成年後見制度における診断書作成の手引本人情報シート作成の手引最高裁判所事務総局家庭局
成年後見制度は,自己決定の尊重,残存能力の活用,ノーマライゼーションといった新しい理念を取り入れ，平成１２年４月，民法の改正により導入されました。制度の導入に当たり，最高裁判所は，利用者の便宜に資するよう，本人の事理弁識能力（自分の行為の結果について合理的に判断する能力）についての判断資料として用いられる診断書の書式を作成し，その後，幅広く利用されてきました。そのような中，平成２８年５月，成年後見制度の利用の促進に関する法律が施行され,平成２９年３月には，成年後見制度利用促進基本計画（以下「基本計画」という。）が閣議決定されました。基本計画においては，政府は，医師が診断書等を作成するに当たって,福祉関係者が有している本人の置かれた家庭的・社会的状況等に関する情報も考慮できるよう，診断書等の在り方について検討するとともに，本人の状況等を医師に的確に伝えることができるようにするための検討を進めることとされています。このような基本計画の内容を踏まえ，今般，最高裁判所においても，医師が家庭的・社会的状況等に関する情報も踏まえて行った医学的判断をより的確に表現することができるよう．従前の診断書の書式を改定するとともに，福祉関係者が本人の生活状況等に関する情報を記載し，医師にこれを伝えるためのツールとして，新たに「本人情報シート」の書式を作成することとしました。この手引は，このような観点から改定された診断書及び新たに導入される本人情報シートを作成する際に参考としていただくために，成年後見制度の概要を説明した上で，各書式についての記載ガイドライン及び複数の記載例を掲載しています。新しい診断書の書式及び本人情報シートの作成に当たっては,認知症や障害がある方の各関係団体や，医療・福祉に携わる関係団体から有益な御意見をいただきました。特に,各書式についての記載ガイドライン及び記載例を作成するに当たっては,公益社団法人日本医師会,公益社団法人日本社会福祉士会及び公益社団法人日本精神保健福祉士協会から,専門的な知見に基づく御助言をいただきました。御協力いただいた皆さまには，この場を借りて御礼を申し上げます。今後も，実務の動向を見ながら，必要に応じて，修正を加えていきたいと考えておりますので、何卒よろしくお願い申し上げます。平成３１年４月最高裁判所事務総局家庭局

成年後見制度について
1　成年後見制度とは
認知症,知的障害,精神障害,発達障害などによって物事を判断する能力が十分ではない方(ここでは「本人」といいます。)について、本人の権利を守る援助者(「成年後見人」等）を選ぶことで，本人を法律的に支援する制度です。
※　成年後見制度の種類
任意後見制度と法定後見制度があります。 「①　任意後見制度」へ●  判断能力が不十分になる前↑判断能力が不十分になってから　→ 「②　法定後見制度」へ●
①　任意後見制度
本人に十分な判断能力があるうちに,判断能力が低下した場合には,あらかじめ本人自らが選んだ人（任意後見人）に，代わりにしてもらいたいことを契約（任意後見契約）で決めておく制度です。任意後見契約は,公証人の作成する公正証書によって結ぶものとされていますので，契約手続は公証役場において行います。本人の判断能力が低下した場合に,家庭裁判所で任意後見監督人が選任されて初めて任意後見契約の効力が生じます。この手続を申し立てることができるのは,本人やその配偶者,四親等内の親族,任意後見受任者です。
②　法定後見制度
本人の判断能力が不十分になった後，家庭裁判所によって，成年後見人等が選ばれる制度です。本人の判断能力に応じて、「補助」「保佐」「後見」の３つの制度が用意されています。
※１　成年後見人等が取り消すことができる行為には，日常生活に関する行為(日用品の購入など)は含まれません。 ※２　民法１３条１項記載の行為（借金，相続の承認や放棄，訴訟行為，新築や増改築など）の一部に限ります。 ※３　本人の居住用不動産の処分については，家庭裁判所の許可が必要となります。 ※　保佐制度及び後見制度の利用により，本人が一定の資格や地位を失う場合があります。 ※　補助開始の審判,補助人に同意権・代理権を与える審判,保佐人に代理権を与える審判をする場合には，本人の同意が必要です。本人を支える福祉関係者福祉関係者による本人情報シートの作成（※）かかりつけ医又は精神科医医師に対する本人情報シートの提供医師による診断書の作成家庭裁判所申立てには,診断書及び本人情報シートのほか,申立書などの書類や，申立手数料などの費用が必要です。来庁する日時について,電話予約が必要な家庭裁判所もあります。ゲ裁判所から事情をお尋ねすることがあります（調査）。本人の判断能力について鑑定を行うことがあります（別途費用がかかります。)。後見等の開始の審判をすると同時に成年後見人等を選任します。成年後見人等は，選任後速やかに，本人の財産や生活の状況を確認し.財産目録及び収支予定表を作成し.家庭裁判所に提出します。成年後見人等は，本人の意向を尊重し，本人にふさわしい暮らし方や支援の仕方を考えて，財産管理や介護，入院などの契約について，今後の計画と収支予定を立てます。必要に応じて，介護サービスの利用契約や施設への入所契約などを,本人に代わって行います。成年後見人等には，原則として少なくとも年に1回，家庭裁判所�に本人の生活や財産の状況などの報告を求めています。市区町村に設置されている地域包括支援センター.社会福祉協議会等が運営する権利擁護支援センター成年後見制度に関わる専門職の団体（弁護士会、司法書士会、社会福祉士会など）等に、成年後見制度を利用するための手続について、あらかじめ相談することができます。 ... ※　本人情報シートの提出が難しい場合は、本人情報シートを提出することなく申立てを行うことが可能です。
３　文書の開示について
診断書及び本人情報シートは，原則として，当事者に対して開示される扱いとなります（詳細は以下のとおりです。）。診断書又は本人情報シートの作成に際しては,この点に留意してください。
※ 1　当事者とは,家庭裁判所の手続の申立人や,手続に参加した本人及び親族などをいう。 ※２　第三者とは,手続に参加していない本人及び親族などをいう。 ※３　診断書を閲覧した当事者が押し掛けることが予想される場合の，診断医の住居所や勤務先病院などがこれに当たる。 ※４　本人の病歴や犯罪歴が社会的に露呈されると，本人の社会生活に著しい支障が生じるおそれがある場合などがこれに当たる。成年後見制度における診断書作成の手引
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成年後見制度における診断書作成の手引
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診断書の位置付け
(1)診断書の必要性について家庭裁判所は，補助及び任意後見の利用開始に当たっては，医師の意見を聴かなければならないとされておりますので，申立人に対して，申立書とともに，本人の精神の状態について記載された医師の診断書の提出をお願いしています。後見及び保佐については，原則として医師等の鑑定を必要とするとされていますが、診断書の記載等から明らかに必要がないと認められる場合には鑑定は不要とされていますので、鑑定の要否を検討するためにも、まずは、補助・任意後見の場合と同様，医師の診断書の提出をお願いしています。 ※　本人が診断を拒否しているなど．様々な事情によって診断書の作成・提出が困難な場合には、診断書の添付がなくても申立てを行うことは可能です。その場合、多くのケースでは、申立人が鑑定を行うための費用を一時的に負担して手続が進められます。 ※　鑑定書を作成する上での留意事項（鑑定書書式・記載ガイドライン・記載例等）については, 「成年後見制度における鑑定書作成の手引」を参考にしてください（最寄りの家庭裁判所又は後見ポータルサイト( http://www.courts.go.jp/koukenp/ )で入手することができます。）。
(2) 診断書書式について
成年後見制度は精神上の障害によって判断能力が低下している者を対象としており、家庭裁判所は、医師の作成した診断書等を参考に、本人について、精神上の障害の有無や判断能力の低下の有無・程度について判断することになります。家庭裁判所の審理に必要な情報は, 「診断書（成年後見制度用）」の書式を利用して診断書を作成していただくことによって記載することができます。本人や親族等から依頼があった場合には,本書式を利用して診断書を作成いただきますようお願いします。
(3)診断書記載ガイドライン及び診断書記載例
診断書記載ガイドラインは，後見関係事件の手続で家庭裁判所が判断する際の資料となる診断書の記載の一般的な基準を示したもので，それぞれの記載事項の意味や記載の要領を示しています。診断書記載例は，診断書を作成する上での参考とするために，後見等の手続において比較的多く現れると考えられる症例を想定して，診断書記載ガイドラインに沿って作成したものです。後見ポータルサイト(http://www.courts.go.jp/koukenp/)から,「診断書書式」(Word形式）のダウンロードができます。
かかりつけの患者の場合かかりつけの患者でない場合本人情報シート（※手引２７頁～参照）の提供を受けた場合は，診断への活用をご検討ください。これまでの診察を踏まえて対応する診察(1か月程度)以前から本人を診察している医師が作成する場合や病状が明らかな場合には，１回の診察で作成されることが想定されています。以前には診察を受けていなかった場合であっても，おおむね１か月程度の期間，２，３回程度の診察で作成することが可能かご検討ください。この診断書は，通常の診断書と同様．当事者が医師に依頼して作成されるものであり．診断書作成にかかる費用は、通常の診断書の場合と同様、当事者の負担となります。成年後見のための診断書を作成する医師に資格等による限定はありませんが、この診断書は,本人の精神の状況について医学的見地から判断をするものですから，精神神経疾患に関連する診療科を標榜する医師又は主治医等で本人の精神の状況に通じている医師によって作成されるものと考えられます。診断書の内容についてさらに確認したい点がある場合には家庭裁判所から問合せがあることもありますが，診断書を作成した医師に成年後見の手続において証言を求めることは通常は想定されません。 (表面) 1氏名男・女年月日生（歳）住所2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）所見（現病歴,現在症,重症度,現在の精神状態と関連する既往症・合併症など)各種検査長谷川式認知症スケール(□ (口
