# Թոքի քաղցկեղ[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

| թոքի քաղցկեղ Lung carcinoma |
| --- |
| Կրծքավանդակի ռենտգեն նկարում ցույց է տրված թոքի քաղցկեղը կարմիր նշանով |
| Տեսակ | ոչ մանր բջջայի,մանր բջջային կարցինոմա |
| Պատճառ | Ծխախոտ, ռադոն, ասբեստոզ, օդի աղտոտում, գենետիկա,այլ |
| Հիվանդության ախտանշաններ | հազ, արյունախխում, տենդ, քաշի կորուստ, դժվարաշնչություն |
| Հետևանք | մահ |
| Բուժաքննություն | բիոպսիա, ռենտգեն հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն |
| Բժշկական մասնագիտություն | ուռուցքաբանություն և թոքաբանություն |
| ՀՄԴ-9 | 162162 |
| ՀՄԴ-10 | C34.90 |
| Բուժում | վիրահատական, քիմիոթերապիա, ռադիոթերապիա |
| Սկիզբը | ~70 տարեկան |
| Հանդիպման հաճախականություն | 3.3 միլիոն ախտահարված 2015թ |
| Մահերի քանակ | 1.8 միլիոն (2020թ)[ |
|  Cancers of bronchus and lung Վիքիպահեստում |

**Թոքի քաղցկեղ**, նաև հայտնի թոքի կարցինոմա անվանումով, թոքի չարորակ ուռուցքն է, որին բնորոշ է անկանոն բջջային աճ թոքային հյուսվածքում։ Այս աճը կարող է տարածվել թոքային հյուսվածքից դուրս, մետաստազի ենթարկվել դեպի մոտակա հյուսվածք կամ մարմնի այլ մասեր։ Քաղցկեղն, որը առաջինը սկսվում է թոքից, անվանում են թոքի առաջնային քաղցկեղ՝ կարցինոմա։ Տարբերակում են երկու հիմնական ձև` մանրբջջային և ոչ մանրբջջային։ Առավել տարածված ախտանիշներն են հազը (ներառյալ արյունախխում), քաշի կորուստը, հևոցը և կրծքավանդակի ցավը։

Թոքի քաղցկեղի առաջացման ամենամեծ (85%) պատճառը երկարատև ծխախոտի օգտագործումն է։ Մոտավորապես 10–15% դեպքերում քաղցկեղն առաջանում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր երբեք չեն ծխել։ Հաճախ այս դեպքերի պատճառը գենետիկ գործոնի համադրումն է և ռադոնի, ասբեստոզի, կամ օդի աղտոտվածության այլ ձևերի առկայությունը։ Թոքի քաղցկեղը ախտորոշվում է կրծքավանդակի ռենտգեն և համակարգչային շերտագրման (ՀՇ) մեթոդներով։ Ախտորոշումը հաստատվում է բիոպսիայի միջոցով, որը սովորաբար կատարվում է բրոնխոսկոպիայի միջոցով կամ ՀՇ-ի հսկողությամբ։

Ռիսկի գործոններից խուսափումը, ինչպիսիք են ծխելը և օդի աղտոտվածությունը, կանխարգելման առաջնային գործոններն են։ Բուժումը և արդյունքը կախված է քաղցկեղի տեսակից, փուլից (տարածման աստիճանից) և մարդու ընդհանուր առողջական վիճակից։ Բուժման մեթոդներից են վիրահատությունը, քիմիոթերապիան և ռադիոթերապիան։ Ոչ մանրբջջային քաղցկեղի բուժումը հիմնականում վիրահատական է, մինչդեռ մանրբջջայինը սովորաբար ավելի լավ է պատասխանում քիմիոթերապևտիկ և ռադիոթերապևտիկ բուժմանը։

2012 թվականին աշխարհում 1.8 միլիոն մարդու մոտ հայտնաբերված էր թոքի քաղցկեղ, որից 1.6 միլիոն դեպքում գրանցվեց մահ։ Դրա հետևանքով այն համարվում է մահվան առավել տարածված պատճառը տղամարդկանց մոտ և երկրորդ տարածված պատճառը կանանց մոտ՝ կրծքագեղձի քաղցկեղից հետո։ Քաղցկեղն առավել հաճախ ախտորոշվում է 70 տարեկան և ավելի մեծ տարիքային խմբում։ Ընդհանուր առմամբ, Միացյալ Նահանգներում 17.4% մարդկանց մոտ թոքի քաղցկեղ ախտորոշվելուց հետո կյանքի ապրելիության ցուցանիշը կազմում է 5 տարի, սակայն զարգացող երկրներում այս ցուցանիշն ավելի ցածր է։

## Նշաններ և ախտանիշներ

Թոքի քաղցկեղի նշաններն ու ախտանիշները ներառում են․

* շնչառական ախտանիշներ․ հազ, արյունախխում, շնչառական աղմուկներ, դժվարաշնչություն
* համակարգային ախտանիշներ․ քաշի կորուստ, թուլություն, ջերմություն
* դեպի հարակից հյուսվածքներ քաղցկեղի ճնշման հետևանքով առաջացած նշաններ․ կրծքավանդակի ցավ, ոսկրային ցավ, վերին սիներակի օբստրուկցիա կամ կլման ակտի դժվարեցում

Եթե քաղցկեղը աճում է դեպի օդատար ուղիներ, ապա այն կարող է բերել օդի հոսքի խցանման և դժվարաշնչության առաջացման։ Օբստրուկցիան կարող է հանգեցնել սեկրեցիայի կուտակման խցանումից առաջ և նախատրամադրել թոքաբորբի առաջացումը։

Եթե քաղցկեղը տեղակայված է թոքի գագաթում, ապա անվանում են Պանկոստի ուռուցք, այն կարող է հրահրել տեղային սիմպատիկ նյարդային համակարգը, բերելով Հորների սինդրոմի առաջացմանը (միոզ, պտոզ, էնօֆթալմ, անհիդրոզ), ինչպես նաև վնասել բազկային հյուսակը։

