介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和）4　年度）
1基本情報＜共通＞

【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
│介護職員処遇改善加算(処遇改善加算)
│介護職員等特定処遇改善加算(特定加算)
2賞金改善計画についてく共通＞
※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。 ※本様式のオレンジセルでは下記の要件を確認しており、セルが「○」でない場合、加算の算定要件を満たしていない。 I介護職員の貨金改善の見込額が、処遇改善加算の算定見込額を上回ることII介護職員その他の職員の賃金改善の見込額が、特定加算の算定見込額を上回ること
【記入上の注意】 ・(1)④ i )の「介護職員処遇改善加算の算定により貨金改善を行った場合の介護職員の貨金の総額(見込額)」及びï )(ア)の「前年度の介護職員の貨金の総額」には、介護職員処遇改善加算による貨金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。 ・(1)④ i )の「介護職員処遇改善加算の算定により貨金改善を行った場合の介護職員の貨金の総額(見込額)」には、独定加算、処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算(仮称)を取得し実施される貨金の改善見込額を除いた額を記載すること。 (この際、介護職員等ベースアップ等支援加算(仮称)を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和4年10月から貨金改善実施期間の最終月(原則として令和5年3月)までの月数に、1月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。) ※1月あたりの補助金の平均見込額は、(参考)補助金別紙様式2–1の「2貨金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した頼とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ペースアップ等支援加算(仮称)を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場合の1月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。 •（1)④ ï )(ｲ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ｳ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。 (サポ加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。） • (1)④ ï )(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の執自の貨金改善頼」は、本計画書の提出年度における独自の貨金改善分(初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。)をいう。 (処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。)本欄に記載した貨金改善については、「 (3) ∧各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く貨金改善」欄に支給額、方法等の具体的な貨金改善の内容を記載すること。平煩I (2)介護職員等特定処遇改善加算①算定する特定加算の区分
(「月額平均8万円の処遇改善又は改善後の貧金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均8万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。月額平均8万円等の貧金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。 […]その他( ⑧賃金改善実施期間(k)合和4年4月 ～ 5年3月（ 12か月） 【記入上の注意】 • (2) ® i )の「特定加算の算定により貨金改善を行った場合の貨金の総額(見込額)」及びï ) (ア)の「前年度の貨金の総額」には、特定加算による貨金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。 • (2) ® i )の「特定加算の算定により貨金改善を行った場合の貨金の総額(見込額)」には、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算(仮称)を取得し実施される貨金改善頼を除いた頼を記載すること。 (この際、介護職員等ベースアップ等支援加算(仮称)を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和4年10月から貨金改善実施期間の最終月(原則として令和5年3月)までの月数に、1月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。) ※1月あたりの補助金の平均見込額は、(参考)補助金別紙様式2–1の「2貨金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した頼とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ペースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場合の1月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。 • (2) ® ï )(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。 • (2) ® ï )(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の貨金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の貨金改善分(初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。)をいう。(処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。)本欄に記載した貨金改善について
きた。いては、「 (3) ∧各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く貨金改善」欄に支給額、方法等の具体的な貨金改善の内容を記載すること。 )生II O •（2)① i )の「前年度の貨金の総額(処遇改善加算等を取得し実施される貨金改善頼及び独自の貨金改善頼を除く)」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの貨金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種(C)」には、貨金改善前の貨金が既に年額44 0万円を上回る職員の貧金を含まないこと。 •（2)①証)の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、貨金改善前の貨金が既に年額440万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員について
は、「その他の職種(C) 」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種(C) 」については、実人数によることもできる。
(3)賞金改善を行う賞金項目及び方法

へ各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く貸金改善
(1) ④ ïi )(--)又は(2) ⑨ ïi )(--)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の貸金改善額」に計上する場合は記載

3キャリアパス要件についてく処遇改善加算＞
※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔） □変更なし次の要件について該当するものにチェック(✔)し、必要事項を具体的に記載すること。 」非該当
加算Ｉ・Πの場合は必ず「該当」 ■該当■非該当キャリアパス要件Ⅲ次のイとロ両方の基準を満たす。加算Ｉの場合は必ず「該当」 ■該当非該当介護職員について、経験者しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設バ
ロイについて、全ての介護職員に周知している。深要件皿を満たす(加算１を算定する)場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。
4  職場環境等要件についてく共通＞
※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔） □変更なし【処遇改善加算】届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず1つ以上にチェック(✔)すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリアバスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。) 【枠定加算】届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック(✔)すること。複数の取組を行い、「人職促進に向けた取組」、貨貨の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりが
※本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。 4年4月15日合合法人名社会福祉法人創路愛育協会ftaxを歌名 理事民氏名和田敏幸