Consórcio Interfederativo de Saúde na Bahia, Brasil: implantação, mecanismo de gestão e sustentabilidade do arranjo organizativo no Sistema Único de Saúde

<jats:p>Neste artigo, analisa-se a implantação, gestão, funcionamento e sustentabilidade dos Consórcios Interfederativos de Saúde e das Policlínicas Regionais de Especialidades na Bahia, Brasil. Trata-se de estudo de caso único e de natureza qualitativa, em que foram realizadas entrevistas com gestores; repersentantes de controle social, regulação e legislativo; e prefeitos de municípios consorciados. Os resultados apontam que gastos de capital e cofinanciamento permanente de custeio pelo gestor estadual são fatores que incentivam a adesão aos consórcios verticais. Destacou-se o apoio dos municípios de pequeno porte, de instâncias de participação social e das câmaras municipais. Observou-se o fortalecimento da relação cooperativa entre os gestores a partir dos espaços decisórios formais e pela necessidade de gestão cotidiana da atenção especializada (AE). A oferta de AE via consórcios mitigou a dependência de compra de serviços privados. O receio de perda de autonomia, da centralização dos atendimentos em equipamentos estaduais e do não reconhecimento do financiamento municipal foram desafios no processo de reestruturação dos serviços regionais de especialidades. O apoio e a sustentabilidade da iniciativa se baseavam na avaliação de uma situação mais favorável de acesso à AE após implantação da Policlínica e da satisfação dos usuários com a qualidade dos serviços. São necessárias estratégias de comunicação com a população e de aproximação com as instâncias de controle social. Considera-se que o caso representa um formato, ao interior da gestão pública, para a prestação de AE mais viável, oportuna e com ganhos de escala e qualidade, sobretudo em territórios com expressivo número de municípios de pequeno porte.</jats:p>

section_content: Cad. Saúde Pública 2022; 38(9):e00028922

Na Bahia, até setembro de 2021, havia 23 CIS estabelecidos e 21 Policlínicas Regionais inauguradas 16. No momento do trabalho de campo, o CISVITA contava com 31 municípios de três regiões de saúde -Vitória da Conquista, Itapetinga e Brumado -pertencentes à macrorregião sudoeste, com pouco mais de 800 mil habitantes (Figura 1). Dos 31 municípios, 21 eram rurais adjacentes. 

Os municípios eram heterogêneos quanto ao porte populacional, variando de 3. 161 (Maetinga) a 338. 480 habitantes (Vitória da Conquista), sendo a maioria de pequeno porte (22), com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) baixo e 2/3 com, pelo menos, 50% da população beneficiária do Programa Bolsa Família, sendo um importante indicador de vulnerabilidade. Todos os demais indicadores socioeconômicos atestavam as condições adversas de parcela importante da população (Tabela 1). 

Por sua vez, havia cobertura plena pela Estratégia Saúde da Família, exceto em Itapetinga (48%) e Vitória da Conquista (58%). Apenas Vitória da Conquista tinha população com planos privados de saúde (13%) superior à média estadual. Todos os demais contavam com cobertura residual.

section_content: Foram realizadas 19 entrevistas, semiestruturadas com gestores das esferas estadual e municipal, do CISVITA e da Policlínica, de forma a contemplar sujeitos diretamente envolvidos com o funcionamento e a gestão do CIS/Policlínica. Também foram entrevistados representantes do controle social, da regulação e do legislativo do município sede, e prefeitos de municípios consorciados, fundamentais à compreensão da dimensão política da implantação e funcionamento do equipamento. Foram realizadas visitas in loco, de maio a junho de 2021, à Policlínica, a cinco dos municípios consorciados e à capital do estado para realização presencial das entrevistas nos respectivos locais de trabalho. 

A maioria dos entrevistados apresentava formação e experiência anterior na saúde, sobretudo em enfermagem, além de pós-graduação em áreas da saúde pública, conformando um quadro de atores com grande experiência acerca do tema do estudo (Quadro 1). 

Também foram analisados documentos referentes às principais leis e marcos regulatórios relativos aos CIS/Policlínicas, sumarizados no Quadro 2, que foram necessários principalmente para identificação dos instrumentos de gestão consorcial.
section_name: Fontes de informação e sujeitos da pesquisa

section_content: Para a produção dos resultados, procedeu-se à análise de conteúdo de todo material com suas respectivas etapas de categorização, descrição e interpretação. Buscou-se garantir a qualidade e a validade dos achados ao triangular as informações das entrevistas e fontes documentais. 

