# חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה

חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה
Patient Protection and Affordable Care Act|  |
|
פרטי החוק |
|
מדינה |
ארצות הברית  |
|
כינוי |
אובמה-קֶר |
|
גוף מחוקק |
הקונגרס ה-111 של ארצות הברית |
|
שטחים שעליהם חל החוק |
ארצות הברית  |
|
תאריך תחולה |
23 במרץ 2010 |
|
חקיקה מחזקת ל |
מדיקר |
|   |

הנשיא ברק אובמה, סגן הנשיא ג'ו ביידן ואנשי הצוות של הבית הלבן בעת קבלת הידיעה על כך שהצעת החוק אושרה בבית הנבחרים ב-21 במרץ 2010
אובמה חותם על החוק בבית הלבן, לאחר אישורו בקונגרס
**חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה** (באנגלית: **Patient Protection and Affordable Care Act**), הידוע בכינויו **אובמה-קֶר** (**Obamacare**), הוא חוק שנועד להסדיר מתן שירותי בריאות לתושבי ארצות הברית.

החוק התמקד בשתי מטרות

* צמצום מספר האמריקנים שאינם מבוטחים, בעיקר על ידי חיוב מעסיקים גדולים להעניק ביטוח בריאות לעובדיהם.
* מניעה מקופות החולים לפגוע במבוטחיהן ולהתחמק מכיסוי עקב החלפת מקום העבודה דרכו הם מבוטחים, או עקב טענות חברות הביטוח שהטיפולים נובעים ממצב בריאותי שקדם לתחילת הביטוח.

החוק אושר בבית הנבחרים ב-21 במרץ 2010. נשיא ארצות הברית ברק אובמה חתם על החוק למחרת.

לאחר שנבחר דונלד טראמפ לנשיאות הוא פעל לביטול החוק בהתאם להבטחות המפלגה הרפובליקנית בקמפיין הבחירות. ב-4 במאי 2017 אישר בית הנבחרים תוכנית חדשה שגיבש הנשיא טראמפ המבטלת חלקים גדולים מתוכנית אובמה-קר, אך התוכנית לא אושרה בסנאט והחוק נשאר בתוקף.

## תהליך החקיקה

### רקע

אחת ההבטחות הבולטות בקמפיין של אובמה לנשיאות הייתה ההבטחה לחוקק, אחרי ניסיונות כושלים רבים מאז ימי תאודור רוזוולט, רפורמה בתחום ביטוח הבריאות, שתמנע את המצב בו כ-50 מיליוני אמריקנים אינם מבוטחים, תמנע מאמריקנים שמבוטחים לאבד את ביטוח הבריאות שלהם עקב החלפת מקום העבודה דרכו הם מבוטחים או עקב טענות חברות הביטוח שהטיפולים נובעים ממצב בריאותי שקדם לתחילת הביטוח, ותמתן את הגידול בהוצאות על בריאות.

אובמה הציב את הרפורמה בביטוח הבריאות בראש סדר העדיפויות החקיקתי של ממשלו, אך בניגוד לניסיון של ממשל קלינטון להציג לקונגרס תוכנית מפורטת לרפורמה במערכת הבריאות, שהסתיים בכישלון, העביר אובמה את מלאכת הכנת התוכנית המפורטת לקונגרס, כשהוא פירט רק עקרונות כלליים שהוא מצפה לראות בתוכנית: תוכנית שתתבסס על המערכת הקיימת ולא תכריח אף מבוטח לוותר על הביטוח הנוכחי שלו, שתבטיח כיסוי לכל האזרחים, שתמנע הפסקת הביטוח ושלא תגדיל את הגירעון. על מנת לקדם את התוכנית ערך אובמה כינוסים ציבוריים ודיונים פומביים, הקדיש לרפורמה רבים מנאומיו, ואף ערך מסיבת עיתונאים מיוחדת בבית הלבן בשעות הפריים טיים. שיא המאמץ הציבורי היה בנאום מיוחד בפני שני בתי הקונגרס ב-9 בספטמבר 2009.

### גיבוש החוק

במהלך קיץ 2009 עמדה הרפורמה במרכז דיון ציבורי סוער. הרפובליקנים התנגדו לרפורמה, ובייחוד לניסיון לכלול בה "אופציה ציבורית" של ביטוח בריאות ממשלתי בנוסף לביטוחים הפרטיים. המתנגדים טענו שהתוכנית תוביל להלאמה של מערכת הבריאות ולגידול בגרעון. הדיון הפך לסוער וגלש להאשמות אישיות לגבי כוונותיו של הנשיא. הוויכוח הביא לירידה בפופולריות של אובמה בסקרי דעת הקהל, והרפובליקנים התבצרו בעמדתם בתקווה שהפסד של הדמוקרטים במאבק "יהיה הווטרלו של אובמה", כפי שאמר הסנאטור הרפובליקני ג'ים דמינט.

ב-7 בנובמבר 2009 עברה גרסת בית הנבחרים לחוק ברוב של 220 תומכים מול 215 מתנגדים. 39 נבחרים דמוקרטים התנגדו לחוק ורק רפובליקני אחד תמך בה. הסנאט, אחרי מאמצים רבים לגייס את הרוב המיוחס של 60 סנאטורים (כולם דמוקרטים) שמאפשר לעצור פיליבסטר, אישר גרסה משלו לחוק בערב חג המולד ברוב של 60 תומכים מול 39 מתנגדים. גרסת הסנאט לא כללה את "האופציה הציבורית". כיוון ששני בתי הקונגרס אישרו גרסאות שונות, החל משא ומתן לגיבוש נוסח אחיד אותו יש צורך לקבל בשני הבתים.

