Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 水分出納のバランスの状況により、点滴の負荷があった。受け持ち看護師より、計算と指示の確認を求められ、負荷が必要であることを確認した。薬剤を準備し、患者のもとへ投与に行こうとしたが、患者認証をするための移動式パソコンが全て使用中の状態であった。一人のスタッフに作業を中断してもらい、その場で手入力認証をさせた後、患者のもとにいって投与した。直後、受け持ち看護師より、負荷をする患者が違うといわれて、患者を取り違えていたことに気がついた。患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: 初めて関わる患者が多かった（患者情報が不足していた）。勤務交代の時間が重なり、電子カルテのパソコンが全て使われていた（台数不足）。バーコードによる患者認証をしなかった。投与時の患者確認の原則を怠った。先に認証させているため、安心した。
改善策: ・パソコン台数の追加について、検討してもらう。
・原則として、投与直前のベットサイドバーコード認証を実施する。
・バーコード認証に関わらず、投与直前の患者確認の原則を遵守する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 透析開始後、血糖を測定し低かった患者に指示の５０％ブドウ糖を２０ml投与するために準備をしていた。この時他の仕事を頼まれた為、別の職員に名前をフルネームで伝え依頼した。次に見たとき同姓の向かい側の患者に注射しようとしている所を発見した。１mlほど入っていた。患者への影響は血糖上昇の可能性あり。
背景・要因: 業務手順の問題。患者は同姓で２名とも糖尿病であった。またベッド位置も向かい合わせであり近い場所であった。注入前に患者に「糖が低いので入れますね」というと「あ～そう」と答えた。依頼をした側と受けた側の内容にズレがあり、正しく伝えたのか聞いたのかが不明である。業務の中断、依頼時の問題。
改善策: ・同姓患者のベッド位置を変更した。
・業務の優先順位、依頼時は紙に書く、またはシリンジに氏名を書くことにした。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 清拭後にワゴンにフランドルテープが置かれてあり、１人で数人分のフランドルテープを貼付しに行った。しかし、名字のみ記入されており、本来の循環器内科の患者に貼付すべきフランドルテープを神経内科の患者に貼付してしまった。その後準夜勤の看護師により発見された。
背景・要因: 受け持ち看護師がフランドルテープを責任を持って貼付していないシステムがある。受持ちではない看護師がフランドルテープの外袋に名前を直接記入しそれを他の看護師が貼付するシステムがある。看護師個人で、記入の仕方がばらばらであり、名字しか記入しない看護師もいた。日頃から誰が責任をもって、与薬するシステムになっているか決まっていない。フランドルテープに関して、処方箋で確認するシステムがあるにも関わらず行われていない。本来受け持ち制をとっているにも関わらずスタッフが少ない日は、検温担当、清拭など担当と機能別に簡単にしてしまっている現状がある。
改善策: ・処方箋で確認のうえ、貼付する。
・もし、名前を記入する場合はフルネームで受け持ち看護師が記入をする。
・簡単に機能別のシステムに変更する事をやめる。
・与薬作業の見直し。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 入院患者の定期内服薬を、退院された患者の退院処方内服薬とともに間違えて退院患者に渡した。定期内服薬を患者とダブルチェックし手渡そうとしたが、内服薬が見当たらなかった。薬剤部での定期受取りのサインはあり、更に、病棟での受取りサインもあった。手渡した入院患者の定期内服薬を再確認したがなかった。当日退院された患者に確認の電話をしたところ、入院患者の定期内服薬が紛れ込んでおり、内服していないという確認が取れた。謝罪後自宅まで受取りに行き、入院患者に手渡した。手渡す時にワゴン車に数人の内服薬を乗せていた。退院患者には、担当看護師が一つ一つ取り出して内服方法を確認しながら説明した。その後にアミノレバン作成方法を実際に患者と共に行った。病室に戻り、内服薬をまとめた時に他の患者の内服薬が紛れ込んだ可能性が高い。
背景・要因: 患者誤認、数人分をワゴン車にのせていた。
改善策: ・１患者１内服薬の持参とする。
・業務を中断したときは、最初から５Ｒ（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）とリストバンド確認を行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 準夜勤務開始時に食後薬を準備したが、病棟ラウンド時に、患者から薬（フロモックス・ワソラン）がきていないと言われた。新たに準備して渡したが、同室の患者から「今日から薬が増量になっていた」と言われた。確認すると未投薬であった患者の薬が、１回分不足していたため間違いに気が付いた。
背景・要因: 薬袋から薬を出す時に、狭いワゴンの上で仕事をしていた。薬の準備時に、先の患者の準備をして、その手で次の患者の分を用意したため、同一配薬となってしまっていた。薬を準備する時はどの薬を出すかチェックするが、出した後の再チェックをしていなかった。
改善策: ・狭いところでの作業は行わず、広いところで行う。
・１人づつ確認をしながら行い、別患者の分と分けて行う。
・準備前・準備後の再確認を実施する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 経験年数１０ヶ月の看護師がその日のリーダーから生後１０ヶ月のＡ氏にグリセリン浣腸２０mlを施行するよう指示を受けた。その直後に再びリーダーから隣室の５歳のＢ氏の点滴変更をするように指示された。最初にＡ氏のグリセリン浣腸２０mlを施行しようと温めていたら、リーダーからＢ氏の点滴を先に交換するように指示された。点滴はすでにリーダーがＢ氏の部屋に持って行き、後は患者確認のバーコードチェックを行うようになっていた。そこで、指示された看護師は、温めたグリセリン浣腸２０mlとバーコード確認器を一緒のトレイの中に入れて、Ｂ氏の部屋に行った。点滴のバーコード確認をし点滴を交換した後、トレイにグリセリン浣腸があるのを見て「浣腸もしなければ」と思い、本来指示のなかったＢ氏にＡ氏の浣腸を施行してしまった。
背景・要因: 違う指示を、ほぼ同時にリーダーから口頭にて受けた。最初にグリセリン浣腸２０mlから施行しようと思っていたが、点滴を先にするように言われて、同じトレイにグリセリン浣腸とバーコード確認器を入れてしまった。グリセリン浣腸には患者氏名が記入されていなかった。患者確認をしていない。
改善策: ・指示伝達を口頭で行わず、指示メモを使用する。
・指示遂行後、リーダーにメモを返し終了した事を確認する。
・１患者１トレイを再度、周知徹底する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 外来で入院患者の診察を行いオーダリングで処方する際、前に診察していた患者の画面で処方した。病棟で薬剤がこないので確認すると処方プリントの氏名が違う患者のものだった。医師に連絡して処方し直してもらった。間違った患者は、入力時すでに会計終了し帰宅していたので、オーダリング上の操作で会計上の間違いも起きなかった。