Os resultados foram agrupados a partir de três dimensões de análise interligadas, inspiradas no estudo de Abrucio et al. 12 : (a) processo de implantação, envolvendo as motivações que explicam a criação do arranjo, apoios e resistências à adesão; (b) mecanismos de gestão consorcial que tratam da estrutura institucional e funcionamento do arranjo (processo decisório, fontes de financiamento e mecanismos de indução); e (c) manutenção e sustentabilidade do arranjo que se relaciona às estratégias de estabilidade política frente à rotatividade governamental, uma vez que, além da conformação dos CIS, é preciso investigar os fatores que possibilitam a continuidade do arranjo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense (CAAE 40092220. 9. 0000. 5243, parecer n o 4. 574. 166).
section_name: Análise dos dados

section_content: As análises dos resultados foram organizadas a partir das três dimensões, complementadas por categorias emergentes dos dados empíricos.
section_name: Resultados

section_content: As Policlínicas Regionais implantadas via CIS foram uma iniciativa do Governo Estadual, apresentadas a partir de 2015 pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), cujas adesões municipais -entre a conformação do consórcio e a inauguração do equipamento -seguiram ritmos diferenciados de acordo com as regiões de saúde, sujeitas a apoios e resistências no contexto locorregional. A primeira Policlínica foi inaugurada em 2017, em Teixeira de Freitas, e considerada como projeto piloto. O modelo se inspirou na experiência das policlínicas regionais de especialidades do Estado do Ceará, com adaptações e ampliação do cardápio de ofertas: O estado financiou a construção, os equipamentos e os veículos para transporte sanitário para uso do CIS. O CISVITA foi constituído em 2017 e a Policlínica inaugurada em agosto de 2019. No caso da Policlínica Regional de Vitória da Conquista e Itapetinga, envolveu uma obra de aproximadamente R$ 25 milhões, com 32 especialidades, e adesão inicial de 27 municípios, com entrada posterior do Município de Vitória da Conquista, em abril de 2019, e mais três adesões após a inauguração (Quadro 2). Com a posterior implantação da Policlínica da região de Brumado, três municípios do CISVITA se desvincularam em agosto de 2021. À época do estudo, havia solicitação de descredenciamento de outro município. 

A principal motivação para implantação das Policlínicas via CIS foram os vazios assistenciais de AE no estado, segundo avaliação da SESAB. Tal diagnóstico foi apresentado em documentos oficiais, debatido na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e em Comissões Intergestores Regionais (CIR) e ratificado pelo conjunto dos entrevistados. Os 31 municípios, em sua maioria de pequeno porte (21 rurais adjacentes), possuíam hospitais de pequeno porte ou unidades mistas de baixa resolutividade (deficitários do ponto de vista orçamentário) e alguns, também, proviam AE no próprio território (serviços próprios ou conveniados). A principal referência da macrorregião, Vitória da Conquista, não atendia ao conjunto das demandas por AE, tendo como opção Salvador, a despeito da enorme distância. A insuficiência na prestação de AE foi mencionada como uma barreira aos itinerários assistenciais dos usuários, para o diagnóstico precoce, tratamento adequado e oportuno:

"Em relação à Policlínica foi uma política do governo estadual, como forma de ampliar o acesso à atenção especializada. Conquista é o [município] responsável por toda a questão da organização das especialidades com os municípios pactuados. Nunca demos conta de suprir minimamente as necessidades da população neste quesito, o que compromete toda a assistência prestada na atenção básica" (Vereador Vitória da Conquista 2). 

No momento inicial da implantação, entre os municípios, predominou a avaliação de apoio à adesão ao CIS, sobretudo entre os de pequeno porte (maioria), ancorada nas experiências positivas de outras regiões do estado. Tal apoio se mantinha após quase dois anos da inauguração do equipamento, reforçada pela comparação com a situação pré-Policlínica: ". . . tive o privilégio de conhecer as instalações e a direção (. . . ) é um modelo de gestão muito bom, viu!? Principalmente para cidades pequenas. Para conseguirmos uma ressonância, exame de alta complexidade, raramente conseguíamos. Então, é um modelo que desafogou os municípios, os secretários de saúde trabalham com mais tranquilidade após a Policlínica" (Bom Jesus da Serra 1). 

A mais forte resistência à adesão ao CIS veio do município sede. Alguns entrevistados destacaram que parece não ter havido caso similar de tamanha resistência, o que teria sido atribuído a disputas político partidárias, e ao fato de a presidência do CISVITA não ser exercida pelo prefeito da sede. Contudo, foi considerado que tal arranjo proporcionou melhor distribuição de poder na região. 

