[招待論文：総説・レビュー論文]
简井真優美日本赤十字看護大学名誉教授・特任教授/国際交流センター長Mayumi Tsutsui Emeritus Professor, Japanese Red Cross College of Nursing / Director of International Collaboration Center Abstract:ケアリングは理論家により、さまざまに定義されている。概念分析では、ケアリングにはケア提供者の知識・技・態度、環境が必要であり、ケアリングにより、人々に癒しや安寧がもたらされるだけでなく、ケア提供者にも癒しがもたらされ、ケアリング環境も創造されることが示唆された。本稿では、ケアリングの動向、定義、背景、研究などを概観した。 Caring has many definitions which were deferent by theorists.  However, there seems to be some similarities through the content analysis. The antecedents were knowledge, art and attitude of nursing, and environment.  The consequences were wellbeing of clients, family and nurses, and caring environment.  Caring trend, definition, background, research and so on were discussed. Keywords:ケアリング、看護学、癒しcaring , nursing science, healing
はじめに一ケアリングの概説
ケアリングに関する著書、研究、測定用具、講演は増加し続けているが、ケアリングが看護の本質であるとされながらも、定義が多様なまま、歳月が経過した。ケアリングは、関心、気遣いなどの精神的な関わりとして考えられることも多いが、M.メイヤロフ(M. Mayeroff)をはじめとするケアリング理論家は、ケアリングにはケア提供者の能力、知識・技術が重要であると述べている。看護学の目的は、人間の健康と安寧であると多くの看護理論家は述べている(简井, 2015a;简井, 2015b)。看護学におけるケアリングの目的も同様であるが、ケアリングは相互関係であり、ケアリングを提供された人々だけでなく、ケア提供者の看護師も癒されることが明らかにされている(简井，2011b)。また、近年はケアリング環境が創造される研究結果も増加している(山内、简井, 2011)。
1　ケアリングの動向
ケアリングという用語が注目され始めたのは、哲学者M.メイヤロフ(M. Mayeroff)の「ケアの本質On Caring 1971年」が出版されてからであり、その後、表１のようにケアリングに関する文献が刊行され、学会も開催されている。 1978年にM.レイニンガー (M. Leininger)の呼びかけでヒューマンケアリング学会の研究会が始まり、1989年にJ.ワトソン(J. Watson)、D. A. Gautら
ケアリングに関する文献発刊の年表
丧1
1970年代- Mayeroff, M. (1971)  田村真、向野宣之訳(1987) 『ケアの本質一生きることの意味』ゆみる出版. Leininger, M. M. ed. (1978) Transcultural nursing: Concepts, Theories and Practice.  New York: John Wiley &  Sons. (Reprinted in 1994 by Greyden Press, Columbus, OH.) 1978年  ヒューマンケアリング学会の研究会. Watson, J. (1979) Nursing: The Philosophy and Science of Caring . Boston: Little Brown. (Reprinted. 1985/88 Colorado Assoc. Univ. Press.) 1980年代-------------- Gilligan, C. (1982)  岩男舟美子監訳(1986) [もうひとつの声一男女の道徳観のちがいと女性のアイデンティティ」川島書店. Gaut, D. A. (1983) "Development of a theoretically adequate description of caring", Western Journal of Nursing Research. 5(4), pp. 313-324. Benner, P. (1984) 井部俊子、井村真澄、上泉和子訳(1992) 『ベナー看護論ー達人ナースの卓越性とパワー」医学書院. Noddings, N.