＜全般的な情報＞範人目付：記入者氏名：
住所： ( F             )自宅電話： ___メールアドレス：ファックス：_ the content of the contイヌの名前：生年月日：　西暦　年性別(○で囲んで下さい)：　雄　　去勢済雄かかりつけの動物病院病院名：品種（毛色）; _体重:避妊済雌
鉄獣医師氏名：住所: Home of the context of驚話：紹介先(○で囲んで下さい)：　動物病院(本( ）  ）    インターネット    その他(知人<1.問題行動の内容と経過>問題行動 その１ 1.1　相談したい行動上の主な問題(以下問題行動と呼びます)とは何ですか？一つだけＯで囲んで下さい。 a)攻撃行動 b)破壊行動 c)無駄吠え d)恐怖症 e)家の中での不適切な排尿 f)自傷行動g)その他( ) 1.2 主な問題行動はどのくらいの頻度でみられますか？当てはまるところに記入して下さい。 a)1日に    回b) 1週間に    回c)1ヶ月に_ 1.3初めてその問題行動が起こったのはいつですか？ a） 6ヶ月齢未満     b) 6ヶ月齢～ 1歳齢     c) 1 ～ 2歳齢      d) 2歳齢以上—その時の状況をできるだけ詳しく書いて下さい。 —その時の原因やきっかけと思われることを書いて下さい。 1.4いつからその問題行動を治療すべきだと認識しましたか？ a）６ヶ月齢未満　  b)６ヶ月齢～１歳齢　  c）1 ～２歳齢　  d)２歳齢以上1.5問題行動が始まってから現在までの間に,起こる頻度や程度,内容などに変化はありましたか？頻度：      a)多くなってきた        b)少なくなってきた     c)変わらない程度：      a)ひどくなってきた    b)よくなってきた       c)変わらない内容:       ( ) 1.6  最も最近起こった出来事を詳しく書いて下さい。(日時： ) (日時，場所，攻撃行動の場合は相手，人間の存在の有無，あなた自身の反応などについて）一そのときの原因やきっかけと思われること口その他特別な出来事があれば書いて下さい。 (日時: )一そのときの原因やきっかけと思われること1.7その問題行動を矯正するために一何をしましたか？ a)口頭で叱った       b)叩いた      c)イヌを仰向けにした      d)薬物を投与したe)専門家に相談した（行動学者獣医師その他←Oをつけて下さい) f)その他( ) ーどのくらいの期間実施しましたか？一それは問題行動の改善に役立ちましたか？問題行動 その2 1.8次に相談したい問題行動について当てはまるもの全てを〇で囲んで下さい。 a)攻撃行動 b)破壊行動 c)無駄吠え d)恐怖症 e)家の中での不適切な排尿 f)自傷行動g)その他( ) 1.9初めてその問題行動が起こったのはいつですか？ a)  6ヶ月齢未満     b) 6ヶ月齢～１歳齢     c) 1 ～２歳齢     d) 2歳齢以上1.10問題行動の原因やきっかけとなるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。
<2.家の環境> 2.1 あなたを含め家族全員の性別,年齢,あなたとの関係(夫・母・子など),仕事や学校などで家を留守にする時間2.2あなたのイヌと家族の関係について書いて下さい。 (例:父親に一番なついている,子供のそばに行きたがらないなど) 2.3 飼っている動物全ての名前,種類(品種),性別,不妊手術の有無,飼い始めた年齢,現在の年齢,飼い始めた2.4問題となっているイヌと他の動物との関係を教えて下さい。 b)喧嘩が絶えないa)仲良しc)怖がらd)お互いに無関心2.5あなたの住んでいる場所は？ a)都会b)郊外2.6あなたの家は？ a)一軒家（庭:あり　なし） b)集合住宅(アパート,マンションなど) 2.7あなたの家の部屋の数は？ < 3.イヌの経歴> 3.1イヌを手に入れた理由は？ b)護衛用a)愛玩用c)作業用d)その他( 3.2この犬種を選んだ理由は？ 3.3これまでにイヌを飼育した経験はありますか？はいはいと答えた方,頭数・犬種・飼育場所(室内／屋外)について教えて下さい。いいえ3.4どこでイヌを手に入れましたか？ a)ペットショップb)プリーダー c)友人からd)保健所f)その他( ) e)迷いイヌ3.5 親犬,同腹犬,兄弟・姉妹犬に会ったことはありますか？はいいいえはいと答えた方,どのような性格でしたか？また,何らかの問題行動を持っているという情報はありますか？ c)田舎} 3.6以前,他の人に飼われていましたか？
3.7去勢もしくは避妊手術を受けましたか？はいと答えた方,それは… 3.8手術後,あなたのイヌの行動に変化はありましたか？
<4.食餌と摂食行動＞
