Clinical, psychological, social, and family characterization of suicidal behavior in Chilean adolescents: a multiple correspondence analysis

<jats:p>Introduction Suicide is the second leading cause of premature death in people between 15 and 29 years old and the third in young people between 15 and 19 years old. Adolescence is a critical period concerning mental health disorders since there is greater vulnerability to suicidal behaviors. The situation in Latin America is worrying, with Chile being one of the two countries where suicide rates of children and adolescents increase yearly. This study aims to analyze clinical, psychological, family, and social risk factors associated with suicidal behavior in a clinical sample of adolescents treated in the public health system of the Maule region.  Methods The study design is cross- sectional. We used a sample of 388 adolescents between 10 and 21 years old admitted to the health system of the Maule Region. The participants were evaluated by applying five measuring instruments (The Barrat Impulsivity Scale, The Difficulties in Emotional Regulation Scale, The Depression, Anxiety and Stress Scale, The General Help-Seeking Questionnaire for mental health problems in adolescents, and The Columbia Suicide Severity Rating Scale) in addition to collecting social and family information and relevant clinical history from the medical records.  Results The analysis allowed us to identify distinctive characteristics of adolescent suicidal behavior by describing clinical, psychological, and family social factors.  Conclusions Adolescents with a history of suicide attempts are characterized by having suicidal ideation, anxious-depressive symptoms, stress, insomnia, and impulsiveness. Likewise, they report being non-religious, belonging to sexual minorities, and victims of sexual harassment and/or abuse.</jats:p>

section_content: La adolescencia es la etapa de la vida que se extiende entre la infancia y la edad adulta. Incorpora elementos de crecimiento biológico y transición a roles sociales, que han mostrado cambios significativos a finales del siglo pasado [1]. La pubertad más temprana y el retraso en la edad de finalización de la educación, el matrimonio y la paternidad ha llevado a extender el período de la adolescencia a un rango de edad de 10 a 24 años [2]. 

El suicidio es una de las principales causas de muerte en adolescentes [3]. En el grupo de 10 a 24 años se producen más muertes por suicidio que por accidentes de tráfico, cáncer y enfermedades cardíacas [4]. Al igual que en los adultos, existe una paradoja del género en este grupo etario, los hombres se suicidan más que las mujeres y las mujeres intentan suicidarse más que los hombres [4, 5]. Sin embargo, la tasa de suicidio entre hombres y mujeres adolescentes se ha ido equiparando en la última década [6]. 

Pese a los esfuerzos para prevenir el suicidio en este grupo de etario, la tasa de suicidio no ha disminuido [7]. En Chile, entre los años 1999 y 2005 las muertes por suicidio adolescente aumentaron en un 55%, siendo el segundo país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) con la más alta variación porcentual [8]. Una investigación reciente comparó la tasa de suicidio de adolescentes de 10 y 19 años, entre países miembros de la OCDE, Chile presentó la cuarta mayor tasa con 5,36 muertes por cada 100 mil habitantes y por subgrupos, las tasas más altas entre 10 y 14 años en hombres y mujeres con 2,23 y 1,56 muertes por cada 100 mil habitantes respectivamente. En tanto, para el grupo de 15 a 19 años ocupó el tercer lugar en hombres y el cuarto en mujeres con 15,87 y 6,32 muertes por cada 100 mil habitantes [9]. Para comprender el suicidio es necesario analizar diferentes comportamientos interrelacionados que se constituyen en un "continuo" en el cual intervienen factores de tipo biológico, social, psicológico, clínico, entre otros tantos. Todos ellos se entremezclan y se manifiestan en una respuesta, denominada como conducta suicida [10, 11]. 

La conducta suicida es entendida por la psicología como un proceso que comienza con el "deseo de muerte", etapa en la cual aparecen pensamientos que contradicen la propia existencia y que enfatizan la disconformidad con la vida cotidiana, cuestionando el hecho de seguir viviendo. Posteriormente, se presenta la "ideación suicida", fase en donde surgen ideas de terminar con la vida. Se puede presentar con o sin planeación, aunque su presencia da indicios de un cuadro clínico más grave. Este proceso culmina con la decisión, en la que se lleva a cabo un "intento de suicidio", aumentando drásticamente la probabilidad de que el individuo se quite la vida [12] [13] [14]. 

