# Astma

| Bronhijalna astma |
| --- |
| lat. | *Asthma bronchiale* |
|  |
| Merači brzine protoka izdisanja |
| Specijalnost | pulmologija, Imunologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi |
| ICD-10 | J45 |
| ICD-9 | 493 |
| OMIM | 600807 |
| DiseasesDB | 7580 |
| MedlinePlus | 000141 |
| eMedicine | article/806890 article/796274 article/800119 article/137501 article/296301 article/1000997 article/353436 article/88849 |

**Astma** (od grčkog ἅσθμα, *ásthma*, „dahtanje“) je često hronično upalno oboljenje disajnih puteva koje karakterišu različiti i ponavljajući simtpomi, reverzibilna opstrukcija protoka vazduha i bronhospazam. U uobičajene simptome spadaju teško disanje, kašalj, stezanje u grudima i kratak dah.

Smatra se da astmu izaziva kombinacija genetskih i faktora sredine. Dijagnoza se obično zasniva na obrascu simptoma, odgovoru na terapiju i spirometriji. Klinički se klasifikuje na osnovu učestalosti simptoma, forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1) i najvišeg nivoa ekspiratornog protoka. Astma se takođe može klasifikovati kao atopijska (urođena) ili neatopijska (stečena), gde se atopija odnosi na predispoziciju prema razvoju reakcija hiperosetljivosti tipa 1.

Lečenje aktutnih simptoma se obično sprovodi inhaliranjem kratkodelujućih beta-2 agonista (kao što je salbutamol) i uzimanjem oralnih kortikosteroida. Kod veoma teških slučajeva potrebni su intravenski kortikosteroidi, magnezijum sulfat i hospitalizacija. Simtomi se mogu sprečiti izbegavanjem pokretača, kao što su alergeni i iritanti, kao i upotrebom inhalacionih kortikosteroida. Dugodelujući beta agonisti (LABA) ili leukotrinenski antagonisti se mogu koristiti zajedno sa inhalacionim kortikosteroidima ako se simptomi astme ne mogu kontrolisati. Prevalencija astme se znatno povećala od 1970-ih godina. Od 2011. godine, 235 – 300 miliona osoba širom sveta boluje, od čega je umrlo oko 250.000 ljudi.

## Znaci i simptomi

Astmu karakterišu ponavljajuće epizode otežanog disanja, kratkog daha, stezanja u gurima i kašlja. Iz pluća kašljanjem može doći do pojave ispljuvka ali obično se teško iskašljava. Tokom oporavka od napada, ispljuvak može ličiti na gnoj zbog visokog nivoa belih krvnih zrnaca pod zvanih eozinofili. Simptomi su često snažniji noću i rano ujutru ili kada predstavljaju odgovor na vežbanje ili hladan vazduh. Neke osobe sa astmom retko doživljavaju simptome, obično kao odgovor na pokretače, dok druge osobe mogu imati snažne i trajne simptome.

### Povezana stanja

Veliki broj drugih medicinskih stanja se javljaju kod osoba obolelih od astme, uključujući: gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB), rinosinusitis i opstruktivnu apneju tokom spavanja. Psihološki poremećaji su takođe česti gde se anksiozni poremećaji javljaju kod između 16%–52% slučajeva, a poremećaji ponašanja kod 14%–41% slučajeva. Međutim, nije poznato da li astma izaziva psihološke probleme ili psihološki problemi dovode do astme.

## Uzroci

Asmtu izaziva kombinacija složenih genetskih interakcija i interakcija sredine koje se ne razumeju u celini. Ovi faktori utiču i na težinu i odgovor na lečenje. Smatra se da je nedavni rast broja obolelih od astme izazvan promenom epigenetike (naslednih faktora osim onih koji se ne odnose na sekvencu DNK) i životne sredine.

### Životna sredina

Mnogi faktori životne sredine su povezivani sa razvojem astme i njenim pogoršanjem, uključujući: alergene, zagađenje vazduha i druga hemijska jedinjenja u životnoj sredini. Konzumacija cigareta tokom trudnoće i nakon porođaja je povezana sa povišenim rizikom od simptoma nalik astmi. Nizak kvalitet vazduha, zbog zagađenja od saobraćaja ili visokog nivoa ozona, se povezuje i sa razvojem astme i pogoršanjem stanja. Izloženost isparljivim organskim jedinjenjima može izazvati astmu; na primer, izloženost formaldehidu ima pozitivnu vezu. Takođe, ftalati u PVC materijalima su povezani sa astmom kod dece i odraslih kao i visoka izloženost endotoksinu.

Astma je povezana sa izloženošću alergenima u zatvorenom prostoru. U česte alergene u zatvorenom prostoru spadaju: grinje, bubašvabe, životinjske dlake i buđ. Napori sa ciljem smanjivanja grinja su se pokazali kao neefikasni. Određene virusne respiratorne infekcije mogu povećati rizik od razvoja astme kod mlade dece kao što su: *respiratorni sincicialni virus* i *rinovirus*. Neke durge infekcije mogu smanjiti rizik.

