地域医療・介護の視点からmedical B.I.G. netヘ(急性期・慢性期病院・在宅医療・介護施設をつなぐネットワーク）平塚共済病院顧問湘南西部病院協会顧問medical B.I.G. net事務局長丹羽明博
• 少子高齢化と社会保障費の増大急性期医療は欠かせないが、急性期治療を終えて、 『治療終了、ハイ退院です、仕事へどうぞ』とはいかない• 多くの道･県と神奈川県の人口動態と医療現状の違い地域で医療の在り方を考えていかなくてはならない（実情を踏まえた協議） •急性期医療からの受け皿•住民に対する日常の医療・介護体制の構築湘南西部医療圏で求められること•病院・在宅・介護施設の一体化基本は情報共有であり、互いが互いのことを理解し、レベルアップすること相手の事情を知らないと独りよがりと同じ＝住民は置いてきぼり湘南西部医療圏の現状
圏域内の病院の機能分担（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）の明確化が進んでいる。 ○　救急搬送時間が県平均よりも短いほか、二次救急やほとんどの疾患で医療の自己完結率が90%近い高水準となるなど、県内平均を上回っており、高度急性期・急性期の医療体制が充実しているために、救急医療は身近な病院で対応できている状況である。 ○　一方、一般病床の平均在院日数は、県全体よりも長い傾向がみられる。 ◆救急搬送時間
◆一般病床平均在院日数
平塚保健福祉事務所
○　看護体制が手厚い急性期を脱した患者は、回復期病床や在宅医療、介護施設等へと移行する必要があるが、全県的な傾向と同様に受入先は不足傾向。 ○　急性期病床への入院が長期化すると、新規の救急患者の受入ができず、適切な病床機能を果たせないため、急性期病院の退院調整の重要性が増している。 ○　しかし、退院時に、経管経鼻栄養や胃ろう、気管切開等の医療処置が必要な患者が増えており、対応可能な受入れ先探し(退院調整)が困難な状況。 ◆急性期病院における退院調整の状況
平塚保健福祉事務所
県全体湘南西部
平成29年神奈川県療養病床実態調査報告書（案）より
●急性期病床が多く、回復期病床が少ない【急性期病床にも回復期や慢性期相当の患者が多い】 ●当地域は県内でも急性期は十分機能している具体的には● 救急、がん、急性心筋梗塞・脳卒中・糖尿病診療の医療圏内完結率は90%以上● 往診、訪問診療、訪問看護は充実●入院機関とケアマネとの連携は少ない→現在の急性期対応を維持しつつ、慢性期や介護と連携が進めば理想的地域包括ケアシステム・地域医療構想を受けて、当医療圏の在り方は？地域包括ケアシステム（医療介護総合確保促進法第２条第１項）地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制※地域とは市町単位か、患者は行政区を超えて移動している現実】地域包括ケア研究会地域包括ケアシステムを構築するめの制度論等に関する調査をE香港」(H26年3月
地域医療構想•平成27年4月から地域医療構想策定開始各医療機関に自主的な病床機能報告を義務化し、区分病床数適正化病床区分:高度急性期、急性期、回復期、慢性期これまでの『急性期医療優先政策』を、回復期・慢性期・在宅に移したい• 地域の調整会議(平塚市医師会長が議長)で議論地域の実情を踏まえて柔軟かつ真摯に協議を行う•目的将来の必要病床数・医療提供体制を整備(根底に病院に対する高齢者対応と総医療費抑制)地域医療構想を地域包括ケアシステムに繋げる際の問題(地域包括ケアシステム:医療・介護・生活支援を一体的に提供するように、地域で作るケアシステム) •急性期病院と慢性期･療養型病院の情報共有未整備(慢性期・療養型病院:病状は安定しているが、退院できない患者に入院医療を提供する病院) •病院と高齢者施設・在宅の情報共有未整備施設長・訪問診療医が地域外の医師•ケアマネや行政との情報共有が少なく、用語理解に壁(ケアマネージャー :介護計画書を作成して介護施設・介護者と調整を行う) •行政の関与(ケアシステムの責任部署)は各行政区のみ
•急性期病院からの円滑な患者転出体制の整備・互いの事情を知らない(急性期病院－慢性期病院、病院－在宅・介護施設) •これを理解することが医療•介護•福祉をwin-win-winにしていく•在宅･介護施設から病態に合った緊急入院先の選定•各施設が提供できる医療・介護内容を共有•今後転出に関わる職種は、MSW以外に拡大•転出可能患者の転出先のネット検索は有用→ medical B.I.G. net構想B :病院協会、I :医師会、G :行政
