平成28年5月作成版県単独医療費助成制度改正説明会及び一部負担金管理システム操作研修会医療費助成現物給付の請求方法について岩手県国民健康保険団体連合会
1.現物給付開始
平成28年8月診療分(9月請求分)から医療費助成の一部の現物給付対象｜○岩手県内の医療機関等【医科・歯科の医療機関(病院及び診療所)、調剤薬局、柔道整復施術所、訪問看護ステーション】 ○岩手県内市町村より医療費受給者証を発行された方○県単独医療費助成（国保分・社保分とも）子ども、重度心身障害者及びひとり親家庭の各事業における「未就学児」及び妊産婦事業における「妊産婦」 ○市町村単独医療費助成(国保分・社保分とも)上記の県単独医療費助成に対し、併せて拡大給付している分も対象となります。例) A市在住(4歳児)医療費4,000円 2割負担800円受給者一部負担750円   A市単独助成 50円(現物給付分) 1
例）A市受給者負担限度額【1レセプトあたり入院2500円、外来750円まで】 8月診療分(外来)

2,660円−750円＝1,910円⇒この額を岩手県国保連へ請求
8月の一部負担金額は2,660円であるが、受給者の窓口負担(限度)額が外来分750円であるため、受給者本人は医療費受給者証を提示し、窓口で上限750円支払う。差額の1,910円について岩手県国保連へ9月に請求し、10月に指定振込口座へ振り込まれる。【県(市町村)単独助成分1,910円】
①連名簿方式
②ﾚｾﾌﾟﾄ(写)への受給者証番号印字方式(指定の場所へ印字可能な場合のみ)
※医療機関等の状況によりどちらかにて請求してください。 ※提出の編てつ方法は、別冊資料P7を参照してください。
4.注意事項
①医療費助成事業分(現物給付分、償還払い分)は、毎月レセプト提出締切日までに国保連へ提出してください。請求方法が異なりますので、ご注意ください。 ②窓口での一部負担金額が受給者負担限度額を超えない場合は、県・市町村単独医療費助成事業の対象外となるため、医療費助成事業の請求は不要となります。ただし、市町村によって拡大給付を実施している場合もありますので、医療費受給者証を十分ご確認ください。(受給者負担金額が0円の場合は、県・市町村単独医療費助成事業の対象となります。） ③1レセプトあたりの一部負担金管理となることから、入院・外来別、月途中での保険変更・保険者変更等はそれぞれレセプト作成単位で、限度額を管理し、請求していただくようお願いいたします。（調剤報酬については、処方せん発行医療機関ごとに管理・請求） ④平成28年8月診療分(現物給付分のみ)からの月遅れ請求は可能となります。また、過誤返戻等により再請求する場合も請求可能となります。 ⑤現物給付化にあたっての他の公費負担制度の取扱いについては、別添公費計算例をご参照のうえ、請求していただくようお願いいたします。 ⑥限度額適用認定証の提示の有無により、窓口での受給者負担額に変更は発生しませんが、高額療養費の保険者負担額の該当・非該当に影響してきます。提示の有無について十分確認のうえ、請求していただくようお願いいたします。
5.Q&A
Q1. 総括票、連名簿、送付書の様式は、どこから入手できるのか。 A1.一部負担金管理システムを使用した場合、システムから総括票、連名簿は出力されます。また、岩手県国保連のホームページ（http://www.iwate-kokuho.or.jp）から様式をダウンロードすることができますし、本日配布の各種様式を利用ください。 Q2.一部負担金管理システムは必ず使用しなければならないのか。 A2.レセプトコンピュータソフト等で連名簿を作成できる場合や、レセプト(写)への受給者証番号印字方式を採用する場合は、使用する必要はございません。 Q3.一部負担金管理システムのバージョンアップはどのようにするのか。 A3.岩手県国保連のホームページ(http://www.iwate-kokuho.or.jp)からダウンロードすることができます。またCD-Rの提供も可能です。毎月月末に更新の有無を確認していただき、最新バージョンで使用していただくようお願いいたします。 Q4. レセプト(写)への受給者証番号印字方式にて請求する場合、手書きによる記載でもよいか。 A4.レセプトコンピュータソフト等での印字または手書きによる記載でも可能となります。ただし、指定の印字・記載場所のみ請求可能とさせていただきます。 (別冊資料P5～P6をご参照ください) 5
