地域の医療介護入門シリーズ地域の医療と介護を知るために−わかりやすい医療と介護の制度・政策−第21回昭和60年代から平成初期における高齢者の医療・介護施策(1) ー高齢者介護に関する動きー ===ここからは，昭和60年代から平成初期における高齢者の医療・介護施策の動向に触れていきます。ここでは，高齢者介護（老人福祉）に関する動向と老人医療に関する動向の２つの動きに分けて、様々な動きを整理していきたいと思います。まず，高齢者介護に関する動きについてです。
1　介護対策検討会の報告
この連載の第18回（2018年１月号）で触れたように，怠速な高齢化に老人福祉施策や健診・健康指導体制の整備がついて行くことができない中で、老人医療費無料化をきっかけに、老人医療費が急増しました。また、社会的入院等の医療費の無駄が社会問題化しました。そのため、昭和56年に老人保健法が制定されました。しかし，この老人保健法は，高齢者の保健医療対策と医療費負担の問題への対応であり、この法律によって高齢者介護対策が進んだわけではありません。ねたきり老人問題は、依然として厚生行政にとって大きな課題でした。厚生省としても，高齢者介護対策を何とかしなければとの意識から，平成元年に，事務次官の懇談会として，有識者による「介護対策検討会」を設置し、検討を進めました#9。同年12月に公表された介護対策検討会の報告書のポイントは以下のとおりです#?。この報告書においては、介護保険制度については触れていないものの、この後、厚生省が進めていく主な高齢者介護対策のアイデアは、そのほとんどがここに掲げられており，その意味で，厚生省の高齢者介護施策の原点とも言えるものではないかと思われます。
〔介護対策検討会報告書のポイント〕
①介護対策の基本的考え方とめざすべき方向○要介護者の生活の賢の重視要介護者の残存能力の維持活用を図るとともに，介護が必要になっても可能な限りこれまでの生活を続け，また自らの判断で選択できるようにする。 ○家族介護に関する発想の転換「在宅サービスなしにお互い無理を重ねる家族介護」から「在宅サービスを適切に活用する家族介護」への発想の転換。 ○利用者の立場の重視○目指すべきサービスの供給体制国民が、どこでも、いつでも、的確で質の良いサービスを，安心して，気軽に受けられる体制。 ○介護環境の整備年齢や障害に応じて，誰もが住みやすい住環境整備，街づくりを進める。 ②サービスの内容○「全て手助けする介護」でも「できるだけ手助けしない介護」でもない。要介護者の自立を助け，生活の質を高める事ができる介護サービスを目指すべき。 ○これまでの「寝たきりを前提とした介護」から「寝たきりにしない介護」を目指したサービス内容とすべき。 ③サービスの供給体制○将来的には、利用者の負担能力等に十分配慮しつつ、利用者とサービス供給者との契約によるサービスの利用を拡大する方向に向かうべき。 ○サービス供給主体の多様化を促進していくべき。 ○介護サービスの供給は，住民に身近な市町村を中心とすべき。その一環として,在宅サービス実施を市町村の必須事務とするとともに、特別養護老人ホーム等の措置権を市町村に委譲する。 ○在宅サービスの量的充足を図るとともに、その拠点を全国的に整備展開すべき。 ○福祉と保健医療の連携によるサービスの
2　ゴールドプラン
平成元年は，政治の激動期でした。前年（昭和63年）の消費税法成立（平成元年4月から導入）とリクルート事件により支持率が大幅に低下した竹下内閣が６月に総辞職し，後を継いだ宇野総理も、女性問題で退任し、８月には海部内閣が発足しました。この海部内閣で就任した橋本大蔵大臣は，消費税導入の大義名分になる新たな政策を平成２年度予算案の目玉に盛り込むことを厚生省に求めた,とされています#3。これに応じて，厚生省は，ホームヘルパー10万人への大増員計画と，ねたきり老人ゼロ作戦を打ち出しました。そして、この２つの施策を柱として、12月に、大蔵・厚生・自治３大臣の合意により策定されたのが「高齢者保健福祉推進十か年戦略」（いわゆる「ゴールドプラン」）でした#4ゴールドブランは，以下の７項目から構成され、特に、①と④については、10年後の平成11年度における具体的な数値目標が設定されたことが注目されました。このゴールドブランにかかる10年間の総事業費は約６兆円とされました。 ①市町村における在宅福祉対策の緊急整備–在宅福祉推進十か年事業（ホームヘルパー 10万人等) ②「ねたきり老人ゼロ作戦」の展開③在宅福祉等充実のための「長寿社会福祉基金」の設置④施設の緊急整備–施設対策推進十か年事業(特別養護老人ホーム24万床　等) ⑤高齢者の生きがい対策の推進⑥長寿科学研究推進十か年事業⑦高齢者のための総合的な福祉施設の整備
