患者頭側へ約３０度傾斜し、患者が検査台から頭側へ滑り落ちそうになった。患者の状態に気付いて医師Ａ、Ｂ、Ｃ、看護師の４名でとっさに支えたが、患者は頭部から床に落ちた。速やかに検査台を元に戻し、患者を安静体位とし、バイタルサインに異常がないことを確認した。頭部ＣＴ撮影で異常がないことを確認した。帰室後の診察でも特に神経学的異常やバイタルサインに変化がないことを確認したが、左眼瞼周囲の浮腫と発赤を認め、転落に伴う皮下血腫が疑われ、クーリングで対応した。
背景・要因: 透視検査台が本来の使用用途とは別の用途で使われていた。透視検査台の足台が転落防止策として検討されていたが、操作性等の理由により使用されていなかった。透視操作盤の傾斜スイッチが容易に動く構造となっている。ＥＲＣＰ検査時に専属の診療放射線技師が操作していなかった。
改善策: ・ＥＲＣＰ検査時には転落防止のための足台を必ず用いることを徹底する（以前は使用していたが、検査時の操作性・簡便性および患者管理の面で、最近は使用していなかった）。・Ｘ線透視装置操作盤の使用時は、検査台傾斜スイッチに留意することを徹底する。・Ｘ線透視装置操作盤の検査台傾斜スイッチに誤作動防止のためにカバーを付けることを提案する。
具体的内容: モルヒネ調製液の注射器を交換する際、麻薬庫の中に前日に使用しているはずのモルヒネ塩酸塩注があった。前日１５時から当日の１５時３０分まで、注射器にモルヒネ塩酸塩注１０ｍｇ／１ｍＬ４Ａが入っていない状態のまま、生理食塩液４４ｍＬのみが投与されていたことが分かった。１５時３０分に新しい注射器に交換したため、処置はせず経過観察となる。主治医から家族に説明した。
背景・要因: 点滴台には生理食塩液が入った注射器があり、モルヒネの点滴ラベルが貼られた状態で置いてあった。誰かが作成したと思い込み、混注後であるかを確認せず、注射器内の薬液の総量を見ていなかった。麻薬の残量がなくなる時間を把握しておらず、残量アラームが鳴っていたことを知らなかったため、慌てて交換した。注射器を交換した際に、ポンプチェック表を確認していなかった。
改善策: ・注射器の薬液の量が指示通りの量になっているかを投与前に確認する。・混注したか分かるように、アンプルに貼られたシールを混注後の注射器に貼る。貼られていない場合は、麻薬庫の中を確認してアンプルが空になっているかを確認する。・混注後の注射器は点滴台に置かずに、麻薬庫の中に入れる。
具体的内容: 手術中に赤血球を輸血する際、患者は慢性腎臓病を併発していたため、高カリウム血症のリスクが高いと判断し、カリウム吸着フィルターを使用することとなった。カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与しようとした。本来であれば吸着したカリウムイオンが急激に溶出するおそれがあるため、生理食塩液等での残血回収は行わないが、担当していた麻酔科研修医はそれを知らず、生理食塩液を用いて後押しをした。直後に指導医が気付き、血清カリウム値を測定したが正常値内であり経過観察となった。
背景・要因: 院内の医療安全マニュアルに、カリウム吸着フィルター使用時の注意事項・運用を記載していたが周知が不十分であった。カリウム吸着フィルターの払い出し時に注意喚起文（使用上の注意等）を添付していたが目立たず、当事者は気付かなかった。カリウム吸着フィルター使用時は添付している注意喚起文を点滴台に貼付する運用となっていたが実行されていなかった。当事者は使用後に生理食塩液を流してはいけないことを知らなかった（使用方法、注意点の周知不十分）。個包装にも使用方法および使用上の注意が記載されているが、見づらく参考にされていなかった。
