Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａ（Ｏ型）と患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰの指示があり、２人分の輸血製剤をほぼ同時刻に準備した。医師と看護師が確認し、注射準備台を別々にしてそれぞれの受け持ち看護師が５０mLの注射器に準備した。２人の患者とも１本目は医師と看護師がベットサイドで確認し、シリンジポンプを使用して、ほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了し、ポンプのアラームに気付いたリーダー看護師は、注射準備室に準備してあったシリンジに入った患者Ｂの輸血製剤（Ａ型）を患者Ａの輸血製剤と思い込み、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はそのシリンジが誰の製剤であるかを確認せずポンプに接続した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血の投与量が１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が７０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱を確認したところ、患者Ｂ（Ａ型）の輸血製剤が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性がわかった。その後、対応中に患者Ａに血尿が見られたため、異型輸血が判明した。
背景・要因: 小児科では、CVラインから輸血することが多く、チューブが細く、自然滴下で滴下できないため、シリンジに分注してシリンジポンプで輸血をしている。最初の分注した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしているが２本目以降の交換時は看護師がひとりで確認し実施していた。医師が多忙という理由で、看護師とダブルチェックをしなければいけないという認識が医師も看護師も希薄であった。分注したシリンジに割付表を貼ってシリンジに準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、PDA（携帯情報端末）を使用しての患者確認が出来ない（院内マニュアルでは医師、看護師２人でダブルチェック）。輸血を分注し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。シリンジポンプの１回目残量アラームが鳴った事をリーダー看護師と受けもち看護師が把握していないので、２回目アラームが鳴り、輸血ラインにエアーが混入していたので慌てて患者確認が不十分になった。リーダー看護師が処置室に二人分の血液が準備されていることを知らなかったので最初に目に付いた輸血シリンジを対象患者のものと思い込み、患者氏名・血液型を輸血伝票と照合せず、受け持ち看護師に手渡した。病棟全体でPDA（患者患者照合システム）の活用が徹底されていなかった。受け持ち看護師は分注したシリンジを渡されたリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったのでシリンジの患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い確認が省略された。
改善策: ・輸血分注対象者を検討し、極力輸血パックのままで実施する。
・輸血分注時はすべて血液をシリンジに吸い、割付表を貼り、番号を記入する。
・シリンジには輸血パックに貼付されているロット番号を貼る。
・シリンジに分けて準備する場合、２本目以降もベッドサイドで医師とダブルチェックし、輸血伝票に実施者のサインを残す。
・医師との確認が困難な場合は一時輸血を中止し、医師が来棟後、ダブルチェックし実施する。
・緊急の場合を除き、極力日中輸血が実施できるようにオーダーを検討する。
・PDAを使用する。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 日勤担当看護師が血液型検査の採血を実施する為に患者のベッドサイドへ向かった。採血に適した血管が見つからずに採血出来ずにいたところへ夜勤担当看護師が来て代わりに採血を実施した。翌日、報告書にＢ型＋と記入され病棟に報告された。２週間後に赤血球濃厚液２単位の輸血指示が出された。医師が患者に血液型を確認すると「Ａ型です」と返答した。しかし血液型報告書がＢ＋であり、医師は輸血伝票にＢ＋と記入し請求した。輸血部より連絡があり、交差血はＡ＋だが伝票にはＢ＋となっていると報告され、血液型報告書の血型が違うことがわかった。
背景・要因: 検体ラベルと本人の氏名の指差し呼称が実施されていないまま、採血を実施していた。採血時に看護師が検体ラベルを確認せずに採血した。
改善策: ・検体ラベルと患者氏名の確認をし、採血をするルールを遵守するよう情報の共有化を行った。手順の再確認を行った。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 手術中に自己血輸血を実施する予定であった。看護師は、保管場所から患者の自己血を取り出し、医師とともに血液製剤のIDと伝票IDを照合した。その後、医師は患者に自己血輸血を開始したが、血液製剤に記載されている名前が患者のものではなかったため、直ちに輸血を中止した。看護師と照合した自己血は、その日に行われる別の患者のものであった。
背景・要因: 輸血伝票と輸血パックのみの確認しかせず、カルテで行うべき本人の確認を怠った。
改善策: ・輸血伝票、輸血パック、カルテ（本人確認）での確認。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh＋の濃厚赤血球と、他科の患者B（患者Aと異姓同名）Ａ型Rh＋の濃厚赤血球が保存されていた。指示により看護師は保冷庫よりシリンジを取り出し施行した。リーダーの看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型のシリンジが１本なくなっていることに気付き、患者Aに患者Bの濃厚赤血球を施行したことがわかった。
背景・要因: 施行前の確認が不十分であった。患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。小児の輸血はシリンジで行うとの思い込みがあった。
改善策: ・ＩＣＵ内の保冷庫は撤去した。
・輸血施行時は「輸血安全対策」を遵守する。
・小児の輸血は基本的に分割パックで請求し、シリンジへの分注は行わない。
・患者移送の際の輸血（回収血含む）は患者ルートと接続されたもののみを使用可とし、更に必要な場合は新たなにその部署から請求する。
・小児心臓外科など、移送時に大量輸血が必要となる可能性のある場合は、通常のパックを輸血専用ポンプに通し患者と接続する。
・他施設からの移送の場合、患者に接続されているもののみを使用可能とし、直ちに患者の血液検査を行う。但し、緊急を要する場合は、Ｏ型Rh＋放射線照射血を請求する。
記述情報: 輸血
