日医発第2365号(保険)令和５年３月２ ２日都道府県医師会社会保険担当理事　殿日本医師会常任理事長　島　公　之(公印省略)生活保護の医療扶助における医薬品の適正使用の推進について昨年の社会保障審議会　生活困窮者自立支援及び生活保護部会における次期制度見直しに向けた議論におきまして、「医療扶助の重複投与・多剤投与者に対する医薬品の適正使用の取組について、医師・薬剤師等の医療関係者と連携の上で推進していく必要がある」とされました。令和５年度当初予算案では、多剤投薬に係る医薬品の適正使用について、福祉事務所において薬剤師等医療関係者を雇用または業務委託して、多剤服薬になっている者への服薬指導等を行う取組に対する国庫補助（医療扶助適正実施推進事業（２２．７億円の内数））のための経費が盛り込まれており、加えて、この実効性を運用面で担保するために、各自治体宛に取組推進のための通知が発出されましたので、ご連絡いたします。なお、この通知内容につきましては、医療扶助に関する検討会でとりまとめた「医療扶助に関する見直しに向けた整理」（令和４年９月６日）の方向性も踏まえつつ整理されております。医療扶助においては、昨年９月に大阪で発生した生活保護受給者による向精神薬の不正転売事案を受けて、同年１２月に向精神薬の重複処方の適正化に係る取組の徹底について通知(令和４年１２月１３日日医発第1782号(保険)を参照）が発出されておりますが、向精神薬以外の重複投薬の是正や多剤投与の適正化については広く取り組まれていないことから、この適正化を各自治体に認識させるとともに、この取組を進めていくことを目的に、標準的な取組内容を記載しています。福祉事務所が生活保護等版レセプト管理システムを活用して、重複投薬や不適切な複数種類の医薬品投与がみられる患者を選定した上で、嘱託医や薬剤師等と協議して、必要に応じ主治医訪問も行いながら指導対象者を確定します。指導に当たっては、医療関係者と連携することが重要であることから、福祉事務所は地域の実情に応じて、地域の医療機関・薬局、医師会・薬剤師会等の関係機関と連携体制を構築するなど実施体制の確立を図るとされています。指導の結果、受診行動や処方種類数等が改善されたかは翌月のレセプトで確認され、改善が認められた場合、減薬や薬剤の変更等による健康影響がないか経過観察が行われます。改善されていない場合、嘱託医・薬剤師等と再度協議し、必要な指導が行われるとともに、６か月を経過しても改善がみられない場合は、改善されない理由を分析し、今後の援助方針を検討することとなっています。つきましては、本通知内容につきまして、貴会会員への周知を何卒よろしくお願い申し上げます。 (添付文書) 1．生活保護の医療扶助における医薬品の適正使用の推進について(令和５年３月１４日社援保発0314第１号 厚生労働省社会・援護局保護課長通知）名都道府県市区町村民生主管部（局）長厚生労働省社会・援護局保護課長（公印省略 ）生活保護の医療扶助における医薬品の適正使用の推進について生活保護法（昭和25年法律第144号）の医療扶助については、「生活保護法による医療扶助運営要領について」 (昭和36年9月30日社発第727号社会局長通知）等により、その適正な運営についてお願いしているところである。今後、医療扶助の更なる適正な運営に向けては、重複投薬の是正を始め、医薬品の適正使用を推進することが重要である。一方、医療扶助では、主に向精神薬の重複投薬に着目した取組は行ってきているものの、向精神薬以外の重複投薬の是正や多剤投与の適正化に着目した取組は広く実施されていない。また、複数疾患を有する患者では、併存疾患を治療するための医薬品の多剤服用等によって、薬物有害事象の発生や医薬品の飲み残し等につながっているとの指摘があり、医療保険では保険者等による医療機関及び薬局と連携した医薬品の適正使用に関する取組が進められている。このような状況を踏まえ、今般、下記のとおり対応を定めるので、了知の上、管内実施機関及び関係機関に周知されたい。
1 趣旨目的
