環境省による事業令和2年度(補正予算)二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金既存住宅における断熱リフォーム支援事業補助事業の手引き(二次全事)法人北海道環境財団
公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。）が取り扱う補助金は、公的な国庫補助金を財源としており、社会的にその適正な執行が強く求められます。当然ながら、財団としても厳正に補助金の執行を行うとともに、虚偽や不正行為に対しては厳正に対処いたします。本事業の補助金の交付を申請する方、採択されて補助金を受給される方は、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「補助金適正化法」という。）」、及び財団が定める「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）」をよくご理解の上、また下記の点についても十分にご認識いただいた上で補助金受給に関する全ての手続きを適正に行っていただきますようお願いいたします。 1．補助金に関係する全ての提出書類において、いかなる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。 2．偽りその他の不正な手段により、補助金を不正に受給した疑いがある場合には、財団として、補助金の受給者に対し必要に応じて現地調査等を実施します。 3． 2.の調査の結果、不正行為が認められたときは、当該補助金に係る交付決定の取消を行うとともに、受領済の補助金のうち取消対象となった額に加算金（年10.95%の利率）を加えた額を財団に返還していただき、当該金額を国庫に返納します。また、財団から新たな補助金等の交付を一定期間行わないこと等の措置を執るとともに当該事業者の名称及び不正の内容を公表することがあります。 4．補助金に係る不正行為に対しては、補助金適正化法第２９条から第３２条において、刑事罰等を科す旨規定されています。あらかじめ補助金に関するそれら規定を十分に理解した上で本事業の申請手続きを行うこととしてください。 5．財団から補助金の交付決定を通知する前に、既に発注等を完了させた事業等については、補助金の交付対象とはなりません。 6．補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合、若しくは補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たっては、環境省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方とすることは原則できません（補助事業の実施体制が何重であっても同様。）。 7．補助金で取得、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）を、当該取得財産等の処分制限期間内に処分しようとするときは、事前に処分内容等について財団の承認を受けなければなりません。また、その際補助金の返還が発生する場合があります。なお、財団は、必要に応じて取得財産等の管理状況等について調査することがあります。 ※処分制限期間とは、導入した機器等の法定耐用年数（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年３月３１日大蔵省令第１５号）に定める年数）の期間をいう。（以下同じ） ※処分とは、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、廃棄し、又は担保に供することをいう。 8.補助事業に係る資料（申請書類、財団発行文書、経理に係る帳簿及び全ての証拠書類）は、補助事業の完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間いつでも閲覧に供せるよう保存してください。 9．財団は、交付決定後、交付決定した事業者名、補助事業概要等を財団のホームページ等で公表することがあります。（個人・個人事業主を除く）公益財団法人北海道環境財団
1
事務手続きの流れ及び注意事項
1．交付決定後の流れ2．エネルギー使用状況の報告（定期報告アンケート）について３．取得財産等の処分について4．交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について5．注意事項
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、事業完了時提出書類について
1．事業完了時必要提出書類一覧9 ２．必要提出書類の詳細
３．提出方法及び提出先4.問い合わせ先
3
提出書類の記入例
1．戸建住宅の記入例2．集合住宅（個別）の記入例３．集合住宅（全体）の記入例4．各種証明書の記入例
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〉 1．交付決定後の流れ
補助金の交付決定から事業完了、支払までの手続きの流れ補助金の交付決定から事業の完了、補助金の支払いまでの手続きは以下のような流れとなります。完了実績報告書等の提出時期などを厳守し、完了手続や補助金の支払いが迅速に進められるようご協力願います。や小叶勘温※1契約・発注日は財団の交付決定日以降であること。また、交付決定後の補助事業の内容変更は原則認められません。（本書「１．②」参照） ※2事業完了日から起算して30日を経過した日又は、以下のいずれか早い日までの17時必着で提出してください。戸建|建個| 2021年12月15日(水)     建金| 2022年1月14日(金) ※3必ず提出してください。補助金を受けた者（居住者等）は、2年間のエネルギ一使用状況の報告が養務となっています。（1 －2 ｢使用状況の報告(定期報告アンケート)について｣参照）
① 「交付決定通知書」発行
野国補助事業の内容に関して、交付決定後の変更は原則認められません。やむを得ない理由で変更が生じると見込まれた場合、速やかに財団に連絡し協議してください。自己の判断で計画の変更等が行われた場合は、交付決定を取り消す場合があります。なお、交付決定通知に記載の金額は上限額であり、これを超える補助金の支払いはしません。事業内容に変更が生じた際は減額する場合もあるので注意してください。また、交付決定通知に記載された「事業番号」は、提出写真の撮影や完了実績報告書の提出の際必要となりますので注意してください。
②事業開始（契約･工事着工）※交付決定日以降
本助手業者A)事業の開始について財団からの交付決定を受けた後に、補助事業を開始（契約・発注、改修工事（これに係る解体工事を含む）してください。 ※交付決定通知日より前に着工をしていないことを証明するため、交付決定通知書に配載される「事業番号」を記載したポード(工事看板)を写し込んだ写真を撮影してください。ただし、工事用黒板アプリは不可です。注意！写真の提出がない、または日付や事業番号が写っていない写真（不鮮明で読み取れない写真を含む）を提出した場合、事前差工とみなし補助金の支払いができないことがあるので特に注意してください。 B)補助事業の計画変更について申請内容の変更は原則認めません。ただし、やむを得ない事由により、補助事業の実施中に事業内容に変更の可能性が生じた場合には、施工せず速やかに財団に相談し、財団の指示に従ってください。なお、交付決定後事業内容の変更により省エネ性能が低下することは原則認めていません。
③事業完了(工事・支払い完了)
福岡町町業者•事業が完了した日は、本事業に係る一連の工事が完了した日、もしくは支払いが完了した日（入金受領日）のいずれか遅い日とします。 •本事業に係る一連の工事の支払いは、原則現金払い（金融機関による振込）としてください。 •手形払い等、不渡り、減額等が発生する可能性のある支払い方法は不可です。 •本事業の補助対象経費の支払いは、国土交通省が実施するグリーン住宅ポイント制度の対象とはなりません。
④ 「完了実績報告書」及び必要提出書類作成・提出
