報告書概要

はじめに
1.1脳卒中に伴う障害と自動車運転
日本における脳卒中（脳梗塞や脳出血）の総患者数は120万人存在し，年間あたり30万人が発症するといわれているり.症状の程度によっては，死亡や寝たきりに直結する重い障害を残す原因疾患の一つとなっている.脳卒中による身体機能障害は意識障害,認知症,失語症，失認，失行，抑うつなどの認知障害，嚥下障害，眼球運動障害，構音障害などの脳神経障害，片麻痺，運動失調などの運動障害，さらにしびれ，痛みなどの感覚障害，便秘，失禁などの自律神経障害と極めて多種多様である．これらの身体機能の側面なだけでなく，食事，更衣，整容，移動など日々の生活を送るための能力的な側面にも大きな影響を及ぼす.また,日本における運転免許保有者数は,約8100万人存在することが報告されており²り,脳卒中の好発年齢である50-70代³の運転免許保有者数は今後さらに増加傾向にある（図自動車運転は仕事への通勤，買い物，通院などの日々の生活における多様な目的を達成するために，徒歩圏内にはない目的地への移動を可能とする手段の一つである．特に，都市部のような公共交通機関が十分に発達していない地域の生活者にとっては，自動車運転が日々の生活の維持と高いレベルのニーズの充足のために必要不可欠な存在となっている.特に，脳卒中後の運転再開に関する報告においては，自動車運転の再開が困難であることにより，社会活動への制約をはじめ，Quality of life : QOLの側面にもマイナス効果を与えうるといわれている4.5).そのため，脳卒中後の患者の自動車運転能力は生活自立の一つの指標として認識され，良好な社会復帰と強い関連があることいや，運転再開できた群とで3きなかった群では再開できた群のほうが社会参加の機会が増加し，QOLが優位に向上したことが報告されているγ.いくつかの運転の概念モデルï,ï²)では，自動車運転に求められる能力として，最も高次なStrategic level（戦略レベル）において運転前あるいは運転中における自己洞察とその結果を踏まえた計画・判断，次のTactical level（戦術レベル）において運転中の周辺の環境を知覚・認知し即座に対応するなどの瞬間的な意思決定，最も低次なOperational level（操作レベル)においてプレーキやステアリングまたは切迫した危険への対応が挙げられている(図2).そして，それぞれのレベルにおいて，多様な認知機能（注意の分配，視覚認知，判断，遂行機能，処理速度，自己認識），感覚（視覚，聴覚，位置感覚）や運動機能（関節可動域，協調性，耐久性）が必要とされている．また，Shinar 13によると，ドライバーの知覚・認知・判断・予測・操作といった情報処理の一連の過程(図3)はドライバーの特性や性格，態度，経験，障害，視覚能力に影響されることが報告されている．このことを踏まえると，前述した脳卒中の後遺症は，運転の概念モデルの各レベルにおいて求められる能力に影響を及ぼし，安全な運転に支障が出ることは明らかである．
1.2道路交通法と医療機関の対応
日本の道路交通法では，脳卒中は「一定の病気」すなわち「自動車の安全な運転に必要な認知，予測，判断又は操作のいずれかに係る能力を欠くこととなるおそれがある症状を呈する病気」に分類され（図4)，運転免許再取得の際には医師の診断書の提出と臨時適性検査の受検が義務付けられている．また，その症状の程度によっては免許の取得・更新を保留・拒否されることもある．脳卒中を呈した者の自動車運転は介護保険法における認知症（日常生活に支障が生じる程度までに記憶機能やその他の認知機能が低下した状態）に相当する程度の症状である場合には運転不可とされている．また，認知症に相当しない患者であっても半側空間無視や同名半盲，その他の性格変化等でも安全な運転に支障を生じうることが報告されている14ため，医療機関等からの医師の診断書等の情報提供の重要性は非常に高い.図4.道路交通法にて定められている一定の病気一覧近年は，様々な医療機関において，脳卒中後の生活活動の向上や社会参加の促進のために，医師の指示のもと，作業療法士や言語聴覚士などのリハビリスタッフが自動車運転評価にかかわることが非常に増えてきており，公共交通機関が十分に発達していない地域の対象者の運転再開に向けた訓練や支援を行っている機関も散見されている¹⁵•¹⁸).前項で述べたように，運転には様々な機能や能力が求められるため，医療機関における脳卒中後の運転再開支援では片麻痺などの身体機能面の問題に加え，注意機能等の高次脳機能面の問題を十分考慮した評価・訓練などの介入が求められる．
1.3半側空間無視と自動車運転
半側空間無視（Unilateral Spatial Neglect:以下USN）は脳卒中によって起こり得る高次脳機能障害の一つであり，入院してリハビリテーションを実施している右半球損傷患者の約四割に認めるといわれている191.  USNは大脳半球病巣と反対側の刺激に対して，発見して報告したり，反応したり，その方向を向いたりすることが障害される病態と定義されており、そのほとんどが右半球損傷後に左半側空間無視として起こる場合がほとんどである．また，USNは右半球損傷後の高次脳機能障害として最も頻度が高く，その重症度は軽度から重度まで幅広いといわれている201 USN症例の自動車運転については，蜂須賀が左側空間を無視する症状特性と運転の危険性を実際の事故事例を交えて報告している²ﾘ.中等度または重度USN症例の運転については，Tantが運転の明らかな障害になり得ると述べており²²)，我々の臨床経験においても日常生活に支障が出ている症例が多く，自動車運転評価の対象とならないことが多い．一方で，軽度USN症例については実際の臨床現場においても，回復期リハビリを経て日常生活上問題の無いレベルに改善する症例が少なからず存在し，さらなる行動範囲拡大や生活自立に繋げる為に自動車運転評価の実施を考慮することがある.石合²²や岡崎²³らは，運転など活動範囲の拡大に伴うUSN症例のリスクについて述べており， Jehkonen²からも軽度のUSN症例の自動車運転評価は臨床家が臨床業務においてしばしば遭遇する複雑な問題であると述べている．また，蜂須賀は現行の運転免許適性検査基準ではUSNを呈する患者は詳細な症状の自己申告をしなければ,公安委員会の運転適性検査の基準をクリアしてしまう問題点を指摘しており,軽度USN症例の自動車運転のリスクを容易に把握できる検査ツールが求められる.