医療扶助における外来患者について、重複投薬や不適切な複数種類の医薬品の投与がみられる者（以下「重複・多剤投与者」という。）について、医師や薬剤師等医療関係者と連携して医薬品の適正使用に関する指導援助を行い、これら患者の支援の充実を図るとともに適正な保護の実施を確保することを目的とする。なお、多剤投与の指導対象者を選定するためのスクリーニングは一律の基準を用いて行うが、複数種類の医薬品の投与の適否については一概に判断できないため、一律に一定種類以上の医薬品の投与を是正することを目的とし
2　重複・多剤投与の指導対象者の把握方法
( 1 )処方内容等把握対象者の選定
福祉事務所においては、重複・多剤投与の指導対象者を選定するため、生活保護等版レセプト管理システムを活用し、診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）から、以下のア及びイの基準に該当する者を抽出する。そのうち、施設入所者及び薬剤師による訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導の利用者を除いた者について、それぞれ処方内容や受診状況等（以下「処方内容等」という。）を把握する。処方内容等を把握する月については、１年のうち２月以上設定すること。ア　重複投薬者同一月内に同一成分の医薬品（向精神薬を除く。）を２つ以上の医療機関から処方されている者とする。イ　多剤投与者同一月内に15種類以上の医薬品の投与を受けている者とする。
( 2 )重複・多剤投与者の指導台帳の作成
処方内容等把握対象者について、別紙１－１及び別紙２－１を参考にして重複・多剤投与者の指導台帳（以下「指導台帳」という。）をそれぞれ作成し、必要事項を記載すること。
( 3 ) 嘱託医や薬剤師等との協議
処方内容等把握対象者について、レセプトや医療要否意見書等から処方内容と受診状況の全体を把握する。また、複数種類の医薬品の投与の適否については一概に判断できない点に留意しつつ、服薬状況等の情報も踏まえ、重複・多剤投与の指導対象とするか否かを嘱託医や薬剤師等と協議し、その協議の結果を指導台帳に記載する。なお、協議の結果、指導対象者を確定するために主治医訪問の必要性があると判断された者については、主治医訪問を行い、主治医から意見を聴取するほか、必要に応じて対象者に対する個別訪問等により確認した服薬状況や薬局薬剤師から聴取した情報等も踏まえて指導対象とするか否かを嘱託医や薬剤師等と協議すること。多剤投与の指導対象とすべきと判断した者については、個々の抱える問題を踏まえ、適正な処方種類数の目安の設定や指導内容等を協議し、その内容を指導台帳に記載すること。
( 4 )重複・多剤投与の指導対象者
処方状況等把握対象者のうち、２（３）の協議により指導すべきと判断した者を重複・多剤投与の指導対象者とする。
( 5 )指導台帳の決裁及び援助方針の見直し
重複・多剤投与の指導対象者と判断された者について、指導台帳を決裁に付すとともに、援助方針の見直しを行うこと。
3 重複・多剤投与者に対する指導
( 1 )実施体制
指導に当たっては、医師や薬剤師等医療関係者と連携し指導することが重要となるため、福祉事務所は、地域の実情に応じて、庁内の関係部局、地域の医療機関・薬局や医師会・薬剤師会等の関係機関との連携体制の構築を含め、実施体制の確立を図ること。また、指導にあたる薬剤師等に対して、対象者の世帯状況等に関する十分な事前説明を行うとともに、対象者に係るプライバシーの保護に十分留意させること。
( 2 )指導方法
ア重複投薬者
指導台帳の決裁終了後、重複投薬者については、速やかに適正受診指導を行うこと。また、重複投薬の指導対象者のうち、処方されている薬剤の総量や頻度が顕著に多い場合は、本人へ指導した上、当該対象者が受診した医療機関・薬局に対して、投与日数や投与量に注意を払ってもらうよう協力要請を行うこと。
イ　多剤投与者
