【一戸建ての住宅　記載例】　第一面～第四面を作成ただし、次の変更内容の場合は第三面までの提出とすることができます。第二面の申請者等の概要、第三面の【１．建築物の所在地】、【４．建築物の名称】の変更。 (別記様式第８号) ＢＥＬＳに係る変更評価申請書(第一面) 00年○月○日一般財団法人神奈川県建築安全協会 殿申請者の氏名又は名称代表者の氏名下記の建築物について、ＢＥＬＳに係る変更評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。記【計画を変更する建築物の直前の評価】 1. B E L S評価書交付番号      第0000年0月0月2. B E L S評価書交付年月日3. ＢＥＬＳ評価書交付者 一般財団法人神奈川県建築安全協会4.変更の概要    南側窓AII-5の寸法変更、外壁断熱材種類の変更
＜評価機関からのお願い＞ BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。 (注意) 1．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 2．次の変更内容の場合は第三面までの提出とすることができます。第二面の申請者等の概要、第三面の【１．建築物の所在地】、【４．建築物の名称】。 ３．第四面以降は別記様式第７号を使用してください。
申請者等の概要
【１．申請者】 【氏名又は名称のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇　ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　〇〇〇〇【氏名又は名称】株式会社○○　代表取締役　○○　○○ 【郵便番号】 ○○○-○○○○ 【住所】神奈川県横浜市○○区○○町1-2-3 【電話番号】 000-000-0000
【 2.代理者】
【氏名又は名称のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○ｾｯｹｲ　○○　○○ 【氏名又は名称】株式会社○○設計　○○　○○ 【郵便番号】 OOO-OOOO 【住所】神奈川県○○市○○区○○町○○ 【電話番号】 000-000-0000
【３．建築主等】
【氏名又は名称のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇　ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　〇〇〇〇【氏名又は名称】株式会社○○　代表取締役　○○　○○ 【郵便番号】 OOO-OOOO 【住所】神奈川県横浜市○○区○○町1-2-3 【電話番号】 OOO-OOO-OOOO 【建築主等と申請物件の利用関係】口その他口自己所有物件     口賃貸物件【４．設計者等】 【資格】 00号（　○級　）建築士　　（　OOOO　）登録【氏名又は名称のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○ｾｯｹｲ　○○　○○ 【氏名又は名称】株式会社○○設計　○○　○○ 【郵便番号】 ○○○-○○○○ 【住所】神奈川県○○市○○区○○町○○ 【電話番号】 OOO-OOO-OOOO
【５．工事施工者】
【氏名又は名称のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇　ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　〇〇〇〇【氏名又は名称】株式会社○○　代表取締役　○○　○○号【営業所名】　建設業の許可（　　OO　　）第00 【郵便番号】 ○○○-○○○○ 【住所】神奈川県横浜市○○区○○町1-2-3 【電話番号】 000-000-0000 【６．備考】 ■無し国庫補助事業への評価書等活用有無
(注意)
1. 【３.建築主等】既存建築物の場合、所有者等とします。また、「建築主等と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。 ①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。 ②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。 ③給与住宅（社宅、公務員住宅等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家賃の支払いの有無を問わない。 ④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。 ⑤その他上記以外のもの。 2． 【 4．設計者等】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。 ３． 【 ５．工事施工者】既存建築物において工事を伴わない場合は、記載不要です。 4．申請者等が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。
建築物に関する事項
【１．建築物の所在地】神奈川県○○市○○区○○町○○ 【 2．該当する地域の区分】 （       6         ）地域【３．建築物の用途】 ■一戸建ての住宅口非住宅建築物【４．建築物の名称】 ○○○○ 【５．建築物の階数】　　（地上）　2　　階　　（地下）　　0独【６．建築物の構造】　　　　　　　　　　木　　　造　一部　　 【７．建築物の延べ面積】造【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】 （　2000年0月下旬　） 【 9．