はじめに
日本は、医療や介護を必要とする高齢者人口がますます増加する。そのため、医療福祉分野に必要とされる就業者数が、2018年度の823万人が40年度には1,065万人に増加する。一方で、労働人口が減少するため、医療福祉分野の人材不足が深刻化する。また、医師の過重労働が社会問題化している。これらの問題を解決する手段として、遠隔医療による医療従事者の生産性の向上と負担低減に期待が集まっている。一方、医療費は、高齢者の増加に伴い、18年度の49.9兆円が40年度にはほぼ倍増する。医療費の上昇を抑えるためには、糖尿病や高血圧症、高脂血症などの生活習慣病の予防と重症化の防止が必要だ。しかし、通院や受診に時間がかかることを嫌って、これらの自覚症状の少ない疾患の受診率は高くなく、放置している人が多い。オンライン診療による受診率向上が期待されている。 18年4月、オンライン診療に診療報酬が認められ、保険診療となった。多くの民間企業がオンライン診療プラットフォームビジネスに参入した。しかし、保険適用のための制約が多く、オンライン診療の普及が進んでいない。その中で、あえて100%自己負担となる自由診療を選択する患者が増えてきた。さらに、オンライン自由診療を専門とするビジネスも出現している。 AIによる診断支援医療機器が、続々と登場しており、医師間の遠隔医療にAIの利活用が進む。また、スマートスピーカーの普及により、オンライン診療においてもAIによる支援が進むだろう。本リポートでは、遠隔医療とはなにか、どんな種類があるか、その意義と現状についてまとめた。また、遠隔医療の現場において生じている変化や課題、オンライン自由診療とAIの利活用について説明する。
1．遠隔医療の定義と種類
( 1 )距離の離れた医師同士あるいは医師と患者を通信手段で結ぶ遠隔医療遠隔医療とは、「通信技術を活用した健康増進、医療、介護に資する行為」と定義される¹、²〉。英語では“telemedicine”という³》。遠隔医療は、医師－医師間（DtoD）で行われるものと、医師－患者間（DtoP）で行われるものがある。 DtoDとしては、一般の医師が撮像した放射線画像などを、画像診断の専門家である画像診断専門医に送り、読み取ってもらう遠隔画像診断や、一般の医師が撮像した病理標本画像などを、病理診断の専門家である病理専門医に読み取ってもらう遠隔病理診断がある。一方、DtoPでは、患者との応対をリアルタイムに行うものとして、ペースメーカーやCPAP（持続陽圧呼吸療法）装置などの医療機器の稼働状況や患者の容態を逐次モニタリングする遠隔モニタリング、手術ロボットを遠隔地から操作する遠隔ロボット手術、患者がスマホなどを用いて医師に相談を行う遠隔医療相談（非医療行為）、そして医師がスマホなどを用いて患者を診察、診断・治療を行う遠隔診療（オンライン診療）がある（表1 ）。
(日本達隔医療学会「図説・日本の達隔医療2013」やほかを参考にARC作成) 2018年３月、厚生労働省は、遠隔医療のうち、これまで「遠隔診療」と呼んでいたものを「オンライン診療」へと用語変更を行ったリ。。日本におけるこれまでの遠隔診療は、へき地や離島におけるものをイメージしやすく、それと区別するための新しい用語である。一方、医療IT (e-health、degital health)は、電子カルテや電子レセプトなどを含んだ健康や医療・介護に関する情報通信分野全体を指す用語である（図１）。
図1 医療IT、造隔医療、オンライン診療（造隔診療）の概念図
( 2 )医師同士を結ぶDtoD、遠隔画像診断と遠隔病理診断
MRI（核磁気共鳴画像）やCT（コンピュータ断層撮影）の急速な普及に伴い、放射線画像診断を専門とする画像診断医の教も増えた。しかし、画像の微細化でより詳細な解析が可能となり、放射線画像診断の臓器別特化（脳画像専門など）も進んだ結果、臓器によっては画像診断医が不足している〝。特に、地方の小規模な医療施設では、画像診断医を必要なだけ充足することは困難である。このため、大病院の画像診断医に画像を送り、診断してもらう遠隔画像診断（図2）が進んだ。また、撮像した施設だけでなく、画像を解析し診断する画像診断医にも診療報酬努が認められたことも普及の後押しとなった。
図2  MRIやCTのデジタル画像をDtoDでやり取りする遠隔画像診断
病理診断は、がん腫瘍などから採取した組織を化学処理して作製した病理組織標本を分析し、病名を診断し病気の原因を突き止める。がんを分子レベルで解析し、そのがんに合う抗がん剤（分子標的薬）を用いる精密医療（プレシジョンメディシン）にとって重要な行為だ。通常、病理診断は手術や生検（バイオプシー）で摘出したがんあるいはがんの疑いのある組織に対して診断を行うが、時として、手術中に診断を行う場合もある。病理診断は、経験が必要とされる専門性の高い領域である。病理検査結果をもとに適正な治療法や薬剤を選択する精密医療の需要が高まり、経験の豊富な病理専門医が不足している。そこで病理組織標本の画像を、病理専門医に送付し診断してもらうのが遠隔病理診断（図3）である。手術中に取得した病理組織標本画像を、病理専門医に送付するケースもある。 (厚生労働省「遠隔医療について」 6より引用)図3 病理組織標本のデジタル画像をDtoDでやり取りする遠隔病理診断18年4月、他の医療機関の病理専門医にデジタル病理組織画像を送信し、診断結果を受信する遠隔病理診断に診療報酬が認められたり。。この結果、これまでの病理組織標本を作製し画像を送信した側だけでなく、画像を受け取り病理診断を行う側にもインセンティプがつくことになった。厚生労働省によると、14年時点での遠隔画像診断システムの普及率は病院で15.7% （対全病院比、以下同）、診療所で1.8%（対全診療所比、以下同）、遠隔病理診断システムの普及率は病院で2.7%、診療所で0.8%であった。また、遠隔画像診断を依頼した件数は病院・診療所併せて20万493件、遠隔病理診断を依頼した件数は病院・診療所併せて1万8, 109件であった（表2）。医療サービスの普及は診療報酬次第であり、遠隔病理診断に診療報酬が認められた18年の診療報酬改定による遠隔病理診断の普及率への影響が注目される。
(内閣府資料8)を参考にARC作成)
( 3 )遠隔で機器の稼働状況や患者の容態を見守る遠隔モニタリング
ペースメーカーは、体内に植え込み、心臓に電気信号を与え規則正しく律動させる医療機器だ。また、ICD（植え込み型除細動器）は、ペースメーカーに似た医療機器で、心臓の異常（心室細動）を検出し、心臓に電気的刺激を与え心臓を正常化（除細動）する。ペースメーカーやICDは、いったん体内への植え込みを行ってしまうと、バッテリーの減り方などの機器の状態の検知、あるいは機器の感度と出力の調整には、病院に出かけ専門医による機器のメンテナンスを受ける必要がある。ペースメーカーなどは体内に存在するため、そのメンテナンスには非接触の無線通信手段が用いられる。在宅患者の傍にペースメーカーとのやりとりを行う送受信装置を置き、それをインターネットで病院などのサーバーにつないでおけば、ペースメーカーのリアルタイムな稼働状況や電池の消耗具合、患者の不整脈の発生状況などを、医師は、適宜、遠隔で知ることができる（図4） 9）。 (C)日本メドトロニック
