[招待論文：実践報告]應義塾大学における助産教育のはじまりと今Initiation and Transition of Midwifery Education at Keio University近藤好枝慶應義塾大学看護医療学部教授Yoshie Kondo Professor, Faculty of Nursing and Medical Care, Keio University辻恵子慶應義塾大学看護医療学部准教授Keiko Tsuji Associate Professor, Faculty of Nursing and Medical Care, Keio University原田通子慶應義塾大学看護医療学部専任講師Michiyo Harada Assistant Professor, Faculty of Nursing and Medical Care, Keio University Abstract:本稿は、慶應発塾における助産師教育の歴史を辿り、その変遷を明らかにしながら、今後の教育活動や運営に関して、取り組むべき課題を見出すことを目的とした。慶應義塾大学の助産師教育は、大正11 (1922)年に「慶應義塾大学医学部附属産婆養成所」として開校し、時代の流れのなかで名称や入学者定数、修業年限および運営形態を変更しながら、昭和25 (1950)年まで継続した。慶應義塾の助産教育は新制度によりやむなく一時中断することとなったが、平成13 (2001)年の看護医療学部開設を機に再開し、現在に至っている。助産師選択コースの現行のカリキュラムの特徴と教育評価に関し、その一部を報告する。社会に応じてリプロダクションの持つ多様性、助産教育のあり方、そして助産師のおかれている状況も変化する。当事者である女性と家族のニーズ、そして社会的要請に応えていくために、慶應義塾の助産教育のあるべき姿を引き続き展望していく必要がある。 This paper explores the history of midwifery education at Keio University and clarifies relevant changes to identify issues that need to be addressed in future educational activities and management. Midwifery education at Keio University was established in 1922 with the "Keio University Midwifery Training School" and continued until 1950 along with changes in name, number of student enrollments, the length of the course of study, and management style, so as to keep up with the changing times. While it had to be temporarily discontinued because of the introduction of a new system, it was revived following the establishment of the Faculty of Nursing and Medical Care in 2001 and continues to date. We present some of the characteristic features of the current curriculum and an educational evaluation of the midwifery selection course. Amidst the rapidly changing times and increasing diversity of human reproduction practices, the ideal form of midwifery education and the clinical environments in which