# Diabetes mellitus

**Diabetes mellitus** (iné názvy: **cukrovka**, **cukrová úplavica**, **diabetes**, **diabetizmus**; lat. *diabetes mellitus*, skratka **DM**) je nehomogénna skupina chronických metabolických ochorení, spojených so zvýšenou hladinou glukózy v krvi - hyperglykémiou, ktorú spôsobuje porucha sekrécie alebo účinku inzulínu. Býva sprevádzaná poruchou metabolizmu cukrov, tukov a bielkovín. Chronická hyperglykémia pri DM sa spája s dlhodobým poškodením, dysfunkciou alebo zlyhaním rôznych orgánových systémov, osobitne očí, obličiek, nervov, srdca a ciev. Pozri aj diabetes mellitus (MKCH-10).

## Epidemiológia

Na diabetes mellitus trpia stovky miliónov obyvateľov. Ich podiel na celkovej populácii sa zvyšuje, vo vyspelých krajinách sa pohybuje okolo 10% a počíta sa, že u ďalších percent populácie ostáva nediagnostikovaný. Jeho šírenie súvisí predovšetkým s civilizačnými faktormi, relatívnym dostatkom stravy a s tým súvisiacim šírením nezdravých stravovacích návykov. Komplikácie diabetu sa podieľajú na rastúcom počte pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami.

## Patofyziológia

Zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi zapríčiňuje hlavne relatívny alebo absolútny nedostatok polypeptidového hormónu inzulínu, ktorý sa tvorí v špecializovaných B-bunkách v pankrease a znižuje hladinu glukózy v krvi tým, že stimuluje jej vychytávanie z krvi. Okrem toho ovplyvňuje aj ďalšie metabolické procesy. Cieľovými orgánmi sú hlavne pečeň, svaly a tukové tkanivo. Jeho sekrécia sa delí na bazálnu - trvalú a prandiálnu, krátkodobo zvýšenú, stimulovanú príjmom potravy. Podnetov na vylučovanie inzulínu je viacero, dôležitým je zvýšenie hladiny glukózy v krvi. Na regulácii hladiny glukózy v krvi sa podieľajú viaceré ďalšie hormóny, napríklad glukagón, produkovaný A-bunkami pankreasu, ktorý hladinu glukózy zvyšuje.

## Klasifikácia diabetes mellitus

### 1. Diabetes mellitus 1. typu (DM1T)

Je charakterizovaný takmer úplným alebo čiastočným deficitom inzulínu. Vzniká väčšinou v mladosti, ale zriedkavo aj vo vyššom veku ako LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adults) - latentný autoimunitný diabetes v dospelosti. DM1T je väčšinou autoimunitné ochorenie, u časti prípadov je pôvod ochorenia nezistiteľný. Jestvuje genetická predispozícia, spojená s prítomnosťou určitých antigénov MHC (HLA) systému, ale ku vzniku klinicky manifestného DM1T nestačí len prítomnosť genetickej predispozície, je potrebný aj určitý faktor vonkajšieho prostredia – spúšťač autoimunitnej reakcie. Môžu to byť niektoré vírusové infekcie, alebo reakcia na cudzorodé bielkoviny (albumín kravského mlieka). O autoimunitnej povahe DM1T svedčí aj prítomnosť protilátok, namierených proti antigénom B-buniek a ostatných buniek Langerhansovych ostrovčekov (Islet Cell Antibodies – ICA) v krvi chorých na začiatku klinickej manifestácie ochorenia.

Bez liečby vzniká rozvrat metabolizmu charakterizovaný hyperglykémiou, ťažkou dehydratáciou a ketoacidózou, pretože pacienti s DM1T nemajú žiadnu, respektíve minimálnu sekrečnú kapacitu inzulínu. Ich život závisí od  dodávania exogénneho inzulínu.

