函館市病院事業経営強化プラン（原案）令和６年１月函  館 市 
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(1)策定の主旨
公立病院は，地域における基幹的な医療機関として，地域医療の確保のため重要な役割を果たしていますが，多くの公立病院において，経営状況の悪化や医師不足等のために,医療提供体制の維持が極めて厳しい状況になっていたことから,総務省は，平成19年12月に「公立病院改革ガイドライン」を，平成27年3月に「新公立病院改革ガイドライン」を示し，病院事業を設置する地方公共団体に対し，公立病院改革プランおよび新公立病院改革プランの策定を要請しました。函館市では，市立函館病院（以下，「函館病院」という。）と市立函館恵山病院(以下,「恵山病院」という。)，市立函館南茅部病院（以下,「南茅部病院」という。）の3病院からなる函館市病院事業において，平成21年3月に「函館市病院事業改革プラン」，平成 29 年 3 月に「(新)函館市病院事業改革プラン」を策定し，各年度で「経常黒字」を達成することを目標に，経営改善に取り組んできました。しかし，依然として全国的に医師・看護師等の不足，人口減少や少子高齢化の急速な進展に伴う医療需要の変化，医療の高度化といった経営環境の急激な変化等を背景とする厳しい環境が続くなか，持続可能な経営を確保しきれない病院が多いことや、新型コロナウイルス感染症などの新興感染症拡大時における公立病院の果たす役割の重要性が改めて認識され，平時から各病院の機能分化・連携強化等を通じた役割分担の明確化・最適化や医師・看護師等の確保の取組を進めておく必要性が浮き彫りとなったところです。こうした背景を踏まえ，総務省では持続可能な地域医療提供体制を確保するため，令和４年３月に「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」（以下，「ガイドライン」という。）を示し，病院事業を設置する地方公共団体に対して「公立病院経営強化プラン」の策定を求めたところです。函館市の病院事業においても，このガイドラインに基づき，３病院の果たすべき役割・機能の明確化・最適化や，医師・看護師等の確保と働き方改革などの取組を進めるとともに，持続可能な地域医療提供体制の確保を図るため，「函館市病院事業経営強化プラン」（以下，「本プラン」という。）を策定することとします。
(2)プランの期間
本プランの対象期間は，令和5年度（2023年度）から令和9年度（2027年度）までの5年間とします。なお，国等の医療政策の動向や目標の達成状況により，必要に応じ本プランの見直しを行います。
(3)策定後の点検,評価,公表
本プランの進捗状況については，外部の有識者などで構成する「評価委員会」を設置し，毎年度点検・評価を行うこととします。また，点検・評価結果については，毎年の決算に基づき，各指標の達成状況等を示すなど，住民の方々が理解しやすい情報開示に努め，函館市病院局のホームページ等で公表します。 GI

(1)市立３病院の現況
函館市病院事業において運営している3病院の概要については，以下のとおりです。
平成29年3月に策定した「（新）函館市病院事業改革プラン」において，各年度で「経常黒字」を達成することを目標に，函館病院の経営効率化に係る取組を進めたほか，令和２年度以降は，新型コロナウイルス感染症患者を積極的に受入れ，コロナ患者を受け入れる病床を確保するための「感染症病床確保促進事業費補助金」により，函館病院の純損益は大幅な黒字となり，資金不足は解消されています。また，恵山病院，南茅部病院については，一般会計から地域医療確保に要する経費として繰入金を受けることで，ほぼ各年度で経常黒字となっています。