De todo modo, em Vitória da Conquista, houve adesão e pressão dos Conselhos Locais e Municipal de Saúde, muito tradicionais e atuantes, para que o município aderisse e abrigasse a Policlínica, assim como forte atuação do legislativo, com audiências públicas promovidas pela Câmara de Vereadores e apoiadas pelo conjunto dos partidos, segundo entrevistados. A adesão ao CIS por Vitória da Conquista ocorreu em 2019, após os demais municípios e às vésperas da inauguração da Policlínica, instalada na cidade a despeito de sua participação. Embora a anuência do prefeito não fosse condição para a construção da Policlínica na cidade, politicamente era estratégica. A não participação significaria também que a população do município não teria acesso ao equipamento: ". . . se não fosse a participação dos órgãos de controle social e a própria Câmara Municipal promovendo esses espaços de discussão, cobrando a lei para dar entrada (. . . ) na Câmara, não tivemos dificuldade, mesmo tendo oposição e situação ao governo municipal, mas foi unânime a aprovação. Todos os vereadores extremamente sensíveis a essa causa, porque eles também sofrem na pele, no dia a dia. Estamos inseridos na comunidade, recebemos as demandas da população que não tem acesso à cirurgia, aos procedimentos, às consultas. . . " (Vereador Vitória da Conquista 1). Entre os fatores condicionantes das resistências, identificou-se receio de alguns gestores, especialmente da sede e de municípios com maior disponibilidade de recursos especializados, quanto à perda de poder relacionada ao não provimento local de AE, independentemente dos ganhos de qualidade e escopo:

"A desvantagem que acho é: pegar seu público e levar para casa do vizinho" (Poções 2). Segundo alguns informantes, à época da implantação da Policlínica, também houve resistências dos prestadores privados, principalmente de Vitória da Conquista, para que o equipamento não fosse sediado no município, pois afetaria o crescimento do setor. Pela localização estratégica -quase dois milhões e meio de habitantes ao redor e uma população flutuante de 75 mil habitantes -o município ocuparia um lugar de "capital" do sudoeste baiano, representando um grande mercado para o setor privado ao atrair também a população do sul do estado e do norte de Minas Gerais. Com a Policlínica, os prestadores privados de AE passaram a ofertar procedimentos aos municípios da região com valores mais baixos que os praticados anteriormente, sobretudo para ressonância magnética e tomografia computadorizada:

"Quando a oferta era menor, os preços eram abusivos. Hoje não, a rede privada manda a tabela para você, convênio para desconto, promoção. Se o pedido vai com o carimbo da secretaria de saúde, tem desconto. Hoje, exames que na minha época eram considerados exames de alta complexidade, hoje tornou-se exame comum. Ressonância naquela época era R$ 1. 200,00, hoje consegue por R$ 400,00" (Bom Jesus da Serra 1). 

". . . a rede privada percebeu que essa divisão estava existindo e o poder de barganha começou a surgir, começam a diminuir os preços e perceber que o mercado tem que se ajustar para que eles também sejam contratados" (Vitória da Conquista 1). 

De forma complementar à oferta pública, os municípios complementavam a provisão de tais procedimentos por meio de contratos com prestadores privados, com recursos próprios municipais (também públicos) e segundo demandas individuais dos usuários. Foi unânime a avaliação quanto à defasagem das contrapartidas federais, que não acompanharam a inflação do setor saúde e nem o crescimento populacional. 

A localização da Policlínica na sede da macrorregião foi considerada estratégica em função da disponibilidade de transporte público e diferentes fluxos regionais. De toda forma, houve posicionamento divergente sob o argumento de que, na macrorregião, havia outro município (Poções) que também era uma referência para pelos menos outras dez cidades e que precisaria do apoio do estado para se fortalecer. 

Embora o período inicial de adesão tenha sido considerado conturbado, havia uma percepção de que o momento atual era de maior convergência em torno da importância da Policlínica para oferta de AE na região.
section_name: Processo de implantação: protagonismo do estado, apoios-resistências no contexto locorregional e nova correlação de forças entre público-privado na saúde

section_content: A aprovação de leis nas respectivas Câmaras de Vereadores era condição para adesão e para a dotação orçamentária, assim como a eventual saída de qualquer município. A distribuição das cotas de consultas e exames de cada município era realizada com base na população total, o que definia também a contrapartida financeira. Vitória da Conquista contratualizou sua cota de procedimentos tendo como base 30% da população, o que foi um dos fatores mencionados para a não percepção de efeitos no aumento da oferta de AE no município. A prerrogativa de contratualizar parte da população era permitida apenas para municípios com mais de 200 mil habitantes, pelo fato de, em geral, possuírem maior oferta de serviços. Tal precedente foi aprovado também para Itapetinga. 

