血小板系形態異常の見方医療法人大分記念病院臨床技術部臨床検査科野中恵美
大分県臨床検査技師会血液研修会2011.02.09於;大分赤十字病院
講義の内容※血小板とは✖血小板の産生と分化・増殖業血小板の形態と機能*骨髄巨枝球の形態と形態異常✖血小板の量的異常（減少、増加）糕血小板の質的異常（形態異常、機能異常） ✖血小板異常症例
☼血液に含まれる細胞成分の一種である。核を持たない。血管が損傷した時に集合してその傷口をふさぎ(血小板凝集）、出血を止める作用を持つ。 *血小板は、骨髄中の巨核球（巨大核細胞）という細胞の細胞質がちぎれたものである。そのため細胞質のみから構成されており、核を持たず、また形も不定形である。血小板1つ1つの大きさも一般の細胞よりはずっと小さく、1〜4 μmである。通常の血液中には、10万〜40万個/mm³程度含まれている。寿命は3〜10日であり、寿命が尽きると主に脾臓で破壊される。 B :活性化相 C :粘着（拡張）相A :静止相正常血小板の立体割断模式図
業血小板は骨髄巨核球から産生される。 &骨髄巨核球は骨髄や一部の臓器にも存在する。糕末梢血では7日～10日の寿命で循環している。業1日に35,000～70,000/μl生産される。糕老化すると脾臓や肝臓の網内系で処理される。業血小板総数の約2/3は循環血中、約1/3は脾内にプールされている。 &骨髄造血幹細胞がIL-3やGM-CSFなどの刺激を受け骨髄巨核芽球へ分化し、数回の内分裂を繰り返し8N ～32Nの骨髄巨核球へと成熟していく。本
分化・増信DN Attem F220 IL-3.  GN-CSF
7日～10日分化成熟分化・増殖なら
2 N類洞壁の小孔から骨髄静脈洞に放出
業直径2〜4μmのレンズ状のdiscoid盛。糕核を持たず、中心部にアス-ル顆粒を有す。 ✖顆粒質とそれを取り囲むゼリ一様の透明な硝子質から構成される。業表面に血小板膜があり、糖蛋白や血小板の骨格をつくるように束状の微小管があり、血小板の円盤状形態を維持している。業中央部に小器官があり、α顆粒、濃染顆粒、リツーム、がある。業血小板はスポンジ状で内部から顆粒の放出や物質の分泌、外部からの物質の取込などは、開放小管系を通路としている。血小板の形態図II-12血小板電子頭微鏡模式図血小板膜;脂質二重層(糖蛋白質GPが埋没または貫通) α顆粒;βﾄロンホがロビン,血小板第4因子,von Willebrand因子,フィブリノーゲン濃染顆粒; ADP,ATP,セ叶ニン,カルシウムDense tubular system; Ca²+の貯蔵部位マイクロチュブ゚ルス;チュブ゚リン、アクチン、ミオシン（骨格蛋白）
業血小板の主な機能は止血作用である。業血小板は血管内皮細胞が傷害を受けると、コラーゲンなどの細胞外基質に接着し偽足を伸展させ更に胞体を伸展させ扁平に形態変化する。（粘着血小板の形態変化）業浮遊液中の血小板がﾄﾛﾝﾋﾝなどで刺激を受けると偽足形成を伴う球状に変形し相互に凝集するようになる。（血小板相互の凝集像）
業巨核芽球2N～8N程度と考えられるが、光学的に識別出来るのは4N以上と思われる。細胞径は6 ～24 μ mで、N/Cは高く好塩基性の細胞質を有し、核は類円形で切れ込みや響入が見られクロマチンは繊細顆粒状で増量しており、核小体を認めるものもある。骨髄巨核球の形態と形態異常2017 - ■ - ✖前巨核球：細胞径は30～60 μ mの大型で細胞質の好塩基性は巨核芽球よりも薄れ、核の周囲にアズール顆粒が出現し始める。核は分葉してくるが、核網はまだ繊細さが残っている。骨髄巨核球の形態と形態異常業血小板非産生巨核球細胞径は30 ~ 100 μ mと巨大化し、細胞質には多数のアズール顆粒が出現してくる。核の分葉も進み多核となりクロマチンは粗鋼となる骨髄巨核球の形態と形態異常業血小板産生巨核球細胞質はアズール顆粒に富み分離膜が形成され血小板放出の準備を行っている。16Nや32Nの巨核球では約4,000～ 5, 000個の血小板が産生される。
