Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ○月１０日の入院時に持参薬続行で本人管理にしていた。○月１１日の凝固の採血結果、ワーファリン「０錠」の指示があった。カルテに毎日「０錠」と指示が記載されていた。○月１４日、２錠内服の指示があった。本人持参のワーファリンが見当たらなかったため、病棟ストックよりワーファリンを服用させた。翌日本人に確認したところ中止とは聞いていなかったので、知らずに入院後５日間ワ－ファリンを２．５錠ずつ内服しており、○月１４日は合計４．５錠内服していた。
背景・要因: 入院時にワーファリンも自己管理にしているが、その記載が無かった。ワーファリンは採血結果によって指示量が異なることがあり、看護師管理となっていることが多かったため、患者が持っているという意識がなかった。ワーファリン中止の指示後、患者への説明がされていなかった。１４日の配薬時にワーファリンがないことを疑問に思ったが、患者への確認が不十分のまま、病棟ストック薬を使っている。
改善策: ・ワーファリンの用量が固定になるまでは、看護師管理にする。
・中止薬は、患者の手元に置かず回収する。
・ワーファリンが患者持ちか、看護師管理かを必ず分かるようにしておく。
・ワーファリン中止のときは、主治医から説明する。
・ワーファリン「０錠」の指示の場合、内服していない事を確認する。
・ワーファリンの常備薬を容易に使わない。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 夜勤時、受け持ち患者の情報収集をし、翌朝から内服するワーファリンがオーダーされていることを確認して、指示を受けた。翌朝配薬する際、カルテから情報収集した薬品名と配薬車にセットされた薬包の数を見ただけで、錠数・内容は確認していなかった。またワーファリンの２．５錠も指示受けはしたが、セットしていなかった。翌日の夜勤の受け持ち看護師が、朝食後の配薬をしようとしたところ、配薬車にセットがされておらずセットをすると、１回分内服薬に余りが生じていることに気付き、前日の飲み忘れが発覚した。
背景・要因: 内服薬の確認の仕方が正しく理解できていなかった。内服の指示受けの仕方も間違っており、理解していなかった。薬の種類が多く区別がつきにくかった。
改善策: ・内服薬の確認の仕方を徹底する（薬の種類、錠数、識別番号、内服時間を確認してからセットし、ダブルチェックをしてから配薬する）。
・指示受けの仕方をマニュアルどおりに行う。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２mL点滴の指示をソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２Ａと誤って指示（電子カルテ打ち間違い）した。２０mL点滴後看護師が気付き中止する。
背景・要因: 現在の電子カルテのシステムでは薬剤の注射の指示を出す際、アンプルでの指示と薬剤量（mg、mL）の２通りの指示があるため、今回の事例は発生が充分に予想されたものである。しかしながら、小児に薬剤を投与する性格上、アンプル、バイアルでの指示は計算ミスを誘発する危険性もあるため、指示の入力方法を統一するのは困難である。
改善策: ・２アンプル投与という投与量なので過大投与の警告がでるのか再度確認する。
・アンプル、バイアルとmg、mLと文字の色を変えるなど指示を出すものに訴えるような画面に変更することを検討する。
・また、指示を印刷した場合にも指示を受けた看護師がわかるような工夫をする。
・白黒印刷のため文字のサイズを変える、下線をつける。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 主治医のカルテ記載は、ロイケリン１０mgを１日８回分であったが処方箋打ち込み担当者が、０．１ｇを１ｇと記入してしまう。医師のチェックもすり抜け、外来処方箋が患者に渡った。患者は調剤薬局で処方してもらい、８日間内服する。８日後に再来し同じ薬を処方されたが、今度は０．１ｇと記載されたため、調剤薬局より前回の処方の１/１０の量であると当院に問い合わせがあった。結果、前回のロイケリンの量が１０倍量であった事が発覚する。
背景・要因: 打ち込み担当の計算ミス。調剤薬局の監査が機能していなかった。また、当院薬剤師が院内製剤の周知報告を徹底していなかった。
改善策: ・調剤薬局と当院の薬局とで連携を密にし、情報を共有できるようにする。
・当院と関わりの多い院外の調剤薬局に、当院で起きた薬剤に関するインシデント報告や情報をお知らせとして郵送する。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 院外処方で入力した内容を院内処方に切り替えた。その際、院内採用薬は院外処方の倍量の規格薬しかなく、その規格の薬と思いこみ調剤した。
背景・要因: 院内採用薬が１つの規格しかないので思いこみで調剤してしまった。
改善策: ・院外処方から院内処方に切り替えたときは、薬が院内採用されている規格かをチェックする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ８歳４ヶ月の患者に処方されたデパケンシロップ１６mL、分２、１４日分を調剤する際に、水薬ビン１本を７日分とし２本調剤した。その際、１本につき１４分割のマジック線を引くところ、２８分割のマジック線を誤って引いた。後日、病棟から水薬ビンの線が間違っている旨の連絡があった。２日と１回分が服用済みであり、処方量の半量しか服用できていなかった。
背景・要因: 調剤者は２ヶ月の新人であり、水薬調剤に不慣れであった。監査者も秤量と薬剤の確認は行ったが分割の印であるマジック線の確認を怠った。
改善策: ・水薬ビンに貼付されたラベル記載の服用回数とマジック線の数が一致しているか否かの確認を行うよう注意ポスターを水薬調剤棚に貼付した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患児に対しフランドルテープを使用していた。指示により、フランドルテープの量が１/１２を１枚から２枚に増量になっていた。処方の入力では、「フランドルテープ、１回１/６」と入力されていた。ベッドサイドに置いてあった、１/６にカットされたフランドルテープを使用した。血圧高値が続いていたため、口頭によりフランドルテープをもう１枚追加する指示がでた。ベッドサイドにあった１/６にカットされたものを、スタッフと確認して貼用した。その後、指示書には「フランドルテープ１/１２分を１枚追加」と記載されており、過剰投与した。
背景・要因: 口頭指示で受け、指示を見る前に目の前にある１/６のものを使用するものだと思い込んでしまっていた。その思い込みで、カルテをみているため、正しい数値に気付けなった。また、ダブルチェックをする際は指示書をみて指差し呼称をすべきところやっていなかった。マニュアル通りに実施していなかった。テープはただ切って袋に入っているだけで、量、サイズの記載はされていなかった。指示書の記載の仕方と処方の入力の仕方が違っていた。
改善策: ・ベッドサイドにあるテープに量を記載、間違えないように注意するように記載した。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術後の患者の内服薬を看護師管理していた。他院からの薬の説明書には「ロヒプノール錠１mg１日１回就寝前２錠」と書いてあり、患者へ２錠手渡した。患者は内服したが、その後に実際は１錠/回であると言われた。処方箋には２錠/回と書かれており事情を聞くと、原則処方は２週間分までであるため、実際の薬が、１ヵ月分の錠数分を患者が受け取れるように２錠/回と開業医に処方してもらっていた。
