医療法人やわらぎ会介護者人保健施設やわらぎ苑上磯戸별腐秀5介護業務基準、アクティブ・ラーニング、尊厳の保持、研修活動
I
研究背景と目的
介護福祉士及び介護職員(以下、介護職)の役割は日々多様化しており、常に質の向上が求められている。その半面、少子高齢化の影響による介護人員の不足、介護に対するイメージの低迷等、質の向上を目指すことに意識を向けることより、人材を確保することに意識が向くことは少なくない。厚生労働省による「介護人材確保の目指す姿〜『まんじゅう型』から『富士山型』へ〜」に示されているよう、多様な人材の参入促進、キャリアパスの構築、専門性の明確化・高度化等、質と量の確保は現在の介護福祉の現場においての課題である。さらに、質の向上において注目したいのは、介護福祉士国家資格取得までの学習環境の違いである。「社会福祉士及び介護福祉士法」の改定により資格取得ルートが変更になった背景もあり、多様な学びの経験を持ち合わせている人材が介護現場では混在している。介護過程の意義と目的を理解し、適切な介護実践を行うためには、継続した自己研鑽が必要不可欠であるが、介護職個人に任せた学習効果は明確ではなく、多様な人材に対して求める根拠ある介護の実践的な効果は少ない。介護現場での実践過程を通じた体験学習は極めて重要であるが、知識と技術と倫理観がバランスよく統合された専門職の形成を目的とするには、実践した介護行為に対して「気づきと振り返りの視点」を持ち、課題解決に向けた「目的意識」を培う学習環境の整備が重要ではないかと考える。本研究は、介護実践に明確な目標を設定し、計画的で意図的な研修活動を実施することでもたらされる効果が、介護職の実践行動にどのような影響を与えるかを調査する。
II |研究方法
1.介護業務の明確化と課題の抽出
介護職のなかには、コツや樹を基とした実践感覚のみの指導を受けて技術を習得し、自己学習から知識を得て国家試験を受験し資格を取得した介護福祉士が存在する。それらの実務経験ルートを経て資格を取得した介護職は、国家試験対策を目的とした学習を行っているが、知識のベースは実践感覚が主となる。また、養成施設ルートを経た介護職においても、継続した学習機会が充分に確保されていない状態であれば、多様化する介護業務を把握するのは困難であり、且つ、コツや勘を基に指導を受けた介護福祉士が指導・育成に携わる環境が日常化している場合、統一された介護業務を遂行していくことは離しい。これらを踏まえ、学習環境が異なる介護職を対象に介護業務を改めて理解してもらうには、一定の尺度を有した明確な「基準」が必要であると判断した。知識習得の一つの基準として介護福祉士養成テキストがあるが、出版元は様々であり、領域別にみてもボリュームがある。介護現場で一定程度の技術や知識を習得した介護職を対象とするには、簡易的、且つ要点をまとめた日本介護福祉士会が示している「介護業務基準」を参考にするのが妥当であると考えた。日本介護福祉士会の「介護業務基準」を基に、介護業務を領域別にパワーポイントにてスライド化(「生活支援9分野、心理・社会的支援5分野、専門ケア4分野、医療4分野、リスクマネジメント2分野、権利擁護3分野」)。なお、介護業務基準に示されている専鬥ケアは3分野であるが、研究対象施設で積極的に取り組まれているレクリエーション支援(余暇活動・外出活動等)を追加。さらに、経験年数が長い介護職に特に求められると判断される「管理・運営２分野(指導・育成、地域との連携)」を除外し、対象となる介護職の理解度向上を図った。介護職が介護業務の各分野の目的やアセスメント視点などを再確認できる講義を行うと同時に、学習意識の把握を目的として介護職自身が「得意とする介護業務」「苦手とする介護業務」「学習したい介護業務」「部署内で不足していると感じる介護業務」の4項目の質問事項に対し選択式アンケート用紙を用いた調査を英施。今回の研究では、介護職が実践のなかで客観的に感じている課題を抽出するため、「部署内で不足していると感じる介護業務」に着目し、課題解決に向けた目標の設定を試みた。
2.対象
介護保健施設に勤務する介護職41名(入所28名、通所13名)を研究調査の対象とした。研究対象施設の介護福祉士資格保有者は、入所で87.0％(内、養成施設ルート者29％)、通所で89.1 % (内、養成施設ルート者18 %)である。なお、本研究の調査対象ではないが、研修会開催にあたり、内容に興味のある他職種の参加も可能とした。
3.調査期間及び内容
