個1個人情幸良保護夫是定医療法人社団　倉は進会2005年4月1日施行2008年9月1日改訂2009年12月1日改訂2014年9月8日改訂2014年10月17日改訂2018年4月1日改訂2019年4月1日改訂2022年4月1日改訂2024年4月1日改訂
第１章　総則
(目的)
第１条　この規定は、医療法人社団創進会「個人情報保護に関する基本方針」に基づいて当院が取り扱う個人情報の適切な保護のための基本規定である。当法人職員はこの規定に従って個人情報を保護していかなければならない。
(本規定の対象)
第２条　この規定の対象は、当法人において保有する個人情報の全てを対象とする。
(足　義)
第３条　この規定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。 (1)個人情報生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む）をいう。ただし、医療においては死者の情報も個人情報保護の対象とすることが求められており、当院では個人情報と同様に取り扱う。
(2)個人情報データベース
特定の個人情報を一定の規則（例えば、五十音順、生年月日順など）に従って整理・分類し、特定の個人情報を容易に検索することができるよう、目次、索引、符号等を付し、他人によっても容易に検索可能な状態においているものをいう。紙媒体、電子媒体の如何を問わない。 (3)個人データ「個人情報データベース等」を構成する個人情報をいう。検査結果については、診療録等と同様に検索可能な状態として保存されることから、個人データに該当する。診療録等の診療記録や介護関係記録については、媒体の如何にかかわらず個人データに該当する。
(4)保有個人データ
個人データのうち、個人情報取扱事業者が、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有するものをいう。ただし、その存否が明らかになることにより、公益その他の利益が害されるものは除く。 (5)個人情報管理責任者個人情報保護計画の策定、実施、評価、改善等の個人情報保護のための業務について、統括的責任と権限を有する者をいう。 ( 6 )個人情報管理担当者個人情報のコンピュータへの入力・出力、台帳・申込書等の個人情報を記載した帳票・帳表を保管・管理等する担当者をいう。 ( 7 )個人情報保護対策委員会個人情報管理責任者及び病院職員より選出された委員により、個人情報保護に関する、現状把握・問題点の検討・職員への啓蒙の検討等を行い、必要に応じて、理事会に報告を行なう。 (8)要配慮個人情報・個人の人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪歴その他本人に対する不当な差別、偏見その他の不利益が生じないようにその取扱いに特に配慮を要する情報。 ( 9 )仮名加工情報・他の情報と照合しない限り、特定の個人を識別する事が出来ないように個人情報を加工して得られた情報。
第2章個人情報の収集
(収集の原則)
第４条個人情報の収集は、収集目的（第７条に記載）を明確に定め、その目的の達成に必要な限度において行わなければならない。 2　新しい目的で個人情報を収集するときは、担当者は個人情報管理責任者に届け出なければならない。 3　前項の届け出を受けた個人情報管理責任者は、速やかに院長の承諾を得なければならない。承諾後、新しい目的での個人情報の収集が可能となる。
(収集方法の制限)
第５条個人情報の収集は、適法、かつ公正な手段(第８条に記載)によって行わなければならない。 2　新しい方法又は間接的に個人情報を収集するときは、担当者は個人情報管理責任者に届け出なければならない。 3　前項の届け出を受けた個人情報管理責任者は、速やかに院長の承諾を得なければならない。承諾後、新しい目的での個人情報の収集が可能となる。
(要配慮個人情報の収集の禁止)
第６条　次に示す内容を含む要配慮個人情報の収集、利用又は提供を行ってはならない。 1）本籍地(所在都道府県に関する情報を除く)、犯罪歴、その他社会的差別の原因となる事項2）思想、信条及び宗教に関する事項3）上記１）および２）は治療と関連する場合に限定し収集、利用できる4）勤労者の団結権、団体交渉及びその他団体行動の行為に関する事項5）集団示威行為への参加、請願権の行使及びその他の政治的権利の行使に関する事項
(個人情報を収集する目的)
第７条 患者・利用者・関係者から個人情報を取得する目的は、患者・利用者・関係者に対する医療の提供、医療保険事務、入退院等の病棟管理等、病院運営に必要な事項などで利用することである。職員に付いての個人情報収集の目的は雇用管理のためである。通常の業務で想定される利用目的は掲示等にて広報する。
(個人情報を収集する方法)
第８条　患者・利用者・関係者から個人情報を取得する方法は以下である。 1）本人の申告および提供2）直接の問診または面談3） 4）他の医療機関、介護施設等からの紹介状等による提供５） １５歳未満の方の個人情報については、診療に関して必要な事項以外は原則として保護者等から提供をうける。 6）その他の場合は、本人、もしくは家族の（意識不明、認知症等で判断できない時）同意をえて収集する。