指導台帳の決裁終了後、多剤投与者については、２（３）で協議した内容に沿って指導を行うとともに、必要に応じ、指導の結果等について医療機関・薬局に対して情報提供を行うこと。多剤投与者に対する指導内容としては、例えば以下が考えられる。服薬管理方法の見直し等が必要な者に対する薬の管理方法・服薬の工夫に関する助言、お薬手帳の活用方法の助言、服薬に関する医療機関・薬局への相談勧奨•不適切な受診行動がみられた者に対する適正受診指導指導対象者への薬剤通知や普及啓発パンフレットの送付また、多剤投与の指導対象者のうち、処方内容の調整が必要と考えられる場合は、医療機関・薬局に対して協力要請するとともに、本人に対して医療機関・薬局への相談勧奨を行い、必要に応じて同行すること。なお、重複・多剤投与の指導対象者が頻回受診指導の対象者と重複する場合は、一体的に指導すること。
4改善状況の確認
( 1 )方法指導の結果、受診行動や処方種類数等が改善されたかどうかについては、翌月のレセプトにより確認すること。
( 2 )改善された者への対応
改善された者とは、指導の翌月のレセプトにおいて、重複投薬者では不適切な受診が是正された者、多剤投与者では２（３）の協議により設定された適正な処方種類数の目安以下となった者である。改善が認められた場合は、指導台帳から削除するが、薬剤の減薬や変更等による健康影響がないか経過観察を行うこと。
( 3 )改善されていない者への対応
改善されていない者については、設定された適正な処方種類数の目安、指導内容等を嘱託医や薬剤師等と再度協議し、必要な指導を行うとともに、当初の指導から６か月を経過しても改善が見られない場合は、改善されない理由を分析し、今後の援助方針を検討すること。また、頻回受診指導の対象者と重複する者で改善されていない者については、「頻回受診者に対する適正受診指導について」（平成14年3月22日付け社援保発第0322001号厚生労働省社会・援護局保護課長通知）に基づく頻回受診者に対する適正受診指導における対応方針に沿って一体的に対応すること。
5 報告
( 1 )本庁への情報提供
福祉事務所長は、指導台帳に登載されている者のうち、前年度（毎年４月診療分から翌年３月診療分まで)における重複・多剤投与者に対する指導結果の状況を、別紙１－２及び別紙２－２により毎年６月末までに本庁あて情報提供すること。
( 2 )厚生労働省への情報提供
本庁は、上記の結果を取りまとめ、別紙１－３及び別紙２－３により毎年7月末日までに厚生労働省社会・援護局保護課保護事業室宛て情報提供すること。
6 本庁の福祉事務所に対する指導監査
本庁は、福祉事務所に対する生活保護法施行事務監査において、重複・多剤投与者に対する指導援助の状況を確認すること。なお、当該指導が未実施である福祉事務所、又は実施方法に問題のある福祉事務所に対しては、適切に実施できない背景として、どのような問題があるかなど、原因を踏まえた上で、適切な指導・助言を行うこと。処方内容等把握対象者における重複投薬者の指導台帳地区担当者名:

〇〇年度重複投薬者に対する服薬指導結果について
（福祉事務所） 名
※1指導を行う前に指導対象者が入院した場合、治ゆにより指導対象者が通院を終了した場合、指導対象者が保護廃止となった場合等である。 ※2通知に示された基準以外の方法で抽出している場合はその具体的な方法を記載する。 (注)処方内容等把握対象者数(指導台帳の記載人数)のうち、改善等により指導台帳から削除された者については、削除された年度においてのみ計上する。
〇〇年度重複投薬者に対する指導結果について
（都道府県・市）名
※2通知に示された基準以外の方法で抽出している場合はその具体的な方法を記載する。処方内容等把握対象客における多剤投与の指導台帳

〇〇年度多剤投与者に対する服薬指導結果について
(福祉事務所)
名

※2適正な処方種類数の目安以下となった者である。 ※3指導により把握月から改善された処方種類数を記載する。 ※4指導により改善された処方種類数に係る薬剤費を記載する。 ※5通知に示された基準以外の方法で抽出している場合はその具体的な方法を記載する。 (注)処方状況等把握対象者数(指導台帳の記載人数)のうち、改善等により指導台帳から削除された者については、削除された年度においてのみ計上する。 （都道府県・市）名
※2適正な処方種類数の目安以下となった者である。 ※3指導により把握月から改善された処方種類数を記載する。 ※4指導により改善された処方種類数に係る薬剤費を記載する。 ※5通知に示された基準以外の方法で抽出している場合はその具体的な方法を記載する。