都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和年    月    日医師の氏名印
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年    月    日医師の氏名ED (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) | )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
6風田は松断後直ちに行nてくだ(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)い

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
生風都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) s風用は私断後直ちに行nトくださ

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) | )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) 6風出は私新後直わに行nトくだvit Lハ
画都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　日月医師の氏名ED
11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年    月    日医師の氏名Fl (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) | )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風用は私断後直わに行0てくキ　ヤ　サ　ヌ　ル　森　
風都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和年月日医師の氏名ED (署名又は記名押印のこと)
11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風出は私断後直ちに行nてくださ

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) (
6風出は松断後直T行0トくだ11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) Lハクシジオイデス症発生風
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
の届出は松新後西わに行ρてくだ(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) +Uい別記様式4一1 4ジ　カ　ウ　イ　ル　ス　感　染　症　発　生　届都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名ED
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) (
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)重症熱性血小板減少症候群（病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイルスであるものに限る。発生届都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風用は私断後直ものに行nトだ賢症候性出血
生風
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) s風出は私断後直わに行nてだ西
炎　発　生　届都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風出は松新後直ちに行nしだ
設都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月町医師の氏名品(署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) )電話番号(※) (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の周#は松断後直ちに行nてくだ
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載) 6風出は私断後
面ちに行nて(※)欄は、死亡者を検索した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) | )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) 6 ■用日は私断後直てみ|行nト
風
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) 6風田は私断後直わに行nてだ

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名印(署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) l )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) s画形は私断後西もに行nトt
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月山医師の氏名ED (署名又は記名押印のこと)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( ) (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)の風Bは私断後西もに行nてLハ
発生届都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名El従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) (電話番号(※)
の馬用は私断後直もに行0てく(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) Lハ

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風出は公新後直ちに行nてだ
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日の風出は公断後直もわに行0てくだ(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
風L \

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
の風出はない新後直ものに行nてくだH 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
候群(HPS)  発生届
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名ED
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名日
のIE Bは私断め画に行nて11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)
殿都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
の風Bは絵断後直ちに行0てくだれI.V
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都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) 6風田は私断後直わに行nてだ
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）良感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　町医師の氏名品
11. 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)ンドラウイルス感染症発生
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　年医師の氏名Fl
11, 12欄は、該当するものすべてを記載することの風出は公新後直ちに行nてだ周
風
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風出は私断後直ちに行ρトくだ
風
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
の風出は私断後直もに行0て(※)欄は、死亡者を検索した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) Lハ

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）
設
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。鍛告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名Fl
従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) | )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。) 6風出は私断後直わに行nてくだ
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）殿感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和年
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風出は私断後直わに行ウてく
発生画都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名E (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)は私断後直もわに行nてく
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）良感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風Bは物断後直ちに行0てくだやしI.V
設都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。年月報告年月日　令和　日
の風用は私断後直ちに行nてくだい
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和年医師の氏名品(署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※)電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
■用日は私断後西ものに行nて(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)いさ
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）設感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。報告年月日　令和　　年　　月　　日医師の氏名E (署名又は記名押印のこと)従事する病院・診療所の名称上記病院・診療所の所在地(※) )電話番号(※) ( (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
の風出は公断後直ちに行0てく(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。 ( * )欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)い
風殿都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。)の風用は絵断後直ちに行nてくだ