ロ 実施不可)日実施） □実施不可)日実施） MMS E年月点（脳の萎縮または損傷の有無口あり⇒ (口部分的にみられる口全体的にみられるロ未実施）口著しい口なし知能検査その他短期間内に回復する可能性□回復する可能性は高い(特記事項) ３　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。ロ支援を受けなければ,契約等の意味・内容を自ら理解し,判断することが難しい場合がある。ロ　支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない。口支援を受けても,契約等の意味・内容を自ら理解し,判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば,　記載してください。判定の根拠(1)見当識の障害の有無ロ　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　口　障害がみられるときが多い　口　障害が高度） □　なし(2)他人との意思疎通の障害の有無ロ　あり　⇒（口　意思疎通ができないときもある　口　意思疎通ができないときが多い口意思疎通ができない）口なし(3)理解力・判断力の障害の有無ロあり⇒ (口問題はあるが程度は軽い口問題があり程度は重い口問題が顕著) □　なし(4)記憶力の障害の有無ロあり⇒ (口問題はあるが程度は軽い口問題があり程度は重い口問題が顕著) □　なし(5)その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)参考となる事項（本人の心身の状態,日常的・社会的な生活状況等） 「本人情報シート」の提供を　口　受けた　　口　受けなかった※ (受けた場合には,その考慮の有無,考慮した事項等についても記載してください。)以上のとおり診断します。年町日病院又は診療所の名称・所在地担当診療科名担当医師氏名印【医師の方へ】 ... ※　診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロードできます。 ※　参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。 ※　家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。)。 ... ...
裏面
（家庭裁判所提出用）
(裏　面）判定の根拠（1）見当護の障害の有無ロ　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　口　障害がみられるときが多い　口　障害が高度） □　なし(2)他人との意思疎通の障害の有無ロ　あり　⇒（口　意思疎通ができないときもある　口　意思疎通ができないときが多いロ　意思疎通ができない）口なし(3)理解力・判断力の障害の有無ロ　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著）口なし(4)記憶力の障害の有無ロ　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著） □　なし(5)その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等） ※　「本人情報シート」の提供を　口　受けた　　口　受けなかった（受けた場合には、その考慮の有無、考慮した事項等についても記載してください。）以上のとおり診断します。病院又は診療所の名称・所在地担当診療科名担当医師氏名月年日品
【医師の方へ】
※　診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロードできます。 ※　参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。 ※　家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。)。判断の根拠欄〇　診断結果及び判断能力についての意見を導いた根拠について, (1)から(4)の項目ごとに記載してください。なお,チェックボックスへのチェックでは的確に意見を伝えられない場合や,チェックした上で付加的な説明を要する事情等がある場合には，チェックボックスの下の空欄にその事情等を記載してください。 O　「 (5)その他」については,  (1)から(4)に関する記載では判断の根拠についての説明として十分ではないときに，判断能力に関する意見を導いた根拠を記載してください。
参考となる情報
〇　判断能力についての意見を導く事情とまではいえないものの、本人の状態や生活状況に関して、裁判所が把握しておいた方がよいと思われる事情があれば,その旨記載してください。〇　家族や支援者等から本人情報シートの提供を受けた場合には,「受けた」の欄にチェックをしてください。また，本人情報シートの記載を診断において考慮した点があれば，その内容等について記載してください（特段,考慮する点がなかった場合にも,その旨記載してください。)。 2/2 4　診断書記載例|モデル事例1 :認知症(重度) ,施設入所【表面】 (家庭裁判所提出用)絵断　書（成年後見制度用） （表面）氏名1 oo oo (男・女0000年の月0日生（    80蔵）住所00点00市00町00-00 2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）レビー小休型薬免疫（DLB）所見（現病歴、現在症、重症度、現在の精神状態と関連する既往症・合併症など） 2012年頃より幻視が出現。夕方などに「人が見える」と述べたり，夜間の睡眠中に静かとすい争っているようなす動がみられるようになった。物の重き忘れが目立つようになり，簡単な計算も出来なくなったため，2013年6月，A病院神経内科を受診。DLBと診断された。かかりつけBクリニックへ通院し治療を継続していた。2015年頃には青宇が困難となった。2016年3月頃より勾視が活発となり，また，「美が自分に危害を抑えようとしている」と述べ，美への奉力がしばしばみられるようになったため，同年7月，紹介にて当院（精神科）初歩。DLBにともなう勾覚妄想状態の増悪と診断し，入院にて治療を行うこととした。発物療法，専門リハビリテーションにて病状は徐々に改革し，2017年5月に退院。特別兼護老人ホームへ入所し，引き続き，当院にて定期的に通院か秦を行っている。各種検査MMS E □　実施不可)長谷川式認知症スケール（  □　実施不可)脳の萎縮または損傷の有無☑　あり　⇒（口　部分的にみられる　　☑　全体的にみられる　　□　著しいロ未実施） □　なし知能検査その他ドーバミントランスポーター (DaT)シンチグラフィー：西側線条件におけるDaTの着明な条教能下(2015年7月5日施行)短期間内に回復する可能性口回復する可能性は高い☑ 回復する可能性は低い口分からない(特記事項) ３　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。ロ支援を受けなければ,契約等の意味・内容を自ら理解し,判断することが難しい場合がある。ロ　支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。 ☑支援を受けても.契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば,記載してください。 1/2裏面に続くモデル事例1 :認知症(重度),施設入所【裏面】
(家庭裁判所提出用)
(裏　面)判定の根拠(1)見当護の障害の有無☑　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　□　障害がみられるときが多い　☑　障害が高度） □　なしデイルームから自室に帰ることが困難。慣れた生活環境においても，目的に沿った半独での移動が見守りのもとでも難しく，必ず埼玉が必要である。 (2) 他人との意思疎通の障害の有無☑　あり　⇒（口　意思疎通ができないときもある　☑　意思疎通ができないときが多い意思疎通ができない） ■ □　なしあいさつ,食欲・身体状態を尋ねる簡単な問いに対する返答等はできるが,しばしば意識傾戦にて疎通困難のことが多い。 (3)理解力・判断力の障害の有無☑　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　☑　問題が顕著）口 なし施設スタッフ，他の入居本との会話に際して，閃いかけに対して無関係の内容を答えることが多く，また，日々の日誌に際しても，まとまりのある行動をとることができない。 (4)記憶力の障害の有無☑　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　☑　問題が顕著）口なし教分前の会話の話題，行事の後でどのような活動をしたか等を想起できず，近時記能力の時事が類弟である。自らの誕生日もしばしば卒えることができず，述隋記憶の時事も進んでいる。 (5)その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)美の舌会に際して，美であると認識できず，かつ，古い友人の妹であると述べる等の相数失協が認められる。かとて，人物謀議委想も認められ，「何本かが患者をもって自分に並づいてきている」等と述べ，被著関係念成の形成傾向もみられる。参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等） ※ 「本人情報シート」の提供を　口　受けた　　        受けなかった(受けた場合には、その考慮の有無，考慮した事項等についても記載してください。)以上のとおり診断します。病院又は診療所の名称・所在地担当診療科名担当医師氏名00%00%00-00 0000 o o  o  o (印) 【医師の方へ】 _診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロー ※ ードできます。 ※　参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。 ※　家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。)。 2018年  9   月  10 日|モデル事例２：認知症（軽度）,在宅,独居【表面】 (家庭裁判所提出用)診
