麗シンポジウム記憶の神経心理学
42.*浅井要旨：いかなる脳局在損傷の場合にどのような記憶障害がみられるかを臨床精神病理学的観点から概説した。脳病変の部位と記憶障害の特徴は単純に結びつけるべきでなく、稲々の臨床的前提事項や病巣局在部位の意味を慎重に検討すべきである。記憶機能の区分に関して，手統記憶と命題記憶，および意味記憶とエピソード記憶について述べた。そのような記憶の区分と記憶障害の関係を検討した。病巣部位と記憶障害の特徴を関連させて、皮質性雑忘と軸性雑忘，および問脳性雑忘（コルサコフ症候群）と両側側頭・海馬性雑忘（選択的記銘力障害）につき述べた。前頭葉麹変と側頭葉片側病変の際の記憶障害に言及した。記憶系の諸学説につき概観した。神経心理学, 12 : 10～16 Key Words :脳局在損傷，記憶障害，變忘，コルサコフ症候群，記憶系focal cerebral lesion, memory disorder, amnesia, Korsakov syndrome, memory system
I    臨床的前提事項
いかなる脳損傷の場合にどのような記憶障害がみられるかを臨床的に検討する際には，腐損傷の局在部位と記憶障害の特徴を簡単に結びつけるべきではなく，種々の臨床的前提事項を考えに入れたうえで，慎重に考察を進めるべきである。基本的に問題となりうる前提事項は必のごとくである（裘１）。
1.   恵者の基本的特徴, 個人差
年齢，病前の知能と性格，学歴・職業歴・婚姐歴を含む生活史，既往歴，脳以外の病態，全身状態などの個人差。
2.
脳病変がどの程度びまん性か局在性か，病変の主座はどこか, 限局の程度はどうか,大きさ・範囲はどうか、単発か多発か、片側性の場合は學位側（左）か劣位側（右）か、両側性なら左右対称部位にあるか（例，両側海馬），非対称性か（例，右前頭葉と左側頭葉）。 3.   脳病変の起始, 重症皮, 経過脳病変の起始は急性か亜急性か慢性か、軽症か重症か，経過は一過性か反復性か持続性が進行性が固定性か。 4.脳病変の原因疾患脳血管障害，頭部外傷，腐腫瘍（原発性，転移性)，脳炎，変性疾患，感染症，膠原病，初老期痴呆，老年痴呆，代謝除害，アルコール中語，その他の薬物・重金風などの中毒その他。
5.   記憶障害の特徴
時間経過に関連して道向健忘があるか，前向健忘（記銘力障害）が著明か，古い記憶，最近の記憶，個人生活史的記憶，知識はどうか、作話があるか，記憶障害に対する患者の態度（病識）はどうか，神経心理学的検査で判明する諸特徴。記憶以外の精神機能6.意識，知能，感悄，意欲その他の精神機能は1） 思者の基本的特徴, 個人差年齢，病前の知能と性格，生活史，脳以外の病態，全身状態2）脳病変の部位びまん性・局在性，単発・多発片側性（樱位側・劣位側）,両側性（対称性・非対称） 3） 阪病変の起始，重症度，経過急性・慢性，軽症・重症，一恐性・反復性・持統性・進行性4） 脳病変の原因疾患脳血管障害，頭部外傷，脳腫瘍，脳炎，老年期痴呆,アルコール中薇,その他…… 5）記憶障害の特徴逆向絶忘，前向他忘，作話，菊激，神経心理学的検査. 6）記憶以外の精神機能意識。知能，感情，意欲などどうか，何らかの障害がみられないかどうか,それと記憶機能との関連はどうか。
II 病巣局在部位の意味
記憶障害と脳病巣の局在部位との関係を検討する際に，記憶障害の性質は臨床的に問診や神経心理学的検査により把握され，脳病巣の局在部位は神経学的診察所見と種々の検査所見，手術所見，および剖検所見によって確認されうる。応用しうる検査としては，誘発電位検査を含む脳波検査,局所脳循環, Ｘ線CT,ポジト¤ンCT (PET),核磁気共鳴(NMR) CTなど対象ある。しかし、脳病巣の部位が確かめられたとしても，それを簡単に何らかの記憶障害の責任病巣であるとして結びつけてしまうことはできない。歴史的にみても長年にわたる局在論と全体論の論議（大橋，浜中）があり，急性酸局所損傷のさいの遠隔部の抑制現象(Diaschisis, von Monakow）や機能領域間の連絡離断による高次神経症状出現（離断症候群，Geschwind）という考え方もある。また，ある症状とある病巣の対応をいうためには他の病巣ではその症状は出ないし，その病巣ではその症状だけが出ることを確認すべきだというような機能の二重解離(Teuber)を確認すべきだという考え方もある。いずれにしても，病巣と症状を結びつけるのには慎重でなければならない。
