I .目的感染のおそれがある疾病の発生及びまん延を予防するために安全で1.目  的効果的な予防接種を行う。 2.実施期間　令和５年１０月１日(日)～令和６年１月３1日(水) 3.助成回数    1人につき1回4.対象者対象予防接種で定める者且つ以下1)～3)に該当する者1)別府市に住民票を有する者（住民登録をしていること） 2)原発避難者特例法による適用市町村に住民票を有する者(対象:福島県いわき市田村市南相馬市川俣町広野町楢葉町富岡町大熊町双葉町浪江町川内村葛尾村飯館村） 3)その他市長が必要と認めた者令和５年度高齢者インフルエンザ予防接種対象者自らの意思と責任で接種を希望する者のうち、(1)または(2)に該当する者(1)満65歳以上の者×65歳になる誕生日の前日から接種可能。 (2)満60歳以上65歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者(かかりつけ医による別紙1 (P14～15)の記入が必要です。市県民税が世帯具全員非課税である対象者には医療機関より別紙2(P16)を渡してください。)
II.予防接種の実施
予
防接
の手
順
種
予診②実施する予防接種説明書配布及び副反応・予防接種健康被害救済制度等の説明③問診、検温、視診・聴診等の診察④予診、医師による接種の可否の判断及び署名又は記名押印⑤被接種者自署（代筆の場合は代筆者氏名及び被接種者との読柄を記載）接種接種後・接種液の種類、有効期限等の確認・接種量、接種部位、用法等に注意・接種後注意事項指導・接種済み証明（予診票より接種済証を切り取り、本人に渡す） ・自己負担者については料金徴収不・必要に応じ精密検査指導可•次回接種の説明
1.受付
1)対象者の確認(健康保険証などで確認)住所、対象年齢、負担区分等の確認(1)別府市民(住民登録をしていること) ★負担区分負担区分

大委

1負担者…それぞれの自己負担金を各医療機関の窓口で徴収2免除者…自己負担免除者の確認方法＊接種前に下記確認書類の提示あるいは提出を求めてください。
①　生活保護世帯　の場合
窓口で、診療依頼証（資格確認欄に、接種月の印が押されていることを確認）の提示を求め、コピーを予診票とともに添付する。入院中で生活保護診療依頼証をもっていない方は医療券で確認し、コピーを予診票に添付する。介護病棟に入院している生活保護世帯の方は、介護券で確認し、コピーを予診票に添付する。 ※予防接種当日に診療依頼証等が提示出来なかった場合は、様式１　同意書(P11)を記載してもらう。（同意書は予診票に添付） ②住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯　の場合参考資料1 (P31)参照〇所得・税額証明書（原本。令和５年度分。）の提出を求め、予診票に添付する。 (市民税均等割決定額、市民税所得割決定額の世帯合計がともに0円であることを確認) ■所得・税額証明書について本人または同一世帯員が同月に同一医療機関で接種を行った場合は、１枚で可（予診票の余白に〇〇に添付等記載） ○後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。（※認定証の発行日が接種日より後の場合、非課税世帯証明にはなりません。） ○介護保険負担限度額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。 ＊確認後は、予診票の右上の該当欄(負担者・免除者)を○で囲んでください。 (免除者の場合、確認書類の項目に凶をつけてください。)
(2)別府市民以外
《》大分県内に住民登録がある者【大分県相互乗り入れ予防接種】 ※委託料、自己負担額、自己負担免除者の確認方法は各市町村により異なります。別府市医師会を通じて大分県内市町村の委託料の一覧が送付されます。
②大分県外に住民票がある者
・住民票を有する市町村が発行した『予防接種依頼書』により、別府市の医療機関での接種が可能。 ・医療機関の設定した金額を徴収する。
2.予診
1)予診並びに予防接種不適当者及び住意者
(1)予診①接種医療機関は、市が作成･配布している予診票を用い、接種当日あらかじめ各項目について被接種者に記入を求める。 ②接種医療機関の医師は、問診、検温、視診、聴診等の診察を接種前に行い予防接種を受けることが適当でない者、又は予防接種の判断を行うに際して注意を要する者に該当するか否かを確認する。 ③ 満60歳以上65歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については医師が、別紙1「満60歳以上65歳未満の接種者チェック票」(P14-15)を用いて確認し、予診票に添付する。
(2)予防接種不適当者
①明らかに発熱のある者(一般的に３７．５℃を超える場合を指す) ②重篤な急性疾患にかかっている者③当診疾病に係る予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーショックを呈したこと④予防接種後２日以内に発熱のみられた者および全身性発疹などのアレルギーを疑う症状を呈したことがある者⑤ ①から④までに掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者
(3)接種不適当者への対応