（表　面） 1氏名oo oo男（女） 0000年0 月0日生（   62蔵）住所00%00%00 2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）アルツハイマー病（AD：若年性級や症）所見（現病歴.現在症.重症度.現在の精神状態と関連する既往症・合併症など) 2011年（55歳），会社の孝慈義をしていたが，仕孝上のミスが多くなっていた。2013年には職場でも家庭でも明らかな物忘れがみられるようになったため，A病院神経内科を受診。ADの診断のもと，秦物秦法が開始された。仕孝は秦禄での丈被を受けながら続けたが，2015年12月， 1年間の休職の後，連職。2015年4月以後，当院（精神科）で通院に訪問兼護を併用し治療を統けている。2016年よりディケアを開始。訪問介護等の介護保険サービスも併用し，在宅療養を支えているが，表近は，計算，預金の出し入れも難しくなり，半身の生活のため，徐々に生活上の困難がみられるようになっている。各種検査年7 月15日実施)長谷川式認知症スケール(0 16点（   2018 □　実施不可)年7 月15日実施)点（   2018 MMS E (0 18ロ実施不可)脳の萎縮または損傷の有無☑あり⇒ （口部分的にみられる  ☑全体的にみられる 口著しいロ未実施） ●なし知能検査その他居血流シンチグラフィー(SPECT)：後軒寺状回，横前軒の血流修下（2013年7月施行）短期間内に回復する可能性口回復する可能性は高い☑ 回復する可能性は低い口分からない(特記事項) 3　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。ロ支援を受けなければ,契約等の意味・内容を自ら理解し,判断することが難しい場合がある。 ☑支援を受けなければ.契約等の意味・内容を自ら理解し.判断することができない。ロ　支援を受けても．契約等の意味・内容を自ら理解し．判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば．記載してください。 1/2裏面に続くモデル事例2 :認知症(軽度),在宅,独居【裏面】
(家庭裁判所提出用)
(変面)判定の根拠(1)見当護の障害の有無☑　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　☑　障害がみられるときが多い　□　障害が高度）口なし自宅周辺では辻に迷うことはないが，少し離れた所では辻に迷うため，携帯電話で、ケアマネジャー等に支換を受けている。 (2) 他人との意思疎通の障害の有無ロ　あり　⇒（口　意思疎通ができないときもある　口　意思疎通ができないときが多い口意思疎通ができない）のなし日常会話はよく成立し，味通も良好である。 (3)理解力・判断力の障害の有無☑　あり　⇒（☑　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著）口なし複練な内容の理解が困難であり，社会的話題，今後の本人の生活について等の込み入ったしお題に関しては，理解・判断ができず户あうことが多い。 (4)記憶力の障害の有無☑　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　☑　問題があり程度は重い　□　問題が顕著）口なし近時記能力の依下が準明で，重奏な行事予定，日誌等も覚えることは困難で，その訴皮，正前に知らせ味滅するようにしている。生年月日，若い頃の経験等の連隔起憶は比較的保たれている。 (5)その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)日常の家李は，講理等も含め，ある程度自立しているが，メニューが半純となったり，同じ余材を×ム買って冷蔵庫にため込んでいることが多い。最終の忘れもしばしばのため，ヘルバーに丈夫を休頼している。金銭管理も困難で，別に業らしている大大が行なっている。参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等） ※ 「本人情報シート」の提供を　☑　受けた　　□　受けなかった(受けた場合には、その考慮の有無，考慮した事項等についても記載してください。)本人情報シートから、以下について考慮した。入浴，具衣，洗濯等の身の回りのことは，現在のところ，一人で行えていること。別に暮らしている長女，長男，本人の兄弟についても正しく認識しており，また，日常生活に支障となる精神・行動障害も認められないこと。以上のとおり診断します。 2018年 10月14日病院又は診療所の名称・所在地00点00市00市00-00担当診療科名oooo担当医師氏名o o o o (日)
【医師の方へ】
... ※診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロー ードできます。 ※参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。 ※　家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。)。 ...モデル事例３：知的障害（重度），施設入所【表面】 (家庭裁判所提出用)診（表　面）
1氏名oo oo男（女） 0000年0 月0 日生( 00 歳)住所00%00%00-00 2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）重度糸的降著（Ｆ７２　）所見（現病歴.現在症.重症度.現在の精神状態と関連する既往症・合併症など） 8か月の平基にて出生，体查1350グラムでしばらくの間は保育器管理をされたが，軟色体具管などは悩めない。初版・初步ともに連く，意味のあるす素が出ず，3歳児校校で知的な運れを指植された。幼稚園は周りとの犬流ができず一人遊びで過ごした。小中学校は神別支数学版，以後は在宅で母と二人暮らしであったが，母が死去したために現在の陣がい本文後施設に入所，現在に至る。各種検査長谷川式認知症スケール(口□　実施不可) #日実施）点（月日実施）年月□　実施不可) MMS E (口点（脳の萎縮または損傷の有無☑　あり　⇒（口　部分的にみられる　　☑　全体的にみられる　ロ　著しい□　未実施） □　なし知能検査由中・ビネー免能検査にて，IQ：２５と査定免的降等のレベルを認めた。（0年0月0日美施）その他計算能力としては一桁のか減算もできず，簡単な図形の模字などもできない。短期間内に回復する可能性☑ 回復する可能性は低い口分からない口回復する可能性は高い(特記事項)発言初期より精神発走の連帯を認め，す基コミュニケーションができず，車通性も楽しく損なわれている。今後，短期間でこのような状態が回復する可能性はないものと考える。 ３　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。ロ　支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することが難しい場合がある。ロ　支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。 ☑　支援を受けても．契約等の意味・内容を自ら理解し．判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば,記載してください。 1/2寒面に続くモデル事例３：知的障害（重度），施設入所【裏面】
(家庭裁判所提出用)
(変面)判定の根拠(1)　見当識の障害の有無☑　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　□　障害がみられるときが多い　☑　障害が高度） ■なし季節や場所，時間などの概念が理解できず，生活上の広範囲において丈夫を楽している。 (2)　他人との意思疎通の障害の有無乙　あり　⇒（口　意思疎通ができないときもある　口　意思疎通ができないときが多い☑　意思疎通ができない）口なしごく簡単な意思未示のみ可能であり，家人以外の第３本との意思疎通はほぼ不能であり,理解しているか否かも不明である。身振り手振りでの反応レベルである。 (3) 理解力・判断力の障害の有無☑　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　☑　問題が顕著） □　なしす券を通じての理解困難であり，抽象的な事象の理解はできておらず，物事の判断には常に大使を受している。 (4)　記憶力の障害の有無乙あり⇒ （口問題はあるが程度は軽い口問題があり程度は重い乙問題が顕著） □なし直前に示した物品などもおぼえておらず，起携力の着しい時事を認める。 (5)　その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)簡単な読み書きもほとんどできず、物事の分別能力も書しく損なわれている状態である。参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等）本人の意にそぐわないことに対しては，書みつき行為・バニック・飛び出し行為などの行動を超こすことがある。 ・秦言手帳（地域によって名前が異なることがある）A2所枠中。 「本人情報シート」の提供を　召　受けた　　口　受けなかった※ (受けた場合には,その考慮の有無,考慮した事項等についても記載してください。)日々の日常生活における状態や行動等について，遺応能力判断の参考とした。以上のとおり診断します。 0000年 O  月  O 日病院又は診療所の名称・所在地担当診療科名00点00市00町00-00 0000担当医師氏名o o O O (B)
【医師の方へ】
※診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロー ードできます。 ※参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案※によって医師による鑑定を実施することがあります。)。モデル事例4 ：知的障害（軽度），在宅，親族と同居【表面】 (家庭裁判所提出用)診断　書（成年後見制度用） （表　面） 1氏名oo oo男（女） 0000年 o  月  o 日生（ o  歳）住所00点00市00町00-00 2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）軽度や的酵著（Ｆ７０）所見（現病歴.現在症.重症度.現在の精神状態と関連する既往症・合併症など)幼少狗より物覚えの愚さを周囲は癒じるも，特に精査等は受けなかった。小中と書通学級に通うが成績は悪く，太人関係も限られた数人との交流程度で，検索の内容もあまり理解できていなかったらしい。や学卒業後に現在の工場に勤めており，簡単な革純作業であるもののミスが多く，しばしば注意をされているとのことである。各種検査(口# □　実施不可)長谷川式認知症スケール点（月日実施）点（年月□　実施不可) MMS E日実施） (口脳の萎縮または損傷の有無☑あり⇒ (口部分的にみられる  ☑全体的にみられる  口著しいロ未実施） □　なし知能検査由中・ビネー委託検査にて，IQ：５６という結果を認めた。（0年0月0日実施）その他2桁程度の簡単なか減算はできるが，3桁になると誤客が多くなる。漢字の青字・號字は小学校レベルであり，誤学も多い。短期間内に回復する可能性口  回復する可能性は高い☑ 回復する可能性は低い口分からない(特記事項)発言初知よりの精神発達達準であり,今後,短期間でこの状態が回復する可能性はないものと考える。 3　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し.判断することができる。 ☑支援を受けなければ.契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することが難しい場合がある。ロ　支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。ロ　支援を受けても.契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば,記載してください。
