内容紹介

は　じ　め　に
1891年にColeyが，腫瘍に丹毒菌を注射すると腫瘍が退縮する現象を観察し、炎症や免疫が、がんの治撩に応用しうることを初めて報告した1967年には,自己の細胞が変異したがん細胞も異物と同様に排除し生体を防御するという「がん免疫監視説」がBurnetにより提唱²され，この免疫からがん細胞が逃避するように進化する過程をSchreiberらが「がん免疫編集説」³としてまとめた。すなわち、遺伝子変異の結果として免疫原性が高くなった変異細胞は免疫系から攻撃を受けて排除されている(排除相)が，免疫原性の低いがん細胞が選択されることで排除を免れ生存(平衡相)するようになり、やがて免疫抑制機構を獲得して宿主の免疫監視から逃避し増殖(逃避相)することで,進行してがんとして発症する。この排除相の過程は2013年にChenらかによって「がん免疫サイクル」として提唱された(図１)。がん細胞の排除は複数のステップからなり，またこのサイクルが１周することで終了するわけではなく.がん細胞が傷害される過程で露出した抗原が，新たながん抗原(エピトープスプレッディングと呼ばれる)として次のサイクルを回しながら、より多くのがん細胞を排除する。このステップのどこにおいても、がん細胞は免疫抑制機構獲得の標的となり得るし、多くの場合，複数のステップに傷害が認められる。これが最新の免疫療法をもってしても奏効率が30％を超えられない原因のひとつであり，複合免疫療法の開発や免疫療法が，有効な患者集団を特定する新たなバイオマーカーとして求められている理由でもあると言える。本稿ではこれらの背景をふまえ，開発が進む新たな免疫療法の現状および今後の展望について述べてみたい。
がん免疫サイクルと免疫逃避に対する対処法図1がん細胞から遊離した抗原が、マクロファージや未熟樹状細胞に取り込まれた後、成熟し、所属リンパ節で抗原特異的なＴ細胞受容体をもつナイープＴ細胞をプライミングし、増殖を促す。活性化したＴ細胞は血流に入り、がん組織中へ遊走し、がん細胞を傷苦する。そこでがん抗原の遊離が起こり、さらに新しいがん抗原に対する免疫反応が誘導される。がんは以上の各ステップを抑制･阻害し、免疫逃避を図る。 TLR：toll-like receptor, GM-CSF：granulocyte macrophage colony stimulating factor, CTLA-4：cytotoxic T-lymphocyte antigen-4,  CD137：tumor necrosis factor receptor superfamily member 9,  VEGF：vascular endothelial growth factor, Treg：regulatory T-cell, CAF：cancer-associated fibroblast, TAM：tumor-associated macrophage, PD-1：programmed cell death-1,  PD-L1：PD-1 ligand,  IDO：indoleamine 2,3-dioxygenase,  CSF-1R：colony stimulating factor-1 receptor.  OX40：known as CD134 or tumor necrosis factor receptor superfamily member 4 (文献４より筆者作成)
I .各種免疫療法薬について
1.免疫チェックポイント阻害薬
