Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 超音波検査
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 患者は、癌の多発転移による腹部・腰部・背部痛があり、デュロテップＭＴパッチ６．３mg（４．２mg１枚と２．１mg１枚）を貼付していた。担当医は、患者が数日間発作性胸痛を訴えたため、循環器内科を紹介した。循環器内科医師は、心エコー検査をする際、デュロテップＭＴパッチが左胸部に貼られているのを見て、検査の妨げになると思い、左胸部から剥がし、右胸部へそのままの状態で貼付した。患者は、心エコー検査を終え病室に帰室した。病棟担当看護師が、フランドルテープを張り替えるため訪室した際患者から心エコー検査時に医師がデュロテップＭＴパッチを剥がして反対の胸に張り替えたとの報告を受けた。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが、患者のどこにも貼付されていないことに気づき、心エコー室に電話連絡したが誰もいなかったため、直接心エコー室に行き、機器周辺を捜したところ、心エコーを行うベッド脇のゴミ箱からデュロテップＭＴパッチを発見した。
背景・要因: デュロテップＭＴパッチは、一度剥がすと粘着力が弱まり、再貼付しても剥がれやすい。一度剥がしたデュロテップＭＴパッチの再貼付の統一した方法がない。デュロテップＭＴパッチは、薬剤名が薄くシートに印字されているが、麻薬の表示がないため、麻薬とはわかりにくく、間違って一般ゴミとして処理された。剥がれたデュロテップＭＴパッチは、心電図の電極と似ており、暗い心エコー室の中では見分けがつきにくい。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが貼付されていることを循環器内科医師に伝えず、循環器内科医師もデュロテップＭＴパッチを張り替えたことを病棟担当看護師に伝えなかった。
改善策: ・一度剥がしたデュロテップＭＴパッチは再貼付せず、新たなデュロテップＭＴパッチを貼付する。
・デュロテップＭＴパッチが、麻薬であることがわかるよう麻シール（麻は赤字で赤○で囲ってある）をデュロテップＭＴパッチを貼付した表面に貼る。
・医師、看護師は、患者状態や症状、使用薬剤等のコミュニケーションを図る。
・看護師は、デュロテップＭＴパッチが検査、治療の妨げになると考えた場合、事前に張り替えを行う。
分類: 不明
記述情報: 放射線検査
具体的内容: セカンドオピニオンに伴う検査画像をＣＤに書き込む際、他の患者のデータも一緒に書き込んでしまった。紹介先の病院より問い合わせで事故が発覚した。紹介先の病院に謝罪し、ＣＤの破棄をしてもらった。
背景・要因: ＣＤ作成時の確認不足があった。ＯＳのバージョンアップに伴い、放射線科内のＰＣで確認作業が出来なかった。
改善策: ・ＣＤ作成時・作成後の確認作業を徹底する。
・ＣＤ作成業務に携わるスタッフへ注意を促した。
分類: 不明
記述情報: 放射線検査
具体的内容: 撮影室（更衣室）に患者を呼びいれ、その間にファイルと電子カルテとＣＲにて、２人で患者確認を行っていた。その間に患者が更衣室から撮影室に入るドアを開けて入ったが、その時に指を挟んだ。ドアが閉まる音がしたので、撮影室に入ると、患者がうずくまっていたので、声をかけたら指を押さえており、出血していた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・患者入室、退室の際にも声をかけるようにする。
・患者観察のよりいっそうの徹底を図り、再発防止に努める。
分類: 検体提出忘れ
記述情報: 病理検査
事故の程度: 障害残存の可能性なし
段階: 手術標本
具体的内容: 全身麻酔下で左手有棘細胞癌の手術を行った。医師は切除した組織の一部を術中簡易検査へ提出し、残りの組織をホルマリン固定するように看護師へ指示を出した。看護師は受け取った組織をガーゼに包んで預かったが、指示を受けたことを忘れてしまい、手術終了後そのまま処理をしてしまった。翌日、組織を提出するための依頼表が残っており提出されていないことがわかった。
背景・要因: 確認方法が曖昧であった。また、手術室での病理組織検体の取り扱いについて基準がなく、提出方法は診療科毎に違いがあり、統一されていなかった。
改善策: ・病理組織検体の提出方法が診療科により異なる為、手術室退室時に標本数、提出状況を医師、看護師の双方で確認する。
・病理組織検体の提出方法についてマニュアルの整備を行う。
分類: 検体紛失
記述情報: 病理検査
事故の程度: 不明
段階: 生検標本
具体的内容: 確定診断及び治療方針の決定のため、小児外科の医師が全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取しホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に約２cmの長さの検体が入っているのを確認した後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからず、小児外科へ連絡し検体を紛失したことを報告した。
背景・要因: 処理作業中に検体から目を離した。検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であり、注意力不足であった。また、ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。
改善策: ・作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとる。
分類: 検体の混入
記述情報: 病理検査
事故の程度: 障害なし
段階: 手術標本
具体的内容: 子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行した。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出し、検体処理操作を行った。翌日パラフィンブロック作製およびスライド標本作製を行い、病理診断原案を作成した。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったため、取り違え及び他検体の混入を疑い、同じ日に受付をした標本をすべて確認したが、該当する検体はなかった。主治医から臨床情報を詳細に聴取し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid&nbsp;adenocarcinoma）を行った。翌月、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡をしたが癌組織は見つからず、残余組織検体からも追加切り出しを行い検鏡したが癌組織は見つからなかった。そのため、前回の標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。
背景・要因: 原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。
改善策: ・病理組織標本受付作製過程における検体確認を厳格に行う。
・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。
分類: 検体取り違え
記述情報: 病理検査
