Sakaji-Lab/JMID huggingface dataset:
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: １時３０分本人が深夜勤務看護師Aに頭痛を訴え、鎮痛剤を希望。看護師Aが当直医に上記を報告、カルテを確認しながら病名などを報告（この際、禁忌薬剤欄に記載が無いことを確認している）。当直医がアセトアミノフェンは常備していないか確認するがなかったため、常備薬のロキソニン服用を指示。１時４０分看護師Aがロキソニンを与薬２時４５分深夜看護師Bがトイレに付き添い２時５０分本人がトイレから出てくると喘鳴あり、呼吸苦あり。２時５５分病室に戻った後、吸入開始、ベッド上で後方に倒れ心肺停止、心マッサージ開始。その後心拍再開、人工呼吸器装着する。
背景・要因: 入院カルテの表紙に禁忌薬剤記入欄があるが、記入がなかった。この記載に関する院内規定もなかった。入院時記録にもその記録はなかった。入院時紹介病院より軽度認知症があるという情報はあったが、入院時、看護師がアレルギー歴を聴取の際、本人からのみの確認で「アレルギー鼻炎あり」と看護記録に記載。オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤の入力がなかった。（オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤を入力すると、次回からオーダリング起動時にプロファイル画面が自動に開き、禁忌薬剤があることの注意喚起ができるシステムになっている）。禁忌薬剤の記載は外来カルテの表紙のみであった（夜間の当直対応では外来カルテの確認までは困難と思われる）。
改善策: ・入院カルテに禁忌薬剤を記入することのマニュアル化と徹底。
・夜間口頭指示の医師と看護師間の情報交換に関するマニュアル作成。
・アスピリン喘息に関する知識の向上（研修計画中）。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチル（ロピオン注）を５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSpO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関にかかる際には必ず伝えることを説明し了承された。
背景・要因: 患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。
改善策: ・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。
・何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 難治性腸腰筋膿瘍の原因として消化管穿孔が疑われ消化管外科カンファレンスにて症例呈示したところ、注腸造影による確認が必要と判断されたため、整形外科担当医が注腸造影を予約した。注腸検査は担当科か、担当科から依頼を受けた消化器内科、あるいは消化管外科が行う取り決めとなっていたが、担当医はそのことを知らないまま検査室に患者を搬送した。担当医は注腸検査の経験がなく、看護師から「来週にしたらどうか」といわれたが、患者の容態が思わしくないこともあり、その場で自分で行うことを決めた。看護師から「造影剤には腸管に残るものとそうでないものの２種類があり、緊急手術になるなら腸管に残らないものがいいのではないか」と助言されたが、担当医は緊急手術になることはないと考え、「残るものでも構いません」と答えた。これによりバリエネマ７５%（バリウム）が選択され、注腸検査が実施された結果、S状結腸間膜内にバリウムが漏出した。担当医は造影剤についての知識はなかった。午後、数日前に当患者のＣＴを読影した放射線科医が自主的にカルテをチェックしていたところ、バリウムが注入されたことに気づき、判明した。腹膜炎の発症が心配されたが、保存的治療でコントロール可能であった。
背景・要因: 経験のない手技を上級医に相談無く一人で実施し、禁忌薬を用いた検査が実施されてしまう体制があった。
改善策: ・教育体制の見直しを図る。
・禁忌薬剤を使用できない（あるいは確認を求める）体制の構築。
分類: 不明
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: Ｓ状結腸癌の疑いの患者が、全結腸内視鏡検査のためにニフレックを内服したが、１.５リットルほど内服した時点で腹痛・嘔吐を訴えた。検査は中止し、その後症状は改善したため、絶食と安静で経過観察していた。翌日４時２０分頃、排便後意識レベル低下及び血圧低下等を来たしているところを看護師が発見。すぐに医師に報告し、指示で酸素投与及び補液を開始。緊急ＣＴ等を施行しイレウスと診断。血液ガス分析で著明なアシドーシスを認め、全身状態の改善を図った後、緊急手術となった。
背景・要因: ＣＴで狭窄が疑われるＳ状結腸癌の患者に対して、ニフレックを投与した。
改善策: ・ニフレック投与の適応を慎重に行う。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 糖尿病（血糖３００mg/dL程度、HbA１c８%程度）のため当院糖尿病・代謝内科に通院し、内服薬（アマリール１mg/day）が処方されていたが、一時通院を中断した。約１年ぶりに当院糖尿病・代謝内科外来受診。血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度と血糖コントロール良好のため、糖尿病・代謝内科外来担当医より、内服薬は不要で通院も不要と判断され、以後糖尿病・代謝内科には通院していなかった。その後、不眠を主訴に当院精神神経科受診（躁うつ病のため近医に通院していたが、患者本人の「不眠」の自覚症状が良くならないため本人の希望により当院を受診）。セロクエル２５mg１錠が処方された。以後、当院精神科外来に通院し、セロクエル２５mg２錠が処方されていた。３ヶ月後体調不良、口渇、多尿、多飲、体重減少出現、意識レベルも低下したため当院救急外来受診。血糖値６００mg/dL程度、身体所見で強い脱水を認め、高血糖による高浸透圧状態と診断され、緊急入院となった。
