ალფა-1-ანტიტრიფსინის დეფიციტი

ალფა-1-ანტიტრიფსინის დეფიციტი, ა-1-ატდ (Alpha1-Antitrypsin Deficiency, A1AD), პირველად აღწერილია 1963 წელს შვედეთში, ლუნდის უნივერსიტეტში, კარლ-ბერტილ ლოურელისა (Carl-Bertil Laurell) და სტენ ერიკსონის (Sten Eriksson) მიერ [1]. კ-ბ.ლორელმა და ს.ერიკსონმა გამოავლინეს ალფა-1 ცილის ზოლების არარსებობა შრატის ცილების ელექტროფორეზის დროს 1500 ნიმუშიდან ხუთ შემთხვევაში; აღმოჩნდა, რომ ამ მონაცემებით ხუთი პაციენტიდან სამს ახალგაზრდა ასაკიდან აღენიშნებოდა ფილტვების ემფიზემა და ერთი ანამნეზში აღნიშნავდა ემფიზემის ოჯახურ შემთხვევას. აქედან გამომდინარე, შეიქმნა წარმოდგენა დაავადების ძირითად მახასიათებლებზე: შრატის ცილების ელექტროფორეზის დროს ცილის არარსებობა ალფა-1-ანტიტრიფსინის (ა-1ატ) ზონაში, ემფიზემის ადრეულ ასაკში განვითარება და პათოლოგიის მიმართ გენეტიკური მიდრეკილება [2].
კ-ბ.ლოურელის და ს.ერიკსონის მიერ გამოვლენილი პათოლოგიის კავშირი ღვიძლის დაავადებასთან დადგინდა ექვსი წლის შემდეგ, როდესაც ჰარვეი შარფმა (Harvey Sharp) და თანაავტორებმა აღწერეს ა-1-ატდ ღვიძლის დაავადებასთან კონტექსტში [3]
დეფინიცია. ალფა-1-ანტიტრიფსინის დეფიციტი (ლაურელ-ერიქსონის სინდრომი) წარმოადგენს იშვიათ გენეტიკურად განპირობებულ დაავადებას, რომლის დროსაც დარღვეულია ცილა ალფა-1-ანტიტრიფსინის გამომუშავება, რის შედეგად იზრდება ნეიტროფილური ელასტაზის აქტივობა, რაც იწვევს ფილტვის ქსოვილის დესტრუქციას და ემფიზემის განვითარებას.
ეპიდემიოლიგია. მსოფლიოს უმეტეს ქვეყნებში პოპულაციის სკრინინგის საფუძველზე კვლევების არარსებობის გამო ა-1ატდ-ის ჭეშმარიტი გავრცელების განსაზღვრა რთულია. ა-1-ატდ გამოვლენილია მთელ მსოფლიოში, მაგრამ ის ყველაზე ხშირია ჩრდილოეთ ევროპაში, იბერიის ნახევარკუნძულზე და საუდის არაბეთში. დაავადება ნაკლებად გავრცელებულია აზიაში და აფრიკელებს შორის. ითვლება, რომ დაავადების გავრცელება საერთო პოპულაციაში უდრის 1 ავადმყოფს 2.000 - 5.000 ადამიანზე [2]. მსოფლიოში, სავარაუდოდ, 117 მილიონი კავკასიური რასის წარმომადგენელი დაავადების მატარებელია და 3,4 მილიონი ავადმყოფია. პირებში ემფიზემით, ბრონქული ასთმითა და ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებით ა-1ატდ-ის გავრცელება მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია, ვიდრე საერთო პოპულაციაში და აღწევს 1: 100 - 1: 1.000.
დაავადება ვლინდება როგორც ახალშობილებში, ასევე საშუალო ასაკის პირებში, თანაბარი სიხშირით ქალებში და მამაკაცებში. როგორც ემფიზემის მიზეზი, ა-1ატდ თამბაქოს არამწეველთა შორის ვლინდება სიცოცხლის მეოთხე და მეხუთე ათწლეულში. ა-1ატ-ის დეფიციტი თანდაყოლილი პათოლოგიაა და სიმპტომების მიმართ ხასიათდება ბიმოდალური განაწილებით.
SERPINA1 გენის ალელების ნომენკლატურა ეფუძნება ამ ალელების პროდუქტების ელექტროფორეზულ მობილობას. თითოეულ ადამიანს აქვს ორი ალელი, რომლებიც აღინიშნება ლათინური ანბანის ასოებით სათანადო ცილების სახამებლის გელში ელექტროფორეზის მეთოდით დაყოფის მონაცემების შესაბამისად. ანოდისკენ ყველაზე სწრაფად გადაადგილებადი ა-1ატ-ის ვარიანტები აღინიშნება ანბანის პირველი ასოებით; ძალზე ნელა გადაადგილებადი ვარიანტები, მაქსიმალურად ახლოს განლაგებულები კათოდთან აღინიშნებიან ანბანის ბოლო ასო Z-ით. ნორმალური ალელები, როგორც წესი, გადაადგილდებიან გელის შუა ნაწილამდე და ხვდებიან M-ზონაში, ისინი მოიხსენიება, როგორც M-ალელები. ამრიგად, თუ ცილა ნაკლებად ფუნქციურია, მას აღნიშნავენ ასოებით A-დან L-მდე ან N-დან Z-მდე, რაც შეესაბამება იმას, თუ რომელ არეში მოძრაობენ ეს ცილები, M ჯგუფის მიმართ პროქსიმალურად თუ დისტალურად. გენის მრავალი ალელი შეიძლება დაიყოს ნორმალურ, დეფიციტურ, ნულოვან და შეცვლილი თვისებებით ალელებად. ფენოტიპები აღინიშნება Pi-თ, რომელსაც ემატება ელექტროფორეზული მობილურობის აღმნიშვნელი ასო (F - სწრაფი, M - საშუალო, S - ნელი, Z - ძალზე ნელი).
თითოეული მშობლისაგან მემკვიდრეობით გადაეცემა ერთი გენი. მათი კომბინაციის შედეგად შრატში ა-1ატ-ის დონე ნორმალურია, შუალედური, დაბალი ან ნულოვანია. ყველაზე გავრცელებულია (90%) - M (PiM) ალელი და ჰომოზიგოტურ პირებში (MM) ა-1ატ-ი წარმოიქმნება ნორმალური რაოდენობით. ფილტვის (პანაცინარული ემფიზემის განვითარების მიდრეკილება მოზრდილებში) და ღვიძლის დაავადებთან ყველაზე ხშირად დაკავშირებულია ჰომოზიგოტური ფენოტიპი PiZZ და შესაბამისად სისხლში ა-1ატ-ის დონის შემცირებასთან 10-15%-მდე. იშვიათ ფენოტიპებს მიეკუთვნებიან PiSZ-ი და არაექსპრესირებული ალელების 2 ტიპი - PiZ-Null-ი და PiNull-Null-ი. Null-ი ფენოტიპის დროს ა-1ატ-ის სეროლოგიური დონის განსაზღვრა შეუძლებელია.
შრატში ა-1ატ-ის დონე 11 მკმოლ/ლ-ზე მეტი, განიხილება, როგორც ემფიზემის განვითარებისგან დამცავი დონე [2, 4].
ფენოტიპებთან დაკავშირებული ა-1ატ-ის დონე შრატში და ემფიზემის განვითარების რისკი მოცემულია ცხრილ 1-ში.
