1　はじめに
わが国の医療現場における患者の体位変換や移動介助技術は、身体力学的なボディメカニクスの考え方を理解し、その技術を活用することが重要とされ1 、人の手で行われることが多い。しかし、このような援助方法は看護師が腰痛を発症する要因のひとつとなっており²、わが国では、7割弱から8割強の看護師が腰痛を抱えているとの報告がある³。このような背景を受け、 2013年、厚生労働省は19年ぶりに「職場における腰痛予防対策の指針」を改訂し、ヘルスケア従事者に対する健康の保持増進の必要性を提示した49。しかし、2017年に行った同省の調査§では、看護師を含む保健衛生業従事者の災害性腰痛による4日以上の休業日数は、1593件/年と依然として多く、看護師の腰痛問題はいまなお頭在している状況である。一方、海外では、忠者移動介助時における看護師の腰痛問題に対する取り組みが進んでいる。いち早く取り組んだ英国は、1992年に健康と安全に関する法律第2793号 [The Manual Handling Operations Regulations (手作業業務に関する法律，1992)」を施行した。これにより介護・看護現場を含む全ての職場において、手作業で取り扱う全ての「荷(人や動物を含む)」の手や身体での移動を規制し、人が持ち上げる重量を25kgまでに制限した6 。1998年には豪州において、豪州呑護連盟が「No Lifting Policy」を制定し、移動補助具を用いない移動介助の禁止を推奨した7 。2003年に米国では、忠者の移動介助技術に関する科学的根拠に基づくガイドラインとして、「Safe Patient Handling and Movement (悲者の安全な介助と移動：以下SPHM)」の開発に取り組んだ。その結果、看護師のMusculoskeletal  disorders (筋骨格系障害：以下MSD)発症率と発症に関わる休業日数は、統計的に有意に減少したとの報告がなされている8 。現在では、患者の移動介助時のアセスメント方法から、実際のリフトを用いた介助方法、介助者への教育、安全な病院設計に至るまで看護師の腰痛予防に焦点を当てた包括的なSPHMプログラムが発展、実施され99 、2005年以降には、テキサス州を皮切りに州単位で、「Safe Patient Handling  Legislation (安全な患者介助法)」が制定されている101。2012年にはInternational Organization for Standardization (国際標準化機構：以下ISO）においても「ISO TR 12296:2012 Ergonomics-Manual handling of people in the healthcare sector(人間工学一介護部門における手作業)」として、医療現場における介助者のMSDリスクを診断するためのガイドラインを制定し、人間の手による１回あたりの持ち上げ重量の制限を3kgから25kgと提唱している¹¹)。わが国において、看護師を含めた医療従事者の腰痛問題を解決していくためには、ボディメカニクスを前提とした忠者の移動介助技術ではなく、前掲した諸外国のように、人が持ち上げる重量の規制へ向けた国家政策および科学的根拠に基づいた患者移動技術と腰痛予防プログラムの開発が必要であると考える。そこで本研究では、米国における看護師の腰痛予防の包括的プログラムであるSPHMに関する研究動向の定量的分析を行い、わが国における看護師の腰痛予防政策の実現へ向けた社会的課題および今後の研究課題について示唆を得ることを目的とする。
2方法
2.1 文献検索方法
本研究では、SPHMに関する研究の全体像を包括的に把握するため、 Scopus (Elsevier B.V., Nederland)を用いて分析を行った。Scopusは、世界最大の抄録・引用文献データベースで、収録文献の著者や抄録等の書誌データの分析および視覚化が可能である121。 Scopusを用いたSPHMのキーワードと検索式は、「“Safe Patient Handling and Movement" OR "Safe Patient Handling" OR "Safe Patient Handling and Mobility" OR "Safe Patient Handling and Mobilization"」(検索日：2019年10月16日)とし、Conference paperやReviewを除いたArticleならびに英語文献に限定した。検索期間は、Scopusの抄録収録年から文献検索日の2019年10月16日までとした。
2.2 分析方法
2.2.1　計量書誌学的分析