Քաղցկեղի ախտանիշների մեծ մասը (ախորժակի անկում, քաշի կորուստ, ջերմություն, հյուծվածություն) սպեցիֆիկ չեն։ Շատերի մոտ, քաղցկեղն արդեն տարածված է լինում նախնական տեղակայումից դուրս, երբ ի հայտ են գալիս ախտանշանները։ Մետաստազի առկայության դեպքում ի հայտ եկող նշաններից են քաշի կորուստը, ոսկրային ցավերը և նյարդաբանական ախտանշանները (գլխացավ, անհանգստություն, ցնցումներ, վերջույթների թմրածություն)։ Թոքի քաղցկեղն առավել հաճախ մետաստազավորվում է դեպի ուղեղ, ոսկր, մակերիկամ, թոք, լյարդ, պերիկարդ և երիկամներ։ Թոքի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտավորապես 10%-ի մոտ ախտանշաններ չեն դիտվում, դրանք հայտնաբերվում են պատահականորեն կամ կանխարգելիչ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն կատարելիս։

Ծխախոտի օգտագործման (կապույտ) և տղամարդկանց մոտ թոքի քաղցկեղի(դեղին ) առաջացման հարաբերակցությունը ԱՄՆ-ում
## Պատճառագիտական գործոններ

Քաղցկեղը զարգանում է ԴՆԹ-ի գենետիկ վնասման հետևանքով։ Այս փոփոխությունները հանգեցնում են բջջի նորմալ ֆունկցիայի խանգարման, բջջային պրոլիֆերացիայի, ծրագրավորված բջջային մահվան (ապոպտոզ) և ԴՆԹ-ի վերականգման։ Ինչքան շատ են վնասումները, այնքան մեծանում է քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը։

### Ծխել

Թոքի քաղցկեղի առաջացման հիմնական գործոնը ծխախոտի օգտագործումն է։ Ծխախոտի ծուխը պարունակում է 73 տեսակի հայտնի քաղցկեղածիններ, այդ թվում բենզոպիրեն, 1,3-բութադիեն և պոլոնիում 210-ի ռադիոակտիվ իզոտոպ։ Զարգացած երկրներում թոքի քաղցկեղից առաջացած մահվան 90%-ը և 70%-ը կանանց մոտ վերագրվում է ծխելուն
։ Ծխելը կազմում է մոտավորոպես 85%-ը թոքի քաղցկեղի առաջացման պատճառի։

Պասիվ ծխող – ծխախոտի ծխի ներշնչումը մեկ ուրիշ ծխողից․ չծխողների մոտ քաղցկեղի առաջացման հիմնական պատճառն է։ Պասիվ ծխողն այն մարդն է, ով ապրում կամ աշխատում է ծխողի հետ։ Միացյալ նահանգների, Եվրոպայի ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս քաղցկեղի առաջացման զգալիորեն բարձր ռիսկ ի տարբերություն պասիվ ծխողների։ Այն մարդիկ, ովքեր ապրում են ծխողների հետ, քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը մեծանում է 20–30%, մինչդեռ այն մարդկանց շրջանում, ովքեր աշխատում են պասիվ ծխողների հետ, քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը աճում է 16–19%։ Հետազոտություները ցույց են տալիս, որ ծխախոտի երկրորդային ծխի շնչելը ավելի վտանգավոր է, քան ուղղակի ծխելը։ Յուրաքանչյուր տարի ԱՄՆ-ում պասիվ ծխողների մոտ հայտնաբերվում է մոտավոր 3,400 մահվան դեպք՝ պայմանավորված թոքի քաղցկեղով։

Մարիխուանայի ծխում պարունակվում է գրեթե նույն քաղցկեղածինները, ինչ-որ ծխախոտի ծխում։

### Ռադոն

Ռադոնը անգույն և անհոտ գազ է, առաջանում է ռադիումի տրոհման հետևանքով, որը վերափոխվում է ուրանիումի, գտնվում է երկրի ընդերքում։ Ռադոնը երկրորդ առավել տարածված պատճառն է թոքի քաղցկեղի ԱՄՆ-ում, որը բերում է 21,000 մահվան դեպքի յուրաքանչյուր տարի։ Ռադոնի մակարդակը տարբեր է կախված տեղակայումից և խառնուրդում նրա քանակից։

### Ասբեստոզ

Ասբեստոզը կարող է պատճառ հանդիսանալ տարբեր թոքային հիվանդությունների, ինչպես նաև թոքի քաղցկեղի առաջացման։ Ծխախոտը և ասբեստոզը, երկուսը միասին համազդիչ ազդեցություն ունեն թոքի քաղցկեղի զարգացման գործում։ Այն ծխողների մոտ, ովքեր նաև աշխատում են ասբեստոզի հետ, քաղցկեղի առաջացման ռիսկը մեծանում է 45 անգամ համեմատած ընդհանուր բնակչության թվի հետ։ Ասբեստոզը կարող է հանգեցնել նաև պլևրայի քաղցկեղի՝ մեզոթելիոմայի, որն իրականում տարբեր է թոքի քաղցկեղից։

### Օդի պոլյուտանտներ

Պոլյուտանտները, հատկապես քիմիականները, առաջանում են վառելիքի այրման հետևանքով՝ մեծացնելով թոքի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը։ Պոլյուտանտները պայմանավորում են թոքի քաղցկեղի դեպքերի 1–2%-ը։

Պոլյուտանտներին են պատկանում նաև փայտի, փայտածուխի, գոմաղբի այրման հետևանքով առաջացած մնացորցերը։ Ռիսկը կազմում է 2.4 բիլիոն մարդ աշխարհում և 1.5% դեպքում բերում է մահվան թոքի քաղցկեղից։

### Գենետիկական

Մոտավորապես 8% դեպքերում թոքի քաղցկեղի առաջացման պատճառը ներքին գործոներն են։ Եթե հարազատների շրջանում կա ախտորոշված թոքի քաղցկեղ, ապա առաջացման ռիսկը կրկնապատկվում է, հավանաբար գենետիկ համադրման հետևանքով։ 5, 6, և 15-րդ քրոմոսոմների պոլիմորֆիզմը կարևոր ազդեցություն ունեն թոքի քաղցկեղի առաջացման գործում։

