2021年3月富山県リハビリテーション支援センター (富山県リハビリテーション病院・こども支援センター)
医学的リハビリテーションには、急性期・回復期・雑持期(生活期)の三つの段階があります。この回復期のリハビリテーションを担う病棟が、200年4月の診療報酬改定に伴い創設された「回復期リハビリテーション病棟」です。これは世界的にもユニークな病棟であり、英語名は「Kaifukuki」で通ります。富山県では2000年8月に富山県高志リハビリテーション病院（現富山県リハビリテーション病院・ことも支援センター)に、北陸で初めて回復期リハビリテーション病棟が開設されました。以来、現在県内では８つの病院で稼働しています。病床の機能分化と再編が進む中、回復期リハビリテーション病棟のニーズは極めて高いとされる一方で、2008年からは回復期リハビリテーション病棟の質を評価するために、日常生活機能評価を行って患者の改善を評価するようになりました。そして2016年からは、F I M効率を疾患別在院日数で補正した「実養指数」による評価が開始されました。これによりＡＤＬの改善度が一定の基準に達しない施設でのリハビリテーション料の一部包括化が始まりました。今後2025年には団塊の世代が75歳以上になりますが、地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションの役割は非常に大きいものがあります。怠性期、回復期、生活期へのシームレスな流れを確立するとともに、在宅復帰後のリハビリテーション・ケアの継続も大きな課題です。この回復期リハビリテーション病棟の質・量の両方を充実させるためには、その現状を正確に把握し、効果を明らかにして今後に備えなければなりません。それぞれの施設が競合するのではなく、共通課題を同じ目線で共有し問題を解決してゆくことが大切です。回復期リハビリテーション病棟協会は、年に１回現状と課題に関する報告書を出していますが、県別のものはありません。そのためにも富山県の回復期リハビリテーション病棟のあり方に、この報告書が一助となれば幸いです。この報告書により、各医療機関の状況を富山県内でのベンチマークとして活用していただき、富山県のさらなるリハビリテーション医療の向上につながるよう期待いたします。富山県リハビリテーション支援センターセンター長　影近謙治(富山県リハビリテーション病院・こども支援センター　院長)令和元年度回復期リハビリテーションに関する調査・分析報告I .基本統計
1.基本情報
(1)基本情報

(2)現病歴

(3)生活状況
表6　発症前の喫煙状況

（4）既在歴・現病歴

2.発症情報

3.回復期入院中の状況
(1)急性期医療機関との連携方法表10　連携バスの利用とカンファレンスの実施状況

（2）入院時/退院時の情報

表12  退院時のmodified Rankin Scale  (mRS)
↑参行は主に平地での歩行について判定する。なお、歩行のための葡助兵(杖、歩行器)の使用は介助には含めない。 (van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988 ; 19 : 604-607) (護原幸人、峰长一夫，天野陸弘，大検拾雄：mRS信頼性研究グループ，modified Rankin Scaleの信頼性に関する研究－日本語版判定基準書および問診衣の紹介.腐卒中2007 ; 29 : 6-13) (Shinohara Y, Minematsu K, Amano T, Ohashi Y. Modified Rankin Scale with expanded guidance scheme and interview questionnaire: Interrater agreement and reproducibility of assessment. Cerevrovasc Dis 2006 ; 21 : 271-278)図５　入院時と退院時のFunctional Independence Measure（FIM）得点別の人数（人）補足2  日常生活動作の変化：FIMによるADL評価・運動項目（13項目）と認知項目(5項目で構成) ・各７～１点の７段路評価(合計126 ～ 18点)
補足３　認知症の日常生活自立度I .なんらかの認知症を有するが日常生活はほぼ自立している。 II.日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立できる（I a：家庭外、II b：家庭内）。皿.日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見受けられ、介護を要する状態がある（Ⅲa：日中、Ⅲb：夜間）。 IV.日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられ、常に介護を要する。 M.著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする。
表17  抑うつの有無

Stroke Impairment Assessment Set (SIAS)による運動麻痺の評価表18   介入前のSIAS値別人数（人） 記入あり284名、記入なし206名、未入力137名
表19   介入後のSIAS値別人数（人） 記入あり253名、記入なし237名、未入力137名