背景・要因: 外来担当医は、抗精神病薬セロクエルが糖尿病に禁忌であることを知っていた。また、患者が、過去に当院の糖尿病・代謝内科を受診し、「糖尿病」という病名が登録されていたことは確認していた。しかし、患者に糖尿病があるかを尋ねたが、「以前検査を受けたが何ともないといわれた。薬も飲んでいない。」と回答されたこと、当院での最終検査の血糖関係のデータが、正常値（血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度）であったことから「糖尿病はない」と考えセロクエルを処方した。以後の外来において、抗癲癇薬の血中濃度や、肝機能、血算等、の検査は行なわれたが、血糖値の検査は行なわれなかった。
改善策: ・院内の全職員向け電子メールにて、「当院においてセロクエル処方後に高度の高血糖となった事例があったこと、非定型抗精神病薬であるセロクエルならびにジプレキサが糖尿病患者に禁忌であり、また投与中は血糖値と高血糖症状の有無の確認が必要であること」について、注意喚起を行なった。
・セロクエルの処方をおこなった診療科（精神神経科）のカンファランスにおいても、本事例に基づいた注意喚起が行なわれた。
・糖尿病患者に禁忌である非定型抗精神病薬（セロクエルならびにジプレキサ）について、初回処方時に、血糖値を測定し確認するよう警告をだすシステムを作成することとした。
分類: 不明
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 前立腺肥大がある患者にブスコパンを筋注した。尿閉あり。
背景・要因: 指示表の確認不足。
改善策: ・検査前には必ずカルテで患者の情報を得て、問診票と合わせて患者に確認する。
分類: 疾患の認識あり／禁忌の認識なし
事故の程度: 不明
具体的内容: 両白内障を手術後退院。以後外来で経過を観察をしていた患者であった外来受診時、医師よりハイパジールコーワ点眼が処方された。患者は、２０時に初めてハイパジール点眼を点眼する。２０時３０分息苦しさが出現し、顔面蒼白となる。本人より救急車の要請があり家族が救急車を要請する。意識レベル呼名反応は見られた呼吸３０回脈拍１２０回／分２１時１０分に救急車内にて心肺停止状態となる。アンビュー加圧しながら当院の救急外来時搬送される。気管内挿管、エピネフリン静注、気管内注人工呼吸装着。循環動態のサポート薬を開始する。自己心拍再開、ＩＣＵに入院となる。入院時当院の眼科で処方した点眼薬の影響が強く疑われた。前回の入院経過を調査した結果、前回入院時に喘息の発作を起こした経緯が有ったが、処方時は喘息の認識がなく処方をしており、喘息患者に禁忌の処方をしたことが分かった。問い合わせた結果、副作用報告は、７件報告されていたが今回の事象のような重篤なものはなかった。後日、家族に処方した点眼薬により重篤は副作用が現れたものと考える旨説明する。その後患者の呼吸管理、全身状態の管理を行う。
背景・要因: 問診の結果記録が不十分であった。外来のカルテの既往症の確認項目の中に喘息はピックアップされていなかった。処方医は、点眼薬の喘息患者への副作用についての認識が不十分であった。
改善策: ・眼科の外来カルテの既往症の項目に喘息の項を追加印刷する。
・問診結果のカルテ記載を徹底する。
・医療安全月間のキャンペーンを行い注意喚起し巡視で確認指導を行う。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行っていた。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師はＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか他の看護師とダブルチェックリストを使用せずに口頭で行った。又マニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。放射線技師は救急外来看護師に対しても磁性体がないかの確認を行い、患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がしてストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、放射線技師は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。救急外来看護師は直ちに患者を前室に移動し患者の安全を確認すると共に院内に応援を要請した。駆け付けた医師、看護師は患者を救急外来へ搬送し、患者に障害のないことを確認した。ＭＲＩ室では応援に駆け付けた放射線科技師長と他の技師とで事故後の対応を行った。放射線技師は右手背の打撲を負った。
背景・要因: 院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応の物でなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため当直放射線技師は緊張していた。救急外来看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。
改善策: ・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。
・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。
・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。
・中途入職者や復職者へのオリエンテーションの構築。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 脊髄損傷の患者の緊急ＭＲＩ撮影を行う際、ストレッチャーに酸素ボンベを搭載したまま、ＭＲＩ検査室に入室したため、酸素ボンベがＭＲＩガントリー内に吸着した。患者、医療者ともに影響なし。その後、他のＭＲＩ検査室で検査を実施。
背景・要因: 医師が患者をＭＲＩ検査室に入室させてよいか口頭で確認したところ、技師は「入室不可」と返事をした。しかし、医師は技師の返事を「入室可能」と聞き間違えてＭＲＩ検査室に入室した。また、ＭＲＩ検査室のドアが半分開いていたため、入室可能と医師が誤認した。磁性体のＭＲＩ検査室への持ち込みが禁忌であることを医師が十分に認識していなかった。ＭＲＩ検査室の入口の金属探知機のブザーがよく鳴るため、危険意識が薄れていた。
改善策: ・ＭＲＩ検査室の前室での持ち物確認が終了するまで入室しないよう技師が必ず説明する。また、持ち物確認が終了するまでＭＲＩ検査室のドアを閉めておく。