1.4研究目的
本報告では，軽度USN症例の運転行動特性を分析し，その危険性について，免許センターなどの現場において容易に把握できる検査ツールを開発・検証することが本研究全体の目的である.この目的を達成するために，平成27年度の活動としては，次のことを目標として設定した. 1)ドライプレコーダー等の動画によるUSN軽症例の運転行動特性の分析2)USN軽症例の特性を生かしたドライビングシミュレータを用いた運転評価システムの構製3)健常者を対象にした臨床データの蓄積4)USN軽症例を対象にした臨床データの蓄積5)国外におけるUSN軽症例の運転評価に関するフィールド調査6)運転評価システムの精度検証本報告書では，この取り組みの成果について報告を行う．

2.1.目的
USN軽症例の運転危険性を免許センターなどの現場において容易に把握できる検査ツールを開発するために，実際のUSN軽症例の運転場面において発生する問題を評価し，運転行動特性の分析を行う.運転能力を評価する方法については，Gold Standardとされている実車による運転評価と実車前評価とに大別される．実車前評価は，運転に関する認知機能の問題を事前に予測することを目的とし、主に神経心理学的検査が用いられることが多い．これに加えて，近年はドライピングシミュレータを導入している医療機関も増えてきており，実車前評価の一つとして取り入れられている.運転行動特性の分析にあたっては，脳卒中後の運転再開を目指す対象者に医療機関と自動車教習所が共同で実施する実車を用いた運転評価が有用であるため，実車運転評価場面をビデオカメラや近年普及しているドライプレコーダーを用いて記録することで，運転中の車両前方の様子や運転中の運転手の様子など第三者的視点から評価する． USN軽症例は代表的な半側空間無視の評価BITのような机上で行う検査において，左側空間の見落としなどのエラー数がカットオフ値（基準値）を上回ることが多い．その一方で,実際の運転のように複雑かつ動的な場面ではじめて問題が顕在化することが多いため,シミュレータの評価結果も重要な指標となりうる.本研究では，実際の軽度USN症例の自動車運転評価場面について，ビデオカメラやドライプレコーダーを用いて動画で記録・運転行動特性の分析を行ったので，事前に実施した神経心理学的検査の結果や既存のシミュレータ検査の結果など各種データを交え，分析結果を報告する．さらに，運転危険性が観察されたUSN軽症例を複数例抽出し，各症例の詳細を述べる.
2.2対象と方法
新潟リハビリテーション病院では，神経心理学的検査を中心とした実車前評価に加え，近隣の教習所と連携したシミュレータ検査や実車評価を中心とした自動車運転再開評価を行っている（図5）。近年は、本田技研製のセーフティナビを用いたシミュレータ訓練も並行して実施している（図6)．自動車運転再開評価は，USNの中等度～重度症例など日常生活に支障が出るほどの明らかに運転の適応がない者は対象とならない．そのため，対象者のほとんどはUSNを有していても，支障なく日常生活を送れるレベルの者，つまり机上検査でカットオフ値以上となる場合が多いUSN軽症例が中心となっている.本研究の運転行動特性の分析における対象者は，自動車運転再開評価を行った者のうち、いずれも大脳右半球に脳出血・脳梗塞の病巣が認められるものを抽出している.今回，運転行動特性の分析のために自動車運転再開プログラムを通して以下のデータを抽出した. ①実車評価前に実施した神経心理学的検査の結果●   注意機能を評価するTrail Making Test (TMT)のPart A,B  (図7) ▷ TMT Part Aは1から25までの数字が散在した用紙で1から25までを線で順番につないでいく．Part Bは1から13までと，「あ，い，う，…し」までのひらがなが散在した用紙で，1-あ-2-い-3-う…のように順番につないでいく．課題完了までの所要時間やエラー数を評価する，値が小さい方がよい. ● USNを評価するBehavioral Inattention Test （BIT）日本版の通常検査（図8） ▷ BIT通常検査はUSNの古典的検査法を網羅したものであり，対象物の見落としや空間認知の問題を検出するための6つの下位検査（線分・文字・星印抹消試験，模写試験，線分二等分試験，描画試験）から構成され，合計得点の最高点は146点であり，カットオフ点は131点である．合計得点が131点以下の場合はUSNの存在が確実であり，下位検査の一つでもカットオフ値以下の項目があれぼUSNの存在を疑うとされている.検査キット図8. Behavioral Inattention Test 26)知能検査に用いられる日本版Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)-3rdの全検査● IQ（FIQ），言語性IQ（VIQ），動作性IQ（PIQ） ▷ WAIS-3RDは14の下位検査（単語，類似，算数，数唱，知識，理解，語音整列，絵画完成，符号，積木模様，行列推理，絵画配列，記号探し，組み合わせ）から構成され，検査成績からそれぞれのIQが算出できるようになっている．