Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: １６：３０のラウンド時には加湿はしていた。その後２３：００の深夜看護師のラウンド時に人工呼吸器の蒸留水が空になっていたために、加湿温度が３９℃まで上昇してしまっていたのを発見した。
背景・要因: 加湿器用の蒸留水のボトルを交換して、呼吸状態を観察し、呼吸状態が問題ないことを確認してベッドサイドを離れた。リーダーとして、メンバーの手技・技術・観察能力が未熟であることは把握していた。ミーティングの段階で、細かくミーティングしたつもりであったが、「チェックリストは見れる」との反応に、リーダーとしての感度が下がってしまった。出棟帰り等が立て込み、メンバーのフォローができない時に、他チームに状況を説明し、協力してもらっていたが、具体的な情報交換ができずインシデントに至ってしまった。初回のミーティングの状況・メンバーの状況を具体的に情報交換する必要があった。
改善策: ・取り扱ったことのない医療機器であれば、自己学習のみでなくその勤務に入る前からその機器に触れて教えてもらうなど積極的に機会をつくり事前に学ぶ。
・できる事とできないことを明確に把握し、少しでも不安があればアピールをして患者に実施しない。
・チェックリストに沿って一つ一つの確認を確実に行い、初回と最終のラウンドのみではなくベッドサイドに行く毎に確認するよう意識する。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 気道熱傷にて気管内挿管施行後、呼吸管理目的にてＩＣＵ入室となった。翌朝、医師より人工呼吸器装着の指示があり、ベア１０００を部屋に準備した。以前、ベア１０００の電熱線の事故があったため電熱線の接続について確認したが、蛇管はすぐ使用できるように組み立ててあったため（加湿器のカップも接続されていた）加湿器のカップに蒸留水を入れ、人工呼吸器装着からは日勤勤務者に依頼した。その後、夜勤看護師が加湿器のカップが始業点検用のカップであったことに気付いた。カップにはピンクのテープで始業点検用と書かれていた。
背景・要因: 病棟には呼吸器が幾つかある。ベア１０００については呼吸器の蛇管を新しいものを組立ててから始業点検を行っている。その際、加湿器のカップは始業点検用のものではなく（始業点検用のカップを使用するのはサーボ）、新しいものを接続し使用することとなっていたため始業点検用のカップがついているとは思わなかった。カップが始業点検用だとは思っていなかったため、カップに蒸留水を入れた際も始業点検用と書かれたテープにも全く気付かなかった。装着時は日勤に依頼してしまったため、蛇管のダブルチェックも十分に行えていなかった。
改善策: ・始業点検用のカップから清潔のカップへと変更した。
分類: 加温・加湿器
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 入室する患者の準備で他の看護師とともに呼吸器をセットした。加湿器のコンセントを差し込んだが、スイッチを入れ忘れた。入室後、チェックリストを見ながら、呼吸器の設定を確認したが、加湿器のスイッチが入っているかまでは、確認しなかった。その後、担当の看護師に引き継いだ。
背景・要因: 自分の患者も処置が多く慌てて準備をしていた。また、入室直後、血圧が非常に低く、急変の可能性があったため、バイタルの変化に気をとられていた。他の看護師は忙しく呼べない状況であり、呼吸器の設定の確認もをひとりで行った。コンセントを差し込んだことで、電源も入れたと思いこんでしまった。
改善策: ・呼吸器の設定の確認はダブルチェックで行う。
・組み立ての確認もダブルチェックで行う。
・日々の中で、呼吸器回路確認が確実にできるように徹底を図った。
分類: 呼吸器本体
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 呼吸器（ニューポートＥ１００Ｍ）の始業前点検を行ったところデジタル表示が「８.８８」になっており、普段は点灯していないランプも全部点灯していた。リセットボタンを押しても復旧しなかった。呼吸器は作動しており、換気量の実測値も指示通りであった。患者も異常はなかったが予備の呼吸器と交換した。
背景・要因: 毎年点検をしているので、呼吸器の故障ではないかと考えた。
改善策: ・業者に点検を依頼したところ、正常作動であるとの返事だったが、持ち帰ってもらった。
分類: その他
記述情報: 人工呼吸器
具体的内容: 人工呼吸器ＬＴＶ１０００を装着している患者の病室から、アラーム音が聞こえたので訪室した。呼吸器の画面に「ＲＥＳＥＴ」と表示があった。消音ボタンを押すがアラームは鳴りやまなかったので点検を行ない、換気量も実測したが以上は発見できなかった。患者にも問題はなかった。当直医が訪室して消音ボタンを押したら解除された。この間約２０分だった。後日、業者の説明では静電気影響により「ＲＥＳＥＴ」表示されることがあるということだった。器械に問題はないという説明だった。
背景・要因: 器械の問題である。
改善策: ・消音でき、器械に問題がないため実施していない。
分類: 誤嚥・誤飲・窒息
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法でアイロンビーズを使用しリハビリを行っていた時、５mm程度のビーズを口に含んでしまった。観察をしながらのリハビリであったため、すぐ気付つき、口腔内から取り出した。
背景・要因: てんかんの欠伸発作であくびをした状態になったところに手が口元まで移動し入ってしまった。食物とビーズの区別はできる患者で危険性の予測はしていなかった。
改善策: ・リハビリ中は患者から目を離さない。
・ビーズに代わる安全な作業用具へ変更する。
・発作の種類と発作時の状況の情報伝達する。
分類: 熱傷
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ中の患者の腰背部筋のストレッチの為、温熱療法を併用した。ホットパックを早く暖めストレッチに入ろうと思い、通常よりやや高め（６３℃）にし、「熱くなったら教えて」と伝えた。途中で「熱い」と言われ通常の温度（４３℃）に戻した。１５分後、背部発赤しているのを発見し、医師報告した。冷罨法をし、２０分後発赤軽減した。
背景・要因: 当日、リハビリ患者が１０名あり、送迎や事務処理、新患への説明等多忙であり、業務を早くすすめようとした。患者の感覚を基準にしたため気付くのが遅かった。「熱い」と患者が訴えた時に観察をしていなかった。側を離れる時、近くのスタッフに声をかけなかった。
改善策: ・温度は高温からではなく必ず低温から始める。
・業務調整をして余裕を持って患者観察にあたる。
・途中で皮膚の観察をする。
・スタッフ間のコミュニケーションを良くし、声を掛け合う。
分類: 患者取り違え
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 外来リハビリ終了後、患者Ａに、ＯＴ実習生が誤って患者Ｂの外来カードを渡した。患者は左半側霧視の症状があり、氏名を正確に確認する事ができなかったが、学生はそれが分からず患者Ａに外来カードを確認してもらい渡してしまった。その後、会計では誤った外来カードのまま精算された。患者Ｂがリハビリ終了後、自分のカードを受け取ろうとするが、先ほど学生が手渡した患者Ａの外来カードが残っており、誤りがあったことが発覚した。
