Residência de Medicina de Família e Comunidade: percepções de egressos sobre sua formação e processo de trabalho

<jats:p>Analisou-se como as residências de Medicina de Família e Comunidade (RMFC) de uma capital da região norte do Brasil contribuíram para a formação e o desenvolvimento do atual processo de trabalho de seus egressos. Estudo exploratório, descritivo e transversal, com abordagem qualitativa focada em 31 egressos por meio de aplicação de questionário eletrônico com perguntas abertas. As respostas foram interpretadas por Análise de Conteúdo Temática, constituídas por quatro categorias empíricas: a formação em Medicina de Família e Comunidade (MFC) no processo de trabalho do egresso; reconhecimento e aplicação dos atributos da Atenção Primária à Saúde (APS); potências da formação em RMFC; e os desafios da especialidade. Os programas de RMFC estudados contribuem para a formação da prática profissional e do perfil dos seus egressos por meio do fortalecimento e da efetivação dos atributos da Atenção Primária à Saúde (APS), inclusive estendendo-se para além da especialidade.</jats:p>

section_content: A formação médica no Brasil foi influenciada pelo modelo flexneriano, baseado na mecanização do cuidado voltado ao individualismo; à especialização; e ao enfoque técnico, curativo e hospitalocêntrico 1, sendo caracterizada pela fragmentação do conhecimento e pelo distanciamento de uma perspectiva humanista e de integralidade 2. 

Contrapondo-se ao Modelo Flexineriano, em 1920, o Relatório Dawson foi considerado o marco inicial de uma concepção moderna de Atenção Primária à Saúde (APS) ao propor a organização dos sistemas de saúde em níveis de atenção, incluindo o nível primário 3. 

A APS brasileira é o ponto da Rede de Atenção à Saúde (RAS) dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), que se orienta por atributos essenciais e derivados reconhecidos internacionalmente para a sua estruturação: primeiro contato ou porta de entrada; longitudinalidade; integralidade e coordenação do cuidado; orientação familiar e comunitária; e competência cultural, respectivamente 4. 

A Estratégia Saúde da Família (ESF) surge no Brasil como política privilegiada para reorientar o modelo assistencial e estruturar a APS, em substituição ao modelo tradicional de organização do cuidado 2. A ESF propõe ações coordenadas no âmbito individual e coletivo na perspectiva da integralidade 5. Formar médicos preparados para atuação na ESF tornou-se então prerrogativa para o fortalecimento e a expansão da APS e para a efetivação do SUS enquanto novo modelo de atenção 6, 7. 

Entretanto, um dos persistentes desafios para a consolidação na APS no país é a escassez de formação especializada de médicos para o cuidado integral, bem como as deficiências no provimento e na fixação desses profissionais em suas regiões, sobretudo na região norte do Brasil. Mesmo frente à inciativa recente, fundamentada nos preceitos constitucionais para a ordenação de recursos humanos em saúde pelo e para o SUS, tais como o Programa Mais Médicos (PMM), o número de especialistas em Medicina da Família e Comunidade (MFC) é insuficiente 6. 

A residência de Medicina de Família e Comunidade (RMFC) é considerada como o mais alto padrão de formação de competências para atuação médica na complexidade da APS ao desenvolver competências que mobilizam conhecimentos, habilidades e atitudes sob o paradigma biopsicosocial 8, 9. É também a formação com maior potencial para ampliar o escopo de práticas do médico na APS 10. 

É nesse contexto que se inserem os Programas de Residências de Medicina de Família e Comunidade (PRMFC) de Palmas, TO. A RMFC da Fundação Escola de Saúde Pública de Palmas (FESP) foi criada em 2014, possui atualmente vinte vagas por ano e, desde seu início, firmou parceria com o PRMFC da Universidade Federal do Tocantins (UFT), criado em 2012 e que oferece cinco vagas por ano. Desde então, os dois programas, da FESP e UFT possuem uma coordenação única 11. 

