Las paredes cuentan: arte para humanizar un espacio de salud pediatrico.
Walls Matter: Art to humanize a health children's area.
Ana Maria Ullan
Departamento de Psicologia Social. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Salamanca email@example.com Paloma Manzanera
Departamento de Psicologia Social. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Salamanca firstname.lastname@example.org.
Recibido:15 de Diciembre de 2008
Aprobado:10 de Enero de 2009.
Resumen:
El propósito de este trabajo es presentar una experiencia de humanizacion de un espacio salud a través de recursos artisticos.La humanizacion de los espacios sanitarios representa un componente del concepto mas amplio de humanizacion en el ambito de la salud.Esta humanizacion ha de entenderse como parte de la cultura del cuidado del paciente.Cuando los pacientes son ninos (Ana M. Ullan & Belver,2Oo8) esta cultura del cuidado necesita partirdel reconocimiento de las necesidades de los ninos ylas familias y de la forma que tienen los ninos de dar sentido al entorno que les rodea.Elarte constituye una estrategia con potenciales implicaciones en la mejora y humanizacion de los entornos de cuidado de la salud. Siguiendo una metodologia de estudio de caso,en este articulo se describe una experiencia de humanizacion a traves de intervenciones artisticas en un espacio sanitario para ninos. Se presenta el contexto de la experiencia y se detallan las fases de la misma. Se incluyen los elementos basicos del diseno grafico utilizado y documentacion fotografica de los resultados finales.El trabajo concluye con una discusion sobre la calidad percibida del entorno fisico en el que se prestan los cuidados de la salud.
Palabras clave:
Humanizacion; Arte； Servicios de Salud del Nino; Planificacion Ambiental.
Ullan, A. M.,& Manzanera, P. 2Oo9: Las paredes cuentan: Arte para humanizar un espacio de salud pediatrico. Arte, individuo y sociedad, 21: 125-146.
Abstrac:
The aim of this article is to introduce an experience related to the humanization of a health area through artistic means. Humanization of health areas is an element of the broader concept of humanization in the health realm. Humanization is an integral part of the culture of patients'care. When the patients are children (Ullan,2oo8,3),this culture needs to depart from the recognition of the children and their families’ needs as well as from the way children atach a meaning to their environment. Art is a strategy with a potential impact on the beterment and humanization of health spaces. Following a case-study methodology, this article describes the experience mentioned above,the context of the intervention and its details are also spellt out. The basic elements of the used graphic design and the photographic documentation that show final results are incorporated as well The article concludes with a debate about the perceived quality of the environment in which health services are given.
Key words:
Humanization; Art; Hospitalized Child; Child Health Service; Environment Design; Health Facilities.
Ullan,A. M.,& Manzanera, P.2009: Wals Mattr: Art to humanize a health children's area. Arte individuo y sociedad, 21:125-146.
Sumario:
1.- Humanizacion a traves del arte: arte y salud
2.- El contexto de la experiencia
3.- Secuencia de fases del proceso
3.1.La preparacion del disefo
3.2. Dibujando las ideas 3.2.1. El color 3.2.2.Las narrativas infantiles
4.- Discusion sobre el significado del espacio sanitario y la calida percibida del entorno
Referencias bibliograficas.
LAS PAREDES CUENTAN: ARTE PARA HUMANIZAR UN ESPACIO DE SALUD PEDIATRICO
1.- Humanizacion a través del arte: arte y salud.
El propósito de este trabajo es presentar y discutir una experiencia de humanizacion, llevada a cabo por el equipo del Proyecto CurArte, destinada a mejorar, desde el punto de vista psicosocial, un espacio salud a través de recursos artisticos.