予診の結果、異常がみられ当日の接種が適切でないと判断した場合、次回接種の説明を行う。その際、予防接種法の趣旨をふまえ、積極的な接種勧奨にならないように留意する。また、必要に応じ精密検査を受けるように指示を行う。
(4)予防接種要注意者
①被接種者の健康状態および体質を勘案し、慎重に予防接種の適否を判断するとともに、接種を行うに際しては、接種を希望する意思を確認した上で、説明に基づく同意を確実に得る。その際、積極的な接種勧奨に該当することのないよう、特に留意する。 ②以下の者に対しては、主治医及び専門性の高い医療機関の医師に対し、必要に応じて、接種の適否について意見を求め、接種の適否を慎重に判断する。ア. 心臓・腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者イ、ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者
2)予防接種後副反応等に関する説明及び同意
(1)予診の際は、予防接種後の通常起こりうる反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、十分に説明する。 (2)予防接種対象者がその内容を理解した上で、自らの意思で接種を希望した場合に接種を行う。 ＊接種前に必ず別府市が配布する別紙３説明書(P17-18)を対象者に渡す。
3)接種の意思確認と署名について
(1)接種の意思確認について、認知症等で対象者の意思確認が難しい場合は、かかりつけ医等の協力を得て、慎重に判断する。意思確認ができない場合は、法定接種はできず、任意接種となる。 (2)意思確認はできるものの、身体的理由で予診票に自署ができない場合は、改めて意思確認を行った上で、家族等の本人の意思が確実に確認できる者による代筆を行った上、続柄を必ず記入してもらう。接種する医師及び医療施設の職員が代筆することはできない。 <代筆の例>良い見本・被接種者自署別府太郎  （代筆者氏名:別府次郎 続柄:息子)
悪い見本
(代筆者氏名:別府次郎続柄:息子) •被接種者自署→被接種者自署の記入がない・被接種者自署別府太郎 （代筆者氏名:温泉花子続柄:○○苑院職員） →代筆者が医療機関職員
3.接種・接種後
1)接着
接種液の種類有効期限等の確認。接種量、接種部位、用法等に注意して行う。 ・インフルエンザワクチンを使用・皮下注射又は筋肉内注射にて接種
2)接種後
・接種後の注意事項を指導する・接種済証を、予診票より切り取り被接種者に渡す
4.実施報告及び委託料の請求・支払
1)請求
(1)別府市民提出書類①様式2「医療機関別実施報告書」(P12) ②「予診票」1枚目（別府市） ⇒免除者は各添付書類を添付※2枚目(医療機関控)⇒各医療機関で保管③満60歳以上65歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については別紙1(P14-15)を予診票に添付して提出する。
(2)大分県相互乗り入れ予防接種者
提出書類①「相互乗り入れ予防接種実施報告書」（様式３ P13） ②「予診票」1枚目(別府市) ※2枚目(医療機関控)は各医療機関で保管別府市分とは区別して別府市医師会に提出。 ※医療機関の請求書は、実施月分を翌月10日までに必ず別府市医師会へ提出する。 (提出が遅れると支払いに影響することがあります。)
2)支払い
委託料(消費税込み)の支払いは、医師会を通じて支払う。
5.予防接種による健康被害等への対応について
別府市が実施する予防接種(予防接種法に基づく予防接種)に起因すると思われる健康被害を診断した場合
1)予防接種後副反応報告制度
指定医療機関は別紙様式1予防接種後副反応報告基準(P20)に該当する臨床症状があった場合は、必要な処置などを行うとともに、直ちに別紙様式1予防接種後副反応疑い報告書(P19)を用い、厚生労働省へ直接FAX報告(FAX:0120-176-146)または、独立行政法人医薬品医療機器総合機構ホームページよりダウンロードした入力アプリより報告。同時に別府市健康推進課にもご連絡ください。別紙様式1予防接種後副反応疑い報告書は別紙様式1記入要領(P22-30)を確認し記入する。 ※健康被害者の個人情報の取扱いについては十分注意する。
2)予防接種健康被害救済制度
予防接種による健康被害者からの健康被害救済に関する請求について、当該予防接種と因果関係がある旨を厚生労働大臣が認定した場合、別府市は健康被害に対する給付を行う。
6.その他
1)ワクチンは各医療機関で購入する。(委託料はワクチン代込み) 2)各医療機関で無理のない予約調整をする。 3)ほかの予防接種との接種間隔は、制限なし。インフルエンザワクチンと「新型コロナワクチン」との接種間隔について、接種間隔の制限はなく、同時接種も可能です。インフルエンザワクチンと「新型コロナワクチン以外のワクチン」との接種間隔についても制限はありません。
※「インフルエンザワクチン以外のワクチン」と「新型コロナワクチン」の接種
聞隔は前後13日以上空ける必要があります。 ※「注射生ワクチン」を接種後「注射生ワクチン」を接種する時は、27日以上空ける必要があります。予診票及び説明書は別府市医師会に準備しています。
私は、本日（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌）予防接種費用の助成を受けるにあたり、診療依頼証又は医療券を提示出来ませんでしたので、健康推進課からひと・くらし支援課に生活保護受給状況について照会することについて同意します。令和
