病院統合・建設におけるトップマネジメントの役割事例：川西市立総合医療センター整備事業兵庫県川西市企画財政部長　作田　哲也1．当時の川西市と市立川西病院を取り巻く状況ー病院統合と指定管理者制度の活用について–
地域の基幹病院として、小児、周産期、救急などの政策医療に取り組むとともに、高度急性期病床を一定確保し、医療の圏域内完結率の向上を図ります。
市立川西病院の基本理念安心・安全で良質な医療を提供しますしかし…赤字経営医師の大幅な減員(2) 3施設の老朽化という問題を抱えており、病院経営が難しくなっていた当時の市立川西病院の経常収支の流れは……市立川西病院の経常収支と補助金の流れ市は、補助金を毎年約10億円長期貸付金を計約26億円支給していた財政支援を受けても赤字決算が続くようになった
安定した経営基盤を築き、将来にわたる市民への安心安全な医療提供を目的として「市立川西病院事業新経営改革プラン」を策定そのアランで現の近藤四川西病院の役割安定した経営の下で、小児、周産期、救急などの政策医療に取り組み、高度急性期病床を一定確保し、医療の圏域内完結率の向上を図るとともに、市の基幹病院として地域包括ケアシステムを構築するこの役割を果たすためには、解決しなければならない4っの課題を整理した4つの課題赤字経営補助金として毎年度約10億円、長期の貸付金約26億円貸付を行うが赤字経営が続く、短期の貸付金６億円を長期貸付金とは別に実施、これ以上の支援継続は困難な状態病院の老朽化開設以来35年が経過し、施設・設備ともに老朽化、運営にも支障がでる状態病院の立地利用者の利便性と大学医局から医師派遣のしやすさを配慮した立地の選定が必要経営形態の見直し将来にわたって市民の医療の安全・安心を確保するためには、民間的経営手法の導入などの抜本的な解決策が必要課題解決のため、市は次の方針を公表「（仮称）川西市立総合医療センター構想案」市の中心地に24診療科400床の本院、旧病院の跡地に外来診療を行う分院を置き、指定管理者制度を活用する方針設定し定指定管理者の条件1.病院事業債特別分の地方交付税措置が対象となる再編ネットワーク化2. 150床の病床提供3.市立川西病院職員で指定管理者に就職を希望する職員を受け入れる4.総事業費の半分を負担すること新病院建設費用の負担割合
＜出典：公営企業1月号　資料3　新病院構想案（新病院財源フレーム）＞公表に対しての市民からの意見□現病院を必要としている患者の思いはどうするのか□不採算医療の縮小につながるから反対□市立病院への支援は何があっても継続すべき□病院移転は北部地域の切り捨てではないか□財政が厳しいなら急いで建替える必要はないなど大半が反対意見そこで、市民説明会と40回前後の出前講座を活用し、理解と協力を求めた公表に対しての市議会対応市議会においては、計画公表の翌月である平成29年6月に市立病院整備調査特別委員会を設置□病院改革協議の進捗状況や基本構想案等を審議病院建設関連の予算成立後は、病院設計、建設の進捗状況や平成31年4月にスタートした指定管理者制度の運営状況について協議する場となった。川西市地域医療懇話会の立ち上げ北部地域からの移転反対の声が強かったことから、市は計画公表後すぐに医師会、歯科医師会、薬剤師会、市内各病院長、介護保険関連代表者で組織する川西市地域医療懇話会を立ち上げ医療の連携・協力のあり方について議論し、その答申も踏まえて市立総合医療センターの必要性、市立川西病院移転後の北部地域医療の体制について整理し市民に理解を求める材料とした
市立川西病院職員への対応
市がこの病院改革にあたり最も苦悩したのが、病院職員への対応であり、市は計画の公表前に職員組合の幹部に計画を説明するとともに、改革の公表日当日（平成29年5月1日、2日）には職員説明会を市立川西病院で開催市立川西病院職員からの意見□市から出向している事務職員の責任を問う声□全力で経営健全化計画に取り組んでいるという意見□指定管理者制度で公立病院を守っていくことはできるのか□自分たちの身分はどうなるのかといった様々な意見を受けた
