右室梗塞症例における低心拍出量の発現に関与する因子Factors   influencing the low development of output state in patients right ventricular with infarction
Summary Right ventricular infarction is frequently accompanied by a low output state, but the factors influencing the development of this state remain unknown. To elucidate these factors, clinical findings, hemodynamic findings and left ventricular infarct size (Tl-score) calculated from thallium-201 myo- cardial scintigrams by a circumferential profile method were evaluated in 147 consecutive patients with acute transmural inferior myocardial infarction. They were divided into two groups: 44 patients with right ventricular involvement (RVI group) and 103 patients without right ventricular involvement (IMI group). A low cardiac output state was defined when the cardiac index was less than 2.2 L/min/M 2. There was a good correlation between Tl-score and any of peak value of serum creatine phospho- kinase (CPKmax), total released CPK (CPKr) and left ventricular ejection fraction (LVEF) (r=0.66, 0.74 and —0.54, respectively), indicating the usefulness of Tl-score as an index of left ventricular damage. Compared to the IMI group, the RVI group showed a higher average of age (p<0.01), lower systemic blood pressure (p<0.01), higher right atrial pressure (p<0.001) and lower cardiac index (p<0.01). Furthermore, the incidence of a low output state (RVI group : 47.7% vs IMI group : 14.6%, p<0.001) and mortality (25.0% vs 7.8%, p<0.01) were higher in the RVI group. However, CPKmax, CPKr, LVEF and Tl-score, which were considered to reflect the severity of left ventricular damage, were not different between the two groups. Tl-score was inversely correlated with cardiac index in the RVI group (r= -0.49, p<0.05), and国立循環器病センター研究所Research Institute and *Department of Internal内科*同吹田市藤白台5-125 (〒565) Received for publication July 30, 1983 (Ref. No. 26-13) Medicine, National Cardiovascular Center, Fujishiro- dai 5-125, Suita 565 – 1 – with left ventricular stroke work index in the both groups (RVI group; r= -0.46, p<0.01, IMI group; r= -0.64, p< 0.01). Additionally, age as well as heart rate was correlated significantly with cardiac index (r= —0.45, p<0.001 and r=0.35, p<0.001, respectively), and the percentage of elderly patients (age>60 years) and the incidence of bradycardia (heart rate<60/min) were both higher in the RVI group than the IMI group (either p< 0.05). Furthermore, in the RVI group, 20 patients (76.9%) showed a low output state among 26 patients who met one or more following criteria; Tl-score>1000, age>70 years and heart rate<60/min, while only two (11.1%) showed a low output state among 18 patients who met none of the above criteria. Therefore, we conclude that the presence of right ventricular dysfunction, larger left ventricular infaret size, advanced age and bradycardia are the four factors influencing the development of a low output state in patients with right ventricular infarction. Key words Thallium-201 myocardial scintigram Right ventricular infarction Low output state Infarct size
はしめに
右室梗塞はその多くが急性下壁梗塞に伴ってみられ，血行動態上，右室充満圧の上昇，右室圧波形の dip and plateau pattern,右房圧波形の深いy谷(noncompliant pattern)などが特徴とされ，さらに低心拍出量に陥いりやすいとされていろ1~13)。しかしながら，左室の障害が広縮でないにもかわらずショックに陥いる右室梗塞症例が存在する一方，右室梗塞があっても正常の心拍出量を示す例も多いとされ13,14)，その拘像は一様ではない。すなわち，右室梗塞症例における低心拍出量の成因は，単に右室梗塞の有無だけではないと考えられるが，これに関する報告はいまだ見られない。本研究の目的は，まずタリウム-201心筋シンチグラムにより右室梗塞症例の左室梗塞サイズを定量的に評価し，ついで右宝梗塞症例における低心拍出量の発現に関与する因子を明らかにすることである.
