Gasto em atenção primária à saúde nas Américas: medir o que importa

<p>Este informe especial apresenta uma comparação entre a medida do gasto em atenção primária à saúde (APS) conforme as propostas da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), usando a metodologia mundialmente aceita para reportar gastos em saúde – o <italic>System of Health Accounts</italic> (SHA 2011) – em três países da Região das Américas. Observam-se divergências conceituais entre os métodos: 1) operacionalização do conceito como atenção básica pela OCDE ou primeiro contato pela OMS; 2) maior abrangência de bens e serviços de acordo com a definição da OMS (englobando medicamentos, administração e serviços de prevenção em âmbito coletivo) e 3) inclusão exclusivamente de serviços ambulatoriais de acordo com a OCDE. Os gastos em APS como percentual do gasto corrente em saúde (GCS) em 2017, de acordo com os métodos propostos pela OMS e pela OCDE, foram: 43,6% vs. 15,1% no México; 41,1 vs. 5,75% na República Dominicana; e 31,4% vs. 5,7% na Costa Rica. A definição ampla de APS como primeiro contato proposta pela OMS permite incluir os diferentes arranjos de atenção existentes nos países. No entanto, as categorias deveriam ser mais bem detalhadas para facilitar a comparação internacional. Por outro lado, a proposta da OECD restringe a APS aos prestadores de serviços ambulatoriais, o que limita muito a medição e exclui intervenções próprias do conceito de APS, como serviços de prevenção no âmbito coletivo. Numa etapa de transição, recomenda-se aos países monitorar o financiamento da APS, explicitando os itens incluídos na definição empregada. A metodologia SHA 2011 possibilita identificar e comparar essas diferenças.</p>

section_content: Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) visam alcançar a cobertura universal de serviços de saúde essenciais e de qualidade. Há um consenso internacional sobre o papel-chave da atenção primária em saúde (APS) para o cumprimento dos ODS (1). Isso requer chegar a um consenso sobre a definição de APS, os principais indicadores de gastos e como medi-los. 

Porém, não existe uma definição única e operacional de APS em termos globais ou nacionais. APS pode referir-se a: 1) cuidado prestado por especialidades médicas específicas; 2) um conjunto de atividades; 3) nível de atenção ou entorno: um ponto de entrada a um sistema que inclui cuidados ambulatoriais versus cuidados hospitalares; 4) um conjunto de atributos (2); 5) atenção caracterizada pelo primeiro contato ou pelo nível de atenção, acessibilidade, longitudinalidade e integralidade; e 6) uma estratégia de organização dos sistemas de saúde, com prioridade à atenção baseada na comunidade e menos ênfase na medicina com uso intensivo de tecnologia, ou seja, procedimentos e medicamentos complexos, de alto custo e baseada em hospitais (3). 

Os principais desafios para o monitoramento da APS incluem alcançar uma definição quantitativa e gerar as informações necessárias nos países. Há uma diferença entre a estratégia e a operação da atenção primária em termos de medição de seus gastos, por meio do primeiro nível de atenção (PNA). Na região da América Latina e Caribe, houve progresso com o chamado à ação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) por meio do Pacto 30-30-30, em 2019 (4). Esse Pacto dá continuidade à Estratégia de Saúde Universal (5), baseada no direito à saúde. Propõe eliminar pelo menos 30% das barreiras de acesso até 2030 e aumentar o gasto público para pelo menos 6% do PIB, com pelo menos 30% desses recursos direcionados para o primeiro nível de atenção. Para avançar nesta direção, é imprescindível medir os progressos de forma robusta. 

O PNA, multidisciplinar, funciona como porta de entrada (primeiro contato) ao sistema, para garantir o acesso equitativo a um conjunto abrangente e integrado de serviços que atendam às necessidades da população. É o nível mais crítico para conseguir a integração dos programas voltados para diferentes problemas de saúde, riscos e populações específicas, serviços de saúde individuais e de saúde pública (6). 

