見逃してはいけない！
[編集]堀井新新潟大学浦野正美浦野耳鼻咽喉科医院中山書店本書では耳鼻咽喉科の外来診察において「見逃してはいけない危険なサイン」について解説した.耳鼻咽喉科外来における診療では患者数も多く.短時間に的確に診断を下し.治療方針を決定する必要がある。各々の主訴に対して頻度の高い順に診断名を考えていくことで大きな問違いをしないですむ場合が多いが，その妻で多忙な外来の中でも「見逃してはいけない危険なサイン」が潜んでいる.このような危険なサインを単発的に報告してきた雑誌はあったが、本書では35におよぶ耳鼻咽喉科疾患の主訴を網羅し、耳鼻咽喉科外来を訪れる患者に潜む危険なサイン，診療上見落としてはならないポイントに関して解説した.本書の構成は，まずはその主訴をきたす主要疾患を挙げ，次いでその主訴で訪れる患者の危険なサインを解説している.診断方法に関しては文章で記述するだけでなくフローチャート化することで読者の利便性を図った.また，具体的な症例を提示することで読者に「危険なサイン」をよりイメージしていただけるよう工夫した．執筆者は複数に及ぶが構成に関しては，患者の年齢や性別，気質の違いによる対処，重大疾患の徴候，具体的なケーススタディなど、できるだけ記載の体裁が同一となり、読者にとって読みやすい構成となるような編集方針とした.また，読んだだけでは分かりにくい内容に関しては，音声付きの動画サイトヘリンクし疾患の理解を深められるよう工夫した.本書は，単に見逃してはならないポイントの羅列ではなく，一つの主訴に対する鑑別診断，診断の進め方に関しても詳述されており，耳鼻咽喉科診断学の教科書としても十分通用する充実した内容となっている．ペテランの先生方には危険なサインをざっとチェックするだけでも十分価値はあるが、若手の先生方には通読することでよりいっそう耳鼻咽喉科疾患の診断学に精通していただきたい.最後に共同編集者の浦野正美先生、編集に協力いただいた高橋邦行先生、森田由香先生に深謝したい. 2016年9月
見逃してはいけない　耳・鼻・のどの危険なサイン1章
6.難聴  聞こえが悪い, 耳がつまる, 音が響く, 音が割れて聞こえる----泉 修司29 7.めまい目がまわる,ふらふらする,目の前が暗くなる,意識が遠くなる---堀井新39 2章」鼻46 51 56 60 68
4章のご
-覧(執筆順) ...
1章
外来で規定，説明すべき５大疾患！
①急性外耳道炎②急性中耳炎③顎関節症④耳性帯状疱疹5咽頭喉頭疾患
診断のポイント(0~3)
①その痛みはどこからくるか②耳の神経支配を理解することが重要③耳介から鼓膜までの軽微なサインも見逃さない
車大疾患の微保
①耳の奥の刺すような痛みは関連臓器からの関連痛のこともある. ②耳所見に乏しい耳痛はさまざまな原因を推理する.
場面による注意点 ...
●日常診療で耳痛を訴える患者は多いが、実際には痛みの原因となる部位の特定が問酒となる. ●問診と鼓膜所見により，痛みの原因となる疾患・病態を絞り込む. ●まず，外耳，中耳などの耳疾患を疑い。耳所見に乏しい場合は、顎関節や耳下腺などの耳周囲臓器の疾患の有無を調べ、さらに神経支配の関係から,口腔・咽頭の炎症や腫瘍性病変などの関連痛として生じている可能性も考える. ●とくに鼓膜所見があまりない症例での耳痛は注意すべきである.
患者の年齢・性別・気質による対応. . .
●耳痛の多くは急性外耳道炎,急性中耳
0 “耳痛”診断のポイント
既往歴中耳炎,手術歴,外傷耳いじりの習慣、飯歯、糖尿病痛みの部位入り口か、奥の方か、耳の後ろか、耳の下か痛みの性状ズキズキ、刺すような鈍い，重い感じ，拍動性随伴症状かゆみ、耳鳴、難聴、めまい、耳湯鼻混、鼻閉、咽頭痛、開口時の痛み全身症状発熱、だるさ、頭痛

� “耳痛”でまず疑うべき疾患
耳痛を診る際には、まず疑うべき頻度の高い疾患を念頭におく.炎など急性の外耳・中耳疾患によることが多い. ●夏は外耳道炎,冬は急性中耳炎の頻度が高い. ●乳幼児では急性乳様突起炎の合併に注意. ●神経痛や心因性耳痛の可能性にも注意. ●小児の急性中耳炎では鼓膜所見のほかに鼻咽腔の所見に注意.受診時に鼓膜発赤がなくてもその夜に発赤や耳漏が生じる場合もある. ●外耳道深部の悪性腫瘍などを見逃さない.
検査・診断の注意点
●鼓膜、外耳道の顕微鏡と中耳内視鏡による詳細な観察をする. ●耳入口部，耳介後部の所見も確認する. ●中耳炎手術後の患者では開放乳突腔の所見を見落とさないようにする. ●関連痛の可能性も考え，耳周囲の器官も調べる. (1)
© “耳痛”で鑑別すべき疾患
�で該当する疾患がなければ比較的低頻度の疾患を考えていく. ●離聴の有無の確認のため、聴力検査を施行する. ●必要に応じて耳のＸ線撮影を行う.
