当事業所は介護保険の指定を受けています。 (岐阜県指定第２１７２６００５２６号)平成１８年４月１日当事業所はご契約者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。 ※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」と認定された方が対象となります。要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
1．施設経営法人（１）法人名:社会福祉法人　大和社会福祉事業センター岐阜県関市春里町三丁目３番３４号(2)法人所在地: ( 3 )電話番号: 0 5 7 5 − 2 2 − 2 3 7 7 (4)代表  者氏名:理事長小川長（５）設立年月:昭和５５年４月１４日2.ご利用施設( 1 )施設　の　種指定介護予防短期入所生活介護事業所・類:岐阜県2172600526号 平成18年4月1日指定※当事業所は特別養護老人ホーム　ハートヴィレッヂ谷汲の杜に併設されています。要支援状態にある高齢者に対し、適正な入所利用生活を的設のm ..提供すること称特別養護老人ホームハートヴィレッヂ谷汲の杜設の  名: （２）施（３）施(4)施設の所在地岐阜県揖斐郡揖斐川町谷汲名礼１２４８－１３
(5)電
話    番     号. 0 5 8 5 − 5 5 − 2 6 1 1 : ( 6 )施設長（管理者）氏名:中西幹司( 7 )当施設の運営方針法人が目的とする「利用者を主体とした福祉サービスの提供と、地域社会の中での日常生活支援」を推進するため、基本理念を「歴史と自然の中で人の暖かさを地域と共に求めて、高齢者の皆さんから生きる幸せと喜びを学び未来へつなぐこと」のもと、介護保険制度を基盤に利用者の適切な処遇に努めるものとする。 （８）開設  年月平成１３年８月３０日:
( 1 1 )通常の事業実施地域  ：揖斐郡３カ町村及び本巣市根尾(12)居室等の概要当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として２人部屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。 (但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。)
※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護予防短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。 ☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。 (１３)利用に当たって別途利用料金をご負担いただく居住費、施設・設備個室：１，１５０円、２人部屋：８４０円　（共に１日当たり） ※上記は、介護保険の給付対象とならないため、ご利用の際は、ご契約者に別途利用料金をご負担いただきます。
３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
く主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。 ※直接処遇職員の員数は看護・介護人員配置基準に基づき、３：１を下回らない員数となります。 ※常勤換算:職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。 (例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。
く主な職種の勤務体制〉

<利用者に対して、直接的ケアを行なう職種の勤務体制>
☆土日は上記と異なります。 ☆　看護職員の夜間帯については、交代で自宅待機を行い緊急時に備えます。
4．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、
があります。
( 1 )介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第4条参照）*
以下のサービスについては、居住費、食費を除き介護保険負担割合証に基づいた割合を除いた割合が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①居室の提供
②食事・当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。 ・経管栄養により食事を摂取されているご契約者については、経口摂取が出来るよう関係者と協議しながら進めます。 ・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。従来型居室の1階をご利用された場合の食事時間朝食：  7：50～  8：50昼食：１１：５０～１２：５０
従来型居室の２階をご利用された場合の食事時間朝食：   ８：００～    ９：００夕食：１７：３０～１８：３０
③口腔ケア
・当施設では、毎食後の口腔ケアの実施を推進しています。 ④入浴・入浴又は清拭を週２回行います。 5排泄・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
6機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑦健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
8服薬管理
・服薬の管理については、看護職員が責任をもって行います。
⑨その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
ア. <サービス利用料金(1日あたり)>(契約書第7条参照)
I .下記の料金表によって、ご契約者の要支援度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居住費・食費に係る標準自己負担額の合計をお支払い下さい。 (サービスの利用料金は、ご契約者の要支援度に応じて異なります。) ※介護保険負担割合証に記載された利用者負担の割合が1割の場合。
☆　ご契約者がまだ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、介護予防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。 ☆　居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。 ☆　短期入所の利用限度額を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。 ☆　介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。 ☆　各種加算料金については、介護保険に定められた給付額となります。
イ． I．ご契約者の身体状態や病気の状況等に対し、また計画策定、実施等によりご契約者ごと

ウ.  I . 施設の人員配置等のサービス提供体制や入居者の状況等の規定により、一律に加算されるサービス費について

エ.  皿.  介護職員の雇用促進と賃金改善等を目的とし、介護職員の処遇改善に取り組む事業所に

※各加算は、算定用件を満たしていない場合には算定しません。 ※算定用件により、各加算費用に算定状況が変更となる場合があります。 ※算定に変更がある場合には、文書等でお知らせ致します。
◆当施設の居住費・食費の負担額
世帯全員及び配偶者（世帯分離している場合も含む）が市町村民税非課税で本人の預貯金等が1.000万円以下(配偶者がいる場合は夫婦合わせて2.000万円以下)の方や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・短期入所の居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。

