第十九号様式（第四条、第四条の四の二関係）
(第一面)建築基準法第７条第１項又は第７条の２第１項（これらの規定を同法第87条の４又は第88条第１項若しくは第２項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。建築主事等又は指定確認検査機関ビューローベリタスジャパン株式会社御中#月日申請者　氏名第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。工事監理者　氏名【検査を申請する建築物等】口建築物口建築設備（昇降機以外）口工作物（法第88条第１項） □建築設備（昇降機） □工作物（昇降機）口工作物（法第88条第２項）なおビューローベリタスジャパン株式会社の確認検査業務約款及び確認検査業務規程に基づきこの申請を行い、同約款及び同規程を遵守します。 ※手数料欄
(その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者) 【イ.氏名】 【ロ.動務先】 【ハ.郵　便　番　号】 【二.所在地】 【ホ.電　話　番　号】 【へ.登録番号】 【卜.意見を聴いた設計図書　】 【イ.氏名】 【ロ.動務先】 【小.郵便番号】 【二所在地】 【ホ.電　話　番　号】 【へ.登録番号】 【卜.意見を聴いた設計図書　】 【イ.氏名】 【ロ.動務先】 【ハ.郵便番号】 【二所在地】 【ホ.電　話　番　号】 【へ.登　録　番　号】 【卜.意見を聴いた設計図書　】 【６．工事施工者】 【イ.氏名】 【ロ.営　楽　所　名】
第)
【７．備考】 (第三面)
申請する工事の概要
【１．建築場所、設置場所又は楽造場所】
【2.工事種別】 【イ.建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】第与【ロ.工　事　種　別】 □　新築□　大規模の修繕□　増築□　改築口移転□　大規模の模様替□　建築設備の設置【ハ.建築基準法第68条の20第2項の検査の特例に係る認証番号】 【３．確認済証番号】孫
【５．確認済証交付者】
【８．検査対象床面積】
【イ.変更された設計図書の種類】 【ロ.変更の概要】 【１１．備　考】

(注意)
1.各面共通関係数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。第一面関係2. 「検査を申請する建築物等」の欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてくだ(Dさい。建築基準法第88条第１項に規定する工作物のうち同法施行令第138条第２項第１号に掲げるものにあつては、「工作物（昇降機）」のチェックポックスに「レ」マークを入れてください。 ※印のある欄は記入しないでください。 (2)第二面関係3.建築主、設置者又は築造主が２以上のときは、１欄は代表となる建築主、設置者又は築造主に(Dので、それぞれ必要な事項をしている。えてください。建築主、設置者又は築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記(2)入してください。 2欄、３欄及び５欄は、代理者、設計者又は工事監理者が建築士事務所に属しているときは、 (3)その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者、設計者又は工事監理者の住所を書いてください。 ３欄、４欄及び５欄は、それぞれ代表となる設計者、工事監理者及び建築設備の工事監理に関(4)し意見を聴いた者並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者、工事監理者及び建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 (5) ５欄は、建築士法第20条第５項に規定する場合（工事監理に係る場合に限る。）に、同項に定める資格を有する者について記入し、所在地は、その者が勤務しているときは勤務先の住所を、勤務していないときはその者の住所を、登録番号は建築士法施行規則（昭和25年建設省令第38号）第17条の35第１項の規定による登録を受けている場合の当該登録番号を書いてください。 (6) ６欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者について棟別にそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。建築物又は工作物の名称又は工事名が定まつているときは、７欄に記入してください。 3第三面関係4.住居表示が定まつているときは、１欄の「ロ」に記入してください。 (D (2) 2欄の「イ」は、建築物が建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物に該当する場合に、当該各号の数字を記入してください。 ２欄の「ロ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 (3) ２欄の「ハ」は、認証型式部材等製造者が製造をした当該認証に係る型式部材等を有する場合(4)に、その認証番号を記載してください。 ３欄、４欄及び５欄は、計画変更の確認を受けている場合は直前の計画変更の確認について記(5)載してください。 9欄は、記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 (6) 10欄は、軽微な設計変更が２以上あるときは、その一について記入し、別紙にその他の軽微な(3)設計変更について、必要な事項を記入して添えてください。 10欄の「ロ」は、変更の内容、変更の理由等の概要を記入してください。 (8) 10欄は、特定工程に係る建築物にあつては、この申請を直前の中間検査を申請した建築主事に(9)対して行う場合には、確認から直前の中間検査までに生じた軽微な設計変更の概要について記入する必要はありません。また、それ以外の場合で、確認から直前の中間検査までに生じた軽微な設計変更の概要についてこの欄に記載すべき事項を記載した書類を別に添付すれば、その部分について記入する必要はありません。 10欄は、申請建築物について変更後も建築物の計画が建築基準関係規定に適合することが明ら(10)かなことが確かめられた旨の図書を添えてください。検査後も引き続き建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用する場合を含(11)む。）の規定の適用を受ける場合は、その根拠となる規定及び不適合の規定を11欄又は別紙に記触して添えてください。 5 . O第四面関係申請建築物（建築基準法第７条の５及び第68条の20第２項（建築物である認証型式部材等に保る場合に限る。）の適用を受けず、かつ、建築士法第３条から第３条の３までの規定に含まれないものを除く。以下同じ。）に関する工事監理の状況について記載してください。ただし、特定工程に係る建築物にあつては、この申請を直前の中間検査を申請した建築主事に対して行う場合には、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況について記入する必要はありません。また、それ以外の場合で、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況についてこの書類に記載すべき事項を記載した書類を別に添付すれば、その部分について記入する必要はありません。 ② (3) (4) (5) 6 (7)申請建築物が複数の構造方法からなる場合には、それぞれの構造の部分ごとに記載してください接合状況のうち、鋼材等の金属材料の溶接又は圧接部分に係る内部欠陥の検査、強度検査等の確認については、当該部分に係る検査を行つた者の氏名及び資格並びに当該検査に係るサンプル数及びその結果を記載してください。材料のうち、コンクリートについては、四週圧縮強度、塩化物量、アルカリ骨材反応等の試験を又は検査（以下「試験等」という。）を行つた者、試験等に係るサンプル教及び試験等の結果について記載してください。 「特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施行状況」は、建築基準法施行令第39条第３項、第81条第１項第３号、第82条の５第７号又は第137条の２第１号イ(3)の規定の適用を受ける部分について記載してください。 「居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積」は、建築基準法施行令第20条の７第１項第１号に規定する内装の仕上げに用いる建築材料の種別並びに当該建築材料を用いる内装の仕上げの部分及び当該部分の面積について記載してください。 「天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げ」は、建築基準法第35条の２の規定の適用を受ける部分について記載してください。 「開口部」は、防火設備の設置が義務付けられている部分、建築基準法第28条第１項の規定の適用を受ける部分及び同法第35条の適用を受ける部分について記載してください。 ⑨施工図、工場の検査記録その他照合に必要な図書を用いて設計図書と申請建築物との照合を行つた場合、 「照合内容」に記載した内容に応じ、「照合方法」にその方法を全て記載して下さい。 (10) (11) (12) 「照合結果」は、「適」・「不適」のいずれかを記入し、工事施工者が注意に従わなかつた場合には「不適」を記入してください。また、不適の場合には建築主に対して行つた報告の内容を記載してください。消防法（昭和23年法律第186号）第９条の２第１項に規定する住宅用防災機器の位置及び種類その他ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、備考欄又は別紙に記載して添えてください建築基準法施行令第121条の２の規定の適用を受ける直通階段で屋外に設けるものがある場合には、当該直通階段が木造であるか否かについて、備考欄に記載してください。また、当該直通階段が木造である場合には、（注意） 5. ⑨及び⑩を参酌して、当該直通階段に用いる材料の種類並びに当該直通階段の構造、防腐措置及び施工状況に関する照合内容、照合方法並びに照合結果について、併せて同欄に記載してください。この書類に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、この書類を別途提出する必要はあ(13)りません。