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 外来患者Ａから、当院で行った血液型の結果が本人の認識と違うことを指摘された。検査科へ問い合わところ、この時の患者Ａの血液型検査台帳にはＡ型Rh＋となっていたが、検査科で患者Ａの検査を行った検体で血液型を再検したところ、ＡＢ型Rh＋の判定となり、最初に行った報告のＡ型Rh＋は誤りであることが判明した。また、同日に行われた患者Ａ以外の血液型検査について再検査を行ったところ、他科を受診した患者Ｂの血液型がＡ型Rh＋であったが、患者Ｂの血液型をＡＢ型Rh＋と報告していた。当該事象発見日から遡って輸血歴を調べたところ、血液型間違いのあった日に患者ＢにＡＢ型Rh＋の輸血をしている事がわかった。
背景・要因: 血液型判定を２名分同時に行い、血液型判定装置の上に２名分の検体を置いて判定したため検体受付番号をとり間違えた。２回目の血液型確認時、検体番号の末尾の数字と検体受付番号の数字を取り違えた。患者Bの交差適合試験時、血液型の検査を実施していなかった。
改善策: ・血液型判定装置の上には、複数人分の検体を置かない。
・血液型検査は、検体番号の小さい順に行う。
・血液型台帳の形式を変更した。
・交差適合試験時は、輸血マニュアルの手順を遵守する。
記述情報: 手術
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 指示段階
具体的内容: １例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（１１.５Ｄ）と２例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（２６Ｄ）を取り違えた。
背景・要因: 主治医が１人で同時に３人の患者の眼内レンズを用意し、眼内レンズ指示表に氏名等を記入する際、１例目の患者と２例目の患者の氏名を書き間違えたことがインシデント発生の直接的な原因である。また、眼内レンズ使用時に、確認操作が不十分であった（入院カルテと眼内レンズ指示表の照合をしていない）。さらに、眼内レンズが病棟管理になっていることが大きな問題であると考えられる。眼内レンズが病棟管理になっていることの問題点は、眼内レンズは手術室のみで使用する材料であるにもかかわらず、病棟管理になっているため、余計な事務手続き（前日に眼内レンズ指示表を作成すること、眼内レンズ指示表と氏名レンズの内容を確認し、Ｘ線袋に入れておくことなど）が発生する、本事例で見られるように複雑な受け渡しが必要になってしまうため、インシデント発生の危険性がある、手術中に不慮のことがあり眼内レンズの度数や種類を変更しなければならないことは少なくないが、その場合、手術を中断して、病棟まで連絡して届けてもらうまで待たねばならない事態になり、手術の合併症の危険性が増加する、などである。本事例の場合、同時に３人のレンズを用意しないといけないのは、眼内レンズが病棟にあり、術前に病棟で用意しないといけないことからであった。術場で眼内レンズが取り出せるようになっていれば、一例ごとにレンズが用意することが可能で、取り違える可能性は皆無であると思われる。
改善策: ・眼内レンズを手術室管理にすることを要望し、現在その方向で調整している段階である。
・眼内挿入時のレンズの確認操作をシステム化する。
・カルテに挿入予定レンズを書き込み、レンズを出すときは外回り看護師が、カルテの該当ページを開き、外回り医師と看護師でレンズ度数をダブルチェックで確認し、術野に出すようにする。下に、眼内レンズが手術室管理になるまでは今後の眼内レンズの取扱いの一連の流れは次のようにする。
・主治医により、入院カルテに眼内レンズ挿入予定のレンズ種類と度数を記載し、赤ペンで囲う。
・主治医により、眼内レンズ準備し看護師長室のノートに持ち出すレンズを記載する。
・主治医により、眼内レンズ指示表に、病室、ＩＤ、患者氏名、レンズ名／屈折率、主治医氏名を記載し眼内レンズを束ねて、所定の机の上に置く。
・挿入予定のレンズに赤丸をする。
・担当の病棟看護師は、眼内レンズ指示表の名前、屈折率と準備されているレンズに違いがないことを確認し、レントゲンの袋にいれ手術室に移動する。間違いを発見した時には病棟責任医に連絡を取り、レンズを変更してもらう。
・病棟、手術室看護師による引き継ぎ時に、眼内レンズに記載されている名前と度数を確認する。
・主治医の眼内レンズ取り出しの合図で、外回り医師と外回り看護師によるレンズ度数の確認を行い、レンズを術野に出す。外回り医師は必ずレンズの箱の記載を目視して確認する。
・外回り看護師により、入院カルテ、外来カルテに度数を記載したシールを貼る。
・病棟看護師は、使用された眼内レンズの箱と、使用されなかった眼内レンズを手術室より持ち帰り、主治医のボックスに戻す。
・主治医により、使用されなかった眼内レンズを婦長室に戻し、使用した眼内レンズを使用ノートに記載する。
・術翌日、レフ、視力測定を必ず行い、挿入レンズの確認を行う。
記述情報: 手術
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 白内障手術時に本来予定されていた度数と異なった眼内レンズ（次の白内障手術予定患者のレンズ）を挿入して手術を終了した。その直後の次の患者の白内障手術の眼内レンズ挿入前に、本症例のレンズ度数の誤りに気付いた。術後に患者本人に説明し、同意を得た上で、同日眼内レンズの交換手術を施行した。挿入されていた眼内レンズを摘出し、本来予定していた度数の眼内レンズを挿入した。
背景・要因: 今回の白内障手術の後に予定していた患者に使用すべき眼内レンズを、同じ場所に重ねて置いておいた。外回り看護師が術中に眼内レンズを開封して準備する際に、眼内レンズの箱に貼ってあった氏名を見落とした。眼内レンズを清潔台に出す時に、外回り看護師が眼内レンズのパワーを読み上げたが、執刀医、介助医がその誤りに気付かなかった。
改善策: ・検査用紙の中の使用予定の眼内レンズ度数に分かりやすく印をつける。
・執刀医、主治医は使用予定の眼内レンズの度数を正確に把握する。
・患者到着時に、名前、ID確認とともにレンズ度数確認を行い、手術開始前に眼内レンズの箱を開封して、清潔台の上に用意しておく。レンズ確認は執刀医、主治医、外回り看護師及び清潔看護師の３名以上でカルテ内の眼内レンズ度数の検査用紙を見ながら、眼内レンズの種類、度数を確認する。
記述情報: 手術
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 白内障手術時、患者の眼内レンズは、２６.５の度数のレンズの予定であったが、他の患者に用意されていた２１.０の眼内レンズを挿入した。
背景・要因: 持ち込まれた複数の眼内レンズを、患者氏名を確認せず挿入した。術者が外来患者を待たせていたことなどで、焦りがあった。
改善策: ・眼内レンズを準備・開封する際に、外回り看護師、助手・術者で患者名、眼内レンズの種類・度数を復唱確認する。
・伝票（レンズシート）を確認しやすいよう変更する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Aは、朝ノボリンＮフレックスペン５単位、患者Bは、朝ペンフィル３０R１０単位を注射していた。担当看護師は、早朝、患者Aの血糖測定後、他の患者の対応をした。その後、カルテでインスリンの量を確認し、患者ＡにノボリンＮフレックスペン１０単位を注射した。４０分後、患者Ｂに、朝食前のインスリン注射を行うため、カルテを確認したところ、注射の実施サインがしてあり、患者Ａに注射を実施する際、患者Ｂのカルテを見て、５単位すべきところを１０単位実施したことに気付いた。