Para realizar monitoramento e comparação quantitativa, é necessário utilizar algum padrão. O padrão internacional para medir gastos com saúde é o Sistema de Contas de Saúde (SHA 2011, do inglês System of Health Accounts) (7), resultado de uma inciativa de colaboração entre a OCDE, o Serviço de Estatísticas da União Europeia (Eurostat) e a Organização Mundial da Saúde (OMS). O SHA 2011 é baseado no marco triaxial de financiamento, provisão e consumo de bens e serviços de saúde (ou funções de cuidados de saúde) e em suas classificações padronizadas, que descrevem as categorias em detalhes, para gerar conteúdos também padronizados. As classificações são o resultado de uma consulta internacional (8) para definir categorias relevantes que acompanham as classificações internacionais de gastos por finalidade de gastos [pelo governo (9), e pelo setor privado (10) ], ajustadas às necessidades de informação do sistema de saúde. 

O objetivo do SHA 2011 não é especificamente monitorar gastos com APS e compará-los a outras despesas de saúde; portanto, ele não oferece orientações sobre como medir esses gastos. Um princípio básico é delimitar o gasto em saúde com base nos bens e serviços (ou funções) cobertos. No entanto, ao delimitar a definição operacional de APS/PNA com base em bens e serviços (funções) cobertos, independentemente de quem os forneça e de quem pague por eles, é possível medi-los e compará-los. 

Informações sobre gastos segundo tipos de atividades ou bens e serviços padronizados, e, idealmente, conforme o prestador envolvido, são muito mais esclarecedoras do que o conteúdo compilado em dotações orçamentárias, que não detalham suficientemente a alocação de recursos dedicados a APS/ PNA, o que é muito comum nos países da América Latina e do Caribe. 

Sabemos que os sistemas de saúde diferem entre si. Para obter comparabilidade internacional, ainda é necessário chegar a um acordo sobre o que incluir na medição da APS. Há três opções: a) restrita: apenas atividades acordadas por todos os países são incluídas; b) padronizada: os países acordam sobre um grupo de atividades para fins de comparação internacional, mesmo que internamente disponibilizem medições adicionais (nesse caso, tanto a definição como as medições seriam relativamente estáveis); c) ampla: incluir todas as atividades que cada país define como atenção primária. 

Este documento compara a medição conceitual e quantitativa de gastos em APS da OCDE e a da OMS, segundo o SHA2011, em três países da região. Apresenta as vantagens e limitações de cada definição, e discute os desafios envolvidos no acompanhamento dos gastos em APS na região das Américas.

section_content: A OCDE (12) e a OMS (13) produziram as primeiras estimativas de gastos em APS baseadas no SHA 2011 para países que dispunham das estatísticas necessárias. Cada medição foi realizada utilizando um conceito operacional e quantitativo, acordado dentro de cada uma dessas organizações, que têm diferentes definições dos serviços SHA 2011 que comporiam a APS (Tabela 1). Os dados de gastos em saúde são reportados anualmente à OCDE pelos 38 Estados Membros, estão disponíveis em seu banco de dados e não incluem sistematicamente despesas em APS (14). No caso da OMS, os dados de gastos em saúde atualizados anualmente estão disponíveis na base de dados Global Health Expenditure Database (GHED) (15), embora nem sempre sejam fornecidos em formato completo, pelos 193 Estados Membros. 

Resumidamente, as divergências nas definições estabelecidas pela OCDE e pela OMS incluem: a) o ponto de partida da operacionalização na conceitualização da APS, como atenção básica ou de primeiro contato; b) a amplitude de serviços contidos, ou seja, a definição do que medir; e c) a inclusão (ou não) dos prestadores de serviços envolvidos, isto é, como medi-la. 

A OCDE baseia-se na opinião de especialistas dos Estados Membros e utiliza o cruzamento de informações sobre prestadores de serviços por função (12). Inclui os gastos em serviços básicos de saúde, a partir da classificação de funções de saúde do SHA 2011, quando prestados em unidades ambulatoriais. A proposta exclui serviços muito relevantes e alguns serviços com tecnologia mais complexa, que poderiam ser considerados um nível de prestação superior (Tabela 1). 