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
段階: 生検標本
具体的内容: 外来新患担当医師が、診察室で患者Ａの乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診患者Ｂの乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不明である。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合して、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、患者Ａの病理所見は乳癌、患者Ｂの病理所見は線維腺腫であった。２ヵ月後、患者Ａに乳房部分切除を施行した。術中検体病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、外来での針生検の検体の取り違えの可能性を疑った。患者Ｂの生検結果は、所見上悪性を強く疑うにもかかわらず線維腺腫との診断であったため、再診時にもう一度針生検を行い乳癌の診断となっていた。この経過から２人の患者の針生検の検体を取り違えていたことがわかった。
背景・要因: 病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性がある。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性がある。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できない。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性がある。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。
改善策: ・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。
・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。
・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。
・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。
分類: 判定違い
記述情報: 病理検査
事故の程度: 不明
段階: 手術標本
具体的内容: 乳腺穿刺細胞診において、細胞検査士３名および病理医１名で検討し、class５Adenocarcinomaと診断した。２４日後に乳癌の診断のもとに手術が施行され、病理細胞検査を行った。免疫染色(γ-Sma)も加えて精査したが、癌は認められず、限局性の結節を形成した硬化性線症と病理学診断を行った。
背景・要因: 今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであったと考える。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れることとした。細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行うことが重要である。
改善策: ・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測される。また、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。
分類: 検査結果見忘れ／見落とし
記述情報: 病理検査
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
段階: 手術標本
具体的内容: 左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」であり、通院にてフォローしていた。２ヵ月後の外来受診時、鼻出血・血性痰があり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後、受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。患者は左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院した際に、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し胸部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。
背景・要因: 術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたと考えられる。
改善策: ・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込む。
・退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得る。
・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をする。
・結果を受取日記入と受け取った者のサインをする。
分類: 入力間違え
記述情報: 病理検査
事故の程度: 障害なし
段階: 術中迅速組織診標本
具体的内容: 膀胱癌・左尿管腫瘍のため、左右の尿管断端迅速診断において、オーダリング上は臓器１：左尿管臓器２：右尿管と入力されていたが、依頼書には１右（小）、２（大）と左右が逆に記載されており、病理部では依頼書の番号に従って診断し報告書を返却した（報告書には＃１→尿管、＃２左尿管とオーダー入力通りの番号で臓器が表示されていたため、医師が左右逆に診断したのではないかとの疑念を生じ、病理部に問合せたところ、オーダリング上の不備（臓器番号と診断上での通し番号が混同しやすい画面になっている）が判明した。迅速診断であったため、電話連絡と紙による報告書により正しく診断が伝達されており実害はなかったが、オーダリング上の画面のみで処置がされていた場合は事故に繋がった可能性がある。
背景・要因: オーダリング上の報告画面の１、２などの番号は臓器の数の意味でしかないことを提出医師は知らなかった。、報告画面の番号と診察上の通し番号が必ずしも一致していないため、誤認しやすい。
改善策: ・オーダリング上の報告画面の１、２などの番号を表示させないようなシステムを検討が必要である。
・オーダリング上必ず左右を選択するよう、「左○○」、「右○○」など臓器項目を決定した。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: これまで、造影剤使用によってショックを起こしている肝臓がんの患者。今回、肝臓がんの評価の為、造影ＣＴ目的で入院。ショック時に対応する為、医師が３名付き添いＣＴを施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなった。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送した。緊急外来にて、イノバン１０mＬ/h、酸素（リザーバーマスク）開始した。ＨＲ１２０〜１３０台、血圧５０台、ＳＰＯ２は７８〜８２％で経過。ソルコーテフを側管から点滴し、ノルアドレナリン３mＬ/hで開始した。呼びかけに反応あり。その後、ＳＰＯ２は９６〜９８％に改善した。血圧５０〜６０台、ＨＲ１４０〜１５０台となり、イノバン８mL/hへ減量、ノルアドレナリン５mL/hに増量となった。バルン挿入後、緊急病棟へ移送した。
