はじめに
子宮内膜症は子宮内膜が異所性に増殖し、月経周期に合わせて出血をきたし，炎症を伴う嚢胞性または腫瘍性の病果を形成する疾患である. 子宮内膜症は全身で発生するが、卵巣、子宮周囲の腹腐以外の病変は希少部位内膜症と呼ばれ、術前診断は容易ではないとされてきた.今回,腹腔鏡下に治療を行った腸管内膜症の２例を経験したため，報告する.症　例例　1 42歳女性, １経妊１経産,帝王切開１回,挙児検能なし月経歴：初経12歳，月経困離なし既往歴: 29歳,両側卵巣チョコレート覆腫のため腹腔鏡下両側卵巣嚢腫摘出術現病歴： 42歳時、職場の検診で血便を指摘され，近医消化器内科受診.  S状結腸の狭窄病変を認め、精査目的に前医に紹介となった. 造影CTでは子宮左側に嚢胞性病変あり，大腸内視鏡検査でS状結腸疾窄部の生検を行い、腸管子宮内膜症の診断となった.手術適応であるため婦人科も併設されている当院に紹介となった.自覚症状として易疲労感・時々の左下腹部痛があり，便秘を認めるが酸化マグネシウム内服で排便コントロール可能であった.内診所見：子宮左側に硬結.疼痛あり.子宮・付属器の可動性は不良であった.経膣超音波断層法:左卵巣に径29.3×23.5 mmの低エコー領域を認めチョコレート嚢腫を疑う所見であった.右卵巣は正常大であった.血液検査所見： Hb 10.1 g/dlと軽度貧血を認める他に異常はみられなかった. CA125 22 U/mlと正常範囲内であった. MRI検査：左卵巣に長径24 mmの嚢胞性病変を認める. 右卵巣は正常大. 子宮の形態に異常は認めなかった.大腸内視鏡検査:  Rs～Raに軽度の発赤を伴う壁外性の圧排を認め,粘膜下腫瘍を疑う所見であり、腸管子宮内膜症を疑って、最も狭窄の強い部位で生検を行った(図1). 生検3か所のうち1か所でGroup3, 2か所でGroup1を認めるのみで,悪性所見や子宮内膜症を示唆する所見は認めなかった.注腸X線検査： S状結腸に外圧排2か所あり.さらに口側は腸管の拡張が乏しく，線維化所見がみられた. 直腸には異常を認めなかった(図2).以上,前医の生検結果,臨床所見より左卵巣チョコレート嚢腫および腸管子宮内膜症の診断で手術目的に入院となった.手術所見：両側の卵巣は腫大し，それぞれ直腸と癒着していた.  S状結腸に幾腐面の引きつれを認めた. 卵柴と直腸の癒着を剥離した後子宮マニピュレータを挿入して子宮を拳上した.左卵巣は嚢胞を認め、嚢胞壁の一部を核出した.直腸からS状結腸を直線化し病変を確認したが、S状結腸の１カ所の病変以外が判然としなかっ面面中央の最も狭窄の強い部位で生検を行ったが、悪性所見や子宮内膜症を示唆する所見は認めなかった.たため，術中内視鏡を行い，S状結腸病変のさらに肛門側の病変を確認し,切除ラインを確定した.腸管を創外に引き出し、S状結腸病変の口側腸管を可能な範囲で20 cm程度検索し,明らかな狭窄,幾腐面の引きつれなどは認めなかったため, Ｓ状結腸病変より５cm程口側で腸管を切離し標本を摘出した.  S状結腸断端に自動吻合器を挿入し,肛門より挿入したシャフトと合体させ吻合した.吻合部背側にドレーンを留置し、閉創した.時間4時間31分, 術中出血量120 ml病理検査所見：腸管壁を切り出し，標本を作製した.粘膜下に2か所の輪状の出血を伴う黛維化病変を認めた(図3). 腸管壁の筋層内に内膜症に特徴的な腺腔構造と周囲の炎症細胞浸潤・問質の鍛雑化が認められた.病変は蔡腐下から筋層内に存在し，粘膜面への病変の露出は認めなかった(図4). 左卵巣嚢腫壁は黄体嚢胞を認めるが子宮内腐症は明らかではなかった.手術後経過：術後１か月で過多月経、右卵巣チョコレート嚢腫を疑う所見あり，子宮内膜症の再発予防目的で黄体ホルモン製剤のジエノゲストを処方したが，投与翌日に過多月経が悪化し入院を要した.機能性過多月経,子宮内膜症の診断でS状結腸に矢印で示す2ヶ所の外圧排を認めなど腸管切除検体の肉眼所見国3.粘膜下に矢印で示す2ヶ所の輪状の出血を伴う線維化病変を認めた.図4. 腸管切除検体の病理組織像矢印で示す腸管壁の筋層内に内膜症に特徴的な腺腔構造と周囲の炎症細胞浸潤・問質の線機維化が認められた. 病変は験胺下から筋層内に存在し，粘膜面への病変の露出は認めなかった. GnRHアンタゴニストであるレルゴリクスを2か月間内服後,腸管子宮内膜症の再発予防を期待し.ジェノゲストを再開したところ、症状の再燃はみられず,経血量も適切にコントロールされている.
