一股演題
1．ピークフロー自己測定値の特性について

【背　界】

【目　的り】

【対　象】

【カ　法】

【結　果】

【まとめ】

2．アストグラフ法による気道過敏性の測定

【対象および方法】

【結　果】

【まとめ】

3．加齢と薬剤アレルギー

A ,研究目的

B .研究方法

C .研究結果

表1　アレルギー起因薬剤同定法

2.加齢と薬剤アレルギー

1）加齢とLMIT陽性率

図1 年齢別LMIT陽性率と血中リンパ球数
2 〉加齢と薬剤アレルギーの頼度

3）加齢と過敏症状

4）加齢とアレルギー起因薬剤

表4 アレルギー起因薬剤の年齢別頼度

５）加齢と潜伏期間

表５　年齢別潜伏期間

D.考察

E .結論

F .参考文献

(第26回新潟アレルギー研究会一般演題5 )
4.ベクロメサゾン投与例における副腎皮質機能の検討

【目　的】

【対　象】

【方　法】

【結　果】

1 、 2 )

図2     BDP投与前後における尿中17 - OHCSの変化
图4  RAPID ACTH食荷試験におけるコルチゾール及び11 - OHCSの
増加率の変化
【まとめ】

日本人健常者のピークフロー値

【文　献】

表1　ピークフロー(i/min)の予測回帰方程式

準
息
死

【はじめに】
1960年代に英国、ウェールズで、1970年代にニュージランドで唱息死の爆発的増加が報告されて以来、暗息死の世界的な増加傾向が注目され、それに対して喘息の診断と管理のためのガイドライン作成が近年進みつつある。本稿では喘息死についての実態につき、厚生省の報告やわれわれ喘息死調査研究班が実施したアンケート調査成績りを基にして、諸外国のそれを比較しつつ観説を試みたい。
1．喘息死亡率とその変遷
階息の死亡率は1.1〜7 %といわれる。1980年の人口10万人に対する階息死亡数は米国1.3人、英国は1.8人、オーストラリア3.0人、スウェーデン7.1人、日本5.4人である²²。暗息死が増加しているか否かについては、米国では1.2人（1977年）から1.5人（1983年）、更に1.7人（1987年）と意増している。絶対数は2400人（1977年）から4800人（1984年）と増加が著明である。他にカナダ、デンマーク、ドイツ、オーストラリアでも1975年から1980年代にかけて同様の増加が報告されている。このように増怠死は増加傾向にあるが、これらの疫学調査では他疾患による死亡が混入しやすい難点がある。これを避けるため比較的正確な診断が得られる5 ～34才に限定して調査した報告でも、日本を含め世界各国で近年、増加傾向にあるる。わが国の喘息死は厚生の指標によれば最近10年は人口10万人に対し５人前後であり（図1）、大きな変動を認めないが、欧米の２人前後と比較すると高い。死亡実数では年に約6000人の死亡があり、噛息患者1000人のうち３名が死亡していることになる。上記の如く、わが国では喘息死全体としては増加はしていないが、これを発作死に限定すると、1970年代から全体死に占める発作死の割合が増加している。
図１　わが国の最近10年間の喘息死の推移
2.死亡状況
幅息発作がはじまってから死亡までの時間では、１～３時間で死亡する急死タイプと、発作重積状態の特統後に死亡するタイプに大略２分される。わが国では最近急死が多くなっている（図２）。急死を発作開始１～２時間以内に死亡する急速型と、小、中発作が特統した後に急変する不安定急変型に分けると後者が全体の約30%と多い。しかし、何らの前触れもなく発作が出現し１時間以内に死亡する典型的な急死、突然死も約20％あり、３時間以内の死亡を含めると33%にもなる。結果としてDOA（Death on Arrival）も多くなる。一方、従来、喘息死の大部分を占めるとされてきた発作重積状態からの死亡は約25 %である。死亡場所については、米国では病院内での死亡が多いのに比しニュージランドでは家庭や職場での死亡が多いと報告されている。わが国では病院内での死亡が多いが近年は策送中や家庭での死亡が増加している。我々の集計では医師が間に合い、何ちかの治療を試みたが死亡したものが約70%、医師が間に合わず無処置のままで死亡したものが約30%であった。
図2   急死の嘴息死全体に占める比率の推移
3．年齢、性、人種による差異