( 2 )介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条参照） *
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
くサービスの概要と利用料金〉
①理髪・美容[理髪・美容サービス]月に１～２回、理容師・美容師の出張による理髪・美容サービスをご利用いただけます。利用料金: 1回あたり1 ,  6 0 0円（カット）  1 ,  4 0 0円（丸刈り） ②レクリエーション、クラブ活動ご契約者の希望によりレクリエーションやクラプ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。 ③日常生活上必要となる諸費用実費日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
④特別な食事等の提供
ご契約者の選定による特別な食事等については、その実費を負担いただきます。 ☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用月の翌月２５日までに、以下のいずれかの方法でご利用期間月分の金額をお支払い下さい。ア.窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
( 4 )利用の中止、変更、追加（契約書第8条参照）
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。 ○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。 ○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
5．苦情の受付について（契約書第２１条参照） *
（１）当事業所における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。 ○苦情受付窓口（担当者） [介護支援専門員]丸毛節子[生活相談員]渡辺和樹○受付時間毎週月曜日～金曜日8：30～17：30また、苦情受付ボックスを事務所、１階・２階介護ステーションに設置しています。

6. 非常災害時の対策

付　則
この重要事項説明書は、平成１８年　４月　１日より施行する。
指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。指定介護予防短期入所生活介護事業　特別義護老人ホーム　ハートヴィレッヂ谷汲の杜印説明者職名生活相談員  氏名  渡辺   和 樹私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。利用者住所氏名印身元引受人住所氏名印※この重要事項説明書は、厚生省令第37号（平成11年3月31日）第125条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
1．事業所の概要
( 1 )建物の構造   鉄骨鉄筋コンクリート造地上2階( 2 )建物の延べ床面積     2  4  3  4 ㎡ ( 3 )当施設では、次の事業を併設して実施しています。 [特別養護老人ホーム]平成13年9月1日指定岐阜県第2172600526号  定員50名[短期入所生活介護]平成13年9月1日指定岐阜県第2172600526号  定員10名護］平成13年9月1日指定　岐阜県第2172600534号訪問介[訪　問　型　サ　ー　ビ　ス]平成30年4月1日指定　岐阜県第2172600534号
( 4 ) 事業所の周辺環境＊
揖斐川町谷汲のほぼ中央に位置し、西国３３ヶ所観音廻り満願の寺、谷汲山華厳寺の門前を県道山東一本巣４０号線に西へ約６００ｍの地にある閑静な山間の地にあり、入居者・利用者の方々に落ち着いて生活していただける所です。
2.職員の配置状況
く配置職員の職種〉介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。 ３名の利用者に対して１名の介護職員を配置しています。生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。 1名の生活指導員を配置しています。看護職員…　主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。 7名の看護職員を配置しています。機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。医師… ３名の機能訓練指導員を配置しています。 １名は、看護職員が兼務です。ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。 1名の医師を配置しています。
3 .契約締結からサービス提供までの流れ
( 1 )ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「介護予防サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「介護予防短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。 (契約書第３条参照) ①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に介護予防短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。 l ll ②その担当者は介護予防短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。 ③介護予防短期入所生活介護計画は、介護予防サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、介護予防短期入所生活介護計画を変更します。 ④介護予防短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。 ( 2 )ご契約者に係る「介護予防サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。 ①要支援認定を受けている場合〇介護予防支援事業者の紹介等必要な支援を行います。〇　介護予防短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。 ○　介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。 ○　作成された介護予防サービス計画に沿って、介護予防短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供いたします。 ○　介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。
②要支援認定を受けていない場合
○　要支援認定の申請に必要な支援を行います。 ○　介護予防短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。 ○　介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払い頂きま
4.サービス提供における事業者の義務(契約書第９条、第１０条参照)
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。 ①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。 ②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。 ③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。 ④ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。 ⑤事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。サービス担当者会議など、契約者に係る他の介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
5．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
( 1 )持ち込みの制限*
利用にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。ペット、火気類等の危険物等
( 2 )施設・設備の使用上の注意（契約書第1 2条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。 ○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。 ○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。 ○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
( 4 )サービス利用中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。)
①協力医療機関

②協力歯科医療機関

6.損害賠償について（契約書第１３条、第１４条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様としますただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
7．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。 (契約書第１６条参照)
( 1 )ご契約者からの解約・契約解除の申し出(契約書第１７条、第１８条参照)
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。 ①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「介護予防サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
( 2 )事業者からの契約解除の申し出(契約書第１９条参照)
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。 ①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１６条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。