#### Higijenska hipoteza

Higijenska hipoteza je teorija koja pokušava da obasni globalno povećanje broja obolelih od astme kao direktan i slučajan rezultat smanjenog izlaganja osoba nezaraznim bakterijama i virusima tokom detinjstva. Smatra se da je razlog smanjene izloženosti bakterijama i virusima delom povećana čistoća i smanjeni broj članova porodica u modernom društvu. Dokaz koji govori u prilog hipotrezi u vezi higijene obuhvata smanjeni broj astme na farmama i u domaćinstvima sa kućnim ljubimcima.

Upotreba antibiotika u ranom životnom dobu je povezana sa razvojem astme. Takođe, porođaj carskim rezom je povezan sa povećanim rizikom (procenjenim na 20%-80%) od pojave astme – ovaj povećani rizik se pripisuje nedostatku zdravih kolonija baterije koje novorođenče dobija prolaskom kroz porođajni kanal.. Postoji veza između astme i stepena materijalnog bogatstva.

### Genetsko nasleđe

*CD14*-endotoksinska interakcija bazirana na *CD14 SNP C-159T*
| Nivoi endotoksina | CC genotip | TT genotip
 |
| --- | --- | --- |
| Visoka ekspozicija
 | Smanjen rizik | Povišen rizik
 |
| Niska ekspozicija
 | Povišen rizik | Smanjen rizik
 |

Porodična istorija predstavlja faktor rizika za pojavu astme pri čemu uzimaju učešća različiti geni. Ako jedan identičan blizanac ima astmu, verovatnoća da će drugi oboleti je oko 25%. Do kraja 2005. godine, 25 gena je povezano sa astmom kod šest ili više zasebnih populacija, između ostalih uključujući:*GSTM1*, *IL10*,*CTLA-4*, *SPINK5*,*LTC4S*, *IL4R* i *ADAM33*. Mnogi od ovih gena su povezani sa imunim sistemom ili modulirajućim zapaljenjem. Čak i na ovoj listi gena koja je podržana ponovljenim studijama, rezultati nisu bili dosledni kod svih testiranih populacija. 2006. godine preko 100 gena je povezano sa astmom samo u jednoj studiji genetskog povezivanja; i još mnogi treba da budu pronađeni.

Neke genetske varijante mogu izazvati astmu samo kada se kombinuju sa određenim izloženostima u sredini. Primer je specifični jednonukleotidni polimorfizmi u regionu CD14 i izloženost endotoksinu (bakterijskom produktu). Izloženost endotoksinu može poteći iz nekoliko izvora iz okruženja uključujući i duvanski dim, pse i farme. U tom slučaju rizik za pojavu astme se određuje uz pomoć genetike i nivoa izloženosti endotoksinu.

### Medicinska stanja

Prisustvo atopijskog ekcema, alergijskog rinitisa i astme se naziva atopija. Najsnažniji faktor rizika za razvoj astme je istorija atopijskog oboljenja; gde se astma javlja u znatno većem broju kod onih koji imaju ili ekcem ili polensku kijavicu. Astma je povezivana sa Čarg-Štrausovim sindromom, autoimunskom bolešću i vaskulitisom. Pojedinci sa određenim tipom urtikacije takođe mogu doživeti simptome astme.

Postoji korelacija između gojaznosti i rizika od pojave astme od čega oba beleže povećanje poslednjih godina. Nekoliko faktora mogu igrati ulogu uključujući smanjenu respiratornu funkciju usled nagomilavanja masnoće i činjenice da masno tkivo dovodi do pro-inflamatornog stanja.

Beta blokatori kao što je propranolol mogu pokrenuti astmu kod osoba koje su podložne. Kardioselektivni beta blokatori, međutim, se smatraju bezbednim kod osoba sa blagim ili umerenim oboljenjem. Drugi lekovi koji mogu izazvati probleme su ASA, NSAID, i inhibitori angiontenzin-konvertujućeg enzima.

### Pogoršanje bolesti

Neki bolesnici će nedeljama pa i mesecima imati stabilno stanje, a onda, iznenada, zapadnu u period akutne astme. Različite osobe različito reaguju na različite faktore. Kod većine bolesnika može doći do ozbiljnog pogoršnja stanja usled izloženosti velikom broju agenasa.

Agensi u kućnom okruženju mogu dovesti do pogoršanja stanja astmatičara. U njih spadaju prašina, životinjska perut (naročito kod mačaka i pasa), alergani od bubašvaba i buđ. Parfemi spadaju u najčešće uzročnike akutnog astmatičnog napada kod žena i dece. Kako virusne, tako i bakterijske infekcije gornjeg respiratornog trakta mogu da pogoršaju bolest. Psihološki stres može da pogorša simptome – smatra se da stres menja imuni sistem na taj način što pojačava inflamatorni odgovor disajnih organa na različite alergene i iritante.

