環境省による事業二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金既存住宅の断熱リフォーム支援事業【令和6年6月公募】交付申請書類の作成例(居間だけ断熱) <公募期間>令和6年6月26日(水)～令和6年8月9日(金) <完了報告期限>令和７年２月１４日(金)必着公益財団法人北海道環境財団
HOKKAIDO ENVIRONMENT FOUNDATION
1
戸建住宅

2
集合住宅（個別）

3
集合住宅（全体）
1.申請書様式一式の作成例. . . . . . . . . . . . 19 4
1.申請書様式一式の記入例交付申請書（様式第１）（１／２）様式第１（令和６年６月公募居間だけ断熱）事業番号環境一郎中詩者名申請日を入力してください。 ※公募期間内の日付でなければ、受理されないのでご注意ください。合和 ○ 年 ○ 月 ○ 日公益財団法人北海道環境財団接大　原　雅興本長住所は都道府県から入力してください。申譜者郵便番号  100   -  0013都道府県所東京都　千代田区みどり町１丁目住00-00番（ふりがな）かんきょう　いちろう名 等環境 一郎氏姓と名の間に全角スペースを入れてください。生年月日1964年  1  月   1   日(昭和39年1月1日)手続代行者がいる場合のみ入力してください。手続代行者郵便番号  103   -  0000都道府県市区町村以降所東京都　中央区北４条西４丁目１番地住代表者氏名は役職名から入力してください。社名株式会社 北海財団AR役懲役　職　名代表取締役　北海　太郎二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)交付申請書（令和６年６月公募居間だけ断熱）二酸化炭茶排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付要綱及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。
n  41
3.補助金交付申請額
502, 000
円（税抜） ・着工予定日は、申請日から１か月半～２か月程度以降の日付を入力してください。
問合わせ等で確実に対応できる実務担当者の情報を入力してください。
(別紙1 )申請書の提出をもって同意したとみなしますので、誓約内容について熟読してください。暴力団排除に関する誓約事項当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
紀
(１)法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。 ( 2 )役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 ( 3 )役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。総括表（定型様式1）後に長く改修する部屋の面積について＞改修する部屋等の面積の合計62.10 ㎡（小数点第2位まで、3位切捨て） ＜太陽光発電システム等＞口設置していない■設置している口事業完了までに設置する改修する居室等の床面積の合計を入力してください。太陽光発電システム等の設置状況を選択してください。 —————
＜補助金交付申請額の算出＞
※「明細書」を先に入力すること
【高性能連材】

＜明編書で建材ごとに算出された上記、補助対象経費について＞
※該当する項目を選び、口を■にすること。
■見積書の補助対象経費より低い口見積書の補助対象経費より高い①見積書の補助対象経費を総括表の該当する箇所に入力すること②見積書を提出すること明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。 □　の金額のうち、明細書で算出された補助対象経費と見積書の補助対象経費を建材ごとに比較して、低い方が上限となります。見積書の補助対象経費く明細書の補助対象経費の場合、見積書の補助対象経費を直接入力してください。 ※見積書による補助対象経費については、財団ホームページの「よくあるご質問」を参照ください。 【取得】
明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。 (F)＞ (C)の場合は、 (C)の金額が上限となります。 !【様式1　交付申請書】の「3．補助金交付申請額」に転記補助金交付申請額(E) [(C)+(G)] ( E ) 502,000 p

経
BJ編著（歌） ※複数枚に及ぶ場合・窓番号は平面図との整合性をとって入力するこ···自動計算---中語客入力福カバー工法窓取付歌響工法外窓交換使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。くベージ)
窓番号は平面図と整合性をとって入力してください。 ・財団の補助対象製品一覧に掲載している登録番号・製品名を省略せずに入力してください。 ・勝手口ドア、テラスドアは登録製品にテラスドア、勝手口ドアの名称があるものを使用してください。 ・採風・通風タイプは登録製品に採風・通風の名称があるものを使用してください。サッシ寸法を入力してください。 ×
使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
BJ編書(天国ドア) ···自動計算···中語者入力福必ず確認の上、 □⇒■にしてください。
＜見積書の補助対象経費＞