世界で最初に臨床の場に登場した免疫チェックポイント阻害薬(Immune checkpoint Inhibitor：ICI)は,  2011年に承認された抗CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte- associated protein 4 )抗体のイピリムマブであった。国内では2014年に承認された抗PD-1 (programmed death-1)抗体であるニボルマプに遅れ，2015年に承認となった。その後，ペムブロリズマブ(抗PD-1抗体)が承認され，適応がん種も徐々に追加されているのは周知のとおりである。ただし２種類の抗PD-1抗体について，2019年９月時点で病期を問わないのはメラノーマのみで、その他のがん種は再発や根治切除不能時などが適応であり，first lineは承認されていない。大いに期待されたICIであったが、全体の有効性は20～30％と決して高くはなく，このため効果が期待できる患者集団を特定すべくバイオマーカーの検索が続けられている。このうちPD-L1はPD-1のリガンドということで開発当初から注目されたが、抗体製剤ごとにがん組織の評価に用いる抗体が異なっており，臨床試験間での比較が困難という問題があった。そこで肺がんについて国際共同比較が行われた結果，腫瘍の染色性は類似していたが，浸潤する免疫細胞の染色性は異なり，またカットオフ値の設定によって抗体間で評価が異なっていた59。むしろさらに大きな問題は，腫瘍の採取時期，原発巣と転移巣，同じ腫瘍内部ですらPD-L1の発現が異なる67ことで，正確な判定には検体採取のタイミングや複数箇所採取も考慮する必要がある。こうした腫瘍内もしくは原発巣と転移巣との形質の多様性はtumor heterogeneity 81と呼ばれ，治療抵抗性の獲得や再発に大きくかかわっている。ところで米国では,ニボルマブとペムプロリズマブの適応疾患として，組織型を超えて13種類のがん化学療法後に増悪した進行・再発,ないしは他に治療法のないMSI (microsatellite instability：マイクロサテライト不安定性) -highがんが承認された(本稿執筆時点では，国内ではペムプロリズマブのみがMSI-highがんに承認)。複数のペムプロリズマプの臨床試験のまとめによると，15種類のがん化学療法後の合計149患者における全奏効割合は39.6%と高率であった99.実際,  PD-L1はMSI-highがんでは高発現するとの報告10があり，高い有効性を要づけている。MSI-highがんはミスマッチ修復機能に欠損があり，多くの体細胞遺伝子変異をもっているため，これがエクソンに存在する場合，翻訳されるタンパク質のアミノ酸置換が起こると，がん細胞にだけ存在する新たな抗原（ネオアンチゲン)となって，多くのがん特異的なエフェクターT細胞を誘導できると考えられている。なおネオアンチゲンの詳細については後述する。免疫療法は，完全切除後などの腫瘍量がきわめて少ない時期(アジュバント療法)，あるいは初発時の術前(ネオアジュバント療法)や治療初期から併用した場合のほうがより効果が期待できるのではないかという至極当然の考えがあった。ネオアンチゲン数が多く，もともとICIの効果が高いがんである皿期のメラノーマ患者に対して，手術前後に各２コースのイピリムマブとニボルマプ併用ネオアジュバント療法と，術後４コースのアジュバント療法が各10症例で比較された。前者の評価可能９例中７例(78%)において病理学的奏効を認め，その７例は観察期間中央値25.6カ月時点で再発はなかったが¹¹，後者では観察期間中に4例の進行を認めた(症例が少なく有意差なし)  119。また，未治療の進行期非小細胞肺がんでPD-L1の発現が50%以上の症例においては，適用可能なキナーゼ阻害薬のある遺伝子変異がない場合はペムプロリズマブ単剤投与で全生存率・無増悪生存率ともに有意差をもって優っており12,すでに「肺癌診療ガイドライン2017年版」で推奨されている。さらに切除可能な未治療非小細胞肺がんにおけるネオアジュバント療法のパイロット研究では，９例にニボルマブが投与され，20個の切除標本において45％の病理学的奏効が得られたほか，副作用は許容範囲内で，手術遅延はなかったと報告131された。一次治療における化学療法とICIの併用については，進行期小細胞肺がんに対してカルボプラチンと，エトポシドにPD-L1抗体であるアテゾリズマブを組み合わせた場合に，全生存期間と無増悪生存期間が有意に延長したと報告14されている。これ以外にも，ICIと化学療法を組み込むような複数の臨床試験がさまざまながん種において実施中であり，その結果が待たれる。