このPDFファイルの4ページ目を印刷して、必要事項をご記入の上、封書にて下記の住所までお送り下さい。公益社団法人　アムネスティ・インターナショナル日本〒101-0052　東京都千代田区神田小川町2-12-14　晴花ビル7階※印刷の際は、必ずA4サイズの白紙を使用し、用紙1枚につき1ページのみプリントしてください。 (用紙サイズが異なる申込書は、お受けすることができません) ※記入例をご参照の上、｢入会・定期寄付申込書｣に必要事項をもれなくご記入ください。 ※お申し込みの前に、必ず「注意事項」をご確認下さい。 【問い合わせ先】公益社団法人　アムネスティ•インターナショナル日本TEL:03-3518-6777  FAX:03-3518-6778 E-mail：info@amnesty.or.jp
注1 ） 期間中、何らかの理由で約定のご支援が引き落としできなかった場合、翌月の引き落としの際に、前月分と合わせて引き落としをさせていただきます。注2 ）ご支援を中止する場合は、前月末までにお申し出ください。それ以後のお申し出の場合、クレジットカード会社、銀行の手続きの関係で、最大一回分のご寄付がお申し出日以降に引き落とされることがございます。お申し出がない限り、自動更新となります。注3 ) ｢ヒューマンライツ･サポーター｣は公益社団法人アムネスティ･インターナショナル日本の意思決定に参加するための基本要件である「会員」には該当しません。総会での議決権を希望される方は、別途、会員に登録し会費を納めていただきますよう、お願いいたします。
クレジットカードをご利用の方
「⑧クレジットカード情報」に必要事項をご記入ください。 ※毎月15日にご利用のクレジットカード会社に請求いたします。クレジットカードご利用代金のお引き落とし日は、カード会社とのご契約をご確認ください。 ※カード決済について仮に問題が生じた際には、カード会社の責めによる場合を除き、直接アムネスティ東京事務所にお問い合わせください。
日席からの自助的発をご利用の方
①「⑧引き落とし口座情報」の太枠内をすべてご記入ください。 ②民間金融機関またはゆうちょ銀行のどちらかをお選びになり、通帳と照合の上、正しくご記入ください。訂正箇所がある場合には、金融機関のお届け印と同じ印鑑を訂正印として捺印してください。利用可能な民間金融機関は、以下のとおりです。全国都市銀行、地方銀行、信託銀行、長期信用銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫、全国農業協同組合③口座名義人は、ご本人と同じ場合でも必ずご記入ください。フリガナ欄は、左詰めで、濁点・半濁点は1文字に扱ってください。また姓と名の間は1文字空けてください。 ④点線円２カ所に金融機関のお届け印を捺印してください。 ※振替日は、12日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）です。 ※初回引き落としは、お申し込みから1カ月前後かかります。ご記入いただきました個人情報は、会費・寄付納入管理、活動の紹介、ご寄付やイベント等への参加のお願い、商品カタログの送付などに利用させていただきます。情報は法令などに基づく場合、および当団体と守秘義務契約を結び個人情報の取扱いを遵守する業務委託先が委託業務上必要な場合などを除き、第三者に提供いたしません。
1.ご本人様情報2.ご支援の方法該当項目にチェックまたは記入してください。口その他のご支援方法（ログループに所属する(グループ名: -) 3.お支払情報　⑧クレジットカード情報、もしくは⑧引き落とし口座情報のどちらか一方にご記入ください。 ※クレジットカード引落をで希望の場合は、こちらを記入④クレジットカード情報□ JCB ●カード種別（該当項目にチェックしてください） □ Master □ DC □ AMEX 1 | 2 | 3 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 / 20101年●有効期限どちらか一方をお選びください。※口座引落をで希望の場合は、こちらを記入B引き落とし口座情報預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(吸加)収納企業名三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）お手許の通帳をご確認のうえ太枠内に正確にご記入ください。お手許の通帳の記載通りに太枠内に正確にご記入ください。 |タロウトウキョウフリガナ愛託者番号委託者名50914 （社）アムネスティ・インターナショナル日本●預金通帳等の検要欄には、「アムネスティニホン」または「ミツビシUFJフアクタ」と印字されます。 ●金額等のご照会は、直接(社)アムネスティ-インターナショナル日本東京事務所までお願いします。 #金等の種類寄付等一預金口座搬替規定一※ゆうち上銀行払込は除く。 1, 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座がら引き馬としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通