### Այլ պատճառներ

Բազմաթիվ այլ նյութեր, աշխատանքը և շրջակա միջավայրը նույնպես նշանակություն ունեն թոքի քաղցկեղի առաջացման գործում։ Այլ քաղցկեղածին նյութերին են պատկանում․

* Որոշ մետաղներ (ալյումինիում, կադմիում և կադմիումի միացություններ, քրոմի(VI) միացություններ, բերիլիում և բերիլիումի միացություններ, երկաթ և պողպատ, նիկելի միացությունների, մկնդեղի և անօրգանական մկնդեղի միացություններ)
* Որոշ նյութերի այրումը (թերի այրումը, ածուխի այրումը, ածուխի գազիֆիկացում, դիզելի արտանետումը
* Իոնիզացնող ճառագայթները (ռենտգեն և գամմա)
* որոշ տոքսիկ գազեր (մեթիլ եթեր (տեխնիկական), քլորմթիլ եթեր, ծծումբ, ազոտ )
* կաուչուկի արտադրություն, սիլիկոնային փոշի
* կա թոքի քաղցկեղի առաջացման փոքր ռիսկ համակարգային սկլերոդերմիայով հիվանդների մոտ։

## Ախտածագում

Նման է շատ այլ քաղցկեղների, կապված օնկոգեների ակտիվացման կամ հակաօնկոգեների ինակտիվացիայի հետ։ Քաղցկեղածին գեների մուտացիան զարգացնում է քաղցկեղի առաջացումը։

Սպիտակուց-օկոգենի մուտացիան բերում է ադենոկարցինոմայի առաջացման 10–30% դեպքերում։ Էպիգենետիկ փոփոխությունները, ինչպիսիք են ԴՆԹ-ի ալտերացիան, քրոմատինային սպիտակուցների ձևափոխումը, կամ միկրոՌՆԹ-ի կարգավորումը, կարող են բերել հակաօնկոգենների ինակտիվացիայի։ Կարևոր է, որ ուռուցքային բջիջները ռեզիստենտ են օքսիդատիվ սթրեսի նկատմամբ, ինչը թույլ է տալիս նրանց դիմակայել և խթանել բորբոքումը, որը բերում է իմուն համակարգի արգելակմանը քաղցկեղային բջիջների դեմ։

Էպիդերմալ աճի գործոնի ռեցեպտորը (EGFR) կարգավորում է բջջային պրոլիֆերացիան, ապոպտոզ, անգիոգենեզը և ուռուցքային ինվազիան։ Մուտացիան և ամպլիֆիակցիան էպիդերմալ աճի գործոնի ռեցեպտորի տարածված են ոչ մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում։

## Ախտորոշում

Ձախ թոքի քաղցկեղ
Անախտանիշ առաջնային թոքի քաղցկեղ 72տ. սղամարդու մոտ
Կրծքավանդակի ռենտգենը հետազոտման առաջին քայլն է, կարող է հայտնաբերվել ակնհայտ ստվեր, ընդգրկումով դեպի միջնորմ (տարածում լիմֆատիկ հանգույցներ), ատելեկտազ (թոքի կոլապս), կոնսոլիդացիա կամ Թոքամզային արտաքիրտ։ Համակարգչային շերտագրությունը ավելի ինֆորմատիվ է քաղցկեղի տեղակայումը և աստիճանը պարզելու համար։ Բրոնխոսկոպիան կամ ՀՇ հսկողությամբ բիոպսիան կատարվում է ուռուցքային հյուվածքից նմուշ վերցնելու և հիստոլոգիական քննության ուղարկելու համար։

Կրծքավանդակի ռենտգենի վրա թոքի քաղցկեղը հաճախ հայտնաբերվում է որպես թոքի միայնակ ստվեր։ Այնուամենայնիվ, տարբերակիչ ախտորոշումը դժվար է։ Թոքային շատ այլ հիվանդությունների դեպքում նույպես կարող է հայտնաբերվել նույն ռենտգենաբանական նշանը, օրինակ թոքի մետաստազի, գամարտոմայի, տուբերկուլյոզի, հիստիոպլազմոզի կամ կոկցիդիոմիկոզի ժամանակ։ Թոքի քաղցկեղը կարող է հայտնաբերվել նաև պատահականորեն, որպես միայնակ թոքի օջախ ռենտգեն նկարի վրա կամ համակարգչային շերտագրությամբ։ Վերջնական ախտորոշումը դրվում է կասկածելի հյուսվածքից հիստոլոգիական քննության, և կլինիկական, ռադիոլոգիական նշանների համադրման արդյունքում։

Կլինիկական ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս ռենտգեն դինամիկ հսկողություն։ ՀՇ-ը չպետք է կատարել հաճախակի, այլ միայն ցուցումների դեպքում՝ հաճախակի ճառագայթումից խուսափելու համար։

### Դասակարգում

Թոքի քաղցկեղի հյուսվածաբանական տեսակները
     Մանր բջջային կարցինոմա (24.0%)     Ադենոկարցինոմա (չծխող) (11.6%)     Ադենոկարցինոմա (ծխող) (38.9%)     Խոշոր բջջային կարցինոմա (ծխող) (1.5%)     Խոշոր բջջային կարցինոմա (ծխող) (6.7%)     տափակ բջջային կարցինոմա (16.9%)     այլ (0.4%)

Թոքի քաղցկեղը դասակարգվում է ըստ հիտոլոգիական ձևերի։ Այս դասակարգու մը կարևոր է վերահսկման և ելքի կանխատեսման համար։ Կարցինոման առաջանում է էպիթելյալ բջիջներից, դասակարգվում են ըստ չափերի և ըստ հիստոլոգիական ձևերի։ Թերապևտիկ տեսակետից առանձնացվում է երկու տեսակ՝ ոչ մանր բջջային և մանր բջջային կարցինոմա։