מצב העניינים הסתבך כאשר המפלגה הדמוקרטית איבדה את הרוב המיוחס בסנאט, עם בחירתו המפתיעה של הרפובליקני סקוט בראון בבחירות המיוחדות במסצ'וסטס למושב הסנאט שהתפנה לאחר פטירתו של טד קנדי בשנת 2009. עד הבחירות המושב אויש על ידי הסנאטור פול קירק, שמונה על ידי מושל מסצ'וסטס הדמוקרטי. רבים טענו שהתפתחות זו סתמה את הגולל על רפורמת הבריאות, הן בגלל הצד הטכני של איבוד הרוב המיוחס בסנאט, והן משום שרפובליקני ניצח במרוץ לסנאט במסצ'וסטס הליברלית, על מצע של התנגדות לרפורמת הבריאות, מהווה הבעת אי אמון של הציבור ברפורמה.

גם בקרב הדמוקרטים עלו קולות שהציעו להסתפק ברפורמה מוגבלת, אולם אובמה החליט, כנראה בהשפעתה של יושבת ראש בית הנבחרים ננסי פלוסי, לא לוותר על העברת רפורמה מקיפה ולהטיל את מלוא כובד משקלו הפוליטי כדי להעבירה. הוא ערך כינוס פומבי מיוחד עם נציגים בכירים של הדמוקרטים והרפובליקנים בשני בתי הקונגרס על מנת להעלות רעיונות אחרונים לשילוב ברפורמה, ואחר כך פרסם נוסח סופי של הצעת הרפורמה. כדי לעקוף את הבעיה של איבוד הרוב המיוחס בסנאט, הוחלט שבית הנבחרים יקבל תחילה כלשונה את גרסת הסנאט, ואז יעביר הצעת חוק לתיקונים בחוק שהתקבל, שתתמקד רק בשינויים בעלי משמעות תקציבית, אותם ניתן להעביר בסנאט במסלול עוקף פיליבסטר המכונה "Reconciliation". ההצבעה בבית הנבחרים נקבעה ל-21 במרץ, ולקראתה ביטל אובמה ביקור מתוכנן באינדונזיה ובאוסטרליה, נאם בכינוסים פומביים נוספים, ערך שיחות אישיות עם חברי קונגרס דמוקרטים מתנדנדים, ויום לפני ההצבעה הגיע לקונגרס על מנת לנאום בפני כינוס של כל חברי בית הנבחרים הדמוקרטיים. לאחר שאובמה חתם ביום ההצבעה על צו נשיאותי שהבטיח שגם לאחר קבלת החוק לא יהיה מימון פדרלי להפלות מלאכותיות הוסרה ההתנגדות של קבוצת דמוקרטים מתנגדי הפלות ונסללה הדרך לקבלה בבית הנבחרים של גרסת הרפורמה שעברה בסנאט בסוף 2009.

החוק התקבל ברוב של 219 צירים שכולם דמוקרטים, מול 212 צירים שכללו את כל הרפובליקנים וכ-30 דמוקרטים. מיד אחר כך אישר בית הנבחרים את חבילת התיקונים לחוק, ושלח אותה לאישור הסנאט.

|  |
| --- |
| **התפלגות ההצבעה בבית הנבחרים לפי נציגי המחוזות בקונגרס** |
|  |
|  | → הנציגים הדמוקרטיים אשר הצביעו בעד |
|  | → הנציגים הדמוקרטיים אשר הצביעו נגד |
|  | → הנציגים הרפובליקנים אשר הצביעו נגד |
|  | → מחוזות ללא נציגים בקונגרס |

|  |
| --- |
| **התפלגות ההצבעה בסנאט לפי מדינות** |
|  |
|  | → שני נציגים דמוקרטים תמכו |
|  | → נציג דמוקרטי אחד תמך ונציג רפובליקני אחד התנגד |
|  | → נציג רפובליקני אחד התנגד ונציג רפובליקני אחד לא הצביע |
|  | → שני הנציגים הרפובליקנים הצביעו נגד החוק |

### ממשל טראמפ

הרפובליקנים בקונגרס המשיכו להתנגד לחוק, ועד פברואר 2016 הם ניסו לבטל את כולו או חלקים ממנו יותר מ-60 פעמים.

ההבטחה לבטל את החוק ולהחליפו הייתה חלק מהותי בקמפיין של דונלד טראמפ לקראת הבחירות לנשיאות ארצות הברית 2016. מיד לאחר השבעתו לנשיאות, חתם טראמפ על צו נשיאותי בו הוא הורה להשעות את כל הסעיפים בתוכנית המהווים נטל פיננסי על מדינות, חברות או אנשים פרטיים. השפעתו העיקרית של הצו, שבוטל ב-28 בינואר 2021 על ידי ג'ו ביידן, הייתה סמלית, וייתכן שבעקבותיו הכריז ה-IRS, בפברואר אותה שנה, שאזרחים לא יידרשו להצהיר בטפסי המס שהם מגישים בכל שנה האם הם רכשו ביטוח בריאות או לא.

