はじめに
我が国では，1990年代後半に自殺者数が急増し，３万人を超えた．2012年にようやく３万人を下回ったが、若い世代の自殺は深刻な状況にあり，20～39歳の死因の第１位は自殺である.このような状況は先進７カ国の中で日本のみであり，その死亡率も他国に比べて高いり.この国際的に見ても深刻な現況に対し、政府は自殺対策として2006年に自殺対策基本法を創定し，その翌年には自殺総合対策大綱を発表した.自殺の危険因子には，自殺未遂歴，精神疾患の既往，サポートの不足，愛失体験，環境などがある²².その中でも自殺未遂歴は，再企図による死亡の危険が高いことから，自殺を予防する上で最も重要である² '.再企図を防ぐための自殺未遂者への対応は，精神科教急医療ガイドライン（2009）において,多職種チームで患者を支援することが必要であるとされている³'.しかし，自殺未遂者に対して急性期に作業療法士が関わることは業務範囲上少なく，国内では，身体合併症のある患者に対する身体的リハビリテーション介入の症例報告が数件見られる程度である.当院救命救急センター (以下、救命センター)には，2001年から精神科医1名が，そして2010年から精神科ソーシャルワーカー (以下, PSW）が１名常駐し，精神科対応が迅速に行える体制をとっている.今回，我々は自殺未遂による怠性一酸化炭素(以下，CO）中毒（怠性CO中毒）患者に対して，救命センター入院中から，極短期間の作業療法（以下，OT）介入を行った．本介入はリエゾンチームの一目としてではなく，通常の精神科OTのリエゾン介入である.本報告の目的は，これまでの精神科OTでは稀な自殺未遂者に対する介入例を報告し，その介入方法の確立の一助とすることである．なお、報告に際し症例から文書で同意を得ている.
症例紹介
A氏, 30歳代男性,妻との二人暮らしである.精神科既往歴はない．両親とは，十数年前に勘当されて以来，音信不通である．入院４ヵ月前まで設備関係の下請けの仕事を自営していた. 10歳代半ばに家を出て結婚するまでは一人暮らしであった．結婚後は，早めに帰宅するなど家族サービスを優先し家庭の維持につとめていた．しかし，その努力にも関わらず，妻から「幸せじゃない」と言われたことがショックで，仕事を無断で休み、豪遊して借金を重ねた.その間の約２ヵ月は帰宅せず，車で寝泊まりする生活を送っていた．その後，突然妻とやり直そうと試みたが，妻からは「どうせ他の女のところに行くんやろ？」などと疑われることが続き，喧嘩と仲直りを繰り返す間にやり直す気力を失い「死にたい」と考えるようになった．希死念廊をもつほど辛いことを妻に話したが，「死にたい，死にたいって言うけど，行動に移したことないやん」と相手にされなかった．このような妻の懲度に立腹し，睡眠薬とアルコールを摂取後シンナー吸引し，練炭を燃やし自殺を図った．意識のない状態で倒れているのを妻が発見し，当院に救急搬送された．CO曝露時間は3～ 4時間，シンナー薬物中毒，誤嚥性肺炎，尿路感染症が認められた．搬入時，血圧は114／78 mmHg，脈拍は112回／分，呼吸は22回／分， Japan Coma Scale (JCS)は１ケタ，Glasgow Coma Scale  (GCS) は4-4-6,  COヘモグロビン（COHb）は42.3%であった.入院当日は不穏状態のため鎮静がかけられ気管挿管された．急性期以降に発現する可能性の高い間歇型CO中毒の発症リスク軽減のため，高気圧酸素療法（Hyperbaric oxygen thera- py；以下, HBO)を2週間実施する予定となった．薬物療法は不眠時の睡眠薬が入院２日目に一度処方されたが，薬疹により即時中止された.入院３日目，CO中毒後遺障害の早期発見と評価目的にOTが処方された.