背景・要因: 業務が多忙であり、担当者が確認することができなかった。学生には患者の症状が理解できていなかった。学生指導が曖昧であった。
改善策: ・外来カードを手渡す時には必ず担当者が確認する。
・学生指導の徹底を図る。
分類: 患者取り違え
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 外来診療開始時（９～１０時）、外来リハビリの受付入力をパソコン端末（パソコンは、病院全館オンラインシステム）で実施した。その後、他のスタッフが医療事務課から「当該患者のリハビリ入力が来ていない」と指摘を受けた。リハビリ課で確認すると、他の患者へ誤って入力していたことが判明した。医療事務課へ「当該患者の受付入力を実施したこと、誤入力した患者の入力情報を取り消すこと」を伝えた。当該患者・誤入力した患者ともに、請求ミスは防止できた。
背景・要因: 確認不足・うっかりミスであった。受付入力は患者ID番号で実施しているが、当事者は番号入力間違いをし、他患者の入力画面が開いたままで、当該患者の状況を入力したものと推測する。入力画面では個人情報が表示されるが、画面を注視しないまま、動作を遂行していた。
改善策: ・受付入力の際には氏名と番号等、確認・照合を確実に行う。
・先輩スタッフが本人の活動を確認し、慌てさせないよう指導し、行程が確実かの確認を行う。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 当事者は、リハビリ中に患者を介助で立ち上がらせようとした。患者は腕を当事者の肩に預けるようにしていたが、立ち上がった際に前腕部が当事者の衣服と擦れ、前腕部に擦り傷ができた。
背景・要因: 当事者は発生後すぐに患部にガーゼを当て、患者を病棟まで車椅子で移送した。病棟看護師に発生の経過を説明した。その後、看護師により患部の処置が施された。
改善策: ・前腕部の皮膚が脆弱である患者に対しては、腕は肩に預けないで腋窩介助で立ち上がりを行う等、患者に応じて介助方法を配慮する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 機能訓練室退室時、車椅子駆動の反動がついたためか左前方へ身体が傾き、左上肢から床に滑り落ちそうになっているところを発見した。すぐに駆け寄り安全な位置に移動、転落を未然に防ぐことができた。
背景・要因: 車椅子乗車後の安全確認、観察が不十分であった。患者自身も自分でできるという思いがあった。職員も大丈夫だろうという思いがあり、判断に誤りがあった。
改善策: ・車椅子乗車時の安全を確認していく。
・声かけ、見守りを行う。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 片脚を切断している患者が、片脚立位をとるため平行棒内にて立位練習を実施した。介助で立位をとったが、痛みの訴えがあり車椅子へと着座しようとした。その際、車椅子が後方へと滑ってしまい、殿部が床へと転落しそうになった。介助をしていたことや近くに他のスタッフがいたことで転落までは至らなかった。
背景・要因: はじめて担当する患者ということもあり、身体能力の把握が不十分だった。また、車椅子左側のブレーキが故障しており、ブレーキはかかっていたがブレーキの効果はなかった。
改善策: ・車椅子等ハードの整備をし、そのまま使用しなければならない場合は事前にチェックし、不具合を把握しておく。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者が平行棒内歩行時、左右の平行棒を支えている板に躓き、休憩時に座れるように置いてある車椅子の上に覆い被さるように転倒した。外傷はなく、いつも通りの機能訓練を遂行した。
背景・要因: 患者は脳腫瘍による左片麻痺で、Ｔ杖歩行は軽介助であったが平行棒内歩行は自立していた。患者の話では、休もうとして車椅子の前で向きを変えようとした時に板に躓いたらしい。
改善策: ・下垂足等、躓く可能性があると思われる場合は、側で監視もしくは介助をする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 車椅子からトランスファーボードを用いて側方移乗動作を行っていた途中、ボードから身体が前方に滑り落ちた。患者の身体は大腿部で受け止め、周囲にいたスタッフに介助を手伝ってもらい、椅子まで引っ張り上げた。
背景・要因: トランスファーボードに臀部をのせたが、次第に身体が前方に滑っていた。ボード上の臀部の位置がいつもより端に寄っていた。移乗動作を行う前に、しっかりと臀部が乗っているかどうかをもう一度確認する必要があった。
改善策: ・移乗動作を行う前に、トランスファーボードにしっかりと臀部が乗っているかを確認する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者は腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行し、皮膚筋炎のため両上下肢の筋力低下（ＭＭＴ３、４レベル）を認めた。歩行能力は、歩行器またはシルバーカー歩行自立レベルであり、自宅退院に向け、平行棒内にて段差昇降練習を実施していた。以前にも何度か練習は実施しており、両上肢支持あれば監視レベルにて昇降可能であった。近位監視で段差昇降を実施していたが、右下肢から降りようとした際に、靴の踵部分が段差に引っかかり、そのまま両膝を床に着く姿勢で着地した。その時、両上肢で平行棒は支持していたが、左下肢で支えきれず転倒にした。転倒後に疼痛なく、両膝関節部の発赤や腫脹も認めず、経過観察となった。
背景・要因: 何度か練習していたために転倒しないと言う思い込みがあった。転倒の予測ができていなかった。口頭にて注意の促しが必要であった。
改善策: ・両下肢の筋力低下がある患者は、転倒の危険性があるため、転倒しそうになってもすぐ支えられるよう軽介助を行う。
・段差の角が識別しやすいように色付けをする。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 右人工膝関節置換術後のリハビリテーションであった。午前中のリハビリの予約だったが、眠剤服用のため全身倦怠感があり、午後に変更していた。患者は１３時３０分歩行器でリハビリテーション室に来室した。室内は杖にて移動し、理学療法士が指示しソファに腰掛けるように促した。ソファに手を突いて腰掛けようとされた際、ソファの高さと患者の認識とに誤差があり、前方にバランスを崩した。さらに前にあった椅子に前額部を打撲し、左下肢を床につき倒れられた。バイタイルサインは安定しており、転倒後のレントゲンでも骨折等の障害はなかった。
背景・要因: 患者の一般状態の確認を訓練前に十分行うべきであった。室内使用のソファーや訓練台等高さの違いがあるものが多く存在した。
改善策: ・病棟と情報交換を図り、リハビリテーション実施の有無や方法を十分に検討する。
・リハビリテーション来室時に、必ず全身状態を確認する。
・ソファーなどの高さに留意し、声賭けや誘導を工夫する。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ室内で歩行訓練中、患者がベッドから車椅子に自力移乗する際に、車椅子のフットレストに右下肢が引っかかった。「痛っ」という発語があり、PTは右下腿を見たがその時は何も気付かなかった。本人も気にしていなかった。その後、歩行訓練を通常通り行い、歩行器歩行にて帰室した。痛みの訴えもなく表情も良かった。１５時頃、看護師より「患者の右下腿後面に切創があります」と連絡があった。PTは患者の病室を訪れ謝罪した。