2017年11月～2018年10月の期間で合計3回の研修会と調査を実施。具体的な取り組みとして、2017年11月に介護業務基準を基にした研修会を開催し、具体的な介護実践における課題を抽出(以下、第１回研修)。2018年4月に課題から考察した具体的な目標設定を目的とした研修会を実施(以下、第２回研修)。設定した目標に対しての実践状況は毎月の部署内会議を通じて確認を行うが、約半年後の2018年10月に目標に対しての振り返りと評価を目的とした研修会を実施(以下、第３回研修)。すべての研修会はグループワークと個人ワークを中心とした講義内容とし、介護職が課題に対して主体的に考えることができるアクティプ・ラーニングの活用を心掛けた。介護職が受け身となる講義形式の学習ではなく、アクティプ・ラーニングの「主体的な学び」 「対話的な学び」「深い学び」の視点を意識することで、「理解の質を高める」効果が期待できると考えた。また、入所介護職は通所介護職の日勤主体の勤務体制とは異なり、夜勤等の変則的な勤務体制であることを考慮し、ひと月の研修会開催頻度を３回程度としてすべての介護職が参加できるよう配慮した。
4.データ収集方法及び分析方法
研修会ごとに実施したアンケート調査で得られたデータを、選択式アンケート調査データは評価尺度法を用いて解析、自由記述形式で得られたデータは同分類カテゴリーで分類分けし解析を行った。なお、選択式の質問項目は複数回答を可能として、より多くのデータ収集に努めた。
5.倫理的配慮
調査対象者へ本研究の目的について文書及び口頭にて説明し同意を得た。アンケート調査用紙は本研究の目的以外では使用しないことも説明し、回収した調査用紙は筆者が一元的に管理した。
III
研究結果
1.抽出された課題
第1回研修会として、介護薬務基準を基に介護職の専門領域を改めて学習する講義を実施したうえで選択式アンケート調査を実施。介護業務基準の講義に対する反応として、「改めて自分の仕事について考えることができた」等の意見が聞かれたことから、単に対象利用者に介護を行うだけではなく、身体的・精神的・社会的側面から関わる必要性が伝達された。アンケート調査では、介護職が「部署内で不足していると感じる介護薬務」、すなわち課題と感じる日々の介護実践は「尊厳の保持」であるという結果となった。ちなみに、「得意とする介護業務」では「コミュニケーション」「苦手とする介護業務」は「相談・助言」薬・薬理の基礎」「学習したい介護業務」は「緊急対応・応急処置」が分野別での高値であった(図1)。
2.課題の明確化
介護薬務基準のなかの「尊厳の保持」では、 「～利用者は一人の人間であり、対等な関係であるということを理解〜」とある。尊厳を保持するにあたり、対人援助者としての基本的な「声掛け」や「態度」がどのように実践されているか、また、生活支援において尊厳が保持された「介護技術」が提供できているか、に視点を置き、具体的にどのような場面で尊厳が保持できていないか明確にする必要があると考えた。第２回研修会として、第１回研修会で課題抽出された「尊厳の保持」についての基本的な講義を実施し、介護職が「尊厳の保持」をどのような場面で実践できていないと感じているのかを「声掛け」「憲度」「介護技術」「その他」の４択形式のアンケート用紙で調査した結果、「声掛け」が高値であった（図2）。さらに回答した内容に対して、そのように感じる具体的な実践場面を自由記述で調査し、類似項目をカテゴリー別に分類した。声掛けでは「利用者の呼び方」、特に職員の精神的な余裕がない時間帯や、認知症利用者の同様の訴えに対応する場面で「行動を制止する声掛け」が感じられると
いう結果となった。「態度」においても「声掛け」と同様の実践場面で「冷たい意度」「感情に出す」といった関連性が見られる結果となった(表1)。
3.具体的な目標の設定
第2回研修会の結果から、介護職が「尊厳の保持」が実践できていない具体的な愛因として「声掛け」に課題を感じているのが明確となった。利用者に対する「声掛け」が適切に実践できない状況では、スピーチロックによる不適切ケアが発生し、それらが慢性的に続くことにより「高齢者虐待」や「身体拘束」に発展する可能性は極めて高い。 「尊厳の保持」を適切に実践するための具体的な行動として、長期目標を「利用者の章厳を保持する」とし、短期目標を「厳しい口調になっていないか意識する」、それらを達成するための具体策を「大きな声で名前を呼び行動を制限しない」として目標を設定した。
4.目標達成に向けての実施状況
目標設定後は入所、通所で月1回実施されている部署内会議にて目標と具体策を伝達し、周知を図った。各会議では、設定した目標に対して新たな課題が発生していないか等の進捗状況を確認したが、申送りやケアカンファレンス等でも、尊厳の保持をキーワードとするよう呼び掛け、利用者の解決すべき課題の根底にある尊厳を保持する概念を忘れないよう働きかけた。特に介護職のサプリーダーに伝達・周知を依頼することで、経過を追うごとに介護職から「フロアの雰囲気が落ち着いてきた」「利用者の対応を意識するようになった」という声が聞かれるようになった。「研修会」という場だけではなく、実際に利用者を対応する場面で尊厳の保持が意識されてきていることが伺えた。