La ideación y los intentos de suicidio presentan su prevalencia más alta durante la adolescencia [15]. A su vez, la probabilidad de realizar un intento de suicidio en adolescentes aumenta 12 veces cuando presentan pensamientos suicidas [5]. Asimismo, las tasas de lesiones autoinfligidas también son altas en adolescentes con un inicio temprano a los 12 años, principalmente en mujeres, con una prevalencia que alcanza el 20% a los 15 años [16]. Existe evidencia de asociaciones significativas entre autolesiones, pensamientos e intentos de suicidio [16, 17]. 

Por otra parte, las conductas suicidas presentan patrones inestables y fluctuantes en la adolescencia. Algunos adolescentes elaboran un plan para quitarse la vida, pero no llegan a realizar ningún intento de suicidio, mientras otros hacen el intento sin haberlo planeado. Hay quienes ejecutan un único intento, mientras otros presentan intentos reiterados. También hay quienes pese a su vulnerabilidad, nunca llegan a desarrollar estas conductas [5, 10]. Se estima que por cada suicidio consumado en jóvenes, se producen entre 100 y 200 intentos [18]. Además, los pensamientos suicidas se han asociado a posteriores intentos y a su repetición [15], siendo uno de los principales predictores de suicidio en adolescentes [19]. Se estima que cerca de un tercio de los adolescentes que presentan pensamientos suicidas realizarán un intento durante los siguientes 12 meses [5]. 

Dado que más de tres cuartas partes de los suicidios adolescentes son primeros intentos [20], considerar como objetos de estudio únicamente a los adolescentes que ya han hecho un intento restringe el acceso a evidencia útil relacionada con el riesgo de suicidio en este grupo de edad. El objetivo del presente estudio es caracterizar los factores de riesgo clínicos, psicológicos y sociofamiliares asociados con la conducta suicida, en una muestra clínica de adolescentes atendidos en el sistema de salud público de la región del Maule.
section_name: IntroduccIón

section_content: ♦ El suicidio es una de las principales causas de muerte en la adolescencia. ♦ La efectividad de la prevención del suicidio adolescente debe estar basada en la reducción de factores de riesgo clínicos y psicológicos. ♦ Una de las principales limitaciones del estudio corresponde al tamaño y característica de la muestra utilizada, ya que dificulta la generalización de los resultados.
section_name: Ideas clave

section_content: Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-11): es una escala para evaluar la impulsividad compuesta por 30 ítems agrupados en tres subescalas: impulsividad cognitiva (ocho ítems), impulsividad motora (10 ítems) e impulsividad no planeada (12 ítems). Cada reactivo posee cuatro alternativas de respuesta en formato Likert (1: rara vez o nunca; 2: ocasionalmente; 3: a menudo; 4: siempre o casi siempre). Escala validada en población adolescente chilena presentando una consistencia interna aceptable con un α de Cronbach de 0,77 [22]. 

Escala de Dificultades de Regulación Emocional (DERS): es un instrumento que mide dificultades clínicamente relevantes en la regulación emocional e incluye cinco subescalas: descontrol emocional (seis ítems), rechazo emocional (siete ítems), interferencia emocional (cuatro ítems), desatención emocional (cinco ítems) y confusión emocional (tres ítems). Se responde en formato tipo Likert con seis alternativas de respuesta (1: totalmente en desacuerdo, 2: bastante en desacuerdo, 3: algo en desacuerdo, 4: algo de acuerdo, 5: bastante de acuerdo, 6: totalmente de acuerdo). Escala validada en Chile en población universitaria con una alta consistencia interna, α de Cronbach de 0,92 [23]. 

Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21): es una escala compuesta por 21 ítems, que miden la presencia de sintomatología depresiva (siete ítems), sintomatología ansiosa (siete ítems) y estrés (siete ítems). Cada afirmación posee cuatro alternativas de respuesta en formato Likert que describen cómo se sintió la persona evaluada, durante la última semana (0: nada; 1: poco; 2: bastante; 3: mucho). Esta escala fue validada en población chilena presentando una alta consistencia interna con un α de Cronbach de 0,91 [24]. 

Cuestionario general de búsqueda de ayuda para problemas de salud mental en adolescentes (GHSQ-V): este cuestionario consta de 11 ítems que describen barreras percibidas para la búsqueda de ayuda profesional. Cada ítem es evaluado en una escala Likert de seis puntos (1: altamente en desacuerdo a 6: altamente de acuerdo). Un mayor puntaje indica percepción de más barreras para la búsqueda de ayuda. Validado en Chile en población adolescente, mostró una moderada consistencia interna con un α de Cronbach de 0,76 [25]. 