福助33業者•補助事業者は事業完了後、完了実績報告書及び提出書類を提出期限内に提出してください。提出がない場合には本補助金が交付(支払)できなくなることもあります。 •財団が審査に必要と判断した場合は、提出書類以外の書類を求める場合があります。 ・完了実績報告書の書類不備により交付額が確定できない場合は、補助金の交付(支払)はできません。 ＜提出期限＞事業完了日から起算して30日を経過した日又は、以下のいずれか早い日までの17時必着戸建|集個| 2021年12月15日(水)東金 2022年1月14日(金) ※事業遅延が見込まれる際は、事前に財団に相談してください。提出期限内に到着した場合でも、不備・不足等があり遠やかに解消されない場合、審査の対象外となり本補助金が交付(支払)ができなくなることがあります。
5  審査·現地調査等
野国・財団は、完了実績報告書の提出を受け、申請内容に係る工事・経費等の審査を行い、必要に応じて現地調査を行います。 ・現地調査は、補助事業が事業の目的に適して公正に実施されているかを確認することを目的とし、補助金の額を確定するために実施するものです。 ・現地調査には補助事業者はやむを得ない事情がある場合を除き、立ち会ってください。拒否した場合は、交付決定の取り消しとなり、補助金の支払いができない場合もあります。手続代行者がいる場合は、手続代行者も原則立ち会いをお願いします。 ・現地調査では、提出書類の原本を確認するとともに施工箇所の確認を行います。なお、確認のため写真撮影を行うことがあります。 ・現地調査で適正な事業の実施・遂行が認められない場合は、交付決定の取り消しとなり、補助金の支払いができない場合があります。
6 「交付額確定通知書」発行
野国・財団は、上記審査等にて内容が適正であると認めたとき、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に対し交付額確定通知書にて補助金額の確定を通知します。
⑦ 「交付額確定通知書」受領
福助53賞者
(8)
補助金支払い
数国・財団は、交付額確定通知書を発送した後、補助金を支払います。
9 補助金入金
宿助車車車
〉2. エネルギー使用状況の報告（定期報告アンケート）について
本事業は省エネ、CO2削減効果等の情報の取得、分析についても事業の目的としているため、本補助金を受けた者は補助対象事業完了の後、2年間、財団が実施するエネルギー使用状況の定期報告アンケートに対して、報告を提出いただく義務があります。また、結果は集計、分析等がされた後、環境省に提出されます。なお、提出いただいたデータや集計結果等は個人情報を除いて国又は財団から公表する場合があります。
注意！
・定期報告アンケートの提出は、交付規程第7条に基づき提出を求めるものであり、提出がない場合、補助金返還の対象となることがあります。 •手続代行者は本事業を実施するに当たり、補助事業者に対して、定期報告アンケートの提出が義務となっていることを説明し、理解を得てください。
•財団からアンケート用紙等を提出期限のおよそ2か月前に送付します。
〉 3．取得財産等の処分について
•本事業により取得し、又は効用の増加した財産(取得財産等)については、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ってください。 •補助事業者は、法定耐用年数の期間内に取得財産等を処分しようとするときは、予め補助事業財産処分承認申請書を財団に提出し、その承認を受けなければなりません。万一、未承認のまま財産処分が行われた場合財団は交付決定を取り消し、加算金(年利10.95%)と共に補助金全額の返還を求めることがあります。 ・財団は、補助事業者が取得財産等を処分することにより、収入があり、又は収入があると認められるときはその収入の全部又は一部を財団に納付させることができるものとします。
〉 4.交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律(昭和30年法律第179号) (以下[適正化法]という。)、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令(昭和30年政令第255号)及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることについて留意してください。 •適正化法第17条の規定による交付決定の取り消し、第18条の規定による補助金等の返還及び第19条第1項の規定による加算金の納付。 •適正化法第29条から第32条までの規定による罰則の適用。 ・相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わない。 •補助事業者等の名称及び不正内容の公表。
> 5.注意事項
①補助事業者、手続代行者は申請どおり最後まで事業を遂行してください。なお、事業の辞退・取り下げが集中するような手続代行者の申請案件は次年度以降、申請を受理しない場合等があります。 ②補助事業に係る補助金の使途について、補助事業完了後、概ね5年間の範囲において、会計検査院による現地検査が行われる場合があります。このため、交付申請書、完了実績報告書及び事後のアンケート報告等、補助金交付に係る書類については、会計検査院から提出を求められた場合のために、適正に整理・保管してください。 ③補助対象製品は、財団が本事業の対象となり得るとして指定したものであり、補助対象製品改修に係る補助事業者と施工会社等との契約、施工、製品等の品質・性能、改修完了後の保守や保証、燃料等の調達、知的財産権等を財団が保証するものではありません。また、本事業の設計を行う事業者、または工事を行う建設会社、並びに工事に携わる施工会社は建築基準法等の法令・法規を遵守してください。万一上記に関する紛争が起きても財団は一切関与しません。 ④製品の性能が損なわれないように、適切に施工されていることが確認できるようにしてください。なお、現場吹込み、現場吹付け断熱材にあっては、メーカーが指定する施工会社にて施工し、登録された性能値を確保できるようにしてください。 ⑤一般家庭において、給湯、発電機器、空調機等が、騒音や振動の発生源となり、生活環境に影響を及ぼす場合がありますので、機器を設置する際には、施工会社等とよく相談の上、周辺住居等への影響を未然に防止するよう充分に配慮してください。なお、騒音等の防止を配慮した機器の据付け方法に関して、以下のガイドブックにおいて推奨している据付け方法を確認の上、設置場所を検討してください。 ※参照⇒「騒音等防止を考えた家庭用ヒートポンプ給湯機の据付けガイドブック」 (一般社団法人日本冷凍空調工業会2011年4月発行、2012年2月改訂) https://www.jraia.or.jp/product/heatpump/t_guide.html ⑥補助事業者、手続代行者、施工会社等の間で生じる問題に関しては、財団は一切関与しません。また、区分所有者全員で構成される団体等の内部で生じる問題についても同様です。 ⑦財団に提出された申請や報告の情報（個人情報を除く）は、事前告知を行わず、国又は財団から公表される場合があります。また、取得した情報等（個人情報含む）は、申請に係る事務処理に利用する他、個人が特定されない範囲で財団が本事業の効果検証のための調査・分析、普及啓発、国が行う同様の事業その他調査業務等に利用することがあります。なお、国が行うその他調査業務等に利用する場合、国が指定する外部機機関に情報提供を行う場合があります。 ⑧補助事業者は事業の完了後、環境省が実施する「エネルギー起源CO2排出削減技術評価・検証事業」において、取得財産等の稼働状況、管理状況及び二酸化炭素削減効果その他補助事業の成果を検証するために必要な情報について、環境省(環境省から委託を受けた民間事業者を含む。)から調査の要請があった場合には、当該調査に協力し、必要な情報を提供しなければなりません。

> 1．事業完了時必要提出書類一覧
•補助事業者は下表参照の上、該当する住宅区分の様式を財団ホームページよりダウンロードし、提出してください。 ･自由書式については必要項目が記載されているようにしてください。

〉２．必要提出書類の詳細