改善策: ・安全対策委員会およびリスクマネージャー会議で事例を共有するとともに、周知文（全職員閲覧後署名）を通してカリウム吸着フィルターの適切な使用方法を周知した。・カリウム吸着フィルターの使用が必要な患者は限定されており、院内の運用を見直し使用可能な部署を制限することで、使用方法を熟知したスタッフのみが使用するように運用を変更した。・払い出し時に添付している注意喚起文の見直しを行い見やすく改訂した。また、カラーコピーにすることで添付されていることに気付きやすいようにした。・製造メーカに個包装の見直しおよびフィルター部への注意記載を要請し、変更された。・研修医を対象としたセミナーでカリウム吸着フィルターの事例を共有し、注意点を伝達した。
具体的内容: 日勤帯受け持ち看護師は、朝のラウンド時に患児の左足背から足底にかけて、ＳｐＯモニタのプ２ローブ様の熱傷を発見した。発見時は右足背にＳｐＯモニタのプローブを装着していたが、い２つからできていたのかは不明であった。経過観察していたが、他看護師に熱傷を指摘され、医師に報告し皮膚科往診となった。皮膚科往診後、Ⅰ度熱傷と診断され、軟膏処置となった。
背景・要因: 観察や看護師間の申し送りが不十分であった。患児は５ヶ月であり皮膚が脆弱であることも考えられ、頻回に観察し、ＳｐＯモニタのプローブ２の貼り替えや巻き直しを行う必要があった。
改善策: ・各勤務、または頻回に観察し、同一部位にＳｐＯモニタのプ２ローブを８時間以上装着することは避け、必ず巻き直しを行う。・今まで今回のような熱傷を生じたことがなく、情報共有を徹底する。
具体的内容: 看護師は、エルプラットを末梢静脈から投与している患者に対して、血管痛緩和目的でホットパックを使用した。患者に「腕を動かした際にホットパックが外れないようにして下さい」と言われたため、テープで点滴刺入部に固定した。１時間後、他の看護師が点滴アラームの対応のため訪室した。刺入部を確認した際、ホットパックを当てていた皮膚に発赤があることに気付いた。
背景・要因: ホットパックを使用する際に専用の布袋を使用することを知らず、通常の温罨法用の袋を使用した。同一部位に持続してホットパックを使用することで、低温熱傷の可能性があるという認識がなかった。低温熱傷の可能性があることを患者に説明していなかった。ホットパックを使用した後、皮膚や刺入部の観察を頻回に行わなかった。
改善策: ・血管痛予防のためにホットパックを使用する際には、専用の袋を使用し、固定しない。・ホットパックの使用により、低温熱傷の危険性があることを認識し、患者に説明する。・ホットパックを使用する際には、皮膚の観察を頻回に行う。
分類: 患者移動時の事例
具体的内容: 患者は自発呼吸があり、人工呼吸器は、ＣＰＡＰモードでＦｉＯ０．３５、ＰＳ2３ｃｍＨＯ、ＰＥＥＰ６ｃｍＨＯで設２２定していた。８時４４分にＩＣＵからＨＣＵに転室となり、日勤の看護師３名でベッドを移動した。看護師Ａは酸素投与を酸素ボンベへ切り替え、看護師ＡとＢでベッドを移動し、看護師Ｃが人工呼吸器を移動した。その際、看護師Ｃは人工呼吸器のアラームが鳴るため、人工呼吸器をスタンバイにした。８時５５分にベッドを固定し、電源類を看護師Ａ、モニタ類を看護師Ｂが整理し始めたため、看護師Ｃは自分の受け持ち業務に戻った。その際、人工呼吸器をスタンバイの状態にしたことを伝えなかった。看護師Ａは人工呼吸器が作動していると思い込んでおり、確認することなく患者に装着し、ＳｐＯが１００％で２あることのみを確認してその場を離れた。９時２５分にＳｐＯが９５％に低下して２アラームが鳴ったため、夜勤の受け持ち看護師が人工呼吸器のモニタ画面を確認したところ、スタンバイの状態であることに気付いた。すぐにスタンバイを解除し、人工呼吸器を再開した。１分後にＳｐＯは２９９％に上昇し、患者の状態はベッド移動前と変化していないことを確認した。
背景・要因: 人工呼吸器再装着時に設定が変更されていないと思い込んでいたため、人工呼吸器の作動確認を怠った。看護師Ｃは人工呼吸器をスタンバイにしたことを伝えなかった。ベッド移動の際、複数の看護師が関わっていたため責任の所在が曖昧であった。ベッド移動の際、夜勤の受け持ち看護師と患者の状態を共有することが出来ていなかった。
