要介護認定改訂版令和３年４月
※　本テキスト内で「要介護認定」と記述しているところは、特段の断りがない限り、要支援認定も含みます。

1．要介護認定の基本設計
要介護認定は、一次判定ソフトによる判定から、介護認定審査会における認定まで、原則として、要介護認定等基準時間と呼ばれる介護の手間の判断によって審査が行われます。この審査の考え方は、制度が実施されてから、今日まで変わっていません。最初の段階となる一次判定では、認定調査における基本調査74項目の結果から、要介護認定等基準時間や中間評価項目の得点を算出し、さらに当該申請者における要介護度の結果が示されます。本テキストでは、この申請者の状態を把握するための調査項目に対して「能力」、「介助の方法」、「障害や現象（行動）の有無」といった3つの評価軸を設けています。全ての調査項目には、このうちいずれかの評価軸にそった選択基準が設けられています。また、この選択の基準については、観察・開き取りに基づく客観的なものであることが改めて明示されています。本テキストでは、前述した基本調査において把握した申請者の「能力」、「介助の方法」、「障害や現象（行動）の有無」を調査した結果と、これらを総合化した指標である$つの中間評価項目得点を併せて「状態像」と呼んでいます。したがって、基本調査のデータだけで例えば、歩行はできるが、ついさっき食事をしたことは忘れてしまう高齢者であるという状態も想定することが可能となっています。しかし、前述したように、要介護認定の評価軸は、介護の手間の総量であることから、こういった状態像から、認定をすることはできません。わが国で開発された一次判定ソフトにおいては、申請者の「能力」に関わる情報や、「介助の方法」および「障害や現象（行動）の有無」といった状態に関わる調査結果情報を入力することで、「行為区分毎の時間」とその合計値（要介護認定等基準時間）が算出される設計が採用されています。言い換えれば、要介護認定は、申請者の状態像を数量化し、この値とタイムスタディデータ(後述）との関連性を分析することで、「介護の手間」の総量である要介護認定等基準時間を推計しているといえます。そして、この推計時間を任意に区分して要介護度を決定するという方式が採用されているということです。次朝定定ソフト以上のことは、介護認定審査会では、状態像を議論して要介護度を認定するのではなく、特別な介護の手間が発生しているか、要介護認定等基準時間は妥当であるかという観点から要介護度の認定をしなければならないことを意味しています。現状では、こういった介護の手間の総量を複数の介護に関わる専門職の合議によって、同一の結論を得ることは、きわめて困難です。このため、わが国の要介護認定においては、申請者の「状態像」に関わる情報については、基本調査で把握し、これを介護の手間の総量＝要介護認定等基準時間に置き換える作業は、コンピューターによる判定が代行していると説明できます。
■■ 2.要介護認定において二次判定による変更が認められる理由
一次判定は、申請者の状態に関する情報を用いて、同様の特徴を持った高齢者グループに提供された介護の手間から、申請者の介護量を統計的な手法を用いて推定し、さらに、これを要介護認定等基準時間に変換するというプロセスを採っています。統計的な推定になじまない、申請者固有の手間があって、特記事項や主治医意見書の記載内容から、これらの介護の手間の多寡が具体的に認められる場合は、一次判定の結果に縛られずに、要介護度の変更ができます。こうした一次判定の変更は、すでに一次判定に反映されている統計的、教量的なデータそのものの適正さ等の判断によるものではなく、変更の理由が、当該申請者に固有の情報に基づいているかが吟味された結果でなければなりません。以上のように、一次判定の変更は、特記事項または主治医意見書に記載されている当該申請者に特有の介護の手間を根拠とすることが必須の条件です。ただし、介護において特別な手間が発生しているかどうかの議論は、例えば、「ひどい物忘れによって、認知症のさまざまな周辺症状がある」という行動があるという情報だけでは不十分です。こういった情報に加えて、｢認知症によって、排泄行為を適切に理解することができないため、家族が常に、排泄時に付き添い、あらゆる介助を行わなければならない」といった具体的な対応が示され、これが介護の「手間」として、当該申請者に特別な手間かどうかを判断しなけれぼなりません。審査判定、とくに一次判定の変更に際しては、被保険者への説明責任の観点からも、二次判定において、介護認定審査会委員が、申請者特有の介護の手間の増加や減少をどのように考えたかについて、根拠とした特記事項や主治医意見書の記述内容とともに、介護認定審査会の記録として残されていることが重要です。
■■ ３.樹形モデルによる要介護認定等基準時間の推計を行う方法の妥当性
現行の要介護認定ロジック、すなわち樹形モデルを用いた要介護認定等基準時間による判定基準が開発される以前には、わが国には、高齢者の状態を日常生活動作毎に評価し、これらの調査項目の結果毎に、点数を加算する方法がありました。これは、この点数の多寡と介護の手間として考えられる時間との間に比例的な関係を持っているということが前提となっています。しかし、この方法では、申請者の心身や精神的な状況のそれぞれの状態の関連性は配慮されないことになります。実際には、高齢者の心と体との間には、さまざまな関連性がありますので、結果として示される各アセスメント項目の間に、たとえば、精神状態が悪くなったら、体の状態も悪いはずだというような単純な状態像の考え方に依拠するものではありません。また、状態像が悪いほど、介助量が増加するだろうともいえません。たとえば、｢全く起き上がることも立つこともできない｣高齢者に「尿意がある｣ことと、｢かろうじて立つことができる」高齢者に「尿意がある」ことは、介護サービスの内容や量に大きな違いを生じさせると考えられ、点数としては、前者が低く、介助量は後者の高齢者よりも多くなると予測されるわけですが、実際に提供された介助時間は、必ずしも予測どおりにはならないこともわかってきました。そこで、高齢者の複雑な状態像をできるだけ、調査項目間の関係性として示し、これらの状態像をそのまま、判定結果に反映させることができる方法論として、現行の要介護認定に用いられている樹形モデルが選択されました。言い換えれば、ある調査項目の判定結果と、他の結果との関係性を具体的に示し、介護サービスの内容や量をある程度、予測し、表現できるものとして、樹形モデルが選択されたといえます。また、このモデルは、より介護現場の実態を現す方法でもあります。この樹形モデルは、医療や福祉等の専門的な観点からではなく、実態データを分析した結果によって作られています。このような推計方式は具体的な高齢者の介護の手間を数量化することを目的として採用されたといえるでしょう。
■  4. 介護現場における「1分間タイムスタディ」データと中間評価項目の開発
介護保険制度発足時の要介護認定の基礎データとなっているのは、制度発足前に実施された、介護施設に入所・入院している約3.400名の高齢者に提供されている介助内容とその時間のデータです。このデータの収集にあたっては、「1分間タイムスタディ」法が採用されました。平成10年度の要介護認定に関する試行的事業では、樹形モデルは使用されましたが、中間評価項目（心身状態7指標）は使用されていませんでした。この結果、試行的事業では、概ね要介護度は臨床的な判断と一致しましたが、中には、大きく異なる事例が現れるということが問題となりました。この理由は、3,400サンプルのデータだけで、多様な状態像を持つ高齢者の介護の手間を判定することが困難であったことを示していました。「1分間タイムスタディ」の調査結果は、詳細な調査データであればあるほど、特定の人間のばらつきの影響を受けることが予想されていました。このため、推計結果がある特定の高齢者の状態像を反映しすぎるという問題が示されたのでした。そこで、認定調査によって把握された心身の状況に基づいて、機能や状態を総合的に評価し、わが国の要介護高齢者の状態像の典型例を中間評価項目として、樹形モデルに包含することにしました。これが中間評価項目の得点の利用です。この中間評価項目得点は、高齢者の状態において、一定の特徴や、実際に受けている介助の内容を反映する総合的な指標となっています。この総合的な指標を、「群」と呼び、この群に含まれる複数の調査項目の結果を総合化した指標として得点を示すことにしました。したがって、中間評価項目とは、高齢者の状態について関連する複数の項目の認定調査結果を集約し、これを基準化し、得点化したものといえます。中間評価項目の利用によって、ある高齢者の一つの調査項目の結果が、いわゆる一般的な高齢者の調査結果の傾向と異なる不自然なもののように見えたとしても、他の調査項目の選択傾向に相殺される中間評価項目の得点として、異常な値として反映されるということを少なくすることができます。このようにして、要介護認定は、より安定した判定がなされることになりました。さて、本テキストにおいては、中間評価項目は5群となりました。これは、最初に、こういった高齢者の典型例のデータの収集をしてから、約10年後の平成19年において、改めて日本の高齢者の状態像について調査し、収集されたデータを10年前と同様のプロセスを経て解析した結果、従来の７群の中間評価項目から、５群へと変更されることになったものです。このように、要介護高齢者の心身の状況、介助、認知症などによる周辺症状の有無といったデータの統合的な指標が7から、5へと減りました。介護保険制度が実施される前には、要介護高齢者という介護を要する高齢者集団の特徴の弁別に、７つの指標が必要であったことを示していたのが、介護保険制度が実施され、要介護高齢者という集団が確立されたことによって5つの指標で、その特徴を弁別することが可能となったということでしょう。これは、おそらく要介護高齢者という、集団の特性は、その時代に用いられた介護のあり方やその方法等という時代背景を反映していることから、調査項目の定期的な見直しと同様に、中間評価項目の分析を今後も継続して実施していく必要があることを示した結果となりました。
■■ ５.要介護認定に関わる人々のそれぞれの役割
要介護認定は、各種専門職や、様々な業務を担う職員によって運営されています。適正な介護認定審査会の運営は、介護認定審査会に関わるすべての関係者の適正な参加があってはじめて達成されます。認定調査員及び主治医、介護認定審査会委員、介護認定審査会事務局は、介護認定審査会の運営において中心的な役割を果たします。それぞれの役割を増的に表現すれば、認定調査員及び主治医は、申請者当人を知る「情報提供者」であり、介護認定審査会（介護認定審査会委員）は「意思決定の場」と見ることができます。そして介護認定審査会事務局は、この両者の情報のやり取りが円滑、適正に行われるよう仲介するコーディネーターとしての役割を担っています。
(1)認定調査員と主治医
介護認定審査会においては、認定調査員と主治医のみが、実際に申請者を目の当たりにして審査に必要な情報を提供する立場にあります。したがって、認定調査員と主治医は、申請者の状況を極力正確に介護認定審査会委員に伝達すべく、調査票や意見書をまとめることが必要です。ただし、認定調査については、認定調査員が一次判定のすべての責任を負うということではありません。申請者の状態は様々であり、その状況を74項目の基本調査だけで正確に伝達することは容易ではありません。特に、基本調査の項目の定義にうまく当てはまらない場合や、実際に行われている介助の方法の適切さについて検討する場合は、慎重な判断が求められます。しかしながら、こうした微妙なケースについての正確な判断のすべてが認定調査員に求められているわけではありません。選択に迷う場合や実際の介助の方法が不適切と考えられる場合は、その状況等を特記事項として記録し、介護認定審査会の判断を仰ぐことが調査の標準化に資する適切な対処方法といえます。
(2)介護認定審査会（介護認定審査会委員）
一方、介護認定審査会は、｢意思決定の場」です。認定調査員や主治医が申請者から得た情報から通常の例と比べてより長い（短い）時間を介護に要していないかといったことや、実際に行われている介助が不適切ではないかといったことを、介護認定審査会は総合的に判断し、一次判定を修正・確定し、必要に応じて一次判定の変更を行うことができる唯一の場です。したがって、形式的には保険者が被保険者に対する審査判定に関する説明責任を有するものの、実質的には、合議体が説明責任を負っていると考えることもできます。このため、介護認定審査会における判定については、明確な根拠をもって行うことが求められます。
(3)介護認定審査会事務局
介護認定審査会事務局は、いうまでもなく、保険者として要介護認定に関する全業務について責任を有しますが、認定調査員や主治医と介護認定審査会委員との関係でみれば、両者をつなぐ仲介役、コーディネーターとしての役割を担っています。認定調査員や主治医の情報を、できる限り正確かつ漏れなく意思決定の場である介護認定審査会に伝達するのが審査会事務局の役割です。具体的には、認定調査の内容に関して介護認定審査会委員から提示される各種の疑義に対応して認定調査員への問い合わせを行うほか、基本調査の誤りや特記事項等との不整合を事前に認定調査員に確認するなどの作業が想定されます。また、要介護認定の平準化の観点から、介護認定審査会事務局は、審査判定の手順や基準が各合議体で共有・遵守されるよう積極的に関与することが求められます。
■追記認定審査会の簡素化
平成30年4月1日以降、一定の要件を満たすケースについて認定審査会の簡素化が可能となりました。基本的な要件は以下の6つですが、必要に応じて保険者ごとに追加することができます。 (1)第1号被保険者であること(2)要介護更新申請であること(3)一次判定（「一次判定の修正・確定」を行う前のもの。以下本項において同じ。）における要介護度が、前回認定結果の要介護度と同一であること(4)現在の認定の有効期間が12か月以上であること(5)一次判定における要介護度が「要支援２」又は「要介護１」である場合、状態の安定性判定ロジックの判定結果が「不安定」でないこと(6)一次判定における要介護認定等基準時間が、一段階高い要介護度から3分以内でないこと簡素化に伴う審査会の具体的な処理手順や、有効期間の定めに関する設定は、(介護認定審査会委員の理解を得たうえで）保険者において決定します。その際、少なくとも介護認定審査会（合議体）を開催し、介護認定審査会委員の確認を経て認定結果を決定することが適当です（介護保険法第27条他を参照)。
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62種類の認定調査項目は、「能力で評価する調査項目」、「介助の方法で評価する項目」、「有無及び頻度で評価する項目」の３つに分類することができます。この３つの分類を組み合わせて調査することにより、タイムスタディのデータに基づく樹形モデルから、申請者にかかる介護の手間としての「要介護認定等基準時間」が算出されます。介護の手間にかかる審査判定を行う際に、議論の中で着眼した特記事項とその調査項目が、3つの異なる評価方法のうちのどの基準によって調査されているかを知ることは、より適切に検討を行うための基本となります。
■ 1.能力で評価する調査項目
能力で評価する調査項目は、大きく分けて身体機能の能力を把握する調査項目（第1群に多く見られる）と認知能力を把握する調査項目（第3群）に分類されます。能力で評価する項目は、「できる」か「できない」かを、各項目が指定する確認動作を可能な限り実際に試行して評価する項目です。ただし、実際に試行した結果と日頃の状況が異なる場合は、一定期間（調査日より概ね過去1週間）の状況において、より頻回な状況に基づき選択されます。その行為ができないことによって介助が発生しているかどうか、あるいは日常生活上の支障があるかないかは基本調査を選択する際の基準に含まれません。