背景・要因: ＣＴ造影剤のアナフィラキシーショック。
改善策: ・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、ナース付き添いの元、検査を実施した。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: 胃癌再発を認め、入院にて化学療法を行っていた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを考慮した。以前、造影ＣＴ検査の実施時に発疹あり、アレルギー症状出現の可能性を考え、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、造影ＣＴ検査を施行した。検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり。緊急コールし、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなかった。意識回復後は、全身状態・バイタルサイン共に安定した。
背景・要因: 以前の造影ＣＴにて副作用があったが、副作用に対する対策が不十分であった。
改善策: ・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害なし
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: 腹部造影ＣＴにて造影剤ボーラス（生食１００mL＋オイパロミン３００／１００mL）を施行した。ＣＴ室では異常なく正面玄関を出た時点で首の周りに痒みがあった。検査実施から約１時間後の帰宅途中、喫茶店で全身の痒みが増強し、ふらついた。その後、意識消失（本人の弁：気がついたら救急車の中だった）、救急車で来院した。胸部発赤、喉痒、眼瞼浮腫、発赤あり息苦しさはなく、ラクテック５００mL＋デカドロン点滴ポララミン静注の処置を受け帰宅した。
背景・要因: 検査前に服用の説明をし同意を得ているが、十分理解されていなかったのではないか。
改善策: ・検査後の説明をしっかり行い、院内で３０分から１時間過ごしてもらい看護師が確認後帰宅してもらう。
・院内ルール作成し、周知する。
・遅延性の副作用があることも患者に告げ、異常時には来院してもらう。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害残存の可能性なし
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: 消化器外科の手術予定患者が外来ＣＴ検査時に造影剤によるアナフィラキシーショックを起こした。造影剤使用の既往はあったが副作用はなかった。同意を取った後検査を開始した。造影剤を３０mL注入した時点で皮膚掻痒感を訴えた。その後急激に血圧低下、呼吸状態の悪化があった。救急コールで応援要請し、ステロイド、エピネフリン使用した。薬剤使用後症状は、早期に回復した。
背景・要因: ＣＴ検査の際の造影剤によるアナフィラキシーショック。
改善策: ・検査時の患者急変時の対応を再度確認した。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: 患者は造影ＣＴを施行することとなった。ラクテックでルートキープを看護師に指示し、右前腕皮下静脈にルートキープした。造影剤（イミオパロン）を注入する際、約４０mL程度皮下に漏出した。ＣＴ室で医師はラクテックの三方活栓に造影剤を接続し、放射線技師に造影剤の注入を指示した。造影剤注入時、患者の横で気分不良や手の疼痛について確認した。患者は疼痛、気分不良等は訴えなかった。３０mL程度注入した際に患者の点滴注入部の腫脹を認め、造影剤漏出と判断し、放射線技師に造影剤注入中止を指示した。その後、患者は疼痛を訴えた。インシデント発症後直ちに上級医に報告した。薬剤科に連絡し、抗癌剤のような細胞毒性はなく、通常の点滴漏れの対応で良いが場合によってはステロイド注射の必要があるとの回答を得た。腫脹（１０×８cm）を認めたが、発赤や疼痛なく、ステロイド注射は見送ることとした。患者に造影剤の漏出があった事を説明し、発赤、疼痛、気分不良、熱感等を認めた場合は再度医療機関を受診するように伝えた。また、翌日の救急外来は皮膚科の医師がいるため、明日来院するのであれば、当院の受診を勧めた。患者は良好に納得し帰宅した。
背景・要因: ラクテックの滴下を確認せず、三方活栓を閉め、造影剤を注入した。
改善策: ・造影剤注入前に点滴滴下を確認する。
・注意深く刺入部を確認する。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: ダイナミックＣＴ後、患者が「いつもと違う」と訴え、顔面が紅潮、咽頭不快を認めた。その後、血圧６０台となりラクテック５００mLソルメドロール１２５mg、ボスミン０.３mL、ポララミン１Ａを投与し酸素飽和度９６％のため酸素を投与した。血圧１４０台に戻った。頭痛、嘔気も出現したため頭部ＣＴ撮影後ＩＣＵに入院となった。
背景・要因: 絶飲食で来院しているので、脱水状態の可能性があったのではないか（何度も造影ＣＴを経験している患者で当日の体調不良はなかった）。
改善策: ・水分補給し、脱水状態を改善し検査に望む。
分類: ＣＴ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: その他
具体的内容: 緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨ＣＴ撮影を指示した。ＣＴ時の鎮静のため主治医は静脈麻酔（ラボナール）を選択した。ＣＴ室より呼び出しがあり、主治医はラボナール０.５gを持参した。主治医がラボナールを４mL（０.１g）緩徐に側管注したところで鎮静が得られ、５分ほどでＣＴが終了した。終了後、患者は母親に抱かれて主治医とともに病室に戻った。その後、ベッドに寝かせようとしたところ、呼吸状態不良となりＳＰＯ２が５０％に低下し自発呼吸が停止した。直ちにバックバルブマスク換気を施行し、ＳＰＯ２は直ぐに改善した。口腔内には吐物があり対処中に自発呼吸出現した。
背景・要因: 休日の緊急ＣＴで呼び出し時に直ぐに対応できるようにしようと静脈麻酔が選択された。ラボナールの投与量が多かった。院内に小児の鎮静に対する取り決めなどがなかった。食事後であったが単純ＣＴとのことで絶食に対する配慮が及ばなかった。
改善策: ・小児の検査・処置時の鎮静に関する院内取り決めを作成し、周知する。
・小児に使用する鎮静薬の第一選択は経口薬のトリクロリールまたはネルボン散とする。
・検査室と実施時間タイミングを相談する。
分類: ＭＲＩ検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害なし
段階: 検査準備
具体的内容: 研修医は、現在まで作業に問題なかった為、下肢にウエイトをつけたままＭＲＩの造影剤注入を開始した。注入後ＭＲＩにウエイトが右下肢ごと引き寄せられとれなくなった。
背景・要因: 足首につけているトレーニング用の重りを金属と理解（認識）していなかった。
改善策: ・今まで大丈夫だからと軽く考えず、全ての金属類はＭＲＩ室に持ち込まず、入室の際には再度確認する。
