要
Ju

Abstract

はじめに
経皮的内視鏡(percutaneous endoscopy：PE)による低侵襲脊椎手術(MISS)はは，腰椎では7 mm切開, 局麻下のone night surgeryである. 経皮的内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy：PELD）には3アプローチがあり,  L1/2～L4/5(一部L5/S1)ヘルニアは体幹外側から椎間孔経由のtransforaminal (TF)法で行われる.また高い腸骨稜のL5/S1ではMED法類似の後方interlaminar(IL)法を行う. さらに推問孔内・外ヘルニアにはWilste法類似アプローチで後側方からextraforaminal (EF)法を施行すヴ3 − 5) PEの応用はさらに拡大しつつある. 椎間孔狭窄に対してのforaminoplastyは，上関節突起または下位椎体の上後縁を切削し椎間孔を拡大する方法である8 . この上関節突起部分切除手技は胸椎ヘルニア摘出を可能とした''. その他,嚢胞もTFまたはIL法で摘出可能であるII . 椎体椎問板炎Journal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010
では大量灌流のもとで病巣を切除でき,かつ侵襲も少ないのでTF法は有益な手技といえる6 . さらにPECD (percutaneous endoscopic cervical discec- tomy)法は4 mm径PEにて頚椎ヘルニアを摘出する全麻下でのone night surgeryである² .本稿では当院で行われたこれらPE法の応用・臨床上の注意点などにつき報告する.に1泊入院で施行された²). ただし推問孔にまで及ぶ外側頚椎椎間板ヘルニアは後方からMED- foraminotomy法が選択された.
PELD手術
1 .  TF法およびIL法
TF法では術前にMRIまたはCTの横断像で刺入軌跡を設計しておく9 . おおよそのTF法の刺入点基準は，日本人標準で脊柱中心よりL4/5 : 11 cm, L3/4：10cm, L2/3： 9 cm, L1/2： 8 cm外側からであり，体型によって加減する. 椎間板ヘルニア，嚢胞が対象となる.症例は中心性の巨大ヘルニアであり,かつdown migrateも1 cm以上を呈していた.まず体幹12cm右外側からTF法で手前(右)より対側(左)へforcepsを進め硬膜の腹側でヘルニア塊を摘出する.中心性巨大ヘルニアの病巣は硬腐の腹側であり,腹側で処理するのが理にかなっている.一方down migrateした部分はL5/SよりIL法で摘出した.硬膜外腔腹側の貫通状態を上下２方向から内視鏡下に確認する(図1 ).
2．外側ヘルニア(far lateral extraforaminal
herniation)
外側ヘルニアは116例(13%)にあり，諸家の報告より多いことがわかった.  MRIでは水平断面像で外側まで撮影し，神経根撮像によりhump状Journal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010
対　象
2007年4月より2009年10月までにPEにて926例を手術した.いずれも６週以上の保存治療に離渋,または強痛で体動困難,あるいは進行性神経症状が明確であり, かつMRI,  CT, 動態X線撮影で確定診断がついたものを対象とした. 腰椎ではTF法498例でL1/2〜L5/Sまで多岐にわたる. 高い腸骨稜のL5/S1では後方椎弓間よりIL法で258例を施行した. ただし低い腸骨稜のL5/S1 45例はTF法が選択された. またL4/5でもinterlami- nar spaceが広い場合にはIL法を2例のみだが施行した.外側ヘルニアにはEF法が116例に施行された(表1 ).またforaminoplastyは推問孔狭窄に対しTF法に準じたアプローチで9例に施行された. 5例の嚢胞は椎間関節・椎間板由来であったが, TF法・IL法のいずれかを応用して摘出した119頚椎間板ヘルニアはC3/4～C6/7までをPECD法の対象とし，全麻下で頚部前方から22例a ：Sl神経根の外側に針を刺入し, serial dilatorに続き外套を挿入する. b ：L4/5よりTF法(推問孔より), L5/SよりIL法(推弓開腔より)で外套挿入. c ：術前MRI. 矢状断像(c-①), 横断像(c-②). d ：術直後MRL 矢状断像(d-①), 横断像(d-②).図2右L4/5外側ヘルニアによる右大腿前面痛(L4神経症状) a ：術前右外倒ヘルニアによりL4神経根が圧迫されている. b ：PELD法にて外側ヘルニア消失し、L4神経根がほほ左右対称となった. c ：術前L4神経根はhump状となっていジ. d ：PELD後L4神経根はなだらかとなっている. Journal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010
優とは最初10であった状態が0 ～ 2に軽減したものを指し, ３～５は良, ６～８は可, ... 9 ～10は不可.満足は優・良，不満足は可・不可.左L4/5椎間孔狭窄による左大図4腿前面痛(L4神経症状) : 88歳,全身状態不良例a ：L5上関節突起をトレフィンで切削中. b ：L5推体上後縁に外套をあてがっているところ. c ：椎間板ヘルニアとすべり差により権問孔内でL4神経節が圧排される. d ：稚開孔はpercutaneous en- doscopic foraminoplastyににより拡大された.形成を確認することが大切である(図2 ) ² . しかしhump状の神経根があったからといってすべてsoft herniaとは限らず，骨棘形成によるものも存在し，必ずCT-3D像でsoft or hardの区別をしておくことが重要である.  Soft herniaであればPEで行うが、骨棘の場合は多くは横突起間靭帯も肥厚しており，神経根との癒着合併があり，PEでは成績不良例を残すこととなる.こうした場合はMEDで後方要素を除圧する.
