はじめに
1.1半側空間無視
半側空間無視は右半球損傷後に好発する神経学的症候であり，大脳半球病巣と反対側の刺激に対する反応，応答，注意が障害される特徴を持つ．臨床現場における半側空間無視の評価にはBIT行動性無視検査（Behavioral Inattention Test：以下，BIT）が広く用いられており，同検査の通常検査は下位6項目の線分抹消試験，文字抹消試験，星印抹消試験，模写試験，線分二等分試験，描画試験で構成されている（表1)．左半側空間無視を呈している場合，紙面上の線分をチェックする課題（線分抹消試験）では左側空間にある線分に気づくことができず，右側空間の線分に複数回チェックをしてしまうこともある（図1）。また，花を横写する課題（横写試験の一部）では，花びらの左半分を横写できない現象が起こることがある（図1). 通常検査の総合計得点146点満点の中でカットオフ値131点を下回る症例は，生活上でも無視症状による物体や事象の見落としが発現する確率が高く，運転再開を希望したとしても棄却とする明確な判断材料となる．病態の特性を勘案すれば自動車運転に大きな困難が伴い，事故等のリスクを孕むことは容易に想像できるであろう.

1.2半側空間無視と自動車運転への影響
明らかに半側空間無視を呈していたと推察された脳卒中症例が自動車運転をしたところ，病院玄関前の花壇外周を右へ旋回する際に右へハンドルを切りすぎ，花壇に乗り上げて管理棟に激突した（図2)、という報告があるり.一方、半側空間無視の既往がありBIT通常検査の結果がカットオフ値を上回っていたとしても，日常生活場面で無視症状が現れるような場合では，意図的に左空間へ視線を偏向することで無視症状に対応しようし，前頭機能の過剰動員を要求する可能性がある²².無視空間への注意配分は極めて重要であり，適切な範囲の左空間へ視線や注意の配分（代償）は励行されるべきであるが，過剰や代償は前頭機能の過剰動員を招き，易疲労性を引き起こすことで注意の減衰を招いたり，左側偏向が強いあまり右側の対象を見落としたりなどの種々の問題を生じさせる可能性がある³.さらに，たとえ慣れた日常生活において無視症状がほぼ認められなくなっていたとしても、自動車運転ではより高い水準での注意の持続や切り替えが必要となるため、無視症状が顕在化することで事故を引き起こす危険性がある.
1.3半側空間無視症状を引き起こす脳内メカニズム
左半側空間無視症状が残存している脳卒中者では、不意な視覚刺激に応答する機能が働きにくくなっており、意図的に左空間に注意を向けることで無視症状に対して代償していることがある．そのような場合、臨床評価において軽微な無視症状が見逃されることがあるため、無視症状を引き起こす脳内メカニズムに即して精査する必要がある．近年，半側空間無視の病態メカニズムは，注意ネットワークの観点（内発的に駆動する能動的注意機能を担う背側注意ネットワーク／外発的に駆動する受動的注意機能を担う腹側注意ネットワーク）から捉える考え方♭が主流となりつつある．能動的注意機能が活動している場合，脳の背側前頭-頭頂領域の活動が持続し，腹側領域が不活動となっているが，受動的注意機能が活動する場合は活性化していなかった腹側領域が一時的に活性化する（図3） 8) BITは自ら対象物を探索するような能動的注意の評価には有用である一方で，外発的に駆動する受動的注意に関する評価には一定の限界がある（BITにてカットオフを上回りながらも日常生活上の無視が残存する症例は，受動的注意に停滞が生じている可能性がある)。自動車運転に必要な注意機能は，覚醒や持続性注意に加え，能動的注意と受動的注意の双方が必要であることが知られている6ことから，能動的・受動的注意ネットワーク双方の観点から評価を行い，自動車運転の可否判定を総合的に行う必要があると考えられる.
1.4目的
本研究は、軽微な無視症状も検出できるPCベースの評価方法を実施し、その結果と運転場面の映像視認中の頭部・視線計測による新たな評価用自動車運転シミュレーションシステムとの関連性を調査し、その評価システムの妥当性を検証することで、より安全性の高い運転再開支援を行うことを目的とする.