入力してください。 ・適合番号は、公募要領P10に記載されているＡ ～Ｃの該当する要件を必ず選択してください。 ＜補助対象経費の算出＞玄関ドアの補助対象経費（①の合計と15万円のいずれか低い金額）上記の明細書をもとに自動計算されます。
BB系音（発信） •見積書の各項目が税込金額で記載されている場合、必ず[税抜]に修正して作成すること。 --自動計算- ---中間者入力個畜電容量(kWh)×13.5万円(機器費＋工事費・据付費）の計算結果が自動計算されます。補助対象経費（機器費のみ） ＜見積者の補助対象経費＞改修工法蓋電システムを入力してください。
絡以下であること) (月) [税抜]サ象経費①) 675,000 1 500,000
上記の明細書をもとに自動計算されます。 ＜見積者の袖助対象経費＞
＜見積者の補助対象経費＞改修工法熱交換型換気設備等「換気設備」の場合は、暖房時における熱交換率が65%（頭熱）に満たない製品は補助対象となりません。なお、「空調設備」の場合は、熱交換率の入力は不要です。
該当する種目をプルダウンより選択してください。 <選択肢> ・換気設備・空調設備
＜見積者の補助対象経費＞
自動計算されます。改修工法EV充電設備
自動計算されます。山助対象経費の算出＞行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。 (行の挿入不可)申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
9
2.平面図の記載例
改修する居室：居間・食堂、書斎、子供室、洗面脱衣室、ホール２ ※１改修する窓・玄関ドアだけでなく、改修しない窓や階段、扉等もご記入ください（改修しないフロアの図面は提出不要）。 ※ 2 改修箇所に窓番号を付番してください。 2階平面図勝手口ドア（改修しない場合は記載すること）
【注意事項】改修が必要な部位
居間と仕切りがなく平面で繋がっている部位の窓は全て改修が必要です。 ※居間を改修した場合、他の部位（左図の場合は２階ホール１）の窓を補助対象とすることができます。
1.申請書様式一式の記入例交付申請書（様式第１）（１／２）年（日様式第１（合和６年６月公募居間だけ断熱）本家番号申請者名環境一郎申請日を入力してください。 ※公募期間内の日付でなければ、受理されないのでご注意ください。 .合和 ○ 年 ○ 月 ○ 日公益財団法人北海道環境財団理事長  大原   雅接申請者郵便番号 100 - 0013都道府県所東京都_千代田区みどり町2丁目
建物名・号室マンション○○号室住姓と名の間に全角スペースを入れてください。 (ふりがな)かんきょう　いちろう、氏　名　等環境　一郎1982年  2   月   1   日生年月日(昭和57年2月1日)手続代行者がいる場合のみ入力してください。 △手続代行者郵便番号 103  - 0000都道府県市区町村以降所東京都　中央区北４条西４丁目１番地住社 名株式会社 北海道硝子AR代表者氏名は役職名から入力してください。役　職　各代表取締役　北海　次郎二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)交付申請書（令和６年６月公募居間だけ断熱）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付要綱及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。住所は都道府県から入力してください。 / 
有の場合、右記の注意事項を確認の上、■を選択してください。自動計算にて転記されます。 3.袖助金交付申請額
132, 000
円(税抜) ・着工予定日は、申請日から１か月半～２か月程度以降の日付を入力してください。 ・事業完了予定日は、工事が完了する日もしくは支払いが完了する日のいずれか遅い日付を入力してください。 4.事業期間答工予定日令和 ○ 年O   月O日事業完了令和  ○   年o月o日予定日
問合わせ等で確実に対応できる実務担当者の情報を入力してください。

(別紙1 )申請書の提出をもって同意したとみなしますので、誓約内容について熟読してください。暴力団排除に関する誓約事項当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
( 1 )法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。 （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 (３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
＜改修する部屋の面積について＞改修する部屋等の面積の合計祭活表㎡ (小数点第2位まで、3位切捨て) 44.23改修する居室等の床面積の合計を入力してください。
＜補助金交付申請額の算出＞
※「明祖書」を先に入力すること
・明細書にある＜播助対象経費の算出＞を差に、改修部位ごとの補助対象経費の合計を下表に入力すること。