改善策: ・人工呼吸器の再装着時は必ずダブルチェックで人工呼吸器の作動状態、患者の呼吸状態を確認する。・ベッド移動の際は、患者の状態を前の勤務帯の受け持ち看護師と情報共有する。・部署内で人工呼吸器装着患者のベッド移動時の手順を再度見直し、明確にする。
人工呼吸器※: Servoi
分類: 患者移動時の事例
具体的内容: 間質性肺炎の急性増悪のため救急外来に搬送された患者に人工呼吸器を装着した。しかし、人工呼吸器がスタンバイの状態になっており、患者は約４分後に心肺停止となった。
背景・要因: ＣＴ検査に行くため、人工呼吸器からジャクソンリースに変更した。その際、担当医が人工呼吸器をスタンバイにしたが、他の医師、看護師は知らなかったため、スタンバイの状態であることに気づかないまま人工呼吸器を患者に装着した。人工呼吸器装着後もスタンバイの状態に気付かなかった。
改善策: ・人工呼吸器を装着する前に作動状態を確認する。・人工呼吸器装着後は胸郭の動き、患者の呼吸状態を確認する。・ＣＴ検査などの移動時に人工呼吸器からジャクソンリースなどにつなぎ替える際、人工呼吸器はスタンバイにしない。
人工呼吸器※: Evita2dura
分類: 患者移動時の事例
具体的内容: 入院患者の維持透析のため、病棟から透析室へ移動して透析を実施する予定であった。医師は、病棟から移動した人工呼吸器の配管を繋ぎ、電源を入れてセッティングを行い、人工呼吸器の作動を確認した。人工呼吸器につながっていたテスト肺が外れてアラームが鳴ったため、透析担当の臨床工学技士がスタンバイにし、医師に口頭でその旨を伝えた。その後、医師は人工呼吸器の作動を確認しないまま患者に装着した。人工呼吸器はスタンバイの状態になっており作動していなかった。透析担当の医師が設定を変更しようとした際、スタンバイの状態になっていることに気付いた。
背景・要因: 人工呼吸器装着時の作動確認をしなかった。医療安全の院内共通リスクマネジメントマニュアルに人工呼吸器の項目はあるが、スタンバイ機能についての記載はない。院内では、長時間使用しない場合、または一時的に使用しない場合にはスタンバイ機能を使用している。
改善策: ・診療科医師と透析室看護師で人工呼吸器装着時の作動確認を行う。
人工呼吸器※: Evita2dura
分類: 気管吸引時の事例
具体的内容: 患者の酸素化が悪化してきたため、医師と看護師で気管吸引を行った。酸素化が改善し、人工呼吸器を接続した。約１０分後、徐脈と低血圧になったため昇圧剤を投与した。薬剤投与中に人工呼吸器がスタンバイの状態になっていることに気付いた。
背景・要因: 人工呼吸器をスタンバイにすると換気がされていない状態でもアラームが鳴らない。気管吸引後、人工呼吸器が作動しているか、医師、看護師ともに確認しなかった。お互いに、相手が人工呼吸器を作動させたと思っていた。気管吸引の手順は明文化されていなかった。
改善策: ・気管吸引等、一時的に人工呼吸を停止する際は、人工呼吸器をスタンバイにしない運用とする。
人工呼吸器※: Servoi
分類: 気管吸引時の事例
具体的内容: 意識がなく自発呼吸がほとんどない人工呼吸器装着中の患者に対して、気管吸引時にスタンバイにし、吸引終了後にスタンバイを解除し忘れた。
背景・要因: 院内では、気管吸引時に人工呼吸器のスタンバイ機能を使用しないこととし、通常はサクションサポートでの吸引を推奨していた。しかし、以前患者に対して何らかの処置を行った看護師がたまたまスタンバイの機能を使用したところ、吸引時に換気の吹き上げがなく、使い易さを感じたのがきっかけで、その後も使い易さを理由に少数の看護師が継続して使用していた。当該看護師は、スタンバイの状態では換気が行われないことを知っており、自発呼吸がある患者に限って吸引時にスタンバイ機能を使用し、使用後は確実にスタンバイを解除し、換気が行われていることを確認して使用していた。