また， IQ以外にも「言語理解(VC)」「知覚統合（PO)」,「作動記憶（WM)」,「処理速図8. Wechsller Adults Intelligence Scale 3rd edition検査キット 270サクセスベル社HPより転載度(PS)」といった4つの群指数も測定でき,多面的な把握や解釈が可能である. ②実車評価前に実施したシミュレータ検査の結果● トラッキング課題におけるハンドル操作の誤差率を計測するハンドル操作検査▷シミュレータ機器は教習所に設置されている三菱プレシジョン製のDS-20 (図10-(a)）を使用した．DS-20には，子供の飛び出しといった提示刺激に応じて即座にプレーキを踏み，刺激提示から反応までの時間を計測する単純反応検査，子供の飛び出しに対してプレーキを踏む・大人の道路横断に対してアクセルを離す・対向車線のバイク走行に対してそのままアクセルを踏み続けるなど刺激の種類に応じた個別の反応に要する時間や反応の正誤数を計測する選択反応検査，カープの連続した片側一車線の対面通行道路を時速30kmもしくは時速50kmの2条件下で道路からはみ出さないように走行するトラッキング課題(図10-(b)）において道路から逸脱した誤差率や左右の偏りを検出するハンドル操作検査，そして選択反応検査・ハンドル操作検査の要素が全て含まれる注意配分複数作業検査が設定されている．ここでの結果に用いるハンドル操作検査の検査データは，常に車線の中央を走行した場合には，図11のようにヒストグラムは0に収束する形になるが，左方向に車線を逸脱した場合は上方向に，右方向に車線を逸脱した場合は下方向にグラフが高くなる．誤差率は車両位置，特に左・右のタイヤがそれぞれ白線を踏んだ位置で誤差率が100％となるように設定されている.
図10.教習所で使用しているドライビングシミュレータにおけるハンドル操作検査の結果例ほぼ健常者レベルの症例のデータ③実車運転評価場面の動画分析の結果● 教習所にて教習指導員と連携して行われる実車評価における危険場面の抽出▷　実車評価の結果記録および動画を参照し,実車評価の場面においてUSNによる空間認知の問題が疑われる危険運転行動を抽出する．動画の収録にはビデオカメラやドライプレコーダーを用いる(図12).実車運転評価のコースは右左折,駐停車, Ｓ字,クランク,急プレーキ等を実施する. (a)後部座席からの動画撮影(ビデオカメラ)図12.収録した動画の様子(b)ルームミラー付近からの車両前方と車内の動画撮影
2.3結果
集積された各症例のデータを表1に示す.症例1以外はいずれも代表的なUSNの評価であるBITのスコアでカットオフ値以上の結果を示している．また，  DS-20を用いたハンドル操作検査の結果は,全ての症例において左方向を中心にした誤差を認めている.さらに,実車運転評価における危険運転行動の分析結果では，全ての症例において中央線寄りや過度の左への偏り，狭路・車庫入れでの脱輪・接触など左右の車幅間隔が求められる場面において，USNに起因すると推察される危険運転行動が観察されている．
けやの部稱車実・査射々ーノニミン・査射手ふ雞丼酔谷・井風の書籍校を
2.4症例提示
前頁の結果で提示した症例の中から、運転再開評価を通して運転再開を見送った者として表の3例目，本田技研製のSナビを用いたシミュレータ訓練と並行しながら実施した運転再開評価を通して運転再開を見送った者として表14例目,その後再度の運転再開評価を経て運転再開となった者として表11例目,再度の運転再開評価を経てもなお再開見送りになった者として表2例目をそれぞれ代表例として詳細を提示する.
表1_ No. 3の症例
・診断名：右被殼出血（図13) • 障害名：左片麻痺（Brunnstrom recovery stage 以下 BRS 上肢Ⅲ，手指Ⅱ，下肢Ⅲ）左空間への軽微な注意障害. ・運転評価実施までの経過：突然の頭痛・左片麻痺・右共同偏視認めＢ病院に救急搬送された.その後病状安定し,新潟リハビリテーション病院回復期病棟に転入院した.急性期から回復期にかけて，麻痺側上肢管理の問題などの自己身体の認知低下を認めた．また，移動場面では車椅子駆動時に左側をぶつける場面や，狭い空間におけるT字杖歩行時に左下肢をぶつける場面が観察された.図13. No.3の症例の脳画像•神経心理学的所見（発症2ヵ月半後）: TMT A 31秒，B 74秒，BITは通常検査142/146 (文字抹消試験で失点4)，行動検査78/81 (写真課題で失点3)とカットオフ以上であった（回復期転入院時のBITは通常検査135，行動検査77であった） (表2) .
