日本経済学会2015年度秋季大会（2015年10月11日）パネル討論医療・介護の維持可能性と経済学医療介護情報の活用と課題土居丈朗(慶應義塾大学経済学部) http://web.econ.keio.ac.jp/staff/tdoi/ ◆高齢化に伴う医療・介護の給付費増大◆2020年度までは、負担増を回避。給付抑制策を推進予定→医療介護情報の活用•地域医療構想の策定•医療費適正化計画の前倒し改定•介護保険での地域支援事業への移行◆2020年代に負担増は不可避。 •増税、保険料増、自己負担増の選択肢
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出典:厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について(平成24年3月)」
(医療)
出典:厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について(平成24年3月)」
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（介護）
出典:厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について(平成24年3月)」
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「我が国の財政に関する長期推計（改訂版）」（平成27年10月9日）
•医療情報の活用– DPCデータ(Diagnosis Procedure Combination :診断群分類包括評価) – NDB (レセプトデータ) •病床機能(医療機能)の分類を実態に即して精緻化 ←病床機能報告制度と整合的に•人口変動を踏まえ、年齢階級別病床機能別受療率の推計(効率化効果を含む)＝患者数の推計、必要病床数の推計→各都道府県で将来推計を実施
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ロ内閣官房社会保障制度改革推進本部•医療•介護情報の活用による改革の推進に関する調査会•医療•介護情報の分析•検討ワーキンググルーヤロ厚生労働省医政局い・地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討依ロ社会保障審議会医療部会・・・
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• 土居丈朗(2013)「社会保障と税の一体改革の流れと見通し」, 『医療経済研究』, 25巻1号, pp.3-17. • 土居丈朗(2014)「社会保障・税一体改革実行後の医療・介護サービス費用の動向—『医療・介護に係る長期推計』の更新・改良」, 『三田学会雑誌』, 107巻1号, pp.1-24.
ロ2025年の医療需要推計するための基礎•社会保障改革に関する集中検討会議「社会保障に係る費用の将来試算:医療・介護に係る長期推計」（2011年6月）ロ地域医療構想における医療需要の推計•「医療･介護に係る長期推計」を精緻化
•医療機能の分類入院（高度急性期、一般急性期、亜急性期、長期療養、精神病床、結核・感染症病床）、外来（病院系、 -般診療所系、歯科） •性別年齢階級別医療機能別受療率の推計厚生労働省「患者調査」 →性別年齢階級別医療機能別患者数の推計•医療機能別医療費(国民医療費ベース)の推計•医療機能別単価の推計
•医療(病床)機能別「必要」病床数高度急性期、一般急性期、亜急性期、長期療養、精神病床、結核・感染症病床←　推計患者数と仮定した平均在院日数から、1日当たり患者数を推計し、仮定した病床利用率をかけて推計•ただし、一般病床の患者数について、高度急性期:一般急性期:亜急性期(回復期) ＝2 : 5 : 3と仮定
(千円)葉玉縄城木京奈岡森馬梨知阜手野潟城重良島賀歌阪形崎田庫都取山媛井本山川川海根岡島崎見島分口知
島県県県県県県県県県郡님県県県県県県県県県県県県出府県県県県府県県県県県県道県県県県資料:厚生労働省保健局「平成24年医療費の地域差分析」出典:内閣官房社会保障制度改革推進本部第2回医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会配付資料
を責任者者を救出してください。また、新羅百万場による増長に委員資料:厚生労働省保健局「平成24年医療費の地域差分析」出典:内閣官房社会保障制度改革推進本部第2回医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会配付資料14
※医療区分1の患者の70%に相当する者及び回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する者を除き、の影響を補正した都道府県別の入院受療率(人口10万当たりの入院患者数、患者住所地ベース)出典:社会保障制度改革推進本部医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会第5回会合配付資料「必要病床数等の推計結果について」 15
•データ等に基づき客観的に求められた、地域毎のあるべき医療・介護提供体制を模索▷ベストプラクティスの実践•例えば入院受療率などについて、地域差の分析を踏まえて認められる不合理な差異をさらに解消▷地域差の分析のためにも、診療、介護サービスの標準化が不可欠
●病床機能報告制度(2014年度から運用開始) •病棟単位で医療機能を都道府県に報告(高度急性期、急性期、回復期、慢性期) ●地域医療構想の策定(2015年度～) •地域の医療需要の将来推計や病床機能報告制度等によって得た情報を活用し、二次医療圏等ごとに、各医療機能の必要量などを含む地域の医療提供体制の将来(2025年度)目指すべき姿を示す●医療機関による自主的な機能分化・連携の推進• 診療報酬と新たな財政支援の仕組みによる支援病床機能報告制度◆医療機能の名称及び内容
