広島県医師会学校腎臓検診マニュアル平成28年6月一般社団法人広島県医師会学校医部会腎臓検診検討会本様式は、広島市医師会学校検尿マニュアルから引用し、修正して作成しました。
※第１次、第２次検査は検査機関で、第３次検査は医療機関が実施。第1次検査受診者全員の早朝尿を用いて、試験紙法により、蛋白・糖・潜血の3項目を実施。いずれか、1項目以上の検査で(±)以上の時第2次検査早朝尿を用いて蛋白・潜血・糖（試験紙）の3項目を実施。さらに早朝尿で試験紙法1項目以上で(±)以上の場合、尿沈渣いを実施することが望ましい。 1次・2次いずれかの試験紙法で蛋白(±)以上の場合、尿蛋白／クレアチニン比㎝を実施することが望ましい。各検査項目(1+)以上のケースは3次検査の対象とする。 1）尿沈渣について第2次検査において、沈渣中の赤血球が毎視野5個以上である場合、試験紙の結果に関わらず、すべて「血尿」とする。第2次検査において、沈渣中の白血球数が毎視野5個以上あれば、すべて「白血球尿」とする。その時、女子の生理は考慮する必要はない。 2）尿蛋白／クレアチニン比について第1次検査もしくは、第2次検査のいずれかが蛋白(±)以上であれば、第2次検査において尿蛋白／クレアチニン比を行い、基準値(0.20g/gCr)を超えた場合は試験紙の結果を問わず全て「蛋白尿」とする。 3)学校検尿の実施において、検査日に検体を提出できない者がいることを考慮し、1次、2次検尿ともそれぞれ1日以上の検査予備日を設け、受検率の向上に努めること。

1問診および検査項目
○問診・計測体重、身長、血圧、既往歴、家族歴
○血液•尿検査
1.血尿(尿潜血陽性)の場合検尿一般、尿沈渣（赤血球数、赤血球形態、赤血球円柱の有無）、検血一般、尿素窒素、クレアチニン、C3、尿Ca/Cr、尿β 2マイクログロブリン
2.   蛋白尿(尿蛋白陽性)の場合
早朝尿と来院時尿の比較、前弯負荷試験と安静臥床での検尿検尿一般、尿沈渣、尿蛋白／クレアチニン比、検血一般、尿素窒素、クレアチニン、C3、総コレステロール、総蛋白、アルブミン、尿β 2マイクログロブリン
3. 血尿＋蛋白尿(尿潜血および尿蛋白陽性)の場合
検尿一般（早朝尿と来院時尿の比較）、尿蛋白／クレアチニン比、尿沈渣（赤血球数、赤血球形態、赤血球円柱の有無)、検血一般、尿素窒素、クレアチニン、C3、尿 Ca/Cr、総コレステロール、総蛋白、アルブミン、GPT (ALT)、ASO、尿β 2マイクログロブリン
4.白血球尿の場合
検尿一般、尿沈渣、尿培養、CRP (必要があれば腹部超音波検査、尿素窒素、クレアチニン、尿β 2マイクログロブリン）
5.   尿糖陽性の場合
検尿一般、血糖、HbA1c、1.75g/kg(最大75 g)ブドウ糖負荷試験(OGTT) * *糖尿病の自覚症状があり、随時血糖値200 mg/dL以上の時には診断のためにOGTTを行う意義はない。OGTTが推奨される場合は表1に示す通りである。OGTTの判定基準は、日本糖尿病学会の基準(資料6)に準拠する。
1.強く推奨される場合(現在糖尿病の疑いが否定できないグループ) ･空腹時血糖値が110～125mg/dLの場合•随時血糖値が140～199mg/dLの場合•HbA1c(NGSP値)6.0～6.4%の場合（明らかな糖尿病の症状が存在するものを除く） 2.行うことが望ましい場合(糖尿病でなくとも将来糖尿病の発症リスクが高いグループ:高血圧・脂質異常症･肥満などの動脈硬化のリスクを持つものは特に施行が望ましい） ･空腹時血糖値が100～109mg/dLの場合•HbA1c(NGSP値)5.6～5.9%の場合・上記を満たさなくても、濃厚な糖尿病の家族歴や肥満が存在する場合
(1)血尿(尿潜血陽性)の場合沈査赤血球:毎視野4個以下は異常なしと判定する以前、細分類されていた微少血尿と統一された。 •肉眼的血尿をきたす場合経過観察検尿: 1回／1～3ヶ月指導区分:蛋白尿1+以下  E 2+以上 D専門医受診時期・血尿を合併してくる場合·血液検査異常が出現した場合・蛋白尿が2＋または尿蛋白／クレアチニン比こ0.5g/gCrの場合✦〔専門医で検査が必要〕 *ほかの検査に異常を認めないこと*尿蛋白の変動が大きい場合には、体位性蛋白尿を考慮する。