作業療法評価
入院3〜6日目（OT３回目）までを評価期間とし，CO中毒で頻発する後遺障害の状態を確認した.インテーク面接時，Ａ氏はベッド上横队位のまま応対し，視線はうつろで呂律困難を認めた.「歩けるし，困ったことない」,「リハビリ？面倒くさい」などの発言があり、リハビリテーションの必要性についての理解は難しい様子であった.表１にＡ氏の入院当初の評価結果を示す. CO中毒に関する評価には，認知機能全般のスクリーニング検査であるCarbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery (CONSB) 4を実施し，その結果は正常域であり問題なかった．知的機能評価である改訂長谷川式簡易知能評価スケール(以下，HDS-R)とMini-Mental State Examination（以下， MMSE）の結果は，それぞれ22/30点，27/ 30点で，日付，遅延再生，物品記銘,言語の流
簡易知能評価スケール，MMSE：Mini-Mental State Examination，RBMT：リバーミード行動記憶検査，FIM：機能的自立度評価法暢性，文章を書く，の５項目で減点があった.その３日後に実施した記憶障害の検査であるリバーミード行動記憶検査（以下，RBMT）の結果は22／24点で大きな問題は認められなかった.  ADL評価である機能的自立度評価法(FIM)の結果は114／126点で、安全を考慮し評価しなかった項目と，社会的交流，問題解決において減点があった．HDS-R，MMSE実施時に「暗算が遅くなっている」と不安な様子で述べ，「仕事で暗算してたのに」と首を傾げ，暗算速度の低下を自覚していた. RBMT実施時には，「これ，後で聞くから覚えとけって言われたし，絶対覚えとこうと思ってずっと頭の中で繰り返してた」と発言し，真剣に集中して取り組む様子が見られた.病棟では，行動制限に対する不満が強く病棟スタッフに対して攻撃的な発言や，ルールを無視する反抗的な行動が見られた。また、妻との喧嘩による焦燥感が増していた. 「退院しても問題山積みやし，野たれ死んだらええねん（野たれ死にすれば良い」と，自己否定的な発言や， 「もう，放っといて」となげやりになることもあった.評価結果から，OT処方目的であるADL・認知機能低下などの後遺障害は認められなかった．そのためCO中毒に対するリハビリテーションを積極的に実施する必要性はないと判断された．しかし，焦燥感による病棟での衝動的な行動や、攻撃的な発言、行動制限への不適応によるストレス，妻に対する過度の期待に基づく言動に起因する夫婦不和によるストレス、退院後の環境の問題などが認められた．以上の評価結果を主治医に伝え，心理社会的側面に対する介入の追加指示を得た.
作業療法計画
OTでは，退院後安定した社会生活を送ることができることを目標に，短期目標として①焦煉感や攻撃性を低下させる，②ストレスを軽減させる，③自己評価を高める，④妻との付き合い方を改善する，を立案した．OTは毎日，各1時間，1対１の個別OTの形態で実施することとした．場所は救命センターとは別棟の精神科OT室とし，送迎も筆頭筆者（以下，筆者）が行うこととした．介入方法は，攻撃性の発散とストレス軽減目的に革細工を用いること，自己評価の向上目的にA氏が心配していた四則演算を用いることとした．また，妻との付き合い方に介入する前段階として，OT介入を通して支持的に接することにより，筆者との関係づ
くりを行うこととした.
作業療法介入経過
表２にＡ氏のOT経過を示す。入院５日目(OT 2回目)教命センターとOT室間を徒歩で移動する際に，A氏は「別に俺なんかどうでもいいしさ」と自己否定的になり，「なんで歩けるのに一人で外に出たらあかんの？」と入院環境への不満を述べ、「酸茶なんかええ（いらない）から早く退院したいわ」とHBOの必要性に対する疑問を表し，「嫁は全然約束守らへんし」と，妻へのイライラした感情を筆者に話した．また，妻や病棟看護師の対応について，自分の言い分のみを主張し一方的な不満を述べた筆者は大きくうなずきながら傾聴し，Ａ氏が想いを吐き出す間は言葉を挟まないようにした．部分的に言葉を繰り返して，内容を確認することも行った．また，価値判断をせず共感を示すよう心がけた．行動制限に対するA氏の不満の訴えに対しては、ルールの目的を説明し、安全が確認されれば解除されることを丁寧に伝えた.入院６日目（OT３回目）からOT評価と並行して，自己評価の改善を目的に２桁の四則演算を開始した．Ａ氏は100問を３分48秒で完了し誤答はなかった．その結果に安心した表情を浮かべ，特に感想を述べなかった．