集中治療室(ICU)のための災害時対応と準備についてのガイダンス第１版日本集中治療医学会　危機管理委員会2018年８月

■本ガイダンスの使い方
ガイダンスの位置づけ
東京2020オリンピック・パラリンピック競技大会の開催が迫っている。スポーツイベントなどで事態が発生すると多数の傷病者が発生し、病院は対応を迫られる。一般的に、重症者の数は軽症・中等症者の数より少なく、ICUがこの対応を迫られるリスクは高くない。しかし、リスクが低いばかりに備えは十分にすすめられておらず、いったん対応が必要になるとICUは極めて困難な状況におかれることは明らかである。本ガイダンスは、ICUへの多数重症患者受入れ二一ズが発生した際の、ICUにおける望ましい対応について具体的に説明するものである。
対応する災害
本ガイダンスは、MCI（mass casualty incident：多数傷病者事故）発生時のICU対応をターゲットとしている。したがって、大規模自然災害でライフラインが途絶したような、機能が低下したICUでの対応は十分に想定していない。
ガイダンスの構成とコンセプト
本ガイダンスでは、集中治療室が実施すべき対応を８つの項目に分け、まとめている。さらにそれぞれの８項目を、２つの視点に整理し明示した。１つ目は事案発生時の対応について、２つ目は事案発生時の対応を円滑に行うための事前の準備について、である。事前の準備については、必要や備えをチェックリストとして提示し、各病院の対応準備を直接的にチエックしながら活用いただけるようにした。なお、本ガイダンスは巻末の文献等を参考とし、これには多くの海外の知見が含まれているが、日本の社会・医療機関の実情に沿い、かつ使用可能な内容となるよう留意して作成した。また、緊急事態時でも、短時間に情報取得可能な書式として提示している。
1．指揮系統の確立と計画の策定
災害時の対応のポイント（推奨と提案） ●災害対策本部のメンバー内に集中治療医が入る●　医師，看護師，薬剤師，理学療法士など各職種のリーダーで構成されるリーダーチームを作る● ICU災害対応マニュアルに則りスタッフの増員を図る●地域の連携病院や近隣ICUと事前に作成した連絡リストを用いて連携を図る概説災害時には,地域防災計画や防災業務計画に基づいて,自施設に与えられた役割に応じた活動が期待される.これを満たす院内災害対応マニュアルが策定されるが, ICUの災害対応マニュアルを策定する際に,この院内のマニュアルと整合性を取る必要がある．このため，院内災害対応マニュアルの策定の段階からICUのコアメンバーがこれに参画する必要がある.災害対応マニュアルの策定は災害の４つのフェーズ（計画準備，発災前，発災中，回復期）に分けて行われるべきであり,マニュアルには時系列ごとの全ての仕事を明らかにし,そして全ての仕事の責任の所在を明示する.災害時には院内に災害対策本部が立ち上がることで指揮命令系統が確立されるが,この本部内にもICUのコアメンバーが入るべきである．また同時にICU内に医師，看護師，薬剤師,理学療法士など各職種のリーダーで構成されるリーダーチームが必要である.災害対策本部に入るコアメンバーは平時より,必要なリーダーシップ，近隣のICUや院内他部門とのコミュニケーション,インフラの調整などの準備を行うとともに，自施設の強みと弱点を定量，リスト化しておく. ICUリーダーチームは前もってICU スタッフの名前と連絡方法のリストを作成し,災害時にはスタッフに適切に仕事を割り振るとともにスケジュールを作成する.リーダーチームのメンバーはお互いの指令系統や業務内容を明確に理解することで相互対立を避けるようにする.時に集中治療を専門としない人員の応援も必要となるが,リーダーチームは教育や監視,また精神・感情のモニタリングをする必要がある. ICUが最大限の災害対応を行うには十分な準備が必要であることはいうまでもない.このため自ら策定したICU災害対応マニュアルを用いた災害訓練を定期的に行うことで評価を繰り返し,絶えずよりよいものに修正していく忍耐強い努力が必要である.
質の向上を目指すには
・病院内外と効果的にコミュニケーションが可能な電子力ルテの確立と開発・発生する可能性がある災害の種類に応じて専門家チームを準備しておく．例：生物テロ-感染症科医、感染対策の専門家など

