記

目次

1.はじめに
医薬品の有効性・安全性の確保のためには、添付文書等に基づいた適正な使用が求められる。さらに、近年の科学技術の進歩により、抗体医薬品などの革新的な新規作用機序医薬品が承認される中で、これらの医薬品を真に必要な患者に提供することが喫緊の課題となっており、経済財政運営と改革の基本方針2016 (平成28年6月2日閣議決定)においても、革新的医薬品等の使用の最適化推進を図ることとされている。新規作用機序医薬品は、薬理作用や安全性プロファイルが既存の医薬品と明らかに異なることがある。このため、有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間、当該医薬品の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに、副作用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件を満たす医療機関で使用することが重要である。したがって、本ガイドラインでは、開発段階やこれまでに得られている医学薬学的・科学的見地に基づき、以下の医薬品の最適な使用を推進する観点から必要な要件、考え方及び留意事項を示す。なお、本ガイドラインは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構、公益社団法人日本臨床腫瘍学会、一般社団法人日本臨床内科医会、一般社団法人日本耳鼻咽喉科学会及び公益社団法人日本口腔外科学会の協力のもと作成した。

2.本剤の特徴、作用機序
オプジーボ点滴静注20 mg及び100 mg（一般名：ニボルマプ（遺伝子組換え）、以下、 「本剤」）は、小野薬品工業株式会社とメダレックス社（現プリストル・マイヤーズスクイプ(BMS)社)が開発したヒトPD-1 (Programmed cell death-1)に対するヒト型IgG4モノクローナル抗体である。 PD-1は、活性化したリンパ球（T細胞、B細胞及びナチュラルキラーT細胞）及び骨髄系細胞に発現するCD28ファミリー（T細胞の活性化を補助的に正と負に制御する分子群）に属する受容体である。PD-1は抗原提示細胞に発現するPD-1リガンド（PD-L1及びPD-L2）と結合し、リンパ球に抑制性シグナルを伝達してリンパ球の活性化状態を負に調節している。PD-1リガンドは抗原提示細胞以外にヒトの様々な腫瘍組織に発現しており、悪性黒色腫患者から切除した腫瘍組織におけるPD-L1の発現と術後の生存期間との間に負の相関関係があることが報告されている（Cancer 2010; 116: 1757-66)。また、悪性黒色腫患者では組織浸潤T細胞が産生するインターフェロンガンマ(IFN-γ)によってPD-L1の発現が誘導され、転移した腫瘍組織におけるPD-L1の発現と術後の生存期間との間に正の相関関係があるとの報告もある（Sci Transl Med 2012: 28: 127ra37)。さらに、PD-L1を強制発現させたがん細胞は、抗原特異的CD8陽性T細胞の細胞傷害活性を減弱させるが、抗PD-L1抗体でPD-1とPD-L1との結合を阻害するとその細胞傷害活性が回復することが示されている、等のことからPD-1/PD-1リガンド経路は、がん細胞が抗原特異的なＴ細胞からの攻撃等を回避する機序の一つとして考えられている。本剤は、薬理試験の結果からPD-1の細胞外領域(PD-1リガンド結合領域)に結合し、 PD-1とPD-1リガンドとの結合を阻害することにより、がん抗原特異的なT細胞の活性化及びがん細胞に対する細胞傷害活性を増強することで持続的な抗腫瘍効果を示すことが確認されている。これらの知見から、本剤は悪性腫瘍に対する新たな治療薬になり得るものと期待され、頭頸部癌患者を対象とした臨床試験を実施し、有効性、安全性及び忍容性が確認された。本剤の作用機序に基づく過度の免疫反応による副作用等があらわれ、重篤又は死亡に至る可能性がある。本剤の投与中及び投与後には、患者の観察を十分に行い、異常が認められた場合には、発現した事象に応じた専門的な知識と経験を持つ医師と連携して適切な鑑別診断を行い、過度の免疫反応による副作用が疑われる場合には、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行う必要がある。
3.臨床成績
再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌の承認時に評価を行った主な臨床試験の成績を示す。
【有効性】
国際共同第Ⅲ相試験（ONO-4538-11/CA209141試験）プラチナ製剤を含む化学療法*¹終了後から6カ月以内に病勢進行又は再発が認められた、根治目的の局所療法の適応とならないⅢ期/IV期の頭頸部扁平上皮癌*患者361例（日本人患者27例を含む。本剤群240例、対照群121例）を対象に、治験担当医師が選択した治療（メトトレキサート、ドセタキセル又はセツキシマプ）を対照として本剤3 mg/kgを2週間間隔で点滴静注したときの有効性及び安全性を検討した。主要評価項目である全生存期間（以下、「OS」）（中央値［95%信頼区間］）の中間解析結果は、本剤群で7.49 [5.49～9.10]カ月、対照群で5.06 [4.04～6.05]カ月であり、本剤は治験担当医師が選択した治療に対し統計学的に有意な延長を示した（ハザード比0.70［97.73%信頼区間： 0.51〜0.96］、p=0.0101［層別log-rank検定］）。 *1：根治目的又は術後の化学放射線療法を含む。
【安全性】
国際共同第Ⅲ相試験（ONO-4538-11/CA209141試験）有害事象は本剤群229/236例（97.0%）及び対照群109/111例（98.2%）に認められ、治験薬との因果関係が否定できない有害事象は本剤群139/236例（58.9%）、対照群86/111例（77.5%）に認められた。発現率が5%以上の副作用は下表のとおりであった。
なお、間質性肺疾患7例(3.0%)、横紋筋融解症5例(2.1%)、肝機能障害5例(2.1%)、甲状腺機能障害17例（7.2%）、神経障害7例（3.0%）、腎機能障害1例（0.4%）、副腎障害1例(0.4%)、下垂体機能障害2例(0.8%)、静脈血栓塞栓症1例(0.4%)、infusion reaction3例（1.3%）で認められた。また、重症筋無力症、心筋炎、筋炎、大腸炎・重度の下痢、1型糖尿病、免疫性血小板減少性禁斑病、肝炎、脳炎・髄膜炎、重度の皮膚障害、ぶどう膜炎及び重度の皮膚障害は認められなかった。 (参考情報) PD-L1発現状況別の有効性及び安全性国際共同第Ⅲ相試験（ONO-4538-11/CA209141試験）に組み入れられた患者のうち、腫瘍組織においてPD-L1を発現した腫瘍細胞が占める割合（以下、「PD-L1発現率」）に関する情報が得られた一部の患者のデータに基づき、PD-L1発現率別に探索的に解析を行った有効性及び安全性の結果は以下のとおりであった。有効性に関して、PD-L1発現率が1%未満の場合に対照群とほぼ同様の結果であった（下図)。 Investigator's Choice (events : 55/61), median and 95% CI : 4.7 (3.8,6.2) NIVO vs. INV Choice - hazard ratio (95% CI): 0.53 (0.37, 0.77) NIVO vs. INV Choice - hazard ratio (95% CI): 0.83 (0.54, 1.29) ONO-4538-11/CA209141試験のPD-L1発現率別でのOSの中間解析後1年フォローアップデータのKaplan-Meier曲線(左図: PD-L1≥1％の患者集団、右図: PD-L1＜1％の患者集団）なお、PD-L1の発現率によらず、本剤の安全性プロファイルは同様であった。
4.施設について
承認条件として使用成績調査（全例調査）が課せられていることから、当該調査を適切に実施できる施設である必要がある。その上で、本剤の投与が適切な患者を診断・特定し、本剤の投与により重篤な副作用を発現した際に対応することが必要なため、以下の①～③のすべてを満たす施設において使用するべきである。
①　施設について
  (1) 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）（平成28年10月1日時点： 427施設） (2)  特定機能病院（平成28年9月1日時点：84施設） (3)都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など） (4)外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設（平成27年7月1日時点：2538施設） (5) 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設（平成27年7月1日時点：1284施設） ①-2　頭頸部癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師又は歯科医師（下表のいずれかに該当する医師又は歯科医師）が、当該診療科の本剤に関する治療の責任者として配置されていること。表.医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行

