運転リハビリテーション～身体機能障害(脳卒中)に着目して～医療法人社団敬仁会桔梗ヶ原病院リハビリテーション部作業療法士松塚翔司
2023年8月19日

ADL自立と屋外歩行自立①『運転と身体機能障害』 ･運転に影響を及ぼす身体機能障害･道路交通法の運転能力について•文献紹介運転姿勢と操作評価②『身体機能障害に対するアプローチ視点』 ③『停止車両評価』 ④運転補助装置』運転に必要な機能回復運転に影響を及ぼす身体機能障害運動麻痺1運動失調】筋固縮四肢欠損●感覚障害道路交通法
・ハンドルの操作•ギアの操作･ドアの開閉・シートベルトの着脱•方向指示器の操作･ライトやワイパーの操作•武原ら2)によると、片側上肢機能が廃用手であっても自動車改造により運転は可能である。ただし、右片麻痺の場合、左足でペダル操作・ブレーキペダルの左側にアクセルペダルを取り付け、ウィンカーも左手で操作できるように改造が必要である。つまり麻痺の重要度は上肢においてはBrs. I ～ IIの廃用手でも問題ないと報告されている。 •倉坂ら1)は廃用手でも運転は可能であるも、全例回旋装置を装着したと報告されている。
•アクセル、ブレーキ操作・車への乗り降り•サイドブレーキーをかける(車種による) ・万歳ら1)によると、脳卒中後に自動車を運転するためには、短下肢装具があっても独歩可能である必要があると報告されている。 ･進藤ら1)によると、運転継続者のなかには上肢が補助手や廃用手の者もいたが、歩行は全例自立していたと報告されている。 •成田ら1)によると、麻痺の程度や感覚障害が重度のケースでも独歩が可能で認知症がなく顕著な高次脳機能障害がなければ、運転の可能性が高いと報告されている。 ⇒装具をつけて歩行が可能ということを考えるとBrs. M以上が必要である。 ・武原らによると、右下肢のクローヌスが著明に認められた場合は、痙縮を落とし安全にペダルを操作できるようにコントロールするか、左下肢でペダルを操作するように指導することが望ましい。
四肢（まとめ） 【上肢機能】廃用手でも良いが、運転補助装置や改造の検討が必要【下肢機能】屋外歩行可能なレベル（歩行補助具）運転と体幹機能（私見を含む）運転と体幹機能に関しての症例報告や研究が少ない。 (1)車両への乗降②運転時、安定して座位姿勢を保持することができる③カーブや右左折時に姿勢を保持することができる（遠心力） ④後方や側方を目視(確認)することができる運転と感覚障害運転と感覚障害に関しての症例報告や研究が少ない。武原ら2)によると、重度の感覚障害を有する右片麻痺患者の場合はたとえ麻痺が軽度であっても自動車改造を行い、左上下肢で自動車運転を行うように指導する必要があると報告されてる。運動失調運動失調とは、目的の運動に関係する様々な動きの協調性が悪くな
るため、それを円滑にできなくなる病態を指す。 【症状】測定障害、運動分解、企図振戦、反復拮抗運動【運転に影響を及ぼす動作】 ・ハンドルやレバー、ハザードスイッチまでのリーチ動作・ハンドル旋回•チェンジレバーやウィンカー、ライトスイッチ等の操作･ペダルの切り替え操作アウトライン①『運転と身体機能障害』 ADL自立と屋外歩行自立運転姿勢と操作評価②『身体機能障害に対するアプローチ視点』 •運転姿勢の良肢位•車内操作と身体機能運転に必要な機能回復の間の安全確かめるの液体だけど触る上肢、下肢、体幹（身体）のドアをささえて、すばやく乗る上肢、下肢、体幹（身体）動かします
チｪﾝｼﾚバーボタンーチｪﾝｼﾚバーを雰囲間に入れるときだけ押すオーバードライス停手（い下旅社行などは, OFFにするPバーキツグー駐車などエンジを付けたも-を拡とも位置Rリバースーーバク後退けるともの位置Nニュートラルー動が低がな位置にの位置でエンジはかけられるが、安全のため国でかける） Dドグー通常近するの位置2セカドーーーエンジル-ｷが彼などの位置——— Lロー上肢、下肢、体幹（身体）
アウトライン②『身体機能障害に対するアプローチ視点』 ③『停止車両評価』 ④運転補助装置』
視覚情報の把握はもとより前方注視や注意の持続,車両感覚や距離感覚をはじめとする運転に必要とされる認知機能が統合的に評価できる
停止車両評価の対象者感覚障害右片麻痺左片麻痺運動失調運転補助装置四肢欠損筋緊張
①ミラーを閉じた状態②対象者は運転席③セラピストは後輪に位置④対象者は声かけと挙手する⑤左右2回ずつ測定停止車両評価(死角確認) ①ミラーを開いた状態②対象者は運転席③セラピストは後輪に位置④対象者は声かけと挙手する⑤左右2回ずつ測定