במרץ 2017 הציג יושב ראש בית הנבחרים פול ראיין תוכנית לביטול והחלפת אובמה-קר, שכללה חקיקת תיקונים לחוק, ללא ביטולו הגמור, ביטול סעיפים מרכזיים דרך צווים נשיאותיים והצעות לחקיקה עתידית בנושא. ב-4 במאי 2017 הצביע בית הנבחרים של ארצות הברית בעד ביטול החוק, ובמקומו אישר את תוכנית הבריאות החדשה של הנשיא טראמפ, אך הסנאט לא אישר אף אחת מההצעות החלופיות שהציעה המפלגה הרפובליקנית בשל התנגדות 3 סנטורים רפובליקאים: סוזן קולינס, ליסה מרקאוסקי וג'ון מקיין.

בדצמבר 2017 חתם טראמפ על חוק שבמסגרתו קוצצו מיסים שונים. בין השאר, החוק הוריד את סכום הקנס לאזרחים שיבחרו לא לרכוש ביטוח בריאות ל-0. החוק ביטל את החובה לרכוש ביטוח באופן מעשי, על אף שהיא נותרה באופן רשמי חלק מהחוק.

## עיקרי החוק

החוק כולל עשרה פרקים ("Titles"). כל הפרקים, מלבד פרק 8 שבוטל, יושמו באופן מלא או חלקי.

### פרק ראשון: ביטוח בריאות איכותי ובר השגה לכל האמריקאים

כותרתו של הפרק הראשון היא "Quality, Affordable Health Care for All Americans". חלק זה מתמקד ברגולציה של שוק הביטוח הפרטי ומכיל את מרבית הסעיפים המשמעותיים ביותר בחוק. הוא הארוך ביותר, וכולל הוצאות בסך 591 מיליארד דולר.

תת-פרק 1
תת-פרק זה מכיל מספר איסורים והוראות שנועדו למנוע מחברות ביטוח להפלות מבוטחים על בסיס ההיסטוריה הרפואית שלהם, להגביר את שקיפות המידע, לחייב חברות ביטוח לספק שירותים מסוימים ולהסדיר את היחסים בין חברות הביטוח למבוטחים. בין השאר, נאסר על חברות ביטוח להציע פוליסות ביטוח שקובעות מכסה מקסימלית לכיסוי הוצאות רפואיות במשך כל החיים של המבוטח ופוליסות ביטוח שקובעות מכסה מקסימלית שנתית בלתי-הגיונית להוצאות הרפואיות של המבוטח.

ביחס להיסטוריה הרפואית של המבוטח, נקבע בחוק שחברות ביטוח לא יכולות למנוע ביטוח רפואי מאנשים בעלי בעיות רפואיות קודמות ולא יכולות לבטל את הפוליסה של מבוטח רק מפני שהוא חלה. דרך נוספת שבה החוק מרחיב את זמינות הביטוח למבוטחים פוטנציאליים היא חיוב חברות הביטוח לאפשר להורים להוסיף לפוליסת הביטוח שלהם ילדים עד גיל 26. החוק אוסר גם אפליה על בסיס שכר - מעסיקים שמספקים ביטוח לעובדיהם לא יכולים להגביל את הזכאות לביטוח על בסיס שכר של עובדים במשרה מלאה.

בנושא שקיפות והסדרה, החוק מסמיך את מזכיר הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית לקבוע נהלים מחייבים לדיווח של חברות הביטוח על איכות הטיפול, בטיחות המטופל וכדומה. בנוסף, המזכיר מוסמך ליצור נוסח סטנדרטי לפוליסות ומסמכים אחרים, על מנת לאפשר למבוטחים להשוות בין פוליסות ביטוח שונות. החוק כולל גם הוצאות שנועדו להבטיח העברת מידע מהימן לצרכנים. חברות ביטוח מחויבות ליצור הליך מסודר לערעורים.

החוק קובע שחברות ביטוח חייבות לפרסם איזה חלק מתוך ההכנסות שלהם ממכירת פוליסות הוצא על שירותים רפואיים. חברות ביטוח חייבות להוציא לפחות 80% מהכסף שקיבלו בפרמיות על שירותים רפואיים, עבור לקוחות פרטיים וקבוצות קטנות, כך שניתן להשתמש בעד 20% מההכנסה ממכירת פוליסות על צרכים אדמיניסטרטיביים או לרווח. עבור קבוצות גדולות, החובה היא להוציא לפחות 85%.

בנוסף, תת-פרק זה כולל הוראות שמטרתן להבטיח את הכללתם של שירותים חיוניים מסוימים בפוליסות ביטוח. בין השאר, פוליסות ביטוח חייבות לכלול כיסוי לחיסונים וטיפול רפואי מונע. בנוסף, החוק המקורי קבע שפוליסות ביטוח חייבות לכלול כיסוי לאמצעי מניעה, בדיקת הריון ושירותים אחרים שקשורים לבריאות האישה ולהריון, אך הוראה זו צומצמה על ידי בית המשפט העליון וממשל טראמפ.

תת-פרק 2
תת-פרק זה כולל הוראות ליצירת תוכניות זמניות, שנועדו לאפשר באופן מיידי לאזרחים שלא היו יכולים להשיג ביטוח לרכוש פוליסת ביטוח. בנוסף הוא כולל הוראה ליצירת פורטל אינטרנט לרכישת פוליסות ביטוח ולהספקת מידע על פוליסות שונות.

החוק מבטיח גישה מיידית לאנשים בעלי בעיות רפואיות קודמות על ידי יצירת תוכנית זמנית (עד 2014) עבורם, והקצאה של 5 מיליארד דולר לצורך זה. בנוסף, הוא יוצר תוכנית זמנית שעוזרת למעסיקים לספק פוליסות ביטוח לאנשים בגילים 55–64 אשר פרשו מוקדם לגמלאות. גם לתוכנית זו הוקצו 5 מיליארד דולר.

