承認|3||7||1||8||7||9||0| 7351窓出有効期間2 0 2 3年3月2.0日まで近窓(切手不要)もう一度ご確認ください！の記入もれはございませんか？加入される方の、ご住所・ご連絡先電話番号・氏名・生年月日・指定口座・フリガナ等に記入もれがないかをご確認ください。 （後を整備した）上手共済の組合員様及びベストキッズご加入のお子様は、特典をご利用の際に俳優）上毛共済に加入された組合員の方は、 1ノJカードでお得な特典がご利用いただけグランクラブ高崎会）目が上手共済に加入/していた場合下記の蘇本月会費から2,000円を割グラン会員16,00円⇒ 14,000円グランプレミアム会員30,000円⇒ 28,000円基本月会費から1,000円をグランナイト会員10,000円⇒ 9,000円彰対象者は上毛共演契約者のみとします。入院時の負担を軽減! 三大疾病を手厚な通院日額を給付入院＝時金を給付.5584日は日本の藤藤加昌生(前) ∞予測できない事故や病気のとき三大疾病人院・事術・診断給付・通院人院・手師・通院20代女性・スポーツ中転倒し腕を分力、 50代男性・肺癌で27日入院、手術、退院後通院20日人院12日、手術、退院後通院35日支払ﾌ/ﾌﾊﾟﾃﾋ(0)0)0 |=|"|+||上毛共済生活協同組合事務局行群馬県前橋市大友町１－５－５ Ø 「口座振替依頼書」のお届け印の押し忘れはございませんか？次の場合は余白に再度の捺氏をお願いいたします.印はってください裏面(申込書)の      斜線の部I合目で本人精装備力■ロイヤルチェスター太田■プレイアス太田|ロイヤルチェスター ■アルフォンソ■ラ・フォンテーブ■ヒカリフルコート■アルカーサル迎賀節■エテルナ高崎結果》上毛共済ア/組合員様向け※当組合指定衣裳ハウスに限ります。 7歳> 70,000 -入院（キッズ）サッカー中、足首を捻挫し18日間通院RSウィルス感染で7日間入院|入院1日当たり　、入院1日当たり　＼入院日数夜払70,000円
10,000円＼　7日　共済金70,000円2,000円X 18,000円円式が対象※保障スタート後のご婚礼ご予約の方とします|%0F ５歳> 50,000g乙使用率がストキップな人間月々日の10 |七五三プラン😊キッズフォト付/ ３歳> 30.000 -ベストキッズご加入のお子様や上手を新しあんしん特約しな職業務所の事件(0)平均入院日数は?  (0)平均入院費用は?ん。ケガや病気で入院した場合、治療費のほか差額や食費などの費用がかかります。これらな己負担額の平均額は、1日当たり約23.300ます。現在ご加入している保障では心もとない▼入院1日あたりの自己負担
今時の受賞事員は受賞及日本
獲士による相談です。お困り事や悩み事こ弁護士が親切にご相談を受けます！ご予約専用電話UE /・L U・/ /無料法律相談\仏事に関する7/ ／何でも相談ご相談は無料
■ご予約専用電話|027-210-7707 (Ωケガや病気の備、ケガや病気に対して不安をお持ちます。「公的医療保険だけでは不十かける|といった不安をはじめ、 「先進医療の自己負担」や「三大疾病」や障が充実していますので安心で2103-1000-32 （市民葬儀相談センター） LINE公式アカウントのアカウントはR
日前長瀬県蒲氏唐区経
保障予論清15歳～清59歳海60歳～海69歳海70歳～海79歳海80歳～海84歳こんなとき…
O歳～荷14歳、清15歳～清84歳(85歳)まで
氏名(フリガナを必ずご記入ください)病気やケガ(種類、程度は問いません。)のために、今後、入院または手術を勧められている。生年月日こは格な加入コース十あんしん特約基本コース基本コース｜＋あんしん特約3,000円+800円3,000円$.000円+800円傷害人院・傷害人院特約病気入院・病気入院特約共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故を原因として、日本国内の病院または診療所に入院した場合、事故の日から180日以内の入院に対して、1回の事故につき90日を限度として、入院開始日からお支払いします。発効日以後に発病した病気を原因として、日本国内の病院または診療所に入院した場合、1回の入院につき90日を限度として、入院開始日からお支払いします。ただし、妊娠・出産等に起因する入院を除きます。