### 2. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)

Je charakteristický inzulínovou rezistenciou (necitlivosťou na účinok inzulínu) s defektom sekrécie inzulínu. Vyskytuje sa 7 až 10 krát častejšie ako DM1T. Prejavuje sa prevažne v dospelom a vyššom veku a to najmä u obéznych jedincov, ale ojedinelo sa môže vyskytovať aj u mladých ľudí a v rodinách s autozómovo-dominantnou dedičnosťou ako tzv. MODY diabetes  (Maturity Onset Diabetes of the Young). Dôvodom relatívneho nedostatku inzulínu je najčastejšie periférna rezistencia na inzulín s následnou hyperinzulinémiou a hyperglykémiou ako následok postupnej straty citlivosti a schopnosti B-buniek pankreasu reagovať sekréciou inzulínu na zvýšené hladiny glukózy. Tento typ cukrovky má silnú genetickú predispozíciu, v značnej časti je súčasťou iných hereditárnych ochorení ako napr.: metabolický syndróm, dedičná recidivujúca pankreatitída, cystická fibróza, feochromocytóm, svalové dystrofie, Turnerov syndróm, Klinefelterov syndróm atď. Za najdôležitejšie exogénne (vonkajšie) faktory sa považujú nadmerný príjem potravy, nevhodné zloženie stravy, nedostatok fyzickej aktivity, obezita, fajčenie a iné nezdravé, väčšinou civilizačné návyky. Choroba môže prebiehať roky bez príznakov a väčšinou sa zistí náhodou, často pri vyšetreniach v rámci diagnostiky iného ochorenia.

### 3. Iné špecifické typy diabetes mellitus

Vznikajú následkom genetických defektov funkcie B-buniek, genetickej poruchy účinku inzulínu, ochorenia pankreasu (pankreatitída, nádor), ďalej endokrinných ochorení a porúch - akromegália, Cushingov syndróm, glukagonóm, feochromocytóm, hypertyreóza, somatostatinóm, účinkom liekov (glukokortikoidy, hormóny štítnej žľazy a iné), následkom infekcií (rubeola, cytomegalovírusová infekcia a iné) a v rámci vrodených ochorení (Downov syndróm, Klinefelterov syndróm, Turnerov syndróm a iné).

### 4. Gestačný diabetes mellitus

Je to diabetes ktorý sa rozvinul v priebehu tehotenstva. Ak žena mala diabetes už pred otehotnením jedná sa aj naďalej o  príslušný typ. Pri gestačnom diabete ide väčšinou o diabetes prebiehajúci pod obrazom diabetes mellitus 2. typu, môže sa však aktivovať aj diabetes mellitus 1. typu Znamená zvýšené riziko vrodených vývojových vád dieťaťa, preto vyžaduje starostlivé sledovanie a liečbu.

Poznáme aj tzv. hraničné poruchy glukózovej homeostázy (HPGH), kde patrí zvýšená glykémia na lačno – IFG (Impaired Fasting Glucose) a porušená glukózová tolerancia – PGT.

## Diagnostika diabetes mellitus

K podozreniu vedú anamnestické údaje - polydipsia, polyúria, slabosť, chudnutie, výskyt DM v pokrvnom príbuzenstve a iné. Diagnózu však možno potvrdiť iba laboratórnym vyšetrením. Najjednoduchšie je vyšetrenie glykémie - hladiny cukru v krvi nalačno a cukru (a ketolátok) v moči. Ak zistíme prítomnosť glukózy v moči - glykozúriu a nalačno opakovane výraznú hyperglykémiu (nad 7,8 mmol/l v žilovej krvi) alebo v priebehu dňa je postprandiálna glykémia (po jedle) nad 11,1 mmol/l, potvrdzuje to diagnózu.

Vyšetrenie glykemickej krivky (orálneho glukózového tolerančného testu oGTT) sa využíva aj počas gravidity, pri podozrení na diabetes mellitus a pri glykémii nalačno vyššej ako 7,8 mmol/l. Spočíva vo vyšetrení glykémie po štandardnom zaťažení organizmu glukózou. Pre rozlíšenie DM1T a DM2T je potrebné stanovenie C-peptidu, ktorý sa uvoľňuje súbežne s inzulínom a odzrkadľuje tak tvorbu vlastného inzulínu organizmom pacienta (stanovenie hladiny samotného inzulínu zachytáva aj inzulín, dodaný pacientovi v rámci liečby). Pri type 1 je hladina C-peptidu zanedbateľná, pri type 2. normálna alebo zvýšená. K upresneniu príčiny diabetu a odhadu rizika ďalších autoimunitných ochorení je možné vyšetriť ďalšie typy protilátok - IAA, GAD65, IA-2A, ICA. V priebehu liečby sa vykonáva podľa potreby niekoľko vyšetrení glykémii denne pri kontrolách účinnosti liečby. V prípade intenzifikovaného režimu liečby sa tieto kontroly robia priebežne a denne. O dlhodobom výsledku liečba vypovedá hladina glykovaného hemoglobínu HbA1c, ktorý odzrkadľuje priemernú glykémiu za posledných 4-6 týždňov.

