I利用者本人の社会参加の状況利用者の居宅の環境（環境因子）徳康状態・経過炳名直近の退院日： sit日月
治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、矯尿病等）機能訓練実施上の留意事項（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）利用者本人・家族等がサービス利用時間以外に実施すること
Ⅲ　個別機能訓練美施後の対応個別機能訓練の実施による変化
家族別機密調釋の英語群果等をふまえ、国別機密調釋の目標の見直しや調釋項目の変更等を行った場合は、国別機能調補計高速の再作成又は更新等を行い、国別機能
測線の目標・訓練項目等に係る最新の情報が把握できるようにすること。初回作成時にはIIについては起載不要である。
※医療保険により訪問歯科衛生指導料（歯科衛生士によるお口の中の清掃又は入れ歯の清掃に関する実地指導）を同一月内に３回以上算定された場合には、同一月内においては、介護保険による口腔衛生管理加算の費用を請求することはできない。
2その他の事項
口腔機能向上加算の実施記録

2　その他特記事項
別紙様式2 — 1興味・関心チェックシート
別紙様式２－２－１リハビリテーション計画書　ロス陰ロ糸楽／口勐問口通政／口入政事業所部分針面作成日：合和---性別：男：女： & ）口寒支殺口寒介護生年月日：氏名: (DPT DOT DST D看護職員口その他従事者)リハピリテーション担当医担当■本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望事） ■「3」のなが（な人にしてほしい年数万ま、1956年） (各地区三区) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]原因疾病：治療経過(手術がある場合は手術日・術式等):発症日・受傷日:年ar a直近の入院日:年ar a直近の退院日:年氏日合併疾患・コントロール状態(高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等) :これまでのリハビリテーションの実施状況(ブログラムの実施内容、頻度、量等):
■リハピリテーションの短期目標（今後3ヶ月） (心身機能) ■リハビリテーションの長期目標(心身機能) (活動) (活動) (参加) (参加) ■本人・家族への生活推導の内容(自主トレ推導合む) ■リハピリテーションの方針（今後3ヶ月間） ■リハビリテーション実施上の審査点(開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等) ■リハピリテーションの見通し・雑貨理由■リハビリテーションの養了目安(終了の目安となる時期:ケ月後）利用者・ご家族への説明:令和年月作品事項： II
別紙様式2 — 3
別紙様式2 — 4
別紙様式2 — 5生活行為向上リハビリテーション実施計画
紹介先医療機関等名担当医球紹介元医療機関等の所在地及び名称電話番号医師氏名恵者氏名恵者住所性別男・女電話番号年生年月日　明・大・昭・平月日(説）職業傷病名(生活機能の低下の原因となった傷病名等)紹介目的既往感及び家族感症状経過、検査結果及び治療経過現在の処方
現状の問題点・課題(今後予想されるリスク) 「備考借为1.必要がある場合は統紙に記載して添付すること。 2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を活付すること。 . 記念を記入すること。かつ、悲者住所及び電話番号を必ず記入すること。紹介先医療機関等:担当医oo科00   00殿Ｏ年Ｏ月Ｏ日紹介元医療機関等の所在地及び名称 00000電話番号00-000-000 00   00医師氏名患者氏名 OO  OO鹿者住所000000000電話番号 00-000-000生年月日明・大・昭・平〇年〇月〇日（ 75 歳）職業支払(も考文主材)性別男・西(傷病名(生活機能の低下の原因となった傷病名等) # 1  麦杉性膝肉詳念（杏例） 55歳～ # 2  主体不体受点（疾用症候科） ①降高のため(70歳～) ②感習による取材（予定18年2月） (今回のリハビリテーション犬装の主な番組）既往歴及び家族歴キ忒18年2月、本官による政治のために支持不法委員が息徴に増悪した。