# Հոջկինի լիմֆոմա[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

| Հոջկինի լիմֆոմա |
| --- |
| Հոջկինի լիմֆոմայի մանրադիտակային պատկեր |
| Տեսակ | հիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան |
| Պատճառ | Epstein–Barr virus infection? |
| Հիվանդության ախտանշաններ | տենդ, գիշերային քրտնարտադրություն, քաշի կորուստ, անցավ մեծացած ավշային հանգույցներ |
| Բժշկական մասնագիտություն | Արյունաբանություն և ուռուցքաբանություն |
| Անվանվել է | Thomas Hodgkin? |
| Ռիսկի գործոններ | Էպշտեյն-Բարի վիրուս, ընտանեկան պատմություն, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ |
| Ախտորոշում | Ավշային հանգույցի բիոպսիա |
| Բուժում | Քիմիոթերապիա, ճառագայթային բուժում, ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիա |
| Հաճախություն | 574,000 (ախտահարված մինչև 2015թ․) |
| Մահացություն | 23,900 (2015) |
| Կանխատեսում | 5-ամյա ապրելիությունը 86% (ԱՄՆ) |
|  Hodgkin's lymphoma Վիքիպահեստում |

**Հոջկինի լիմֆոման (ՀԼ)**, լիմֆոմայի տեսակ, որն առաջանում է արյան սպիտակ բջիջների յուրահատուկ տեսակներից՝ լիմֆոցիտներից։ Ախտանիշներից են տենդը, գիշերային քրտնարտադրությունը և քաշի կորուստ։ Երբեմն հանդիպում են անցավ մեծացած ավշային հանգույցներ պարանոցի հատվածում, թևատակերում կամ աճուկային շրջանում։ Հիվանդները կարող են ունենալ հոգնածություն կամ քոր։

Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքերի մոտ կեսը պայմանավորված է Էպշտեյն-Բարի վիրուսով (ԷԲՎ)։ Այլ ռիսկի գործոններից է ընտանեկան պատմությունը և ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի առկայությունը։ Տարբերում են Հոջկինի լիմֆոմայի 2 հիմնական տիպ՝ դասական Հոջկինի լիմֆոմա և հանգուցային լիմֆոցիտ-պրեդոմինանտ Հոջկինի լիմֆոմա։ Ախտորոշումը հիմնականում հաստատվում է Հոջկինի բջիջների հայտնաբերումով, ինչպիսիք են, օրինակ՝ ավշային հանգույցներում բազմակորիզանի Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները (ՌՍ բջիջներ)։

Հոջկինի լիմֆոման կարող է բուժվել քիմիաթերապիայով, ճառագայթային թերապիայով կամ ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիայով։ Բուժման մեթոդի ընտրությունը սովորաբար կախված է քաղցկեղի բարդության աստիճանից և դրական կանխորոշիչ նշանների առկայությունից։ Վաղ փուլերում հիվանդությունը հնարավոր է բուժել։ ԱՄՆ-ում 5-ամյա ապրելիությունը 86% է։ Մինչև 20 տարեկանը ապրելիությունը 97% է։ Սակայն ճառագայթային բուժումը և որոշ քիմիոթերապևտիկ միջամտությունները հետագա մի քանի տասնամյակների ընթացքում մեծացնում են այլ քաղցկեղների, սրտային և թոքային հիվանդությունների առաջացման ռիսկը։

2015 թվականին 574,000 մարդ հիվանդացել է Հոջկինի լիմֆոմայով, որոնցից 23,900 մահացել է։ ԱՄՆ-ում մարդկանց 0,2%-ը կյանքի ընթացքում ձեռք են բերում տվյալ հիվանդությունը։ Ախտորոշման միջին տարիքը 20-ից 40 տարեկանն է։ Այն անվանվել է անգլիացի բժիշկ Թոմաս Հոջկինի անունով, ով առաջինը նկարագրել է այս հիվանդությունը 1832թ-ին։

## Նշաններ և ախտանիշներ

Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդները կարող են ունենալ հետևյալ ախտանիշները․