•自動車学校での運転評価結果シミュレータによる検査では，ハンドル操作検査にて車線の左側に対する大きな逸脱を認めた（図14）.実車運転評価は教習車両にハンドルノプを取り付けて実施した．実車運転評価場面ではS字・クランクを走行中に左側の脱輪を認めた（図15-a）。また，走行中の教官からの口頭指示に対しては，概ね従うことができたものの，指示に加えウィンカー操作など複数系列の操作が同時に求められる場面では，操作を誤って右車線を走行してしまう場面が観察された(図15-b).自動車学校の教官からは、左空間への意識の向きにくさについても指摘された．医療機関側の判断として，実車運転評価中の走行速度は常時低速(約10〜20km/h)であったことから，公道走行を考えると，交通の流れに乗れないなど事故の危険性が高いと懸念されたため，運転再開は見送りとなった.
図14. No.3の症例のDS-20のハンドル操作検査の結果
表1  No. 14の症例
・診断名：脳梗塞（右中大脳動脈領域）（図16） ・障害名：左片麻痺（BRS上肢VI,手指IV,下肢V).左空間への軽微な注意障害. ・運転評価実施までの経過：突然の左片麻痺出現し，C病院に救急撤送された. MRI・MRAにて右中大脳動脈閉塞認め，血管内血栓除去術施行された．再開通後脳浮腫強く，減圧開頭術施行，その後頭蓋形成術施行された後病状安定し，当院回復期病棟に転入院した．回復期転入院初期には，図16. No.14の症例の脳画像車椅子のフットレストの上げ忘れや起居動作時の左上肢管理が不十分な場面が観察された．また，移乗場面では動作が性急的であり，見守りを要した．回復期病棟退院時には移乗動作や，日常生活動作，T字杖歩行が自立した．その一方で，計算やクロスワードなど机上での細かい作業時および疲労時には，左空間の見落としが顕在化した. •神経心理学的所見（発症10ヵ月後）: TMT A 31秒, B145秒, WAIS－3rdはPIQ67, VC78, PO75,   PS52であり，処理速度や言語理解，知覚統合等の群指数の低下に加え動作性IQの低下が著明であった.
•病院内での運転シミュレータ評価・訓練結果病院内で行ったシミュレータ評価の結果，市街地コースの走行評価においては，走行開始直後から大幅に速度超過し，カープを曲がり切れず事故を起こす場面が観察された．市街地コースを走行するシミュレータ訓練においても同様に速度超過が観察され, OTによる指摘直後は一時的に改善が見られるが、次回外来訓練時には再び速度超過が観察され，再度指摘される場面があった． •自動車学校での運転評価結果シミュレータによる検査では，ハンドル操作検査にて車線の左側に対する大きな逸脱を認めた（図17）.実車運転評価は教習車両にハンドルノプを取り付けて実施した．実車運転評価場面では序盤は車線左寄りの位置を走行する様子が多く観察され，教習指導員の指摘を受けて一時的に改善したが，最終的には車線右寄りの位置を走行することが多くなった．また，急加速や右左折時の減速操作タイミングの遅れなど，至適速度調整が困難な様子が観察された．さらに，左後方への車庫入れの場面では，症例１と同様に車両の左側を開けすぎて車両の右後方をぶつける場面が観察された(図18).自動車学校の教習指導員からは左方向への注意が不十分な点が指摘された．ここまでの結果から，現時点での運転再開については，事故の危険性が高いと懸念されたため，運転再開は見送りとなった.
図17. No.14の症例のDS-20のハンドル操作検査の結果左後方への車庫入れの場面
表1   No. 11の症例
・診断名・画像所見：右被殻出血（図19)，もやもや病. • 障害名：軽度左片麻痺(BRS：上肢VI，下肢VI，手指VI). ・運転評価実施までの経過 :仕事中に崩れ落ちるように倒れ，右共同偏視・傾眠・重度左片麻痺を認め，A病院に救急搬送・開頭血腫除去術施行された．Ａ 病院入院時の評価では明らかなUSNを認めていた．発症１か月経過後状態安定し，新潟リハビリテーション病院回復期病棟へ転図19. No.11の症例の脳画像入院した．転入院後，日常生活動作は改善を示し，退院時には全て自立レベルとなった．退院後の復職を見据えた移動手段確立のため，発症2か月半後に初回の自動車運転評価を実施した. •神経心理学的所見:初回評価時において，BITは通常検査145/146（星印抹消課題にて失点-1），行動検査 79/81（写真課題にて失点-2）とカットオフ値以上であり，机上検査において明らかなUSN症状は検出されなかった．しかし，本人からの聴取より歩行（独歩）中に左側の物へぶつかったことがあるなど USN の存在を疑わせるエピソードが明らかとなった.   WAIS-3rdでは，PSのみが86と他群指数に比べ低く，処理速度の低下が疑われた.再評価時においては，初期評価時に低下がみられたWAIS-3rdの処理速度の群指数をはじめ，ほとんど全ての検査結果において改善がみられた（表6).
