医療法人楽山会せいてつ記念病院〒026-0052　岩手県釜石市小佐野町4丁目3番7号FAX 0193-23-8838 TEL 0193-23-2030
( 1 )症状や特異体質、既往歴などご自身の情報を正確にお伝え下さい。 ( 2 )治療や検査に関し要望があれば事前にお伝え下さい。 (３)治療や検査に関する指導内容は守って下さい。また、治療や検査中に異常を感じたらすぐにお知らせ下さい。 ( 4 )医療安全対策のため、患者さん自ら氏名•生年月日を名乗っていただくことがあります。 (５)他の患者さんの診療や職員による医療行為を妨害する行為はしないで下さい。 ( 6 )負担すべき医療費は、速やかにお支払い下さい。 ( 7 )主治医・看護師の指示に従って下さい。 ※医療は、患者さん及び医療者側の相互信頼関係のもとに成り立っております。次の行為や病院職員の指示等に従っていただけない場合は、退院していただくこと、必要に応じて警察へ通報することもあります。予めご了承下さい。 ■ 病院職員に対する暴言・暴力・セクシャルハラスメント等の行為■■病院内での飲酒、喫煙、宗教活動、政治活動■■他病室等への無断入室や、他の患者さんへの迷惑行為■■無断外出・無断外泊
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海印
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( 1 )患者さんを差別することなく、人格を尊重します。 (２)患者さんが安心して最も適切な医療を受けられることを保証します。 (３)患者さんに分かりやすく十分な説明を行って理解を求めます。 ( 4 )患者さんの意思や権利を尊重します。 (５)患者さんが自分の診療内容を知る権利を保証します。 ( 6 )患者さんのプライバシーを尊重し、保護に努めます。 → 11ページ【個人情報保護】
( 1 )外来で渡される「入院願」を記載していただきます。保証人は、同一世帯人ではなく独立した生計をたて、入院費用等一切について責任をもてる原則市内に居住する方にお願い致します。 (2)保証人が立てられない場合のみ「入院時保証人不在に関する同意書」を提出していただき、保証金として30,000円をお預かり致します。 (3)指定された日時に各診療科の外来受付にお越し下さい。入院される病棟までご案内致します。 (駐車場は限りがありますので、入院中の駐車はご遠慮願います。)
(4)お持ちいただくもの
①手続きに必要なもの
✆日用品等

③その他（必要な方のみ）

※お持ちいただくもの全てに、氏名の配入をお願い致します。
患者さんの治療・療養上のお世話をするにあたり、お持ちいただいたものを使用することがあります。ご了承願います。