* Ավշային հանգույցներ - Հոջկինի լիմֆոմայի ամենահաճախ հանդիպող ախտանիշը մեկ և ավելի անցավ մեծացած ավշային հանգույցներն է կամ լիմֆադենոպաթիան։ Հանգույցները կարող են լինել նաև շարժուն և այտուցված։ Պարանոցի և ուսերի հանգույցները (պարանոցային և վերանրակային) ամենահաճախն են ախտահարվում (միջինում 80-90% դեպքերում)։ Սովորաբար ախտահարվում են նաև կրծքավանդակի ավշային հանգույցները, ինչը հայտնաբերվում է կրծքավանդակի ռենտգենի միջոցով։
* Գիշերային քրտնարտադրություն
* Անբացատրելի քաշի կորուստ
* Սպլենոմեգալիա - փայծաղի մեծացումն է, որը հանդիպում է Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդների 30%-ի մոտ։ Հազվադեպ, մեծացումը շատ արտահայտված է լինում, իսկ փայծաղի չափերը կարող են տատանվել բուժման ընթացքում։
* Հեպատոմեգալիա - լյարդի մեծացումն է պայմանավորված վերջինիս ներգրավմամբ հիվանդության մեջ, որը դիտվում է դեպքերի մոտ 5%-ում։
* Հեպատոսպլենոմեգալիա - և՛ լյարդի, և՛ փայծաղի չափերի մեծացումն է հիվանդության ընթացքում։
* Ալկոհոլի օգտագործումից հետո դիտվող ցավ - չնայած ընդունված տեսակետին, ախտահարված ավշային հանգույցները դառնում եմ ցավոտ ալկոհոլի օգտագործումից հետո, այնուամենայնիվ այս ֆենոմենը հազվադեպ է դիտվում՝ հիվանդների 2-3%-ի մոտ, ունենալով ցածր զգայնություն։ Մյուս կողմից, վերջինիս դրական կանխորոշիչ արժեքը այնքան բարձր է, որպեսզի այն համարենք պաթոգնոմիկ նշան Հոջկինի լիմֆոմայի համար։ Ցավը սովորաբար առաջանում է ալկոհոլի օգտագործումից րոպեներ անց, և տեղակայվում է ախտահարված ավշային հանգույցի շրջանում։ Ցավը բնութագրվում է, որպես ծակող սուր ցավ կամ բութ ու նվվացող։
* Մեջքի ցավ - ոչ սպեցիֆիկ մեջքի ցավը (ցավ, որը հնարավոր չէ տեղայնացնել կամ վերջինիս պատճառը չի հայտնաբերվում զննման և տեսապատկերային հետազոտություններով) նկարագրվել է Հոջկինի լիմֆոմայի որոշ դեպքերում։ Մեջքի ստորին հատվածն ամենահաճախն է ախտահարվում։
* Մաշկի կարմրավուն բծեր, հեշտ արյունահոսում, պետեխիաներ - պայմանավորված թրոմբոցիտների ցածր քանակով (հիմքում ընկած է ոսկրածուծի ներսփռումը , փայծաղում հեշտացված թակարդումը և այլն, այսինքն նվազած արտադրություն, մեծացած քայքայում)
* Համակարգային ախտանիշներ - հիվանդների մեկ երրորդը կարող են ունենալ նաև համակարգային ախտանիշներ, ներառյալ ցածր աստիճանի տենդ, գիշերային քրտնարտադրություն, անբացատրելի քաշի կորուստ մինչև 6 ամսվա ընթացքում մարմնի զանգվածի ամենաքիչը 10%-ի չափով, մաշկի քոր (պրուրիտուս)՝ պայմանավորված էոզինոֆիլների բարձր քանակով արյան մեջ, հոգնածություն։ Տենդը, գիշերային քրտնարտադրությունը և քաշի կորուստը, որպես համակարգային ախտանիշներ, հայտնի են որպես B ախտանիշներ։ Այնուամենայնիվ, այս նշանների առկայությունը վկայում է այն մասին, որը հիվանդությունը 2B փուլում է, ոչ թե 2A։
* Ցիկլիկ տենդ - հիվանդները կարող են ունենալ ցիկլիկ, բարձր աստիճանի տենդ, որը հայտնի է որպես Պել-Էպշտեյնի տենդ կամ ավելի պարզ՝ Պ-Է տենդ։ Ամեն դեպքում, Պ-Է տենդի իրական գոյությունը դեռ կասկածի տակ է։
* Նեֆրոտիկ համախտանիշ նույնպես կարող է դիտվել Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդների մոտ և այն հիմնականում պայմանավորված է նվազագույն փոփոխությունների հիվանդությամբ։

## Ախտորոշում

Հոջկինի լիմֆոման պետք է տարբերակվի ավշային հանգույցների մեծացման ոչ քաղցկեղային պատճառներից (ինչպես օրինակ զանազան ինֆեկցիաներից) և այլ քաղցկեղներից։ Ախտորոշման հաստատման համար անհրաժեշտ է բիոպսիա (սովորաբար էքսցիզիոն բիոպսիա, երբ հեռացնում են ախտահարված օջախը, այնուհետև կատարում մանրադիտակային հետազոտություն)։ Կատարում են նաև արյան հետազոտություններ՝ հիմնական օրգան-համակարգերի ֆունկցիաները և կատարվելիք քիմիոթերապիայի անվտանգությունը գնահատելու համար։ Պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան (ՊԷՏ) կատարվում է մանր օջախների հայտնաբերման համար, որոնք չեն երևացել ՀՇ հետազոտությամբ։ ՊԷՏ սկաները օգտակար են նաև ֆունկցիոնալ հետազոտման համար (օգտագործելով ռադիոնշակիր գլյուկոզա հայտնաբերվում են բարձր նյութափոխանակությամբ հյուսվածքները)։ Որոշ դեպքերում ՊԷՏ սկանի փոխարեն օգտագործվում է Գալիումական սկան։

### Տիպեր

Դասական Հոջկինի լիմֆոման (բացառությամբ հանգուցային լիմֆոցիտ-պրեդոմինանտ Հոջկինի լիմֆոմայի) իր հերթին դասակարգվում է 4 ախտաբանական ենթատիպի պայմանավորված Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջների մորֆոլոգիայով և ռեակտիվ բջջային ինֆիլտրատի կազմությամբ, որը հայտնաբերվում է ավշային հանգույցի բիոպտատում (Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները շրջապատող բջջային կազմը)։

| Անվանում | Նկարագիր | ՀՄԴ-10 | ՀՄԴ-0 |
| --- | --- | --- | --- |
| Հանգուցային սկլերոզացնող ՀԼ | Ամենահաճախ հանդիպող ենթատիպն է և կազմված է մեծ ուռուցքային հանգույցներից, որում ցրված, լակունար, դասական ՌՇ բջիջներն են, շրջապատված ռեակտիվ լիմֆոցիտներով, էոզինոֆիլներով և պլազմոցիտներով, տարբեր աստիճանի արտահայտված կոլագենային ֆիբրոզով/սկլերոզով։ | C81.1 | Մ9663/3 |
| Խառը բջջային ենթատիպ | Հաճախ հանդիպող ենթատիպ է և կազմված է բազմաթիվ դասական ՌՇ բջիջներից, խառնված զանազան բորբոքային բջիջներով, ներառյալ լիմֆոցիտներով, հիստիոցիտներով, էոզինոֆիլներով և պլազմոցիտներով, առանց սկլերոզի։ Այս ենթատիպը ամենահաճախն է ասոցացվում ԷԲՎ վարակի հետ և կարող է շփոթվել վաղ, «բջջային» փուլի հանգուցային սկլերոզացնող ՔՀԼ-ի հետ։ | C81.2 | Մ9652/3. |
| Լիմֆոցիտներով հարուստ | Հազվադեպ ենթատիպ է, որն իր նշաններով շփոթեցնում է հանգուցային լիմֆոցիտ պրեդոմինանտ B բջջային ոչ-Հոջկինյան լիմֆոմայի հետ (B-ՈՀԼ)։ Այս ենթատիպը ամենաբարենպաստ կանխատեսումն ունի։ | C81.0 | Մ9651/3 |
| Լիմֆոցիտներով աղքատ | Հազվադեպ ենթատիպ է, բաղկացած մեծ քանակությամբ բազմաթիվ պլեոմորֆ ՌՇ բջիջներից քիչ քանակությամբ ռեակտիվ լիմֆոցիտների հետ, որով կարող է շփոթեցնել դիֆուզ մեծ բջջային լիմֆոմայի հետ։ Նախորդ ենթատիպերը այժմ կարելի է անվանել նաև անապլաստիկ մեծ բջջային լիմֆոմաներ։ | C81.3 | Մ9653/3 |
| Չդասակարգված |  | C81.9 | Մ9650/3 |

