發社会保険診療報酬支払基金Health Insurance Claims Review & Reimbursement Services
天皇礼基金の便価
誰でも、いつでも、どこでも、安心して診療を受けられるのが、我が国の医療保険制度です。支払基金は、診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、医療保険制度の公正性と信頼性を担保し、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支える使命を負う専門機関です。
安払基金の銅額
支払基金は、昭和23年9月に設立され、平成15年10月、特殊法人から「特別の法律に基づく民間法人」へ移行しました。支払基金は、本部と都道府県単位の47支部によって構成される全国組織です。本部と各支部には、公正に審査を実施するため、審査委員会を設置しています。

支払基金の性格
0専門の審査支払機関
支払基金は、主として被用者保険における診療報酬の「審査」と「支払」を実施する専門の審査支払機関です。
0全国規模の1法人
支払基金は、全国規模で事業を運営する法人です。これにより、全国的に展開している健康保険組合等に加入する方についても、診療報酬の請求支払を円滑に実施するほか、本部での一元的なコンピュータシステムの開発と運用、不合理な審査の支部間差異の解消など、全国統一的なサービスの提供に取り組んでいます。
©独立の第三者機関
支払基金は、保険者と医療機関の双方から独立した第三者機関として、公正に事業を運営しています。 -理事会と幹事会の構成 −

社会保険診療報酬支払基金
理事長神田裕二(かんだゆうじ)照和57年4月平成20年7月平成24年9月
民成30年4月
天仏基金の業務
●審査支払業務
支払基金は、主として被用者のための医療保険（被用者保険）において、保険者（協会けんぽ・健康保険組合・共済組合等）の委託を受けて、医療機関（病院・診療所・薬局・訪問看護ステーション)が提出するレセプトについて、診療報酬の[審査]と[支払]を実施しています。年間レセプト取扱件数約11億2千万件(平成30年度)年間レセプト取扱金額約12兆5千億円(平成30年度)
●財政調整等業務
■高齢者医療制度関係業務- ▷前期高齢者の医療費に係る財政調整制度前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整のため、保険者から前期高齢者納付金を徴収し、前期高齢者交付金を交付しています。 ▷後期高齢者医療制度保険者から後期高齢者支援金を徴収し、広域連合に後期高齢者交付金を交付しています。 ■介護保険関係業務一40歳以上65歳未満の医療保険加入者である第2号被保険者が負担する費用について、保険者から徴収し、市町村等へ交付しています。
●その他の業務
■出産育児一時金関係業務一医療機関等が被保険者に代わって出産育児一時金等の支給申請及び受取を保険者と行う[直接支払制度]における、保険者への請求及び医療機関等への支払を行っています。 ■社会保障・税番号制度関係業務-社会保障・税番号制度における情報連携を行うため、保険者等の委託を受けて国民健康保険中央会と共同で医療保険者等向け中間サーバー等を運営しています。 ■特定B型肝炎ウイルス感染者給付金支給関係業務一[特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法]に基づき、給付金を支給しています。
被用者保険等に加入する本人(被保険者)やその家族(被扶養者)が医療機関で診療を受ける(①)と、その費用は、診療報酬明細書(レセプト)という形で医療機関から支払基金へ請求されます(②)。支払基金は、レセプトが適正であるかどうかを審査した上で、患者が加入する保険者・実施機関に診療報酬を請求し(③)、支払われた診療報酬(④)を医療機関へ支払います(⑤)。このような[保険者・実施機関から支払われた資金を医療機関へ支払う仕組み」を活用し、高齢者医療制度、介護保険制度等における支援金、納付金等の徴収と交付金の交付も実施しています。被保険者・被扶養者手数料とは…支払基金は、保険者の委託を受けて審査支払を実施しています。そのために必要な事務費は、保険者によって負担される手数料で賄われています( ② )。その額は、毎年度、支払基金と保険者団体との間での協議を通じて契約で定められる取扱いとされています。これは、支払基金にとって良質なサービスの提供と効率的な事業運営に対する動機付けとなっています。少療#教師のfill年首とは…レセプトとは… ①保険者番号の医療機関の名称③患者の氏: �傷病名6診療行為の内容と点数Θ請求点数(1点10円) 3 | 4

