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支払基金改革の進捗状況
2中期財政運営検討委員会の設置及び開催状況m支払基金関係功績者に対する厚生労働大臣表彰4懲戒処分5令和5年8月審査分の審査状況6令和5年9月審査分の特別審査委員会審査状況１支払基金改革の進捗状況

審査事務センター・分室の審査実績
•集約後の実績向上に向けた取組として、本部と地方組織が一体となり、審査実績の要因分析を踏まえた「PDCAサイクlル」及び「ブロック別幹部会議」による進捗管理を確実に実施・5年度前半（4月～8月）は、3年度と比較し4項目(①,②,③,④)の実績が向上(1)目視対象レセプトに対する審査事務実施割合(3)原審査目視レセプト請求1万点当たり原審査時ＣＣ解除分の再審査査定点数審査結果（査定）理由（職員疑義付箋貼付分） (4) 普遍保（直定）原審査請求100万点当たり再々審査査定点数(5)のうち告示通知に係る査定点数（電子レセプト、併設事務局の紙レセプト) １支払基金改革の進捗状況都倉東鎮の推移（2/4）審査委員会事務局の審査実績5年度前半（4月～8月）は、3年度と比較し2項目(③,④)の実績が向上(1)目視対象レセプトに対する審査実施割合(2)原審査目視レセプト請求1万点当たり原審査時疑義貼付分の再審査査定点数(4)原審査請求100万点当たり再々審査査定点数のうち告示通知に係る査定点数
③　審査結果（査定）理由（審査委員独自査定
）分）のうち「適切でない審査結果理由」の記載割合支払基金改革の進捗状況
AIによるレセプト振分機能の実装及び地方組織と本部の連携による進捗管理により過去数年間減少傾向にあった原審査審査実績が上昇に反転トレタル原審査請求1万点当たり原審査査定点数及び保険者再審査査定点数の推移【医科歯科計】 2）令和2年4月及び5月の減少については、東京と特別審査委員会では4月及び5月に、埼玉と神奈川では5月に審査委員会を開催しなかった影響である。 3）令和2年8～12月の保険者再審査査定点数には、令和2年4月及び5月において特別審査委員会を開催しなかったことを踏まえて、改めて審査を実施した分を含んでいる。

 Change,Challenge,Chance経社会保険診療報酬支払基金3 １支払基金改革の進捗状況
･電子レセプトに係る医科の原審査請求1万点当たり原審査査定点数は前年同月の21.3点から25.8点に21.1%増加･増加に寄与したのは、CCの拡充（統一的なコンピュータチェック及び全国統一取決等の設定）が3割、職員が7割•これらは職員による独自疑義付箋貼付に係る数値目標の設定及びレセプト振分による審査の重点化も影響電子レセプト　原審査請求1万点当たり原審査査定点数の推移【医科】 1）診療識別毎に集計（「初診」と「再診」は併せて集計） ２）査定区分の優先順位は「CC契機」、「職員契機」、「審査委員契機」の順
A  Iによる振分機能の実装
【取組内容】 ・令和3年9月の審査支払新システム稼働に併せ、ＡＩにより人による審査を必要とするレセプトと必要としないレセプトへの振分機能を実装し、その精緻化を図り、新システム稼働後2年以内にはレセプト全体の9割程度をコンピュータチェックで完結する（稼働時8割、1年後8.5割、2年後9割を目指す）
【取組状況】
・本年10月から、職員及び審査委員が確認する目視対象レセプトについて、全体の10%程度となるよう設定なお、10月審査分（9月診療分）の目視割合は10.6 ％（速報値） １支払基金改革の進捗状況