ცხრილი 1
ფენოტიპის ექსპრესია ალფა 1-ანტიტრიფსინის დეფიციტის დროს
ეტიოლოგია და პათოგენეზი. ა-1ატ (სერპინი - შრატში პროტეაზების ინჰიბიტორი) (Serpin - Serine Protease Inhibitor) წარმოადგენს სერინ-პროტეაზების ინჰიბიტორების სუპეროჯახის ცილების წევრის (სერპინის) პროტოტიპს. ა-1ატ არის ადამიანის შრატის ალფა-1-გლობულინის ძირითადი კომპონენტი (80-90%) და თავისი ქიმიური ბუნებით წარმოადგენს გლიკოპროტეიდს ფარდობითი მოლეკულური მასით 54000. ა-1ატ-ის წარმოებას აკონტროლებს პროტეაზას ინჰიბიტორის Pi (protease inhibitor) ლოკუსის წყვილი გენები. ამ ლოკუსში გამოვლენილია დაახლოებით 120 სხვადასხვა ალელი, რომელებიც შეიძლება იყოს გამოვლენილი იზოელექტრული ფოკუსირების, ელექტროფორეზის ან პოლიმერიზაციის ჯაჭვური რეაქციის მეთოდებით.
ა-1ატ-ის მოლეკულის სტრუქტურა კოდირებულია მეთოთხმეტე ქრომოსომის გრძელ მხარზე მოთავსებულ გენ SERPINA1-ში (14q32.1), რომელიც ასევე ცნობილია, როგორც გენი Pi. ამ გენის ორი ალელი ახორციელებს ა-1ატ-ის კოდომინანტურ ექსპრესიას ანუ ჰეტეროზიგოტებში გენის ორივე ალალი გამოხატულია სრულად და არ არსებობს ერთის დომინირება მეორეზე.
ა-1ატ-ის უმეტესი ნაწილი სინთეზირდება ჰეპატოციტების ენდოპლაზმურ რეტიკულუმსა და მონოციტებში და პასიურად, სისხლის დინებით ხვდება ფილტვებში; ცილის გარკვეული ნაწილი წარმოიქმნება ალვეოლური მონონუკლეარული მაკროფაგებით და ეპითელური უჯრედებით. ა-1ატ-ის კონფორმაცია (და, შესაბამისად, მისი ფუნქციური თვისებები) და ცირკულირებადი რაოდენობა განისაზღვრება მშობლების ალელების კონდომინანტური ექსპრესიით.
ა-1ატ ვლინდება ნერწყვში, თორმეტგოჯა ნაწლავის წვენში, ფილტვის სეკრეციის პროდუქტებში, ცრემლში, ცხვირიდან გამონადენში და ზურგის ტვინის სითხეში.
ანთების დროს ა-1ატ-ი ს დონე პლაზმაში იზრდება 2–3-ჯერ, რის გამოც ის ითვლება ანთების მწვავე ფაზის მარკერად. ამ ცილას გააჩნია პროტეოლიზური ფერმენტების (კინინების სისტემების, კომპლემენტის, ფიბრინოლიზური სისტემის, ნეიტროფილების მიერ გამოყოფილი პროტეაზების) ინაქტივაციის უნარი. ა-1ატ არის ალვეოლური მაკროფაგების და პოლიმორფობირთვული ლეიკოციტების მიერ გამოყოფილი ელასტაზის მთავარი ინჰიბიტორი, უზრუნველყოფს რა ანტიელასტაზური აქტივობის 90%-ს. თავისი შედარებით დაბალი მოლეკულური წონის გამო ა-1ატ-ს გააჩნია ქსოვილებში კარგად შეღწევის უნარი. ის ასევე ასრულებს სატრანსპორტო ფუნქციას, შეკავშირებულ პროტეაზასთან ერთად ბრუნდება სისხლის მიმოქცევის ქსელში, სადაც მასზე ზემოქმედებენ სხვა ინჰიბიტორები და რეტიკულოენდოთელური სისტემა.
ფილტვების ქსოვილის ანთებითი პროცესის დროს ა-1ატ ეფექტურად თრგუნავს ნეიტროფილებიდან გამოყოფილი ელასტაზის ფუნქციას, და ამით ალვეოლების კედლებში აღკვეთს შემაერთებელი ქსოვილის ცილის - ელასტინის დეგრადაციას და ემფიზემის განვითარებას. ა-1ატ მოდულირებს ადგილობრივ იმუნურ პასუხს, გააჩნია ანტიოქსიდანტური და ანტიმიკრობული მოქმედება, აინჰიბირებს აპოპტოზის პროტეოლიზურ ფერმენტებს. ა-1ატ-ის კონცენტრაცია მნიშვნელოვნად იზრდება მწვავე ანთების, ინფექციური და რევმატიული დაავადებების, ქსოვილების დაზიანების ან ნეკროზის, ზოგი ავთვისებიანი პროცესების დროს და ესტროგენების მოქმედების (ესტროგენებით ჩანაცვლებითი თერაპიის, ორალური კონტრაცეპტივები მიღების, ორსულობის მესამე ტრიმესტრში ესტროგენების დონის ორჯერ მომატების) შედეგად და ღვიძლში ანთებითი პროცესის დროს.
ა-1ატდ გენეტიკურად განპირობებულ აუტოსომურ-კოდომინანტური მდგომარეობაა 120-ზე მეტი იდენტიფიცირებული ალელის გამოვლენით [2, 5]. ა-1ატდ გამოწვეულია გენი SERPINA1-ის მუტაციებით [6, 7]. გენი SERPINA1-ის თითოეული ასლი პასუხისმგებელია ა-1ატ-ის ნახევარი გენის ფორმირებაზე. გენი SERPINA1-ის ერთი ან ორივე ასლის ცვლილებების ან მუტაციების დროს ა-1ატ-ი წარმოიქმნება მცირე რაოდენობით ან წარმოიქმნება მისი დისფუნქციური ვარიანტი. თუ ამის შედეგად ა-1ატ-ის წარმოქმნილი რაოდენობა ნორმასთან შედარებით 30%-ზე ნაკლებია, მაშინ ვითარდება ა-1ატდ. ეს ზრდის ემფიზემის ჩამოყალიბების და ასევე, სქესობრივი მომწიფების პერიოდში ფილტვების დაავადების განვითარების რისკს. თამბაქოს მოწევა და რეგულარული კონტაქტი კვამლსა და მტვერთან აჩქარებს დაავადების განვითარებას და ამძიმებს მის მიმდინარეობას ფილტვების დაზიანების გამო. წარმოქმნილი ა-1ატ-ის რაოდენობა და მისი აქტივობა დამოკიდებულია მემკვიდრეობით მიღებული მუტაციის ტიპზე. მიუხედავად იმისა, რომ SERPINA1 გენს გააჩნია 120 მეტი ალელი, მხოლოდ რამდენიმე მათგანია ყველაზე გავრცელებული. ყველაზე ხშირად გვხვდება Z-ის და S-ის გენების დეფექტური ფორმები. გენეტიკური დეფექტის საფუძველს წარმოადგენს ერთი ნუკლეოტიდის ჩანაცვლება. Z ალელში გუანინი ჩანაცვლებულია ადენინით, რის შედეგად ა-1ატ-ის მოლეკულაში გლუტამინის მჟავა 292 პოზიციაში ჩანაცვლებულია ლიზინით. PiS ალელში გლუტამინის მჟავა 264 პოზიციაში ჩანაცვლებულია ვალინით. ეს გენეტიკური დეფექტი ცვლის ა-1ატ-ის მოლეკულის კონფიგურაციას და ხელს უშლის მის გამოთავისუფლებას ჰეპატოციტებიდან, სადაც ის სინთეზირდება.
არსებობს ალელების მემკვიდრეობით გადაცემისა და მათი კომბინაციის სხვადასხვა ვარიანტი, რომლებიც განაპირობებენ ა-1ატ-ის წარმოქმნას და მის რაოდენობას. ანტიპროტეაზის დეფიციტის ხარისხი დამოკიდებული იმაზე, თუ რამდენი დეფექტური გენი (1 ან 2 ასლი) გააჩნია ავადმყოფს.