背景・要因: 医師がまだ慣れていない状況にあった。医師が診察終了した患者の画面を閉じていなかった。診察・処方開始時に必ず患者確認を行うことになっているがその確認ができていなかった。
改善策: ・診察終了したら患者の画面を閉じる。
・診察開始時には必ず患者氏名ＩＤ番号を確認する。
・できるだけ患者と一緒に確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 看護師が２人の患者の点滴を同時に作成した。２人の患者の氏名及び点滴の内容を確認し、それぞれの患者の薬液ボトルに氏名を書き、同じ台車の上に置いた。点滴を切り替える際に患者名と点滴内容を確認せず、両患者のメインの点滴を間違えて反対に接続してしまった。２時間後、医師が診察する際にメインの点滴内容の違いに気付いた。メインの点滴内容は、一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋で、もう一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋＋１０％ブドウ糖液５００ml１袋であった。
背景・要因: １台の台車に２人の点滴を置いたことが間違いの要因と考える。
改善策: ・作った点滴は１患者１トレイとしてそれぞれの患者専用のトレイに入れること。
・接続する際にはベッドサイドで必ず患者氏名及び点滴内容を確認すること。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: Ａ氏とＢ氏、Ａ氏はリハビリと耳鼻科、エコーの受診予定であった。またＢ氏はリハビリ受診だけであったが、急遽受診することになった。Ｂ氏は気管切開しており、Ａ氏は本日気管切開予定であった。Ｂ氏の耳鼻科依頼が後から出たため助手に耳鼻科の依頼箋をもってリハビリから耳鼻科に回してもらう事を頼んだら、間違えてＡ氏のカルテに依頼箋をはさんで耳鼻科にもっていってしまった。それを耳鼻科の看護師が発見した。
背景・要因: 同姓で２人ともリハビリと耳鼻科の受診があったため間違ってしまった。
改善策: ・姓だけの確認ではなく氏名で確認する。
・１患者１カルテであるため複科受診が当日決まった場合、助手に持っていってもらわなければならない。
・電子カルテにすれば改善されると思う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: リハビリを進めたい患者Ａ氏のベッドサイド心電図モニター（超小型送信機）をテレメーターに変更するため、テレメーターを探していた。ほとんどの患者がテレメーターを使用していたため、残っているものが１台のみであった。残っているテレメーターを取り出し、Ａ氏の名前を登録してＡ氏に付け替えた。スタッフは交代で休憩をとっており、少ない人数で仕事をしていたため、電話やナースコールの対応が多く急いでいた。午後、他病棟から転棟してきた患者Ｂ氏もテレメーターを使用していた。その後、準夜でＡ氏のテレメーターがリードオフになっており、テレメーターを付け替えにいくが、波形が出てこないため調べた結果、Ｂ氏のテレメーターと入れ替わっていたことが分かった。医師に報告し、経過観察となった。
背景・要因: 残りが１台のみであったため、テレメーターの番号をきちんと確認していなかった。いつもやってることであり、流れ作業になっていた。流れ作業でテレメーターを準備していたため、テレメーターの番号を確認したつもりでいた。同日に転棟してきた患者を受け持った看護師もテレメーターの番号を確認したつもりでいた。多忙であった。自分と他のスタッフが２人とも間違いに気付くことができなかった。テレメーターに交換してから間違いに気付くまでにスタッフ３人関わっているが、誰も気付かなかった。テレメーターの番号が小さくて見にくかった。
改善策: ・テレメーターの番号の確認を確実に行なう。急いでいるときは必ず一人で確認せず、他のスタッフに確認してもらい２重にチェックをする。
・スタッフの人数が少なかったり多忙なときは優先順位を考え行動する。テレメーターの番号が小さいため、番号を大きく表示する。
・今回のインシデントをカンファレンスで発表し、同じ間違いをしないよう、他のスタッフにも伝える。
・カンファレンスで検討し、画面登録の４桁番号を大きく表示し、モニターには、通し番号を貼るようにした。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 配薬しようとした患者が数日前にベッドを移動していたが、名前を確認せず、前のベッドの床頭台に薬をおいて退室した。その後、ベッドを移動していた患者から、薬が配られていないとの訴えがあり、他看護師が移動前のベッドの床頭台にあることに気付いた。
背景・要因: 患者確認ミス。ベッドサイドのネームの位置がベッドの形によりばらばらで見づらい。病棟内、病室内の患者の移動が多い。
改善策: ・患者確認を確実にする。
・患者本人に渡す。１日分与薬を行う。
・ベッドサイドネームプレートの位置の統一。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 処方された患者とは違う患者の所へ点滴を持っていくとケア中であったため、ケアしている看護師に「点滴が出たよ」と伝票と点滴をトレイに入れて渡した。その看護師はケアー後そのまま点滴を施行してしまった。
背景・要因: 同じチーム内に化学療法後で食欲不振で点滴を要する患者と、胸腔内ピシバニール（抗がん剤）注入後で食欲不振の患者がいた。後の患者に処方された点滴であったにも関わらず、ピシバニール注入後の患者が頭にあり名前を確認したが間違えて持って行ってしまった。
改善策: ・点滴と伝票の確認を行う。
・患者のところへ持っていったら患者に名前を名乗ってもらい再度確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 抗生剤（スルペラゾン１g）を、術直後の患者に投与するために部屋を訪室した。同室の別の患者に患者名を確認しないで思い込みで無意識に投与した。患者の家族が点滴のラベルの名前が違うことに気付き、患者誤認が発覚した。抗生剤は約半量が投与された。患者誤認で抗生剤が投与された患者は同日同じ抗生剤が投与されていたため、１．５gが投与されたことになった。
背景・要因: 注射伝票を病室に持参せず、注射伝票と患者氏名を確認しなかった。患者が睡眠中であったために、患者自身に名前を名乗ってもらうことができず、また患者家族にも名前の確認をしなかった。薬液投与前に患者氏名（ベッドネーム、患者カード）と注射伝票、点滴ラベルの確認をしなかった。注射施行後に注射伝票の実施者サインを行なうことになっているが、施行前に行なってしまった。
改善策: ・薬剤を投与する前は、患者の名前を患者に名乗ってもらうか、患者カードやベッドネームと注射伝票、点滴ラベルを必ず確認する。
・患者に直接確認できない場合は家族に確認する。
