1） 2)補助事業者が作成してください。　但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。記入例を参照の上申請毎に３部作成し、正１部と控え１部をグループ事務局へ提出してください。 ※残りの1部は補助事業者の控えとして必す保管してください。グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。注）各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。 (カラーコピーは不可) (共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。） ３） 申請図書は、A紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸1ファイル） (リングファイルやバインダーは使用しないでください）フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「ファイル表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。 (下図参照) 4）書類の大きさは原則としてＡ4とします。設計図書(平面図、立面図等)はA3サイズとし、A4サイズに折ってください。なお、縮小はしないでください。 5）要求されていない書類は提出しないでください。提出書類の一覧については様式エクセルファイルのチェックシートをご活用ください。 6）
作的大手演目次
■全然および支給について（支給） ■インデックスEつUC (駐1昇) ■名鉄瓦の作形果領(計18区) (現ファイル1) ■牧師前期を及び受到について(614頁) [第2チャル2] ■地点を大力について(自行6日)背表紙は切り取らず背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。수
1 )インデックス貼付が不足している完了実績報告書類は重大な不備扱いとなり、受付せずに着払いにて返却しますので十分ご注意下さい。 2）インデックスは紙や樹脂板等で区切るタイプではなく、該当の書類に直接貼るタイプのものをお使いください。 3）インデックスは下表の様式他書類について、指定の名称を記入し貼付して下さい。正面から確認できるよう相互にずらして貼ってください。（下図参照) 4）下表の内、カタログ等についてはインデックス貼付に加え、品名・型番等と性能にマーキングが必要です。写しを提出する場合は、その写しにおいてマーカー等が写っているかを確認してください。
原本法常修正箇所がある場合、原本再提出となる為必ず記入をご確認ください。地域型住宅グリーン化事業実施支援室殿交付申請時と同様の事業者番号下５桁を記入してください。事業者番号9 9 9 9 9 9 9報告日令和元年12月20日令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金完了実績報告書必要な書類が整った日以降、グループ事務局に提出する日を記入してください。下記の交付決定日及び交付決定通知番号をもって交付決定を受けた標記事業で、令和元年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第10第1項の規定により、関係書類を茶え、下記の通り報告します。報告にあたっては、補助事業者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、補助事業者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和元年度地域型住宅グリーン化事業一切の権限を委任します。交付申請時と同様に記入してください。 55 1.補助事業者所属グループ番号0|9|9|9 所属グループ名称x環境共生住宅××グループ
住都道    #になる12 H 18 mro H H H交付申請時と同内容で記入してください。内容が変わる場合、計画変更の手続きを行ってくださ2.完了建築主名①物件名(売買の場合)
気交付決定日・番号令和元年8 月●日k kki 01発第ZC 0 0 0 1 号【充買記入例】 4.補助金の交付決定頼及び精算頼
-交付け完了すしてください。交付決定通知書を確認して記入
5.補助事業の実施期間(様式9の通り)交付決定通知書の金額と精算額を確認して記入してください。 6.補助事業の成果(別孫書類のとおり(注意事項) 1. 交付申請書は、1住戸につき1枚作成してください。