M-ის ერთი ასლის და S-ის ან Z-ის (MS ან MZ) ერთი ასლის კომბინაციის შემთხვევაში, ა-1ატ-ის როდენობა, შემცირების მიუხედავად, საკმარისია ორგანოს დაცვისათვის. პაციენტები, გენების ამგვარი კომბინაციით წარმოადგენენ დაავადების მატარებლებს და შეიძლება მემკვიდრეობით გადასცენ ის თავიანთ შვილებს. S-ს ორი ასლის (SS) კომბინაცია, როგორც წესი, არ იწვევს ა-1ატ-ის კლინიკურად მნიშვნელოვან ფუნქციურ დეფიციტს, ან გამოიწვევს მისი სინთეზის მხოლოდ ზომიერ შემცირებას (წარმოიქმნება ა-1ატ-ის დაახლოებით 60%-ი). ერთი S-ის და ერთი Z-ის (SZ) კომბინაცია ზრდის ემფიზემის განვითარების რისკს (წარმოიქმნება ა-1ატ-ის დაახლოებით 40%-ი). Z-ის ორი ასლის (ZZ) კომბინაცია იწვევს დაავადების ყველაზე მძიმე ფორმას (წარმოიქმნება ა-1ატ-ის მხოლოდ 10%-ი). თუ მემკვიდრეობით ერთად გადაეცემა გენი SERPINA1-ის ორი იშვიათი ასლი, მაშინ წარმოიქმნება გენის ე.წ. ნულოვანი ვარიანტი, რომელის დროს ა-1ატ არ წარმოიქმნება.
ნორმის პირობებში ნეიტროფილების აზუროფილურ გრანულებიდან ლეიკოციტური ელასტაზის მილიმოლარული კონცენტრაცია ქმნის პროტეოლიზური აქტივობის ხანმოკლე აფეთქებას ამ რეაქციის დათრგუნვამდე პერიცელულარული ინჰიბიტორებით (ანტიპროტეაზებით). ფილტვის ქსოვილზე აგრესიული ფერმენტების ზემოქმედების ხანგრძლივობა ნორმაში არ აღემატება 20 მილიწამს. სისხლში ა-1ატ-ის კონცენტრაციის შემცირების შედეგად აგრესიული ფერმენტების ფილტვის ქსოვილთან კონტაქტის დრო შეიძლება გაგრძელდეს 80 მილიწამამდე, რაც გარდაუვლად იწვევს ფილტვის ელასტიური ბოჭკოების დესტრუქციას, მათ შორის ალვეოლებშიც, სადაც ა-1ატ-ის მოლეკულას, ჩვეულებრივ, გააჩნია ფილტვის ქსოვილის ჯანმრთელი უჯრედების დამცავი ფუნქცია პროტეაზების აგრესიული ზემოქმედებისაგან. ალვეოლებში ა-1ატ-ის კონცენტრაციის შემცირების შედეგად განვითარებული პროტეაზების სიჭარბე იწვევს ალვეოლების კედლების დესტრუქციას და ემფიზემის ჩამოყალიბებას.
ემფიზემის გარდა, ა-1ატდ შეიძლება გამოვლინდეს იდიოპათიური ფიბროზით, ბრონქოექტაზიით; არსებობს მტკიცებულება, მის კავშირზე ფილტვის კიბოს განვითარებასთან.
პათომორფოლოგია. ჰისტოლოგიური კვლევით ვლინდება ფილტვის ელასტიური ქსოვილის დიფუზური დესტრუქცია, ალვეოლების კედლის გახლეჩით და ატკეჩით, აცინუსების ქსოვილის დაზიანებით. ზოგჯერ აღინიშნება გულის მარჯვენა პარკუჭის ჰიპერტროფია.
კლინიკა. ა-1ატდ-ის ტიპური კლინიკური გამოვლინებას წარმოადგენს ემფიზემა. ამ ფორმის ემფიზემა ითვლება პირველადად, რადგან ის არ არის ბრონქოპულმონური სისტემის ქრონიკული ანთებითი პროცესის შედეგი. მოზრდილ პაციენტებში ა-1ატდ-ით ემფიზემა ხასიათდება ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების ნიშნებითა და სიმპტომებით. დაავადების სიმპტომების სიმძიმე და მისი წარმოქმნის დრო ფართოდ მერყეობს, რაც ძირითადად დამოკიდებულია ა-1ატდ-ის ფენოტიპზე, თამბაქოს მოწევის სტატუსსა და სხვა ფაქტორებზე. თავდაპირველად სიმპტომები მუდმივად გამოხატული არ არის. დაავადების კლინიკურ სურათში წამყვანია სუნთქვის უკმარისობის ნიშნები. დაავადების ყველაზე დამახასიათებელი და ადრეული სიმპტომია პროგრესირებადი ქოშინი. ემფიზემის საწყის სტადიაში ქოშინი ვლინდება მხოლოდ ფიზიკური დატვირთვისას. მოგვიანებით ვითარდება მცირე ფიზიკური დატვირთვის დროსაც და ბოლოს, შესაძლოა მოსვენების დროსაც კი იჩინოს თავი. ავადმყოფს, განსაკუთრებით ფიზიკური დატვირთვის შემდეგ, ტუჩები და ფრჩხილები ულურჯდება. მოგვიანებით ვლინდება ბრონქიტის ნიშნები: ხველა, ნახველი. ინსპექციით ავადმყოფის გულმკერდის ყაფაზი კასრისებრი ფორმისაა, მისი სასუნთქი ექსკურსია შემცირებული, ნეკნთაშუა არეები გაფართოებული, ლავიწზედა მიდამოები გამობერილი, სუნთქვა შენელებული, გულის შედარებითი მოყრუების საზღვრების არე შემცირებული, დიაფრაგმის ექსკურსია შეზღუდული. გულმკერდის პერკუსიით ვლინება კოლოფისებრი ხმიანობა. აუსკულტაციით, შესუსტებული ვეზიკულური სუნთქვის ფონზე, მოისმინება მშრალი, ინფექციის თანდართვის დროს, სხვადასხვა კალიბრის სველი ხიხინი. პირველადი ემფიზემის მქონე პაციენტებისთვის დამახასიათებელია ამოსუნთქვისას ტუჩების მოკუმვა ლოყების გაბერვით, რაც გამოწვეულია ამოსუნთქვის დროს ინტრაბრონქული წნევის მომატების აუცილებლობით, რათა შემცირდეს მცირე ბრონქების ექსპირაციული კოლაფსი, რომელიც აფერხებს ვენტილაციის მოცულობის ზრდას.
ბრონქოპულმონური სისტემის პათოლოგია არ წარმოადგენს ა-1ატდ-ის მხოლოდ ერთადერთ გამოვლინებას. ხშირია ღვიძლის დაავადება, რომელიც გამოხატულია ღვიძლის ციროზის განვითარებით.
კვლევის მეთოდები. სისხლის ბიოქიმიურ ანალიზში ჰიპერგამაგლობულინემიაა. ადრე, კვლევები ა-1ატ-ის დეფიციტის გამოვლენისთვის ხორციელდებოდა შრატში ა-1ატ-ის დონის განსაზღვრით. ა-1ატ-ის დაბალი დონე ადასტურებდა დიაგნოზს და ა-1ატ-ის ფენოტიპისა და გენოტიპის განსაზღვრის პროცედურები ეფუძნებოდა წინა ანალიზებს და ხორციელდებოდა შემდგომში. თუმცა, იმის გამო, რომ ცილის ელექტროფორეზული მეთოდით განსაზღვრა არ იძლევა ზუსტ შედეგებს, მოგვიანებით, ა-1ატ-ის განსაზღვრისთვის შემოთავაზებული იყო იზოელექტრული ფოკუსირების (Isoelectric Focusing, IЕF) მეთოდი pH-ის დიაპაზონში 4.5 - 5.5. ამ ტექნოლოგიის გამოყენების დროს ცილა გადაადგილდება გელში მისი იზოელექტრული წერტილის და pH-ის გრადიენტის მნიშვნელობის მიხედვით. IEF-ზე დევიანტური (გადახრა ნორმალურიდან) ზოლების არსებობა მიუთითებს დეფიციტზე. ა-1ატ-ის გამოვლენის სხვა მეთოდები მოიცავენ ფერმენტულ-შეკავშირებულ-იმუნო-სორბენტური კლინიკური ტესტებისა და რადიალური იმუნოდიფუზიის გამოყენებას. სისხლში ა-1-ატ-ის დონე დამოკიდებულია გენოტიპზე.