2.1 能動探索課題と受動探索課題
@ ATTENTION（クレアクト社製）を用い，能動的注意機能と受動的注意機能の評価ツをした．方法は，タッチパネルPCディスプレイ上に縦7列×横5行で配列された35個の円形オプジェクトに対して，その全てを任意にタッチする能動探索課題（図4, 5）とランダムに点滅するターゲットをタッチする受動探索課題（図6-8）を実施した．受動探索課題では，35個のターゲットをタッチした平均反応時間（以下RTmean）と左右空間のそれぞれ15個のRTmeanにおける左右比（以下L/Rratio）を算出した．RTmeanは注意障害， L/Rratioは無視症状の指標とし，L/Rratioは数値が高くなるほど左側空間への反応遅延を意味する.図4   能動探索課題（2D能動課題）図5  能動探索課題の結果例（●：タッチ成功、●：複数回タッチ、●：見落とし）上図は左半側空間無視症例の結果で，左側空間2列のターゲット見落としをしていることがわかる.
2.2　注視課題
PCモニター上に水平方向に配置した5つの正円オプジェクトがランダムな順序で25回点灯し，被験者には点灯したオプジェクトを素早く注視することを求めた（図9)．注視している際の視線推移は，Tobii PCEye Goを用いて計測した（図10).
図9  注視課題
図10  注視課題の結果例（ターゲット点灯毎の左右方向の視線推移を示している）上図は左半側空間無視症例の結果例で，最左端のターゲットに視線が向いているのは5回中1回.
2.4神経心理学的検査
自動車運転再開評価として, Mini Mental State Examination (MMSE) ,Kohs立方体組み合わせテスト, Trail Making Test Part A (TMT-A), Trail Making Test Part B (TMT- B)，BIT通常検査を実施.
• MMSE
国際的によく使用されている認知症のスクリーニング検査で，認知機能の検査は11項目の質問から成り立っている. ・Kohs立方体組み合わせテスト積み木を並べるというシンプルな作業で，白，青，黄の４色に塗り分けられた立方体のブロックを用いた検査. • TMT-A,  TMT-B TMTは，注意，ワーキングメモリ，空間的探索，処理速度，保続などを評価でき，教字を順番に結ぶPart A,数字とひらがなを交互に結ぶPart Bがある．認知症のスクリーニング検査，遂行機能障害の評価などとしても用いられている.
性別| MMSE | kohsIQ | BIT通常検査| RTmean | L/Rratio ※　ーは，データ欠損※　実施困難は，検査方法を理解できない，最後まで遂行できないなど
症例No. 1    76歳女性
右共同偏視，左半身重度麻痺，左半身感覚脱失，左半側空間無視を認め，右被殻出血の診断で保存的加療.左重度麻痺，感覚脱失残存.図11 ・重度左上下肢麻痺残存.高次脳機能障害を認める. （注意障害，左半側空間無視） •日常生活動作は，車椅子レベルで全般的に介助を要する. (車椅子駆動で左側の壁にぶつかる,トレーの左端にある食事に気づけない) • BIT : 122/146点図12能動課題：中央に見落としあり図13受動課題：中央右上に見落としあり図14 注視課題：右空間に視線が向かいやすい嘔吐と歩行困難を発症，右被殻出血の診断で保存加療．左上下肢麻痺，言語障害が残存.図15 ・重度左上下肢麻痺残存.高次脳機能障害を認める. （注意障害, 左半側空間無視） ・日常生活動作は，車椅子レベルで全般的に介助を要する． (食事時にスプーンを見落とす、プレーキを忘れる、左足をフットサポートにのせたまま立ち上がる、起居動作で左腕を忘れる） • BIT：データ欠損図17 受動課題：左側3列の見落としあり図 16 能動課題：左2列の見落としあり右空間で複数回タッチあり右空間でまぼらな反応遅延
症例No. 3    90歳男性
左上下肢の軽度脱力あり，1週間後に左上下肢のけいれん発作を生じ入院．右内頚動脈領域に新規散在性脳梗塞を認めた．右内頚動脈高度狭窄認め頸動脈ステント留置を検討したが，脳底動脈狭窄症・冠動脈３枝病変あり内服治療の方針.図19 ・重度左上下肢麻痺残存.高次脳機能障害を認める. （注意障害, 左半側空間無視） •日常生活動作は，車椅子レベルで全般的に介助を要する． (時折左側ご飯の食べ残す) • BIT : 136/146点図20 能動課題：左空間で見落としあり
症例No. 5   57歳女性
左上下肢の脱力を自覚，右被殻出血を認め，保存加療．左上下肢麻痺，左半側空間無視が残存.図23 ・高次脳機能障害を認める. （注意障害，左半側空間無視・日常生活動作は，車椅子レベルで一部介助を要する． (車椅子のフットサポートから左足を下げ忘れる，プレーキを忘れる，トレー上にあるスプーンを見つけられない，車椅子駆動時に壁にぶつかる） • BIT : 124/146点図24 能動課題：見落としなし図25 受動課題：左空間で見落としあり図26 注視課題：右空間に視線が惹きつけられやすい
症例No. 7    61歳男性
左下肢に力が入らず転倒，構音障害も発症し入院．右被殻出血を認め，保存加療．左片麻庫，左顔面麻痺が残存.図27 ・高次脳機能障害を認める。（注意障害） ・日常生活動作は，独歩レベルで入浴に介助を要する． • BIT : 141/146点図28 能動課題：見落としなし図29 受動課題：左右空間で反応遅延なし
症例No. 8    53歳男性
脳梗塞を発症，右中大脳動脈領域の広汎な梗塞あり，翌日に梗塞後出血の所見．左上下枝は完全麻痺．意識障害，左注視麻痺，左中枢性顔面神経麻痺，偽性球麻痺は軽快傾向．５週間後から抗血栓薬開始.図31 ・高次脳機能障害を認める. （注意障害，記憶障害） •日常生活動作は，独歩レベルで入浴に介助を要する．屋外移動は車椅子併用で自立． (発症後4か月頃までADLを阻害する無視症状があったが、現在は明らかな症状なし.公共交通機関を使用して1人で外出できている.） • BIT : 135/146点図32能動課題：見落としなし図34 注視課題：左空間から右空間に視線を動かすことあり（右から2番目，橙色）
症例No. 10    47歳女性
食事中に右側頭部痛があり，左半身麻痺となり，救急搬送．GCS14(E3M6V5) ，左片麻痺と感覚低下，左空間無視があった．右彼殻出血，くも膜下出血を認め，血管撮影を施行．明らかな動脈瘤などなく保存的加療.退院後に当院外来リハビリ通院中.自動車運転を再開している.図35 ・高次脳機能障害を認める. （注意障害，記憶障害） ・日常生活動作は，独歩レベルで自立• BIT : 144/146点図36 能動課題：見落としなし※計測時の仕様により視線推移のすべてが赤色表示になっている
3.1対象と方法対象脳卒中の既往がない者40名 (21～94歳)，脳卒中者28名 (38～92歳)方法運転シートに座位姿勢をとり，以下2課題を実施. ①運転時映像を”あたかも自分が運転するようなつもり”で視聴する課題②運転時映像に合わせて運転操作（ハンドル，アクセル・プレーキ操作）を行う課題運転時映像は左折・左カープが主、右折・右カープが主の2条件用意し，各課題とも2条件で実施した（計4回計測）.左折・左カープ条件：左カープ→左折（信号なしT字路）→左折（信号あり交差点） →左折（信号なしT字路）→右カープ→右折（信号なしT字路） →右折(信号あり交差点) →終了右折・右カープ条件：上記コースと反対の流れ上記課題実施時の頭部・眼球運動から，注視位置，眼球運動，頭部運動に分けてそれぞれ特性を定量化するサッカード回数・視線移動軌跡長およびその左右非対称性を定量化した．頭部・眼球運動の計測は非接触型視線計測装置（トビーPCEye 5）を使用．また，ハンドル操作とプレーキ操作のデータログから健常者の操作データとの遅延，類似性を比較した.図39  視聴課題図40  操作課題計測によって得られたデータから，左折・左カープ条件時と右折・右カープ条件時の視線推移を対比することで，自動車運転における半側空間無視症状の影響を評価する.
