「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」等に関するQ & A (平成21年11月追加分)厚生労働省

2.直接支払制度について
（2）医療機関等コーナー ( i )代理契約に係る文書(合意文書)について2P問17–2 合意文書については、原本を2通作成することが必要ですか。 2P問20−2合意文書に医療機関等の名称を記載する必要はありますか。その場合に、はじめから医療機関等の名称を印刷することでも可能でしょうか。 (iii)費用の内訳を記した領収・明細書の交付等2P問41-2当院では、産科医療補償制度の掛金相当費用を妊婦側から事前に徴収し、その時点で領収書も交付済みです。この場合、退院時の領収・明細書の「産科医療補償制度」の項目の記載はどのように行えばよいでしょうか。問41-3当院では、分娩予約時等に一定の金額を預かり金としてお預かりしていますが、妊婦さんが直接支払制度を利用する場合においても、預かり金をお預かりすることは可能ですか。
(iv)専用請求書の支払機関への提出等
3P問54−2 直接支払制度の実施を猶予している医療機関等においても、領収・明細書を発行する必要がありますか。 4P間54-3 支払機関に提出後、専用請求書に誤りがあった場合には、どのように取り扱えばよいでしょうか。 （3）支払機関コーナー 5P問58–2  出産育児一時金等については、債権譲渡の対象とならないのでしょうか。差し押さえがなされている医療機関等であっても、出産育児一時金等は支払う必要がありますか。 （4）保険者コーナー 5P 6P問60−2海外で出産された場合や、児童福祉法に基づく助産により出産された場合の、被保険者等からの出産育児一時金等の申請の際に注意することを教えてください。問69支払機関から送られてくる専用請求書の内容について、資格審査の際、既に出産育児ー時金等が貸付済みであることが判明した場合には、どのように取り扱えばいいでしょうか。 7P問70 直接支払制度における支払機関への事務費はどの支出科目に計上すれば良いでしょうか。 8P問71保険者における資格確認等により過誤と判明した場合については、専用請求書により過誤調整依頼することとなるのですか。 3P原本を２通作成することが必要です。なお、ここで言う原本とは、合意文書の書面に署名又は記名押印されたものを指します。複写式用紙やコピーを利用して文書を２通作成した場合であっても、複写の側の文書に署名又は記名押印されていれば、原本として取り扱って差し支えありません。間20−2　合意文書に医療機関等の名称を記載する必要はありますか。その場合に、はじめから医療機関等の名称を印刷することでも可能でしようか。出産育児一時金等の申請・受取に係る代理契約の当事者を明らかにするため、合意文書には、医療機関等の名称及び病院長等の代表者名についても、署名又は記名押印が必要です。なお、押印の際には、医療機関の印又は代表者の印をお願いします。また、医療機関等の名称を印刷することも可能ですが、その場合にも必ず押印が必要です。問41-2 当院では、産科医療補償制度の掛金相当費用を妊婦側から事前に徴収し、その時点で領収書も交付済みです。この場合、退院時の領収・明細書の「産科医療補償制度」の項目の記載はどのように行えばよいでしょうか。退院時の請求としては産科医療補償制度の掛金相当費用を請求しないこととなると考えられますので、「産科医療補償制度」の項目は０円としてください。なお、保険者における支給金額の算定のため、この場合においても、領収・明細書に、産科医療補償制度の加算対象出産であることを証明するスタンプを押印してください。また、当該制度の掛金相当費用については、別途領収済みである旨を余白等に書き加えてください。 (例：※産科医療補償制度の掛金相当費用については、〇月×日に領収済み)また、専用請求書については、２段目の「産科医療補償制度」欄には、１：対象に○を付し、３段目の出産費用の内訳項目としての「産科医療補償制度」欄には、０と記載してください。間41-3 当院では、分娩予約時等に一定の金額を預かり金としてお預かりしていますが、妊婦さんが直接支払制度を利用する場合においても、預かり金をお預かりすることは可能ですか。