midwives work are also changing. To meet the needs of women and families, as well as to respond to society's demands, it is important to continue following a vision of midwifery education at Keio University. Keywords: 助産師、助産教育、変遷、教育評価、慶應義塾大学midwife, midwifery education, transition, educational evaluation, Keio University
はしめに
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我が国の助産教育には、大学院、学部、大学専攻科、専門学校と複数のコースがあるが、それぞれの教育目的は設置主体により異なるであろう。看護医療学部助産師選択コースは学部のディプロマポリシーに基づき、養成する人材像を目標に教育を行っている。専門職として日々学び続けることが使命と言って過言ではない助産師の資質能力の向上のために、どのような教育を実践しているのか、そもそも慶應義塾大学では助産師にどのような役割を期待し教育が始まったのか、助産師養成課程のはじまりと今を考えることにより、先導者の育成を目指す助産師教育のあり方を展望することが本論の目的である。
2
慶應義塾における助産教育の歴史
職業としての助産師のはじまりは江戸時代であるが、助産師を意味する「腰抱」という名称は、お産を取り扱う女性を総称して平安・鎌倉・宝町時代を通じて使われていた。これは、“産婦が子どもを産みやすいように、経験豊かな女性が行う産婦への精神的な支援と積極的な手助けの行為”を意味したものであった6 。明治に入り、全国各地に看護婦学校と併設される形で勘産師(以下、産婆）養成機関が次々と創設され、その数は、明治19 (1866)年に3校であったものが、明治39（1906)年には51校、そして明治末期には109校と急増した。その後も産婆養成機関は各県に設立され、大正はじめにほぼ全国に広まった。当時の助産教育の目的は、明治23 (1890)年に東大教授浜田玄達が、時の明治政府に提出した建白書に記されており、「正常産に専念し、異常になればすぐに医師にバトンタッチができる産袋」とある9 。当時は、この「産袋」という呼称が一般に用いられていたが、緒方産婦人科内に「助産婦養成所」を設立した籍方正清は、その教育にあたるとともに、「助産の栞」という月刊誌を明治29 (1896)年に発刊し、「産婆」から「助産師」という呼称への改正を早くから提唱していたという。。
2.1 医学部附属産婆養成所の開設
大正6 (1917)年に慶應義塾大学部医学科が開設された。そして附顾病院開院に先立ち、慶應義塾が看護教育を開始したのは、大正７年のことであった。以降の慶應義塾における看護教育の歴史はかねてより知られているが、助産教育が同時期に開始されていたことは、実はあまり知Iられていない。大正8年7月に外来忠者の診療を開始した医学科附属病院の産婦人科は、外来および入院忠者数および妊産婦の年間入院数が、大正9年以降5年間で開設時の15倍の600人強へと怠増したことから、看護婦の他に産婆を養成する必要性を強く認識し、精力的に養成所の開設に向け奔走したや5 。大正11年2月の評議員会において、産婆養成所設置が認められ、同年5月に定員各学年20名(看護婦学生10名、一般募集10名)で養成が開始された。一般募集枠で入学した学生は1年間通学し、2年目には寄宿舎に入り、産婆科の実習を行った。大正12年7月に学則を一部改正し、学生定員20名を40名に入学枠を増員し、同年8月には、産婆規則ならびに私立産婆学校産婆講習所指定規則による指定認可を受け、卒業生は無試験で産婆免許受験資格が与えられることとなった。その後20年あまりは、看護婦養成所と産婆養成所は肩を並べ、運営されていた。当時は、慶應義塾の助産教育も、国内の他の養成機関と同様、Direct Entry (ダイレクトエントリー：春護師免許を持たず助産師教育を受け、助産師のみの学位と免許取得が可能な学士課程教育)さながらに単独で行われていた。