米国では性差は少ないが男性にやや多く、各世代で増加している。85才以上で高いとの報告もある。わが国では1985年以前は高年齢者層に多かったことから寿命の延長とほぼ平行していると想像されていたが411986年以降は50、60、70才に集中する傾向であり、かつ男性に多いのが特徴的である♂（図３）。一方、小児の噛息死は思春期から青年期の男性の死亡が増加しており、乳幼児は滅少している。人種別では白人より無人の死亡が多く、米国に居住するアジア系住民は、他の白人より死亡率が高く、ニュージランドでも原住民系の方が欧州系の人より死亡率が高い。一般に都市生活者は農村生活者より死亡率が高い。
4．病型・重症度との関連
一般的には慢性型、亜症型の人の死亡率が高いとされるが、わが国では1961～1965年間に喘息死の約80%を占めていた重症者の死亡が1981～86年間には約50%に減少し、かわって軽症、中等症者の死亡が増加している（図４）。病理別では慢性型が約70%と多く、アトビー型、感染型、混合型の比率は各々14.9%、35.5%、49%であり、これらをまとめると慢性型、混合型、感染型が多く、ステロイド依存型が多い。 [49] :程症, 10002 :中等症, 2003 :東症1961～1965| E18.33 1966～1970 ( 1122.2%) 48.8 705 1986～1990 8.0%26.7%26 165.3 383
5．死亡へつながる発作の誘因・原因
誘因の解析は困難な場合が多く、大部分が不明である。我々の調査で判明し得た誘因としては感冒、気管支炎、肺炎などの気道感染、アスピリン服用、疲労・過労、天候の変化、運動、不眠、ストレス、喫煙、抹便、大掃除、手術後、β遊断薬の点眼などであるが、上記三者が最も多い。死亡に結びついた患者側の要因では疾患としての気管支喘息への無知、不定期受診、服薬を守らない、ハンドネブライザーの過剰使用などのコンプライアンスの症下に基づくものが目立ち、医師・医療側の要因では患者や家族への説明不足、ステロイドの中止や急激な減量を含めた治療不足、救急体制の不備などが指摘されている。
6．病理所見
発作死では気管支撃縮、結液産生亢進、気管支粘膜への炎症性細胞浸潤などが主体であり、これに浮腫、拡舷膜の肥厚、末梢気道の拡張などが加わる6 )。窒息の原因となる気管支内陸の狭窄は気管支平滑筋の肥大収縮、および粘膜のヒダ状隆起の結果として、また気管支腺の肥大増殖に伴う粘膜栓の形成の結果として発現する。気管支壁の細胞浸潤は好敵球を主体としたリンバ球、プラズマ細胞、好中球である。以上は喘息死、特に発作重積状態で死亡した場合の肉眼的所見であるが、１時間以内に死亡する"急死型"では殆ど病的所見はみられず、おそらくは平滑筋穀縮に起因する急激な窒息と予想される。最近、この急死型では組織学的に好中球没潤がみられるとの報告があり、病態解明への手がかりとして注目されているり。副腎では皮質の非薄化による著明な萎縮酸がみられる。ステロイド使用例ではこの傾向か節し。
7．喘息死が増加した原因
気管交略点自体が増加したために死亡も増加した可能性は低いものと考えられる。暗息死の爆発的増加がみられたニュージランドでも喘息そのものの増加は報告されていない。本邦でも慢性重症型喘息が増加したとの印象を持つ臨床医は少ないのではないかと思われる。診断基準や方法の変化が喘息死増加の一因であるとの考え方がある。1979年のInternational Classification  of  Diseaseの第9回改訂後に(わが国では影響が少ない)授性気管支炎を喘息と診断したり、喘息をより多く診断する医師が多くなった結果、喘息死が増えたとの報告がある。しかし、改訂後の1979年以降も死亡は増え続けている事実は必ずしもこれのみでは説明できない。治療薬との関連ではβ刺激薬（ハンドネブライザー）
の過剰使用とステロイドの不足が原因と関連すると予想される。 β刺激薬の使用と死亡との関連性は、当初ニュージランドでフェノテロール吸入に起因する死亡が増加したと報告されたが8り、その後販売量の増加にも係らず1980年代の死亡が滅少したことや、わが国でも吸入薬の販売量と死亡とは関連しなかったことから否定的であり、むしろ使用法の指導が重要であり、β刺激薬の大量の不適切な漫然とした使用が問題となる。治療不足面ではステロイドの中止や急激な滅量が死亡を誘発しうる因子であり、他にアスピリンをはじめとする非ステロイド性鎮痛解熱薬の投与（特に他科の医師による）が死亡へとつながることが多い。その他、コンプライアンスの悪いこと、また社会的には数急医療体制の不備、社会施設的対応の低いことなども要因として挙げられる。
8.危険困子