(1)介助の方法で評価する調査項目の選択基準
介助の方法で評価する項目の多くは、生活機能に関する第２群と、社会生活の適応に関する第5群にみられます。これらの項目は、具体的に介助が「行われている一行われてない」の軸で選択を行うことを原則としていますが、「介助されていない」状態や「実際に行われている介助」が、対象者にとって不適切であると認定調査員が判断する場合は、その理由を特記事項に記載した上で、適切な介助の方法を選択し、介護認定審査会の判断を仰ぐこととなっています。認定調査員が不適切な状況にあると判断した場合は、単に「できるーできない」といった個々の行為の能力のみで評価せず、生活環境や本人の置かれている状態なども含めて、総合的に判断されています。特記事項の記載にあたっては、介護認定審査会が、「介護の手間」を評価できるよう、実際に行われている介助で選択した場合は、具体的な「介護の手間」と「頻度」が特記事項に記載されます。また、認定調査員が適切と考える介助の方法が選択されている場合は、実際に行われている介助の方法と認定調査員の判断の違いを、介護認定審査会の委員が理解できるよう、その理由や事実が特記事項に記載されることとなっています。また、認定調査員は、記載する内容が選択肢の選択基準に含まれていないことであっても、介護の手間に関係する内容であれば、特記事項に記載することができます。その内容を審査会における二次判定（介護の手間にかかる審査判定）で評価します。なお、「介助」の項目における「見守り等」や「一部介助」「全介助」といった選択肢は、介助の量を意味していません。具体的な介助の量の多寡について特に記載すべき事項がある場合は、その内容が具体的に特記事項に記載されていることになります。したがって、介護認定審査会における介護の手間にかかる審査判定では、主にこの特記事項の記述を根拠に判断を行うということになります。

(1)有無で評価する調査項目の選択基準
「有無」の項目には第1群の「麻痺等・拘縮」を評価する項目と、「BPSD関連」を評価する項目があります。また、第４群の「精神・行動障害」のすべての項目及び、第３群の「3-8徘徊」「3-9外出すると戻れない」、第5群の「5-4集団への不適応」を総称して「BPSD関連」として整理しています。BPSDとは、Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia の略で、認知症に伴う行動・心理状態を意味しています。なお、「2-12　外出頻度」については、「有無」の項目に該当しますが、「麻痺等・拘縮」にも「BPSD関連」にも該当しないため、「2-12　外出頻度」で定める選択基準に基づいて選択を行っています。有無の項目（BPSD関連）は、その有無だけで介護の手間が発生しているかどうかは必ずしも判断できないため、二次判定で介護の手間を適切に評価するためには、特記事項に記載されている介護の手間を、頻度もあわせて検討する必要があります。また介護者が特に対応をとっていない場合などについても特記事項には記載されていますので、こうした記述にも配慮が必要となります。
らなければならないような状況（火の不始末など）」が発生している場合は、「行動が発生している」として評価します。 ※なお、「2-12　外出頻度」については、「有無」の項目に該当するが、「麻痺等・拘縮」にも「BPSD関連」にも該当しないが、「有無」の項目であり、「2-12　外出頻度」で定める選択基準に基づいて選択を行います。

