はじめに
回復期リハビリテーション病院（以下、回復期リハビリ病院と略す）では、脳血管疾患、神経筋疾患、レビー小体型認知症など明らかな嚥下障害の原因疾患を有しないものの、入院時に嚥下調整食摂取または非経口栄養法の患者が多く存在する。その原因として、入院中の受傷や手術による侵襲、術後の安静による身体活動量の減少、低楽養などによるサルコペニアによる嚥下障害が考えられるリ。また、嚥下調整食には、栄養管理上いくつかの課題がある。１つ目は、調理の過程で加水を必要とするため、含まれている栄養量が少なくなりやすい²-4)。 2つ目は、摂取時の疲労や嚥下調整食の見た目による食思低下から摂取量が少なくなりやすい5-7)。そのため、必要栄養量を確保するためには、栄養補助食品や代替栄養の併用、少量類回食で栄養確保を試みることが多い。３つ目は、在宅での嚥下調整食の調理、既製品の購入が介助者の身体的、金銭的負担が大きくなる8.9 。それにより、退院先として自宅を選択できないことや、在宅療養を中断することもある。先行研究において、サルコペニアなどを原因とした摂食嚥下障害に対しては、摂食嚥下リハビリテーション（以下、摂食感下リハビリと略す）に加え、楽養改善を目的とした栄養管理が必要であると言われている10。嚥下機能の改善や食形態との関係については、普通食を摂取している者のほうが、嚥下調整食を摂取している者より、筒易栄養状態評価表（mini nutritional assessment-short form：MNA-SF）、体格指数（body mass index：BMI）（以下、BMIと略す）、血清アルプミン値、摂取楽楽量が良好であるという報告がある6,11-13しかし、摂取栄養量は、初回ミールラウンド日１日分や入居から3日間、１週間の平均など短期間の評価での報告となっていた².6.8)。回復期リハビリ病院では、入院１週目は病状の精査や安定のための療養、急性期病院からの栄養管理の引継ぎ段階として、徐々に栄養量を増量せざるを得ないこともある。結果として、入院２週目になってから摂取量が安定することが多い。また、嚥下機能が改善した群では、入院後しばらくして摂取栄養量が増加した傾向にあるという報告もある5’。一方で、入院後、栄養確保に難渋する場合、栄養状態や身体機能改善に影響し、経口摂取への移行や食上げがスムーズにいかない患者が存在することから、入院初期に栄養摂取量を増加させることは重要であると考えられる。しかし、どの時点までに摂取栄養量を増加させることが経口摂取への移行や食上げと関係しているかは明らかではない。そこで、本研究では、回復期リハビリ病院入院時に嚥下調整食または非経口栄養法による栄養摂取を行っている者における、入院１週目と入院２週目の摂取栄養量が退院時の普通食への移行の可否との関連を調べた。また、入院初期の栄養摂取量、その中でも入院２週目までの摂取栄養量の増加と普通食への移行との関連を明らかにすることを目的とした。
方法
1．研究デザイン・対象者研究デザインは後ろ向き観察研究。対象者は、世田谷記念病院（回復期リハビリテーション病棟107床、地域包括ケア病棟39床）（以下、当院と略す）に2021年12月1日以降に入院し、2022年10月31日までに退院した患者のうち、嚥下障害の原因となる脳血管疾患、神経筋疾患、レビー小体型認知症等の疾患を有さず(過去に既在が一度でもあれば、重症度に限らず除外)、入院時に嚥下調整食摂取または非経口栄養法の患者とした。嚥下調整食摂取とは、日本摂食嚥下リハビリテーション学会馬下調整食分類2021における馬下調整食に該当する食事を摂取しているとした。癌などで主治医の判断により終末期の位置づけの者、明らかな浮腫を認める者、入院期間が２週間未満の者、死亡退院または転院となった者、入院後２週間以内に普通食に移行した者は除外とした。
2.調査方法
研究対象者の診療録から入院１週目・２週目の栄養摂取状況、摂食蔭下機能、認知機能、うつなどの観察項目について、後方視的に入院後２週間以内および退院時のデータを収集した。
