当施設は介護保険の指定を受けています。 (京都府指定第2670900121号)当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。 ※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護3」と認定された方が対象となります。

1．施設経営法人
( 1 )法人名(２)法人所在地社会福祉法人　洛南福祉会京都市伏見区向島新上林町16番地(３)電話番号075 - 622 - 8687 ( 4 )代表者氏名理事長長田栄臣(５)設立年月日平成10年4月1日
2.ご利用施設
( 1 )施設の種類指定介護福祉施設平成１２年４月１日京都府2670900121号(２)施設の目的指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に、日常生活を営むために必要な居室および共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。この施設は、身体上または精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。 (３）施設の名称特別養護老人ホームヴィラ向島( 4 )施設の所在地　京都市伏見区向島新上林町16番地(５）電話番号075 – 622 – 8687 ( 6 )施設長（管理者)氏名  長田栄臣（７）当施設の運営方針利用者中心の施設運営に心掛け、基本的には「笑顔の輪」をモットーとする。介護保険の枠にとらわれず、個々の生活歴や社会背景、状態を細やかに分析し、ニーズにこたえ処遇を行っていく。みんなが笑顔を絶やさず、利用者が生きがいを持って安心して生活できる施設作りに努める。 (８)開設年月日平成10年4月1日(９)入所定員60人
3．居室の概要
( 1 )居室等の教要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として４人部屋ですが、他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。 (但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。)
※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。 ☆居宝の変更:ご契約者から居宝の変更希望の申し出があった場合は、居宝の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。 ☆居室に関する特記事項       トイレ各フロアに6ヶ所
利用料金をご負担いただきます。居住費は、介護保険負担限度額によって異なります。
4．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週40時間）で除した数です。例）週8時間勤務の介護職員が5名いる場合、常勤換算では、 １名（８時間×５名÷40時間＝１名）となります。 •前項に定める者のほか、必要に応じ職員を置くことが出来る。 ・職員の定数厚生労働省の基準を遵守するものとする。 •短期入所生活介護(ショートステイ)の職員を含む。

5．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、 ( 1 )利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
( 1 )当施設が提供する基準介護サービス（契約書第3条参照）
以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常７割から９割が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①居室の提供
②食事
・当施設では、栄養士(管理栄養士)の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。 ・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。※希望があれば個別の対応もします。 (食事時間)朝食：7 : 30〜8 : 30  昼食：12 : 00〜13 : 00  夕食：18 : 00〜19 : 00 ※希望があれば個別の対応もします。
③入浴
・入浴又は清拭を週2回行います。 •寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
④排泄
・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。 ⑤レクリエーション・ご契約者の心身等の状況に応じて、レクリエーションを実施します。
6健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑦その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。 •身体拘束その他ご利用者様の行動を制限する行為は行いません（当該ご利用者様又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く。その場合には、その様態及び時間、その際のご利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録に残します)。
くサービス利用料金（１日あたり）〉（契約書第５条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額(自己負担額)と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。 (サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度と介護保険の負担割合に応じて異なります。負担割合については、介護保険負担割合証にてご確認ください。）
※食費につきましては、食数に関係なく１日単位で計算します。また、上記の金額は4段階の方対象であって、１段階の方につきましては、一日あたり３００円、２段階の方につきましては、１日あたり３９０円、３段階①の方につきましては、１日あたり６５０円、３段階②の方につきましては、１日あたり１３６０円、となります。
【利用者負担額について】
(第１段階とは) •世帯員全員が市民税非課税であって、老齢福祉年金を受給されている方。 ・生活保護を受給されている方。 (第２段階とは) ・世帯員全員が市民税非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額（遺族年金や障害年金）の合計額が、年間800,000円以下である方。 (第３段階①とは) ・世帯員全員が市民税非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が，年間800,000円超1,200,000円以下である方。 (第３段階②とは) ・世帯員全員が市民税非課税であって、第１段階～第３段階①に該当されない方。 (第４段階とは) •上記以外の方。 *　上記の第１段階から第３段階に該当する場合でも，世帯を別にしている配偶者が市民税の課税者である場合や，預貯金等の金額によっては、特定入所者介護サービス費の支給対象となりません負担内容につきましては、介護保険負担限度額認定証でご確認ください。米

