児童生徒のこころのケア～関係機関との連携の手引き～ 1近年、ソーシャルメディアの普及による社会構造の複雑化、経済格差の拡大による子どもの貧困化、出生率低下による核家族化、児童虐待、災害や感染症による社会不安など、子ども達の心身の健康は大いに脅かされています。このような環境下において、児童生徒の間には、いじめ、不登校、ひきこもり、自傷行為、インターネット依存、不正薬物使用、性的逸脱行為などの心の不調による行動上の問題が顕在化しています。未来を担う子どもたちの健やかな育ちを守るために、子どもの心の問題を社会全体の問題と捉え、早期発見・早期介入により適切なケアを行う必要があります。その為、教職員、スクールカウンセラー、学校医、地域の関係機関、医療機関とがスムーズに連携できる一助となるよう、本冊子を作成しました。文部科学省作成の資料の内、特に重要なポイントを引用しながら、養育・教育現場が各々必要な連携先の情報を記入できるようになっています。子どもたちの心の問題は、家庭や社会の問題の現われです。保育や教育現場におかれましては、小さなサインを見逃さず、迅速な介入を行い、アセスメントと効果的な治療やケアを行えるよう、本冊子をご活用いただければ幸いです。令和２年10月大阪府医師会・学校医部会

心のケアに関する医療機関
子供の心のケアを担う専門医や施設は少なく、一般の小児科や精神科などでプライマリケア（初期対応）を受けている場合が多いのが現状です。主に子どもの心身医療を担当する小児科医と、児童思春期を担当する精神科医の双方が治療に当たっています。診療科の専門領域をよく理解しておくことが重要です。
医療機関との連携に当たっての留意点
保護者任せにせず、教職員、学校医、その他の関係諸機関が必要に応じて連携し、適切に対応することが大切です。小さな問題を見逃さずスムーズな連携を心がけましょう。
地域の関係機関・団体など
地域のリソースを知り、日ごろから「顔の見える関係」を作っておき、支援内容について詳しく確認しておくことが大切です。健康相談、助言、研修、普及啓発などを行っている機関もあります。 ※「学校保健安全法第10条」：当該学校の所在する地域の医療機関その他の関係機関との連携を図るよう努めることが規定されています。
小児（神経）科
内科
神経内科
児童精神科・精神科】すべての精神疾患、発達障害、心身症（精神的側面）の診療、ストレスや社会適応の相談を行う●児童精神科では、精神発達の相談、行動上の問題（不登校、非行など）なども扱う●総合病院の精神科、メンタル・クリニック、心の診療所などがあり、医師により専門とする領域が異なる●児童精神科医がいる医療機関は少なく、地域によってもばらつきが大きい●中学生以下で、ストレスに伴う身体不調等は相談してみる一部の小児科では、発達障害や心身症などを診療する●受診の抵抗感が少ない●被災ストレスに伴う身体不調等は相談してみる●中学生以上で、小児科受診に抵抗がある場合にも利用●専門・得意分野●専門スタッフ学校医・かかりつけ医の紹介も利用していく●脳や脊髄、神経、筋肉の病気を主な対象とする内科であり、事故や病気などで脳に損傷が生じて起こる『高次脳機能障害』も対象とするところがある●神経難病の子供や、頭部外傷、脳の何らかの疾患・障害を負った子供が利用できる●ストレスなど、心理的な要因で身体に症状が現れる「心身症」を主な対象としている)一部には、精神科領域の疾患まで対象としている所がある●軽度のうつ病、神経症に対応する場合がある診療所（クリニック）か、総合病院か診療所は、身近であり連携を図りやすい。総合病院は、他の診療科へつなぎやすい面と、医療ソーシャルワーカーや臨床心理士などの専門職がいて幅広い支援が期待できる面がある。医療機関との連携の要点医療機関では、多忙な医師に代わり、看護師、医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士、臨床心理士などのスタッフが窓口となることがよくある。連携する医療機関の担当者が誰であるか、把握しておくとよい。 「学校における子どもの心のケアーサインを見逃さないために－ |平成26年3月文部科学省  引用改編
年Ag ●受診手続き心療内科

1 ）連携開始に当たっては、保護者の同意が必要です。
保護者に寄り添い、決して否定せずに話を傾聴します。その上で、連携の必要性について説明し、保護者任せでなく、学校も協力してより良い対応が出来るよう、一緒に問題にあたるという姿勢が大切です。専門的なアセスメントを受けてみることを、担当教員やスクールカウンセラーから勧められて、児童思春期外来を受診する児童生徒は少なくありません。学校医への相談も適宜行いましょう。受診時には、学校での様子を教員、スクールカウンセラー、学校医などから情報提供すると役に立ちます。医療機関につなぐために『子どもの健康度調査QTA30(田研出版)』を利用できます。 QTA30は、子どもが自記式で回答し、所要時間は約5分です。心の支援を必要とする子供を適切に見つけることができます。大阪府医師会の「学校医向け教育ツール」で詳しく解説しています。 ＜声掛けの例＞不登校や自傷行為、抑うつなどの問題が起こっている場合例1 • ｢最近元気がないように思います（問題定義）。ご家庭でもいつもと違う様子があるのですね（家庭での様子の確認と情報の共有）。それはご心配ですよね（共感）。念のために早めに一度専門の医師に診てもらってはどうでしょうか（提案）。一見、こころの問題があるように思われても、実はホルモンの異常などの身体の病気が隠れている可能性もあります（受診抵抗を減らし、受診を促す）。」例2発達障害が疑われる場合•「得意不得意がわかれば、お子さんが困っている原因がわかるかもしれません(動機付け)。より上手にサポートができるよう、一度受診して相談してみてはどうでしょうか（提案）。」
