2020年4月14日第二報理事長中谷敏教育委員会委員長　瀬尾由広ガイドライン委員会および広報委員会委員長　泉　知里1.本提言を発表するにあたって提言第一報を発信後、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）感染が急激に拡大している状況で、医療関係者の感染リスクが非常に高まっている。そのため、日本心エコ一図学会は、心エコ一図検査を受ける患者と、検査に携わる医療従事者を保護することを目的として、提言第二報を発信する。心エコー図検査に関わる医療従事者が、本提言をガイダンスとして利用され,各施設の状況にそった対策が講じられることを期待する.
2.本提言の改定ポイントについて
ASEより超音波検査技師への追加発言、経食道心エコ一図、ポイントオプケア超音波検査（POCUS)、および小児、胎児、先天性心疾患患者に対する心エコー図検査に関する提言が追加されたことを受け、第一報にこれらの内容を反映させた。各提言の詳細については、ASE提言の翻訳を日本心エコー図学会ホームページに掲載しており参照していただきたい。また、COVID-19に関する知識は急速に更新されているため、本文書は発行の現時点における最新版であり、新しい知識や情報が得られた場合には今後も随時改訂していく予定である。
3. 本提言の使用に際して
本提言は、アメリカ心エコー図学会(ASE)ならびに世界超音波医学学術連合(WFUMB)の提言を参考にし、本学会が現状に即して修正したものである(1-6)。本提言には強制力はなく、患者のトリアージ方法や検査の適応に関して、既に行政ならびに各施設の指針が出されている場合は、それに従うべきである。 4.
COVID-19感染に関する予防策
感染拡散の予防のために、対象がCOVID-19の感染疑い、または確診にかかわらず、すべての医療従事者は、標準的予防策と感染経路別予防策の両方を実施する必要がある。前提として、超音波検査実施者は、感染制御トレーニングおよび防護マスク(例えぼN95とFFP3)の装着の講習を受けていることを確認する。心エコー図検査に関わる技師および循環器内科医は、検査計画をたて、検査の適応、検査内容、検査スケジュール、検査方法、および機器管理について協議すべきである。検査技師の関わる内容について、追加表１として文末に掲載する。 1） 検査の適応とスケジュールの見直し病院内において、検査担当技師または医師が症候性または無症候性患者を介してCOVID-19ウイルスに接触・感染する危険を減らし、さらには院内の高リスク患者に二次感染する可能性を最小限にする必要がある。このため、検査の適応やスケジュールの見直しを行うことを強く推奨する。また、検査をオーダーする医師に対して、本件を周知すべきである。すなわち、経胸壁心エコー図検査は、診断や病態把握に必要不可欠な検査に限ること、延期可能な検査はキャンセルもしくは延期をすべきである。さらに、経食道心エコー図は大量のウイルスのエアロゾル化を引き起こす高リスクな検査法であることを認識すべきである。治療方針を変更する可能性が低い場合、別の画像診断で必要な情報を提供できる場合は、延期、中止すべきである。特に検査数の多いカテーテルアプレーション前の経食道心エコー図に関しては、一部の症例ではCTでの代用も可能である。検査法の選択に当たっては主治医と検査医で協議すべきである。 2) COVID-19疑いまたは確診された患者の場合、特定の健康上の問題を持つ高リスクな職員(60歳以上、慢性疾患を有する、免疫不全を有する、妊娠中)を超音波検査者から除外すべきである。
3)     待合室の混雑を避ける
待合室の混雑を防ぎ、感染リスクを軽減するために、患者の予約時間に配慮し、予約間隔を広げる。また、座席を少なくとも２メートル離れた距離に配置するように配慮する必要がある。
4） 検査室への入室制限
検査室の訪問者数は最大１人に制限し、子供は出来る限り入室しないことが好ましい。研修中の者や学生は参加しないようにするのが妥当である。小児の検査や胎児心エコーを行う場合も、必要最小限の付き添い一人とし、できるだけ遠隔診断も活用して入室を制限する。 5)    トリアージについてトリアージの方針については、各施設の方針に従うべきであるが、本学会の提案として述べる。無症候性の感染者の存在が認められており、感染していない、感染の疑いといったトリアージは困難な状況にある。一方、マスクやガウンなど医療物資が不足している現状を鑑みると、全ての患者を疑いありとして行うことは現実的ではない。そこで、心エコー図検査時に疑い症例を線引きする基準を各施設で決定しておくことを推奨する。特に、検査をオーダーする医師が、疑い症例の基準に合致するかをオーダ時に申し出るまたは記載するシステムを構築すべきである。 ●参考として基準とすべき項目を記載する。 ①　37.5℃以上の発熱がある、または咳がある②　現在同居する人に37.5℃以上の発熱がある、または咳がある③　強い倦怠感や息苦しさがある④　現在同居する人が自宅隔離を要請されている⑤過去14日以内に，海外渡航歴がある⑥　過去14日以内に，海外から帰国した人との濃厚接触歴がある⑦　過去14日以内に，感染拡大警戒地域に滞在したことがある⑧）過去14日以内に，屋内で50人以上が集まる集会・イベントに参加したことがある常に様々な学会等から発信される情報をアップデートし、状況による基準見直しについて柔軟に対応することが必要である。 6)     個人用防護具(PPE: personal protective equipment)表1に感染予防策ごとのPPEを示す。