背景・要因: フットレストが見えにくい状態だった。立ち上がり動作が行いにくい状態だった。患者が待ちきれず立ち上がり動こうとした。患者は視覚障害があり周りが見えにくい状態であった。
改善策: ・ゆっくりとした動作を声かけをする。
・準備ができたことを伝えることと、足の引っかかりや車椅子の位置などを伝える。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: セラピストはリハビリテーション終了時、患者を車椅子からベッドへ移乗した後、端座位をとりながら靴を脱がせていた。セラピストは前方へ位置し、患者の右肩に手を添え介助していた。靴を脱ごうと患者が右上肢を挙上した際、後方重心となり、そのまま後方へ倒れ、後頭部をベッド柵へ打ちつけた。外傷、疼痛なく、バイタルサインは変化がない状態であり、経過観察となった。
背景・要因: 座位保持能力に対し適切な評価が行えていなかった。端座位をとった際、後方へバランスを崩しやすいことを認識していたにも関わらず、適切な対処方法を取らなかった。同様の事故が起こったことに対する情報収集が不足していた。
改善策: ・身体機能や能力について、過信することなく適切に評価を行う。
・座位保持能力が低い患者に端座位をとらせる際は、ベッド柵を外す、ベッド柵に布団をかける等、環境設定を行う。
・担当患者以外についても情報収集を怠らない。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ終了後、車椅子からベッド上に移乗し、端座位となった状態で患者に横になるよう促した。患者の右側から支える形で介助を行ったが、患者はそのまま後方へ倒れてしまい支えきれず、ベッド柵に後頭部を当てた。その後、ベッドに臥床させ看護師に報告し、経過観察となった。
背景・要因: 端座位能力の評価が不十分であった。患者の能力を過大評価していた。患者の行動を予測しきれず、それに対する対応策をとっていなかった。ライン確認を行う際、目がそれてしまい動き出しの確認がとれなかった。
改善策: ・認知機能・身体機能の評価を行い、それに合った介助・誘導方法、安全な対策をとる。
・行動から予測されるリスクを管理する。
・患者から目をそらさない。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ室のマット上にて患者の床上動作練習を開始、監視にて四つ這い移動を実施中、左側へ方向転換する際、代診のセラピストは患者の左側に膝立ち位の姿勢にて付き、誘導先に視線を向けていた。その際、患者は左方向へバランスを崩し転倒した。全身状態に問題みられなかったため、患者は病棟に帰室した。その後，病棟看護師より「本人が転倒したといってる」と指摘され、看護師に詳細を報告し、経過観察となった。
背景・要因: 患者が四つ這いを取った際のリスクを、カルテ上から把握していなかった。歩行より安定性のある四つ這いでは転倒リスクはないと過信してしまった。患者から目を離した際の介助位置が不適切であった。発生した事例を問題視せず、自己判断により先輩セラピストに相談しなかった。患者の身体機能を客観的に把握していなかった。
改善策: ・代診の患者を担当する際はカルテや申し送りにより、患者の特徴や注意点を把握する。
・患者を診察する際は、気を抜かず診察に集中する。
・転倒リスクのある患者から目を離さざるを得ない際は、患者の身体に触り、すぐに患者を介助できる位置につく。
・自己判断せず、先輩セラピストに報告・連絡・相談をする。
・普段より患者の身体機能面を客観的に把握し、経過を捉える。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 車椅子を押して歩行練習を実施している患者がリハビリ室で、初めてリハビリを実施した。始めは後方に付いて見守っていたが「安定している」と判断し、患者に実施してもらっている最中、コーナーにさしかかり曲がろうとした時、脚がもつれて左側殿部から倒れ、左後頭部をぶつけて転倒した。その時、スタッフは皆、他の患者を介助していたため、患者自ら頭を起こした。スタッフもすぐにかけつけた。痛みの部位等があるか確認し、すぐに主治医が診察し、リハビリテーションを続行した。
背景・要因: リハビリ室は、病棟廊下より狭く、コーナー周りが鋭いため生じたと思われる。病棟内とリハビリ室を同一と考えてリハビリを行わせてしまったことが原因である。
改善策: ・他の患者もリハビリを行っているため、狭い中で行うリハビリに対しては実施方法を検討する。
・介助や観察を少人数のスタッフでどのように行うかをカンファレンスにて検討した。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者が両松葉杖にて左非荷重歩行練習中に理学療法室から廊下にでたところ、松葉杖が左右に滑ってしまった。近位監視下であり療法士が瞬時に転倒の危険に対応できたこと、患者が若くバランス保持に対応できてことにより転倒の回避、左非荷重は守れた。廊下床面を確認したが滑る原因は認めなかった。両松葉杖のゴムを換え対処した後は滑ることはなかった。
背景・要因: 松葉杖のゴムの劣化状況や交換を定期的に行う管理体制が不十分だった。
改善策: ・松葉杖のゴムの交換・松葉杖そのものの点検・交換についての管理システムを検討する必要がある。
・松葉杖は整形外来とリハビリ室から患者に貸し出されるため、整形外来とリハビリ室とで管理システムを検討する方向で考えている。
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 機能訓練終了後、患者が車椅子からプラットホームに移乗する際、前方へ転倒し頭部を壁にぶつけた。ＯＴは、患者が移乗する時に見守りが必要であるため前方に立ち動作を介助していた。患者は、前方に重心をかけたため倒れこみ、ＯＴが支えきれず壁に頭部をぶつけた。頭部の痛みは特にないことを確認した。
背景・要因: 機能訓練後で疲労感があった。
改善策: ・機能訓練後はしばらく休息を取り、患者観察を行う。
・見守り位置の確認をする。
・移乗時の介助位置の取り方を工夫する。
・手すりのある場所を選択する
分類: 運動による骨折・筋断裂等
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者がリハビリ室内のベッド上で、臥位で休息をとっていた。担当理学療法士は、患者を背にして電子カルテを操作していた。後方から「ゴン」という音が聞こえ、振り返ると患者がベッドから転落し、膝立ち位になっていた。自ら起き上がろうとして下半身から転落し、両膝を床面で打撲していた。
背景・要因: 休憩しているからと背を向けていた。また、もし自ら起き上ったとしても起居動作可能なレベルなので、大丈夫だと判断し観察を怠った。
改善策: ・観察、確認の徹底をする。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 酸素を使用している患者の、リハビリ出棟の際に、看護師が酸素ボンベの台車を忘れたため、歩行訓練を酸素なしで実施した。そのことをカルテに記載したところ、主治医よりその理由について問い合わせがあった。
背景・要因: カルテを確認していなかった。
改善策: ・カルテを確認する習慣をつける。