•自動車学校での運転評価結果：初回評価時のシミュレータ検査では，単純反応検査・選択反応検査・注意配分複数作業検査の全てにおいて同世代の健常成人よりも反応時間の遅延が認められた（表7）。また，ハンドル操作検査では，左方向を中心に車線逸脱が認められ，誤差率は特に後半の時速50km走行時に大きかった（図20）.実車運転評価では，駐停止車両の追い越し場面において，左側に駐停車している車両と接触しそうなほど近い位置を走行する様子（ニアミス）が観察された．また，左後方への車庫入れの場面において，車両左側の空間を開けすぎてしまい，右側後方をぶつけるなど車幅感覚が不良な場面が観察された（図21). 教習指導員からは左側の空間に対する不注意の指摘を受けた．この時点での我々医療機関側の意見として，発症後期間が短い（3ヶ月）ことも考慮し，運転可否判断については，一定期間（半年）経過後に再評価を実施するよう提言した.再評価時のシミュレータ検査では，反応時間において初回評価時よりも改善を認めた(表7)．ハンドル操作検査では左方向の車線逸脱を認めたが，誤差率は初期評価と比べて改善を示した（図20）.実車評価では，車庫入れ時の左側スペースの開けすぎが残存していたが，右後方の接触は回避できていた．その他にも教習指導員からは交差点等の右左折時にセンターラインに寄ってしまう傾向と左側の確認不十分な場面があるとの指摘を受けた.最終的な医療機関側の意見としては，注意点の指導と家族（妻）の同乗を条件に運転再開するよう助言した.

左後方への車庫入れの場面
停止車両追越場面
表1  No. 12の症例
・診断名：右視床出血（くも膜下腔へ波及あり、図22）. • 障害名：左片麻痺（BRS上肢Ⅲ，手指Ⅱ，下肢Ⅲ）.  USN (軽度). ・運転評価実施までの経過：仕事中に頭痛・右共同偏視・構音障害認め，Ｂ病院に救急搬送された．発症３週間後に，当院回復期病棟へ転入院した．転入院直後のADLは介助や監視・見守りが必要な状態であり，車椅子駆動時には左側を接触する場面が観察されたが，退院時では移動はＴ字杖歩行，ADLはほぼ自立レベルに改善した．退院後の地域での移動手段確立のため，発症22か月後に初回の自動車運転評価を実施した.図22. No12の症例の脳画像•    神経心理学的検査所見：初回評価時において，TMT-Aは35秒，Bは165秒であった．BITは通常検査133，行動検査74であり（当院回復期病棟入院時：通常検査132,行動検査73）軽度のUSNの存在が疑われた．WAIS-3RDはPIQ87，知覚統合（PO）81，作動記憶（WM）85であり，それ以外のIQや群指数は90以上であった．再評価時には，WAIS-3rdのスコアには大きな変化を認めなかったが，BITのスコアの向上やTMT-part Bの施行時間の短縮を認めた（表8）.
•教習所での運転評価結果：初回評価時におけるシミュレータ検査では，ハンドル操作検査にて速度30 km/h・50 km/hの両条件下において，車線の左側に対する大きな逸脱を認めた（図23).実車運転評価は，教習車両に旋回ノプを取り付けて実施した．実車評価においては，左後方への車庫入れ時に左側のポールへ接触寸前となる場面や脱輪が観察された（図24).また，全体的に速度超過傾向にあり，交差点手前での減速が不十分な場面が多く観察された．教習指導員からは，左側への配慮が不十分であること，状況判断の遅れが見られること，カープ・右左折時の減速など安全確保のための速度調整が不十分であることが指摘され，判断の遅れなど発症前との状況の違いを認識して運転するよう指導された.以上のことから，この時点での運転再開は危険であると判断し，運転再開を見送るよ
う提言した.
再評価時におけるシミュレータ検査では，反応時間の短縮やハンドル操作誤差率の改善をわずかに認めたが，課題後半の50 km/h条件下の誤差率は大きいままであった（図23).実車評価においては，初期評価と同様に左後方への車庫入れ時に左側ポールへ接触寸前となる場面や脱輪が再度観察され，左側空間への注意低下の残存は明らかであった．また，教習指導員からは，安全確保のための速度調整について重点的に指導されたが，指導後の症例の運転行動に変化は見られなかった．初回評価時と同様に運転時の問題点に留意した対応への意識が乏しかったため，医療機関側の意見としては，運転再開は危険であると判断し，運転再開を見送るよう提言した.

