国立精神・神経センター精神保健研究所の野口と申します。今年の１月から司法精神医学研究部に異動していますが、従前は西尾先生や久永先生と一緒に社会復帰相談部に所属していました。現在は精神医療のモニタリングや、臨床の現場ではACT-Jプロジェクトで就労支援の担当者として関わっています。以前に障害者職業センターで、2年間代替の障害者職業カウンセラーとして従事していたことがあり、職業リハビリテーションに関する興味があります。また地域の精神保健に就労支摄を取り入れていく必要性を感じているため、このACT-Jプロジェクトに参加しております。本日は、始めに私たちが感じている問題の所在についてお話しします。それにあたり、現在の日本におけるさまざまな社会資源の状況やその背景、これまでの欧米での取り組みなどを、知っている範囲でお話ししたいと思います。その後にACTプログラムにおける競労をどのように位置づけていけばよいか、諸外国の事例を紹介し、実際に国立精神・神経センターの中で進められているACT-Jプロジェクトの枠組みをお話しします。さらに、サンプル事例と、実際にどういった形で支援が提供されているかについてご報告いたします。まず私たちが感じている問題についてですが、現在までさまざまに雇用援護制度が立ち上げられていく中、依然として重度の精神障害者は適切な支援を受けていない実態があります。その原因として、精神症状が不安定であることに加え、これまでの生活障害もあり、就業の場面での不適応を起こしやすく、職業生活を維持することが困難になっています。支援者の側を見ても、事業所の中でのサポートが十分ではないことから、対象者の支援ニーズを十分に引き出せていないという現状があると思います。しかし逆に言うと、何らかの形で就業場面でのサポート、事業所の中でのサポートをすることができれば、不適応を回避することができ、ひいては職業生活を維持させていくことができるのではないでしょうか。このようなことを問題として感じています。紹介する3つの背景ですが、まず１つは、ACT-Jプロジェクトを開始するにあたって質問紙調査を実施し、地域での就労支援の状況がどうなっているかを見ました。対象とした地域は国立精神・神経センター周辺の３市で、精神障害者社会復帰施設や精神科デイケアなど２1箇所を含んでいました。これらの施設を2001年度に利用した全利用者399名の中では、55名が就労していました。一方で23名が離職していたという事実も見えました。この現状において、どのような支援が提供されているかを見たところ、職場の中での支援を受けた者は、399名中10名という非常に少ない教字でした。また就職した55名に対して、職場訪問を実施した施設は21箇所中5箇所に留まっていたという状況でした。したがって、少し乱暴な考察ですが、就労支援に関するアウトリーチサービスは積極的に実施されていないのではないかと考えられます。アウトリーチサービスとは、実際に訪問して提供する形のサービス、これまで施設の中で行ってきた面接やスキルトレーニングなどを、外に出向いて行うサービスのことです。21施設の中での就労支援サービスの機能を見ると、「利用者に同行して職業安定所で相談する」と回答した施設は10箇所に留まっていました。また「スキルトレーニングによって、職場の対人技能を指導する」という取り組みをしている施設はわずか７施設に留まっていました。その他、事業所を実際に訪問して就職を依頼するなどの援助機能も低迷しているという地域の実態が見られました。 2つ目の背景として、国内で先行的な取り組みをしている施設で行われている就労支援の内容をヒアリングしました。対象とした施設は精神保健福祉センター1箇所、精神科医療機関2箇所、そしてNP0法人1箇所でした。これらの施設においては、医療リハビリテーションの一環として、事業所を利用した作業訓練や、精神保健福祉士や臨床心理士により、実際の職業に関わる能力開発が行われているといった実態が見られました。しかしながら、職場の中で不適応を起こした場合の再アセスメントは継続的に実施されていないのではないかという課題も考えられました。これは、就職前の「このようなスキルを持ち、このような点に配慮すれば就職することができるだろう」というアセスメントではなく、実際に就職したところで不適応を起こした場合に、そのときに周りはどういう環境であったか、誰が側にいてどのような作業をしていたかというアセスメントです。また、例えば上司が異動したとか、これまで受け持っていた作業ではない他のセクションを担当することになったという環境の変化に関するスキルトレーニングについても、同様に継続的に実施されていないように感じました。