レセプト交換による差異事例の把握状況等
赤字部分が直近の取組状況O令和5年1月から、職員の出身都道府県と出身都道府県以外のレセプトを一部交換することによる複数都道府県のレセプト審O ( )
O (職員が把握した審査結果に差異のある事例数の状況（令和5年1月〜9月処理の累計）【令和5年9月末時点】
(※1)診療科別WGにおける検討対象外事例算定ルールに関するもの、差異について合理的な説明が可能なもの、特定の保険医療機関の傾向的な請求に関するもの、同一都道府県内の差異に関するもの等(※2)他のブロックや本部検討会で検討予定が重複してないか本部において確認中のもの(※3) （※2)の結果、他のブロックや本部検討会で検討予定が重複するため、診療科別WGではなく本部検討会で検討するもの括弧内は、令和5年1月～6月処理の累計【令和5年6月末時点】 (※4)検討が終了した35事例のうち、ブロック統一とされた事例が24事例（東北1事例、中部19事例、近畿2事例、中四国2事例）、個々の症例ごとに判断すべき事例であり合理的な差異と整理された事例が11事例（中部10事例、中四国1事例） Change,Challenge,Chance経社会保険診療報酬支払基金6 １支払基金改革の進捗状況
7 １支払基金改革の進捗状況審査結果の不合理な差異解消の取組(3/6)審査取決事項の検討状況○　支部取決事項の検討については、審査支払機能に関する改革工程表に基づき、下表のスケジュールで取り組むことしている
○医科10,978事例については、2023年7月に検討一巡が終了し、うち、10,316事例について検討終了改革工程表で示された期限（2024年4月）よりも9か月、当初のスケジュール（2023年9月）よりも2か月早く終了○　検討未終了の662事例は、都道府県間で取扱いが分かれている（未収れん）ため再検討が必要な事例○この662事例の今後の対応、2023年9月末時点の状況等は以下のとおり。 2023年9月末時点の状況再検討が終了し全国統一(81事例)再検討未終了（269事例）収れん率概ね70%台取扱いの再調査を行い、全国統一又は削除の検討662事例(再検討)収れん率概ね70%未満→削除する方向で検討（312事例） ※歯科1,100事例は2022年8月に、調剤335事例は2022年12月に、それぞれ検討終了8 １支払基金改革の進捗状況審査結果の不合理な差異解消の取組（4/6）審査取決事項の整理状況【令和5年7月末時点】検討一巡終了時点検討終了している支部取決事項は、医科は94.0％、歯科及び調剤は100.0％である。
0 4,000 8,000 11,000 ■検討終了　■未終了Change,Challenge,Chance経社会保険診療報酬支払基金9支払基金改革の進捗状況審査結果の不合理な差異解消の取組 (5/6)審査取決事項の整理状況(令和5年9月末時点)赤字部分が直近の取組状況検討終了している支部取決事項は、医科は94.7%、歯科及び調剤は100.0%である。矢科10,978事例歯科1,100詞剤335事例0 4,000
8,000 11,000検討巡が終了した令和5年7月末時点での未終了事例（662事例）の検討状況矢村662 581 5.3% １支払基金改革の進捗状況
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】 ・審査取決事項の統一に向け、2022年9月に重複や整合性の整理を完了・今後は、2023年9月までに検討の一巡、2025年3月までに統一を完了できるよう、本部及びブロックの診療科別WGで検討・整理を進める

(参考)重複・整合性の整理
•重複整理⇒支部取決事項を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約・整合性整理⇒取決の時期が古く現在の医療等に即さないものや取扱いが明らかにされているもの等を削除
※　2019年11月時点で8,243あったが、2020年3月までに本部検討会において事前の整合性の整理を行い、1,997を削除Change,Challenge,Chance経社会保険診療報酬支払基金11 １支払基金改革の進捗状況
審査取決事項の整理の進展に伴い、「審査の一般的な取扱い」等の公表事例が今後増加。これらについて、確実に差異解消に取り組む必要があることから、可視化レポートの対象とする基準を以下のとおり整理し、令和5年10月から当該基準により実施会社5年9月時で１　可視化レポートの対象
2000件以上
２　レポートの基礎データとなるレセプトの審査期間レポートの基礎データとなるレセプトの審査期間
３　コンビュータチェックの実装・精緻化後のレポートの基礎データとなるレセプトの審査期間レポートの基礎データとなるレセプトの審査期間コンピュータチェックチェック精緻化後1年間
4　多くの付箋がつくコンピュータチェック事例の対象
多くの付箋が付くコンピュータチェック事例に係る可視化レポートの対象事例
５　少数事例の基準