תת-פרק 3
תת פרק זה כולל הוראות שונות למניעת הפליה של צרכנים. בין השאר, פוליסות ביטוח עבור יחידים וקבוצות קטנות יכולות להשתנות ממבוטח למבוטח רק בהתאם למבנה המשפחה, מיקום גאוגרפי, הערך של הפוליסה, גיל וצריכת טבק. החוק קובע שחברות הביטוח חייבות לקבל כל אדם או מעסיק שפונה כדי לרכוש ביטוח במהלך תקופת זמן שנתית שמוגדרת כתקופה לרכישת ביטוח. חברות הביטוח חייבות לאפשר למבוטחים לחדש את הפוליסה שלהם, מבלי להתייחס למצבם הרפואי או למידת השימוש שלהם בשירותים רפואיים כאלה או אחרים. אסור להן למנוע ביטוח על בסיס בעיות רפואיות קודמות או מצב בריאותי. גם אפליה כלפי ספקים של שירותי רפואה אסורה.

כדי למנוע אובדן ביטוח של עובדים שפוטרו או פרשו מעבודתם או חוו אירוע משמעותי אחר בחייהם, החוק מבטיח את האפשרות של מבוטחים שאיבדו ביטוח בגלל אירוע משמעותי בחייהם לרכוש ביטוח גם מחוץ לתקופה המיועדת לרכישת פוליסות שנתיות. בנוסף, קיים איסור על תקופת המתנה של יותר מ-90 ימים.

תת-פרק 4
תת-פרק זה כולל הוראות לגבי יצירה של ארגונים בכל מדינה שדרכם אנשים יכולים לרכוש ביטוח בריאות. ארגונים אלה מכונים "שוק ביטוח" (Health Insurance Marketplace או Health Exchange) . הוא קובע שכל תוכנית ביטוח שזכאית להשתתף בשוקי ביטוח אלה חייבת לכלול הטבות בסיסיות (כגון, שירותי מעבדה, רפואת חירום, תרופות מרשם, בריאות הנפש, אשפוז והוצאות שיקום). בנוסף, החוק מחלק פוליסות ביטוח ליחידים ולקבוצות קטנות לארבעה סוגים, על פי מידת הכיסוי של הוצאות המבוטח: ברונזה (60%), כסף (70%), זהב (80%), פלטינה (90%).

כתגובה לחשש שהממשל יעשה בחוק שימוש כדי לעודד הפלות או כדי למנוע הפלות, תת-פרק זה כולל מספר הוראות בהקשר זה. נקבע בו שחברות הביטוח לא יידרשו לכלול בפוליסות כיסוי להפלות מלאכותיות, וכל פוליסה מאושרת תפרט באופן מפורש האם היא לא כוללת כיסוי להפלות בכלל, כוללת כיסוי להפלות רק במקרי קיצון, כגון אונס, או כוללת כיסוי להפלות בכל המקרים. חברות הביטוח והמדינות לא יכולות לעשות שימוש בכספים שהגיעו מהממשל הפדרלי לצורך מימון הפלות. עם זאת, מדינות יכולות לבחור לחייב פוליסות לכלול כיסוי של הפלות. על מזכיר הבריאות של ארצות הברית לוודא שבשוק של כל מדינה ישנה לפחות תוכנית ביטוח אחת שלא כוללת כיסוי להפלות ולפחות אחת שכוללת כיסוי להפלות.

במקור התכוונו מנסחי החוק לכלול בו "אופציה ציבורית" - תוכנית ביטוח פדרלית שתנוהל על ידי הממשלה ותתחרה בתוכניות ביטוח פרטיות. עם זאת, סעיף זה לא אושר בסופו של דבר. סעיף נוסף שאושר, אך מעולם לא יושם, מאפשר יצירה של תוכניות ביטוח שיוצעו ביותר ממדינה אחת. סעיף אחר שכן אושר בתת-פרק זה יוצר תוכנית פדרלית לסיוע להקמת קואופרטיבים ללא מטרת רווח, אשר יספקו ביטוח וינוהלו על ידי הצרכנים. לצורך תוכנית זו הוקצבו 6 מיליארד דולר. נכון ל-2021 רק 3 מתוך 23 הקואופרטיבים שהוקמו שרדו.

חלק זה של החוק כולל גם אמצעים זמניים להגנה על חברות ביטוח שיאלצו לקבל מבוטחים בעלי סיכון גבוה בשנים 2014–2016. החוק כולל שלושה אמצעים, דרכם העביר הממשל כספים מתוכניות שאליהן נרשמו מעט מבוטחים בסיכון גבוה לתוכניות שאליהן נרשמו הרבה מבוטחים בסיכון גבוה. בדצמבר 2014 עברה בקונגרס חקיקה שהגבילה את היכולת של הממשל להשתמש באמצעים אלה. עם זאת, באפריל 2020 קבע בית המשפט העליון שהממשל מחויב להעביר התשלומים שהובטחו לחברות שלקחו עצמן מבוטחים בסיכון גבוה.

תת-פרק 5
תת-פרק זה כולל הוראות שונות שיוצרות תמריצים להצטרפות לשוק ביטוח הבריאות. בין השאר הוא כולל זיכוי מס בגין תשלום על ביטוח, לשם הקלה על רכישת ביטוח, הנחות על השתתפות עצמית לבעלי הכנסה נמוכה. וזיכוי מס לבעלי עסקים קטנים בגין תשלומים על ביטוח לעובדיהם.