背景・要因: 日常の内服量を確認していなかった。入院時基礎情報用紙は処方箋のまま記載されていた。
改善策: ・内服薬を預かる時には用法・用量と処方箋が合っているか確認する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 手術前に坐薬を挿入する時、肛門と間違えて膣に入れてしまった。手術後、溶け出してきているのを他の看護師が発見した。
背景・要因: 挿入しにくい体位であった。
改善策: ・確認を十分に行い、挿入しやすい体位を工夫する。
分類: 方法間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ビソルボンの静脈注射の指示があったが、「ビソルボンきたら、お願いね」と言われ、筋肉注射だと思い込み、実施した。その直後に他の看護師から静脈注射の指示であることを指摘された。
背景・要因: バイタル測定し医師に報告した。筋肉注射でも問題ないと返答あった。
改善策: ・忙しい時ほどしっかり確認し、あわてている時は必ずダブルチェックする。
・薬剤チェックだけでなく投与方法もしっかり確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ２２時交換予定のキロサイド入りの点滴が、約２時間前に落ちきっていた。１時間半で８０～９０mLの点滴が落ちてしまった。医師の指示は時間２０mLであった。
背景・要因: キロサイド入りの点滴であるため、本来なら輸液ポンプを使用することが望ましいが、患児にとって輸液ポンプは、動かしにくい事やコンセントを外さなければいけない事などで動きが制限されるためつけたくないという希望があった。輸液ポンプをつけないと、体動により滴下の変動も考えられる。輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。タイマー等も活用する。
改善策: ・患児の承諾が得られば輸液ポンプを取り付ける。
・輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。
・ポンプの装着は患者が嫌がるので、付き添いの家族の協力を得るとともに側管の点滴施行のタイミングなどによって訪室を考えていく事を検討する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴を制吐剤からアドリアシンにつなぎ変える際、２００mL/hの滴下のところ、制吐剤と同じ３００mL/hの滴下と思い込み投与開始した。１０分チェックの際に他のスタッフが投与速度が違うことに気付いた。
背景・要因: バイタルサインを測定し、異常がなかったことを医師に報告した。合計３０分で投与できるように投与速度を調整して再開した。
改善策: ・患者氏名・ＩＤ・投与月日・薬剤名・薬剤量・投与速度・投与方法の確認を点滴準備時、点滴をつなげる時、滴下を開始するとき、声だし確認を確実に行なう。
・患者に投与時間を告げることでもう一度投与速度を確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: ラクテックを４０mL/hで落としていたが、ラウンド時に１２０mL/hで滴下してしまったところを発見した。
背景・要因: バイタル測定、胸部症状の有無の確認をし、問題なかった。
改善策: ・滴下を合わせる時には、患者の最も滴下しやすい腕の回旋や屈伸状態を観察した上で実施する。
・滴下にむらがあったり、体動・移動を多くする患者は特に注意し、滴下速度を観察するようにする。
分類: 速度間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴交換をするとき、点滴ボトルに記載されている流量と、オーダー上の指示が違うことに気付いた。口頭指示で変更となったと思いそのまま、ボトルに記載された滴数で落としたが、オーダー上の指示が正しかった。
背景・要因: ボトルに記載されている滴下数を信用した。カルテでの確認を怠った。指示が変更になった時点でラベルの記載内容の変更を行わなかった。指示が変更になった時点で看護師同士での伝達がなかった。
改善策: ・カルテでの確認を怠らない。
・指示を受けた時点で確実にラベルの変更を行う。
・変更の時点で伝達する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 他患者の内服薬を与薬してしまった。同じトレーに５人分のシリンジを準備していた。
背景・要因: 準備した看護師と投与した看護師が違った。同じトレーに５名分の経管栄養のシリンジと内服薬のシリンジがあった。
改善策: ・内服投与時の５Ｗ１Ｈの徹底。
・同じトレーに複数の内服薬を準備しない。
・多忙なときはほかのメンバーに依頼する。
分類: 対象者間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者Aの抗生剤点滴を確認せずに、患者Bに点滴を接続してしまい、患者Aに点滴しようとしたところ、いつもと色が違うと言われ、点滴を取り違えたことに気付いた。
背景・要因: 点滴を患者に持っていく前に、名前と点滴を確認せずに、患者の元へ持っていき、確認をしなかった。また、時間に追われ、確認を後回しにしようとした。
改善策: ・部屋に入る前に、点滴とネームプレートの確認をする。
・部屋に入ってから、患者に名前を言ってもらい、べットネームでも確認する。
・患者に点滴を接続する前に確認をする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 胃ろう造設予定の患者がエパデールとバイアスピリン内服中であった。朝、６時に内服薬を注入した。内視鏡センターへの申し送りの時点で、中止しなければならない血小板凝集抑制剤が中止となっていないことに気付いた。
背景・要因: 患者の内服薬をチェックしていない。抗凝固剤を内服している場合は医師に確認する。
改善策: ・内視鏡的胃ろう造設術クリニカルパス治療・処置欄に抗凝固剤のチェック項目を追加し、医師と看護師で確認する事にした。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 医師からの口頭指示で、内服開始日を薬剤師が受けたが、点滴でも同一成分の指示（気管支拡張剤）が出ていたことに気付かなかった。薬剤師は看護師に口頭で、内服開始日の連絡をしていた。患者に、その内服開始日で服薬指導をした。主治医が訪室した際に、内服と点滴にて同一成分が投与されているのに気付き、点滴を中止した。点滴は約１時間施行された。
背景・要因: 情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題。点滴伝票を確認しないで、医師からの口頭指示を自分で解釈し患者に薬を渡して説明してしまった。注射薬との照合ができなかった。病棟業務に薬剤師が新規に参加する際、薬のチェック方法のルールが作られていなかった。
改善策: ・薬のチェック方法のルールを決める。