・ＭＲＩ検査室入室時に金属探知機のブザーが鳴ったら必ず立ち止まることを徹底する。
・救急科医師、ＴＣＣ看護師にＭＲＩ検査実施時の注意点を再周知する。
事故の程度: 不明（障害残存なし）
具体的内容: てんかん疑いにて当科紹介となる。同日の脳波検査では異常認めず、頭蓋骨骨折の既往があるため頭部ＭＲＩ検査予約とした。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明、血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内する。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室する。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛び、トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こした。それと同時に患児は覚醒し泣き始めた。検査中止とし、口内出血を確認し、口腔を中心に顔面を診察。口唇腫脹あり。部屋の外で待たれていた両親を呼び入れ、上記状況を両親へ説明し謝罪した。口腔外科医師に連絡後、歯科外来にて口内裂傷に対し診察治療処置を行った。処置終了後小児科外来へ戻り抗生剤点滴。点滴終了時、泣き止んで口腔内止血しており帰宅とする。
背景・要因: 安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロートレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。
改善策: ・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底。
・ホーロートレイの院内撤去。
・ＭＲＩ常備トレイをアルミ製からプラスティック製に変更。
・手順書の見直し。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 担当医師が新生児用ベッドにてＭＲＩ室受付へ患者を搬送した。担当医師はＭＲＩ操作室内で白衣を脱ぎ、身に着けている金属を外した上で検査室前の廊下で待機した。担当検査技師がＭＲＩ検査室のドアを内側より開け、待機中の担当医師に検査を始める旨を伝えた。検査技師は呼吸状態把握のために使用する経皮酸素飽和度モニターを準備するため、検査室から操作室へ移動した。その間に担当医師が患者を乗せた新生児用ベッドを押し検査室に入室した。新生児用ベッドがＭＲＩ装置本体の真横まで達したところで、新生児用ベッドが患者を乗せたままＭＲＩ装置中央の空洞を操作室側から塞ぐように吸着した。ＭＲＩ検査は中止とし新生児病棟に帰室した。診察上、頭部の外傷、出血は認めず、手足の動きも良好であり経過観察の方針とした。しかし、その後左眼周囲の腫脹を認めたため、眼科診察、頭部ＣＴを施行したところ、頭蓋骨骨折、頭蓋内出血、左眼瞼周囲皮下出血、左眼窩上部骨折を認めた。
背景・要因: 本事例の当事者である担当医師は卒後８年目で、ＭＲＩ検査担当の経験も豊富であり、過去に同様の事故を起こしていない。今回も、ＭＲＩ検査前に本人や患者が身に着けている金属についてチェックを行っており、ＭＲＩ検査時における金属の危険性について認識はしていた。ＣＴ検査などではベッドから患者を移動する際の事故を防止するため、患者ベッドを検査装置の真横に着けることになっている。ＭＲＩ検査開始を告げられた時点で、患者ベッドを（ＣＴ検査と同様に）装置本体の真横まで着けてしまったことで事故が発生した。通常は入室の時点で検査技師によるダブルチェックがあり、事故を未然に防ぐことができる。しかしながら、今回は検査技師がＭＲＩ用の経皮酸素飽和度モニターを操作室へ取りに行ったことにより、医師と患者から目を離している間に事故が発生した。
改善策: ・ＭＲＩ検査室内への患者の誘導は技術員（検査技師）が行い、医師や看護師が単独で患者の誘導をしない事を徹底する。
・ＭＲＩ室の廊下で（成人で使用する）ＭＲＩ用搬送ベッドに移床する。
・ＭＲＩ室で使用可能な新生児用ベッドの作成を業者に依頼する。
・ＭＲＩ室に金属探知機を設置する。などの案を関係各部署と検討している。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。検査は、患者への危害を認めなかったため、引き続き造影剤を投与して、造影検査まで検査内容の全てを完了した。
背景・要因: 当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の一つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。
改善策: ・金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。
・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。
・医療安全管理マニュアルにも掲載し、マニュアル整備も実施する。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: ＭＲＩ施行、４日後患者が整形外科受診時、「ＭＲＩ検査を受けていた時に、左腰部がチクチクした」。家に帰ってみたら、チクチクしたところが火傷のようになっていた。検査時に身に着けていた着衣は「金糸を使ったようなジャージ」だった。ジャージの金糸模様と一致する発赤痕が４箇所認めた。これまでジャージでこのような事故は無かったが、洋服に金糸が織り込まれていたことが原因だったことが判明した。
背景・要因: 手順の非遵守・マンパワーの不足・着替えの確認をする職員の配置など。
改善策: ・当院の綿の検査着の着用を徹底する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より頭が痛いとの訴えあり。患者が「人工内耳が…」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。
背景・要因: 人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。
改善策: ・主治医がＭＲＩオーダー時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加した。
・この時に確実にチェックすることとした。