Ademais, por meio do Programa Integrado de Residências da FESP-Palmas, o PRMFC é integrado ao Programa de Residências Multiprofissional em Saúde (PRMPS). A FESP oferta bolsas de pesquisa que complementa a renda dos residentes de maneira estimuladora 11. 

Os programas de residências de Palmas têm seus projetos pedagógicos efetivados por currículo baseado em competências, com a intencionalidade de homogeneizar a formação em MFC no Brasil, e pela utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem 12, 13. 

Poucos estudos evidenciam o perfil de egressos de RMFC e sua trajetória profissional. Estudo com 129 egressos de PRMFC do estado de São Paulo demonstrou que a maioria dos egressos (74%) atuavam na área, sendo essa permanência mais favorável entre os que já desejavam ser médicos de família desde a graduação 14. Já estudo com residentes e egressos do estado de Pernambuco destacou que o compromisso social, a aptidão pela área e as características da especialidade foram fatores que influenciaram a escolha pela RMFC 15. 

Até o ano de 2018, as RMFC da UFT e da FESP em Palmas formaram 31 especialistas. Esta investigação ancora-se na indagação sobre como a formação dos PRMFC influenciou a prática profissional de seus egressos e o seu desempenho em relação aos atributos da APS. Frente à ampliação de vagas nas RMFC em detrimento das lacunas na literatura sobre os efeitos desta formação 7, objetivou-se investigar a percepção de egressos sobre a contribuição das RMFC da FESP e da UFT de Palmas-TO para a formação e o desenvolvimento do seu atual processo de trabalho na APS ou em outra área.
section_name: Introdução

section_content: Trata-se de um estudo exploratório e analítico que utilizou a abordagem qualitativa com foco na percepção dos egressos dos PRMFC de Palmas-TO. 

Foi aplicado um questionário virtual contendo perguntas abertas divididas em dois blocos: o primeiro foi dirigido aos egressos que continuaram atuando na MFC após a formação e o segundo, aos que estavam atuando em outra área (trabalhando em outra especialidade ou cursando outra residência). 

As questões do primeiro bloco versaram sobre a decisão em seguir a MFC no momento da matrícula na residência, a influência da complementação de bolsa por parte do município na decisão de optar pela RMFC, a interferência da residência na decisão de persistir ou não na especialidade, a avaliação que o egresso faz do PRMFC que cursou e a existência ou não na RMFC de alguma questão que deixa o participante da pesquisa insatisfeito com a especialidade. Esses egressos foram codificados e numerados aleatoriamente como "EMF". 

O segundo bloco de questões referiu-se a respostas sobre o motivo pelo qual o egresso está atuando em outra área, a decisão de cursar primeiro a RMFC, a influência da complementação de bolsa por parte do município na decisão de optar em fazer RMFC antes de seguir a outra especialidade, a avaliação que o egresso faz do PRMFC que cursou e a percepção de que cursar inicialmente o PRMFC interferiu ou não em sua atuação na especialidade atual. Aqui, os egressos foram codificados e numerados aleatoriamente como "EOA". 

O questionário foi inicialmente submetido a um estudo-piloto que consistiu na aplicação do instrumento a três egressos de um PRMFC não contemplado neste estudo. Após essa etapa, o questionário eletrônico sofreu mínimas alterações na sua estrutura. 

Participaram do estudo todos os egressos do PRMFC da Fundação de Escola de Saúde Pública do município de Palmas e da UFT que concluíram a residência até fevereiro de 2018, perfazendo um total de 31 egressos. Os participantes foram convidados via correio eletrônico, contato telefônico ou por meio do aplicativo WhatsApp. 

O questionário foi disponibilizado via aplicativo Google Forms, operado pelo serviço gratuito de armazenamento e sincronização Google Drive. O link para acesso ao questionário e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para aceite e posterior resposta, foram enviados aos participantes via correio eletrônico. Foi estabelecido prazo de um mês para o retorno das respostas, coletadas entre janeiro e fevereiro de 2019. 