改善策: ・気管吸引後の作動状況の確認と患者の観察を徹底する。・人工呼吸器の本体部分の目に付くところに「処置後、胸郭の動きを確認」と表示し注意喚起した。・気管吸引時には、スタンバイ機能の使用を禁止し、マニュアルに追加した。・看護師長がスタッフ一人一人に伝え、マニュアルの追加内容を周知した。・医師には医療安全室長が事故の経過とともにマニュアルの追加内容を伝えた。・研修会で周知し、ラウンドして周知した結果の確認をした。・人工呼吸器の初級編の研修を、人工呼吸器を使ったことがない、あるいは何年も使っていない看護師を対象に実施した。また、人工呼吸器中級編の研修を、現在人工呼吸器管理を行っている看護師を対象に行った。講師は、集中ケアの認定看護師、臨床工学技士、呼吸療法士が中心となり、医療安全管理者、看護部も参加して留意点を説明した。・今後、人工呼吸器マニュアルの改訂とマニュアルが安全に実践できるかどうかのチェックリストを作成し、チェックで出来た者のみ、人工呼吸器の操作を行うことが出来る体制を確立する。
人工呼吸器※: Servoi
分類: 院内処方
具体的内容: 主治医は、朝の採血結果を確認し、高カリウム血症（Ｋ６．２ｍＥｑ／Ｌ）のため、ＧＩ（グルコース・インスリン）療法を行うこととした。電子カルテ上で薬剤オーダ「ブドウ糖液注５０％シリンジ『テルモ』６筒、大塚糖液５％２５０ｍＬ１瓶、ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」を入力し病棟に電話した。看護師は指示通り、１２：５５に点滴を開始し、１６：１０に終了した。１６：１０の血糖値は８２ｍｇ／ｄＬ、１８：２０の血糖値は４２ｍｇ／ｄＬであった。患者に意識障害はなかったが、一時的に血圧が低下した。看護師、薬剤師ともにインスリンが１０ｍＬ（１０００単位）で１００倍量投与されていることに気づいた。
背景・要因: 【環境側要因】電子カルテでの処方オーダで「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ」を選択時、初期値で１０ｍＬと表示された。インスリン指示時、「単位」と「ｍＬ」が混在している。インスリンミキシング時の注射器の規定は、マニュアルに記載されていなかった。ＧＩ療法のマニュアルがなかった。【人間側要因】医師：「ヒューマリンＲ１０単位」を処方しようとして、電子カルテ上で「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ」と入力したところ、初期値で１０ｍＬと表示され、そのまま登録した。用量の単位の確認が不十分だった。外来診療中での処方オーダだった。ＧＩ療法の処方は、頻度が低く慣れていなかった。薬剤師：電子カルテ上でオーダを確認すると「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」と表示され、用量に疑問を抱きカルテ上で「医師指示」を探したがなかった。看護記録の「Ａ医師指示・側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中」という記載から、病棟のストック薬を使い、看護師が用量を確認後投与していると思い、処方医への疑義照会はしなかった。看護記録では、「〇〇医師指示・側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中は、１時間おきに血糖測定」と続いていたが、「１時間おきに血糖測定」が改行されており、「側管からブドウ糖・ヒューマリンＲ・大塚糖液投与中」までの部分を読み、「投与中」と判断してしまった。看護師：電話で口頭指示を受けた看護師、電子カルテで指示受けをした看護師、投与した看護師ともに、「ヒューマリンＲ注１０ｍＬ」に疑問を抱いた。ＧＩ療法について他の看護師に確認し、インターネットで調べ、その疑問を解決しようとした。しかし、「医師の指示が１０ｍＬだから１０ｍＬで間違いない」「薬局も確認するから間違っていたら止めてくれるだろう」と解釈した。ＧＩ療法についての知識が不十分だった。口頭指示の受け方が遵守できていなかった。インスリン混注時、１０ｍＬの注射器を使用した。１２：３０で勤務者数が少ない時間帯であった。ＧＩ療法を早く始めないといけないとの焦りがあった。