上述した内容には国内未承認の投与法が含まれているが，治療早期でのICI投与で有効例が増える可能性がある。 (註) 2020年10月時点で，非小細胞肺がん，胃がんなどに対する化学療法併用での抗PD-1抗体の一次治療が，薬事承認に向けて申請中である。しかし他方で，ICIにより免疫原性の高いネオアンチゲンの消失が起こった結果，ICI不応性の再発をきたすことが報告15されており，ICIによる免疫編集で耐性クローンが出現しうることに留意が必要である。最後に，PD-1/PD-L1抗体治療後の10％前後の患者で急速な病勢進行が認められることが知られていたが,腫瘍細胞のPD-L1陽性の程度とは関連が認められず,原因は不明であった16 。西川らのグループは，同様の急速な病勢進行が認められた胃がん患者の腫瘍浸潤リンパ球(tumor infiltrating lymphocyte：TIL)を解析し、そのような症例ではFoxP3 ni8h CD45RA "CD4"T細胞(エフェクター制御性T細胞に相当)上にPD-1が発現しており，これがPD-1抗体で阻害された結果，エフェクター制御性Ｔ細胞が逆に活性化され、抗腫瘍免疫の抑制に至る機序を示した。ICI治療はときに重篤な免疫関連有害事象を伴うが，それ以外にこのような負の側面の存在も理解しておく必要がある。
2.免疫細胞療法
免疫細胞療法には，能動免疫を強化する樹状細胞ワクチンのような手法と，受動免疫療法として体外で拡大培養したNK細胞やT細胞を用いる養子細胞免疫療法がある。さらに後者には，サイトカイン等で活性化しただけの抗原非特異的細胞療法,がん抗原に特異的に反応するT細胞を含むTIL療法，既知の抗原特異性をもつ受容体を人工的に導入した遺伝子改変T細胞療法などがある。特に遺伝子改変T細胞療法(図2)は、抗原受容体以外にもさまざまな遺伝子を組み込んで機能の強化を図ることができる特長がある177。 (1) Chimeric antigen receptor遺伝子改変T細胞療法(CAR-T細胞療法) 2019年3月に国内で最初のCAR-T細胞が承認され,注目を集めたのは記憶に新しい。CAR-T細胞の多くは抗体構造を抗原受容体とし，細胞内にはＴ細胞の副刺激分子であるCD28もしくはCD137と、T細胞受容体構成分子であるCD3とのシグナルドメインを組み合わせた構造をもつため、活性化後はＴ細胞が細胞傷害活性と同時に，増殖やメモリー細胞化などの機能を発揮する。抗体は反復投与を要するが、CAR-T細胞は体内で増殖できるため単回投与で十分なことが多く、また抗原発現量の少ない腫瘍細胞にも効果が期待できる181ことが大きな特長である。今回承認されたチサゲンレクロイセルの適応疾患は,再発または難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ茅球性白血病,および再発または難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫である。承認の根拠となった２つの国際第II相治験19 20のうち，急性リンパ茅球性白血病に対する報告によると，参加した92例のうち75例が実際にCAR-T細胞の投与に至った(うち８例は寛解後にさらに同種造血細胞移植を受けた)が，その後３カ月以内の完全奏効率は81％，12カ月時点での無イベント生存率および全生存率はそれぞれ50%，76%で，再発は22例(36%，うち15例では残存白血病細胞からCD19抗原が消失)であった191。他方，グレード３以上の有害事象は73%,サイトカイン放出症候群は77%，神経毒性は40%であった191。一般的に，再発または難治性の急性リンパ茅球性白血病の予後はきわめて不良であり、12カ月時点での50％の無イベント生存率には目を見張るものがある。ただし、サイトカイン放出症候群を中心とした重篤な合併症の割合が高く，全身管理がきわめて重要であり，また治療後の効果不良や再発(40%)の原因の多くがCD19抗原の喪失にあることは，将来的には複数の抗原を同時に標的にする必要があることを示唆している。