～精神科領域における多職種連携～ことう地域チームケア研究会2016.9.8医療法人遙山会南彦根クリニック上ノ山一寛地域包括ケアシステムと精神科医療を考える背景介護保険と障害者福祉のつながり認知症･高齢者の増加高齢精神障害者の増加奥座敷問題親の高齢化に伴って、隠されていた障害者・児の表面化入院治療中心から地域生活中心へ（精神保健医療福祉の改革ビジョン）コミュニティケアの充実精神障害者も、地域包括ケアシステムの重要な一員
基本的な考え方さまざまな職種･関係機関との連携地域に責任をもつ本日お話しすること•今日の精神科医療•精神疾患について•医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア•湖東こころのケアチーム研究会
基本的な考え方さまざまな職種･関係機関との連携医療、介護、福祉、教育、就労など● 地域に責任をもつをつなぐ•ケアマネジメントの考え方本日お話しすること•今日の精神科医療•精神疾患について•医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア•湖東こころのケアチーム研究会
• H20年度障害者自立支援調査研究プロジェクト「精神科診療所における相談支援のあり方に関する研究」 • H21年度障害者自立支援調査研究プロジェクト「精神科診療所における相談支援のあり方に関する研究」日精診版社会生活支援(NSS)サービスの作成申し込み:日精診事務局FAX 03-3320-9120
.精神障害を持ち、様々な生活上の困難を抱えることによって、単に医師一患者関係だけでは症状やQOLの改善が見込めない一群の人達が存在する。 .そのような人々と、フォーマル・インフォーマルに関わらず、様々な社会資源と結び付けて、その人の持っている機能を最大限発揮できるように支援していく方法が重要である。 .このように医療、介護、福祉、教育、就労など様々な社会資源を結びつけて包括的、継続的に支援していく方法としてケアマネジメントの手法がある。精神科診療所では、どのような職種であっても、自らの専門性を磨くとともに、自らが提供できない支援がある場合は、積極的に他の支援者とつなぎ、利用者の持っている力を最大限発揮できるように工夫し、利用者のQOLを高めていくケアマネジメントの手法を身につけるべきと考える。
基本的な考え方さまざまな職種･関係機関との連携地域に責任をもつ本日お話しすること•今日の精神科医療•精神疾患について•入院治療中しから地域生活中心へ•長期入院者の地域移行と病床削減.医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア•湖東こころのケアチーム研究会
※各国により定義が異なる2012
対人口10,000 - 11 -
出典:新福・浅井:世界の精神保健医療へるす出版

1
任意入院（法第20条）
【対象】入院を必要とする精神障害者で、入院について、本人の同意がある者【要件等】精神保健指定医の診察は不要
2  措置入院／緊急措置入院（法第29条／法第29条の2）
【対象】入院させなければ自傷他害のおそれのある精神障害者【要件等】精神保健指定医2名の診断の結果が一致した場合に都道府県知事が措置(緊急措置入院は、急速な入院の必要性があることが条件で、指定医の診察は1名で足りるが、入院期間は72時間以内に制限される。)
3
医療保護人院(法第33条)
【対象】入院を必要とする精神障害者で、自傷他害のおそれはないが、任意入院を行う状態にない者【要件等】精神保健指定医(又は特定医師)の診察及び家族等のうちいずれかの者の同意が必要(特定医師による診察の場合は12時間まで)
応急入院(法第33条の7)
3
【対象】入院を必要とする精神障害者で、任意入院を行う状態になく、急速を要し、家族等の同意が得られない者【要件等】精神保健指定医(又は特定医師)の診察が必要であり、入院期間は72時間以内に制限される。 (特定医師による診察の場合は12時間まで)
