より確かなインプラント治療は、治療を受ける人、治療をする人、器材を提供するわたしたち共通の願いです。
菌の喪失に応じたインプラント治療
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欠損を拡大しないために
インプラントをこれまでになかった補綴の道具(支台)として捉える
インプラントの戦略的な配置で欠損の拡大を抑制する
大阪大学大学院歯学研究科領口腔機能再建学講座前田芳信筒科補綴学第二教室1990年に始まった8020運動*¹は、それまで「南を失うこと、その数が次第に増えることはしかたのないこと」と考えていた国民に「税極的に粛を守る」ことの重要性を知らしめたという点で画期的なものであったといえる。その結果、80歳での残存電数は約５本(1993年歯科疾患実態調査*²)であったものが現在歯数は2011年の調査の時点では約12本近くまで増加し、かつ8020を達成している方も8.9%(1993年)から25.1%へ(2011年)と増加しつつあり、意識の変化も生じている。このことは患者さんごとに、「衛の愛失」いいかえると「衛の欠損を拡大しない」ための具体的で効果的な方法を提案し、実践してゆく必要性がさらに増していることを意味している。それには、現状と将来像を考慮した久損補綴法の選択と、術前の初期治療、治療後の定期的なメンテナンスが不可欠である。 【図１】は典型的な久損の拡大のシナリオを示している。宮地の咬合三角【図２】*³に示されているように、遊雕端久損となったところから拡大の可能性が増大する。遊離端欠損での補綴の選択肢として、パーシャルデンチャー又はインプラントによる因定性補綴が提案できる。パーシャルデンチャーとした場合には低侵襲での処置が可能であるが、粘膜支持であるため床下の顎提の吸収が生じる可能性が高いため、咬合支持を維持するためには定期的な適合ならびに咬合の回復が必須となる。一方、インプラントにおいては安定した咬合支持が回復できるとともに、機能力の顎脊内への伝達がリモデリングを促進して顎骨の吸収を抑制することも期待できる。このインプラントの利点を義南床の支台すなわちオーバーデンチャーの支台として利用することができれば、両者の利点を活かすことができる。ターニングボイントは中間欠損から遊離篇になる時、あるいはなった直後である。 【図３】はこのような段階でインプラントを戦略的に配置して、それ以上欠損を拡大し

【同】火田徹大のシナリオ
欠損の拡大は下間の第一大日間あるいは第三大日向から始まることが多い。この状態から進行して欠損が小臼歯部におよび大きな遊落篇欠損となると、咬合支持がなくなっう。その結果下顎の前歯が上顎の前歯を突き上げてフレアーアウトを招き褒失につなかこれは前後的なすれ違い咬合が形成されるシナリオの一宮地は欠損偏数と咬合支持数（対合している偏の数）との関係は三角形で囲まれる領域に存在するが、そのなかでも第一エリア：咬合欠損レベル( Iの領域)、第二エリア：咬合欠陥レベル( Iの領域)、第三エリア:咬合崩壊レベル(皿の領域)、第四エリア：咬合消失レベル(IVの領域)に分けた。欠損が拡大する場合には様々な経路を経て左上から右下に向って進行することになる。図１の状態は図中の①～③になる。大臼歯部での遊発端から欠損が拡大することを、インプラいて中間欠損化することで戦略的に抑制することは可能である。下頭においては最終的に４本のインプラントで前後的に大きを形成することで安定した咬合支持を確立することを考えて、欠損形態に応じてインプラントを配置する。ない方法を示している。すなわち、片側遊離端となった場合に、遠心部(可能な限り遵心部)にインプラントを埋入し、パーシャルデンチャーの支持として使用することで中間久損化する。両側遊離端の場合も同様である* 4。ついで久損が前方に拡大した場合においては、小臼菌あるは犬菌部に埋入して対応する。こうすると最悪のシナリオとしての無衛預となった場合には前後的に大きな台形を構成することができ、義衛は安定し頸堤も維持できる*5。ただ、この戦略的なインプラントの配置は各段階で中間欠損化した状態でそれ以上の拡大を食い止めることが本来の目的であることを患者さんに十分説明をし理解してもらうことが不可欠である。
窓考文献：