同様の急性リンパ芽球性白血病患者53例を対象とし、CD19 CAR-T療法後に長期覚解を維持する45症例がもつバイオマーカーが解析されている21 )。治療後にフローサイトメトリー法で残存白血病が陰性化した症例の無イベント生存中央値は7.6カ月、陰性化しなかった症例では08カ月で，再発は22例(49 %)であった。CAR-T細胞治療後にさらに同種造血細胞移植を受けた症例(18例)のハザード比は0.39であり, CAR-T細胞療法単独では長期寛解を維持するには不十分である可能性が示された。 CD19に加えて，同じくＢ細胞抗原であるCD22に対するCARも搭載されたdual CAR-T細胞や，その他さまざまな改良が加えられており，今後再発率は低下していく可能性もあるが，CAR-T細胞治療後に少なからず同種造血幹細胞移植が引き続き行われていることを考慮すると，CAR-T細胞療法は同種造血幹細胞移植の機会さえなかった症例に，その機会を与えている(ブリッジング)ことは事実である。誌面の都合で詳細は割愛するが，Ｂ細胞性腫瘍以外に，米国食品医薬品局(FDA)がオーファンドラッグ指定をしたCAR-T細胞療法には，再発または難治性多発性骨髄腫を対象としたものがあり，Ｂ細胞成熟抗原(B-cell maturation antigen：BCMA)を標的としている。開発が進んでいるもののひとつがbb2121で,  33例を対象とした第I相試験において，客観的奏効率は85%,うち15例(45%)が完全奏効に達したが、6例(40%)は再発，無増悪生存期間の中央値は11.8カ月と報告されている上述したがん種以外に対し、近い将来承認が見込まれるCAR-T細胞は，まだない状況にある。強力な抗腫瘍作用ゆえ，症例数が圧倒的に多い固形がんへの開発が期待されるところである。しかし、がん抗原の多くは自己抗原の過剰発現であり，それを標的とした場合，CAR-T細胞が正常細胞も傷害(On-target効果)するリスクが高い。またICIの項で述べたように，血液がんのようなliquid cancerに較べ、固形がんの場合はがん微小環境がきわめて免疫抑制的であるため，期待された効果が出ない場合が多く，サイトカインや抗体遺伝子を搭載した腫瘍溶解性ウイルス²用療法，がん微小環境に抵抗性を示す遺伝子改変を施したCAR-T細胞☞☜などが開発されつつある。 (2) T-cell receptor (TCR)遺伝子改変T細胞療法
(TCR-T細胞療法)
2006年にRosenbergのグループが，メラノーマのTILより分離したT細胞クローンから得たMART-1抗原反応性TCR遺伝子を導入した患者T細胞を用いて養子免疫療法を行い，30％の全奏効率を報告した271。さまざまながん細胞がcancer-testis (CT)抗原と呼ばれる複数の抗原遺伝子を異所性発現しているが、その中に現在注目を浴びているNY-ESO-1と呼ばれるがん関連抗原がある39。国内外で、このNY-ESO-1由来ペプチドを認識するTCRを用いたTCR-T細胞療法の臨床試験が行われている28 29 。NY-ESO-1を発現する腫瘍を有する患者の頻度は10～50％とされるが，消膜細胞肉腫は80%と非常に高く30 , 症例数はきわめて少ないものの，TCR-T細胞療法のよい治療対象となった。奏効率および３年全生存率はそれぞれ60%, 38％と高い31％が，滑膜細胞肉腫で奏効率が高い理由(HLA抗原ロスの頻度, がん微小環境の免疫抑制性など)については十分解明されていない。 MART-1やNY-ESO-1以外では, gp100(メラノーマ), p53 (さまざまながん種)，MAGE-A3 (メラノーマ，食道がんなど)，CEA (大腸がん)，WT-1 (白血病，骨髄異形成症候群)などがTCR-T細胞療法の標的抗原として検討されている。 TCR-T細胞療法時の留意点として，CAR-T細胞療法と同じようなサイトカイン放出症候群が起こり得るほか，遺伝子導入したTCR a鎖・β鎖と，T細胞に内在するTCR α鎖・β鎖との相互作用による新たな抗原特異性の獲得や,導入TCRの発現不良などがあり,これを克服するためにさまざまな工夫が成されている。各技術の詳細は述べないが，根本的な解決法として,がんペプチドを提示するHLA分子を認識するような抗体を作成し、CAR-T細胞として治療する試みが,三重大学のグループで開発されている321。