症　例　 2
37歳女性,  0妊0産, 既婚, 挙児希望あり月経歴: 初経12歳、月経困難なし、月経周期は28日で整既往歴：特記すべき事項なし現病歴: 36歳時,検診で便潜血陽性であったため近医受診された.大腸内視鏡検査を行ったところ、直腸Raに経度狭窄とRsに強い狭窄・屈曲がありスコープが通過せず、精査目的に当院消化器内科紹介となった. また,  CTで左卵巣腫瘍・子宮筋腫を指摘されたため、精査目的に当科紹介となった.内診所見：子宮は超豫卵大で可動性あるが，ダグラス路に引き撃れ，軽度の圧痛を認めた.経膣超音波検査：子宮筋腫45×39 mm, 左卵巣はは44×30 mmの等エコー像でチョコレート嚢腫様，右卵巣は正常大であった.血液検査所見： CA125 58 U/ml,   CA19-9 64 U/ mlと高価であった.その他,異常は認めなかった. MRI検査：子宮の背側で，直腸に接する様に毛羽立ち状の信号の変化を認め、慈着に伴う変化と考えられた(図5). 直腸は一部で嘴扶に狭窄しており、内膜症に伴う懲着の所見として矛盾しない所見であった. 左卵巣にはT1強調像で高信号の嚢胞を認め，内膜症性嚢胞と考えられた.ダグラス商付近にも粒状高信号が散見され,子宮内膜症が示唆された.大腸内視鏡,注腸X縁検査:大腸内視鏡では上皮性腫瘍性変化は認めず，粘膜は片側にひきつれて内腔狭窄を来していた. 直腸Rsに強い狭窄あり.それ以上はスコーブ通過不可であったため.経鼻内視鏡に変更し再度挿入を行った.  S状結腸はさらに口側で狭窄しており、強く癒着していたためそれ以上はスコーブ通過できなかった.  Rs狭窄部より３ヶ所生検施行し,うち一つから免疫組織化学染色でCD10陽性の問質,  CK7陽性/ CK20陰性の腺管を伴い，子宮内膜症を疑う所見が認められた（図6). ガストログラフィン造影では、直腸Rsに約2 cm、扶結腸に5 cm程の狭窄部位を認めた（図7）. それ以上口側には大きな狭窄は認めなかった.以上より左卵巣子宮内膜症および腸管子宮内膜症の診断で手術目的に入院となった.手術所見：S状結腸は骨盤内に落ち込み.子宮・両側付属器との間に癒着を認め，一塊となっていた.子宮,左卵巣との間のＳ状結腸から直腸との癒着は非常に硬く,癒着の剥離に時間を要した.直腸診で明らかに直腸Rbと思われる高さまで直子宮の背側で，矢印の部位に直腸に接する様に毛羽立ち状の信号の変化を認め，養者に伴う変化と考えられた.腸を全周性に剥離し,自動総合器で切離した.膀部に小開腹を置き，腸管断端を創外に引き出し,腸管を切離し標本を摘出した.腸管断端に自動吻合器を挿入し、肛門より挿入したシャフトと合体させ吻合した. 最後に左卵巣嚢腫の嚢腫壁を核出し、閉創した.手術時間8時間0分, 術中出血量120 ml病理検査所見：低位前方切除されたS状結腸～直腸組織より代表的な割面を複数個所切り出して検査した.腸管壁が肥厚しており、粘膜下層から餐膜下層にかけて子宮内膜類似の間質成分を伴った腺管が多数散在性に認められ，周囲には線維化も見られ、子宮内腐症の像であった（図8).粘腐面には病変を認めなかった. 摘出した左卵巣組織で上皮成分は認められず、内腐症の存在は明らかではなかった.手術後経過：賜管子宮内膜症の再発予防のため,低用量卵胞ホルモン･黄体ホルモン合剤（Low dose Estrogen Progesterone： LEP）の内服で経過観察中であるが，現在も症状の再燃はみられていない. 術後１か月の血液検査ではCA125,  CA19-9ともに正常化した. ##紙Rs狭窄部より生検施行し、免疫組織化学染色でCD10陽性の開質を伴うCK7陽性/CK20陰性の腺管を伴い、子官内酸症を疑う所見が認められた.直陽Rsに矢印で示す約2 cm狭窄部位を認腸管壁が肥厚しており，粘膜下層から黎膜下層にかけて子官内膜類似の間質成分を伴った隙管が多数散在性に認められ、矢印で示す部位の周囲には線準化も見られ、子宮内藤症の像であった.て出血をきたし，炎症を伴う腫瘍や嚢胞を形成する疾患である子宮内膜症は全身で発生する. 子宮内膜症の治療は子宮内膜の増殖を抑えるためにプロゲステロンを投与する。もしくはエストロゲンを抑えるといった薬物療法が第一選択であり，患者の年齢や副作用の発現に合わせて選択する. 薬物療法に抵抗性な場合は手術療法が選択されるが、子宮内膜症の発生部位や患者の年齢、挙児希望といった状況により術式は様々である.子宮内膜症の発生機序として、体腔上皮化生説や転移性移植説が提唱されてきたが、近年、子宮内腐症の遺伝子変異が解析されており，子宮内膜症におけるPIK3CAやKRAS遺伝子といった遺伝子の変異が同一患者の子宮内膜の一部に既にみられる¹〉との報告等，転移性移植説を支持する報告が増えている.