図4 ペースメーカーなどの稼働状況や患者の容態を見守る遠隔モニタリング
ペースメーカーなどを使用している患者に対して、医師が遠隔モニタリングを用いて療養上必要な指導を行った場合、診療報酬が認められる91 。 18年4月、在宅CPAP療法や在宅酸素療法における遠隔モニタリングに対しても、診療報酬が認められた。CPAP療法は、圧力をかけた空気を鼻から気道に送り込み、気道を広げて睡眠中の無呼吸を防止する、睡眠時無呼吸症候群に対する治療法だ（図5） 101。一方、酸素療法は、慢性心不全などで心肺機能の低下した患者に酸素を吸入させる治療法である。 (日本呼吸器学会HP¹o)より引用)図5  CPAPの稼働状況や患者の脅態を見守るを遠隔モニタリングCPAP療法や酸素療法を在宅で行う、在宅CPAP療法、在宅酸素療法を行っている患者に対して、情報通信機器を備えた機器を活用したモニタリングを行い、療養上必要な指導管理を行った場合、診療報酬が認められるτ、π）。今後、心電図や血液酸素飽和度などの他の在宅医療にかかるモニタリングも医療上の有用性が確認されれば、診療報酬が認められていくと考えられる。
（４）医師が遠隔地から手術支援ロボットを操作する遠隔ロボット手術
「ダビンチ」などの手術支援ロボットを遠隔地から外科医が操作する遠隔ロボット手術も、遠隔医療として期待されている。特に、外科医の不足している離島・へき地での需要は高い。しかし、現時点で、導入・維持コストや、手術中の予期しない事態が発生した場合の対応や、離島・へき地での執刀医以外のスタッフの確保など課題も多い4）。 19年6月、厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」は、高度な技術を有する遠隔地の医師でないと実施が困難であり、かつ、体力面などから移送が困難な患者を対象とする遠隔ロボット手術を解禁するオンライン診療指針改定案を了承した 121。今後、関連学会を中心に運用ガイドラインを策定する予定となっている。
( 5 )医師がスマホなどの通信手段を用いて患者を診るオンライン診療
オンライン診療とは、「遠隔医療のうち、医師－患者間（DtoP）において、情報通信機器を通して、患者の診察および診断を行い診断結果を伝達する等の診療行為を、リアルタイムで行う行為」を指すリ（図6）。
図6医師が情報通信機器を用いてDtoPで患者を診るオンライン診療
オンライン診療に対義する概念は、医師が病院や診療所、住宅などで、患者と向き合って行う対面診療だ。つまり、オンライン診療は、患者と対面せず、スマホなどの情報通信機器を通じて送られてくる画像などを用いて、遠隔で行う診療を指す。通常、情報通信機器を用いての問診や視診が中心となるが、血圧計や体温計などの家庭用医療機器の数値を患者や家族が読み取り診療に用いることもある。 18 年 4 月、オンライン診療に診療報酬が認められた。一方、「遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して患者の診祭を行い、医療機関への受診勧奨をリアルタイムで行う行為」をオンライン受診勧奨というリ。オンライン診療との違いは、診察を行った医師が、患者に受診を勧奨したり、適切な診療科の紹介を行うことであり、患者への疑いのある疾患名の通知や治療の指示を他の医師に委ねるところにある。現時点では、診療報酬が認められていない。
( 6 )医療行為ではないオンライン医療相談
「遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を活用して得られた情報のやりとりを行うが、一般的な情報の提供に留まり、診断等の医師の医学的判断を伴わない行為」をオンライン医療相談という「」（図7）。
図7 医師などが情報通信機器を用いて健康相談に乗るオンライン医療相談
医療行為でないため、診療報酬も認められず、医師以外の者が行うことが可能だ。また、事業者は、サービスに対する対価を自由に設定ができる。そのため、参入障壁が低く、一般企業が事業として取り組んでいるケースもある。しかし、医学的判断と一般的な情報の境界が不明確であり、訴訟リスクもあるため、現状は医師が相談相手となっている。医師を雇用すればコストが高くなるため、普及に課題は多い。
( 7 )薬剤師が遠隔で服薬の仕方などを指導するオンライン服薬指導
患者が、医師からもらった処方せんを薬局に持参し、薬局で調剤された薬剤を受け取る際、薬剤師から薬剤の適切な使用に関する指導を受ける。これを服薬指導という。薬機法（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律）において、薬局による薬剤の患者への授与は、その薬局において、薬剤師により、対面で、書面を用いて必要な情報を提供し、薬学的知見に基づく指導を行う、とされている。すなわち、現状では患者がオンライン診療を受けても、薬剤が必要な場合、薬局に出かけて、薬剤師による服薬指導を受けることが必要となる。これをスマホなどの情報通信機器を用いて行う行為をオンライン服薬指導という。すべての診療行為をオンライン上で完結させるためには、必要なパーツであるが、薬機法に服薬指導を行う場所と方法が規定されているため、オンラインによる服薬指導は違法であり、実施には薬機法の改定が必要だ。そこで、まず国家戦略特区に指定されたへき地や山間地において実証実験が行われている（図8）。 19年3月、政府は、対面服薬指導の原則に例外を設け、一定の条件を満たす都市部でのオンライン服薬指導を可能とする薬機法改正案を閣議決定した13) 。
図8 経済戦略特区で実証実験が行われているオンライン服薬指導
( 8 )スマホで処方せんをやり取りする電子処方せん
診療をオンライン上で完結させるためのもう一つの重要なパーツとして電子処方せんがある。現状、医師が処方せんを発行し、それを患者が薬局に持参して、薬剤師が処方せんに基づき調剤を行っている。調剤をスムーズに済ませるために、医師が患者の選んだ薬局にファックスなどの方法で処方せんを送るケースもある（その場合でも、あくまで正本は、患者に渡した紙の処方せんである）。電子処方せんでは、患者は医師から電子処方せん引換証（処方せんIDなど）を受け取る。患者は、電子処方せん引換証を薬局に渡す。薬局は、電子ファイルを電子処方せんサーバから読み込み、調剤する仕組みとなる（図9）。
図9電子処方せんの概要
