Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 院内処方
具体的内容: 病歴の聴取から透析導入している患者であることは分かっていたが、用量調節を行う必要があることを認識しておらず、通常の用量（バルトレックス錠５００ｍｇ６錠１日３回毎食後）で処方した。患者は、翌々日より呂律が緩慢となり、幻視も認められたため、外来を受診し、即日入院となった。
背景・要因: 薬剤師は、バルトレックスが腎機能障害患者で減量すべきことは認識していたが、夜勤帯であり採血は実施されていないと思い込み、検査結果の確認をしなかった。カルテにて診察時の内容を確認したが、帯状疱疹との診断に目がいき、透析患者であることの確認をしなかった。
改善策: ・医師の立場から：透析導入患者の場合は、いかなる場合でも投与量の確認を行う。また、内服薬ではなく外用薬を検討するなど、慎重に行う。・薬剤師の立場から：夜間においては、自己調剤・監査になるため、より慎重に正確な患者情報を収集し、必要に応じて医師へ確認をする。また、処方箋上の薬剤部の申し送りコメントで透析患者であることが分かるようになっているため、その確認を徹底する。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・バルトレックスは腎障害のある患者には意識障害等の精神神経症状が現れやすいことから、多くの薬剤師が注意すべき薬剤として認識しており、プレアボイド報告も行われている。・本事例は透析患者への用量に関する警鐘的な事例であるが、その他の腎機能が低下した患者についても慎重に処方を確認する必要がある。
分類: 院外処方
具体的内容: 医師は、オーダリングシステムでハーフジゴキシン錠（０．１２５ｍｇ）を１日１回朝食後０．５錠８日分と処方するところ、誤って５錠と入力した。患者は、４日間で４回分の２０錠を服用し、息切れ、倦怠感の持続、食欲不振を認めたため、外来を受診し緊急入院となった。ジゴキシンの血中濃度は、３．７８μg／ｍＬと中毒域を示した。その後、ジギタリスは中止となり、血中濃度は低下した。
背景・要因: 患者は、７０歳代で中等度の腎機能障害（血清クレアチニン１．２程度）を認めており、副作用発現のリスクを下げるため、医師は通常より少量の０．５錠を処方しようとした。その際、間違って５錠と入力した。処方内容はジゴキシンだけであったが、医師は、外来終了時間の間際であったため、最終的な処方箋内容の用量確認を行わなかった。保険薬局では、処方内容に違和感があったため、管理薬剤師を中心とした複数の薬剤師と相談し調剤を行った。１．ジゴキシンの用法として急速飽和療法があり、その最大量を超えていないこと、２．患者との面談にて、検査を行いながら量を決める予定という話を聞いたこと、３．循環器内科医師からの処方であったこと、以上のことより薬剤師は、医師への疑義照会は不要と判断し、患者に用法を説明し払い出した。当該保険薬局は、病院の前にある保険薬局で、患者は初めて訪れた薬局であった。
改善策: ・医師は、処方する際、ゼロやコンマの付け忘れがないかなどのオーダ量も含めた最終的な処方内容の確認を行う。・過量処方が出来ないように、上限量を２錠もしくは３錠とし、オーダリングシステム上で制限をかける。・保険薬局では少しでも疑わしいと感じた場合には、医師に疑義照会を行うことを徹底する。・現在では、ジゴキシンの急速飽和療法をあまり行うことがないが、添付文書にそのような用法記載があるため、薬剤師は疑義照会の対象とせず調剤する可能性がある。添付文書内容の定期的な見直しを要望する。※２０１１年改訂版の急性心不全治療ガイドラインには、「以前推奨されていたジギタリスの急速静注飽和療法は、現在では用いられることが少ない」との記載がある。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・保険薬局では添付文書の情報をもとに疑義照会が必要かどうか判断することが一般的であり、用量が最大投与量の範囲内であったことから疑義照会を行わなかった事例である。・特に保険薬局では患者を待たせることに薬剤師が抵抗を感じやすく、疑義照会を行わない一因となっているのではないか。・患者が帰った後に、保険薬局から医療機関に問い合わせを行うことも可能であり、その結果処方修正となれば患者に連絡することもできたのではないか。
分類: 院外処方
具体的内容: 大動脈弁置換術後、他院でワーファリンを処方され内服中であったが、関節リウマチによる関節炎が再燃したため、外来でケアラム２５ｍｇ（イグラチモド）を処方した。保険薬局で処方薬が渡された患者は、併用禁忌であるワーファリン１．５ｍｇとケアラム２５ｍｇを内服した。約１ヶ月後に発語障害、見当識障害（ＪＣＳ：Ⅰ－３）、貧血を認め、本院に救急搬送され、急性硬膜下血腫と診断され緊急入院となった。ＰＴ－ＩＮＲの延長を認め、ケアラムによるワーファリン過剰作用によるものと考えられ、ケアラム・ワーファリン投与を中止として、ビタミンＫの投与、ＦＦＰ、ＭＡＰの輸血にて対応し、ＰＴ－ＩＮＲ値をモニタリングしながら頭部ＣＴ・ＭＲＩで保存的に経過観察を行った。
背景・要因: 外来主治医は本患者が他院でワーファリンを処方され内服中であったこと、ケアラムとワーファリンは相互作用で重篤な出血をきたす報告があり、併用禁忌であることの知識は持っていた。また、本院のオーダリングシステムでは、ブルーレターで通知があった薬剤については「警告文書」のアラート機能が働くことになっており、「ケアラム」の処方入力時にも「ケアラム錠はワルファリンとの相互作用による出血死亡例が報告されブルーレターが出ています」との警告文書が表示されていたが、多忙な外来業務（予約受診が多かったうえ、新患患者もあり、ケアレスミスを起こしやすい環境だった）で、ワーニングを乗り越えて処方してしまった。また、他院で処方されていたワーファリン処方も同一の保険薬局であったが、疑義照会はなく調剤されチェック機能が働かなかった。
改善策: ・ワーファリン内服中であることが判明した時点で電子カルテのアレルギー禁忌薬欄にケアラムを入力し処方できないようにする。・外来にブルーレター・イエローレターの情報をポスター掲示する。・ケアラム処方時に患者・家族にもワルファリンとの併用禁忌の説明文書を渡し、患者・家族もチェックに参加できるようにする。・多忙な外来業務においては早めにサポート体制の強化を診療科全体で実施する。・保険薬局と本事例の背景要因と対策を情報共有するとともに、保険薬局での監査システム機能の強化も依頼する。・本事例はリスクマネージャー会議および安全管理委員会にて警鐘事例として提示、再発防止策を周知した。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 相互作用（併用禁忌）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・保険薬局で薬剤服用歴が電子化されていれば確認がしやすいが、紙の場合は併用禁忌の処方を監査して未然に防止することは困難と思われる。
分類: 院内処方