分析は、特定の研究分野を定量的に分析することが可能である、計量書誌学的手法を用いて行った。計量書誌学(Bibliometrics)とは、「数学的・統計学的手法を用いて、図書館における文献やサービスの利用に関連するパターンを研究・識別し、特定の文献群の特にその著者、出版、利用の歴史的展開を分析」する学問分野である139。そのため、計量書誌学的分析によりSPHMの研究動向を定量的に分析することで、文献内容に限定せず、文献の書誌データをもとに出版動向等も含めた分析を実施することが可能となる。本研究で対象とする書誌データは、文献の出版年、国/地域、文献が属している分野(All Science Journal Classificationに基づく研究分野分類)、ジャーナル、著者、著者の所属研究機関、抄録とし、Scopusによって得られた対象文献の書誌データをMicrosoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, United States of America)にエクスポートし、データに基づきグラフ、表を作成した。分析過程においてScopusに重複して収録されている文献および著者は削除した。
2.2.2　計量書誌学的マッピング
次に、対象文献の抄録をVOSviewer (version1.6.12:Leiden University, The Netherlands)にエクスポートし、抄録出現語句のクラスター分析および時系列分析を実施した。 VOSviewerは、計量書誌学的ネットワーク分析を目的としたソフトウェアであり、ネットワークデータに基づきその構造をクラスタリングし、マッピングすることが可能である。VOSviewerによる語句の抽出はApache  OpenNLP (Apache Software Foundation, United States of America)による文・品詞検出アルゴリズムに基づき、文の検出および品詞の割り当てにより行われる。また、文内における名詞句は最長の名詞句のみ検出され、最長の名詞句に含まれる名詞および名詞句は含まれない(例えば、“The artificial neural network is highly accurate."という文では、"artificial neural network"を名詞句として識別するが、“neural network”や“network”は名詞句として検出されない)。さらに、名詞句を統一する際、非英数字を削除し大文字は小文字に、複数形の名詞句は単数形に変換される。その後、抽出された語句は、語句問の関連強度に基づき自動的にクラスター分類、マッピングされる。さらに各クラスターには色が割り当てられ、重要性が高いものほど表示が大きく、要茶間の距離が近いほど高い関連性を示す¹⁴ 。本研究では、対象となった各文献における抄録語句の出現頻度を設定し、クラスターごとに分類することで腰痛予防政策に関する研究構造をマッピングレ(クラスター分析)、抄録語句の出現平均年数に基づき時系列に分類することで、SPHMに関する研究の発展過程をマッピングした(時系列分析)。
3結果
3.1 計量書誌学的分析文献検索を行った結果得られた170件の文献を対象に以下の分析を行った。
3.1.1 文献数と出版年(図1)
SPHMに関する最初の文献は1990年に出版され、2003年まで1件/年未満の出版であった。2004年以降は徐々に文献数が増加し、2010年前後には年間15件以上となり、2018年には最も多い21件に推移した。
3.1.2 研究分野別文献割合(図2)
SPHMに関する研究分野はNursingが最も多く40%を示し、次いでMedicine : 33%、Health Profession : 13%、Social Science : 6%、 Engineering：3%であった。
3.1.3 ジャーナル別文献数(表1)
ジャーナル別の文献数では、Rehabilitation Nursingが13件と最大で、次い℃ Critical Care Nursing Quarterly：10件、Orthopaedic Nursing：9件、AORN Journal : 7件であった。

3.1.4   国/地域における文献数(図3)
SPHMに関する文献は、20か国以上の国で出版されており、米国が最も多く122件、次いでカナダが9件、英国6件、オーストラリア4件であった。日本は含まれていなかった。
3.1.5 著者別文献数(図4)
著者別の文献数は、Nelsonが最も多く16件であり、次いでWatersが11件、 Powell-Copeが6件であった。
3.1.6著者の所属機関別文献数(図5)
SPHMに関する文献の著者所属機関別文献数は、Veterans Affairs Medical Center (米国退役軍人病院：以下VA Medical Center)が最も多く22件であった。次いでNational Institute for Occupational Safety and Health (米国国立労働安全衛生研究所：以下NIOSH)が11件であった。
3.2  計量書誌学的マッピング