&裸核骨髓巨核球クロマチンは濃縮され、細胞質は見あたらなくなり裸核状を呈する。血小板が付着したものが見られるが、巨核球の寿命が来たものと判断できる。骨髄巨核球の形態異常媒小型巨核球(Micromegakaryocyte)小型巨核球は4N〜8Nの細胞で血小板産生する能力を持つ巨核球のことである。大きさは、通常の好中球サイズから前骨髄球程度までのサイズが見られる。巨核芽球との鑑別が必要となる。小型巨核球は健常人でも稀に見られることがあるが、MDSでは特異性が高い。骨髄巨核球の形態異常✖単核の巨核球16N～32Nに分化した大型の細胞であるが、細胞質の成熟に比較すると核が単核である。 MDSや5q-症候群でみられる。  1
業多核分離巨核球多倍数体細胞である巨核球の核は本来核糸で繋がっているもので、内分裂回数が増えると多核化し、核の重なりで濃染される。しかし、核糸を認めずに分離核として認められる形態異常がMDSや巨赤芽球性貧血、骨髄増殖性疾患などで出現することがある。破骨細胞との鑑別が必要である。
潜血小板形成不全核や細胞の成熟異常により、顆粒分布異常のある血小板、大型や巨大血小板、奇形血小板などの形成不全を伴うものをいう。MDSやCML，先天性の遺伝性疾患などでみられる。
糕血小板減少を鑑別診断するためには、まず最初に偽性血小板減少症を否定しておく必要がある。 &自動血球計数装置で血小板数が減少している場合は、まず検体の血液塗抹標本で凝集の有無を確認することが重要である。
*偽性血小板減少には、下記の原因が考えられる。原因が特定できる場合は、血小板凝集を引き起こす要因を回避して再度測定し臨床側へ正確な情報提供することが重要である。 ・EDTA依存性血小板減少症(血小板凝集,血小板衛星現象) ・採血時の不手際による場合•大型または巨大血小板の存在・輸血ルートからの探血時・ヘパリン投与時に見られる血小板減少（ＨＩＴ）など血小板数減少の場合は標本を染色して観察することで偽性血小板減少の確認ができる。血小板減少症の分類1、産生障害2、破壊・消費亢進3、分布具常4、最失・希釈5、偽性血小板減少症
1.産生障害1)骨髄巨核球の減少骨髄再生不良性貧血、Fanconi症候群（貧血）ウイルス感染症骨髄白血病、悪性リンパ腫、骨髄線維症、骨髄癌症骨髄薬物、放射線、化学物質2)無効血小板産生(骨髄巨核球数正常ないし増加)巨赤芽球性貧血、MDS、発作性夜間血色素症3)血小板産生の調節異常周期性血小板減少症、トロンボポエチン欠損4)遺伝性疾患Wiskotto-Aldrich症候群、May-Hegglin異常、 Bernard-Soulier症候群、Fechtner症候群、Epstein症候群Sebastian platelet syndrome
2.破壊・消費亢進1)免疫学的機序によるもの(破壊) 〈自己抗体〉特発性〈免疫性〉血小板減少性紫斑病（ITP）薬剤起因性免疫性血小板減少症全身性エリテマトーデス（SLE）、Evans症候群悪性リンパ腫、甲状腺機能亢進症後天性免疫不全症候群（AIDS） <同種抗体>新生児血小板減少症、輸血後紫斑病<他の免疫学的機序>アレルギー、アナフィラキシー反応種々の免疫複合体によるもの2)血栓形成によるもの(消費亢進)播種性血管内凝固症候群(DIC)血栓性血小板紫斑病(TTP)溶血性尿毒症症候群(HUS)ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)