背景・要因: インスリン注射実施直前に別の患者のケアを実施した。業務再開後、カルテの患者氏名と注射伝票、薬品、患者のベッドネーム、顔等の照合確認をしなかった。
改善策: ・カルテの患者氏名とベッドネームを指さし・声出し確認する。
・早朝の暗がりでも見やすいように、患者名を大きくした。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 医師は病棟で指示出しを行っていたところ、看護師から担当患者以外の点滴を挿入するように依頼された。名前を聞いて、点滴を持ち病室に行った。多人数部屋であったので、病室に入ったところで、名前を呼んだ。カーテン越しに返事があったため患者の前に行き、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。患者の点滴漏れを確認して、新たに点滴を挿入した。点滴の滴下を確認し、廊下にいた看護師に点滴挿入の報告をした。すぐに看護師が確認に行ったところ、本来その点滴をするはずではない患者に点滴挿入されていることが分かった。
背景・要因: 同じ病棟の同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入されてしまった患者は軽度の難聴があった。担当医以外の医師が点滴を刺しに行った。医師は他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。
改善策: ・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。
・医療者から名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。
・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 実施段階
具体的内容: 採卵・受精後３日目に患者Ｂの培養液交換に続き、患者Ａの培養液交換を行った。患者Ａの培養液を交換し、新しいシャーレをインキュベータに入れた後、ベンチシート上を見ると、患者Ｂの古い培養液の入ったシャーレと患者Ａの古い培養液の入ったシャーレの２つがあった。廃棄する前にシャーレを見ると受精卵が１個残っていたので、後に作業した患者Ａのものだと思い、インキュベータから患者Ａのシャーレを取り出し入れた。患者Ａの受精卵は胚盤胞になり、移植した。患者Ａは妊娠したが、患者Ａの受精卵の状態は良好ではなく、妊娠の可能性は低いと考えていたため不審に思い検証した。その結果、最後に患者Ａのシャーレに入れた受精卵は患者Ｂのものであった可能性が高いと判断した。
背景・要因: １人で作業することが常習化しており、作業におけるチェック体制ができていなかった。シャーレの蓋には個人を識別するシールを貼っていたが、本体にはシールは貼っていなかった。
改善策: ・必ず医師と胚培養士、胚培養士と胚培養士の２人でチェックする。
・シャーレのフタと本体の両方に患者を特定するシールを貼る。安全にかかるマニュアルを整備し、マニュアルを遵守する。
・ベンチシート上には患者１人のシャーレしか置かないことを徹底する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 観察・管理段階
具体的内容: 患者Ａは入院後、心電図モニターを装着した。患者Ａの心電図は、送信機１を使用してセントラルモニターＣ（８人用）に表示されていた。３日後、患者Ｂが入院し、患者Ｂにも心電図モニターを装着することとなった。送信機１はメモリー機能が付いており、また両方のモニターのチャンネル選択が可能であったことから、患者Ｂの心電図は患者Ａが使用していた送信機１を使用してセントラルモニターＤ（３人用）で表示し、患者Ａの心電図は送信機２を使用してセントラルモニターＣ（８人用）で表示することとした。この時、看護師はセントラルモニターＣに受信するためのチャンネルを１から２に変更するのを忘れた。その２日後、セントラルモニターＣ（８人用）に表示された患者Ａの心電図波形（実際には患者Ｂの心電図波形）から、患者Ａに一時ペーシングを行った。終了後、患者Ａに使用した送信機２を別の患者に使おうとしたところ、セントラルモニターＣ（８人用）に既に波形が表示されており、その波形がセントラルモニターＤ（３人用）に表示された患者Ｂのものと同じであった。セントラルモニターＣ（８人用）のチャンネルを確認すると、送信機１に設定されており、患者Ｂの心電図波形が両方のモニターに表示されていたことがわかった。
背景・要因: 利便性や故障時の対応等のため、送信機は複数の受信機に送信が可能であった。病棟内に電波が受信しやすい場所と受信し難い場所があり、病棟に複数あるモニターが１箇所に配置されていなかったため、セントラルモニターＣとＤがナースステーションの別々の入口に配置れ、間違いに気付かなかった。医療機器類の請求やメンテナンスは病棟ごとに師長が行っていた。モニター管理について、新人や異動者へ指導を口頭で行っており、成文化されたマニュアルがなかった。
改善策: ・各部署の心電図モニターの送信機の設定状況を確認し、送信機は１台の受信機にしか送信できないよう設定した。
・機器類の管理は、中央管理とした。
・病棟内の電波の受信状況を調査した。
・心電図モニターの取扱説明書をメーカーから取り寄せ、機器に配置した。
・今後、当該部署に１６画面のモニターを新規購入することを検討する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: 外来で医師は患者Ａのカルテを見て患者受付番号で患者Ａを診察室に呼びいれた。医師は患者Ａをフルネームで確認したところ患者は「はい」と答えたため、患者Ａとして診察を終了したが、その患者はＢであった。患者受付番号で患者Ｂを呼び出したところ、同じ患者が入ってきた為間違いに気付いた。
背景・要因: 患者Ｂは難聴があった。
改善策: ・患者自身に氏名を名乗ってもらう事を徹底する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: 救急外来で休日外来注射の際、看護師は患者Aの名前をフルネームで呼んだところ患者Bが返事をして診察室に入ってきた。医師も、注射を実施した看護師も患者間違いに気付かず注射を実施した。
背景・要因: 予約治療の休日注射は救急外来診察室で担当科医師と救急部看護師が行っている。通常は患者が診察室に入ってから患者に名乗ってもらい、本人であることを確認しているが、今回は名乗ってもらわなかった。患者の氏名は似ていない。
改善策: ・今回の注射内容は患者に実害がないものであったが、薬剤によっては大きな影響が出た可能性がある。再発防止のため、救急外来での診察及び注射施行について下記の手順で患者・薬剤の確認を行うことを救急部と担当科で申し合わせた。
・患者の名前を呼んで診察室に誘導する。
・患者が診察室に入ったら、医師がカルテの患者氏名を見ながら、患者に名前を名乗ってもらう。
・看護師と医師で患者の名前と投与する薬剤を確認し、処方箋に医師・看護師のサインをする。
・看護師が患者に名乗ってもらい確認後、注射を施行する。
記述情報: 治療・処置