■ 1.委員について
●　委員は、保健、医療、福祉に関する学識経験者であり、介護認定審査会は、各分野のバランスに配慮した構成とし、市町村長が任命します。 ●　委員は、都道府県及び指定都市が実施する介護認定審査会委員に対する研修（介護認定審査会委員研修）を受講し、介護認定審査会の役割などを確認します。 ●委員の任期は2年(委員の任期を2年を超え3年以下の期間で市町村が条例で定める場合にあっては、当該条例で定める期間）とし、委員は再任できます。会長は委員の中から互選で選びます。 ● ●会長によって指名された委員から成る合議体において審査判定を実施します。会長は介護認定審査会の運営責任を持ちます。また、合議体長は、審査判定を行う各●合議体の運営責任を持ちます。会長または合議体長が出席できない場合に、その任務を代行するようあらかじめ指名された委員が、その職務を代行します。委員は、認定審査に関して知りえた個人の情報に関して守秘義務があります。 【参考】介護認定審査会委員に関する制約◆保険者である市町村職員は、原則として、委員になることはできません。 (例外：委員の確保が難しい場合は、市町村職員であっても、保健、医療、福祉の学識経験者であり、かつ、認定調査等の介護保険事務に直接従事していなければ委員に委嘱することが可能です。) ◆委員は、原則として所属する市町村の認定調査員として認定調査を行うことができません。ただし、やむを得ない場合は、認定調査員として認定調査を行うことができますが、委員が認定調査を行った審査対象者の審査判定を、委員が所属する合議体では行うことができません。
■ 2.合議体について
保健、医療、福祉に関する各分野のバランスに配慮した構成とします。
留意事項
①合議体の構成
合議体を構成する委員の定数は５名を標準として市町村が定める数とされています。合議体の定数については、以下の場合などにおいて、5名より少ない定数によっても介護認定審査会の審査の質が維持できると市町村が判断した場合は5名より少なく設定することができます。ただし、この場合であっても、少なくとも３名を下回って設定することはできません。 ●　更新申請を対象とする場合●　委員の確保が著しく困難な場合一定期間は同じメンバー構成としますが、およそ3か月以上の間隔をおいて合議体に所属する委員を変更してもかまいません。
②委員の所属
委員は、所属しない合議体での審査判定に加わることができません。委員の確保が特に難しい場合を除いて、複数の合議体に同一の委員が所属することは適切ではありません。
| ③特定の分野の委員確保が難しい場合
確保が難しい分野の委員を、他の分野の委員より多く合議体に所属させ、開催にあたって定足数を満たすよう必要な人数が交代に出席する方式をとることも可能です。
④合議体長の出席
合議体の長は合議体の運営責任を持ちます。合議体の長が出席できない場合は、その合議体に所属する委員であって、合議体の長があらかじめ指名する者が、その職務を代行します。
⑤その他
市町村は、審査判定を行う合議体に、審査対象者が入院（あるいは入所）していたり介護サービスを受けている施設等に所属する委員が含まれないように考慮します。審査対象者が入院（入所）している（あるいは介護サービスを受けている）施設に所属する者が、委員として出席している場合には、その審査対象者の状況などについて意見を述べても構いませんが、判定に加わることはできません。
■ ３．会議について
●介護認定審査会は、会長が招集します（合議体の場合は、基本的に合議体の長が召集します)。 ●会長（あるいは合議体の場合は、合議体の長）及び過半数の委員の出席がなければ会議は成立しません。 ▷　保健、医療、福祉のいずれかの委員が欠席の場合には、介護認定審査会を開催しないことが望ましいと考えられます。 ●会議の議事は、出席した委員の過半数により決定します。可否が同数の場合は、会長（あるいは合議体の場合は、合議体の長）の意見により決定します。 ▷委員間の意見調整によって、可能な限り合意を得ることが重要です。 ▷　必要に応じて、審査対象者及びその家族、介護者、主治医、認定調査員及びその他の専門家の意見を聞くことができます。 ●介護認定審査会は、第三者に対して原則非公開とします。
4.その他
●　市町村は、介護認定審査会の開催に先立ち、審査対象者について、氏名、住所などの個人を特定する情報について削除した上で、一次判定の結果、特記事項の写し、主治医意見書の写しを委員に事前配布することが望ましいと考えられます。 ●効率的に介護認定審査会を運営するために、介護認定審査会開始前に合議体長又は介護認定審査会事務局に一次判定結果を修正･変更する必要があると考えられるケースや意見などを提出してもらい、それに応じて、個別に必要な審査判定時間を確保することは可能です。 ●公平公正な要介護認定を確保するために、合議体間の定期的な連絡会等を開催することが望ましいと考えられます。 ●認定審査会を簡素化する場合においては、簡素化を実施したケースであっても保険者として認定結果に責任を負うことから、あらかじめ審査会委員に簡素化要件や簡素化方法等について十分周知し、理解を得ることが重要です。
図表 5  審査判定手順判定の段階
特定形面
特定疾病第二号被保険者の「特定疾病」に関する確認(該当する場合のみ)
■ 1.基本的な考え方
●申請者が第二号被保険者の場合のみ、主治医意見書に基づき、「特定疾病」に該当するかどうかを判断してください。
STEP 1 ー次判定の修正・確定
1.基本的な考え方
●各基本調査項目の定義と特記事項の記載内容を比較検討し、基本調査項目や認知症及び障害高齢者の日常生活自立度が適切に選択されているか確認してください。 ●認定調査結果と異なる選択を行う場合は、基本調査項目の定義に基づき、特記事項や主治医意見書の記載内容から、理由を明らかにし、事務局に修正を依頼します。 ●なお、介護認定審査会事務局は、介護認定審査会の判断が必要と考える基本調査項目について、介護認定審査会に検討を要請することができます。介護認定審査会資料で提供される一次判定は、認定調査員による基本調査案をもとに算出されているものであり、その内容は未確定なものです。したがって、介護認定審査会は、認定調査員から提示された特記事項（及び主治医意見書）の内容から、基本調査項目の選択が適切に行われているか確認作業を行い、これを承認することで申請者の一次判定が確定します。特記事項（及び主治医意見書）の記載内容から、認定調査項目の選択に矛盾を認めた場合は、認定調査項目の定義に基づき、基本調査項目の選択肢の変更を行います。また、介護認定審査会開催前に介護認定審査会事務局が発見した認定調査上の誤りや疑義については、介護認定審査会に対して判断を求めることもできます。介護認定審査会は、事務局からの求めがあった場合、定義に基づき一次判定を修正するべきか判断します。一次判定の修正・確定の作業は、認定調査員の技能向上により、その必要性が減少しますが、認定調査員が判断に迷うケースは必ず発生することから、この審査判定プロセスを省略することは適切ではありません。認定調査資料、主治医意見書の記載内容に、著しい矛盾点や記載不足があり、適切な審査の実施が困難であると判断される場合は、審査を中止し、再調査を介護認定審査会事務局に要請することができます。
■ 2.議論のポイント
一次判定の修正・確定において典型的にみられる確認ポイントを以下に整理しています。一次判定の修正は、基本調査の定義に即して行うもので、具体的な根拠が示される場合は実施可能であり、以下の例に限定されるものではありません。
(1)調査上の単純ミス（定義と特記事項の不整合）
認定調査員の記入や選択の誤りなどにより、明らかに、基本調査の選択と特記事項の
記載内容に不整合が見られる場合は、各認定調査項目の定義に基づき、基本調査の選択肢を修正します。(多くの場合、認定調査員の調査能力の向上によって不整合を減少させることが可能です）
(2)日頃の状況と異なる場合（能力で評価する調査項目・麻痺拘縮の有無）
能力で評価する項目は、当該の行動等について可能な限り実際に試行して評価する項目ですが、実際に試行した結果と日頃の状況が異なる場合は、一定期間の状況において、より頻回な状況に基づき選択されます。特記事項または主治医意見書の記載により日頃の状況での判断が適正であるかについての確認が必要です。麻痺・拘縮の有無も同様に実際の試行による評価が原則となりますが、実際に試行した結果と日頃の状況が異なる場合は、より頻回な状況に基づいて選択することとされていますので、特記事項または主治医意見書の記載により日頃の状況での判断が適正であるかについての確認が必要です。
(3)より頻回な状況で選択している場合（介助の方法で評価する調査項目）
介助の方法で評価する調査項目（主に第２群と第５群）は、調査の定義上、一定期間(調査日より概ね過去１週間）の状況において、より頻回に見られる状況で選択されます。より頻回に見られる状況で選択を行っている場合は、たとえば「一部介助」の場合と「全介助」の場合が混在していることがあるので、頻度の評価に基づく選択が適正であるかについて確認が必要です。
(4) 「介助されていない」状態や「実際に行われている介助」が、対象者にとって不
適切であると認定調査員が判断する場合（介助の方法で評価する調査項目）
介助の方法で評価する項目は、具体的に介助が「行われている一行われてない」の軸で選択を行うことを原則としていますが、「介助されていない」状態や「実際に行われている介助」が、対象者にとって不適切であると認定調査員が判断する場合は、その理由を特記事項に記載した上で、適切な介助の方法を選択し、介護認定審査会の判断を仰ぐことができるとなっています。認定調査員が考える適切な介助の方法を選択している場合は、特記事項または主治医意見書の記載をもとに認定調査項目の選択を確認し、介護認定審査会が認定調査員と異なる選択を行う場合は、必要に応じて修正してください。修正する場合その根拠を特記事項または主治医意見書の記載の中から明らかにします。なお、認定調査員が、「実際に行われている介助が不適切」と考える場合には、 •独居や日中独居等による介助者不在のために適切な介助が提供されていない場合•介護放棄、介護抵抗のために適切な介助が提供されていない場合・介護者の心身の状態から介助が提供できない場合•介護者による介助が、むしろ本人の自立を阻害しているような場合など、対象者が不適切な状況に置かれていると認定調査員が判断する様々な状況が想定されます。
(5)認定調査員が選択に迷った項目の確認
認定調査員が選択に迷った場合は、その理由と、申請者の状況が具体的に特記事項に記載されます（介護認定審査会資料作成のため、暫定的にいずれかの認定調査項目が選択されています)。介護認定審査会では、認定調査員が判断に迷った内容を特記事項で確認し、認定調査員の選択の妥当性について確認・修正を行います。
(6)特別な医療の確認
特別な医療は、実施者、目的、実施された時期など複数の要件を満たすことが求められるため、特記事項及び主治医意見書の内容から、選択が妥当なものであるか確認を行い、具体的な理由がある場合は修正することができます。特別な医療は、調査項目を選択すると要介護認定等基準時間が加算される仕組みになっています。条件に合わない選択を行うと、必要以上に要介護認定等基準時間が延長（短縮）されることがあるなど、確認は重要です。
(7)障害／認知症高齢者の日常生活自立度の確認
日常生活自立度は、「認知機能・状態の安定性の評価」、「運動能力の低下していない認知症高齢者に対する加算」の推計等に用いられることから、慎重な判断が求められます。特記事項及び主治医意見書の記載内容から、明らかに誤りがあると考えられる場合は、基本調査の日常生活自立度を修正することができます。その場合、具体的な根拠を特記事項または主治医意見書の記載内容から明らかにします。
３．一次判定修正の際の注意点
◆一次判定の修正は、特記事項や主治医意見書の記載内容と基本調査項目の定義に不整合が確認できる場合にのみ認められます。通常の例と異なる介護の手間に関しては、二次判定の「介護の手間にかかる審査」で考慮すべきものです。 ◆認定調査項目と主治医意見書の選択の定義はそれぞれ異なることがあります。主治医意見書と認定調査の結果が異なっていることのみをもって認定調査項目の修正を行うことはできません。 「一次判定修正・確定」は、基本調査の定義に基づき認定調査項目を選択することで、一次判定ソフトが判定を行うための情報を正確に入力するための手順です。そのためには、定義に基づいた正確な判断が必要です。なぜなら、一次判定ソフトへの入力情報が誤っている場合、議論の前提となる一次判定結果が、正しく導出されず、誤った入力が頻発すると判定にバラツキを生じさせる可能性があるからです。主治医意見書と認定調査項目の中には、類似の項目がありますが、主治医意見書は、認
定調査と異なる視点（定義）から作成されています。主治医意見書と認定調査結果が異なる場合でも、主治医意見書に示された結果が認定調査の定義に当てはまると判断できる根拠がない場合は、修正をすることはできません。主治医意見書との定義の差異は、申請者の状況を多角的に見るという点で意義があります。
介護の手間にかかる審査判定
■ 1.基本的な考え方
●特記事項及び主治医意見書に基づき、通常の例に比べ介護の手間がより「かかる」、 「かからない」かの視点で議論を行います。 ●介護の手間がより「かかる」、「かからない」と判断した場合、要介護認定等基準時間なども参照しながら、要介護状態区分の変更が必要であるかについて吟味してください。 ●一次判定結果から要介護状態区分を変更する際には、特記事項及び主治医意見書の記載内容から理由を明らかにし、これを記録します。特記事項、主治医意見書の記載内容から、通常の例に比べ「介護の手間」がより「かかる」または、「かからない」かの議論を行ってください。介護の手間に関する「通常の例」の具体的な定義は、基本調査の各定義以外に設定されていませんが、介護認定審査会の各委員の専門職としての経験から判断を行ってください。ただし、手間が「かかる」または、「かからない」という結論に達した場合も、それが直ちに要介護状態等区分の変更につながるとは限りません。要介護認定等基準時間なども参考にしながら、区分の境界となっている時間を超えるほどの「介護の手間」があるかないかを議論してください。また、被保険者に対する保険者の説明責任を果たすという観点からも、変更を行う際には、その理由を明確にする必要があります。一次判定結果を変更する判定を行った場合、事務局に対して、特記事項又は主治医意見書の通常の例と異なる介護の手間が読み取れる具体的な箇所を明示し、これを記録することが重要です。
■ 2.議論のポイント
介護の手間にかかる審査判定は、特記事項、主治医意見書をもとに、介護認定審査会委員の経験や専門性の観点から、一次判定ソフトの推計では評価しきれない申請者の具体的な介護の手間について検討を行うものです。これらの議論の前提として、特記事項または主治医意見書には、変更の根拠となる介護の手間が明確に記載されている必要があります。特記事項や主治医意見書の中で、介護の手間を検討する際の参考として、以下に、議論のポイント例を示します。なお、これらの議論のポイントは、一例であり、介護の手間にかかる審査判定においては、これら以外の議論を妨げるものではありません。

