小豆沢病院管理会議2015年05月01日改訂2015年03月01日改訂2008年11月04日策定
目次
第１章　総則（第１条－第３条）個人情報の利用目的の特定等（第４条－第６条）第２章第３章個人情報の取得の制限等（第７条－第８条）第４章個人データの安全管理（第9条）第５章個人データの第三者提供（第10条）第６章保有個人データに関する事項の公表等（第11条）第７章保有個人データの開示、訂正・追加・削除・利用停止（第12条－15条）第８章組織及び体制（第16条－20条）第9章　雑　則（第21条）
第１章　総則
(目的)第１条　この規定は、個人の人格を尊重する理念のもとに個人情報が慎重に取り扱われるべきこと、また小豆沢病院（以下「病院」という）が定めた「患者様の権利(注１)」を踏まえ、病院が保有する個人情報の適正な取扱いに関して必要な事項を定め、医療活動の適正かつ円滑な運営を図りつつ個人の権利を保護することを目的とする。 ※注1 ：「（小豆沢病院）患者様の権利」 6．病院に対して、質問や意見・苦情等の表明、診療情報の開示請求、自己情報の取扱いについて表明する権利をもちます。そのことで不利益を受けません。
(定義)
第２条　この規定における用語の定義は、次の各号に定めるところによる。 (1)個人情報生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述又は個人別に付された番号、記号その他の符号により当該個人を識別できるもの（当該情報のみでは識別できないが、他の情報と容易に照合することができ、それにより当該個人を識別できることとなるものを含む。）をいう。 (2)個人情報データベース等特定の個人情報をコンピュータを用いて検索することができるように体系的に構成した個人情報を含む情報の集合物、又はコンピュータを用いていない場合であっても、紙媒体で処理した個人情報を一定の規則にしたがって整理又は分類し、特定の個人情報を容易に検索することができる状態においているものをいう。 (3)個人データ個人情報データベース等を構成する個人情報をいう。 (4)保有個人データ病院が開示、訂正、追加、削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する個人データであって、その存否が明らかになることにより、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがあるもの、又は違法若しくは不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの以外をいう。 (5)本人個人情報から識別され、又は識別され得る個人をいう。 (6)従業者病院の指揮命令を受けて病院の業務に従事する者をいう。匿名化個人情報から当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所の記述等、個人を識別(7)する情報を取り除くことで特定の個人を識別できないようにすることをいう。 (病院の責務)第３条　病院は、個人情報保護に関する法令等を遵守するとともに、実施するあらゆる事業を通じて個人情報の保護に努めるものとする。
第２章　個人情報の利用目的の特定等
(利用目的の特定･公表)
第４条　病院は、個人情報を取り扱うに当たっては、その利用の目的（以下「利用目的」という。）をできる限り特定し、本人に通知するか、又は院内掲示やホームページ等で公表する。 2　病院は、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲で行うものとする。 3　病院は、利用目的を変更した場合は、変更した利用目的について、本人に通知し、又は公表するものとする。 4　次の場合は、利用目的の通知･公表および利用目的の変更の通知･公表についての規定は適用しない。 ①利用目的を本人に通知し、又は公表することにより本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②利用目的を本人に通知し、又は公表することにより、個人情報取扱事業者である病院の権利又は正当な利益を害するおそれがある場合③国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。 ④取得の状況からみて、利用目的が明らかであると認められる場合
(事業ごとの利用目的等の特定)
第５条　病院は、個人情報の種類、利用目的、利用・提供方法等を定める「個人情保護に関する方針」を作成するものとする。
(利用目的外の利用の制限)
第６条　病院は、あらかじめ本人の同意を得ることなく前２条の規定により特定された利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱わないものとする。 2　病院は、合併その他の事由により他の法人等から事業を継承することに伴って個人情報を取得した場合は、あらかじめ本人の同意を得ないで継承前における当該個人情報の利用目的の達成に必要な範囲を超えて、当該個人情報を取り扱わないものとする。 ３　前２項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合には、あらかじめ本人の同意を得ないで前２条の規定により特定された利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことができるものとする。 (1)法令に基づく場合(医療法に基づく立入等) (2)患者である個人の生命、身体又は財産保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき（意識不明、重度の認知症の場合などにその症状を家族等に説明する場合）。 (3)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意が得ることが困難であるとき（児童虐待があると判断された場合の関係機関との情報交換、医療安全向上を目的として院内で発生した医療事故等に関する国や地方公共団体又は第三者機関等への情報提供のうち氏名等の情報が含まれる場合） (4)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき（統計報告調整法に基づく統計報告の徴集等）。 4　病院は、前項の規定に該当して利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱う場合には、その取扱う範囲を真に必要な範囲に限定するものとする。
第３章個人情報の取得の制限等
(取得の制限)
第７条　病院は、個人情報を取得するときは、利用目的を明示するとともに、適法かつ適正な方法で行うものとする。 2　病院は、思想、信条及び宗教に関する個人情報並びに社会的差別の原因となる個人情報については取得しないものとする。ただし、治療方針にかかわるものについてはこの限りではない。 3　病院は、原則として本人から個人情報を取得するものとする。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。 (1)本人の同意があるとき。 (2)本人以外の家族等から個人情報を取得することが診療上やむを得ない場合（個人の生命、身体又は財産の安全を守るため緊急かつやむを得ないと認められるとき。所在不明、判断能力が不十分等の事由により、本人から取得することができないとき）。 (3)法令等の規定に基づくとき。
(取得に際しての利用目的の通知等)
第８条　病院は、個人情報を取得した場合は、あらかじめその利用目的を公表している場合を除き、速やかに、その利用目的を本人に通知し、又は公表するものとする。ただし、人の生命、身体又は財産の保護のために緊急に必要がある場合には、この限りでない。
第４章　個人データの適正管理
(個人データの適正管理)
第９条　病院は、利用目的の達成に必要な範囲内で、常に個人データを正確かつ最新の状態に保つものとする。 2　病院は、個人データの漏えい、滅失、き損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置を講ずるものとする。 3　病院は、個人データの安全管理のために、個人データを取り扱う従業者に対する必要かつ適切な監督を行うものとする。 4　病院は、利用目的に関し保存する必要がなくなった個人データを、確実、かつ速やかに破棄又は削除するものとする。 5 病院は、個人情報の取扱いの全部又は一部を病院以外の者に委託するときは、原則として委託契約において、個人データの安全管理について受託者が講ずべき措置を明らかにし、受託者に対する必要かつ適切な監督を行うものとする。
第５章 個人データの第三者提供
(個人データの第三者提供)第10条　病院は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供しないものとする。 (1)　法令に基づく場合(2)　人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき(3) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき(4) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき2　次に掲げる場合において、当該個人データの提供を受ける者は、前項の規定の適用については、第三者に該当しないものとする。 (1)　病院が利用目的の達成に必要な範囲内において個人データの取扱いの全部又は一部を委託する場合①病院内の他の診療科との連携など、事業者内部における情報交換②同一事業者が開設する複数の施設間における情報交換③検査等の業務を委託する場合④外部監査機関への情報提供(財団法人日本医療機能評価機構が行う病院機能評価等) (2)　合併その他の事由による事業の承継に伴って個人データが提供される場合(3)個人データを特定の者との間で共同して利用する場合であって、その旨並びに共同して利用される個人データの項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的及び当該個人データの管理について責任を有する者の氏名又は名称についてあらかじめ本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態に置いているとき3　病院は、前項第３号に規定する利用する者の利用目的又は個人データの管理について責任を有する者の氏名又は名称を変更する場合は、変更する内容について、あらかじめ本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態に置くものとする。
第６章　保有個人データに関する事項の公表等
第11条　病院は、保有個人データに関する次の事項を本人の知りうる状態（本人の求めに応じて遅滞無く回答する場合も含む）に置く。 (1)個人情報取扱事業者の氏名又は名称(2)利用目的(3)利用目的の通知・開示・訂正、利用停止等の手続き(4)利用目的の通知又は開示にかかわる手数料の額（額を定めた場合） (5)苦情の申し出先
第７章　保有個人データの開示、訂正・追加・削除・利用停止
(保有個人データの開示等)