具体的内容: 患者は、入院前からメトトレキサート（２ｍｇ）を週１回朝１錠夕１錠服用していた。内服が開始になるため医師より院内処方された。医師は、紹介先からの薬剤情報を参照し、メトトレキサート２ｍｇを１日２回（朝・夕）で院内処方した。薬剤師が調剤する際、メトトレキサートは週１回服用する薬剤であることを医師へ疑義照会し、薬剤師が入力内容を変更した。２日後、院内処方を中止のうえ持参薬再開の指示があり、看護師は、メトトレキサートを含む他の内服薬を医薬品識別依頼書・指示書と一緒に薬剤科に提出した。薬剤師は、持参薬の処方箋を参照し、医薬品識別依頼書・指示書にメトトレキサート（２ｍｇ）１日２回朝夕食後と入力した。医師は、医薬品識別依頼書・指示書にメトトレキサート（２ｍｇ）１日２回朝夕食後のまま指示をした。看護師は、医薬品識別依頼書・指示書のとおり、患者に６日間メトトレキサート（２ｍｇ）を与薬していた。患者は、その後に肝機能悪化と白血球減少をきたし、集中治療を行った。
背景・要因: 持参薬は、医薬品識別依頼書・指示書（紙指示）で運用されており、スキャナで取り込んでいたが、医師が分かるように取り込めていない状態であったため、医師は患者に与薬している薬を電子カルテで把握できなかった。消化器内科の主治医は、メトトレキサートの薬効は理解していなかった。薬剤部が医師に院内処方の疑義照会をした際、薬剤師がメトトレキサートの用量・用法の入力を変更した。メトトレキサートの薬剤の包装シートに投与日を記載せず内服準備していた。薬剤部から疑義照会があった後、医薬品識別依頼書・指示書には、メトトレキサートの用量、用法が反映されていなかった。過剰投与があった時に、血液内科にコンサルトしておらず、対応が遅れた。病棟担当薬剤師や薬剤部への確認や相談は、いつでも実施できるようにはなっている。内服日を包装シートに記載すると薬剤が返却された場合に再使用ができないため使用していなかった。
改善策: ・メトトレキサートの服用について、各病棟に医療安全情報を再度配布し、カンファレンスや会議でメトトレキサート過剰投与の事例を報告し、メトトレキサート服用量、方法について指導した。・薬剤師から、メトトレキサート服用について学習会を開催し、看護師全員に周知をした。・メトトレキサートなど特殊な服用方法の薬剤を払い出す際は、処方箋の薬剤名は赤で表記し、注意喚起する。・薬剤の包装シートを活用し、看護師が服薬する日を記載する。・メトトレキサートなど特殊な薬剤を服用している患者の薬剤指導を徹底する。・持参薬の指示書が紙運用のため、院内処方と同じように電子カルテに表示されるようにする（後発医薬品の入力業務量が課題）。・処方カレンダーを導入し、医師が処方入力を正しく実施し、服用薬が経過表に反映されるように進めるなど、電子カルテで対応できるようにシステムを見直す。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 日数
専門分析班・総合評価部会の議論: ・医薬品識別依頼書・指示書（紙）から電子カルテに情報が伝わっていないことが一つの要因である。・週１回服用する薬剤が増えているが、オーダする際に週１回と入力しにくいというシステムの現状がある。・当事者が２０人と報告されており、医師１人、薬剤師３人の他、与薬に関わった看護師１６人がメトトレキサートの連日投与に気づくことができなかった。持参薬の指示の間違いを発見することの難しさが示唆される。
分類: 院外処方
具体的内容: 当院では同月の電子カルテシステム更新時に、内服処方オーダ方法を１日量処方から１回量処方へ変更を行った。その後、院外処方オーダ時にセルセプトカプセル２５０ｍｇ１回２ＣＰ、１日２回（１日４ＣＰ）と入力するべきところ、誤って１回４ＣＰ、１日２回（１日８ＣＰ）と入力した。薬歴管理を行っていた保険薬局から処方医師へ投与量の確認があり、正しい投与量へ変更され調剤が行われたが、電子カルテの処方オーダ歴は変更されなかった。患者が当院へ休日に緊急入院した際に、院外処方オーダを参考に処方オーダを行ったため、間違った投与量（１回４ＣＰ、１日２回）を患者が内服した。平日日勤帯にセルセプトの血中濃度測定結果が高いため過量内服が判明し、休薬を行った上で正しい内服用量へ変更した。患者は４回分服用した。
背景・要因: システム更新時に説明会を複数回開催していたが、内服処方オーダ方法の変更に関する重要性を説明する時間は短く、周知が不十分であった可能性がある。電子カルテ更新後、院外処方箋は、「１回１錠（１日３錠）」のように１回量と１日量が明記されている。保険薬局からの疑義照会は、外来で処方した医師が直接対応している。疑義照会の内容を医師がカルテに記載することになっているが、行わないこともある。薬剤部へは、保険薬局から疑義照会後の結果、調剤をした処方内容がＦＡＸで送信される。それは薬剤部で保管するが、疑義照会を受けた医師へ渡したり、各患者のカルテ内に保存されたりはしていない。医師が電子カルテで処方オーダを修正できない場合は、薬剤部の判断で修正することもある。県下の病院で１回量処方オーダを行っている病院が少なく、医師にとっては入力間違いをしやすい状況にあった。
改善策: ・薬剤部や医療安全管理部より注意喚起の資料を作成し、カンファレンスなどで薬剤師から１回量処方へ変更となった旨の周知を行うとともに、医師・看護師・薬剤師に対して周知確認書へサインをもらうことで周知の徹底を図った。・１回量処方に変更を開始した２日後に薬剤部ニュースを発行し、１回量処方オーダについて注意喚起し、処方例を掲載した。・医療安全会議、医療安全管理委員会、リスクマネージャー会議で事例を共有した。・保険薬局に対しては、県の病院薬剤師会を通して周知を行った。・処方オーダ入力後のオーダ確認画面において、最大投与量を超える旨の赤色のアラートをＲＰ番号の横に表示し、用量を変更しない限りオーダの確定ができないようにした。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 薬剤量（過剰）
専門分析班・総合評価部会の議論: ・疑義照会によって処方が修正された後、電子カルテの処方オーダ歴に反映されていないと、次の処方で再び誤った処方がされてしまうため、処方オーダの修正は重要である。・医療機関や処方内容等によって対応が異なるが、保険薬局からの疑義照会による処方の修正内容を医師が確認している医療機関もある。
分類: 院内処方
具体的内容: 骨髄異形成症候群に対し、化学療法が行われていた。医師は、入院予定注射でビダーザの処方を行ったが、希釈液を生食１００ｍＬで３０分で投与とオーダした。添付文書上、ビダーザを点滴静注する場合、希釈液は５０ｍＬで１０分で投与することとなっている。そのため、薬剤師による疑義照会が行われ、添付文書上の記載通りの処方に変更となった。
背景・要因: 医師は処方オーダを行う前に、添付文書による希釈方法、投与方法の確認を怠った。
改善策: 抗腫瘍剤の処方オーダを行う前に、添付文書で希釈方法、投与方法を確認する。
薬剤: 注射薬
誤った処方内容: 投与方法
分類: 院内処方
