突合再審査に係る帳票等【薬局用】合和6年5月社会族編報師金金保支基払療1 突合再審査に係る責別確認の流れP 1 2 突合点検(再審査)に伴う処方箋(写)の提出について(依頼) (機械様式第119号の2) P2 ３突合点検調整額連絡票(薬局)【再審査】 (機械様式第120号の4) (査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合) P3 4　突合点検調整額通知票(薬局)【再審査】 (機械様式第120号の7) (責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合) P4 5 突合再審査調整額通知票(機械様式第120号の2) (突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となった場合） P5
処方箋の写しが25日までに提出された場合は、責別確認を当月中に行い、処方箋の写しが提出された月の翌月の支払額から調整します。ただし、処方箋の写しがその月の末日までに提出された場合は、責別確認を翌月に行い、処方箋の写しが提出された月の翌々月の支払額から調整します。保険薬局に「処方箋（写）提出依頼書」が届いた月の末日までに処方箋の写しを提出されなかった場合は、原則、突合点検による査定額を「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。 2．突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の④に該当します。本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。 ( 1 )
機械株式第１１９月の２突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）数所属コー K :  1 2 = 3 4 5 6 7 ・支払財の外取扱07破察局名称Mi中作成日：合和○○年○月00日社会保険診療報酬支払基金令和〇〇年〇〇月然理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、保険医療機関に対して処方内容が不適切であるとの連絡をしたところ、保険医療機関が発行した処方箋の内容（ジェネリック医薬品～の変更を除く。）と相違するとの連絡がありました。

突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）
(機械株式第119号の2)
【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から厳レセプトにより再審査請求されたものです。】
処方箋の写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。突合再審査を行った結果について、交付した処方箋の内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査による査定内容が、保険医療機関の処方箋の内容が不適切であったことによるものか又は処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを判断するため、処方箋の写しにより確認を行います。当該帳票に記載された患者の処方箋の写しを保険薬局の所在地の審査委員会事務局宛て翻送により、原則、当該帳票が保険薬局に届いた月の25日（必差）_までに提出願います。個出いただきました処方箋（琴）は、突合立線に係る審査の参考として統設後、文化基金において廃案処分とさせていただきます姓方箋（等）の件数姓方案（例）につきましては、支払基金の要務に用いるものであり、個人情報保護法第18条第3項に定める職合のほか、本人の同意なくして色の利用目的に使用することはありません。
診察年月は、保険医療機関において姓方箋を交付した月です。診察中月は、保険医療機関において姓力運を交付した月です。
３者以上の使用分の場合、２つ目以降の公費負担者者各ら及び受給者者各らは名略します。 2 件5 燃止保険薬局等にあっては、備考欄に継承航薬局コードを印字します。 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプ上により再審査請求されたものです。 (機械様式第１１９号の２)突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）家庭コート: 112 – 3145,687.保険薬局名称:文拉版全薬局領中社会保険診療報酬支払基金令和〇〇年〇〇月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、保険医療機関に対して処方内容が不適切であるとの連絡をしたところ、保険区取機関が発行した処力後の内容（ジェネリック区薬品への変更を除く。）と相違するとの連絡がありました

(機械株式第119号の2)
突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）
【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】
処方箋の写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。突合再審査を行った結果について、交付した処方箋の内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査による査定内容が、保険医療機関の処方箋の内容が不適切であったことによるものか又は処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを判断するため、処方箋の写しにより確認を行います。当該帳票に記載された患者の処方箋の写しを保険薬局の所在地の審査委員会事務局宛て翻送により、原則、当該帳票が保険薬局に届いた月の25日（必着）_までに提出願います。処方箋（写）の針致20件根出いただきました数方藩（写）は、突合点検に保る審査の参考として確認報、支払基金において医軍処分とさせていただきます。
処方藩（写）につきましては、支払基金の業務に用いるものであり、側人情報(護法第18条第3項に定める場合のほか、本人の関皮なくして他の利用目的に使用することはありません。 2 3診察年月12、保険医療機関において処力箋を交付した月です。
３者以上の供用分の場合、２つ目以降の公費負担者者等及び受給者者等は省略します。 44 3．突合点検調整額連絡票（業局）【再審査】 （機械様式第120号の4） (処方箋内容不一致達絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合)この帳票は、「突合再審査に係る黄別確認の流れ」の①-2の連絡票です。* ( 1 )本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。
(機械機式第１２０号の４)
寒局コード寒感名1 2 - 3 4 5 6 7文范基金薬局領中笑合点検調整額連絡票（要局） 【再富査】社会保険診療報酬文払基金点数表: 4下記の突合点検等に保る検点内容について、項×$ K
突合点検開登録連結票（楽局） (機械機式第120号の4)鉄鋼整概法格票（楽局）（再挙主） （機械様式第120号の4）