## Patofiziologija

 Opstrukcija lumena bronhiole sluzavim sekretom , metaplazija peharastih ćelija, i epitelijalno zadebljana bazalne membrane kod pacijenta obolelog od astme.
Astma nastaje kao rezultat hronične upale disajnih puteva što, sa svoje strane, dovodi do pojačanog grčenja glatkih mišića kojima je disajni put obavijen. Ovo, uz ostale činioce, dovodi do sužavanja disajnog protoka i klasičnih simptoma koji se ogledaju u šištavom disanju. Sužavanje je obično reverzibilni proces, bilo da postoji lečenje ili ne.Povremeno dolazi i do promena na samim disajnim putevima. U tipične promene na disajnim putevima spadaju uvećanje broja eozinofila i zadebljanje retikularnog sloja ćelijske membrane. U hroničnim slučajevima glatki mišić koji obavija disajni put može da se uveća zajedno sa uvećanjem broja sluznih žlezda.Ostali tipovi ćelija koji se pojavljuju obuhvataju: T limfocite, makrofage, ineutrofile. Tu mogu biti uključene i druge komponente imunskog sistema kao što su: citokini, hemokini, histamin, leukotrieni i drugi.

## Dijagnoza

Iako astma predstavlja jasno prepoznatljivo stanje organizma, ipak, u vezi sa njom, ne postoji neka univerzalno prihvaćena definicija. Globalna inicijativa za astmu je definiše kao "hronični upalni poremećaj disajnih puteva u kojem svoju ulogu imaju mnoge ćelije i ćelijski elementi. Hronična upala je povezana sa hiperreakcijom disajnih puteva koja dovodi do rekurentnih napada šištavog disanja, gubitka daha, stezanja u grudima i kašlja, naročito noću ili rano ujutru. Ovi napadi su obično povezani sa široko rasprostranjenim ali promenljivim opstrukcijama disajnih puteva u plućima, koje su često reverzibilne, bilo spontano, bilo usled lečenja ".

Trenutno ne postoji nijedan precizan test, sa dijagnozom tipično baziranom na jednom ustaljenom obrascu simptoma i na odgovoru na terapiju tokom vremena. Na dijagnozu astme treba posumnjati, ukoliko postoji istorija: povratnog šištavog disanja, kašlja ili teškoće u disanju i ako se ovi simptomi pojavljuju ili se pogoršavaju usled fizičkog vežbanja, virusnih infekcija, alergena ili zagađenog vazduha. Tada se, u cilju potvrđivanja dijagnoze, primenjuje spirometrija. Kod dece mlađe od 6 godina postavljanje dijagnoze je teže pošto su ona previše mlada da bi bila podvrgnuta spirometriji.

### Spirometrija

Spirometrija se preporučuje u cilju dobijanja što pouzdanije dijagnoze i uspostavljanja adekvatnog lečenja. Ovo je najbolji test za astmu. Ako se FEV1, izmeren ovom tehnikom, posle primene bronhodilatatora kao što je salbutamol, poboljša više od 12%, to znači da je dijagnoza pouzdana. Međutim, ovaj rezultat bi mogao biti normalan kod onih sa istorijom blage astme, koja se trenutno ne pogoršava.Kapacitet difuzije daha može da pomogne u diferenciranju astma od HOPB. Razumno je sprovoditi spirometriju svake ili svake druge godine kako bi se pratila uspešnost kontrolisanja astme.

### Ostalo

Test pod nazivom metaholinski izazov podrazumeva inhalaciju povećane
koncentracije supstance koja uzrokuje sužavanje disajnih puteva kod predisponiranih osoba. Ako se ovaj test pokaže kao negativan, to znači da data osoba nema astmu; ako je pak pozitivan, on nije specifičan za tu bolest.

Ostali dodatni dokazi uključuju: ≥20% razlike u maksimalnoj stopi izdisajnog protoka vazduha tokom barem tri dana u nedelji najmanje dve nedelje, ≥20% poboljšanja maksimalnog protoka posle primene bilo salbutamola, udisanja kortikosteroida ili prednizona ili ≥20% smanjenja maksimalnog protoka posle izloženosti trigeru. Na žalost, testiranje maksimalnog izdisajnog protoka je varijabilnije od spirometrije, i zato se ne preporučuje za rutinsku dijagnozu. Ono može biti korisno za dnevno samostalno praćenje stanja kod onih sa umerenim ili ozbiljnim oboljenjem, kao i za proveru efikasnosti novih lekova. Ono takođe može biti od koristi kod vođenja lečenja kod onih sa akutnim pogoršanjem bolesti.

### Klasifikacija

Klinička klasifikacija (≥ 12 godina starosti)
| Ozbiljnost
 | Frekvencija simptoma
 | Noćni simptomi
 | %FEV1 od predviđenog
 | FEV1 Varijabilnost
 | korišćenj SABA
 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Sa prekidima
 | ≤2/nedelje
 | ≤2/meseca
 | ≥80%
 | <20%
 | ≤2 dana/nedelje
 |
| Blaga istrajnost bolesti
 | >2/nedelje
 | 3–4/meseca
 | ≥80%
 | 20–30%
 | >2 dana/nedelje
 |
| Umerena istrajnost bolesti
 | dnevno
 | >1/nedelje
 | 60–80%
 | >30%
 | dnevno
 |
| Ozbiljna istrajnost
 | Neprekidno
 | Učestalo (7×/nedelji)
 | <60%
 | >30%
 | ≥dva puta/dan
 |

Astma se klinički klasifikuje u zavinosti od učestalosti simptoma, obima prinudnog izdisaja u jednoj sekundi (FEV 1), i maksimalne stope izdisajnog protoka. Astma se takođe može klasifikovati kao atopična (ekstrinzična) ili topična (intrinzična), u zavisnosti od toga da li simptomi nastaju usled alergena (atopičnost) ili ne (neatopičnost ). Dok se astma klasifikuju na osnovu ozbiljnosti stanja, za sada ne postoji pouzdan metod klasifikacije različitih podgrupa astme izvan ovog sistema. Pronalaženje načina za identifikaciju podgrupa koje dobro reaguju na različite tipove lečenja jeste trenutno najvažniji cilj u istraživanju astme.