提出が必要な書類は住宅区分により異なります。提出書類は右側のアイコンで示してあります。
《例》
25名無集合住宅（全体）において提出が必要※不要な項目はアイコンが薄い灰色となります
①完了実績報告書（様式第８）
・財団ホームページからダウンロードし必要事項を記載し提出してください。 (押印不要) ・提出に当たっては、「事業番号」（交付決定通知に記載）を必ず記載してください。
②総括表（定型様式5 ）
・明細書を基に、補助対象経費の合計金額等を記入してください。 ・補助対象経費の上限額は、交付決定時に示した額となります。
③明細書（定型様式6 ）
・明細書と統括表の整合をとってください。 ・表番号、窓番号、ガラス番号等と求積表、図面等とは整合がとれるようにしてください。 ・戸建住宅の家庭用設備(蓄電システム、蓄熱設備、熱交換型換気設備等)及び集合住宅(個別)の家庭用設備(熱交換型換気設備等)については、補助対象経費がわかるよう見積書を作成し、明細書と整合がとれるよう金額を記入してください。
④ 実績報告確認写真（定型様式7 )
戸建    美他・補助対象とする製品及び設置取付の証拠となる写真を撮影してください。 ・不鮮明な写真や加工した写真(ポード(工事看板)を後から貼りつける等)は提出書類として認められないので十分注意してください。写真の不備・不足の場合、再撮影を求めることがあります。 /i/施工前写真は後日撮影が出来ないため、「事業番号」を記入したポード等が写っている施工前写真を忘れずに必ず撮影してください。 A)基本事項について・施工前、施工後共に事業番号等の必要項目を記入したポード等を必ず写しこみ、原則、同じ位置、同じ方向からカラーで写真撮影してください。 ・ボード(工事看板)や製品ステッカーの文字等が鮮明に読み取れるものとしてください。 ・壁を断熱改修する際は、外張り工法は室外から、充填・内張り工法は室内から撮影してください。また、吹込み・吹付け製品は、納品時の写真も撮影し、提出してください。 ・窓・ガラスは室内から撮影してください。 ・家庭用設備は、設置後の写真を撮影してください。 ・完了実績報告時に提出する明細書(定型様式6)と実績報告確認写真(定型様式7)のガラス番号、窓番号は整合がとれるようにしてください。 •工事用黒板アプリは使用不可です。 B)ボード(工事看板等)記載事項について下記に示した例を参考に、それぞれボード（工事看板等）には以下の項目を全て記載し、文字が鮮明に読み取れるように撮影してください。
①補助事業者名(正式名称)を省略せずに記載してください。集合住宅(全体)の場合、管理組合名、棟名又は棟番号を記載してください。 ②「交付決定通知書」に記載された事業番号は写真で判読できるよう大きく記載してください。 ③明細書、平面図と整合のとれた窓番号を記載してください。 ④戸建住宅、集合住宅(個別)の場合は室名を記載してください。 5施行部位(天井・外壁・床)を記載してください。 ⑥一般社団法人環境共創イニシアチブ(SII)に登録された蓄電システムのパッケージ型番を記載してください。 ⑦機器名を記載してください。 8製品名を記載してください。 ⑨撮影日を記載してください。 ①工事を実施した施工業者名を記載してください。
C)撮影対象箇所

D)撮影対象及び留意事項

①機器製造事業者名  ②パッケージ型番又は製品型番  ③製造番号

⑤精算払請求書（様式第１２）
・補助金の振込先は、補助事業者と同一名義の口座となるようにしてください。 ・口座情報(金融機関名・支店名・預金の種類・口座番号・口座名義人)についてはもれなく、正確に記載してください。 ・集合住宅(全体)の場合は、口座名義人のカナ表記まで確認できるようにしてください。
6領収書
・発行日が明記されているようにしてください。 ・領収書の宛名は補助事業者と同一名としてください。 ・発行者は工事請負契約書等の元請業者名と一致させてください。 ・但し書きの欄に「補助対象経費を含む」と必ず明記してください。 ・元請業者が複数等の理由で領収書が複数枚になる場合、工事請負契約書等の合計金額と整合性をとるようにしてください。 ・契約書に記載された会社以外(インターネット、家電量販店等)で購入した材料費等がある場合、その領収書を提出してください。 ・振込手数料相殺の記載がある場合、僅引きとみなすので注意してください。
⑦工事請負契約書等
年全
45. 48
・工事請負契約書がない場合、注文書と注文請書（又は発注書と受注書）を一式とし、両方提出してください。 ・発注者が補助事業者と同一名であるようにしてください。 ・補助事業者、元請業者の押印があるようにしてください。
8見積書
大
[ 21
・工事請負契約金額分の最終見積書一式のコピーを提出してください。 ・宛名が補助事業者と同一名であるようにしてください。 ・補助事業者又は補助事業者と利害を一にする者が、補助対象製品の調達及び工事等に係る場合は、補助対象製品の仕入に関する証憑※1と工事の発注に関する証憑率なの提出を求める場合があります。 ・内訳書には費用・費目の詳細を記し、補助対象経費であることが分かるように、備考欄等にその旨（例：補助対象等)を記入するか、費用・費目にマーク等を記すようにしてください。一つの費目に補助対象と補助対象外が混在している場合は、補助対象と補助対象外に費用・費目を分けるようにしてください。なお、補助対象経費、補助対象外経費の詳細は財団ホームページの断熱リフォーム「よくあるご質問」を参照してください。 ・値引きを計上している場合、見積費用全体に係るものとみなし、補助対象経費にも按分にて値引きされているものとして取り扱います。 ・原則、会社印があるようにしてください。 ※1証憑とは、原則仕入先・工事請負先からの「請求書(明細付)」や「領収書」の写し（金額・日付・品目・数量・工事内容等が記載されているもの）のことです。
9 平面図・姿図・求積表等
•交付申請時に提出済で、その後変更があった場合は提出してください。
①住民票の写し(過去３ヶ月以内に発行されたもの。)
45, 48
・交付申請時に工事対象住宅に居住していなかった場合、当該住宅の住民票の写しを提出してください。 ・本事業の補助対象製品を設置した住所のもので、マイナンバーの記載は不要です。 ※マイナンバーの記載がある書類が提出された場合、財団にて黒塗り等の処理を行います。
④建物登記事項証明書
味個・交付申請時に工事対象住宅を所有していなかった場合、当該住宅の建物登記事項証明書を提出してください。
Ø 出荷証明書・施工証明書（定型様式8 ）
Ø設置・引渡し完了証明書（定型様式８）
45 , 68 25名・出荷証明書、施工証明書、設置・引渡し完了証明書は、財団ホームページの断熱リフォームのページからダウンロードしたものを使用してください。なお、補助対象製品ごとの必要書類は下表の通りとします。 ・記載された製品の性能等の情報を財団で照合し、補助対象製品を用いて実際に出荷、施工されたか等の審査を行います。 ・ガラスや窓、マット系・ボード系製品、真空断熱材は、出荷証明書を提出してください（施工証明書の提出は不要)。 ・出荷証明書は、原則、元請彙者への販売業者（直前店）が発行してください。 ・吹込み・吹付け製品は、施工証明書を提出してください（出荷証明書の提出は不要）。 ・施工証明書は、明細書に記入した指定施工業者（工事を行った施工業者）が発行してください。 ・家庭用設備は、設置・引渡し完了証明書を提出してください。 ・設置・引渡し完了証明書は、工事を行った施工業者が発行してください。
注意！
・ガラスの改修(カパー工法)による断熱改修を行った場合、【定型樓式8】出荷証明書(ガラス(カパー工法))を仲用してください。 ・複数ページになる場合、必ず全てのページにページ番号を記入してください。

④支払い委託契約書
・支払い委託を利用した場合、コピーを提出してください。 ・補助金が補助事業者に支払われた場合、当該金額の全額が直ちに当該支払い委託の事業者に一括で支払われる旨の規定がされているようにしてください。
⑤個別クレジット契約による補助金に関する取決書
(定型様式9 )
・個別クレジットを利用する場合、事前に財団に連絡の上、提出してください。
®個別クレジット契約書
・個別クレジットを利用した場合、コピーを提出してください。