直接支払制度は、被保険者等があらかじめまとまった現金を用意することなく、医療機関等において出産が行えるよう、経済的負担の軽減を図る観点から導入されるものです。この趣旨を踏まえれば、直接支払制度を利用する場合においても、一律に、分娩予約時等に一定の金額を預かり金としてお預かりすることは適切ではありません。ただし、出産費用が42万円（産科医療補償制度の加算対象出産でない場合にあっては、39万円）を超えることが事前に明らかとなっている場合に、出産費用の見込額と42万円（又は39万円）の差額の範囲内で預かり金をお預かりすることは、制度導入の趣旨に反しないものと考えられます。間54−2　直接支払制度の実施を猶予している医療機関等においても、領収・明細書を発行する必要がありますか。直接支払制度の実施を猶予している医療機関等で出産し、従来どおりの方法により、被保険者等が保険者に出産育児一時金等の申請をする場合には、保険給付上のトラブル（二重給付等）を防止するため、添付資料として、 ①　直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し②　出産費用の領収・明細書の写し　が必要となりますので、これらの書類の発行を忘れずにお願いします。 ※　①については、申請先となる「保険者名」の記載を、②については、「直接支払制度を用いていない旨」の記載を忘れずにお願いします（問9 、問23、問32参照)。また、②については、医療機関等が発行したことを保険者において確認できるよう、医療機関等の印が押印されていることが望ましいと言えます（問20−2参照）。問54-3　支払機関に提出後、専用請求書に誤りがあった場合には、どのように取り扱えばよいでしょうか。領収・明細書と専用請求書は同一内容で作成されているため、専用請求書の誤りが、領収・明細書の記載事項に係るものである場合には、両文書の修正は不可能な状態になっていますので、制度上、直接支払は既に提出されている専用請求書の内容に基づき行われます。過大請求・過小請求の精算については、妊産婦など被保険者等と直接調整いただくこととなると想定されます。ただし、領収・明細書の記載事項に係るものであっても、妊婦負担合計額が42万円（産科医療補償制度の加算対象出産でない場合にあっては、39万円）を超える場合には、保険者から被保険者への差額支払が発生しませんので、専用請求書を取り下げの上、修正した専用請求書を再度提出することも可能です。その際には、領収・明細書の差し替えをお願いします。なお、領収・明細書の記載事項に係るものではない記載誤りについては、専用請求書を取り下げの上、修正した専用請求書を再度提出してください。問58–2　出産育児一時金等については、債権譲渡の対象とならないのでしょうか。差し押さえがなされている医療機関等であっても、出産育児一時金等は支払う必要がありますか。出産育児一時金等を受け取る権利は、法律によって、譲り渡したり、差し押さえたりすることができません。このため、診療報酬等の差し押さえがなされている医療機関等であっても、出産育児一時金等の支給を行ってください。問60−2　海外で出産された場合や、児童福祉法に基づく助産により出産された場合の、被保険者等からの出産育児一時金等の申請の際に注意することを教えてください。被保険者等又はその被扶養者が海外で出産した場合には、直接支払制度を利用することは考えられませんが、健康保険法第106条に関する出産育児一時金等の重複申請の可能性があるため、以下の事項を記載した文書を、申請の際に添付していただくようにしてください。 ・申請先の保険者以外で申請することが可能な保険者（以下「他の保険者」という。）には申請していない旨•他の保険者に申請していないことについて、申請先の保険者が当該保険者に確認することに同意する旨•他の保険者の連絡先このとき、例えば、A健保組合に対し、その被保険者であった妻（現在はＢ健保組合の被扶養者）が健康保険法第106条に基づき出産育児一時金を申請する場合は、当該妻が「夫はＢ健保組合に家族出産育児一時金を申請していない」旨及び「Ａ健保組合がＢ健保組合に確認することに同意する」旨を記載することとなります。