第12条　病院は、本人から、当該本人に係る保有個人データについて、書面又は口頭により、その開示（当該本人が識別される個人情報を保有していないときにその旨を知らせることを含む。以下同じ。）の申し出があったときは、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示をするものとする。ただし、開示することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。 (1)本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合(2)病院の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合(3)他の法令に違反することとなる場合2　開示は、書面により行うものとする。ただし、開示の申出をした者の同意があるときは、書面以外の方法により開示をすることができる。 3　保有個人データの開示又は不開示の決定の通知は、本人に対し書面により遅滞なく行うものとする。 4　遺族への診療情報の提供の取り扱い病院は、患者が死亡した際には遅滞無く、遺族に対して死亡に至るまでの診療経過、死亡原因等について診療情報を提供する。死者の情報は個人情報保護法の適用対象にならないが、死亡した患者の診療経過等について遺族から紹介を受けた場合、患者の生前の意思、名誉等を十分に尊重しつつ特段の配慮を行う。
(保有個人データの訂正、追加、削除、利用停止、等)
第13条　病院は、保有個人データの開示を受けた者から、書面又は口頭により、開示に係る個人データの訂正、追加、削除又は利用停止の申出があったときは、利用目的の達成に必要な範囲内において遅滞なく調査を行い、その結果を申出をした者に対し、書面により通知するものとする。 2　病院は、前項の通知を受けた者から、再度申出があったときは、前項と同様の処理を行うものとする。 ３　次に該当する場合には訂正等を行わない。 (1)利用目的からみて訂正等が必要ない場合(2)誤りである指摘が正しく無い場合(3)訂正等の対象が事実ではなく評価に関する情報である場合4　訂正等を行った場合には、訂正した者、訂正に至った経過、内容、日時等を記録する。第14条　病院は、保有個人データの開示を受けた者から利用停止の申出を受け、利用目的の制限に違反して保有個人データが取り扱われている場合や不正な手段によって取得された場合であることが明らかになった場合など、その求めに合理的理由があることが判明したときは、違反を是正するために必要な限度で遅滞無く、個人保有データの利用停止等を行う。 2　本人から、保有個人データが、第三者への提供の制限に違反して第三者に提供されているという理由によって、保有個人データの第三者提供の停止を求められた場合、その求めに合理的理由があることが判明したときには、遅滞無く、個人保有データの第三者提供を停止する。 ３　次の場合には利用停止等、第三者提供の停止を行わない。 (1)利用停止等又は第三者提供の停止に多額の費用を要する場合など、それらを行うことが困難場合で、本人の権利利益を保護するために代替措置をとるとき。 (2)利用停止等、第三者提供の停止を求める理由の指摘が正しく無い場合4　本人から求められた一部または全部の保有個人データの利用停止等又は第三者提供の停止について、行う場合にも行わない場合にも、遅滞無く文書でその理由を説明する。また、併せて苦情への対応を行う体制についても説明するように努める。第15条　開示等の手続き及び手数料等については、「診療情報開示規定」に定める。
第８章　組織及び体制
(個人情報保護推進委員会)第１6条　病院は、個人情報保護管理者を定め、個人情報保護推進委員会を設置し、個人情報の適正管理に必要な措置を行うものとする。 2 委員長は、病院長がつとめる。個人情報保護管理者は副事務長とする。 3　委員会は、管理会議担当職員及び必要とする従業員で構成し、事務局長は副事務長が担当する。 4　委員会は、年１回以上会議を開催し、個人情報保護に関する基本方針や本規定の当院内での遂行状況及び見直し、個人情報保護に関する教育研修の実施等を行う。 5個人情報保護管理者は、個人情報の適正管理に必要な措置の一部を各事業を分挙する従業者に委任することができる。
(苦情対応)
第17条　病院は、個人情報の取扱いに関する苦情（以下「苦情」という。）について必要な体制整備を行い、苦情があったときは、適切かつ迅速な対応に努めるものとする。 2 苦情対応の責任者は、事務長とするものとする。 3　事務長は、苦情対応の業務を従業者に委任することができる。その場合は、あらかじめ従業者を指定し、その業務の内容を明確にしておくものとする。
(従業者の義務)
第18条　病院の従業者又は従業者であった者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。 2　本規定に遙反する事実又は違反するおそれがあることを発見した従業者は、その旨を個人情報保護管理者に報告するものとする。 3　個人情報保護管理者は、前項による報告の内容を調査し、違反の事実が判明した場合には遅滞なく院長に報告するとともに、関係事業部門に適切な措置をとるよう指示するものとする。
(個人情報の漏えい等の場合の対応)
第19条　個人情報の漏えい等の問題が発生した場合には、二次被害の防止に努め、類似事案の発生回避等の観点から、速やかに東京都福祉保健局医療安全課に報告する。
第９章　雑　則
(その他)第20条　この規定の実施に必要な事項は、別に定めるものとする。この規定は、2008年11月4日から施行する。