※ご契約者様が20歳以上の場合、本人部分のみで審査できます。別紙当社書式の申込書に保証人様分ご記入下さい。 ※連帯保証人様は３親等以内、７５歳位まで可。年金受給可。 ※ご契約者様の身分証(裏表)鮮明な状態にてお送り下さいますようご協力お願い致します。
個人情報の取扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の収集・保有・利用） (１)申込者(契約者) （以下「私」という。)及び連帯保証人予定者(連帯保証人) （以下「連帯保証人」という。）は株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が保証委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で、当社が収集すること並びに当社が定める期間は以下の各条項（以下「本規約」という。）に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。 ①私及び連帯保証人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、居住状況、メールアドレス（本契約締結後に当社が私及び連帯保証人から通知等を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。） ②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私及び連帯保証人の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私及び連帯保証人が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑨本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私及び連帯保証人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は穿しを取得することにより得た記載内容情報⑥竜話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報。 （２）私及び連帯保証人は当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理･回収業務の一部又は全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（１）により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。 ●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む。）をする場合。債権回収を委託する債権回収会社ジャックス債権回収サービス株式会社　TEL. 03-5791-3344 〒141-0022東京都品川区東五反田1-2-33白雉子ビル( 3 )私及び連帯保証人は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（１）により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。 （４）私及び連帯保証人は、当社が次の場合に、（１）により収集した個人情報の一部又は全部を提供することに同意します。法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。）に基づいて、公的機関等に対して（１）により収集した個人情報を提供する場合。

第２条(個人情報の開示・訂正、削除)
（１）私及び連帯保証人は、当社に開示を求める場合には、第４条記載の窓口又は支店・営業所にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ（ＵＲＬは、http://www.jaccs.co.jp/index.html）によってもお知らせしております。

第３条(本規約に不同意の場合)
当社は、私及び連帯保証人が本契約の必要な記載事項(契約書表面で私及び連帯保証人が記載すべき事項)の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には本契約をお断りすることがあります。
第４条(個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口)
個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。東京カスタマーサービス（お客様相談室）  TEL.  046-233-1995 〒243-0489神奈川県海老名市中央2-9-50海老名プライムタワー大阪カスタマーサービス（お客様相談室）　TEL.　06-6872-5544 〒560-0082大阪府豊中市新千里東町1-5-3千里朝日阪急ビル
第５条(契約が不成立の場合)
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条(２)に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
第６条（本規約の変更）
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
代表取締所定欄へは申込者、連帯保証人予定者以外の方による記入(代筆)はできません。株式会社ジャツクス御中ジャックス使用欄| 3 | 3 | 5 | 4 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 |私(申込者)及び連帯保証人予定者は、 『個人情報の取扱に関する同意条項』の内容を承認し、身分証明書(写)を添付のうえ、保証委託契約の審査申込をいたします。中込者#
日通常保証人#月日【お申込者様】へ本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査結果は、下記「管理会社」「取扱店」へ通知いたします。当社が契約を承諾する場合は、別途正式な契約手続が必要となります。本申込事は本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく申込書や確認資料等の内容とが相違している場合やお客様必ずお持ち帰りください　の状況が変化している場合は、本申込や寄査の如何にかかわらず、ご契約をお断りする場合もございます。
以下の項目は、連帯保証人予定者様自身で記入のうえお申込ください。

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【管理会社】または【取扱店】の申込受付担当者の方申込者ご本人様および、連帯保証人予定者様であること、並びに、ご本人様および連帯保証人予定者様の自署であることをご確認のうえ、申込受付担当者の方のサインを署名願いまh 【管理会社名】または【取扱店名】申込受付担当者(確認)担当者名口進転免許証申込者ご本人および、連帯保証人予定者様であることの確認のため、以下の身分証明書を添付のうえお申込願います。口外国人登録証口保険証口その他( ) 03423450香陵住販株式会社 上野駅前店【住所】東京都台東区上野6－16－10香陵上野駅前ビル1F 【TEL】03-3833-4680【FAX】03-3833-4682担当】 【お申込に関するお問い合わせ窓口】参式会社ジャックス東京クレジットセンター 046-234-4908 【TEL】
4s 40何lF फ性所ew th l 28 k.子は05.賃貸マンション住版人）商号・名称(学生の場合は学校名・年金の場合は年金の種類) 46あ大年40 ) ▼転勤・入学等で、上記現在のお勤め先（学校名）より変更がある場合は、以下の欄へご記入ください。 |商号・名称(学生の場合は学校名)
校ed 86変更予定日日▼おひとりでお住まいになる方は、実家等のご連絡を、以下の欄へご記入ください。性所20月日1.入学2.就職R国非常主 田潟4.その他(
住40号室女物町平予定者交स
万円(下#月入居予定日# 3.転勤日本日02.家族所有親兄弟（中フリガナ校86 ) BY B l動06.公団住宅10.倍倍そ人） 09.アバートい配偶者（有・無）い01.自己所有
契約予定日#月山契約期間#月日#月日ag #契約時に必要な書類1.契約予定者・・ #分証明証住民票2.連帯保証人・・鼻分証・印象証明書朝鮮項1.申込内容につきまして勤務先や連帯保証人に確認させていただく場合があります。 2.申込内容に対し、審査によりお断りする場合があります。その場合審査の内容や理由は関示致しません。 3.申込内容の事実相達が判明した場合本申込は無効となり。また契約成立後でもその契約は解除されます。 4.賃貸借契約期間中は当社指定の家財に対する火災保険に加入していただきます。海#6 【当社記入換】
仲介菜者★お申込み内容は全てご記入下さい。空欄があるとお部屋をお止めできません★
代表取締役薄井宗明
個人情報の取扱いについての説明を受け、個人情報の提供・利用について承諾しました。 #町山保証人(自署)住所氏名品