Os CIS eram presididos por prefeitos dos municípios associados, por meio de eleição e mandato de dois anos, com possibilidade de reeleição por igual período. A "Assembleia de Prefeitos" (Assembleia Geral) era o espaço deliberativo (Quadro 2). A representatividade, correspondente ao número de votos, era proporcional à população de cada município. A representação estadual, com maior peso (dois quintos do total de votos), era obrigatória para a realização das assembleias. Embora a sede tivesse quatro votos, por ter população acima de 105 mil habitantes, avaliou-se que os demais municípios (de menor porte), quando unidos ao redor de algumas pautas, tinham maior peso e força para defender seus interesses:

Cad. Saúde Pública 2022; 38(9):e00028922 ". . . eles têm muito mais poder de voto do que Vitória da Conquista. Então, acaba que essa discussão, Conquista perde. Porque a realidade do município menor é muito diferente do município maior. Então, acabamos perdendo, porque na hora da votação, não temos tantos votos para poder vencer na discussão" (Vitória da Conquista 1). 

As cotas de procedimentos definidas nos Contratos de Programa eram integralmente gerenciadas pelos municípios, em suas respectivas centrais de regulação/agendamento. Não havia cotas na Policlínica para referências médicas internas. Caso fosse necessário retorno ao serviço, o usuário regressava ao município, que se encarregava do novo agendamento. Em casos de necessidade urgente, identificada no momento do atendimento, o profissional poderia buscar a diretoria assistencial ou técnica da Policlínica para encontrar uma solução mais imediata. De toda forma, era necessário contato com o município de origem para que a marcação fosse realizada oficialmente via Sistema Integrado de Gestão (SIGES), exclusivo da Policlínica:

"
section_name: Mecanismos de gestão consorcial: fortalecimento da relação cooperativa intermunicipal e planejamento/financiamento compartilhados

section_content: De forma geral, foi considerado que a existência de um equipamento regional fortaleceu a colaboração e solidariedade entre os municípios que, inclusive, se relacionavam cotidianamente por meio de grupos de WhatsApp para reaproveitamento de procedimentos não agendados por determinado município (re-oferta) ou cotas não agendadas durante o mês que poderiam ser remanejadas formalmente via SIGES. Tal dinâmica aproximou os secretários de saúde da região e favoreceu maior integração e autonomia:

"O serviço [Policlínica] é integrado efetivamente entre os parceiros (. .
section_name: Tem alguns casos em que o profissional percebe a necessidade de fazer o exame na hora. Ou então, aquele paciente não pode esperar, então procuram a gente aqui [na Policlínica] e comunicamos ao município que o paciente precisa voltar com urgência. Às vezes, o próprio profissional disponibiliza um horário, então a gente disponibiliza a vaga e o regulador faz o agendamento [no município] para o paciente ser atendido no mesmo dia [na Policlínica]" (Assessoria Técnica Policlínica 2).

section_content: A utilização das cotas de AE da Policlínica era variável entre os municípios -alguns agendavam todos os procedimentos pactuados e outros alegavam que, por terem oferta própria municipal, não necessitavam de alguns procedimentos, sendo um motivo de insatisfação. 

O orçamento do CIS/Policlínica era global e não por procedimentos, embora estivesse determinado um conjunto de prestações. O custeio era estadual (40%) e municipal (60%), definidos no Contrato de Rateio, cujos recursos financiavam as despesas operacionais das atividades administrativas do CIS e assistenciais da Policlínica, incluindo o transporte sanitário. Os valores de custeio eram convertidos em valores per capita, segundo estimativas do Censo 2010. Cada município deveria atestar que, nos seus respectivos orçamentos, havia dotações suficientes à cobertura das despesas contratuais. No CISVITA, o cálculo realizado, levando-se em consideração todos os itens de custeio e população coberta, chegou a um valor per capita de quase R$ 1,00 por habitante/mês em 2021, valor que poderia variar a depender do número de municípios consorciados, perfil assistencial da Policlínica, inclusão de procedimentos ou saída de algum ente (Quadro 2). 

