平成29年度精神保健等国家補助金「摂食障害治療支援センター設置運営事業」養護教諭のための摂食障害ゲートキーパー研修会～「摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針」　完成を受けて　～実際の適用解説摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針中学校版より2017年10月22日広島県歯科医師会館厚生労働科学研究費補助金研究課題：摂食障害の診療体制整備に関する研究主任研究者安藤哲也学校と医療のより良い連携のための対応指針作成ワーキンググループ•ワーキンググループ代表萬宮静男、中里道子　西園マーハ文ワーキンググループメンバー生野照子、作野亮一、鈴木眞理指針作成協力者大波由美恵、加地啓子

|二次性徴による身体の大きな変化と成長
・ホルモンの影響を強く受ける時期·身体的な特徴を劣等感として感じやすい時期
自分らしい進路を意識し、頑張り続ける中学生活
•学校での成績、部活動、塾など・・・結果や成績から評価されることが多くなる•自己実現を目指して進路の選択へ挑戦する時
摂食障害では･･･
•周囲に気遣いができる真面目で頑張り屋に多く、自分の本音が出せない•成績やスポーツの結果への努力がきっかけになることがある･ダイエット行動を実践していることがある·身体の変化に気づき、自分から相談する時がある・・・無月経、走れないなど•保護者は食事や身体の変化に気づかないことも多く、気づいていても重症度には気づかない。 ＜第１部＞低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス
摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針中学校版事例より実際の適応解説
行 क्र青例　徐々に体重が減少した例:中学3年女児・陸上競技部中学３年１学廟の森体計画において、森長１５５, 0 ｃｍ、体重４２,４ｋｇで肥満度マイナス１５, ２%となった。駅拍は５５と参頭であった。成長曲線にプロットしてみると、小学校１年より、ずっと標準体型のマイナス１３％前後で抱移してきていたが、今回初めてマイナス１５％を超えた。そこで、ガイドライン（政略1）に従い、他の生徒より密に経過を見ることにした。担任へ連絡して、弁当の量などをそれとなくチェックしてもらった。 おお11すると、弁当も他の生徒より少なくなっており、部祈動でも一人で朝早くから走る姿が見られた。密活動画同は、本人へ旅館をするなと伝えると同時に、保健客でひと月に1回身体計剤を行うように描示した。夏休み前の森休計測では、体重３９,７ｋｇ、肥満度マイナス２１１％となったため、ガイドラインに従い、担任、部活動範問、管理職と定期的に話し合う機会を持つことにした。 未経2保護者にも連絡して、状態を伝えた。夏休み明けの名体計画では体数が37, 6 k gとなり肥満度マイナス２５％となった。ガイドラインに使い、学校区に連絡して本人、母親に支持を勧めた。学校区のクリニックを受診したときには、体重３６, ４ k g、肥満度はマイナス28.1%となっていた。学校校から連絡があり、学校区から群食障害治療の経験のある総合病院の小児科へ強く受診を勧められ、紹介となった。全体の流れ
OFX -画像を楽しむ事で、自身別対応
もともとやせ型だったので、変化に気がつ言にくかった（本人も問題ないと言っていた）が、明らかにある時期から一線を設えたことがわかる。機防災の運動-は東急線(0 - 18駅) 文子(50東海