Ավշային հանգույցի բիոպտատ, առկա է Հոջկինի լիմֆոմա խառը բջջային տիպ
46 տարեկան Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդի ՀՇ նկար, պարանոցի մակարդակին։ Հիվանդի ձախ կողմում հայտնաբերվում է պարանոցային մեծացած ավշային հանգույց (նշված է կարմիրով)։
Հանգուցային լիմֆոցիտ պրեդոմինանտ Հոջկինի լիմֆոման էքսպրեսում է CD20 և չի համարվում դասական Հոջկինի լիմֆոմայի ենթատիպ։

Այլ ձևերի պարագայում, չնայած ոչ մի բջիջ չի էքսպրեսում ավանդական B բջջային մարկերներ (ինչպես օրինակ՝ CD20), Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները սովորաբար B բջջային ծագման են։ Չնայած Հոջկինը ավելի հաճախ խմբավորվում է B բջջային քաղցկեղների մեջ, հայտնաբերվում են որոշ T բջջային մարկերներ (օրինակ CD2 և CD4)։ Այնուամենայնիվ, այս երևույթը հաճախ ախտորոշման երկիմաստության է բերում։

Հոջկինի բջիջները արտադրում են ինտերլեյկին-21 (ԻԼ-21), ինչը համարվում է T բջջային հատկանիշ։ Այս հատկությունը կարող է բացատրել դասական Հոջկինի լիմֆոմայի վարքը ՀԼ բջիջների կուլտուրայում կախված այլ իմուն բջջային կլաստերների առաջացման հետ։

### Փուլեր

Փուլերը նույնն են և՛ Հոջկինի, և՛ ոչ Հոջկինի լիմֆոմաների համար։

Հոջկինի լիմֆոմայի ախտորոշումից հետո պետք է որոշվի հիվանդության փուլը, ինչը կատարվում է զանազան թեստերի և միջամտությունների միջոցով, պարզելու համար ախտահարման օջախը։ Այդ միջամտություններից են հյուսվածաբանական հետազոտությունը, ֆիզիկալ զննումը, արյան անալիզները, կրծքավանդակի ռենտգենը, կրծքավանդակի, որովայնի և կոնքի ՀՇ/ՊԷՏ/ՄՌՇ սկաները և, սովորաբար, նաև ոսկրածուծի բիոպսիան։ Այժմ փուլի որոշման համար Գալիումական սկանի փոխարեն օգտագործվում է Պոզիտրոն էմիսիոն տոմոգրաֆիան (ՊԷՏ)։ ՊԷՏ սկանի միջոցով, լիմֆոմայով ախտահարված հատվածները ավելի բաց գույն են ստանում, ինչը հնարավորություն է տալիս հստակ և վերարտադրելի տեսապատկերում անցկացնել։ Նախկինում անցկացվում էր լիմֆանգիոգրամմա կամ վիրահատական լապարոտոմիա (ներառյալ որովայնի խոռոչի բացում և ուռուցքի վիզուալ հայտնաբերում)։ Լիմֆանգիոգրամման և լապարոտոմիաները այժմ շատ հազվադեպ են կիրառվում, քանի որ հասանելի են տեսապատկերման ՀՇ և ՊԷՏ մեթոդները։

Փուլային դասակարգումը կատարվում է միջազգայնորեն ընդունված փուլային դասակարգումների հիման վրա (օրինակ Անն Արբոր փուլային դասակարգումը հաճախ օգտագործվողներից մեկն է)․

* I փուլը 1 ավշային շրջան է ներառում (սովորաբար պարանոցային շրջանը) (I) կամ 1 արտաավշային հատված (Ie)
* II փուլը ստոծանու նույն կողմում գտնվող 2 և ավելի ավշային շրջանների ընդգրկում (II) կամ 1 ավշային շրջան և 1 արտաավշային հատված (IIe)
* III փուլը ստոծանու երկու կողմից ավշային հանգույցների ներգրավումն է պրոցեսի մեջ, որը կարող է ներառել նաև փայծաղը (IIIs) կամ սահմանափակ արտաավշային օրգան կամ հատված (IIIe, IIIes)
* IV փուլը 1 և ավելի արտաավշային օրգաններում տարածումն է

Համակարգային ախտանիշների բացակայությունը նշվում է ավելացնելով A տառը փուլից հետո, ներկայությունը՝ B տառը։ Տեղային, արտահանգուցային տարածումը հանգույցների մեծ չափերով պայմանավորված, որը չի խորացնում հիվանդությունը նշվում է E տառով։ Փայծաղի ներգրավումը նշվում է S տառով։ «Մեծ հիվանդության» (bulky disease) առկայությունը նշվում է X տառով։

* I փուլի Հոջկինի լիմֆոմա
* II փուլի Հոջկինի լիմֆոմա
* III փուլի Հոջկինի լիմֆոմա
* IV փուլի Հոջկինի լիմֆոմա

### Ախտաբանություն

Մակրոսկոպիա
Ախտահարված ավշային հանգույցները (առավել հաճախ կողմնային պարանոցային հանգույցները) մեծացած են, բայց ձևը պահպանված է, քանի որ պատիճը չի ներգրավվում պրոցեսի մեջ։ Սովորաբար, կտրվածքի մակերեսը սպիտակագորշավուն է և միաձև, որոշ հյուսվածաբանական ենթատիպերի (օրինակ՝ հանգուցային սկլերոզը) դեպքերում կարող է հայտնաբերվել հանգուցային պատկեր։