申請の対象とする範囲】 ■一戸建ての住宅口共同住宅等の住棟（住戸数（         戸））口建築物全体（非住宅建築物の全体） (→申請書第四面作成) (→申請書第四面作成) (→申請書第四面作成)口建築物全体（複合建築物の全体）（住戸数（      戸））  （→申請書第四面作成）口住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合） (建築物全体（       戸）のうち評価申請対象住戸（          戸）のうち評価申請対象住戸（戸）） (→申請書第六面作成) (→申請書第六面作成)口住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）口複合建築物の部分（非住宅部分全体） (→申請書第七面作成) □複合建築物の部分（住宅部分全体）（住戸数（       戸））（→申請書第八面作成）ロフロア）階(→申請書第五面作成)ロテナント （ (→申請書第五面作成) )口建物用途非住宅用途1  □事務所等      □学校等      □工場等非住宅用途2等(→申請書第五面作成) ） 口その他部分（ 【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】　（ 【１１．備考】 )
(注意)
1．①　この様式で用いる用語は、別に定める場合を除き、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第1号）で定める用語の定義に準じます。（各面共通） ②　この様式で用いる用語の定義は、次のとおりです。
３． 【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】暦は西暦とし年月日を記載してください。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。 4. 【 9.申請の対象とする範囲】申請範囲により、該当するチェックボックス全てに「✓」マークを入れてください。チェックに応じた枚数の評価書が交付されます。また、評価書が複数交付される場合、第四面から第六面を申請単位ごとに作成してください。 5． 【 9．申請の対象とする範囲】「フロア」「テナント」「その他部分」の括弧については、それぞれが申請の単位において二以上である場合等により記入できない場合は、行を追加する等による記載を可能とします。 6. 【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】申請対象部分を改修する場合に記載してください。 7. 【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】西暦で年月日を記載してください。 8. 【１１．備考】必要に応じて、プレート等の交付についての依頼の有無を記載できます。
申請対象に関する事項（建築物）
【１．申請対象となる建築物の用途】 (建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分）一戸建ての住宅【 2．申請対象となる建築物の計算対象面積】 00.00 - ㎡　（内、非住宅部分の面積m²) 【３．評価手法】 【外皮性能】※住宅の場合のみ選択住宅ー次エネ計算書の合計床面積口仕様基準口誘導仕様基準□国土交通大臣が認める方法（ ) 【一次エネルギー消費量】非住宅:    口通常の計算法（標準入力法・主要室入力法）口モデル建物法□国土交通大臣が認める方法（ ) ■性能基準口仕様基準(外皮性能の評価手法が性能基準又は仕様基準の場合のみ選択可能)口誘導仕様基準(外皮性能の評価手法が性能基準又は誘導仕様基準の場合のみ選択可能) □国土交通大臣が認める方法（ )口対象（性能基準） 口対象外:共同住宅等の共用部分※ ※共用部分が存する場合は、適択してください。 【４．外皮性能に関する表示】 ：□適合・□－（不適合及び対象外、又は希望しない（モデル建物法以外））非住宅・ＢＰＩの値の記載　（口希望する　口希望しない） : ■適合・ロー（対象外）住宅「■希望する」とでき(仕様基準、誘導仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の口チェックは不要)るのは、UAまたはη ac • U Aの値の記載(※■希望する　※□希望しない)のいずれかです。 (※口希望する　※■希望しない) • η acの値の記載また、ZEHの場合はUA共同住宅等：□適合・□－（対象外）の値の記載「■希望する」は必須となりま(仕様基準、誘導仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の口チェックは不要) (※口希望する　※口希望しない) • U aの値の記載・ η (※口希望する※口希望しない) ※記載を希望する場合は、詳価書にUs・nacいずれかを記載します。また、基準値がない場合には記載ができません。 【５．改修前のＢＥＩの値】 ■記載なし) 【 6． 「ZEBマーク」に関する表示】口記載しない□ 『ＺＥＢ』 □Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＢ □ Z E B  R e a d y □ZEB Or i e n t e d 【７．「ＺＥＨマーク」、「ゼロエネ相当」等に関する表示】申請書選択肢は評価書の表示項目。カッコ書きは表示マーク。 【共通】 ■記載しない【住宅】_ 『ZEH』希望の場合□ 『ＺＥＨ』 □N e a r l y  Z E H  (ZEHマーク)口ゼロエネ相当□ Z E H  O r i e n t e d  (ZEHマーク) 【住棟】 □ 『ＺＥＨ－Ｍ』（ZEH-Mマーク） □Nearly ZEH-M (ZEH-Mマーク) □ZEH-M  Ready (ZEH-Mマーク)  □ZEH-M  Or iented (ZEH-Mマーク）
【８．参考情報】