・注射伝票は必ずベッドサイドに持参し、最終的な確認を行ない、施行直後に再度確認して実施者サインを行なう。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 深夜の申し送り終了後、朝食後の内服薬を患者ごとの入れ物に準備しておいた。朝食時、救急外来からの入院患者の点滴準備をしていたため他の職員が食事介助をし、朝の内服薬も投与した。昼過ぎに他の職員がカルテを見て、脳出血で入院しているこの患者には処方されていないバファリン（抗凝固剤）が準備されていて内服させたことに気付いた。日勤の担当者から電話連絡をもらい、本来、別の心筋梗塞で入院している患者に投与されるバファリンを患者に準備してしまっていたことがわかった。
背景・要因: 薬袋から患者ごとの入れ物に準備した後の確認をしていなかった。準備してから投薬するまでに時間があったが、投薬直前に確認をしていなかった。
改善策: ・担当患者の処方薬の準備を数人分同時に行う場合、現在分包している患者、次に行う患者、終了したものはよせるなど、確実に分けながら指差しで確認することを徹底する。
・中断の場合、初めからやり直すことが必要である。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: ベットサイドでＡ氏の観察をしていた。そこへ、点滴当番の医師と看護師Ｂが訪室した。看護師Ｂから投与する薬剤（シリンジに吸って準備されていた）を受け取り、そのまま医師に渡して投与してもらった。投与後、実施サインをするために注射指示書を確認すると、投与した薬剤の指示はなく、別の患者の薬剤を投与していたことに気が付いた。患者の状態に、変化はなかった。
背景・要因: 薬剤のみ受け取り、注射指示書は、看護師Ｂが持って他の患者の所に行ってしまった。医師、看護師共に、自分で薬剤の確認をしなかった。患者の情報が不足していた。特に点滴当番の医師は、休日の機能的な役割のみであり、患者の情報が乏しいまま実施せざるを得ない。
改善策: ・半月後の電子カルテ導入に伴い、バーコード認証システムを導入する。
・薬剤と注射指示書は、投与終了まで必ずセットにして、離さない。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 外来輸血をする患者の予約血液を、輸血部に取りに行った。輸血部についた時点で、患者名を忘れており、内科外来の患者であることを告げた。輸血部では、該当患者のものと思われる血液を払い出した。患者に投与する際、バーコード認証を行うと合致しなかった。確認すると、受領した血液は、他の患者のものであったことが判明した。すぐに当該患者の血液を受領しなおし、患者に影響を及ぼすことはなかった。
背景・要因: 電子カルテシステムになってから、輸血伝票控えのような確認、血液と引き換えするものがなくなった。血液を受領に行く際、患者名、血液製剤の種類等をメモせずに行った。受領時、患者名が不明なまま、内科外来という不十分な情報だけで、血液を払い出した。
改善策: ・血液を受領する際は、患者名、血液製剤の種類等をメモ書きして持っていく。
・輸血伝票控えにかわるもののツールを検討する（オーダー発行時に、紙ベースで出力されるもの）。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 術後の点滴を投与するために訪室した。消灯後であったため、バーコードによる患者認証は行わずに、投与した。約１０分後、他の看護師に、別の患者に投与する予定の薬剤が見当たらないということで声をかけられ、間違って投与していたことに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: 投与する薬剤は、同じであった。消灯後で、患者は入眠しているため認証のために起こしてはいけないと思って、認証作業を省いた。認証以外の患者確認手順が、不十分であった。
改善策: ・原則として、夜間でもバーコードによる患者認証を実施する。
・実施できない場合は、患者確認の原則を遵守する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 薬剤部にて病棟の注射オーダーの調剤をしていた。同姓同名で、７０代と３０代の患者に、同じ内容のオーダーが出ていた。オーダー医も同じであったため不審に思いオーダー医に疑義照会すると、電子カルテでの患者選択を誤り、同姓同名の違う患者にもオーダーしていたことが判明した。
背景・要因: 外来受診後の即日入院患者であったが、病棟への入院登録がされる前にオーダーを出した。その際、カナ検索で患者名からカルテを選択した。このとき別の患者のカルテを開いた（同姓同名患者は数人いた）。入院後、オーダーが出ていないと看護師に言われ、出したはずなのにと思いながらも、再度オーダーを出した。このときのカルテは、病棟に入院登録された患者名から開いた。電子カルテ導入直後であり、操作及び運用に不慣れであった。以前のオーダーリングシステムでは、入院登録されていない患者の入院モードのオーダーは、薬剤部では受け付けることができなかったが、電子カルテでは、どんな状況でも自由にオーダーでき、受付もされてしまう。
改善策: ・入院患者のオーダーは、必ず入院登録された病棟マップからカルテを開くことを徹底する。
・オーダーの制限について、電子カルテ業者と検討していく。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 吸入をしてもらうために訪室すると、投与中の点滴が終了していた。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたので、指を差して名前を確認して、そのまま投与した。その後、受け持ち看護師が訪室して、患者名が違う点滴が投与されていることに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。
背景・要因: 吸入の目的で訪室したため、点滴交換に必要なパソコン等の準備をしていなかった（バーコードによる患者認証がすぐにできなかった）。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたため、本人のものと思い込み、氏名の確認はしたが正しい確認ができていなかった。準備した薬剤を患者に配薬する際に、氏名の確認が不十分であった（間違って配薬していた）。電子カルテになり、情報は全て電子カルテ上になってしまうため、パソコンがないとスムーズに内容の確認もできない（以前は、ベットサイドに注射指示書を置いていた）。
改善策: ・パソコンの台数について、検討してもらう。
・紙ベースで確認できるものの利用を検討する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での患者取り違え
具体的内容: 患者Ａ（パンスポリン１g）と患者Ｂ（モダシン１g）の抗生物質を各ボックスに準備し、ワゴンに乗せて患者Ｂの部屋に行った。その時、患者ＢにＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査の呼び出しがあり慌ててしまい、ボトルの名前と患者名を確認せずに患者Ａ用の点滴を患者Ｂに実施してしまった。
背景・要因: 受け持ち患者の移送・搬入が３例続き、点滴と重なり慌てていた。