対象と方法
対象は1977年10月から1982年6月までに,国立領器病センター CCUに入院した急性心筋梗塞症478例のうち，発症後１週間以内に入院し，心電図上,急性真壁性下壁梗塞と診断された連統147例である・このうち,右房圧波形の noncompliant pattern 9,12,15) , Kussmaul後候9,肺動脈圧上行脚の早期出現16,17)，右室交互脈18)など，血行動態上の右心不全徴候を認め，かつ断層心エコー図法で右室収縮異常19,20を認めるか，剖検にて右室梗塞を確認しえた41例と，超音波断層法や剖検所見は得られなかったが，明らかなnoncompliant pattern,および右房庄上昇を認めた３例の計44例を右室梗塞群(RVI群)とし、残りの103例を下壁梗塞群（IMI群）とした。 RVI群44例中, noncompliant pattern を認めたものは41例, 断層心エコー図法で右室収縮異常を認めたものは38例，剖検で右宝梗約を確認したものは12例であった.この２群について，その臨床像，Swan-Ganzカテーテルによる急性期血行動態所見,血中crea- tine phosphokinase (CPK)の最高値(CPK max ), Norrisの変法:²¹,²²により算出したCPK総流出量(CPK,),した左室造影から求めた左室駆出分画 (LVEF),およびタリウム–201心筋シンチグラムから算出した左室梗塞サイズの指標 (Tl-score) を対比検討した．心拍出量は，Swan-Ganzカテーテル挿入後に熱希釈法により測定したが，測定直前あるいは測定中に重症不整脈(完全房室ブロック, 心室頻拍）を示した３例は，心拍出量の解析から除— 2 —外した。また，ショック，直流除細動などにより，明らかに心筋以外からのCPKの流出が推測された３例は、CPKの解析から除外した．また，左室造影およびタリウム心筋シンチグラムの解析は，初回梗塞例についてのみ行った．なお，ここで低心拍出量とは，心保数 2.2 L/分/M² 未満のものをさすことにした. Fig. 1にTl-scoreの算出法を示す。正面，方前斜位45°,および60°の3方向の心筋イメージをバックグラウンド処理したのち，視覚的に設定した面積中心から放射状に10°ごとの分画に36等分した．次いで各分画のカウントを３点移動平均したのち，最大カウントに対する百分率で各分画のカウントを表示し，図中点線で示すcircumferen- tial profile curveを作成した.その上で,あらかじめ盛血性心疾患や心肥大を有さず，正常と判定された 24 例から求めた平均値 —1 SD の値(図中点線)よりも下方に偏位した部分,すなわち図中陰影の領域を梗塞部と判定し，その面積の合計をTl-scoreとした.有意差の検定にはStudent t-testおよびchi- square testを用い， p<0.05を有意とした． #4た数値は平均値±標準偏差で表示した.
精
果
1. Tl-score
タリウム心筋シンチグラムとそのcircumferen- tial profile curveの実例をFig. 2に示す. RVI群の１例で，図中左の心筋イメージでは，正面,左前斜位45°, 60°のいずれの方向においても下壁に灌洗欠損を認める。以下右に circumferential profile curveを点線で，正常下限널を実線で示す. この症例のTl-scoreは３方向の合計で1,190と算出された.こうして算出されたTl-scoreは, Fig. 3に示すように, CPKmax, CPKr, LVEFとそれぞれ相関係数r=0.66, 0.74, -0.54という有意な相渕を示した。またRVI群とIMI群との間で,その分布に明らかな差異は認められなかった. 2.   臨床所見RVI群とIMI群の臨床像の比較をTable 1示す.年齢はRVI群の方が有意に高齢であったが、性別，心筋梗塞の既往には差がなかった．またRVI群ではForrester²³³ ３型または４型に属— 3 —する例は21例(47.7%)であったのに対し， IMI群では15例(14.6%)にすぎず，前者では明らかに低心拍出量を示す例が多かった。また死亡率も前省で有意に高価であったSwan-Ganzカテーテルにより,人院時血行動態を測定できたRVI群38例, IMI群72例について，その血行動態所見の比較をTable 2に示す。心拍数はRVI群においてやや少ない傾向であったが，有意差はなかった(0.1< p<0.2).  m圧は収縮期圧，拡張期圧ともにRVI群で有意に低く，平均肺動脈楔人圧には差がなく，平均右房圧はRVI群が有意に高値を示した。また心保数はRVI群が有意に低価を示した.低心拍出量の発現に関与する因子3. RVI群における低心拍出量の発現に関与する因子について検討した.両群について，左室梗塞サイズと相関すると考えられるもつの指標を比較したところ(Fig. 4),
