Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 右下葉肺腺癌切除手術目的にて手術室へ入室し、全身麻酔を施行し、気管支鏡を挿入して切除する右気管支を確認後、ダブルルーメンの気管チューブを挿入し、片肺換気を開始した。その後、体勢を仰臥位から左側臥位に体位変換し、１６Ｆｒのセイラムサンプチューブを挿入した。最初に挿入した時には抵抗があり、麻酔科医を替えて再度挿入を試み、胃管が挿入できた。胃内容物は吸引できなかったが、口腔内に胃管がとぐろを巻いていたり屈曲していないことを確認した。更に１０ｍＬのシリンジにて気泡音の聴取をすると、音は小さいものの確認でき、胃管より呼吸音は聴取できなかったので、胃内に挿入できたと判断した。右肺下葉を切除後、手術室内で呼吸器外科医師が検体処理中に、摘出検体より胃管の断端と思われる異物を発見した。術者及び麻酔科医師に報告し、切断面を確認したところ、胃管の一部が見つかり摘出する。口腔から抜去した胃管と検体から見つけた断端、切離断端から摘出した一部が一致することから、体内に胃管の遺残のないことを確認し、切離面を再縫合した。
背景・要因: 側臥位で胃管を挿入したため、気管支に入りやすかった。胃管を挿入した際に、胃内容物が引けず、気泡音も小さいという、胃内留置が不確実であるにもかかわらず、胃管から呼吸音を認めなかったために胃内に留置されたと判断し、他の麻酔科医師に相談せずに手術を始めてしまった。気管チューブのカフが障害物となるため、胃管が気管支内に挿入されることは稀なケースであったため、気管内に挿入したという認識がなく、他の医師に確認してもらうことを考えなかった。
改善策: ・胃管の挿入は仰臥位で行い、その後、側臥位をとる。・胃管挿入後の気泡音の確認は、2人の麻酔科医師で聴取し確認する。・気管支鏡による気管チューブの位置確認を行う前に胃管を挿入し、気管支鏡挿入時に胃管が気管内に挿入されていないことを確認する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患児はＡＭＬで強化療法を受けていた。当日は、朝から嘔気があり、制吐剤を使用して内服を試みたが、３回嘔吐した。母親、医師と相談し、母児の同意のもと、看護師Ａが児を抑え、看護師Ｂが胃管を挿入した。半分ほど挿入したところ激しく啼泣し、飲み込みの協力が得られなくなった。そのため、ゆっくり３２ｃｍまで挿入した。吸引しても胃液は引けず、看護師２名で気泡音聴取を数回確認するが聞こえなかった。口腔内に胃管はなかったため、児の啼泣と咳嗽が収まるのを待って再度確認することにした。その後、留置状況を確認した際、胃液様の物が胃管の半分まで引け、気泡音は３回目で聴取できたため胃内に入っていると判断し、内服薬５ｍＬを注入した。抵抗なく注入できたが、咳嗽が多く粘調痰が多量に喀出された。しばらくすると咳嗽も落ち着き、患児は入眠した。その後、他看護師により２回内服薬が注入された。翌朝の回診で胸部エックス線写真を撮影することになり、撮影したところ、気管に胃管が挿入されているのが分かった。
背景・要因: 患児は強化療法の影響で吐き気が強く普段であれば内服できる薬を嘔吐してしまい、内服できない状況にあった。また、過去の治療中にも内服ができない時は、胃管を挿入し与薬していた。看護師Ｂは、胃管挿入の経験が浅く、不慣れであった。院内の業務基準では、「１．胃内容物の確認、２．胃内の空気音を確認する、以上の２点が両方なければ、エックス線撮影による胃管先端の確認を行う」となっていたが、１、２の確認が不確実であるにも関わらず、与薬を実施した。
改善策: ・業務基準に則り行動し、不確実な状況では胃管を抜去する。・エックス線で胃管の先端を確認するまで内服薬を与薬しない。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 医師は胃管の入れ替えを行ったがうまく入らなかったため、時間をかけて何度もやり直した。看護師が交代して経鼻胃管の挿入を行ったところ、何とか入った。院内基準に従って、送気音、挿入の長さ、口腔内のたるみがないことを確認した。医師も送気音を確認し、胃管が胃内に挿入されていると判断した。看護師は経管栄養を開始する際、事前に送気音を確認し、投与した。２５分後、看護師が巡回したときは、患者は顔色異常なく、咳込みなし、呼名に対して「はい」と返事があった。さらに２５分後、看護師は経管栄養の終了を確認しようと訪室したところ、呼吸停止している患者を発見した。医師を呼び心停止を確認した。口腔内から栄養剤が吸引されたため、死後にエックス線検査、ＣＴ検査を実施し、胃管が左気管支内に挿入されていたことが分かった。
背景・要因: 院内の基準が送気音による確認、挿入の長さの確認、口腔内のたるみの確認だった。患者は誤挿入のハイリスク患者で咳嗽反射が低下、抑制されていた。ハイリスク患者に対する確認が基準化されていなかった。
改善策: ・患者のリスク評価を実施する（ハイリスクとは意識障害、認知機能障害、嘔気・嘔吐がある、麻酔・鎮静剤投与中、気管内挿管中、嚥下機能低下、咳嗽反射が弱いなど）。・患者、家族への説明と同意を行い、経管栄養の意義、胃管の気管への迷入や誤嚥のリスク、その他対処法などを説明する。・胃管による経管栄養は、原則１ケ月程度の代替栄養を行うことを目的とする。・挿入実施者は当面、全例医師が実施とし、実施時間は日勤帯とする。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 右頬粘膜切除術終了時、術後経管栄養目的で気管挿管中に経鼻胃管を挿入した。通常、麻酔科医により気泡音の確認を行うところ１年目看護師が気泡音の確認を行った。気泡音が心窩部で聴取できたため、医師へ音が聞こえた旨を伝え４５ｃｍで経鼻胃管を固定した。胃管を挿入した場合、必ず胸部エックス線撮影を行うことが院内の取り決めとなっていたが、手術室で挿入した場合に、手術室内で撮影するとは決まっておらず、特に耳鼻咽喉科においては退室後に撮影することが通例であった。主治医は手術室入室後に手術室での胸部エックス線写真撮影のオーダを入力していたが、手術室看護師へ伝えていなかった。手術室看護師は手術室でエックス線撮影を行う認識がなかったため、撮影連絡をしないまま退室準備が終了した。そのため主治医は、手術室撮影のオーダを退室前に削除した。帰室後も、胸部エックス線撮影もしくは術後喉頭ファイバーでの挿入経路確認は行わなかった。術後１日目、朝食より経管栄養開始の指示があった。夜勤の看護師は、留置位置が浅いのではないかと思い主治医へ「いいのか」と確認したところ、「いいです」との返答であった。夜勤看護師はこのことを早出看護師（２年目）へ申し送った。早出看護師は、４５ｃｍ固定の位置確認を行い、気泡音を確認したところ音が聞こえたため問題ないと判断し、経管栄養を開始した。開始後、息苦しさなど変わった様子はなかった。９：１５トイレコールあり、日勤看護師がトイレへ付き添った。トイレ後、自ら病室へ戻ってベッドに臥床し、咳嗽が見られた。その後も咳嗽あり、誤嚥の可能性があると判断した日勤看護師は、経管栄養剤（残量３００ｍＬ、注入量約１００ｍＬ）を直ちに止めた。ＳｐＯは６９％と低下して２おり、直ちに酸素投与を開始し、鼻腔と口腔内より吸引を実施した。また、主治医へ報告し、応援要請にて対応した。患者の処置を行い、１２：３０胸部エックス線撮影を行い主治医が画像を確認したところ、胃管先端が右気管支に挿入されていることが分かった。