・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行うこととした。
・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有することとした。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科Drコンサルトした。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術（穿頭）を施行した。
背景・要因: ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。
改善策: ・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ－ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。
・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。
・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。
・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼された患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。
・ＭＲＩ検査問診表の金属の植え込み確認の項目にシャントを入れ患者からも情報を得る。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 外来カルテの表紙には「メドトロ」、病名欄には完全房室ブロックと記載されていたが、脳外科医師はカルテを確認せずＭＲＩをオーダーした。脳外科外来看護師もカルテ・患者・家族に確認しなかった。放射線科への車いすでの移送は家族が行った。ＭＲＩ室においては技師が患者の左前胸部を触って確認したが、脂肪体質で気付かず検査開始、ＤＷシーケンスを約１分間施行、ＭＲＡシーケンスを約５分間施行中、技師が外来カルテを確認し完全房室ブロックの既往歴、ＰＭ挿入が判明検査を中止した。患者の意識状態を確認、反応あり脳外科医師に連絡、ＭＲＩ室を退出（滞在時間約８分）、家族に経緯を説明する。循環器医師にコンサルトされ、ＣＴ検査実施後、脳梗塞とペースメーカの経過観察のため救命センターへ緊急入院となる。業者によるペースメーカの点検を行い、特に問題なし。ペースメーカの不都合はなかったが、心原性脳塞栓症（心房細動）のため死亡。
背景・要因: 医師・看護師・放射線技師がペースメーカ挿入患者であるかどうかを検査前に患者・家族に確認せず。家族は放射線技師から撮影後の経緯を説明時に、外来の看護師にペースメーカ挿入患者であることを告げたと話されるが、脳外科外来看護師は聞いていない。また、放射線技師は医師からＴ‐ＰАの適応を見るためのＭＲＩ撮影と聞いたため、チェックは済んでいると思い込んだ。
改善策: ・ＭＲＩ入室時チェックリストの見直し。
・外来カルテの表紙にペースメーカ挿入患者であることを明示。
・オーダリング入力システムの改善。
・救急外来との連携。
・確認が取れない時は、胸部レントゲン撮影にて確認。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 担当医師は、患者に１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、手書きでチェックを行った。その後、患者に明日ＭＲＩ検査があることを説明し、検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤担当看護師と指導看護師は、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。放射線科医師は、ＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。連絡を受けた担当医師は、MEに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。
背景・要因: 担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。
改善策: ・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。
・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。
・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。
・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 外来受診しＭＲＩ予約を取った。事前チェック項目未記入のまま伝票を提出し、ＭＲＩを撮影した後、患者は帰宅する。放射線科医長が読影時に過去の検査で洞機能不全があったのを確認した。更に外来カルテに先月ペースメーカチェックをしていることより「ペースメーカ」が挿入されていることに気付いた。患者の自宅に電話連絡を取り、至急ペースメーカをチェックしたほうがよいことを説明し、患者来院。意識清明で症状は見られず。ＥＣＧ上、ペーシング上異常認めず。ペースメーカチェックの結果は問題がなかった。ＭＲＩによるペースメーカ及び心筋に対する影響はないと循環器医師より診断された。
背景・要因: ＭＲＩの検査申し込み伝票の問診依頼を医師が実施しなかった。泌尿器・放射線科受付事務もチェック項目欄を見落とした。検査当日骨盤部ＭＲＩ検査の検査前「検査禁忌チェック」を放射線技師は目で追うだけのチェックしかしなかった。当日、ＭＲＩ検査室の事前チェックを患者自身に記載してもらい、患者はペースメーカを挿入していることを記載したが、放射線技師は充分に確認しなかった。問いかけをしなかった。
改善策: ・ＭＲＩ申し込み伝票の禁忌チェック事項、問診を必ず医師が患者に確認して記載する。
・伝票処理する際に医師が問診しているかを再確認する。
・放射線科ＭＲＩ担当者は、これまで患者本人に記載してもらっていた「禁忌チェック表」を今後は担当者自身がチェック表を問診しながら記載し確認する。
・ＭＲＩ勤務体制を２人にして、１人で禁忌事項チェック、着替え、撮影と言った業務にならないようにする。
