Guideline for the management of hyperuricemia and gout高尿酸皿症・痛風のダイジェスト版治療ガイドライン作成委員会日本痛風・核酸代謝学会Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism

1本邦における痛風・高尿酸
血症の現状
本邦では1960年以前、新風は稀な疾病であった。しかし、それ以降、食生活の欧米化やアルコール摂取量の増加などに伴い、年を追って急増し、現在の忠者数は推定30～60万人、そしてなお増え続けているものと思われる。痛風の基礎病態である高尿酸血症も増加傾向にある。さらに、かつて50歳代であった痛風発症年齢の若年化も認められ、30歳代にピークが移ってきている。こうして、生活習慣と深く関わった一般的な疾病となったにもかかわらず、高尿酸血症を放置すると、痛風関節炎や腎障害、尿路結石、心血管障害が発症するのかなどに関する大規模な前向き研究は本邦にはない。尿酸降下薬による介入試験も世界的にほとんどないのが現状である。高尿酸血症・痛風の治療についてはそのためか、十分なコンセンサスを得られた治療ガイドラインは今までなかった。そこで今回、こうした現状を踏まえ、また臨床の現場からの要望に応えて、日本痛風・核酸代謝学会ではできる限りエビデンスに基づいた『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』の作成を試みた。本冊子はそのダイジェスト版である。なお、本文中には、太字赤文字で「ぜひ行ってほしい（十分なエビデンスに基づく)推奨」、太字青文字で[行ってほしい(コンセンサスが得られている）推奨」を示した。ご参考になれば辛いである。
第２章　定義および評価
1本邦における痛風・高尿酸
血症の疫学
本邦において稀な疾患と考えられていた痛風は、1960 ～ 70年代の高度成長期に忠者数が急増し、現在では極めてありふれた疾患となっている。厚生労働省が実施している国民生活基礎調査によると、痛風で通院している忠者数は1998年度に59万人を数え、89年度の約2倍を示した。患者数の増加とともに、最近の特徴として、20～30歳代の若年発症の増加が挙げられる。痛風の基礎疾患である高尿酸血症についても、成人男性における頻度は1960年代に約5 %、70年代から80年代前半に約15％、80年代後半から90年代に約20 %と経年的な増加がみられる。女性では閉経前に1％程度、閉経後に3～5％の頻度である。痛風の尿酸(塩)結晶沈着症としての症状は、関節炎（痛風発作）、痛風結節、尿路結石を含めた腎障害に要約される。しかし、痛風患者ではこのほかにも、肥満、高血圧、高脂血症、耐糖能異常などを複合的に合併し、これら合併症の集積が予後に関係すると考えられている。合併症の集積にはインスリン抵抗性の関与が推定される。高尿酸血症でも約80％は何らかの生活習慣病を合併している。血清尿酸値が高いと、虚血性心疾忠の危険性が高まることも知られており、本邦でも2つの大きなコホート研究で、高尿酸血症が心血管疾患や脳血管疾患の独立した危険因子であることが示された。多くの疫学研究から、高尿酸血症は心・脳血管障害の独立した予測因子といえそうであるが、しかし危険因子とするには賛否両論がある。今後の介入試験の結果を待つべきであろう。 2痛風の診断と高尿酸血症の定義
al痛風の診断
①臨床像
痛風の関節炎は痛風発作と呼ばれ、第一中足趾節関節など下肢関節に多い。疼痛や腫脹、発赤が強く、歩行困難になるが、7 ～ 10日で軽快し、次の発作まではまったく無症状である。血清尿酸値をコントロールせずに放置すると、次第に痛風関節炎が頻発し、慢性関節炎に移行する。そして、痛風結節と呼ばれる尿酸塩を中心とした肉芽組織が出現するに至る。また、高床酸血症が反期間持続すると、腎髄質に間質性腎炎の所見が出現し、痛風腎を併発する。以前は
表］ 痛風関節炎の診断基準

3.以下の項目のうち6項目以上を満たすことa）2回以上の急性関節炎の既往があるb）24時間以内に炎症がピークに達するc）単関節炎であるd）関節の発赤があるe）第一中足趾節関節の疼痛または腫脹があるf）片側の第一中足趾節関節の病変であるg）片側の足関節の病変であるh）痛風結節(確診または疑診)があるi）血清尿酸値の上昇があるj ） X線上の非対称性腫脹があるk）発作の完全な寛解があるそれから尿毒症への進展が痛風関節炎患者の死因の大半を占めたが、高尿酸血症に対する体系的な治療が行われるようになった現在、尿毒症は者減した。 0診断痛風は、高尿酸血症が持続した結果として関節内に析出した尿酸塩が起こす結晶誘発性関節炎であり、当然ながら高尿酸血症と同義ではない。痛風関節炎の発症は、以前から高原酸血症を指摘されている患者の第一中足趾節関節または足関節周囲に発赤、腫脹を伴う急性関節炎が出現した場合に診断しうる。診断基準としては、米国リウマチ学会のものが用いられる(表1)。しかし、可能な限り、急性関節炎の関節液を偏光顕微鏡で観察し、好中球に食食された尿酸一ナトリウムの針状結晶を証明することが確定診断のために推奨される（表2）。 ©鑑別診断急性関節炎を起こす各種のリウマチ性疾患として、慢性関節リウマチ、偽痛風などとの鑑別が必要である。しかし、外反母趾、爪周囲炎、蜂窩織炎、捻挫、滑液包炎など、下肢に出現する疼痛や腫脹の原因との鑑別を要することが少なくない。