卵巣や子宮周囲の腹膜以外の病変は希少部位内膜症と呼ばれ、術前診断が困難なことが多い。腸管子宮内膜症は稀少部位子宮内膜症のなかでは最も発症頻度が高く²，子宮内膜症全体の12～37%を占める³》腸管の部位別では直腸・S状結腸が72%,直腸膣中隔が13%,小腸が7%,虫垂が3%と報告されている. 腸管子宮内膜症は主に骨盤内の子宮内膜症と併発することが多く，月経周期に一致した排便痛,下血などを呈するが,進進行すると月経と無関係に症状が発現するようになる。診断には問診，理学的所見に加え内視鏡や注腸X線検査等の画像検査が行われるが，術前診断は一般に困離であるとされる.大腸内視鏡にて粘膜下腫瘍を示唆する管外性の圧排所見,粘膜面の発赤,注腸造影にて狭窄像,歌石状変化や横行獎などの所見を呈するとされるが、いずれも非特異的な所見であり大腸癌、転移性腫瘍や粘膜下腫瘍、悪性リンパ腫等の悪性腫瘍との鑑別が問題を要する.粘膜面には所見を認めないことが多く，生検での診断率は9%と低く51,画像検査と生検をあわせても術前診断率は21～ 37%と報告されている6. 近年診断率の向上のため，超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引法(EUS一FNA）を用いた生検法”やMRIゼリー法®等の新たな診断技術が導入されている. 今回、症例1では前医の生検では腸管子宮内膜症の診断がついていたが、当院の生検では腸管内腐症の所見を認めなかった. 症例2では当院の生検で診断がついていた.結果として２例とも術前に診断がついており，近年における内視鏡下生検の精度向上，腸管内膜症の認知度の向上が貢献したと考えられた.治療は症状が軽度の症例では薬物療法（LEP,黄体ホルモン療法、GnRH療法）が第一選択となる. 女性ホルモンの分泌を抑制するGnRH療法は強力ではあるが、更年期症状や長期の使用で骨粗鬆症を呈することがあり、長期投与には向かない.  LEPは低用量のエストロゲン. プロゲステロンの作用で排卵を抑制し,内因性エストロゲン分泌を低下させることにより子宮内膜症の発症を抑制する作用があり,症例２で用いた.しかし,エストロゲンを含有する製剤は血栓症を引き起こすリスクがあるため、40歳以上の患者は慎重投与となっているため,症例１では黄体ホルモン療法を選択した.黄体ホルモンは子宮内膜の発育を抑制する作用があり、子宮内膜症病果に直接作用する.しかしながら,薬物療法は根治性がないため,薬物療法に反応しない場合や閉塞症状が強い例,挙児希望があるため薬物療法を継続できない例.悪性が否定できない例では手術療法が選択されることが多い.子宮内膜症の悪性化は卵柴チョコレート嚢腫の0.7〜1%程度に認められ，腸管内腐症の悪性化も報告されており，注意が必要であ(9,10)手術療法の術式は病巣の部位や狭窄の程度を大腸内視鏡検査,注腸Ｘ線検査で評価し,決定される．腸管内膜症ではskip lesionからの再発が問題となるため、術前に病変の範囲を特定することが重要である. 本報告では、2症例ともに腸管の狭窄が強度であったことから手術療法を選択し、症例1では腹腔鏡補助下高位前方切除術,症例2では腹腔鏡補助下低位前方切除術を行った. 手術療法により約80〜90%症状の改善が得られるとの報告がある一方で総合不全や直腸腔漿などの重大な合併症も報告されており、腸管切除を行う際は消化器外科,消化器内科との間で十分な術式の検討を行い，思者・家族に対してリスク・ベネフィットに関する説明を十分に行う必要がある.希少部位内膜症の術後再発率に関しては臓器により違いがあり.膀胱子宮内膜症は病変より5 mm～1 cm程度マージンをとり切除することで術後再発を認めなかった¹¹〉との報告があるが,腸管内膜症の場合は病巣が完全に切除された場合でも術後数年以内で約30～40%の症例で再発を認める¹²）との報告があり、薬物療法を併用するなど再発予防に努め、慎重に経過観察を行う必要があると考えられる.
結
Be
腸管内膜症の診断は困難とされてきたが，本2症例では術前診断が可能であった.腸管内膜症の診断・治療はQOLにも大きく関わるため病歴から腸管内腐症を疑った場合は各種画像検査・内視鏡検査を十分に検討し，放射線科・消化器内科・消化器外科など他科とよく連携をとって診断・治療を行い、再発予防を兼ねた経過観察を行っていくことが重要である.
文
啟
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