平成30年度 全国自治体病院協議会「医療の質の評価・公表等推進事業」結果報告担当部署 ：　事務局医療情報課
医療の質の評価・公表等推進事業について
当院では、平成26年度より公益社団法人全国自治体病院協議会（JMHA）が実施する「医療の質の評価・公表等推進事業」に参加しています。この事業は、フィードバックされた指標から見えてきた問題点を病院全体で検討し改善策を実行することにより、さらに医療の質を向上させることを目的としています。ここで取扱う指標は、それぞれの病院の置かれている状況や地域における役割が異なるため数字だけをみて比較するものではなく、自治体病院の医療の質の維持・改善を目指していくためのものです。当事業では指標の特色として、①地域（地域救急貢献率、地域分娩貢献率）、②パートナー (地域医療機関サポート率、精神科病院からの身体合併症受入患者数等)、③生活支援（在宅復帰率等）など選定し、一般病院は37指標で平成26年第2期より３か月ごとに継続的な臨床指標データの分析を行っていきます。（患者満足度調査は年に１度のみ）平成30年度の当事業に当院のデータを提出し、集計結果がフィードバックされましたのでご報告いたします。
医療の質を測る指標（QI：Quality Indicator）の考え方
医療の質とは、「標準医療への準拠」つまり、根拠に基づいた医療（EBM：Evidence-based Medicine）をどの程度行っているかによって計測されます。医療の質は「医療のあるべき姿」を３つの視点、①構造（Structure）、②過程（Process）、③結果（Outcome）によって評価方法が体系化されています。QIとは、この考え方に沿って医療の質を指標として表すものです。 ３つの視点を具体的に表すと下表のようになります。
全国自治体病院協議会の医療の質の評価・公表等推進事業は、地域医療における自治体病院の果たす役割を示す②過程（Process）と③結果（Outcome）を中心に構成されています。 1．当院の指標の値  ： （参考）フィードバックデータの表内にある青色の箇所が当院の値になります。 2.参加病院との比較：棒グラフ、または折れ線グラフ内の、青色の部分が当院のデータを表します。薄いグレーは参加病院全病院、濃いグレーは600床以上の病院との比較を表します。 3．パーセンタイル値とは：参加病院の結果値を小さい順に並べ、どの辺りに位置するかを表します。 25パーセンタイルとは、下から25%に位置する値のことをいいます。例えば、100参加病院があったとすれば、上位75位を表します。棒グラフの凡例折れ線グラフの凡例当院院の値全参加病院の値600床以上の病院の値
«平成30年度参加病院病床数別内訳»
※ 当院は800床のため600床以上にあたります。

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患者満足度調査
患者さんがどのように感じているかを把握し、その結果を反映していくことで、医療サービスのー層の充実を図るために実施しています。受けた治療の結果、入院期間、安全な治療に対する患者の満足度をみることは、医療の質を測るうえで直接的な評価指標の重要な一つです。引き続き、高い患者満足度を維持・向上できるように努めていきます。
1 - 1 入院患者満足度【01】
入院患者満足度は、入院中または退院時に行ったアンケート結果を集計し、当院の入院診療について総合的に満足しているかどうかを表す指標です。
＜指標の定義＞ (参考)フィードバックデータ

1　-2　入院患者満足度（看護）【02】
入院患者満足度（看護）は、入院中または退院前に行ったアンケート結果を集計し、当院の入院診療（看護）について総合的に満足しているかどうかを表す指標です。
(参考)「設問：職員の言葉づかいや態度について、当てはまる番号を１つ選んで〇をつけてください。 (看護師のみ、印全般的な対応)（入院)」
(参考)フィードバックデータ

1　-3　外来患者満足度【O3】
外来患者満足度は、外来受診時にアンケートを行った結果を集計し、当院の外来診療について総合的に満足しているかどうかを表す指標です。
(参考)フィードバックデータ

2紹介率・逆紹介率
紹介率とは、初診患者に対し、他の医療機関から紹介されて来院した患者の割合です。一方、逆紹介率とは、初診患者に対し、他の医療機関へ紹介した患者の割合です。高度な医療を提供する医療機関にだけ患者が集中することを避け、症状が軽い場合は「かかりつけ医」を受診し、そこで必要性があると判断された場合に高い機能を持つ病院へ紹介受診します。そして治療を終え、症状が落ち着いたら、「かかりつけ医」へ紹介し、治療を継続または経過の観察を行います。これを地域全体として行うことで、地域の医療連携を強化し、切れ間のない医療の提供を行います。紹介率・逆紹介率の数値は、地域の医療機関との連携の度合いを示しています。
2 -1 紹介率【04】
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ
海4時