CPK m x x (RVI群2,803 ± 1,514 vs IMI群2,642 ±1,388 mIU/ml), CPK, (4,875±3,061 vs 4,863 ±2,842 mIU/ml), LVEF (49.9±10.5 vs 50.3± 7.8%), Tl-score (631±526 vs 675±552)のいずれの指標にも有意差は認められなかった.耐酢において，左宮梗塞サイズと心係数との関係を検討する日的で，心保数とTl-scoreとを対比検討した(Fig. 5). RVI群はIMI群よりも下方に分布し、さらに75歳以上のRVI群４例は最も低い位間に分布し，４例とも低心拍出量を呈
HR=heart rate; SA=systemic artery; mPCW=mean pulmonary capillary wedge pressure; PA=pulmonary artery; RV=right ventricle; mRA=mean right atrial pressure; CI=cardiac index. NS=not significant.また全体としては， Tl-score と心保数のした.間には有意の相関は認められなかったが， RVI群のみに注目すると， y=2.66—0.0051x (r= — 0.49, p<0.05)という負の相関が認められた. 75歳未満の症例に限って，左室ポンプ機能の指標である左室１回仕事係数とTl-scoreとの関係をみると, Fig. 6に示すように,両者はRVI群, IMI群のいずれにおいても有意の負相関を示し,さらにRVI群の回帰直線はRVI群のそれよりも下方に位置した.前述した年齢と低心拍出量との関係をさらに明らかにする目的で，初回梗塞例のみを対象に，心係数と年齢を対比すると(Fig. 7),両者の間には,ゆるやかであるが有意の負相関(r= −0.45)が認められた．ここでRVI群は，右下方，すなわち年齢が高く(60歳以上)，心係数が低い領域に多く分布した(chi-square test, p<0.05).このうちRVI 群の中で70歳以上の18例中15例(83.3%)は低心拍出量またはショックを示し，８例(44.4 %)が死亡したが，IMI群で70歳以上の23例中，低心拍出量を示したのは6例(26.1%,  p< 0.001),死亡は３例13.0% (p＜0.05)にすぎず,その差は明らかであった.心拍数と心保数の関係をみると， Fig. 8 に示すように，両者の間にはゆるやかな正相関(r= 0.35)が認められた．ここでRVI群は，左下方，すなわち心拍数が低く(60/分以下),心保数が低い領域に多く分布した(chisquare test, p<0.05).以上に挙げた右室機能不全,左室の梗塞サイズ,年齢，心拍数という４つの因子のうち， RVI 群の中でこれらの因子の２つ以上を有する例，すなわち右室梗塞の存在に加えて，Tl-score  1,000以上，年齢70歳以上，心拍数60/分未満のうちいずれか一つ以上の因子を有する26例をhigh risk籍として，その心保数を検討すると(Fig. 9), 20 (例(76.9%)が低心拍出量を示した．一方，有室機能不全以外の因子は有しないlow risk样, すなわち右室梗塞は存在するが， Tl-score  1,000 未演，年齢 70 歳未演，しかも心拍数60/分以上である18例では，低心拍出量を示したのはわずかに２例(11.1%)であり，両群の差は明らかであった(p<0.001).
あ
按
1.   右室梗塞の診断基準
今回我々が採用した診断基準のうち，右房圧波形のnoncompliant patternについて, Lopez- Sendonら11は， noncompliant  pattern の出現を認めた13例中、12例に剖検により右室梗塞を確認し，そのspecificityは97.4％であったと報告している.我々の対象例においても,その出現を認めた後に死亡した12例全例に剖検にて右室梗塞が確認され，したがってその specificity はきわめて高いと考えられる.  しかし sensitivityは，Lopez-Sendonら11が54.5％と報告しているごとく，やや低いと考えられ，今回の検討においても，血行動態に変化をきたさない程度の小範閉の右室梗塞が、IMI群として分類されている可能性は否定できない。一方，断層心エコー図法による右室収縮異常の検出19,20は鋭敏であり，臨床的に有用であるが，我々はこの方法により右室収縮異常を認めながら，剖検で右蜜梗塞を認めなかった症例を１例経験しており，そのspecificityの点では若干問題があると思われる．したがって，右室梗塞の臨床診断に際しては単一の診断法に頼らず，本研究のごとく， noncompliant pat¬ ternと断層心エコー図法とを組み合わせ,あるいはさらにV 4R誘導におけるST上昇5,24), Kus- smaul 微侯®， RI 検査¹³,¹⁴などを加えて診断することが必要であろう.