Escala de valoración de la Universidad de Columbia sobre la intensidad de ideas suicidas (C-SSRS Chile/Spanish 5. 1): este instrumento fue diseñado con la finalidad de recabar información acerca de ideación y comportamiento suicida, y autolesiones no suicidas. Permite cuantificar la gravedad de la ideación y el comportamiento suicida durante períodos de tiempo específicos. Este instrumento consta de un formato mixto, con preguntas de respuestas abiertas, cerradas y tipo Likert. Ha presentado aceptables índices predictivos para futuros intentos suicidas en población clínica y adolescentes [26, 27]. 

Además de los instrumentos ya descritos, se empleó un cuestionario sociodemográfico para acceder a algunas variables tales como sexo, orientación sexual, creencias religiosas, características de la estructura familiar y antecedentes de la historia clínica como intentos previos, hospitalizaciones y tratamientos recibidos. Finalmente se revisaron las fichas clínicas de los participantes para recopilar información acerca de acoso escolar, violencia intrafamiliar, entre otras.
section_name: InstruMentos

section_name: ProcedIMIento

section_content: Los datos fueron analizados por medio del programa estadístico SPSS, versión 25. Se realizaron análisis descriptivos mediante distribución de frecuencias y estadísticos de resumen. Además, como análisis estadístico multivariante se utilizó el análisis de correspondencias múltiples, el cual permitió estudiar un gran número de variables de naturaleza cualitativa [28]. Pese a que el análisis de correspondencias múltiples se considera una técnica exploratoria y descriptiva, facilitó la distinción de posibles asociaciones entre variables categóricas, sin necesidad de asumir ningún supuesto estadístico [29, 30]. El análisis de correspondencias múltiples procesa los datos recopilados sin establecer relaciones a priori entre las variables evaluadas, representando visualmente las posibles asociaciones entre las categorías de las variables [31]. Como resultado, el análisis de correspondencias múltiples entrega una representación visual de las categorías de las variables consideradas en un espacio bidimensional, para lo cual utiliza una transformación de la distancia euclídea, denominada distancia Chi-cuadrado [28].
section_name: análIsIs de datos

section_content: El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética Científica de la Universidad Católica del Maule. Asimismo, de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la Ley 20 120 que regula la investigación biomédica en Chile, los participantes completaron el asentimiento y consentimiento informado como prueba de la voluntariedad y conocimiento de las implicancias de su participación.
section_name: asPectos étIcos

section_content: La muestra estuvo compuesta por 388 participantes, 230 mujeres (59,3%) y 158 varones (40,7%), de 10 a 21 años, con una media de edad de 15,63 años (desviación estándar: 1,98).
section_name: resultados

section_content: En el presente estudio se utilizó el análisis de correspondencias múltiples con variables sociofamiliares, psicológicas y clínicas, las cuales fueron exploradas junto a las categorías de la variable del historial de intentos suicidas. Si bien, para dar respuesta al objetivo de esta investigación se requería la realización de tres análisis de correspondencias múltiples (tres tipologías de variables estudiadas), debido al gran número de variables clínicas evaluadas y dada la naturaleza visual de la interpretación de esta técnica estadística, los investigadores decidieron segmentar las variables clínicas en dos grupos (historial clínico y situación InvestIgacIón característica más próxima a los adolescentes que registran como antecedente clínico un único intento suicida (Figura 1). 

En el segundo análisis de correspondencias múltiples fueron exploradas las variables psicológicas e intento de suicidio. En la gráfica resultante del análisis se puede observar que las categorías que representan a los adolescentes sin impulsividad y que buscan ayuda ante la presencia de problemas de salud mental (fuentes formales e informales) tienen mayor correspondencia con la categoría sin intentos suicidas. Por su parte, la categoría dos o más intentos suicidas alcanza mayor proximidad con la categoría que da cuenta de altos niveles de impulsividad. En cuanto a la categoría que alude al antecedente de un intento suicida, no presenta asociación con las demás categorías analizadas. Por otra parte, las categorías de la variable regulación emocional no presentaron correspondencia clara con alguna de las tres categorías del historial de intento suicida (Figura 2). 