改善策: ・インスリンの単位の記載は、「ｍＬ」ではなく「単位」に統一する。・インスリンを注射器で吸い上げる時は、インスリン専用シリンジ「マイジェクター」を使用する。・インスリンの表示方法を、「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」から「ヒューマリンＲ注１０００単位／１０ｍＬ／Ｖ」へ変更する。・電子カルテでのオーダ時、インスリンの用量初期設定を「０」とし、「指示単位数を入力」へ変更する。・電子カルテでのオーダで、「ＧＩ療法・高カリウム血症治療」の約束処方を作成する。・治療の目的、効果、リスクを把握した上で実施する。わからないことは必ず疑義照会する。・ＧＩ療法についてのマニュアルを作成し、インスリンの使用方法についての知識を周知する。・医薬品安全管理研修において、「ハイリスク薬としてのインスリン」についての知識を周知する。・製薬会社へ「ヒューマリンＲのバイアルの容量変更（１０ｍＬ→２ｍＬ等の小容量）」を要望する。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・薬剤師は用量に疑問を感じたが、カルテで看護記録を参照して看護師が用量を確認後投与していると思い、疑義照会には至っていない。医師に直接問い合わせをしにくい背景があるのかもしれない。・インスリンの処方がデフォルトで「１０ｍL」と表示されるのは事故を誘発する危険性があり、初期設定を「０」として指示単位数を入力するという改善策は適切と思われる。
分類: 院内処方
具体的内容: シリンジポンプでノボヘパリン原液０．３ｍＬ／ｈ（７．２ｍＬ＝７２００単位／日）を投与していた。換算するときに５０００単位／５ｍＬのところを５０００単位／ｍＬと勘違いし、７．２ｍＬ×５０００単位と計算し、３６０００単位を投与する指示をした。この計算は上級医師とも確認した。３００００単位以上の処方をすると警告が出るシステムになっているが、警告を無視して入力した。１日目の薬剤師は医師と同様の計算間違いをして医師に疑義照会しなかった。看護師も気付かず、患者に３６０００単位投与した。翌日、薬剤師の監査で制限量を上回っていることに気付き医師に照会したところ間違いがわかった。ＡＰＴＴが１５０以上でありプロタミンを投与し、１時間後にＡＰＴＴは正常値となりヘパリンを再開した。頭部ＣＴを施行し出血はなかった。
背景・要因: 計算間違いをした。入力時の警告を無視した。上級医も確認したが気付かなかった。薬剤師も疑問に思ったが、医師と同様に誤計算し前日と同量であるため払い出した。電子カルテでヘパリンを３６０００単位入力するためには警告を解かなければならず、薬剤師は医師が意図を持って入力したと考えた。
改善策: ・医師は確実に計算し、処方内容を慎重に確認する。・上級医は計算を見るだけでなく、自分でも計算する。・過量チェックで警告が出た際の対応を周知する。・ヘパリンが１日３００００単位を超える場合、薬剤師は必ず疑義照会する。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・薬剤師は、医師が意図を持って入力したと考え疑義照会を行わなかったが、量が多い場合は確認することが必要である。・処方を出す医師にも、適切な薬剤量などについて教育が必要である。
分類: 院内処方
具体的内容: 医師は、小児患者にバンコマイシンを本来１０ｍｇ／ｋｇ処方すべきであったが、１００ｍｇ／ｋｇで処方し１０倍量の０．８ｇ×４でオーダした。薬剤師は、点滴静注用バンコマイシン1回０．８ｇの処方で使用量が多すぎることに気付いたにもかかわらず、問い合わせをせず、小児使用量１０ｍｇ／ｋｇ×４を遙かに超えているにもかかわらず調剤した。血中濃度を測定しているため、最近では数年前に比べて量が多くなっていること、ＡＵＣもかなり高い量で投与されていることで、担当者がシミュレーションをかけているだろうと勘違いした。看護師は、主治医に投与の有無を確認し、バンコマイシン０．８ｇを計３回投与した。翌日薬剤部から主治医にバンコマイシンの１０倍量の過剰投与の指摘があり、間違いがわかった。