尿蛋白＋尿潜血:陽性*尿蛋白の変動が大きい場合には、体位性蛋白尿の関与も考慮する。その場合は、後述する前弯負荷試験を行って鑑別する。検尿: 1回／月指導区分:尿蛋白の程度によりD～E浮腫、高血圧など有症状のものはB～C専門医受診時期•憎悪傾向を認める場合･蛋白尿が2＋または尿蛋白／クレアチニン比こ0.5g/gCrの場合•血液検査で異常を認める場合原則として専門医での検査が必要   )
(4)白血球尿の場合
白血球尿沈渣白血球数≥毎視野5 個*採尿時の注意事項尿培養低身長・貧血の有無に注意尿路感染症の治療専門医受診時期•反復する尿路感染症の既往のある場合腎機能低下を認める場合特に女児の場合、生理や帯下の影響を極力除外すること。検尿の際に外陰部の清拭をおこない、できれば中間尿を採ることが望ましい。 *高血糖時のブドウ糖負荷試験は注意*腎性糖尿として放置された例の中にMODY(maturity onset diabetes of the young)と診断される例があるので6ヶ月～1年毎の経過観察を行う(12ページ参照)
3第3次検査をおこなうにあたっての参考事項および注意事項
(1)身長(資料3、4成長曲線参照) -2SD以下の場合、標準のラインから離れてきている場合（過去の身長が参照できる時）には、腎機能の低下がないかに注意しなければならない。
(2)体重
肥満度( (実測体重—標準体重) ÷標準体重) × 100 ) 20%以上は肥満ありと判定する。肥満があれば腹囲も測定し、黒色表皮腫（頚部、腋窩、肘、膝などに出現する皮膚の粗造、肥厚、角質増生、色素沈着を特徴とする皮疹で、内臓脂肪蓄積、インスリン抵抗性との関連が強く、高度肥満にみられる)の有無を診察する。高度肥満の場合、糖尿病の家族歴、生活習慣についても問診する。
(3)血圧
年齢相当のマンシェットを使用することが必要である。小児高血圧ガイドラインを改変して、大まかな判定基準を示す。
1回だけでなく、経過を追って何回か測定することが大切である。高血圧を認める場合には、専門医を受診することが望ましい。
(4)既往歴
腎疾患、検尿異常の既往に注意する。感染症による肉眼的血尿の出現の有無。反復する尿路感染症に注意する。上気道炎症状に乏しく、抗菌薬内服で速やかに解熱するエピソードがなかったか注意する。アレルギー性紫斑病の既往に注意する。腹痛、関節痛、両下腿前面の紫斑の既往があれば、紫斑病性腎炎の可能性がある。全身性エリテマト一デスなどの膠原病の既往に注意する。
(5)家族歴
家族の血尿および腎疾患、透析、若年性難聴など、アルポート症候群や家族性良性血尿を疑わせる家族歴に特に注意する。必要があれば、家族の検尿を行う。アルポート症候群が疑われるようであれば、専門医を受診することが望ましい。糖尿病の家族歴がある場合は2型糖尿病、MODYなどの可能性を考慮する。
(6)尿検査結果
•探尿について就寝前に排尿したか、早朝尿の採取か、生理中ではなかったか、などのチェック。
•潜血陽性の場合
赤血球の変形ならびに赤血球円柱の有無に注意する。赤血球の変形を観察するためには、一度排尿をさせて膀胱をカラにした後に溜まった新鮮尿を採取してすぐ沈渣検査を行う。複数回検査をして判定する必要がある。検査センターで沈渣検査を行う場合は、採尿から時間が経過した検体では、評価が不確実の場合がある。赤血球円柱があれば、糸球体性血尿(腎炎)の可能性が高い。尿中カルシウム濃度(mg/dL)を尿中クレアチニン濃度(mg/dL)で割った値(Ca/Cr)は、正常では0.21以下で、これ以上の高値は高カルシウム尿症の疑いがあり、血尿や結石の原因になりうる。
•蛋白尿単独陽性の場合