(1984) 立山善康、林泰成、清水重樹、宮崎宏志、新茂之訳(1997) 『ケアリング　倫理と道徳の教育一女性の観点から」晃洋書房. Watson, J. (1985) Nursing: The philosophy and science of caring . Boulder, CO: Colorado Associated University Press. Benner, P. & Wrubel, J. (1989) The primacy of caring: Stress and coping in health and illness. 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Leininger)、P.ベナー (P. Benner)の来日によって、ケアリングへの理解が深まり、看護系大学の教育理念にケアリングが標榜されるようになった。ケアリングは日本の看護師国家試験出題基準にも組み込まれ、ケアリングをテーマにした講演が看護学会、病院看護部で取り上げられることが多くなった。 1989年に日本看護科学学会第1回国際看護学術セミナー「ヒューマンケアリングと看護」が開催され、1992年には「ヒューマンケアリング」のテーマで国際看護学術集会が開催された。2012年3月J.ワトソン(J. Watson)を名誉会長とする国際ケアリング学会が広島で、第2回が2015年10月東京で、第３回が2017年3月福岡県久留米市で開催され、第４回は2019年9月に開催される予定である。また、ケアリングの特集が『看護研究』で、1993年（vol. 26 no. 11)、2011年(vol. 44 no. 2)、2012年(vol. 45 no. 6)に組まれた。
2　ケアリングの定義
ケアリングは教育学、生命倫理学、発達心理学においても用いられており、定義は様々である(表2)。ケアリングは2つの意味に大別でき、一つは「心配」「気遣い」「何かに専念する」といった感情の動きを主に表すものであ
り、もうひとつは「世話をする」など他者への行為を表すものである(Kuhse, 1997/2000)。 M.メイヤロフ(M. Mayeroff)は哲学者として、ケアリングを定義し、J.ワトソン(J. Watson)、M.レイニンガー (M. Leininger)、P.ペナー (P. Benner)らはケアリングを看護学の中心概念として認め、この概念を理論のレベルにまで発展させている(Montgomery, 1993/1995)。
2.1   M.メイヤロフ(M. Mayeroff)
1925年にニューヨーク市で生まれ、ニューヨーク大学で学士と修士号、コロンピア大学で博士号を取得し、『ケアの本質』を出版した。1971年にはニューヨーク州の州立大学における哲学の教授であった。ケアの主な要素として、知識、リズムを変えること、恐耐、正直、信頼、謙虚、希望、勇気の八つを挙げ、ケアの主要な特質として、ケアを通しての自己実現、過程の第一義的重要性、ケアする能力と受容する能力、ケアの対象が変わらないこと、ケアにおける自責感、ケアの相互性、ケアであるといえる範囲の七つについて説明している。 M.メイヤロフ(M. Mayeroff) (1971/1987)は、ケアリングは単に相手に関心を示すだけでなく、相手をケアするには多くのことを知り、知識が必要であり、その相手にふさわしい能力と、相手をケアできるだけの力がなければならないことを強調している。また、相手の成長を援助することによって、ケアリング提供者も自己実現すると述べ、ケアリングは相互関係であることを示唆し、多くのケアリング理論家の源泉となっている。
2.2   M.レイニンガー (M. Leininger)
1930年米国ネプラスカ州で生まれ、ニューギニアのガッドサップ族と2年間暮らしながら博士論文を書き上げた。M.レイニンガー (M. Leininger)は民族看護学(Ethnonursing)という文化人類学に基づく研究方法を開発すると同時に、「文化ケア理論」を確立した(Leininger, 1978)。ケアリングは相手の背景を知り、専門的なケアだけでなく、相手の文化を考虚したケアを提供する必要があることを強調し、一方的なケアリングの提供に警鐘を鳴らした。
2.3   J.ワトソン(J. Watson)
1940年ウエストバージニア州で生まれ、コロラド大学の学部長などを務め、コロラド大学ヒューマンケアリングセンターを設立し、現在もコロラドに在住しながら、各国をめぐりヒューマンケアリングについて講演している。 J.ワトソン(J. Watson)はケアリング・ヒーリング・モデルの枠組みの核として10のケア因子をあげており、各国の看護実践でも用いられている(Watson, 1979; Watson, 2005a)。特に、第８因子「環境としての看護師」は、看護師自身が環境であることを意識することで、環境を変え、ヒーリングの環境を創造する。 J.ワトソン(J. Watson)は、ケアリングがクライエントの生活にどのような違いを与えるのかを明らかにすることが重要であり、ケアリングのアウトカム(効果/結果)を探求することによりケアリングの概念がより発展し、さらに人々に貢献すると考えている（Watson, 2001/2003)。また、21のケアリング測定用具を紹介した著書(Watson, 2001/2003)を出版している。