Ֆիբրինային օղակաձև գրանուլոման նույնպես կարող է հայտնաբերվել։

Միկրոսկոպիա
Դասական Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջ
Միկրոսկոպիկ պատկեր, որտեղ երևում է «պոպկորն բջիջը»՝ Ռիդ-Շտերնբերգի բջջային տարատեսակ, որը դիտվում է հանգուցային լիմֆոցիտ պրեդոմինանտ Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում։ Ներկված է Հ/Է-ով։
Մանրադիտակային հետազոտությամբ ավշային հանգույցի բիոպտատում հայտնաբերվում է ավշահանգույցին բնորոշ կառուցվածքների լրիվ կամ մասնակի աղավաղում, պայմանավորված հսկա քաղցկեղային բջիջներով, որոնք հայտնի են, որպես Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջներ (տիպիկ կամ ատիպիկ), ինչպես նաև խառնված ռեակտիվ բջջային ինֆիլտրատով, որը կազմված է տարբեր փոխհարաբերությամբ լիմֆոցիտներից, հիստիոցիտներից, էոզինոֆիլներից և պլազմոցիտներից։ Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները բնութագրվում են, որպես մեծ, հաճախ երկկորիզանի բջիջներ կորիզակների առկայությամբ և անսովոր CD45-, CD30+, CD15+/- իմունոֆենոտիպով։ Դեպքերի մոտ 50%-ում Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները վարակված են Էպշտեյն-Բարի վիրուսով։

Դասական Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները բնութագրվում են, որպես մեծ չափերի (20-50 մկմ), հարուստ, ամֆիֆիլ, արտահայտված հատիկավոր/հոմոգեն ցիտոպլազմով բջիջներ, երկու հայելային պատկերով կորիզներ (բուի աչք) յուրաքանչյուրը մեկական էոզինոֆիլ կորիզակով և հաստ կորիզաթաղանթով (քրոմատինը մոտ է տեղակայված կորիզաթաղանթին)։

Տարատեսակներն են․

* Հոջկինի բջիջ (ատիպիկ մոնոնուկլեար ՌՇ բջիջ) ՌՇ բջիջների տեսակ է, որն ունի նույն բնութագրերը, սակայն միակորիզ է ։
* Լակունար ՌՇ բջիջը մեծ, կենտ հատվածավորված կորիզով, բազմաթիվ փոքր կորիզակներով և էոզինոֆիլ ցիտոպլազմով բջիջ է, որի ցիտոպլազման շրջապատում է կորիզը, ստեղծելով դատարկ տարածություն (lլակունաներ)։
* Պլեոմորֆիկ ՌՇ բջիջները ունեն բազմաթիվ անկանոն կորիզներ։
* «Պոպկորն» ՌՇ բջիջները (լիմֆո-հիստիոցիտար տեսակ) փոքր բջիջներ են խիստ արտահայտված հատվածավորված կորիզով ու փոքր կորիզակներով։
* «Մայրական» ՌՇ բջիջները ունեն խիտ կորիզ առանց կորիզակի և բազոֆիլ ցիտոպլազմա։

Հոջկինի լիմֆոման կարող է դասակարգվել նաև հյուսվածաբանորեն։ Բջջային հյուսվածաբանությունը Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում այնքան էլ կարևոր չէ, որքան ոչ Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում։ Դասական Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում բուժումն ու կանխատեսումը սովորաբար կախված է հիվանդության փուլից ոչ թե հիստիոտիպից։

## Վարում

Վաղ փուլերում (IA կամ IIA) հիվանդները բուժվում են ճառագայթային կամ քիմիոթերապիայով։ Բուժման ընտրությունը կախված է տարիքից, սեռից, ուռուցքի մեծությունից և հյուվածաբանական ենթատիպից։ Քիմիոթերապիայից հետո տեղային ճառագայթային բուժումը կարող է ապահովել երկարատև առանց հարաճման ապրելիություն համեմատած միայն քիմիոթերապիայով բուժման հետ։ Ավելի ուշ փուլերում (III, IVA, IVB) բուժումը կատարվում է միայն կոմբինացված քիմիոթերապիայով։ Ցանկացած փուլում գտնվող հիվանդը, ում կրծքավանդակում ծավալային մեծ գոյացություն կա, սովորաբար բուժվում է կոմբինացված քիմիոթերապիայով և ճառագայթային բուժմամբ։