背景・要因: 院内ルールである胃管挿入後の胸部エックス線撮影を経管栄養開始前までに実施されなかったことが最大の要因である。手術室で胃管を挿入した場合に手術室でのエックス線撮影が必須でなかったことが、共通認識の欠如となった。もし、手術室でのエックス線撮影が必須であったならば、看護師もその認識で手術室を退室することなく、医師への確認作業が行えたと考える。また気管挿管中の胃管挿入であったため、気管内に入る可能性は低いと考え、留置後の気泡音確認だけで判断したことも要因となった。さらに気泡音の確認は、本来麻酔科医師にて実施されるところ、経験が浅く気泡音を確認したことのない１年目看護師に実施させたことも問題である。翌日、正しく胃管挿入されている気泡音を再聴取させたところ、全く違った音であったことが分かった。胃内容物の吸引を実施することを院内ルールにしているが、実施されなかったことも誤挿入に気付けなかった要因の一つと推察される。当日経管栄養を開始した看護師（２年目）も、肺に誤挿入されている音を聞き分けた経験はなく、主治医の「いいです」という返答を信頼し、疑問を持つことなく開始している。これも気付けなかった要因の一つと考える。
改善策: ・気管挿管中であっても、胃管を気管支へ誤挿入されることがあるということを認識する。・気泡音は肺へ誤挿入されていても、気泡音として聴取可能であることを認識する。・院内ルールである胃管留置後のエックス線撮影を徹底し、医師は読影の結果を電子カルテへ記録する。・手術室で胃管挿入した場合は、手術室でのエックス線撮影を院内ルールとして追加する。・気泡音は3カ所確認（1.右下肺野、2.左下肺野、3.心窩部）を基本とし、気泡音（ゴボッという音）が聴こえるかと最強音が心窩部であることを確認する。・胃液（胃内容物）の吸引を行う。・看護師は注入液を入れる前に胃管のマーキング位置が正しいことと胃液の吸引、気泡音3カ所の確認を行い電子カルテに記録する。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 朝の注入終了後、看護師が交換のため胃管を抜去した。過去２回の挿入はスムーズであったため、医師の指示で看護師が実施することになった。右鼻腔より前回使用と同じ胃管１２Ｆｒで挿入開始したが、２０～３０ｃｍ挿入したところで抵抗があった。８Ｆｒに変更したが同様に抵抗あり、挿入困難であった。担当研修医と病棟医Ａがスタイレット付き胃管（コーフローフィーディングチューブ１０Ｆｒ）を挿入した。４０ｃｍ程度挿入したところで抵抗感を感じることが２、３回あったが、頭部の位置をずらしながら何度か挿入を試みた。抵抗感なく挿入できる位置があったため挿入し、５５ｃｍまで挿入した。胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取はあったが、胃管から胃液は吸引できなかった。胸部エックス線写真にて、胃内ではなく左気管支に誤挿入していたため直ぐさま抜去した。その後、病棟医Ｂと共に再び胃管挿入を試みた。再度胃管を挿入し、抵抗なく鼻腔から５０ｃｍまで挿入した。確認のため胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取ができた。胃管から注射器で吸引すると薄赤色漿液性の液体が流出し、酸臭に乏しいこと、１００ｍＬ以上吸引されたことから、胸腔内に先端が迷入した可能性も疑い、胸部エックス線写真にて位置確認を行ったところ、１回目の撮影と同様に左気管支に誤挿入されていることを確認した。吸引された液体が胃液か否かの判断のため、テステープにてｐＨを測定したところ、ｐＨ７．５程度であり、胃液の可能性は低く、状況から胸腔穿破を生じ胸水が引けたものと考えた。緊急胸部ＣＴを撮影したところ、気管から左主気管支～底区枝を経由し、左肺下葉実質内～左胸腔内、背側へチューブが挿入されていた。呼吸器科へコンサルトし、抜去すると緊張性気胸になる危険性があったため、胸腔ドレーンを挿入、持続吸引を行った。
背景・要因: 硬化性粘液水腫のために頚部の屈伸が困難であり、さらに意識障害があり、一般的に気管内に胃管が入ってしまった場合に生じる咳嗽反射などが生じないという点から、挿入に伴う難易度は高かった。サイズが小さい胃管のためカフと気管との間を胃管が通りえた。長期間の人工呼吸器管理により肺が脆弱であった。普段使用していないスタイレット付きの胃管が通常の胃管よりコシがある分、穿孔のリスクが増加することについて十分な考慮が足りなかった。研修医や経験の浅い医師しかおらず、上級医が不在な状況で実施した。初めて使用する胃管であったが、添付文書を読んでいなかった。
改善策: ・挿入が困難な場合は無理に挿入を継続せず、一度挿入を中止し、上級医と相談し、透視下での挿入を検討したり、他科に相談して内視鏡的手技を併用することなどを考慮する。・通常胃管の交換は２週間毎に行っているが、意識障害などで挿入が難しいと予想される患者については、胃管の位置がずれていたり、経腸栄養滴下時に滴下が不良である、血性成分が吸引される、鼻粘膜に潰瘍形成などの異常がなければ、胃管交換の間隔を長めにする。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: エンテラルフィーディングチューブ（ＥＦＴ）の交換をした。患者に、咳込みがあったが、顔色などを観察し咳込みが落ち着いたところで、胃液が吸引できるか注射器で吸引を試みた。胃液は引けなかった。胃管の位置確認のため、ガストログラフィンを注入した後、エックス線撮影したところ、肺に誤挿入されているのを発見した。酸素飽和度の低下があり酸素吸入開始、モニタ管理、絶食とし輸液管理となった。
背景・要因: 患者は横隔膜ヘルニアがあり、月１回のＥＦＴ交換時、ガストログラフィンを注入しエックス線撮影で確認していた。５年間同じ方法で確認していたが、今まで誤挿入はなかった。患者家族へ処置に対するリスクを前もって説明していなかった。記録にも残されていなかった。
改善策: ・ＥＦＴ交換など、処置に関するリスクは、患者・家族へ説明し、同意をもらってから行う。・胃内容物が引けないときには、気泡音を聞き、確認できないときには単純撮影を行い胃管の位置を確認する。・ＥＦＴ交換が難しい事例は、透視下で処置を行う。
事故の程度: 不明
具体的内容: 入院３日目、当事者は栄養目的にて胃管を挿入した。胸部エックス線写真で胃管の先端を確認し、確認したことをカルテに記載し、看護師にも伝えた。翌朝、担当看護師は気泡音の確認のみ行い、５：３０頃から経管栄養を開始した。約３０分後から酸素飽和度が低下し始めたため、酸素流量を出ていた指示に従い調節し状態を観察した（昨夜から時々酸素飽和度が低下し、酸素流量を指示に従い調節していた）。酸素流量を指示に従い増量しても、酸素飽和度の上昇が悪くなってきた。他の看護師に気泡音の確認を依頼し、気泡音の確認ができたため、経管栄養３００ｍＬ全量注入した。８：３０日勤の看護師に申し送りを行った。その後、来棟した整形外科医師に状態を報告した。胸部エックス線写真、胸部ＣＴ撮影の結果胃管の誤挿入が発見された。
