# Малярыя

Эрытрацыты, інфільтраваныя *P. vivax*
**Маляры́я** (па-італьянску: *mala aria* — «дрэннае паветра», раней вядомая як «балотная ліхаманка») — група трансьмісіўных інфэкцыйных захворваньняў, якія перадаюцца чалавеку праз укусы камароў роду *Anopheles* («малярыйных камароў») і суправаджаюцца ліхаманкай, трасцай, спленамегаліяй (павелічэньнем памераў касы), гепатамэгаліяй (павелічэньнем памераў печані), анэміяй. Характарызуецца хранічным рэцыдыўным цягам. Выклікаецца паразытычнымі пратыстамі роду *Plasmodium* (80—90% выпадкаў — *Plasmodium falciparum*).

Малярыя штогод выклікае каля 350—500 мільёнаў інфіцыраваньняў і каля 1,3—3 мільёны сьмерцяў у людзей. У раёнах Афрыкі на поўдзень ад Сахары прыпадае 85—90% гэтых выпадкаў, у пераважнай большасьці хварэюць на малярыю дзеці ва ўзросьце да 5 гадоў. Сьмяротнасьць, як чакаецца, вырасьце ўдвая на працягу наступных 20 гадоў.

## Гісторыя

Ёсьць меркаваньне, што людзі хварэюць малярыяй ўжо на працягу 50 000 гадоў. Лічыцца, што радзімай малярыі зьяўляецца Заходняя Афрыка (*P. falciparum*) і Цэнтральная Афрыка (*P. vivax*). Малекулярна-генэтычныя дадзеныя сьведчаць, што перадпаразытарны продак плязмодыюма быў вольнажывым найпрасьцейшым, здольным да фотасынтэзу, які прыстасаваўся жыць у кішачніку водных бесхрыбетных. Таксама ён мог жыць у лічынках першых крывасмактальных вусякоў атраду *Diptera*, якія зьявіліся 150—200 мільёнаў гадоў назад, хутка набыўшы магчымасьць мець двух гаспадароў. Найстаражытнейшыя знойдзеныя закамянеласьці камароў з рэшткамі малярыйных паразытаў маюць ўзрост каля 30 мільёнаў гадоў. Разам са зьяўленьнем чалавека разьвіліся малярыйныя паразыты, здольныя да зьмены гаспадара паміж чалавекам і камарамі роду *Anopheles*.

*P. falciparum* вылучыўся ў асобны від паміж 10 і 4 млн гадоў таму назад, што прыкладна супадала з адрозьненьнем чалавека й іншых буйных чалавекападобных малпаў. Каля 100 млн гадоў назад, існавала яшчэ адна група плязмодыюмаў,  *P. malariae*, *P. ovale*, *P. cynomolgi* і  *P. vivax*. Тады як *P. ovale* заражае толькі чалавека, іншыя віды паразытуюць пераважна на іншых сысунах. Калісьці продкаў чалавека заражаў *P. malariae*, а *P. vivax*, што вылучыўся ў асобны від каля 2—3 млн гадоў назад, працягвае заражаць чалавека й цяпер.

З разьвіцьцём сельскай гаспадаркі ў Афрыцы прыкладна 8 тысяч гадоў таму зьявіліся вельмі спрыяльныя ўмовы для прыстасаваньня малярыі выключна да чалавека. Вялікая шчыльнасьць насельніцтва й наяўнасьць штучных або натуральных вадаёмаў побач з жыльлём чалавека далі малярыйным камарым стабільную крыніцу ежы, дзякуючы чаму іхная колькасьць значна ўзрасла, яны прыстасаваліся да чалавека, усьлед за чым і плязмодыюм значна павысіў сваю эфэктыўнасьць інфікаваньня чалавека. У іншых частках сьвету раньняе прыручэньне жывёлаў прадухіліла гэты працэс, дзе індэкс антрапафіліі, то бок адсотак укусаў людзей у параўнаньні з агульным лікам укусаў, складае 10—20%. У Цэнтральнай Афрыцы гэтая колькасьць складае 80—100%, што тлумачыць інтэнсіўнасьць сучасных эпідэміяў у гэтым рэгіёне.

Першыя летапісныя сьведчаньні ліхаманкі, выкліканай малярыяй, былі выяўленыя ў Кітаі. Яны датуюцца прыблізна 2700 годам да н. э., часам праўлення дынастыі Ся.Таксама апісаньні хваробы сустракаюцца ў «Сушрута самгіта», мэдычнай працы, напісанай санскрытам, у працах Герадота й многіх іншых крыніцах.