これら2つの養成機関は、当初より関連科目の中に共通する内容が多く含まれていたことから、これらを２つの養成所として並行して運営することには様々な煩労があったという。したがって、産婆養成所は、昭和19 (1944)年に廃止され、看護婦養成所に看護婦科および産婆科を設け、名称を「慶應義塾大学医学部附属看護婦産婆養成所」と変更し、昭和20 (1945)年に再スタートを切った。新たに発足した看護婦産婆養成所規則では、看護婦科と産婆科を併置し、入学者はその両方の科を兼修するものとされ、修菜年限は３か年であったが、いずれか1科のみを専修することも可能で、その場合は修楽年限が2年に設定されていた。これまで同様、この養成所の卒業生は無試験で看護婦および産婆の免状を受けることができたという。
2.2 履修学生の生活
慶應義塾にまつわるいくつかの書物や論文を紐解くと、慶應義塾の助産教育を受けた先達の語りから当時の彼らの生活を窺い知ることができる1 3。その一人である松村はる氏は、女学校卒業後、大正14 (1925)年に養成所に入学し、昭和2年10月の卒業と同時に、慶應義塾大学医学部付厩病院看護婦となり(以後昭和11年7月まで勤務)、昭和4 (1929)年から慶應義塾大学医学部附属産婆養成所で学んでおられる。2年半の修業後、在学中の食費や手当金支給の代償として卒業後1年半の義務勤務が課され(三年生の後半と四年生の間が義務生：学科を修了しており授業はなし)、この義務期間が終了してのち病棟の勤務を続けながら産婆養成所で学んだという。当時の慶應義塾の看護教育は、病院実習や課程終了後の義務勤務を通じての実践的な熟練形式が重視されていた。学生は病院の看護労働力の中で大きなウェイトを占めており、教育機関(養成所)と医救施設（医学部附属病院）ないし教育と労働は相互依存的な関係にあったという¶ ² 。この「内勤」と呼ばれる義務勤務には、看護婦養成所を卒業してそのまま慶應病院で働く通常の「内勤」と、産婆養成所に通いながら慶應病院でも働く「産薬内勤」の二種類が存在していた。産婆内勤の場合、例えば午前中は内科の外来で勤務し、午後から授業に出る。二年目から「お産当番」が始まり、この日は、宿泊して自身が担当する産婦の世話をした。その日のうちに出産に至らない場合は、翌日の(内科外来)勤務があるため、次に控える担当学生と交代しなければならなかったという89。一連の分娩介助（経過観察とケア）の対象者は、学生1名あたり5名程度であった。戦後の助産教育については、当時の学生（昭和21年度入学生）の体験³から、その一部を知ることができる。当時は看護学の教科書は不足していたが、産婆科では、「産科学」を主体に“立派な教科書で学んだ”ことが語られている。この時期の学生は、看護科と産婆科の２科を兼修していた。当時の二号館の地下宝は分娩室で、1階には将婦の人院施設が設置されていた。分娩室の暖房は蒸し器を使用し、産科で一緒に寝起きしている学生7人は、お産があると同時に起きてストーブを焚きつけ準備をしたという。同時に、教員の講義をプリントし、それを分け合って交代で書きとっていき、交換しながら消灯時間の21時まで勉強した。この時期のカリキュラム(学科)は、表3を参照されたい。修業年限は３か年であったため、1年次は看護学を、2年次には産婆学を学び、 3年次は1週間に1-2回臨床講義を講堂で受けていたが、それ以外の時間にはすべて実習が組まれていた。
図1  階段教室(1924年)図２ 看護婦奇宿舎(1924年)
2.3 慶應義塾助産教育の終局と再開
国の政策により、助産婦は日本の母子保健行政の中核をなす存在であったが、戦後は連合軍の指導のもとに看護行政が改革され、助産師教育は看護婦課程を修了することが義務付けられた。昭和22 (1947)年には「保健婦助産婦看護婦令」、昭和26 (1951)年には「保健婦助産婦看護婦養成所指定規則」が公布され、全国的に看護婦養成はこれらに基づいて実施されることになった。慶應義塾においても、看護婦産婆養成所は、保助看法第21条第１号による甲種看護婦学校に指定され、厚生女子学院が発足した。入学資格は「高等学校卒業または、それと同等以上の学力のあるもの」となり、看護婦のみの養成を行う修業年限３年で、卒業後に看護婦国家試験の受験資格が得られることになった。