西洋医学と東洋医学のW専門医が指南!
編集●加藤士郎筑波大学附属病院臨床教授中山書店編集�加藤士郎筑波大学附属病院医床教授
日常診療における漢方薬の処方率は，現在は診療所から大学病院まで，医療機関を問わず，処方している医師は85%を超え，過去に処方したことのある医師を含めると90％を超えています. また, 漢方を処方するようになった動機は，西洋薬のみの治療では限界があるから，高齢者が増えたから，学会でのエビデンスが得られたから，あるいはガイドラインに掲載されるようになったからなどです.大手演方製薬メーカーも，出荷量は10年前の2倍となっていると報告しています.このように,風邪症候群に対する葛根湯をはじめ,現在の実地臨床に漢方薬は広く普及したと考えられます.しかしながら漢方医学は，独自の治療概念があるのにもかかわらず，十分にそれを理解したうえで漢方薬を処方するケースは比較的少なく、病名投与によって処方することが多いと考えられます.したがって、各科での漢方薬を必要とする疾患を選択し，その疾患に適切な漢方薬を処方するには，各科での十分な臨床経験を有し，その科の専門医であると同時に，漢方医学の専門医でもあることが理想的といえます.本書においては，まずは「漢方薬総論」において，漢方薬の成り立ちや処方概念,さらに臨床上の特徴や注意点などを記述していただきました.臨床においても総論と各論に分け，「漢方臨床総論」においては，総合内科，高齢者，感染症，救怠医学などにおける漢方治療の特徴を記述していただき,「漢方臨床各論」においては，各科において漢方治療が有効と考えられる疾患と，各疾患に対して使用頻度が高い漢方薬をそれぞれ３つ挙げていただきました. 「漢方臨床総論」と「漢方臨床各論」の著者は，西洋医学的な各科の専門医であり，しかも多くは日本東洋医学会などの専門医でもある先生方です．本書ではさらに，可能な限り各科での臨床におけるエビデンスやガイドラインとの関係についても記述していただきました.本書が一般臨床医，さらに各科の専門医である先生方の臨床現場でお役に立つことを心から願っております. 2019年１月吉日筑波大学附属病院臨床教授／野木病院副院長加藤士郎西洋医学と東洋医学のW専門医が指南！臨床力をアップする漢方目次-
漢方薬総論
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漢方藥とは①―漢方方剤の構成生藥について
--- 2 3 4漢方方剤を構成する生薬　２／漢方方剤の複合効果　５／漢方方剤における生薬の特質　８漢方薬とは②──漢方治療の考え方………宮田 圭. 小池一男. 秋葉哲生…… 10証とは　10／漢方における身体の捉え方　11漢方製剤の有害事象-添付文書改訂における副作用　18／副作用の分類　20／新葉と漢方製剤の併用　23漢方藝の作用──機序と臨床応用漢方薬の複合作用 25／漢方薬の標的分子としての水チャネルと慢性硬膜下血腫への応用28
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公衆衛生と漢方超高齢社会と未病対策の重要性　32／東西結合医療の国内外の動向　33／予防医学の戦略—ハイリスクストラテジーとポピュレーションストラテジー 34／予防医学と漢方薬  36

漢方臨床総論
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総合内科と漢方総合内科疾患の現状　41／総合内科における漢方薬の有効性　42／総合内科と漢方──今後の展望45 7高齢者と漢方高齢者における漢方薬の有効性　47／高齢者への漢方薬投与方法　50／日本の高齢者における漢方薬の使用状況 51 8 9感染症と漢方風邪症候群　55／インフルエンザ　56／急性腸炎　56／免疫力アップ？　57救急医学と漢方西洋医学と漢方医学 59／急性期の漢方の効果的投与法 60／急性期の漢方の活用方法  63

漢方臨床各論
10呼吸器疾患の漢方治療気管支喘息 66／慢性閉塞性肺疾患 69／嚥下性肺炎 73 iv 11 循環器疾患の漢方治療心不全　76／低血圧　79／冠撃縮性狭心症　82 12神経疾患の漢方治療頭痛85／バーキンソン病89／認知症92 13 消化器疾患の漢方治療咽喉頭異常感症96／機能性ディスペプシア99／慢性便秘症・イレウス102 14 腎臓疾患の漢方治療糸球体腎炎・ネフローゼ症候群 105／保存期慢性腎臓病 109／維持透析患者合併症113 15リウマチと膠原病の漢方治療—関節リウマチ　118／全身性エリテマトーデス　121／全身性強皮症　125 16精神疾患の漢方治療全般性不安障害128／身体表現性自律神経機能不全133／パニック障害137 17小児疾患の漢方治療ウイルス感染症（風邪症候群を含む） 143／脱水症（胃腸炎、熱中症） 148／夜尿症150 