CAR-T Cells for the Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia: Literature Review

<jats:p>Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common adult malignant lymphoid disease. Despite new highly effective targeted drugs, the prognosis of relapsed and resistant form of this disease is poor. CAR-T cell therapy using T-lymphocytes with chimeric antigen receptor (CAR) demonstrated its efficacy in the treatment of such oncohematological diseases as B-cell non-Hodgkin’s lymphomas and acute lymphoblastic leukemia. The present literature review focuses on the experience of using CAR-T cells for CLL therapy. It presents the advantages and drawbacks of this technique as well as the challenging issues to be solved for its implementation into broad clinical practice.</jats:p>

section_content: И. В. Грибкова, А. А. Завьялов КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ идных тканях. ХЛЛ -опухоль в основном пожилых людей, 5-летняя выживаемость составляет 79,2 % [2]. Прогноз оценивается преимущественно на основе цитогенетического и молекулярно-биологического исследований. Два наиболее неблагоприятных фактора связаны с плохим прогнозом: 1) изменения p53 (делеция 17p и/или мутация гена TP53) и 2) комплексный кариотип (> 3 аномалий) [1]. 

До недавнего времени лечение ХЛЛ первой линии заключалось главным образом в применении цитостатических препаратов, что не всегда предотвращало развитие рецидивов заболевания [3]. Разработка новых препаратов, таких как ингибитор тирозинкиназы Брутона (BTK) ибрутиниб и ингибитор В-клеточной лимфомы 2 (Bcl-2) венетоклакс, привела к повышени ю эффективности терапии. Данные препараты высокоэффективны при ХЛЛ и вызывают длительные ремиссии, в т. ч. у пациентов с рецидивами после химиотерапии [4, 5]. Однако они дорогостоящие и требуют постоянного применения, что приводит к высокой экономической нагрузке. К тому же существуют пациенты с опухолями, резистентными к такому лечению. Только у 10-30 % пациентов, получавших венетоклакс или ибрутиниб, достигалась полная ремиссия [6, 7]. Кроме того, примерно у 50 % пациентов, применяющих эти препараты, рецидивы развиваются в течение 3-4 лет. Такие пациенты имеют неблагоприятный прогноз [8, 9]. 

При ХЛЛ признается, что высоким лечебным потенциалом обладает трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) [10]. Однако из-за преклонного возраста и множества сопутствующих заболеваний у большинства пациентов с ХЛЛ трансплантация часто становится невозможной. 

CAR Т-клеточная терапия, предполагающая использование Т-лимфоцитов с химерным антигенным рецептором (CAR) в настоящее время привлекает все большее внимания из-за ее многообещающих результатов. Т-клетки, несущие химерный антигенный рецептор (CAR Т-клетки), генерируются с помощью генной инженерии. На поверхности иммунокомпетентных Т-клеток пациента находится активирующий рецептор, состоящий из: 1) внецитоплазматического вариабельного фрагмента иммуноглобулина (scFv), направленного против мишени опухоли, 2) молекулы активации внутриклеточного рецептора Т-клеток (CD3ζ) и 3) молекулы положительной костимуляции (обычно CD28 и/или 4-1BB) [11]. Преимущество CAR T-клеток по сравнению с обычными аутологичными T-клетками заключается в том, что они могут идентифицировать антигены независимо от главного комплекса гистосовместимости. При этом уничтожение опухолевой клетки происходит с помощью цитотоксических эффекторных механизмов. 

Самые эффективные CAR Т-клетки, разработанные к настоящему времени, направлены против CD19: тисагенлеклейсел и аксикабтаген силолейсел. Препараты одобрены для применения в Соединенных Штатах и Европе в 2017-2018 гг. Тисагенлеклейсел рекомендуется для лечения пациентов в возрасте до 25 лет с рефрактерным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и взрослых пациентов с диффузной B-крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ) при рецидивах или резистентности к стандартной иммунохимиотерапии. Аксикабтаген силолейсел зарегистрирован только для терапии ДВКЛ [11, 12]. 

ХЛЛ был одним из первых заболеваний, при которых использовались CAR Т-клетки [13]. Однако опыт применения этого метода лечения в настоящее время наиболее широкий при ОЛЛ и ДВКЛ. Доклинические и клинические данные показывают, что CAR T-клеточная терапия вполне может использоваться как способ лечения пациентов с рецидивами и рефрактерным течением ХЛЛ. Объяснением низкого уровня ответа на CAR T-терапию считается глубокая иммунная модуляция при ХЛЛ [14]. Иммунные эффекторные клетки, которые необходимы для успешной иммунотерапии, такие как T-лимфоциты CD4+ и CD8+, имеют фенотипические и функциональные дефекты. Однако данные о том, что в настоящее время есть пациенты с устойчивой ремиссией в течение более 8 лет после однократной инфузии CAR Т-клеток, подтверждают, что этот подход может быть высокоэффективным по крайней мере у некоторой части пациентов с рецидивами и резистентным ХЛЛ.

