The tip of anアイシーバーグサクラニューズレター No.17 The tip of an lCeberg＝氷山の一角感染制御は見える部分だけでなく、見えない部分に多くの課題があることの象徴ですContents感染制御トピック新型コロナウイルス感染症の今REPORT滅菌器材管理部門における教育システムの確立知っておくと便利なサービス豆知識[滅菌バッグのヒートシールについて]ディスポーザブルパルプをご存じですか?
サクラ精機。学術顧問。米国感染症専門医青木
疫学的なこと等：
2019年の12月に中国の武漢で始まったとされる新型コロナウイルス感染症(COVID-19)は新しいコロナウイルスSARS-CoV-2による感染症である。以前、問題となった重症急性呼吸器症候群(SARS)や中東呼吸器症候群(MERS)の原因ウイルスと同様のコロナウイルスの仲間であるが、この仲間に比して3倍とも言われる速い増殖速度、巧みな仕組みで宿主の免疫から逃れる能力、感染者の半分弱が無症状でありながら感染性があるといった予防の難しさなどがあいまって瞬くまに世界中に広がり、この原稿執筆時点(2020年8月上旬)で感染者数1900万人、死者は71万を超すパンデミックとなっている。有効な治療薬が限られており、ワクチンも存在しない現在、接触・飛沫感染を主として拡散する本疾患に対し、ヒトとヒトとの距離を作るSocial distancingと隔離しか本感染症の拡大を抑える方策がなく、米国のGDPも3割程度減少させるなど経済活動を大きく妨げている。病院内での集団感染も散見されるようになり、悪性腫瘍や肺炎など本感染症以外のために入院している患者の発熱が原疾患によるものでなく新型コロナ感染症の併発によるものであったり現場の対応を複雑にしている。なお本ウイルスが武漢で見つかる半年以上前、スペインのバルセロナの下水から採取されていた検体から本ウイルスが検出されたという報告は興味深い。もう一件、興味深い事実は、同じ三億人の人口を持つ米国と、日本、オーストラリア、タイ、などを合わせた地域の死亡数が前者は10数万、後者は千人程度と100倍もことなる点である。筆者は中国近隣の国は一定程度、類似のウイルスに曝露する機会が多く潜在的に免疫を持っていたためではないかと感じている、実際、新型コロナウイルスが流行する数年前の血液に既に本ウイルスを中和する能力があることが分かっており、ワクチンの効果も期待できる情報である。
臨床的なこと:
始めは単なる「風邪」のウイルスという事で発熱、咳、咽頭痛。悪化すれば肺炎といった呼吸器系を障害すると考えられていたが、実は全身の臓器を障害し脳血管障害、味覚・嗅覚障害、不整脈・心不全、様々な皮疹など極めて多彩な臨床像を呈することが判明してきた。その背景には、このSARS-CoV-2が全身の臓器に存在するACE2という受容体を利用する事実がある。この意味では本感染症は感染症専門医よりも総合診療医のほうが診療に適している可能性がある。本疾患の病態生理が少しずつ明らかになってきており、第1波の時に比較して第2波では「悪化するタイミング」などを予め予測しながら、うつ伏せ姿勢、抗ウイルス薬、抗凝固薬、ステロイドを始めとする免疫抑制などを適時用いる事により死亡率を下げられるようになっている。診断は臨床像が非特異的であるため本疾患であると確定するためにはPCR、抗原検査など検査が中心とならざるを得ない。国によって検査をどのように用いるかは異なるが、米国や中国などでは症状の有無を問わず大量の検査を繰り返し行い、無症候を含め陽性者を隔離し、陰性者は社会生活を続ける・・といった方針である。これとは対照的に日本では疫学的、臨床的状況に基づいて陽性の確率が高い症例のみに限定的に検査を行う方針である。検査数は「節約」できるが濃厚接触者といった疫学的に蓋然性の高い場合を除き、無症状の陽性者を放置することになり公衆衛生の専門家の中には「日本式」の検査方針に疑問を呈するむきもある。
ワクチン:
パンデミックに際して有効な対処法は強力な治療薬かワクチンである。今まで有効な治療薬を開発できなかった「風邪」に似る本疾患はその性質上、ただちに有効な治療薬を開発することは難しいと思われる。他方、パンデミックが起きる何年も前の血液が本ウイルスを中和する免疫力を持つ事実はワクチンに対する効果を期待させる。2020年1月の上旬に中国の科学者により本ウイルスの全遺伝子配列が公表されたが、数日後には米国でワクチンの開発が開始されており6-7月には第1相試験が始められている。普段、6年かかる作業を6ヶ月で行っていると言われる所以である。日本政府もワクチン開発会社と交渉し2021年初頭には1億2000万人分のワクチン供給をする準備を整えていると報道されている。インフルエンザは毎年、少しずつ抗原構造が変異するためにワクチンの効果が左右される傾向が否めないが、今回は相手とする微生物はSARS-Cov-2と固定されておりそのウイルスの1部分を用いるものであり変異による効果の減弱は起こりにくいと思われる。ワクチン製造方法も第3世代といわれる、ワクチンが対象とする構造物を作る遺伝子のみを接種するタイプであり、大量生産に向いている点も重要である。課題としては経済力が弱い国にも平等に供給する世界的な仕組みの必要性やVaccine nationalism (ワクチン国家主義)的な思想のコントロール、Enhancementと呼ばれるワクチンによる健康被害の発見と予防、反ウイルス派の存在、封入バイアルなどの容器数の確保など乗り越えるべきものは少なくない。
当院は広島県内唯一の大学病院であり、高度先進医療、高難度手術を実施しています。年間手術件数は約8500件、取り扱う器械は5500種類以上であり、使用される器材の複雑化、精密化に加え、業務内容も多岐にわたります。減菌器材管理部門（以下当部門）は、看護職3名、医療補助職19名で構成され、直接雇用の形態を取っています。そのため、委託業者が請け負った場合と比較して少人数で多くの業務を担っています。当部門の業務内容は、手術器械だけではなく院内全部署の汚染器材の洗浄から減菌までを担っており、器材の種類によって処理方法が違い、複雑かつ繁忙度も高くさらに感染管理など専門的な知識や技術を習得する必要があります。滅菌管理の分野の教育については、一貫した基礎教育はなく各施設が独自で行っています。当院においても、入職時より少しでも早く業務が独り立ちできるよう作業手順中心の指導となっており、専門的な知識や技術については入職時または個別の教育は実施しておらず、新人から経験年数の長い職員まで、年間を通して同様の教育を受けています。個人の理解度にも差が出ており、一つ一つの作業について根拠や重要性を理解し、どのくらい正確に実施できているのか疑問に感じることがありました。そこで、滅菌保証・質の担保、自己研鑽という視点からスタッフの教育システムの整備を行うことしました。 ①「第一種滅菌技師による講義」を1か月に1～2回実施しています。洗浄・減菌の保証に繋がる内容を中心に、現在実施している作業内容の根拠について講義を行っています。 ② [全スタッフによる勉強会」の開催を企画・運営しています。1年に1回、各スタッフが自己学習を行い発表します。スタッフと個別に話し合いを行い、苦手分野や学習を進めたい分野など関き取りを行い、学習状況の確認、勉強会内容や資料作成について支援を行いました。 ③「研修参加促進」については、サクラ精機教育センターでの研修参加をキャリア支援の一環として推奨しています。減菌技士（師）資格取得の実習場所となっていますが、研修内容も充実しており、初級・中級コースは当院実務経験年数3年を経過したスタッフのレベルに合った内容となっています。当部署では、研修終了後に滅菌装置操作の担当葉務を実施する様に教育プログラムに組み込んでいます。 ③「資格取得」について、広島市内で実施される研究会に参加を促し、滅菌技士(師)取得の支援を行っています。スタッフは院外での受講は知識を深める良い機会とらえており、日々の業務内での疑問点や改善点を積極的に提案できるようになりました。 ⑤各業務における[習熟度評価]を実施しています。これは、一つの業務において詳細なチェックリストを作成し、実際の行動と知識を点数化し、習熱度のレベルを可視化するものです。