R6人数表海浜自然の家
利用期間
R6人数表海浜自然の家
利用期間
R6     人数表海浜自然の家
海浜自然の東団体名引率担当者名TEL （携帯など）
活動プログラム NO.2海浜自然の東団体名引率担当者名TEL （携帯など）
活動プログラムNO.1海浜自然の家団体名引率担当者名TEL （携帯など）海浜子ども会リーダーキャンプ海浜金次郎0234 - 77 - 2166 【ねらい】
1.時刻や場所等はわかる範囲で記入してください。相談にも応じます。 2.利用申請時と変更がある場合①カヌーと宿泊形態の変更はできません。 ②変更があった場合、電話等ですぐにお知らせください。 ☑チェックお願いします。日程表の中に記入してありますか？ ☑出会い･別れのつどい☑場所、移動方法（バスの種類記入が終わったら、チェツ就寝☑カヌ一の班数☑必要な用具や個数クで確認をお願いします。 ☑入浴の希望時刻(要調整)   ☑利用部屋の清掃時刻★依頼･･･自然の家職員･指導員による直接指導説明依頼・・説明のみ自主・・・団体による自主活動【ご利用にむたって】 ＜食堂について＞ (2)野外放版の食材受け取り時間(1)食堂での食事時間①朝食 7:30～ 8:15 ①朝食6:30～ O品全10:30〜の基金12:00〜13:00 ③夕食15:30～ $夕食18:00～19:00 ＜入港について＞ ・入港時間19:00〜22:00(シャワーは要相談) •団体数が多い時は、時間調整します。 ＜用具教は以下の教を書いてください＞テント→事故カヌー→無敵R6給食申込書海浜自然の家
【食物アレルギー対応が必要な方】→いる・いない　選択→別紙：食物アレルギー個人調査票を提出ください。人
〈例〉児童32名と引率3名に分ける★「食物アレルギー個人関査票」は、大「食物アレルギー個人関査察」は、２８日前までに（できるだけ早く）提出してください。
大食数の変更、配載内容の変更は、ご利用日４日前〈休所日を除く〉の１４：００までご連絡願います。
大食事注文そのもののキャンセルは、遅くともご利用日の7日前〈休所日を除く〉までにはお知らせください。 R6給食申込書海浜自然の家申込日：令和 6年 5月 14日団体名E入り名月m R形朝報★食注文関合計：将助者★
R形館内食(晋通盛りごはん約180ｇ、おかず、お汁弁当し下次郎★ m 199食注文訳合計： 34班で★カッパル弁当合計： 35班で
35注文数：形R注文取補助食
班でわける★出前カツカレー ★班で注文数： al気n 55外数待飯Bl ・良し箱ル節ト良市は山へへへ沿線一#E気≪結食申込≫ 【食物アレルギー対応が必要な方】→いる・いない　選択いる2人→別紙：食物アレルギー個人調査票を提出ください。領収書発行(どちらか選択) . 1枚2枚以上→ ２枚以上〈例〉児童32名と引率3名に分ける大「食物アレルギー個人闘査票」は、２８日前までに（できるだけ早く）提出してください。
大食数の変更、配載内容の変更は、ご利用日４日前〈休所日を除く〉の1 4：００までご連絡願います。
大食事注文そのもののキャンセルは、遅くともご利用日の7日前〈休所日を除く〉までにはお知らせください。
降制食カレーライス
注文数： ★ I TITス野外炊飯等で食材を班ごとわける場合には、「わける」と記入してください。日| | ×外外交機を外出出★大部分で内容も選択してください。短良合計：補助食注おうす次前にお
提出日：山形県金峰少年自然の家指定管理者　庄内アソビバプロジェクト　殿利用団体名：所在地：下記のとおり、海浜自然の家（分館）のバスを利用したいので申し込みます。記1利用目的□研修活動の移動 〔口送迎 〔 遊佐駅:発　】 ) [ 2利用期日) ３　運行計画
乗車人数児童・生徒4名 引率者・同伴者名合計名5同乗引率代表者氏名 〔 ) 6 その他 〔 Jバスの運行可能時間は、８：４０～１２：００　１３：００～１７：００備考 1 2 乗車定員を厳守してください。（定員４５名） (詳しくは、「自然の家をご利用される皆様へ」をご覧ください) ３　分館（海浜自然の家）への入退所に際して、ＪＲ遊佐駅を利用する場合は、列車の発着時刻も記入してください。
提出日： lk指定管理者庄内アソビバプロジェクト殿利用団体名：カッパル小学校所在地：飽海郡遊佐町菅里字菅野299下記のとおり、海浜自然の家（分館）のバスを利用したいので申し込みます。記1利用目的口研修活動の移動  [      海カヌー )口送迎   [  遊佐駅     11   :     12発  ] 2　利用期日　〔　　6月22日(木)　〕 ３　運行計画
乗車人数児童・生徒A名 引率者・同伴者合計名名同乗引率代表者氏名 〔 5 ) 6 その他 〔 )備考　１　バスの運行可能時間は、８：４０～１２：００　　１３：００～１７：００ 2 乗車定員を厳守してください。（定員４５名） (詳しくは、「自然の家をご利用される皆様へ」をご覧ください) ３　分館（海浜自然の家）への入退所に際して、ＪＲ遊佐駅を利用する場合は、列車の発着時刻も記入してください。
