# Малярыя

| Малярыя |
| --- |
|  Эрытрацыты, заражаныя *P.vivax* |
| МКХ-10 | B50.B51.B52. B53. B54. |
| МКХ-10-КМ | B54 |
| МКХ-9 | 084 |
| МКХ-9-КМ | 084 і 084.6 |
| OMIM | 248310 |
| DiseasesDB | 7728 |
| MedlinePlus | 000621 |
| eMedicine |
med/1385 emerg/305 ped/1357 |
| MeSH | D008288 |
|  Медыяфайлы на Вікісховішчы |

**Малярыя** (італ.: mala aria — «дрэннае паветра», раней вядомая як «балотная ліхаманка») — група трансмісіўных інфекцыйных захворванняў, перадаюцца чалавеку пры ўкусах камароў роду *Anopheles* («малярыйных камароў») і суправаджаюцца ліхаманкай, трасцай, спленамегаліяй (павелічэннем памераў селязёнкі), гепатамегаліяй (павелічэннем памераў печані), анеміяй. Характарызуецца хранічным рецыдыўным цягам. Выклікаецца паразітычнымі пратыстамі роду *Plasmodium* (80-90 % выпадкаў — *Plasmodium falciparum*).

Малярыя штогод выклікае каля 350—500 мільёнаў інфіцыраваній і каля 1,3-3 мільёны смерцяў у людзей. На раёны Афрыкі на поўдзень ад Сахары прыпадае 85-90 % гэтых выпадкаў, у пераважнай большасці хварэюць дзеці ва ўзросце да 5 гадоў. Смяротнасць, як чакаецца, вырасце ўдвая на працягу наступных 20 гадоў.

## Гісторыя

Ёсць меркаванне, што людзі хварэюць малярыяй ужо на працягу 50 000 гадоў. Лічыцца, што радзімай малярыі з’яўляецца Заходняя (*P. falciparum*) і Цэнтральная Афрыка (*P. vivax*). Малекулярна-генетычныя дадзеныя сведчаць, што перадпаразітарны продак плазмодыя быў вольнажывым прасцейшым, здольным да фотасінтэзу, які прыстасаваўся жыць у кішэчніку водных беспазваночных. Таксама ён мог жыць у лічынках першых крывасмактальных насякомых атрада *Diptera*, якія з’явіліся 150—200 мільёнаў гадоў назад, хутка набыўшы магчымасць мець двух гаспадароў. Найстаражытнейшыя знойдзеныя акамянеласці камароў з рэшткамі малярыйных паразітаў маюць узрост каля 30 мільёнаў гадоў. Разам са з’яўленнем чалавека развіліся малярыйныя паразіты, здольныя да змены гаспадара паміж чалавекам і камарамі роду *Anopheles*.

*P. falciparum* вылучыўся ў асобны від паміж 10 і 4 млн гадоў таму назад, што прыкладна супадала з адрозненнем чалавека і іншых буйных чалавекападобных малпаў. Каля 100 млн гадоў назад, існавала яшчэ адна група плазмодыеў,  *P. malariae*, *P. ovale*, *P. cynomolgi* і  *P. vivax*. Тады як *P. ovale* заражае толькі чалавека, іншыя віды паразітуюць пераважна на іншых сысунах. Калісьці продкаў чалавека заражаў *P. malariae*, а *P. vivax*, што вылучыўся ў асобны від каля 2—3 млн гадоў назад, працягвае заражаць чалавека і зараз.

З развіццём сельскай гаспадаркі ў Афрыцы прыкладна 8 тысяч гадоў таму з’явіліся вельмі спрыяльныя ўмовы для прыстасавання малярыі выключна да чалавека. Вялікая шчыльнасць насельніцтва і наяўнасць штучных або натуральных вадаёмаў побач з жыллём чалавека далі малярыйным камарым стабільную крыніцу ежы, дзякуючы чаму іхная колькасць значна ўзрасла, яны прыстасаваліся да чалавека, услед за чым і плазмодый значна павысіў сваю эфектыўнасць інфікавання чалавека. У іншых частках свету ранняе прыручэнне жывёл прадухіліла гэты працэс, дзе індэкс антрапафіліі, гэта значыць працэнт укусаў людзей у параўнанні з агульным лікам укусаў, складае 10—20 %. У Цэнтральнай Афрыцы гэтая колькасць складае 80—100 %, што тлумачыць інтэнсіўнасць сучасных эпідэмій у гэтым рэгіёне.

