指定訪問看護事業重要事項説明書地方独立行政法人岡山県精神科医療センター鹿田丸訪問看護ステーションあなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をして下さい。

3.事業の目的
地方独立行政法人岡山県精神科医療センター （以下「事業者」という)が開設する鹿田丸訪問看護ステーション(以下「事業所」という)が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業(以下「事業」という)は、事業所の看護師その他の従事者（作業療法士等）（以下「従業者」という）が、医療保険各法に基づく訪問看護事業及び介護保険法に基づく訪問看護事業を行うため、かかりつけの医師が訪問看護及び介護予防訪問看護の必要を認めた利用者に対し、適正な訪問看護及び介護予防訪問看護を提供することを目的とします。
4.運営方針
（１）事業所の従業者は、利用者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復及び生活機能の維持向上を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援します。 （２）事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

7．訪問看護サービスの内容
訪問看護の内容は、主治医の指示書に基づき以下のサービスが提供されます。 ( 1 )症状（精神・身体）の観察、相談( 2 )服薬支援( 3 )通院継続支援、相談( 4 )日常生活の維持向上( 5 )対人関係の維持向上( 6 )家族支援( 7 )社会資源の活用の相談(８)他の支援機関との連携( 9 )その他医師の指示による医療支援
8．従業者の禁止事項
( 1 )利用者または家族等の金銭、預金通帳、証書、書類などの預かり( 2 )利用者または家族等からの金銭、物品、飲食の授受（３）利用者の同居家族等に対するサービス提供( 4 )身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者または第三者の生命や身体を護するため緊急やむを得ない場合を除く） ( 5 )その他利用者または家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動その他迷惑行為
9．指定訪問看護サービスの利用料と自己負担額
別紙参照
1  0．利用料などの請求と支払い方法
( 1 )訪問看護等を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該訪問看護等が法定代理受領サービスであるときは、その１割～３割の額とします。 （2）事業所は、基本利用料として医療保険各法等に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします(３)事業所は、基本利用料のほか以下の場合はその他の利用料として、利用者から支払いを受けるものとします。 ①通常の事業の実施地域を越えて行う訪問看護等に要した交通費は、その実費を徴収します。なお、自動車を使用した場合の交通費は、１キロメートル当たり３０円を徴収します。 ②サービス提供時間が９０分を超えた場合は、３０分毎に１，６５０円（税込み）の超過料金を徴収します。 ③サービスを前日の１７時以降にキャンセルされた場合は、１，０００円（税込み）のキャンセル料を徴収します。 ( 4 )利用料等の請求利用料等の請求書は、実際に受けられたサービスごとに計算した利用明細書を添えて利用月以降に希望に応じて発行します。 （５）利用料等の支払い請求書をご確認の上、外来受診時もしくは指定口座への振り込みでお支払いください。確認後、利用者あての領収書を発行します。なお、振り込み手数料は利用者の負担とします。
1 1．訪問看護サービスの提供をするまでの流れ
(１)訪問看護を希望する本人または家族等は、かかりつけ医に訪問看護の利用について相談して下さい。 （２）かかりつけ医が必要と判断した場合、訪問看護指示書が交付されます。 ( 3 )訪問看護を希望する本人又は家族等は訪問看護指示書を指定訪問看護ステーションに提出し契約書を取り交わします。 （4）契約の締結後、従業者は主治医から提出された指示書及び利用者や家族等の意向などを踏まえて訪問看護計画書を作成します。 （５）訪問看護計画書は、利用者又は家族等にその内容を説明し確認を得た後に同意書に署名を頂きます。
( 6 )訪問看護計画の内容に基づいてサービスを開始します。
1  2．訪問看護サービス利用開始後のお願い
当事業所は、利用者が安心して地域で生活できることを目標に専門の看護師が自宅を訪問し相談・援助を行っています。利用者の目標が達成され地域生活が定着した際は、主治医、利用者と協議を行い支援の見直しをさせていただくことがあります。また、主治医の判断のもと利用頻度や終結、他の訪問看護ステーションへの移行をご提案させていただくことがございますのでご了承ください。
1 3．従業者の配置
訪問する従業者の配置は、多面的な視点で関わることを目的に、ローテーション制を採用しています。
1 4.緊急時の対応
サービスの提供時に、利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは主治医、救急隊および家族等に連絡いたします。時間外の緊急連絡先(緊急対応)もご用意しています。
１５．事故発生時における対応
利用者に対する指定訪問看護サービスの提供により事故が発生したときは、主治医、保険者及び家族等へ連絡を行ないます。また、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を行ないます。ただし、事業所は事故の責任に帰すべき理由がなかった場合にはこの限りではありません。
（１）事業所は、収集した利用者及びその家族等の個人情報については、利用者及びその家族等に提示した利用目的以外には原則的には利用しないものとし、その情報を外部に提供する場合は、事前に文書にて利用者及びその家族等の同意を得た上で行います。 （２）事業所は、業務上知りえた利用者及びその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。 （3）事業所は、利用者及びその家族等の個人情報の記録を、厳重に管理者が管理し、当該記録を処分する際は、第三者への漏洩を防ぐための措置をとります。 （４）事業所は、従業者が在職中に知ることのできた利用者およびその家族等に関する秘密を、退職後も第三者に漏らすことが無いよう必要な措置をいたします。
1 7．唐待の防止
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待防止のために、次のとおり必要な措置を講じます。 （１）当事業所職員に対する虐待防止を啓発普及するための研修を実施いたします。 （２）成年後見人制度に関する情報の提供を行います。 （3）サービス提供中に、従業者又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを岡山市(保険者)に通報します。
私（利用者及びその家族等)の個人情報については、その利用目的に対しての説明を受け、その範囲内で使用することに同意します。口同意する
口同意しない
鹿田丸 訪問看護ステーション 管理者   芳野 篤行  様
訪問看護情報提供書の同意
私は、貴訪問看護ステーションからの訪問看護の情報提供書を市町村等の実施する保健福祉サービスとの連携に生かしてもらうために居住地の市町村、保健所、精神保健センターへ提供することに同意します。
口同意する
口同意しない
鹿田丸 訪問看護ステーション 管理者   芳野 篤行  様
複数名訪問看護の同意
私は、貴訪問看護ステーションからの訪問看護を受ける際、医師の指示により複数名での訪問看護を受けることに同意します。口同意する
口同意しない
鹿田丸 訪問看護ステーション 管理者   芳野 篤行  様重要事項説明書、個人情報提供及び訪問看護の情報提供書、複数名訪問看護の同意説明年月日(西暦)年月日私は、この重要事項説明書、個人情報使用同意及び訪問看護の情報提供書の同意、複数名での訪問看護の同意について、説明いたしました。 【事業者】事業者名称    地方独立行政法人   岡山県精神科医療センター事業所名称鹿田丸 訪問看護ステーション説明者氏名私は、この重要事項説明書、個人情報使用同意及び訪問看護の情報提供書の同意、複数名での訪問看護の同意について、事業者の説明を受けましたのでこの同意を証するため本書２通を作成し、私と事業所が１通ずつ保有するものとします。 【利用者】住所氏名【家族等の同意】住所氏名(署名代理人及びその理由または続柄)：