筆者との関係に関しては，送迎時の会話中，A氏は不満を述べながらも笑顔を見せるようになった.筆者は，Ａ氏が落ち着いた頃を見計らい，妻の立場に立った場合の考え方として「こういう可能性はないですか？」と，押し付けることをせずに異なる視点を提供した．問いかけるようにすることで，A氏が自分で考えることを促し，侵襲的にならないように努めた.  A氏は筆者の関わりに対して，攻撃的になることや，反発をすることなく，軽くうなずきながら黙って話を聞いていた・入院７日目（OT４回目）A氏は四則演算100問を４分37秒で誤答なく行うが，前日より約１分遅くなっていた．この理由としてＡ氏は，OT直前に妻と喧嘩したことを挙げた．入院環境によるストレスに加え，入院してもなお上手くいかない妻との関係によってもストレスが増強していた．ストレスを軽減し，それによる焦燥感や攻撃性を改善させること，現実に即した自己評価ができることを目的として革細工を開始した．Ａ氏は見本を見て興味を示し，三つ折りのキーケース作りに熱心に取り組み始めた．片付けなどの指示も正確に聞いて行えていた．また、新しい工程の開始時や、初めての道具を使用する前には必ず練習し，完成度を高める努力をしていた．筆者は，問違えやすいと思われる工程は事前の説明に加えて直前にも確認し，失敗のないように介入した．同時に，失敗の可能性が低い繰り返しの作業工程では，A氏が集中しやすいように距離をとるようにした.入院８日目（OT５回目）A氏は四則演算を3分28秒で誤答なく行えた.「今まで自分のことを人に話したりしなかったけど，病棟の患者さんたちと話すようになった」と述べ，他者に話を聞いてもらう経験ができていた．革細工のデザインや配色を考える時間が増えるに伴い，攻撃的な言動は見られなくなり、自己肯定的で前向きな発言が増えた．さらに，「革細工，家でもできるかな」「こんなんどこで買えるの？高い？」と自宅でも作業をしたいという希望を述べ始めた. A氏は当初，妻との関係について一方的な不満を述べるのみであった.しかしこの頃から「俺も言い過ぎることがあるから」,「相手に言い訳する際を与えないようにしてしまう」など,自身の言動を振り返るようになった.入院13日目（OT 6回目）継続していた四則演算は３分10秒で誤答なく，速度が改善した．また仕事復帰のために自主的に知人への連絡を始め「上手くいかないこともあるけど，助けてくれる人もいる」と前向きに述べた.入院14日目（OT 7回目）四則演算は計測ミスでデータなし.  A氏はキーケースを退院までに完成させたいと意欲的に取り組み，口数少なく集中して取り組んでいた．同日，主治医とPSWが妻と面談し，後遺障害が起きた場合
にはすぐに精神科受診の必要があることを説明した. さらに妻のA氏への接し方にも改善を要することや，夫婦が相談できる人を作ること，トラブル発生時は第三者を交えて話し合うことなど生活環境面への助言が行われた．合わせて借金について，経済面の相談窓口も紹介された.入院15日目（OT 8回目）四則演算は３分3秒で完了し，「計算はもう大丈夫かな」と，A氏は満足した様子であった。革細工の完成に向けて意欲的に取り組み続けていた．妻への不満の訴えは全く見られなくなった.入院16日目（OT 9回目）A氏は作品完成を目指して，退院問近のため少し焦りながらも丁寧に革細工を続けていた。また作業中には「こうやってちゃんと手が動いて物が作れるから，生かされてるって思える」と，作業を通して感じたことを明るい表情で話した．入院前の生活環境に戻ることについて，「不安はあります．でも，何とかやっていかなね（いかないとね)」と前向きな発言をした．麥との付き合い方については、「俺は時間や約束をしっかり守る。それを相手にも強く求めてぶつかってしまう」と述べた．筆者から、相手が妻であっても相手に期待しすぎないことも大切であると伝えられると，「わかってるんやけどね」とほほ笑んだ．作品が完成すると，満足した表情で挨拶し，同日（入院16日目）退院となった． A氏が入院当初抱えていた問題点は，OT介入により，退院時には以下のような状態となった．焦燥感や攻撃性に関しては，当初見られていた攻撃的な言動は見られなくなった．行動制限によるストレスは，身体機能の改善とともに消失した．麥との付き合い方に関しては，不和によるストレスから生じる不満を訴えなくなり,表に対する言動を振り返ることができるようになった．自己評価は，四則演算を問題なく実施できたこと，未経験の革細工をうまく行えたことで高まった・
考
繁
今回，自殺未遂者への急性期リエゾン対応として精神科OT介入を行った．介入方法のポイントについて，1．作業活動の治療効果，2．自殺未遂者への関わり方，3．場の利用，の親点から考察する.