改善策: ・マニュアルを遵守する。
・検査と点滴との重複業務となった場合は、どちらかを他のスタッフに依頼する。
・抗生剤の投与後は患者の観察が必要であり、観察できる検査後に点滴を行う。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での部位間違い
具体的内容: 子宮鏡下子宮筋腫摘出をされる患者であったが、当事者がパソコンオーダー画面で術式を腹腔鏡下子宮筋腫摘出と誤認し、陰毛を上半分剃毛した。夜勤で出勤した際に準夜勤務者に術式が違うことを指摘され、術式の間違いと剃毛部位の間違いに気付いた。
背景・要因: 患者の術式に対する理解が十分ではなかった。担当医師の術式は腹腔鏡下が多く、思い込みと確認不足があった。
改善策: ・患者の手術内容の理解度が不十分な場合は、再度説明を医師に行ってもらい、承諾書が整ってから処置を開始する。
・また確認は１度ではなく、処置を行う際にも確認するようにする。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: 治療・処置での左右間違い
具体的内容: 患者の下肢の魚の目にスピール膏を貼るよう指示が出て、依頼をされ、指示簿を参照しながら処置を行った。指示簿の図を見て右下肢と思い込み、骨突出部位の軽度の発赤の部分に貼ってしまった。本来は左下肢に貼るという指示であったが指示簿には左右の記載がなかった。先輩看護師が翌日の処置で指示とは違った部位に貼られているのに気づき、指摘されわかった。
背景・要因: 指示簿を見て右下肢と思い込んでしまい、左右の指示を確認していなかった。使用する薬剤の効能を知らなかったために、皮膚状態を観察し、この薬剤が必要であるかの判断ができなかった。
改善策: ・指示を受けた際に指示の内容を正確に理解しているか確認をするようにする。
・特に左右の指示があるときは指示を確認した上で、左右を比較し間違いがないことを確認する。
・また薬剤を使用する際は、効能を理解し、どのような目的で使用するのかを理解して使用する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: その他での患者取り違え
具体的内容: 受診者成績表を郵送したが、他人の成績が間違って同封されていた。
背景・要因: 成績表は郵送用と保存用を看護師が作成し、その後２人の看護師が確認し郵送用のみを事務員に渡し、事務員が郵送用を確認後封印して郵送するが、これらの作業を電話対応や窓口対応をしながら行なっている。
改善策: ・センター長報告後、看護部、事務部で話し合い、受診者に陳謝した。
・改善策として、看護師２人で確認後、同封する書類はクリップをし、名前の類似するものは再確認後、事務部に渡す。
・事務部は確認後、封印し郵送する。
・確認作業時は集中して作業する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: その他での患者取り違え
具体的内容: 針生検で入院の患者。入院時のアナムネ聴取で検査が終わるまで昼食が延食になることを説明した。１２時に患者の部屋訪問した際、患者は、昼食を食べ終わっていた。食札を見ると別の患者の名前だった。患者の食事箋は送っておらず、ベッドネームも入れていなかった。
背景・要因: 患者の食事箋を送っておらず、食事があがってこないから大丈夫だろうと安易に判断してしまった。また、延食の札も置いておかなかった。患者は高齢でありながら、説明時の返事で理解力は充分だろうと安易に判断してしまった。患者が入院したときに、すぐにベッドネームを入れなかった。自分以外のスタッフに延食であることを伝えなかった。
改善策: ・入院したら必ずベッドネームを入れる。
・患者に延食の説明をして理解したといわれても禁食札を置くというマニュアル通りの行動を行なう。
・自分以外のスタッフにも情報を伝達することを徹底する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: その他での患者取り違え
具体的内容: 患者Ａを泌尿器科外来に出したが、泌尿器科医が診察前に依頼票の氏名「患者Ｂ」（姓の読みが患者Ａと同一）と違うことに気付き、患者間違いが発覚。泌尿器科外来看護師より報告を受けた。その後、患者Ｂを泌尿器科外来に出し、戻った患者Ａには間違えて依頼伝票を出したことを謝罪、特に訴えはなかった。なお、依頼ノート・依頼伝言ノートには「患者Ｂ」とフルネームで記載されていた。
背景・要因: 依頼伝言ノートの患者氏名の姓だけ見た。フルネームで声出し・指差し確認を怠った。依頼ノートの他科依頼欄の確認をしなかった。依頼ノートを持参するカルテで氏名を照合しなかった。患者Ａに当日診察予定があるか、聞いているか等の確認をしなかった。朝、患者Ａをレントゲンに搬送していたため思い込みがあった。
改善策: ・依頼を受けた時は、依頼ノート、依頼伝言ノート、依頼票（患者Ｎｏ．・生年月日・日付等含む）をフルネームで声出し、指差し確認する。
・患者に「○○の診察（検査）を聞いていますか」と予定の確認を行い、聞いていない時は看護師・医師に確認する。
・患者と依頼票の確認行動の再確認を徹底する。
・スタッフ全員に依頼ノート記載時、依頼時、必ずフルネームで記載、依頼するよう再確認する。
記述情報: 患者取り違え、手術・処置の間違い
具体情報: その他での患者取り違え
具体的内容: 救命救急受付で患者Ａの受付をした。小児科外来でカルテを索引する際、同姓同名ではあるが生年月日、氏名の漢字が異なる患者Ｂのカルテを出しそれに基づいて救命救急外来のカルテを作成した。診察室に運ばれた患者Ｂのカルテで小児科医は診察を開始、救命救急外来カルテに症状等を記載しながらコンピュータ処方（オーダリング）を行う。救命救急受付で会計を行い領収書を発行したところ、患者の家族より年齢が異なる事を指摘され患者カルテが間違っていたことに気付いた。
背景・要因: 救急臨番日で外来は多忙であった。外来で受付を行うとき同姓同名者がいることから必ず、生年月日、姓名（姓が変更している場合がある）、住所を確認することになっているが怠った。ＩＤカードの提示をしてもらいながら名前で検索した。
改善策: ・患者登録情報を氏名だけで確認するのでなくルールを遵守する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 診療部には手術前に口頭及び伝票にて病理迅速標本を２個提出することを連絡していた。手術中に３個の迅速標本を提出した。そのうち２個の標本病理検査の結果により肺部分切除術から肺葉切除に移行しようとしていたところ、病理より診断していない標本があったため待機するよう連絡があり、１０分間待機した。その結果、肺部分切除実施となる。検査科では手術室から２個検体の予定であったが、追加が１つあると報告があった。手術室から検体が２個入ったシャーレが提出された。間もなく２個目のシャーレが提出された。合計３検体２シャーレであった。
背景・要因: 検体処理の確認が不十分であった。思い込み。運用ルールの設定不備がある。医師と技術職の連携が不適切であった。２検体１シャーレで提出されてきた。シャーレのラベルの情報不足、確認不十分であった。
改善策: ・検体処理済みの検体にチェックを入れる。
・１検体１シャーレを徹底する。