・服薬指導の際、病棟にて必ず薬剤師と看護師で検薬をしてから、患者に渡すこととする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 患者に小脳梗塞を起こしていることが判明し、検査は延期となり治療内容も変更された。そのとき、心臓カテーテル検査用に一旦出された点滴オーダーをオーダリングで削除し、新たにオーダーが出された。しかし、すでに最初のオーダーの点滴が病棟に届いており、変更後の点滴が届いた状況であった。その時に、伝票は変更分に差し替えを行なったが、薬剤は一部最初の点滴をそのまま準備してしまった。元々オーダーはその患者のものであるため、プリントされたラベルが貼られていた。翌日、持続点滴の接続の際、その点滴の名称と伝票の確認が不十分で、間違えて準備した点滴がそのまま施行された。１２時間後、次の接続を行なった看護師が、それまで施行されていた点滴が指示と違っていることに気付いた。
背景・要因: 点滴の内容変更の指示が出されたのが夕方で煩雑な時間帯であり、指示を受けた看護師と遅出看護師の両方が関わっているため伝達が不十分であった。伝票と点滴の照合が不十分であった。接続準備を行なったのは夜勤リーダーであるが、接続した看護師はフリーで、そのときの伝票と点滴自体との呼称確認を怠って、点滴に貼られたラベルのみをみた。接続時刻が２２時で、消灯時刻と重なり、眠前の援助で多忙になる時間帯であったため、焦りがあった。
改善策: ・点滴準備の際、伝票とボトルの確認を徹底する。
・ダブルチェックを徹底する。
・持続点滴の接続時間の設定は、消灯などの多忙な時間は避ける。
・接続時の指差し呼称確認を習慣づけるよう、お互いに声を掛け合う。
・点滴施行時のマニュアルを徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: デュロテップパッチ（２．５mg）が前日から開始された患者に、半分量に減量という指示が出された。指示を受けた当事者は、その方法を医師に確認したところ、はさみで切ると聞き、貼用中のデュロテップパッチをはさみで切り、半分残して貼用した。他のスタッフが気付き、すぐに剥がして皮膚の清拭を行なった。デュロテップパッチは切断して使用すると、皮膚に直接薬が触れ、通常よりも早く吸収されるために血中濃度の急激な上昇と作用の増強、強い副作用の出現の危険がある。
背景・要因: 当事者の薬剤の用法についての知識不足と経験不足。主治医の指示に疑問を持ったが、再度確認しても同様の答えであったため、従わなければならないと思い込み、他の看護師に尋ねなかった。休日で看護師数が少ないので、それぞれの看護師が各自の担当患者の援助を行なっているため、簡単に尋ねられる環境ではなかった。
改善策: ・与薬において、経験が少ないものについては、その投与方法の確認を必ず行なう。
・新しい薬や使用頻度の少ない薬については、その注意書きに目を通すよう習慣づける。
・日頃から新しい薬の情報や、与薬の方法についての知識を得られるように興味を持ち敏感になっておく。
・主治医の指示であっても疑問がある場合は、専門部署に確認する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: シプロキサン３００mgを生食１００mLで希釈して投与する指示が出ていた。シプロキサンの準備・投与が初めてだったので準備の仕方を先輩看護師に教わったが、以前アルブミンを連結管を使って投与したことがあり、そのように投与するものだと解釈してしまい、ベッドサイドの点滴棒に生食とシプロキサンを連結管でつなげ投与した。包交時にリーダー看護師が発見した。
背景・要因: シプロキサン投与前より全身に皮疹あり。薬疹疑いにてシプロキサンは投与後１０分ほどで中止となる。
改善策: ・初めて使用する薬剤は投与方法などの知識を持つ。
・分らないことや初めて行うことは先輩看護師に伝え、準備・準備後・投与の段階で自分から声をかけてみてもらうようにする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 透析後にエスポー１５００単位の静脈注射の指示があり、担当看護師が注射薬と指示実施記録をオーバーテーブルに準備していた。臨床工学技士が透析終了時に回路内に注射せずに返血を終了し、看護師もそのまま抜針した。本人に注射をせずに透析を終了したことを伝えた。再度、針を刺して注射するのは嫌だとの返答のため、透析当番医にその旨を報告し、週２回の注射だったため、次回の透析時の注射に指示変更となった。
背景・要因: 返血についた看護師も注射が実施されていないことに気付かなかった。
改善策: ・返血に入る臨床工学技士、看護師ともに注射が終了していることを確認してから、抜針することを再度徹底する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 日中の頭部ＣＴにて慢性硬膜下血腫を認め、緊急手術のためパナルジンを中止する指示を日勤リーダーが受けた。医師は当日の夕方分の１回のみ中止のつもりで口頭指示（ワークシート、口頭指示票を使用していない）を出したが、看護師は指示があるまで中止の指示と受け取った。結果的に、術後、転棟先の病棟で朝１回分のパナルジンの内服がされなかった。
背景・要因: 口頭指示を出さない医師であったが、緊急時でありワークシートを運用しなかった。
改善策: ・緊急時や急いでいるときもワークシートでの運用を徹底していく。
・また勤務の変わり目は、責任の所在を明らかにし医師との対応をしていく。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: １回１０mL服用の水剤を、自己管理中であった患者が１回２０mL服用していた。薬杯には２０mLのところにマジックで線が引いてあり、患者はこれに従って自分で水剤をついでいた。患者は、これ以外に、他の２種類の水剤を服用していたが、これらは１回２０mLであり、薬杯は同様に印がされていた。看護師が、水剤の減りが早いことや、服薬確認の際に薬杯の印を見て、患者に確認したところ過量投与を発見した。
背景・要因: 薬杯の使用については、薬杯を渡して使う場合、キャップで飲める場合などがある。
改善策: ・３つの薬杯を２つにして、量と薬品名、薬品の色を薬杯に書いた。
・薬杯には、メモリに線を引いたとしても、薬の名前や色などは表示しないため、複数薬杯が存在する場合の統一したルールを調整する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: アムビゾームの溶解後はフィルターを装着してボトルに入れる必要があったが、５％ブトウ糖で溶解しフィルターを通さずボトルに混入し投与した。アムビゾームと一緒にフィルターが入っていたが、添付してある説明書も読まずに、溶解する為のキットと思い込み、焦ってそれを使用せず準備した。翌日になって溶解方法や混入時に特殊な製剤である事を他の看護師より聞き間違いに気付いた。
背景・要因: アムビゾームは特殊が溶解方法が必要であり、その知識が十分でなかったことが要因であると考える。ただし、この溶解方法については、新薬導入時に病棟での説明会を実施し、処置台の所に説明書を置いているが、新人や異動されたスタッフに対する説明・伝達が不十分であったことも要因である。
改善策: ・今まで使用したことのない薬剤を使用するにあたっては（特にフィルターなどが一緒に入っている場合など）、添付文書、説明書を確認する。
・アムビゾームは当科で使用することが多い薬剤であり、新しく来たスタッフへも注意喚起ができる方法、システムを考える。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 持続点滴の更新の際、ソルデム３Ａ５００mLにマンニトール５０mLを混注すべきところ、薬剤師がすでに混注しているものと思いこみ、ダブルチェックせずに更新した。２時間後先輩看護師と点滴の内容を確認したとき、マンニトールを混注していないことが判明した。
