は　じ　め　に
気腫性膀胱炎はガス産生菌により膀胱内、膀胱壁にガスが貯留するまれな膀胱炎で，血糖コントロールが不良の糖尿病に発症することが多いとされている。今回，血糖コントロールが良好な高齢女性糖尿病患者で，発症に嘔吐による低栄養状態の関与が推察された1症例を経験したので報告する。症
例
患者：88歳，女性主訴：肉眼的血尿既往歴：2004年に胆嚢摘出術，子宮摘出術を受けた家族歴：特記すべきことなし現病歴：2013年4月に2型糖尿病を発症，DPP-4阻害薬で治療が開始された。同年5月から肺結核のため他院で入院治療を受け，同年9月30日ガフキー陰性のため，抗結核薬（EB+INH+LVFX）の継続とリハビリテーション目的で当院内科へ入院となった。入院時のHbA1cは正常範囲内で血
臨床検査成績
表1
术梢血液検査: RBC 248 (317*) ×10¼L, Hb 7.3 (9.0*) g/dL, WBC 4200（3600*）/μL, PLT 13.6×104/μL血液生化学検査：FBS（110* mg/dL）, HbA1c 5.4（5.2*） %, AST 10 IU/L, ALT 4 IU/L,総コレステロール101 (113*) mg/dL, TP 5.4 (6.0*) g/dL, ALB 2.5（2.6*）g/dL, BUN 19.4 mg/dL, Cr 1.1 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3.7 mEq/L, Cl 94 mEq/L, CRP 1.0  (2.3*)  mg/dL尿検査：肉眼的血尿, RBC 100以上, WBC 100以上,特菌3+/HPF,タンパク2+,第一尿培養：Klebsiella oxytoca Enterococcus faccium * :入院時検査成績糖コントロールは良好であったが，同年10月14日から抗結核薬の副作用と考えられる嘔吐で食事摂取量が減少，同年10月20日，肉眼的血尿が出現，当科へ紹介となった。現症：身長155 cm，体重40 kg，BMI 16.6 kg/m²とやせ形で，血圧は98/60 mmHgと低め，脈拍数は80/分，体温は37.2℃と軽度の発熱を認めた。臨床検査成績：未梢血液検査では赤血球数は248 × 10'/ μ L，Hbは7.3 g/dLと貧血があり，白血球数は4200/ μ Lと正常下限値を示した。血液生化学検査ではHbA1c 5.4%と正常範囲内であったが，総コレステロール101 mg/dL，総蛋白5.4 g/dL，アルブミン2.5 g/dLと低値で，身体計測，血液検査ともに栄養指標は低栄養状態を示していた。CRPは1.0 mg/dLと軽度上昇，尿検査では尿は血膿尿で桿菌が多数認められた。尿培養ではKlebsiella oxytoca, Enterococcus faeciumが検出された（表1 )。画像検査：単純CTスキャン像は膀胱壁にびまん性気腫性変化があり，膀胱内腔にも気体が観察され（図１Ａ），気腫性膀胱炎の診断となった。上部尿路には気腫性変化は認められなかった。治療経過：抗菌薬はIPM/CSを選択，10月21日から１ｇ/日の投与を開始した。排尿は自尿があるも残尿量は200 mlから250 mlであり，糖尿病CTスキャン(単純、横断像)政1 A ：発症時には膀胱壁にびまん性気腫性変化があり，内腔にも気体が観察された。 B：第8病日には膀胱の気腫性変化は改善するも右側壁，前壁に気体の残存を認めた。 C：第16病日には膀胱に気腫性変化は消失，治癒と考えた。性神経因性膀胱と診断，膀胱ドレナージのため間欠的導尿を行った。バルーンカテーテルの留置を検討したが，カテーテルの自己抜去，血餅による閉塞の危険性を考慮，間欠的導尿を選択した。10月24日には肉眼的血尿は消失したが，10月25日にはHb 6.3 g/dLと貧血が進行，赤血球濃厚液6単位を輸血した。10月28日（第8病日）には気腫性変化は改善（図1 B)，11月5日（第16病日）には気腫性変化は消失（図１C），治癒と考えIPM/CSを終了した。