D 高尿酸血症の定義
性・年齢を問わず、血漿中の尿酸溶解濃度である7.0mg/dLを正常上限とし、これを超えるものを高尿酸血症と定義する。
3尿酸の測定
尿酸の測定法には、尿酸の還元性を利用した湿元法、尿酸分解酵素ウリカーゼを用いた酵素法、高速液体クロマトグラフィ(HPLC)を用いた分離分析法などがある。本邦では1970年代まで還元法が主流だったが、80年代以降酵素法が増え、現在ほとんどの施設が自動分析装置によるウリカーゼ・ペルオキシダーゼ法で測定している。施設間差も改善され、信頼できる測定法といえる。採血の時期は食事を考慮せずに隨時でよいが、血清尿酸値の生理的変動を考慮し、恒常的な高尿酸血症の判定は複数回測定した結果から下すべきである。
4病型分類
高尿酸血症は、尿酸産生過剰型(尿酸産生量の増加)、尿酸排泄低下型(尿中尿酸排泄能の低下)、両者の混在した混合型に大別される。病型分類は、高プリン食制限下絶食飲水負荷時の尿中尿酸排泄量(Eua)、尿酸クリアランス（Cua)、および腎機能に関する補正のためのクレアチニン・クリアランス(Ccr)を測定して行う。Eua > 0.51 mg/kg/時なら尿酸産生過剰型、C ua < 6.2 mL/分なら尿酸排泄低下型と考えられる(表3)。
表2　痛風関節炎の診断上の注意点
1．痛風発作中の血清尿酸値は低値を示すことがあり、診断的価値は高くない2.関節液が得られたら迅速に検鏡し、尿酸塩結晶の有無を同定する3.痛風結節は診断上価値があるが頻度は低い

1治療目的と治療計画
高尿酸血症・痛風の治療目的は、痛風関節炎の発症を防ぐことである。この点については、血清尿酸値を4.6～6.6mg/dLにコントロールした時が最も発症率が低いという成續がある。尿酸沈着による併発症である腎障害（痛風腎）や尿路結石を発症、進展させないことはさらに重要である。さらに、高尿酸血症・痛風には高脂血症、高血圧、耐糖能異常、肥満などの生活習慣病が高率に合併することが知られ、こうした合併症が虚血性心疾患や脳血管障害の発症率を高くしていることが推察されている。したがって、血清尿酸値のコントロールだけでなく、合併症に対する十分な配慮も重要となる。これらの点を踏まえ、血清尿酸値を6mg/dL以下にコントロールすることが望ましい。臨床では、まず痛風関節炎に対する治療を行い、十分鎮静した後、病型や合併症を勘案して、尿酸降下薬を選択する。尿酸降下薬は少量から開始し、血清尿酸値や尿中尿酸排泄最を測定しながら、徐々に増量して、 3～6ヶ月かけて維持量を決定する。なお、その間に痛風関節炎が発症しても、関節炎が治まるまで尿酸降下薬の用量は変更しない。同時に、合併する生活習慣病や併発する腎障害や尿路結石などに対して、生活指導、食事療法、尿路管理などを十分に行っていく（図1）。
痛風関節炎の治療
痛風関節炎は一般に疼痛が激しく、短期間ではあるが、息者のQOLを著しく低下させる。したがって、忠者の苦痛を除去し、QOLを改善することがその治療の目的となる。さらに、痛風関節炎の経験は、原因となる高尿酸血症の長期治療へ導入するうえでも重要であり、関節炎の鎮静化をもって治療が終了したと考えてはならない。治療手段としては、コルヒチン、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、ステロイド薬の３つが選択しうる。いずれも臨床効果は確認されている。痛風発作の前兆期にはコルヒチン1錠を経口投与し、極期にはNSAIDsを短期間だけ比較的大量に投与して炎症を鎮静化させる方法が一般的である。ステロイド薬も十分に有効な薬剤であり、経口、筋注、関節内注入など忠者の状態に合わせた投与経路が選択できる利点がある。
鎮痛作用をもつ量のアスピリンは低下に働き、発作中は発作の増悪や遷延化につながるため、発作に対する投与は避けるべきである。アスピリン誘導体も同様で、ジフルニサルも発作には投与しない。
aコルヒチン
発作予兆時の投与法
本邦では欧米と異なり、コルヒチンは発作の早期に少量用いる方法が一般的である。痛風発作の前兆期にコルヒチンを1錠(0.5mg)だけ用い、発作を頓挫させる。忠者にはそのためにコルヒチンを処方し、携行することを勧める。発作の極期に開始すると、大量投与しても十分な有効性は得られない。大量投与では、腹痛、下痢、次いで嘔吐、筋けいれんなど、副作用も多い。シメチジン、エリスロマイシン、ニフェジピンなどと相互作用を起こす可能性もあり、注意を要する。
b NSAIDs