(1)市立３病院の役割
(1)函館病院ア　地域医療構想を踏まえた果たすべき役割函館病院は，南渡島，南檜山，北渡島檜山を合わせた三次医療圏（道南）の中核医療機関であり,「北海道医療計画」において定められた主な役割としては,三次救急医療機関（救命救急センター，ドクターヘリ基地病院）がん診療連携拠点病院，小児がん連携病院，脳卒中の急性期医療を担う医療機関，急性心筋梗塞の急性期医療を担う医療機関，地域周産期母子医療センター，地域災害拠点病院，北海道ＤＭＡＴ指定医療機関，小児救急医療支援事業参加病院などがあります。また，令和５年から手術・処置や化学療法および放射線療法など，医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関として「紹介受診重点医療機関」の指定を受けています。このほかにも，第二種感染症指定医療機関，結核患者入院施設等の役割を担うなど，高度急性期・急性期医療を中心に不採算部門を含め，三次医療圏内の基幹病院として地域医療を担保するという役割を果たしており，今後も引き続きその役割を果たします。
イ　地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割
可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けるため，救急医療やがん診療など，現在病院が担っている役割を継続します。また，三次医療圏内の他の病院への医師の派遣等を行い，医療関係者同士のネットワーク形成に努めるほか，地域の医療，介護関係者等との会議を定期的に開催し，医療と介護の連携に努めます。
②恵山病院
ア　地域医療構想を踏まえた果たすべき役割恵山病院は，これまで恵山・戸井・椴法華地域における保健・医療・福祉の総合的な施策を実施するうえで地域における中心的役割を担うとともに，唯一の病院として，入院医療や救急医療のほか，人工透析等の慢性期の医療を提供しており，今後も引き続きその役割を果たします。
イ　地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割
可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けるため，在宅医療を担う医療機関としての役割を継続します。また，地域の医療，介護関係者等との会議を定期的に開催し，医療と介護の連携に努めます。
③南茅部病院
ア　地域医療構想を踏まえた果たすべき役割
南茅部病院は，これまで南茅部地域における保健・医療・福祉の総合的な施策を実施するうえで地域における中心的役割を担うとともに，唯一の病院として，入院医療，救急医療を提供していますが，現在の建物は，築後約50年を経過しており老朽化が進んでいるほか，津波災害警戒区域に立地しているため，移転新築に向けて計画を進めています。新たな施設については，今ある役割を継承し，「市立函館南茅部病院移転新築基本計画」に基づき計画的に進めます。
イ　地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割
可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けるため，在宅医療を担う医療機関としての役割を継続します。また，地域の医療，介護関係者等との会議を定期的に開催し，医療と介護の連携に努めます。
(2)機能分化・連携強化
持続可能な地域医療提供体制を確保するためには，各病院の役割や機能を明確化したうえで病院間の連携をさらに強化し，限られた医師・看護師等の医療資源を地域全体で最大限効率的に活用する必要があります。そのため，函館病院は急性期を担う基幹病院として医師，看護師等の職員の確保に努めることとし，恵山病院，南茅部病院は慢性期，回復期機能および初期救急を担い，函館病院から診療応援等を受ける体制を作ります。また，地域の病院等への診療応援についても，現在の取組を継続していくこととします。
(3)医療機能や医療の質，連携の強化等に係る数値目標
函館病院は基幹病院として，恵山病院，南茅部病院は地域の唯一の病院として，それぞれ果たすべき役割に沿った医療機能を十分に発揮しているかを検証する観点から，各病院の教値目標を以下のとおり設定します。

•恵山病院

•南茅部病院

(4)一般会計における経費負担の考え方
市立3病院は，地方公営企業として独立採算による運営が原則となっていますが，地方公営企業法（昭和27年法律第292号）においては，経費の性質上経営に伴う収入をもって充てることが適当でない経費，あるいは，地方公営企業の性質上，能率的な経営を行ってもなお経営に伴う収入のみをもって充てることが客観的に困難であると認められる経費については，一般会計等において負担するものとされています。市立3病院が果たすべき役割を将来にわたって担っていくためには，引き続き一般会計の経費負担が必要であり，その考え方については，総務省副大臣通知による繰出しの基準を基本とし，次のとおりとします。

(5)住民の理解のための取組
各病院が担う役割・機能や提供する医療への理解促進のため，ホームページ等を積極的に活用するほか，地域住民等を対象とした講演会や研修会などを実施します。 4

(1)医師・看護師等の確保
持続可能な医療を提供するためには,医療従事者の安定的な確保が重要であり,医師確保については，関係大学への働きかけや人脈の活用等あらゆる機会を捉え精力的に取り組むとともに,医師にとって働きやすい職場環境の整備に努めます。看護師については,函館市病院事業で運営している看護学院において,卒業後,市立3病院のいずれかに一定期間勤めることで償還が免除となる修学資金貸付制度を活用して看護師の安定した確保に努めるとともに，看護師教育においても，認定看護師の育成および特定行為研修の実施のほか，キャリアに応じて能力開発を図るキャリアラダー等，きめ細かな研修制度を構築し，地域へ最良の看護を提供できる看護師を育成します。また，その他医療従事者についても，働きやすい職場環境を整備し，人材確保に努めます。
(2)臨床研修医の受入れ等を通じた若手医師の確保
函館病院は，基幹型臨床研修病院として，協力型臨床研修病院および臨床研修協力施設の協力のもと，地域医療を支える優れた医療人を育成しています。臨床研修プログラムでは，１年次は内科，外科，救急部門を中心に，２年次は小児科，精神科，産婦人科，地域医療の研修を行い，恵山病院，南茅部病院も協力型臨床研修病院として参加し,函館市病院事業全体で研修医を積極的に受入れています。函館病院は救命救急センターを併設しており，研修医には，救急専従医や上級医の指導のもと初期から三次にわたる救急患者の症例を経験してもらうことにより，プライマリ・ケアを中心とした幅広い基礎的臨床能力を持った医師の養成を図っていきます。
このほか，初期研修を終えた専攻医には，救急科専門研修，内科専門研修のプログラムを用意するなど，引き続き，将来の地域医療を担う優れた医師の育成に努めます。
(3)医師の働き方改革への対応
これまでの医療は医師の長時間労働により支えられており，今後，医療ニーズの変化や医療の高度化，少子化に伴う医療の担い手の減少が進む中で，医師個人に対する負担がさらに増加することが予想されています。こうした中で，国は， 「医師が健康に働き続けることのできる環境を整備することは，医師本人にとってはもとより，患者・国民に対して提供される医療の質・安全を確保すると同時に，持続可能な医療提供体制を維持していく上で重要である。」としており，令和６年度から医師に対する時間外労働規制が開始され，規制の枠組みについては次のように整理されています。これまで，函館市病院事業では，動怠管理システムを導入し，適正な労務管理を推進しているほか，定期的に医師，看護師，管理部門等の職員で構成する「職場安全衛生委員会」を開催し，時間外労働の実態調査・分析したうえで改善に向けた取組を進めてきましたが，今後はさらに医師と医療従事者，関係職種との間での業務のタスクシフト／シェアの推進，ＩＣＴの活用等の取組を進め，労働時間短縮を含めた職場環境の改善に努めます。 D