分類: 核医学検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害なし
段階: 造影剤・検査薬
具体的内容: ＲＩ室にて肺血量シンチ検査のアイソトープ注射の際、右正中皮静脈に注射針を穿刺すると、患者が疼痛を訴えたため直ちに針を抜去、穿刺部位を橈骨皮静脈に変更し、注射を行った。この部位での疼痛の訴えはなかった。担当医は、翌日に注射部位の疼痛が出現し、内科主治医よりビタミン剤の投与が既に開始されていることを検査終了３日後に知った。患者は、「このような痛みは初めてだ」と検査時に話していた。検査中、検査後にも穿刺部の痛みの訴えはなかったので、当該病棟への事象についての連絡を行わなかった。
背景・要因: 穿刺直後に疼痛の訴えがありすぐに抜針し別の部位から注射を行っており、手順通りの手技である。チーム医療を活かし患者が神経症状を訴えた場合は、ＲＩ・ＣＴ等の放射線技師は当該病棟に連絡することと、患者に異常があればすぐに病棟看護師に連絡するように説明を行う。注射や採血時の神経損傷を疑われる場合の対応と患者説明について看護手順等に加えて職員へ周知する。
改善策: ・神経損傷を疑われた事例における、チーム医療の連携を行う。
・神経損傷時の対応と患者説明を手順に加える。
分類: 核医学検査
記述情報: 放射線検査
事故の程度: 障害残存の可能性なし
段階: 検査準備
具体的内容: トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつき、前の患者に使ったシリンジ付針を使用したことに気が付いた。
背景・要因: 一例目の使用済みシリンジを注射トレイに置いた際、技師がシリンジを交換し、新たなシリンジを準備してくれた。当院では初めてのＲＩ注射であり、普段からそのようにしてくれるのであろうと思いこみ、使用済みシリンジの廃棄場所を確認しようとは思わなかった。シリンジが交換されているものと思いこみ、シリンジの内容の確認を怠った。医師と技師の間での手順の確認が不十分であった。ＲＩ薬品注射の明確な手順・マニュアルがなかった。複数人の注射をまとめて行おうとして、準備や説明に手間取り、現場がバタバタしていた。
改善策: ・検査に携わる技師と医師で患者氏名、検査伝票、使用するＲＩ薬品の確認を行う。
・注射をした医師は使用済みシリンジの針を針専用容器に廃棄し、残りのシリンジを廃棄用トレイに置く。
・ＲＩ医薬品注射が複数人の時は、使用済みシリンジを廃棄し、現患者を廊下へ誘導した後、次の患者を処置室に誘導する。
・ＲＩ薬品注射が複数ある時でも、患者の前でＲＩ薬品を確認して注射する。
・マニュアルを作成し、初めてＲＩ検査に携わるものには予め説明する。
・処置台、処置室の整理整頓を行う。
・防護トレイを使用せず、使用直前にＲＩ薬品をシールド容器から出して準備する。
テーマ: 注射器に分割した輸血
具体的内容: 主治医は、８桁の製造番号を注射器に貼付するラベル用シールに転記する際、誤って下２桁を入れ替えて記載した。チェックした別の医師は、転記ミスに気付かず輸血の指示を出した。看護師が輸血を実施する際、輸血供給票の番号と転記された注射器のシールの番号が異なることに気付き、主治医に確認を取った。今回の転記ミスは下２桁の入れ違いという単純なもので、他の患者への輸血製剤を取り違えたという可能性はないものと考え、主治医は輸血の実施を指示した。
背景・要因: ・ＮＩＣＵ（新生児集中治療部）で輸血を要する児の多くは体重が１kgに満たない小さな児であり、通常の１回輸血量は１０mL未満、時には５mL以下ということも稀ではない。
・日赤から供給される量が多いため、そのほとんどを廃棄せざるを得ない。また、超早産児などの場合、数日の間に輸血を反復せざるを得ないことも多く、ドナー数を減じ、輸血のリスクを軽減する目的で、日赤から供給されたＭＡＰ血を分割し、複数回にわたり使用するという方法をとっている。
・分割作業は当院輸血部によって実施している。
・ＭＡＰ輸血バッグには（通常の使用では不足することのない）複数枚の製造番号ラベルが付いている。しかし、例えば３つのバッグに分割する場合、ＮＩＣＵに供給されるバッグには製造番号ラベルは分割用ラベルに１枚付されているのみである。
・輸血部に残されるバッグに他のラベルは残されているが、これは、クロスマッチなどに使用される。このため、ＮＩＣＵでバッグ内の血液を注射器に移し替えて投与する場合は、ラベルを手書きで転記するという作業を行っていた。
・加えてＮＩＣＵでは循環器系への影響を最小限にするためできるだけ輸血速度を遅くし、時間をかけて行っているが、血液を長時間放置するのは、感染の問題から避けるべきであり、１本の注射器の輸血時間を定めている。このため、ＭＡＰ血を輸血する場合は２本以上の注射器に分注して投与しているため、転記の回数が最低２回以上となり、予備の注射器を１～２本作っておくため、さらに＋αの転記が必要となる。
テーマ: 注射器に分割した輸血
具体的内容: 患者Ａ（Ｏ型）・患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰオーダーがあり、ほぼ同時刻に各ＭＡＰについて医師と看護師がダブルチェックし注射準備台を別々にして５０mLの注射器に分割、それぞれ受け持ち看護師が準備した。患者A、Bとも１本目は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックし、シリンジポンプを使用しほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了したポンプのアラームに気付いたリーダー看護師（それぞれの受け持ち看護師とは別の看護師）は、ライン内に空気が入っていたので、注射準備室に準備してあった患者Ｂの血液（Ａ型）を患者Aの血液と思い込み、注射器１本を取り、患者Aの受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師は受け取ったシリンジを確認せずポンプに追加した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血が終了した際投与量１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が7０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱に捨てられた使用後の注射器を確認し、患者Ｂ（Ａ型）の血液が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性が高いことに気づいた。その対応中に患者Ａに血尿が見られ、異型輸血に気付いた。その後、大量輸液、ハプトグロビン、ＦＯＹ投与により、患者の状態は改善した。
背景・要因: ・小児科では、ＣＶラインから輸血することが多く、チューブが細く自然滴下できないため、注射器に分割してシリンジポンプで輸血をしている。
・最初の分割した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしたが2本目以降の交換時は看護師が一人で確認し実施していた。
・医師が多忙という理由で、ダブルチェックをするという認識が医師も看護師も希薄であった。
・分割した注射器に割付表を貼って準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、ＰＤA（照合システム）を使用しての患者確認が出来ない。
