# SIDA

| Sida |
| --- |
| lat. | *AIDS, Morbus HIV* |
|  |
| *Crvena tračica* je simbol solidarnosti sa ljudima koji su HIV pozitivni ili boluju od side. |
| Specijalnost | Infektologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi |
| ICD-10 | B24 |
| ICD-9 | 042 |
| DiseasesDB | 5938 |
| MedlinePlus | 000594 |
| eMedicine | emerg/253 |
| MeSH | D000163 |

**Sida** (od francuski: *SIDA* (*Syndrome d'immunodéficience acquise*); engleski: *AIDS* (*acquired immune deficiency syndrome*) – *sindrom stečene imunodeficijencije*; u srpskom jeziku je češće u upotrebi reč sida, jer se morfološki lakše menja po padežima nego ejds) je polno prenosiva bolest koja se ne prenosi dodirom. Predstavlja poslednji stadijum infekcije organizma virusom humane imunodeficijencije (HIV), a karakteriše je progresivno slabljenje imunskog sistema što pojedince čini podložnim širokom sprektru infekcija i tumora.

Postoji razlika između pojmova *HIV pozitivna osoba* i *osoba obolela od side*. To su dve povezane ali različite stvari, koje se često pogrešno poistovećuju. HIV pozitivna osoba je zaražena virusom (HIV-om), ali to još uvek ne znači da ima sidu. Do pojave bolesti može da prođe vremenski period od dve do deset godina. HIV pozitivna osoba može da izgleda potpuno zdravo, sposobna je za rad ili bilo koju drugu aktivnost, poput zdravih pojedinaca.

Virus se najčešće prenosi seksualnim putem, a nešto ređe preko zaražene krvi, sa zaražene majke na dete tokom trudnoće, porođaja ili dojenja itd. Virus se ne može preneti uobičajenim socijalnim kontaktima, niti putem životinja. U cilju prevencije, u mnogim zemljama se sprovode različite aktivnosti sa svrhom edukacije ljudi o načinu prenošenja virusa i merama koje se mogu preduzeti kako do infekcije ne bi došlo. Za sada ne postoji efikasan lek ili vakcina, koji garantuju izlečenje. Ipak, antiretroviralni lekovi mogu da produže period trajanja infekcije i odlože ulazak u fazu side.

Prema podacima programa Ujedinjenih nacija i Svetske zdravstvene organizacije o HIV virusu i sidi (UNAIDS), od pojave ovog oboljenja pa zaključno sa 2008. godinom u svetu je bilo zaraženo ukupno oko 60 miliona ljudi, a od komplikacija povezanih sa sidom je do tog trenutka umrlo oko 25 miliona ljudi. Krajem 2008. virusom je bilo zaraženo oko 31,3 miliona odraslih pojedinaca i 2,1 milion dece.

## Istorijat

Grupa naučnika predvođena Majklom Vorobijem, profesorom ekologije i evolucione biologije sa Univerziteta Arizona, sprovela je istraživanje koje je pokazalo da se prvobitni oblik HIV virusa pojavio u Africi u periodu između 1884. i 1924. godine. Analizirajući izmet šimpanzi, zaključeno je da je virus sa njih prešao na čoveka u jugoistočnom delu države Kamerun, približno oko 1908. godine. Teoriju da je virus prenet sa majmuna na ljude su potvrdila i istraživanja naučnika sa univerziteta Notingem, Monpelije i Alabama. Virus se širio među lokalnim stanovništvom, a infekcija je poprimila veće razmere kada je stigla do Kinšase. Iz tog grada potiču i dva najstarija uzorka HIV-a, jedan izolovan iz krvne plazme muškarca 1959. i drugi koji je izolovan iz limfnih čvorova žene 1960. godine.

Lik Montanjije
Polovinom 1981. godine smrt kao posledica oportunističkih infekcija, koje su se pre toga uglavnom javljale kod pacijenata u postoperativnom periodu nakon transplatacije, počela je da se javlja kod zdravih muškaraca homoseksualne orijentacije u Los Anđelesu, San Francisku i Njujorku.. Tokom 1982. je postavljena prva klinička definicija sindroma stečenog nedostatka imuniteta. Francuski virolog Lik Montanjije, naučnik na Pasterovom institutu u Parizu, je 1983. izolovao novi tip virusa sa drugačijim tipom reprodukcije koji se razmnožavao u limfnim čvorovima čoveka. Nazvao ga je *LAV* (engleski: *lymphadenopathy-associated virus*), jer je u početku virus usko povezivan sa limfnim sistemom. Za svoje otkriće Montanjije je 2008. dobio Nobelovu nagradu za medicinu. Dve grupe naučnika u Americi, predvođene Robertom Galoom sa Nacionalnog instituta za rak u Merilendu i Džejom Levijem sa Univerziteta u San Francisku, izolovale su 1984. retrovirus kod obolelih od side i osoba koje su imale neposredan kontakt sa njima ali nisu imale simptome. Galo ga je nazvao *HTLV-III* (engleski: *human T lymphotropic virus type III*) jer je otkrio vezu između CD4+ T-ćelija i virusa, dok ga je Levi označio kao *ARV* (engleski: *AIDS-associated retrovirus*). Sve tri grupe naučnika izolovale su zapravo isti virus, koji je 1986. nazvan virusom humane imunodeficijencije.

