緒言
認知症患者やオーラルフレイル・フレイルといった機能低下症の評価や予防策の情報は、これらの患者に関わるすべての医療従事者にとって大変重要な情報である。しかし滋賀県地域では急性期の病院に入院中の機能低下症に対してなされた評価検討や講じられた予防策の情報は、地域介護事業所や地域歯科医院と共有されていない。この背景には、滋賀県は全国でも歯科医院の少ない地域であることから、認知症患者やオーラルフレイル・フレイル患者の積極的な受け入れ歯科医院が少なく、またさらに歯科医院の情報が共有されていないことが挙げられる。認知症患者の口腔ケアやオーラルフレイル・フレイル等に関する情報、摂食嚥下に関する情報等は、退院時に介護実践者と情報共有を行っても、専門的口腔内管理を行う地域歯科医院に情報共有できていないため、介護実践者のみが手探りで口腔ケアを行い、口腔機能低下症予防策や摂食嚥下リハビリテーションを実施しているのが実情である。そこで今回われわれは滋賀県全域における認知症患者、オーラルフレイルの受け入れが可能な歯科医院について調査を行うことによって、地域医療連携先の歯科医院を整備し、連携システムを構築することによって、密な情報共有を行うことを目的として本実践研究を行った。またさらに、今後、病院から地域医療機関と医療連携を行うにあたり、入院中の認知症患者における口腔機能および摂食嚥下能力、摂食嚥下リハビリテーション介入後の効果等について調査検討を行ったためここに報告する。
1.対象と方法
I .滋賀県における認知症患者およびオーラルフレイル患者の受け入れ可能な地域歯科医院のアンケート調査滋賀県全域の認知症患者の受け入が可能な歯科医院教を、滋賀県歯科医師会７支部の湖北歯科医師会、湖東歯科医師会、甲賀歯科医師会、高島歯科医師会、大津歯科医師会、彦根歯科医師会、草津栗東守山野洲歯科医師会に対し、直接対面方式およびオンライン方式にてアンケート調査を行った。 II.病院に入院中の認知症患者におけるオーラルフレイル（ロ腔機能低下症）および摂食嚥下能力の調査病院に入院中で、認知症と診断された64例に対し、性別、年齢、依頼元診療科、臨床的認知症尺度(CDR)、オーラルフレイル(ロ腔機能低下症)の評価項目のうち、舌苔、口腔乾燥、残存歯数（アイヒナーの分類と義歯使用の有無）、摂食嚥下障害の重症度評価、摂食・嚥下リハビリテーション実施前後における摂食嚥下障害の重症度の変化について調査を行
2.結果
I．認知症患者の受け入れが可能とした歯科医院教は、湖北歯科医師会37歯科医院中、6歯科医院。湖東甲賀歯科医師会66歯科医院中、13歯科医院。高島歯科医師会15医院中3歯科医院。大津歯科医師会61歯科医院中17歯科医院。彦根歯科医師会31歯科医院中5歯科医院。草津栗東守山野洲支部64歯科医院中18歯科医院と、全部で62歯科医院であった。 II. 性別：男性22例、女性42例、年齢：60歳代3例、70歳代8例、80歳代35例、90歳代18例であった。依頼元診療科：呼吸器科28例、消化器科17例、精神科9例、循環器科3例、泌尿器科3例、その他4例であった。臨床的認知症尺度（CDR）: CDR 0が0例、CDR1が3例、CDR 2が11例、CDR 3が50例であった。オーラルフレイル（口腔機能低下症）の項目のうち、舌苔の付着50%以上43例、50%未満21例、口腔乾燥あり28例、なし36例、残存歯数20歯未満55例であり、口腔機能低下症患者は64例中11例であった。摂食状況のレベルは、経口摂取なしのLv1～3が39例、経口摂取を行っているが、代替栄養を併用しているLv4～6が19例、経口摂取のみのLv7～10が6例であったが、リハビリテーション実施後では死亡退院となった12例を除き、Lv1〜3が2例、Lv4〜6が6例、Lv7 ～10が44例であった。摂食能力グレードは、経口摂取不可のGr1～3が20例、経口摂取を行っているが、代替栄養を併用が必要なGr4～6が39例、経口摂取のみで対応可能なGr7～10が5例であったが、リハビリテーション実施後では死亡退院となった12例を除き、Gr1～3が2例であり、Gr4 ～6が6例、Gr7～10が44例であった。
3.考察