寒面に続くモデル事例4 ：知的障害（軽度），在宅，親族と同居【裏面】
(家庭裁判所提出用)
（英面）判定の根拠(1)　見当識の障害の有無□　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　□　障害がみられるときが多い　□　障害が高度）スなし時間・増所・季節などの理解は出来ており，そのことにおける社会生活上の特記すべき昨春は私めない。 (2)　他人との意思疎通の障害の有無☑　あり　⇒（☑　意思疎通ができないときもある　□　意思疎通ができないときが多い意思疎通ができない） ■口なし簡単な日常会話程度の意思疎通は可能で，それらにおいては特記すべき陣事はないが, 、内客が込み入ってくるとスムーズな意思味通は難しくなる。 (3) 理解力・判断力の障害の有無☑　あり　⇒（☑　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著） □　なし簡単な事柄の理解は出来ているが，複雑なことや同時にいくつもの事の理解や判断は困難であり，混乱してしまう。 (4)　記憶力の障害の有無☑　あり　⇒（☑　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著） □　なし簡単な孝柄においては酵素は目立たないが，同時にいくつもの孝項が重なると忘れあい。 (5)その他(※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。)簡単な日常生活は連行できるが，物本に侵免順位をつけることや計画を立てることなどに大使を申している。半身で高級な買い物や計画的に金銭管理を行うことは困難であり，支持後助を受ける。参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等）遺去に校へに不釣り合いな高頼ローンを組んだこともあり，全鉄管理に支援が必要と思われる。 「本人情報シート」の提供を　☑　受けた　　□　受けなかった(受けた場合には,その考慮の有無,考慮した事項等についても記載してください。)日常生活の全般的状況についての情報装供を受けたが，判断能力の医学的判断においての動索本項は無い。以上のとおり診断します。病院又は診療所の名称・所在地00歳00市00町00-00担当診療科名0000担当医師氏名o o o o (印) 【医師の方へ】 _ ※　診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロードできます。 ※　参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。 ※　家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。)。 ... 0000年 0  月  0日|モデル事例５：精神障害（統合失調症），医療保護入院中【表面】 (家庭裁判所提出用)診断　書（成年後見制度用） （表　面） 1氏名oo oo (男)女0000年0  月0 日生（　57　歳）住所00点00市00町00-00 2 医学的診断診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）統合失調症（妄想型）所見（現病歴.現在症.重症度.現在の精神状態と関連する既往症・合併症など)高校を卒業後，東京の専門学校に通っている時，発病。「曹幸に来ると、曹が自分を重視している」，「完全犯罪で数される」等の考えが浮かび，就いて本人を非難する内容の幻聴が同敵なく出現。蜂乱状態となり，1983年3月A病院へ入院。退院後も，しばらく同院へ連院の後，帰解の上, 1985年1月当院（精神科）を初移。以後、当院にて通院か療を行うも，勾戦が持続するとともに，「政治的に進事されている」「アメリカのNASAから電波で縁られている」等の体系化した被害失想が高度に就いた。病状の再燃・増過を繰り返し、入退院を6回ほど重ねた。 2016年1月からグループホームへ入居し，精神科アイケアへ通院していた。2018年7月，格別な誘困なく，美想状態の若しい尋燃あり，当院へ第7回目の入院か療を行うこととなり，現在も入院か条中である。各種検査日実施）長谷川式認知症スケール(口点（ # □　実施不可)月年MMS E (口点（日実施） □　実施不可)脳の萎縮または損傷の有無☑未実施） □　あり　⇒（口　部分的にみられる　　□　全体的にみられる　　□　著しい□　なし知能検査美術していないが、知能水準には明らかな降事は観められないと考える。その他短期間内に回復する可能性口  回復する可能性は高い☑ 回復する可能性は低い口分からない(特記事項) 3　判断能力についての意見口契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。 ☑支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することが難しい場合がある。ロ　支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。口支援を受けても.契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。 (意見) ※　慎重な検討を要する事情等があれば,記載してください。 1/2裏面に続くモデル事例５：精神障害（統合失調症），医療保護入院中【裏面】
(家庭裁判所提出用)
(裏　面)判定の根拠(1)　見当識の障害の有無□　あり　⇒（口　まれに障害がみられる　□　障害がみられるときが多い　□　障害が高度）口なし(2)　他人との意思疎通の障害の有無☑　あり　⇒（☑　意思疎通ができないときもある　□　意思疎通ができないときが多い口意思疎通ができない） □　なし幻鏡，妄想状態が活発の際，時に奋进様状態を示すことがあり，その際は走思政通が困難となる。幻覚妄想症状は持続的に認められるが，情動舌の突定している時は，枕ね疎通は汚花である。 (3) 理解力・判断力の障害の有無☑　あり　⇒（☑　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著） □　なし思考の論理性，理解力，判断力は概ね係たれているが，我国に体系化された妄想に関連した李柄については，理解，判断ともに降客が認められる。 (4)記憶力の障害の有無ロ　あり　⇒（口　問題はあるが程度は軽い　口　問題があり程度は重い　口　問題が顕著）日　なし(5)その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。） 「政治的に進客されたことを補償する目的で，アメリカおよび日本政府から多頼の暗償金が支払われているはずで，銀行口座には1億円以上の預金がある」と神大的観念を述べるも,乱骨することもなく，日常の金銭の自己管理はでき，グループホームの世話人の日常生活への大被も受け入れていた。参考となる事項（本人の心身の状態,日常的・社会的な生活状況等） 2年ほど前より使性心不全を併発。柔時間の身体活動が困難となっているが，病棟内における日常生活動作は自立している。 X 「本人情報シート」の提供を　□　受けた　　 (受けた場合には,その考慮の有無,考慮した事項等についても記載してください。)以上のとおり診断します。 2018 1日年10月病院又は診療所の名称・所在地OO#00#00#00-00担当診療科名0000担当医師氏名o o O O (印) 【医師の方へ】診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（http://www.courts.go.jp/koukenp/）からダウンロ※ ードできます。 ※　参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の介護・福祉担当者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案※によって医師による鑑定を実施することがあります。)。 ... ...本人情報シート作成の手引
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本人情報シートの位置付け
(1)本人の家庭的・社会的状況等に関する情報の必要性成年後見制度の利用を開始するための申立てに際しては,鑑定の要否等を判断するため,申立書等と併せて，医師の作成した診断書の提出をお願いしています。診断書は，家庭裁判所が本人の判断能力を判断するための重要な資料であり，本人の判断能力について医師に的確に判断していただく必要があると考えております。医師に判断能力についての意見を書いていただく際には，従前から，本人に対する問診や家族等からの聞き取り結果，各種の医学的検査の結果等を総合的に検討し，判断がされていたものと思われますが、本人の判断能力の程度等について意見を述べるに当たって、本人の生活状況に関する資料が十分ではないということもあったのではないかと思われます。医師により的確に判断していただくためには，本人を支える福祉関係者から，医師に対し，本人の日常及び社会生活に関する客観的な情報を提供した上で，本人の生活上の課題を伝えることが有益ではないかと考えられます。そこで，本人を支える福祉の関係者において，本人の生活状況等の情報をまとめたシートを作成していただけるよう，新たに「本人情報シート」の書式を作成することとしました。 ※　「本人情報シート」の提出が難しい場合には. 「本人情報シート」を添付することなく後見等開始の申立てを行うことは可能です。もっとも、本人の判断能力等をより的確に判断するために、多くの事案において.医師が診断する際の補助資料として提供されることが望ましいといえます。
(2)　「本人情報シート」の作成者について
「本人情報シート」は，医師に本人の生活状況等を客観的に伝えることで，医学的な判断をする際の参考資料として活用されることを想定しています。したがって，本人の身近なところで，職務上の立場から支援されている方によって作成されることが望ましいといえ．具体的には．ソーシャルワーカー（社会福祉士．精神保健福祉士等）として本人の支援に関わっている方（介護支援専門員，相談支援専門員，病院・施設の相談員，市町村が設置する地域包括支援センターや，社会福祉協議会等が運営する権利擁護支援センターの職員等）によって作成されることが想定されます。親族や本人が作成することは想定していませんので，本人及び親族の方には，申立書に本人の生活状況等を記載していただくことになります。ソーシャルワーカーが自らの業務の一環として「本人情報シート」を作成する場合や，当事者間の合意によって定められた作成費用を依頼者が負担する場合もありますので，作成者と依頼者との間で,「本人情報シート」の作成を依頼する際の取扱い等についてご確認ください。