(1)経営形態の見直しに係る選択肢
ガイドラインでは，既に経営形態の見直しを行った場合においても，その成果を検証するとともに，更なる見直しを検討することとしており，その選択肢としては，次のとおりとなっています。地方独立行政法人化（非公務員型）地方公営企業法の全部適用指定管理者制度の導入事業形態の見直し(民間譲渡または診療所，介護老人保健施設などへの転換)
(2)経営形態の現状
函館市の病院事業会計は，平成16年12月の市町村合併により，函館病院，恵山病院，南茅部病院の３病院が一つの地方公営企業体として運営されることとなりましたが、実質的には3病院が独立した運営形態となっていたことから、より効率的な病院事業運営を目指し、平成18年4月から病院事業管理者を置き，地方公営企業法の全部適用を導入しました。これにより，事業管理者に人事・予算等に係る権限が付与され，より自律的な経営が可能となり，経営改善への取組強化を継続しています。
(3)経営形態の見直しの方向性
地方独立行政法人化については，移行時に累積欠損金解消等の財産的基礎を確保するほか，新たな財務給与システムの導入や財産評価の実施等の初期投資も必要となること，指定管理者制度の導入は，受け皿となる民間医療法人等の有無や職員の雇用問題があることから、いずれも早期に実現することは難しいと考えます。そのため，函館市病院事業は，事業形態の見直しとして南茅部病院の診療所化を検討するとともに，引き続き，地方公営企業法の全部適用を継続し，そのメリットを最大限活かしながら，経営改善に努めます。 (P
新興感染症の感染拡大時等においては，広く一般の医療提供体制に大きな影響を及ぼすことから，発生後速やかに対応できるようあらかじめ準備を進めておくことが重要です。函館病院では，新興感染症の感染拡大時等に備えた平時からの取組みとして，院長をはじめ診療部門，看護部門，事務部門などの責任者で構成する「感染対策委員会」を設置し，感染対策マニュアルを整備しています。その中で，感染症病原体の感染経路を遮断するための具体的な取組として,空気予防策,飛沫予防策,接触予防策に分け，それぞれの感染防止策，患者教育，面会，医療従事者の対応等をマニュアル化しており，各部門で情報共有を図り実践しています。今後においては，今般の新型コロナウイルス感染症対応で得た知見を活用し，感染拡大時の対応病床や転用しやすいスペースの整備，感染拡大時を想定した専門人材の確保・育成，感染防護具の備蓄，院内感染対策の徹底やクラスター発生時の対応方針等について，さらに研究し，平時から新興感染症の感染拡大時に備えます。なお，恵山病院，南茅部病院においても，これらの対応方針の共有を図ります。また，自然災害発生時にも公立病院としての機能を維持できるよう，食料や医薬品，感染防護具等の備蓄を行うなど取組を進めます。 7

(1)函館病院,恵山病院
函館病院は平成12年に，恵山病院は平成14年に竣工し，建物本体は，それぞれ20年程度経過しており，躯体自体の建替えが必要となる時期はまだ先であるものの，空調設備や防災設備などをはじめとする附帯設備については，経年劣化等による不具合や故障も生じてきていることから、長寿命化に向けた計画的な修繕・更新を実施します。医療機器については，医療の質の向上や医療ニーズの高度化・多様化に対応するため，それぞれの病院の役割を踏まえながら整備するとともに，既存医療機器は，適切な保守・点検の実施に努め，可能な限り長期間使用しながら必要に応じて更新します。