別府市健康推進課あて住所別府市(ふりがな)自署年月    日(男・女)生年月日（明治・大正・昭和）  _
医療機関別実施報告書（　月分）
別府市医師会会長岡田豊和殿医療機関名所在地
品令和年月分を予診票添付のうえ、下記のとおり報告します。
(医療機関→別府市医師会)相互乗入れ予防接種実施報告書(高齢者インフルエンザ予防接種)令和
別府市医師会会長殿
品令和年月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり報告します。
60歳以上65歳未満の者であって一定の心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能又は免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害を有する者への接種確認事項※下記該当項目の□欄にチェック( ／ )を記入して下さい。
□心職機能障害
□(1)次のいずれか2つ以上の所見があり、かつ、安静時又は自己身辺の日常生活でも心不全症状,狭心症症状または繰返しアダムスストークス発作が起こるもの。 □ ①胸部エックス線写真所見で心胸比0.60以上のもの□ ②心電図で陳旧性心筋梗塞所見があるもの□ ③心電図で脚ブロック所見があるもの□ ④心電図で完全房室ブロック所見があるもの□  ⑤心電図で第二度以上の不完全房室ブロック所見があるもの□ 《心電図で心房細動または粗動所見があり、心拍数に対する脈拍数の欠損が10以上のもの□  ⑦心電図でSTの低下が0.2mV以上の所見があるもの□  ⑧心電図で第I誘導第I誘導および胸部誘導(ただしIVを除く)のいずれかのTが逆転した所見があるもの□(2)人工ペースメーカーを装着したもの又は人工弁移植、弁置換を行ったもの。
□  腎臓機能障害
腎臓機能検査において、内因性クレアチニンクリアランス値が10ml/分未満、または血清クレアチニン濃度が8,0mg/dl以上であって、かつ、自己の身辺の日常生活活動が著しく制限されるか、または血液浄化を目的とした治療を必要とするものもしくはきわめて近い将来に治療が必要となるもの。
□呼吸器機能障害
予測肺活量1秒率、動脈血ガスおよび医師の臨床所見により、呼吸困難が強いため歩行がほとんどできないもの、呼吸障害のため予測肺活量1秒率の測定ができないもの、予測肺活量l秒率が20以下のものまたは動脈血Oz分圧が50Torr以下のもの。予測肺活量1秒率とは、1秒量（最大呼気位から最大努力下呼出の最初の1秒間の呼気量)の予測肺活量(性別、年齢、身長の組合わせで正常ならば当然あると予測される肺活量の値)に対する百分率である。
□ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害
ヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。 □(1)CD4陽性Tリンパ球数が200／μ L以下で、次の項目(①～②)のうち6項目以上が認められるもの。 □ ①白血球について3,000／μ L未満の状態が4週以上の間隔をおいた検査において連続して2回以上続く□ ② Hb量について男性12g／dL未満、女性11g／dL未満の状態が4週以上の間隔をおいた検査において連続して2回以上続く□ ③血小板について10万／μ L未満の状態が4週以上の間隔をおいた検査において連続して2回以上続く□  ④ヒト免疫不全ウイルスRNA量について5,000コピー／mL以上の状態が4週以上の間隔をおいた検査において連続して2回以上続く□ ⑤ 1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に7日以上ある□ ⑥健常時に比し10%以上の体重減少がある□  ⑦月に7日以上の不定の発熱(38℃以上)が2か月以上続く□ ⑧ 1日に3回以上の泥状ないし水様下痢が月の7日以上ある□ ⑨ 1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月に7日以上ある□  ⑩ 口腔内カンジダ症(頻回に繰り返すもの)、赤痢アメーバ症、帯状疱疹、単純ヘルペスウイルス感染症(頻回に繰り返すもの)、糞線虫症および伝染性軟属腫等の日和見感染症の既往がある□ ①生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である□  ②軽作業を超える作業の回避が必要である口(2)回復不能なエイズ合併症のため介助なくして日常生活がほとんど不可能な状態のもの。 ※接種に当たっては、HIV感染の治療に当る主治医の意見を十分に聞いたうえで、本人への説明をつくして意思を確認し、接種の可否を慎重に決定する。
高齢者インフルエンザ予防接種の接種費用は1,000円です。ただし、住民票の世帯員全ての人に市県民税がかかっていない世帯である方は接種費用が無料になります。該当される方はこのお知らせを持って、市役所市民税課、もしくは各出張所の窓口で「所得・税額証明書」を受け取り、医療機関へ提出してください。（別府市内で税額証明書を取得する場合、証明手数料は無料です）別府市 健康推進課間合せ先0977-21-1117

1インフルエンザについて