(3)  「本人情報シート」の活用場面
「本人情報シート」は，医師の診断のための補助資料として活用するほか，以下のような場面で活用することが考えられます。 ①　申立て前の成年後見制度の利用の適否に関する検討資料として成年後見制度は，判断能力が十分ではない方を法律的な側面で支援する制度です。法的な課題や福祉的な課題に対応するために成年後見制度を利用することは有益ですが,他方で，本人が抱えている課題によっては，成年後見制度の利用では十分に対応できないことも考えられます。制度利用の適否については，医療・福祉・介護の関係者のみならず，法律関係者も含めて多職種で検討することが望ましいといえますが，その際，「本人情報シート」によって本人の状況について認識を共有することは，制度利用の適否に関する多職種での検討に資するものと考えられます。
②　家庭裁判所における成年後見人等の選任のための検討資料として
「本人情報シート」は，後見等開始の申立ての際に，申立人から，診断書とともに家庭裁判所に提出していただくことを想定しています。家庭裁判所は、本人の判断能力について審査するとともに，誰を成年後見人等に選任するのかについても検討しますので，「本人情報シート」は，本人の判断能力の判定の際の参考資料として用いられるとともに，本人の身上監護上の課題を把握し，本人にふさわしい成年後見人等を検討するための資料として活用することも考えられます。
③　従前の後見事務の検証と今後の事務方針の策定のための資料として
後見開始後の本人自身の心身の状況や周囲の生活環境の変化に応じて，本人の有する生活上の課題も変化していくものと考えられます。後見人も含む多職種で構成される「チーム」において，後見開始時に作成された「本人情報シート」の内容を確認することによって今まで後見人を中心に進めてきた本人支援のアプローチを検証し，この結果を踏まえて，必要に応じて，本人の能力変化に応じた類型の変更や今まで進めてきた後見事務の方向性について見直したり，あるいは，補助・保佐の場合には付与された代理権・取消権の範囲を再検討したりするなど，今後の本人支援の在り方を検討することも有効であると考えられます。
2　本人情報シート記載ガイドライン及び本人情報シート記載例について
本人情報シート記載ガイドラインは，本人の判断能力等を診断するに当たって，参考となる内容の記載についての一般的な基準を示したものです。記載するに当たってのポイントや留意事項等も含まれていますので，本人情報シートを作成する際に参照してください。本人情報シート記載例は，実務的に比較的多く見られる事例を想定し，本人情報シート記載ガイドラインに沿って作成したものです。後見ポータルサイト(http://www.courts.go.jp/koukenp/)から.「本人情報シート」 (Word形式)のダウンロードができます。
次この書面は，本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに，家庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。この書面は，本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には，医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。作成日年月町本人出
1　本人の生活場所について口自宅 （自宅での福祉サービスの利用□施設・病院口あり□　なし） →　施設・病院の名称住所2　福祉に関する認定の有無等についてHロ介護認定 （認定日：長口要支援（１・２）    口 要介護（１・２・３・４・５）ロ非該当年障害支援区分（認定日： □月）区分(1・2・3・4・5・6)口非該当■口  療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称口精神障害者保健福祉手帳( 1・2・3 級) ）（判定) 3 本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能についてロ　支援の必要はないロ　一部について支援が必要口全面的に支援が必要(今後,支援等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は,その内容等) (2)認知機能について日によって変動することがあるか:口あり口なし（※　ありの場合は,良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。エの項目は裏面にあります。）日常的な行為に関する意思の伝達についてアロ　伝達できない場合がある口意思を他者に伝達できる口 ほとんど伝達できない□　できない日常的な行為に関する理解についてイ口理解できない場合がある□　理解できる口理解できない口ほとんど理解できない日常的な行為に関する短期的な記憶についてか□　記憶できる口記憶していない場合がある□　記憶できない口ほとんど記憶できない1/2 - 29 -エ　本人が家族等を認識できているかについてロ　正しく認識しているロ　認識できていないところがある口ほとんど認識できていない口認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について□　支障となる行動はない　　□　支障となる行動はほとんどない口支障となる行動がときどきある 口支障となる行動がある(精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等) (4)社会・地域との交流頻度について□　月1回未満口  週1回以上      口  月1回以上    (5)日常の意思決定について口特別な場合を除いてできる口日常的に困難□　できない口できる(6)金銭の管理について口親族又は第三者の支援を受けて本人が管理しているロ　本人が管理している親族又は第三者が管理している□ (支援（管理）を受けている場合には,その内容・支援者（管理者）の氏名等）本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題4 (※　課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。)家庭裁判所に成年後見制度の利用について申立てをすることに関する本人の認識5申立てをすることを説明しており，知っている。 ■申立てをすることを説明したが，理解できていない。 ■口申立てをすることを説明しておらず,知らない。その他■ (上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等) 6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。)
※　シートに記載しきれない場合は,
３　本人情報シート記載ガイドライン表面別紙をつけていただくことも可能です。
本人情報シート（成年後見制度用）
※　この書面は、本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに、家庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※　この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※　本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。作成日#町月本人氏  名：__ 
昭連絡先:本人との関係: １　本人の生活場所について口自宅 （自宅での福祉サービスの利用口あり口なし）口施設・病院→施設・病院の名称住所２　福祉に関する認定の有無等についてロ介護認定 （認定日：日）口要支援（１・２）  口要介護（１・２・３・４・５）口非該当ロ  障害支援区分（認定日：年ロ非該当ロ区分（１・２・３・４・５・６）口療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称口精神障害者保健福祉手帳(1・2・3 級) ）（判定３　本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能について□　一部について支援が必要ロ　支援の必要はない口全面的に支援が必要（今後，支援等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は，その内容等） (2)認知機能について日によって変動することがあるか:口あり口なし（※　ありの場合は，良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。エの項目は寒面にあります。）ア　日常的な行為に関する意思の伝達について口意思を他者に伝達できる 口伝達できない場合がある口 ほとんど伝達できないイ　日常的な行為に関する理解について口理解できない場合があるロ　理解できる口ほとんど理解できないウ日常的な行為に関する短期的な記憶について口記憶できるロ　記憶していない場合がある口ほとんど記憶できない口記憶できない1/2〇　本人情報シートの作成者が親族等の第三者に「本人情報シート」による個人情報の提供を行う場合は、個人情報保護の親点から、本人の同意を得るなど、作成者において適用される法令に沿った情報の取扱いを行うよう留意していただく必要があります。 --- |1 本人の生活場所について| ○　現在，本人が自宅で生活しているか，施設（グループホーム，サービス付住宅を含む。）又は病院で生活しているかをチェックしてください。施設又は病院で生活している場合は、施設又は病院の名称・住所も記載してください。 ○　自宅での福祉サービスの利用については,訪問介護のほか,デイサービス,ショートステイなどを利用しているときは, 「あり」にチェックしてください。 |2　福祉に関する認定の有無等について| Ｏ　シートに記載されている認定を受けている場合には、該当欄にチェックしてください。 ○　認定日欄には,最終判定年月を記載してください。 | 3 本人の日常・社会生活の状況について（1） 身体機能・生活機能について○　食事,入浴,着替え,移動等の日常生活に関する支援の要否を記載してください。なお,自宅改修や福祉器具等を利用することで他者の支援なく日常生活を営むことができている場合には,「支援の必要はない」にチェックしてください。 ○　現在の支援体制が不十分な場合等で、今後、支援の方法、内容等を変更する必要がある場合には、その内容を自由記載欄に簡潔に記載してください。
(2)認知機能について