## Ոչ մանր բջջային կարցինոմա

Տափակ բջջային կարցինոմայի միկրոսկոպիկ պատկերը
Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի 3 հիմնական ենթատիպերն են ադենոկարցինոմա, տափակ բջջային կարցինոմա և խոշոր բջջային կարցինոմա։

Մոտավորապես 40%-ը թոքի քաղցկեղի կազմում է ադենոկարցինոման, որը սովորաբար առաջանում է ծայրամասային թոքային հյուսվածքից։ Չնայած մեծ մասամբ ադենոկարցինոման կապված է ծխախոտի օգտագործման հետ, սակայն ադենոկարցինոման հանդիպում է նաև այն մարդկանց մոտ, ովքեր ծխել են 100 գլանակից քիչ իրենց կյանքի ընթացքում ("չծխող")։ Ադենոկարցինոմայի ենթատեսակներից բրոնխոալվեոլյար կարցինոման առավել տարածված է չծխող կանանց մոտ, և ունի ապրելիության ավելի բարձր ցուցանիշ։

Տափակ բջջային կարցինոմա պատճառ է հանդիսանում մոտավոր 30% դեպքում։ Նրանք հաճախ առաջանում են օդատար ուղիների մոտ։ Ուռուքի կենտրոնում բնորոշ է խոռոչի առաջացումը։

Մոտավոր 9% դեպքերում հանդիպում է խոշոր բջջային կարցինոման։ Այդպես է անվանվում պայմանավորված քաղցկեղային բջիջների մեծ չափերով, ավելցուկային ցիտոպլազմայով և մեծ կորիզով։

#### Մանր բջջային կարցինոմա

Մանր բջջային կարցինոմա (միկրոսկոպիկ պատկեր)
Մանր բջջային կարցինոմայի բջիջները պարունակում են խիտ նեյրոսեկրետոր գրանուլեմաներ ( արտադրում է նեյրոէնդոկրին հորմոն ), որը բերում է էնդոկրին կամ պարանեոպլաստիկ սինդրոմի հետ կապված ուռուցքի առաջացմանը։ Հիմնականում ծագում է ավելի մեծ օդատար ուղիներից (առաջնային և երկրորդային բրոնխներից )։ 60-70% -ը ունեն նաև այլ հիվանդություններ և միայն ճառագայթային թերապիայի միջոցով հնարավոր չէ թիրախային բուժում ստանալ։

### Մետաստազ

Այլ օրգան համակարգերից ուռուցքի մետաստազավորման առավել բնորոշ տեղակայումը թոքերն են։ Երկրորդային քաղցկեղները դասակարգվում են ըստ իրենց ծագման տեղի . օրինակ, կրծքագեղձի քաղցկեղը, որը մետաստազի է ենթարկվել դեպի թոքեր կկոչվի մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղ։ Մետաստազին բնորոշ ռենտգենաբանական նշանը կլոր ստվերն է։ Առաջնային թոքի քաղցկեղը առավել հաճախ մետաստազներ է տալիս դեպի ուղեղ, ոսկրեր, լյարդ և մակերիկամ։ Բիոպսիայի միջոցով որոշում են ծագման աղբյուրը։

### Փուլեր

Թոքի քաղցկեղի փուլը կախված է առաջնային աղբյուրից նրա տարածման աստիճանից։ Այն կանխատեսման և պոտենցիալ բուժման գանահատման գործոններից մեկն է։

Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի զարգացման փուլի գնահատման համար օգտագործվում է TNM դասակարգումը (ուռուցք (tumor), ավշային հանգույց (node), մետաստազ( metastasis)): Այն կախված է առաջնային ուռուցքի չափից, ավշային հանգույցի ներգրավումից և հեռավոր մետաստազավորումից։

Թոքի քաղցկեղի TNM դասակարգում|

| Առաջնային քաղցկեղ |
| --- |
| TX |  | Առաջնային քաղցկեղի մասին չկա տեղեկություն |
| Քաղցկեղային բջիջներ խորխում, բրոնխիալ լավաժում, բայց քաղցկեղ հաստատված չէ բրոնխոսկոպիայով կամ ախտորոշիչ մեթոդներով |
| T0 | Առաջնային քաղցկեղի մասին ապացույցներ չկան |
| Tis | Քաղցկեղ տեղում |
| T1 | Քաղցկեղի չափերը փոքր կամ հավասար է 3սմ-ի, շրջապատված է թոքով/վիսցերալ պլևրայով, առանց գլխավոր բրոնխ ինվազիայի |
|  | T1mi | Մինիմալ Ինվազիա |
| T1a | Քաղցկեղի չափերը փոքր կամ հավասար է 1սմ-ի   |
| T1b | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 1 սմ-ից, փոքր կա հավասար 2սմ–ի |
| T1c | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 2սմ-ից, փոքր կամ հավասար 3սմ-ի |
| T2 |  | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 3 սմ-ից բայց փոքր կամ հավասար 5սմ-ի |
| Ներաճ դեպի հիմնական բրոնխ, բայց ոչ կարինա |
| Ինվազիա դեպի վիսցերալ պևրա |
| Ատելեկտազ կամ օբստրուկտիվ պնևմոնիտ դեպի արմատ տարածվող |
|  | T2a | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 3 սմ-ից բայց փոքր 4սմ-ից |
| T2b | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 4 սմ-ից բայց փոքր կամ հավասար 5սմ-ի |
| T3 |  | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 5սմ-ից բայց փոքր կամ հավասար 7 սմ-ի |
| Ինվազիա դեպի կրծքավանդակի պատ, ստոծանիական նյարդ, կամ պերիկարդ |
| Առանձին ուռուցքային հանգույց նույն բլթում |
| T4 |  | Քաղցկեղի չափերը մեծ է 7 սմ-ից |
| Ինվազիա դեպի ստոծանի, միջնորմ, սիրտ, մեծ անոթներ, շնչափող, թոքարմատ, հետադարձ կոկորդային նյարդ, կերակրափող կամ ողնաշար |
| Առանձին ուռուցքային հանգույց նույն թոքի տարբեր բլթերում |