Scopusによって得られた170件の文献のうち、抄録情報が収録されている1990年から2019年に出版された137件の文献を対象に、VOSviewerを用いてクラスター分析を実施した。語句の出現頻度を10とし、関連性の高い上位60%の語句を条件として分析した結果、抄録出現語句は25語となり(表2)、語句問の関連強度に基づき4つのクラスターに分類された(図6)。さらに、4つのクラスターにクラスターを構成する語句から研究テーマをラベル付けした(表3)。また、抄録出現語句の出現平均年数をもとにマッピングし、時系列分析を行い(図7)、時系列分析結果から抄録出現語句は出現平均年数の色の変化に基づき、第I期: “SPH”出現前、第I期“SPH”出現後から“SPHM”出現以前、第三期“SPHM”出現後の３つの期間に分類された(表4)。
表３　SPHMに関する4つの研究テーマ（筆者による分類：表２各クラスター語句に準拠）

4  考察
本研究では、米国における看護師の腰痛予防の包括的プログラムであるSPHMに関する研究動向の定量的分析を行った。その結果、SPHMは看護師の腰痛予防に関する社会動向、学際的な拡がり、研究者とその所属研究機関と密接に関連しながら開発され、発展してきたことが示された。以下にわが国の課題も含め考察を述べる。
4.1 腰痛予防に関する社会動向とSPHMに関する文献数の推移
SPHMに関する文献数は、1990年以降0 ～ 1件/年で推移していたが、 2004年頃から徐々に増加していった。この背景には、SPHMに関する文献を多く出版している米国において、2003年にAmerican Nurses' Association (米国看護師協会：以下ANA)が行った、安全な患者介助とMSD予防を推進する人間工学的キャンペーン[Handle with Care]や、同年Occupational Safety and Health Administration (米国労働安全衛生局：OSHA)が行った、介護施設におけるMSD予防のための人間工学ガイドライン「Guidelines  for Nursing Homes] 151の策定といった社会動向が関与したためと考えられる。さらに同年、米国フロリダ州タンパにおいてSPHMに関する研究を実施しているVHA Patient Safety Center of Inquiry (退役軍人保健局患者安全センター)とHealthcare Analysis and Information Groupが協働するTechnical Advisory Groupによって、SPHMプログラムの基盤となる患者介助のアセスメントツールおよびアルゴリズムが開発、発表されている99 。このように、米国では政策と連動したSPHMに関する研究が行われ、プログラムの開発および導入が進み、2010年以降の文献数のピークとともに2012年のISOによるガイドライン発表、翌年2013年にANAによるSPHMの国家基準として“Safe Patient Handling and Mobility: Interprofessional National Standards" 160の発表に至ったと考えられる。その後文献数は減少傾向であったが、2018年には文献数21と最大のピークを示し、その文献数の約半数10件がジャーナル誌“Critical  Care  Nursing Quarterly”に収録されている文献であった。これは、2018年7月に出版されたCritical Care Nursing QuarterlyにおいてSPHMに関する研究の特集が組まれ、10件の文献数が加算されたためである。2018年7月号のCritical Care Nursing  QuarterlyではSPHMの導入が困難である救急領域をはじめ、小児や肥満忠者への適応への課題について研究が実施されており17)18)191、米国では現在、医療分野全体へのSPHMプログラム導入を課題とし、研究を継続することでSPHMの発展を推進していると考えられる。
4.2 SPHMに関する研究の学際的な拡がり
SPHMに関する研究の多くは、NursingおよびMedicineの分野で実施されていたが、Health Professionsの分野でも多く実施され、特に理学療法士に対するSPHMに関する研究が多く認められた20121 。これは、看護師同様、理学療法士もMSDの発症リスクにさらされており、患者介助や移動に関わる専門職として看護師同様SPHMに関する知識や技術を習得し、実践していく必要があったためと考えられる。ジャーナル別の文献数でも、米国のAssociation of Rehabilitation Nurses (以下：ARN)によって出版されている国際ジャーナルRehabilitation Nursing 221が最大の13件であった。米国では過去数十年にわたり、MSD発症リスクにさらされているリハピリテーション看護師と、リフト機器の過度な使用が患者の自立に負の影響を与えると考える理学療法士の対立が存在した91。そのため、Veterans Health Administration (退役軍人保健局)、ARN、およびAmerican Physical Therapy Assosiation (米国理学療法士協会）の各代表者によって、リハビリテーション領域におけるSPHMに関するエピデンスを効率的に採用する方法を検討することを目的とした国家対策本部が設立された9 。