2 -3 新入院患者紹介率【08】
新入院患者紹介率は、新規に入院となった患者さんのうち、紹介を受けて入院となった患者さんがどれだけの割合であったかを示します。
(参考)フィーバックデータ

３　在宅復帰率【09】
治療が一段落し退院する患者さんのうち、退院先が自宅または福祉施設等の割合を示します。急性期医療を主に担っている病院の場合には、一旦リハビリ等を行う専門の病院に転院して、より身体機能を安定させてから在宅復帰させる場合があります。この場合には値が低くなります。
(参考)フィードバックデータ

4　地域医療貢献率
地域医療貢献率とは、二次医療圏（東三河南部医療圏：豊橋市・豊川市・蒲郡市・田原市）内における役割の大きさを表します。
4 - 1
二次医療圏における連携の広さを表します。二次医療圏内の医科の医療機関から、当院への転院が望ましいと判断され紹介を受けた医療機関の数の割合を示します。
(参考)フィードバックデータ

4 -2地域分娩貢献率【11】
二次医療圏内で生まれた新生児のうち、当院での出生の割合を表します。
(参考)フィードバックデータ

4 -3地域救急貢献率【12】
二次医療圏内で救急搬送された患者が当院へ搬送される割合を表します。
(参考)フィードバックデータ

５　転倒・転落レベル２以上発生率【13】
入院中の患者の転倒やベッドからの転落は少なくありません。原因としては、入院という環境の変化によるものや疾患そのもの、治療・手術などによる身体的なものなど様々なものがあります。転倒・転落の発生率、損傷発生率の両者を追跡するとともに、それらの事例を分析することで予防策を実施し、リスクを低減していく取り組みにつなげていきます。転倒・転落の損傷レベルについては、「The Joint Commission」の定義を使用しています。 ＜損傷レベル＞
2：軽度　包帯、氷、創傷洗浄、四肢の挙上、局所築が必要となった、あざ・擦り傷を招いた３：中度　縫合、ステリー・皮膚接着剤、副子が必要となった、または筋肉・関節の挫傷を招いたギプス、牽引、骨折を招いた・必要となった、または神経損傷・身体内部の損傷のため4：重度診察が必要となった5：死亡転倒による損傷の結果、患者が死亡した6 : UTD 記録からは判定不可能＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

6　褥瘡推定発生率【14】
褥瘡は、看護ケアの質評価の重要な指標の１つとなっています。褥瘡は患者の生活機能が保たれす、人間らしい生活を続けられるQOL（Quality of Life）の低下をきたすとともに、感染を引き起こすなど治療が長期に及ぶことによって、結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながります。そのため、褥瘡予防対策は、提供する医療の重要な項目の1つにとらえられ、1998年からは診療報酬にも反映されています。この指標は、病院に入院してから新たに発生した褥瘡の率を表しています。褥瘡の深さについては、日本褥瘡学会のDESIGN-R（2008年改訂版褥瘡経過評価用）とInternational NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Guidelinesを用いています。
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

７　手術開始前１時間以内予防的抗菌薬投与率【15】
予防的抗菌薬投与とは、現在、細菌感染を起こしていないが、手術後の感染をできるだけ防ぐために、抗生物質をあらかじめ投与することをいいます。閑胸・閑腹を伴う手術等は、手術閑始直前に抗菌薬を投与することにより、術後感染を抑えることが期待されています。
(参考)フィードバックデータ

８　肺血栓塞栓症の予防対策実施率【16】
手術後における急性肺血栓塞栓症は、下肢あるいは骨盤内静脈の血栓が原因とされており、整形外科、消化器外科、産婦人科などの術後に安静臥床が長くなった患者では注意しなければならない術後合併症の一つです。肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）では中リスク以上の場合には、リスク分類に応じて弾性ストッキングの着用、間歇的空気圧迫法、抗疑固療法の単独あるいは併用の予防方法が推奨されています。
(参考)フィードバックデータ20.48.3