現在の医療提供体制(2012年)あるべき病床数7対1病院が過剰等を踏まえた⇒看護師不足(取り合い) ⇒慢性期、リハビリ等の受皿病院が不足医療提供体制
、医⇒高コスト地域差の分析・反映を踏まえた全国標準的な「目指すベき医療提供体制」出典:財政制度等審議会財政制度分科会2014年10月8日会合配付資料に基づき一部改編地域医療構想の内容(地域医療ビジョン) 1. 2025年の医療需要入院・外来別・疾患別患者数等2. 2025年に目指すべき医療提供体制二次医療圏等（在宅医療・地域包括ケアについては市町村)ごとの医療機能別の必要量3.目指すべき医療提供体制を実現するための施策例）医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等※なお、地域医療構想の内容については、病床機能報告制度により報告された情報を分析して、各医療機能の客観的な定義が検討されるようになることと併せて、将来的に見直すとともに、各項目がより精緻に定められていくようになると考えられる。地域医療構想策定ガイドラインロ2025年の医療需要推計するための基礎•医療情報の活用– DPCデータ– NDB (National Database :レセプトデータ) •病床機能の定義の精緻化•構想区域ごとに2025年の医療需要＝2013年度性年齢階級別の入院受療率×2025年の性年齢階級別人口
各人院日の医療資源投入量(中央値：入院基本料を除く）各人院日の医療資源投入量(中央値・入院基本料除く）入院中患者の割合入院からの日数(日)患者を、DPCごとに、入院初日を始点として揃え、1日当たりの医療資源投入量の中央値を(入院期間の平均ではなく、入院1日ごとに計算)を入院経過日数順に並べる出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会｢DPCデ一タの分析による医療資源投入量の推移及び各医療機能との関係について」 22
人院後経過日数(日)出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「医療資源投入量の推移・各医療機能に該当する患者数の推移（DPC別）」
全てのDPCで合計し、各医療機能の医療需要とする。出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法」 24
出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「 2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法」を一部改編25
DPC病院分と合算して機能別病床数を求める出典:内閣官房社会保障制度改革推進本部第2回医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会「医療・介護情報の分析・検討ワーキンググループにおける検討状況等について」
◆療養病床の入院患者については、医療資源投入量とは別に、以下の考え方で慢性期機能及び在宅医療等の医療需要を推計医療区分Iの患者の70% ( ｢医療区分｣患者状態調査に基づく)は、将来時点で在宅医療等.の医療需要とする•その他の入院患者について、入院受療率の地域差を解消することを前提に、将来時点の在宅医療等の医療需要を計算する•療養病床で回復期リハビリテーション病棟入院料を算定している患者は、回復期の医療需要とする※居宅、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、その他、医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって、医療提供施設以外の場所における医療をさす© Takero Doi. 27
● 慢性期の医療需要については、現在では療養病床で入院している状態の患者のうち一定数は、2025年には、在宅医療等で対応するものとして推計●療養病床については、現在、診療報酬が包括算定であるので、行われた診療行為が分からず、医療資源投入量に基づく分析ができない。また、地域によって、療養病床数や在宅医療の充実、介護施設の整備状況等は異なっている●よって、医療資源投入量とは別に、地域ごとに、療養病床の患者を、どの程度、慢性期機能の病床で対応するか、あるいは在宅医療・介護施設等で対応するかについて目標を定め、これを慢性期病床の入院受療率に換算して数値化することとして、患者数を推計【入院受療率の補正目標の設定案】A全国最大レベル(県単位)の入院受療を全国中央値レベル(県単位)にまで低下させる割合を用いて、二次医療團ごとに全国最小との差を等比的に低下する。最小(県)中央値(県)出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法」 28 2025年の医療需要及び各医療機能の必要量の推計の基本的考え方●推計に当たり、できる限り、患者の状態や診療実態を勘案できるよう、DPCデータだけでなくNDBのレセプトデータも用いてを分析●構想区域間(県内、県外とも)の患者の流出入を明示的に考慮する●医療需要に基づき、必要病床数を推計
出典:厚生労働省医政局地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法」
(全国ベースの積上げ)〇今後も少子高齢化の進展が見込まれる中、農者の視点に立って、どの地域の患者も、その状態像に即した適切な医療を適切な場所で受けられることを目指すもの。このためには、医療機関の病床を医療ニーズの内容に応じて機能分化しながら、切れ目のない医療・介護を提供することにより、限られた医療資源を効率的に活用することが重要。 (→ 「病院完結型」の医療から、地域全体で治し、支える「地域完結型」の医療への転換の一環） ○地域住民の安心を確保しながら改革を円滑に進める観点から、今後、10年程度かけて、介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等の医療・介護のネットワークの構築と併行して推進。亡〉・地域医療介護総合確保基金を活用した取組等を着実に進め、回復期の充実や医療・介護のネットワークの構築を行うとともに、 •慢性期の医療・介護ニーズに対応していくため、全ての方が、その状態に応じて、適切な場所で適切な医療・介護を受けられるよう、必要な検討を行うなど、国・地方が一体となって取り組むことが重要。 *未報告・未集計病床数などがあり、現状の病床数（134.7万床）とは一致しないなお、今回の病床機能報告は、各医療機関が定性的な基準を参考に医療機能を選択したものであり、今回の推計における機能区分の考え方によるものではない。 ※1 パターンA:115万床程度、パターンB:118万床程度、パターンC:119万床程度※2 パターンA : 24.2万床程度、パターンB : 27.5万床程度、パターンC : 28.5万床程度3パターンA : 33.7万人程度,パターンB : 30.6万人程度,パターンC : 29.7万人程度
(都道府県別・医療機関所在地ベース)般病床と療養病床の合計値で既存の病床数と比較すると、現在の稼働の状況や今後の高齢化等の状況等により、2025年に、不足する地域と過剰となる地域がある。 ( C概ね、大都市部では不足する地域が多く、それ以外の地域では過剰となる地域が多い。 (将来、介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で追加的に対応する患者数も、大都市部を中心に多くなっている。 (半人)海会画獲得高田交画歌日高原高画源年画淋十高国論日刊出■外法画版日田出当何ヒ風画覧回処日画淵斉洞包浅洞牌|||山口県
北海道
関受早
本三甲両外部三消毒何治鮮福三中日井高画満即同期簡岡治園高感対編国物洞告网婚活編上記振興な画常楽母艶池振澱油母親と洞知消드標造洞受部市河治出典:社会保障制度改革推進本部医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会第5回会合配付資料「必要病床数等の推計結果
•医療･介護情報の活用推進内閣官房社会保障制度改革推進本部医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会•地域医療構想策定に際して、レセプトデータを活用•介護では･･･活用はこれから特に、重度化予防のエビデンスは不十分
出典:厚生労働省「医療・介護情報の活用」内閣官房社会保障制度改革推進本部第2回医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会配付資料
健診・保健指導医療(国保・後期)介護特定健診等データ管理システム＜健診等データ(月次)＞ O健診台帳データO健診結果台帳データ
O特定健診結果総括表O特定保健指導結果総括表(動機付け) O特定保健指導結果総括表(積極的)〇特定健診・保健指導実施結果総括表O特定健診・保健指導進捗・実績管理表
○事業所台帳情報・基本情報、サービス情報、介護支援専門員情# ○受給者台帳情報出典:厚生労働省「医療・介護情報の活用」内閣官房社会保障制度改革推進本部第2回医療・介護情報の活用による改革の推進に関34する専門調査会配付資料
○健康長寿社会の実現に向けて、それぞれの保健・医療・介護関連システムの特徴を活かしつつ、役割分担・連携を強化する。〇また、地域包括ケアシステムの構築に向けて、国民・地方自治体にとって有益な情報を利活用しやすいように、DBから提供されるデータ、各種統計データ、施策情報等を統合して、介護・医療関連情報の「見える化」を推進する。
分析・検討ワーキンググループ第12回会合配付資料
(単位：千円)全国平均：25, 0万円沖縄県：約３２万円ロ施設サービスロ居宅サービス■地域密着型サービス資料:介護保険事業状況報告年報(平成25年度)出典:内閣官房社会保障制度改革推進本部医療・介護情報の活用による改革の推進に関36する専門調査会医療・介護情報の分析・検討ワーキンググループ第12回会合配付資料
出典:厚生労働省資料の一部改組を試行し第7次医療計画に反映37残された課題:医療と介護の連携と外来改革• 近い将来、全国規模のレセプトデータ(NDB)が研究でさらに利用可能に(?) •今回の地域医療構想策定時のレセプト分析•医療需要推計は入院医療中心。外来は従来の簡素な推計方法による•医療・介護横断的な分析が必要(慢性期患者の受け皿整備） • DPCデータとNDBデータの接合により、診療の標準化も
• 2020年度までは、消費税率10%超は凍結•保険料負担、自己負担は増加傾向に•しかし、保険料負担、自己負担の在り方に根本的な問題•後期高齢者医療制度における保険料財源の割合は現行1割。4割を74歳以下の後期高齢者支援金に依存。
•医療: ｢現役並み所得者｣の定義の改訂、適用拡大医療では「課税所得」、介護では「合計所得金額」 •「かかりつけ医」以外の外来の受診時定額負担紹介状なし大病院の受診は定額負担導入•介護: 2割負担とする一定以上所得者の拡大65〜74歳を(低所得者除く)原則2割負担•補足給付の資産勘案
A現役世代:夫婦2人世帯B高齢者：夫婦2人世帯U高齢者：単身世帯JIV - A給与のみ386万円く課税所得(年額)＞ 145万円.4V A給与: 240万円年金: 280万円夫201万円妻　79万円＜諸控除＞く課税所得(年額)＞ 145万円給与:182万円年金: 201万円: 383万円く課税所得(年額)＞ 145万円標準報酬月額28万円※平成16年度の政管健保の平均標準報酬月額※283,624円(平均標準報酬月額)×12ヶ月＋453,798円(賞与の平均)＝1386万円出典:社会保障審議会介護保険部会第49回会合配付資料(2013年9月25日)