インフルエンザウイルスに感染することによって起こります。症状は、鼻水やのどの痛み、高熱、関節痛、筋肉痛などで、普通のかぜより全身症状が強いのが特徴です。予防接種で防ぐことは可能です。接種していてもインフルエンザにかかる場合もありますが、多くの場合は軽くてすみます。
2接種を控えるべき方について
次のいずれかに該当すると認められる場合には、予防接種を受けることができません。 (1)明らかな発熱がある方(2)重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな方(3)過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことが明らかな方(4) インフルエンザの予防接種で、接種後2日以内に発熱のみられた方及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある方(5)上記に掲げる方のほか、予防接種を行うことが不適当な状態であると医師に判断された方
3接種上の注意について
次のいずれかに該当する方は、健康状態や体質等を担当の医師にしっかり伝え、よく相談した上で接種を行ってください。 (1)心臓･腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する方(2)ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する方
4副反応について
季節性インフルエンザワクチンでは副反応として、局所反応（発赤、腫脹、疼痛等）、全身反応(発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、嘔吐等)がありますが、通常2-3日で消失します。そのほか、ショック、アナフィラキシー検症状、急性散在性脳脊髄炎、ギランバレー症候群等も重大な副反応としてまれに報告されます。なお、局所の異常反応、体調の変化、高熱、けいれん等の異常な症状を起こした場合には、速やかに医師の診察を受けてください。
5接種後の注意
①接種してから24時間は上記の副反応の出現に注意してください。特に、接種直後の30分以内は体調の変化等に注意してください。 ②予防接種した日の入浴は差し支えありません。接種後1時間を経過すれば入浴は可能です。 ③過激な運動、大量の飲酒はそれ自体で体調の変化をきたす恐れがあります。接種後24時間は避けてください。
6重篤な副反応発生時の救済制度について
予防接種を受けた方が、疾病、障がい、死亡した場合、厚生労働大臣が予防接種が原因であると認定した際は救済制度があります。別府市健康推進課へお問い合わせください。
7接種費用の免除について
市県民税非課税世帯(住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯)・生活保護世帯に該当される方は、税額証明書等があれば無料で接種できます。 (問合せ先)別府市健康推進課 0977－21－1117
(別紙様式1)
報告先: (独)医薬品医療機器総合機構
FAX番号:0120 - 176 - 146

副反応報告書(別紙様式1)
＜注意事項＞ I. 報告に当たっては、記入要領を参考に、記入してください21必要に応じて、道宜、す診察等、接種時の状況の分かるものを祈付してください。
報告者中の「症状名」には、原則として医学的に認められている症状名を記載してください。 3. 4.報告時点で、記載された症状が未回復である場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等35ある場合には「後違症」の欄に記載してくださδ、報告基準にある算用数字を付している症状については、「その他の反応」を除き、それぞれ定められている時間までに発症した場合は、因果関係の、有無を問わず、国に報告することがで防疫権力等で差務付けられています。
6.報告基準中のその他の反応については、①人民、②死亡又は未認約な機能不全に陥る又は陥るおそれがある場合であって、それが子防疫権
する受けたことによるものと疑われる症状について、報告してください。なお、アルファベットで示した症状で試当するものがある場合には、○で困んでください。 1.親方基準中の発生までの時間を超えて発生した場合であっても、それが予防接種を受けたことによるものと疑われる症状については、「その他の、反応しとして報告してください。その節には、アルファベットで例示した症状で該当するものがある場合には、〇で固んでください。
8.報告基準は、子防疫機後に一定の期間内に現れた症状を報告するためのものであり、子防疫機との防呆関係や子防疫機嫌つくものではありません9. 記入欄が不足する場合には、別版に記載し、報告書に諮付してください。
 ID、報告された情報については、原則として、患者(被疫種者)氏名、生年月日を除き、厚生労働省、国立感染症研究所、後立行政治人医薬品医療機器
、総合機構、製造取完業者等と共有します。主た、医薬品医療機器総合機構又は製造取完業者が報告を行った医療機関等に対し、詳細調査があります。頭菜への御協力をお願いします11.報告された情報については、ワクチンの安全対策の一環として、広く情報を公表することがありますが、その場合には、施設名及び患者のプライベシー等に関する部分は除きます。 12。思考に予防複種を行った医師等以外の医師等も予防複種を受けたことによるものと疑われる症状を知った場合には報告を行うものとされています。