段階別対応に区切られた経過な型が重要設定別対応著作権：一般社四比人日本小児内分泌学会。著者：加藤知子、頭鼻県、村田光郷他：Clin Pudiatr Endocrinol 25 : 71-76, 2016 28中学3年1学期の身体計測において、身長155.0cm、体重42.4kgで肥満度－15.2％となった。脈拍は55と徐脈であった。成長曲線にプロットしてみると、小学校1年より、ずっと標準体重の一13%前後で推移してきていたが、今回初めて一15%を超えた。そこで、ガイドライン（段階1）に従い、他の生徒より密に経過を見ることにした。担任へ連絡して、弁当の量などをそれとなくチェックしてもらった。段階1すると、弁当も他の生徒より少なくなってきており、部活動でも一人で朝早くから走る姿が見られた。部活動顧問は、本人へ無理をするなと伝えると同時に、保健室でひと月に1回身体計測を行うように指示した。夏休み前の身体計測では、体重39.7kg、肥満度－21.1％となったため、ガイドラインに従い、担任、部活動顧問、管理職段階2と定期的に話し合う機会を持つことにした。保護者にも連絡して、状況を伝えた。中学校版事例徐々に体重が減少した例＜段階4・学校医受診後＞夏休み明けの身体計測では体重が37.6kgとなり肥満度－25.5％となった。ガイドラインに従い、学校医に連絡して本人、母親に受診を勧めた。段階4学校医のクリニックを受診した時には、体重36.4kg、肥満度－28.1％となっていた。学校医から連絡があり、学校医から摂食障害治療の経験のある総合病院の小児科へ強く受診を勧められ、紹介となった。機断的標準身長・体重曲線(0 - 1 8爐)  女子(SD表示) (2000年度乳幼児身体発育調査・学校保健統計調査)本成長曲線は、LMS法を用いて各年齢の分布を正規分布に変換して作成した。そのためSD値はZ値を示す。 -2.5、SD-3.0SDは、小児慢性特定疾病の成長ホルモン治療開始嘉準を示す。
＜第１部＞低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス段階別対応ごとに解説中学校版事例より
＜殷階1＞他の生徒よりも密に経過をみる＜段階2＞校内の見守り体制を作る＜殷階3＞保護者に連絡する＜段階4＞学校医に連絡・相談本人・保護者に受診を勧める＜それ以降＞学校医より専門医へ紹介＜第１部＞低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス中学校版事例段階的対応ごとに解説＜殷階1＞中学3年1学期の身体計測において、身長155.0cm、体重42.4kgで肥満度－15.2％となった。脈拍は55と徐脈であった。成長曲線にプロットしてみると、小学校1年より、ずっと標準体重の一13%前後で推移してきていたが、今回初めて一15%を超えた。そこで、ガイドライン(段階1)に従い、他の生徒より密に経過を見ることにした。担任へ連絡して、弁当の量などをそれとなくチェックしてもらった。 段階1すると、弁当も他の生徒より少なくなってきており、部活動でも一人で朝早くから走る姿が見られた。部活動顧問は、本人へ無理をするなと伝えると同時に、保健室でひと月に1回身体計測を行うように指示した。
中学校版事例＜段階1＞ ▼成長曲線にプロット
低栄養から判断する保健室での対応他の生徒より密に経過を見るべきなのはどのような場合でしょうか？中学生については、下記のいずれかが見られた場合は他の生徒より密に経過を見ることが勧められる。 V   肥満度－15%未満で徐脈✓肥満度−20%未満✓ BMI 17未満※以下の場合も注意をしておいた方が良い場合もある。 M肥満度－15%未満で徐脈を伴わないBMI 17.5未満やじ▼情報収集▼保健室で継続したフォロー ▼情報収集▼保健室での継続したフォロー建居会所から受診台療サボートまでのトコンセンサスP7〇担任が昼食時の様子を観察⇒弁当の量が、他の生徒よりも少なくなっている。 ○部活動顧問から、部活動での様子を聞く⇒一人で朝早くから走る姿が見られた。本人へ、無理をするなと伝えると同時に、保健室で月に１回身体計測を行うよう指示した。 /\イリスク着の7ォローハウスク着着せたたーの概度は3どり考えたらよいでしょうか? 1. E講座−20%未開始は1学版1回以上射枕態秩ﾁｪｯｸするとが望まル。 M 2, EX使-25%未満場合は1かに1回以上解状態をチェックするとが望ばル。 M 3,鳥激な体重低下が見られる場合は週1回身体状態をチェックすることが望まい。温かく寄り添った関係作りを意識して・・格や血圧測法が適の複数や法の解き取りも繁殖す低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス中学校版事例段階的対応ごとに解説＜段階2＞ ＜段階3＞夏休み前の身体計測では、体重39.7kg、肥満度－21.1%となったため、ガイドラインに従い、担任、部活動顧問、管理職と定期的に話し合う機会を持つことにした。 【段階2保護者にも連絡して、状況を伝えた。
