地域包括ケアシステムに求められる薬局の保険外サービスと評価に関する研究一般社団法人上田薬剤師会　理事なかむらひでとし
中村　英俊
一般社団法人上田薬剤師会　薬局部担当理事　中村英俊(〒 386-0016 長野県上田市国分994-1 TEL：0268-22-6130)
妥旨
団塊の世代が７５級以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい･医療･介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築がすすめられている。薬局は、消費者に対する処方せん調剤や一時的な医薬品の販売など限定的な関わりだけでなく、地域のかかりつけ薬剤師、薬局による継続的な関与による健康管理や生活支接が求められている。しかし日本における薬局の形態は調剤を主体とする薬局やドラッグストア等、機能が偏った店舗が多く発展してきた。ここ数年、超高齢社会を迎える中で、求められる薬局の機能に変化が生じ始め、厚生労働省より策定された「健康サポート薬局」などかかりつけ薬剤師、薬局を発展させる動きになっている。しかしその変化に対応しない、できない薬局や対応が遅れる薬局も出てきている現状もあり、地域住民に必要とされる薬局機能とはどうあるべきかの概念を早急に構築する必要がある。薬剤師がセルフメディケーションに関わり、質の高いサービスを提供するためには薬剤師への継続的な教育とともに、薬局、ドラッグストアの現場で、正しいサービスを提供しているかをモニタリングする必要がある。オーストラリアでは、薬剤師会が薬剤師への継統教育を提供しているとともに、薬局薬剤師に対する覆面調査も実施している。覆面調査は、「WHAT-STOP-GO」と呼ばれる項目についてチェックされ、覆面調査のためのチェックポイントの作成と調査のための研修プログラムも作成されている。上田薬剤師会では、これまでオーストラリア薬剤師会との共同事業で、覆面調査のための研修も実施してきた。今回、多くの薬局がかかりつけ薬局として機能している上田薬剤師会の会員薬局および、上田小県地域の会員外保険薬局、ドラッグストアに覆面調査員を派遣し、一定のシナリオに従い一般用医薬品の販売やセルフメディケーションの支援の方法や対応について調査を行い、その実態を薬局の特性、地域性などをふまえ検討し、今後の新たな薬剤師、薬局の役割と可能性を考察した。さらに健康サポート薬局や上田薬剤師会認定基準薬局の認定項目等との関連について発展させ、それらを維持するための覆面調査による評価方法についても検討を行った。
1）調査研究日的
地域包括ケアシステムの中での薬局の役割は保険調剤のみならず、地域住民の住まい・医療・介護・予防・生活支援など多岐にわたる関与が求められている。本調査では、今まで以上に求められる一般用医薬品供給や健康管理などのセルフメディケーション支援やアプローチ方法について、かかりつけ薬局、門前型調剤薬局、ドラッグストア等形態別に覆面調査を行い、薬局機能評価方法を示すことを目的とする。
2)調査研究方法
(1)薬局覆面調査
l.調査シナリオ作成•シナリオは、頭痛、消化器症状の２つについて作成する。オーストラリア薬剤師会での機面調査は、「WHAT-STOP-GO」の項目について、薬剤師がコミュニケーションをとったかどうかで評価を行う。なお、「WHAT-STOP-GO」とは、以下の項目の頭文字である。 •薬剤師と消費者とのコミュニケーションから、受診勧奨から安静の指導までを含む適切なアドバイスをしたかどうか評価を行う。
2.調査方法
•調査場所：上田小県地域の保険薬局、ドラッグストア•調査方法：外部の覆面調査員により会員薬局８９薬局と２７の会員外薬局、ドラックストアを対象とした。 ・調査対象薬局及びドラックストアには調査時期及び目的を告げることなく調査を英施した。 ・調査員はシナリオに沿って質問を行い、当該薬局の薬剤師（登録販売者）の対応の観察を行った。 ・調査員は当該薬局の応対に沿った一般用医薬品を購入し、薬局外に待機してある車内で調査票への記入を行った。
3.評価
•オーストラリア薬剤師会の評価尺度にそった評価シートを作成し、調査員が評価シート記載する。評価は、薬局・ドラッグストアの属性ごとの集計を行い、薬局等の評価尺度としての有用性も検討した。
3）調査研究結果
(1)寒局覆面調査
1.調査シナリオは「頭痛」を使用した。 2.外部の覆面調査員9名により調査を行った。 3.調査は会員６２薬局、会員外５薬局、ドラックストア８店舗について行った。 (2)調査を行った薬局、店舗の形態1.会員薬局•かかりつけ薬局（門前型以外）：４０薬局●門前薬局：２０薬局•インショップ薬局： 4薬局●ドラックストア：２薬局2.会員外薬局、ドラックストア●かかりつけ薬局：１薬局●門前薬局：4薬局●ドラックストア：８店舗3.全体の５５％をかかりつけ薬局が占め、次いで門前薬局２７％、インショップ薬局5 %、ドラックストア１３%。
(3)評価結果
陶床評価( W H A T  -  S T O P  -  G O ) l.