○　紙ベースで進めてきた「病院・在宅の受入可能情報」や、「介護事業所の医療ケア受入可能情報」などの共有の取組を先に進め、ネットワーク化○　病院の入退院支援センター等のＭＳＷや看護師等が、患者の退院先、転院先を探す際に、退院患者に必要な処置項目や居住地、希望等の情報を匿名で登録したうえで、受入れが可能な施設等（回復期及び慢性期の病院、介護施設、在宅医など）を、検索できる機能を持つネットワークを構築する。 ○検索結果で候補として示された施設に対して、直接連絡やシステムを通じた依頼等により転院調整を行う。 ○　また、在宅医や介護施設等が、患者の入院が必要な場合に病院を検索する機能としても利用する。地域医療介護総合確保基金事業のうち、病床の機能分化・連携に関する事業として、｢入退院支援推進事業費｣を県の平成31年度予算に計上事業名:入退院支援推進事業費予算額:539万円(補助率3／4)補助先:湘南西部病院協会平塚保健福祉事務所medical B.I.G. netについて
医療・介護の現場では、より一層のスムーズな医療機関からの連携が望まれ、在宅においても追加したいサービスの選定に、以下のような課題が生じている。退院待機患者の受入先の選定が困難。地域内の限られた資源を有効活用できていない。患者・利用者にとって最適なサービスが選択されていない。医療・介護施設から進んで広報(アピール)はできないつ施設毎に対応可能なサービス内容の把握が十分にできない。現在の空き状況が分からないる地域内の限られた資源を有効活用できていない。
地域の実情に応じて、高齢者が可能な限り住み慣れた地域でその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制(医療介護総合確保促進法第2条第1項)情報の共有力法
•様々なネットワークがあるが拡がっていない患者個人情報、電子カルテ互換性、各施設入力・・・ •簡単に基本施設情報を更新できない• 患者個人を特定できない方法とする•電子カルテを介さない方法とする•在宅･介護施設からも情報確認できる•簡単に基本施設情報を更新できる(Ｏ×方式)
県内すべての医療機関や介護施設ごとの基本情報や提供サービスのデータを搭載。2019.3現在ﾃﾞｰﾀです。確認修正は必要ですエリアを設定して地図上に表示します。自らデータ入力すれば、病院・施設等の魅力も発信できます。充実のデータベース機能に加え、リアルタイムな空床情報から、個々の患者のニーズ・状態に応じた病院・施設等を瞬時に検索。さらに候補になったところにはワンクリックでメール送信し、マッチングを開始します。
運用例病院から在宅・介護施設に退院・転出する場合MSWや退院支援書職訪が現著・利用客情報を容録し、受け入れ使都領を後表する。選択し方標の担当職員へ受入依頼を通知するの使都市域の職員が現者・利用者の受け人れに応需する。 (電話・FAX等の交通も併用) MSWや連院支援書籍研が依頼した施設の皮膚水容から受け入れ先を重視する。
●退院情綴最著の受入信の選定が図書●地域内の限られた資源を市設施用できていただいい○施品年に対応可能なサービスの掲載が十分にで最大いい●現在の準長状態的分からない○病床の機能分化・連携を推進できていたさい●患者·利用者にとって最適なサービスが選択されていない●民原-介護海外等自したい広報(アピール）ができていない+施設情報共有お申し込みお問い合せmedicalBlGnet  ☎ 0463-32-1950 | ■ 0463-31-1865平日9時～17時（土日祝日除く）        medicalbignet@gmail.com
● ●確実にスタートすること病院、診療所、介護施設に理解してもらうこと• 施設を限定してスタート(id数は200で開始)し、拡大していく病院、診療所有料老人ホーム(介護付)一般型＆(住宅型)サービス付き高齢者向け住宅(介護型)ショートステイ(福祉) & (医療)老人保健施設•  4月から本格運用予定●医師会には一定数のIDをお渡しします。申し込みは医師会事務局にお願いします●操作説明会; 11/28 & 11/29は午後各二回ずつ、12/12 & 12/18は18 : 30から一回ずついずれも平塚共済病院にて実施
• 湘南西部医療圏の医療･介護･福祉のシステムを構築していくためのツール•病院協会(各病院)、医師会(在宅医療)、行政(介護施設)が協力し合わないと地域包括ケアシステムは成立しない• 医療と介護の各施設が受け入れ可能な患者情報を、クラウド上で共有する• その情報に基づいて転院転出入院を促進する• 本システム上では患者個人を特定する個人情報は扱わない