○　ア〜エの各項目について、該当する欄にチェックを入れてください。なお.本人の状態に変動がある場合には、良い状態を念頭にチェックしていただき、状態が良くない場合で支援を必要とする場面については(3)に記載してください。 O　ここでいう「日常的な行為」とは、食事、入浴等の日課や来訪する福祉サービス提供者への対応など.概ね本人の生活環境の中で行われるものが想定されています。ア～エの各項目についての選択基準は、以下のとおりです。 •アについて口意思を他者に伝達できる→日常生活上問題ない程度に自らの意思を伝達できる場合ロ　伝達できない場合がある　→　正確な意思を伝えることができずに日常生活上問題が生じる場合ロ　ほとんど伝達できない　 →ごく単純な意思(空腹である.眠いなど)は伝えることはできるものの、それ以外の意思については伝えることができない場合→ごく単純な意思も伝達できないとき口できない(※　発語面で障害があっても,非言語的手段で意思が伝達できる場合には, 「伝達できる」とする。) •イについて口理解できる  →起床・就寝の時刻や,食事の内容等について回答することができる場合口理解できない場合がある→上記の点について、回答できるときとできないときがある場合ロほとんど理解できない  → 上記の点について,回答できないときが多い場合ロ理解できない→上記の点について,基本的に回答することができない場合•ウについてロ記憶できる →直前にしていたことや示したものなどを正しく回答できる場合ロ記憶していない場合がある  →上記の点について,回答できるときとできないときがある場合ロほとんど記憶できないロ記憶できない→上記の点について,基本的に回答することができない場合□　できない裏面(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について口支障となる行動はない口支障となる行動はほとんどない口支障となる行動がときどきある 口支障となる行動がある(精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等) (5)日常の意思決定について□　できる(6)金銭の管理について口 本人が管理している口親族又は第三者が管理している(支援（管理）を受けている場合には、その内容・支援者（管理者）の氏名等） 6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策（※御意見があれば記載してください。）いる場合[6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策Ｏ　成年後見制度の利用によって，日常・社会生活上の課題にどのように対応していくことが望ましいのかについて，御意見があれば記載してください。 2/2
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本人情報シート（成年後見制度用）

|モデル事例1 ：認知症（重度）,施設入所【表面】この書面は、本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに、家※庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。生年月日: 0000年 0 月 0 日本人の生活場所について□　自宅　（自宅での福祉サービスの利用☑施設・病院口あり□ なし）特別兼獲老人ホーム○○画→　施設・病院の名称00%00%00-00福祉に関する認定の有無等について2 O月) 00年(認定日： ☑介護認定☑ 要介護(1・2・3 (4)・5)ロ　要支援（１・２） ■非該当月）口  障害支援区分（認定日：年口 非該当区分(1・2・3・4・5・6)口療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称■精神障害者保健福祉手帳( 1・2・3 級) ■ ）（判定３　本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能についてロ　一部について支援が必要☑　全面的に支援が必要ロ　支援の必要はない(今後，介助等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は，その内容等） 2 0 1 6年3月頃より心身状態が悪化し，同居の美への暴力行為があったため， 7月に辛門長秦機関（精神科）初勢、入院となった。か秦，リハビリテーションを受け，症状が改暮し，２０１７年５月に退院と同時に現在の枠別未獲老人ホームへ入所した。余孝はセッティングがあれば自力長取可能。それ以外の日常生活については，ほぼ全面的に見守りや芦耕け，直装介助が必要である。現在の入所施設で安定した生活を送られている。 (2)認知機能について日によって変動することがあるか：召　あり　口　なし（※　ありの場合は，良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。エの項目は裏面にあります。)日常的な行為に関する意思の伝達についてア☑　伝達できない場合がある■意思を他者に伝達できる□ □できないほとんど伝達できない日常的な行為に関する理解についてイ理解できない場合がある□ス理解できる■ [理解できないほとんど理解できない日常的な行為に関する短期的な記憶について1記憶していない場合がある■記憶できる■ ■ SIほとんど記憶できない記憶できない1/2作成日本人名：出本人との関係: _ 1住所） - 35 - |モデル事例1 ：認知症（重度）,施設入所【裏面】 H本人が家族等を認識できているかについて☑　認識できていないところがある■正しく認識しているほとんど認識できていない　口　認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について口支障となる行動はほとんどない口支障となる行動はない□支障となる行動がときどきあるS支障となる行動がある(精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等)池波内の自室やトイレの場所がわからず，困惑しているときが多いが，通切な声掛け被準によって対応可能である。また，日々のスケジュール（食孝の時間や活動など）は理解ができず，不失になると職員や他の入居者に尋ねることが多く，その対応が本人にとって免け入れがたいものであると，不機になることがある。 (4)社会・地域との交流頻度について☑月1回未満口  週1回以上     口  月1回以上(5)日常の意思決定について口特別な場合を除いてできる□　できないできる☑日常的に困難■ (6)金銭の管理について口親族又は第三者の支援を受けて本人が管理しているロ　本人が管理している親族又は第三者が管理している2 (支援（管理）を受けている場合には，その内容・支援者（管理者）の氏名等） 　美が修理しているが，美自身も高齢であり，本人との関係性が必ずしも良好ではないこ
ともあり，負担歳が扱い。また，施設から本人に必要な日用品や行事への参加費を求めるときに，美自身の判断で「不幸」とされてしまうことが多い，とのこと。 4　本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。） (文本人は施設において，本人自身の楽しみや生活の重かさを感じる機会が待られず，創展的な生活になってしまっていることもるめない。本人には枚入（年金）があり，本人の意思決定をえ後しながら本人の興味関心を抜けるためにも活用できることが望ましい。また心身状態の変化から今後，入院か療が必要となることも想定されるため，本人の意思を事宜しながら連切に笑約行為を行える第三者が存在することが，実にとっても助けとなると考え，そのことで実との関係性の修復も期待される。家庭裁判所に成年後見制度の利用について申立てをすることに関する本人の認識5申立てをすることを説明しており，知っている。忍　申立てをすることを説明したが，理解できていない。口申立てをすることを説明しておらず,知らない。その他(上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等)本人には可能な限りわかりやすいす茶や図による説明を複数回行った。施設の相就真同席のもと，また，美の舌会時，本人が作成者に刺激みを感じられたことを受け，作成者のみとも舌鼓した。その奉茂，新しい説明を聞く，という印象で，説明を理解することは難しいと癒じら
れたが，その奉茂の説明においては，「そんな人がいたらありがたいね」「でも〇〇ちゃん（古い友人の妹、というが本当は美のこと）がいるからね」という発すがあった。 6本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。)に日常的に関わる関係者は，本人に日常的に関わる関係者は、地扱内で発結している。本人の責任を持たれば、さまざまな運政財が存在する者が必要な契約が行
える者が必要。また，比較的高額な年金や預貯金を通切に管理し，居所についても本人の状態に合った。また，本人が軍とような運営を重ねに使用できる住物をつくって
いく。まとの関係性を構築していくためには，高齢となった実の支食体制を意まめられる。モデル事例２：認知症（軽度），在宅，独居【表面】
本人情報シート（成年後見制度用）
この書面は.本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに,家次庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※　この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※　本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。本人