・酸素ボンベは病棟に連絡し持ってきてもらう。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者は歩行訓練を終え、リハビリ受付前のベンチに座っていたところ、意識レベルの低下、顔色不良、眼球上転、が出現し、その後硬直性の痙攣発作が起きた。
背景・要因: 前日夜に経鼻胃管チューブが抜け、再挿入を試みたが、患者が頑なに拒否された。そのため、朝から栄養や、抗痙攣薬が入っていない状態だったが、担当の理学療法士はその経過を把握していなかった。
改善策: ・患者の状態把握のために、医師、看護師とのコミュニケーションを密にし、お互いに情報交換を行う。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: ペースメーカー埋め込み後の患者にＰＴが病室でリハビリをしていた。モニターのＨＲが１４０台になったので訪室するとベッドサイドに立ってリハビリしていた。胸部症状の出現はなかったが、モニターもはずしていた。理学療法士は情報を知らず、「パス通りやっているので、患者に変化があったのなら教えてほしい」とのことであった。
背景・要因: 理学療法士と看護師との連携不足であった。医師がリハビリの指示をタイムリーに出していなかった。理学療法士もリハビリ実施にあたって情報収集していなかった。
改善策: ・医師は患者の病状変化に伴い、指示が変われば、速やかに指示を出す。
・理学療法士は実施前にカルテなどから情報収集する。
・看護師と理学療法士との情報の共有をする。
・リハビリ連絡表の活用をする。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 手術後１日目の患者の理学療法をベッドサイドにて開始した。その際、安静度が「側臥位、腹臥位のみ可」であったにも関わらず、端座位練習を実施した。端座位練習開始後５分が経過したところで、看護師より端座位禁忌の指摘をうけ、直ちに側臥位に戻した。看護師に創部の状態をみてもらい、ガーゼ上に滲出液等のないことを確認した。
背景・要因: リハビリテーションの時間管理がうまくいっておらず、気持ちが焦っていた。カルテとカーデックスに安静度の変更が記載されていたにもかかわらず、実施直前の確認を怠った。患者のベッド上に安静度が記載されていたカードが吊られていたのに、見落としてしまった。変更以前の安静度が続いていると思い込んでしまった。
改善策: ・リハビリ実施直前にカルテ、カーデックスの確認を徹底する。
・手術後など安静度の変更が予測される時は、先輩セラピストと一緒に安静度の確認を行ってもらう。
・リハビリ実施直前には、安静度カードの記載内容やライン管理の状況など、ベッド周囲の状況を必ず確認する。
分類: 全身状態の悪化
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 初回評価実施のため、バイタルサインや全身状態の観察をし、両踵部に水疱があることを確認した。右踵部にはサポーター等で保護されていたが、左側は水疱が露出した状態であった。その後、仰臥位にし、関節可動域や筋力等の評価を実施したが、その際は踵がベッドに触れていない状態であった。更に評価をすすめていたところ、ベッド上に浸出液が流出しているのを発見した。看護師に報告し、主治医により両踵部の処置が行われた。
背景・要因: 水疱がやぶけたことに対する、意識不足・注意不足があった。水疱がやぶけた結果、感染などのリスクがあることに対する認識不足があった。
改善策: ・褥瘡や水疱がある場所を把握した後、接触を防ぐ姿勢をポジショニング等により実施する。
・他の部位の評価を行っている際も常に患者の状態を把握する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 理学療法士が、ベッドサイドで術後２日目の患者にプーリー（滑車）の訓練を実施していた。数回実施し、患者が再度引っ張ったところで支柱の一部がガタッと音を立てて、傾いた。患者の脚は数cm上から直下に落ちたため変化は認めなかった。その後看護師を呼び、支柱を確認したところ、６角支柱がかみ合っていないことを発見し、修正し再度訓練を実施した。
背景・要因: プーリーの組み立てが正しくできていなかった。
改善策: ・プーリーの点検を定期的に実施する（毎日）。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ指示書にクリティカルパスの適応有無の記載がなかったため、カルテと看護師に確認した。クリティカルパス使用となっていたためクリティカルパスに従い患側に全荷重にて立位を実施した。その後、主治医に確認したところ免荷との指示があり、主治医に荷重をかけたことを報告した。特に患側への問題はなかったと主治医から返答を得た。
背景・要因: 指示書に記入がなく、医師、看護師、技師間の連絡が不十分であった。
改善策: ・職種間での連絡・確認を徹底する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 酸素使用の患者の平行棒内歩行訓練を行うにあたって、車椅子の酸素キャリアーに設置してあった酸素ボンベを平行棒横に置こうとした際に、酸素ボンベを傾けてしまい、加湿器内の水がチューブ及びカニューレに流出してパジャマを濡らしてしまった。
背景・要因: 酸素ボンベの取り扱い。
改善策: ・酸素ボンベ移動時はより慎重に扱う。
・酸素使用の患者の歩行訓練時は酸素ボンベキャリアーを使用する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 歩行練習を行うため、車椅子についている点滴棒から輸液の本体とポンプを点滴台に移した。休憩中、ポンプが下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。
背景・要因: ポンプを点滴棒に移し変えた際に、ポンプの固定がゆるかったため、下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。
改善策: ・点滴台に移し変える際、ポンプが点滴棒台にしっかり固定されたかどうか確認する。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 作業療法が開始となり、患者には訓練時間を伝えていたが、病棟へ訓練開始伝票を提出していなかった。１６時過ぎより訓練室にて訓練を開始、１６時３０分病棟看護師が患者の所在を確認に来たため、訓練中であることを伝えた。病棟では無断離院と思い患者を捜していたことがわかった。
背景・要因: 訓練開始伝票を提出していなかった。病棟から訓練室への送迎時、病棟看護師への声かけを行うべきであった。
改善策: ・他職種間とのコミュニケーションを密に図り、安全に訓練を実施していく。
・訓練開始伝票の提出を確実に行っていく。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 患者はＳＴ室でリハビリを行う予定となっていた。しかし担当セラピストはリハビリの予定を忘れており、病棟で他の患者のリハビリを行っていた。患者がＳＴ室に到着した時、担当ＳＴは不在で待つこととなった。たまたまＳＴ室にいた他のセラピストが気付き、ＰＨＳで担当セラピストに連絡を取り、１０～１５分遅れてリハビリを開始した。
背景・要因: 担当セラピストは毎朝、出棟予定表を見て確認していたが、前日にリハビリをＳＴ室で行うことが決まった患者であり、出棟予定表には記載されていなかった。リハビリが追加された時点で出棟予定表に記載することを怠っていた。
