Incidência do câncer de pênis no Brasil

<jats:p>O Câncer de Pênis (CP) é um tumor genital, tem alta incidência em países subdesenvolvidos, cerca de 26.000 casos novos a cada ano.  No Brasil, o CP representa 2% dos tipos de canceres que afeta o sexo masculino, com maior incidência na região norte e nordeste, que pode chegar até 10%. O surgimento do CP é multifatorial e pode estar relacionado à higiene inadequada, fimose em adultos, tabagismo, muitos parceiros sexuais e HPV. Em geral o CP é indolor, mas pode apresentar dor, sangramento e mal cheiro. Os sintomas característicos são lesões vegetantes e úlceras ou lesões intrauretrais e muitas vezes os pacientes desconhecem sua presença. O presente artigo traz uma revisão integrativa de literatura baseada em informações relevantes para demonstrar a incidência do CP no Brasil e suas principais características, como: fatores de risco, sintomas, prevenção e tratamento. Diante dos dados apresentados pelos artigos é observado que as regiões norte e nordeste realmente são os locais do país com maior incidência. Também é analisado que o CP atinge com mais frequência homens com idade próxima a 60, porém jovens também podem ser acometidos pela doença. A presença da fimose dificulta a limpeza do órgão que gera secreções irritantes à pele, por isso o CP está bastante presente em homens com essa condição.</jats:p>

section_content: casos nuevos cada año. En Brasil, el CP representa el 2% de los tipos de cáncer que afectan al sexo masculino, con mayor incidencia en el norte y noreste, que puede alcanzar hasta el 10%. La aparición de CP es multifactorial y puede estar relacionada con higiene inadecuada, fimosis en adultos, tabaquismo, muchas parejas sexuales y VPH. En general, la CP es indolora, pero puede presentar dolor, sangrado y mal olor. Los síntomas característicos son lesiones vegetantes y úlceras o lesiones intrauretrales y los pacientes muchas veces no son conscientes de su presencia. Este artículo presenta una revisión integrativa de la literatura basada en información relevante para demostrar la incidencia de CP en Brasil y sus principales características, tales como: factores de riesgo, síntomas, prevención y tratamiento. A la vista de los datos presentados por los artículos, se observa que las regiones norte y noreste son realmente los lugares del país con mayor incidencia. También se analiza que la CP afecta con mayor frecuencia a hombres con edades cercanas a los 60 años, pero los jóvenes también pueden verse afectados por la enfermedad. La presencia de fimosis dificulta la limpieza del órgano que genera las secreciones que son irritantes para la piel, por eso que lo CP está bastante presente en los hombres con esta condición. 

Palabras clave: Cáncer de pene, prevalência, factores de riesgo.

section_content: O câncer de pênis (CP) é um tumor genital, tem alta incidência em países subdesenvolvidos, cerca de 26. 000 casos novos a cada ano (Andrade, 2020). No Brasil o CP representa 2% dos tipos de canceres que afeta o sexo masculino, com maior incidência na região norte e nordeste, que pode chegar até 10%. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no ano de 2019 foram registradas 458 mortes por CP (Inca & Carmo, 2020), os casos variam de 2,9 a 6,8 por 100. 000 homens (Monteiro, 2020). O Brasil está em segundo lugar no ranking mundial do CP. No estado do Maranhão ele pode ultrapassar o câncer de próstata (Bezerra, 2020). Nos países desenvolvidos o CP representa apenas 0,3 a 0,5% dos cânceres que afetam o homem (Figliuolo, 2015). 

Em geral o CP é indolor, mas pode apresentar dor, sangramento e mal cheiro (Korkes, 2020). Os sintomas característicos são lesões vegetantes e úlceras ou lesões intrauretrais e muitas vezes os pacientes desconhecem sua presença (Oliveira, 2020). Também tem o surgimento de pápulas, úlcera ou tumoração na região, associados com esmegma (secreção branca) e gânglios inguinais aumentados. A apresentação clínica irá depender do tipo de tecido do pênis que foi afetado (Costa, 2013). 

