令和５年３月３０日規則第６号(趣旨)第１条　この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）及び山形県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年形広連条例第２号。以下「条例」という。）の施行その他の個人情報の保護に関し必要な事項を定めるものとする。 (定義)第２条　この規則において使用する用語は、法、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「施行令」という。）及び条例において使用する用語の例による。 (個人情報取扱事務の届出事項等)第３条　条例第３条第１項の規定による届出は、個人情報取扱事務（開始・変更）届出書(別記様式第１号)によるものとする。 2 条例第３条第１項第５号及び山形県後期高齢者医療広域連合議会個人情報の保護に関する条例（令和５年形広連条例第４号）第４条第１項第５号の規則で定める事項は、次に掲げるものとする。 (1)　個人情報取扱事務の開始又は変更の年月日(2)　通信回線を利用する竜子計算機の結合の有無(3)　個人情報取扱事務の外部委託の有無(4)　その他必要な事項3 条例第３条第２項の規定による届出は、個人情報取扱事務廃止届出書（別記様式第２号）によるものとする。 4　条例第３条第４項に規定する目録は、個人情報取扱事務届出簿とし、総務課に備え置くものとする。 (個人情報ファイル簿)第４条　法第７５条第１項に規定する個人情報ファイル等は、山形県後期高齢者医療広域連合・個人情報ファイル簿（単票）（別記様式第３号）とする。 (保有個人情報開示請求書)第５条　法第７７条第１項に規定する開示請求書は、保有個人情報開示請求書（別記様式第４号）とする。 (開示請求に対する決定の通知書等)第６条　法第８２条第１項に規定する書面は、保有個人情報開示決定通知書（別記様式第5号）とする。 2 法第８２条第２項に規定する書面は、保有個人情報不開示決定通知書（別記様式第６号）とする。 3　条例第６条第２項に規定する書面は、保有個人情報開示決定等期間延長通知書（別記様式第７号）とする。 4　条例第７条に規定する書面は、保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（別記様式第８号）とする。 (開示請求事案の移送)第７条　法第８５条第１項前段の規定による他の行政機関の長等に対する事案の移送は、保有個人情報開示請求事案移送書（別記様式第９号）によるものとする。 2　法第８５条第１項に規定する書面は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（別記様式第１０号）とする。 (第三者への意見照会書等)第８条　法第８６条第１項の規定による通知は、任意的意見聴取による第三者意見照会書(別記様式第１１号)によるものとする。 2　法第８６条第２項に規定する書面は、必要的意見聴取による第三者意見照会書（別記様式第１２号）とする。 ３　法第８６条第１項及び第２項の規定による意見書の提出は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記様式第１３号）によるものとする。 4　法第８６条第３項に規定する書面は、保有個人情報の開示決定に関する通知書（別記様式第１４号）とする。 (開示の実施等)第９条　法第８７条第１項に規定する電磁的記録に記録されている保有個人情報の開示は、次の各号に掲げる保有個人情報の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法により行うものとする。 (1)フィルム(マイクロフィルムを除く。)に記録されている保有個人情報当該保有個人情報に係る部分を専用機器により映写したものの視聴(2)　録音テープに記録されている保有個人情報　次に掲げる方法ア　当該保有個人情報に係る部分を専用機器により再生したものの聴取イ　当該保有個人情報に係る部分を録音カセットテープに複写したものの交付(3)　録画テープに記録されている保有個人情報　次に掲げる方法ア　当該保有個人情報に係る部分を専用機器により再生したものの視聴イ　当該保有個人情報に係る部分をビデオカセットテープに複写したものの交付(4)マイクロフィルムに記録されている保有個人情報当該保有個人情報に係る部分を用紙に出力したものの閲覧又は交付(5)　その他の電磁的記録に記録されている保有個人情報　次に掲げる方法であって、広域連合長が保有する処理装置及びプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。)により行うことができなものア　当該保有個人情報に係る部分を用紙に出力したものの閲覧又は交付当該保有個人情報に係る部分を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に1供するために備え付けられているものに限る。)により再生したものの閲覧又は視聴ウ　当該保有個人情報に係る部分をフロッピーディスク又は光ディスクに複写したものの交付2　広域連合長は、保有個人情報の開示を受ける者が、当該保有個人情報が記録されている行政文書等を改ざんし、汚損し、又は破損するおそれがあると認めるときは、当該保有個人情報の閲覧、聴取又は視聴を中止させ、又は禁止することができる。 ３　保有個人情報が記録されている行政文書等の写しの交付部教は、１部とする。 (開示の実施の方法等の申出)第１０条　法第８７条第３項の規定による開示の実施の方法等の申出は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別記様式第１５号）によるものとする。 (費用の徴収)第１１条　条例第４条第２項に規定する保有個人情報が記録された行政文書等の写しの作成及び送付に要する費用の額は、別表に定めるとおりとする。 2　前項の費用は、写しを交付する際、これを徴収する。 3 第1項の費用は、広域連合長が指定する方法により納入するものとする。 (保有個人情報訂正請求書)第１２条　法第９１条第１項に規定する訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（別記様式第１６号）とする。 (訂正請求に対する決定の通知書等)第１３条　法第９３条第１項に規定する書面は、保有個人情報訂正決定通知書（別記様式第１７号）とする。 2 法第９３条第２項に規定する書面は、保有個人情報不訂正決定通知書（別記様式第1 ８号）とする。 3　法第９４条第２項に規定する書面は、保有個人情報訂正決定等期間延長通知書（別記様式第１９号）とする。 4　法第９５条に規定する書面は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（別記様式第２０号）とする。 (訂正請求事案の移送)第１４条　法第９６条第１項前段の規定による他の行政機関の長等に対する事案の移送は、保有個人情報訂正請求事案移送書（別記様式第２１号）によるものとする。 2　法第９６条第１項に規定する書面は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（別記様式第２２号）とする。 （保有個人情報提供先への訂正決定通知書）第１５条　法第９７条に規定する書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（別記様式第２３号）とする。 (保有個人情報利用停止請求書)第１６条　法第９９条第１項に規定する利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書(別記様式第２４号)とする。 (利用停止請求に対する決定の通知書等)第１７条　法第１０１条第１項に規定する書面は、保有個人情報利用停止決定通知書（別記様式第２５号）とする。 2　法第１０１条第２項に規定する書面は、保有個人情報不利用停止決定通知書（別記様式第２６号）とする。 ３　法第１０２条第２項に規定する書面は、保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書(別記様式第２７号)とする。 4　法第１０３条に規定する書面は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書(別記様式第２８号）とする。 (諮問をした旨の通知書)第１８条　法第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定による諮問をした旨の通知は、審査会諮問通知書（別記様式第２９号）によるものとする。 (運用状況の公表)第１９条　条例第１５条の規定による運用状況の公表は、次に掲げる事項について山形県後期高齢者医療広域連合公告式条例（平成１９年形広連条例第１号）第２条に規定する掲示場に掲示して行うものとする。 (1)個人情報取扱事務の届出件数(2)　開示請求、訂正請求及び利用停止請求の件数並びにそれらの処理状況(3)　審査請求の件数及びその処理状況(4)　その他必要な事項(委任)第２０条　この規則に定めるもののほか、個人情報の保護に関し必要な事項は、広域連合長が別に定める。附(施行期日) １　この規則は、令和５年４月１日から施行する。 (山形県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則の廃止) 2 山形県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則（平成１９年形広連規則第１９号）は、廃止する。 (経過措置) 3　この規則の施行の際現に残存する前項の規定による廃止前の山形県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則の規定に基づいて作成された請求書、届出書その他の書類の用紙は、当分の間、これを取り締って使用することができる。
1  1枚の用紙の両面に複写した場合における費用の額は、２枚として計算する。 2　日本産業規格Ａ列３番の大きさを超える用紙を用いる場合にあっては、日本産業規格A列３番の大きさの用紙に換算した枚数とする。様式第１号（第３条関係）
年月山(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長広域連合の機関個人情報取扱事務の（開始・変更）に伴い、山形県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年形広連条例第２号）第３条第１項の規定により、次
様式第２号（第３条関係）
年月
(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長
広域連合の機関
個人情報取扱事務の廃止に伴い、山形県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年形広連条例第２号）第３条第２項の規定により、次のとおり届
様式第３号（第４条関係）
年  月山（宛先）山形県後期高齢者医療広域連合長(法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) (ふりがな)氏名住所又は居所IT Tel個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
1
開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）
2　求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）ア又はイに〇印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
)
3
本人確認等
ア　開示請求者□本人口任意代理人請求者本人確認書類イ□健康保険被保険者証□運転免許証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの） □在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書口その他( ※請求書を送付して請求をする場合には、これらに加えて住民票の写しを添付してください。ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。） (ア)本人の状況  口未成年者（    年    月    日生）    口成年被後見人   口任意代理人委任者(ふりがな) (イ)本人の氏名本人の住所又は居所(ウ)エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（請求資格確認書類tr任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。請求資格確認書類□委任状 ロその他（
年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり開示することに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定により通知します。 1開示する保有個人情報（　全部開示　・　部分開示　） 2不開示とした部分とその理由(開示することができない部分) (理由)保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、本人又は代理人であることをX証明する書類を提示し、又は提出してください。 ※　この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（山形県後期高齢者医療広域連合長が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
3
開示する保有個人情報の利用目的
4開示の実施の方法等同封の説明事項をお読みください。 (1)　隣示の実施の方法等(2)　事務所における開示を実施することができる日時及び場所期間：     月    日から    月    日まで（土・日・祝祭日の閉庁日を除く。）時間： (午前８時３０分～午後５時１５分) (3)　送付に要する費用第年月写日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおりその全部を開示しないことに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により通知します。
第年月日様