| ՄՕՊՊ | ԱԲՎԴ | Սթենֆորդ V | ԲԷԱԿՕՊՊ |
| --- | --- | --- | --- |
| Հոջկինի հիմնական բուժումը եղել է ՄՕՊՊ-ն։ Հապավումը ներառում է 4 դեղեր՝ Մուստարգեն (քլորմեթին), Օնկովին (վինկրիստին), Պրեդնիզոն և Պրոկարբազին (Մատուլան)։ Բուժումը սովորաբար կատարվում է 4 շաբաթանոց ցիկլերով, հաճախ նաև 6։ ՄՍԴ և ՎՍՌ ներմուծվում է ներերակային, իսկ պրոկարբազինը և պրեդնիզոնը՝ բերանացի հաբերով։ ՄՕՊՊ-ն առաջին կոմբինացված քիմիոթերապիան է, որը ունեցել է մեծ հաջողություն։ Այն առաջարկվել է Ազգային Քաղցկեղի Ինստիտուտի կողմից 1960թ-ին մի թիմի կողմից, որի անդամներից էր Վինսենթ ԴեՎիտան։
Չնայած ամենաէֆեկտիվ կոմբինացիայից հեռու լինելուն, ՄՕՊՊ մինչ այժմ օգտագործվում է այն հիվանդների համար, ում մոտ հիվանդությունը կրկնվել է կամ հիվանդն ունի ալլերգիա կամ թոքային, սրտային խնդիրներ, որոնք թույլ չեն տալիս օգտագործել այլ դեղամիջոցներ։  | Այժմ, ԱԲՎԴ քիմիոթերապևտիկ կոմբինացիան ԱՄՆ-ում Հոջկինի լիմֆոմայի բուժման ստանդարտ բուժումն է։ Հապավումը ներառում է 4 դեղամիջոցներ՝ Ադրիամիցին, Բլեոմիցին, Վինբլաստին և Դակարբազին։ Առաջարկվել է Իտալիայում 1970թ-ին։ Բուժումը սովորաբար կատարվում է 6-8 ամսվա ընթացքում, այնուամենայնիվ կարող են պահանջվել ավելի երկար ժամկետներ։ | Ավելի նոր Սթենֆորդ V կոմբինացիան սովորաբար ոչ լիարժեք կոմբինացիա է համարվում, բայց ներառում է ավելի ինտենսիվ քիմիոթերապևտիկ պլան և պետք է լրացվի ճառագայթային բուժմամբ։ Իտալիայում կատարված ռանդոմիզացված-հսկիչ հետազոտությունը պարզեց, որ Սթենֆորդ V-ը ԱԲՎԴ-ից թույլ է, այնուամենայնիվ այս հետազոտությունը մեծ քանակությամբ քննադատությունների արժանացավ սխալ կատարված ճառագայթային բուժման պատճառով, որով էլ նրանք շեղվել էին ընդունված Սթենֆորդ V ուղեցույցից։ | ԲԵԱԿՕՊՊ-ը բուժման տարբերակ է, որը կատարվում է II-ից բարձր փուլերի հիվանդների համար Եվրոպայում։ Բուժման հավանականությունը ԲԵԱԿՕՊՊ-ի միջոցով ծանր փուլերի դեպքում մոտ 10-15%-ով ավելի բարձր է, քան ստանդարտ ԱԲՎԴ-ն։ Այս փաստը ներկայացված է եղել The New England Journal of Medicine (Diehl)-ում, բայց ամերիկյան բժիշկները մինչ այժմ օգտագործում են ԱԲՎԴ-ն, հավանաբար պայմանավորված նրանով, որ որոշ բժիշկների կարծիքով ԲԵԱԿՕՊՊ-ն առաջացնում է երկրորդային լեյկեմիա։ Այնուամենայնիվ, սա կարելի է ինչ-որ իմաստով ժխտել, քանի որ այս կոմբինացիան ունի բավական լավ բուժման արդյունքներ։ ԲԵԱԿՕՊՊ-ն ավելի թանկ է, քանի որ պահանջում է օժանդակ թերապիա Գ-ԳԽԳ-ով, որպեսզի բարձրացվի լեյկոցիտների քանակն արյան մեջ։ Այժմ, Գերմանիայի Հոջկինի հետազոտական խումբը կատարում է հետազոտություն, համեմատելով 8 ցիկլ (x8) ԲԵԱԿՕՊՊ esc-ն, x6 ԲԵԱԿՕՊՊ esc-ն և x8 ԲԵԱԿՕՊՊ-14-ի հետ (HD15-trial)։ |
| Քլորմեթին | Դոքսոռուբիցին | Դոքսոռուբիցին | Դոքսոռուբիցին |
| Օնկովին | Բլեոմիցին | Բլեոմիցին | Բլեոմիցին |
| Պրեդնիզոն | Վինբլաստին | Վինբլաստին, Վինկրիստին | Վինկրիստին |
| Պրոկարբազին | Դակարբազին | Քլորմեթին | Ցիկլոֆոսֆամիդ, Պրոկարբազին |
|  |  | Էտոպոսիդ | Էտոպոսիդ |
|  |  | Պրեդնիզոն | Պրեդնիզոն |

Հիմնական ոչ Հոջկինի լիմֆոմայի դեղամիջոցը՝ Ռիտուքսիմաբը (մոնոկլոնալ հակամարմնի CD-20-ի դեմ) այդքան էլ արդյունավետ չէ Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում, քանի որ դեպքերի մեծ մասում քաղցկեղային բջիջները քիչ քանակությամբ CD20 մակերեսային անտիգեններ են պարունակում։ Հոջկինի լիմֆոմայի ժամանակ, հատկապես լիմֆոցիտ պրեդոմինանտ ենթատիպի դեպքում, Ռիտուքսիմաբի կիրառումը վերանայվեց վերջերս։

Չնայացած տարիքի հետ հիվանդության ռիսկը աճում է, այն տարեցները, ովքեր չունեն արտահայտված ֆոնային հիվանդություն, բավականին լավ են տանում ստանդարտ թերապիան, և ունեն բուժման համեմատելի արդյունքներ երիտասարդներ հիվանդների հետ։ Այնուամենայնիվ, հիվանդության ընթացքը տարբերվում է տարեցների մոտ, և բուժման մեթոդներն էլ այս կամ այն կերպ պետք է տարբերվեն։

Հոջկինի լիմֆոմայի համար, ճառագայթային ուռուցքաբանները օգտագործում են արտաքին աղբյուրից ճառագայթային թերապիան (երբեմն կրճատ անվանում են EBRT կամ XRT)։ Ճառագայթային ուռուցքաբանները արտաքին աղբյուրից ճառագայթները հասցնում են լիմֆոմային հատուկ սարքի միջոցով, որը կոչվում է գծային ակսելերատոր, որն առաջացնում է մեծ էներգիայով օժտված ռենտգեն ճառագայթներ և էլեկտրոններ։ Հիվանդները սովորաբար բնութագրում են բուժումը, որպես անցավ և նմանեցնում ռենտգեն հետազոտությանը։ Յուրաքանչյուր միջամտություն տևում է մինչև 30 րոպե։

Լիմֆոմաների դեպքում, կան մի քանի այլ ձևեր քաղցկեղային բջիջներին թիրախավորելու համար։ Ախտահարված հատվածների ճառագայթումը մեթոդ է, որի դեպքում ճառագայթները հասցվում են կոնկրետ քաղցկեղով ախտահարված հատվածներին։ Շատ հաճախ այն համակցում են քիմիոթերապիայի հետ։ Ստոծանուց վեր՝ պարանոցին, կրծքավանդակին կամ թևատակերին ուղղված ճառագայթային թերապիան կոչվում է թիկնոցային դաշտի ճառագայթում։ Ստոծանուց ներքև՝ որովայնին, փայծաղին կամ կոնքին ուղղված ճառագայթումը կոչվում է շրջված Y դաշտի ճառագայթում։ Ընդհանուր հանգուցային ճառագայթումը այն է, երբ բուժող բժիշկը ճառագայթներն ուղղում է ամբողջ մարմնի ավշային հանգույցներին, քայքայելով բոլոր տարածված բջիջները։