Ⅲ　記憶機能の模式的区分
記憶と脳損傷の関連を検討するに際して，記懺機能を区分してみることは有益である。従来からいくつかの区分方法があり，いずれも多分に模式的なものであるが，たとえば下記のよう立ものがある。 1.古典的区分記憶を記銘，把持，想起（再生）に区分することは古くから行なわれており，機能からみた記憶の分け方である。
2.時間的区分
把持の時間の長短により，短期記憶(STM)と長期記憶(LTM)に分けうるが，その具体的時間は研究者により研究分野,方法論により種々様々である。さらに，感覚記憶 sensory memory,即時記憶immediate m.,近時記憶recent m.,遠隔記憶remote m.などの名称もあるが，その具体的時間も研究者によって違いいある。
3. 手続記憶（習慣）と命題記憶（事実の記
憶）
記憶といっても意識に上らないような練習で身につける自転車に乗るというな技能，習慣,習性，手順の記憶（手続記憶）と明瞭に意識に思い浮かべることができる事実の記憶（命題記憶）で意味のある知識や出来事の想い出を含むものを区別することができる（表２）。この区分は表2に示すように， Bergson (1911)のいう習慣記憶（habit m.）と純枠記憶（true m.)の区別に相当し, Ryle (1949)かknowing howとknowing thatに区別したものである。この区別をTulving (1972)は手続記憶（pro- cedural m.)と命題記憶(propositional m.)どした。 4.意味記憶（知識）とエピソード記憶（想い田)上述の命題記憶の中に Tulving は意味記憶(semantic m.)とエピソード記憶(episodic
m.）を含めている。意味記憶は樂団に普遍的で体系的に配列している客観的な知識であり，たとえばv 3 = 1.7320508…とか漢字，英語などの反復学習により獲得されるようなものである。エピソード記憶は個人生活史的な出来事の想い出であって時間・空間的に定位されており年代的に配列していて，一回の感動的体験でも対応を位置付けしてみたのが図１の模式図である。手続記憶は幼児期から身につけている習慣的動作などの記憶であって，かなりの脳損傷があっても，立って歩くとか箸やスプーンを使うとかいう時の個々の動作の神経学的記憶の障害（失行症でない）は生じにくいるのであろう。命題記憶は意味記憶とエピソード記憶に分便けられるが，前者の障害はBarbizetのいう側頭桂(海馬性)・皮質性性忘に相当し，その中に局所性病変に気忘　よる失語などのいわゆる巣症状とびまん性病変による類呆を入れてみる。エピソード記憶の障害はBarbizetのいう軸性雑忘に相当するものとし，この中にアルコール性コルサコフ症候群を典型例とするような間脳附近の障害による作話を伴う健忘と，両側海馬ないし側頭葉内側部の障害による高度の記銘力障害のみを主徵とする健忘を位置付けてみる。この場合，側頭葉の降苦でもその特徴を考慮してあえて皮質性
雑忘には入れない。このような分け方は非常に大胆なものであり今後さらに検討を要し修正が必要であるが， 1つの試みとして考えてみたい。
2.皮質性健忘と軸性健忘
Barbizetは皮質性性と軸性健忘を分けたが，皮質性健忘は意味記憶の障害に相当し，発浅習熟的退化を示し，即時記憶も障害されて復唱容量も低下する傾向があり，個々の皮質部位の部分的・特異的な記憶障害ということになり、Delayの感覚・運動記憶を中心にした障害に相当し，大脳皮質の局所性病変では失語，失認，失行など特殊なある機能の限局性障害を生じゃすく，大脳皮質のびまん性病変では痴呆の形をとり，アルツハイマー型痴呆や多発梗塞性痴呆を含むような臨床例を包括する（表4 ）。勘性健忘はいわば選択的に純枠に記憶機能だけが障害される場合であって，エピソード記憶の障害，出来事の記銘や想起の障害であって，時間的・年代的に逆向する傾向があるが，瞬間的な即時記憶は保たれており，一般的・非特異的にどのような出来事の記憶でも降害されるのであって, Delayの社会記憶を中心にした障害に相当するものと考えられる。