また、例えば、夫がＢ健保組合に妻の出産に係る家族出産育児一時金を申請する場合は、当該夫が「妻はＡ健保組合に（健康保険法第106条に基づく）出産育児一時金を申請していない」旨及び「Ｂ健保組合がＡ健保組合に確認することに同意する」旨を記載することとなります。重複申請の可能性がないと保険者が判断できる場合であっても、文書の添付は必要です。なお、今までの申請書の様式に、上記事項を追加していただくことでも差し支えありません。また、児童福祉法第22条に規定する助産施設において助産の実施を受ける方については、直接支払制度の対象とはならず、出産後従来どおり保険者窓口に出産育児一時金等の支給申請を行うこととなります。この場合、上記の添付書類に加え、保険者において助産の実施を受けた事実を確認し、重複申請を防止するために、妊産婦が助産の実施機関である市町村等に支払う自己負担額に係る請求書又は領収書などの、助産の実施を受けた事実を確認できる書類を、申請の際に添付していただくようにしてください。間69 支払機関から送られてくる専用請求書の内容について、資格審査の際、既に出産育児一時金等が貸付済みであることが判明した場合には、どのように取り扱えばいいでしょうか。出産育児一時金等の貸付については、貸付資金の償還財源が資金の貸付を受けた被保険者に支給される出産育児一時金等をもって充てられることから、直接支払制度と併用することは認められません。したがって、以下の手順により、貸付を受けた者が直接支払制度を利用することがないようにしていただきますようお願いします。 ①　保険者は、貸付の申込を受ける際に、被保険者等に対し直接支払制度について説明。 ②　それでもなお貸付を希望する被保険者等に対し、直接支払制度は利用できない旨を説明し、出産を予定している医療機関等の名称・連絡先を確認。併せて、出産予定医療機関等が変更になった場合には、その旨保険者に連絡する必要があることを説明。 ※　なお、出産予定医療機関等が未定の場合は、貸付申込を受け付けても結構ですが、実際に貸付を行うのは、保険者において出産予定医療機関等の確認が取れ次第行うこととしてください。 ③　保険者は、出産予定医療機関等に対して、当該者は貸付制度を利用又は利用予定であるため直接支払制度を利用できない旨を文書で通知する。 ④　出産予定医療機関等は、被保険者等と直接支払制度を利用しない旨の合意文書を交わすこと。また、転院などの理由で当該者の出産を取り扱わなくなった場合は、転院先の病院などの情報を持ち合わせていれば保険者に連絡。なお、以上の取組によってもなお、当該者に係る専用請求書が送られてきた場合には、保険者は、当該請求について、支払機関へ過誤請求を行う。間70　直接支払制度における支払機関への事務費はどの支出科目に計上すれば良いでしょうか。保険給付費である出産育児一時金と、支払機関に支払う直接支払制度にかかる手数料は別の目的であることから、本来、手数料の支出科目は「事務所費－需要費－雑役務費」に計上することが望ましいと考えます。しかしながら、事務処理の煩雑さを解消する観点や診療報酬の支払いにおける基金事務費の計上方法の例にならい、今回の支払機関への手数料の支出科目については、「保険給付費－法定給付費－出産育児一時金（家族出産育児一時金)」に計上していただいても差し支えありま間71 保険者における資格確認等により過誤と判明した場合については、専用請求書により過誤調整依頼することとなるのですか。支払機関では、医療機関等から専用請求書が紙媒体で提出された場合は、当該専用請求書を保険者に送付しますが、医療機関等から電子媒体で提出された場合は、紙媒体の専用請求書が無いため、送付できないこととなります。このため、支払機関では、医療機関等から提出された専用請求書（紙又は電子媒体）の情報から、保険者単位で、紙媒体の出産育児一時金等連名簿（以下「連名簿（紙）」という。）を作成し、保険者へ送付することとしています。この連名簿（紙）は、医療機関等から提出された専用請求書（紙又は電子媒体）の情報を印字したものであり、出産育児一時金等の保険者への請求に際して、支払機関に提出する過誤調整依頼の原票になるため、すべての保険者に対して送付することとしています。したがいまして、過誤調整依頼については、この連名簿（紙）と、過誤申出書、過誤依頼書等により行っていただくこととなります。