9　クリニカルパス使用率
クリニカルパスとは良質な医療を効率的、かつ安全、適正に提供するための手段として、主な診療に先だって計画された診療計画表をいいます。類似の症例には同じクリニカルパスが適用され、効率的（=より短い在院日数で密度の高い医療・余分な検査や投薬を削減し医療費を抑える）で安全(=チーム医療における情報共有・リスクマネジメントに役立つ)な医療が提供されます。クリニカルパスが適用されている割合は一定の質が保たれた医療を提供している目安といえます。まれな疾患や病状などでは、あらかじめ計画を立てることが出来ないため、クリニカルパスを使用することは出来ません。
9 -1 クリニカルパス使用率（患者数）【17】
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

10　脳卒中連携パスの使用率【19】
急性脳梗塞や脳出血など脳卒中では、急性期治療後にリハピリテーションを行うため、専門病院等に転院することがあります。治療を行う病院とリハビリ受け入れを行う病院があらかじめ計画を共有した上で個々の患者さんの診療計画を作成することを地域連携パスといいます。
(参考)フィードバックデータ

11　大腿骨地域連携パス使用率【20】
脚の付け根（大腿骨頸部）の骨折などでは手術後にリハビリテーションを行うため、専門病院等に転院することがあります。手術を行う病院とリハビリ受け入れを行う病院があらかじめ計画を共有した上で個々の患者さんの診療計画を作成することを地域連携パスといいます。

(参考)フィードバックデータ

12　精神科病院入院からの身体疾患受入れ頻度【21】
精神科病院に入院している患者さんが、がん、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病の悪化、外傷、虫垂炎などを合併した場合、専門の診療科での治療が必要となり、総合病院などへ転院が必要になることがあります。これらの受入れを病床 100床のうち何件の頻度で発生しているかを測り指標としています。
(参考)フィードバックデータ

13　院内他科からの精神科診察依頼頻度【22】
入院中の患者さんが精神的な問題を抱えていた場合、状況により主治医が対応したり、精神科の専門的な対応が必要な場合には精神科医師が対応します。この指標の値が高いほど、患者さんを多角的に診療していることを表しています。病床100床のうち、何件の頻度で対応を行っているかを測り指標としています。
(参考)フィードバックデータ

14　脳梗塞入院１週間以内のリハピリ強度【23】
脳卒中患者では早期にリハビリテーションを開始することで、機能予後をよくし、再発リスクの増加もみられず、ADLの退院時到達レベルを犠牲にせずに入院期間が短縮されることが分かっています。わが国の脳卒中治療ガイドライン2009では、「廃用症候群を予防し、早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとにできるだけ発症後早期から積極的なリハピリテーションを行うことが強く勧められている（グレードA）」と書かれています。したがって、適応のある患者には早期からリハピリテーションが開始されていることが望まれます。 ＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

15　脳梗塞ADL改善度【24】
ADLとは、食事・歩行・入浴などの日常生活における動作のことをいいます。入院時と退院時に評価を行い、退院時点数一入院時点数で改善度をみます。 ＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

16　誤嚥性肺炎の摂食指導実施率【25】
食物や唾液などを器官、肺などに誤って飲み込むことを誤嚥といいます。喀出できなかったり、繰り返すと誤嚥性肺炎となります。加齢や脳梗塞後遺症などにおいても、現にある機能を生かしたり、食事内容を工夫することにより、誤嚥に至る率を抑えることが誤嚥性肺炎を避ける方法の一つです。病状により指導内容は異なりますが、今回の指標では診療報酬請求上該当する指導の率をみています。
(参考)フィードバックデータ

17　誤嚥性肺炎再入院率【26】
摂食指導や吸引等により、誤嚥性肺炎の再発をなるべく避けようとしています。前回退院後４週以内での再入院の程度をみています。
(参考)フィードバックデータ

18　急性心筋梗塞アスピリン処方率【27】
アスピリンは血小板の働きを抑えることにより、血液が固まるのを抑制します。急性心筋梗塞において、アスピリンは単独投与でも死亡率や再梗塞率を減少させることが研究で明らかになっています。心筋梗塞の治療として早期に投与される率をみています。
(参考)フィードバックデータ

19　急性心筋梗塞急性期ＰＣＩ実施率【28】
急性心筋梗塞は、心臓の筋肉への血管が詰まり血液が流れなくなる状態です。PCIは再度、血液を流すため血管を拡張する手術です。発症から救急搬送されてからの時間により影響を受けることがあります。PCIの施行には施設の条件等あり、病院間の比較には向きません。
(参考)フィードバックデータ