(1)介護の手間が通常の例より少ない／多いと考えられるケース
(0)介助の方法で評価する調査項目では、ほとんどの項目がそれぞれの項目の定義に基づき「介助されていない」「見守り等」「一部介助」で評価されますが、同じ選択肢であっても、介助量としては大きな幅を持っているため、特記事項の記載に基づき必要に応じて二次判定（介護の手間にかかる審査判定）で具体的な介助量を確認、検討する必要があります。 (0)のOまた、有無で評価する項目のうちBPSD関連(BPSD : Behavioral and Psychological Symptoms of Dementiaの略。認知症に伴う行動・心理症状を意味します）の項目については、その頻度に基づいて「ある」「ときどきある」「ない」で評価されますが、行動が「ある」ことをもって介助が発生しているとは限らないため、特記事項の記載に基づき必要に応じて二次判定（介護の手間にかかる審査判定）でコンピューターでは加味しきれない具体的な介助量を確認し、一次判定を変更するかどうか検討する必要があります。 「通常の介助量」について、個別の定義は設定されていませんが、各調査項目の定義や介護認定審査会の委員の専門性、経験に基づき合議により判断してください。 「介助されていない」状態や「実際に行われている介助」が、対象者にとって「不適切」であると認定調査員が判断する場合は、認定調査員が適切と判断する介助の方法を選択しますが、主治医意見書や特記事項の記載をもとに、適切な介護が行われるよう配慮して二次判定を行うことが重要です。また、この場合、適切な介護が受けられるように、介護認定審査会は必要な療養に関する意見を付し、それを市町村や介護支援専門員に伝えることができます。 【特記事項の例】 ◆ 排尿の全介助：トイレで排尿しているが、すべての介助を行っているため「全介助」を選択する。強い介護抵抗があり、床に尿が飛び散るため、毎回、排尿後に掃除をしている。 ◆ 排尿の全介助：オムツを使用しており、定時に交換を行っている。 ◆ 食事摂取の一部介助：最初の数口は、自己摂取だが、すぐに食べなくなるため、残りはすべて介助を行っている。 ◆食事摂取の一部介助：ほとんど自分で摂取するが、器の隅に残ったものについては、介助者がスプーンですくって食べさせている。 ◆ 感情不安定が「ある」:週１回ほど、何の前触れもなく突然泣き出すことがあるが、特に対応はとっていない。 ◆　感情不安定が「ある」:ほぼ毎日、何の前触れもなく突然泣き出すことがあり、なだめるのに傍らで15分ほどは声かけを行っている。
(2)頻度から内容を検討する場合
介助の方法を評価する調査項目では、より頻回な状態をもって調査を行うこととされてのいます。したがって、たとえば基本調査の選択が「全介助」となっていても、常に「全介助」が行われているとは限りません。その場合、要介護認定等基準時間も参考にしつつ、一次判定を変更するかどうか検討する必要があります。また、有無で評価する項目のうちBPSD関連の項目については、その頻度に基づいて「あのる」「ときどきある」「ない」で評価されますが、頻度には一定の幅があるため、必要に
応じて二次判定（介護の手間にかかる審査判定）で具体的な頻度を確認する必要があります。特記事項の内容から、頻度を確認し、基本調査で推計されたものより、より介護の手間がかかるか、かからないのかについて検討をします。 【特記事項の例】 ◆ トイレまでの「移動」（5回程／日）など、通常は自力で介助なしで行っているが、食堂（3回／日）及び浴室（週数回）への車いすでの「移動」は、介助が行われている。より頻回の状況から「介助されていない」を選択する。 ◆一人で出たがり目が離せないが「ある」:週1回ほど、一人で玄関から自宅の外に出てしまうため、介護者は毎回のように探しに出ている。 ◆一人で出たがり目が離せないが「ある」:ほぼ毎日、一人で玄関から自宅の外に出てしまうため、介護者は毎回のように探しに出ている。
(3)要介護認定等基準時間の参照
要介護認定等基準時間は、介護に要する時間を測るための「ものさし」であり、示された時間に応じて要介護状態区分が決まります。要介護認定等基準時間が隣の区分の境界の近くに位置するのか、遠くに位置するのかの相対的位置関係を把握することは介護の手間にかかる審査判定において合議体の中で議論が分かれた場合などに、共通の視点をもつことができるという意味で有用です。たとえば、要介護3は、要介護認定等基準時間では70分以上90分未満と定義されますが、対象ケースが、71.2分を示すなら、要介護2に近い要介護3とみることができます。逆に88.6分であれば、要介護4に近い要介護3とみることができます。
■コラム■　行為区分毎の時間の活用方法
■申請者の介護の手間のバランスを理解するためのツールとして活用
要介護認定等基準時間は、８つの行為区分（食事・排泄・移動・清潔保持・間接ケア・ＢＰＳ D関連・機能訓練・医療関連）毎の時間の合計として算出されます。一次判定ソフトが算出する行為区分毎の時間をみれば、どの行為区分により長い／より短い時間が付されているのかを相対的に知ることができます。 ー次判定を変更する際に、変更理由となる調査項目に関連性の強い行為区分にどの程度の基準時間が付されているかを知ることで、変更に妥当性があるかどうかを確認することができます。なお、各行為区分に付されうる時間の範囲は、各樹形モデル（樹形モデルは行為区分毎に８枚用意されています。詳細は巻末資料７参照）に記載されています。
■一次判定結果を理解するための手がかり（樹形モデルの活用）
ー次判定結果は、行為区分毎の時間の合計時間数によって決定されることから、一次判定結果に疑問を感じる場合、いすれかの行為区分の時間が予想以上に長く、または短く算出・表示されていることがあります。理解が困難と感じる行為区分を同定し、その樹形モデルを表示時間の側から遡ることで、その原因（調査結果の選択の誤りなど）を見つけることができることもあります。
■ ３．介護の手間にかかる審査判定の際の留意点
◆介護の手間にかかる審査判定にあたっては、「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」や「要介護度変更の指標」など、過去の審査判定データを参考指標として参照することができます。 ◆参考指標については、介護認定審査会の開催時に配布するなど常に参照できるようにしておくことが重要です。 ◆新たな要介護認定方法の導入に当たり、介護認定審査会において、従来の認定方法と比較した検証を行うことも重要であることから、検証を行うに当たっては、一次判定を変更した場合に限らず、変更しない場合においても、必要に応じて活用してください。 ◆　議論は、特記事項または主治医意見書に記載された介護の手間の記載に基づいて行ってください。それ以外の情報は、議論の参考にすることはできますが、一次判定変更の理由にはなりません。したがって、特記事項または主治医意見書に具体的な介護の手間を読み取ることができない場合は、一次判定を変更することはできません。
(1)参考指標による妥当性検証
│ ①日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布
申請者の障害高齢者の日常生活自立度及び認知症高齢者の日常生活自立度の組み合わせと、二次判定後の要介護度の分布を、過去の審査判定結果を統計的に処理した結果に基づき表示した指標です。審査対象者が日常生活自立度の観点から、どのような要介護度に決定されることが多いかについての比率を示していることから、当該ケースの変更の妥当性を確認・検証する際に参考にすることができます。 「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」については、平成20年のデータをもとに集計したものを示しています。 (参考指標データは、巻末の資料8を参照してください。)
②要介護度変更の指標
要介護度変更の指標は、過去の審査判定において一次判定の変更が行われたケースにおける、特徴的な調査項目の選択状況を、統計的な処理に基づき示したものです。重度変更または軽度変更された審査対象者の調査項目の選択肢の傾向を示しています。過去のデータにおいては、 ●と○の数の差が3つ以上ある場合に、変更されている場合が多いことがわかっていることから、当該ケースの変更の妥当性を確認・検証する際に参考にすることができます。 「要介護度変更の指標」については、認定調査項目が変更になったことから、本テキスト発行の後、平成21年度のデータをもとに新たに作成することとしており、当面の間、本テキストにおいて示すものを使用してください。 (参考指標データは、巻末の資料8を参照してください。）