第３章個人情報の利用
(利用範囲の制限)
第９条　個人情報の利用は、原則として収集目的の範囲内で、具体的な業務に応じ権限を与えられた者が、業務の遂行上必要な限りにおいて行う。 2　個人情報管理責任者の承諾を得ないで、個人情報の目的外利用、第三者への提供・預託、通常の利用場所からの持ち出し、外部への送信等の個人情報の漏えい行為をしてはならない。 3　当法人職員、派造職員、委託外注職員および関係者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに第三者に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。その業務に係る職を退いた後も、同様とする。 4　特定の患者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌等での報告は、氏名、生年月日、住所等を消去することで匿名化する。匿名化困難な場合は、本人の同意を得て使用する。
(利用目的の範囲)
第１０条　個人情報は、通常の業務で想定される目的および、通常の業務以外として次の１）号から5）号について使用する。 1） 2）患者・利用者・関係者が当事者である契約の準備又は履行のために必要な場合3）当院が従うべき法的義務の履行のために必要な場合4） 5）裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求等があった場合
(目的範囲外利用の措置)
第１１条　収集目的の範囲を超えて個人情報の利用を行う場合は、患者・利用者・関係者本人の同意を必要とする。
(個人情報の入出力、保管等)
第１２条　個人情報の病院医療情報システムへの入力・出力、紹介状等の書類のスキャナーでのコンピュータ等への取り込み、およびそれらの管理等は、「創進会　医療情報システム運用管理規定」に定める。診療情報、個人情報を記載した診療録等の保管・管理等は、「創進会診療情報管理規定」に定める。
第４章　個人情報の適正管理
(個人情報の正確性の確保)
第１３条　個人情報を利用目的に応じ必要な範囲内において、正確かつ最新の状態で管理しなければならない。 2　患者・利用者・関係者から、個人情報の開示、当該情報の訂正、追加、削除、利用停止等の希望を受けた場合は、「診療情報管理室」が窓口となり、すみやかに処理しなければならない。
(個人情報の安全性の確保・問題発生時の対応)
第１４条個人情報への不当なアクセス又は個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の危険に対して、対策を講じなければならない。 2　個人情報への不当なアクセス又は個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の疑いが生じた場合（休日・夜間も含む）、その確認者（委託業者も含む）は、個人情報管理担当者（各部署の長）にその旨を伝え、個人情報管理担当者が状況を確認した後、個人情報管理責任者に報告する。実際に問題が発生、又は問題発生の可能性が高い場合は、個人情報管理責任者は、病院長に報告、速やかに個人情報保護管理委員会を開催し、顧問弁護士の意見も聞き、情報開示、被害者対応なども含め、問題の程度に応じた対応を検討する。 (参考:別添１ -1、1-2、1-3 個人情報漏えい時対応手順「情報漏えい時対応(基本フロー) J)
(個人情報の委託処理等に関する措置)
第１５条　情報処理や作業を第三者に委託するために、個人情報を第三者に預託する場合においては、委託担当者は事前に個人情報管理責任者に届け出なければならない。 2　個人情報管理責任者は、以下の各号の措置を講じ、理事会または院長の承諾を得てから基本契約を締結しなければならない。基本契約締結後に個別契約を締結し、当該個人情報の預託は、個別契約締結後にしなければならない。 (1)個人情報の預託先について預託先責任者との面接、必要に応じて預託先の情報処理施設の状況を視察あるいは把握し、個人情報保護及びセキュリティ管理が当院の基準に合致することを確認すること。再委託に関しては、同様の取り扱いをするか、あるいは、委託先の責任で同様の取り扱いを保証することが必要である。 (2)次の事項を入れた基本契約書案を作成すること。 ①　守秘義務の存在、取り扱うことのできる者の範囲に関する事項②　預託先における個人情報の秘密保持方法、管理方法ついての事項(3)　預託先の個人情報の取扱担当者に対する個人情報保護のための教育・訓練に関する事Iff ④契約終了時の個人情報の返却及び消去に関する事項⑤個人情報が漏えい、その他事故の場合の措置、責任分担についての事項⑥　再委託に関する事項⑦　当院からの監査の受け入れについての事項3　委託中、担当者は、預託先が当社との契約を遵守しているかを確認し、万一、契約に抵触する事項を発見したときは、その旨を個人情報管理責任者に通知しなければならない。 4　前項の通知を受けた個人情報管理責任者は、直ちに院長と協議して個人情報の預託先に対して必要な措置を講じなければならない。 5　個人情報管理責任者は、年に一度以上、個人情報の預託先責任者と面接し、必要に応じて預託先の情報処理を把握あるいは視察し、監査しなければならない。 6　個人情報管理責任者は、本条に基づき作成された基本契約、個別契約、監査報告書、通知書等の文書（電磁的記録を含む）を当該個人情報の預託先との個別契約終了後７年間保存しなければならない。
(個人情報の第三者への提供)
第１６条個人情報の第三者への提供は本人の同意がない場合は禁止する。例外として、以下の場合には第三者に提供することがある。 ①　令伏等により要求された場合（届出、通知） ②公衆衛生、児童の健全育成に特に必要な場合(疫学調査等) ③　人の生命、身体又は財産の保護に必要な場合2　第三者への提供は、原則として個人情報管理責任者の承諾を得て、必要な措置を講じた後でなければならない。 3　前記の通知あるいは報告を受けた個人情報管理責任者は、速やかにその是非を検討しなければならない。
(個人情報の共同利用)
第１７条　個人情報を第三者との間で共同利用する場合、本人の同意をえた後、担当者は個人情報管理責任者に届け出なければならない。 2　前項の通知を受けた個人情報管理責任者は、直ちにその是非を検討し、理事会または院長の承諾を得なければならない。
第５章　自己情報に関する情報主体からの諸請求に対する対応
(自己情報に関する権利)
第１８条　当院が保有している個人情報について、患者・利用者から説明、開示を求められた場合、診療の現場における診療内容に関する事項は、主治医は、遅滞なく当院が保有している患者・利用者の診療に関する個人情報を、希望する方法で説明、開示しなければならない。開示に関する詳細の規定は「創進会　診療情報提供に関する取り扱い手順」に定める。 2　家族あるいは第三者への個人情報の提供は、あらかじめ、本人に対象者を確認し、同意を得る。一方、意識不明の患者や認知症などで合理的判断ができない場合は、本人の同意を得ずに家族等に提供する場合もある。この場合、本人の家族等であることを確認した上で、本人の意識が回復した際には、速やかに、提供及び取得した個人情報の内容とその相手について本人に説明する。 3　開示した結果、誤った情報があった場合で、訂正、追加又は削除を求められたときは、主治医、個人情報管理責任者は、運滞なくその請求が妥当であるかを判断し、妥当であると判断した場合には、訂正等を行い、遅滞なく患者・利用者に対してその内容を通知しなければならない。訂正しない場合は、遅滞なく患者・利用者に対してその理由を通知しなければならない。 4　死者の情報は、患者・利用者本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重しつつ、「診療情報の提供等に関する手順」において定められている規定により、遺族に対して診療情報・介護関係の記録の提供を行う。
(自己情報の利用又は提供の拒否権)
第１９条　当院が保有している個人情報について、患者・利用者から自己情報についての利用又は第三者への提供を拒まれた場合、これに応じなければならない。ただし、裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求等又は当院が法令に定められている義務を履行するために必要な場合については、この限りでない。
第６章管理組織・体制
(個人情報管理責任者)
第２０条　個人情報管理責任者は、個人情報の保護についての統括的責任と権限を有する責任者であって、別に定める業務を行わなければならない。 2　個人情報管理責任者は、各部に１名以上の個人情報管理担当者を選任(当面各部署のチーフとする)し、自己に代わり必要な個人情報保護についての業務を行わせ、これを管理・監督しなければならない。 3　組織図　別添2
(個人情報保護苦情・相談窓口の設置)
第２１条　個人情報及び個人情報保護計画に関しての苦情・相談窓口は「医事課」「診療情報管理室」とし、個人情報管理責任者は、この窓口を患者・利用者に告知しなければならない。
第７章 個人情報管理責任者の職務
(個人情報の特定とリスク調査、委員会の招集)第２２条　個人情報管理責任者は、当院が保有するすべての個人情報を特定し、危機を調査・分析するための手順・方法を確立し、維持しなければならない。 2　個人情報管理責任者は、各部ごとに前項の手順に従って各部における個人情報を特定し個人情報に関する危険要因（個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等）を調査・分析の上、適切な保護措置を講じない場合の影響を認識し、必要な対策を策定し、維持しなければならない。 3　個人情報管理責任者は、定時・臨時の個人情報保護対策委員会を招集する
(法令及びその他の法規範)
第２３条　個人情報管理責任者は、個人情報に関する法令及びその他の法規範を特定し、参照できる手順を確立し、維持しなければならない。
(研修実施)
第２４条　個人情報管理責任者は、当院職員その他個人情報の預託先等の関係者に対して、個人情報保護計画に基づき次のような研修を行い、評価しなければならない。 1）個人情報保護法の内容2）個人情報保護方針、本規定の内容3）個人情報保護計画の内容と役割分担4）セキュリティ教育2　個人情報管理責任者は、個人情報管理担当者に対して下記の如く研修を行い、評価しなければならない。 1）個人情報保護法の内容2）個人情報保護方針、本規定の内容と個人情報管理担当者の役割3）個人情報保護計画の内容と個人情報管理担当者の役割4）セギュリティ管理教育5）個人情報の預託先の調査と監査6）個人情報の漏えい事故等が発生した場合の対応3　個人情報管理責任者は、第１項、前項の研修を効果的に行い、個人情報の重要性を自覚させる手順・方法を確立し維持しなければならない。
第８章廃棄
(個人情報の廃棄)
第２５条　個人情報を廃棄する場合は、シュレッダー、匿名化もしくは、適切な廃棄物処理業者に廃寒を委託する。 2　個人情報を記録したコンピュータを廃棄するときは、特別のソフトウェア等を使用して個人情報を消去し，フロッピー、CD、MO等の記憶媒体は物理的に破록する。 3　個人情報を記録したコンピュータを他に転用するときは、特別のソフトウェア等を使用して個人情報を消去してから転用する。 4　研修医，実習生等の雇用管理に利用した個人情報についても，同様の処理をする。 ５　個人情報の廃棄作業は個人情報取扱担当者が行う。
第9章罰則
(罰則)
第２６条　当院は、本規定に違反した職員に対して就業規則に基づき懲戒を行うことがある。 2　懲戒の手続きは職員就業規則に定める。この規定は平成１７年４月１日よりこれを施行する。平成２０年９月１日一部改訂平成２１年１２月１日一部改訂平成２６年９月８日一部改訂平成２６年１０月１７日一部改訂平成３０年４月１日一部改訂2019年4月1日一部改訂2 0 2 2年4月1日一部改訂2 0 2 4年4月1日一部改訂
個人情報が漏えいした場合は、被害の拡散または二次被害防止対策のため、迅速に対処すると同時に、今後の個人情報保護に役立たてるよう、以下の手順で対応する。
(発見)
1.個人情報漏えいの徴候や事実を発見した場合は、速やかに責任者（各所属長または個人情報管理担当者）へ報告する。同時に責任者の指示により、対応のための体制を整備する。 (阿査) 2.報告を受けた責任者は、詳細な調査を行い事実関係を英付ける情報や証拠の確保などの応急処置を実施し、「医療安全管理指針」に基づきインシデント・アクシデントレポートの提出を行う。
(協議)
3.調査報告を受けた個人情報保護管理責任者は、院長・理事長または医療安全管理部門と協議し、必要に応じて「個人情報保護対策委員会」を開催し、問題の対応にあたる。 (通知・報告) 4.個人情報保護管理責任者または「個人情報保護対策委員会」は、漏えいした個人情報の本人等への通知や個人情報保護委員会への届出、必要に応じてホームページ等への公表を検討する。
(防止)
5.個人情報漏えいによって発生した被害の拡大防止と復旧のための措置を実施する。 (事後対応) 6.抜本的な再発防止策の検討と実施、被害の補償などの必要な措置を実施する。以上、フローチャート図は別添1-2 2024年4月1日
個人情報漏えい時対応
各職員:確認者○発見・報告個人情報漏えいの徴候や事実を発見した場合、速やかに責任者への報告と対応のための体制整備○調査個人情報管理担当者（各所属長） •5W1H(いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どうしたのか)の観点で調査を実施事実関係を裏付ける情報や証拠の確保など応急処置の実施•「医療安全管理指針」に基づきインシデント、アクシデントレポートの提出個人情報管理責任者L医療安全管理部門T理事長・院長○通知・報告・公表等漏えいした個人情報の本人、引取先などへの通知、個人情報保護委員会への報告、警察などへの届出、ホームページ、マスコミ等による公表の検討○抑制措置と復旧個人情報漏えいによって発生した被害の拡大の防止と復旧のための措置を実施○事後対応抜本的な再発防止策の検討と実施被害の補償等の必要な措置の実施【問題発生(可能性の高い場合)】 →個人情報保護対策委員会開催(顧問弁護士意見確認) .問題対応個人情報保護委員会HP：漏えい等の対応とお役立ち資料植報保護委員会_(ppc.go.jp) │個人■個人情報保護委員会への報告が必要・要配慮個人情報が含まれる事態・財産的被害が生じるおそれがある事態・不正の目的をもって行われた漏洩等が発生した事態・1,000人を超える漏洩等が発生した事態認定個人情報保護団体個人情報保護に関する苦情・ご相談の受付名称:公益社団法人全日本病院協会個人情報保護受付窓口住所：〒101-8378東京都千代田区猿楽町2-8-8住友不動産猿楽町ビル7F電話番号: 03-5283-7445電子メール: j kojin@ajha.or.jp FAX : 03-5283-7444