二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報（注意11） 口別紙による   ■記載しない【 9．一戸建ての住宅でＺＥＨ　Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】 □ Z E H  O r i e n t e dの要件（注意12）に適合する【10. Z E B  O r i e n t e dの場合に申告する事項】 □ Z E B  O r i e n t e dの要件（注意13）に適合する導入する未評価技術の申告（※）（１以上を選択） □C02濃度による外気量制御口自然換気システム口空調ポンプ制御の高度化（VWV、適正容量分割、末端差圧制御、送水圧力設定制御等) □空調ファン制御の高度化（VAV、適正容量分割等）口照明のゾーニング制御口冷却塔ファン・インバータ制御ロフリークーリングシステムロデシカント空調システムロクール・ヒートトレンチシステムロハイブリッド給湯システム等口地中熱利用の高度化（給湯ヒートポンプ、オープンループ方式、地中熱直接利用等） □コージェネレーション設備の高度化（吸収式冷凍機への蒸気利用、燃料電池、エネルギーの面的利用等)口自然採光システム口超高効率変圧器口数回収ヒートポンプ【11.備考】 (注意) 1． 【 1．申請対象となる建築物の用途】　用途が複数の場合は、主要用途をできるだけ具体的に記載してください。 2． 【 2．申請対象となる建築物の計算対象面積】　複合建築物の場合、非住宅部分の面積が分かるように記載してください。 ３．【３．評価手法】共同住宅等共用部分の対象の有無は、共用部分が存する場合は、選択してください。また、非住宅の評価手法にBEST省エネ基準対応ツールを用いる場合は、国土交通大臣が認める方法にチエックの上、（）内にBEST省エネ基準対応ツールと記載してください。 4. 【３．評価手法】【一次エネルギー消費量】住宅仕様基準を選択する場合は、外皮性能の評価手法が仕様基準又は性能基準（省エネ基準適合）、誘導仕様基準を選択する場合は、外皮性能の評価手法が誘導仕様基準又は性能基準（誘導基準適合）であること。 5．【４．外皮性能に関する表示】外皮基準適合の場合のみ「ＢＰＩ、Ｕኣ又はｙኣcの値の記載」について「希望する」を選択できます。この場合は、評価書に数値が記載されます。また、「希望しない」を選択した場合は「適合」又は「−」が記載されます。 6． 【 4．外皮性能に関する表示】共同住宅等の建築物全体として申請する場合、U λ及びη λ cの値は最も性能値が低い住戸の値が評価書に記載されます。 7． 【 5．改修前のB E Iの値】表示を行う場合は、改修前の計算書・図面等の提出が必要です。なお、実續値の評価はできません。 8. 【 6. 「ZEBマーク」に関する表示】非住宅のみの建築物全体の申請の場合に記載してください。 9. 【 7. 「ZEHマーク」、「ゼロエネ相当」等に関する表示】住宅のみの申請の場合に記載してください。 10. 【７. 「ZEHマーク」、「ゼロエネ相当」等に関する表示】いずれかの表示を選択した場合、８地域を除き【４．外皮性能に関する表示】におけるＵＸの値の記載（適合が前提）は必須です。なお、外皮性能及び一次エネルギー消費量の評価手法において、「誘導仕様基準」を選択した場合は、強化外皮の基準値が表示されます。外皮性能を誘導仕様基準、一次エネルギー消費量を性能基準とした場合は、Webプログラム算定時に用いられた値※が表示されます。 ※建築研究所の技術情報第三章第二節 10.仕様基準又は誘導仕様基準により外皮性能を評価する方法に定められた値。 11. 【 7 . 「ZEHマーク」、「ゼロエネ相当」等に関する表示】【住棟】においていずれかの表示を選択する場合は、【3.評価手法）】は、外皮性能は性能基準又は誘導仕様基準、一次エネルギー消費量は共用部分が存する場合は性能基準、共用部分が存しない場合は、性能基準又は誘導仕様基準を選択できます。なお、共用部分が存する場合は共用部分を評価対象とし、評価手法は性能基準とする必要があります。 12. 【８．参考情報】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は貨貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。 13. 【９．一戸建ての住宅でＺＥＨ　Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】都市部狭小地(*)及び多雪地域(*)に該当する場合で、外皮基準及び一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。 (※1)「北側斜線制限の対象となる用途地域等（第一種及び第二種低層住居専用地域、第一種及び第二種中高層住居専用地域並びに地方自治体の条例において北側斜線規制が定められている地域)」等であって、敷地面積が85 ㎡未満で、かつ平屋建て以外の住宅。 (※2)建築基準法で規定する垂直積雪量が100cm以上に該当する地域。 【１０．ＺＥＢ　Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項「建築物全体（非住宅部分）の延べ面積が14. 10,000 ㎡以上であること」かつ「未評価技術（公益社団法人空気調和・衛生工学会において省エネルギー効果が高いと見込まれ、公表されたものが対象）を導入すること」の要件を満たし、一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。 ■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）Ver. 2. 4. 2以降の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。 【二次エネルギー消費量に関する項目】 (1)設計二次エネルギー消費量•太陽光発電による削減量(kWh/年)  ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年) ・竜力（買竜量） (kWh/年)   ・ガス(MJ/年)   ・灯油(MJ/年) (2)基準二次エネルギー消費量・竜力(kWh/年)    ・ガス(MJ/年)    ・灯油(MJ/年) ※　TEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」をいいます。