La humanizacion de los espacios fisicos en los que se prestan los cuidados sanitarios representa un componente del concepto mas amplio de humanizacion en el ämbito de la salud, que incluye aspectos organizacionales, relacionales y terapéuticos, ademas de cuestiones ambientales y sociales (Fornara, 2Oo6). Cuando se habla de“entornos sanitarios mas humanos" se esta haciendo referencia (Nagasawa,2ooo) a caracteristicas de diseno, espaciales, fisicas y funcionales, que los entornos de cuidado de la salud deberian tener para reducir el nivel de estres, tanto de los pacientes como de los trabajadores sanitarios,y para aumentar el bienestar y la calidad de vida de los usuarios de los sistemas de salud. Esta humanizacion de los espacios sanitarios ha de entenderse como parte de la cultura del cuidado del paciente. Cuando los pacientes son ninos (Ullan & Belver, 2Oo8) esta cultura del cuidado necesita partir del reconocimiento de las necesidades particulares de los ninos y las familias,y de la forma que tienen los ninos de interpretar y dar sentido al entorno que les rodea. El arte se presenta como una estrategia con potenciales implicaciones en la mejora de los entornos de cuidado de la salud y, en consecuencia, con importantes aportaciones que hacer a los procesos de humanizacion de los espacios sanitarios.La vinculacion del arte y los artistas con los hospitales es un tema (Marceti,1999) con una considerable representacion en la historia de las grandes instituciones hospitalarias e intimamente ligado a los significados y al papel del arte en la generacion y reproduccion de representaciones y significados sociales (Ana M. Ullan, 1995). Que el arte puede desempenar una funcion importante en la mejora de los entornos hospitalarios (Roselli, 1999a) se refleja en la relevancia de las experiencias contemporaneas de colaboracion en este ámbito.En EEUU destacan las iniciativas de la Fundation for Hospital Art y el programa Arts in Medicine (AIM) de la Universidad de Florida.
La Fundation for Hospital Art ha desarrollado proyectos en numerosos hospitales basandose en la idea de involucrar a pacientes,artistas y voluntarios en la creacion y transformacion de los entornos hospitalarios en entornos mas creativos a nivel visual, como una forma de ayudar a los pacientes a superar el estres que implica su paso por el hospital. El programa AIM de la Universidad de Florida esta dedicado a explorar las relaciones entre el arte de la creatividad y el arte de curar. El AIM esta interesado en la utilizacion de la artes visuales como un modo de transformar los entornos médicos. Desde 1990, la meta del programa es unir los esfuerzos de profesionales sanitarios, pacientes, familiares, estudiantes y comunidades para utilizar las artes creativas con el objetivo de restaurar la salud fisica y mental de las personas.
En el Symposium internacional celebrado en Florencia en1998 sobre Arte y Hospitales (Roselli, 1999b) se recogieron diferentes experiencias centradas en la relacion entre las artes visuales y las estructuras hospitalarias en el contexto europeo.
La perspectiva mantenida era la de una vision de la hospitalizacion que prestase especial atencion a la interaccion entre el medio hospitalario y las condiciones de los pacientes y del personal sanitario (Roselli, 1999a). Desde esta perspectiva, el arte puede jugar un papel especialmente significativo. En el Symposium se recogian experiencias de artistas trabajando en centros de oncologia(Salfner & Voigtmann, 1999), cardiologia (Hil-Kalusche, 1999),centros sanitarios infantiles (Bombi, 1999), hospitales generales (Gernes,1999), etc. En Espana, una de las iniciativas de colaboracion entre artistas y hospitales mas reciente y novedosa es el Prototipo de Espacio para Gestionar las Emociones. Presentado en la Feria de Arte Contemporaneo (ARCO) de Madrid en su edicion de 2008 por el artista Josep-Maria Martin,lo podemos considerar como una experiencia de implicacion del arte en los espacios de cuidado de la salud. El Prototipo de Espacio para Gestionar las Emociones fue creado -a partir de una primera experiencia en Perpinan- como lugar de transicion entre el hospital y la casa, para ser utilizado por pacientes, familiares y personal del hospital. Esta ubicado en una de las zonas mas transitadas del hospital y su objetivo fue proponer una obra de arte (Martin, 2008)que ayudase a contener, enfrentar y afrontar las situaciones emocionales nuevas que las personas han de hacer frente, directa o indirectamente, en el hospital.