18脳外科の漢方治療頭痛・顔面痛156／脳卒中の臨床症状158／頭部外傷162 19整形外科疾患の漢方治療高齢者の慢性腰痛症　165／上肢の末梢神経障害　169／難治性の慢性痛　172 20 泌尿器疾患の漢方治療下部尿路症状 176／性機能障害を含む男性不妊症 180／加齢男性性腺機能低下症候群182 21皮膚疾患の漢方治療尋常性査査　185／アトピー性皮膚炎　188／円形脱毛症　191 22 疼痛疾患の漢方治療腰部脊柱管狭窄症 194／慢性類肩部痛 197／脊椎手術後（疼痛）症候群 200 23耳鼻咽喉科疾患の漢方治療めまい　203／咽喉頭葉常感症　206／アレルギー性鼻炎　209 24 眼科疾患の漢方治療ドライアイ　213／眼精疲労　217／緑内障　220 25 歯科・口腔外科疾患の漢方治療口内炎223／舌痛症227／口腔乾燥症230 26産婦人科領域冷え症　235／月経異常　240／更年期障害　244／分娩と漢方治療　249素引
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【お薦めの漢方薬高頻度処方12方剤】五答散（11処方）補中益気湯（9処方）桂枝茯奪丸（8処方）加味道遙散（6処方）八味地黄丸（5処方）半夏厚朴湯（5処方）当帰芍薬散（5処方）人参湯（4処方）当帰四逆加呉茱萸生姜湯（4処方）六君子湯（4処方）柴朴湯（4処方）牛車腎気丸（4処方） ●主要な漢方案の適応症状については，次の著作においてイラストで分かりやすい解説があるので参照されたい。加藤士郎. 高齢者プライマリケア演方案ガイド―チーム医療で必ず役立つ56処方.中山書店：2016. 【読者の方々へ】本書は内容の一部に医療用漢方製剤の承認外の記載が含まれています.医療用演方襲剤の使用に際しては、各製剤の最新の医薬品情報(添付文書)をご覧いただき、本書に記載された内容を診療に応用される場合には、十分な注意を払われることを要望いたします.中山酒店
加藤士郎（野木病院／筑波大学附属病院）
呼吸器疾患で漢方薬が有効な３疾患
呼吸器疾患と漢方薬は従来親和性が高く， 2005年3月には日本呼吸器病学会から、漢方薬をあまり知らない西洋医学を専攻している内科医でも、漢方薬を臨床応用できるような治療指針の必要性を提示し、その結果,「漢方薬治療における医薬品の適正な使用法ガイドライン」を作成し、呼吸器疾患における漢方薬の使用方法について解説した. さらに2012年には「咳嗽に関するガイドライン第２版」で麦門冬湯、小青竜湯、麻黄附子細辛湯の臨床的有効性についての記述をしている.これらのガイドラインの中で、風邪症候群以外に漢方の使用頻度が比較的高く，かつ臨床的有効性が高い呼吸器疾患は，気管支喘息, 侵性閉塞性肺疾患, 嚥下性肺炎であると考えられる. 本項は, これらの３つの呼吸器疾患に対する，漢方薬の臨床的応用について解説する.
気管支喘息
気管支喘息（bronchial asthma：BA）の基本病態は気道の慢性炎症であり、吸入ステロイドによる抗炎症療法が最も重要である.これに症状に応じて気管支拡張作用がある長時間作用性β 2刺激薬を配合.さらにロイコトリエン受容体拮抗薬やテオフィリン徐放剤を内服し長期管理を行い，発作時には短時間作用性β,刺激薬を吸入する. 漢方薬はBAの長期管理を目的として, BAの病態に伴う咳嗽. 痰, 呼吸困難, 不安感を改善する目的で西洋薬と併用することが多い. ■お薦め漢方薬３つ1 麦門冬湯(29)：痰が少ない乾燥性咳嗽2 麻杏甘石湯（55）：呼吸困難を感じる強い咳嗽3柴朴湯(96)：痰や咳嗽は少ないが呼吸困難感や不安感が強い
症例（麦門冬湯）
患者：38歳，女性，会社員主訴：乾燥性の咳嗽，皮膚の乾燥感既往歴：子どものころにアトピー性皮膚炎現病歴：1年ほど前から軽症から中等度BAのためにサルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル配合（アドエア®）200μg/日を吸入, テオフィリン徐放剤（ユニフィル® LA）400 mgとモンテルカストナトリウム（シングレア*）10 mgを就寝前に内服し長期管理を行い、症状が安定していた．１週間前に感冒に罹患し，発熱，咳，痰をきたした．3～4日経過を観祭していたところ、発熱や痰は改善してきたものの、喉の乾燥感を伴う咳嗽が残ってしまい、この咳嗽が強くなるに従い、喘息発作の頻度や強さが次第に増強した.現症：身長162 cm，体重53 kg，貧血（−），浮腫（−），黄疸（−），全身の皮膚が乾燥していた. 血圧128/72 mmHg, 脈78/分, 整, 胸部の聴診で呼気に乾性ラ音を聴取した.治療：これまでの治療に加えて、麦門冬湯（TJ-29）9.0 g/日を併用したところ、俳用４日目から乾燥性咳嗽は改善し、７日目にはほぼ消失、喘息発作も改善した. 麦門冬湯は併用14日にて廃薬した. 以後の経過は比較的良好であった.