(1)慶具・病衣
①布団などの寝具は病院で用意します。 ②病衣のご使用を希望される方はお申し出下さい。
(2)竹源いい
原則として必要ありません。手術後や重症患者さんで、特にどうしても付添いを希望される方は、「付添許可願」を記載していただきます。
(3)食事
症状により適切な治療食を提供しております。朝食：7時30分、昼食：12時00分、夕食：18時00分食事は治療内容に含まれますので、補食等は看護師の指示に従って下さい。
(4)服　葉
入院中の内服薬に関する説明等は病棟看護師あるいは薬剤師が行います。
(5)入治
病状によりますので、主治医の許可が必要です。
(6)消灯
夜9時となっております。
(7)外出•外泊
原則として禁止ですが、やむを得ない場合は主治医の許可により可能となる場合もあります。 「外出・外泊許可願」を記載していただきます。
(8)テレビの利用
①ベッドサイドにあるカードタイマー付テレビをご利用下さい。 ②専用カードは1枚1,000円（視聴時間30時間）です。 ③各病棟ホールにある販売機でお求め下さい。 ④視聴時間が残った専用カードは、1病棟ホールにある清算機で払戻しができます。 ⑤イヤホンをご利用下さい。（売店で販売）
(9)冷蔵庫の利用
①床頭台に小型冷蔵庫が設置されております。 ②テレビと同じカードを使用します。(１日100円)建物を含め敷地内は全面禁煙です。ご理解とご協力をお願い致します。
(11)洗面・洗濯
①所定の場所で行って下さい。(院内配置図参照) ② １病棟・２病棟に洗濯機・乾燥機があります。(有料) ③  21時～6時の間の洗濯はご遠慮下さい。 ④ １病棟に乾燥室があります。（無料） ※入院期間中の私物洗濯につきましては、ご家族様にお願い致します。ただし、ご家族様が遠方などの理由により来院できない場合に限り、私物洗濯を承ります。（有料）担当看護師にお申し出下さい。
(12)散盛
床屋さんが毎週水曜日に来院、事前予約制になっております。申込方法は看護師に問合せ願います。 ※散髪の予約・料金の支払いは、全て患者さんまたはご家族様に行っていただきます。 (ふじわら理容室　TeLO193-25-1304)
(13)品話
①公衆電話②携帯電話病院正面玄関、１病棟ホール脇にあります。同室者のご迷惑にならないようお願いします。
(14)お願い
①入院中は、他病院（個人医院、診療所含む）などからの処方（薬の受け取り）はできません。予定のある方は、看護師にご確認下さい。 ②他病室•ナースステーションに出入りすることはご遠慮下さい。 ③消灯後の雑談は、他の方の迷惑になりますのでご遠慮下さい。 ④病状等により、他の病室または病棟へ移動をお願いすることもありますのでご了承下さい。 ⑤金品など貴重品のお預かりは致しません。身に着けて保管していただくか、床頭台のセーフティーポックスをご利用下さい。 (セーフティーポックスの鍵の紛失には十分ご注意下さい。） ⑥電話のお取次ぎは、緊急の場合を除き致しかねます。 ⑦職員への贈物または心遣いは固くお断りします。 ⑧はさみ•ナイフなど鋭利な物の持込みは禁止致します。
Af ( 1 )面会される方は、必ずナースステーションにお申し出下さい。面会簿のご記入をお願いします。 (２)以下の理由で面会をお断りすることがあります。ご了承下さい。 ①患者さんが面会できる状態にない場合②面会者に発熱・咳・嘔吐・下痢などの症状がある場合(３)インフルエンザやノロウィルス等の蔓延により、面会制限または面会禁止となる場合があります。 (4)面会時間
14時00分～ 20時00分
(5)注意事項①入室の際は、病室入口に備え付けの手指消毒剤を使用して下さい。 ②病室内での飲食はお断り致します。 ③他の患者さんのご迷惑にならないようご配慮願います。 (6)その他① 開錠時間②施錠時間6時30分20時00分※ 施錠時間以降、緊急等の場合には急患室から出入りできます。その際は、急患室のチャイムを押して下さい。
6.  Yol ・ 35時の内M
医師・看護師等職員の指示に従って下さい。非常口・通路は、常時確認願います。  →  10ページ【院内配置図】
て。相談体強制
患者さんまたはご家族の方で次のようなことでお困りでしたら、看護師・相談員が対応します。お気軽にご相談下さい。 ①医療・看護に関すること②療養生活に関すること③医療費に関すること④退院後の生活に関すること5)介護サービスに関することその他※相談は個室で対応致します。 ※事前の電話予約を受け付けております。地域医療連携室
月曜日～金曜日 8時30分～ 17時00分
( 1 )入院費用は、健康保険法等で規定された診療報酬点数表に基づき計算致します。 ( 2 )次ページの項目は保険給付外となっております。  →  8ページ【保険外負担一覧表】 ※「入院願」の裏面が同意書になっております。 (３)お支払いまでの流れ①月末締めで計算し、請求書は翌月11日～12日（休日の場合は翌日）に配付致します。請求書をご持参の上、月末までに医事課窓口③番で現金でお支払い願います。（※クレジットカードでのお支払いはできません。） ②請求書は、医事課職員が病室までお届け致します。 (※ 退院日が土・日・祝祭日の場合、電話連絡致します。) ③患者様の容体により請求書をお渡しできない場合もございます。その場合は医事課窓口へ直接お越し下さい。 ④振込みによるお支払いを希望の方は、医事課窓口へお申し出下さい。お支払い受付時間は、土・日・祝祭日を除く平日の８時45分～16時00分です。高額療養費限度額適用認定証 ～手続きのご案内～限度額適用認定証をお持ちの方は、医事課窓口へご提示願います。認定証をご提示いただいた場合、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。手続きにつきましては、下記までお問い合わせ下さい。 (食費や保険外負担は対象外です。)市役所または町村役場 （釜石市→市民課TeL職場の担当部署または各健康保健組合都道府県支部
湿院の手続き
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(１)退院は、主治医の許可に従って下さい。 (２)「退院証明書」をお渡しします。 (３)退院日までの請求書をお渡ししますので、医事課窓口にて支払いをお願いします。 ※診断書・証明書が必要な場合、担当看護師にお問い合わせ下さい。
次の費用（税込）は保険給付外となり、ご本人負担となります。

③その他
・当院では衛生管理徹底のため、病衣・タオル類等の洗濯付入院セット（CSセット）を推奨しております。セットの内容は別途ご案内書をご覧ください。 •備品等を破損した場合、実費相当の負担をお願いすることがあります。 •入院期間が180日を超える場合、入院費の他に1日当たり1,630円ご負担いただくことがあります。 •私物洗濯1回(1ﾈｯﾄ) 1,573円となります。集配週2回(洗濯回数は洗濯物の量に応じます。)
＊呼名について
：取り違い事故等防止のため、氏名をお呼び致します。令和 年 月 日
患者さん氏名令和    年    月    日(生年月日　M・T・S・H   年 月 日)担当職員