En el tercer análisis de correspondencias múltiples realizado fueron incluidas las variables correspondientes al historial clínico de los participantes y la variable intento de suicidio. Al observar la posición de la categoría sin intentos suicidas, es posible distinguir su proximidad con las categorías que caracterizan a los adolescentes que no poseen historial de autolesiones, violencia intrafamiliar, bullying, ni tampoco acoso y/o abuso sexual. Además, no se registraron hospitalizaciones asociadas a salud mental. Por su parte, la categoría un intento suicida presenta mayor cercanía con la presencia de antecedentes de autolesiones, así como haber sido víctima de acoso y/o abuso sexual. La ubicación en la gráfica de la categoría dos o más intentos suicidas se asoció con el antecedente de acoso y/o abuso sexual, al igual que registrar hospitalizaciones previas debido a problemas de salud mental (Figura 3). 

En el último análisis de correspondencias múltiples realizado se incluyeron variables ligadas a la situación clínica actual de los sujetos evaluados, junto a la variable intento de suicidio. Al explorar la gráfica resultante, se observó que la categoría sin intento de suicidio posee mayor asociación con las categorías que distinguen a los adolescentes con ausencia de sintomatología ansiosa-depresiva, sin insomnio y que nunca han presentado ideación suicida. Asimismo, la categoría que representa a los adolescentes con dos o más intentos de suicidio muestra mayor nivel de correspondencia con las categorías que caracterizan la presencia de sintomatología ansiosa-depresiva, estrés, insomnio e ideación suicida durante el último mes. Por su parte, la categoría un intento de suicidio alcanzó su mayor nivel de correspondencia con la categoría presencia de ideación suicida alguna vez en la vida (Figura 4).
section_name: análIsIs de corresPondencIas MúltIPles

section_content: Los resultados de este estudio ratifican los hallazgos de investigaciones precedentes [4, 5], confirmando una mayor frecuencia de intentos de suicidios en mujeres que en hombres, siendo esta de 42,6% y 20,3% respectivamente. 

Además, el 76,2% de los adolescentes con historial de intentos de suicidio reportaron lesiones autoinfligidas no suicidas. Aunque su relación ya ha sido demostrada [17], podría estar asociada a un mayor riesgo de intentos de suicidio [16]. Fuente: elaborado por los autores a partir de los resultados del estudio.
section_name: dIscusIón

section_content: Si bien los participantes de este estudio se encontraban recibiendo atención clínica, presentaron altos niveles de sintomatología ansiosa-depresiva y estrés. Lo anterior resulta preocupante, dado que diversos estudios reportan que los trastornos depresivos y ansiosos están directamente relacionados con la ideación suicida y que asociado a otros factores como la impulsividad, los trastornos del sueño, déficit en la regulación emocional, rechazo a la búsqueda de ayuda ante problemas de salud mental y el consumo de sustancias aumentan el riesgo de suicidio [25, [32] [33] [34] [35] [36] [37]. 

A pesar de que los análisis de la salud mental en adolescente son escasos, un estudio epidemiológico realizado en cuatro regiones del país encontró que sólo 33,3% de los sujetos que presentaron Figura 2. Análisis de correspondencias múltiples (variables psicológicas e intento de suicidio). 

Fuente: elaborado por los autores a partir de los resultados del estudio. 

Figura 3. Análisis de correspondencias múltiples (historial clínico e intento de suicidio). 

Fuente: elaborado por los autores a partir de los resultados del estudio. 

Pg. 8 / 11 10. 5867/medwave. 2022. 06. 002567

Medwave 2022;22(06):002567
section_name: InvestIgacIón

section_content: un trastorno mental habían buscado algún tipo de ayuda durante el último año (formal o informal). Este mismo estudio arrojó una brecha asistencial de 66,6% de niños, niñas o adolescentes con un trastorno mental que no recibieron atención de ningún tipo, aumentando en 85% cuando se considera sólo el sistema sanitario formal [38]. 

De la información presentada se evidencia la escasa efectividad que mantienen los programas nacionales de salud mental con relación al tratamiento y seguimiento de los pacientes adolescentes. Además, resulta fundamental la implementación de programas de prevención e intervención en salud mental que sean efectivos y de fácil acceso para esta población, considerando que 45,4% de los evaluados reportaron que frente a dificultades relacionadas con su salud mental prefieren buscar ayuda en fuentes no formales y 16,5% no solicita ayuda. 