・伝票の記入漏れ、不備な検査伝票でも検査をおこなっていたが、今後は検査依頼した医師と撮影技師とのダブルチェックを徹底していく。不備な伝票に気づいた際はその時点で依頼医師に返却し不備な点を訂正してもらう。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 患者は入院後、アシネトバクターやＭＲＳＡの感染が合併し、重症感染症となり、抗生物質を長期使用しても、高熱が続くため、精査を行った。腹部ＣＴにて腹腔内血腫あるいは、腹腔内膿瘍が疑われた。このため、腹腔内腫瘤病変の精査のため、腹部ＭＲＩを撮影した。撮影中、患者が動き出したため、ＭＲＩを中止した。その後、放射線科医師が読影中にＩＣＤのリードに気付いた。患者はバイタル・全身状態は安定していた。当院でＩＣＤチェックした結果、機能は正常であることが確認された。
背景・要因: 入院時に診療録にＩＣＤ植え込みを記載していたが、経過が長くなり、複数回の主治医の変更やグループの変更、病棟病室の変更があった。また、入院の原因となった病態から大きく変化していたため、認識が薄れていた。重篤な病態が続くため、原因を精査し、治療していくとの念頭があり、主治医との情報交換が不十分であった。
改善策: ・ＭＲＩ検査禁忌の患者の外来カルテ・入院診療録・データベース用紙・温度表に「ＭＲＩ禁止」の印を押す。
・診察券・ＩＤカードに「ＭＲＩ×」のテプラを貼る、などのＭＲＩ手順を作成した。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 自己管理の患者が服薬時間を理解できておらず、１３時に「朝の薬飲んでいないが、いつ飲んだらいいか？」と確認に来た。朝の薬はなく、就前薬を服用しようとしていた。
背景・要因: 自己管理能力のアセスメントが不足していた。
改善策: ・患者指導を重点的に実施しながら、確認を徹底して行うことで自己管理の継続を図る。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: ７時に訪室時「昨夜２３時頃に転んだ。その後から右手首が痛い。はっきり覚えていないが寝ぼけて歩いていた。２２時頃にマイスリー５mgと夕食後のセロクラールを同時に内服したことが原因かもしれない。」と情報があった。右手首に２.０×２.０cm大の内出血斑があり、疼痛と軽度腫脹があった。他には疼痛や皮下出血等は見られなかった。医師診察後、レントゲン撮影後整形外科コンサルテーションを行い、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定で経過観察することになった。指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。
背景・要因: 指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。内服を２種同時に行っていたことを看護師は把握していなかった（自己管理薬である）。転倒転落アセスメントスコアは９点、危険度２で評価している。全身麻酔で手術後の１日目の夜であった。必要時ふらつく時ナースコールをするように指導を行っていたがナースコールはなく１人で移動していた。
改善策: ・シューズ使用を再度指導を行う。
・シューズに変更されていることを確認する。
・夜間、必要時ふらつく時ナースコールをするように再度指導を行う。
・内服指導を行い自己判断で内服をしないように指導を行う。
・眠剤などの内服を看護師に伝えることを指導する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 内服薬を自己管理していた患者。術後は看護師管理で内服介助していたが、術後３病日目となり、患者と相談して内服薬を自己管理とした。朝の内服をする時に、患者ＰＴＰシートごとリポバス錠１錠、カルスロット錠１錠を内服した。その後ナースコールでＰＴＰシートごと内服してしまったことを看護師に報告してきた。すぐに医師に報告し内視鏡を行い、鉗子で１錠は抜去したがもう１錠は抜去困難で、様子観察となった。４日後便にＰＴＰシートが混在していることを確認した。内視鏡検査では、食道部に一部粘膜剥離を認めた。
背景・要因: 患者の自己管理能力の評価が不十分であった可能性。看護師管理にする時に、１回毎の内服に分包しており、ＰＴＰシートを１錠ごとに切り離し、タイミングごとの一包化としているが、自己管理にする時に、そのままの状態で患者に返却しているためＰＴＰシートが切り離された状態になっていた。
改善策: ・患者の自己管理能力の評価について十分に検討する。
・ＰＴＰシートの切り離しを安易に行わない。薬剤部との連携で一包化するときは、ＰＴＰシートから出して作成できるかを検討する（薬剤部の人的問題で現在は無理といわれている。またＰＴＰシートから出せない薬剤もある）。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 朝８時頃、患者からナースコールあり、訪室すると、薬の殻を飲み込んでしまって殻が喉のところにある、と訴える。喉につっかかりそうで呼吸しにくい感じがあると話すが、呼吸苦はなかった。SpO２:９８～１００％。開口してもらい確認するが空は見えず。主治医へ電話報告し主治医診察する。患者は、薬を外装から薬杯へ出し、薬を全部口に含み一気に服用したとのこと。服用後の薬の外装を確認したところ、取り出したムコスタのＰＴＰシートが見当たらなかった。主治医が診察後、耳鼻科受診となり、レントゲン・ＣＴが施行される。ＣＴ撮影の結果、異物の所見があるため食道異物とし、耳鼻科で緊急手術となる。全身麻酔下で食道異物摘出術施行。門歯列より１６cmの部位に異物を認め、問題なく摘出。摘出したものはムコスタのＰＴＰシートであった。４～５日間絶飲食、ＮＧチューブからの経管栄養とし、以後発熱・疼痛などなければ１日毎に水・お茶・経管栄養剤・固形物というように順次経口摂取を試すように耳鼻科より指示がある。
背景・要因: 手術翌朝、患者から聞いたところ、いつもは一人で薬を取り出して服用していたが、この時は朝に薬杯に薬を用意してもらったので、薬を外装から取り出して薬杯に全部入れ、喉の奥に薬を全部入れて一気に服用したという。
改善策: ・手の感覚低下、巧緻、障害の有無の観察とアセスメントを行う。
・看護師が配薬する薬を薬杯に用意する時には、患者の状態に応じ、必要時は包装から取り出して薬を入れる。