Iako je astma hronično opstruktivno stanje, ipak se ne smatra da je ona jedan vid hronične opstruktivne bolesti pluća pošto se ovaj termin specifično odnosi na kombinaciju bolesti koje su ireverzibilne, kao što su bronhiektazije, hronični bronhitis, i emfizem pluća. Za razliku od ovih bolesti, opstrukcija disajnih puteva kod astme je obično reverzibilna; međutim, ako se ne leči, hronična upala izazvana astmom može dovesti do toga da opstrukcija u plućima postane ireverzibilna usled promena u vazdušnim putevima. Za razliku od emfizema, astma deluje na bronhije, a ne na alveole.

#### Pogoršanje astme

Ozbiljnost akutnog pogoršanja
| Blizu fatalnog ishoda
 | Visoko prisustvo PaCO2 i/ili postoji potreba za mehaničkim provetravanjem disajnih puteva
 |
| Ugrožen život (bilo koji)
 |
| Klinički znak
 | Merenje
 |
| Izmenjen nivo svesnosti
 | Maksimalni protok vazduha < 33%
 |
| Iscrpljenost
 | Zasićenost kiseonikom < 92%
 |
| Aritmija
 | PaO2 < 8 kPa
 |
| Nizak krvni pritisak
 | "Normalan" PaCO2 |
| Cijanoza
 |  |
| Tiha pluća
 |  |
| Neznatan napor pri disanju
 |  |
| Ozbiljno akutno stanje (bilo koje)
 |
| Maksimalni protok vazduha 33–50%
 |
| Ritam disanja ≥ 25 udaha u minutu
 |
| Srčani ritam ≥ 110 otkucaja u minutu
 |
| Nesposobnost kompletiranja rečenice u jednom dahu
 |
| Umereno
 | Pogoršanje simptoma
 |
| Maksimalni protok vazduha 50–80% najbolji ili očekivani
 |
| Nema znakova da postoji ozbiljno akutno stanje
 |

Akutno pogoršanje astme često je poznato pod nazivom „astmatični napad“. Klasični simptomi su nedostatak daha, šištanje, i stezanje u grudima. Iako su ovo primarni simptomi astme, kod nekih pacijenata primarni simptom je kašalj, a u ozbiljnim slučajevima, kretanje vazduha može biti toliko smanjeno da se ne čuje šištanje.

U znake koji se pojavljuju u toku astmatičnog napada spadaju korišćenje dodatnih mišića za disanje (sternokleidomastoidni i Skalenski mišići vrata), može doći do paradoksalnog pulsa (pulsa koji je slabiji tokom udisaja a snažniji tokom izdisaja), i do prekomernog nadimanja grudnog koša. Plava boja kože i noktiju može nastati kao posledica nedostatka kiseonika.

Kod blagog pogoršanja stopa maksimalnog protoka vazduha pri izdisaju (PEFR) je ≥200 L/min ili ≥50% od najbolje očekivanog. Umereno stanje se definiše kao ono koje je između 80 i 200 L/min ili 25% and 50% od najbolje očekivanog, dok se ozbiljno stanje definiše kao ono koje je ≤ 80 L/min ili ≤25% od najbolje očekivanog.

Ozbiljna akutna astma, ranije poznata kao status astmatikus, jeste akutno pogoršanje astme koje ne reaguje na standardno lečenje bronhodilatatorima i kortikosteroidima. Polovina ovakvih slučajeva nastaje usled infekcija koje su, između ostalog, izazvane alergenima, zagađenjem vazduha ili nedovoljnom odnosno neodgovarajućom upotrebom lekova.

Krhka astma je vrsta astme koja se prepoznaje po rekurentnim, ozbiljnim napadima. Tip 1 krhke astme, je bolest sa veoma velikom promenljivošću maksimalnog protoka vazduha, uprkos intenzivnoj primeni lekova. Tip 2 krhke astme, je dobro kontrolisana astma sa iznenadnim ozbiljnim pogoršanjima.

#### Izazvana vežbanjem

Vežbanjem se može izazvati bronhokonstrikcija, kako kod ljudi sa astmom tako i kod osoba koje nemaju astmu. Do nje dolazi kod većine osoba sa astmom i do 20% ljudi koji nemaju astmu. Kada je reč o sportistima, ona se češće javlja kod vrhunskih sportista, pri čemu stope variraju od 3% kod bob trkača, 50% kada je u pitanju biciklizam, do 60% za skijaško trčanje. Mada se može javiti u bilo kojim vremenskim prilikama, do nje češće dolazi kada je vreme suvo i hladno. Izgleda da inhalirani beta-2 agonisti ne poboljšavaju sportske učinke kod osoba koje nemaju astmu, međutim, oralne doze mogu povećati izdržljivost i snagu.