Foi mencionado movimento inicial de negociação junto ao Ministério da Saúde para pleito de contrapartida federal, sem êxito. Os recursos da Programação Pactuada e Integrada não faziam parte do orçamento do Consórcio. Embora o financiamento da AE via Policlínicas fosse um recurso "novo", a maioria dos entrevistados avaliou que, ainda assim, era mais vantajoso aos municípios se comparado à compra de procedimentos na rede privada, de forma pulverizada e sem garantia de qualidade.
section_name: .). Os prefeitos se sentem seguros, porque os secretários têm autonomia de negociar junto à Policlínica, os serviços; é fantástico!" (Belo Campo 1).

section_content: As avaliações quanto à sustentabilidade e manutenção da política divergiram. A permanência no CIS era uma decisão municipal, logo, sujeita à ingerência da política local, em que pese a avaliação geral da necessidade de ampliação da oferta de AE, inclusive com a sensibilização dos prefeitos que, por força do CIS, se aproximaram do problema. Como estratégia de aproximação aos prefeitos recém-eleitos (pleito de 2020), foram organizadas visitas à Policlínica para que conhecessem o equipamento, o que se mostrou efetivo para assegurar o apoio por parte do executivo municipal. 

Sob liderança da Policlínica, estavam sendo planejadas estratégias de aproximação por meio das "Policlínicas Itinerantes", em que as equipes se deslocariam até os municípios para apresentação do perfil assistencial e missão, fluxos com vistas, principalmente, à qualificação das referências:

"Os municípios precisam entender o porquê da Policlínica, fazer o uso correto, para que a gente realmente aproveite na integralidade" (Gestão Policlínica). 

A discordância em relação ao cardápio de ofertas, decidido de forma centralizada pelo estado, sem debate junto aos municípios, também aparecia como ponto crítico para manutenção da adesão. Em alguns casos, algumas ofertas se sobrepunham às ofertas municipais:

"A gente tem uma demanda gigantesca em Vitória da Conquista. (. . . ) do valor total que a gente paga para Policlínica, eu poderia utilizar desse valor para uma coisa que não tenho. (. . . ) lá tem cardiologista e tenho na minha clínica cardiologista. Então, eu poderia optar por outro tipo de serviço. E não posso, porque, na votação, os outros municípios preferem o cardiologista" (Vitória da Conquista 1). 

Um dos gestores municipais avaliou que haveria prejuízo financeiro aos municípios por nem sempre o Contrato de Programa ser cumprido, por diversas razões: manutenção de equipamento, falta de algum profissional, entre outros. Durante a pandemia, por exemplo, os recursos foram repassados, embora os atendimentos tenham sido suspensos ou diminuídos. Em contraponto, também havia a percepção de que os gestores não compreendiam o equipamento como uma estrutura regional, cujas responsabilidades eram compartilhadas, predominando uma certa concepção da Policlínica como apenas um prestador de serviço. 

O fortalecimento da participação social via espaços instituídos como os Conselhos de Saúde foi mencionado como um recurso fundamental para a manutenção da política. Ainda assim, não foram identificadas iniciativas para ampliar a relação com as instâncias de participação social, o que ratificou percepções de que havia falta de diálogo com a população para que pudesse compreender qual a oferta e o papel do equipamento. Avaliou-se que, embora a Policlínica fosse reconhecida por prefeitos e secretários, faltaria mais aproximação junto aos profissionais de saúde que compõem a rede, especialmente na APS:

"A gente ouviu falar muito da Policlínica no momento da campanha eleitoral, no momento que foi trazer a Policlínica, pois o prefeito daqui não queria. Foi uma polêmica, o conselho de saúde entrou em jogo, pediu adesão. A população precisa sentir o trabalho da Policlínica. Acho que o problema é a comunicação. (. . . ) Não adianta ter um equipamento que não dialoga com o povo" (Conselheiro Municipal de Saúde). 

"Acho que faltou mostrar o que é a Policlínica. O secretário e o prefeito conhecem muito bem, mas sinto que médico e enfermeiro, lá da ponta, ainda não conhecem bem o que temos" (Assessoria Técnica Policlínica 2). 

Mesmo com as eleições municipais de 2020 e mudanças no executivo municipal, haveria uma aprovação quase unânime dos prefeitos, sobretudo pela qualidade das instalações e dos serviços, com algumas avaliações de que seria um caminho irreversível, passível de mudanças, mas não de desmonte. Foram frequentes os relatos sobre falas dos usuários: "parece um serviço particular", "pensei que tinha que pagar", "isso aqui é do governo?". A satisfação em relação ao atendimento viria, inclusive, de grupos opositores políticos. 