3　福祉八法の改正
こうした高齢者福祉サービスの量的整備と並行して進められたのが，福祉サービスにおける市町村中心主義への転換でした。わが国における高齢者への福祉サービス提供の仕組みは、「措置制度」と呼ばれていました。老人福祉法では，もともと，寝たきり老人等を，特別養護老人ホーム等の老人福祉施設に入所させることは，国がその責任で行う「措置」であり、民間の施設に入所させる場合は、その措置をその施設に委託するものであるとして，委託費である「措置費」を国が施設に支給していました。そして，国から委託を受けるには高度の公益性が必要であるとして、老人福祉施設の設置運営は、基本的に地方自治体か社会福祉法人に限られていました。これは，憲法第25条に基づく最低生活保障の一環として，国が定める最低基準を満たし，国が指導監督する施設での処遇を保障する，という考え方によるものでした。実際は，高齢者を施設に入所させるか否かの判断は，福祉事務所が行っていました。福祉事務所は、第二次世界大戦後に、社会福祉事業法に基づき設置された，福祉事務を行う専門機関ですが，市部における福祉事務は市が設置した福祉事務所が、町村部における福祉事務は都道府県が設置した福祉事務所が担当していました(つまり、町村は、福祉の仕事はしていなかったのです)。ただ，福祉事務所が行う事務は,全国統一的に実施すべき事務である「機関委任事務」（福祉事務所が国の機関として行う事務）として位置づけられ、事務の細かい点まで、国の通知により行われていました。こうした考え方に対して、イギリスや北欧諸国等では、福祉は、住民に近く、地域の実情に精通している地方自治体が担当する事が適切であるとして，地方分権が進んでおり，こうしたコミュニティケアの考え方は日本でも普及してきていました。また，昭和56年の国際障害者年を契機に，「ノーマライゼーション」（障害を持った者も、施設に隔離されるのでなく．他の者と同様の地域生活を送る権利があるとの考え方）の理念も日本に普及し，障害者や高齢者の地域生活を支える在宅サービスの充実の重要性が認識されるようになってきました。連載の第17回で、行革一括法により、老人福社事務が、国の機関委任事務から地方自治体自身の事務（団体事務）とされた事，そして在宅サービスが市町村の事務として法律に規定されたことに触れました。その背景として、石油ショック後の国の厳しい財政事情により，地方自治体への高率補助が問題とされたことがあることは確かですが，それだけではなく，こうした福祉の考え方についての世界的な動向も反映されていたのです。平成２年の福祉八法（老人福祉法，身体障害者福祉法,精神薄弱者福祉法,児童福祉法,母子及び寡婦福祉法、社会福祉事業法、老人保健法，社会福祉・医療事業団法）改正においては,こうした地域福祉の考え方をさらに進め，老人福祉および老人保健関係では、以下の点が強く打ち出されましたが。 ①老人福祉施設の入所措置権限の町村への委譲「住民に身近な行政は，可能な限り，住民に身近な地方公共団体が実施する」との基本的な考え方に立って，老人福祉施設への入所措置は市町村で実施することとし，都道府県福祉事務所は，市町村相互間の連絡調整，市町村に対する情報の提供その他の必要な援助」（老人福祉法第６条の３）を行うとすることとされました。従来は、老人福祉施設への入所措置は、専門機関である福祉事務所が行うとの考え方から、市部に住む高齢者の老人福祉施設への入所措置は市の福祉事務所が、町村部に住む高齢者については都道府県の福祉事務所が行ってきましたが，この改正により，福祉事務所設置の有無にかかわらず、高齢者の老人福祉施設への入所措置は市町村が行い。都道府県が設置する福祉事務所は、市町村相互間の連絡調整等の事務を行う機関とされました。 ②市町村老人保健福祉計画市町村は、老人福祉計画を策定し、福祉施策について，確保すべき事業量の目標等を定めるとともに，老人保健計画を策定し，老人に対する医療以外の保健事業について，確保すべき事衆量の目標等を定めることとされました。また、両計画は一体のものとして作成されなければならないこととされました。これにより、市町村は、地域における高齢者の保健福祉施策を総合的に推進する主体としての地位が法律上明確にされました。なお，都道府県についても，広域的な見地から，老人福祉計画および老人保健計画を作成するものとされました。