薬局側のメリットとしては、処方情報をレセプト（診療報酬明細書）入力端末に再入力する手間が省ける。誤入力の防止が期待できる。また、疑義照会（処方に疑問が生じた際の処方医への照会）の電子化も可能となる。患者側のメリットとしては、オンライン診療やオンライン服薬指導と組み合わせることで、オンライン上で診療を完結させることができる。また、お薬手帳の電子化により、お薬手帳を薬局に持参する手間がなくなる。厚生労働省は、16年3月、処方せんの電子化を可能とする規制緩和（省令改正）を行うとともに運用ガイドラインを策定した。しかし、現状、電子処方せんが普及したとはいいがたい 13) 。日本では、発行された処方せんは全国どこの薬局にでも持ち込むことが可能だ（フリーアクセス制）。そのため、システムの整っていない薬局では対応できない可能性がある。また、スマホの操作に慣れない高齢者への配慮も必要で、従来の紙を用いたシステムとの併用も必要だろう。厚生労働省は、比較的規模の小さい地域医療連携ネットワークなど、実施環境の整った地域で実証していく予定としている139 。

( 1 )医療福祉従事者の不足と医療費の増加の解決策として期待されるICT
日本は、就業者数が18年度の6, 580万人から40年度には5, 654万人に減少すると予想されている 15)。一方、医療や介護を必要とする高齢者は増加するため、医療福祉分野で必要とされる就業者数は18年度の823万人が、40年度には1,065万人になると予想されており、不足が生じる（図10） 159。日本の就業者の5人に1人が、医療福祉分野に従事する計算になる。
図10 医療福祉分野における就業者の見通し
一方、医療・介護費は、高齢化を背景に、18年度の49.9兆円（GDP比8.8%）が、40年度には92. 9～94. 7兆円（GDP比11. 7～12％）となる16）。少人数の医療従事者でも質の高い医療を実現するため、ICTの利活用による効率の良い医療に期待が集まっている。
( 2 )疲弊する医療従事者、求められる働き方改革
医療従事者、特に医師の超過労働が問題となっている。医師は、医師法により、診療の要求を正当な事由なく拒否できない（応召義務）。一方、医師も労働者であり、労働基準法の適用を受ける ¹⁷ 。しかし、実態として、医師の超過労働が日常化している。厚生労働省によると、1週間の労働時間が60時間を超える医師の割合は41.8%（全職種平均 14％）に達する。特に、産婦人科（約 53％）、臨床研修医（48％）、救急科（約48%）、外科系（約47%）で高い189。労働時間管理の適正化が必要とされているが、医師の需給ギャップや偏在性など、現状の医療現場の実態を考慮すると、医師の時間外労働を一般労働者並みにただちに制限することはできない。厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」は、遠隔医療などのICTによる効率化や勤務環境改善を行うことで、医師の働き方を一般労働者並みに近づけるとしている 19 。医師の労働負荷の低減が可能となる環境が整うまでの暫定特例として、地域医療を担う特定の病院の医師などの残業時間上限を1,860時間とした191。35年度以降は、一般の医師の残業時間上限である960時間と同じとする。
( 3 )生活習慣病を未治療の労働者に治療の機会を与える
厚生労働省の「2017年患者調査の概況」によると、糖尿病で加療を受けている患者数は328万9, 000人となり、過去最高となった209 。一方、厚生労働省の国民健康・栄養調査によると、健康診断などの血液検査から「糖尿病が強く疑われる」人は、16年時点で推計1,000万人（成人人口の12.1%）を突破した²¹ 。つまり、700万人弱が糖尿病でありながら、診察や治療を受けていない計算となる。糖尿病は放置すると網膜症や腎症を合併し、それぞれ失明や透析導入の原因となる。また、高血圧症や高脂血症などの他の生活習慣病も、放置すれば脳卒中や心臓病などの重大疾患の原因となる。国民の健康維持や医療費の観点から、これらの生活習慣病に対する早期治療介入が好ましい。しかし、糖尿病や高脂血症といった疾患は、自覚症状も少なく、多くは健康診断などの血液検査で知ることができる疾患である。そのため治療への切迫感が小さく、診療にかかる手間を嫌って受療が遅れがちとなる。厚生労働省の平成29年度受療行動調査²²によると、外来患者の診察までの待ち時間は、30分未満が半分を占める。しかし、依然として１時間以上を待つという患者が２割以上存在する。3時間以上というケースも1.6%ある。会計処理や通院にかかる移動時間を加えると、半日以上を費やすこともあろう。一方、診察時間は、5分未満が3割、 5～10分未満が4割を占める。診療に必要な時間の長さは、受診行動に影響を与える。自覚症状があるにも関わらず、受診しなかった、あるいは受診が遅れた理由として、63.7％の「少し様子を見る」に次いで、16. 9%が「時間の都合がつかなかった」と回答している²²² 。自宅や職場からオンラインで簡単に受療可能となれば、受診行動の改善につながり、糖尿病などの生活習慣病の重症化の予防につながると期待されている。
（4）中高年齢層のスマホ保有率の向上が医療のオンライン化に貢献
患者が、オンラインで診療を受ける場合、多くはスマホあるいはタプレットを利用する。その場合、それらのIT機器を所有しており、操作に熟知している必要がある。日本でスマホが本格的に普及し始めたのは2010年以降であり²³）、そしてビデオ通話が可能となったのは、4G通信の本格的運用が始まった12年以降である²⁴ 。11年時点での、スマホの保有は若者が中心であり中高年齢層のスマホ保有率は低かった。その後、高年齢層のスマホ保有率が上昇し、18年には50代で約8割、60代でも過半数がスマホを所有している（表3）。米国で、オンラインによる診療の普及が急速に早まったのは中高年齢層においてスマホの普及が高まった2016年ごろからである。
(総務省通信利用動向調査25) 、Pew Research Center資料26)を参考にARC作成)
( 5 )医療のオンライン化の容認に向かった日本医師会と関連法規制
厚生労働省は、無診察での診療は禁止されている（医師法20条）とし、離島やへき地以外でのオンラインによる診療を認めていなかった。医療費の増大や医療福祉従事者不足、医師の過重労働の深刻化と IT機器の発達普及に伴い、厚生労働省による医師法20条の解釈は変遷し、17年に「オンラインによる診療は直ちに医師法20条の違反にはならない」とし、オンラインによる診療を解禁した（図11） ² ¹ 。18年4月、厚生労働省は、「オンライン診療」にかかる診療報酬を新設 ²²²し、医療のオンライン化の推進へと舵を切った。
図11 医師法20条解釈の変遷
診療を行う側の開業医の団体である日本医師会は、診療は原則対面で行うべきとするものの、かかりつけ医による慢性疾患などの長期診療においては患者に利益があるとし、対面診療の補完としてのオンラインによる診療を認めるに至っている299 。
