Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害なし
具体的内容: エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した事例。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、遠隔転移、局所再発、恥骨転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、特に問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医A（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Aは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Bへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医C（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し，外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は特に問題なく帰宅した。外来担当医Aが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事が発覚した。患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明。至急来院、入院の上、採血及び全身状態の観察をさせていただきたいと申し入れ、患者は全身管理目的で入院。白血球４５００ヘモグロビン１０.８血小板２０.１万クレアチニン１.５８。食欲不振あり点滴投与開始。腫瘍・血液内科に相談の上、副作用対策としてノイトロジン２５０ug投与を行った。
背景・要因: 薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。
改善策: ・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。
・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。
・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。
・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表による情報の共有。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。
情報の流れ: 外来→薬剤部
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ５-FU３０００mgを４６時間かけて投与する予定であったが、２４時間で投与するよう注射指示伝票を間違って記載し実施された。数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５-FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師Ｃ、薬剤師Ｅが鑑査し、薬剤師Ｅが薬剤をミキシングし、薬剤師Ｃ、薬剤師Ｄで最終確認した。看護師A、看護師Bが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５-FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Aが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５-FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。その２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグランを開始した。
背景・要因: 本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。
改善策: ・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。
・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。
・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。
・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催。
情報の流れ: 病棟→薬剤部
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 入院時よりテオドール錠１００mg２錠を朝・夕で内服していた。本日の遅番看護師がパソコンで内服を確認したところ、テオドールのオーダーが入っているが、実物が病棟にないことを発見。新しい処方が出た日の朝から、テオドールが薬局から届いておらず、内服していないことがわかった。
背景・要因: 以前の処方箋のテオドールは、夕で飲みきっていた。その処方箋には「次回処方済み」と書かれていた。翌日からの薬をセットする際に、薬と処方箋はないが、パソコン上処方が出ていたので、遅番の勤務であった私は勤務終了までに薬が上がってきたか確認しセッティングをするか、またあがってきていなければその日の夜勤の看護師に申し送りしなければならなかった。しかし、気づいたときにすぐにメモを取らず、その日のチーム看護師に送らず後で送ろうとしていたため、その後送りを忘れてしまい怠ってしまった。通常、次の処方箋と内服薬が薬局から上がってきたら、以前の処方箋と内容を確認した後、以前の処方箋をカルテポケットに入れるが、上がってきてないのにカルテに入れられていたことも他の看護師が確認することができなかった原因であった。遅番看護師が他の薬（フロセミド）の処方がなくなるのでパソコンで処方されているかを確認したところ、患者がテオドールも飲んでいることに気付く。病棟の薬棚に本人用に処方されたテオドールがなく、薬局に確認したところ処方オーダーそのものが薬局の端末に飛んできていないということであった。師長が再度薬局に確認すると、以前パソコンのオーダー入力に切り替わった頃、同じようなことがあり、システム担当者に見てもらい、システムを変更し手もらったとのこと。しかし、変更後も同じようなことが今回あったということは、再度確認が必要ではないかと薬局に話した。テオドールを約３日間内服していないことを血液内科の医師に報告し、再度夕分より処方していただいた。
改善策: ・オーダーリングシステムの確認（薬局より担当システムへ連絡してもらうこととする）。
・病棟では、次の内服薬が来るまでは飲みきった処方箋はカルテにいれない）。
・次回処方箋が来たら、前回の処方箋と内容を確認し、誤薬を予防する。
