—症例報告——
要旨：朱中治療では術後長期子後の壁となる運動（栄養，口腔，運動器）、認知．精神機能低下を呈する集中治療後症候群（postintensive care syndrome：PICS）が問題となっている.本症例はBentall手術術前に体重128 kg、左心駆出率36%，機性閉塞性肺疾患合併からPICS高リスクと判断し，術前から運動機能改善などのPICS対策を開始した．高侵襲手術となり術後は補助領環装置使用などのためPICS予防パンドルを行うことができなかった.しかし全身状態の安定後時期を逃さずリハビリテーションを開始し、PICS発症後も多職種によるチームで対策を継続した．PICSは残存したが，本人の希望であった自宅退院が可能であった. 重症患者の高侵襲となる手術ではICU退室後を見据えた集中治療の視点からPICSの術前評価と予防介入を行い，中断を余儀なくされた場合でも時期を逃さず多職種での介入再開が長期子後に貢献すると考える.
絡
lpro
医療の進歩により重症患者に対する高侵襲手術の短期予後は高まっているが，術後長期予後の壁となる運動（栄養,口腔,運動器),認知,精神機能低下を呈する集中治療後症候群(postintensive care syndrome：PICS）が問題となっている. 超肥満、低心機能、慢性閉塞性肺疾患合併からPICS高リスクと判断し術前にPICS対策を行い.術後合併症から中断を余儀なくされたが、全身状懲の安定後再開し，自宅退院できた症例を経験したので報告する.
症
例
72歳.男性.身長177 cm.体重128 kg. BMI 41.膀ヘルニアの手術希望で当院外科を紹介されたが術前検査で大動脈弁輪拡大を指摘されBentall手術を先行することになった. 既往に高血圧，心房細動，侵性心不全，大動脈弁閉鎮不全，高尿酸血症があり近医通院中であった.  68歳まで60本/日の喫煙歴があった. 内服薬はビソプロロールフマル酸塩5 mg,ワーファリン4.5 mg,フェブリク40 mg, バルサルタン80 mg, アムロジピン5 mg,  トリクロルメチアジド2 mg,  アゾセミド30 mgであった. 術前検査所見は心電図：心房細動HR 77回/分, 胸部X線：CTR 70%（図1), 心エコー：EF 36%, 大動脈弁閉鎖不全I度,僧帽弁閉鎖不全I度,胸部CT:バルザルバ洞70 mm, 肺に気腫性変化,プラ, 心拡大により肺容量減少(図2),冠動脈造影:有意狭窄なし,呼吸機能検査：一秒量1.78 L, 一秒率57%, 採血Cr 1.46 mg/dlであった.現症に著明な下腿浮腫,トイレ歩行で喘鳴と呼吸苦あり，２階への昇降困難があった.認知.精神機能に問題はなかった.術前の多職種カンファランスで，高度肥満，多臓器疾患合併患者に対する高侵襲手術であり術後長期ICU管理の可能性が高く，PICS高リスクであると判断した. そこでPICS予防対策を術前から施行することとした.まず,心不全の改善と減量を図って手術を行う方針とした.心不全指導として毎日の体重や血圧測定。飲水や塩分制限の重要性を認識してもらい自己管理を徹底した.治療はアゾセミドを60 mgに増量し，体液過剰を是正した.栄養指導を行い間食等の食生活を改善し112 kgまで減量した. 慢性閉塞性肺疾患は未治療であったためインダカテロールマレイン酸塩吸入を開始した.下閥浮腫は軽度残存したが,喘鳴や呼吸苦なく平地歩行が可能となった.大動脈基部置換術(Bentall),上行大動脈置換術，左心耳閉鎖術を行った．人工心肺離脱を数度試みたが頻脈性心房細動、低血圧となり、また左心室の全周性の壁運動低下と肺動脈圧の上昇を認め、カテコラミンでも改善せず低心拍出最症候群の診断で大動脈内バルーンパンピング(intra-aortic balloon pumping :  IABP),体外式膜型人工賄（veno- arterial extracorporeal membrane oxygenation :  VA- ECMO）を開始しICUに帰室した. 手術時間979分,人工心肺時間459分,大動脈遮断時間292分,出血量9,635 gであった.循環補助を継続し心機能の回復を待ったが，術後５日目(postoperative day：POD)心タンポナーデで再開胸止血術，8POD皮下脂肪のため観察困離であったVA-ECMOカニュラが事故抜去となり蘇生措置,乏尿に対し持続的血液透析違過(continuous hemodiafiltration :  CHDF)を開始した．9PODに頻脈性心房細動に対しランジオロールとジゴシンを使用しながらVA-ECMO灌脱した.  10PODにCHDF離脱,  11PODにIABPを離脱した. 人工呼吸は12PODに抜管し,  PaO₂/F₁O₂比150程度であったため非侵襲的陽圧換気を開始し，15PODには高流量酸素療法，20PODには酸茶マスクと呼吸管理も順次離脱した. PICS対策は、循環動態の安定が得られ深鎮静を解除したVA-ECMO羅脱後から、PICSの予防にABCDEFバンドル（A毎日の覚醒トライアル、 B毎日の呼吸器離脱トライアル、C浅鎮静とペンゾジアゼピンの回避、Ｄせん妄モニタリング、Ｅ早期羅床, F家族を含めた対応）のうちA, B, C, D, Eを開始した.  A, Cとしてミダゾラム持続投与を中止し鎮静はデクスメデトミジンを中心としRichmond Agitation-Sedation Scale : RASS-1から0を目標とした.  Dとしてconfusion assessment method for the ICU :  CAM-ICUによるせん妄モニタリング. Eとして早期リハビリテーションチームによる毎日のリハビリテーションと経口栄養摂取を開始した.早期リハビリテーションはヘッドアップ座位,端座位,立位,車椅子移乗,足踏みのメニューを段階的に進めた. Ｆは感染管理の点から面会禁止期間であり不可能であった.術後の