### Կողմնակի ազդեցություններ

Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդների մոտ բուժման լավ արդյունքները և երկար ապրելիությունը մյուս կողմից տեղ է տալիս անհանգստանալու բուժման ուշացած կողմնակի ազդեցությունների մասին, ներառյալ սիրտանոթային հիվանդությունները և երկրորդային չարորակ պրոցեսները, ինչպիսիք են սուր լեյկեմիաները, լիմֆոմաները և սոլիդ ուռուցքները, որոնք առաջացել են ճառագայթային բուժման ենթարկված դաշտում։ Վաղ փուլերում գտնվող հիվանդների մեծ մասը այժմ բուժվում են սահմանափակ քիմիոթերապիայով և ախտահարված հատվածների ճառագայթումով, ի համեմատ նախկինում կիրառվող միայն ճառագայթման։ Կլինիկական հետազոտությունների ուղղվածությունը այժմ քիմիոթերապիայի տևողության, դոզաների, ինչպես նաև ռադիոթերապիայի ծավալի նվազեցումն է, որպեսզի իջեցվի բուժման հետ կապված հետագա հիվանդացությունն ու մահացությունը, միաժամանակ պահպանելով բուժման լավ արդյունքները։ Հիվանդանոցներում կատարվում է նաև բուժում միայն քիմիոթերապիայի արագ կուրսով առանց ճառագայթման այն հիվանդներին, որոնք պատասխանում են քիմիոթերապևտիկ բուժմանը։

Մանկական տարիքում Հոջկինի լիմֆոմայի դեպքում դիտվող երկարատև էնդոկրին կողմնակի ազդեցություններից հիմնականներն են գոնադային դիսֆունկցիան և աճի հապաղումը։ Գոնադային դիսֆունկցիան համարվում է ամենածանր էնդոկրին բարդությունը, հատկապես ալկիլացնող ագենտներով կամ կոնքի ճառագայթային բուժումից հետո։

## Կանխատեսում

Հոջկինի լիմֆոմայի բուժումը վերջին տասնամյակների ընթացքում զգալի բարելավվել է։ Վերջին հետազոտությունների արդյունքում առաջարկված նոր քիմիոթերապևտիկ մեթոդները ցույց են տվել ավելի բարձր ապրելիություն, քան նախկինում էր։ Եվրոպական հետազոտություններից մեկը վերջերս ցույց տվեց, որ դրական կանխատեսումով հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը 98% է, իսկ համեմատաբար ավելի վատ կանխատեսման դեպքում՝ նվազագույնը 85%։

1998թ-ին միջազգային կազմակերպությունները առանձնացրեցին 7 կանխատեսման գործոններ, որոնք հստակ կանխագուշակում են տեղային տարածված և բարդացած հիվանդությամբ հիվանդների հաջողված ստանդարտ բուժման հավանականությունը։ 5-ամյա առանց պրոգրեսիայի շրջանը (ԱՊՇ) ուղղակիորեն կապված է հիվանդի մոտ այդ գործոնների քանակից։ 5-ամյա ԱՊՇ-ն առանց գործոնների հիվանդների մոտ 84 % է։ Յուրաքանչյուր հաջորդ գործոնի ավելացում նվազեցնում է 5-ամյա ԱՊՇ-ն 7%-ով, արդյունքում 5 և ավելի գործոններով անձանց մոտ 5-ամյա ԱՊՇ-ն կազմում է 42%։

Այդ հետազոտությամբ առանձնացված կանխատեսիչ գործոններն են․

* Տարիքը ≥ 45տ․
* IV փուլի հիվանդություն
* Հեմոգլոբին < 10.5 գ/դլ
* Լիմֆոցիտների քանակը < 600/մկլ կամ < 8%
* արական սեռ
* Ալբումին < 4.0 գ/դլ
* Լեյկոցիտների քանակը ≥ 15,000/մկլ

Մեկ այլ հետազոտություն առանձնացրեց հետևյալ գործոնները, որպես կանխատեսիչ գործոններ՝ խառը բջջայնություն կամ լիմֆոցիտներով աղքատ հյուսվածաբանական տիպեր, արական սեռ, մեծ քանակությամբ ախտահարված ավշային շրջաններ, բարդացած փուլեր, 40տ և ավելի տարիք, B ախտանիշների առկայություն, բարձր ԷՆԱ, «մեծ հիվանդություն» (bulky disease) (միջնորմի մեծացում ավելի քան 1/3-ի չափով կամ հանգուցային մեծ գոյացության առկայություն ավելի քան 10սմ չափով)։

Վերջերս, քիմիոթերապիան սկսելուց հետո վաղ ժամկետներում կատարված ՊԷՏ սկանը ցույց է տվել ավելի ուժեղ կանխատեսիչ հատկություն։ Այն թույլ է տալիս գնահատել հիվանդի օրգանիզմի պատասխանը քիմիոթերապիային, ցույց տալով ՊԷՏ ակտիվության կտրուկ իջեցում նրանց մոտ, ում օրգանիզմը պատասխանում է բուժմանը։ Այս հետազոտությամբ պարզ դարձավ, որ 2 ցիկլ ԱԲՎԴ քիմիոթերապիայից հետո հիվանդների 83% ազատվում են հիվանդությունից 3 տարվա ընթացքում եթե ունեն բացասական ՊԷՏ, ի համեմատ դրական ՊԷՏ-ով հիվանդների 28%-ի։

Այս կանխատեսիչ ուժը գերազանցում է վերոնշյալ 7 հիմնական գործոններին։ Կատարվում են հետազոտություններ, որոնց նպատակն է գնահատել ՊԷՏ-ով հիմնավորված քիմիոթերապևտիկ բուժման տակտիկայի վաղ փոփոխության արդյունավետությունը այն հիվանդների մոտ, ովքեր ՊԷՏ դրական պատասխան ունեն։

