2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

<jats:p>Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology.(ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.</jats:p>

section_content: Рекомендации обобщают и оценивают имеющиеся данные с целью оказания помощи медицинским работникам в предложении наилучших стратегий ведения отдельного пациента с данным заболеванием. Руководства и их рекомендации должны способствовать принятию решений профессионалами в области здравоохранения в их повседневной практике. Однако окончательные решения в отношении отдельного пациента должны приниматься ответственными медицинскими работниками после консультации с пациентом и лицом, осуществляющим уход, в зависимости от ситуации. 

Большое количество руководств было выпущено в последние годы Европейским обществом кардиологов (ESC), а также другими обществами и организациями. Критерии качества для разработки руководств были установлены, чтобы все решения были прозрачными для пользователя, по причине их влияния на клиническую практику. . Рекомендации по составлению и выпуску Руководства ESC можно найти на сайте ESC (https://www. escardio. org/ guidelines). Рекомендации ESC представляют официальную позицию ESC по данной теме и регулярно обновляются. 

Помимо публикации руководств по клинической практике, ESC выполняет международную исследовательскую программу EURObservational Research Programme, включающую международные регистры сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и вмешательств, которая необходима для оценки диагностических/терапевтических процессов, использования ресурсов и соблюдения правил. Эти реестры нацелены на улучшение понимания медицинской практики в Европе и во всем мире и основаны на высококачественных данных, собранных в ходе повседневной клинической практики. 

Кроме того, ESC разработали и интегрировали в этот документ набор индикаторов качества (ИК), которые являются инструментами для оценки уровня выполнения рекомендаций и можгут использоваться ESC, больницами, поставщиками медицинских услуг и специалистами для измерений в клинической практике, а также в образовательных программах наравне с основными положениями Рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи и клинических исходов. 

Члены этой Рабочей группы были отобраны ESC, включая представителей соответствующих специализированных групп ESC, чтобы представлять специалистов, занимающихся оказанием медицинской помощи пациентам с этой патологией. Отобранные эксперты в этой области провели всесторонний обзор опубликованных данных по ведению данного состояния в соответствии с политикой Комитета ESC по клиническим практическим рекомендациям (КПР). Проведена критическая оценка диагностических и лечебных мероприятий, в т. ч. оценка соотношения риска и пользы. Были взвешены уровень доказательности и сила рекомендаций по конкретным вариантам лечения. 

Эксперты группы авторов и рецензентов предоставили формы декларации интересов для всех отношений, которые могут быть восприняты как реальные или потенциальные источники конфликта интересов. Их декларации интересов были рассмотрены в соответствии с правилами декларации интересов ESC, и их можно найти на веб-сайте ESC (http:// www. escardio. org/guidelines), они были объединены в отчет и опубликованы в дополнительном документе одновременно с рекомендациями. 

Этот процесс обеспечивает прозрачность и предотвращает потенциальные ошибки в процессах разработки и проверки. О любых изменениях в заявлениях о заинтересованности, возникающих в течение периода написания, сообщалось в ESC и вносились обновления. Целевая группа получила полную финансовую поддержку от ESC без какого-либо участия со стороны отрасли здравоохранения. 

ESC КПР контролирует и координирует подготовку новых руководств. Комитет также отвечает за процесс одобрения настоящих Рекомендаций. Рекомендации ESC тщательно анализируются КПР и внешними экспертами. После внесения соответствующих изменений руководство подписывается всеми экспертами, участвующими в Рабочей группе. Окончательный документ утверждается КПР для публикации в European Heart Journal. Рекомендации были разработаны после тщательного рассмотрения научных и медицинских знаний и данных, доступных на момент их обнаружения. 

Задача разработки Руководства ESC также включает создание образовательных инструментов и программ реализации рекомендаций, включая сжатые карманные версии рекомендаций, сводные слайды, сводные карточки для неспециалистов и электронную версию для цифровых приложений (смартфоны и т. д. ). Эти версии являются сокращенными, поэтому для получения более подробной информации пользователь всегда должен иметь доступ к полной текстовой версии рекомендаций, которая находится в свободном доступе на веб-сайте ESC и размещена на веб-сайте European Heart Journal. Национальным кардиологическим обществам ESC рекомендуется одобрять, принимать, переводить и внедрять все рекомендации ESC. Необходимы программы внедрения, потому что было показано, что на исход заболевания может положительно повлиять тщательное применение клинических рекомендаций. 

Медицинским работникам рекомендуется полностью учитывать Руководство ESC при вынесении клинического решения, а также при определении сультаций с этим пациентом или лицом, осуществляющим уход за пациентом, где это уместно и/или необходимо. Медицинский работник также несет ответственность за проверку правил и положений, применимых в каждой стране к лекарствам и устройствам на момент назначения. и реализации профилактических, диагностических или терапевтических медицинских стратегий. Тем не менее Руководство ESC никоим образом не отменяет личную ответственность медицинских работников за принятие надлежащих и точных решений с учетом состояния здоровья каждого пациента и после кон-
section_name: Преамбула

section_content: Цель данного руководства ESC -помочь специалистам в области здравоохранения вести пациентов с сердечной недостаточностью (СН) в соответствии с наилучшими имеющимися данными. К счастью, сейчас у нас есть множество клинических испытаний, которые могут нам помочь выбрать наилучший метод лечения, чтобы улучшить результаты для пациентов с СН; для многих это теперь предотвратимо, и поддается лечению. Руководство содержит практические рекомендации, основанные на доказательствах. 

Мы пересмотрели формат предыдущих рекомендаций ESC по сердечной недостаточности 2016г [1] и выделили каждый фенотип СН как самостоятельный, определили его диагностику и лечение. В таблицах рекомендаций по терапии отмечается эффект лечения, подтвержденный классом и уровнем доказательности. Для СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) рекомендации в таблицах сосредоточены на исходах смертности и заболеваемости. Там, где есть симптоматические преимущества, они выделены в тексте и/или в веб-приложениях. Подробные сводные данные испытаний, лежащие в основе рекомендаций, доступны в веб-приложениях. Для диагностических показаний мы предложили исследо-вания, которые должны пройти все пациенты с СН, и исследования, которые могут быть нацелены на конкретные обстоятельства. Поскольку рандомизированные клинические исследования (РКИ) редко использовались при проведении диагностических исследований, то большинство доказательств можно отнести к уровню С. Однако это не означает, что не проводилась надлежащая строгая оценка диагностических тестов. 

В этом руководстве мы решили сосредоточиться на диагностике и лечении СН, а не на профилактике. Управление сердечно-сосудистым риском (ССР) и многими ССЗ (особенно: системной гипертензией, сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда (ИМ), фибрилляцией предсердий (ФП) и бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ)) снизит риск развития СН, к которому обращаются многие другие инструкции ESC и Раздел 9. 1 настоящего руководства [2] [3] [4] [5] [6] [7]. 

Это руководство является результатом сотрудничества Рабочей группы (включая двух представителей пациентов), рецензентов и КПР ESC. Таким образом, это -консенсус/мнение большинства экспертов, которые давали консультации при создании документа. 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 125 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
section_name: Введение

section_content: В дополнение к рекомендациям, перечисленным ниже, в следующей таблице перечисляются некоторые новые концепции по сравнению с версией 2016г.
section_name: Что нового?

section_content: Изменение термина "сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса" на "сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса" (СНунФВ). 

Новый упрощенный алгоритм лечения СНнФВ. 

Добавление алгоритма лечения СНнФВ в соответствии с фенотипами. 

Модифицированная классификация острой СН. 

Обновленные методы лечения большинства сопутствующих заболеваний, не связанных с ССЗ, включая СД, гиперкалиемию, дефицит железа и рак. 

Обновленная информация о кардиомиопатиях (КМП), включая роль генетического тестирования и новых методов лечения. 

Добавление ключевых показателей качества.
section_name: Новые концепции

section_name: Новые рекомендации

section_name: IIa

section_content: Тафамидис рекомендуется пациентам с подтвержденным генетическим тестированием наследственного hTTR-CA и симптомами на уровне I или II ФК по NYHA для снижения симптомов, числа госпитализаций по ССЗ и смертности.
section_name: Рекомендации по лечению пациентов с СН и амилоидозом сердца

section_content: Тафамидис рекомендуется пациентам с амилоидозом сердца wtTTR-CA и симптомами на уровне I или II ФК по NYHA для снижения симптомов, числа госпитализаций по ССЗ и смертности.
section_name: I

section_content: Сокращения: АКШ -аортокоронарное шунтирование, АМКР -антагонист минералокортикоидных рецепторов, АРНИ -ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, ББ -бета-адреноблокаторы, БРА -блокаторы рецепторов ангиотензина, ДПП-4 -дипептидилпептидаза-4, иАПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иЛЖ -искусственный левый желудочек, ЛЖ -левый желудочек, МПК -механическая поддержка крово обращения, ОМТоптимальная медикаментозная терапия, ПМЖА -передняя межжелудочковая артерия, СД -сахарный диабет, СН -сердечная недостаточность, СНунФВсердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, СНсФВ -сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания, ТС -трансплантация сердца, ФВ -фракция выброса, ФК -функциональный класс, ФП -фибрилляция предсердий, ХКС -хронический коронарный синдром, ЧКВ -чрескожное коронарное вмешательство, CHA 2 DS 2 -VASc -застойная сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка, артериальная гипертензия, возраст ≥75 (2 балла), сахарный диабет, инсульт (2 балла) -сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет, половая категория, hTTR -наследственный транстиретин, NYHA -Нью-Йоркская ассоциация сердца, SAVR -хирургическая замена аортального клапана, SGLT2 -натрий-глюкозный котранспортер 2 типа, TAVI -транскатетерная имплантация аортального клапана, TSAT -насыщение трансферрина, wtTTR-CA -транстиретиновый кардиальный амилоидоз дикого типа.
section_name: I

section_content: Сокращения: АВ -атриовентрикулярный, АВК -антагонист витамина К, ББ -бета-адреноблокаторы, БЛНПГ -блокада левой ножки пучка Гиса, в/в -внутривенное введение, ДКМП -дилатационная кардиомиопатия, ИБС -ишемическая болезнь сердца, ИКД -имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, КТ -компьютерная томография, МПК -механическая поддержка кровообращения, НОАК -новые оральные антикоагулянты, ОМТ -оптимальная медикаментозная терапия, ОСН -острая сердечная недостаточность, ПЖ -правый желудочек, САД -систолическое артериальное давление, СД -сахарный диабет, СН -сердечная недостаточность, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СРТ -сердечная ресинхронизирующая терапия, ТС -трансплантация сердца, ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка, ФК -функциональный класс, ФП -фибрилляция предсердий, ХКС -хронический коронарный синдром, ЧСС -частота сердечных сокращений, CHA 2 DS 2 -VASc -застойная сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка, артериальная гипертензия, возраст ≥75 (2 балла), сахарный диабет, инсульт (2 балла) -сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет, половая категория (женский), NYHA -Нью-Йоркская ассоциация сердца, SGLT2 -натрий-глюкозный котранспортер 2 типа.
section_name: IIa

section_content: СН -это не отдельный патологический диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышка, отек лодыжек и утомляемость), которые могут сопровождаться признаками (например, повышенное давление в яремной вене, легочные хрипы и периферический отек). Это происходит из-за структурной и/или функциональной аномалии сердца, что приводит к повышенному внутрисердечному давлению и/или недостаточному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки. 

Выявление этиологии основной сердечной дисфункции обязательно в диагностике СН, т. к. специфическая патология поможет определить последу-ющее лечение. Чаще всего СН возникает из-за дисфункции миокарда: систолической, диастолической или обеих форм. Тем не менее патология клапанов, перикарда и эндокарда, а также нарушения сердечного ритма и проводимости также могут вызывать или способствовать развитию СН.
section_name: Определение, эпидемиология и прогноз 3.1. Определение сердечной недостаточности

section_name: Терминология

section_content: Традиционно СН подразделяют на отдельные фенотипы на основании измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 3). Обоснование этого связано с первоначальными испытаниями лечения СН, которые продемонстрировали существенное улучшение результатов у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%. Однако СН охватывает весь диапазон ФВ ЛЖ (нор- Примечание: a -признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсФВ) и у оптимально леченных пациентов; b -для диагностики СНунФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардио графические показатели нарушения наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным; c -для диагностики СНсФВ, чем больше количество присутствующих аномалий, тем выше вероятность СНсФВ. 