Sin duda son los contextos de la hospitalizacion infantil los mas activos en la promocion de iniciativas de humanizacion a traves del arte.Laasociacion francesa Art dans la Cite desarolla, desde hace anos,la iniciativa“Arte en el Hospital’ que trata de introducir el arte contemporaneo en los hospitales, procurando favorecer el contacto entre los artistas y nuevos publicos. Los artistas desplazan sus talleres a hospitales infantiles para crear alli mismo obras en colaboracion con los ninos. Estas obras quedan despues instaladas en el mismo hospital.Los ninos tambien pueden crear sus propias obras segun las técnicas que les va mostrando el artista. Se trata de introducir el arte contemporaneo en los hospitales infantiles para humanizar su entorno, mejorar la acogida y la estancia de los ninos que estan en ellos, estimular su imaginacion y su creatividad y favorecer el intercambio cultural europeo. En el hospital Universitario Materno-Infantil de la Paz de Madrid se ha llevado a cabo una de estas iniciativas: el Proyecto Zapal, la Ciudad de los Sentidos. La artista que ha trabajado en este taller se planteó como objetivo establecer un espacio sugerente, estimulante, con un ambiente que incite a la ensonacion, la concrecion, la creacion, la relacion y la comunicacion a traves del arte (Rueda, 2Oo6). Desde una perspectiva diferente, el Hospital Central de Asturias (Ullan & Belver, 2Oo8) ha sido pionero en Espana en la utilizacion de recursos artisticos de manera permanente en la humanizacion de los entornos de hospitalizacion pediatrica (figura 1).

Figura 1.- Hospital Central de Asturias. Servicio de Pediatria.
El equipo del Proyecto CurArte (www.ucm.es/info/curarte) ha desarrollado diversas experiencias de mejora de los entornos de hospitalizacion pediatrica a traves de intervenciones artisticas. Entre ellas cabe destacar el proceso de humanizacion del espacio fisico del Servicio de Urgencias Pediatricas del Hospital Universitario de Salamanca (Fernandez, Gandara, & Morato,2O08),de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos o del servicio de hospitalizacion pediatrica del mismo hospital (figura 2). Con apoyo financiero de la Fundacion CurArte se estan desarrollando en la actualidad innovadores proyectos en el hospital Vall d'Hebron de Barcelona y en el Nuevo Hospital Rio Hortega de Valladolid.En todos ellos los recursos artisticos constituyen elementos fundamentales en la humanizacion de los espacios de hospitalizacion pediatrica, y se configuran como estrategia privilegiada para la promocion de una cultura del cuidado del paciente pediatrico, especialmente atenta a las necesidades de los ninos y las familias en los procesos de enfermedad y tratamiento que requieren hospitalizacion.

Figura 2: Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Urgencias Pediatricas.
Los ejemplos mencionados son una muestra del desarrollo de proyectos de colaboracion de artistas en contextos hospitalarios destinados a mejorar la calidad de vida de los usuarios de los mismos. Pero las relaciones entre arte y salud no se limitan a las instituciones hospitalarias.En el ano 2Oo0 se creó el Center for Arts and Humanities in Health and Medicine (CAHHM) (www.dur.ac.uk/cahhm) dependiente de la Escuela multidisciplinar de Salud de la Universidad de Durham, Reino Unido.
Desde su creacion este centro se planteó como objetivo el desarrollo de propuestas de investigacion y de iniciativas educativas multidisciplinares que explorasen las relaciones entre las humanidades,las artes y la practica medica y de cuidado de la salud. El CAHHM ha desarrolldo intereses y actividades de investigacion en tres areas principales: las humanidades médicas, el arte y la salud y los entornos de cuidado de la salud. Uno de sus puntos de partida es el reconocimiento de la creciente diversidad de la presencia del arte en las practicas de salud.Algunos proyectos pueden centrarse en los beneficios terapéuticos de las artes, otros sobre mejoras ambientales destinadas a apoyar al personal sanitario en la prestacion de sus servicios de cuidado,y otros buscan producir una informacion de salud de tipo mas creativo.

