都道府県医師会社会保険担当理事　殿日本医師会常任理事鈴　木　邦　彦健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について平成２５年５月３１日に公布されました健康保険法等の一部を改正する法律、健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令および健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う健康保険法施行規則等の一部を改正する省令は、一部の内容を除き、同日から施行されたところであります。主な改正内容としては、 ①健康保険法の一部改正において、健康保険の被保険者または被扶養者の業務上の負傷について、労働者災害補償保険の給付対象とならない場合は、法人の役員としての業務(被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く。）に起因する疾病、負傷または死亡を除き、健康保険の給付対象とすること。（平成２５年１０月１日施行） ②健康保険法および船員保険法の一部改正において、厚生労働大臣の事業主または船舶所有者に対する命令並びに質問および検査を行う権限にかかる事務を全国健康保険協会に委任すること。（平成２５年５月３１日施行） ③健康保険法の一部改正において、全国健康保険協会が管掌する健康保険の事業の執行に要する費用のうち、被保険者の療養の給付等に要する費用の額に対する国庫補助率について、平成２５年度および平成２６年度においては、１６．４％とすること。（平成２５年５月３１日施行） ④高齢者の医療の確保に関する法律の一部改正において、平成２５年度および平成２６年度の各年度の被用者保険等保険者に係る後期高齢者支援金の額の算定において、その額の３分の１を被用者保険等保険者の標準報酬総額に応じた負担とすること。これに伴い、前期高齢者納付金等の額の算定について所要の規定を設けること。（平成2 ５年５月３１日施行） ⑤国民健康保険法の一部改正において、平成２５年度および平成２６年度において、組合特定被保険者に係る後期高齢者支援金等の納付に要する費用に対する国庫補助割合については、健康保険法による健康保険事業に要する費用に対する国の補助の割合および組合の財政力を勘案し、政令で定めるものとすること。（平成２５年５月３１日施行）等であり、詳細につきましては、添付資料の別添１「健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について（厚生労働省保険局長通知）」をご参照ください。また、上記①の健康保険と労災保険の適用関係の整理に関する改正は、平成２５年１０月1日から施行されることとなりますが、これにあわせて、今般、添付資料の別添２のとおり、 「健康保険法の第１条（目的規定）等の改正に関するＱ＆Ａについて」が厚生労働省保険局保険課より事務連絡として発出されておりますのでご確認ください。つきましては、貴会会員への周知方ご高配賜りますようお願い申し上げます。 ＜添付資料＞健康保険法の第１条（目的規定）等の改正について(平25. 8. 14  事務連絡 厚生労働省保険局保険課) 【別添１】健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について(平25. 5. 31  保発0531第1号 厚生労働省保険局長) 【別添２】健康保険法の第１条（目的規定）等の改正に関するＱ＆Ａについて(平25. 8. 14  事務連絡 厚生労働省保険局保険課) [参考資料（平25.5.31　官報（号外第１１２号）抜粋）] ・健康保険法等の一部を改正する法律（法律第２６号） ・健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令(政令第１６４号) •健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（厚生労働省令第７５号）事  務   連   絡平成２５年８月１４日日本医師会　御中厚生労働省保険局保険課健康保険法の第１条（目的規定）等の改正について健康保険法等の一部を改正する法律（平成25年法律第26号）、健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（平成25年政令第164号）及び健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成25年厚生労働省令第75号）については平成25年5月31日に公布され、そのうち、健康保険と労災保険の適用関係の整理に関する改正（健康保険法第１条、第53条の2関係）については、平成25年10月1日から施行されます。つきましては、保険者宛に発出している「健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について」（平成25年5月31日保発0531第1号厚生労働省保険局長通知。