【介護職員等処遇改善加算】
利用合計単位数に１４％を乗じた金額。 ☆その他、加算要件に適合している場合に、別途以下の料金がかかります☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。 ☆居住と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。 ☆実際の負担額は、日額で設定されます。
*以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。くサービスの概要と利用料金〉 ①特別な食事（酒を含みます。）ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費②理髮[理髪サービス]月に3～4回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。利用料金：1回あたり1,500円
③金銭等の管理
ご契約者の希望により、金銭等管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。 ○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの： 上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑,有価証券,年金証書施設長○保管管理者： ○出納方法：手続きの概要は以下の通りです。 •預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。 •預け入れは１日前、引き出しは２日前に届けて下さい。 ・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。 ○利用料金：１か月につき　1,500円④レクリエーションご契約者の希望によりレクリエーションに参加していただくことができます。利用料金：材料費等の実費をいただきます。
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。１枚につき10円⑥　テレビ使用電気料金月額１台につき1,000円テレビ自体はご契約者の方でご準備いただきます。施設からの貸出は行なっていません。また、使用される場合は別に『テレビ使用電気料金契約書』でご契約いただきます。 ①喫茶代金1杯につき          100円施設でご提供できる飲み物の中からお好きなものをお選びいただけます。 ⑧ポリデント代金1個につき        10円⑨　日常生活上必要となる諸費用実費日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担していただきます。 @   契約書第19条に定める所定の料金ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）京都銀行　向島支店　普通預金　３１４２３５０名義社会福祉法人洛南福祉会特別養護老人ホームヴィラ向島施設長　長田　楽臣(振込手数料は利用者負担)
( 4 )入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。) ①協力医療機関

6.施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。 (契約書第14条参照) ①　要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援、要介護1.2と判定された場合。但し、特例入所の要件に該当すると認められる場合に限り、施設で行われる入所検討委員会を経て、入所の継続が可能になります。 ②事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。） ⑥事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。)
( 1 )ご契約者からの退所の申し出（契約解除）（契約書第15条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約･解除し、施設を退所することができます。 ①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
(２)事業者からの申し出により退所していただく場合(契約保険)(契約書第16条参照)
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。 ①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑥ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第18条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。 ①検査入院等、6日間以内の短期入院の場合1ヶ月につき6日以内（連続して7泊、複数の月にまたがる場合は12泊）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。 1日855円（介護保険限度額認定証によって異なります）
②８日間以上３ヶ月以内の入院の場合
3ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院の期間内は、上記利用料金をご負担いただきます。 ③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合3ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することができます。
＜入院期間中の利用料金＞
上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。なお、ご契約者が利用していたベッドを短期入所生活介護に活用することに同意いただく場合には、所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。
（３）円滑な退所のための援助（契約書第17条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して行います。 ○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
7．身元引受人（契約書第20条参照）
契約締結にあたり、身元引受人が必要です。ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第21条参照)当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担頂きます。 ※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。
8．苦情の受付について（契約書第23条参照）
( 1 )当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。 ○苦情受付窓口（担当者） [職名]  生活相談員毎週月曜日～日曜日  8 : 30～17 : 30 ○受付時間
9. （１）発生時の連絡先は、ご家族（緊急第一連絡先）及び上司です。また、必要に応じて、保険者、行政機関に報告いたします。 ( 2 ) 事故発生後の対応については、ご家族に状況、経過を連絡します。また、随時事故報告書を作成し上司に報告の上、速やかに問題解決に努めます。
1 0.
個人情報の取り扱い
( 1 )個人情報の取り扱いについては、社会福祉法人洛南福祉会個人情報保護規定に基づき取り扱います。 (2)当施設における個人情報の利用目的は別紙の通りです。
指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。指定介護老人福祉施設特別養護老人ホームヴィラ向島
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。利用者家族住所氏名__印利用者氏名※この重要事項説明書は、厚生省令第39号（平成11年3月31日）第4条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。 ※この書面は押印の上、事務所へお渡し下さい
く重要事項説明書付属文書＞
1.施設の概要( 1 )建物の構造     鉄骨鉄筋コンクリート造  地上3階、地下1階( 2 )建物の延べ床面積2,287.40 ㎡ (３)併設事業当施設では、次の事業を併設して実施しています。 [短期入所生活介護]平成12年4月1日指定　京都府2670900121号定員10名平成12年4月1日指定　京都府2670900121号定員40名[通所介護] [訪問介護]平成14年５月１日指定　京都府2670900121号
（4）施設の周辺環境
田園に囲まれた中に施設はあります。近鉄線向島駅から西へ徒歩10分。
2.職員の配置状況

3.契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。 (契約書第2条参照) ①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。 l ②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。 n ③施設サービス計画は、6か月（※要介護認定有効期間）に1回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。 n ④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
4．サービス提供における事業者の義務（契約書第７条、第８条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。 ①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。 ②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。 ③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の30日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。 ④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。 ⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。 ⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、ご契約者の同意を得ます。
5．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
( 1 )持ち込みの制限*
入所にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。ナマモノ、ペット、家具、危険物
( 2 )面会
面会時間   8：30～17：30 ※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。 ※なお、来訪される場合、ナマモノ、危険物の持ち込みはご遠慮ください。 ( 3 )外出・外泊（契約書第22条参照）外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
( 4 )食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。 ( 5 )施設・設備の使用上の注意（契約書第9条参照） ○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。 ○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただきます。 ○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但しその場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。 ○ご契約者は当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。 （６）喫煙施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
6. 損害賠償について（契約書第11条、第12条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者はその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。