I はじめに
記憶障害は認知障害の中でも最も社会的不利につながりやすく，職場復帰や自立した生活の妨げとなる。障害を受けた人達自身はもとより，その家族にとってもストレスは極めて大きい。本稿では，長年にわたり，記憶障害患者のリハビリテーションを手がけてこられたBarbara A. Wilson博士の仕事を中心に、我々自身の臨床例を交えながら，記憶障害患者のリハビリテーションの枠組みを紹介する。
II 記憶障害患者の
リハビリテーションの考え方
脳損傷後に記憶の問題が起こることは珍しくないが、純粋に健忘のみを示す患者は稀である。通常は，記憶障害，という共通項はあっても,他にさまざまな認知障害──注意障害，遂行障害など――を併せ持つことが多いため，リハビリテーションにあたっては保たれている能力をより有効に利用できるよう援助することが中心となる。したがってゴールは記憶機能自体の“回復”にではなく，記憶障害のために起こってくる日常生活上の問題をできる限り軽減し,生活の質を高めて行くことに置く。
正　リハビリテーションのための評価
Wilsonら(1985)は，リハビリテーションのための評価法として，日常生活場面で見られる記憶障害を評価するリバーミード行動記憶検査（RBMT）を開発した。この検査は日常生活に近い場面設定のもと，実際的な刺激を用いて実施する形をとっており、検査室レベルでの記憶の測定と日常生活の実態との間の溝を埋めようとする試みといえる。具体的な下位検査項目は表1に示す通りである（数井ら，1999）。この検査には同等の離易度をもつ４つの並行検査が用意されているため、繰り返し施行による練習効果が軽減でき、記憶機能の変化を縦断的に評価することができる。また，生活の自立度との関係を障害後５～ 10年の長期経過を通して検討した研究(Wilson, 1991)では,図１ａ), b）に示すようにWMS-Rの２つのインデックス（運延再生，注意力）のいずれもが長期経過後の生活の自立と非自立を判別することができなかったのに対して，ｃ）に示すRBMTの標準プロフィール点はこれらをよく判別したことが報告されている。具体的なリハビリテーションプログラムを立てるためには，合併する他の認知障害についても評価しておくことが必要で①顔写真を見せて，その人の姓名を記憶させ，遅延をおいた後に再生させる課題（姓と名は別個に採円される) ②被験者の持ち物を借りて隠し、検査終了後に被験者にその持ち物の返却を要求させる約束の記憶とその持ち物を隠した場所の記憶③ 20分後に鳴るようにアラームを設定し、アラームが鳴ったら決められた言葉を言う約束の記憶④部屋の中に一定の道順を設定し、検者がたどるのを見せて覚えさせ，直後と遅延をおいた後に被験者にたどらせる課題⑤その設定された道順をたどる途中で，ある用事を行う用事の配憶⑥日付などの見当識①短い物語の面後自由再生と運延自由再生課題⑧絵カードの運延再認課題①顧写真の淫延再認課題
ある（Lincoln & Brooks, 1992)。
V   環境調整
記憶障害が重度で，かつ他の認知障害を伴う場合には、記憶に負担をかけないように生活環境を整えることが重要になる。たとえば，一定時間の後，自動的に消える湯沸し・電灯，一定の湯量で止まる水栓などを使用することで記憶障害のために起きる問題を避けることができる。さらに，複数の機器を制御できるコンビュータやモニターを駆使する最新のテクノロジ—,  Home Networksを用いれば，安全，環境，コミュニケーションなどを監視し，援助することも可能で、実験的な福祉住宅プロジェクト(Slaven & Cooper, 1998)も始まりつつある。こうしたテクノロジーが進歩すれば，重度の記憶障害者でも自立して在宅生活を送ることができるようになるかもしれないが，維持・管理面や倫理面など検討課題は多い。患者の示す問題に合わせて環境の中に手がかりを設け、目的とする行動を導く，という方法は従来からよく使われるものである。タンスの引き出しや戸棚の扉にラベルを貼る，すぐ見えるところに表示を書く，物の置き場所を決めておくなどである。しかし，記憶障害患者の場合，単にこうした手がかりを用意するだけでは十分でなく，その利用を目的とした罰練が必要である。我々はRBMT標準プロフィール点が3点(重度障害レベル)，病棟での日常生活が指示・援助なしにはできなかった発症15カ月目の両側視床梗塞症例（32歳，女性）に対してラベルとチェックリストを用いた調練を行った（吉畑ら、1989)。調練内容としては、①ベッドサイドの物品を整理して収納し、ラベルを貼る, ②必要な物品のリストと収納場所，行動の順序をチェックリストとして作成し、よく見える場所に貼る、③チェックリストを見て行動する。 ④援助なしに行動に成功したらカレンダーにシールを貼り，フィードバックする，というもので、多層ベースライン法を用いて訓練した結果, 6回の訓練で「洗面」行動を学習できた。以後チェックリストをはずしても行動が維持されたほか、他の行動への殺化も起こり，自宅退院が可能となった。
V代償手段の利用