それぞれの支援機関でどのような支援のレベルがあって、それぞれどのような課題があるかというところも見ましたが、概ね次の3つの次元での支援を行っていた、あるいはそれが必要ということが浮かび上がってきました。まず、就労準備のレベルにおいて、就労のための動機づけや症状管理を含む心理教育を提供することが課題であると思われます。次に環境調整のレベルにおいては、雇用事業所が必要とする資源の利用や、家族や事業主とのネゴシエーションを行っていく必要があるという課題が見られます。それから、危機介入のレベルにおいては、その場で起きた問題にその場で介入して解決していくことが必要になると感じられました。また、職場での定着が難しいのではないかというような場面において、援助者が直接その場に入っていくといった介入も必要になるということが、この調査から推察されました。 3つ目の背景として、諸外国においてはどのようなシステムでどのような課題が見られているかについて、文献調査を行いました。日本も同じような状況であると思いますが、従来のモデルでは、精神保健と就労支援を異なる機関で、すなわち精神保健に関する専門機関と職業リハビリテーションの専門機関という個別の機関で、それぞれに医学的なリハビリテーションや競労支援を提供していました。このモデルでは、精神科の医療機関から職業リハビリテーションの機関にケースを移行していくのですが、移行していく過程で対象者がドロップしてしまうという、ケースの引継ぎが困難な状況が見られていました。また、精神科医療機関で行う評価に基づく支援計画と、職業リハビリテーションの機関が行う支援計画が一致しないということも見られていました。医療機関では「就労については2年後を目標にして生活の安定を課題にしていく」という計画が立てられる一方で、職業リハビリテーションの機関では「対象者のニーズに基づいた雇用が必要で、そのための資源を開発する」というように、個別の機関で個別の見立てがなされて支援計画が一致せず、対象者の方にはダプルオーダーになっているという限界が見られました。一方、症状管理やスキルトレーニングといった基本的な精神保健サービスを統合した就労支援モデルでは、一定の効果が見られていました。このモデルでは、同一の機関に、症状管理やスキルトレーニングをするスタッフ、就労支援を提供するスタッフがいます。ACTの枠組みも含まれますし、 IPS (Individual Placement & Support)と呼ばれる援助技法もあります。例えば一般雇用での就労率は、従来のモデルでは21％に留まっていたのに対し、統合モデルでは幅がありますが32～78％にまで引き上げることができていました。雇用時間や所得も有意に増加していました。職域に関しても、従来ややもすると困難であった一般事務職への就労も可能にしている実態が見られました。また、キャリア開発とは、就職のキャリアに伴って給料が上がるように、経験に応じてステータスが変化していくということです。このキャリア開発は、従来のモデルでは32〜33％に留まっている一方で、統合モデルでは対象者の全体の59％において成功していました。さらに職場定着率も35〜59％にまで引き上げることができていました。これらは主にアメリカでの取り組みです。アメリカの労働市場では１箇所の事業所での就労期間は比較的短いところがありますが、この統合モデルを使っていくと、日本での職場定着にも良い影響を与えられるのではないかということも期待されます。
効果がみられているこれらの取り組みは、精神科医療と、生活支援や対人関係の訓練などを含むリハビリテーション、そして職業リハビリテーションを統合する枠組みの必要性を示していると思います。そのために、これまで個別の施設で行われていたような、それぞれの施設中心の発想から考え方を転換していく必要があるのではないのでしょうか。そこで、統合モデルの１つであるACTプログラムではどのような職業リハビリテーションを行っているか、ACTにおける職業リハビリテーションの原則・哲学のようなことを話したいと思います。 SLIDE9職業リハビリテーションを提供していくということは、生活をそれによって構造化していくことができるということです。欧米の職業リハビリテーションの領域では、「就労はトリートメント（治療）である」といわれています。これは医師が薬物の処方をするように、職業リハビリテーションでは雇用の機会を提供することにより、精神症状を軽減させられる可能性があることを示唆していると思います。