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: その他
具体的内容: 生検のため、患者Ａの苗字を呼んだところ、当該疾患外来を初めて受診した患者Ｂが「はい」と返事をした。医師Ｃは患者Ｂに名乗ってもらわず診察室に誘導し、医師Ｄも患者Ｂに名乗ってもらわず生検の説明をし、同意を得た。生検後、看護師が基本カードを渡すため患者の氏名の確認をし、間違いに気付いた。
背景・要因: 患者Ｂは、初めての当該疾患外来への受診で緊張していた。当該疾患外来は、２つの科を受診する予定があった。苗字のみで呼び出し、「はい」と返事されたため、当該患者と思い込んだ。診察室入室後、患者に名乗ってもらわなかった。処置に対する同意書を取らなかった。一般疾患患者と当該疾患患者はルートが異なり番号が別であった。生検前に、再確認を行わなかった。
改善策: ・必ず患者本人に名乗ってもらう。
・診療記録を処置前に再度確認する。
・処置を行う前に同意書に署名してもらう。
・生検術前にタイムアウトを行う。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 指示段階
具体的内容: 患者Aの出生時、担当医はオーダリング入力により「○○シンセイジ」で検索し、新生児と同姓同名の誤った患者（男性）で臍帯血検査を行った。後日、患者の母が母子手帳に貼付された検査結果の患者名と性別、ＩＤ、生年月日を見て誤りに気付いた。
背景・要因: ＩＤ番号と氏名で検索することの決まりがあったが、そのことを当該医師が行わなかった。受持ち看護師も検査結果用紙を確認せず、母子手帳に貼付した。母子手帳を退院時手渡す際、看護師が内容を確認せずに手渡した。
改善策: ・当該病棟においてカンファレンスを行った。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性なし
段階: 準備段階
具体的内容: 血液型検査でＡ型Ｒｈ＋であったが今回はＢ型Ｒｈ＋と異なる結果であったため、確認したところ、検体は患者Xで検体ラベルは患者Yのものであることがわかった。医師が患者Yのオーダリング画面を開いたまま患者Xの検査を依頼した。
背景・要因: 医師が患者Ｘのオーダリング画面を開いたまま患者Ｙの依頼を入力したことによる。当該患者と別の患者の名前の末文字が同一であり間違いがないと錯覚していた。採血手技以外の検体の取り扱いをすべて医師の手で行っていたため、相互確認をしていなかった。
改善策: ・情報の共有化。
・相互確認を必ず行うよう話し合った。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 血液培養検査において、検体受付時に名前の確認が不十分であった為、ワークシートと違う番号がついていた。同定検査を実施しようとした時、名前間違いが判明した。
背景・要因: 検体と受付番号がIDではなく、検査室での番号であったため、検査技師が記入間違いをすると直ちにエラーを起こすような状況であった。検査室の受付は狭く検体と伝票を添えておく習慣がなかった。
改善策: ・直接培養検査室に看護助手が検体と伝票を持って来ることとなった。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、結果を報告した。手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ａの標本と患者Ｂの標本を取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医に両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果を反対に報告してしまったことがわかった。直ちに病理医が担当医に連絡し、訂正した報告書を送付した。
背景・要因: ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけた。
改善策: ・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。
・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。
・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。
・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Aと患者Bの２人を外来に連れて行った。患者Aはレントゲン（胸部）撮影の指示が出ていた。外来に行ったついでにレントゲン室に寄り、患者Bのレントゲン撮影をしてしまった。病棟に戻ってホワイトボードを見て、間違いに気付き、本来指示が出ていた患者Aのレントゲンを撮り直した。
背景・要因: 患者Ｂがレントゲンを撮るものだと思い込んでいた。その為確認をしなかった。
改善策: ・指示簿を必ず確認し、他のスタッフにも一緒に確認してもらう。
・思い込みを持たず、数回確認をする。
・検査指示を分かり易く表示する。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 点滴ラインを挿入する患者を受け持っていた日勤看護師が、遅出看護師へ点滴ライン挿入依頼した。この時もう１名点滴ライン挿入介助をして欲しい患者がいる事を伝えると、遅出看護師より「名前を書いておいて」と言われたため、挿入部品と一緒に「○号室患者Ａ、○号室患者Ｂ」と書いたメモをトレーに入れ処置台に準備した。遅出看護師は当直医が来棟した為メモに書かれた患者Ｂに点滴ライン挿入してもらいヘパロックした。この時患者Ｂへ「点滴をすることになっていますね」と尋ねたところ、患者は「はい」と答え左腕を出した。点滴ライン挿入３０分後、患者Ｂの主治医が訪室した際、患者より「何故点滴をやるのか」と聞かれ、点滴施行予定ではない患者Ｂへライン挿入したことに気付いた。
背景・要因: 点滴挿入予定患者の氏名と点滴セットを一人ずつ区分けしていなかった。点滴を挿入する際に患者を部屋番号とフルネームで確認していなかった。
改善策: ・院内ルールを守るよう情報を流した。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 看護師は検査予定患者一覧を見たが、スピッツと患者を確認せず患者Aの分を患者Bと思い込んで採血した。A患者の採血データが今までの値とあまりに違うため医師が間違いに気付いた。
背景・要因: 経験年数が少ない看護師であった。ルールを守らずに行った。
改善策: ・当事者本人を入れて事象の分析をした。
・各科にエラーについて情報を流した。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害の可能性（低い）
段階: 実施段階
具体的内容: 外来患者Aの検体を他の患者の検体と共に自動分注器用ラックにセットし、分注したところ、患者Aの検体にフィブリンの析出を検知し、器械は操作を停止した。そのため手作業で患者Aの検体の血清を小分けした際、誤って同一ラックにセットされている患者Bの検体を患者Aの検体に小分けした。その結果、誤った結果が報告され、治療が実施された。再来時の検査結果が前回の結果とかけ離れた値であったことから検体の取り違いが判明した。