( 6 )医療のオンライン化の市場規模と経済効果
市場調査会社のシードプランニングは、「オンライン診療」に診療報酬が新設されたことにより、オンライン診療関連サービス市場は、16年の77.5億円から、25年に246億円へと成長すると予測している30 。一方、矢野経済研究所は、「オンライン診療」を含む医療ICT市場が、16年度の191億円が、22年度には421億円になると予測している31)医療のオンライン化により、受診率の向上による疾病重症化の予防、通院や待ち時間による時間ロスの減少などマクロ経済への効果も期待される。総務省が12年に行った試算によると、医療のオンライン化が進み、15％普及すれば、約1, 000億円のマクロ経済効果があると推計している³²)。この推計には含まれないが、認知症患者や障がい者の通院時の付き添いなど、介護従事者や家族の負担の軽減による経済効果も期待できるだろう。
3.オンライン診療の現状と課題
( 1 )参入が相次いだオンライン診療関連ビジネス
オンライン診療に診療報酬が認められたことで、オンライン診療にかかる通信や課金のシステムを提供するプラットフォーム市場に参入が相次いでいる（表4）。MRTは、医師および看護師等の職業紹介を主業とする企業であったが、16年4月に、IT企業オプティムと共同でオンライン診療・健康相談サービス「ポケットドクター」の無償提供を開始した³³〉。 18年11月には、愛知県でのオンライン服薬指導の実証実験におけるプラットフォームとして採用されている34) 。ヘルスケアIT企業MICINは、16年4月にスマホ診療アプリ「curon（クロン）」をリリースした³³³。18年4月の段階で、600医療機関に導入され、健康保険組合や生命保険会社との連携も進めている36)ヘルスケアIT企業ポートは、オンライン診療プラットフォーム「ポートメディカル」 ³⁷)を提供し、東京女子医大と高血圧症治療におけるオンライン診療の検証試験を実施している38) 。他のオンライン診療プラットフォームとして、ヘルスケアIT企業メドレーの「CLINICS（クリニクス）」 39 ′、同インテグリティ・ヘルスケアの「YaDoc（ヤードック）」 40 、同アイソルの「Remote Doctor(リモートドクター)」 41などがある。
(各種資料を参考にARC作成)
( 2 )オンライン診療の普及の現状
オンライン診療に対する診療報酬が18年4月に認められて以来、多くの医療機関がオンライン診療科の届け出を行った。しかし、19年7月22日時点での「オンライン診療科」の届出を行った全国の診療所教は1, 141件で全体（診療所）の約1%に過ぎない(医療介護情報局データベース42)による検索結果）。東京、千葉、埼玉、神奈川、大阪、愛知で過半数を占め、都市部に偏っている特徴がある。活用する医療機関も少ない。神奈川県保険医協会が18年12月に実施したアンケート調査43によると、オンライン診療科の届け出を行ったと回答した医療機関のうち、 54％は利用患者数が0人であり、利用患者数の月1人が15％で、月に4人以上と回答したのは6.3%に過ぎなかった。またオンライン診療科の未届医療機関のオンライン診療科の施設基準を届け出ていない理由として、61. 1%が「対面診療に比べ十分な診察ができないから」、48. 6%（101名）が「触診、聴打診などができず、正しい診断ができなくなると考えるから」と答えている43) 。さらに、運営会社の信頼性への疑問や採算面を指摘する声もある。
( 3 )オンライン診療の本格的普及のための課題
オンライン診療のビジネスモデルは、オンライン診療を行った医療機関が保険者に診療報酬請求を行う（患者は通常3割負担）。医療機関は、そこから、オンライン診療プラットフォーム企業にシステムの使用料金を支払うことになる。スマホなど通信にかかる費用は、患者あるいは医療機関の負担となる。 18年12月時点での、オンライン診療を行っている医療機関は約1,000件、月平均診療教は2. 96件である43) 。医療機関からみれば手間の割には収入が少なく、システムベンダーからみれば単独ではビジネスになりにくい実態がある。また、オンライン診療を行うためには、医師はその時間を確保する必要がある。一方、診療報酬が認められる疾患も糖尿病や高血圧、自己免疫疾患などの慢性疾患に限られる。オンライン診療の要望が高いと考えられる花粉症などのアレルギー疾患では認められない。また、診療報酬の算定用件（保険請求を可能とする条件）も厳しく、繁急時への対応として30分以内に来院し対面診療が可能であること、3・6・12ヵ月ルールとよばれるものが課される。3・6・12カ月ルールとは、「3カ月に1回は対面診療が必要」、「初診から6ヵ月以上を経過した患者である」こと、「直近12ヵ月以内に6回以上の対面診療を行っている」ことが診療報酬取得には必要となる。季節疾患である花粉症や皮膚病などの比較的短期間に治療が終了する疾患への適用は困難になる。
( 4 )オンライン診療の現状に対応したガイドラインの改定
オンライン診療の普及とともに、ルールを逸脱した事例が報告されている。初診の対面診療を行わずにオンラインだけで診療を完結するケースやED（勃起不全症）やダイエットに効く薬剤を処方するケースなどが確認されている。また、オンライン上では、相手が本当に医師なのかわからないという問題も持ち上がった44）。そこで、19年７月、厚生労働省は「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の改定を行った 121 。患者が看護師や医師といる場合のオンライン診療の在り方や、遠隔手術の容認、禁煙外来や緊急避妊における初診対面診療原則の例外化や、医師に正しいオンライン診療の知識をつけてもらうための講習の義務化や医師と患者の身元確認が盛り込まれるなど、総じて規制強化色の強い内容となった（表5）。
表5  「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の主な変更点

(厚生労働省資料45)を参考にARC作成)
4.遠隔医療の進化 一自由診療とAIの活用一
