新しい総合事業を推進するための日常生活圏域ニーズ調査の活用について医療経済研究機構　研究部研究員  服部  真治shinji.hattori@ihep.jp Institute for Health Economics and Policy
団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。〇今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○　人口が横ばいで75歳以上人口が急増する大都市部、75歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。〇地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。
〇日本の人口構造の変化を見ると、現在１人の高齢者を2. ６人で支えている社会構造になっており、 (出所) 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）:出生中位・死亡中位推計」(各年10月1日現在人口)第１章長期展望の
前提となる大きな潮流〇日本の総人口は、2004年をピークに、今後100年間で100年前(明治時代後半)の水準に戻っていく可能性。この変化は千年単位でみても類を見ない、極めて急激な減少。 (出典)総務省「国勢調査報告」、同「人口推計年報」、同「平成12年及び17年国勢調査結果による補問推計人口」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成18年12月推計)」、国土庁「日本列島における人口分布の長期時系列分析」(1974年)をもとに、国土交通省国土計画局作成4 「国土の長期展望」中間とりまとめ概要平成23年2月21日国土審議会政策部会長期展望委員会
65歳以上1人に対して、 20～64歳は9.1人65歳以上1人に対して、 20～64歳は2.4人65歳以上1人に対して、 20～64歳は1.2人(推計)社会保障改革により、支え手を少しでも増やす努力が必要
○地域包括ケアシステムの構築に当たっては、「介護」「医療」「福祉」といった専門的サービスの前提として、「住まい」と「介護予防・生活支援」といった分野が重要である。 ○自助・共助・互助・公助をつなぎあわせる(体系化・組織化する)役割が必要。 ○とりわけ、都市部では、意識的に「互助」の強化を行わなければ、強い「互助」を期待できない。自助：・介護保険・医療保険の自己負担部分・市場サービスの購入・自身による対応互助：・費用負担が制度的に保障されていないボランティアなどの支援、地域住民の取組み共助：・介護保険・医療保険制度による給付公助：・介護保険・医療保険の公費（税金）部分・自治体等が提供するサービス地域包括ケア研究会「地域包括ケアシステムと地域マネジメント」（平成28年３月）より
2025年に向けた介護人材にかかる需給推計

(H25年度) (H27年度) 2025年度(H37年度)注1）需要見込み(約253万人)については、市町村により第6期介護保険事業計画に位置付けられたサービス見込み量等に基づく推計注2）供給見込み(約215万人)については、現状推移シナリオ(近年の入職・離職等の動向に将来の生産年齢人口の減少等の人口動態を反映)による推計(平成27年度以降に追加的に取り組む新たな施策の効果は含んでいない）注3）「医療・介護に係る長期推計（平成24年3月）」における2025年の介護職員の需要数は237万人～240万人（社会保障・税一体改革におけるサービス提供体制改革を前提とした改革シナリオによる。現状をそのまま将来に当てはめた現状投影シナリオによると218万～229万人。推計値に幅があるのは、非常勤比率のを見込んでいることによるもの。同推計及び上記の推計結果のいずれの数値にも通所リハビリテーションの介護職員数は含んでいないhttp://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12004000-Shakaiengokyoku-Shakai-Fukushikibanka/270624houdou.pdf_2.pdf -ひ-
○　単身世帯等が増加し、支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中、生活支援の必要性が増加。ボランティア、NPO、民間企業、協同組合等の多様な主体が生活支援・介護予防サービスを提供することが必要。

