1.
背景・目的
平成２５年６月１４日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされた。平成２６年３月、国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針(厚生労働省告示) (以下「国指針」という。）において市町村国保は、健康・医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）を策定したうえで、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとした。その後、平成３０年４月から都道府県が財政運営の責任主体として共同保険者となり、また、令和２年７月閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針２０２ 0 （骨太方針２０２０）」において、保険者のデータヘルス計画の標準化等の取組みの推進が掲げられ、令和４年１２月に経済財政詰問会議における「新経済・財政再生計画　改革行程表２０２２」において、「保険者が策するデータヘルス計画の手引きの改訂等を行うとともに、当該計画の標準化の進展にあたり、保険者共通の評価指標やアウトカムベースでの適正なＫＰＩの設定を推進する。」と示された。このように、すべての保険者にデータヘルス計画の策定が求められ、効果的・効率的な保健事業の実施に向けて、標準化の取組の推進や評価指標の設定の推進が進められている。川上村においては、国の指針に基づき、「第３期保健事業計画（データヘルス計画)」を定め、被保険者の年代ごとの身体的な状況に応じた健康課題を的確に捉え、課題に応じた保険事業を実施することにより、健康の保持増進、生活の質（ＱＯＬ）の維持及び向上が図られ、結果として、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。
2．計画の位置付けと基本的な考え方
第３期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤ ＣＡサイクルに沿って運用するものである。計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画、都道府県医療費適正化計画、介護保険事業（支援）計画、高齢者保健事業の実施計画、国民健康保険運営方針、特定健康診査等実施計画と調和のとれたものとする必要がある。また、「特定健康等実施計画」は保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導の具体的な実施方法を定めるものであることから、保健事業実施計画（データへルス計画）と一体的に策定することとする。さらに、「標準的な健診・保健指導プログラム（令和６年度版）」（以下プログラムという。）は、高確法に基づく特定健診・特定保健指導を中心に、健康増進法に基づく生活習慣病対策を推進するための効果的な健診・保健指導を実施するに当たり、事務担当者を含め、健診・保健指導に関わる者が理解しておくべき基本的な考え方や実施する際の留意点等を示したものであることから、基本的な考え方をプログラムに準ずることとする。 (図表1 ・ 2 ) 【図表１】注）本プログラムにおいては、保健指導により発症や重症化を予防でき、保健指導の成果を健診データ等の客観的指標を用いて評価できるものを主な対象としている。データ分析を行い解決すべき課題や取組が明確となり、分析に基づく取組を実施していくことは、健康寿命の延伸ひいては社会保障制度を特徴可能なものとすることにつながろ
【図表2 】
注）生活習慣病の有病者や予備軍の減少を目的に、優先すべき健康課題を明確にしながらPDCAサイクル意識した保健事業を展開していくことが必要である。
3.計画期間
計画期間については、国指針第５の５において、「特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としている。また、国民健康保険事業の実施計画（データヘルス計画）策定の手引きにおいて、他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、特定健康診査等実施計画、医療費適正化計画や医療計画とが６年を一期としていることから、これらとの整合性を図るため、計画期間を令和６年度から令和１１年度の６年間とする。
4．関係者が果たすべき役割と連携
1）市町村国保の役割
川上村においては、被保険者の健康の保持増進を図り、保健事業の積極的な推進を図るために、保健福祉課が中心となって、住民の健康の保持増進に関係する部署に協力を求め、保険者の健康課題を分析し、市町村一体となって、計画の策定を進める。計画に基づき、効果的・効率的な保健事業を実施して、個別の保健事業の評価や計画の評価をし、必要に応じて、計画の見直しや次期計画に反映させる。
2）関係機関との連携
計画の実効性を高めるためには、計画の策定等において、関係機関との連携・協力が重要となる。計画の策定等を進めるに当たっては、共同保険者である都道府県のほか、国保連や国保連に設置される保健事業支援・評価委員会、地域の医師会等、保険者協議会、後期高齢者医療広域連合、健康保険組合等の他の医療保険者、地域の医療機関や大学等の社会資源等と連携、協力する。また、都道府県は市町村国保の財政背金の運営主体となり共同保険者となることから特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県の関与が更に重要となる。さらに、保険者等と地区の医師会等地域の保険医療関係者との連携を円滑に行うためには、都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である。国保連と都道府県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、平素から両者が積極的に連携し努める。市町村国保は、退職や転職等に伴う被用者保険からの加入者が多いことを踏まえ、保険者協議会等を活用して、市町村国保と被用者保険の保険者との間で、健康・医療情報の分析結果、健康課題、保険者事業の実施状況等を共有したり、保険者間で連携して保健事業を展開したりすることに努める。 (図表３)
3）被保険者の役割
計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高めるうえでは、被保険者自身が状況を理解して主体的・積極的に取り組むことが重要である。
5．保険者努力支援制度
国民健康保険の保険者努力支援制度は、保険者における医療費適正化に向けた取組等に対する支援を行うため、保険者の取組状況に応じて交付金を交付する制度として平成３０年度より本格的に実施している。 (図表４)令和２年度からは、予防・健康づくり事業の「事業費」に連動して配分する部分と合わせて交付することにより、保険者における予防健康づくり事業の取組を後押ししている（事業費分・事業費連動分）保険者努力支援制度（事業費分）では、計画に基づく保健事業の実施及び計画策定に係る費用の一部に対して助成しており、また都道府県は、交付金（事業費連動分）を保険給付費に充当することができ、結果として被保険者の保険料負担の軽減及び国保財政の安定化に寄与することにもつながるため、今後も本制度等の積極的かつ効果的・効率的な活用が期待されている。