ფილტვების ფუნქციური ტესტები. ემფიზემის სიმძიმის დასადგენად ერთ-ერთ საუკეთესო შესაფასებელი მეთოდია ფილტვების ფუნქციური ტესტების განსაზღვრა. აუცილებელია ფილტვების ფორსირებული სასიცოცხლო ტევადობის (FVC) და 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის (FEV1) განსაზღვრა. ფილტვების მოცულობის (სასურველია პლეტიზმოგრაფით დადგენა) და დიფუზური უნარის (DLCO) მონაცემები იძლევა დამატებით, ღირებულ ინფორმაციას. ა-1ატდ-ით პაციენტებს, გამოხატული სიმპტომებით, ჩვეულებრივ აღენიშნებათ ზომიერიდან მძიმე ხარისხამდე ჰაერგამტარი გზების ობსტრუქცია FEV1-ის მონაცემებით დიაპაზონში 30-დან 40%-მდე სათანადო სიდიდესთან შედარებით. როგორც წესი, პაციენტებს აღენიშნებათ სასიცოცხლო ტევადობის შემცირება და ფილტვების მოცულობის გაზრდა, რაც გამოწვეულია ჰაერის ხაფანგების განვითარებით (ფილტვების ნარჩენი მოცულობა > 120% სათანადო სიდიდესთან შედარებით). პაციენტებში გამოხატული სიმპტომებით, უმრავლეს შემთხვევაში, ფილტვების დიფუზიური უნარი მნიშვნელოვნად დაქვეითებულია (< 50% სათანადოო სიდიდესთან შედარებით.).
ა-1ატდ-ის მქონე პირებს, რომლებსაც დაავადება გამოუვლინდა სკრინინგის პროგრამების ან ემფიზემის ოჯახური შემთხვევის შედეგად, ფილტვების ფუნქციური ტესტებით შეიძლება აღენიშნოთ უმნიშვნელო ცვლილებები ან დაუდგინდეთ ნორმალური მონაცემები.
გულმკერდის რენტგენოგრაფია. ემფიზემის შედეგად ფილტვების ჯანმრთელი ქსოვილის განლევის გამო ფილტვების სურათი გამოირჩევა ჰიპერგამჭვირვალობით. პროცესი არ არის ერთგვაროვანი; ფილტვების ზოგიერთი უბანი ჩართულია პროცესში უფრო მეტად, ვიდრე სხვები. პროცესში ჩართულ უბნებს ასევე აღწერენ, როგორც ოლიგოჰემიურს, რადგან მათში ცუდად ისახება ნორმალური დატოტიანებული სისხლძარღვები.
ა-1ატდ-ის PiZZ ფენოტიპით პაციენტთა დაახლოებით ორი მესამედისთვის დამახასიათებელია ცვლილებების უჩვეულო ლოკალიზაცია; ემფიზემური ცვლილებები ნათლად გამოხატულია ფილტვების ბაზალურ ნაწილებში. ამის საპირისპიროდ, თამბაქოს მწეველებისთვის დამასასიათებელია ემფიზემური ცვლილებების პრევალირება ფილტვების აპიკალურ ნაწილებში.
მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია (მგკტ) ფილტვის ქსოვილის განლევის გამო ავლენს ფართოდ გავრცელებულ ანომალურ ჰიპოამორტიზებულ უბნებს. როგორც თამბაქოს მოწევასთან დაკავშირებულ ემფიზემის შემთხვევაში, ა-1ატდ-ის შედეგად განვითარებული ემფიზემის დროს ვლინდება ფილტვების არქიტექტურის გამარტივება. ქსოვილის განლევის შედეგად ფილტვების სისხლძარღვები მოჩანს უფრო დაპატარავებულად, ნაკლები რაოდენობით და ერთმანეთისგან უფრო დაშორებულად. ა-1ატდ-ის მსუბუქი ფორმა მგკტ-ით შეიძლება არ გამოვლინდეს. თუმცა, დაავადების ზომიერი ფორმის დროს შესაძლებელია პროცესის პანაცინარული ხასიათის გარჩევა, რომელიც უპირატესად ვლინდება ფილტვების ქვედა უბნებში. დაავადების მძიმე ფორმის გარჩევა მძიმე ცენტროაცინარული ემფიზემიდან გაძნელებულია.
გამოვლენილია, რომ კომპიუტერული ტომოგრაფიული დენსიტომეტრიით დადგენილი ფილტვის ქსოვილის სიმკვრივის მონაცემები კორელირებენ ემფიზემის სიმძიმესთან და პროგრესირებასთან [8, 9]. ა-1ატდ-ის პროგრესირების განსაზღვრისთვის ფილტვების კომპიუტერული ტომოგრაფიული დენსიტომეტრია წარმოადგენს უფრო მგრძნობიარე მეთოდს, ვიდრე სპირომეტრია, რადგან არსებობს კარგად დოკუმენტირებული შემთხვევები, როდესაც ავადმყოფებში მნიშვნელოვანად გამოხატული ემფიზემით სპირომეტრიის მაჩვენებლები ნორმის ფარგლებშია ან დარღვევები გამოხატულია უმნიშვნელოდ [8].
დიაგნოზი. ა-1ატ-ის დეფიციტზე შეიძლება ეჭვი მიტანილი იყოს შემდეგ შემთხვევებში:
თამბაქოს მწეველთა შორის, რომლებსაც ემფიზემა განუვითარდათ 45 წლის ასაკამდე;
თამბაქოს არამწეველ პაციენტებში, რომლებსაც ასაკის მიუხედავად განუვითარდათ ემფიზემა ანამნეზში პროფესიული საქმიანობის მავნე ზეგავლენის გარეშე;
პაციენტებში, რომელთა გულმკერდის რენტგენოგრაფიული მონაცემები ავლენენ ემფიზემას, უპირატესად ფილტვების ქვედა წილებში;
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ემფიზემის ან ციროზის ოჯახური ანამნეზი, მკაფიოდ გამოვლენილი მიზეზების გარეშე;
პაციენტებში გაურკვეველი ეტიოლოგიის ბრონქოექტაზიით ან ღვიძლის დაავადებებით;
პაციენტებში პანიკულიტით;
ახალშობილებში სიყვითლით ან ღვიძლის ფერმენტების მაღალი დონით.
ამ პირებს დიაგნოზის დასადგენად უტარდებათ სათანადო კვლევები. დიაგნოზი დასტურდება იმ შემთხვევებში, როდესაც შრატის ალფა-1-ანტიტრიპსინის დონე რადიალური იმუნოდიფუზიური კვლევით ნაკლებია 80 მგ/დლ-ზე (< 15 μmol/L), ან < 50 μg /dL-ზე (< 9 μmol/), როდესაც იზომება ნეფელომეტრიით. დაბალი დონეების მქონე პაციენტებმა უნდა გაიარონ გენოტიპირება.