Сокращения: ЛЖ -левый желудочек, СН -сердечная недостаточность, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СНсФВсердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНунФВ -сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, ФВ -фракция выброса. 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 129 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мально распределенная переменная), и измерение с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) подвержено значительной вариабельности. Мы определились со следующей классификацией СН (табл. 3):

• Снижение ФВ ЛЖ определяется как ≤40%, т. е. со значительным снижением систолической функции ЛЖ. Это обозначено как СНнФВ. 

• Пациенты с ФВ ЛЖ от 41% до 49% имеют умеренно сниженную систолическую функцию ЛЖ, т. е. СНунФВ. Ретроспективный анализ РКИ по СНнФВ или СН с сохраненной ФВ (СНсФВ), в которые были включены пациенты с ФВ в диапазоне 40-50%, предполагает, что им может быть полезна терапия, аналогичная терапии с ФВ ЛЖ ≤40% [8] [9] [10] [11] [12] [13]. Это подтверждает переименование СНунФВ от "сердечной недостаточности с промежуточной фракцией выброса" до "сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса" [14]. 

• Пациенты с симптомами и признаками СН, с признаками структурных и/или функциональных нарушений сердца и/или повышенным содержанием натрийуретических пептидов (НП), а также с ФВ ЛЖ ≥50%, имеют СНсФВ. 

Диагностика СНнФВ, СНунФВ и СНсФВ более подробно описана в соответствующих разделах (Разделы 5, 7 и 8, соответственно). Эти определения согласуются с недавним отчетом об Универсальном определении СН [15]. 

Пациенты с не ССЗ, например, анемией, заболеваниями легких, почек, щитовидной железы или печени, могут иметь симптомы и признаки, очень похожие на симптомы СН, но при отсутствии сердечной дисфункции они не соответствуют критериям СН. Однако эти патологии могут сосуществовать с СН и усугублять синдром СН.
section_name: СН с сохраненной, умеренно сниженной и сниженной фракцией выброса

section_content: СН также может быть результатом недостаточности правого желудочка (ПЖ). Механика и функция ПЖ изменяются при перегрузке либо давлением, либо объемом [16]. Хотя основной причиной хронической недостаточности ПЖ является вызванная дисфункцией ЛЖ легочная гипертензия, существует ряд других причин дисфункции ПЖ (например, ИМ, аритмогенная дисплазия ПЖ (АДПЖ) или порок клапана) [17]. Диагноз устанавливается c по мощью количественной оценки общей функции ПЖ, чаще всего с помощью ЭхоКГ, с использованием по крайней мере одного из следующих измерений: фракционное изменение площади (FAC); систолическая экскурсия плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE); и полученная с помощью допплеровского изображения систолическая скорость S' трикуспидального кольца. Диагностика и лечение дисфункции ПЖ всесторонне освещены в недавнем документе с изложением позиции Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) [18].
section_name: Правожелудочковая недостаточность

section_content: СН обычно делят на две формы: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и острая сердечная недостаточность (ОСН). ХСН описывает тех, у кого был установлен диагноз СН или у кого симптомы проявляются постепенно. Если застойная СН ухудшается внезапно или медленно, эпизод можно описать как "декомпенсированную" СН. Это может привести к госпитализации или лечению внутривенным введением (в/в) диуретической терапии в амбулаторных условиях. Кроме того, СН может развиться остро. Обе формы рассмотрены в разделе, посвященном ОСН (Раздел 11). 

Некоторые люди с СН могут полностью выздороветь (например, у которых имеются алкогольная КМП, вирусный миокардит, синдромом такоцубо, перипартальная КМП или тахикардиомиопатия). Другие пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ могут показать существенное или даже полное восстановление систолической функции ЛЖ после получения лекарственной и аппаратной терапии.
section_name: Другая терминология, используемая в описании СН

section_content: Самая простая терминология, используемая для описания степени тяжести СН, -это функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (табл. 4). Однако это зависит исключительно от симптомов, и есть много других лучших прогностических показателей при СН [19]. Пациенты с легкими симптомами могут попрежнему иметь высокий риск госпитализации и смерти [20]. Предсказание исхода особенно важно в случае прогрессирующей СН для выбора трансплантации сердца (ТС) и имплантации устройства. Это будет подробно рассмотрено в разделе, посвященном прогрессирующей СН (Раздел 10). Диагноз ХСН более вероятен у пациентов с ИМ, артериальной гипертензией, ИБС, СД, злоупотреблением алкоголем, хронической болезнью почек (ХБП), кардиотоксичной химиотерапией, а также у пациентов с семейным анамнезом КМП или внезапной смерти. 

Для оценки пациентов с подозрением на ХСН рекомендуются следующие диагностические тесты:

(1) Электрокардиограмма (ЭКГ). Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным [63]. ЭКГ может выявить такие аномалии, как ФП, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS (табл. 7), которые увеличивают вероятность диагноза СН, а также могут помочь с подбором терапии. (2) Рекомендуется измерение НП, если возможно. Концентрации мозгового НП (BNP) в крови <35 пг/мл, N-концевого фрагмента промозгового НП (NT-proBNP) <125 пг/мл или срединного пропредсердного НП (MR-proANP) <40 пмоль/л [68] делают диагноз СН маловероятным, что более подробно рассмотрено в Разделе 4. 2 [69, 70]. 

(3) Основные исследования, такие как определение уровня мочевины в крови и электролитов, креатинина, клинического анализа крови, анализы для оценки функции печени и щитовидной железы, рекомендованы, чтобы дифференцировать СН от других состояний и предоставить данные прогноза и назначить потенциальную терапию. 

(4) ЭхоКГ рекомендуется в качестве основного исследования для оценки сердечной функции. Также как и определение ФВ ЛЖ, ЭхоКГ также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размер камеры, эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ, участки акинезии/гипокинезии (которые могут указывать на лежащие в основе ИБС, синдром такоцубо или миокардит), функция ПЖ, легочная гипертензия, клапанная функция и оценка диастолической функции [16, 71]. 

(5) Рентген органов грудной клетки рекомендуется для исследования других возможных причин одышки (например, легочная болезнь). Он также может предоставить подтверждающие данные о СН (например, застой в легких или кардиомегалия). Сокращения: ЭКГ -электрокардиограмма, BNP -мозговой натрий уре тический пептид, HbA 1с -гликированный гемоглобин, NT-proBNP -N-терминальный промозговой натрийуретический пептид.
section_name: Терминология, ассоциированная с клинической тяжестью СН

section_name: Рекомендуемые диагностические тесты у всех пациентов с подозрением на наличие ХСН

section_name: Натрийуретические пептиды

section_content: Рекомендуемые тесты для определения этиологии застойной СН приведены в таблице 5. 

ЭхоКГ с физической нагрузкой или фармакологическая стресс-ЭхоКГ могут использоваться для оценки индуцируемой ишемии у тех, кто считается подходящим для коронарной реваскуляризации [81]. У пациентов с СНсФВ, клапанной болезнью или необъяснимой одышкой стресс-ЭхоКГ может помочь уточнить диагноз [82]. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с поздним усилением гадолиния (LGE), картирование T1 и внеклеточный объем позволят выявить фиброз/рубец миокарда, которые, напротив, обычно являются субэндокардиальными у пациентов с ИБС до рубца на средней стенке, типичного для дилатационной КМП (ДКМП). Кроме того, МРТ сердца позволяет характеризовать миокард, например, миокардит, амилоидоз, саркоидоз, болезнь Шагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард (НМ) ЛЖ, гемохроматоз и АДПЖ [83, 84]. 

Компьютерная томография (КТ) с коронарной ангиографией может быть рассмотрена у пациентов с низкой или средней вероятностью дотестирования ИБС или у пациентов с сомнительными неинвазивными стресс-тестами, чтобы исключить диагноз ИБС [5]. 

Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) также может использоваться для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, воспаления или инфильтрации миокарда. Сцинтиграфия с меченым технецием (Tc) бисфосфонатом показала высокую чувствительность и специфичность для визуализации сердечного транстиретинового амилоида [85]. Коронарная ангиография рекомендуется пациентам с СН, имеющим стенокардию или "эквивалент стенокардии", несмотря на медикаментозное лечение, чтобы установить диагноз ИБС и ее тяжесть. Коронарная ангиография также может быть рассмотрена у пациентов с СНнФВ, у которых есть средняя или высокая вероятность ИБС до проведения теста и которые считаются потенциально подходящими для коронарной реваскуляризации [5].
section_name: Исследования для выявления этиологии хронической сердечной недостаточности

section_name: Рекомендации по специализированным диагностическим тестам для отдельных пациентов с ХСН для выявления обратимых/излечимых причин СН

section_content: Диагноз СНнФВ требует наличия симптомов и/ или признаков СН и сниженной ФВ (ФВ ЛЖ ≤40%). Чаще всего это достигается с помощью ЭхоКГ. Подробную информацию о стандартах качества, которых следует придерживаться при определении наличия сниженной систолической функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ, можно найти в позиционном документе Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) [99]. Если оценка ФВ с помощью ЭхоКГ невозможна, затем можно использовать МРТ сердца или, в редких случаях, ядерные методы. 

Алгоритм диагностики СНнФВ изображен на рисунке 1. Для изучения лежащей в основе этиологии, пожалуйста, обратитесь к таблице 5.
section_name: Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса 5.1. Диагностика сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

section_name: Фармакологические методы лечения пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

section_content: Фармакотерапия является краеугольным камнем лечения СНнФВ и должна быть назначена до того, как рассматривать имплантацию устройств, и наряду с немедикаментозными вмешательствами. 

Есть три основные цели лечения пациентов с СНнФВ: (i) снижение смертности, (ii) предотвращение повторных госпитализаций из-за ухудшения СН и (iii) улучшение клинического статуса, функцио нальной способности и КЖ [100-102]. 

Основные доказательства, подтверждающие рекомендации в этом разделе, для пациентов с симптоматической СНнФВ приведены в Дополнительных материалах (табл. 1). 

На рисунке 2 представлен алгоритм лечебной стра тегии, включая лекарственные препараты и устрой ства у пациентов с СНнФВ, для показаний класса I для снижения смертности (как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых). Рекомендации для каждого лечения приведены ниже.
section_name: Цели фармакотерапии у пациентов с СНнФВ

section_content: Модуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или ингибиторов ан-
section_name: Общие принципы фармакотерапии СНнФВ

section_name: Лечение пациентов с СНнФВ

section_content: Примечание: a -класс рекомендаций, b -уровень доказательности. 

Сокращения: АМКР -антагонист минералокортикоидных рецепторов, ББбета-адреноблокаторы, иАПФ -ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, СН -сердечная недостаточность, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса.
section_name: I B

section_content: иАПФ были первым классом препаратов, снижающих смертность и заболеваемость у пациентов с СНнФВ [110] [111] [112] [113]. Было также показано, что они улучшают симптомы [111]. Они рекомендуются всем пациентам, если они не противопоказаны или не переносятся. Их следует повышать до максимально переносимых рекомендуемых доз. 