背景・要因: 検体を取りだす際別のポジションの検体を取り出し、その後の照合の確認が不足していた。
改善策: ・照合操作にコンピューターを使用する。
・小分けする際、患者検体のバーコードと小分け分注用試験管のバーコードをバーコードリーダーで確認し、適合していたら○（患者検体と小分け分注用試験管が同じであることを照合）、違っていたら間違いのメッセージを発するシステムを作成した。
・その操作には職員番号バーコードにて担当者が明らかになるシステムである。
・手作業の部分は、必ず声出し確認をする。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 救急救命センターのポータブルのレントゲンのオーダーを確認後、伝票出力し、撮影に行った。患者Ａを撮影する予定が同じセンターにいた同姓異名患者Ｂを撮影した。患者ＢのリストバンドをＰＤＡで読み込んだが、レントゲンのオーダーはＲＩＳ上外来表示となり他の技師がポータブル担当者の知らない間に未実施項目に入れていた。
背景・要因: ＰＤＡを導入する際、放射線技師に対する教育が徹底されておらず、正しい使用方法を知らなかった。
改善策: ・放射線技師を対象に正しい使用方法の学習を行った。
・情報の共有化。
記述情報: 検査
事故の程度: 障害なし
段階: 観察・管理段階
具体的内容: ホルター心電図解析作業で、解析データ取り違えが起きた。患者Ａと書かれた表紙に患者Ｂの解析データを挟み込み製本した。判読医も気付かず、主治医は患者Ｂの判読結果を患者Ａに説明した。約半年後、臨床検査技師の指摘で取り違えがわかった。
背景・要因: 解析後のデータの患者氏名と、表紙、報告書の患者氏名の確認がされていなかった。ホルター心電図検査の作業手順が明確に決められていなかった。製本者と解析者が違っていた。解析、製本までを患者数人分まとめて行っていた。
改善策: ・解析データ患者氏名と表紙、報告書患者氏名の確認を２名以上で行う。
・解析、製本までを患者１名分ごとに行う。
・検査の手順書を作成する。
記述情報: 栄養
事故の程度: 障害なし
段階: 準備段階
具体的内容: 日勤看護師は母乳パックから患者Aの経管栄養をシリンジに指示票を見ながら作成をした。シリンジに名前を記入する際、同室の患者Bの名前を記入した。記入の際、指示票は見なかった。準夜看護師は準備されていた患者Bの名前のシリンジを患者Bに経管投与した。この際シリンジに記載してあった氏名とベッドネームは確認したが指示票は見なかった。深夜看護師が経管栄養の準備をする際に、患者Bのシリンジの内容量が指示量より多いことに気付き、シリンジを作成した看護師に確認をし、間違いに気付いた。
背景・要因: 母乳を吸ったシリンジに氏名を記入する際、指示票と母乳パックで氏名を確認しなかったため、思い込みの他の患者の氏名を記入した。その後の勤務者も指示票での投与時確認せず、量が違うことに気付かなかった（シリンジに記入してある氏名と本人の確認だけで、指示票で内容、量の確認をしなかった）。
改善策: ・経管栄養を作成する時は、指示票の氏名、内容、量、回数、時間を確認しながら作成し、作成後も再度照合する。
・母乳のシリンジを作成する時は、指示票と母乳パックに記入してある氏名を確認し、作成後、母乳パックを廃棄する前に再度確認をする。
・作成者と使用者を同一人物にする（実施者が自分の使用する分だけ作成する）。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: 実施段階
具体的内容: 患者Ａに退院時に請求書、退院証明書、書類があった。請求書等を確認をし、ベッドサイドでは、患者と妻に氏名を確認しながら手渡したが、文書の氏名を指差し呼称せずに渡した。後日、役所の福祉課より病棟に電話があり、「患者Ａの身体障害診断書ではなく、患者Ｂの名前で書類が提出されている」との連絡があり、書類を誤って渡してしまったことがわかった。患者Ａは身体障害者の申請を必要とする治療はしていなかった。役所の福祉課へ他者の書類を間違って渡してしまったことを伝え、封を閉じてもらい、直接受け取りに行った。また患者Ａ、患者Ｂへ間違いを謝罪した。
背景・要因: 退院する患者が同時刻に２人おり、慌てて確認不足と思いこみが起こった。
改善策: ・指差し呼称の徹底。
記述情報: その他
事故の程度: 障害なし
段階: その他
具体的内容: 患者の同意書をスキャナで取り込む際に氏名・番号を見落として取り込んだ。
背景・要因: 忙しい。
改善策: ・氏名・カルテ番号の再度確認後に取り込む
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: ３クール目までの前投薬はカイトリル・デキサート・レスタミンであったが、今回からガスターが入っていた（カルテ、注射伝票とも）。カルテに貼る処方シールが新しいものに変わっていたため、オーダー誤りと思い医師に確認した。医師は「コピーペイストをしたのに何故このようになったのだろう。」と話した。再度、医師に指示受けした。
背景・要因: 当該患者における化学療法の投与方法（前投薬含め）は、アレルギー対策を考慮し乳腺内で移行中である。そのため患者により様々な投与方法が混在している状態であるが、セット処方やカルテ用処方シールがそれに伴っていないため、指示出しの時に修正を行なわないと、前回と違う投与方法になってしまう。
改善策: ・投与方法の統一を行う。
・医師は、移行中であることを考慮し、指示出し時には患者に合わせて確認を行なう。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: ノルバデックスが処方されたが、ノルバスクを調剤し、鑑査者も気付かず交付した。病棟からの指摘で交換した。
背景・要因: ノルバスクとノルバデックスは類似名称の代表格であり、医師の入力画面には薬効も記載していたが、薬剤師が調剤するための処方箋には薬品名のみの表記となっていた。
改善策: ・処方箋にもノルバデックス（抗ホルモン性悪性腫瘍剤）及びノルバスク（Ｃａ拮抗薬）と表記する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 無菌製剤室でのケモの混注で、本来５％ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注しようとしていたが、誤って、事前にレボホリナートを混注した５%ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注してしまった。鑑査者もそのことに気付かず観察室に払い出した。観察室にて、一方の５％ブドウ糖液２５０mLが未開封であったことに看護師が気付き、発見に至った。
背景・要因: 確認が不十分であった。混注後、すぐに薬剤に「混注済み」のラベルを貼らなかったため、混同した。
改善策: ・「混注済み」のラベルは、混注を行なったその都度、貼り付けることを再度徹底する。
・混注する時は、安全キャビネットに１患者ごとに入れ混注を行う。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 肺癌に対する抗癌剤（パラプラチン）を１コース目の１日量を１５０mgで投与した。偶然、ナースステーションにきた医師が化学療法用のワークシートを見て投与量が少ないのを不思議に思いプロトコールを確認するとクレアチニン値の入力ミスにより指示書が間違って計算されていた。本来、この患者の１日量は５７０mgであった。過少投与であったため患者への影響はなく、患者・ご家族に説明と謝罪を行い残りの４２０mgを投与した。