## Opšte osobine virusa

Građa virusa
Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada porodici retrovirusa. Dimenzije ovog patogena iznose 100-140 nm. Čitava ćelija ima dvoslojnu lipoproteinsku membranu, ispod koje je smešteno nukleoproteinsko jezgro. U njemu se nalazi ribonukleinska kiselina i različiti enzimi. U genomu virusa su smeštena tri strukturna gena potrebna za njegovo razmnožavanje i sedam gena koji regulišu taj proces. Oko genoma i enzima jezgra nalazi se proteinski omotač, nazvan protein 24 (p24). Na površini virusne ćelije se nalazi lipoproteinski omotač, koji nastaje od omotača ćelije domaćina u kojoj se virus razmnožava, dok drugi deo omotača potiče od samog virusa i njega čine glikoproteinski molekuli 41 (gp41) i 120 (gp120) koji poput šiljaka vire iz omotača.

HIV je relativno osetljiv i temperatura od 56 °C ga inaktiviše za 30 minuta. Sa druge strane, otporan je na niske temperature (do -70 °C) i ultraljubičaste i gama zrake. Virus je osetljiv na visoke ili niske vrednosti pH (vrednosti ispod 3 i iznad 10).

Postoje dva tipa virusa: HIV-1 i HIV-2. Oba tipa vode poreklo od virusa majmunske imunodeficijencije (engleski: *Simian Immunodeficiency Virus*).

## Načini prenošenja

HIV se može preneti na više načina: nezaštićenim seksualnim odnosom, preko zaražene krvi i sa majke na dete (vertikalna transmisija). Virus je prisutan u svim telesnim tečnostima, ali u dovoljnoj količini da bi se neko zarazio ima ga samo u krvi, vaginalnom sekretu, spermi, prosemenoj tečnosti i majčinom mleku. HIV se nalazi u visokim koncentracijama i u cerebrospinalnoj tečnosti (likvoru) i ušnoj masti (cerumenu), ali preko njih nije moguće inficiranje zbog nepostojanja načina transmisije sa jedne osobe na drugu.

Prema izveštaju Ujedinjenih nacija za 2008. godinu, približno 2/3 novih slučajeva zaraze se dogodi tokom heteroseksualnih odnosa, oko 11% prenošenjem virusa sa majke na dete, oko 10% slučajeva kod intravenskih narkomana koji koriste upotrebljenu iglu za ubrizgavanje droge, 5-10% slučajeva zaraze je registrovano kod homoseksualaca i ostatak tokom raznih medicinskih procedura (transfuzija krvi i sl).

HIV se ne može preneti rukovanjem, grljenjem, ljubljenjem i drugim uobičajenim socijalnim kontaktima, konzumiranjem hrane koju je spremila zaražena osoba, boravkom u istoj prostoriji sa takvom osobom i sl. Životinje i insekti (poput komaraca) ne mogu preneti HIV ili sidu niti oboleti od nje, jer se samo u krvi čoveka nalaze limfociti sa CD4 (engleski: *cluster of differentiation*) molekulima za koje se virus vezuje.

## Epidemiološki podaci

Prevalenca side u svetu među populacijom starosti između 15 i 49 godina
Na globalnom planu, širenje virusa poprima oblike pandemije. Od približno 33,4 miliona ljudi koji su bili HIV pozitivni ili su imali sidu krajem 2008. godine, u podsaharskoj Africi je živelo 22,4 miliona (67%) iako stanovništvo te regije čini samo 10% ukupne svetske populacije. Od pojave epidemije, preko 83% smrtnih slučajeva je registrovano u Africi. U najteže pogođenoj oblasti, podsaharskoj Africi, u urbanim sredinama je svaki četvrti stanovnik inficiran, a 70% novoinficiranih osoba godišnje potiče iz ove regije.

Infekcija je prisutna i u ostalim delovima sveta, iako slabije u poređenju sa Afrikom. Tokom 2008. na globalnom planu je zabeleženo 2,7 miliona novoinficiranih (od čega 430.000 dece) i oko 2 miliona smrtnih slučajeva (280.000 dece).

**Statistika po regionima na globalnom nivou krajem 2008. godine
- podaci su objavljeni u novembru 2009. -**
| **Region** | **zaraženi i oboleli** | **novi slučajevi zaraze** | **prevalenca među odraslima** | **smrtni slučajevi** |
| Podsaharska Afrika
 | 22.434.000
 | 1.970.000
 | 5,4%
 | 1.476.000
 |
| Severna Afrika i Srednji istok
 | 310.000
 | 35.000
 | 0,2%
 | 20.000
 |
| Južna i jugoistočna Azija
 | 3.809.000
 | 280.000
 | 0,3%
 | 270.000
 |
| Istočna Azija
 | 850.000
 | 75.000
 | 0,1%
 | 59.000
 |
| Okeanija
 | 59.000
 | 3.900
 | 0,3%
 | 2.000
 |
| Latinska Amerika
 | 2.000.000
 | 170.000
 | 0,6%
 | 77.000
 |
| Karibi
 | 240.000
 | 20.000
 | 1,0%
 | 12.000
 |
| Istočna Evropa i Centralna Azija
 | 1.500.000
 | 110.000
 | 0,7%
 | 87.000
 |
| Severna Amerika
 | 1.400.000
 | 55.000
 | 0,4%
 | 25.000
 |
| Zapadna i centralna Evropa
 | 850.000
 | 30.000
 | 0,3%
 | 13.000
 |
| Ukupno
 | 33.400.000
 | 2.700.000
 | 0,8%
 | 2.000.000
 |

* . **^**  procenat obolelih ili zaraženih među populacijom starosti između 15 i 49 godina.