section_content: Изменения Т-клеток при ХЛЛ были описаны, начиная с наблюдения, в котором отмечалось, что у пациентов с данным заболеванием увеличивается количество Т-клеток CD4+ и CD8+ [15]. Далее было показано, что фенотип и функции Т-клеток заметно отличаются у пациентов с ХЛЛ по сравнению со здоровыми людьми. Так, продемонстрировано уменьшение количества наивных T-клеток и увеличение подмножеств T-клеток памяти [16]. T-лимфоциты CD8+ имеют функциональное нарушение, характеризующееся неспособностью формировать иммунные синапсы с клетками-мишенями, сниженную цитотоксичность и способность к пролиферации [17]. Т-клетки также отличаются повышенной экспрессией нескольких ингибирующих рецепторов на клеточной поверхности, таких как PD-1, CD160, CD244 и TIGIT [17, 18]. Кроме того, у пациентов с ХЛЛ увеличено количество регуляторных Т-клеток, которые ослабляют противоопухолевые иммунные ответы [19]. 

На измененный фенотип и функцию T-клеток CD4+ и CD8+ непосредственно влияют клетки ХЛЛ, т. к. показано, что изменения в экспрессии генов могут индуцироваться в здоровых T-клетках путем совместного их культивирования с клетками ХЛЛ [20]. Также доказано, что клетки ХЛЛ индуцируют дифференцировку Т-лимфоцитов в регуляторные Т-клетки [21]. 

Таким образом, хотя и было показано, что Т-клетки CD4+ и CD8+ способны распознавать опухолевые клетки ХЛЛ, функциональная модуляция клоном опухоли приводит к ингибированию опосредованных Т-клетками иммунных ответов и неадекватному контролю опухоли. 

Эти изменения Т-клеток влияют на эффективность CAR Т-клеточной терапии и обусловливают необходимость дополнительных воздействий для повышения ответа.
section_name: ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ Т-КЛЕТОК ПРИ ХЛЛ

section_content: Со времени первого сообщения об эффективности CAR Т-клеток при ХЛЛ в 2011 г. [13] были опубликованы результаты более 15 исследований применения CAR Т-клеточной терапии в общей сложности более чем у 130 пациентов с ХЛЛ [13, [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]. В большинстве исследований использовались конструкции, распознающие CD19 на опухолевых клетках и содержащие домены костимуляции CD28 или 4-1BB. Пациенты, принимавшие участие в этих исследованиях, имели особенно плохой прогноз, большинство из них были с рецидивами после большого количества линий предшествующей терапии. Около половины пациентов уже получали ибрутиниб [27, 28, 31, [33] [34] [35], около 20 % -венетоклакс [31, 33, 35], некоторые пациенты находились в стадии рецидива после аллоТГСК [25, 29]. Кроме того, около 70 % больных имели изменения р53, а 60 % обследованных -комплексный кариотип. Анализ представленных данных показывает, что примерно 50-70 % пациентов с ХЛЛ имели ответ на CAR T-клеточную терапию, при этом полный ответ был получен у 20-30 % больных. Выживаемость без прогрессирования оценивается в 25 % через 18 мес. [27, 37]. В рандомизированном исследовании II фазы по оптимизации дозы [38, 39] было показано, что более высокая доза CAR T-клеток (5 × 10 8 vs 5 × 10 7 ) дает более высокие показатели общего и полного ответов. 

По сравнению с данными об эффективности CAR T-клеточной терапии при ОЛЛ и ДВКЛ результаты при ХЛЛ оказываются ниже: частота полной ремиссии при ХЛЛ составляет 20-30 vs 70 % при ОЛЛ и 50 % при ДВКЛ [40, 41]. Однако, несмотря на то что число пациентов, у которых достигается полный ответ, невысокое, прогноз у этих больных благоприятный, с низкой вероятностью рецидивов. По этой причине в настоящее время главной задачей CAR Т-клеточной терапии у пациентов с ХЛЛ является повышение частоты полных ответов [40, 42]. 

Поскольку предполагается, что более низкая эффективность CAR T-клеток при ХЛЛ может быть отчасти обусловлена функциональными нарушениями Т-клеток пациентов при данном заболевании, то и надежды на повышение эффективности связывают с воздействием на Т-клетки. В настоящее время для повышения эффективности используют предшествующую инфузии CAR Т-клеток химиотерапию, сопровождающуюся лимфодеплецией -устранением собственных клеток, способных снижать активность CAR T-лимфоцитов. Дело в том, что собственная иммунная система организма, и прежде всего регуляторные Т-клетки, подавляет функции Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров. Так, в исследованиях [43, 44] было показано, что лимфодеплеция приводит к созданию более благоприятной среды для пролиферации инфузированных лимфоцитов, вероятно, за счет сокращения популяции регуляторных Т-клеток, которые могут снижать активность CAR T-лимфоцитов. Это, в свою очередь, может способствовать более надежному клиническому ответу. Наиболее эффективными с точки зрения лимфодеплеции считаются схемы на основе флударабина и циклофосфамида [42]. 

