【要　旨】

はじめに
腱板断裂症例の肩外転筋力評価は，ハンドヘルドダイナモメーターを用いて肩甲骨面90°挙上前腕回内外中間位（手掌面を下に向けた肢位）での等尺性収縮の測定が推奨されているリ.また,日本整形外科学会肩関節疾患治療成績判定基準(JOA score)における肩外転筋力評価は，前額面肩90°挙上前腕回内外中間位（手掌面を下に向けた肢位）で行うとされている²².しかし，肩関節90°挙上位での筋力測定や評価は，挙上面を調整しても拘縮・疼痛・筋力低下などの影響で困難な場合がある.肩外転筋力評価時の棘上筋積分筋電図に関する報告によると，前腕回外位（thumb up）での肩甲骨面上90°挙上位と肩甲骨面45°挙上位の徒手抵抗における棘上筋の筋活動は同程度であり，さらに肩甲骨面上90°挙上位の棘上筋積分筋電図の再現性は0.87である³′. また，3 kgダンベル保持の棘上筋活動は前腕回外位（thumb up）での肩甲骨面上90°挙上位と肩甲骨面45°挙上位が同程度であることが報告されている。これらの報告より, 90°挙上位と45°挙上位の棘上筋の筋活動は同程度と考えられる.拘縮・疼痛・筋力低下を有する例における肩外転筋力評価では，肩甲骨面上30度程度の低外転位，前腕回外位（thumb up）であれば，実施可能なことを多く経験する。しかし、我々が渉猟し得た限りでは肩甲骨面30°挙上位の外転筋力評価に関して，90°挙上位のような再現性の報告は見当たらない．さらに，肩甲骨面30°挙上位の外転筋力が90°挙上位と同程度の数値を示すのか妥当性についても報告が見当たらない．そこで本研究の目的は，肩甲骨面30°挙上位外転筋力の再現性と妥当性を検証することとした．本研究の仮説は，肩外転筋力の測定において，thumb upでの肩甲骨面30°挙上位は再現性が高く，肩甲骨面90°挙上位の外転筋力と強い相関関係を認めることである.
対象および方法
1.参加者，倫理委員会
健常成人男性11名（32.4 ± 7.0歳，169.3 ± 4.2 cm, 62.4 ± 5.0 kg)を対象とした.除外基準は, 1）肩関節疾患の既往，2）胃痛のある者とした.本研究はあさひ病院の倫理委員会(No. A-66)の承認を得て行い，対象者には書面または口頭で研究目的と方法を説明した上で同意を得た.
2.筋力測定
2名の検者（rater A：臨床経験10年の理学療法士とrater  B：臨床経験3年の理学療法士）が，それぞれ2日間の評価日を設定して施行した．各評価日は１週間以上の間隔を空けた．筋力測定肢位は①肘伸展位thumb  upでの肩甲骨面90°挙上位(肩甲骨面90°位)，②肘伸展位thumb upでの肩甲骨面30°挙上位（肩甲骨面30°位）（図1）とした．測定機器は，ハンドヘルドダイナモメーター (アニマ社, μ –Tas® F–1)および固定用ベルトを用いた．固定用ベルトの素材はポリエステルで厚さ1.5 mm，幅40 mmであり，伸縮性はない．筋力測定方法は、ハンドヘルドダイナモメーターを上腕骨外側上顆に当て，肩甲骨面90°位，肩甲骨面30°位の順に等尺性収縮を各3回ずつ5秒間実施し，最大値をその対象者の測定値とした．肩甲骨面90°位の測定値を90°筋力，肩甲骨面30°位の測定値を30°筋力とした．それぞれの測定間には30秒間の休憩を，肢位間には２分間の休憩を設け，筋疲労が生じていないかを被験者に確認した．検者は椅子に座り，椅子の脚に固定用ベルトを通してハンドヘルドダイナモメーターを固定し，位置がずれないように留意した（図1b, d).  1日目の測定値を1st test, ２日目の測定値を2nd testとした.
