主治医意見書"意見書の完成日"を記入してください。配入日平成年年月au
テ施設に入院・入所している場合は、施設名・所在地・電話番号を記入してください。連絡先(上記の申請者に関する意見は以下の通りです。主治区として、本意見書が介護サービス計調作成に利用されることに□阿意する。  □阿意しない。
医師から介護支援専門員に医療情報を積極的に提供するという観点から、同意を原則としてください。申請者本人の同意は申請段階で確認されており、主治医には「守秘義務」に関する問題は生じません。 (有の場合)→□内科□精神科□外科□整形外科□販神経外科□皮膚科□泌Զ替科□姫人科 □取科 □牙鼻昭戦科 □リハビリテーション科 □歯科 □その絵（ ）不明の場合は「無」とし、「有」の場合は必ずその診療科を配入してください。同一医療機関でも同様です。他科受診の必要Point I性に関するチェックではありません。
0.399 p.395 ( 3 )生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容(寂辻)既ね6ヶ月以内）介護に影響のあったもの及び新定疾病についてはその診断の摂挽等について起入) ①日常生活活動の低下、外出や社会参加の機会の減少、家庭内での役割の夜失等、生活機能低下を引き起こしている要因を具体的に記載してください。 ②投薬については、睡眠、排泄、疼痛の改善等、生活の安定や介護に影響する薬がある場合は、服薬方法、見守りの必要性など介護上、特に留意すべき点を記入してください。③医学的な専門用語は、できるだけ避けてください。
2.特別な医療（過去14日間以内に受けた医療のすべてにチェック）
口近海の管理□中心静取公表国流析□ストーマの短置　降茶祭法処置内容□レスビレーター  □気管切間の処数□税管家委特別な対応□モニターブ定(血圧、心拍、酸素酸和咬等） □将标の短数失禁への対応  □カテーテル (コンドームカテーテル、留置カテーテル等)作成日から起算して、過去14日間に香薄職員等が行った診療捕助行為（医師が同様の診療行為として行った場合を含む）について判断してください。看護の度合いの把握であり、「医師でなければ行えない行為」「家族または本人が行った類似行為」は含まれません。
3.心身の状態に関する意見
Point3 0.399 （1）日常生活の自立度等について・障害病範者の日常生活自文度(発たきり度) □自文□ J1  □ J2  □ A1  □ A2  □B1  □B2  □C1  □C2 ・認知枢済齢者の日常生活自立度（２）認知症の中検症状（認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む） 「日本朝あり□時期なし•短期有有限□いくらか困難 □見守りが必要・日常の意思決定を行うための認知能力□自立□判断できない•自分の意思の伝達能力□伝えられる□伝えられないPoint4 ◆（3 ）認知症の周辺症状（鼓当する項目全てチェック：認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む）口幕行日介亮への振院 □状頼□然　□布　□対視・幻聴　□安想　　 □延夜港転□幕清□火の不始水□不落行為□票휴行動□性的開題行動□その他（ )平成21年度より関査員による関査項目から、幻視・幻聴、暴言、暴行、火の不始末、不潔行為、異食行動が除外されました。主治医の意見が重要になります。 ◆( 4 )その他の精神・神経症状□然　〔姫状名：専門区受診の有無口有（ ）口無】口無身長・体軍移乗、入浴介護等、介護の手間を考える上で必要となります。体重の変化は、栄養状態の把握の目安となります。 (5)身体の状態/利き腕（□台□左）身長=口政政久親i (昭代: □左上散（程度：□転　□中　□底） □右上散（程度：□転　□中　□底）口麻将□左下散（程度：□転　□中　□金） □右下散（程度：□転　□中　□金） □その他（癌役：口筋力の低下(謡位:程度：□軽　□中　□重)国南省の対称  (部位： □時節の痛み(部位：程度：□軽□中 □重) □失調・不隨意運動・上散 □有 □佐    ・下散 □有  □佐     ・体幹 □有  □佐教皮：□格　□中　□底) ←口券等(品位: □その後皮膚疾患（部位：_ &&( □軽　□中　□重) ◆平成21年度より、関査員による関査項目から拘縮（肘・足関節）、褥瘡、皮膚疾患、飲水が除外されたため、主治医の意見が重要になります（←参照)。
