I.はじめに
心筋虚血や硬塞により壁運動がびまん性に低下し，心拡大とそれによるLaplaceの法則で張力が増加し，壁の非簿化を伴ったものを虚血性心筋症(ICM: ischemic cardiomyo- pathy)という．ICMは，左室リモデリングが進むにつれ，しばしば僧帽弁逆流(MR)を伴い予後をさらに悪化させる.本稿では急性期の乳頭筋断裂などによる虚血性僧帽弁逆流(IMR:  ischemic  mitral  regurgitation)は除いて, ICMおよびICMに伴う侵性期のIMRについて外科的治療戦略などを述べることとする.近年，虚血性心疾患に対する治療の進歩は目覚ましく,とくに薬剤溶出性ステント(drug eluting stent)が登場してからは心臓外科で行われる冠動脈バイバス術(CABG)患者の重症化,高齢化は著しい.なかでも左室駆出率(LVEF) 30%以下のICMを呈した難治性心不全症例には両心室ペーシングや再生医療なども含めた総合的な加療が必要である．標準の手術適応や術式は確立しておらず，施設によっても治療方針の違いがあるのが現状である.
II.  IMRはventricular diseaseである
IMRは単なる弁疾患(valvular disease)ではなく，心室のジオメトリーが変化することによりおこる．倍帽弁は弁葉(leaflet)と弁輪(annulus)だけで構成されるものではなく，離茶(chordae)や乳頭筋(papillary muscle)といったいわゆる弁下組織(subvalvular apparatus)，さらには乳頭筋を支える左室壁まで含めてmitral valve complexを形成しているり.僧帽弁の構成要素に器質的病変がなくともmitral valve complexの三次元的標築にひずみ(geometric distortion)が生じたときに，僧帽弁の閉鎖が制限されて逆流が生ずる².³). これが機能的MRであり，その原因として，ICMや左室拡張がある．最近の研究によると弁輪の拡張だけ，あるいは左室の拡張を伴わない壁運動の低下だけではMRは起こりにくく，梗塞後の左室リモデリングにより乳頭筋が偏位し，腱茶により弁尖が心尖部・後側壁側へと率引され，動きが制限されたとき(tethering)に逆流の生じることが判明してきた(図1). III. いかなる術式がよいかICMおよびIMRでは梗塞や心筋虚血により左室壁運動が障害され左室機能が低下しているため，自然予後が非虚血性MRに比べ不良であるうえに，左室安定時は中等度の逆流でも心不全や左室拡大が進めば高度の逆流になりやすく，他の僧帽弁閉鎮不全症より低い逆流度でも手術適応となる。実際には個々の症例により，MRの程度，弁のテント化の強さ，心不全の既往，虚血心筋のviability，冠動脈の狭窄度，左室拡大の程度などを評価して総合的に判断する。上述のごとくICMとIMRは互いに虚血性心疾患の終末像の一部であり，それぞれ単一で治療するのでは意味がない．したがって，外科治療は，①虚血の改善，②逆流の改善，③心機能の改善，に主眼が置かれる． 1. CABG灌流域の心筋がviableであり血行再建可能な枝のあるときはCABGを施行する．左室リモデリングの抑制，改善によるMRの減少が期待できる．ICMでは冠動脈にびまん性の狭窄があり，従来の方法では血行再建不可能な場合もあり，今後は血管新生因子などを用いた再生医学的な手法の応用も期待される.われわれが開発したバイオCABGでは胃大綱動脈(GEA)と大綱をpedicleとして心虚血領域に移植し，心臓と大網の間に bFGF (basic   fibroblast growth factor)を徐放する.これによりGEAから大網血管や新生血管を介して冠動脈枝や心筋に十分な血流量を供給することができる.びまん性重症冠動脈病変のためにPCI (percutaneous coronary intervention)やCABGが不可能な症例に有望な治療方法と考えている.近年では特にハイリスク症例に対し、人工心肺を用いないCABG(OPCAB: off-pump CABG)が広く行われているが，ICMやIMRというまさにハイリスク症例で僧帽弁輪形成術(MAP: mitral annuloplasty)や左室形成術(LVR: left ventricle restoration)を行うには人工心肺の使用が不可欠であり，リスクとそれらの必要性を熟慮し，治療方針を決定しなければならない.