K diagnostike diabetes mellitus patria aj ďalšie vyšetrenia s cieľom zistiť prípadnú prítomnosť komplikácii.

## Liečba

Diabetes, u ktorého sa liečbou dosiahli uspokojivé hodnoty glykémie a hodnoty glykovaného hemoglobínu, sa označuje ako kompenzovaný, ináč ako čiastočne kompenzovaný alebo dekompenzovaný; do tohoto označenia zvykne uvádzať, akým spôsobom bola kompenzácia dosiahnutá (dietou a režimom, inzulínom atď.)

### Inzulín

Inzulínom sú liečení všetci diabetici s DM1T, všetky deti, mladiství a tehotné ženy, a diabetici s  DM2T, u ktorých zlyhala liečba diétou a perorálnymi antidiabetikami. Pôvodne sa používal bravčový a hovädzí inzulín, ziskaný extrakciou z pankreasov zvierat. Dnes sa používa biosyntetický ľudský inzulín a jeho analógy, ktoré vznikli úpravou polypeptidovej molekuly inzulínu s cieľom upraviť - predĺžiť dobu jeho účinku alebo zrýchliť nástup účinku. Ľudský inzulín, podaný podkožne začína pôsobiť asi do pol hodiny a účinkuje niekoľko hodín, takže musí sa podávať viackrát denne, pričom rovnomerne nepokrýva bazálnu sekréciu inzulínu. V snahe napodobiť denný priebeh sekrécie inzulínu, liečba inzulínom je rozdelená na viacero dávok rýchlo účinkujúceho inzulínu, podávaných pred jedlami v kombinácii s preparátmi s dlhodobým účinkom ako náhradou bazálnej sekrécie inzulínu.

Aplikácia inzulínu pomocou inzulínového pera
Inzulíny s rýchlym a krátkym účinkom sú: glulizin, lispro, aspart, humánny inzulín. Inzulíny s predĺženým trvaním účinku sú: glargin, detemir, deglutec. Vyrábajú sa aj preparáty s rôznymi podielmi krátko a dlho účinkujúceho inzulínu, ktoré je možné zvoliť podľa individuálnej potreby pacienta.

Rozpis dávkovania sa zvykne nazývať schéma. Inzulín je možné aplikovať rôznymi spôsobmi:

* Podanie inzulínu inzulínovou striekačkou je najstarší spôsob podania, aplikácia inzulínu je zvyčajne 2-krát (konvenčná liečba) až 4-krát denne (intenzifikovaná liečba, používaná hlavne pri liečbe DM1T u zle nastaviteľných pacientov a u pacientov s hroziacimi komplikáciami). Inzulín treba pred podaním do striekačky nabrať, čo vyžaduje určitú zručnosť a dodržiavanie sterility. Používajú sa špeciálne inzulínové striekačky so zatavenou ihlou, ihly sú tenké a pokryté špeciálnou vrstvou, čo umožňuje bezbolestné podanie inzulínu. Inzulín sa najčastejšie podáva do podkožia brucha, stehna alebo sedacieho svalu. Miesta vpichu treba kvôli šetreniu podkožia pravidelne striedať.
* Podanie inzulínu pomocou inzulínového pera už prakticky nahradilo aplikáciu inzulínu injekčnou striekačkou. Je jednoduchšie a manipulácia s ním je ľahšia aj pre pacientov s poškodeným zrakom. Do pera sa vkladajú hotové náplne s inzulínom, tzv. cartridge alebo penfilly. Následne sa na koniec pera pripevní ihla. Naplnené pero sa skladuje pri izbovej teplote a pacient ho môže nosiť so sebou. Inzulín si pacient podáva do podkožia brucha rovnako, ako pri podaní inzulínovou striekačkou.
* Podanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy je vyhradené skôr pre ťažko kompenzovateľných pacientov pacientov s diabetes mellitus typu 1. typu alebo pacientov s komplikáciami. Inzulínovou pumpou sa napodobňuje fyziologickú sekrécia inzulínu. Na pumpu sa napája špeciálna infúzna súprava, zakončená ihlou, zavedenou do podkožia. Okrem technickej stránky ovládania zariadenia pacient musí byť vyškolený v problematike dávkovania inzulínu, pretože si sám spúšťa bolusové dávky inzulínu pred jedlami a prípadne koriguje ich veľkosť, väčšinou na základe selfmonitoringu - monitorovania glykémie, teda hladiny glukózy v krvi pomocou prístroja - glukometra niekoľkokrát denne. Monitorovanie glykémie opakovanými odbermi krvi z prsta je stále viac nahradzované u diabetikov 1. typu kontinuálnym monitorovaním glykémie pomocou glukózového senzora, ktorý môže byť priamo napojený na modernú kompatibilnú inzulínovú pumpu, ktorá upravuje rýchlosť aplikácie inzulínu podľa daného algoritmu aj bez zásahu pacienta v režime umelého pankreasu.

