# רפואה אבולוציונית

אבולוציית האדם
חיידק ה*Mycobacterium tuberculosis* שיכול להתפתח למרות ההגנה שמציעה מערכת החיסון.
**רפואה אבולוציונית** או רפואה דרוויניסטית היא יישום של תאוריית האבולוציה למען הבנת בריאות ומחלות. זה הוא תחום מחקר המיישם עקרונות מהביולוגיה האבולוציונית כדי להבין, למנוע ולטפל במחלות אצל אנשים. בעוד שהרפואה המסורתית מתמקדת במנגנונים פיזיולוגיים מיידיים הגורמים למחלה (ה"איך"), הרפואה האבולוציונית מבקשת להבין מדוע הגוף האנושי נותר פגיע למחלות מלכתחילה (ה"למה"). התחום בוחן תופעות כמו חוסר התאמה לסביבה המודרנית, עמידות לאנטיביוטיקה והאבולוציה של תאים סרטניים כדי לגבש אסטרטגיות חדשניות לבריאות הציבור. המחקר ופרקטיקות ביו רפואיות מודרניות, התמקדו במנגנונים מולקולריים ופיזיולוגיים כעומדים בבסיס בריאות ומחלות. לעומתם מתמקדת רפואה אבולוציונית בשאלה מדוע ואיך האבולוציה עיצבה מנגנונים כאלה כך שתוצאת הפעלתם, הופכים אותנו בני האדם, פגיעים למחלות. גישה אבולוציונית זו הובילה להתקדמות חשובה בהבנת סרטן, מחלות אוטואימוניות, והכרת אנטומיה.

רפואה אבולוציונית היא סינתזה בין־תחומית של מחקר רפואי מסורתי וביולוגיה אבולוציונית (Williams and Nesse ; Nesse and Williams) ומוכרת כשדה מדעי בין־תחומי ייחודי ובשל (Alcock; Painter et al.). הבין־תחומיות מקושרת באופן הדוק לחדשנות, ולכן היא מתאימה במיוחד למחקר על חדשנות (Stevenson and Nuottila ; Gerullis and Sauer ; Pacheco et al. ; Delgado and Åm ; Gohar et al.). שנית, בתחום זה פועלת קהילה גלובלית פעילה של חוקרים ומדענים הרשומים במאגר עולמי. שימוש במאגר זה והרחבתו באמצעות נתונים ממקורות משניים מאפשרים לזהות ולתעד את החוקרים ואת עבודתם המקושרת במסגרת הרפואה האבולוציונית במובן הרחב. מגוון זה והפלטפורמה של התחום מושכים חוקרים מכל רחבי העולם. עבודות קודמות הראו כי השימוש במסגרת מילות המפתח מצליח לזהות חדשנות בתוך הרפואה האבולוציונית (Painter).

הממצא המרכזי של המחקר תומך בטענה על קיומו של מאגר ידע קולקטיבי. בהגדירנו חדשנות על פני ספקטרום המבוסס על עקרונות החידוש וההתמדה של שומפטר (Schumpeter) (Brozen ; Schumpeter,,), מוצג כיצד ניתן לרתום מתודולוגיה רחבת־היקף לזיהוי חדשנות כדי לגלות תשתיות חישוביות בחקר הידע.

## היסטוריה

צ'ארלס דרווין
התיאוריה של צ'ארלס דרווין לא דנה בהשלכות על הרפואה. היו אלה ביולוגים שהבינו את תאוריית החיידקים של מחלות ואת השלכותיה על הבנת התפתחותם של פתוגנים ועל הצורך של אורגניזם החי, להתגונן מפניהם.

לאורך שנים הרפואה התעלמה מתאוריית האבולוציה, והתמקדה בתוצאות ישירות, נראות ומדידות, כמו במדעים מדויקים אחרים פיזיקה, כימיה וביולוגיה.

ג'ורג' סי. וויליאמס היה הראשון שהחיל את התיאוריה האבולוציונית על בריאות וזה היה בהקשר של הזדקנות. ספרו יחד עם רנדולף נסי, נחשב כפורץ דרך המחבר בין ביולוגיה לרפואה, ומשנה את תפיסת המחלות והטיפול בהן. הספר נחשב כמסמן את תחילתה של הרפואה האבולוציונית ומציע גישות חדשות ברפואה. הגוף מוצג כתוצר של תהליכים אבולוציוניים ולכן פגיעויותיו הן צפויות. בספר מוסברות פשרות אבולוציוניות וכיצד הסביבה המודרנית מתנגשת עם תנאי החיים של אבות הגזע האנושי.