2．院内の連携とSurgeへの対応
災害時の対応のポイント（推奨と提案） ●  MCI発生時のICUの役割を病院の災害対応マニュアルに明確に記載する。 ●  MCIの規模に応じた、“Space”、“Staff”、”Stuff“に関するICUの段階的な拡張を計画、ICU災害マニュアル等に記載する。 ●  ICU拡張計画は関連部署を含めたSurge対応訓練等を通じてupdateされる。 ●  MCI発生時のICU入退室基準とICUラウンド・トリアージについて決めておく。概説
● MCIの規模に応じた段階的なICU拡張計画
で行われないことも明記する。質の向上を目指すには
とマニュアル化
MCI発生時の病院役割とICU役割を明確に記載する。MCIの規模に応じた段階的なICU拡張計画を、場所(Space)、人員（Staff)、医療機器・器材(Stuff)に分けて計画、ICU災害マ二ュアル等に記載する。ICU拡張計画は院内に周知され、更に、関連部署を含めた定期的な訓練により検証され、updateされるべきである。 ● ICU入退室基準とICUラウンド・ICUトリアージMCI発生時のICU入退室基準を決めておく。入退室基準は倫理的な問題を含めて、院内で共有する。 MCI発生時には、勤務時間別に、職種別に、医療、栄養、薬剤、呼吸管理、リハビリ等に関して、ICUラウンドを行い、ICUスタッフ・ICU部長及び病院長（災害対策本部長）と情報を共有する。ICUラウンドの情報を参考に、入退室基準に基づきICUトリアージを行う。ICU災害対応マニュアルには、１日のトリアージの回数、トリアージ担当者（職種）とその要件、最終責任の所在を明らかにしておく。また、トリアージは動的プロセスであり、常に一定の基準●段階的なSurge 対応と医療レベル通常レベル：ICU最大収容能力の20%増に対応、速やかにICUと院内で調整、標準的医療の提供が可能である。非常事態レベル:ICU最大収容能力の2倍増に対応、院内に加え、時に地域及び県レベルの調整が必要となり、医療提供は必要最小限に留まる。危機的レベル :平時ICU最大収容能力の3倍増に対応、更に国レベル、時には国際的な調整が必要となる、医療資源の欠乏により、医療は制限され、重篤化や死亡のリスクが高くなる。 ●感染症・汚染患者への対応感染症や汚染の有無により、トリアージエリアとICUを含めた急性期診断・治療部門との動線と搬送手段、ICU入退室基準を決めておく。 ●地域レベルで調整すべき医療資源ICU病床数、除染設備、隔離室、職種別人材数、薬剤備蓄、医療資材の在庫、人工呼吸器数、血液浄化装置数、PPE、重症外傷診療、熱傷診療、小児診療等の医療資源には制限があり、地域や県、時に全国レベルでの調整が必要になる。従って、平時の現状分析と取り決めが重要である。