Першыя летапісныя сведчанні ліхаманкі, выкліканай малярыяй, былі выяўлены ў Кітаі. Яны датуюцца прыблізна 2700 годам да н.э., часам праўлення дынастыі Ся.Таксама апісанні хваробы сустракаюцца ў «Сушрута самгіта», медыцынскай працы, напісанай санскрытам, у працах Герадота і многіх іншых крыніцах.

### Высвятленне прычын

Альфонс Лаверан з’яўляецца першым вучоным, хто выявіў, што хвароба выклікаецца прасцейшымі.
У 1880 годзе французскі ваенны ўрач Шарль Луі Альфонс Лаверан, які працаваў у Алжыры, выказаў меркаванне, што малярыя выклікаецца прасцейшымі. Гэта быў першы выпадак, калі самыя простыя былі ідэнтыфікаваны як прычына хваробы. За гэта і іншыя адкрыцці ён быў узнагароджаны Нобелеўскай прэміяй па фізіялогіі і медыцыне 1907 года. Назва роду паразіта *Plasmodium* было прапанавана ў 1895 годзе італьянскімі вучонымі Эторэ Маркіяфава і Анджэла Чэлі. У 1894 годзе паразітолаг Патрык Менсан упершыню выказаў меркаванне. што малярыя можа перадавацца чалавеку камарамі. У 1896 годзе кубінскі ўрач Карлас Фінлі, які лячыў хворых на жоўтую ліхаманку ў Гаване, выказаў тую ж гіпотэзу. Англічанін сэр Рональд Рос, які працаваў у Індыі, паказаў у 1898 годзе, што пэўныя разнавіднасці камароў перадаюць малярыю птушкам, і вылучыў паразітаў з слінных залоз камара. Яму таксама ўдалося знайсці паразітаў у кішэчніку камароў, якія харчуюцца крывёю хворых людзей, але не ўдалося прасачыць перадачу паразітаў ад камароў да чалавека. Джавані Батыста Граса ў 1898 годзе здолеў ажыццявіць эксперыментальнае заражэнне чалавека малярыяй праз укус камара, ён ставіў доследы на добраахвотніках, у тым ліку і на сабе. Ён даказаў таксама, што толькі камары роду *Anopheles* з’яўляюцца пераносчыкамі малярыі ў Італіі, распрацаваў і ўкараніў меры прафілактыкі малярыі. Аднак у 1902 годзе Нобелеўскую прэмію па медыцыне за апісанне жыццёвага цыкла малярыйнага паразіта атрымаў толькі Рональд Рос. Дадзеныя, атрыманыя Фінлеем і Росам, у 1900 годзе былі пацверджаны медыцынскім саветам, які ўзначальваў Вальтэр Рыд. Рэкамендацыі гэтага савета былі выкарыстаны Уільямам Гордасам для аздараўленчых мерапрыемстваў, ажыццёўленых на будаўніцтве Панамскага канала.

### Пошук лекавых сродкаў

Кара хіннага дрэва з’яўляецца вядомым сродкам лячэння ад малярыі.
Першымі вядомымі лекамі стала расліна Кінгао (*Artemisia annua L*), якая змяшчае артэмізынін, першае згадванне аб якім знойдзена ў працы Ге Конга ў 340 годзе да н.э.

З адкрыццём Новага Свету з’явіўся новы сродак, кара хіннага дрэва, якая стагоддзямі выкарыстоўвалася індзейцамі як гарачкапаніжальны сродак. Выбітны іспанскі гісторык-натураліст Барнебэ Коба, езуіцкі місіянер і пісьменнік, згуляў значную ролю ў гісторыі хініну — *езуіцкай кары*, як яе спачатку называлі — даўшы яе першае апісанне. У 1632 годзе ён жа першым прывёз гэту кару ў Еўропу.

яго назва пайшла ад першага вядомага еўрапейца, якога ім вылечылі. Гэтым хворым была графіня Чынчон, жонка віцэ-караля Перу. Яна атрымала заражэнне ў даліне Ланавара на ўзбярэжжы Ціхага акіяна. Выгаілася яна прыняццем кары хіннага дрэва, расцёртага ў парашок. Саму кару віцэ-каралю даставіў Дыега дэ Торэс Васкес, карэхідарам даліны Лоха каля правінцыі Кіта, сучаны Эквадор, якому яе здабылі падначалены яму індзейцы — нашчадкі інкаў з Урытусынга, якія ведалі пра ўласцівасці кары, як лекі. Сам граф шырока раструбіў аб вылячэнні сваёй жонкі, а графіня, вярнуўшыся ў Іспанію, раздавала парашок з кары сваім сяброўкам і знаёмым, і лекі сталі вядомымі, як «*парашок графіні*». Праз некалькі гадоў езуіты, якія дзейнічалі ў Перу, пераправілі кару ў Рым, дзе яе ўжывалі ў якасці лекаў ад малярыі, і дзякуючы ім яна стала вядомая па ўсёй Італіі.