בשנות ה-50, ג'ון בולבי התייחס להתפתחות הילד, מנקודת מבט אבולוציונית. על פיו, התקשרות למטפל העיקרי, היא מערכת מולדת המקדמת הישרדות, השומרת על תינוקות מפני סיכונים, ומבטיחה הישרדותם, עד לבגרות ולרבייה.

התפתחות תאורטית חשובה הייתה ההבחנה של ניקולאס טינברגן, שנערכה במקור באתולוגיה, בין מנגנונים אבולוציוניים למנגנונים סביבתיים. מחקריו המאוחרים של רנדולף נסי, התמקדו באופן שבו הברירה הטבעית מעצבת מנגנונים המווסתים כאב, חום, חרדה, מצב רוח ירוד, והפרעות רגשיות. הוא גם כתב בהרחבה על המקורות האבולוציוניים של רגשות מוסריים, ואסטרטגיות לביסוס ביולוגיה אבולוציונית כמדע בסיסי לרפואה. מאמרו של פול אוואלד משנת 1980, ביולוגיה אבולוציונית וטיפול בסימנים ותסמינים של מחלות זיהומיות וזה של וויליאמס נסי משנת 1991 שחר הרפואה הדרוויניסטית, תרמו להתפתחויות מרכזיות בתחום.

בשנת 2000, פול שרמן שיער כי בחילות בוקר בהריון, יכולות להיות הסתגלות מגנה על העובר המתפתח מפני מחלות הנישאות במזון, שחלקן כמו למשל ליסטריוזיס וטוקסופלזמוזיס, עלולות לגרום להפלה או מומים מולדים.

ד"ר קרוז הוא אנתרופולוג ביולוגי המתמחה בביולוגיה אבולוציונית וביכולת הסתגלות אנושית, כפי שמודגם על ידי הזדקנות, שבריריות, תגובות לגורמי לחץ ועומס אלוסטטי בתוך ובין סביבות אקולוגיות וסוציו-תרבותיות.

## באקדמיה

בתי ספר לרפואה במדינות המערב, התקשו לשלב גישות אבולוציוניות בחינוך ובמחקר במשך זמן רב. עיקר העיכוב בהתאמת תוכניות הלימוד, נגרם בגלל תוספת שעות הלימוד והאמצעים שנדרשו לשילוב והטמעת הגישה בתוכניות הלימודים הרפואיות.

האגודה הבינלאומית לאבולוציה, רפואה ובריאות הציבור, מרכזת מאמצים ומאגמת משאבים, למען פיתוח התחום. בין היתר האגודה היא הבעלים של כתב העת *Evolution, Medicine and Public Health* של הוצאת אוניברסיטת אוקספורד ו-*The Evolution and Medicine Review*.

## עקרונות ליבה של הרפואה האבולוציונית

בתהליך הטמעת התיאוריה ושילוב רעיונות הרפואה האבולוציונית בלימודי הרפואה באוניברסיטאות, השתמשו בשיטת דלפי. 56 מומחים ממגוון דיסציפלינות, הכוללות אנתרופולוגיה, רפואה, סיעוד וביולוגיה, הסכימו על 14 עקרונות ליבה שיהוו חלק בלתי נפרד מההכשרה והעיסוק ברפואה אבולוציונית. ניתן לחלק את 14 העקרונות הללו לחמש קטגוריות כלליות: ניסוח שאלות, אבולוציה 1 ו-2 (כאשר רמה 2 כוללת רמת מורכבות גבוהה יותר), פשרות אבולוציוניות, סיבות לפגיעות ותרבות. מידע נוסף בנוגע לעקרונות אלו ניתן למצוא בטבלה הבאה.