3. Space
災害時の対応のポイント（推奨と提案） MCI発生時のsurge  capacityの対応でのICU運用に関し病院毎に以下の要素を含む計画を作成し病院の災害対応マニュアルに組み込んでおく。災害時のICU入室基準を決めておく。 A A災害時の一般病棟への退室基準を決めておくV ICU拡張ベッド運用を行う。複数ICUがある際には統合運用する事前計画を作成しておく。 ICU拡張ベッドで受け入れた症例に関し、その後のevacuationをコーディネートする地域レベルでの災害対策本部等のシステムが必要である。
概説
1．事前のマニュアル化
事前に病院内の災害対応マニュアルに ICUのMCI発生時の運用を組み込み災害訓練時にその運用も含めて訓練する。 2．ICU入室の準備病院管理者（もしくはその代理者）は事前のマニュアルに従いMCI発生時にICUのベッドを確保し傷病者を受け入れる。災害の種類(爆傷、熱傷、中毒等）により、障害の種類や必要な薬剤、医療器具、医材が異なることを考慮に
入れる。
3．ICU入退室基準
ICUにいる患者を退出基準に従い一般病棟へ移す。災害であるからといってICU管理が必要である既存患者を退出させることは倫理上許されないため、退室基準を作り災害マニュアルに組み込み、院内でコンセンサスをとっておく。オプションとして一般病棟でも、手術等の処置を緊急に行う必要が無く安定している患者に対して退院基準を作っておくreverse triageがある。 3．ICU拡張ICUの規定病床以上にICUベッドを拡張させる方法も準備しておく。ICU機能を担うために、酸素パイプ、電源、モニター等があるところを使用する。それぞれの状況は各病院によって異なり、病棟での重症症例ベッド、手術室、術後リカバリールーム、ICU内での拡張ベッド等を拡張先として利用することが予測される。病院内に異なる種類のICU (救命救急センターICU、術後ICU、CCU等)がある場合は災害対策本部が中心となった統合運用できるシステムを作っておく。 4．安定後の他施設への振り分けICU拡張で患者受け入れを行い搬送に耐えうるくらい病状が安定化したら、その傷病者を他病院に振り分けることをコーディネーションするシステムが必要である。行政主導で事前に提携を行い、発災時にはその行政地区が主導する災害対策本部が行う等の方法が考えられる。
災害時の対応のポイント（推奨と提案） MCI発生時のsurge  capacityにおけるICU運用に際し、職員配置に係る以下の要素を含む計画を作成し、実災害時にはそれを基に柔軟に対応する。 ▷ ICUリーダーチームを編成し、その役割を明確にする。 ▷ ICU以外の職員の応援体制を構築する。応援者を含めた階層型職員配置（Tiered Staffing）による運用を行う。災害の種類に応じた専門家チームを事前に準備する。概説1．ICUリーダーチームの編成：ICU部長（医師）、看護師長、薬剤師・臨床工学技士・呼吸理学療法士などの代表者で構成されたICU リーダーチームを平時より編成しておく。複数のICUを有する病院ではそれぞれのICU のリーダーチームを編成したうえで、病院全体のICU機能を効率的に発揮するために、各ICUの代表から構成されるチームを設置しておく必要がある。ICUリーダーチームの各々の構成員の役割を明記しておき、時間外に発災した場合には、夜勤・当直者が権限を委譲され該当する役割を担う。より上位のスタッフが緊急登院するたびにリーダーチームの役割が上位の者に移り、補佐的な役割が充足されていくことになる。 2．ICU以外の職員の応援体制：大災害ではICUのキャパシティーの増加が要求されるため、ICU以外の職員の応援が不可欠である。 ICUのみならず病院全体で必要なスタッフの支援を行うというポリシーを共有することが重要である。具体的には、各診療科、研修医、医学生、看護学生、ICU以外の看護師、薬剤師などからの応援体制を考慮する。その多くは集中治療を専門としていないので、全病院対応におけるICUの役割の認識と、スペース、スタッフ、資器材・薬剤の評価、段階的なICU 増床の考え方を事前に研修機会を設けて周知しておくべきである。併せて、ICU 応援スタッフの業務支援のためのプロトコルとアクションカードの策定と周知が必須である。プロトコルやアクションカードを策定する際には、各人の技能と専門領域に見合った業務の割当とともに、記録業務や患者移送といった他の必要不可欠な業務の分担が必要になることを念頭に置く。また実践するには事前の教育研修体制が不可欠である。 ３．階層型職員配置（Tiered Staffing）による運用：応援者を含めたICU運用体制を構築する必要がある。例えば、ICU看護師1人をリーダーとしてその下に応援の他部門の看護師３人を配置して１ユニットとするといった階層型の職員配置を行い、拡張したICUベッドの運用にあたる。他の職種も同様に実運用に即した事前の取り決めが重要である。 4.起こる可能性がある災害の種類に応じた専門家チームの準備:以下に例を挙げる。地震-（外傷）外科医、整形外科医、腎臓内科医、パンデメィック-呼吸器内科医、感染症チーム、台風・洪水-転院計画のための専門家、生物テ口-感染症科医、感染対策の専門家、熱傷-熱傷専門医、皮膚科、形成外科、その他創処置の専門家など。

5. Stuff
災害時の対応のポイント（推奨と提案） ●あらかじめ推計した、医療資機材や薬剤の在庫数に応じた対応可能患者数を確認する。災害の種類や規模などの情報を病院災害対策本部から得る。これらから、ICUの対応方針を決定する。 ●　あらかじめ類型化した優先度に応じて、不足医療資機材や薬剤の供給を依頼する。薬剤の不足が明らかな場合、代替薬剤や経腸投与への変更について検討する。 ●概説・不足（予測）薬剤の情報を薬剤部と共有する・代替薬について、薬剤部から助言を得る・代替投与方法についても検討する
質の向上を目指すには
・代替薬剤の使用などによっても薬剤の不足が明らかな場合、薬剤部による処方権限の限定が必要とされる。これについて、薬剤部とICUとの間で事前の取り決めをしておくことが望まれる。 2．不足する医療機器・材料・薬剤の推計と供給増加策３．使用抑制と再配分対応準備のためのチェックリスト

6.地域との連携
災害時の対応のポイント（推奨と提案） � �院内対処不能なICU適応患者過剰時には，患者再配分（後方搬送）を試みる.地域内病院ICU，関係機関の該当部局，等との連携・連絡体制を確立する.地域内でICU患者の受入可能・移動希望状況，施設被災状況，等の情報交換を行う.院内・外の情報を総合し，自院ICUの対応（患者受入・後方搬送，等）を決定する. ●他院との患者移動に関する連絡は，自院災害対策本部の確認・承認を得る. ●
概説
1. ICU適応患者過剰時の対応2) 患者再配分（後方搬送） ・目的：医療需給バランス是正・最大数傷病者への最高医療効率・地域内連携が前提
4.自院ICUの対応の決定
・院内・外の情報を総合・病院災害対策本部・行政の方針・最大数傷病者への最高医療効率・災害時対応（受入，後方搬送，等）を決定
・自院災対本部との運営方針の乖離に注意5.他院間の患者移動（要請・受入） 1)連絡経路・病院災害対策本部経由が原則. ・ICU間直接連絡による転院の場合は，自院災対本部の確認・承認を取得. 2)依頼対象