第２章
第２期計画にかかる考察及び第３期計画における健康課題の明確化1保険者の特性
出典: ＫＤＢシステム【図表６】
川上村は、第１次産業を主体とする村である。学生で村外へ出たとしても、村へ戻り農業を継ぐ傾向にある。そのため、国保の加入率も高い傾向にある。また、外国籍の技能実習生も国保加入となるため、若い世代が多い傾向となっている。高齢化率も、県や国と比較すると、低い傾向にあるが、外国籍の技能実習生が入っているためと考える。（図表5 ・ 6 ・ 7 ）

•介護保険認定率
【図表１１】
川上村の介護保険の給付費総額は減少傾向にあるが、一件あたりの給付費は増加している。このことから、件数は少ないが、一件あたりに係る給付費が増えているということが考えられる。しかし、県や佐久圏域と比べると一件あたりの給付費が低いことがわかる。介護認定率は平成30年と比較すると減少したことがわかる。以上のことから、介護保険への移行は抑えられ、目標としては達成できたと考える。しかし、一人当たりの給付費が増加していることからも、重度の方が増えていると考えられる。重度化していかないように、対策を講じていく必要があると考える。 (図表８・９・１０・１１)
【図表１３】
出典：長野県提供資料•川上村の総医療費は高くなった年もあるが、横ばいであるということがわかる。また、一人あたりの医療費は微増傾向にあることがわかる。総医療費も一人あたり医療費も県や佐久圏域と比較すると低いが、国保加入者の平均年齢が低いことも影響していると考える。 (図表１２・１３・１４・１５)
2　第２期計画に係る評価及び考察
1） 第２期計画に係る評価
第２期計画において、目標設定を２つに分類した。 1つ目は、中長期的な目標として、脳血管疾患・虚血性心疾患、糖尿病性腎症による透析の医療費の伸びを抑制するため、脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎不全の総医療費に占める割合の維持を設定した。また、糖尿病性腎症による透析導入者割合の維持を設定した。 2つ目は短期的な目標として、 ①脳血管疾患・虚血性心疾患・糖尿病性腎症の発症を予防するために、高血圧・脂質異常症・糖尿病・メタボリックシンドローム等の対象者を減らすと設定した(メタボリックシンドロームの割合の減少・メタボリックシンドローム予備軍の割合の減少・健診受診者の高血圧収縮期血圧１３０以上の割合の減少・健診受診者の高血圧拡張期血圧８５以上の割合の減少・健診受診者の脂質異常者 LDL─C １２０以上の割合の減少・健診受診者の血糖異常者HbA1c５．６以上の割合の減少)。 ②特定健診受診率、特定保健指導実施率を向上しメタボ該当者、重症化予防該当者を減少と設定した(特定健診受診６５％以上・特定保健指導実施率５０％以上・特定保健指導対象者の減少)。
( 1 )第２期計画目標の達成状況一覧

＜中長期目標疾患の医療費の変化＞ 【図表１７】
出典：ラボツール出典：長野県提供資料中長期目標疾患が総医療費に占める割合は、各疾患いずれも横ばいであり、維持できたと考える。しかし、疾患別にみると、脳出血や脳梗塞は微増傾向にある。また、脳血管疾患医療費（８ 0万円以上）が総医療費（８０万円以上）に占める割合をみても、増加傾向にあることが分かる。虚血性心疾患医療費（８０万円以上）が総医療費（８０万円以上）に占める割合は、平成３０年度から令和２年度にかけては減少傾向にあったが、令和３年度より増加傾向にある。人工透析医療費が総医療費に占める割合を見ると、横ばい傾向である。また、佐久圏域や県と比較すると低い傾向にある。(図表１６・１７・１８・１９・２０・２１) ＜短期的な目標の達成状況＞ ・健診結果の比較（平成３０年と令和４年度） 【図表２２】
は
116 141
共健診データの有所見者の割合で、増加していたものが男性はBMIと腹囲である。女性で増加していたものは、血糖とHbA1cである。また、男女共に増加していたのは、拡張期血圧であった。男性ではHbA1cの割合は減少しているものの、6 0％台であり、まだ占める割合は高い。中性脂肪やLDLコレステロールの有所見者の割合は、減少している。男性のBMIと腹囲の割合が増加している。第3期計画では、男性のBMIと腹囲の割合がこれ以上増えていかない取り組みをしていく必要があると考える。また、男性については若年期からの肥満予防の取り組みを行っていくことが必要であると考える。(図表２２)
・特定健診・特定保健指導の実施状況の経年変化