עקרונות ליבה של הרפואה האבולוציונית| נושא | עקרון הליבה |
| --- | --- |
| סוגי הסברים-ניסוח שאלות | יש צורך בהסברים מדויקים ומדידים יחד עם הסברים אבולוציוניים, כדי לספק הבנה ביולוגית מלאה של תכונות, כולל אלו המגבירות את הפגיעות למחלות. |
| אבולוציה 1-תהליכים אבולוציוניים | כל התהליכים האבולוציוניים, כולל ברירה טבעית, סחף גנטי, מוטציה, נדידה והזדווגות לא אקראית, חשובים להבנת תכונות ומחלות. |
| אבולוציה 1-הצלחה רבייתית | ברירה טבעית ממקסמת את הצלחת הרבייה, לעיתים על חשבון בריאות ואריכות ימים. |
| אבולוציה 1-ברירה מינית | ברירה מינית מעצבת תכונות המובילות לסיכונים בריאותיים שונים בין המינים. |
| אילוצים אבולוציוניים | מספר אילוצים מעכבים את יכולתה של הברירה הטבעית לעצב תכונות שהן באופן היפותטי אופטימליות לבריאות. |
| פשרות אבולוציוניות-שקלול תמורות | שינויים אבולוציוניים בתכונה אחת המשפרים את הכושר הגופני יכולים להיות קשורים לשינויים בתכונות אחרות המפחיתות את הכושר הגופני. |
| פשרות אבולוציוניות-תורת תולדות החיים | תכונות של תולדות החיים, כגון גיל בעת הרבייה הראשונה, תוחלת חיים של הרבייה וקצב ההזדקנות, מעוצבים על ידי האבולוציה, ויש להם השלכות על בריאות ומחלות. |
| אבולוציה 2-רמות הברירה | פגיעויות למחלות יכולות להיווצר כאשר לברירה יש השפעות מנוגדות ברמות שונות (למשל, אלמנטים גנטיים, תאים, אורגניזמים, קרובי משפחה ורמות אחרות). |
| אבולוציה 2-פילוגניה | מעקב אחר קשרים פילוגנטיים עבור מינים, אוכלוסיות, תכונות או פתוגנים יכול לספק תובנות לגבי בריאות ומחלות. |
| אבולוציה 2-אבולוציה הדדית | קו-אבולוציה בין מינים יכולה להשפיע על בריאות ומחלות למשל, מרוצי חימוש אבולוציוניים ויחסים הדדיים כמו אלה הנראים במיקרוביום. |
| אבולוציה 2-פלסטיות | גורמים סביבתיים יכולים לשנות מסלולי התפתחות באופן המשפיע על הבריאות, והפלסטיות של מסלולים אלה יכולה להיות תוצר של מנגנוני הסתגלות שהתפתחו. |
| הגנות-סיבות לפגיעות | סימנים ותסמינים רבים של מחלה כמו חום למשל, הם הגנות שימושיות שיכולות להיות פתולוגיות אם הן לא מווסתות כראוי. |
| אי התאמה-סיבות לפגיעות | סיכוני מחלות יכולים להשתנות עבור אורגניזמים החיים בסביבות שונות מאלה שבהן התפתחו אבותיהם. |
| תרבות | מנהגים תרבותיים יכולים להשפיע על האבולוציה של בני אדם ומינים אחרים (כולל פתוגנים), בדרכים שיכולות להשפיע על בריאות ומחלות למשל, שימוש באנטיביוטיקה, נוהגי לידה, תזונה וכו'. |

## התאמות אבולוציוניות אנושיות

ההתאמות וההסתגלות האבולוציוניות פועלות במסגרת אילוצים, תוך כדי פשרות וסדרי עדיפויות, ומתרחשות ברמות תחרות שונות. אילוצים אבולוציוניים והתאמות יכולות להתרחש רק אם יש להן יכולת אבולוציונית Evolvability. כלומר יש להן גם יכולת להפיק גיוון גנטי *genetic diversity*, וגם אפשרות להפיק גיוון גנטי אדפטיבי, כזה המסוגל להוביל לשינוי אבולוציוני דרך הברירה הטבעית. לכן, חלק מההתאמות שימנעו בריאות לקויה אינן אפשריות. לדוגמה:

* לא ניתן למנוע לחלוטין את השחתת (מוטציה) השכפול הסומטי של ה-DNA. משמעות הדבר היא שסרטן, הנגרם על ידי מוטציות סומטיות, לא חוסל עד כה על ידי ברירה טבעית.
* בני אדם אינם יכולים לייצר ביולוגית ויטמין C ומסתכנים בצפדינה שהיא מחלת חסר בוויטמין C, אם צריכת הוויטמין מהתזונה שלהם, אינה מספקת.
* נוירונים ברשתית והאקסונים שלהם, נמצאים בתוך שכבת תאי הפיגמנט ברשתית. מצב זה יוצר מגבלה בהתפתחות מערכת הראייה, משום שעצב הראייה יוצא מהרשתית דרך נקודה הנקראת הדיסק הראייתי, ונוצרת נקודה עיוורת. זה הופך את הראייה לפגיעה ללחץ מוגבר בתוך העין-גלאוקומה. לחץ כזה, עלול לכסות או לפגוע בעצב הראייה בנקודה זו, וכתוצאה מכך לפגוע בראייה.

### פשרות מול אילוצים אבולוציוניים

התאמות שונות עלולות להתנגש האחת בשנייה וזה מחייב פשרה לפי בחינת עלות-תועלת. להלן מספר דוגמאות:

* בעבר התקיימה תאוריה לפיה ממדי תעלת הלידה הנשית מוגבלים משום שאגן רחב יותר היה פוגע ביעילות ההליכה והריצה שנדרשו לצורך הליכה זקופה והישרדות. ההשערה מורכבת ממספר רעיונות שאינם סותרים זה את זה. ישנם לחצים אבולוציוניים מנוגדים על מבנה האגן. כתוצאה מהלחצים השונים על הזכרים והנקבות, התפתח שינוי דו-צורתיות זוויגית ברור במבנה האגן. בעשור האחרון נבחנה השערה זו מחדש, וחוקרים אחדים קראו לדחות את "הדילמה המיילדותית" לחלוטין.
* גודל המוח וגודל המעי השערת הרקמות עתירות האנרגיה *Expensive Tissue Hypothesis*- ETH עוסקת בקשר שבין גודל המוח לבין גודל מערכת העיכול. לפי השערה זו, כדי שהאדם יוכל לפתח מוח גדול מבלי להעלות משמעותית את קצב חילוף החומרים הבסיסי, עליו לצרוך פחות אנרגיה באיברים אחרים שצורכים אנרגיה רבה. בבני־אדם הדבר הושג באמצעות מעבר לתזונה קלה לעיכול והתפתחות של מערכת עיכול קטנה ופחות עתירת אנרגיה.
* הגנה מפני פיגמנטציה של העור מקרינת UV וסינתזה של ויטמין D בעור
* דיבור ושימוש בתיבת הקול, וסיכון מוגבר לחנק

### השפעות תחרות אבולוציונית

בתהליכי השינוי הגנטי, קיימות צורות שונות של תחרות. לדוגמה:

* בחירת בן זוג או הברירה הזוויגית ורגישות למחלות. קיימות כמה אסטרטגיות של הנקבות בבחירת בן זוג. הן עשויות להעדיף זכרים בעלי תכונות חיצוניות המעידות על בריאות וחיוניות, ובכך לבחור בעקיפין בגנים טובים. אסטרטגיה חלופית היא בחירה בבני זוג על פי חוסר דמיון גנטי במערכת התאמת הרקמות (MHC). גישה המתוארת כניגודים נמשכים (OA), המיועדת להגדיל את מגוון הגנים הקשורים בתגובה חיסונית. מחקרים אמפיריים תומכים בקיומן של שתי צורות הבחירה, האופן שבו הברירה הטבעית מעצבת את שכיחותן באוכלוסייה נותרה שאלה פתוחה.
* קונפליקט גנומי בין האם לעובר המוביל לרעלת הריון. קיים קונפליקט גנטי בין גנים אימהיים לגנים עובריים. גנים עובריים ייבחרו כך שיגבירו תועלת לעובר, בעוד שגנים אימהיים ייבחרו כדי להגביל העברה מעבר לרמה האופטימלית מבחינת האם. לכן מנובא תהליך של הסלמה אבולוציונית, שבו פעולות העובר נענות באמצעי נגד מצד האם. תופעת הטבעה גנומית (genomic imprinting) מעידה כי מתקיים קונפליקט בתוך תאי העובר עצמם. בין גנים שהם ממקור אימהי לבין גנים ממקור אבהי. במהלך ההשתרשות, תאים שמקורם בעובר חודרים לרירית הרחם האימהית ומשנים את מבנה העורקים הספירליים כך שיהפכו לכלי דם בעלי התנגדות נמוכה שאינם מסוגלים להתכווץ. גנים עובריים צפויים להעצים את זרימת הדם האימהי דרך השליה באמצעות העלאת לחץ הדם של האם. תופעת רעלת הריון (preeclampsia) ניתנת לפירוש כניסיון של עובר הסובל מתזונה לקויה להגביר את אספקת חומרי המזון לו, על ידי העלאת ההתנגדות במחזור הדם ההיקפי של האם.