体位性蛋白尿を除外するために、就寝前完全排尿後の早朝第一尿の蛋白尿の有無を検査する。あるいは、前弯負荷試験を行う。 ＜前弯負荷試験＞ (右図参照)前弯20度、5分法が一般的である。下肢軸の延長線と躯幹軸の延長線のなす角度が20度。原則として来院時、蛋白尿陰性の症例におこなう。 30分毎に検尿し蛋白尿の出現を確認する。できれば、その後、安静臥床で30分毎に検尿し、尿蛋白陰性化を確認する。 (陰性化しない場合の最長施行時間2時間)来院時、蛋白尿陽性例には、安静臥床にして30分毎に検尿し蛋白尿の陰性化を確認する。普通2時間までに蛋白尿は陰性化する。 ※保険請求での留意点•病名は「体位性蛋白尿又は体位性蛋白尿疑い」コメントは「前弯負荷試験」又は「学童検尿で体位性蛋白尿診断のため」など記載をお勧めします。 •尿蛋白定性検査は、保険ではコメントを付けても2回くらいしか認められないのが一般です。 •糖とケトンが同時に陽性であれば糖尿病性アシドーシスの可能性があり、専門医に紹介する。 ･尿中β 2マイクログロブリンについて腎機能低下時には高値となるが、他の検査に異常なく、これのみが高値の場合、デント病などの先天性尿細管機能異常症の可能性がある。 •尿中N-アセチル- β −グルコサミニダーゼ(NAG)について尿中β 2 マイクログロブリンと同様、種々の病態で高値となる。両者を併せて測定・解釈するのが望ましい。
(7)血液検査結果
･血清クレアチニン値の小児基準値には注意しなければならない。血清クレアチニンは筋肉量を反映するため、小児では成人よりも低値であることに注意する。現在、多くの施設では酵素法による測定が普及しているが、従来のヤッフェ法による測定値よりも0.2mg/dℓ程度低い値を示すとされており、検査法の種類を確かめることが大切である。日本小児腎臓病学会小児CKD対策委員会の検討により、年齢毎の血清クレアチニン値（表3）が示され、年齢に応じた正常値を基に判断することが必要である。たとえば、小学校１年生(7歳)でクレアチニン値が0.50以上は明らかに異常(95パーセンタイル値を越えている)であり、 0.75以上であればCKDステージ3、すなわち糸球体濾過値60 mL/min/1.73㎡未満と、腎機能は正常の半分になっていると判断しなければならない。クレアチニンの基準値の大まかな計算式は、0.3 ×身長(m)と記憶すると良い。 •血清IgA値は、小児期基準値は低いことに注意しなければならない。このことを考慮しても、小児IgA腎症では、その約1/3の症例で高値であるにすぎない。
CKDステージ3とは、慢性腎臓病(CKD)の病期分類の中で、糸球体濾過量が30～60mL/min/1.73㎡に低下した状態に相当する。 •血糖;空腹時126 mg/dL以上あるいは随時血糖値200 mg/dL以上は糖尿病の可能性が高いので専門施設に紹介する。 •HbA1c (NGSP値);6.5%以上は糖尿病の可能性が高いので専門施設に紹介する。 6.2%以上6.4%以下は境界型を考慮して3～6ヶ月毎の経過観察を行う。 •腎性糖尿として放置された例の中にMODYと診断される例があるので6ヶ月～1年毎の経過観察を行う。腎性糖尿の診断は以下の4項目を満たすものである。 ①一晩絶食空腹時においても尿糖陽性②耐糖能正常（OGTTによる評価） ③ブドウ糖以外の尿細管再吸収能が正常④尿糖を示す他の原因が存在しないつまり、MODYを含めた糖尿病や他の疾患(医原性高血糖やストレスによる一過性高血糖、 Fanconi 症候群、ガラクトース吸収不全症など）を完全に鑑別し、耐糖能が正常であることを証明する。
早朝尿の採取か生理日近辺の採尿か家族歴 :無症候性血尿、慢性腎炎・腎不全難聴を伴う腎炎など既往歴 :肉眼的血尿、高血圧、腎炎・ネフローゼ尿路感染症、若年性関節リウマチ全身性エリテマト一デスなどの膠原病血管性紫斑病、など現症:浮腫、血尿、易疲労感、食欲不振、頭重、頭痛腰痛、微熱、排尿時痛、頻尿、乏尿、尿失禁、夜尿など

|1|学校生活管理指導表について
学校生活管理表では、教科体育に掲げられている全運動種目を取り上げ、その種目への取り組み方によって強度を分類している。（表５－１）この管理指導表は、小学校と中学校・高等学校では、運動種目の呼称等が大きく異なるため、小学生用と中・高校生用に分けて作成されている。運動区分は表５－２のように3段階に分けられており、各運動種目への取り組み方は同年齢の平均的児童生徒にとって各強度区分に相当するものとして定義されている。