#### Profesionalna

Astma kao posledica (ili pogoršanje usled) izloženosti radnim uslovima je profesionalno oboljenje koje se često pominje. Međutim, mnogi slučajevi se ne pominju ili ne prepoznaju kao astma. Procenjuje se da je 5-25% slučajeva astme kod odraslih vezano sa radnim uslovima. Nekoliko stotina različitih agenasa je obuhvaćeno, pri čemu su to najčešće: izocijanati, drvna prašina, prašina od žitarica, kolofonijum, fluks za lemljenje, lateks, životinje i aldehidi. Zanimanja koja su povezana sa najvećim rizikom od bolesti uključuju:one koji farbaju sprejem, pekare i osobe koje se bave proizvodnjom hrane, medicinske sestre, radnike hemijske struke, osobe koje rade sa životinjama, zavarivače, frizere i radnike drvne struke.

### Diferencijalna dijagnoza

Mnoga druga stanja mogu da izazovu simptome slične onima koji se javljaju kod astme. Kod dece bi trebalo razmotriti neka druga oboljenja gornjih disajnih puteva, kao što su alergijski rinitis i sinuzitis, a i neke druge uzročnike opstrukcije disajnih puteva, kao što su: aspiracija stranog tela, trahealna stenoza ili laringotraheomalacija, vaskularni prstenovi, uvećani limfni čvorovi ili mase na vratu. Kod odraslih, trebalo bi da se uzme u obzir HOBP, kongestivna srčana slabost, mase disajnih puteva, kao i kašalj izazvan lekovima oji sadrže ACE inhibitore. U obe populacije disfunkcija glasnih žica se može prezentovati na sličan način.

Hronična opstruktivna bolest pluća može da koegzistira sa astmom, a može se javiti i kao komplikacija hronične astme. Posle 65-te godine većina ljudi sa opstruktivnom bolešću disajnih puteva imaće astmu i HOBP. U ovakvoj postavci, HOBP se može razlikovati na osnovu povećanja broja neutrofila u disajnim putevima, abnormalnog zadebljanja zidova i uvećanja glatkih mišića u bronhijama. Međutim, ovaj nivo ispitivanja se ne vrši iz tog razloga što su kod HOBP i astme slični principi nadzora: kortikosteroidi, beta agonisti sa produženim delovanjem i prestanak pušenja. Na osnovu simptoma veoma podseća na astmu, u korelaciji je sa većom izloženošću duvanskom dimu, starijim uzrastom, manjom reverzibilnošću simptoma nakon primene bronhodilatatora, kao i sa smanjenom verovatnoćom porodične istorije atopije.

## Prevencija

Dokazi o efikasnosti mera za sprečavanje razvoja astme su slabi. Neki su obećavajući, uključujući: ograničavanje izloženosti dimu i in utero i nakon porođaja, dojenje, kao i povećanu izloženost vrtiću ili velikoj porodici, mada ništa od toga nije podržano u dovoljnoj meri da bi se preporučivalo za ovu indikaciju. Izlaganje kućnim ljubimcima u ranom uzrastu bi moglo biti korisno. Rezultati o izloženosti kućnim ljubimcima u nekim drugim prilikama su neubedljivi i jedina preporuka je ukloniti ljubimce iz kuće ukoliko osoba ima simptome alergije na pomenutog ljubimca. Ograničenja u ishrani tokom trudnoće i dojenja se nisu pokazala efikasnim, pa se zato ne preporučuju. Moglo bi biti delotvorno redukovanje ili eliminisanje jedinjenja iz radnog okruženja na koja su ljudi osetljivi.

## Upravljanje

Mada ne postoji lek za astmu, simtomi se obično mogu poboljšati. Potrebno je napraviti specifičan prilagođen plan za proaktivno praćenje i upravljanje simptomima. U okviru ovog plana bi trebalo da bude smanjena izloženost alergenima, vršenje testiranja da bi se procenila težina simptoma, kao i upotreba lekova. Trebalo bi napisati plan za lečenje i dati savete za prilagođavanje lečenja u skladu sa promenama simptoma.

Najefikasniji način lečenja astme je identifikovanje okidača, kao što su dim cigareta, kućni ljubimci ili aspirin, i otklanjanje izloženosti prethodno pomenutom. Ukoliko izbegavanje okidača nije dovoljno, preporučuje se upotreba medikamenata. Farmaceutski lekovi se biraju na osnovu, između ostalog, težine bolesti i učestalosti simptoma. Specifični lekovi za astmu su u širem smislu podeljeni na brzodelujuće i na one sa produženim delovanjem.

Bronhodilatatori se preporučuju za kratkotrajno olakšanje simptoma. Kod onih sa napadima koji se javljaju povremeno, nije potreban ni jedan drugi lek. Ako je prisutan blaži oblik uporne bolesti (više od dva napada nedelj no), preporučuje se upotreba manjih doza inhalatornih kortikosteroida ili kao alternativa, oralni leukotrienski antagonisti ili stabilizatori mastocita. Kod onih koji imaju svakodnevne napade, primenjuju se veće doze inhalatornih kortikosteroida. Kod umerene ili teške egzacerbacije, pomenutim metodama lečenja se dodaju oralni kortikosteroidi.