耳痛を生じる疾患とその対応 .
●耳痛を生じる疾患は耳性と非耳性を考え、疾患の原因、神経支配などを考え、問診と所見，検査所見から総合的に判断して診断する. ●あらゆる可能性を考え，それについて説明しておく. ●症状の変化により再診するタイミングをよく説明しておく. ●問診と疾患ごとの診断のポイントを●～Θにまとめた.
♀耳の神経支配
耳の神経支配
●耳痛の原因を考えるには耳の解剖学的な神経支配領域(●)を理解しておくことが重要である. ●耳の知覚には三叉神経(V)，顔面神経(VII)，舌咽神経(IX)，透走神経(X)，頸神経(C 2 ,  C 3 )が関与している. ●耳介,外耳道,鼓膜の前半部は三叉神経第3枝の耳介側頭神経支配であり,外耳道，鼓膜の後半部は迷走神経耳介枝(Arnord神経)の支配である． ●耳介の前・後面,外耳道上壁は顔面神経知覚枝が分布している.耳介後面,耳後部は顎神経由来の大耳介神経(C 3 )と小後頭神経(C 2 ,  C 3 )の支配である. ●中耳腔粘膜の知覚は舌咽神経の枝である数室神経(Jacobson神経)の支配を受けている. ●内耳には知覚神経はない. ●非耳性耳痛に関しては，副鼻腔，菌牙，顎関節の疾患が三叉神経を介して，舌根部，口蓋扁桃の疾患が舌咽神経を介して，下咽頭，食道，気管，気管支の疾患が迷走神経の枝の上喉頭神経や咽頭神経を介して，甲状腺など前頸部の疾患が顎神経を介して，放散痛を引き起こす.
患者：36歳、女性.現病歴：2日前から右耳の周辺の痛みを感じ、外来受診.初診：右外耳道上部の軽度発赤を認めるが，鼓膜発赤はなく，ツチ骨柄の血管拡張を軽度認めるのみであった(●).純音聴力検査では離聴を認めず.耳介や外耳道にも水疱や発赤はなかったが，右耳周囲の刺すような痛みを強く訴えた．鼻咽腔内視鏡検査を行うが炎症所見なく，開口による疼痛の増加や顎関節の異常クリック音もなく，また騎歯もなかった．既往歴には糖尿病など特記すべきものはなかった.耳周囲の痛みの可能性として,なんらかの炎症によるものが考えられ、とくに刺すような痛みを伴うため、水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)感染などの可能性があることを説明. 鎮痛薬であるアセトアミノフェン錠200 mg  3錠を分3で5日分処方して、症状になんらかの変化が生じた場合は早めに再診するように指示して福宅させた.再診：初診後３日目に右顔面麻痺が発症して再診.右耳介に数個の発疹を認め(0),柳原40点法による麻痺スコアは16点であった．めまい，頭痛はなく，念のため，VZVのIgG，IgM抗体価を測定し，とりあえず，消炎. 難聴の悪化もなかった.  WBC：9,930/ μ L,  VZVのIgG：4.1 (EIA価)，IgM：陰性.確定診断：Hunt症候群の診断で，バラシクロビル500 mg  6錠，アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物顆粒10％３g,カリジノゲナーゼ錠50単位３錠,メコバラミン500μg 3錠をそれぞれ分3で、ブレドニゾロン30 mg 2錠を分2で５日分処方した.経過：その後、プレドニゾロンは５日ごとに１０ｍｇずつ漸減し、内服で経過をみていたところ、顔面麻痺発症後14日目に麻痺スコアが回復し始め、発症後21日目にはほぼ治癒した.麻痺後の後遺症などはとくに認めなかった.鼓膜発赤はなく，ツチ骨柄の血管拡張を軽度認める.初診後３日目.右耳介に発疹を認める.この症例では受診後、数日してから突然に顔面神経麻痺が出現した．耳痛の原因についてあまり説明をせずに帰宅させていたら，患者に不信感を生じさせた可能性がある.
Hunt症候群の耳痛発生機序
Hunt症候群の耳痛は、顔面神経の知覚神経節である膝神経節に潜伏感染したVZVの再活性化により生じる．一般的な带状疱疹の症状としては，発現する数日前から耳部の神経痛様疼痛や知覚異常が出現し、続いて浮腫性の紅斑や小水疱が出る．急性期の疼痛は神経周膜や血管内皮へのウイルスの感染により、神経や皮膚・皮下組織の激しい炎症を引き起こして生じる.これは皮疹や水疱に先行あるいは同調する急性の疼痛である.皮疹は疼痛や顔面麻痺に遅れて出現することが多い．したがって，耳介や耳内に限局する疼痛は， Hunt症候群に特徴的な初期症状といえる. (湘野正美)文献 . •森山 寛.忠者の診かた耳痛.森山 寛ほか編.今日の耳鼻咽喉科頭鎖部外科治療指針.第3版. 医学書院：2008.  p.20-1. •勝見さち代. 村上信五. 革带状疱疹・Hunt症候群.  MB ENTONI 2013：153：46–51. •寺西正明, 中島 務. 耳痛の治療.   JOHNS 2004：20：1495-8. •松延　毅.耳が痛い.耳鼻咽喉科・頭鏡部外科2015：87：204-10.