病気やケガ(軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。申込日以前の1年間に、病気のために、手術または継続して7日以上の入院をしたことがある。身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護(手助け)や機器の使用を要する状態である。慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、思ってい✔ ｜る､または医師等にその治療を勧められている。申込日以前に要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けている、または受けたことがある。 4.その信2ことが3. XH 4.その信1.配列者共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故を原因として、日本国内の病院等に通院した場合、事故の日から１８０日以内で90日を限度として、通院日数に応じてお支払いします。傷害通院傷害・病気手術傷害•病気手術特約入院共済金（傷害入院・病気入院）の支払事由に該当する入院期間中に、所定の手術を受けた場合にお支払いします。 （1事故・1人院につき1回、当組合の定める手術についてお支払いします。） 2.こと3.次は先進 医先進民病情発効日以後に発病した病気を原因として日本国内の病院または診療所に入院し、厚生労働大臣が定める先進医療事故の場合は事故の日から１８０日以内に開始された傷害入院共済金お支払い対象期間内の入院中､または事故日以内の通院において、厚生労働大臣が定める先進医療を受けた場合にお支払いします発効日以後の共済期間内における日常生活において、第三者（同居する親族は除く）の生命もしくは身体の提傷または財物の失(約失を除く)、毀損または汚槽について法律上の損害賠償責任を負った場合にお支払いします。他の保険等場合は、保険金などの合計額が賠償責任額となるよう調整します。覧偏真介護認定一時給特約傷害後遺障害病気重度障重傷害死病気死亡共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故を原因として、事故の日から１８０日以内に死亡した場合にお支払いします。発効日以後に発病した病気を原因として、共済期間内に死亡した場合にお支払いします。 ●駅送：下記の加入中込書・口座振替依頼書をご利
●振替口座：Gネット取扱い金融機関は下記ビンクお申し込みの万法上毛共済生協並びに[生命医療・生命医療こども共済]加入申込書|単达書記入日|      年基本コース:月組組2,000円2,000円+800円十あんじん特別ま本コース中おんじめ特約3,000円+800円傷害入院一時金特約病気入院一時金特約入院共済金(傷害入院:病気入院)の支払いを受けられる入院で、5日以上継続して入院した場合にお支払いします。府見三大疾病を原因として入院した場合、病気入院共済金および特約コースに加入の場合は病気入院特約共三大疾病とは下記のとおりです。済金を含む三大疾病入院共済金をお支払いします。( [ガン]については、発効日より90日の待機期間) ●がん(上皮内がんを除く) ●急性心筋梗塞(虚血性心疾患この組合の認める三大疾病の診断を受けた場合に一時金をお支払いします。のうち、会性心筋硬菓（狭心理(「上皮内ガン」はお支払いの対象となりません。「ガン」については、発効日より90日の待機期間）などを除く))  ●酸辛中(酸血管疾患のうち、くも膜下出三大疾病入院共済金の支払いを受けられる入院後、退院し、入院中の治療を目的に通院し加「脳内出血」脳梗塞」）た場合にお支払いします。（退院日から１８０日以内の通院で60日を限度） |三大疾病診に三大疾病通院特約三大疾病入院※ご本人の氏名、生年月日、性別の記入は不要です本人1.欧美容(病気・傷害)上記の健康告知は共済契約にあたり重要な事項です。ありのまま正確にお答えください。回答は、加入される方が上記の健康告知内容1 ～ 7をご確認いただき、いずれかに該当する場合、該当番号すべてを左記加入申込書の「告知書回答欄」にご記入ください。記入がない場合は、「いずれにも該当しない」と回答したものとします。（告知の内容が事実と相違していた場合、共済金のお支払いが受けられない場合があります。）告知内容についてご不明な点がございましたら、上毛共済までお問い合わせください。 ※若本コースに既にご加入されている方があんしん特約にご加入の場合でも、改めて健康各知が必要になります。 G-NET取扱い金融機関名 ● ●標準銀行 ●原崎信用金庫 ●桐生倶用金庫 ●アイオー気用金庫 ●利根郡福用金庫 ●松林慎用金庫 ●北野馬信用金庫