背景・要因: 医師は胃管挿入後の院内マニュアルに沿って、胸部エックス線撮影を実施している。そのエックス線写真の確認では胃管の先端は胃内であるとの判断であった。この確認段階では誤挿入に気付かなかった。エックス線写真の確認は画面の小さいノートパソコンで行った。胃管を挿入した夜に患者から、息苦しさの訴えがあり酸素飽和度の低下があったが、看護師は頸髄損傷の病態から起こっていることと判断し、出ていた指示に従い酸素の流量を調節して対応していた。経管栄養注入開始の確認では、気泡音の確認のみ行い、胃液の確認は行っていなかった。経管栄養を開始後３０分頃から酸素飽和度が低下してきたことに疑問を感じ、他の看護師にも気泡音の確認をしてもらったこと、カルテでエックス線写真で胃管を確認したことの記載を確認し経管栄養を続行した。
改善策: ・再度院内マニュアルの周知を徹底する（胃管の挿入、交換も含め、必ずエックス線撮影を行い胃管の先端を確認することになっている）。・エックス線写真確認時の指さし呼称をする。・経管栄養開始時の手順を見直す。・「胃液の確認」「気泡音の確認」以外に確認項目を検討する。・胃液が引けない時の対応の統一を行い、チェック票導入を検討する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 左下顎骨関節突起骨折に対し、全身麻酔下に観血的整復術および経鼻胃管を留置した。経鼻胃管は３回目にようやく抵抗なく挿入できた。腹部聴診において送気による空気注入音を確認した。その後、患者が頸部違和感を訴えていたが、気管挿管による咽頭刺激症状と考え経過観察とした。翌朝、経管栄養開始となり留置した胃管より濃厚流動食のアイソカルを注入した。直後より嘔気を認めたが、注入速度を緩徐にすることにより改善したため注入を継続した。注入開始から約５０分後に訪室すると、強い咳嗽、白色の排痰、ＳｐＯは９０％前後に低下したため注入を２中止（１３０ｍＬ注入時点）した。胸部エックス線撮影を行ったところ、胃管先端が左気管支へ誤挿入されていることを確認し、抜去した。
背景・要因: 医療安全マニュアルにおいて胃管挿入時の確認は、内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影により確認することが定められているが、今回は送気による聴診の確認しか行われなかった。当事者は、術中の気管挿管時であり気管が塞がれている状態では、気管への誤挿入の可能性はないと判断した。また、マニュアルの周知が不十分であり、当事者はこのマニュアルの存在を知らなかった。手術室で胃管挿入される術式のほとんどはガーゼなどの遺残確認のためエックス線撮影が行われ、同時に胃管先端の確認が行われる。しかし、今回の術式のようにまれに胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式が存在していた。手術室と病棟間の連携において、胃管の挿入確認の有無についての情報が不十分であり、病棟では手術室において、胃管は正しく挿入されていることを確認していると理解しており、発見が遅れた。
改善策: ・医療安全マニュアルを遵守し、胃管挿入時には内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影による留置の確認を徹底する。・マニュアルの周知方法について検討する。・手術室で胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式について検索し、該当する術式を施行する診療科については胃管挿入時の確認の重要性を周知する。・手術室と病棟間の連携において、胃管挿入患者については挿入確認の有無について申し送ることを徹底する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 呼吸不全のため気管切開され、ＩＣＵから病棟に転棟した。末梢点滴と、胃管から経管栄養が注入されていた。６時頃、胃管が抜けていたので、看護師は再挿入し、空気注入音による確認を行った。その後、当直医に報告し、エックス線のオーダをしてもらったが、撮影や挿入位置の確認までに低血糖になることを恐れて２０ｍＬ／ｈで経管栄養を開始した。その後、エックス線撮影（ポータブル）の結果、胃管が気管内に挿入されていることが分かり、栄養剤注入は中止、酸素開始となった。
背景・要因: 胃管が抜けていて、再挿入した際に、エックス線で確認するまで栄養剤の注入を止めておかなかったため気管内に注入した。
改善策: ・胃管など巡視の時間に抜けているか否かの確認を強化し、巡視の時間を頻回にする。・胃管抜去について医師の指示に従う。
事故の程度: 死亡
具体的内容: 胃管８Ｆｒ～１４Ｆｒまで実施したが、挿入困難とのことで主治医より消化器内科に紹介された。ジェイフィード栄養カテーテル８Ｆｒにガイドワイヤを挿入し、喉頭鏡を用いて食道へ挿入し、その後胃方向へ進めた。特別な抵抗を感じることなく挿入できたため、ガイドワイヤを抜去し胃管を留置した。栄養カテーテルからの空気注入にて心窩部での気泡音が確認され、またエックス線写真にて胃管の先端は横隔膜下の胃付近にあることを確認した。その後、胃管を用いた経管栄養、内服薬投与を開始したが、注入後に腹痛が続くため腹部ＣＴを施行したところ、腹腔内にfree-air、腹水を認めたため主治医は消化器内科にコンサルトした。ＣＴで胃管が下部食道から腹腔内へ穿通している所見を認めたため、胃管の食道穿孔による汎発性腹膜炎と判断した。外科的手術治療が必要であるものと判断し、外科に紹介し、手術（食道穿孔部閉鎖術、腹膜炎手術）が行われた。
背景・要因: ジェイフィード栄養カテーテルにガイドワイヤを挿入したことで、先端に力が加わった可能性がある。食道に器質的な原因があった可能性がある。ジェイフィード栄養カテーテル挿入後、胃液は吸引できなかったが、空気注入による心窩部付近での気泡音聴取、エックス線写真で位置確認を行い胃内に留置できたと判断した。挿入したジェイフィード栄養カテーテルおよびガイドワイヤは鋭利なものではないため、強い外力を食道壁に与えない限りは通常は食道壁を貫通するものとは考え難く、そのような強い外力を与えたり異常な抵抗を感じることはなかったため、穿孔しているとは考えられなかった。注入時の腹痛があったが、しばらくすると消失していた。腹満や、圧痛、筋性防御などの腹膜炎症状が見られなかったため、発見までに時間を要した。
改善策: ・ジェイフィード栄養カテーテル挿入時には、ガイドワイヤを使用しない。・胃管の挿入が困難な場合、挿入の必要性について再検討する。・再検討後、胃管挿入が必要な場合、消化器医師へ依頼する。・消化器医師は、スタイレット付きの胃管の使用、又は携帯内視鏡使用にて挿入する。・胃管挿入後の確認方法として、1）胃液吸引と気泡音を確認する（胃液の吸引を確認し注入を行う）、2）状況により透視、ＣＴ検査で確認する。
発生段階: 処方
具体的内容: 医師Ａは「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」、医師Ｂは「ヒューマリンＲ１００単位０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」を指示した。指示を受けた看護師は、ヒューマリンＲは０．５Ｖで５ｍＬであるから合計５０ｍＬにならないと医師Ｂに報告した。医師Ｂは、「ヒューマリンＲ５ｍＬ＋生食４５ｍＬ」と修正した。本来は１単位／ｍＬであるが、１０単位／ｍＬのヒューマリンＲを１３時間２０分投与した。血糖値が３３ｍｇ／ｄＬまで低下した。ヒューマリンＲの投与中止とブドウ糖投与にて患者は回復し低血糖による後遺障害はないと考えられた。