背景・要因: 当院では病棟薬剤師が配置されており、薬剤は薬剤師が病棟で調製するが、薬剤によっては看護師が調製するものがあり、今回の場合看護師がすべきものであったが、当該看護師の認識が不十分であった。準備する時間も更新時間の直前で慌てており、本来他の看護師とダブルチェックすべきところしなかった。
改善策: ・ダブルチェックは必ず行う。
・薬剤師が調剤するもの看護師が調剤するものを明示する。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: タミフルを処方し、処方箋を印刷したが、タミフルの内服が不要になったので、パソコン上、処方を削除した。しかし、処方箋がカルテに、はさまれたままであった。事務職員は、医事の会計のパソコン画面に、処方がされていないにもかかわらず、処方箋を渡した。それをもらった家族が、薬局でタミフルをもらってから、おかしいと気付き来院した。
背景・要因: 医師が、処方箋を破棄していなかった。事務職員が、パソコン上で処方がないのに、紙の処方箋がカルテに入っていたため処方箋を渡した。
改善策: ・医師は、変更した処方箋を破棄する。
・事務職員は、パソコン上、処方がされていないのなら、処方箋を渡さず医師に確認をする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: 日勤看護師よりザンタックの投与方法について確認するよう申し送りを受けた。その後、これまでどのように投与されていたかカルテにて調べると希釈せずに静注であった。疑問に思い「今日の治療薬」で調べたところ要希釈で使用と記載されていた。さらに薬剤師に問い合わせると「要希釈です」と返答された。医師も希釈せずに使用できると思っていた。
背景・要因: 薬剤の用量・用法についてわからずにいた。
改善策: ・薬剤を投与するときは用量・用法を調べる。
・本に載っている用法と医師の指示に違いがあった場合には薬剤師に問い合わせをする。
分類: その他
記述情報: 薬剤
具体的内容: シプロキサンを末梢から投与することになったが、生食１００mLで希釈する指示が出なかったため、希釈せずに投与した。
背景・要因: 薬剤に「要希釈」と書かれているが、液体であるため希釈するという意識が持ちづらかった。
改善策: ・薬剤の性質上、希釈の必要があることを周知する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: ○月２１日入院時の持参薬登録時、サンリズムＣａｐ２５mg４Ｃａｐ・朝夕食後のところを５０mg４Ｃａｐ・朝夕食後と、ラシックス錠２０mg０.５錠のところを１錠で登録していた。
背景・要因: 不明。
改善策: ・薬剤管理指導を実施している患者については担当病棟薬剤師によるチェックを行う。
・再分包などの依頼があった場合も、調剤室にて他の薬剤師に監査を行ってもらう。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者はインシュリン注射を看護師介助で施行していた。昼食前にヒュ－マリンＲを使用する指示であったが、持参薬で中止となっていたノボラピットを施行してしまった。
背景・要因: 昼食前で慌てていた。ノボラピットを使用する患者だと思い込んでダブルチェックを行なった為気付かなかった。ダブルチェックの方法に不備があった。
改善策: ・ダブルチェックの確実な方法を再確認する。
・病棟内で共通認識を持つ。
・使用中止している薬剤は、別の位置に置くなどして使用しているものとしっかり区別する。
・分かりやすい名前の表示を行なう。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 緊急入院した患者に外来で処方されていた「パキシル２０mg１T×１」があったため、医師が院内処方で「パキシル１０mg２T×１」と１日分のみ処方した。それを見て、持参薬を調べる際に、「パキシル１０mg２T×１」と与薬チェックリストに記入した。患者が自宅より持ってきた薬が２０mgであったが規格を確認せず２０mgを２Tづつ与薬してしまった。
背景・要因: 院外と院内の規格が違う。カルテ上の履歴のみ確認しただけで、実際の持参薬を確認しなかった。
改善策: ・持参薬の取り扱いについて注意する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、他院処方の持参薬を確認した。このなかにジゴシン錠０．２５mgを０．５錠の処方であったが、看護記録には１錠と記入してしまった。入院して１２日目に持参薬が無くなり、医師は看護記録を参考にして当院採用のジゴシン散０．１％を０．２５mg分１朝７日とオーダー入力した。薬局より薬袋が届き看護師は前回の薬袋と確認を行った。他院の薬袋には薬品名だけで用量までは記入がなかったので薬品名だけを確認して投与した。当院処方に切り替えた５日目頃より嘔気が出現し、８日後に主治医が他院の紹介状を確認したところ間違いに気付いた。
背景・要因: 医師が持参薬を紹介状と確認しないで処方を行った。看護師は、紹介状の薬剤名や用量の確認を行わなかった。
改善策: ・医師・看護師は紹介状による薬剤名・用法・用量を確認する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時よりカルタレチンを持参し、６錠を２錠ずつ食後３回で内服していた。入院時から同じ効果の炭酸カルシウム１日３ｇを１ｇ１包ずつ食後３回の内服の指示が出ていた。患者は持参薬がなくなってから、１回３ｇと思いこみ、１日３回、計９ｇを内服していた。
背景・要因: 患者は内服薬自己管理の際、薬袋に記載された処方の見方を理解していなかった。看護師は、説明後の確認を行っていなかった。
改善策: ・患者へ処方箋の見方を再度説明した。
・薬剤内服後は、空の袋を食事表の上に残すこととした。
・看護師は、服薬確認を徹底する。
分類: 薬剤量間違い過少・過量
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他院からの持参薬の続行の指示があった。紹介状に内服内容が記載されていたため、鑑別に出さずに医師がカルテに転記し、そのカルテのコピーで運用することにした。その中に「バップフォー１錠」と記載があったが、実際薬袋には「バップフォー１０mg２錠」と書かれていた。確認をカルテのコピーで行った為１錠与薬し過少投与となった。
背景・要因: 医師がカルテへ転記したがmgまでの記載を行っていなかった。看護師が準備時に薬袋をきちんと見ていなかった。
改善策: ・薬袋で出した後、処方内容と照合する。
・転記する場合、mgの記載まできちんと行う。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 他院より転院されてきた患者が、当日夕の薬（一包化）と退院処方を持参したため、これをそのまま投薬させ、２重配薬となった。翌日、受け持ち看護師が一包化された薬の内容を確認して、夕の薬が２重に配薬されたことに気付いた。
背景・要因: 持参薬の確認を看護師が行っている。多くの薬があり、確認に時間、手間がかかる。夕の薬は一包化され、退院処方は一包化されていなかったため、内容が確認しにくかった。
改善策: ・持参薬は基本的には使用せず、改めて処方する。