### Promene načina života

Izbegavanje okidača je ključna komponenta za poboljšanje kontrole i prevenciju napada. Najčešći okidači su alergeni, dim (duvan i drugo), zagađenost vazduha, neselektivni beta blokatori, kao i hrana koja sadrži sulfite. Pušenje cigareta i sekundarni dim (pasivni dim) može da smanji delotvornost medikamenata kao što su kortikosteroidi. Mere kontrole grinja iz prašine, uključujući filtriranje vazduha, hemijska sredstva za uništavanje grinja, usisavanje, prekrivači dušeka i ostale metode, nemaju uticaja na simptome astme.

### Lekovi

Lekovi koji se koriste za lečenje astme se svrstavaju u dve opšte kategorije: lekovi za brzo olakšavanje tegoba koji se koriste kod lečenja akutnih simptoma i lekovi za dugoročnu kontrolu koji se koriste za sprečavanje dalje egzacerbacije.

Brzodelujući
Salbutamol inhalator sa mernim dozerom koji se uobičajeno koristi za lečenje napada astme.
* Kratkodelujući beta2-adrenergički agonisti (engleski: *SABA*), kao što je salbutamol (,, albuterol *USAN) predstavljaju prvu liniju lečenja simptoma astme.*
* Antiholinergički lekovi, kao što je ipratropijum bromid, pružaju dodatnu korist kada se upotrebljavaju u kombinaciji sa SABA kod osoba sa umerenim ili teškim simptomima. Antiholinergički bronhodilatatori se takođe mogu koristiti kada osoba ne podnosi SABA.
* Stariji, manje selektivni adrenergički agonisti, kao što je inhalatorni epinefrin, imaju sličnu delotvornost kao SABA. Međutim, oni se ne preporučuju zbog zabrinutosti u vezi sa prekomernom stimulacijom srca.

Dugoročna kontrola
Flutikazon propionat inhalator sa mernim dozerom koji se obično koristi u dugoročnoj kontroli.
* Kortikosteroidi se generalno smatraju najefikasnijim načinom lečenja za dugoročnu kontrolu. Obično se koriste inhalatorni oblici, izuzev u slučaju teške i uporne bolesti kada bi mogla biti potrebna upotreba oralnih kortikosteroida. Obično se preporučuje upotreba inhalatornih preparata jednom ili dvaput na dan, u zavisnosti od težine simptoma.
* Beta adrenoceptorni agonisti sa dugotrajnim dejstvom (LABA), kao što su salmeterol iformoterol, mogu da poboljšaju kontrolu astme, barem kod odraslih, kada se daju u kombinaciji sa inhalatornim kortikosteroidima. Kod dece je ova prednost neizvesna. Kada se upotrebljavaju bez steroida, oni povećavaju rizik od pojave teških neželjenih dejstava, mada je neznatno povećanje rizika moguće čak i u kombinaciji sa kortikosteroidima.
* Leukotrienski antagonisti (kao što su montelukast i zafirlukast) se mogu koristiti pored inhalatornih kortikosteroida, obično takođe u kombinaciji sa LABA. Nema dovoljno dokaza koji bi podržali primenu kod akutnih egzacerbacija. Kod dece mlađe od pet godina oni su prioritetna dodatna terapija posle inhalatornih kortikosteroida.
* Stabilizatori mastocita (kao što je natrijum kromolin) su još jedna neomiljena alternativa kortikosteroidima.

Načini upotrebe
Medikamenti su obično dostupni kao inhalator sa mernim dozerom (MDI) u kombinaciji sa astma spejserom (komorom) ili kao inhalator za suvi prah. Spejser je plastični cilindar u kome se lek meša sa vazduhom, čineći na taj način lakšim uzimanje pune doze leka. Takođe se može koristiti i nebulizator. Nebulizatori i spejseri su podjednako efikasni kod osoba kod kojih su prisutni blagi do umereni simptomi, međutim, nema dovoljno dokaza da li postoji ili ne neka razlika kod osoba sa teškom simptomatologijom.

Neželjena dejstva
Dugotrajna upotreba inhalatornih kortikosteroida u konvencionalnim dozama nosi mali rizik od neželjenih dejstava. Rizik uključuje razvoj katarakte, kao i blagu regresiju rasta.

### Drugi

Kada astma ne reaguje na uobičajene lekove, dostupne su i druge mogućnosti kako za hitnu intervenciju tako i za prevenciju razbuktavanja bolesti. Druge mogućnosti za hitnu intervenciju su:

* Kiseonik za podizanje hipoksija ako saturacija padne ispod 92%.
* Intravenska terapija magnezijum sulfatom je pokazala da dovodi do bronhodilatacionog efekta kada se koristi uz druge metode lečenja kod teških akutnih napada astme .
* Helioks, mešavina helijuma i kiseonika, se takođe može uzeti u obzir kod teških slučajeva koji je reagiju na terapiju.
* Intravenski salbutamol nije potkrepljen dostupnim dokazom i zato se koristi samo u ekstremnim slučajevima.
* Метилксантини (као теофилин) су се некад широко користили, али не доприносе значајно ефектима инхалаторних бета-агониста. Korišćenje kod akutnih egzacerbacija je kontroverzno.
* Disocijativni anestetik ketamin je teoretski koristan ako je potrebna intubacija i mehanička ventilacija kod ljudi, kod kojih je blizu zastoj disanja; međutim, ne postoje dokazi kliničkih istraživanja koja to potkrepljuju.