დიფერენციული დიაგნოზი ტარდება ბრონქულ ასთმასთან, ემფიზემასთან, რომელიც გამოწვეულია განვითარების მანკებით (ბრონქების ხრტილების დეფიციტი, ბრონქიოლოექტაზიური ემფიზემა), აუტოიმუნურ ჰეპატიტთან, ფქოდ-თან, მუკოვისციდოზთან, კარტაგენერის სინდრომთან, ვირუსულ ჰეპატიტთან.
მკურნალობა. ა-1ატდ-ის მკურნალობა შედგება რამდენიმე ეტაპისგან და მოიცავს:
პირველად პრევენციას (თამბაქოს მოწევის შეწყვეტას, ადეკვატურ კვებასა და ფიზიკურ ვარჯიშს);
თანმხლები პათოლოგიის მკურნალობას (ბრონქული ასთმის, სასუნთქი გზების და ფილტვის ინფექციების, ჰეპატიტების პრევენცია და ადრეული მკურნალობა);
სპეციფიკური თერაპიას, რომელიც ეფუძნება აუგმენტაციურ, გაძლიერებულ თერაპიას ეგზოგენური ა-1ატ-ით სისხლის შრატში და ფილტვების ბაზალურ ნაწილებში პროტეაზული-ანტიპროტეაზული წონასწორობის ნორმალიზაციისათვის.
შემოთავაზებულია შემდეგი კრიტერიუმები ეგზოგენური აუგმენტაციური თერაპიის შესაძლებლობის განხილვისთვის:
ასაკი 18 წლამდე ან მეტი (თუ ემფიზემა არ განვითარდა უფრო ადრეულ ასაკში);
მაღალი რისკის გენოტიპების (ZZ, ZNull, NullNull) არსებობა;
ემფიზემისთვის დამახასიათებელი ფილტვების ფუნქციის დარღვევები;
ექიმის რწმენა, რომ პაციენტი შეასრულებს მკურნალობის პირობებს;
რწმენა, რომ პაციენტი არ არის თამბაქოს აქტიური მწეველი;
პაციენტის თანხმობა, რეგულარულად გაიაროს ტესტირება აივ-ინფექციის გამოსავლენად და
ჩაიტაროს A და B ჰეპატიტის ვაქცინაცია.
ა-1-ატდ-ის აუგმენტაციური თერაპიის მიზანს წარმოადგენს ავადმყოფის პლაზმასა და ფილტვში ა-1ატ-ის დონის გაზრდა და შენარჩუნება, რათა შენელდეს ან შეჩერდეს ფილტვის ქსოვილის პროგრესირებადი დესტრუქცია. რამდენადაც სამედიცინო ლიტერატურაში არ არის აღწერილი ემფიზემის ნაადრევი განვითარების შემთხვევები შრატში ა-1ატ-ის დონის 0,8 გ/ლ (11 მმოლ/ლ) და მეტის დროს, ამ მონაცემების საფუძველზე, აუგმენტაციური თერაპიისათვის შერჩეულია შრატში ა-1ატ-ის ამ დამცავი ზღუდის დონეზე მეტი კონცენტრაციის მიღწევა.
აუგმენტაციური თერაპიისათვის გამოიყენება ა-1ატ-ის ცილა, რომელიც მიღებულია ჯანმრთელი დონორების სისხლის პლაზმიდან. ამ გზით მიღებული პრეპარატი წარმოადგენს ადამიანის ალფა-1-პროტეინაზის ინჰიბიტორს. აშშ-ში აუგმენტაციური თერაპიისათვის გამოიყენება ოთხი სხვადასხვა პრეპარატი, რომელთაგან ორი წარმოადგენს ადრე მოწოდებული პრეპარატების მოდიფიკაციას. მკურნალობა ამ პრეპარატებით ხორციელდება შემდეგი სქემით: პროლასტინი-C (დოზით 60 მგ/კგ-ზე, ინტრავენურად, ინფუზიის დრო 15 წუთი, კვირაში ერთხელ); არალასტი-NP (დოზით 60 მგ/კგ-ზე, ინტრავენურად, ინფუზიის დრო 37,5 წუთი, კვირაში ერთხელ); ზემაირა (დოზით 60 მგ/კგ-ზე, ინტრავენურად, ინფუზიის დრო 15 წუთი, კვირაში ერთჯერ); გლაზია (დოზით 60 მგ/კგ-ზე, ინტრავენურად, ინფუზიის დრო 60 – 80 წუთი, კვირაში ერთხელ). ევროპაში გამოყენებისთვის დაშვებულია პრეპარატები ტრიპსანი (ტრიპსონე) და რეპრეზა.
ზემოდ მოყვანილი სქემით წარმოებული აუგმენტაციური თერაპია ამაღლებს შრატში ა-1-ატ-ის დონეს მინიმალურ დამცავ ზღუდეზე ზემოთ, რაც იცავს ფილტვს ემფიზემის რისკისგან [10, 11].
კვირაში ერთხელ ალფა-პროტეინაზის პრეპარატების ინტრავენული გამოყენებით აუგმენტაციური თერაპიის კლინიკური ეფექტურობა ა-1ატდ-ის და ემფიზემის დროს გამოვლენილია ორი მცირე რანდომიზებული კლინიკური კვლევით და დადასტურებულია დღეისათვის ყველაზე დიდი პლაცებო-კონტროლირებადი რანდომიზებული კლინიკური კვლევით (RAPID, NCT00261833) [8, 12, 13] და შემდეგ ჩატარებული კვლევით RAPID Extension (NCT00670007), რომლის შუალედურმა მონაცემებმა დაადასტურეს მკურნალობის შედეგად ფილტვის ქსოვილის დესტრუქციის შეფერხება, რაც ხაზს უსვამს დაავადების ადრეული დიაგნოზისა და მკურნალობის მნიშვნელობას.
აუგმენტაციური თერაპიის დროს ალფა1-პროტეინაზის ინჰიბიტორებს ალტერნატიული დოზირების სქემების გამოყენების (როგორიცაა 120 მგ/კგ-ზე 2 კვირაში ერთხელ ან 250 მგ/კგ-ზე თვეში ერთხელ), შესწავლამ გამოავლინა, რომ ისინი ნაკლებად პერსპექტიულია, რადგან შრატში ა-1ატ-ს დამცავი ზღუდის დონეზე მეტი მნიშვნელობა აღენიშნებოდა მხოლოდ ავადმყოფთა ნაწილს [13, 14, 15]. თუმცა, ზოგი ავტორი დოზას 120 მგ/კგ-ზე თვლის უსაფრთხოდ, კარგად ასატანად და უფრო ხელსაყრელად შრატში ა-1-ატ-ის ფიზიოლოგიური დონის უზრუნველყოფისთვის, დღეისათვის რეკომენდებულ დოზასთან (60 მგ/კგ-ზე) შედარებით [16].
რამდენადაც ალფა-1-პროტეინაზის ინჰიბიტორები დამზადებულია ადამიანის პლაზმისაგან, მათ ახლავთ ინფექციური აგენტების, როგორიცაა ვირუსები, და თეორიულად კრეიცფელდტ-იაკობის (Creutzfeldt-Jakob) დაავადების აგენტის (პრიონი) გადაცემის რისკი. ეს ასევე ეხება სხვა პათოგენებს. ეს პრეპარატები ასევე შეიძლება შეიცავდეს IgA-ს კვალს. ამიტომ, პაციენტებს მკურნალობის დაწყებამდე უნდა ჩაუტარდეს ტესტირება IgA-ს დეფიციტისა და IgA-ს მიმართ ანტისხეულების არსებობის გამოსავლენად, რათა გამოირიცხოს ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციის, მათ შორის ანაფილაქსიის, განვითარების რისკი.