・次の日の朝から内服薬がない場合は、必ず受け持ち看護師に申し送る。
・次回からの処方の指示がパソコンで出ていても、あとでやろうとすると忘れてしまうので、気づいた時にすぐメモ用紙に、セッティング未の患者を記入し、遅番の勤務終了時までに確認し、あがってきていればセッティング、薬局から届いていなければ、薬局に確認しあげてもらい夜勤の看護師に申し送り（内服薬のセッティング）をする。
情報の流れ: 病棟→薬剤部
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 手術室からの帰室時、病棟看護師Ａは、手術部看護師Ｂからフェンタニルは６mL/hと手術記録にて申し送られたが、手術室では流量を確認しなかった。病棟看護師Ａは点滴ラインを確認時、フェンタニルが申し送られた６mL/hではなく１mL/hで流れていることに気付いた。他の患者の対応に追われ問合せがすぐにできなかった。また誰にも相談しなかった。シリンジにも組成が書いてあったが気付かなかった。看護記録には６mL/h２日分と書かれていたがトータル５０mLが現在の流量である「時間６mL/h」であれば２日持たないことに気付かなかった。１４：４０、手術部看護師から病棟へ「フェンタニルが時間１で行っているけど、６に変えてください」と電話があり、病棟看護師Ａが対応した（しかし手術部看護師はフェンタニルを６から１へ減量と言ったとのこと）。病棟に送られた手術記録の訂正はなかった。上記のように、看護師Ａは増量に変更する指示に聞こえた。やはり記録の指示通りと思った。看護師からの電話であったので、指示ではなく、口頭指示票は不要だと思い使用しなかった。口頭で「６mL/hに増量ですね」と確認したが曖昧であった。看護師Ａは１mL/hから６mL/hに増量した。１６：３０看護師Aは準夜勤看護師Cに手術記録を使用し申し送った。準夜勤看護師Cは流量が多いと思ったが手術記録と合っており組成が薄いのだろうと思い確認しなかった。手術部からのフェンタニルの流量指示がないことをAに伝えた。看護師Ａは主治医Dに流量指示を依頼した。主治医Dは麻酔票を確認せずに注射箋に６mL/hの指示を書いた。１７：３０準夜勤看護師Cは注射箋にてフェンタニルの流量指示を確認した。１９：００麻酔医が来棟しフェンタニルの流量間違いが分かった。
背景・要因: 何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。
改善策: ・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。
・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。
・「変だ」と思ったことはすぐに確認する。
・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。
・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。
・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。
情報の流れ: 手術室→病棟
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 患者は、腹腔鏡下膵体尾部切除術を行った。術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度約４.２%）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。
背景・要因: 今回注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示をもらう際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。
改善策: ・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。
情報の流れ: 手術室→病棟
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 胃癌、癌性腹膜炎のため人工肛門造設手術した患者。術中から低血圧あり、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）を使用していた。病棟帰室後は比較的安定していたが、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）３mL/hで継続としていた。血圧は１００位であった。手術室からのノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）が夜中になくなる計算だったため、ノルアドレナリン注原液（５０mg/５０mL）３mL/hrで注射指示をオーダーし、夜勤帯２３時頃につなぎ直した。その後、看護師がカルテ記載と異なる事を発見し、当直医に相談し対応。自覚症状、バイタルに大きな変化なく、漸減することとなった。
背景・要因: 多忙、認識不足、循環器薬使用の危険性の認識不足。
改善策: ・手術室から病棟に継続する点滴についての申し送りマニュアルの検討。
・手術室から継続する薬剤の指示書に関するシステムの検討。
・麻酔科医から担当医への薬剤の申し送りの改善。
・薬剤のオーダー時、使用量の上限に対する警告を出すことができないかを検討する。
・医師、看護師ともに出された指示が間違いないかを確認することを徹底する。
情報の流れ: 手術室→病棟
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 低体温症で高度救命救急センターに入院中の患者。カコージン２A/２０mL２mL/hで投与中の患者。ＣＴ撮影に出室することが急遽決まり、他のスタッフがＣＴ室の準備をしていた。出室直前、そのままＨＣＵ病棟へ転棟することになり、カコージンの残量が３mLであることに気づくが、ＣＴ、転棟ともに急ぎであったため新しい薬剤を作成できないままＣＴ室へ行った。ＣＴが終わりそのままＨＣＵ病棟へ患者を送り出し、ＨＣＵのスタッフと相談の結果、申し送りは準備が出来たら連絡を入れることになった。当事者が他患者の対応をしていたとき、ＨＣＵスタッフから電話があり、「カコージンをつくりたいがカコージンは原液でつくっていいですか？」と聞かれ「はい」と答えてしまった。また交換方法についても、２連同量で交換しているが変動があることを伝える。その後医師からＨＣＵでカコージン交換の際、血圧が上昇しスタッフが混乱しているとの情報があり、確認すると原液で作成したカコージンで２連同量交換を行い、収縮期血圧が１５０mmHg近くまで上昇していたとのことであった。