Glukomer
Glukózový senzor je miniatúrne zariadenie, ktoré sa zavádza do podkožia a umožňuje trvalé sledovanie hladiny glukózy počas približne týždňa. Oproti opakovaným odberom glykémie dokáže zachytiť aj krátkodobé výkyvy, najmä hypoglykémie, a to aj počas spánku, čo má zvlášť veľký význam u nestabilných diabetikov 1. typu, ale začína sa používať aj pri nastavovaní liečby diabetikov 2. typu.

Najčastejšou akútnou komplikáciou liečby inzulínom je hypoglykémia - nadmerný pokles hladiny glukózy v krvi, ktorá bývala u diabetikov 1. typu pred érou glukózových senzorov ťažko detekovateľná a ťažko riešiteľná najmä u pacientov, ktorí ju po častých epizódach nedokázali vnímať (syndróm neuvedomenia si hypoglykémie). Zriedkavejšie sú alergické a infekčné komplikácie v mieste vpichu alebo zavedenej podkožnej kanyly.

### Perorálne antidiabetiká (PAD)

Sú to látky nehormonálneho charakteru, ktoré znižujú hyperglykémiu pri perorálnom podávaní. Používajú sa v liečbe DM2T. Patria sem:

* **Biguanidy**, potlačujúce nadmernú produkciu glukózy a zlepšujú inzulínovú senzitivitu v cieľových tkanivách. Dnes sa používa len metformin, ktorý nevyvoláva obezitu a nevyskytujú sa po ňom hypoglykémie. Je to zároveň najmasovejšie používané PAD, ktoré sa vyrába aj v kombinácii s rôznymi inými PAD (Jeho málo známym nežiadúcim účinkom je možnosť poruchy vstrebávania vitamínu B12).
* **Tiazolidíndióny** (glitazóny) zvyšujú citlivosť na inzulín v cieľových tkanivách - rosiglitazón, pioglitazón.
* **Deriváty sulfonylurey** (glibeklamid, gliklazid, glimepirid, glipizid a iné) účinne stimulujú sekréciu inzulínu. Vedú však k vzostupu telesnej hmotnosti a môžu vyvolať hypoglykémiu, a to najmä u starších osôb.
* **Deriváty meglitinidu** (glinidy) nateglinid a repaglinid tiež stimulujú sekréciu inzulínu.
* **Inhibítory DPP-4**  (gliptiny) sú látky, inhibujúce elimináciu glukagon-like peptidu 1 (GLP-1) a tak zvyšujúce stimuláciu sekrécie inzulínu. Patrí sem sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin a ďalšie. Ich vítaným účinkom je znižovanie telesnej hmotnosti, ktorá býva u diabetikov s DM2T problémom.
* **Inhibítory alfa-glukozidáz** zabraňujú vstrebávaniu glukózy v tenkom čreve - akarbóza, miglitol. Nie sú populárne, pretože hlavne prejedajúcim sa pacientom spôsobujú zažívacie ťažkosti.
* **Selektívne inhibítory sodíkovo-glukózového transportéra-2** (SGLT-2 inhibítory) empagliflozin, kanagliflozin, dapagliflozín) znižujú spätné vstrebávanie glukózy z moča a zvyšujú tak jej vylučovanie. Je to nová skupina liekov, ktorá má sľubný preventívny účinok - spomaľuje rozvoj srdcovocievnych ochorení.