出典：長野県提供資料特定健診受診率は58.2%であり、目標の６５％は達成できなかった。特定保健指導実施率は42.8％であり、目標の５０％は達成できなかった。(図表２３)
2）主な個別事業の評価と課題
（1）重症化予防の取組
・糖尿病性腎症重症化予防図を見ると、HbA1c 8．０以上の者の割合が、佐久圏域や県と比較しても高い傾向にある。（図表2  4 ）血糖値有所見者への保健指導は、集団検診においては、村保健師が行っている。しかし、施設で行われる人間ドックでの血糖値有所見者に実施できてはいない。施設の人間ドック担当の保健師と連携を取りながら、保健指導を実施していく必要がある。また、治療中の方についても、医療機関と連携して、保健指導・栄養指導を行っていきたいと考える。

( 2 )ポピュレーションアプローチ
令和元年度より、生活習慣病予防の一環として、野菜摂取量の測定器を用いて、住民の食生活の実態を考えるきっかけとしての周知活動を行ってきた。また、体組成測定を集団健診の場で行い、肥満の改善を目的として、説明会を実施した。
3．第３期における健康課題の明確化
1） 健康課題の明確化第２期計画の評価も踏まえ、健康・医療情報等を活用して、被保険者の健康状態等を分析、健康課題を抽出・明確化し、関係者と共有する。若年期からの生活習慣病の結果が、高齢期での重症化事例や複数の慢性疾患につながるため、７５歳到達により後期高齢者医療制度に新たに加入することとなることを踏まえ、市町村国保及び後期高齢者広域連合は、保険者等における健康課題の分析結果等を共有する等、綿密な連携に努める。また、２０歳以降の体重増加と生活習慣病の発症との関連が明らかであることから、特定保健指導対象者を減らすためには、若年期から適正な体重維持に向けた保健指導、啓発を行う等、４０歳未満の肥満対策も重要であると考える。
＊後期：R４年度とは、後期高齢者医療費：R４年度のことです。 •データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（令和４年度） 【図表2  6 】
•高額レセプトの推移を見ると、人数は減少傾向にある。しかし、費用額は増加しているため、重症化していることが推測される。データヘルス計画のターゲットとなる疾患の医療費に占める割合からいえることは、国保医療と後期高齢者医療共に、総医療費に占める脳血管疾患の医療費の割合は高くなっている。また、国や県と比較しても、脳血管疾患の医療費の割合が高い傾向にある。脳血管疾患対策が重要である。 (図表２５・２６)
（2）健診・医療・介護の一体的分析
【図表２７一１】
平均薄命は心臓が何年生をる二とができるかの羽間であり、後藤漢帝は日常生活が制度本(主の)出典：長野県提供資料【図表2  8 】対象:全人口川上村
【図表３０－２】
出典：国保連提供資料平成30年度と令和元年度の平均寿命と健康寿命は、県や佐久圏域と比較しても長くなっており、県内市町村の順位も上位であった。しかし、令和４年度以降は、平均寿命と健康寿命の双方とも、短くなっており、県内市町村順位も下位に落ち込んでいる。死因別死亡率の推移を見るとがんで亡くなる方が多いことが分かる。早世予防から見た指標（６５歳未満で亡くなる方の割合）は、平成３０年度の男性は高い割合を示していたが、令和２年度以降は、若年で亡くなる方の割合は低くなっている。 (図表２７・２８・２９・３０)
介護保険を利用している方のレセプト状況は、脳卒中や筋・骨格疾患で多い傾向にあるということが分かる。（図表３１）
脳血管疾患患者の割合(総数・性別)
総数・性別

【図表３３】
男性
男性50代
男性70-74歳
脳血管疾患患者割合は、県や佐久圏域と比較すると総数、男女別いずれも低い傾向にある。しかし、男性を年代別で見ると、４０代５０代で佐久圏域や県と比較すると高い傾向にある。 (図表３２、３３)
虚血性心疾患虚血性心疾患患者の割合(総数・性別) #分#カ・作写川
虚血性心疾患患者の割合は、佐久圏域や県と比較すると、総数では同等であることが分かる。また、男女別にみると、男性は低い傾向にあることが分かる。 (図表３４) 【図表３５】総数・性別
人工透析患者の割合（総数・性別）