2. 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。(提出書類共通)交付申請　様式2と同じ代表者印を押印してください。会社の代表者印個人事業主の場合は英印変更事業者番号　99999断然厚一令和元年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約＜売買契約用＞写しを提出甲及び乙は、令和元年度地域型住宅グリーン化事業第1条という。)の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それをは、要件に反する事項があることを知った場合、すみや買主、補助事業者の記名・押印により二通2甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ヘ) (イ)本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、[作成し、実施支援室には助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない(ロ)　本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意「補助事業者の写し」を提出してください。的な運用を行わなければならないこと(ハ)本補助金で取得し、または効用の増加した財産(取得年数)内に処分(補助金の交付目的に反して使用し、記入間違いや記入漏れがある場合は、再度作成の上う。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国提出となりますのでご注意ください。 (ニ)交付決定が取り消された場合には本補助金の返還を(ホ）提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審寝室が交付申請を無効とすることができることや交付決（イ）（ロ）（ハ）について甲、乙が第2条疲室に一切の意義を申し立てないことそれぞれチェックして申告してください。 (申告)第2条事項への該当の有無について、相互に申告する。なお( B ) (イ)甲が複数の場合は、何れかの者が申告内容に該当する場合に有り、または該当するをチェックしてください。 ## (ロ)交付規程第5第3項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること田プの間などで仕掛組織品等ATR及す楽部品TRに相中土ズ用以(ハ) (ハ)について関係会社等に該当する場合は、対応方法により何れかをチェックしてください。 2前ない3田この場合、三者見積を提出するか、株式１０または株式１０ －２にて利益相当分を補助対象工事費から除いていただきま系を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその(交付申)第3条中及び乙は、本規料締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。 2 ３甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。 (補助金の還元)第4条乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする然補助額は、元「実績報告により実眠支援至が適切と認めた後に乙に送付される」数の篠定迪知番」に記載されている数(不承取)第5条乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。 (消費エネルギー量関査への協力)第6条甲は、本事業の完了後、居住開始の翌月からの1年間について、一次エネルギー消費量（電気、都市ガス、LPG、灯油、重油他）を記録し、乙に提出するとともに、これらの資料について公開することを了承する。 (ア締結日は売買契約日以降かつ完了実績日以前る事項及び本独物についてのアンケート・ヒアリング・計測などないて公開すとしてください。所属するグループ名を正確に記入してください。こ確認し、 &ニーズ・川崎方の約を2通作成し、そばぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。令和元年12月【平】買主住所東京都新宿区軽子城OD-11111氏名緑川魔子F氏名甲の印：売買契約書と同一印、または実印（印鑑登録証明書原本要添付）環境共生住宅××グループ乙】補助事業者北所東京都新宿区揚場町1000-1520- 1555-8&&&&名称株式会品乙の印：株式8と同一印
【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください甲が３名以上の場合は余白を用いて記名、押印してください。
【乙】は交付申請事(株式2)と同じ印を使用しグループ番号  0999事業者番号9999断熱厚一売買物件のみ提出(膳負は提出不要)対象住宅の着工直後の現地写真(売買契約による住宅の場合)写真は「カラー」で撮影・提出してくださいュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。