Epidemija side u Srbiji je zvanično počela 1984. godine, mada postoje i podaci o ranijim slučajevima ove bolesti. Incidenca je relativno niska, ali je prema nekim procenama ukupan broj zaraženih pet do deset puta veći od zvaničnih podataka. Od 1985. godine do kraja 2009. registrovano je ukupno 2.440 HIV pozitivnih osoba, od kojih je 1.489 (61%) obolelo od side, a 1.042 umrlo.

Među istočnoevropskim državama, u Srbiji i Rumuniji je zabeležen najveći rast novozaraženih od početka 90-ih godina 20. veka.

## Infekcija

Pričvršćivanje virusa za površinu CD4+ T-limfocita
Najčešći tip HIV virusa u Evropi, Americi i centralnoj Africi je tip HIV-1. U zapadnoj Africi, bolest je prouzrokovana tipom HIV-2, koji je jako sličan tipu 1.

Da bi došlo do infekcije i razvoja bolesti virus mora da dospe u krv, gde se vezuje za CD4+ T-limfocite. Virus se delovima svog omotača (gp120) „prikači“ za receptore na površini ovih ćelija. Nakon vezivanja on ulazi unutar ćelije, „ugrađuje“ se u jedro domaćinske ćelije i pod uticajem različitih stimulanasa počinje da se razmnožava. Ishod je najčešće smrt inficiranih ćelija. Tokom vremena dolazi do postepenog smanjenja broja ovih limfocita, kojih u zdravom organizmu ima oko 1200/mm3 krvi. Posle dugo vremena kada njihov broj padne ispod neke kritične vrednosti (oko 200/mm3), čovek počinje obolevati od najrazličitijih (tzv. oportunističkih) infekcija. Tada nastupa sida. Ove infekcije su za ljude obolele od side često teške, a neke od njih i smrtonosne, jer su upravo limfociti nosioci odbrane od mikroorganizama, tumora i različitih stranih materija.

## Stadijumi infekcije

Napredovanje bolesti se generalno može podeliti na četiri faze:

1. primarna infekcija,
2. klinički asimptomatska faza,
3. simptomatska HIV infekcija i
4. progresija iz HIV pozitivnosti u sidu.

### Primarna infekcija

Primarna ili akutna infekcija je period naglog razmnožavanja virusa neposredno nakon što mu je osoba bila izložena. Ona može u potpunosti da izostane, a kada postoji (u oko 20% slučajeva) ova faza traje nekoliko nedelja. Tokom primarne infekcije većina osoba pokazuje karakteristične simptome poput prehlade, visoke temperature, glavobolje, upale žrela i ponekad osipa. Ova pojava, slična gripu, se ponekad naziva i *bolest serokonverzije*.

U proseku tri nedelje nakon infekcije pojavljuje se veliki broj drugih simptoma, za koje se obično i ne sumnja da imaju veze sa sidom. Neretko se dešava da bude postavljena i pogrešna dijagnoza, jer je u tom početnom periodu teško razlikovati simptome side i drugih bolesti. Međutim, postavljanje prave dijagnoze je veoma važno jer su u ovom periodu osobe najzaraznije. Najčešći simptomi u tom periodu su nagli gubitak telesne težine, natekle limfne žlezde, gubitak pamćenja, temperatura i glavobolja.

### Klinički asimptomatska faza

Ova faza u proseku traje oko 10 godina, mada individualno može trajati kraće ili duže. Kako joj i samo ime govori, karakteriše je potpuno odsustvo bilo kakvih simptoma bolesti, mada se ponekad mogu javiti otečeni limfni čvorovi po telu. Količina virusa u perifernoj krvi pada na veoma niske vrednosti, ali osobe i dalje ostaju inficirane i antitela na HIV se mogu detektovati u krvi. Novija istraživanja pokazuju da virus u ovoj fazi ne miruje, već je izuzetno aktivan u limfnim čvorovima. Velika količina T-limfocita se inficira i umire, a produkuju se velike količine virusa. Danas je dostupna nova vrsta testa koja meri one male količine HIV-a koje dospeju iz limfnih čvorova u cirkulatorni sistem. Ovaj test koji meri RNK molekul (genetički materijal) virusa se naziva test virulencije HIV-a (engleski:  *viral load test*) i ima sve veću ulogu u tretmanu HIV infekcije.

### Simptomatska HIV infekcija

Kako vreme protiče, imunski sistem postaje sve slabiji i više nije u stanju da obuzda i zadrži virus. Ovo se događa iz tri razloga:

* limfni čvorovi i tkivo postaju oštećeni i iscrpljeni usled dugogodišnje intenzivne aktivnosti;
* HIV mutira i postaje više patogen, odnosno postaje jači i raznovrsniji što dalje vodi do povećane destrukcije T-pomoćničkih limfocita;
* telo više nije u stanju da održava tempo zamene T-ćelija koje su uništene i njihov broj sve brže opada.

Kako imunski sistem zakazuje, javljaju se i prvi simptomi bolesti. U početku su simptomi slabi, ali se vremenom pogoršavaju i postaju sve teži.