NSAIDsは、急性炎症である痛風関節炎治療の中心的薬剤である。痛風発作の極期には、短期間だけ比較的大量に投与することを原則とする(NSAIDsパルス投与法)。ナプロキセンであれば、300mgを3時間ごとに３回、１日だけ投与する。多くの場合、この処置で発作は軽快する。軽快すれば中止する。激痛が軽減した後も関節痛が持続し、日常生活に支障を来す場合は、 NSAIDsを常用量投与する。軽快すれば中止する。ただし、痛風発作に対して本邦で保険適応のあるNSAIDsは意外に少ない(表4)。それぞれ、慢性関節リウマチなどに用いるより多い投与量が設定されている。投与時の一般的な問題点としては、胃粘膜病変（特に胃潰瘍）の誘発や増悪、腎障害の増悪、ワルファリンとの相互作用などがあり、こうした副作用に注意したい。腎障害のある患者や浮腫がある患者には、腎障害が少ないとされるNSAIDsの選択が好ましく、NSAIDsを使わずにステロイドを用いるのもよい。ワルファリン投与中の忠者にはNSAIDsを使わず、ステロイドを用いる。
口ステロイド
NSAIDsが使えない場合、投与が無効だった場合、多発性に関節炎を生じている場合などには、経口でステロイドを投与する。プレドニゾロン15～30mgを投与して関節炎を鎮静化させ、1過ごとに1/3量を減量し、3週間で中止する方法などがある。重症例では、少量（1日5mg程度）を数ヶ月間投与せざるをえない場合もある。膝・肘関節などに水腫を伴う関節炎がある忠者では、関節を無菌的に突刺し、可及的に関節液を排液・除去したのち、ステロイドを注入する。穿刺液で尿酸ナトリウム塩の結晶を必ず確認する。少しでも化膿性関節炎の疑いがある場合は、関節液を培獲に提出する。この場合は穿刺だけとし、ステロイドを注入してはならない。注意●新風発作中はできるだけ忠部を安静に保ち、冷却し、禁酒を指示する。発作時に血清尿酸値を変動させると発作の増悪を認めることが多いので、発作中に尿酸降下薬を開始しないことを原則とする。ただし、すでに尿酸降下薬の投与を行っている場合は、原則として中止せずそのまま服用させ、コルヒチン、 NSAIDs、ステロイドなどを加えて治療する。 3高尿酸血症に対する治療
a 治療目標
高床酸血症に対しては、その持続によってもたらされる体組織への尿酸(塩)沈着を解消し、痛風関節炎や腎障害などを回避することが狭義の治療目標となる。また、肥満、高血圧、糖・脂質代謝異常などの合併症についても配慮し、生活習慣を改善して、高尿酸血症・痛風の生命予後の改善を図ることが最終目標となり、最も大切である。過食、高プリン・高脂肪・高蛋白食嗜好、常習飲酒、運動不足などの生活習慣は、高尿酸血症の原因となるばかりでなく、肥満、高血圧、糖・脂質代謝異常などとも深く関係する。したがって、こうした生活習慣を正す指導がまず大切である。痛風関節炎を繰り返す症例や痛風結節を認める症例は、血清尿酸値にとらわれることなく、薬物治療（尿酸降下薬）の適応となる。その際、尿路結石の既往や保有がある症例には、アロプリノールを使用して尿中尿酸排泄も抑制する必要がある。治療中の血清尿酸値は、大規模な前向き臨床研究こそないものの、理論的な尿酸の溶解濃度を下回る6mg/dL以下に維持するのが望ましい(日本プリン・ピリミジン代謝学会[現：日本痛風・核酸代謝学会]推奨)。痛風関節炎をきたしていないいわゆる無症候性高尿酸血症については、血清尿酸値8mg/dL以上が一応の薬物治療の適応と考えられるが、肥満、高血圧、樹・脂質代謝異常などを合併していなければ、薬物泊療の導入基準を少し緩和してもよいのではないかと思われる(図2)。
町尿酸降下薬の種類と副作用
尿酸降下薬は、作用機序の違いによって、床酸排泄促進薬と床酸生成抑削薬に分類される。本邦では、尿酸挑世促進薬は3種類の薬剤が市販されているが、尿酸生成抑制薬はアロプリノールだけが使用可能である(表5)。
①尿酸排泄促進薬
尿酸排泄促進薬は、尿細管における尿酸の生理的再吸収を抑制することによって腎からの尿酸排泄能力を高め、血清尿酸値を低下させる。投与開始当初は一時的に床中床酸排池量が増加するものの、尿酸の体内プールが正常化した後はプリン体の過剰負荷がないかぎり一定であまり増加しないが、使用中は常に尿路結石の発現に注意する必要がある。 (a)プロベネシド対症療法に頼らざるをえなかった痛風の根本治療を可能にした薬剤で、1951年から中心的治療薬として広く用いられている。床酸のほかにも多くの薬物の体内動態に影響を与える。スルフィンピラゾン、サリチル酸、インドメタシン、ペニシリンなどの賢からの排泄を抑制し、リファンピシンやメトトレキサートの肝への取り込みと胆汁への排泄を抑制する。少量のサリチル酸は、プロベネシドの尿酸排泄作用を減防させる。副作用は概して少なく、大部分の患者で長期連用が可能である。 (b)ブコロームNSAIDsの1つとして本邦で開発された薬剤で、尿酸排泄作用ももつ。少量のアスピリンは本薬の血中濃度を低下させて、床酸排泄作用を減弱
させる。副作用として、胃腸障害と頭痛、ふらつきなどがあるが、頻度は低い。 (c)ベンズブロマロン現在用いられている尿酸排泄促進薬のなかで、最も尿酸排泄作用が強い。尿細管における尿酸の分泌後再吸収を阻害することで尿酸排泄作用を発揮する。他剤との相互作用は少なく、サリチル酸による尿酸排泄作用の減弱も少ない。特異体質の患者に投与された場合に重篤な肝障害が起こることがあるが、副作用の頻度は低く、現在本邦で最も多く使用されている尿酸排泄促進薬である。 �尿酸生成抑制薬尿酸生成抑制薬として使用できる薬剤は、アロプリノールだけである。アロプリノールは、プリン代謝経路の最終段階に働くキサンチンオキシダーゼを阻害する。1964年から痛風治療に導入され、広く使用されている。血清尿酸値の低下とともに、尿中の尿酸排泄量も減少させる。アロプリノールの酸化体であるオキシプリノールにも強力なキサンチンオキシダーゼ阻害作用があり、血中半減期が18～30時間と長いため、アロプリノールによる尿酸生成抑制効果は比較的長続きする。腎不全の患者に過剰投与すると、