В ряде случаев CAR Т-клеточную терапию комбинируют с ибрутинибом. Исследования in vitro [28, 45] продемонстрировали способность ибрутиниба стимулировать экспансию, поддержание уровня и цитотоксичности CAR Т-клеток, а также стимулировать клеточные иммунные ответы (в частности, ибрутиниб способствует уменьшению маркеров истощения, модификации профилей секреции цитокинов, увеличению разнообразия T-клеток и др. ). Комбинирование CAR T-клеток и ибрутиниба описано в исследованиях [28, 33, 34, 46], в которых сообщается о повышении эффективности при использовании такой комбинации. В работе M. B. Geyer и соавт. [46] частота объективных ответов у пациентов, которые получали ибрутиниб до сбора Т-клеток, составляла 80 %, тогда как у всех пациентов она была только 45 %. Другое исследование [28] включало 3 пациентов, которые прекратили принимать ибрутиниб незадолго до лейкафереза, предшествующего CAR T-клеточной терапии. Ответ наблюдался у всех пациентов, включая полную ремиссию в 1 случае, несмотря на отсутствие лимфодеплеции. В 2 недавних исследованиях сообщается о результатах в двух сериях из 19 пациентов, получавших структурно разные CAR Т-клетки в сочетании с ибрутинибом. Общий уровень ответа был более 80 %, а частота полного ответа с неопределяемой минимальной остаточной болезнью превысила 90 % [33, 34]. 

Таким образом, хотя и требуются более длительные наблюдения, представленные данные свидетельствуют о том, что добавление ибрутиниба до лейкафереза, а также его применение совместно с инфузией CAR T-клеток могут существенно улучшить эффективность CAR Т-клеточной терапии.
section_name: CAR T-лимфоциты в лечении ХЛЛ ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ CAR Т-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХЛЛ

section_content: В исследованиях [47, 48] сообщается, что наивные T-клетки (TN) и центральные клетки памяти (TCM) превосходят по противоопухолевой активности эффекторные клетки памяти (TEM) и эффекторные Т-клетки (TE). Они показывают бóльшую способность к пролиферации и цитотоксичности. К сожалению, CAR T-клеточные продукты пациентов с ХЛЛ всегда демонстрируют низкое соотношение TN/TE и, таким образом, не могут быть достаточно эффективными. Интерлейкины-7/15 (IL-7/IL-15) могут индуцировать дифференцировку T-клеток в TN и TCM. Следовательно, можно использовать IL-7/IL-15 в качестве стимуляторов в процессе производства CAR T-клеток [48]. 

Кроме того, наблюдается некоторая кооперация при одновременном использовании TN и TCM, а определенное соотношение Т-клеток CD4+/CD8+, например 1:1, приводит к лучшим результатам терапии [49]. К сожалению, соотношение Т-клеток CD4+/CD8+ у пациентов с ХЛЛ, получавших предшествующую терапию, далеко от соотношения 1:1, а популяции И. В. Грибкова, А. А. Завьялов
section_name: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ CAR T-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХЛЛ

section_content: Т-клеток содержат в основном TEM и ТЕ. Следовательно, для повышения эффективности CAR T-клеточной терапии при ХЛЛ желательны перераспределение соотношения Т-клеток CD4+/CD8+ и выбор TN и TCM путем сортировки Т-клеток в соответствии с различным фенотипом. 

Опубликованы данные исследований CAR Т-клеточной терапии, нацеленной на опухолевые мишени, отличные от CD19: CD23, ROR1, κ-и λ-цепи CD20, Fc-рецептор иммуноглобулина M (FcμR) и др. [41]. Показано, что некоторые из этих мишеней могут оказаться более перспективными для терапии ХЛЛ [41].
section_name: КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

section_content: Синдром цитокинового шторма (СЦШ), В-клеточная аплазия, нейротоксичность и инфекции являются частыми побочными эффектами CAR T-клеточной терапии при ХЛЛ [50] [51] [52]. Частота СЦШ относительно высокая при ХЛЛ и составляет почти 83 %, наиболее часто СЦШ встречается у пациентов, которые ранее принимали ибрутиниб [31]. Однако комбинация ибрутиниба и CAR Т-клеток, по-видимому, связана с более низкой частотой возникновения СЦШ ≥ III степени тяжести [33, 34]. При цитокиновом шторме возможно поражение с нарушением функции разных органов и систем. Клинические симптомы при СЦШ могут быть различными: лихорадка, нарушение дыхательной функции, тахикардия, гипотензия, генерализованные отеки, нарушение сознания, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, эритематозная или зудящая сыпь. Тяжесть течения СЦШ варьирует и может достигать уровня полиорганной недостаточности с летальным исходом [26]. Для лечения применяются антагонист рецептора IL-6 тоцилизумаб и кортикостероиды [53]. 