### Sida

Sida je poslednja faza napada HIV virusa i ujedno je i najteža faza. Svetska zdravstvena organizacija je 1990. napravila spisak simptoma koje je grupisala i koje sada lekari širom sveta koriste kako bi se jasno definisale faze razvoja infekcije. Ovaj spisak je obnovljen 2005.

* *Faza I*: HIV virus se ne može identifikovati i nije kategorisan kao uzročnik side;
* *Faza II*: pojavljuju se minimalne manifestacije infekcija respiratornog trakta;
* *Faza III*: dolazi do pojave naprasnih i neobjašnjivih simptoma poput dijareje, (koja obično traje duže od mesec dana, što dovodi do naglog gubitka telesne težine), teške bakterijske infekcije i/ili plućne tuberkuloze;
* *Faza IV*: javlja se toksoplazma mozga, gljivične infekcije respiratornog trakta i jednjaka (kandidijaza), Kapošijev sarkom itd.

U SAD se dijagnoza side i kategorizacija stepena infekcije vrši na osnovu definicija koje sastavlja i obnavlja *Centar za kontrolu bolesti i prevenciju* u Atlanti. Centar je 1993. proširio svoj spisak i u njega uvrstio i zdrave osobe koje imaju virus ili im je broj CD4+ T-limfocita manji od 200 jedinica na mikrolitar krvi.

## Otkrivanje i dijagnostika

Robert Galo sa saradnicima
Iako je HIV u Sjedinjenim Američkim Državama poznat od 1981. godine, identifikacija virusa kao uzročnika bolesti nije obavljana do 1983. Tokom 1985. Uprava za hranu i lekove u SAD je odobrila prvi test za otkrivanje virusa, koju je razvila naučna grupa Roberta Galoa. Ovaj test može da pokaže prisustvo antitela protiv HIV-a u krvi, što je pokazatelj da je osoba bila izložena virusu. Međutim, u periodu od četvrte do osme nedelje nakon inficiranja, test je negativan, zbog odloženog imunog odgovora organizma. U testiranje je 1996. uvedena i dodatna metoda, koja otkriva prisustvo antigena, odnosno proteina koje proizvodi sam virus. Prema tome, test može da otkrije prisustvo virusa i pre reakcije imunskog sistema. Novije, još preciznije metode, omogućavaju otkrivanje virusnog genetičkog materijala. Osim toga, ove metode omogućavaju i razlikovanje tipa otkrivenog virusa.

Centar za kontrolu i prevenciju bolesti je 1993. postavio kriterijume za dijagnostifikovanje side. Smatra se da pojedinac ima sidu ukoliko je broj CD4 T-ćelija ispod 200 po mm3 krvi ili CD4 ćelije čine manje od 14% svih limfocita, kao i uslučaju pojave jedne ili više bolesti ili infekcija koji ukazuju na sidu (engleski: *AIDS-Defining Illnesses*) sa spiska koji je objavio Centar. Ove bolesti i infekcije se mogu javiti i nezavisno od side, ali su karakteristične za njen poslednji stadijum pa stoga predstavljaju dodatni kriterijum za postavljanje dijagnoze. One se generalno mogu podeliti u četiri grupe: oportunističke infekcije (pluća, usne duplje, mozga, očiju, jetre, debelog creva i genitalija), bolesti centralnog i perifernog nervnog sistema (jedan oblik demencije, neuropatija, miopatija, mijelopatija), tumori (Kapošijev sarkom, Hočkinovi i Nehočkinovi limfomi, tumori vrata) i veliki gubitak telesne težine (uzrokovan neadekvatnom ishranom, netretiranim infekcijama i poremećajima metabolizma).

Razvoj bolesti, od trenutka infekcije HIV-om do pojave prvih simptoma, traje duži vremenski period (nekada i do desest godina). Tok bolesti može biti praćen metodom surogat-markera. Ovom metodom se uočava opadanje broja CD4 T-leukocita. Što je broj ovih ćelija manji, imunski sistem je slabiji i samim tim je brže napredovanje bolesti. Tokom 1996. postalo je evidentno da se količina HIV-a u krvi obolelih (tzv. virusna težina) može koristiti kao parametar kako bi se predvideo razvoj side bez obzira na broj CD4 T-ćelija u krvotoku obolelih. Napretkom tehnologije određivanje virusne težine brzo je postalo standardno sredstvo za testiranje pacijenata.

## Testiranje na HIV

OraQuick test - vrsta brzog testa koji daje rezultate za 20 minuta
Da bi se testiranje na HIV uspešno sprovelo, potrebno je da u krvi obolelog postoji dovoljna količina specifičnih antitela. To se dešava tek 6-8 nedelja nakon infekcije, a vremenski period do tog trenutka se zove „period prozora“. U tom periodu rezultat testa može biti negativan čak i ako infekcija postoji (lažno negativan rezultat). Zbog toga se u slučaju negativnog rezultata, testiranje obično ponavlja nakon šest meseci.

Najčešće se koristi imunoenzimski test (engleski: *Enzyme Linked Immunosorbent Assay - ELISA*). On se zasniva na vezivanju antitela iz krvi pacijenta sa antigenima koji su vezani za podlogu. U reakciju se mogu uključiti i antitela životinjskog porekla koja su obeležena enzimom radi boljeg uočavanja. U zavisnosti od vrste korišćenog antigena, ovi testovi mogu imati različitu osetljivost i na osnovu toga se vrši njihova klasifikacija na generacije. Dobre rezultate daju testovi treće i četvrte generacije.