5.評価結果
目標の全体評価として第３回研修会を実施。目標達成に向けて、自己の介護実践を振り返る対話的な講義を行い、介護職の[気づき]の視点を引き出した。アンケート調査では、課題に対して意識して利用者対応ができていたかを「できていた」 「できていなかった」の２択形式による自己評価を実施。また、自己の介護実践をより客観的に振り返り、利用者主体の思考能力を培うために「自分自身の対応で利用者の言動が変化した場面」の自由記述欄を設けることで、より具体的な実践評価を行った。調査結果では、「できていた」の回答が高値となった(図3)。そのなかで「できなかった」理由として「転倒等を防止するために大きな声で呼んでしまった」との回答が80%以上と非常に高い割合であった(表2)。研修会のなかでも事故防止の場面で尊厳を保持するにはどうすればよいか、といった質問があったが、大きな声で呼ぶことにより利用者の「精神的
な不安の助長」「笑発的な呼び止めによる焦り」等から、さらに事故リスクが高くなる可能性がある旨や、呼び止めた後の利用者フォローを適切に実践する必要性を回答し、介護職の理解を得た。利用者の言動が変化した場面としては「自分自身の関わり方が変わることで、利用者の言動が良い方向へと変わった」との回答が多数という結果となった。
IV｜考察
具体的な目標が設定され、目標達成に向けた取り組みが実践できたことにより、介護職は利用者の尊厳の保持をより意識した関わりができていた。評価結果では失敗体験も多く見られていたが、自分自身の介護を客観的に振り返り、自己の課題を改めて見つめなおすきっかけとなっていた。会社の理念や、日本介護福祉士会倫理綱領等、規範となるべく事項は存在するが、それらの理解や解釈は個人差があり、意識した介護実践を行うためには本研究のような「具体的目標提示」と「振り返り」を計画的に実施することが有効的であったと考える。さらに尊厳の保持を意識する効果を高めた要因として、目標設定から評価までのすべてのプロセスで「学習の自主性と能動性」を意識した点があげられる。介護業務基準をベースとし、介護職が現状の介護現場で課題と感じる実践感覚を明確に提示し、常に課題意識を持たせたアクティプ・ラーニングの研修内容を展開したことが、介護職の「気づき」に繋がっていた。これらにより、一方的な受け身主体の研修会と比較しても、参加型の研修会の学習効果が高いことは明らかである。しかし、失敗体験から考察すると、尊厳を保持するには根拠に基づいた介護実践が必要であり、具体的な目標設定が有効的であるが、経験的な勘による実践感覚の存在も否定できない。鈴木は、実践感覚は尊厳の保持に関わる状況判断を意味づける極めて重要な力として存在していることを明らかにし、日々の寒務における時間との葛藤や子測不能な状況への対処等の要因が数多く含まれていることを推察している(鈴木2016)。失敗体験を否定するのではなく、介護職個人の価値親や立場、状況等を受容し、課題解決に向けた可能性を探求していく研修活動が重要である。また、介護福祉士の専門性である「指導・育成」にあるよう「具体的な指導・助言を行う」ためには、実践感覚に個人差がある介護職に対し自信を持って技術・知識・倫理観を伝達する必要があり、今回は「利用者主体を念頭に置いた尊厳の保持についての探求」という明確な指導と助言が実施できたことも効果の増加に影響を与えていた。指導にあたる介護職の不安として「自信のなさ」を耳にすることがある。不安を抱き指導にあたることにより、指導を受ける側の気持ちにも不安感や不信感が生まれ、結果として適切な介護実践が伝達されないことに繋がるが、本研究のように課題を明確化するのは指導者にとっての自信にも繋がる可能性が高い。計画的で意図的な研修活動は、介護職の自己研鑽に繋がると同時に、利用者の生活の質の向上に結び付くといえる(図4)。さらに、本研究のなかで考察された事項として、計画的で意図的な研修活動は介護過程の展開プロセスと連動している点である。情報収集、情報分析・課題の明確化、計画立案、計画実施、評価・修正のプロセスを連続的にサイクルする展開は、研修活動に限らず、指導・育成等のどの場面においても有効活用できる基礎的な思考過程であると考える。基礎的な姿勢は「介護の仕事をしているから」や「介護福祉士だから」といった「あるべき論」だけでは遂行されないといえる。介護施設等で義務付けられている「身体拘束防止」や「感染症対策」等の研修の他に、本研究のような「現状を踏まえた継続的な学習機会の設定」は重要といえる。
結論及び今後の課題