厚生労働省障害保健福祉部精神·障害保健課調べ（各年度6月30日現在）歌歌歌
部と福島県を除いている※H23年の調査
廟認知症(血管性など) ●認知症(アルツハイマ一病) ▧統合失調症,統合失調症型障害及び妄想●気分[感情]障害(躁うつ病を含む) ☑神経症性障害,ストレス関連障害及び身体表現性障害☑精神作用物質使用による精神及び行動の¶その他の精神及び行動の障害資料：厚生労働省「患者調査」より呉保健福祉部で作成15
園認知症(血管性など) ●認知症(アルツハイマー病) ▧統合失調症,統合失調症型障害及び妄]気分[感情]障害(躁うつ病を含む) ☑神経症性障害.ストレス関連障害及び口精神作用物質使用による精神及び行動の障害🌸その他の精神及び行動の障害✿てんかん知的障害＜精神遅滞＞資料：厚生労働省「患者閥査」より厚生労働省障害保健福祉部で作成 17 ※H23年の調査では宮城県の一部と福島県を除いている
基本的な考え方さまざまな職種･関係機関との連携地域に責任をもつ本日お話しすること•今日の精神科医療•精神疾患について•医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア•湖東こころのケアチーム研究会•統合失調症の特徴.回復•自立と社会参加
■統合失調症は病気の経過により、大きく4期に分けられる急性動前に取休息期（消耗期）回復興
(福田正人ら、2004)事物処理の障害(認知機能) sie注意:注意の範囲が狭い、集中力の低下、重要度の区別実行:計画立案がで苦手、突発的な出来事に弱い、同時に複数が弱い記憶・学習:記憶容量の低下、学習内容の応用が苦手他人についての障害（社会的認知）考えの理解:相手の意図の推測や、社会的状況把握が苦手気持の理解:相手への共感や、気配りが下手被看的:追放ha自分についての障害(行動の内発性)意志・意欲:プライドが高い反面の自信なさ自立性:生活リズムの安定性や持統性が弱い身辺自立:身の回りの管理や整理が苦手自己像があいまい:現実離れ参
1.聴覚・視覚入力の制限:処理能力の範囲に2.構造化:理解しやすい状況3.作業の分割:複雑な作業を処理しやすいように4.ストレスや疲労を減らす:十分な時間を保障5.手がかり:行動開始のきっかけとなる感覚刺激6. 失敗のない学習:失敗体験は手続き記憶として刻印渡邊修ら、認知障害、総合リハ、29 (10), 2001 Baddeley,A,Wilson,BA:When implicit learning fails, Neuropsychologia,32(1);53-68,1994
仕事もしくは学校余暇に行う自立したレクレーションDisability is where we start, recovery is our destination, and rehabilitation is the road we travel
International Classification of Functioning, Disability and Health Health Condition
主観的な価値精神保健リカバリーとは、癒しの旅であり、精神保健上の問題をもった人が自分の可能性を実現しようと努力するなかで、意味のある人生を送ることができるように変化することある。 (SAMHSA, 2006)リカバリーへの道（マーク・レーガン） •希望•エンパワメント•自己責任生活の中の有意義な役割.大脳の区分
Work is a nature’s physician. (Galen)
(人)
三障害(身体、知的、精神)でみると、新規求職申込件数、就職件数共に精神障害者(赤)の伸びが目立つ。平成22年度には就職件数で知的障害者を上回り、平成25年度では就職件数でついに身体障害者を越え、三障害で最も多い就職件数となった。平成26年度は、身体障害者の就職件数はわずかであるが減少、精神障害者は相変わらず増加している。
基本的な考え方さまざまな職種・関係機関との連携.地域に責任をもつ.
•今日の精神科医療. .精神疾患について自分たちの地域のことは自分たちの手で。分散した地域の資源を、まとめてコーディネートする仕組みが必要。 .地域での生活を支えていくための、顔の見える連絡協調体制。 •ひきこもり、未受診者、治療中断者など、治療契約が結ばれる前の支援の仕組み。市町村レベルでの体制整備が必要。医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア. •湖東こころのケアチーム研究会
地域包括ケアシステムにおける、精神科医療の役割。地域啓発を含めて、街づくりに関っていく。こころのケアチーム地域の関係機関が集い、それぞれの信頼関係を深めつつ、協力・連携を推し進め、それぞれの地域の特徴を生かした地域連携モデルを進化発展させ、様々な精神的危機に対応できる地域こころのケアチームを組織する。
在宅医療
超高齢化社会に向かう今日の政策課題として、地域包括ケアシステムの確立が求められているが、そこへの精神科医療の関わりは未だ不明確である。精神科診療所における在宅医療のオリジナルな定義の成熟が必要。精神科診療所での在宅医療というと、在宅支援診療所という枠組みが活用できそうであるが、これは高齢者に対する「みとりの医療」をモデルに組み立てられており、 「回復」「自立と社会参加」を目指した在宅医療とは目指すところが違っている。
〇　団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。〇今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○　人口が横ばいで75歳以上人口が急増する大都市部、75歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

(H20.9.15研修会野中猛資料)

〇「地域ケア会議」（地域包括支援センター及び市町村レベルの会議）については、地域包括ケアシステムの実現のための有効なツールであり、更に取組を進めることが必要。〇具体的には、個別事例の検討を通じて、多職種協働によるケアマネジメント支援を行うとともに、地域のネットワーク構築につなげるなど、実効性あるものとして定着・普及させる。〇このため、これまで通知に位置づけられていた地域ケア会議について、介護保険法で制度的に位置づける。適切な支援を図るために必要な接動を行うとともに、地域において自立した日常生活を営むために必要な支援体制に関する検討を.行うものとして位置づけ市町村が地域ケア会議を行うよう努めなければならない旨を規定地域ケア会議に参加した者に対する守秘義務を規定など・地域包括支援センターの箇所数: 4,484ヶ所（センター・フランチ・サフセンター合計7,196ヶ所）（平成25年4月末現在） •地域ケア会議は全国の保険者で約8割(1.202保険者)で実施(平成24年6月に調査実施)地域包括支援センター(※)レベルでの会議(地域ケア個別会議) ≪主な構成員≫自治体職員、包括職員、ケアマネジャー、介護事業者、民生委員、OT、 PT、ST、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士その他必要に応じて参加商品のケアマネジメント担当者会議（全てのケー地域課題の把握地域づくり・資源開発政策形成介護保険事業計画等への位置づけなど市町村レベルの会議（地域ケア推進会議） 15555
認知症専門医による指導の下（司令塔機能）に早期診断、早期対応に向けて以下の体制を地域包括支援センター等に整備○認知症初期集中支援チーム一夜数の専門職が認知症が疑われる人、認知症の人とその家族を訪問（アウトリーチ）し、認知症の専門医による鑑別診断等をふまえて、観察・評価を行い、本人や家族支援などの初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行う。 (個別の訪問支援) ○認知症地域支援推進認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう、地域の実情に応じて医療機関、介護サービス事業所や地域の支援機関をつなぐ連携支援や認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行う。 (専任の連携支援・相談等)地域包括支援センター・認知症疾患医療センター等に設置①訪問支援対象者の把握、②情報収集(本人の生活情報や家族の状況など)、③親察・評価(認知機能、生活機能、行動・心理症状、家族の介護負担度、身体の様子のチェック)、④初回訪問時の支援(認知症への理解、専門的医療機関等の利用の説明、介護保険サービス利用の説明、本人・家族への心理的サポート)、 ⑤専門医を含めたチーム員会議の開催(観察-評価内容の確認、支援の方針･内容･頻度等の検討)、⑥初期集中支援の実施(専門的医療機関等への受診勧奨、本人への助言、身体を整えるケア、生活環境の改善など）、の引き継ぎ後のモニタリング36
基本的な考え方さまざまな職種･関係機関との連携地域に責任をもつ本日お話しすること•今日の精神科医療•精神疾患について・医療法人遙山会とNPO法人サタデーピア•湖東こころのケアチーム研究会
診療所(22)病院(13)大学1センター 1日赤2総合病院1日精協7その他  1湖東地域彦根市と4町南彦根クリニック沿革1990年7月設立(JR南彦根駅前テナントビル) 1993年9月南彦根クリニック「土曜会」開始1994年1月精神科デイケア開始1994年4月思春期予約外来開始1996年10月すべて予約診察に移行1999年7月NPO法人サタデーピア設立1999年9月医療法人設立2000年11月 現住所に新築移転院外処方箋発行へ移行2001年4月小規模作業所夢工房if開設2002年4月グループホームさくら開設2006年8月地域生活支援センターまな開設2008年4月夢工房if自立支援事業所へ移行2012年3月アウトリーチ部立上げ2013年5月生活訓練施設かな開設
┃グループホーム　┃すみれ］生活訓練施設かな|エ房if
• H2. 7南彦根クリニック開院• H5. 9 • H6. 1 • H11. 7 • H11.11 • H12.6 • H12.12 • H13.4 • H13.4 • H14. 7 • H15.5 • H15.8 • H16.5 • H16.11 • H16.12 • H17.5 • H18.5 • H18.6 • H18.8 • H19.5 H19. 9 H20. 3 H20. 4 • H20.5 • H21.5 • H21. 11 H22. 3 • H22.6 H23. 2 . H23. 4ピアカウンセラースキルアップ研修&ミーティング(年間4回程度) H23. 5 『夢工房if 10周年感謝祭• H23. 11ピアサポートフォーラム2011『ピアサポートを地域の力に』（以下省略）南彦根クリニック「土曜会」開始南彦根クリニック、デイケア開始「土曜会喫茶」開始「土曜会喫茶」から「喫茶ひだまり」サタデーピア設立総会設立記念対談「僕たちの明日はどっちだ！」 H11.12 法人認証シンポジウム「私たちの話をしよう」設立記念冊子「よっ！」発行精神障害者小規模作業所「夢工房i f」開設加古隆コンサート「湖国から精神保健に新しい風を」シンポジウム「障害者って誰のこと」シンポジウム「この街でくらしたいII 」 「当事者・家族のSST」連続研修会（夏休み恒例）精神障害者ホームヘルパー養成講習会シンポジウム「この街でくらしたい正」 (滋賀県指定)広報誌『よっ！』2号発行総会＆座談会『私たちの話をしよう！ I 』総会＆座談会『この街で暮らしたいIV』「心の相談室」専門カウンセリングピアカウンセラー養成講座(年8回県委託事業)リビングスキル研修会(年数回)ピアサポートクラブ開始（月１回）納涼！爆笑サタデーピア祭り（毎年）総会＆座談会『私たちの話をしよう！皿』 SST初級リーダー養成研修会『ピアサポートフォーラム2008』夢工房if作業所から障害者自立支援事業所へ移行総会＆座談会『この街で暮らしたいＶ』総会＆座談会『この街で暮らしたいVI』 『10周年だよ！全員集合』広報誌『よっ！』3号発行「家族の井戸端会議定例化」（月1回）ピアサポートフォーラム2010『広げよう！ピアサポートの輪！』 『この街で暮らしたいW』 2012.5.31湖東地域こころのケアチーム研究会・要綱呼びかけ共同世話人林拓二（豊郷病院）成田実(豊郷病院)菅原哲哉（菅原メンタルクリニック）世一市郎(世一クリニック)植月マミ(南彦根クリニック)上ノ山一寛（南彦根クリニック） ｢精神保健医療福祉の改革ビジョン｣で掲げられた｢入院医療中心から地域生活中心へ」という基本理念に基づき、我が国の精神保健医療福祉施策は着々と進められつつある。私たちの住む湖東地域においても、精神疾患に対し適切な医療を提供し早期の症状改善を図るとともに、利用者の希望に沿った地域生活を支援する体制を構築していく必要がある。湖東地域は、人口万対ベット数は7.8床という限られた病床数の中で、地域内の関係機関が連携することで、地域精神保健医療福祉体制がつくられてきた特徴を有している。湖東地域こころのケアチーム研究会(仮称)は、湖東地域の関係機関が集い、それぞれの信頼関係を深めつつ、協力・連携を推し進め、この地域の特徴を生かした地域連携モデルを進化発展させていくことを目的とし、将来的には湖東地域こころのケアチームが組織され、この地域の精神保健医療福祉体制の充実に向けて、効果的に機能することを目指す。事務局事務局は地域生活支援センターまな主旨
豊郷病院精神科医局・医療相談室彦根市立病院地域連携室精神科診療所菅原メンタルクリニック世一クリニック南彦根クリニック相談支援事業所ステップあップ21まなあおい海瀬寮訪問看護ステーションレインボウ彦根レインボウ豊郷・秦荘居宅介護事業所干歳会就労支援事業所夢工房if生活訓練事業所かな障害児支援事業所ポポハウス働き暮らし応援センターコトー NPO法人サタデーピア彦根保健所彦根市障害福祉課彦根市発達支援室滋賀県精神保健センター彦根消防彦根市教育委員会しろまち法律相談所
.準備会:5月31日設立準備会日本福祉大学フェロー野中猛先生第6回までの連続講義とスーパーバイズ第1回: 6月28日    〜南彦根クリニック〜 「統合失調症のある男性単身者を地域で支える」第2回:7月26日  〜訪問看護ステーションレインボウ彦根〜 「多問題家族の中で生活リズムの乱れや身体不調が続く事例」 . .第3回:8月30日 ～彦根保健所～ 「医療観察法対象者の就労支援」第4回: 9月27日〜彦根市障害福祉課〜 「精神疾患が疑われる未治療者と家族支援について」第5回: 10月25日  〜豊郷病院〜 「妄想をもち入退院を頻回に繰り返す患者の退院調整事」第6回: 11月22日〜湖東こころのケアチーム〜 「模擬ケース会議を通して」第7回: 1月10日〜菅原メンタルクリニック〜 「自殺未遂を契機に成長して結婚に至ったケース」第8回: 2月7日  〜自殺対策のための集い〜精神障害者地域自殺予防訪問型支援促進事業「 "自殺社会"から"生き心地のよい社会"へ」 . . .第1回: 6月28日     〜こころのケアチーム研究会〜 . 「今年度定例会・事例検討会の日時・内容等について」 .第2回: 7月11日     〜南彦根クリニック〜 「障害のある母子それぞれに連携支援を行ったケース」第3回定例会:8月22日 〜豊郷病院〜 . 「措置入院の退院調整を巡って」第4回:9月19日〜地域移行支援事業担当相談支援専門員〜 . 「湖東地域の地域移行・定着支援について」第5回:10月10日〜彦根保健所〜 . 「多問題家族の中で生活リズムの乱れや身体不調が続く事例〜その後」第6回: 11月28日〜しろまち法律事務所〜 . 「弁護士から見た福祉支援の必要性」第7回: 12月12日〜地域生活支援センターまな〜 . 「10代で統合失調症を発症した方の進路支援を考える」第8回:2月13日〜ステップあップ21〜 . 「冷蔵庫の物が捨てられない方の支援について」第9回: 3月13日 〜こころのケアチーム研究会〜 .地域の課題と次年度の方向について第1回: 5月29日    〜地域生活支援センターまな〜 . 「単身で暮らす統合失調症の男性への支援」第2回:6月19日  〜生活訓練施設(通所型)かな〜 . 「生活訓練施設(通所型)かなからの報告」第3回定例会: 7月17日  〜 NPO法人サタデーピア夢工房if 〜 . ｢就労支援の進捗に伴って必要と思われる生活支援｣他1例.第4回:9月18日〜彦根市立病院〜 「身体不調と妄想と思われる訴えを続けるが、精神科受診を拒否する、統合失調症の入院歴がある女性」他2例第5回:10月16日〜彦根保健所〜 . 「引きこもりがちな方への支援」第6回: 11月20日〜豊郷病院〜 「入退院を繰り返し、家族に暴力が出ている方への支援」第7回: 1月29日〜訪問看護ステーション・レインボウひこね〜 「難病を患い、自殺願望のある方への支援」第8回:2月26日〜社会福祉法人千歳会〜 「統合失調症があり、片付けられない、一人暮らしの男性への支援」第9回:3月26日～彦根市障害福祉課～ 「警察にマークされている障害のある方をどう守るか」 . . . .第1回:4月29日    〜こころのケアチーム研究会〜 「地域包括ケアシステム時代の精神科医療」 .第2回: 5月28日     〜南彦根クリニック〜 「母子家庭でADHD特性を持つ少年への支援」第3回定例会: 6月25日〜地域生活支援センターステップあップ21〜 「自分の言うことと行動が一致しない人への支援」第4回:7月23日〜NPO法人サタデーピア夢工房if〜 「情報が少ない利用者への就労支援」 . . .第5回:8月20日〜彦根保健所〜 「支援を素直に受け入れられない統合失調症の方への支援」第6回:9月24日〜地域生活支援センターまな〜 「外国籍で多くの課題を抱える統合失調症の方への支援」第7回: 10月22日〜彦根市障害福祉課〜 「飲酒による貧困スパイラルをどう断ち切るか〜酒と泪と職なし、孤独死？〜」第8回: 12月22日〜訪看レインボウ〜 「慢性疼痛と様々な問題を抱え、リストカットを繰り返す利用者への支援」第9回:1月22日〜千歳会〜 「問題を抱えながら一人暮らしを始めることになった統合失調症の男性への支援」第10回: 3月22日〜南彦根クリニック〜 「親の高齢化問題と医療受診を拒否する方への支援」事例N . . . . . .