背景・要因: カコージンが残りわずかであったにも関わらず、ＣＴ前に作成できず、またそのことを１人だけで認識していたこと（リーダーにフォローを依頼出来なかった）。ＨＣＵへ転棟時、ＨＣＵスタッフにカコージンについて申し送りが出来ていなかった（医師はＨＣＵの指示簿未作成）。カコージンの薬剤についてＩＣＵとＨＣＵの看護職間で電話で伝達した。薬液の濃度について聞かれたとき、ＰＩＭＳで確認したり、２A/２０mLであることを伝えるべきであった。追われ作業でＨＣＵのスタッフに聞かれた時、よく考えずに「はい」と答えてしまった。
改善策: ・自分の能力を超えた場合は、リーダーや他のスタッフへ依頼する。
・薬剤などは医師の指示で投与するものであるためＨＣＵのスタッフから連絡があったときは、医師に確認してもらう。
情報の流れ: 救命救急センター→ＨＣＵ
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを４mL/hrで開始の指示があった。輸液ポンプにセットして２人で確認して開始した。他にイノバン、ドブポンや点滴が施行されていた。メイロンの接続を外していた。造影検査のために手術室に移動した。緊急時で通常の手術室の入口でなく造影検査室側から直接に患者搬入となった。手術室看護師は通常の入口から患者入室をモニターで見てすぐに麻酔医師と造影検査室に移動した。造影検査室では医師が検査台に患者を移動し、輸液類をポンプなどにセットしていた。外来のストレッチャーと輸液ポンプ類が廊下に出されていた。患者の輸液オリベスがポンプ無で全開状態になっているのを見た。心電図モニター等を装着し、波形が描出されず、再び心停止状態になった。メイロンを投与しようとしたら輸液ポンプに接続されていた。すぐ心拍再開し、PCPS挿入後PCIを施行した。
背景・要因: 緊急搬送で手術室への入室経路が通常と異なった。そのために引継ぎや点滴量の確認などができていなかった。搬送中は輸液ポンプでオリベスは滴下していた。造影検査室入室後救急外来の輸液ポンプから手術室の輸液ポンプに付け替えられていた。緊急状況で搬入され、医師のみで移動が行われ詳細や状況が不明であった。
改善策: ・搬入経路について事前に情報がわかれば手術室に一報する。
・緊急時に部門間で輸液ポンプの交換などを行わなくてよいように話し合いを持ち、共通認識を持つ。
・移動中はオリベス点滴を使用しない。（循環器内科）キシロカインショットで対応する。
・ボトルに点滴量の線を引き、投与量の確認を行う。
・ポンプや輸液セットなどに関する知識を持つ。
情報の流れ: 救急外来→造影検査室
分類: 薬剤間違い
事故の程度: 障害なし
具体的内容: バセドウ氏病治療のため入院した患者に対し、チウラジール５０mg６錠１日３回５日分の処方が出されたが、薬剤師Aは誤ってチラーヂンＳ５０μg６錠５日分を調剤した。鑑査者（薬剤師Ｂ）は処方せんをみて、同処方せんに一緒に記載されている「インデラル錠」は甲状腺機能亢進のための頻脈に対し処方されたものと判断し、チウラジール錠は甲状腺疾患の治療薬で、６錠１日３回で間違いないと処方内容を確認した後、薬袋の中の錠剤を鑑査時、「チラーヂンＳ錠」を見て「甲状腺の薬、間違いなし」と判断した。錠数を確認後、病棟に搬送した。病棟で、看護師はダブルチェックを行ったが、ヒートの薬剤名と薬袋に記載された薬剤名を見比べて確認しなかったため間違いに気づかず、患者に自己管理薬として配薬した。患者は、薬袋に明記されている薬品名と、薬のヒートに記された名前が違うと気付いていたが、看護師や薬剤師に確認することなく４日間内服した。４日後、担当看護師が誤薬に気付いた。
背景・要因: 調剤室では、チウラジール錠は普通薬、チラーヂンS錠は劇薬であり、両薬剤は錠剤棚の離れた箇所で保管していた。両薬剤とも甲状腺疾患に使用する薬剤であり（作用は相反する）、かつ薬品名が類似していたことで、薬剤師が思い違いをして調剤し、鑑査者も発見できなかった。薬品名が類似する医薬品については、院内で「名称が類似する医薬品一覧」を作成し、配置場所にも注意喚起のシールを貼付するなどして安全管理を図っていたが、今回の薬品の組み合わせについては、その対象としていなかった。オーダリングシステムを導入しているが、医師業務の関係等から、１６時３０分以降に入力される処方が多く、日勤帯から準夜帯にかけて、多くの処方せんを出力し調剤することから、薬剤師に早く調剤しなければとの「あせり」の気持ちがあった。病棟では、看護師によるダブルチェックを行っていたが、確認が十分でなく、薬剤師の調剤エラーを発見できなかった。当該疾患をめったに扱わない病棟への入院であり、薬に対する知識不足があった。
改善策: ・調剤室では、チウラジール錠、チラーヂンS錠の配置場所に「取違え注意喚起文書」を貼付するとともに、「名称が類似する医薬品一覧」に新たに収載し、院内の職員全体に周知させる。
・調剤時の鑑査の精度を向上させるため、鑑査手順のなかに、新たに「声出し確認・指差し確認による処方せんと薬剤の照合」を明記し、全員に周知徹底させる。
・病棟での看護師によるダブルチェックにおいて、「声出し確認・指差し確認」を徹底することを職員に教育する。
・医師の処方入力に関して、定期処方の活用等により、１６時半以降に入力・出力される臨時処方・緊急処方を減らすことを検討する。
・チウラジール錠とチラーヂンS錠は薬品名称が類似していることから、チウラジール錠の代わりに、同一成分のプロパジール錠に採用を検討する。
分類: 薬剤間違い
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 膵体尾部切除術後の患者。食前にヒューマリンRのスケール打ち施行していたが、朝から「ノボラピッド注フレックスペン」の固定打ち（２－２－２－０）に変更となっていた。インスリンは開始時に、看護師から患者へ手渡され患者が管理していた（手渡し時、看護師はダブルチェックをしなかった）。翌日の昼食前にインスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。指示変更時の朝～翌日の朝まで指示とは違うインスリンを投与していた。
背景・要因: 当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管している。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡してしまった。受け持った看護師も手技は問題ないので、単位数だけ口頭で確認するのみでインスリンそのものを改めて確認することをしなかった。
改善策: ・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与するとき、患者に手渡すときは必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。
・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。
・自己注射する患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。
・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するか説明しナースステーションに回収するのはやめる。