目標達成に向けた計画的で意図的な研修活動が、結果として介護職の自己研鑽を助長する効果があることが明らかとなった。対象項目で述べたよう、調査対象の介護職の介護福祉士資格保有者は高値であるにもかかわらず専門性が十分に発揮されないのは、学習経験、性格、経験年数、組織風土等が複雑に重なり合っている要因があるが、目指す「目標」の存在は介護職のモチベーションを大きく左右していた。本研究では「尊厳の保持」が目標となったが、権利擁護の同領域である「虐待防止」「身体拘束のない介護」にも良い実践効果が得られた。厚生労働省による「平成29年度[高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」に基づく対応状況等に関する調査結果」によると、虐待発生要因として「教育・知識・介護技術等に関する問題」が58.0%と高い傾向にあると示されていることから、利用者に尊厳の気持ちをもって関わるしかし、学習機会を確保するうえで、介護職それぞれの学習経験にさらに着目する必要があった。渡谷は、介護福祉士養成施設においても、2年制養成施設や、1年制養成施設(保)でのカリキュラム時間数の違いや介護福祉士国家試験受験の課題があることを述べていることから(渡谷2019)、同じ介護福祉士を目指す目標があっても学習環境は異なり、介護現場ではそれらの経験の違い等に対応できる「介護職の個別性」に応じた研修活動の構築が課題である。調査のなかで、実践現場で働く介護職は「机上での学習と、現場での実践の相達」を体感していることが伺えたが、「基礎となる知識を応用である実践場面に活かす」ことは介護過程の展開プロセスの重要性に連動する。母厳の保持を実践するには確固たる行動目標を示す必要性があり、介護職の専門性の向上には介護過程の思考過程に則った指導と助言が重要といえる。本研究では、「介護業務基準」を基に業務の標準化を図ると同時に、課題抽出から解決へ向けて取り組みを行うことで一定の質の向上の効果が得られたが、すべての介護行為に連動する「尊厳の保持」を実践していくには「計画的で意図的」な研修活動を「継続」して実施していくことが重要である。図1で示したように調査データのなかには介護業務の「得意分野」「苦手分野」「学びたい分野」が収集されているため、それらの項目にも目を向けた研修も必要である。また、継続して研修活動を実施するにあたり、利用者主体の観点を重要視する目的で、介護行為を受けて「どう思ったか」や「どう感じたか」という利用者に協力を得る調査を行い、目標達成に向けた介護職の実践感覚と比較分析することでより研修活動の効果を明確にすることを今後の課題としたい。
謝辞——
本研究にご協力いただきました介護保健施設の各職員の皆さま、ご指導いただきました函館大谷短期大学講師の渡谷能孝様に心から感謝申し上げます。
©参考文献-
渡谷能孝(2019) 「本学における介護福祉士国家試験対寮に向けた在り方－1年制養成施設の現状と課題－」函館大谷短期大学紀愛　第33号.鈴木俊文(2016)「認知症ケアにおいて介護福祉士が経験している実践感覚の分析一実践感覚が導く「尊厳」の保持と困害一」『介護福祉士2016　No20.22合併号』文部科学省「新しい学習指導要領の考え方－中央教育審議会における議論から改訂そして実施へ－」（2019年８月2日取得, http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/new.../ 1396716_1.pdf).公益財団法人社会福祉振興・試験センター「介護福祉士国家試験　受験資格(資格取得ルート図)」(2019年7月3日取得, http://www.sssc.or.jp/kaigo/shikaku/route.html).厚生労働省「平成29年度「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」に基づく対応状況等に関する調査結果(添付資料)」(2019年7月3日取得. https://www.mhlw.go.jp/content/12304250/ 000491672.pdf).厚生労働省「『福祉・介護人材の確保に向けた取組について」平成30年9月6日(木)厚生労働省　社会・援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室」(2019年5月28日取得, http://www.mhlw.go.jp/content/12201000/ 000363270.pdf).公益社団法人日本介護福祉士会「介護業務基準　平成27年公益社団法人日本介護福祉士会」(2017年9月24日取得, http://www.jaccw.or.jp/pdf/chosakenkyu/H26/H26_ hokoku_gyomukizyun.pdf).