 |

| Լիմֆատիկ հանգույց |
| --- |
| NX | Ռեգիոնալ ավշային հանգույցները ընդգրկված չեն |
| N0 | Չկա ռեգիոնալ ավշային հանգույցների մետաստազ |
| N1 | Մետաստազներ դեպի նույն կողմի պերիբրոնխիալ և,կամ թոքարմատի և ներթոքային ավշային հանգույցներ |
|  | N1a | Մետաստազներ դեպի միայնակ N1 ավշային հանգույցներ |
| N1b | Մետաստազներ դեպի 2 և ավել ավշային հանգույցներ |
| N2 | Մետաստազներ դեպի միջնորմի և/կամ սուբկարինալ ավշային հանգույցներ |
|  | N2a1 | Մետաստազներ դեպի N2 ավշային հանգուց առանց ներգրավման N1 հանգույցները |
| N2a2 | Մետաստազներ դեպի N2 և N1 ավշային հանգույցներ |
| N2b | Մետաստազներ 2 և ավել ավշային հանգույցների |
| N3 | Any of: | Մետաստազներ դեպի ենթաանրակային ավշային հանգույցներ |
| Մետազտազներ դեպի մյուս թոքարմատ կամ միջնորմի ավշային հանգույցներ |

 |

| Մետաստազ |
| --- |
| MX | Մետաստազի մասին չկա տեղեկություն |
| M0 | Մետաստազ չկա |
| M1a |  | Առանձին ուուցքային հանգույց մյուս թոքում |
| Մետաստազ դեպի պլևրա ու պերիկարդիալ հագույցներ |
| Մետաստազ դեպի պլևրա ու պերիկարդ |
| M1b | Միայնակ մետաստազ կրծքավանդակից դուրս |
| M1c | 2 և ավել օրգանների մետաստազ կրծքավանդակից դուրս |

 |

TNM դասակարգումը դասակարգումը օգտագործվում է ուռուցքի զարգացման աստիճանը գնահատելու համար սկսած ամենափոքր աստիճանից 0, IA (one-A), IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, and IV . Այս փուլերը կարևոր են բուժման ընտրության և կանխատեսման գնահատման համար։

TNM դասակարգումը ըստ փուլի| TNM | Փուլը |
| --- | --- |
| T1a–T1b N0 M0 | IA |
| T2a N0 M0 | IB |
| T1a–T2a N1 M0 | IIA |
| T2b N0 M0 |
| T2b N1 M0 | IIB |
| T3 N0 M0 |
| T1a–T3 N2 M0 | IIIA |
| T3 N1 M0 |
| T4 N0–N1 M0 |
| N3 M0 | IIIB |
| T4 N2 M0 |
| M1 | IV |

Ոչ մանր բջջային և մանր բջջային կարցինոմաների համար էլ փուլը գնահատվում է կլինիկական և վիրաբուժական տեսանկյունիg։ Կլինիկական փուլը ներկայացվում է մինչ վերջնական վիրաբուժական փուլը։ Այն հիմնված է ՀՇ-ի, ՊԵՏ-ի արդյունքների և բիոպսիայի պատասխանի վրա։ Վիրաբուժական փուլը գահատվում է վիրահատության ընթացքում կամ նրանից հետո։

* Diagrams of main features of staging
* IA և IB փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIA փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIB փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIB փուլը թոքի քաղցկեղի T2b-ի հետ
* IIIA փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIIA փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIIA փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIIB փուլը թոքի քաղցկեղի
* IIIB փուլը թոքի քաղցկեղի
* IV փուլը թոքի քաղցկեղի

## Կանխարգելում

Մարդու թոքի լայնական կտրվածք : Սպիտակ դաշտը թոքի վերին բլթի քաղցեղն է, սև դաշտը առաջացել է ծխախատի հետևանքով
Ծխախոտի օգտագործման դադարումը թոքերի քաղցկեղի առաջացման կանխարգելման արդյունավետ ուղին է։

### Սկրինինգ

Սկրինինգային հետազոտությունները կատարվում են հիվանդություններ հայտնաբերվելու համար այն մարդկանց մոտ, ովքեր չունեն ախտանշաններ։ Անհատապես կատարվում է քաղցկեղի առաջացման բարձր հավանականություն ունեցողների մոտ, ՀՇ սկրինինգը կարող է հայտնաբերել քաղցկեղը վաղ փուլերում և հնարավորություն տալ կյանքը երկարաձգելու։ Հետազոտության շնորհիվ իջնում է թոքի քաղցկեղից մահվան դեպքերի քանակը 0.3%-ով բացարձակ քանակի 0.3% -ով։ Բարձր ռիսկի խմբին են դասվում 55-74 տ մարդիկ, ովքեր 30 տարի ամեն օր ծխում են համարժեք քանակի ծխախոտ-տուփ։

United States Preventive Services Task Force (USPSTF)-ը խորհուրդ է տալիս ամեն տարի անցնել սկրինինգ հետազոտություն՝ ՀՇ ճառագայթման քիչ քանակով այն մարդկանց, ովքեր ունեն ծխախոտի օգտագործման անամնեզ 30 տուփ-տարի, 55-80 տարեկան են մինչև նրանց, ովքեր չեն ծխել ավելի քան 15 տարի։ English National Health Service-ը 2014 թվականին կրկնակի հետազոտություն կատարեց՝ վերանայելով սկրինինգի արդյունքները։

### Կանխարգելման այլ ռազմավարություններ

Վիտամին A, վիտամին C, վիտամին D կամ վիտամին E -ի երկարատև օգտագործումը չի իջեցնում քաղցկեղի առաջացման ռիսկը։ Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ այն մարդիկ, ովքեր սնվում են ճիշտ սննդակարգով, օգտագործելով մեծ չափաբաժնով միրգ և բանջարեղեն, հակված են ավելի փոքր ռիսկի։ Սակայն որոշ ուսումնասիրություններ չեն բացահայտում սննդակարգի և թոքի քաղցկեղի առաջացման ռիսկի միջև որևէ կապ։