年    月     日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年形広連条例第２号）第６条第２項の
与第与年月日様
年    月     日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形県後期高齢者医療広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例(令和５年形広連条例第２号)第７条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することにしたので通知します。
第号年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月日付けであった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり移送し
第与年月日様
年    月     日付けであった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
与年月日様
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求がありました。つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を年     月     日までに提出していただきますようお願いします。なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱い
写年月日
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求がありました。つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を年     月     日までに提出していただきますようお願いします。なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱い
年月日(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長(ふりがな)氏名又は名称
住所又は居所(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)
第日付け号で照会のあった保有個人情報の開示について、次年第与月様
あなたから　　　年　　月　　日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示することに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山形
年月
(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長（ふりがな）
Tel個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。 1保有個人情報開示決定通知書の番号等文書番号：日 付:
2

3
事務所における開示の実施を希望する日
年     月     日分時※　保有個人情報開示決定通知書の４ (2)に記載されている日時から選択してください。日付は土・日・祝祭日の閉庁日を除いた日を、時間は午前８時３０分～午後５時１５分の間を指定してください。なお、「写しの送付」を希望する場合は記載不要です。 ※　事務所における開示の実施を希望する場合は、この申出書を開示の実施を希望する日の前日まで保有個人情報開示決定通知書の５に記載されている所管課に届くよう提出してください。 4 「写しの送付」の希望の有無華田※　「写しの送付」を希望する場合は、「有」を丸で囲み、保有個人情報開示決定通知書の４ (3)に記載されている送付に要する費用を記入してください。希望しない場合は、「無」を丸で囲んでください。 (所管課・窓口・請求者)
年月日(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長(法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) (ふりがな)氏名住所又は居所IF TEL個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
第年月写日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することに
第写年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしないことに決定した
第年月日様
年    月     日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期
与様
年     月     日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することにしたので通知します。
第年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年     月     日付けであった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり移送
第年月日様
年    月日付けであった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
第年月様
あなたに提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により次のとおり訂正を実施したので、同法第９７条の規定に
様式第２４号（第１６条関係）
(所管課・窓口・請求者)年月日(宛先)山形県後期高齢者医療広域連合長（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） (ふりがな)氏名住所又は居所lトTel個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
年月様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、次のとおり利用停止
第写年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護年  月に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、次のとおり利用停止をしないことに決定したので通知します。
第与年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止
第与年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年    月     日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することにしたので通知します。
第与年月日様山形県後期高齢者医療広域連合長
年     月      日付けであった広域連合長に対する審査請求について、次のとおり山形県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関す