Гэтак, кардынал Хуан дэ Луга атрымаў даручэнне ад папы Інакенція X сабраць інфармацыю аб гаючай кары. Затым яе вывучыў папскі прыдворны лекар Габрыель Фансека, якога вельмі зацікавілі ўласцівасці парашку. Пасля гэтага кардынал дэ Луга разгарнуў шырокую кампанію за ўжыванне хініну.. У выніку лекі празвалі «*езуіцкімі*», або «*кардынальскім парашком*», людзі ў Рыме нейкі час называлі яго «*парашком дэ Луга*». У 1640-х гадах сродак пачалі ўводзіць у выкарыстанне ў астатняй частцы Еўропы, дзе яно неўзабаве было прынята. Аднак актыўны інгрэдыент, хінін, быў вылучаны з кары толькі ў 1820 годзе французскімі хімікамі П’ерам Пелецье і Жазэфам Каванту.

У пачатку XX стагоддзя, да адкрыцця антыбіётыкаў, практыкавалася наўмыснае заражэнне малярыяй пацыентаў, хворых на сіфіліс. Малярыя забяспечвала павышаную тэмпературу цела, пры якой сіфіліс калі і не праходзіў цалкам, але ва ўсякім выпадку зніжаў сваю актыўнасць і пераходзіў у лятэнтную стадыю. Кантралюючы працяг ліхаманкі з дапамогай хініну, лекары такім чынам спрабавалі мінімізаваць негатыўныя эфекты сіфілісу. Нягледзячы на ​​тое, што некаторыя пацыенты паміралі, гэта лічылася пераважным сродкам супраць непазбежнай смерці ад сыфілітычнай інфекцыі.

## Этыялогія

Колцападобныя плазмодыі ў крыві чалавека.
Узбуджальнікам малярыі з’яўляюцца прасцейшыя роду *Plasmodium* (плазмодый). Для чалавека патагенныя чатыры віды гэтага роду, гэта значыць *P. vivax*, *P. ovale*, *P. malariae* і *P. falciparum*. У апошнія гады ўсталявана, што малярыю ў чалавека ў Паўднёва-Усходняй Азіі выклікае таксама пяты від — *P. knowlesi*. Чалавек заражаецца імі ў момант упырсквання самкай малярыйнага камара адной са стадый жыццёвага цыкла ўзбуджальніка, гэтак званых спаразаітаў, у кроў або лімфатычную сістэму, якое адбываецца пры крывасасані.

Пасля кароткачасовага знаходжання ў крыві споразоіты малярыйнага плазмодыя пранікаюць у гепатацыты печані, даючы тым самым пачатак даклінічнай печаневай стадыі захворвання. У працэсе бясполага размнажэння, званага шызагоніей, з аднаго былога споразаіта, які ў вузе печані ператвараецца ў шызонта, у выніку ўтвараецца ад 2 тысяч да 40 тысяч пячонкавых мерзоітаў. У большасці выпадкаў гэтыя даччыныя меразоіты праз тыдзень ці праз шэсць зноў трапляюць у кроў. Пры інфекцыях, выкліканых некаторымі паўночнаафрыканскімі штамамі, як *P. vivax*, першасны выхад у кроў меразоітаў з печані адбываецца прыкладна праз дзесяць месяцаў ад моманту заражэння, у тэрміны, якія супадаюць з кароткачасовым перыядам масавага выплоду камароў у наступным годзе.

Пры інфекцыях, выкліканых *P. falciparum* і *P. malariae*, печаневая стадыя развіцця паразітаў на гэтым і сканчваецца. Пры інфекцыях, выкліканых іншымі відамі малярыйнага плазмодыя, «спячыя» печаневыя стадыі, гэтак званыя гіпназоіты, застаюцца і доўга персістуюць у печані, яны могуць выклікаць праз месяцы і гады пасля заражэння новыя рэцыдывы захворвання і новыя эпізоды выхаду паразітаў у кроў.

Эрытрацытарная, альбо клінічная, стадыя малярыі пачынаецца з прымацавання меразоітаў да спецыфічных рэцэптараў на паверхні мембраны эрытрацытаў. Гэтыя рэцэптары, якія з’яўляюцца мішэнямі для заражэння, відаць, з’яўляюцца рознымі для розных відаў малярыйнай плазмодыеў.