改善策: ・リハビリが新しく追加された場合、出棟予定表に記載する。
・ＳＴ室前のリハビリ予定掲示板を確認し、一日の出棟予定を二重にチェックする。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: リハビリ終了後、ベッドをセッティングする際に、人工呼吸器と繋がっている気管切開チューブを引っ張る形になり、気管切開カニューレが抜けてしまった。
背景・要因: ベッドと人工呼吸器から出ているチューブの配置を十分に確認できていなかった。
改善策: ・ベッドと人工呼吸器の配置を確認する。
・担当の看護師との連携の意識を高める。
分類: その他
記述情報: リハビリテーション
具体的内容: 緊急でERCP実施した患者に次の日、STのリハビリ処方箋がでたため、初回評価のため訪室し、嚥下評価を実施した。受け答え、唾液嚥下反射とも良好であった。水飲みテスト問題なく、茶碗蒸しとプリンも上手に食べた。看護師に評価結果を報告し、食事出しを依頼した。夕方主治医より連絡があり、嚥下リハビリオーダの注意事項に｢経口摂取開始時に嚥下評価お願いします、と書いたが・・・」と指摘を受けた。絶飲絶食の状態の患者に、評価のため飲食をさせてしまった。
背景・要因: 通常は嚥下評価のオーダーが多く、注意事項があったにもかかわらず評価をするものと思いこんで対応した。医師の注意事項の表現が誤解をまねく表現であり、絶飲絶食の状態であることが伝わらなかった。
改善策: ・絶飲絶食である場合など、嚥下評価が行えない状態にある場合の把握手順を設ける（病棟関係者との連携）。
分類: 検体取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術中、出血があり輸血を用意することになったがクロスマッチをしていなかったので手術室で採血をして出すことになった。ラベルを貼って輸血管理室に提出したが、患者名とスピッツの内容が違うことに他職種者が気付いた（整形の手術患者もクロスマッチを出しておりその患者名のものが２つあった）。その為もう一度クロスマッチを提出した。
背景・要因: 早く出さないといけないと思い急いでいた。ラベルが患者のものであると思い込んでいた。確認が不十分であった。
改善策: ・患者名などのラベルの表示を目で見て、声に出して確認する。
・ラベルを貼って送る前にもう一度確認する。
・患者に確認できる状況では、患者自身に確認してもらう。
分類: 患者取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 緊急手術になり、輸血オーダーが出た。医師は患者から離れられずＦＦＰなどの製剤請求をするために伝票のインプリンターを押したものを手渡した。その後、ＲＣＣ-ＬＲも必要だったため、同じようにインプリンターを押した伝票を手渡した。記入後、医師が内容を確認して輸血部に持っていったところ、ＲＣＣ-ＬＲの伝票のインプリンターが隣の患者のものであった。
背景・要因: 手術準備と患者の状態が不安定であるために、しなければいけないことが重なっていた。医師はインプリンターの名前を確認せず、最終的に伝票の確認した時も名前の確認を怠っていた。リーダー看護師は、確認者としての役割があることを忘れていた。
改善策: ・記入者も最終の確認者もインプリンターを確認していなかった。
・最終の確認者がインプリンターを押していたため、あっていると思い込んでいた。
・多忙でも血液依頼は看護師が代行せず、医師は責任を持って最後まで実施し、看護師が名前、血液型、必要血液と数を確認するシステムを遵守する。
分類: 製剤取り違え
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術室へ自己血を払い出す際、他の患者の自己血を払い出した。
背景・要因: 自己血を保管しているのは１名だと思い込んだ。患者氏名・自己血番号の確認が不十分であった。いつも担当しない業務であった。手順はあるものの、周知できていなかった。
改善策: ・患者氏名・自己血番号の確認徹底する。
・自己血受け渡しの詳細なフローを作成する。
・確認方法の周知徹底・再教育を行う。
分類: 製剤間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師は血液発注伝票に「濃赤ＬＲ－２：４００mL使用数２」と記入し、口頭で今から行うようにと指示した。その後、指示簿に記載をしていなかった。払い出された「濃赤ＬＲ－２：４００mL２個」の血液製剤で患者の血液型を医師と看護師で確認し、開始した。２本目も病室スタンドに下げておいた。翌日、指示簿に「ＭＡＰ４００mL」と記載されていた。医師は発注伝票の「濃赤ＬＲ－２：４００mL」の欄を「濃赤ＬＲ－２：２００mL」の欄だと思い使用数２と書いた。
背景・要因: 医師が記載した発注伝票について、その場で記載内容を確認しなかった。実施前に発注伝票と指示簿の照合確認をしなかった。輸血の単位、量について知識不足であった。輸血時に、次の輸血バッグも病室へ持っていきスタンドに下げていた。
改善策: ・医師は輸血指示を指示簿と発注伝票の両方に記載する。
・発注する前に内容、量、施行日を再確認する。
・輸血確認はマニュアルに沿って声に出してダブルチェックする（氏名、血型、交差試験結果、生年月日、製造年月日、種類、単位、Ｘ線照射有無）。
・口頭指示のハイリスクを認識する。
・輸血の正しい取り扱い方法を再学習する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＰＣ２０単位とＦＦＰ－ＬＲ２６単位のオーダーがあり、発注した。その際ＦＦＰ－ＬＲ２が３単位分に相当することは知っていたが、ＬＲ２の「２」をとっさに２単位と勘違いしてしまい、３本発注してしまった。
背景・要因: 業務手順・監査システムに不備があった。
改善策: ・発注用のレイアウトを変更する。
・情報の共有を行う。
・確認方法のシステムを変更する。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: MAP４単位４０mL/hで輸血の指示があった。しかし４単位のところ病棟に６単位のMAPが払い出されており、４単位の指示を確認せず、６単位目を投与している時に、次の勤務者が間違いに気付いた。
背景・要因: 病棟に６単位払い出されたが、指示は４単位であることを看護師が当事者の看護師に口頭で申し送らなかった。指示書には書かれていたが、当事者は指示書を確認しなかった。病棟に払い出された輸血は輸血管理部に返却できないのがルールであるため、使用すると思い込んだ。
改善策: ・輸血の払い出しは必要量のみにするよう、医師に依頼する。
・口頭の申し送りではなく、カルテを使用した申し送りをする。
分類: 製剤量間違い
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＲＣＣ２単位を輸血する指示があり、輸血の請求を４単位行っていた。ＲＣＣの４単位分は１単位入りが２パックと２単位入りが１パックで届いた。１単位入りのものを２単位入りのものと思い込み、１単位だけを輸血した。
背景・要因: 輸血の確認時も思いこんでいた。ダブルチェックもすりぬけてしまった。