・再開時は新たに処方してもらう。
・２年目の看護師を対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。
分類: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害なし
具体的内容: レベミル皮下注を自己注射の患者。８単位から４単位へ減量の指示が出たので口頭での説明をしたが、減量していなかった。
背景・要因: 判断ミス。
改善策: ・指示変更時は患者管理であってもわかりやすいようにすること、実施後の確認は投与量も確認していく。
分類: 薬剤量間違い
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 内服薬を自己管理している患者。翌日からの１日分処方が出た為、病室にて患者に「明日飲んで下さい」と内服薬を渡した。患者は以前処方された薬２日分を持っていたが、以前の処方箋を確認せずに渡した。朝、患者は以前から持ってい内服薬と新たに渡した内服薬を重複して飲んでしまった。薬は降圧剤。患者の普段の血圧は１７０mmHgだが、６０から７０台にまで低下してしまった。
背景・要因: 以前からある処方せんを確認しておらず、翌日からという新しい処方箋しか見ず渡してしまった。患者別ワークシートに反映されていなかったため、内服薬は既に持っていないだろうという思い込みがあった。患者の残薬を確認しなかった。患者に内服薬を渡そうとしたが、何度訪室してもおらず、デイルームにもいなかった為、早く渡さないといけないと焦っていた。「非透析日」や「検査前も内服可」という事を伝えなければならないと伝えることに集中し、しなければいけないことが欠けてしまった。
改善策: ・自己管理の内服薬を渡すときには、必ず残薬を確認することを徹底する。
・患者別のファイルをすべて確認し、以前の処方せんと比較しながら渡す。
・思い込みではなく、処方せんと残数を看護師・患者２人で必ず確認する。
・伝えることは紙や薬袋に書くなどし、伝え忘れないようにする。焦るとしなければならない事が欠けてしまうため、気持ちを落ち着かせ今何をしなければならないかを確認して行動する。
分類: 方法間違い
事故の程度: 不明
具体的内容: 患者の内服薬の管理は家族が行っていた。朝食後の内服薬を付き添いをしていた家族に渡した。家族がテーブルの上に置いたまま席を外したところ、袋に入った内服薬５錠（セレコックス錠１００mg、オパプロスモン５mg、ガバペン３００mg、ユリーフカプセル２mg、ブラダロン２００mg）をＰＴＰシートのまま患者が内服した。家族が戻り誤飲に気が付いた。患者の自覚症状はなかったが、ＣＴ検査を施行し、食道内に異物を確認できたために、緊急内視鏡を施行し、５錠すべて摘出した。
背景・要因: 自宅では家族が毎回ＰＴＰシートを外して患者に内服させていた。今回も家族へ依頼したが、席を外したところで患者がそのまま内服するものだと勘違いをした。内服薬は入院直前に院外処方で処方されていた。一包化されずＰＴＰシートのまま処方された。
改善策: ・入院時の持参薬は、内容を確認した上で新たに一包化するよう処方オーダーをする。
・認知障害のある患者の下へＰＴＰシートのまま薬を持参しない。
分類: 未実施
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は内服薬を１日自己管理し、看護師が内服確認を行っている。他患者の対応をしていて、確認に行くのを忘れていた。日勤の看護師が昼食後の確認に行った時に、内服がケースに残っているのを発見し医師に報告。朝食後内服は当日のみ中止し、夜間の血圧測定の指示あり。血圧１１０～１３０mmHg台にて経過した。
背景・要因: 他患者の対応をしていて忘れていた。大丈夫だと安心していた。患者のリハビリ時間の変動で慌てて忘れてしまった。患者本人もリハビリが早くからあったことで、内服を忘れてしまった
改善策: ・内服の有無を確認。
・食堂に持ってきてもらってから内服してもらう。
分類: 未実施
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 朝食後の内服投与を忘れてしまった（ザイロリック１００mg１錠、コニール４mg１錠）。血圧の問題がなかったため、経過観察となった。
背景・要因: 手術後、内服が本人管理から看護師管理になったが、指示簿に記載がされていなかった。また薬ＢＯＸの名前シールがはがされていたこともあり、手術前のまま本人管理であると思い込んでいた。さらに最終的にも患者が内服したかを確認しないまま、サインをしてしまった。
改善策: ・患者管理から看護師管理に変更になった旨がスタッフ全員がわかるように必ず記載し、内服したと思い込まずに患者に声をかけ、薬の空を回収し確認を行う。
分類: 中止時の内服・注射
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は前日から腹部エコー検査があることは理解していたが、朝食の延食の必要と食前のベイスンの内服をしていはいけないことまで説明していなかった。
背景・要因: 本人が「薬は飲んだ」と言われ食前のベイスンを内服したことがわかった。看護師の説明不足（延食に伴う内服に関する説明不足）。
改善策: ・患者への説明内容は検査内容、延食の有無、内服薬の注意事項全て行う。
・患者の理解度に合わせた説明を行う。
分類: 中止時の内服・注射
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 不眠の訴えがあり、マイスリー１０mg×７日分の処方があった。この患者は、薬の自己管理が出来ているため本人に手渡し１日１回１錠と説明した。しかし、前日他の眠剤を１錠内服し効果がなかった為、この日、２錠（２０mg）飲んでいたことが後で分かった。この時「火事だ！火事だ！」と叫び、会話も出来ないほど興奮、不穏状態となり医師の診察により夜間の緊急透析を起こっていた。この時点で医師は『マイスリー中止』の指示を出していた。５日後、同室の患者より「隣の患者がゴソゴソして眠れない。」と訴えあり、訪室すると私服に着替えて「退院するから」と荷物を片付けており意味不明な言動や落ち着きのない行動が朝まで見られた。この時、内服薬チェックをしてみると中止となっていた眠剤（マイスリー）が本人管理の状態になっており、残薬数が減っていた。５日前の中止指示が出た時点で、眠剤を回収しておらず内服したと思われる。残薬は４錠であった。
背景・要因: 患者の緊急透析等による慌しさのために“中止＝回収する”という認識・行動に繋がらなかった。回収する行動の前にカルテに指示受けサインをしてしまった。自分自身の業務が煩雑な場合は、他のメンバー（準夜３名、深夜３名）に依頼するということに気が回らなかった。副作用の危険性について知識不足であった。
改善策: ・「なぜ中止という指示が出たのか」という理由を考えカルテ、ＰＣの処理をする前に“薬の引き上げ”という行動を取ることを指導する。