低栄養から判断する保健室での対応学級担任や部活動顧問（指導者等）と情報を共有し、見守り体制を作るべきなのはどのような場合でしょうか？中学生については、下記のいずれかが見られた場合は学教担任や部活動節問（指導者等）と情報を共有し、見守り体倒を作ることが勧められる。 | ✔肥満度—20%未満で徐脈INT BMI 16未満米以下の場合も柱意をしておいた方が良い■場合もある。■ ✓ 1肥満度— 15%未満で徐脈F・住肥満度＝20％未満✓ BMI 17未満対応▼継続して担任・部活動顧問の健康観察、保健室やSCへの相談を勧める▼担任・部活動顧問、管理職と定期的に話し合う機会を持つことにした▼保健室での継続したフォロー ▼供健室での継続したフォロー 【第2部】健康診断から受診、治療サポートまでのエキスパートコンセンサス3－(3)ハイリスク者のフオロー ⇒ P7 ＼繼続した担任・部活動顧問の健康観察
段階2注1:観察項目
学級担任・部活動顧問（指導者等）の対応としては、例えば、観察項目として・・・ •昼食の量•昼食時に孤立していないか・昼休みの保健室や図書室への頻回来室･授業中の活気の低下•体育時の体力の低下や孤立した様子•無理な勉強計画を立てて頑張りすぎていないか•部活動で孤立していないか･過剰なトレーニングをやっていないか•担任や顧問から心配な点を伝え、保健室やSCに相談に行くことを勧めるなどの対応の工夫をする。家賃から利許する保護室での対応学級担任や部活動顧問(潮稽)と情報を共有、見守体制を作るべきなのはどのかな場合でしたか? ▼担任・部活動顧問・管理職などが、定期的に話しあう段階2 注2:校内の連携チーム校内の連携チームの作り方は学校によるが、養護教諭、学級担任、部活動顧問（指導者等)、管理職、SCなどが情報共有しておくと、その後の対応がスムーズである。既存の会議の利用など、具体的な校内連携の方法 以下参照【第2部】健康診断から受診、治療サポートまでのエキスパートコンセンサス3一(4)治療中の生徒についての校内の連携体制定期的に開かれる既存の会議（教育相談会議、生徒指導部会、校内委員会、学年会議、職員会議)などの利用口会議を活用し、情報を共有する口欠席の状況などを共有し、成績や進路に関わる事柄は関係者で話し合う919
低栄養から判断する保健室での対応保護者に連絡するのはどのような場合でしょうか？中学生については、下記のいずれかが見られた場合は保護者に連絡をすることが勧められる。 V  M BMI 15未満注：この段階で受診を勧める場合も多い。 ※以下の場合も注意をしておいた方が良い場合もある。 M肥満度－20%未満で会脈を伴わないVI BMI 16未満材応▼保護者にも連絡して状況を伝えた。 *この段階で、受診を勧める場合も多い。低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス中学校版事例段階的対応ごとに解説＜殷階4＞夏休み明けの身体計測では体重が37.6kgとなり肥満度－25.5%となった。ガイドラインに従い、学校医に連絡して本人、母親に受診を勧めた。段階4
低栄養から判断する保健室での対応学校医に連絡や相談をする、本人や保護者に受診を勧めるなど、医療につなげるための行動をとるべきなのはどのような場合でしょうか？中学生については、下記のいずれかが見られた場合は学校区に連絡や相談をする、あろいは保健客から本人や保護者に受診を勧めるなど、医療につなげることが前められる。 ✔ 『肥満度—25%未満( ∀ BMI 15未満✓それまでの成長曲線から明らかに外れている対応▼学校医に連絡や相談をする、本人や保護者に受診を勧める。医療につなげるべき行動をとる。 ※以下の場合も注意をしておいた方が良い場合もある。 ✓・肥満度－20％未満で徐脈