例3
受診への拒否感が強い場合
•「病院に行くことへの心配があるのですね（受容と共感）。どの様なことがご心配ですか。」 「心療内科に行くのは少しためらわれることもありますよね（共感）。それでは、まずはスクールカウンセラー/学校医/かかりつけの医師　に一度相談してみましょうか（ハードルを下げて受診行動につなげる為の段階を踏む）。」など、比較的相談しやすいところから連携することが勧められています。保健所の思春期相談などの利用も有効です。 2）受診後の情報の共有には、保護者の同意が必要です個人情報保護の為、学校や他の諸機関との連携においては、保護者から同意書を書面でもらうなどの手続きが必要です。同意を取得したら、事前に主治医に伝えておいてもらいましょう。（保護者同伴で受診する場合は不要です。）診断や配慮事項について、診断書や指導を求める場合は、学校または学校医から書面で依頼します。些細な事柄の場合は、保護者に診察時に尋ねてきてもらいます。主治医の対応は施設によっても異なるため、連携の際には保護者に診察の際にどの様にするとよいのか、主治医に尋ねてきてもらうとスムーズです。
3）受診先の探し方
(児童虐待の疑いがある場合)児童虐待の疑いがある場合には、医師や教職員にも通告の義務が定められており、この場合には守秘義務違反には問われません。ひとりで抱え込まず、養育や教育現場の管理者と情報共有を行い、速やかに子ども家庭センター（児童相談所）へ通告することが求められます。この場合、情報共有も個人情報保護に優先されます。心配な時は児童相談所に確認してください。学校医への相談やかかりつけ医、近隣の小児科及び精神科への受診が検討されます。近隣の心療内科・精神科では、子どもの診療ができる体制が整っているかどうかを確認する必要があります。落ち着かず目が離せない、体重が極端に低い、自傷行為が激しいなどの身体的に重篤な問題がある場合は、初めから入院設備のある病院を受診する必要があるかもしれません。そもそも、児童思春期のこころの病気を診る医師は少ないため、通院先を探すのは大変な場合がしばしばです。その為、その様な状態になる前の軽症の段階で、より早期に受診しておくことも大切です。いずれにしても、まずは受診したい医療機関の対象年齢や受け入れが可能かどうか、電話での問い合わせをお勧めします。 「教職員のための子どもの健康相談及び保健指導の手引」平成23年8月文部科学省引用改編同意書（例）私続柄_ (児童生徒氏名)の病状に関し、 (担当者氏名)に対して説明することについて、主治医である(主治医氏名)に一任します。以上同意年月日年月日*但し、保護者は親権者を指します。 *ご両親の間で意見が不一致である場合は、上記の同意書で済ますことなく、保護者より主治医にその旨を相談して下さい。
教職員●校内委員会(組織)で検討●機関の特徴や連携方法が分かっていること●管理職は対応策に当たっての決定権を持つ
専門機関・医療機関と連絡を取り、確実に伝える同伴するなどの対応が良い場合があるプライバシーには十分配慮する児童虐待においては、保護者同意を必要とせず、早急に通告を行うこの場合、守秘義務違反に問われない(児童虐待の防止等に関する法律)教職員の関係教職員が結果を共有する●支援方針、方法の見直しを行う●役割分担の確認、見直しを行う子供●子供自身がどう受け止めたのかを確認する●学校としての支援方法を分かりやすく伝える保護者相談・受信により、潜在的に抱えていた問題が指摘される可能性や、PTSDなどの心のケアの必要性を指摘される可能性がある。また、発達障害や知的障害が明らかになったり、精神疾患の発症が指摘されたりする可能性もあるので連携後の支援は必要である。学校内の役割分担だけではなく、保護者や専門機関と連携して対応する。学校・保護者・専門機関との支援方針の一致と役割分担を図るために支援会議を開くことも大切である「学校における子どもの心のケアーサインを見逃さないためにー」平成26年3月文部科学省  引用改編の
リンクを参照して、自地域の連絡先を記載してご活用下さい。児童福祉http://www.pref.osaka.lg.jp/kateishien/jidosoudan/ 1．市区町村の児童相談窓口名称2．