支持不法委員の故事と主員紹介としてキ成１８年４月より過2回通所リハビリテーションを向越した。症状経過、検査結果及び治療経過本成18年4月版向お成を支じにくい家事のおはを指導し、夏に度外手けの起組の拡大を回った。状を使うことて外出が自え可能となり、予日の家事が自えしたため、リハビリテーションを発すした。今は、日本主体のすぐの活動性のよを指導すれば異なる技革が見込まれる。現在の処方looooo要介護状態等区分: 妻支援1 要支援2 経過的要介護要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 (有効期限: 0年0月0日～0年0月0日)
本人及び家族の要望本人：无のように家幸もして、外出もしたい。卵やの会にもまた通いたい。寮鉄；手目は家事ができるくらいに无気になって欲しい。（嫁が手目はバートによるため）現状の問題点・課題（今後予想されるリスク）縣岡谷篤が程意した時に私び猛勢性が危下すること。備考本人は老義岡でリハビリテーションを向格するまでは枕に板ってはいけないと思い込んでいた。（強し、本人は枠を使用して外出するかが良いとは十分に約得されていない様みあり。)備考1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること。 2.必要がある場合は国像診新のフィルム、検査の記録を添付すること。 3.紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関名等の欄に紹介先介護保険施設、保険薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。
通所リハビリテーション発すにあたってのご飯本紹介先医療機関等:   0000 oo担当区予oo oo政○年○月○日紹介元医療機関等の所在地及び名称 00000電話番号00-000-000医師氏名oo oo患者氏名 00  00患者住所 OOOOOOOOO性別(男)・女電話番号 00-000-000生年月日明･大･昭･平〇年〇月〇日（ 80 歳） 職業本数(え会社員)
#本片麻麻# 2杏顔の本本#  3既往歴及び家族歴10歳ごろより近近にて高血症症を指摘されるがその風通院せず鉄道していた。手減17年12月に加北急と交流し、本片麻麻をぼし、○○為院に入院、後者となった。その後、症状が安定したため、手成18年1月に急性病のリハビリテーション自殺イ○○リハビリテーションあ陸に転陸し、手成18年4月を起投に入折した。院侵歴：ふぬ所、化村北支し.あほなお歴:文症状経過、検査結果及び治療経過入所時は、条椅子での移動であったが、原定体イの手行対境や小助手行にまギ重量をおき、回用状と対下肢は県を用いることで1ヶ月で高宝林手行は自然し、その以、自宅の近くのは達を上れる程度となった。状行49境所の際に、自宅内での倉の向け行る（ADL)は自主を確認した。基味の全民や画象も片手でできるようになっな現在の処方looooo要介護状態等区分:要支援1要支援2経過的要介護要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 (有効期限: 0年0月0日～0年0月0日)
本人：今はも幸の回りのことは一人でやっていたい。いつまでもありすだけずなく寄め会の人達とはしていきたい。巻きの全花のチスれや囲まも狭けたい。家族；日本は一人できなくさる事を残けて欲しい。現状の問題点・課題（今後予想されるリスク）きだ体カの回復がオキタイあるため、退所すくは表時向外出したり表い距越を歩くことを避けるようにお嬢いしたい。備考1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること。 2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること3.紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関名等の欄に紹介先介護保険施設、保険薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、悲者住所及び電話番号を必ず記入すること。得冷
該当機関名(依頼元機関)
(依頼先機関)依頼先機関等名担当者용氏名
歳）職業住所性別男・女電話番号