2.4.考察
今回，USNを検出するための代表的な机上検査BITでは，明らかなUSNの兆侯は認めなかったものの，実車運転やドライビングシミュレータを操作している場面では，USNの影響と推察される所見が複数観察された．特に，車庫入れ時や狭路での脱輪（特に左側方向)，走行位置の偏り（中央線寄り，極度の左寄り）などの車幅間隔不良に加え，適正速度調整の困難さなどの危険運転場面が観察された． USN症例の中には，その回復過程において，左空間に意識的に注意を向けるなどの確認動作の習得・対応など代償方法を身に付けることがある．特に，今回実施した神経心理学的検査BITは，紙ベースで行う机上検査であり，検査施行時間内の見直しが容認されている．そのため，実際にUSNに起因する見落としが存在しても，時間内の見直しで見落とし箇所を発見することにより，点数が上昇しカットオフ値を越えてしまうことが起こりうる.一方で，実車運転やドライビングシミュレータでは，刻一刻と周囲の状況が変化するため，見直している余裕はない．また，三次元的な奥行きのある空間に注意を向けなければならない実車評価やシミュレータは，机上で実施されるBITに比べ，より高いレベルの空間認知や並列処理，処理速度の速さが求められる複雑な課題である．そのため，USN軽症例においては，回復過程で獲得してきた代償方法・戦略では対応が追いつかないため，シミュレータや実車運転の場面など，並列処理や処理速度が求められる場面において，左側の見落としなどの問題が顕在化するものと考えられる.また，実車運転評価において危険が観察された症例の特徴として，速度超過に代表される適正速度への調整が困難な様子も観察された．USN症例は性急的な行動に代表されるpacing障害を伴うケースが多いことが報告されている19, 28, 29).そのため，前方車両を追従し適切な車間距離を保つなどの課題における車間距離の平均や標準偏差、変動係数等の数値も有効な指標として活用できる可能性がある．しかしながら，今回挙げた症例のように，シミュレータ検査の成績が悪かったものの，実車運転評価においては大きな問題が見られず，運転再開に至った症例がいたこと，シミュレータ検査の成績に改善が見られても，実車運転評価では依然として危険運転行動の改善が見られなかったものが存在していた.そのため，USN軽症例の危険運転行動を事前に検出するための検査法は単純なカープの続く道路走行する課題だけでは十分とはいえず，USN軽症例がより検出されやすくするための段階付けを行うなどのシミュレータ検査を改変・構築することに加え，健常者やUSN軽症例の基礎データの蓄積が必要である.

3.1.米国の障害者に対する運転支援の実情
米国において，自動車運転リハビリテーションは，有疾患者の運転技能を評価し，運転再開に向けたアプローチを行うことに特化したリハビリ分野の一つとして定義されている.障害のある運転者に対する運転可否判定には，原則として，自動車運転リハビリテーションプログラム（Driver Rehabilitation Program：DRP）と自動車運転リヘビリテーション専門士（Driver Rehabilitation Specialist : DRS）が担う．自動車運転支援は地域の移動手段の再獲得や復職のために支援すべき重要な項目に位置付けられており，認定自動車運転リハビリテーション専門士（Certified Driver Rehabilitation Specialist：CDRS）が自動車運転リハビリテーションのスペシャリストとして活躍している. CDRSを認定する機構であるAssociation of Driver Educators for the Disabled : ADED)は，障害者に対する教習指導や運転支援装置作成の分野に従事する専門家への支援を主要な目的としており，会員は理学療法士，作業療法士，言語聴覚士などのリハビリ専門職に加え，日本でいう教習指導員に相当するDriving InstructorやDriver education specialist,自動車改造に関する装置製造業者に相当するEquipment manufacturerやディーラーに相当するEquipment mobility dealerなどで構成されている.  CDRSの認定システムについては，作業療法士も含めたセラピストが１年間の総合的な実務経験と約２年間（1600時間）の運転リハビリに従事した実務経験が求められる. Driving InstructorやDriver education specialistがCDRSに認定されるためには作業療法士より長い4年間の実務経験が求められる. CDRSによる運転リハビリの主な対象としては，脳卒中，頭部外傷，脊髄損傷，頸髄損傷，発達障害，視覚障害など多岐にわたっており，それぞれの対象を専門としているスペシャリストとなっているCDRSもいる．また，運転を開始する障害のある若年者や加齢に伴う機能低下のある高齢ドライバーの運転など幅広い年代に対して，地域の移動手段確保に対する支援や教育を行っている. 3.2. The 39th Conference of Association for Driver Rehabilitation Specialistsでの胸査米国の運転リハビリテーションに関する学会ADEDでは,毎年１回行われる学会や学会前のワークショップ，さまざまな研修会や展示会を開催している(図)25.今回，ケンタッキー州のLouisvilleにて開催されたThe 39th Conference of Association for Driver Rehabilitation Specialists (ADED)に参加し，USN軽症例に関する運転支援の実情に関する情報収集を行った．ADEDの学会規模は非常に大きく，臨床家や研究者および業者によるセミナーやポスター発表などがあり，実践・研究における知識を共有できる場となっている.今回は，USN軽症例に関する実情の調査や意見交換を円滑に進めるために，研究代表者自身が USN軽症例についてポスター発表で報告し，ディスカッションを通して意見交換を行った.ディスカッションでは，重篤なUSNや視知覚障害がある場合，それらの障害が早期に解決されなければ,安全な自動車運転にとって禁忌となるため,中等度から重度のUSN症例は運転再開に至ることは非常に少ないとの意見が聞かれた．また，USNを有する症例において具体的に観察される事項としては，道路標識や路面標識を見落とすことや反応しないこと，車線の極端に右側あるいは左側を走行すること，右左折車線の見落とし，交差点で麻痺側を見ないことなどが挙げられた.また，ディスカッションの中では，日本と米国の走行車線の違い（右側通行と左側通行か)についても意見交換を行った．日米両国において，対向車線をまたぐような右左折（日本でいう右折，米国でいう左折）は，対向車線の認知や瞬間的な判断など，非常に高い認知機能と遂行機能を要するため脳卒中や高齢ドライバーでも事故等のリスクが高い．日米両国のUSN症例の運転について比較した研究は存在していないため推測の域ではあるが,米国の道路は右側通行であるため，USN症例は中央線寄りに走行したり，左折時には対向車線を走行している対向車両を見落としたり，自身の走行するレーンを見失ったり，先行車両の存在を見落としていたりなどの事故リスクが非常に高くなると考えられる.その一方で，日本の道路は左側通行であるため，右折時には対向車線を走行している車両を見落とす等のリスクは，米国における左折よりも少ない可能性がある．また，日本では，歩道側の縁石に乗り上げたり，道路脇に停止している車両等に対して十分にスペースを空けずに近すぎる位置を走行する問題が発生するリスクが高くなると考えられる.
