悟²田村隆彦34 清水典佳34 ¹医療法人桜岡歯科医院²医療法人ハート樋口矯正歯科クリニック³日本大学衛学部衛科矯正学講座日本大学歯学部総合歯学研究所臨床研究部門要旨：成長が終了している骨格性不正咬合症例では顎難断手術併用の外科的矯正治療を第一選択とするが、症例によっては矯正治療単独のカモフラージュ治療を行うこともある。しかし、後者では治療により良好な側殺を獲得することは困難なことが多い。今回、関欧を伴う骨格性上顎前突症例に対して、カモフラージュ治療とタングトレーニングを合わせて行った後、側貌改善のために顎鰭断手術に比べ顕著に外科的侵襲やリスクの少ないオトガイ形成術を施行して，良好な咬合と開殺を得ることができたので報告する。キーワード：骨格性上顎前突,開咬,ハイアングル,オトガイ形成術,舌突出撃
絡

lin
成長が終了している青年後期で顎の近遠心的不調和を伴う症例において、預離断手術を行わない場合は、上下預骨の不調和を適軸で補償し咬合を完成させる，いわゆるカモフラージュ治療を行わざるを得ない141。しかし,開咬を伴う骨格性上顎前突症例では下顎下縁平面角や下頭角は開大し下顔面高が大きいことから,カモフラージュ治療により良好な側貌を獲得することは困難なことが多い59。このような場合，上下顎の顎離断手術を併用し骨格的不調和を改善し，咬合と側貌の改善を図るべきであるが68)，手術に伴う侵襲やリスク，また入院等の制約のため，患者は顎難断手術併用の外科的矯正治療を敬道することも多い9 。今回，青年後期の開咬を伴う骨格性上顎前突症例に対して，患者が頭離断手術を望まなかったため，矯正治療単独でカモフラージュ治療を行い，その後，側貌改善のために顎雛断手術に比べ外科的侵襲やリスクが顕著に少ないオトガイ形成術を施行して，良好な咬合と側貌を獲得することができたので報告する。
近
倒
患者は16歳５か月の女性で，前歯で物が咬めないことと，口唇が閉じにくいことを主訴として来院した。さらに患者は鼻閉，イビキ，昼間の眠気等を訴え，睡眠時無呼吸症候群の兆候があった。また舌突出癖があり，サ行，夕行の構音障害があった。家族歴には特記事項はなかった。 1.  顔貌所見(第１図A)正貌では、オトガイ筋の緊張およびオトガイ部の軽度の左側偏位があり，口唇閉鎖線が右下がりに傾斜していた。 A B C A：初診時(16歳5か月) B：動的治療終了時(19歳４か月) C：保定開始3年後(22歳7か月)側貌では，上下口唇が顕著に前突しており，オトガイが後退し、著しいコンペックスタイプを呈していた。 2. 口腔内所見(第２図A,第３図A)上下顎共に第二大臼歯まですべて萌出していた。下顎の右側第一大臼歯は補綴処置がなされており，左側第一大臼歯は金属インレーで修復されていた。上顎正中に対し下顎正中が1.0 mmほど左側に偏位しており，大臼歯の咬合関係は両側ともエンドオンのAngle II級であった。咬頭嵌合位で左右の犬歯から犬歯まで開咬を呈し，最大の開咬部は右側側切磨部でオーバーバイトは− 7.0 mm,オーバージェットは0 mmであった。大坪の横型計測標準偏差図表10からは，全ての菌の菌冠幅径は標準偏差内であるが、右側第一小臼歯は交叉咬合を呈しているため上顎歯列弓幅径は－3 S.D.と顕著に狭かった。アーチレングスデスクレパンシーは上顎で− 5.0 mm,下顎で− 1.0 mmであった。衛周組織状態には問題はないが，口腔衛生状態はやや不良であった。 3.    X綾所見パノラマX線所見(第４図A)では，下顎両側第三大臼歯は水平埋伏しており，上顎両側第三大臼歯は未萌出であるが，衛冠形憲や萌出方向に問題はない。下顎右側第一大臼菌は歯髄処置がなされていたが，その他歯槽骨等に異常はなかった。側面頭部X線規格写真分析(第1表) (第5図)の骨格系では，SNBが80.0°と標準偏差内であるが，SNAは90.0°と+3 S.D.を超え，ANBは10.0°と+5 S.D.を超えて大きく，骨格性の上顎前突であった。FMA 45.0°, Gonial angle 135.0°,  Y-axis 74.0°と+2 S.D.を超えて大きく, 下顎が開大しドリコフェイシャルタイプを示している。衛系ではU1  to  FH  120.0°と上顎前歯は唇側傾斜しており，IMPAは96.0°で± 1 S.D.以内であるが，下顎下緑平面が開大しているためにFMIAは39.0°と+2 S.D.を超えて顕著に小さく，下顎切歯は強く唇側傾斜していた。 4. 診断上記分析結果からAngle II級1類，開咬を伴う骨格性上顎前突と診断した。 5.