●クレジツトカード教育事務者金武機関用①預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(岡(岡) (G-NET利用代金) ・・・私は、G-NETから請求された全額を私名義の左記預金口席から預金口増報券によって私は、支払うべき共済部金本収納代行会社｢ソニーベイメントサービス(株)｣を通じて私名義のクレジットカードによって支払うこととしたいので、事業規約を確認のうえ依頼(第一次の資…)は)支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上依頼します。 ※下記に記載のご確認事項をご一読いただき、カード情報をご記入ください。クレジットカード113します。 CONBS全等の種類 共済損金等8節約コードは必ずご記入くだこの共済は、生協法に基づき群馬県の認可を受けた事業で、組合員の相互扶助によって生活の安定と向上を図ることを目的としています。そのため、この趣旨に魏同された方が、出資金500円を払い込み、組合員となってご利用いただくことになります。 ①口座振替払の指定日は27日(金融機関が休業日の場合は翌営業日) ②クレジットカード払の指定日は１０日※指定日に払い込みができなかった場合は、翌月の払込日に同じく出資金と合わせて初回投金の払い込み処理をおこないます。 ＜クレジットカード決済＞
9　現物品定のお支払い
保障内容は(上記の)保障内容・保障内容詳細、また、ご加入後に送付の[ご加入のしおり]をご参照ください。ご不明な点等ございましたら上毛共済までお問合せ下さい。共済金のお支払いができない主な場合は、次のとおりとなります。 (2)加入申込書や共済金請求書類に不夫の配載があったとき(3)故意、重大な過失、自殺行為（発効日より3年以内）、犯罪行為、闘争行為によって生した※失効日は最初に払い込まれなかった日に属する月の１日となります。 3、次の場合は、ご加入が解除されます。 (1)故意または重大な過失により、申込書の告知事項に事実を告げなかったとき、または事実でないことを告げたとき(2)共済金を支払わせる目的で故意に支払事由を発生させ、または発生させようとしたとき(3)共済金請求について、詐欺行為を行い、または行おうとしたとき(4)上記の他、当組合がご加入の存続が不適当であると認めたとき4、次の場合は、ご加入が取消となります。 (1)ご加入の締結に際して、詐欺または強迫の行為があったとき5、ご契約者は、将来に向かってご加入を解約することができます。なお、この共済には解約通民金はありません6、基本コースが無効、失効、解除、取消、解約、消滅となった場合、特約コースも同様となります。ご加入の取消し(クーリングオフ)お申し込み日の翌月10日までに当組合所定の取消申請書にて上毛共済までご通知下さい12 解約の平続表1、上毛共済までご連絡を下さい。当組合所定の解約申請書をお送り致します。 、解約申請書が当組合に届いた日の翌月１日が解約日となります。 3、保障の効力は解約日の前日24時までとなります。 15 通知についてご契約者(ご加入者)は、加入申込書またはその他の記載事項に変更が生じた場合は、上毛共済までご連絡下さい。個人情報取り扱いに関する重要事項お客様の個人情報の取り扱いについて、下記の事項をご確認のうえ、お申し込みやださい。上毛共済生活協同組合では、次の目的に必要な個人情報を取得し、利用しています。 ①共済､利用､教育文化､福祉等の事業についての健全な運営およびアンケートその他の調査　②当組合事業に関する商品·サービスのご紹介　③掛携企業の商品サービスのご案内
】お申し込みいただける方
3 2回目以降の排金払い込み
(
【制度のご発祥】生命医療こども共抗(ベルベルキッズ)・生命医療共抗　　ご加入にあたっての重要な事項をご説明しています。お申し込みの前に必ずご一読、ご確認下さい.