*マニュアル第１章4.3及び別紙1参照①工事が完了した竣工後を撮影すること②「外観写真」と「内観写真」を撮影すること外観写真・・・ "着工前の現地写真"と同じ位置から住宅全景がわかるように撮影するものとし、前面道路及び周辺の建物等を写し込んだ敷地全景を撮影すること内観写真・・・リビング等の主な居室の全景(床・壁・天井)がわかるように撮影すること※1枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて複数枚撮影し様式に貼り付けてください。 ※写真データの提出を求める場合がありますので予めご了承ください。信憑性確認機能(改ざん検知機能)を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア
内
「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。 ープを見0999.事業者求品9999断熱売買契約物件のみ契約日を記入してく象住宅・建築物の概要ださい。(請負物件は記入不要) #月山-充買多引渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか遅い日を記入してください。 2.補助事業の実施期間落工日8月3令和元年根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した日↑山事業完了日12万作和元# 10引き渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか速い日で山3.対象住宅の概要変更がない場合は■を記入してください。 □ ★終付決定時と記載す→以下に相達部分のみ記載してください。交付決定時と記載事項が異なります。相違事項は以下のとおりです。交付決定時から変更がある場合は、こちらに■を記入し、相違している箇所のみ記入してください。
^ 125.66   m (少数点第三位以下切り捨て) ※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く用途住宅の形■■住宅(インナーガレージ付)口住宅以外の用途との併用住宅
4.確認申請手焼き
該当箇所に■を記入してください。権認申請が不要な住宅確認申請が必要な住宅
5.対象住宅に係わる住宅省エネルギー技術課習会修了者
平成24年度から平成30年度までに住宅省エネルギー技術講習会(施工技術者講習会、設計者講習会) ■大工技能者
本事業で定める令和元年度に実施する講習会※対象住宅に係わった省エネ講習会修了者及び省エネルギー技術講習会について記入してください。物
法
h A音変は音側等等同の対
6.対象住宅の経費
経費等に変更がある場合は、■を記入してください。様式10を作成し、提出してください。交付决定時からの変更※変更有りの場合→工事請買契約の契約額及び経費の内訳は株式10または株式10－2の通り
◆建築主(買主)の住宅事情等に関する調査◆
建築主、又は買主に確認して記入してください。 →時的な状況で設間①対象住宅に入居するはなく、恒常的な状態力を務む口同一敷地の持家に入居（建て替え）賃貸住宅に入居□　両親等の親族宅に同居■別敷地の持家に入居,設問②～較間②設間①で「別敷地の持家に入居」を選択した場合、当該住宅の現況について教えてください。他の方が入居している•入居する予定がある口 売却等により手放している•手放す予定がある口当面は空き家になっていると見込まれる除却した・除却する予定がある工事請負契約の契約額及び経費

適合を確認した日
令和1年6月26日適合を確認した日にちを記入してください。なお、様式８の日にち以前かつ住宅が完成した日にち以降であることを確認してください。本報告に添付するBELS評価書との適合状適合を確認した建築士の情報を記入してください。なお、BELS評価結果は『ZEH』以上であり用算定の場合は仕様基準を達成している免許証の写しを添付してください。
1、適合を確認した建築士の概要

123456 号適合を確認した建築士個人の印を捺印してください。
2、対象住宅の適合状況

(3)備考
取得したBELS評価書の内容を転記してください。右端に「不適」が表示される場合は要件を満たしていないため、補助金の交付が不可となります。ご注意ください。 BELS評価書と竣工後の住宅仕様に変更がある場合は本欄に記入してください。但し、軽微な内容に限ります。例）エアコン等において、性能は同等だが、年度替わりによる型番変更の為、 BELS評価書と異なる機種を採用したケース※採用した設備等の性能を確認できるカタログ等を添付してください。対象住宅・建築物の経費＜掛かり増し費用の1／2での申請＞
グループ番号対象住宅の経費(その2)に補助対象となる経費の1／10での申請に

3.他の補助事業の補助金
国庫を含まない補助金の額3,000,000円(C) 4.補助対象工事費の算出
(D)

古代ル記録の施設
追加、減額工事が有る場合、変更契約書の提出と合わせて金額(税込)を記入してください。補助対象を含まない追加工事等であっても、支払いが同一で行われている場合は、変更契約書を提出し金額(税込)を記入してください。
•工事費に変更が有る場合は変更契約書等添付欄に金額(税額)を記入してください。
差額が0円であることを確認してください。票等が必要です。
3.支払い完了の確認
(A) — (B)
↓ 0円
OK