2.4   P.ベナー (P. Benner)
1943年バージニア州で生まれ、カリフォルニア州で育ち、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の名誉教授である。ドレィフェス・モデルに基づく看護師の臨床技能の習得段階、初心者・新人・一人前・中堅・達人レベルを明らかにした。1984年の著書のなかでケアリングに関連するパワーの6つの本質、変容的(transformative)、統合的(integrative)、代弁的(advocacy)、治癒を促す(healing)、関与/肯定(participative/affirmativeケアリングによる関与によって、看護師自身が肯定される)、問題解決(problem solving)を挙げている(Benner, 1984/1992; Benner, 2001/2005)。 P.ベナー (P. Benner)はケアリングの重要性として３点あげている。1)人が何をストレスと感じ、それにどう対処しうるかは、ケアリングのありようによって決まる。2)誰かを、または何かをケアリングすることによって人は状況の内に身を置く。このことを通じて人は問題を発見し、可能な解決法を知り、それを実行することができる。3)人に援助を与えうる条件と、人からの援助を受け容れうる条件がケアリングによって設定される。同じ行為でも、ケアリングの中でなされる場合とそうでない場合とではまったく異なった結果をもたらすことがある(Benner & Wrubel, 1989; Benner & Wrubel, 1989/1999)。ケアリング実践は看護実践の核であり、「わざ的artful」である一方で、相応の知識が必要であり、救命的な実践だと述べている(Benner, 2004/2004)。
３　ケアリングの概念分析
简井(1993)の概念分析をもとに、その後出版された著書と研究を加えて概念分析した(図１) (简井, 2011b)。ケアリングの先行要件としては、看護師の知識・技術・態度だけでなく、看護師の環境も影響することが明らかになった。バイタルサインの変化などの客観的な基準が明らかになる前に、患者の状態の徵妙な変化を正確に感じ取ることができる熟慮した実践が、ケアリングにとっては重要である(Montgomery, 1993/1995)。ケアリングの定義は、「変化していく個人、集団の状況を認識し、人々の反応・ニードに沿って専門職として関わること」で、「変化する状況」をとらえることが重要である。現在の状況だけでなく、今後予測される状況もとらえながら関わることが必要とされている。関わり方は文化、人々との関係性などによって変化する。結果は、人々の安寧・自己実現・ヒーリング、看護師の自己実現・癒し(ヒーリング)に加えて、ケアリング環境の創造を示している。在院日数の短縮、疾病構造の複雑化、重症化、医療情報の氾濫など病棟環境は変化しており、看護師の疲弊が研究で明らかにされている。さらに看護師の疲弊が患者の死亡率に及ぼす影響も明らかにされており、看護師の働く環境が注目されている(Aiken, et al., 2002)。昨今の研究により、ケアリングによって組織も変化することが明らかにされており、病棟環境の中にケアリングを根付かせる重要性が指摘され始めた（Carte, et al., 2008;简井, 2011b ; Emoto et al., 2015)。クライエントや看護師が、ケアリングによって癒され、リラックスする
简井真優美(2011b) p.125の表4に加筆と、免疫グロプリンの数値が上昇し、免疫系の機能が向上する。看護師はクライエントの自己治癒力を、最大限に発揮できるように環境を整えることができる(Achterberg, 1985/1991; Carlson & Shield, 1989/1994; Weil, 1995/1995)。
4　ケアリングの背景
ケアリングが看護学の中で重要視されるようになった背景としては下記のことが考えられる(简井, 1997 ;简井, 2011b)。 1.高度経済成長の中での生活の質が重要視されるようになった。 2.治療優先の時代からケアリングが重要視されるようになった(MacPherson, 1989; Montgomery, 1993/1995;简并, 1993)。高節化、そして生命を脅かしていた病気の死亡率が減少し、治すことができない慢性の状態が蔓延している。 3.生命への畏敬の念、各個人における独自性の尊重、環境を尊重するフェミニズムの影響があった(Chinn & Wheeler, 1986)。 4.看護過程、看護診断が変化する人間の状況をとらえきれるかという疑問が起こった。アメリカ君護師協会は1995年の「看護の社会政策声明」の中で「視点を問題志向に限ることなく、健康と病いに対する、あらゆる範囲の人間の体験と反応に、援助の目を向けること。 (略)健康と病いからの回復を支援するケアリングの関係を提供すること」と表明した(小西, 1996, pp. 179-180)。