・薬の一包化を推進する。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: ２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望があり、包装された状態で１錠手渡した。前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理しており、翌日退院予定の患者であった。マイスリーを内服しようとしてＰＴＰ包装から取り出して後方の上に置き、暗くなってから机の上のものを手でかき集め、飲み込んだところＰＴＰ包装を一緒に飲み込んだことに気づいた。看護師が消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえた。訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受ける。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからなかった。
背景・要因: 自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。
改善策: ・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。小さい錠剤は特に配薬時に患者に注意を促す。
・内服をするときは、明るい照明の元で、ひとつずつ確認しながら行うよう患者指導する。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 術前の自己での血糖コントロールは特に問題なかった。術後の経過は問題なく、数日で心電図モニターは中止となり、当日は点滴もしていなかった。前日眠前BS１５７mg/dLにてレベミル７単位皮下注し、当日７:３０にＢＳ測定予定であった。眠前マイスリーを内服し２時、４時巡視時は寝息を立て入眠中で異常はなかった。７時検温にて訪室すると意識消失、下顎呼吸を呈しているのを発見された。その時点の血糖は３７mg/dLであった。相談を受けた医師が末梢ルートを確保して５０％ブドウ糖静脈内投与を施行するも意識の回復が見られなかった。挿管、人工呼吸施行し、JCS３００にて観察中。自発呼吸あり。
背景・要因: ３０年来１型糖尿病を基礎疾患に有していた患者。肝右葉切除術という大侵襲手術により外科的糖尿病も加わっていた。当該診療科では１型糖尿病の肝切除術の経験は初めてであった。肝機能の改善もあり、食事が開始され、点滴が中止となるなど、血糖管理上変化のある時期であった。術前はご自分で血糖測定とインスリン量を管理され、入院後も自己管理にて血糖コントロールしていただいていた。その為内科への密な連携が十分ではないまま、自己管理開始時にタイミングよく内科診察ができていなかった。術前に行われた説明がどの程度患者に理解されていたかの確認ができていなかった。患者への説明追加などが必要であった可能性がある。血糖値の変動が想定していた以上に大きかった。そのため変化を予測した血糖管理指示ができていなかった
改善策: ・自己にて血糖測定時間やインスリン量調整していたが、インスリン自己管理を開始した日であり、振り返ると血糖が変動する可能性は考えられ、その観点では眠前から朝まで測定間隔があいていたため、測定時間をきちんと検討行っていく。
・朝の検温の前に、術後・重症患者は必ず全員訪室し状態確認を行う（６時頃）。
・糖尿病患者の手術の際は通常内科に連絡し、術前より指導、指示を依頼し、栄養状態の変化の際には連絡を行い、その都度対応しているが、自己管理している患者については連絡が漏れやすい為、当事例のように、より生命の危険に直結しやすい１型糖尿病患者である場合はもう少し密に連絡を取り合うよう話合いを行う。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 肺がん疑いの患者は、既往に糖尿病があり、インスリン自己注射をしていた。当日、ＰＥＴ検査が予定されており、禁食の指示となっていたが、患者は、朝インスリン１０単位を自己注射してしまった。１０:００血糖値８９mg/dLと医師に報告し、経過観察と指示を得る。その後、１０:４５血糖値４８mg/dLまで低下し、５０％糖１５mL静脈注射し改善する。ＰＥＴ検査は午後に変更となった。検査前日、患者にはＰＥＴ検査があること、朝は禁食とインスリン中止を説明してあったが、患者には認識がなかった。
背景・要因: 肺がん疑いで生検手術目的に入院し、既往に糖尿病がある患者。ＰＥＴ検査のため朝食が禁食となっており、ご本人もその旨を知っていた。しかし、前日、オリエンテーションするも、当日、聞いていないと患者から発言あり。
改善策: ・前日のオリエンテーションの際、患者の目につくように用紙に記入し、掲示をしておく。
・当日の朝、声かけをしておく。
事故の程度: 不明
具体的内容: 同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピット３０ミックス注２２単位を皮下注。その後患者Ｂにインスリンを皮下注しようとして間違いに気がついた。看護師は感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピット３０ミックス注を皮下注した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者であったが自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。患者Ａは本来ノボラピット３単位皮下注の予定だったため朝までフィジオ３５５００mL+１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖は９０-１００mg/dLで経過。翌日患者Ａと家族、患者Ｂと家族に改めて説明し謝罪した。感染症の有無を調べるための採血を行う。両患者とも感染症は陰性。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定。製造販売業者に対してノボラピット３０ミックス注に血液の混入がなかったか調査を依頼した。
背景・要因: 患者が入浴をしたいといっていたため看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。
改善策: ・患者確認の徹底（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。