・シャーレのラベルに番号や採取部位の記載をする。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 緊急手術予定の患者の検査が出たが、そのうちの感染症の項目のラベルが他患者の名前のラベルになっていた。電話で本人と確認ラベルを貼り替えたが、他患者の検体であった。再度看護師から連絡があり気付いた。
背景・要因: 救急患者が重なり、慌てていた。
改善策: ・ラベルの貼替えは、原則実施者本人とする。
・もしくは採血の取り直しを依頼する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 同じ病棟でＡ氏、Ｂ氏と同姓で同じような名前の患者検体が提出された。生化学検査も提出されていたが、はじめは名前違いで処理されていたが、検体の並べ間違いであることに気が付いた。しばらくして、血液検査もあることに気が付き連絡を受けた。検体を並べる技師、アンモニア検査を行う技師、ラベルを貼る技師が、おのおのが名前違いに気付かず、検体の取り違えが起きた。
背景・要因: Ａ氏は２回の名前変更があったため、試験管に２枚ほどシールが貼られていた。ラベルが何重にも巻いてあると機械にかけることが出来ないため、ラベルをはがした。このとき伝票と確認しながら、ラベルを巻いていたが、名前違いに気付かずにＢ氏の検体にＡ氏のラベルを貼ってしまった。
改善策: ・ラベルを剥がす時には、剥がしたラベルを再度確認し、試験管に名前を記入する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 検査室に送られてきた患者Ａのヘモグラム検体が凝固していたので、病棟に採り直しを依頼した。その際、送られてきた検体のデータが前回と乖離していることに気付いた。医師に報告後、再度採り直しを依頼した。直ちに、医師が検査室に検体を持参してきたので測定したところ、前回に近い値であった。ＷＢＣ（白血球）、ＲＢＣ（赤血球）、ＰＬＴ（血小板）等のデータも、前回値のデータと照合し確認後、データを病棟に送信した。その後、病棟の看護師から、採血時に検体を取り違えたと連絡があった。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・パニック値と思われる検査データ（病棟での検体取り違えの可能性もある）に遭遇した場合、直ちにリスクマネジャーに連絡する。
・同時に各部門と連携を図り早期に対処する。
記述情報: 検査
具体情報: 検体取り違え
具体的内容: 上部消化管検査時に胃の組織検査を行った。採取した胃の組織をホルマリン瓶に入れ、名前を記載せずに、蓋を開けたままで置いた。検査が胃から食道に移った。食道の組織採取の介助についたのが別の者で、胃の組織が入っているのに気付かず、採取した食道組織をホルマリン瓶に入れた。採取した瓶を置くところに名前を書いて置いたが、組織が混入していることには気付かなかった。病理伝票に本当は３個と記載されるところ２個と記載され、検体と伝票をあわせる段階でも判明せず、病理検査室より問い合わせがあり、発覚した。
背景・要因: 上部消化管内視鏡検査にて組織を採取した。１つ目の組織をとってホルマリン瓶の中に入れ、患者名を記載せず蓋を開けたままにした。介助者が替わり、同じホルマリン瓶に次の採取した組織を入れてしまった。
改善策: ・標本瓶に組織を入れたら、蓋をして名前を記入する、というルールを厳守する。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 緊急検査で病棟より末血・凝固・生化学検体の提出があった。患者Ｂ（別人）で提出されたが、患者Ａの検体だったとして担当医がラベルを持参した。
背景・要因: 確認不十分。
改善策: ・検体採取の際は本人確認のため、必ずオーダーラベルの患者氏名を確認するよう徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 患者取り違え
具体的内容: 救急室より提出された検体と、検査伝票の患者の名前、性別、生年月日が間違っていた。救急室より提出された検体を測定中、提出した伝票と検体の名前、性別が違っていると連絡があった。
背景・要因: 検査では依頼伝票と検体の名前に相違がなく、また、システムに表示される名前とも確認をして、検査を実施している。今回は新規ＩＤでの検査依頼で、検査システムに履歴がなかったため、名前が違っていることに気付かなかった。
改善策: ・新規ＩＤでの検査依頼で、名前等の変更があった場合は、検体の採り間違いなどがないかを確認し、再採血を依頼すべきである。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 医師から直接検査技師へ、採血項目の追加の連絡があった。項目は外注であったため、オーダー画面上で追加したが、最終確認をせずに作業を終えた。実際は追加になっておらず、外注先に検体が届いていなかった。後日の未検査チェックで、他の検査技師が発見した。
背景・要因: 検査項目の追加手順はあるが、追加されている事が誰にでもわかる手順ではなかった。
改善策: ・項目追加におけるマニュアルを見直し、追加項目があることを誰でもわかるように策定しなおした。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 胆汁のアミラｰゼ測定において、総アミラｰゼと膵アミラｰゼの測定値が逆転していることを、測定値の確認をしていた技師が発見した。直ちに検査依頼医に連絡した。担当者の誤入力であった。
背景・要因: 不明。
改善策: ・測定値入力後の確認作業を徹底する。
・本人注意。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 皮膚科依頼の採血項目ＧＯＴ、ＧＰＴ（アミノ基転移酵素）を見落としてしまい、その分の採血管が欠落してしまった。
背景・要因: 皮膚科の依頼伝票の文字が薄く、分かりづらかったため。
改善策: ・文字が薄くて見にくい場合は、確認の電話をする。
・１人で判断しにくい場合は、他者にも見てもらう。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: ネオーラル（免疫抑制剤）の血中濃度測定を予約された患者の血液を用いて、濃度の測定を行った。オーダリングにより患者の薬歴を確認したところ、その薬剤の履歴を発見できなかった。ここで、服用時間を記載する用紙に記載してある「ネオーラル」が「ハイドレア」（抗がん剤）と訂正されていたことに気が付いた。医師へ確認したところ、ネオーラルの処方及び患者の服用はないことが判明した。
背景・要因: ネオーラルの血中濃度測定は、患者の次回再診日が決定したときに外来診療科より連絡がある。この時、診療科と患者の名前、受診予約時間を確認する。この時点で、患者にはネオーラルが処方されていると思い込んでいた。外来でのネオーラルの血中濃度測定の薬剤部への指示は、すべて電話にて行われている。書面では、採血が完了した後でしか確認できない。また、薬歴は測定を開始して確認していた。
改善策: ・外来診療科よりネオーラルの血中濃度測定依頼の連絡を受けたときに、患者の測定歴の有無をパソコン画面にて確認する。