( 1 )遠隔医療で進む自由診療とオンライン自由診療ビジネスオンライン診療に診療報酬が認められた一方で、その算定対象の狭さと算定要件の厳しさが、オンライン保険診療普及の障害となっている。医療従事者向けポータルサイトm3. comの行ったアンケート461によれば、19年5月時点で、回答した開業医（m3.comの利用者）の15.5%、勤務医16.9%がオンライン診療を実施しており、そのうち開業医の44.6%（全体の6.9%）、勤務医28.4%（全体の4.8%）がオンライン診療を、自由診療として実施していた。自由診療では、健康保険を使わず、患者が診療費用の全額を自己負担する。その代わり、保険範囲外の治療を受けることができる。オンライン診療プラットフォーム「Curon」を展開しているMICINの調査47.48)によると、17年4～6月では「Curon」利用者の95.7％が保険診療での実施だったが、19年3月時点では53. 9％が自由診療での実施であった。日本では、混合診療が認められていないため、全額患者負担の自由診療となる。それにも関わらず、オンライン診療を自由診療で受けたいとする患者が存在することになる。その中で、オンライン自由診療を専門とするビジネスも現れた。19年5月、一般社団法人テレメディーズは、高血圧症治療専門のオンライン自由診療サービス「テレメディーズBP」を開始した499 。患者は、初診のみ対面診療が必要で、テレメディーズと提携している医療機関で初診を受ける。高血圧症だが、他に合併している疾患が、原則として無いと診断された患者が対象になる。その後、患者は受診をオンライン診療のみとすることができ、通院不要となる50 。オンライン上で医師により服薬指導がなされているため（院内処方扱い）、薬局薬剤師による服薬指導を受ける必要がなく、処方薬を郵送で受け取ることができる。ただし、診療報酬の算定要件を満たしていないため保険診療とならず、患者が医療費を全額個人負担する自由診療となる。 「テレメディーズBP」では、サプスクリプションと呼ばれる定額支払いを採用している。患者は、治療にジェネリック医薬品を使用する場合、月額約5, 000円（18年9月時点）を支払えば、オンライン診療により高血圧症の治療が可能となる50 。料金プランの中には、定期的なオンライン診療、薬剤（含む送料）、家庭用血圧計（レンタル）、健康管理アプリ、チャットによる高血圧症に関する医療相談が含まれる。高血圧症は、働く世代に比較的患者が多いが、自覚症状が少なく放置する人が多い。患者にとって、通院が不要で好きな時に治療が受けられ、処方薬を郵送で手に入れることができる利点と、月額約5, 000円のコストとのバランスとなる（保険診療でも1, 500円前後のコストがかかる）。また、高血圧症治療薬は、比較的安価で、安全性の高いものが多く、服薬上の注意も少ない。今後、インフルエンザワクチン接種の補助のように、企業健保組合や地域自治体からの補助も期待される。また、高血圧症治療に限定しているが、条件が合えば、他の疾患への展開も考えられる。始まったばかりのサービスであるため、どの程度の需要があるのか、これからの展開が期待される。
( 2 )医療のオンライン化で進むAI活用
放射線画像データはデジタル化されるためAIによる処理に適している。画像診断において、すでに多くのAI診断支援機器が米国食品医薬品局（FDA）により承認されている。18年2月、FDAはViz.AI社の「Viz.AI Contact」を承認した511 。Viz.AI Contactは、CT（コンピュータ断層撮影）で撮影した脳の画像を解析し、脳卒中の有無を判断する。 18年4月には米国のIDx社のAIによる自動糖尿病網膜症検出システム「IDx-DR」が承認された529。医師がIDx社のサーバーに眼底画像データを送ると、IDx-DRが糖尿病網膜症の有無を判断する。さらに、18年5月に承認されたImagen Technologies社の「OsteoDetect」では、AIが手首の骨折（横骨遠位端骨折）を検出する。AIが手首のX線画像を解析し、骨折箇所に印をつける539 。日本でも、19年3月、オリンパスが大腸の超拡大内視鏡画像をAIで解析し、医師の診断を支援する画像診断支援ソフトウェア「EndoBRAIN（エンドプレイン）」の発売を開始した54 。内視鏡カメラで撮像された大腸の画像をAI が解析し、内視鏡検査中にリアルタイムでポリープが、腫瘍性か非腫瘍性かを教値により示し、内視鏡医の診断を支援する（図13）。
図13 画像診断支援ソフトウェア「EndoBRAIN」
また、富士通は、京都大学と共同して自社開発のAI「Zinrai」を用いた、腎臓病の診断支援システムの研究を行っている。腎生検とよばれる腎臓の画像検査において、血液のろ過を担う組織「糸球体」を検出する。今後、糸球体の状態を検査する仕組みを開発し、腎臓病の診断支援システムとしていく55 。また、富士通と理化学研究所および昭和大学は、「Zinrai」を用いた胎児のリアルタイム超音波画像から心臓異常を検知するシステムを開発したと発表した56 )。最終的な診断を責任を有する医師の手で行われるのなら、遠隔画像診断や遠隔病理診断が、DtoDではなくDtoAIでも、特に問題はなく、AI診断に対する信頼性が向上すれば今後普及していく可能性は高い。米国では、患者の診療にスマートスピーカー（AIスピーカー）を使用してもよいと考える医師が増えている57) 。AIの支援を受けて患者の診療を行うことからDwithAItoPと呼ばれる。スマートスピーカーは、アップルのSiriやアマゾンのAlexaなどのAIアシスタント機能を有する、対話型の音声操作に対応したスピーカーである。米国のBoston Children's Hospitalが18年2～4月に113人の小児科医に行ったアンケート調査58 'によると、回答者の約6割が自宅あるいは医療施設においてスマートスピーカーを保有しており、全体の約半数が医療現場でスマートスピーカーを使用しても構わないと回答している。今後、地域医療は、かかりつけ医が中心を担っていくことが期待されている。かかりつけ医は、様々な診療科にわたる医学知識を必要とする。まれな疾患に遭遇したり、自分の知識が及ぼない場合、専門医の意見を聞いたり、専門医のいる医療機関を紹介する。かかりつけ医がスマートスピーカーを通して、AIに意見を聞くことができれば、医療の生産性向上に資するだろう。 AIの利活用は、画像診断だけでなく、精神疾患の世界でも始まっている。顔の表情や質問に対する受け答えなどでAIが精神疾患の有無を判断する。19年7月、順天堂大学は、IBMのAI「ワトソン」との会話による、パーキンソン病や認知症の早期発見システムの開発プロジェクトを開始すると発表した591 。現時点では、AIは文字通り機械的に結果を伝えるだけで、人間の医師のような患者の状況に応じた人間味のあるケアはできない。また、AIに社会的な責任を負わすこともできず、診断は必ず医師の総合的な診断に委ねられる。しかし、AI診断支援は、診断技能の平準化をもたらし、また診断時間の削減効果が高いことから医療インフラとしての価値は高く、今後あらゆる場面で使われていくだろう。
おわりに