1.作業活動の治療効果
今回用いた作業活動は，革細工と四則演算の2種類である。それぞれの作業活動の治療効果について検討する。革細工は，実用性・芸術性が高く主体的に取り組みやすい活動である．さらに練習の効果が期待できる.  A氏にとって革細工は初めて行う活動であり，熱心に取り組むほど作品の見栄えがよくなったことで，熱中できたと考える．そして，作業活動に熱中することで，妻との評いや行動制限について考える時間が減少し、ストレス軽減に繋がったと考える.作業活動による身体的エネルギーの消費は衝動の発散をもたらし，革細工でのスタンピングのリズムや繰り返しは安心感をもたらすとされている。このような作業活動の特徴がA氏の攻撃性の発散と焦燥感の軽減に役立った可能性がある。また，材料や道具について熱心に質問する程、革細工に夢中になっており、趣味や楽しみも拡大したと考える.四則演算は，唯一A氏が「できなくなっている」と感じていた部分であった．しかし，作薬速度の改善に伴い，自己の能力の確認ができ，自己評価を高めたと考える.長谷川6は自己評価の向上が自尊心回復につながるとしており，作業ができたという実感がA氏の自己評価を高め，自尊心の回復に貢献したと言える.
2.自殺未遂者への関わり方について
自殺の危険因子の中で最も重要とされるのは自殺未遂歴である．自殺未遂後に適切なケアを受けることができなければ，将来，自殺する危険性が高い².自殺の危険性を高める精神症状として，不安・焦燥，衡動性，絶望感，攻撃性がある³．入院３日目のＡ氏には，衝動的行動や攻撃的発言が見られていた.またＡ氏の言葉から絶望感，自尊心の低下がうかがえた．このような時期に開始したOTでは，支持的精神療法を基本として対応した．すなわち介入初期には，Ａ氏の想いを否定せずに傾聴し，共感を示した．信頼関係構築後は，Ａ氏とは別の見方を提示し，A氏自身がそのことを考えることができるように促した.高橋”は，希死念慮をもつ患者への初期の支持的精神療法について，患者に内省や洞察を強いるのではなく、精神的な混乱や希死念慮をもつに至った認知過程を治療者が理解しようとする共感的姿勢を勧めている.これらの基本的な注意点に則り支持的精神療法を用いることは,入院当初，自暴自棄な発言が見られ，希死念慮の残存の可能性があったA氏への関わり方として，大変重要であったと考えられる．また，读との不和で仕事を辞めるという衝動的な行動は，努力が報われなければ，自己の存在の意味をすべて失うという完全主義的な性格特徴を表している.これは自殺の危険が高まりやすい性格の一つと言われている².そのため，認知の修正やストレス対処法を一緒に考える関わりも、急性期以降には必要と考えられる.
3.場の利用
A氏は，身体的治療を必要とする自殺未遂者らとは異なり，活動性が保たれていた．そのため，病棟と別棟の精神科OT室でのOT実施が可能であった．焦燥感や攻撃性の低下には，物理的な環境を変えることが役に立った．同伴外出で救命センターから離れることで，行動前限の一時的な解除ができ，気分の転換が容易であったと考える．また，送迎中のゆっくり歩きながらの会話は，自然と横並びになり，ややくだけた感じの話になりやすい》.そのため，A氏の訴えを多く聴くことができ、短期間での筆者との信頼関係形成にも役立った．作業を共有しながらリラックスできる環境を提供したことで，Ａ氏に自身を振り返る余裕が生まれたのではないかと考える.自殺の危険の高い患者の治療の原則は①心理療法，②薬物療法，③周囲の人々との絆の回復，の３本柱である》. Ａ氏と妻との絆については,入院期間中も不和状態が続いていたが，退院後に絆を回復できるように主治医，PSWが介入した．生活再建のために仕事仲間にＡ氏自ら連絡を取り，孤立していた状態を打破し装以外との絆の回復にも努めた．またこのような既存の絆を回復することに加えて，自殺の危険のある人には，複数の人々がチームで関わる必要がある》。通常教命センター入院中は，医師，看護師、PSWが関わるが、今回は作業療法士も関わることができ，新たに複数の医療職者とA氏との絆の構築ができた. A氏自身が様々な事情を抱えた患者らとお互いの経験を話し合い，励まし合えたこともA氏の変化にとって重要な要素であった．作寒療法士以外にも他の患者との関わりにより，情報を得る機会が増え，異なる考え方や新しい知識を得たことは，Ａ氏の認知に影響があった可能性がある．言い換えると，異なる考え方や解釈が存在することに気付き，自身の考え方が絶対ではないことを理解できた.他の患者との交流によるこのようなA氏の変化を考慮すると，OT実施の場は行動制限が解除された時点でパラレルな場10に変更すべきであった．交流の機会が増える環境設定を検討しなかったことは，今回のOTにおける反省点である。
ま　と　め
通常，自殺未遂後は，身体的な治療のみで退院となることが多い11 .今回は，救命センター出向中の精神科医との連携により，極短期間の入院中に，精神科OT介入を行い，治療環境へのスムースな適応を促せた.自尊心の低い自殺未遂者が，支持的な関わりと，作業遂行の経験を通して「できること」を実感し，自己を客観視できるようになった．その結果，自己評価を高め自尊心の回復につながった．また，Ａ氏のように初めての活動に取り組み，新しい楽しみを見つけることも，自殺未遂者の生活再建の一助になると考えられた.現状では，精神科既往歴のない自殺未遂者に関して，精神科OTにコンサルトされることは稀であろう．しかし，今回のA氏のように，自殺企図に至る程の精神的な辛さや葛藤、社会的な要因によるストレス状態にある自殺未遂者に対して，精神科OTが有益であることが示唆された．今後もより多くの症例を対象にし， OTの治療構造を検討していく必要性があると考える.