3.観察項目
3-1アウトカム
アウトカムは、退院時に普通食を摂取していることとした。普通食は、特別な食品や調理方法の制限のない食形態、または、ごほう、れんこん、たけのこなどの一部の硬い食材を除き調理した食形態の食事である。どちらの食事も、咀嚼力と嚥下能力が保たれている患者に提供されている。普通食への移行については、普通食に変更後、①むせ込みがみられない、②変更後2日以内に37.5度以上の発熱がない、③疾がらみの類度の増加や黄色療がみられない、④変更前に比べて食事摂取量の低下がみられないをすべて満たした場合とした。①、③は変更してから１週間の様子、④は変更してから１週間後の状況を、電子カルテの医師、看護師、管理楽養士の記録より確認を行った。
3-2栄養状態評価項目
栄養状態評価項目は、摂取エネルギー量とした。摂取エネルギー量は、経口摂取、経管栄養、静脈栄養からの摂取量の合計とした。看護師・介護士による毎食の主食、副食、付加食（間食も含む）それぞれの摂取割合から、入院１週目と入院２週目それぞれ１週間の平均摂取量を算出した。なお、当院では、各忠者に適した栄養補給方法および栄養量となるよう医師と管理栄養士で適宜調整を行っている。そのため、栄養補給方法や食種による栄養給与量の違いはない。定期的に管理楽楽士が再評価を行い、必要な楽楽量が確保できるよう、食事内容、経管栄養剤、栄養補給方法などの調整を行っている。
3-3  摂食嚥下機能評価項目
摂食嚥下機能評価項目は、嚥下障害の有無とし、嚥下造影検査、嚥下内視鏡検査など客観的な評価に基づき主治医が嚥下障害と診断したものを嚥下障害あり、その他を嚥下障害なしとした。また、摂食嚥下機能評価に関連する項目を機能函数（20本以上、20本未満）とした。機能歯数は、歯科衛生士が確認を行っている。 3-4 認知機能・うつの評価項目認知機能の評価項目は、ミニメンタルステート検査（mini mental state examination：MMSE）（以下、 MMSEと略す）を使用し、作業療法士が評価を行っている。22点以上を「認知機能低下なし」、22点未満を「認知機能低下あり」とした。うつの評価は、主治医がうつ病、双極性障害（躁うつ病）、統合失調症などの精神疾患の診断名の有無で判断した。
3-5その他の観察項目
BMIは、入院時に看護師が測定した身長と体重から算出して記述した。MNA-SFは、入院時に管理栄楽士が行った記録を確認し記述した。血清アルプミン値、C反応性タンバク質は、入院時の血液生化学検查結果を確認し記述した。MWST (modified water swallowing：MWST）は、入院時に言語聴覚士が実施した記録を確認し記述した。バーセルインデックス(barthel index：BI）は、入院時に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が評価した記録を確認し記述した。食事動作は、入院時のミールラウンドで、管理楽養士、作業療法士、言語聴覚士等で、自立、一部介助、全介助の３段階で評価をした記録を確認し記述した。
4.統計学的解析
統計ソフトはJMP Prol4を用いた。普通食に移行できた者と移行できなかった者に分け、連続変数にはt検、名義変数には、Fisherの正確検定を用いて比較した。摂取エネルギー量は、標準体重１kg当たりに換算して解析に供した。また、嚥下障害の有無、機能歯数(20本以上と20本未満）、MMSE（認知機能低下ありと認知機能低下なし）別でそれぞれ２群に分け、 t検定を用いて唇別解析を行った。有意水準は５％とした。
5．倫理的配慮
本研究は、ヘルシンキ宣言に従って行われ、東京医療保健大学大学院ヒトに関する研究倫理審査委員会(承認番号院33-53D)、およびに医療法人平成博愛会世田谷記念病院倫理審査委員会（承認番号2021_01）の承認を得て実施された。医療法人平成博愛会世田谷記念病院ホームページにてオプトアウトの掲示を行い、研究対象者およびその家族に対し拒否の機会を設けた。
結果
入院時に嚥下調整食摂取または非経口栄養の者は226名であった。そのうち、除外基準を除き解析対象者は、70名（男性29名、女性41名、年齢86.6±8.2歳）であった。退院時に普通食へ移行できた者（普通食移行群）は10名、できなかった者（普通食移行不可群）が60名だった。入院病名は、整形外科疾患26名、廃用症候群が41名、呼吸不全増悪などその他の疾患の者が３名だった。整形外科疾患のうち７名は認知症、５名は廃用症候群、３名はがんなどを併存していた。対象者背景を表1に示す。平均在院日数は、56.6 ± 20.6日だった。
1．普通食移行可否の群間比較
普通食移行群と普通食移行不可群での群間比較の結果を表２に示す。主要評価項目である、入院１週目の摂取エネルギー量/標準体重(ideal body weight :
MNA-SF  (mini nutritional assessment-short form)：簡易栄養状態評価表BI (barthel index) :バーセルインデックス
2) Fisherの正確検定*平均値上SD ↑ p<0.05 MMSE（mini mental state examination）:ミニメンタルステート検査IBW）（以下、IBWと略す）は、普通食移行群のほうが普通食移行不可群に比べ多かったが、有意な差は認められなかった（P=0.381）。入院２週目の摂取エネルギー量/IBWは、普通食移行群が普通食移行不可群に比べ多く、統計学的な有意差を認めた(P=0.036)。また、MMSEにおいて、認知機能低下なしの者が認知機能低下ありの客に比べ、普通食へ移行しているものが多く、有意な差を認めた（P=0.012)。嚥下降害の有無、機能歯数、うつの有無については、統計学的な有意差は認められなかった。
2．嚥下障害、機能阖数、認知機能別での層別解析
嚥下障害の有無、機能衛数20本以上と20本未満、認知機能低下の有無について２群に分け、普通食移行群と普通食移行不可群での入院１週目、入院２週目の摂取エネルギー量/IBWについて層別解析を行った結果を表るに示す。嚥下障害の有無別では、入院１週目の摂取エネルギー量/IBWは、嚥下障害あり群、嚥下障苦なし群ともに普通食移行群のほうが普通食移行不可群に比べて多かったが、統計学的な有意差は認められなかった（嚥下障害あり群：P=0.411、嚥下障害なし群：P=0.586)。入院２週目の摂取エネルギー量/IBWは、嚥下障害あり群で、普通食移行群のほうが普通食移行不可群に比べ多く、有意な差を認めた（P=0.034）。一方、嚥下障害なし群では、普通食移行群のほうが普通食移行不可群に比べ多かったが、有意な差は認められなかった（P=0.434）。機能歯数別では、入院１週目の摂取エネルギー量/ IBWは、機能衛数20本以上の群、機能衛数20本未満の群ともに、普通食移行群が普通食移行不可群に比べ多く、有意な差を認めた（機能歯数20本以上：P=0.049、機能歯数20本未満：P=0.043)。入院２週目の摂取エネルギー最/IBWは、機能歯数20本以上の群で、普通食移行群のほうが普通食移行不可に比べ多く、有意な差を認めた（P=0.001）。機能歯数20本未満の群では、有意な差は認められなかった（P=0.816）。 MMSE別では、入院１週目の摂取エネルギー量/ IBWは、認知機能低下なし群は、普通食移行群のほ
うが普通食移行不可群よりも多かったが、統計学的な有意差はなかった（P=0.621）。認知機能低下あり群では、普通食移行不可群のほうが普通食移行群のほうが多かったが、有意な差は見られなかった（P=0.869）。入院２週目の摂取エネルギー最/IBWは、認知機能低下なし群、認知機能低下あり群ともに、普通食移行群のほうが普通食移行不可群に比べ多かったが有意な差は認められなかった（認知機能低下なし群：P=0.451、認知機能低下あり：P=0.237)。
考察
本研究の対象者において、入院２週目の標準体重１ kgあたりの摂取エネルギー量が多いことは、退院時の普通食移行に関連している可能性が考えられた。また、層別解析の結果から、嚥下障害あり群、機能衛数20本以上の群で、普通食移行群のほうが普通食移行不可群よりも入院２週目の標準体重１kgあたりの摂取エネルギー量が多かった。本研究の結果から、嚥下障害がある者では、入院２週目までに摂取エネルギー量を増加させることが普通食移行に繋がる可能性が考えられた。先行研究においても、摂取エネルギー量が多い者で嚥下機能が改善したと報告されている14.15)。虚下障害がある者では、摂取エネルギー量の増加により嚥下機能が改善したことで退院時の普通食移行に繋がったのかもしれない。さらに、入院初期の段階である入院２週目までの摂取エネルギー量の増加が必要である可能性が推察された。入院２週目までに摂取エネルギー量を増加させるためには、入院して２週間以内に、全身状態を安定、食事摂取不足の原因精査を行い、食事内容の調整や栄粪確保ルートの検討が必要と考えられる。そのためには、管理楽養士が入院後１週間以内にモニタリングを行い、食事内容や楽養確保ルートを検討することが重要であろう。一方、嚥下障害のない者では、エネルギー摂取量を増加させても普通食移行には繋がらないかもしれない。本研究の対象者では、嚥下障害がないにも関わらず、入院時に嚥下調整食が提供されていた理由は、23名中11名は、「義衡の不適合」、「義衡の使用拒否」、「動揺菌・少数歯・無歯顎」など口腔内環境の問題であり、口腔内環境が影響していると考えられた。また、機能歯数別の層別解析の結果から、機能歯数が20本未満と咀嚼に問題がある場合は、摂取エネルギー量を増加させても、普通食移行に繋がらないと推察される。先行研究においても、機能歯数が多い者や義歯が使用できる者では普通食の摂取が可能となっており、本研究でも同様の結果が見られた18.17)。咀嚼が十分に行えないことから、普通食を摂取できず、嚥下調整食が退院時の食形態となったと考える。機能歯数が20本以上の群では、入院２週目の摂取エネルギー量/IBWが普通食移行群のほうが普通食移行不可群よりも統計学的に有意に多かったことから、咀嚼に問題がない場合は、入院２週目までの摂取エネルギー霊の増加が普通食移行に繋がる可能性が考えられた。しかし、認知機能で群分けをした場合、入院１週目・２週目の標準体重１kgあたり摂取エネルギー量で有意な差を認めなかったことから、認知機能が普通食移行の可否に関連している可能性も考えられた。認知機能低下がみられると異食や食事のペース、一口量の自己調整が行えない、口腔内への溜めこみなどの理由から誤嚥リスクが高くなり、食上げがされづらい可能性がある18.19)。また、認知機能低下により義衛を外してしまい、装着を拒否することも通常食移行に繋がらないことに影響していると考えられる。先行研究でも、認知機能低下により義衛の判断がつかず使いこなせないことや、義衛を使用せず軟らかいものを食べることに慣れてしまい、硬いものを食べようとしないという傾向があった²⁰。また認知機能が低下した高齢者では、希望の食形態を伝えられず、安全を優先して通常食でない形態を提供する傾向があるとの報告もあz 21)本研究の限界は、１つ目は栄養部より提供される食事以外の摂取量が把握しきれていないことである。摂取エネルギー量は、看護師、介護士の摂取割合の記録から算出を行ったが、食事以外の持ち込み食や売店購入したものは含まれていないため、実際の摂取量が計算よりも多い人もいた可能性があった。２つ目は、対象忠者数も少ないため、交絡因子を十分に調整した解析が行えなかったことである。今後対象者数を増やし、患者背景の整理や摂取エネルギー量以外の影響も検討していきたい。
結論
回復期リハビリテーションの病院入院時に嚥下調整食摂取または非経口栄養法の患者においては、入院後2週間のエネルギー摂取量が多いと食形態が普通食に移行できる可能性が高くなると考えられた。特に、嚥下障害のある者や咀嚼に問題がない者では、この可能性が高くなるかもしれない。今後、忠者背景を揃えた、サンプルサイズの多い研究による検証が必要である。