O surgimento do CP é multifatorial e pode estar relacionado à higiene inadequada, fimose em adultos, tabagismo, muitos parceiros sexuais e HPV (Costa, 2013). O HPV causa CP e CA cervical. Estudos observaram que esse vírus pode estar relacionado em 15% a 71% dos casos de CP. Os principais tipos de HPV que predispõe ao surgimento dessa patologia são 16, 18, 31 e 33. Desde 2017, o SUS passou a disponibilizar vacina HPV para meninos de 12 e 13 anos (Oliveira, 2020). Cerca 74% dos pacientes com CP tem histórico de fimose e em países que realizam circuncisão em neonatos o índice de CP é muito baixo (<1%). A circuncisão permite a higienização adequada diminuindo a infecção por Mycobacterium smegatis (Costa, 2013). 

O Câncer em geral pode ser avaliado no intuito de classificar a patologia em estágios, denominado estadiamento. Para realizar o estadiamento do CP pode ser usado dois sistemas: Classificação de Jackson que utiliza critérios anatômicos e o Sistema TNM (Tumor, linfonodo e metástase) que leva em consideração as características histológicas e a estrutura anatômica afetada, esse estadiamento é classificado do número I a IV e é analisado o tamanho do tumor, quantidade e tamanho dos nódulos regionais afetados e se há metástase, sendo esse método mais complexo que o primeiro (Costa, 2013). 

O diagnóstico é realizado por anamnese, exame físico e biópsia. O tratamento mais realizado é a penectomia onde ocorre a retirada completa do tumor. É considerada agressiva e afeta o psicológico dos pacientes. Também pode ser realizada a linfadenectomia 4 a 6 semanas após a cirurgia de retirada da lesão primária (Carmo, 2020), mas sempre é priorizado a manutenção do pênis com técnicas menos agressiva como: terapia tópica e a laser, cirurgia micrográfica e reconstrução da glande. Isso irá depender da gravidade do tumor (Leite, 2015). 

O CP afeta indivíduos com baixa escolaridade e condição socioeconômica, isso pode dificultar a procura por serviços de saúde e consequentemente um diagnóstico precoce (Costa, 2013). Apesar de ser considerada rara, nas regiões menos favorecidas sua incidência é alta e causa impacto na vida dos pacientes, familiares e na economia do país, já que muitos casos são diagnosticados e tratados pelo SUS. levando esses fatores em consideração o presente artigo tem como objetivo analisar a incidência do CP no Brasil no intuito de entender o aspecto epidemiológico da doença.
section_name: Introdução

section_content: O presente artigo traz uma revisão integrativa de literatura baseada em informações relevantes para demonstrar a incidência do CP no Brasil e suas principais características, como: fatores de risco, sintomas, prevenção e tratamento. Para a elaboração desse material foram analisados integralmente 20 artigos retirados dos bancos de dados SciELO, PubMed, Google acadêmico, CAPES e Lilacs e a plataforma digital do INCA. Como critérios de inclusão foram selecionados os materiais publicados a menos de 10 anos, na língua portuguesa e inglesa. Como critérios de exclusão foram descartados livros, teses, monografias e dissertações, além de materiais com mais de 10 anos de publicação. Os descritores usados para a pesquisa foram: Câncer de pênis, prevalência e fatores de riscos. Dos 20 artigos/materiais selecionados, foram separados 12 artigos originais para a elaboração dos resultados e discussões.
section_name: Material e Métodos

section_content: A Tabela 1 mostra a relação dos artigos originais utilizados para a elaboração do presente artigo.
section_name: Resultados

section_content: Incidência e perfil epidemiológico. 

O CP está em quarto lugar dos cânceres que acometem o sexo masculino, ficando abaixo apenas do CA de próstata, bexiga e rim (Couto, 2014). Essa patologia acomete com mais frequência os países subdesenvolvidos. No Brasil, a região Nordeste é a mais afetada, em decorrência dos fatores socioeconômicos e culturais (Silva, 2014). Essa região tem o maior número de novos casos de CP e incidência de 5,7%. No ano de 2016 a região com maior taxa de mortalidade por CP foi a região Norte (0,06%), em segundo lugar ficou o Nordeste (0,04%) e em terceiro o Centro Oeste (0,03%) (Lisboa, 2019). 