オキシプリノールが大量に血中に蓄ねして致死的な中毒症候群を起こすことがあり、腎障害の程度に合わせた投与量の調整が推奨されている。また、本薬はキサンチンオキシダーゼ阻害作用によってメルカプトプリン(6-MP)やアザチオプリン、テオフィリンの血中濃度を上昇させ、肝の薬物代謝酵素に影響してアンチピリン、プロベネシド、ワルファリンの生物学的半減期を延長させる。その他、機序は不明だが、アンピシリンによる皮塔の発現頻度を増加するなど、種々の薬物と相互作用を示す。 ●尿酸降下寒は痛風関節炎を誘発しないよう、最少量から投与を開始することが勧められる。
口尿酸降下葉の選択
尿酸排泄低下型に尿酸排泄促進薬、尿酸産生過剰型に尿酸生成抑制
薬(アロプリノール)を選択することを基本原則とし、尿酸排泄促進薬使用時には尿アルカリ化薬を併用して尿路結石の防止に努める(表6)。中等度以上（クレアチニン・クリアランス値30mL/分以下または血清クレアチニン値2mg/dL以上)の腎機能障害や尿路結石の既往ないし合併がある場合は、アロプリノールを選択する。背不全例にアロプリノールを投与する場合は、慎重投与が勧められる。副作用によって当該薬剤が使用できない場合は、基本原則を外れた薬剂の使用は致し方ない。ただし、病型に沿わない薬剤の使用時には特に副作用の発現に注意し、使用量をできるかぎり少量から開始して、定期的に血液・尿検査を繰り返す必要がある。町痛風関節炎、痛風結節のない高尿酸血症(いわゆる無症候性高尿酸血症)に対する治療高床酸血症(血清床酸値7.0 mg/dLを超える）があっても、痛風関節炎や痛風結節などの臨床症状のないものをいわゆる無症候性高尿酸血症といい、その段階で腎障害の進展や尿路結石、痛風関節炎の発症を予防し、合併しやすい動脈硬化因子の改善に努めることが重要である。この段階では、血清尿酸値を下げる生活習慣を指導し、徹底させる。さらに、種々の合併症の管理も並行して行う。尿路管理も重要である。高尿酸血症例のうち、血清尿酸値が8.0mg/dLないし9.0mg/dLを超えたものは、それ以下の症例より将来の痛風関節炎、尿路結石の発症率が有意に高い。高尿酸血症・痛風の家族歴や種々の合併症(腎障害、腎尿路結石とその既往、高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、糖尿病、肥満)がある症例には、血清尿酸値が8.0mg/dL以上が治療開始考慮基準となる。非薬物療法に加え、薬物治療の開始を考慮する。合併症のない例では、 9.0mg/dLを超える症例に、薬物治療を考慮する。注意●血清尿酸値の急激な低下は、痛風関節炎や尿路結石、薬剤の副作用を招くため、できるかぎり緩徐に低下させるのが好ましい。 ●内服装をリストアップし、薬物相互作用に留意する。特に循環器用薬に注意する。
岡痛風発作(関節炎)時と痛風間
欠期の治療
高尿酸血症の治療では、急性関節炎や腎合併症、尿路結石を発症させることなく、血清尿酸値を低下させることが重要である。痛風発作（急性関節炎）時には、血清尿酸値の変動により発作が悪化するため、尿酸降下楽の投与を開始せず、消炎鎮痛薬の投与で寛解を待つ。寛解約2週間後、少量の尿酸降下薬(通常投与量の1/2～1/3)から開始して、徐々に用量を増加し、3 ～ 6ヶ月かけて血清尿酸値6mg/dL以下に低下させる。尿酸降下薬投与中に発症した急性関節炎では、尿酸降下薬の用量をそのまま変えず続ける。寛解約2週間後、同様に尿酸降下薬を徐々に増量し、血清尿酸値を6mg/dL以下にする。以後、安定して6mg/dL以下が得られる維持量を続ける。具体的には、アロプリノール(50 ～ 100mg/H)、ベンズプロマロン(25mg/日)、もしくはプロベネシド(250 mg/日) 1日1回の投与を開始し、最終的には血清尿酸値を6mg/dL以下に保つ雑持量であるアロプリノール(100～300mg/日、1日1～3回)、ベンズプロマロン(25～ 100mg/日、1日1～3回）、もしくはプロベネシド(250～2,000mg/日, 1日1〜4回)を投与する。尿酸排泄促進薬の投与時は、特にクエン酸カリウム・クエン酸ナトリウムの配合剤(アルカリ化薬) (3 ～ 6g/日、1日3～4回）も投与し、 pHを6.0～7.0に保って、床酸結石の発症を防ぐ。また、日頃から水分摂取を励行し、1日尿量を2,000mL以上にする。注意●副作用を早期に見つけるため、定期的に肝機能検査や末梢血検査を行う。特にベンズプロマロンは、厚生労働省医薬局の安全性情報により、投与開始
後6ヶ月間、毎月肝機能検査をすることが義務づけられている。
日腎障害合併例に対する尿酸降
下薬の使用法