(4)自覚症状のみのむちうち症や腰痛等(5)妊娠、出産、流産、早産等に起因する医療処置(6)先天性異常、精神疾患(3)光火日美術作業者  1980年（7)発効日の前日までに発生していた病気やケガと因果関係が認められる事故(8)自動車または原動機付自転車の無資格運転飲酒運転中の事故(9)入院中、治療に専念しなかったとき(10)こども共済(ベストキッズ)の賠償責任については、紛失や原動力が人力でない車両の使用等によるとき2、地震、噴火等により一時に大量の支払事由が発生し制度に影響を及ぼす場合、共済金を減頼してお支払いさせていただきます。 、決算後、剰余金が生じたときは、割民金として毎年決算月の末日において加入されているご契約者(ご加入者)を対象にお戻ししています。(3月31日において有効に成立しているご加入者が対象） 4、共済金の支払いを請求する権利は、3年間請求されなかったときは、時効により消滅します。 5、制度内容が変更された場合は、すでにご加入いただいている方についても変更後の定めが適用されます。
10無効、失効、解除、取消、解約など
）共済命のご請求手続きな
ます上毛共済へご一報下さい。 1、共済金の支払事由が発生したときは、遅滞なく当組合までご連絡下さい。ご請求に必要な書類をただちにお送りします。 2、共済金のご請求に必要な書類が当組合に到着した日から原則7営業日以内に共済金内容によっては前記2.にかかわらず、確認や調査のための期間をし1、次の場合は、ご加入が無効となります。 (1)お申し込み後、初回掛金が最初の払込日より3回連続して払い込まれなかったとき(2)お申し込みがご加入者にこども共済においてはご契約者〈扶養者〉もしくは親権者〈後見人》の意思によらなかったとき(3)お申し込み日において、ご加入者が加入資格の年齢の範囲外であったとき、または既に亡くなられていたとき4)事務して加入されたときの事務分2、次の場合は、ご加入が失効となります(1)2回目以降の掛金の払い込みが3回連続してできなかったときカード番号(1675お客様） （収納企業） （元語金融機関【ご確認事項】群馬銀行前橋支店(1)クレジットカードは、組合の指定するクレジットカード会社との間で貸与または使用が認められたもので、ご契約者様本人名義のクレジットカードに限らせていただきます(2)クレジットカードご利用日の明細書表示は、共済掛金払込みの該当月の10日で表JACCS取扱い金融機関名●ゆうちょ銀行●みずほ銀行●足利銀行●ネット銀行●G-NET取扱い以外の金融機関(3)共済掛金相当額はクレジットカード利用代金として、クレジットカード会員規約に金設機関用②預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(仮)（加）(ジャックス利用代金い、一定の期日までに口座振替によって支払われます。 (4)クレジットカード情報は、クレジットカード払い及びこれに付随する業務のみを利用ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらかを一つご指定ください。目的とし、当組合の個人情報の保護措置を講じたうえで、収納代行会社「ソニ鮮や、私は、株式会社ジャックスから請求された会額を私名産の下記預金口率から預金口降振枠によって支払うこととしたいで張替日-私込日毎月27日(休業日の場合はその教皇事日)イメントサービス(株)」へ委託します。 (駒会社)株式会社ジャックス(委託者名)上毛共済生活協同組合※共筑給付金受取口産金二配入ください。（ご契約者本人名義の口座に限らせていただきます）科会等の種類 共済排会等   振替日・松込日7日(金融機関が休業日の場合は受給業日給付金手取口店種目(一方に○印) ( )復用組合出張所(KBD) ②当座払込先
口断幕号00170-6-421営業所(3288)共計品の受取入共済金の受取人は共済のご契約者(扶養者)です。ただし、ご契約者が共済金を受取ることができない場合の受取人は次の(1)～(11)の順序で上位の方となります。左記に該当しないこ契約者の  (7)子(8)孫(9)父母(1)配偶者(5)祖父母(6)兄弟姉妹(10)祖父母(11)兄弟姉妹※この場合において、ご契約者と住所を異にしていても、それが就業、療養、勤務などの事情によると判断されるときは、同一世帯に属するものとします。同順序の共済金受取人が二人以上いる場合は、代表者1名をお選び下さい※死亡共済金については、法律上有効な遺言により受取人を変更できます3、この共済のご加入は、お一人１口となります。お申し込み日の翌月の「指定日」に出資金と合わせて払い指定日とは、以下のとおりです。