### Высьвятленьне чыньнікаў

Альфонс Лявэран ёсьць першым навукоўцам, хто выявіў, што хвароба выклікаецца найпрасьцейшымі.
У 1880 годзе францускі ваенны лекар Шарль Люі Альфонс Лявэран, які працаваў у Альжыры, выказаў меркаваньне, што малярыя выклікаецца найпрасьцейшымі. Гэта быў першы выпадак, калі найпрасьцейшыя былі ідэнтыфікаваныя як прычына хваробы. За гэта й іншыя адкрыцьці ён быў узнагароджаны Нобэлеўскай прэміяй па фізіялёгіі й мэдыцыне 1907 году. Назва роду паразыта *Plasmodium* было прапанавана ў 1895 годзе італьянскімі навукоўцамі Эторэ Маркіяфава й Анджэлё Чэльлі. У 1894 годзе паразытоляг Патрык Мэнсан упершыню выказаў меркаваньне. што малярыя можа перадавацца чалавеку камарамі. У 1896 годзе кубінскі лекар Карляс Фінлі, які лячыў хворых на жоўтую ліхаманку ў Гаване, выказаў тую ж гіпотэзу. Ангелец сэр Рональд Рос, які працаваў у Індыі, паказаў у 1898 годзе, што пэўныя разнавіднасьці камароў перадаюць малярыю птушкам, і вылучыў паразытаў зь сьлінных залозаў камара. Яму таксама ўдалося знайсьці паразытаў у кішачніку камароў, якія харчуюцца крывёю хворых людзей, але не ўдалося прасачыць перадачу паразытаў ад камароў да чалавека. Джаваньні Батыста Граса ў 1898 годзе здолеў ажыцьцявіць экспэрымэнтальнае заражэньне чалавека малярыяй праз укус камара, ён ставіў досьледы на добраахвотніках, у тым ліку й на сабе. Ён даказаў таксама, што толькі камары роду *Anopheles* зьяўляюцца пераносчыкамі малярыі ў Італіі, распрацаваў і ўкараніў меры прафіляктыкі малярыі. Аднак у 1902 годзе Нобэлеўскую прэмію па мэдыцыне за апісаньне жыцьцёвага цыклю малярыйнага паразыта атрымаў толькі Рональд Рос. Дадзеныя, атрыманыя Фінлеем і Росам, у 1900 годзе былі пацьверджаны мэдычным саветам, які ўзначальваў Вальтэр Рыд. Рэкамэндацыі гэтага савета былі выкарыстаныя Ўільямам Гордасам для аздараўленчых мерапрыемстваў, ажыцьцёўленых на будаўніцтве Панамскага каналу.

### Пошук лекавых сродкаў

Кара хіннага дрэва ёсьць вядомым сродкам лячэньня ад малярыі.
Першымі вядомымі лекамі стала расьліна Кінгао (*Artemisia annua L*), якая зьмяшчае артэмізынін, першае згадваньне аб якім знойдзена ў працы Ге Конга ў 340 годзе да н. э.

З адкрыцьцём Новага сьвету зьявіўся новы сродак, кара хіннага дрэва, якая стагодзьдзямі выкарыстоўвалася індзейцамі як гарачкапаніжальны сродак. Выбітны гішпанскі гісторык-натураліст Барнэбэ Коба, езуіцкі місіянэр і пісьменьнік, згуляў значную ролю ў гісторыі хініну — *езуіцкай кары*, як яе спачатку называлі — даўшы ейнае першае апісаньне. У 1632 годзе ён жа першым прывёз гэтую кару ў Эўропу.

Ягоная назва пайшла ад першага вядомага эўрапейца, якога ім вылечылі. Гэтым хворым была графіня Чынчон, жонка віцэ-караля Пэру. Яна атрымала заражэньне ў даліне Лянавара на ўзьбярэжжы Ціхага акіяну. Выгаілася яна прыняцьцем кары хіннага дрэва, расьцёртага ў парашок. Саму кару віцэ-каралю даставіў Дыега дэ Торэс Васкес, карэхідарам даліны Лёха каля правінцыі Кіта, сучаны Эквадор, якому яе здабылі падначаленыя яму індзейцы — нашчадкі інкаў з Урытусынга, якія ведалі пра ўласьцівасьці кары, як лекі. Сам граф шырока раструбіў аб вылячэньні сваёй жонкі, а графіня, вярнуўшыся ў Гішпанію, раздавала парашок з кары сваім сяброўкам і знаёмым, і лекі сталі вядомымі, як «*парашок графіні*». Празь некалькі гадоў езуіты, якія дзейнічалі ў Пэру, пераправілі кару ў Рым, дзе яе ўжывалі ў якасьці лекаў ад малярыі, і дзякуючы ім яна стала вядомая па ўсёй Італіі.

