【病情調査表】利用注意事項
1.該表是去醫療機關掛號時填寫使用, 幫助患者說明病狀, 起到與院方順利交流作用的表格。 2.需要者可以在網上自由下載使用，但是使用該表時偷若出現問題，製作人員概不負任何法律責任。 3.   該表的著作權屬於【公益財團法人武藏野市國際交流協會（MIA）】。除用於就診之外，禁止用於盈利目的、轉載、頒發或重新加工。 4.若有疑問, 請查詢【公益財團法人武藏野市國際交流協會（MIA）】。電話:0422-36-4511  E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp
「病状シート」ご利用上の注意点
1 .このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。 2 .自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。 3.このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。 4.お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。 TEL: 0422-36-4511  E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp菊情購査査病状シート中国語紫体学版（中国語 紫檀字）名前（姓名）：姓(姓)__名(名)_生年月日（出生日期）：  _年（年）_____月（月）____日（日）性別（性別）： O女（女）緊急連絡先：（緊急離絡電話）：宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）出於宗教・文化的原因,您是否希望安禁女醫生／女技師？（講談保也有可能無法滿足您的要求） Oはい(希望)〇いいえ（無所間） ◎それはいつごろからですか您何時開始威到身體不簿? ◎どうしましたか　悠有甚麼症狀？口けが　外傷O打った(撞板) O切った(奴族) Oやけど(数儀／機儀)口急な病気　急病Offici(疼痛) ○血が出ている（出血）〇吐き気（嗯心) O点 (毀焼) O下痢（腹漢） Oめまい（頭葉） ○息苦しい（呼吸困難／哮喘） O心臓がドキドキする（心悸）のしびれる（發麻） ORれている（腫膜） Oかゆい（極獲）口女性の方、妊娠をしていますか您是否惊孕了Oはい（是）いいえ（否） ※上のイラストを使って、問題のあるところ
にOをつけて下さい訪在上圖圖出○您威覚異常的部位※このシートの利用において生じた膳問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。書利目的での使用は禁止します。如本義格在使用中出現問題，数作者不承擔任何法律責任。另外，本義格禁止用於任何商業目的。作成：公益財団法人武蔵野市国際交流協会(IIA) 製作者：公益財園法人武蔵野市国際交流協會（IIA) (外国人のための地域医療グループ　外国人諮詢服務地區審療小組) [2015. 10. 31]年前 （幾年前）ケ月前（幾個月前）週間前（幾周前）日前 （幾天前）時間前（幾小時前） ＊其他面向外籍朋友的警察信息的網址國際交流hearty港南臺、公益財園法人Kanagawa國際交流財園t醫療問診表（18種語言）http://www.kifjp.org/medical/index.html面向外國人的多語http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html   •檢索東京都内醫療機關・可應用外語的醫療機關及診療科目等就診指南（日英） http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomn1t.asp ・有關可應用外語的醫療機關以及關於日本醫療系統的電話諮詢(英語、漢語、韓語、西班牙語、泰語) TEL：03-5285-8181毎日：9:00AM-8:00PM (面向醫療機關)急救醫療翻譯服務（英語、漢語、韓語、西班牙語、泰語） TEL：03-5285-8185 平日：5:00PM-8:00PM 週末・節假日：9:00AM-8:00PM O  AMDA國際醫療信息中心http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13 •提供面向外國人・企業等的醫療機關介紹、醫療福祉制度的信息情報以及免費電話翻譯。東京部　電話諮詢　03-5285-8088英語、泰語、漢語、韓語、西班牙語：毎日9:00AM-8:00PM葡萄牙語：9：00AM-5：00PM（毎週一、三、五）菲律賓語：1:00PM-5:00PM（毎週三）越南語：1:00PM-5:00PM（毎週四） *その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。〇特定非営利活動法人　国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団・多言語医療問診票（18言語） http://www.kif.jp.org/medical/index.html〇厚生労働省•外国人向け多言語説明資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html〇東京都医療機関案内サービス　ひまわり・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英） http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp ・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談(英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）  TEL : 03–5285–8181毎日：9:00AM-8:00PM ・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語） TEL : 03-5285-8185 平日: 5:00PM-8:00PM 週末・祝日: 9:00AM-8:00PM OAMDA国際医療情報センター   http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13 ・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳
外籍朋友或是日本人陪同留學生去醫院治療時，經常出現由於語言或者文化不同而產生的各種難題。為此MIA的外籍會員與日本會員攜手組織了“外國人諮詢服務地區醫療小組”。通過醫療實地調査，我們了解到患者典醫院雙方都存有許多離處。例如 “去醫院設不清病情特別志芯”、 “患者說的病情聴不明白，很離判断應該去哪科治療。但這種情況並不多。因此一般都是過去了也就算了，一直沒有得到解決”等等問題。為此我們成立了這個小組，本著為解決“哪怕只有1%的外國患者覺得困難”，及“醫療機關偶群遇到的難題”盡微薄之力的宗旨，在本地區醫療機關的愛心協助下，製作了【病情調査表】。在此表翻譯過程中也得到很多與MIA有關人員的大力協助。此調查表起源於長年地區國際交流活動的經驗總結,希望提供給需要的人士,也希望能幫助解決社會上存在的一個問題，為實現多文化共存社會做出微不足道的貢獻。
「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！とMIAの外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんのMIA関係者が協力しました。地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。