支払基金改革について
支払基金は、戦後の混乱期に問題となった診療報酬の支払遅延の解消と、審査・支払の法的責任を明確化する必要から、「社会保険診療報酬支払基金法」に基づき昭和23年9月に設立（平成15年10月から民間法人化）され、平成30年9月に70周年を迎えました。その間、医療保険制度の充実とともに業務を拡大し、適正な審査と迅速な支払を通じて、我が国が世界に誇る国民皆保険を支える重要な役割を担ってきました。支払基金設立当初から50年以上、診療報酬の請求は紙レセプトで提出され、限られた期間の中で審査・支払を行ってきました。平成13年よりレセプトの電子化が本格的に進み、18年にはオンラインによる電子レセプト請求も開始されました。現在はレセプトのほとんどが電子化されたことから、これまでの審査を含め業務全般に支部が責任を負う体制から、本部を中心とした全国統一的な審査の体制に移行するため、組織の見直しを含めた改革等に取り組んでいきます。改革にあたって支払基金は、厚生労働省とともに「支払基金業務効率化・高度化計画」（平成29年7月）と「審査支払機関改革における支払基金での今後の取組」（平成30年3月）を公表し、具体的な取組を着実に実行しています。現在、令和3年度中の稼働を目指して新しい審査・支払システムの開発を進めています。その中ではAIを活用して「審査委員や職員が目視で確認すべきレセプト」と「コンピュータチェックのみで審査を完結するレセプト」などの振分機能を導入し、より高度な医学的判断を必要とするレセプトに重点をおいた審査を行うこととしています。
改革を踏まえた「支払基金法」の改正
令和元年5月に「支払基金法」を含む健康保険法等の改正法が成立しました。
交払基金券比較正の概要
●本部の調整機能を強化するため、支部長の権限を本部に集約支部が廃止され、支部の有する権限が本部に集約されます。審査委員会は本部のもとに設置されますが、設置場所はこれまでと同様の47都道府県となります。また、職員によるレセプト事務点検業務は全国10か所程度の審査事務センターに、順次集約することとしています。
●データヘルスに関する業務の追加
レセプトや特定健診等の情報など、国民の保健医療の向上や福祉の増進に資する情報の収集、整理、分析等に関する業務が追加されます。
●業務運営に関する基本理念を創設
•公正・中立な審査の実施やデータ分析等を通じた国民の保健医療の向上及び福祉の増進•情報通信技術(ICT)の活用による業務運営の効率化•業務運営の透明性の確保•適正なレセプトの提出に向けた医療機関等への支援•国民健康保険団体連合会との有機的な連携の推進
新しい分野への貨務展開
改正された健康保険法等では[支払基金法改正]の他、 [オンライン資格確認の導入] [オンライン資格確認や電子カルテ等の普及のための医療情報化支援基金の創設」などが盛り込まれています。データヘルスに関する業務は、今後、国から支払基金への業務委託が予定されており、効率的な医療・介護提供体制の構築や医療・介護サービスの質の向上に貢献することが期待されています。
オンライン賃格確認
医療機関等の窓口で、個人番号カードや被保険者証により、オンラインで医療保険の加入資格を確認する仕組みです。支払基金では、そのためのシステムの構築と運用に向けて準備を進めています。
民族情報化交換基金
[オンライン資格確認の導入に向けた医療機関等のシステム整備」と「電子カルテの標準化に向けた医療機関の電子カルテシステム等の導入」を支援するための基金です。支払基金では本基金の設置準備を進めています。
基本理念-
【私たちの使命】
私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。 【私たちの約束】私たちは、自らの使命を全うするため、次の5つを約束します。ほの口 ITを活用し、社会の要請に応える良質なサービスを提供します。 <02 】民間法人としてコスト意識をもって効率的に事業を運営します。その3）組織としての一体性を発揮し、全国統一的なサービスを提供します。その4）法令遵守を徹底し、公正に事業を運営します。その5）情報公開を進め、説明責任を果たします。
–職員行動指針–
私たち一人一人は、自らの約束を果たすため、次の3つを遵守します。その1D強い使命感と高い倫理観をもって職務に精励します。その2）職務の専門性を自覚し、自らの能力の向上に努めます。その3）保険者や医療機関を始めとする国民の皆様に御満足を頂けるよう、迅速かつ懇切丁寧に対応します。
安払基金ホームページをご利用ください。
https:// www.ssk.or.jp/
【お問い合わせ先】社会保険診療報酬支払基金(本部) : 〒105-0004東京都港区新橋2-1-3　TEL 03-3591-7441(代表)