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本人の生活場所について1ス自宅　（自宅での福祉サービスの利用ス　あり□ なし）口施設・病院→　施設・病院の名称住所2福祉に関する認定の有無等についてSI介護認定（認定日： 0000年0月）昭要介護(1・2（3)・4・5)ロ　要支援（１・２）口非該当口  障害支援区分（認定日：年月L区分(1・2・3・4・5・6) □　非該当L療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称精神障害者保健福祉手帳( 1・2・3 級) ）（判定) 3本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能について22ロ　全面的に支援が必要支援の必要はないー部について支援が必要口(今後,介助等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は,その内容等)在宅で介護保険サービスを利用し，別居の長男や長女の支援を得て生活を継続しているが，表近は余材を大主に買い込んで席らせる，サービス利用日や時間を忘れて外出するなど，サービス装供が受けられないことが増えてきている。ケアマネージャーはサービスの見直しが必要だと考えている。 (2)認知機能について日によって変動することがあるか：☑あり□なしありの場合は、良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。 (※エの項目は裏面にあります。)日常的な行為に関する意思の伝達についてア伝達できない場合がある意思を他者に伝達できるス■ほとんど伝達できないこできない■日常的な行為に関する理解についてイ理解できる理解できない場合がある■ Sほとんど理解できない理解できない■ ■日常的な行為に関する短期的な記憶について4記憶していない場合がある記憶できる■スほとんど記憶できない記憶できない● ■ 1/2 |モデル事例２：認知症（軽度），在宅，独居【裏面】 H本人が家族等を認識できているかについてロ　正しく認識している☑　認識できていないところがあるcほとんど認識できていない　口　認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について支障となる行動はない支障となる行動はほとんどない口_支障となる行動がときどきある2 ■支障となる行動がある(精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等)編を焦がすことが，３か月に１回程度ある。ＩＨは本人が希望していないため，使用していない。ヘルバーが未る日や時間を忘れてしまい，自宅にいないため，ヘルバーが支援に入れないときが，月に一，二回程度ある。 (4)社会・地域との交流頻度について☑  週1回以上ロ月1回未満(5)日常の意思決定について☑特別な場合を除いてできる口日常的に困難□　できない□　できる(6)金銭の管理について☑ 親族又は第三者の支援を受けて本人が管理しているロ　本人が管理している親族又は第三者が管理しているL (支援（管理）を受けている場合には，その内容・支援者（管理者）の氏名等）別居の長大が定期預金通帳を管理しているが、日常的な金銭管理は本人が行っている。永近は日常的な金銭管理が難しくなり，長大が社論の日常生活自立支数孝素が使えないか，と相談してきた。 4本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題(※　課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。)介護保険サービス提供孝務所からは，ケアマネージャーがサービス利用を増やす必要がある。ということが本当に本人の意向に基づいているのかとの疾問が示されている。また，表現や表大からは，これ以上本人に関わる時間がとれないなかで，本人の一人暮らしの継続について必配との意見。本人は自宅以外の生活については一切考えておらず，どのように生活していくことができるか，かなり平息に検討していくことが必要になっている。 5家庭裁判所に成年後見制度の利用について申立てをすることに関する本人の認識申立てをすることを説明しており，知っている。申立てをすることを説明したが、理解できていない。 ■口申立てをすることを説明しておらず,知らない。その他(上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等)説明についての理解は良好。しかし，長女にやってもらうのに手続きが必要なのか，と疑問を述べられる。また，長女は仕事や家庭のことが忙しく，頼むのは愚いという気持ちや，長女から「そろそろ施設に入ることを考えて」とすわれたす業に対して抵抗産を持っている。 6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。)本人は自分の希望や思いを他者に伝えることができ，その美現に向けて支援関係者はこれまでも関わってきている。しかし，徐々に過矢機能が佐下していることはあり，支換休例をこれまでとは違う内容で検討することも，本人の安全や安心のためには必要なことである。福祉サービスの利用などの契約行為の代理ができる形が望ましく，本人もそれを希望している。家族の思いも支えながら，失勇に施設入所という連択肢にならないためには，第三本の担い手が，本人の意思や意向を革査しつつ家族とも調査をとっていくこと，そのために支援関係者と連携体制をとり，チームとして本人を支えていく体制をつくれることが重要である。
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モデル事例３：知的障害（重度），施設入所【表面】
本人情報シート（成年後見制度用）
この書面は、本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに、家次庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※　この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※　本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。作成日本人
1 S本人の生活場所についてロ自宅 （自宅での福祉サービスの利用 口あり 口なし）施設・病院→　施設・病院の名称  __住所2　福祉に関する認定の有無等についてロ介護認定 （認定日：年月）ロ要介護(1・2・3・4・5)ロ 要支援（１・２）非該当■口  障害支援区分（認定日：年月）ロ 区分( 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ) □　非該当A 2 (手帳の名称   *青手帳療育手帳・愛の手帳など）（判定S口精神障害者保健福祉手帳( 1・2・3　級) ) ３　本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能についてロ　一部について支援が必要☑全面的に支援が必要ロ　支援の必要はない(今後，介助等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は，その内容等）本人は、在宅で母と二人暮らしだったが、母が８月に自宅で倒れているところを近隣住氏に発見され，救急救送された。その翌日に举は死亡。本人は重度契約陣客があり，举の日常的な世話で生活をしていたが，母の死亡に伴い，在宅生活ができなくなり，行政が繁魚の推重として，現在の降客者大被施設に短期入所を行った。 (2)認知機能について日によって変動することがあるか：口あり ☑ なし（※　ありの場合は、良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。エの項目は裏面にあります。)日常的な行為に関する意思の伝達についてア口伝達できない場合がある口意思を他者に伝達できるこSほとんど伝達できないできない日常的な行為に関する理解についてイ理解できない場合がある理解できる●ス■ほとんど理解できない□　理解できないウ　日常的な行為に関する短期的な記憶について記憶していない場合がある記憶できる●ス記憶できないほとんど記憶できない● ● 1/2 - 39 - |モデル事例３：知的障害（重度），施設入所【裏面】 H本人が家族等を認識できているかについてロ　認識できていないところがある■正しく認識しているほとんど認識できていない　口　認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について支障となる行動はほとんどない支障となる行動はない□ □支障となる行動がときどきある支障となる行動があるS □ (精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば、その内容、頻度等)これまで，ほとんど外幹のサービスを利用することなく，自宅で華と２人で生活をしていたため，新しい環境になじむことが難しく，他の利用＊や施設の職員に対して，自分の思いどおりにならないときに，手をあげようとすることがある。その場合はゆっくり対応することで落ちよく。 (4)社会・地域との交流頻度について□  週１回以上口月１回以上☑月1回未満(5)日常の意思決定について口特別な場合を除いてできる□　できる☑日常的に困難□　できない(6)金銭の管理について口親族又は第三者の支援を受けて本人が管理しているロ　本人が管理している親族又は第三者が管理しているS (支援（管理）を受けている場合には，その内容・支援者（管理者）の氏名等）繁殖対応として，行政施設への短期入所を推重にて決定した。本人の金鉄管理については,孝恭管理として，行政から入所地被○○国に条件をしている（成年後見人等が遺任されるまで)。 00面光波夫  00   00人4　本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題(※　課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。)本人は母が亡くなったことをどのように受け止めて理解できているか,これまで本人と関わってきた第三本がほとんどいないため，関係本による意思決定支後のための会議は財催できなかった。しかし、日常生活場面では食孝については本人なりの希望や意思が示せるため、本人の意思を引き出すことは十分町能ではないかと考える。今後，本人の日常生活の中で，竟思決定支数に配慮した対応がなされる環境であることが重要である。 5家庭裁判所に成年後見制度の利用について申立てをすることに関する本人の認識
(上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等)す務によるコミュニケーションが困難であるため，図を示したり，共に行動するなどして説明を試みたが，本人がどのように理解することができたか，把握できなかった。しかし，本人は，自分のことを見てくれる人や，自分に向き合ってくれる人に対しては，好意的な態度を示す。後見人等が連任されることで，本人と関わりを持つ夫教関係者が増え，本人の生活の夫教に向けて，連状敗が広がることが可能となると考える。 6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。)母の死という紫危孝危への対応として推重による短知入所となっている。今後の安定した生活を送るために，本人の意思を革言し，意思決定夫後に配慮し，方針を決定することが求められる。短対へ所から本へ所笑的をするのかどうかが当否の後見人の採稿である。この採稿に対応するためには，本人を取り巻く支数関係本を増やし，本人を中心とした定思決定支数に向けての会議を関係することが必要と考える。また，その後の社会生活の中で，本人が獲得する能力があると考えられるため，定期的に本人の状況を記憶し，本人が支数を受ければできることを増やしていくことで成年後見人等の椎限，類型の見直しが必要である。モデル事例4 ：知的障害（軽度），在宅，親族と同居【表面】
本人情報シート（成年後見制度用）