3.3 Rancho Los Amigos Rehabilitation Centerでの蘭査
ロサンゼルスにあるRancho Los Amigos Rehabilitation Centerは，1950年代からリハビリ分野を牽引している世界有数の施設である. Rancho Los Amigos Rehabilitation Centerでは，障害を持った運転者に対する支援として，Driver Rehabilitation and Training Programが1957年から開始されている. Rancho Los Amigos Rehabilitation CenterのDriver Rehabilitation and Training Programの部署は病院の入院・外来部署とは別に，Vocational Rehabilitation（職業リハビリテーション）の一部署として確立している（図26）.部署のメンバーはこのプログラムの責任者である作業療法士であり，かつCDRSのSandra Okada氏をはじめ，運転インストラクター，その他ボランティア（主に作業療法学生もしくは作業療法の養成校に入学希望のある学生：作業療法課程入学の要件としてボランティアなどの経験が課されることがある）で構成されている．このプログラムは，年間約300人の対象者が紹介され，年齢層も10代から高齢者まで，障害も多様である.主な対象となるのは身体的に運転が可能な状態である Outpatient(外来患者)が中心となっている（家が遠く通うのが難しい場合など入院中に運転評価を行うこともある）。また，脳卒中後の対象者の自動車運転評価時期については，症状の程度にもよるが大体は発症から6カ月から1年という中で評価を実施することが多く，対象者のほとんどはVocational Rehabilitation（復職に向けたリハビリテーション）として，移動手段確保のための運転リハビリを実施している．取り組みの位置付けとしては評価を通しての運転可否判断というよりは，評価から訓練を通して移動手段の確立につなげていくという支援的なスタンスが非常に強かった．一方で，高齢者のように運転の継続が難しいケースや，多発性硬化症などの進行性の疾患の場合は厳しい判断にならざるを得ないこともある.運転リハビリテーションの内容については，作業療法士が運転環境の聴取，各種スクリーニング検査や身体機能評価,神経心理学的検査に加え,シミュレータ評価を行っていた.シミュレータ評価では，対象者に必要で取り付け可能な補助装置を使用し，その後の実車運転評価を円滑に進行できるようにするための情報収集が行われていた．運転インストラクター（First Driverを養成する自動車学校のインストラクターと兼任）が実車評価・訓練を実施していた．また，実車評価後のフィードバックについては作業療法士がインストラクターの報告書をもとに実施するなどの様み分けがなされている．実車訓練も乗車前のオリエンテーションや安全確認を含め，Center周辺の敷地内外の走行訓練を1時間弱行なっている．安全運転習得までに十分な訓練回数を設けている．図26. Rancho Los Amigos Rehabilitation Center視察の様子今回，Sandra Okada氏の運転リハビリの実践場面に同行させていただき，情報収集を行った．USN軽症例に関する臨床経験について聴取したところ，いくつかの症例ではアメリカでいう左折時の位置取りが中央線寄りになってしまうことや，走行中の左側空間にある標識等の見落とし，車線変更時の周辺状況の確認見落としが観察されることがあるとのことだった．また，このようなUSNの症状が疑われる症例に対しては，安全に運転できるように効果的にルームミラーやサイドミラーを使用できるようにするための訓練を進めるとのコメントが聞かれた.以上のことから，USN症例の自動車運転における問題点は，米国においても，第2章で述べたような車線の位置取りの問題や左空間への対象物の見落としなどの現象が挙がっている．次章のソフトウェアの構築には第2,3章で挙がった所見を抽出できるようなソフトウェアの構築をしていきたい.