就労を援助することで、精神障害者の意識や興味の対象を、患者として過ごしてきた病棟や、妄想や幻聴などに支配された精神病的な世界から、現実に基づいた世界へ移していくことができます。また、社会的に隔離されている状態あるいは孤立している状態から解放させ、本来の意味での地域での生活を促進していくことができます。就労は、精神障害者へのエンパワメント、生きていく勇気を与えていくような治療プロセスの重要な要素なのです。精神症状を統合させるということは、症状管理と就労支援という2つの軸を統合していくことができるということです。この統合により、重度の精神障害者を就労支援の対象にすることができる可能性がもたらされます。またACTプログラムでは、対象者1人1人のニーズやストレングスすなわち強みに基づいて、個別のプランを作成していくことができます。対象者の興味や関心を重要視し、精神症状が安定するまで就労の機会や就労支援のタイミングを待つ必要はないと考えられています。精神疾患による症状が活発になるときがあっても、従来持ち得ている職業能力を失うことはないという報告も見られています。就労の目標およびニーズの設定についても、重要な原則が示されています。ACTプログラムでは、慢性の精神障害のある患者、薬物依存のある患者、あるいは触法の精神障害者など、さまざまな支援ニーズのある者を対象にしています。このようなニーズに対し、個別の援助プランを立てていく中核に、就労支援が位置づけられています。就労を達成するための枠組みとして、薬物療法の必要性の理解や、居住場所の定着、あるいは対人関係における技能訓練など、包括的にプランを構築していくことができると考えられています。なぜなら、雇用されるためにアルコールやドラッグの使用を断ったり、翌日には勤務があるという理由により睡眠のサイクルを調整する動機づけになったりするからです。そのうえ、就労することにより、対人関係を拡げたり、あるいは貨金を得たりすることにより、その者のアイデンティティを確立し、自尊心を高めることができます。ACTプログラムでは、有意味なチームアプローチを行うために就労支援を中核に位置づけることが、連携をより強固にしていくことにもなり得ると思います。最後に、ACTは労働市場に直接介入していくことが挙げられます。就労支援は集中かつ継続して行っていく必要があるため、準備訓練を提供するといった発想ではなく、事業所における情報収集や、地域の経済団体等にも直接介入していくことを原則としています。このように現場に入ることの利点は、精神障害は持続的、流動的であるため、「昨日までは安定していたが今日は不安定」といった臨床的な変化を現場でアセスメントすることができるところにあります。また、ストレスがかかることにより幻聴や妄想が活発になるという状況は、職務の遂行にも影響を与える可能性があり、直接介入することで、問題が生じた際にすみやかに介入することができますし、介入した後のフォローも可能となると考えられます。以上、ACTプログラムにおける競労支援の原則を紹介しましたが、これから、国立精神・神経センターにおけるプロジェクトの枠組みと方針を話します。このプロジェクトでは、就労支援を担当するスタッフとして、私のほか１名の作業療法士を、各週に半分の頻度で配置していますから、延べ１名のマンパワーとして稼働しています。プロジェクトの開始から1年経つばかりで、対象者数も少ないなか、現在まで、職業能力に関するアセスメントと就労のニーズを引き出すことを中心に支援しています。これまでに、短期間の雇用に結びついた事例もありますが、十分に職場定着することができないといった状況がみられています。 SLIDE14 ACT-Jプロジェクトにおける就労支援の枠組みについて、5側面からお話しします。まず、アセスメントについて説明します。アセスメントとは、障害者ケアに関するマネジメントの過程で比較的初期に行われる評価のことです。ACT-Jでは多職種によるチームアプローチを行っており、精神障害や生活状況とともに職業アセスメントを包括的に実施しています。これにより、症状や生活技能に加え職業機能の側面を総合的に分析し、チームの中で検討を行っていくことができます。これまでの職業リハビリテーションにおいては、精神障害に関して主治医による意見を参考にしていますが、内容に疑問を感じたり、その細かい背景まで十分に知ることができなかったところがあります。これに対しACTでは、チームの中の精神科医による意見を直接知ることができ、利用者の状態をより確実に理解することができます。アセスメントでは、利用者の就労に関する過去の経歴と将来の希望を重要に捉え、一般就労という目標を達成するための方法と課題を検討します。