## Բուժում

Թոքի քաղցկեղի բուժումը կախված է քաղցկեղի սպեցիֆիկ բջիջների տեսակից,նրանց հեռակա մետաստազավորումից և մարդու ընդհանուր վիճակից։ Հիմնական բուժումը ներառում է պալիատիվ խնամք, վիրահատական բուժում, քիմիոթերամիա, ռադիոթերապիա և թոքի քաղցկեղի թիրախային բուժումը։

### Վիրահատական բուժում

Տափակ բջջային կարցինոմա ՝ սպիտակ հատվածը բրոնխի մոտ, պնևմոնէկտոմիա
Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում գնահատում են քաղցկեղի զարգացման փուլը, տեղակայումը, մետաստազավորումը և որոշում ենթակա է այն վիրահատական բուժման, թե ոչ, որի համար կիրառվում է ՀՇ-ն և ՊԵՏ։ Եթե միջնորմի ավշային հանգույցների ներգրավումը պրոցեսի մեջ կասկածելի է, հանգույցից վերցվում է նմուշ փուլը գնահատելու համար։ Արյան քննությունը և թոքի ֆունկցիոնալ փորձերը կատարվում են պարզելու համար արդյոք հիվանդը գտնվում է բավարար վիճակում վիրահատելու համար։ Եթե հայտնաբերվում է շնչառական անբավարարություն, ապա վիրահատությունը հնարավոր է չկայանա։

Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի վաղ փուլերում ընտրության մեթոդ է համարվում թոքի բլթի հեռացումը (լոբէկտոմիա)։ Եթե տվյալ մարդու մոտ հնարավոր չէ կատարել լոբէկտոմիա, ապա կատարվում է ենթաբլթային մասնահատում (սեպաձև ռեզեկցիա)։ Այնուամենայնիվ, սեպաձև ռեզեկցիայի դեպքում ավելի մեծ է կրկնման հավանականությունը, քան լոբէկտոմիայի դեպքում։ Հազվադեպ կատարվում է ամբողջ թոքի հեռացում (պնևմոնէկտոմիա)։ Լոբէկտոմիայի թորակոսկոպիկ վիրահատությունն ավելի քիչ ինվազիվ վիրահատական մեթոդն է։

Մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում առավել բնորոշ է քիմիոթերապևտիկ և ռադիոթերապևտիկ բուժումը։ Վիրահատական բուժման համակցումը քիմիոթերապևտիկ և ռադիոթերապևտիկի հետ բարելավում է բուժման ելքը։

### Ռադիոթերապիա

Ռադիոթերապիան հաճախ զուգակցվում է քիմիոթերապիայի հետ և կիրառվում է ոչ մանր բջջային կարցինոմայի բուժման համար, երբ ուռուցքը վիրահատելի չէ։ Որոշ մարդկանց մոտ մեդիաստինալ N2 ավշային հանգույցի ներգրավման դեպքում ռադիոթերապիան կիրառվում է հետվիրահատական փուլում։

Թոքի քաղցկեղի ներքին ռադիոթերապիա
Եթե քաղցկեղը աճելով խցանում է բրոնխի լուսանցքը, բրախիթերապիան (տեղային ռադիոթերապիան ) ուղղակիորեն ներթափանցելով բացում է բրոնխի լուսանցքը։ Համեմատելով արտաքին ճառագայթային թերապիայի հետ, բրախիթերապիան թույլ է տալիս կրճատել բուժման ժամանակը և նվազեցնել առողջապահական անձնակազմի ճառագայթումը։ Այնուամենայնիվ բրախիթերապիայի մասին տվյալները ավելի քիչ են քան արտաքին ճառագայթային թերապիայի։

Ոչ մանր բջջային և մանր բջջային կարցինոմայով հիվանդների մոտ կրծքավանդակի փոքր չափաբաժնով ճառագայթումը կիրառվում է ախտանշանների վերահսկման համար՝ պալիատիվ ռադիոթերապիա։

### Քիմիոթերպիա

Քիմիոթերապևտիկ բուժման տեսակը կախված է ուռուցքի տեսակից։ Մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում առավել հաճախ օգտագործում են ցիսպլատինը և Էտոպոսիդը։ Համակցումը կարբոպլատինի, գեմցիտաբինի, պացլիտաքսելի, վինորելբինի, տոպոտեկանի, և իրինոտեկանի հետ նույնպես օգտագործվում է։ Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում քիմիոթերապիան բարելավում է գոյատևումը և օգտագործվում է որպես առաջնային բուժան մեթոդ։ Բնորոշ է 2 տեսակի դեղորայքի օգտագործում, որոնցից մեկը պլատինիումն է, մյուսը՝ գեմցիտաբին, պացլիտաքսել, դոցետաքսել, պեմետրեքսեդ, էտոպոսիդ կամ վինորելբին։ Պլատինիում համակցված դեղորայքային թերապիան կարող է բերել բացասական հետևանքների 70 տարեկան և ավելի տարցների մոտ։ Նախքան վիրահատությունը քիմիոթերապևտիկ բուժումը ոչ մանր բջջային կարցինոմայի դեպքում կարող է բարելավել բուժման ելքը։ Քիմիոթերապիան կարող է համակցվել պալիատիվ խնամքի հետ, համապատասխան քիմիոթերապևտիկ բուժումը բարելավում է կյանքի որակը։

### Թիրախային բուժում

Որոշ դեղորայքներ, որոնք թիրախային են մոլեկուլային պաթոլոգիական ուղիների համար թոքի քաղցկեղի համար հասանելի են, հատկապես բարձր տարբերակված հիվանդությունների դեպքում։ Էրլոթինիբը, գեֆիտինիբը և աֆաթինիբը արգելակում են թիրոզին կինազային էպիդերմալ աճի գործոնի ռեցեպտորի։

### Պալիատիվ խնամք

Պալիատիվ խնամքը հաճախ համակցվում է քիմիոթերապևտիկ բուժման հետ, այս մոտեցումը թույլ է տալիս բուժման լրացուցիչ տարբերակների քննարկման։ Այն մարդկանց մոտ ովքեր ունեն նաև այլ հիվանդություններ, հնարավոր է հիվանդի համապատասխան հոսպիտալացում։