Wilsonら（1991）は、発症後５～１０年の記憶障害患者43名について代償手段使用状況を検討した結果，フォローアップ時には，調練終了時よりも多くの患者が外的補助手段（手帳など）やストラテジー（連合学習など）を用いるようになっていたという。調練終了後の期間中でに日常記憶にさらなる改善が見られた例は１/ ３にすぎなかったが、外的補助手段やストラテジーを多く使っていた例ほど自立した生活を送っていたことが報告されている。この結果からも、記憶障害は完治はしないものの，障害に対処し，それを軽減させる方法はある，ということができる。WilsonとWatson  (1996)は，このデータをさらに検討し，記憶障害についての病識があり，遂行能力が高く，年齢が若いほど代償手段の使用が多く,自立につながったこと,また，患者の病前のライフスタイル（補助手段を利用していたか）なども関係することを明らかにした。わが国では，鈴木ら（1995）が，前交通動脈動脈瘤破裂によるクモ膜下出血後の記憶障害例（58歳，男性）に対して外的補助手段利用を中心とした訓練を行い，１年後の復職までの経過を報告している。この例では, RBMTの標準プロフィール点は５点（重度障害レベル）で，OT，ST調練の時間，病棟からの道順を覚えることができなかったため、日常生活の自立を図ることを目的に発症４カ月目から訓練を開始した。訓練内容は、①調練予定表・訓練室までの道順を書いたノートを用意し，②訓練時間前にアラーム付きの時計のアラームが鳴るようにセット, ③アラームがなったらノートを見て調練室に行く，というもので、単に使い方を指示しただけでは利用できず、当初は調練者がついてその都度，補助手段の利用を促すことが必要であった。ワープロ操作など他の領域についても訓練を行い，発症後１年で職場復帰した。一般に前頭葉損傷例は外的補助手段の使用が難しいと言われるが、本例では知的能力が保たれていたこと，意欲が高かったことなどが有利に働いたものと考えられた。この場合も補助手段の利用法を指示しただけでは不充分であり，系統的な訓練が必要であった。補助手段やストラテジーを用いる必要があるのに，それを使うこと自体を思い出すことが困難な記憶障害者にとっては、必要となるその時点で思い出す手がかりを与えてくれる道具が最も望ましい。 NeuroPageは，現時点でこの条件を満たす唯一の補助手段である。米国の技術者が脳外傷を受けた息子のために神経心理の専門家と一緒に開発したもので，コンピュータにリンクしたモデムとポケベル会社との竜話回線を通じて機能する。個人ごとに必要な情報をコンビュータに入力しておくだけで，必要な日にちと時間に自動的にNeuroPageからポケベル会社に情報が送られ，そこを通して各自のポケベルにメッセージが届く。操作も大きなボタン１つでできるなど配慮されている。Wilsonら(1997)は, 15名の記憶障害患者に12週間使用し、効果を調べた結果，使用中は全員に有効であり、実験終了後，NeuroPageを使用しない状態でも効果が維持された例もあったという。
VI 学習法の改善
記憶障害者にも保たれている記憶にimplicit memoryがある。しかし，implicit memoryでは誤りの排除ができないため，試行錯誤学習を行わせると，記憶障害患者では誤りを強化してしまうことになる。そこでWilsonら(1994)は，従来知的障害者に使われていた「誤りのない学習法（Errorless Learning）を記憶障害恵者に対して利用することを考えついた。Er- rorless条件とErrorful条件での単語リストの学習実験の結果，記憶障害患者の場合もErrorless条件での成績がよいことが明らかになった。さらに，この方法は実生活での課題（アラーム，ノートの使用）にも有効であった(Wilson & Evans, 1996)。問題点としては，正答が与えられるので学習が受身になる，反応のself-generationが抑えられるなどが指摘されているが、今後さらに検討されるべき方法であろう。他に記憶障害患者の学習を促進する方法としては，視覚イメージ法，PQRST，間隔伸張法などの特殊な学習法があり (Moffat, 1992),それぞれErrorless Learningと組み合わせて使うことで一定の効果が期待できる（Wilsonら、 in press)。
VI  心理面への援助／家族・社会に対する
情報提供
記憶障害が生活に与える影響の大きさについては，家族はもとより一般の医療関係者もなかなか思い及ばない。脳血管障害により、中等度の記憶障害をきたしたある患者は，発病初期の状況を振り返って“とても変な感じがしていました。自分がどこにいて，何をしようとしているのかが全くわからないんです”と述べ，最近の状況（発病後１年）については、“少しは記憶に残るようになりましたが、自分が同じことを何度も話すのではないか，と気になり，家族以外の人と話すのが不安です”と語っている。記憶障害は日常生活のあらゆる場面でさまざまな問題をもたらすが,外見上わかりにくいため,理解されにくく，誤解を受けやすい。記憶障害についての病識は,原因となった疾患の性質や,病変部位によっても異なるが，このように不安にさいなまれている患者も少なくない。Evansら（1992）は記憶障害についての理解を深め,具体的な対処法を身につけることを通して，不安の軽減，自信の回復を達成することを目的にグループ訓練を行った。その結果，11カ月の副練の中で補助手段の利用が増し、不安・抑うつ状態が軽減したことを報告している。よく計画されたグループ訓練は対人関係のスキルを改善し，自尊心を高め，不安を和らげる上でも有効と思われる。家庭や地域社会での自立した生活を目指すため、リハビリテーションは患者本人へのアプローチにとどまらず，家族，地域社会への啓発(Clare & Wilson, 1997) を含め，総合的に行われる必要がある。また，Wilson (1999)に見られるような，長期経過を丹念に追った系統的な臨床研究の積み重ねこそがこの領域の発展にとって不可欠であることを強調したい。
文
献
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