突合再審査に係る帳票等【医療機関用】令和5月6年会和顔診診社社陵払基金療報支1 突合再審査に係る責別確認の流れP 1 2 突合再審査結果連絡書(兼処方箋内容不一致連絡書) (機械様式第120号の1) P2 ３突合点検調整額通知票(医療機関)【再審査】 (機械様式第120号の5) (責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合) P3 4　突合点検調整額連絡票(医療機関)【再審査】 (機械様式第120号の8) (責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合) P4 5 突合再審査調整額通知票(機械様式第120号の2) (突合再審査により、診療報酬明細書が返戻となった場合） P5
保険医療機関は、「突合再審査結果連絡書」の「請求内容」欄等の医薬品又は調剤技術料等に関して、交付した処方箋の内容と相違している場合（ジェネリック医薬品への変更を除く。）は、「突合再審査結果連絡書」の「請求内容」欄等の該当する医薬品等を○で囲み、「処方箋内容不一致連絡書」として支払基金の審査委員会事務局あて郵送又は電話連絡により、「突合再審査結果連絡書」の届いた月の18日までに申し出します。申し出期限までに「処方箋内容不一致連絡書」による申し出がない場合は、突合再審査による査定額を、 「突合再審査結果連絡書」を送付した月の翌月の保険医療機関への支払額から調整します。 2．突合再審査結果連絡書（兼処方箋内容不一致連絡書） (機械様式第120号の1 )この喉票は、 「突合点検に係る黄別確認の流れ」の②及び③に該当します。本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。 (1)
(機械様式第１２０号の１)
医療機関コード: 112 – 3 4 5 6 7政務提明を文協版金将開院突合再審査結果連絡書（兼）処力箋内容不一致連絡書）領中社会保険部数報酬支払基金兵数を: 1診察科の:  000 •令和○○年○○月然理分において、保険者の申出により奨合点検による严寧変を行った結果、審査委員会において下記のとおり決定いたしました「増減五内容」欄の医薬品等が貴院発行の処力箋の內容（ジェネリック医薬品への変更を除く。）と相違している場合は、鉄当医薬品等に「〇」印を付し、毎月18日（土曜日、日曜日、祝日の場合は翌平日）までに文払巫金へ連絡願います。 ・ご連絡いただきました事項については、保険案局から処方案（努）を取り寄せ、内容を確認の上、突合再事者による査定額の興奮先（貴院又は保険案局）を決定させていただきます。
【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプ上により再審査請求されたものです。】突合再審査による査定内容について、保険医療機関へお知らせする帳票です。保険者の申し出により突合点検による再審査を行い、審査委員会において審査決定した月の翌月の「増減点速絡書」等に併せて連絡します。 「増減点内容」欄の医薬品又は鑄剤技術料等に関して、保陵医療機関が交付した処方箋の内容と相達している場合（処方箋に記載された医薬品と同じ適応のあるジェネリック医薬品への変更を除く。）は、「増減点内容」欄の該当する医薬品等を〇で囲み、「処方箋内容不一致連絡書」として保険医療機関の所在地の審査委員会事務局宛て郵送又は電話連絡により、「突合再審査結果連絡書」の届いた月の18日までに申し出をお願いします。 A H 2012後2012 .  D H : H : S  O   Z  H :  S  O １：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前中の被解険者等に係ろ一流負担金等の軽減教例措置の会観を表示しています。 -3,864 o   K :紙レセプトにより坪客抵請求されたものです. 2 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプトにより再審査請求されたものです。
(機械様式第１２０号の１)
突合再審査結果連絡者（※　処力箋内容不一致連絡者)医療機関ニート： 1 2 ー 3 4 5 6 7
医療機関名　　：文払基金属陸30年AX EX X :  1西南科: 000社会18-88 2016 06時間安社第今•作用OOK今和○○年○○月処理分において、保険者の申出に上り突合流検による背客客をを行った結果、客者委員会において下記のとおり夜定いたしました。
「増減点内容」欄の医薬品等が貴能発行の処方箋の内容（ジェネリッタ医薬品への変更を除く。）と相違している場合は、鉄当医薬品等に「O」仰を付し、毎月18日（土曜日、日曜日、祝日の場合は翌平日）主でに支払友金〜連絡聞い主才,
(機械様式第120号の1)突合再審査結果連絡書（楽処方箋内容不一致連絡書） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。突合再審査による査定内容について、保険医療機関へお知らせする帳票です。保険者の申し出により突合点検による再審査を行い、審査委員会において審査決定した月の翌月の「増減点連絡書」等に併せて連絡します。処方箋の内容とせ、 「語求「競茅囚容」欄の医業品区は開割技術料等に関して、保険医療機関が交付した処方箋の
【競茅囚容」欄の医薬品への変更を締く。）
数る電體量等をより、「安合異審査結異連絡書」の書いた月の18日までに申し出をお願新K K 【再審査】（機械様式第120号の5） 3．突合点検調整額通知票（医療機関） (責別確認の結果、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合)この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-1の通知票です。※本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプ上により再審査請求されたものです。 ( 1 )
(機械様式第１２０号の５)
医療機関コード: 192 – 314 516 7区教験関名文化する全科院突合点検調整額通知票（医療機関） 【平常五】社会保険診察報預支払基金が数数数。  1診察科: 2000下記の突合点検等に係る議点内容について、処力落（な）を確認した結果、 A
RR (機械様式第120号の5) (再著者)安合点検調整額通知票（医療機関） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】突合再審査に係る査定内容について、 「増減点連絡書」等に併せて連絡します。対して、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があり処方等人気しを確認した結果、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に通知する帳票をもたります。
査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険医療機関に