クリニカルポイント
気道炎症によって惹起される咳嗽は，炎症によって発生したサプスタンスPやニューロキニンAが気道粘膜にあるC殺維を刺激し、これが延髄の咳中枢に作用して発生する.通常の気道粘膜にはニュートラルエンドペプチダーゼ(neutral endopeptidase：NEP)があり、これらの刺激物質の作用を低下させる．しかし．気道の炎症が継続するとNEPが消失．結果として咳嗽が発生する.麦門冬湯はこのNEPの消失を抑制することで気道粘膜のC級維に対するサプスタンスPやニューロキニンAなどの分解を促進することで咳感受性を低下させる11 (図1). 臨床的にもBA患者に麦門冬湯を前投与すると、カプサイシン感受性試験における咳閥値を改善するとの報告もある² (図2).最近ではアクアポリン５に対する作用によって咳閥値を改善する機序も考えられている.  BA患者の咳嗽で，乾燥性ではなく，呼吸困難を伴うような強い咳嗽をきたしている時には、麻杏甘石湯を投与すると有効なことが多い．構成生薬に麻黄が入っているので気管支拡張効果もあるが、キサンチン製剤やエフェドリン製剤と併用すると相乗効果があるので注意するべきである. BAは気道閉塞による呼吸困難感や不安感などの心理的要因によってQOLが低下することも時々経験される.このような時には柴朴湯を投与すると臨床的に有効なことが多い．柴朴湯は，BA症例の気道の炎症，不安，抑うつ症状を有意に改善した3 . さらにEgashiraらは、ステロイド依存性のBA症例に柴朴湯を併用することで、症状改善効果やステロイド減量効果があることを報告している4 .最近では，女性を中心に冷え症などが原因となって離治化するBAに対して漢方治療が有効であるとの報告もある51 .このように冷え症などの全身的因子が影響して発生するBAに対して漢方治療が有効なこともある. 1）宮田健. 炎門冬湯の捜性炎症性気道疾患治療薬としての病態薬効解析.日東洋医診2000：51： 375-397. 2）渡辺直人はか. 咳惑受性の亢進している気管支職怠患者と非職怠患者に対する装門冬湯の効果の比較検討.日呼吸会誌2004：42：49-55. 3）西澤芳男ほか.予期不安に基づく気管支職怠による症状悪化に対する柴朴湯の多指設無作為二重育検試験. 日本東洋心身医学研究2004：19：37-41. 4) Egashira Y, et al. A multicenter clinical trial of TJ-96 in patients with steroid dependent asthma. A comparison of groups allocated by the envelope method. Ann NY Acad Sci 1993 : 685 : 580- 583. 5）加藤士郎ほか.月経不順によって難治化した気管支鳴息に漢方治療が有効であった５症例.産婦人科演力研究のあゆみ2015：32：142-145.慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）は,喫煙を中心とする有害物質を長期的に吸入曝露したことによって生じる気管支を中心とした肺の炎症性症患で，気管支喘息とは異なり，呼吸機能検査で完全には可逆性ではない気流閉塞を示す. 臨床的には労作時の呼吸困難, 慢性の咳歌や痰を特徴とする.治療は,まず第１に禁煙,次いでインフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種.薬物療法,呼吸リハビリテーションを中心とした身体運動能力改善のためのリハビリテーション，重症例については在宅酸素療法を行う.西洋医学的な薬物療法としては,吸入薬が中心で,長時間作用性抗コリン薬またはβ 2刺激薬の吸入，あるいはこの配合剤を吸入し，気管支喘息とCOPDの合併を考える時には，ステロイドの吸入を併用している．漢方薬は第１に風邪症候群を合併した時の治療に用いることが多いが、さらにCOPDの気道炎症のため発生する慢性の咳嗽，痰，中等度から進行期に生じる全身倦怠感,食欲不振,易感染性にも有効性を発揮する.