物的民族民族が1996年大将将会長が創作など2023年度版・せまし発表内容の紹介Vol.6 .公益財団法人日本医療制制御發遣販売病院長者安全推進協議会施設環境設備安全部会2024年5月
認定病院患者安全推進協議会施設・環境・設備安全部会では、患者安全のために必要な施設・環境・設備と言ったいわゆる物的環境に関する知見の共有や、多くの医療機関で陥っている課題の検討などを目的に2015年度から活動しています。当部会では、活動を開始した2015年度から現在まで、物的環境が要因として関わっているインシデント・アクシデントにどのような事例があるかを把握するために、会員病院を対象として「物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例の収集調査」を継続的に寒施してきました。その結果、会員の皆様からのご協力により、555件（2024年３月末現在)の多種多様な事例を公表できる形でご提供いただきました。本調査にご協力いただいた会員の皆様には改めて厚く御礼申し上げます。そもそも、物的環境に関連するインシデント・アクシデントには、患者のまわりを直接取り巻く療養環境の不適切さに起因するものと、医療スタッフが業務を行う作業環境の不適切さに起因するものの２種類があると本部会では考えています。特に後者については、これまであまり振り返られることの少なかった分野であり、こうした事例を丹念に収集・分析して公開していくことが本部会の大きな役割と位置づけているところです。ただ、前者に関連する事例も数多くあり、この視点への注意喚起も欠かすことができません。これまでに集まった事例の中から、2023年度のセミナー（シンポジウム形式２回、グループワーク形式１回）で取り上げた事例を本冊子にまとめました。本冊子には、閉じ込め、転倒、転落、衝突・接触、設備保守、物の落下、挟み込みなどといった物的環境に関連する事例を掲載しています。是非ご覧いただき、貴院において安全対策を検討なさる際にお役立てください。 2024年3月認定病院患者安全推進協議会施設・環境・設備安全部会部会長　質淳夫
事例集の活用の仕方4
5掲載事例の見方 … 6
第１回セミナー（事例発表、質顔応答のシンポジウム形式）
8事例1　玄関フロアでのトイレ内急変　…………………………………………………………社会医療法人厚生会中部国際医療センター医療安全管理室医療安全管理者 渡邉智恵事例2階段における病院利用者同士や職員との衝突　………………………医療法人社団浩生会浩生会スズキ病院医療安全管理者 竹本妙子12事例３　洗濯乾燥機の転倒　……………………………………………………………………………岡山済生会総合病院医療安全推進室医療安全管理者 原田千穂16
第2回セミナー（事例発表、質務応答のシンポジウム形式）
事例４　小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突　……………札幌医科大学附属病院医療安全部副看護師長　向谷怜奈20事例５設備保守による病棟内一般電源の停電 ………………………………学校法人昭和大学昭和大学江東豊洲病院医療機器安全管理者 西堀英城24事例６温熱療法室での転倒対策医療法人JR広島病院医療安全管理室医療安全管理者・看護師長　長谷川三智江28第３回セミナー（医療関係者と建築関係者で事例を検討したグループワーク形式）事例7 32 2階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下  ………………………医療法人社団英明会大西脳神経外科病院事例8 38機械浴のストレッチャーストッパー不備での患者転落　……………社会医療法人生長会阪南市民病院事例９エレベータ乗車時の転倒事故 ……………………………………………………公益社団法人昭和会いまきいれ総合病院44
医療安全の市場から
当部会の活動の一環として物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例を収集し、認定病院患者安全推進協議会のホームページに掲載しています。ここには多くの事例を収載していて、自分の施設と同じような事例があったり、潜在的なリスクを発見することができたりするなど、安全な施設環境の推進に役立てることができます。今年度のセミナーでは、事例報告を受けたセミナー参加者からの質問に対して、発表施設の実際の対応や、建築実務者等のアドバイスや最新の知見を聞くことで多くの学びが得られました。それだけでなく、質問自体が自分では気付き得ない別の視点で捉えられているものも多くあり、安全への感性を高めるきっかけの一つになると思われます。今回取り上げた９事例の内容がそのまま役に立つこともあると思いますが、むしろ同じ事例がなくても各事例の施設がどのように事例に向き合い、どのようなプロセスで対応したのか、各専門家がそれぞれの視点で何を問題点として捉えたのか、これらを間接的に知ることは自施設の医療安全活動に役立つと考えます。本事例集を活用し、安全文化の醸成に役立てていただければ幸いです。
自然管理の立場から
当部会が開催するセミナーは事務部門や施設管理部門の参加者が多いことが特徴の一つといえます。医療は労働集約性の高い業種といわれますが、近年建築費の高騰や高額医療機器の普及などから資本集約型産業の側面も併せ持つ傾向にあり、医療安全を考える上でもヒューマンエラーなどのソフト面だけでなく、ハード面でさまざまな工夫をすることが医療安全を守る手段になるという考え方が浸透しつつあるように思われます。特に医療行為とは直接関係のない日常生活の延長で発生するような事例については、施設の規模、予算、緊急度などによって考えられる対策の幅が広く、頭を悩ませる事務・管理部門担当者も多いのではないでしょうか。本冊子では、2023年度のセミナーで共有された代表的事例に対する有識者のアドバイスや、通常医療業界のセミナーでは開けない建築実務者等の貴重な意見を掲載しましたので、施設設備の保守や点検をはじめ、今後新築・増改築の予定がある医療機関等でも参考にして今後の医療安全活動に役立てていただきたいと思います。 :::
患者による使い方・置き方のリスク
【解　説】患者が不適切な物の使い方や置き方をしたためにトラブルが発生した場合【具体例】患者がエスカレーターに禁止されているシルバーカーを乗せ、転倒した等
物の性能のリスク
【解　説】患者やスタッフが使用した物の仕様に問題があったために、トラブルが発生した場合【具体例】フットレストの裏側に皮膚が引っかかり、患者（または医療スタッフ）が怪我をした等
不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C 【解　説】建築や設備などの環境に問題があったり、メンテナンスなどに問題があることによりトラプルが発生した場合【具体例】歩行器等の車輪がエレベーターのドアの溝にはまり、患者(または医療スタッフ)が転倒した等スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクID 【解　説】スタッフが不適切な使い方や置き方などをしたり、確認不足によってトラブルが発生した場合【具体例】ダプルパイピングシステムへの取り付け・取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れた・削れた可能性があり、ダプルパイピングの目詰まりによる人工呼吸器の酸素供給不足となった等
スタッフが作業する上での環境上のリスク
E 【解　説】スタッフが確実な作業をする上で作業環境上の問題があり、トラブルが発生した場合【具体例】壁に装着した吸引器の蓋がアウトレットカバーに引っかかり、医療スタッフがライナー交換をスムーズにできないため、吸引が間に合わず曝露する心配がある等A B
:: ::
事例の分類表├
下段に記載の事例内容にもとつき、次の５つの項目に分類しています。 (1)リスク(2)発生場所③発生内容の分類④関連したもの⑤精神・意識障害の有無-事例番号-リスクの内容
発生内容-
