①一般演節

一般演題

2．アトピー性皮膚炎における低出力レーザー療法
－二重盲検法による抗掻痒効果の検討－

5.結
来

6.考   案

3．抗核抗体陽性の蕁麻疹の検討

れ
26例

【目　的】

【対象患者】

【方　　法】
1 ）抗原鋼製

2）リンバ球浮遊液の調製

【特
果】

*比率検定

*比率検定
【考
系】

5．平成７年のスギ花粉飛散状況とスギ花粉症患者について

アトピー性皮膚炎

はじめに
アトビー性皮膚炎に相当する疾患は、すでにローマ時代に記載が残されている。以後種々の名称のもとに取り扱われていたが、1930年代に到り、アトピー性皮膚炎の名称が付され、今日に到っている。アトピー性皮膚炎は今日のように大きな問題として論議されることはなく、細々と研究者によって検討が重ねられていた。この十数年来、治療に抵抗する難治性アトピー性皮膚炎患者、とくに成人型アトピー性皮膚炎患者が増加したことにより、大きな社会問題として取り上げられるようになった。アトビー性皮膚炎は、本来子供の病気であり、大部分は自然治癒するものが、成人期に到っても治癒にむかわないところで、このような大騒ぎをひきおこしたものと考えられる。
アトピー性皮膚炎の診断
アトピー性皮膚炎の診断は皮膚症状によってなされる。古くはSulzburgerの診断基準があり、現在国際的にはHanifin and Rajikaのそれが用いられているが、日常臨床ではそれら診断基準を適応することが頻雑であることから、皮膚症状のパターン認識によって行われている。そのため、アトピー性皮膚炎の過剰診断がおこり、その結果として社会混乱を導いた原因の１つともなっている。そこで日本皮膚科学会による簡便な診断基準が提唱されている。基本的には、Hanifinらの診断基準と同じであるが、皮膚症状の十分な認識を強調した形となっている。近年、大きな問題として論議されている成人型アトピー性皮膚炎では、古典的に記載されたアトピー性皮膚炎の皮膚症状に加えて、新しい３つの特異な症状が簡伴している。１つは「赤ら顔」と呼ばれる、びまん性の顔面の紅斑で、頻繁に湿潤化への発作をくりかえす症状である。２つ目の症状は、頚部の汚い暗褐色の色紫沈着で、さざ波様色紫沈着、 dirty neck、ポイキロデルマ様皮膚変化などと称されるものである。顔と頚部の症状の形成にはステロイド外用薬の乱用が大きく関与しており、これに種々の外来刺激物による皮膚反応が加わったものと考えられる。３つ目の症状は、体幹四肢に蕁麻疹辣紅斑が出現し、１〜２日のうちに湿疹性の病変に移行する反応で、紅皮症棟の変化を示すものである。この症状の機序としてIgE抗体を介する湿疹反応と潜伏感染による皮膚症状の増強が考えられている。これら３つの特異な皮膚症状は、本邦での成人型アトピー性皮膚炎患者に認められる特徴で、海外で同様の症例を見る機会は極めて少ない。
アトピー性皮膚炎の病因
アトピー性皮膚炎の病因についての研究は大きく二つの方向がみられる。一つは皮膚生理機能異常の観点からの研究で、他はアトピーアレルギーの観点からの研究である。前者の研究は研究手段も少なかったために余り進展しなかったため、アトピー性皮膚炎の病因として無視される傾向にあったが、近年の新しい進展とともに、病因として大きく位置付けられている。一方、アトピーアレルギーに関する研究は、現代免疫学の進展のおかげで検査手技も種々開発され、アトピー性皮膚炎といえば全てがアトピーアレルギーであるかの印象を与えてしまい、これが患者ならびに患者家族に社会不安を植えつけた一因ともなっている。
湿疹反応の形成