具体的内容: アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ１錠１日１回朝食後の処方オーダが届いた。持参薬としてニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇをすでに服用中であり、同一系の降圧薬（Ｃａ拮抗薬）であることから併用でよいか確認のため疑義照会を行ったところ、オルメテックＯＤ錠２０ｍｇ（ＡＲＢ系）へ変更となった。
背景・要因: 持参薬として同系統同効薬を服薬中であったことを確認できなかった。
改善策: 持参薬を確認する。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 同一、同効薬の重複
分類: 院内処方
具体的内容: 前立腺肥大症の患者に対し臨時処方としてＰＬ配合顆粒の処方オーダが届いた。抗コリン作用により前立腺肥大症の患者では排尿困難を助長することより禁忌とされているため疑義照会を行い、葛根湯エキス顆粒へ変更となった。
背景・要因: 患者に前立腺肥大症の既往があったが、感冒薬を処方する際、一般的なＰＬ配合顆粒を処方した。
改善策: 前立腺肥大症の患者への抗コリン作用を持つ医薬品の処方に注意する。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 禁忌
分類: 院外処方
具体的内容: 今回、処方日数２８日分として処方内容が入力された。処方薬の中にあるリカルボン錠５０ｍｇは、１錠１日分で３０日間の効果が持続する製剤だが２８日分でオーダされた。保険薬局より疑義照会があり、リカルボン錠５０ｍｇ１錠２８日分は１日分へ変更となった。
背景・要因: マンスリー製剤は１錠で２８日分の薬効を保てる製剤で、処方オーダ時の投与日数入力でマンスリー製剤であったことをデイリー製剤（毎日服用タイプ）と思い２８日分でオーダ入力した。
改善策: マンスリー製剤やウィークリー製剤などのオーダ時は処方日数に注意する。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 日数
分類: 院外処方
具体的内容: 他院からの処方薬であるルボックス錠を内服中の患者に、今回当院でテルネリン錠が処方され、保険薬局より、ルボックス錠とテルネリン錠は併用禁忌のため処方変更の確認を依頼された。疑義照会を行った結果、テルネリン錠の処方が中止となった。
背景・要因: 他院からの処方内容の確認はおくすり手帳で行っていたとしても、外来診察の度の確認は困難であり、医師が併用禁忌を見つけることは難題と思われる。
改善策: 複数の医療機関に通院して処方箋が発行される患者へは、保険薬局を一ヵ所に絞り「かかりつけ薬局」を見つけるように指導する。医療機関が複数であっても、調剤する薬局が一ヵ所であれば薬歴管理は一元化されるので、相互作用や併用禁忌を防ぐことが出来る。
薬剤: 内服薬
誤った処方内容: 相互作用（併用禁忌）
分類: 医療機関のモノの事例
具体的内容: 担当医は、ＭＲＩ非対応の搬送用コットで中待合室まで患児を搬送した。その後、児を抱っこしてＭＲＩ検査室に入った。患児が動き、検査が中止になったので、担当医は中待合室のドアを開き、コットをＭＲＩ検査室の入口近くに移動させたところ、コットがガントリに吸着し、コットに載せていたパルスオキシメータが患児を越えて落下した。
背景・要因: ＭＲＩ検査室前の廊下が中待合室になっていた。今回の事例が発生する前より、中待合室にはＭＲＩ非対応の物品の持ち込みは禁止であった。担当医はコットがＭＲＩ非対応であることは認識していたが、中待合室までは大丈夫であろうと思っていた。看護助手は医師にコットの持ち込みは禁止であることを伝えたが、医師は入眠検査のためできるだけ寝かしておくため、中待合室までコットを入れた。以前に類似事例が発生した際、持ち込み可能な機器には医療安全管理部が「ＭＲＩ対応」のシールを貼り、シールが貼られていない機器はＭＲＩ検査室持ち込み禁止としていた。また、医療安全ニュース（毎月発行）にシール貼付機器一覧および事例と対策を掲載し周知を行っていた。
改善策: ・中待合室にＭＲＩ非対応物品の持ち込み禁止を徹底させる。・持ち込み機器の相談はＭＲＩ検査室が受け付けることを再度周知した。・病室では検査室入室前チェックシートを用いて確認し、ＭＲＩ検査室入室前には受付にて金属探知機でボディチェックを行っている。・診療放射線技師より「ＭＲＩ検査室における医療安全」の医療講習会を行っている。
持ち込んだ磁性体: コット
分類: 医療機関のモノの事例
具体的内容: 患者が点滴台を押して看護補助者と共にＭＲＩ検査室に来た。前の順番の患者を撮影していたため、看護補助者は病棟へ帰り、患者のみ前室のソファーで待っていた。患者の撮影の順番となり、診療放射線技師は、撮影室の入口手前で患者の身の周りに金属がないか声を出しながら確認した。もう一人の診療放射線技師は、同じように指差ししながら目視で確認した。続いて、患者にＭＲＩの寝台に横になってもらい、ポジショニングを実施した。途中より、１名の診療放射線技師は機械操作に移った。大きな音がしたため残された診療放射線技師が見ると、点滴台がガントリの下方部分に吸着しているのを発見した。とっさに点滴台を取り除こうとしたが外れず、さらに棒の部分が外れて、台の部分が一気にＭＲＩ装置の中心部分へ移動した。
背景・要因: 患者入室の際、チェックリスト（名前、問診の有無、補聴器、入れ歯、その他金属）があった。以前は３～４名で２台のＭＲＩ検査を実施していたが、現在２名となり、人数不足により多忙であった。また、診療放射線技師の役割（患者の呼び込み、金属確認者と撮影者）が明確に決まっておらず、チェックリストで確認したスタッフと、入室直前の最終確認をしたスタッフが異なる場合があり、数ヶ月前からチェックリストが使われなくなっていた。患者が身に付けている金属には、普段から問診だけでは分からないことがあり、注意していたが、点滴台に対しては意識が薄れていた。また、車椅子やストレッチャーで来た患者に対しては、金属がないか確認することの意識が強かったが、今回は患者が歩行して来たことで意識が薄れたようである。また、年内最後の平常勤務日であり、気ぜわしい感じもあり、心理的に何らかの影響を及ぼした可能性があった。ＭＲＩ検査室内には、非磁性の点滴台があり、印はあったものの分かりづらかった。また、ＭＲＩ検査に関する研修会が数年行われていなかった。患者の搬送は看護補助者であることが多くなっていた。
改善策: ・ＭＲＩ検査室内に点滴台を持ちこまないようにすることを一番の対策とし、吊り下げ式の点滴台の導入を検討している。・実際に金属が吸着する場面も見てもらえるような研修会を定期開催する。・ＭＲＩ検査室内の内装を金属があると違和感を覚えるような内装（例えば木目調）にする案がでた。
持ち込んだ磁性体: 点滴台
分類: 医療機関のモノの事例
具体的内容: 前日、頭蓋内腫瘍摘出術を行い、創部にＪ－ＶＡＣドレーンが留置されていた。ＭＲＩ検査のため、患者をＭＲＩ検査室へ入室させた。患者が検査台に座ったところ、Ｊ－ＶＡＣドレーンのリザーバー内にある金属製のバネが装置の中に吸い込まれそうになった。ドレーンのリザーバーは、袋に入って患者の首に下げられていたため、ドレーンは抜去されなかった。