改善策: ・単位まで確認する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 看護師は、ＦＦＰ１単位（１２０mL）を３単位、総量３６０mLを３時間で（１２０mL/h）の輸血の指示を受けた。ＦＦＰ２単位を輸液ポンプにセットし輸血を開始した。その後、当事者と準夜勤務者がルートチェックをしていたところ、流量４００mL/h、予定流量４００となっていることに気付いた。
背景・要因: ＦＦＰのパックに記載していた「４００」を総量と思い込み輸液ポンプの設定をした。輸液ポンプの流量を設定する際、指示簿を参照していなかった。ＦＦＰを実施することに慣れておらず、他のスタッフに聞きながら実施したが、面会の家族を待たせていることで焦ってしまい、実施時に他のスタッフにチェックの依頼ができなかった。輸血についての知識が不足していた。開始５分間、開始１５分後の観察をしていない。
改善策: ・「輸液ポンプの設定は、その場で指示簿の内容と確認して行う（指示簿の内容の記憶により行わないこと）。」という対策と事例の概要を院内周知する。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: ＦＦＰを６０mL/hで投与する指示であった。ＦＦＰの容量は２４０mLであったため、本来は４時間で２単位を投与するところ、容量を１８０mLだと思い３時間で投与する計算をした。
背景・要因: 今までのＦＦＰが１６０mLであり、１．５倍量は１８０mLという思い込みの計算をした。滴下筒で流量調整をしていたため、実際は６０mL/hでの投与であったため、自分の書いたパックの目盛りよりも滴下が遅れていたが、パックの性質によるものもあると思い再チェックを行わなかった。１０時分のボルトロｰルが多いこと、回診や患者対応で処置の中断があった。輸血のパックには、単位数は記載されていたが内容量が記入されていない。
改善策: ・忙しい時ほど思い込みへの訂正が入りにくいので、計算機を使用していく。
・輸血は、種類によって内容量・期限・取り扱いに違いがあるので、輸血の手引きで再確認を行う。
・忙しい時こそ、手引きなどを参照していく。
分類: 速度
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 指示によりＲＣＣ投与後、続けてＦＦＰを８０mL/hで投与する予定であった。８時にＲＣＣ投与終了し、ＦＦＰに繋ぎ変え滴下速度を指示速度に合わせた。５分後に再度滴下速度が指示速度であることを確認した。しかし１時間半後、日勤看護師が訪室すると既にＦＦＰは終了していた。３時間予定であったのが１時間半で投与してしまった。
背景・要因: 末梢ルートであったので体動により、滴下速度が変わった。ＲＣＣからＦＦＰへの更新で輸血セットを交換していなかったのでルート内がＲＣＣからＦＦＰに変わる過程で量調整に誤差が出た可能性がある。
改善策: ・体動による滴下速度の変化を観察する。
・輸血実施時の時間的観察時に滴下速度の確認を確実に行う。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 配属２ヶ月目の看護師は、入院患者への輸血のためにオーダーされていたＲＣ-ＭＡＰ６単位とＦＦＰ６単位を輸血管理室から受け取り、病棟に戻った。医師にＲＣ-ＭＡＰとＦＦＰのどちらを先に点滴するのかを確認したところ、ＲＣ-ＭＡＰとのことであり、ＦＦＰを輸血用の冷蔵庫の下段左側のドアを開けて入れた（下段は冷凍庫であると思っていた）。約６時間後、ＦＦＰを使用する際、他の看護師が冷蔵庫にＦＦＰが入っていることに気付いた。
背景・要因: 当事者は、冷凍庫に保管しなければならないことは知っていたが、輸血保管用の冷蔵庫の下の段はすべて冷凍庫だと思いこみ、左側の冷凍庫に入れた。実際は上部は冷蔵庫、下段の左側が冷蔵庫、右側が冷凍庫であり、確認不足であった。オリエンテーションで保管場所の説明は受けていた。扉にはＦＦＰ用冷蔵庫とシールが貼られている。当院での経験が２ヶ月目で、当院でＦＦＰを冷凍庫に保管するのが初めてであった。病棟に持ち帰った血液製剤を確認せずに１人で片付けた。忙しかったためＲＣ－ＭＡＰを準備しなければならないと思い、気持ちが焦っていた。
改善策: ・輸血を取りに行った後は、何を受け取ってきたか、どこに保管するのかを他のメンバーやリーダーに声をかける。
・ダブルチェックするように心がける。
・思いこまず、実施した後に再度確認を行う。
分類: 保存・保管
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術用に準備した濃厚赤血球液と、凍結血漿のうち手術室で使用しなかった分を、手術室から受領した。病棟で一時保管するため、保冷庫に入れる際、凍結血漿を濃厚赤血球液と一緒に保冷庫に保管してしまった。
背景・要因: 他の業務に追われていたため、しっかり確認せずに保冷庫に入れてしまった。
改善策: ・血液を取り扱う場合、輸血伝票と照合してから取り扱う。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 未破裂脳動脈瘤で入院、翌日手術の患者の準備輸血のクロスマッチが行なわれていなかった。手術申込書には記入してあったが看護師用申し送り用紙に記入されておらず、看護師が気付かなかった。手術中に手術室の看護師が気付いた。
背景・要因: 手術申込書が外来から手術室に提出されたため、病棟看護師が気付かなかった。麻酔科診察後申込書は病棟に届いたが見落とした。クロスマッチ検査の依頼は当院では指示を受けた看護師が行なっていたが行われなかった。
改善策: ・病棟と外来の連携を取る。
・医師に看護師の申し送り表の記載の徹底を指導する。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 先に滴下されていたＭＡＰが終了し、新たにＭＡＰ２単位を接続しようとトレーの中で血液バッグにプラスチック針を刺し込んだところ、針が血液バッグを貫通した。
背景・要因: リーダー、輸血センターへ報告。破損した血液バッグを輸血センターへ返却し、新しいものを取り寄せた。破損届けと輸血センターアクシデント用紙を記入し、輸血センターに提出した。
改善策: ・プラスチック針を挿入する時は血液バッグ、挿入部を平らにする。
・プラスチック針を挿入する時は、少しひねりながらゆっくり挿入する。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術中、次々と血液の発注があり、計１８単位が追加された。手術室からも催促がある中で、クロスマッチのチェック等行い手術室へ払い出した。手術前に麻酔科医が適合書とＭＡＰのＬＯＴ番号が違うことに気付いた。
背景・要因: 時間内は在庫リスト画面より期間の短い製剤を選択し、ラベルを貼付。ＭＡＰのセグメントでクロス後その適合結果表を見ながら、保冷庫よりMAPを探して取り出す手順となっていた。今回、保冷庫より取り出す際、「５９６９」と「５９９６」の間違いに気付かず払い出した。輸血管理室より看護師に渡す際の監査時にも気が付かなかった。
改善策: ・時間外は、製剤をバーコードで確認し、ラベル貼付する。
・監査時の確認を手順を追加した。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 当日２パックの輸血予定であったため、トレイに２パックの輸血パックを用意した。ベッドサイドでPDA認証したが、認証していない別の１パックの輸血を開始した。次勤務者より、１パック目の輸血終了時にPDAが終了できずエラーになると報告を受けた。製剤種ナンバーを確認したところ、認証されていない輸血パックを使用していたことがわかった。