文
歓
1）内閣府：平成25年版自殺対策白書.（オンライン)，入手先〈http://www8.cao.go.jp/ji- satsutaisaku/whitepaper/w-2013/pdf/gaiy- ou/〉, (参照2013-07-30), p.5. 2）高橋祥友：自殺の危険因子、自殺の危険一臨床的評価と危機介入一金剛出版,東京, 1992, pp.29-47. 3）日本精神科救急学会：精神科救急医療ガイドライン(3) (自殺未遂者対応).日本精神科救急学会，千葉，2009. 4）八木博司，Myers RAM，村上勝美：一酸化炭素中毒例に対するcarbon monoxide neuro- psychological screening battery  (CONSB)について.日本高気圧環境・潜水医学会雑誌22：183-190,  1987. 5）山根 寛：道具としての作業・作業活動.鎌倉矩子,山根寛,二木淑子・編,ひとと作楽・作楽活助，第２版，三輪書店，東京， 2005, pp.62-85. 6）長谷川孝治：個別的自己評価が自尊心に及ぼす影響一重要性と他者からの評価の調整効果ー．人文科学論集人間情報学科編41：91-103, 2007. 7）高橋祥友：自殺の危険の高い患者に対する治療の原則.高橋祥友・編，セラピストのための自殺予防ガイド,金剛出版,東京, 2009, pp.124-137. 8）山根寛：作業療法の実践.精神障害と作業療法,第２版,三輪書店,東京, 2003, pp.110-153. 9）高橋祥友：自殺の危険の評価，対応，治療・ OTジャーナル46：1501-1505,  2012. 10）山根寛：パラレルな場とその利用鎌倉矩子,山根　寛，二木淑子・編，ひとと集団・場，第２版,三輪書店,東京, 2007, pp.74-88. 11）高橋祥友：なぜ人は自殺するか.自殺の心理学（講談社現代新書），講談社，東京，1997， pp.14-60. Psychiatric occupational therapy for attempted suicide: A case study of an acute carbon monoxide intoxication patient By Atsuko Yamamoto*¹   Kayano Yotsumoto*²   Takeshi Kitamoto*³ Hisako Yamada* 4   Masafumi Yoshimura* 4   Toshihiko Kinoshita* 4 From *¹ Department of Neuropsychiatry, Kansai Medical University, Takii Hospital *² Department of Rehabilitation Science, Kobe University Graduate School of Health Sciences *³ Kitasato University Hospital Emergency Center (Former affiliation; Emergency Center, Kansai Medical University, Takii Hospital) *4 Department of Neuropsychiatry, Kansai Medical University This study attempts to establish an intervention method for attempted suicide cases. Intervention by psychiatric occupational therapy for suicidal cases is rare. The patient was admitted to the hospi- tal for attempted suicide by carbon monoxide poisoning. He was irritated aggressive, and did not adjust well to the treatment environment. Although acute phase occupational therapy intervention was short, the performance of suitable activities and supportive psychotherapy helped the patient to understand his situation, and improved his self-assessment, thus enhancing his self-esteem. The study suggests that psychiatric occupational therapy can play an instrumental role in the treatment of attempted suicide cases. Key words: Attempted suicide, Liaison, Psychiatric occupational therapy, Carbon monoxide intoxication