質の向上を目指すには
・平時からの地域内連携体制準備が肝要. ・地域内ICU共通電子力ルテシステムおよび災害用ICUカルテが有用.ガイダンス使用上の注意点決定には自院災対本部との意思疎通に注意.
2.地域内医療連携
1)平時からの連携・連絡体制構築2)実動的な連絡体制と具体的な連絡窓口(部局,担当者，等）の事前確定3)連携対象・他病院ICU・救急部門・ICUを持たない重症患者受入可能病院・行政保健衛生・危機管理（消防）部局・災害医療対策本部等

7.情報の伝達と整理
災害時の対応のポイント（推奨と提案）災害時の情報連携計画は，院内の連携に関する事項だけでなく，外部機関との●連携方法も含めて策定する. ●情報連携手段には,ハイテクノロジー (e-mail, SMS,インターネット電話,無線電話, GPS,衛星通信機器)もローテクノロジー（紙,タグ)も含め,様々な方法を活用する. ●患者情報管理（患者追跡，診療記録）を複数の方法を用いて確立する. ●情報管理は複雑になりすぎないようにする. ●組織のリーダーは情報管理技術を習熟しておく.
概説
.災害時には平常時の通信手段が機能しなくなる危険性が極めて高いため,複数の通信手段を確立しておくことが重要である.通信手段は電子機器（無線・電波・インターネット)を使用した方法の他,非電子機器(紙・タグ)による方法の確立も必要である. .患者の院外転送も想定し,外部機関との情報連携方法も確立しておく必要がある.病院職員の招集に係る通信手段についても,同様に複数の通信手段確保が必要である. .患者情報管理には診断・治療等の診療記録の他，どこの施設へ搬送されたか，入院/帰宅したか等,追跡方法に関する情報も必要である. .災害時の混乱の中,複雑すぎる情報管理は混乱を助長する可能性があるため,可能な限りシンプルな情報管理方法を確立すべきである.
質の向上を目指すには
.災害時の情報伝達・整理を円滑に行うためには,予め計画を準備し,現実的なシミユレーション・トレーニングを実施して訓練しておくことが重要である.座学やマニュアル整備も重要であるが,これらのみでは，訓練は不十分である．いきなり大きな目標を達成しようとするのではなく,段階的に訓練を発展させていくことが重要である.組織・病院を統括する者は,災害の全体像を常に包括的に掌握・評価できるのみならず,新旧様々な通信手段・情報管理技術を熟知しておくことも重要である.
ガイダンス使用上の注意点
.災害発生時に備え,災害対策マニュアルを整備するとともに,実践的な訓練を繰り返し行っておくことが重要である.

8.
倫理的側面
災害時の対応のポイント（推奨と提案） ●医療従事者（スタッフ）に対するリスク評価を行い、スタッフとその家族へのサポートを行う。 ●医療以外の（主に法的な）問題に対処する。 ●限られた医療資源を事前の計画に沿った優先度に応じて対応する。事前に策定された基準に沿ってトリアージ、隔離処置を行う。 ●概説.災害時には医療従事者に対するリスク評価が必要であり、労働力維持の観点から本人とその家族へのサポートが必要である。 .医療以外の諸問題(おもに法的な問題)は災害時には対処が難しい問題でもあり、事前に備えておく。 .限られた医療資源の中では優先順位付けが必要であり、病院の人材・機材・行われる医療手技等の配置や患者のプライバシー保護策などを決定しておく。 .優先順位付けのプロセスには公平性が必要であり、病院外からの人材(法律や倫理の専門家や地域の代表者)も災害対応マニュアル策定に参加させる。トリアージの方法も事前に決定しておく。この中にはICUケアが必要な患者層の想定や医療従事者への優先的なトリアージも含まれる。 .隔離措置については、行う場所や適応、責任者を決定しておく。
質の向上を目指すには
.誰が見てもわかるような明確な計画が必戦職員にはそれぞれの役職の役割と責任、災害に関連する法的なケースについて説明しておく。座学だけでなく、ケースシナリオを使用してトリアージや優先度の判断について訓練しておく。災害対応マニュアルは、定期的に見直し・改定を行う。
ガイダンス使用上の注意点
.災害発生時に備えマニュアルを整備する際に、法律・医療倫理や患者団体、地域コミュニティーの代表者など院外のどの分野の専門家にどの程度関わってもらうかを事前に決定しておく。作成したマニュアルは公衆の目を意識して透明性を担保すべきである。マニュアルには職員だけでなく施設外からの意見も取り入れ、地域社会から災害時の活動についての理解を得ておく。
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