Практическое руководство по использованию иАПФ приведено в Дополнительных материалах (табл. 2).
section_name: иАПФ

section_content: Было показано, что ББ снижают смертность и заболеваемость у пациентов с СНнФВ, в дополнение к лечению иАПФ и диуретиками [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] Практические рекомендации по применению ингибиторов SGLT2 дапаглифлозина и эмпаглифлозина приведены Дополнительных материалах (табл. 6). Примечание: цветовой код для классов рекомендаций: зеленый для класса рекомендаций I; желтый для класса рекомендаций IIa (см. табл. 1 для получения дополнительной информации о классах рекомендаций). На рисунке показаны варианты лечения с рекомендациями класса I и IIa. См. специальные таблицы для лиц с рекомендациями класса IIb. Сокращения: АКШ -аортокоронарное шунтирование, АМКР -антагонист минералокортикоидных рецепторов, АРНИ -ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, ББ -бета-адреноблокатор, БЛНПГ -блокада левой ножки пучка Гиса, БРА -блокатор ангиотензиновых рецепторов, иАПФ -ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИКД -имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ИЛВ -изоляция устьев легочных вен, КЖ -качество жизни, МК -митральный клапан, МПК -механическая поддержка кровообращения, МК -митральный клапан, СН -сердечная недостаточность, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СР -синусовый ритм, СРТ-Д -сердечная ресинхронизирующая терапия с дефибриллятором, СРТ-Псердечная ресинхронизирующая терапия с кардиостимулятором, ЧСС -частота сердечных сокращений, SAVR -хирургическая замена аортального клапана, SGLT2i -ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, TAVI -транскатетерная замена аортального клапана.
section_name: ББ

section_name: Другие препараты, рекомендованные или которые должны рассматриваться у избранных пациентов с СНсФВ

section_content: В дополнение к общим методам лечения, рассмотренным в Разделе 5, у отдельных пациентов целесообразно рассмотреть возможность применения других методов лечения. Они подробно рассматрива-ются в следующих разделах. Некоторые из основных (т. е. с показаниями к летальности/госпитализации класса I и IIa) изображены на рисунке 3. Влияние некоторых вмешательств на симптомы/КЖ показано в Дополнительных материалах (табл. 9).
section_name: Стратегический фенотипический обзор лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса

section_content: В этом разделе представлены рекомендации по использованию имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов (ИКД) и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Другие имплантируемые устройства будут рассмотрены в конце этого раздела.
section_name: Управление сердечным ритмом у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

section_name: Имплантируемый кардиовертердефибриллятор

section_content: Обычное тестирование порога дефибрилляции больше не проводится после имплантации ИКД или СРТ-Д, т. к. это не повышает эффективность шокового импеданса или не снижает аритмическую смертность [194]. Консервативное программирование с длительными задержками [195] между обнаружением и проведением ИКД значительно снижает риск как неуместных, так и уместных, но ненужных разрядов [194, 196, 197]. Как правило, для первичной профилактики, дефибрилляторы запрограммированы на минимизацию стимуляции (например, желудочковая стимуляция VVI с частотой 40/мин) и при лечении тахикардии >200/мин [194, 198]. В конечном счете -и особенно для вторичной профилактики -программы должны быть адаптированы в соответствии с конкретными потребностями пациента.
section_name: Программирование ИКД

section_content: Подкожные ИКД (S-ICD), по-видимому, столь же эффективны, как и обычные трансвенозные ИКД, но с той же частотой осложнений. Несмотря на то, что изначально риск неадекватных разрядов был выше, улучшенный отбор пациентов показал, что S-ICD не уступают трансвенозным ИКД в этом отношении [199] [200] [201] [202]
section_name: Подкожные и переносные ИКД

section_content: Модуляцию сердечной сократимости оценивали у пациентов с СН III-IV ФК по NYHA с ФВ ЛЖ
section_name: Другие имплантируемые устройства

section_content: Диагноз СНунФВ требует наличия симптомов и/ или признаков СН и слегка сниженной ФВ (41-49%). Наличие повышенных NP (BNP ≥35 пг/мл или NT-proBNP ≥125 пг/мл) и других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличенный размер левого предсердия (ЛП), ГЛЖ или ЭхоКГпоказатели наполнения ЛЖ) делают диагноз более вероятным, но не являются обязательными для диагностики, если есть определенность в отношении измерения ФВ ЛЖ. 

Алгоритм диагностики СНунФВ изображен на рисунке 1. Для изучения лежащей в основе этиологии, пожалуйста, обратитесь к таблице 5 (которая относится к исследованиям независимо от ФВ ЛЖ).
section_name: Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса 7.1. Диагностика сердечной недостаточности со умеренно сниженной фракцией выброса

section_content: Существует существенное совпадение клинических характеристик, факторов риска, паттернов сердечного ремоделирования и исходов среди категорий ФВ ЛЖ при СН. Пациенты с СНунФВ в среднем имеют признаки, которые больше похожи на СНнФВ, чем на СНсФВ, в том смысле, что они чаще мужчины, моложе и с большей вероят ностью имеют ИБС (50-60%) [38, 42, 43], и реже имеют ФП и внекардиальные сопутствующие заболевания (Дополнительные материалы, табл. 10). Тем не менее амбулаторные пациенты с СНунФВ имеют более низкую смертность, чем пациенты с СНнФВ, более близки к пациентам с СНсФВ. 

Пациенты с СНунФВ могут включать пациентов, у которых ФВ ЛЖ улучшилась с ≤40% или снизилась с ≥50% [50].
section_name: Клиническая характеристика пациентов с СНунФВ

section_content: Как и при других формах СН, диуретики следует использовать для контроля застоя. Существенных проспективных РКИ исключительно у пациентов с СНунФВ не проводилось (Дополнительные материалы, табл. 11). Некоторые данные можно почерпнуть из анализа подгрупп исследований по СНсФВ, ни одно из которых не достигло своей первичной конечной точки. Хотя на данный момент нельзя дать четких рекомендаций по конкретным методам лечения, мы включили таблицу рекомендаций, чтобы помочь в ведении пациентов этой категории.
section_name: Лечение пациентов с СНунФВ

section_name: Фармакологическое лечение, которое следует рассмотреть у пациентов с СНунФВ (II-IV ФК по NYHA)

section_content: Сакубитрил/валсартан можно рассматривать у пациентов с СНунФВ для снижения риска госпитализации и смерти от СН [13, 247].
section_name: IIb C

section_content: Примечание: a -класс рекомендаций, b -уровень доказательности. 

Сокращения: АМКР -антагонист минералокортикоидных рецепторов, ББбета-адреноблокатор, БРА -блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФингибитор ангиотензинпревращающего фермента, СН -сердечная недостаточность, СНунФВ -сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, NYHA -Нью-Йоркская ассоциация сердца.
section_name: IIb C

section_content: Специфических исследований иАПФ у пациентов с СНунФВ не проводилось. Хотя исследование PEP-CHF проводилось у пациентов с СНсФВ и включало пациентов с ФВ ЛЖ >40%, в нем не сообщалось о результатах с учетом уровня ФВ ЛЖ [11]. 

Однако, у пациентов с СНунФВ также будет ИБС, артериальная гипертензия или постинфарктная систолическая дисфункция ЛЖ, и, следовательно, они уже будут получать иАПФ. 

Таким образом, у пациентов с СНунФВ можно рассмотреть использование иАПФ.
section_name: иАПФ

section_content: Специальных исследований БРА при СНунФВ не проводилось. В CHARM-Preserved trial пропущена первичная конечная точка смерти от ССЗ или госпитализаций по поводу СН [245]. Однако ретроспективный анализ показал, что кандесартан сни-жает число пациентов, госпитализированных по поводу СН среди пациентов с СНунФВ (с аналогичными тенденциями сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин) [8]. Более того, анализ повторяющихся событий показал снижение числа госпитализаций по поводу СН среди всей сохранившейся группы пациентов, включая пациентов с СНунФВ [248]. 

Что касается иАПФ, многие с СНунФВ уже будут принимать БРА по другим сердечно-сосудистым показаниям. Таким образом, лечение БРА может быть рассмотрено у пациентов с СНунФВ.
section_name: БРА II типа 1

section_content: Специальных испытаний ББ при СНунФВ не проводилось. Метаанализ IPD основных испытаний ББ показал аналогичное снижение сердечнососудистой смертности и смертности от всех причин (на 50%) у пациентов с СР с СНнФВ и СНунФВ [12]. Этот метаанализ IPD включал исследование SENIORS, в котором небиволол снижал комбинированную первичную конечную точку смертности от всех причин или госпитализаций по ССЗ в общей популяции. Взаимодействия между ФВ ЛЖ (35% пациентов имели ФВ ЛЖ 35-50%) и влиянием небиволола на первичный исход не наблюдалось [119, 249]. Многие пациенты с СНунФВ могут иметь другие сердечно-сосудистые показания, такие как ФП или стенокардия, для назначения ББ. Таким образом, лечение ББ может быть рассмотрено у пациентов с СНунФВ.
section_name: ББ

section_content: Специальных испытаний АМКР при СНунФВ не проводилось. В ретроспективном анализе исследования TOPCAT у пациентов с ФВ ЛЖ ≥45% [9] спиронолактон снижал частоту госпитализаций по поводу СН у пациентов с ФВ ЛЖ <55%. Аналогичная тенденция наблюдалась для ССЗ, но не для смертности от всех причин. 

Лечение с помощью АМКР может быть рассмотрено у пациентов с СНунФВ.
section_name: АМКР

section_content: Специального исследования АРНИ при СНунФВ не проводилось. В исследовании PARAGON-HF, в которое были включены пациенты с ФВ ≥45%, несмотря на то, что в целом в исследовании не была достигнута его первичная конечная точка, наблюдалось значительное взаимодействие между ФВ и лечением. Сакубитрил/валсартан, по сравнению с валсартаном, снижал вероятность первичного комбинированного исхода сердечно-сосудистой смерти и общего количества госпитализаций по поводу СН на 22% у пациентов с ФВ ниже или равной медиане 57% [13]. Дополнительные данные доступны из комбини-рованного анализа исследований PARADIGM-HF и PARAGON-HF, показывающие, что сакубитрил/ валсартан, по сравнению с другими формами блокады РААС, оказывает благотворное влияние, особенно на госпитализации по поводу СН у пациентов с СНунФВ [247]. 

Лечение АРНИ может быть рассмотрено у пациентов с СНунФВ.
section_name: АРНИ

section_content: В исследовании DIG [10] у пациентов с СНунФВ с СР наблюдалась тенденция к уменьшению количества госпитализаций по поводу СН у тех, кому назначен дигоксин, но нет снижения смертности и тенденции к увеличению смертности от ССЗ. Таким образом, недостаточно данных, чтобы рекомендовать его использование. 

Также недостаточно данных об ивабрадине при СНунФВ, чтобы делать какие-либо выводы.
section_name: Другие препараты

section_content: В то время как апостериорный (post hoc) анализ ориентировочных исследований СРТ позволяет предположить, что СРТ может принести пользу пациентам с ФВ ЛЖ >35%, испытания СРТ для СНунФВ были прекращены из-за плохого набора участников [250]. Нет существенных испытаний ИКД для первичной профилактики желудочковых аритмий при СНунФВ; испытания, проведенные более 20 лет назад, показали отсутствие пользы от имплантации ИКД для вторичной профилактики желудочковых аритмий при СНунФВ. 

Таким образом, недостаточно данных, чтобы рекомендовать СРТ или ИКД пациентам с СНунФВ. 

Было установлено, что у пациентов с СН с ФВ ЛЖ ≥40% имплантация межпредсердного шунтирующего устройства безопасна, и это устройство подлежит изучению в более крупном исследовании, прежде чем можно будет дать какие-либо рекомендации по его использованию при СНсФВ или СНунФВ [251].
section_name: Имплантируемые устройства

section_content: В этом руководстве признаются исторические изменения в номенклатуре и отсутствие консенсуса в отношении оптимального порогового значения ФВ ЛЖ для определения группы пациентов с СН без явного снижения ФВ. Первоначально термин "сохраненный" был предложен в программе "Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости" (CHARM) для обозначения пациентов с ФВ (>40%), которая не была ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 149 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ явно "снижена" или полностью "снижена" [252]. Хотя в текущих рекомендациях пациенты с ФВ ЛЖ 41-49% обозначаются как СНунФВ, мы понимаем, что будут споры о том, что представляет собой "умеренно сниженная" ФВ, какими должны быть эти пороговые значения ФВ и должны ли они быть разными для мужчин и женщин [14, 253]. EACVI определяет систолическую дисфункцию как <52% для мужчин и <54% для женщин [16]. 

Также рассматривался вопрос о том, следует ли называть пациентов с более высокой ФВ и СН -СН с "нормальной" ФВ [14, 254]. Однако, учитывая известную вариабельность эхокардиографических измерений ФВ ЛЖ, трудности в интерпретации ФВ ЛЖ, измеренной с использованием различных методов визуализации, и сохраняющиеся разногласия относительно точного значения ФВ ЛЖ для определения "нормы", которое может варьироваться не только в зависимости от пола, но и от других факторов, таких как возраст и этническая принадлежность [255], в этом руководстве номенклатура СНсФВ сохранена с использованием порогового значения ФВ, равного 50%. 

