被保険者が病気やケガのため仕事に就くことができず、給与が受けられない場合の生活保障として、給付金を受ける場合にご使用ください。
源付書類(※1)をご用意ください。 (コピーと指定していないものは原本が成績です。)

※１）給付金の支給決定後は、ご提出いただいた書類の返却はできません。 ※２）証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付してください。 (翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。) ※３）協会けんぽのホームページから印刷できます。（印刷環境がない場合は、協会けんぽ都道府県支部までご連絡ください。) ※４）マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぼがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。
ご提出・お問い合わせ先
WOOLET人別がおります。被保険者証に記載されている協会けんぼ都道府県支部に郵便でご送付ください。(窓口でも受け付けます。) ＊各支部の所在地・電話番号などは、協会けんぽのホームページをご覧ください。検来
・申請書は、格書で枠内に丁寧にご記入ください。配入規格0 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 7 ・生年月日、日付が一桁の場合は、左のマスを0で埋めてください。
・訂正される場合は、訂正箇所を二重線で抹消して、正しい内容をご記入ください。被保険者の生年月日をご記入ください。被保険者の氏名と氏名(カタカナ)をご記入ください。なお、被保険者の氏名(カタカナ)は、振込手続き時に使用します。被保険者が亡くなられて、相続人の方が申請される場合は、申請される方の氏名と氏名(カタカナ)をご記入ください。（住所も同様です。)被保険者（申請者）名義の口座情報をご記入ください。ゆうちょ銀行の口座を希望される場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁）ではなく、振込専用の店名（漢数字3文字）・口座番号をご記入ください。被保険者のマイナンバーは、披保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。なお、被保険者のマイナンバーを記入した場合は、以下の添付書類が必要です（※1)。本人確認書類貼付台紙（※2）に、 ▧ ◎の両方を貼付のうえ、申請書に添付してください。 ⑦　身元確認を行うための書類（いずれか1点） ・被保険者の個人番号カード（表面）のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピー番号確認を行うための書類（いずれか1点） e ・被保険者の個人番号カード（裏面）のコピー、被保険者の個人番号が記載された住民票か住民票記載事項証明書行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定められています。
 (※1)協会けんぽのホームページでダウンロードすることができます。 (※2)
建康保険傷病手当金支給申請書
作会太郎6 0 1 2 1 1 0 1
(HECP (WH) (WEP)の
病気や自信(万山)の場合
■労災保険からの給付が原則仕事中(通勤途中)の病気やケガについては、原則労災保険給付の対象となり、健康保険給付の対象外となります。 ■健康保険からの給付が行われる場合労災保険給付の対象とならない場合は、健康保険の給付対象となります。ただし、被保険者が法人の役員の場合については、健康保険の給付対象とならない場合がありますので、都道府県支部にご相談ください。 6傷病のため労務に服することができなかった期間をご記入ください。 ☞この申請書は、申請期間が経過する前に提出することはできません。 (申請期間が経過した後にご提出ください。)お仕事の内容は、「経理担当事務」「自動車組立」 「プログラマー」など具体的にご記入ください。法人の役員である場合は、「法人役員」とご記入ください。 （退職後の申請の場合は、在職時のお仕事の内容をご記入ください。) 8申請の傷病名が療養担当者記入欄(4ページ目)に記入されている傷病名と同じ場合には、凶してください。相達する場合には、その傷病に対する療養担当者の証明を受けてください。仕事中（業務上）、通勤途中の原因による病気やケガについては、原則労災保険給付の対象となります。 ・労災保険給付を「3.未請求」の場合は、労災保険給付にご請求ください。 •労災保険給付に該当するかどうかわからない場合は、労働基準監督署にご相談ください。 •法人の役員であって、「■健康保険からの給付が行われる場合」に該当する場合は、「負傷原因届」を添付してください。労災保険給付の請求と並行して傷病手当金を請求する場合は、⑤-2で「2.請求中」を選択してください。 •労災保険給付の支給が決定された後、給付内容が重複した場合は、健康保険により給付した全額または一部をご返納いただきます。 10傷病手当金の申請期間において、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている（受ける）場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、差額が支給されます。この申請の場合は、「休業補償給付支給決定通知書」のコピーを添付してください。 【被保険者の方へ】お勤め先の事業所に証明を受けてください。資格喪失日以降の期間に関する申請については、空欄でご提出ください。 【事業主の方へ】労務に服することができなかった期間(申請期間)の勤務状況、賃金支給状況等をご記入ください。 3注1)申請時の事務効率化のため、出勤薄や賃金台帳の写し等の書類は、添付しないでください。注2)1枚の証明で勤務状況や賃金支給状況を記載できない場合は、事業主証明のみ複数枚ご記入ください。 .面線で抹注3)訂正される場合は、訂正箇所を二出勤していない日に対して、報酬等を支給した日がある場合には、支給した日と金額をご記入ください。 •出勤していない日に対して支給した報酬等は、有給休暇の賃金、出勤等の有無に関わらず支給している手当(通勤手当・扶養手当・住宅手当等)、食事・住居等の現物支給しているものが該当します。 ・残業手当等の出勤した日に対して支給した報酬や、見舞金等の一時的に支給したものの記入は不要です。 ※通勤手当等の報酬で、一定期間分を一括して支給する場合には、対象期間と金額をご記入ください。例：10月1日～3月31日の6か月分通勤手当(90,000円)を出勤等の有無に関わらず支給している場合⇒10月1日～3月31日　90,000円例：11月1日～11月30日の扶養手当(10,000円)を出勤等の有無に関わらず支給している場合⇒11月1日～11月30日　10,000円※有給手当は、支給している額が同じで期間が継続している場合は、まとめてご記入ください。半日有給の場合は、対象期間と金額をご記入ください。例：12月29日、30日に有給8,000円ずつ支給した場合⇒12月29日～12月30日　16,000円例：11月14日に半日有給を支給した場合⇒11月14日～11月14日　4,000円消して、正しい内容をご記入ください。 【被保険者の方へ】療養担当者(医師等)の意見を受けてください。 n健康保険傷病手当金支給申請書東京都品川区△△1-1 ○○総合病院保険玄食館03-XXXX-XXXX ..つう. 回. 回. 回. 1911111111展保険協会4 / 4 【療養担当者の方へ】 14治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間の始期と終期をご記入ください。期間のうち、労務不能と認められる期間が一部の場合は、右側の余白に労務不能と認められる日をご記入ください。 15労務不能と認められる傷病名をご記入ください。 6症状および経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。注1 )訂正される場合は、訂正箇所を二重線で抹消して、正しい内容をご記入ください。注2)病院を転院した場合は、それぞれの病院で療養担当者(医師等)の意見を受けてください。
被保険者が病気やケガ(負傷)の療養のため仕事を休み、給与を受けられないなど、次の条件を満たした場合は、傷病手当金が支給されます。 🎵業務外の事由による病気やケガのため療養中であること▧仕事につけないこと（労務不能）労務不能の判定は、療養担当者（医師等）の意見を基に被保険者の従事する業務の種別を考慮し、本来の業務に耐えられるか否かを基準として行います。町3日間連続して仕事を休み、4日目以降にも休んだ日があること3日間連続して休んだことを『待期完成』と言います。なお、待期完成に要した3日間に対しては傷病手当金は支給されません。 【待期完成の考え方】 ※凡例休:無給休暇有:有給休暇公:土日祝等の会社で定められた休暇出:出勤例2）3日間連続して仕事を休んでいない場合⇒ × :待期未完成3日間連続して仕事を休んでいないため待期が完成していない例4）公休日・有休日を含んで3日間連続して仕事を休んだ場合⇒ ○:待期完成注）勤務時間中に業務外の事由による業務のため仕事につけなくなり、その後の仕事を休んだ場合は、その日を含め３日間連続して休むと待期が完成します。
☑給与(報酬)の支払いがないこと
休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。 ＜被保険者資格喪失後に継続して傷病手当金を受ける場合＞被保険者の資格を喪失した場合でも、次の①・②・③に該当した場合は引き続き支給を受けることができます。 ①資格喪失日の前日(退職日等)までに被保険者期間が継続して1年以上(任意継続被保険者期間は除く)あること②資格喪失日の前日(退職日等)に儒病手当金の支給を受けているか、または受けられる状態(上記支給を受ける条件●〜罰を満たしている)にあることも女性質の性質が高くなる。
天治期間と天治領
■支給期間
儒病手当金は支給が始まった日(支給開始日)から支給期間(実際に支給された期間)を通算して1年6か月の期間を限度として、支給されます。支給開始日は、実際に傷病手当金の支給が開始された日となります。ただし、支給開始日が令和2年7月1日以前のものについては、支給開始日から1年6か月までの期間で支給を受ける条件を満たしている日について支給されます。文絵開始日

2支給額
1日当たりの金額:【支給開始日以前１２か月間の各標準報酬月額を平均した額】(※) ÷ 30日× (2/3) (文給開始日とは、一番最初に梶病手当会が支給された日のことです。)
(※)支給開始日以前の期間が１２か月に満たない場合は、⑦と⑦を比べて少ない方の額を使用して計算します。
 　⑦支給開始日の属する月以前の最続した各月の標準報酬月額の平均額①当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(支給開始日が平成３１年４月１日以降の場合、３０万円)
日傷病手当金の調整
①～⑤にあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。 ①給与の支払いがあった場合休んだ期間について、給与の支払いがある場合、偶病手当金は支給されません。ただし、体んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、鎖炳手当金の日額より少ない場合、債炳手当金と給与の差額が支れます。給されます。 ②障害厚生年金または障害手当金を受けている場合同一の偏病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額(同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、億病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、憲病手当金は支給されません。 ③老齢退職年金を受けている場合資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、傷疾手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の360分の1が億病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給さ④労災保険から休業補償給付を受けている場合業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、憲統手当金は支給されません。ただし、体業補償給付の日額が債務手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。 ⑤出産手当金を同時に受けられるとき傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになります。 ☞☆お、傳統手当命客受け取った後に、①～④に結当している事が判明した場合は、領房手当金をお返しいただくことになります。
FIFAIR
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。傷病手当金の消滅時効の起算日は、労務不能であった日ごとにその翌日となります。