様式第1号の1 (457)::)北海道知事　様令和○年○月○日族族する口にレ印を付けてください。 |ノト道府県民税・市町村民税所得割額非課税世帯生活保護（生業扶助）受給世帯■下換の推定は、７月１日現在、生态保護法（昭和26年法律第144号）第94条の規定による生病状況を受給していません。 (奏学のための給付金(高校生等基学給付金)の受給を申請します。ほうかな〒０６０一８５８０ふりがな
北海太郎は黄者住所札幌市中央区北○条西の丁目○一○
0 1 1 − 2 3 1 − 4 1 1 1き先(携帯)現権率・未成年後見人・未成年後見人である里義主たる生計雑特者・
「銀指者」とあるのは「父母」と踏み替えるものとする※高校校の場合、ほっかい　いちろう暗句17日北海一郎生年月日(平成)学校名旭川実業高等学校普通2    年テンス@信制以外(７月１日時点の在学校）な学校所在地旭川市末広8条1丁目分♣作体19去の氏年子校名在学明日立年aなどし1国2回3回不明昨年度までの給付金受給回数について、該当する口にレ印を付けてください。 ■接北海太郎北海 花子

※書事事項※

措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合には、原則として補助対象外となります。ニ　給付の回数は、年１回、通算３回（定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は４回）を上限とします。 ※高等学校等専攻科に通う生徒は２回（修棄年限が１年の場合は１回）を上限とします。 ※学び直し支援金の受給者は、追加で１回まで受給することができます。 (定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は２回まで)
•学校へ提出する日としてください。 （７月１日以降の日付）確認の上、該当する方にレ印を記入してください。 •申請者の氏名等記入してください。 ・申請者（保護者等）は北海道内に住所を有している必要があります。住民票上の住所を記入してください。 •修正する場合は、二重線で抹消し、正しい内容を記入してください。 ・保護者等は原則として親権者となります。親権者がいない場合は未成年後見人、主たる生計維持者、生徒本人の順になります。 (続柄は、対象となる高校生等を基準に記入してください。) •保護者等でない祖父母、扶養されていない兄弟姉妹の記載は不要です。 •対象となる高校生等以外に１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養している兄弟姉妹について記入してください。（続柄は、対象となる高校生等を基準に記入してください。） •生業扶助を受給している世帯は記入不要です。 (健康保険証の写しの提出も不要) 【申請書（表）の記入例】全て基準日（申請する年の７月１日）現在の状況について記入願います。 ※黒のペン又は、黒のボールペン（消せるボールペン等の使用は不可）を使用してください。 ※修正する場合は、二重線で抹消し、正しい内容を記入してください。
気父およff統柄氏名作氏名口S年氏a |保高等学校等における字校記入場《保護者等的収入の状況について】　《厳当する口にレ即者付けてください。） (1)生活保護法(昭和25年法律第144号)第36条の構定による生衆扶助(高等学校等教学費)を受給していることが分かる証明書を提出します。 ││生業扶助(高等学校等教学費)を受給していることが分かる監明書（生業扶助を受給している場合は、(2)以降の記載は不要です。外(2)次のもの. │ □  □ (教権者1名分（親権者が、一時的に親權を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。)藤姊、死別等により親権者が１名の場合■ B
風
& |生後の生計をその収入により維持している者(以下「主たる生計維持者」という) (萬鎮等) 2名分•生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から中請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合|主たる生計雑持有1名分の・親権者又は未成年後見人が存在しない場合■ •成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合等⑥ | □ |生徳本人・親椎者、未成年後見人又は主たる生計雑持者のいずれも存在しない場合等※　専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。 (3)次の理由により、最数解明書等を提出しません。所長衛盟の対象が生徒本人（親權者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、未成年で注席集是数所得創及び市町村民数所得創を課されるだけの収入を得ていない場合高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成22年法律第18号）でおける就学支援金の支給を受けるために、既に在学の高等学校等に証明書類(個人者等監視書類を含む。)