Важно отметить, что клиницисты должны знать, что ФВ ЛЖ является непрерывной переменной с нормальным распределением в общей популяции, и поэтому пороговые значения ФВ, используемые в определениях, являются произвольными. Более того, хотя пороговое значение ФВ ЛЖ для определения "нормального", скорее всего, будет выше 50%, наличие очень высокой ФВ (например, выше 65-70%) также должно побудить к поиску патологии, такой как амилоидоз сердца или гипертрофическая КМП (ГКМП), где "сверхнормальная" ФВ может быть результатом уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ (знаменатель ФВ) [256, 257].
section_name: Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса 8.1. Предпосылки к развитию сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

section_content: СНсФВ отличается от СНнФВ и СНунФВ тем, что пациенты с СНсФВ старше и чаще женского пола. ФП, ХБП и сопутствующие заболевания, не связанные с ССЗ, чаще встречаются у пациентов с СНсФВ, чем у пациентов с СНнФВ [258]. 

Существует множество потенциальных причин СНсФВ (табл. 5). Патофизиология различных синдромов СНсФВ различается, и поэтому они требуют различных методов лечения. Красные флажки для потенциального наличия амилоидной КМП включают низкое нормальное АД у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе, непереносимость ББ или иАПФ, двусторонний синдром запястного канала в анамнезе, низкий вольтаж на ЭКГ и ЭхоКГпризнаки, такие как утолщение перегородки, задней стенки или стенки ПЖ, увеличение предсердий, не-большой перикардиальный выпот или утолщение клапана (подробнее см. раздел о КМП (Раздел 14. 2)). Кроме того, важно исключить другие состояния, которые могут имитировать синдром СНсФВ (например, заболевания легких, анемию, ожирение и ухудшение состояния). Более полный обзор СНсФВ см. в заявлении о позиции ESC/HFA [259]. Обе шкалы определяют значительную долю пациентов с подозрением на СНсФВ как промежуточную вероятность, при этом дополнительная диагностика должна быть предложена. Таким образом, в зависимости от того, какая оценка используется, разные пациенты будут направлены на дополнительное обследование или распределены как имеющие СНсФВ. Кроме того, врачи могут не иметь доступа ко всем специализированным тестам, рекомендованным конкретными диагностическими алгоритмами. Это ограничивает широкую клиническую применимость шкал и демонстрирует сохраняющуюся диагностическую неопределенность при СНсФВ [267].
section_name: Клиническая характеристика пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

section_content: Для облегчения широкого клинического применения в этом руководстве рекомендуется упрощенный прагматический подход, который выделяет общие основные элементы в предшествующих диагностических критериях и выделяет наиболее часто используемые переменные, широкодоступные клиницистам. Было показано, что некоторые из этих переменных, в частности, размер ЛП (индекс объема ЛП >32 мл/м 2 ), митральная скорость Е >90 см/с, септальная скорость е' <9 см/с, отношение Е/е' >9 опорные точки, за пределами которых повышается риск сердечно-сосудистой смертности, подчеркивая их ценность [270]. Таким образом, эта рекомендация согласуется с утвержденным документом HFA и представляет собой не новый алгоритм или диагностическую шкалу, а скорее упрощенный подход. Врачи, имеющие доступ к экспертизе, могут обратиться к полному диагностическому подходу, рекомендованному HFA [259]. 

Этот упрощенный диагностический подход начинается с претеста для оценки вероятности (см. клинические характеристики выше). Диагноз должен включать следующее:

(1) Симптомы и признаки СН. 

(2) ФВ ЛЖ ≥50%. *

(3) Объективные признаки сердечного структурного и/или функционального нарушения, согласующиеся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/ повышенное давление наполнения ЛЖ, в т. ч. повышение НП (табл. 9). всему миру и связано с риском, его основное применение ограничено условиями исследования. В отсутствие какого-либо лечения, модифицирующего заболевание, текущие рекомендации не требуют обязательного проведения золотого стандарта у каждого пациента для постановки диагноза, но подчеркивают, что чем больше объективных неинвазивных маркеров повышенного давления наполнения ЛЖ (табл. 9), тем выше вероятность диагноза СНсФВ. Несмотря на отсутствие данных о специфической терапии, модифицирующей заболевание, при СНсФВ, поскольку подавляющее большинство пациентов с СНсФВ имеют сопутствующую гипертензию и/или ИБС, многие из них уже получают лечение иАПФ/БРА, ББ или АМКР. В исследовании PARAGON-HF на исходном уровне >86% пациентов принимали иАПФ/БРА, 80% -ББ и >24% -АМКР [13].
section_name: Диагностика сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

section_content: Рабочая группа подтверждает, что возможности лечения СНсФВ пересматриваются по мере публикации этого руководства. Мы отмечаем, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило использование сакубитрила/валсартана и спиронолактона у пациентов с ФВ ЛЖ "ниже нормы". Эти заявления относятся к пациентам как с СНунФВ, так и с СНсФВ. Для сакубитрила/валсартана это решение было основано на анализе подгрупп из исследования PARAGON-HF, которое показало снижение числа госпитализаций по поводу СН у лиц с ФВ ЛЖ <57%, и метаанализ исследований PARADIGM-HF и PARAGON-HF показал снижение ССЗ, смертности и числа госпитализаций по поводу СН у лиц с ФВ ЛЖ ниже нормального диапазона [247]. Что касается спиронолактона, подгруппа лиц в исследовании TOPCAT, набранном в Америке, показала значительное снижение первичной конечной точки смерти от ССЗ и госпитализаций по поводу СН, а последующий апостериорный (post hoc) анализ с помощью ФВ показал значительное снижение исходов у пациентов с ФВ ЛЖ <55% [9, 247]. Также продолжаются испытания с ингибиторами SGLT2. Эти разработки могут ускорить переопределение СНсФВ в будущем и это повлияет на терапевтические возможности. 

При отсутствии рекомендаций относительно модифицирующих заболевание, лечение должно быть направлено на уменьшение симптомов застоя с помощью диуретиков. Предпочтительны петлевые диуретики, хотя тиазидные диуретики могут быть полезны для лечения артериальной гипертензии. Снижение массы тела у пациентов с ожирением и увеличение физической нагрузки могут еще больше улучшить симптомы и переносимость физической нагрузки, поэтому их следует рассматривать у соответствующих пациентов [284, 285]. 

Важно выявить и лечить основные факторы риска, этиологию и сопутствующие заболевания при СНсФВ (например, артериальная гипертензия в Разделе 12. 4, ИБС в Разделе 12. 2, амилоидоз в Разделе 14. 6, ФП в Разделе 12. 1. 1 и пороки клапанов серд ца в Разделе 12. 3). Несомненно, лечение некоторых основных фенотипов синдрома СНсФВ приводит к улучшению результатов. Сокращение: СНсФВ -сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.
section_name: Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

section_name: Рекомендации по лечению пациентов с СНсФВ

section_name: Рекомендации для первичной профилактики СН у пациентов с факторы риска ее развития

section_content: Примечание: a -класс рекомендаций, b -уровень доказательности. 

Сокращения: СН -сердечная недостаточность, ССЗ -сердечно-сосудистое заболевание, SGLT2 -натрий-глюкозный котранспортер 2 типа.
section_name: I C

section_content: Общие рекомендации о факторах риска развития СН (Дополнительные материалы, рис. 1) и стратегиях предотвращения СН на ранних стадиях ССЗ приведены в таблице 10. К общеобразовательным подходам относятся:

• Предоставление информации в различных форматах с учетом уровня образования и грамотности в вопросах здоровья. Учитывать подходы с активной ролью пациентов и лиц, осуществляющих уход, такие как "спроси-расскажи-спроси", "научи в ответ" или мотивационное интервьюирование. Подкрепить сообщения через равные промежутки времени. 

• Распознавание барьеров на пути к общению (язык, социальные навыки, познание, тревога/депрессия, проблемы со слухом или зрением). 

• Рекомендация "HFmatters. org". Предложите помощь и руководство по его использованию и предложите обсуждение возникающих вопросов. 

• Приглашение пациентов в сопровождении члена семьи или друга. 

Ключевые темы рекомендованы в таблице 12.
section_name: Ведение мультидисциплинарной командой для профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности 9.1. Профилактика сердечной недостаточности

section_content: Обучение пациентов и уход за собой Краткосрочная МПК в качестве "моста" к трансплантации, "моста" к решению, "моста" к восстановлению, "мост" в кандидаты (Класс IIa) Использование кратковременной МПК (ЭКМО или Impella) у больных с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и перфузии органов-мишеней, исключение противопоказаний к длительной МПК (повреждение головного мозга после реанимации) и дополнительных терапевтических возможностей, включая оценку возможности применения длительной терапии ВЖУ или трансплантации сердца.
section_name: Таблица 12

section_content: Использование МПК (обычно иЛЖ) для улучшения функции органов-мишеней и/или для того, чтобы сделать неподходящего пациента подходящим для трансплантации сердца.
section_name: Мост к кандидатуре (BTC)

section_content: Использование МПК (иЛЖ, BiVAD или TAH) для поддержания жизни пациента, который в противном случае подвергается высокому риску смерти до трансплантации, пока донорский орган не станет доступным.
section_name: Мост к трансплантации (BTT)

section_content: Использование МПК (краткосрочное или долгосрочное) для поддержания жизни пациента до тех пор, пока сердечная функция не восстановится в достаточной степени для удаления МПК.
section_name: Мост к выздоровлению (BTR)

section_content: Длительное использование МПК (иЛЖ) в качестве альтернативы трансплантации у пациентов с терминальной стадией СН, не подходящих для трансплантации. 

Сокращения: ВЖУ -вспомогательное желудочковое устройство, иЛЖ -искусственный левый желудочек, МПК -механическая поддержка кровообращения, СН -сердечная недостаточность, ЭКМО -экстракорпоральная мембранная оксигенация, BiVAD -бивентрикулярное вспомогательное устройство, TAH -total artificial heart, тотальное искусственное сердце.
section_name: Целевая терапия (DT)

section_content: Краткосрочные устройства МПК показаны для устранения критической гипоперфузии органов-мишеней и гипоксии в условиях кардиогенного шока. Их можно использовать в течение короткого, ограниченного периода времени, от нескольких дней до нескольких недель. Цель состоит в том, чтобы поддержать центральную нервную систему и перфузию органов, обратить вспять ацидоз и полиорганную недостаточность до тех пор, пока исход пациента не станет более ясным, будь то восстановление сердца, переход на длительную МПК или ТС, или, в некоторых случаях, к более паллиативному подходу. Уход за пациентами на краткосрочной МПК сложен и требует специального опыта, включая наличие конкретных планов прекращения поддержки, когда ни сердце, ни повреждение головного мозга не восстанавливаются. Кратковременную МПК следует использовать у пациентов с профилями INTERMACS 1 или 2 в качестве "моста" к решению, "моста" к выздоровлению, "моста" к мосту либо для долгосрочной МПК, либо для срочной ТС (рис. Полностью управляемый с помощью магнитной левитации иЛЖ с центробежным потоком значительно снизил тромбоз помпы. В исследовании MOMENTUM 3 потребность в повторной операции для замены неисправного устройства составила 2,3% за 24 мес., при этом риск замены помпы из-за тромбоза помпы составил всего 0,6% за 24 мес. Острое нарушение мозгового кровообращения (а именно, инвалидизирующий инсульт), большие кровотечения и желудочно-кишечные кровотечения также были ниже в группе с центро-бежным насосом, чем в группе с аксиальным насосом. Тем не менее частота всех кровотечений, тромбоэмболии и инфекции трансмиссии остались такими же, как и при использовании более старых устройств [402]. 

Данные об использовании иЛЖ с полностью магнитно-центробежным потоком в реальных исследованиях с двухлетними результатами из регистра ELEVATE показали общую выживаемость 74,5%, с желудочно-кишечными кровотечениями у 9,7%, инсультом у 10,2% и тромбозом помпы у • ФВ ЛЖ <25% и невозможность выполнения физических упражнений по поводу СН или, если возможно проведение сердечно-легочной нагрузочной пробы, с пиковым VO 2 <12 мл/кг/мин и/или <50% от прогнозируемого значения. 

• ≥3 госпитализаций по поводу СН в течение предшествующих 12 мес. без очевидной провоцирующей причины. 