Figura 3: Dimensiones de las relaciones entre arte y salud (Macnaughton, White, & Stacy, 2005)
El trabajo de los artistas en el ämbito de la salud se ha ampliado y diversificado, sobre todo en la ultima década, diferenciandose varias aproximaciones -implicitas o explicitas- en los proyectos contemporaneos de arte y salud. Una forma de sistematizar estas diferentes aproximaciones es considerarlas (Macnaughton， White,& Stacy， 2Oo5） situadas en dos dimensiones. Una dimension iria desde los aspectos mas sociales alos mas individuales.La otra desde los aspectos mas centrados en los servicios de salud a los mas centrados en los aspectos artisticos (vease figura 3). Podriamos considerar asi cuatro formas generales de colaboracion/ participacion/interaccion del arte en el ámbito de la salud. En el polo social/artistico se situarian los proyectos que se plantean como objetivo usar la creatividad para promover la mejora de las relaciones sociales. Estos proyectos reflejarian la posicion de que unas buenas relaciones sociales son un determinante importante de la salud.En el polo individual/artistico se situarian los proyectos centrados en los vinculos entre creatividad y bienestar. Los proyectos considerados aqui enfatizarian la creatividad como via hacia el bienestar, y se centrarian en trabajar para que las personas comprendieran mejor su salud, usando aproximaciones creativas como un medio de expresion. El arte, desde este punto de vista, seria visto como una terapia potencial. En el polo social/servicios de salud se considerarian los proyectos que implican a grupos para promover la salud en la comunidad, usando metodos creativos para explorar, diseminar y comunicar mensajes sobre la salud. Finalmente, en el polo individual/ servicios de salud se considerarian encuadrados los proyectos que apoyan los procesos del cuidado, trabajando en los aspectos mas delicados de la salud-enfermedad que los servicios de salud, bajo la presion de una fuerte demanda, no pueden tratar. Se incluirian aqui proyectos en los que un tercer grupo,que comparte un ambito comun, se plantea comunicarse con la comunidad como un todo.
En las experiencias de humanizacion de espacios de cuidado de la salud a través del arte ubicadas en cualquiera de los puntos de las dos dimensiones cruzadas que se han comentado anteriormente, destaca la variedad de enfoques profesionales que convergen en ellas: artisticos,sanitarios,psicológicos,clinicos, comunitarios,arquitectónicos y, en ocasiones, hasta politicos. Esta diversidad y el caracter aplicado de las propuestas dificultan en ocasiones un mayor conocimiento y difusion de las mismas, mas alla de los contextos especificos en que tienen lugar. Sin embargo,los procesos psicologicos y organizacionales que estan implicados en estas experiencias,su buena acogida en los contextos sanitarios (Pascale & Avila, 2007) y su creciente demanda hacen muy pertinente su analisis y su incorporacion mas sistematica en las agendas de investigacion de la psicologia de la salud. Es cierto que se senalan (Staricoff, 2006) dificultades importantes para la utilizacion de los sistemas estandares de evaluación de los programas o proyectos basados en el arte en el ambito de la salud (dificultad para establecer grupos de control o de comparacion satisfactorios, para obtener una muestra de pacientes adecuada en tamano y representatividad, o dificultad para establecer equipos de colaboradores que pudieran obtener las medidas y analizar e interpretar los datos obtenidos). El investigador se enfrenta en este ambito a una situacion compleja: gran numero de pacientes con diferentes condiciones clinicas, un personal sanitario extremadamente ocupado, y, sobre todo, procesos complejos en los cuales intervienen variables y factores dificiles de cuantificar sin riesgo de simplificarlos en exceso o distorsionarlos.Los métodos de investigacion cualitativos parecen especialmente pertinentes (Staricoff, 2Oo6) para aumentar la comprension del efecto de las actividades artisticas sobre los pacientes,sus familias y el personal sanitario.En el ambito de los servicios de salud el estudio de caso (Keen & Packwood,1995) puede resultar especialmente util para evaluar empiricamente la implementacion de alternativas de intervencion o politicas de cambio que tipicamente impliquen la formación de juicios tanto respecto a lo apropiado de la intervencion como al balance de los resultados obtenidos y los recursos empleados. El estudio de caso (Montero & León,2007) aparece,pues, como una metodologiade investigacion particularmente adecuada para generar un conocimiento aplicado en los contextos en que estas experiencias de arte y salud tienen lugar, asi como para aumentar nuestra comprension (Flyvbjerg, 2006) de los procesos psicológicos y organizacionales implicados en el cuidado de la salud a traves de la investigacion de este tipo de intervenciones. Como criterios de bondad del estudio de caso deberian contemplarse (Mays & Pope, 200o) (Cohen & Crabtree, 2008) su compromiso ético, su utilidad tanto te6rica como pragmatica, la claridad y coherencia del informe de investigación y el uso adecuado de metodos de recogida de informacion, ademas de considerar la cuestion del sesgo del investigador, de la importancia de la validez (por ejemplo, a través de sistemas de triangulacion) y de la fiabilidad de la investigacion.