補足４　SIASによる運動麻痺の評価
〈運動機能〉
1)上肢活位(knee-mouth test)座位において恵殿の手部を対側際(大錫)上より寧上し、手部を口まで選ぶ。この際、昇は90°まで外解させる。そして単上まで腐す。これを３回繰り返す。房、財関節に拘縮が存在する場合は可動成内での運動をもって課題可能と判0：余く動かない1：厚のわずかな動きがあるが手部が好2：厨財の共同運動があるが手部が口に届かない3：課題可能。中等度のあるいは著明なぎこちなあり。 4：課題可能。軽度のぎこちなぎあり5：雑別と変わらず、正常。 2)上脱途位(finger-function test)手指の分散運動を、移指〜小指の順に屈曲、 ~録指の順に伸展することにより行う0：全く動かない。 1：1A：わずかな動きがある。または集閉組曲可1B：象団伸展が可能。 1C：分離運動が一部可能。 2：金指の分離運動可能なるも屈曲伸長が不十分でする3：課題可能(金指の分離運動が十分な屈曲伸長を伴って可能)。中等度のあるいは落明なぎこなさあり。 4：課題可能。軽度のぎこちなさあり、 5：雑類と変わらず、正常。 3)下肢近位(殷) (hip flexion test)座位にて殷関節を90°より最大組曲させる。3回行う。必要ならば臣位保持のための介助をして利0：会く防治ない1：大腿にわずかな動きがあるが足部は既ない。 2：殷関節の屈曲運動あり、足部は探よりに十分ではない～ 5 : knee-mouth testの定義と同下獣近位(厳) (knee-extension test)せ悠にて族関節を90°屈曲位から十分伸まで)させる。３回行う。必要ならはめの介助をして構わない。 )：全く動かないl：下閉にわずかな動きがあるが足部は2：陳関節の仲展運動あり、足部は床より線十分ではない。 ～ 5 ' knee-mouth testの定義と同下肢邊位(foot-pat test)居位または队位、総位は介助しても可。隨部を床につけたまま、足部の軍屈運動を協調しない組・旅組を３回繰り落し、その後なるべく、周を繰り返す。 0：金く動かない1：わずかな背屈運動があるが前足部は原：背組迷動あり、足部は床より離れるが十分ではない- 5 · knee-mouth testの定義と同
表21   介入後のBrs値別人数（人） 記入あり345名、記入なし152名、未入力130名
補足５ Brsによる運動麻痺の評価F肢stage  I：弛緩性麻痺stage  II ：上肢のわずかな随意運動stage 皿：座位で肩・肘の同時屈曲、同時伸風stage  IV：腰の後方へ手をつける。肘を仲展させて上肢を前方水平へ挙上。肘90°屈曲位での前腕回内・回外stage  V：肘を伸展させて上肢を横水平へ挙上、また前方頭上へ挙上、肘伸展位での前腕回内・回外stage  VI：名関節の分離巡動F肢stage  I ：弛級性麻痺stage  II ：下肢のわずかな随意運動stage 皿：座位、立位での殷・膝・足の同時屈曲stage IV：座位で足を床の後方へすべらせて、族を90°屈曲。題を床から態さずに随意的に足関節背屈stage  V：立位で殷仲展位、またはそれに近い肢位、免荷した状態で膝屈曲分離運動。立位、膝伸展位で、足を少し前に踏み出して足関節背屈分結河動stage VI：立位で、骨盤の挙上による範囲を超えた股外転。座位で、内・外側ハムストリングスの相反的活動と、結果として足内反と外反を伴う膝を中心とした下隠の内・外旋(Brunnstrom S. Moter testing procedures in hemiplegia : based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966 ; 46 : 357-375) (石田駅 阪卒中後造館の評価スケール 阪と雑環 1999 ; 4 : 151-159)手指stage  I ：弛級性麻痺stage  II ：自動的手指屈曲わずかに可能stage 皿：全指同時握り、釣形振り(握りだけ)仲展は反射だけで、随意的な手指俳優不能stage  IV：横つまみ(母指は羅せない)少ない範囲での半隨意的手指伸展stage  V：対向つまみ、筒握り、球握り、随意的な手指伸展（範囲は一定せず） stage  VI：全種類の揺り、全可動域の手指伸展。すべての指の分離通動図8  運動麻痺の介入前後の機能変化（改善値別人数）
+5,-3,-4,-5はすべての項目で0人であった。
表23　介入後のSLTA各項目の点数　記入あり59名、記入なし437名、未入力131名
補足６ SLTAによる失語症の評価26項目を6段階で検査する。下図のようなプロフィールを作成し、聴く・話す・読む・書く・計算の能力を視覚的に把握している。