K dispozícii sú ešte ďalšie novšie injekčné preparáty:

* **Analógy glukagon-like peptidu 1** (GLP-1) exenatid, liragurid, albiglutid, dulaglutid a semaglutid zvyšujú sekréciu inzulínu iným mechanizmom, ako deriváty sulfonylurey. Sú to injekčné preparáty, slúžiace ako ďalšia alternatíva pri nedostatočnom účinku PAD. Ich výhodou je zníženie telesnej hmotnosti. Albiglutid, semaglutid a dulaglutid stačí podávať raz týždenne.
* **Amylinomimetiká** napodobňujú účinok hormónu amylínu - spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka, čím znižujú vzostup glykémie po jedle a znižujú chuť do jedla.

### Režimová liečba

V prvých štádiach DM2T môže postačovať liečba úpravou stravovania a pohybového režimu. Podstatná je však pre všetkých pacientov s diabetes mellitus.

V súčasnosti prevláda názor, že diabetik sa môže stravovať ako každý iný zdravý človek, ale musí si sledovať množstvo sacharidov v požitom jedle. Okrem toho je dôležité stravovať sa v pravidelných časových intervaloch (v špecifických podmienkach to však nie je pravidlom).

Pacient s diabetom potrebuje poznať niektoré vlastnosti potravín, ako napr. glykemický index sacharidov, ktorý uvádza, o koľko percent sa zvýši hladina cukru v krvi po požití potravy v porovnaní s rovnakým množstvom čistého cukru – glukózy. Pre diabetikov sú vhodné sú potraviny s nízkym glykemickým indexom (napr. celozrnný chlieb, strukoviny, koreňová zelenina, paradajky, paprika, ovocie, orechy), ktoré nespôsobujú rýchle zvýšenie hladiny cukru v krvi po jedení a poskytujú dlhšie trvajúci pocit nasýtenia, čo je dôležité aj pre kontrolu krvných tukov a telesnej hmotnosti. Tým môžu prispievať k zníženiu rizika srdcovocievnych chorôb. Veľký význam pre dobrú kontrolu hladiny cukru v krvi má príjem vlákniny. Niektoré druhy zeleniny a všetky druhy húb svojím obsahom vlákniny neovplyvňujú hladinu cukru v krvi a pacienti ich môžu neobmedzene konzumovať a kedykoľvek zahnať hlad bez obavy zo zvýšenia glykémie. Kuchynský cukor u diabetikov nie je nutné bezvýhradne zakazovať, nie je však vhodným zdrojom sacharidov. Ako umelé sladidlo je povolený sacharín, aspartám, acesulfám draselný, sukralóza a steviol. Príjem tukov by nemal presahovať 30 % z celodennej energetickej potreby, pretože môže prispievať k obezite a rozvoju aterosklerózy. Ako optimálny zdroj tukov v jedálnom lístku diabetikov sa odporúčajú rastlinné oleje (repkový, slnečnicový, sójový), morské ryby a orechy. Bielkovín treba denne prijať v potrave 1g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti. Najzdravšie bielkoviny sa nachádzajú v rybách, hydine, strukovinách, orechoch a vaječnom bielku.

U diabetikov je známe, že telesné cvičenie vo forme tréningu nielen zlepšuje citlivosť tkanív na inzulín na postreceptorovej úrovni zvýšením počtu inzulínových receptorov, ale môže zlepšiť aj toleranciu glukózy. Okrem toho znižuje hladinu cholesterolu v krvi. Zvyšuje tiež toleranciu telesnej záťaže, čím priaznivo ovplyvňuje kvalitu života. Kladne ovplyvňuje telesnú hmotnosť u obéznych a krvný tlak, čím vhodne ovplyvňuje rizikové faktory vývoja aterosklerózy. Najmä pacienti s DM1T na liečbe inzulínom však musia zohľadniť príslušný výdaj energie a prispôsobiť tomu dávky inzulínu.

### Transplantácia

Jeden z typov bariatrickej operácie - prispôsobiteľná bandáž žalúdka
Zriedkavo využívanou možnosťou liečby DM1T je transplantácia B-buniek pankreasu alebo celého pankreasu; väčšinou sa vykonáva u pacientov so zlyhaním obličiek (následkom diabetickej nefropatie) a súčasne sa transplantuje aj oblička. Ako pri iných transplantáciach, okrem náročnosti operácie je problémom aj nedostatok darovaných orgánov. Transplantácia samotného pankreasu s nasledovnou nutnosťou imunosupresívnej liečby neprináša pacientovi skvalitnenie života.