障害の程度や就労の準備性などのみでは判断せず、利用者のニーズとストレングスに基づいて方針を立てます。また器具検査や質問紙検査といった適性検査の実施を必要最小限に留め、本人の興味と長所を引き出していくためのカウンセリングを重要視しています。つぎに、動機づけについて説明します。まだ事例化していませんが、ACT-Jでは事業所を活用し、実際の作業場面でのコミュニケーションを通してモチベーションを高めます。面接室のなかで心理学的なテクニックを用いて働きかけることにも取り組んでいますが、一般就労の実際に触れることが必要です。また、利用者やその家族間の会話に参加し、就労に対する意識を高める配慮も行います。援助の場面外で、日常生活のなかで就労について考えることで意欲に結びつき、現実的な情報収集を行うこともできます。先述したように、利用者の興味や趣向を重要視するアセスメントにより、過去に継続しなかった就労経験を積極的に評価し、離職や解雇のような経験も、失敗としてのみ評価しないよう再び意識化し、チャレンジする動機となるよう働きかけています。なぜなら、ACT-Jでの就労支援の方向性は、対象者の問題点を見つけることではなく、その方の可能性を探していくというところにあるためです。アセスメントを行う一方で、就労へのモチベーションを高めていく上ではその方がどのような職場環境を必要としているか、あるいはその職場に入ることでどんな感情が引き起こされるかなどを前提としながら、チャンスを窺い就労の開始時期を狙っていくことが援助者のスタンスです。求職活動の支持についてですが、利用者の働きたいという就労のニーズをより引き出していくために、マーケットの求人状況や、その方が希望する仕事が通勤圏内で募集されているかなどを、情報提供を含めて提案しています。求職活動を行っていくためには最初に行った包括的なアセスメントに基づいて、1人1人に合った職場、その職場の中でも「今この方はこのような仕事を必要としている」という作業場面の選択を、利用者と一緒に行っています。援助計画に関しても、就職はゴールではなくスタートであると捉え、就職後適応して職場に定着するためにはどうすればよいかを考えます。ACT-Jではいわゆる福祉的就労ではなく、あくまでも一般雇用を前提としています。それゆえに、例えば１週間に２時間だけ働くというようなさまざまな就労の形態、環境のバリエーションを調整していくことも行っています。就労する際に障害を開示するかどうかも、当事者の意向に従います。 ACTの原則にもありましたが、就労場面に直接介入を図っていくことも行っています。職場で起きているトラブルなどを、現場で直接解消します。特に、対人関係の葛藤の解決は精神障害者の方が苦手とすることの１つです。このような状況では、私たちがその場でその利用者の方のニーズを開き、本人の希望があれば、その対人関係の相手の方に直接働きかけることもしています。職場でのナチュラルサポートというのは、現在障害者職業センターでなされているジョプコーチのスタイルに近いところがあるかと思います。すなわちACT-Jプログラムの就労支援の枠組みは、プログラムが主体ではなく、変化する個別の状況に応じてその都度介入を行っていくことができるということです。雇用者（事業主）に対する支援も同様に行っています。これまでの日本の障害者雇用には限界があり、また重度の精神障害者と呼ばれる方々には様々な偏見もおそらくあると思います。そのような中で、時間的な配慮や、作業場面に関しても「始めのうちはこの場面に集中させてください」といった条件はありますが、重度の精神障害をもっていても一般的な水準で就労することが可能であるという期待を雇用者に対して伝えていく働きかけをしています。また、事業所では精神症状に対する理解がなかなか浸透していないことが予測されますので、症状ゆえに起こり得る対人関係のトラブルがあること、あるいは薬物療法を受けている方に関しては、時折薬物の副作用として現れてくる問題等があることをお伝えしていきます。雇用者が障害を理解して一定の配慮を行えるように、このような連絡調整や情報提供を、継続的に行うことを常に心掛けています。私たちが使用しているアセスメントツールはまだまだ開発途上のもので、多くはこれまで障害者職業センターで使われているものなどを参考にしていますが、今後はチームアプローチなどのACTの特徴を活かした形に仕上げていきたいと思っています。ここではこれまでのACT-Jプロジェクトで実際に使用したツールをご説明いたします。