提出書類が不足しているとエラーメッセージが出ます。 +6531_7 • 「領収書」及び「送金伝票等」はA4サイズの紙にコピーし添付してください。 •領収書」及び「送金伝票等」の写しに、上記「支払い記録の区分」の番号（印•「送金伝票等」として通帳の写しを添付する場合は、精算額が確認できる該る部分の写しも提出してください。 •事業の要件に含まれず、かつ、契約額に含まれない「確認手数料、印紙代引紙の通りいる場合は、金額が確認できる明細を添付のうえ「確認手数料、印紙代など記入下さい。
hin 「金額、桁数」を必ず確認して記入してください。
ただし、令和元年度地域型住宅グリーン化事業に係る国庫有記入はしないでください。上記の金額を請求いたします。令和年月日地域型住宅グリーン化事業実施支援室殿
請求者
会社の代表者印個人事業主の場合は実印
代表お
日振込口座を確認してから記入してください。様式10と同じ印を使用すること。
※振込口座は補助事業者名義となります。補助事業者の口座を記入してください。 ※口座確認の為、通帳のコピー又は「銀行・支店・口確認出来る書類を添付してくださいがが株式12(ゼロ)追加・変更があった構成員は、計画変更をした時期(回数)を記入してください。 99999指数地域材の詳細については、別紙「地域材についての留意点」をご参照下さい。戯材供給体制等実績表各グループの適用確認書に記載の機成員番号を記入してください。梅成員登録されていない海外事業者の場合はここをチェックしてください。
構成員外の「中間流通事業者」と「賃加工・賃貸き事業者」が係わる場合はチェックを記入してください。 (宿泊帯玉名)対象住宅•建楽参自社加工:橘助事業者による木材加工(自社工場や手刻み等)のため供給事業者にプレカットを含まない
プレカット事業者を通さず、工務店(自社)で木材を加工(自社工場又は手刻み)する場合はチェックを記入してください。最終傾は、補助事業者(施工事業者)に木材を納品した事業者に「〇」をつけてください。最終納品者(出荷者)となります。下記注1)参照納品書の各部位の合計を記入してください。 ※少数点第３位以下切り捨てです。初心「本料」 ※2×4工法については、柱を「縦枠、」適用申請書に記入しているグループの主要構造部の使用割合を必ずご確認ください。注1)：施工事業者(補助事業者)に木材を納品した事業者が、最終納品者(出荷者)となります。合法木材証明制度で地域材を証明する場合、証明者が最終納品者(出荷者)となります。 (その他の認証制度については、別途ご確認ください。) *「納品」とは売買契約において商品を納める行為。もしくは、その行為の伝票上の処理。
＜「1.対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
①「認証制度等の名称」欄
対象住宅において地域材として供給された認証制度等の名称を記入してください。
異なる事業者・供給経路であっても同じ認証制度であれば一列にまとめてください。同じ事業者による供給経路であっても認証制度が異なる場合は、列を分けてください。
10「本業者名」欄
①で記入した認証制度等毎に、「原木供給」から「プレカット」事業者まで、地域材の供給に保わった事業者名を区分ごとに記入してください。（流通の順番ではありません）
③「変更」欄・「No.」欄
「変更」欄：計画変更で構成員の追加や名称等の変更を行った場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期(回数)を「変更」欄に記入し、変更時のリストの構成員番号を「No.」欄に記入してください。また、計画変更で構成員の追加や名称等の変更を行った場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期(回数)を「変更」欄に記入し、変更時のリスト構成員番号を「No.」欄に記入してください。
④「原木供給」・「製材・集成材製造・合板製造」が海外の場合
供給体制に構成員登録されていない海外事業者が含まれる場合は、「構成員外の海外事業者」に■を記入してください。 ⑥精成員外の「中間流通事業者(伝票のみ扱い木材の加工・梱包等には関与しない事業者)」が保わる場合(例:木材は「Aプレカット事業者⇒C施工事業者」、伝票は「Aプレカット事業者⇒B中間流通事業者⇒C施工事業者」）構成員外の「中間流通事業者」が係わることができるのは、グループが認める範囲となりますので十分に確認してください。当該事業者が係わる場合は、「構成員外の中間流通事業者」に■を記入してください。なお、「構成員外の中間流通事業者」は、地域材の証明は出来ませんので予めご留意ください。
⑥構成員外の「貸加工、貸挽きの事業者」が保わる場合
構成員外の「貸加工、貸挽き事業者」が係わることができるのは、グループが認める範囲となりますので十分に確認してください。
確認してください。当該事業者が係わる場合は、「構成員外の貸加工、貸挽き事業者」に■を記入してください。なお、｢構成員外の貸加工、貸挽き事業者｣は、地域材の証明は出来ませんので予めご留意ください。
の「最終」構
