第三十六号の六様式（第六条、第六条の二の二関係）（A4）
(建築設備等(昇降機及び遊戯施設を除く。)) (第一面)建築基準法第12条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。特定行政庁様年月令和日
【1.所有者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 T | 【二．住所】 【ホ.電話番号】 ( ) 【2.管理者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 T l 【ニ・住所】 【ホ．電話番号】 ( ) 【3.報告対象建築物】 【イ.所在地】 【ロ.名称のフリガナ】 【ハ.名称】 【ニ.用途】 【4.検査による指摘の概要】口要是正の指摘あり(口既存不適格) 【イ.指摘の内容】 【口.指摘の概要】口指摘なし年月に改善予定） 【ハ.改善予定の有無】口有（令和口無【二.その他特記事項】
【行、給水設備及び排水設備の概要】口給水タンク【イ.飲料水の配管設備】基m²)口その他口汚水槽口雑排水槽【ロ.排水設備】口排水槽口その他□排水再利用配管設備( 【小.圧力タンクの有無】口無/口有【二．給湯方式】口中央式□局所式   / 【ホ.湯沸器】 □開放式燃焼器口半密閉式燃焼器口その他【18.給水設備及び排水設備の検査の状況】 【イ.指摘の内容】口要是正の指摘あり【口.指摘の概要】口貯水タンク （基口合併槽m²) )口密閉式燃焼器) (口既存不適格) ）口指摘なし口無
年月に改善予定）口予定なし【20.備
付近見取図注意１付近見取図には、方位、道路および目標となる地物を明示して下さい。
建築物所有者又は管理者飯建築物の所在地
検査年月日合和
月H上記建築物の設備について建築基準法第12条第3項の規定により検査した結果は次のとおりです
年日検査者 （換気設備）住所
氏名
(非常用の照明装置換)住所所 馬氏名本書の内容を確認しました。令和年月日又は建築物所有者管理者氏名検査立会者(別記第一号（A 4 )検査結果表（換気設備）

熱気設備評価
評価延幸「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。 ※ 1 A :指摘なしB : 要是正以外の指摘  検査結果表の「特記事項」構に要是正以外の指摘があるもの。 C：要是正告示で定めた検査基準で「栗是正」があるもの。別記第二号( A 4 )検査結果表(非煙設備)
(

鉢垣股債評価
*¹ A :指摘なし評価基準B ：委是正以外の指摘C：要是正「現行法令に進合」していて、指摘のないもの。検査結果表の「特記事項」欄に要是正以外の指摘があるもの。告示で定めた検査基準で「要是正」があるもの。別記第三号（Ａ４）検査結果表
社岐阜-気ρ ※ ¹ A :指摘なしB ：要是正以外の指摘「現行法令に適合」していて、指摘のないもの。検査結果表の「特記事項」欄に要是正以外の指摘があるもの。告示で定めた検査基準で「要是正」があるもの。 C：要是正*¹ A：非常用照明設備の予備竜源のうち、維持保全が良好な自家用発電装置で蓄電池が設置されていない既存不適格のものを含む
注2）換気状況の評価欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。
別表3 非煙風量測定記録表 (A4) *฿1)
注1）本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。注2）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。注3）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。排煙系統図（排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）別表3－2 排煙風量測定配繰表（A4）給気式（特殊な構造の排煙設備）*約1）測定年月日
m 3 /min
注1）本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。注2）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。注3）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。排煙系統図（給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること） 1
別表3－3  勃煙風量潤定記線表（A4）加圧式(加圧防排煙設備)
測定年月日令和年月山測定機器メーカー名
l給気送風機系統(機器番号等)給気送風機銘板表示m 3 /min
注1）「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。注2）「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。注3）隣接宝を区画する当該区画の使用及び隣接宝の使用に応じて、規定排出風速Vの算定式を以下ののから③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Vは排出風速、Hは遮煙隅口部の高さを表す。 @V=2.7.7H @V=3.3.7H   @V=3.8.7H注4）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。 4排煙系統図（給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること）
注 2）光源の種類欄には、白熱灯、蛍光灯、その他を明記する。
別孫様式関係写真（Ａ４）

①　この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。 ②　記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 @ 「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記
換気設備の定期検査において、換気量測定の実施状況を下記の通り報告します。
住宅）防定を残虐した「僕はもを記入」すると。
注３） 「中央管理方式による制御及び作動状態の監視」を行っている場合はその状況の確認も合わせて行うこと。検査者（換気設備） 氏名
排煙設備の定期検査において、排煙風量測定の実施状況を下記の通り報告します。
検査者(排煙設備) 氏名行うこと。第三十六号の七様式（第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の三関係）  （Ａ４）
(建築設備等(昇降機及び遊戯施設を除く。)) (第一面) 【1.所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ．住所】 【2.管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【3.報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ.名称のフリガナ】 【ハ.名称】 【二．用途】 【4.検査による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり  （口既存不適格） 【ロ.指摘の概要】口指摘なし【ハ.改善予定の有無】口有(令和年月に改善予定）口無【二．その他特記事項】 【5.不具合の発生状況】 【イ．不具合】口有口無【ロ．不具合記録】口有口無【ハ.不具合の概要】 【二．改善の状況】口実施済 口改善予定(令和口予定なし(理由:年月に改善予定） )
【11.給水設備及び排水設備の概要】
口貯水タンク （
)
)
【12.備考】 (注意)この様式には、第三十六号の四様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、第三十六号の四様式第二面において指摘があった建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。