• Зависимость от в/в инотропной терапии или временной МПК. 

• Прогрессирующая дисфункция органов-мишеней (ухудшение функции почек и/или печени, легочная гипертензия II типа, сердечная кахексия) из-за снижения перфузии, а не неадекватно низкого давления наполнения желудочков (ДЗЛК ≥20 мм рт. ст. и САД ≤90 мм рт. ст. или сердечный индекс ≤2 л/мин/м 2 ). 

Примечание: * -стабильный психосоциальный фон включает в себя продемонстрированное понимание технологии и нахождение пациента в одном доме с опекуном, который будет помогать пациенту (т. е. проживание в одиночестве и плохой психосоциальный фон являются противопоказанием для иЛЖ). Основные противопоказания включают противопоказание к длительному пероральному приему антикоагулянтов, инфекции, тяжелые нарушения функции почек, желудочковые аритмии. 

Сокращения: в/в -внутривенно, ДЗЛК -давление заклинивания легочных капилляров, иЛЖ -искусственный левый желудочек, МПК -механическая поддержка кровообращения, САД -систолическое артериальное давление, СН -сердечная недостаточность, ТР -трикуспидальная регургитация, ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка, VO 2 -потребление кислорода. 

ного аллотрансплантата, поздняя дисфункция трансплантата, злокачественные новообразования, почечная недостаточность, гипертония, СД). 

Нехватка донорских органов остается основным ограничением ТС. Таким образом, критерии донорского сердца в настоящее время расширены, что позволяет увеличить верхний предел возраста донора, особенно в Европе. Кроме того, необходим тщательный отбор реципиентов на основе ожидаемой продолжительности жизни до и после ТС (оба зависят от предоперационного состояния и сопутствующих заболеваний). 

Основные показания и противопоказания к ТС перечислены в таблице 17 [376, 385]. Сокращения: иЛЖ -искусственный левый желудочек, ИМТ -индекс массы тела, СН -сердечная недостаточность, BTT -"мост" к трансплантации. 

Активная инфекция является относительным противопоказанием к ТС, но в некоторых случаях инфицированных иЛЖ может являться показанием. Пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием. Хотя пациенты в возрасте до 65 лет могут быть более подходящими кандидатами из-за их общей ожидаемой продолжительности жизни, большинство программ принимают пациентов в возрасте до 70 лет, и необходимо учитывать биологический возраст, а также хронологический возраст. Хирургическую сложность (предыдущие стернотомии, облучение средостения, врожденный порок сердца у взрослых (ВПС)) также следует учитывать. 

Путь принятия решения о ТС или иЛЖ никогда не бывает простым и уникален для каждого пациента. Право на каждый вариант может меняться в зависимости от конкретных состояний каждого пациента, которые также могут меняться со временем. Другие факторы, не связанные с пациентом, такие как время нахождения в листе ожидания на ТС, хирургический опыт центра и ресурсы, также могут влиять на принятие решения [413]. Необходимо учитывать лечение симптомов, которое может включать дополнительное вмешательство в дополнение к ОМТ:

• Одышка: повторные дозы опиоидов могут быть рассмотрены для облегчения одышки; однако их эффективность не доказана [422, 423]. При использовании опиоидов все пациенты должны быть проинформированы о побочных эффектах опиоидов, таких как запор и тошнота, задержка мочи и изменения психического статуса. Бензодиазепины можно рассматривать в качестве терапии второй или третьей линии, когда опиоиды и немедикаментозные меры не помогли контролировать одышку. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе может облегчить одышку. 

• Боль: немедикаментозное лечение может быть полезным. Кроме того, опиоиды, оксикодон, гидроморфон и фентанил, как правило, рассматриваются как безопасные варианты и могут вводиться перорально, в/в и чрескожно, особенно в условиях стационара или при паллиативной помощи пациентам или в условиях хосписа [424]. 

• Тревога и депрессия: следует предложить адекватное традиционное лечение. 

Упреждающие решения и заблаговременное планирование в отношении паллиативной помощи и ухода за пациентами в конце жизни должны документироваться, регулярно пересматриваться и доводиться до сведения всех, кто участвует в уходе за пациентом. Медицинские работники должны следить за тем, чтобы предпочтения пациентов и их опекунов соблюдались, где это возможно. Они также должны учитывать, что пациенты могут решить не выражать предпочтения или быть не в состоянии выразить свои предпочтения (например, из-за симптомов депрессии или когнитивных нарушений).
section_name: Кратковременная МПК

section_name: Острая сердечная недостаточность

section_content: Острый отек легких связан с застоем в легких. Клинические критерии диагностики острого отека легких включают одышку с ортопноэ, дыхательную недостаточность (гипоксемию-гиперкапнию), тахипноэ, >25 вдохов/мин и повышенную работу дыхания [448]. 

При наличии показаний следует начать три вида лечения. Во-первых, следует начать подачу кислорода в виде постоянного положительного давления в дыхательных путях, неинвазивной вентиляции с положительным давлением и/или высокопоточной назальной канюли. Во-вторых, в/в следует ввести диуретики и, в-третьих, в/в сосудорасширяющие средства могут быть назначены, если систолическое АД (САД) высокое, для снижения постнагрузки ЛЖ (рис. 8). В некоторых случаях прогрессирующей СН острый отек легких может быть связан с низким сер-дечным выбросом, и в этом случае для восстановления перфузии органов показаны инотропные средства, вазопрессоры и/или МПК.
section_name: Острый отек легких

section_content: Правожелудочковая СН связана с повышением давления в ПЖ и предсердии и системным застоем. Недостаточность ПЖ может также ухудшить наполнение ЛЖ и, в конечном счете, уменьшить системный сердечный выброс через взаимозависимость с желудочками [449]. 

Диуретики часто являются первым вариантом терапии венозного застоя. Норадреналин и/или инотропы показаны при низком сердечном выбросе и гемодинамической нестабильности. Инотропы, уменьшающие наполнение сердца, могут быть предпочтительны (например, левосимендан, ингибиторы
section_name: Изолированная правожелудочковая недостаточность

section_name: Лечение

section_content: Ведение можно разделить на три этапа (догоспитальный, внутрибольничный и до выписки), преследующих разные цели и требующих разных подходов (рис. 11).
section_name: Основные аспекты

section_name: Рис. 11. Этапы ведения больных с острой СН.

section_content: На догоспитальном этапе пациенты с ОСН должны получать пользу от неинвазивного мониторинга, включая пульсоксиметрию, АД, ЧСС, частоту дыхания и непрерывную ЭКГ, проводимую в течение нескольких минут после контакта с пациентом и, по возможности, в машине скорой помощи [305]. Кислородную терапия следует назначать на основании клинической оценки, за исключением случаев, когда насыщение кислородом составляет <90%, и в этом случае его следует вводить. У пациентов с респираторным дистресс-синдромом, частотой дыхания >25 вдохов/мин, сатурацией кислорода (SpO 2 ) <90% следует начать неинвазивную вентиляцию легких [444, 448]. Хотя терапевтические инструменты могут быть доступны на догоспитальном этапе, в РКИ еще предстоит доказать, повлияет ли более эффективная догоспитальная помощь на кли-нический исход [455]. Кроме того, предварительно пациенты направляются в наиболее подходящие медицинские учреждения [455, 456].
section_name: Догоспитальный этап

section_content: Диагностическое обследование и соответствующее фармакологическое и немедикаментозное лечение должны быть начаты своевременно и параллельно (рис. 12). Пациенты с ОСН сортируются на соответствующий уровень помощи в зависимости от степени гемодинамической нестабильности и тяжести критического состояния. Решения о размещении являются важными компонентами начальной фазы ведения больного (см. Дополнительные материалы, Раздел 11. 2, табл. 17 -19). 

Тип и интенсивность внутрибольничного мониторинга зависят от клинической тяжести, условий оказания помощи и стационарного течения (Дополнительные материалы, Раздел 11. 3).
section_name: Внутрибольничный этап

section_content: Поскольку ОСН является гетерогенным заболеванием, лечение может различаться в зависимости от основных клинических проявлений. Лечение начинается с поиска специфических причин ОСН [1, 305, 430]. К ним относятся ОКС, неотложная гипертензия, быстрые аритмии или тяжелая брадикардия/ нарушение проводимости, острые механические причины, такие как острая недостаточность клапана или острая легочная недостаточность (CHAMPIT) (рис. 12). После исключения этих состояний, которые необходимо срочно лечить/корректировать, лечение ОСН различается в зависимости от клинических проявлений (рис. 7-10). 

Фаза перед выпиской из стационара Подробная информация об этом этапе представлена в Разделе 11. 3. 11.
section_name: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

section_content: При ОСН кислород не следует рутинно использовать у пациентов без гипоксемии, т. к. он вызывает вазоконстрикцию и снижение сердечного выброса [457]. Пациентам с ОСН и SpO 2 <90% или PaO 2 <60 мм рт. ст. рекомендуется оксигенотерапия для коррекции гипоксемии. При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) гипероксигенация может усилить несоответствие вентиляции и перфузии, подавить вентиляцию и привести к гиперкапнии. Во время оксигенотерапии следует контролировать кислотно-щелочной баланс и SpO 2. 

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением, либо постоянное положительное давление в дыхательных путях, либо поддержка давлением, улучшает дыхательную недостаточность, повышает оксигенацию и pH, снижает PaCO 2 и работу дыхания. Несмотря на то, что крупное РКИ дало нейтральные результаты, метаанализы предполагают, что это может улучшить одышку и снизить потребность в интубации и смертность по сравнению с традиционной кислородной терапией [1, 458, 459
section_name: Оксигенотерапия и/или вентиляция легких

section_content: Потенциальные причины или провоцирующие факторы, такие как гипертиреоз, электролитные нарушения, неконтролируемая гипертензия, порок митрального клапана (МК) и инфекция, должны быть идентифицированы и устранены. 

При ухудшении застоя вследствие ФП следует принимать диуретики. Облегчение застоя может снизить симпатическую активность и частоту сокращений желудочков и увеличить вероятность спон-КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ танного возврата к СР. Наличие ФП может уменьшить или свести на нет прогностические преимущества ББ и сделать ивабрадин неэффективным [12, 125]. Некоторые методы лечения СН немного снижают риск развития ФП, включая иАПФ, и, вероятно, СРТ [7, 527].
section_name: Выявление триггеров и лечение СН

section_content: Если не противопоказано, у всех пациентов с СН и пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП предпочтительны пероральные антикоагулянты прямого действия для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП и без тяжелого митрального стеноза и/или механических протезов клапанов, т. к. они имеют аналогичную эффективность с антагонистами витамина К (АВК), но меньший риск внутричерепного кровоизлияния [ Аблацию АВ-узла можно рассматривать у пациентов с плохим контролем желудочкового ритма, несмотря на МТ, не подходящее для контроля ритма с помощью катетерной аблации, или у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией [7, [538] [539] [540].
section_name: Профилактика эмболических событий

section_content: Срочная электрическая кардиоверсия рекомендуется в условиях острого ухудшения СН у пациентов с учащенным желудочковым ритмом и гемодинамической нестабильностью после рассмотрения риска тромбоэмболии. Кардиоверсию также следует рассматривать для улучшения симптомов у пациентов с персистирующей и симптоматической ФП, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение. У пациентов, не получающих хроническую терапию пероральными антикоагулянтами, и с началом ФП >48 ч, перед кардиоверсией необходимо как минимум 3 нед. терапевтической антикоагулянтной терапии или чреспищеводной ЭхоКГ [7]
section_name: Контроль ритма

section_content: ИБС является наиболее распространенной причиной СН в промышленно развитых странах со средним уровнем дохода и все чаще в странах с низким уровнем дохода. Ее следует рассматривать как воз-можную причину СН у всех пациентов с впервые выявленной СН. 