(このアルゴリズムは、ASEのアルゴリスムを基にして、修正加筆したものである。) 6-1 ). COVID-19感染の疑いが少ない症例での心エコー図検査無症候性のコロナウイルス感染者がいるため、感染が無いというASEのアルゴリズムの表現を使用していない。 COVID-19感染の疑いが少ない症例における経胸壁心エコー図検査ならびに負荷心エコー図検査では、標準的予防策を施行する。経食道心エコー図検査においては感染リスクが上がるため，疑いが少ない症例でも,患者と検査者の間をビニールシートで隔てたり，患者にフェイスマスクを装着させたりする対策を講じる必要である．検査者は飛沫感染予防策を施行する（図2 )。
図2. 患者と音波検査者の間で使用
されるパリアの例. ASE提青より引用
バリアの方法と，超音波検査技師の腕がバリアシールドの下でどのように操作できるかを示すポーズをとった写真.実際の患者に対する検査である場合,超音波検査技師は適切な個人用保護具を着用する. 6-2 ). COVID-19感染の疑いがある症例または確診された症例での心エコー図検査職員の不必要な感染曝露を回避し、PPEなどの限られた資源の使用を節約するために、超音波を賢明に使用することが検討されなければならない。急性呼吸器症候群COVID-19の感染症では、特に重症患者において、ポイントオブケア超音波検査（POCUS）を用いて呼吸困難例のトリアージを行い、その後の画像診断（心エコー図検査、CTなど）の必要性を判断する。 POCUSの内容については追加表２として文末に掲載している。臨床状態が悪化してさらに詳細な評価が必要となった場合には, POCUSをガイドにした限定的経胸壁心エコー検査を行う。これらの検査は、検査状況に関わらず、空気感染予防策のもと施行することが望まれるが、PPE資源を考慮し、各施設でのトリアージ方法に準ずる。 ●　病室で検査を行う場合心エコー図検査室にタッチスクリーンを使用しキーボードのような隙間が少ない超音波装置がある場合，その機器を使用することが望ましい。使い捨てのゼリーパケット(ボトルではなく)を持ち込み、使用しなかったゼリーパケットは病室で破棄する．使い捨てのゼリーパケットがない場合は，代わりに超音波ゼリーをシリンジに充填して使用することもできる.ゼリーが充填されたシリンジは，検査の終了後に廃棄する.さらに,ビニールカバーで装置を覆い,トランスデューサーカバー (使用可能な場合）を使用すると，装置の洗浄と消毒時に役立つ（図3を参照).図3. パネルドレープ超音波システム. パネルBドレープトランスデューサー.負荷心エコー図検査は、一般検査よりも検査時間が長く、運動負荷による呼吸促迫により感染リスクが増加する。このため、代替検査による評価を検討すべきである。 ●　経食道心エコー図検査を行う場合経食道心エコー図検査はリスクが極めて高いため、空気感染予防策を施行する。ただし、その適応は感染性心内膜炎の疑いなど臨床的に必要性が高い場合に限定して行うべきである。また、心血管手術を行う場合でも周術期の経食道心エコー図検査の施行を制限すべきであり、図４にそのアルゴリズムを示す。
図４　術中経食道心エコ一図検査の適応を決定するためのアルゴリズム（推奨）
COVID-19感染が疑われる、または診断されている患者での緊急心血管手術
(例　医原性の大動脈解離など)また、COVID-19が疑われるまたは確認された患者に経食道心エコー検査を実施するための検査前、検査中、および検査後の段階的アプローチについて、追加表３および追加図１として文末に掲載している。
●胎児心エコー検査および出生直後の心エコー検査を行う場合
緊急適応がある胎児心エコー検査に制限し、すでにスクリーニングなどで形態診断や血行動態診断がされている場合や定期的なフォローアップの検査は延期する。もし妊婦が分娩の14日以内にウイルスの陽性反応を示した場合は、出生した新生児の検査を行い陰性が確認されるまで適切なPPEを使用して陽性者として扱う(6)。胎児心エコ一検査予定作成のアルゴリズムを追加図２として文末に掲載する。
5. 検査後の消毒の方法
現時点でCOVIDに対する特異的な消毒方法は確立していないため,従来の対策を徹底することが最善策と考え下記の方法を提示する．消毒による製品の劣化など品質保持に関しては保証するものではないが，各施設の状況に合わせた消毒方法を講じる必要がある. 1)疑いが少ない症例①トランスデューサーの消毒次亜塩素酸ナトリウム（0.6%以下のNaOCI）もしくはアルコール（91%以下のイソプロピルアルコールもしくは85%以下のエチルアルコール)，塩化ベンザルコニウム，クリネル®ユニバーサルなどでの清択を原則的に検査ごとに行う.