Za potvrdu rezultata dobijenih prethodnom metodom koristi se Vestern blot test (engleski: *Western blot*) koji reaguje na virusne proteine. Prvo se virus razloži na sastavne delove i vrši se njihovo razdvajanje gel-elektroforezom na osnovu razlike u molekulskoj masi. Zatim se izdvojeni proteini prebacuju iz gela na nitrocelulozne trake i sprovodi se ELISA test. Rezultati se očitavaju na posebnim trakama.

Postoje i testovi kojima se otkriva sama struktura virusa (npr. PCR) i to već posle 10 do 15 dana od nastanka infekcije, ali se takvi testovi ne koriste često jer su veoma skupi.

Tzv. brzi testovi, koji se mogu kupiti u apotekama, daju rezultate za svega desetak minuta ali nisu dovoljno precizni. Većina ovakvih testova ima osetljivost 99% i specifičnost 98%.

### Rezultati

Rezultat testa može biti:

* pozitivan (odnosno reaktivan ili seropozitivan) i
* negativan (odnosno nereaktivan ili seronegativan).

Pozitivan rezultat znači da je organizam stvorio antitela na virus, da su ta antitela registrovana u krvi obolelog i da postoji infekcija. Lažno pozitivan rezultat može da se javi usled greške napravljene tokom testiranja ili usled nespecifične ili unakrsne reakcije na test ELISA. Zbog toga se pozitivan rezultat uvek mora proveriti i potvrditi drugom vrstom testa. Negativan rezultat znači da antitela na HIV nisu detektovana u krvi. To znači ili da osoba nije zaražena ili da u organizmu nije došlo do stvaranja dovoljne količine antitela kako bi ona bila detektovana testom („period prozora“). Jedna od mogućnosti je i areaktivnost u uznapredovaloj fazi side. Zbog svih ovih činilaca, u slučaju negativnog rezultata potrebno je test ponoviti nakon određenog vremena (3-6 meseci).

## Oportunističke infekcije

Kandidijaza kod obolelog od side
Kapošijev sarkom
Oportunističke infekcije su infekcije uzrokovane raznim patogenima (bakterijama, virusima, gljivicama, protozoama), koji svoje štetno delovanje ispoljavaju samo u slučaju slabog imuniteta organizma, odnosno infekcije se neće razviti ukoliko je imunološki status organizma dobar. Najučestalija oportunistička infekcija kod obolelih od side je pneumocistoza, jedan oblik upale pluća koji je prouzrokovan gljivicom *pneumocystis carinii* koja je normalno prisutna u disajnim putevima čoveka. Bakterijska pneumonija i tuberkuloza su takođe često udružene sa sidom. U kasnoj simptomatskoj fazi infekcija bakterijom *myobacterium avium* može prouzrokovati groznicu, gubitak težine, anemiju i dijareju. Napretkom bolesti postaju učestalije i infekcije protozoama, naročito toksoplazmoze nervnog sistema. Osim pneumocistoze, razvijaju se i druge infekcije prouzrokovane gljivicama. Česte su oralne infekcije koje uzrokuje *candida albicans* (kandidijaze), karakteristične za ranu simptomatsku fazu. Javljaju se i infekcije koje izaziva *cryptococcus* koje dovode do meningitisa kod više od 13% zaraženih osoba. Infekcije gljivicom *histoplasma capsulatum* pogađaju oko 10% ljudi sa sidom, a karakterišu se gubitkom težine, groznicom, disajnim problemima ili ozbiljnim poremećajima centralnog nervnog sistema ukoliko infekcija zahvati mozak.

Virusne oportunističke infekcije su česte kod obolelih. Citomegalovirus inficira ćelije mrežnjače oka i može prouzrokovati slepilo, a takođe može uzrokovati poremećaj trombocita i leukocita i izazvati upalu pluća. Infekcije herpes simpleks virusima, tip 1 i 2, prouzrokuju osipe oko usta i anusa. Razvoj tumora je takođe veoma čest, naročito razvoj limfoma, skvamoznog celularnog sarkoma, Kapošijevog sarkoma i raka grlića materice.

## Terapija

U terapiji side postoje određeni standardi. Osnovu čine bolničko lečenje, tretman u dnevnoj bolnici i ambulantno praćenje stanja. Bolničko lečenje je indikovano kod pacijenata obolelih od neke teške oportunističke infekcije ili tumora, kada je neophodno primeniti intravensku terapiju ili kada su neophodne komplikovanije dijagnostičke procedure (biopsije i slično). Ambulantno se prate i leče pacijenti koji su na visokoaktivnoj antiretroviralnoj terapiji (engleski: *highly active antiretroviral therapy - HAART*), kao i inficirani pacijenti kod kojih se još nisu stekli uslovi za započinjanje ove terapije. Obe kategorije pacijenata zahtevaju pažljivo posmatranje virusoloških i imunoloških pokazatelja uspešnosti lečenja, odnosno napredovanja bolesti. Ovo podrazumeva određivanje broja perifernih CD4+ ćelija tri puta godišnje, koliko puta bi trebalo raditi i PVL test (engleski: *plasma viral load*) uz standardne biohemijske i hematološke analize. Kod osoba kod kojih se primenjuje strategija SIT (engleski: *structurated intermitent therapy*) određivanje broja CD4 T-ćelija se radi na svaka 2 meseca.