3.分布具常脾腫を伴う疾患(肝硬変症、Banti症候群)、低体温麻酔髄外造血を伴った骨髄線維症4.受失・希釈大量出血、体外循環、大量輸血5.偽性血小板減少症1)EDTA依存性血小板減少症(血小板凝集) 2)採血時の不手際による場合(フィブリン析出) 3)大型または巨大血小板の存在(ITPやBernard-Soulier症候群など） 4)輸液ルートからの採血(希釈)
国31. 血小板減少の病態生理と疾患
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EDTA依存性血小板凝集
EDTAを抗凝固剤として採血した場合に、血小板が凝集する結果生ずる見かけ上の血小叔減少症で、発生頻度は約0.1～0.2％程度との報告が多く健常人においても認められるが、みく〈原因〉 ・EDTAによって血小板表面の性状が変化し新しい抗原が形成されこれに対してI gMが結合し液集塊を作る。 ・EDTAが血小板膜の陽性荷電グループと結合しハプテン的に働き血小板源集案（I gG)を誘導する。 →ある特定の抗原決定基に対する将異的な抗体と考えられている。 (抗CPII b/III a抗体など) ＜EDPの対処法＞ 1)クエン酸NaやACD水準の抗議面前を用いる(ヘパリンな衝撃する成害はあるが、ヘパリンは血小叔羅馬之祖二す場合があるため不適と考える）。 2)過剰量のEDTA塩(20～30倍)を用いてみる。 3)新後Me紀初必要用いる(Fonio法の応用)。 4)カナマイシン・コリマイシンなどの抗生物質を活加し抗体を吸着する。 5)GP II b/IIaやGP I bに対するモノクローナル抗体を添加する。 6)抗血力死刑の添加。
大型血小板：赤血球の1/2～同等大（直径4～8μm） 1+ ; 5 ～ 10%、2+ ; 10 ～ 30%、3+ ; 30%以上巨大血小板:赤血球より大きい(直径8μm以上)観察中1個でも認めればその旨を記載する1+ ; 5 ~ 10%、2+ ; 10 ~ 30%、3+ ; 30%以上顆粒異常：消失、色調の変化、分布異常1+ ; 5 ～ 10%、2+ ; 10 ～ 30%、3+ ; 30%以上形態異常：種々の形態異常1+ ; 5 ～ 10%、2+ ; 10 ～ 30%、3+ ; 30%以上血小板凝集：5個以上の血小板が凝集している場合に記載採血不備とEDTA依存性血小板凝集の区別が必要日臨技血液形態検査標準化ワーキンググループ:血液形態検査job関する勧告法（1996年）より
大型血小板：赤血球の1/2～同等大（直径4～8μm）巨大血小板:赤血球より大きい(直径8μm以上)
楽さの異常先天性血小板減少症の分類
1.血小板凝集の有無偽血小板減少2.巨大血小板→赤血球･白血球の形態異常識髄異形成症候Ü6 →巨核芽球の出現巨核芽球性白血病は→白血球内封入体(デーレ様体体May-Heggli奥常→奇形血小板→ Bernardsoulie症候群3.小型血小板WiskotAldric症候群4. 球状赤血球→直接クームス(+ )Han症候群5.過分葉好中傘巨赤芽球性貧血一6. 芽球・異常細胞出現急性白血病、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫など7.沢血球減少再生不良性貧血、発作性夜間血色素尿症、重症感染症
業血小板が40万/μl以上に増加した場合をいう。糕一次性(腫瘍性)、二次性(反応性)、生理的増加に分けられる。 *生理的増加は、運動、出産、エピネフリン投与等でみられる。業血小板増加がある場合は血清K値が見かけ上高値を示す事があるため注意を要する。