4.1.ソフトウェア構築の目的
本章で構築を目指すソフトウェアは，第2，3章で挙がった項目を中心に，以下のようなUSN症例の運転時の問題点を抽出できるようなツールとする. ①　中央線寄りや左寄りといった走行時の車線上の偏位②　速度超過や速度不足といった適正速度調整の推移③　画面上の提示刺激に対するプレーキ操作の反応時間の遅延④　並列処理かつ処理速度を求める状況下での対応の困難さ
4.2.実験披置
本実験では,本田技研工業株式会社製のSafety Naviを使用した. Safety Naviは,パーソナルコンピュータと市販のステアリングなどを組み合わせることで手軽に使用できる.その外観を図27に示す.図27. 本田技研工業会社製Safety Navi
4.3.ソフトウェアの内容
自車の速度は時速40kmでランダムなカープの続く道路（図28）上で先行車両を追従するように走行する（図29）、先行車両はランダムに加減速を繰り返すため，被験者は先行車両との車間距離は近すぎずかつ遠すぎないように速度を調整し,一定の車間距離(30-40m)を保つようにする．万が一，被験者が速度を十分に上げることができずに先行車両から距離が離れすぎた場合は,先行車両が待機して接近し,一定の距離を保つようになっている.先行車両が減速する際はプレーキランプが点灯する（図30).プレーキランプの点灯からの反応時間と車線上の偏りといった逸脱率を計測する(図31).施行時間は約5分である.自車の後輪軸中心が走行車線の中央線からどの程度逸脱しているかを計測する.自車の左側の後輪が路肩の白線を踏んだ時点で誤差率が100%となる．反対に右側の後輪が道路の中央線を踏んだ時点では-100%となるようにデータが出力される.
4.4.ソフトウェアを使用したパイロット実験のデータ
以下にパイロット実験におけるハンドル誤差率のデータを示す.被験者は20代の健常成人である（図32）.

5.1.対象と方法
新潟医療福祉大学にて募集した健常成人４名（男性１名，女性３名，年齢：23.8±5.5歳）を対象に，構築したソフトを実施した．被験者の前方にSafety Naviを設置し，３画面のディスプレイを提示した．ディスプレイに提示されるランダムなカープの続くコースから逸脱しないように，被験者には先行車両との車間距離は近すぎずかつ遠すぎないように速度を調整し，一定の車間距離（30-40m）を保ちながら走行するよう指示した.
5.2.結果
図33.全被験者のハンドル操作誤差率の結果グラフの縦軸は道路からどの程度逸脱したかの誤差率を示す.グラフの横軸は時間経過を示す. 100％は自車の一側のタイヤが同側の白線を踏んだ時点を示す.上方向が左方向性分，下方向が右方向性分を示す.
表10.全被験者のハンドル操作誤差率の結果

全被験者の自車と先行車両との車間距離の変化を以下に示す（図34, 表11).図34.全被験者の自車と先行車両との車間距離の変化グラフの縦軸は自車と先行車両間の車間距離を示す.グラフの横軸は時間経過を示す.
以上，４名の健常成人の結果を踏まえると，特に誤差率の項目に関しては，いずれの健常者においても，左方向の誤差率の平均や標準偏差が右方向に比べ大きくなった．一方で，変動保数においては，すべての被験者において左右で0.5前後と一定した結果が得られた.本報告書作成の段階では，まだ軽度USN症例の臨床データは蓄積できていないが，軽度USN症例の場合は左方向への誤差率の平均値，標準偏差，変動係数の増大に加え，車間距離の項目においても平均値，標準偏差，変動係数が増大する可能性が推察される．

まとめと今後の課題
本研究では，USN軽症例の運転危険性を事前に容易に把握できる検査ツールを開発すること目指して、ビデオカメラやドライプレコーダーを用いた実際のUSN軽症例の運転行動特性の記録・分析,アメリカ合衆国における実際の軽度USN症例の自動車運転評価や訓練,支援に関するフィールド調査,最後に分析結果をもとにUSN軽症例を検出するための評価ソフトを構築し，健常成人のデータ集積を行った．得られた結果を整理すると以下のようにまとめることができる. (1)  USNを検出するための代表的な机上検査BITでは，明らかなUSNの兆侯は認めなかったものの，実車運転やドライビングシミュレータを操作している場面では， USNの影響と推察される所見が複数観察された症例が存在する．特に，車庫入れ時や狭路での脱輪（特に左側方向），走行位置の偏り（中央線寄り，極度の左寄り）などの車幅間隔不良に加え，適正速度調整の困難さなどの危険運転場面が観察されている．このような兆候は，医学的な知識を有した者でなければ，教習車両に慣れていないなどの理由で見過ごされがちである．したがって，この兆候を事前に把握できるようにする必要がある. (2)米国においても，走行車線の左右の違いといった日本との差異はあるが，USN症例は左側空間にある対象物の見落としや車線内の位置の偏りなど車幅間隔が不良な場面は共通して観察されている．ただし，米国の場合は，左側空間は対向車線となるため，注意を向ける対象物が多くなることや，難易度の高い左折（日本でいう右折）において危険が予測されるため，十分な評価が必要である．
最後に本研究における今後の課題と展開について以下に述べる．
本研究のここまでの経過として，実際の症例の分析結果，アメリカでの調査結果をもとにUSN軽症例を検出するための評価ソフトを構築した．現状では，この評価ソフトにおける雄常成人の基礎データは十分であるとは言えず，さらなるデータの蓄積と分析が必要である。現在、本研究の協力病院として、新潟リハビリテーション病院、総合リハビリテーションセンターみどり病院，熊本機能病院の研究協力が得られ，多施設でのデータの収集を進めている.今後は実際のUSN軽症例のデータの蓄積も重ね,分析していく予定である.