R02
R02
人工透析患者の割合は、佐久圏域や県と比較すると総数と男性は同等であることがわかる。女性においては、人工透析は０ということが分かる。 (図表３５)
【図表３６】
常広圧症

高血圧症患者の割合(総数•性別)
高血圧で医療機関を受診している方の割合は、佐久圏域や県と比較すると総教は同等であることが分かる。男性は、経年で見ると増加傾向にある。女性は、低い傾向にあることが分かる。【図表３６】
【図表３７】
糖尿病
患者数・率JII_E村
糖尿病患者の割合(総数-性別)糖尿病で医療機関を受診している方の割合は、佐久圏域や県と比較すると総数は同等である。男性では、経年で見ると微増傾向にあることが分かる。女性では、低い傾向にあることが分かる。(図表３７)
【図表３８】
脂質異常症魚者数・寒
脂質異常症患者の割合(総数・性別)
脂質異常症で医療機関を受診している方の割合は、佐久圏域や県と比較すると総数と女性で低い傾向にあることが分かる。男性では、経年比較をみると、増加傾向にあることが分かる。 (図表３８)
(健診有所見者状況) • BMI 2  5以上
出典：長野県提供資料
【図表４０】
BMI有所見(性・年代別)
男性50代
男性60代
男性70-74歳
BMIの有所見割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると総数と男性、女性で高い傾向にあることが分かる。また、男性では県内１位であることが分かる。男性は４０、５０、６０、 ７０代すべての年代で、高い傾向にあることが分かる。 (図表３９、４０) ・腹囲（男性：８５cm以上、女性９０cm以上）
【図表４１】
歴
川上村腹囲有所見し総数・性別)
RO1
   33.5 H 30 Merics ro 1 JILE村1 6.4 16.0 185–22, 1881 195 16.3
出典：長野県提供資料腹囲の有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると総数と男性で高い傾向にあることがわかる。女性は、低い傾向にあることが分かる。また、男性は経年比較しても増加傾向にあること分かる。 (図表４１)腹囲が大きくなる原因は、腹部の内臓脂肪の蓄積である。蓄積の要因としては、エネルギ一摂取の過剰、慢性的な運動不足、大量の飲酒などが考えられる。 ・中性脂肪１５０mg/d1以上
【図表4  2 】
中性脂肪

中性脂肪有所見く総数・性另）
1503 IROS
出典：長野県提供資料中性脂肪の有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると総数と男性で高い傾向にあることがわかる。女性は平成３０年度から令和３年度までは高い傾向にあったが、令和４年度は減少している。男性の割合が高い傾向にあるため、総数も高くなっていることが考えられる。(図表４ 2)中性脂肪が高くなる要因としては、エネルギー摂取の過剰、慢性的な運動不足、大量の飲酒などが考えられる。 • HbA1c 5．6 %以上(HbA1cとは、糖尿病である可能性があるかどうかを判別する数値。) 【図表４３】
HPA1c有所見く総数・性別〉
出典：長野県提供資料HbA1cの有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較しても総数、男女ともに同等であることが分かる。しかし、割合を見ると総数、男女ともに６０％以上を占めており、高い傾向にあることが分かる。 (図表４３) HbA1cが高くなる原因としては、エネルギー摂取の過剰、慢性的な運動不足、大量の飲酒などが考えられる。
【図表4  4 】
・血糖１００mg/d1以上
血糖値
山港信価有所見(総数-性別)
血糖値の有所見者割合を見ると、総数と男性で高い傾向にあることが分かる。男性が高い傾向にあるため、総数も高い傾向にあることが考えられる。女性は、佐久圏域との比較では同等であるが、県と比較すると高い傾向にあることが分かる。 (図表４４) ・収縮期血圧１３０mmＨｇ以上
【図表4 5 】
収縮期血圧川上村
4又縮期血圧有所見(総数-性別)収縮期血圧の有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると、総数、男女ともに低い傾向にあることが分かる。 (図表４５) ・拡張期血圧８５mmＨｇ以上
【図表4  6 】
拡張期血圧

拡張期血圧有所見(総数-性別)
拡張期血圧の有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると総数、男女いずれも同等であることが分かる。しかし、男性は令和４年度に増加している。 (図表４６) ・HDLコレステロール４０mg/dl未満
【図表４７】
川上村3.6 3.8 4.1 3.5 3.1 3.4 3.8 6.4 5.9 6.6 7.1 5.7 5.7 7.3 0.6 1.5 1.4 0.0 0.0 1.1 0.0
HDLコレステロールの有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると総数と男性で、平成３０年度から令和２年度までは同等か高い傾向にあったが、令和３年度より減少していることが分かる。また、女性では低い傾向にあることが分かる。 (図表４７) ・LDLコレステロール１２０mg/dl以上
【図表4  8 】
川上村
出典：長野県提供資料LDLコレステロールの有所見者割合を見ると、佐久圏域や県と比較すると、総数と女性では同等であることが分かる。男性では、経年比較すると減少傾向にある。しかし、佐久圏域や県と比較すると高い傾向にあることが分かる。 (図表４８) LDLコレステロールが高くなる要因としては、食事や体質、肥満などが考えられる。 ・II度高血圧（160—179/100-109）mm Hg 【災表4  9 】
II度高血圧以上の方の割合は、佐久圏域や県と比較すると低い傾向にあることが分かる。 (図表４９)
出典：長野県提供資料HbA1c8.0以上の方の割合は、総数を見ると県や佐久圏域と比較すると高い傾向にあることが分かる。しかし、男女別に比較した者を見ると、男性が佐久圏域や県より高い傾向にあることが分かる。(図表5 0 )
喫煙者の割合(総数-性別)
出典：長野県提供資料•喫煙者の割合は、佐久圏域と県と比較すると総数と男性で高い傾向にあることが分かる。女性は、同等であることが分かる。 (図表5 1 )
【図表５ 2 】

飲酒(毎日)する者の割合(総数・性別)
•毎日飲酒する人の割合は、佐久圏域と県と比較すると総数は同等であることが分かる。。男性は、低い傾向にあることが分かる。しかし、女性では佐久圏域や県の割合より、高い傾向にあることが分かる。 (図表5 2 )
【図表５３】

飲酒(3合以上)する者の割合(総数・性別)
出典：長野県提供資料・３合以上飲酒する人の割合は、佐久圏域や県と比較すると総数、男女いずれも低い傾向にあることが分かる。 (図表５３)
(３)健康課題の明確化と優先して解決を目指す健康課題の優先順位付け
川上村の健康課題としては、 ・平均寿命・健康寿命が下がってきている。 ・男性のBMIと腹囲の有所見者の割合が高い。 ・血糖やHbA1cの有所見者の割合が高い。 ・男性の中性脂肪やLDLコレステロールの有所見者の割合が高い。 ・脳血管疾患の患者の割合が高い。 ・慢性腎不全（透析無）の医療費に占める割合が増加傾向にある。 ・喫煙者の割合が高い。以上のことから考えると、 ①データヘルス計画のターゲットとなる疾患について、最も効率的に予防対策ができることは、肥満・メタボリックシンドロームと予備軍に対しての介入であると考える。BMI・腹囲の有所見者の割合が高いことを考えると、健康課題の優先順位は高いと考える。 ②糖尿病へ移行する高血糖やHbA1cの有所見者も高いことを考えると、糖尿病の重症化予防の対策も講じていかなければならない。 ③脳卒中患者の割合も高いことから、脳卒中対策を図る必要がある。
2）目標の設定
（１）成果目標①データヘルス計画（保健事業全体）の目的、目標を達成するための方策保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており、計画から見直し、改善までのプロセスを改善することによって、よりよい成果をあげていくことが期待できる。このため、評価の目的、方法、基準、時期、評価者、評価結果の活用について、計画の段階から明確にしておく。
②中長期的な目標設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、６か月以上の長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い脳血管疾患及び虚血性心疾患、慢性腎不全の総医療費に占める割合を、最終年度には減少させることを目指す。しかし、年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の３つの臓器の血管も傷んでくることを考えると、高齢化が進展する昨今では、医療費そのものを抑えることが厳しいことから、医療費の伸びを抑えることで最低限維持することを目標とする。また、重症化予防、医療費適正化へつなげるには、適切な時期での受診を促し、入院に係る医療費を抑えることを目標とする。
③短期的な目標の設定
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする。特にメタボリックシンドローム該当者及び予備軍を減少することを目指す。そのためには、医療機関と十分な連携を図り、医療受診が必要な者に適切な働きかけや治療継続への働きかけをするとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う。また、根本的な改善に至っていない疾患に糖尿病とメタボリックシンドロームがあげられる。これらは、薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用して治療を行うことが効果的であると考えられるため、医療機関と連携して、栄養指導や保健指導を行っていく。さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し健診受診率の向上を目指す。さらに個人の状態に応じた保健指導の実施により生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重要で、その目標値は、第３章の「特定健診・特定保健指導の実施（法定義務）に記載する。
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第３章　特定健診・特定保健指導の実施（法定義務）
1．第四期特定健診等実施計画について
保険者は、「高齢者の医療の確保に関する法律（以下、「法」という。）」第１９条に基づき、特定健康診査等実施計画を定める。なお、第一期及び第二期は５年を一期としていたが、医療費適正化計画等が６年一期に改正されたことを踏まえ、第三期以降は実施計画も６年を一期として策定する。

4.特定健診の実施
( 1 )実施方法健診については、特定健診実施機関に委託する。 (1)集団検診（委託健診機関） ②個別健診（委託医療機関）
（２）特定健診委託基準
法律第28条、及び「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準（平成1 9年厚生省令第１５７号）（以下実施基準）という。」第16条第１項に基づき、具体的に委託できるものの基準については厚生労働大臣の告示において定められている。
（3）健診実施機関リスト
特定健診実施機関については、長野県国保連合会（市町村）のホームページに掲載する。（参照）URL：https://www.kokuho-nagano.or.jp/
（４）特定健診実施項目
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（HbA1c・血清クレアチニン・尿酸・尿潜血）を実施する。また血中脂質検査のうちLDLコレステロールについては、中性脂肪が400 mg/d1以上又は食後採血の場合はnon-HDLコレステロールの測定に変えられる。 (実施基準第１条４項)

( 5 )実施時期
4月から翌年３月末日まで実施する。
（6）医療機関との適切な連携
治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人への健診の受診勧奨を行うよう、医療機関への十分な説明を実施する。また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行う。
( 7 )
特定健診に係る費用の請求・支払い代行は、長野県国民健康保険団体連合会に事務処理を委託する。 (８)健診の案内方法・健診実施スケジュール実施率を高めるためには、対象者に認知してもらうことが不可欠であることから、受診の案内の送付に関わらず、医療保険者として加入者に対する基本的な周知広報活動について、どのように行う予定なのか記載する。 (図表５７)

5．特定保健指導の実施
特定保健指導の実施については、保険者直接実施、委託医療機関実施で行う。

( 1 )  健診から保健指導実施の流れ
「標準的な健診・保健指導のプログラム（令和６年版）」様式５－５をもとに、健診結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。(図表5 8 ) 【図表5  8 】

( 3 )
目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年間実施スケジュールを作成する（図表６０）。 ○健診・保健指導年間スケジュール

6．個人情報の保護
（1）基本的な考え方特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取扱いについては、個人情報の保護に関する法律および川上村個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。
（2）特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について
特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで行う。
7．結果の報告
実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、健診実施年度の翌年度１１月１日までに報告する。
8．特定健康診査等実施計画の公表
高齢者の医療の確保に関する法律第１９条第３項（保険者は、特定健康診査等実施計画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）に基づく実施計画は、川上村ホームページ等への掲載により公表、周知する。
第４章　課題解決するための個別保健事業
I  保健事業の方向性
保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととする。そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要がある。重症化予防の取組としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖尿病性腎症重症化予防・肥満とメタボリックシンドローム重症化予防の取組を行う。具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を、治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく。ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化により医療費や介護費用等の実態を広く村民に周知する。また生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある。その実施にあたっては第３章の特定健診等実施計画に準ずるものとする。
II 重症化予防の取組
1.
糖尿病性肾症重症化予防
糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開」報告書（平成２９年７月１０日　重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ）及び長野県糖尿病性腎症重症化予防プログラム及び佐久地域糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき実施する。
1）対象者の明確化
対象者の遥定基準にあたっては長野県糖尿病性腎症重症化予防プログラム及び佐久地域糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じ、抽出すべき対象者を以下とする。 ①医療機関未受診者②糖尿病治療中断者③ハイリスク受診者
2）対象者の抽出
取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要がある。その方法として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数把握を行う。腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖尿病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同委員会）を基盤とする。（図表６１）
糖尿病性腎症病期分類では尿アルプミン値及び腎機能（eGFR）で把握していく。川上村においては特定健診にて血清クレアチニン検査、尿蛋白（定性）検査を必須項目として実施しているため腎機能（eGFR）の把握は可能であるが、尿アルプミンについては把握が難しい。C ＫＤ診療ガイド２０１２では尿アルプミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋白を正常アルプミン尿と尿蛋白（－）、微量アルプミン尿と尿蛋白（±）、顕性アルプミン尿（+）としていることから尿蛋白（定性）検査でも腎症病期の推測が可能となる。
3 )対象者の進捗管理
対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳及び年次計画表で行い、担当地区ごとに作成し管理していく。 4 )保健指導の実施（糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導）糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である。また、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・脂質異常症、喫煙などの因子の管理も重要となってくる。川上村においては、特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせて、対象者に応じた保健指導を考えていくこととする。
5)医療との連携
・医療機関未受診者について医療機関未受診者・治療中断者を医療機関につなぐ場合、事前に医療機関等と協議していく。
・治療中の者への対応
治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医より対象者の検査データの収集、保健指導への助言をもらう。かかりつけ医、専門医との連携にあたっては長野県糖尿病性腎症重症化予防プログラム及び佐久地域糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じ行っていく。
6 )高齢者福祉との連携
高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施を行っていく中で、地域包括支援センターと連携していく。短期的評価についてはデータヘルス計画評価と合わせ年１回行うものとする。その際は、ＫＤＢ等の情報を活用していく。また、中長期的評価においては様式５－１糖尿病性腎症取組評価表を用いて行っていく。 (図表６ 2)
短期的評価
①受診勧奨者に対する評価・受診勧奨対象者への介入率•医療機関受診・医療機関未受診者への再勧奨教②保健指導対象者に対する評価・保健指導実施率・介入前後の検査値の変化を比較HbA1cの変化、eGFRの変化、尿蛋白の変化、服薬状況の変化7 )実施機関及びスケジュール6 ～ 7月対象者の遥定基準の決定８～９月　対象者の抽出、介入方法、実施方法の決定1 1 ～ 3月対象者への介入