「なお、報告いただく場合においては、把握が困難な事項については、記載いただかなくて結構です。 13.ヒトバピローマウイルス感染症の予防按種に同する住民事項は以下のとおりです。
・広範な機性の疾病又は運動障害を中心とする多様な症状を呈する患者を診察した際には、ヒトバピローマウイルス感染症の定期の予防按権又は任意接種を受けたかどうかを確認してください。は、それにもフルメの民族の定期候補におっては、授権後に広範な授任の称権又は運動陣査を中心とする多様な症状が発生する場合があるため、これらの症状と接種との関連性を認めた場合、報告してください。 ・ヒトンピローマウイルス感染症の仕居候格にあっては、接種後に広範な場性の修繕又は運動障害を中心とする多様な症状が発生した場合、
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の軽保等に関する赴車第8条の1項第2項の規定に基づき、薬局開設者、病院者しくは診療所の開設者
又は医師、審料医師、薬所師その他の医薬関係者は、選やかに報告してください。
(3ページ)
予防接種後副反応報告書(別紙様式l記入要領)予防接種法上の定期接種・任意接種の別定期接種か任意接種かの別について、該当する方に印を付けてください。患者（被接種者） ・氏名又はイニシャル定期接種後に症状を認めた場合にはその患者の氏名を、また、任意接種後に症状を認めた場合にはその患者のイニシャルを記入してください。 ・性別患者の性別について、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は記入しないでください。 •接種時年齢患者の予防接種時の年齢を記入してください。0歳児については、月齢まで記入してください。 ・住所患者の住所を市町村名まで記入してください。 •生年月日患者の生年月日を記入してください。報告者・氏名副反応疑い報告書を作成した者の氏名(法人である場合は法人名)を記入してください。また、報告者と患者との関係について、該当する番号に○印を記入してください。 「その他」の場合には、具体的に記入してください。 •医療機関名副反応疑い報告書を作成した者の所属(報告者が法人である場合には、開設。以下同じ。)する医療機関名を記入してください。 •電話番号副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の電話番号を記入してください。 ・住所副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の所在地を記入してください。接種場所•医療機関名患者が予防接種を受けた医療機関名を記入してください。接種を受けた場所が、医療機関ではない場合には、その具体的な場所や名称を記入してください。 ・住所患者が予防接種を受けた医療機関の所在地を記入してください。 (別紙様式1記入要領)ワクチン•ワクチンの種類患者に接種したワクチンの種類を記入してください。同時接種をしたワクチンがある場合には、①に報告者が最も症状と関係があると考えるワクチンの種類を、②～④には、その他の同時接種をしたワクチンの種類を記入してください。なお、どのワクチンが症状と関係があるかどうか判断が付かない場合には、①～④に記入するワクチンの種類の順番は問いません。なお、同時接種をしたワクチンが5つ以上ある場合には、適宜、余白や別紙に記載し、あわせて報告してください。 ・各ワクチンのロット番号患者に接種したワクチンのロット番号を記入してください。 ・各ワクチンの製造販売業者名患者に接種したワクチンの製造販売業者名(販売元ではない。)を記入してください。 ・各ワクチンの接種回数患者が受けた予防接種の接種回数(期)を記入してください。なお、患者の受けた予防接種が任意接種だった場合には、可能な限り記入をお願いします。 ·同時接種するワクチンが5つ以上の場合は、様式の余白や別紙に記載の上、あわせて報告してください。接種の状況•按種日患者が予防接種を受けた日時を記入してください。 •出生体重患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無い場合には、記入の必要はありません。 •接種前の体温患者の予診時の体温を記入してください。 •家族歴患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考えられる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。 ·予診票での留意点(基礎疾患、アレルギー、最近1カ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）留意点の有無について、該当する番号に○印を記入してください。 [有]を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。なお、「最近1ヵ月以内のワクチン接種」については、症状の発生から1ヵ月以内に接種したワクチン(「ワクチンの種類」欄に記載したワクチンを除く。)の種類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入してください。妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。 (別紙様式1記入要領)症状の概要・症状患者の受けた予防接種が定期接種だった場合該当する症状名について、副反応報告書(別紙様式1)(P20)の「報告基準」の中から該当する番号に○印を記入してください。この際、「その他の反応」を選択した場合には、右欄にある症状の例示の中から、該当するアルファベットに○印を記入してください。(複数の症状が該当する場合には、その全てに○印を記入してください。)重ねて本欄への記入は不要です。なお、該当するものが無く, xを選択した場合には,症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。患者の受けた予防接種が任意接種だった場合症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。副反応報告書(別紙様式1)(P20)に同じ症状名がある場合は、できる限り、副反応報告書(別紙様式1) (P20)にある症状名で記載をお願いいたします。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。 •発生日時症状の発生した日時を記入してください。 ・本剤との因果関係予防接種と症状との因果関係について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。 ·他要因(他疾患等)の可能性の有無今回の症状が予防接種ではなく、他疾患の可能性があるかどうかについて、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。 [有]を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。 ·概要(症状·徴候·臨床経過·診断·検査等)詳細は別表(P25〜30)参照今回の症状の概要を詳しく記入してください。特に、別表(P25～30)に記載した代表的な臨床所見の有無及び代表的な検査の結果を記入してください。 ·製造販売業者への情報提供今回接種したワクチンの製造販売業者等に情報提供を行ったかどうか、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は、記入しないでください。
症状の程度
今回の症状の程度について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。 「重い」を選択した場合には、その程度について該当する番号に○印を記入してください。なお、「入院」を選択した場合には、入院した病院名、担当医の氏名、入院日及び退院日を記入してください。
症状の転帰
今回の症状の転帰について、報告時点で判明している場合には、転帰日を記入するとともに、その内容について、該当する番号に○印を記入してください。報告時点で、記載された症状が未回復である場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等がある場合には「後遺症」の欄に記載してください。
報告者意見
今回の症状の診断、因果関係の評価又は関連があると考えられるその他の事象について、記入してください。報告回数
今回の症状を厚生労働省に報告する回数について、該当する番号に○印を記入してください。 (別紙様式１記入要領)
(別紙様式1記入要領)
ス市県民税非課税世帯（住民票の世帯員全ての人に市県民税がかかっていない世帯）の方の接種（税額証明の流れ） O市役所か各出張所で所得・税額証明書(令和５年度分)の交付を受ける(60歳以上65歳未満で「疾患による適応」がある方は、医療機関より交付された別紙2(P16)を持参することが必要です） @令和５年度分の所得・税額証明書（健康診査・予防接種申請用）（税額０円の記載があります)を医療機関に提出して無料で接種を受ける
【市役所・出張所で取得する場合】 ○交付場所…市民税課窓口もしくは各出張所○必要なもの・・・ ①本人が取得する場合…身分証明書(※1) ②同一世帯の人が取得する場合…窓口に行く人の身分証明書③第三者が取得する場合…委任状(※2)・窓口に行く人の身分証明書注意！！接種する人の委任状が必要になります！ (※1)身分証明書とは・・・ ·運転免許証 ・健康保険証 ・パスポート ・身体障害者手帳·精神障害者保健福祉手帳　·療育手帳　·在留カード　·特別永住者証明書•写真つき住民基本台帳カード(※2)委任状とは・・便箋等の用紙に、証明される本人が自筆で記入してください。
※委任者の欄は、接種する人の分だけでよいです。
【郵送にて請求する場合】市民税課税制係にお問い合わせください。電話番号 0977-21-111(代)見本
【問合せ先】別府市健康推進課TEL 0977-21-1117
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IE残定他のワクチン13日以上新型コロナワクチン13日以上他のワクチン港市現定インフルエンザワクチンを含む場合同時教種もOK、 1日おきでもOK、2日おきでもOK 13日おきでもOK、30日おきでもOK新型コロナワクチンインフルエンザワクチンを含まない場合インフルエンザ、新型コロナ以外のワクチン13日以上新型コロナワクチン13日以上インフルエンザ、新型コロナ以外のワクチン