鈴　　木　　敏　　浩日本大学大学院衛学研究科衛学専攻(指導：本田和也教授, 澤田久仁彦専任講師)要旨：本研究は，脊格性下張前突症患者のCT検査画像データを利用して，脊格性下張前突症患者の手術前後ならび顎関節部に異常のない患者の顎関節商の最非薄部(roof of the glenoid fossa：RGF)の厚さについて比較検討することを目的とした。頭愛影症治療のため日本大学歯学部付属歯科病院へ来院し、口腔外科にて骨格性下張前突症と診断され、下顎枝矢状分割術が施行され、術前および術後１年にCT検査を受けている患者(手術群)および顎関節部に異常のない患客(コントロール群)を対象とし，マルチディテクターCTにて撮影した前額断画像を用いてRGFの厚さを計測した。その計測値より,手術群のRGFの厚さ,コントロール群のRGFの厚さ,年齢別のRGFの厚さについて比較検討した。手術群のRGFの厚さの結果. 術前術後および男女共に有意差は認めなかった。手術群とコントロール群のRGFの厚さを比較して，手術群は有意に厚い価を示した(P＜0.05)。年齢別に手術群とコントロール群のRGFの厚さを比較した結果,手術群は有意に厚い値を示した(P＜0.05)。以上のことから，骨格性下顎前突症患者の術前および術後の顎関節敵の厚さの比較において，顎関節敵の厚さに差はないことが明らかとなった。さらに，骨格性下顎前突症患者の顎関節商の厚さは，肥厚傾向にあることが明らかとなった。キーワード：張矯正手術, 頭変形症, 頭関節窩
緒
預変形症の治療の際,預矯正手術後に術前にみられた顎関節症の主症状が改善されることがある。一方，症状が悪化することや新たに症状が生じることもある。(公社)日本口腔外科学会が策定した顎変形症診療ガイドラインリでは、術後の偶発症・合併症の１つに、顎関節症が挙げられている。術後に顎関節症を発現する頻度は4 ～23％と報告されており，これに対していくつか対応を掲載しているが，対応の多くは，明確なエビデンスが見いだせていないと記載されている。顎変形症は,顎顔面変形症に含まれ,顎顔面骨格,顔面軟組織による顔の輪郭,咬合状態などに顕著な異常を伴うものであるり。様々な症状を呈するが、咬合異常や発音障害,顔面の変形など口腔領域における機能や形態異常が顕著であれば，頭矯正手術を施すことになる。預矯正手術のうち，最も多く行われる下顎枝矢状分割術では,骨体部を移動させ,プレートおよびスクリューで近位骨片と適位骨片を固定する½。その際,咀嚼筋や周囲軟組織の幸引や圧迫が生じ，顎関節に負荷がかかり,関節円板の変形や位置異常,下顎頭や顎関節窩の骨変形が起きることより，顎関節症を発症させることがある129。顔変形症は，遺伝的な要因が大きいとされているが,原因は不明で，症状も様々であり，症型分類は５つの臨床的分類で９つの傷病名を有するのも特徴であるけ。 2000年以降，顎変形症患者は増加傾向にあり，その治療として顎矯正手術も増加している31。それに伴い，偶発症として起こる顎関節症も増加していると推察される。預変形症と顎関節症の関連も未だ解明されていない現状にあり、その原因解明は重要と考えられる。顔関節についてComputed  Tomography(CT)画像を用い細部を計測した研究報告は多くあるが4-11）,顎変形症との関連性に関する報告は少なく，下顎枝矢状分割術適応患者のCT検査の画像データを利用して、下顎頭の骨形態変化について検討した報告のみである。そこで本研究では, Hondaらかの顎関節窩の最非薄部(roof of the glenoid fossa：RGF)の研究報告に着目し、骨格性下預前突症患者の手術前後ならび顎関節部に異常のない患者のRGFの厚さを比較検討することを目的とした。
材料および方法
1.対象顎変形症治療のため日本大学歯学部付属歯科病院へ来院し，口腔外科にて骨格性下顎前突症と診断され，両側下顎骨を左右同量で平行に後方移動する下顎枝矢状分割術が施行され,顎関節症状がなく術前および術後１年にCT検査を受けている患者を抽出した。対象は，男性13名，女性17名の両側霧関節を手術群とした。コントロール群として，頭変形症および顎関節症の症状を認めない患者として，男性15名，女性15名の両側顎関節を無作為に抽出した(第1表)。また,コントロール群では,腫瘍,筋強直症,関節リウマチ,痛風,顔面外傷など全身および局所に関節炎の既往のある患者は除外した。本研究は,日本大学歯学部倫理委員会の承認(許可審号：EP16 D009)を得ており，研究への参加について文書と口頭で本人の承諾を得た。
2. 画像検査
頭部のX線検査には顎矯正手術の術前と術後1年にマルチディテクター CT (Asteon  Super  4  Edition, 東芝)を用いた。横影条件は, 120 kV, 100 mA, 4列,ヘリカルピッチ3.5, マトリックスサイズ512×512画茶, ボクセルサイズ0.5×0.5×0.5 mm, 撮影範囲(FOV)は直径240 mmで高さ240 mmの円柱状で， FH平面が床面と垂直になるよう頭部を位置づけて、舌骨から頭頂まで擬影した。なお,  CT画像は硬組織モード(再構成関数FC3)で再構成した。 3. 画像計測RGFの画像の選択および計測には,歯科放射線科医が, CT画像の全スライスを確認し，Hondaら9の計測法に準じて，両側下顎頭の長軸面に対して平行の前額断像を
#下関篇位用いた。手術群およびコントロール群のRGFの前額断像を用いて,それぞれ1週間の期間を空けて, 3回計測し,その平均を計測値とした。CT画像上の計測部位を図に示した(第１図)。計測は，CT装置付属の計測ツールを用いいた。 4. 然計t検定または一元配置分散分析とBonferroni法による多重比較を行った。P ＜ 0.05を有意差ありとした。統計分析には, IBM SPSS statistics 24.0(日本IBM)を用いた。
果果
結
1. 手術群のRGFの厚さ
手術前のRGFの厚さの平均値は, 男性は1.9 mm (範囲：1.0 mm ～ 3.9 mm)，女性は1.8 mm(範囲：0.9 mm ～ 2.9 mm)で男女差はなかった(第2表)。手術前のRGFの厚さが最大値を呈する画像を図に示した(第2図)。手術前のRGFは, コントロール群のRGFと比較し,有意に厚い値を示した(P＜0.05)。手術後のRGFの厚さの平均値は, 男性は1.9 mm (範囲：1.1 mm ～ 4.4 mm)，女性は1.8 mm(範囲：0.8 mm ～ 3.1 mm)で男女差はなかった(第2表)。手術後のRGFの厚さが最大値を呈する画像を図に示した(第2図)。手術前後のRGFの厚さは男女共に有意差は認めなかった。
*コントロール群vs手術群P < 0.05第２回　RGFの最大値A：手術前の顎関節窩最非簿部の最大値3.92 mm B：手術後1年の顎関節窩最非簿部の最大値4.40 mm C：コントロール群の顎関節窩最事薄部の最大値1.30 mm
2. コントロール群のRGFの厚さ
コントロール群のRGFの厚さの平均値は, 男性は0.8 mm(範囲: 0.4 mm ～ 1.3 mm),女性は0.8 mm(範囲: 0.5 mm ～ 1.0 mm)であり，男女差はなかった(第2表)。コントロール群のRGFの厚さが最大値を呈する画像を図に示した(第2図)。 3. 両群の年齢別におけるRGFの厚さ1）手術群年齢別におけるRGFの厚さは,  20 ～ 29歳15名30関節で, 平均値は, 術前で1.7 mm (範囲：0.9 mm ～ 3.9 mm)，術後で1.8 mm(範囲：0.8 mm ～ 4.4 mm)であった。30 ～ 39歳9名18関節で，平均値は，術前で1.8 mm(範囲: 1.4 mm ～ 2.2 mm), 術後で 1.8 mm(範囲: 1.2 mm ～ 2.3 mm)であった。40 ～ 56歳6名12関節で,平均値は術前で1.9 mm (範囲：1.7 mm ～ 2.6 mm)，術後で2.0 mm(範囲：1.7 mm ～ 2.6 mm)であった(第３表)。 2)コントロール群年齢別におけるRGFの厚さは,  20 ～ 29歳11名22関節で，平均値は0.8 mm(範囲：0.4 mm ～ 1.2 mm)であった。 30 ～ 39歳11名22関節で，平均値は0.8 mm(範囲： 0.4 mm ～ 1.3 mm)であった。40 ～ 45歳8名16関節で，平均値は0.8 mm(範囲: 0.5 mm ～ 1.3 mm)であった(第3表)。年齢別における手術群とコントロール群のRGFの厚さを比較して,手術群は有意に厚い値を示した(P＜ 0.05) 。
考
祭
手術群のRGFの厚さは,性別で比較すると,手術前において，男性の平均で1.9 mm，女性の平均で1.8 mm,手術後において, 男性の平均で1.9 mm, 女性の平均で1.8 mmであり，手術前と手術後を比較したところ，男性と女性ともに有意差はなかった。年齢別に比較すると, 20 ～ 29歳で手術前の平均は1.7 mmで，手術後の平均は1.8 mm,  30 ～ 39歳で手術前の平均は1.8 mmで, 手術後の平均は1.8 mm,  40 ～ 56歳で手術前の平均は
1.9 mm,手術後の平均は2.0 mmであった。年齢別に手術前および手術後の厚さを比較しても，有意差はなかった。Hondaら4が報告した正常なRGFの厚さは0.61 mmであり，本研究における手術前のRGFの厚さは約1.7 mm ～ 1.9 mmで,約３倍を示していた。また,正常なRGFの厚さについてGreeneら12は解剖体を直視下にて計測し,平均0.9 mmと報告しており,計測方法が異なるため，本研究での計測値とは直接比較できないが,本研究結果の手術群は約2倍の肥厚を認め，本田ら13の解剖体による関節円板の穿孔を伴うRGFの厚さの2.0 mmに近似していた。このことより，頭変形症患者の顎関節円板の位置や形態に変化が起きている可能性があると考えられた。本研究のコントロール群のRGFの厚さの平均値は,男性が0.8 mm, 女性が0.8 mmであった。年齢別におけるコントロール群のRGFの厚さの平均値も0.8 mmであり， Hondaらかが報告した正常な顎関節のRGFの厚さは0.61 mmとされており，本研究結果と近似していた。さらに，コントロール群のRGFの厚さと比較して，手術群の厚さの計測値は大きかった。また,コントロール群のRGFの厚さを年齢別にみても，厚さに変化はなかった。このことから，預変形症患者の顎関節は，正常な顎関節よりも多く負荷がかかるため¹4.15)，顎関節部に骨変化が生じるとの報告151があり，本研究結果の手術群のRGFは肥厚傾向を示したと推測される。 Holumlundら16は，顎関節症患者42関節の関節鏡視下にて顎関節窩に74%の骨変形を認め，関節隆起後斜面に好発していたと報告している。本研究においては,手術群のRGFは肥厚傾向を示したことから，預変形症患者は，顎関節症患者と同様に骨変化を伴っていたと考えられる。下顎頭の形態の観察では,医科用のマルチディテクター CTと歯科用のコーンビームCTによる画像診断に差はないと報告10されているが、顎矯正手術適応患者の顎関節部の骨形態観察には，手術前および手術後のRGFのみならず，下顎頭を含めた顎関節部の包括的かつ詳細な画像情報が必要であり，局所的に高解像度な画像が得られる歯科用のコーンビームCTを応用することがより有用であると思われる。日常，臨床では顎矯正手術適応患者のCT検査は，頭頂部を含めた顎顔面領域の診査を必要とするため, 医科用のマルチディテクター CTを利用している。さらに歯科用のコーンビームCTを併用するには，被曝が増加することを考慮すべきであり，術前に顎関節症状があり骨変形が疑われる症例のみが対象となると考えられる。顔変形症の顎矯正手術は，骨片の移動量や移動方向によって顎関節部への負荷が変化し，そのために骨形態に影響をもたらすことが推察され，骨変形の形態観察および評価を含めた研究が重要と考える。さらに，本研究では下顎枝矢状分割術が行われた患者を対象としたが,顎矯正手術の術式別，術後の長期間にわたる経過観察における顎関節部の骨形懲変化の検討も今後の課題と考えている。
結
通過
骨格性下顎前突症患者の手術前後におけるRGFの厚さを計測した。また，その計測結果を顎変形症や顎関節部に異常のない患者の同部位の計測値と比較検討した。その結果,以下の結論を得た。 1.骨格性下顎前突症患者のRGFの厚さは,手術前後共に男性は1.9 mm,女性は1.8 mmであり,手術前後および性別における厚さに有意な差はなかった。また,コントロール群のRGFの厚さは男性で0.8 mm, 女性で0.8 mmであり, 骨格性下顎前突症患者のRGFの厚さは、コントロール群より有意に厚く，肥厚傾向を認めた。年齢別のRGFの厚さは，骨格性下顎前突症患者の2.術前において,  20 ～ 29歳で1.7 mm,  30 ～ 39歳で1.8 mm,  40 ～ 56歳で1.9 mmであり, 年齢別における厚さに有意差はなかった。コントロール群において,  20 ～ 29歳で0.8 mm,  30 ～ 39歳で0.8 mm, 40 ～ 45歳で0.8 mmであり，骨格性下顎前突症患者のRGFの厚さは各年齢においても有意に肥厚傾向を認めた。稿を終えるにあたり，本研究に際し終始懇切なるご指導およびご校閲を賜りました日本大学南学部南科放射線学講座本田和也教授に深い感謝の意を表します。また，専攻の立場からご指導を賜った日本大学衛学部大木秀郎教授,清水典佳教授,および鈴木直人教授に心より感謝致します。あわせて，本研究に対して，多大なるご助言を頂きました日本大学歯学部澤田久仁彦専任講師,ならびに本学歯科放射線学講座の皆様に深く感謝の意を表します。なお, 本研究は平成29年度日本大学衛学部佐藤研究費の助成により行われた。また，本研究に関して利益相反はありません。