背景・要因: 抗癌剤のプロトコール表は作成後に作成医師以外で担当科の専攻医（卒後３年目）以上の医師により確認されサインがされる。今回は、確認を怠ったために起こった事象である。また、プロトコールのデータが流れ抗癌剤をミキシングする薬剤師も確認を怠った。抗癌剤の実施手順がありながら遵守していない。
改善策: ・手順遵守を徹底する。
・プロトコール作成時の医師のダブルチェックを徹底する。
・医療スタッフ間の円滑なコミュニケーションを図る。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 肺癌に対して、化学療法を実施する前日に抗癌剤内容を入力した。実施当日確認した際に、抗癌剤の内容が間違っていると勘違いをしてパクリタキセル（タキソール）３４０mg/body、カルボプラチン（パラプラチン）５００mg/bodyを投与予定のところ、パクリタキセル（タキソール）５００mg、カルボプラチン（パラプラチン）３４０mgと入力し、投与を行うところであった。パクリタキセル投与中、上級医が投与量の間違いを指摘した。
背景・要因: 当事者の認識の欠如、注射内容を変更した際にラベルを貼り替えず、バーコード確認で×がでたにも関わらず、自分自身の判断で投与可能と指示を口頭で出した。似た名前の薬剤で気をつけ、当初は正しい投与量を処方していたにも関わらず、投与当日、前日処方内容が誤りと誤認した。
改善策: ・単独ではなく、複数での確認をする。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 肺腺癌に対する化学療法施行。カルボプラチン及びパクリタキセル（ＴＸＬ７０mg/㎡）を初日に投与した。投与後、白血球減少（好中球減少）のために、８日目、１５日目の投与は施行出来ず、Ｇ－ＣＳＦ薬剤投与を開始した。血球減少改善ののち、２コース目を施行方針であったが、再度、好中球減少したため、１コース目の投与を見直したところ、体重の記入違いにより体表面積の値を間違え、過量投与となったことに気付いた。入院時、看護師が体重欄に身長を入力し、本来の体表面積１.５０㎡であるところを２.３８㎡となっていた。電子カルテの体表面積が違っていることに気付かず、その値で投与量を計算した。
背景・要因: 看護師が体重欄にも身長の値を入力してしまったが、エラーをチェックするシステムがなかった。身長、体重の入力違いに気付ず、自動計算された体表面積から投与量を計算した。
改善策: ・体重入力値が１００kgを超える場合や（通常まれなケースと思われるので）体表面積が２㎡を超える場合には、確認画面が表示されるようシステム改善を検討中。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: アバスチン＋ＦＯＬＦＯＸ６の２回目投与の患者。化学療法室での治療は初回であった。検査データを把握したところ、尿蛋白３＋であった。尿蛋白２＋であればアバスチンは休薬と決められているが、診察の結果、休薬とならず、調剤も依頼されてしまっていた。薬剤部に調剤中止の連絡をしたが間に合わず、調剤されてしまっていた（アバスチンの金額１４９，８７７円）。主治医に確認後、中止となり、薬剤は廃棄された。また、この方は、２月の検査結果で尿蛋白２＋であったが、３月、病棟で初回投与時に尿蛋白は再確認はされずにアバスチンを投与されていた。
背景・要因: 主治医は尿蛋白を検査はしていたものの、尿蛋白３＋という結果をアバスチン休薬の基準として重要視していなかった。
改善策: ・アバスチンが投与されれば、腎機能障害のリスクが高まる恐れがある。また、かなり高額であり、経済的損失も大きい。化学療法室においては、アバスチン投与患者は、必ず、尿蛋白も把握している。今後ももれがないように、確認を徹底し、異常があれば主治医に確認していく。
・外来とは再度相談し、血液データ以外にアバスチンが休薬になる可能性があるので、化学療法の患者には、出来るだけ看護師が付き、ポート穿刺の際に、再度検査データを確認することを習慣をつける。
分類: 用法・用量間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 緊急入院にて当病棟入院。患者は持参薬のイレッサを入院前は隔日で内服していた。入院後、看護師は配薬で用意する際に誤って連日投与分の薬剤を用意し、患者は１週間内服した。
背景・要因: 薬の袋には「１日おきに内服」と書かれていたが、見落としていた。外来カルテにも隔日投与と記載されていたが、情報がきちんととれていなかった。
改善策: ・ダブルチェックの際に十分注意する。
・外来処方分は外来カルテと照らし合わせ確認する。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: アバスチン併用ＦＯＬＦＩＲＩ療法（ＣＶＣ・インフューザーポンプ）４クール目の患者に５%ＴＺ２５０mL＋トポテシン２００mgを本来１３０mL/hで投与する予定であった。輸液ポンプのアラームで確認すると、流量が２５０mL/hに設定され、患者に投与されていた。医師へ報告し、患者は、化学療法終了後診察を受け帰宅となった。
背景・要因: 当該患者の前の患者の流量が頭に残っていた。間違っていないという思い込みがあった。別の患者の滴下不良に気を取られた。
改善策: ・開始及びボトル変更の１０～１５分で確認する。
・実施者以外の目で確認する。
・ボトルと医師の指示、輸液ポンプの設定確認を行なう。
・流量を記載したカードを輸液ポンプに設置し照合確認を行なう。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法開始の患者で、イホマインド、１２００mg、ソリタＴ３、５００mLを３時間で滴下の指示を２時間で滴下と思い込み、患者に投与した。２０分後に観察の為訪室した際に誤設定と気付き、３時間設定に変更した。
背景・要因: 施行前にスタッフ２名でダブルチェックを行なったが、施行直前の確認不足、思い込みの為、事故を起こした。
改善策: ・抗がん剤施行時、５Ｒの確認を行なう。
分類: 速度間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: エルプラット注射用８０mg＋５%糖液２５０mLの薬剤を２時間かけて点滴する指示を、１時間に２５０mL投与するように設定し、３０分間違った速度で滴下していた。別の看護師が気付き医師に報告した。
背景・要因: 看護師の確認ミスと誤った思い込みがあった。
改善策: ・計算した速度を注射指示箋に記載し、それを看護師同士でダブルチェックする。
・患者と共に速度のダブルチェックをする。
分類: 対象者間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 他患者の担当看護師から、自分が準備した点滴（５ＦＵ１２５０mg）がないと言われる。自分が施行した患者の点滴（５ＦＵ１３５０mg）が残っており、間違いに気付いた。主治医に報告し、不足分の５ＦＵ１００mgを追加し、他患者の点滴は廃棄し、新しく作成した。
背景・要因: 手術後の化学療法で同じレジメンを使用していた。施行時、思い込みで、確認が不十分であった。
