(様式1) 2 0 00年00月00日土砂搬入申込書回変更（土量増、工期延伸　承諾番号郵送日を記入してください。 〔新規〕第㈱建設資源広域利用センター 御中工事請負者　住　所　東京都港区虎ノ門１－Ｏ－Ｏ法人名首都国建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都国次のとおり建設発生土の搬入を申し込みます。なお、搬入中及び搬入後の土砂の中に受け入れ先の品質基準に適合しないものの混入が発見された場合
注意１）承諾番号は変更の場合のみご記入下さい。 2）平均単位体積重量（地山）は1.8 t /㎡とします。これより大きい値となる場合は根拠資料を用意のうえご相談ください。 3）汚染要因となる環境項目への該当は該当箇所にチェックマークをご記入ください。 4）発注機関監督員の印は発注元が公共機関（国、地方公共団体、それらの関係機関）の場合は必ず記入・押印してください。 ※　添付書類はUCR受入地利用案内及びH P掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。 (様式2) 2 0 00年00月00日土砂搬入計画表
③ ○年9月分　土量527. 00m²/月、平均土量26. 35m²/日、ダンプ延５台／日1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30 |o|o|o| | |o|o|o| | |o|o|o|o| | |o|o|o|o| o ④  ○年10月分   土量５２７．００m²/月、平均土量２６．３５m³/日、ダンプ延５台／日1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31 |o|o|o|o| | |o|o|o|o| | |o|o|o|o| | |o|o|o| 0 ⑥ ○年11月分　土量2 0 8. 2 0m²/月、平均土量2 6. 3 5m³/日、ダンプ延５台／日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |0 | 0 | 0 | 0 | |   |0|0|0|   |
(様式3) 2 0 00年00月00日
1工事名水２３号広域町水道送水管敷設工事2工事請負者首都国建設株式会社3搬入申込土量  2, 000. 00㎡
1 ）当書類は発券を分割で申請する場合にのみご提出ください。発券申請はその都度別途行ってください。 2 ）積載土量（地山）は使用車輌のトン数を平均単位体積重量で除し、小数第三位以下を切り捨てた数量とします。 (例)　平均単位体積重量が1.8 t /㎡の場合　10 t車…5.27㎡、4 t車…2.22㎡、3 t車…1.66㎡、2 t車…1.11㎡ (横須賀市久里浜港の場合、ほぐし土量で10 t車…6.32㎡、４ t車…2.66㎡、３ t車…1.99㎡、２ t車…1.33㎡)記入例(様式4) 2 0 00年00月00日
㈱建設資源広域利用センター 御中パターン1 ：一括発券（支払）申請の場合搬入申込土量÷積載土量＝発券枚数（端数切上） 2,000 ㎡÷5.27＝379.5 ⇒ 380枚パターン2 ：分割発券（支払）申請の場合分割発券申請予定表より算出してください。 ※この例は、分割発券（支払）です。住　所　東京都港区虎ノ門１－Ｏ－Ｏ格法人名 首都国建設株式会社代表者職氏名代泰取締役首都国太郎(印)
(住所) ○○県○○市○○１２３ (郵便番号) 123-0045注意税抜金額＋消費税＝支払金額1 ）承諾番号は第２回目以降の発券申請の場合にご記入ください。 2 ）積載土量（地山）は使用車輌のトン数を平均単位体積重量で除し、小数第三位以下を切り捨てた数量とします。 (例)　平均単位体積重量が1.8 t /㎡の場合　10 t車…5.27㎡、4 t車…2.22㎡、3 t車…1.66㎡、2 t車…1.11㎡ (横須賀市久里浜港の場合、ほぐし土量で10ｔ車…6.32㎡、４ｔ車…2.66㎡、３ｔ車…1.99㎡、２ｔ車…1.33㎡) ※　添付書類はUCR受入地利用案内及びH P掲載の提出書類一覧表にてご確認ください。記入例地質分析（濃度）結果証明書様#研W発生事業者名と一致していること発行客号分析機関名所在発行番号、検体区分・番号が入っていることを確認してください。電話番号社量証明事業者の登録番号環境計量土
含有量試験はついては平成１５年環境省告示第１９号付表に定める方法により検液を作成し、計量した結果を
次のとおり証明します。 (検体区分・番号
発生事業者名分析対象外の項目は「－」を記入してください。 ※計量証明の事業の工程の事業者の所在地：軍棄者の氏名又は名称及びこの様式を使用する受入地「市川港」「横浜鈴繁埠頭」「城南島」 ※「横浜鈴繁埠頭」「城南島」については、ＵＣＲ担当者に相談してください。記入例(様式5 – 2 ) b及び第五項第四号、第八条第三項並びに第十二条第一項第二号及び第二項） （濃度） 糸吉果証明書年月山
この様式を使用する受入地「三郷市番匠免」 ※計量証明書も別途必要です。 (池之厚)糸吉果註正明書年月日様
この様式を使用する受入地「横須賀市久里浜港」記入例（様式域検査結果証明書年月日楼発行番号分析機関名発生事業者名と一致していることある所在地発行番号、検体区分・番号が入ってE話番号いることを確認してください。計量証明事業所の所在地計量証明事業所の登録番号環境計量土R原#日に依頼のあった検体について、平成３年環境庁告示第４６号付表に定める方法により検液を作成し、計量したIII
記入例提出が必要な受入地「秦野中井ＩＣ南」 （濃度）結果証明書地貨介称様#兵(様式5-5)町フ発行番号発生事業者名と一致していること分析機関名R代　表　者発行番号、検体区分・番号が入って所在地電話番号いることを確認してください。計量証明事業者の登録番号環境計量土合有量試験については平成１５年環境省告示第１９号付表に定める方法により検液を作成し、計量した結果を
地質分析試験の有効期限は試料採取日から（原則６か月間）とします。記入例提出が必要な受入地「愛川町半原」地質分析（濃度）結果証明書様#町山発生事業者名と一致していること発行番号分析機関名印発行番号、検体区分・番号が入っていることを確認してください。代　表　者所在地寓話番号計量証明事業者の登録番号環境計量土(日溶血試験については平成３年環境庁告示第46号付表
含有量試験については平成１５年環境省告示第１９号付表に定める改法により検液を作成し、計量した結果を
次のとおり証明にます。
事業者の所在地：地質分析試験の有効期限は試料採取日から（原則２年以内）とします。 (様式6-1)提出が必要な受入地記入例「市川港」「横浜鈴繁埠頭」「城南島」 「御殿場市神山」「厚木市下荻野」 「大磯港」土砂等発生元証明書記入しないでください。 .年町日特定事業者名様担当者の認印を押す。工事請負者を記入してください。発生元事業者代表者等の職印を押してください。必ず担当者名を記入してください。住──事業者名首都国建設株式会社代表者又は現場責価者　仲後取締役　建設　次郎　@担当者(幾帯) 000-000-000電話番号担当者の携帯等直接連絡可能な電話番号を記入してください。次のとおり搬出する工物等が次の工事現場から発生し、明します。 「地質分析（濃度）結果証明書」の備考欄の記載と一致させてください。
基準となるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。提出が必要な受入地「三郷市番匠免」別記様式第8月（第9案関係）記入例土砂等発生元証明書年m日新里開発株式会社代委取締役社長大久保正弘様住東京都港区虎ノ門1 －0－0所発生元事業者良株式会社事業者名首都国道代表者又は現場責任嗜代表取締役 首都国太郎又は　現場代理人　建設次郎000-000-000電話番号動(@ 「地質分析（濃度）結果証明書」の備次の工事等から発生する土砂等について、次のとおり処考欄の記載と一致させてください。なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法い
なるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。記入例提出が必要な受入地「さいたま市緑区寺山」別記様式第８号（第９案関係）土砂等発生元証明書年月日株式会社　祥和コーポレーション　御中住東京都港区虎ノ門1 －0 − 0所発生元事業者　事業者名　首都国道受禁式会社代表者又は現場責任者代表取締役 首都国太郎 又は　現場代理人　建設次郎@ 000–000-000電話番号「地質分析（濃度）結果証明書」の備次の工事等から発生する土砂等について、次のとおり処考欄の記載と一致させてください。なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する海し
なるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。提出が必要な受入地「横須賀市久里浜港」別配算12号標式（第16条関係）記入例
書類作成日(土壌検査結果証明書発行日以降） ・年月山和歌山県知事様住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）発生元事業者東京都港区虎ノ門１－０－０責任者氏名（法人にあっては、谷陈及び代表者の氏名）首都国建設株式会社代表取締役 首俳画 太郎000–000–000電話番号工事請負者を記入、代表者等の職印を押してください。土砂等の発生について、次のとおり証明します。
1　発生土砂等の区分については、産業廃棄物の保管及び土砂等の埋立て等の不適正処理防止に関する条例施行規則別表第４第４項の表中土砂等の区分欄の１の（１）、２の区分に該当するものを〇で囲むこと。 2氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっては、そのの代表者）が署名することができる。 (日本工業規格Ａ列４番)提出が必要な受入地「相模原市相模原」記入例+少等発生元
年町日相模原市長　あて工事請負者を記入してください（押印は不要）。発生元事業者所　東京都港区虎ノ門１－０－０住首都国建設株式会社名氏代表取締役 首都国太郎現場代理人　建設次郎電話番号000-000-000電話番号の欄には、現場担当者及び担当者へ連絡ができる連絡先を記入してください。相模原市土砂等の埋立て等の規制に関する条例第１８条の規定により、次のとおり搬出する土砂等が次の事業から発生し、又は採取された土砂等であることを証明します。なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
注発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第１に規定する区分を記載すること。提出が必要な受入地「秦野中井IC南」記入例(様式6-5)土砂等発生元証明書秦野中井インターチェンジ南土地区画整理組合年月日理事長　大庭　正敏様中井町諏訪地区土地改良区理事長　岩本　良平様発生元事業者所　東京都港区虎ノ門１－Ｏ－Ｏ｜会社の代表者印住事業者名首都国建設株式会社印代表者代表取締役首都国太郎現場責任者現場代理人建設次郎印電話番号 000-000-000等から発生する土砂等について、次のとおり搬出することといたしました。次の工事なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
(現場)から(秦野中井IC南)まで土砂を運搬する会社をすべて記載。複数の場合は行を増やすこと。提出が必要な受入地「愛川町半原」記入例(様式6-6)土砂等発生元証明書年月日愛川町長様発生元事業者東京都港区虎ノ門1 -0 -0住所事業者名　首都国建設株式会社代表者代泰取締役首都国太郎現場責任者現場代理人建設次郎電話番号  000-000-000会社の代表者印次の工事等から発生する土砂等について、次のとおり搬出することといたしました。なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
提出が必要な受入地「市川港」「横浜鈴繁埠頭」「城南島」 「御殿場市神山」「厚木市下荻野」 「大磯港」記入例(様式7-1)五項第四号、第八条第三項並びに第十二条第一項第二号及び第三号並びに第二項）秩査式料高採取書年町日採取者住所
所風職氏名日連絡先電話別添地質分析（濃度）結果証明書（排水汚染状況測定（濃度）結果証明書）の検査試料を次のとおり採取しました。
注検体区分の欄には、この調書に係る地質分析（濃度）結果証明書、排水汚染状況測定（濃度）結果証明書に記載された番号等を記載すること。提出が必要な受入地「三郷市番匠免」「さいたま市緑区寺山」記入例別記様式第９号（第９条関係）
年月日住所採取者 
職氏名電話番号
備考検体区分の欄には、この調書に係る計量証明書に記載された発行番号等を記載すること。別添計量証明書（地質）の検査試料を次のとおり採取しました。提出が必要な受入地記入例「横須賀市久里浜港」別配票６号標式（第１１来、第１６束、第２２条関係） (様式7-3)和歌山県への搬出はカッコ書き不要検査試料採取調
(注意)試料採取から分析、結果証明までを同一の分析会社が行う必要があります。年月日採取者住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）東京都港区虎ノ門１－Ｏ－Ｏ氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）首都圏建設株式会社日代表取締役 首都圖太郎採取者000-000-000電話番号別添土壌検査結果証明書（水質検査結果証明書）の検査試料を次のとおり採取しました。
試料採取は、計量証明を行う者の計量管理下で行うこと。 1氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあ2っては、その代表者）が署名することができる。 (日本工業規格A列4番)提出が必要な受入地「相模原市相模原」記入例第６号様式(第７条、第８条、第１２条、第１５条、第１９条関係)
書類作成費（土壌検査結果証明書以降の日付）年月
採取者住所所画職氏名電話番号
別添計量証明書の検査試料を次のとおり採取しました。
件名又は試料名の欄には、別添の計量証明書に記載された番号等を記載すること。注「秦野中井ＩＣ南」「愛川町半原」検料取詞年月日採取者住所
風所職氏名品連絡先電話
検体区分の欄には、この調書に係る地質分析（濃度）結果証明書に記載された番号等を外記載すること。
受入地「市川港」「三郷市番匠免」「横浜鈴繁埠頭」「横須賀市久里浜港」「城南島」記入例(様式8)日月年工期遠心の場合の記入について:表題を「工期の延伸に伴う証明書」とし、変更（延伸）となる理由を記載してください。工期・発生土量の変更に伴う証明書名：水２３号広域町水道送水管敷設工事事H路線・河川・区域名：エ 事  場 所:広域町宇利用上記の工事について、　工事延長の増等　の理由から、発生土量を○○○m ³から△△△m ³に変更したことに相違ありません。発注機関（所属・役職）属広域町水道建設事務所所担当者名上水道男印発生元事業者事業者名首都圏建設（株）株式会社代表者名代表取締役首都圏太郎品申込土量より搬入土量が少ないなどで未使用券がある場合は、必ず提出してください。記入例ar
〔承諾番号　都－１２３４５６　〕 ㈱建設資源広域利用センター 御中インボイス登録番号を記入してください。登録番号T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4工事請負者　住　所　東京都港区虎ノ門１－○－○法人名首都圏建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印)使用枚数＋返却枚数＝発券枚数となります。
工事請負者担当者（氏名）建設次郎000-000-000 (電話) (携帯) 000-000-000 (FAX) 000-000-000税抜金額＋消費税額＝税込金額（還付金額）上記のとおり相違ないことを申し添えます。発注機関（所属）監督員(氏名)広域町水道建設事務所上水道男品(電話) 000-000-000 (FAX)   000-000-000注意1 ）備考欄は工事請負者と払戻先口座名義人が異なるとき、双方の関係をご記入ください。 W (様式10)年    月    日土砂搬入完了届〔承諾番号　都－１２３４５６　　〕 ㈱建設資源広域利用センター 御中工事請負者　住　所　東京都港区虎ノ門１－○－○法人名首都圏建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都圏太郎現場代理人氏名建設次郎(印)
1）土量は、横須賀市久里浜港はほぐし土量、それ以外の受入地は地山土量とします。 ※　土砂搬入完了精算書や土砂搬入完了確認依頼書を提出する場合は当書類（土砂搬入完了届）の提出は不要です。
(様式11)年    月    日
㈱建設資源広域利用センター 御中工事請負者　住　所　東京都港区虎ノ門１－○－○法人名首都圏建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印)
注意1）土量は、横須賀市久里浜港はほぐし土量、それ以外の受入地は地山土量とします。 2）土砂搬入完了確認書の発行を希望する場合は必ず当書類を提出してください。提出が必要な受入地「青梅地区」「八王子地区」 「御殿場市神山」
工事名水２３号　広域町水道送水管敷設工事工事請負者首都圏建設株式会社
*注排ガス規制をクリアしていない車両は使用できません車検証・運転免許証等の写しを添付する必要はありません*  (様式13) 2 0 ○○年○月○日仮置場使用確認書工事請負者　住所法人名東京都港区虎ノ門１－○－○首都圏建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都圏太郎(印) 000-000-000経風当工事において発生した土砂を下記の仮置場に仮置後、青梅地区（ケ）受入地へ搬入いたします。
上記の記載事項については、相違ないことを確認しました。
印提出が必要な受入地「愛川町半原」記入例(その他)第１号様式
2000年00月00日（第1田〔承諾番号)乾燥川町長敵パターン1：一括発券（支払）申請の場合搬入申込土量÷積載土量＝発券枚数（端数切上） 2, 000㎡÷5.55=360.3 ⇒ 361枚パターン2：分割発券（支払）申請の場合
愛川町半原の受入料金3,800円/㎡地山(税別)の支払先は2か所。発券のために2種類の書類が必要となります。注1 2受入単価①:支払先愛川町3,350円/㎡地山(税別)この様式(納入通知書発行依頼書)を使用してください。別の様式(発券申請書)を使用してください。受入単価②:支払先UCR 450円/㎡地山(税別)提出が必要な受入地「愛川町半原」記入例第2号様式(その他) 2000　年00月00日
th川町岐飯申込土量より搬入土量が少ない場合は、必ず提出してください。 ・未使用券がある場合・設計変更により搬入土量が減となった場合工事諸負者住所東京都港区虎ノ門1-2-3法人名 首都圏建設株式会社代表者職氏名代表取締役首都圏太郎品