別添１）及び「健康保険法の第１条（目的規定）等の改正に関するＱ＆Ａについて」（平成25年8月14日厚生労働省保険局保険課事務連絡。別添２）について情報提供させていただきます。全国健康保険協会理事長厚生労働省保険局長（公印省略）健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について健康保険法等の一部を改正する法律(平成２５年法律第２６号。以下「改正法」という。)、健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（平成2 ５年政令第１６４号。以下「改正政令」という。）及び健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成２５年厚生労働省令第７５号。以下「改正省令」という。）が本日公布され、一部の内容を除き、同日から施行することとされたところであるが、これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりであるので、その運用に当たっては十分に留意の上、遺憾なきを期されたい。なお、このほか、第二の第１の一、二及び第三の第１に関する改正事項その他改正法、改正政令、改正省令の施行については、追って通知などをする予定である。また、貴協会におかれては、平成２４年７月に制定された「保険者機能強化アクションプラン（第２期）」等に基づき、後発医薬品の全国的な使用促進をはじめ、レセプト点検、保健事業（特定健康診査、特定保健指導）の推進等により、更なる医療費の適正化を推進し、財政の安定化に向けて努力されたい。
記
第一　改正の趣旨
医療保険制度の安定的運営を図るため、全国健康保険協会に対する国庫補助割合に保る特例及び後期高齢者支援金の負担方法に係る特例をそれぞれ平成２６年度まで２年間延長する等の所要の措置を講ずるものであること。第二　改正法の主な内容第１　健康保険法（大正１１年法律第７０号。以下「健保法」という。）の一部改正（改正法第１条関係）一　健康保険の保険給付に関する事項（健康保険法第１条及び第５３条の２関係）健康保険の被保険者又は被扶養者の業務上の負傷について、労働者災害補償保険の給付対象とならない場合は、法人の役員としての業務（被保険者の教が5人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く。）に起因する疾病、負傷又は死亡を除き、健康保険の給付対象とすること。二　厚生労働大臣の権限に係る事務の全国健康保険協会（以下「協会」という。）への委任に関する事項（健保法第２０４条の７及び第２０４条の８関係）厚生労働大臣の事業主に対する命令並びに質問及び検査を行う権限に係る事務を協会に委任すること。三　国庫補助の特例に関する事項（健保法附則第５条の３関係）協会が管掌する健康保険の事業の執行に要する費用のうち、被保険者の療養の給付等に要する費用の額に対する国庫補助率について、平成２５年度及び平成２６年度においては、１６．４パーセントとすること。四　準備金の特例に関する事項（健保法附則第８条の５関係）協会の準備金について、平成２５年度及び平成２６年度においては、積み立てることを要しないこととすること。第２　船員保険法（昭和１４年法律第７３号）の一部改正（改正法第２条関係）厚生労働大臣の船舶所有者に対する命令並びに質問及び検査の権限に係る事務を協会に委任すること。第３　高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号。以下「高齢者医療確保法」という。）の一部改正（改正法第３条関係）平成２５年度及び平成２６年度の各年度の被用者保険等保険者に係る後期高齢者支援金の額の算定において、その額の３分の１を被用者保険等保険者の標準報酬総額に応じた負担とすること。これに伴い、前期高齢者納付金等の額の算定について所要の規定を設けること。第４　国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）の一部改正（改正法第４条関係）平成２５年度及び平成２６年度において、組合特定被保険者に係る後期高齢者支援金等の納付に要する費用に対する国庫補助割合については、健康保険法による健康保険事業に要する費用に対する国の補助の割合及び組合の財政力を勘案し、政令で定めるものとすること。第５　健康保険法等の一部を改正する法律（平成１８年法律第８３号）の一部改正（改正法第５条関係）都道府県単位保険料率の調整を行う期限を、平成３２年３月３１日までの間に延長すること。
第６　施行期目等
改正法は、公布の日から施行することとしたこと。ただし、第１の一は、平成２５年１０月１日から施行することとしたこと。なお、第１の一の施行に当たっては、健康保険法による保険給付で、平成２５年１ 0月1日より前に発生した事故に起因する業務上の事由による疾病、負傷又は死亡に関するものについては、なお従前の例によるものとしたこと。
第三　改正政令の主な内容