[自然体験学習を除く] ·（使用料）教育機関の組織及び運営に関する規則第33条の2の規定において、青少年団体指導者・責任者に該当する方は使用料を無料とする。 .無料対象「該当」「非該当」については、活動時の役割を参考にして自然の家が判断する。山形県金峰少年自然の家・海浜自然の家青少年団体指導者・責任者名簿
団体名・団体利用の統括責任者（１名）  ・会計担当   ・監督   ・コーチ   ・講師   ・部活動願問（教員） ・家族利用は保護者１名まで※１　必要書額（活動プログラムや絵食申込書等）と一緒に、利用日の２８日前までご提出ください。 ※ 2この名簿は、施設使用料徴収の基準になるものです。「当施設利用時における具体的な役割」の例をご覧の上、ご記入ください。 ※３　該当の有無を当所で確認し、使用料が発生する場合は、事前にご連絡します。宿泊料無料の非該当の場合は、同伴者の所定の料金をお支払い頂きます。（自然の家で判断します） ※ 4 ※５スポーツ少年団、部活、リーダー研修会などで連合体として利用する場合は、当施設利用時の責任者・事務局が対象となります。 ※６　この名簿はご利用時にも必ずご持参ください。
[自然体験学習を除く] ・（使用料）教育機関の組織及び運営に関する規則第33条の2の規定において、青少年団体指導者・責任者に該当する方は使用料を無料とする。無料対象「該当」「非該当」については、活動時の役割を参考にして自然の家、記入例
の記入りをした。記入りのお得らず、山形県金峰少年自然の家・海浜自然の家青少年団体指導者・責任者名簿
団体名海浜市金峰公民館リーダー研修会・部活動願問（教員） ・団体利用の統括責任者（１名）  ・会計担当    ・監督    ・コーチ    ・講師   ・家族利用は保護者１名まで※１　必要書類（活動プログラムや絵食申込書等）と一緒に、利用日の２８日前までご提出ください。 ※ 2この名簿は、施設使用料徴収の基準になるものです。「当施設利用時における具体的な役割」の例をご覧の上、ご記入ください。 ※３　該当の有無を当所で確認し、使用料が発生する場合は、事前にご連絡します。 ※４宿泊料無料の非該当の場合は、同伴者の所定の料金をお支払い頂きます。（自然の家で判断します） ※５スポーツ少年団、部活、リーダー研修会などで連合体として利用する場合は、当施設利用時の責任者・事務局が対象となります。 ※６　この名簿はご利用時にも必ずご持参ください。
1この名簿は、非常災害時における点呼のために使用します。 ２この名簿は、利用する際に、当日までに提出ください。 ３同様の内容が示してあれば、任意様式で構いません。ただし、用紙サイズはA4判でお願いします。 4宿泊の場合は、提出して頂いた名簿を、旅館業法に定める「宿泊者名簿」として取り扱います。 ５県知事の求めに応じて、各個人の住所や連絡先等の情報を追加で提出頂く場合があります。 6この名簿は3年間保管し、その後当所が責任をもって処分いたします。 7人員が下欄を超える場合は、コピーしてご使用ください。
団体名
No. 1
団体名
団体名
団体名
宿泊者名簿1この名簿は、非常災害時における点呼のために使用します。 2この名簿は、利用する際に、当日までに提出ください。 ３同様の内容が示してあれば、任意様式で構いません。ただし、用紙サイズはA4判でお願いします。 4宿泊の場合は、提出して頂いた名簿を、旅館業法に定める「宿泊者名簿」として取り扱います。 ５県知事の求めに応じて、各個人の住所や連絡先等の情報を追加で提出頂く場合があります。 6この名簿は3年間保管し、その後当所が責任をもって処分いたします。 7人員が下欄を超える場合は、コピーしてご使用ください。団体名海浜子ども会リーダーキャンプ
宿泊利用の場合に提出をお願いしています。日帰り利用の場合は提出の必要はありません。利用日当日までにご提出ください。 (同様の内容が示してあれば、別形式A4判でも可)
【各団体のねらいについて】職員・指導員への連絡、要望がありましたらお書きください。
・提出後に変更がある場合は、ＦＡＸでお知らせください。 ・班名簿の提出は不要です。４人1班で１艇を使用しますので、事前に班編成と周知をしてください。 •引率指導者間での事前の情報共有、役割分担を確実に行ってください。 ・活動保険は各団体で対応をお願いします。
山形県金峰少年自然の家分館海浜自然の家!!入例訴自然の家 カヌー活動
【確認】↓に○を記入してください。
【各団体のねらいについて】職員・指導員への連絡、要望がありましたらお書きください。 ・提出後に変更がある場合は、ＦＡＸでお知らせください。 ・班名簿の提出は不要です。４人1班で１艇を使用しますので、事前に班編成と周知をしてください。 •引率指導者間での事前の情報共有、役割分担を確実に行ってください。 ・活動保険は各団体で対応をお願いします。分館RE