## Կանխատեսում

**Թոքի քաղցկեղի ելքը ըստ կլինիական փուլի**| Կլինիկական փուլ | 5 տարվա ապրելիությունը (%) |
| --- | --- |
| Ոչ մանր բջջային կարցինոմա | Մանր բջջային կարցինոմա |
| IA | 50 | 38 |
| IB | 47 | 21 |
| IIA | 36 | 38 |
| IIB | 26 | 18 |
| IIIA | 19 | 13 |
| IIIB | 7 | 9 |
| IV | 2 | 1 |

Թոքի քաղցկեղ ունեցող հիվանդների 16.8%-ը Միացյալ Նահանգներում ապրում են 5 տարի ախտորոշվելուց հետո։ Անգլիայում 2010-2011 թվականներին 5 տարվա ապրելիության ցուցանիշը թոքի քաղցկեղի 9.5% է։ Բուժման ելքը զարգացող երկրներում ավելի վատ է, աստիճանը հաճախ կախված է ախտորոշման ժամանակից։ Դեպքերի 30–40%-ը ոչ մանր բջջային կարցինոման է IV փուլում և 60%-ը մանր բջջային կարցինոման է IV փուլում։

Ոչ մանր բջջային կարցինոմայի կանխատեսումը կախված է շնչառական ախտանշանների առկայությունից, ուռուցքի չափերից (>3 սմ), ոչ տափակ բջջային քաղցկեղի տեսակից (հիստոլոգիական), տարածման աստիճանից (փուլից) և մետաստազավորումից դեպի ավշային հանգույցներ։ Մանր բջջային կարցինոմայի կանխատեսումը կախված է հիվանդի ընդհանուր վիճակից, սեռից, հիվանդության փուլից, և կենտրոնական նյարդային համակարգի կամ լյարդի ընդգրկվածությունից։

National Cancer Institute-ի տրամադրած տվյալների համաձայն թոքի քաղցկեղի ախտորոշման միջին տարիքը ԱՄՆ-ում 70 տարեկանն է և միջին տարիքը մահվան 72-ը։ ԱՄՆ-ում բժշկական ապահովագրություն ունեցող մարդկանց բուժման ելքը ավելի բարենպաստ է։

## Համաճարակաբանություն

Շնչափողի, բրոնխի, և թոքի քաղցկեղից մահացությունը 2012թ.-ին     0–7     8–12     13–32     33–53     54–81     82–125     126–286     287–398     399–527     528–889
Թոքի քաղցկեղի տարածվածությունը սպիտակամորթ տղամարդկանց մոտ ԱՄՆ-ում
Թոքերի քաղցկեղ, հիվանդացությունը, մահացությունը և արելիությունըl, Անգլիա 1971–2011
Աշխարհում թոքի քաղցկեղը ամենատարածված քաղցկեղն է տղամարդկանց մոտ և հիվանդացության և մահացության ցուցանիշում, իսկ կանանց մոտ հիվանդացության 3-րդ պատճառն է և մահացության 2-րդ պատճառն է կրծքագեղձի քաղցկեղից հետո։ 2012թ.-ին աշխարհում կար 1.82 միլիոն նոր դեպք և 1.56 միլիոն մահվան դեպք թոքի քաղցկեղից, ինչը կազմում է քաղցկեղից բոլոր մահացությունների 19.4% -ը։ Ամենաբարձր մակարդդակը Հյուսիսային Ամերիկայում է, Եվրոպայում, և Արևելյան Ասիայում, այդ տարի ամեն երրորդ նոր դեպքը Չինաստանից էր։ Աֆրիկայում և Հարավային Ասիայում մակարդակը շատ ավելի ցածր է։

Թոքի քաղցկեղի զարգացման հավանականությունը մեծանում է 50 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ծխելու պատմություն։ Ի տարբերություն տղամարդկանց մահացության ցուցանիշի, որը սկսեց ավելի քան 20 տարի առաջ նվազել, կանանց մոտ թոքերի քաղցկեղի մահացության ցուցանիշները վերջին տասնամյակների ընթացքում աճել է և վերջերս սկսել է կայունանալ։ ԱՄՆ-ում թոքերի քաղցկեղի զարգացման վտանգը տղամարդկանց մոտ 8% է, իսկ կանանց մոտ `6%։ Երիտասարդ չծխողների մոտ, ովքեր դիտում են ծխախոտի մասին գովազդներ, ծխելու հավանականությունը ավելի է մեծանում։ ԱՄՆ-ում, սևամորթ կանայք և տղամարդիկ ունեն ավելի բարձր ընդգրկվածություն։ Ներկայումս թոքի քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը զարգացող երկրներում ավելի քիչ է, սակայն ակնկալվում է այս ցուցանիշի մեծացում հաջորդող մի քանի տարիների ընթացքում, հատկապես Չինաստանում և Հնդկաստանում։

Թոքերի քաղցկեղը Մեծ Բրիտանիայում ամենատարածված քաղցկեղն է (շուրջ 46,400 մարդ ախտորոշվել է 2014թ.-ին) և այն ամենատարածված մահվան պատճառն է (շուրջ 35,900 մարդ մահացավ 2014թ.-ին)։

1960-ական թվականներից թոքի ադենոկարցինոմայի տարածվածությունը սկսեց աճել թոքերի քաղցկեղի այլ տեսակների հետ համեմատած, մասնավորապես ծխախոտի շնորհիվ։ Ծխողները ներշնչում և ստանում են նիկոտինի որոշակի քանակ, մեծացնելով մասնիկների կուտակումը փոքր օդատար ուղիներում, որտեղից ադենոկարցինոման հակված է առաջանալու։ Թոքի ադենոկարցինոմայի տարածվածությունը շարունակում է աճել։