これらの背景により、リハピリテーション分野での文献を扱う米国のRehabilitation Nursingが最も多い文献数となったと考えられる。 SPHMに関する研究は、Social  SciencesやEngineeringの分野でも実施されていた。Social  Sciencesの分野で研究されている理由の1つに、SPHMプログラムを実施すべき根拠として、看護師の労働安全や社会的損失の視点を含んだ研究²³²⁴が必要不可欠であったためと考えられる。米国では、看護人材の確保やMSDを発症した看護師の離職に伴う経済的損失等、看護師の腰痛問題は国全体で解決すべき課題とされており91 、プログラムの目標の一つである生産性の視点が盛り込まれたためと考えられる。また、ジャーナル別の文献数においても、WorkやWorkplace Health And Safetyに投稿されていた文献がそれぞれ5件あり、労働安全の視点から研究が必要であったと考えられる。Engineeringの分野では、忠者介助、移動時のリフト装置の使用や人間工学に焦点を当てた研究²526が含まれていた。これは、米国でも従来ボディメカニクスの活用によって看護師の腰痛予防を推進していたが、科学的根拠に欠けるとして、ボディメカニクスを撤廃するための基礎研究の必要性が推進されたためと考えられる9 。このように、SPHMプログラムは看護・医療の分野だけでなく、Health ProfessionsやSocial  Sciences、Engineering等複数の分野から、労働安全や社会的損失、人間工学的介助やリフト機器の導入と効果といった多面的な研究が実施されてきたことが示されている。
4.3 SPHMの研究者と研究機関
SPHMに関する研究の多くは、米国のNelsonによって行われてきた。 Nelsonは、米国におけるSPHMの研究者および指導者であり、2016年までVA  Medical  Centerに所属していた。SPHMに関する研究機関で最大であったVA Medical Centerは、米国連邦政府管轄下にある退役軍人に対して医療を提供する国営の病院で、研究立案と実践を行い米国内の病院で活用される医療指針の作成に貢献する役割を担っている271。Nelsonに次いで文献数が多かった米国のWatersは、約30年間NIOSHで人間工学分野の研究を実施しており、Nelsonと協働してSPHMプログラムの開発に携わった²89。Watersが所属するNIOSHは、楽務関連障害・疾病予防を目的とした研究および勧告を行う連邦機関であり、労働安全に関する研究結果を実践に移す役割を担っている10)このように米国では、SPHMに関する研究は、国咨機関に所属するその領城の専門家によって実施されているため、研究結果が国家政策としてMSD予防プログラムへ反映されていることが示された。 4.4 SPHMの研究テーマと発展過程抽出語句の関連性に基づき研究構造をマッピングしたクラスター分析から4つのSPHMに関する研究テーマを示すことが可能であった(表3)。 [医療従事者や介護者のMSDに関連した社会的損失およびリフトや機器の使用」では、医療従事者等のMSD予防による健康の保持増進だけではなく、MSD発症に伴う社会的損失に焦点が当てられていた。これは、MSDを発症した医療従事者に対する費用増大の抑制が、SPHMプログラム実施の目標の１つであったためと考えられる²9。また、SPHMプログラムでは、ボディメカニクス等の身体力学的な介助ではなく、科学的根拠に基づいた人間工学的な介助を採用しており、リフト機器の導入前後の費用対効果分析が実施されていることも、研究テーマの一つである社会的損失に焦点が当てられた理由であると考えられる。また、「学生や看護師に対するSPHMに関連した知識や技術の教育」が研究テーマとして示された理由としては、SPHMプログラムの導入に伴い、従来の介助方法から新たな専門知識と技術の獲得が不可欠であったためと考えられる。2004年、ANAはNIOSHおよびTampa  Veterans Administration Patient Safety Center of Inquiry (タンバ退役軍人局患者安全センター)と提携し、看護学校のカリキュラムにもSPHMの概念を導入しており³⁰、看護学生に対しても、人間工学的な介助方法を効率的に習得、実践するための教育が行われている。研究テーマ「施設におけるSPHプログラムの実施」および「SPHMプログラムの実践からその効果および評価、発展」では、SPH、SPHMプログラムを導入している施設での効果を評価する研究が実施されており³¹³³、さらにSPHMプログラムでは、医療現場へのさらなる導入に向けたプログラム改善の必要性について研究が進められている319。抽出語句の出現平均年数に基づきマッピングした時系列分析によって、 SPHMに関する研究の発展過程を示すことが可能であった。第１期では、 MSD発症に伴う社会全体の損失やリフト導入後の費用対効果分析等の実態調査や経済学的調査が実施されていた²49。