第１　健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）の一部改正（改正政令第１条関ぼ）一　健康保険組合の準備金の積立て額の基準について、医療給付費相当分については3か月分、後期高齢者支援金等相当分については１か月分とすること。（健康保険法施行令第２９条及び第４６条関係）協会の準備金について、平成２５年度及び平成２６年度においては、積み立てることを要しないこととすることに伴い、所要の規定の整備を行うこと。 (健康保険法施行令附則第７条関係）第２　国民健康保険の国庫負担金等の算定に関する政令等の一部改正（改正政令第２条から第４条まで及び第６条関係）平成２５年度及び平成２６年度において、各年度の被用者保険等保険者に係る後期高齢者支援金の額の算定においてその額の３分の１を被用者保険等保険者の標準報酬総額に応じた負担とすることに伴い、国民健康保険の国庫負担金等の算定に関する政令、前期高齢者交付金及び後期高齢者医療の国庫負担金の算定等に関する政令、健康保険法施行令等の一部を改正する政令及び平成２５年度における高齢者の医療の確保に関する法律による前期高齢者交付金の額の算定に係る率及び割合を定める政令について、所要の規定の整備を行うこと。第３　健康保険法施行令の一部を改正する政令（平成２１年政令第６３号）の一部改正(改正政令第５条関係)一　都道府県単位保険料率の調整を行う期限を延長することに伴い、所要の規定の整備を行うこと。（健康保険法施行令の一部を改正する政令附則第２条、第６条及び第７条閔係）その他所要の規定の整備を行うこと。 (健康保険法施行令の一部を改正する政令附則第３条関係）
第４　施行期日
改正政令は、公布の日から施行することとしたこと。第１　健康保険法施行規則（大正１５年内務省令第３６号。以下「健保則」という。)の一部改正（改正省令第１条関係） ー　協会の定款に定める事項に健保法第１９８条の規定に基づく立入検査等に関する事項及び健康保険委員に関する事項を加えること。 (健保則第２条の２関係)健保法第５３条の２の厚生労働省令で定める業務を当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものとすること。(健保則第５２条の２関係)三　協会の準備金について、平成２５年度及び平成２６年度においては、積み立てることを要しないこととすることに伴い、所要の規定の整備を行うこと。 (健保則附則第１条の４関係）四　厚生労働大臣の事業主に対する命令並びに質問及び検査を行う権限に保る事務を協会に委任することに伴い、所要の規定の整備を行うこと。 (健保則様式第２５号関係）第２　船員保険法施行規則（昭和１５年厚生省令第５号）の一部改正（改正省令第２条関係）厚生労働大臣の船舶所有者に対する命令並びに質問及び検査の権限に係る事務を協会に委任することに伴い、所要の規定の整備を行うこと。第３　国民健康保険の事務費負担金等の交付額等の算定に関する省令（昭和４７年厚生省令第１１号）の一部改正（改正省令第３条関係）改正政令第２条において、国民健康保険の国庫負担金等の算定に関する政令附則第１４条の２が改正され、同令附則第１４条の３の規定が新たに設けられたことに伴い、組合別財政力指数について、所要の規定の整備を行うこと。第４　高齢者の医療の確保に関する法律による保険者の前期高齢者交付金等の額の算定等に関する省令（平成１９年厚生労働省令第１４０号）の一部改正（改正省令第４条関係）高齢者医療確保法附則第１３条の５の２から第１３条の５の５まで並びに附則第1 ４条の５及び第１４条の６の規定が新たに設けられたことに伴い、所要の規定の整備を行うこと。第５　全国健康保険協会の財務及び会計に関する省令（平成２０年厚生労働省令第１４ 4号）の一部改正（改正省令第５条関係）協会の準備金について、平成２５年度及び平成２６年度においては、積み立てることを要しないこととすることに伴い、所要の規定の整備を行うこと。第６　健康保険法施行規則の一部を改正する省令（平成２１年厚生労働省令第５０号）の一部改正（改正省令第６条関係） ー　協会の準備金について、平成２５年度及び平成２６年度においては、積み立てることを要しないこととすることに伴い、所要の規定の整備を行うこと。 (健康保険法施行規則の一部を改正する省令附則第６条の３関係）二　都道府県単位保険料率の調整を行う期限を延長することに伴い、所要の規定の整備等を行うこと。(健康保険法施行規則の一部を改正する省令附則第８条の２関係）
第７　施行期日
改正省令は、公布の日から施行することとしたこと。ただし、第１の二に関する事項については、平成２５年１０月１日から施行することとしたこと。
第８　経過措置