看護師はクリニカルラダーでの広島大学病院SPDセンター滅菌器材管理室下前恵能力開発・評価を行うシステムがあります。滅菌器材管理部門でも導入できないかと模索しました。しかし、洗浄・滅菌に関する一定の基礎教育を受けていない背景と業務内容の幅と特殊性から段階別の評価自体は困難と考え、「習熟度評価」に切り替えました。評価内容は質問内容と[ここまで回答できたら何点」というように詳細に作成し、知識と実践に分けて評価表を作成しました。評価者は、一日中被評価者と一緒に動き、作業の実施確認、その作業の根拠などを質問し点数化します。習熟度評価を実施した結果、実務経験年数の長いスタッフが必ずしも評価点が高いとは限らないということでした。実践はできているがその根拠が理解できていないことが明確になり、何度も同様のミスを繰り返す原因の一つだと分析することができました。また、習熟度評価を実施することで評価者、被評価者ともに課題に気づくことができ、個別の学図支援につなげることができ、効果的な指導・教育に役立てることができました。当院では19種類の業務があり、習熟度評価表が完成しているのは2種類のみです。習熟度評価表と業務マニュアルを作成・改訂しつつ、評価を行っていくためには時間と人員確保が課題となっています。しかし、この評価ツールは洗浄・減菌の質保証のための現認教育には欠かせず、個人のレベルアップにもつながる手段と考えています。今後も継続して減菌保証・質担保のために尽力していきたいと思います。適切な減菌処理を行う上で、被減菌物の包装(シール作業)も重要な要件になります。包装材が滅菌バッグの場合、過酷な滅菌条件に耐えられる様に適切なヒートシールを行う必要があります。ヒートシールで求められる管理条件は「温度・圧力・時間」ですが、安定したシール強度を維持するには定期的なメンテナンスや校正が推奨されています。滅菌バッグのフィルム面を一度熱で溶かしてから、紙面と一定時間圧着する事で紙の際間に溶けたフィルムが入り込み、冷え固まる事でヒートシールは完了となります。この一連の工程をシーラーで行いますが、経年劣化や不具合により突然故障することがあります。故障の一例をご紹介します。写真は滅菌バッグの紙から発生する粉塵や紙片が付着し部品が焼け焦げてしまい修理が発生したときのものです。点検・清掃を行なっていれば防ぐことができたかもしれません。シーラーが突然使用できなくなれば業務に支障が出てしまいます。また、包装が不完全な状態では、いくら適切な減菌処理を行ったとしても無菌性は担保されません。シーラーの定期点検もぜひご検討下さい。日常的には専用テストインクを使用してシール状態を確認することもお奨めします。
ディスポーザブルパルプをご存じですか？
当社ではディスポーザプルパルプ製品を販売しております。リユース品は使用後に洗浄や消毒が必要となりますが、ディスポ製品のため使用後は廃棄するだけです。再生処理に費やす時間・負担を減らすことで看護業務の負担軽減のお手伝いが出来れば幸いです。病棟や救急外来部門などでご採用頂く施設が増えて来ております。写真を掲載した商品以外の容器も取り揃えております。試供品もご準備できますので是非弊社営業担当者にお声掛け下さい。
編集後記
貴重なお時間を割いて頂き、最後までお読み下さいましてありがとうございます。色々なことがリモートで出来るようになったひとつにライブ配信があります。チケットが取れないー!というハードルがなくなり、ライブを楽しめるチャンスです。問題は家族が一緒に乗れる?冷ややかな目で見られるかも…と新たな問題に気付き、未だリモートライプ未体験です。夏の疲れが出やすい時節、どうぞ体調を崩されないようご自愛ください。これからもご意見､ご感想を皆様に頂きながら､お役に立てる紙面作りを心掛けていきます。それでは、また次号もご期待ください。サクラ精機　ICeberg編集部本情報誌に関するご意見・ご感想をお待ちしております。ご協力お願い致します。
※サクラ精機株式会社
編集・発行:サクラ精機株式会社感染制御事業本部〒104-0033東京都中央区新川１-25-12新川フロンティアビルホームページ https://www.sakurajp.com