・感染症に対する知識を高める。同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。
・インスリン自己注射導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。
・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 大腿部のＭＲＩ検査を実施した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診していただき、熱傷と診断され皮膚科外来で熱傷用のスプレーを処方し、後日に再診するように予約した。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者様位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。
背景・要因: 検査部位は下肢だったためＭＲＩ備え付けの検査着を着装してもらい、下肢は自然体に伸ばしてもらった。
改善策: ・今後、ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行っていく。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。患者にはＭＲＩによる熱傷の可能性が高いことを説明し、病変の拡大や悪化、なにか変化があれば時間外でも対応するので来院するように話した。
背景・要因: 腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成されたことによる熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。
改善策: ・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、RFコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。
・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。
・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: ＭＲＩを実施中、右臀部・右前腕に痛みを感じ、やめてもらうようブザーを押したが「もう少しだから」と診療放射線技師に言われ継続した。その後臀部１０×３cm程水疱形成し前腕部にも発赤ありＭＲＩ中の熱傷とわかった。
背景・要因: ＭＲＩメーカーフィリップスの回答：大柄な体型の患者の場合ＲＦ出力が高くなるため体表とコイルケーブルの接触による発熱の可能性が最も高いと推定できる。一部のメーカー担当者によると、電波受診ケーブルの接触により年／３～４件は同様の事例が報告されているが個人差もあり実証はできないとのこと。
改善策: ・ケーブル同士のループ防止のためケーブルに弛みを持たせない。
・皮膚と皮膚、ケーブルと体表の距離が触れないようクッションやバスタオル等で皮膚保護を行なうこととした。（尚この対処方法についてはケーブルの取扱説明書に注意事項として記載されている）。
・患者からの訴えは真摯に受け止め素早い対応を行なう。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（低い）
具体的内容: 患者は交通事故による頚髄損傷疑いの方で、数箇所の擦過傷があった。救命救急センターより、緊急性の高い患者として頚椎ＭＲＩ検査の依頼があり、当日午前中に検査を施行した。種々の医療器具および処置の施されていた患者であるが、型どおり安全項目を確認、心電図電極や他のリード線など全て除去して検査に臨んだ。矢状断Ｔ１ＷＩの終了直前、患者がブザーを鳴らし始め体動が始まったため、担当技師は撮影を即時中断、技師と担当医師が検査台を出して問診したところ、患者は左臀部の著明な熱感を訴えた。同部は比較的深い擦過傷の部位であった。ＭＲＩ撮影に伴う高周波が、擦過傷部位を刺激したものと思われた。湿布、塗布剤、医療用パッチ、体表面の湿気、あるいは皮膚面の接合は、ＭＲＩに起因する熱傷の要因である。また患者の３８度を超えた発熱は熱傷の誘引になり得る。今回、擦過傷で皮下組織が露出、同部に湿った包帯が当てられていたことが強い熱感の原因と考えられた。放射線科医がカルテを照合しながら、包帯と擦過傷の間に乾いたガーゼを数枚重ねておいた。矢状断面のみでは損傷の有無が確定できず、検査続行の必要性と熱感の原因、および注意事項を患者に説明し、検査の続行の了解をえた。矢状断Ｔ１ＷＩの前に撮影したＴ２ＷＩでは熱感がなかったことから、繰り返し時間の短い撮影法が原因と推定し、横断像のＴ１Ｔ２ＷＩの条件が繰り返し時間が長いことを確認して検査を行い特変なく終了した。
背景・要因: 患者を引き取りにきた主治医グループに経過を説明し、擦過傷部分を確認して貰ったところ新たな損傷はないとのことであったが、熱傷、水疱の経過観察を依頼した。放射線所見報告書にも今回の経緯を付記した。当該ＭＲＩ装置の脊椎検査では、他患者からも軽度の熱感がしばしば訴えられることから、担当メーカーに問い合わせをすることとした（導入時にも同様の経緯で一度撮影条件を変更している）。型どおりの安全チェックでも死角のあることが判明した。また本例では通常発熱の生じやすい条件が問題なく、一般的な撮影法で強い熱感が生じた。検査室側の対応は臨床的にも安全面からも的確と思われる。
改善策: ・この事象についてのカンファレンスを行った。
事故の程度: 障害なし
