Seguindo o Alfabeto... Para Diagnóstico de Hepatite Aguda E: Caso Clínico

<jats:p>Classicamente a hepatite viral está associada ao vírus dahepatite A, B ou C, podendo ser também causada por outrosvírus. Apesar de não ser endémica em Portugal, reporta-seo caso esporádico de uma doente com hepatite aguda, cujodiagnóstico se confirmou hepatite E. Os autores chamam aatenção para uma causa rara de hepatite, devendo ser umdiagnóstico a considerar após exclusão de causas mais frequentes.</jats:p>

section_content: O estudo etiológico realizado incluiu estudo imunológico (Tabela 1), estudo metabólico (Tabela 2), estudo dos vírus da hepatite (Tabela 3) e dos agentes infecciosos com tropismo hepático (Tabela 4). Constatou-se positividade para o vírus da Hepatite E pelo método de PCR (teste para detecção viral do Clinical Microbiology and Public Health Laboratory, Health Protection Agency, Addenbrooke's Hospital, Cambridge) e posteriormente foi realizada genotipagem compatível com o genótipo 3. A doente apresentou evolução clínica e analítica favoráveis (Tabela 5), com resolução das queixas, embora com valores de bilirrubina total que atingiram 16,5 mg/dL ao 10º dia de internamento com icterícia franca de atingimento de todo o tegumento cutâneo e mucosas.

section_content: O vírus da hepatite E é um vírus RNA que pertence a família hepeviridae, responsável por infectar mamíferos, aves e peixes. As estirpes do vírus E que infectam seres humanos pertencem ao género Orthohepevirus que está dividido em quatro espécies (A-D). 1 Os casos de hepatite E em humanos são causados por estirpes da espécie A, que contempla oito genótipos. Os genótipos 1 e 2 afectam apenas humanos por via de transmissão fecal-oral, através de água contaminada em áreas com infra-estruturas sanitárias pobres, associado a surtos e epidemias distribuídos pela Ásia, norte de África e México, onde são endémicos. 4, 5 s genótipos 3 e 4 existem de forma endémica em alguns animais nomeadamente em porcos e javalis selvagens e causam infecções zoonóticas em humanos pelo consumo de carnes contaminadas ou por contacto directo. Os genótipos 5 e 6 foram apenas observados em javalis e algumas estirpes também foram identificadas em camelos, especialmente os genótipos 7 e 8. 1 O período de incubação do VHE é de 15 a 60 dias. Cerca de 3 semanas após infecção, o RNA do VHE é detectado nas fezes e no sangue, onde permanece até 3-6 semanas. 1 Existem pelo menos dois milhões de infecções VHE na Europa todos os anos, sendo maioritariamente adquirida por via zoonótica. 1 Em Portugal passou a ser doença de notificação obrigatória desde 2015 tendo sido reportados 1 caso em 2015 e 2 em 2016. 6 O primeiro caso de transmissão autóctone em Portugal foi pulicado em 2012 referente a um doente de 65 anos do sexo masculino internado em 2010. 7 hospedeiro primário para o VHE é o porco, sendo esta uma importante fonte de transmissão, através do consumo de carne infectada crua ou mal cozinhada. 8 Outra via de transmissão possível é a contaminação de água, uma vez que uma grande proporção do VHE é excretado nas fezes levando à contaminação de rios, lagos e lagoas, sendo consequentemente encontrado em marisco, frutos e saladas irrigados com água infectada. 1 Em Portugal foi realizado em 2013 estudo das águas residuais em 15 estações de tratamento, para deteção do RNA do vírus, que foi positivo para o genótipo 3 nas águas de duas estações uma no norte e outra no centro do país, confirmando que se encontra em circulação no país podendo ter impacto na saúde pública. 9 a Europa, as infecções autóctones estão maioritariamente relacionadas com o genótipo 3. No entanto outros genótipos adquiridos localmente (genótipo 4) ou associado a viagens (genótipos 1,2 e 4) podem também ser esporadicamente detectados. 10 O número de infecções por VHE em humanos na Europa ainda é incerto, dada a elevada variação de testes, vigilância e ausência de informação publicada na União europeia/área económica europeia, no entanto é evidente que a hepatite E é uma patologia subdiagnosticada nos países desenvolvidos e que a sua incidência tem vindo a aumentar na última década. 11 a maioria dos doentes a hepatite E causada pelo genótipo 3 é clinicamente silenciosa, sendo que apenas 5% dos doentes desenvolvem sintomas de hepatite aguda com elevação dos parâmetros hepáticos, icterícia e sintomas não específicos como prurido, fadiga e náuseas. 1 Nos doentes imunocompetentes a infecção resolve espontaneamente, sendo suficiente a monitorização dos parâmetros hepáticos na fase aguda e a progressão para a insuficiência hepática é rara. 1, 12 os doentes imunodeprimidos (ex. : pós transplante, VIH, doença reumatológica com imunossupressão agressiva, doença hematológica) a infecção pelo VHE pode persistir e desenvolver infeção crónica (replicação persistente por 6 meses). Esta progressão está documentada apenas nos genótipos 3 e 4, ocorrendo em menos de 50% dos casos com rápida progressão para fibrose, levando a cirrose e em alguns casos insuficiência hepática fulminante e morte. 1 O envolvimento neurológico (ex. : Guillian Barré; meningoencefalite e parésia de Bell), renal (glomerulonefrite mebranoproliferativa e nefropatia IgA) e hematológico (trombocitopenia, anemia aplástica e anemia hemolítica) são algumas das manifestações extrahepáticas observadas na hepatite E, podendo ocorrer na fase aguda ou crónica. 1 O diagnóstico laboratorial da infecção pode ser efectuado através de métodos directos, nomeadamente pela pesquisa de RNA viral, no entanto, a sua detecção no sangue e fezes só é possível durante quatro a seis semanas respectivamente, a maioria dos quais no período de incubação da infecção. Assim, muitos dos diagnósticos assentam na pesquisa de marcadores serológicos, mais concretamente das imunoglobulinas classe G (IgG) e classe M (IgM). 13, 14 tratamento da hepatite E é geralmente apenas sintomático. A ribavirina pode ser considerada em casos de hepatite aguda grave com insuficiência hepática aguda ou crónica. A corticoterapia está associada a melhoria dos parâmetros de função hepática, contudo ainda não há evidência suficiente para iniciar esta terapêutica no tratamento de doentes com insuficiência hepática aguda. 11 ste caso exemplifica a dificuldade diagnóstica de uma hepatite cuja apresentação sugeriu desde o início etiologia viral, mas cujos resultados iniciais para os vírus hepatrópicos mais frequentes foram negativos, obrigando a aumentar o leque diagnóstico com outras etiologias que habitualmente não se encontram descritas no nosso país. O facto de a doente não ter tido viagens ou contactos epidemiológicos tornou ainda mais difícil a marcha diagnóstica, no entanto, admitimos tratar-se de um caso autóctone de hepatite E, com genotipagem também concordante. Dado que a doente tinha história de consumo de carne de javali selvagem cerca de duas semanas previamente ao internamento, embora não descrito infecção no Javali previamente em Portugal, 15 foi uma das hipóteses colocadas para a origem zoonótica da infecção.
section_name: Discussão

section_content: A hepatite E deve ser considerada no diagnóstico diferencial das hepatites agudas sem causa evidente.  SEgUINDO O ALFABETO. . . PARA DIAgNóSTICO DE hEPATITE AgUDA E: CASO CLÍNICO
section_name: Conclusão