背景・要因: 当院ではインスリンに限り、紙ベースのインスリン指示書（注射指示書）を作成し、運用をしている。指示を出した医師と処方を入力した医師が異なるため２つの指示が出てしまった。インスリン指示書（注射指示書）では医師Ａより正しく「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」と手書きの記載が行われた。当院では、持続投与の場合には、ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製することはあらかじめ決められている事項であった。実際の薬剤が必要なため、医師Ｂはオーダリングシステムにて注射薬の処方を行う必要があり、「ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬ０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」という誤った入力を行った（ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬは処方オーダ時に選択される薬剤名）。ヒューマリンＲの処方時には、インスリン量を必要単位・バイアル単位で選択できる形式がとられていた。皮下注射用として使用する場合にも、別にインスリン指示書があるため、１バイアル単位で処方することもできていた。この時にも、注射指示書が発行されるため、事故が起こった。本来ヒューマリンＲは処方箋ではなくインスリン指示書に基づいて投与されるため、処方した医師Ｂは物品の払い出しの感覚でとにかく１Ｖを病棟に上げる目的で１Ｖの容量を確認せずに処方した。当院の決まりはインスリンの持続点滴はヒューマリン０．５ｍＬ＋生食４９．５ｍＬで行うこととなっており、印刷された指示書もあるが指示を受けた看護師は投与単位よりも投与容量の合計に気が行き、医師の処方どおりでは合計が５０ｍＬとならないのでヒューマリンＲを５ｍＬのままにして生食を４５ｍＬに減量した結果、１０倍量投与となった。また、ヒューマリンＲは１Ｖ１０ｍＬであり、この中に致死量にも相当する１０００単位のインスリンが入っていることも大きな問題である。医師Ａにより「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬ」と正しく記載されていたが、医師Ｂから誤った指示を受けた看護師がヒューマリンＲは５ｍＬ（０．５Ｖ）が正しい量であると思い込み、正しいインスリン指示書を二重線で書き直し、全量５０ｍＬとするため、生食を４５ｍＬに変更し調製した。
改善策: ・ヒューマリンＲは静脈注射専用とし、インスリン製剤も処方と注射指示の内容が同一となるようにした。・緊急集会を開催し、マニュアルを徹底した（病棟に常備されている皮下注射用のインスリンはペン型のものにし、原則としてヒューマリンＲを常備しないようにした）。・今回の事例を受け、インスリン製剤の皮下注射はペン型のインスリンで対応し、ヒューマリンＲは静脈注射専用とした。・ヒューマリンＲ単独（１バイアル）での払い出しを不可とし、ヒューマリンＲを処方する際には、必ず輸液と合わせて必要単位数を入力する形式に変更した。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○持続静注するインスリンの組成は院内のルールで決まっていたが、そのルールを知らない医師・看護師がいると事故が起こり得る。ルールの周知を継続的に行うことが重要である。○薬剤師から疑義照会があれば、誤った処方を修正することができたのではないか。○処方を入力した医師は単位の選択を誤って０．５ｍＬを０．５Ｖと入力した可能性もある。改善策として単位数を入力する形式に変更したのはよい方法である。
発生段階: 指示出し
具体的内容: 慢性腎不全で人工透析中の患者の術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖注５０％５０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖注５０％５０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％５０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位と入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。1時間後血糖値は２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖注をボーラス注射で投与したが血糖値は正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析を施行した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。
背景・要因: 麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン1単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思って入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えず、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。実施した看護師もインスリン量が多いと思い医師に電話で疑義照会したが、この時も指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。上級医の口頭指示ミス、若手医師の入力ミスに加え、担当看護師２人の疑義照会に対する若手医師の対応ミスがあった。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。しかし、透析患者という特殊病態であったことは考慮しなければならない。また、担当看護師の疑義照会の方法すなわち、指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかったことにも問題があった、と考える。
改善策: ・ＩＣＵのシステムに不慣れな医師には最初は出来る限り慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起し、更に、医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○指示を正しく入力することは基本であるが、適切な確認によって間違いを発見できた可能性がある。疑義を問い合わせる際は、具体的な数値を示し、疑問点が相手に伝わるように質問することが重要である。○ＧＩ療法の標準的組成を掲示する改善策は、知識が十分でない医療者が指示や薬剤準備をする際に参照できるので再発防止に有用と思われる。○薬剤師が関与すれば、指示量の誤りが修正され、事故を防ぐことができるのではないか。