3.統計解析
統計解析はR2.8.1（CRAN, freeware）を使用し,有意水準は5%とした. 同一検者内で90°筋力と30°筋力および1st testと2nd testの比較では，正規分布した場合は対応のあるt検定を，正規分布しない場合はウィルコクソンの符号順位和検定を用いた．各測定条件において検者内と検者間の測定値に有意な差を認めた場合は，固定誤差の可能性を考慮して，Bland-Altmanプロットより誤差の許容範囲(limits of agreement)を評価した.また，比例誤差の可能性はBland-Altmanプロットの相関分析を用いて評価した51.肩外転筋力測定値の再現性は，級内相関係数(intraclass correlation coefficient ;以下，ICC）を用いて評価した．検者内信頼性はICC（1，1），検者間信頼性はICC（2, 1）で評価した．そして妥当性は，90°筋力と30°筋力の関連性について相関係数を用いて評価した.図1. 筋力測定の肢位a）肩甲骨面90°挙上位，b）固定ベルト椅子への固定，c）肩甲骨面30°挙上位，d）固定ベルト椅子へ固定
挙上位肩外転筋力.  30°筋力：肩甲骨面30° 90°筋力：肩甲骨面90°挙上位肩外転筋力
結果
1st test / 2nd testの測定値（N）について，90°筋力はrater A : 145.2 ± 34.9 / 160.1 ± 39.5, rater B：156.6 ± 42.5 ／ 159.6 ± 47.5, 30°筋力はrater A : 151.5 ± 39.0 ／ 151.3 ± 44.1, rater B : 146.6  ±  42.5 ／ 149.8  ±  39.1であった（表1).各測定条件間の比較を行うと，rater Aの90°筋力1st testと2nd testのみ有意な差を認め，固定誤差の可能性が示唆された(p = 0.04).一方，他の条件間の比較では有意な差を認めなかった．固定誤差の程度を評価するためにBland-Altmanプロットを作成した結果, limits of agreementの推定は，下限 −1.9，平均15.0，上限31.9であった（図2A）.またBland-Altmanプロットの相関係数はr = 0.26 (p = 0.43)であり比例誤差を認めなかった（図2B). rater  Aおよびrater  Bの各条件における検者内信頼性ICC（1，1）を表2に示す.  1st testおよび2nd testの各条件における検者問信頼性ICC (2, 1)を表3に示す。90°筋力と30°筋力の関連性についての相関係数（r）は，0.78から0.87であった(図3).
考察
本研究は，腱板断裂症例の標準的な肩外転筋力評価の測定肢位の肩関節90°挙上位（前額面，肩甲骨面）¹³²に代わる肩甲骨面30°挙上位の筋力測定について臨床的意義を検討するため，健常成人において肩甲骨面30°挙上位の肩外転筋力の再現性と妥当性を調査した．理学療法士2名が健常成人11名の90°筋力と30°筋力を2日間ずつ測定した結果，90°筋力の平均値は145.2から160.1 (N)，30°筋力の平均値は146.6から151.5（N）であった．また，90°筋力の検者内信頼性ICC（1 ,1)および検者間信頼性ICC（2, 1）は0.78以上であり，30°筋力の検者内信頼性ICC（1，1）および検者問信頼性ICC（2, 1)は0.81以上であった.さらに，90°筋力と30°筋力の相関係数は0.78から0.87であり強い相関を認めた．そのため，本研究で提案した肩甲骨面30°挙上位の筋力測定は，再現性と妥当性が共に高いと言える.筋力測定の再現性について，ハンドヘルドダイナモメーターを用いた90°外転筋力の信頼性は0.9程度と報告されている617).  Landis 81のICCの判定基準は，Substantial  (ICC : 0.61 - 0.80)やAlmost
筋力：肩甲骨面90°挙上位屑外転筋力.  30°筋力：肩甲骨面30°  拳上位屑外転筋力.  ICC：intraclass correlation coefficient, 90° CI ; confidence interval, SEM ; standard error of the mean
表3. 検者内信頼性