תת-פרק 6
תת-פרק זה כולל חלק הוראות שמחייבות אזרחים לרכוש ביטוח או לשלם קנס ומחייבות מעסיקים גדולים להציע ביטוח לעובדיהם. זהו אחד החלקים מעוררי המחלוקת בחוק. ההוראות חייבו, החל מ-2014, את מרבית אזרחי ארצות הברית לרכוש ביטוח בריאות מינימלי וקבעו מס שעל אזרחים שלא רכשו ביטוח בריאות מינימלי לשלם לרשות המיסים של ארצות הברית. מספר קבוצות, כגון אזרחים מתחת לקו העוני ואזרחים שמשתייכים לעמים ילידים פטורות מחובה זו. הוראה זו בוטלה באופן מעשי בשנת 2017 במסגרת "חוק קיצוצי המס", שנכנס לתוקף בשנת המס 2019 וקבע שהקנס על אי-רכישת ביטוח יהיה 0$.

לגבי מעסיקים, נקבעו בחוק הוראות שמחייבות מעסיקים גדולים (יותר מ-50 עובדים במשרה מלאה) להציע לכל הפחות ביטוח בסיסי ללא פחות מ-95% מעובדיהם שמועסקים במשרה מלאה, או לשלם קנס של 2,700 דולר (נכון לינואר 2021) לכל עובד.

תת-פרק 7 ("שונות")
תת-פרק זה כולל הוראות שונות שאינן קשורות באופן ברור זו לזו. בין השאר, הוא כולל הוראות על הבטחת שקיפות ופרסום נתונים על ידי הממשל ואיסור על הפליה נגד ספקים של שירותי בריאות שאינם מספקים שירות של התאבדות בסיוע רפואי.

### פרק שני: תפקידן של תוכניות ציבוריות

כותרתו של הפרק השני היא "Role of Public Programs", והוא כולל הוראות שמטרתן להרחיב תוכניות ביטוח ציבוריות, בעיקר מדיקייד , תוכנית שמנוהלת דרך המדינות השונות, במימון חלקי של הממשל הפדרלי, ואשר מטרתה לסייע לאנשים בעלי הכנסה נמוכה. עלות יישום חלק זה היא 459 מיליארד דולר והוא כולל הכנסות לממשל הפדרלי בסך 53 מיליארד דולר.

לפני שנכנס החוק לתוקף, רק אנשים בקבוצות מסוימות, כגון אנשים מבוגרים, נכים, הורים עם הכנסה נמוכה מאוד ונשים בהריון היו יכולים להירשם למידקייד. תת-הפרק הראשון מאפשר למדינות לבחור להצטרף לתוכנית מדיקייד מורחבת שמרחיבה את הזכאות למדיקייד. תוכנית מדיקייד המורחבת מאפשרת לכל אדם שהכנסתו היא מתחת ל-138% מקו העוני הפדרלי (הכנסה שנתית של 17,609 דולר, נכון לשנת 2020) להירשם. החוק מפרט גם את אופן חישוב הזכאות ואוסר על המדינות להתייחס לבעלות על נכסים לצורך חישוב הזכאות. החוק קבע גם השתתפות רחבה יותר של הממש הפדרלי במימון התוכנית, ונקבע בו שבין השנים 2014–2016 הממשל הפדרלי ישלם 100% מההוצאות על נרשמים שלא היו זכאים להשתתף בתוכנית קודם לכן.

החוק קבע במקור שמדינות שלא יבחרו להשתתף בתוכנית המדיקייד המורחבת יאבדו את האפשרות להשתתף בתוכנית מדיקייד, גם בתנאי התוכנית שהיו קיימים לפני שעבר החוק. מטרת הוראה זו הייתה לחייב באופן מעשי את כל המדינות להצטרף, מתוך הנחה שפוליטיקאים בכל המדינות יימנעו מלקבל החלטה שתגרום לאנשים רבים לאבד את יכולתם להשתתף בתוכנית או לאבד את המימון הפדרלי שהוצע כחלק מהתוכנית. עם זאת, בית המשפט העליון קבע בשנת 2012 שהוראה זו אינה חוקתית. כתוצאה מהחלטה זו, תוכנית מדיקייד המורחבת לא מוצעת בכל המדינות, ונכון לשנת 2021, שתים-עשרה מדינות לא משתתפות בה.

בנוסף למדיקייד, החוק כלל גם הארכה עד 2015 של תוכנית CHIP‏ (Children's Health Insurance Program), תוכנית שמטרתה לסייע לילדים במשפחות שהכנסתן נמוכה אך אינה נמוכה מספיק כדי להשתתף במדיקייד. בשנת 2015 התוכנית הוארכה שוב עד 2017. תוקף התוכנית פג בסוף ספטמבר 2017, אך בשנת 2018 התוכנית הוארכה עד שנת 2027.

החוק כלל מספר שינויים בתוכניות מדיקייד ו-CHIP, כגון פישוט של תהליך הרישום וכיסוי של מרכזי לידה עצמאיים במסגרת התוכנית, מתן רשות למדינות להרחיב את התוכניות בדרכים מסוימות, הגדלת החזרים על תרופות מרשם וביטול החרגה של תרופות מסוימות מהתוכנית.