### השפעות סגנון החיים

בני אדם התפתחו לחיים פשוטים כציידים-לקטים בלהקות קטנות. חייהם של בני אדם בני זמננו מורכבים יותר מבחינות שונות. שינוי זה בסגנון החיים, הופך את בני האדם בימינו לרגישים למחלות הקשורות לאורח חיים זה.

#### דיאטה

בניגוד לתזונתם של ציידים-לקטים, התזונה המערבית המודרנית מכילה כמויות גבוהות של שומן, מלח ופחמימות פשוטות. כתוצאה מכך עלולים להגרם: סיכונים בריאותיים של שומן טראנס, עששת, נזקים ממזונות בעלי מדד גליקמי גבוה, דיאטה פלאוליתית עלולה להיות מזיקה לבריאות ויכולה לגרום להשמנה ולתופעות לוואי שונות.

במדינות שונות, שכיחות סרטן המעי הגס משתנה. מידת החשיפה לתזונה מערבית עלולה להיות גורם בשכיחות הסרטן.

#### תוחלת חיים

שיעורי שכיחות SEER ספציפיים לגיל, 2003-2007
שני שלישים מתוך כ-150,000 אנשים שמתים מדי יום ברחבי העולם, מתים מסיבות הקשורות לגיל. במדינות מתועשות השיעור גבוה בהרבה, ומגיע ל-90%.

#### פעילות גופנית

אורח החיים היום אינו מחייב מאמץ פיזי ובני האדם עוסקים פחות מדי בפעילות גופנית, יחסית לאורח החיים הפעיל של אבותינו הציידים-לקטים. אורח חיים יושבני מודרני, עשוי לגרום לגוף להפעיל תגובות מטבוליות ותגובות הקשורות ללחץ, כגון דלקת, ויש הטוענים כי הדבר גורם למחלות כרוניות.

#### היגיינה

בעקבות שיפור התברואה, בני האדם במדינות מפותחות לרוב, נקיים מטפילים ובמיוחד טפילים של המעיים. היגיינה חשובה לשמירה על בריאות טובה, אך היא יכולה להוות מכשול להתפתחות מערכת החיסון. השערת ההיגיינה היא שבני אדם התפתחו להיות תלויים במיקרואורגניזמים מסוימים, המסייעים לחיזוק מערכת החיסון. ההיגיינה המודרנית עלולה למנוע חשיפה הכרחית זו. מיקרואורגניזמים ומאקרואורגניזמים כמו הלמינתים מבוץ, בעלי חיים וצואה, ממלאים תפקיד קריטי בהנעת הוויסות החיסוני. לדוגמה, מחקרים אחרונים מצאו ראיות התומכות בדלקת, כגורם תורם למחלת אלצהיימר.

## נובל בכימיה-רפואה אבולוציונית

פרס נובל בכימיה הוענק לשלושה חוקרים מבריטניה ומארה”ב על פיתוח תהליכים אבולוציוניים במבחנה שיש להם השלכות רבות במחקר, בתעשייה וברפואה. אחת משלושת הזוכים בפרס היא, פרנסיס ארנולד פרופסור לביוכימיה במכון הטכנולוגי של קליפורניה. היא פיתחה שיטה לייצור יעיל ומהיר של אנזימים באמצעות ברירה אבולוציונית במבחנה. היא מצאה שיטה לרתום את האבולוציה לייצור יעיל יותר של אנזימים, המבצעים את פעולות החיים השונות. פריצת הדרך שלה הוכיחה את יעילות השמוש באבולוציה כדי ליצור במבחנה חלבון בעל תפקוד משופר או חדש, לשימושים שונים. אחד מהמדענים שמשתמשים בשיטה זו הוא פרופ’ שראל פליישמן ממכון ויצמן למדע. פליישמן ועמיתיו פיתחו חלבון בעל עמידות משופרות לתנאי חום, שייתכן ויוביל לפיתוח חיסון יעיל נגד מלריה.