慢性疾患の増加に伴い、このような看護における視点の変化が重要視された。 5.看護の理論化が進み、看護の臨床と理論を結びつける概念としてケアリングが重要視された。 6.ヒーリング(癒し)の概念が行動心理学などで取り上げられるようになり、人間のもつ自己治癒力/自然治癒力が注目され、ヒーリングによる免疫機能の向上が明らかになった(Achterberg,1985/1991; Carlson & Shield, 1989/1994; Weil, 1995/1995)。看護学でもケアリングがなされると、人は癒されることが明らかになり、ヒーリングをケアリングの結果として位置づけている看護学者も多い(Benner, 1984/1992; Montgomery, 1993/1995;简井、上田, 1998;上田、简井, 1998; Watson, 2005)。 7.ベトナム戦争、湾岸戦争で米国の医療スタッフは疲弊し、ケアリングにより相手の方だけでなく医療スタッフもまた、自己実現することが救いとなった。
5ケアリングの意義
1.個人にもたらす意義：ケアリングによって、ケア提供者、ケアを受ける人もともに癒される。 2.環境にもたらす意義：ケアリングによって人々が癒されることにより、ケアリング環境が創造される。
3.学問における意義
1999年、ハンガリーのブダペストにおいて国連教育科学文化機関(UNESCO)と国際科学会議(ISCU)共催による世界科学会議が開かれ、「科学と科学的知識の利用に関する世界宣言」(ブダペスト宣言)が発表された。この宣言は、21世紀における科学の責務（コミットメント）として、「知識のための科学(science for knowledge)」に加え、「平和のための科学(science for peace)」「開発のための科学(science for development)」、そして「社会における、社会のための科学(science in society, science for society)」という４つの柱から、科学が人類全体に奉仕すべきものであることを提起した。ケアリングは社会のためにあり、科学においても重要な意義をもつ。
看護学における意義
6
看護学の中心概念は、1978年にDonaldson & Crowley  (1978, p.119)が人間、環境、健康、及び看護であると述べ、1984年にJ. フォーセット(J. Fawcett)が、 4つの概念を定義した。この4つの概念に対して、さまざまな看護学者が看護学の中心概念に看護を含めることは同語反復的概念化であると指摘している(Meleis, 2007; Fawcett, 2013)。
Leininger (1990), Watson (1990), Newman, et al. (1991) , Slevin (2003a, 2003b）らは、同語反復の観点から、人間、健康、環境、そして看護の代わりにケアリングを呑護の中心概念として提案している（表3)。
7　ケアリングの研究
ケアリングの研究は増加し続けており、ケアリングの中心となる理論家J.ワトソン(J. Watson)、M.レイニンガー (M. Leininger)、P.ベナー (P. Benner)の定義を使用している研究が多い。残念ながら日本と海外文献の研究の質は異なっており、日本ではケアリングの定義や研究方法が不明瞭なものが多い(山内、简井, 2011)。 J.ワトソン(J. Watson)の研究はとくに組織の変化に用いられており、2000年から2010年7月までのCINAHL Plus with Full TextをCaring & Nursingで検索し、Watsonの定義を基にした研究を抽出した結果32文献が検索された(Tsutsui, et al., 2011a)。これらの研究結果から、ケアリング環境を創造する４つのステップが導き出された。第一は看護師や看護学生はまず自分自身を大切にすること、第二はJ.ワトソン(J. Watson)の理論を実践の場に活かすためのセッションに参加すること、第三にケア提供時に看護師の責務を認識することなどにより、第四にチーム全体のケアの質が向上し、ケアリング環境が創造される。これらの研究では入院している方、看護師、医師、医療スタッフの満足度を測定しているものもあったが、いずれも満足度が高かった（Tsutsui, et al., 2011a）。 M.レイニンガー (M. Leininger)の研究は移民や組織文化を中心にしたものが多く(Tsutsui, et al., 2011b)、P.ベナー (P. Benner)に関しては看護師の臨床技能の習得段階(初心者・新人・一人前・中堅・達人)について研究したものが多い（山内・简井, 2011)。ケアリングは健康と関係しており、相互関係の質がどのように健康を促進するのかを探究することが必要である(Picard & Jones, 2005/2013)。
8ケアリングの測定用具