## Պատմություն

Թոքի քաղցկեղը շատ հազվադեպ էր հանդիպում մինչև ծխախոտի ի հայտ գալը, այն մինչև 1761-ը չի ճանաչվել որպես հստակ հիվանդություն։ Թոքի քաղցկեղը սկսել է նկարագրվել 1810-ականներից, չարորակ թոքի ուռուցքը կազմում էր ամբողջ քացկեղների 1%-ը 1878թվականին, բայց 1900-ականներին այն կազմում էր 10–15%-ը։ Բժշկական գրականության մեջ հայտնի էր միայն 374 դեպք 1912թ.-ին, բայց քաղցկեղի դեպքերի քանակը մեծացավ 0.3% -ից 1852թ.-ին մինչև 5.66% 1952թ.-ին։ 1929թ.-ին Գերմանիայում բժիշկ Ֆրիտզ Լիքինթը հայտաբերեց կապը ծխելու և թոքի քաղցկեղի միջև, որը համարվեց որպես հակածխախոտային քարոզարշավ։ British Doctors' Study-ը 1950թ.-ին հրատարակեց առաջին համաճարակաբանական ապացույցը ծխելու և թոքի քաղցկեղի միջև կապ։ Արդյունքում 1964թ.-ին Surgeon General of the United States-ը խորհուրդ տվեց ծխողներին դադարել ծխելը։

Ռադոնի հետ ասոցացված կապը առաջինը նկարագրվեց հանքագործների շրջանում Օրե լեռան մոտ Շնեբերգ, Սաքսոնիայի մոտակայքում։ Արծաթը հանքահանվել է սկսած 1470թ.-ից, և այս հանքավայրերը հարուստ էին ուրանիումով և վերջինին ուղեկցող ռադիումով և ռադոն գազով։ 1960-ականներից արդեն ռադոնը համարվեց թոքի քաղցկեղի առաջացման պատճառներից մեկը։

Առաջին հաջողակ պնևմոնէկտոմիան թոքի քաղցկեղի կապակցությամբ կատարվել է 1933թ.-ին։ Պալիատիվ ռադիոթերապիան սկսել է կիրառվել 1940-ականներից։ Արմատական ռադիոթերապիան սկսել է կիրառվել 1950-ականներից, օգտագործելով ավելի մեծ դոզայով ճառագայթեր համեմատաբար ավելի վաղ փուլում հայտնաբերված թոքի քաղցկեղի համար, այն հիվանդների մոտ ովքեր վիրահատելի չեն։ 1970-ական թվականներից քիմիոթերապևտիկ բուժումը հաջողությամբ սկսեց զարգանալ։

## Հետազոտության ուղվածություններ

Ներկայումս թոքի քաղցկեղի բուժման հետազոտական ուղղությունները ներառում են իմունոթերապիան, որը ակտիվացնում է իմունային համակարգը քաղցկեղային բջիջները վնասելու համար, էպիգենետիկ և քիմիոթերապիայի ու ռադիոթերապիայի նոր համակցություններ։ Բուժման նոր մեթոդներից շատերը իրենց ազդեցությունը թողնում են իմունային համակարգի վրա ունեցած իրենց ազդեցությամբ, որի արդյունքում ճնշվում է ուռուցքային բջիջների իմուն համակարգից խուսափելու ունակությունը։

Այլ իմունոթերապևտիկ բուժման մեթոդներ խանգարում են PD-1 սպիտակուցի կապումը իր լիգանդ (PD-L1)-ի հետ, հաստատվել են որպես թոքի քաղցկեղի առաջնային և երկրորդային բուժման ենթատեսակներ, PD-1-ը ապաակտիվացնում է քաղցկեղային բջիջներին։ Որոշ քաղցկեղային բջիջներ հայտնվում են մշակելու PD-L1-ի էքսպրեսիան, որպեսզի քաղցկեղային բջիջները ճանաչեն այն որպես վտանգ։ Մոնոկլոնալ հակամարմիններով թիրախային բուժումը PD-1 and PD-L1, ինչպես օրինակ պեմբրոլիզումաբը, նիվոլումաբը, ատեզոլիզումաբը և դուրվալումաբը ներկայումս թոքի քաղցկեղի բուժման կլինիկական փորձարկումների շրջանում են։

TRACERx ծրագիրը դիտում է ոչ մանր բջջային կարցինոմայի զարգացումը և թե ինչպես է քաղցկեղը ռեզիստենտ դառնում բուժման նկատմամբ, մեթոդը դիտում է ոչ մանր բջջային կարցինոմայով հիվանդներից վերցրած ուռուցքային նմուշները, որոնք գտնվում են ախտորոշման տարբեր փուլերում, առաջնային բուժումից հետ, հետագա բուժումից հետո և ռեցիդիվումը։ Ուսումանասիրելով նմուշները քաղցկեղի զարգացման տարբեր կետերում, հետազոտողները հույս ունեն բացահայտելու փոփոխություններ, որոնք կկարգավորեն ուռուցքային բջիջների աճը և ռեզիստենտությունը բուժման նկատմամբ։ Հետազոտության արդյունքները կօգնեն բժիշկներին և գիտնականներին ձեռք բերել նոր տեղեկություններ ոչ մանր բջջային կարցինոմայի վերաբերյալ և զարգացնել բուժման նոր մոտեցումներ։

Դիմակայուն քաղցկեղային բջիջները հաճախ ռեզիստենտ են քիմիոթերապևտիկ և ռադիոթերապևտիկ բուժման նկատմամբ և սա կարող է հանգեցնել բուժումից հետո նրանց կրկնմանը։ Նոր թիրախային մոտեցումները՝ պրոտեինային և գլիկոպրոտեինային մարկերները, սպեցիֆիկ են դիմակայուն բջիջների համար, այս մարկերները ներառում են CD133, CD90, ALDH1A1, CD44 և ABCG2-ը։ Այս թիրախային բուժման ուղղությունները կարող են օգնել կանխել ռեցիդիվները։

## Ծանոթագրություն

## Արտաքին հղումներ

* Թոքի քաղցկեղ

|  |  |
| --- | --- |
|  | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Թոքի քաղցկեղ» հոդվածին։ |