Os serviços incluídos pela OCDE são cuidados ambulatoriais e domiciliares, gerais, curativos, odontológicos e algumas categorias de serviços preventivos, como educação para saúde, vacinação, detecção precoce de doenças e acompanhamento de grupos de indivíduos saudáveis. Programas de vigilância epidemiológica e controle de doenças, assim como prevenção e preparação para desastres e emergências, são excluídos, pois não integram a atenção de primeiro contato ou básica à população, e não são oferecidos em unidades ambulatoriais. São serviços de planejamento -não de primeiro contato com a população -e a abordagem da OCDE tem como foco os serviços preferencialmente individuais. 

A OCDE também exclui gastos com a administração e o financiamento do sistema de saúde. A medição de bens médicos é uma medição opcional e separada, restrita a medicamentos (de venda livre e com prescrição). A proposta da OCDE deixa o caminho aberto para novos ajustes pelos Estados Membros e reconhece que o desafio é identificar os serviços e prestadores a serem incluídos, e poder quantificá-los, segundo as definições do SHA 2011. Por exemplo, é difícil separar serviços gerais e vigilância epidemiológica e preparação para desastres e emergências. Inclui também 80% dos gastos em bens médicos (medicamentos, óculos e aparelhos auditivos e próteses), e 80% dos gastos em administração e financiamento do sistema de saúde. Este último refletiria o esforço para fornecer e organizar a atenção primária à saúde. No entanto, a inclusão de 80% dos gastos administrativos e bens médicos tem sido contestada por vários países onde existe mais atenção especializada, o que reduziria a proporção desses gastos para a APS. 

Existem, ainda, serviços sem consenso, que são o cerne da chamada internacional para uma discussão a respeito de como padronizar internacionalmente a notificação de gastos em saúde. Estes serviços incluem 1) reabilitação, que não faz parte especializados, bem como itens relevantes para garantir a autonomia funcional das pessoas como, por exemplo, idosos (implantes cocleares e lentes), e que são predominantemente pagos por gasto direto (do próprio bolso). Isso enfatiza a importância de que essas despesas sejam financiadas no futuro pela APS, como gasto público. 

Considerando que muitos países não dispõem de informações cruzadas por prestadores de serviços, a OMS propõe concentrar-se apenas no tipo de serviços (funções de saúde) oferecidos por qualquer prestador (Tabela 1) (16). O conteúdo inclui todos os serviços considerados como de APS pela OCDE, acrescenta os cuidados ambulatoriais e domiciliares a longo prazo e expande o componente preventivo, incorporando Em relação aos prestadores de serviços, deve-se considerar o seguinte: 1) dado que o cruzamento de informações por prestador de serviços não é generalizado, a OMS prioriza a classificação dos gastos por funções; 2) segundo a proposta da OCDE, e considerando que o SHA 2011 classifica os prestadores de serviços de acordo com sua atividade principal, limitar a medição aos prestadores de serviços ambulatoriais suprime a contabilização de serviços das unidades que oferecem principalmente cuidados preventivos ou dispensam medicamentos. Ainda, isso subvaloriza os gastos com APS e dificulta o monitoramento de unidades estratégicas e relevantes, como unidades de atendimento pré-natal e vacinação; 3) existem serviços ambulatoriais curativos oferecidos em unidades hospitalares, que podem ser gerais e especializados, mas são difíceis de separar.
section_name: PROPOSTAS DA OCDE E DA OMS

section_content: A definição de APS requer que seus limites sejam bem definidos e que os países incluam processos de prestação de serviços muito diversos, que reflitam a forma de operacionalizar a prestação de APS/PNA a sua população, e, portanto, relatem esses gastos de acordo com sua própria definição. 

No México, por exemplo, pode haver um primeiro contato do paciente que vai diretamente, e por iniciativa própria, ao laboratório para uma avaliação de saúde, ampliando o significado do primeiro contato aos serviços auxiliares de diagnóstico. Isto não é possível em outros casos, como nos Países Baixos, onde a referência do clínico geral é obrigatória no seguro básico (17). 