1、お申し込み日(申込書受付日。郵送の場合は消印日。以下同様）において、県内にお住まいかまたは職場がある次の方です。 ▶こども共済（ベストキッズ） O版〜満14歳(15歳未満)の健康なお子様。なお、夫際にお子様を扶養されている方お一人が契約者になっていただくようお願いします。 ▶生命医療共済満15歳～満69歳(70歳未満)の健康な方。なお、特約コース（あんしん特約。以下同様）は、基本コースと同時にご加入をしたとき、または基本コースに既にご加入されている方がご加入出来ます。(特約コースのみのご加入はできません。) 、お申し込み日において、「健康告知内容」に該当する方は、ご加入いただけません。（健康状態については告知のみで、医師等による診査は不要です。)ただし、内容によっては一部ご加入いただける場合がありますので、詳しくは上毛共済までお問合せください。
健康告知内容欄| 6の慢性疾患とは、次に掲げるものをいいます。
●悪性新生物疾患(ガン·肉腫·筋腫·白血病など) ●胃および腸の潰瘍(胃潰瘍·十二指腸漢殤など）●心臓疾患●肺疾患(肺炎·肺結核など) ●脳血管疾患(脳出血·脳血栓-く(隣下出血など) ●腎臓疾患(腎炎-ネフローゼなど) ●肝臓-すい臓などの内臓疾患●糖尿病およびその他代謝障害●精神疾患(統合失調症など)およびアルコール中毒●骨髄および神経疾患（骨髄炎-髄膜炎-脳性麻痺など）●血管および血液疾患（血友病-動脈硬化症など）●耳鼻および眼疾患●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費病担の対象となる疾患(ベーチェット病-クローン病・バーキンソン病など)ご加入の申し込みからご加入のしおり・組合員証送付まで(例)4月15日にお申し込みの場合<口座振替> 4月(当月) 5月(翌月) 6月(翌々月)生命医療共済のご契約者が未成年の場合、加入中込みについて親権者もしくは後見人の阿意と自落によるご著名をお願いします。共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故を原因として、事故の日から180日以内に後遺障害が生じた場合に、その障害の程度に応じてお支払いします。
発効日以後に発病した病気を原因として、共済期間内に重度障害が生じた場合にお支払いします。介護保険法に基づく介護保険制度に定める要介護認定(要支援認定を除きます。)を受けたときにお支払いします4.年表記所掛金は、所得税の年末控除（生命保険料控除）の対象となりませんので、予めご了承下さい。保障の開始[発効日]初回掛金の引き落とされた月の１日（午前零時）から保障されます。 ※保険期間(共済期間)は次に掲げるとおりとなります。 ▶こども共済（ベストキッズ）初年度は発効日から最初に迎える3月31日までとし、以降毎年4月1日から翌年3月31日までの1年間です。 ▷生命医療共済発効日より1年間です。なお特約コースを追加で加入した場合も、更新日は基本コースの更新新日と同日となります。 ※こども共済（ベストキッズ）、生命医療共済は解約や失効などが無い限り、自動更新されます初回掛金払い込みの翌月より毎月の「指定日」に払い込みとなります。 ※指定日に払い込みができなかった場合は、翌月の指定日に（2ヶ月分を合算して）払い込み処理をおこないます。 6　保障の終期と保障内容の突更時期▶こども共済(ベストキッズ)の保障の終期は、15歳になられて初めて迎える3月31日までとなります。生命医療共済への移行は当組合の移行同意書をご提出ください。 ▶生命医療共済の保障の終期は、85歳になって初めて迎える更新日の前日までとなります。種類に応じて4.その娘3.次は1.配列者会呉習名(取納企業)上毛共済生活協同口産名数!0!11!8!6!9[0!0] ! ! | ! (前周至順) (方面至順2.こと