## Համաճարակաբանություն

Լիմֆոմաների և բազմակի միելոմայի մահացության տվյալները 100,000 բնակչի հաշվարկով 2004թ-ին ըստ տարիքների
     չկա տվյալ
     1.8-ից քիչ
     1.8–3.6
     3.6–5.4
     5.4–7.2
     7.2–9
     9–10.8
     10.8–12.6
     12.6–14.4
     14.4–16.2
     16.2–18
     18–19.8
     ավելի քան 19.8

Ի տարբերություն որոշ այլ լիմֆոմաների, որոնց հանդիպման հաճախականությունը տարիքի հետ աճում է, Հոջկինի լիմֆոման ունի բիմոդալ հաճախականություն՝ այն առավել հաճախ հանդիպում է 2 տարիքային խմբերում՝ երիտասարդ տարիքում (15-35տ․) և 55-ից բարձր տարիքում։ Այնուամենայնիվ այս պիկերը կարող են տարբերվել կախված ազգությունից։ Չնայած այս ամենին, այն առավել հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ, բացառություն է միայն հանգուցային սկլերոզը, որն առավել հաճախ դիտվում է կանանց մոտ։ Հոջկինի լիմֆոմայի տարեկան դեպքերի հաճախականությունը 2,7 է 100,000 մարդուց, և հիվանդությունը համարվում է աշխարհում տարածված քաղցկեղների մեջ դեպքերի 1 %-ը։

2010թ-ի տվյալներով, այն առաջացրել է 18,000 մահ, ի համեմատ 19,000 մահվան արձանագրված 1990 թվականին։

Հոջկինի լիմֆոմայի հանդիպման հաճախականությունը բարձր է ՄԻԱՎ վարակակիրների մոտ։ Ի տարբերություն այլ լիմֆոմաների, որոնք ասոցացվում են ՄԻԱՎ վարակի հետ, Հոջկինի լիմֆոման հանդիպում է ավելի բարձր քանակի CD4 T բջիջների դեպքում։

### Կանադա

Կանադայում Հոջկինի լիմֆոման կազմում է տղամարդկանց քաղցկեղների 0,6%-ը, իսկ կանանց քաղցկեղների 0,4%-ը։ 2017թ-ին մոտավոր 990 կանադացու մոտ կախտորոշվի Հոջկինի լիմֆոմա, որոնցից 140 կմահանան այս հիվանդությունից։

### Միացյալ թագավորություն

Միացյալ թագավորությունում Հոջկինի լիմֆոման բոլոր քաղցկեղների դեպքերի և քաղցկեղներից մահացության 1%-ից քիչ է կազմում։ 2011թ-ին մոտ 1,800 մարդ ախտորոշվել է այս հիվանդությամբ, և նրանցից մոտ 330 մահացել են 2012թ-ին։

## Պատմություն

1938թ-ի բժշկական գրականությունից վերցված նկար, Հոջկինի լիմֆոմայով հիվանդ
Առաջին անգամ Հոջկինի լիմֆոման նկարագրվել է 1832թ-ին Թոմաս Հոջկինի կողմից, այնուամենայնիվ Հոջկինը նշեց, որ առաջին տեղեկությունները հիվանդության մասին եղել է շատ ավելի վաղ, որը նկարագրել է Մարսելլո Մալպիգին 1666թ․։ Լինելով Լոնդոնի Գայի հիվանդանոցի արխիվի պատասխանատուն, Հոջկինը ուսումնասիրեց անցավ մեծացած ավշային հանգույցներով 7 հիվանդների։ 7-ից 2-ը Ռիչարդ Բրայթի հիվանդներն էին, մեկը Թոմաս Ադիսոնինը, իսկ մյուսը Ռոբերտ Քարսվելլինը։ Քարսվելլի նկարագրած 7-րդ հիվանդի բազմաթիվ կլինիկական դրևորումների հիման վրա, առաջին անգամ նկարագրվեց հիվանդությոան կլինիկական պատկերը։

Հոջկինի հոդվածը, որն անվանվեց «Աբսորբենտ գեղձերի և փայծաղի մահացու հիվանդություն » հիմնված էր այդ 7 հիվանդների նկարագրերի վրա, ներկայացվեց Medical and Chirurgical Society-ում Լոնդոնում 1832թ-ին և հետագայում տպագրվեց ընկերության ամսագրում՝ *Medical-Chirurgical Society Transactions-*ում։ Հոջկինի հոդվածը անուշադրության մատնվեց մինչև որ այն վերաթողարկվեց Բրայթի կողմից 1838թ-ին։ Հոջկինը նույնպես այդքան կարևորություն չէր տալիս իր հոդվածին։

1856թ-ին Սամուել Վիլկսը Հոջկինից առանձին նկարագրեց նմանատիպ կլինիկայով մի քանի հիվանդների։ Վիլկսը, որպես Հոջկինի հետևորդ Գայի հիվանդանոցում, տեղյակ չէր նրա աշխատանքներից։ Բրայթը տեղեկացրեց Վիլկսին Հոջկինի աշխատանքների մասին և 1865-ին Վիլկսը տպագրեց իր երկրորդ աշխատությունը՝ «Մեծացած ավշային հանգույցների և փայծաղի կլինիկական դեպքեր», որում էլ նա հիվանդությունը անվանեց Հոջկինի լիմֆոմա։

Թեոդոր Լանգհանսը և ՎՍ Գրինֆիլդը առաջին անգամ 1872 և 1878թթ-ին ներկայացրեցին հիվանդության մանրադիտակային պատկերը։ 1898 և 1902թթ-ին համապատասխանաբար Կարլ Շտերնբերգը և Դորոթի Ռիդը միմյանցից անկախ տվեցին Հոջկինի լիմֆոմայի քաղցկեղային բջիջների ցիտոգենետիկ նկարագիրը, որոնք այժմ կոչվում են Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջներ։

Հոջկինի 7 հիվանդների հյուսվածաբանական պատրաստուկները պահպանվեցին երկար ժամանակ։ Հոջկինի տպագրությունից հետո մոտակա 100 տարվա ընթացքում այդ պատրաստուկների կրկնակի հետազոտումների արդյունքում հիստոպաթոլոգիորեն որպես Հոջկինի լիմֆոմա հաստատվեց 7-ից 3-ի մոտ։ Մնացածի մոտ առկա էին ոչ Հոջկինի լիմֆոմա, տուբերկուլյոզ և սիֆիլիս։