背景・要因: 当直明けで疲労していた。判断力が鈍っていた。同病棟で重症患者が多数おり、同時に血液製剤を多数オーダした。医師、看護師ともに人員が不足しており、処置および治療が追いつかず、確認が不足していた。準夜帯の引き継ぎ時間帯にオーダが出された。指示受けを行った看護師から抗生剤投与の指示を受けたことを申し送られたが、投与量の再確認をしていなかった。抗生剤作成時、看護師２名で確認を行ったが、間違いに気づかず、投与した。看護師は、多重課題となり、抗生剤を投与することに集中してしまい、１回量まで確認することができなかった。薬剤師は、医師がシミュレーションをかけていると勘違いした。
改善策: ・医師は、バンコマイシン投与指示を出す時は、体重あたりの使用量（換算量）をフリーコメントに記入する。・看護師は、体重あたりの標準薬品使用量の早見表を作成し、薬品の作成前に必ず量の確認を行う。量が多い・少ないと感じたときは、医師に確認する。・薬剤師は、医師の指示に疑問を生じた時は、必ず疑義照会を行う。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・仮にシミュレーションしているとしても、問い合わせをするべき処方内容である。・小児の処方において体重でアラートをかけるのは難しいが、小児科からの要望でアラート機能をつけている医療機関もある。その場合は体重の測定、入力が必須である。
分類: 院内処方
具体的内容: 担当医（経験７年）は主治医に、骨吸収抑制剤ゾレドロン酸注を使用するか相談し、主治医は量の変更はなしでという意味で「ゾメタをフルドーズで投与するように」と指示した。担当医はＤＩ情報で投与方法、投与量を確認したが、投与期間については確認しなかった。連日投与を行わない薬剤と気付かなかったため、研修医にオーダ入力するよう依頼した際、３日間連続投与するよう指示した。研修医はその通りに入力し、リーダー看護師に翌日よりゾレドロン酸注を投与するようワークシートを渡した。病棟薬剤師が出勤日ではなかったため、研修医、看護師ともに薬剤師に確認を行わなかった。日勤看護師は指示通り、ゾレドロン酸を３日間投与した。
背景・要因: 医師の知識が不足していた。医師は、抗菌薬などは通常３日程度から開始することが多いため、それにならった。薬剤師は、連日投与（３日間）を見落として払出しを行った。病棟薬剤師が休日で確認ができなかった。ＤＩ情報が見にくかった。
改善策: ・医師は、初めて投与する薬剤はＤＩ情報を投与方法、投与量だけでなく、投与回数、投与間隔まで注意して確実に確認してから、指示を出す。・ＤＩ情報の表記について可能な限りの改善を依頼する。・看護師は、薬剤準備時、投与時６Ｒでの確認を徹底する。・薬剤師は、今回の事例を薬剤部内で周知し、連続投与しない薬品の処方監査の注意喚起を行う。・注射薬の棚に「１週間以上の投与間隔必要」と表示する。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 日数
専門分析班・総合評価部会の議論: ・週に１回投与する薬剤は、薬剤師の処方監査におけるポイントの一つである。・３日間連日投与のオーダにアラートを出すことは難しいが、調剤時に気づけば未然に防止できる可能性がある。
分類: 院内処方
