[ 第二次公募申請に必要な応募様式一式作成要領 ]
様式第１（公募申請頭紙)様式第１（別紙１）事業実施計画書：第１号事業用様式第１（別紙１）事業実施計画書：第２及び第３号事業用様式第１（別紙１）事業実施計画書：第４号事業用様式第１（別紙２）（地方公共団体以外の場合、地方公共団体からの）推薦書様式第１（別紙３）（地方公共団体の場合、自薦書となる）プロジェクト概要書様式第１（別紙４）経費内訳注）上記「公募申請に必要な応募様式一式」については、本協会のホームページに【Word】形式で掲載しておりますので、応募書類は必ず当該電子ファイルをダウンロードして作成するようお願いします。公募要領「５．応募の方法」に記載のとおり、公募申請者が地方公共団体であるか地方公共団体以外であるかによって、提出時に揃えて頂く書類の構成が異なります。また、第１号事業～第４号事業のどの案件で応募するかによって、様式第１の各別紙の記入用紙【Word】が異なりますのでご注意願います。ついては、公募要領本文の「表５　公募申請に必要な応募様式一覧表」（次頁を参照）を充分にご確認の上、必要書類を準備願います。
＊別紙１実施計画書又は別紙４経費内訳において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。 * 上記の必要書類は全て、紙媒体で正本１部・副本１部を、また電子ファイルをCD-ROM1枚に保存して提出すること。 ＊上記の他に、必要に応じて適宜必要書類を添付すること。様式第1発翰番号(地方公共団体以外の場合不要)平成年年月月日公益財団法人日本環境協会理事長　森蔦　昭夫　殿中請者　住所氏名又は名称品代表者の職・氏名＊ ＊代表者は、事業の代表者として申請する権限のある者（例：市区町村の首長、理事長等）に限る。平成２８年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業)公募申請書標記について、以下の必要書類を添えて申請します。 1．事業実施計画書2．経費内訳3．（地方公共団体の場合、自薦書となる）プロジェクト概要書(地方公共団体以外の場合、地方公共団体からの）推薦書4． (地方公共団体以外の場合)申請者である法人（団体）の業務概要及び定款（申請者が個人の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本）又は寄附行為、法人の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書） 5．暴力団排除に関する警約書6．その他参考資料

(注意)
1．事業の区分ごとに該当する様式を使用すること。様式の他に、必要に応じて適宜以下の必要書類を添付すること。 2．法人（団体）の業務概要がわかる資料、登記簿謄本（登記事項証明書）及び定款（申請者が個人の場合は、本人確認書類として、印鑑証明書の原本及び個人番号の記載がない住民票の原本(いずれも発行後３ヶ月以内のもの) ）又は医療法人、学校法人等においては寄附行為を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付不要。）。 3．直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書） (応募の申請時に、法人の設立から２会計年度を経過していない場合には、直近の1決算期に関する貸借対照表、損益計算書を、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算を提出すること。) 4．暴力団排除に関する誓約書(捺印したもの) (第４号事業・個人用の誓約書とそれ以外の誓約書の２種類あり） 5. 「補助対象になり得る者」のうち、「法律により直接設立された法人」に該当する場合は、それを証明する行政機関から通知された許可書等の写し6．その他参考資料7．共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。なお、代表事業者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合は、その財産を取得する者に限る。また、共同申請の場合、上記２． ～５．の書類については、代表事業者だけでなくすべての事業者の書類提出が必要。 8．補助対象になり得る者のうち、「都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合」に該当する場合は、上記２． ５．の書類提出は不要。
様式第１ (別紙１)
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書
(②事業実施場所の地図) ＊市区町村坡内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること)。 (③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項) ＊事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー使用量、及び一日または季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バランスを示すこと等により、再生可能エネルギーの導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。 【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】記載に当たっては、Ｑ＆Ａ集の問１－０８の「主な課題及びこれに対応する仕組みとして想定される例」を参照のこと。 ( ①課題の概要) ＊本欄に、導入予定の設備等について、自立的普及という観点から導入の妨げとなっている実際の課題について、その概要を以下に記載する。 (②課題への対応の概要) ＊①で記載した課題に対し、申請者等が設備導入に至るまでに行う、課題への対応内容を記載する（必要に応じ、課題対応から設備導入までのプロセスを図示する)。自立に向けた適切な仕組みを備え、広く応用可能な課題対応が見込まれることが重要。以下のような課題対応例は自立的普及の観点からは好ましくない。例：光害対策のため太陽光バネルの設置角度を変更するといった、既に確立された技術的な手法に限られた課題対応。敷地狭小対策として太陽光バネルを屋上に設置する等の既に一般に普及している課題対応。導入コスト低減の観点から補助金を活用。
<C02削減効果>
【１．事業による直接効果（C02削減量）】 ＊事業による直接のC02削減効果（削減量）を記載する。算定は以下のとおり。 ①　後述の【２．C02削減効果の算定方法】に基づいて対象設備完了後の年間C02排出削減量を求める。 ②）対象設備の「設備稼働開始時期（年月)」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。 (定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。) @）  D②に基づき、当該年度のC02削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
(記載例)
●単年度事業の場合例１）設備完了後のC02年間排出削減量50t−C02、設備稼働開始時期が、H29年３月（稼働期間１カ月）
注) *50t-002× （1カ月/12カ月）なお、複数の設備を導入する場合、各導入設備の設備完了後の002年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計C02削減量を記載する。 ●　複数年に亘る事業の場合例２）複数の設備を２年間に亘り逐次導入し、事業完了後、３年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備完了後の002年間排出削減量385t-002を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