・薬の管理は薬剤師管理とする。
・配薬時には業務集中し、中断しない。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬確認時に、ロヒプノール（粉砕）、リスパダール細粒、酸化マグネシウムが同一の分包であったが、酸化マグネシウムのみと判断して報告した為ロヒプノールが追加処方され重複して内服させた。
背景・要因: 粉薬が同一の分包であった。お薬手帳がなかった。
改善策: ・粉薬の同一分包時の確認を注意深く行う。
・お薬手帳、他院からの紹介状、処方箋など多くの情報を基に確認をする。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 前医からの持参薬を詰所管理で内服中であった。○月９日朝配薬中、ノルバスク錠の薬袋が当院と持参分の２袋あることに看護師が気付きカルテを確認したところ、○月５日に定期処方でノルバスクが処方になり、○月６日から○月８日まで過剰投内服していたことが発覚した。
背景・要因: カルテで持参薬の内服状況が一目で確認できなかった。薬の入れ替え時、配薬時の５Ｒが不十分だった。持参薬の薬袋には薬品名がなく、手書きで記載してあったが、小さく見づらかった。
改善策: ・５Ｒを徹底する。
・持参薬は薬袋を当院のものに書き換える。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の１つがなくなるため、医師が処方をした。看護師が薬を確認し、残薬が入っている与薬車の引き出しに入れた。残薬と新たに処方した同じ薬が配薬され、患者は倍量の薬剤を内服した。
背景・要因: 持参薬であり、処方箋があるのは新たに処方された1種類だけであった。与薬準備者は単純に袋から出していき、同じ薬があることに気付かなかった。なんの指示もなく、追加処方とも間違えやすい。
改善策: ・処方時に、「持参薬がなくなってから与薬すること」とのコメントを入力する。
・定型コメントとして登録し、薬袋に印字されるようにする予定である。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 夕食分の内服薬を本人へ確認したところ、アロプリノール（持参薬）・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。
背景・要因: 院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。
改善策: ・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。
・内服患者の自己管理とする場合は、内服についての理解度（薬名、薬効、時間、量等）を確認し、理解に合わせた内服管理方法（看護師管理・ｂｏｘ管理・袋管理等）を検討、評価していく。
・内服自己管理の患者については基本的に持参薬と院内処方薬を同時に使用しない、または看護師管理とし確実に管理する・採用薬品の関係で入院に伴い内服が変更となる場合は、患者に確実にオリエンテーションしていく。
・同時に、オリエンテーション後も看護師の目で内服が確実に行えているのか、直ぐに確認していく。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者は持参薬でガスポートを服用中であった。腰痛に対してロキソニン・ガスターが臨時処方された際、ガスポートとガスターが同じ薬効の薬であることに気付かず、重複投与してしまった。持参薬は全て薬剤科で管理していた。
背景・要因: 内服薬確認の際の確認不足。院外処方（持参薬）であり、把握しにくく気付けなかった。
改善策: ・持参薬の管理方法を徹底させる。
・持参薬あずかり札を活用し、中止薬を返却する。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の入院継続指示であり、ワーファリン朝食後３mgを他剤とともに一包化のため再調剤した。その後ワーファリン中止の指示があったが、薬剤師は認識していなかった。配薬セットは薬剤師が定期日にあわせ実施した。定期日以降の薬は次回セット薬入れの中へ保管した。看護師は中止の指示を受け、定期セット分は一包化より引き上げたが、次回セット分には気付かなかった。医師は一包化の中にワーファリンが入っていることを知らず、夕食後に３mgを臨時処方し、看護師が夕食後セット配薬したため、重複投与となった。薬剤師はカルテ裏表紙のワーファリン指示を確認し３mgであったため、朝食後のワーファリン量と間違いないと確認した。臨時処方が出ていることには気付かなかった。
背景・要因: 心臓外科は入院中は夕食後、退院後は朝食後にワーファリンの服用指示がでる。心臓外科は４月よりＡ病棟をメイン病棟としたが、現在、薬剤部ではＢ病棟で適用していたようなワーファリン別包ルールはＡ病棟には適用していなかった。ワーファリン指示はカルテ裏表紙にあるワーファリン指示書と処方箋ラベル指示の２箇所に記載される。服用時間に関しては処方箋ラベル指示にしか記載されていない。
改善策: ・入院中の心臓外科のワーファリンは一包化より除外する。
・ワーファリン指示は必ず２箇所確認する。
・看護師との連携を図るため、薬剤師不在時の配薬セットの変更は連絡用紙に記載する。
分類: 薬剤量間違い重複
記述情報: 持参薬
具体的内容: 看護師が持参薬を確認した。Ａ医院からはアスピリン製剤であるバッサミン、Ｂ医院からは抗血小板剤であるパナルジンが処方されていた。２日後に病棟薬剤師が確認し、併用注意の薬剤であることに気付いた。
背景・要因: 看護師が持参薬を確認した。ジェネリック薬で判りづらかった。複数医院から処方があった。継続内服指示を出した医師も重複に気付かなかった。
改善策: ・薬剤師が持参薬確認をすることにしたので徹底する。
・薬剤師に依頼するときには、注意喚起にの意味で「多院受診中」メモや、お薬手帳などを同封する．
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の中に糖尿病の薬がないことに気付かず、入院中内服されなかった。退院処方が出され、確認作業で、退院処方のなかの糖尿病薬が内服されていなかったことが発覚した。
背景・要因: 持参薬の確認は労力を要する作業であるが、看護師の手作業に責任がゆだねられている。外来処方の変更記録が、確認しにくい記録法で問題があった。看護師間の情報伝達が不十分であった。家族が持参薬をすべて持参しておらず、薬の到着が遅れ確認が不十分となった。
改善策: ・持参薬を指示と照らし合わせる確認作業を徹底する。
・外来カルテの処方変更記録を見やすい方法に変更する。
・持参薬は保留とし、入院時に再処方として出す。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時持参薬を配薬するために整理、用法用量を記載する際に錠と書くところを錠と間違った。日分投与され、薬袋の印刷のほうに錠と記載されていたため、気付いた。入院時はＷチェックを行い、入院時医師指示録をみながら作成したが、種類の薬を仕分けしたため煩雑で見間違った。
背景・要因: 指示量の確認が足りなかった。
改善策: ・持参薬の配薬作りのマニュアル見直す。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: ○月１７日に定期処方の内容を確認をした際、外来処方から引き続きの内服薬ペルサンチン約１週間内服していないことに気付いた。入院日（２０日前）にはペルサンチンは処方されていなかった。看護師は、処方変更と思い込んでいたので、入院から最初の定期処方日の○月１０日に、ペルサンチンのみ処方がなかったが、医師への確認を行わなかった。