腎障害を合併する高尿酸血症を治療する機会は多い。腎機能が低下すると、尿酸排泄促進薬は効果が減弱することが知られているため、腎障害併発例では尿酸生成抑制薬であるアロプリノールが使用されることが多い。しかし、腎不全例ではアロプリノールの重篤な副作用の頻度が高いことも報告されている。そのため、腎機能の程度に応じて、表7のように、アロプリノールの使用量を減らす必要がある。クレアチニン・クリアランス(Ccr)が30mL/分以上の中等度までの腎障害例では、ベンズブロマロン(25 ～ 50 mg/日)とアロプリノール(50～100mg/日)の少量併用療法も有効かつ安全である。 ●腎機能低下時に認められる重篤な副作用として、骨髄抑制(血球減少症、再生不良性貧血)、皮膚過敏反応、肝障害に注意する。 9肝機能障害合併例に対する尿酸降下葉の使用法肝機能障害合併例では、合併する肝疾患の治療とともに、肝機能を悪化させずに高尿酸血症の治療を行う必要がある。尿酸降下薬は、時に副作用として肝機能障害を起こし、肝機能障害のある症例では慎重投与が必要である。特にベンズブロマロンは、肝機能障害例への投与は禁忌とされており、それ以外の尿酸降下薬を用いる。尿酸降下薬投与時は肝機能に注意を払い、定期的に肝機能検査をしながら、血清尿酸値の低下を図っていくことが重要である。 尻酸降下寒は一般に、ベンズプロマロン以外の尿酸降下薬を少量から開始し、徐々に増加させて、血清尿酸値を下げ、安定させる。ベンズプロマロン投与時は、開始後６ヶ月間は毎月、肝機能検査が義務づけられている。
4.高尿酸血症・痛風患者の管理
血清尿酸値以外の点で、高尿酸血症・痛風患者を管理していくポイントは以下のとおりである。
a 尿路管理
本ガイドラインでは、従来と異なり、尿路管理を尿酸降下療法に付随したものとしてではなく、独立した治療法として位置づける。高尿酸血症・痛風患者では、尿路結石の合併率が高い。いわゆる酸性尿(pH6.0未満)の頻度が高いことがその理由とされている。床pHは尿中の尿酸溶解度に大きく影響する。尿pHを適切に保つことは、尿酸結石や尿酸結晶が誘因となる他の結石の予防につながる。早朝第一尿のpH6.0未満を確認し、尿のpH低下を判断する。その状態が持続する場合、尿アルカリ化が必要となる。それに対して、クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合剤が使用されることが多い。高尿酸血症患者では、血清尿酸値が7.0～8.0mg/dLの観察期間中であっても、持続的に尿ｐＨが６.0未満の場合は尿アルカリ化薬による治療を行う。pH5.5未満が持続する尿路結石患者や既往例では絶対適応となる。尿酸排泄促進薬を用いる際には、尿アルカリ化薬を併用する。
回生活習慣に関して
高尿酸血症を生活習慣病として位置づけることは、心血管系の危険因子の観点からも重要である。生活習慣の管理は、薬剤による尿酸降下療法より優先する。食生活の欧米化に伴う肥満の増加や過食傾向は多くの生活習慣病の温床として注意が払われており、そこに食事療法、飲酒量の制限、適切な運動療法の意義がある。是正できることは是正し、肥満が生じないように、あるいは改善するように指導する。しかし、過度になれば社会生活の質を低下させる可能性もあるため、受容可能な指導を心がけたい。明らかな生活習慣の偏りによらず高原酸血症をきたす例では、薬剤による尿酸降下療法を主体にする。
口全身の健康管理に関して
高尿酸血症は、他の生活習慣病を併せもつことが多く、肥満(内臓脂肪肥満)、高脂血症、耐糖能異常、高血圧などとともに、マルチプルリスクファクター症候群の一翼を担うことを理解しなければならない。尿酸を低下させる方法によっては、それ単独で心血管リスクが低下するかどうか明らかでない。生活習慣の是正によるマルチプルリスクファクター全般の改善のなかで、血清尿酸値も低下させるように心がけたい。そのため、他の生活習慣病、特に心血管系の合併症に注意し、心電図、血糖値、血清脂質値検査を定期的に実施する。薬剤副作用のモニターのため、末梢血液像、肝機能、腎機能検査も定期的に行う。
合併症、併発症に対する治療
1 腎障害、尿路結石
高尿酸血症・痛風には、腎障害、尿路結石が高頻度に合併する。これらに対して、血清尿酸値のコントロールが有効であることが示されている。腎障害、尿路結石の主因は、尿中尿酸が過飽和に達し、析出するためと考えられ、それを防ぐには、溶質である尿中尿酸量を低下させ、溶媒である尿量を増加させればよい。腎障害合併例、尿路結石保有例あるいは既往例に対しては、尿酸降下薬は尿酸生成抑制薬であるアロプリノールが中心となる。中等度までの腎障害例では、アロプリノール(50 ～100mg/日）とベンズブロマロン(25～50mg/日)の少量併用療法も有効である。腎機能低下例にアロプリノールを使用する際には、腎機能に応じてアロプリノールの用量を減じなければならない(第3章参照)。尿路管理としての尿中尿酸排泄量の減少は、低プリン食による食事療法とアロプリノールにより行う。尿気は多ければ多いほど尿中尿酸溶解量は増すが、患者の日常生活も考慮し、1日2,000ｍL以上の尿量を保つような飲水を指導する。特に就寝前や夜間の飲水は重要である。水分の補給には、アルコール飲料や糖分などを含まない飲料を用いる。尿中尿酸の溶解度は、尿が酸性に傾くと低下し、痛風患者の尿は酸性に傾きやすい。いわゆる酸性尿の是正は、食事療法と尿アルカリ化薬で行う。尿をアルカリ化する食品を表8に示す。尿アルカリ化薬は、重曹あるいはクエン酸製剤を用い、尿pHを6.0～7.0に保つように、1～ 6g/日を１回から６回に分けて服用する(表9)。