背景・要因: 脳腫瘍摘出術後のＭＲＩ検査は術後７２時間以内に行うと、手術侵襲による造影効果が出にくく腫瘍摘出率の判定がし易い。当院のＭＲＩ検査の予約が取りやすくなったため、術後７２時間以内のＭＲＩ検査施行が増加している。一方、症例により術後数日間ドレーンを留置することがあり、脳神経外科では従来からＪ－ＶＡＣドレーンを使用してきた。これらの要因が重なり、今回のケースが発生したと考える。術後のＭＲＩ検査の入力は主治医が行ったが、Ｊ－ＶＡＣドレーンを使用していることは把握していたが、チェックを見逃してしまった。脳神経外科が使用しているドレーンは数種類あり「ＭＲＩ禁」という情報が抜けてしまった。リザーバーが袋に入っていたため、リザーバーに記載されている「ＭＲＩ等では使用しないでください金属のバネを使用しています」の文字が見えなかった。放射線部の職員はＪ－ＶＡＣドレーンのリザーバーが磁性体であることの知識が不足していた。
改善策: ・ＭＲＩ対応のドレーンバッグを使用することにした。・放射線部では、ドレーンのリザーバーの写真を撮り、部内で周知した。・ドレーンのリザーバーがポーチ様の袋に入っていると「ＭＲＩ等では使用しないでください金属のバネを使用しています」の文字が見えないことも写真に撮り、周知した。・看護部では、今回の事例が発生したことを周知し、さらに、安全情報を回覧した。
持ち込んだ磁性体: ドレーンのリザーバー
分類: 患者が持参したモノ
具体的内容: 意識障害の精査のためＭＲＩ検査を行うことになった。受け持ち看護師は病棟異動２日目であり、患者基本情報のみ確認しＭＲＩチェックリストに記載した（患者基本情報には患者が補聴器を使用している記載はなかった）。看護助手に搬送を依頼する時に、心電図モニタをはずし、他に金属類がないことを目視で確認した。看護助手は患者をベッドで検査室に搬送した。診療放射線技師は通常行う金属探知機の使用によるチェックを行わないまま、技師３名で検査台へ移動した。技師は、看護師が記入したチェックリストを確認したが目視での確認を行わず検査を開始した。位置決めの撮影を行った際に補聴器を発見した。
背景・要因: 患者基本情報に補聴器を入力すると患者画面に障害情報として表示がされ、その部分をクリックすると補聴器情報が出る仕組みになっている。今回は、緊急入院であったため、入力ができていなかった。病棟看護師は、ＰＣの画面の確認のみ行い、患者の家族への確認をしなかったため、チェックリストの記載が不十分になった。その後も、誰も確認作業を行っていなかった。本来であれば、１．チェックリストの記載（本人・家族・看護師）、２．患者に「ＭＲＩ検査を安全に受けるために」のＶＴＲを視聴、３．検査室での金属探知機の使用による確認の手順となっている。本患者は、救命センター内のＭＲＩ室で撮影したため、金属探知機は使用せず、診療放射線技師の目視による確認であった。
改善策: ・チェックリストを改訂した。・意識障害がある患者の撮影を行う場合の直前の確認方法を検討する。
持ち込んだ磁性体: 補聴器
分類: 患者が持参したモノ
具体的内容: ＭＲＩ検査前にチェックリストで金属チェックを行った後、撮影室に入り骨盤の検査を始めた。撮影をした画像には金属によるアーチファクトが出たため、患者に確認した。患者は何もないと言ったが、明らかに金属による画像の乱れがあった。そこで、確認させてもらったが、特に金属製のものはなかった。さらに探していると、患者より「よもぎパットを使用している」と言われた。よもぎパットが磁性体かどうかは不明であったが念のため外してもらうことにした。生理用品と一緒に使用しているということであったため、患者から目を離してＭＲＩ検査室内で外してもらった。患者がよもぎパットを外したところガントリに吸着した。手でガントリから剥がすことができたため、検査を引き続き行った。
背景・要因: よもぎパットが磁性体であることを知らなかった。磁性体であるかどうか分からない状況で、ＭＲＩ検査室内で患者に外させてしまった。金属探知機の使用でよもぎパットを発見できた可能性がある。
改善策: ・どんなものかがわからない物であるからこそ、ＭＲＩ検査室外の前室などで外してもらう。・ＭＲＩ検査前のチェックリストによもぎパットを追加する。・金属類の持ち込み手順を見直し、金属類か分からない場合は、ＭＲＩ検査室内で外さないことを追加する。・医師、看護師等関係職員へ周知する。
持ち込んだ磁性体: よもぎパット
具体的内容: 気管支喘息の発作で入院した患者に、注射用ソル・メルコート４０１５ｍｇをゆっくり静脈注射した。８分後、咳嗽、全身の膨疹が出現し、皮膚色不良となり、意識レベルが低下した。医師が診察を行い、アナフィラキシーショックと判断し、治療を行った。
背景・要因: 患児が乳アレルギーであることを認識していたが、注射用ソル・メルコート４０に乳糖が添加されていることを知らなかった。
改善策: ・注射用の副腎皮質ホルモン剤を乳糖水和物が添加されていない製剤に変更する。・乳糖が添加されている薬剤は多く、職員への注意喚起を配信し、薬剤の乳糖の添加については、薬剤部へ問い合わせることにした。
具体的内容: 患者は初めての喘息発作のため入院した。１２：２０頃、主治医は注射用ソル・メルコート４０１０ｍｇの指示をオーダした。１２：４０、看護師は指示箋を印刷し、薬剤を調製した。患者は外来で定期的に食物アレルギーに対しての食物負荷試験を受けており、経口的に乳糖を摂取しても反応はなかったが、卵・乳アレルギーがあったため、主治医は１２：４１に念のためプレドニン７ｍｇに指示を変更した。しかし、主治医は看護師がまだ薬剤を調製していないと思い込み、指示を変更したことについて声を掛けなかった。１２：５０、看護師は注射用ソル・メルコート１０ｍｇを開始した。１３：２５、付き添っていた母親が眼瞼浮腫、蕁麻疹に気づいた。血圧６０ｍｍＨｇ台のためアナフィラキシーショックの疑いで酸素投与を開始、アドレナリン注、ポララミン注を投与した。その後、血圧、脈拍、ＳｐＯは安定した。２
背景・要因: 電子カルテの患者プロファイルにアレルギーに関する情報を入力すると、患者氏名の横にあるアレルギーマークが黄色で表示され、その部分にカーソルを当てると内容が明示される。患者は食物アレルギーとして卵・乳アレルギーと薬剤アレルギーが１１種類あり、主治医は患者プロファイルにアレルギー項目として入力していた。注射用ソル・メルコートは４０ｍｇのみ、添加物として乳糖水和物が含まれている製剤であった。主治医は、看護師が指示を受けていないと思い込み、指示を変更したことを看護師へ伝えていなかった。看護師は薬剤投与時に医師へ声だし確認をしていなかった。
改善策: ・乳糖を含まない薬剤に採用薬を変更する。・指示変更時は速やかに看護師へ変更内容について声を掛ける。・薬剤の投与時は、声だし復唱を実施する。・コミュニケーションを良好に保つ（情報の共有）。・来年度電子カルテシステムが更新されるため、新システムからは薬剤のアレルギー項目を入力すると、薬剤名を入力した際に、アラートがかかるよう申請している。