▨個別クレジットの支払い明細書
・個別クレジットを利用した場合、コピーを提出してください。 ・契約締結後、契約番号等が記載された書類を提出してください。
〉３．提出方法及び提出先
・財団ホームページより様式をダウンロードし、提出に必要な書類を作成してください。 ・補助事業者は、該当するデータを電子媒体(CD-Rまたは、DVD-R)に格納の上、郵送にて提出してください。 ・提出された電子媒体については返却しないので、必ず控えをとっておくようにしてください。 ①様式ダウンロード「様式集」ページ( http://www.heco-hojo.jp/yR03/danref/formats.html )より、完了実績報告書等申請に必要となる様式をダウンロードしてください。 ②提出書類作成｢補助事業の手引き｣を参考に完了実績報告書及び提出書類を作成してください。
③電子媒体にデータ格納
・該当するデータを電子媒体に保存してください。その際、ファイル名は以下の例のようにしてください。 ※ファイル名: 必要提出書類一覧と同じ書類No. +事業番号+書類名＜例＞ ☞ ①K212000_完了実績報告書.xlsx - ） ©K212000_領収書.pdf } ⑦K212000_工事請負契約書等.pdf :
・補助事業者につき電子媒体は1枚としてください。
④郵送
【提出期限】
事業完了日から起算して30日を経過した日、又は以下のいずれか早い日までの17時必着。戸建（集個）2021年12月15日（水）  建金 2022年 1月14日（金） ※事業運延が見込まれる際は、事前に財団に相談してください。 【郵送先】 〒060-0004札幌市中央区北４条西４丁目１番地伊藤・加藤ビル4階公益財団法人北海道環境財団補助事業部宛・郵送に当たっては、配送状況が確認できる「簡易書留」等を使用してください。 ※上記の方法により提出が難しい場合は、事前に相談してください。
> 4.問い合わせ先
問い合わせは原則電子メールを利用し、メール件名に以下の例のように補助事業者名及び事業名を記入してください。 ＜メール件名記入例＞ 「補助事業者名」R2補正2断熱リフォームについて問い合わせメール：danref_ask@heco-hojo.jp ↑ ↑ (アンダーバー)電話: 011-206-1573 (平日10時～17時)公益財団法人北海道環境財団補助事業部※通話料がかかるので注意してください。提出書類の記入例
> 1.戸建住宅の記入例
完了実績報告書（様式第８）（１／２）山建接式第8 「交付決定通知書」に記載された事業番号を記入してください。事業番号K212000 OOO年O月O日公益財団法人北海道環境財団理事長　小　林　三　樹飯書類の作成日を記入してください。 ※事業完了日以降の日付としてください。申請した住宅の住所を都道府県から記入してください。補助事業者郵便番号000 - 0000市区町村以降都道府県所○○県　 ○○○市○○○町○○出00-00-00 (ふりがな)  OOO   OOOO名○○　○○氏手続代行者がいる場合のみ記入してください。手統代行者郵便番号 □□□  -  □□□都道府県市区町村以降所□□県　□□□市□□□□-□住代表者氏名は役職名から記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。名□□□□株式会社AR社役職役　職　名代表取締役社長　□□　□□令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業)完了実績報告書「交付決定通知書」に記載された交付決定日及び交付決定番号を記入してください。日をもって交付決定（北環財第0000 - 000号）があった上記C 0000年補助金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。完了実績報告書は、事業完了日から起算して30日を経過した日又は、 2021年12月15日(水)のいずれか早い日までの17時必着で提出してください。 ※事業還延が見込まれる場合は、事前に財団に相談してください。
JI 対補助事業者の連絡先情報を記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。
2.事業完了日OOOO　年　O月C日[交付決定通知書]に記載された補助金の額が上限額となります。（自動転記されます。） 3.実績報告の補助金の額
992, 000
円(税抜)該当する支払形態を選択してください。 ※「支払委託」や「個別クレジット」を利用する場合、事前に財団へ連絡してください。 4.支払形態■現金・振込□支払委託日個別クレジット・問い合わせ等で確実に対応できる実務担当者を記入してください。 ・E-mailアドレスをお持ちの場合、必ず記入してください。
6.補助事業の実施に係る契約先補助事業の実施に係る契約先について、下記内容を確認すること。 ■本事業に関係する事業者は、補助事業の一部を第三者に請け負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する
    作制が何重であっても、環境省の指名停止等処置に該当していないことを確認しています。本事業に係る契約先について、記載内容を確認の上、チェックを入れてください。
総括表（定型様式５）
※口の箇所は、該当項目に■を付ける＜住宅の概要＞
m （地下m')求稿表で算出した各面積及び改修率を転記してください。 1組み合わせ番号交付申請時に記入した地域区分を記入してください。該当する部位数及び組み合わせ番号を記入してください。 ※個別計算の場合は、「なし」としてください。 ＜補助金交付算定額の算出
※「明細書」を先に記入すること
補助金交付算定額(E) [(C)+(G)]
交付決定通知書の補助金の額(K)
!【様式第8完了実績報告書】の「3．実績報告の補助金の額」(
992,000  n補助金交付算定額(E)と交付決定通知書の補助金の額(K)のいずれか低い金額が実績報告の補助金の額となります。 (自動転記) 【高性能建材】明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。 🌸の金額が見積書による補助対象経費より高い場合は、見積書による補助対象経費がその場合は、■■■内に見積書による補助対象経費を記入してください。明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。設備の補助申請額の合計(F)が高性能建材の適用補助算定額(C)を上回った場合は、(C)の金額が上限となります。高性能建材の適用補助算定額(C)と設備の適用補助算定額(G)の合計が自動計算で反映されます。 「交付決定通知書」に記載された補助金の額を記入してください。
[1] 22
上記の明細書をもとに自動計算されます。情報を記入してください。（財団のホームページ参照）
地域区分5総括表より自動で転記されます。行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可
IE FIFTEEN ( BEARING ) ・求積表番号は求積表との整合性をとり、記入すること。シートをコピーした場合は、ページ数を入力してください。 ※複数枚に及ぶ場合
5コピーしたシートの合計金額も総括表（定型様式5）の補助対象経費欄に反映されます。
BJ 2015 (9:5) ·窓番号は平面図との整合性をとり記入すること。使用した製品のガラスの中空層の厚さが、補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さ以上であることを確認の上、 ■選択してください。
一覧にある最小中空層の厚さ以上であることを確認の上、 ■選択してください。 at 8 19.21
上記の明細書をもとに自動計算されます。
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可
戸建・窓番号は平面図、ガラス番号は姿図との整合性をとり記入すること。 BB無料のテスト使用した製品のガラスの中空層の厚さが、補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さ以上であることを確認の上、 ■自動計算…捕助事業者入力損■選択してください。