As respostas foram reunidas em um banco de dados, analisadas e interpretadas por meio da Análise de Conteúdo Temática, adotando-se uma pré-análise, na qual se organizou o material por meio de leitura flutuante; exploração do material; e codificação e definição de categorias. Por fim, houve o tratamento dos resultados, no qual se fez uma interpretação profunda dos significados dos registros apresentados 16.
section_name: Método

section_content: A partir da interpretação dos dados, foram estruturadas empiricamente quatro categorias de análise: Formação em MFC no Processo de Trabalho do Egresso; Reconhecimento e Aplicação dos atributos da APS; Potências da Formação em RMFC; e Desafios da Especialidade. 

A maioria dos participantes foi do sexo feminino (77,4%), tinha idade de até 30 anos (51,6%), exercia suas atividades no mesmo município de formação na residência (58,1%) e permanecia na área de Medicina de Família e Comunidade (61,3%) após a conclusão da residência (tabela 1).
section_name: Resultados e discussão

section_content: Os egressos foram unânimes em afirmar que cursar a residência contribuiu favoravelmente para sua formação e para seu processo de trabalho. Ressaltaram que a metodologia empregada possibilitou uma visão mais ampla e fundamentada dos serviços de assistência e que foram capacitados para oferecer uma atenção integral e eficiente aos usuários do sistema de saúde. 

A RMFC me proporcionou melhor qualificação para atuação na atenção primária, além de possibilitar aprimorar os cuidados da saúde do paciente, de forma integral e bem fundamentada. (EMF4)

Por meio da residência, pude ter um maior conhecimento da prática médica. (EOA3) Após a RMFC me sinto muito mais preparada para atuar na atenção primária, para trabalhar em equipe. (EMF6)

A residência de MFC me trouxe um aprimoramento e uma visão mais ampla do ser humano, que me ajuda muito na Pediatria. (AOE12) Assim, uma perspectiva positiva foi exposta em relação ao preparo e à formação proporcionados ao egresso por meio da RMFC. Os conceitos de "preparação profissional", "prática médica" e "qualificação para atuação na atenção primária" são citados por respondentes distintos, porém, em uma repetida ótica otimista que sugere satisfação. Achados de Castro et al. 17 corroboram a percepção dos egressos ao salientar o significativo e positivo impacto do processo de formação da residência e de suas estratégias de ensino-aprendizagem necessários aos médicos que atuam na ESF. 

Além disso, percebe-se que o jovem médico reconhece o PRMFC como uma etapa indispensável de formação após a graduação, uma vez que os cursos de Medicina no Brasil ainda são insipientes na preparação de profissionais para a APS 2, 13, 18, com currículos que pouco têm contribuído ou direcionado para a escolha da MFC como especialidade 15. 

Grande parte dos egressos reconheceram a RMFC como uma potencialidade na preparação dos médicos para uma visão holística e focada em demandas globais do usuário, de sua família e da comunidade em que este está inserido 19. 

Consigo aplicar a visão holística em demandas globais em saúde que aprendi a ter sobre o paciente, seus familiares e comunidade. (EOA2) Ajudou a entender a Medicina centrada na pessoa e a ser uma médica melhor tecnicamente. (EMF9) O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) é entendido como elementar para alcançar uma abordagem integral dos problemas de saúde das populações 20 e sua aplicação é considerada imperiosa na prática do médico de Família e Comunidade 21. A percepção de segurança por parte dos egressos na aplicação do MCCP após a realização do PRMFC sinaliza, portanto, uma das grandes vitórias desta estratégia de ensino e do programa avaliado em específico. 

Por meio da RMFC, os egressos conheceram o papel da MFC, revelada por alguns como apaixonante, contribuindo para a construção de uma identidade e identificação profissional, que marcam o processo de formação por residência 14. Uma vez que boa parte dos formandos em Medicina sentem-se desestimulados a trabalhar na área 22, essas noções de engajamento exprimem um contraponto positivo nos programas estudados. 