背景・要因: 確認・観察不足。判断ミス。勤務多忙。他職・同職種者間の連携不適切。患者等への説明不足。慌てていた。無意識だった。思い込んでいた。医師が指示簿に内服している処方薬をパソコン入力した際にその他の薬を内服すること、などを看護師に伝えていなかったため、看護師も薬の変更と思い込んでいた。医師は、外来の余りがあると思ったので処方しなかった。
改善策: ・医師は（定期・臨時処方とも）指示表に必ず記入する。
・外来処方の続行などの必要事項は看護師に伝える。
・看護師は、処方が変更になった際、指示表への医師の記入がなければ確認する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時は持参薬の管理を自己で行なっており、家人が後で薬の一覧表を持って来られたがその中にプレドニゾロンが入っている事に誰も気付かず３日間内服していない事が判明した。
背景・要因: 内服しているか確認すると足りていなかった。患者も無い薬がある事に気付いてなかった。内服を自己管理出来ていたのでそのスタイルを崩したくなかった。
改善策: ・薬一覧表を再度確認する。
・診療情報提供書にも目を通し内服の重要性を再認識する。
・当日に持って来なくても翌日にもう一度確認する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 継続して内服する持参薬を自己管理していたが、内服されていなかった。入院前から内服されていたので、入院後は自己管理とした。カルテには内服指示表に小さく「自己管理」と記載した。入院に伴い新たに内服処方が追加されたが、患者は頚部痛が強く体動も困難であったため看護師管理とした。夜勤にカルテに自己管理と書かれていたので、患者に確認すると「看護師が薬を持ってくるので、持参薬は飲まなくていいと思った」と言った。
背景・要因: 緊急入院で患者が自己管理ができるかどうかの評価が十分できないまま自己管理にした。自己管理とナース管理の２通りになっていることを把握していなかった。カルテの「自己管理」の字が手書きで小さく分かりにくかった。患者への説明が不足していた。内服薬の把握が不十分で確認にせず実施印をしていた。
改善策: ・自己管理の判断基準が不明確であるため、判断基準を明確にしたいが現在のところ困難である。
・「自己管理」とカルテに書く場合は、ゴム印を用いることを徹底する。
分類: 投薬・内服忘れ
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時より持参薬のオルメテックを患者が管理し内服中であったが、患者より６日前より持参薬がなくなったため、その後は内服していなかったと言われた。
背景・要因: 持参薬の内服確認が確実に実施されていなかった。自己管理薬の残数チェックが不十分であった。患者の服薬指導が不十分であった。
改善策: ・服薬確認の確実な実施。
・患者へは、患者自己管理薬のオリエンテーション用紙を用いて、再度指導を行なった。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: フェロミア、セルベックスの内服をしている患者に、夕食後の内服を確認した。ワークシート上、フェロミアが２錠２×、セルベックスが４カプセル２×で持参薬登録されていたが、患者はフェロミアを４錠２×、セルベックスを３カプセル３×で内服していた。患者が持っていた処方箋は、患者が飲んでいた通りのものだった。
背景・要因: 医師にオーダーを依頼、正しい用法、用量で入力をしなおしてもらった。
改善策: ・持参薬がある場合には、用法、用量、内服方法を患者に確認したうえで、医師に入力を依頼する。
・患者が処方箋を持っている場合には、それを見て確認する。
・医師に入力をしてもらったあと、指示を受ける際、必ずワークシートを用いて、正しいものであるか確認する。
・日々の内服確認をする際にも、患者と用法、用量、内服方法を確認する。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬の続行薬を整理・セットする際に本人の申告どおりに朝夕の内服にしたところ、実際は朝のみの処方であった。
背景・要因: 薬剤が通常一回のみの服用という知識の不足。持参薬を管理する際に看護師一人で判断し、施行（セット）した。
改善策: ・持参薬は薬剤部で調べてもらう。
・管理する際はダブルチェックを行う。
・内服管理シートを使用し管理方法の判断を行なう。
分類: 用法間違い
記述情報: 持参薬
具体的内容: 胃ろう設置患者で、転院時、持参薬があった。デパケンシロップ１８mL/３×１と有ったが、３×１を見落とし１回量を１８mLで準備し注入してしまった。
背景・要因: ２人で確認せず、１人で準備してしまった。３×１を見落とし、１日量しか見ていなかった。又、容器に１８mLのところ毎にラインが引いてあり、１回量と思い込んでしまった。
改善策: ・ダブルチェックを実施する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、持参薬を鑑別していた。薬剤鑑別報告書に記入時、コードナンバー２６９の薬剤名（ピナトス）を記載すべきところ、コードナンバー２６２の薬剤名（セルテプノン）を書いてしまった。後日、患者家族が他院での薬剤情報を持参し合わせてみると異なっていた。日分ピナトスが内服されていた。
背景・要因: 当事者はコードは正しく把握していたが、書き写す時に、同じぺージのピナトスのすぐ近くにあるセルテプノンに目が行ってしまった。また鑑別時には薬剤情報が来ておらず、薬のみをみながらの鑑別となった。
改善策: ・鑑別時の作業時の業務の中断は避ける。
・指差し呼称を必ず行う。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 入院時、他院からの持参薬を指示簿に転記した。降圧剤は、透析日と非透析日で内服薬の種類が異なっていたため、そのように記入したつもりであった。しかし、実際には、両方とも「透析日」と記入した。そのため、シャント再建術前に内服する薬が内服できなかった（再建術は非透析日）。手術中に血圧が高かった旨を手術室看護師から申し送りを受け、指示簿を確認したところ転記ミスが判明した。
背景・要因: 確認不足、記録・記載不備、思い込んでいた。
改善策: ・転記をしなくてはならないときは、転記後再確認する。
・他の看護師に確認してもらう。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬で医師のオーダーの散剤１日量が、他院の薬表の総量（７日分）で入力されていた。
背景・要因: １日量があまりにも多かったため、病棟から薬表を送ってもらい確認した。医師が１日量と総量を間違って入力していることが判明し、医師に連絡し修正してもらった。
改善策: ・持参薬の内容は薬表によって記載方法がことなるため、特に散薬に関しては倍散によって粉体量と成分量が異なるので、処方監査でおかしいと感じたら、薬手帳や情報用紙を確認する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 持参薬にラシックス錠があり、当院の他の処方とともにカート管理で継続服用中であった。途中自己管理に変更となり、薬剤管理指導担当薬剤師がカルテを確認したところ、医師記載欄に「ラシックス（持参薬）→ルプラック・アルダクトン（入院後から処方）」という記載があった。薬剤師はその記載から、ラシックスは中止になると思い看護師に確認したところ、担当看護師もラシックスは中止と判断した。そのため、薬剤師はラシックス以外の薬剤を自己管理で交付した。ところがラシックスは中止ではなかった（服用していない期間は日）。