筋力：肩甲骨面90°拳上位肩外転筋力.  30°筋力：肩甲骨面30°挙上位肩外転筋力. ICC ; intraclass correlation coefficient, 90° CI ; confidence interval,  SEM ; standard error of the mean Perfect  (ICC : 0.81 - 1.00) と報告されている．本研究の結果は，90°筋力と30°筋力の検者内信頼性ICC（1, 1) が0.78から0.93, 検者問信頼性ICC（2, 1）が0.80から0.92であり良好であったといえる. そのため，本研究の90°筋力，30°筋力とも，先行研究同様に検者内信頼性と検者問信頼性は高い測定といえる．これらの先行研究において，検査者は筋力測定器を徒手で固定していた．我々は予備研究において先行研究と同様に測定器を徒手で固定した所，検査者が対象者の筋力に耐えられないために徒手で固定できない状況があった．筋力測定機器を徒手で固定する際の問題点として，固定が離しい点や検査者の圧迫力に測定値が影響される可能性が挙げられる．そこで，どのような検査者でも評価を可能にするため，測定器を固定ベルトで椅子の脚に固定して計測した(図1).この方法は検査者が椅子に座ることにより椅子の脚が固定されるため，検査者の筋力に充分に耐えることができる．そのため，我々の方法は広く応用可能な方法と考えられる.筋力測定の妥当性について，90°挙上位と45°挙上位の棘上筋の筋活動は同程度と報告されている314).そのため，肩甲骨面上低外転位での棘上筋は肩外転動作への貢献が大きく，外転90°と同程度の筋活動となっている可能性がある．本研究で調査した肩甲骨面30°挙上位の筋力測定は，肩外転筋力測定の再現性と妥当性は高いため，肩甲骨面90°挙上位に代わって使用できる可能性がある.本研究における限界はまず，対象が健常な成人男性であることが挙げられる。女性・小児・高齢者や腱板断裂・凍結肩などの肩関節疾患例において同様の測定方法が可能かどうかは不明である.このような例において，測定方法の代替が可能かどうかを今後検証していく必要がある．次に, rater Aの90°筋力の1st test • 2nd testにおいてICC（1, 1）は0.78であり，さらに固定誤差を認めた点である．一方で，rater Aの30°筋力の1st test • 2nd test, rater Bのすべての測定においては固定誤差を認めなかった．rater Aの90°筋力において固定誤差が生じた理由においては不明であるが，許容範囲（limits of agreement）の推定は平均15.0（N）であるため（図2B実線），固定誤差としては小さいと考えられた．一方，30°筋力において測定の誤差は認められず，90°筋力との強い相関を認めたため臨床応用可能であることが示唆された.
結論
健常成人に対する肩甲骨面30°挙上位での肩外転筋力の測定は検者内および検者間信頼性が良好だった．さらに，肩甲骨面30°挙上位での肩外転筋力の測定は肩甲骨面90°挙上位の肩外転筋力との妥当性も高く，測定誤差は同程度であった．そのため，肩甲骨面30°挙上位における肩外転筋力測定は，肩甲骨面90°挙上位の測定方法と同程度に臨床応用可能であることが示唆された.本研究は2021年度愛知県理学療法学会研究推進助成の支援を受けて実施した．愛知県理学療法学会に深謝致します. 1) Jain NB, Wilcox RB, et al.: Clinical Examination of the Rotator Cuff. PM R. 2013; 5 (1) : 45–56. 2）高岸直人. 肩関節疾患治療成績判定基準. 日本整形外科学会雑誌.  1987; 61: 623-629. 3)  Kelly BT, Kadrmas WR, et al.: The Manual Muscle Examination for Rotator Cuff Strength: An Electromyographic Investigation. Am J Sports Med. 1996; 24 (5) : 581–588. 4) Kai Y, Gotoh M, et al.: Electromyographic study of rotator cuff muscle activity during full and empty can 1st tests. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2015; 2: 36-41. 5)  Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986; 1: 307-310. 6) Hayes K, Walton JR, et al.: Reliability of 3 methods for assessing shoulder strength. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11: 33-39. 7）光金正官，能登真一・他：ハンドヘルドダイナモメーターによる筋力検査－腱板構成筋評価の再現性の検討.総合リハビリテーション. 1999; 27: 861-864. 8)  Landis JR, Koch GG:The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33: 159-174.