[. . . ] brindou a base de conhecimentos a qual necessitava para atuar na área apaixonante que é a MFC. (EMF12) Melhorou minha atuação e sei da importância do papel da MFC. (EMF14) Já fui elogiado várias vezes pelo meu modo de trabalhar e tratar as pessoas para além da área que estou atuando, e isso creio que aprendi durante a residência em MFC. (EOA5) Constatou-se que a formação vivenciada nos dois anos de residência proporcionou aos egressos empoderamento técnico, com consequente melhoria da capacidade resolutiva da assistência e posterior diminuição de encaminhamentos à média complexidade, aprimorando a prática assistencial como um todo. 

Diminui o número de encaminhamentos, maior resolução dos casos clínicos e melhoria na realização de atividades junto à equipe de Saúde da Família. (EMF19) [. . . ] a obtenção de conhecimento e aplicação na prática me fez entender a importância na resolutividade clínica. (EOA6) Rebolho et al. 23 demostraram que a formação em MFC por meio da residência promoveu redução percentual significativa de encaminhamentos a partir da APS, corroborando a resolutividade pela qualificação médica profissional na Atenção Básica. 

Os egressos que atualmente realizam preceptoria no PRMFC destacaram que a residência também os preparou para docência por meio do curso de Especialização em Preceptores de MFC, ofertado por intermédio do Ministério da Saúde com base no Plano Nacional de Formação de Preceptores, específico para os residentes que cursavam RMFC 24. 

A capacitação em preceptoria de residência médica por meio do programa de residência me deu empoderamento para hoje ser preceptora do programa. (EMF18) O curso de especialização em preceptoria realizado durante a residência me capacitou e me fez descobrir a vontade pelo ensino. (EMF9) O estímulo ao exercício da preceptoria, tanto na graduação quanto na pós-graduação, tem se mostrado bastante efetivo na criação de engajamento dos residentes de MFC com a própria especialidade, uma vez que surge como perspectiva de futuro para crescimento e atuação profissional; e favorece a multiplicação de boas práticas, cujo resultado é um maior equilíbrio entre as responsabilidades de cuidado e de ensino 25. A formação de preceptores à RMFC tem sido privilegiada nas políticas de saúde, tendo o residente a possibilidade de aderir à especialização em preceptoria para sua qualificação pedagógica 6.
section_name: A formação em MFC no processo de trabalho do egresso

section_content: Cursar o PRMFC proporcionou aos egressos a oportunidade de conhecer todos os atributos da APS com foco na acessibilidade, integralidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado. Dessa forma, a aplicação dos princípios foi apontada como fundamental circunstância para atuação do médico no SUS, pelo entendimento sobre sua importância e necessidade de incorporação na prática assistencial no sistema de saúde. 

Com a formação na RMFC, tive a oportunidade de conhecer todos os atributos da APS com foco na acessibilidade, integralidade, longitudinalidade e coordenação. Após concluir a residência, iniciei atividades em outro município, onde sou a única médica com esta visão. (EMF16) Conhecer os atributos da atenção primária é fundamental para atuar no Sistema Único de Saúde. (EMF8)

A APS fortalece os sistemas de saúde nos quais é desenvolvida ao facilitar o acesso da população a um conjunto de ações sanitárias que favorecem a qualidade de vida, promovendo e protegendo a saúde de maneira global 26, 27. Uma das maneiras de medir o fortalecimento da APS é avaliando seus atributos e a forma como eles são aplicados e entendidos pelos profissionais de saúde 28. 

Os pesquisados apontaram que realizar um trabalho que valorize os atributos da APS na assistência os sensibilizou a prestar mais atenção aos seus pacientes e a serem mais resolutos em suas decisões, contribuindo para melhoria da qualidade de vida da população. Essa familiarização permitiu ainda a realização de atividades de promoção à saúde coletiva e individual, assim como a identificação dos determinantes sociais que influenciam diretamente no processo saúde-adoecimento nas comunidades. 