考
察
気腫性膀胱炎はガス産生菌により膀胱内，膀胱壁にガスが貯留するまれな膀胱炎である。発症機序は残尿や尿路感染症を起こしやすい環境において，尿中および組織内のglucoseやalbumin濃度が上昇することにより，細菌が繁殖しやすい状態が作られると，膀胱壁内でglucoseやalbuminが代謝され，そのときに発生する二酸化炭素が勝脱粘膜内や膀胱内腔に貯留し，放出された状態と考えられている 。発症しやすい危険因子は高齢，糖尿病，神経因性膀胱，尿道カテーテル留置，膀脱直腸獲，末期腎不全，下部尿路閉塞などがある"。特に糖尿病は最も大きな危険因子であり約70％に合併，女性に多く，血糖コントロールは不良例が多いが，良好な場合も生じうる®。また，糖尿病以外でも悪性腫瘍，低栄養状態などの易感染宿主に合併しやすい¹.49。本症例は高齢，糖尿病という免疫力の低い状態で肺結核を発症，入院時よりHbA1cが正常範囲内で血糖コントロールは良好であったが，嘔吐で食事摂取量が減少，低栄養状態と免疫力の低下が進行，基礎にある糖尿病性神経因性膀胱に細菌感染が合併，気腫性膀胱炎を発症したものと推察された。起炎菌は日向らかの91例の検討ではE. coliが44例（48%）と最も多く，次いでKlebsiella 32例(35%), Enterococcus 9例(10%), Enterobacter 3例(3%), Citrobacter 2例 ( 2 %), Pseudomonas  2例 ( 2 %)とグラム陰性桿菌が大半で，そのうちE.coliとKlebsiellaが全体の約8割を占めていた。本症例はKlebsiella oxytoca ,  Enterococcus faeciumが検出されたが，ブドウ糖発酵，二酸化炭素産生の点から考えるとKlebsiella oxytocaがガス産生に関係していたものと考えられた。臨床的特徴はAmanoらかが内外102例を検討しており，症状は腹痛が最も多く80％，次いで肉眼的血尿60％であり，種々の膀胱炎様症状が約50％，発熱も30-50
文
%に認められる。本症例は肉眼的血尿が唯一の症状であったが，無症状の症例が約７％にあり，病状も軽症から重症の敗血症まで様々な重症度で発症するとされる。診断は画像検査により膀胱壁，膀胱内腔の気体の証明が必要で，腹部単純レントゲン，CTスキャン，超音波検査が行われる。特にCTスキャンは膀胱と周囲臓器内のガス像との鑑別や，上部尿路を含めた他臓器の評価も可能であり，診断のみならず治療効果の判定にも有用と考えられる。治療は抗菌薬の投与，膀胱ドレナージ，糖尿病を含めた基礎疾患のコントロールなどの内科的治療を行う。抗菌薬は起炎菌の大半がグラム陰性桿菌であり，近年増加しているESBL産生菌，キノロン耐性菌の可能性を考慮，これらにも有効な広域抗菌薬を選択すべきであり，本症例ではIPM/CSを使用した。早期治療により予後は比較的良好で内科的治療のみで治療可能であったものは約90％とされているが9 ,約10％に膀胱破裂，膀胱壊死などのため膀胱部分切除術，膀胱全摘術などの外科的治療が行われており，死亡率は約７％との報告もあり，注意深い治療が必要である"。
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高齢女性の糖尿病患者で肺結核の治療中，発症に嘔吐による低栄養状態の関与が推察された気腫性膀胱炎の1症例を経験したので文献的検討を加え報告した。
献
3 )  Amano M, Simizu T, Emphysematous Cystitis: A Review of the Literature: Inter Med, 53: 79-82, 2014 4 ）村瀬秀明，他，胃癌術後の低栄養状態に発症した気腫性膀胱炎の１例：日腹部救急医会誌，33：933-935， 2013 5 ）日向泰樹，川上一雄，間欠導尿中に発症した気腫性膀胱炎の1例：泌尿紀要，56：115-117，2010