発生段階: 指示出し
具体的内容: 患者は化学療法目的で外来受診し、採血上脱水所見、嘔気も続くため救急入院した。１２：００全身倦怠感強く、ベッドに倒れ込むように横になった。担当看護師Ａが担当医（レジデント）に連絡をした。血糖測定で「血糖６００＜」と表示された。３０分後も値は変わらず、ヒューマリンＲ１０単位を皮下注射した。１３：３０血糖値を再検し、「血糖６００＜」と効果なく、持続のインスリン投与が必要と判断し、計算後７単位／ｈで投与できるようにヒューマリンＲ１０００単位＋生食４０ｍＬ３．５ｍＬ／ｈの指示を入力し、伝票を看護師に渡した。看護師２名でミキシングを実施し、看護師Ａはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックをしていた看護師Ｂに「（インスリンを１本吸うのは）多くないかな？」と相談したが、看護師Ｂは「（シリンジで持続投与するのを）見たことがある」と返事をした。医師の指示であること、その都度評価すると思い「１時間後に再検して確認しよう」と相談した。１４：３０からインスリンを開始した。１５：３０血糖値３５８ｍｇ／ｄＬであり、主治医に報告した。担当医は再計算し０．７ｍＬ／ｈに減量するよう指示し、主治医は担当医に早急に糖尿病内科にコンサルトするように伝達した。１６：１０血糖値２０２ｍｇ／ｄＬ、糖尿病内科医師と連絡がつき、インスリン量が多い事を指摘され、すぐに０．１ｍＬ／ｈに変更した（ヒューマリンＲ実際の投与単位１４：３０～１５：３０は７０単位、１５：３０～１６：１０は約１０単位であった）。２０：１０今後、低カリウム血症や低血糖が懸念され、ＩＣＵ管理となり、大量輸液（ブドウ糖入り）開始となった。
背景・要因: 医師より臨時でもらったインスリン伝票をその場で看護師は確認していない。看護師間で量が多い事を共有したが、それぞれの主語は一致しておらず、相談したことで納得し、医師への再確認には至らなかった。指示を出した医師は継続インスリンのオーダは初めてであり、レジデントマニュアルを見ながら、オーダリング入力した。患者の体重が６８．５ｋｇなので、７単位／ｈで投与しようとした（ＤＫＡ：糖尿病性ケトアシドーシスでの計算）。ヒューマリンＲ１００単位を生食５０ｍＬで希釈し３．５ｍＬ／ｈで投与しようと考えた。オーダ画面でヒューマリンＲ１００単位／１０ｍＬと読み間違え「ヒューマリンＲ１００単位＋生食４０ｍＬ、投与速度３．５ｍＬ／ｈ、投与２４時間」と入力すると、投与量が４１ｍＬと表示された。血糖値の変動に合わせて、後の単位の調整がしやすいように全体の量を５０ｍＬにしようと考えた。本来なら生食４９ｍＬとすべきところを、インスリンを１０００単位にしたら、オーダ画面の総注入量が５０ｍＬとなったため、これでちょうど良いと思ってしまった。上級医師は報告を受けたが、指示の内容までは確認していない。看護師Ａは、他の業務を気にしながら準備していたが、病棟が忙しい時間帯で他者へ業務を依頼することができなかった。
改善策: ・医師に確認する際や看護師と内容を確認する際は、必ずお互いの情報が一致しているか確認する。・病院のオーダリングは、インスリン単位が９９９９単位まで入力できることがわかったため、システム課・薬剤部・持続インスリンを実施しているＩＣＵなどの関連部署と検討し、インスリンの単位は１００単位までの入力にした。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○特殊な場合を除いてインスリンは１００単位以下を使用するため、オーダリングを見直してインスリンは１００単位までの入力としたのは有効な改善策と思われる。インスリンの単位数のアラートは設定していない医療機関が多いと思われるが参考になるのではないか。○当事者の医師はマニュアルを見ながら計算してオーダ入力したが、結果的には誤った組成になった。インスリンの持続静注は１単位／ｍＬの組成に統一することを検討してはいかがか。
発生段階: 指示受け
具体的内容: ９時頃に高カリウム血症となった患者への輸液指示（手書き）が出たことを他の看護師より伝えられた。その場で１０％ブドウ糖液５００ｍＬと、ヒューマリンＲ８０単位を他の看護師と共にダブルチェックし準備した。この時、他の看護師とヒューマリンが「多いね」と会話を交わしたが、リーダー看護師や主治医等への確認は行わなかった。９時５０分に指示に従い５００ｍＬ／ｈで輸液施行、１０時２０分、血糖値を測定し２３４ｍｇ／ｄＬであった。１０時５０分に輸液終了した。１１時２０分に主治医により血液ガスと共に血糖測定のための採血を実施し、低血糖が判明した。１１時３０分、再検したところ３２ｍｇ／ｄＬであった。指示により５０％ブドウ糖液２０ｍＬを２本静注後、さらに５０％ブドウ糖液２０ｍＬ２本を基液のヴィーンＦ５００ｍＬ内へ混注するため、１１時４５分、準備室へ戻り準備した。副看護師長に状況を聞かれ報告を行ったところ、その場にあった注射指示書を見て、「これ８単位じゃないの？」と指摘を受け、リーダー看護師と共に主治医へ確認したところ１０倍量を投薬したことに気付いた。
背景・要因: 輸液準備の際にヒューマリンＲの量が多いと不思議に思いつつ、リーダー看護師をはじめ他の看護師、主治医への確認を行わなかった。高カリウム血症に対するＧＩ療法に対する知識を持たずに指示を実施した。日頃より知識を用いていない指示も業務のため実施しなければならないと思い、実施した後に調べることや学習することが多い実状がある。今回は治療方法だけではなく、常日頃取り扱っているヒューマリンＲに対しても、生命を脅かす可能性がある危険な薬剤であるという認識が稀薄していた。指示を受ける時の確認が行えておらず、「８Ｕ」の「Ｕ」の上に線が引いてあり、「８０」と読める紛らわしい表記に気付けなかった。
改善策: ・知識を持ち合わせていないこと、不明なこと、少しでも疑問に思うことは、自己判断せずに医師や先輩看護師に確認を求め、常に確実な知識に基づく看護を実践する。・日頃からの自己研鑽に努め、新しい知識と情報を得ることで正確・安全な看護を実践する。・指示受け、実施のいかなる場面でも冷静に判断できる環境（協力、チームワーク、他者の関心など）作りが必要である。・医療安全リンクナースをはじめとする病棟内の係による定期的な実技チェックを実施する。・院内外への研修参加と終了後の伝達講習を実施する。・医療安全に対する提言を作成、ナースステーション内へ掲示し毎勤務前に唱和を実施する。・「紛らわしい表記」をしないため、日本語で「単位（又はＵの上に線を引かない）」で記載することにした。・判断に困る（読みにくい、分からない内容）指示は医師に確認することとした。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○看護師同士で「多いね」と会話を交わしているが、確認には至らなかった。疑問を確認行為につなげることが必要である。○指示票の「８Ｕ」が「８０」に見えたということだが「、８０」と単位がない表記を８０単位と解釈せず「、８０とは何か？」と医師に確認することで読み間違いがわかった可能性がある。○事例から、「単位（Ｕｎｉｔ）」を「Ｕ」と略すと「０」に見間違える危険性があることがわかる。「Ｕ」の記載は避けるべきであろう。○手書きで「単位」と記載するのは手間がかかるかもしれないが、注射箋を改訂して単位と印刷した欄を設けるなどの方法もあるのではないか。