რაც შეეხება აუგმენტაციური თერაპიის უსაფრთხოებას, ჩანაცვლებითი თერაპიის დროს მკურნალობის გვერდითი მოვლენები შედარებით იშვიათია და ვლინდება სუსტად გამოხატული სუნთქვის უკმარისობით. თითქმის სამ ათეულ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში არსებული მონაცემების მიხედვით, მკურნალობა კარგად ასატანია [16]. თერაპიის ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია: ცხელება, შემცივნება, ჭინჭრის ციება, გულისრევა და ღებინება, სისუსტე [16, 17], ქოშინი, თავბრუსხვევა/სინკოპე [18]. ალერგიული ან ანაფილაქსიური რეაქციები პრაქტიკულად არ აღინიშნება. გვერდითი მოვლენების საერთო სიხშირე ძალიან დაბალია (ერთ პაციენტზე თვეში დაახლოებით 0.02 შემთხვევა) [17]. გარდა ამისა, არ დაფიქსირებულა ჰეპატიტის, შიდს-ის ან პრიონის გადაცემის შემთხვევები [16, 17, 19]. მკურნალობის დროს შესაძლოა მდგომარეობის გაუარესება ცილით გადატვირთვის გამო.
დამტკიცებამ, რომ აუგმენტაციური თერაპია სასარგებლოა (მაგალითად, FEV1 მაჩვენებლის შემცირების შეფერხება და სიკვდილიანობის შემცირება) და მისი ეფექტი უფრო გამოხატულია პაციენტებში PI*ZZ, PI*ZNull, PI*NullNull გენოტიპებით ჰაერგამტარი გზების ზომიერი ობსტრუქციით (FEV1 - 35 - 60% სათანადო მაჩვენებლიდან), ვიდრე პაციენტებში მძიმე ობსტრუქციით, ხელი შეუწყო იმას, რომ აუგმენტაციური თერაპია არ იყო რეკომენდებული პაციენტებისთვის ა-1-ატდ-ით ჰაერგამტარი გზების ობსტრუქციის მსუბუქი (FEV1 > 50 - 60%) და მძიმე ფორმით (FEV1 <35%) ემფიზემის გარეშე. ასეთი მიდგომა მხარდაჭერილი იყო კანადის და ამერიკის თორაკალური საზოგადოებების და ევროპის რესპირაციული საზოგადოებების მიერ [20, 21]. თუმცა, ბოლო ათწლეულში ჩატარებულმა კვლევებმა გამოავლინა, რომ აუგმენტაციური თერაპია ავადმყოფებში ა-1-ატდ-ის მძიმე ფორმით, ჰაერგამტარი გზების გამოხატული ობსტრუქციით (FEV1<30%) და ემფიზემით, ახანგრძლივებს სიცოცხლისუნარიანობას [22, 23].
აუგმენტაციური თერაპია განიხილება უფრო პრევენციულ, ვიდრე სამკურნალო ღონისძიებად, რადგან მის შედეგად არ აღინიშნება ფილტვების დაქვეითებული ფუნქციის აღდგენა. თერაპია აფერხებს ფილტვების ქსოვილის დესტრუქციას და ამით ახანგრძლივებს პერიოდს სუნთქვის უკმარისობის გამოვლენამდე. ამგვარად, ლოგიკურია მკურნალობის დაწყება რაც შეიძლება მალე, მას შემდეგ, რაც დადგინდა ა-1-ატდ.
2016 წელს ალფა-1 ფონდის სამედიცინო და სამეცნიერო კონსულტაციურმა კომიტეტმა (Medical and Scientific Advisory Committee of the Alpha-1Foundation) გამოაქვეყნა კლინიკური რეკომენდაციები მიმართული ამერიკის თორაკალური და ევროპის რესპირაციული საზოგადოებების (ATS/ERS) მიერ 2003 წელს ა-1ატდ-ის დიაგნოზის და მკურნალობის რეკომენდაციების [24] განახლებაზე. რეკომენდებულია ინტრავენური აუგმენტაციური თერაპია ჩაუტარდეს ყველა პაციენტს, ვისი FEV1-ის მაჩვენებელი უდრის 65%-ს ან მასზე ნაკლებია. ავადმყოფებთან FEV1-ის 65%-ზე მეტი მაჩვენებლით ი/ვ აუგმენტაციური თერაპიის დანიშვნა უნდა განიხილებოდეს ინდივიდუალურად, მკურნალობის შესაძლო პოტენციური სარგებელის შეფასებით [25].
ინტრავენური აუგმენტაციური თერაპია არ არის რეკომენდებული ავადმყოფებისთვის ა-1ატდ-ის MZ გენოტიპით; რომლებიც აგრძელებენ თამბაქოს წევას; ემფიზემითა და ბრონქოექტაზიით ჰაერგამტარი გზების ობსტრუქციის გარეშე; ა-1ატდ-ის დროს ღვიძლის დაავადებით და ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ.
ინტრავენური აუგმენტაციური თერაპია ძვირი, რთული და შრომატევადია. ამასთან ერთად, ვენაში შეყვანილი ცილის მხოლოდ 2% აღწევს ფილტვის ინტერსტიციუმს. მიუხედავად ამისა, კლინიკურმა გამოცდილებამ აჩვენა, რომ ინტრავენური აუგმენტაციური თერაპია პაციენტებში ა-1ატდ-ით არის უსაფრთხო და კარგად ასატანი. თუმცა, მკურნალობის ძალზე მაღალი ღირებულებისგან გამომდინარე, წელიწადში 93.000-120.000 აშშ დოლარი (ავადმყოფის წონის მიხედვით) [26], კვლევებისა და პაციენტების მცირე რაოდენობასთან დაკავშირებით ინტრავენური აუგმენტაციური თერაპიის კლინიკური ეფექტურობა ჯერ კიდევ იწვევს მნიშვნელოვან დისკუსიებს [27, 28, 29, 30, 31].
ა-1ატდ-ის სამომავლო მკურნალობისთვის სხვადასხვა მიმართულებით მრავალი კვლევა ტარდება, მათ შორის: გენურ თერაპიაში, ადამიანის ა-1ატ-ის გენის მატარებელი ადენო-ასოცირებული ვირუსის ინექციის მეშვეობით [32, 33]; ღვიძლში ა-1ატ-ის პოლიმერიზაციის ინჰიბირების მიზნით რეკომბინანტური ა-1ატ-ის მიღება [34, 35], რომლებიც შეიძლება იყოს სასარგებლო ინჰალაციური მეთოდით მიღებისას; ღვიძლში ა-1ატ-ის სეკრეციის სტიმულირება სინთეტიკური შაპერონებით [36, 37]; მცირე მოლეკულების ინჰიბიტორებით ნეიტროფილების ელასტაზის ინჰიბირება, ა-1-ატ-ის ნახევარგამოყოფის პერიოდის გახანგრძლივება (მაგალითად პეგილირებით) [38]; ინჰალაციური თერაპია იძლევა ა-1ატ-ის უშუალოდ ფილტვებში უფრო ადვილად და ეფექტურად მიწოდების შესაძლებლობას და პოტენციურად სთავაზობს ინტრავენური მკურნალობის ალტერნატიულ ვარიანტს, რადგან ინჰალაცია სახლის პირობებში, დღეში ორჯერ, რამდენიმე წუთის ხანგრძლივობით არის მკურნალობის უფრო მოსახერხებელი მეთოდი, ვიდრე ყოველკვირეული ინტრავენური ინექცია სამედიცინო დაწესებულებაში. თუმცა, არსებობს აეროზოლური თერაპიის პოტენციური ეფექტურობის მიმართ თეორიული დაბრკოლებები და მიუხედავად იმისა, რომ ჩატარდა რამდენიმე მოკლევადიანი კვლევა, რომელთა დასკვნებით ა-1-ატ-ით ინჰალაციური თერაპია უსაფრთხო და კარგად ასატანია [39, 40, 41], დღემდე ჩატარდა მხოლოდ ერთი გრძელვადიანი კვლევა ავადმყოფებში მუკოვისციდოზით [42]. აქედან გამომდინარე, ა-1ატ-ის ინჰალაციური თერაპიის დამცავი ეფექტის დაზუსტებისა და მისი მკურნალობაში ფართო დანერგვისათვის საჭიროა შემდგომი, უფრო გრძელვადიანი კვლევების ჩატარება პაციენტების დიდ რაოდენობაზე.