労支援サービス（用具と資源） SLIDE20 1)生活の構造化整容・衛生管理,モーニングコール,交通機関の利用などの支持家族関係の調整,余暇活動の支援2)就労前におけるサービス教育歴および職歴のアセスメント.職業実習の評価.就労のさまたげとなる行動への対処技能の訓練3)職業適性を高めるニーズおよび能力に基づく職域の開発. .求職活動のスキルトレーニング4)一般雇用と定着ジョブコーチおよび職場内への危機介入.職務遂行に関するモニタリングと,雇用者へのフィードバック
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これは包括的な就労支援のサービスの分類です。生活を構造化していくということ、就労の前でもより密度の高いサービスができるということ、職業の適性を高めるためのトレーニングが必要であるということ、そして一般雇用が目標であり、特に職場定着にチャレンジしていくことという、4点の分類になっています。まず１点目の生活の構造化についてですが、ACTでは就労のために例えば髭を剃るとか髪を整えるといった整容面のサポートや、生活のリズムを作るために朝目覚ましの電話をかけるといったこと、また通勤手段となる交通機関の利用のサポートなどを行っています。本人に対する支援のみならず、家族関係を調整することはいうまでもなく重要ですし、職業の定着のためには余暇活動の支援にも入り込む必要があります。 2点目にはアセスメントが挙げられます。これまでの教育歴や職歴のアセスメント、実際の職業場面でのアセスメントなどを含みます。また、就労の妨げとなる行動や症状がある場合には、それらへの対処技能をトレーニングしていくことが必要です。例えば、少し対人関係が苦手な方に対して「休憩時間は外で1人で煙草でも吸いながら過ごしてリラックスしたらどう？」と助言するといったことも含まれています。 3点目は、利用者の職業適性を高めるために、その方のニーズや個別の職業能力に基づいた職場を探していくということです。同時に、求職活動に関するスキルトレーニングも行われる必要があります。最後に４点目は、ジョプコーチ的な関わりを私たちもしていこうということです。また、実際に職務遂行状況のモニタリングも行います。就労した初日はもちろん、就労直後の数週間単位でもコアなサポートが必要です。本人への支援のみならず、私たちが見て把握した本人の様子を雇用者にフィードバックしていき、雇用者とともに良い職場環境を提供できるような工夫を心掛けています。
つぎに、実際に使い始めているアセスメントシートを一部スライドに抜粋いたしました。このアセスメントは、あくまで利用者と共同で行っています。アセスメントシートの実際の内容ですが、いくつかの構造があります。まずルーティンというのは、「今、日中どんなことをして過ごしていますか」、「家で何かあなたが担っている役割はありますか」といった現在の生活状況を尋ねるものですが、これも就労場面では重要な情報です。その次に本人の目標と希望を確認していきます。これは本人の希望であれ、裏返すと私たちACT-Jの関わり方のスタンスを決定付けるものです。就労の動機に関しても、「就労したいですか」というところから始まって、「それはあなたが希望していますか、あるいは家族が希望しているのですか、家族はどうおっしゃっていますか」というところもヒアリングしていきます。また就労のモチベーションになっているもの、すなわち「働きたい理由は何ですか」ということも確認していきます。そのうちにどのような職種を希望されているかを開いていきます。「いつ頃から、どのくらいの日数で、希望する賃金は」といった希望する就業の形態も聞きます。求職の方法として、どのような資源を使っていくかも尋ねます。「ハローワークを通して探しましょう」、あるいは「新聞広告ではこのような情報があったけれど」など、本人からお話しいただくことも多くあります。また、精神障害の開示についての本人の意思も確認しています。ただし、精神障害について開示しない場合でも、ACT-Jによる就労支援は引き続いて行われます。事業主への直接的な介入ができにくくなるので、仕事の後本人と打合せをしたり、お昼休みを少し減らして一緒に食事を食べるといった思慮も必要でしょう。通勤可能な範囲や福利厚生に関しても希望を開いていきます。 SLIDE23アセスメントの項目の続きですが、就労の背景になっているものは何かということも考えます。学歴についてもおおよそのものを把握します。その中で本人が持ち得た資格や免許などがあれば、それは就職に際して当然本人の強みになります。