発生段階: 指示受け
具体的内容: 高カリウム血症に対してＧＩ療法を施行するため、医師はヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ５単位静注の指示を出した。指示を受けた看護師は、注射指示票の「ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」の「１ｍＬ」の部分に気をとられ、インスリンを１ｍＬ（１００単位）シリンジに移し静注した。インスリン専用のシリンジがある事を知っていたが、ヒューマリンＲを「１ｍＬ」投与しようと考えていたため、専用シリンジを使用せず、通常の１ｍＬのシリンジを準備し使用した。高カリウム血症のため早くインスリンを投与しなければと考え、準備から投与までダブルチェックせず１人で行った。
背景・要因: 使用頻度が少ないインスリンについて、投与量や副作用の学習、知識が不足していた。注射指示票の表記が勘違いしやすい表記だった。準備した看護師は、ヒューマリンＲ注は１００単位／１ｍＬであることを知っていたが、投与指示が１ｍＬであると認識した。通常、インスリンは単位数で指示が出るため、投与の際は必ず専用シリンジを使用するが、今回は指示が「１ｍＬ」だと思い込んでいるため、インスリン専用シリンジは使用できないと判断し、１ｍＬシリンジを準備して使用した。
改善策: ・使用頻度が少ない薬剤についての基礎知識を再学習する。・注射指示票の表記による勘違いを防ぐために、表記内容を「旧表示）ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」から「新表示）ヒューマリンＲ注（１００Ｕ／ｍＬ）」に変更し、さらに薬品名と数量／単位の間に線を引き、字体と大きさを変更した。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリンの準備は必ず専用シリンジを使うようルールを定めてはいかがか。○適切なダブルチェックを行うことで準備の間違いに気づけた可能性がある。インスリンはハイリスク薬であり、ダブルチェックを実施することが望ましい。
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 肝移植後、耐糖能障害のため持続インスリン投与をしていた。指示内容は「ノボリンＲ４０単位＋生理食塩水４０ｍＬ」であった。早番看護師（１年目）が初めてノボリンＲの調製を行った。慎重な確認が必要だという認識のもと先輩看護師に確認（口頭での確認で実物は見てもらわなかった）を依頼し準備を完了した。この時ノボリンＲの注射指示書の規格の欄に記載された「ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」の表示を、１００単位１０ｍＬと誤認し、投与量４０単位の指示に対して４ｍＬ（４００単位）を吸い生理食塩水と混注し、総量を４０ｍＬにした時点で先輩看護師に確認を依頼した。１１時４０分に担当看護師がシリンジの交換を行った。患者は不穏により夜間不眠状態であり、昼食後傾眠状態であった。家族が付き添っており、１５時４０分に声をかけても覚醒しないことで家族がナースコールをした。酸素飽和度の低下等があり、頭部ＣＴを行った。採血で低血糖（１７ｍｇ／ｄＬ）、呼吸状態の悪化があり挿管し、ＰＩＣＵへ入室した。その後の処置で意識は回復した。
背景・要因: 当該病棟ではインスリン投与が稀であり、当事者はフリー業務で他チームの業務を依頼され手伝っていた。当事者は新人研修のときにインスリンの指導を受けた後インスリン投与業務に携わったことがなかった。病棟で行われているダブルチェックの方法が徹底されていなかった。インスリンについての知識不足（専用シリンジの使用の徹底）や、専用シリンジを使用する環境の不備があった。危険薬を新人が取り扱う際の教育・指導体制の不備があった。業務繁忙が日常化しているところに不意の人的問題が発生（当日病休で１名不足の状態であった）し、対応できていなかった。また、日常的な繁忙状況に業務負担や危険に対する意識や気づきが薄い状態にあった。手術後の患者受け入れが一般病棟で可能な状態なのかの基準がない。指示簿に印字されたノボリンＲの表示が誤解されやすい「ノボリンR注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」という表示で、１０ｍＬを１００単位と誤認した。
改善策: ・移植術後患者の薬剤調製は担当看護師が調製し、移植術後患者の担当をしたことのない看護師に薬剤調製の依頼はしないことを徹底する。・ダブルチェックの手順作成と教育を実施する。・インスリンについての個別教育を実施する。・インスリン専用シリンジの使用の周知徹底、ポスターの掲示、定位置の表示を院内全体で行った。・各病棟担当薬剤師による危険薬の勉強会を企画（３回／年、新人のローテーションに合わせて行う）し、初めて危険薬を取り扱う際には、先輩看護師がフォローする体制を整備する。・急な人的問題に対応できるように他部署との連携を深め、応援体制を整備する。・業務内容を検討し、適正人員配置について検討する。・移植術後患者の病棟管理基準の見直しと他部門とのチーム体制を整備（ＩＣＵ・ＰＩＣＵ）する。・毎月小児外科系診療科長会議を開催し、安全な病棟管理体制（入院・手術調整等）の構築をする。・ノボリンＲの印字を変更し誤認する情報（ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ）を外し、「ノボリンＲ注［瓶］１０ｍＬ」とした。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリンは必ず専用シリンジを使用することが重要である。○インスリンを払い出す際にバイアルと専用シリンジをセットにしている医療機関もある。○指示票やオーダ画面に表示されたインスリンの規格や含量を見て、投与量を間違えた事例が他にも報告されている。本事例の改善策のように誤認されやすい情報（１００単位／ｍＬ）は表示しないのも一案である。
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約３０分後にカリウム値が７．０ｍｍｏＬ／Ｌと高値となり、ＧＩ療法を開始することとなった。５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ５単位を作成し、３０分で投与した。投与後カリウム値は、４．２ｍｍｏＬ／Ｌまで低下した。その時血糖値は、１４８ｍｇ／ｄＬであった。その４５分後血糖値が２０ｍｇ／ｄＬまで低下し、血糖値が回復するまで５０％ブドウ糖の投与を行った。５０％ブドウ糖＋ノボリンＲ５単位を調製する際に、インスリンの量を間違えて調製していたことがわかった。
