一般社団法人　日本歯科麻酔学会専門医審査委員会申請書類は、学会ホームページに掲載の「各種認定制度に関わる申し合わせ事項」をよくお読みの上、ご記入下さい。申請書類が不足する場合には、コピーしてお使い下さい。申請書類は必ず所定の様式を使用して下さい。各種様式を改変して提出することは認められませんのでお気を付け下さい。なお、全ての書式において、年号は西暦に統一して下さい。 ＊ここでいう改変とは、各種様式の記載内容の変更だけでなく、両面・集約印刷、縮小コピーも含みます。
1.歯科麻酔専門医審査申請書（様式1)
本学会認定医取得年月日、登録番号を忘れずに記入して下さい（申請資格判定の重要な基準の一つとなります)。顔写真（パスポートサイズ4. 5cm×3. 5cm :裏面に氏名記入のこと）を所定の欄に貼付して下さい。なお、全ての書式において、年号は西暦に統一して下さい。また、受験票を作成する際にも顔写真が必要となりますので、貼付したものと同一の写真を申請書類とともにお送り下さい。申請書類一式すべての複写を３セット同封して下さい。合計４部必要となります。(その他、ご自分用にも1部をお手元に保管して下さい。)
2. 履歴書（様式2）
a. 学歴 (大学卒業以降)（記入例) ○年○月晴日：○○大学歯学部卒業○年○月○日:第○回歯科医師国家試験合格0年0月0日：00大学大学院歯学研究科（00学専攻）入学0年0月0日：00大学大学院歯学研究科（00学専攻）修了歯学博士（○○大学、甲（乙）○○号) b. 歯科医籍登録年月日、登録番号を、所定欄に記入して下さい。 c.本学会認定医登録年月日、登録番号を所定欄に記入して下さい。 d. 職歴 (記入例)申請時現在まで、ブランクがないよう記入して下さい。 ○年○月日: ○○大学歯学部附属病院臨床研修歯科医0年0月0日：00大学歯学部附属病院　臨床研修歯科医修了0年0月0日：00大学歯学部附属病院　歯科麻酔科　医員○年○月 ○日:  ○○大学医学部附属病院麻酔科　医科麻酔科研修研修医（常勤週5日） ○年○月 ○日：○○大学医学部附属病院麻酔科　医科麻酔科研修研修医修了（常勤週5日） ○年○月○日：○○病院　麻酔科　医科麻酔科研修　研修医（非常勤週１日） ○年○月○日：○○病院　麻酔科　医科麻酔科研修　研修医修了（非常勤週１日） 0年0月0日：00大学歯学部附属病院　歯科麻酔科　医員現在に至る注意）履歴の年月日のうち、日付は明確なもののみ記入して下さい。 ＊専従應の確認本書類は専従歴の確認のための書類としても使用致します。医科麻酔科研修については、当該業務の形態（従事している日数）もあわせて記入して下さい。また、歯科麻酔学指導施設での歯科麻酔学分野の業務が週に２日以下になる期間が生じた場合は、非常勤での期間を記入して下さい。ただし、歯科麻酔学に関わる基礎研究で臨床業務に携われない場合は、当該期間は専従しているものとみなします。 e. 菌科麻酔に関連した学会および地域歯科医療における活動本学会および関連学会について記載して下さい。記入例： ○年○月日:日本歯科麻酔学会入会○年○月日:日本歯科麻酔学会代議員0年0月0日：000学会理事○年○月○日：○○地方研究会幹事3．麻酔専従証明書（様式3–1）、業務内容証明書（様式3–2）ならびに研修派遣証明書（様式3–3） a.麻酔専従証明書……歯科麻酔学指導施設における指導者（歯科麻酔指導医）が「申請者が麻酔業務に専従していることを証明する」際に使用して下さい。ここでいう専従とは歯科麻酔学分野の業務に週3日以上携わっていることをいいます。専従期間中に所属先を変更した場合は、施設ごとの書類が必要となります。なお、この証明書で証明される期間の症例は、専門医申請のために必要な５年間の専従期間として認められます。
＊非専従期間の記載方法