偏考欄の変数字は以下のとおりです1 :保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の故保険者等に係る一部負担会等の軽減학例措置の金額を表示しています。 K :新レセプトにより肝審査請求されたものです. (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプトにより再審査請求されたものです。 (機械様式第１２０号の５)突合点検調整額通知票（医療機関）【再審査】区教機関コード: 1 2 – 3 4 5 6 7 ：文社全51日2は& #機機関をも// Nを: 1 29:10:EL : 000 Stude社会保険者明治以降文社駅合
(機械様式第120号の5)合点検調整額通知票(再撃至) (医療機関) 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から重子レセプトにより再審査請求されたものです。 「処方ボタタに通知す保険医療機関から「処方箋内容不一致連
費用を保険医療機関への薬局部は職に絡書」
した場の写る帳mpや7係る費査定分に係る
医療機関への■ ■用___保険数のなH併せて連絡します全81 2019.全81性較A 81 84 81文お祝備考欄の数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２－１３－６０１０」は、７０歳代約率の被保険者等に係る一般負担金等の軽減物何措置の金額を表示しています。本観察に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより許寧定請求されたものです。保険医療機関へ「突合点検調整額通知悪【再審査】」が連絡された場合は、保険薬局へ「突合点検調整額連絡悪【再審査】」が連絡されます。 ibi中(機械様式第120号の8) 4．突合点検調整頓連絡票（医療機関） 【再事法】 (黄別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合)この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-1の連絡票です。 ( 1 )本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から無レセプトにより再審査請求されたものです。
(機械様式第120号の8)
医療機関コード: 112 - 3 4 5 6 7 :文払基金利的皮膚腺腐名2014突合点検調整額連絡票（医療機関） 【特定定】社会保険診療報酬支払基金成数変化:  1診療科: 000本
K (再茶茶) (機械株式第120号の8)突合点検調整額連絡票（医療機関） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】保険医療機関から「処方箋内容不- -致連絡書」による申し出があり、処方箋突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があ
の写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に連絡する帳票です査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して「増減点連絡書」等に併せて連絡します。 K処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合又は「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに処方箋の写しの提出が得られなかった場合は、突合再審査による査定額を、原則、「突合再審査結果連絡書」を7  U 成T X  U T  T  Y 2 -3,864 0 K :紙レセプトにより再審査請求されたものです。 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から童子レセプトにより再審査請求されたものです。 (機械株式第１２０号の８ )突合点検調整額連絡票（医療機関）【再審査】医療機関コード： 1 2 ー 3 4 5 6 7 PS対象[編-名文社員会科学_01中
【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から重子レセプトにより再審査請求されたものです。】専し出があり、処方箋の時引れ
念に係る査定内容について、保険優秀機関から「処方箋内容不一致連絡書」による患し世があり、処方
後ろ難精を保険薬局への支払額がら調査して、参察報酬の受払いを有う月の月初に、保険薬局に対して
運絡書」等に併せて連絡します。建出にな歌山部
新深閣こ併せて凍絡しまवってやみ込みによる養護師。腸間を特製品舗舗舗舗舗処方剤を保険薬局が行
られなかった場合
ベの支払額から調の理由がのの夢セプトについては、保険者等から電子レセプトにより再密を請求されたものです木御現にFD 3:している1 5．突合再著査調整額通知票（機械機式第120号の2） (突合再審査を行った結果、返戻となる場合) (1)本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。
(機械様式第１２０号の２)
突合再審査調整額通知票（返戻分）スーシ区綏機同t祭コー 112 - 314.516.7医療機同学名文払事全網度別中社会保険診察報酬支払基金点数表: 1診察科・ 000み高K
(機械様式第120号の2)突合再審査調整額通知票（返戻分） 【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】突合再審査により、診療報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。件数
個考欄の英数字は以下のとおりです。 1：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減物例措置の金額を表示しています。 1K :紙レセプトにより再審査請求されたものです。 (２)　本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。 (機械様式第1120号の２)突合再審査調整額通知票医療機関等コード： 1 2 － 3 4 5 6 7
医療機関等名21: NY 41 : 000 .00 90中社会保険勤務報酬支払基金in
（機械株式第120号の2）突合再審査調整額通知票【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】突合再審査により、診療報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。 .合計測策文社知.作成個考欄の数字往以下のとおりです。
１：保険者「４２－１３－６０１０」は、７０歳代許半の教保険者等に頼る一部負担金等の軽減や阿推置の金額を表示しています。合計調整公開本帳票に印手しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより評査請求されたものです。 K