・測定歴のない患者の場合は、オーダリングにてネオーラルの処方の有無を確認する。
・処方がない場合には、必ず担当医師へ確認する。
記述情報: 検査
具体情報: 検査項目取り違え
具体的内容: 皮膚科患者のＡＮＡ（抗核抗体）の検査結果を報告する際、前回値の確認を行った。本来は１６０倍で報告するところを、１６９０倍で報告している事を発見した。ただちに前回値の訂正を行い、担当医に報告した。
背景・要因: 入力時ダブルチェック体制を取っていたが、検査値に対して疑問が持てなかった。
改善策: ・検査データ送信時のダブルチェクを強化する。
・入力に必要なデータ以外は、入力できないように改善した。
・偶数２０倍４０倍などに改め、奇数は入力できないようにした。
記述情報: 検査
具体情報: 部位取り違え
具体的内容: 放射線科入院患者の心電図をとった際、右腕と左腕の電極を逆に付けてしまい、記録してしまった。そのまま気が付かずに、心電図レポートを提出してしまった。診察にあたった医師が間違いを指摘し、再検査依頼を出した。約２時間後、患者が戻って来た時に初めて気が付いた。すぐに再検査をして、正しい結果を提出した。
背景・要因: 心電図室が混んでいて急いでいたので、左右の電極を十分確認しなかった。普段はＰ波をみて間違いがないか確認しているが、心房細動のため行えず、ＱＲＳ波の違いも確認できなかった。
改善策: ・電極を付けるときは、十分色を確認する。
・波形を見るときは、Ｐ波だけではなく、ＱＲＳ波も見るようにする。
記述情報: 検査
具体情報: 部位取り違え
具体的内容: 細胞診検査の乳腺穿刺による検体採取の時に、技師は採取順に標本に記載していたが、細胞診依頼書に採取順と採取部位の記載がなく、左右どちらか分からなくなった。細胞診の結果には、どちらも悪性所見はなかったが、もし、どちらかに悪性所見があった場合には、左右どちらか分からなくなるところだった。
背景・要因: 検体採取に携わった技師が、採取時に部位の確認をしていなかった。技師は、標本作成時に、採取部位の記載をしていなかった。採取時に受け取った細胞診依頼書と、標本の照合をしていなかったため、採取部位の記載漏れがあることを見逃していた。
改善策: ・検体採取に携わった技師は、採取時に部位のどこを取っているかみて確認する。
・標本に左右、採取順の記載をする。
・その場で、依頼書と検体の照合をし、記載漏れなどの確認をする。
記述情報: 検査
具体情報: 取り違え、その他
具体的内容: 病理組織診断が診断医から標本制作室へ手渡され、検査技師が報告作業を行った。診断報告は、診断医がコンピュータに結果入力後、検査技師が報告処理を行うが、子宮筋腫の手術標本の申込用紙、標本ラベル、報告用紙の患者氏名がくいちがっていることに気付いた。２ヶ月前からシステム変更に伴い、診断医の入力完了と同時に臨床側へデータ送信され、同技師が気付いた時点で送信完了していた。確認の結果、受付時のＩＤ入力ミスであることが判明した。
背景・要因: 受付入力時、患者氏名、生年月日、年齢、性別が表示されるが、今回たまたま誤ったＩＤに合致する患者が存在し、誤りに気付かなかった。
改善策: ・受付、検体処理、診断、報告のどの段階でも、患者氏名等の確認を確実に行う。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 血液培養の検体を医師が採取し、検査技師が、注射器を受け取って血液培養ボトルに分注する際、採血した注射針と分注する注射針を変えて行うところ、針を変えずに分注した。採血量が不足したため、再度動脈血を採血してもらった。
背景・要因: 普段は、看護師が分注を行うため、マニュアルどおり分注が行われているが、このときは救急で看護師が忙しく、検査技師が分注を行った。また、この検査技師は、針を変えることを知らなかった。
改善策: ・「血液培養の分注には針を変える」というマニュアルを、看護部だけでなく、技師にも教育をし、徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 輸血検査用血液検体採血管を遠心後、検査機器にセットした。機器セット前に採血管のゴム栓を取り忘れたため、サンプリング時に採血管が倒れ、検体不足で検査不可となった。病棟に電話し主治医に連絡後、別検体で検査を行った。
背景・要因: 確認不足、医療機器操作ミス。
改善策: ・検査機器に検体をセットする前に、再度確認を行う。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 検体到着確認後、血算データを送信。約２時間後、未検査リストを参照したところ、血液型未検査を発見した。検体を取り出し、血液型の検査を実施した。このとき、血液型検査装置へのカードのセットを逆方向にしたため、本来Ｏ型が間違ってＡＢ型と判定された。その後、検査結果を送信。患者は手術を行ったが、輸血は行われなかった。翌日、普段通り輸血部で再検査により、Ｏ型と判定された。検体の取り違えも考え、検査部に残っていた患者の別の検体で再検査を実施したが、Ｏ型と判定された。
背景・要因: 検査のカードを表裏逆にセットしても、検査ができた。
改善策: ・装置使用時の注意事項を装置に表示した。
・表裏逆にカードをセットできないように、メーカーに要望した。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 凝固検査のフィブリノーゲン検査は、６００mg/dlを越えた検体は、別途用意されている試薬で再検査をすることになっている。患者は、６８７mg/dlで６００mg/dlを越えていたが、失念して、通常試薬で再検査し報告してしまった。翌朝、凝固検査担当者が発見。別途試薬で再検査すると、４４６mg/dlであった。主治医に連絡、説明し、報告を訂正した。
背景・要因: 日曜日の朝ということで、多くの検体に追われていたのと、フィブリノーゲン検査で、６００mg/dlを越えた検体を経験したのが、久しぶりであった。
改善策: ・日当直に当たった時に、緊急マニュアルの再確認を行うようにする。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: ４名の医師に対して９名の患者データの間違った報告をしてしまった。ある１名の医師より、ＰＴ－ＩＮＲ（プロトロンビン国際標準比）が高値であると報告を受け事故の発生に気付いた。Ｓｔａｒｔ４（血液凝固分析装置）によるＰＴ（プロトロンビン）測定該当患者を９名と割り出し、修復したＳＴＡ－Ｒ（全自動血液凝固線溶測定装置）にて再測定を行い、４名の医師に９名分の結果の間違いを説明し、投薬内容の変更を申し入れた。
背景・要因: ＳＴＡ－Ｒの修理に人手がとられた。バックアップ器が半自動測定器であり、非常に手間がかかり、かつ迅速対応ということで、多大なストレスが担当技師にのしかかっていた。
改善策: ・担当技師で話し合った後、マニュアルの充実とチェック表の作成を実施した。
・原因となった試薬分注チップは、購入時の付属品であり、使用しなくても問題はないため、廃棄した。
記述情報: 検査
具体情報: 手技・手順間違い
具体的内容: 血液自動分析器で、血小板数が１００万以上（＋＋＋＋＋表示）と測定された検体を希釈して測定した際、測定条件を間違えて測定してしまい、実際の値の３倍の値を報告してしまった。