具体的内容: 患者は気管挿管され、鎮静中であった。経腸栄養剤（エンシュア）を投与したところ、開始１５分ほどでＳｐＯが６３％、血圧５０ｍｍＨｇ台に低２下した。ジャクソンリースで換気し、胃内容物を吸引、昇圧剤を投与して、速やかに血圧、ＳｐＯ２は回復した。母親に問診を行ったところ、牛乳アレルギーがあることがわかった。エンシュアにはカゼイン蛋白が多く含まれることから牛乳アレルギーによるアナフィラキシーショックが疑われた。電子カルテには前回入院時に記載した卵アレルギー・牛乳アレルギーの登録があった。
背景・要因: 患者基本情報のアレルギーに登録すると、電子カルテに表示され一目でアレルギーが分かるようになっている。医師と看護師は、エンシュアの中にカゼイン蛋白が含まれていることを知らなかった。患者基本情報にアレルギーは入力されているものの、処方箋には反映されないため薬剤部では確認できない。薬剤師は、食物アレルギーについて患者からの聞き取りおよびカルテ記載より情報を得て確認を行っているが全ての患者に対応できていない。患者基本情報に薬剤アレルギーを入力すると、薬剤マスタと連動して、アレルギーのある薬剤がオーダされた際に警告が出て入力できないシステムになっている。しかし、一部の薬剤であり、エンシュアは登録されていなかった。食事に関する食物アレルギーは、患者よりアレルギー情報を入手した場合は栄養課に連絡を行い、全例において給食オーダに入力するシステムになっているが、エンシュアは薬剤となっているためにこのシステムではチェックできなかった。
改善策: ・患者情報と薬剤マスタに全ての薬剤を登録するのは現時点では困難なため、食物アレルギーに対する職員の認識を高める（緊急情報として職員全員にメールを発信して周知した）。・患者基本情報と給食システムにおいては、食物アレルギーが入力されると自動的に栄養課に伝わるシステムに改修した。
分類: 誤ったインプラントを準備していた事例
具体的内容: 肘の偽関節の手術の際、患者に麻酔がかかった時点で使用予定のインプラントが間違っていることに気がついた。使用予定のインプラントが届くまでに１時間半ほどかかる見込みであり、家族に状況を説明した上で、麻酔をしたまま待機し、インプラントが届き次第手術を開始する方針となった。
背景・要因: 医師は、通常インプラントのオーダーを業者とメールでやり取りしており、直前に電話でも確認していた。今回使用予定のインプラントは「ＤＴＪスクリュー」であったが、間違って届いたインプラントは「ＴＪスクリュー」であり、メールの内容を見落としていた。
改善策: ・業者との連絡は、口頭および紙面で行う。その際、主治医だけでなく手術に参加する複数名の医師で確認する。・器材室へインプラントが届いた際には主治医がインプラントを確認する。
分類: 誤ったインプラントを準備していた事例
具体的内容: 手術の約６週間前の外来診察時に、医師はＡ社の人工股関節のインプラントを使用する方針を決定してカルテに記載した。入院４日前、術前カンファレンスで方針を確認した。同日、業者より使用予定のインプラントの確認があり、医師は通常使用しているＢ社ではなくＡ社のインプラントを使用する方針であると伝えた。手術前日、手術申し込みの指示に「Ａ社使用」と入力し、Ａ社のインプラントが準備されると思っていた。業者は、手術確定を確認し、手術指示に「Ａ社」と記載されているのを見て、器械係看護師へ「手術指示にはＡ社の指示がありますが、Ｂ社になっています」と伝えた。１４：３０、看護師が手術の持ち込み器材の確認を行う際、再度、手術指示にはＡ社とあるがＢ社を使用すると業者に言われた。そのため、業者が主治医に確認したと思い込み、手術指示コメント欄のインプラント名Ａ社を消し、Ｂ社と記載し、内容を確認した。１５：３０、他の看護師と器械準備表のチェックを行う際、手術指示との照合をしなかった。また、夜勤看護師への準備器械の申し送りは、手術指示及び業者持ち込みリストと照らし合わせながら行い、器械係が訂正した手術指示でＢ社のインプラントを使用と申し送られた。夜勤看護師が準備する際、通常の人工股関節置換術であり、訂正されている手術指示コメント欄まで注意して見なかった。医師は、手術当日の朝８：３０に手術室に入った。麻酔が終了したときに、Ｂ社のインプラントが準備されていることに気がついた。
背景・要因: 業者に使用予定のインプラントを伝えるときは、口頭の指示だけで終わらず、今後は文書で再確認する必要があると考えられる。
改善策: ・手術室で確認する際に、手術指示と異なったインプラントが用意されている場合は、今後は再確認をするように業者に依頼した。・使用予定のインプラントはあらかじめ外来の手術簿に記載するようにしているが、今回はカンファレンスで変更されたため、業者への連絡が口頭になった。直前に変更された際の連絡は間違いがないように、外来の手術簿への記載も含めて徹底する。・不明確な指示は、器械係看護師が必ず術者や主治医へ確認し修正入力を依頼する。入力依頼が間に合わない指示の訂正や変更時には、口頭指示受けメモを使用し確実に指示を受けて、申し送る。・指示受け者は、指示者や内容が確実な医師指示のみ受ける。・股関節置換や膝関節置換術時は、手術室申し送り時に、主治医に準備したインプラントの確認を行い搬入する。
分類: インプラントを準備していなかった事例
具体的内容: 透析性脊椎症に対して、これまでに２回の腰椎手術が施行されていた。今回、新たな腰椎病変に対して、追加の手術を予定した。前回使用したインプラントの確認・準備が不足しており、急遽手配を依頼したが、入手には時間を要するとの連絡があった。手術を開始して継続するには、患者への負担や危険性があると判断し、全身麻酔下であったが手術を中止した。
背景・要因: 前回使用したインプラントの確認・準備が不足していた。当事者間の連絡が不足していた。
改善策: ・術前の準備を徹底する。・インプラントを確認する。・当事者間の連絡を徹底する。
具体的内容: １０時３８分に業者立ち会いのもと全身麻酔下で両側人工股関節全置換術を開始した。術前の患者の大腿骨骨頭径の予測値は、左右ともに４６ｍｍであった。執刀医は左側から手術を開始し、大腿骨側のカップは４６ｍｍ、骨頭は２８ｍｍを使用した。次に右側の手術を開始し、執刀医は業者に大腿骨頭のサイズを４８ｍｍと伝え、大腿骨側のカップ４８ｍｍが出された。骨頭はカップのサイズにより決まっており、業者は３２ｍｍを出すところ２８ｍｍを看護師へ渡した。看護師は渡された骨頭サイズを復唱して執刀医へ渡した。執刀医も業者が渡した骨頭サイズを聞いており、カップに合っているものを出しているだろうと業者を信じていたため、２８ｍｍを挿入した。１４時１１分に手術が終了し、執刀医はＸ線写真で術後の確認を行い、患者は手術室を退室した。業者が患者に使用したインプラントの確認をする際に、右側にサイズの違う骨頭を挿入したことに気づき、執刀医へ報告した。病室に帰室して間もなく、連絡を受けた執刀医は、患者、家族へ説明し、同日１６時１２分に手術室に入室し、１６時３１分に全身麻酔下で骨頭入れ替えの再手術を行い、１６時５７分に手術は終了した。１回目の手術時の出血が多く、輸血をしながら術後管理を行った。患者のバイタルサインは安定しており、全身状態は回復した。