・輸血を注射器に分割し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。
・病棟全体でＰＤAの活用が徹底されていなかった。
・分割した注射器を渡したリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったので受け持ち看護師は注射器の患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い、確認を省略した。
テーマ: 注射器に分割した輸血
具体的内容: 輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh（＋）の濃厚赤血球と、他科の患者B（異姓同名）のＡ型Ｒｈ（＋）の濃厚赤血球が注射器に入れて保存されていた。医師より、保冷庫に入っている濃厚赤血球を患者Aに輸血するよう口頭指示があった。指示を受けた担当看護師は保冷庫より注射器を取り出し施行した。2時間後、副作用もなく終了した。その後リーダー看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型の注射器が1本なくなっていることに気付き、ＡＢ型の患者にＡ型濃厚赤血球を施行したことが判明した。
背景・要因: ・患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。
・小児の輸血は注射器に分割して行うという思い込みがあった。
事故の程度: 不明
具体的内容: 胃部悪性腫瘍に対し、腹腔鏡補助下幽門側胃切除術施行、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行。病理医が切除胃組織の切り出しを行い、検査技師が補助を行った。病理組織学的検査報告書作成のため、検鏡した際に切片の向きが一定の方向に並んでいなかったため、切り出し時に補助を行った検査技師と再確認を行った。この時点では作成された標本について納得できるものではなかったが、間違いが起きている認識も持つことができなかったため切片番号に修正を加えず報告書を作成した。診療科主治医へ「切片上口側断端には癌種の露出を認める」旨を記載した病理組織学的検査報告書を提出した。数日後、主治医から病理医に対して「口側断端陽性」という検査結果について確認の連絡があった。主治医より患者に「残った胃に癌が残っている可能性が高い。非癌部に慢性胃炎を認める。癌を残す訳にいかないので追加手術（胃全摘）が必要」と説明し、胃全摘術、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行した。その際、「残存癌はない」旨の病理組織学的検査報告書を作成し、主治医へ提出した。主治医から患者に「全摘後の病理組織学的検査では摘出した胃組織には癌は確認できなかった」旨を説明した。その後の合同胃癌カンファレンスで症例呈示の準備の際、病理医が全標本を再検して再構築図を作成した時に、癌の分布の不規則性と前後の切片の形状を注意深く確認すると切片が前後で入れ違っている可能性があることに気づいた。
背景・要因: １．作業手順上の問題として２点が考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入する場合及び切片をパラフィンに包埋する作業時の作業工程の明確化と実践遵守についての評価が曖昧であった。２.病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する場合の作業手順と再開時の確認作業が不明確であった。ヒューマンエラーとしての側面では、病理医及び補助を行う検査技師の関わり方について、２点の問題が発生する可能性があると考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入することがあるが、この時にカセットが前後入れ替わったりして、切片番号が誤記入される可能性がある。２．病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する時にも切片番号の誤認が起きる可能性がある。組織の要因として、病理医１人当たりの膨大な仕事量が挙げられる。本例の切り出しを行った当日にも１人で６から７例の切り出しを担当しており、加えて病院の性格上、全例において精微な病理診断が要求されるため、このような事象が発生する危険性も大きい。
改善策: ・ヒューマンエラーの防止のためには一つ一つの作業工程を終えた時点でのチェックポイントを明確にして、意識的にそれらを確認するという地道な作業を反復徹底して習慣化することに集約化される。チェックポイントについては、リストを作成し、作業時に声だし、指さし確認を行うこととした。
・一旦切り出しを始めたら中座しなくてもよいように、１日の業務予定を立てる。更に中座する場合には混乱が生じることを予測して意識的に作業中断の段階を調整し（具体的には中断前の状態を再確認する）、その防止を図ることとした。
・切り出し時に従前の手順（標本をカセットに表向きに入れる→包埋時に標本を裏返す）を見直し、簡便な手順（切り出し時から標本を裏返しにカセットに入れる→包埋時は裏返す事なくそのまま移動させる）に変えることとした。
・病理医は切り出し部位と切片番号の不一致が生じたと感じた場合には、直ちに診断業務を中断し、標本作製を担当した検査技師を交えてブロック、プレパラート、切り出し図及び画像検査フィルムなどの臨床情報を加味して、切片の入れ違いが起きているか否かについて検討することとした。また、報告書提出後であれば、まず主治医に連絡して対策を検討することとした。
・組織としての改善策は、病理部専属病理医を増員することを検討していくこととした。
検体の種類: 手術標本
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 経気管支肺針生検が行われた検体が、病理標本を作製している途中で、同日に生検された別の肺腺癌症例の検体の一部と入れ替わり、腺癌の病理診断をした。右肺上葉切除・右下葉部分切除・胸壁合併切除が実施、患者の手術された検体を検鏡した結果、癌が認められなかったため追加切り出しを行い、再検査したが「肺膿瘍（放腺菌症）」の所見だけであった。術後診断名は、肺膿瘍であったが手術適応事例であった。
背景・要因: 病理組織の肺生検で輪切りにした標本の取り違いは、臨床検査技師がパラフィン包理ブロックを３μｍに薄切りした後、切片を枠付の水槽に浮かべ、プレパラートに拾う際にブロックの位置がずれて他の検体と入れ替わり取り違いが発生した。
改善策: ・病理標本の薄切りした切片の、浮かべる水槽にブロックを入れる容器を設置する。
・薄切りの段階での間違いを防止するため、プレパラートができ上がった段階で、臨床検査技師がプレパラートとブロックの検体の形が一致することをチェックする。
・内視鏡室での、検体取り違い防止に対し、依頼伝票の記載方法の統一化した。
・ホルマリン容器本体と蓋の２ヶ所に患者氏名・検査月日を記載する。