Q5.月途中で、保険、保険者等変わった場合の取扱いはどうなるのか。
A5. 1レセプト単位での受給者負担限度額となるため、それぞれで負担限度額を計算してください。ケース① 保険者番号の変更があり、受給者証の変更がある場合(B市国保⇒C市国保など)診療報酬分レセプトは2枚作成。それぞれレセプト単位で受給者負担限度額を計算することになり、市町村ごとに請求してください。例)B市(8/1～8/10)、C市(8/11～8/31)で、受給者負担限度額(外来1,500円)の場合、B市分1,500円、C市分1,500円が限度額になります。
ケース②保険者番号の変更があり、受給者証の変更がない場合（B市国保⇒B市社保など）
診療報酬分レセプトは2枚作成。それぞれレセプト単位で受給者負担限度額を計算することになり、同じ市町村へそれぞれ請求してください。例)B市国保(8/1～8/10)、B市社保(8/11 ～8/31)で、受給者負担限度額(外来1,500円)の場合、国保分1,500円、社保分1,500円が限度額になります。
ケース③保険者番号の変更があり、他県への住所変更がある場合（B市国保⇒他県D市国保など）
診療報酬分レセプトは2枚作成。レセプト単位で受給者負担限度額を計算することになり、県内市町村分のみ請求してください。例)B市(8/1～8/10)、他県D市(8/11～8/31)で、受給者負担限度額(外来1,500円)の場合、B市分1,500円のみ現物給付し、D市分はD県で医療費助成を行っている場合は、受給者が市町村窓口での償還払いとなります。
ケース④ 保険者番号の変更がなく、受給者証の変更がある場合(B市社保⇒C市社保など)勤務先変更公し等
診療報酬分レセプトは1枚作成。市町村ごとに受給者負担限度額を計算することになり、市町村ごとに請求してください。なお、その際レセプトの写しの請求点数を市町村単位に手書き等で訂正し、請求してください。受給者負担限度額(外来1,500円)の場合、B市分1,500円、C市分1,500円が限度額になります。 6
診療報酬分請求B市分県・市町村単独分請求7
Q6. 償還払い分の取扱いに変更はあるのか。
A6. 8月からの現物給付に合わせて、総括票、送付書のみ新様式となります。その他は、現行の取扱いと変更はありません。なお、当分の間、総括票、送付書は現行様式を使用することは差支えありません。 Q7.医療費助成事業の支払日はいつか。支払額等はどのように通知されるのか。 A7.診療報酬等の支払日と同一日になります。①医療費助成支払額決定通知書②医療費助成支払額決定通知書内訳書③医療費助成修正結果•返戻通知書④医療費助成過誤調整結果通知書により通知いたします。(別冊資料P12～P15) Q8.窓口での一部負担金額が受給者負担限度額を超えない場合の請求はどのようにするのか。 (現物給付の対象とならない場合) A8.県・市町村単独医療費助成事業としての請求は不要となります。なお、請求された場合、レセプト(写)は返戻となります。一部負担金管理システムを利用の場合、請求の要・不要にかかわらず、当該月に入力等を行うと総括票・連名簿へデータ反映されます。連名簿を紙で提出される場合は、請求不要となる分について総括票・連名簿を手書きで訂正し請求してください。連名簿を磁気媒体等でデータにて提出する場合は、訂正できませんので、そのまま提出してください。
紙で出力された総括票、連名簿を修正する場合（別冊資料P19～P20参照） 〒020-0025　壁目市大沢川原三丁目7番30号　お子県国民鉄道保険1
A9. FD・MO・CD-R（以下「電子媒体」という。)のいずれかの媒体により提出ください。なお、電子媒体への標記は別冊資料P22を参照してください。提出するにあたり確認試験を希望する場合は、請求開始の前月の10日までに確認試験依頼書(別冊資料P23)とともに試験用電子媒体を提出してください。 Q10. 調剤薬局では、処方せんを受付けた医療機関ごとにレセプトを作成しているが、窓口負担限度額はどのようになるのか。 A10.レセプト単位に窓口負担限度額まで徴収することになります。 Q11.過誤返戻されたレセプト(写)は、どのように請求すればよいのか。 A11.市町村から過誤返戻されたレセプト(写)には、医療費助成現物分過誤返戻付せん(別冊資料P21)が添付されてきます。再請求される場合は、この付せんを添付したまま次回提出分に含めて請求してください。