交通事故後に生じる高次脳機能障害の理解とその対応ショートレクチャー （30分） 1.「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳機能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.事例5.制度活用･就労支援東京慈恵会医科大学附属第三病院リハビリテ一ション科渡邉修ショートレクチヤー （30分） 1.「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳微能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.夢例5.制度活用・就労支援
1. 「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳機能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.夢例5.制度活用･就労支援まず、「高次脳機能障害の診断」を行います。その根拠は、「症状と損傷部位の一致」。その目的は1.本人とご家族の理解、心構え、行動変容へ2.各種書類の作成3.社会資源（行政・保健・福祉施設等）の利用4.税の控除、運賃控除、障害者雇用など高次脳機能障害の診断基準(厚生労働省) I 主要症状等脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている。 1 2現在、日常生活または社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害、注意障害遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害である。
II検査所見
MRI、CT、脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか、あるいは診断書により脳の器質的病変が存在したと確認できる。
II除外項目
1　脳の器質的病変に基づく認知障害のうち、身体障害として認定可能である症状を有するが上記主要症状( I ー2)を欠く者は除外する。 2 診断にあたり、受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する。 ３先天性疾患、周産期における脳損傷、発達障害、進行性疾患を原因とする者は除外する。
IV診新
1　I ～ I ～ Iをすべて満たした場合に高次脳機能障害と診断する。 2高次脳機能障害の診断は脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性期症状を脱した後において行う。 ３神経心理学的検査の所見を参考にすることができる。高次脳機能障害の診断に必須な3つの情報(1)高次脳機能障害の具体的内容：インテーク→どのように生活に制約があるか？ 2神経心理学的検査結果知能検査、記憶検査など↑ (3)画像情報頭部CT、MRI、 ↑脳血流検査などMMSE: Mini-Mental State Examination BADS：遂行機能障害症候群の行動評価このような例は高次脳機能障害ではありません。 (脳の器質性病変＝傷の存在が必要)うつ状態不眠症外傷性頚部症候群(むちうち) 。やる気がおきない・記憶ができない•仕事に集中できない•考えがまとまらない・疲れやすい不安
1. 「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳微能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.夢例5.制度活用･就労支援
①頭蓋骨骨折1)円蓋部骨折線状骨折陥没骨折2)頭蓋底骨折②局所脳損傷1)急性硬膜外血腫2)急性硬膜下血腫3)脳挫傷4)外傷性脳内血腫③びまん性脳損傷1)軽症脳最為一時的な神経機能障害(記憶障害)のみで意識障害なし. 2)古典的脳景盪6時間以内の意識障害あり. 3)びまん性軸索損傷Diffuse axonal injury, DAI
香睡6 - 24時間昏睡24時間以上、脳幹部障害なし.昏睡24時間以上、脳幹部障害あり、重度DAI :