1. 8020財団ホームページhttp://www.8020zaidan.or.jp/about/index.html 2.厚生労働省歯科疾患実態調査結果http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/62-17c.html 3.宮地建夫：症例で見る久損歯列・久損補報　レベル・バターン・スピード、医歯薬出版、東京、2011. 4. Maeda Y, Sogo M, Tsutsumi S. Efficacy of a posterior implant support for extra shortened dental arches: a biomechanical model analysis.J Oral Rehabil. 2005 :32 (9):656-60. 5.前田芳信、池澄一典：欠損を拡大しない補綴、クインテッセンス出版.東京. 2014. 2
2010年代に入り、1990年代に50代、60代でインプラントによる補綴治療を受けた忠者さんが、70代あるいは80代に近づいているという長期経過症例が増えてきている。これはインプラントには長期的な子後が期待できることが明らかになりつつあることを示す一方で、加齢変化に応じた対応が求められるていることを示している。
インプラント補綴には長期経過が期待できるが、変化が生じる
インプラントの長期経過においては、以下のような変化が生じている。
( 1 )インプラントの上部構造における咬合面やインプラント周囲組織の変化
このことは、インプラント上部構造を修正や改変が容易な構造にしておく必要があることを意味している。特に、隣接する天然南が移動してコンタクト部に離解が生じる場合や* 6 、大きな咬合力の発揮やプラキシズムによる咬耗等が顕著な場合などは咬合面を修正が必要になることが多い。臼歯部においては清掃が容易でないと炎症のコントロールができない場合が多い* 7。上部構造の設計時にこれらの変化が起こりうると想定し、その際の具体的な対処法（スクリュー固定法とするなど)を考えておく必要がある。
( 2 )インブラント上部構造以外の天然歯の喪失、欠損の拡大
この場合さらに、全身状態ならびに生活環境の変化が加わって、新たなインプラントを追加して対処することが困難な場合も多くみられている。対応としては以下の方法がある。 ①インフラント福報とバーシャルデンチャーを含む従来の治療を共有インプラントの上部構造を支台としてパーシャルデンチャーを設計する場合には、そのクラウンインプラント比を考え、それが不利な場合には②の対応をとるべきである。また支台の位置と数から義蘭床の回転軸(フルクラムライン)を考えて上部構造部ならびに残存衛に不利な力を与えない設計をすべきである。 ②バーツを発表してインティントオーバーデンチャーに移行するアバットメントをより高径の低いものと交換するとともに、衛列弓内の支台の位置と数からそのインプラントに維持、支持、把持のどこまでを求めるかを決めて必要なパーツ(アタッチメント等)を選択する。いずれの場合においても処置の後のメンテナンスについて考慮する必要がある。その原則はi.可能な限りご自分で清掃が容易にできる形態とするii.通院ができない状態となった場合を想定して、ご家族や、介護の方が清掃しやすい形態とする
[84]支合の数と位置は義階の助きに関係する
P.74 ~ P.76図20.21.25.27より引用歯列弓内に存在する支台の位置と数は義歯の粘膜支持部分の動きを規定する要素となる。支台が一か所であれば、それを中心に360°の回転を(回)、2か所以上になるとそれ最遠心の支台を結んだ支点間線を回転軸とした回転が生じる(国-国)。4か所以上にも支台が前後に大きく分散している場合にはしっかりと支持が期待できる。
歯の喪失に応じたインプラント治療

加齢に応じたインプラント治療

参考文献：
6. Koori H, Morimoto K, Tsukiyama Y, Koyano K. Statistical analysis of the diachronic loss of interproximal contact between fixed implant prostheses and adjacent teeth. Int J Prosthodont. 2010;23(6):535-40. 7. Tinschert J, Schulze KA, Natt G, Latzke P, Heussen N, SpiekermannH. Clinical behavior of zirconia-based fixed partial dentures made of DC-Zirkon : 3-year results. Int J Prosthodont 2008:21 (3) : 217- 222.