Siguiendo una metodologia de estudio de caso, en este articulo se describira una experiencia de humanizacion a través de intervenciones artisticas en un espacio sanitario pediatrico de atencion primaria. Tras presentar el contexto de la experiencia, se detallaran las distintas fases de la misma y su fundamentacion. Se incluiran los elementos basicos del diseno grafico utilizado y documentacion fotografica de los resultados finales. El trabajo concluirä con una discusion sobre la calidad percibida del entorno fisico en el que se prestan los cuidados de la salud como una dimension de la calidad de las atenciones que se prestadas a los pacientes.
2. El contexto de la experiencia.
La experiencia de humanizacion a través del arte que se describe en este articulo ha tenido lugar en el servicio de atencion primaria pediatrica del término municipal de Cabrerizos, en la Zona periurbana de Salamanca. El servicio esta fisicamente ubicado en locales municipales y depende funcionalmente de la administracion sanitaria regional (Sacyl). Desde el Ayuntamiento de Cabrerizos,en coordinacion con la médica pediatra responsable del servicio, se requirió la colaboracion del equipo del Proyecto CurArte del Departamento de Psicologia Social de la Universidad de Salamanca a fin de mejorar la adecuacion del espacio fisico del nuevo consultorio de pediatria para usuarios infantiles. Tanto los responsables municipales, que tenian experiencia profesional en enfermeria, como los responsables médicos de atencion primaria que solicitaron la colaboracion, conocian las iniciativas de humanizacion del servicio de Pediatria del Hospital Universitario de Salamanca mencionadas anteriormente y desarrolldas por el equipo del Proyecto CurArte. En su mayor parte, estas iniciativas habian estado orientadas hacia la introduccion de elementos simbolicos infantiles de caracter artistico en el entorno hospitalario. Estos elementos se habian manifestado con una alta capacidad para distraer a los ninos, para identificar los servicios de pediatria y reforzar la idea de las necesidades especiales de este tipo de pacientes y de sus familias en el aspecto emocional (Ullan, Gandara,& Fernandez, 2006).
Lo que se solicitó al equipo del Proyecto CurArte fue que asesorase sobre cómo mejorar el entorno fisico del nuevo consultorio de Pediatria,una vez que las obras del mismo estaban a punto de finalizar. El Ayuntamiento se haria cargo del presupuesto económico de la intervencion disenada. Se facilitaron al equipo los planos de las nuevas instalaciones y la posibilidad de intervenir en los remates finales de la obra en colaboracion con los servicios de mantenimiento municipales, si se consideraba oportuno. La experiencia de trabajo de campo del equipo en otros entornos sanitarios (Ulln & Belver, 2Oo6) sugeria tener en cuenta el significado emocional del espacio para los ninos y las familias,la importancia de la calidad percibida del entorno fisico en que se prestan los cuidados de la salud,y los temores infantiles al dolor y a los procedimientos medicos y la forma en que éstos pueden ser abordados.
3.- Secuencia de Fases del Proceso.
3.1.La Preparacion del Diseno.
Una vez acordada la colaboracion, la primera fase del proceso consistió en preparar una serie de propuestas a partir de las experiencias previas en entornos hospitalarios (Fernandez et al., 2008)(Ullan & Belver, 2O07).Para ello se llevaron a cabo varias sesiones de trabajo en las que participaron distintos profesionales,fundamentalmente artistas, psicologos, el personal medico que iba a llevar la consulta de pediatria en el nuevo consultorio y responsables municipales con experiencia profesional en enfermeria. Se trataba de favorecer un intercambio de puntos de vista a partir del cual definir los ejes basicos que definirian la intervencion.
Las cuestiones que se abordaron y discutieron en estas sesiones preliminares fueron las incluidas en la tabla 1.