Диагностическое обследование пациентов с СН и хроническими коронарными синдромами (ХКС) описано в недавних рекомендациях ESC по ХКС от 2019г [5]. Пациентов с СН следует тщательно обследовать для оценки признаков и/или симптомов ХКС. Рекомендуются клинический и семейный анамнез, физикальное обследование, ЭКГ и визуализирующие тесты [5]. Документирование ишемии с помощью неинвазивных и инвазивных тестов может быть затруднено у пациентов с СН из-за возможной непереносимости физической нагрузки и эффектов повышенного конечно-диастолического давления в ЛЖ. Коронарная ангиография или КТ ангиография коронарных артерий могут быть выполнены для установления наличия и степени ИБС и оценки потенциальных показаний к реваскуляризации (см. Раздел 4. 3) [5].
section_name: Хронический коронарный синдром

section_content: Данные о пользе реваскуляризации миокарда у больных с СН ограничены.
section_name: Реваскуляризация миокарда

section_content: Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития СН. Почти две трети пациентов с СН имеют в анамнезе артериальную гипертензию [104, 626]. Клинические испытания по оценке антигипертензивных стратегий и целевых показателей АД у пациентов с СН и гипертензией не проводились. 

Лечение СНнФВ одинаково у пациентов с артериальной гипертензией и нормотензивных пациентов. Рекомендуемые препараты, включая нейрогормональные антагонисты и диуретики, также снижают АД. Модификации образа жизни, такие как снижение массы тела, снижение потребления натрия и увеличение физической активности, являются полезными дополнительными мерами [4]. Неконтролируемая гипертензия у пациентов с СНнФВ встречается редко, при условии, что пациент получает ОМТ в дозах, рекомендованных для лечения СН. Если требуется дальнейшее снижение АД при отсутствии признаков перегрузки жидкостью, амлодипин и фелодипин безопасны при СНнФВ и могут быть рассмотрены [570, 571]. Недигидропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил) и препараты центрального действия, такие как моксонидин, противопоказаны, т. к. они связаны [4]. БРА, АПФ и БКК вызывают более эффективную регрессию ГЛЖ, чем ББ или диуретики [632]. Плохо контролируемая гипертензия может спровоцировать эпизоды декомпенсации. Причины вторичной гипертензии, такие как почечные сосудистые или паренхиматозные заболевания, первичный альдостеронизм и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), следует исключить или, при подтверждении, рассмотреть возможность лечения. Лечение артериальной гипертензии является важным вопросом у пациентов с СНсФВ, но оптимальная тактика лечения не определена. Стратегия лечения, используемая при СНнФВ, также должна учитываться при СНсФВ [4]. 

Целевые показатели АД не определены как для СНнФВ, так и для СНсФВ. Тем не менее оценка возраста пациента и сопутствующих заболеваний (например, СД, ХБП, ИБС, порока сердца и инсульта) может быть полезной для персонализации целевого АД [4]. Следует приложить все усилия для достижения целевых доз препаратов, основанных на доказательствах, у пациентов с СНнФВ, несмотря на легкую гипотензию [4, 633]. Напротив, у пациентов с СНсФВ с ГЛЖ и ограниченным резервом преднагрузки следует избегать гипотензии. Пациенты с СН и сопутствующей ФП, включая пароксизмальную ФП, имеют не менее 1 балла по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и, следовательно, имеют показания к антикоагулянтной терапии. Показания к антитромботическим стратегиям у пациентов с СН и СР противоречивы. В исследовании "Варфарин и аспирин при сниженной фракции выброса сердца" (WARCEF) варфарин снижал риск ишемического инсульта по сравнению с аспирином, но увеличивал частоту больших кровотечений и не влиял на первичную конечную точку -ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние или смерть [641]. Метаанализы подтверждают, что повышенный риск кровотечения перевешивает профилактику ишемического инсульта в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с СНнФВ и СР [642]. В исследовании COMMANDER-HF ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут. не улучшал комбинированный исход смертности от всех причин, ИМ или инсульта, а также не оказывал благоприятного влияния на смертность, связанную с СН, или госпитализации по поводу СН [579]. Нет данных в поддержку рутинной стратегии антикоагулянтной терапии у пациентов с СНнФВ и СР, у которых в анамнезе не было пароксизмальной ФП. Тем не менее низкие дозы ривароксабана могут быть рассмотрены у пациентов с сопутствующим ХКС или заболеванием периферических артерий, высоким риском инсульта и отсутствием большого геморрагического риска (см. Раздел 12. 2).
section_name: Артериальная гипертензия

section_content: Пациентам с видимым внутрижелудочковым тромбом или с высоким тромботическим риском, например, с периферической эмболией в анамнезе, или некоторым пациентам с перипортальной КМП (ПКМП) или НМ ЛЖ, следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов [3, [643] [644] [645].
section_name: Ишемический инсульт

section_content: Лечение СН одинаково у пациентов с СД и без него [6, 646]. И наоборот, противодиабетические препараты различаются по своему действию у пациентов с СН, и предпочтение следует отдавать препаратам, которые одновременно безопасны и эффективно уменьшают количество событий, связанных с СН [6, 646, 647]. EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 и VERTIS-CV также показали снижение ухудшения функции почек, терминальной стадии почечной недостаточности или смерти от почечных причин при применении ингибиторов SGLT2. 

Основываясь на этих результатах, ингибиторы SGLT канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин или сотаглифлозин рекомендуются для предотвращения смерти от СН и ССЗ и ухудшения функции почек у пациентов с СД 2 типа и ССЗ и/или факторами риска ССЗ или ХБП. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин также показаны для лечения пациентов с СД 2 типа и СНнФВ (см. Разделы 5. 3. 5 и 11. 2. 4), а сотаглифлозин снижает смертность от ССЗ и частоту повторных госпитализаций по поводу СН у пациентов, недавно госпитализированных по поводу СН [6, 296, 646, 647, 650]. 

Согласно обсервационным исследованиям, метформин считается безопасным у пациентов с СН по сравнению с инсулином и препаратами сульфонилмочевины [651, 652]. Однако он не рекомендуется пациентам с рассчетной СКФ (рСКФ) <30 мл/ мин/1,73 м 2 или печеночной недостаточностью из-за риска развития лактатного ацидоза. На сегодняшний день он не изучался в исследованиях с контролируемым исходом [6, 646]. 

Что касается ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), то в одном исследовании с саксаглиптином у пациентов с СД частота госпитализаций по поводу СН увеличилась на 27% Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 снижают риск ИМ, инсульта и смерти от ССЗ у пациентов с СД, хотя, вероятно, не снижают частоту возникновения СН [6, 660]. Лираглютид не оказал эффекта на ФВ ЛЖ, ускорил ЧСС и увеличил количество серьезных сердечных событий в плацебо-контролируемом РКИ у 241 пациента с СНнФВ с СД и без него [661]. Нейтральные результаты по первичной конечной точке были получены в другом исследовании у 300 пациентов с численным увеличением смертности и госпитализаций по поводу СН по сравнению с плацебо [662]. Следовательно, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 не рекомендуются для профилактики СН. 

Инсулин необходим пациентам с СД 1 типа и для контроля гипергликемии у некоторых пациентов с СД 2 типа, особенно когда функция бетаклеток истощена. Это гормон, удерживающий натрий, и высказывались опасения, что он может усугубить задержку жидкости у больных с СН. Однако в РКИ, включавшем пациентов с СД 2 типа, нарушенной толерантностью к глюкозе или нарушенной гликемией натощак, инсулин не повышал риск Сокращения: СД -сахарный диабет, СН -сердечная недостаточность, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, ССЗсер дечно-сосудистые заболевания, SGLT2 -натрий-глюкозный котранс портер 2 типа.
section_name: Внекардиальные сопутствующие заболевания 13.1. Сахарный диабет

section_content: Оценка функции щитовидной железы рекомендуется у всех пациентов с СН, поскольку как гипо-, так и гипертиреоз могут вызывать или ускорять СН [669]. Субклинический гипотиреоз и изолированные низкие уровни трийодтиронина были связаны с более плохими исходами в обсервационных исследованиях у пациентов с СН [670, 671]. При лечении заболеваний щитовидной железы нужно руководствоваться общими эндокринными рекомендациями. Нет РКИ, оценивающих эффективность заместительной терапии щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе, но есть общее мнение, что функцию щитовидной железы следует корректировать, когда уровень ТТГ >10 мМЕ/л, особенно у пациентов <70 лет. Коррекция также может быть рассмотрена при более низких уровнях ТТГ (7-10 мМЕ/л) [672-674].
section_name: Заболевания щитовидной железы

section_content: Ожирение является фактором риска артериальной гипертензии и ИБС, а также связано с повышенным риском СН. Возможно, существует более сильная связь с СНсФВ [258, 675-677]. У пациентов с ожирением и СН был описан парадокс ожирения: пациенты с избыточным весом или легким/умеренным ожирением имеют лучший прогноз, чем более худые пациенты, особенно по сравнению с теми, у кого недостаточный вес [678, 679]. Однако другие переменные могут влиять на эту взаимосвязь, и парадокс ожирения не наблюдается у пациентов с СД [680, 681]. Вовторых, ИМТ не принимает во внимание состав тела, т. е. соотношение между мышечной массой скелетных мышц и массой жира. Пациенты с ожирением, которые находятся в хорошей физической форме и имеют сохраненную массу скелетных мышц, имеют лучший прогноз, чем пациенты с ожирением и саркопенией [682]. Окружность талии или соотношение талии и бедер, измеряющие висцеральное ожирение, меньше зависят от мышечной массы и могут иметь более сильную связь с исходами, чем ИМТ, особенно у пациентов женского пола [683, 684]. 

Жир тела оказывает большое влияние на диагностическое и прогностическое значение нескольких параметров. Пациенты с ожирением и СН имеют более низкие концентрации НП из-за повышенной экспрессии клиренсных рецепторов и усиленной деградации пептидов жировой тканью [74]. Пиковое потребление кислорода (VO 2 peak), скорректированное на массу тела, занижает переносимость физической нагрузки у пациентов с ожирением, и для стратификации риска следует использовать поправку на безжировую массу тела для стратификации риска [96]. 

Ожирение может быть основной причиной СНсФВ, и пациенты с ожирением и СНсФВ демонстрируют несколько патофизиологических механизмов, которые отличаются от таковых у пациентов без ожирения с СНсФВ [258, 675-677, 685]. Ограничение калорийности и физические упражнения оказали дополнительное положительное влияние на переносимость физических нагрузок, КЖ пациентов с ожирением и СНсФВ в РКИ [337].
section_name: Ожирение

section_content: Старческая астения -это многомерное динамическое состояние, не зависящее от возраста, которое делает человека более уязвимым к воздействию стрессоров [686]. СН и старческая астения -это два разных, но часто связанных состояния. Оценка астении у пациентов с СН имеет решающее значение, поскольку она связана как с неблагоприятными исходами, так и с ограниченной доступностью и переносимостью лечения. Было предложено несколько инструментов для скрининга и оценки слабости при различных хронических состояниях, включая СН. HFA ESC разработала специальный инструмент для лечения СН, основанный на четырех основных областях: клинической, психокогнитивной, функциональной и социальной [686]. 

Согласно недавнему метаанализу, у пациентов с СН более распространена слабость, чем в общей популяции, и может встречаться у 45% пациентов
section_name: Старческая астения, кахексия, саркопения

section_content: Дефицит железа и анемия часто встречаются у пациентов с СН и независимо связаны со сниженной переносимостью физических нагрузок, повторными госпитализациями по поводу СН и высокой сердечно-сосудистой смертностью и смертностью от всех причин [706, 707]. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, анемия определяется как концентрация гемоглобина <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин. У пациентов с СН дефицит железа определяется как концентрация ферритина в сыворотке <100 нг/мл или 100-299 нг/мл с насыщением трансферрина (TSAT) <20% [708-710]. Экспрессия ферритина в тканях и концентрация в периферической крови увеличиваются при воспалении и некоторых расстройствах, таких как инфекция, рак, заболевание печени и сама СН. Следовательно, для определения дефицита железа у пациентов с СН применялись более высокие пороговые значения [709-711]. Другим маркером, отражающим истощение внутриклеточного железа, может быть высокий уровень растворимых в сыворотке рецепторов трансферрина, который возникает в результате протеолиза мембранного рецептора трансферрина. Его синтез увеличивается при дефиците железа и не изменяется при воспалении. Высокий уровень растворимых в сыворотке трансферриновых рецепторов выявляет пациентов с высоким риском смерти за пределами стандартных прогностических показателей [711, 712]. Однако его применимость для терапии препаратами железа еще не продемонстрирована. 