[. . . ] onde adquiri conhecimentos-chaves para lidar com as intercorrências diárias na APS e todos os seus atributos. (EMF18) [. . . ] nos atendimentos, trabalho vários atributos como acesso, longitudinalidade e coordenação do cuidado. As reuniões para discussão de casos permitem aplicar tanto a integralidade quanto a longitudinalidade. (EMF3) Os atributos da APS norteiam todas as minhas condutas como médica de Família. . . além de melhorar a qualidade de vida da população. (EMF2) Haja vista que o contexto de saúde brasileiro abrange cenários heterogêneos, o grau de adequação dos serviços de ESF e, por conseguinte, de seus profissionais aos princípios da APS permitem mensurar a real efetividade da Atenção Básica 27. Fortalecer, identificar e avaliar esses atributos é, portanto, trabalho importante e alvo de grandes esforços exercidos pelos programas de RFMC 29. 

Relatos significativos versaram sobre a gestão da clínica ao ser referenciada a construção da agenda de acordo com a demanda do território, a organização, o preenchimento adequado do prontuário, o monitoramento do cuidado continuado, a estratificação de riscos e a execução das linhas de cuidado. 

[. . . ] por meio da estratificação de risco dos pacientes e organização da linha do cuidado, da conscientização do levantamento do diagnóstico situacional do território, da organização das agendas garantindo melhor acesso, do acolhimento e da integralidade do sujeito. (EMF9) A construção do cronograma e agenda de trabalho com a participação do residente torna o processo de trabalho mais organizado e resolutivo. (EMF14)

A gestão da clínica é norteada por princípios que conectam atenção à saúde, educação e gestão em sistemas integrados, demandando uma consciência crítica no exercício da prática em saúde 30. Eles extrapolam o universo tradicional do exercício médico, cuja dinâmica em geral envolve um cuidado individualista, centrado em problemas pontuais e desconexos, mascarando as reais necessidades dos pacientes e impondo-se como barreira para a conquista da integralidade da atenção 31. 

Destaca-se a percepção de que os atributos da APS deveriam servir de guia para todas as especialidades médicas:

Os atributos de MFC deveriam ser norteadores para todas as áreas da Medicina, só assim os médicos conseguiriam dar mais atenção aos seus pacientes e seriam mais resolutos em suas decisões. (EOA12) Os atributos da APS são essenciais para formação de todo médico e trabalhar pensando neles me torna um profissional diferenciado. (EMF8) O reconhecimento dos atributos da atenção primária melhorou a organização do meu processo de trabalho, assim como execução dos programas de cuidado continuado, criando um maior vínculo com o paciente e melhor controle das doenças crônicas. (EMF10) Tal percepção enaltece a interferência da formação em MFC e sua sensibilização para os atributos da APS, de modo a transformar a prática médica também em outra especialidade. Seria então a formação em MFC uma forma de resistência frente à lógica de mercado, reforçada por uma atual agenda de restrições e persistência de uma Medicina com enfoque curativo, médico centrada e, portanto, não ancorada sob o paradigma da promoção de saúde 32.
section_name: Reconhecimento e aplicação dos atributos da APS

section_content: Grande parte dos egressos afirmaram que a RMFC contribuiu favoravelmente para o desenvolvimento da sua formação pessoal, tornando-os mais maduros, seguros, confiantes, autônomos e responsáveis. Observa-se aqui o papel da RMFC em favorecer um aprendizado que envolve o desenvolvimento de atitudes e amadurecimento pessoal e profissional, para além de habilidades técnicas e dimensões culturais que mesclam e superpõem conhecimentos e percepções 33. 

[. . . ] me possibilitou adquirir mais autonomia, empoderamento e segurança para minha atuação como médico de Família. (EMF7) Acredito que minha performance como médica adquiriu maturidade, humanidade e consistência após a residência. (EOA5) A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade reconhece a importância da implementação de práticas interativas, tanto na graduação quanto na pós-graduação em Medicina, para a formação adequada de profissionais capacitados para atuar na APS 34, que necessita de indivíduos com espírito crítico, agilidade de pensamento, adaptabilidade e reconhecimento de território, atitudes favorecidas no ambiente de ensino que aplica as metodologias ativas, fator claramente expresso pelos egressos 35. 