②装置本体の消毒
70%イソプロピルアルコール，クリネル®ユニバーサル米国ではEnvironmental Protection Agencyによって第4級アンモニウム塩が新型コロナウイルスへの消毒薬として認められているが、3分間wet(消毒薬で濡れている状態)を保つよう推奨されており、必要に応じて消毒を追加するよう記載がある。
2)疑いのあるまたは確診された症例
ビニールカバーなどで物理的にプローベと患者との接触を避ける。トランスジューサヘッド部分、ケーブルをディスオーパで消毒する。 3）読影室の感染予防読影室にも伝染のリスクがある．キーボード,モニター,マウス,椅子,電話,デスクトップ，ドアのノブは頻繁に掃除および消毒を行い，可能な限り換気を行う。
6. スタッフの感染予防
検査室スタッフは、自らが感染源となるリスクを自覚すべきである。毎日体温と自覚症状のチェックを行い、少しでも新型コロナウイルス感染の可能性が疑われる場合には、管理者と相談の上出勤を見合わせる。勤務中は原則マスクを装着する。また、検査室ならびに自宅への感染波及を防ぐために勤務開始前および終了時に手洗いとアルコール消毒を適宜行う。
参考資料
1. 日本心エコー図学会ホームページhttp://www.jse.gr.jp ASEから新型コロナウイルス感染(疑)症例に対する心エコー図検査についての声明2. 日本超音波医学会ホームページ https://www.jsum.or.jp WFUMB COVID-19流行下における装置クリーニングと超音波検査の安全な実施について(和訳) 3. 日本心エコー図学会ホームページhttp://www.jse.gr.jp新型コロナウイルス感染症流行時において心エコー図検査に従事する超音波検査技師のための声明：米国心エコー図学会声明の補足4. 日本心エコー図学会ホームページhttp://www.jse.gr.jp新型コロナウイルス流行期に周術期または手技中の経食道心エコ一図検査を実施にあたって考慮すべき事項5. 日本心エコー図学会ホームページhttp://www.jse.gr.jp新型コロナウイルス感染症流行時におけるポイントオブケア超音波検査（POCUS)についてのASEからの提言6. 日本心エコー図学会ホームページhttp://www.jse.gr.jp SARS-CoV-2ウイルス集団感染期（アウトブレイク）における小児、胎児、先天性心疾患患者に対する心エコー検査従事者への心エコー検査に関する補足提言：　小児・先天性心疾患協議会からのアメリカ心エコー図学会提言への追加提言
追加妻2新型コロナウイルス感染症流行時におけるポイントオプケア超音波検査

( POCUS )に関する声明(要約)

追加表3　COVID-19が緩われるまたは確認された島者に経食道心エコー検査（TEE）を実施するための殷贈的アプローチ術前●　空気感染予防策用PPE (ガウン，フェイスシールドまたはゴーグル、空気感染予防用のマスク)を着用する。 ●　二重にグローブを着用する。 ●　トランスデューサーボートを含む超音波診断装置をプラスチックカバーで覆うことを検討する (追加図１参照)。術中患者の分泌物との接触を制限するために、ビデオ喉頭鏡または直接喉頭鏡検査の使用を検討する。 ●検査内容を限定し、検査時間を削減する。 ● .他の患者において医療活動を行うときはいつでも、外側の手袋を外し、承認された抗ウィルス薬を含んだ拭き取り用の布のまたは溶液で内側の手袋を拭く。超音波装置の接触可能な表面（ノブ、スクリーン）の不要な汚染を回避すること。 ●術後TEEプロープを患者から取り外し、ブロープを消毒し、密閉容器および/またはバイオハザードバッグに入れること。 ●承認された抗ウィルス薬を含んだ拭き取り用の布のまたは溶液で、外側の手袋、ガウン、袖を拭く。 ●装置とプローブ容器を拭き取る。 . .外側の手袋を外す。 .装置とプローブ容器を誘導室や控え室へ移動させる。承認された抗ウィルス薬を含んだ拭き取り用の布で、装置とプローブ容器を拭く。 . . PPEを外す。プローブを密閉容器に入れて洗浄室に輸送し、すぐに洗浄する。 ●
追加図1　プラスチックカバーで覆われた経食道心エコー検査機能を備えた
超音波システム
画面、接触可能な部品、トランスデューサーポートは、使い捨てのプラスチックカバーで覆われている。ASE提言より引用。
追加図2　COVID-19感染流行期における胎児心エコ一検査予定作成のアルゴリズム