4 21世紀福祉ビジョンと新ゴールドプラン
( 1 )  21世紀福祉ビジョン平成３年８月に，非自民の８党派連立政権である細川政権が発足しました。細川首相は，平成４年２月，消費税（３％）を７％の国民福祉税とする構想を発表しましたが，突然であったことや，その根拠について「腰だめ」の数値であると発言し，根拠に乏しいと批判されたこと等が響き，すぐ撤回されました法6)法7)そこで，厚生省は，３月に「21世紀福祉ビジョン」を公表し、「少子・高齢社会における社会保障の全体像」を打ち出しました￼。その中で特に注目されたのは、次の２点です。 ①年金，医療，福祉等の給付費の割合は，およそ５：４：１となっているが，今後，社会保障給付費全体が増大していく中において、年金制度の安定化、医療制度の安定化・効率化を図るとともに，福祉等の水準を思い切って引き上げることにより，これを５：３：２程度とする。 ②ゴールドプランについて、その後の状況の進展も踏まえた見直しを行う。見直しにあたっては，今後の高齢者の介護ニーズの増大・多様化に応えていくため、施設サービスと在宅サービスを通じて目標水準の思い切った引き上げを行うとともに、以下の視点に立った総合プランとしての新しいゴールドブランを策定する。 ・保健・医療・福祉を通じた利用者本位のサービスの提供・高齢者が可能な限り在宅で自立生活を送れるよう支援するサービスの提供・高齢者の生活の継続性や快適性を尊重した施設の疼落環境の整備・高齢者の自立生活の基礎となる住宅対策,まちづくりの推進
（２）新ゴールドプラン
ゴールドプランの中間年にあたる平成６年に、全国の市町村の作成した老人保健福祉計画を厚生省がとりまとめたところ，ゴールドブランで目標とされたサービス量を大幅に上回るサービスの整備が必要な事が明らかになりました。そこで、政府は、21世紀福祉ビジョンの提言を踏まえ、ゴールドプランを見直し、12月に、大蔵・厚生・自治３大臣合意により「高齢者保礁福祉推進10カ年戦略の見直しについて（新ゴールドブラン)」を策定しましたが。新ゴールドプランの内容は，次の２点です。 ①高齢者介護サービス基盤について、平成11年度末までの整備目標の引き上げ○在宅サービスホームヘルパー 10万人→17万人ショトステイ　 5万床→６万人分デイサービス/デイケア1万カ所→1.7万カ所等○施設サービス—45 —特別養護老人ホーム　24万床→29万人分老人保健施設28万床→28万人分等○マンパワーの養成確保（新設）寮母・介護職員20万人看護職員等10万人等②今後取り組むべき高齢者介護サービス基盤の整備に関する施策の基本的枠組みとして、以下の事項を提示[基本理念] i利用者本位・自立支援ii普遍主義（支援を必要とする高齢者に,必要なサービスを提供） iii総合的サービスの提供（在宅ケアを基本に、保健・医療・福祉を通じ多様なニーズに的確に応えられる効率的・総合的サービスを提供) iv地域主義（市町村を基本に、住民に最も身近な地域でサービスを提供できる体制づくり)
〔施策の目標〕
i高齢者介護サービス基盤の総合的整備(地域における高齢者サービスの充実,要介護高齢者の自立支援施策の総合的美旅等） ii介護基盤整備のための支援施策の総合的美施(高齢者介護マンパワーの養成・確保対策の推進，福祉用語の開発・普及の推進等）注1） 大熊由紀子（2010）：59–66.注2）「介護対策検討会報告書」（平成元年12月14日介護対策検討会）注３） 大熊由紀子（2010）：67-75.注4 ）  「高齢者保健福祉推進十カ年戦略（平成11年度までの十カ年の目標)」(平成元年12月　厚生省)注５）  「今後の社会福祉のあり方について（意見県申） －健やかな長寿・福祉社会を実現するための提言」（平成元年３月30日　福祉関係三審議会合同企画分科会）注6 ） 木寺元「税制改革と民主主義ガパナンス－リスク・ラバーたちの消費税– 」,年報政治学2014 ( 2 ),日本政治学会.注7） 檀浩一，高橋智彦「税制改革を巡る最近の動き」調査月報1990.11,ニッセイ基礎研究所.注8 ）  [21世紀福祉ビジョン～少子・高齢社会に向けて～」（平成６年３月28日高齢者社会福祉ビジョン銀談会）注9 ） 「高齢者保健福祉推進10カ年戦略の見直しについて（新ゴールドプラン）」（平成６年12月18日大蔵・厚生・自治３大臣合意）