子ども家庭センター（児童相談所）名称心のケア全国の精神保健福祉センター https://www.mhlw.go.jp/kokoro/support/mhcenter.html大阪府・大阪市・堺市こころの健康センター Tel:  (司法関係●警察・少年サポートセンター http://www.pref.osaka.lg.jp/koseishonen/syounensupportcenter/index. html ●犯罪被害者支援センター http://www.pref.osaka.lg.jp/chiantaisaku/madoguti/ ●家庭裁判所https://www.courts.go.jp/saiban/tetuzuki/kankatu/osaka/index.html地域の関係機関・団) Tel:   ( ) )非営利団体(NPO)公的機関にない柔軟な対応を期待できるが、日頃からの地域の実績によって評価することが重要名称：連絡先：保健福祉全般●保健所・市町村保健センター http://www.pref.osaka.lg.jp/kenkozukuri/boshi/link.html#funaihc名称Tel: ( ) ●大阪府内の福祉事務所等https://www.pref.osaka.lg.jp/shakaiengo/hukushijimusho/index.html名称） Tel:  (障害福祉・障害関連相談機関●発達障害者支援センター http://www.pref.osaka.lg.jp/annai/madoguchi/detail.php?recid=3_50 ●電話相談・面談予約・アクトおおさか06-6966-1313 ・エルムおおさか(大阪市内在住者) 06-6797-6931 ・アプリコット堺(堺市内在住者) 072-275-8506 ●相談支援事業所等http://www.pref.osaka.lg.jp/chiikiseikatsu/shogai- chiki/sichoson- sodan.html 13地域地域資源●自治会・地区子供会連絡先： ●民生委員・児童委員連絡先：連絡先： ●学校評議員要保護児童対策地域協議会 （子どもを守る地域ネットワーク）虐待や不適切な環境にある子供などの情報交換や支援を行う関係機関の協議の場であり、市区町村が設置主体となっている （児童福祉法）市区町村の担当課名称Tel:  ( )地域の児童生徒の診療が可能な医療機関連絡先： ①名称:連絡先： ②名称:離れていても児童生徒の診療や発達障害の検査などが可能な医療機関③名称: ④名称:連絡先：連絡先：自地域の児童生徒の通院先と、日ごろから関係づくりが出来ていると、いざという時に相談できます。以下のリンクを利用して、保護者に予約を取ってもらいましょう。 ①診療の対象年齢②発達障害の診断が可能かどうか、などがポイントです。児童思春期を対象とする医療機関は少ないため、少し遠方まで足を延ばすことも必要かもしれません。 ①　大阪府医療機関情報システム：大阪府下の病院や診療所の検索エンジンhttp://www.mfis.pref.osaka.jp/apgg/qq/men/pwtpmenult01.aspx ②　大阪府ここの健康総合センター精神科医療機関情報http://kokoro-osaka.jp/list/listfind.html ③大阪精神科診療所協会https://www.daiseishin.org/ (4)子どものここ専門医https://kks-kokoro.jp/general/doctor_list_1 (5)日本小児科医会：子どもの心相談医検索https://www.jpeda.or.jp/cgi/web/index.cgi?c=member-counseling_list臨床心理士会・保健師会などの専門職団体6 -般社団法人日本臨床心理士会http://www.jsccp.jp/m/mobile/rinsholist/?mode=KEN_SCH&ken code=27&PHPSESSID=68b3d5cfece2e9b8aceee21cea3b0341 ●作業療法士（OT）・理学療法士（PT）・言語聴覚士（ST）などの団体
ご自身のメンタルヘルスケアについてあなたのココロは疲れていませんか？抱え込まずに私たちみんなで取り組みましょう！各参考文献は文部科学省のホームページからダウンロードすることができます。文部科学省発行資料教職員のための子どもの健康観察の方法と問題への対応 （平成21年3月） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1260335.htm子どもの心のケアのために–災害や事件・事故発生時を中心に– （平成22年7月） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1297484.htm教職員のための子どもの健康相談及び保健指導の手引（平成23年8月） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1309933.htm非常災害時の子どもの心のケアに関する調査報告書（平成25年7月） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1337762.htm [生きる力]を育む小学校保健教育の手引き（平成31年3月発行） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1334052.htm学校における子どもの心のケアーサインを見逃さないためにー  （平成26年3月） https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1347830.htm
作成協力者
大阪府医師会学校医部会精神保健対策委員会お問い合わせ大阪府医師会学校医部会（地域医療１課）電話: 06-6763-7012 Web: https://www.osaka.med.org