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市町村を核とした支援体制の充実・強化
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都道府県等による後方支援体制の充実7
长厚生労働省資料を一部改変
二次予防事業への参加者数の目標を高齢者人口の5%を目安として取り組んできたが、平成
*2  二次予防事業参加者•平成18〜19年度は、通所型介護予防事業及び訪問型介護予防事業の参加者を計上している。 ・平成21〜23年度は、通所型介護予防事業、訪問型介護予防事業及び通所型・訪問型以外で介護予防に相当する事業の参加者を計上している。 •平成24,25年度は、介護予防事業における二次予防事業の参加者と、介護予防・日常生活支援総合事業における要支援・二次予防事業の予防サービス事
出典:介護予防事業報告
9
「二次予防事業の対象者把握事業」が全体の1/4を占める
リハ職等を活かした介護予防の機能強化○リハ職等が、ケアカンファレンス等に参加することにより、疾病の特徴を踏まえた生活行為の改善の見通しを立てることが可能となり、要支援者等の有する能力を最大限に引き出すための方法を検討しやすくなる。 ○　リハ職等が、通所と訪問の双方に一貫して集中的に関わることで、居宅や地域での生活環境を踏まえた適切なアセスメントに基づくADL訓練やIADL訓練を提供することにより、「活動」を高めることができる。 ○　リハ職等が、住民運営の通いの場において、参加者の状態に応じて、安全な動き方等、適切な助言を行うことにより、生活機能の低下の程度にかかわらず、様々な状態の高齢者の参加が可能となる。
住民運営の通いの場の充実
○　市町村が住民に対し強い動機付けを行い、住民主体の活動的な通いの場を創出する。〇住民主体の体操教室などの通いの場は、高齢者自身が一定の知識を取得した上で指導役を担うことにより役割や生きがいを認識するとともに、幅広い年齢や状態の高齢者が参加することにより、高齢者同士の助け合いや学びの場として魅力的な場になる。また、参加している高齢者も指導者として通いの場の運営に参加するという動機づけにもつながっていく。 ○　市町村の積極的な広報により、生活機能の改善効果が住民に理解され、更に、実際に生活機能の改善した参加者の声が口コミ等により拡がることで、住民主体の通いの場が新たに展開されるようになる。 ○このような好循環が生まれると、住民主体の活動的な通いの場が持続的に拡大していく。高齢者の社会参加を通じた介護予防の推進O定年後の社会参加を支援する等を通じて、シニア世代に担い手になってもらうことにより、社会的役割や自己実現を果たすことが、介護予防にもつながる。
○リハ職等を活かした自立支援に資する取組を推進し、介護予防を機能強化する。
(日)
介護予防事業一次予防事業

二次予防事業

把握事業

予防給付

•介護予防訪問介護新】
一般介護予防事業
1.介護予防把握事業2.介護予防普及啓発事業3.地域介護予防活動支援事務

介護予防・日常生活支援サービス事業
1.訪問型サービス(第1号訪問事業)
3.その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業） ①栄養改善の目的とした配食②住民ボランティア等が行う見守り③訪問型サービス、通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援（訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等） 12
市町村の全域で、高齢者が容易に通える範囲に通いの場を住民主体で展開.前期高齢者のみならず、後期高齢者や閉じこもり等何らかの支援を要する者といった幅広い参加を促進(高齢者人口の10%の参加を目標)住民自身の積極的な参加と運営による自律的な拡大を目指す具体的には、 .住民主体の通いの場は、原則として週1回以上の開催.後期高齢者･要支援者でも行えるレベルの体操などを実施.出前講座による栄養教室や口腔教室などを組み合わせることにより、住民主体の取組の効果を高めるボランティアの育成・支援等を通じて、地域における互助の関係を促進.総合事業に移行していない市町村においても、原則として二次予防事業を見直し、一次予防事業において住民主体の介護予防活動を優先して実施(参考)住民主体の介護予防活動に向いた体操の条件①初めての人でも簡単にできる ②虚弱な高齢者でも安全にできる③虚弱高齢者から元気高齢者まで誰もが一緒にできる④住民自身が体操の効果を実感できる   ⑤介護予防の効果が実証されている
.地域における介護予防の取組を機能強化するために、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促連
リハビリテーション専門職等は、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を地域包括支援センターと連携しながら総合的に支援具体的には、 •　住民主体の通いの場に定期的に関与することにより、要介護状態になっても参加し続けることのできる通いの場を地域に展開.介護事業所において、介護職員等への助言などを実施することで、通所や訪問における自立支援に資する取組を促進.地域個別ケア会議等において、自立支援のプロセスを参加者全員で共有し、個々人の介護予防ケアマネジメント力を向上.ただし、地域リハビリテーション活動支援事業によるリハビリテーション専門職等の関与は、訪問リハビリテーションではなく、あくまでも住民や従事者に対するリハビリテーションからの助言・指導に限定
○　地域における介護予防の取組を機能強化するために、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進する。リハビリテーション専門職等は、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を地域包括支援センターと連携しながら総合的に支援する。 16
事業の目的※平成24-25年度の予算事業として実施要支援者等に必要な予防サービス及び生活支援サービスを明らかにするために、一次予防事業対象者から要介護2までの者であって、ADLが自立又は見守りレベルかつ日常生活行為の支援の必要可能性のある者に対するサービスニーズの把握、必要なサービス（予防サービス及び生活支援サービス）の実施、効果の計測及び課題の整理。 /辛Ω （平次24辛度）モデル市区町村(13市区町村)において、以下の流れにより事業を実施。事前評価(IADLの自己評価及び保健師等による評価) Step1予防サービス及び生活支援サービスの実施Step2認知症この事業で受けとめきれない課題を明らかにする。生活支援サービス•配食・見守り・ごみ出し・外出支援等地域の社会資源や地域住民※を活用して実施(※老人クラブ、シルバー人材センター、フィットネスクラブ、地域の活動的な高齢者等)事後評価(IADLの自己評価及び保健師等による評価) Step3 2辛町（平成25年度）引き続き予防モデル事業を実施。 •モデル市町村において実施された事業の内容•結果を厚生労働省に報告。 •厚生労働省において、予防サービス及び生活支援サービスの類型化及び好事例の紹介。
1年後の要介護度については、介入群は比較群と比較して、更新申請を行わなかった者や非該当になった者の割合が高かった。モデル事業を実施する11市区町村において、新規要介護認定を受けた要支援1から要介護2までの高齢者のうち、サービス開始後1年間追跡のできた介入群(150人)と比較群(164人)について、1年後の要介護度を集計。 18
「地域支援事業実施要綱（老発第０６０９００１号　平成１８年６月９日）」より抜粋別添5   総合事業の事業評価総合事業の実施に当たっては、ボランティア活動と有機的な連携を図る等、地域の人材を活用していくことが重要である。６０歳代、７０歳代を始めとした高齢者の多くは、要介護状態や要支援状態に至っていないことから、こうした高齢者が地域で社会参加できる機会を増やしていくことが、高齢者の介護予防にもつながることとなる。併せて、できる限り多くの高齢者が、地域で支援を必要とする高齢者の支え手となっていくことで、より良い地域づくりにつながることとなる。このため、地域づくりの視点から、事業全体を評価した上で、要支援者等に対する介護予防・生活支援サービス事業について事業評価を行うこととする。事業評価をする際には、以下の３段階の評価指標を活用することとする。 ①ストラクチャー指標：事業を効果的かつ効率的に実施するための実施体制等に関する指標②プロセス指標:事業を効果的かつ効率的に実施するための企画立案、実施過程等に関する指標③アウトカム指標：事業成果の目標に関する指標なお、評価の実施に当たっては、関係者間での議論が重要であることから、各市町村で開催している介護保険運営協議会や地域包括支援センター運営協議会等において議論することが重要である。また、地域の特性を活かしながら事業を運営することが重要であることから、以下の評価指標の視点を活かしながら、それぞれの地域の実情を踏まえたふさわしい評価指標へと内容を修正した上で、事業評価を実施することが重要である。