背景・要因: 当事者及び麻酔科医師は、インスリン専用のシリンジがあることを知らなかった。当事者は、インスリンを調製する際は、いつも１ｍＬのシリンジを用いて、インスリン１０単位（０．１ｍＬ）を１０倍に希釈して必要な単位を使用していた。今回は、正確に測って調製しようと思い、１０ｍＬシリンジを用いた。１００単位（１ｍＬ）を１０倍に希釈し、５単位を取り分けたつもりが４ｍＬ（４０単位）使用して、５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ４０単位の注射調製を行った。他の医師や看護師とダブルチェックを行わなかった。緊急に行う必要があった。手術部内の医材用カート内には、インスリン専用シリンジは常備されているが、各手術室、麻酔カート内には常備されていなかった。
改善策: ・麻酔カートにインスリン専用シリンジを常備した。・手術中にＧＩ療法を行うときは、ある程度組成を統一するよう検討する。・インスリン専用シリンジの啓蒙を行う（麻酔科内及び院内医療スタッフに対して）。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリン専用シリンジを使うことを知らない医療者がいるため、周知が必要と思われる。○インスリンのバイアルに「専用シリンジを使用しましょう」などの表示があるとよいのではないか。○専用シリンジの使用を徹底する方法として、インスリンと専用シリンジを冷蔵庫に一緒に保管している医療機関もある。
発生段階: 薬剤準備
具体的内容: 患者は夜間に救急外来を受診し、入院治療を行うことになった。糖尿病が既往にあり、外来で血糖値が１９０ｍｇ／ｄＬであったため、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入するよう医師から指示があった。指示を受けた看護師Ａは、「ヒューマリンＲ６単位」と思いながら注射器にヒューマリンＲを６０単位吸って投与準備をした。先輩看護師Ｂに「ヒューマリン６単位を点滴内に入れます。確認をお願いします。」と依頼したところ先輩看護師Ｂはヒューマリンの量が違うことに気が付き指摘した。看護師Ａは、正しい量のヒューマリンを準備し、先輩看護師Ｂの確認の元、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入した。
背景・要因: 当日の救急外来は、２０：３０から２４：００までに救急車が７台、一般受診者が３名おり多忙な状況であった。看護師Ａは、夜間の救急外来へリリーフで降りていた。ヒューマリンＲも普段病棟では取り扱うことがほとんどない状況であった。インスリン専用注射器があること、一般注射と単位数、量が違うので取扱上注意が必要なことは知っていた。医師から「ヒューマリンＲ６単位を点滴内注入して」と言われたとき、それを頭に置きながら薬液の準備を始めた。しかし、インスリン専用注射器に書かれている“６０”の“６”の数字が見えてしまい、ヒューマリンＲを６０単位の目盛りまで吸ってしまった。先輩看護師Ｂに確認の際、口頭で「ヒューマリンＲ６単位、点滴内注入の指示です」と言ったことで、先輩看護師Ｂも間違えに気が付きやすかった。
改善策: ・ヒヤリハットの共有（口頭で相手に指示内容を伝え確認してもらう）をする。・“薬投与の６Ｒ”（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）を遵守していく。
報告事例: ヒヤリ・ハット
専門分析班・総合評価部会の議論: ○インスリン専用シリンジを使用していても、目盛りを読み間違えると過剰投与につながるおそれがあるため注意が必要である。○ヒューマリンＲを６０単位吸った時点で、点滴に混ぜる前に他の看護師が確認したため、間違いを発見することができたのであろう。○ダブルチェックが機能して事故を未然に防ぐことができた事例である。
発生段階: 注射の実施
具体的内容: 手術室にて、１７：２９血糖値２６２ｍｇ／ｄＬと高血糖の状態で、麻酔科チーフレジデントに報告したところ、血糖値を下げるためインスリン３単位投与するように指示があった。１７：３２指示を受けた麻酔担当医が単独で調製し、インスリン３単位の指示のところ２６０単位誤投与した。インスリン全量をシリンジに吸い、ａｉｒ抜きを行ったところ気泡となっていたため０．４ｍＬ減り、全量９．６ｍＬとなった。自身の判断でインスリン投与量は少ないにこしたことはないと考え、２単位投与を麻酔科チーフレジデントに提案した。また、２．６ｍＬ（２．６単位のつもり）を投与して残りがちょうど７ｍＬとなった方が次も使いやすいと判断し、指示の３単位より少し少なめに投与したつもりであった。１７：４５本人が間違いに気がつき、麻酔科チーフレジデントに報告した。報告直後の血糖値は２４２ｍｇ／ｄＬであった。１７：４６観血的動脈圧ラインを確保し、そこから２０分おきに血液ガス測定とカリウム値を確認、また５分おきに血糖測定を行った。随時、血糖値に応じて１０％ブドウ糖の投与速度を調整し、カリウム値を確認しながらカリウム補充の調整を行った。
背景・要因: 麻酔中のインスリン調製について、麻酔担当医は単独で行わずスタッフあるいはチーフレジデントと一緒に確認、調製を行うというルールがあるにもかかわらず徹底されていなかった。
改善策: ・インスリンを鍵付きの冷蔵庫に保管し、鍵を持つものしか取り出せないようにした上で一緒に調製する。・薬剤師の常駐化を上申し、インスリン・カテコラミン・麻薬などの調製を集約化する。・上記２点を改善策とし、事例発生後、再度ルールを確認、インスリンを単独で調製せずに、麻酔科スタッフと一緒に複数名で調製するルールと、インスリン専用シリンジを配備し、調製する際は１単位／ｍＬの濃度に統一するルールの徹底を実行している。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○院内の部署によってはインスリン専用シリンジの使用がルール化されておらず、インスリン専用シリンジを知らない医療者がいるという現状が伺える。○インスリンを鍵付きの冷蔵庫で管理するのは手間がかかり、現実的には難しいことがあるのではないか。○薬剤師を常駐化し、インスリンなどの調製を集約化するという改善策は重要であり、他の医療機関でも参考にするとよいであろう。
発生段階: 指示受け
具体的内容: 内分泌内科指示にて血糖コントロールのためヒューマリンＲ持続静注していた。８時間おきに血糖測定（６時・１４時・２２時）し、ヒューマリンＲを増減するスケール施行し、ヒューマリンＲを２．１ｍＬ／ｈにて持続静注していた。６時の血糖値は１３３ｍｇ／ｄＬであり、ヒューマリンＲを０．２ｍＬ／ｈ減量し１．９ｍＬ／ｈへ変更するはずが変更されていなかった。日勤者が深夜勤務者の記事を見て発見し、１４時の血糖測定では１８６ｍｇ／ｄＬと低血糖症状はなかった。
背景・要因: ヒューマリンＲ持続静注し、血糖値によって流量を調節するという不慣れな指示であった（はじめは２時間ごとの血糖測定）。そのスケールの指示が頻繁に変更されていた（午前と午後とで変わる日もあった）。スケールの指示内容はカルテの付箋から確認し、印刷しシリンジポンプに貼付していた。
改善策: ・血糖値とスケールの内容をダブルチェックする。・普段使用しているインスリンスケール指示と同じようにコピーしファイルにとじ、目の届きやすいようにする。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○付箋で指示を運用していたようだが、指示の内容や変更がわかりにくかった可能性が考えられる。○改善策にダブルチェックが挙げられているが、投与速度変更がされなかった原因を明確にすると、より具体的な改善策が立案できるのではないか。
