一症例報告——
要旨：巨大甲状腺腫を呈するバセドウ病に対して外科的治療は有効な手段であるが、甲状腺容量が増大するにつれ手術手技の難易度が上昇し、合併症リスクも上昇する.薬物療法やヨード内用療法に治療抵抗性と判断された場合には迷やかに外科的治療を考慮すべきである.
絡
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バセドウ病の治療には，抗甲状腺薬による薬物療法,放射性ヨウ素内用療法,外科的治療の３つの治療方法があるり. 外科的治療は前２者と比較し，短期で根治的な治療効果が期待されるが，術前の甲状腺機能や甲状腺重量が手術手技的離易度や合併症の発症リスクに影響を与える.切除重量が1,110 gという巨大甲状腺腫を呈したバセドウ病の手術を経験したため報告する.
例症例：30歳代、女性主訴：頸部腫大、眼球突出既往歴：小児喘息家族歴：特記なし現病歴：5年前に動悸，息切れ，多汗，体重減少を主訴に前医を受診した.バセドウ病の診断で抗甲状腺薬による治療が開始された.しかし服薬コンプライアンスが不良であり，甲状腺腫や眼球突出が増悪し、薬物療法による甲状腺機能コントロールが困難と判断され，手術目的に当科紹介となった.初診時現症: 身長166 cm,  体重43.5 kg,   BMI 15.7. 体温36.4℃, 血圧120/69 mmHg, 脈拍124回/分,  GCS 15（E4V5M6）, 甲状腺は弾性硬, 甲状腺右葉長径15 cm、甲状腺左葉長径13 cm、頸部周囲50 cm（図1）.初診時検査所見:〈血液検査〉WBC 4,300/μL, Hb 11.7/dL, PLT 24万/μL, AST 21 IU/L, ALT 17 IU/ L, ALP 140 IU/L, LDH 113 IU/L, r-GTP 64 IU/L, T- BIL 0.8 mg/dL, TP 7.5 g/dL, Alb 3.5 g/dL, BUN 11 mg/dL, Cre 0.25 mg/dL, eGFR 239, UA 3.2 mg/ dL, T-CHO 94 mg/dl, TG 55 mg/dl, Na 139 mmol/L, K 4.2 mmol/L, Cl 100 mmol/L, Ca 9.1 mg/dL, Glu 88 mg/dl, FT 3 >20.0 pg/ml, FT 4 2.36 ng/dl, h-TSH <0.01 µ IU/ml, Tg >5,000 ng/ml, TRAb >40.0 IU/l, Tg抗体159 IU/ml, TPO抗体>600.0 IU/ml頸部超音波検査：甲状腺のびまん性腫大と血流亢進を認めた（図2）.頸部単純CT検査：下顎から上縦隔に至るびまん性に腫大した甲状腺を認めた.気管の背側で両葉が接するように気管を取り囲み、気管の著明な圧排を認めた(図3).周術期経過：前医のデータでは当科紹介の２年以上前からFT 3優位の甲状腺機能亢進症（FT 3 ＞ 20 pg/mlが2年以上継続）が続いていた. 術前準備として前医からの内服薬を増悪し、チアマゾール80 mg/日とヨウ化カリウム100 mg/日に加えて、ビソプロロールフマル酸塩５mg/日を22日間、周囲長は50 cm，弾性硬の甲状腺腫を触知し血流亢造を認めた. 9日前からプレドニゾロン20 mgを9日間投与し甲状腺機能の正常化を目指したが術当日の甲状腺機能はFT 3 >20.0 pg/ml,  FT 4 1.36 ng/dlで十分な甲状腺ホルモン分泌抑制を得られなかった.入院第２病日に、全身麻酔下にて甲状腺全摘術を施行した.挿管困難が予想されたが,スムーズに挿管可能であった. 頸部伸展位で約18 cmの襟し、気管の圧排を認めた.状切開をおき，胸骨舌骨筋を横切して術野を展開した.甲状腺は下顎角から上縦隔に及ぶ大きさであり、血流豊富で易出血性であった.両側の反回神経を確認の上温存し、副甲状腺は２腺確認し温存した. 解剖学的名称のある血管や径4 mm以上の血管は確実に結紮切離し，その他の細い血管や筋肉は超音波凝固切開装置を使用し切離した. 出血の多くは切除する甲状腺側からの静脈鬱満によるものがほとんどであり，止血のため甲状腺に刺入結紮を度々加えても，甲状腺を全摘出するまで徵小出血が続いていた.甲状腺からの出血は術野確保の妨げとなるため，反回神経の走行部を留意して普段は使用しない吸引装置を併用して手術を進めた. 術中は脈拍75 bpm前後、収縮期血圧100 mmHg前後で安定して経過した. 手術時間2時間44分,出血量400 ml, 摘出標本は右葉17×10 cm,左葉15×8 cm,切除重量1,110 g（図4）の甲状腺を摘出した.術後はICU管理とし、β-プロッカーを使用して心拍数のコントロールなどを行った.危惧されたクリーゼの発症はなく，後出血，反回神経麻痺もなく経過した.術翌日に一時的にテタニーが出現し、ビタミンD製剤、乳酸カルシウム投与にて症状改善が得られた.術後３日目に退院した.レボチロキシンナトリウム100 μg内服にて術後3か月で甲状腺機能はFT 3 1.58 g/ml,   FT 4 1.03 ng/ dl, TSH 0.05 μIU/mlと安定し、前医へ転医した.病理組織検査：左右いずれにおいてもやや大型の甲状腺濾胞が増生しており、濾胞上皮の偽乳頭状陥入やコロイドの空砲化が散見される.問質×８cmの巨大甲状腺腫.にはうっ血とリンパ球の集簇がみられ、バセドウ病に一致する所見であった.