II.評価方法
評価指標：①mRS、②FIM、③SIASもしくはBrs、④SLTA (言語)
①mRS
介入前後両方のmRSが記入された対象者443名において、Wilcoxonの符号付順位検定を行った。介入前後のmRSに統計学的に有意な改善が確認された(p<0.0001)。初発者(n=364)、再発者(n=79)ともに介入前後で統計学的に有意な改善が確認された(p<0.001)。介入前後両方のmRSとPT・OT・STのリハ単位の１つ以上が記入された対象者443名において、 Spearmanの順位相関分析を行った。リハ総単位数とmRSの改善値（介入前-介入後）に統計学的に有意な相関は確認されなかった。※mRSは値が小さいほど良い状態を表すため、(介入前-介入後)と計算している。 【解釈】介入期間内に障害の程度（mRS）は改善している。脳卒中再発者では中等度から重度の障害の割合が入退院時ともに最も大きかったが（p5）、サプグループ解析を行っても介入期間内に障害の程度は改善していることが確認された。しかし、リハ総単位数によって改善値に影響を及ぼすとは言えない。
②FIM
介入前後両方のFIMが記入された対象者505名において、対応のあるt検定を行った。運動項目合計・認知項目合計・FIM合計すべてにおいて統計学的に有意な改善が確認された(p<.00001)介入前後両方のFIMとPT・OT・STのリハ単位の1つ以上が記入された対象者505名において、 Pearsonの相関分析を行った。リハビリ総単位数とFIM利得に弱い正の相関が確認された(r=.364)。 【解釈】介入期間内に自立度(FIM)は改善しており、リハビリ総単位数が多い対象者の方が大きく自立度が改善する傾向が確認された。これは回復期病棟協会の示す全国データ（r=.316）と同様の傾向である。一方で１日あたりのリハビリ平均単位数とFIM利得に関しては全国データを下回る部分が多く、その要因に関してさらなる分析が必要と思われる。
③SIASとBrs
介入前後両方のSIAS(上肢近位、上肢遠位、下肢近位(股)、下肢近位(滕)、下肢遠位)が記入された対象者(上肢n=246.下肢n=248)において、Wilcoxonの符号付順位検定を行った。介入前後のSIASすべての項目で統計学的に有意な改善が確認された(p<0.001)。介入前後両方のSIAS(上肢近位、上肢遠位)とPT・OT・STのリハ単位の１つ以上が記入された対象者245名において、Spearmanの順位相関分析を行った。リハ総単位数とSIAS上肢近位の改善値（介入後-介入前）に有意な弱い相関が確認された（ρ =.350)。リハ総単位数とSIAS上肢遠位の改善値（介入後-介入前)に有意なとても弱い相関が確認された( ρ =.192)。介入前後両方のSIAS(下肢近位(股)、SIAS下肢近位(膝)、SIAS下肢遠位)とPT・OT・STのリハ単位の１つ以上が記入された対象者247名において、Spearmanの順位相関分析を行った。リハ総単位数とSIAS下肢(近位(殷)、近位(滕)、遠位)の改善値(介入後-介入前)に有意な弱い相関が確認された(近位(股) ρ =.344,近位(膝) ρ =.388,遠位ρ =.306)。介入前後両方のBrs(上肢、手指、下肢)が記入された対象者337名において、Wilcoxonの符号付順位検定を行った。介入前後のBrsすべての項目で統計学的に有意な改善が確認された(p<0.001)。介入前後両方のBrs(上肢、手指、下肢)とPT・OT・STのリハ単位の1つ以上が記入された対象者337名において、Spearmanの順位相関分析を行った。リハ総単位数とBrsの改善値（介入後-介入前）に統計学的に有意な相関が確認された(上肢ρ =.298、手指ρ =.245、下肢ρ =.305)。 【解釈】介入期間内に麻痺の程度(SIAS・Brsともに)は改善しており、それぞれの項目はリハビリ総単位数が大きい対象者の方が大きく改善する傾向が確認された。

