だれもがいつか迎える「最期の時」のためにわたしの想いをつなぐノート,デッドアンドアンド********** ～最期までわたしらしくあるために～名古屋掖済会病院
どこで最期の時を過ごしたいですか？だれに自分の意思を伝えて欲しいですか？どのような医療やケアを希望しますか？その想いや希望は様々です。誰もがいつか迎える『最期の時』のためにあなたの意思を記しておきましよう。どこで過ごしだれに託しどう生きるかを一緒に考えよう

記入にあたって
●わたしの想いをつなぐノートとは
ご自分で意思を伝えたり、判断したりすることが難しくなった時に備えて、お元気な時から医療やケアについての意思を示すためのものです。事前指示書と呼ばれることもあります。
●なぜ書くの？
お元気な時に、医療やケアについてのご自分の意思を記入しておくことで、ご自分で意思を伝えたり、判断したりすることが難しくなった時に、あなたの意思を尊重した医療やケアを受けられる可能性が高くなります。
●医療やケアなどの選択肢
ご自身の今の考えに最も近いものを選び、記入してみてください。自筆が難しい場合には、ご家族や支援されている方が本人の意思を聴いて代筆してください。 ●ご自身の意思が変わったら？いつでも何度でも書き直しや撤回ができます。 ●法的な意味合いや拘束力はありません。氏名生年月日住所

どこで最期の時を過ごしたいですか？
●自宅
家族やその他の協力が必要ですが、最期まで自宅で過ごすことは可能です。地域の訪問診療、介護保険サービス（訪問看護・訪問介護等）の支援も受けることができます。
●施設
特別養護老人ホームや介護老人保険施設などがあります。医療処置が必要な方は入所出来ない場合もあります。また待機人数が多く、待機期間を要する場合もあります。
●病院
大きくわけて急性期の治療を担う病院と、慢性期の療養を主とする病院があります。体調に応じて退院、転院の相談を行います。緩和ケア病棟は終末期の苦痛症状の緩和を担う病棟で、がんとエイズのかたが利用の対象となります。
記入してみましよう
どこで最期の時を過ごしたいですか？ ■病院□自宅□施設]その他希望する場所（他にも希望する事があれば書いておきましよう(誰とどのようにすごしたい、誰に看取られたい・・など)
だれに自分の意志を伝えて欲しいですか？
●意思を伝える・判断をゆだねたい方は?
もしも、ご自身で意思を伝えたり、判断することが難しくなった時に、ご自身に代わって、意思を伝えて欲しいと考える方、医療やケアについて判断をゆだねたい方はだれになりますか？
●あてはまる人がいるときは
記載するときに相談し、その人にお名前、ご関係、ご連絡先を書いてもらいましよう。直接書いていただくことが難しいときは、ご自身で書いておきましょう。 ●あてはまる人は複数でも構いません。
記入してみましよう
あてはまる人はいますか？ □いる(お名前: （ご関係：ご連絡先： □いないその人に、あなたご自身の代わりに意思を伝えて欲しい思っていることを、直接伝えていますか？年月日頃□伝えている（伝えた時期■伝えていないまだつたえていないのであればその理由を書いてみましようe with the state
どのような医療やケアを希望しますか？例えば、老衰や病気で徐々に口から食べ物や水分が入らなくなった時に、胃ろうや点滴などの医療をうけたいですか？
●胃ろう
事前に手術でお腹の表面から胃へと通じる穴をあけます。その入り口に専用のチューブをつないで、水分や栄養剤を補給します。チューブを使わないときは外し、入り口にふたをします。
●経鼻胃管栄養
細いチューブを鼻から胃まで通し、水分や栄養を補給します。チューブのずれを防ぐため、鼻と頬に管をテープで固定します。管の違和感や不快感を感じることもあります。
●中心静脈栄養
心臓近くの大きな血管に太いチューブをいれたままにして、カロリーの高い点滴で栄養補給を行います。チューブが入っているため感染症を引き起こしやすくなります。 *口から食べられなくなり、回復が見込めない状態となると栄養や水分が供給されても体内に取り込むことが出来なくなってきます。このため、胸やお腹に水がたまってしまう状態や、痰が多くなる状態などを引き起こし身体への負担が大きくなってしまうことがあります。 *口から食べていなくても誤嚥性肺炎（唾液や胃から逆流したものが気管に入って起こる肺炎）を発症する事があります。