改正省令による改正前の健康保険検査証及び船員保険検査証は、当分の間、改正省令による改正後の健康保険検査証及び船員保険検査証とみなすこととしたこと。 (改正省令附則第２条及び第３条関係）事   務   連   絡平成２５年８月１４日全国健康保険協会　御中厚生労働省保険局保険課健康保険法の第１条（目的規定）等の改正に関するＱ＆Ａについて健康保険制度の運営につきましては、平素より格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。さて、健康保険法等の一部を改正する法律（平成25年法律第26号）等については、先般、「健康保険法等の一部を改正する法律等の施行について」（平成25年5月31日保発0531第1号厚生労働省保険局長通知)を発出したところですが、そのうち、平成25年10月1日から施行される健康保険法の第1条(目的規定）等の改正（健康保険と労災保険の適用関係の整理）に係る事務の実施に当たり、別添の通りＱ＆Ａを作成いたしましたのでお送りします。運用に当たって、十分に留意の上、適切にご対応いただくようお願い申し上げます。 【質問１】健康保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第２６号）により、健康保険法の第１条（目的規定）の改正が行われたが、その改正趣旨はどのようなものか。 (回答) ○　現行では、被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合や、被扶養者が請負業務やインターンシップ中に負傷した場合など、健康保険と労災保険のどちらの給付も受けられないケースがある。 ○　今回の改正趣旨は、こうしたケースに適切に対応するため、広く医療を保障する観点から、労災保険の給付が受けられない場合には、原則として健康保険の給付が受けられることとするものである。
【質問２】
新設された健康保険法第５３条の２において、被保険者又はその被扶養者が法人の役員である場合に、その法人の役員としての業務に起因する負傷等が保険給付の対象外とされているが、その趣旨及び「法人の役員として業務」とは何を指すのか。 (回答) (趣旨について)〇　今回の改正においては、原則として労災保険からの給付が受けられない場合は健康保険の給付を受けられることとした。ただし、法人の役員の業務上の負傷については、使用者側の責めに帰すべきものであるため、労使折半の健康保険から保険給付を行うことは適当でないと考えられる。 Cこのため、被保険者等（※）が法人の役員である場合に、その法人の役員としての業務に起因する負傷等については、原則として保険給付の対象外とすることとした。 ※　被保険者のほか、被扶養者も含む。 (法人の役員としての業務について)〇　「法人の役員としての業務」とは、法人の役員がその法人のために行う業務全般を指し、特段その業務範囲を限定的に解釈するものではない。 (労災保険の特別加入について)〇　なお、中小事業主等（※）については、労災保険に特別加入することによって、業務上に起因する負傷等に対し、労災保険の給付を受けられる場合がある。 ※以下に定める数の労働者を常時使用する法人の代表者および役員なنك・金融業、保険業、不動産業、小売業：50人以下・卸売業、サービス業：100人以下・その他の業種：300人以下
【質問３】
健康保険法第５３条の２において、「法人の役員としての業務」のうち、 「被保険者の教が5人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務で厚生労働省令で定めるもの」が除外されているが、その趣旨はどのようなものか。また「厚生労働省令で定めるもの」とは具体的に何か。 (回答) (趣旨について)〇　平成15年7月1日以降、厚生労働省保険局通知（平成15年7月1日保発0701001号・庁発0701001号等）において、「被保険者が5人未満である適用事業所に所属する法人の代表者等であって、一般の従業員と著しく異ならないような労務に従事している者」については、その者の業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても、健康保険の保険給付の対象（傷病手当金を除く）としてきたところである。今回の改正においても、その趣旨を踏まえ、被保険者が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員については、その事業の実態を踏まえ、傷病手当金を含めて健康保険の保険給付の対象としたものである。 (厚生労働省令で定めるものについて)〇　厚生労働省令では、健康保険の給付対象となる業務を「当該法人における従業員（同条に規定する法人の役員以外の者をいう。）が従事する業務と同一であると認められるもの」（厚生労働省令第５２条の２）としている。したがって、役員の業務内容が当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められない場合には健康保険の給付対象とならない。 【質問４】 「被保険者の数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員」についての取扱いの法制化に伴い、これまでの取扱いを示してきた「法人の代表者等に対する健康保険の保険給付について」（平成１５年７月１日保発0701001号・庁発0701001号等　※平成１６年３月３０日保発0330001号等により一部改正）はどうなるのか。 (回答) ○　上記通知については廃止される。よって、被保険者が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員が業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病について、傷病手当金は支給しないこととしていたが、この取扱いも廃止され、傷病手当金も保険給付の対象となる。
