2 0 0 0年0 0月0 0日承認番号１）承諾番号は変更の場合のみご記入ください。 2）平均単位体積重量（地山）は1.8 t /㎡とします。これより大きい値となる場合は根拠資料を用意のうえご相談ください。 3 ）汚染要因となる環境項目への該当は該当箇所にチェックマークをご記入ください。 4 ）発注機関監督員の印は発注元が公共機関（国、地方公共団体、それらの関係機関）の場合は必ず記入・押印してください。 ※派付書類はＵＣＲ受入地利用案内及びＨＰ掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。
書)注意承認番号考備記入例土砂
田2 0 0 0年0 0月0 0日表1 I事名水2  3号広域町水道送水管敷設工事2エ事負　者抵
3土砂搬入予定期間4 5
(1) 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31 |o|o|o| | |o|o|o|o| | |o|o|o| | |o|o|o|o| ０年8月分土量355.20m³/月、平均土量22.20m³/日、ダンプ延４台／日2 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31ののの|  |の이 | | | | | | | 3 ０年 9 月分土量444.00m³/月、平均土量 22.20m³/日、ダンプ延 4台／日1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 O |o|o|o|o| | |o|o|o| | | |o|o|o| | |o|o|o|o| | ④   0年10月分土量66.00m²/月、平均土量 33.30m²/日、ダンプ延 6台／日1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31 |のののの| | | |o|o|o| | |o|o|o|o| | |o|o|o|o| | ⑥　０年11月分　土量113.00m³/月、平均土量 22.20m³/日、ダンプ延 4台／日1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30 O O 0 0 0 0 (6)年    月分 土量m³/月、平均土量m ³/日、ダンプ延仏／日1 2 3 4 5 6 7 8 9
神奈川県都市整備技術センター受付工事（横浜鈴繁・大磯港）発券を分割で申請する場合のみ提出してください。記
2 0 0 0年0 0月0 0日
1 I事水2  3号広域町水道送水管敷設工事名2工事請負者首都圏建設株式会社3鍛入申込土量2, 000. 00 m²
2）積載土量（地山）は使用車輌のトン数を平均単位体積重量で除し、小数(搬入申込土量-積載土量(例)平均単位体積重量が1.8t/㎡の場合、10t車…5.55㎡、4t車…2.22㎡、 (端数切上) (横須賀市久里浜港の場合、ほぐし土量で10ｔ車…6.66㎡、4ｔ車…2.66㎡、ます。神奈川県都市整備技術センター受付工事（横浜鈴繁・大磯港）発券・工事請負者・代表者等を記入、会社印を押印してください。スタンプタイプ等の簡易印鑑の押印不可。 • ＪＶの場合は「〇〇• △建設共同企業体代表者O O × × 」のように記載、代表会社の会社印を押印してください。 [承諾番号(桂) 供建設答源広城利用古- バターン1 ：一括発券（支払）申請の場合擦入申込土量÷積載土量＝発券枚数（端数切上）有負者2,000 ㎡ ÷ 5.55 = 360.3  ⇒ 361枚バターン2 ：分割発券（支払）申請の場合分割発券申請予定表より算出してください。この例は分割発券（支払）です。 ※荷します。東京都港区虎ノ門1-2-3住所首都圏建設株式会社法人名太郎(印)代表者職氏名代表取締役首都恩
税抜金額×0.10(消費税率)＝消費税額（1円未満切捨て)工事請負者担当者（氏名）建設（電話）000-000-0000 （携帯）000-0000¥0000入金案内及び券送付先（FAX）000-000-000　（宛名)首都圏建設(株)〇〇作業所注意税抜金額+消費税額=支払金額1 ）承諾番号は第２回目以降の発券申請の場合にご記入ください。 2）積載土量（地山）は使用車鯖のトン数を平均単位体積重量で除し、小数(例)平均単位体積重量が1.8t/㎡の場合、10t車…5.55㎡、4t車…2.22㎡、3t車…1.66㎡、2t車…1.11㎡ (横須賀市久里浜港の場合、ほぐし土量で10ｔ車…6.66㎡、4ｔ車…2.66㎡、3ｔ車…1.99㎡、2ｔ車…1.33㎡)添付書類はＵＣＲ受入地利用案内及びＨＰ掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。 ※承認番号備考
第四号様式(第四条第二項第十二号及び第五項第四号、第八条第三項重びに第十二条第一項第二号及び第二項)北也査分杉斤(滋農厚糸吉果註正明書年月様発行番号分析機関連44 (日)発生事業者名と一していること発行番号、検体区分・番号が入っていることを確認してください。
日提出が必要な受入地「大磯町大磯港」、「横浜鈴繁埠頭」
第九号様式（第八条第二項）
特定事業者名記入しないでください。年→月田様•工事請負者・代表者等を記入、会社印を押印してください。 ・スタンプタイプ等の簡易印鑑の押印不可。 ・ＪＶの場合は「〇〇・ △建設共同企業体代求者○ ○建設株式会社横浜支店長発生元事業者東京都港区虎ノ門1-2-3住所事業者名首都圏建設株式会社代表者又は現場責任者O O × × 」のように記載、代表会社の会社印を押印してください。簡都圏代表取締役太郎担当者建設次郎(日)
第三号様式（第四条第二項第十二号及び第五項第四号、第八条第三項並びに第十二条第一項第二号及び第三号並びに第二項）
年
探取者住所