A principal expectativa era quanto à expansão da oferta de AE via Policlínica em função dos menores custos para os municípios e da qualidade:

"Acho que os municípios podem pagar um pouco mais, e o estado também aumentar, todo mundo aumentar proporcionalmente, e tentar, de acordo com a capacidade de atendimento da unidade, ofertar mais, porque é melhor. Você compra mais barato nessa dinâmica toda e a qualidade do serviço é excelente" (Planalto 2).
section_name: Manutenção e sustentabilidade da política: apoio do executivo municipal e necessária inclusão do controle social

section_content: No Brasil, a expansão dos consórcios públicos de saúde verticais, associações entre governos estaduais e municipais para a provisão de serviços especializados, é um fenômeno relativamente recente na política de saúde 5 e pode ser considerado uma inovação no campo das políticas públicas de saúde, ao aliar cooperação federativa e associativismo territorial 12. A solução de problemas em determinado território pode motivar gestores a buscar experiências exitosas em outros locais, com vistas a nortear decisões políticas e técnicas, embora as características contextuais sempre devam ser consideradas para adequação à nova realidade 17. Nesse sentido, ressalta-se a importância da análise dos processos de implantação, gestão, funcionamento e sustentabilidade dos CIS, capazes de informar limites e potencialidades de inovações institucionais no setor saúde. O caso estudado trata de municípios com populações vulnerabilizadas, que amplificam a necessidade de oferta pública de serviços de saúde, localizados em regiões específicas e apoiados por esquemas de transporte sanitário 18. A AE é um recurso valorizado socialmente 19, com reconhecidas barreiras de acesso no Brasil, mais severas em municípios de pequeno porte populacional 20. Os consórcios verticais, com gastos de capital e cofinanciamento permanente de custeio pelo gestor estadual, representam arranjos organizacionais adequados, segundo esta e outras experiências 15. Um fator crítico para os sobrecarregados orçamentos municipais é a ausência de cofinanciamento federal para os CIS e os insuficientes e defasados recursos da União para provimento de AE. 

A constatação dos vazios assistenciais de AE foi consensual e convergente a outros estudos 11, 21, embora não suficiente para mitigar os conflitos e resistências em torno da implantação das policlínicas. Sem articulação ou cooperação entre as esferas de gestão, em uma perspectiva de redes regionalizadas de atenção à saúde que rompa com a forma convencional de prestação de serviços induzidos pela oferta, os problemas dos vazios assistenciais e competição por recursos permanecerão insolúveis. Ainda assim, o consorciamento em saúde parece ser um caminho virtuoso para enfrentamento desses desafios 11, 22. 

Os custos políticos da cooperação são um dos principais desafios no processo de reestruturação dos serviços regionais de especialidades por meio de arranjos consorciais, por diversas razões, como receio de perda de autonomia, de centralização dos serviços em equipamentos estaduais e do não reconhecimento do financiamento municipal, principalmente em contexto de oposição política entre executivos municipais e estadual 15. De toda forma, a percepção sobre a qualidade e acessibilidade aos serviços especializados prestados via Policlínica parece minimizar disputas e favorecer a cooperação regional e intergovernamental na política de saúde, sendo este um dos fatores para a sustentabilidade do arranjo. 

Maior resistência foi observada entre os municípios com melhor capacidade instalada, que disputam o protagonismo regional ao defender certa autonomia na prestação de AE, desvelando a arquitetura competitiva vigente no SUS 23, presente também nas normativas e instâncias de pactuação regional e federativa, que não se traduzem, necessariamente, em arranjos cooperativos 24. Embora os arranjos consorciais possam apresentar dubiedade nas relações com as instâncias formais de pactuação do SUS 11, neste estudo não foram identificados conflitos emergentes na relação com a CIB e CIR. 

Para superação das oposições iniciais, que se sobressaíram na sede da macrorregião de saúde, os resultados deste estudo enfatizam o imprescindível apoio das câmaras e dos conselhos municipais de saúde, ratificando a importância da incorporação de atores do legislativo e do controle social no debate, formulação e implementação das políticas de saúde 25, bem como sua inclusão nos processos de pesquisa, permitindo a interlocução com experiências e perspectivas de diferentes stakeholders. Os resultados indicam a necessidade de amplificação da base de apoio para fortalecimento da política nos territórios regionais, sobretudo no que se refere aos arranjos consorciais que ainda não contam com mecanismos de participação social. 