発生した事例の内容を簡潔に記載しています。 2階廊下の手すりから外来正面玄関へ杖が落下した。概要|物発生した事例の内容を詳しく記載しています。 2階に入院されている患者が、病棟廊下の吹き抜けから外を眺めていたところ、手すり（欄）の隙間から杖を落としてしまった。患者が、ナースステーションへ1階に杖を落としたので取りに行ってもいいかと問い合わせがあり、事象が発覚。確認すると、杖は１階自動再来受付機と駐車場自動精算機との間に落ちていた。休日だったので通行人はおらず、周辺の機器に当たった様子もなかった。要因上当該病院が考えた物的環境面の要因を記載しています。区以前、ボールベンが転がり手すり（欄）の下側の隙間から１階へ落下したことがあり、手すり（構）の下側にはカバーが設置されていた今回、手すり（構）の隙間に対策はされておらず杖が落下する可能性を推測できていなかった。 XI民鬆務課へ手すり（構）全体をカバーするなどの対策を要望し、手すり（構）全体にネットが設置された。対策ト当該病院が考えた対策を記載しています。参照（写真）—対策を実施した前・後の発生場所の写真を掲載しています（掲載がない場合もあります)。 ╢収集年度と事例の識別番号
ディスカッションメモ
書記内容ト
グループワークでの書記内容を要約して掲載しています。 [事例７～９] 〈どのような施設・環境・設備上の問題があるか》 ● ・人が多く利用する施設、構の間にものが通る隙間がある。 •建築基準法上、建雛上の設定で物が落ちることは想定されていない。 •下側はアクリル板を設置：車椅子の患者から外が見えないため、ネットになった（子どもの手が出るため、細かい金網を張ったが針金が危ない）。 •物が落ちた事例の注意喚起。 •一階に屋根があってもいいのではないか。 〈どのような対策が考えられるか〉 •物が通らないようにする。採光も大切に。 •患者に向けて注意喚起。
貨疑応答・コメント
質疑応答|
当日の質疑応答・コメントの要旨です。文末の《》内は発言者を表しています。部会員からのフィードバック・総括同一セミナーにおける質疑応答を含め、本事例をどのように教訓としていけばよいか、施設・環境・設備安全部会がまとめました。 (質疑応答) Q.ディスカッションで対策のひとつとして上がっていた「はじめから落下防止を想定したもの」とはどういうものか？《座長》 A. 腰壁のようにコンクリートなどの壁であれば、隙間から物が落ちることはなかったと思われる。〈発表者〉
#会日からのフィードバック・機器
本事例は病院２階の手すりの隈間から杖が落下した事例で、手すりが正面出入り口に面していて眺めがよいために、設置者が意図した移動の補助ではなく、立ち止まって杖をかけようと手すりを使用した結果、思わぬ事故に至ったものである。この手すりは、構の下方からボールベンが落ちたことがあり、下側がカバーされていた。また、格子は体の一部が挟まって抜けなくなる幅ではなく、よじ登ることができる横格子ではなくネットを設置するなどの配慮もされていた。しかし、自殺自傷目的で欄を超えて１階に落下できるとの指摘があるなど、他の懸念事項も考えられた。このように、現場でどのようなリスクがあるかを様々な親点から考えることの大切さを教えてくれる事例である。 2階病棟手すりから外来正面玄関へ杖が落下資料|事例] ～ 6セミナー当日の発表スライドです。事例7 ～ 9グループワークの題材となった事例スライドです。
A.患者による使い方・置き方のリスB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクE.スタッフが作業する上での環境上のリスク
玄関がある階のトイレ内で患者が急変した。頭痛を主訴として外来受診を希望され、当院に独歩で来院。総合案内看護師と症状について話をしている際に、「気持ちが悪いからトイレに行きたい」と言われ、トイレに中座。 5分ほど待っても帰って来られないため、トイレに様子を見に行くと返答なく、トイレ内に入ったままの様子。トイレのドアを開けようと思ったが、解錠するものが手元になく、たまたま通りかかった清掃員に声を掛け、解錠していただく。その際、患者はドアの前に倒れており、内開きのドアであったため、直ぐに患者を救出できず。数名のスタッフでバタバタしているうちにドアが外開きになり、患者を救出するスペースが確保できた。患者はトイレ内でCPA状態で倒れており、速やかにCPRを開始した。この時、現場にいたスタッフは全員が「何故、急にドアが外開きにできたのかわからないが、外開きになったことで患者を救出できた」と回答した。区当院は新築移転し１年が経過。３階までの外来棟スペースはトイレの施錠がスライドバー式のもので、ドアは内開き仕様になっていた。解錠方法はすぐにわかるが、解錠するものが身近になかった。また、患者の救出もしくは処置スペースを確保するための場所を作るために、ドアを外開きにできる手法を知らなかった。施設管理者からの伝達もなかった。 X4気ドアを速やかに解錠できるよう、解錠用金具（十円玉サイズの丸ワッシャー）を購入し、外来プースのトイレに設置。解錠方法及び外開き方法の手順書を作成し、それを配布しながらプース毎の責任者に手順を説明。スタッフの方にも数名ずつ集まっていただき、実際に体験していただいた。各プースのスタッフには順次伝達し、体験していただく予定である。今後は医療安全だよりにも掲載し、病院スタッフ全体に周知していく予定である。

《質疑応答》
Q.緊急時の開錠用金具はいたずらなどでなくなることはなかったか？毎日チェックをしているのか？〈参加者〉 A.スロップシンク内は主に清掃業者の方が入るだけなので、清掃業者に周知を徹底した。他の箇所に設置した場合は、カウンターの内側など人目につかないところに設置したので、今のところいたずらは発生していない。《発表者》 Q.清掃業者一人一人に開錠用金具を渡しているか？《参加者》 A.清掃業者には渡しておらず、スロップシンク内に開錠用金具を設置している。外来スタッフに設置場所を周知して、開錠方法を体験していただいた。《発表者》 Q.清掃業者の教育や説明はどのように行ったか？《参加者》 A.清掃業者は委託であるため、近くにいる職員に声をかけることを基本とした。 〈発表者〉 Q.ドアの仕組みについて、鍵がかかっていない状況では、外側にも内側にも開く仕組みであるということか？《参加者》 A.ドアは、トイレの内側の鍵部分のスライドバーが障害になり、基本的に外開きにならないが、コインなどの開錠用金具を使い鍵部分の溝を２回回すとスライドバーが内側へ移動し、外開きになる。《発表者》 Q.トイレのドアが外開きになることは定番なのか？《参加者》 A.建築では定番。中で倒れたときのために外開きになるようになっている。《部会長》 Q.どのように各部署ヘレクチャーしたか？ A.リーフレットを作成し、医療安全管理者が全部署を回り、実際に見本を見せレクチャーした。また実際に体験していただいた。参加できなかった場合は、部署長からレクチャーしていただいた。参加者には興味を持って参加していただいた。《発表者》 Q.当院でも開錠方法がわからない事例があった。継続的な教育が重要だと思われるが、教育について検討していることはあるか。《部会員》 A.責任部署を設置したので、新年度は部署で伝達していくことや、新人向けの医療安全研修の機会に周知していくことを考えている。すぐに忘れられていくことなので、継続した教育が大事であると思う。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
近年、医療機関の新築・改築に伴い、デザインや利便性に優れているトイレが多く見られる。本事例も新築後１年であり、トイレの施錠がスライドバー式のものであった。新築移転時や改築後、職員に対しハード面の説明の重要性を痛感した事例である。 ①通常のドアの内部状態外開きにはできない仕組みになっている②丸ワッシャーをトイレ内スロップシンク（SK）内に設置①開錠後ロックが外れ、スライドバをさらに中側に押し込められるため、ドアが外開きにできる④外開きにできることを確認するス玄関フロアでのトイレ内急変一社会医療法人厚生会中部国際医療センター医療安全管理室医療安全管理者　渡邉智恵事例の概要50代女性患者。独歩で来院
されたが、相談中にトイレに行かれた。 5分経っても戻って来ず、樹
子を見に行くと中で意識が
ない様子。直ぐにドアを開けらるツルがなく、救出までに時間を要してしまった。 Slide l Slide 5 Slide 6 Slide 7
まとめ
＊今回はトイレ内における急変時の対応であったが、認知症患者や小児の閉じ籠り対応にも蒸早く対応できる。 ＊一部のスタッフのみならず、院内で働く職員全員が周知して、いざという時に直ぐに誰でも対応できることが重要である。 ＊院内ラウンドは定期的やインシデントが発生すると現場確認には行ってはいたが、「危険な箇所」探しという認識の方が強く、院内ラウンド時の視点を変える必要があると再認識した。 Slide 8 ＊他職種との連携を重視していたが、施設管理部門、清掃担当者などとの連携も重要である。 .