認知症患者数は社会の高齢化に伴い増加の一途を辿り， 2025年には700万人を超え、65歳以上の高齢者の5人に1人が認知症に罹患すると推計されている。認知症患者は口腔内のセルフケアが不十分になりやすく、その結果、口腔機能の低下をきたし、栄養状態をはじめとした食環境の悪化から、ひいては身体機能の低下につながっていく可能性が高いとされている。また、認知症患者では特に口腔ケアや歯科治療に対する抵抗やコミュニケーション能力の低下によって，対応者が十分なケアを提供することが困難になり、口腔衛生状態が悪化しやすい状態とされる。滋賀県地域では、認知症患者における医療連携はほとんど行われておらず、今後認知症患者の口腔内が地域で放置されることなく地域で包括的にケアされるために、認知症患者の受け入れが可能な歯科医院のアンケート調査をおこなったところ、滋賀県全体の557歯科医院中62歯科医院と受け入れ可能な歯科医院数は多くはなかったが、今回の事業を通じて地域医療連携が可能な歯科医院について調査を行うことができ、今後の認知症患者の医療連携に関する地域連携が促進されたと考えられた。本調査では認知症の重症度が高いCDR３が50例と重度認知症患者が多かったにも関わらず、口腔機能低下症患者は64例中11例と少ない結果であったことから、認知症患者は口腔機能低下症であるということではないと考えられた。また、摂食嚥下リハビリテーションを行うと摂食可能なレベルのG7～G10がリハビリテーション前は5例であったのに対し、リハビリテーション後は44例と増加し、摂食嚥下リハビリテーションを行うことの重要性が示唆された。認知症患者に対する医療は多職種連携での包括的なケアが必要不可欠であり、地域歯科医院と協力して認知症患者に対する口腔機能低下症への対応が必要と考えられ、また、摂食・嚥下機能に応じた食事形態等の情報を共有することで退院後の包括的なケアをより充実させることが可能となると考えられた。

口腔機能精密検査の評価項目
①口腔衛生状態不良②口腔乾燥③咬合力低下④舌口唇運動機能低下ፍ低舌圧⑥咀嚼機能低下⑦嚥下機能低下「口腔機能低下症」 7項目中、 3項目以上該当口腔機能精密検査評価用紙な考え方、より引用「口腔機能低下症」 7項目中、 3項目以上設当64例中11例日第29回 ニッセイ財団 高齢社会ワークショップ高齢社会実践的研究助成【若手実践的課題研究】認知症患者におけるオーラルフレイルの実態調査報告者:越沼伸也/滋賀医科大学医学部歯科口腔外科学講座2022.12.2/成果報告資料国地域課題I 【滋賀県全域における地域歯科医院の実態調査】 •滋賀県全域の認知症患者さんやオーラルフレイル患者さんの受け入が可能な歯科医院の調査（アンケート方式）臨床課題II 【認知症患者におけるオーラルフレイルの関連性の調査検討】 •認知症患者のオーラルフレイルに関する実態調査高齢者が寝たきりになって、自分で暮らせなくなる、、、、真いつまでも自分の家で暮らすことができる。オーラルフレイル(口の機能低下)フレイル(身体の機能低下)にならないということを厚生労働省が推奨しているE
地域包括ケアシステムとは、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを、人生の最後まで続けることができるよう、「住まい」「医療」「介護」「予防」「生活支援」が切れ目なく一体的に提供される体制のことです。 (厚生労働省HPより)
E
兵
オーラルフレイルはフレイルの前段階であるプレフレイル。口から食べ物をこぼす、ものがうまく呑み込めない、滑舌が悪くなる等といった軽微な身体的衰えを見逃した場合、全身的な機能低下が進むことを示しています。歯科医療:才一ラルフレイルを予防日【背景】オーラルフレイルに関する情報共有がない口腔ケアを行い、オーラルフレイルの予防策を実践日認知症患者の受け入れやオーラルフレイルの診療に積極的な歯科医院との連携診療情報情報共有オーラルフレイル予防の重要性に関する啓蒙活動患者さんが地域介護事業所やかかりつけ菌科医院と密に関わることを推進地域全体でオーラルフレイルやフレイルに対応し、要介護状態の重症化の予防に寄与するだけでなく、人生の最後の時まで「食べる楽しみ」を持ち続けられることを目的として地域課題に対する実践研究を提案。 Eトレ認知症患者の口腔内について日☑認知症の患者さんの口腔衛生状態●口腔乾燥などう蝕になりやすい環境である●糖分の多いもの、歯に付着しやすいものを好んで食べる●口腔ケアが不足している、不十分である・セルフケアが困難･口腔ケアに対する拒絶、抵抗•介護者の認識不足、知識不足長期間装着したままであった義菌.義歯相当部の口腔粘膜が発赤.