米国では、国の問題として医療従事者の腰痛予防に取り組むべき理由が、科学的根拠に基づいて多角的に示されており、これらの調査が看護師のMSD予防プログラム開発およびSPHMに関する研究実践の一助になったと考えられる。その後、第II期として科学的根拠に基づいたSPH、SPHMプログラムの作成と実施に関する研究に至り、第三期では、導入後の評価と課題の検討、研究の継続へと発展していることが示された。今後もSPHMに関する研究は評価と改善を繰り返しながら継続していくものと考える。 4.5 恵者の安全な介助と移動技術および腰痛予防政策に向けた日本の課題現在わが国における看護師の腰痛予防対策は、ボディメカニクスの活用と、個人による努力義務となっている³。山本(2019)は、「昨今医療水準は格段に進歩し、忠者の重症化・高齢化を含め、看護を取り巻く環境は大きく変化してきた。しかし、そのような状況にもかかわらず、看護師の腰痛予防に関する環境や設備は、ソフトとハードの両面から英国や豪州が取り組んできた法制化を含めた改善の現状と大きな開きがあるといえる」と述べている³³。今後さらに加速するわが国の超高齢化社会を見据えると、看護師のみならず医療従事者の健康の保持増進に加え、医療費削減や看護人材の確保等の観点から、医療従事者の腰痛問題は解決すべき問題であり、効果的な患者の安全な介助と移動プログラムの導入は喫緊の課題であると考える。しかしながら、わが国において科学的根拠に基づいた患者の安全な介助と移動に関する研究はほとんど存在せず、依然として身体力学的なポディメカニクス教育や腰痛子防体操に関する研究340351が多く行われている。今後、わが国における看護師の腰痛問題を解決していくためには、看護の分野で研究が実施されている看護師の腰痛発生状況や有訴率、ボディメカニクス教育に関する研究に限らず、看護師の腰痛問題によって生じる経済的な損失や、リフト機器の導入効果に関する研究等、他の学問分野とも協働した学際的な研究を実施していく必要があると考える。さらに、腰痛予防プログラムの開発を見据えると、米国同様、専門家を交え国咨機関での腰痛予防プログラムに関する研究を推進することによって、その研究結果が国家政策に反映され、法制化につながり、わが国における看護師の腰痛予防政策として提示されると考える。そして、腰痛予防プログラムに関する研究の実施、評価を継続して行い、プログラムに還元していくことで科学的根拠に基づいた実現可能性の高い腰痛予防プログラムの開発、発展につながると考える。
５研究の限界
本研究では、VOSviewerによるクラスター分析において、抄録に限定して分析を行ったため、論文本文を対象として行った場合と比して、分析結果が異なった可能性がある。
6結論
SPHMプログラムの起点は、看護師を含めた医療従事者のMSD発症に伴う健康被害や社会的損失に関する実態調査・経済学的調査であり、その後リフト導入後の費用対効果分析が実施され、医療者のMSD問題を解決すべき根拠が多角的に示されていた。 SPHMの発展には、国咨機関およびその機関に所属する研究者によって科学的根拠に基づいたプログラムの作成と実施、評価と改善がなされているため、研究結果が医療政策に反映されていることが示唆された。 SPHMの研究動向より、わが国においても看護師の腰痛問題に伴う社会的損失やリフト機器の導入効果に関する研究が必要であり、米国同様、国家政策として国営機関での腰痛予防プログラムの研究開発を行い、医療政策へ反映しやすいシステム構築が必要であることが示唆された。注任和子編(2017) [系統基礎看護学講座　専門分野I基礎看護学［3］基礎看護技術1) II」医学書院内藤理英、畠山義子(2002) [日本における患者移動技術の腰痛対策状況] [山梨県2)立看護大学短期大学部紀要」8 (1), pp. 113-120.中野千香子(2013) [ [会性期一般病院における看護職員の腰痛・頚肩腕痛の実態調3)査」結果」[医療労働] 563, pp. 11-18. 4） 厚生労働省(2013) [職場における腰痛予防対策指針の改定及び解説] https://www. mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000034qql-att/2r98520000034qtm.pdf (2019年3月14日アクセス)厚生労働省(2017) [業務上疾病発生状況調査一案務上疾病発生状況(業種別・疾5)病別)」https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei11/xls/h29-01.xls (2019年5月26日アクセス)滝沢茂男、武藤佳恭(2006) [法整備による超高齢社会の介護システムの確立一日6)英法比較研究一| 7)高橋郁子、操華子、武田宜子(2016) [看護師の移動介助動作時腰痛と移動介助の頻度、移動補助具の適正使用との関係」「日本看護科学会誌」36, pp. 130-137. 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