## עתיד הרפואה האבולוציוני

התיאוריות של הרפואה האבולוציונית מספקות למדענים ביו־רפואיים מידע חשוב על מנגנונים מולקולריים ופתופיזיולוגיים של מחלות. התאוריה האבולוציונית מסבירה מצבים רפואיים רבים, ויכולה לתרום לפיתוח טיפולים חדשניים. משום כך הקדיש Journal of Molecular Evolution גיליון זה לרפואה אבולוציונית. בגיליון נכללים תשעה מאמרי סקירה מפורטים, העוסקים בנושאים הנחשבים ל"חמים" ביותר ברפואה האבולוציונית כיום. כל המידע המוצג עדכני ובעל ערך רב למדענים המבקשים להתחיל את דרכם בתחום זה או להתעדכן בו. הרפואה האבולוציונית נמצאת כעת בנקודת מפנה קריטית בהתפתחותה. ביולוגיה מולקולרית סיפקה כלים רבים לקידום המחקר, ותוצאות מחקרים אלו כבר מיושמות ברפואה הקלינית. השלב הבא ברפואה הוא חיפוש אחר "הסיבה של הסיבה", במקום להסתפק בזיהוי הסיבה המיידית בלבד.

יתרונה המהותי של הרפואה האבולוציונית הוא באחידות המושגית שהיא מציעה להבנת בריאות ומחלה. כדברי תיאודוסיוס דובז’נסקי, "שום דבר בביולוגיה אינו הגיוני אלא לאור האבולוציה", והדבר נכון, כך נראה, גם לגבי הרפואה.

מסגרת ההסבר הנוכחית ברפואה מבוססת על מנגנונים, אך מספר המנגנונים לפחות כגודל מספר הגנים בגנום, וסטודנטים לרפואה עלולים לחוש הצפה אל מול היקף הידע המבוסס-מנגנון. הרפואה האבולוציונית עשויה לאחד את ההוראה והלמידה של רפואה מבוססת-מנגנון, ובקרב בתי ספר לרפואה עולות קריאות לעצב תוכניות לימודים על בסיס רפואה אבולוציונית, אף שרק מעטים עשו זאת עד כה; המהפכה הגנומית, המדגישה את חשיבות הפרספקטיבה האבולוציונית, צפויה לסייע בקידום שינוי זה.

שילוב רפואה אבולוציונית עם גנומיקה מנחה מחקר החושף את חשיבות המיקרוביום, האפיגנום, יחסי גן-סביבה ותופעת הפליאוטרופיה האנטגוניסטית, ותגליות אלו עשויות להוביל לטיפולים חדשים. אתגר מרכזי העומד בפני גופי מימון הוא כיצד לנצל באופן מיטבי את קטגוריות הסיבתיות האבולוציוניות של מחלות בבואם לקבוע סדרי עדיפויות למחקר.

יישום רפואה אבולוציונית בפרקטיקה הקלינית לא יהיה פשוט, שכן האבולוציה מתמקדת בגנים בעוד שהקלינאים מתמקדים בחולים. הבריאות איננה תוצר מטרה ישיר של הברירה הטבעית, אלא תוצאה עקיפה של אורגניזמים שנבחרו על-פי הצלחתם הרבייתית, בעוד שהבריאות היא יעדה המרכזי של הרפואה; אף שנדרשת עדיין עבודת מחקר רבה כדי לפתח את נקודת המבט הייחודית של הרפואה האבולוציונית, היא מספקת תשתית יציבה להתפתחויות עתידיות ברפואה.

## בישראל

## ביקורת

לצד התרומה המחשבתית של הרפואה האבולוציונית, הופנו כלפי התחום מספר ביקורות מרכזיות מצד ביולוגים ורופאים.