ァトピー性皮膚炎の主要病理変化は湿疹反応である。湿疹反応は、生体外から直接皮膚に作用する物質、あるいは生体内に入り皮膚に到達した物質を、皮膚から炎症反応をおこして排除しようとする生体防御反応である。そのため、いろいろな機序を介して湿疹反応が起こってくる。そのうちもっとも明らかにされている機序がアレルギー性接触疫膚炎での程疹反応である。ここでは、皮膚表面に付着した化学物質が皮膚内に浸透し、ランゲルハンス細胞に捕獲され、感作Tリンパ球（Th l型）と反応してサイトカインを産生し、サイトカインの作用によって湿疹反応（表皮海面状態と真皮上層の炎症細胞湿潤）を形成する。ァトピー性皮膚炎患者では、皮膚生理機能異常として皮膚の乾燥化傾向が指摘されている。皮膚の乾燥が起こると、外来物の皮膚表面から皮膚内への浸透が容易となり、より多くの刺激を受けることとなる。その結果として刺激性皮膚炎による湿疹反応が成立する。皮膚表面から大量に侵入した化学物質をはじめとする刺激物は、表皮細胞を刺激して表皮細胞からのサイトカインの放出を行わせる。このサイトカインは真皮内に炎症細胞を呼び寄せ、真皮内の肥満細胞、血管内皮細胞、線維芽細胞などに影響を与えると同時に、それら細胞からのサイトカイン産生をおこさせ、皮膚に湿疹反応を形成する。アトピー性皮膚炎での皮膚の乾燥化の原因として、表皮角層内の角層間脂質のセラミドの減少が指摘されている。セラミドはスフィンゴミエリンからスフィンゴミエリナーゼによって作られるが、アトピー性皮膚炎患者皮膚では、スフィンゴミエリンアシラーゼの活姓が上昇し、水分を余り含まないスフィンゴシルホスホリルコリンが多く作られるようになる。そのため皮膚表面の乾燥化がおこると考えられている。このように乾燥した皮膚では、皮膚のパリアー機能が低下し、種々の刺激物、アレルゲンが経皮的に侵入する薬地を作り、刺激性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎による湿疹反応を形成しやすい母地を作っていろ。一方、アトビー性皮膚炎で血中のIgE抗体の増量が起こることが知られている。このIg E抗体が果たして湿疹反応をひきおこしうるかが長く論議されてきた。ダニ抗体でバッチテストを行うと、50～60％の患者に湿疹反応をひきおこすことができる。この湿疹反応の病理反応を経時的に観察すると、ダニ抗原を皮膚に貼布して24時間後では、真皮内の浮腫、血管拡張と少量の炎症細胞湿潤が認められ、むしろ蕁麻疹と同様の反応が見られる。さらに24時間経過すると、多数のリンパ球（CD 4 *細胞）と好酸球の湿濁が出現し、それら細胞が表皮に侵入する像が認められ、一部に表皮海面状態が形成される。さらに時間が経過すると、表皮海面状態は著明となり、湿疹反応が完成される。この反応はIgE抗体を介する遅発型反応に類似している。この反応をアトピー性皮膚炎の臨床像と比較すると、成人型アトピー性皮膚炎の体幹四肢に出現する紅皮症様変化に類似している。この反応はマウスに再現することができる。マウスに抗DNP－IgE抗体を静脈注射し、ついでマウス耳介にDNCBを塗布すると、塗布後１時間と24時間にピークを示す耳介の腫張が認められている。塗布1時間後の反応は蕁麻疹反応であり、24時間後の反応は、真皮にリンパ球と好酸球の履潤を示す反応であり、表皮に海面状態を伴う湿疹反応である。このマウスの反応を肥満細胞欠損マクスを用いて行うと、これらの耳介腫張反応が消失するので、アレルゲン、 IgE抗体、肥満細胞を必須とする反応であることが明かとなり、IgE抗体を介しても湿疹反応を作りうることが明かとなっている。
アトビー性皮膚炎での湿疹反応
漫疹反応を形成する機序として、上記のごとく少なくとも３つの機序が挙げられる。さらに、これ以外の機序も存在することが考えられる。たとえば、掻破行為をはじめとする物理的刺激である。アトピー性皮膚炎患者の健常に見える皮膚を掻破すると、真皮上層にリンバ球浸潤がおこると同時に、表皮細胞に細胞接着分子の発現がおこることが示されている。そのため、アトピー性皮膚炎の湿疹反応には、皮膚の乾燥化をはじめとする皮膚生理機能異常とIgE抗体を産生しやすい遺伝的背景があり、これに対して種々の刺激物、アレルゲンが作用し、刺激性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎、IgE抗体を介する湿疹反応、物理刺激による湿疹反応が入り混じって表現され、さらに、薬物の乱用、誤用による治療の副作用症状が種々の程度に加わって形成されているものと考えることができる(図1 )。図１　アトビー性皮膚炎の背景因子