### Bariatrická operácia

Chirurgická liečba obezity operáciou, ktorá redukuje objem žalúdka alebo iným spôsobom obmedzuje príjem a vstrebávanie potravy, u väčšiny pacientov vedie aj k vyliečeniu alebo aspoň zlepšeniu diabetu 2. typu. Toto zlepšenie nezávisí na type operácie (bandáž, zúženie alebo bypass žalúdka).

### Umelý pankreas

Po dlhoročnom výskume je pripravená pre klinickú prax inzulínová pumpa s kontinuálnym meraním hladiny glukózy pomocou senzora a mikroprocesorom riadeným dávkovaním inzulínu v kontinuálnej infúzii - umelý pankreas. Takéto zariadenia by mohli byť časom aj implantovateľné. Hoci dokážu u pacientov nielen stabilizovať rozkolísaný diabetes mellitus 1. typu, ale aj dosiahnuť lepšiu kompenzáciu, ako iné spôsoby liečby, ich používanie je stále obmedzené. Ich obsluha nie je jednoduchá a zatiaľ sa potýkajú aj s ťažkosťami, ako je nedostatočná stabilita senzora a určitými problémami so zostavením algoritmu, ktorý by bol schopný správne pracovať len na základe informácii o glykémii (fyziologická regulácia sekrécie inzulínu pracuje aj s informáciou o prijatí potravy).

## Komplikácie

V minulosti umierali diabetici na akútne komplikácie, súvisiace so zvýšením glykémie a metabolickým rozvratom, ktoré sú dnes už zriedkavé. Pozornosť sa obrátila na chronické komplikácie, ktoré vznikajú postupne, ale nakoniec skracujú život pacientov o celé roky.

### Akútne komplikácie diabetes mellitus

Akútne komplikácie diabetes mellitus, spojené s vysokou hladinou glukózy v krvi - hyperglykémiou, dehydratáciou a nahromadením ďalších produktov metabolizmu sú diabetická ketoacidóza, hyperglykemický hyperosmolárny syndróm a laktátová acidóza. Zapríčinené bývajú nedostatkom inzulínu alebo nadmerným príjmom sacharidov, ale môžu byť vyvolané aj stresom - akútnym ochorením, infekciou, chirurgickým výkonom alebo aj niektorými liekmi. Niekedy ostáva príčina nejasná.

**Diabetická ketoacidóza** (DKA) sa prejavuje dehydratáciou, tachykardiou, hypotenziou, prehĺbeným a zrýchleným dýchaním a rôznym stupňom poruchy vedomia až bezvedomím - diabetická koma. V laboratórnych vyšetreniach je charakteristická okrem hyperglykémie metabolická acidóza a ketóza, bývajú odchýľky v koncentrácii minerálov a príznaky zlyhávania obličiek.

**Hyperglykemický hyperosmolárny syndróm** (HHS) je charakterizovaný hyperglykémiou, hyperosmolaritou a dehydratáciou s nevýznamnou ketózou. Príznakom dominuje dehydratácia a zhoršenie funkcii centrálneho nervového systému. Vyskytuje sa skôr u starších pacientov.

**Laktátová acidóza** (LA) je charakteristická nahromadením laktátu v organizme. Táto komplikácia nemusí byť len dôsledkom samotného diabetu, ale aj súbežných ochorení, ktoré sa musia zohľadniť pri voľbe liečby. Hyperglykémia tu nemusí byť výrazná.

Liečba uvedených komplikácii spočíva v prvom rade v rehydratácii a vnútrožilovom podávaní inzulínu za starostlivého sledovania a opatrných korekcii vnútorného prostredia organizmu (najmä hladfiny draslíka a pH).

**Hypoglykémia**, čiže príliš znížená hladina glukózy v krvi je život ohrozujúca komplikácia liečby diabetes mellitus. Len zriedka býva zapríčinená nejakým iným ochorením alebo dlhodobým hladovaním. Najčastejšie je dôsledkom predávkovanie liekov (inzulínu, niektorých antidiabetík), nedostatočného príjmu potravy alebo neobvyklej fyzickej aktivity. Charakteristické príznaky sú hlad, tras, potenie, zmätené, niekedy aj agresívne správanie zameniteľné za príznaky opilosti, tachykardia. Môžu sa objaviť kŕče, zameniteľné s epileptickým záchvatom. Bez liečby nastáva bezvedomie, nakoniec nenávratné poškodenie mozgu a smrť. Diagnózu hypoglykémie potvrdí zlepšenie stavu po požití cukru v akejkoľvek podobe, vyšetrením glykémie sa zistia hodnoty pod 3,5 mmol/l.