<アウトカム指標>

1813P
Institute for Health Economics and Policy

《支援ツール》給付実績の把握･分析介護サービスの給付状況の分析(全国や他自治体との比較等）利用率要介護者数要介護度別のサービス状況計画策定のための調査手法計画策定のための基礎調査介護サービス利用意向調査介護サービス提供能力調査事業者参入意向調査地域ケア会議反映日本人気(ひな思生活支援ソフト地域ケア会議地域ケア会議を活用した地域課題の把握、発見した社会資源の活用サービス見込み量の算出と関係者への説明どのような保険料水準でどのようなサービス水準を目指すのかの判断と合意形成、認識の共有
将来推計(素案)サービス見込み量ワークシート市町村計画策定委員会
○　第5期計画より、市町村において日常生活圏域ニーズ調査を実施し、不足している施策やサービス等を分析して計画策定に活用している。日常生活圏域ニーズ調査(郵送＋未回収者への訪問による調査) .どの圏域にどのようなニーズをもった高齢者が・どの程度生活しているのか地域の課題や必要となるサービス調査項目（例） ○身体機能・日常生活機能(ADL • IADL) O住まいの状況○認知症状を把握・分析○疾病状況
介護保険事業（支援）計画
これまでの主な記載事項○ 圏域の設定〇介護サービスの種類ごとの見込み○施設の必要利用定員○地域支援事業（市町村） ○介護人材の確保策（都道府県）など地域の実情を踏まえて記載する新たな内容（第５期より）〇認知症支援策の充実○医療との連携〇高齢者の居住に係る施策との連携Ｏ見守りや配食などの多様な生活支援サービス22
日常生活圏域ニーズ調査(96問)
家族や生活状況について   (13問)
郵送＋未回収者への訪問による調査
生活機能判定の要素(1)基本チェックリスト（2 5 [3]) ○運動器の機能向上O  恵-記○栄養改善O 閉じこもり予防・支援○認知症予防・支援② ＡＤＬ　（１ １時） [バ-ｾﾙｲﾝﾃﾞｯｸｽの評価方法]
④糸々的能動性（4時） [老研式活動能力指標] ⑤社会的役割（4時） [老研式活動能力指標] ⑥認好機能     ( 4 [2]） [ C P Sに準じた設問] ⑦転倒リスク（５ 8 ） [簡易式転倒チェックシート] ]はベースとなった指標。上記の他は、家族や生活、健康等に関する設問。 23