医療福祉従事者不足や医療費の増加などの問題に対する解決手段として、ICTに対する期待は高い。またオンライン診療は、生活習慣病の受診と加療を促す手段として期待されている。政府は、遠隔画像診断や遠隔モニタリングなどの遠隔医療への診療報酬を充実することにより医療のオンライン化を進めている。また18年4月に、オンライン診療に対する診療報酬を認め、外来、入院、在宅に続く第４の医療提供手段として位置付けている。現状、オンライン診療が一般に普及しているとは言いがたい。また、触診や聴打診のできないオンライン診療は、対面診療に比べ情報量が少なく、十分な診療ができないと指摘する医師も多い。しかし、高齢化と人口減少の進む日本においては、医療の生産性向上は喫察の課題である。また、オンライン診療の利活用による糖尿病などの生活習慣病の受診率向上による疾患の重症化防止への期待も大きい。オンライン診療に診療報酬が認められた18年4月から1年以上が経過し、オンライン診療市場が変化し始めた。自由診療を選択する人が現れている。つまり、少々費用がかかっても、オンライン診療を制約の少ない形で受けたいとする人が存在する。健康が気になるが、忙しくて医者にかかれない人にとって、オンライン診療は選択肢となり得る。その中で、高血圧症に特化したオンライン自由診療ビジネスが出現した。保険診療が中心の日本の医療にとっても革新となる可能性がある。 AIによる診断支援機器の登場やスマートスピーカーの普及は、遠隔医療の可能性をさらに広げる。アップルのSiriやアマゾンのAlexaに対する質問の多くは、ヘルスケアが占めるという。最終的な診断は医師に委ねるという点は変わらないと思われるが、 AIの支援を得た医師が、患者を診るという流れは加速するだろう。遠隔医療の今後の変化に期待したい。
1）厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（2019年4月10日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000201789.pdf 2）日本遠隔医療学会「遠隔医療の定義」（2019年4月10日アクセス） http://jtta.umin.jp/frame/j_01.html 3) Wikipedia 「telemedicine」 (2019年4月10日アクセス) https://en.wikipedia.org/wiki/Telemedicine 4）日本遠隔医療学会「図説・日本の遠隔医療2013」（2019年4月10日アクセス） http://jtta.umin.jp/pdf/telemedicine/telemedicine_in_japan_20131015-2_jp.pdf医科診療報酬点数表：第４部画像診断(分割表示5区分番号E000～E401) (2019年4月10日アクセス) 5) https://www.ichikawa568.com/ika-sinryouhousyu-tensuuhyo-kubunE000-E401.html 6）厚生労働省「遠隔医療について」（2019年4月10日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/content/0000118730.pdf 7）厚生労働省「平成30年度診療報酬改定関係資料（医科・調剤）」（2019年4月23日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196430.pdf 8）内閣府地域における人とくらしのワーキンググループ第2回（2016年1月開催）資料4-4「厚生労働省進捗状況」（2019年4月23日アクセス） https://www8.cao.go.jp/cstp/tyousakai/juyoukadai/wg_hito/2kai/siryo4-4_1.pdf 9) 庄田守男「致死性不整脈と遠隔モニタリング」JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY 32 : 410-418 (2012) https://www.jstage.jst.go.jp/article/jse/32/4/32_410/_pdf/-char/ja 10）日本呼吸機器学会「CPAP（シーパップ）とはどのような治療法ですか?」（2019年4月25日アクセス） https://www.jrs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=141 11）田辺三菱製薬「診療報酬はやわかりマニュアル2018年4月改定版」（2019年4月25日アクセス） https://medical.mt-pharma.co.jp/support/sh-manual/pdf_2018/sh_all.pdf 12）厚生労働省第7回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会資料１（2019年7月9日アクセス) https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000523487.pdf 13）規制改革推進会議医療・介護¥G（第11回）「オンライン医療の推進について」（2019年7月9日アクセス) https://www8.cao.go.jp/kisei- kaikaku/suishin/meeting/wg/iryou/20190410/190410iryo01_2_1.pdf 14）中央社会保険医療協議会総会（第416回）「医療におけるICTの利活用について」（2019年7月9日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000517679.pdf 15）厚生労働省地方制度調査会専門小委員会「2040年頃の社会保障を取り巻く環境」（2019年7月9日プクセス） http://www.soumu.go.jp/main_content/000573859.pdf 16）内閣府「2040年を見据えた社会保障の将来見通し」（2019年7月9日アクセス） https://ww5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0521/shirvo_04-1.pdf 17）厚生労働省医師の働き方改革に関する検討会(第9回) 「応召義務と医師の働き方改革」 （2019年7月9日アクセス) https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000349215.pdf 18）厚生労働省医師の働き方改革に関する検討会(第1回) 「医師の勤務実態等について」 （2019年7月9日アクセス) https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173612.pdf 19）厚生労働省医師の働き方改革に関する検討会(第22回) 