施工事業者(補助事業者)に木材を納品した供給事業者に○を記入してください。 (例:合法木材証明制度で木材を証明する場合、施工事業者(補助事業者)に証明書を発行した事業者が最終納品者になります。その他の觀藍制度を使用する場合は、別途ご確認ください。） ※複数の認証制度を使用したこと等により列が足りない場合は、エクセルのシートの中に子備シート「様式12 NO.2」がありますので、必要に応じてこちらをご使用ください。
＜「2.対象住宅における地域材使用量実績表」の記載に関する注意事項＞
①エ法に応じた部位名を記入してください。在来工法の主要構造材(柱・梁・桁・土台)を他の工法での読み替えは、グループ募集要領別紙4を参照してください。 ②地域材の使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるように記入し、グループを通して同じような形式でまとめてください。（使用部位は、工法、グループの共通ルールに合わせて修正、追記してください。） ③共通ルールで、主要構造材のみの「使用割合」や「使用量」を記入してください。 ④共通ルールで「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、 (A)欄には対象部位の木材の全使用量を、(B)欄には(A)欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。 @共通ルールで「○m3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、(A)欄は空欄とし、(B)欄に「地域材」該当する木材の使用量を記入してください。 ①地域材加算を受ける場合は、主要構造材(柱・梁・桁・土台)の過半に地域材を使用する必要がありますので、ご留意ください。 ⑦木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。 ⑧共通ルールに応じて「単位」欄に、「m3」「m2」「枚」等の単位を記入してください。
建築士が現地確認により要件を満たしていることを確認の上、記入してください。箇合を確認した日令和元年12月8日完了実績報告に係る対象住宅の整備內容について、現地確認により、三世代同居対応住宅の要件に従って工事が行われ、完了したことを証明します資格一級建築士（大臣登録第00012345号氏名床下区二
対象住宅に設置する關理家等*の数及び設置状況

*前理監等とは、前理監、治監、使所、玄関をいり、対象住宅の調理室等の各設置数を記入してください。
2.対象住宅に設置する蘭理室等の状況確認
複数箇所設置した調理室等は、マニュアル第１章別紙５の要件を満たした構造であり、常に使用できる状態である。建築士が要件を満たしていることを現地検査で確認の上、三世代同居対応住宅の適合確認のチェックを記入してください。 (注意事項)三世代同居対応住宅の要件への適合確認を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。
*マニュアル第１章4.3及び別紙1参照(1)工事が完了した竣工後を撮影すること②複数箇所設置した調理室等のうち2つを選択のうえ、それぞれ2箇所を撮影し提出すること③調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況(扉や窓等)を写し込むこととし、平面図と比較し設置箇所が確認できるように撮影すること④調理室等の撮影の際のそれぞれの留意事項は次のとおり＜開理案の留意事項＞ ・キッチンの全景が確認できるものでること。 ・コンロ又はIHクッキングヒーターが確認できるものであること。設置スペースのみの場合は、ガス栓かIHヒーター用のコンセントが確認できるものであること。 ・コンロ又はIHクッキングヒーター上部のキッチン用換気扇が確認できるものであること。く溶室の留意事項＞ ・浴室の扉の外側(脱衣室等)から撮影し、浴槽(シャワー室の場合はシャワー)が確認できるものであること。 ＜便所の留意事項＞ ・便所の扉の外側(廊下等)から撮影し、便器が写り込むこと。 ＜玄関の留意事項＞ • 1箇所につき、外側と内側の両方の写真を撮影し貼り付けること。 ・外側は、玄関の位置が確認できるものであること。 ・内側は、土間・収納が確認できるものであること。 ⑤ 1枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて1箇所につき複数撮影し様式に貼り付けてください。 1箇所(例えば1階調理室)が複数枚の様式となっても結構です。 ※写真を貼付するシートが足りない場合、エクセルのシートの中に予備シート「様式15 NO.2〜NO.4」がありますので、必要に応じてこちらをご使用ください。
ー」で撮影・提出してください00000断熱厚一撮影箇所にチェックを記入. . .様式15－2(ゼロ) NO.2
撮影箇所にチェックを記入
してください。原則、電子黒板は使用不可「マニュアル第1章4.3現地の写真撮影」及び「マニュアル第1章別紙1」を参照ください。アプリ名バーション