学校医に連絡や相談をする、本人や保護者に経診を勧めるなど、医療につなげるための行動をべきなのほどのような場合でしょうか？
7段階4注1
段階3「保護者に連絡」の段階で、受診の勧めをする場合も多い。段階4では、保護者が非協力的でも、「様子をみる」期間をそれ以上長引かせず、医療開始に向けて行動しなければならないレベルである。 ▼殷階4注2健康診断の一環として、より早い段階（段階１～段階３）で、養護教諭が学校医に相談し、治療勧告を行う場合もある。学校医の了承のもと治療勧告書を発行したり、必要に応じて健康相談を行う中で、保護者を促して学校医やかかりつけ医療機関を受診するための保健指導を行い、医療開始に向けて行動しなくてはならないレベルである。
▼本人に受診を勧めるP8 【第2部】健康診断から受診、治療サポートまでのエキスパートコンセンサス2一(1)養護教諭はどのような点に注意して本人に受診を勧めるとよいでしょうか？
▼スタンダードな対応
•からだの症状を話題にする、こちらの心配を伝える•本人が困っていることに焦点を当てる•摂食障害だと決めつけない•学校内のチームで対応する•受容的態度•受診への動機づけ•心理的問題を強調しすぎない•緊急時は適切な対応をとる
2.年30年の
俞はどのような点に注意して診を勧めるとよいでしょうか？

▼本人に受診を衝める
【第2部】健康診断から受診、治療サポートまでのエキスパートコンセンサス2一(2)受診を勧めるにあたり、養護教諭が本人に言ってはいけないことはあるでしょうか？ ▼避けるべき対応•本人を責める•家族を責める･一方的、高圧的な言い方•体重、体型への言及・精神疾患、摂食障害だと決めつける言い方•原因を決めつける言い方•心理面を過度の強調する•簡単に治るような言い方注1 :個々の生徒のおかれた状況に配慮しながら対応することが望ましい。注2 :生徒に接するものには、周知することが望ましい。血めるにあたり気をつけること受診を勧めるにあたり、養護教諭が本人に言ってはいけないことはあるでしょうか?
▼保護者に受診を勧めるP10 【第2部】健康診断から受診、治療サポートまでのエキスパートコンセンサス2一(3)養護教諭は、保護者にどのように受診を勧めるとよいのでしょうか？ ▼スタンダードな対応•学校での様子を知らせる・家族のニーズを聞く。家族の立場に立0 ・早目の対応メリット、放置した場合の危険性について話す•精査の必要性•専門治療の必要性･摂食障害についての基本的情報の伝達▼ケースによっては有用な対応•生命の危機、不可逆的な健康問題に受診を勧めるとよいのでしょうか？中学校版事例 より紹介状の例紹介状の例学校区（学校区への紹介の場合） 00クリニック 00先生鎮侍史ΔΔïΔΔ中学校浅浅数金■■ ■子学校での健康診断および保健室での健康相談から、体重の減少、肥満度の低下、心配な症状や気になる候子がありご紹介いたします。ご高静いただき、今後の対応や生活上の社意点等へのご指導をいただけますようよろしくお願いいたします。口学年・名前3年生など★さん日生年月日平成年月日生まれ(15歳か月)皮上部所属口部を前ΔΔΔΔ (現在治療中の疾病（周列矯正や食物アレルギーなど）も記入する)口説はな口宛官の様子小学生のころからやせ型で、中２の健康診断までは肥満度－１3%くらいで軽過していました。日経                日経小学校からの成長曲線を同封いたします。 ☆☆さんは､本年度の健康診断で､タ長155㎝, 42.4㎏(肥満度－ 15.2%)で､獸糸55と徐順も見られました。担任や部活動説問が気をつけて幾子をみておりましたが、昼食の量が明らかに少なく、部活動でも朝早くから一人で走っていたり、それまでとは違う行動が見られました。保健室では１か月に１度の身体計測を行い無理はしないよう指導しました。７月に肥満度－２１１％（BMI 16.5)と改善の様子がないため、ご家族にも連絡し、夏休み中の生活について揃導しました。