所風職氏名印連絡先電話別添地質分析（濃度）結果証明書（排水汚染状況測定（濃度）結果証明書）の検査試料を次のとおり採取しました。
工期延伸や土量増の時に提出が必要な受入地「横浜鈴繁埠頭」「大磯町大磯港」土量増の場合の記入例
工期延伸の場合の記入について；表題を「工期の変更に伴う証明書」とし、変更(延伸)となる理由を記載してください。
路線・河川・区域名：
神奈川県広域郡広域町大字利用上記の工事について、 工事延長の増等の理由から、発生土量をO O O m 3から△△△m ³に変更したことに相違ありません。発注機関（所属・役職） ・発注機関担当者印はスタ
ンプタイプ等の簡易印鑑の押印不可。
発生元事業者・工事請負者・代表者等を記入、会社印を押印してください。スタンプタイプ等の簡易印鑑の押印不可。 ＪＶの場合は「〇〇・ △建設共同企業体   代表者ＯＯ××」のように記載、代表会店皮社の会社印を押印してください。者名
者名
神奈川県都市整備技術センター受付工事（横浜鈴繁・大磯港） 2 0 0 0年0 0月0 0月砂　搬　入　申　込　書[新規／第 1回変更《壬量増》工期延伸承認番号ＯＯＯー９９－１２３４）]御中(株)建設資源広域利用センター工事請負者東京都港区虎ノ門1-2-3住所首都圏建設株式会社法人名代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印)次のとおり建設発生土の搬入を申し込みます。なお、搬入中及び搬入後の土砂の中に受け入れ先の品質基準に適合しないものの混入が発
(FAX) 000 — 000 — 0000注意1）承諾番号は変更の場合のみご記入ください。 2）平均単位体積重量（地山）は1.8 t /㎡とします。これより大きい値となる場合は根拠資料を用意のうえご相談ください。 3 ）汚染要因となる環境項目への該当は該当箇所にチェックマークをご記入ください4 ）発注機関監督員の印は発注元が公共機関（国、地方公共団体、それらの関係機関）の場合は必ず記入・押印してください。 ※添付書類はＵＣＲ受入地利用案内及びＨＰ掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。承認番号
考備神奈川県都市整備技術センター受付工事（横浜鈴繁・大磯港）券
[承認番号ＯＯＯ－９９－１２３４] (株) ㈱建設資源広域利用センター御中土量増変更時、①②③④の手順で今回発券枚数の算出を行ってくだ
eff追加で必要な場合のみ記入ください。既発券土量＋今回発券土量の合計＝累計発券土量た数量とします。税抜金額+消費税額=支払金額(例)平均単位体積重量が1.8t/㎡の場合、10t車…5.55㎡、4t車…2.22㎡、 (横須賀市久里浜港の場合、ほぐし土量で10ｔ車…6.66㎡、4ｔ車…2.66㎡、 1. oo mi ,孫付書類はＵＣＲ受入地利用案内及びＨＰ掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。 ※承認番号
2 0 0 0年0 0月0 0日備考神奈川県都市整備技術センター受付工事（横浜鈴繁・大磯港）申込土量より搬入土量が少ない場合は、必ず提出してください。記入例2 0 0 0年0 0月0 0日・未使用券がある場合鼻精J ・設計変更により搬入土量が減となった場合
•所属踝名を記入して下さい。 •監督員の印はスタンプタイプ等の簡易印蟹は避けてください。 1 ）備考欄は工事請負者と払戻先口座名義人が異なるとき、双方の関係をご記入くださ
注意
[承認番号ＯＯＯ－９９－１２３４]御中(株)建設資源広域利用センター東京都港区虎ノ門1-2-3首都圏建設株式会社
代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印)氏名   建設   次郎
1 ）土量は、横須賀市久里浜港はほぐし土量、それ以外の受入地は地山土量とします。 ※　土砂搬入完了精算書や土砂搬入完了確認依頼書を提出する場合は当書類(土砂搬入完了届)の提出は不要です。
2 0 0 0年1 1月  8日土砂搬入完了確認依頼書[承認番号ＯＯＯ－９９－１２３４]御中(株)建設資源広域利用センター工事請負者　住　所東京都港区虎ノ門1-2-3
完了確認書送付先（宛名）首都圏建設(株)〇〇作業所(郵便番号) 123-0045 (住所) ＯＯ県ＯＯ市ＯＯ123注意1 ）土量は、横須賀市久里浜港はほぐし土量、それ以外の受入地は地山土量とします。 2）土砂搬入完了確認書の発行を希望する場合は必ず当書類を提出してください。
仮置場使用確認書・工事請負者・代表者等を記入、会社印を押印してください。 ・スタンプタイプ等の簡易印鑑の押印不可。 ・ＪＶの場合は「〇〇・ △建設共同企業体   代表者店反ＯＯ××」のように記載、代表会社の会社印を押印してください。東京都港区虎ノ門1-2-3所首都圏建設株式会社法人名代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印) 000 — 0000 — 0000話萬当工事において発生した土砂を下記の仮置場に仮置後、横浜鈴繁埠頭受入地へ搬入いたします。上記の記載事項については、相違ないことを確認しました。添付書類（案内図、平面図、現地写真）平面図には置場及び寸法を明記すること年2 0 0 0年1 1月1 0日土砂搬入完了確認事御中首都圏建設株式会社株式会社　建設資源広域利用センター次の工事のＵＣＲ受入地への土砂の搬入は、下記のとおり完了したことを確認します。 1. ＵＣＲ承諸番号神一１２３４５６号2.発機
関H 3.
名広域町水道建設事務所水２ ３号　広域町水道送水管敷設工事神奈川県広域郡広域町大字利用事場4.エ所記
土砂搬入期間至   2  0  0  0年1  1 月6 日自2  0  0  0年 7 月 3 日