帳、同払要請求書の提出または小物手の無出しはしません。 ２．振替日において請求書記載金額が現金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、顔求者を返却してもさしつかえありません。シこの契約を探約するときは、私から銀行に審査により届け出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり
金社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、銀行はこの契約が難了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
この現金口座整替について仮に総麺が生じても、酸行の責めによる場合を除き、酸行に遥葱をかけません。 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されますお願い：この残念日産委替依頼者・自動払込利用申込書が三菱(FJファクター株式会社(収納代行会社)が5通付され、配載内容に不備があり以上たら、不備返却事由にO印をつけて下記へご送付くださいを日気付け印度の会| 〒101-8537金融権限等戸籍(不需求包事由)東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地 ワテラスタワ1.残金取引以、 2.記載事項等相違(店名、残金種目、口座番号、口座名義） 3.印鑑相違三菱UFJファクター検式会社（ワイドネット） 4.その他 ( TEL, 03-3251-8091 B ##口年一括12,000円/年□会員になる口月払い1,000円/月口学生1,000円/年( )太即お名前
1.ご本人様情報該当項目にチェックまたは記入してください。 2.ご支援の方法ログループに所属する(グループ名:口その他のご支援方法（ ) 3.お支払情報　⑧クレジットカード情報、もしくは⑧引き落とし口座情報のどちらか一方にご記入ください。 ④クレジットカード情報●カード種別（該当項目にチェックしてください）  □  VISA □ DC □ Master □ JCB □ AVEX ●有効期限どちらか一方をお選びください。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収加）三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）収納企業名お手許の通帳をご確認のうえ太枠内に正確にご記入ください。 ※民間金融機関またはゆうちよ銀行のどちらかをご指定ください。お手許の通帳の記載通りに太枠内に正確にご記入ください。 ●口座名義人（左づめで記入し、濁点・半濁点は1文字に扱ってください。姓と名の間は1文字空けてください。）フリガナ金融機関愛託者番号委託者名50914 （社）アムネスティ・インターナショナル日本料金等の種類寄付等●預金通帳等の旅要欄には、「アムネスティニホン」または「ミツビシUFJフアクタ」と印字されます。 ●金額等のご照会は、直接（社）アムネスティ-インターナショナル日本東京事務所までお願いします。一預金口座援替規定一※ゆうちよ銀行払込は除く。 1。　殿行〈金庫・組合〉に誘求者が送付されたときは、私に通知することなく、請求者記載金額を預金口座か
。　ら引き馬としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座範定規定にかかわらず、預金通
2．極替日において請求書記載金額が預金口座から払い要すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内
。　の金額を含む。）をこえるときは、私に通知3この契約を探約するときは、私から銀行に委面により届け出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり
金社から頭来がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものと会社がも無駄になり借金が不出す必要とな、有限中も出せられており、銀行後も契約が良くしたい。
して取り扱ってきしつかえありません。
この残念口座獲替について仮に総麺が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行に運絡をかけません。 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。お願い:この残念口産畜替依頼者-自動払込利用申込書が三菱IFJファクター株式会社(成納代行会社)から送付され、記載内容に不備がありばしたら.不備至却事由にOFFをつけて下記へご送付ください8:3 |印度調合|  受付印| 〒101-6637金融機関使用欄(不需返却事由)高京都千代田区神田淡路町2丁目101番地  ワテラスタワー 1.預金取引試。 2.記載事項等相違(店名、預金種目、口座番号、口座名義） 3.印鑑相違三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット） 4.その他( TEL, 03-3251-8091ヒューマンライツ・ ■サポーターになる# B引き落とし口座情報伍巻日(禁込日)毎月1  2日休業日の場合は堅営業日お名前お庭出的