3.2   計測結果の一例
健常50歳代女性有折・右カープが主，左折・左カープが主な両条件において，その視線推移は視線推移位置0.5を境に反転しているような傾向にあることがうかがえる．つまり，自動車の進行方向，状況に応じた注視位置で明らかな左右差がない．図42 左折・左カープ条件で左側へ視線が向かいにくく，右折・右カープ条件の後半にある左折や左カープで右空間に視線が向いてしまっていた.症例No. 5 (能動課題で見落としなし，受動課題で左の見落としあり，注視課題で左空間の見落としはないが右空間に視線が寄りやすい）図43 症例No.2と同様，左折・左カープ条件で左側へ視線が向かいにくく，右折・右カープ条件の後半にある左折や左カープで右空間に視線が向いてしまっていた．左折・左カープ条件で一時的に大きく左空間へ視線を動かすのが特徴的であった.症例No. 2 (能動課題,受動課題,注視課題で明らかな無視あり)図44両条件間で明らかな差はない. (本計測の時期に実車評価への移行検討中であった.)症例No. 8   （能動課題で見落としなし，受動課題で最左端の遅延，注視課題で左空間から右に視線を動かすことあり）図45 明らかに視線を頻繁に左右方向へ大きく動かす傾向あり．右折・右カープ条件にて左空間へも視線を大きく動かしていることが特徴的であった.（本計測の時期は自宅退院後で，自動車運転再開を希望されていた.）
1 ）運転操作なし（視線のみ）図46 両条件間で明らかな差はない．すでに実生活で自動車運転を再開されており，下記の通り運転操作ありでの計測も実施した.
2）運転操作あり
図47 運転操作ありで行っても，視線のみと同様に両条件間で明らかな差はない．本症例は脳卒中発症初期に左半側空間無視を呈していたものの、その後の神経心理学的検査にて無視症状の改善を認め，本計測においても無視症状を想起させるような結果にはなっていない.
3.4 左半側空間無視の影響
今回試用したドライプシミュレーターの計測結果から，症例No.2のように明らかな無視症状を呈している場合には，自動車運転時にも無視症状を認める結果になった．一方で，症例No. 5のように能動課題では見落としがない（机上検査では線分抹消課題で見落としなしに相当）としても，受動課題にて無視症状がみられる場合には自動車運転時にも無視症状がみられる可能性が示唆された．さらに，症例№.８のように公共交通間を１人で利用できるほどの状態であっても，受動課題での左空間の軽微反応遅延や注視課題での左視線偏向（左空間から右空間へ目配せする.）を認め，ドライプシミュレーターでは視線を頻繁に左右方向へ動かす特徴がみられた．この左視線偏向や頻繁な左右方向への視線移動は、前頭葉の過剰活動を要し，結果として易疲労をもたらす恐れがあるであろう.
まとめと今後の課題
本研究は，左半側空間無視が自動車運転に及ぼす影響について，視空間性注意ネットワークの観点から評価した新たな試みである。まずは，広く一般的に行われている半側空間無視の神経心理学的検査であるBIT通常検査を実施し，対象者の無視症状の有無および特徴を評価した．そして，視空間性注意機能（能動的注意機能／受動的注意機能）の評価として能動課題，受動課題を実施し，能動課題では無視症状がみられなくても，受動課題では無視症状を認める症例がいることを確認した．今回用いた＠ATTENTIONでは，受動課題にて無視症状の程度を定量化できる(L/Rratioの算出)点において，自動車運転再開可否の判定の一要因として有用である可能性も示唆された．また，注視課題では左半側空間無視症状を認める症例がいる一方で，左空間に視線が寄りやすい症例も一部存在していた．これは無視症状があることを意識している症例の特徴と考えられ，実際に受動課題において左空間の明らかな見落としや反応遅延はみられていなかった．無視症状に対するこのような視覚的代償戦略は，机上の紙面検査上では無視症状が改善しているようにみえて，日常生活では無視症状が顕在化するという臨床光景に関係していると考えられる.半側空間無視症状が明らかな症例は，自動車運転再開が極めて困難であることは言うまでもないが，無視症状が改善してきた時に自動車運転再開可否について医学的な見地のもとで，その可否を判断することは肝要である．今回，注視課題にて左空間への視線偏向が疑われた症例については，ドライプシミュレーターでの視線推移において左空間への視線移動が小さい，もしくは視線推移が頻繁に左右方向に大きく切り替わるなどの特徴を示していた.今後の課題について，軽微な半側空間無視症例の臨床データの蓄積，ドライプシミュレーター実施時の視線のみ条件と操作あり条件での比較，ドライプシミュレーター評価と実車評価の結果を比較することがあげられ，現在取り組みを続けている．