ქირურგიული მკურნალობა. ა-1-ატდ-ის გამო განვითარებული ემფიზემის ქირურგიული მკურნალობისათვის იყენებენ ორ მიდგომას: ფილტვების ქსოვილის მოცულობის ქირურგიულ რედუქციას (Volume-Reduction Surgery) და ტრანსპლანტაციას. ფილტვების ქსოვილის მოცულობის ქირურგიული რედუქცია წარმოადგენს ვიზუალიზაციის მეთოდების გამოყენებით დადგენილი ემფიზემით დაზიანებული ფილტვების ქსოვილის ამოკვეთას. შესაძლებელია თითოეულ ფილტვში ყველაზე დაზიანებული ქსოვილის 20 - 35%-ის ამოკვეთა. პოსტოპერაციულ პერიოდში აღინიშნება ავადმყოფთა სპირომეტრიის მაჩვენებლებისა და ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის გაუმჯობესება. ქოშინი, ჩვეულებრივ მცირდება. თუმცა, სამწუხაროდ, გაუმჯობესების ხანგრძლივობა მოკლეა და ოპერაციის დადებითი ეფექტები ნარჩუნდება შემდგომი 1- 2 წლის განმავლობაში [43]. სიკვდილიანობა ამ ოპერაციის შემდეგ დაბალია და დაახლოებით უდრის 5%-ს. მიუხედავად იმისა, რომ ფილტვების ქსოვილის მოცულობის ქირურგიული რედუქცია არ ანაცვლებს ფილტვების ტრანსპლანტაციას, მას შეუძლია დაეხმაროს პაციენტებს გაუმკლავდნენ დაავადებას, იმ პერიოდში, სანამ ისინი ელოდებიან ტრანსპლანტაციას, რადგან ასეთი ოპერაცია ამსუბუქებს დაავადების სიმპტომებს და აუმჯობესებს ამტანობას ფიზიკური დატვირთვის დროს.
ფილტვების ტრანსპლანტაციის დაახლოებით 12% ხორციელდება ა-1-ატდ-ით გამოიწვეული ემფ-იზემის გამო. შესაძლებელია შესრულდეს ერთი ან ორივე ფილტვის და ზოგჯერ ასევე, გულის ტრანს-პლანტაცია. ფილტვების ტრანსპლანტაციის კანდიდატებად ითვლებიან პაციენტები ადრეული ლეტა-ლობის მაღალი რისკით და სანამ მათი მდგომარეობა ძალიან დამძიმდება (კახექსია, ინაქტივაცია, ხშირი ინფექციები). ორგანოების ტრანსპლანტაციის მრავალ ცენტრში პაციენტებისთვის ა-1ატდ-ით ფილტვების გადანერგვის საჭიროება განისაზღვრება BODE ინდექსის მიხედვით, რომელიც 2004 წელს შემოთავაზებული იყო ბ.რ.კელის (В.R.Celli) და თანაავტორების მიერ ფქოდ-ით ავადმყოფების მდგომარეობის განსაზღვრისთვის [44]. პაციენტებს ტრანსპლანტაცია უტარდებათ იმ შემთხვევაში, როდესაც მათი BODE ინდექსი უდრის 5 - 6, ან თუ მათ აღენიშნებოდათ მწვავე ჰიპერკაპნიული სუნთქვის უკმარისობის ეპიზოდი [45].
ამ ოპერაციის შემდეგ სიცოცხლის გახანგრძლივება ხუთი წლით და მეტით აღინიშნება შემთხვევათა 45%-ში. ამგვარად, ფილტვების ტრანსპლანტაცია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ა-1ატდ-ით (PiZZ) და ემფიზემით მძიმე პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობას [46].
მტკიცებულებები იმის შესახებ, რომ პაციენტებში ა-1-ატდ-ით ფილტვების ტრანსპლანტაციის შემდეგ ა-1-ატ-ის დონე მატულობს, არასაკმარისია. ამიტომ ATS/ERS-ის მიერ რეციპიენტებისთვის რეკომენდებულია აუგმენტაციური თერაპიის გამოყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც შესაძლებელია ანთების პროვოცირება.
პროგნოზი დამოკიდებულია იმაზე, თუ როგორ არიან იდენტიფიცირებული პაციენტები. სკრინინგის შედეგად გამოვლენილ პაციენტებს ხშირად აქვთ ჯანმრთელი ადამიანების მონაცემებთან ახლოს მდგარი პროგნოზი. პაციენტებს, რომლებიც მათი სიმპტომების გამო არიან გამოვლენილნი, გააჩნიათ უფრო ცუდი პროგნოზი. სპეციფიკური მაჩვენებლები, რომლებიც წინასწარმეტყველებენ ცუდ პროგნოზს, მოიცავენ:
სასუნთქი გზების უფრო მძიმე ხარისხის ობსტრუქციას (FEV1 > 50%, 5-წლიანი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი უდრის 4%-ს; FEV1 – 35 - 49%, 5-წლიანი სიკვდილიანობა უდრის 12%-ს; FEV1 <35, 5 წლის სიკვდილიანობის მაჩვენებელი უდრის 50%-ს)
ბრონქოდილატატორზე რეაქციას (> 12% და 200 მლ);
თამბაქოს მოწევას;
მამრობით სქესს.
პროგნოზი შეიძლება გაუმჯობესდეს დამატებითი გარე რისკ-ფაქტორების აღმოფხვრით. ალფა-1-ანტიტრიფსინის დეფიციტის დროს სიკვდილის ყველაზე ხშირი მიზეზია ემფიზემა, შემდეგ, ციროზი, რომელსაც ხშირად ერთვის ჰეპატოკარცინომა.