ご家族も理解された様子でしたが、２学期に入って身体計測を行ったところ、体重37.6g、肥満度一25.5%とさらに低下し、皮膚の乾燥や四肢治感も見られ、叉診が必要な状態だと判断いたしました。初経は中２の１０月でしたが、中３の６月以降止まっています。 ８月以降、部活動は引退していますが、今後の体育の投票の参加の程度、受験勉強などにつきましてご指導いただければ幸いです。保健室では、体重、血圧測定と原拍のチェックはできます。区教機関と学校とで協力して治療し、これからも撃子を見ていくことについては、ご本人とご家族の了解を得ております。今後どのような情報交換を行っていくかにつきましては、またご相談させていただければと思います。よろしくお願いいたします。学校と医療との連携の第一歩として、学校から学校&への紹介状の例を示す。学校からの情報としては、成長由線が非常に重要である。保護者に了解を取り、成長由線は医前に提供できることが望ましい。事例によっては、スクールカウンセラーから精神科以に紹介する場合や、保健室から学校区以外の区前に紹介する場合もあるかと思うが、例を参照にして、必要な事例は阪教機関に伝達できることが望ましい。なお、紹介文例は、おいさつ文等は省略して、数全期者に関する伝達事項だけを示しておる。重要なのは下記のような項目であり、現場の懸念がきちんと伝れることである。本紹介状は、本部財で取り上げた事例(28ページ多間）に基づき作成している。大人の患者を主に静燃している医師、特に大学病院などで、極度の低体血の人民患者に探した体験がある医師から見ると、この生使の４月時点のBMI 17.7、紹介時点のBMI 15.6は、重症ではない」と判断される可能性が非常に高い範疇である。このような場合、成長曲線を見れば、 「ある時点から解状が始まっている」ということが一目でわかる。保健室でできることを明記し、どうかう点にアドバスを欲しいかを記載すれば、初めがで複わってしまうということは避けられる可能性が痛い。
ORNAFILLEUTI 1984
成長曲線は必ず持参させるBMIだけでなく肥満度にも触れる月額についても記載運動等体力を消耗する要素があれば記載超過(横はいなのか、とんどん悪化しているのか)を記載する抱導してほしいことを配載する保健室でできることを記載するの紹介状作成に関して重要な点口成長曲線は必ず持参させる■BMIだけでなく肥満度にも触れる口月経についても記載口運動等体力を消耗する要素があれば記載口経過(横ばいなのか、どんどん悪化しているのか)を記載する口指導してほしいことを記載する口保健室でできることを記載する学校区（学校区への紹介の場合） OOクリニック OO先生顔待史AAAAAAAA落選数金（口口） ■子学校での健康診断および保健室での健康相談から、体重の減少、肥満度の低下、心配な症状や気になる模子がありご紹介いたします。ご高齢いただき、今後のお店のたいい物だけど相談者も○部活動・既往症・発育の様子を簡潔に記入よろしくお願いいたします。 2〇成長曲線を添付国学年・名前[日本:6日H
口脱毛症△△△△ (現在治療中の疾病（歯列矯正や食物アレルギーなど）も記入する)国発育の線子小学生のころからやせ型で、中２の健康診断までは肥満度一13%くらいで妊過していました。口粧　泊小学校からの成長曲線を同封いたします。 3年生 女女 ★さん常識年月日生まれ(15歳か月)
☆☆さんは、本年度の健康診断で、身長155cm、42.4kg（肥満度– 15.2%）で脆拍55と徐脈も見られました。担任や部活動顧問が気をつけて様子をみておりましたが、昼食の量が明らかに少なく、部活動でも朝早くから一人で走っていたり、それまでとは違う行動が見られました。活動保健室では1か月に1度の身体計測を行い無理はしないよう指導しました。7月に肥満度— 21.1%(BMI16.5)と改善の様子がないため、ご家族にも連絡し、夏休み中の生活について指導しました。ご家族も理解された様子でしたが、2学期に入って身体計測を行ったところ、体重37.6kg、肥満度– 25.5%とさらに低下し、皮膚の乾燥や四肢冷感も見られ、受診が必要な状態だと判断しました。受診に至った経過月経初経は中2の10月でしたが、中3の6月以降止まっています。 