Հոջկինի լիմֆոման այն առաջին քաղցկեղներից է, որը բուժվել է ճառագայթային բուժման միջոցով, հետագայում նաև առաջինն էր, որը բուժվեց կոմբինացված քիմիոթերապիայով։

## Դիտարժան դեպքեր

* Ջեյմս Կոններ, ամերիկյան ֆուտբոլի խաղացող և 2014թ-ի ACC տարվա խաղացող Պիտսբուրգ Սթիլերսում։
* Հովարդ Կարտեր, եգիպտոլոգ և Թութանհամոնի դամբարանի հայտնաբերողը, մահացել է 1939թ-ին Հոջկինի հիվանդությունից։
* Ջիրի Գրոզման, չեխոսլովակ թատրոնի դերասան, բանաստեղծ և երգահան
* Ռիչարդ Հարրիս՝ իռլանդացի դերասան, ով մարմնավորել է Ալբուս Դամբլդորին Հարրի Փոթերի առաջին երկու ֆիլմերում, ախտորոշվել է 2002թ-ին և մահացել է հոկտեմբերի 25, 2002թ․։
* Ֆլիպ Սանդերս, Մինեսոտա Թիմբերվոլվսի NBA թիմի գլխավոր մարզիչ, 2015-ի օգոստոսին հայտարարեց իր հիվանդության մասին, նույն թվականի հոկտեմբերին մահացավ։
* Էրիկ Բերրի, Ազգային ֆուտբոլի լիգայի Քանզաս Սիթի Չիֆս թիմի պաշտպան, ախտորոշվել է 2014-ին։
* Սթարչիլդ Աբրահամ Չերրիքս, դեռահաս է ում 2006թ-ին մերժել էին բուժել հիվանդության ռեցիդիվը, արդյունքում դատերի միջոցով փոխվեց Վիրջինիայի օրենքը բժշկական սխալների մասին։
* Մայքլ Կուչիոնե, կանադացի երեխա դերասան ախտորոշվել է 1994թ-ին 9 տարեկանում։
* Վիկտորիա Դյուվալ, ամերիկացի թենիսիստ, ով ախտորոշվել է 2014թ-ին։
* Մայքլ Հոլլ (ծնվել է 1971թ-ի փետրվարի 1-ին) ամերիկացի դերասան է, ով հայտնի է իր դերով որպես Դեքստեր Մորգան, Շոութայմի քրեական սերիալ Դեքստերից։ 2010-ին 38 տարեկանում Հոլլը հայտարարեց, որ բուժվում է Հոջկինի լիմֆոմայի կապակցությամբ։ 2 տարի անց հիվանդությունը լրիվ ռեմիսիայի փուլում էր։
* Բրենդոն Տարտիկոֆֆ, ամերիկացի հեռուստատեսության ղեկավար է, ախտորոշվել է մոտ 1974թ-ին, մահացել 1997թ-ին։
* Դենիել Հոուսեր, նրա մայրը փախուստի դիմեց նրա հետ 2009թ-ին, որպեսզի տղան չստանա քիմիոթերապիան։
* Թեսսա Ջեյմս, ավստրալիացի դերասանուհի, ախտորոշվել է 2014թ-ին։
* Մարիո Լեմիո, NHL-ի խաղացող է, Պիտսբուրգ Պինգուինս-ի համասեփականատեր և Մարիո Լեմիո հիմնադրամի հիմնադիր, ախտորոշվել է 1993թ-ին։
* Դինու Լիպատտի (1917-1950) ռումինացի դասական երաժիշտ և երգահան։ Ախտորոշվել է 1947թ-ին, 1949-ին ստացել է կորտիզոն բուժման համար, մահացել է թոքում առաջացած թարախակույտի պատռումից։
* Էնթոնի Ռիզզո, MLB-ի խաղացող, Չիկագո Քաբս-ի առաջին բազայի բեյսբոլիստ, ախտորոշվել է 2008-ի մայիսին։
* Իթան Զոն, ամերիկացի պրոֆեսիոնալ ֆուտբոլիստ և *Survivor* հեռուստատեսային շոուի հաղթող։ Զոնը ախտորոշվել է երկու անգամ (2009-ին և 2011-ին)։
* Նիկոլա Պոկրիվաչ, խորվատ միջազգային ֆուտբոլիստ է, ով ախտորոշվել է 2015թ-ին։
* Ջերալդ Ֆինզի, բրիտանացի երգահան, ով ախտորոշվել է 1951-ին և մահացել 1956-ին։
* Փոլ Ալեն, Մայքրոսոֆթի համահիմնադիր։
* Դելտա Գուդրեմ, ավստրալիացի երգիչ, երգերի հեղինակ և դերասանուհի։ Դելտան ախտորոշվել է 2003թ-ի հուլիսին 18 տարեկանում։

## Ծանոթագրություն

## Հետագա ընթերցանության համար

* Շարլոտ ԴեԿրոես Յակոբս - *Հենրի Կապլանը և Հոջկինի հիվանդության պատմությունը* (Սթենֆորդի համալսարանական մամուլ, 2010թ․) 456 էջ, միավորում է Ամերիկացի ճառագայթային ուռուցքաբանի կենսագրությունը (1918-1984թթ․) և ավշային քաղցկեղի պատմությունը, որի բուժման մեջ նա մեծ ներդրում է ունեցել։

## Արտաքին հղումներ

* Հոջկինի հիվանդություն Արխիվացված 2009-02-21 Wayback Machine Ամերիկյան Քաղցկեղի ասոցիացիա
* Հոջկինի լիմֆոմա Ամերիկյան Քաղցկեղի Ազգային Ինստիտուտ
* Ինֆորմացիա Հոջկինի լիմֆոմայի մասին հիվանդների համար, ներկայացված *Մեծ Բրիտանիայի Քաղցկեղի հետազոտության* կողմից

|  |  |
| --- | --- |
|  | Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Հոջկինի լիմֆոմա» հոդվածին։ |