Гэтак, кардынал Хуан дэ Люга атрымаў даручэньне ад папы Інакенцыюса X сабраць інфармацыю аб гаючай кары. Затым яе вывучыў папскі прыдворны лекар Габрыель Фансэка, якога вельмі зацікавілі ўласьцівасьці парашку. Пасьля гэтага кардынал дэ Люга разгарнуў шырокую кампанію за ўжываньне хініну.. У выніку лекі празвалі «*езуіцкімі*», або «*кардынальскім парашком*», людзі ў Рыме нейкі час называлі яго «*парашком дэ Люга*». У 1640-х гадох сродак пачалі ўводзіць у выкарыстаньне ў астатняй частцы Эўропы, дзе яно неўзабаве было прынята. Аднак актыўны інгрэдыент, хінін, быў вылучаны з кары толькі ў 1820 годзе францускімі хімікамі П’ерам Пэлет’е і Жазэфам Каванту.

У пачатку XX стагодзьдзя, да адкрыцьця антыбіётыкаў, практыкавалася наўмыснае заражэньне малярыяй пацыентаў, хворых на сыфіліс. Малярыя забясьпечвала павышаную тэмпэратуру цела, пры якой сыфіліс калі й не праходзіў цалкам, але ва ўсякім выпадку зьніжаў сваю актыўнасьць і пераходзіў у лятэнтную стадыю. Кантралюючы працяг ліхаманкі з дапамогай хініну, лекары такім чынам спрабавалі мінімізаваць нэгатыўныя эфэкты сыфілісу. Нягледзячы на ​​тое, што некаторыя пацыенты паміралі, гэта лічылася пераважным сродкам супраць непазьбежнай сьмерці ад сыфілітычнае інфэкцыі.

## Этыялёгія

Колцападобныя плязмодыюмы ў крыві чалавека.
Узбуджальнікам малярыі зьяўляюцца найпрасьцейшыя роду *Plasmodium* (плязмодыюм). Для чалавека патагенныя чатыры віды гэтага роду, то бок *P. vivax*, *P. ovale*, *P. malariae* і *P. falciparum*. У апошнія гады ўсталявана, што малярыю ў чалавека ў Паўднёва-Усходняй Азіі выклікае таксама пяты від — *P. knowlesi*. Чалавек заражаецца імі ў момант упырскваньня самкай малярыйнага камара адной са стадыяў жыцьцёвага цыклю ўзбуджальніка, гэтак званых споразаітаў, у кроў або лімфатычную сыстэму, якое адбываецца пры крывасасані.

Пасьля кароткачасовага знаходжаньня ў крыві споразоіты малярыйнага плязмодыюма пранікаюць у гепатацыты печані, даючы тым самым пачатак даклінічнай печаневай стадыі захворваньня. У працэсе бясполага размнажэньня, званага шызагоніей, з аднаго былога споразаіта, які ў вузе печані ператвараецца ў шызонта, у выніку ўтворыцца ад 2 тысячаў да 40 тысячаў пячонкавых мэрзоітаў. У большасьці выпадкаў гэтыя даччыныя мэразоіты праз тыдзень ці праз шэсьць зноўку трапляюць у кроў. Пры інфэкцыях, выкліканых некаторымі паўночнаафрыканскімі штамамі, як то *P. vivax*, першасны выхад у кроў мэразоітаў зь печані адбываецца прыкладна празь дзесяць месяцаў ад моманту заражэньня, у тэрміны, якія супадаюць з кароткачасовым пэрыядам масавага выплоду камароў у наступным годзе.

Пры інфэкцыях, выкліканых *P. falciparum* і *P. malariae*, печаневая стадыя разьвіцьця паразытаў на гэтым і сканчваецца. Пры інфэкцыях, выкліканых іншымі відамі малярыйнага плязмодыюма, «спячыя» печаневыя стадыі, гэтак званыя гіпназоіты, застаюцца й доўга пэрсыстуюць у печані, яны могуць выклікаць празь месяцы й гады пасьля заражэньня новыя рэцыдывы захворваньня й новыя эпізоды выхаду паразытаў у кроў.

Эрытрацытарная, альбо клінічная, стадыя малярыі пачынаецца з прымацаваньня мэразоітаў да спэцыфічных рэцэптараў на паверхні мэмбраны эрытрацытаў. Гэтыя рэцэптары, якія зьяўляюцца мішэнямі для заражэньня, відаць, зьяўляюцца рознымі для розных відаў малярыйнай плязмодыюмаў.

## Сымптомы й дыягностыка

Змазак крыві зьяўляецца традыцыйным сродкам дыягностыкі малярыі.
Сымптомы малярыі звычайна наступныя: ліхаманка, дрыжыкі, артралгія (боль у суставах), ваніты, анэмія, выкліканая гемолізам, гемоглобінурия (вылучэньне гемаглабіну ў мачы) й канвульсіі. Магчыма таксама адчуваньне паколваньня ў скуры, асабліва ў выпадку малярыі, выкліканай відам *P. falciparum*. Таксама могуць назірацца спленамэгалія (павялічаная каса), нясьцярпелы галаўны боль, ішэмія галаўнога мозгу. Малярыйная інфэкцыя зьяўляецца сьмяротна небяспечнай, асабліва ўразьлівыя дзеці й цяжарныя жанчыны.

Дыягназ ставіцца на выснове выяўленьня паразытаў у змазках крыві. Традыцыйна выкарыстоўваюць два тыпу змазкаў крыві — тонкі й тоўсты, альбо гэтак званую «тоўстую кроплю». Тонкі змазак дазваляе з большай надзейнасьцю вызначыць разнавіднасьць малярыйнага плязмодыюма, паколькі зьнешні выгляд паразыта, то бок форма ягоных вузаў, пры дадзеным тыпе дасьледаваньні лепш захоўваецца. Тоўсты змазак дазваляе пад мікраскопам праглядзець большы аб’ём крыві, таму гэты мэтад больш адчувальны да выяўленьня хваробы, але зьнешні выгляд плязмодыюма пры гэтым зьмяняецца, што не дазваляе лёгка адрозьніваць разнавіднасьці плязмодыюма. Паставіць дыягназ на выснове мікраскапічнага дасьледаваньні часьцяком бывае даволі складана, бо нясьпелыя трафазоіты розных відаў малярыйнага плязмодыюма дрэнна адрозныя, і звычайна неабходна некалькі плязмодыюмаў, якія знаходзяцца на розных стадыях пасьпяваньня, дзеля надзейнай дыфэрэнцыяльнай дыягностыкі.

У цяперашні час выкарыстоўваюцца таксама хуткія дыягнастычныя тэсты (анг. *Rapid Diagnostic Tests*) з выкарыстаньнем іммунахімічных набораў, якія маюць большы кошт, аднак даюць вынік праз 5—15 хвілінаў і не патрабуюць выкарыстаньня мікраскопа, і тэсты з дапамогай ПЛР, якія таксама маюць высокі кошт, але зьяўляюцца найбольш надзейнымі.

### Віды малярыі

Сымптаматыка, плынь і прагноз захворваньня збольшага залежаць ад віду плязмодыюма, які зьяўляецца ўзбуджальнікам дадзенай формы хваробы.

* Узбуджальнік **трапічнай малярыі** (*P. falciparum*) выклікае найбольш небясьпечную форму, якая часьцяком працякае з ускладненьнямі й якая мае высокую сьмяротнасць. Гэтая ж форма найбольш шырока распаўсюджаная, то бок на ейную долю прыпадае 91% усіх выпадкаў захворваньня на малярыю ў 2006 годзе.
* Узбуджальнік **чатырохдзённай малярыі** (*P. malariae*) выклікае спохваты, якія адбываюцца звычайна праз 72 гадзіны.
* Узбуджальнікі **трохдзённай малярыі** (*P. vivax*) і **авале-малярыі** (*P. ovale*) выклікаюць спохваты, якія адбываюцца праз кожныя 40—48 гадзін.

## Прафіляктыка

Мапа распаўсюду малярыі ў сьвеце
Мэтады, якія выкарыстоўваюцца для прадухіленьня распаўсюджваньня хваробы або каб абараніцца ў абласьцях, дзе малярыя зьяўляецца эндэмічнай, ўключаюць прафіляктычныя лекі, зьнішчэньне камароў і прадухіленьне укусаў камароў. Зараз няма вакцыны супраць малярыі, але вядуцца актыўныя дасьледаваньні для ейнага стварэньня.

### Прафіляктычныя лекі

Некалькі прэпаратаў, большасьць зь якіх таксама выкарыстоўваюцца для лячэньня малярыі, могуць выкарыстоўвацца й для прафіляктыкі захворваньня. Увогуле, гэтыя лекі прымаюць штодня ці штотыдзень у нізкай дозе, у адрозьненьне ад дозы пры лячэньні. Выкарыстаньне прафіляктычных лекаў рэдка мае практычнае значэньне для жыхароў эндэмічных абласьцей і, вядома, абмежавана для выкарыстаньня кароткачасовых наведвальнікаў малярыйных абласьцей, з-за патэнцыйна высокага кошту й пабочных эфэктаў гэтых лекаў.

З пачатку XVII стагодзьдзя для прафіляктыкі выкарыстоўваюць хінін. Разьвіцьцё эфэктыўных альтэрнатываў, як то хінакрын, хлёракін і прымакін, у XX стагодзьдзі скараціла выкарыстаньне хініну. Разам са зьяўленнем штаму *Plasmodium falciparum*, рэзыстэнтнага супраць хлёракіну, хінін быў вернуты ў выкарыстаньне, але не ў якасьці прафіляктычнага сродку.

Сучасныя лекі для прафіляктыкі хваробы ўключаюць мэфлякін, даксыцыклін і атавакуон-прагуаніл гідрахлярыд. Выбар, які прэпарат прымаць, звычайна залежыць ад рэзыстэнтнасьці паразытаў у вобласьці й пабочных эфэктаў. Прафіляктычны эфэкт не выяўляецца неадкладна, таму варта пачынаць прымаць прафіляктычныя лекі за 1—2 тыдні да прыбыцьця ў небясьпечную зону й працягваць выкарыстаньне лекавых сродкаў яшчэ напрацягу 1—4 тыдняў пасьля вяртаньня.

### Зьнішчэньне камароў

Намаганьні па зьнішчэньні малярыі шляхам ухіленьня камароў дасягнулі посьпеху ў некаторых абласьцях. Калісьці малярыя была распаўсюджаная ў ЗША й Паўднёвай Эўропе, але высушваньне балотаў і паляпшэньне санітарыі, разам з кантролем і лячэньнем хворых на малярыю людзей, вывелі гэтыя вобласьці з шэрагу небясьпечных. Напрыклад, у 2002 годзе ў ЗША было зарэгістравана 1059 выпадкаў малярыі, у тым ліку восем ​​сьмерцяў ад хваробы. Аднак гэтыя намаганьні былі пакуль не ў стане выкараніць малярыю ў многіх частках сьвету, то бок малярыя ёсьць распаўсюджанай праблемай у Афрыцы.

Эфэктыўным сродкам супраць камароў зарэкамендаваў сябе ДДТ. Ён быў распрацаваны падчас Другой сусьветнай вайны як першы сучасны інсэктыцыд. Тады як яго спачатку выкарыстоўвалі супраць малярыі, ён распаўсюдзіўся й на сельску. гаспадарку. Зь цягам часу кантроль колькасьці шкоднікаў, замест кантролю колькасьці камароў, стаў пераважаць ў выкарыстаньні ДДТ, асабліва ў краінах, якія разьвіваюцца. На працягу 1960-х гадох усьведамленьне негатыўных наступстваў ягонага выкарыстаньня павялічылася, што ў канчатковым рахунку прывяло да забароны выкарыстаньня гэтага сродку ў многіх краінах у 1970-х гадох. Да таго часу ягонае шырокае выкарыстаньне ўжо прывяло да эвалюцыі устойлівага да ДДТ камара ў многіх частках сьвету. Але зараз ёсьць пэрспэктыва ягонага магчымага вяртаньня. Сусьветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) сёньня рэкамендуе выкарыстаньне ДДТ супраць малярыі ў эндэмічных абласьцях. Напрыклад, ёсьць эфэктыўным нанясеньне ДДТ на ўнутраныя сьцены пакояў, дзе садзяцца камары. СААЗ таксама рэкамендуе альтэрнатыўныя інсэктыцыды ў абласьцях, дзе камары ўстойлівыя да ДДТ, каб запаволіць іхную эвалюцыю рэзыстэнтнасьці.

## Крыніцы

## Вонкавыя спасылкі

* Малярыя. Артыкул на сайце САЗ
* Малярыя на сайце likar.org.ua