目標とする生活(本人及び家族)生活情報〈生活歴、家族状況、生活環境等において特記すべき事項〉
現状の問題点・課題リハビリテーションの観点から今後のサービス提供に期待すること備考備考1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること2.サービス計画書、週間サービス、担当者会議記録等を添付すること。
2.サービス計画書、週間サービス、担当者会議記録等を添付すること。
記入例：通所リハビリテーション→在宅
該当機関名(依頼元機関)
(依頼先機関)依頼先機関等名OOOOO担当者  OO  OO政氏名oo oo生年月日明・大・昭・平〇年〇月〇日（  7 5 歳）職業(无キオ主材)住所00000000性別  男・ (女電話番号 00-000-000
目標とする生活（本人及び家族）本人:无のように欲すもして、外出もしたい。部りの会にもまた通いたい。家族；できれば手目は家事ができるくらいに无気になって欲しい。生活情報（生活歴、家族状況、生活環境等において特記すべき事項）量ま徒歩でしたが、65歳時から高量活指摘され、68歳時時近射（○○○）を疑用向越しています。 20年前から藤成あり、藤成のために手け･家事などの強勢割岐を支じ、それによって生体が不体でとなり、生活不体交あが後々に支現していました。 15年前から息ま家族と同海していますが、日本の大村かの家族は本人が付なっていました。領し、風俗のほからの家孝は嫁のふがけなっていて、ほ刺が移っています。本人は家事をけうことが家のすての自分は直づけとして意視しています。卵ちは10年寄からはじめましたが、これによるお支達も多いことも含めまさがいになっています。援助の経過(これまでの援助方針・援助の成果等)及び生活機能の変化風俗による安村のために生活不体交点が意欲に進行し、そのは事を主動的としてそれに対し手成17年より過2自達所リハビリテーションを用せしました。並絡の絡客化のポイントとして、陸成を起こしにくい家家のやりかの指導と産計争付の起画の拡大などを回りました。枠を使うことで外出が自社し、本日の家事が自社したのでリハビリテーションは終了しました。夏に落勢性は心上できると恐れます。日常支体のすでできることを増やしていくようには横いただければ幸いで↑。ただ、シルバーカーや枕を使うことをまだ釣得していない様子もあります。現状の問題点・課題壁高の意代した時に再び活動性が低下すること。
該当機関名(依頼元機関)
(依頼先投関)
依頼先機関等名
ooooo
担当者殿
生年月日明・大・昭・平〇年〇月〇日（  80歳）職業孝承（え会社員）
性別（男）・女
is定情報要介護状態等区分:  委支援( ）経過的要介護 要介護（    1    ・( 2 1 · ). シ2 (有効期間：０年０月０日～０年０月０日) • 4 • 5傷病名(生活機能の低下の原因となった傷病名等)んなぁ　杏片麻麻、杏顔面麻麻紹介目的遊所にあたってのご探するび継承されのご依頼目標とする生活(本人及び家族)本人：今後もあの回りのことは一人でやっていたい。いつまでも家のすだけずなく寄め会の人達と様していきたい。基本の全統の手入れや囲まも残けたい。家族；日すは一人で生活できる事を続けて欲しい。生活情報(生活歴、家族状況、生活環境等において特記すべき事項) ※利用者様本体採（フェイスシート）を永盛援助の経過(これまでの援助方針・援助の成果等)及び生活機能の変化入所時は、車椅子での移動であったが、な宮林での手行が体や介助手行にまず査定をおき、面押社を用いることで1ヶ月であ空様争けは追えしました。自宅の近くのは逆程度も追えしました。各の回り行る（ADL)は自宅やては自えしていることを外迫時に確認しています。基本の全統や囲碁も片手でできるようになりました。（入所すの自動時間にも行っております。）現状の問題点・課題がんばりすぎる傾向があります。まだ疲労し暑い様みもふられます。リハビリテーションの観点から今後のサービス提供に期待すること・公教や固素を片手でけうことは今ほもよ手になっていきます。 ・ー夜に長い時间歩いたりせずに、時々体みながらけうことをナナめてください。 ・奇り会あのや外出などで生きまさとした主体となるようすすめてください。 ・様格的なかなので社文結過が広がる新しい地域体的もあればご参加へください。備考荷考1.必要がある場合は続紙に記載して落付すること2.サービス計画書、週間サービス、担当者会議記録等を添付すること。