アルツハイマー型認知症【特徴】認知症の原因疾患として最多で緩徐に進行する【経過】記銘力障害が初期から目立ち、社会性は末期まで保たれる【死因の傾向】老衰が多いレビー小体型認知症【特徴】症状の日内変動が大きい。葉への過敏性がある【経過】パーキンソン症状や幻視、妄想を伴いやすい【死因の傾向】突然死がある脳血管性認知症【特徴】障害される血管の部位によって症状が異なる【経過】血管イベントのたびに階段状に進行する【死因の傾向】肺炎が多い前頭側頭型認知症【特徴】我が道をゆく行動や帯同行為がみられる【経過】若年性に多く比較的進行が早い【死因の傾向】食べ物をいっぺんに口に詰め込んでの窒息がある
アルツハイマー型認知症【障害されやすいステージ】先行期・準備期•食べ物が認識できない(失認) •箸など食具を使用できない（失行） •食べたことを忘れる・食物のため込み、嚥下障害（末期）脳血管性認知症【障害されやすいステージ】準備期・口腔期・咽頭期・食具が使えない、使いにくい（手の麻痺） ・ロが開かない、開きにくい（口唇の麻痺） ･半側空間無視による食べ残しレビー小体型認知症【障害されやすい機能】時下機能•時間帯による食行動の変化•幻視　・むせ込み･食べ物をうまくつかめない(空間認識障害)前頭側頭型認知症【障害されやすいステージ】準備期・口腔期•特定の食べ物への固執•過食、早食い（脱抑制） •同じ時間に同じものを食べ続ける(帯同行動)認知症の病型によって出現する問題や時期が異なるため、病型の把握は重要兵日
診療情報共有の重要性I滋賀県全域の認知症患者さんやオーラルフレイル患者さんにおける地域連携（受け入れ）が可能な歯科医院の調査（アンケート方式）地域連携の構築のためII認知症と診断された64例のオーラルフレイル・摂食嚥下機能評価認知症患者におけるオーラルフレイルの実態調査日I滋賀県全域の認知症患者やオーラルフレイル患者における地域連携（受け入れ）が可能な菌科医院の調査（アンケート方式）認知症患者オーラルフレイル患者日対象と方法期間: 2021年9月30日～2021年11月27日対象:滋賀県歯科医師会 各7支部方法:対面およびweb形式調査方法:アンケート用紙を用いた方法対面は直接回収web形式はFAXで回収日
歯科医師会7支部スケジュール
兵
草津・栗東・守山・野洲歯科医師会彦根歯科医師会大津歯科医師会日
彦根歯科医師会草津・栗東・守山・野洲歯科医師会
メディマップかかりつけ歯科医院の無い患者さんが、条件に合わせて歯科医院を検索できるオンラインシステム日地域医療連携の促進イメージ患者さんが退院（かかりつけ歯科医院がない） 【背景】地域包括ケアシステムの姿-緒に歯科医院を探し、医療連携を行う病院から地域菌科医院への医療連携を行うことができるようになった。
日
古川南科医院長浜市立湖北病院ひめの歯科クリニック医療法人あきひこアキヨシデンタルクリニック