治療方針患者は中学生のころから身長が伸びていないとのことなので、下顎骨の前方成長が期待できないと考え、顎骨の近遠心，垂直的改善のために外科的矯正治療が必要と判断した。しかし患者は顎離断手術を望まなかったため,預関係の積極的な改善は行わず歯列に重点を置いたカモフラージュ治療を行うこととした。そこで，上顎前歯を十分舌側移動するとともに，開咬の改善のために下顎骨のカウンタークロックワイズローテーションを計ることとした。そのため抜歯部位は，上顎では両側第一小臼歯,下顎では両側第二小臼歯とし,さらに臼菌部咬合高径の減少と大臼菌の遠心移動によるII級関係の改善のため，上顎両側第二大臼歯とした。上顎第一大臼歯の圧下と加強固定のためにハイブルフェイスボウ・ヘッドギアを使用し，動的矯正治療と並行して舌突出籍改善のためのタングトレーニングを実施することとした。さらに，動的治療終了後にオトガイ形成術を施行することとした。 6.治療経過初診時パノラマX線写真より，上顎両側第三大臼歯は衛冠，衛根の状態から，第二大臼歯の代替としての役割を果たし得ると判断したため，上顎両側第二大臼歯を抜歯した。上顎第一大臼歯の遠心移動と圧下を行うため,上顎両側第一大臼歯にバンド装着し，後頭部を固定源と第５図　側面頭部X線写真分析初診時(16歳５か月) ① SNA    ② SNB   ③ ANB    ④ Convexity ⑤ Facial angle   ⑥ Gonial angle   ⑦ Y-axis   ⑧ FMA ⑨ Ul to FH   @ FMIA ① IMPA    ① Interincisal angle    ① Z-angleしたハイブルフェイスボウ・ヘッドギアを片顎300ｇの率引力で，１日10時間以上使用するよう指示した。ヘッドギア装着から２か月後，上顎に.018"×.025"スタンダードエッジワイズ装置を両側第一小臼歯以外の歯A B A：初診時(16歳５か月) B：保定開始３年後(22歳７か月)
に装着し，.0175"レスポンドワイヤーによるレベリングを開始した。5か月後には下顎にも第二小臼歯以外の歯に同装置を装着し.0175"トゥイストフレックスワイヤーによるレベリングを開始した。その後，上顎両側第一小臼歯，下顎両側第二小臼歯を抜歯しレベリングを続け，上下顎とも.016"ステンレススティール(S.S.)アーチワイヤーにて上顎犬歯,下顎第一小臼歯および犬歯の意心移動を行った。治療開始から13か月後，上顎は.017"×.025"  S.S.,  下頭は.016"×.022" S.S.のクロージングループ付レクタンギュラーワイヤーで上下顎切歯の舌側移動と下顎臼歯の近心移動を行った。治療開始から16か月後，下顎第二大臼菌にバンドを装着した。また、17か月後、上顎第三大臼歯が萌出したのでバンドを装着して再度歯列全体のレベリングを行った。その後，上顎に.017" × .025"  S.S.,下顎には.016" × .022"  S.S.のクロージングループ付レクタンギュラーワイヤーで残りの空隙を閉鎖し、上下顎ともに.017″×.025″ S.S.アイデアルアーチワイヤーを装着した。治療開始から29か月後，緊密な咬頭嵌合を得るため垂直顎間ゴムを使用し、31か月で装置を撤去し、上頭にベッグタイプ,下顎には４－４固定式保定装置を装答した。患者は側貌の前突感の改善を強く望んでいたため，保定開始３か月後にオトガイ形成術を施行し，同時に埋伏していた下顎第三大臼歯を抜歯した。保定は３年間行い治療を終了した。
治療結果
動的治療終了後の正貌(第１図B)では，オトガイ部の左側への偏位はほぼ解消された。動的治療終了後の側貌では上下口唇の突出感は改善されているものの，依然オトガイ部の後退感を認めた。動的治療終了後の口腔内写真(第２図B)では，Over jet +2.0 mm, Over bite +2.0 mmとなり,開咬が改善し正常な上下顎前歯の被蓋関係が得られ，上下顎大臼歯関係も両側共にAngle I級となり，緊密な咬合を獲得できた。動的治療後の側面頭部エックス線規格写真分析結果(第１表)より，Skeletal  Patternに著名な変化は認められなかった。これに対して，Denture Patternでは，Ul to FHが120.0°から101.5°,  FMIAは39.0°から49.0°へとそれぞれ大きく変化し，上下顎前衛の唇側傾斜が改善された。動的治療前後の側面頭部X線規格写真の重ね合わせ(第6図)では，上下顎切衛は十分に舌側移動しおり，上顎大臼歯は近心移動することなく，軽度に圧下し下顎大臼歯は近心移動していた。しかし、下顎骨のカウンタークロックワイズローテーションによるオトガイ部の前方
移動は認められなかった。