注）*　120  t-C02×　(2カ月/12カ月) **  120  t-C02+100  t-C02× (6カ月/12カ月) +165  t-C02× (4カ月/12カ月)
【 2． CO2削減効果の算定方法】
＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドプック」
(http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/subsidy/santei_gb/guidebook_h27.pdf）において使用するエクセル形式の「ハード対策事業計算ファイル(http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/subsidy/santei_gb/calc_1_h27.xls)」 (以下「事業計算ファイル」という。）を用いてCO2削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、事業計算ファイルにおける「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的な資料を添付すること。
【３.事業終了後のC02削減効果計測方法】
＊事業完了日からその年度の３月までの期間及びその後３年間に宣り、環境大臣に対し、002削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備におけるC02削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を訴付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
【4.費用対効果】
＊設備ごとに、設備完了後の年間C02削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における1t-C02削減あたりのコス
商認事項】事業開始後に上記のC02削減の達成が難しい見込みとなった場合は、C02削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。注:よって、C02削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。チェック欄□　（←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。） ＜事業の波及性＞ ＊再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題への対応内容及び手法について、区域内外での普及性、波及性の親点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。 ＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＜事業の実施体制＞
【１．事業の実施体制】 ＊事業の実施体制について、事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。 【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。 ＊地方公共団体と連携体制を構築していること(予定を含む)について、その概要を記載した上で、連携した具体的な取組、活動（予定を含む）についても、その概要を記載する。 【３.事業終了後の維持管理体制及びC02削減効果計測体制】 ＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及びC02削減効果計測体制について記載する。 ＜資金計画＞ ＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。 •補助金・借入金（調達先・調達額） •自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞ 【１．他の補助金との関係】 ＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。 ＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。 【確認事項】本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いません。チェック欄□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。） 【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】 ＊事業遂行上必要な、詐認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整)。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。 【３．環境等への影響に関する事項】 ＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン（平成24年３月　環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこととする。 ＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。
【４．設備の管理責任者】
＊導入する設備の管理を行う者を記載する。
【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】
＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。 *実行計画の策定状況（平成0年0月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成年度を記載する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成 年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する)。 ＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。 ＊上記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。
【６．国の環境モデル都市等への選定状況】
*政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオマス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールバイロット・モデル校）において、環境分野での選定等がされていれば記載する。特になければ「無」と記載する。
＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞
【１．事業の実施スケジュール】 ＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。 ＊単年度事業については事業完了(支払完了)が2月末であることに留意し、事業開始日・完了日を設定する。 ＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。 【２．補助金交付希望額】 ＊初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。 (記帳例)
注1　本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの杏類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する派付杏類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。注2 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。注３　代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。