「医師の働き方改革に関する検討会報告書(案)の概要」（2019年7月9日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/content/1080000/000494766.pdf 20）厚生労働省「平成29年（2017）患者調査の概況 （主な傷病の総患者数）」（2019年7月9日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/d1/05.pdf 21）厚生労働省「平成28年国民健康・栄養調査結果の概要」（2019年7月9日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku- Gantaisakukenkouzoushinka/kekkagaiyou_7.pdf 22）厚生労働省「平成29年受療行動調査（概数）の概況」 （2019年7月9日アクセス） https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jyuryo/17/dl/kekka-gaiyo.pdf 23)  wikipedia「スマートフォン」（2019年7月16日アクセス） https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B9%E3%83%9E%E3%83%BC%E3%83%88%E3%83%95%E3%82%A9%E3%8 3%B3 24)  wikipedia「第4世代移動通信システム」（2019年7月16日アクセス） https://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%AC%AC4%E4%B8%96%E4%BB%A3%E7%A7%BB%E5%8B%95%E9%80%9A%E4% BF%A1%E3%82%B7%E3%82%B9%E3%83%86%E3%83%A0 25）総務省「平成30年通信利用動向調査の結果（概要）」（2019年7月16日アクセス） http://www.soumu.go.jp/main_content/000622194.pdf 26)  Pew Research Center [Mobile Fact Sheet] (2019年7月16日アクセス) https://www.pewinternet.org/fact-sheet/mobile/ 27）厚生労働省「オンライン医療の推進について」 (2019年7月16日アクセス) https://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/sankankyougikai/healthcare /dail/siryou2.pdf 28）厚生労働省保険局医療課「平成30年度診療報酬改定関係資料（医科・調剤）」（2019年7月16日アクセス) https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000196430.pdf 29）規制改革推進会議公開ディスカッション日本医師会「オンライン診療の現状と課題」 (2019年7月16日プクセス) https://www8.cao.go.jp/kisei- kaikaku/suishin/meeting/discussion/180327/180327discussion03.pdf 30）株式会社シードプランニング「2018-2019年版オンライン診療サービスの現状と将来展望」 (2019年7月19日アクセス）http://store.seedplanning.co.jp/item/10120.html 31）株式会社矢野経済研究所「医療ICT市場に関する調査を実施（2018年）」(2019年7月19日アクセス) https://www.yano.co.jp/press-release/show/press_id/1906 32）総務省「医療分野のICT化の社会経済効果に関する調査研究～報告書～」 (2019年7月19日アクセス) http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/linkdata/h24_02_houkoku.pdf 33） MRT株式会社・株式会社オプティム「オプティムと MRT が『平成28年熊本地震』の支援を目的として、遠隔からの健康相談を可能とする遠隔医療サービス『ポケットドクター』の無償提供を開始」 (2019年7月22日アクセス) https://ssl4.eir-parts.net/doc/6034/tdnet/1345777/00.pdf 34） MRT株式会社・株式会社オプティム「愛知県での遠隔展薬指導の実証実験において『オンライン診療ポケットドクター』が採択」 (2019年7月22日アクセス) https://ss14.eir-parts.net/doc/6034/tdnet/1650706/00.pdf 35）株式会社MICIN「日本初！スマホ診療アプリcuron（クロン）をiOS/Androidでリリースしました」 (2019年7月22日アクセス) https://micin.jp/news/120/日経デジタルヘルス「情報医療、オンライン診療アプリ『curon』の進捗を語る」（2019年7月22日プ36)クセス）https://tech.nikkeibp.co.jp/dm/atcl/feature/15/040100163/042700084/?ST=health 37）ポートメディカルホームページ(2019年7月22日アクセス) https://port-medical.jp/ 38）ポート株式会社「東京女子医科大学とIoT×都市型遠隔診療において共同研究実施のお知らせ」 (2019年7月22日アクセス) https://www.theport.jp/news/2016/200 39）株式会社メドレー「オンライン診療アプリ CLINICS（クリニクス）とは」（2019年7月22日アクセス） https://clinics.medley.life/ 40）株式会社インテグリティ・ヘルスケア「YaDoc（ヤードック）ってなに？」