肥満・メタボリックシンドローム重症化予防
2.
1）基本的な考え方メタボリックシンドロームはインスリン抵抗性、動脈硬化惹起性リポ蛋白異常、血圧高値を個人に合併する心血管病易発症状態である。メタボリックシンドロームを疾患概念として確立する目的は、飽食と運動不足によって生じる過栄養を基盤に益々増加してきた心血管病に対して効率の良い予防対策を確立することである。メタボリックシンドロームの第１の臨床的帰結は心血管病であり、心血管病予防のために行う。また、メタボリックシンドロームは２型糖尿病発症リスクも高いとされており、診断基準を用いた保健指導が、急増している２型糖尿病予防さらに糖尿病性大血管症の予防にも適用すれば望ましい。 (「メタボリックシンドロームの定義と診断基準」より)なお、取組にあたっては図表６３に基づいて考えていく。 【図表６ 3 】出典：ラボツール
2）対象者の明確化

とが分かる。また、男女別でみると、男性のメタボリックシンドローム該当者の割合が県・国と比較すると高い傾向にあることが分かる。メタボリックシンドローム・予備軍の腹囲に該当する方の割合は県・全国と比較すると高いことが分かる。また、BMIに該当する方の割合は男女ともに高いことが分かる。メタボリックシンドロームと予備軍の該当者の中で、血糖・血圧・脂質の重なりを見た時に、脂質のみに該当する方が県・国と比較すると高い傾向にあることが分かる。第２章の課題の明確化より、BMI有所見の割合を見ると総数と男性が県内１位である。また、女性は、佐久圏域と県と比較すると高い傾向にあることが分かる。上記のことから、男性のBMIと腹囲の有所見者、またメタボリックシンドロームと予備軍の脂質のみに該当する方に保健指導を実施していくことが効率的と考える。
3）対象者の管理
対象者の進捗管理は台帳を作成し、担当地区ごとに管理していく。
4）保健指導の実施
（１）最新の脳科学を活用した保健指導対象者への保健指導の実施については、メタボリックシンドロームの定義と診断基準、最新肥満症学、肥満症ガイドライン２０２２等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行っていく。
（２） ２次健診の実施
メタボリックシンドローム該当者等においては、脳・心血管疾患のリスクが非常に高くなるため、社会保険においては、平成１３年度から労災保険二次健康診断給付事業が施行されている。川上村においても、二次健診の実施を検討する。
●動脈硬化の有無や進行の程度を見るための検査
①頸動脈エコー検査（心臓から頭に向かう太い血管内陽の状態を見る検査） ②負荷心電図（心臓の状態を詳しく見る検査） ③微量アルプミン検査（尿で腎臓の状態を見る検査） ④７５ｇ糖負荷検査（高インスリン状態を見る検査）
3．脳血管疾患重症化予防
1）基本的な考え方脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予防の提言、高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく。 (図表６５・６６) 【図表６５】