・業務の優先順位、再度内服してしまったらどのような危険が発生するかを考えるよう指導する。
・マイスリーの管理について、今回のようなことが起こらないよう、管理方法（詰所管理）等の検討をする。
・透析患者など腎障害のある患者、さらに高齢の場合は１回内服量を最小の５mgから開始するよう医師側で検討するよう依頼する。
分類: その他
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ他院で診察を受けた。他院の医師から抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸の血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性があると説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。
背景・要因: バルプロ酸と併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸内服中であることに気付かず投与した。患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸を内服中であると記載されされていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。
改善策: ・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸を内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸内服の有無を確認する。また現在バルプロ酸を内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。
・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 複数回の入退院および合併症として慢性滑膜炎のある統合失調症の患者が、発熱のための全身管理および精神状態のフォローを兼ねて入院となった。入院時より、バンコマイシン投与を開始して軽快していたが、静脈ルートの確保が困難なこともあり、バンコマイシンから他薬への変更を考え、ＩＣＴにコンサルトを行った。その結果「ペニシリン系抗生剤の投与を可とする」との判断がなされた。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的な印象であったため継続したが、状況は改善しなかった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが確認され、ニューキノロン系への変更を行った。
背景・要因: ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載があったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したがそれでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。
改善策: ・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックがかかるように、各診療科へ再登録を依頼した。
情報の流れ: 精神科→皮膚科
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力は方法を知らず、また今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。２日後皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑う原因として、複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。さらに２日後皮膚科再来、顔面から体幹・四肢に紅班を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣをＩＶの返事を受け、ミノサイクリン１００mg１×に変更。喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善し皮膚科再来時は鱗屑を残すのみとなった。
背景・要因: 抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。
改善策: ・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。
・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。
・研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。
情報の流れ: 放射線科→血液内科
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 仙骨褥瘡壊死部の切除。ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。
背景・要因: 主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていない。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていない。看護師間の連携、情報伝達が不十分である。薬剤についての知識不足である。
改善策: ・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。
・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。
・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。
情報の流れ: 内科→皮膚科
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 患者は全身性エリテマトーデスのため血液内科に入院しており、病勢増悪し妊娠の継続が困難と判断、人工妊娠中絶施行していた。術後一時ＤＩＣを生じ、レミナロン投与にて対応していた。診察時，胸痛，呼吸困難を認めたため，造影ＣＴ施行で肺血栓塞栓症と診断し、循環器科へコンサルト、ヘパリンによる抗凝固療法開始となった。レミナロン投与中止し、ヘパリン２千単位のところ誤って２万単位オーダーし口頭指示でIVを指示、患者へ過剰投与した。
背景・要因: 持続静注を２５０００単位/５A/日でオーダーし、そのまま始めの静注を２千単位で指示するところを間違えて２万単位で指示した。患者の呼吸困難が強く、原因が肺血栓塞栓症と判明したため、治療を急ぐばかりに投与量ミスに気付かなかった。外来業務と入院患者の重症化、他科からの転科と非常に多忙であった。午後の外来中に造影ＣＴ結果を確認、循環器科にコンサルトし、外来終了後に病棟に戻りヘパリンを投与しようとした。