明細書で算出された補助対象経費が自動で転記されます。 ■■の金額のうち、明細書で算出された補助対象経費と見積書の補助対象経費を建材ごとに比較して、低い方が上限となります。見積書の補助対象経費く明細書の補助対象経費の場合、見積書の補助対象経費を直接入力してください。 ※見積書による補助対象経費については、財団ホームページの「よくあるご質問」を参照ください。
＜明編書で進材ごとに算出された上記、補助対象経費について＞
※該当する項目に■を付ける■見積書の補助対象経費より低い口見積書の補助対象経費より高い①見積書の補助対象経費を総括表の該当する箇所に入力すること②見積書を提出すること【教育】
明細書で算出された補助申請額が自動で転記されます。 (F)＞ (C)の場合は、(C)の金額が上限となります。 !【様式1　交付申請書】の「3.補助金交付申請額」に転記補助金交付申請額(E) [(C)+(G)]
BF無事（求）
改修工法  カバー工法窓取付
上記の明細書をもとに自動計算されます。
行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
BB系電車（SARK7） ···自動計算---中語者入力视＜見積書の補助対象経費＞必ず確認の上、 □⇒■にしてください。
・本体型番は戸（ドア本体）の形状やデザインが確認できる番号を入力してください。 ・適合番号は、公募要領P10に記載されているＡ ～ Ｃの該当する要件を必ず選択してください。見積書による補助対象経費（購入費及び工事費）を入力してください。 75,000 ＜補助対象経費の算出＞玄関ドアの補助対象経費(①と15万円のいずれか低い金額) 150,000 p上記の明細書をもとに自動計算されます。明細書（定型様式６）設備集個BJ無害【受信】 ・見積書の各項目が税込金額で記載されている場合、必ず[税抜]に修正して作成すること。 │  「換気設備」の場合は、暖房時における熱交換率が65％ （顕熱）に満たない製品は補助対象となりません。なお、「空調設備」の場合は、熱交換率の入力は不要です。 ＜補助対象経費＞改修工法熱交換型換気設備等
該当する種別をプルダウンより選択してください。 ＜選択肢＞ ・換気設備・空調設備上記の明細書をもとに自動計算されます。

2.平面図の記載例
改修する居室：LDK、洋室（２） ※改修する箇所に窓番号を付番してください。
誓約書（定型様式3）
公益財団法人　北海道環境財団理事長大原難秩二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)約　昔私は、公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。）に対して、補助金の交付申請時、補助事業の実施期間内及び完了後においても、下記の事項について替約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てません。
1．交付申請
申請者（手続代行者がいる場合は手続代行者も含む）は、本事業の交付規程及び公募要領の内容を全て了解している。ただし、財団が審査した結果、補助金の交付対象にならない場合があることを承知している。また、申請者（手続代行者がいる場合は手続代行者も含む）は、提出前に必ず申請書をコピーし、控えている。
2.暴力団排除
暴力団排除に関する警約事項について熟説し、理解の上、これに同意している。
３．交付決定前の事業着手の禁止
交付決定通知書を受領する前に本事業の契約又は工事に着手した場合には、補助金の交付対象とならないことを了承している。
4.重複受給の禁止
他の国庫補助金等を重複して受給してはならないことを理解している。
5．申請の無効
申請書及び添付書類一式について責任をもち、虚偽、不正の記入が一切ないことを確認している。万が一、造反する行為が発生した場合の罰則等を理解し、了承している。
6．個人情報の利用
財団が取得した個人情報等については、申請に係る事務処理に利用する他、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づいた上で、財団が開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、財団が作成するべンフレット・事例集、国が行うその他調査案務等に利用されることがあり、その場合、国が指定する外部機関に個人情報等が提供されることに同意している。また、本情報が同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用されることに同意している。
7．高性能建材の補助対象経費の上限額
補助単価を用いて算出した補助対象経費は、補助対象となる高性能建材の導入費用（見積書による補助対象製品の購入費・取付費及びその取付に必要な部材と取付費等）を上限額とする。
8．申請内容の変更及び取下げ
交付決定後に申請内容に変更の可能性が生じた場合には、財団に速やかに報告することを了承している。また、交付決定通知書に記載された補助金の額は上限額であり変更内容によっては減額になる場合があることを了承している。万が一、造反する行為が発生した場合は、財団の指示に従い申請書の取下げを行うことに同意している。 9．現地蘭査等の協力補助事業が事業の目的に適して公正に実施されているかを判断するための現地調査等に協力することを了承している。
1 0.事業の不履行等
中諦者及び補助事業者、手続代行者が財団に連絡及び書類の修正を怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと財団が判断した場合は、申請を無効とする場合があることを理解し、了承している。
1 1.免責
財団は、申請者、手続代行者、施工会社等の間で生じる問題に関して関与しないことを了承している。また、区分所有者全員で構成される団体等の内部で生じる問題についても同様とする。
1  2 .事業の内容変更、終了
財団は、田との協議に基づき、本事業を終了、又はその制度内容の変更を行うことができることを承知している。 １３.使用状況の報告公募開始日以降の日付本事業終了後、補助事業者（居街]の報告誓約書の内容を確認の上、自署してください。あることを承知している。また、を承知している。上記を替約し、申請内容に間違いがないことを確認した上で署名します。 (自治)令和○年○月○日申請者氏名00 00
1.申請書様式一式の記入例交付申請書（様式第１）（１／２）様式第１（令和６年６月公募居間だけ断熱)事業番号#ン管理組合理事長障害たとりマンシ申請者名申請日を入力してください。 ※公募期間内の日付でなければ、受理されないのでご注意ください。公益財団法人北海道環境財団装理事長  大原   獲令和○年○月○日申請者郵便番号 100  -  0013都道府県市区町村以降住所は都道府県から入力し、郵便物の届く住所で部屋番号等まで入力してください。所東京都千代田区みどり町１丁目
建物名・号室みどりマンション○○号室（ふりがな）みどりまんしょんかんりくみあい　りじちょう　かんきょう　いちろう名みどりマンション管理組合理事長環境一郎此生年月日1959年 4 月 1 日(昭和34年4月1日)責　任　者　所属部署・職みどりマンション管理組合　理事長大姓と名の間に全角スペースを入れてください。出名環境 一郎竜話番号00-000-0000 E-mail  OOOBOOOOO →手続代行者駒便番号 103  -  0000お道府県市区町村以降所東京都　中央区北４条西４丁目１番地住代表者氏名は役職名から入力してください。会社 名株式会社 北海道硝子役職役　職　各代表取締役　北海　次郎二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)交付申請書（令和６年６月公募居間だけ断熱）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素排出抑制Carton (College)従うことを承知の上、申請します。住手続代行者がいる場合のみ入力してください。
年
(別紙１)申請書の提出をもって同意したとみなしますので、誓約内容について熟読してください。暴力団排除に関する誓約事項当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
紀
( 1 )法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、 
  ( 2 )役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 (３)役員等が、泰力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