執性健忘の病巣部位は間脳やいわゆる記憶系（海馬一脳弓一乳頭体一視床前核一帯回）であって，臨床的には一見態度は整っており，言語，応対はかなりよいのであるが，高度の記銘障害や作話がみられるのである。 3.   間脳性健忘と両側側頭・海馬性健忘上述の勧性性忘はさらに二つに分けられ，記徴系の前方部の乳頭体や視床背内側核などの病変（とくに両側性）による間脳性健忘と記憶系の後方部の側頭葉内側部・海馬の両側性病変による両側側頭・海馬性健忘とに区分することができる（丧５）。間脳性健忘の代表例は慢性アルコール中毒による両側孔頭体病変に伴うコルサコフ症候群であって, Lhermitte, Signoret, Zangwill, Angelerguesらによれば失見当識，作話，病識久如(病態否認)を呈するのであり, Lhermitteは生活史の年代的定位が障害されるために過去の出来事の順序が混乱して再生されるものとみている。Sqire (1981)はフェンシング中に顔を刺された症例N. A.  (1960年に刺されてCohenがみた）の場合にはCTで左視床病変が確認されており，このコルサコフ症候群は記憶の書き込みのための処理の障害によるのではないかと考えている。両側側頭・海馬性健忘はヘルベス脳炎の場合にみられるように高度の記銘力障害のみを主微とするもので失見当識や作話や病識欠如はないとされている(Lhermitte, Zangwill)。このような健忘で有名なのは1953年にてんかんのため
両側側頭内側部を切除した症例H. M. (Scovilleの例）であるが，この例についてSquire(1981)は海馬は記憶をいったん貯蔵し，記憶の固定化，精緻化をするのであって，永続的記憶は大脳皮質連合野に貯えられるとしている。いずれにしても，具体的記憶像そのものは大脳皮質に貯えられ，それを出し入れする際に記徵系（間脳や海馬）が重要な働きをするという考え方が多いようである。
4.前頭葉病変
前頭葉病変の際の記憶障害については種々の説がある。Milnerは新近性(recency)の区別の障害に注目し、出来事の時間的配列の障害があるとしており，また左前頭葉障害では言語の流暢きの障害がみられ，右前頭薬障害では迷路学習作業障害がみられたとしている。一方, Luria は前頭薬病変では連合のストラテジー (戦略)の障害があり，状況の把握が不良で注意力が火如し、活動のプログラミングや調節の陳害，保統や間違いの訂正の陳害があるという。全然的にみて前頭薬障害では要素的な記憶障害よりも，記憶機能を発揮するための精神活動の制御・調節の障害が重視されているようである。
5. 側頭葉の片側病変
側頭葉の両側痢変については既述のごとくであり，片側病変についてはMilnerらの研究が多数ある。それを大まかに傾向としてまとめると，左側頭葉病変（優位側）では言語性記憶障著が聴覚と視覚の領域でみられることが言われており，単語や文字を使用した検査での異常が多く述べられている。右側頭葉病変（劣位側）では主に視覚性の非音語性記憶障害があるとされ，顔貌や視覚図形についての記憶障皆がみられている。ただし，これらについては検査結果が必ずしも一致していない。
V 記憶系の諸学説
脳の局在損傷と記憶障害の関係を検討する場合に、単一の病果による記憶障害がみられたとしてるそれは記憶機能に重要な役割を果たす神経回路（記憶系，記憶回路）の一部分を破破したのではないかということが問題になる。従来からの種々の知見を総合的にみると重大な記憶障害を生じる病巣は，何らかの形で大脳辺縁系に関連し，乳頭体と海馬を結んで循環するPapezの情動回路と関係していることが多い。ただ細かい点をみて行くと種々の学説や知見が出されているが統一見解には至っていない。
1.  Papez回路設
海馬一脳弓一乳頭体一乳頭視床束一視床前核一帯回一海馬と循環する情動回路であるがこの系がどこかで両側性に障害されると高度の記銘力障害を生じることが多い(Barbizet, 1963)。当初は乳頭休や海馬が特に注目されていたが，最近では視床内側核も重視されているようである。
辺縁系外側縁弓
2:
LiebaldtとScheller (1971)は上記のPapez回路を辺縁系内側縁弓とすると，辺縁系外側縁弓に相当する脳染上部の灰白層（内側縦条）を重視し，この部位の障害では症状論的にも異なるコルサコフ症候群を生じるとしている。
乳頭体結節点説
3.