### פרק שלישי: שיפור האיכות והיעילות של שירותי הבריאות

כותרתו של החלק השלישי היא "Improving the Quality and Efficiency of Health Care" ומטרתו היא לשפר את איכות שירותי הבריאות, או לפחות לא לפגוע בו, תוך הפחתת ההוצאות של הממשל הפדרלי. הוא כולל הוצאות בסך 54 מיליארד דולר. משרד התקציבים של הקונגרס (CBO) העריך שבשנים 2010–2019 ההוראות שכלולות בחלק זה יובילו לחיסכון של 290 מיליארד דולר. חלק זה כולל גם רפורמה בתוכנית המדיקר, שייעודה הוא תמיכה באזרחים בגיל 65 ומעלה ותוכנית לתמיכה בקהילות שאינן קרובות למרכזים עירוניים.

### פרק רביעי: מניעה של מחלות כרוניות ושיפור בריאות הציבור

כותרת חלק זה היא "Prevention of Chronic Disease and Improving Public Health". הוא כולל הוצאות בסך 18 מיליארד דולר והכנסות בסך 1 מיליארד דולר. הפרק עוסק בבריאות הציבור, במניעה של מחלות כרוניות ושיפור היחס של הציבור לנושאים כגון תזונה בריאה, הנקה וכדומה. בין השאר, החוק כונן ועדה פדרלית בין-משרדית לקידום בריאות הציבור, קרן פדרלית להשקעה ברפואה מונעת ובריאות הציבור, הוראות לקידום רפואה בקהילה , השקעה בקמפיינים לחינוך בנושא רפואה מונעת, מענקים לקידום מרכזי רפואה בבתי ספר וקידום רפואה מונעת בתחום רפואת השיניים, כולל לילדים ונשים בהריון.

הפרק הרביעי כולל גם הוראות לכיסוי של ביקור שנתי אצל רופא ויצירה של תוכנית מונעת אישית ללא עלות, למבוטחים במסגרת מדיקר, והסרה של חסמים לרפואה מונעת במסגרת תוכנית זו ותוכנית המדיקייד. כמו כן, החוק כולל הרשאה לממשל הפדרלי לרכוש חיסונים באופן מרוכז, לצורך שיפור הבריאות של קהילות.

בתחום התזונה, החוק מחייב מסעדות שהן חלק מרשתות מזון בעלות יותר מ-20 סניפים להציג מידע לגבי הערכים תזונתיים של מוצרים בתפריטן (יושם במאי 2018). בנוסף, החוק שינה את "חוק תנאי העבודה ההוגנים של 1938" כך שמעסיקים עם יותר מ-50 עובדים מחויבים לתת לאימהות מניקות זמן הפסקה הגיוני, שאורכו אינו מפורט, כדי להניק או לשאוב חלב.

הפרק כולל הוראות ותקציבים לקידום מחקר על בריאות הציבור ואיסוף נתונים לגבי אי-שוויון בתחום.

### פרק חמישי: כוח עבודה בתחום הבריאות

כותרתו של החלק החמישי היא "Health Care Workforce", והוא מכיל מספר מצומצם של הוראות לגבי מענקים והתמחויות. הפרק כולל הוצאות בסך 18 מיליארד דולר. הפרק כולל הוראה ליצירת ועדה לאומית לבחינת מצב כוח העבודה בתחום הבריאות, אך הקונגרס מעולם לא הקציב כספים לפעילות הוועדה ונכון ליוני 2021 היא מעולם לא התכנסה (אף שמונו חברי ועדה).

במסגרת הפרק הובטחה הגדלה של המימון הפדרלי להלוואות לצורך לימודים בתחומי הרפואה והבריאות, ושיפור של תנאי ההלוואות, זאת במטרה להגדיל את ההצע של כוח העבודה בתחום. עיקר המענקים שכלולים בפרק מיועדים לשיפור ההכשרה של עובדים בתחום.

### פרק שישי: שקיפות ומהימנות

הפרק השישי כולל הוראות שמטרתן לשפר את השקיפות בתחום ביטוח הבריאות ולמנוע הונאות. הפרק כולל הוצאות בסך 3 מיליארד דולר והכנסות בסך 7 מיליארד דולר.

בין השאר, הפרק מרחיב את המגבלות הקיימות על הפניית מטופלים שמשתתפים בתוכנית מדיקר למוסדות או שירותים בבעלות הרופא המפנה, ואוסר על הפניה לבתי חולים בבעלות הרופאים (למעט אלה שקיבלו אישור לפני פברואר 2010). ספקים ויצרנים של תרופות ומוצרים רפואיים אחרים נדרשים לדווח על העברת כספים לרופאים או למוסדות שמספקים שירותי רפואה. בתי מרקחת מחויבים לדווח למזכיר הבריאות על אחוז התרופות הגנריות שהם מספקים ועל עסקאותיהם עם חברות התרופות. המידע שנמסר למזכיר הבריאות חסוי בפני הציבור.

הפרק דורש גם מבתי אבות ומרכזים סיעודיים אחרים, שמקבלים מטופלים בעלי מדיקר או מדיקייד, לאסוף מידע על בעלות ומנהל ולהעבירו למזכיר הבריאות אם יידרשו לכך. הפרק כולל גם מספר תוכניות למטרות ספפציפיות, כגון תוכנית להדרכת נותני שירות רפואי על טיפול בדמנציה והתעללות ותוכנית לשיפור הצדק כלפי אנשים מבוגרים (Elder Justice Act).