PELDの経過と再手術例の解析
PELDの術後半年間の経過を4種の疼痛評価スケールで評価した. ①下肢・殿部痛VAS, ②腰痛VAS, ③下肢しびれVAS, ④JOA score, のそれぞれの平均値はおおむね良好な成績を収めた(図3 ).再手術は815名に対して90例(11%)になされ, PELD法50例, MED法37例, Open 1例, TLIF 2例がなされた.再発は33例( 4 %)にあり, 2ヵ月以内の発生が約8割であり再手術の満足は26例(79%)であった.術後直ちにMRIを撮り.取り残しがあった23例(３％)には数日内に再手術がなされ、満足例は20例(87%)であった.局麻下での疼痛が強く手術を断念した13例はL5/S1でのS1神経根内側腹窩部での巨大ヘルニアであり, seri- al dilatorをS1神経根の外側には挿入不可であった. そのため全麻下にPELDならびにMEDで再手術をして全例が良好であった.術後の神経癒着と思われる10例(１％)に対して旅着到羅術としての再手術がなされたが、満足例は40%と低く，神経周囲の充血や縦痕組織の摘出不十分によるものと思われた.その他術前検査で評価が不適切であったinstability 2例やlateral re- cess狭窄3例にはTLIFもしくはMED手術がなされた. 硬膜裂傷は５例あり,  ２例は椎間板からJournal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010 a ：頚動脈と胸鏡孔突筋を外側によけて針を刺入. b ：Forcepsで内視鏡下にヘルニア摘出. c ：術前MRI. 矢状断像(c-①).  C6/7横断像(c-②). d ：PECD直後のMRI. 矢状断像(d-①).  C6/7横断像(d-②).生食10cc注入法で椎間板・神経根間の水圧癒着剝離を行い，疼痛は減少した.  1例は放置でまったく遠和感なく経過した.また１例はL4神経根が嵌頓を呈し，椎弓切除して漫納を試みたが不十分であり、L4の中等度麻痺が残存した. さらに1例ははMEDに切り換えバイクリルメッシュで補修し結果は良であった.その他,出血過多,レベル誤認，血圧低下などで手術中止5例があったが，翌日PELDで順調に施行された. 以上より90例の再手術例の結果は満足が72例(80%)であった(表2 ).
PE応用例
1 . 椎間孔狭窄症に対するforaminoplasty Exiting nerveが推間孔の骨性狭窄で圧迫を受けることがあり、神経根造影・神経根プロックで機能診断を確定する. 症例は88歳のL4根性疼痛が頭著な立位・歩行難渋例である.全身状態不良なため局麻下に低侵襲のforaminoplasty法を選択した8 . 下位推体上後縁・推弓根上部を切前し,  CTにて推問孔拡大を確認し翌日独歩退院した(図4 ).  9例のforaminoplastyの結果は7例が満足し， 2例に中等度の神経節由来と推測されるしびれが残存した.