4.生活機能とサービスに関する意見
▶( 1 )移動居外非行口自立□余助があればしている    口していない承いすの使用□用いていない口主に自分で操作している口主に像人が操作している歩行補助見・装見の使用(複数選択可)口用いていない口版外で使用口原内で使用(2)栄養・食生活口自立ないし何とか自分で食べられる近所行為現在の家簽状態□良林→宋斉・효生活上の宿意点（口公副介助□不良Point 9 Point 10 0.404 Point 11 0.405 Point 12 D.405 ( 6 )サービス提供時における医学的観点からの留意事項・血死  □将になし  □あり（ ・摂食 □称になし  □あり（ ・帳下　□称になし　□あり（ ） ・その館（ ） ・移動回称になし回あり（ ） ・運動 回称になし 口あり（ ) ) Point 13 p.405 ▶( 7 )感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい） □無□丸（ ） □不明Point 14, 5.その他特記すべき事項変介護理论及び介護サービス計両作成時に必要な医学的なご意見等を記載して下さい。なお、専門医等に別途産見を求めp.406 ・資料数は必須な方法・これがお得になります。
p.406 ・と場合はその内容、就来も記載して下さい。 ( )情報提供者や身体確定者中蔵診断否の写し等を溶けして頂いてる結構です。一次判定ソフトが改定され、統計的な推定による判定がより重視されるようになりました。二次判定での変更には、統計的な推定になじまない申請者固有の「介護の手間」があることが、因有の情報に基づいて、具体的に記載されている必要があります。例えば「徘徊あり」だけでなく「昼夜にかかわらず外出しようとするため、常に家人が見守ったり、付き添う必要がある」というような記載が望まれます。他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。生活機能の状態、生活や家族環境、療養の様子、栄養の問題、口腔内の状況、予防給付の適否、リハビリテーションの目標等々、要介護座の判定やケアプラン作成、サービスを受ける上で軍軍と考えられる事項があれば、具体的に情報を提供してください。 （３）現在あるかまたは今後発生の高い病態とその対処方針□収失禁 □転倒・許折 □移動能力の低下 □神缶 □心聯換能の低下 □周じこもり □意欲胜下□発卿□低宋英□摂真・縣下機能氏下□取水□私悠来性□がん等による疼痛↑ )口その後（平成21年度以降、新たに追加されま→対処方針(した。主治医がサービスの必要性を判( 4 )サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し断して記入してください。口類称できる口腔存できない□不明( 5 )医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。) □ないの18:45 □な限有通□各茂取詞の訪問による相談・文接□北間南科部校口訪問案知答理指導□訪問リハビリテーション口短期入所教養介護□訪問顧科衛生指導口助開発委立事指導□その他の区寒系サービス（ □通所リハビリテーション
Point 1
(1)診断名
①特定疾病または生活機能低下の直接の原因である傷病名を優先し、記入してください。 ②診療開始日ではなく発症日を記入し、不明確な場合はおおよその年月を、全く不明の場合は「不詳」としてください。 ③多数ある場合は、「 5 .その他特記すべき事項」等に記入してください。 ④第2号被保険者（満40歳以上65歳未満）では、要介護状態を来たした疾病が「特定疾病」に該当する必要があります。 ※生活機能とは、身体・精神の働きである「心身機能」、ADL（日常生活行為）・外出・家事・職業等に関する生活行為全般である「活動」、家庭や社会での役割を果たすことである「参加」から成る機能を指します。 ※特定疾病に、治癒困難な状態にある「がん」が追加されました。組織診断または細胞診、あるいは臨床的に進行性の腫瘍性病変の存在などの診断根拠の記載が求められます。特定疾病の表を参照してください。
Point 1年▶  1.傷病に関する意見