A AE desperta forte interesse e proporciona vultuosos lucros ao setor privado, historicamente responsável pela maior parte da oferta -pulverizada e desarticulada -desses serviços no SUS 26, 27, geralmente em desalinho às necessidades de saúde da população. Este estudo identifica resistência dos prestadores privados à implantação da Policlínica, mas, ao mesmo tempo, certa mudança na correlação de força junto aos atores da gestão pública. Assim, a oferta pública de AE via CIS indica maior equilíbrio na distribuição de poder entre os gestores e amplia a capacidade de negociação, sobretudo dos municípios de pequeno porte, mitigando a dependência da compra direta no mercado desregulado de serviços médicos, sendo este um dos aspectos mais relevantes da experiência analisada. 

A gestão consorcial tem como principal espaço decisório a Assembleia de Prefeitos e como instrumentos jurídicos os Contratos de Rateio e Programa, este último regulatório da oferta. Ainda que os contratos sejam assinados pelos prefeitos, processos mais participativos de discussão de procedimentos ou ajustes nas ofertas da Policlínica, mesmo que de difícil resolução pela heterogeneidade da AE e correlação de forças políticas, precisam ser mais bem equalizadas à luz das necessidades locorregionais. 

Ao contrário da experiência do Ceará, em que parte importante dos procedimentos prestados pelas policlínicas estão disponíveis à regulação interna 13, no caso estudado, a totalidade da oferta é regulada pelos municípios. Avaliada de forma positiva pelos entrevistados, não se pode perder de foco Cad. Saúde Pública 2022; 38(9):e00028922 a assistência oportuna. A necessidade de retorno ao município para novo agendamento não pode se sobrepor à urgência clínica de forma que a regulação assistencial se torne uma barreira de acesso 28. 

O cofinanciamento estadual representou fator crucial para a sustentabilidade da adesão e, nesse sentido, também depende das orientações e prioridades de cada governo. Por não ser um gasto de vinculação obrigatória, o risco de interrupção de repasses estaria presente. Embora a desfiliação passe pelos respectivos legislativos, o que impediria uma decisão monocrática, o desfinanciamento progressivo seria uma forma de enfraquecer a política. A sobrecarga financeira advinda da coparticipação dos municípios, também identificada neste estudo, é um desafio à sustentabilidade 15. 

Os resultados sugerem que o fortalecimento da relação cooperativa entre os gestores parece ser um efeito da dinâmica de funcionamento do CIS/Policlínica, tanto a partir do espaço decisório da Assembleia de Prefeitos, quanto da necessidade de gestão cotidiana das demandas e ofertas assistenciais. Os grupos virtuais por aplicativos móveis eram o principal meio de comunicação, embora todos os acordos fossem formalizados via sistema de regulação, num equilíbrio entre estratégias informais e formais. 

De relevante importância é a reflexão sobre os elementos que incidem sobre manutenção dos CIS. A avaliação consensual acerca de uma situação mais favorável de acesso à AE após implantação da Policlínica e transporte sanitário, a satisfação dos usuários e a aproximação e alcance de legitimidade junto aos prefeitos, semelhante a outros estudos 13, 29, são alguns dos fatores identificados. As coalizões em torno da importância dos CIS para responder às dificuldades de acesso à AE em regiões com expressivo número de municípios de pequeno porte são fatores que podem aumentar a cooperação e mitigar disputas políticas ao alcançar soluções eficientes compartilhadas regionalmente 12. Esses resultados indicam a importância do reconhecimento coletivo para a resolução de um problema compartilhado, para a permanência e a aceitação da proposta pelos governos locais 12.
section_name: Discussão

section_content: O financiamento de capital e cofinanciamento regular de custeio, aliado à condução técnica e política pelo gestor estadual, destacam-se como condicionantes da viabilidade e manutenção dos CIS/ Policlínicas. Parcialmente, tal arranjo reduz os vazios assistenciais, produzindo um certo modelo de provisão de AE mais afeito às necessidades e desenho das regiões de saúde. A percepção de ganhos em acessibilidade e qualidade parece favorecer a cooperação intermunicipal, ainda que os espaços e instrumentos de gestão consorcial careçam de maior permeabilidade às necessidades locorregionais e de acesso oportuno. 