この書面は、本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに、家次庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※　この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※　本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。作成日_
1ス本人の生活場所について（自宅での福祉サービスの利用自宅□ありス　なし） □施設・病院→　施設・病院の名称住所2福祉に関する認定の有無等について(認定日：月）ロ介護認定口 要介護( 1・2・3・4・5 )ロ　要支援（１・２） ■非該当年口  障害支援区分（認定日：月）口 非該当■区分(1・2・3・4・5・6)こ療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称精神障害者保健福祉手帳■ (1・2・3級) ）（判定) ３　本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能について☑　一部について支援が必要口全面的に支援が必要ロ　支援の必要はない(今後，介助等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は，その内容等） 、本人は在宅で家族（両親、妹）と同居。中学校卒業後、父親の仲人の紹介で現在の工場
に１７年務めている。象年前より，職場の同僚や先輩に保した金銭を返してもらえなかっ
たり，本人が本堂していない物品（栄養食品）をローンで購入するなど，金銭管理におい
信頼の不不になった。このような事件をはずからののは会銭管理のえ後について相談した。日常生活の行為や航労については自分でできている。 (2)認知機能について日によって変動することがあるか：口あり☑なしありの場合は、良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。 (※エの項目は裏面にあります。)日常的な行為に関する意思の伝達についてア伝達できない場合がある意思を他者に伝達できるス■ほとんど伝達できない■ ■できない日常的な行為に関する理解についてイ理解できる理解できない場合があるス口ほとんど理解できない理解できない■ ■日常的な行為に関する短期的な記憶についてな記憶していない場合がある記憶できる■スほとんど記憶できない記憶できない● ■ 1/2モデル事例4 ：知的障害（軽度），在宅，親族と同居【裏面】 H本人が家族等を認識できているかについてロ　認識できていないところがあるス正しく認識している[ほとんど認識できていない　口　認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について支障となる行動はほとんどない支障となる行動はないス●支障となる行動がときどきある支障となる行動があるこ■ (精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等)家族関係は良好である。工場での作業では，指示の出し方によって，理解ができず，時間がかかったり同進えることがある。しかし、ルーティン作業については，問題なく作業に取り組める。 (4)社会・地域との交流頻度についてス週１回以上□　月1回未満(5)日常の意思決定について☑特別な場合を除いてできるできる口日常的に困難□　できない■ (6)金銭の管理について☑ 親族又は第三者の支援を受けて本人が管理しているロ　本人が管理している親族又は第三者が管理しているこ(支援（管理）を受けている場合には，その内容・支援者（管理者）の氏名等）預貯金は承認が進株を管理している。給料は本人が通株を管理し，日常的な買い物件は自身で行っている。通常点手であるので，給料支給時に充金は預金している。ときどき給料支給前に本人性理の通帳が残高不足になることがあり，お金を貸したり，必要外の物品を買っていることがわかった。 4　本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。） (文日常生活が大きく変化する可能性は今のところないが，職場の同僚や先輩との関係において，本人の意思に浴わない金銭の使い方になってしまうことがあり，その場合は、本人とともにお金の使い方を考える人や，状況によっては取消し等の対応ができる人が必要となる。また，並々本人が就職したときから本人を夫えてきた上司（社長）が退職するため，本人の職場の中での立ち位置や就労内客に変化が生じる恐れがある。必要に応じて手帳の取得や降客補祉サービスの利用について,本人への情報捜供等が求められる。 5家庭裁判所に成年後見制度の利用について申立てをすることに関する本人の認識申立てをすることを説明しており，知っている。 □申立てをすることを説明したが，理解できていない。口申立てをすることを説明しておらず,知らない。こ
(上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等)母親ははじめ，日常生活自立夫教孝宗の利用を本堂したが，本人の状況や今後予測される変化に応じた対応ができる成年後見創皮（補助が想定される）を本人にも説明したところ，本人には始め，「観に相談するから必要ない」と言われた。しかし，実務に詳しく経験のあるキ門職を紹介し、話を聞いてもらう時間を被けたところ,「こんな人に相談できるのであれば、お願いしてもいいかも」という気持ちの変化がみられた。 6　本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。) 　本人は日常的なことは家族のえ後を受けて自立してできているので、日常的なことを超えるような神烈な状況（最初の人や知人から、お全を楽してほしい）をすわれたとき
には相差をすることができるように、お金を楽してほしい。その上で、神来を見据えて貴事種社サービスの必要性の判断や手権の案情など、福祉関係法との違想を精華し、本人
が望む生活を実心して農業できと話し合って決める必要がある。モデル事例５：精神障害（統合失調症），医療保護入院中【表面】
本人情報シート（成年後見制度用）
この書面は、本人の判断能力等に関して医師が診断を行う際の補助資料として活用するとともに、家次庭裁判所における審理のために提出していただくことを想定しています。 ※　この書面は、本人を支える福祉関係者の方によって作成されることを想定しています。 ※　本人情報シートの内容についてさらに確認したい点がある場合には、医師や家庭裁判所から問合せがされることもあります。本人
作成日（印）本人との関係:本人の生活場所について1 （自宅での福祉サービスの利用□   自宅□　あり□　なし） ☑施設・病院→　施設・病院の名称
OO植材材魚吃
00点00市00町00-00 2住所福祉に関する認定の有無等について年月） □　介護認定(認定日：ロ　要支援（１・２）口要介護( 1・2・3・4・5 ) □非該当障害支援区分（認定日： ●年月）口非該当ロ 区分( 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ) [療育手帳・愛の手帳など(手帳の名称☑　精神障害者保健福祉手帳( 1 ・(2)・3 級) ）（判定) ３　本人の日常・社会生活の状況について(1)身体機能・生活機能についてロ　一部について支援が必要口全面的に支援が必要☑　支援の必要はない(今後，介助等に関する体制の変更や追加的対応が必要な場合は，その内容等）病状は回復しており，退院後はグループホームの再入所及び精神科デイケアの再利用が予定されている。まとまったお金が手元にあると,政治関連の書物を買い込むことがある。金銭管理に関して，收支の計算や声かけ，見守りが必要である。 (2)認知機能について日によって変動することがあるか：召　あり　口　なし（※　ありの場合は、良い状態を念頭に以下のアからエまでチェックしてください。エの項目は裏面にあります。)日常的な行為に関する意思の伝達についてア☑意思を他者に伝達できる口伝達できない場合があるこほとんど伝達できない■できない日常的な行為に関する理解についてイ理解できない場合があるS理解できる■ほとんど理解できない■口理解できない日常的な行為に関する短期的な記憶について1記憶していない場合がある記憶できるSI □ ■ほとんど記憶できない記憶できない● 1/2 - 43 -モデル事例５：精神障害（統合失調症），医療保護入院中【裏面】エ　本人が家族等を認識できているかについて☑正しく認識している口認識できていないところがあるcほとんど認識できていない　口　認識できていない(3)日常・社会生活上支障となる精神・行動障害について支障となる行動はない支障となる行動はほとんどない口口支障となる行動がときどきある2支障となる行動がある■ (精神・行動障害に関して支援を必要とする場面があれば,その内容,頻度等)ご本人は自身に「危事がかえられる」との不安が常にある。不安が強くなると自室に関じこもりがちになり，原祭や余孝が疎かになる。現在は入院中で不失な気持ちは軽減しているが退院後の生活には不笑があるという。また気持ちが大きくなって不必奏な買い物をしてしまうこともあったが，落ち着いている時には充分自己管理できる。 (4)社会・地域との交流頻度について□　週１回以上☑　月１回以上□　月1回未満(5)日常の意思決定について☑特別な場合を除いてできる口日常的に困難□　できないできる■ (6)金銭の管理について口親族又は第三者の支援を受けて本人が管理している口本人が管理している親族又は第三者が管理しているS (支援（管理）を受けている場合には，その内容・支援者（管理者）の氏名等）手元に金銭があればすぐに使い切ってしまう傾向があり，入院前のグループホーム入所中は近隣に住む観族が会機を１週間分ずつ送すなど，支換付で自己管理していた。観族は高齢なためこれ以上の支後は難しくなっている。
本人にとって重要な意思決定が必要となる日常・社会生活上の課題(※　課題については，現に生じているものに加え，今後生じ得る課題も記載してください。)採用については，病院内の医療保護へ院お退院大検委員会で協議を行った。これまで，人の財産管理（税金支払い，年金管理，不動産管理等）は視抜が代わりに行ってきた。今後は頼めなくなるため，大会の管理や複雑な事務手続きに関してご本人は不安を感じており，夫義を必要としているということを確認した。
(上記チェックボックスを選択した理由や背景事情等)今回の入院直前は非常に辛しい体験があったという。速院後グループホームで自立した生活を送るためには，金銭作理や株康維持へのアドバイスができる支援者が必要であることを理解している。株東状態の愚化のサインなどは「自分では気がつかないことが多い」とご本人は述べる。 6本人にとって望ましいと考えられる日常・社会生活上の課題への対応策(※御意見があれば記載してください。)金鉄管理については，１週間分を手波すという方法を取れば自己管理可能と思われる。またグループホームの職員と連絡を取りながら，ご自身では気がつかない従車状態の支化などを把植する。変化があった場合はご本人に伝えたり，病院と共有するなど連携を取る必要がある。