(日)
介護予防事業一次予防事業

二次予防事業
•二次予防事業対象者の担保事業

予防給付

新】
一般介護予防事業
1.介護予防把握事業

介護予防・日常生活支援サービス事業

④通所型サービスC(短期集中予防サービス) 3.その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業） ①栄養改善の目的とした配食②住民ボランティア等が行う見守り③訪問型サービス、通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援（訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等） 25
(注)第6期の標準的な流れを表現したもの。
◆調査対象者が高齢者であるにも関わらず、調査項目が多く、負担が大きい。 ◆調査の対象状態像が明確ではない。（回答できる高齢者は理解判断力が落ちていない人に限られ、未回収者の二一ズが見えてこない。） ◆計画策定に生かせていない・ニーズ調査結果から、どのように日常生活圏域ごとのサービス目標を設定するのか方法が分からない。 ◆データの蓄積・共有が全国的に行われておらず、各市町村で調査項目・調査手法が様々であるため、経年的な比較や地域間の比較を行うことができない。 (仕組みが十分には整備されておらず、自地域の立ち位置を把握できない。) ◆全数調査を実施している自治体が少ない。（個別介入につながっていない。）
地域支援事業の予算で実施可能にーズ調査を「一般介護予防事業評価事業」として地域支援事業の予算で行えるようになった。厚生労働省資料「介護予防・日常生活圏域二一ズ調査」p.8介護系防・日常生活習域ニース開在の財源●介護保険事業計画の策定に必要な調査の経費については、普通交付税措置が講じられているところ。地域の実情を把握し、要介護状態になる前の高齢者に対する介護予防・日常生活支援総合事業の評価等を行う場合には、地域支援事業のうち「一般介護予防☞案評価事案」として実施できるため、各自治体において検討していただきたい。
新総合事業の評価に毎年実施が推奨されズ調査は3年に1度でなく，新しい総合事業の評価進捗状況管理のために毎年実施することが推奨されている。厚・2.介護予防・日常生活圏域ニーズ調査の調査方法p.i
(1)調査時期
季節によって高齢者の生活スタイル・状態に変動があるため（例：夏は閉じこもりが増える、冬は地域よるが転倒が増える)、介護予防・日常生活圏域ニーズ調査社、寮か秋の実施が望ましいと言えます。
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◆新しい介護予防・日常生活支援総合事業への移行に伴い、地域診断、各事業のPDCA管理のためのツールとして位置づけ・調査手法を標準化し、標本調査を推奨・対象者を「要介護1～5以外の高齢者」に限定・個別介入は想定しない・一般介護予防事業評価事業に位置付け⇒毎年度の実施が可能・「見える化システム」への搭載により他自治体と比較
世界最先端IT国家創造宣言(平成27年6月30日間航空宣.目指すべき社会・姿を実現するための取組３． ＩＴを活用した安全・安心・豊かさが実感できる社会（１）適切な地域医療・介護等の提供、健康増進等を通じた健康長寿社会の実現②現役世代からの健康増進等、医療・健康情報等の各種データの活用推進・　さらに、レセプト審査における更なるITの利活用により、レセプト審査の効率化や実効性の向上を図るとともに、レセプト情報等の保険者や地方自治体等での利活用拡大により、適切な医療の提供のための取組等を推進する。これらの取組に寄与する医療・健康情報などの各種データを収集、蓄積し、分析及び活用する仕組みの構築を行う。 2.各論（２）健康・医療に関する新産業創出及び国際展開の促進等に関する施策1）健康・医療に関する新産業創出ア）新事業創出のための環境整備０　ＩＣＴシステムの整備健康・長期期各09526年7月22日間間状定介護・医療の関連情報を国民も含めて広く共有（見える化）するためのシステム構築等を推進するとともに、地域包括ケアに関わる多様な主体の情報共有・連携を推進する。経済財政運営と改革の基本方針2015（平成27年６月30日閣議決定） (抄)第3章「経済・財政一体改革」の取組一「経済・財政再生計画」 5.主要分野ごとの改革の基本方針と重要課題(インセンティブ改革)要介護認定率や一人当たり介護給付費の地域差について、高齢化の程度、介護予防活動の状況、サービスの利用動向や事業所の状況等を含めて分析し、保険者である市町村による給付費の適正化に向けた取組を一層促す観点から、制度的な対応も含めた検討を行う。