Дефицит железа, который может присутствовать независимо от анемии, присутствует у 55% хронических пациентов с СН и у 80% пациентов с ОСН [713] [714] [715] [716]. Это может быть вызвано повышенной потерей, снижением поступления или всасывания (т. е. недоеданием, застоем кишечника) и/или нарушением метаболизма железа, вызванным хронической воспалительной активацией СН, хотя точная причина дефицита железа при СН остается неизвестной. Дефицит железа может ухудшить функциональную способность, ускорить декомпенсацию кровообращения, способствовать дисфункции скелетных мышц и связан со слабостью, независимо от анемии [716-718].
section_name: Анемия и дефицит железа

section_content: Рекомендуется, чтобы все пациенты с СН регулярно проходили скрининг на анемию и дефицит железа с полным анализом крови, концентрацией ферритина в сыворотке и TSAT. Обнаружение анемии и/или дефицита железа должно побудить к соответствующему обследованию для определения их причины. 

Дарбэпоэтин-альфа не смог снизить общую смертность или госпитализацию по поводу СН и увеличил риск тромбоэмболических осложнений в единственном крупномасштабном РКИ у пациентов с СНнФВ и анемией легкой и средней степени тяжести [719]. В результате эритропоэтин стимулирующие препараты не показаны для лечения анемии при СН.
section_name: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

section_name: Рекомендации по лечению анемии и дефицита железа у пациентов с СН

section_content: Примечание: a -класс рекомендаций, b -уровень доказательности. 

Сокращения: в/в -внутривенный, КЖ -качество жизни, СН -сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка, TSAT -насыщение трансферрина. 

РКИ показали, что добавление препаратов железа, таких как карбоксимальтоза железа в/в, безопасно и улучшает симптомы, толерантность к физической нагрузке и КЖ у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа [720-723]. Результаты метаанализа РКИ показали снижение смерти от ССЗ или госпитализации по поводу СН, смерти от ССЗ или повторных госпитализаций по поводу ССЗ или по поводу СН [724, 725]. Благоприятные эффекты добавления железа не зависели от сосуществования с анемией [726]. В исследовании AFFIRM-AHF пациенты, госпитализированные по поводу СН с ФВ ЛЖ <50% и сопутствующим дефицитом железа, были рандомизированы по в/в карбоксимальтозы железа или плацебо, повторяемых с 6-и затем 12-нед. интервалами, если это показано в соответствии с повторными исследо-ваниями железа [512]. Введение карбоксимальтозы железа значимо не снижало первичную композитную точку общего количества госпитализаций по причине СН и сердечно-сосудистой смертности в течение 52 нед. (rate ratio 0,79, 95% ДИ 0,62-1,01, P=0,059). Тем не менее это уменьшило комбинированную конечную точку первой госпитализации по поводу СН или смерти от ССЗ (ОР 0,80, 95% ДИ 0,66-0,98, P=0,030) и общее количество госпитализаций по поводу СН (rate ratio 0,74, 95% ДИ 0,58-0,94, P=0,013) [512]. Таким образом, добавки в/в препаратов железа (карбоксимальтозы железа) следует рассматривать для улучшения симптомов, переносимости физической нагрузки и улучшения КЖ у пациентов с СН и ФВ ЛЖ <45%. Его также следует рассматривать для снижения числа повторных госпитализаций по поводу СН у пациентов с ФВ ЛЖ <50%, недавно госпитализированных по поводу ухудшения СН. Ожидается, что продолжающиеся испытания предоставят больше данных о влиянии карбоксимальтозы железа на пациентов с СНсФВ. Кроме того, продолжаются большие исследования исходов других форм железа при СНнФВ, СНсФВ и ОСН [727]. Пероральная терапия железом не эффективна для восполнения запасов железа и не улучшает толерантность к физической нагрузке у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа [728]. Поэтому она не рекомендуется для лечения дефицита железа у больных СН.
section_name: IIa B

section_content: ХБП и СН часто сосуществуют [471, 707, 729]. У них общие факторы риска, такие как СД или гипертензия. ХБП может ухудшить функцию сердечнососудистой системы, вызывая гипертензию и кальцификацию сосудов. СН может ухудшить функцию почек из-за эффектов нейрогормональной и воспалительной активации, повышения венозного давления и гипоперфузии. Окислительный стресс и фиброз, вероятно, играют важную роль как патогенетические механизмы при СН с ХБП [730, 731]. 

Хотя ХБП и ухудшение функции почек чаще встречаются при СНсФВ по сравнению с СНунФВ и СНнФВ, возможно, из-за общих патофизиологических механизмов, они менее связаны с худшими исходами при СНсФВ, чем при СНунФВ и СНнФВ [732, 733]. 

ХБП является основной независимой детерминантой повышенной смертности и заболеваемости при СН [471, [734] [735] [736]. Однако существуют условия, при которых изменения уровня креатинина в сыворотке не связаны с ухудшением результатов. Когда начинают применять ингибиторы РААС, ингибиторы АРНИ или SGLT2, начальное снижение давления клубочковой фильтрации может снизить СКФ и повысить уровень креатинина в сыворотке. Однако эти изменения, как правило, преходя-щие и возникают, несмотря на улучшение состояния пациентов и более медленное ухудшение функции почек в долгосрочной перспективе. Например, в исследовании EMPEROR-Reduced скорректированное на плацебо падение рСКФ, индуцированное эмпаглифлозином на 4-й нед., составило 2,4 мл/мин/1,73 м 2 для пациентов с ХБП и 2,7 мл/ мин/1,73 м 2 для пациентов без ХБП, что соответствует снижению от исходного уровня 5,2% и 3,8%, соответственно. За этим последовало более медленное снижение рСКФ и снижение частоты комбинированных почечных исходов при применении эмпаглифлозина по сравнению с плацебо, без каких-либо различий между пациентами с ХБП или без нее на исходном уровне [109, 737]. 

Таким образом, в отношении начала приема ингибиторов РААС, ингибиторов АРНИ или SGLT2 временное снижение почечной функции не должно приводить к их прекращению. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови <50% по сравнению с исходным уровнем, если он составляет <266 ммоль/л (3 мг/дл), или снижение рСКФ <10% от исходного уровня, если рСКФ >25 мл/мин/1,73 м 2, можно считать приемлемым (см. Раздел 5. 3 и Дополнительные материалы, табл. 8). Кроме того, что касается терапии диуретиками, небольшое и преходящее повышение уровня креатинина в сыворотке во время лечения острой СН не связано с неблагоприятными исходами, когда у пациента нет застойных явлений [108, 109, 460-462, 471, 729, 737-740]. 

РКИ показали, что пациенты с СН и сопутствующей ХБП подвержены более высокому риску событий, но положительные эффекты МТ аналогичны, если не выше, таковым у пациентов с нормальной функцией почек [206, 471, 741, 742]. ББ снижают смертность у пациентов с СНнФВ с умеренной (рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м 2 ) и умеренно тяжелой (рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 ) почечной дисфункцией, в то время как в отношении пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 ) имеются ограниченные данные Гипокалиемия определяется как уровень калия в сыворотке <3,5 ммоль/л и может наблюдаться у 50% пациентов с СН [759]. Гипокалиемия часто индуцируется введением петлевых и тиазидных диу ретиков. Это может вызвать летальные желудочковые аритмии и увеличить смертность от ССЗ. Ее лечение включает использование ингибиторов РААС, калийсберегающих диуретиков и назначение пер оральных добавок калия (например, таблеток хлорида калия). Когда пероральный прием невозможен, может потребоваться инфузия калия (от 20 до 40 ммоль калия в 250-1000 мл физиологического раствора). Раствор, богатый калием, следует вводить медленно через крупную вену с помощью венозного катетера. 

Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке >5 ммоль/л и может быть легкой (>5,0 до <5,5 ммоль/л), умеренной (5,5-6,0 ммоль/л) или тяжелой (>6,0 ммоль/л) [ валсартаном было связано с более низким риском тяжелой гиперкалиемии по сравнению с эналаприлом [128]. Жизнеугрожающая гиперкалиемия требует немедленного лечения комбинации карбонат кальция и/или бикарбонат натрия, инсулина с глюкозой или без нее и агонистов бета-адренорецепторов (например, сальбутамол, использование не по прямому назначению в некоторых странах Европейского союза). Эти агенты способствуют поступлению калия в клетки и не увеличивают экскрецию калия. Таким образом, они дают только временное преимущество, и через несколько часов может возникнуть рецидив гиперкалиемии. Для облегчения потери калия можно назначать петлевые диуретики. 

Калийсвязывающие вещества связываются с калием в желудочно-кишечном тракте, снижая его всасывание. Их можно использовать для острого и хронического снижения уровня калия. К ним относятся полистиролсульфонат натрия, кальций сульфонат полистирола и гораздо лучше переносимый патиромер сорбитекс циклосиликат кальция и циркония натрия (SZC). Полистиролсульфонат натрия по-прежнему показан пациентам с анурией или тяжелой олигурией, но его не следует использовать в среднесрочной или долгосрочной перспективе, т. к. он может вызывать серьезные желудочно-кишечные побочные эффекты, включая некроз кишечника [760]. Патиромер или SZC увеличивают экскрецию калия с фекалиями и действуют главным образом в толстой кишке. Оба соединения эффективны для нормализации повышенного уровня калия, поддержания нормокалиемии с течением времени и предотвращения рецидивов гиперкалиемии, и их можно рассматривать для лечения гиперкалиемии [766-768]. (Дополнительные материалы, табл. 24). 

Почечная дисфункция и гиперкалиемия являются основными причинами недостаточного использования ингибиторов РААС, в частности, АМКР, в клинической практике [342, 753, 758, [769] [770] [771]. Введение препаратов, снижающих уровень калия, патиромера или SZC, может привести к их назначению или повышению титрации у большей части пациентов. Эта гипотеза была проверена в двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ с назначением патиромера или плацебо пациентам с ХБП и гиперкалиемией или с отменой ингибиторов РААС при гиперкалиемии и с показаниями к назначению спиронолактона при СН и/или резистентной гипертензии. Патиромер с большей вероятностью снижал содержание калия в сыворотке крови и уменьшал количество эпизодов гиперкалиемии, чем начальная и повышенная титрация спиронолактона [772-775]. Продолжающаяся РКИ DIAMOND (NCT03888066) определялся вклад в клинические исходы стратегии, основанной на приеме препарата патиромер, в сравнении с плацебо, у пациентов с СНнФВ, у которых наблюдается гиперкалиемия во время приема ингибиторов РААС или гиперкалиемия в анамнезе с последующим снижением или отменой ингибитора РААС [776, 777] (см. Дополнительные материалы, Раздел 13. 1). 

Гипонатриемия определяется как концентрация натрия в сыворотке <136 ммоль/л. Она часто встречается при СН и может присутствовать у 30% пациентов, госпитализированных с СН. Она отражает нейрогормональную активацию и является мощным независимым маркером неблагоприятных исходов у пациентов с острой или ХСН [778, 779]. 

Тяжелая гипонатриемия может вызывать неврологические симптомы (судороги, притупление сознания, делирий) из-за отека мозга и может потребовать немедленного лечения гипертоническим раствором с повышением уровня натрия в сыворотке крови на 1-2 ммоль/л в час, хотя <8 ммоль/л за 24 ч, т. к. более быстрая коррекция увеличивает риск миелинолиза. В/в введение не требуется, когда гипонатриемия менее тяжелая, например, при гипонатриемии >124 ммоль/л и при отсутствии симптомов. Поскольку патогенез гипонатриемии при СН носит дилюционный характер, т. е. вызванный задержкой воды, вызванной повышенной секрецией вазопрессина, лечение основано на ограничении воды или применении антагонистов вазопрессина. Ограничение жидкости до уровня менее 800-1000 мл/сут. может быть показано для достижения отрицательного водного баланса и лечения гипонатриемии. Ограничение воды было связано с улучшением КЖ в небольшом РКИ, но с небольшим повышением уровня натрия в сыворотке в наблюдательном регистре [780, 781] Примечание: a -список генов не является исчерпывающим и со временем будет меняться по мере увеличения знаний о патогенности. Свяжитесь с генетическим отделом, чтобы узнать, какую основную панель генов они используют. 