Segundo o DATASUS foram realizadas 9. 592 internações por CP no período entre 1992 a 2017. A ordem decrescente dos números de internações das regiões é: Nordeste (39,2%), Sudeste (35,6%), Sul (11,7%), Centro Oeste (7%) e Norte (6,5%). Entre esse período foi observado uma redução de 36% no número de internações e nos últimos 25 anos as internações diminuíram em 50%, essa diminuição está relacionada à melhoria das condições sociais e educação. O tempo médio de permanência hospitalar é de 6 dias e foi observado que no Nordeste o tempo de internação é menor. Nesse período as internações por CP geraram gastos de aproximadamente 3 milhões de dólares e 38% deste valor destinado para as internações no Nordeste (Korkes, 2020). 

O Maranhão é considerado um estado pobre com IDH de 0,639 e com alta incidência de HPV (Vieira, 2020). Ele concentra o maior número de casos de CP. No ano de 2015 no Maranhão foi registrado 1,13% de casos de CP no Nordeste e no ano seguinte esse número aumentou para 1,25%. (Lindoso, 2018). Um estudo realizado com 116 pacientes com câncer de pênis atendidos no Hospital Universitário do Maranhão entre o período de 2016 a 2018, foi observado que maior parte dos pacientes morava na zona rural (57%), eram casados (74%), agricultores e não tinham escolaridade ou até o ensino fundamental, a idade média dos casos era de 60 anos (54%), 41% eram fumantes, 66% tinham histórico de fimose, 24% dos pacientes eram circuncidados porém todas as cirurgias foram realizadas na vida adulta, 73% relataram ter higiene inadequada, 60% praticavam zoofilia e em 55% dos casos já foram infectados por HPV (Vieira, 2020). Esse mesmo perfil epidemiológico pode ser observado em um outro estudo realizado em Pernambuco entre o ano de 2000 a 2009 onde houve um aumento no coeficiente de mortalidade por câncer de pênis (0,34 a 0,42 por 100 mil habitantes). 

Nesse estudo foi observado que os óbitos por câncer de pênis acometem com maior frequência homens com 60 anos ou mais, pardos, casados, aposentados e moradores da capital do estado (Recife). Foi observada a relação entre a tendência de mortalidade dos cânceres relacionados ao papilomavírus e o aumento da tendência para o câncer de pênis (Silva, 2014). Ainda no estado de Pernambuco um estudo realizado no Hospital do Câncer de Pernambuco e no Hospital Getúlio Vargas analisou 88 pacientes com CP no período de 2007 a 2012. 67% tinham trabalho informal, a idade média era de 61 anos, 50% era alfabetizado, 48,9% eram fumantes e 23% vieram a óbito, mas não se sabe se houve relação do CP ou com outras doenças (Couto, 2014). (Allebrandt, 2013). 

No estado de Sergipe no período de 2000 a 2015 foram registrados 67 óbitos de pacientes diagnosticados com CP. Foi observado que no decorrer dos anos houve aumento do número de mortes por CP, com média de 0,42 mortes a cada 100. 000 mil homens. A faixa etária prevalente foi 60 anos (59,7%), cor parda (55,2%), casados (52,2%), analfabetos (32,2%) e 67% dos pacientes não moravam na região metropolitana (Andrade, 2020). 