2高血圧、心血管障害
血清尿酸値は、一次予防、二次子防の面から、脳・心血管事故の危険因子となりうる。高血圧患者では、血圧を適正にコントロールしたのちも、血清尿酸値は脳・心血管事故のリスクである可能性が高い。高血圧を合併した高尿酸血症患者で、心血管病のリスクを上昇させることが予想される血清尿酸値は、男性で7.5mg/dL、女性で6.2mg/dL以上である。高尿酸血症合併高血圧例の血圧のコントロール目標は、60歳未満で140/90mmHg未満、60歳以上の高齢者収縮期高血圧患者では収縮期血圧を150 ～160mmHg未満である（日本高血圧学会ガイドラインを参照)(図3)。降圧療法には血清尿酸値低下作用も兼ね備えた降圧薬(表10)、特にロサルタン、そのほかアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、カルシウム(Ca)拮抗薬、


α 1遮断薬の選択が好ましい。
高尿酸血症の治療開始を考慮する血清尿酸値とコントロール目標は、 6・7・8のルールに従う。同ルールは、エビデンスに基づいて得られた脳・心血管事故発生にとって危険な血清尿酸値や脳・心血管事故の発生の少ない血清尿酸値の条件を包括している。高血圧患者では、尿酸排泄低下型高尿酸血症が主因であり、主に尿酸排泄促進薬を使用するが、尿酸生成抑制薬（アロプリノール）との少量併用療法も有効である。臂障害の程度によるアロプリノールの使用量減少、肝障害合併時のベンズプロマロンの使用注意などに留意し、治療薬の選択や投与量の決定をしていくことが重要である。
3高脂血症
高尿酸血症患者の予後における動脈硬化疾患の重要性が増している。そのため、その治療を行い、軽減を図ることも重要である。ただし、床酸が動脈硬化性疾患の独立した危険因子である疑いは濃厚であるものの、現時点では明らかではない。したがって現在のところ、血清尿酸値を考慮することなしに、日本動脈硬化学会の脂質治療ガイド
不愛ライン(表11)に下降沿って、高脂血症下降の治療をするのが不変望ましい。高リポ蛋白(a) [Lp (a)]血症の合併例では、ニコチン酸製剤の投与が有効である。高脂血症治療薬には血清尿酸値に影響を与える薬剤もあるので、影響を考慮する必要がある(表12)。そのうち、高トリグリセリド血症治療薬のフェノフィプラートは、尿酸排池促進作用がきわめて強く、血清尿酸値低下作用が認められるため、特に尿酸排泄低下型高尿酸血症の合併に有効である。高脂血症治療薬による副作用を早期に見つけるため、クレアチンホスホキナーゼ(CPK)などを含む肝機能検査、腎機能検査、未梢血検査を定期的に行う。
Д.耐糖能異常と肥満
高尿酸血症の成因または増悪因子として肥満は無視できない。昨今の過栄養や過食：偏食から、本邦でも肥満者が増加し、高血圧や高脂血症、さらに耐糖能異常またはインスリン抵抗性などが同時に生じ、高尿酸血症も関与して、マルチプルリスクファクターの集積状
態を呈する。
a 耐糖能異常
軽度の肥満の段階からインスリン抵抗性が生じ、高インスリン血症を呈する時期には、血清尿酸値の上昇がみられることが知られている。耐糖能異常を診断するには、経口ブドウ糖負荷試験時に、血漿インスリン値を同時に測定する。菊型は血糖値の変化から、日本糖尿病学会の診断基準で確定する。インスリン値については規定がないので、例として以下のように考える。 ①高インスリン血症を認めない例空腹時インスリン値が10μU/mL未満、かつプドウ樹負荷後頂値も100 μ U/mLを超えない場合は、強いインスリン抵抗性は合併しない。高インスリン血症を認めず、内臓脂肪蓄積も伴わない例が含まれる。こうした例では、血清尿酸値上昇の主たる原因となっておらず、栄養指導により糖尿病の食事療法を実施し、耐糖能異常が是正されるようにする。高尿酸血症の治療は通常の方法で行う。 ②高インスリン血症を認める例空腹時インスリン値が10 u U/mLを超える、またはブドウ糖負荷後頂値で100 μ U/mLを超える場合は、インスリン抵抗性と診断できる。多くは肥満を伴い、内臓脂肪の蓄積を確認することができる。こうした例では、食事療法によって減量を試み、運動療法も実施する。減量によって血消尿酸値も低下・正常化すれば、尿酸降下療法は必要としない。尿酸排泄率が改善しない場合は尿酸排泄低下型、尿酸排泄率が正常化し、なお高尿酸血症が残存する場合は尿酸産生過剰型の高尿酸血症が原発性に存在する。それぞれ病型分類に従った尿酸降下療法を行う。糖尿病の治療は、該当する診療ガイドラインを参照する。耐糖能異常が悪化し、尿糖陽性の糖尿病型になると、腎からの尿酸排泄が亢進し、血清尿酸値が低下してくる。その際、基礎に尿酸産生過剰型の高尿酸血症があれば、尿中尿酸濃度が過度に上昇するため、尿アルカリ化薬の単独使用も好ましい。尿路結石がすでに合併しているならば、尿酸生成抑制薬を少量使用する。高尿酸血症が耐糖能異常に結発するのか、原発性に高尿酸血症があって耐糖能異常により修飾されているのか、違いを見極めることは離しい。そうした症例ではまず、耐糖能異常を軽快させ、なお残る高尿酸血症を是正すべきで、尻酸降下療法だけを契施することは避ける。