אחת הביקורות השכיחות ביותר היא שבתחום נוצרות לעיתים השערות ספקולטיביות לגבי היתרון האבולוציוני של תכונה מסוימת, מבלי שתהיה דרך אמפירית לבחון אותן. המבקרים טוענים כי לא כל תכונה היא בהכרח אדפטציה-הסתגלות, וחלקן עשויות להיות תוצר של מקריות גנטית או תוצרי לוואי של תכונות אחרות. המבקרים טוענים כי קשה לשחזר בדיוק רב את הסביבה שבה התפתחו אבותינו מכיוון שהנתונים על אורח החיים, התזונה וגורמי התמותה של האדם הקדמון אינם מלאים, מודלים של "חוסר התאמה" (Mismatch) עלולים להתבסס על הנחות שגויות.

קיימת טענה כי הרפואה האבולוציונית מעיטה לעיתים בערכה של האבולוציה המהירה שהתרחשה בעשרת אלפים השנים האחרונות (למשל, העמידות ללקטוז או שינויים במערכת החיסון), ומניחה בטעות שהגוף האנושי "תקוע" מבחינה גנטית בתקופת האבן.מורכבות רפואית לעומת פשטנות אבולוציונית: רופאים מצביעים על כך שבמקרים רבים, ההבנה האבולוציונית של המחלה אינה משנה את הטיפול הקליני המיידי. בעוד שהאבולוציה מסבירה את ה"למה", הרפואה צריכה לטפל ב"איך", ולעיתים הניתוח האבולוציוני נותר תיאורטי בלבד ללא יישום מעשי בקליניקה.

## תגובת התחום לביקורת

בתגובה לביקורת על ספקולטיביות, חוקרים בני זמננו מדגישים כי רפואה אבולוציונית מודרנית אינה מסתפקת בהשערות תיאורטיות, אלא משתמשת בכלים כמותיים וגנטיים מתקדמים. השימוש בגנומיקה השוואתית מאפשר לזהות באופן מדויק אילו גנים עברו סלקציה חיובית לאחרונה, ובכך להוכיח או להפריך טענות על "חוסר התאמה". בנוסף, התחום אימץ מודלים מתמטיים קשיחים כדי לבחון פשרות אבולוציוניות (Trade-offs), מה שהופך את הרפואה האבולוציונית ממסגרת רעיונית למדע ניסויי המנפק תחזיות הניתנות להפרכה.

---

### יישומים מעשיים: עמידות לאנטיביוטיקה

אחד היישומים המצליחים והדחופים ביותר של הרפואה האבולוציונית הוא ההתמודדות עם עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה. במקום להתייחס לאנטיביוטיקה כאל "נשק" בלבד, הרפואה האבולוציונית רואה בה גורם סלקציה רב עוצמה.

* טיפול מבוסס תחרות: שימוש במינונים המאפשרים לחיידקים רגישים (שאינם עמידים) לשרוד במידה מועטה, כדי שהם יתחרו עם החיידקים העמידים על משאבים וימנעו את התפשטותם המהירה. שימוש בגנומיקה להוכחת אדפטציה (מענה לספקולציות):
	+ Fan, S., et al. (2016). "Going global by adapting local: A review of recent human adaptation." Science.
	+ *הקשר:* מאמר סקירה ב-Science שמראה כיצד כלים גנטיים מזהים סלקציה טבעית בזמן אמת (כמו עמידות למחלות או הסתגלות לגובה), ובכך מוציא את התחום מגדר "סיפורים"
* טיפול משולב (Cycling/Mixing): אסטרטגיות של החלפת סוגי אנטיביוטיקה במחזורים כדי למנוע מהחיידקים להסתגל לסוג אחד ספציפי.מענה לביקורת ה-Mismatch באמצעות אפיגנטיקה ופלסטיות:
	+ Gluckman, P. D., et al. (2016**).Evolution, Development and Health*. Oxford University Press.
	+ *הקשר:* פיטר גלוקמן מראה כיצד שילוב של התפתחות עוברית (DOHaD) עם אבולוציה מסביר מחלות מודרניות בצורה מדעית ומדויקת יותר מאשר רק "חזרה לתקופת האבן".
* ניצול "עלויות כשירות" (Fitness Costs): פיתוח תרופות שמאלצות את החיידק לבחור בין עמידות לבין יכולת התרבות מהירה, מה שגורם לחיידקים העמידים להיעלם ברגע שהשימוש בתרופה נפסק.

### יישומים באונקולוגיה (חקר הסרטן)

בדומה לחיידקים, גם גידולים סרטניים הם מערכות אבולוציוניות דינמיות. תאי הסרטן עוברים מוטציות וסלקציה בתוך הגוף.