①受傷後、48時間の意識障害の程度、持続時間②受傷機転:交通事故か、転倒・転落か、他か高エネルギー事故•64km/h以上の自動車事故、 •車の大破•横転･運転席の30cm以上の圧縮、6m以上の転落•32km/h以上の二輪車事故
グラスコーマスケール（GCS）
3～8:重度・・・・・JCSの100~300相当9～12:中等度････JCSの10~30相当13〜15:軽度･････JCSの1〜3相当
1. 「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳微能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.事例5.制度活用･就労支援診断名:脳外傷(右前頭葉挫傷、重度) Story 35歳男性会社員妻30歳子供10歳女児住宅ローンあり通勤途中、横断歩道を歩行中に、自動車にひかれた。直後から、昏睡状態となり、救急病院へ搬送。急性期治療の後、受傷1週間後に意識が回復した。その後、リハビリテーションを受け、受傷６か月後に自宅に退院。 ADLはほぼ自立。発症から、8か月後に復職。しかし、仕事がうまくこなせず、家に帰ると、疲れてすぐに寝てしまった。朝もおきれず、徐々に、遅刻するようになった。妻が出勤を促すと、「うるさい！」といら立ち、同居する子供の声も気になり、物を投げつけるようになった。 1.易怒性の原因は？ 2.今後、復職に向け、どのような方策が考えられますか？ 3.どのような制度が利用できますか？
-次損長回転外力による受傷直線外力による受傷2.ニ次日本脳浮腫、脳圧亢進、脳虚血、グルタミン酸細胞内Ca濃度の上昇  →局所低酸素脳症視覚障害(羞明、輻轢障害、調節障害)前頭葉A病院〜B病院急性期回復期(～6か月)在宅･施設･C病院等生活期(6か月～)拡大日常生活訓練料理洗濯買物外出電話コミュニケーション公共交通機関利用金銭管理医療と地域(行政・福祉・保健施設)との連携リスク管理が大切急性期～回復期～生活期のリハビリテーションの流れリハビリテーションは目標を決めることから始まる(目標志向型リハビリテーション)目標例ロ社会性の獲得口復職・復学口新規就労口ADLの自立口歩行の自立口家事の自立ロ一人暮らしロ旅行などなど2i 3.自分に関連する目標わかりやすく具体的な目標手がとどきやすい目標あまり失敗しない目標地域の社会資源を活用する
1. 「高次脳機能障害」の症状とリハビリテーションの全体2.「高次脳微能障害」の診断と意義3.脳外傷の病態4.夢例5.制度活用･就労支援
主な3点(1)障害者雇用の適応障害者職業能力開発校の利用2 ③地域保健福祉施設の利用病気の回復のために、積極的に支援制度を受けて欲しいという意図があるそのほかに・・・ ●税金(所得税、住民税、相続税、自動車税等)の減額・免除)都営交通乗車証(都電、都バス、都営地下鉄等)の発行都営路線バスの運賃割引生活保護の障害者加算●都営住居の入居、特別減税記載できる医師とは都立施設の無料利用「高次脳機能障害の診断・治療に従事して携帯電話の割引利用いる医師で、精神科医のほか、リハビリ●NHK受信料の減免テーション科医、神経内科医、脳外科医等でも可能」社会資源の利用①障害者総合支援法医師意見書
さまざまな就労形態個人側の要因○高次脳機能障害•注意障害•遂行機能障害•記憶障害・失語症•地理的障害•社会的行動障害・易疲労O身体障害•麻痺•失調企業側の要因•雇用体制•障害の理解配置転換前職新規就労福祉的就労就労継続A型(特例子会社含む)就労継続B型みたい事件一般就労に必要な本人の能力） 1.病状の安定   （てんかん発作など） 2.働きたいという強い意思(意欲・自発性) 3.日常生活の自立4. （5-6時間の作業）×1週間の体力5.交通機関を1人で安全に利用できる6.高次脳機能障害を正しく説明できる（病識） 7.障害を補いながら仕事ができる（代償能力） 8.感情をコントロールできる（社会性）回復期在宅生活の再開安定就職・復職に向けた相談就労準備求職・復職職場適応のための活動職業生活支援
地域活動支援センター通所リハ介護保険(デイケア)通所介護