### Antivirusna terapija

Antivirusni lekovi koji se koriste u lečenju bolesti napadaju slabe tačke u virusnom replikacionom ciklusu. Jedna od „meta“ je proces obrtanja transkripcije u toku koga se viralna RNK transformiše u DNK, što predstavlja obavezan način transformacije virusa. Obrtanje transkripcije je proces karakterističan za retroviruse i obavlja se pod dejstvom enzima reverzne transkriptaze. Jedna od klasa lekova koji se koriste u tretmanu su inhibitori ovog enzima (dovode do njegove inaktivacije). Lek se ponaša kao normalna nukleotidna baza, tako da ga reverzna transkriptaza pogrešno umeće u rastući DNK lanac. Kada se lek jednom ugradi, nijedna druga baza ne može biti sintetisana u lanac, tako da se sinteza molekula DNK prekida. Iako ovi lekovi uglavnom reaguju sa enzimom, može se desiti da se uključe i u normalne funkcije ćelije i da na taj način dovedu do intoksikacije i sporednih efekata kod pacijenata. To je obično praćeno proliferacijom pojedinih ćelija, kao što su ćelije kosne srži.

*Zidovudin*, nukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze
Drugi problem je pojava otpornosti HIV-a na lekove. Studije koje su rađene u početku primene terapije zidovudinom, pokazale su da su pogrešne ranije tvrdnje da primena ovih lekova produžava život. Naime, HIV se veoma brzo razmnožava i mutira tokom ranog stadijuma bolesti, tako da su u krvi inficirane osobe prisutni različiti sojevi virusa od kojih neki mogu biti i rezistentni na terapiju. Ograničena varijabilnost HIV-a u ranom stadijumu bolesti, čini ga izloženijim na delovanje lekova.

Iako inhibitori reverzne transkriptaze nikada nisu smatrani lekom protiv HIV infekcije, postojala je pretpostavka da oni mogu sprečiti napredovanje side i ova grupa lekova je pokazala dobre rezultate u redukovanju prenosa HIV-a sa trudnih majki na potomstvo. Međutim, rezultati upotrebe inhibitora u terapiji infekcije pokazali su razočaravajuće rezultate – produžavali su život obolelima, ali samo do šest meseci. Kombinovane terapije se koriste kako bi se povećao broj CD4 T-ćelija i smanjio nivo virusa u krvi.

*Atazanavir*, proteazni inhibitor
Inhibitori reverzne transkriptaze su takođe efikasni kada se koriste u kombinaciji sa inhibitorima proteaze. Proteazni inhibitori funkcionišu tako što onesposobljavaju ključni viralni enzim, koji je bitan za reprodukciju HIV-a u kasnijim fazama njegovog replikacionog ciklusa. Kada se HIV razmnožava, tj. kada stvara kopije svojih proteinskih komponenti, ovi proteini moraju biti tačno i precizno isečeni pre nego što se ugrade u zreo virus. Proteaze su odgovorne za precizno isecanje proteina do potrebnih dimenzija. Kada su proteaze blokirane ili inhibirane, proteini se ne isecaju pravilno i tako oštećeni virus ne može da inficira ćeliju domaćina. Prvi proteazni bloker, sakvinavir, odobren je da se koristi u kombinaciji sa zidovudinom. U martu 1996. je odobrena upotreba još dva dodatna leka, ritonavira i indinavira, pojedinačno ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Nelfinavir je odobren u martu 1997, a amprenavir u aprilu 1999. godine.

Preliminarni rezultati američkih i evropskih studija, pokazali su da ovi lekovi prouzrokuju dramatično uvećanje broja CD4 T-ćelija i smanjenje koncentracije HIV-a u krvi. Rezultati primene ovih medikamenata pokazali su da su oni dva do tri puta efikasniji od ranije terapije. Međutim, HIV brzo razvija rezistenciju na ove lekove, naročito kada se koriste samostalno. Rezistencija se može odgoditi ukoliko se oni koriste u kombinaciji sa drugim medikamentima.

Za sada se jedinom efikasnom terapijom smatra uzimanje tri leka – dva inhibitora reverzne transkriptaze i jednog proteaznog inhibitora (visokoaktivna antiretroviralna terapija). Međutim, kombinovana primena ovih lekova (tzv. antivirusnih koktela) dovodi do niza sporednih efekata (dijareje, anemije, grčeva u trbuhu), ali njihova stalna primena može dovesti do redukcije HIV-a u krvi do granica kada se on ne može registrovati testovima.

Antivirusni koktel može sadržavati i nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze. To je grupa lekova protiv HIV-a koju je odobrilo američko udruženje u junu 1996. godine. Ovi lekovi deluju slično običnim inhibitorima, ali nisu kompetitivni prema njima. Prvi lek iz ove grupe je bio nevirapin, čija je upotreba odobrena 1996. Kasnije su u upotrebu uvedeni i delavirdin i efavirenz. Sva tri leka su efikasna samo ukoliko se uzimaju sa običnim inhibitorima, ali se ne smeju kombinovati sa proteaznim inhibitorima.

### Tretman infekcija i karcinoma

Za lečenje oportunističkih infekcija se koriste različiti lekovi u zavisnosti od vrste konkretne infekcije. Foskarnet i ganciklovir se koriste u slučajevima nastanka citomegalovirusne infekcije, flukonazol za terapiju gljivičnih infekcija, a trimetoprim-sulfometoksazol za lečenje pneumocistoze i njenu prevenciju kada broj T-limfocita padne ispod 200/mm3 krvi.