＊いずれかに〇をする。第２号事業は事業化計画策定事業を指し、第３号事業は追泉熱多段階利用推進調査事業を指す。第２号事業第３号事業【設備検討対象の区分】 *以下の設備から、検討対象としている方を選び○をする(再生可能エネルギー発電政備については補助対象外)。 a 再生可能エネルギー熱利用設備b再生可能エネルギー発電・熱利用設備＜事業の内容＞ 【１．導入を検討する設備】 ＊事業化計画策定の対象となる設備等に関する説明を記載する。当該政備が、“地域”のエネルギー起源CO2の削漢にどのように資するかを記載する（例：ポイラ燃料としての重油の削減、商用電力の購入削減）。 【２．実現可能性調査の内容】 ＊事業実施後の設備等導入に向けた課題を設定した上で、事業化計画策定の内容を具体的に、明確に記載する。 【３．設備の導入時期】 ＊設備等導入への移行の見込みについて記載する。設備導入の整然性、時期、スケジュール等についても記載する。 【４．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】記載に当たっては、Ｑ＆Ａ集の問１－０８の「主な課題及びこれに対応する仕組みとして想定される例」を参照のこと。 (①課題の概要) ＊事業実施後に導入予定の設備等について、自立的普及という観点から導入の妨げとなっている実際の課題について、その概要を以下に記載する。 (②課題への対応の概要) ＊①で記載した課題に対し、申請者等が設備導入に至るまでに行う、課題への対応概要を記載する（自立に向け適切な対応の概要が見られることが重要)。 ＜事業の実施体制＞ 【１．事業の実施体制】 ＊事業の実施体制について、調査の外注先、進捗管理、経理、書類作成等の体制を含め記載する。 【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。 ＊地方公共団体と連携体制を構築していること(予定を含む)について、その概要を記載した上で、連携した具体的な取組、活動（予定を含む）についても、その概要を記載する。 【３．事業終了後の維持管理・モニタリング体制】第３号事業の場合に記載。 ＊事業終了後における維持管理・モニタリング体制について記載する。 ＜資金計画＞ ＊事業に要する経費を支払うための資金の調達計画又は調達方法を記載する。 ＜事業実施に関連するその他の事項＞ 【１．他の補助金との関係】 ＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。 ＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。 *併せて、次年度以降、設備等導入時に当該補助金以外の国の補助金等へ応募する予定等がある場合は、該当補助金等と応募時期等を記載する。 【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】 ＊事業化計画策定を実施するにあたり、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項があれば、調整状況(予定含む）と併せ、記載する。 *また、事業実施後の設備等導入に向け、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について、調整状況（予定含む）と併せ、記載する（例:水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整など)。 【３．地方公共団体実行計画の策定状況等】 ＊位置づけ対象とする実行計画を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。 *実行計画の策定状況（平成〇年〇月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期:平成 年度を記載する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する)。 *実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。 ＊上記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。 【４．国の環境モデル都市等への選定状況】 *政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオマス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル校）において、環境分野での選定等がされていれば記載する。特になけれぼ「無」と記載する。 ＜事業実施スケジュール＞ *検討会開催の回数等、作業内容毎に事業の実施スケジュールを記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙とすることも可。 ＊事業完了(支払完了)が２月末であることに留意し、事業開始日・完了日を設定する。注1　本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付すとともに、実施計画書内に都度、添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。注2 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。注３　代理・代行申請は受付けない。必ず申請者自身が申請すること。
様式第１（別紙１）

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書(第４号事業用) *披及効果を含め記載する。 【事業概要】 (①設備の概要)あるか)。
(②事業実施場所) ＊ヒートポンプ設備を設置する場所について、市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること(縮尺も明示すること)。 ＊具体的なレイアウト図*土地利用状況
<C02削減効果>
【１．事業による直接効果（CO2削減量）】 ＊事業による直接のCO2削減効果（削減量）を記載する。算定は以下のとおり。 ①　後述の【２．CO2削減効果の算定方法】に基づいて対象設備完了後の年間CO2排出削減量を求める。 ②　対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。 (定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。) @） ①②に基づき、当該年度のCO2削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
(記載例)
設備完了後のCO2年間排出削減量50t-CO2、設備稼働開始時期が、H29年３月（稼働期間１カ月）

注）
*50t-002×   (1カ月/12カ月)なお、複数の設備を導入する場合、各導入設備の設備完了後のCO2年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、泉終的にその合計CO2削減量を記載する。
【 2 , CO2削減効果の算定方法】
＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドプック」 (http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/subsidy/santei_gb/guidebook_h27.pdf)において使用するエクセル形式の「ハード対策事業計算ファイル(http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/subsidy/santei_gb/calc_1_h27.xls)」（以下「事業計算ファイル」という。）を用いてCO2削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、事業計算ファイルにおける「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的な資料を添付すること。