背景・要因: 現在使用している分析器で希釈測定するのは初めてであり、また、忙しい時間帯であったため、使用説明書の見方が不十分になり、希釈モードの解釈を誤ってしまった。
改善策: ・機器の取り扱いは、使用説明書をよく読んでから行う。
記述情報: 検査
具体情報: 機器・用具操作間違い
具体的内容: 自動分析機ＡＵ８００にて、ＩｇＭ（抗カルジオリピン抗体）高値データが発生した。履歴を参考に２１倍希釈にて、ＩｇＭ再検した。後日、他の検査スタッフが、当該患者の検査を実施、データの不整合を不信に思い精査した結果、希釈再検データが入力されていないことが分かった。
背景・要因: システム、器機の操作に未習熟と、不注意が原因と思われる。再検データを入力する前に、誤ってデータをクリーン化してしまったと思われる。
改善策: ・データ手入力、クリーン化の際の、再確認の徹底をする。
記述情報: 検査
具体情報: 機器・用具、不具合
具体的内容: 宿直時に、生化学自動分析装置の光源ランプに異常が生じ、測定不能となった。光源ランプ交換により復旧したが、患者数名の検査結果報告が、最長約３時間遅れた。
背景・要因: 生化学自動分析装置の光源ランプは、定期的に交換している。その間は、光度計チェックを実施し劣化を確認しているが、今回は週末の光度計チェックにて劣化は認められず、定期交換前に光源ランプが切れた。ランプ寿命が少し短かったと考えられる。休日の夜間であり、対応に時間を要した。
改善策: ・光度計チェックを頻繁にし、劣化に備えるようにした。
記述情報: 検査
具体情報: 機器・用具、不具合
具体的内容: 血算検査データの送受信を行っている血液検査室システムにて、受付済みで検査終了済み、ホスト送信済みである検体の患者属性が、別の患者情報に上書きされていることが確認された。検査結果の書き換えは行われておらず、また、上位ホスト（中央検査部システムおよび病院医療情報システム）での結果および属性の書き換えは認められなかったため、診療上への影響はなかったと考えられた。当日の受付検体をすべて調査したが、他の検体では上書きは見られなかった。
背景・要因: 医療情報システムより依頼された検査項目および患者情報は、中央検査部システムにて検体受付を行うと、直ちに血液検査システムへ送信される構成となっており、その際には、受付順に通し番号が発番されている。詳細を調べた結果、上書きされた患者属性は、当日の受付番号と同番号の前日検体のものであった。また、中央検査部検体受付では、前日測定済みバーコードの受付をしていたことも判明した。この操作で上書きが行われたものと考えられたため、ダミー検査依頼を作成しテストを行った。その結果、中央検査部システムで当日以前のバーコードの受付を行うと、血液検査システムでは、同じ受付番号の当日の患者属性が上書きされてしまうことが確認された。血液検査システム作成業者および中央検査部システム作成業者に対し、早急な原因調査依頼をした。その結果、中央検査部システムでの受付時に、前日以前のバーコードを受付すると当日の日付が受付日として血液検査システムへ送信されていたことが判明し、これは、中央検査部システム作成業者である業者のプログラム作成ミスが原因であった。
改善策: ・至急、修正を依頼するとともに本件に関する報告書を技師長へ提出するように要求した。
・その後、修正されたプログラムにてテストを行ったが、患者属性の上書きは認められなかった。
記述情報: 検査
具体情報: 結果・入力間違い
具体的内容: ＣＢＣ（生化学）検査において、誤ってヘモグロビン低値の報告をしてしまった。そのうちの１患者に、血液製剤ＭＡＰ（人赤血球濃厚液）の発注があった。その後、検体が再提出され、担当医がデータの異常に気付き、輸血は中止になった。
背景・要因: ＣＢＣ測定機器の測定部分に、気泡が混入したことに気付かなかった。検体数が多かったこともあり、登録する時に前回値やＭＣＨＣ（平均血色素濃度）等のチェック事項を見逃した。そのため、ヘモグロビン異常低値のまま報告してしまった。
改善策: ・パニック値が出たときには測定機器の状態確認、検体の再検査を行う。
・マニュアル遵守を徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果・入力間違い
具体的内容: 入院中の患者が、不正出血主訴で当院婦人科外来受診。初診時、子宮頸癌検診で細胞診異常「ClassⅢa」が認められたため、要精検にて婦人科Ａ医師により細胞診再検査およびコルポスコープ（膣拡大鏡）施行された。しかし、再検査した細胞診の判定が「ClassⅤ」であったため、後日、婦人科Ｂ医師により、再度コルポスコープを施行した。明らかな浸潤癌は否定的だが、組織学的に確認が必要と考え、生検施行した。生検６日後、病理部より再検査の結果は「ClassⅤ」ではなく「ClassⅡ」であったと婦人科Ｂ医師に連絡があった。検査部では、患者の細胞診標本は、２人の技師により判定された。１人目の技師は「ClassⅡ」としていたが、２人目の技師が、判定は「ClassⅡ」と考えたが入力の際に誤って「ClassⅤ」と入力し、そのまま報告された。後日、病理医が細胞診Class分類が誤って報告されていることに気付いた。
背景・要因: 標本を２人の技師で判定。１人目を「仮登録」とし、２人目に回す際に２人の技師の判定が違う場合には標本が病理医に回り、技師の所見を参考にしながら検査して最終報告をすることになっている。「ClassⅢ」以上の判定をする場合は、病理医により判定することになっているが、現在のシステムは技師の段階で「ClassⅢ」以上の判定でも確定可能になっている点が問題と考える。最初にレポートを見た医師Ａも、再再検を依頼された医師Ｂも、すでに一度細胞診異常が認められ次は精密検査が必要という思いが強かったことや、コルポスコープと細胞診の判定が合わないことは臨床的にはあり得ることなどから、レポートの判定は確認したが、所見に良性変化である旨の記載をよく確認していなかった。
改善策: ・検査技師が２人で判定し判定が異なった場合、「判定が異なっている」旨が画面にワーニングとして出るシステムとした。
・病理システムで「ClassⅢ」以上の判定を入力した場合は、病理医の確認がないと電子カルテに報告されないようチェックがかかるシステムとした。
・医師は、病理のレポートは判定だけでなく、所見も必ず読むことを再徹底した。
記述情報: 検査
具体情報: 結果・判定間違い
具体的内容: 時間外に、緊急検査で血液凝固機能検査を実施した。時間内なら、検査結果を１度仮登録したあと、検査値をすべて見直してから最終報告とするが、時間外で緊急依頼だったため、検査値を確認せず最終報告とした。その後、異常値に気付いたため、別の分析器を使用して再検査し、正しい検査結果に入力しなおした。しかし、病棟では１回目の報告結果（異常値）を医師が見て、手術延期と判断し、患者説明されていた。
背景・要因: 時間外検査、緊急検査依頼。測定器の不調。報告前の確認忘れ。異常値を報告したと判明した時点で、まず医師に連絡することを忘れた。医師からの検査結果の異常値に対する確認がなかった。
改善策: ・検査結果の報告ミスがあれば、電子カルテ上の検査結果を入れかえるだけでなく、直接医師に報告するように徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: 結果・判定間違い