<住宅の教事>
後に残
m (小数点第2位まで、3位切捨て)一専有面積表で算出した延べ床面積合計と整合性をとって入力すること様式第１より転記されます。一様式第1より転記※店舗、事務所等との併用住戸は補助対象から除くこと。戸　一専有面積表に記載された賃貸住宅の戸数を入力すること。専有面積表の記載と整合をとってください。 ＜ガラスの中空層厚の確認＞使用する製品の複層ガラスの中空層の厚さは、財団のホームページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。 ■ ＜補助金交付申請額の算出＞ ※「明細書」を先に入力すること使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、財団の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので必ず確認してください。 !明細書が複数枚になる場合は、明細書(C)の合計金額が自動計算で転記窓・玄関ドアの補助金交付算定額合計（E） ※明細書(C)の合計金額(1,000円未満切捨て) ( E ) 17.127.000  p明細書で算出された適用補助算定額の合計が自動で転記されます。 ◎明細書で算出された上記、補助金交付算定額合計について※　該当する項目を選び、□⇒■にすること。 ■見積書の補助対象経費を1／3にした額より低い口見積書の補助対象経費を1／3にした額より高い①見積書の補助対象経費を1／3にした額を補助金交付算定額合計欄に入力すること②見積書を提出すること
■■の金額のうち、明細書で算出された補助対象経費と見積書の補助対象経費を建材ごとに比較して、低い方が上限となります。見積書の補助対象経費く明細書の補助対象経費の場合、見積書の補助対象経費を直接入力してください。 ※見積書による補助対象経費については、財団ホームページの「よくあるご質問」を参照ください。明細書【LED】で算出された補助対象経費の1/3の額が自動で転記されます。
断熱性能がわかる記号（H-2,H-3等） 7.29きる番号を入力してください。 ・適合番号は、公募要領P10に記載されているＡ ～ Ｃの719.20又は熱貫流率を入力してください。ま
堅傷別教教会計　次関ドア対象住戸会計s 116 52見積書による補助対象経費（購入費及び工事費）を入力してください。下表の工法別明細から住戸タイプごとに自動計算されます。行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
P3系動車（LED時時） ···自動計算—中語者入力视
総括表の補助金交付算定額（Ｈ）に自動で転記されます。補助対象経費の1/3 (D) [③/3] ※1,000円未満切捨て840,000ョ行が足りない場合は、シートをコピーして作成してください。（行の挿入不可）申請に関係ないシートであっても削除しないでください。
誓約書（定型様式3）
公益財団法人　北海道環境財団栗理事長大原様二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)箔　約　营私は、公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。）に対して、補助金の交付中請時、補助事業の実施期間内及び完了後においても、下記の事項について警約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てません。
1．交付申請
中請者（手続代行者がいる場合は手続代行者も含む）は、本事業の交付規程及び公募要領の内容を全て了解している。ただし、財団が審査した結果、補助金の交付対象にならない場合があることを承知している。また、申請者（手続代行者がいる場合は手続代行者も含む）は、提出前に必ず申請書をコピーし、控えている。
2.暴力団排除
暴力団排除に関する替約事項について熟読し、理解の上、これに同意している。
3．交付決定前の事業着手の禁止
交付決定通知書を受領する前に本事業の契約又は工事に着手した場合には、補助金の交付対象とならないことを了承している。
4.重複受給の禁止
他の国庫補助金等を重複して受給してはならないことを理解している。
5.申請の無効
申請書及び添付書類一式について責任をもち、虚偽、不正の記入が一切ないことを確認している。万が一、造反する行為が発生した場合の罰則等を理解し、了承している。
6.個人情報の利用
財団が取得した個人情報等については、申請に係る事務処理に利用する他、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づいた上で、財団が開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、財団が作成するパンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用されることがあり、その場合、国が指定する外部機関に個人情報等が提供されることに同意している。また、本情報が同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用されることに同意している。
7．高性能建材の補助対象経費の上限額
補助単価を用いて算出した補助対象経費は、補助対象となる高性能建材の導入費用（見積書による補助対象製品の購入費・取付費及びその取付に必要な部材と取付費等）を上限額とする。
8．申請内容の変更及び取下げ
交付決定後に申請内容に変更の可能性が生じた場合には、財団に速やかに報告することを了承している。また、交付決定通知書に記載された補助金の額は上限額であり変更内容によっては減額になる場合があることを了承している。万が一、造反する行為が発生した場合は、財団の指示に従い申請書の取下げを行うことに同意している。 9．現地調査等の協力補助事業が事業の目的に適して公正に英施されているかを判断するための現地調査等に協力することを了承している。
1 0.事業の不履行等
中諾者及び補助事業者、手続代行者が財団に連絡及び書類の修正を怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと財団が判断した場合は、申請を無効とする場合があることを理解し、了承している。
1 1.免責
財団は、中請者、手続代行者、施工会社等の間で生じる問題に関して関与しないことを了承している。また、区分所有者全員で構成される団体等の内部で生じる問題についても同様とする。
1 2.事業の内容変更、終了
財団は、国との協議に基づき、本事業を終了、又はその制度内容の変更を行うことができることを承知している。 １３.使用状況の報告公募開始日以降の日付心の報告本事業終了後、補助事業者誓約書の内容を確認の上、自署してください。とを承知している。あることを承知している。また、千歳はほぼそからな場所に上記を替約し、申請内容に間違いがないことを確認した上で署名します。令和○年○月○日申請者　管理組合名等
(自署) ○○マンション管理組合

