事故発生令和元年 5 月前時15分1　日11後発生場所郡市千代田区由00-1-1過失の度合(自分)被害者8・9・1 0 1・2・3・ (相手)加害者1・2・3・4・5・6・7・8・9・10
※注1 ※注2物損事故で別途「人身事故羅明入手不能屈」の提出を求める場合があります。任意一括とは、自賠責保険だけの対応ではなく、任意保険が対応している場合です。処理した場合治共況(治療県(治療終了日) (月年年
休業ウ自賠責へ請求（）加害者が負担（保険会社）イ職場から支給社会保険へ傷病手当金才その他 （被害者加入の人身傷害保険へ請求など）補貨の請求予定示損示談又は和解（該当に○をつける） ※示談している場合は、示談書の写しを添付すること#Dした・交渉中・しない(理由)談暗貨加害者や損害保険会社からの仮渡金・治療費・付诉料などもらった場合や示談・話合いの状況を具体的に記入すること。のの技受取済みのものがあればご記入ください(
状払状况况)交通事故以外の被害行為(飼犬等の咬傷を含む)の場合は、事故発生状況を下欄に具体的に記入して下さい。 ※交通事故の場合はこの欄に記入せず、事故発生状況報告書に記入して下さい。 (事故発生状況)交通事故の場合は別紙に記入しますので、交通事故以外の時に記入が必要です
休業(治療)中の休業補償の方法(記号に○をつける)
被扶養者が負傷したとき○いつ(令和元年5月1日(水曜) 11時 15分頃) ○その日は私用で休み○どこで(場所)東京都千代田区〇〇−1−1負傷の○なにをしているときですか※具体的にご記入ください。 (なにをしに行くときですか)原買い物因○パート•バイト中の場合 ※被扶養者が勤務しているときはご記入ください。勤務先名称(勤務先住所法縄し記述( 1みみ業務上・通勤途上の場合は労災の確認をしてください。申請が必要な場合があります。 (Tel – | ) ○出勤又は退社して帰宅中の負傷の場合は、会社から帰宅までを裏面に図示し通勤経路及び負傷場所を記入してください。 ○次の欄は該当するものの番号を○印で囲んでください。 1.職務中に生じた      2.パート・バイト中に生じた4.事業所内で生じた    5.事業所内で休憩中に生じた    6.出勤の途中7.退社して帰宅中      8.自宅において     9.会社主催の体育祭等において○他人の行為によって負傷させられたときは、その相手の東京都世田谷区〇－〇－1住所氏名協会一郎(TE 03 ーXXXXーXXX )上記のとおり相違ありません令和元年5月    1日被保険者の住所氏名東京都港区○○1-1  △△マンション101健保太郎印事
速度甲車両45km/h(制限速度40km/h)で乙車両0km/h(制限速度40km/h)信号のある交差点で、救急車が右から走行してきたため、停止したところ後方から追突された。にみ込へする単な別紙交通事故証明に補足して上記のとおりご報告申し上げます。令和元年5月1日報告者甲との関係し)乙との関係（夫）氏名健保太郎@
私が加害者（　協会　一郎　）に対して有する損害賠償請求権は、法令（※）により、保険者が保険給付の限度において取得することになります。つきましては、保険者が損害賠償額の支払の請求を加害者又は加害者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付することに同意します。なお、私が損害保険会社等へ請求し、保険金等を受領したときは、金額並びにその内訳等の各種情報について照会を行い、損害保険会社等からその照会内容について情報提供を受けること、保険者が保険医療機関等に対して事故による診療に関する内容の照会を行い、保険医療機関等から情報提供を受けることに同意します。さらに、私が70歳代前半の被保険者に係る一部負担金等の軽減特例措置の支給を受けていた場合、当該軽減特例措置によって支給された一部負担金等の一部に相当する額について、国が加害者または加害者の加入する損害保険会社等に請求を行うこと、国が保険者に損害賠償額の支払の請求及び受領を委任すること並びに国から委任を受けた保険者が当該金額についての請求事務及び受領代行を外部機関に委託することについても同意します。その上で、保険者が損害保険会社等から受領した金銭と被保険者が返還すべき額を相殺することに同意します。また、保険者が保険給付又は損害賠償請求に必要と認める場合、官公庁、損害保険会社、他の保険者等の各機関に照会を行い、その照会内容について情報を提供し、また受けること、保険給付後の傷病の原因が給付制限に該当すると判明した場合、当該制限に係る給付費を速やかに保険者に返還することに同意します。あわせて、次の事項を守ることを誓約します。 1　加害者（保険会社・共済団体）と示談を行おうとする場合は、必ず事前にその内容を申し出ること。 2　加害者（保険会社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 3加害者（保険会社・共済団体）から金品を受けたときは、受領日、内容、金額をもれなく、速やかに届出ること。負傷者（親権者）がご記入いただく欄治療が完了した場合には、治療完了日を報告すること。 4
（※）各保険における根拠法令は次のとおりです。健康保険:健康保険法第57条、船員保険:船員保険法第45条、国民健康保険:国民健康保険法第64条1項、後期高齢者医療:高齢者の医療の確保に関する法律第58条1項交通事故の相手に記入してもらう書類です
(受診者氏名)
に傷害を負わせましたが、この傷害に係る損害賠償請求権を保険給付価格の限度において、全国健康保険協会　○○　支部が代位取得し、全国健康保険協会　○○　支部から損害賠償金（保険給付）の請求を受けたときは、私の過失割合の範囲において納付することを確約しますので、保険給付してください。また、自動車賠償責任保険から支払われる損害賠償金額が不足した場合で、全国健康保険協会　○○　支部が私に請求したときは、損害賠償に応じることをあわせて確約します。令和元年 5月 3日
TEL （ 03 − XXXX − XXXX ）全国健康保険協会          支部長  殿【本件についてのご意見】　※ご意見があればご記入ください。 ;
扱いの交通事故証明書が入手できなかった通事故証明書が添付されていても、被害者の方の警察署への届が物損事故扱いの場合や事故の届をされていない場合など人身事故扱いの事故証明が発行できない時に必要な書類です風由※複数に該当す【理由】 :  その他(理由を具体的に記載してください。) 【理由】警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。届出警察期町警察○○担当官周出年月日
(判明している場合)寒面へ交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前がない場合に限り、裏面の事故当事者、発行日時、発生場所等を記入してください。事故の相手方、もしくは目撃者のご署名・捺印■人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆上記理由により人身事故証明書を取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。住所〒156-000記入日5月{}当事者元年1日. .日撃者・・・ ※該当する項目に@い者側に契約(注)当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求(法第16条請求)する提者、運転者など）の方、また事故の相手方、もしくは目撃者の方のご署名・捺印がもらえない場合は、空は、賠償を受けた側の方、白欄に理由を記入のうえ、負傷者（親権者）がご署名・捺印ください。 (保険会社使用欄)該例）・相手と連絡が取れないため、相手方から署名をもらうことができない•相手が協力してくれないなど口人身事故としての警察への届田の必要性について、説明しました。日当者□ 諸求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に相違ないことを確認しました。
【事案情報|被害者名年
：受傷が軽微で、検査通院のみ:受傷が軽微で、短期間で治療を終了した(もしくは終了予定の)ため)公道以外の場所(駐車場、私有地など)で発生した事故のため:  :事故当事者の事情(理由を具体的に記載してください。)