改善策: ・多忙である時は入院担当の診療医に応援を頼み、複数のスタッフで患者の診療に対処する。
・診療科内の医師の連携を強め、外来担当医は外来診療に専念し、病棟患者の対処は病棟担当医に任せるようにする。
・ヘパリン投与に関してはワンショット静注オーダーと持続点滴オーダーを分けて行う。
・今回のように通常の用量を超えた指示があり、薬剤部からの疑義照会がある場合は、一人の医師で判断するのではなく複数の医師により検討するよう心掛ける。
情報の流れ: 循環器内科→血液内科
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科の医師の指示通りに整形主治医がヘパリン１５０００単位１日２回、処方した。２日後に内科の医師がカルテを確認して、本来はトータル１５０００単位の指示が、３００００単位として処方され、実施されていることが判明した。
背景・要因: 医師間の連絡不足。ヘパリン１５０００単位１日２回投与が１日何単位の投与だったのか曖昧であった。
改善策: ・ヘパリンの使用方法について知識を深める。
・処方の記載方法について統一した（１回量、投与回数の表示）。
情報の流れ: 内科→整形外科
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 外傷性クモ膜下出血で脳神経外科に入院中の患者。既往に関節リウマチがあり、過去にリウマトレックスを内服していたが現在は中止中であった。患者の状態も安定したためリウマチでかかりつけだった腎臓内科に受診し、主治医よりメトトレキサート（２）の処方を指示された。その際カルテに『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』と記載されていた。脳外科医師は、この指示を基にメソトレキセート（２.５）だと思い込み、３錠（２-０-１）４日分と３日分のつなぎ処方をした。合計７日間、連日投与された。採血データにて汎血球減少が認められ、メソトレキセート（２.５）の投与中止し、輸血やG-CSF製剤投与を行った。汎血球減少は改善みられたが、誤嚥による肺炎が出現し抗生剤投与を開始した。肺炎による低酸素状態から不整脈（ＶＴ）出現し心室細動となりＣＰＲ開始後６分で心拍再開した。現在ＩＣＵにて加療中である。
背景・要因: 腎臓内科の指示「３tab（２-０-１）/週」の指示が外科領域ではほとんど使われない指示であり、担当医は１日投与量と勘違いした。担当医は『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』の指示に疑問を抱いたが確認を怠った。メトトレキサート（２）は、オーダーできる診療科が限定されているため脳外科医師はオーダーできないが、メソトレキセート錠２.５mgは科限定にされていないためオーダーできてしまった。薬剤師数名での鑑査体制となっているが、その機能が作用しなかった。また、病棟薬剤師のチェックも通り抜けてしまった。
改善策: ・内容が不明な時は、思い込みはせず、周囲や指示を出した本人に確認することを徹底する。
・薬剤部において処方鑑査でハイアラート薬については全件、病名の確認を行い何に対して処方されているのかを確認することとする。
・メソトレキセート（２.５）は血液内科以外は処方できないように診療科限定とする。
・メトトレキサート（２）の薬剤を登録上削除することとした。
情報の流れ: 腎臓内科→脳神経外科
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した。右大腿動脈よりデバイスを挿入し、内挿する部位まで進め、ステントグラフトを展開する前に留置位置決定を目的とした動脈造影検査を施行し１１時５９分、イオメロン３００を２５mL投与した。１２時００分には心電図モニター検査にて房室ブロックとなり脈拍４０回／分の徐脈を呈した。アトロピン０.５mgを静注して徐脈は改善したが、血圧６０mmHgに低下。エフェドリン・ノルアドレナリン投与したが反応乏しく、この時点（１２時０５分）でアナフィラキシーショックと診断し、ボスミンを投与して血圧回復。サクシゾン３００mgを投与し、１２時０８分には血圧１３２mmHgまで回復した。
背景・要因: 緊急入院時看護師はアナムネ用紙で把握したが、「疑い」の時は電子カルテのアレルギー登録を入力しなくてよいと思い登録しなかった。主治医は前医の２回の造影ＣＴで問題なかったため、患者には確認しなかった。病棟看護師は前回の入院時看護サマリーで、既往歴にヨード造影剤アレルギー「あり」になっていたが、その後の造影ＣＴ２回で副作用出現していなかったため患者と夫からも、アレルギーは無いと言われ手術連絡票と看護サマリーに薬剤アレルギー「無し」と記載した。主治医に報告せず、アレルギー無しと判断した。麻酔医は術前診察でヨードアレルギーを患者から聴取しプログレスに記載はしたが（昔、一度痒くなったがその後は問題なし）登録を忘れた。タイムアウト時に主治医はヨード造影を実施すると言ったが、麻酔医は過去２回発症しなかったため大丈夫だと思った。
改善策: ・現在、造影剤や抗生剤の皮内テストなどは実施しないため、アレルギーの予測は不可能であり、充分な問診を徹底する。
・造影剤アレルギー発症時対応策の熟知を徹底。酸素投与、輸液、昇圧剤投与。
・電子カルテを利用した「アレルギー」項目の登録（疑い例も含めた）の徹底。（医療安全対策委員会、医療安全ニュースで周知）・電子カルテにおいて、過去に検査で異常が発症した時に、次に検査を行う時には過去の情報が閲覧できるシステムを検討。
情報の流れ: 麻酔科→心臓血管外科
事故の程度: 障害残存の可能性（低い）
具体的内容: 患者は、僧帽弁狭窄症、三尖弁閉鎖不全症の手術ため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、他患者の手術状況から、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン４mgを服用していた。当該部署では、通常ワーファリンを服用している心臓手術患者は、手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の停止が指示され、ヘパリンが投与されていた。患者の担当医は、入院時に手術が延期になったため、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。そのため看護師は、中止の際は指示が出ると思い、与薬時に指示を確認し、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。麻酔科医師は、変更された患者の手術は月曜日だったため、手術３日前の金曜日に患者を訪問した。麻酔科医師は、患者のカルテをチェックした際、カルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を停止するのは常識であり、カルテ未記載だけの問題で、中止されているだろうと思い、担当医に薬の停止を確認しなかった。手術当日の朝、カルテを再確認した麻酔科医師は、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、８時３０分ごろ、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリン停止を確認した。担当医が病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に指示すべき薬剤停止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用されていた事が判明した。