①ミラーを開いた状態②対象者は運転席③対角線の中心を覚えてもらう④前方もしくは後方、側方から対角線の中心に向かって移動5各方向2回ずつ測定停止車両評価の特徴(まとめ) ①乗車→車内操作→降車といった一連の流れ②実車での操作（ハンドル、ペダル、レバー） (3)シートの調整④車体感覚や空間認識能力5後方確認アウトライン②『身体機能障害に対するアプローチ視点』 ③『停止車両評価』 ④『運転補助装置』運転補助装置【申請場所】各市町村（身体障害者用自動車改造費助成事業） 【対象者】 ①身体障害者手帳の所有②自ら所有する自動車であり、運転に際して運転補助装置の部を改造する必要がある③前年の所得税課税所得金額が特別障害者手当の所得金額を超えない運転補助装置【助成限度額】 1車両につき10万円までご身体障害養手帳の等級、所得税課税所得金額の要件は、市町村ごとに規定が異なるため事前確認が必要。 【申請時期】自動車の改造前【必要となるもの】 ①運転免許証②車検証③身体障害者手帳④改造部分の見積書⑤改造部分の説明書(カタログ) ⑥改造前の写真⑦印鑑
LA-1【吊り下げ式】　LA-2【床置・脱着式】　LA-3【左右跳ね上げ式】時期別指導視点(まとめ)道路交通法身体機能障害･運動麻痺・感覚障害•筋緊張・運動失調•四肢欠損  •etc・・・機能回復代償手段(運転補助装置) (停止車両評価)パンフレットの活用残存機能
免許センターとの連携(停止車両評価)制度事業者との連携
☆身体機能障害を呈する方に対して運転支援を行う場合、 「機能回復」と「代償手段」の2つ側面を考慮する必要がある。 ☆機能回復の経過から先を見据えてアプローチしていくことが重要である。 ☆停止車両評価はケースによって実施する時期が異なる。 ☆医療機関・教習所・免許センター・運転補助装置の事業者といった他機関との連携が大切である。症例報告症例(1) 30代、男性（右利き）診断名:左被殻出血現病歴:上記診断で急性期病院に入院35病日目に当院転院【身体所見】運動麻痺:上肢5･手指2･下肢6感覚障害:軽度鈍麻【高次脳機能所見】注意機能の低下、処理速度の低下439病日日
•運動麻痺を呈した方に対し、運転補助装置を用いて運転再開に至った症例を経験した。 •教習所と運転補助装置の事業者、医療機関で連携をとり、運転補助装置を用いて実車評価が行えたことで運転の再開が可能となった。 ・事前に対象者と主治医、担当セラピストで身体機能の問題点を共有し、運転操作の方法を決めて実施したことが良かった。 •運転再開に至るまで長期化してしまったが、身体機能・ADL・運転支援と段階的に支援したことで運動麻痺の改善・ADLの自立・運転再開に至ったと考えれる。症例② 40代、男性（右利き）診断名:左被殻出血現病歴:上記診断で急性期病院に入院29病日目に当院転院【身体所見】運動麻痺:上肢11・手指11・下肢12感覚障害:軽度鈍麻【高次脳機能所見】注意機能の低下、処理速度の低下1病日日
•感覚障害を呈した方に対し、外来リハで左アクセルに変更し、運転再開に至った症例を経験した。 ・DS訓練や実車評価は良好であったが、時間帯や運転時間等によりパフォーマンスが変動することを学びました。このことから、退院後も生活の中で運転に支障をきたしていないか追跡調査を行うことが重要であると考えられる。また、訓練の時間帯や訓練時間を考慮し、セラピスト間でパフォーマンス変動の有無があるかを確認し、対象者への聴取も行っていく必要がある。 •事前に運転補助装置の事業者と連携していたことで本人と事業者とでスムーズにやり取りが行えた。結語☆運転は、上肢・下肢・体幹といった全身的で、粗大・巧緻動作の複合的かつ連続的な作業(活動)である。 ☆運転補助装置や制度についての知識があることで運転が再開する可能性が広がる。 ☆過去の運転習慣の把握･現状の身体機能の問題点と運転への影響・経過からの予後予測を見据えて、どの機能に対してアプローチするのか？代償手段を含め、どのように指導していくのか？を考えながら運転支援を行っていく必要がある。 ☆運転は、他者を巻き込んでしまうリスクがある作業（活動）である。そのため、運転支援を行う上で運転や制度の知識・各機関との連携・運転再開後の(追跡)調査といったことが重要である。
1)蜂須賀研二:総合リハビリテーション自動車運転再開に向けての取り組み第45巻4号. 2017 2)武原格:脳卒中患者の自動車運転再開  Jpn J Rehabil Med vol,50. 2013 3)熊倉良雄:脳卒中患者の運転補助装置Jpn J Rehabil Med vol,50. 2013 4)http://www.city.nagano.nagano.jp/site/shougai-sub1/4017.html 5)株式会社名古屋教育センター 「のりたい」を「のれる」に運転教本