【質問５】
本改正はいつから適用されるのか。 (回答) ○　平成２５年１０月１日以降に発生した事故に起因する業務上の事由による負傷等について適用される。
＜その他事務取扱等について＞
【質問６】
被保険者またはその被扶養者において、業務災害・通勤災害と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用し、または現金給付の申請等が行われた場合、健康保険の保険者は、まずは労災保険への請求を促し、健康保険の給付を留保することができるか。 (回答) ○　労災保険法における業務災害については健康保険の給付の対象外であり、また、労災保険法における通勤災害については労災保険からの給付が優先されるため、まずは労災保険の請求を促し、健康保険の給付を留保することができる。〇　ただし、保険者において、健康保険の給付を留保するに当たっては、関係する医療機関等に連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと。 【質問7 】労災保険における審査の結果、業務外であることを理由に不支給となった場合は、原則として健康保険の給付対象となるが、その労災保険の審査結果について、健康保険の保険者はどのような方法で確認することになるのか。 (回答) ○　労災保険の不支給決定通知は請求人本人に対してのみ送付されることから、健康保険の保険者は被保険者又は被扶養者からその結果を確認することとなる。このため、保険者は一定期間経過後（※）に被保険者等に対して連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと。 ※　労災保険における負傷の場合の標準的な審査期間：１ヶ月程度労災保険における疾病の場合の標準的な審査期間：６～８ヶ月程度（ただし、事案により調査に時間がかかる場合がある。）〇　なお、健康保険の保険者においては、保険給付の時効期間（２年間）を考慮し、労災保険給付の請求が行われている場合であっても、健康保険給付の申請が可能であることを被保険者等に対して周知するなどの十分な配慮を行うこと。 ※　労災保険の請求が行われている場合の健康保険給付申請の取扱いについては、「労災保険給付の請求が行われている場合の健康保険の給付申請の取扱いについて（平成２４年６月２０日厚生労働省保険局保険課事務連絡）」を参照されたい。
【質問８】
健康保険の保険者においては、どのような事案について「業務災害･通勤災害であることが疑われる」として、被保険者等に対して労災保険への請求を勧奨すべきか。 (回答) ○　「業務災害・通勤災害であることが疑われる」事案とは、次のような事案である。 • 中に負傷した事案健康保険の被扶養者が、短時間正社員、パート・アルバイト等の労働者として就労しており、かつ、仕事中・通勤中に負傷した事案健康保険の被保険者（法人の役員※１を除く）が、疾病にかかり、その原因が仕事にあると思われる事案契約形態等に関わらず（請負、法人の役員、ボランティア、インターン等）、労働が他人の指揮監督下において行われ※３、報酬が一定時間労務を提供していることの対価と判断される場合に、その仕事中・通勤中に負傷した事案又は疾病にかかりその原因が仕事にあると思われる事案※１　工場長、部長等を兼務している役員の場合は、労働者と認められることがある（業務災害・通勤災害になることがある）。 ※２　「通勤」とは、原則として、労働者が、就業に関し、①住居と就業の場所との間の往復②就業の場所から他の就業の場所への移動③単身赴任先住居と帰省先住居との間の移動を、合理的な経路及び方法により行うことをいう。なお、その経路を逸脱し、又はその移動を中断した場合には、逸脱•中断及びそれ以後の移動は、一定の場合を除き「通勤」に該当しない。 ※３　仕事の依頼等に対する諾否の自由がなく、業務の内容及び遂行方法について具体的な指揮命令を受け、勤務場所、勤務時間が指定・管理されているなど
【質問９】
業務災害･通勤災害と思われる事案について、労災保険を請求し、その審査が行われている間、患者の医療費の負担はどうなるのか。 (回答)〇　労災保険指定医療機関で診療を受けるかどうかによって扱いが異なる。 ＜労災保険指定医療機関において診療を受けた場合＞労災保険指定医療機関で業務災害･通勤災害として療養の給付（現物給付）を受けた場合、患者に医療費の負担は生じない。 ＜労災保険指定医療機関以外において診療を受けた場合＞患者は医療費全額を一旦支払った上で、労災保険に請求することになる。 （ 112 ） l 17 （       112 （ 112 ) （       1 1 2 l （ l 112 ) ( （ 112 ) （ 
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