בנוסף, הפרק מסמיך את מזכיר הבריאות ליצור טפסים סטנדרטיים לקבלה ורישום של תלונות, והוא כולל הוראות שונות שמטרתן לאכוף כללים של אתיקה רפואית.

### פרק שביעי: שיפור גישה לטיפולים רפואיים חדשניים

כותרתו של הפרק השביעי היא "Improving Access to Innovative Medical Therapies", הוא לא מכיל הוצאות כלשהן וכולל הכנסות בסך 7 מיליארד דולר. הפרק מאמץ חוק, שעבר בשנת 2009, ואשר אמור להקל על אישור תרופות גנריות על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי. בנוסף, הוא מרחיב תוכנית קיימת משנת 1992 (340B Drug Pricing Program), שמטרתה לאפשר לבתי חולים שמשרתים קהילות נזקקות לרכוש תרופות מיצרנים במחיר מופחת.

### פרק שמיני: ביטוח לאומי ארוך טווח (בוטל)

הפרק השמיני כונה "Community Living Assistance Services and Supports" או "CLASS Act", והוא כולל תוכנית לביטוח סיעוד לאומי, וולונטרי בניהול הממשלה הפדרלית. חלק זה של החוק בוטל רשמית בינואר 2013, לאחר שממשל אובמה הכריז, באוקטובר 2011, שלא ניתן ליישמו.

### פרק תשיעי: הכנסות

הפרק השלישי כולל הוראות שנועדו ליצור הכנסות לממשל הפדרלי. ההערכה של משרד התקציב של הקונגרס (CBO) בשנת 2010 הייתה שסעיפי הפרק ייצרו הכנסות בסך 438 מיליארד דולר בשנים 2010–2019. לפי מחקר שפורסם ביולי 2020 ההכנסות בפועל כתוצאה מסעיפים אלה היו 330.2 מיליארד דולר באותן השנים. יותר מחצי מסכום זה הגיע מהעלאת מיסים על אנשים בעלי הכנסה שנתית גבוהה (מעל 200,000 דולר ליחידים ו-250,000 דולר לזוגות נשואים).

### פרק עשירי: שירותי רפואה לאינדיאנים

החלק העשירי אישר מחדש את "חוק שיפור שירותי הרפואה לאינדיאנים" (Indian Health Care Improvement Act) והכניס בו מספר שינויים. החוק עבר לראשונה בשנת 1976 ואושר מחדש בשנת 1992, אך מאז שנת 2000 יישומו היה נתון לאישור תקציבים שנתי בקונגרס. פרק זה הפך את החוק לקבוע, ללא צורך באישור מחדש בעתיד. הוא מוסיף מספר שירותים לשירות הבריאות לאינדיאנים, כגון הרחבה של שירותי בריאות הנפש וטיפול התנהגותי.

## יישום החוק

לפי דוח של מחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית מיוני 2021, ל-31 מיליון אמריקאים יש פוליסת ביטוח שהתאפשרה בעקבות החוק או הושפעה ממנו. מתוך אלה: 11.3 מיליון אנשים נרשמו לתוכניות ביטוח שמסופקות דרך שוקי ביטוח הבריאות (health insurance marketplaces) שנוצרו בעקבות החוק; 14.8 מיליון נרשמים חדשים לתוכניות מדיקייד , שלא היו זמינות עבורם קודם לכן; ומיליון אנשים נרשמו לתוכנית הבריאות הבסיסית שמסופקת על פי החוק. בנוסף לשלוש קבוצות אלה (27.1 מיליון אנשים), 4 מיליון אמריקאים שכבר היו זכאים למדיקייד נרשמו לתוכנית זו אחרי שעבר החוק.

### היסטוריה של יישום החוק

הרחבת תוכנית המדיקייד על פי המתאפשר בחוק. בירוק כהה - מדינות שבחרו להצטרף לתוכנית המורחבת. באפור - מדינות שבחרו לא להצטרף.
יישום החוק החל באופן הדרגתי ביוני 2010, עם כניסתן לתוקף של תקנות לזיכויי מס לחלק מבעלי העסקים הקטנים שמספקים ביטוח לעובדיהם. ביולי החל הממשל ביישום תוכנית ביטוח לאנשים שנדחו על ידי חברות ביטוח פרטיות בשל בעיות רפואיות קודמות.

בינואר 2011 קבע שופט פדרלי בפלורידה שהחוק אינו חוקתי. בית המשפט העליון הסכים לדון בעתירה, שמכונה "הפדרציה הלאומית של עסקים עצמאיים נגד סבליוס". בינואר 2012 אישר בית המשפט העליון את מרבית חלקי החוק, אך פסל את הסעיפים שהתנו את המשך השתתפות המדינות בתוכנית המדיקייד בהסכמתן ליישום התוכנית המורחבת שנקבעה בחוק. כתוצאה מההחלטה, הבחירה אם להשתתף בתוכנית המדיקייד המורחבת נותרה בידי המדינות. עד ינואר 2014 בחרו 24 מדינות ומחוז קולומביה להרחיב את תוכניות המדיקייד. מדינות אלה הכילו כמחצית מאוכלוסיית היעד של תוכנית המדיקייד (אנשים בעלי הכנסה נמוכה שאינם זכאים למדיקייר). 12 מדינות נוספות הצטרפו בהמשך, ונכון ל-2019 המדינות שבחרו להרחיב את התוכנית מכילות כ-64% מאוכלוסיית היעד. במיזורי ואוקלהומה החליטו המצביעים במשאלי עם לאמץ את תוכנית המדיקייד המורחבת, בניגוד לעמדת המפלגה הרפובליקנית במדינות אלה, ובשתי המדינות התוכנית אמורה לצאת לפועל ב-1 ביולי 2021. עם זאת, במיזורי סירבו המחוקקים להקציב לתוכנית כספים ובאוקלהומה בית המשפט העליון של המדינה פסל את תוכנית המושל ליישום ההחלטה באמצעות חברה פרטית שתתקשר עם הממשלה בחוזה.