Destaca-se que quase não há, na literatura sobre consórcio, achados relacionados ao controle social. Nesse sentido, ressalta-se o protagonismo das instâncias de participação social e atores do legislativo na precípua função de intermediadores do interesse público e da necessidade de incorporá-los nos processos de planejamento e acompanhamento cotidiano do arranjo. A sinalização de uma correlação de forças mais equilibrada entre gestão municipal e prestadores privados de AE é um achado relevante que merece ser aprofundado. 

Considera-se que o caso estudado representa um formato, ao interior da gestão pública, para prestação de AE mais viável, oportuna, e com ganhos de escala e qualidade, especialmente em territórios com expressivo número de municípios de pequeno porte e que, adicionalmente, pode fortalecer processos de regionalização mais cooperativos para provisão de atenção integral no SUS.
section_name: Considerações finais

section_content: ORCID: Patty Fidelis de Almeida (0000-0003-1676-3574); Adriano Maia dos Santos (0000-0001-9718-1562); Luciana Dias de Lima (0000-0002-0640-8387); Lucas Manoel da Silva Cabral (0000-0001-6144-8050); Maria de Lourdes Lacerda Lemos (0000-0001-6093-687X); Aylene Emilia Moraes Bousquat (0000-0003-2701-1570).
section_name: Informações adicionais

section_content: Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de Pós-doutorado Sênior (processo n o 104130/2020-2), realizado na Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (FSP/USP), pela primeira autora (P. F. Almeida). P. F. Almeida, A. M. Santos, L. D. Lima e A. E. M. Bousquat agradecem ao CNPq pela Bolsa de Produtividade em Pesquisa. 

Cad. Saúde Pública 2022; 38(9):e00028922
section_name: Agradecimentos

section_content: Analysis of the implementation, management, operation and sustainability of the Interfederative Health Consortia and the Regional Specialty Polyclinics, in the State of Bahia, Brazil. This is a single case study of a qualitative nature, with interviews with managers, social control, regulation, legislative, and mayors of municipalities in the member. The results indicate that capital expenditures and permanent cofinancing by the state manager are factors that encourage the participation of vertical consortia. The support of small municipalities, social participation bodies, and municipal councils stood out. We observed the strengthening of the cooperative relationship among public administrators from formal decision-making spaces and by the need for daily management of specialized care (SC). The offer of SC via consortia mitigated the dependence on buying SC from private services. The fear of losing autonomy, centralizing care in state equipment, and ignoring municipal financing were challenges in the process of restructuring regional specialty services. The support and sustainability of the initiative was based on the evaluation of a situation in which the accessibility to SC was more favorable after implementation of the Polyclinic and of user satisfaction with the quality of services. Strategies to communicate with the population and to bring together instances of social control need to be undertaken. We consider that the case represents a format, within public management, for the provision of more viable and timelier SC, gaining in dimension and quality, especially in territories with a significant number of small municipalities. 

Health Consortia; Regional Health Planning; Health Management; Secondary Care Resumen Se analiza la implementación, la gestión, el funcionamiento y la sostenibilidad de los Consorcios Interfederativos de Salud y de las Policlínicas Regionales de Especialidades en Bahía, Brasil. Se trata de un estudio de caso único, de carácter cualitativo, con entrevistas a gestores, control social, regulación, legislatura y alcaldes de municipios consorciados. Los resultados indican que los gastos de capital y la cofinanciación permanente del costeo por parte del gestor estatal son factores que incentivan la adhesión a los consorcios verticales. Se destacó el apoyo de los pequeños municipios, de instancias de participación social y de los consejos municipales. Se observó el fortalecimiento de la relación cooperativa entre los gestores con base en los espacios formales de decisión y en la necesidad de la gestión cotidiana de la atención especializada (AE). La oferta de AE mediante consorcios mitigó la dependencia de compra de AE en servicios privados. El temor a la pérdida de autonomía, a la centralización de la atención en establecimientos estatales y al no reconocimiento de la financiación municipal fueron desafíos en el proceso de reestructuración de los servicios regionales de especialidades. El apoyo y la sostenibilidad de la iniciativa se sustentaban en la evaluación de una situación más favorable de acceso a la AE tras la implementación de la Policlínica y de la satisfacción de los usuarios con la calidad de los servicios. Es necesario emprender estrategias de comunicación con la población y un acercamiento a las instancias de control social. Se considera que el caso representa un formato, al interior de la gestión pública, para la prestación de AE más viable, oportuna, con ganancias en escala y calidad, sobre todo en territorios con un número expresivo de municipios pequeños. Consorcios de Salud; Regionalización; Gestión en Salud; Atención Secundaria de Salud
section_name: Abstract