Ukoliko se u organizmu obolelih razvije Kapošijev sarkom ili neki drugi tumor, koriste se radioterapija, hemioterapija ili injekcije alfa-interferona.

### Neželjena dejstva tokom terapije

Čest propratni efekat antivirusne terapije je lipodistrofija, koja predstavlja promenu količine masnog tkiva u pojedinim delovima tela. Javljaju se upali obrazi, ruke i noge postaju tanje i na njima su jasno uočljive vene. Masno tkivo se taloži u regiji trbuha i na zadnjoj strani vrata, a uvećavaju se i dojke. Sve ove promene se obično javljaju postepeno, a postaju vidljive nakon višemesečnog uzimanja lekova (obično nakon godinu dana).

Za vreme terapije može doći i do povećanja koncentracije masnoća u krvi (holesterola i triglicerida). Kako bi se predupredila kardiovaskularna oboljenja, uvodi se poseban režim ishrane, redovno se kontroliše krvni pritisak i po potrebi se daju lekovi za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemici).

Ostali neželjeni efekti koji se mogu javiti tokom antivirusne terapije su povećanje nivoa glukoze u krvi, osip itd. Jedno od najtežih neželjenih dejstava, koje se javlja veoma retko, je laktička acidoza sa masnom degeneracijom jetre. Simptomi koji se tada javljaju su: opšta slabost, mučnina, povraćanje, gubitak apetita i težine, bol u trbuhu, otežano i ubrzano disanje, dijareja i bolovi u mišićima.

### Alternativna medicina

U SAD približno 60% HIV pozitivnih ljudi koristi neki oblik alternativnog lečenja. Uprkos širokoj rasprostanjenosti i popularnosti, nije dokazana efikasnost ovakve terapije. Akupunktura se preporučuje za ublažavanje raznih simptoma, ali ne i kao lek za sidu.

### Slučaj izlečenja

U Berlinu je 2008. zabeležen slučaj pacijenta koji je izlečen od side. On je bolovao od leukemije i transplantirane su mu matične ćelije kostne srži osobe koja je genetički imuna na virus HIV (zahvaljujući mutaciji poznatoj kao CCR5 koju ima oko 3% Evropljana). Ovaj slučaj je podstakao dalja istraživanja u oblasti genetske terapije pacijenata sa sidom.

## Prevencija

Prezervativi su efikasno sredstvo za prevenciju
Pošto se virus najčešće prenosi seksualnim putem (analnim, vaginalnim ili oralnim polnim odnosom sa zaraženim partnerom), korišćenje prezervativa tokom seksualnog čina značajno smanjuje šanse za infekciju. Do zaraze često dolazi i kod narkomana koji koriste istu iglu za uzimanje droge, pa se njima preporučuje korišćenje nove sterilne igle prilikom svakog novog uboda. Tokom trudnoće, porođaja ili dojenja, postoji rizik za prenos HIV-a sa majke na dete. Stoga se HIV pozitivnim trudnicima preporučuje antiretroviralna terapija tokom trajanja trudnoće, obavljanje porođaja tehnikom carskog reza, davanje antiretroviralne terapije novorođenčetu prvih nekoliko meseci života i ne savetuje se dojenje jer se tim putem zarazi oko 50% beba.

Budući da još uvek ne postoji efikasna vakcina protiv HIV-a, preventivni napori su pre svega usmereni na edukaciju stanovništva o načinu širenja virusa i merama koje se mogu preduzeti kako do infekcije ne bi došlo. Edukacija je najčešće organizovana na nivou zdravstvenih centara i domova zdravlja, kao i u vidu akcija i kampanja različitih organizacija.

Širom planete se 1. decembar obeležava kao Svetski dan borbe protiv side, počevši od 1988. godine. Crvena traka, kao simbol te borbe i solidarnosti sa obolelima, je ustanovljena 1991, a 1996. godine je počeo sa radom zajednički program Ujedinjenih nacija za borbu protiv side (engleski: *UNAIDS*) koji je dve godine ranije osnovan rezolucijom ekonomskog i socijalnog saveta UN.

## Stigma i diskriminacija

Stigma predstavlja negativan stav prema i o ljudima koji boluju od side. Ona potiče od verovanja da se bolest prenosi bilo kakvim kontaktom, kao i od uverenja da su oboleli od side pripadnici ionako stigmatizovanih grupa (npr. homoseksualci ili intravenski korisnici droga).

Rajan Vajt
Ovo se dešava širom sveta, a manifestuje se u vidu proganjanja, odbacivanja, diskriminacije i izbegavanja HIV pozitivnih osoba. Osim toga, zabeleženi su i slučajevi testiranja bez prethodne saglasnosti pojedinca ili zaštite tajnosti podataka, nasilje nad zaraženim osobama ili nad onima za koje se sumnja da su zaražene, stavljanje HIV pozitivnih pojedinaca u karantin itd. Stigmom izazvano nasilje ili strah od nasilja sprečava mnoge ljude da odu na testiranje ili da potraže pomoć, što povećava smrtnost od ove bolesti i pospešuje njeno širenje. U Sjedinjenim Američkim Državama je Rajan Vajt (1971-1990), tinejdžer iz Indijane, postao zaštitno lice na posterima protiv side, nakon što je izbačen iz škole kada se saznalo da je HIV pozitivan.