Сокращения: ББ -бета-адреноблокаторы, ВТЛЖ -выходной тракт левого желудочка, ГКМП -гипертрофическая кардиомиопатия, ИКД -имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ЛЖ -левый желудочек, НЖТ -неустойчивая желудочковая тахикардия, ОМТ -оптимальная медикаментозная терапия, ПЖправый желудочек, ФВ -фракция выброса, ЭКГ -электрокардиограмма, BAG3 -Bcl2-ассоциированный атаноген 3, LGE -позднее усиление гадолинием, LMNA -ламин А/С, MHC -тяжелая цепь миозина, MYPC -миозин-связывающий белок С, NYHA -Нью-Йоркская ассоциация сердца, PLN -фосфоламбан, RMB20 -протеин 20, связывающий рибонуклеиновую кислоту, TNNT -тропонин-Т, TTN -тайтин.
section_name: Почечная дисфункция

section_content: Это должно быть зарезервировано для тщательно отобранных случаев после того, как все неинвазивные исследования были оценены. Фиброжировое замещение с фиброзом замещающего типа или без него при биопсии перегородки ПЖ является характерной находкой. ЭМБ имеет низкую чувствительность для диагностики АДПЖ в случаях очагового распространения.
section_name: Эндомиокардальная биопсия

section_content: Лечение СН при развитии СНнФВ (см. Разделы 5 и 6). Следует избегать спортивных состязаний, ограничить активность в свободное время [936]. У пациентов с желудочковыми аритмиями: ББ следует титровать до максимально переносимой дозы в качестве терапии первой линии. Амиодарон можно рассматривать в качестве дополнения к ББ или если ББ противопоказаны или не переносятся; имплантация ИКД показана, если в анамнезе была прерванная внезапная сердечная смерть или устойчивая и/или гемодинамически плохо переносимая желудочковая тахикардия [910-912]. У пациентов без желудочковых аритмий: ИКД можно рассмотреть (см. Раздел 6. 1) даже у пациентов с мутациями гена LMNA или FLNC и ФВ ЛЖ <45% [912]. 

Сокращения: АДПЖ -аритмогенная дисплазия правого желудочка, ББ -бета-адреноблокаторы, ДКМП -дилатационная кардиомиопатия, ИКД -имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ЛЖ -левый желудочек, МРТ -магнитно-резонансная томография, ПЖ -правый желудочек, СНнФВ -сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СН -сердечная недостаточность, ФВ -фракция выброса, ЭКГ -электрокардиограмма, ЭМБ -эндомиокардиальная биопсия, BAG3 -Bcl2-ассоциированный атаноген 3, DSC2 -десмоколлин 2, DSG2 -десмоглеин 2, DSP -десмоплакин, FLN -филамин, FLNC -филамин С, JUP -соединение плакоглобина, KCNH2 -член 2 подсемейства Н калиевых потенциалзависимых каналов, KCNQ1 -член 1 подсемейства Q калиевых потенциалзависимых каналов, LDB3 -связывание домена LIM 3, LMNA -ламин А/С, NKX2-5 -связанный с фактором транскрипции NK2, локус 5, PKP2 -плакофилин 2, PLN -фосфоламбан, RMB20 -мотив связывания рибонуклеиновой кислоты 20, SCN5A -альфа-субъединица 5 натриевого канала, TMEM43 -трансмембранный белок 43, TNNT -тропонин-Т, TRPM4 -переходный рецепторный потенциал катионного канала подсемейства M, член 4. Сокращения: АВ -атриовентрикулярный, ЛЖ -левый желудочек, МРТмагнитно-резонансная томография, СН -сердечная недостаточность, ЭКГэлектрокардиограмма, AL -иммуноглобулин легкой цепи, LGE -позднее усиление гадолинием, NT-proBNP -N-концевой промозговой натрийуретический пептид, QRS -зубцы Q, R и S (сочетание трех графических отклонения), TTR -транстиретин.
section_name: Терапевтические варианты лечения

section_name: Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ

section_content: Поддержание эуволемии занимает центральное место в лечении, но это проблематично из-за заметного снижения емкости желудочков [977]. Если присутствуют симптомы СН, может быть назначен петлевой диуретик, возможно, с АМКР, но ортостатическая гипотензия может вызвать непереносимость. ББ, дигиталис, иАПФ, БРА или АРНИ могут плохо переноситься из-за гипотензии, и их место в лечении амилоидной КМП еще не установлено. Их отмену часто следует рассматривать из-за гипотензии и/или брадикардии [973, 974]. Следует избегать БКК, т. к. они могут вызывать тяжелую гипотензию и утомляемость или образовывать комплексы с амилоидом [966]. 

Амилоидная инфильтрация стенки предсердий приводит к миопатии предсердий и электромеханической диссоциации с высоким риском эмболии. Пациенты с амилоидной КМП и ФП в анамнезе должны получать антикоагулянты. Доказательств в поддержку антикоагулянтной терапии у пациентов с амилоидной КМП пока нет [7, 978]. Амиодарон является предпочтительным антиаритмическим средством [973]. 

Терапия амилоидоза сердца основана на лечении основной гематологической проблемы с помощью химиотерапии или аутологичной трансплантации стволовых клеток. 

Стабилизация ATTR и снижение его продукции являются основой лечения ATTR. Трансплантацию печени и/или сердца можно рассматривать только в терминальной стадии семейного ATTR. Сокращения: АВ -атриовентрикулярный, ВПС -врожденный порок сердца у взрослых, ЛЖ -левый желудочек, СН -сердечная недостаточность, СРТсердечная ресинхронизирующая терапия, ФП -фибрилляция предсердий, ЦАС -центральное апноэ сна.
section_name: Лечение амилоидоза и СН

section_content: 1. Пациенты с СН классифицируются на основе их ФВ ЛЖ. ФВ ЛЖ от 41% до 49%, определяется как "умеренно сниженная ФВ ЛЖ" (СНунФВ).
section_name: Ключевые моменты

section_content: Перегрузка железом возникает либо в результате генетически детерминированного увеличения всасывания железа в кишечнике в связи с наследственным гемохроматозом (первичная перегрузка железом) или в результате многократного переливания крови, необходимого для лечения гематологических состояний, таких как бета-талассемия (вторичная перегрузка железом) [ 20. Пациентов следует периодически обследовать на предмет анемии и дефицита железа, а также в/в добавление железа с карбоксимальтозой железа следует рассматривать у симптоматических пациентов с ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа, а также у пациентов, недавно госпитализированных по поводу СН и с ФВ ЛЖ ≤50% и дефицитом железа.
section_name: Кардиомиопатия, вызванная накоплением железа

section_content: За последние годы произошли значительные успехи в диагностике и лечении пациентов с СН. В недавних РКИ были представлены убедительные доказательства наличия новых вариантов лечения, и в ближайшие годы ведение пациентов с СН может претерпеть серьезные изменения. Однако новые открытия создают новые проблемы, и многие области, в которых отсутствуют доказательства, все еще остаются. Ниже приводится краткий список избранных общих вопросов, которые заслуживают рассмотрения в будущих клинических исследованиях. 

(1) Определение и эпидемиология I. Дальнейшее исследование основных характеристик, патофизиологии и диагностики СНунФВ и СНсФВ. 

II. Консенсус относительно нормальных значений/диапазонов ФВ. 

III. Лучшее фенотипирование СНсФВ. IV. Дополнительная информация о частоте и распространенности "восстановленной систолической функции ЛЖ". 

(2) Диагностика I. Тщательные исследования роли биомаркеров с акцентом на их аддитивную ценность в диагностике СН. 

II. Больше РКИ по скринингу на СН у бессимптомных субъектов, которые могут привести к улучшению исходов. 

III. Исследования биомаркеров, показывающие влияние на исход их измерения для выявления субъектов с риском развития СН, а также для руководства лечением пациентов с СН. 

IV. Утвержденные диагностические протоколы для диагностики СНунФВ и СНсФВ. 

(3) Фармакотерапия ХСН I. Прагматические исследования по порядку добавления препаратов, модифицирующих заболевание, при СНнФВ. 

II. Специфическая терапия СНунФВ и СНсФВ и, вероятно, их разных фенотипов. 

2. Измерение НП и ЭхоКГ играют ключевую роль в диагностике СН. 

3. иАПФ или АРНИ, ББ, АМКР и ингибиторы SGLT2 рекомендуются в качестве основных методов лечения пациентов с СНнФВ. 

4. ИКД рекомендуются у отдельных пациентов с СНнФВ ишемической этиологии и должны рассматриваться у пациентов с неишемической этиологией. 

5. СРТ-П/Д рекомендуются пациентам с СНнФВ, СР, с БЛНПГ ≥150 мс и должна рассматриваться у пациентов с БЛНПГ ≥130-149 мс или без БЛНПГ ≥150 мс. 

6. Расширенные стратегии СН (ТС/МПК) могут быть подходящими для отдельных пациентов. 

7. иАПФ/АРНИ, ББ и АМКР могут рассматриваться у пациентов с СНунФВ. 

8. Диагноз СНсФВ требует объективных доказательств структурных или функциональных аномалий сердца, а также повышенных концентраций НП в плазме, согласующихся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ и повышенным давлением наполнения ЛЖ. Диастолический стресс-тест рекомендуется, когда эти маркеры сомнительны. 9. На сегодняшний день не было показано лечения, снижающего смертность и заболеваемость у пациентов с СНсФВ. 

10. Рекомендуется, чтобы все пациенты с СН включались в СН-МП. 

11. Упражнения рекомендуются всем пациентам, способным улучшить толерантность к физической нагрузке и КЖ, а также сократить количество госпитализаций по поводу СН. 

12. Пациентов с прогрессирующей СН, рефрактерных к МТ/аппаратной терапии и не имеющих абсолютных противопоказаний, следует направлять на ТС. МПК также следует рассматривать как "мост" в ТС или пожизненное лечение (destination therapy) у отдельных пациентов. 

13. Могут наблюдаться четыре основных клинических проявления острой СН: ОДСН, острый отек легких, недостаточность ПЖ и кардиогенный шок. 

14. Лечение острой СН основано на применении диуретиков при застойных явлениях, инотропных препаратах и краткосрочной МПК при периферической гипоперфузии. 

15. Пациентов, госпитализированных по поводу СН, следует тщательно обследовать, чтобы исключить стойкие признаки застоя. Пероральное лечение должно быть оптимизировано до выписки. 

16. В дополнение к пероральным антикоагулянтам следует рассмотреть стратегию контроля ритма, включающую катетерную аблацию, у пациентов, у которых симптомы и/или сердечная дисфункция связаны с ФП. 17. SAVR или TAVI, как рекомендовано Heart Team, рекомендуются пациентам с симптоматическим тяжелым стенозом аортального клапана. III. Дополнительные данные и проспективные клинические испытания терапии СНнФВ у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2. 

IV. Дополнительные данные проспективных РКИ по лечению специфических фенотипов СН: миокардита, кардиотоксичности, наследственных КМП, ПКМП, амилоидоза. 

V. Стратегии ведения и терапия "восстановленной" систолической функции ЛЖ. 

VI. Дополнительные данные о влиянии ограничения жидкости, ограничения пищевой соли и питания. 

(4) Устройства и вмешательства I. Показания к ИКД в определенных подгруппах СНунФВ/СНсФВ и оптимальный подбор кандидатов на ИКД при СНнФВ, включая пациентов с ишемической и неишемической КМП. 

II. Дополнительные исследования эффективности СРТ при ФП. 

III. Дальнейшие проспективные РКИ, показывающие влияние на результаты стратегий аблации ФП по сравнению с ОМТ у пациентов с СН. 

IV. Дальнейшие исследования чрескожного лечения порока сердца и его влияния на исходы и КЖ пациентов. 

V. Более крупные РКИ по модуляции сердечной сократимости и стимуляции барорецепторов при СНнФВ. 

( Для пациентов с СН ИК могут помочь поставщикам медицинских услуг одновременно вводить в действие разрозненные рекомендации и позволяют провести различие между упущенными возможностями и надлежащим уходом. Кроме того, ИК позволяют фиксировать опыт пациентов. Таким образом, и параллельно с написанием этих рекомендаций, был разработан набор ИК для оценки помощи и исходов для пациентов с СН. Эти ИК, наряду с их спецификациями и процессом разработки, публикуются отдельно с кратким описанием, показанным в таблице 37.
section_name: Убедительные доказательства