## Сімптомы і дыягностыка

Мазок крыві з’яўляецца традыцыйным сродкам дыягностыкі малярыі.
Сімптомы малярыі звычайна наступныя: ліхаманка, дрыжыкі, артралгія (боль у суставах), ваніты, анемія, выкліканая гемолізам, гемоглобінурия (вылучэнне гемаглабіну ў мачы) і канвульсіі. Магчыма таксама адчуванне паколвання ў скуры, асабліва ў выпадку малярыі, выкліканай відам *P. falciparum*. Таксама могуць назірацца спленамегалія (павялічаная каса), нясцярпелы галаўны боль, ішэмія галаўнога мозга. Малярыйная інфекцыя з’яўляецца смяротна небяспечнай, асабліва ўразлівы для яе дзеці і цяжарныя жанчыны.

Дыягназ ставіцца на выснове выяўлення паразітаў у мазках крыві. Традыцыйна выкарыстоўваюць два тыпу мазкоў крыві — тонкі і тоўсты, альбо гэтак званую «тоўстую кроплю». Тонкі мазок дазваляе з большай надзейнасцю вызначыць разнавіднасць малярыйнага плазмодыя, паколькі знешні выгляд паразіта, гэта значыць форма яго клетак, пры дадзеным тыпе даследаванні лепш захоўваецца. Тоўсты мазок дазваляе пад мікраскопам праглядзець большы аб’ём крыві, таму гэты метад больш адчувальны да выяўлення хваробы, але знешні выгляд плазмодыя пры гэтым змяняецца, што не дазваляе лёгка адрозніваць разнавіднасці плазмодыя. Паставіць дыягназ на выснове мікраскапічнага даследаванні часцяком бывае даволі складана, бо няспелыя трафазоіты розных відаў малярыйнага плазмодыя дрэнна адрозныя, і звычайна неабходна некалькі плазмодыеў, якія знаходзяцца на розных стадыях паспявання, дзеля надзейнай дыферэнцыяльнай дыягностыкі.

У цяперашні час выкарыстоўваюцца таксама хуткія дыягнастычныя тэсты з выкарыстаннем імунахімічных набораў, якія маюць большы кошт, аднак даюць вынік праз 5—15 хвілін і не патрабуюць выкарыстання мікраскопа, і тэсты з дапамогай ПЛР, якія таксама маюць высокі кошт, але з’яўляюцца найбольш надзейнымі.

### Віды малярыі

Сымптаматыка, плынь і прагноз захворвання збольшага залежаць ад віду плазмодыя, які з’яўляецца ўзбуджальнікам дадзенай формы хваробы.

* Узбуджальнік **трапічнай малярыі** (*P. falciparum*) выклікае найбольш небяспечную форму, якая часцяком працякае з ускладненнямі і якая мае высокую смяротнасць. Гэтая ж форма найбольш шырока распаўсюджаная, гэта значыць на ейную долю прыпадае 91 % усіх выпадкаў захворвання на малярыю ў 2006 годзе.
* Узбуджальнік **чатырохдзённай малярыі** (*P. malariae*) выклікае спохваты, якія адбываюцца звычайна праз 72 гадзіны.
* Узбуджальнікі **трохдзённай малярыі** (*P. vivax*) і **авале-малярыі** (*P. ovale*) выклікаюць спохваты, якія адбываюцца праз кожныя 40—48 гадзін.

## Прафілактыка

Карта распаўсюджання малярыі ў свеце
Метады, якія выкарыстоўваюцца для прадухілення распаўсюджвання хваробы або каб абараніцца ў абласцях, дзе малярыя з’яўляецца эндэмічнай, ўключаюць прафілактычныя лекі, знішчэнне камароў і прадухіленне ўкусаў камароў. Зараз няма вакцыны супраць малярыі, але вядуцца актыўныя даследаванні для яе стварэння.

### Прафілактычныя лекі

Некалькі прэпаратаў, большасць з якіх таксама выкарыстоўваюцца для лячэння малярыі, могуць выкарыстоўвацца і для прафілактыкі захворвання. Увогуле, гэтыя лекі прымаюць штодня ці штотыдзень у нізкай дозе, у адрозненні ад дозы пры лячэнні. Выкарыстанне прафілактычных лекаў рэдка мае практычнае значэнне для жыхароў эндэмічных абласцей і, вядома, абмежавана для выкарыстання кароткачасовых наведвальнікаў малярыйных абласцей, з-за патэнцыйна высокага кошту і пабочных эфектаў гэтых лекаў.