経済・財政再生アクション・プログラム（平成27年12月24日経済財政諮問会議） （抄） 3.主要分野毎の改革の取組[1]社会保障分野(1)医療・介護提供体制の適正化、インセンティブ改革、公的サービスの産業化（取組方針・時間軸） ( iv )介護給付費の適正化については、要介護認定率や一人当たり介護費等の地域差の「見える化」とデータ分析を進めた上で、各保険者において給付費適正化の取組を進める。取組を更に進めるため、データ分析の結果を活用した介護保険事業計画のPDCAサイクルの強化や、保険者機能の強化や市町村による給付の適正化に向けた取組へのインセンティブ付けなどに係る制度的枠組み等について関係審議会等において検討し、2016年末までに結論を得て、その結果に基づいて必要な措置を講ずる（法改正を要するものに係る2017年通常国会への法案提出を含む）。 31
○健康長寿社会の実現に向けて、それぞれの保健・医療・介護関連システムの特徴を活かしつつ、役割分担・連携を強化する。 Oまた、地域包括ケアシステムの構築に向けて、国民・地方自治体にとって有益な情報を利活用しやすいように、DBから提供されるデー 、各種統計データ、施策情報等を統合して、介護・医療関連情報の「見える化」を推進する。
●　地域包括ケア「見える化」システムは、都道府県・市町村における介護保険事業（支援）計画等の策定・実行を総合的に支援するための情報システムである。 ●  これにより、都道府県・市町村は地域間比較等による現状分析から課題抽出が容易になり、同様の課題を抱える自治体の取組事例等を参考にすることで、自らに適した施策を検討しやすくなる。 ●また、都道府県-市町村内の関係者全員が一元化された情報を共有することで、関係者間の課題意識や互いの検討状況を共有することができ、自治体間・関係部署間の連携をしやすくなる。 ●　加えて、担当者の人事異動による影響を効果的かつ効率的に補完することができ、スピード感をもって継続性のある施策を
●　さらに、一部の機能を除き、誰でも利用することができるようになり、住民も含めた地域の関係者間で、地域の課題や解決に向けた取組を共有でき、地域包括ケアシステムの構築に向けた取組を推進しやすくなる。在宅医療介護連携施策担当介護予防・生活支援施策担当地域包括ケア「見える化」システム自治体・国民共通機能自治体向け機能
介護保険事業支援計画担当
●地域包括ケア「見える化」システムは、都道府県・市町村における計画策定・実行を支えるために「介護・医療の現状分析・課題抽出支援｣｢課題解決のための取組事例の共有･施策検討支援｣｢介護サービス見込み量等の将来推計支援｣｢介護･医療関連計画の実行管理支援」の機能を提供する。介護・医療の現状分析・課題抽出支援■公的統計及びレセプト情報等から現状分析・課題抽出に有効な指標群を随時自動的に算出・提供する機能■提供される指標群の解釈・課題抽出のポイント等の助言機能■日常よく活用する指標群等を保存しておく機能■介護サービス事業所、医療機関等の地域資源の位置情報･基本情報の提供機能提供される情報をGIS・グラフ等によって直感的に分析可能な機能
取組事例の共有･施策検討支援
■現状分析から抽出された課題、地域特性等の条件を設定して柔軟に先進的取組事例、ベストプラクティス事例等を検索・閲覧可能な機能
介護・医療関連計画の実行
管理支援■介護・医療関連計画における将来推計結果、定量目標値等（計画値)の登録機能■計画値と実績値の乖離状況の管理、地域間比較等の分析機能
介護サービス見込み量等の
将来推計支援(7期) ◾介護サービス見込み量、介護保険料等の将来推計機能■将来推計の考え方、適切に推計するための留意点等の助言機能■国・都道府県による市町村別将来推計結果の集計･分析機能
地域包括ケアシステムの構築に向けて、全国・都道府県・二次医療園・老人福祉園・市町村・日常生活園域別の特徴や課題、取組等を客親的かつ容易に把握できるように、介護・医療関連情報を、国民も含めて広く共有（「見える化」）するためのシステムの構築等を推進する介護レセプト認定情報保険者(市区町村)人口推計／将来推計人口国勢調査等公的統計情報厚生労働省老健局NDB調査研究等Input (青郡人力元)
地域包括ケア「見える化」システム

計画実行支援機能
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Output (青報利活用)
�平成27年夏に1.0次リリースした後も、継続的に情報の充実・機能強化を行う。 ●　1.0次リリースについては、3段階に分けてリリースする予定であり、「現状分析」と「施策検討」の機能を優先する。