やまだファミリー菌科実践研究の機会をお与えくださいまして医局員一同大変感謝しております。ありがとうございますI【滋賀県全域における地域歯科医院の実態調査】 •滋賀県全域の認知症患者や才一ラルフレイル患者の受け入が可能な歯科医院の調査（アンケート方式） II【認知症患者におけるオーラルフレイルの関連性の調査検討】 •認知症患者のオーラルフレイルに関する実態調査長対象と方法期間: 2021年12月1日～2022年8月31日対象患者:認知症と診断された64例方法：調査項目・性別、年齢•依頼元診療科･臨床的認知症尺度(CDR) ･舌苔、口腔乾燥•残存歯の咬合支持域•義歯使用の有無•摂食・嚥下リハビリテーション実施前後における摂食･嚥下重症度の変化日日【オーラルフレイル】口腔機能低下症の評価
①口腔衛生状態不良②口腔乾燥③咬合力低下④舌口唇運動機能低下5低舌圧6咀嚼機能低下⑦嚥下機能低下「口腔機能低下症」 7項目中、 3項目以上該当
口腔機能精密検査評価用紙平成30年日本歯科医学会 口腔機能低下症に関する基本的な考え方 より引用結果(性別・年齢)性別平均年齢:85.7歳E国
認知症の種類レビー小体型認知症3例(4.7%) E
CDR 50例11例0例3例1 2 3
(TCD) 18評価基準　50%以上× 100 = 29日日口腔乾燥入院中患者さんであることから、保湿剤の使用や口腔ケアによる口腔内刺激による唾液分泌等の影響
Eichnerの分類
政治支持政が4万円すべて存在するもの
上下顎とも歯の欠損がないA2 上下顎のうちどちらかにのみ菌の欠損がある上下顎ともに歯の欠損があるA3 B事 政令支持戦が部分的に失われているもの
B2   2つの支持域を持つ
1つの支持域を持つB4前歯部のみに咬合接触があるC政合支持域が基づけられたの
日E咬合支持と有床義菌使用の状況Eichnerの分類と有床義菌の使用状況Eichnerの分類
「口腔機能低下症」 7項目中、 3項目以上該当64例中11例♂摂食･嚥下障害の重症度評価摂食状況のレベル摂食嚥下能力のグレード日常的に摂食している。実際に摂食できる。
藤島一郎:脳卒中の摂食・嚥下障害第2版, p85,医菌薬出版,東京, 1998

摂食状況のレベルn=64藤島一郎:脳卒中の摂食・嚥下障害第2版, p85,医歯薬出版,東京, 1998
摂食・嚥下能力のグレード
評価時
のレベルのグレード日まとめ1認知症患者およびオーラルフレイル患者を受け入れ可能な歯科医院メディマップ(オンライン菌科医院検索システム)への登録109歯科医院(滋賀県の歯科医院数は557歯科医院)多くの歯科医院の協力のもと、オンライン歯科医院検索システムの登録を行うことができた。今後、これらの疾患に対応できる歯科医院を増加させ病院と地域歯科医院が医療連携を活発にすることによって、患者が地域で安心して暮らせる体制を獲得していく。日まとめ2 •入院患者における認知症患者で、64例に対する口腔機能低下症と摂食嚥下状況について調査を行った口腔機能低下症は64例中11例•入院中の認知症患者では、経口摂取は不可能な患者が多かった──〉介入によって経口摂取が可能となる症例が多い今回の結果から認知症患者は必ずしも口腔機能低下症が多いわけではなくまた摂食嚥下は治療介入によって可能となる日E結語認知症患者に対する医療は多職種連携での包括的なケアが必要不可欠であり、地域歯科医院と協力して認知症患者に対する口腔機能低下症への対応が必要と考えられ、また、摂食・嚥下機能に応じた食事形態等の情報を共有することで退院後の包括的なケアをより充実させることが可能となると考えられた。ご静聴ありがとうございました。