בשנת 2011 הודיעה מזכירת הבריאות קתלין סבליוס שהפרק השמיני בחוק, שיעודו היה יצירה של ביטוח סיעוד וולונטרי בניהול הממשל הפדרלי אינו ניתן ליישום.

באוגוסט 2012 הכריז הממשל על תקנה, בהתאם לסמכות שמוקנה על ידי החוק, אשר תחייב תוכניות ביטוח לספק אמצעים למניעת הריון. תוקפה של החלטה זו, לגבי מעסיקים פרטיים שלהם התנגדות למניעת הריון מסיבות מוסריות או דתיות, בוטלה על ידי בית המשפט העליון בשנת 2014. לגבי ארגונים שאינם למטרת רווח, צו נשיאותי שנחתם על ידי דונלד טראמפ, ואושר בשנת 2020 על ידי בית המשפט העליון, פטר אותם מציות לתקנה זו.

בחירתו מחדש של ברק אובמה בשנת 2012 הבטיחה את הישרדותו של החוק בארבע השנים הבאות. עם זאת, המשך יישום החוק לווה בקשיים. באוקטובר 2013, תקלות טכניות באתר HealthCare.gov , שמשמש את שוק הביטוח הפדרלי ב-36 מדינות, הובילו לסגירתו עד דצמבר אותה שנה. חלק משוקי הביטוח שנוהלו באופן עצמאי על ידי המדינות חוו גם כן בעיות.

בינואר 2014 נכנסו לתוקפן מרבית תקנות החוק שלא היו בתוקף עד אז. עד ראשית אפריל 2014 נרשמו לתוכנית 7.1 מיליון אמריקאים ולכן הודיעה מזכירת מחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, קתלין סבליוס על פרישתה מן התפקיד. פרישה זו הגיעה בעקבות קשיים חמורים ביישום החוק ובעיתוי של שבוע לאחר סיום תקופת ההרשמה הראשונה לרפורמת הבריאות. בנובמבר 2014 הכריז הממשל על יעד מצטרפים חדש של 9.1 מיליון איש עד אפריל 2015 מתוך 30 מיליון המבוטחים הפוטנציאלים. ביוני 2015 היו 26 מיליון אזרחים בלתי מבוטחים לעומת 42 מיליון בשנת 2012. בדצמבר 2015 היו 17 מיליון מבוטחים ואחוז הבלתי מבוטחים ירד לראשונה מתחת לרף 10% מהאוכלוסייה.

## ערכאות משפטיות

החוק חווה עתירות משפטיות אחדות, אשר בעיקרן מבוססות על הטיעון כי הדרישה מאזרח פרטי אמריקאי לרכוש ביטוח בריאות, או שמא ייקנס, אינה חוקתית. ב-28 ביוני 2012 פסק בית המשפט העליון של ארצות הברית ברוב של 4–5 שופטים, כי דרישה זו חוקתית תחת סמכות המיסוי של הקונגרס, שמוענקת לו בפרק הראשון לחוקה. את דעת הרוב כתב נשיא בית המשפט העליון, ג'ון רוברטס.

ב-25 ביוני 2015 הוכרעה עתירה נוספת באשר לחוקיות הטבות המס הפדרליות, המיועדות עבור מדינות שלא פתחו שווקים מקוונים למכירת ביטוח בריאות משלהם. בעתירה, "King v. Burwell", רוב של 3–6 שופטים אישר מרכיב מרכזי זה בחוק.

ביוני 2021 דחה בית המשפט העליון, ברוב של 7 שופטים מול 2, עתירה נוספת נגד החוק. העותרים טענו שלאחר שהוריד הקונגרס את הקנס לאזרחים שלא ירכשו ביטוח בריאות ל-0, לא ניתן עוד להצדיק את חוקתיות החוק כשימוש לגיטימי של הקונגרס בסמכותו להטיל מיסים. שופטי הרוב טענו שלעותרים, טקסס, 17 מדינות נוספות ושני עותרים פרטיים, אין זכות עמידה, והם לא עסקו בטענות המהותיות של העותרים. סטיבן ברייר כתב את דעת הרוב.

## הפולמוס סביב החוק

בקרב אזרחים רבים עלתה ביקורת בדבר עלות הביטוח שעשויה להגיע לכדי 432 דולר לחודש לאדם, מה שהופך אותה ללא ניתנת להשגה עבור האוכלוסייה החלשה אליה התכוון המחוקק להגיע. כמו כן נשמעה ביקורת בדבר חוסר היכולת לשמור על הרופא המטפל הקודם וכן חוסר בהירות בדבר היקף הכיסוי הביטוחי.

## ראו גם

* הרפורמה בשירותי הבריאות בארצות הברית
* השבתת הממשל בארצות הברית
* חוק ביטוח בריאות ממלכתי

## קישורים חיצוניים

 מדיה וקבצים בנושא **חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה** בוויקישיתוף
* חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, באתר הסנאט (באנגלית)
* חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)

## הערות שוליים