指定管理者制度を導入するということは、職員は分限免職となり、地方公務員の身分を失うこととなる。人生の転換を求められた病院職員の立場を考えて決断した市の救済策は次のとおり。 1．指定管理者の応募条件に元市職員の受け入れを追加し、一定期間は市職員であったときの給与を保障するための差額支給を提示（４年間） 2．市の事務職への転籍も可能とした（希望者には市の窓口等の職場体験を実施。翌年の市の事務職の募集を停止することで実現を可能とした）
職員への説明会や個人面談、事務職場体験等を実施し、意向確認調査を行った。結果は下記のとおりとなった。
※令和６年４月時点協和会移籍者５１名、市事務職４３名が残留している。 (仮称)川西市立総合医療センター構想案実現に向けて2. – DB方式、全室個室化－指定管理者から川西市立総合医療センター基本構想の策定平成29年8月医療コンサルタント会社選定(シップヘルスケアリサーチ＆コンサルティング株式会社)平成29年12月医療法人協和会を指定管理者の候補として選定平成31年4月旧病院での指定管理者制度スタート平成３４年９月（予定）平成31年4月指定管理者制度スタート新病院開院予定の令和４年９月まで市立川西病院を指定管理者が運営TJV7//西病院の運営化制従前通りの運営体制を維持することとしていた。緩和ケア病床を１病棟地域包括ケア病床を１病床急性期病床7対1看護基準で4病棟運営することとしていた。しかし、運営開始直後、４月中旬には指定管理者より、１病棟の閉鎖と急性期病床の１０対１看護への変更の打診があった。前年度末までに退職者数が確定しなかったことや、入院・退院患者数がともに減少しており、実質的な看護体制をとるために新たな看護師を採用する必要がなかったため、指定管理者は入院患者等に不利益は生じないと判断したもの。市としても受け入れざるを得ないと判断病床機能縮小に対する市民からの意見病床機能を縮小することについては、市議会の対応に追われることとなった。また、病院改革に反対する市民からは以下のような意見が溢れた。 □だから民営化は反対だ□基本構想はすぐに見直すべきだ　などこのような情勢の中、コロナ禍が到来し状況に変化が生じた市立川西病院では、一般の入院患者が少ないことを受け、令和元年度末から、兵庫県下の病院でも最も早い段階でコロナ患者の専用病棟を設け多くの患者を受け入れてきた。大学病院等との連携のもと、これまでに近隣市町の感染者、妊婦、小児、透析患者も含めて2,000名以上の感染患者の入院を受け入れてきた。市直営であればできなかった取組である。この取組は、民間病院のトップの判断と元公務員である医療従事者の使命感とが合わさったからこそできた指定管理者に対する市の管理責任を果たすため、下記の仕組みを設けている3つの行の取得(1)市のモニタリング（毎月実施）市の職員が基本協定書・仕様書に定められていることが守られているかチェックを行う(2)市民モニター会議（年二回開催）市民の代表が病院に対する意見や提案等について、指定管理者と意見効果を行う場(3)経営評価委員会（年二回開催）学識経験者、民間病院経営者、公認会計士、看護協会代表、社会保険労務士で構成され、指定管理者による管理運営状況を評価する
※令和６年度からは見込額※市立川西病院除去にかかる経費は除く
▌指定管理者決定後の基本構想における重要な2つの決断指定管理者決定後の基本構想における重要な2つの決断1つ目デザインビルド(db)方式の採用工期短縮のため2つ目病床の全室個室化民間手法の導入（指定管理者からの提案）病院機能2018年当時、自治体の病院建設において基本設計からのDB方式、全病床の個室化を採用した事例は少なく、先駆的な取組みであった壁備手法デザインビルド採用に関して本プロジェクトにとって最適な事業方式を検討した【設計・施工分離方式】 (従来方式) 【設計施工一括発注方式】 (デザインビルド方式) 【ECI方式】 (アーリー・コントラクター・インボルブメント方式）
最も工期短縮を図ることができるDB方式に決定