背景・要因: 診療録の医師の記載の内容が矛盾がなかったため思い込んでしまった。持参薬と入院処方との併用のため、指示がわかりにくい。
改善策: ・診療録の医師記載欄だけで判断せず、指示が明確に出されているか確認する。
・指示が出ていない場合は医師に直接確認する。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 患者は糖尿病のため、外来で朝・夕の２回ノボリン３０Ｒを自己注射をしていた。入院中は１日４回、毎食後のヒューマリンＲと眠前のヒューマリンＮを看護師が皮下注射を行っていた。外泊となり、内科医師にインスリンの内容を電話で確認したところ「もともと家で使っていたインスリンで、量は入院中の単位で」とのことであった。指示を受けた時点でノボリン３０Ｒと単位の指示の復唱確認はしたが、ノボリン３０Ｒが速効型であると疑問をもたずに指示を受けた。（外泊中は朝ノボリン３０Ｒ１４Ｅ・昼ノボリン３０Ｒ４Ｅ・夕ノボリン３０Ｒ４Ｅ・眠前ノボリンＮ３Ｅ皮下注射されていた）。再度外泊のため内科の医師に他看護師がインスリン指示を確認したところ、前回と同様の指示を受けた。しかし看護師がノボリン３０Ｒの指示に疑問をもち医師に確認したところ、１回目の外泊時から指示はノボリンＲであったとのことであった。
背景・要因: インスリンについての知識不足から中間型のインスリンが毎食後投与されることに疑問をもつことができなかった。また、医師の指示をインスリン名と単位を復唱したがノボリンとノボリン３０Ｒの違いについて強調しなかったために確認も曖昧であったと思われる。
改善策: ・知識不足については再度個人で学習をした。
・電話での指示受けの際ははっきりと復唱して確認するようにする。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 骨髄炎で入院した患者の持参薬で、「翌朝よりバイアスピリン中止」の指示をうけた。一包化調剤になっている持参薬から取り除く作業を忘れてしまい、翌朝与薬されてしまった。持参薬チェックシート、毎回投薬表の申し送りがされ、翌々朝の看護師が、バイアスピリンが取り除かれていないことに気付いた。
背景・要因: 休日の持参薬を調べる際、作業が後回しになってしまった。忘れてはいけない事項などをメモにしていたが、それが数枚あったため見落とした。
改善策: ・作業を後回しにせず、一つ一つ確実にしていく。
分類: その他
記述情報: 持参薬
具体的内容: 緊急入院してきた患者に、脳梗塞や前立腺がんの既往歴を聞き、持参薬を確認した後、看護記録に内容を記載した。癒着剥離術を行ない、○月日から食事開始したが、術後は食欲不振がみられた。○月日、泌尿器科医が定時注射のゾラデックス１Aを皮下注射の指示を出し施行した。約１ヶ月後退院時に前立腺がんの内服薬がないことを家族に指摘され、入院時から内服していなかったことに気付いた。
背景・要因: 外科病棟から回復期病棟へ移動している。入院時の処方記載に内服薬がなかった。家族は持参薬を渡したというが不明である。医師の既往歴の記載欄に「前立腺がん」はなかった。薬剤師は服薬指導を行なっている。
改善策: ・当院の複数科に受診し、処方されている場合は、入院時に転記ではなくその処方シールを出しカルテに添付する。
・退院時期に併診科の医師に処方について確認する。
分類: 電源
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 入浴のため人工呼吸器を取り外し、沐浴室へ行っている間、人工呼吸器のアラームが鳴っていたため、部屋にいた医師が電源を切った。入浴から戻った時、看護師は人工呼吸器の画面を確認せずに装着させた。３時間後、児の所に行った時、人工呼吸器のスイッチが入っていないことに気付いた。患児は自発呼吸があるため、酸素飽和度は９０％後半を維持しており、発見が３時間後になってしまった。
背景・要因: 看護師は、人工呼吸器の設定や電源の操作は自分以外には行わないという思い込みがあった。「電源は切らない」という決まりが徹底されていない。電源を切っていたことが伝達されていない。装着時に設定の確認をしていない。
改善策: ・「電源は切らない」ことが適切な対処方法であるのか検討する。
・設定を確認してから装着する。
分類: 酸素供給
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の始業点検後、患児に装着したがＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が上がらず始業点検時の設定（ＦｉＯ：%）のままであった。また、保育器への酸素供給が外れていた。人工呼吸器を使用するために、アウトレットを抜き差した際に、継ぎ忘れていたと思われる。
背景・要因: ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の場所が変わっており、慣れていなかった。人工呼吸器の初期設定が決められていない。人工呼吸器開始時の指示書がない。
改善策: ・統一された呼吸器初期設定を作成する。
・呼吸器の開始時指示書を作る。
・ＮＩＣＵのレイアウトを考える。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: カリオペα（人工呼吸器）装着中の児。加湿器チャンバーの向きを変えるため、看護師２人で回路の接続を一瞬外した。その際、インピーダンスバルブ（吸気ガスの流れを制御する回路）の位置を、本来は加湿器モジュールＯＵＴに接続するものを、吸気出口と加湿器モジュール（ＩＮ）の間に接続してしまった。翌日巡回時に、深夜看護師が接続間違いに気付いた。児はＩＭＶ（間欠的強制換気）モードであったため機器は正常に作動し、一般状態にも影響なかった。
背景・要因: 巡回時、回路の接続異常についての確認が十分行えていなかった。インピーダンスバルブが加湿器モジュールＩＮ、ＯＵＴどちら側にも接続することができるようになっていた。ＩＭＶモードでは、インピーダンスバルブは作動しないので機器は正常に動いており、アラームなどで異常を知らせることがなかった。回路の組み立ての際、加湿器モジュールの給水口が手前に来ていなかった。
改善策: ・巡回時や回路に触ったときは、機器の作動や回路の接続に異常がないか確認する。
・加湿器モジュールの給水口は、給水しやすいように手前にセットする。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 経鼻的陽圧呼吸法（N-DPAP)を組み立てる際、加湿器からでている回路が本あり、体側へ接続しなければいけないところを患者側へ、患者側に接続する回路を本体接続した。
背景・要因: 本来、人工呼吸器は作成時、装着時、各勤務開始時、アラーム作動時、条件変更時にチェックシートに沿って、回路図をみながら一つ一つの回路を順番に確認しなければならないところを、作成時に自分の記憶だけで確認をした。いつも作成しているものであり今までは付け間違いが無かったため、チェックシートを用いなくても大丈夫だろうとの甘えがあった。準夜看護師はチェックリスト通りに確認していたが、回路図を確認しなかった。また、どちらにも接続できる器械の問題もあった。