表５－１　学校生活管理指導表の指導区分
A：疾患が活動性で自宅または入院治療が必要なもの
表５－２　運動強度の定義
1.軽い運動: 「同年齢の平均的児童生徒にとって」ほとんど息がはずまない程度の運動。 「同年齢の平均的児童生徒にとって」少し息がはずむが、息苦しくはない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度の運動。 3.強い運動: 「同年齢の平均的児童生徒にとって」息がはずみ、息苦しさを感じるほどの運動。
学校検尿でスクリーニングされる子どもの大多数は、尿に異常所見があるほかは検査所見にほとんど異常がないために、暫定診断は尿の所見によってつけられている（表６）。 1.蛋白も潜血も糖も（±）以下で、診察所見に異常がない場合は「異常なし」とする。 2.蛋白が（＋）以上で潜血が（±）以下で、診察所見に異常がない場合は「無症候性蛋白尿」とする。 3.早朝尿の蛋白が（－）～ (土)、随時尿の蛋白が（＋）以上で、他の検査結果が正常の場合は、「体位性蛋白尿」とする。 4.蛋白が（±）以下、潜血が（+）以上で、診察所見に異常がなければ「無症候性血尿」とする。 5.蛋白が（土）以下、潜血が（＋）以上で、沈渣で赤血球変形や赤血球円柱がない場合は「腎血管性出血の疑い」とする。 6.蛋白が（＋）以上で、潜血が（＋）以上の場合は「腎炎の疑い」とする。 7.尿沈渣検査をした場合、蛋白・潜血が（土）以下で沈渣の白血球が毎視野５個以上だと「白血球尿、尿路感染症の疑い」とする。 8.糖尿病の症状（ロ渇・多飲・多尿・体重減少）あるいは確実な糖尿病網膜症があり、かつ血糖値あるいはHbA1c値が糖尿病型の場合は「糖尿病」とする。同時測定した血糖値とHbA1c値がともに糖尿病型の場合は「糖尿病」とする。 9.糖尿病の症状がなく、かつOGTTにて正常型にも糖尿病型にも属さない場合は「境界型」とする10.尿糖を認めるも糖尿病の症状がなく、かつ血糖値およびHbA1c値が正常範囲内の場合は「腎性糖尿」とする。 11. MODY (maturity onset diabetes of the young)常染色体優性遺伝で若年発症する単一原因遺伝子によるまれな糖尿病。MODYは10種類以上の遺伝子が同定されているが、このうちMODY2、MODY3が多く診断される。MODY2は軽症の糖尿病であることが多く、将来の合併症は少ないと考えられている。薬物療法が必要となる例は少なく、強い運動は可能。MODY3は症例により、症状や治療方法にかなりの差がみられる。 1型糖尿病と同様にインスリン治療が必要な場合もあるため、学校等の生活管理指導は1型糖尿病に準ずる。
なお、各種検査および既往歴から診断名が確定している者については、その診断名を記載する。ただし、慢性腎炎の診断名は、発見後１年以上持続する尿異常が認められる場合か、腎生検により確定された場合とする。 ※体位性蛋白尿の随時尿には、潜血や赤血球がみられることがある。 ※蛋白尿（＋）以上は、蛋白／クレアチニン比0. 2以上としても判定できる。なお、尿蛋白の検査では、早朝第一尿などの濃縮尿で尿蛋白／クレアチニン比が正常（＜ 0. 20g/gCr）でも、陽性（＋）のことがある。また先天腎尿路奇形などの場合、希釈尿のため尿蛋白が（±）程度でも異常のことがあるので、尿蛋白／クレアチニン比を見るのが望ましい。

体位性塞白尿は管理不要または管理指導区分E
上記はあくまでも目安であり、患児、家族の意向を尊重した主治医の意見が優先される。 1）症状が安定していないとは浮腫や高血圧などの症状が不安定な場合をさす。 2）表に該当する疾患でもマラソン、競泳、選手を目指す運動部活動のみを禁じ、その他は可として指導区分Ｅの指示を出す医師も多い。 3）表8を参照。 4）抗疑固薬（ワーファリンなど）を投与中の時は主治医の判断で頭部を強くぶつける運動や強い接触を伴う運動は禁止される。 5）腎生検の結果で慢性腎炎症候群に準じる。 6）腎機能が2分の1以下とは各年齢における正常血清クレアチニンの2倍以上をさす。 7）蛋白（+）以下あるいは尿蛋白／クレアチニン比0.5g/gCr未満をさす。 8）ステロイドの通常投与では骨折しやすい状態にはならないが、長期間あるいは頻回に服用した場合は起きうる。骨密度などで判断する。 9）腎炎の疑いの暫定診断から、諸検査が判明後に「急性腎炎症候群」、「慢性腎炎症候群」などと診断する。 10）ネフローゼ症候群は学校検尿で発見されることは少ないが、当初無症候性蛋白尿と診断していたものの中から診断されることもある。 11）慢性腎不全は無症候性蛋白尿や白血球尿、尿路感染の疑いの中から、血清クレアチニン等で診断されることもある。 12）表8を参照。

表８　尿蛋白定性と尿蛋白／クレアチニン比の対比
注）尿蛋白定性と尿蛋白／クレアチニン比が解離した場合には後者を優先する。
4　専門医への紹介の目安
検尿陽性者は以下のような場合には、専門医に紹介する必要がある。 1.早朝第一尿の蛋白および尿蛋白/クレアチニン比（g/gCr）がそれぞれl ＋程度、0. 2～0. 4の場合は6～12ヶ月程度の持続が見られたもの2 +程度、0. 5～0. 9の場合は3～6ヶ月程度の持続が見られたもの3 +程度、1. 0～1. 9の場合は1～3ヶ月程度の持続が見られたもの上記を満たさない場合でも下記の２～６を示すもの2.肉眼的血尿（遠心後肉眼的血尿を含む） 3.低蛋白血症(血清アルブミン＜3.０ g/dL) 4.低補体血症5.高血圧（表２参照） 6.腎機能障害（表３参照）先天性腎尿路奇形の患者では、尿蛋白が軽度でも腎機能障害がみられることがある。この場合は超音波検査などが必要なために専門医に紹介する。なお小児の血清クレアチニン値は年齢によって異なることに注意しなければならない。たとえば7歳では0. 5mg/dL以上で高値となるために、必ず年齢毎の正常値（基準値）を参照すること。また0.8mg/dLなら腎機能は半分程度と考えられる。 7.糖尿病および境界型
ac英平成小学生用
F成23年度改訂　【軽い運動》同年齢の平均約児童にとって、ほとんど息がはずまない程度の運動。
義（中等度の運動）同年齢の平均約児童にとって、少し息がはずむが息苦しくない程度の運動。バートナーがいれば楽に会話ができる程度の
つくり運動:レジスタンス運動（等尺運動）を含む。

軍動》同年齢の平均的生徒にとって、ほとんど魚がはずまない程度の運動。
長の運動》同年齢の平均的生徒にとって、息がはずみ息苦しくない程度の運動。パートナーがいれば楽に会話ができる程度
小:レジスタンス運動（等尺運動）を含む。
日本循環器学会小児循環器疾患薬物療法ガイドライン（現在作成中）を参考に作成。米国の小児高血圧ガイドラインが基になっている。高血圧は測定値により以下のように定義される。 ・高血圧：収縮期、拡張期血圧の一方または両方が要管理の基準値以上を日または週を変えて3回以上認められた場合。 ・要管理の高血圧：収縮期、拡張期の一方または両方が要管理の基準値から要治療の基準値の範囲内にある場合。 ・要治療の高血圧:収縮期、拡張期の一方または両方が要治療の基準値を越える場合。 (注)ただし、この表の値は身長が５０パーセンタイルの小児における値であり、低身長または高身長の場合は表に挙げた基準値よりも収縮期で3～5mmHg、拡張期で1～2mmHg異なる場合がある。
空腹時血糖値および75g0GTT2時間値の判定基準および空腹時血糖値の区分(静脈血漿値, mg/dL)糖尿病型：空腹時血糖値（≥126）ないし2時間値（≥200）のいずれかを満たすもの正常型：空腹時血糖値（＜110）および2時間値（＜140）の両者を満たすもの境界型：正常型にも糖尿病型にも属さないもの正常型であっても、1時間値が180mg/dL以上の場合には、180mg/dL未満のものと比べて糖尿病に悪化する危険が高いので、境界型に準じた取扱いが必要である。随時血糖値（≥200）およびHbA1 c （NGSP値）≥6.5%の場合も糖尿病とみなす。
資料7
糖尿病診断のための指標とフローチャート
・血糖値が糖尿病型①空腹時 ≥  126mg/dL ②OGTT2時間値≥ 200mg/dL ③随時≥ 200mg/dL •HbA1c値が糖尿病型④HbA1c(NGSP値) ≥ 6.5%