（2019年7月22日アクセス） https://www.yadoc.jp/personal 41）株式会社アイソル「リモートドクターオンライン診療・医療相談」(2019年7月22日アクセス) https://remodoc.net/ 42）医療介護情報局データベースhttps://caremap.jp/ 43）神奈川県保険医協会「オンライン診療、届出機関の6割は『実用実績なし』」（2019年7月22日アクセス) http://www.hoken-i.co.jp/outline/01_20190412onlinesinryou-press.pdf 44）厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」見直しの背景と検討会の方向性(2019年7月22日アクセス）https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000473051.pdf 45）厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針新旧対照表」(2019年7月22日アクセス) https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000523487.pdf 46) m3.com「オンライン診療、開薬医6.9%、勤務医4.8%が自由診療」(2019年7月25日アクセス) https://www.m3.com/news/iryoishin/679217 47） m3.com「オンライン診療、保険適用後の実施過半数は自由診療」（2019年7月25日アクセス） https://www.m3.com/news/iryoishin/671178 48）日本経済新聞「オンライン診療、過半が自由診療で　MICIN調べ　」(2019年7月25日アクセス) https://www.nikkei.com/article/DGXMZ043628420R10C19A4X12000/ 49）一般社団法人テレメディーズ「 “高血圧患者さんに自由の翼を”自宅で高血圧治療が受けられる、国内初の高血圧オンライン診療支援サービス「テレメディーズ*BP」がスタートします」 (2019年7月25日アクセス） https://telemedease.org/news/20190515 50）一般社団法人テレメディーズホームページ(2019年7月25日アクセス) https://telemedease.org/service/bp 51) U.S. Food and Drug Administration  “FDA permits marketing of clinical decision support software for alerting providers of a potential stroke in patients"  (2019年7月25日アクセス） https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-clinical- decision-support-software-alerting-providers-potential-stroke 52) U.S. Food and Drug Administration  "FDA permits marketing of artificial intelligence-based device to detect certain diabetes-related eye problems" (2019年7月25日アクセス) https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-artificial- intelligence-based-device-detect-certain-diabetes-related-eye 53) U.S. Food and Drug Administration  "FDA permits marketing of artificial intelligence algorithm for aiding providers in detecting wrist fractures"  (2019年7月25日アクセス) https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-artificial- intelligence-algorithm-aiding-providers-detecting-wrist-fractures 54）オリンパス株式会社「AI を搭載した内視鏡画像診断支援ソフトウェア『EndoBRAIN®』を発売」 (2019年7月25日アクセス) https://www.olympus.co.jp/news/2019/contents/nr01157/nr01157_00002.pdf 55）日本経済新開「少ないデータで画像診断　富士通研が医師サポート」(2019年7月25日アクセス) https://www.nikkei.com/article/DGXMZ029570260Z10C18A4000000/ 56）昭和大学「AIを用いた超音波検査における影の自動検出 ーラベルなしデータ学習で船児心臓スクリーニング技術に進展－」（2019年7月25日アクセス） https://www.u-presscenter.jp/2019/07/post-41928.html 57) E&T “Smart speakers like Amazon’s Echo and Google Assistant can be programmed to act as an aid to physicians in hospital operating rooms according to a new study." (2019年7月26日アクセス) https://eandt.theiet.org/content/articles/2019/03/smart-speakers-guide-doctors-during- examinations/ 58)  Boston Children's Hospital  “Results of a National Physician Survey: Smart Speakers Already in Use in the Clinic" (2019年7月26日アクセス) https://www.voice.health/news/2018/9/21/results-of-a-national-physician-survey-smart- speakers-already-in-use-in-the-clinic 59)  IT media「順天堂大、認知症の早期発見に『IBM Watson』活用へ」(2019年7月26日アクセス) https://www.itmedia.co.jp/news/articles/1907/10/news122.html ＜本リポートのキーワード＞遠隔医療、オンライン診療、オンライン自由診療、AI診断、スマートスピーカー (注)本リポートはhttps://arc.asahi-kasei.co.jp/report/arc_report/から検索できます。このリポートの担当主幹研究員毛利光伸お問い合わせ先03-6699-3095 E-mail mohri.mb@om.asahi-kasei.co.jp