No estado do Amazonas no período entre janeiro de 2007 a novembro de 2012, 70 pacientes foram atendidos no Hospital Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas. Dos 70 pacientes diagnosticados apenas 34 foram selecionados para a pesquisa, pois se enquadraram nos critérios de inclusão. 68% dos pacientes tinham faixa etária entre 40 a 69 anos, 70% eram pardos, 56% casados, 56% tinham ensino fundamental incompleto, 58% tinha renda entre 1 a 3 salários mínimos, apenas 18% fazia uso do tabaco, porém 53% estavam abstêmio, 21% dos pacientes eram de outros estados, 47% tinham fimose e 42% história de DST, 71% usam ou já fizeram uso do tabaco. (Figliuolo, 2015). (Koifman, 2011). Esse alto número de pacientes com CP no RJ que são oriundos de outros estados pode ser respondido com a hipótese de Couto, onde pacientes migram dos lugares subdesenvolvidos para as regiões desenvolvidas, principalmente São Paulo, em busca de tratamentos. Essa mesma situação foi vista nas cidades de Recife (PE), Salvador (BA) e Belém (PA) (Couto, 2014).
section_name: Discussão

section_name: Sabe

section_content: Os fatores ambientais são responsáveis por 80% a 90% das chances de desenvolvimento de CP (Leite, 2015). Diversos fatores podem contribuir para aparecimento do CP, como: a fimose, higiene inadequada, sexo desprotegido que pode acarretar a infecção por papilomavirus humanos e outras DST (Silva, 2014). Análises mostram que o genoma do HPV é observado em células tumorais no CP. Esse genoma é integrado aos cromossomos que altera a expressão de proteínas E6 e E7 que interagem com os genes supressores P53 e proteínas retinoblastomas. Isso permite a alteração das funções supressoras contra o câncer e ajuda no desenvolvimento carcinogênico. Os tipos de HPV podem ser classificados em nível baixo (identificados principalmente em condilomatosas) e alto (identificado em carcinoma). A ocorrência de infecção por HPV de nível alto é mais frequente, sendo o tipo 16 mais encontrado em infecções genitais, com maior ocorrência de casos no mundo e com duração mais longa que os demais tipos (Leite, 2015). Mulheres com parceiros sexuais acometidos pelo CP têm três vezes mais chances de desenvolver câncer cervical. Homens que têm parceiras sexuais com neoplasia intraepitelial cervical têm maior incidência de desenvolver neoplasia intraepitelial peniana. Em resumo, a infecção por HIV aumenta as chances de desenvolver CP mesmos em homens mais jovens (Wentzel, 2018). 

O surgimento do tumor pode estar relacionado com a irritação crônica causada pela secreção produzida por bactérias, chamado de esmegma, e tem sido considerado agente cancerígeno (Korkes, 2020). Daí a importância da higiene íntima adequada. 

Observando que muitos indivíduos acometidos pelo CP são agricultores, Andrade sugere que o uso de agrotóxico nas plantações pode predispor o desenvolvimento do CP já que essas substâncias ajudam no desenvolvimento de cânceres em geral, essa hipótese pode ser observada em um estudo realizado na Costa Rica em uma plantação de banana. (Andrade, 2020). 

É possível encontrar casos de CP associados com Miíase, que é uma doença causada pela infestação de larvas ou vermes de moscas que se desenvolvem em feridas abertas ou pelos sujos com urina ou fezes, essa doença é observada em lugares com baixa condição econômica. Em um estudo realizado com 10 pacientes que foram acometidos pelo CP em associação com miíase, todos eram fumantes, apenas 1 tinha realizado circuncisão na adolescência e os outros 9 tinham fimose (Koifman, 2017).
section_name: Fatores de risco

section_content: A prevenção pode ser classificada como primária secundária e terciária. A prevenção primária consiste em orientar os pacientes sobre o uso de preservativo, higiene adequada, os riscos do tabagismo. A secundária é o diagnóstico na fase inicial e seu respectivo tratamento e, por fim, a terciária que visa a análise do caso para a identificação do melhor tratamento (Wind, 2019). 