背景・要因: 執刀医は手術前に挿入予定のインプラントのサイズは把握していたが、変更時のカップに合う骨頭のサイズは把握していなかった。執刀医は業者がサイズを間違えたことがなかったために、出された骨頭サイズに間違いはないだろうと思い確認しなかった。看護師は業者が言ったインプラントのサイズと現物のインプラントのサイズに間違いがないか確認した。整形外科のインプラント挿入手術には業者が立ち会うため、インプラントのサイズの選択は間違いがないだろうと信用して任せていた。業者は、４６ｍｍのカップには使い方によって２８ｍｍと３２ｍｍのどちらの骨頭も使用することができるため、最初に出した４６ｍｍと勘違いした。業者は、患者が手術室を退室する前に挿入したインプラントのサイズを確認することになっていたが、過去に間違えたことがなかったために、この時も選択を間違えたとは思わず確認が遅くなった。
改善策: ・執刀医は、手術前にインプラントのサイズを確認する。・骨頭の挿入時は、執刀医自身がカップに適合するサイズを選択する。・看護師は、事前に業者と予測されるサイズのインプラントについて打ち合わせをする。・業者にインプラントの適合するサイズの組み合わせ一覧表を準備してもらい、一緒に確認する。・使用したインプラントの種類とサイズは、患者が退室する前に確認する。
具体的内容: 右人工膝関節全置換術終了後、使用しなかった人工関節の物品をメーカーに返却した。術後１日目の夜、返却物品を確認したメーカーと業者が間違ったインプラントの組み合わせで使用していることに気づき、執刀医に連絡した。術後２日目に再手術を行い、正しいインプラントの組み合わせに交換した。人工膝関節は、大腿骨コンポーネント、インサート、脛骨プレートの3種類のインプラントを組み合わせる。今回使用した大腿骨コンポーネントには「ＨＦタイプＰＳインサート」を使用するべきであったが、「ＰＳタイプインサート」を使用した。
背景・要因: 人工膝関節のサイズは幅広く準備し、手術中に使用するインプラントを決定する。また、変形の程度が強い場合は、種類も複数準備する必要がある。今回は執刀医の依頼以上に多くの人工関節の物品が業者によって準備されていることを執刀医が認識していなかった。「ＨＦタイプＰＳインサート」を使用する予定であったが、「ＰＳタイプインサート」という似た名前の別のインプラントも準備されている認識がなく、間違えるはずはないと思い込み、厚さのみを助手の医師と看護師に指示した。今回の手術にはＰＳタイプインサートを使用する必要はなかったが、変形が強い症例のため、執刀医が脛骨プレートは多くのオプションを準備するよう依頼していた。業者は大腿骨コンポーネントも色々な状況に対応できるようにと配慮し、使用する可能性が低いインサートも準備していた。
改善策: ・複数の物品が準備されている場合には、サイズのみではなく、名称も確認する。・執刀医はインプラントを箱から取り出す際に再度確認する。・必要のないインプラントは極力準備しない。
分類: 悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例
具体的内容: 脳神経外科で血管内治療を目的に入院した際、術前に多発嚢胞腎を精査するため全身ＣＴ検査を施行した。その際、主治医は多発嚢胞腎があることを確認し、その他は異常がないと判断した。放射線科の読影の結果では、肺に異常陰影が指摘されていたが、画像診断報告書を確認していなかった。患者に説明しないまま入院から９日目に退院した。約８ヶ月後、患者は動悸等を主訴に循環器内科を受診し、胸部ＣＴ検査を行った。その結果、左肺に腫瘍が疑われ、呼吸器内科へコンサルトされ精査・加療目的で入院した。呼吸器内科医師が過去のＣＴ検査の画像を確認すると、約８ヶ月前の時点で肺癌の疑いがあったことに気がついた。
背景・要因: 医師：約８ヶ月前の全身ＣＴ検査の確認の際に、胸部異常陰影を確認できなかった。放射線科読影所見を確認していなかった。システム：入院中の患者の画像診断報告書の既読・既説明を確認するシステムがない。撮影目的と異なる部位に悪性所見を認めた際、担当医に報告するシステムがない。
改善策: ・すべてのＣＴ検査の画像診断報告書に「確認」と「説明」を行った医師名・日付を記載する欄を設け、担当医はそれぞれを実施した際に記録を行う。・放射線科医は、検査目的と異なる部位に速やかな対応が必要と思われる悪性所見が認められた場合、担当医に電話連絡を行う。・患者に対して説明されたか医療安全管理部門がモニタリングする。
分類: 悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例
具体的内容: 患者は左尿管結石にて当院を紹介受診した際に、腹部ＣＴ検査を受けた。その際に、医師は放射線科医の読影で直腸癌の可能性を指摘されたことに気付かず、精査は行われなかった。１年５ヶ月後、直腸癌にて当院を紹介受診した際に、過去のＣＴ検査の画像診断報告書で直腸癌の可能性が指摘されていることが判明した。この間に、直腸癌の局所的進行があったことは否定できないが、遠隔転移は認められていない。その後、直腸癌に対して手術を行った。
背景・要因: ＣＴ検査を依頼した担当医は、泌尿器科に関する画像を自ら確認し、放射線科医からの画像診断報告書の確認は行わなかった。放射線科医は、担当医に対して、電話等で直腸癌の可能性を連絡していなかった。
改善策: ・担当医は画像確認に加え、画像診断報告書を必ず確認する。・担当医が画像診断報告書を確認したかどうか、電子カルテで確認できるシステムを導入する。・悪性腫瘍が疑われる事例に関しては、放射線科医が担当医に直接連絡する。
分類: 悪性腫瘍以外の疾患・病態の精査で、悪性腫瘍の所見を見落とした事例
具体的内容: 患者は検診科を受診し、腹部エコーで腹部大動脈瘤、またＰＳＡ高値を指摘され、さらなる精査目的で腹部大動脈瘤は循環器内科、ＰＳＡ高値は泌尿器科の外来へ紹介受診となった。循環器内科の外来主治医（検診科担当医と同一医師）は腹部大動脈瘤を精査する目的で１ヶ月後に造影腹部ＣＴ検査を施行した。検査７日後の外来受診時に「半年後、大動脈瘤、腎機能をチェックする」とカルテに所見を記載し、採血と腹部エコー検査を予約した。４ヶ月後、外来経過中に施行した腹部エコー検査では、「腹部大動脈瘤に著変なく、腎臓には問題なし」であった。さらに７ヶ月後、成人病ドック受診時の腹部エコー検査で「腎細胞癌疑い」の所見が認められた。別の検診科医師が過去の検査所見を見返すと、約１１ヶ月前に施行されていた造影腹部ＣＴ検査所見に「腎癌疑い、精査を」と記載されていたのを見落としていたことが分かった。
背景・要因: 検診科担当医と検査を依頼した循環器内科主治医は同一人物であり、健康診断時の腹部エコーや尿細胞診の結果から、腎臓に関しては重要所見はないだろうという先入観があった。循環器内科主治医は大動脈瘤の精査目的で腹部造影ＣＴ検査をオーダしており、自身の専門領域の読影に自信を持っており放射線科の読影所見を見ていなかった。検診科から紹介を受けた泌尿器科の外来主治医は「ＰＳＡ高値」で紹介されていたため、前立腺精査については骨盤ＭＲＩ検査とＰＳＡの再検査を実施したが、それ以外の検査所見（腹部造影ＣＴ検査）まで目が届かなかった。放射線科医は、緊急な対応・処置を要する所見（胸水の急激な増加、気胸など）であれば担当医に電話で連絡していたが、撮影目的外の癌の発見は連絡する体制になっていなかった。