POD :  postoperative day, PICS :  post intensive care syndrome, Alb :  Albumin, COPD :  Chronic Obstructive Pulmonary Disease, RASS :  Richmond Agitation- Sedation Scale, CAM :  confusion assessment method for the ICU, NST :  Nutrition Support Team, MMT :  manual muscle testing運動（栄養,口腔,運動器),認知,精神機能低下の経過を表1に示す.  16PODにCAM-ICU+, Alb2.9 mg/dL,両肢徒手筋力テスト2-3となりPICSと診断した. 多職種による治療を積極的に開始した.低活動性せん妄と安静時に発症した褥疫痛などからリハビリテーションにも消極的になったため、せん妄治療として窓のある個室へ移動し昼夜のリズムをつけ睡眠剤の調整を行い夜間隧眠を確保した. 褥瘡治療は皮膚科で治療を開始した.リハビリテーションは肥満と本人の意欲低下から最低３人の人員が必要であったが理学療法士,作業療法士,看護師,医師の多職種で人員を確保することにより１日２回継続した.  23PODに体重109 kg, ペースト食, 自力で座位短時間保持，CAM-ICU+の状態でICU退室したが、同日夜間せん妄，胸水による低酸素でICUに再入室となった.非侵襲的陽圧換気で治療を行いながらPICS対策を強化継続した.  精神科リエゾンチームでのせん妄対策，食思不振が継続したため栄養サポートチーム(Nutrition Support Team：NST)での嚥下機能低下の診断を受けて食事形態の工夫や栄養補助食品の導入を行った.廃用症候群としてリハビリテーション処方を行い理学療法士，作寒療法士，言語聴覚士によるリハビリテーションも開始した.  40PODに一般病棟へ転棟時には蔭下食2割に栄養補助食品. Alb 2.7 mg/dL.体重100 kgと低栄養は継続していたが、歩行器で歩行可能、CAM-ICU-であった。心機能術前程度、酸素投与なしとなった67POD退院時，常食２割に栄養補助食品，体重86 kgと低栄養，歩行器で歩行可能だが運動機能低下（上肢/下肢徒手筋力テスト3〜4/2〜4), せん妄は改善していたが注意障害が残存とPICSは継続していたが本人希望であった自宅退院が可能であった.
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紙
PICSは医療の進歩や高齢化社会を背景に浮かび上がった集中治療医学の新たな課題であり危険因子に高齢や重症疾患りなどが報告されている.米国では集中治療を受ける患者の50～70%に発症するとも報告されている².危険因子として不動化。人工呼吸管理の日数，ICU滞在期間，深鎮静があげられ、予防・治療は現段階では不明な点が多いもののPICSの原因となる要因の除去および修正, ABCDEFバンドルが推奨されている³.本症例では集中治療医を含めた術前カンファランスでPICS発症高リスクであると判断し，術前に減量や心不全治療により運動機能改善を行った. ICU入室後や退室後のPICS対策の重要性は啓蒙されつつあるが，定期手術症例では術前から予防介入も可能である. 術後集中治療管理を見据えての積極的な術前PICS評価が集中治療医に求められていくだろう.  ICU入室後は早期にバンドルを開始することが理想であるが循環動態の安定が優先されることも多い。PICS高リスクの重症患者であるほど介入が遅れるというジレンマがあるが，本症例のように介入可能となった時点で時期を逃さず予防を開始し、PICSを発症した場合でも多職種でのチーム医療を積極的に行うことが重要であろう. 集中治療とは「生命の危機にある重症患者を集中的に治療すると同時に，ICU退室後を見据えた重要臓器の機能サポートおよび合併症予防をICUチームで行うこと」 'であることを忘れてはならない.高侵襲手術となり循環動態の安定までPICS介入不能な時期もあったが，術前およびICU滞在中に時期を逃さずPICS予防と治療に行ったことにより残存する症状はあったが自宅退院可能であった症例を経験した.
提
語
重症患者の高侵襲となる手術では集中治療の視点からPICSの術前評価と予防介入を行い、中断を余儀なくされた場合でも時期を逃さない多職種での介入再開が重要と考える.症例の報告については，患者から書面で同意を得た.本稿の全ての著者には規定されたCOIはない.
文
献
1) Minju Lee, et al. :  Risk factors for post–intensive care syndrome :  A systematic review and meta-analysis. Crit Care 33 :  287-94, 2020 2) Myers EA, et al. : Post–ICU syndrome : rescuing the undiagnosed.   JAAPA 29 :  34-7, 2016 3）森川大樹、藤谷茂樹.  ABCDEFGHバンドル—忠者のQOL改善のためにICU在室中から行うべきこと. INTENSIVIST, MEDSi,東京, pp. 107-17, 2018 4）日本集中治療医学会PICS対策・生活の鎮改善検討委員会：本邦の診療現場におけるICU退室後のフォローアップに関する実態調査.日集中区誌29 :  165-76, 2022 5）日本集中治療医学会https://ww.jsicm.org/令和３年５月６日参照