1.専有面積表（集合住宅　全体）
集合住宅(全体)で申請する場合は、住戸タイプ、住戸番号、戸数、各住戸の専有面積等が記載された専有面積表(様式自由)を提出してください。
＜記載例＞
改修する住戸の延べ床面積の合計を求め、その算出式を記載すること。賃貸住戸数の合計を総括表に記載すること。
賃貸住戸は、補助対象住戸の内数として、賃貸住戸計を記載してください。
2.建築士による証明書
公募要領 2事業要件とその詳細「7.既設ガラス・窓・断熱材について」に該当する場合は、建築士による証明書(様式自由)を提出してください。
＜記載例＞
財団の補助対象製品一覧に掲載されている製品名、登録番号、及び建築士登録番号、建築士の氏名が記載され押印があること。年月山既設（ガラス・窓・断熱材）の性能証明2.既設製品名等平面図該当番号*メーカー名メーカー製品型番福助対象製品（E-kes）名福助対象製品（E-kes）登録番号*平面図に既設製品の設置場所を明示（付番すること）し、その番号を記載してください。上記、対象住居に既設の（窓・ガラス・断熱材）については、同表にある補助対象製品（E-kes）登録番号の製品であることを証明する。建築士氏名：証明を行った建築士建築士登録番号： ※建築士免許の写しを添付すること。 (注)
3.同意書
所有者でない居住者が申請する場合は、所有者の同意書（様式自由）を提出してください。
＜記載例＞
所有者の自署のある同意書を提出すること。令和年月正公益財団法人北海道環境財団理事長　大原　雅　様(自署) ≪所有者≫住所申請者との続柄二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(既存住宅の断熱リフォーム支援事業)同意書記【同意事項】 1．私（所有者）は、この度の断熱リフォーム工事を、次の申請者が実施することに同意します。 ≪申請者≫ 住所 —氏名2．私（所有者）と申請者は、補助事業で取得した財産について、「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（既存住宅の断熱リフォーム支援事業）交付規程」等の定めの他、関係する法律の規定を順守します。 ３．私（所有者）、申請者、手続代行者、施工会社等の間で生じる問題に関して、財団は関与しないことを了承します。