2）対象者の明確化
•対象者の抽出
重症化予防対象者の抽出にあたっては、特定健診受診者の健診データより実態を把握する。その際、治療の有無の視点も加えて分析することで受診勧奨対象者の把握が明確になる。治療中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が必要となってくる。川上村では、脳血管疾患患者の割合は、県と佐久圏域と比較すると低い傾向にあるが、 ５０歳代と６０歳代の男性での患者の割合が高い傾向にある。男性を中心に、健康教育や保健指導を行っていくことが必要である。
3）保健指導の実施
（1）受診勧奨及び保健指導
保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいに心がける。治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかかわらず中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健指導を行う。
（２）二次健診の実施の整備
脳血管疾患重症化予防対象者において健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え、介入していく必要がある。血管機能非侵襲的評価法に関するガイドラインJCS2013より「心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には、プラークと血管機能不全の２つの側面がある。プラークについては画像診断の進歩により、正確な評価ができるようになった。血管不全を評価する血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播速度（PWV）、心臓足首血管指数（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などがある。最も優れている画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈IMT（内膜中幕複合体厚）の測定がある。血液、尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーの中にも、心血管イベントの予測能が優れたものが存在する。代表的なものとして尿中アルプミンがあげられる。」とあることから対象者へは二次健診において、これらの検査を実施していく。
（3）対象者の管理
対象者の進捗管理は台帳を作成し、担当地区ごとに管理していく。
4）医療との連携
脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い、治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していく。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB等を活用しデータを収集していく。 5）地域包括支援センターとの連携高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施を行っていく中で、地域包括支援センターと連携していく。
6）評価
評価を行うにあたっては、短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせて等と合わせ年1回行うものとする。その際はKDB等の情報を活用していく。短期評価は、高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防対象者の減少を見ていく。また、川上村では、喫煙率も高いので、喫煙者の割合の減少も見ていく。中長期的評価においては他の糖尿病性腎症等と合わせて行っていく。 7）実施機関及びスケジュール６～７月　対象者の選定基準の決定８〜９月　対象者の抽出、介入方法、実施方法の決定1 1 ～ 3月～対象者への介入
II.高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施
1）基本的な考え方
我が国の医療保険制度においては、７５歳に到達し後期高齢者になると、それまで加入していた国民健康保険制度から、後期高齢者医療保険制度の被保険者に異動することになる。保健事業については、高齢者の特性や状況に対応した切れ目の無い支援を行うことが望ましいが、制度的な背景により、支援担当者や事業内容等が大きく変わってしまうという課題がある。一方、国保では被保険者のうち、６５歳以上の高齢者の割合が高く、医療費に占める前期高齢者に係る医療費の割合も過半数を超えている。高齢者が地域で元気に春らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は、国保にとっても非常に重要である。また、高齢者の特性を前提に、後期高齢者の自立した生活を実現し、健康寿命の延伸を図っていくためには、生活習慣病等の重症化を予防する取組みと、生活機能の低下を防止する取組みの双方を一体的に実施する必要性が高く、後期高齢者医療の保健事業と介護予防との一体的な実施を進める必要がある。
2）事業の実施
川上村においても令和３年度より、長野県後期高齢者広域連合から、村が事業を受託し「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」を実施している。令和６年度以降も引き続き推進していく。具体的には、 ①企画・調整等を担当する医療専門職（保健師）を配置し、     K D Bシステム等を活用し、健診・医療・介護のデータの一体的な分析から重症化予防・介護予防対象者を把握し、医療・介護などの関係機関と連絡調整を行う。 ②地域を担当する保健師を配置し、高血圧や高血糖で未治療者等の対象者を抽出し、高齢者に対する個別的支援（ハイリスクアプローチ）を行う。また、生活習慣病からのフレイル、認知症予防のための教室など健康教育や健康相談を実施していく(ポピュレーションアプローチ)。
IV 発症予防
生活習慣病が成人の死亡と深く関わることから、その予防は現在における健康上の大きな課題である。生活習慣の確立が小児期に端を発することを考えれば、小児における生活習慣病対策、特に肥満の予防の重要性は容易に想起される。小児の肥満は、子どもたちの健康と深く関わるのみならず、成人期の生活習慣病やそれに伴う動脈硬化性疾患の予防の視点からますます注目されている。川上村においては、健康増進法のもと妊産婦及び乳幼児期、成人のデータを保有していおり、またデータヘルス計画の対象者は、被保険者全員であることから、データをライフサイクルの視点で見ていくことが必要である。
V ポピュレーションアプローチ
生活習慣病の発症予防に向け、ポピュレーションアプローチ（体組成測定会や野菜摂取量測定、料理教室、健康運動教室等を実施する）に取り組む。生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかにするために個人の実態と社会環境等について広く村民へ周知していく。
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第５章　計画の評価・見直し
1．評価の時期
計画の見直しは、３年後の令和８年度に進捗確保のための中間評価を行う。また、計画の最終年度の令和１１年度においては、次の期の計画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。
2．評価方法・体制
保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても４つの指標での評価が求められている。
具体的な評価方法は、国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月、健診・医療・介護のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動向等は、保健指導に係る保健師・栄養士等が被保険者について、定期的に行う。また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々の健診結果の改善度を評価する。
第６章　計画の公表・周知及び個人情報の取扱い
1．計画の公表・周知
計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知り得るべきものとすることが重要である。具体的な方策としては、ホームページや広報誌を通じ周知していく。これらの公表•配布に当たっては、被保険者、保健医療機関関係者の理解を促進するため、計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する。
2．個人情報の取扱い
川上村国保においては、個人情報の保護に関する各種法令・ガイドラインに基づき、庁内等の利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう借置を講じる。
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