・発注者の視点でなく、施工者の視点に偏った設計になるリスク回避技術補完・設計施工業者と独立し、発注者側の立場での技術的補完予算内竣工契約後の設計費・工事費の変動をマネジメントし予算内で工事を竣工する病戦の全室個室化（うち有料個室3割、無料個室7割）患者のプライバシーへの配慮、患者や家族等にとって快適で利用しやすい環境を確保するため、一般病室を個室化全病床の個室化は結果として、新型コロナ等の感染症対策にも強さを発揮する構造となった。
ルティング株式会社に事業は進捗した。 ３．病院改革による川西市の医療体制について市北部に回復期病床の確保地域医療連携推進法人の活用
平成２９年５月（仮称）川西市立総合医療センター構想案市の中心部に24診療科、8専門センター、病床数400床の本院を整備するとともに、旧病院跡地に外来診療（内科、整形外科、小児科等）を行う分院（北部診療所）を置き、指定管理者が運営することを想定平成３１年２月公表の(仮称)川西市立総合医療センター基本構想に引き継がれ、市北部の住民の医療ニーズに対応するため、市立川西病院敷地内に北部診療所を整備することを想定していた北部診療所案イメージ図北部診療所案での課題(1)入院機能を求める声が根強い当初計画では入院施設がなくなることから、地域包括ケアシステム構築への不安の声がある。 (2)検査機器等がないことへの不安があるシャトルバスは運行予定であるものの、北部診療所には、 CTやMRIなど検査機器の設置予定はなく、検査機能として不安の声がある。
令和２年１月に　川西市の北側に隣接している猪名川町において今井病院（入院病床１１１床）を運営している医療法人晴風園より、今井病院の移転先として現市立川西病院の跡地を活用し、１６０床の病院（主に回復期病床）を建設したいとの提案を受けた。市は、令和２年６月に、本申し出があったことを公表。地域住民等と意見交換を行い、北部診療所案か今井病院からの提案のどちらを選択するかを令和２年中に決定する方針とした。課題外来機能の再検討1病床増の検討（１１床→１６０床） 2
・医療機関相互間の機能分担及び業務の連携を推進し、地域医療構想を達成するための一つの選択肢としての、新たな法人の認定制度・複数の医療機関等が法人に参画することにより、競争よりも協調を進め、地域において質が高く効率的な医療提供体制を確保地域医療連携推進法人理事会(理事３名以上及び監事１名以上）
意見具申（社員総会は意見を尊重）
○医療連携推進区域（原則地域医療構想区域内）を定め、区域内の病院等の連携推進の方針（医療連携推進方針）を決定○医療連携推進業務等の実施診療科（病床）再編（病床特例の適用）、医師等の共同研修、医薬品等の共同購入、参加法人への資金貸付(基金造成を含む) 、連携法人が議決権の全てを保有する関連事業者への出資等○参加法人の統括（参加法人の予算・事業計画等へ意見を述べる）令和３年４月地域医療連携推進法人「川西・猪名川地域ヘルスケアネットワーク」を設立★参加法人　川西・猪名川の４医療法人、自治体、三師会★事業内容阪神北準圏域の回復期病床不足を改善するために医療機関の移転開設の支援を行う。医療法人晴風園今井病院の移転後の猪名川町の医療提供体制の確保を支援すること等を盛り込んだ。 ▶この仕組みを利用し、川西市立総合医療センター統合時に削減する民間病院の158床のうち、49床を地域医療連携推進法人内において、今井病院に移行した。回復期病床等160床猪名川町の今井病院(主に療養病床111床)
(1)開設者(2)　施設の名称医療法人晴風園(民設民営) (仮称)川西リハビリテーション病院(3)建設場所(4)  病床数
(5)　外来診療内科1診、小児科1診(6)　休日診療内科のみ（日曜・祝日・年末年始） ※市の依頼により、地域医療連携推進法人の協力のもと外来・休日診療を行っている。 4.おわりにー川西市立総合医療センター紹介－ ー病院改革後の地域の医療体制–安心と信頼のガーデンホスピタル
    川西市立総合医療センター [建築概要]数地面積11,547.82㎡建築面積延床面積　36,619.14㎡ 42.8m建物高さ隣接する公園や川西市の豊かな自然を医療環境の一部と7,251.40㎡とらえ、外部階段や屋上庭園などを設けながら公園から４階レベルまで積層した緑化を施すことで、病院と公園が空間的にも視覚的にもつながる設計