El juego y la imaginacion de los ninos como recurso de salud
La necesidad de favorecer la implicación de los padres en los juegos imaginativosde los ninos
La relevancia emocional de la enfermedad y los procedimientos médicos para los ninos y sus familias, muy especialmente el miedo de los ninos a los procedimientos medicos
La importancia de la distraccion en el estado emocional de los ninos
La transmision de emociones entre los ninos y los padres
El humor en el los contextos sanitarios
La importancia de transmitir mensajes de educacion vial a ninos y padres, especialmente en lo que se refiere al uso de protecciones (cascos y rodilleras)para montar en bici o patinar, uso del cintur6n de seguridad en el coche, y al uso correcto de semaforos y pasos de peatones
La importancia de transmitir mensajes de educacion para la salud a ninios y padres, con especial atencion a la promocion de la actividad fisica, a la higiene buco dental y a algunos aspectos de la alimentación como evitar el exceso de golosinas y promover un mayor consumo de fruta
La necesidad de proporcionar elementos distractores a los ninos para facilitar su exploración médica, especialmente aquellos procedimientos que requieren la colaboracion de los ninos, sobre todo su inmovilidad (exploraciones de oidos, etc.)

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Tabla 1: Cuestiones discutidas por los profesionales implicados en esta experiencia (psicologos, artistas, pediatras y responsables municipales con experiencia en enfermeria)
3.2. Dibujando las Ideas.
Tras las sesiones de discusion e intercambio, finalmente se planteó como objetivo de la intervencion favorecer un estado emocional positivo por parte de los ninos que acudian a la consulta de pediatria, a través de elementos que los distrajesen y, en la medida de los posible,confiriesen al espacio del consultorio de pediatria un caracter infantil, capaz de transmitir significados alegres, que favoreciese la imaginacion, el juego y la relajacion de los ninos y, por lo tanto, su bienestar y el de sus padres, de manera que se evitase la percepción mutua de alteraciones emocionales (Fernandez-Castillo & Lopez-Naranjo,2006). Ademas se pretendia que el diseno pudiera servir de apoyo para iniciativas de educacion para la salud y de educacion vial. Este objetivo debia lograrse teniendo en cuenta el espacio disponible y sus caracteristicas y el tipo de funciones que habian de desarrollarse en él. Se trataba de lograr un diseno que impactase a los ninos al llegar, que lamase poderosamente su atencion y les gustase,que ocupase muy poco espacio fisico en el Servicio y que fuese resistente al desgaste y facil de mantener. Se queria que el diseno tuviese tambien referencias a aspectos especificos del entorno en que estaba ubicado,especialmente a sus valores ecologicos, y tambien alguna referencia cultural particularmente valiosa con que contaba el municipio (algunos de los poemas mas conocidos de Fray Luis de León fueron escritos en un huerto del termino municipal llamado “La Flecha", que aun se conserva y al que hacen referencia los poemas).
Con los condicionantes mencionados, los artistas vinculados al Museo Pedagógico de Arte Infantil que participaron en la experiencia sugirieron utilizar dos estrategias que previamente se habian utilizado tambien en sus trabajos en contextos hospitalarios pediatricos: el color de las paredes y la creacion de narrativas infantiles capaces de transmitir significados emocionalmente positivos a los ninos y las familias, y en las que pudieran introducirse elementos de educacion para la salud,de educación vial y de escuela de padres. Las narrativas tambien deberian permitir introducir referencias al entorno y a valores culturales que querian promoverse.
3.2.1. El color.
Se requirió a los responsables del Museo Pedagógico de Arte Infantil de la Universidad Complutense que valorasen la posibilidad de utilizar diferentes colores en las distintas instalaciones del consultorio (acceso desde la calle, sala de espera, consultorio de pediatria y consultorio de enfermeria). Se seleccionaron varios tonos de colores alegres y luminosos. Todas las instalaciones tenian muy buenas fuentes de luz natural, lo que permitia una considerable libertad en la eleccion cromatica.Los colores mas calidos se utilizaron en las zonas orientadas al norte,y en las zonas mas soleadas de las instalaciones se utilizaron colores que amortiguasen la fuerte luminosidad, a la vez que producian una sensacion de mayor amplitud. Se utilizaron los siguientes tonos de color segun la carta cromatica de colores “Esencia” de la marca comercial Isaval S.L.: azul E 14-3 (rio), naranja E 3-4 (acceso desde la calle y sala de espera), amarillo E 7-44 (consultorio de enfermeria), verde E 9-24 (consultorio de pediatria) y azul E 14-3 (consultorio de pediatria).
3.2.2. Las narrativas infantiles.
Un aspecto que se consideró especialmente importante fue la capacidad que tienen los elementos simbolicos presentes en los entornos de cuidado de la salud, tanto para provocar miedo en los ninos como para tranquilizarles y relajarles. Investigaciones previas (Manzanera, 2009) ya habian llamado la atencion al destacar que los ninos se fjaban y prestaban mucha atencion a estos aspectos. Podian asustarse del instrumental médico o de las batas blancas, pero tambien podian distraerse con mucha facilidad con pequenos detalles de ambientacion infantil estrategicamente colocados. Ademas habiamos constatado que los padres valoraban (Manzanera, 20o9) los elementos y la ambientacion infantil de los espacios en los que se prestan los cuidados de salud a los ninos. Teniendo esto en cuenta, se propuso una narrativa (un eje de significado) que diera homogeneidad a todo el servicio, pero que permitiese suficiente variedad para incluir elementos diversos. La narrativa propuesta fue la de un rio, un elemento ecológico muy caracteristico del municipio situado a las orillas del rio Tormes. Se pintó un rio que recorria buena parte de las paredes del Servicio. El rio dibujado “entraba" desde el acceso de la calle, recorria una de las paredes de la sala de espera y pasaba, desde alli, dando continuidad grafica y cromatica, al consultorio de enfermeria. Desde este lugar se continu6 el dibujo del rio por el consultorio del médico pediatra desde donde, finalmente, el dibujo simulaba que el rio volvia a la calle. Una vez disenada la base del escenario que unificaba graficamente las diferentes dependencias de pediatria, se pidió a la ilustradora Clara Hernandez, en colaboracion con los responsables del Museo Pedagógico de Arte Infantil de la Facultad de Bellas Artes de la Universidad Complutense de Madrid, que diseara personajes, con estilo grafico de comic infantil, que tratasen las cuestiones recogidas en la tabla 1.Estaba previsto reproducir estos personajes en vinilos de alta calidad que se pudieran pegar en las paredes del consultorio. Se opt por este material por los buenos resultados que habia ofrecido en experiencias anteriores, especialmente en el Servicio de Urgencias Pediatricas del Hospital Universitario de Salamanca. Se disenaron tres series de personajes:
Serie 1: Ninos en situaciones de juego, alguna de juego médico, pero la mayor parte eran juegos infantiles sin referencias especiales al ambito de la salud (véanse ejemplos en la figura 4).
Serie 2: SMS: Seres magicos sanitarios, en actitud de jugar o de prestar cuidados de salud que los ninos podian identificar (véanse ejemplos en la figura 5).
Serie 3:Personajes animales en situaciones de hacer deporte, de leer cuentos, de lavarse los dientes, montar en bici, patinar, comer fruta, bailar, etc. (veanse ejemplos en las figuras 6 y 7). Habiamos observado que este tipo de ilustracion era muy valorada por los ninos. En entrevistas realizadas a los padres que habian acudido con sus hijos al Hospital Universitario de Salamanca, éstos indicaban que los ninos reian con facilidad ante los dibujos de pequenos animales y que este tipo de dibujo facilitaba mucho la distraccion y el juego de los ninos (Manzanera,2009).
Se prepararon, para su reproducción, dibujos de nubes en las que iban inscritos fragmentos de poemas de Fray Luis de León que hacian referencia al huerto de “La Flecha" mencionado (figura 8). Se dibujaron tambien elementos de naturaleza (espadafias, peces y aves) con que completar la escenografia del rio (veanse ejemplos en la figura 9). Asimismo se prepararon para su reproduccion un dibujo grande de un arbol y de varios semaforos. La sefalizacion tambien se preparó en el mismo estilo grafico (figura 10) y se incluyeron en el diseno dibujos de globos con mensajes en forma de textos de educacion para la salud y educacion vial que podian colocarse en distintas paredes de las instalaciones (figura 11).
Figura 4 (izquierda): Ejemplos de ilustraciones de la serie 1 “ninos jugando" utilizada en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 5 (derecha): Ejemplos de ilustraciones de la serie 2 “seres magicos sanitarios, sms" utilizada en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 6 (izquierda): Ejemplos de ilustraciones de la serie 3 "personajes animales" utilizada en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 7 (derecha): Ejemplos de ilustraciones de la serie 3 “personajes animales” utilizada en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 8 (izquierda): Dibujos de nubes con poemas de Fray Luis de Leon utilizados en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 9 (derecha): Ilustraciones utilizadas para completar la escenografia del rio en el Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)

Figura 1O (izquierda): Senalizacion utilizada Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 11 (derecha): Globos con textos de educacion para la salud, educacion vial y escuela de padres utilizados Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)

Figura 12: Sala de espera del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca) Los resultados finales del proceso se pueden ver en las fotografias de las figuras 12 a 20.

Figura 13 (izquierda): Sala de espera del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 14 (derecha): Zona de camilla del despacho medico del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)

Figura 15: Despacho medico del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
2.
Figura 16 (izquierda): Acceso desde el despacho medico al despacho de enfermeria del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 17 (derecha): Despacho de enfermeria del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
FT.
Figura 18 (izquierda): Puertas de acceso a los despachos medico y de enfermeria del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Figura 19 (derecha): Zona de camilla del despacho de enfermeria del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
4.- Discusion sobre el significado del espacio sanitario y la calidad percibida del entorno.
El impacto que la calidad del entorno fisico y social de los entornos donde se prestan los cuidados sanitarios puede ejercer en la salud de los pacientes es un tema de interes creciente (Devlin & Arneill, 3003).Existe evidencia cientifica (Ulrich & Zimring,2004)
de que el medio fisico en que se prestan los cuidados médicos puede tener un considerable impacto en la salud y el bienestar de los pacientes, y de la misma manera en que se habla de “medicina basada en la evidencia”,se habla tambien (Hamilton, 2Oo4) de“diseno basado en la evidencia" como su analogo “arquitectónico”, para referirse a la justificacion cientifica que puede avalar la importancia de aspectos del medio fisico para la salud y la curacion.

Figura 2O: Acceso a las instalaciones del Consultorio de Pediatria de Cabrerizos (Salamanca)
Algunos autores (Berg,2Oo5) senalan la necesidad de una revision mas exhaustiva de los beneficios sobre la salud de los entornos fisicos de su cuidado,revision que deberia basarse en una taxonomia consensuada de las dimensiones fisicas relevantes de los mismos. Entre estas dimensiones deberia incluirse la dimension simbolica del espacio (Ullan & Belver, 2008).Con ello se incorporaria una nueva perspectiva a tener en cuenta en la toma de decisiones, relacionada con la interpretacion y el significado que los ninos y las familias dan a los espacio sanitarios,y con las repercusiones de estas interpretaciones y significados sobre la salud y el bienestar. El espacio fisico se deberia entender tambien como un espacio de significados para las personas. Este proceso de atribucion de significado es la base sobre la que se conforma la experiencia emocional del lugar. Es facil entender que, para los pacientes y sus familias, los espacios sanitarios lleven asociados en si significados emocionalmente negativos. Son espacios vinculados muchas veces con la enfermedad y sus consecuencias, y una parte de su caracter intrinsecamente aversivo tiene que ver con ello.Las caracteristicas psicosociales de los pacientes pediatricos hacen que su percepcion del entorno y las experiencias emocionales asociadas al proceso de salud/enfermedad tengan que recibir una atencion especial. El arte aparece como una herramienta especialmente ütil por su capacidad para generar y transmitir significado sociales (Ullan, 20o5) ademas de constituir un recurso de expresion emocional. Varios trabajos (Fornara, 2O06) (Varni et al., 2Oo4) senalan una congruencia entre la calidad percibida de los rasgos fisico-espaciales y los aspectos sociales y funcionales de los espacios sanitarios, esto es, un mayor grado de humanizacion arquitectónica se relacionaria con una calidad percibida en las dimensiones relacionales, organizacionales y funcionales mas alta, lo que hace que los analisis de los procesos de humanizacion fisica de los espacios sanitarios, como el estudio de caso presentado en este articulo, adquieran una relevancia especial.
Referencias bibliograficas.
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