就労の履歴に関しては、事業内容や就業期間、賃金はいくらだったか、そのとき障害を開示したのか、職場で理解を示してくれる人はいたか、などを伺っています。雕職の理由については直接的な理由を伺います。大切なのは、離職したとしても「その就職期間中に良かったことにはどんなことがあったか」ということに重点をおいて聞くことです。「難しいことは何かあったか」ということも聞いています。それによって事業所に行ってほしい配慮が見えてきます。利用者の適性と技能についても確認します。長所、セールスポイントは何かということ、あるいは適性条件として就労への不安や、期待したい雇用者による配慮、ACT-Jにどのような支援を求めているかということも聞いています。
SLIDE24上で述べたアセスメントが就労を開始する段階、あるいは初期の段階で行われるものだとしたら、このモニタリングのチェックは、その後の経過を把握していく段階で行われるものです。100前後のチェック項目がありますが、ここでは一部だけ抜粋して紹介しています。このモニタリングの目的は、本人の経過の観察、すなわち状況をつぶさにしていくことですが、ACT-Jがその方に役立つような援助ができているのか、あるいはACT-Jが役立つ部分はどこなのかということもこれによって知ることができます。例えば、利用者が職場で不適応を起こしているといった背景には、家庭環境や就労以外の時間で何かイレギュラーなことが起きているなど、さまざまな問題が考えられます。また、いつどこで作業の現場に入っていったらよいかを充分に知らずに、いつも指示されるままに職場で動いていたということも考えられます。このようなモニタリングを行うことにより、具体的な支援方法を再検討することができ、適時に問題解決することが可能となります。
SLIDE25職業の定着、危機介入も大変重要な側面です。モニタリングは危機を回避していくための定期的なチェックでもありますから、利用者に対しては今どのような精神症状があるのか、再発を引き出すようなきっかけ、ウィークポイントのようなものはあるのかということもチェックしています。これは利用者に対してのみではなく、「少し体調が崩れたようですが、何か原因となるような職場での変更点等はありましたか」といったように、その環境、職場に対しても同じことを聞いてチェックを行っています。次に具体的な事例をご紹介いたします。これは実際の方の事例ではなく、「ACT−Jではこのような支援が可能で、実際に行っています」というサンプルの提供です。診断は統合失調症で、心理社会的な問題として家族への暴力が数年来見えていて、この退院を契機に、家族の拒否もあって１人暮らしを始めています。これまでに、精神症状の理由によるものであるようですが、金銭面でのトラブルや浪費が多く見られていました。そこでACT-J のITTすなわち個別援助チームとしては、ケースマネジャーが2名、看護スタッフが1名、更に職業スタッフが１名付く、拡大型の治療チームを作っています。社会資源に関しては、小規模作業所を週に２回活用し、ホームヘルプも週に２回関わっていただいています。この方が従来持ち合わせていた問題は、症状面の出現によって作業を継続することが困難であることです。これまでも度々就労をしてきましたが、どの職場も１週間～３週間のスパンで退職されています。その原因として考えられるのは、精神症状が影響し対人スキルが低調であることや、就労場面での対人関係に対する過度な不安によってなかなかコミュニケーションが役立たず、絶えずトラブルが起きていたことです。職場のスタップからは人の話を閉かないように捉えられてしまい、そういった事由で解雇され、過去７年間において職業に定着することができませんでした。この方の支援としては、昨年度の9月から職業アセスメントを開始してきました。この方は当初土工の仕事に非常に興味をお持ちであったため、協力事業所では鉄鋼業の現場見学に行き、実際にそこの土工のスタッフの方から話を聞いたりしています。事前に協力してくださる事業主の方には、こういった点を配慮して話をしてほしいというようにお話しを進めております。またハローワークでの求職活動もこの時点から既に併行して行ってきましたが、清掃業とクリーニングの仕事の2社の紹介を受けています。ハローワークの担当の方からは、いわゆる障害者雇用事業所のリストも提示していただいたのですが、この清掃業やクリーニングの仕事は、外国人の方の就労支援のために個別で作られているようなリストの中に入っていたものでした。