具体的内容: 血液型検査を実施し、検査結果（ＡＢ型）を入力する際、前回値（Ａ型）と違っていることに気付いた。スキャナー取込みの結果をみると、判定カードはＡＢ型となっていた。
背景・要因: 確認不足。
改善策: ・現在は、血液型カードを見ながらカルテに結果入力しているので、検査システムの結果とカルテに入っている結果が違えば、どこかの段階で気付くようになっている。
・今回の事例は、輸血等必要がなかったため本日まで気付かなかった。
・防止策としてダブルチェック体制をとる必要がある。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 患者が尿検査を出したと言ったが、検体はないと返し、再度採取。再度確認すると、検体があった。
背景・要因: 検体到着確認の未実施。検体が、通常の流れ（手順）から外れた。
改善策: ・手順の遵守と確認。
・検体は番号順に並べていく。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 喀痰の一般菌培養検査、及び結核菌検査の同時依頼があり、内科処置室の検体置き場に、２枚の検査伝票と検体１つがおいてあった。伝票がバラバラになっており、結核菌伝票は下のほうにあったため、気付かずに一般菌の伝票分のみ検体処理をしてしまった。翌日の検体回収の際に、伝票が残っていることに気付いた。
背景・要因: 検査伝票入れの中をしっかり確認しなかったこと、および２枚の伝票に対して検体が１つであるのに、ホッチキス等でまとめていなかった。
改善策: ・検体と伝票はしっかり確認して照らし合わせること。
・同一検体で伝票が２部ある際は、ファイルにいれるかホッチキスでとめるなどして、分かりやすくしてもらった。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 夜間に、看護師がインフルエンザ検査を行うため検体を採取し、検体容器に入れて希釈液と混和していたら、容器が破損し、検体が一部流れ出て看護師の手についた。また、看護師はこの時グローブをしていなかった。再採取で検査は行い、結果は陽性だった。
背景・要因: 夜間看護師は、通常この検査をよく行っており、手技自体に問題はなかったと思われる。検体プラスチック容器に不良品があると思われた（容器の厚みにムラがある）。看護師は、検査時にグローブをしていなかった。幸い、看護師は予防接種をしていたこともあり、後で感染はみられなかった。特に院内で検査時にグローブをするというマニュアルはなかった。
改善策: ・検査容器の不良が考えられるため、検査キットのメーカーに連絡した。（容器の製造元での製造過程に問題の可能性があるということで、見直しをお願いしたが、すぐの対処は難しいとのこと）。
・検査時には、マスク、グローブを装着して行うことを徹底する。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 夜間当直者が凝固検査のコントロールを測定した結果、ヘパプラスチン検査が通常の力価より低下していた。試薬はソフトなボール状の塊が出来ていたため、力価が低下したと考えられる。当日のどの時点から力価の低下を生じたのか分からないため、当日のヘパプラスチン検査依頼のあった１３検体を再測定し、解離を認めた３名の患者の検査結果を正しい値に入れかえた。
背景・要因: 凝固検査試薬は夜間キャップをし、冷蔵庫に保存する。翌日又は夜間に検査依頼があった時、試薬を転倒混和し、キャップをはずしセットする。この時、ヘパプラスチン試薬にフィブリノーゲン試薬が飛んで入ったか、キャップに付着していたものが混入したのではないかと考えられる。
改善策: ・試薬等のキャップの洗浄は、丁寧に行う。
・キャップをはずす時は、他の試薬の近くで行なわない。
記述情報: 検査
具体情報: その他
具体的内容: 前立腺生検の検体に他の組織（肝臓、骨髄）が混入し、診断入力の際、病理医により発見された。
背景・要因: 検体処理、包埋、薄切、染色作業中において取り扱う検体が小さいため、肉眼でコンタミネーション（雑菌混入）を発見することは不可能であった。染色後の鏡検で判明するため、どの時点かは不明である。検体処理の状況などから予測はつくが、はっきりとした要因を突き止めるまでには至らなかった。
改善策: ・検体を扱う各段階で使う器具、機器をきれいにし、コンタミネーションを起こしそうな要因を取り除く。
・最終段階の鏡検チェックを重点的に注意する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: ＭＳコンチンの処方を間違ってオキシコンチンを調剤し、監査者も誤りに気付かずそのまま患者に渡ってしまった。薬剤部長が麻薬の帳簿を記入する際に数量が合わず間違いが発見された。薬剤部長は主治医・患者に連絡した。患者は以前より処方されていたＭＳコンチンも含め薬をずっと服用していなかったため、今回のオキシコンチンも服用していなかった。
背景・要因: 薬剤の採用や保管の問題点。ＭＳコンチン（３規格）、オキシコンチン（３規格）採用しているが、名称が類似していて紛らわしい。調剤および監査時の注意力不足、認識不足。
改善策: ・薬品名、規格に印をつけて調剤者、監査者共に注意・確認する。
・名前が類似している薬剤および規格等、採用薬剤を再検討する。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 退院処方「完全分包」（薬剤数：計１４品目）において、プロスタール２錠１日２回朝夕食後１４日分の朝食後の分包時、自動錠剤分包機のＡＴＣ（AutoTabletCounter）に「プロスタール錠」を入れるところへ「プレタール錠」を入れ、分包機にて分包した。患者が服用する前に転院先の病院薬剤師が分包間違いに気付き連絡があり、交換した。
背景・要因: 錠剤分包機表示の「プロスタール」を「プレタール」と読み間違えた。
改善策: ・プロスタール錠はＡＴＣ運用の品目だが、プレタール錠はカセット品目であり、通常はＡＴＣには入れない。
・前日の当直業務の疲労も原因の一つと考えられるが、監査者も見落としており、「間違いやすい薬品のリスト」配布による情報の共有化と、再確認を実施した。
記述情報: 調剤
具体情報: 薬剤間違い・取り違え
具体的内容: 小児救急外来患者の家族（母）に「カロナール錠５錠」の処方を間違えて「ザイロリック錠５錠」を調剤し手渡した。２週間後に患者の家族（母）から、「薬の説明書及び薬袋の薬品名と実際の薬品が違う」と連絡を受け、間違いに気付いた。「カロナール錠」は発熱時の指示であり、服用していなかった。
背景・要因: 事務当直をしながら、一人で調剤し交付している。調剤室の電灯をすべて点灯していない。「カロナール錠」の棚内に「ザイロリック錠」が入っていた。棚は上下に並んでいる。２つの薬のＰＴＰシート（医薬品錠剤包装容器）のデザインが似ている。
改善策: ・救急外来患者の調剤・交付は医師・当直師長でのダブルチェックをする。
・調剤は明るいところで行う。
・類似薬品の棚は離す。
・思い込みをなくして、最後の確認まで注意を払う。
・外観が似ている薬剤として院内全体にも注意喚起する。