改善策: ・患者の治療内容を十分理解する。
・マニュアルを遵守し、確認行為を徹底する。
・患者同士同じ部屋への入室は避ける、交換時間をずらす、責任を持って準備することを話し合った。
分類: 対象者間違い
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法で制吐剤の後抗癌剤をつなぐ予定であった。休憩に入るため制吐剤が終了したら抗癌剤をつないで欲しいと別の看護師に申し送った。患者より点滴がなくなったと連絡があったため、申し送られた看護師は抗癌剤を追加した。その後、間もなく別の化学療法中の患者より点滴がなくなったという連絡があり、追加しようとしたが抗癌剤が見当たらず、別患者の抗癌剤がつながれていることが発覚した。抗癌剤は同種類であり体内には５mg投与された。
背景・要因: 抗癌剤は薬剤部でミキシングされ、ミキシングの連絡が入ると看護師がとりに行くシステムだった。入院患者を受け持っており、多忙な中、休憩に入らなければという思いでミキシングが終了しているかの確認を忘れていた。追加した看護師は、同病棟ではあるが化学療法の患者がもう一人別のチームにいたことを把握しておらず、置いてあった抗癌剤は申し送られた患者のものと思い込み、更に切り替えする際に患者確認を怠った。
改善策: ・点滴の患者氏名表示を大きくする。
・患者確認を徹底する。
・バーコードによる患者確認システムを導入する。
分類: 血管外漏出
記述情報: 化学療法
具体的内容: パクリタキセル３００mgを点滴静注をしたいたが、患者から点滴部位の疼痛の訴えがあり、確認。刺入部の腫脹を認めたため、点滴抜去した。皮膚組織の壊死予防のため、腫脹部位にリンデロン８mg＋１%キシロカイン注１０mLを皮下注射、デルモベート軟膏塗布しリバノール湿布を行なった。
背景・要因: １０回以上の抗癌剤治療により、血管が脆弱になっていたため。
改善策: ・点滴中の訪室観察を増やした。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法予定の患者に対し確定入力が実施になっていたので、抗癌剤を調整室で薬剤師が調整し、化学療法室の看護師が前投薬も用意し、患者の来院を待っていたが患者は来室しなかった。電子カルテを確認したが施行・中止ともに記事の入力はなかった。医師に電話で確認すると入力ミスであったことがわかった。患者へ抗癌剤の料金は請求されていなかったが、調剤された抗癌剤は破棄となった。
背景・要因: 医師が間違って入力したため抗癌剤が調整された。
改善策: ・担当医師は抗癌剤の実施と中止を慎重かつ確実に行なう。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 本日朝よりＴＳ－１が内服開始となる予定であったが、処方オーダー発行されておらず処方されていなかった。夜の内服時間に、薬剤師が気付き指摘され、内服開始となった。
背景・要因: 本日よりＴＳ－１が開始となる予定であったが、オーダー発行されておらず処方されていなかった。医師が異動したばかりであった。内服は、意識が薄れ易い。前日の状況は勤務者に確認予定であるが、前日日勤、深夜最終のワークシートチェックの際に気付かず（深夜は新人）、服薬カレンダーも出ていなかった。当日も点滴薬のレジメン照合は看護師ダブルチェックで行なっていたが、内服に関しては処方されているものと思い込み、確認を怠った。
改善策: ・化学療法メニューの内容についての確認を徹底し、前日のレジメン照合、ワークシートチェックの際に点滴と内服の処方がされているかを確認する。
・服薬カレンダー運用を徹底する。
・患者の治療内容をしっかり意識し、与薬管理を行ないアセスメントを行なう。
・本ケースの事例分析を行なう。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 化学療法２日目。カイトリルとリンデロンの内服がプロトコールでは開始予定であったが、処方漏れがあり気付かず。準夜に内服をしていないことを指摘され、処方漏れに気付いた。
背景・要因: 処方漏れに気付き当直医師へ処方してもらい遅れて投与した。
改善策: ・化学療法の指示をもらった場合は、当日の点滴指示のみでなく、翌日から飲む内服など一連の治療の指示まで確認する。
・ワークシートチェックの際はレジメン・プロトコールを確認するようにする。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 朝からＴＳ－１再開の予定だったが、現在使用している内服指示簿の２ページ前に記載があったためその指示に気付かなかった。薬剤は開始ボックスに入っていた。夕の配薬時に遅番が気付き、朝内服していないことがわかった。
背景・要因: 朝の情報収集時十分確認出来ていなかった。指示が１ヶ月先まで出ており把握出来ていなかった。カルテ記載はあるが数ページ前までは確認しにくい。
改善策: ・配薬前に必ず開始前ボックスも確認する。
・医師へも短期間の指示出しをするよう依頼する。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: 抗癌剤投与予定の患者、入院時の体重を温度板に記載間違いをした。実際は３７．５Kgを５０Kgと記載。画面入力は３７．５Kgで間違いなかった。医師は温度板を見て体表面積を出し、投与予定表を提出した。化学療法当日、薬剤師から連絡あり、身長と体重再測定したところ温度板の誤記入が発覚した。抗癌剤は混合されれておらず、患者へも投与されていない。
背景・要因: 当事者はクラーク代行をしていた。単純な記載ミスであった。
改善策: ・体重記入した際はもう一度名前と値を再度確認する。
分類: その他
記述情報: 化学療法
具体的内容: ５ＦＵ２２００mg、デカドロン４mg、生理食塩液３６mLが充填されたシュアヒューザーを自宅に持ち帰って、４６時間で５ＦＵが投与される治療であった。しかし、患者が治療終了当日に来院すると、シュアヒューザーポンプがクランプされており、まったく投与されていない状況であった。
背景・要因: 集学的治療センターでは過去に２度、同様のインシデントを起こしていた。その対策として、医師、看護師がダブルチェックを行なって、治療プロトコール表のクランプ開放を確認した際に、チェックとサインをすることになっていた。しかし、医師はクランプをはずしたつもりでサインをしており、看護師はクランプ開放を確認せず、さらにサインも行なっていなかった。
改善策: ・集学的治療センターの専任医師と専任看護師でカンファレンス予定。
・チェックとサインを徹底する。
・繰り返し行なっている患者にも、毎回確認してもらうよう指導を強化する。
・次回、同様のインシデントが起きた場合には、閉塞アラームがなる器械の導入を検討する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: ＫＣＬ１アンプル混注の指示を受けたが、引き出しにあるアスパラギン酸カリウムを取り出し、使用した。看護師２人で確認したが、アスパラギン酸カリウムをＫＣＬのことだと思っていたため、間違いに気付かなかった。
背景・要因: 当院でＫＣＬを取り扱うのが初めての看護師であった。事故防止のため、ＫＣＬは外来には置いていなかったが、アスパラギン酸カリウムは定数管理で保管してあった。その引き出しには「ＫＣＬ⇔アスパラギン酸カリウム類似注意」と記載されていたが、そのことでかえって誤解を招いた。