M.レイニンガー (M. Leininger)は質的研究によってケアリングの理論構築を行っており、質的研究でケアリングを探究することを示唆している(Leininger, 1991/1995, p.32)。 J.ワトソン(J. Watson)は、ケアリングがさまざまに定義されていることから、測定用具を手掛かりにケアリングの本質に迫るために、『ワトソン看護におけるケアリングの探究一手がかりとしての測定用具」（Watson, 2001/2003)で、 21の測定用具を紹介している(表4) (宮脇, 2011, pp. 160-161)。
"Caring behaviors Inventory (CBI)"、"Caring behaviors assessment tool (CBA)" 、 "Nyberg caring assessment [attributes] scale (CAS)" 、 "Caring assessment tool (CAT)", "Caring efficacy scale (CES)" は、J.ワトソン(J. Watson）のケアリング理論をもとに作成されている。また、J.ワトソン(J. Watson）は測定用具の項目を質的研究のインタピューガイドに使用することを推残している。
9　ケアリングの実践
クライエントと看護師におけるケアリングのとらえ方にはずれがある(Komorita, et al., 1991; Von Essen, 1991)。看護師は信頼関係や温かさを重要ととらえ、クライエントは身体的なケア、すなわち専門的な技術と知識が最も重要だと考えていた(Gaut, 1983; Kuhse, 1997/2000; Montgomery, 1993/1995)。 M.メイヤロフ(M. Mayeroff)はケア提供者の能力がケアリングには重要であり、P.ベナー (P. Benner) , C. L.モンゴメリー （C. L. Montgomery）なども看護師の専門的知識・技術があって、初めて看護師としてのケアリングが成り立つことを強調している。図１の概念分析でも、態度だけでなく、知識・技術が必要なことが示唆された。また、ケア提供者にはその関わりを支持する環境が必要であり、施設側は、自分たちがケア提供に影響があることを認識することが大切である(Montgomery, 1993/1995)。ケア提供者は、人々にケアを受け入れてもらうことによってケアリングが可能になる。根拠に基づくケアであったとしても、それを人々が受け入れなければ、ケア行為は実現できないのである（丹木, 2016)。ケアリングは人々から必要とされるだけではなく、ケア提供者自身のためにも、人々を必要とするのである(葛西, 2006)。ケアリングによって、相手の成長、健康、安寧、癒しを目指すが、同時に他者へのケアリングを通してケア提供者も成長し、癒されるのである(葛西, 2006)。
10　ケアリングの教育
教育学者のN. ノディングス(N. Noddings)が明らかにした道徳教育における四つの主要な構成要因であるモデリング、対話、実践、雑証(Noddings, 1984/1997, 1998/2006)がケアリング教育の中心となっている。 Bevis & Watson (1989/1999) 「ケアリングカリキュラム」はヒューマンケアリング理論を基に、ノディングス(N. Noddings)のモデリング、対話、実践、確証について論じている。ケアリングカリキュラムは行動主義のパラダイムとは異なり、状況に応じた学習を大切にする。ケアリングが実施されるためには、ケア提供者が師長や医師などの医療スタッフに支持されることが重要であり、学生もまた実習時に、教員や病棟環境にサポートされること、すなわち学生たちが気にかけられていると感じることが大事である。ケアリングを学ぶには、自ら十分ケアされることが不可欠なのである(Smith, 1992/2000)。
11　ケアリングの課題
ケアリングには信頼関係、やさしさなどだけではなく、看護師としての知識・技術が必須であることは明確にされてきた(简井, 2011b)。ケアリングの先行要件として重要視され始めてきたのが、環境である。支持される環境があって、ケアリングが可能になり、ケアリングによって、環境も変化する。また、看護師自身が環境であることを認識して行動すると、環境そのものも変化する(简井, 2011b;山内、简井, 2011)。今後は環境がケア提供者を支援するためには、何が必要なのかを探求することが課題である。六つの小児病棟及び一つの小児科外来におけるケアリング環境を創造するためのアクションリサーチ(简井, 2010;简井, 2011a)では、ケア提供者の安心かつ安全な環境が重要であった(伊藤ら，2011;岩崎ら, 2011;甲斐ら, 2011;尾高ら, 2011;太田ら, 2011;長田ら, 2013; Emoto, et al., 2011;江本ら, 2015; Emoto et al., 2015; Tsutsui et al., 2016)。ケア提供者が支援される環境にいなければケアリングは難しく、癒されていなければ人を癒すことは難しい。医療環境は在院日数の短縮、疾病構造の複雑化、重症化と厳しい状況であるが、このなかでどのような医療環境を創造するかが課題である（简井, 2011a;简井, 2011b)。