Point 2
( 2 )症状としての安定性
急性期であったり、急激な変化が見込まれ、積極的な医学的管理を必要とすることが予想されたりする場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を記載してください。症状に日内変動や日差変動がある疾病については、介護者からの情報にも十分に留意してください。
Point 3 ▶   3 .心身の状態に関する意見
( 1 )日常生活の自立度等について
・障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）の判定基準生活機能に着目して能力に応じて判定し、補装具・車椅子等を使用している場合は、使用している状態で判定してください。

・認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準
意思疎通の程度、症状・行動に着目し、評価にあたっては家族など、介護者からの情報も参考にしてください。 ※遷延性の意識障害等で判断ができない場合は、「□M」にチェックした上で、「３．（４）その他の精神・神経症状」の欄に遷延性の意識障害等と記入し、「１．（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過…」に具体的な状態を記入してください。

Point 4

Point 5
( 4 )その他の精神・神経症状
認知症以外の精神・神経症状がある場合は「有」にチェックし、その症状名、専門医受診の有無も記入してください。

Point 6 1       3 .心身の状態に関する意見
( 5 )身体の状態
・四肢欠損～その他皮膚疾患
あれば部位を記入してください。程度は医学的重症度ではなく、介護の手間がどの程度必要かの観点で判断してください。
※凡例の方法以外で表現できない内容は、必要に応じて欄外等に記入してください。 ※平成２１年度より、調査員による調査項目から拘縮（肘・足関節）、褥瘡、皮膚疾患、飲水が除外されたため、主治医の意見が重要になります。
Point Z          4 .生活機能とサービスに関する意見
要介護者が少しでも自立した生活や心身の安定を取り戻せるよう、生活機能の維持・改善に着目し、栄養の改善、リハビリ目標の設定、疼痛の緩和、医学的管理の必要性、予防給付の適否等、適切なケアプランの作成に役立つ情報を提供してください。
( 1 )移動
・屋外歩行

・車椅子の使用
車椅子を常時使っている場合だけでなく、例えば外出時だけの使用や、病院や通所施設等だけで使用している場合も含みます。

・歩行補助具（杖等）・装具の使用
室内・屋外の両方で使用している場合は、両方の口にチェックしてください。義足の使用は含めません。

Point 8】  4 .生活機能とサービスに関する意見
( 2 )栄養・食生活
高齢者では、慢性的なエネルギー・たんぱく質等の補給不足による「低栄養」が、筋力や身体機能の低下、感染症や褥瘡等を誘発し、生活機能の低下をきたします。要介護状態の改善および重度化の予防の観点から、情報を提供してください。
・食事行為

・現在の栄養状態
下記を目安に判断し、医学的観点から、改善に向けた留意点について、 （      ）内に記入してください。

[Point 9]      4 .生活機能とサービスに関する意見
( 3 )現在あるかまたは今後発生の可能性が高い病態とその対処方針介護支援専門員がケアプランを作成するにあたって参考にすることを考慮し、対処方針、緊急時の対応等の注意点を記入してください。尿失禁の有無は、本欄の記載がおむつ代の医療費控除の資料として用いられますので、現時点で発生している場合もチェックしてください。
Point TO】 4 .生活機能とサービスに関する意見
( 4 )サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し
現在の状態から勘案して、概ね3か月から6か月間、予防給付を利用した場合の生活機能の維持改善が、どの程度期待できるかを判断してください。傷病の病状としての見通しではありません。心身の状態が不安定であったり、認知症等により理解が得られず、予防給付の利用に適さないと判断されたりする場合においては、本欄の意見等が重要となります。
Point II
( 5 )医学的管理の必要性
医学的観点からみて、必要と思われるサービスを選択してください。各サービスには、予防給付で提供されるものも含みます。特に必要性が高いと判断されるサービスについては、項目に下線を引いてください。なお、この欄は、サービスに関する指示書に代わるものではありません。訪問歯科診療・訪問歯科衛生指導については、口腔内の状態（歯の崩壊や喪失状態、菌の動揺や歯肉からの出血の有無、義菌の不適合など）をもとに判断してください。 「その他の医療系サービス」には、通院や入院による治療、保健所による保健指導等も含まれます。現在、申請者が利用していなかったり、地域に該当するサービスが無かったりする場合でも、必要と思われればチェックしてください。
Point 12 . . 4 .生活機能とサービスに関する意見
( 6 )サービス提供時における医学的観点からの留意事項
血圧管理、摂食、嚥下機能（咀嚼、嚥下から食塊が胃に至るまでの機能）、運動負荷を伴うサービスについての留意事項を、具体的に記入してください。移動については歩行に限らず、居室とトイレの移動、ベッドから車椅子、便座への移乗等も含めて、留意事項があれば具体的に記入してください。介護サービスが、医療職のいない状況で提供される場合が多いことを考慮し、不安感を助長させないよう、適切な助言を（       ）内に記載してください。
Point 13
( 7 )感染症の有無
介護の現場における二次感染を予防する観点から、日常の診療から知り得た、感染症に関する情報を記入してください。必ずしも、新たな検査を求めるものではありません。通所サービスや施設入所などに際し、事業者側が各種感染症の予防管理のため、申請者に健康診断書の提出を求め、その検査費用が高額で申請者に過重な負担をかける場合があります。ここでの感染症情報を活用することが推奨されます。
Point 14
ー次判定ソフトが改定され、統計的な推定による判定がより重視されるようになりました。二次判定での変更には、統計的な推定になじまない申請者固有の「介護の手間」があることが、固有の情報に基づいて、具体的に記載されている必要があります。例えば「徘徊あり」だけでなく「昼夜にかかわらず外出しようとするため、常に家人が見守ったり、付き添う必要がある」というような記載が望まれます。他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。生活機能の状態、生活や家族環境、療養の様子、栄養の問題、口腔内の状況、予防給付の適否、リハビリテーションの目標等々、要介護度の判定やケアプラン作成、サービスを受ける上で重要と考えられる事項があれば、具体的に情報を提供してください。