b肥満
肥満指数(BMI)の上昇とともに、高尿酸血症の合併が増加することが示されている。皮下脂肪型肥満、内臓脂肪型肥満とも、高尿酸血症の頻度は約70％と高率であるが、皮下脂肪型では大部分が尿酸排泄低下型を示すのに対し、内臓脂肪型では31％が尿酸排泄低下型、56％が尿酸産生過剰型との報告がある。耐糖能異常の場合と同様、高尿酸血症の成因として肥満がどのくらい関与するかを評価してから、治療に当たる。減量だけで高尿酸血症が是正される例もある。肥満の治療は日本肥満学会のガイドラインに準拠し、正しく分類・診断したうえで、原因除去を基本に実施する。怠速な減量時には、尿酸産生過剰型の高尿酸血症を併発するため、すでにある高尿酸血症を悪化させ、痛風発作をきたす可能性がある。したがって、尿酸生成抑制薬の使用が必要である。耐糖能異常に比べ、肥満の是正は困難なことが多い。特に高度肥満者では減量が非常に離しく、痛風発作や腎障害の対策として、尿酸降下療法を行いながら減量を実施せざるをえない。
第５章 二次性高尿酸血症とその治療
尿酸産生過剰型二次性高尿酸血症二次性痛風は、全痛風症例中約5％を占める。原発性と同様、尿酸産生過剰型、尿酸排泄低下型、混合型に大別される。床酸産生過剰型二次性高床酸血症には、表13のようなものがある。 a 基礎疾患の治療原因となる基礎疾患の治療や原因薬剤の中止・減量が最も重要である。高尿酸血症の診断に際しては、必ず二次性の可能性を検討し、問診、身体所見、一般検査所見などから、基礎疾患の存在に気づくことが大切である。
表13  尿酸産生過剰型二次性高尿酸血症
1.遺伝性代謝性疾患レッシュ-ナイハン症候群 [ヒポキサンチンホスホリボシルトランスフェラーゼ(HPRT)欠損] 5-ホスホリボシル-1-ピロホスファターゼ（PRPPase）亢進症先天性筋原性高尿酸血症2.細胞増殖の亢進血液腫瘍急性型慢性烈急性白血病・悪性リンバ腫慢性骨髄増殖症候群慢性骨髓性白血病慢性期真性赤血球増加症本懸性血小板血症特発性脅髄線維症骨髄異形成症候群肉腫、ウィルムス腫瘍、小細胞肺癌乳癌、精上皮腫、その他充実性腫瘍急性腫瘍融解症候群非離瘍性疾患尋常性乾癬3.組織破壊の亢進

D 高尿酸血症の治療
床酸生成抑制薬であるアロプリノールの使用が原則となる。血清尿酸値、尿量・尿pHいずれも、特に血清尿酸値がコントロールできるまでは、原発性の高尿酸血症・痛風に準じて十分に治療を行う。基礎疾患の消長に応じて、投与量の変更など、治療内容を調節する必要がある。基礎疾患の改善後も没然とアロプリノール投与を継続しないようにする。アロプリノールと抗腫瘍薬を併用する場合は、薬物相互作用に注意する。骨髄抑制が増強される6-メルカプトプリン(1/3程度に減量)、シクロホスファミド（注意して使用）、そのほかペントスタチンとの併用による重症血管炎に気をつける。口痛風発作の治療原発性痛風に進行る。注意●急性尿酸性腎症および急性腫瘍融解症候群は緊急疾患である。血清尿酸値だけにこだわることなく、全身管理を必要とする。
2混合型二次性高尿酸血症
混合型二次性高尿酸血症には、表14のようなものがある。尿酸産生過剰型、尿酸排泄低下型両者の特徴に配慮しつつ、原発性に準じた治療を行う。
3 尿酸排泄低下型二次性高尿酸
血症
尿酸排泄低下型二次性高尿酸血症をきたす疾患や病態を熟知する必要がある（表15）。臂不全に伴う二次性高尿酸血症では、痛風関節炎の発症頻度が低いと報告されている。また、腎不全時に認められる高床酸血症が腎機能低下を促進するか否か、腎機能保持の点から高床酸血症を是正したほうがよいかについては、いまだ一定のコン
センサスが得られていない。そのため、現在のところ、腎不全患者への尿酸降下療法の適応は、 ! 原酸産生過剰状態（ヌクレオチド
第の章 生活指導
合成酵素欠損など)箱風および腎不全を伴う家族性腎疾患#痛風の病歴s  血清尿酸値が9 ～ 10mg/dL以上が持統する状態と考えられている。治療には原則として、尿酸排泄促進薬のプロベネシドやベンズプロマロンを用いる。プロベネシドは抗菌薬をはじめ、多くの薬物の代謝に影響を及ぼすことが知られており、尿酸排泄促進薬としては使いにくいのが実情である。したがって、日常臨床ではベンズブロマロンを用いることになる。尿酸産生過剰型と尿酸排泄低下型の混合型に対しては、ベンズプロマロンに尿酸生成抑制薬のアロプリノールを併用すると有用性が高い。ただし、ベンズブロマロンは腎機能が低下すると作用が減弱し、クレアチニンクリアランス30mL/分以下の腎不全では無効となるとされている。そのため、腎機能低下例には、アロプリノールが適応となる。しかし、腎機能低下例にアロプリノールを使うと、血中半減期の長い活性代謝産物オキシプリノールの印L中濃度が上昇するため、腎不全患者ではアロプリノールの重篤な副作用が多くみられる。そのため、腎機能に応じて、投与量を減らす必要がある(第3章参照)。
1生活指導