発生段階: 注射の実施
具体的内容: ステロイド投与による高血糖に対して糖尿病・代謝・内分泌内科にコンサルテーションを行い、インスリン持続注入の指示があった。担当看護師は９時４５分にリーダー看護師からシリンジポンプで生理食塩液４９．５ｍＬにヒューマリンＲ５０単位を混注したものを１．０ｍＬ／ｈで施行するように指示表を渡され指示を受けた。リーダー看護師は担当看護師に指示表は１．５ｍＬ／ｈになっているが１．０ｍＬ／ｈで開始するように２回位伝えた。リーダー看護師と共にインスリンの単位数を確認して、生理食塩液５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜き、ヒューマリンＲ５０単位（０．５ｍＬ）を混注した。１０時にリーダー看護師と２人で氏名、薬剤名、量を目視で確認した。リーダー看護師は他の業務に行き、担当看護師は生理食塩液５０ｍＬ（ヒューマリンＲ５０単位入り）に点滴セットをつけて、ベッドサイドに行き、側管から１００ｍＬ／ｈの速度で滴下を開始した。１０時４５分頃、リーダー看護師が患者の部屋を訪室するとシリンジポンプがセットされていなかったのでおかしいと思って見ると空になった生理食塩液５０ｍＬのボトルが繋がっていた。担当看護師に確認して、ヒューマリンＲ５０単位入り生理食塩液５０ｍＬが４５分で点滴されたことがわかった。１０時５０分血糖値８０ｍｇ／ｄＬで神経内科医師へ報告した。糖尿病・代謝・内分泌内科医長に報告し、ブドウ糖液ＩＶと点滴を開始した。１５分毎に血糖値の測定を行った。
背景・要因: 注射内容の確認は指示表を用いてリーダー看護師と共に行った。指示表にはシリンジポンプで実施するように印字されていた。シリンジポンプで実施することもリーダー看護師と共に確認した。シリンジポンプで実施することは確認していたが担当看護師が１人でできるかどうかの確認は行っていなかった。リーダー看護師は注射速度が指示表では１．５ｍＬ／ｈになっているが、１．０ｍＬ／ｈで実施するように担当看護師に繰り返し伝えた。担当看護師は、インスリン注射液を作成する時、生理食塩液５０ｍＬのボトルを使用した。シリンジポンプはスタッフステーション内に使用できる状態で置かれていた。シリンジポンプなどは通常各自が用意して使用するようにしているので、リーダー看護師は用意していない。担当看護師はシリンジポンプを使用して持続インスリン注入をすることは初めてであった。担当看護師は輸液ポンプやシリンジポンプの研修を受けていた。薬液の混注まではリーダー看護師と一緒に行い、輸液セットを付けてから実施までは担当看護師が１人で施行した。生理食塩液のボトルにはインスリン用の黄色の色別シールを使用していなかった。生理食塩液のボトルには部屋番号、患者氏名、ヒューマリンＲ５０単位と記入されていた。注射実施時に指示表を持参していなかったので名前や内容確認時にシリンジポンプで実施することに気づけなかった。点滴セットをつけて実施する時には１００ｍＬ／ｈにあわせたので１．０ｍＬ／ｈで実施することは頭になかった。５０ｍＬのボトルで用意したので抗生剤を実施するときのように輸液セットを接続したのではないかと推測する。ヒューマリンＲ入り生理食塩液５０ｍＬのボトルに輸液セットをつけた状態を抗生剤を１時間で滴下するように錯覚をしていたのではないかと推測する。
改善策: ・注射実施時には指示表を必ず持参し、患者氏名や投与方法等を再度確認する。・シリンジポンプ使用の指示では注射器で用意をする。・色別シールや、注射器を用意してシリンジポンプで実施するような環境を作る。・インスリンに関する勉強会を開催して知識を深める（医師により開催予定）。・経験の浅い看護師が注射・処置等を実施する時には１人でできるかどうかの確認を行う。・経験の浅い看護師が質問などのできる環境を保つ。
報告事例: 医療事故
専門分析班・総合評価部会の議論: ○シリンジで薬液を混注すれば輸液セットによる誤投与につながりにくいのではないか。○生食５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜きヒューマリンＲ５０単位を混注しているが、ボトル内の薬液は通常やや多めに入っているのでこの方法ではインスリンの濃度が不正確になる可能性がある。○誤って点滴することがないように、生食のボトルではなくプラスチックアンプル等の製剤を用いるのも一つの方法である。
分類: 観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例
具体的内容: 心臓血管外科を受診し、手術日が約２ヵ月後に決定した。その際、心臓血管外科医から、手術の５日前に入院し、手術に向けて、ワーファリンを中止し、ヘパリンに切り替えるよう小児科医に依頼があった。手術６週間前、患者は、小児科外来を受診し、アスピリンを含む内服薬を処方したが、この時、医師はアスピリンの休薬を考慮せず処方した。入院日、患者は予定通り小児科病棟に入院した。翌日よりワーファリンの中止およびヘパリンの投与が開始された。手術前日、医師はアスピリンが休薬されていないことに気付いた。アスピリンを中止し、手術が１週間延期された。
背景・要因: 抗凝固剤、抗血小板剤に関する知識が不足していた。抗凝固剤、抗血小板剤のチェック機構がない。ワーファリンの中止に気をとられ、アスピリンを休薬することを見逃した。
改善策: ・小児循環器カンファレンス（週１回開催）の際に、２週間先までの手術予定者に関してワーファリン、アスピリンなど抗凝固剤、抗血小板剤の服薬状況を供覧し確認する。・「抗凝固剤・抗血小板剤の術前・検査前休薬期間」一覧を小児科病棟、外来に掲示し、看護師、医師、および家族に知識を啓発する。・今後、小児科病棟担当薬剤師が配置される。患者が入院する際、病棟担当薬剤師は術前患者の内服状況を把握し休薬対象薬の有無を確認する。
分類: 観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例
具体的内容: 手術前の外来診察時、ワーファリンを服用している患者が１人で来院した。医師は手術４日前にワーファリン休薬可能かどうか、かかり付けの医師に確認するよう患者に説明した。入院時（手術当日の朝）、ワーファリンの服用を継続していたことが分かった。ＰＴ－ＩＮＲ２．４９、ＰＴ２４％であったが主治医の判断のもと、予定通り硝子体顕微鏡下離断手術を施行した。手術後、嘔気、嘔吐と１９０ｍｍＨｇ代の血圧上昇あり、球後出血を疑う所見があった。ＣＴ検査の結果、眼球後部の出血を認めた。止血処置、降圧処置行うが症状軽減せず、耳鼻科医により、緊急的に鼻腔より減圧処置を施行した。出血による視神経圧迫により視力障害が持続しており、出血の原因としては術前の球後麻酔による内側壁の損傷によるものと考えられた。通常ならば出血は術後吸収される可能性が高いが、今回は、ワーファリン内服中であったため止血に影響した可能性が高かった。
背景・要因: 手術前の外来受診の際に、患者一人で説明を受けたので、ワーファリン継続投与に関する確認ができていなかった。ワーファリン継続のまま手術を実施した。
改善策: ・手術前の説明は、高齢者の場合は、家族の同席のもと説明する。・抗凝固剤を内服している患者に関しては、内服継続し手術が可能かどうか、診療科全体で検討する。