1-1「誰が対応しましたか。」（対応）
調査施設８０％で薬剤師が対応していた。会員外ドラックストア全てで、薬剤師以外が対応を行っていた。対応者不明、入力なしに関しては、名札や服装等で区別ができなかったと考えられる。 1-2「誰の症状か聞き出したか」(W)全体として、はいが３９％、いいえが３９％で、誰の症状かを開き出せていない状況であった。薬局分類別では、かかりつけ薬局・会員門前薬局・インショップ薬局が５０％台、会員外門前７５％聞き出すが、ドラックストアではまったく聞き出せていなかった。 1-3「いつ症状が始まったか聞き出したか」（H） ６７％の施設で質問がされず、患者情報の把握が出来ていない状況にあると思われる。薬局分類別では、門前薬局・ドラックストアについては、ほぼ全施設で聞き出せていなかった。
1-4「具体的な症状を聞き出したか」（A）
具体的な症状を開き出せた施設は４０％にとどまり、患者情報の把握が出来ていない状況が何われる。会員薬局では、門前薬局以外がほぼ半数が聞き出せていた。 1-5「症状を和らげるためにすでに何らかの措置を取ったか聞き出したか」（Ｔ１）すでに措置を取ったかについては、２１％の施設のみ質問があり、ほぼ聞き出せていなかった。薬局分類別に見ても、かかりつけ薬局において３７％が最高であり、他施設すべてで、質問が無かった。 1-6「持病や服用している処方薬があるか聞き出したか」（Ｓ）持病、服用薬については、７７％のかかりつけ薬局で質問があった。他の施設では、 ２２～５５％程度開き出せていた。 1-7「症状が引き起こしやすい特別な患者なのか？」(Ｔ２) ２１％の施設で質問があったが、全体としてほぼ聞き出せていなかった状況にある。かかりつけ薬局の３２％が質問を行っているが、会員外門前薬局、ドアラックストアはまったく聞いていなかった。 1-8「医薬品や食品に対するアレルギーがあるか聞き出したか」（Ｔ３）全体では５１％の施設で質問を行っている。かかりつけ薬局は６２％だった。 1-9「自己治療の有無。オーバードーズや副作用歴の確認をしたか」（０１）質問があった施設は全体で３９％と低い数字となった。分類別にみるとかかりつけ薬局・会員ドラックストアで５０％の施設にて質問があり、他施設と比べて高い数値となっている。 1-10「患者が過去に使用した特定の製品に対しての効果を聞き出したか」（０２）全施設の６０％が質問を行っている。分類別ではかかりつけ薬局が６７％、会員門前薬局で６０％が質問を行っているのに対して、ドラックストアについては３７％の施
設のみ質問を行っている。
1-11「（対応者が登録販売者の場合）薬剤師の意見を聞きたいか確認したか」（Ｐ）登録販売者が対応した施設において、対応者が質問したケースはなかった。
2.他の評価
2-1「嗜好品を聞いたか」嗜好品について８７％の施設で聞いていなかった。かかりつけ薬局では２５％の施設質問を行い、全体として患者情報の把握が出来ていない状況が伺える。
3.医薬品を購入した場合、提供した情報（ア）
3-1「用法・用量に関する情報を提供したか」薬局分類別かかりつけ薬局、門前薬局の８０％以上の施設にて、用法・用量に関する情報提供が行われていた。会員外ドラックストアは用法・用量に関する情報提供が行われていた施設は１２％であった。 3-2「(一類や妥指導反薬品の場合)書面による情報を提案または提供したか」書面による情報提供は、一部のみを合わせると５２％の施設のみで行われていた。書面が必要となる対象医薬品以外の製品を購入したケースも含まれているため、低い数字となっている。
3-3「服用の際の注意事項を提供したか」
一部のみを含めると全施設の６７％で注意事項を提供していた。ドラックストアの８５％が提供を行っておらず、対応者が薬剤師以外のケースによるものと考えられる。
3-4「治療や養生法に関する一般的なアドバイスを提供したか」
治療や養生法のアドバイスは全施設の３４％でしか実施しておらず、ほとんどできていなかった。薬局分類別では、インショップ薬局・ドラックストアは全くできていなかった。
4.受診勧獎（ウ）
4-1「顧客に対して、どのような状況になったら医師に診せるべきか説明したか」全施設の２３％が医師に診せるべき状況を説明を行った。薬局分類別では、薬剤師が対応した施設以外では全く説明ができていなかった。 4-2「顧客に対して、当該製品をどのくらいの期間にわたって服用するか説明したか（懸念がある場合は医学的助言をもとめる)」全施設で一部のみを含めた割合は２９％。会員薬局では３５％。ほとんどできていなかった。
5.全体的な印象