【３．事業終了後のCO2削減効果計測方法】
＊事業完了日からその年度の３月までの期間及びその後３年間に宣り、環境大臣に対し、CO2削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備におけるCO2削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。 【４．費用対効果】 ＊事業要件の対象となっているヒートポンプシステム設備（補助対象外）を「設備①」、本補助対象経費の範囲であるモニタリング機器一式を「設備M」とし以下の表に記載する。 *設備①の設置完了後の年間CO2削減量に耐用年数を乗じ、1t-CO2削減あたりのコストを算出する。算定根拠資料も添付すること。なお、設備Mについては直接002の削減に資するものではないため、以下のとおり記載す
*　設備①の支出予定額はヒートポンプシステム設備（補助対象外）を含めた総支出予定額（ただし設備M及びその設置に係る費用は除く）とする。 ** 設備Mの支出予定額はモニタリング機器及び設置に係る費用とする。 ***国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。モニタリング機器は原則として５年とする。
【確認事項】
事業開始後に上記のC02削減の達成が難しい見込みとなった場合は、C02削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。注:よって、CO2削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。チェック欄□　（←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。）
＜事業の実施体制＞
【１．事業の実施体制】 ＊事業の実施体制について、事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。 【２．事業終了後の維持管理、モニタリング体制】 ＊事業終了後における維持管理、モニタリング体制について記載する。 *保守管理、モニタリング計画の概要＊地下水・地盤環境の把握方法を含めて記載する。補助対象となる設備を申請者以外の事業者等が運転・管理する場合は、その事業者等を含め記載する。
＜資金計画＞
＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。 •神助金・借入金（調達先・調達額） •自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞ 【１．他の補助金との関係】 ＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。 ＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。 【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】 ＊事業送行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に保る利苦関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整)。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。 【３．環境への影響に関する事項】 ＊事業実施により他の環境問題を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン（平成24年３月　環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこととする。 ＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。
【４．設備の管理責任者】
＊導入する設備の管理を行う者を記載する。 【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】申請者が地方公共団体である場合、記載。 ＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。 *実行計画の策定状況（平成〇年〇月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成年度を記載する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する)。 ＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。 ＊上記記載事項については別紙３プロジェクト概要書より転記すること。 【６．国の環境モデル都市等への選定状況】申請者が地方公共団体である場合、記載。 ＊政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオマス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル校）において、環境分野での選定等がされていれば記載する。特になければ「無」と記載する。
＜事業実施スケジュール＞
【事業の実施スケジュール】 ＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、工程表を別紙としても可。 ＊事業完了(支払完了)が2月末であることに留意し、事業開始日・完了日を設定する。注1 本計画書に、以下の書類等を添付する。 •地中熱ヒートポンプシステム及びモニタリング設備の仕様がわかるカタログ、図面等•地中数ヒートポンプ能力、使用可能年数が確認できる資料•地中熱ヒートポンプシステムのレイアウト図（モニタリング設備の設置位置を含む） •地中熱ヒートポンプシステムに係るシステム構成図（モニタリング設備を含む配管配線等） ・熱応答試験実施計画書（既に実施している場合は熱応答試験結果） •【C02削減効果の算定方法】の具体的資料・事業のスケジュール表（工程表） 【確認事項】上記の書類がすべて添付されているか確認のこと。口（←すべて揃っていることを確認し揃っている場合は、左欄に「レ点」でチェックを入れること。)注2 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。注３　代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。様式第１（別紙２）発輸番号平成年日月公益財団法人日本環境協会理事長　森蔦　昭夫　殿
印* ＊公印必要再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業公募申請に係る推薦書(第１号、第２号、第３号事業用)標記について、別紙のとおり提出します。 (担当者欄) ＊
E - M a i 1 : *地方公共団体の担当者記入欄＊本「推薦書」については、採択された後交付申請する場合、交付申請書の当該頭紙の名称を「普及方針等表明書」と改めて申請することとする。 1．区域内のエネルギー起源CO2排出量に係る分析＊区域内のエネルギー起源C02排出量につき、部門ごとに排出状況を分析することにより、交付申請対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源CO2排出量の削減のために重要であることを記載。 *ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。
2．申請事業の概要について
( 1 ) 事業の分類第１号事業   第２号事業第３号事業＊いずれかに○を付ける。
( 2 ) 事業の概要
＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該事業が地方公共団体におけるエネルギー起源C02削減に資することを記載する。