精神科デイケア通院リハビリテーションハローワーク(17か所)東京障害者職業センター（上野、立川）障害者就業・生活支援センター（6カ所）区市町村障害者就労支援センター(47区市)国立職業リハビリテーションセンター(所沢)東京職業能力開発校（小平）障害者職業総合センター(幕張)就労移行支援事業所就労継続A, B支援事業所地域生活から就労にむけての流れ（東京振外ゆ夢休職期間はいつまでのばせるか？会社はどこまで、協力してくれるのか？法定雇用率(民間企業) ●1.8%(H25) ⇒ 2.3%(R5年) ⇒ 2.5%(R6年)  ⇒ 2.7%(R8年) ☼東京障害者職業センタ(上野、立川)東京障害者職業能力開発校■ハロ-ワ-ク(公共職業安定所)⇒ 17箇所
○障害者就業･生活支援センター（（通商「ナカポツ」） (障害者雇用促進法、国の事業、全国327、東京6) ○区市町村障害者就労支援センター(東京都独自事業、ナカポツを⇒ 49箇所:就労支援ｺｰﾁﾃﾞｨﾈｰﾀｰ､生活支援ｺｰﾁﾃﾞｨﾈｰﾀｰ等独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構（千葉県）東京しごと財団障害者就業支援課（飯田橋）就労継続A,B,就労移行施設
① 病前(過去)と比較し、思うようにならない自分へのいらだち注意障害/記憶障害などで身の回りのことや仕事がこなせない。 ↑簡易なことから始める。 ⇒メモや手帳、工程表などの補助手段を駆使する。 ⇒過去とは異なる自分を理解する。 ②脳損傷による自己コントロールの障害.前頭葉損傷は脱抑制をおこす傾向にある。 ⇒薬物療法も考慮。 ③家族や第三者の無理解•　人は自分のことを本当に理解してくれた人を信頼する。 ⇒家族や第三者は、傾聴・受容・共感の姿勢で臨む。 ④生きがい、役割、社会的承認の低下.これらは生きる原動力⇒家庭内および社会での役割、生きがいを再建する。 Story診断名:脳外傷(重度) 35歳男性会社員妻30歳子供10歳女児通勤途中、横断歩道を渡っているときに、自動車にひかれ、救急病院へ搬送。GCS＝8、びまん性脳損傷の診断にて、保存的治療の後、回復期リハビリテーション病院を経て、受傷、6か月後に自宅に退院。 ADLはほぼ自立。発症から、8か月後に復職。しかし、仕事がうまくこなせず、家に帰ると、疲れてすぐに寝てしまった。朝もおきれず、徐々に、遅刻するようになった。妻が出勤を促すと、「うるさい！」といら立ち、同居する子供の声も気になり、物を投げつけるようになった。易怒性の原因は？ ●周囲(家族、職場、医療職)の理解● 易怒性に合併している障害(注意障害遂行機能障害記憶障害等)の理解●仕事内容への配慮●制度の活用＝経済的支援、休職、傷病手当金、就労支援機関●今後復職時期就労支援機関利用職場の理解制度活用回復の可能性等の説明本人、ご家族へのメンタル支援夫は50歳です。 3か月前にクモ膜下出血を発症し、外科治療とリハビリテーションを受けて、自宅に退院できました。日常生活は自立していますは、右手足の麻痺と失語症があります。営業職として、復職したいのですが、大丈夫でしょうか？
)まず、お伝えすること
1．従来通りの仕事はこなせないかもしれない2.会社によっては、退職になるかもしれない3.通常は、職場の理解を得ることが大切→希望あれば医師から会社側に患者・家族同席の上で、現状の能力、復職支援について説明を行う4.現在の能力について評価をする必要がある(当院：診察、知能・記憶検査WAIS+WMS,就労関連：一般職業適性検査GATB,幕張版ワークサンプルMWS等） 5.そのうえで、仕事の内容や時間を調整することが大切ジョブコーチなどの介入も考慮6.休職中は生活費は傷病手当金を、その後は、障害年金を申請しましょう。 7. ●復職後のフォローアップ1.  1, 2週間ごとに、外来通院、報告2.会社側との情報交換(連絡帳など) 3.就労支援機関との連携●職場への対応依頼(当事者同席) 1.仕事の構造化、分量、難易度尾の調整2.可能ならジョブコーチ導入も考慮このたびは、講演の機会をいただき、ありがとうございました。高次脳機能障害のある方とそのご家族が、よりよい生活をおくれるように、チームとしての支援を進めていきたいと考えています。 ・「高次脳機能障害の方への就労支援」障害者職業総合センター職業総合センター 04-148  book.indb (jeed.go.jp) .障害者職業総合センター職業センター支援マニュアルNo.11  『高次脳機能障害者のための就労支援〜対象者支援編〜』 (jeed.go.jp)