業反応性血小板増加症では、摘脾後を除いて100万/μl異常になる事は稀であり、血小板形態は基本的には正常な大きさを呈する。業本態性血小板血症は腫瘍性血小板増加の代表的疾患で、真性多血症、慢性骨髄性白血病、骨髄線維症などと並んで慢性骨髄増殖性疾患の一つである。 ※偽性血小板増多症は細片赤血球や破砕赤血球など赤血球が断片化して30fI以下の大きさになっている場合に自動血球計数装置で誤って血小板に数え込まれる。また、多発性骨髄腫などのｸﾘｵｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症では、血小板と同等大のｸﾘｵｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝによって偽性増加を起こすことがある。
血小板の質的異常(形態異常、機能異常)某形の異常MDS、CML、MF,May-Hegglin異常症、 Bernard-Soulier症候群などでは、おたまじゃくし型などの種々の奇形血小板が出現する事がある。血小板の質的異常(形態異常、機能異常)業類粒の異常Grayplatelet症候群では、α顆粒減少のため血小板がgrayに染まる。 Hermansky-Pudlak症候群、ストレージ・プール病では、濃染顆粒の減少などがみられる。また、 MDSでは顆粒の減少や消失、顆粒の増加、顆粒の分布異常などの形態異常が見られる。
私たちは、日常検査で形態観察を行い白血球分類として報告している。スライドガラスに塗布された一滴の血液から、多くの情報を読み取る事ができる。しかし、平面的な形を振り分けるだけでは単なる作業に過ぎない。私たちの目の前に在るのは体内で様々な仕事を担い役割を終えた細胞やたった今、骨髄から生まれてきた細胞かもしれない。細胞が形を変える時、変化した細胞が意味するものを読み取る事ができれば、病態を把握する事に繋がる。読み取る眼を鍛えよう!! l - - - i -症例1男性年齢83歳主訴;口腔内出血、四肢の紫斑現病歴;糖尿病、AIHA、高尿酸血症、大腸癌術後、アレルギー性鼻炎にて近医でフォローされていたが、昨日朝から四肢の点状出血、紫斑及び口腔内出血を認め、検査の結果血小板3000/μlと低下あり、大分県立病院に相談し、当院に紹介入院となった。未院時検査所見
(赤芽球系)特になし(顆粒球系)白血球数異常なし過分葉好中球(+) (血小板系)血小板数の著滅検査結果、血液像で認められる異常所見✖ CBCから・・・血小板の減少業生化学検査から・・・ LDHの軽度高値業末梢血液像から・・・好中球の過分葉(+)診断にさらに必要な検査&骨髄穿刺・骨髄像楽 PALgG業染色体検査業遺伝子検査有核細胞数: 59,900/ μl巨核球数:  172/ul M/E出:3.65
Mey-Giemsa ×600青鶴俊骨髄像Mey-Giemsa ×600 ■血小板数が減少し、骨髄巨核球数は正常ないし増加し、 PAIgGが高値で、血小板減少をきたす他の疾患が否定されればITPと診断される。本症例はPAIgGは130ng/107PLTと高値であった。ロ治療はステロイド投与または摘脾とされているが、近年H.pylori除菌療法の効果が多数報告されている。 ■本症例はH.pylori除菌後1週後には増加が見られ、1ヶ月後には血小板数20万台に回復した。症例2年齢63歳女性主訴・現病歴高血圧と不整脈で近医に通院していたが、血液検査で血小板増多を指摘され当院に精査目的で来院された。未院時検査所見
Mey-Giemsa ×400 (赤血球系)特になし(顆粒球系)白血球の軽度増加(血小板系)血小板数の著増大型、巨大血小板の出現検査結果、血液像で認められる異常所見✖ CBCから…" WBCの軽度増加、血小板の著増生化学検査から・・異常所見なし末梢血液像から・・・血小板の著増と巨大血小板の出現診断にさらに必要な検査※骨髄穿刺・骨髄像& NAPスコア業染色体検査業遺伝子検査有核細胞数: 179,400/ μl巨枝球数: 94/μl M/E比:3.95