3．申請事業の実行計画等への位置づけ等
( 1 )実行計画の策定状況策定済み(策定時期：平成 年  月)年度)策定に向けて検討中（策定予定時期：平成策定予定がない*「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。 ＊いずれかに○を付けた上で、策定時期等を記載する。
( 2 )申請事業の実行計画等への位置づけ
位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計画」）位置づけに向けて検討中（策定/改訂予定時期：平成  年度） ＊いずれかに○を付ける。 *また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議や協議会の開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。 ＊実行計画以外の計画の場合は、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3に掲げる要件を全て満たしていることを証明すること。実行計画等における「位置づけ」の該当箇所： ＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要等）を記載する。 ＊「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検討進捗状況・素案等を記載する。 (3)国の支援が必要な理由＊前述の域内の002排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等上の位置づけ(予定も含む)を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要性を記載する。
（4）申請事業の実行計画等上の役割
＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネルギー起源C02削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。 ＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。 ＊地方公共団体が実行計画を核に自立的に設備普及を図る上で、申請事業の実施量が適切であることも記載。その際、区域内の導入ポテンシャルを示す等、定量的に記載すること。
4．申請事業に関するその他の事項
(１)事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。
( 2 )環境モデル都市等への選定状況
＊政府の事業(環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオマス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備整備区域、「小さな拠点」 (多世代交流・多機能型)整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル校)において、環境分野での遷定等がされていれば選定年月日とともに記載する。特になければ「無し」と記裁する。様式第１（別紙３）発翰番号平成年月日公益財団法人日本環境協会理事長　森嵩　昭夫　殿申請者　住
地方公共団体名役職・氏名印* ＊公印必要再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業公募申請に係るプロジェクト概要書標記について、別紙のとおり提出します。 (担当者欄)郵便番号：
＊本様式は、地方公共団体である申請者が、自ら申請する事業に係る実行計画等への位置づけ状況（予定を含む）、事業における地方公共団体の役割や今後の施策展開等について記術するためのものである。 1．区域内のエネルギー起源CO2排出量に係る分析＊区域内のエネルギー起源CO2排出量につき、部門ごとに排出状況を分析することにより、交付申請対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源002排出量の削減のために重要であることを記載。 *ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。
2．申請事業の概要について
( 1 )事業の分類第１号事業    第２号事業     第３号事業     第４号事業＊いずれかに○を付ける。
( 2 )事業の概要
＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該事業が地方公共団体におけるエネルギー起源C02削減に資することを記載する。
3．申請事業の実行計画等への位置づけ等
( 1 )実行計画の策定状況策定済み(策定時期：平成 年  月)年度）策定に向けて検討中（策定予定時期：平成策定予定がない*「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。 ＊いずれかに○を付けた上で、策定時期等を記載する。
（2）申請事業の実行計画等への位置づけ
位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計画」）位置づけに向けて検討中（策定/改訂予定時期：平成年度） ＊いずれかに○を付ける。 *「位置づけに向けて検討中」の場合、位置づけ予定時期は原則として３年以内とすること。また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議の開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。 ＊実行計画以外の計画の場合は、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成10年法律第117号）第20条の3に掲げる要件を全て満たしていることを証明すること。実行計画等における「位置づけ」の該当箇所： ＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要等）を記載する。 *「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検討進捗状況・素案等を記載する。
(3)国の支援が必要な理由
＊前述の域内の002排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等上の位置づけ(予定も含む)を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要性を記載する。
（4）申請事業の実行計画等上の役割
＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネルギー起源C02削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。 ＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。 ＊地方公共団体が実行計画を核に自立的に設備普及を図る上で、申請事業の実施量が適切であることも記載。その際、区域内の導入ポテンシャルを示す等、定量的に記載すること。
4．申請事業に関するその他の事項
(１)事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。
( 2 )環境モデル都市等への選定状況
*政府の事業(環境モデル都市・環境未来都市・地域活性化モデルケース、バイオマス産業都市、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備整備区域、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル校）において、環境分野での選定等がされていれば選定年月日とともに記載する。特になければ「無し」と記載する。

様式第１（別紙４）