Liečba spočíva v podaní glukózy alebo obyčajného cukru, v prípade bezvedomia roztoku glukózy vnútrožilne; po nadobudnutí vedomia by sa mal pacient najesť. Pacienti majú byť edukovaní tak, aby hypoglykémiu dokázali rozpoznať a včas liečiť; pre takéto prípady by aj mali nosiť so sebou trochu cukru. Inou, zriedkavejšie používanou liečbou, ktorá sa dá aplikovať aj pacientovi v bezvedomí, je injekcia glukagónu (ale nasledovne sa tiež musí najesť). Dôležité je potom zistiť príčinu hypoglykémie a zvážiť, či netreba upraviť liečbu diabetu.

Problematickou skupinou sú pacienti, ktorí po opakovaných a častých hypoglykémiach stratili ich charakteristické príznaky a nedokážu ich vnímať (syndróm nerozpoznania hypoglykémie - SNH). Môžu sa prejavovať len zmätenosťou a potom bezvedomím. Hypoglykémia sa potom dá ťažko diagnostikovať, pretože pri jednotlivých odberoch sa zvykne zachytiť len nasledujúca reaktívne zvýšená glykémia (ktorou telo prudko reaguje na predchádzajúcu hypoglykémiu - rebound fenomén). Veľkou pomocou je potom použitie glukózového senzora. Liečba spočíva v postupnom znížení dávky inzulínu – v menej intenzívnom režime inzulinoterapie.

Hypoglykémia po PAD môže trvať dlho a za určitý čas po podaní glukózy sa môže opakovať; jej liečba - podávanie glukózy - môže trvať aj vyše dňa. Najviac sa vyskytuje po derivátoch sulfonylurey u starších pacientov.

### Chronické komplikácie diabetes mellitus

Vysoká koncentrácia glukózy v krvi a telesných tekutinách má za následok reakciu glukózy s molekulami bielkovín - glykáciu, čím spúšťa procesy, vedúce k poškodeniu tkanív, zvlášť ciev a nasledovne viacerých orgánov. Toto poškodenie v konečnom dôsledku skracuje život pacientov, preto je chronickým komplikáciam venovaná vysoká pozornosť. Rozdeľujú sa na **mikrovaskulárne** (retinopatia, nefropatia, neuropatia) a **makrovaskulárne** (ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín). Makrovaskulárne komplikácie zvyšujú výskyt kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako aj výskyt gangrény nôh. Pri diabete však dochádza k poškodeniu prakticky všetkých tkanív a orgánov tela a k poruchám funkcie viacerých orgánových systémov súčasne.

V predchádzaní chronickým komplikáciam je podstatná kompenzácia diabetes mellitus od počiatku ochorenia, preto je dôležité skoré stanovenie diagnózy a optimálna liečba.

#### Mikrovaskulárne komplikácie

Kľúčový faktor v rozvoji mikrovaskulárnych komplikácií predstavuje hyperglykémia. Medzi faktory, ktoré akcelerujú vývoj mikrovaskulárnych komplikácií patria arteriálna hypertenzia, nadmerný príjem bielkovín a pravdepodobne aj určitá genetická predispozícia. Difúzne generalizované postihnutia malých ciev sa klinicky významne prejavujú na troch miestach: na sietnici (diabetická retinopatia), v obličkových glomeruloch (diabetická nefropatia) a v nervových vláknach (diabetická neuropatia).

**Diabetická retinopatia** sa najčastejšie prejavuje progresívnymi zmenami na cievach sietnice, ktoré spôsobujú jej poškodenie. To sa prejavuje postupným zhoršovaním zraku, ktoré môže vyústiť až do slepoty. Liečba je v rukách oftalmológa, účinnou metódou je napr. laserkoagulácia presakujúcich lézii sietnice.

**Diabetická nefropatia** je v rozvinutých krajinách najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek. Zásadný význam pre včasnú diagnostiku má dôkaz albuminúrie (vylučovanie bielkoviny albumínu do moča). V liečbe má zásadný význam dobrá kompenzácia cukrovky, liečba hypertenzie a nízkobielkovinná dieta.