Kod onih, sa teškom perzistentnom astmom, koja se ne kontroliše inhalatornim kortikosteroidima i DDBA (dugo delujućim beta-agonistima), bronhijalna termoplastika bi možda bila mogućnost. To uključuje davanje kontrolisane termalne energije na zid disajnog puta tokom serije bronhoskopija. Iako to može da poveća učestalost egzacerbacija u prvih nekoliko meseci, izgleda da snižava stopu sledećih napada. Efekti preko godinu dana su nepoznati.

### Alternativna medicina

Mnogi ljudi sa astmom, kao i oni sa drugim hroničnim poremećajima, koriste alternativne tretmane; istraživanja pokazuju da oko 50% koristi neki oblik nekonvencionalne terapije. Postoji malo podataka koji mogu da podrže efikasnost većine od ovih terapija. Nedovoljno je dokaza da se podrži korišćenje vitamina C. Akupunktura se ne preporučuje za lečenje, pošto nema dovoljno dokaza koji bi podržali njenu upotrebu. Za jonizatore vazduha nema dokaza da oni poboljšavaju simptome astme ili da su korisni za funkciju pluća ; ovo važi podjednako i za pozitivne i za negativne jonske generatore.

O "manuelnim terapijama", uključujući osteopatične, hiropraktične, fizioterapeutske i respiratorne terapeutske manevre, ima malo dokaza da bi se podržalo njihovo korišćenje u lečenju astme. Butejkova tehnika disanja za kontrolisanje hiperventilacije može dovesti do smanjenja korišćenja lekova, međutim, nema nikakvog uticaja na funkciju pluća. Prema tome, ekspertska komisija je smatrala da nema dovoljno dokaza da podrži njeno korišćenje.

## Prognoza

Invaliditetu prilagođena godina života za astmu na 100.000  stanovnika u 2004.godini.

|  |  |
| --- | --- |
|   no data   <100   100–150   150–200   200–250   250–300   300–350  |   350–400   400–450   450–500   500–550   550–600   >600  |

Prognoza astme je uopšteno dobra, naročito kod dece sa srednje teškim oblikom bolesti. Mortalitet je smanjen poslednjih nekoliko decenija zahvaljujući boljem prepoznavanju bolesti i poboljšanoj nezi. Globalno izaziva srednji i teški oblik invaliditeta kod 19,4  miliona ljudi u 2004. godine (od kojih je 16 miliona u zemljama sa niskim ili srednjim prihodima). Dijagnostikovane astme tokom detinjstva, kod polovine slučajeva neće imati tu dijagnozu posle jedne decenije. Remodelovanje disajnih puteva je primećeno, ali je nepoznato da li to predstavlja štetne ili blagotvorne promene. Rano lečenje kortikosteroidima izgleda sprečava ili poboljšava pad funkcije pluća.

## Epidemiologija

Stope astme u različitim zemljama od 2004. godine.

|  |  |
| --- | --- |
|   no data   <1%   1-2%   2-3%   3-4%   4-5%   5-6%  |   6-7%   7-8%   8-10%   10-12.5%   12.5–15%   >15%  |

Od 2011, 235–300 miliona ljudi širom sveta je pogođena astmom, a približno 250,000 ljudi godišnje umire od ove bolesti. Stope variraju među zemljama, sa prevalencom od 1 do 18%. Češće su u razvijenim nego u zemljama u razvoju. Primećuje se manja stopa u Aziji, Istočnoj Evropi i Africi. U razvijenim zemaljama češća je kod onih u ekonomski nepovoljnom položaju, nasuprot tome, u zemljama u razvoju, češća je kod bogatih. Razlog za ove razlike nije poznat. Zemlje sa niskim i srednjim prihodima čine više od 80% mortaliteta.

Dok je astma dva puta češća kod dečaka nego devojčica, teški oblici astme se javljaju u jednakoj meri kod oba. Suprotno, kod odraslih žena je viša stopa astme nego kod muškaraca i češća je kod mlađih nego kod starih.

Globalna stopa astme se značajno povećala između 1960-tih i 2008. godine, gde je prepoznata kao veliki zdravstveni problem od 1970-tih. Stopa astme se zaustavila u razvijenim zemljama od sredine 1990-tih, sa nedavnim povećanjima prvenstveno u zemljama u razvoju. Astma pogađa otprilike 7% populacije Sjedinjenih Američkih Država i 5% ljudi u Ujedinjenom Kraljevstvu. Kanada, Australija i Novi Zeland imaju stope od oko 14–15%.

## Historija

Astma je prepoznata u Starom Egiptu i bila je lečena konzumiranjem mešavine tamjana poznate kao kajfa. Hipokrat je zvanično nazvao specifičnim respiratornim problemom otprilike 450. p. n. e., grčkom rečju za "zadihan", koja čini bazu modernog naziva. 200. p. n. e. se verovalo da je barem delimično vezana za emocije.