O residente inserido no campo de práticas é capaz de promover reestruturações nos serviços, desde a implantação de novas ações até a mobilização da educação permanente, estímulo à preceptoria e outros movimentos recíprocos capazes de aperfeiçoar a formação médica e impactar positivamente a gestão do cuidado de outros profissionais atuantes no mesmo contexto 35. 

Foi apontada de forma consistente a relevância da relação médico-paciente com o estabelecimento de vínculo e confiança entre o profissional e a comunidade, proporcionando maior propriedade e resolutividade nos atendimentos. Por conseguinte, foi defendido pelos egressos que a relação médico-paciente se desenvolve em todos os momentos do cuidado, desde o acolhimento até a tomada de condutas que priorizem a saúde e o bem-estar do paciente. 

Me fez ser uma médica mais próxima dos meus pacientes. (EOA9)

[. . . ] ter o entendimento de que hoje a relação médico-paciente precisa ser aprimorada. (EMF13)
section_name: Potências da formação em Medicina da Família e Comunidade

section_content: A transversalidade da relação médico-paciente é fundamento para a avaliação e progressão das habilidades de comunicação na prática médica 36. Ao assimilar e assumir a compreensão do outro, o médico se aproxima do paciente, recorrendo às várias fontes de explicação e compreensão das problemáticas; e lançando mão de estratégias individualizadas e adaptadas aos mais diversos contextos de cuidado em saúde 37. 

Os egressos referiram ainda que as metodologias ativas e as técnicas de comunicação empregadas no currículo da RMFC subsidiaram de forma positiva o empoderamento para sua prática assistencial, fazendo-os se sentir capacitados para os enfrentamentos da APS, próximos aos pacientes e buscando constantemente conhecimento para responder às expectativas dos usuários: [. . . ] as metodologias ativas e as técnicas de comunicação auxiliam bastante na minha formação pessoal. (EMF1) [. . . ] as metodologias ativas me fizeram refletir e ter um olhar mais crítico da realidade. (EMF9) Essa percepção ilustra como as metodologias ativas adquirem contornos próprios da formação ao trabalho em saúde, tendo em vista a interdependência entre teoria e prática, aliada ao desenvolvimento de uma percepção integral das pessoas e à dilatação do conceito de cuidado, todos necessários para a adequação das atitudes dos profissionais de saúde ao contexto das necessidades de saúde das pessoas 38, 39. 

Egressos atuando em outra especialidade apontaram diversas contribuições da RMFC no seu processo de trabalho, mesmo que em outro campo de atuação. Uma delas está ligada à possibilidade de entrarem em contato com outras especialidades no momento de sua passagem pelos rodízios nos ambulatórios de especialidades. Essa socialização com outras áreas os ajudou a perceberem melhor suas afinidades profissionais. Esse contexto pode sugerir que, nos rodízios nas especialidades focais, o jovem médico tem oportunidade de verificar vários aspectos destas, o que pode interferir em sua opção no final da residência de MFC. Fazer opção por outra área perpassa aspectos relacionados à percepção dos pacientes de que os especialistas focais são mais qualificados, à atrativa possibilidade financeira do mercado privado, ao suposto status e até mesmo à identificação por parte do profissional de um perfil para outra especialidade 40. 

No entanto, os egressos acreditam que ter cursado a residência importante até mesmo para seu trabalho fora da APS. Também perceberam que os próprios pacientes referem que têm um atendimento diferenciado dos demais especialistas. 