背景・要因: 手術延期により、通常入院日に停止する薬剤を継続使用したため、停止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり停止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の停止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン停止の必要性が認識されず、担当医師に確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されて手術室に搬入されるため、中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。部署でワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多く、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。
改善策: ・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止薬剤を確認する。
・担当医は、患者にも術前中止薬があることを説明し、患者からの注意喚起も利用する。
・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬の停止を確認する。
・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。
・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。
・当該部署は、術前に抗凝固薬や抗血小板薬の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。
・術前中止薬（抗凝固剤・抗血小板薬など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。
情報の流れ: 循環器外科→麻酔科
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付いた。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。
背景・要因: 問診票のみの確認しか行わなかった。
改善策: ・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。
情報の流れ: 内科→内視鏡室
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 硬膜脳動静脈瘻の患者で放射線科で血管内手術が予定され、病棟より搬出時麻薬が準備されず、患者の入室が２０分遅れた。主治医の指示で麻薬が救命救急センターで準備され、放射線科へ持参することになっていたが、病棟や放射線科に連絡されず、そのまま救命救急センターに持ち帰り、置いていたことが発覚する。
背景・要因: 普段は救命救急センターから入室し、病棟には手順書がなかった。手術室、救命センターへの指示は口頭指示であった。
改善策: ・どこの部署からも搬出することがあり、マニュアルの整備、チェックリストの整備をする。
・麻薬等の持参薬の準備は搬出部署で準備する。
・血管内手術の申し込みから準備、システムを再度検討する。
情報の流れ: 救命救急センター→病棟・放射線科
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 整復術を行うための鎮静目的。放射線科より救急外来看護師へ電話で、「ソセアタ１Ａ筋注の準備とソルアセトＦでルートの準備をして持ってきて欲しい」とＡ看護師が依頼された。Ａ看護師は指示内容を復唱しＢ看護師へその内容を伝言し、Ｂ看護師は救急カートから薬剤を取り出しＡ看護師へ渡す。放射線科で筋注するよう口頭指示を受け、アンプルを確認せず注射を施行した。患者はその後帰宅し、使用した薬剤の処方箋を医師より受け取り、薬剤科に提出後薬剤を受領した。救急外来に帰り、救急カートに薬剤を保管しようとしたときに、アタラックスＰの不足がなく、硫酸アトロピンが１Ａ不足していることで、間違って使用したことが判明した。
背景・要因: 薬剤準備時、使用前・使用後の薬剤確認を怠った。準備者、実施者の連携・ダブルチェックがされなかった。声だし、指差し確認を怠った。
改善策: ・薬剤使用時の５Ｒの徹底。
・口頭指示での復唱の徹底とダブルチェックの確実な実施。
・注射準備時、実施前、実施後の薬剤の確認の徹底。
情報の流れ: 放射線科→救急外来
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 患者は虚血性心疾患にて、循環器内科に入院し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）を行った。鼠径動脈穿刺部位の止血確認後も翌朝までベッド上安静の指示が出ていたため、看護師は頻回に訪室し観察していた。患者は、入院前に睡眠障害のため当院精神科を家族同伴で外来受診していた。不眠時の頓服薬として、ほぼ毎日レンドルミンD錠０.２５mg、ロヒプノール錠２mgを服用していたことから、主治医はこれらを２錠ずつ３０日間分処方、さらに頓服用としてそれぞれ１錠ずつ１５回分を処方し、症状に応じて自己調整して服用するよう指導していた。しかし、この服用方法は電子カルテに記載されていなかった。患者は、入院時にこれらの睡眠薬を持参し、ＰＣＩ前夜には自分で眠剤を１錠ずつを服用したが、この処方内容と実際の服用量に違いがあったことが、病棟の医師、看護師に伝わっていなかった。検査当日の看護師は、ＰＣＩ後安静中の患者に眠剤を処方どおり２錠ずつを服用させた。２２：３０頃、心電図モニターが急上昇したため看護師が訪室すると、患者がベッド下の床に仰向けに転倒していた。ベッド柵は立てられたままであり、患者はトイレに行こうとして柵を乗り越えられる際に転落した様子であった。バイタルには著変なかったが、右前額部に打撲痕（血腫形成）があり、直ちに主治医が診察し、頭部ＣＴ施行したところ急性硬膜下血腫の所見であり、脳神経外科へ紹介となった。