**Diabetická neuropatia** je pomerne častou a včasnou komplikáciou diabetu. Jej najčastejšími formami sú symetrická distálna senzitívne-motorická forma, čo je hlavný rizikový faktor vývoja diabetickej nohy)  a kardiálna autonómna neuropatia s rizikom „tichej“ (bezpríznakovej) ischémie myokardu, posturálnej hypotenzie a náhlej srdcovej smrti. Jej liečba je obtiažna a málo účinná, za základ sa považuje dobrá kompenzácia diabetu.

#### Makrovaskulárne komplikácie

Diabetická noha
Makrovaskulárne komplikácie spôsobuje ateroskleróza. Práve na tieto komplikácie, ktoré v súčasnosti najviac skracujú život pacientov s cukrovkou, sa v súčasnosti prenáša ťažisko pozornosti špecialistov.

**Ateroskleróza tepien dolných končatín** sa spočiatku zvykne prejaviť ako bolesť pri chôdzi (claudicatio intermittens), neskôr vznikajú trofické (t.j. z poruchy výživy tkanív) zmeny na koži a na kostiach. Konečným dôsledkom zmien na dolných končatinách je vznik diabetickej gangrény (sneti). Súbor týchto zmien sa označuje termínom diabetická noha a na vzniku tohto syndrómu podieľajú aj diabetická mikroangiopatia a diabetická neuropatia. Znížená odolnosť voči infekcii a strata citlivosti kože následkom diabetickej neuropatie sú príčinou toho, že pre diabetika sa aj drobné, náhodné a často nepoznané poranenia stávajú nebezpečné. Ľahko sa infikujú a zle sa hoja. Konečným dôsledkom týchto zmien je vznik diabetickej gangrény, ktorá je častou príčinou amputácie prstov alebo aj väčších častí dolnej končatiny. Na kostiach v metatarzofalangálnej oblasti vzniká demineralizácia a neskôr až deformácia kĺbov, čo sa označuje ako neuropatická artropatia.

**Ischemická choroba srdca** je jedna z najčastejších príčin smrti diabetikov. Je následkom aterosklerózy koronárnych tepien srdca. Jej akútna forma - infarkt myokardu sa u diabetikov vyznačuje určitými zvláštnosťami. Relatívne často sa vyskytuje nebolestivá forma infarktu, čo sa pripisuje prítomnosti diabetickej neuropatie. To spôsobuje, že sa oneskoruje jeho rozpoznanie a liečba. Úmrtnosť diabetikov pri infarkte myokardu je podstatne vyššia, ako u nediabetikov.

**Cievne mozgové príhody** bývajú prevažne ischemické, teda spôsobené nedokrvením mozgu. Na vzniku ischemických ložiskových zmien mozgu sa zúčastňujú nielen aterosklerotické zmeny veľkých intrakraniálnych a extrakraniálnych tepien, ale predovšetkým zmeny drobných mozgových ciev a mnohopočetné mikroembólie tvorené zhlukmi trombocytov a fibrínu. Mortalita diabetikov z tejto príčiny je tiež oveľa vyššia, ako u nediabetikov.

## Referencie

## Zdroje

* Klener, Pavel et al.:  *Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.*  Praha, Galén, 2006. str. 847 - 867.
* Majerníková, Ľ., Hudáková, A., Obročníková, A., Kaščáková, M.: *Edukácia pacienta s diabetes mellitus. Vydanie prvé.* Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Prešov, 2013, str. 10-43.
* Khardori, R.: *Type 1 Diabetes Mellitus.* Medscape, New York. Aktualizované: 12.12. 2017, citované 15.12.2017.   (po anglicky)
* Khardori, R.: *Type 2 Diabetes Mellitus*. Medscape, New York. Aktualizované: 12.12. 2017, citované 15.12.2017.   (po anglicky)
* Schroner, Z., Uličiansky, V.: *Nové možnosti liečby diabetes mellitus 2. typu.* Solen, Bratislava, Via practica, 2014, 11(3-4), str. 98 – 102. Dostupné online:  Archivované 2018-02-19 na Wayback Machine
* Perušičová, J.: *Perorální antidiabetika – současnost.* Solen, Bratislava, Ambulantna terapia, 2009, roč. 7 (1), str. 44 – 47. Dostupné online:  odkaz]
* *Manažment a liečba akútnych komplikácii diabetes mellitus.* Metodický list Ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR č.39, ročník 10, marec 2006, číslo 1 - 2. Dostupné online:
* *Manažment a liečba chronických komplikácii diabetes mellitus.* Metodický list Ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR č.41, ročník 11, apríl 2007, číslo 1 - 2. Dostupné online: