# قانون الرعايه بأسعار معقوله

| قانون الرعايه بأسعار معقوله |
| --- |
| شعار امريكاشعار امريكا  |
| تاريخ التشريع
 |
| تعديل
 |

**قانون الرعاية الميسرة** ( قانون الرعايه بأسعار معقوله )، المعروف رسمى باسم **قانون حماية المريض والرعاية الميسرة** ( **PP**قانون الرعايه بأسعار معقوله ) والمعروف بالعامية باسم **Obamacare** ، هو قانون فيدرالى امريكانى بارز سنه كونجرس امريكا رقم 111 ووقعه الرئيس باراك اوباما علشان يكون قانون فى مارس. 23, 2010. ويمثل ده القانون، مع تعديل قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم سنة 2010 ، أهم تعديل تنظيمى و توسيع نطاق التغطية لنظام الرعاية الصحية فى امريكا من صدور قانون ميديكير (امريكا)الرعاية الطبية والمساعدات الطبية سنة 1965. ] الأحكام الرئيسية دخلت التنفيذ سنة 2014. و سنة 2016، انخفضت نسبة السكان غير المؤمن عليهم للنص تقريب، مع تقديرات بين 20 ل24 مليون شخص إضافى مشمول بالتأمين. كما سن القانون كمان مجموعة من تعديلات نظام التسليم اللى تهدف لتقييد تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة. و بعد دخوله التنفيذ، تباطأت الزيادات فى الصرف العام على الرعاية الصحية، بما فيها أقساط التأمين على أصحاب العمل.

وكانت التغطية المتزايدة ترجع، بالتساوى تقريباً، لتوسيع نطاق أهلية برنامج Medicaid والتغيرات اللى حصلت فى أسواق التأمين الفردية . تلقى الاتنين صرف جديد، تم تمويله بمجموعة من الضرائب الجديدة والتخفيضات على أسعار مقدمين الرعاية الطبية وميزة الرعاية الطبية . ذكرت كتير من تقارير مكتب الميزانية بالكونجرس (CBO) أن دى الأحكام بشكل عام قللت من عجز الميزانية ، و أن إلغاء قانون الرعاية الميسرة من شأنه أن يزيد العجز، و أن القانون قلل من عدم المساواة فى الدخل عن طريق فرض ضرائب فى المقام الاولانى على أعلى 1٪ لتمويل يقارب من 600 دولار فى الفوائد فى المتوسط للأسر اللى تنتمى لشريحة الأربعين % الأدنى من توزيع الدخل.

احتفظ القانون لحد كبير بالهيكل الحالى للرعاية الطبية، والمساعدات الطبية، وسوق أصحاب العمل ، لكن تم تعديل الأسواق الفردية بشكل جذرى. تم إجبار شركات التأمين على قبول كل المتقدمين دون فرض رسوم على أساس الظروف الموجودة مسبق أو الحالة ال ديموجرافية (باستمدح العمر). لمكافحة الاختيار السلبى الناتج، فرض القانون على الأفراد شراء التأمين (أو دفع غرامة مالية) و أن تقوم شركات التأمين بتغطية قائمة " المزايا الصحية الأساسية ".

قانون الرعايه بأسعار معقوله قبل و بعد صدوره، واجه معارضة سياسية قوية، ودعوات لإلغائه وتحديات قانونية . فى *قضية الاتحاد الوطنى للأعمال المستقلة ضد سيبيليوس* ،المحكمة العليا حكمت أنه ممكن للولايات اختيار عدم المشاركة فى توسيع نطاق قانون Medicaid، لكنه أيدت القانون ككل. واجهت بورصة التأمين الصحى الفيدرالية، HealthCare.gov ، مشاكل فنية كبيرة فى بداية إطلاقها سنة 2013. لقت استطلاعات الرأى فى البداية أن عدد كبير من الامريكان بيعارضو ده القانون، رغم ان أحكامه الفردية كانت اكتر شعبية بشكل عام. بحلول سنة 2017، حصل القانون على دعم الأغلبية. حدد قانون تخفيض الضرائب والوظايف سنة 2017 عقوبة التفويض الفردى بمبلغ 0 دولار بدايه من سنة 2019. أثار ده تساؤلات حوالين اذا كانت سلطة مكافحة الفساد لسه دستورية. فى يونيه 2021، أيدت المحكمة العليا قانون قانون الرعايه بأسعار معقوله للمرة التالتة فى *قضية كاليفورنيا ضد تكساس* .

## أحكام

رد فعل الرئيس وموظفين البيت الأبيض على إقرار مجلس النواب لمشروع القانون فى 21 مارس 2010.
 جيم كليبورن ونانسى بيلوسى يحتفلان بعد ما أقر مجلس النواب مشروع القانون المعدل فى 21 مارس.
عدلت قانون الرعايه بأسعار معقوله قانون خدمة الصحة العامة سنة 1944 و أدخلت أحكام جديدة بخصوص الرعاية بأسعار معقولة فى الباب 42 من قانون امريكا . تم تعديل سوق التأمين الفردى بشكل جذري، وتم تطبيق كتير من لوائح القانون على وجه التحديد على ده السوق، فى حين تم الاحتفاظ بهيكل الرعاية الطبية والمساعدات الطبية وسوق أصحاب العمل لحد كبير. تنطبق بعض اللوائح على سوق أصحاب العمل، كما أدخل القانون تغييرات على نظام التسليم ده أثر على معظم نظام الرعاية الصحية.

### لوائح التأمين: السياسات الفردية

واجهت كل وثائق التأمين الصحى الطبى الرئيسية الفردية الجديدة المباعة للأفراد والعائلات متطلبات جديدة. دخلت المتطلبات التنفيذ فى 1 يناير 2014. يشملوا:

* الإصدار المضمون يحظر على شركات التأمين رفض التغطية للأفراد بسبب ظروف موجودة مسبق .
* ويتعين على الولايات ضمان توافر التأمين للأطفال الأفراد اللى مش عندهم تغطية عن طريق أسرهم.
* يسمح التصنيف الجزئى للمجتمع باختلاف الأقساط بس حسب العمر والموقع، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبق. مش ممكن تزيد أقساط المتقدمين الاكبر سن عن 3 أضعاف تلك الخاصة بالمتقدمين الأصغر سن.
* و لازم توفير الفوائد الصحية الأساسية . تحدد الأكاديمية الوطنية للطب "الفوائد الصحية الأساسية" للقانون بأنها "خدمات العيانين المتنقلة؛ وخدمات الطوارئ؛ والاستشفاء؛ ورعاية الأمومة و المواليد؛ وخدمات الصحة العقلية واضطرابات تعاطى المخدرات، بما فيها علاج الصحة السلوكية؛ و الأدوية الموصوفة؛ وخدمات إعادة التأهيل والتأهيل". الأجهزة؛ خدمات المختبرات؛ خدمات الوقاية والعافية و إدارة الأمراض المزمنة؛ وخدمات طب الأطفال، بما فيها رعاية الفم والبصر" و غيرها تم تصنيفها على المستوى A أو B على ايد فريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة . عند تحديد المزايا الأساسية، يشترط القانون أن تقدم المزايا القياسية ما يقلش عن "خطة صاحب العمل النموذجية". قد تحتاج الولايات لخدمات إضافية.
* الرعاية الوقائية والفحوصات للستات. "[A] وافقت إدارة الغذاء والدواء على وسايل منع الحمل ، و إجراءات التعقيم، وتثقيف العيانين و تقديم المشورة لجميع الستات ذوات القدرة الإنجابية". وينطبق ده التفويض على كل أصحاب العمل و المؤسسات التعليمية باستمدح المنظمات الدينية. و حطت دى اللائحة بناء على توصيات معهد الطب .

 سنة 2012، أنشأ السيناتور شيلدون وايتهاوس ده الملخص لشرح وجهة نظره بخصوص القانون.
* اتمنع الحدود القصوى للتغطية السنوية ومدى الحياة على المزايا الأساسية.
* يحظر على شركات التأمين إسقاط حاملى وثائق التأمين لما يصابون بالمرض.
* لازم توفر كل السياسات حد أقصى كل سنه للدفع من الجيب (MOOP) لتغطية النفقات الطبية للفرد أو العيله (باستمدح أقساط التأمين). بعد الوصول لدفعة MOOP، لازم على شركة التأمين دفع كل التكاليف المتبقية.
* مش ممكن تخضع الرعاية الوقائية والتطعيمات والفحوصات الطبية للمدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصومات . بتشمل الأمثلة المحددة للخدمات المتغطيه ما يلي: تصوير الثدى بالأشعة السينية وتنظير القولون ، والزيارات الصحية، وفحص سكرى الحمل ، واختبار فيروس الورم الحليمى البشري، والاستشارات المتعلقة بالأمراض المنقولة جنسى ، وفحص فيروس نقص المناعة البشرية والاستشارة، وطرق منع الحمل، و دعم/إمدادات الرضاعة الطبيعية، وفحص العنف المنزلى والاستشارة.
* أنشأ القانون 4 مستويات من التغطية: البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية. تقدم كل الفئات فوائد صحية أساسية. تختلف الفئات فى تقسيم الأقساط والتكاليف النثرية: الخطط البرونزية عندها أقل أقساط شهرية و أعلى تكاليف من الجيب، الخطط البلاتينية هيا العكس. النسب المئوية لتكاليف الرعاية الصحية اللى من المتوقع أن تغطيها الخطط بالأقساط (مقارنة بالتكاليف النثرية) هيا فى المتوسط: 60% (البرونزية)، 70% (الفضة)، 80% (الذهبية)، و 90% % (البلاتين).
* يتعين على شركات التأمين تنفيذ عملية الاستئناف لتحديد التغطية والمطالبات على كل الخطط الجديدة.
* لازم على شركات التأمين أن تنفق ما يقلش عن 80% ل85% من قيمة الأقساط على تكاليف الرعاية الصحية؛ و لازم إصدار الحسومات فى حالة انتهاك ذلك.

### ولاية فردية

التفويض الفردى يتطلب من الجميع الحصول على تأمين أو دفع غرامة . اتصمم التفويض والقيود المفروضة على التسجيل المفتوح لتجنب دوامة الوفاة التأمينية ، وتقليل مشكلة الراكب المجانى ومنع نظام الرعاية الصحية من الاستسلام للاختيار السلبى .

كان الهدف من التفويض هو زيادة حجم وتنوع السكان المؤمن عليهم، بما فيها المزيد من المشاركين الشباب و الأصحاء لتوسيع نطاق المخاطر ، و توزيع التكاليف.

ومن الفئات اللى لم تخضع للولاية الفردية:

* مهاجرون غير شرعيين يقدر عددهم بـ 8 مليون - أو يقارب من ثلث الـ 23 مليون المتوقعة - غير مؤهلين للحصول على إعانات التأمين والمساعدة الطبية. يظلون مؤهلين للحصول على خدمات الطوارئ.
* المواطنين المؤهلون لبرنامج Medicaid غير المسجلين فى برنامج Medicaid.
* المواطنين اللى تكلفة تغطيتهم التأمينية اكتر من 8% من دخل العيله.
* المواطنين اللى يعيشو فى الولايات اللى تختار عدم الاشتراك فى توسيع Medicaid اللى لا يتأهلون للحصول على تغطية Medicaid دلوقتى أو التغطية المدعومة.

قانون تخفيض الضرائب والوظايف سنة 2017 ، حدد عقوبة عدم الامتثال للتفويض الفردى بـ 0 دولار، بدايه من سنة 2019.

### التبادلات

قانون الرعايه بأسعار معقوله نص على توفير عمليات تبادل التأمين الصحى لكل ولاية. يتم تنظيم عمليات التبادل، هيا أسواق عبر الإنترنت لحد كبير، وتديرها إما الحكومة الفيدرالية أو حكومات الولايات، حيث ممكن للأفراد و الأسر والشركات الصغيرة شراء خطط التأمين الخاصة. قدمت البورصات التأمين لأول مرة سنة 2014. توفر بعض البورصات كمان إمكانية الوصول لMedicaid.

الولايات اللى تنشئ بورصاتها الخاصة ليها بعض السلطة التقديرية بخصوص المعايير و الأسعار. زى ، توافق الولايات على خطط البيع، و علشان كده بتأثر على الأسعار (بالمفاوضات). يمكنهم فرض متطلبات تغطية إضافية – زى الإجهاض. و بدل ده، ممكن للولايات أن تخللى الحكومة الفيدرالية مسؤولة عن تشغيل بورصاتها.

### الإعانات المميزة

الأفراد اللى دخل أسرهم بين 100% و 400% من مستوى الفقر الفيدرالى (FPL) مؤهلون لتلقى الإعانات الفيدرالية لأقساط التأمين اللى اتشرت فى بورصة ACA، بشرط ألا يكونو مؤهلين للحصول على برنامج Medicare و Medicaid وبرنامج التأمين الصحى للأطفال ، أو غيرها من أشكال التغطية الصحية للمساعدة العامة، ومايقدروش الوصول لتغطية ميسورة التكلفة (لا تزيد عن 9.86% من الدخل لتغطية الموظف) بصاحب العمل الخاص بهم أو بصاحب عمل واحد من أفراد العيله. الأسر اللى تقل عن مستوى الفقر الفيدرالى مش مؤهلة للحصول على دى الإعانات. المقيمون القانونيون و بعض المهاجرين التانيين الموجودين بشكل قانونى اللى يقل دخل أسرهم عن 100% FPL و مش مؤهلين للحصول على Medicaid هم مؤهلون للحصول على الإعانات إذا استوفوا كل متطلبات الأهلية التانيه. و لازم على الأشخاص المتزوجين تقديم الضرائب بشكل مشترك للحصول على الإعانات. لازم يكون عند المسجلين الجنسية الامريكانيه أو إثبات الإقامة القانونية للحصول على الدعم.

تتوقف الإعانات المقدمة لخطة ACA اللى اتشرت على سعر الصرف عند 400% من مستوى الفقر الفيدرالى (FPL). حسب لمؤسسة كايزر، يؤدى ده ل"انقطاع حاد فى العلاج" عند مستوى 400% من خط الفقر الحر، و هو اللى يتسما ساعات "هاوية الدعم". أقساط ما بعد الدعم للخطة الفضية التانيه الأقل تكلفة (SCLSP) الموجودة أسفل الهاوية 9.86% من الدخل سنة 2019.

يتم تقديم الإعانات فى شكل ائتمان ضريبى قابل للاسترداد وقابل للاسترداد .

إن مبلغ الدعم كافٍ لخفض قسط الخطة الفضية التانيه الأقل تكلفة (SCLSP) فى البورصة اللى تكلف نسبة مئوية متدرجة من الدخل. و تعتمد دى النسبة على النسبة المئوية لمستوى الفقر الفيدرالى (FPL) للعيله، وتختلف قليل من سنة لتانيه. سنة 2019، تراوحت من 2.08% من الدخل (100%-133% من الدخل الإجمالى) ل9.86% من الدخل (300%-400% من الدخل الإجمالى). ممكن استخدام الدعم لأى خطة متاحة فى البورصة، لكن مش الخطط الكارثية. ما يحقش أن يتجاوز الدعم قسط الخطة المشتراة.

### توسيع المعونة الطبية

قامت ACA بمراجعة و توسيع أهلية Medicaid بدايه من سنة 2014. كل مواطنى امريكا والمقيمين القانونيين اللى يوصل دخلهم ل133% من خط الفقر ، بما فيها البالغين اللى مش عندهم أطفال معالين،هايكونون مؤهلين للحصول على التغطية فى أى ولاية تشارك فى برنامج Medicaid. و كان مفروض تدفع الحكومة الفيدرالية 100% من التكلفة المتزايدة فى السنين 2014 و 2015 و 2016؛ 95% سنة 2017، و 94% سنة 2018، و 93% سنة 2019، و 90% سنة 2020 وجميع السنين اللاحقة. أدى "تجاهل الدخل" بنسبة 5% لجعل حد أهلية الدخل الفعلى لبرنامج Medicaid يوصل ل138% من مستوى الفقر. بس، قضت المحكمة العليا فى *قضية NFIB ضد سيبيليوس* بأن الشرط ده من قانون ACA كان قسرى، و أنه ممكن للولايات اختيار الاستمرار فى مستويات الأهلية قبل ACA.

### مدخرات الرعاية الطبية

تم تخفيض تعويضات الرعاية الطبية لشركات التأمين وشركات الأدوية مقابل سياسات Medicare Advantage الخاصة اللى وجد مكتب المحاسبة الحكومية واللجنة الاستشارية لمدفوعات Medicare أنها باهظة التكلفة مقارنة بالرعاية الطبية القياسية؛ و للمستشفيات اللى فشلت فى معايير الكفاءة والرعاية.

### الضرائب

#### ضرائب الرعاية الطبية

يخضع الدخل من العمل الحر و أجور الأفراد اللى مش متجوزين اللى يزيد عن 200000 دولار كل سنه لضريبة إضافية بنسبة 0.9٪. الحد الأدنى هو 250,000 دولار امريكانى للزوجين اللى يودعون بشكل مشترك (ينطبق الحد الأدنى على إجمالى تعويضاتهم)، أو 125,000 دولار امريكانى للشخص المتجوز اللى يودع بشكل منفصل.

فى التشريع المصاحب لـ ACA، قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم سنة 2010 ، تم تطبيق ضريبة إضافية بنسبة 3.8٪ على الدخل غير المكتسب، وبالتحديد صافى دخل الاستثمار الأقل والمبلغ اللى يتجاوز به إجمالى الدخل المعدل حدود الدخل المكتوبه فوق.

#### الضرائب اللى مش مباشره

سلطة مكافحة الفساد ضمنت ضريبة مش مباشره بنسبة 40% (" ضريبة كاديلاك ") على إجمالى صرف أقساط أصحاب العمل بما يزيد عن مبالغ محددة بالدولار (فى البداية 10200 دولار للتغطية الفردية و 27500 دولار للتغطية العائلية ) مفهرسة للتضخم. كان من المقرر أصل أن تدخل دى الضريبة التنفيذ سنة 2018، لكن تم تأجيلها لحد سنة 2020 حسب قانون الاعتمادات الموحدة سنة 2016 ومرة تانيه لحد سنة 2022. وتم فرض ضرائب مش مباشره بقيمة إجمالية قدرها 3 مليارات دولار على مستوردى ومصنعى العقاقير الطبية. كما تم تطبيق ضريبة انتقائية بنسبة 2.3% على الأجهزة الطبية وضريبة انتقائية بنسبة 10% على خدمات التسمير الداخلى. وتم إلغاء الضريبة فى أواخر سنة 2019.

## لينكات برانيه

### نص ACA

* قانون حماية العيانين والرعاية الميسرة ( PDF / التفاصيل ) بصيغته المعدلة فى مجموعة تجميعات قانون GPO
* النص الكامل والملخص والخلفية و الأحكام والمزيد ، عبر لجنة السياسات الديمقراطية (Senate.gov)