背景・要因: 患者は自身の希望によりバルンは留置されておらず、ＰＣＩ術後、ベッド上で尿器により排泄可能であり、またＮＳコールも適宜行われていたので療養上の場面における転倒・転落の危険性を予知できなかった、アセスメント不足であった。精神科の主治医は、処方内容とは別に服用方法について電子カルテに記載していなかった。実際には、患者はこれらを毎日１錠ずつ服用していた。患者は、以前にもこれらの睡眠薬を２錠ずつ服用されていたことがあり、この日に限り薬剤が過剰投与されたというわけではない。以前から歩行不安定であったこと、慣れないベッド使用であったこと、高齢でもあり、ＰＣＩ後の体力的な影響等、転落に至った原因は複合的な要因が絡んでいたと考えられるが、この日の薬剤の過剰投与が影響していた可能性は否定できない。
改善策: ・今後本院では長期処方（倍量処方等）を一切行わないこととし、処方量と服薬量が違うような投薬が行われることがないよう、周知徹底を図る。
・入院時持参薬を預かる際、内服量・時間等について患者または家族に確認することを徹底する。
・このような処方による影響から患者が転落した可能性があるので、警鐘的な事例として今後の再発防止に役立てる。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 抗癌剤投与２日目で副作用として吃逆があり、眠れないと訴えがあった。患者からは訪室するたびに「治せないなら点滴を外して帰る」などイライラした様子であった。主治医へ報告し、セルシンを１/２A静脈注射施行した。２時間程眠っていたが、再度吃逆にて眠れないと訴えがあり、詰所まで来られ点滴を外し治療はしないと軽度興奮ぎみであった。他スタッフと相談し、再度セルシン使用。その後、訪室すると眠られていた。朝トイレへふらふらしながら歩かれている姿をみかけ声をかけると前夜、眠前薬（デゾラム・レンデム）を２錠ずつ内服したと報告を受ける。
背景・要因: 患者が入眠していたことで薬が効いたのだと思い込み、内服されている薬など十分に観察できていなかった。
改善策: ・患者への説明と対応。
・本当に本人管理で良いのか検討していく。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 家族は患者の不眠を訴え、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mgの半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい。」と病棟看護師へ眠剤の希望をした。夕方、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、看護師は自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋からシートになった２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレを使用後、トイレの回転扉を開けようと右手でドアの取っ手バーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、右回転して尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度転び、ようやくつかまりながら立ち上がり、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。１時間後、患者が下膳のためオーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。家族が面会に訪室した際に、「患者の様子がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁していた。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師に伝えた。主治医が診察し、患者からトイレで転倒したことをこの時点で初めて聞いた。股関節痛等訴えなく、関節可動域も問題はなかったため、患者の希望通り外泊したが、外泊中、股関節痛の訴えあり、歩行することができず、家族に抱えられトイレに移動していた。帰院後、レントゲンの結果、整形外科医診察あり、右大腿骨骨折と診断された。
背景・要因: 眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足（不眠時は３～４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった）。貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた（Hb：９.４→２週間後Hb：６.２）。患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動してしまった。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手（バー）に支えのためにつかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。
改善策: ・眠剤の自己管理について検討する。
・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。
・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。
・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。
・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。
・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。
・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 術後１日目の朝、患者に内服開始薬の説明を行い、薬を手渡した。昼に内服薬の確認のために訪室して過剰与薬に気が付いた（朝７日分、昼７日分の摂取）。直ちに医師に報告、点滴等の指示を受け、各種検査、バイタルチェック実施。気分不快、嘔吐等の訴えも無く、特に異常なし。蓄尿、肝腎血液データを追跡した。その後も異常無く退院した。
背景・要因: 内服薬の説明不足（患者が理解できているかの確認不足）。
改善策: ・服薬について十分な説明の徹底と患者の自己管理薬を渡す時期の検討（術後１日目が妥当か）。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 精神科入院歴あるが一般病棟への入院問題なしとの診断で精査のため入院中。夜間、イライラと焦燥感の訴えがあったため、当直医へ報告していた隙に本人管理の持参薬を４～５回分内服した。自己申告あり。
背景・要因: 特殊な環境下での変化を予測した患者の行動の予測不足。
改善策: ・入院中は原則、持参薬を病院管理にする。
・カンファレンスなどで患者の情報を共有し、変化を早めに把握する。