従業員として外国人の方を対象にしていれば、コミュニケーションが充分に活発でなくとも何とか定着できるだろうという期待から、障害者雇用のリストよりも比較的に使いやすいと考え、それらの中から2社選択して求職活動を行ったわけです。もちろんこのときはまだ入院をされておられる段階でのサポートです。そして、病棟の中から求職面接にも出かけていきました。その結果１社から職場実習の許可をいただきましたが、今のところ別の要因で症状が若干不安定だということが影響し、保留しております。このことは家族調整などいろいろな課題があったことと推測しております。この方は、昨年の１２月に退院し、まずは生活のリズムを作っていくということと、作業能力面の評価をもう一度地域の中で行おうという主旨から、作業所の短時間利用を提案しています。
SLIDE26具体的な就労プランですが、2004年9月頃までの長期的な目標として、1週間に10時間程働くことができるようになればと考えています。この10時間というのは夜間ではなく日中の時間帯です。 90％以上出勤するというのは、「9日間頑張って仕事することができたら次の１日は休むことも必要ではないか」という、予め休むことも視野に入れた枠組みのプランです。短期ゴールでは2004年の3月までに、午前中のシフトで作業所でのトレーニングを継続していくという目標を立てています。今は生活のリズムが不規則になりがちなところもあるので、短時間ですがあえて午前中に作業所利用を設定したところです。また、これとは別に、もし可能であれば今年の３月までの間に、１日でも２日でもいいので短期的なアルバイトを経験することを小さなゴールにしています。 ACT-Jプロジェクトでは提供していくサービスの内容がほとんど全てコード化されていて、これらの計画はACT-Jの中のサービスコードに準じたものです。そのプランニングをする中でもスライド27にあります10というのが就労に関係するコードですが、10の1と7と9をこの方にはプランとして提案しました。また、この方は１週間に１回精神科に通院していますので、その際に主治医が幻聴の状況に関してモニタリングを行います。幻聴の出現が、生活への影響以上に、就労にどう影響するかを検討しております。加えて、毎週金曜日には、面接室やあるいは実際に事業所を利用し、対人関係に関するスキルトレーニングを行っています。このように「毎週何曜日何時からこのプログラムを提供する」といった計画を細かく練っています。それからもう１つの軸として、月曜日と火曜日に作業所を利用し、作業所から作業の遂行状況などをフィードバックしてもらうこともプランとしてあげています。就労オプションとしては、毎月の上旬にハローワークに一緒に行って求人情報を収集します。ここでは、ハローワークの担当者と利用者とのジョイニングを促していき、その信頼関係が築かれれば、月の上旬に１回は私も同行しますが、あとは随時単独で行ってくださいと利用者に伝えています。
SLIDE27このサンプルの現在の援助計画に基づき、果たして１週間どのようなスケジュールでスタッフが活動しているか、まとめたものがスライド28となります。月曜日の午前9時には1週間の予定を確認する電話をしています。そして午前中は先に述べたような、作業所でのトレーニング、月曜日は10時～12時、火曜日は10時～12時なのですが、可能であれば15時まで頑張ることもあります。月曜日の午後には、退院したばかりで日用品が充分に揃っていないことから、ケースマネジャーが商品の購入に同行します。これも購入することだけが目標ではなく、ショッピングセンターで現在の日用品、食料品などの相場を知らせる刺激にもなりますし、あるいはこういった日用品の購入を通して、今本人の生活状態、症状の状態はどうなのかということも把握します。毎週火曜日と木曜日には家事援助としてホームへルパーに入っていただいています。毎週水曜日の午前11時には、看護師によって自宅訪問が行われています。看護の視点を活かして本人のセルフケアの状況をアセスメントしたり、風邪をひいていたらケアをするといったことも毎週水曜日に行われます。水曜日の午後はハローワークで求職活動などをします。この週は単独で行っていただきますが、別の週には同行のスケジュールにもなり得ます。毎週金曜日の午前11時には、権利擁護事業による経済管理を当方で実施しており、こういった貧源を活用の上金銭管理を行っています。毎週金曜日の午後は職業に関するアセスメントの枠を設け、この週は国府台病院の中にあるACT-Jのオフィスに来所していただき、履歴書を更新したり、実際の求人情報誌を閲覧していただきます。