具体的内容: 患者はＣＣＵへ入院した。主治医は、ＤＩＣに対しパナベート１５００ｍｇを末梢から投与する指示を出した。この時点でＣＶＣの挿入の予定はなかった。薬剤師は、パナベートの投与量に対し希釈量が少ないと思ったが、医師に疑義照会せず、病棟へ薬剤を払い出した。１９：００、看護師が左下肢に血管確保しパナベート１５００ｍｇ＋生食２５０ｍＬを１０ｍＬ／ｈで開始した。翌日８：３０パナベートのラインの点滴漏れがあり、再度左下肢足部へ末梢ラインを確保した。点滴漏れした左下肢に血管の走行に沿った発赤と白色のびらんを認めた。それに対し、研修医は、ワセリン塗布の処置を指示し、施行した。２日後の１６：００にＣＶＣを挿入し、パナベートはＣＶＣから投与に指示変更になった。経過観察の後、ＷＯＣより情報提供があり、医療安全係長とＣＣＵ副看護師長で皮膚の確認をし、主治医へ報告した。同日、形成外科へコンサルトし、パナベートによる壊死性血管炎と診断された。
背景・要因: ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、医師が知識不足であったため、指示を出した。ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、看護師が知識不足であったため、開始時に疑問を持つことができなかった。ガベキサートメシル酸塩を払い出す際、薬剤部が医師に疑義照会を行わなかった。ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、看護師が知識不足であったため、投与後に適切な観察ができず、速やかに発見、対応ができなかった。日本医療機能評価機構より配信される「医療安全情報」は、出されてから２、３日中にすべて医療安全ニュースとして院内掲示板で全職員に対し、情報提供している。今回の当該事例に関連した医師、看護師は、日本医療機能評価機構から配信された医療安全情報No.３３：ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出、No.７７：ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）を認識していなかった。全職員が医療安全情報を目にしたかまでは確認が出来ておらず、一方通行になっている現状がある。
改善策: ・ガベキサートメシル酸塩投与時の血管外漏出について、医師・看護師とも知識を確認し、周知する。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合は、電子カルテで注意警告の表示が出るようにする。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合、薬剤科は、主治医へ疑義照会する。・病棟へ払い出す際は、注意喚起の用紙を薬剤の袋へ一緒に入れて看護師が気付けるようにする。・ガベキサートメシル酸塩の指示が出た場合、薬剤科は、薬剤棚に払い出し表をつけて履歴管理する。・薬剤科は、平日日勤帯に払い出ししている患者のベッドサイドへ行き、投与経路を確認する。・ガベキサートメシル酸塩の使用方法を院内で下記の通り統一する。１）原則ＣＶＣからの投与とする。２）やむを得ず末梢から投与する場合は、０．２％の希釈濃度を超えない。・当該病棟、診療科については、各医療安全推進担当者が医療安全情報No.３３とNo.７７を直接渡して、指導を行った。医療安全推進担当者に自部署の閲覧状況の確認を行ってもらうなど、情報提供や確認の方法の検討をしていきたい。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 投与方法
専門分析班・総合評価部会の議論: ・ＣＣＵでガベキサートメシル酸塩を使用する頻度は少ないかもしれないが、末梢静脈から投与する際の適切な濃度や血管外漏出に関する知識は様々な部署で必要である。・ガベキサートメシル酸塩について、院内の医療安全ニュースで情報提供が行われたにもかかわらず本事例が発生したことから、定期的に繰り返して教育を行う必要性が示唆される。
備考: ※本事例の関連医薬品として報告された注射用パナベート５００は、販売名をガベキサートメシル酸塩注射用５００ｍｇ「ＡＦＰ」に変更された（経過措置２０１６年３月３１日終了）。