医科麻酔科研修あるいは関連施設への派遣等の理由で、歯科麻酔学指導施設で歯科麻酔学分野の業務が週に2日以下になる（非専従期間）がある場合は、当該の期間を記入して下さい。 b.業務内容証明書……歯科麻酔学指導施設における指導者(歯科麻酔指導医)の指導の下、研修の一環として、歯科麻酔学指導施設以外の施設で歯科麻酔業務を行った場合に使用して下さい。施設が複数にわたる場合、各施設の証明書が必要となります。なお、歯科麻酔指導医の指導とは無関係に、歯科麻酔学指導施設以外の施設で行なった研修については、専門医申請のために必要な5年間の専従期間として認められません。また、症例の提出の有無に関わらず、専従証明書だけでは専従歴5年を満たさない場合は、業務内容証明書と対応する研修派遣証明の提出が必要となります。 ＊医科麻酔科研修に関する業務内容証明書医科麻酔科研修の業務内容証明書には、当該施設での研修が、医科診療科が担当した手術の麻酔、あるいは歯科・口腔外科が担当した手術の麻酔に限ったものなど、指導者が研修内容について記載して下さい。特に、歯科口腔外科の症例に限って麻酔研修を行った場合などは、注意して下さい。 ＊専従歴の確認専従する歯科麻酔学指導施設における歯科麻酔指導医による指示、許可を得ての医科麻酔科研修は、最長2年6ヶ月までを、5年間の専従歴の一部として認めておりますので、当該研修の形態（従事している日数）についても記入して下さい。 c.研修派遣証明書……業務内容証明書で証明される研修について、歯科麻酔学指導施設における指導者（歯科麻酔指導医）の指導の下、研修の一環として、歯科麻酔学指導施設以外の施設で歯科麻酔業務に従事している場合に使用して下さい。研修派遣証明書で証明される期間については、専門医申請のために必要な5年間の専従期間として認められます。
4. 歯科麻酔専門医申請許可書(様式4)
歯科麻酔学指導施設の所属長である歯科麻酔指導医が発行したものとします。
5.楽績目録
学術集会への参加業績は20単位以上、学会発表または論文発表業績は30単位以上である必要があります。学術集会への参加業績20単位の内、10単位は本学会の学術集会への参加単位を含んでいる必要があります。学会発表・論文発表業績30単位の内、10単位は筆頭者として、本学会の学術集会での学会発表または日本歯科麻酔学会雑誌、Anesthesia Progressでの論文発表である必要があります。 a. 学会出席（様式5–1） ……様式5–1Aには日本歯科麻酔学会学術集会への出席を記入して下さい。様式5−1Bにはその他の学術大会への出席を記入して下さい。 「学術集会名（第○○回・・・)、開催年月日、開催地」を記入して下さい。また、出席を証明できるもの(参加証、出席証明書等の複写、会員情報管理システムOHASYSの出席単位管理システムのページ等の根拠書類）を裏面に糊付けして下さい。 b. 学会発表（様式5–2）……様式5–2Aには日本歯科麻酔学会学術集会での発表を記入して下さい。また、発表者に下線を引いて下さい。様式5–2Bにはその他の学術大会での発表を「演題名、学術大会名、開催地、開催年」を省略せず記入し、抄録の複写を添付して下さい。 c.論文（様式5-3）…日本歯科麻酔学会雑誌、Anesthesia Progress、およびその他学術誌に発表したものを記入して下さい（共著も可）。論文は書類審査の時点で既に発行された雑誌に掲載されたものに限りますが、日本歯科麻酔学会雑誌ならびにAnesthesia Progressについては掲載予定の論文についても楽横として認めます。検式5-3Aには日本歯科麻酔学会雑誌およびAnesthesia  Progressでの発表を記入して下さい。ただし、in pressの場合は、必ず掲載を証明する書類（掲載証明書もしくはそれと同等の文書）および当該論文データを印刷したものを添付して下さい。また、投稿中の論文は認められません。 5–3Bには、「表題、誌名、年、巻（号）、頁～頁」を省略せず記入し、別刷（複写可）を添付して下さい。 d. 一般社団法人日本歯科専門医機構共通研修（様式5-4）……一般社団法人日本歯科専門医機構の定める歯科専門医共通研修の単位を取得する必要があります。また、取得単位については付則第2条に記載の単位を満たす必要があります。令和３年度までに実施された「地域医療・地域包括ケアシステム」および「隣接医学・医療」は有効となります。申請にあたっては受講証明書等の根拠書類の提出が必要になります。