(2)一次判定変更の理由にならない事項
║①既に一次判定結果に含まれている認定調査項目と主治医意見書の内容
「排泄が一部介助である」、「歩行ができない」等、すでに基本調査で把握されている内容は一次判定に加味されているため変更の理由とすることはできません。ただし、通常の例に比べより介護の手間を多く要する（少なくてすむ）と考えられる内容については、特記事項または主治医意見書の記載をもとに、二次判定（介護の手間にかかる審査）で評価することができます。
②特記事項・主治医意見書に具体的記載がない（根拠のない）事項
「認知症があるので手間がかかる」等の介護の手間が具体的に記載されていない情報を理由に変更することはできません。変更を行なう場合は、具体的にどのような手間が生じているのかを特記事項または主治医意見書から明らかにする必要があります。
③介護の手間にかかる時間とは直接的に関係ない事項
高齢であることや、時間を要するとの記載だけを理由に、変更することはできません。ただし、例えば、高齢であることによって、コンピューターでは反映できない介護の手間が具体的に発生している場合に、それを明らかにした上での変更は可能です。
④住環境や介護者の有無
施設・在宅の別、住宅環境、介護者の有無を変更の理由にはできません。ただし住環境等が原因でコンピューターでは反映できない、介護の手間が具体的に発生している場合に、それを明らかにした上での変更は可能です。住環境などを概況調査で確認しつつ、具体的な介護の手間を特記事項で確認することで、状況をより正確に把握できる場合があります（エレベータのないマンションの4階に居住する高齢者が外出に一定の介助が発生している場合など)。
⑤本人の希望、現在受けているサービスの状況
本人の希望、現在受けているサービスは、申請者の心身の状況及び介護の手間と直接関係があるものではないため、一次判定の変更理由とすることはできません。
（6過去の審査判定資料及び判定結果
要介護認定は現在の状態に基づいて判定を行う制度であることから、過去の申請結果との比較を理由として変更を行うことは適切ではありません。過去の判定結果を理由に変更することは、更新申請の申請者と新規申請の申請者で異なる判断基準を設けることになり、公平性を欠いた判定となることに留意する必要があります。ただし、前回の要介護度と著しく異なる結果が一次判定で示されている場合などに、前回要介護度の判定理由や、入院歴等を確認すること自体は、問題ありません。（有効期間等を検討する際の参考になることがあります）
32分吸工50分裂画状態の維持・改善可能性にかかる審査判定(基準時間32分以上50分未満に相当する者についての判定方法)
■ 1.基本的な考え方
●要介護認定等基準時間32分以上50分未満の申請者は、「認知機能の低下の評価」及び「状態の安定性に関する評価」の結果に基づき、「要支援2」と「要介護1」のいずれかが一次判定として介護認定審査会資料に表示されます。 ●表示された結果と、特記事項、主治医意見書の記載を比較検討し、整合性の確認を行い、必要に応じて変更を行うことができます。 ●認知機能の低下、状態の安定性に関する評価を変更する際は、具体的な理由を、特記事項及び主治医意見書から明らかにし、これを記録します。要介護認定等基準時間で32分以上50分未満が示された場合は、状態の維持・改善可能性にかかる審査判定、すなわち「認知機能の低下の評価」と「状態の安定性の評価」に基づく「要支援2」と「要介護1」の振り分けの判断が必要です。基準時間32分以上50分未満の場合は、下記の二つの要件のいずれかに該当する場合は「要介護1」、いずれにも該当しない場合は「要支援2」となります。 ●  認知機能や思考・感情等の障害により予防給付等の利用に係る適切な理解が困難である場合（目安として認知症高齢者の目常生活自立度II以上） ●短期間で心身の状態が変化することが予測され、それに伴い、要介護度の重度化も短期的に生ずるおそれが高く、概ね6か月程度以内に要介護状態等の再評価が必要な場合ー次判定ソフトでは、過去の全国の判定結果に基づき、認定調査項目から、この二つの要件の蓋然性を推計し、その結果を介護認定審査会資料に掲載しています。ただし、ここで示される結果は、統計に基づく推計値であるため、すべてのケースで、必ずしも実態と整合するとは限りません。必ず介護認定審査会での議論を通じて、特記事項及び主治医意見書の内容を吟味の上、「認知機能の低下」「状態の安定性」についての定義に基づき判定してください。また、二次判定での変更により、「要介護認定等基準時間が、32分以上50分未満」に相当すると判断した場合も、介護認定審査会資料の推計値と特記事項、主治医意見書の記載を参照し、「認知機能の低下」「状態の安定性」の観点から判定を行ってください。