改善策: ・画像検査で、検査の目的や対象臓器と異なる部位の異常所見が発見された場合は、放射線科から主治医に警告サインを送るシステムの構築ができないかを考える。・外来で、検査結果の確認をする際に何らかのダブルチェック機構が働くようにする。・本例は健診科の主治医と腹部大動脈瘤フォローのために紹介された循環器内科の外来主治医が同一医師であったため、思い込みがあり腹部大動脈瘤以外に目がいかなかったので、ダブルチェックの観点からも今後は別の医師に紹介する。
分類: 悪性腫瘍の治療経過のフォロー・精査で別の悪性腫瘍の所見を見落とした事例
具体的内容: 外来担当医Ａは、膀胱がんのフォローを目的にしたＣＴ検査を行うため、内服薬の処方に合わせて次の外来日にＣＴ検査のオーダを行った。その後、外来担当医が医師Ｂに変更になった。外来担当医ＢはＣＴ検査のオーダがあったことや検査を行ったことを把握しておらず、画像や画像診断報告書の確認を行わなかった。さらに外来担当医が医師Ｃに変更になり、年１回のフォローを目的にＣＴ検査のオーダを行ったところ、進行性肺癌が指摘された。過去の画像診断報告書を確認すると、１年３ヶ月前のＣＴ検査で肺がん疑いと指摘されていたが、画像診断報告書が未読であったことが分かった。
背景・要因: 医師Ａの記載したカルテには「ＣＴ検査は年1回（○月）」と記載されてはいたが、医師ＢはＣＴ検査のオーダがあることに気が付かなかった。ＣＴ所見が未読の場合、通知が届くシステムであるが、オーダした医師Ａに届き、現担当の医師Ｂの元には届かなかった。また、膀胱がんの組織・進行度より、局所再発がなければ転移の可能性は低く、ＣＴ検査を行っていることについての意識が低かった。
改善策: ・ＣＴ検査、ＭＲＩ検査、内視鏡の病理の結果は、所見がカルテに自動転記される仕組みとした。・報告先を選択しておけば、検査をオーダした医師だけではなく、選択した他の外来担当医にも画像診断報告書が未読であることの通知が届く仕組みとした。
分類: 悪性腫瘍の治療経過のフォロー・精査で別の悪性腫瘍の所見を見落とした事例
具体的内容: 腎がんの精査のために造影ＣＴ検査を施行したところ、肝臓に悪性腫瘍の転移が疑われ精査するように画像診断報告書に記載がされた。しかし、外来主治医はこれに気づかず精査をしなかった。３ヶ月後、腎がんの手術目的で入院した際に、担当医がこの画像診断報告書に気付いた。精査の結果、直腸癌の肝転移である事が判明した。腎がんの治療は緊急性がないため今回は中止とし、化学療法を開始することになった。
背景・要因: 外来の診察日にＣＴ検査を施行したが、外来診察中には画像診断報告書の報告はないため、結果の確認をしなかった。ＣＴ検査を行った際に、検査の目的の腎病変に気をとられ、他の所見に気付かなかった。
改善策: ・診療科で画像診断報告書についてリストを出力するなど、見落としを防ぐように徹底する。・ＣＴ検査の画像診断報告書の表示が見やすくなるよう改善する。・電子カルテの「ｔｏｄｏリスト」のフィルター機能等で画像診断報告書の未読が抽出できるような機能を要望する。・医師が診療に集中できるように医師事務の増員を要望する。
具体的内容: 患者は喀痰による気道閉塞のリスクがあり、呼吸心拍モニタを装着していた。セントラルモニタに電波切れと表示されていたため主治医が病室に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。直ちに心肺蘇生を行い、挿管時に咽頭に直径４ｃｍの喀痰塊を発見し取り除いた。その後、人工呼吸器管理を行った。モニタの送信機の電池が切れており、セントラルモニタの記録では５時間以上前に電池切れアラームの履歴が確認された。
背景・要因: 送信機の電池切れによる交換サインが出た際に、深夜勤務者はセントラルモニタのアラームを消音にしたが、その後、送信機の電池交換を忘れた。早出勤務者（新人）が入浴介助の前にバイタルサインと全身状態を確認したが、バイタルサインの測定には自ら携帯した機器を使用し、患者に装着中の送信機の画面は見なかった。日勤者（６年目）は別の看護師（２０年目）と共にオムツ交換等のケアを行い、顔色等は確認したが、送信機の画面は見なかった。リーダー看護師（１６年目）が昼の経管栄養を開始する際、顔色等は確認したが、この時も送信機の画面は見なかった。以上４名の看護師がベッドサイドに訪れたが、その際に送信機の波形や数値を確認していなかった。アラーム発生時にしかセントラルモニタによる監視ができておらず、勤務開始時の確認もできていなかった。
改善策: ・セントラルモニタの「電池切れ」の表示を見たら直ちに電池を交換し、交換終了までアラームを消音にしない。・勤務開始時にモニタの波形と数値を確認する。・アラーム発生時には必ず訪室して患者の状態を確認する。・ケア実施前後、退室時には送信機の波形や数値を確認する。・不要なアラームを発生させない。
具体的内容: 患者は慢性心房細動、心不全の投薬治療中であった。１４：３０にバイタルサインを測定し、意識レベルクリア、利尿剤の作用により１０分おきにトイレに行っていることを確認していた。１４：３８、心電図モニタの送信機の電池切れのアラームが鳴っていることを確認したが、患者がベッドにおらず、電池を交換できなかった。１６：００、抗生剤投与のため看護師が訪室した際、患者が心肺停止の状態であることを発見した。緊急コールをし、すぐに心肺蘇生を実施した。心拍は再開したが意識は戻らず、人工呼吸器管理となった。
背景・要因: 心電図モニタの送信機の電池が切れていた。
改善策: ・送信機の電池切れに対して速やかに対応することが必要なため、１時間に１回、リーダー看護師がセントラルモニタ上にて「電波切れ」や「電池切れ」の表示が無いか確認する。・該当する表示があれば受け持ち看護師を速やかに患者のもとに向かわせる。受け持ち看護師が対応できない場合は、リーダー看護師が対応する。・臨床工学技士が病棟ラウンド時に同様の状態を発見した場合は、病棟看護師に対応を依頼する。・定期的に電池の交換を実施していくか検討する。
具体的内容: 患者は心原性脳梗塞で、保存的治療をしていた。３時３０分、ＳｐＯが７０％２まで低下し、心電図モニタのアラームが鳴った。この際、看護師はセントラルモニタの画面で送信機の電池残量が１であることを確認した。病室に行き、吸引及び酸素投与を実施したところ、ＳｐＯ２は９８％まで改善した。その後、他患者の対応、ナースコール対応が重なったことで電池交換を失念した。９時２０分、看護師が患者の肩をたたき、名前を呼ぶとうっすら開眼する状態であった。９時５０分、回診のため訪室した主治医が心停止となっている患者を発見した。７時１１分に送信機の電池が切れていたことが分かった。
背景・要因: 送信機の電池残量が１であることを認識したが、業務が繁忙であり、電池交換を失念した。このため、電池切れになり心電図のデータが送信されていなかった。
改善策: ・電池交換の表示が出たら速やかに電池を交換し、モニタが監視できる環境を確保する。・医療従事者はモニタが装着されている患者に対しては、アラーム警告時に限らずモニタ情報を確認する。・スタッフステーションで監視しているセントラルモニタには、送信機の電池残量が表示されるが、電池切れになった場合、アラームは鳴らない。今回のようにスタッフが気付かない場合もあることから、電池切れの際には、アラームで知らせる仕様にする等の改善を要望する。