産婆の名称は正式に「助産婦」と改正され、従来の産婆養成は中止された。昭和25 (1950)年、慶應義塾大学医学部附属看護婦産婆養成所の産婆科も廃止された。看護婦教育課程の修了を助産婦教育の前提（看護教育を基盤とした助産教育制度）としたことは、看護者としての資質の向上にはつながる一方、助産婦学校の数の減少を招き、全国にあった養成所は終戦後に8校にまで減少した。家庭分娩が主であった分娩形態も時代とともに変化し、昭和30年代から施設内分娩が増加、助産婦の活動は地域から施設へと移行していったのである。その後、慶應義塾の助産教育も、平成13 (2001)年に看護医療学部が開設されるまで、約半世紀もの間途絶えることとなったのである。
３　看護医療学部開設以降の助産教育の特徴
現在、慶應義塾における助産教育は、看護医療学部（学士課程）において行われている。学部の助産師養成カリキュラムー助産師選択コースの履修を許可された学生が助産教育を受けている。現在の母性看護学・助産学分野の科目は、2012年のカリキュラム改正により、人間発達学分野から独立する形で設置され、看護科学領域に位置づけられた。この分野は、看護師養成カリキュラムに定められた教育内容である＜母性看護学＞関連の講義・実習科目に加え、 ＜助産学＞に関する科目群で構成されている。現在、8科目：「ライフステージと発達看護論」、「母性発達援助論」「母性発達援助実践」、「性と生殖における健康と権利」､助産師選択コース限修者のための「助産理論」｢助産技術」｢助産管理」「助産実践」が湘南藤沢キャンパスで開講されており、開設から約50名の学生が当該コースを終了している。分野開講科目の変遷は、表4を参照されたいい。看護過程（助産課程）は、助産理論:科目名変更※ 1 ※ 2　助産技術II（海外）⇒世界の母子保健比較:科目名変更　2012学則より廃止※ 3　2015年度新設※ 4　助産師選択コース必修科目
3.1母性看護学の科目の変遷と教育の特徴
助産学では、主として“出産” “助産”という現象に焦点を当て、母性看護学と助産学の知識と技術を融合し、活用することが求められる。ここでは、看護医療学部で開講されている母性看護学の科目の変遷とその特徴に関して述べていく。学部開設時より、看護の対象を発達理論的立場から理解し、ライフステージという継続的な視点でとらえることを意図して、1年次に「人間発達学」2年次に「ライフステージと発達課題」が開講されていた。いずれも小児・母性・成人・老年看護学を専門とする教員がオムニバスで授業を担当し、＜母性看護学＞に該当する内容はこの２つの科目の講義の一部として展開されてきた。2012年、「人間発達学」は「ライフステージと発達看護論」と科目名の変更とともに基礎看護学分野に位置づけられた。「ライフステージと発達課題」は、看護の対象の特性により複数の科目に分割され、＜母性看護学＞該当部分は「母性発達援助論」として独立し、２年次に設置された。同時に実習科目「ライフステージと発達援助実践II」も「母性発達援助実践」と名称が変更され、現在に至る。 「母性発達援助論」では、女性のライフステージの中でも特に妊娠から出産・産後という動的に変化するプロセスと新生児期に焦点を当てている。この時期の健康問題は、女性と新生児のその後の健康や家族のみならず社会全体の健康問題にも関連するものであり、新しい命の議生に寄り添う家族を含めてケアの対象ととらえ、講義およびシミュレーションを用いた演習を中心に展開している。「母性発達援助実践」では、周産期のフィールドで妊産将婦および新生見とその家族に関わることにより、人間の生涯を通じた発達促進と健康増進のための援助のあり方を考察することを目指している。学生は、周産期の中でも特に健康レベルが低下しやすい時期にある対象を実際に受け持ち、教員および臨床指導者のもと、対象のニーズを考察し、看護ケアの一部に参加しながら実践的な学習を体験する。現在、慶應義塾大学病院や地域の中核病院およそ10施設の産科病棟や産科外来、新生児科病棟で実習を行っている。＜母性看護学＞の実習科目は殆どの教育機関で3年次以降に設置されており、本学のように病態学、臨床看護学の学習が進まぬ段階での履修には困難を伴うが、２年次春から実習に向けた具体的な準備学習を進め、フィールドで対象とのかかわりの機会を多く設定することにより、学生の母性看護学の対象および看護への理解は深まりと広がりをみせる。また当該科目における体験や発見は、助産師を志向するきっかけの一つにもなっている。現在は、学部の卒業生が大学実習指導者として後輩の教育に携わる機会も徐々に増え、頼もしい限りである。