背景・要因: 輸血準備の時点でトレイに２パック届いたままで用意していた。
改善策: ・トレイに準備するのは１パックとする。
・手順通りに行い、手順の遵守をする。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 日勤帯でＦＦＰが開始になり、医師が接続した。深夜勤務者と準夜勤務者との申し送り時にＦＦＰが輸液フィルターを通して、投与していることに気付いた。
背景・要因: 申し送り後刺入部の観察は行なったが、点滴ルートの確認ができていなかった。ＦＦＰを開始する際、医師と看護師で内容と速度の確認を行ったが、接続までは確認できていなかった。
改善策: ・５Ｒの確認を徹底して行う。
・血液製剤を開始する際は、接続まで２人確認する。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 術後回収式自己血輸血装置ドレーンが貯まり返血を行っていた。血液バッグに輸血セットを接続する際、誤ってバッグを貫通させてしまい、返血できなくなった。
背景・要因: 患者の枕元の不安定な場所で操作を行ったため、まっすぐ刺せなかった。
改善策: ・安定した場所での作業を行う。
分類: 手技・手順
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血の準備をする際、輸血用のセットではなく輸液用のセットを患者のもとへ持っていってしまった。輸血のセットをしたスタッフも気付かず、２５分間、輸血が行われてしまった。ラウンドしていたスタッフが使用しているセット（回路）が違うことに気付いた。
背景・要因: 思い込んでいた。観察・確認が不足していた。輸液セットを取った際に良く見て確認していなかった。同じ引き出しに置いてあった。
改善策: ・良く見て確認を行う。
・輸液セットと輸血セットの保管場所を検討する。
分類: 結果判定
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 母児ＡＢＯ式血液型不適合妊娠が疑われる患者の不規則性抗体検査（間接クームス）検査で、抗Ａ抗体陽性のものを、抗Ａ血球を用いた抗体検査を行っておらず陰性と報告した。
背景・要因: 輸血検査手技伝達講習会に参加できておらず判断に誤りがあった。
改善策: ・検査手技を徹底する。
・検査マニュアルの明記する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者は術中にＲＣＣ４単位投与する予定であった。医師が術前の説明で術中に輸血すると説明していたので、新人看護師は検査部に行き、新人検査技師に輸血を払い出してもらい、手術室に届けた。この時未照射であることに気付かなかった。手術中に準備していると検査部から未照射であるとの連絡があり、新たに適合血を照射して輸血された。
背景・要因: クロスマッチして準備されており、使用の段階で検査部に照射依頼がきて取りに行くシステムであるが、新人看護師は術中に輸血するという情報で持参しなければと思い違いした。新人検査技師は保冷庫に準備されていた血液が照射済みと思い、新人看護師との一つ一つの確認ができていなかった。手術室では持参された血液は未照射であるはずがないと思い、また灌流液の準備等で充分な確認がされなかった。新人検査技師が輸血担当者へ「輸血を払い出した」報告がなかった。保冷庫の中に照射済みの輸血用血液と未照射血液があった。手術申込み書に輸血準備の記載がなかった。
改善策: ・輸血にシステム、輸血の副作用とGVHD（移植片対宿主病）について再教育する。
・輸血用血液製剤払い出し時のチェックマニュアルを作成する。
・検査技師が伝票、看護師が血液製剤を見て指差し呼称する。
・手術申込み書に輸血準備を記載するよう医師に依頼する。
・保冷庫の中の照射済と未照射の区別を明確にする。
・輸血実施時のチェックマニュアルを守り、１行１行確実にチェックする。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術のため濃赤ＬＲ－２４００mL１本の準備指示が出た。ＰＣの画面の検索で抗体スクリーニング、血液型、Ｒｈｏ式血液型を見たが、抗体スクリーニングとＲｈｏ式血液型を見間違い、Ｒｈ（－）と記入して、検査科へ発注伝票を提出した。検査科から本当にＲｈ（－）であるかの確認があり、再度調べたところＲｈ（＋）であった。
背景・要因: 血液型確認をＰＣ画面のみで行った。発注伝票のダブルチェックの際、氏名と輸血の内容のみしか行っていなかった。血液型にＲｈ（＋）とＲｈ（－）があるという事を知らなかった。
改善策: ・発注伝票のダブルチェックはマニュアルに沿って必要事項を声出し確認する。
・輸血について再学習し知識を深める。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 医師はＡ型（＋）の患者の輸血依頼伝票に、「Ｏ（＋）」と記載、輸血の緊急発注をした。血液が到着し、検査技師が同日クロスマッチを施行した患者であるが血液型が違う事に気付き、医師に確認した。医師が記載間違いをしていたことが分かった。
背景・要因: 緊急手術になり手術中の輸血依頼であった。医師がカルテでの血液型確認を怠った。手術室看護師も、緊急のため医師が記載した血液型が正しいと思い、確認を怠った。
改善策: ・輸血伝票に記載する際は２名でのダブルチェックを実施する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 緊急手術のため、輸血伝票を医師が記入して請求した。その際に血液型を間違って記入した。看護師は血液型の確認をしないまま事務に依頼した。緊急入院のため照合は他院の紹介状と行うべきところ行わなかった。その後、入院時採血の血液型の結果が来て、請求血液型が間違っていたことに気付いた。
背景・要因: 輸血請求時にも必ずカルテの血液型を見て請求することになっているが、緊急時で慌てたため、照合がおろそかになってしまった。
改善策: ・輸血マニュアルに沿った、請求や確認を行うよう、再度申し合わせた。
・輸血マニュアルの遵守をすることを促した。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術中出血が多く、凍結血漿５単位を取り寄せた。麻酔医が紙箱から取り出し「温めよう」と言ったので、５単位のうち１パックをウォームバスに入れるために手に取ろうとした際、麻酔医と当事者のどちらがどのパックを手に取ればいいのか一瞬迷い、パックの把持をしっかりしていなかったので床に落とし破損した。
背景・要因: 物品の搬送は、運搬容器に入れられていなかった。狭く不安定な位置にパックを置いていた。お互いの声掛けができていなかった。大事なものを扱っているという気持ちが薄れ、しっかり把持していなかった。
改善策: ・血液製剤の運搬には、籠、血液運搬バックを使う。
・血液製剤を扱う時には、単独のワゴンを使う。
・お互いに声かけをして、相互確認の上、作業する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 術前に患者の自己血採血を行った。その時に採血バッグの記入を一人で行った。手術日に手術室看護師が使用予定日と使用期限日の記載の間違いに気付いた。主治医が採血日を確認し使用した。
背景・要因: 自己血採血に関しては院内でのマニュアルがあり、記載の方法や確認に関した手順があるが、今回は全く一人で実施してしまった。