5-1「良好な関係を確立できたと思うか」出来た、一部出来たを合わせると、全施設の６０％が良好な関係を築くことが出来ている。薬局分類別では、ドラックストアにおいて、良好な関係が築けていない結果となっている。 5-2「懇切丁寧な態度だったか」かかりつけ薬局、門前薬局、インショップ薬局では一部のみも含めると８７％の施設で丁寧な態度で対応していた。ドラックストアでは５０％がいいえの回答だった。 5-3「対応者の商品や疾患に関する知識が豊富か」かかりつけ薬局、門前薬局、会員ドラックストアで、はい、一部のみを含めた割合は8 7 %であった。他の施設は、「はい」と評価する割合が0 %となっている。これは対応者が非薬剤師であったためと思われる。 5-4「対応に対する満足度があるか」全体での評価３５％。かかりつけ薬局では４５％と評価する割合が上昇した。また一部のみを合わせた評価は６１％・７８％と高く、患者満足度に関しては良好であった。また、会員外門前薬局、ドラックストアは満足できる、回答はなかった。
4)考察
薬の基本的知識や患者の応対については、比較的評価か高い結果を得たが、症状の聞き出し方・治療に関する助音・受診勧奨など、必要とされる専門的情報提供が出来ていない部分も多く見られた。また、情報提供においては一部のみの回答が多くみられ、最適な情報提供ができていない現状が見受けられた。薬局とドラックストアとの対比において、相談者への対応・治療に関するアドバイスなど、ほぼすべての項目において違いがあり、薬局の優位が認められた。ドラックストアにおいては、用法用量の情報等最低限レベルの情報は与えられてもその他の項目においてはほぼ聞き出せていないことが今回の調査結果より明らかとなった。これは対応者が薬剤師でないことによるものが大きいと考えられる。また、対応に関する満足度評価からも分かるように、薬局分類別で「かかりつけ薬局」の形態が薬学的知識・治療に関するアドバイスを提供できている結果となった。このことから、日頃から利用者との良好なコミュニケーションをとることに気を配り業務を行っている薬剤師の方が、初対面の相談者においても、良好なコミュニケーションをとることができ、いろいろな症状や状態を聞き出すことができるのではないかと考えられる。薬剤師のコミュニケーション能力が高いほど、相談者の印象にも大きく影響を与え、満足度評価が高いことにつながると考えられる。患者満足度は高い評価を得たが、医薬品の情報提供及び患者情報の把握の面では、満足できる状況にないことが判明した。薬剤師自身が、医薬品販売時における患者情報を把握する為に、「どのような質問をしたらよいのか」、「患者は現在どのような状態なのか」、選択した医薬品を服用する際に「注意しなければいけないこと」、「服用出来ない患者状態」「一紋用医薬品の限界」「受診勧奨への助言」等当然知らなくてはいけないことが不足し、薬学的知識を十分に生かされていない状況があることが分かった。一般用医薬品販売における法律的な部分はもちろんのこと、今回調査に用いた「WHAT- STOP-GO」に基づいた販売姿勢を改めて学ぶ必要があると思われる。
5)まとめ
今回の調査結果より、患者満足度は評価を得ているが、薬剤師としての知識を十分に生かせていない状況が判明した。十分に発揮できるような「研修」が今後必要となる。雄康サポート薬局の機能に求められている、かかりつけ薬局の機能、身近に相談が出来る体制整備にもあるように、知識の習得はもちろんのこと、技能習得に重点を置くべきであると思われる。地域住民に選択される薬局＝かかりつけ薬局であるように、選ばれなければ意味を持たない。選ばれるためには、薬局自体が、一般用医薬品及び介護用品、衛生材料の取り扱いや24時間対応等、様々な機能を有することが必要であり、目指す目標に「健康サポート薬局」がある。健康サポート薬局に求められている者の中に「研修修了薬剤師」の常駐があり、勤務する薬剤師の能力・技能の向上も求められている。相談者は薬局の薬剤師に対応を求めているのであり、それにこたえる為には、選ばれる萊剂師＝かかりつけ薬剤師になる必要がある。個々の薬剤師の技能を図る上では、今回の覆面調査に用いた「WHAT-STOP-GO」の考え方及び評価方法は非常に有効であり、これらを用いた研修を行うことにより、薬剤師の技能向上が図られると考えられる。また、「WHAT-STOP-GO」の項目を用いた覆面調査による、薬剤師技能を評価することにより、薬剤師自身の足りなかった点を明確にすることが可能であり、技能向上を図る上では非常に有効な手段であると考えられる。
データシート-シナリオ（頭痛）:寒局名換擬患者名:曜日：　月曜日　火曜日　水曜日　木曜日　金曜日　土曜日　日曜日日付　誰が対応しましたか。  （ ）薬剤師   （ ）登録販売者
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