3.2 現行の助産学(助産師選択コース)の科目の変遷と教育の特徴
助産師選択コースは、助産師の国家試験受験資格を取得できるプログラムである。開講時期は4年次であり、定月4名、助産師資格を要する職業に就く意思があることを要件とし、2004年度からの14年間で50名の学生が履修し、助産師国家試験受験資格を得ている。合格率は100%である。2010年に保健師助産師看護師法が改正され、助産師の役割拡大により助産師教育の修業年限が6ヶ月から1年に延長された。カリキュラムの改正に取り組むとともに診断力、実践力の更なる強化を行っている。当該コースでは、母子保健活動の多様な場において、知識を統合し独自の診断や対象に合った個別性のあるケアが実践できる助産師の育成を目指している。リプロダクティプ・ヘルス／ライツに関する概念を基礎に置き、女性が子どもを産み育てる過程における母子およびその家族に対する助産ケアを実践するための基本的知識の習得及び問題解決能力の向上を志向し、以下の科目を展開する。①「助産理論」:妊娠、分娩、産将各期の事例を通して助産診断の実際を学び、生活過程を整え正常経過へ戻す助産ケアや正常経過を促進する援助のあり方を考察し、個別性を尊重した助産ケアを導くことを目標とする。学習方法は、講義並びにPBL(Problem-based Learning)により進めている。 ②「助産技術」:妊産将姫の心身の変化を診断し、異常の予防や早期発見を行い、より快適にこの時期を過ごすことができるよう対象の主体性を育む援助技術を講義・演習を通し学習している。分娩期においては、分娩の開始および進行に関する診断技術、産婦にとって安全・安楽な助産技術の習得を目指す。新生児期においては、生理的・心理社会的状態から健康問題を診断し、成長発達を促進するケア技術、家族が子どもを迎え入れるために必要な援助技術及び指導方法を学習する。また、障害のある子どもを引き受ける親の心理社会的問題についても考える。さらに、初年度より、健康危機（ドメスティックバイオレンス等）への予防的対応についての理論的学習や、新生児集中治療室(Neonatal Intensive Care Unit)の実習によりハイリスク新生児のケアならびに新生児蘇生法の修得など、臨床実践能力の強化に力を注いでいる。技術試験はOSCE形式を取り入れ評価している。③「助産実践」：正常な経過をたどる産婦を対象として分娩期ケアを10例実践し個別的な助産過程を学習する。これを通して助産師の役割・機能と責任を認識し、かつケア能力を高めるとともに、自分自身のありようを振り返り、意欲的に自分自身の方向性を見出す機会としている。期間は8月～ 10月の3ヶ月間であり、実習施設は、医療法人沖縄徳洲会・湘南鎌倉総合病院、医療法人沖縄徳洲会・湘南鎌倉バースクリニック、山本助産院、東京都立墨東病院周産期センターである。③[助産管理(2015年に新設)」:助産実践を行うために必要なマネジメント理論や医療安全管理についての具体的な対策を考案できる能力を養うことを目指している。距３   2018年度助産師選択コース学生および「助産理論」非常勤講師井上裕美先生（湘南鎌倉総合病院副院長）とともに
3.3 助産師選択コース修了時の学生の実践能力評価
助産師の役割は、妊娠出産をする女性に寄り添い女性の産む力を引き出し安全に納得のいく出産を支援すること、そして、妊娠を診断し、妊娠中の生活のなかで自然経過を観察・診査し、女性と家族に対して出産育児への対処能力を培えるよう支援することである。しかし、周産期医療の高度化、集約化により、更なる役割の拡大や診断能力の強化など専門的自律性を備えた助産師が求められる時代となった。コンセンサスを得て作成された指針（ミニマムリクワイアメンツ71）に基づき2015 ～ 2017年度助産師選択コース履修学生11名を対象に、習得度をinterval scaleで評価し、平均値を算出した。