2. MAP(図2)
機能的MRでは先に述べたようにmitral valve complexの三次元構造にひずみが生じ，前尖と後尖のcoaptationが障害され間隙が生じて逆流ジェットが発生する。このため弁輪径，特に前後径を小さくすることにより前尖と後尖のcoaptationを回復して逆流を消失させようとするのがMAPである．手技がシンプルな割に結果がある程度予測可能で，機能的MRに対しては最も汎用されている術式といえる．しかし，tetheringの著しいものなど一部の症例はMAPだけでは逆流の改善は難しい．MAPはいわば応怠処置的に前尖と後尖のcoaptationを回復させるべく二つの弁尖を寄せ合うものであり，三次元的ひずみが生じている弁一弁下組織を修復するものではない．このひずみを解剖生理学的に修復するものがLVRである. 1995年Bollingらの報告では，垂症のMRに心不全が合併した疾患に対し，僧帽弁形成術のみで症状，予後が改善された．これらの研究では通常より小さな人工弁輪を使用して，積極的に僧帽弁の前後径を短縮させることでteth- eringを改善するのが特徴であった♭ われわれはMAPによる弁輪の積極的な雞縮が左室基部を雞縮する効果があるのではないかと仮定し，MRを伴わない怠性心不全モデルを用いて実験を行った．その結果，心不全を伴った心臓にMAPを行うだけで心機能が改善することを見出した59 .現在，われわれは積極的な弁輪のダウンサイジングを行うMAPを，MRの改善だけではなくLVRの一部と考え，スタンダードな術式の一つとして行っている.近年，MAPだけではtetheringも逆流も残るような症例に対して，さまざまな工夫が報告されている．たとえば乳頭筋問を縫縮したり，両乳頭筋を結合させる，あるいは乳頭筋を弁輪へ傘引するなどの何らかの乳頭筋操作と，いまーつは二次腱索，いわゆるstrut chordaeを切断する方法である。孔頭筋操作では乳頭筋の虚血やリモデリング,あるいは乳頭筋起始部の左室の変化などの懸念があり，二次離茶切断では僧帽弁-左室連関の破壊に伴う左室機能低下が懸念されている．そこでわれわれは二次腱索切断のうえ、二次離茶とほぼ同一の走行に人工離茶を立てて乳頭筋先端と僧帽弁輪との連続性を回復させる離茶translocationを報告した．これにより左室機能が改善することが実験的に証明できり，現在臨床試用中である． 3. LVR心機能の改善を目的としたLVRにはBatista手術，Dor手術, SAVE(septal anterior ventricular exclusion)手術, overlap手術などがある．虚血による機能的MRのおもな要因がmitral valve complexの三次元構造のひずみであるがゆえに，このひずみを解剖学的に修復するLVRは，単に弁のcoaptationを回復するだけでなくMRの原因であるテント化を本質的に改善する根治的術式に最も近い方法であるといえる. 1996年プラジルのBatistaは拡張型心筋症に対する外科治療として，Laplaceの法則によると拡張した心室は壁の張力が増加するが、これに対して心室の一部を切除し雑縮することにより壁の張力が低下し結果的に心機能が改善すると報告した8 .しかし，よい結果が得られないものもあり，さらなる研究が求められた．われわれは左心室の筋線維束が心尖部で連続していることに注目し，今までの一部のBatista手術はその連続性を断っていたために効果が発揮できなかったのではないかと仮定した．そして犬の心不全モデルを用いて心尖部を温存し，より心基部側を縮小したグループと心尖部を縮小したグループとを比較したところ，収縮能・拡張能ともに心尖部を温存したmodified Batista手術の方が勝っていた91. Dorらは当初，心筋梗塞後の左心室摺に行っていた左室心内膜パッチ形成術(Dor手術)をICMにも拡大し，良好な成績を発表した．Dor手術では左室前面の陳旧性心筋梗塞領域を縦切開し，心室中隔と左室前面の心筋梗塞と健常心筋の境界領域に巾着縫合をおいて軽く締め，その部分にバッチを当てて閉鎖し，さらに左室前面の切開部を閉鎖する．しかし，進行したICMでは左室の健常部もリモデリングを来しており拡大している．特に心基部まで拡大しているような症例で巾着縫合を強く締めると左室はよりspherical(球形)となり，左室形態が損なわれ，拡張機能不全やMRの原因となることもある. SumaらはDor手術と同様にして，心内膜バッチを用いて心室の前壁，中隔を縮小するSAVE手術を行い，良好な成績を得ている10 .  SAVE手術では左室前壁を切開し,心室中隔と左室前壁を縮小するのはDor手術と同じであるが，巾着縫合は用いず，楕円形のパッチを使用することで左室長軸が短縮しspherical(球形)となることを防いでいる(図3). われわれはさらにMAPを加えることで心機能のいっそうの改善を得ている11 ⁄ . また，これまでに５例のLVR後症例に両室ペーシングを行い，dyssynchronyの解消と心機能の改善に役立っている.フランスのGuilmetらは左室切開のあとの左室自由壁を心室中隔の中ほどの部位に埋め込むように縫合するover- lap法を開発し、わが国では松居らが報告している12).この方法は厳策部や境界部(将来リモデリングを来す可能性がある）を残すことが多いため，ICMではわれわれは使用していない。これらのLVRの特徴を生かし，われわれは切除する梗塞領域が心尖部のときはDor手術，前壁中隔および下壁のときはSAVE手術，側壁に対しては心尖部を温存したmodified Batista手術を選択し，左空形成の適応がない場合は離茶translocationを行い，良好な成績を得ている.
IV.おわりに
虚血性心疾患の終末像としてのICMおよびIMRに対する外科治療についてLVRを中心に述べた．Menicantiらの46例の報告では死亡率15.2%と高値を示すが131 ,われわれ
ICM, ischemic cardiomyopathy; IMR, ischemic mitral regurgita- tion; LVR, left ventricle restoration; LVDd, left ventricular end diastolic diameter; EF, ejection fraction; MR, mitral regurgita- tion; NYHA, New York Heart Associationの施設では上述したコンセプトのもと個々の症例に応じた左室機能を総合的に改善させる外科治療を行い，さらにハイリスク症例にもかかわらず死亡率は概ね10％程度に抑えられている(表1)、標準的な適応や術式を確立するためにも各施設の遠隔期成績の報告が待たれる．今後はさまざまな集学治療や再生医療も視野に入れ，臨床研究を重ねなくてはならない.
文
献
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