慢性呼吸器疾患でも、西洋医学的治療と漢方医学的治療の併用が比較的確立している. 1 麦門冬湯(29)：痰が少ない乾燥性咳嗽2  清肺湯（90）：湿性咳が多い咳嗽3補中益気湯(41)：全身倦怠感.易疲労性.食欲不振.微熱のある時患者：74歳，男性，自営寨主訴：全身倦怠感,易疲労性,食欲不振,体重減少,微熱既往歴：高血圧と高脂血症で食事療法と内服療法中喫煙指数：1,250（25本/日，50年間）現病歴：現在COPDのために通院中. 階段の昇降や速足で歩くと息切れや呼吸困難が多少起こるが、駅から８分の病院までは徒歩で通院可能である．呼吸機能検査で%1秒量68（%） 1秒率58（%）であり，胸部の面像検査では典題的な小葉中心性肺気腫があり、現在インダカテロール（オンプレス®）150 μg/日とチオトロピウム（スピリーバ®）18μg/日を吸入,テオフィリン徐放剤（ユニフィル*LA）400 mg/日を就寝前に内服していた.呼吸不全の状態は安定しており、禁煙やリハビリテーションも順調に行われていた.  14日前に感昌に罹患、咳嗽や痰などの呼吸器症状は改善したものの、７日前から全身倦怠感,易疲労性,食欲不振が起こり,体重も３kg減少してしまった.現症：身長168 cm, 体重52 kg, 貧血( − ), 浮腫( − ), 黄疸( − ), 血圧134/78 mmHg, 脈78/分, 整, 胸部と腹部の理学所見には異常はなかった.治療：上記の臨床症状に加えて、手足のだるさ，食事の味がしないなどの症状があったために補中益気湯( TJ-41) 7.5 g/日を併用した. 併用3日目には微熱，全身倦怠感は改善し，７日目には食欲不振が改善し，食べ物も美味しくなり，14日目には体重も2 kg回復し，易疲労性もなくなった．21日目には体重もさらに回復して55 kgまで戻った. 併用は28日で中止したが以後は元気であった. COPDの重症度は以前には1秒量が低下するに従い、 I期からIV期まで重症度が進行する分類が用いられていたが、ここ数年は歩行時の呼吸困難の程度,全身状態,年間の急性増悪の回数など,種々の要因を総合的に判断したうえで重症度を評価するようになった.  COPDは高齢化と喫煙を中心とした有苦物質の長期吸入という２つの因子からなる疾患であるため、超高齢社会であり男性喫煙率の高い日本では現在500万人以上の症例がいると予測されている．さらには初期には気道を中心とした呼吸器の炎症性疾患であるが，進行すると炎症が全身の臓器障害をきたす全身性疾患となる.西洋医学的治療は本疾患の冒頭で述べたごとくであるが、漢方治療においては、気道炎症に対しては麦門冬湯と清肺湯が有効である．麦門冬湯は痰が少ない乾燥性咳嗽や皮膚の乾燥感を合併する時に有効である.  COPDの咳嗽に対する麦門冬湯の有効性はMukaidaらが報告しており1 , 日本呼吸器学会の「咳嗽に関するガイドライン第２版」にも掲載されている。清肺湯は，湿性痰を多く伴う咳嗽に有効であり，COPDに伴う呼吸器症状や胸部画像所見を改善するとの報告もある21. COPDに対する補中益気湯の効果は，COPDによる全身性炎症，免疫低下，全身倦怠感.食欲低下による体重減少などの状態を改善し、栄養障害や易感染症の改善,増悪の抑制により, QOLの改善,重症化移行の遅延化,呼吸機能の維持をもたらす可能性があるとの報告がある34 .補中益気湯が適応となる症例で皮膚乾燥の症状や貧血症状があれば十全大補湯が適応となり、さらに呼吸器症状があれば人参養栄湯が適応となる51.表1にCOPDの呼吸不全と栄養障害の有無による西洋医学的療法と漢方治療の適応性について記載した.  COPDの気道炎症による咳嗽や痰に対しては、西洋医学的な去痰薬や鎮咳薬、あるいは麦門冬湯や清肺湯などの漢方薬で治療可能であるが、気管支閉塞による呼吸不全症状には西洋医学的な吸入薬が有効である．さらにCOPDの全身症状である食欲不振，全身倦怠感，易感染