こういった直接支援のスケジュールのみではなく、土日には本人の希望を考慮し、例えばレストランでの食事や友達との外出など、本人がもっている対人関係の中で行っていらっしゃるような状況もある程度把握して、次の週の生活支援、ひいては就労支援に活かしております。 SLIDE28最後になりますが、今後のACT-Jプログラムの就労支援の課題として、重度の精神障害のある方を対象としていく上では、ジョプコーチなどの援助技法も活かしていく必要があると感じています。これら重度の精神障害者への就労支援をシステマティックにしていくためには、医療機関や職業リハビリテーションとの非常に綿密な連携と協力が必要です。将来的にはACT-Jにジョプコーチが配置されたり、あるいは就業生活支援センターが再編成され、そこにパートタイムで精神科医が雇用されるといったことも検討されていいのではないのかと期待しています。
重度精神障害者に対するジョブコーチによる支援システム化に向けて･医療機関と職業リハビリテーション機関との協力•財源の統合,組織レベルの連携ACT-Jプログラムに，ジョブコーチを配置就業･生活支援センターの再編制SLIDE29 Drake, R., McHugo, G., Becker, D. The New Hampshire Study of Supported Employment for People with Severe Mental Illness, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 391-399. 1996 Allness, D., Knoedler, W. The PACT Model of Community-Based Treatment for Persons with Severe and Persistent Mental Illnesses. 1998地域障害者雇用支援ネットワークに関する研究会報告書.厚生労働省. 1999 Bond, G., Becker, D., Drake, R. Implementing Supported Employment as an Evidence-Based Practice, Psychiatric Services, 52(3), 313-322. 2001 http://www.dartmouth.edu/dms/psychrc/ Personal Communications:  John Fuller M.S. CRC. (2001.10.17) Fumie Hisanaga M.S. CRC. (2003.04.02) Eri Kuno PhD. (2003.07.08) . . . .
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第１章から第３章までの各氏の講演内容のとおり、ＡＣＴ－Ｊでの取り組みにより、精神障害がある利用者の在院日数が減少するとともに、スタッフの訪問活動により、生活の質も向上している効果が導き出されています。また、このＡＣＴは現在では、愛媛県宇和島市の財団法人や京都府京都市のＮＰＯなどでも実践され、またはその準備がなされており、今後も全国各地で同様のプログラムを開始する医療、保健福祉機関が増加することが見込まれます。最後に講演いただいた各氏の著作、関連書籍を以下、紹介します。西尾雅明氏ＡＣＴ入門　精神障害者のための包括型地域生活支援プログラム、金剛出版、2004久永文恵氏リカバリーを支援するクラブハウス：米国マディソンモデルの中のヤハラハウス、精神障害とリハビリテーション6 (2)、pp. 138–143、2002野口博文氏脱施設化を支えていく地域ネットワークの形成一事例紹介ー、病院・地域精神医学45 (4)、 pp. 444–449、2002 ※野口氏が講演で紹介した、精神障害者を対象とした米国の援助付き雇用プログラム IPS（個別職業紹介とサポート）に関連する原著は、西尾氏、久永氏ら国立精神・神経センター社会復帰相談部職員と障害者職業総合センター職員との協働作業により、翻訳、発刊されました。 Becker,  Drake (大島巌、松為信雄、伊藤順一郎監訳):精神障害をもつ人たちのワーキングライフ、金剛出版、2004
なお、視覚障害者の方等でこの報告書（文書のみ）のテキストファイルをご希望されるときも、ご連絡下さい。資料シリーズ　№31 「新たな地域精神保健福祉の動向ー日本におけるＡＣＴ（包括型地域生活支援）プログラムでの取り組みー」
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