アトピー性皮膚炎の治療
ァトピー性皮膚炎の症状が多種の機序を介して出現していることから、アトピー性皮膚炎の治療に当たっては、それらの側面を整理しながら治療方針を立てる必要がある。その為には、皮膚症状の詳細な観察による皮膚症状の整理とそれに基づく詳細な問診による原因的因子の検索が必要となる。ァトビー性皮膚炎での基本的治療法は、原因的因子（増悪因子）の除去と皮膚を正常化させるためのスキンケア、それに加えて炎症反応として表現されている湿疹反応の鎮圧である。増悪因子には家屋態、シャンプー、石鹸、空中真菌、建材など多数のものがあるが、個々の症例によって異なると同時に、１人の症例に多種類の増悪因子が作用しているので、くりかえし診察を行いながら増悪因子を決定し、除去する努力が必要である。スキンケアは皮膚を清潔に保つことと間違ってとらえられている傾向にあるが、スキンケアとは健康な皮膚を保つことであるので、患者の日常生活全般のチェックが必要となる。湿疹反応の鎮圧には薬物療法が行われる。薬物としてステロイド外用薬、保湿剤が用いられ、自覚症状として大きな問題となる痒みに対して、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の投与が必要となる。この基本的な治療法によってほとんどの症例に改善がみられるものであるが、それでも治療効果が認められない場合に特殊療法が試みられている。基本的な治療法を十分に行わず、また、誤った治療が基本的治療法であったかのごとき錯覚のもとに、はじめから特殊療法に飛びつく風潮もみられるが、これは誤りで、慎むべきであろう。筆者らの施設では、今問題となっている重症の成人型アトピー性皮膚炎患者に対して調査した結果、80%以上の症例が基本的治療法で改善を示し、50%の症例が何ら症状を再燃せず2年以上の経過を示していることが明らかとなっている。
おわりに
アトピー性皮膚炎のとらえ方について概説した。アトピー性皮膚炎は多種類の要因が錯粽して形成されている湿疹反応の複合物としてとらえられる。一側面のみをとらえて病因ならびに治療法を語ることは危険であり、患者に混乱を植えつけることになろう。アトピー性皮膚炎の治療に当たっては、十分な皮膚科学的修練を基盤とした患者の診療技術を修熟し、患者の症状の詳細な分析が必要となろう。
寒　集　後　記
第28回新潟アレルギー研究会の記録をお届けいたします。このたびは、東京医科歯科大学医学部皮膚科　西岡　清教授からアトピー性皮膚炎について特別講演をしていただきました。アトピー性皮膚炎は多種類の要因が錯綜して形成されている湿疹反応の複合物としてとらえられること、一側面のみをとらえて病因ならびに治療法を語ることは危険であり、患者さんを混乱させるだけであることを学びました。アトピー性皮膚炎の治療には、皮膚科学的修練を十分につんだ医師が当たるべきで、内科医、小児科医が貧弱な知識と経験でするべきではないことを再確認いたしました。戦後50年、特に最近30年間で、わが国では気管支階息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、アレルギー性結膜炎などのアレルギー性疾患が急激に増えています。平成？年度の厚生省アレルギー総合研究事業疫学班の全国調査によれば、いずれかのアレルギー疾患に悩まされている患者数は３ヵ月検診の乳児で29%、幼児で39%、小児で35%、成人で21%と高率です。全人口の30%以上が何らかのアレルギー性疾患で苦しんでいることになります。本研究会はこれからもすぐれた講師をお招きし、最新の知識を身につける場であり続けたいと思います。
新潟アレルギー研究会
世話人    五十嵐隆夫，猪股成美，近藤有好，中俣正美中村英生,大石正夫,富樫きょう子,月岡一裕