Na Colômbia, a atenção básica é definida como um pacote mínimo de serviços, que inclui atividades preventivas e de saúde pública (13). Os componentes de cada "pacote de serviços" podem ser classificados como primeiro contato ou atenção básica, segundo critérios nacionais. Por exemplo, pode--se propor que o primeiro contato inclua a atenção inicial de um episódio, diagnóstico e tratamento, excluindo qualquer encaminhamento. Ou pode-se argumentar que a atenção básica inclui um pacote de serviços que cobre as necessidades mais frequentes em um grupo populacional, e que os atendimentos subsequentes, relevantes para o monitoramento e acompanhamento, deveriam, portanto, ser incluídos, desde que oferecidos no PNA -ou passariam a ser especializados. 

O grau de complexidade do PNA (por exemplo, inclusão/ exclusão de serviços auxiliares e diagnósticos, compra de medicamentos, e gestão de hospitalização e emergências) deve ser esclarecido. Lembrando que o ponto de primeiro contato tem sido crítico no caso da pandemia de COVID-19 para diagnóstico, orientação e seleção dos cuidados a serem recebidos pelo paciente, além das intervenções de saúde pública ou coletivas. Isso deve incluir serviços auxiliares, de transporte de emergência e de diagnóstico (laboratório e imagem). Além disso, o acompanhamento de doenças crônicas, cada vez mais prevalentes, sugere não restringir a medição a um primeiro contato. Para garantir um monitoramento eficiente, deve-se estabelecer as condições em que tanto o primeiro contato como a atenção básica possam ser delimitadas. 

As principais fontes para medir gastos em APS/PNA serão sempre as contas de saúde baseadas no SHA 2011; a adoção de qualquer outra referência levaria a mais confusão e inconsistência na classificação e coleta de dados. No entanto, a disponibilidade de dados de gastos no formato SHA 2011 é um desafio na América Latina e no Caribe. Apenas 11 dos 33 países tinham dados para funções com diferentes níveis de desagregação e de qualidade, em 2021: Barbados, Brasil, Costa Rica, Guiana, Haiti, México, Paraguai, República Dominicana, São Cristóvão e Névis, Trinidad e Tobago e Uruguai. Assim, estimula-se a aumentar a disponibilidade desses dados como parte do esforço pela melhor utilização dos recursos disponíveis para a APS. 

Três países da região (Costa Rica, México e República Dominicana) foram escolhidos, por terem dados de gastos para o ano de 2017 por prestador de serviço e por função, com um nível de desagregação suficiente. Os gastos em APS/PNA segundo as definições da OMS e da OCDE foram cotejados para comparação, como monitoramento do Pacto 30-30-30. 

Os gastos correntes em saúde dos três países somam pouco menos de um quinto de tais gastos na América Latina e no Caribe (dados fornecidos pelo GHED). Os gastos dos três países em APS segundo o escopo das definições elaboradas pela OCDE e pela OMS são apresentados como porcentagem dos gastos correntes em saúde (GCS), e os gastos totais em APS são mostrados como porcentagem do PIB e per capita (Tabela 2). 

Com a definição da OMS, os gastos em APS são superiores a 30% nos três países estudados (43,6% no México, 41,1% na República Dominicana e 31,4% na Costa Rica). A restrição dos dados aos gastos com prestadores de serviços ambulatoriais, conforme definição da OCDE, tem um impacto substancial, reduzindo o gasto em atenção primária à saúde a 15,1% no México, e a 5,7% tanto na Costa Rica como na República Dominicana (Tabela 2). Assim, nos três países analisados, os gastos em APS, segundo o parâmetro da OMS, superariam a meta de 30% na estratégia 30-30-30. Por outro lado, pelo parâmetro da OCDE, países como a Costa Rica, considerado um exemplo virtuoso do sistema de saúde nas Américas, pareceriam estar muito longe da meta. 

Em valores per capita, o nível mais alto segundo a definição da OMS é o da Costa Rica (US$ 271), e o mais baixo, da República Dominicana (US$ 182). No entanto, utilizando os critérios da OCDE, o México tem o nível per capita mais alto (US$ 77), enquanto a Costa Rica tem um per capita bem menor (US$ 49), e a República Dominicana tem apenas um terço (US$ 25) do mexicano (Tabela 2). 

