(様式第7号)保有個人データの利用停止等請求期限は、「保有個人データの機示に係る決定通販嘻」交付日から10日以内です。保有個人データ利用停止等請求書<新理情>
公益財団法人関西・大阪二十一世紀協会理事長 様年月日
私（代理人）は、開示を受けた貴協会保有個人データについて、「保有個人データの開示等の手続きに関する細則」第21条の規定に基づき、下記により利用停止等を請求します。 1.利用停止等請求に係る内容等（該当する項目の口にレ点を、理由欄に当該該当理由をご記入ください。） 「保有個人データの開示に係る年月日決定通知書」の交付日利用停止等請求の内容及び理由↑内容及び理由欄の記載については寒面をご覧ください。
2本人確認等（該当する項目の口のレ点を、空白部分に必要な情報をご記入ください。）ト請求者口本人口法定代理人□低意代理人請求者（本人・法定代理人・任意代理人）の確認書類イ(1)下記いずれか1点1通□ ●個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの) □�運転免許証　□�バスポート□�在留カード又は特別永住者証明書(2) （1)以外の場合は下記確認書類いずれか２点名1通□θ住民票　□Θ印鑑証明書　□�戸籍抄本（謄本） □Θ婕康保険被保険者証　□Θ年金手帳(3)その他※事務所米所による請求の場合は原本の提示、郵送による請求の場合はコピー（ただし、●住民票、●印鑑都明食、●戸精抄本（勝本）は利用停止等請求の前30日以内に発行された原本）を請求書に源付してください。 ※その他記線にあたっては、真面の＜記入上の注意＞を必ずご確認ください。ウ　本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。)年(1)本人の状況 ①-1 : □未成年者（月　日生）  ①-2 : □満15歳以上の未成年者にかかる利用停止等請求の本人同意済② ：□成年被後見人(ふりがな) (2)本人の氏名(3)本人の住所又は居所エ　法定代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び秋のいずれかの書類を提示（動型による請求の場合は提出）してください。請求資格縮認書類  □戸籍階本  □成年後見登記事項証明書  □審判書及び登記番号通知書  □審判書及び審判の確定証明書オ　任意代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び吹の書類を提出してください。口委低状(原本) □委任状に付随する書類（下記のいずれか）口委任者の印鑑登録証明書l通（委任状に委任者の実印を押印した場合） ※利用停止等請求日の前30日以内のもの口委任者の上記イののからOのうちいずれかをコピーした書類1点1通（委任状に委任者の認印を押印した場合） ※コピーした書類に委任者が原本に相逢ないことを明示し、委任状と同じ印を押印したもの裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえご記入下さい。次※利用停止等の求めにともない取得した個人情報は、利用停止等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。 ※提示又は提出いただいた請求書等の書類のうち、請求書及び任意代理人の委任状を除く本人確認等の書類は、事務所来所による請求の場合は、当該来所のとき、郵送による請求の場合は「保有個人データに係る利用停止等決定通知書」の交付の時に返契します。
1　 「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により利用停止等の決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください)。また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10時から16時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。なお、代理人による利用停止等請求の場合には、代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
2   「利用停止等請求に係る内容等」
(1) 「『保有個人データの開示に係る決定通知書』の交付日」利用停止等請求の前に交付を受けた「保有個人データの開示に係る決定通知書」の交付日を記載してください。なお、保有個人データの利用停止等請求期限は、同決定通知書の交付日から150日以内ですので、記載した日から請求日が期間内であることを確認してください。 (2) 「利用停止等請求の内容及び理由」内容欄は、利用停止等請求に至る要因として次の①及び②のうち該当する項目の口にレ点を記入してください。また、①又は③に該当する場合は、利用停止等の求める措置を選択し該当措置の口にレ点を記入してください。 ①　貴協会の個人情報の取得及び利用方法に関する次の事項(1)子め本人の同意を得ないで特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて保有個人データを取扱っている。 (共18 ①) (P)達法又は不法な行為を助長し、又は誘発するおそれがある方法で保有個人データを利用している。 (法19) (小)含りその他不正の手段により個人情報を取得している。 (法20. ①)に)予め本人の同意を得ないで要語記憶個人情報を取得している。 (法20 ②) ②）貴協会から第三者への提供方法に関する次の事項(1)子め本人の同意を得ないで保有個人データを第三者に提供している。 (法27.①) ③  FBD及び2以外の次の事項(情報漏えい (法26) (p)保有個人データを利用する必要がなくなった。 (法6. G) (小本人の権利又は利益が害されるおそれがある。 (法36. ⑤)理由欄は、利用停止等の内容を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合は、理由を記載した書面を添付してください。
3　本人事記等
(1)開示等受付窓口に直接利用停止等請求書を提出する場合窓口に直接利用停止等請求書を提出する場合は、本人確認のため、「保有個人データの開示等の手続きに関する細則」第６条第４項に規定する●運転免許証、●バスポート、●個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの)、●在留カード又は特別永住者証明書、Θ住民票、Θ印鑑証明書、Θ戸籍抄本（膣本）、Θ健康保険被保険者証、Θ年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類のうちいずれかを提示してください。 「Ｏ戸籍抄本（贈本）は、開示を求める本人に代わり、法定代理人として同一戸籍の者が請求者である場合は戸籍贈本を提示又は提出してください。なお、日からOの書類の場合はいずれか２通名１通の提示が必要です。これらに該当しない書類やどのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。 (2)利用停止等請求書を送付して請求する場合保有個人データ利用停止等請求書を送付して保有個人データの利用停止等請求をする場合には、 (1)に記載の本人確認書類を複写機により複写したものを提出してください。なお、ΘからΘは、市町村発行の公文書のため、複写物ではなく、利用停止等請求の前30日以内に作成されたものを提出してください。 (3)法定代理人による利用停止等請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止等請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所です。なお、本人の状況として、当該本人が満15歳以上の未成年者であるときは、必ず利用停止等請求の本人同意を得て、当該同意を得た旨の項目の口にレ点を記入してください。法定代理人が利用停止等請求する場合は、法定代理人自身に係る本人確認書類と併せ、戸籍階本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正等請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示（提出）してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提示（提出）は認められません。 (4)任意代理人による利用停止等請求の場合任意代理人が利用停止等請求する場合は、任意代理人自身に係る本人確認書類の提示（提出）と併せ、委任状及び当該委任状の真正性を証明する書類の提出が必要となります。委任状の真正性を証明する書類としては、次のいずれかの書類を提出してください。 ①委任状に委任者の実印を押印している場合委任者の印鑑登録証明書原本（利用停止等請求の前30日以内に作成されたもの） ②委任状に委任者の認印を押印している場合委任者の�運転免許証�バスポート☻個人カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） ●在留カード又は特別永住者証明書のいずれか１点１通を複写し、当該複写物に委任者による「当該書類は原本と相違ない。」旨を明記し、委任状に押印した認印と同じ印を押印した書類を提出してください。