改善策: ・再教育する。
・表示の変更（引き出し内に、ＫＣＬは薬局へ注文と記載する）。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 外来処方時、マイスリー５mgを処方するところ、マイスタン５mgを選択してしまった。当院の電子カルテオーダリングシステムでは先頭３文字検索機能がある。
背景・要因: 類似名薬があることの注意喚起するワーニングが出ない。先頭３文字検索でヒットする薬剤が複数存在する。
改善策: ・選択画面にて製剤名と薬効分類を表示する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: フェジンを生理食塩水で希釈する指示がでたため、患者に投与した。薬剤師より誤りを指摘された。１回投与のみの誤りであり、患者への影響は不明である。
背景・要因: フェジンの使用方法について、医師も誤っていた。実施した看護師も生食溶解禁ということを知らなかった。
改善策: ・フェジンの薬剤棚に「生食禁」のラベルを貼った。
・安全対策ニュースに掲載した。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者の内服薬には「カルナクリン」と「カルデナリン」があった。「カルナクリン」の内服について、呼吸器科医師に確認し、内服中止となった。ワークシートに記載する際、｢カルナクリン」の欄に中止と記載するところ「カルデナリン」の欄に「中止」と記載し、看護師が内服欄に×をつけてた。降圧剤の指示を担当していた腎臓内科の医師は、カルデナリンが中止されているとは知らずに、血圧が高かった為に「ワイテンス」を追加処方した。ワイテンスが処方された翌々日にカルデナリンが中止となっていることに気付き、カルナクリンと間違っていたことがわかった。
背景・要因: ｢カルナクリンは飲まない」という指示が、｢カルデナリン中止」と指示が摩り替わってしまった。
改善策: ・口頭指示で動いていた為、変更や中止の指示は医師にワークシートにサインとともに指示をもらうようにする。
・タイムリーにワークシートに反映出来ない場合は口頭指示受け用紙を用いる。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: セロクラール１０が処方されていたが、調剤補助者の事務職員が薬剤棚からセレプトロール１００を出した。薬剤師が、カルテ記載の処方内容と出す薬剤を確認して渡すことになっているが、薬剤の取り違いに気付かずに、患者に与薬した。翌日、患者が持参していた、残薬（セロクラール）を確認した際に、渡した薬（セレプトロール）との剤形の違いにより、薬剤を間違えたことに気付いた。患者は、処方薬を服用前であった。患者が、β遮断剤のセレプトロールを実際に与薬通りに、内服したら、徐脈や、心機能低下をきたし、心不全を起こす危険性があった。
背景・要因: 薬剤の棚からの取り出しと、薬剤名の確認は、二重チェックするルールになっていたが行なっていなかった。薬剤師がカルテ内容と、薬剤名の最終確認することになっていたが、慣れが生じ、確認作業を怠った。似た名前の薬剤がある場合に、薬剤棚に注意喚起の表示をすることになっているが、今回の薬剤にはその表示がなかった。
改善策: ・二重チェックの原則を徹底する。
・似た薬剤名の再確認及び、薬剤棚に表示をした。
・必ず規格確認も徹底する。
分類: 薬剤間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 医師は、高血圧（ＢＰ１９０mmHg台）で緊急室に受診した患者に、降圧剤のノルバスク５mgを１日分処方するところ、乳癌治療薬であるノルバデックス錠１０mgを処方し、患者が２回内服した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しく、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違え、「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分の払い出しを行なった。翌日近医に受診し、薬を飲んだが血圧が下がらないことを伝えたため、間違ってノルバデックスを内服していたことがわかった。患者は血圧が下がらず、ふらつきなどが出現した。
背景・要因: 後発医薬品への切り替えを推奨している中で、１０日前にノルバスクがアムロジピンに切り替えされた。オーダリング画面上で「ノルバ」と３文字検索をすると、「アムロジピン錠５mg」と「ノルバデックス錠１０mg」が表示され、ノルバデックスをノルバスクと勘違いした医師は、ノルバデックスを選択し確定した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しい中、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違いをし、降下剤であるならよいと思い「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分払い出した。
改善策: ・薬剤オーダー画面で、ノルバデックスの薬剤表示の前に≪癌≫の表示を追加し、注意喚起する。
・後発品採用時は、誤処方の可能性がある薬剤については、チェックし、表示の工夫など予防対策を検討する。
・口頭確認時は、必ず復唱し、疑問点を残さないようにする。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 患者は脳外科の当院を受診したが、リウマチは、他院通院しておりリウマトレックスを毎週火曜日、週１回服用していた。病院を一つにまとめたいと考え、紹介状なしで当院整形を受診した。整形外科医は、お薬手帳を参照し、前医同様に処方し、これまで通りに服用することを説明した。５ヶ月後、体調不良で救急受診した。患者は、リウマトレックスが医師の指示通りではなく、連日服用していたことがわかった。
背景・要因: 医師、看護師、調剤薬局、患者、家族のコミュニケーションが不足していた。患者を取り巻く関連者の大丈夫、できているという思い込みがあった。調剤薬局での患者把握不足、説明不足であった。調剤薬局からの疑義照会がなかった。
改善策: ・患者の生活環境を把握する。
・患者家族に十分な説明と理解を確認する。
・受診、調剤ごとの服薬確認、指導、病院と薬局との密な連携をとる。
分類: 薬剤量間違い
記述情報: その他の薬剤
具体的内容: 申し送りシート作成時、インスリン量を書き間違え、次の勤務者がそのシートを参考にフリーシートを作成した。本来なら、ノボラピット３０を１０単位投与するところ、３０単位施行した。患者の頭元にあるボードには、１０単位と記載があり、実施者は施行前に単位が違うことに気付いていたが、申し送りシートが３０単位と記載されていたため、ボードを書き直し施行した。
背景・要因: 指示の転記時に無意識で書いた。準夜の部屋持ちと、リーダーの間できちんと確認が出来ていなかった。実施者が単位数と、頭元のボードが違うと気付いたが、申し送りシートだけで確認を行なった。
改善策: ・転記は必要最小限にし、申し送りシートばかりに頼らず、指示簿からも情報収集する週間をつける。
・指示変更時は、何時から変更かを必ず明記する。