(3)腫瘍浸潤リンパ球(TIL)療法
TIL療法の歴史は長く，TCR-T細胞療法が開発されてからはそれに取って代わられた印象もあるが、クローン化したTCRで単一の抗原を標的とする場合のリスク，すなわちその抗原が喪失してしまえば無効になるリスクは，CAR-T細胞療法とも共通する大きな問題である。その点,ポリクローナルな集団であるTILは，HLA発現喪失による免疫逃避でがん抗原が一括して消失するような事態が発生しない限り，効果が期待できるはずである。ただし，TILはどのがん種でも効率よく誘導できるわけではなく．ほとんどの成功例はメラノーマであった￼。これは腫瘍内の遺伝子変異量(tumor mutation burden：TMB)が全がん種の中で一番多く34)，それによりHLAで提示されるネオアンチゲン量が多いことが影響していると考えられている。しかし、次にTMBが多い非小細胞性肺がんは，抗PD-1/PD-L1抗体などのICIが有効ながん種であるが，TILの誘導は困難である。これには上皮系のがんでは免疫抑制的な間質が発達していることなど,さまざまな原因が指摘されている￼。抗原性が強いがんという観点では，ヒトパピローマウイルスやEB (Epstein-Barr)ウイルスが関与するがん，また上述のMSI-highのがんなどはTILが誘導されやすい。いずれにしても，これまでTIL中にどのようながん特異的T細胞が含まれているか評価困難なことがからTCR遺伝子を分離して、遺伝子改変TCR-T細胞として養子細胞免疫療法に用いる。問題であったが，次世代シーケンス技術や付随するネオアンチゲン発掘技術・検出試薬作成技術の発達が相まって，次に述べるような新たなTIL療法やワクチン，遺伝子改変T細胞療法が開発されつつある。
3.ネオアンチゲンを標的とした免疫療法
まずネオアンチゲンの同定方法について述べる(図3)。最初に腫瘍試料について全エクソームシーケンスを行い，アミノ酸置換をきたすようなエクソン領域の変異部位を同定する。さらにRNAシーケンスを行って，実際にその変異部位をもつ遺伝子が発現しているか確認できれば,さらに絞り込みができる。次いで,この変異部位を含む前後のアミノ酸配列が、患者のもつHLAに良好な親和性で結合し提示されうるかをアルゴリズムで解析し、エピトープペプチドを推測する。ここで推測された候補ペプチドはコンピュータ上の解析結果に過ぎないため、引き続き該当患者のＴ細胞(TIL由来もしくは末梢血由来)への反応性を確認する必要がある。具体的には，分離したＴ細胞に候補ペプチドを添加してインターフェロンyなどのサイトカイン産生能を見るか，あるいは生化学手法で候補ペプチドをHLA分子に組み込んだ試薬を候補ペプチドの数に応じて個別に準備し，この試薬が結合するT細胞が存在するか、その場合は何％程度か等を検討する。免疫原性の確認がとれれば,ネオアンチゲンペプチドを用いたワクチン療法や、反応性T細胞のTCR遺伝子を用いたTCR-T細胞療法への展開が考えられる351。しかし、多くのネオアンチゲンは各患者のがんにユニークなもので，症例間に共通して存在する抗原はほとんど存在しないため、ペプチドや試薬はオーダーメイドとなり，解析に必要な時間やコストがきわめて高額になることは想像に難くない。 Rammenseeらのグループ36は、マルチオミックスを駆使して16例の肝細胞がん試料を解析し,平均5,188個のアミノ酸置換を伴う遺伝子変異を特定した。その中で，各患者のHLA分子に結合しうるアミノ酸配列を前後に有するものが244個(47%)、実際にmRNA発現が確認できたものが118個(2.3%)，蛋白レベルで発現が確認できたものが23個(0.4%)であったが，細胞膜上のHLAに結合していたことが確認できたものはひとつもなかったと報告した。同グループはメラノーマについても同様の解析を行ったが，平均12,250個のアミノ酸置換を伴う遺伝子変異のうち，実際にHLAに結合していたものは３個(0.02％)であった36)。