上記の明細書をもとに自動計算されます。行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可明細書（定型様式６）設備BF (WERE 1951年) ·見積書の各項目が税込金額で記載されている場合、必ず[税抜]に修正して作成すること。 …婚助事業者入力欄■日取社事＜補助対象経費＞
選択した保証年数と初期実効容量により、目標価格が自動計算されます。
上記の明細書をもとに自動計算されます。

＜補助対象経費＞
補助対象製品の設置に必要な経費の内、
ヒートポンプユニットの金額欄に合計金額を記入してください。
上記の明細書をもとに自動計算されます。 ＜補助対象経費の算出＞ ----
＜補助対象経費＞ 「換気設備」の場合は、熱交換率が65％に満たない製品は補助対象となりません。
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可実績報告確認写真（定型様式7 ）山建ページ数を記入してください。男性能告確認手真14 ベージ) (   1補助事業者名をフルネームで記入してください。 ※ボード等の文字が鮮明に読み取れるものである※不鮮明な写真は提出書類として認められない。写真の不備、不足の場合は再撮影を求めるので、 。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。
改修内容を選択してください。 【全景(改修後)】改修後の建物の全景写真を貼り付けてください。 ・撮影した写真は製品、設置場所、工事ごとに時系列となるよう整理し、 「実養報告確認写真（定型様式7 ）」にデータで貼り付けてください。 •改修部位ごとに必要事項を記入してください。実績報告確認写真（定型様式７）断熱材（天井･外壁） JI 対・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。
・断熱材の吹込・吹付製品で改修する場合は、納入製品も撮影してください。 •ラベルの内容が確認できるように撮影してください。 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が記載されたポード（工事看板）等を写し込んで撮影してください。 #8ミックステックページ数を記入してください。 < 2ラン> 14     ページ) E求めるので注意すること。施工前写真は再提影ができないため、特に注意すること。
戸建5年延長 1980年- 1980ページ数を記入してください。 (  ・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。
断熱材を重ね貼り施工する場合は、重ねたことがわかるように製品ごとに撮影し、左右に並べて貼り付けてください。 ※天井や外壁に重ね貼り施工する場合も同様に撮影してください。 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が配載されたポード（工事看板）等を写し込んで撮影してください。 Rめるので注意すること。結工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。
実績報告確認写真（定型様式7 ）窓・ガラス
戸建「天然天然ページ数を記入してください。 ( 1 6 )         14 ・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。
かるので注意すること。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。
【その他】 ( ) 【その他】 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が配載されたポード（工事看板）等を写し込んで撮影してください。 JI 対実績報告確認写真（定型様式７）家庭用蓄電システム
そうなので、そうなの
ページ数を記入してください。 ( 1212 ) スキ  141 ) ベージ! ※ポード等の文字が鮮明户※不解明な写真は提出書事撮影を求めるので注意すること。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。必要事項を記入してください。
【施工前】 【施工前】 ・補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が配載されたポード（工事看板）等を写し込んで機能してください。実績報告確認写真（定型様式７）家庭用蓄熱設備戸建ののでもあるのページ数を記入してください。 ( 2013 ) ※ポード等の文字が鮮卑になる。  194 ※不解明な写真は提出必要事項を記入してください。再撮影を求めるので注意すること。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。
【施工前】 【施工前】 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、撮影日、施工業者名等が記載されたポード（工事書板）等を写し込んで機能してください。実績報告確認写真（定型様式７）熱交換型換気設備等J日常時給給理事( 14_淡ポード等の文字が創造日には取れる土の方法ページ数を記入してください。 ※不鮮明な写真り場合は再撮影を求めるので注意すること。施工前写真は再撮影ができ必要事項を記入してください。
【施工前】
【施工前】 001 CONE XRI #見# # κοοροσο 2000 18 ( 0 a  Janua COOOFOROUは広会社ののののR工業者も事業番号を記入したボード等が写っている施工前写真を忘れずに撮影してください。 ※写真の提出がない、又は事業番号が写っていない写真（不鮮明で読み取れない写真を含む）を提出した場合、事前着工とみなし補助金の支払いができないことがあるので特に注意してください。 【施工前】 【施工後】 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、撮影日、施工業者名等が記載されたポード（工事看板）等を撮影してください。精算払請求書（様式第１２）（１／２） 「交付額確定通知書」の右上に記載されている確定通知日以降の日付を記入してください。 ※記入する日付が不明な場合は財団へお問い合わせください。 OOOL年ものも用意の日公益財団法人北海道環境財団理事長小林三樹 殿補助事業者郵便森号000 - 0000市区町村以降都道府県「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。所のの県。住00-00-00 (ふりがな) 000 0000をOO   OO比令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業)精算払請求書「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。 ,0000年　○　月　○　日をもって交付決定（北東財界○○○○ - ○○○サールルンは正記
補助金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。記1。補助事業者情報2.精算払請求金額3.振込先精算払請求書（様式第１２）（１／２） JI 対「完了実績報告書」（様式第８)より自動転記されます。 1.
「交付額確定通知書」に記載されている補助金交付確定額を記入してください。 2.補助金交付額(精算払請求金額) 992, 000円（税抜） ・口座名義は必ず補助事業者本人の口座を記入してください。 ・記入前に金融機関の統廃合等による名称変更を確認してください。 ・振込銀行名、支店名は略さず正式名称で記入してください。 ・ゆうちよ銀行の場合、振込用の口座情報（店名、預金種目、口座番号）を確認し、記入してください。 ※店名は漢数字で記入してください。（例：支店コード999の場合、支店名は「九九九」） 3.