・臨床検査技師の人員調整をする。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 左右の乳房から組織が採取（生検）され、左右別容器にて病理検査室に提出された。右側乳房には１、左側乳房には２と両側を区別して番号の記載がされていた。病理検査室において受付を行い組織検査番号が付けられた。これらの組織をろうで固める（包埋）ための入れ物（カセット）に材料をセットした。カセットには受付番号と１（右乳房）、２（左乳房）と記載した。包埋処理（ろうで固める作業）を行なった。左から１（右乳房）、２（左乳房）の順に材料を包埋した。包埋後、病理部検査技師が、薄切（薄く切る）し、切った物（薄切切片）を水に一旦浮かべ、スライドガラスに載せた。このとき左から１（右乳房）、２（左乳房）になるように載せるところを、左から２（左乳房）、１（右乳房）の順に載せて標本を作製した。その順番を示すスライドガラスに貼り付ける紙（ラベル）には、病理部内の約束に従って１（右乳房）、２（左乳房）と記載された。このため実際には１左乳房、２右乳房となった。その後病理医に標本を提出した。病理医は右側を癌、左側を線維腺腫と診断した。外科医は病理診断に従い右乳房を部分切除した際に病理組織検査にて、右側の乳房に癌はなく、線維腺腫と診断された。この結果により検体標本作成時の左右間違いがわかった。
背景・要因: 薄切した切片をスライドガラスに載せる際に、一枚の切片に複数の材料がある場合にはシャーレの水に浮かべた切片の形状を見ただけで、どちら側が１（右側）であるのか判るようにカットを入れて目印をつけているが、切込みが２（左側）にあるように見えたため、材料番号が反対になったことに気付かなかった。
改善策: ・検体を複数取る際今回のように左右に印を入れるのではなく、検体毎にスライドを作成する。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 検診にてＰＳＡの高値を指摘され、経直腸的に前立腺生検施行｡左右９ヶ所の計１８ヶ所の組織を採取した。病理組織診断の結果、１８ヶ書中２ヶ所に中，高分化型の腺癌を認め、腹腔鏡下前立腺全摘除術を施行した。生検標本では癌の広がりが７mmであったのに比べ、全摘標本では３mmと小さく矛盾を認めたので、生検標本を見直したところ同日に前立腺生検を施行した別の患者のプレパラートと入れ替わっていたことがわかった。
背景・要因: 前立腺生検のプレパラート作成時には、当日施行分全てのプレパラートに手書きで通し番号を付け、自動染色器にかける。その後、再度通し番号順に並べたうえで患者名等が記載されたラベルを貼付している（ラベルを貼付して自動染色器にかけれないため）。ラベル貼付時に再度、通し番号順に並べる時点で正確に配列できなかったために、間違ったラベルを貼った。
改善策: ・ダブルチェックの徹底。
・作業時には異なる患者のプレパラートを離しておく｡・ラベルを貼付した状態で染色できる機器の購入を検討する。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 不明
具体的内容: 右乳癌で手術予定の患者Ａに対して、術前検査としてＣＮＢを右Ａ領域、右ＣＤ領域、左Ｃ領域の３カ所に対し行い検体を病理部へ提出した。検体処理後、病理番号を発行。作成された組織標本を検鏡した結果、右Ａ、右ＣＤ、左Ｃのいずれも癌であると報告され、患者Ａに対して手術（右乳腺：乳頭温存乳腺全切除術、センチネルリンパ節生検、左乳腺：乳房温存術、センチネルリンパ節生検）を施行した。術後の病理検査の結果、右乳腺検体は乳癌であったが、左乳腺検体には組織病変はあるが癌化は認められなかった。調査の結果、検査技師がカセットに検体番号を記載し検体を入れる際、病理組織検査申込書の記載内容の見間違えと、検体が入った容器の取り違えにより、患者Ａの左乳房から採取された検体のみが患者Ｂの検体と取り違えていたことが判明した。
背景・要因: 検体を取り扱う過程について検証せず、個々のやり易い方法を行っていた。作業環境については、整理方法に問題があった。ダブルチェックシステムの導入をしていなかった。
改善策: ・検体処理の過程をダブルチェックするため、２名の病理技師を配置する。
・検体処理時は、１名の病理技師は、処理机の上に１例の検体依頼書、標本ビン、カセットのみを置き、処理後はそれらをサイド机に置く。
・もう１名の病理技師はサイド机の３点を病理番号と氏名で確認する。
・確認終了後、それぞれが依頼書にサインする。
・毎週開いている部内会議において、事故防止について繰り返し注意を与える。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 未入力
具体的内容: 患者Ａ、患者Ｂの前立腺の針生検の検体を同じ病理番号で処理し、薄切が終わった後に同じ番号のブックが２個ずつあることに気付いた。
背景・要因: 作業マニュアルの不備、点検確認が不十分。同種類の検体を連番で病理番号をつけていた。
改善策: ・同種類の検体は連番で病理番号をつけない。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 同日に２名の患者に対して実施した甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）における検査材料への患者氏名ラベル貼付間違いに起因した診断結果の誤報告：甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）を実施した。検体を染色、プレパラートに鉛筆書きされた患者氏名の上に「患者氏名が記載されたラベルシール」を貼付し、鏡検した。その後、ＦＮＡＢの結果に基づき、患者Ａに対して左甲状腺摘出手術を実施し病理標本（甲状腺）を摘出した甲状腺より「がん」を認めないため、継続して検査を進めると同時に、ＦＮＡＢの検体を再確認したところ、患者Ａの「患者氏名が記載されたラベルシール」の貼付されたプレパラートの鉛筆で記載されている患者氏名が患者Ｂであり、患者Ａと患者Ｂの検体を取り違えて鏡検し、結果を報告していたことがわかった。
背景・要因: 当該患者１名あたり、採取部位の異なる１０枚のプレパラートがあり、採取部位を間違えないよう注視した結果、患者確認が不十分となった。
改善策: ・染色の後、プレパラートを並べるトレイ（マッペ）は、１患者１トレイとする。
・プレパラートへのラベルシール貼付に際しては、複数確認する。
検体の種類: 細胞診標本
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 循環器・呼吸器・腎臓内科より患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、３日後、結果を報告した。その後、手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ｂの標本と取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医が両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果（を反対に報告したことがわかった。
背景・要因: 今回は、ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけたため起こったことである。
改善策: ・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。
・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。
・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。
・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。