②院内の医薬品情報管理の体制について
医薬品情報管理に従事する専任者が配置され、製薬企業からの情報窓口、有効性・安全性等薬学的情報の管理及び医師又は歯科医師等に対する情報提供、有害事象が発生した場合の報告業務、等が速やかに行われる体制が整っていること。
③副作用への対応について
③-1施設体制に関する要件
間質性肺疾患等の重篤な副作用が発生した際に、24時間診療体制の下、当該施設又は連携施設において、発現した副作用に応じて入院管理及びCT等の副作用の鑑別に必要な検査の結果が当日中に得られ、直ちに対応可能な体制が整っていること。
③-2 医療従事者による有害事象対応に関する要件
がん診療に携わる専門的な知識及び技能を有する医療従事者が副作用モニタリングを含めた苦痛のスクリーニングを行い主治医と情報を共有できるチーム医療体制が整備されていること。なお、整備体制について、がん患者とその家族に十分に周知されていること。
③-3 副作用の診断や対応に関して
副作用（間質性肺疾患に加え、重症筋無力症、心筋炎、筋炎、横紋筋融解症、大腸炎、重度の下痢、1型糖尿病、肝機能障害、甲状腺機能障害、神経障害、腎障害（腎不全・尿細管間質性腎炎を含む)、副腎障害、脳炎、重度の皮膚障害、静脈血栓塞栓症、infusion reaction、免疫性血小板減少性禁斑病（ITP)、過度の免疫反応、胚胎児毒性、心臓障害(心房細動・徐脈・心室性期外収縮等)、溶血性貧血等)に対して、当該施設又は近隣医療機関の専門性を有する医師と連携し(副作用の診断や対応に関して指導及び支援を受けられる条件にあること）、直ちに適切な処置ができる体制が整っていること。
5.投与対象となる患者
【安全性】 ①　下記に該当する患者については本剤の投与が禁忌とされていることから、投与を行わないこと。 •本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者②　治療前の評価において下記に該当する患者については、本剤の投与は推奨されないが、他の治療選択肢がない場合に限り、慎重に本剤を使用することを考慮できる。間質性肺疾患の合併又は既往のある患者. . .胸部画像検査で間質影を認める患者及び活動性の放射線肺臓炎や感染性肺炎等の肺に炎症性変化がみられる患者自己免疫疾患の合併、又は慢性的な若しくは再発性の自己免疫疾患の既往歴のある患者. ECOG Performance Status 3-4ぼりの患者
【有効性】
①　プラチナ製剤を含む化学療法歴のある患者において本剤の有効性が示されている。 ②　下記に該当する患者に対する本剤の投与及び使用方法については、本剤の有効性が確立されておらず、本剤の投与対象とならない。プラチナ製剤を含む化学療法による治療歴のない患者。 . .術後補助化学療法。 .他の抗悪性腫瘍剤との併用。 ③本剤は国際共同第Ⅲ相試験において、全体集団において対照群に対して有効性が検証されているが、PD-L1発現率により有効性の傾向が異なることが示唆される結果が得られていることから、PD-L1発現率も確認した上で本剤の投与可否の判断をすることが望ましい。PD-L1発現率が1%未満であることが確認された患者においては、本剤以外の治療選択肢も考慮する。