■ 2.注意点
「要支援2」と「要介護1」は、介護の手間や病状の重篤度、心身機能の低下の度合いで判断されるものではありません。 「状態の安定性」は、病状そのものではなく、介護の手間の増加につながる変化が概ね6か月以内に発生するかどうかという視点で検討してください。 「状態不安定」と判断した場合は、概ね6か月以内に介護の手間が増大する可能性がある状態であるため、認定有効期間も6か月以内に設定するのが適当です。 ◆認知機能や思考･感情等の障害により予防給付等の利用の理解が困難と判断するには、認知症高齢者の日常生活自立度がII以上であるかどうかを目安としています。しかし、これは、認知症以外の精神疾患等に起因し、予防給付等の利用が困難である場合を排除するという意味ではありません。
判定の際に留意すべき点
| ①介護の手間の多少や病状の軽重等のみで判断はしない
「要支援2」よりも手間が多くかかる、または、状態が悪いものが「要介護1」になるものではありません。要介護認定等基準時間を要支援2、要介護１の振り分けの根拠に用いることはありません。同様に、病状が重症であるものが一義的に状態不安定となるわけではありません。
②主治医意見書の「症状としての安定性」が不安定となっていることのみ
をもって「状態不安定」とはしない
主治医意見書の「症状としての安定性」に「不安定」との記載があっても、それだけを根拠に状態が不安定と選択判断することはできません。主治医意見書及び認定調査の特記事項をもとに、介護の手間の増大にともない、おおむね6か月以内に介護度の再評価が必要かどうかという観点から判断してください。
③病名や加療の状況のみで「状態不安定」とはしない
「パーキンソン病」、「透析」等、病名や加療の状況等のみで、「状態不安定」を選択することは適当ではありません。また、日内変動の有無のみで判断するものでもありません。
④本人の希望、現在受けているサービスの状況では判断しない
本人の希望、現在受けているサービスの状況は、申請者の認知機能の状況や状態の安定性に直接関係があるものではないため、状態の維持・改善可能性にかかる審査判定の判断根拠とはなりません。

| ⑤ 「不安定」の意味を拡大解釈しない
「歩行が不安定」、「精神的に不安定」、「95歳で高齢だから不安定」というような、何かしら「不安定」と考えられる要素があることを理由に「状態不安定」を選択することは誤った判断です。あくまで、介護の手間の増大によって要介護度の再評価が短期間（おおむね6ヶ月以内）に必要かどうかという視点から判定してください。
│⑥介護認定審査会資料の認知症高齢者の日常生活自立度を吟味する
認定調査員は、認知症に関する医学的知識を必ずしも持ち合わせているとは限りません。また、主治医も患者の自宅での生活について限定された情報しか把握していない場合があります。したがって、認知症高齢者の日常生活自立度は慎重な吟味が必要です。その上で介護認定審査会資料に提示された「認知機能の評価結果」及び特記事項、主治医意見書の記載内容をもとに、予防給付等の利用の理解が困難かどうか、総合的に判定する必要があります。平成21年度の認定調査から、申請者のより詳細な認知症に関する情報を調査員から伝えていただけるように、認知症高齢者の日常生活自立度についても特記事項を記載する欄を設けることとしました。こうした情報についても留意し、審査判定をしてください。図表 6　要支援2・要介護1の振り分け方認知機能や思考・感情等の障害により予防給付等の利用の理解が困難か(合議体が判断した認知症高齢者の日常生活自立度がI以上かM)困難でない・自立またはI概ね6か月以内に心身の状態が悪化し介護の手間が増大することによる要介護度の再検討の必要があるか
介護認定審査会として付する意見
1.基本的な考え方
介護認定審査会では、要介護状態等区分の決定後、特に必要と考えられる場合には、以下の2点に関する意見を介護認定審査会の意見として付すことができます。ん【介護認定審査会として付すことのできる意見】認定の有効期間を原則より短くあるいは長くする▷要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養についての意見(特に、実際に行われている介助が不適切な場合の療養についての意見)被保険者の状態と要介護状態等区分に即した意見を付すことにより、要介護状態等区分の決定だけでは対応できない被保険者個々人に固有の状況に対応することができます。異なる分野の有識者の集合体である介護認定審査会には、必要な場合にこれらの意見を付すことで、被保険者にとってよりよいサービス給付がなされるように配慮することが求められていると考えられます。
2.認定の有効期間
(1)基本的な考え方と認定有効期間の原則
「STEP2」において要介護状態等区分が決定した段階で、それぞれの条件に応じた原則の認定有効期間も定められます。しかし、現在の状況がどの程度続くかという判断に基づき、認定有効期間を原則より短く、または長くすることができます。要介護認定の有効期間は、原則として以下のように定められていますが、介護認定審査会では、すべてのケースで適切な有効期間の検討が必要です。要介護状態区分の長期間にわたる固定は、時として被保険者の利益を損なうことがあります。例えば介護の手間の改善がみられるにもかかわらず、同じ要介護状態区分で施設入所が継続されれば、利用者は不要な一部負担を支払い続けることになるといったことが挙げられます。また、一部の居宅介護サービスの利用においても同様の状況が起こりえます。適切な有効期間を設定することは、保険財政、利用者負担等の観点から重要なことです。
認定有効期間を原則より短期間に定めるのは、原則の有効期間が満了する前に現在の要介護状態区分が変化すると考えられる場合で、以下の状況が該当します。 ◆審査対象者の身体上又は精神上の障害の程度が6ヶ月以内において変動しやすい状態にあると考えられる場合（状態の維持・改善可能性の審査判定で「疾病や外傷等により、心身の状態が安定していない状態」とし、要介護１と判定したものを含む） ◆施設から在宅、在宅から施設に変わる等、置かれている環境が大きく変化する場合等、審査判定時の状況が変化しうる可能性があると考えられる場合◆その他、介護認定審査会が特に必要と認める場合
認定有効期間を原則より長期間に定めるのは、原則の有効期間よりも長期間に渡り現状の要介護状態区分が変化しないと考えられる場合で、以下の状況が該当します。 ◆審査対象者の身体上または精神上の生活機能低下の程度が安定していると考えられろ場合◆長期間にわたり、審査判定時の状況が変化しないと考えられる場合（重度の要介護状態にある場合を基本とするが、個々の事例ごとに原則より長期間要介護状態が継続すると見込まれる場合を判断する） ◆その他、介護認定審査会が特に必要と認める場合
(2)議論のポイント
認定有効期間をより短く、または長く定める上での議論のポイントについて以下に示します。なお、これらは、一例であり、認定有効期間の議論においては、これら以外の議論を妨げるものではありません。
| ①入退院の直後、リハビリテーション中など特殊な状況がある場合
介護保険制度は、心身の状態が安定した段階で申請を行なうことを前提としていますが、申請者によっては、入院中や退院直後に申請を行なうケースもみられます。特に主治医意見書の内容などから、急速な変化が見込まれる場合は、要介護度や申請区分に限らず、短期間での有効期間を検討します。
②急速に状態が変化している場合
前回の要介護度から大幅に悪化している場合など、心身の状態の急速な変化が認められる場合は、有効期間について慎重に検討します。急速な変化の原因が、特記事項、概況調査、主治医意見書から明らかにならない場合は、事務局に事前に問い合わせるなど、要介護状態区分が今後どのように変化するかを知る手がかりを得ることが重要です。
③長期間にわたり状態が安定していると考えられる場合
長期間にわたり、審査判定時の状況が変化しないと考えられる場合は、認定有効期間を延長することができます。たとえば、同一の施設に長期間入所し、介護の手間に大きな変化が生じていない場合等があげられます。
３．要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養についての意見
(1)基本的な考え方
介護認定審査会資料から読み取れる状況に基づき、要介護状態の軽減又は、悪化の防止のために特に必要な療養があると考えられる場合、及び指定居宅サービスまたは指定施設サービスの有効な利用に関して被保険者が留意すべきことがある場合には、介護認定審査会としての意
見を付してください。 「介助の方法」の項目で、「介助されていない」状態や「実際に行われている介助」が、対象者にとって不適切であるとして、認定調査員が考える適切な介助の方法を選択した場合は、適切な介助の方法について意見を付することもできます。ケアプランを作成する介護支援専門員は、必ずしも保健・医療・福祉のすべての分野に精通しているわけではありません。これらの有識者の集合体である合議体の視点から見て、特に必要である療養に関して意見を述べることで、被保険者にとってよりよいサービスが提供されることが期待されています。特に、実際に行われている介助が不適切な場合、療養に関する意見を付してください。なお、介護認定審査会は意見を述べることができますが、サービスの種類を直接に指定することはできません。 【例】 ● 認知症の急激な悪化が見込まれるため、早急に専門医の診察を受けることが望ましい。 ●　えん下機能の低下が見られるため、口腔機能向上加算がされている通所介護サービスを利用することが望ましい。
(2)療養についての意見が介護認定審査会から提示された場合の市町村の対応
「要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養についての意見」が付された場合、その意見に基づき、市町村はサービスの種類を指定することができます。ただし、市町村がサービスの種別を指定すると、申請者は指定されたサービス以外は利用できなくなるため、申請者の状況について慎重に検討する必要があります。種類の指定にあたっては「通所リハビリテーションを含む居宅サービス」等、複数のサービスを組み合わせての指定が可能です。特に、実際に行われている介助が不適切な場合や介護認定審査会から療養についての意見が付された場合に、市町村は介護支援専門員と連絡を取り、適切に介護が提供されるように努めることが重要です。
図表8 介護認定審査会資料取扱注意介護認定審査会資料平成20年12月16日作成平成20年12月 1日
平成20年12月 5日
 1980年12月 5日 1990申請
関査平成20年12月22日合議体番号： 00001 No. 1被保険者区分：第１号被保険者年齢：85歳性別：男申請区分：新規申請前回憂介護度：なし現在の状況：居宅（施設利用なし）月間前回認定有効期間： 1一次判定後(この分数は、実際のケア時間を示すものではない)一次判定結果
整告コード： ３中間評価項目得点
〈特別な医療〉点洗の管理中心静脈栄養
透析
ストーマの処置
酸素療法
レスビレーター NCL110 2008/12/16 15:00:59介護認定審査会においては、一次判定結果が記載されている介護認定審査会資料は、基本的に図表8の様式で提示されます。本資料に示される一次判定結果や各指標については、以下のとおりです。介護認定審査会資料に表示される項目は、必ずしもすべてが審査に直接影響するものばかりではありません。一次判定結果を導出する際に算出される途上での値や参考情報も記載されています。表示されている項目それぞれの意味を理解した上で情報を活用してください。 1.一次判定等ー次判定等の表示例（認知症加算のある場合）図表 10
(1)一次判定結果
認定調査結果に基づき算出された要介護認定等基準時間等により、｢非該当｣、｢要支援1｣、｢要支援2」、「要介護1」、「要介護2」、「要介護3」、「要介護4」、「要介護5」のいずれかが表示されます。