6.提出症例内訳書（様式6)
所属、申請者氏名、様式6–1および様式6–2に対応する症例数を記入して下さい。 1）全身麻酔症例の記入(1）歯科麻酔学指導施設等の歯科麻酔科で研修した症例（歯科診療科での症例を申請症例とする場合） 「a.歯科治療のための日帰り全身麻酔」「b.歯科・口腔外科の麻酔（入院症例)」の、いずれか（a、b)に分けて下さい。 (2)医科麻酔科研修における症例（医科麻酔症例を申請症例とする場合） 「c.医科診療科での麻酔（歯科領域の麻酔）」とは、耳鼻咽喉科、形成外科等の医科診療科で行われる歯科領域手術と同等の手術を対象とした麻酔症例となります。 「d.医科診療科での麻酔（医科領域の麻酔）」とは、医科診療科で行われる上記以外の医科領域手術に関わる麻酔症例となります。 ・歯科口腔外科のある総合病院での研修当該施設での症例を内訳のa〜dに分けて下さい。 ・歯科口腔外科がない総合病院での研修当該施設での症例を内訳のc〜dに分けて下さい。 2）全身麻酔・静脈内鎮静法症例以外の記入吸入鉄静法、全身管理（モニター管理）、心肺蘇生、その他に分けて症例数を記入して下さい。
7.全身麻酔・全身管理症例一覧表（様式6−1）、疼痛治療症例一覧表（様式6−2）
申請時から遡って最近5年間に担当あるいは指導した全身麻酔症例または全身管理（精神鎮静法、有病者苗科治療時の管理、救急処置および心肺蘇生法等）および疼痛治療症例のうち年間100例ずつ、総計500例を、年月日の古いものから順に通し番号をふって、それぞれ所定の用紙に記載して下さい。なお、年間100症例を満たさない場合であっても、年による若干の増減は許容されます.その認否については、専門医審査委員会で審議されます。留学、出産などやむを得ない理由で、継続した過去5年間で500症例が提出できない場合、専門医審査委員会で認められれば、資格審査を受けられます。ただし、その理由については歯科麻酔指導医による証明書を別途、提出する必要があります。また、5年以上の本学会会員歴、通算5年以上の歯科麻酔専従歴、さらに通算500例以上の提出症例を有している必要があります。なお、全身麻酔を含む全身管理症例は、すべて審査委員会の要請に応じて管理記録が提出され得るものであり、また疼痛治療症例にあっては症例を供覧し得る記録を有するものとします。なお、備考欄にはその方法を実施した適応等について記載して下さい。その他記載方法は認定医申請書類作成上の注意事項に準じます。
＊診療科名の記載
実施施設名は、「施設名（麻酔科名）」に〇〇大学〇〇学部病院歯科麻酔科／麻酔科、〇〇病院歯科麻酔科／麻酔科等と記入し、「手術担当診療科名」には歯科口腔外科、障害者歯科などを、医科麻酔科研修の症例にはその診療科名を記入して下さい。 ＊麻酔薬の記載麻酔薬は、亜酸化室素・セボフルラン、プロポフォール・ロクロニウム・レミフェンタニルのように日本語で一般名を記入して下さい。麻酔薬の商品名での記入は認められません。また、英語表記ならびに英語での省略表記(GOS)などは使わないで下さい。 ＊備考欄への特記事項備考欄には、合併症、緊急手術、低血圧麻酔など、必要に応じて特記事項を記入して下さい。特に特記事項の無い症例については、「特記事項無し」と記入し、空欄がないようにして下さい。
＊医科麻酔症例を申請症例とする場合
1）麻酔記録の提出症例一覧表（様式6–1）に記載した症例については、全ての症例の麻酔記録の電子データ(PDF形式)を提出する必要があります。提出する麻酔記録の電子データには、申請者名が必ず記載されている必要があります。一方、① 患者氏名、 ②病院名(施設名)、③カルテ番号、④生年月日ならびに⑤歯科麻酔科医および麻酔科医以外のスタッフ名(主治医名、執刀医名、介助医名、その他の医師・歯科医師名、看護師名、および歯科衛生士名等)の5項目については、完全に削除して下さい。これらの削除に際しては、マジックで塗りつぶすなどした後、再度コピーして透けて見えないようにするか、または予め付箋等で覆ってコピーするなどして、絶対に読み取れない状態にして下さい。