インプラントオーパーデンチャーを利用する目的は、先に述べたインプラントの支持効果ならびに顎背の保全効果を期待することにあるが、同時に大きな４点支持が得られていない場合や支台を結んだ回転軸が存在する場合には、粘膜負担部分においては従来の有床義衛の弱点をそのまま継承していることを忘れてはならない。
インプラントオーバーデンチャーの利点もあるが欠点もある
インプラントオーパーデンチャーを患者さんに説明する場合には以下の利点と欠点を同時に説明する必要がある。その利点は
①は非常に統合が支持ちする
補強構造をともなったオーパーデンチャーの場合には長期に使用できかつ破損も少ない。またインプラント周囲の頸骨も保全できることによる。 ②鹿児の物をが小さくなり地まやすい高径の低くても支台が存在することで個方移動が少なくなり咀嚼時に義歯は安定することによる。 6)製作コストならびに生物学的コストが少なくてすむ使用するインプラントの数が少ないことでイニシャルコストを低くすることができるばかりでなく、義南の使用の代償としての頸背の吸収という生物学的コスト(Biological Price, Biological Cost)* 8を軽減できる。 ① 2次第に応じて約日数数ができる(インブラントを追加して固定性にもできる)下顎では正中の1本あるいは両側の間切衛犬衛間の2本から段階的にインプラントを増やせば固定性に移行することも可能である【図5】。また逆に、先に述べた長期経過において、固定性上部構造の支台であるインプラントが減っても、オーバーデンチャーの支台として有効に利用できることも意味している。 6)整身に薄薄できると説明できる。一方で有床義歯であるため以下の説明も不可欠である。
①毎日の教育と英台の活動を理が不可欠である
(2)定期的なメンテナンスのための環境が必見であるなお、就発時においては、義南ならびに口腔の消掃が適切にされている場合には、義衛あるいは支台をカバーする装置を装着してやすんでもらうことも提案できる。これは睡眠時の唾液嚥下と呼吸を容易にして睡眠障害を軽減できること、支台装置と対合衛あるいは舌との接触を予防するためである。
アタッチメントの選択
インプラントオーパーデンチャーには、バーアタッチメント、スタッドアタッチメント(ボール、アンカー)、磁性アタッチメントが利用できるが、その選択は以下のような基準で判断することになる。
①【大きさ
デンチャースペースの中に人工衛、義衛床、補強構造、アタッチメント、アパットメントが余裕をもって入るようにする必要がある。バーアタッチメントの場合には特に大きなスペースが必要になるが、CAD/CAMによって適切な形態のバーを製作することも可能である。アタッチメントに利用可能なスベースはヒーリングアパットメントの段階で、人工衛排列した蝋義南を用いて咬座印象して作楽用模型上でコアーを採得して確認できる。
②アタッチメントが作する教育の動き
そのアタッチメントが回転、沈下、側方移動のどの動きを許容するのか、また支台周囲に付与するリリーフの必要性にも注意する。
③インテントの位置、数、便差
文台間を結んだ回転軸を中心とした義南床の動きを想定し、②の特性と考え合わせる【図7】。
①発表力のお得
維持力は通常1kgまでの維持力があれば十分とされている上顎においては、両側の犬歯部に１本埋入して単独でオーバーデンチャーと適応することは避け、両側の前偏から４または６本埋入して速結して使用する。が、脱離までの間に持続的に働くもの( Oリングなど)と働かないもの(級性アタッチメント)の違いを考慮する。
5)推荐力の存在
維持パーツは初期の摩耗を確認した場合に定期的に交換することが獎められる。これは過度に磨耗が進行することはインプラントに傾斜荷重を加えていることになり、炎症がともなった場合に背吸収を助長する可能性があるからである。これらの中でも特に、インプラントの数と位置は義衛の動きには重要な要素である。なお、インプラントが互いに傾斜している場合には、パーで連結して使用することが原則となる。下顎においては、正中付近に１本を埋入するか、両側の犬歯と側切歯の中間に1本埋入してオーバーデンチャーを適応することから、それぞれ３本、５本、または４本、６本と追加し、最終的には固定性に移行することも可能である。
インプラントオーバーデンチャーのメインテナンスで
必要なこと
支台が床で被覆されているので、インプラント周囲にプラークや歯石が付着していたり、炎症が生じている場合があるので、丁寧に除去するとともに普段の清掃方法（使用している器具や手技)を再度確認し、指導する必要がある。粘膜支持部分の適合が不良となり沈下していると考えられる場合には、まずティッシューコンディショナーを用いた粘膜調整ならびに咬合調整をしたのち、間接法でリライニングする。インプラントオーパーデンチャーでは、義南が安定することで咬合力が増加し、早期に人工南の咬合面の摩耗がみられることがある。この場合にはハイプリッドのレジンにより咬合面を再築盛するか、耐摩耗性の高い人工衛に置き換える。
【は】連合性の変化