Já fui elogiado por mais de um paciente sobre meu processo de trabalho que se preocupa com o paciente além da área que estou atuando, e isso acredito que aprendi durante a residência. (EOA11) Acredito que hoje na patologia, os vejo de mais perto, mas através das lentes do microscópio. Mesmo assim, por tudo que aprendi com a proximidade do paciente, com o viés da integralidade, nunca enxergarei apenas fragmentos. (EOA10) Proporcionou uma visão mais ampla que vai além do indivíduo, inclui pessoas, família, comunidade, social, dentre outros. (EOA7) Essa diferença aponta a RMFC como especialidade prioritária para formar profissionais para cuidar de pessoas em diferentes momentos e ciclos da vida ao desenvolver competências centradas em uma perspectiva da racionalidade biopsicossocial. Assim, a formação em MFC tem contribuído para formar profissionais mais acolhedores e humanizados para e além da APS 8.
section_name: [...] e melhorou a minha relação médico-paciente. (EMF8)

section_content: A dificuldade mais perceptível nas explicações dos respondentes diz respeito à falta de valorização profissional na MFC, seja por parte dos colegas de outras áreas, seja pelo não reconhecimento da importância da especialidade pela gestão dos serviços públicos de saúde, demonstrada, inclusive, pelos pacientes/usuários do sistema de saúde. Variáveis complexas podem influenciar a escolha da carreira médica e parecem estar mais implicadas a fatores pessoais e profissionais relacionados à especialidade e ao programa de residência escolhidos do que a questões acadêmicas, perpassando ainda aspectos ideológicos 15, 41. Na perspectiva do jovem profissional, as especialidades focais representam a oportunidade de ascensão social e, no meio médico, tanto em termos financeiros quanto em prestígio 40. Isso justifica um sentimento de insatisfação, também apresentado pelos egressos no momento de entrada no mercado de trabalho, ao se depararem com a baixa remuneração decorrente da falta de incentivo salarial por parte da gestão local ao contratar um profissional para atuar na APS com a especialidade em MFC. 

Os esforços em tornar a MFC um meio atraente para futuros profissionais englobam diversas variáveis, porém, a busca por melhores salários e status salientam-se no processo de decisão de atuação na pós-graduação, o que representa um entrave para que mais profissionais sejam atraídos e fixados na área 42, 43. No entanto, essa realidade vem mudando nas últimas décadas, com políticas indutoras para universalização e priorização da MFC, realização de vários concursos para RMFC com remuneração satisfatória e estímulo de pontuação para ingresso em outros programas de residência para egressos dos PRMFC 6. 

Foram relatadas pelos egressos interferências políticas por parte da gestão, as quais refletem diretamente nas atividades do programa de residência, já que os principais campos de atuação do médico residente e do especialista em MFC são as unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF) do município.
section_name: Desafios da especialidade

section_content: Interferência política da gestão nos centros de saúde que influenciam nas questões da residência. (EMF15) Implicações da gestão que interferem diretamente na formação dos residentes como escolha das unidades para atuação do programa. (EOA12) A necessidade de que a gestão priorize a APS com investimento responsável na estrutura e organização dos serviços é apontada como fonte de insatisfação por parte dos profissionais da APS, interpondo-se ao acesso universal e equânime à RAS 44. Apenas parte dos gestores identificam o potencial da RMFC para a qualificação do serviço e ainda assim não significa que usarão esse potencial em práticas políticas, deixando de utilizar a residência médica como fator propulsor da APS 7. 

Entretanto, as RMFC em Palmas têm sido priorizadas pela gestão municipal local, que reconhece a formação como o diferencial capaz de mobilizar os profissionais e transformá-los, como eles próprios relatam. Os residentes ocupam assim papel importante para o desenvolvimento da APS municipal, cuja gestão compreendeu o programa de RMFC como uma possibilidade de intervenção que leva a um círculo virtuoso e significativo 7. 

A sobrecarga de trabalho durante a formação emergiu nas respostas de poucos egressos. Percebeu-se que o amplo espectro de atuação da especialidade e as frequentes demandas das áreas técnicas da gestão tornam, por vezes, a residência cansativa, fazendo com que os residentes sintam-se sobrecarregados.
section_name: Dependência dos recursos e dos gestores dos municípios. (EOA2)

section_content: Especialidade com demandas em várias frentes de atuação. (EOA15) Essa sobrecarga pode estar relacionada às características próprias dessa residência, particularmente o seu amplo escopo de atuação; a frequente incerteza diagnóstica; a exigência emocional da relação com usuários e comunidade; e a rápida necessidade de se adquirir autonomia 45. 