З пачатку XVII стагоддзя для прафілактыкі выкарыстоўваюць хінін. Развіццё эфектыўных альтэрнатыў, як хінакрын, хларахін і прымакін, у XX стагоддзі скараціла выкарыстанне хініну. Разам са з’яўленнем штаму *Plasmodium falciparum*, рэзістэнтнага супраць хларахіну, хінін быў вернуты ў выкарыстанне, але не ў якасці прафілактычнага сродку.

Сучасныя лекі для прафілактыкі хваробы ўключаюць мефлакін, даксіцыклін і атавакуон-прагуаніл гідрахларыд. Выбар, які прэпарат прымаць, звычайна залежыць ад рэзістэнтнасці паразітаў у вобласці і пабочных эфектаў. Прафілактычны эфект не выяўляецца неадкладна, таму варта пачынаць прымаць прафілактычныя лекі за 1—2 тыдні да прыбыцця ў небяспечную зону і працягваць выкарыстанне лекавых сродкаў яшчэ на працягу 1—4 тыдняў пасля вяртання.

### Знішчэнне камароў

Намаганні па знішчэнні малярыі шляхам ухілення камароў дасягнулі поспеху ў некаторых абласцях. Калісьці малярыя была распаўсюджана ў ЗША і Паўднёвай Еўропе, але высушванне балот і паляпшэнне санітарыі, разам з кантролем і лячэннем хворых на малярыю людзей, вывелі гэтыя вобласці з шэрагу небяспечных. Напрыклад, у 2002 годзе ў ЗША было зарэгістравана 1059 выпадкаў малярыі, у тым ліку восем ​​смерцяў ад хваробы. Аднак гэтыя намаганні былі пакуль не ў стане выкараніць малярыю ў многіх частках свету, гэта значыць малярыя з’яўляецца распаўсюджанай праблемай у Афрыцы.

Эфектыўным сродкам супраць камароў зарэкамендаваў сябе ДДТ. Ён быў распрацаваны падчас Другой сусветнай вайны як першы сучасны інсектыцыд. Тады як яго спачатку выкарыстоўвалі супраць малярыі, ён распаўсюдзіўся і на сельску. гаспадарку. З цягам часу кантроль колькасці шкоднікаў, замест кантролю колькасці камароў, стаў пераважаць у выкарыстанні ДДТ, асабліва ў краінах, якія развіваюцца. На працягу 1960-х гадах усведамленне негатыўных наступстваў яго выкарыстання павялічылася, што ў канчатковым рахунку прывяло да забароны выкарыстання гэтага сродку ў многіх краінах у 1970-х гадах. Да таго часу яго шырокае выкарыстанне ўжо прывяло да эвалюцыі ўстойлівага да ДДТ камара ў многіх частках свету. Але зараз ёсць перспектыва яго магчымага вяртання. Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) сёння рэкамендуе выкарыстанне ДДТ супраць малярыі ў эндэмічных абласцях. Напрыклад, з’яўляецца эфектыўным нанясенне ДДТ на ўнутраныя сцены пакояў, дзе садзяцца камары. СААЗ таксама рэкамендуе альтэрнатыўныя інсектыцыды ў абласцях, дзе камары ўстойлівыя да ДДТ, каб запаволіць іхную эвалюцыю рэзістэнтнасці.

## Крыніцы

## Літаратура

* Малярыя // Беларуская энцыклапедыя. У 18 т. Т. 10. Мінск, 2000. С. 52
* WHO (2010). *Guidelines for the Treatment of Malaria* (PDF) (2nd ed.). World Health Organization. ISBN 978-9-2415-4792-5.
* Patricia Schlagenhauf-Lawlor P (2008). *Travelers' Malaria*. PMPH-USA. ISBN 978-1-55009-336-0.
* Packard RM (2007). *The Making of a Tropical Disease: A Short History of Malaria*. Johns Hopkins Biographies of Disease. JHU Press. ISBN 978-0-8018-8712-3.
* Shah S (2010). *The Fever: How Malaria Has Ruled Humankind for 500,000 Years*. Macmillan. ISBN 978-0-374-23001-2. excerpt and text search
* Bynum WF, Overy C (1998). *The Beast in the Mosquito: The Correspondence of Ronald Ross and Patrick Manson*. Wellcome Institute Series in The History of Medicine. Rodopi. ISBN 978-90-420-0721-5.

## Спасылкі

* На Вікісховішчы ёсць медыяфайлы па тэме Малярыя