(2)南茅部病院
南茅部病院は，昭和50年に竣工し，建物本体は約50年経過しており，施設・設備面で老朽化が進んでいるほか、現在の立地場所は，津波災害警戒区域に位置しています。また，南茅部地域の人口減少から患者数が減少し，毎年度，多額の資金不足が生じています。これらの課題を解決するため，現在の立地場所から移転したうえで診療所化を計画しているところであり,「市立函館南茅部病院移転新築基本計画」に基づき施設整備を進めます。

(3)デジタル化への対応
市立3病院では，令和3年度からマイナンバーカードの健康保険証利用を開始し，医療保険事務の効率化や患者の利便性向上に努めるとともに，公立病院として制度の利用促進に取り組んでいます。函館病院では，診療データの電子化を進め，業務の効率化を図っているほか,道南地域医療連携協議会（道南ＭｅｄＩｋａ）に参加し，それぞれの施設が保有する診療情報をネットワークで共有することにより，各医療機関との連携を図っています。なお，恵山病院，南茅部病院の電子カルテについても，今後の導入について検討を進めます。また，事務業務の効率化を図るため，函館病院では，日常的に行っているパソコン上の作業を自動化するＲＰＡ (Robotic Process Automation)を令和５年に導入しており，業務の自動化を順次進めます。情報セキュリティ対策としては，近年，病院がサイバー攻撃の標的とされる事例が増えていることから，病院内全ての端末にアンチウイルスソフトを導入し,最新のセキュリティソフトに順次更新するとともに，院内ＬＡＮネットワークに接続されている全ての機器を掌握し，未確認端末の通信を遮断するほか，全端末の通信ログを記録するＩＴ管理システムも導入するなど，情報セキュリティ強化に努めます。また，院内職員への情報セキュリティ教育については，日頃から注意喚起を促しているほか, ｅラーニングを活用した情報セキュリティ研修も実施しており,引き続き，取組を進めます。 8

(1)経営指標に係る数値目標
地域の医療提供体制を確保し，良質な医療を継続的に提供していくためには，経営の効率化を図る必要があるため，目標となる経営指標を以下のとおり定めます。
経常収支比率＝経常収益(医業収益＋医業外収益) ÷経常費用(医業費用＋医業外費用) ×100修正医業収支比率＝ （医業収益－他会計負担金） ÷医業費用× 100
(2)目標達成に向けた具体的な取組
①函館病院・入院件数の増加救急患者，紹介患者の積極的な受け入れにより入院件数を確保します。
・平均在院日数の適正化
医療の高度・専門化が進み，複数の医療機関等が機能を分担し，連携して診療を行うなかで，急性期病院として必要な治療を実施し，ＤＰＣにおける入院期間II （当該疾病にかかる平均的な入院期間）を目安に，平均在院日数の適正化を図り病床を有効利用するとともに，患者満足度の向上に努めます。
・適正な診療報酬の確保
社会保険診療報酬支払基金等が，診療報酬請求に対し請求内容を不適正とし，減額調整を行う査定については，医師および事務職員の研修やワーキンググループの立ち上げを行い，査定率の縮小に努めます。
・医療従事者の心理的安全性の向上
質の高い医療を提供するためには，医療従事者の心理的安全性が重要です。心理的安全性が高まると，チーム内での情報交換が活発化し，ミスや問題が生じても迅速な対応が可能となるほか，仕事へのやりがいを感じやすく，離職が少なくなることも期待できます。職員の心理的安全性を高めるため，チームリーダーの研修やアンケート調査等を実施します。
・スマートフォンの導入
「働き方改革」により業務効率化が求められる中で，人手不足による一人あたりの業務過多が懸念されています。少ない人数でも生産性を向上させるためには，医療従事者間で迅速かつ円滑なコミュニケーションが必要となることから，院内で使用している携帯電話を計画的にスマートフォンに更新していきます。
②恵山病院，南茅部病院
恵山病院（療養病床）では対応が難しいものの，手術などの高度な治療までは必要としない状態の入院患者について，南茅部病院（一般病床）に搬送して一時的な処置を行うなど，従来よりもそれぞれの病院機能を活かし連携体制を強化します。また，地域の人口減少に伴い外来患者数が減少する一方，病院機能の維持には一定の診療体制が必要であり，収益の増加と費用の縮減に努めます。
(3)経営強化プラン対象期間中の各年度の収支計画等
令和５年度から令和９年度までの収支計画を記載します。なお，函館病院において，令和６年度以降単年度資金収支がマイナスとなっていますが，現施設の開院から20年以上経過し，空調設備などの附帯設備に経年劣化等による不具合や故障も生じていることから，施設の長寿命化に向け，計画的に更新するための経費を計上しています。