・以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。
検体の種類: 細胞診標本
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 甲状腺両葉の病変に対し、超音波ガイド下吸引細胞診を実施するにあたり、助手がプレパラートを準備した。この時、プレパラートに左１・２右３・４と記入した。術者はプレパラートの表記は確認していなかった。術者は右葉から穿刺し、助手が検体の吸引及びプレパラートの塗布を行った。検査終了後、術者は穿刺した順番通り、右葉病変の検体を１・２、左葉病変の検体を３・４と記載した病理細胞診依頼書を作成した。１週間後、術者と助手が検査結果を確認したところ、プレパラートの表記と病理細胞診依頼書で表記される病変の左右が逆になっていることが指摘され、検体４から乳頭癌の診断が報告されていることが判明した。助手に確認したところ、左右の検体をどのプレパラートに塗布したか確定できず、乳頭癌が左右どちらの病変であるか判断できない状態となった。
背景・要因: プレパラートに検体を塗布する際に、プレパラートの表記を確認しなかった。助手が準備したプレパラートを術者が確認していなかった。穿刺の順番やプレパラートの表記についてのルールがなかった。
改善策: ・検体採取前に術者と助手がどの病変をどのプレパラートに塗布するか、プレパラートに表記されている番号や部位をお互いに確認する。
検体の種類: 細胞診標本
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は右肺癌で入院し、胸腔鏡下肺下葉切除術を施行した。手術後主治医はリンパ節郭清検体７個を受取り、病理組織検体取扱用紙と一緒に個々の検体の名前の確認、個数をチェックし、病理検査部へ提出した。その後病理部より検体番号とラベルでの番号が違っているとの報告があった。
背景・要因: 手術室でのリンパ郭清部位番号と病理ラベル上の番号をどのように統一していくかが不備であった。
改善策: ・手術室内での病理検体の取り扱いに関するルールを決める。
検体の種類: 手術標本
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 広範性子宮全摘術＋肝切の患者。執刀医より外回り看護師に「今回の手術で摘出していないリンパ節の標本瓶が２個ある。摘出したはずのリンパ節がない」との連絡があった。標本の取り扱い手順の復唱は遵守していたが、外回り看護師が標本瓶にリンパ節を入れた際、復唱しながら書いたリンパ節名と、リンパ節入れに記載してあるリンパ節名が違っていたため、聞き間違ってしまったと思い、リンパ節名を書き直した。
背景・要因: 医師がリンパ節入れを作成した、そのリンパ節入れに記載してある左右の入れ方の周知徹底ができていなかった。
改善策: ・医師が取ったリンパ節等をガーゼに載せて看護師に渡していた方法から、新しい方法を説明した。
・リンパ節入れの容器は、左側を手前にして検体を入れるようマニュアル化した。
検体の種類: 手術標本
事故の程度: 障害残存の可能性（高い）
具体的内容: 患者は、「肺がん疑い」にて受診した。ＣＴ検査の結果、右肺がんを強く疑わせる所見を認めた。その後内視鏡検体を採取した際に同日検体を採取した３名の患者の検体を取り違えた。細胞診の結果、当該患者のものとされた検体に肺がん細胞を認めるとの判定がされたが、実際には、肺がん細胞は他の患者由来の検体によるもので、当該患者の検体には肺がん細胞は認められなかった。約２ヵ月後の外科のカンファレンスにて右肺下葉切除術の方針を確認し、右肺下葉切除術を実施した。切除肺葉について、病理医が病理学的検索を行った結果、悪性腫瘍は認められなかったため、標本を再検査し、切除標本の組織所見との乖離を確認した。調査の結果、３人の検体についてそれぞれラベルの貼り違いが発生していたことが判明した。
背景・要因: 業務に対する責任が明確にされておらず、確認する機会も逸した。
改善策: ・業務マニュアルについて、早急な見直しを行う。
・ラベル発行枚数を検体ごとに管理・出力し、余剰ラベルを発生させない。
・ラベル貼付を含む検体処理に際して、声だし確認とダブルチェックを励行する。またそれを可能にする業務シフトとする。
・検体数の整合性についての情報が、最終作業過程までの複数の段階で確認されるような運用を導入する。
・他施設等で実施されている方策について積極的に情報収集するなど、業務フローの継続的・定期的見直しをするためのチームを編成し、定例報告会・勉強会をもつ。
検体の種類: 細胞診標本
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 外来新患担当医師が、診察室で患者の乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診者の乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不確かであった。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合し、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、最初の患者の病理所見として乳癌の診断、次の患者の病理所見は線維腺腫であった。乳癌の診断を得た患者に、乳房部分切除施行した際の病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、検体の取り違えの可能性を疑った。針生検実施日の針生検実施患者を確認し、２人の患者の針生検の検体を取り違えに気付いた。
背景・要因: 病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性があった。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性があった。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できなかった。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性があった。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。
改善策: ・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。
・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。
・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。
・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。
検体の種類: 生検標本
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者Ａ（精査目的）、患者Ｂ（子宮癌疑い）の検体瓶に、患者Ａのラベルを貼って提出した。検体受付の時点で臨床検査技師が同じ名前の検体瓶が在ることに気付いた。検体が特定できないため、各々の患者に事実を説明後、再度組織診を行った。
背景・要因: 作業が中断した。担当看護師が一人で確認した。検体と伝票の照合を十分に行わなかった。１患者ずつ伝票を処理しなかったため２枚の伝票が机の上に並んだ状態であった。検体瓶に貼付するラベルを手書きしていた（ラベルプリンターはない）。