患者による使い方・置き方のリB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクスタッフが作業する上での環境上のリスク
精神意識障害の有無
階段の踊り場、出入り口廻りで病院利用者同士や職員とが衝突した。 1階の階段踊り場にて階段をこれから利用しようとする方と、階段を２階より降りてくる、または地下１階より上ってくる方が衝突してしまいそうになることが多々あった。また実際に衝突する事案も発生した。 1階の階段踊り場からロビーへ出る際に、ロビー側への視界がほとんど確保されていなかった為。区他の階の階段踊り場は踊り場壁面に鏡が設置されており、視界が確保されるようになっていた。 XI 1階の階段踊り場と1階ロビーの境界付近の壁に軽量の小型凸面鏡を設置し、視界を確保した。またロビー側からも階段側が見えるように設置した。 in
質疑応答：コメント
《質疑応答》
Q.発表スライドでは狭そうに見えるが、階段の幅はどれくらいか？《参加者》 A.正確な数字がないが、１～２人がすれ違えるくらいの幅である。《発表者》 Q.どれくらいの高さに設置したか？《参加者》 A. 120～130cmの高さに設置。階段下からも見え、通行したときに見えるようにした。 〈発表者〉 Q.対応実施前は、１日や１週間にどれくらい衝突が発生していたのか？対応実施後に衝突がどれくらい減少した等のデータはあるか？《参加者》 A.具体的な数値化はできていないが、何年も前から週１～２回は発生していた。対応実施後は、現時点で衝突の報告はない。《発表者》 Q.鏡の設置は院内職員が対応したか？外部業者に委託したか？鏡が小さいと視力の悪い患者は気付きにくいと思われるが鏡の大きさは検討したか？《参加者》 A.試験的な設置だったので、院内職員が対応した。大きさについても検討したが、まずは通行を確認できる位の大きさで導入し、今後検証し、もっと大きい方が高齢者には見えやすい等の要望があれば変更を検討する。《発表者》 Q.鏡の設置や院内ラウンドに施設課等の協力はあったか？ 鏡の設置方法は?〈参加者〉 A.安価で即時でできる対策の検討や、鏡の設置場所について、施設課に協力していただいた。設置方法は強力な両面テープで設置した。《発表者》 Q.鏡の設置やポスターを壁に設置したとのことだったが、その他にも検討したことはあったか？《座長》 A.危険箇所にポスターを設置することについては、そのポスターに気を取られてさらに危険になるという懸念があがった。縦型の看板を設置し周知することも検討したが、設置するスペースがなく断念した。鏡の設置以外も検討したが、1,000円程度と安価で即対応できる鏡の設置を今回は採用し、今のところ改善されている。《発表者》 Q.エレベーターへの誘導は検討したか？《参加者》 A.エレベーターの誘導もしたが、エレベーターの待ち時間を嫌がる方が多く、健診を受診する方など健康な方は階段を利用することが多いため、今回は階段の利用の改善を中心に検討した。《発表者》 Q.階段の踊り場の照明を明るくして注意喚起するといったことも検討したか?《参加者》 A.暗い場所だったので、LEDに変更した。《発表者》 Q.床に注意喚起を表示する対応策があるが、検討したか？《座長》 A.床に通行表示の矢印をつけることを検討したが、行き違うことが難しい場所だったことと、わかりにくくなってしまう懸念があり断念した。《発表者》
《コメント》
「ドームミラー」という名称で天井に付ける鏡があるので参考にしてください。《参加者》認定病院患者安全推進協議会が発行する『患者安全推進ジャーナル』72号の『開いた扉への接触による転倒」(P72 ～ 74)でも患者の接触について掲載しているので、参考にしてください。《座長》
部会員からのフィードバック・総括
曲がり角で出会い頭に衝突することは、病院に限らずあらゆる生活場面で発生しうる事象である。とくに階段室と廊下がつながる部分では、前方から近づく他者に気づきにくい。ミラーの設置は単純で原始的であるが、鏡面で進行方向での動き（近づく人）が察知できる効果があり、コスト的にも導入しやすい対策といえる。
Slide l Slide 2 Slide 3 Slide 4
産生場所

洗濯物具後の転車
患者による使い方・置き方のリB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によスタッフが作業する上での環境上のリスク関連したもの精神意識障害の有無
洗濯室において洗濯乾燥機が転倒した。洗濯室の乾燥機から洗濯物を取ろうとした際、患者がふらつき乾燥機にぶら下がる形となり、固定金具が外れ、洗濯乾燥機が倒れ、患者は壁と乾燥機の隙間にかろうじて座り込み、けがはなかった。 i乾燥機の高さが高く、ものをとりづらい。患者には浮腫や腹水があり、転倒リスクは高いが、緩和病棟という背景もあり、患者の自律を尊重した。区注意喚起の掲示をし、固定具の強化を図った。質疑応答・コメント
《質疑応答》
Q.乾燥機は病院のものか？外部業者のものか？《参加者》 A.病院のもの。《発表者》 Q.洗濯機や床頭台のリース会社が設置したのか？《参加者》 A. 2016年に新築されたが、設置については不明。《発表者》 Q.後側への固定は検討したか？転倒防止の鎖は誰が設置したか？ 鎖の補強前後で違いはあったか？〈参加者〉 A.壁への固定は、見積もりを取得し検討した。鎖については、実際にぶら下がってみたが大きく傾くことはなかった。《発表者》 Q.転倒後､鎮と固定の補強をしたとのことだが､どれくらいの重さに耐えられるのか？ 〈参加者〉 A.確認できていないが、今度管財課と協力し確認したい。《発表者》 Q.基本的に看護師が付き添うことは可能か？《参加者》 A.使用頻度が高く高齢者が多い病棟はすでに付き添いをしていた。また、面会時に患者家族とやり取りし自宅で洗濯するケースも多い。洗濯機を使用する方は自立しており危険管理もできる方が多い。《発表者》 Q.洗濯・乾燥一体型への変更は検討されたか。また感染上の懸念はあるか？〈参加者》 A.まだ使えるため変更は検討していないが、今後の参考にしたい。 Q.小児が入ってしまうなどのリスクは対策しているか？《参加者》 A.導入していない。〈発表者〉
《コメント》
地震発生時の転倒対策防止策として、乾燥機上部後ろ側に突っ張り棒を設置するのはどうか？〈参加者〉天井固定と壁固定の強度の検討はしたか？壁固定の方が、強度が強いのではないか。 〈参加者〉同様の事例があり、乾燥機付のドラム式洗濯機を導入した。《参加者》配水管の関係上、床上21cm上がっていることも影響がありそう。患者の立場に立って考えると、やはり手をかけて乾燥機を覗き込みたくなる気持ちは理解できる。床から低い位置に乾燥機を取り付けることや、配水管の工夫で、全体的に高さを下げることができるとよい。《参加者》当院の事例では、車椅子の患者が乾燥機内の洗濯物が取れないという意見があり、低い位置に設置し、結果的に転倒防止にもなった。安全性に加え、低い位置への設置やドラム式洗濯機は、患者の利便性にもつながる。《部会貝》
部会員からのフィードバック・総括
家庭で使用される家電製品のデザインは健常者を対象とされているモノが多く、療養中の患者や障がい者にとっては、安全で快適に使用できないことがある。この事例の場合、乾燥機能のない洗濯機に後付けで衣類乾燥機を設置できるように、洗濯機の上部の空きスペースを有効活用することを目的に設計されているため、身長が低いと乾燥機のドラムの中に衣類が残っていないか確認しにくい。かなりの重量物である乾燥機と洗濯機を一体化（連結）させることで重心が高くなっていて、ドラム部分に手を掛けたことで、鎖では耐えきれずに洗濯機ごとヒトの方に向かって転倒している。再発防止としては転倒対策を強化するのみならず、乾燥機のドラムの中の衣類が取り出しやすいように乾燥機を単体で低位置に設置することが患者の利便性と安全性の両立になると考える。

事例
※患者が乾燥機の中身を見ようと手を掛けたところ乾燥機が傾き、患者が後ろに転倒。 ※乾燥機はそのまま壁に倒れ掛かり、患者は壁と乾燥機の間に座り込んでいた。 ※脊柱部に擦過創ありドレッシング剤を貼付、骨折などの障害はなかった。受傷後もADL低下はなかった。 ※天井と乾燥機が鎮で固定されていたが、この時は患者がぶら下がる形になり、全体重がかかり、鎖がちぎれた。 Slide l Slide 2 Slide 3 Slide 4 ICU・HCUをいれると病棟単位は１４単位ワンフロアー２単位の炳棟配置➡全７フロア(HCU・ICUフロアには設置なし）合計６フロアに２台ずつ配置
A.患者による使い方・置き方のリB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクE.スタッフが作業する上での環境上のリスク
小児患者がサークルベッド内で転倒し、ベッド柵に衝突した。柵を一番上まで上げた状態の小児用サークルベッド内で過ごしていた患児が転倒し、ベッド柵に頭部をぶつけた。複数回、同様の転倒歴あり。付き添い有りの状態ではあるが、一瞬目や手を離したタイミングでの転倒を繰り返している。いずれの転倒でも患児に継続する傷害は発生しておらず、一時的な軽度の発赤や疼痛のみであり経過観察となっている。 ※患児は現在1歳11か月。生後10か月から入院しているが、ベッド上の転倒は10回を超える。民・小児用サークルベッド柵を安全にカバーできるものが存在しない。 ・入院中、患児が過ごす場所がベッド上に限られてしまっている。 XI気転倒した際に頭部をぶつけた際のダメージ軽減のために、 ・ベッド柵に布団をかぶせた。 →患児が引っ張って剥がしてしまう上、剥がした布団を足場にしてベッド柵を登ろうとしてしまうので撤去。 ・水道管保護カバー（発泡ポリエチレン）をベッド柵一本一本に装着した。 →患児が噛みついてしまい、一部を誤飲してしまったため撤去。 G
《質疑応答》
Q.小児の場合、転んで柵にぶつかってけがをする、保護カバーをかじって誤飲する、という二つのインシデントが多いのか？《座長》 A.この患児の場合は、ベッド上で転んでベッド柵に体をぶつけるということが多かった。水道管保護カバーをかじるということがあってからはカバーを撤去した。《発表者》 Q.下布団の工夫はどのようにしていたか？《参加者》 A.マットレスについては、変更せず通常のものを使用している。《発表者》 Q.対策の結果、インシデント数の変化はあったか？《参加者》 A.インシデント数はあまり変わらなかった。対策によって減ったというよりも、患児の成長によってインシデント数が減少した。《発表者》 Q.ベッド柵のカバーにかわいらしい絵がついているものであれば、噛んだりやぶったりしないのではないか？《部会員》 A.かわいいもの、子供が見ていて楽しいもの、という観点でぜひ検討したい。《発表者》 Q. 「対策①布団をかぶせる」を行った際、布団を引っ張っても動かないようにする工夫は行ったか？〈参加者〉 A.布団を紐で縛ることはしなかった。ベッド柵を上げ下げするつど、縛りなおしが必要になるため。《発表者》 Q.カバーをすることで患者の観察がしづらくなることはなかったか？《参加者》 A.日光が入らない、また、親や医療者が患児の様子を見づらいということが指摘されていた。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
患者さんの快適さと安全性を最大限に考慮して医療用ベッドは設計されているが、 「サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突」が発生している。転倒を繰り返す患児に対し、少しでも衝撃を和らげたい思いで様々な対策をとったが、有効な対策が見つからない事例として情報提供が行われた。質疑応答では他の医療機関でも対応に苦慮しながらも有効だった対策の紹介や、小児ならではの対策があげられるなど、活発に議論された。医療者の努力と工夫に頼るにとどまらず、患者の安全を最優先にメーカーや人間工学の専門家等の視点からもサークルベッド自体の構造の見直しが必要と考える。 -小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突一札幌医科大学附属病院医療安全部副看護師長　向谷怜奈
手例数を
¤ベッド柵を一番上まで上げた状態の小児用サークルベッド内で過ごしていた息児が転倒し、ベッド柵に頭部等衝突。 ■家族付き添い有り。 ■ しておらず、一時的な発赤や疼痛のみで、クーリングまたは経過観察。 Slide 1 ■複数回、同様の転倒・衝突歴あり。 Slide 2評定【本人】 ■小児は転倒しやすい。 ■病児は成長発達に遅れが見られることも多く、疾患や治療により体調が悪いことも多い。 【環境】 ■マットレスの弾力性で足がとられやすい。 Slide 3 ■ベッド欄が剥き出しになっている。 Slide 4 Slide 5 Slide 6 .
辛牛場所
A.患者による使い方・置き方のリスB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクE.スタッフが作業する上での環境上のリスク関連したもの精神意識障害の有無
病院設備保守の際、病棟内の一般電源が停電した。代g新生児室、設置待機中の保育器が一般電源(白コンセント)に接続してあった。突然の電源供給停止により「無停電アラーム」が発生した。病棟内の他の一般電源を確認したところ、正常な電源状態であった。 al病棟エリア以外の病院設備（水処理装置）の機器の修理のために、修理機器の電源供給を停止させた。区電源停止した供給ラインが同一系統の電源であったため、新生児室の一般電源も停止してしまった。 X4一般電源の系統は、病棟内と病院設備（病棟外）を別にする。気照
《質疑応答》
Q.ブレーカーを落として保守管理をする際、院内への周知はなかったのか？たとえ関係がないと思っていてもリスクヘッジのために周知が必要だったのではないか？ 〈部会長〉 A.その通り。「対策」の１に挙げたとおり、作業を行うための情報共有は必要だった。 〈発表者〉 Q.装置のメンテナンスや院内工事などの日程や内容などは、院内での情報共有伝言板などでの連絡はなかったのか？《参加者》 A.今回の事例については情報共有がなかった。定期的な電気設備の保守に関しては、院内で周知したうえで実施している。《発表者》 Q.保育器自体に問題があったかどうか、メーカーの点検は行われたと思うが調査結果はどうだったか。また院内での保育器の管理はそれまでどのように行っていたか？ 〈参加者〉 A.年１回のメーカー保守点検を行っており、性能的には問題なかった。このような医療機器はバッテリーの問題があるので、基本的には、待機中でも電源管理を常に行っている。《発表者》 Q.基本的なところで教えていただきたいのだが、非常電源を使用するとしても、保育器へのバッテリー搭載は本当に必要ないものなのか？《参加者》 A.必須とはされていない。本来は緑電源にて使用することが適切だと思っているが、いまのところ赤電源で使用している状況である。《発表者》
部会員からのフィードバック・総長
医療機関における電気設備のうち人的要因によって一部コンセントが停電した事例の報告であった。作業停電（プレーカー・オフ）させる場合に院内周知を行い共有することや機器使用区域ごとの電源分離の必要性および配電先把握の重要性が指摘された。当該医療機関は2014年開院であり、このような比較的新しい病院であっても分電盤プレーカーの分岐先明示や新築稼働時の電源系統の説明、把握、周知など、建築・設計施工関係者と医療機関関係者の間において十分に情報伝達されない実状が示唆される報告と考えられ今後の対応のあり方を問う警鐘事例であるといえる。
西堀英城Slide l Slide 2 Slide 3 Slide 4 Slide 5
.名牛場所以上にMEES
A.患者による使い方・置き方のリスB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクE.スタッフが作業する上での環境上のリスク発生内容の分類関連したもの精神意識障害の有無==g bなし温熱療法後に患者にふらつきが生じた。標がん患者を対象とした温熱療法後、治療台から降りる際にふらつきが生じる事例があった。治療台は一番低い位置でも高さ67cmあり、足台使用し、42cmとなる。移動時はスタッフが一人付き添うが、治療後、発汗し消耗している患者はふらつきやすく転倒リスクが高い。患者からも不安の声があり対策を検討した。高低差がある中で、スタッフに依存した移動。民文気簡易型手すりの使用。照
《質疑応答》
Q.温熱療法の足台と手すりは常時ここに置いて使用しているのか？《座長》 A.常時、置いたままで使用している。《発表者》 Q.手すりは中央管理としているか？《参加者》 A.温熱療法の治療台に合わせて購入したものなので、温熱療法室で管理している。ただし発表の最後に紹介した病室で使用するための製品は、院内で複数台購入したので中央管理とし、必要なときに貸し出している。《発表者》 Q.温熱療法の際、靴はどの時点で脱ぐのか。脱ぎ履きの際の転倒防止策はあるか？ 〈参加者〉 A.足台に上る前に靴を脱いでもらっている。脱ぎ履きの際もこの手すりが支えになっている。《発表者》 Q.この手すりは重量があるということだったが、具体的にはどれくらいか？《座長》 A. 温熱療法室のものは19kgある。看護師一人で持てなくはないが、移動させるときは台車を使用している。《発表者》 Q.個室トイレの写真からは、手すりが狭い所に設置されている感じがする。かえって転倒時の打撲の原因となるという意見はなかったか？《参加者》 A.写真には写っていないが、トイレの右側にシャワーが設置されている。これまでは何も置いていなかったので、方向転換するときにバランスを崩して頭をぶつけるということが起きていた。手すり設置後は、この手すりがあって安心する、このスペースの中で小回りをするにはちょうどよい、という声が挙がっている。狭いという意見はなかった。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
温熱療法後という特殊な環境でのリスクに対し、患者意見を参考に対策を施した事例である。今回のケースに限らず、検査台を使う検査や処置の終了後、降りる際に踏み台を使うケースは多い。検査中眼鏡を外していたりすると、終了後靴の脱ぎ履きの際に踏み台との段差に気付かず、ふらつきが生じることは想定されるため、移動可能な置き型手すりの設置は有効な転倒予防策と思われる。過去のヒヤリハットから学びを共有し再発を防ぐことも重要だが、患者や職員の不安の声をキャッチし事故を予防する重要性も改めて考えさせられる。温熱療法室での転倒対策一医療法人JR広島病院医療安全管理室医療安全管理者・看護師長　長谷川三智江当院の特徴Slide 1 Slide 2
患者からの声
・治療台が高いから降りるときに不安治療後はいつも以上に不安・何か持つものがあれば安心なんだけれどSlide 3
職員からの声
・がん治療で体力が低下している中、温熱療法後はさらに注意が必要•何かあった時、患者を一人で支えられるか不安Slide 4 . .
A.思者による使い方・置き方のリスクB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクスタッフが作業する上での環境上のリスク
2階廊下の手すりから外来正面玄関へ杖が落下した。 AID
2階に入院されている患者が、病棟廊下の吹き抜けから外を眺めていたところ、手すり（柵）の隙間から杖を落としてしまった。患者が、ナースステーションへ1階に杖を落としたので取りに行ってもいいかと問い合わせがあり、事象が発覚。確認すると、杖は１階自動再来受付機と駐車場自動精算機との間に落ちていた。休日だったので通行人はおらず、周辺の機器に当たった様子もなかった。 il区以前、ボールペンが転がり手すり（柵）の下側の隙間から１階へ落下したことがあり、手すり（柵）の下側にはカバーが設置されていた。今回、手すり（柵）の隙間に対策はされておらず杖が落下する可能性を推測できていなかった。総務課へ手すり（柵）全体をカバーするなどの対策を要望し、手すり（柵）全体にネットが設置された。いた杖の落下した正面玄関近

《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・人が多く利用する施設、柵の間にものが通る隙間がある。 •建築基準法上、避難上の設定で物が落ちることは想定されていない。 •下側はアクリル板を設置：車椅子の患者から外が見えないため、ネットになった（子どもの手が出るため、細かい金網を張ったが針金が危ない）。 •物が落ちた事例の注意喚起。 ・一階に屋根があってもいいのではないか。
《どのような対策が考えられるか》
•物が通らないようにする。採光も大切に。 •患者に向けて注意喚起。 •はじめから落下防止を想定したものを作った方が経済的である。
《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・腰壁の設置（透明度のある材質を使用）。 •アクリル板の清掃。 •劣化に対する点検。 •注意喚起：注目しやすい色（黄／黒は危険を知らせるが、表示方法の検討が必要）。
《杖の落下以外のリスクを考える》
・格子状の柵は、柵からの転落の可能性がある。 ・柵の高さが120cmのため、転落の可能性がある。 •子どもが利用する施設であれば、物を投げて落とす可能性がある。 •開放感、採光、一体感について。
《質疑応答》
Q.ディスカッションで対策のひとつとして上がっていた「はじめから落下防止を想定したもの」とはどういうものか？《座長》 A.腰壁のようにコンクリートなどの壁であれば、隙間から物が落ちることはなかったと思われる。《発表者》
《コメント》
最初から柵にアクリル板を付けたらよかったのではないか。《参加者》柵や手すりの設置は悩ましい。吹き抜け空間は、採光や自分の位置を把握できるメリットがある。今回の事例だとアクリル板や強化ガラスの手すりが最善だったかもしれないが、コスト面との兼ね合いもあり、専門家とも相談する必要がある。 〈参加者》設計者は、まず人が転落しないように設計する。人の転落防止の観点から縦格子の柵を採用すると、杖状の物の落下は防げない場合もある。《座長》今回の対策ではネットの設置をしたが、子どもがよじ登る可能性がある。また透明や透ける素材だと、下から衣服の中が見えてしまう問題もある。《座長》病院という性質上、暗くなるのは避けたいため、コンクリートよりある程度明るさが確保できる素材がよい。《参加者》子どもが多いのか成人が多いのか、患者の年齢層により対策も違ってくる。《参加者》当院でも吹き抜け空間で柵から患者が転落しそうになったことがある。吹き抜け空間を作るのであれば、コスト面を加味しながら、落下を想定して、下まで落ちないような網を張るなどの対策をした方がいいのではないか。《参加者》建築関係の参加者から法令上の資料も見せていただき、よい学びになった。《部会員》
部会員からのフィードバック・総括
本事例は病院２階の手すりの隙間から杖が落下した事例で、手すりが正面出入り口に面していて眺めがよいために、設置者が意図した移動の補助ではなく、立ち止まって杖をかけようと手すりを使用した結果、思わぬ事故に至ったものである。この手すりは、柵の下方からボールペンが落ちたことがあり、下側がカバーされていた。また、格子は体の一部が挟まって抜けなくなる幅ではなく、よじ登ることができる横格子ではなくネットを設置するなどの配慮もされていた。しかし、自殺自傷目的で柵を超えて１階に落下できるとの指摘があるなど、他の懸念事項も考えられた。このように、現場でどのようなリスクがあるかを様々な観点から考えることの大切さを教えてくれる事例である。なかった。 ・柵上部に杖をかけるなどの行為の予測ができSlide 4 .
A.患者による使い方・置き方のリン
機械浴のストレッチャーストッパー不備で患者が転落した。ベッドから機械浴用ストレッチャーへ移乗する際、ベッドをストレッチャーに横付けし、介助者は向かい合ってスライダーを使って患者をスライドさせる。今回は機械浴の経験が少ない看護師と補助者で担当しており、ストレッチャー側の介助者がストレッチャーに乗って介助を行った。患者をストレッチャー側に引き寄せようとしたとき、円背の強い患者だったため、円背に沿ってスライダーが屈曲し、ベッドに引っ掛かった。そのため、ストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間に隙間ができ、スライダーごと患者が床に転落した。右頭部と右膝の打撲を認めた。 il ・ストレッチャーのロックが一定方向にしか掛からないものだった（縦方向のみ。横方向には掛からない）。民・使用している機械浴の生産が終了しており、メンテナンス不能である。 ・経験が浅いスタッフによる介助が行われており、指導教育が不十分で移乗の手順の遵守ができていなかった。 ・機械浴の全介助による移乗は３名以上で実施する（看護手順の遵守）。 ・移乗時はベッドにもストレッチャーにも乗らない。必ず向かい合ってストXI
・機械浴用のストレッチャーは縦方向にしかロックがかからないことを認識・ベッドとストレッチャーの段差があるときは、クッション材を用いて対応する。代
《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》 •ストレッチャーの不具合に対する情報共有は？　営繕担当は把握していたか？ ・スライダーの幅の問題は？ ・ベッドとストレッチャーとの平行状態が保たれていたのか、高さの差が生じやすいストレッチャーの構造だった？ •ストレッチャーのロックは一カ所で縦も横もできる？　病棟は縦しかストッパーがかからないことを把握していた？ • ２台ストレッチャーがあるとのことだが、他のストレッチャーを使用できなかったか？ ・定期メンテナンスと使用時の点検頻度は？ •部品生産も終了しているため耐用年数的にはどうだったのか？ ・マンパワー不足の課題。 •スライダーの材質は？ →布のようなものではない。 •ストレッチャーの車輪は四輪だがどのような固定になっているのか？ •ストレッチャーだけで販売されていないのか？ →機械浴とのセット販売になっているため高額（1,000万円以上）。金銭面の問題から新しいものに変更できないため、別場所で入浴を検討するしかない。 ・スライダーの使用方法が不慣れだったのか？
《どのような対策が考えられるか》
・ベッドとストレッチャーの間に隙間を埋めるように布団を入れて、その上をスライダーが通過するように対策。 •スライダーの購入検討（把持できる部分があると支えやすい）。 ・板だと隙間が発生しない。購入費用も割安。
《どのような維持管理が望ましいか》
・メンテナンスや買い替え時期はどのようにしているのか？ →耐用年数を目安に買い替えを中期計画に盛り込んでいくのはどうか。再発防止の観点で購入検討を打診。 •金額が高いものは中長期計画で買い替え、早めに提案していく。 •保守点検について、管理者：安全管理者がラウンド時に点検するのか（見つける）、使用者：看護部などが使用時に確認するのか（見つかったものを報告）。 •修理依頼について、営繕から定期的に報告を受ける、安全管理者まで速やかに報告を行えることが大切。
《質疑応答》
Q.ストッパーが縦方向にしかかからないとは、どういった構造なのか？《参加者》 A.一カ所ですべての車輪のロックをかけるタイプであり、部品を交換すれば縦も横もロックがかかるものだった。《事例提供者》 →推測だが、キャスターの車輪の回転を止めるものと、横方向の回転を止める２種類があり、そのどちらかが効かなくなっていたのかもしれない。《座長》 Q.ストレッチャーやスライダーの不備や不調に関わらず、患者の重さや体形によっては、介助側の負担が大きい。他に安全な移乗方法はないのか？《参加者》 A.同様の事例が発生したとき検討した結果、移乗元より移乗先を必ず低い位置にすることで、安全に移乗できるということになった。スライダーは板状のものと、やわらかい素材のものがあるが、どちらを使用してもベッドとストレッチャーの間に隙間ができれば同じような危険がある。《参加者》
《コメント》
臥位の機械浴でないとだめなのか？　座位の機械浴も多くの種類があり、その場合ベッドからストレッチャーへの移乗ではなく、体を支えての移乗や、リフトでの移乗もある。またコスト的には、臥位の機械浴は座位の機械浴より高額である。《座長》機械浴はそもそも自分で動けない患者が使用するため、ストッパーやスライダー以外にも移乗方法には色々な問題があると改めて気付かされた。《部会員》
移乗について多方面から考えることができた事例であった。ストレッチャーのストッパーが故障しているが高額のため容易に購入してもらえず、現場でどうにか工夫しながら使用している。現在あるものを使用する場合、いかに安全に移乗するかが問題となるが、ストレッチャーやベッドに看護師が上がり介助を行うことは、ストッパーをかけていても不安定な場所であり介助者の転落へとつながるため、当該事例を通して介助者の危険性について注意喚起ができたのではないか。またスライディングシートも種類があるため、検討してはどうだろうか。今回の事例を通して、移乗動作を行う職種が改めて考えるきっかけとなり、多くの病院で活かせる事例であった。
事例紹介IELい参東方法ベッドから機械浴用ストレッチャーへ移乗する際ベッドをストレッチャーに横付けし介助者は向かい合い、スライダーを使って、患者をスライドさせる。 Slide 1事例紹介###のエラー Slide 2
発生要因
【スタッフ要因】 ①ストレッチャー側のスタッフは、ストレッチャーが動かないように
①ストレッチャーの倒面に立って移乗するという手順を守らなかった。 ②マニュアルでは3名以上で移乗介助することになっているが、 2名で対応していた。 ③看護補助者(入職数か月)・看護師(卒後2年目)ともに機械浴介助に熟練していたとは言えない。 ④指導・教育が不十分だった。 【思考妥因】 ①円筒が強く、仰队位での移乗が困難で側队位のまま移承していた。 【環境塞因】 ①機械浴が老朽化しており、ストッパーが縦方向にしか掛からない。設計用は「わたしその人」で、「人」を「人」 Slide 3あるべき姿と現状のギャップへの課題部長がないたの詳細できず職者の会が担保できない新しい機械浴を購入する高額であり即座に購入することは難しい患者の安全をどう守るのかSlide 4運用での安全性の確保
再発防止築
①マニュアルを遵守し、移乗は必ず3名以上で行う。 2名がストレッチャー側での介助を行う。 ②移乗時はベッドにもストレッチャーにも乗らない。 ③必ず向かい合ってストレッチャーが動かないように移乗すること。 ④機械浴用のストレッチャーのストッパーは、縦方向にしか掛からないことを認識して使用する。 ⑤看護師・看護補助者への統一した教育を実施するため医療安全研修に組み込む。 Slide 5医療安全管理室からの問題提起患者安全を守るための設備投資。職員が安心して働ける環境を整えることも重要。 Slide 6
A.患者による使い方・置き方のリB.物の性能のリスクC.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスコD.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスクスタッフが作業する上での環境上のリスク
エレベーター乗車時に転倒事故が発生した。病棟看護師が、入院患者の手術が終了したので患者家族（妻と息子）を術後の説明のために、1階フロアの家族控室に迎えに行った。患者家族へ患者の手術が終了したことを伝えて、７階の手術室へ案内するために、家族待合室近くの歩行者専用エレベーターへ誘導した。病棟看護師はエレベーターの開いたドアを押さえながら、家族をカゴ内へ誘導していた。妻は、携帯電話で通話中だったので、息子さんが乗車後にエレベーターに乗り込もうとした際に、エレベーターの扉が閉まり足を扉に挟まれ、バランスを崩してフロア側に尻もちをついて転倒した。転倒時に腰痛出現し、自力歩行困難であったため救急外来受診を進め、 CTにて腰椎（L3）圧迫骨折の診断で入院することとなった。 ・開延長ボタンの機能がない歩行者専用エレベーターを使用。 ・エレベーター内に利用者はなく、カゴ内でボタン操作をする人がいなかった。 ・エレベーターの乗車を誘導した職員は、開いたドアが閉じないように押さえていたが、セーフティバーの設置の無い側のドアを押さえていたので、開保持が機能しなかった。 ・誘導していた職員は、エレベーターの機能を認識していなかった。 ・エレベーターには、センサー感知の機能がなかった。区
・発生後、エレベーターの開閉時間を点検し、扉の閉じる時間を最低速度(2.5秒→ 3.5秒）に延長。 ・全職員へエレベーター利用時の安全行動を周知した。 ・エレベーター利用者に向けて、カゴ内の操作パネルに「乗降時は〈開く〉ボタンを押してドア開閉を安全に行うこと」を促す表示を実施（テプラで表示)。

《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・ドア開放延長ボタンがなく、センサー対応でなかったこと。 •セーフティバーは片側だけなのか？　見てわかるのか？ →片側のセーフティバーのみで開延長ボタンなしでは不十分ではないか？ •「開」と「閉」のボタン文字表示がわかりにくい場合もあるのではないか？ →セーフティバーで開閉した遠因？ •エレベーターの機能について、基本的な情報は知らない場合が多い。使用方法の表示が不足しているのではないか？ •説明表示は多すぎると確認されなくなる可能性があるので、職員研修の必要がある。研修の機会はあったのか？
《どのような対策が考えられるか》
・人感センサー付きのエレベーターに変更する。 ・各施設のエレベーターの動作情報を確認する。 •人が挟まれた場合の緊急対応の手順を決める。 •使用者側の意識の向上と乗り込んで開放するルールを決める。 •操作研修会を定期的に開催する。 •可能であれば職員2人で家族案内を行う。 ・エレベーターの機能の違いを考えて用途や状況に合わせて選択する。 •基本的な操作上の注意点は表示を行う。 •施設内で情報をまとめて職員間で情報共有を行う。
《どのような維持管理が望ましいか》
•ドアの閉まる速さを可能な範囲で遅くして、清掃の徹底と定期保守を実施する。 •事例内容を施設管理部門とも共有する。院内の医療安全巡回でチェック項目にする。
《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》 •施設側開閉の延長ボタンがすべてのエレベーターになかった。 •延長ボタンの有無など、エレベーターの機能が認識されていない。 •全ての看護師がエレベーターの機能を熟知しているわけではない。扉の速度が速い速度で閉まるが、閉まるタイミングを把握していない。 •エスカレーターの転落はあったが、エレベーターは起きたことがなかった。患者の行動変容は難しいので、施設設備・機能の検討が必要だが、機能を容易に変えられるかというと実際には対応できない。実際は職員が付き添って使用する。 •乗用エレベーターに延長ボタンがついているものがあると知らなかった（車椅子用ボタンを押す)。 •エレベーターの使用について、リクエストをかけることはないので、事例を蓄積しておく必要がある。 •中の「開く」ボタンを押していたら開いていた状況が考えられる。中のボタンを押して、乗り込むのを見届けるようにしているが、中で操作しているとどこまで乗り込む人がいるかわからない。
《どのような対策が考えられるか》
•かご内でボタン操作を実施、フロア側でのボタン操作を実施する。 •通話中で乗り込んでおり、周りの状況認識ができていなかった可能性があるので、通話エリアの表示を行い環境整備する。使用上の取り扱いを確認する。 •施設・設備の管理において、エレベーターの機能について考え、高齢者を対象とした使用上の機能を再確認する。 •手術が終了した患者家族の待合室を手術室と同じフロアに設置する。 ・安全ミラーで中からの死角を把握する対策も必要。
質疑応答・コメント
《質疑応答》
Q.施設は中々変えられないが、環境面で対策するとは、患者家族の待合室と手術室を同じフロアにするということか？《座長》 A.加えて携帯電話を使いながら歩かないよう注意喚起をすることが考えられる。《参加者》 Q.足が挟まれても開かないエレベーターはあるのか？《参加者》 A.足が挟まれた際にセーフティバーが検知し開いた。挟まれた際に慌てて足を抜こうとしたため、転んだ。国内のエレベーターは法律上必ずセーフティバーが付いており、両側についている場合もあるが、片側にしかついていない場合もある。《建築系参加者》
《コメント》
エレベーターの操作については、日常でも当たり前に使用しており、盲点だった。案内する側としては、開閉時間など取扱説明書を確認しておく必要がある。《参加者》開保持の時間設定をやめ、任意の時間に閉まるようにできないのかと感じた。《参加者》建物が完成し、引き渡すとき、日々進化している機能もあり機能の説明を一通りするが、実際に使用する人に説明できない場合や、詳細まで説明できない場合が実際にあると感じる。〈建築系参加者〉 「開」と「閉」のボタン表示がわかりにくく、逆のボタンを押してしまうことがある。 〈参加者〉 →基本的には、「開」と「閉」のボタンは左右の位置が決まっている。セーフティバーやセンサーで安全を確保する機能があるが、古い場合はレベルが低い。日本のエレベーターは安全装置が充実しているが、海外では安全装置が不十分で強制的に閉まる場合もある。《座長》今回の事例はセーフティバーが片側にしかなかったため起こった事例であり、セーフティバーは法律上両側についていた方がいいと感じる。《部会員》エレベーターは一般の人も多く使うため、機能を熟知できていなくても安全に使用できるとよい。《部会員》日ごろ当たり前に使用している設備にリスクがあるという事例。設計者や施工者は機能を伝えようとはするが、多くの人が使用するためアウトリーチすることが難しい。〈座長〉
部会員からのフィードバック・総括
エレベーターは病院以外でも利用されている、患者も職員も慣れ親しんだ設備である。しかしそのために不適切な使い方が一般的になっていないだろうか。後から乗り降りする方のために、先の人がセーフティバーを抑えて扉を開けておいてあげるといった仕草をよく見かける。しかしセーフティバーは扉に挟まれることを避けるための安全装置であり、扉を解放しておくためのスイッチではない。扉を開放しておくならば開ボタンを押すのが正しい方法である。一方で、そもそも病院の一般乗用エレベーターにおいて開閉ボタンの閉のスイッチは必要なのだろうか。セミナーの議論でもボタンの「開」と「閉」が分かりにくいとの指摘もあったが、開ボタンだけではダメなのだろうか。設備の使い方、そして設備の仕様の両方に問題があったのかもしれない。
Slide l専例紹介Slide 2
平数の背景
>患者家族で自立歩行が問題なかったので、家族控え富から近い乗用エレベーター (延長ポタンなし）へ語導した。 >承規呼びで到着したエレベーターのカゴ内には誰もいなかった。 >後から乗り込む家族が、携帯電話で通話中だった。 Slide 3
問題点(施設・設備上)
ロ撥送用エレベーターには延長ポタンの機能があるが、乗用エレベーターには
　延長ポタンの機能がなかった口東用エレベー 
に乗用エレベーターは、原が両開きになるが、セーフティバーは片側の扉にし
か設置されていないーター厚を開延長するロボタン操作のない扉の開閉時間は10秒で、乗用エレベーショ
。場合は、かご内の「開く」ボタンで操作する必要があるロドア周辺の赤外線センサー機能がない型であった人や物が按まることを結ぐ
同賛否罪の片側にのみ設置されている。
概念なるが外膜から15㎝が二関で、か二内在みて左側にあるため
右側の膜を閉まらないように押さえても関係持できないSlide 4
問題点(管理・手順上)
ロ　利用者がエレベーターの安全なドア開閉の手順を認識しないまま使用している口
エレベーターの屏砲保持時間は「東場の矢印ボタン」と、かご内操作盤の
「開」ボタンでは、かご内のボタン操作のほうが長時間保持できることを知らな
なったかったם
延長ボタンのない来用エレベーターを、車椅子や点滴スタンド使用の患者
が単独で乗降することがあるエレベーターの屏褐保持時間は、設定された時間を超過すると強制的に閉じて●しまうことを知らなかったSlide 5気鉄■事故発生後に扉の説明時間を点検し、扉の閉じる速度を最低速度（2.5秒→3.5秒）に延長した。 ■全報商へ、エレベーター利用時の安全行動を問知。 ■エレベーター利用者に内けて、かご内の操作パネルに「果麺肉は〈隅く〉ボタンを押してド
　ア開発を安全に行うこと」をテプラで表示。 ■ 2021年1月に新検院雑院となり、エレベーターは市外線センサー観能がつき安全性は向上。 Slide 6 ▶エレベーターは定期的な保守方数が義務付けられており、利用者に対する使用上の注意喚起は掲示物等によるものが一般的であるが、エレベーターに限らず、施設設備を利用する撤員への発知・教育在進的Slide 7紹介した事例はここから検索できます施設環境から考える事例検索サイト物的環境に関連する事例集▷ PSPホームページ(https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/) TOP >活動成果>物的環境に関する事例集院の有志が主体となり（思者安全の✔評価機構内に事業化された協廣体です会員病院よりご提供いただいた物的環境に関連する事例を掲載しています。自院で安全対策等を検討される際にお役立て下さい。
物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例集2023年度版～セミナー発表内容の紹介～ Vol.6 2024年5月発行事務局 公益財団法人日本医療機能評価機構教育研修事業部認定病院患者安全推進課〒 101-0061　東京都千代田区神田三崎町1-4-17東洋ビルTEL　03-5217-2373非売品認定病院患者安全推進協議会ホームページhttps://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/ ※本冊子の転載・複写についてはあらかじめ許諾をお求めください。 ble MIしてellin digit :5 with the status of the