①診療録保管用フェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結胚について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物について、貴院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は特記事項に、廃棄を希望する胚の詳細（凍結時にお渡しした胚の評価と凍結日）をご記入ください。) ① 演結している全ての胚・SEET用メディウムの廃棄を希望いたします。_ ② __年年__月月__日凍結分の胚（全て・_本）竹記事項（廃棄する胚の群細）: ___ @年　　　月月　　　日凍結分の胚（　全て　・本）袴記事項（廃棄する胚の詳細）: @ __年　　　月月　　　日凍結分の胚（　全て　・　　　本）特記事項（廃棄する胚の群細）:質年 　 　月 　 　日凍結分のSEET用メディウム（全て・本）同意年月日：年妻氏名（自署）: ( I D : )夫(ペートナー)氏名(自署) : ( I D : )住所：下（　ご本人　・　配偶者　）の自署を記入することが困難な場合は、配入困難な方の自署部分を空槽にし、下記から理由を選択してください。口雛婚□配偶者（パートナー）解消□意思表不可能
(本人との続柄：
②患者様控えフェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結胚について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物について、黄院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は特記事項に、廃棄を希望する胚の詳細（凍結時にお渡しした胚の評価と凍結日）をご記入ください。） ①演結している全ての胚・SEET用メディウムの廃棄を希望いたします。_ Ø _ 年年  月月  日凍結分の胚（全て・本）特記事項（廃棄する胚の群細）:     年　 月   日凍結分の胚（ 全て ・本）特記事項（廃棄する胚の群細）: @年　 月  日凍結分の胚（全て・   本）特記事項（廃棄する胚の群細）: (個年本）同意年月日：年   ___ 月           日黃氏名（自看）： ( I D : ）夫(パートナー)氏名(自署) : ( I D :住所：T （　ご本人　・　配偶者　）の自署を記入することが困難な場合は、記入困難な方の自署部分を空槽にし、下記から理由を選択してください。 □離婚 □配偶者（パートナー）解消   □死亡表不可能
記入者： (本人との続柄：
①診療録保管用フェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結精子の保存について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物についての貴院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は、廃棄を希望する精子の本数をご記入ください。） ① 演結している全ての精子の魔棄を希望いたします。_年       月       日凍結分の精子（ 全て  ・ @本）特記事項：  年月日凍結分の精子（　全て　・本）待記事項： ��年     月     日凍結分の精子（全て ・本）特記事項：同意年月日：年夫氏名（自署）: ( I D : ）住所：〒 （　ご本人　・　配偶者　）の自署を記入することが困難な場合は、配入困難な方の自署部分を空欄にし下記から理由を選択してください。 □離婚□配偶者（パートナー）解消　口死亡　 口行方不明　 口意思表不可能記入者： (本人との続柄:
②患者様控えフェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結精子の保存について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物についての貴院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は、廃棄を希望する精子の本数をご記入ください。） ① 演結している全ての精子の魔棄を希望いたします。_年       月       日凍結分の精子（ 全て  ・ @本）特記事項： છ年月日凍結分の精子（　全て　・本）待記事項： @ _年      月特記事項：同意年月日：年夫氏名（自署）: ( I D : ）住所：T （　ご本人　・　配偶者　）の自署を記入することが困難な場合は、配入困難な方の自署部分を空備にし下記から理由を選択してください。 □離婚□配偶者（パートナー）解消　口死亡　 口行方不明　 口意思表不可能記入者： (本人との続柄：
①診療録保管用フェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結卵子について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物について、費院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は、廃棄を希望する卵子の本数をご記入ください。個数ではなく、本教単位での廃棄となります。) ① 演結している全ての卵子の腐棄を希望いたします。_ @ O年　　　月　　　日凍結分の卵子（　全て　・本）特記事項： છ年月日凍結分の卵子（　全て　・本）待記事項： @ _年月     日凍結分の卵子（ 全て ・本）特記事項：同意年月日：年恵者氏名（自署）: ( I D : ）住所：〒 （　ご本人　・　配偶者　・　親族　）の自署を記入することが困難な場合は、記入困難な方の自署部分を空欄にし、下記から理由を選択してください。 □離婚□配偶者（パートナー）解消　口死亡　 口行方不明　 口意思表不可能記入者： (本人との続柄:
②患者様控えフェニックスアートクリニック 院長殿私は貴院で保管中の凍結卵子について、廃棄することを依頼いたします。なお、胚の保存延長についての下記の事項および別紙の凍結保存物について、費院の規定を十分に理解しており、この同意書についても異議はなく、従うことに同意いたします。また、本治療経過中もしくは施行後のいかなる事態についても、事前に説明を受けた事柄については一切の異議を申し立てないことに同意いたします。今回、以下のものを廃棄申請させていただきます。①〜④を○で囲ってください。 （一部廃棄を希望される方は、廃棄を希望する卵子の本数をご記入ください。個数ではなく、本教単位での廃棄となります。) ⑥ 演結している全ての卵子の魔葉を希望いたします。_ @年　　　月　　　日凍結分の卵子（　全て　・本）特記事項： D年月     日凍結分の卵子（ 全て ・本）件記事項：の年月      日凍結分の卵子（ 全て ・本)特記事項:同意年月日:年恵者氏名（自署）: ( I D : ）住所：テ（　ご本人　・　配偶者　・　親族　）の自署を記入することが困難な場合は、配入困難な方の自署部分を空欄にし、下記から理由を選択してください。口離婚□配偶者（パートナー）解消　口死亡　 口行方不明　 口意思表不可能記入者： (本人との続柄：