改善策: ・自己血採血マニュアルを輸血部会と点検と確認を実施し、安全に実施されるまでの過程の見直しと周知を実施する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 手術実施前に手術に対する説明同意書と、麻酔に関する説明同意書が、患者署名後に提出されていた。通常は手術説明を主治医が行う際に、輸血に関する説明同意書も含めて渡されているが、今回は渡されていなかった。手術が行われて２日後に輸血を実施する指示が出された。看護師は、輸血をルールに従って２人で確認して実施した。この時、輸血の説明同意書が取られているのかは確認しなかった。輸血実施３日後に輸血室の指摘により説明同意書がないことがわかった。
背景・要因: 医師が説明同意書を説明した時に、患者に渡し患者署名を直ぐに得られない場合は、後に提出してもらうことになっている。医師は手術説明の時に輸血をするかもしれないという説明は行ったが、説明同意書を渡していなかった。看護師は、手術説明されれば、輸血説明同意書が取られていることが通常なので確認をしなかった。輸血を実施する時に、説明同意書の確認をいつ・誰が行うのかは、マニュアルにはなかった。
改善策: ・看護師が輸血を実施する時の専用看護記録があり、この中に「説明同意書の確認」を記載してチェックボックスを設けて確認できるようにする。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者の血液型がＯ型ＲＨ（－）であったが、主治医が麻酔申し込み用紙にＯ型ＲＨ（＋）と記載した。その他、麻酔記録、看護記録等、血液型を記載する全ての記録類がＯ型ＲＨ（＋）となっていた。入院中輸血は施行されなかった。退院後、病歴室でカルテ整理時に発見された。
背景・要因: 血液型を転記時、検査結果を十分確認しなかった。麻酔記録、手術室看護記録は麻酔申し込み用紙に書かれた血液型を転記した。
改善策: ・血液型記載時は、誰もが検査結果伝票を声だし確認して転記することを徹底する。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 輸血を施行する場合には患者の血液型の札をベッドサイドにかけることになっているため、手術前にＯ型の札を作成し、術後その札をかけた。患者がＯ型の札を見て「私はＢ型じゃないの？」と言ったため、カルテの血液型判定結果を確認するとＢ型であり、Ｏ型の血液札が間違っていたことがわかった。輸血は施行しなかった。
背景・要因: 血液型の札を作成する際、確認を行っていなかった。
改善策: ・血液型の札を使用しない。
分類: その他
記述情報: 輸血療法
具体的内容: 患者より同室の患者の血液がこぼれていると報告あり、訪室すると、床に多量の血液がこぼれていた。輸血セットと輸血パックは接続されていたため、どこから血液がこぼれたのか患者に確認すると、自室の水道のところで輸血ラインを引っ掛けて輸血セットと輸血パックの接続部が外れ、そこから血液がこぼれたとのことであった。輸血パックから血液が流れ出すので自分で輸血ラインを輸血パックに接続していた。すぐに輸血を中止し、医師に報告した。
背景・要因: 輸血中であり、何か介助を要するようなことがあれば申し出てもらうように声をかけていたが、輸血ラインと輸血パックの接続部は一体ではなく、力をかければ抜ける恐れがあることまでは伝えることができていなかった。
改善策: ・輸血を開始する際に、輸血パックと輸血ラインの接続部は力をかければ外れる恐れがあることを患者に説明する。
・輸血中に動く可能性のある患者は、輸血のラインに余裕をもたせる。
・意識状態に問題のない患者でも、思いがけない理由でラインの接続が外れることもあるということを念頭に置いておく。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 化学療法のため２４時間末梢点滴キープをしている患者がシャワー浴を行うためロックを行う際、誤って吸入用ビソルボン液２mL（４mg）を投与した。手技を見守っていた先輩看護師に指摘され、１.６mL投与したところで中止した。
背景・要因: ヘパリン生食を冷所より取り出す際、隣のトレーに置いてあったビソルボンを取り出した。
改善策: ・薬剤を投与する際の３点確認を必ず行う。
・吸入薬はピンクのシリンジを必ず使う（ないときは作らない）。
・冷所にはヘパロックのみが入っているという思い込みをしない。
・ヘパリン生食のシリンジや置き場所について再検討する。
・吸入薬は吸入薬専用のトレーに入れる。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 入院時に患者の持参薬を確認した際、アダラートＬ２０mgを持参薬確認用紙に「アダラート（２０mg）」と記載し、医師に報告した。その後、指示看護ワークシートに持参薬登録でアダラートＣＲ（２０mg）の指示が出た。退院時、退院処方として出された薬がいつも内服している薬と違う（アダラートＬではなくアダラートＣＲが処方された）ことに患者が気付き、インシデントが発覚した。担当医へ持参薬がアダラートＬであったことを報告し、退院処方はアダラートＣＲからアダラートＬに変更となった。
背景・要因: 持参薬の確認をした際、当事者はアダラート「Ｌ」まで確認していなかったため、実際の持参薬と異なるアダラート「ＣＲ」で指示受けをしてしまった。
改善策: ・持参薬を確認する際はヒートや薬表、識別番号で薬を調べ、薬品名を最後まで確認して持参薬確認表に記載する。
・医師からワークシートを受ける際、持参薬と指示の内容が一致しているかを確認する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: 点滴混注において、ソルデム３Ａにアスパラカリウムを混注するところを、ＫＣＬを混注し、他の看護師に発見された。その患者の伝票を見ながら混注をしていたが、自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあり、混注間違いをしてしまった。
背景・要因: 自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあった。
改善策: ・ワークシートと薬品の確認を、慌てている時であっても、指差し声出し確認で確実に行う。
・思い込みをなくす。
・点滴を混注する時間を確保し、点滴混注中には、メンバーに業務を依頼するなどをして、集中して行う。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 薬剤
具体的内容: １度調剤方法を間違い、やり直した際、ワーファリン１mgを１日１回夕食後２．７５錠、２日分を調剤しようとして、ラシックスを取り調剤してしまった。やり直す前の調剤では、きちんとワーファリンを取りカラを確認していたが、取った５．５錠を全て粉砕してしまったため、急いで調剤し直した。あせって調剤し、調剤方法に気がいってしまい、薬剤の確認、カラとの確認が疎かになってしまった。この患者は血栓が出来やすい患者で、ワーファリンが服用できなければ、塞栓症に至った可能性も考えられた。
背景・要因: ワーファリンとラシックスの外観が類似していた。特に焦っていたため、赤いという共通する特徴を確認することを怠った。
改善策: ・粉砕、一包化などは、調剤者の責任が大きく鑑査も行いにくいため、調剤する段階でのチェックを行う。
・カラやバーコード処理など、必ず確認できるものを残し、チェックする。