インブラントオーバーデンチャーでは粘膜支持部分での頸堤吸収は生じる可能性があり、その場合にはインプラントを中心として旧転沈下が支台であるインプラントへの側方力を増大させる恐れがある。インプラントオーバーデンチャーではインプラントを義歯床で被覆するため炎症をも生じやすいため、このような状態はさけなければならない。対応としてはインプラント部を指標に粘膜調整材で適合状態を回復したのちリラインを行うことになる。
参考文献：
8. G.A. Zarb, H.F. MacKay.The partially edentulous patient, I. The biologic price of prosthodontic intervention. Australian Dental Journal, 1980 : 25 : 63–68. 9. Salvi GE, Brägger U.Mechanical and technical risks in implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 69-85 Rentsch-Kollar A, Huber S, Mericske-Stern R.  Mandibular 10. implant overdentures followed for over 10 years: patient compliance and prosthetic maintenance. Int J Prosthodont. 2010; 23 (2) : 91-8.高橋利士  ほか、上顎インプラントオーバーデンチャーにおける補強の効果、 11.日本口腔インプラント学会誌、2008：21巻特別：272
推奨されるインプラント

インプラントオーパーデンチャーの製作においては次の順庁で製作することが合理的である。基本は「義南を先につくる」ことであるが、これは前述したように支台とするインプラントの埋入位置や数が義南床の動きを規定し、利用するアタッチメントも変わってくるからである。なお、各ステップで利用できるGC製品を参考に挙げる。
インプラントオーバーデンチャーにおける
補強構造の重要性
インプラントオーパーデンチャーにおいて、補強構造は必須の要素として考えるべきである。これは安定しているがために、インプラント直上あるいはインプラント付近で咀嚼することも多くなり、義南床内にインプラントやアタッチメントがあって義南床そのものの厚みが薄くなり破折しやすく、これを防ぐことが一つの目的である* 。もう一つの目的に、義衛床全体の剛性をあげ、機能力を全体に分散させることで、長期にわたり安定して利用できるようになることである*¹⁰。効果的な補強構造とするには、3次元的な断面を有し、頸堤頂を走行し、さらに支合であるインプラント上を覆うことが求められる* 11 。 ①維持バーツの装着インブラントオーバーデンチャーにおける補強構造は剛性を有し、義歯床の変形を抑制する必要がある。そのためには、断面が３次元的な構造であることと、少なくとも歯槽頂ならびに支台であるインブラントを連続して走行するようにする必要がある。同じような走行をしていても支台部をリング状にさけると義歯の変形が大きくなることがわかる。 (高橋ら*'')
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多彩なアバットメントバリエーション
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Prostho Research Center "安らぎと新しいエネルギーを創出する空間*をコンセプトにした、木造立体格子に包まれた研究施設
 (ジーシーデンタルプロダクツ、愛知県春日井市）。有床義歯とインプラント久損を拡大しないために協調してうまく使う・ライフステージに応じて使うインプラントが南科治療に登場して「人工南根」と呼ばれ利用されるようになって以来、欠損補報の選択肢として「プリッジか、義南か、インプラントか？」と主に対立する概念のようとらえられてきたように思われる。一方では初期の時代からすでにオーバーデンチャーの支台としてインプラントを用いることも試みられていたのであるが、あまり表舞台には登場してこなかった。今インプラントは予知性のある安定した治療になり長期症例も多数みられるようになって、臨床で一定の評価を得るようになったが、反面個々の症例が直面する全身の健康状態や生活環境の変化に対応しなければならないようにもなってきている。すなわち現在ではインプラント治療の始まりと奪引きの両面を知るようになっていることになる。新潟の桜本先生はこの「幕引き」を「ソフトランディング」と呼ばれている。このように考えた場合、義南とインプラント、あるいはプリッジを対立した概念として捉えるよりも、「お互いを効果的に補完するもの」であり、ライフステージに応じて「改変しながら利用する」ものであると位置づける必要がある。インプラントには、パーツを交換することで義南との併用や改変を容易に行え、維持や支持を的確に与えることができるという特徴がある。本冊子はインプラントを「欠損の拡大の予防」に、そして「ライフステージに応じた、患者さんご本人にも、ご家族にもやさしい補綴装置」のために利用していただきたいという思いでまとめたものである。 — GC IMPLANT | http://www.gcdental.co.jp/implant/