病院内あるいは周辺の公園など患者さんやご家族のお気に入りの場所で時を過ごせる環境を整備するとともに、地域の方々にとっても安全・安心のシンボルとなる病院を目指しています。 ║「市民が安心・信頼できる病院」とするための５つのコンセプト川西の豊かな自然を最大限に活用し利用者だけでなく、川西のまちを健康にする病院とします患者動線との分離とスタッフ動線の連続により、患者様を動かさずに多職種連携によるチーム医療が行える場としますトリプルクロス全個室病棟「患者様の近くで看護できる環境」を整えます水害・地震・火災に強く、感染対策に配慮した市民の医療の拠り所として計画します可変性とライフサイクルコストを重視したサスティナブル病院とします切れ目なく患者をサポートする患者支援センター患者支援センターは「病院の顔」として患者案内がしやすいメインエントランス付近に配置患者にとってわかりやすいメイン待合（ガーデンストリート）と・検査、薬剤部門を中心としループ廊下を配置し、各科を結ぶように計画。外来と検査の中心に設置し、患者さんの移動を最小化します。 ・患者動線とスタッフ動線を完全に分離し、スタッフが動きやすい環境を整えます。 ・フリーアドレス外来は、患者さんの混雑状況に応じて柔軟に運用することができます。 ║トリプルクロス病棟について患者用クロス廊下とスタッフ用クロス廊下からなるトリプルクロス病棟特徴■トリプルクロス廊下の構成とし、動線を従来病院比10%短縮■患者用クロス廊下で目届きを確保＆見守り■スタッフ用クロス廊下で、供給効率ＵＰ ■病室の対面を避け眺望を重視■リハビリやデイルームをコーナー部に設置デイコーナーやクロス廊下、重症個室エリアへの目届きを大切にした病棟
・猪名川が氾濫した際に、最大地盤面＋1.3mまで浸水することが想定・1階床レベルは、国交省浸水想定レベルよりも+40ｃｍ高いレベルに計画・敷地周囲を盛土し、免震層に汚泥が入らない計画（スロープに防潮板を設置）
①水平区画で火災のない病棟の安全性を確保②加圧した安全区画（スタッフクロス廊下）に四方向から避難可能③避難に使える非常用エレベーターでベッド搬送の患者も順次避難が可能
・中央監視設備による専用モード、再生可能エネルギーによる自立運転により、7日間　まで機能維持を延長
※給水・排水については、最低限のバルブ操作で使用エリアを限定した運用を想定使用想定エリア：災害対策室、トリアージスペース、救急エリア、高度な治療室等※病室は紙製の簡易トイレ想定
注1）マイクロコジェネ：都市ガスを使って発電し、同時に発生する廃熱を給湯などに利用するシステム注2）冷暖フリー化       ：病室毎に冷暖房の選択が可能なシステム
1．入院患者数コロナ禍においては、兵庫県より重点医療機関の指定を受け、2病棟（85床）をコロナ確保病床として運用し、現在まで約２,000人のコロナ患者を受け入れた。新型コロナウイルス感染症が5類に移行してからは空床確保が不要となった影響もあり、令和5年11月には1日あたりの入院患者数が397.7人、病床稼働率は98.2％になるなど、高い稼働率を推移している。令和６年５月からは急性期充実体制加算を取得し、医業収益の増加を図っている。
2．救急患者数「断らない医療」を徹底することに加え、市内救急搬送の完結率向上を図るためにも、平時から救急不応需案件の分析や、看護部を交えたベッドコントロールの工夫に取り組んでいる。令和5年12月には709人の救急搬送患者を受け入れた。救急不応需率も10.6%（川西救急は5.1%）と高い応需率であり、市内完結率向上に貢献できている。病院改革後の地域の医療体制について市立川西病院改革後の病床数の状況（予定）
・過剰気味であった急性期病床を削減し、地域に不足していた高度急性期及び回復期病床を確保。県の地域医療構想に沿った改革を実施することができた。公立、民間を問わず地域医療の持続可能性を考えていく時代市場区原市場の中で地域医療のあり方を考えることが必要国でも県でもなく各基礎自治体の役割国の制度を活用し、医療コンサル会社やCM会社など専門家との連携により地域にとって最適な病院警備を行うことが重要