本稱では、助産師教育のコア内容である到達目標のうち、「実施できる」「理解している」レベル（2.0以上）が求められる項目1.母子の命の尊重、2.妊娠期の診断とケア、3.分娩期の診断とケア、4.産将期の診断とケアについて報告する。まず、妊娠期の診断とケア9項目の評価点は2.0 ～ 2.5であり、目標を達成していた。しかし、正常からの逸脱「＜流早産・胎内死亡＞など心理的危機に直面した妊産婦とその家族のケア」は1.6と低く、臨床実習で遭遇する機会の少ない項目についてはlearning issueとして充実させることが必要である(図4) 。分娩期の診断とケア8項目の平均は2.2 ～ 2.7であり、高いレベルで目標を達成していた（図5)。助産師教育のコア内容である「分娩開始の診断」、「分曜日4 1 :時期に応じた妊娠を確定する診断方法の選択2 :現在の妊娠経過時閉(過数)の診断3 :妊婦と胎児の生理的状態の診断4 :妊娠の心理・社会的状態の診断5 :安定した妊娠生活の雑持の予測6 :妊婦の日常生活上のケア7 :妊婦や家族への出産準備・親準備教育8 :現在の妊娠経過から分娩・産将の予測と指導9 :流早産-胎内死亡など心理的危機に面面した妊産婦とその家族のケア妊婦と家族の健康状態に関する診断とケア1 :分娩開始の診断2 :分娩通行状態の診断3 :産婦と脂児の健康状態（生理・心理・社会的）の診断4 :分娩通行に伴う産婦と家族のケア5 :自然な経略分娩の介助6 :産婦の分娩想起と肯定的な出産体験への支援7 :正常分娩直後の母子の早期接触、授乳、アタッチメント形成への文探8 :分娩進行に伴う異常発生の予測と予防的行動384(H)2 ☑ ５　分娩期の診断とケア1 :産여経過に伴う健康診査2 :舜姫の心理・社会的状態の診断3 :将婚のセルフケア能力を高めるケア4 :将婦の育児に必要な基本的知識の指導と技術文报5 :母乳明育に関するケア6 :母乳庙育を行えない／行わない母親へのケア7 :母子間愛着障害、見の虐待ハイリスク要因の早期発見海北自慢図６　産標期の診断とケア娩進行状態の診断」、「産婦と胎児の健康状態の診断」、「自然な経歴分娩の介助」、「産婦の分娩想起と肯定的な出産体験への支援」、「正常分娩直後の母子の早期接触、授乳、アタッチメント形成への支援」については2.5以上の評価であった。ሠ婦の診断とケアについては2.0 ～ 2.5と目標を達成していた（図6)。低値を示した「母乳哺育を行えない／行わない母親へのケア」、および「母子問愛着障害、児の虐待ハイリスク要因の早期発見」については、母子保健の最優先課題であることからPBLのlearning issueとして充実させ、知識の習得・統合・構築・応用を図る必要がある。
4　大学院マネジメント研究科ー桜井祐二助産学研究奨励金
2013年、助産学の発展に寄与する研究者・教育者・実践家の育成を念願された、塾員である産婦人科医桜井祐二先生のご寄付により設置された大学院生のための研究奨励金である。桜井祐二先生が助産学に関心を寄せられた背景には、東京医学校在学中にペルツの助手も務められた産科医で、明治13 (1880)年に我が国最初の私立の助産師教育機関である紅杏塾（1883年に東京産婆学校に改称）を創設した助産師教育の先覚者であるご祖父、桜井育二郎先生9のご功績がある。大学院健康マネジメント研究科看護学専修母性看護学分野の大学院生が支援をいただき、これまでに「超早産児におけるRetCam®を用いた未熟児網膜症眼底検査の影響に関する研究」、「妊娠糖尿病妊婦における母体因子とLFD (light for date)児出生との関連]、「自然分娩の初産婦における分娩第２期持続時間が母児の周産期リスクの発生率に及ぼす影響」など、看護医療学部卒業生である大学院生らが意義の深い研究に取り組んでいる。
5 おわりに
今年は慶應看護100周年にあたる。私たちは、伝統の中で培ってきたものの見方を新たに創り出していく転換点に立っている。母性看護学、助産学を学ぶ者として、多様性を尊重する心と、自らを相対化できる広い視野をもち、臨床を変革する力を備えた実践家の育成、ケアの質の向上に貢献できる研究者の育成を目指して進んで行きたいと考えている。
引用・参考文献
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