改善策: ・回路確認は記憶ではなく、基本どおりに必ずチェックシートと回路図を用いて一つ一つの回路を確認する。
・今回の事例を全員と共有し回路図を用いての確認を周知徹底する。
・2種類の回路が接続できるようコネクターを使用することを中止するため回路の改良をME（臨床工学技士）を通じて業者に要望した。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 深夜勤務で、患児の装着している人工呼吸器の設定や回路を確認したところ、吸気回路の口元の温度センサーが浮いているのに気が付いた。すぐに正しくセットしたが、吸気回路の口元温度が４５度に上昇していた（設定は４０度）。３分ほどで、口元の温度は設定値に戻った。いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。患児に高温の吸気ガスが供給されたことになり、気道熱傷などのおそれが考えられた。患児の状態に変化はなかった。
背景・要因: いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。
改善策: ・異常を早期に発見できた事例。
分類: 回路
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）回路の交換を施行したが、吸気と呼気の回路が逆になって接続されていたのを、５時間後の訪室時に発見した。
背景・要因: 医師の監視下で回路交換を行ったが、施行後しっかりと確認されていなかった。判断に誤りがあった。訪室するまでしっかり回路が正確かどうか確認できておらず、発見できなかった。
改善策: ・回路交換を行った後は、回路に沿って確認する施行後、医師や他の看護師と共に回路の接続が正確であるかどうかしっかりと確認する。
・部屋周りの際、呼吸器の回路まで正確にしっかりと接続されているかどうか確認する。
・回路交換のマニュアルを作成し、医師、看護師共に統一して正確に回路交換が行えるようにする。
・回路交換の訓練を行う。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器の加湿器の水を交換した。水は所定の場所から持ってきたが場所にラベルの記載はなかった。他チームの看護師が、加湿器の水がＫＮ補液になっているのを発見した。
背景・要因: ラベルを確認しなかった。所定の場所から取ってきた物だったので注射用水だと思い込んでいた。所定の場所にラベル記載がなかった。
改善策: ・ラベルの確認を確実に行う。
・交換時は必ず確認をしてからつなげる。
・物品がある場所にラベルをつけた。
分類: 加温加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 使用中の人工呼吸器（ゼクリスト）の加湿の水が残り少ない為交換した。その際、加湿器中の水が流出しないよう加湿器のストッパーを閉じた。加湿器の水を交換後、数回ポンピングし、チューブ内に水が循環するのを確認しないままその場を離れた。日勤勤務者がゼクリストの呼吸器回路に加湿がついていない事に気付き、加湿器のストッパーが閉じたままになっている事を発見した。直ぐに加湿の水を循環させ、加湿器を交換した。
背景・要因: ポンピング後加湿器の水が循環している事を確認しないままその場を離れた（手順どおりの行動を取っていなかった）。
改善策: ・加湿器の水交換後、水が循環する事を確認した上でその場を離れる。
・吸気回路に十分に加湿されているか必ずチェックする。
・人工呼吸器の加湿の水の交換方法について再度指導する。
・回路内が加湿されているか常に注意していく必要があることを指導した。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 受け持ち看護師が休憩中に、患児のＳｐＯ２低下のアラームが鳴ったため人工呼吸器（VIPバード）のSigh（深呼吸）を押して対応した。圧モニターを見ると２５cmHOまで上がっていたためダイアルを確認したら、設定自体が２５cmHOとなっていた。特に指示が見あたらなかったのですぐに２０cmHOに設定し直した。
背景・要因: ダイアルに触れて設定がいつの間にか変わってしまったのではないか。設定の確認は各勤務で行っているが、Sigh圧の項目がないため見逃されていたと思われる。
改善策: ・チェック表の空白欄にSigh圧の項目を追加し、各勤務で設定の確認をするようにした。
分類: 設定・操作部
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 準夜帯に呼吸状態悪いため人工呼吸器の設定をＦｉＯ（酸素濃度）２５%に変更した。その後一度医師はＦｉＯ２１%へ下げたが、体位変換にて再度ＳｐＯ２が悪化したため、ＦｉＯ２５%へ上げた。深夜帯でＦｉＯ２５%で申し送りを受け、呼吸器設定を準夜看護師とダブルチェックした。巡回時深夜看護師が呼吸器チェックした際、チェックリスト上ＦｉＯ２１%に下げたところまでの記録になっているが、記録忘れだと思い後で医師に記録してもらおうと考えた。朝医師に確認したところ、ＦｉＯは２１%のままで、体位変換時等ＳｐＯ２戻りが悪いときのみ２５%にあげるようにとの指示であった。
背景・要因: 呼吸器チェックリストが適切に使用できていない。ＦｉＯ2２５%に上げた時の記載がなかった。準夜看護師と人工呼吸器をダブルチェックするときに深夜看護師はチェックリストをみていないため設定の違いに気付かなかった。気が付いた時に医師へ記載を依頼していない。医師の指示の確認不足。医師に報告したのは準夜看護師であったが、その後ケアにあたったのは深夜看護師であり、準夜看護師がどのような内容で報告したか、どのような指示を受けたか（ＦｉＯ2２１%でＳｐＯ２悪化したときに一時的に２５%にあげてよいなど）を確認していない。
改善策: ・呼吸器チェックリスト有効に使用する。設定を変更した場合必ずその場で指示を書いてもらう（すぐに設定を下げることが予測されても、設定を変更して医師が離れるときには必ず）。
・ダブルチェック時は二人とも指示・実際の設定両方をみる。
・勤務交代間際に出た指示は、お互いに伝わっているか必ず確認する。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: アラームが鳴り、訪室すると呼吸器（ＮＩＰＰＶ・ナイトスター）の表示画面が固まった状態であり、送気されていなかった。患者は自発呼吸があり車椅子に移乗した。主電源を押しても電源が切れない状態であった。夜間にアラームが鳴ることはなく、突然画面が固まった。再度電源を入れてテストすると「４４」のメッセージがでた。
背景・要因: 呼吸器の停止事例が２件続いて発生していたため、注意喚起を徹底していたため対応が迅速にとれた。
改善策: ・自発の弱い患者に関して、評価し呼吸器の変更を実施した。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 麻酔器使用中、手動換気から人工呼吸換気に切り替えた際、人工呼吸器の圧力センサーの故障によりアラームを発生し人工呼吸器が作動しなかった（医師が気付いたため手動に戻し換気は行われていた）。
背景・要因: 状況確認後、麻酔器の交換を行った。麻酔科、看護係長への報告を行った。
改善策: ・麻酔器メーカーに故障の原因の究明を依頼。
・アラーム音量をあげる。
・アラームが発生した場合、患者の状況を確認するように再度依頼。