6.投与に際して留意すべき事項
①　添付文書等に加え、製造販売業者が提供する資料等に基づき本剤の特性及び適正使用のために必要な情報を十分に理解してから使用すること。 ②　治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。 ③　PD-L1発現率も確認した上で本剤の投与可否を判断することが望ましいが、PD-L1発現率が確認できない場合には、本剤の使用の適否を適切に判断した上で投与すること。 ④　主な副作用のマネジメントについて間質性肺疾患があらわれることがあるので、本剤の投与にあたっては、臨床症状（呼吸困難、咳嗽、発熱等）の確認及び胸部X線検査の実施等、観察を十分に行うこと。また、必要に応じて胸部CT、血清マーカー等の検査を実施すると。
こ.本剤の投与は重度のinfusion reactionに備えて緊急時に十分な対応のできる準備を行った上で開始すること。また、2回目以降の本剤投与時にinfusion reactionがあらわれることもあるので、本剤投与中及び本剤投与終了後はバイタルサインを測定する等、患者の状態を十分に観察すること。なお、infusion reactionを発現した場合には、全ての徴候及び症状が完全に回復するまで患者を十分観察すること。 .甲状腺機能障害があらわれることがあるので、本剤の投与開始前及び投与期間中は定期的に甲状腺機能検査（TSH、遊雕T3、遊雕T4等の測定）を実施するلد
し本剤の投与により、過度の免疫反応に起因すると考えられる様々な疾患や病態があらわれることがある。異常が認められた場合には、発現した事象に応じた専門的な知識と経験を持つ医師と連携して適切な鑑別診断を行い、過度の免疫反応による副作用が疑われる場合には、本剤の休薬又は中止、及び副腎皮質ホルモン剤の投与等を考慮すること。なお、副腎皮質ホルモンの投与により副作用の改善が認められない場合には、副腎皮質ホルモン以外の免疫抑制剤の追加も考慮する。 . .投与終了後、数週間から数カ月経過してから副作用が発現することがあるため、本剤の投与終了後にも副作用の発現に十分に注意する。 . 1型糖尿病（劇症1型糖尿病を含む）があらわれ、糖尿病性ケトアシドーシスに至ることがあるので、口渇、悪心、嘔吐等の症状の発現や血糖値の上昇に十分注意すること。1型糖尿病が疑われた場合には投与を中止し、インスリン製剤の投与等の適切な処置を行うこと。 ⑤　本剤の臨床試験において、投与開始から９週目、それ以降は、投与開始から１年間は６週間ごとに有効性の評価を行っていたことを参考に、本剤投与中は定期的に効果の確認を行うこと。
◎「抗PD−1抗体抗悪性腫瘍剤に係る最適使用推進ガイドラインの策定に伴う留意事項について」（平成29年2月14日保医発0214第4号）の