最近ではイスラエルのSamuelsらのグループ37が、メラノーマの解析において侯補ペプチドの免疫原性の検証時にTILを用いたほか, ネオアンチゲンのみならず，がんで過剰発現する腫瘍関連抗原(tumor- associated antigen：TAA)も同時に解析し、それぞれの腫瘍免疫における意義を検討した。７例のメラノーマから得られた16個の腫瘍上に発現しているHLA分子からペプチドを剥離して質量分析法で解析したところ,  HLAクラスI分子, クラスII分子からそれぞれ30,496種類, 19,932種類のペプチドが同定され,そのうち511種類,  641種類が変異のないTAAで,  ネオアンチゲンは合計でわずか５種類であった。さらに5種類中、実際にTILと反応したネオアンチゲンは3種類のみで，うちひとつは次世代シーケンサーデータからHLA分子に結合しうると予測されていた。また, TAAは117種類の異なった蛋白質由来であった377 。逆に次世代シーケンサーデータから予測された一部のネオアンチゲンに対するT細胞がTIL中に検出されており，これはがん細胞がこれらのペプチドをHLA分子に提示させない機構を獲得した結果として，HLA結合ペプチドの中に検出されなかったと推測した377 。また，TILはHLA分子に結合していた一部のTAAへの反応性も示し，TILはネオアンチゲンおよびTAA双方に反応するT細胞を含んでいることが示されたが，抗腫瘍活性はネオアンチゲン反応性Ｔ細胞を含むTILのほうが高い傾向にあった39。以上の所見は，ネオアンチゲンを標的とした個別化治療のほうが高い抗腫瘍効果を期待できるが，TAAに対する反応も確実に抗腫瘍活性に寄与していることを示唆している。さらなる技術革新で，ネオアンチゲン特異的T細胞の濃縮や拡大培養が迅速に，かつリーズナブルな価格でできるようになれば，固形がんの治撩に大きな変革がもたらされるであろう。他方, TAAは患者間で共通する抗原となりうるため，そのTAAが発現しているがんであれば，短期間でTCR-T細胞等の形で提供できるoff-the-shelfの治療法となるであろう。
4.併用療法について
以上,さまざまな新しい治療のモダリティを述べてきたが，すでに単一の治療による限界が見えはじめたものもあり，多くの併用療法が検討されている。以下に述べるものは単独・単剤としても開発されているが,相乗効果が期待できるとして併用試験も多く実施されている。本項では代表的なものを簡潔に述べる。 (1) PD-1/PD-L1/CTLA-4以外のICIリガンドの結合により抑制的なシグナルを誘導するT細胞側での免疫チェックポイント分子には,  PD-1, CTLA4以外に,  LAG-3 (lymphocyte activation gene  3, CD223),  TIM-3 (T cell immunoglobulin and mucin- domain containing-3, CD366),  TIGIT (T cell Ig and ITIM domain, CD134), VISTA (V-domain Ig suppressor of T cell activation)などがあるが，これら分子に対する阻害抗体の開発は、国内外で概ね第I ～ II相までの進捗となっている。この中で開発が一番進んでいるのは抗LAG3抗体である。LAG-3は抗原提示細胞上のHLAクラスII分子がリガンドであるが、この経路を阻害することで，疲弊したエフェクターT細胞の機能が強化される。メラノーマではLAG-3の発現とPD-1の発現が相関しており￼，2つの分子を同時に阻苦することでシナジーが得られるとの期待から、第II ～ II相試験(ClinicalTrials番号：NCT03470922)が海外で進行中である。
(2)腫瘍溶解性ウイルス