どのような医療やケアを希望しますか？
例えば、ご自身の力で呼吸ができなくなったとき、心臓が動かなくなったとき、人工呼吸器や心臓マッサージで生命の維持を目的とした医療を希望しますか？
●人工呼吸器
呼吸が止まったとき、自力で呼吸が出来なくなったときに使用する機器です。一旦装着すると「このまま回復しないのであれば外して欲しい」という要望があっても現在の法律上取り外すことは難しい状況です。
●心臓マッサージ
心臓が止まったとき、心臓の動きを再開させるための処置です。そとから胸部の圧迫を繰り返し、血液を押しだします。電気ショック（AEDなどの除細動器）や心臓の働きを促す薬(昇圧剤、強心剤など)も使用して行います。上記をあわせて心肺蘇生法といいます。このような心肺蘇生法を実施しないことを、DNAR(Do Not Attempt Resuscitation)といいますが、これについて相談させていただく場合があります*最善の治療にも関わらず、病状の進行によって死が差し迫った状態にあるとき*心肺停止した場合仮に心肺蘇生しても回復困難で短期間で死を迎えると推測されるとき＊これら病状について複数の医師、看護師を含め妥当性が確認されているときDNARは、心肺停止時の対応に関する指示(予期した心肺停止時に効果が見込めない心臓マッサージや昇圧剤の投与を行わないという指示）であり、生命維持と症状緩和に必要な治療やケアを中止することではありません。
どのような医療・ケアを希望しますか？
救急車を呼ぶことについて考えてみましよう救急隊はあらゆる手段を使って、全力で心肺蘇生を行い、病院へ搬送する事が義務づけられています。いざというときにご本人やご家族の意向が不明の場合、本人の希望に関わらず、心肺蘇生を初めとした延命治療を行わざるを得ない場合があります。その結果「こんなはずではなかった」などとご家族が後悔される場合もあります。急変時はどのようにしてほしいか、事前に相談しておくことが必要なのはこの点にもあります。
例えば、下記を話し合う必要があることもあります
●人工透析
腎臓の働きが弱った場合に検討される医療です。高齢者や身体状態の低下している方にとっては負担が大きくなる場合があります
●血液製剤・抗菌薬の投与
輸血などを行います。感染症に対して抗菌剤を行うことを検討する場合があります。痛みや身体や心の苦痛を軽減する緩和医療や看護ケアは治療方針にかかわらず引き続き行われます。ご希望の変化があればいつでもお知らせ下さい。いつでも撤回できます。自然に任せる方法もふくめて身体に負担がなく穏やかに過ごせる方法を話し合う事が重要です。
あなたの大切にしたいことは何ですか？ □あらゆる手段をとって、最期まで治療すること□生活の質を落とさないことを第一に考えて治療したい□できるだけ自然にまかせ、医療処置は痛みを取るなど最小限のものにしたい□今の生活や仕事を大切にしたい□自宅で生活することを大切にしたい□家族や友人を大切にしたい□ペットともに過ごしたい□その他（あなたの大切にしたいこと、その理由などあなたの想いを自由に記入してみましよう
私の想いを伝えられなくなったときに備えて、医療やケアについての希望を記しました。氏名何度も話し合い、自分の状況や想いが変わったときには書き直しましよう
監修・文責中川区医師会・名古屋掖済会病院臨床倫理委員会*** Noteアルトラッ