事例・都道府県単位で概ね差異解消と見なす少数事例の基準
事例の条件に該当するレセプトが全国・年間で2000件以上事例の条件に該当するレセプトが全国・年間で2000件以上事例の条件に該当するレセプトが2000件以上になる審査期間(３か月単位)コンピュータチェック実装・精緻化後で事例の条件に該当するレセプトが2000件以上になる審査期間（３か月単位）全国の査定・返戻割合20％以上を可視化レポートの対象（全国の査定・返戻割合20%未満はコンピュータチェックの精緻化を優先）取扱いと異なる件数が全国・年間で10件未満取扱いと異なる件数が都道府県別・年間で100件未満かつ1割未満取扱いと異なる件数が都道府県別・年間でレセプト請求件数に応じた少数事例件数※以下※レセプト件数が最少の鳥取県に対する各都道府県のレセプト件数の比率（倍数）例：鳥取１件、高知1件、・・・神奈川20件、大阪20件、東京30件Change,Challenge,Chance姿社会保険診療報酬支払基金1.2合和54年10月から１支払基金改革の進捗状況
赤字が直近の取組状況【取組状況】矢科) (審査の一般的な取扱い及び審査情報提供事例・令和5年10月から少数事例の基準を整理・要フォローアップ⑥ 25事例のうち10事例が少数事例となり、要フォローアップ⑥が15事例に減少・少数事例⑦-2は37事例から47事例となった１支払基金改革の進捗状況
【取組状況】楽科) (審査情報提供事例・令和5年9月に要フォローアップ⑥14事例のうち、3事例の差異が解消し、要フォローアップ⑥は11事例に減少・令和5年10月から少数事例の基準を整理・要フォローアップ⑥ 11事例のうち3事例が少数事例となり、要フォローアップ⑥は8事例に減少・少数事例⑦−2が7事例から10事例となった(令和5年10月2日時点)
赤字が直近の取組状況【取組状況】 (多くの付箋がつくコンピュータチェック事例　医科・歯科・調剤) ・令和5年8月に新たに検証前レポート28事例を公表し、掲載事例数①が109事例から137事例となった・令和5年10月から多くの付箋が付くコンピュータチェック事例の対象を整理・掲載事例数①137事例のうち、査定・返戻割合20%未満の5事例※についてはコンピュータチェックの精緻化を優先するため掲載事例数①から除外して132事例となった・検証対象②１２７事例のうち都道府県の検証が終了し、要フォローアップ⑥となった9事例については、差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中１支払基金改革の進捗状況

統
−的・客観的なコンピュータチエックルールの設定
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
【取組状況】 ・分析対象251事例のうち、196事例をコンピュータチェック条件設定が有効と分析し、そのうち193事例のコンピュータチェックを設定
在宅勤務（職員・審査委員）の東施状況職員による在宅勤務（R4.11月～）在宅勤務の実施人数：6月： 261人（全体の13.1％ ） →  9月：275人（全体の13.8％ ） (在宅勤務対象：全国の審査事務を実施する職員6月時点1,993人→ 9月時点1,989人) ⇒　前回説明時（7月記者会見）から14人の増加
審査委員による在宅審査（R4.6月～）
○　次の場合に、在宅審査が行える体制を整備し、審査委員会の安定的な運営を図る
○　今般、審査委員が審査時間を確保するため、平常時において在宅審査を実施する場合、合議を補う観点から来所による意見交換等を条件とすることを検討しているところ○　在宅審査の実施人数： 6月：1,382人（全体の29.9%）
→  9月: 1,414人（全体の30.6%）
⇒　前回説明時（7月記者会見）から32人増加（9月現在：全国の審査委員4,616人）
【取組内容】 ・令和3年4月26日に公表した「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」に基づき、令和5年度から9年度までの5年間の計画に基づく大規模修繕や既存事務所の貸付け可能な空きスペースに対する賃貸希望者との調整などを実施する
【取組状況】

令和4年度に策定した大規模修繕計画に基づく、福岡センター、秋田及び静岡事務局の屋上防水・外壁工事について、10月に工事請負業者の調達等を行い、11月から3月にかけて実施予定
令和6年度の計画策定に向けて、対象事務所（23か所）の建物劣化状況調査を9月から順次実施・事務所の空きスペースの有効活用く賃貸を開始した事務所及び賃貸開始時期＞長野（令和5年4月27日）、山口（令和5年4月28日）、岡山（令和5年5月20日）福井（令和5年9月28日）く希望者と調整中＞秋田、三重