) 5 6通帳等に記載されている通りに口座名義人名（カタカナ）を記入してください口座番号は右詰めで記入し、空白欄には「0」を記入してください。振込先情報は必要事項を漏れなく正しく記入してください。 ※振込先情報が正確に記入されていない場合、補助金の支払いができないので注意してください。 >  2．集合住宅（個別）の記入例完了実績報告書（様式第８）（１／２）年（日稼式第8 「交付決定通知書」に記載されたS212000事業番号事業番号を記入してください。 0000年0月0山公益財団法人北海道環境財団理事長　小　林　三　樹設書類の作成日を記入してください。 ※事業完了日以降の日付としてください。補助事業者郵便番号000 - 0000都道府県市区町村以降申請した住宅の住所を都道府県から記入してください。住所○○県建物名・号室OOOマンションOOO号室(ふりがな)  000   0000名○○　○○近手続代行者がいる場合のみ記入してください。手続代行者郵便番号 □□□  - □□□□都道府県市区町村以降所□□県　□□□市□□□□-□住代表者氏名は役職名から記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。会社　名□□□□株式会社役度役　職　名代表取締役社長　 □□令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業)完了実演報告書「交付決定通知書」に記載された交付決定日及び交付決定番号を記入してください。 0000年　Ｏ　月　Ｏ　目をもって交付決定（　北東財第〇〇〇〇- 〇〇〇　号　）があった上記補助金について、二酸化炭茶排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。完了実績報告書は、事業完了日から起算して30日を経過した日又は、 2021年12月15日(水)のいずれか早い日までの17時必着で提出してください。 ※事業還延が見込まれる場合は、事前に財団に相談してください。
年（日補助事業者の連絡先情報を記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。
事業完了日は①②のいずれか遅い日を記入してください。 ①本事業に係る一連の工事が完了した日②支払いが完了した日（入金受領日） 2.事業完了日年OOOO O月o日「交付決定通知書」に記載された補助金の額が上限額となります。（自動転記されます。） 3.実績報告の補助金の額125, 000円(税抜)該当する支払形態を選択してください。 ※「支払委託」や「個別クレジット」を利用する場合、事前に財団へ連絡してください。 4.支払形態■現金・振込口支払委託口個別クレジット・問い合わせ等で確実に対応できる実務担当者を記入してください。 ・E-mailアドレスをお持ちの場合、必ず記入してください。 ・緊急時に連絡が取れる連絡先を記入してください。
6.補助事業の実施に係る契約先補助事業の実施に係る契約先について、下記内容を確認すること。 ■本事業に関係する事業者は、補助事業の一部を第三者に請け負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何車であっても、環境省の指名停止等処置に該当していないことを確認しています。本事業に係る契約先について、記載内容を確認の上、チェックを入れてください。事(日総括表（定型様式５）
75.26 m (小数点第2位まで、3位切捨て)交付申請書に記入した延べ床面積、地域区分を記入してください。 ＜補助金交付算定額の算出＞ ※「明細書」を先に記入すること【高性能建材】
補助金交付算定額(E) [(C)+(G)] 125,000  e交付決定通知書の補助金の額(K) 125,000 ヨ「交付決定通知書」に記載された補助金の額を記入してください。 !【株式第8完了実植報告書】の「3.実植報告の補助金の額」に転記されます。実績報告の補助金の額
※(E)又は(K)のいずれかぜい金額125.000 日補助金交付算定額(E)と交付決定通知書の補助金の額(K)のいずれか低い金額が実績報告の補助金の額となります。（自動転記）明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。 ■■の金額が見積書による補助対象経費より高い場合は、見積書による補助対象経費が上限となります。その場合は、国内に見積書による補助対象経費を記入してください。明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。設備の補助申請額の合計(F)が高性能建材の適用補助算定額(C)を上回った場合は、(C)の金額が上限となります。高性能建材の適用補助算定額(C)と設備の適用補助算定額(G)の合計が自動計算で反映されます。年（日
BI 2015 (カテス) •窓番号は平面図、ガラス番号は姿図との整合性をとり記入すること。使用した製品のガラスの中空層の厚さが、補助対象製品
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。※行の挿入不可年（日
明細書（定型様式６）窓
BF 2017年1 ・窓番号は平面図との整合性をとり記入すること。使用した製品のガラスの中空層の厚さが、補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さ以上であることを確認の上、 ■選択してください。 ■自動計算■ …福助事業者入力欄
改修工法カバーエ法窓取付下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、財団のホームページで公表されている最小中空層厚さを満たしている。 □
上記の明細書をもとに自動計算されます。
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可
実績報告確認写真（定型様式７)
集(日実際的な物理を取ページ数を記入してください。 ※ポー補助事業者名をフルネームで記入してください。 ※不詳。るので注意すること。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意することす無事務所■株による株価が可能ない2019事業番号工事名00  OO様邸改修工事S212000
改修内容改修内容を選択してください。 ・撮影した写真は製品、設置場所、工事ごとに時系列となるよう整理し「実績報告確認写真（定型様式７）」にデータで貼り付けてください•改修部位ごとに必要事項を記入してください。
実績報告確認写真（定型様式７）窓・ガラス
年（日ページ数を記入してください。 <<< X 12 1スマー 5円ページ! ・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。 ê求めるので注意すること。施工前写真は再提影ができないため、特に注意すること。
•補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が配載されたポード（工事看板）等を写し込んで機能してください。
実績報告確認写真（定型様式７）熱交換型換気設備等
年（日男性性が活から・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。
【施工前】もるので注意すること。施工前写真は再報ページ数を記入してください。 (    3         5      ベージ)
【施工前】事業番号を記入したボード等が写っている施工前写真を忘れずに撮影してください。 ※写真の提出がない、又は事業番号が写っていない写真（不鮮明で読み取れない写真を含む）を提出した場合、事前着工とみなし補助金の支払いができないことがあるので特に注意してください。 【施工前】 【施工前】 (銘板の撮り方) 【施工後】 •補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、撮影日、施工業者名等が記載されたポード（工事看板）等を写し込んで細形してください。精算払請求書（様式第12）（１／２）年（日「交付額確定通知書」の右上に記載されている確定通知日以降の日付を記入してください。 ※記入する日付が不明な場合は財団へお問い合わせください。 00001年 O  月 O  H公益財団法人北海道環境財団理事長小林田三樹殿補助事業者頭便番ら000 -  0000都道府県市区町村以降「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。住所○○県　○○○市○○○町○-○-○ 000マンション000号室(ふりがな)  OOO   OOOO & OO   OO氏令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業)精算払請求書「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。 0000年  O  月  O  日をもって交付決定（北東財第10000 - 1000号）があった上記2000年代に、「大会」
記
1.補助事業者情報2.精算払請求金額3.振込先
年（日「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。 1.補助事業者情報
「交付額確定通知書」に記載されている補助金交付確定額を記入してください。 2.精算払請求金額
125, 000
円（税抜） 3.振込先•口座名義は必ず補助事業者本人の口座を記入してください。 •記入前に金融機関の統廃合等による名称変更を確認してください。 ・振込銀行名、支店名は略さず正式名称で記入してください。 •ゆうちよ銀行の場合、振込用の口座情報（店名、預金種目、口座番号）を確認し、記入してください。 ※店名は漢数字で記入してください。 (例：支店コード999の場合、支店名は「九九九」)金融機関コー