* **טיפול אדפטיבי (Adaptive Therapy):** במקום לנסות לחסל את כל תאי הסרטן במינון המקסימלי (מה שמוביל לעיתים קרובות להישרדות של תאים עמידים ואלימים במיוחד), הגישה האבולוציונית מציעה לשמור על עומס גידולי נמוך ויציב. כך, התאים הרגישים לטיפול ממשיכים לדכא את צמיחתם של התאים העמידים.
	+ **Gatenby, R. A., et al. (2019).** "Adaptive Therapy" in *Nature Reviews Cancer*.
	+ *הקשר:* מאמר המציג נתונים מניסויים קליניים שבהם פרוטוקולים המבוססים על דינמיקה אבולוציונית האריכו את חיי החולים, כהוכחה ליעילות התחום.

## קישורים חיצוניים

**"The International Society for Evolution, Medicine, and Public Health" (ISEMPH)**. זהו הגוף המרכזי בעולם שמרכז את המחקר המעודכן ביותר בתחום.

## ראו גם

* פסיכיאטריה אבולוציונית
* פיזיולוגיה אבולוציונית
*
*
*
* מהי רפואה אבולוציונית-EvoMed

## לקריאה נוספת

* **על המתודולוגיה והתפתחות התחום (מענה לביקורת):**
	+ **Nesse, R. M. (2019).Good Reasons for Bad Feelings: Insights from the Frontier of Evolutionary Psychiatry*. Dutton.
	> ספר זה נחשב לאבן דרך עדכנית ביישום התחום על בריאות הנפש, והוא עונה ישירות על שאלת ה"ספקולטיביות" באמצעות מודלים ביולוגיים.
	>
	>
	+ **Stearns, S. C., & Medzhitov, R. (2018).Evolutionary Medicine*. Sinauer Associates.
	> ספר לימוד מקיף המהווה את הסטנדרט הנוכחי באוניברסיטאות, ובו פרקים המוקדשים לבדיקת השערות מדעית מחמירה.
	>
	>
* **על "חוסר התאמה" (Mismatch) וגנטיקה מודרנית:**
	+ **Benton, M. L., et al. (2021).** "The influence of evolutionary history on human health and disease." *Nature Reviews Genetics*.
	> מאמר סקירה עדכני מאוד המשתמש בנתוני Big Data גנטיים כדי להוכיח כיצד העבר האבולוציוני משפיע על מחלות כמו סוכרת ומחלות לב.
	>
	>
* **על אבולוציה של סרטן (יישום קליני מוכח):**
	+ **Greaves, M. (2018).** "Evolutionary Determinants of Cancer." *Cancer Discovery*.
	> מאמר המנתח את הסרטן כמרחב אבולוציוני ומציע דרכי טיפול המבוססות על ברירה טבעית של תאים.
	>
	>

---

### מקורות בעברית (לקריאה נוספת)

בוויקיפדיה העברית חשוב להפנות למקורות נגישים בשפה המקומית כדי לסייע לקוראים:

1. **ספרי מדע פופולרי: **שרון מועלם, "דווקא החלשים שורדים" (Survival of the Sickest):** (הוצאת אריה ניר). ספר נגיש מאוד המסביר מדוע תכונות שנראות כמחלות (כמו סוכרת או המוכרומטוזיס) העניקו יתרון הישרדותי בעבר.
	* **דניאל ליברמן, "סיפורו של הגוף האנושי":** (הוצאת כנרת זמורה-ביתן, 2013). הספר המקיף ביותר בעברית על תיאוריית ה-Mismatch וכיצד אורח החיים המודרני גורם ל"מחלות של חוסר התאמה".
2. **מאמרים וכתבי עת: **פרופ' דן גראור:** מומחה ישראלי בעל שם עולמי לאבולוציה מולקולרית. ניתן למצוא הרצאות ומאמרים שלו (למשל באתר "הידען") העוסקים בביקורת על "סיפורי אבולוציה" ועל החשיבות של מודלים מתמטיים.
	* **כתב העת "הרפואה":** ניתן למצוא שם מאמרי סקירה (למשל של ד"ר דניאל וולף) הדנים בקשר שבין אבולוציה למחלות זיהומיות.

---

## הערות שוליים