④SLTA
介入前後のSLTA (開く、話す、読む、書く、計算)5項目すべてが記入された対象者52名において、対応のあるt検定を行った。介入前後で５項目と合計のすべての項目で統計学的に有意な改善が確認された(p<.001)。介入前後のSLTA5項目とST総単位数のすべてが記入された対象者32名において、Pearsonの相関分析を行った。ST総単位数とSLTAの改善値(介入後-介入前)に統計学的に有意な相関は確認されなかった。 【解釈】介入期間内にSLTAは改善しているが、ST総単位数によって改善値に影響を及ぼすとは言えない。平成31年4月1日～令和2年3月31日までに富山県内8病院の回復期リハビリテーション病棟に入棟し、リハビリテーションを実施した後、退院した脳卒中患者のうち、富山県脳卒中情報システムにリハビリテーション実施状況等を登録された患者627名を対象に調査を行った。回復期リハビリテーション病棟は、入院料別に6種類に分類され施設基準が異なるが、その目的は、早期の受け入れと質の高いリハビリテーションの提供、早期の地域復帰である。回復期リハビリテーション病棟入棟までに要した日数(急性期病院での入院日数)は、28.9±17.4日で、発症後約１か月で回復期リハビリテーション病棟に入院している。回復期リハビリテーション病棟の在院日数は、72.4±42.6日で、約2.5ヵ月間の入院であった。入院時、患者の82. 8%は日常生活に何らかの介助を要す状態(mRS3―5)であったが、退院時には57. 7% (初発患者では51. 5%)まで減少し、日常生活動作(FIM)や心身機能(麻痺や失語症の程度)の改善が認められた。リハビリ訓練の量(時間)については、患者1人当たり1日平均6.6単位(1単位20分)で、総単位数は、 477. 1 ± 312. 3単位であった。退院先については、患者の75. 1%は在宅復帰を果たした(うち8. 8%は居宅系介護施設)。介護保険は、 70.1％の人が認定を受けていた。連携バス使用は、63.8％が使用されていた。しかし、退院時の維持期とのカンファレンスの開催は33.6%、退院時訪問指導は、17.9%と低くなっており、今後は維持期との連携が課題といえる。富山県において、回復期病棟入棟までに要した日数(急性期病院での入院日数)、ADLの改善度(FIMの改善度)、回復期病院での入院日数は、全国の水準と遜色のないものとなった。回復期リハビリテーション病棟の効果について、心身機能（麻痺や失語症の程度）・日常生活動作能力(mRS、FIM)に関して分析を行ったが、どの項目も有意な改善がみられ、リハビリテーションの量と各指標の改善度には相関関係がみられた。このことから、回復期での集中的なリハビリテーションは重要であり、今後もリハビリテーションの量の確保、また質の向上（短期間での改善）に努めていく必要がある。今回、回復期リハビリテーションの実態について分析したが、急性期・回復期・維持期でのシームレスな関わりが重要であることは言うまでもない。回復期リハビリテーション病棟の目的を果たすため、各機関との連携をより強固なものとし、疾病・再発予防の取組み等も重点的に行っていく必要があると考える。回復期リハビリテーション病棟に関する調査・分析報告書編　集　富山県リハビリテーション支援センター (富山県リハビリテーション病院・こども支援センター)連絡先　〒931-8517　富山市下飯野36番地電　話　076-438-2233　　FAX　076-438-7218メールアドレス　chiikireha02@toyama-reha.or.jp