1873. godine, jedan od prvih radova moderne medicine na tu temu je pokušao da objasni patofiziologiju bolesti, dok je jedan, 1872. godine zaključio da se astma može izlečiti utrljavanjem na grudi tečne masti hloroforma. Medicinsko lečenje 1880. godine je uključivalo korišćenje intravenske doze leka zvanog pilokarpin. 1886. godine, F. H. Bosvort je razvio teoriju o vezi između astme i polenske groznice. Epinefrin je prvi put uveden za lečenje astme 1905. godine. Oralni kortikosteroidi su počeli da se koriste kod ovih stanja 1950-tih, dok su inhalacioni kortikosteroidi i selektivni kratkotrajni beta agonisti široko ušli u primenu 1960-tih.

Tokom 1930-tih – 50-tih, astma je bila poznata kao jedna od "svetih sedam" psihosomatskih bolesti. NJen uzrok je smatran psihološkim, sa lečenjem često baziranim na psihoanalizi i drugim lečenjima razgovorom. Pošto su psihoanalitičari interpretirali asmatično šištanje kao suprimirani plač deteta za majkom, smatrali su da je metoda lečenja depresije posebno važna za osobe sa astmom.

## Reference

## Literatura

* Manniche L (1999). *Sveti luksuzi: miris, aromaterapija i kozmetika u Starom Egiptu*. Cornell University Press. str. 49. ISBN 978-0-8014-3720-5.
* *Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine.* (5th ed. izd.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. 2010. str. Chapter 38. ISBN 978-1-4160-4710-0.
* Masoli, Matthew (2004). *Global Burden of Asthma*. str. 9. Arhivirano iz originala na datum 2013-05-02. Pristupljeno 2014-02-19.
* Sergel, Michelle J.; Cydulka, Rita K. (2009). „Ch. 75: Asthma”. u: Wolfson, Allan B.; Harwood-Nuss, Ann. *Harwood-Nuss' Clinical Praksa hitnih slučajeva Medicine* (5th izd.). Lippincott Williams & Wilkins. str. 432–. ISBN 978-0-7817-8943-1.
* Organization, World Health (2008). *The global burden of disease : 2004 update.* ([Online-Ausg.] izd.). Geneva, Switzerland: World Health Organization. str. 35-. ISBN 978-92-4-156371-0.
* Diaz, P. Knoell (2009). „23. Chronic obstructive pulmonary disease”. *Applied therapeutics: the clinical use of drugs* (9th izd.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
* Ripoll, Brian C. Leutholtz, Ignacio. *Exercise and disease management* (2nd ed. izd.). Boca Raton: CRC Press. str. 100. ISBN 978-1-4398-2759-8.
* Kunnamo, ed.-in-chief: Ilkka (2005). *Evidence-based medicine guidelines*. Chichester: Wiley. str. 214. ISBN 978-0-470-01184-3.
* Kraft, editors, Mario Castro, Monica (2008). *Clinical asthma*. Philadelphia: Mosby / Elsevier. str. Chapter 42. ISBN 978-0-323-07081-2.
* Self, Timothy; Chrisman, Cary; Finch, Christopher (2009). „22. Asthma”. u: Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al.. *Applied therapeutics: the clinical use of drugs* (9th izd.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. OCLC 230848069.
* Barnes, PJ (2008). „Asthma”. u: Fauci, Anthony S; Braunwald, E,; Kasper, DL. *Harrison's Principles of Internal Medicine* (17th izd.). New York: McGraw-Hill. str. 1596–1607. ISBN 978-0-07-146633-2.
* Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma (2007). *Guidelines for the diagnosis and management of asthma*. National Heart, Lung, and Blood Institute (US).
* Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson i dr.., ur. (2010). *Robbins and Cotran pathologic basis of disease* (8th izd.). Saunders. str. 688. ISBN 978-1-4160-3121-5. OCLC 643462931.
* Elward, Graham Douglas, Kurtis S. (2010). *Asthma*. London: Manson Pub.. str. 27–29. ISBN 978-1-84076-513-7.
* Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). *Dermatology: 2-Volume Set*. St. Louis: Mosby. ISBN 978-1-4160-2999-1.
* George, Ronald B. (2005). *Torakalna medicina : osnove pulmonalne i urgentne medicine* (5th ed. izd.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. str. 62. ISBN 978-0-7817-5273-2.
* editors, Andrew Harver, Harry Kotses, (2010). *Asthma, health and society a public health perspective*. New York: Springer. str. 315. ISBN 978-0-387-78285-0.
* *Stedman's Medical Dictionary* (28 izd.). Lippincott Williams and Wilkins. 2005. ISBN 978-0-7817-3390-8.
* Jindal, editor-in-chief SK. *Textbook of pulmonary and critical care medicine*. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. str. 242. ISBN 978-93-5025-073-0.
* National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) (2007). „Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma” (PDF). *National Heart Lung and Blood Institute*.
* „British Guideline on the Management of Asthma” (PDF). *British Thoracic Society*. 2008 (revised 2012). Arhivirano iz originala na datum 2008-08-19. Pristupljeno 2014-02-19.
* „Global Strategy for Asthma Management and Prevention” (PDF). Global Initiative for Asthma. 2011. Arhivirano iz originala na datum 2012-11-20. Pristupljeno 2014-02-19.

## Vanjske veze

* Pobedi astmu Arhivirano 2021-01-23 na Wayback Machine-u