(2)要介護認定等基準時間
要介護認定は、「介護の手間」の多寡により娶介護度を判定するものです。要介護認定等基準時間は、その人の「能力」、「介助の方法」、「 (障害や現象の）有無」から統計データに基づき推計された介護に要する時間（介護の手間）を「分」という単位で表示したものです。この時間に基づいて一次判定の要介護度が決定されます。これらの時間は、実際のケア時間を示すものではありませんが、各行為ごとの介護の手間が相対的にどの程度かかっているかを示しており、またこれにより一次判定ソフトがどの行為により多くの介護時間を要すると判断しているかを知ることができます。
※直接生活介助については、食事、排泄、移動、清潔保持にわけて推計されます。要介護認定等基準時間は、日常生活における8つの生活場面ごとの行為(「食事」、「排泄」、 「移動」、「清潔保持」、「間接生活介助」、「BPSD関連行為」、「機能訓練関連行為」、「医療関連行為」）の区分毎の時間と「認知症加算」の時間の合計となっています。各区分ごとの時間は、巻末の資料７の樹形モデルに基づいて算出されます。介護認定審査会資料では、帯グラフで、行為区分ごとの時間が表示されるようになっています。
(3)認知症加算
運動能力の低下していない認知症高齢者に関しては、過去の全国での審査データを分析し、得られた結果に基づき、時間（＝介護の手間）を加算して表示する形式になっています。前出の図表10の例では認知症加算時間19.0分が加算され、一次判定は「要介護2」として取り扱います。従来は、レ点で表示されていた項目です。図表 13  要支援1から認知症加算が行われる場合の加算分数の算出の考え方運動能力の低下していない認知症高齢者の指標については、平成15年度の認定ロジックの改訂の際に導入された考え方です。運動能力の低下していない認知症高齢者であって、過去のデータから、介護認定審査会の審査を経ることで、要介護認定等基準時間で示された要介護状態区分より高い区分の判定がされるグループについての特性を同定し、その特性がある高齢者には介護認定審査会資料に“レ”のマークを表示し、その数に応じて要介護状態区分を一段階、ないし二段階上げる判定を行っていたものです。「レ点の制度」と呼ばれることがあります。そもそも、要介護認定の審査判定では、要介護認定等基準時間を基本として、通常の例に比べてより長い（短い）時間を介護に要するかどうかの判断に基づいて行うこととされていますが、レ点の制度では、運動能力の低下していない認知症高齢者の評価が要介護状態区分の段階で加味されてしまうため、評価後の要介護認定等基準時間が意味を失ってしまうという問題がありました。平成21年度からは、要介護認定等基準時間の観点に基づき介護の手間について特記事項および主治医意見書から議論する審査判定原則に立ち返ることを目的として、従来のレ点の制度のような一段階ないし二段階繰り上がる方式から、認知症加算として、基準時間を積み足す方式に改め、要介護認定等基準時間の考え方との整合を図りました。樹形モデルから算出された時間から導き出される要介護状態区分が必ず繰り上がるように、隣り合う要介護状態区分の境目の分数の中間点の差を積み足す分数としています(図表13及び14)。なお、運動能力が低下していない認知症高齢者のケア時間の加算がされるケースの決定方法は資料5を参照してください。
(4)警告コード
一次判定ソフトに認定調査結果が入力された際、異なる2つ以上の調査項目において、同時に出現することがまれな組み合わせがあった場合に、入力上のミスがないかどうかを確認していただくために表示されます。審査会事務局による事前の資料確認作業や一次判定の修正・確定作業において活用することができます。警告コードの一覧は巻末の資料４を参照してください。
2.認定調査項目
(1) 62項目の認定調査結果
1群から5群までの62項目の認定調査の各項目に関する調査結果が表示されます。認定調査項目は、「能力で評価する調査項目」、「介助の方法で評価する調査項目」、「有無で評価する調査項目」の3種類があり、それぞれの調査結果が表示されます。ただし、現在の調査結果の欄には「介助されていない」、「できる」、「ない」、「普通」、「週１回以上」の場合は表示がされません。前回結果は、今回の調査結果と異なる項目のみが表示されます。 [介助されていない]、「できる」、「ない」、「普通」、「週１回以上」の場合でも、現状と異なる場合は表示されます。）これらの項目は、一次判定ソフトで要介護認定等基準時間を算出するための入力データであるため、介護の手間については、要介護認定等基準時間として、既に盛り込まれているものです。各群の選択肢の多寡などから介護の手間にかかる審査判定で一次判定の変更の理由とするのは適切ではありません。

(2)特別な医療
12項目の特別な医療が行われている場合、調査項目に「ある」と表示されます。特別な医療の項目が「ある」場合、医療行為ごとに定められた分数が、行為区分毎の時間の「医療関連行為」の項目に加算されます。（「医療関連行為」の行為区分毎の時間は、樹形モデルに従って算出された時間に特別な医療の時間を加算した値が表示されます。)特別な医療に関しては、前回の調査結果は表示されません。図表16 特別な医療の表示例

３．中間評価項目得点
認定調査項目の各群においてそれぞれ、最高100点、最低0点となるように、各群内の選択の結果に基づき表示されます。 (算出の方法は資料3を参照)この数値は、群ごとに評価される機能・行動等に関する特徴を示しています。中間評価項目得点は、樹形モデルの中での分岐時の基準に使用されますが、直接的に介護の手間を示す指標ではないため、この値の大小のみをもって要介護度を推測することはできません。したがって、介護認定審査会で、一次判定の変更の理由にすることは適当ではありません。また、調査項目は群ごとにそれぞれ異なる重みづけにより計算されているため、各群の得点の比較や、加減乗除して得られる値は意味をなしません。

4.日常生活自立度
認定調査結果の日常生活自立度が表示されています（主治医意見書に記載されているものではありません)。 ー次判定ソフトでは、運動能力の低下していない認知症高齢者の加算と状態の維持・改善可能性にかかる審査(要介護認定等基準時間が32分以上50分未満に相当する者の判定)の際に利用されています。障害高齢者自立度認知症高齢者自立度