喘息死亡群と大発作をおこしたが救命し得た群で背景因子を検討しても、２群間に差はみられず、両者の分岐点は治療に着手した時間、すなわち対応の迅速性の違いのみであったと報告されている。従って喘息死の危険因子としては①挿管を要する程度の呼吸不全のエピソードが１回以上ある、②挿管には至らないが少なくとも１回以上の呼吸性アシドーシスを伴う重積発作を経験している、①重積発作状態に付随した縦隔気腫あるいは気胸を経験している、 ①長期間のステロイド投与にも係らず重積発作による入院が２回以上ある、③心理的要因の多い人などが挙げられている9 ' 。最近、Margetteらは、near fatal attackを経験した症例の長期子後を観察し、退院後6年で22.6%が死亡したと述べ、危険因子として、上記の他に喫煙、40才以上の男性、を禁げている10）。
9.対禁
喘息死はあり得ること、しかし予防可能であることを忠者・家族によく説明し、医師忠者間の疎通をはかることが重要である。定期的な受診を指導し、可能ならば家庭訪問を行う。又個人カードや喘息日誌をつけさせ、症状の日内変動や週間変動を把握する。ビークフロメーターも自己管理面で有用性が高い。ステロイド依存性の強い症例では吸入ステロイドを使用し、内服薬の急激な液量や中止は行わない。 β吸入薬の使用には使用方法、回数などの詳細な説明を行う。アスピリンに関しては他科の医師への啓蒙活動も大切である。救急体制に関しては救急隊員の喘息救急処置への参画を含めた受け入れ体制の充実、強化、開業医、専門医、救急施設との繁密な連絡、上記ハイリスク患者の登録制度の確立、医療行政サイドへの働きかけなどが今後の重要課題であろう。
【文　献】
1.中澤次夫、飯塚邦彦他：アレルギーの臨床10,792,1990 2. Benatar SR : N Engl J Med 314,423,1986 3. Jackson R etal : Chest 94,914,1988 4 . Mitsui S : Sino-Jap J Allergol Immunol 3,249,1986 5.中澤次夫：アレルギー 40,322,1992 6,富地和弘：階息1,24,1988 7. Sur S et al : Am Rev Respir Dis 148,713,1993 8. Crane J et al : Advance Asthmol 1,397,1991 9. Walker cL et al : Ann Allergy 64,487,1990 10. Marqette CH et al : Am Rev Respir Dis 146,76,1992
塚　集　後　記
新潟アレルギー研究会の開催も平成７年11月で28回を数え、発足から14年が経ちました。幾つもの診療科がアレルギーとアレルギー疾患を学び合い、これほどの年月研究会誌を発行している会は全国でも類を見ず、会の継続と内容の充実には一層の努力がなされなければなりません。特別講演の講師にも思まれて来ました。第27回研究会ではわが国の喘息死の問題を読括しておられる群馬大学医療技術短期大学部の中澤次夫教授においでいただき、現在の暗息死について御謝演いただきました。喘息死は世界的に増加傾向にあり、それを減少させるために暗息の治療と管理のためのガイドラインがWHOその他各国から発表されているのですが、背界や変遷・階意死のタイプなどについて、詳しくお話いただきました。今回の御講演は墙意死の予防に、十分生かされることでしょう。 14年の蔵月はこの研究会を育てましたが、残念なことに今年９月、本研究会世話人の石川和羌先生（前日本歯科大歯学部耳鼻咽喉科教授・付属医科病院院長）がお亡くなりになりました。個人的な思い出はいつまでも胸にしまっておきますが、研究面では石川先生と、当時白根離生病院院長でいらした広野　茂先生と私の三人は、白根市周辺の果樹園の調査でブドゥ花粉症、ナシ花粉症、モモ花粉症の存在を発見し、日本アレルギー学会誌にこれらを本邦初例として次々と報告いたしました。すでに10年以上が過ぎましたが、現地で忠者に眼、鼻の誘発試験をしておられる石川先生のお姿は、私の中から消えません。このたびお会いした先生の遺影のお顔はおだやかで温かく、その時と少しも変わっておられませんでした。世話人一同改めて先生の急遊を惜しみ、心からご冥福をお祈り申し上げます。
新潟アレルギー研究会
世話人   五十嵐隆夫,猪殿成美,石川和光,近藤有好中俣正美,中村英生,大石正夫,富樫きょう子月岡一裕，宇野勝次，吉住　昭　（ＡＢＣ順）新潟アレルギー研究会事務局発行新潟市真砂１丁目14番１号国立療養所西新潟中央病院内科内〒950-21     T E L  025(265)3171 (内線1067)月岡一治現朱注

社日本アレルギー協会北関東支部新潟アレルギー研究会大塚努萊株式会社