A circuncisão permite com que a glande fique exposta e facilite o processo de higienização (Korkes, 2020). Ela pode ser usada como estratégia para a prevenção do CP, segundo Couto a circuncisão realizada até 18 anos tem efeito protetor para o CP. Países como Quênia que realizam a circuncisão em adolescentes por questões religiosas têm baixa incidência, mas também é observado que na Escandinávia a circuncisão não é tão utilizada e mesmo assim a incidência é baixa, isso pode estar relacionado a realização da higiene íntima adequada (Couto, 2014). Isso confirma que a higiene realizada corretamente protege contra o desenvolvimento do CP. A limpeza deve ser diária, realizada com água e sabão e após a relação sexual ou masturbação (Costa, 2013). 

O autoexame pode ser usado para prevenir o CP além de atividades que orientem e conscientizem os indivíduos a realizar consultas periódicas, higiene adequada e a realização da circuncisão (Silva, 2014).
section_name: Prevenção

section_content: O CP pode ser diagnosticado através de técnicas de citologia, peniscopia, histopatológica e biologia molecular (Leite, 2015). Uma grande dificuldade para o tratamento do CP e até mesmo a alta taxa de mortalidade está relacionada a morosidade dos pacientes procurarem ajuda. Na maioria das vezes os pacientes vão em busca da assistência médica quando o quadro está avançado e isso dificulta o tratamento e aumenta a taxa de mortalidade (Silva, 2014). No tratamento é priorizado a manutenção do pênis com técnicas menos agressivas como: terapia tópica e a laser, cirurgia micrográfica e reconstrução da glande (Leite, 2015).
section_name: Diagnóstico e tratamento

section_content: Center submetidos a penectomia parcial no período de 2009 a 2014, eles responderam a um questionário 3 a 6 meses após a cirurgia. 61,7% apresentaram disfunção erétil após a cirurgia. A penectomia parcial oferece controle local da doença, em contrapartida pacientes relataram que era preferível um tratamento com sobrevida mais baixa, mas que pudesse continuar com a vida sexual normal (Monteiro, 2020). A dor durante a relação sexual (dispareunia) causa o desinteresse sexual em pacientes operados. Cerca de 20% das penectomias causam complicações, como sangramentos, necrose, infecções, feridas e abscessos. É importante identificar pacientes que podem desenvolver complicações operatórias usando medicamentos e técnicas para cada caso, no intuito de diminuir a taxa de mortalidade. Em um estudo realizado com 6. 155 pacientes, 50% sofreram com problemas psíquicos (depressão e ansiedade) após o tratamento, mesmo diante desses números os casos de suicídio foram considerados baixos (Wind, 2019). 

Novos tratamentos estão entrando em discussão para a sua utilização, como: imunoterapia desbloqueio de checkpoint, imunoterapia por radiação na região anogenital e quimiorradiação auxiliar em casos de adenopatia volumosa dos linfonodos pélvicos. É muito comum que pacientes submetidos à penectomia abandonem a continuação do tratamento para controlar a doença (Wind, 2019). 

Diante dos dados apresentados pelos artigos é observado que as regiões Norte e Nordeste realmente são os locais do país com maior incidência. Também é analisado que o CP atinge com mais frequência homens com idade próxima a 60, porém jovens também podem ser acometidos pela doença. A presença da fimose dificulta a limpeza do órgão que gera secreções irritantes à pele, por isso o CP está bastante presente em homens com essa condição. Em relação à raça/cor é variada visto que a cor da pele não influencia, homens casados são mais afetados e existe uma relação direta entre a infecção por DST, principalmente o HIV, com a predisposição para o surgimento do CP.
section_name: Segundo Monteiro foram avaliados 81 pacientes do Hospital Central de Pernambuco e McGilluniversity Health

section_content: Diante das informações analisadas a incidência do CP é mais frequente em regiões menos favorecidas. Fatores como falta de saneamento básico, baixo nível econômico e escolar favorecem para o surgimento da patologia. Dessa forma é de extrema importância que atividades educacionais voltadas para a saúde masculina sejam criadas e apresentadas com mais intensidade nessas regiões e que os serviços de saúde públicos ou privados elaborem estratégias de inclusões da população masculina, dessa forma muitas doenças exclusivas do sexo masculino ou não possam ser prevenidas ou tratadas de forma mais efetiva.
section_name: Conclusões