A decisão da OCDE de restringir o escopo da APS a serviços ofertados por prestadores ambulatoriais limita muito a medição, pois pode excluir intervenções intrínsecas ao conceito de APS, como serviços coletivos de prevenção. Uma definição de gastos em serviços básicos que independa de prestadores específicos parece ser a mais adequada para acompanhar gastos em APS, e para fins de comparação internacional e temporal. 

Com o uso da medição da OCDE, muitas funções são relatadas como inexistentes quando não são oferecidas em ambulatórios, especialmente as realizadas em unidades de atenção preventiva. 

Surpreendentemente, a maior proporção de gastos em APS com o uso da definição da OMS relaciona-se à compra de bens médicos em estabelecimentos varejistas, com uma contribuição substancial em todos os casos (50% no México, 50% na República Dominicana e 49% na Costa Rica). Além disso, os gastos com atenção preventiva são muito baixos em todos os países (0,7-3%), especialmente na Costa Rica. As despesas com administração e financiamento também são baixas (3,7-7,6%), especialmente no México (Tabela 2). 

Para avaliar melhor as diferenças, fizemos uma análise comparativa da distribuição dos gastos por função. Os gastos em atenção ambulatorial curativa são mais elevados no Méxicotrês vezes mais altos do que nos outros dois países, conforme a definição da OCDE. Isso sugere maior prestação de serviços em unidades ambulatoriais, em oposição ao atendimento hospitalar. 

A definição de APS como PNA ou primeiro contato torna mais fácil para os países da região incluírem serviços muito diversos, refletindo a forma como prestam atendimento à sua população e a adoção de uma medição ampla. Mesmo assim, a OMS poderia avançar nas descrições das categorias a serem incluídas na definição de APS para fins de comparação internacional. Em ambos os casos, com uma definição nacional e uma internacional, é imprescindível que as contas de saúde mostrem, em detalhe, suas medições de gastos em APS. 

A adoção das medidas padronizadas propostas pela OMS e OCDE para acompanhar os gastos em APS no Pacto 30-30-30 Por outro lado, o SHA prova ser uma ferramenta robusta para o estudo de alocação de recursos, baseada em bens e serviços cobertos pela APS. Uma questão prática fundamental é a disponibilidade de dados; portanto. recomenda-se apoiar os países na elaboração de suas contas de saúde completas e com todos os seus detalhamentos, dando visibilidade aos elementos mais importantes dos gastos em APS. Também é importante gerar tabelas cruzadas de funções por prestadores e de esquemas de financiamento por função. 

As despesas com serviços da ANP devem ser apresentadas segundo fonte e esquema de financiamento, para dar visibilidade ao nível de prioridade pública e à carga financeira para os domicílios. Além disso, o cruzamento com os prestadores de serviços permite a visualização de seu papel como primeiro contato e/ou na atenção básica de saúde. Recomendamos, ainda, publicar (a) gastos com medicamentos, tanto os gastos totais dos diferentes atores do país como os gastos públicos, ou seja, medicamentos fornecidos no PNA, medicamentos básicos ou essenciais ou financiados pela seguridade social; b) gastos com outros bens de saúde, especificamente óculos, aparelhos auditivos e de mobilidade; (c) gastos com prevenção coletiva e administração e governança, tendo o cuidado de separar a administração do sistema e a de seu financiamento, e calcular as proporções alocadas a cada nível de atenção; e d) gastos com serviços auxiliares indicados no PNA. 

Em conclusão, SHA é um sistema para comparação internacional de gastos que não substitui as medições nacionais. Fornece diretrizes para estimar as despesas de cada país e monitorar as mudanças ao longo do tempo, ou as mudanças geográficas, dentro do país. O detalhe de suas classificações e sua flexibilidade para se ajustar ao tipo de atividade ou bens e serviços e aos prestadores de serviços incluídos é um instrumento que permite monitorar e ajustar as políticas, quando necessário. Também pode ser útil para comparações ad hoc entre países selecionados. 