患者個人が識別できる情報が含まれている電子データは受理できないことがありますのでご注意下さい。麻酔記録の複写が極端な低解像度や斜めになっているなど、不適切なコピーにより必要な情報が読み取れず、一覧表（様式6-1）との照合が不可能な場合も受理できないことがあります。なお、患者名を削除したスペースには、一覧表（様式6-1）と対応する症例番号を必ず入力して下さい。 ※提出する麻酔記録に記載の申請者の氏名が、旧姓になっている場合は、履歴書に旧姓も併せて記入して下さい。 2)「歯科医師の医科麻酔科研修のガイドライン」に則っていることの証明申請症例は「歯科医師の医科麻酔科研修のガイドライン」に則って行われているもののみが有効です。そのため、上記を証明する書類として、医科麻酔科研修登録システムの研修申し込み画面を印刷したものを提出して下さい。その際、全ての研修は医科麻酔科研修システム上で研修指導者の承認を得ている必要があります。また、当該の研修が中間報告予定日を過ぎている場合、既に終了している場合についても研修指導者の承認を得ている必要があります。 ※「歯科医師の医科麻酔科研修のガイドライン」により、麻酔の責任担当者は、研修指導者であり、麻酔記録上の筆頭者となることが定められておりますが、研修先施設の都合上、研修歯科医師が筆頭者となる場合は、研修指導者による理由書も併せてご提出下さい。この場合の「筆頭」とは、麻酔指導者の欄が別に設けられている場合や麻酔科医の氏名記入欄に指導者が分かるように記載されている場合も含みます。 8.専門医研修カリキュラムの評価シートおよび実技試験合格証明書の提出について1）歯科麻酔専門医研修修了実技評価シート（検式7-1） 「全身麻酔」、「静脈麻酔および精神鎮静法」、「全身管理」ならびに「救急蘇生」の４項目について歯科麻酔専門医研修修了実技評価シートを用いて、歯科麻酔指導医による評価を受ける必要があります。なお、業務内容証明書で証明された歯科麻酔学指導施設以外の施設での業務についても含めた評価が必要となります。歯科麻酔専門医研修修了実技評価シートの「指導施設」欄には、研修を行った全ての施設名をご記入下さい。 2）実技・シミュレータによる試験合格証明書（稼式7-2) (1)の歯科麻酔専門医研修修了実技評価シートをもとに「全身麻酔」、「静脈麻酔および精神鎮静法」、 「全身管理」ならびに「救急蘇生」の４項目について歯科麻酔指導医による合格証明を受ける必要があります。
9.全身麻酔・全身管理症例症例報告書(別紙1-1)
専門医申請時の500症例の中から周術期管理において問題のあった症例（5症例）について、別紙1–1に示す書式でA4の用紙1枚にまとめ、麻酔チャートと共に提出して下さい。ただし、医科麻酔症例は認められません。これらの症例報告書をもとに口頭試問が実施されます。麻酔記録の提出については、患者名を完全に消し、その部分には「全身麻酔・全身管理症例一覧表」と対応する症例番号を記入して下さい。また、周術期の合併症についてはできるだけ詳しく記入して下さい。
10. 疼痛治療症例 症例報告書(別紙1–2)
疼痛治療症例を500例の申請時の症例とする場合は、その症例について、別紙1–2の示す文書を提出して下さい。なお、その文書に「症例のタイトル」と「考察」を付け加えることにより、（別紙1–2）の症例報告書に代えられます。
11.  AHA-ACLSプロバイダーコース受講修了証明書
申請する年の５年前の４月１日から申請する年の３月31日までに受講しているものが有効となります。AHA認定ACLSプロバイダーカード（複写）（カードの表と裏）をA4サイズの用紙でご準備下さい。
12. 専門医審査申請料（払込控貼付用紙：様式10)
専門医審査申請料（￥20.000）は、指定の銀行口座にお振込みいただき、その払込証明書の写しを貼付してご提出下さい。原本は控えとして保管して下さい。
13.日本歯科麻酔学会認定医認定証(複写)
日本歯科麻酔学会認定医認定証の複写をお送り下さい。 ＊受験票等の送付に使用しますので、返信用の宛名ラベル（シール状のもの）を6枚作成の上、提出書類に同封して下さい。
以上