) 6通帳等に記載されている通りに口座名義人名（カタカナ）を記入してください口座番号は右詰めで記入し、空白欄には「0」を記入してください。振込先情報は必要事項を漏れなく正しく記入してください。 ※振込先情報が正確に記入されていない場合、補助金の支払いができないので注意してください。
完了実績報告書（様式第８）（１／２）年全稼式第8 「交付決定通知書」に記載された事業番号を記入してください。事業番号Z212000 0000年0月0公益財団法人北海道環境財団理事長　小　林　三　樹設書類の作成日を記入してください。 ※事業完了日以降の日付としてください。補助事業者郵便番号 000  - 0000都道府県市区町村以降住所は都道府県から記入し、郵便物の届く住所で部屋番号等まで記入してください。住00県　OOO市OOO町O-O-O所建物名・号室000マンション000号室（ふりがな） ○○○まんしょんかんりくみあい　りじちょう　○○○○此名 OOOマンション管理組合　理事長　 OO　 OO真　任　者　所属部署・職名○ ○ ○ ・ ○ ○氏名○○　○ ○電話番号OO-OOO-OOOO E-mail   OOO@OOOOO手続代行者郵便番号 □□□  - □□□□都道府県市区町村以降所□□県　□□□市□□□□-□代表者氏名は役職名から記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。依名□□□□株式会社社名度役　職　名代表取締役社長　 □□令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業) 「交付決定通知書」に記載された交付決定日及び交付決定番号を記入してください。先丁実績報告書0000年  O  月  O   日をもって交付決定（ 北環財第 O O   -  O    号  ）があった上記補助金について、二酸化炭茶排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。完了実績報告書は、事業完了日から起算して30日を経過した日又は、 2022年1月14日(金)のいずれか早い日までの17時必着で提出してください。 ※事業還延が見込まれる場合は、事前に財団に相談してください。住手続代行者がいる場合のみ記入してください。責任者名を記入してください。
年全補助事業者の連絡先情報を記入してください。 ※変更がない限り、交付申請書の通り記入してください。
口管理組合等の現代表者の住所・宛名へ送付■管理会社等、現代表者以外の住所・宛名へ送付↑上記を選択した場合は、送付先を下記へ記入してください。
①本事業に係る一連の工事が完了した日②支払いが完了した日（入金受領日） 2.事業完了日OOOO　年　O　月O田「交付決定通知書」に記載された補助金の額が上限額となります。（自動転記されます。） 3.補助金交付申請額17, 381, 000田（税抜）該当する支払形態を選択してください。 ※「支払委託」や「個別クレジット」を利用する場合、事前に財団へ連絡してください。 4.支払形態■現金・振込口支払委託ロ個別クレジット
・問い合わせ等で確実に対応できる実務担当者を記入してください。 ・E-mailアドレスをお持ちの場合、必ず記入してください。 ・緊急時に連絡が取れる連絡先を記入してください。本事業に係る契約先について、記載内容を確認の上、チェックを入れてください。 6 .補助事業の実施に係る契約先レ補助事業の実施に係る契約先について、下記内容を確認すること。 ■本事業に関係する事業者は、補助事業の一部を第三者に請け負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても、環境省の指名停止等処置に該当していないことを確認しています。年会総括表（定型様式５）
使用した製品のガラスの中空層の厚さが、補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さ以上であることを確認の上、 ■選択してください。 ＜ガラスの中空層厚の確認＞使用する製品の複層ガラスの中空層の厚さは、財団のホームページで公表されている最小中空層厚さを満たしている。
＜補助金交付算定額の算出＞
  ※「明編書」を先に記入すること

明細書で算出された適用補助算定額の合計が自動で転記されます。 ■の金額が見積書による補助対象経費を１／３にした額より高い場合は、その金額が上限となります。その場合は、■■内に見積書による補助対象経費を１／３にした額を記入してください。 「交付決定通知書」に記載された補助金の額を記入してください。 !【様式第8　完了実績報告書】の「3.実績報告の補助金の額」に転記されます実績報告の補助金の額※(E)又は(K)いずれか低い金額17,381,000, e補助金交付算定額(E)と交付決定通知書の補助金の額(K)のいずれか低い金額が実績報告の補助金の額となります。（自動転記）明細書（定型様式６） of と住戸タイプと戸数を左詰めで記入してください。
4 116 ___女は香弓グレード宮サイズ(nnn)
帽(W) ×高さ(H)国相(m) ※日時は全て5単住戸広島国籍(m)広報面積(m)畜畜監視(市)定数国積(m)立設室設計BB2t (m)窓番号は平面図と整合性をとって記入してください。住戸タイブ別小肝改修工法【ガラスの改修】ガラス交換_G1・G2
＜工法別の補助対象報整合性をとって記入してください。ガラス番号例示(AW- 3   ①・②) 31.0 GI 20,00 G2改修工法【窓の改修】内窓取付_W5グレード別指工医積合計官物社助対象経費括工業種12 GI 82 24,500 02 9.00 97,60皇皇皇号宮サイズ(ren)
帽(W) ×高さ(H)国理(m)面積(㎡)立教60面積計(m)窓番号は平面図と整合性をとって記入してください。 WH 【窓の改修】カバー工法窓取付_W6改修工法
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 ※行の挿入不可E  S  S  Hグレード___
実績報告確認写真（定型様式７)
事全長新報告新型手買ページ数を記入してください。 (  1管理組合名を記入してください。 ※複数棟申請の場合は、棟名又は棟番号も記入してください。にと。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること事業番号Z212000工事名OOOマンション管理組合(O棟・O棟)改修内容■ガラス交換
改修内容を選択してください。複数棟を申請する場合は、各棟ごとに撮影してください。 【全景】 – ○棟•標影した写真は劇문、設置場所、工事ごとに時系列となるような「実績報告確認写真（定型様式７）」にデータで貼り付けてくださ•改修部位ごとに必要事項を記入してください。
実績報告確認写真（定型様式７)
準全男禁報告確認手真ページ数を記入してください。 〈 2 ／ 111ベージ〉管理組合名、住戸タイプ、部屋番号を記入してください。 ※複数棟を申請する場合は、棟名又は棟番号も記入してください。と。施工前写真は再撮影ができないため、特に注意すること。事業番号Z212000 OOOマンション管理組合Bタイプ202号室(O棟)工事名
実績報告確認写真（定型様式７）窓・ガラス
年E MARE WE ALLOTTページ数を記入してください。 ( 2012 ) ・必要事項を全て記入してください。 ・製品名は財団の専用ページで公表している形を求めるので注意すること。施工動写真は再撮影ができないため、特に注意すること。 「補助対象製品一覧」を確認の上、記入してください。
•補助対象となる改修部位すべてを施工前・施工後それぞれ撮影してください。 ※施工前：施工箇所の状況や背景（場所）等が確認できるように撮影してください。 ※施工後：敷設後の補助対象製品が見える状態で撮影してください。 ・工事名、事業番号、機影日、施工業者名等が配載されたポード（工事看板）等を写し込んで撮影してください。  精算払請求書（様式第12）（１／２） 「交付額確定通知書」の右上に記載されている確定通知日以降の日付を記入してください。 ※記入する日付が不明な場合は財団へお問い合わせください。 0000年  O - 用  O -  H公益財団法人北海道環境財団政理事長小林、三横一補助事業者郵便番牙000 - 0000市区町村以降都道府県「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。所○○県　 ○○○市○○○町の-0-0住. 000マンション000号筆（ふりがな） ○○○まんしょんかんりくみあいりじちょう ○○○○名 OOOマンション管理組合理事長 OO  LOO氏真一任。者 原属部署・歳名〇〇〇・〇〇氏400 00電話番5 00-0000-0000 E-mail 「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。令和２年度（補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅における断熱リフォーム支援事業)精算払請求書「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。日をもって交付決定（北郷財第00001 - 0001号）があった上記100 0000年  O  月二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅における断熱リフォーム支援事業）補助金について、交付規程第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
55
1.補助事業者情報2.精算払請求金額3.振込先集全
「完了実績報告書」（様式第８）より自動転記されます。 1.