20　急性期心筋梗塞急性期ＰＣ｜実施患者死亡率【29】
急性心筋梗塞は心臓の筋肉に血液が流れなくなる状態をいいます。この指標は、急性心筋梗塞入院患者に対して死亡した患者さんの割合を表しています。発症から救急搬送までの時間により来院時既に重傷になっていることがあります。個々の患者の状態によって異なるため病院間の比較は困難です。この重傷度を表すKillip分類を利用して補正をかけています。 ＜Killip分類による調整＞

リスク調整死亡率＝ Ｅ ／ Ｓ
＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

21　慢性心不全ＡＣＥ阻害業またはＡＲＢ処方率【30】
ACE • ARBともに血圧を低下させる薬です。心臓の筋肉の収縮が弱る心不全のときに処方されます。いくつかの研究において、心不全のときにACEやARBを処方することにより、心不全による死亡や再入院を抑制することがあることが知られており、ガイドラインでも触れられています。
(参考)フィードバックデータ

22　乳がん患者の乳房温存率【31】
ステージIの乳がんとは、がんの大きさが2cm以内で腋下のリンパ節に転移していない場合をいいます。乳房温存手術はがんの大きさ、部位、皮膚の状態、術後に放射線治療ができるか否か（他の疾患の影響はあるか）により施行可能な場合とそうでない場合があります。
(参考)フィードバックデータ

23　糖尿病入院栄養指導実施率【32】
糖尿病では、食事療法・運動療法・薬物療法などをバランスよく行う必要があります。栄養指導では、何をどのくらい食べるのか、どのように気を付けるのか説明を受けます。この指標は、入院をきっかけに、管理栄養士により栄養指導が行われる率をみるものです。
(参考)フィードバックデータ

24　脳梗塞急性期t −PA治療施行率【33】
t-PAとは、脳梗塞の原因となる血液の塊を溶かす薬剤です。脳梗塞発症から4時間30分以内(超急性期)に使用すると効果的と言われています。t-PAは出血を合併する場合があるので、CTなどを含めた検査により、脳梗塞の診断、全身状態についての診断を行ったあとに投与されます。
(参考)フィードバックデータ

25　急性心筋梗塞doortoballoonPCl90分実施率【34】
急性心筋梗塞とは心臓の血管が詰まることによっておきる病気です。PCI doortoballoonとは、急性心筋梗塞で病院に到着してから、カテーテル検査し詰まっている心臓の血管を再開通させるまでの時間をいいます。心臓の血管が詰まって心筋梗塞が発症してから、再開通するまでの時間が短い方が、心臓には良いとされています。救急車等で来院し、心電図等の検査や診断・治療に多くの専門家と設備を要するとされています。 ＜指標の定義＞
(参考)フィードバックデータ

26　胃癌低侵襲手術率（内視鏡）【35】
UICCステージとはがんの進行度を表します。IからIVまでに分類されています。胃癌の手術には内視鏡、腹腔鏡、閑腹があります。合併症やがんの状態などにより、閑腹より体への影響の少ない、内視鏡手術や腹腔鏡手術が選ばれる場合があります。
(参考)フィードバックデータ

27　胃癌低侵襲手術率（腹腔鏡）【36】
UICCステージとはがんの進行度を表します。IからIVまでに分類されています。胃癌の手術には内視鏡、腹腔鏡、閑腹があります。合併症やがんの状態などにより、閑腹より体への影響の少ない、内視鏡手術や腹腔鏡手術が選ばれる場合があります。
(参考)フィードバックデータ

28　がん患者サポート率【37】
はじめて癌と診断された患者さんに対し、医師と看護師が共同で説明やカウンセリング等を行い、サポートするものです。この事業においては、入院を要するがんの初発の場合に、入院前後に、医師・看護師による説明•カウンセリングの有無について調査をしています。ご家族にのみ説明される場合にはカウントされないため、低くなります。
(参考)フィードバックデータ

29　迅速細胞診実施率（胃癌）【38】
迅速練胞診とは、手術などで得られた細胞にがんが混じっているかについて、手術中に結果を報告する検査です。この検査を行うには、外科のみならず、手術室、病理検査等の取り組みが重要となってきます。
(参考)フィードバックデータ

30　放射線専門医診断寄与率【39】
CT等の放射線画像検査は、診療科担当医のほかに、放射線科専門医による診断が加わることがあります。画像管理加算とは、経験を積んだ放射線科専門医による診断が行われたことを表しています。担当医のみならず、放射線科専門医も読影することにより、より多角的に、また、検査目的以外の病変についても情報が得られる場合があります。
(参考)フィードバックデータ