改善策: ・検体採取後、瓶に入れる際、患者とともに氏名を確認する。
・検体と伝票の照合を確実に行う。
・検査の終了した伝票は速やかに処理する。
・１患者の検体取り扱いを完結させてから次の患者の作業に移る
検体の種類: 生検標本
分類: ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷
具体的内容: 精巣腫瘍の疑いにてＭＲＩ検査が施行された（造影剤は使用されていない）。ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故が両側の大腿部内側に生じたと思われる。検査にあたってはマニュアルに準じケーブルやコイル付属機器との接触を避けるように十分に配慮し、熱感があればすぐに押しボタンで連絡するよう患者に伝えていたが、検査中に皮膚と皮膚が触れてしまったと思われる。
背景・要因: ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故対策を行っていたが、緩衝材（タオル）が十分でなかった、あるいは検査中に位置が変わって皮膚が触れてしまった可能性はある。また、皮膚のピリピリ感を感じていたにも関わらず患者が押しボタンで連絡しなかったのは、少しでも異常を感じたらボタンを押すようにとの説明が不十分であった可能性もある。
重要な基本注意: （４）第一次水準管理操作モードにおける検査中では、患者は低周波と高周波（ＲＦ）の電磁場に曝される為、低周波電磁場（dB/dt）による神経の刺激、高周波磁場（ＲＦ）による体温の上昇が起こる可能性があります。患者のポジショニング、撮影室の温度、患者の状態等十分な注意を払うようにしてください。
（９）患者を撮影時にポジショニングする場合は、両腕と両足が接触しないようにしてください。この接触を防ぐため、四肢の間隔を5ｃｍ以上あけてください。又、人体又は四肢が送信用コイル表面に直接触れないようにしてください。
分類: ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷
具体的内容: 骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあった、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２ｃｍほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった。
背景・要因: 腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩ検査時のインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷には注意をしていたが、皮膚の接触での熱傷を予見できなかった。
重要な基本注意: 患者の体が接触すると、危険な電流ループが発生することがあります。このループにより、火傷や末梢神経への刺激を招くおそれが高まります。
電流ループは、患者の皮膚がマグネット開口壁やＲＦコイルケーブルに接触したときにも発生します。
分類: ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷
具体的内容: ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX1.5Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位となり位置決めした。患者はＭＲＩ備え付けの検査着を着装し検査部位である下肢を、自然に伸ばした。また、検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者からＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。との連絡があった。皮膚科受診し、熱傷と診断された。
背景・要因: 今回の熱傷発生をＧＥ社に連絡したところ、世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側が接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられるとの回答を得た。当院での熱傷発生は後者の場合に該当すると思われる。患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現した。再現した位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。
分類: ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷
具体的内容: ＭＲＩ検査のため検査室に来室。当該患者は下肢の腫れがひどく、単独で移動できないため、数人で検査ベッドに搬送した。このとき、下肢に触れると疼痛を訴えた。また、下半身が寒いと言われたため膝掛けを使用して、MRVenographyを開始した。検査中に熱くなってきたと言われたのでひざ掛けを外し、検査を続行した。さらに熱いといわれるため、大腿を見ると両側に発赤、水泡が認められたので放射線科、主治医に連絡し、検査を中止した。両大腿部が接触していたことに起因する高周波熱傷と推測された。受傷当日皮膚科を受診し、熱傷Ⅱ度の診断となった。以後、軟膏処置他フォローアップを受けている。現在熱傷Ⅲ度の状況にあり、近日中に手術（両大腿内側デブリードマン＋縫縮術）を予定している。
背景・要因: このＭＲＩ検査では、２Ｄ−ＴＯＦの手法を使用することが予定されており、実際に使用された。この方法で用いられるグラジエントエコー法は通常の検査（ＳＥ法）のＲＦパルスの出力であり、検査実施者はＲＦ熱傷の知識は有していたが、当該患者が両下肢の疼痛を訴えていること、下肢に触れることを嫌がったことなどから、大腿の皮膚接触面にタオルを挟むなどの処置をほとんど考慮しないで検査を開始した。
分類: 救急カートに準備された薬剤の取り間違い
具体的内容: 気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食（ボスミン０.１ml＋生理食塩水２０ml）を通常準備するが、ボスミンを使用すべきところ、硫酸アトロピンを使用した。ボスミンは検査用ワゴンの中段に置いてあるが、それを忘れて救急カートにあると思い、救急カートから出そうとした。救急カートの薬剤と薬剤の仕切りの間にボスミンというシールが貼ってあった。この時申し送りの時間が迫っており、急いでいたためにアンプルの薬剤名の確認が出来ていなかった。当患者には、ボスミン生食と思って用意した薬剤を使用したが、その際にはバイタルサインに変化は見られなかった。患者は呼吸苦が続いたため、処置を行い症状改善し、病棟に帰室した。救急カートの確認を行っていたところ、ボスミンと硫酸アトロピンの本数が合っていない事に気付いた（前週の検査終了後に実施した救急カート点検時より、硫酸アトロピンを使用する機会がないのに減っていた）。
背景・要因: ・ボスミン生食用のボスミンは、検査用ワゴンに置いてあったが、それを忘れていた。
・当事者は、初めて気管支鏡検査介助を行う際にマンツーマンで指導を受けていたが、一人で行うのは今回が二度目であり、検査室の物品の置き場所が熟知出来ていなかった。
・急いでいたので、取り出した時にアンプルの薬剤名の確認を忘れていた。ボスミンのダブルチェックは行っていなかった。