Por otra parte, a diferencia de otras, el uso de técnicas como el análisis de correspondencias múltiples nos permite identificar relaciones subyacentes entre las categorías de las variables analizadas, mejorando la comprensión de este complejo fenómeno. En particular, los resultados evidenciaron características diferenciadoras entre los adolescentes con dos o más intentos de suicidio y aquellos con un único intento. Dentro de estas características se cuentan la presencia de sintomatología ansiosadepresiva, impulsividad, estrés, insomnio, pensamientos suicidas durante el último mes, entre otros. 

Las conductas suicidas y las autolesiones en adolescentes son un problema de salud pública en el mundo. Aunque hay consenso respecto a la importancia de desarrollar intervenciones más efectivas para reducir su riesgo; todavía hay muchas limitaciones y desafíos para su manejo y prevención temprana y oportuna. Diversos reportes dan cuenta que, pese al esfuerzo por prevenir el suicidio a nivel nacional y mundial, no se ha logrado reducir las tasas de suicidio adolescente [7, 8].
section_name: InvestIgacIón

section_content: De acuerdo a los resultados del estudio, los adolescentes que poseen antecedentes de un único intento de suicidio se caracterizan por ser de sexo femenino, haber presentado ideación suicida alguna vez en la vida, tener historial de autolesiones y haber sido víctima de acoso y/o abuso sexual. 

Por su parte, los adolescentes que registran dos o más intentos de suicidio se caracterizan por no tener ninguna creencia religiosa, identificarse como LGBTIQ+, poseer altos niveles de impulsividad, presentar sintomatología ansiosa-depresiva, estrés, insomnio e ideación suicida durante el último mes, además de haber sido hospitalizado producto de alguna patología asociada con salud mental. 

Estos resultados preliminares podrán ser utilizados para elaborar modelos complejos que contribuyan a la comprensión de la conducta suicida adolescente.
section_name: conclusIón

section_content: Autoría PMB: concepción y diseño del estudio, recolección de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. JFV: análisis e interpretación de Fuente: elaborado por los autores a partir de los resultados del estudio. 10. 5867/medwave. 2022. 06. 002567

Medwave 2022;22(06):002567 Pg. 9 / 11 InvestIgacIón datos, redacción de manuscrito, revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. AT: análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. JLC: redacción de manuscrito, revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final.
section_name: Notas

section_content: Los autores declaran no presentar conflictos de intereses asociados a la realización de este estudio.
section_name: Conflictos de intereses

section_content: Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT N°11170342) del Gobierno de Chile.
section_name: Financiamiento

section_content: El proyecto de investigación del cual deriva este artículo fue aprobado por el Comité de Ética Científico de la Universidad Católica del Maule, quedando registro en el acta N° 84/2017.
section_name: Aspectos éticos

section_content: Los autores declaran disponibilidad de los datos utilizados en el presente estudio previa solicitud vía correo electrónico al autor de correspondencia.
section_name: Declaración de acceso a datos

section_content: No solicitado. Con revisión por pares externa, por dos árbitros a doble ciego
section_name: Origen y arbitraje

section_content: Español.
section_name: Idioma del envío

section_name: Abstract Introduction

section_content: Suicide is the second leading cause of premature death in people between 15 and 29 years old and the third in young people between 15 and 19 years old. Adolescence is a critical period concerning mental health disorders since there is greater vulnerability to suicidal behaviors. The situation in Latin America is worrying, with Chile being one of the two countries where suicide rates of children and adolescents increase yearly. This study aims to analyze clinical, psychological, family, and social risk factors associated with suicidal behavior in a clinical sample of adolescents treated in the public health system of the Maule region.
section_name: Abstract Introduction

section_content: The study design is cross-sectional. We used a sample of 388 adolescents between 10 and 21 years old admitted to the health system of the Maule Region. The participants were evaluated by applying five measuring instruments (The Barrat Impulsivity Scale, The Difficulties in Emotional Regulation Scale, The Depression, Anxiety and Stress Scale, The General Help-Seeking Questionnaire for mental health problems in adolescents, and The Columbia Suicide Severity Rating Scale) in addition to collecting social and family information and relevant clinical history from the medical records.
section_name: Methods

section_content: The analysis allowed us to identify distinctive characteristics of adolescent suicidal behavior by describing clinical, psychological, and family social factors.
section_name: Results