有髓像Mey-Giemsa ×400骨髄像
■ WHO分類では慢性骨髄増殖性疾患(MPN)に分類され、血小板数が60万/μl以上の持続する血小板増加、 ■骨髄の巨大成熟巨核球の増加以外は全て除外診断となる。骨髄線雑症や真性多血症への相互移行も経過中に認められることがあり、疾患概念が明らかにされているとは言えない。ロ治療は、低リスク群では少量のアスピリン療法、高リスク群ではハイドロキシウレアを使用する。血小板数が150万以上になると出血の危険性や血栓傾向が高まるため、ハイドロキシウレアの投与が必要。症例3年齢74歳女性主訴;貧血現病症:家の前で倒れて、救急車にて前医受診。血液検査で、 Hb5. 3g/d1と高度貧血を認めた。WBC、PLTも少なく、貧血の原因も不明であったため、当院を受診した。 ·貧血は定期的に輸血にて維持している。未院時検査所見
(赤芽球系)巨赤血球・Howell-Jolly小体・Pappenheimer小体・好塩基性斑点(顆粒球系)偽ペルゲル核異常･過分節好中球･特殊顆粒減少(血小板系)大型血小板・巨大血小板・顆粒減少大型血小板・顆粒不均等分布血小板･奇形血小板検査結果、血液像で認められる異常所見✖ CBCから…… 3系統の血球減少業生化学検査から・・・所見なし業末梢血液像から・・・偽ペルゲル核異常・過分節好中球・特殊顆粒減少大型血小板・巨大血小板・奇形血小板などの3系統の形態異常診断にさらに必要な検査楽骨髄穿刺:骨髄像楽染色体検査業遺伝子検査有核細胞数: 187,700/μl巨核球数： 374/ul M/E出: 10:00
有護像Mey-Giemsa ×600骨髓像持続する血球減少を1系統以上に認めることと、血球減少と異形成の原因となる他の疾患を除外でき、その上で1系統以上での10%以上の異形成。15%以上の環状鉄芽球、骨髄の芽球比率が5-19％であること。Typicalな染色体異常がることの内1つ以上が認められた場合に、MDSの診断が確定する。 (Bennett JMらによる診断基準)ロ本症例は3系統の血球減少があり、骨髓は正形成で再生不良性貧血は否定できる。さらに3系統の血球に形態異常が見られ10%以上の異形成を認めた。さらに、染色体検査でdel (20q)-7の異常があった。年齢81歳男性主訴・現病歴健康診断の血液検査で血小板が少ないと言われ精査目的で受診。血小板減少は出血傾向が見られず定期的な通院のみで経過観察をいていた。 2007年11月に頸部リンパ節の腫脹と疼痛を認め来院。未院時検査所見
*巨大PLT ＊デーレ様封入体*異常リンパ球*活性化単球(赤血球系)正球性正色素性貧血(軽度) (類粒球系)好中球にデーレ様對入体(+) (リンハﾟ球系)核型不正、切れ込みを有す異常Ly (血小板系)血小板数の減少大型、巨大血小板の出現検査結果、血液像で認められる異常所見✖ CBCから・・・軽度の貧血、血小板数の減少生化学検査から・・・ LD,ALP,GGTの高値、低栄養所見末梢血液像から……好中球デーレ様封入体と巨大血小板出現異常Lyの出現診断にさらに必要な検査&骨髄穿刺・骨髄像業染色体検査業遺伝子検査有核細胞数: 179,400/ μl巨枝球数: 94/μl
有髓像Mey-Giemsa ×400診断名  May-Hegglin  anomalyロ巨大血小板を伴う血小板減少症と顆粒球細胞質の塩基性封入体(ﾃﾞｰﾚ小体様)を特徴とする遺伝性疾患で、常染色体優性遺伝形式をとる。出血傾向を来すことは稀である。口頸部リンパ節腫脹については、精査の結果DLBL(悪性ﾘﾝﾊﾟ腫)と診断された。