「交付額確定通知書」に記載されている補助金交付確定額を記入してください。 2:精算払請求金額17, 381, 000円（税抜） •口座名義は必ず補助事業者本人の口座を記入してください。 •記入前に金融機関の統廃合等による名称変更を確認してください。 ・振込銀行名、支店名は略さず正式名称で記入してください。 ・ゆうちよ銀行の場合、振込用の口座情報（店名、預金種目、口座番号）を確認し、記入してください。 ※店名は漢数字で記入してください。（例：支店コード999の場合、支店名は「九九九」） 3.振込先
通帳等に記載されている通りに口座名義人名（カタカナ）を記入してください口座番号は右詰めで記入し、空白欄には「0」を記入してください。振込先情報は必要事項を漏れなく正しく記入してください。 ※振込先情報が正確に記入されていない場合、補助金の支払いができないので注意してください。
〉４．各種証明書の記入例
※各種証明書発行者について
・「施工証明書」は、完了実績報告書の明細書に記入した指定施工業者（工事を行った施工業者）が発行してください。 ・「出荷証明書」は原則、元請業者への販売業者（直前店）が発行してください。 ・「設置・引渡し完了証明書」は、工事を行った施工業者が発行してください。
「D」から始まる対象製品番号（登録番号）の製品を使用した断熱材の改修のうち「吹込・吹付製品」を使用した場合は、こちらの施工証明書を提出してください。 ※「出荷証明書」の提出は不要です。
施工証明書【断熱材(吹込・吹付) 】
施工完了日以降の日付で発行してください。

出荷証明書断熱材（吹込・吹付以外又は真空断熱材）記入例
「D」から始まる対象製品番号（登録番号）の製品を使用した断熱材の改修のうち「吹込・吹付製品以外又は真空断熱材」を使用した場合は、こちらの出荷証明書を提出してください。 ※「施工証明書」の提出は不要です。
山谷町明書 〔断熱対(吹込・吹付以外又は真空断熱材)
下記のとおり出荷したことを証明いたします。納品日以降の日付で発行してください。元請業者名を記入してください。販売業者と元請業者が同一の場合は、補助事業者名と同一名をフルネームで記入してください。ベーシ2021年の月の日部署名等まで記入してください。 →株式会社OOOO元請業者への販売業者
（商流上の直前店）を販売業者名:記入してください。 TOOO-OOOO住所: 00県000市00-0
「W」から始まる対象製品番号（登録番号）の製品を使用した窓の改修を行った場合は、こちらの出荷証明書を提出してください。
「G」から始まる対象製品番号（登録番号）の製品を使用したガラスの改修のうち「ガラス交換」を行った場合は、こちらの出荷証明書を提出してください。
出荷証明書【ガラス(ガラス交換)】
下記のとおり出荷したことを証明いたします。納品日以降の日付で発行してください。
「G」から始まる対象製品番号（登録番号）の製品を使用したガラスの改修のうち「カバー工法」を行った場合は、こちらの出荷証明書を提出してください。
出荷証明書【ガラス(カバー工法)】
下記のとおり出荷したことを証明いたします。元語業者名を記入してください。販売業者と元請業者が同一の場合は、部署名等まで記入してください。元請業者への販売業者（商流上の直前店）を記入してください。納品日以降の日付で発行してください。 7 2021年0月0日(ページ
株式会社OOOO
様販売業者名： OOO株式会社
戸建住宅において、家庭用蓄電システムを設置した場合は、こちらの設置・引渡し完了証明書を提出してください。
岐置・引渡し完了前明書【家庭用業務システム】

O月O日設置工事に着手した日を記入してください。引渡し完了日　:　2021　年. On月On日設置・引き渡しが完了した日を記入してください。
銘板に記載された製造番号を記入してください。 ※パッケージ型番は「-（ハイフン）や「／（スラッシュ）」等まで正しく記入すること。設置・引渡し完了証明書家庭用蓄熱設備記入例戸建住宅において、家庭用蓄熱設備を設置した場合は、こちらの設置・引渡し完了証明書を提出してください。
改訂・引渡し完了卸明書【家庭用書物設備】
元請業者名を記入してください。を証明いたします。引渡し完了日以降の日付で発行してください。販売業者と元請業者が同一の場合は、部署名等まで記入してください。補助事業者名と同一名を7 2021年Ｏ月Ｏ日(ペーシ株式会社OOOOフルネームで記入してください。施工業者を施工棄者名： 000株式会社＜記入してください。 H、甲、名: 000住所： TOOO-OOOO OO県OOO市OO-O納　品　日: 2021年O月O日*責任者名：10 00 00 (所属部署:職名・氏名)社印の押印がある場合は、責任者名、電話番号の記載は不要です。 *電話番号：200-000-0000 *社印の押印がある場合は記載不要工事着手日： 2021年  О 月  О 日設置工事に着手した日を記入してください。引渡し完了日　: 2021　年　Ｏ　月　Ｏ　日設置・引渡しが完了した日を記入してください。 •該当する製品に■をつけ、メーカー名・製品型番・製造番号を記入すること。該当する家庭用蓄熱設備を選択し、必要な項目を全て記入してください。
□　その他
設置・引渡し完了証明書熱交換型換気設備等記入例戸建住宅及び集合住宅(個別)において、熱交換型換気設備等を設置した場合は、こちらの設置・引渡し完了証明書を提出してください。
設置・引渡し完了証明書【無不快型換気設備等】
下記のとおり、設置・引渡しが完了したことを証明いたします。元請業者名を記入してください。販売業者と元請業者が同一の場合は、部署名等まで記入してください。補助事業者名と同一名をフルネームで記入してください。施工業者名： OOO株式会社引渡し完了日以降の日付で発行してください。 1 2021年0月0日ベーシ)株式会社OOOO施工業者を記入してください。 H ... 00 00様邸住TOOO-OOOO PT : 00県000市00-0納　日.. 2021年100万円O日*責任者名： 0000-000 oo oo (所属部署・職名・氏名)社印の押印がある場合は、責任者名、電話番号の記載は不要です。 *電話番号: 00-000-0000 *社印の押印がある場合は記載不要工事着手日: 2021年1 O : : 0 : 0 : 0設置工事に着手した日を記入してください。引渡し完了日本: 132021 年 100万円  000設置・引渡しが完了した日を記入してください。 •鼓当する製品に■をつけ、メーカー名・型番・熱交換車　該当する設備を選択し必要な項目を全て記入してください。 ■　換気設備
公益財団法人北海道環境財団補助事業部〒060-0004　札幌市中央区北4条西4丁目1番地　伊藤・加藤ビル４階☎ 011-206-1573 ※通話料がかかりますhttp://www.heco-hojo.jp/