主催出している場合※ただし、道外の私立学校等に在学している生徒及び森殿神域全員の証明書籍を提出していない場合（所得控除の対象となっている配偶者分の証明書を提出してしない場合など）は創業で営業並ん。個人番号がわかる証明書類を提出した場合口奨学のための給付金における所得到定に限って、個人番号による課税情報の取得に同意する。 ※個人番号がわかる証明書類を提出した保護者等は必ずレ印を付けてください。 ※新入生対象の早期給付を希望される場合は選択できません。（最契整理書等会提出してください。 【保護者等の扶養の状況について】　（厳当する口にレ印を付けてください。）保害者等の快差の状況が分かる倉庫未提出します。【※15畳(中学生ますく、)以上23畳未満の快差されている兄弟弟妹がいる場合入① | ☑ |扶養親族の健康保険胚の寧し(マスキングを施したもの) ②｜□｜扶養申立書・その他保護者等の扶養観族の人数・年齢を確認できる書類( ) 【申請書（真）の記入例（課税証明書又は生活保護受給証明書で所得確認をする場合）】
確認の上、必ずレ印を記入してください。
扶養している兄弟姉妹の健康保険証の写しを添付してください。健康保険証で保護者等と被扶養者の関係が明らかでない場合は、扶養申立書を添付してください。 ※生薬扶助を受給している世帯は不要です。 【確認】提出前にもう一度チェックをお願いします。 □　申請書（基準日現在の状況で正しくお書きいただきましたか。記入もれはありませんか。） □・保護者等（父母等）の令和４年度課税証明書等※就学支援金の申請又は届出の際に提出している場合は、省略可能です。 ※無職無収入の専業主婦の方も非課税であることの証明書が必要です・基準日現在、生活保護法第３６条の規定による生業扶助を受給している世帯は、別紙様式第４号又は生業扶助の措置状況が確認できる生活保護受給証明書※課税証明書等と健康保険証等の写しは提出不要となります。 □　１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養している兄弟姉妹の健康保険証
□｜生衆扶助(高等学校等教学費)を受諾している二方が分かる監明書（生衆扶助を受給している場合は、(2)以降の記載は不要です。) (2)攻のたの.以後は、軍務官出します。のトロ|無機者(両親) 2名分県最青等の快楽の状況が分かる書籍を提出します。【※15歳(中学生ま除く。)以上23歳未満の快楽されている兄弟姉妹がいる場合】 | ① | ☑ |扶養親族の健康保険証の写し(マスキングを施したもの) ②｜□｜扶養中立書・その他保最省等の扶養観族の人数・年齢を確認できる書類( 【申請書（裏）の記入例（マイナンバーで所得確認をする場合（非課税世帯のみ））】 ・確認・警約事項を確認の上、署名してください。確認の上、必ずレ印を記入してください。 •保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは未成年後見人）をいい、次の①〜⑨を除きます。 ④　民法第857条の2第2項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑥　その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者個人番号カード等では判定できません。 ・就学支援金の申請又は届出の際に個人番号カード、個人番号が記載された住民票等を既に提|出している場合は、必ず選択してください。（新入生対象の早期給付を希望する場合は選択ることができません。藤我証明書等での判定となります。）扶養している兄弟姉妹の健康保険証の写しを添付してください。健康保険証で保護者等と被扶養者の関係が明らかでない場合は、扶養申立書を添付してください。 ※生業扶助を受給している世帯は不要です。 【確認】提出前にもう一度チェックをお願いします。 □　申請書（基準日現在の状況で正しくお書きいただきましたか。記入もれはありませんか。） □　マイナンバーにより所得確認を行う場合、「（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。」及び
□　１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養している兄弟姉妹の健康保険証等の写し
様式第2号口出振込申出書申出書の日付は7月1日以降の日付としてください。令和○○年 ○月 ○日私に対する奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）については、下記のとおり口座振込されるように申し出いたします。 In *保護者名義で記入をお願い致します※振込先口座の記入誤りがあると、支給予定日に入金できませんX恐れ入りますが、もう一度、振込先の口座番号など誤りが無いか再度ご確認下さい。北海道知事様
別紙様式第1号申立書の日付は7月1日以降の日付としてください。月日扶養申立書被扶養者（当該生徒の兄弟）の氏名を記入してください。私が主として__北海_二郎を扶養していることを申し立てます。
上記のとおり、事実に相違がないことを証明します。