腫瘍溶解性ウイルスは正常細胞では増殖せず，腫瘍細胞の中でのみ複製できるように改変されたもので,ウイルスはがん細胞を溶解して周囲のがん細胞に感染を広げていく仕組みとなっている。国内ではヒト単純疱疹ウイルス(HSV) -1の弱毒化株であるcanerpaturevや，遺伝子改変が加えられたHSV-1であるG47 Δ,アデノウイルス５型を改変したOBP-301,   HSV-1に顆粒球マクロファージコロニー刺激因子(GM-CSF)遺伝子を挿入したtalimogene laherparepvec (米国ではFDAが世界に先駆けて承認済み)などがあり，それぞれメラノーマ、膠芽腫、食道がんに対して臨床試験が行われている39これらのウイルスは，多くの患者の血清中に中和抗体が存在し、全身投与では効果が期待しづらいため,腫瘍への局所投与のみが承認されている。また，ウイルス単独投与と併用療法の臨床試験が国内外で行われており，うちcanerpaturev はイピリムマブとの併用療法(NCT03153085)が単独での成績を上回った結果40をもとに，併用療法としての適応で国内製造販売承認申請中(本稿執筆時点)である。国外では麻疹ウイルス(子宮頸がん),ワクシニアウイルス(卵巣がん,腎がんなどの固形がん),レオウイルス(メラノーマ,膵がん)などが，PD-1/PD-L1阻害薬やイピリムマプなどとの併用で臨床試験中である41)。
(3)がん微小環境構成細胞に対する治療
最近. マスサイトメーターと呼ばれる40種類程度までの異なった抗体で細胞を染色する技術が普及し,多様な細胞を詳細なサブグループに分けて表示することが可能となった429。さらに単一細胞レベルでのRNA発現解析手法49も普及しはじめ、がん微小環境を構成するさまざまな細胞について，ICI治療などの介入前後でどのような変化が起こるかが手に取るようにわかるようになった。Schreiberら40は、マウスにメチルコラントレン誘発腫瘍を接種し、その後、抗PD-1抗体 ± 抗CTLA-4抗体で治療を行って，腫瘍が縮小をはじめるタイミングで摘出し、上記の解析を行ったところ，腫瘍に浸潤するエフェクターCD4陽性T細胞,  制御性T細胞,  マクロファージの割合に大きな変化を認めた。特にマクロファージについて経時的に観察したところ，治療群で腫瘍関連マクロファージの減少とM1マクロファージの増加を認めた41 。このように，ICIはT細胞抑制解除による腫瘍の破壊にとどまらず，がん微小環境も大きく変えていることがわかる。また腫瘍関連マクロファージ以外にも，がん関連線維茅細胞,骨髄由来抑制性細胞,制御性Ｔ細胞などが免疫抑制性の環境を作っている。介在する分子として，IDO (indoleamine 2,3-dioxgenase)，IL (interleukin) -10,  TGF (transforming growth factor) - β ,  PGE2 (prostaglandin E2),アルギナーゼ, iNOS (inducible nitric oxide synthase)などがある。特に経口IDO阻害薬は第I ～ II相試験で注目を集めたが，ICIとの併用効果は示されず、併用療法も慎重な検討が必要だと考えるきっかけとなった。経口以外の多くのIDO阻害薬,アルギナーゼ阻害薬、腫瘍関連マクロファージに高発現するコロニー刺激因子-1受容体阻害薬や抗体,基礎研究としてがん関連線維芽細胞に発現するFAP (fibroblast activation protein)を標的とするCAR-T細胞¹³や，抗FAP：CD3二重特異性抗体を産生する腫瘍溶解性ウイルス46など，さまざまな検討が続けられている。
5.今後の展望
Chenらによって提唱された「がん免疫サイクル」を見直せば、がんが抵抗性を獲得するために、いかに多くの攻略ポイントがあるかが明らかであり，それぞれのポイントに対して治療介入方法が検討されている(図1)。今後はTMB・ネオアンチゲンの多寡，がん微小環境のプロファイリング(病理組織やマスサイトメーターによる包括解析, RNAシーケンス, ドライバー変異の有無)，患者側の遺伝学的要因，マイクロバイオームなどを複合的に考慮するアルゴリズムが必要になるかと思われる。
益相反
利
筆者は、プリストル・マイヤーズスクイプ株式会社の寄付講座に所属し、共同研究費を受理しています。