2．経皮的内視鏡下頚椎椎間板ヘルニア摘出
術(PECD)
PECDは4 mmの外套内で行われ,適応はmi- grationがなく椎間孔まで広がってないヘルニアである. 骨棘自体が圧迫要因となっている場合は適応とならない. 頚動脈と胸鎮孔突筋を外側に選け，示指・中指を権体前面に密着させ食道や気管の介入を防止し18G針を椎間板に刺入する. ガイJournal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010ドワイヤーに沿いserial dilatorで拡張し，最後に4 mmの外套管を刺入する.   3 mm径の内視鏡を挿入し，直視下にforcepsで髄核を摘出する. 微少出血性の後縦靭帯まで到達し，その向こうに脱出へルニアのないことを確認する.全麻下に行うが翌日出血などの問題がなければ退院する.カラー着用は３週間とする(図５)²³. 22例の初回結果は術前苦痛度をVAS 10とすると，術後苦痛度が優(２以下)は12例，良(３～５)は7例,不満足( 6以上)は3例と判定した.不満足のうち1例は術後CTで骨棘が神経を圧迫していることが判明し，前方固定術を１ヵ月後に行い良の結果を得た. また,もう1例は再脱出であり, 2週後にPECDを再度行い良となった. また1例は脊髄症の改善がなされず不可であった. PECDは神経根症(上肢痛)もしくは硬膜刺激症状(頚肩背部痛)を適応とすべきで脊髄症は他の方法を選択した方がよいといえた.
注意点
1．過剰灌流圧
PEは水灌流下に行うため視野がきれいで，術後感染などのリスクも少ない. 反面硬膜外腔内の灌流水が硬膜を圧排し続けると，くも膜下腔の脳脊髄液が上向し脳内圧亢進状態となる. 頚部痛に始まり,後頭部痛,不穏,腹痛,血圧上昇,脈拍異常,過換気症状,異常体動,嘔気,全身筋螺縮などの症状をlearning curve初期に経験した. 水灌流速度を低く保ち。手術は短時間内に終了し.椎間板内操作から開始し，硬膜外腔操作は最後に短時間ですませる(inside-out technique)などの技術配慮が重要である.もし全麻下で長時間灌流を行うと，症状発現に気づくことが遅れ，生命危険状態にまで発展する可能性もあり，全麻でのPEは60分程度で終了する7 .
2．神経・硬膜損傷
結合神経根(conjoined nerve root)や神経分枝(furcal nerve)は思わぬところに存在し，Yeungらの報告では分枝は25％にあり，そのうちの3/4が術後異常知覚を呈するとした12 . 分枝はtransfora- minal ligamentsと走行が一致しており，見誤ることがある. 筆者らはTF法において1例分枝損傷を生じ,しびれがしばらく続いた経験がある.
3 .血腫
術中出血は高周波で念入りに止血することが重要である22 . 硬膜外腔に最初から入り出血過多で視野が得られず手術を中断した２例があった. 翌日に稚間板内に入るinside-out techniqueにて順調に完了した.また骨の部分切削をした場合は止血が困難でありドレーンを留置した数例があるが,翌日には10～20cc程度で全例が抜去している.術後血腫で症状が増した例やrevision例は皆無であった.
4 .  PELDのlearning curveについて
PEのlearning curveは高く,まずブタのwet trainingやcadaver実習に参加した後、臨床10例で助手として全体の流れをつかむ. 次いでmigra- tionのない腰椎ヘルニアから指導医の下で開始する． 30例自験後に上下5 mm～ 1 cmのmigration例にチャレンジする.  60例以上でforaminotomyを行い， 80例以上で頚椎PECD法を行うとよい.
PELDの今後
近い将来には器具の工夫やPEを応用して下記のような疾患にも利用できることが期待される.
1．腰椎脊柱管狭窄症(LCS)への取り組み
最近ドイツではLCSに対して推弓をPE用sha- verやKerrison punchで拡大する技術が発達しはじめている.
2 . 頚椎椎間孔内ヘルニア
頚椎椎間孔内に広がった外側ヘルニアの後方アブローチはRuettenらがすでにPE-foraminotomy後にヘルニア摘出を成功させている10 .筆者らも試みたが, shaver, Kerrisonも弱いため,途中でMEDに切り替えた経験がある．技術の向上や骨用の器具改良で可能な日も遠くないと思われる. Journal of Spine Research   Vol.1 No.9   2010
3．分離部固定術
脊椎分羅症の分離部固定が適応な例には局麻下にPEを両側分離部におのおの刺入し，PE下にtisel,   trephine,   shaverなどでdecortication後に5 mm trephineで採骨した海綿骨をin & on-layする. 7 mm大の３ヵ所切開で手術が可能となる. 今後の応用例となろう.本臨床発表は全例にインフォームド・コンセントを得ており，論文記載・学会発表時のデータ使用についても全例に同意を得て行ったものである.