2.  Tl-scoreの有用性
今回タリウム心筋シンチグラムを施行した対象は初回貫壁性梗塞であったことから，慢性期安静時における灌流欠損は左室梗塞巣そのものと考えられる²5). ところがこの左室梗塞サイズをcircumferential  profile 法により定量的に表現しようとする時，二つの問題点が生じる．第一は平面像から立体的な梗塞サイズを算出することに基づく誤差，第二は正常価の設定方法である．これらはいずれも方法論に由来する不可避的なものと考えられるが，我々は第一の点に対しては，正面，左前斜位45°および60°という３方向の像を用いることにより誤差の解消をはかり，第二の点に対しては24例という比較的多数の正常例を用い,さらに平均価−1 SD という値を正常下限値として採用した.その結果, Tl-scoreは今回対象とした梗塞例についてはsensitivity 100%となり, false negative例はなく，また心基部の認識も比較的良好であった．このようにして得られたTl- score は，左室梗塞サイズの指標とされるCPKmax, CPKr,およびLVEFと良好な相関を示し，臨床的に有用であると考えられた. 3. 右室梗塞症例における血中CPKの意義右室梗塞症例において， CPK m n x や CPK, を左室梗塞サイズの指標とすることの可否については一考の余地がある．従来，右室梗塞症例ではCPKが右室からも流出するために，左室の障害の程度に比べて多量のCPKが血中にみられるとする報告28,27,281がある。しかし，Schwartzら261の報告は，下壁梗塞群では，前壁梗塞群に比べ血中CPKに差がないにもかかわらず，死亡率が低かったことからの推測であり， Straussら27)のそれでは，右冠動脈近位部に狭窄のみられた3例は，mid-portionに狭窄を有した４例よりも血中CPK-MBが高価を示したとするもので,いずれも併存する左室の障害の程度を評価せずに結論を下している．一方，我々が今回の対象例においてTl-score と血中 CPK との関係を検討した結果では，Fig. 3に示したように， RVI群とIMI群の間でその分布に明らかな差異はみられず，右室からのCPKの流出は,たとえあるにしても,全体の傾向を変えるほど多量ではないと考えられ，したがって今回の検討において，CPK maxやCPK。を左室梗塞サイズの指標として用いることは許容しうるものと考えられた．しかし，この点に関しては，冠動脈再疎通の有無²9やCPKの血中流出率の違い30などを含めて，今後の検討に待つ必要があると思われる. — 9 —
4.   右室梗塞症例の低心拍出量の発現に関与する因
チ
今回の結果から，RVI群はIMI群に比し高齢で，やや徐脈倒向にあり，また右房圧が高く,低血圧，低心拍出量で，死亡率が高いという臨床的特徴を有することが示された。さらに有室梗塞症例の低心拍出量の発現に関与する因子について検討した結果，右室梗塞に基づく右室機能不全が存在する場合，左宦梗塞サイズが大きい場合，高齢者，および徐脈例では低心拍出量をきたしやすいことが明らかになった。以下，それぞれの因子について考察を加える.
1)   右室機能不全
右室梗塞に基づく右室機能不全が低心拍出量の発現に関与していることは，Figs. 5, 6に示すごとく明らかであり， RVI 群における右室収縮界常や平均右房圧の上昇は，このような右室機能不全の存在を示すものである．一般的に右室梗塞の際には右室収縮力の低下により左室への血液流入が減少し、その結果低心拍出量をきたすと考えられれるり.ところが興味あることに,今回の検討では，心保数はRVI群の方が明らかに低いにもかかわらず，左室充満圧を反映する平均肺動脈楔入圧には両群で差がみられない.この点について我々は，実験的右室梗塞の成約31,321から，右室梗塞時には右室容積の増加と右室拡張終期圧の上昇が，心室中隔の左室側への偏位と心膜の拡張制限作用を通じて左室コンプライアンスを低下させ，左室拡張終期圧を上昇させる機序(いわゆるreversed Bernheim effect 171 )から働くためではないかと推測している.
2) 左室梗塞サイズ
本研究における左室梗塞サイズは，両群間で差がなかった．これまでの報告では，右室梗塞例は右冠動脈近位部閉塞例が多いとされた10 ,左室側の梗塞サイズもより広範であると推測されていた10が、今回のごとく買壁性梗約のみを対象とした検討では，CPK max , CPK , LVEF, Tl-scoreのいずれからみても，IMI群に比し，RVI群における左室梗塞サイズは必ずしも大きくないことが示された。したがってRVI群の心保数が低い原因を，左室梗塞サイズの大小にのみ求めることはできないと考えられた.一方, RVI群の中ではTl-scoreと心係数は有意の負相関を示し，さらに Tl-score と左室 1回仕事係数も有意の負相関を示した．すなわち， RVI 群の中では左富梗塞サイズが大きいほど低心拍出量を示すと考えられた.  Lloydら￼は，右室梗塞症例のうち入院時低血圧またはショックを示した例は，正常血圧を示した例よりも平均肺動脈楔入圧が高かったことから，この低血圧の発現には梗駕による左室機能低下の関与も加わっていると推測しており，今回の結果はそれを凝づけるものである.