ლიტერატურა
1. Laurell C.B., Eriksson S. The electrophoretic alpha 1-globulin pattern of serum in alpha 1-antitrypsin deficiency. Scand J Clin Lab Invest, 1963; 15 (2): 132 - 140
2. Stoller J.K., Aboussouan L.S. A review of a1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med, 2012; 185 (3): 246 - 259
3. Sharp H., Bridges R., Krivit W., Freier E. Cirrhosis associated with alpha-1-antitrypsin deficiency: a previously unrecognized inherited disorder". J Lab Clin Med, 1969; 73 (6): 934 – 939
4. Marciniuk D.D., Hernandez P., Balter M. Et al. Alpha-1 antitrypsin deficiency targeted testing and augmentation therapy: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J, 2012; 19 (2): 109 – 116
5. De Meo D.L., Silverman E.K. Alpha-1 antitrypsin deficiency: 2. Genetic aspects of alpha-1 antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax, 2004; 59: 259 – 264
6. Stoller J.K., Brantly M. The challenge of detecting alpha-1 antitrypsin deficiency. COPD, 2013; Suppl 1: 26-34 S
7. Stoller J.K. Alpha-1 antitrypsin deficiency: An underrecognized, treatable cause of COPD. Cleve Clin J Med. 2016; 83 (7): 507 – 514
8. Chapman K.R., Burdon J.G., Piitulainen E. et al. Intravenous augmentation treatment and lung density in severe α1 antitrypsin deficiency (RAPID): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2015; 386: 360 – 368
9. Sandhaus R.A. Randomized, Placebo-Controlled Trials in Alpha-1 Antitrypsin Deficiency. Ann Am Thorac Soc, 2016; 13, Suppl 4: S370 - S373
10. Wewers M.D.,Crystal R.G. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. COPD. 2013; 10: 64–67
11. Sandhaus R.A., Knebel A.R.. Might your respiratory patient have alpha-1 antitrypsin deficiency? Heart Lung. 2015;44(6):463-464
12. Dirksen A., Dijkman J.H., Madsen F. et al. A randomized clinical trial of alpha(1)-antitrypsin augmentation therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 1468–1472
13. Dirksen A., Piitulainen, E., Parr D.G. et al. Exploring the role of CT densitometry: a randomised study of augmentation therapy in alpha1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J. 2009; 33: 1345–1353
14. Barker A.F., Iwata-Morgan I., Oveson L., Roussel R. Pharmacokinetic study of alpha-1antitrypsin infusion in alpha-1 antitrypsin deficiency. Chest, 1997; 112:607–613
15. Campos M.A., Kueppers F., Stocks J.M. et al. Safety and pharmacokinetics of 120mg/kg versus 60mg/kg weekly intravenous infusions of alpha-1 proteinase inhibitor in alpha-1 antitrypsin deficiency: a multicenter, randomized, double-blind, crossover study (SPARK). COPD, 2013; 10 (6): 687-695
16. Wencker M., Banik N., Buhl R. et al. Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft zur Therapie von Lungenerkrankungen (WATL)-alpha1-AT-study group. Long-term treatment of alpha-1 antitrypsin deficiency-related pulmonary emphysema with human alpha-1 antitrypsin. Eur Respir J 1998; 11: 428 - 433
17. Stoller J.K., Fallat R., Schluchter M.D. et al. Augmentation therapy with alpha-1 antitrypsin: patterns of use and adverse events. Chest, 2003; 123: 1425 – 1434
18. The Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Survival and FEV1 decline in individuals with severe deficiency of alpha-1 antitrypsin. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 158: 49 – 59
19. Stoller J.K., Rouhani F., Brantly M. t al. Biochemical efficacy and safety of a new pooled human plasma alpha-1 antitrypsin, Respitin. Chest, 2002; 122: 66–74
20. Abboud R.T., Ford G.T., Chapman K.R. Alpha-1 antitrypsin deficiency: a position statement of the Canadian Thoracic Society. Can Respir J, 2001; 8: 81 – 88
21. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168: 818 – 900
22. Tonelli A.R., Rouhani F., Li N. et al. Alpha-1-antitrypsin augmentation therapy in deficient individuals enrolled in the Alpha-1 Foundation DNA and Tissue Bank. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2009; 4: 443 - 452. 35
23. Chapman K.R., Stockley R.A., Dawkins C. et al. Augmentation therapy for alpha1 antitrypsin deficiency: a meta-analysis. COPD. 2009;6(3):177-184
24. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168: 818 – 900
25. Sandhaus R.A., Turino G., Brantly M.L. et al.. The diagnosis and management of alpha-1 antitrypsin deficiency in the adult. Chron Obstru Pulm Dis (Miami), 2016; 3 (3): 668 – 682
26. Book R. Pharmacy's fundamental reference. Montvale, NJ: Thomson Healthcare, 2010
27. Heresi G.A., Stoller J.K. Augmentation therapy in α-1 antitrypsin deficiency. Expert Opin Biol Ther, 2008; 8: 515 – 26; Russi E.W. α1-antitrypsin: Now available, but do we need it? Swiss Med Wkly, 2008; 138: 191– 1966
28. Modrykamien A., Stoller J.K. α1-antitrypsin (AAT) deficiency - what are the treatment options? Expert Opin Pharmacother, 2009; 10: 2653 – 61
29. Vogelmeier C.., Hamacher J, Steveling H., Steinkamp G. Update: α1-antitrypsin deficiency. Summary of a scientific symposium at the Conferene of the Swiss Pneumologic Society on April 16th, 2009. Pneumologie, 2009; 63: 718 –725
30. Chapman K.R., Stockley R.A., Dawkins C. et al. Augmentation therapy for α1-antitrypsin deficiency: A meta-analysis. COPD, 2009; 6: 177 – 184
31. Götzsche P.C., Johansen H.K. Intravenous α1-antitrypsin augmentation therapy for treating patients with α1-antitrypsin deficiency and lung disease. Cochrane Data Base Syst Rev, 2010; 7:CD007851
32. Flotte T.R., Brantly M.L., Spencer L.T. et al. Phase I trial of intramuscular injection of a recombinant adeno-associated virus alpha-1 antitrypsin (rAAV2-CB-hAAT) gene vector to AAT-deficient adults. Hum Gene Ther, 2004; 15: 93 – 128
33. Brantly M.L., Chulay J.D., Wang L. et al. Sustained transgene expression despite T lymphocyte responses in a clinical trial of rAAV1-AAT gene therapy. Proc Natl Acad Sci USA, 2009; 106: 16363 – 16368
34. Parfrey H., Dafforn T.R., Belorgey D. et al. Inhibiting polymerization: new therapeutic strategies for Z alpha-1 antitrypsin-related emphysema. Am J Respir Cell Mol Biol, 2004; 31:133 – 139
35. Zhou A., Stein P.E., Huntington J.A. et al. How small peptides block and reverse serpin polymerrisation. J Mol Biol 2004; 342: 931 – 941
36. Burrows J.A., Willis L.K., Perlmutter D.H. Chemical chaperones mediate increased secretion of mutant alpha-1 antitrypsin (alpha-1 AT) Z: a potential pharmacological strategy for prevention of liver injury and emphysema in alpha-1 AT deficiency. Proc Natl Acad Sci USA, 2000;,97: 1796 – 1801
37. Marcus N.Y., Perlmutter D.H. Glucosidase and mannosidase inhibitors mediate increased secretion of mutant alpha-1 antitrypsin Z. J Biol Chem, 2000; 275: 1987 – 1992
38. Cantin A.M., Woods D.E., Cloutier D. et al. Polyethylene glycol conjugation at Cys232 prolongs the half-life of alpha-1 proteinase inhibitor. Am J Respir Cell Mol Biol, 2002; 27: 659 – 665
39. Fischer A., Stegemann J., Scheuch G., Siekmeier R. Novel devices for individualized controlled inhalation can optimize aerosol therapy in efficacy, patient care and power of clinical trials. Eur J Med Res. 2009;14 (Suppl 4): 71 – 77
40. Geller D.E., Kesser K.C. The I-neb adaptive aerosol delivery system enhances delivery of α1-antitrypsin with controlled inhalation. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2010; 23 (Suppl 1): S55 – S59
41. Griese M., Scheuch G. Delivery of Alpha-1 Antitrypsin to Airways. Ann Am Thorac Soc, 2016;13 Suppl 4: S346 - S351
42. Gaggar A., Chen J., Chmiel J.F. et al. Inhaled alpha1-proteinase inhibitor therapy in patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros, 2016;15 (2): 227 – 33
43. Stoller J.K., Gildea T.R., Ries A.L et al. Lung volume reduction surgery in patients with emphysema and alpha-1 antitrypsin deficiency. Ann Thorac Surg, 2007; 83:241–251
44. Celli В.R., Cote С.G., Marín J.М. et аl. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2004; N Engl J Med, 2004; 350:1005-1012
45. Orens J.B., Estenne M., Arcasoy S. et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update-a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant, 2006; 25 (7): 745 – 755
46. Tanash H.A., Riise G.C., Hansson L. et al. Survival benefit of lung transplantation in individuals with severe α1-anti-trypsin deficiency (PiZZ) and emphysema. J Heart Lung Transplant, 2011; 30: 1342 -1347
ჰეპატოლოგია