Para embasar políticas, é importante explicitar a organização do sistema e das políticas que apoiam a dotação de serviços básicos e de primeiro nível em cada país. Por exemplo, a existência de uma porta de entrada ao sistema, ou sua ausência, implica diferentes indicadores de primeiro contato e prestadores. Portanto, é importante apoiar a prática e a interpretação guiada das diferenças entre os países, relacionando a medição do gasto em APS com seu contexto. 

Como passo intermediário, recomenda-se aos países que monitoram o financiamento da APS explicitar o que incluem em sua definição. Os países irão adotar soluções específicas relacionadas a seus problemas. O SHA 2011 permite identificar e comparar essas diferenças. Não existe um nível nem uma distribuição única de gastos a que os países devam se restringir, mas há maneiras de utilizar recursos compatíveis com equidade e eficiência em cada contexto. Declaração. As opiniões expressas neste manuscrito são de responsabilidade do autor e não refletem necessariamente os critérios nem a política de RPSP/PAJPH e/ou da OPAS.
section_name: O QUE ESTÁ ENVOLVIDO NA MEDIÇÃO DOS GASTOS EM APS/ PNA NAS AMÉRICAS?

section_name: Primary health care expenditure in the Americas: measuring what matters ABSTRACT

section_content: This special report compares the measurement of primary health care (PHC) expenditure proposed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) and by the World Health Organization (WHO), according to the global framework for reporting health expenditures (SHA 2011) in three countries in the Region of the Americas. There are conceptual differences: 1) operationalization as basic care, by OECD, versus first contact, by WHO; 2) a wider range of goods and services in the WHO definition (including medicines, administration, and collective preventive services); and 3) consideration only of services in outpatient providers by OECD. PHC expenditures as a percentage of current healthcare spending in 2017 for WHO and OECD: Mexico (43. 6% vs. 15. 1%); Dominican Republic (41. 1% vs. 5. 75%), and Costa Rica (31. 4% vs. 5. 7%). 

The broad WHO definition of PHC as first contact facilitates inclusion of services that reflect the way countries provide care to their populations. Even so, WHO could improve its category descriptions for the purposes of international comparison. Restricting PHC to outpatient providers (as the OECD does) greatly limits measurement and excludes interventions intrinsic to the concept of PHC, such as collective preventive services. As a transitional step, we recommend that countries should monitor PHC funding and should explain what they include in their definition. SHA 2011 makes it possible to identify and compare these differences.
section_name: Primary health care expenditure in the Americas: measuring what matters ABSTRACT

section_content: Primary health care; health expenditures; measurements, methods and theories. 

Gasto en atención primaria en salud en las Américas: medir lo que importa RESUMEN En este informe especial se compara la medición del gasto en atención primaria en salud (APS) propuesta por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) según el marco mundial para reportar gastos en salud (SHA 2011) en tres países de la región de las Américas. Hay divergencias conceptuales: 1) la operacionalización como atención básica, por OCDE, o primer contacto, por OMS; 2) la mayor amplitud de bienes y servicios en la definición de OMS (incluye medicamentos, administración y servicios preventivos colectivos); 3) la consideración únicamente de servicios en proveedores ambulatorios en OCDE. Los gastos en APS como el porcentaje del gasto corriente en salud (GCS) en 2017 para OMS y OCDE, serían: México (43,6% vs 15. 1%); República Dominicana (41,1 vs 5,75%) y Costa Rica (31,4% vs 5,7%). La definición amplia de APS como primer contacto de OMS facilita la inclusión de servicios que reflejan la forma en que los países ofrecen atención a su población. Aun así, la OMS podría mejorar las descripciones de las categorías incluidas para fines de comparación internacional. Restringir la APS a proveedores ambulatorios como hace OCDE limita mucho la medición y excluye intervenciones intrínsecas al concepto de APS, como servicios colectivos de prevención. Como paso transitorio se recomienda a los países que monitoreen el financiamiento de la APS, explicitando qué incluyen en su definición. El SHA 2011 permite identificar y comparar estas diferencias.
section_name: Keywords

section_content: Atención Primaria de Salud; gastos en salud; mediciones, métodos y teorías.
section_name: Palabras clave