票に印手しているレセブトについては、保険者等から厳レセブ上により再審査請求されたものです。】本K突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による电し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、 「増減点連絡書」等に併せて連絡します。件数合外国等色羽備考欄の英数字は以下のとおりです.合計適物文治的® 1 ：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減枠例措置の金額を表示しています。 K ：紙レセプトにより再審査踏求されたものです, 0 2 −3, 864 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプ上により再審査請求されたものです。 (機械様式第１２０号の４)突合,总検調整額連結票（薬局)【再審査】ベットジ1楽局コード：12-34567 :支払券全総品楽厚名点数数： 4過生社会保険診療神隠女払巻金
根原に印字しているレセプトについては、保険者等から豊子レセプトにより再審査請求されたものです。】保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による車し出がなく、査定分に係る突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容
費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、 「増減点連絡書」等に併せて連絡します。 ... with start to the constitute or with start only and the start of the start of the start o --------안황__------は7の法代表示( 2 ) 。 5の法代表示( 7の法代表示(前半の法代表示(後保険者等に役ろ一部具担金等の軽減特徴語鑑の金額を表示しています。本相馬に30字しているレセプトについては、保険者努から電子レセプトにより高春登録求されたものです。 *　保険薬局へ「突合点検調整額連絡悪【再審査】」が連絡された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額遠知悪【再審査】」が連絡されます。 5．突合点検調整額通知票（薬局） (機械様式第120号の7) 【再事者】 (黄別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合)この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦–2の通知票です。 (１)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。 (横縦株式第１２０号の７)寒町町コー K突合点検調整額通知票（薬局） 【予寧室】寒局名:  1 2 ー 3 4 5 6 7文払巫全家局気にや社会保険診療報酬文払基金方数表: 4大学K
す工知真鉄鋼整額活知票（業局）（再筆主） （複雑様式第120号の7）
東に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再筆主請求されたものです。】突合再審査に係る査定内容について金に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があり、処方箋の写しを確認
。査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合又は「処方箋（写）授出依頼書」を送付した月の末日までに処方箋の写
しの授出が得られなかった場合は、突合再審査による査定額を、原則、「処方箋（写）授出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。 1 :保険者14 2 - 1 3 - 8 0 1 01 , 7 0限代前半の夜保険者等に体るo 2 K ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。 −3, 864 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 (概模様式第１２０号の７)突合点検閲整調通知票（薬局)【再審査】 < ージ幾局コード：12-34567 88年之:支払を全般局点数委： 4 120中社会保険I多療報酬処処を金
【本機業に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】突合再審査に係る査定内容について、突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があり、処方箋の写しを確認
した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合又は「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに処方箋の写しの提出が得られなかった場合は、突合再審査による査定額を、原則、「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険
薬局への支払額から調整します。 . 間で確か数字数以下のとなり、す。
1：保険者「４２－１３－６０１０」は、７０強代前半の複復険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。 1,360本桃県に印家しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再徹定請求されたものです。保険薬局へ「突合点検調整額通知悪【再審査】｣が連絡された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額連絡悪【再審査】｣が連絡されます。 6.突合再著査調整額通知票（機械機式第120号の2） (突合再審査を行った結果、返戻となる場合)本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。 ( 1 )
(機械機式第１２０号の２)
突合再審査調整額通知票（返戻分）医療機関等コード： 1 2 ー 3 4 5 6 7医療機関等名:文指基金薬局羽中社会保険診療報酬支払基金点数表 :   4診療科:令和○○年○○月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、文K K #主張整額活知票（返戻分） （福禄禄式第120号の2）
【に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。】突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。作数
傷者欄の英数字は以下のとおりです。 1：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
K：統レセプトにより再審査請求されたものです。 2 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプトにより再審査請求されたものです。 (税税様式第１２０号の２)突合再審査閲整額通免票ベージ1医療機関等コード：12-34567医療機関等名:支払券公社員山中ISM料:本物表：4令和〇〇年〇〇月然理分において、保険者の申し出により突合点検による声審査を行った結果、社会保険部度報融支払志金項
著者顕整領活知票〈機械株式第120号の2〉
東に印手しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再著者請求されたものです。】突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。 ------生数of the format健考組の数学は以下のとおりです。
１：保険者［４２－１３－５０１０」は、７０基代前半の接保険者等に住ろー節具担金等の認識特徴語鑑の金額を表示しています。 n 本植素にEP字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより両電速器素されたものです。