AIDS stigma se deli u sledeće tri kategorije:

* *posredna* (engleski: *Instrumental AIDS stigma*) koja nastaje zbog straha ili zabrinutosti, kao kada se radi o bilo kojoj drugoj smrtnoj ili zaraznoj bolesti;
* *simbolička* (engleski: *Symbolic AIDS stigma*) - kada se sida koristi kako bi se izrazio stav prema društvenim grupama ili stilu života za koje se veruje da imaju veze sa sidom;
* *uslužna* (engleski: *Courtesy AIDS stigma*) - kada se stigmatizuju ljudi koji na bilo koji način imaju veze sa sidom ili HIV pozitivnim osobama. Ovo se podjednako odnosi na volontere i profesionalce.

U mnogim razvijenim zemljama postoji povezanost između side i homoseksualnog ili biseksualnog ponašanja. Upravo ta povezanost je uzrok raznih seksualnih predrasuda, poput homofobije.

Postoje različiti oblici diskriminacije HIV pozitivnih osoba: uskraćivenje prava na osnovno i srednje obrazovanje, gubitak posla, odbijanje pružanja medicinske nege, medijska kampanja i senzacionalističko izveštavanje o događajima u koje su uključene takve osobe, odbijanje da se oboleli stave na listu za transplantaciju organa, odbacivanje od strane okoline (porodice i prijatelja), policijska brutalnost i izolacija HIV pozitivnih zatvorenika, fizičko maltretiranje i sl.

## Kontroverze

Razne organizacije, u kojima se nalazi i nekolicina naučnika koji se ne bave proučavanjem side, dovode u pitanje vezu između virusa humane imunodeficijencije i side, poriču postojanje ovog virusa ili izražavaju sumnju u ispravnost antiviralne terapije (a ponekad čak tvrde da je upravo ta terapija uzrok smrti obolelih). Iako je naučna javnost ispitala i odbacila ovakve tvrdnje, one nastavljaju da se šire putem interneta. Ove tvrdnje ponekad imaju politički značaj. Tako je 2000. godine bivši predsednik Južnoafričke Republike, Tabo Mbeki, na *13. međunarodnoj konferenciji za borbu protiv side* u Durbanu postavio pitanje o bezbednosti lekova protiv side i izrazio sumnju da je HIV uzročnik ove bolesti. Zbog toga je optuživan za neadekvatan odgovor na epidemiju side u svojoj državi.

## Povezano

* SIDA kao profesionalna bolest

## Reference

## Literatura

* Stevan Litvinjenko: *AIDS-Sida: Ne umirite zbog neznanja*, Beograd, Altera, 1989.
* *Žena i Sida: Stop SIDI*, monografska publikacija, Zavod za zaštitu zdravlja Srbije, 1991.
* K. Savin i saradnici: *SIDA i društvena reakcija*, Beograd, Prometej, Institut za sociološka i kriminološka istraživanja, 1992. ISBN 86-7067-017-8
* Šandor Varga: *SIDA stop!*, Novi Sad, Forum, 1991. ISBN 86-323-0302-3
* Šuvaković Vojislav: *Sindrom stečene imunodeficitarnosti (AIDS, SIDA)*, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, ISSN 0370-8179. god. 112, br. 10 (1984), str. 1205-1215.
* Viktor G. Danijel: *Sida*, Priština, Rilinđa, 1990.
* Janko Gogušev: *Sida - nove spoznaje*, Pula, Istarska naklada, 1986.
* Mario Abinun i saradnici: *Infekcija virusom humane imunodeficijencije i pedijatrijski AIDS/SIDA*, Problemi u pedijatriji '91 / [glavni urednik Borivoj Marjanović], Beograd, Medicinska knjiga, 1992. ISBN 86-311-0203-2, - str. 144-156.
* Petar Čobić i saradnici: *Antitela prema retrovirusu LAV/HTLV-III etimološki asociranim sa SIDA(AIDS) u našim populacijama povećanog rizika*, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, ISSN 0370-8179, god. 114, br. 4 (1986), str. 383-391.
* Ratibor S. Mićić: *Sindrom stečenog gubitka imuniteta (SIDA-AIDS) posle pet godina*, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, ISSN 0370-8179, god. 114, br. 5/6 (1986), str. 577-586.

## Vanjske veze

* Omladina Jazasa Arhivirano 2013-10-02 na Wayback Machine-u
* Društvo za borbu protiv side Crne Gore
* Komitet za reproduktivno zdravlje i sidu Arhivirano 2008-09-25 na Wayback Machine-u
* O HIV-u i sidi
* Gel protiv HIV-a
* Polne bolesti Arhivirano 2009-04-15 na Wayback Machine-u
* Stigma i diskriminacija Arhivirano 2008-09-17 na Wayback Machine-u
* Hrvatska udruga za oboljele od HIV-a(`sh`)
* HIV i sida Arhivirano 2008-12-18 na Wayback Machine-u(`sh`)
* Aidsmap(`en`) (`es`) (`fr`) (`ru`)
* UNAIDS(`en`) (`es`) (`fr`) (`ru`)
* Hiveducation(`en`)
* How HIV Causes AIDS(`en`)
* The Body: The Complete HIV/AIDS Resource(`en`)
* AIDS Stigma(`en`)