Reflexões sobre as atividades pedagógicas desses programas e o possível impacto dessa formação para a prática médica e para saúde da população foram evidenciadas, podendo ainda encaminhar a tomada de decisão de gestores no âmbito das políticas públicas de saúde, com ênfase na integração ensino-serviço de PRMFC.
section_name: Sobrecarga de trabalho. (EMF14)

section_content: Limitações do estudo podem estar vinculadas às possíveis perdas de comunicação e interação para a detecção de emoções e aprofundamentos próprios às entrevistas em profundidade. Ainda assim, pela adesão de todos os egressos, os resultados demostraram a relevância da RMFC na formação de profissionais aptos a efetivar os atributos da APS brasileira e a necessidade de valorização crescente de políticas públicas que apoiem e ampliem esta formação. 

A permanência da maioria dos concluintes dos PRMFC de Palmas, TO, em atuação na especialidade corroborou a percepção destes e dos egressos atuantes em outras áreas de que esta formação traz contribuições significativas na e para além da APS, devido à sua influência no atual processo de trabalho desses profissionais, orientado pelos atributos essenciais. 

A RMFC mostrou-se com potencial estratégico de fomento e fixação profissional, especialmente na região do estudo, contribuindo para qualificação e resolutividade da APS local. Por meio de metodologias ativas integradas aos serviços, egressos percebem que a formação em MFC proporciona avanços na prática profissional humanizada, tensionando reestruturações nos serviços, na gestão e nas relações interpessoais do cuidado em saúde, transformação que extrapola a dimensão profissional, direcionando-se para a pessoal. 

Em detrimento dos desafios que foram relacionados à desvalorização da MFC, à baixa remuneração, à influência política na gestão e às dificuldades de fixação profissional na especialidade, os achados ratificam que as RMFC têm proporcionado um crescente reconhecimento e identificação com a especialidade; melhoria da prática médica; e ampliação do cuidado integral para reestruturação do modelo de atenção da APS, quando devidamente priorizadas e estruturadas pela gestão e instituições formadoras.
section_name: Considerações finais

section_content: Todos os autores participaram ativamente de todas as etapas de elaboração do manuscrito.
section_name: Contribuição dos autores

section_content: Os autores não têm conflito de interesse a declarar.
section_name: Conflito de interesse

section_content: Este artigo está licenciado sob a Licença Internacional Creative Commons 4. 0, tipo BY (https://creativecommons. org/licenses/by/4. 0/deed. pt_BR).
section_name: Direitos autorais

section_name: Editora

section_content: Se analizó cómo las residencias de Medicina de Familia y Comunidad (RMFC) de una capital de la región Norte de Brasil contribuyeron en la formación y el desarrollo del actual proceso de trabajo de sus egresados. Estudio exploratorio, descriptivo y transversal, con abordaje cualitativo enfocado en 31 egresados por medio de la aplicación de cuestionario electrónico con preguntas abiertas. Las respuestas se interpretaron por Análisis de Contenido Temático, constituyéndose cuatro categorías empíricas: la formación en Medicina de Familia y Comunidad (MFC) en el proceso de trabajo del egresado; reconocimiento y aplicación de los tributos de la Atención Primaria de la Salud (APS); potencias de la formación en RMFC y los desafíos de la especialidad. Los programas de RMFC estudiados contribuyen con la formación de la práctica profesional y con el perfil de sus egresados por medio del fortalecimiento y puesta en práctica de los atributos de la APS, incluso ampliándose más allá de la especialidad. 

Palabras clave: Educación médica. Residencia médica. Atención Primaria de la Salud. Estrategia Salud de la Familia.