高尿酸血症・痛風が代表的な生活習慣病であることを認識するなら、生活習慣の是正を目的とした非薬物療法としての生活指導の役割は限りなく大きい。日頃の良好なコミュニケーションのもとで、高反酸血症をきたす生活習慣の問題点と価値観を医師と患者が共有し、長期に及ぶ慢性疾患に患者みずから取り組む意欲を高める生活指導が何より望まれる。表16に具体的な生活指導の方法を示した。高尿酸血症への生活指導は、食事療法、飲酒制限、運動の推奨が中心となる。
a 食事療法
肥満傾向にある高尿酸血症患者に対しては、糖尿病治療に準じた摂取エネルギーの適正化が食事療法の第一の目的として挙げられる。肥満の解消は内臓脂肪蓄積やインスリン抵抗性の改善につながり、患者の長期子後を改善する。食品100g当たりプリン体を200mg以上含むものを高プリン食といい、動物の内臓、魚の干物、乾物など、表17のようなものがある。食事療法では、プリン体の過剰摂取制限も行う。ただし、人院患者を除けば、厳密な低プリン食を毎日摂ることはまず不可能に近いため、高プリン食を極力控えるという指導が望ましい。1日の摂取量がプリン体として400mgを超えないようにするのが実際的と思われる。尿路管理も重要である。高プリン表16  高尿酸血症の生活指導●肥満の解消摂取エネルギーの適正化プリン体の摂取制服尿をアルカリ化する食品の摂取十分な水分摂取（尿量2,000mL/日以上） ●アルコールの摂取制限日本酒1合、ビール500mL、ウイスキーダブル1杯禁酒日2日/週以上
食には尿の酸性度を高める傾向の強いものが多いが、食事療法ではそうした食品の制限にも力点を置く。また、尿中の尿酸濃度を低下させるため、1日2,000mLの尿量を確保する。
表17* *ブリン体の多い食品と少ない食品

(総プリン体表示)
b飲酒制限
アルコール飲料は、プリン体をあまり含まなくてもその代謝に関係し(内因性プリン体分解の亢進と腎における尿酸排泄低下）、血清尿酸値を上昇させるため、酒類を問わず過剰摂取は厳格に慎むべきである。ビールはプリン体を多く含むばかりでなく、エタノール等量で比較すれば他の酒類より高エネルギーであるため、肥満も助長する点に注意したい。血清尿酸値への影響は、日本酒1合、またはビール500mL、またはウイスキー60mL程度より現れると考えられる。
て運動の推奨
肥満例では、特に運動療法の指導が必要であるが、事前に心機能の評価を実施する。過度な運動は避け、適正な体重(BMI 25kg/m²未満)を目標として、食後１時間以降に毎日継続できるような軽い運動を行うことが好ましい。有酸素運動は血清尿酸値に影響せず、体脂肪の減少、軽症高血圧の改善、HDL-コレステロールの上昇、耐糖能の改善など、高尿酸血症に合併しやすい種々の病態を改善させる。 ●エネルギー制限、プリン体制限、飲酒制限などいずれも、厳格に行うと、忠者は一定期間それに従うものの、多くの例で
日本痛風・核酸化謝学会治療ガイドライン作成委員会●作成委員会委員長細谷龍男東京慈忠会医科大学腎臓・高血圧内科©作成委員会委員EH 孝典福井区科大学第1内科鎌谷直之東京女子医科大学附冠酵原料リウマチ新風センター中島   らん大阪府立成人物センター臨床検査科久留一郎島取大学医学部附属病院領環器内科歯科 帝京大学医学部内科山中   寿東京女子医科大学附属酵原料リウマチ缩風センター lli本氏庫区科大学総合内科
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EH 孝典福井区科大学第1内科(血液・脈癌学)大野岩男東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科(腎臓病学・リウマチ学)中島大阪府立成人柄センター臨床検査科(内分泌代謝内科学)久留一郎鳥取大学校学部附属純院領環器内科(領環器学)路森#f帝京大学医学部内科(代謝学)細谷龍男東京慈恵会区科大学智廣・高血圧内科(腎臓病学・代謝学)友High東京女子医科大学附属隠殿病リウマチ新属センター (代謝学・リウマチ学)山本 徹山兵庫医科大学総合内科(内分泌・代謝学) ●アドバイザー小出 草生大阪厚生年金料院泌尿器科(泌尿器科学) ◎事務担当大野岩男東京慈恵会区科大学腎臓・高血圧内科◎評価委員板倉　光夫徳島大学ゲノム機能研究センター遺伝情報分野伊藤　和彦三菱電機株式会社健康管理センター木崎　治俊東京国科大学生化学河野 典夫大阪大学医学部保健学科笹田昌孝京都大学医療技術短期大学部東福　奨平石川県済生会金沢研院西岡久寿樹ஒマリアンナ医科大学雑科治療研究センター淡田　格兵庫医科大学総合内科松澤　佑次大阪大学医学部分子創御内科松本美富士豊川市民校校和田義郎名古屋市立大学高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインダイジェスト版2002年9月1日第1版第1刷発行編集 高原酸血症・痛風の治療ガイドライン作成委員会発行日本新風・機酸代謝学会〒105-0003 東京都港区西新橋1-11-5 西新橋福祉ビル3F TEL 03-3597-9394 FAX 03-3593-8303割作 電通サドラー・アンド・ヘネシー株式会社〒104-0045東京都中央区築地2-11-26 築地MKビルTEL 03-3546-6104  FAX 03-3546-6575