Mair  (1979)は乳顕体病変の意味として中脳一側頭葉新皮質一辺緑系一前頭葉の連絡が断たれることを重視しており，さらに第２の系として側頭葉新皮質一扁桃体一視床内側核一前頭葉嗅部を結ぶ多シナブスがあるとしている。 4.側頭茎説Horel  (1978)は側頭葉新皮質一側頭茎 Te- mporal  Stem）一視床背内側核の連絡を重視し，とくに従来，海馬病変であると言われていたものも実は側頭茎の病変であった可能性があるとして，乳頭体や海馬は必ずしも記憶障害に関係しなくてもよいとしたが，これには批判が出されている(Mishkin, 1978 ; Mair, 1979)。
脳の全体的機能系を重視する説
5.
Barbizetは記憶に関連する脳の機構として,メタ回路(méta-circuit)なるものを考えた。メタ回路とは，ある情報に関連するニューロンの新しい進合ないし機能的統合であって，系統発生および個体発生においてメタ回路が増加して情報の記憶が寄えられるとした。 Luriaは精神活動の機能系(functional sys- tem）を考え，一連の皮質と皮質下の構造が線雑連絡によって協調的に働くとしており，前頭葉には運動野と前運動野，および高次統合をする前頭前野があり，中心溝以後の皮質には感覚特殊性の一次領域，知覚・認識のための二次領域，情報の統合をする三次領域があるが，これらの諸領域の協調によって精神の諸活動が行なわれるとした。以上のごとく，記憶についてまた記憶を含む精神活動一般について種々の学説があるが，脳の局在損傷と記憶の関連を考える上ではやはり乳頭体や視床内側核を含む間脳と側頭葉内側部とくに海馬が重要であることに変わりはないように思われる。
文
統
Angelergues, R. : Memory disorders in neu- 1 ） rological disease, in Handbook of Clinical Neurology (ed. by Vinken, P. J. & Bruyn, G. W.), North-Holland Pub. Co., Amsterdam, Vol 3, pp.268-292, 1969. Barbizet, J. : Physiology of amnesias. Inter- 2 ） nat. J. Neurol, 7 ; 11—20, 1968. Bergson, H. : Matter and Memory. Allen & 3 ) Unwin, London, 1911. Cohen, N. J. & Squire, L. R.: Preserved 4 ） learning and retention of pattern analyzing skill in amnesia : Dissociation of knowing how and knowing that. Science, 210 ; 207— 209, 1980. Horel, J. A. : The neuroanatomy of amnesia: 5 ） a critique of the hippocampal memory hypo- thesis. Brain, 101 ; 403-445, 1978. Lhermitte, F. & Signoret, J.-L. : Analyse neu- 6 ） ropsychologique et differenciation des syn ­ dromes amnésiques. Rev. Neurol., 126 ; 161 —178, 1972. Liebaldt, G. P. u. Scheller, H. : Amnestisches 7 ) Syndrom und Korsakow-Syndrom, zwei auch unterschiedbare anatomisch-lokalisatorisch Syndrom ? Nervenarzt, 42 ; 402—413, 1971. Mair, W. G. P., Warrington, E. K. & Wei- 8 ) skrantz, L. : Memory disorders in Korsakoff's psychosis. A neuropathological and neuro- psychological investigation of two cases. Brain, 102 ; 749-783, 1979. Mishkin, M. : Memory severely impaired  by 9 ） combined but not separate removal of amyg- dala and hippocampus. Nature, 273 ; 297— 298, 1978. Ryle, G. : The Concept of Mind. Hutchinson, 10) San Francisco, 1949. Squire, L. R. : Two forms of human amnesia. 11) J. Neurosci, 1 ; 635-640, 1981. Tulving, E. : Episodic and semantic memory. 12) in Organization of Memory (ed. by Tulving, E. & Donaldson, W.), Academic Press, New York, pp.381-403, 1972.
Department of Neuropsychiatry, School of Medicine, Keio University From the view point of clinical psychopathology, the author reviewed about memory function and memory disorders with special reference to the location and the nature of organic brain lesions. The correlation between the location of cerebral lesion and the characteristics of memory disorder is not so simple that  we examine should very carefully the  multiple dimentions of clinical factors and the meaning of localization of cerebral lesions. As to subdivision of memory function, the distinctions between procedural me¬ mory and propositional memory, also between emantic memory and episodic memory, were described. The author discussed the correlation between the types of memory subdivisions and the characteristics of memory disorders. The localizations of cerebral lesions have some special relations to the characteristics of memory diso- rders. The author compared cortical amnesia with axial amnesia, and diencephalic amnesia (Korsa- kov syndrome) with bilateral temporo-hippocampal amnesia (selective memorization disorder). Some characteristics of memory disorders in the frontal lobe lesion and in the unilateral temporal lobe lesion, were mentioned. Several theories of mne- monic system were outlined,