当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。 ※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

1.事業者
( 1 )法人名株式会社クローバー ( 2 )法人所在地神奈川県平塚市馬入本町13-11 ( 3 )電話番号0463-22-1233 ( 4 )代表者氏名黒崎　寿雄( 5 )実施事業有料老人ホーム事業、（介護予防）訪問介護、（介護予防）通所事業地域密着型通所介護事業、介護予防・日常生活支援総合事業静岡県沼津市静岡県富士市静岡県富士宮市神奈川県平塚市( 6 )実施地域
2.事業所の概要
（１）事業所の種類訪問介護事業( 2 )事業所の名称クローバー ( 3 )事業所の所在地　静岡県富士市久沢247-1 ( 4 )電話番号0545-30-7631 ( 5 )管理者氏名今野　梓(６)開設年月平成29年8月1日
( 7 )事業所が行っている他の業務
当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。介護予防訪問介護
3．事業実施地域及び営業時間
( 1 )通常の事業の実施地域 富士宮市（２）営業日及び営業時間

4.職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービス及び指定介護予防訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週40時間）で除した数です。
5．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、 (１)利用料金が介護保険から給付される場合(一部ご契約者の負担となります) ( 2 )利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
( 1 )介護保険の給付の対象となるサービス
くサービスの概要と利用料金〉
O身体介護入浴・排せつ・食事等の介護を行います。 O生活援助調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行います。 ☆ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
①身体介護
O入浴介助…入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。〇排せつ介助…排せつの介助、おむつ交換を行います。
O食事介助
…食事の介助を行います。 O体位変換…体位の変換を行います。 ○通院介助…通院の介助を行います。
②生活援助
O調理…ご契約者の食事の用意を行います。 (ご家族分の調理は行いません。) ○洗濯…ご契約者の衣類等の洗濯を行います。 (ご家族分の洗濯は行いません。) ○掃除…ご契約者の居室の掃除を行います。 (ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。)
Ｏ買い物
…ご契約者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。 (預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。)
＜サービス利用料金＞

介護保険負担割合証に記載されている負担割合が実際の自己負担分となります。 ＊処遇改善加算Ｉを算定のため、処遇改善加算として、各種加算等を加えた総単位数に13.7％を乗じた金額が加算されます。 ＊ケアプランに基づき、介護保険法に定める要件が満たされた場合に以下の加算を請求させて頂き場合があります。 •初回訪問加算      200単位／月  利用料金2,042円    1割負担205円   2割負担409円・緊急時訪問加算　100単位／回　利用料金1,021円　１割負担103円　２割負担205円☆上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて、介護給付費体系により計算されます。 ☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。 ・夜間（午後6時から午後10時まで）: 25% ・早朝（午前６時から８時まで）：25％ ・深夜（午後10時から午前6時まで）：50％ ☆2人の訪問介護員が同時にサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の2倍の料金をいただきます。 *２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例） ・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。 ☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
＜同一建物等においてのサービス利用料金＞
それぞれのサービスについて、事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合で、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金
介護保険負担割合証に記載されている負担割合が実際の自己負担分となります。 ＊処遇改善加算Ｉを算定のため、処遇改善加算として、各種加算等を加えた総単位数に13.7%を乗じた金額が加算されます。 *ケアプランに基づき、介護保険法に定める要件が満たされた場合に以下の加算を請求させて頂き場合があります。 •初回訪問加算      180単位／月  利用料金1,837円    1割負担184円   2割負担368円•緊急時訪問加算    90単位／回 利用料金   918円    1割負担92円     2割負担184円☆上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて、介護給付費体系により計算されます。 ☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。 ・夜間（午後6時から午後10時まで）: 25% ・早朝（午前６時から８時まで）：25％ ・深夜（午後10時から午前6時まで）: 50% ☆2人の訪問介護員が同時にサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の2倍の料金をいただきます。 *２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例） ・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。 ☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
( 2 )介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
くサービスの概要と利用料金〉
①介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。 ・夜間（午後6時から午後10時まで）: 25% ・早朝（午前６時から８時まで）：25% ・深夜（午後10時から午前6時まで）：50％ ☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。
(３)交通費
通常の事業の実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、通常の事業の実施地域を越える部分について要した交通費の実費（自動車を使用した場合は、1キロ20円）をいただきます。
( 4 )利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）及び(３)の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２５日（土日祝日の場合は直後の平日）までにお振込下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。)
( 5 )利用の中止、変更、追加
○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。 ○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
6.サービスの利用に関する留意事項
( 1 )サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替
①ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
(３)サービス実施時の留意事項
①定められた業務以外の禁止契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。 ②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（4）サービス内容の変更
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
( 5 )訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行

（6）サービス提供責任者
サービス提供責任者は利用者からのサービス利用申込みに関する調整や訪問介護計画の作成などはじめ、次のような業務を担当します。利用にあたって疑問点やご心配な点があったりサービス内容を変更したい時には、サービス提供責任者にお気軽にお尋ねください。 (担当の訪問介護員に直接お話しくださってもかまいません。) ＜サービス提供責任者の業務＞ ①訪問介護サービスの利用の申込みに関する調整②利用者の状態の変化やサービスに関する意向の定期的な把握③居宅介護支援事業者等との連携（サービス担当者会議への出席など） ④訪問介護員への援助目標、援助内容に関する指示⑤訪問介護員の業務の実施状況の把握⑥訪問介護員の業務管理⑦訪問介護員の研修、技術指導⑧その他サービスの内容の管理について必要な業務
7.苦情の受付について
( 1 )苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。 ○苦情受付窓口（担当者）

（２）行政機関その他苦情受付機関

8.事故発生時、緊急時の対応について
サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、協力病院、救急隊、親族、居宅介護支援事業所に連絡を致します。指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。神奈川県平塚市馬入本町13番11号株式会社クローバー代表取締役　黒崎　寿雄クローバー説明者職名氏名印私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。住所氏名印
看名代行者
私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました。利用者との関係（続柄： ）署名代行事由住所氏名
印