■ ５．認知機能・状態の安定性の評価結果の表示
要介護認定等基準時間が32分以上50分未満のものを「要支援2」と「要介護1」へ振り分ける際に参照します。平成18年の制度改正では、予防給付の導入に伴い、介護認定審査会の判断により、「疾病や外傷等により、心身の状態が安定していない状態」又は「認知機能や思考・感情等の障害により十分な説明を行ってもなお、予防給付の利用に係る適切な理解が困難である状態」のみを「要介護1」と判定していました。平成21年度改正では、基本的な振り分けの考え方は継続し、認知症自立度II以上の蓋然性、状態の安定性の推計結果を一次判定ソフトが推計し、「要介護１」と判定する際の上記2つの状態像を推測し、その結果を判定の参考となるように表示したものです。
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(1)認知症高齢者の日常生活自立度
認定調査結果と主治医意見書の日常生活自立度が表示されます。
(2)認知症自立度II以上の蓋然性
認知症高齢者の日常生活自立度が認定調査、主治医意見書で、一方が「自立またはＩ」、他方が「II以上」と異なる場合に表示されます。認定調査の結果及び主治医意見書の結果から推定された認知症高齢者の日常生活自立度が「 I以上」である蓋然性が表示されます。図表19の例では「 II以上」であることが81.9%確からしいことを示しています。
(3)状態の安定性
「疾病や外傷等により、心身の状態が安定していない状態」について、認定調査項目の結果から、「安定」と「不安定」のいずれかを一次判定ソフトで推計し、結果を表示します。 (ロジックに関しては資料6を参照）
(4)給付区分
認知症高齢者の日常生活自立度を含む認定調査の結果および主治医意見書から、状態の維持・改善可能性を評価し、「予防給付」と「介護給付」のいずれかの給付区分が表示されます。また、ここで評価された給付区分に基づき、一次判定での「要支援2」または「要介護1」の表示がなされます。
■ 6.サービスの利用状況
認定調査を行った月のサービス利用状況が表示されます。現在受けている給付区分が「予防給付」であるか「介護給付」であるかによって表示される内容が異なります。なお、当該月のサービス利用状況が通常と異なる場合は、認定調査を行った日の直近の月のサービス利用状況が表示されます。サービスの利用状況はあくまで参考情報であり、サービスを利用している者としていない者で、判断が異なる審査では、公平性が担保できないため、この情報を一次判定変更の根拠に用いることは認められていません。
図表20 サービス利用状況の表示例


1 2.麻痺の種類

３．中間評価項目得点

■ 4.警告コード
「警告コード」とは、一次判定ソフトに認定調査結果が入力された際、異なる2つの調査項目において、同時に出現することが不自然であると思われる、「まれな組み合わせ」があった場合に、入力上のミスがないかどうかを確認するために、介護認定審査会資料に表示されるものです。ただし、警告コードが表示されない場合でも、高齢者の状態として不自然な組み合わせは発生しえます。不自然な組み合わせが残ったまま二次判定を行うと、特記事項からイメージされる状態と一次判定結果が不整合であると感じる場合があります。一見すると不自然な組み合わせでも、実際にありうる組み合わせも存在することから、無理に整合性を取る必要はありませんが、そうした不整合の発生が審査上のポイントとなる場合も多く、常に留意すべきです。また、この不整合の原因となる不自然な組み合わせの内容をよく吟味せずに二次判定で整合性をとるといった手続きを行うと、一次判定ソフトの導出する結果はおかしいとの誤解を抱く場合もあります。このように、ソフトに入力する情報である基本調査の選択自体に誤りがあって、それによりソフト自体の信頼性を低下させているといった事例が多く見られます。このような事態の防止のためにも不自然な組み合わせを事前に確認することは重要です。

５．運動能力の低下していない認知症高齢者のケア時間加算ロジック
運動能力が低下していない認知症高齢者のケア時間の加算がされるケースは次の方法により決められています。平成19年度の要介護認定モデル事業(第一次)の対象データ, 34,401件で、「認知症高齢者自立度」がIII、IV又はMかつ「障害高齢者の日常生活自立度」が自立、J又はAであり要介護認定等基準時間が70分未満の者について、一次判定結果と介護認定審査会による判定結果とを比較し、一次判定結果より介護認定審査会の判定がより重度に判定されている群と、そうでない群に分け、両群を比較することにより、重度に判定されることが多い調査結果パターンを統計的に算出（判別分析）しました。その結果が図表25、26に示すスコア表です。本スコア表を用いて、定数項に各調査項目等によるスコアを加算し、0.5を超える場合にはより重度の要介護度となる可能性が高いことから要介護状態区分が一段階上がる時間が加算されます。さらに、図表28に示す基準を満たした場合、時間が加算され二段階上がることになります。
カットポイント0.5
図表 26   スコア表（要介護2)

カットポイント0.5
コンピューターで算出された基準時間に、相当する区分の中間点と次の区分の中間点との差を加算することで、結果的に要介護状態区分が１繰り上がります。 2段階繰り上がりの場合は、隣の区分の中間点と更に隣の区分の中間点との差が、更に加算されます。ただし、一次判定で非該当となった場合で要介護認定等基準時間が18分未満の場合、相応の基準時間を加算しても要支援1にならないので、加算後要介護認定等基準時間が25分になるように調整されます。以下に、要介護状態区分別の加算時間を示します。

6.状態の維持・改善可能性の判定ロジック
状態の維持・改善可能性の評価は、認知症高齢者の日常生活自立度を含む認定調査の結果と主治医意見書の認知症高齢者の日常生活自立度等の組み合わせにより行われます。認知症自立度II以上の蓋然性については、認知症高齢者の日常生活自立度が認定調査、主治医意見書で、一方が「自立またはＩ」、他方が「Ⅱ以上」と異なる場合に表示されます。認定調査項目の結果に従い、図表30～32に基づいた判断が行われ、介護給付か予防給付かが表示されます。

(1)認知症自立度II以上の蓋然性評価ロジックの仕組みについて
認知症自立度II以上の蓋然性評価ロジックは現行の一次判定ロジックと同様に、樹形モデルを使用して作成されています。分岐の条件は一次判定で使用している心身の状態に関する項目（及び主治医意見書の項目）が用いられています。対象データは平成19年度モデル事業（第一次）の34,401件です。目的変数に「認知症高齢者の日常生活自立度」、説明変数に心身の状態に関する認定調査項目（62項目)、中間評価項目、主治医意見書からの4項目を設置し、樹形モデルを使用して作成しました。分岐条件として、「分岐先の該当数を250件以上であること」を設定しました。図表33で認知症自立度II以上の蓋然性を%表示しました。
(2)状態の安定性の判定ロジックについて
要介護認定を2回連続して実施した者のうち、1回目の認定で要介護1又は要支援2と判定された高齢者（126,231件）を、2回目の認定で1回目より重度に判定された群と、2回目の認定が1回目と同じ、又は改善が見られた群の2群に分けて、判別分析を実施しました。うち、2回目の認定で重度化する群を状態不安定、維持・改善している群を状態安定としました。（判別分析は集団をある条件のもと2つのグループに分ける統計手法です。条件となる認定調査項目の回答結果の組み合わせにより、対象となる高齢者が、2回目の認定時に判定が重度化している高齢者か、1回目の認定結果と同じ又は改善されている高齢者かを判別することができます。運動能力の低下していない認知症高齢者に対する加算(認知症加算)に対しても同じ統計手法が用いられています。)
カットポイント0.5
７．樹形モデル図（要介護認定等基準時間の推計方法）
以下の各樹形モデルから算出される行為区分毎の時間の合計値に特別な医療の時間(資料1参照、医療関連行為に加算)と認知症高齢者のケア時間を加算（資料5参照）したものが要介護認定等基準時間として示されます。

【樹形モデルの見方】
1）各樹形モデルの最上部の分岐について選択し、左右いずれかの該当する方向に進みながら、下方部に向かって分岐をたどっていきます。 2）次の分岐についても同様の作業を繰り返します。ただし、分岐に対する選択の下方部に教値（時間)が記載されているときは、この作業を終了します。この時間が、この表から算定された時間になります。 3）なお、各分岐は、認定調査項目の選択に基づくが、樹形モデルにおいて分岐が四角で囲まれている項目は、中間評価項目得点に基づいて分岐を選択します。 54 56
８．判定結果の妥当性についての検証
下記の参考指標を用いて判定結果の妥当性について検証してください。参考指標は、「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」及び「要介護度変更の指標」の2種類であり、このうち「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」については、平成20年のデータをもとに集計したもの（図表36）を示しています。一方、「要介護度変更の指標」については、認定調査項目が変更になったことから、本テキスト発行の後、平成21年度のデータをもとに新たに作成することとしており、当面の間、本テキストにおいて示すもの（図表37、38）を使用してください。新たな要介護認定方法の導入に当たり、介護認定審査会において、従来の認定方法と比較した検証を行うことも重要であることから、検証を行うに当たっては、一次判定を変更した場合に限らず、変更しない場合においても、必要に応じて活用してください。
日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布図表 36平成20年1月～12月申請データ（平成21年2月末日現在） ○本指標は、二次判定と一次判定を比較して、二次判定の要介護度がより軽度又は重度である者について統計的に処理を行い、認定調査項目の選択肢の傾向を分析したものです。
※認定調査項目「飲水」を削除し、選択肢「自立」を「介助されていない」に修正した