4.1どんな食餌をあげていますか？ a)ドライブードd)ドライフードと缶詰b)位誌e)人間の食物(米,肉,魚等) c)半生タイプf)その他( ) 4.2どのくらいの頻度で食餌を与えますか？またそれは何時頃ですか？ 1日_回食餌の時間4.3誰が食餌をあげますか？ 4.4どこであげますか？ 4.5あなたのイヌの大好きなおやつは何ですか？どの位の量を与えていますか？ 4.6そのおやつはどのようなときにあげますか？ 4.7サプリメントは与えていますか？はいと答えた方,それはどのような種類ですか？はいいいえ< 5.生活習慣> 5.1あなたのイヌの典型的な一日の生活パターンを詳しく書いて下さい。 (起床〜就寝について,散歩や留守番などの情報も含めて,時刻とともに書いて下さい) 5.2あなたのイヌにはハウスがありますか？はいと答えた方,それは・・・ a)サークルb)ケーシ大きさは？
) 5.3あなたのイヌは夜どこで寝ますか？ b)家の中の自由な場所a)居外c)専用のベッドd)あなたのベッド5.4一日のうち留守番する時間はありますか？ 5.5あなたのイヌが家で留守番をする場合はどこにいますか？ 1日約         時間5.6あなたの家族とイヌが2メートル以内の距離にいる時間はどのくらいありますか？   １日約時間5.7あなたはイヌに毎日どのような運動をさせていますか？ ○をつけて長さ(時間)も書いて下さい。 a)リードつきで散歩するb)リードなしで飼い主とともに散歩するc)飼い主とは関係なく自由に歩きまわらせるd)庭に放すe)屋外でおもちゃなどを使って遊ばせるf)家の中でおもちゃなどを使って遊ばせるg)その他(具体的に: ) 5.8あなたのイヌが屋外で過ごす時間は？ a)全くないb) 1時間未満5.9イヌとどのように遊びますか？ a)撫でをb)おもちゃを投げる5.10どんなおもちゃを持っていますか？ a)持っていないb)投げるおもちゃc) 1 ～6時間d) 6時間以上c)取っ組み合いd)ひっぽりっこc)确むおもちゃd)その他(
<6.トレーニング＞ 6.1あなたのイヌは,どのようなトレーニングを受けていますか？ b)家で行ったa)受けていないc）訓練所に通ってたが途中でやめたd)訓練所に通って修了したe)訓練所に預けてトレーニングをしてもらった6.2いくつの時にトレーニングを開始しましたか？ 6.3家でトレーニングした場合,家族の中で主に誰が行いましたか？ 6.4訓練所の場合,どのような方法によるトレーニングでしたか？ 6.5  訓練所の場合,どれだけの期間,通い(あるいは預け)ましたか？ 6.6あなたのイヌはどのぐらいの割合で号令に従いますか？それぞれの家族について100％ (常に), 75％ (たいてい), 50％ (時々), 25％ (まれに), 0％ (全く従わない),
6.7あなたのイヌが号令に従わない状況はどんな時ですか？(例:他のイヌがいる時,客がいる時など) 6.8あなたのイヌはあなたに対して吠えますか？はいと答えた方，それはどのようなときですか？ 6.9あなたのイヌがイタズラをした場合はどのように叱っていますか？ a)口頭で叱るのみb)同くc)無視する
攻撃行動スクリーニング表攻撃行動が問題ではない人も記入して下さい。
<8.治療について> 8.1あなたは,イヌの行動治療を受けるにあたって,どの程度の覚悟をしてますか？次の5つの中から選んで下さい。 1.問題行動はそれ程深刻ではありませんが，興味があるため来院しました。 2.問題行動はそれ程深刻ではありませんが，できればやめさせたいと思っています。 3.問題行動が深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられなくても構いません。 4.問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられなくても飼い続けます。 5．間題行動はかなり深刻なので是非やめさせたい。もしやめさせられない場合は,このイヌを飼うことを諦めるか,安楽死を望みます。 8.2あなたはこの問題行動を治療するために,一日平均どのくらいの時間を割くことができますか？ 1月約      時間8.3あなたは薬を併用することを望みますか？
< 9.攻撃行動> 9については,攻撃行動が問題となっている方のみ,お客え下さい。 e)他の動物___日回9.8攻撃行動(うなる,嘴む真似をする,実際に暗むなど)は全部で何回ありましたか？四9.9あなたのイヌはどの場所を噛みましたか？ b)手や腕a)足c)顔d)お尻や背中e)その他( ) 9.10典型的な攻撃行動について書いて下さい。 (どのような状況で,どのような行動(うなる,突進する,噛むなど)をとるのかについて書いて下さい) 9.11もしあなたのイヌが前述の状況下に10回おかれたならば,攻撃行動は何回くらい起こるでしょうか？ ___ 9.12あなたのイヌが初めて人間に対してうなったのはいくつの時ですか？どのような状況でしたか？ ___ 9.13あなたのイヌが初めて人間に対して噛む真似をしたり唯みついたのはいくつの時ですか？ ___どのような状況でしたか？