8月以降、部活動は引退していますが、今後の体育の授業の参加の程度、受験勉強などにつきましてご指導いただければ幸いです。 ■■指導してほしいこと保健室では、体重、血圧測定と脈拍のチェックはできます。医療機関と学校とで協力して治療し、これからの様子を見ていくことについては、ご本人とご家族の了解を得ております。今後どのような情報交換を行っていくかにつきましては、またご相談させていただければと思います。一医療との連携をお願いする低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサス
学校医のクリニックを受診した時には、体重36.4kg、肥満度－28.1%となっていた。学校医から連絡があり、学校医から摂食障害治療の経験のある総合病院の小児科へ強く受診を勧められ、紹介となった。
中学校版
低栄養から判断する保健室での対応受診を強く勧めるべきなのはどのような場合でしょうか？中学生については、下記のいずれかが見られた場合は文移を強く初める。 I F肥満度—30%未満M BMI 14未満※以下の場合も注意をしておいた方が良い■場合もある。肥満度－25%未満成長曲線から明らかに外れる+会議注] :ととで示したのは世生命危機の危機を考えて対応すべきレベルである。入院を必要とする場合も多い法2：保護者が非協力的な場合は肝校長権限で保護者に受診を強く勧める肝養護教諭の同伴受診用医療ネグレクトと考えて児童相談所や市町村の相談窓口に対応を要請するなどの手段を取ることが望ましい。 ▼生命の危機を考えて対応すべきレベル注1:強く受診を勧めるべき状態 、入院を必要とする場合も多い注2:保護者が非協力的な場合は、校長権限で保護者に受診を強く勧めたり、養護教諭同伴受診、管理職の判断で強制的な手段を取ることが望ましい*事例の場合は、すでに学校医のクリニック受診を行っているため、学校医より摂食障書治療経験がある総合病院小児科を紹介された。エキスパートコンセンサスによる摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針中学校版事例第4部レーダーチャートで見る諸症状
低体温 (35度台)症状4軸の度合いを0 ～ 100で表示症状の発見しやすさと重要度を色分け共有しやすい症状発見しにくい症状発見しにくいが身体的重症度が高く、重要な症状中学校版事例の谷政階の症状に(0をつけます＜段階1＞ ＜殷階2＞＜殷階3＞ ＜段階4＞ ＜学校医受診以降＞
P24效平匈事ニーオポーツたらかなり身体の状態が悪いことが多く、迷やかな対応が必要である。
P24精效制外行動面の変化匈事ルテーオルーダー中学校版事例の症状O<段階1＞ ○＜殷階2・段階3＞ O＜段階4＞ ○く学校医受診以降＞
P25拍よりさらに下がることを保護者にも説明する必要がある。何かにつかまらないと起き上がれない、立ち上がれないという近位筋の筋力低下はかなりの重症度を示す。 ーオポー
P26改刊)食に関する行動・心理の変化の事-一本手一次O<段階1＞ ○＜段階2・段階3＞  ○＜段階4＞  ○＜学校医受診以降＞
P27材料理面の変化・対人関係の変化など
）受診の勧めの抵抗になりやすい特徴面事-一本ポーダ-
P27は対州(2)その他の心理的症状查事-ーオチーツ低栄養から判断する保健室での対応のエキスパートコンセンサスXV19Mサイン(KB, ME, WA)は、ANTERN ,700円をするとかなりである。 EDTH, JRAY %OKOLHALLMAGOTATTA 405年より815年に6 Solv 708年- PEDAP (ROOT)と見守が開きます30.10
平成29年度精神保健等国家補助金「摂食障害治療支援センター設置運営事業」養護教諭のための摂食障害ゲートキーパー研修会～「摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針」　完成を受けて　～実際の適用解説摂食障害に関する学校と医療のより良い連携のための対応指針中学校版よりご清聴ありがとうございました