具体的内容: 自己血採血オーダを1週間前に施行した。その際、前回の採血を参考にして自己血貯血２００ｍＬをオーダした。自己血採血の当日、Ｈｂ値が改善しており、４００ｍＬを貯血する方針としたが、貯血バッグは２００ｍＬ採血用であることに気づかずに貯血を開始した。３００ｍＬまで貯血した時点でバッグの膨らみの異変に気付き、ロックをして抜針した。輸血部に電話したところ、２００ｍＬバッグに３００ｍＬを貯血した場合は使用できないことが分かった。
背景・要因: ４００ｍＬの貯血だと思い込み、貯血オーダ量と貯血バッグの確認をしなかった。医師と看護師で自己血採血（貯血）時の連携が図れていなかった。
改善策: ・医師と看護師で貯血前に貯血オーダ量の確認を行う。・医師と看護師は、貯血オーダと貯血バッグが適切かどうかの確認を行う。
具体的内容: 看護師は、白内障の手術にて術前処置を担当していた。手術伝票をもとに患者本人へ、手術部位が左眼であることを確認した。その後、看護師は、患者の手術伝票を持たずに「今日手術する方の髪と額にテープを貼ります」と説明を行い、患者を再度確認して左眼側ではなく右眼側にテープを貼り、点眼の準備を行った。その後、前処置の点眼を行う前に、「今日手術をする右眼に点眼しますね」と確認すると、患者が「はい」と答え、点眼を施行した。約３分後に患者より「手術する眼は左です」と言われ、左右を間違えたことに気がついた。点眼をする前に手術伝票を確認せず、患者本人からの返答で確認をした。
背景・要因: 手術伝票をもとに手術部位の確認を行わなかった。
改善策: ・術前処置を行う際、患者に確認するが、患者も間違えることがあるので、毎回必ず手術伝票を照らし合わせて確認する。・患者確認・部位確認・点眼までの一連の流れの間に他のことを行わない。
具体的内容: シリンジポンプを使用してヘパリンを持続投与していた。新しい注射器に交換してから約２時間半後に看護師が確認したところ、注射器内に空気が２０ｍＬ程度混入し、その分薬液が減っていた。ルートをたどって確認したが、途中で漏れている様子はなかった。すぐに持続投与を中止し、医師に報告した。
背景・要因: 注射器の押し子のガスケットが損傷していた。生理食塩水の入った注射器の筒先から、別の注射器のヘパリンを混注した際、針先で押し子のガスケットを損傷した可能性が考えられる。シリンジポンプが患者より高い位置にセットされていたため、サイフォニング現象により薬液が流出した分、ガスケットの損傷部位から空気が混入したと考えられる。
改善策: ・注射器の筒先から混注を行う際は、針先がガスケットに触れないよう、押し子を十分に引いておく。・混注時は針先が平坦な針を使用することを検討する。・シリンジポンプは患者より高い位置にセットしない。
具体的内容: 患者の体位を整えるため、看護師２名でベッドの両サイドに立った。ベッドの高さは一番低い状態で、床からマットまで５０ｃｍであった。頭側にベッド柵が左右１本ずつ設置され、チェストドレーンバッグは左側のベッド柵にフックで固定してあった。看護師は、体位変換前に胸腔ドレーンの固定状況を確認した。患者の左側にいる看護師が、胸腔ドレーンが引っ張られないようにベッド上でチューブを弛ませた。その際、胸腔ドレーンがベッドの下に落ちないように左膝をベッドのマット側面につけ、右手を腰の下（ドレーンチューブは右手の上）に、左手は大腿部の下（ドレーンチューブは左手の下）に深く入れた。看護師２名で患者の体を３０ｃｍ程度頭側に移動した。その時、ブチッと音がしたため確認すると、固定テープ、縫合部分が外れ、胸腔ドレーンが抜けているのを発見した。すぐに、抜去部をガーゼで上から押さえた。夜勤リーダー看護師が当直看護師長に報告した。ＮＰＰＶを装着し、ＳｐＯ９５～２９６％、血圧１０１／７６ｍｍＨｇ、呼吸困難な状態は変わらなかった。３０分後、当直医が来棟し、患者の診察を行った。胸腔ドレーン抜去部から明らかなエアリークがあったため、別の場所からドレーンを再挿入した。
背景・要因: 胸腔ドレーンを挿入している患者の体位変換時の確認が不足していた。患者が重症肺炎であることやリスクを理解していなかった。胸腔ドレーン挿入中の管理が診療科によって違い、呼吸器内科は看護師がガーゼ交換を実施し、呼吸器外科は医師が毎日実施している。
改善策: ・胸腔ドレーンを挿入している患者の体位変換のマニュアルを作成し、周知する。・胸腔ドレーン挿入中の管理の見直しを行う。
具体的内容: 患者は家族と病院内を歩行中、いつもと違うトイレに１人で入った。トイレから出る際に、点滴棒を支えにしようとしたが、点滴棒が動き左側に転倒した。
背景・要因: 転倒のリスクが高く、尿測定中で、離床センサーを設置して対応し、病室を出る際には声をかけてもらうようにしていたが、家族と病室を離れてしまいその状況を把握していなかった。
改善策: ・見守りを強化する。・安静度について患者、家族が理解できるように説明し、適宜掲示などを行う。
具体的内容: 新規の患者（３０代）であったため問診を取ると牛乳アレルギーと書いてあった。処方の中にタンナルビン「ホエイ」があり、医療機関に牛乳アレルギーのある患者には禁忌であることを疑義照会したところ、タンナルビンは中止になった。患者には、粉の下痢止めが出ると聞いているかもしれないが、牛乳アレルギーの場合は飲めないので、医師に確認し削除になったことを説明した。患者は牛肉・豚肉・小麦粉にもアレルギーがあったため、お薬手帳に記載し、食物アレルギーで使えない薬があるので受診時には手帳のアレルギーの欄を見せて伝えるように指導した。
背景・要因: 医療機関ではアレルギーの確認を行っていなかった。患者自身も影響があると思わず、アレルギーのことを医師に伝えていなかった。
改善策: ・アレルギーの有無を確認してから調剤する。
処方された薬剤: タンナルビン「ホエイ」
患者の食物アレルギー: 牛乳
具体的内容: 患者（０歳）にラコール配合経腸用液が処方されていた。保険薬局内で管理している情報に牛乳アレルギーとあったため、疑義照会した。エレンタールＰ乳幼児用配合内用剤に変更となった。
背景・要因: 牛乳アレルギーのある患者には、ラコール配合経腸用液は禁忌である。病院でアレルギーのチェックを行っていなかったり、見逃されたりすることがあった。
改善策: ・薬局で管理している情報のアレルギー欄を見る。・アレルギーについて禁忌薬を覚え、該当薬が処方された場合は、患者にアレルギーの確認を行い、薬局の情報に記載しておく。
処方された薬剤: ラコール配合経腸用液
患者の食物アレルギー: 牛乳
具体的内容: 新規の患者（２０代）はインフルエンザで、イナビルが処方された。問診にて乳製品アレルギーの既往があり、現在も体調が悪い時には蕁麻疹が出ることがあると聞いた。イナビルが処方されていたので、処方医に疑義照会したところ、タミフルへ変更となった。
背景・要因: 未記載
改善策: 未記載
処方された薬剤: イナビル吸入粉末剤２０ｍｇ
患者の食物アレルギー: 乳製品