3)年齢
今回の検討により， RVI 群の方が平均年齢が高く，また高齢者が右室梗塞を合併した場合には低心拍出量に陥りやすく，予後も悪いことが示された。年齢が心拍出量の規定因子であることに関しては，すでに正常例を対象とした報告34,851で,心拍出量が加齢とともに直線的に低下することが明らかにされており，梗塞例においてもそのことがあてはまると考えられる.しかしながら，右室梗塞症例に高齢者が多い理由は明らかではない．延吉ら19は14例の右室梗寒例を報告しているが，そのうち12例が65歳以上，8例が70歳以上で，地域が異なるとはいえ，やはり高齢者が多い．彼らは右室梗塞症例には左前下行枝にも狭窄病変を有する例が多かったと述べているが，我々の成績では，冠動脈造影を施行した RVI 群24例と IMI 群58例の間で，羅忠冠動脈枝数および左前下行枝病変の頻度に有意差はなく(未発表データ)，年齢，冠動脈病変，右室梗塞合併の有無の三者の間に特定の因果関係を見はせなかった。 4)心拍数完全房室ブロック例は除外したにもかかわらず，心拍数は心保数と有意の正相関を示し，徐熊が右室梗塞症例の低心拍出量に関与していることが示された。この点に関してTopolら￼は，心房ペーシングまたは心房心室順次ペーシングによって心拍数を増加させることが，右室拡大に基づく心膜の拡張制限作用³¹,³⁷,³⁸を軽減することにつながり，心拍出量の増加を得ることができると述べており，興味深い.以上の検討から，右室梗塞症例の低心拍出量の発現に関与する因子は単一ではなく，右室梗塞の存在のみでは必ずしも低心拍出量には陥らないこと，および，右室梗塞症例で，左室梗塞サイズが大きいか，高齢者か，徐脈を有する例では低心拍出量に陥る危険性が極めて高いことが明らかになった。したがってこのような症例に対しては，血行動態の厳重な監視と，カテコラミン，輸液，ペーシングなどによる適切、かつ迅速な治療が必要と考えられた.
联
約
右室梗塞症例において，低心拍出量の発現に関与する因子を明らかにする目的で，臨床所見，血行動態所見，血中CPK最高値(CPKmax)，総流出量 (CPK,)，慢性期の左室造影から求めた左室駆出分画(LVEF),タリウム心筋シンチグラムからcircumferential profile法により算出した左室梗塞サイズ(Tl-score)を検討した．対象は急性真壁性下壁梗塞147例で，これを右室梗塞合併群44例 (RVI 群)、非合併群103例 (IMI 群) の2群に分け，両群を対比した. 1. Tl-scoreはCPKmnx, CPK,, LVEFとの間に良好な相関(それぞれr=0.66, 0.74, -0.54)を有し，左室梗塞サイズの評価方法として有用と考えられた. 2.    RVI 群は IMI 群に比べて高い平均年齢を有し, (p＜0.01),血圧は低く(p＜0.01),平均右房圧が高く(p＜0.001),心係数は低かった(p <0.01).また，低心拍出量(心保数2.2 L/分未満)の出現頻度(RVI群47.7% vs IMI群14.6%, p<0.001)および死亡率(25.0% vs 7.8%, p<
— 11 —
0.01)も高かった.しかしながら,左室梗塞サイズの指標であるCPK mnx, CPK,, LVEF, Tl-scoreには両群間で差がなかった. 3. Tl-scoreはRVI群において心係数と有意の逆相関(r=0.49, p<0.05)を示し、また左富1回仕事係数とも逆相関(RVI群r==0.46, p< 0.01, IMI洋r=-0.64, p<0.01)を示した．また，年齢および心拍数も心係数と有意の相関(それぞれr==0.45, p<0.001,およびr=0.35, p <0.001)を示し、しかもRVI鮮における60歳以上の症例の比率，および心拍数60/分未満の症例の比率は，IMI 群よりも高かった（ともにp＜ 0.05).さらにRVI群のうち, Tl-score 1,000以上，年齢70歳以上，心拍数60/分未満という因子のいずれをも満たさなかった18例中,低心拍出量を呈したものは2例(11.1％)にすぎなかったのに対し、上記の３因子のうち一つ以上を有する26例中では，20例(76.9%)が低心拍出量を示した(p<0.001). 4. 以上より，右室梗塞症例における低心拍出量の発現には，右室梗塞に基づく右室機能不全の存在，大きい左室梗塞サイズ，高齢，徐脈という四つの因子が関与していると考えられた.