動的治療終了後３年３か月，オトガイ形成術から３年後の正貌(第１図C)では，軟組織オトガイが顔面正中にほぼ一致しており，オトガイ部の緊張も解消し，側貌でもオトガイ部が前方に移動することで下顎の後退感が消失して，良好な側貌が得られZ-angleは66°に改善された。また，タングトレーニングにより舌突出籍は改善された。オーバーバイトが軽度に減少していたが，開咬の再発は認められず咬合状態は安定しており(第２図C),バノラマX線写真(第４図B)でも，菌根の平行性が保たれ，異常な歯根吸収や歯槽骨吸収も見られなかった。また，上顎の両側第三大臼歯は抜歯した第二大臼歯の位置に移動し、歯槽骨の欠損などの異常は見られなかった。動的治療終了時の側面頭部X縁規格写真(第7図)に比べ、動的治療終了後３年３ヶ月後の側面頭部Ｘ縁規格写真(第８図)では,オトガイ形成術によるオトガイ部の前方移動だけでなく，舌骨の前方移動と気道の拡大が認められ，イビキや昼間の眠気も解消されていた。側面頭部X線規格写真の重ね合わせ(第９図)でも，オトガイ形成術によるオトガイおよび軟組織オトガイの前方移動が顕著であった。また，上下顎衛列は軽度に近心移動していた。
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祭
本症例のように成長が期待できない骨格性上顎前突症例の矯正治療で顎離断手術を行わない場合，いわゆるカモフラージュ治療をせざるを得ない。そのため多くの場合ヘッドギアを使用して固定源を強化し，上顎前衛を十分に舌側に移動させるとともに，上顎大臼歯を圧下し,下顎骨をカウンタークロックワイズローテーションさせることで，下顎の前上方移動を計り，開咬と側貌を改善するように治療する1-4)。本症例においてはヘッドギアを使用したことで，上顎大臼歯は近心移動することなく上顎前歯を舌側移動させ，良好な被蓋と咬頭嵌合位を獲得することができた。しかしヘッドギアの使用に加えて上顎第二大臼歯を抜歯したにもかかわらず，上顎第一大臼菌の遠心移動はほとんどなく，圧下はわずかであり，下顎骨をカウンタークロックワイズローテーションさせるまでには至らなかった。患者が１日１０時間のヘッドギア使用を守ったとすると、さらに長時間ヘッドギアを使用しないと大臼歯の圧下に伴う下顎のカウンタークロックワイズローテーションを惹起できないと考えられた。近年矯正用アンカースクリューが開発され、大臼歯の圧下に有効な固定源であると報告!!!されており，本症例のように下顎のカウンタークロックワイズローテーションを必要とする症例に適応できると考えられた。本症例では，動的治療終了後の側貌改善は不十分であり，患者の満足は得られなかった。そのため保定開始後にオトガイ形成術を施行し、側貌を顕著に改善することができた。従来から、骨格性不正咬合には颈難断による頭の外科的移動術が行われ、咬合のみならず側貌の十分な改善も得られている578)。また，近年，下顎骨の後退が睡眠時無呼吸症候群の原因の一つとして挙げられ、下預前方移動術を施行することで睡眠時無呼吸症候群を改善できるとの報告1213)もある。このように骨格性不正咬合に対して外科的移動術を行うことは，形態的，機能的に有効であることは明らかであるが，手術侵襲に伴う患者の負担やリスク，また２週間ほどの入院のデメリットがあるため，患者が手術を敬適することも多い14 。これに対して今回行ったオトガイ形成術は2, ３日の入院は必要だが，預間固定も行わないため、患者への負担は弱離断手術に比べて顕著に少ない。本症例の側面頭部X線規格写真では，動的治療前後の気道の幅径に変化がないのに対して，オトガイ形成術後(白点線は下顎下縁形態、白線は舌骨と気道の位置を示す)にはオトガイ部が前方に移動することで，オトガイ舌骨筋により舌骨は前方に移動し，保定後に気道も拡大していた。さらに，オトガイ形成術後の問診では，イビキがなくなり，昼間の眠気もなくなったとのことで，睡眠時無呼吸症候群の兆候が改善されていた。しかし，これを検証するためには，呼吸機能の改善を含めた客観的評価が必要である。このように下顎成長が期待できない骨格性上顎前突症例の矯正治療においては，オトガイ形成術を併用することで、咬合や側貌の改善だけでなく、呼吸機能も改善される可能性があることが示唆された。
結
論
成長が終了している青年後期の骨格性上顎前突症例では,矯正治療のみならずオトガイ形成術を施行することで,良好な側貌に加えて，気道拡大による睡眠時無呼吸症候群の症状が改善される可能性があることが示唆された。
文
献
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