Поскольку CD19 широко экспрессируется на B-клетках, анти-CD19 CAR T-клетки могут уничтожать как клетки ХЛЛ, так и нормальные B-лимфоциты, вызывая аплазию B-клеток, которая характеризуется дефицитом B-клеток и иммуноглобулина (эффект «on target/off tumor») [24]. Возможным решением этой проблемы является заместительная терапия иммуноглобулином для внутривенного введения [54]. 

У некоторых пациентов с ХЛЛ отмечается неврологическая токсичность, механизм развития которой остается неясным. Нейротоксичность I-III и IV-V степени тяжести при ХЛЛ встречается у 29 и 4 % пациентов соответственно [52]. Как правило, ее симптомы включают делирий, афазию, судороги и т. д. Следует отметить, что большая часть неврологической токсичности обратима и может спонтанно разрешаться без какого-либо лечения. При тяжелой нейротоксичности рекомендуется использовать высокие дозы кортикостероидов. Кроме того, возможно применение анти-IL-6-антител (тоцилизумаб) при неврологической токсичности с одновременным СЦШ [55]. 

Инфекции также бывают тяжелыми побочными эффектами при CAR T-клеточной терапии из-за гипогаммаглобулинемии и нейтропении. Частота возникновения инфекционных осложнений III сте-пени тяжести и выше при ХЛЛ составляет 21-25 %. Бактерии -наиболее частая причина, но также встречаются вирусные и грибковые инфекции [50]. Факторами высокого риска инфекции являются число (> 4) предыдущих схем противоопухолевого лечения, высокая доза CAR T-клеток и высокая степень тяжести СЦШ/нейротоксичности [50]. При возникновении инфекционных осложнений применяют антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства.
section_name: ДАННЫЕ О БЕЗОПАСНОСТИ CAR T-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХЛЛ

section_content: Несмотря на то что терапия на основе CAR Т-клеток может быть очень эффективной, она имеет существенные недостатки. Во-первых, получение аутологичного продукта может быть затруднено из-за недостаточного количества Т-клеток, особенно у пациентов с большим объемом предшествующего противоопухолевого лечения. Во-вторых, достаточно длительное время производства CAR T-клеток делает лечение невозможным у пациентов с агрессивными злокачественными опухолями. Кроме того, CAR Т-клеточная терапия связана с серьезными побочными эффектами. Одной из основных проблем также является высокая стоимость производства аутологичных Т-клеток индивидуально для каждого пациента. Общие затраты могли бы быть снижены за счет использования аллогенных Т-клеток. Однако подобная терапия может обусловить риск опасных для жизни осложнений, связанных с реакцией «трансплантат против хозяина».
section_name: ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С CAR Т-КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ

section_content: CAR Т-клеточная терапия является перспективным и активно развивающимся направлением в онкологии и гематологии, особенно при злокачественных опухолях с неблагоприятным прогнозом. Опыт применения данной терапии при ХЛЛ в настоящее время отстает от такового при ОЛЛ или ДВКЛ, поскольку доклинические и клинические результаты демонстрируют более низкую эффективность CAR Т-терапии при ХЛЛ. Данный факт связывают с наличием у больных ХЛЛ иммунной модуляции, снижающей эффективность CAR Т-клеточной терапии. Однако последние научные разработки в этой области показали, что существуют подходы, позволяющие эффективно применять аутологичные CAR Т-клетки и у пациентов с ХЛЛ. Так, например, комбинация CAR T-клеток с ибрутинибом, проведение предшествующей инфузии CAR Т-клеток лимфодеплеции, а также дополнительное использование IL-7/IL-15 в качестве стимуляторов в процессе производства CAR T-клеток представляются многообещающими вариантами успешной терапии ХЛЛ. 

Несмотря на то что многие проблемы до сих пор не решены, быстрое продвижение в понимании и развитии технологий клеточной иммунотерапии приведет к появлению новых терапевтических способов, которые, возможно, окажутся прорывными в лечении пациентов с ХЛЛ.
section_name: ЗАКЛЮЧЕНИЕ

section_name: CAR T-лимфоциты в лечении ХЛЛ

section_content: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
section_name: КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

section_content: Исследование не имело спонсорской поддержки.
section_name: ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

section_name: ВКЛАД АВТОРОВ

section_name: ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES