知っておきたい医学情報経皮内視鏡的胃漿造設術（PEG）を用いた栄養管理について［前編］内視鏡的胃漿造設総論[後編]胃瘦栄養管理のコッ室　江　　治　即訪問看護と介護第3巻第5号別刷1998年5月15日発行医学書院
[前編]内視鏡的胃瘻造設総論蟹江治郎愛知県厚生遺海南病院内科経皮内視鏡的冒撒造設術(以下，PEG)が，初めて発表されたのは現在より20年あまり前である1980年のことです。その後，この経腸栄養投与法が従来の方法に比べ多くの利点を有することが証明され，現在も多くの報告がなされています。現在，この方法は欧米を中心に普及しており，米国においては年間10万件ものPEGが行なわれています.我が国においでは，ここ数年で急速に普及してきたとはいえ年間２万件程度で，高齢者人口の割合を考えても,その適応の考え方に大きな相違(優劣？)がみられると言えます。また、米国のナーシングホームにおいては，経腸栄養のルートが経鼻胃管の場合は受け入れを拒否するが, PEGの場合は受け入れが可能な場合が多いそうです。日本の場合はその逆のケースが多く，管理の点においても認識の相違がみられます。この相違が生じているの原因の１つには、老人医療を携わる医療従事者に対してPEGの紹介が十分にされていない状況が考られます。本稿においては、PEGの初歩から応用まで幅広くふれました。PEGは慢性期の栄養投与法として，非常に多くの利点があります。一方、他の栄養投与法にはない問題点もまたあります. PEGを経験されたことがない方々は，それらの利点や欠点を充分把握された上で、PEGを始めていただきたいと思います。またPEGの管理についての疑問をお持ちの方は、本稿が少しでもお役に立てればと希望いたします。本稿は前後編より成り，前編では内視鏡的背獲造設の総論を，後編ではその管理について記しました、前編で説明する項目を以下に示します。 11.内視鏡的胃嫩造設術とは何か？ 2.。なぜPEGなのか？ 3. PEGの利点と欠点I (経鼻胃管との比較) 4. PEGの利点と欠点II (中心静脈栄養との比較） 5 .  PEGの利点と欠点III（開腹手術による胃缓造設との比較) 6. PEGの適応71. PEGの禁忌8. PEGの施行困難例9 .  PEGの施行方法10. PEGの各手技の特徴11. PEGチューブの構造12. PEGの合併症13. PEGの術前術中管理14.  PEGの術後管理15. PEGの術後経過について16.インフォームドコンセント17. 悪性腫瘍へのPEG
PEGの基礎知識
●内視鏡的胃瘻造設術とは何か？内視鏡的胃瘦造設術とは，内視鏡を利用して胃疲を造る方法です。胃漿とは皮膚から胃につながる疲孔のことです。疲孔とは生体内のトンネルのことです。つまり内視鏡的胃瘻造設術とは、内視鏡を用いて体表から胃へとつながるトンネル(図1 )を造ることです。内視鏡的胃漿造設術は，英語とPercutaneous  Endoscopic  Gastrostomyと言い，略してPEG(ペグ)と言います.
●なぜPEGなのか？
私が研修医として勤務した病院は800床を超える大規模な総合病院で，神経内科病棟だけでも60名程度の入院患者さんがみえました。それだけの規模の病棟でしたので、経鼻胃管を必要としていた症例は常時20名前後で,そのチューブの交換は研修医の仕事でした。よって神経内科での研修中は、来る日も来る日も経鼻背管チュープの交換に明け幕れ，その管理上の問題点については背身にしみて体験することができました.研修終了後は老年科へ入局、高齢者医療を専門として老年科ならではの領域を模索する日々が統きました。その際，当時ほとんど行なわれていなかったPEGの情報を入手し、研修中に苦労した経験も手伝い。この経腸栄養投与法に興味を持つ
ようになりました.
私がPEGを始めた初期は，“合併症に対しての対策が十分でないことや，子想もしなかった合併症の存在からもうPEGは要らない”と，お手上げになる病院もありました。しかし経験が積み重ねられるにつれ合併症に対しての対応もマニュアル化し，管理も経鼻冒管に比して格段に容易であることから、今ではナースサイドから“早く背腰に変えてほしい”との要望がでる症例も増えてきています。管理が容易になるということは，PEGにより在宅管理が可能になる症例の適応が拡大されるということです。よって急速に高齢化が進む我が国において, PEGは今後重要な栄養アセスメントとなるといえます。
● PEGの利点と欠点| (経鼻胃管との比較)
●利点
1)チューブの交換手技が容易(チューブが肺に誤挿入されることもない). 2.)チューブの交換間隔が長い。 3 )自己抜去がほとんどない。 4 ）上記理由より，在宅管理の可能性が広がる。 5 )背噴門機能に影響せず,背食道逆流を減少させ得る.. 6 )鼻咽頭および食道演瘍の合併がない。 7 )違和感が少ない. 8）経療胃管からの移行により.意識状態の改善をみた症例がある。 9 )経鼻胃管からの移行により,経口摂取が可能になった症例がある.. 10)顔面付近にチューブがないことによる心理的
好影響と。美容上の改善がある。 ●欠点1 )胃漿造設時に内視鏡処置および内視鏡技術修得医を必要とし，2名の医師が必要. 2 )胃漿造設により胃食道逆流を誘発し、嘔吐回数が増加する例がある. 3 )外科的処置による合併症がある. 4 )家族の同意を得る繁殖さがある。
● PEGの利点と欠点II (中心静脈栄養との比較)
●利点1)経管架養自体が生理的栄養補給であり,荷荷どの合併症が少なくなる。 2 )在宅管理が容易、 3 )カテーテル感染が少ない。 4 )入浴が容易に可能. ●欠点1)胃漿造設時に内視鏡処置および内視鏡技術修得医を必要とし，2名の医師が必要. 2 )胃漿造設により胃食道道流を誘発し,嘔吐回数が増加する例がある.
● PEGの利点と欠点III (開腹手術による胃瘦造
設との比較）
●利点
1)合併症が少ない(全身麻酔を必要としないため). 2 )局所麻酔のみで行ないうる。 3 )ベッドサイドで施行できる(老人病院でも行なえる). 4 )短時間で行なえる(5～15分程度). 5 )早期からの栄養投与が可能。 ●欠点1 )胃漿造設時に内視鏡処置および内視鏡技術修得医を必要とし，2名の医師が必要. 2 ) PEGでは挿入困難な例がある(食道狭窄例,切除胃).
● PEGの適応(表1 )
PEGの利用目的には,経腸栄養として使用する場合と，イレウスに対する腸管減圧として利用する場合の２つがあげられます.経陽栄養として利用する場合には，適応する原疾患に縛りはありませんが、基本的には非可逆性に経腸栄養を必要とする状態の症例に対して行ないます。つまり，脳卒中の症例のみならず，猫性の悪液質による食思不振の症例に対しても適応となる場合があります。またクローン病のように成分栄養剤のみで栄養補給を行なわなければならない場合も, PEGより栄養剤を注入し社会復帰をするといった症例も増えています。可逆性の嚥下障害を有する症例(耳鼻科領域の術後,嚥下訓練中の症例等)に対しては,その期間が数か月程度であれぼPEGを行なうという意見と，行なうべきでないという意見があります。腸管減圧に対してPEGを必要とする場合においでも、やはり原則的には非可逆性の状態が適応となります。最も頻繁に遭遇する適応としては.癌性腹膜炎に伴うイレウスの症例があげられます。このような症例では，経鼻的イレウス管からPEGに置換することにより,本人の苦痛が除去されるのみならず、流動食の経口摂取や、在宅IVHの併用により外泊または退院が可能になります。また可逆性のイレウスにおいても，症例が痴呆等で不穏がありイレウス管を頻回に抜去する場合は，抜去不可能なPEGチューブを挿入する場合もあります.
● PEGの禁忌(表2 )
PEGの禁忌には，①全身状態の悪い場合，②胃-腹壁間に他臓器または腹水が存在する場合,そして(3)内視鏡挿入ができない場合、があります。しかし腹水の場合は，一時的に抜水した後に施行する場合があります。

● PEGの施行困難例
施行困難例のほとんどは，胃手術後で胃が小さくなっている場合です。胃手術後の症例は，その術式にもよりますが，4分の1から3分の1の症例はPEGが施行できません。よって，胃手術後の症例にPEGを薦める場合は、あらかじめ施行困難例であるということを伝える必要があると思います。ただ非手術胃でも，まれに施行しえない場合があります。成書には肥満や開口困難がある症例は施行困難であるとありますが，実際の経験上では問題ありません。
PEGの実際
● PEGの施行方法(図2 ) PEGは内視鏡を用いるため通常は内視鏡室で行ないますが，ベットサイドでも可能です.施行方法を以下に記します. ①内視鏡を挿入する。 ②送気を行ない胃を拡張し，胃壁と腹壁を密着させる. ③用手圧迫にて刺入点を決定する. ④刺人点を局所麻酔する. ⑤チューブを挿入する. ⑥チューブを固定する.
● PEGの各手技の特徴(図3，表3 )
PEGの手技には、大きく分けて2種類あります。 1つは，腹壁からチューブを直接挿入する「イントロデューサー法」です。もう１つの方法は，腹壁から胃ヘガイドワイヤーを挿入し内視鏡を用いて口腔から導出した後、それを用いて口腔からカテーテルを挿入するもので、チューブを牽引(プル)してチューブを留置する「プル法」と、チューブを押し入れ(プッシュ)チューブを留置する「プッシュ法」があります。現在，主流となっている手技はプル法とプッシュ法(以下,ブル/プッシュ法)です.この方法は,チューブが造設時に口腔内を通過するため，局所皮膚感染が多くなる傾向にありますが、チュープが強固でトラブルが少ないのが特徴です。ブル/プッシュ法のキットには，チューブの交換時に内視鏡下で行なうものと，内視鏡を必要としないものがあります。チューブ交換時に内視鏡を必要とするキットは，自己抜去不能なチューブなので重度な不隠を認める症例において有用と考えられます。イントロデューサー法は消潔で簡便な手技です。胃疲造設チュープには，胃内固定板がバルーン型式のものと、非バルーン型式(マレコット型)のものがありますが、いずれのものもチューブトラブルが多く，課題の多い術式です。 ● PEGチューブの構造(図4,図5,図6) PEGのチューブの特徴は、チューブの位置を固定する2つの固定板にあります。固定板の1つは体表面にあり、「体外固定板」と呼ばれています。もう１つの固定板は胃内にあり，「胃内固定板」と呼ばれています(図40)。体外周定板の役割は,
PEGチューブが胃の蠕動に伴って腸の中に入ってしまうのを防ぎます。胃内固定板の役割はチューブの抜去の防止で,その形状には板型.マッシュルーム型,バルーン型,マレコット型等があります(図5 ).また，通常PEGチューブの長さは約20 cm程度ですが、腹壁から突出していない「ボタン型」と呼ばれるものもあります(図6 )、このチューブは腹壁から突出している部分がないため、クローン病の如く胃漿造設後に社会復帰を果たす症例や,痴呆などによりチューブを自己牽引してしまう症例に適応となります。一方，自費で接続チューブを購入する必要があり、経腸栄養剤の接続作業が一般の胃摄チューブに比してやや煩雑であるなどの問題点もあります.
PEGの管理
● PEGの合併症(表4.) PEGの合併症には,術後急性期に発生する合併症(＝入院時に発生する合併症)と、慢性期に発生する合併症(＝在宅管理時に発生する合併症)があり。急性期合併症には感染性合併症と非感染性合併症があります。急性期合併症の中で高頻度のものは，呼吸器感染症と創部感染症です。呼吸器感染症は仰臥位での胃カメラ挿入により誤聴が生ずるために発生すると考えられています。合併症とその対策については，次号後編で詳細にふれる予定です.
● PEGの術前術中管理
●術前管理
*術日の朝食および昼食は中止し、脱水予防のため点滴を行なっておく.. *術前に呼吸器感染症の再発の有無をチェックする(熱型,喀痰量等). *術前投薬は、ペンタゾシン(ペンタジン、ソセゴン)とヒドロキシジン(アタラックスP)を術前30分前に筋注し、必要に応じてジアゼパム(セルシン，ホリゾン）の投与を行なう。しかし鎮静剤の投与は誤嚥を誘発しやすい傾向にあり，できうる限り避けるべきである。
●祈中管理
胃懲造設手技は容易です。しかし，仰臥位で内視鏡挿入を行なうことは、口腔内に貯留した唾液の誤嚥を引き起こしやすいといえます。したがって内視鏡挿入中は，口腔内吸引用の吸引器を用意し、口腔内貯留液の吸引を適宜行ないます。また術中は心酸のモニターと，できればパルスオキシメーターによる呼吸器管理を行ないます.
● PEGの術後管理(図１)
PEGの術後管理についてはさまざまな意見があり，一定のものはありません．米国においては，術直前に抗生剤の静注投与を１回のみ行ない，術日に帰宅，翌日より経腸栄養剤の投与を開始するのが通常の方法のようです。しかしこの管理は入院治療費が高額となる米国ならではの方法であり。術後の合併症の管理面を考えると決して推奨できる方法とは思えません。図7に我々が行なっている術後管理を示します.チューブ交換時期は，使用しているチューブの種類により変わります。一般的にはバルーンチューブで１か月，その他のチューブで３か月が目安です.
● PEGの術後経過について(図8 ,図9 )
胃漿は前述のごとく多くの利点を有します.その中でも特筆できるものとして，経管栄養管理の簡便化と患者の苦痛軽減があげられます。その1

胃瘻施行後の経口摂取の変化
図9
例として筆者の経験をグラフに示します. PEGは経鼻胃管やIVHのように，容易に自己抜去を行なうことができません。したがってそれらの管理でしばしば行なわれる抑制処置は, PEGに変えることにより中止または軽減することが可能になります(図8 )、また，特に経鼻胃管からの変更により不穏状態が改善する場合があり，前述のごとく抑制処置も軽減されることが多いことから，経口摂取が可能になる症例もみられます(図9 ).
その他の留意点
●インフォームドコンセント
PEGはその対象症例の大多数が,痴呆または脳卒中後遺症の症例であることから，術前の本人への説明がおろそかになりやすい傾向にあります。簡便かつ短時間で行ないうるとはいえ手術であることには変わりはないため，たとえ痴呆を有する症例であっても，できうる限り本人への説明を行なうべきです。また家族に対しても，術後合併症についての説明は十分行なう必要があります。ことに術後高頻度でみられる呼吸器感染症は，家族にとってはPEGと全く関係のない現象のように感じられる場合が多く，誤解をまねく原因になり得ます.クローン病や悪性腫瘍のように，対象症例の意識状態が正常な場合は，本人にPEGチューブの選択を相談した上で、使用するキットを決定する場合もあります.
●悪性腫瘍へのPEG(表5 )
悪性腫瘍症例へのPEGの目的には，栄養療目的のものと減圧壊目的のものとがあります。
いずれのものも対象となる症例は，手術不能な進行癌症例です。そのため適応に関してはより一厨慎重に選択する必要があり，十分なインフォームドコンセントが必須と言えるでしょう。悪性腫瘍に対するPEGの効果について表5に示しまh経皮内視鏡的胃漿造設術の合併症は稀なものではなく，その管理は他の栄養投与法とは異なったコツが必要とされます。しかし，経管栄養管理の節便化。そして患者のQOLの改善を考えれば、その実施はきわめて有用な行為であります。前編においては、PEGの総論的な部分についての説明を行ないました。次号では合併症とPEGの管理について詳細に説明するとともに、海南訪間看護ステーションで使用している介護者教育用のパンフレットをご紹介する予定です.
nursing book information-医学書院
スのための水・電解質・輸液の知識
福集山門宮●AB判定価(本体2,200円+税) 〒400 [ISBN4-260-36921-0]水・電解算・酸塩基平衡の成り立ちとその異常、身体症状，対応について、図表を豊富に使い明快に解説した。体液バランスの異常を来しやすい主な疾患を器官系別にまとめ、より臨床に応用しやすいよう整理。また、日常関わりの深い輸液療法についても特に一覧を割いて、考え方の基本から管理の実際まで、充実した解説を加えている。お知らせ/
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日時58,月28,日(金) 9:30~17:30場　所　新潟市民プラザNEXT21  6階参加費  10,000円●プログラム1）消化扱収の基礎と臨床と栄養治療2 )対象となる疾患について３）在宅化学療法の実際4 )ベインコントロール戦論5 )在宅粟剤管理6 )HITブラクティス講　師：塚田芳久（新潟市民病院内科）/杉田昭(横浜市立大医学部第２外科)/張高明(県立がんセンター新潟病院内科)/宮崎東洋(順天堂大学医学部麻酔科学教室)/小川幸雄(北里大学東病院薬剤部)/セコム在宅医療システム関葡護部□申込み・問い合わせ先HIT研究会事務局） 〒 154-0001　東京都世田谷区太子堂4-7-3-603 TEL 03-3419-1321 FAX 03-3419-2969 ☆第7回HIT研究会公開セミナーとは宛先が違いますのでご注意ください.
テーマ 在宅経腸栄養のUP DATE日　時　8月29日(土)9:30〜17:00場　所　新潟市民プラザNEXT21, 6階参加費　3,000円(定員500名)当番世話人  品山勝義(新潟大学医学部第１外科学教室) ●ブログラム1 )シンボジウムHEN施行時の栄養管理チームの中での役割分担《》医師の立場から:高添正和(社会保険中央病院)・山東勤務(大阪大学)/②看護婦の立場から:長井浜江(東京女子医科大学病院)/③薬剤師の立場から:大浜修(意敷中央病院)/④栄養士の立場から:松崎政三(東京厚生年金病院)/司会・松枝啓(国立国際医療センター) 2 )特別講演「仮題「HENの現況と将来展望」樋渡信夫（東北大学）/司会・高木洋治(大阪大学) 3 )教育講演仮題HENにおけるPEGの役割と手技の実際および管理」:崎尾仁（北里大学）/司会・島山勝義（新潟大学4 )バネルディスカッションHENの実際と管理上の問題点   ①酒応疾患・経賜栄養剤・投与経路:福田施路(兵庫医大)/② HENの管理と合併症:松本智(天理よろづ相談所病院) /③院内からHEN移行のための看護と問題点:小倉由美子(兵庫医大)/①薬剤の供給と管理:海老原毅(ケアマーク株) / ⑤栄養アセスメント：佐藤信昭（新潟大学）/司会・屋代庫人(JR東京総合病院) □申込み・問い合わせ先第7回HIT研究会事務局(担当:酒井靖夫・須田武保） 〒新潟市旭町通一番町757新潟大学医学部第１外科教室内TEL 025-227-2228 FAX 025-224-0988
蟹江治郎愛知県厚生蓮海南病院内科
はじめに
経皮内視鏡的胃漿造設術(PEG)は内視鏡の設備さえあれば容易に施行する事が可能です。その管理は経鼻胃管や中心静脈栄養に比して容易で、合併症も少ないと言われています。わが国においても10年ほど前からPEGについての紹介や発表が各施設で積極的に行なわれ，ここ数年で急速に普及する傾向にあります。しかし、それらの紹介や発表はPEGの利点に関してのものが大勢を占め，その問題点について触れられる機会は多くありません. PEGの管理を行なっていく上では,利点のみの知識では各種の問題に十分な対処はできません。そのため今回はPEGの陽の部分ではなく，陰の部分に触れていきたいと思います。前号では前編としてPEGの総論について触れました。本号では後編としてPEG栄養管理のコツについて説明します。胃療栄養管理をより良く行うために必要なことは、①腎膜の構造を知る。 ②胃漿チューブの構造と種類を知る。③ PEGの日常管理を知る，①合併症とその対処を知る，⑤介護者を教育する。の5点であると思います。一部前号と重なりますが、それらについて順を追って説明していきます。
胃瘦の構造
買扱とは体外から背へ連結する複孔(トンネル)のことです(図1).内視鏡的胃鍵造設術とは内視鏡を用いて体外から買へのチューブを挿入し、チューブ周囲に漿孔を形成させることです(図2 )。この機孔の形成には胃壁と腹壁の密着が重要ですが、この密着状態が長期にわたると，体外固定板と臂内固定板の間に血流の悪い部分が生じ感染や疲孔損傷の原因となります。そのため胃漿の術直後は体外固定板と胃内固定板の間を密着させ，術後３日目くらいからその間隔を広げていく

胃瘻チューブの構造
種類
胃疲チューブには，その固定のために２つの固定板があり、体外固定板と胃内固定板と呼ばれています(図１)。体外固定板は体の表面に存在し、チューブが胃の蠕動運動に伴い深く入ってしてしまうのを防ぎます。また内部固定板は胃内に存在し、チューブが抜去してしまうのを防ぎます。胃疲チューブは，この胃内周定板の形状とチューブの形態によって分類することが出来ます.これらのチューブには，それぞれ利点と欠点があり，症例に心じてチューブの形態を選択していくことが最良の方法です。つまり買惠の看護を行なう上で、これらのチューブの選択は必須のものであり，この選択を行なうためにはチューブのバリエーションと利点欠点を理解しておくことが重要となります(装1,装2).
●胃内固定板による分類
胃内固定板の分類は，①チューブ交換時に内視鏡を必要とする反面,自己抜去が不可能なものと, ②チューブを牽引することによって交換が可能な反面,自己抜去が可能なものがあります(図４),また後者にはバルーンを用いるものと，お椀のようなマッシュルーム型のものがあります。バルーン型は尿道用のカテーテルに似た構造で，比較的容易に交換が可能な反面,まれにバルーンの破裂によりチューブの自然抜去があり得ます。マッシュルーム型のもの(図5 )は自然抜去はありませんが，交換時に獲孔を損傷することがあります。それらのチューブの特徴については表1に示しまtr
●チューブ形態による分類
チューブが体表面から突出しているものと突出していないものがあり，後者をボタン型と言います(図6 )、ボタン式は美容上の利点はありますが、その反面，栄養チューブの接続時に脱衣の必要があり, PEGの適応のほとんどを占める程たきりの
症例に対しては管理が頻雑になりがちとなります。それらのチューブの特徴については表2に示します.
PEGの日常管理
●創部消毒
術後2週間を経過した時点で，創部感染の微候がなければ中止します。刺入部のガーゼ交換も必要ありません。むしろガーゼ保護しない方が，創部の乾燥が保てて良いといった印象さえあります.
●入　浴
創部に感染の微候がなければ，そのまま保護せず入浴してゴシゴシ洗って下さい、感染の徴候があれば,創部をフィルム等で保護して入浴します。
●チューブ固定
チューブは前述の如く胃内固定板と体外固定板で固定されており，その間隔が狭いと疎血領域を生じて様々な合併症を生じます。胃缓造設後１か月以上経過した症例は,固定板が1～2横指程度浮く程度のゆるい固定が理想的です.
合併症とその対処
PEGには様々な合併症があり，それには痩孔が完成前に発生する急性期合併症(＝病棟内での合併症）と，壊孔が完成後に発生する慢性期合併症(＝在宅での合併症)があります.急性期合併症は,さらに感染に関連した合併症と関連しない合併症があります(表3 ).以下で、それらの合併症とその対処について細説したいと思います。
●急性期合併症(瘦孔完成前合併症)
●術後気管支炎，肺炎
PEGは仰臥位にて内視鏡挿入を行なうため,誤嚥を引き起こし発生するものです。その頻度は比較的多く、PEGが内視鏡的手術であることもあり，見落とされやすい合併症でもあります。 [対処]仰臥位での内視鏡挿入は誤嚥を引き起こしやすいことを理解し，内視鏡挿入中は頻繁に口腔内吸引を行なう、また術後は他の外科手術と同様，呼吸器感染の微候(発熱，喀痰量の変化等)の監視を息らない。
●創部感染症
早期から経腸栄養を行なうと頻度が高くなる合併症で、抗生剤の予防的投与の効果は少ないとの報告もあります。またチューブ固定板の間隔が狭いと高頻度に発生します。 [対処]術後２週間は毎日創部消毒と共に観察を行なう。感染の微候があれば，創部消毒の間隔を短くし、チューブの固定の強さをチェックする、経皮再駿固定をされている場合は抜糸を行なう。
●出　耳
出血は稀な合併症で、大多数は経過観察のみで止血します。しかし、筆者は以前に第３世代セフェム系抗生剤長期使用に基づくビタミンK欠乏により，術後止血困雛となった症例を体験していまt
●腹膜炎(図1 )
稀な合併症であり、チューブトラブルによって引き起こされる場合がほとんどといえます。代表的な発生原因は、バルーンチューブを使用した背媛造設におけるバルーン破裂などにより，悪孔完成前に胃壁と腹壁が離開してしまうために発生します.
●急性期合併症(瘦孔完成前合併症)
●嘔吐回数の増加
胃は食物を一定時間停滞させ，ぜん動運動によって内容物を腸に運ぶ役割があります。胃漿造設を行なうと胃瘦挿入部が腹壁と固定されるため，胃のぜん動低下を引き起こすことがあるといわれています。ぜん動が低下すると胃内の栄養剤が停滞する時間が長くなり、嘔吐の機会が増えることになります。 [対処]まず栄養剤の投与時間を延長し(出来れば24時間持続栄養投与),場合によっては消化管機能改善剤の投薬(シサプリド,エリスロマイシン等)を併用する。改善がない場合は，経胃機的空腸栄養チューブ(図8 )による空陽栄養投与を行なう。それらの方法で改善がない場合は、開腹手術による空腸療造設しかなくなるが、適応となる症例は稀である。
●チューブ抜去
チューブ抜去には、バルーンチューブのバルーン破裂による自然抜去と，不穏状態に伴う自己抜去がありますが後者は稀です。 「対処」胃漿はチューブ抜去後の疲孔は自然閉鎖してしまうので，抜去を発見した場合は直ちにチューブの再挿入を行ないます。在宅管理の場合，介護者にはこのような場合決して焦らずに対処するよう。常に説明しておくことが必要です。また普段から交換時には，医療従事者監督下のもとに，介護者にもチェーブ交換を行なってもらうよう指導しておけば，緊急時の対処はさらに容易になります。対処法については図9に示しました。
●チューブの閉塞
媛孔の完成後のチューブは太径のものが使用されていることがほとんどのため、その閉塞の原因はチューブの老朽化によるものがほとんどです.シリコンチューブ使用下では，マグネシウム等を合んだ一部の薬剤でチューブが変質しやすいと言おれています。 [対処]先端平滑なゾンデを使用して内腔を通せばすぐ
図 8
容易に開通します。もし開通しなくても、その場で新しいチューブへ交換するといった対処法も可能です。チューブの老朽化によるものならば，初めからチューズの交換を行ないます。
●チューブの位置異常
バルーンチューブのバルーンが，ぜん動により幽門論や十二指賜に欲窮しイレウス症状を来すことがあります. [対処]必ずチューブ固定板を使用し、チューブの長さを確認する.の挿入を確認後、経腸长響を再開。バルーンが破裂している場合は、チューげをテーブで固定し、新し-ブヘ交換,夜間なら翌朝でもよい)署への挿入を確認後，経腸栄養を再開同時に主治医へ連絡，新フへ交換(夜間なら翌朝でもよい)とく対応する。経年的変化によって起こる場合は、チューブを1～2日間抜去し,痩孔の秋小化を待って胃瘦チューブを再挿入する。文献上はチューブのサイズアップによる対処は、逆効果とあるが実際上は問題はないことも多い。
介護者への教育
●カテーテルの脱落埋没(バンバー埋没症候群)育内固定板と体外固定板の問隔が狭い場合、買壁と腹壁が疎血状態となって壊死し腹壁内に胃内固定板が埋没する状態を言います(図10)。この状態は，栄養剤の滴下不良や漿孔からの液漏れなどにより気づかれます[対処]臂内固定板と体外固定板を緩めに固定する。もしバンパー埋没症候群となった場合，胃瘦栄養を中止してチューブを抜去し、棲孔の狭小化を待って胃機栄養を再開する。感染症を合併している場合は、抗生剤の投与を行なう.
●攘孔からの栄養剤漏れ(栄養剤リーク)
バンパー埋没症候群によるものと，単なる経年的変化によって起こる場合があります。疲孔からの栄養剤漏れを発見した場合、バンバー埋没症候群によるものを考え、内部固定板と外部固定板により腹壁が圧迫されていないか確認する必要があります. [対処]バンパー埋没症候群となった場合は，前述のごPEG管理の主役は介護者です。家庭内においては患者の家族が，医療施設内においては介護員が該当することになります。これらの方々の知識不足は、胃漿栄養管理の上で大きな障害となります。しかし介護者の方々は、そもそも初めから専門知識など有るはずがありませんので「介護者の知識不足＝担当医療従事者の教育不足」ということになります.  PEGはその発表以来約20年が経過しましたが,わが国においては未だにPEGに対しての誤解が多く，今後も介護者の理解を得る努力が必要です。私が在籍している海南病院においては，介護者の理解を深め，知識を付けていただくためにPEGについてのマニュアルを作り配布をしております。資料としてその内容を原本のまま掲載します。この内容を基に，各施設での特性を出したマニュアルの作成にお役立て頂ければ幸いに思います。
おわりに
PEGは容易に施行可能で管理も簡便、しかもQOLも著明に改善することから，ここ数年急速に
胃瘻を管理される方々へ
もくじ

四.胃ろうのトラブルと対処その一(チューブがつまった時) …………………9^ -ｼﾞ四.胃ろうのトラブルと対処その二(チューブが抜けてしまった時) --------10% -区周ろうのトラブルと対処その三（栄養剤を入れると吐く時）……………114 29区,青ろうのトラブルと対処その四(チューブが短くなった時) -立。 (その他のトラブル)立,背ろうと仲良くつきあうために-----------144' -ŷ'
I はじめに
度べ物を、お口から食べること。この当たり前に思える行為、実はとても大切なことなのです。では病気のために、お口から食べられなくなったらどうなるのでしょう？そのような病気の方のために、チューブを使ったお食事のしかたがあります。（経管栄養といいます。）さて、そのチューブはとこから入れるのでしょうか？鼻から入れるときもあります。胃や鍋に面接入れるときもあります。この資料では、面接灣にチューブを入れて食事をする「育ろう」について書いてあります。　大切なことばかりですので、しっかり勉強をして介護に役立てましょう。
II."周ろう"って何ですか？
青ろうは漢字で「第便」と番音ます。 「背腰」の際は、胃がくろにチューブを送り込むこと。 「胃癌」の療は、療孔（ろうこう）のことです。痩孔とは、体の中にできた"トンネル"のことです。宵に行くトンネル（倭孔）のことです。皆さんはこのトンネルを使って、お食事を食べるわけです。
山胃ろうのまめ知識
青ろうから入っているチューブを「青ろうチューブ」と言います。このチューブは、先の方に風船がついています。（内部固定板と書います）この風船が、胃の中でふくらむことによって抜けないようになっています。また、おなかの外側にもチューブを固定する板があります。 （外部固定板と高います）　この板がないとチューブがとんとん買の奥に入ってしまいます。 【ワンポイント】内部固定板と外部固定板がきついと、胃ろう部分の血液が悪くなり、穴が大きくなってしまいます。この固定板は、いつもぶかなかにするぐらいのつもりで、ゆるめておきましょう。
立。胃ろうチューブについて
用ろうのチューブには2つのフタつきの口があります。大きな口は栄養剤を入れ、小さな口からはお腹を入れます。チューブの交換は、1ヶ月に一回です。チューブは先端に風船がついており、胃の中で心くらんでいるため、抜けないようになっています。そのためチューブをテーブなどで固定する必要はありません。ごくまれにその風點が割れて、チューブが抜けてしまうことがあります。チューブが抜けたままでしばらく放っておくと、磨ろうの穴が閉じてしまいます。チューブの状態については、まめなデェックが重要です。
立.栄養剤の注入について
栄養用の注入について程管究費の賃事はとっても案案。（口から賃べるより車てもふだんの食事にちマナーがあるように、経営民業にもマナーがあり度すこのページでは、経管安房のマナーについてみびましn商事のおにはLOBBEするのは、男性流は原じるこ2.お漢を冠冠しましょう.お菓がある方は、黄色カップに入れて30年程度のおおできなしましょう。そしてその培頼改善法取得に入り、雨がどおりに注入しましょう。すべッドを取てほしょう。暖かしたままで欠随列や案務を注入することは、時に入ったものが口の方に迷流し易く、とても危険です。生入する時は、ベッドは60度程度に立てましょう。
きあ食べましょう
注入の運営は202程度。ても、人によって各った時間があります。住人時間については、金池医の先生に取りて下さいご分そうさまでした1チュースを書いにしましょう。違うが終わったら、住税税に20cc程度のお水を入れてシュッ”と、いきれい良く注入します。 〈フラッシュと言います〉 2住人宮崎を示しましょう注入荷替は意見に残し、かわせしておきましなベッドを下ろしましょう。食後30分ぐらいしたらベットをするします。ほとがあったら、すぐ育うのふたを時け、男の中を区にしましょう。そして主治医または脱問養護ステーションに連絡し
立。胃ろうのお手入れ
周ろうの状態を見ましょう。再ろうはもう一つのお口です。お口が毎日の歯みがきが必要であるように、胃ろうも毎日のお手入れが重要です。このページでは、胃ろうのお手入れについて学びましょう。 ◎用ろうがきれいなとき買ろうチューブの入り口が、物質していて良くない状態が、買ろうにとって最も良い状態です。消毒やガーゼは必要ありません。お風呂もそのままザブーンと入りましょう。 ②用うかジュクジュクするとき育ろうの先は見ふくろですので、浸出液でジュクジュクするときなあります。この様なときは、态風呂や体を払いだ後には消毒をしましょう。舞ろう部分から、ひんぼんに出血があると言はガーゼでおおい、お風呂に入るときはフィルムを貼りましょう。釋ろうチューブのまわりに、粘膜の盛り上がりがあるときは、主治医の先生に診察してもらいましょう。 （特徴数で処置するとされいになります） @青ろうのまわりがただれているとき時日の消毒とガーせが必要になります。生地区の先生に判断をあわぎ、管理について指導をしてもらいましょう。
周ろうチューブの太さは、えんびつ程度です。通常の使用でつまることはめったにありませんし、つまっても大きな問題となることはありません。あせらす落ちついて処置をしましょう。 ①ますはフラッシュフラッシュを覚えていますか？注射器にお次至いれて、シュットと、いをおい良く注入することでしたね。こうやって水を入れたり扱いたりして、中につまったゴミ（食べ物のガスや西園）を洗い戻します。の改にチューブをしごくチューブをしごいて中のゴミをそうじします。しごくことによってチューブのの中のゴミを動かすわけです。していた後には、もう一度フラッシュをしてみましょう。このくり返しでもとの場合は大丈夫です.のそれでもダメなら主治医または訪問副後ステーションに連絡して下さい.緊急性はないので、改間の場合は登朝の連絡でも結構です。
四.胃ろうのトラブルと対処その二
(チューブが抜けてしまった時)
周ろうチューブの構造をおぼえていますか？買ろうチューブは、層の中で風俗がふくらんでいて抜けないようになっていましたね、この風俗はごくまれにきれることがあります。割れてしまったら当然抜けてしまう可能性が出てきます。ではもし抜けたら？このトラブルが、介護者がもっともあわてるトラブルです。おちついて対処しましょう。のますは優孔（用ううので）を確認・周ろうの穴が閉じている、見てもどうちよくわからないときーただちに主治医または訪問看護ステーションに連絡しましょう。 ・買ううの穴は時いている気の再度入至ににうふさ買ろうの穴は設置すると一日程度でふさがってしまいます。穴があいている時に、チューブを再び入れておくことが大切です.その場で再挿入をこころみましょう。もし再挿入が出来たら再び抜けないようにテーブで固定しておきましょう。
国境スをこころみる
-新橋入て基た一あわてずに生地医または訪問番護ステーションに連絡しましょう。 (夜間の場合は距離でも結構です)学費用の注入は中止しましたう。 •事棒入できない一ただちに主治医または訪問看護ステーションに連絡しましょう。 12  -
区.胃ろうのトラブルと対処その三
(栄費剤を入れると吐く時)
口から食事を食べている人は、気持ちが悪くなったら食べるのをやめますよね？しかし経管栄養の方は、それが出来ません。ですから経管家費をおこなっている方が社くときは、悪のな処置と矛忍の解明がとても大切なのです。 ①ますすべきこと一用ろうの心にをあげる□から物を吐くと、その一話が騎に入ってしまう可能性があります。読には入ったら息ができなくなったり、姉炎になることがあります。辻くときは、お口から物が出てこないように育ろうのふたを関す、ア買ろうから、出してあければ良いのです。ますこれで息場をしの答ましょう。 ②社はてしまうような原因を促しましょうにベッドを立てての注入は守っていますか？ ・栄養剤の生入は早すぎませんでしたか？ ・便地の下痢はしていませんか？ ・操時器の特用はありませんか？のどうでしたか？原因は分かりましたか？ ・ベットが立てているかったり、注入が早すぎたために吐く場合とき一もう一度アページの「注入について」を復習してがんばってみましょう。 ・その他の年度の場合、専用が分からなかった場合、そして、不安なときーとりあえず楽費剤の注入は中止し、主治医または訪問看護ステーションに連絡しましょう。発熱があるときは、特に早めにご連絡下さい。 - 11
区.胃ろうのトラブルと対処その四
(チューブが短くなった時)
チューブが短くなったとき。それはチューブが同の方に入りすぎたことを意味します。再忘くろは、食べた物をが普混ぜてかくはんし、嫌に連のという役割があります。そのため、買ううチューブの元に付いている風俗も、食べ物といっしょに操へ入っていまい易いのです。その様にならないためには？ ー買ろうチューブの深さを計りましょう(磨ろうチューブに目盛が付いています).周ろうチューブの国定は、冷くても弱くてもダメです嘴ふくろからおなかまでの長さは、だいたい５センチ動後が目安です。この長さの個人差があるので運動な長さは、生地茎に染めてもらいましょう。双.胃ろうのトラブルと対処その五(その他のトラブル)の買ろうチュースを引っぱってしまう知県のある方などがチューブを引っぱってしまうことがあります。異ろうは引っぱると痛いので、大胆分の方は自分からやめてしまいます。合は、はらまきでチューブをかくなと効果的です。かし、それでもダメな場合は、おなかから出ていないポタンのようながもありますので、生治医にご相談下さい。の磨ろうのぼわりがただれてしまう私が程度なら、消毒と皮膚の粒換で様子を見ても大丈夫です。れたり、周ろうのだから液がられてくる場合なや医療だは防陸看護ステーションにご相変下さい。そのもにかられたの交換で解決します。がまんせずにご相談下さいの替へろの入り方がわからないいに「その東東ドボン」でいいです磨ろうの原刑も、だっけんでゴシゴシ洗いましそのだしうかりとした買ろうが買わますし、買ろうがシュクジュクしているとあふろの後に青ろう話の演奏をしましょう驚ろうのまわりが必ずれていた出版の先生に相談してからお心を普及しつつあります。施行経験に関しての発表も数多く見られますが、多くはその利点について強調したもので問題点に触れたものは，比較的少ないように思います。今回は本誌の協力で”経皮内視鏡的胃療造設術(PEG)を用いた栄養管理について”を前後編にわたり掲載させていただきました。昨今PEG賛歌の発表が続く中、水を差すかの如くの内容もあっ
찌.胃ろうと仲良くつきあうために
話はわかりましたか？胃ろうを必要とするような慢性病は、仲良くおつきあいすることも必要です。　仲良くおつきあいをするためには゛相手を知る（病気を知る） "ことが、とても大切です。本書では買ろうと仲良くするために、これだけは押さえておきたい事のみの記述にととめました。これ以外にわからないこと、知りたいことがありましたら、主治医妻たは訪問看護ステーションにとんどんご相談下さい。たと思いますが、少なくない合併症の可能性を含めたとしても、やはりPEGが最も理想的な経腸栄養投与法であると思います。皆さんもPEGの利点のみならず欠点も充分認知したうえで、この方法をお薦めいただくことを希望します.
nursing Book Information医学書院l Florence Nightingale's Notes on Nursing (Revised,with AddヴィクタースクレトコヴィッチBf) {|尚子. A5真352表2. 1998定価(本体2,200円+税) 〒400 ISBN4-260-34301-71廠密な本文校訂による決定版。本邦初訳部分も含む。わが国のナースに広く親しまれているF.ナイティンゲールの著作の中でもっともよく知られている著作に、気鋭のナイティンゲール研究家が厳密な本文校訂にもとづき、未発表部分を追加して、読者の理解を助ける詳細な注を付した決定版。原書の第1版から第3版までの詳細な書誌学的考察も収録。