具体的内容: 左手関節部のＭＲＩ検査を実施。ＭＲＩ検査室では、検査部位を確認後、寝台にうつ伏せに休んでもらい、検査精度を高める為、目的の左手関節部が装置中央に位置するように患者に左上肢を上げ、左手が頭部上方に位地するよう姿勢を整えた。検査には表在細部の観察に使用されるマイクロコイルを使用する事とし、目的の左手甲の部分にコイルを置き、マイクロコイルのケーブルが患者に当たらないように、左側に回る様にセットし固定した。さらに、動きによる画像のブレを防止する為、左手の上に砂のうを置き固定を行った。患者には、検査中に左手を動かさないでもらう事をお願いし、気分不良や異常が合った場合に知らせるように説明し、コール用ブザーを右手に持たせた。ガントリー中央まで寝台を移動させ、マイクロコイルを受信用ソケットに装着し、検査を開始した。検査は、シーケンスや断層方向を変えて撮像を行い、３０分程度を要した。検査中に患者から異常を知らせるブザーコールや訴えはなかった。ＭＲＩ終了時に、固定具とマイクロコイルを左手部よりはずしたところ、コイル装着部分である左手甲の発赤に気付いた。この時点では水泡の形成はなかった。患者に検査中、熱かったかなど、発赤箇所に関して尋ねたが、検査中に熱さはそれほどなく、手の上から押さえられる感じがしていたと言う訴えがあった。検査中に動かない様にするのに注意していて、ブザーを鳴らさなかったとの話であった。左手甲にはコイルを固定したり、砂のうを置いたりしたため、押された感じがしたのであろうと解釈し、寝台のマットも少し汗で濡れていたので、検査中少し熱かっただけなのであろうと思い込み、患者には、少し様子を見て下さいとだけ伝え検査終了とした。検査終了後に整形外科診察時となり、検査部位である左手甲の手関節付近３cmの紅斑と水疱形成に整形外科医師が気付いた。ＭＲＩ検査を行って出来たものであるのか、検査中の状況に関する問い合わせがＭＲＩ検査室にあり、熱傷を起こしていたことが判明した。左手背の水疱については、整形外科医師が診察し、熱傷の処置を行い、その後治癒した。
背景・要因: ＭＲＩ検査において人体の一部で高周波電流のループが生じ、熱傷を起こす危険性があることは認識していたが、身体の接触によるループ形成にあたらないと思えたので、原因究明のために他に類似した事例がないかも調べたが、明らかなものはなかった。装置の始業点検やメーカーによる定期点検は行っているが、事故後すぐに、装置メーカーに連絡を取り、使用しているコイルの状況、装置の状態に問題がないかを調べた。点検後、コイルやＭＲＩ検査装置に関しては、検査で熱傷を起こすような装置異常はなかった。今回ＭＲＩ検査で熱傷が発生した原因を明確にするため、装置メーカーには使用したコイルなどで熱傷を起こした事例がないか問い合わせたが、使用したコイルでの事例はなかった。メーカーと直接ヒヤリングして検査当日のコイルの使用状態などを検討した結果、メーカーからケーブルのループによる熱傷の可能性と、汗による熱傷の可能性があることの報告を受けた。使用していたコイルに関しては、メーカー本社にて更に詳しく調査するため、回収となりメーカーの方針により新しいコイルに交換となった。装置メーカーと検討した結果、コイル装着時にケーブルをループ状にしたことで発生する高周波電流により熱傷が生じたと考えられる。また、汗による熱傷の可能性もある。
改善策: ・検査時にコイルを装着する場合ケーブルがループ状にならない様に十分に注意し装着する。
・汗による火傷を防ぐため皮膚とコイルが直接触れない様に間にガーゼなどを置くなどの対策を行う。
・患者に検査中に異常な熱感や体の異変があった場合には緊急ブザーを必ず押す様に十分説明を行う。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 関連当日の午前中は、両上肢を動かすといった様子であり、通常と特に変わった様子は見られなかった。頭部ＭＲＩ撮影のため放射線科ＭＲＩ室において、主治医が点滴（生食１００mL＋ドルミカム１A）を実施（体動抑制目的）。約１/３程度滴下したが体動に変化なく更に追加しおよそ１/２程度滴下した。体動が落ち着いたので、主治医立ち会いのもと撮影を開始した。撮影終了の報告を受け、病棟看護師が迎えに行きストレッチャーで搬送。途中エレベーターの待ち時間もほとんどなく帰室。その間患者の自発呼吸を確認している。やや深呼吸気味で顔色はやや不良、呼名反応はほぼなかった。搬送した看護師より当日の受け持ち看護師が「ドルミカムを使っているので注意するよう」引き継いだ。その時点では呼吸は浅く、喘鳴が聞かれ吸引を実施した。SpO２７５％、意識レベル悪化。その後呼吸停止となり、主治医他複数の医師により蘇生を実施した。
背景・要因: 神経難病患者における使用。
改善策: ・神経難病患者の催眠鎮静剤使用時の対応の院内標準化をする。
事故の程度: 不明（治療中）
具体的内容: 脳炎のため入院された患者に対し、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日、ＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ-３からII-１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前にＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。患者は体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり徐々に下がっていった。鼠径動脈、橈骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったためＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し蘇生した。
背景・要因: 医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認しなかった。
改善策: ・改善策を検討するためのＷＧを立ち上げ検討中。
事故の程度: 障害残存の可能性がある（高い）
具体的内容: 運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mLを内服させた。入眠したためＭＲＩ検査室へ移動した。その後、覚醒したため看護師が、到着時には既に入眠しており、顔色も良好であったため検査を開始した。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。
背景・要因: 予期することができなかった合併症。
改善策: ・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。
事故の程度: 障害残存の可能性なし
具体的内容: 頭部ＭＲＩの必要性につき、家族に対して説明。その際、安静臥床を保てないと検査不能のため、セデーション（薬による鎮静）が必要であること、しかし実際鎮痛薬を通常より多く投与し、１０秒ながら呼吸が停止した。呼吸抑制の生じる可能性があり、最初からアンビューバックを準備してすぐ対応し、約１分後には自発呼吸が再開し、バイタルサイン、神経症状に変化が無かったことを説明、了解を得た。
背景・要因: 確認不十分。連携不十分。
改善策: ・セデーション時、上級医の付き添いと指導を徹底する。