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本症例では、バセドウ病の診断確定後、５年もの間抗甲状腺薬の内服治療がなされていたが，経過中甲状腺機能亢進状態が続いていた.内服増量後にはFT 4の低下は認めたもののFT 3の低下は認めなかった. 抗甲状腺薬治療中にT,と比較してT 3が優位に高値を呈する状態が一定期間続く群はT,優位型バセドウ病と呼ばれる.本症例は正確には内服コンプライアンスが不良であり、初診時にはFT 3 ,  FT 4は共に測定上限を超えており, TyT,比の測定は困難であったが、経過としては後述するT 3優位型バセドウ病の特徴を多く有し,この群に当てはまっていたと考える. T,優位型バセドウ病の発生機序として、甲状腺内での5’脱ヨード酵素の活性亢進により，T 4からT 3への変換が促進されT 3産生が亢進するとされる². T,優位型バセドウ病は抗甲状腺薬での寛解導入が難しい，TSHレセブター抗体が高値，甲状腺腫が大きいなどの特徴があり、他の群が抗甲状腺薬に反応して甲状腺腫も縮小傾向となるのに対し，T 3優位型ではむしろ経時的に増大する可能性が示唆されている.このため内服治療に離渋する症例はこのT 3優位型バセドウ病であることが多く早期の外科的治療を考慮する必要があるとされる³.そもそも巨大甲状腺腫の明確な定義はないが、山下らの報告がでは甲状腺重量200ｇを境にしており、これを超えると手術手技的離易度が増大することが根拠として挙げられる.この定義から考えても1,00 gを超える本症例は巨大甲状腺腫の範疇に属すると考えられる.手術療法では出血をはじめとした合併症に備える必要がある。特に巨大甲状腺腫では術中出血及び後出血のリスクが増大し，さらに出血や巨大な甲状腺腫により術野確保が困難となり得ることから反回神経,上皮小体,内頚静脈など甲状腺手術における重要臓器の損傷を招きやすい。特に組織血流量の多いバセドウ病の症例では出血に厳重な注意が必要である56 . バセドウ病手術では超音波凝固切開装置の使用により、出血量の減少、手術時間が短縮することが報告されており7 ,当科でも切除重量が大きい症例では使用している.また術前に十分な甲状腺機能の抑制ができていない場合，術後の甲状腺クリーゼの発症を誘発する原因となる.このため術前に甲状腺機能を正常化させる必要があるが、一般に巨大甲状腺腫の場合内科的治療に抵抗性を示す場合が多く，術後の厳重管理を要する。本症例においても術前に十分な甲状腺機能の正常化を得ることはできなかったが、幸い術後の甲状腺クリーゼの発症は認めなかった.医学中央雑誌にて「巨大甲状腺腫」で検索した結果、本邦における1,000ｇを超える甲状腺腫の報告は2例89と少なく，本症例は極めてまれであったと考えられた.
結
In
重量1,110gにおよぶバセドウ病による巨大甲状験腫の手術例を経験し若干の文献的考察を加えて報告した.甲状腺腫は巨大になるにつれて,手術手技的難易度が増大し合併症もきたしやすくなる。内科的，あるいは放射線的治療に抵抗性があり，甲状腺腫の増大傾向や眼症状を認める場合には速やかに外科的治療に切り替えるべきである.