九重町国民健康保険データヘルス計画書2017年（平成29年）度～2023年（平成35年）度平成29年3月策定(平成30年3月改定)九重町
I .データヘルス計画の策定にあたって
1．目的と背景
近年、特定健康診査（以下「特定健診」という。）の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、国保データベース（ＫＤＢ）システム（以下「ＫＤＢ」という。）等の整備により、保険者が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。こうした中、「日本再興戦略」(平成２５年６月１４日閣議決定)においても、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータ分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、今後は更なる被保険者の健康保持増進に努めるため、保有しているデータを活用しながら、被保険者をリスク別に分けてターゲットを絞った保健事業の展開やポピュレーションアプローチから重症化予防まで網羅的に保健事業を進めていくことなどが求められている。こうした背景を踏まえ、国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針（平成１６年厚生労働省告示第３０７号。以下「保健事業実施指針」という。）の一部が改正(平成２６年３月３１日３１日告示)され、保険者は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画(データヘルス計画)を策定した上で、保健事業の実施及び評価を行うものとされたため、九重町国民健康保険においても平成２９年３月にデータヘルス計画を策定した。平成３０年３月に、データヘルス計画と関連の深い「特定健康診査等実施計画」の第２期の計画が終了期間を迎えることから、平成３０年度からの第３期となる「特定健康診査等実施計画」を６年を一期として作成することになる。そこで今回、「第３期特定健康診査等実施計画」をデータヘルス計画の一部として作成し、併せてデータヘルス計画の見直しを行い、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進、生活習慣病の発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うものとする。
2.基本方針
目標とする成果を達成するために、以下の基本方針でデータヘルス計画を策定する。 ( 1 )潜在する課題を確認するため、疾病ごとの医療費比較、高額レセプトの発生状況や発生元となる疾病の把握を行い課題を明確にする。 （２）明確となった課題より、保健事業の選択・優先順位づけをする。重要度（効果）と改善可能性の見込める事業を選択し、ＰＤＣＡサイクルを意識した継続的な事業をする。 ( 3 )データヘルス計画書には、実施事業に対する明確な目標を設定し、記載する。また、この目標を達成することのできる効果的な実施方法を検討し明示する。目標に対する客観的な効果測定が必要であることから、事業実施後の効果測定方法についても記載することとする。
3．計画の位置づけ
データヘルス計画とは、特定健診の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用し、 P D C Aサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための事業計画であio本計画は、「特定健康診査等実施計画」を包括し、国の「健康日本２１（第二次）」に示された基本方針を踏まえるとともに「第２次健康ここのえ２１計画」との整合性も図る。

4.計画期間
本計画の計画期間は、「第２次健康ここのえ２１計画」の終期及び「第３期特定健康診査等実施計画」の計画期間の終期に合わせ、２０１７年（平成２９年）度から２０２３年(平成３５年)度までの７年間とし、２０３０年（平成３２年）度に中間評価を行う。
5.実施体制・関係者連携
（１）実施主体・関係部署の役割本計画策定は国保担当課が主体となるが、計画の実効性を高めるため、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、関係課（保健衛生・介護・高齢医療部署のほか、生活保護・財政・企画部署）との連携が重要となる。さらに、計画期間を通じて、ＰＤＣＡサイクルに沿った計画運用ができるよう、国保担当課及び関係課（保健衛生・介護・高齢医療部署）による「保健事業・データヘルス計画推進会議」を設置する。
（2）外部有識者等の役割
保険医・保険薬剤師の代表が参画する九重町国民健康保険運営協議会を活用し、被保険者の健康の保持増進に関わる当事者としての立場と、専門的知見を有する第３者としての立場から、意見聴取を行う。また、他の医療保険者、国民健康保険団体連合会及び国保連に設置される支援・評価委員会や都道府県との連携に努める。
( 3 )被保険者の役割
本計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高める上では、被保険者自身が状況を理解して主体的・積極的に取り組むことが重要である。九重町国民健康保険運営協議会や住民組織活動の場において、情報提供や意見交換を行うことなどを通じて、意見反映に努める。
( 1 )被保険者数の推移被保険者数は３年間で４２２人減少しているが、６５歳以上の被保険者数は変化しておらず、被保険者の年齢構成では４０～６４歳の占める割合が大分県と比べて多い。第１次産業従事者比率も高いことから、現役世代が長く、多くの被保険者が現役であることが考えられる。
出典:国保データベース(KDB)システム「地域の全体像の把握」 (年齢別被保険者構成)出典：国保データベース(KDB)システム「地域の全体像の把握」 3
(年間の被保険者の異動の状況)

出典:九重町被保険者数のデータより抽出
(居住地域)

出典：国保連合会MP・統計情報システム「地区統計情報」医療費の状況（平成28年度） s
( 1 )医療費及び一人あたり医療費の推移被保険者数は年々減少している中で、総医療費及び一人あたり医療費は増加傾向だったが、２８年度は一転し、減少している。出典：国保連合会MP・統計情報システム（平成29年12月27日時点） (一人あたり医療費)出典：国保データベース（ＫＤＢ）システム「地域の全体像の把握」（平成29年12月21日時点）
( 2 )医療費の割合
筋骨格系及び結合組織の疾患の割合が第１位であり、県と比べても多い。九重町出典：国保データペース(KDB)システム「雄診・医療・介護データからみる地域の健康課題」（平成29年12月21日時点）
(３)医療費の上位１０位の疾患名
医療費の上位１０位の疾患名と全体の医療費に対する割合をみると、生活習慣病起因の重症化疾患(慢性腎不全・透析あり)が医療費全体の8.3％を占め、生活習慣病基礎疾患(糖尿病・高血圧症・脂質異常症)で医療費全体の11.7%を占める。また、近年高齢化に伴い動向が注目されているロコモティブシンドローム関連疾患(関節疾患)は、医療費全体の5. 9%を占める。
出典：国保データベース（ＫＤＢ）システム「医療費分析(2)大、中、細小分類」（平成29年12月22日時点） 100%として計算
( 4 )疾病中分類（121分類）の状況
「筋骨格系及び結合組織の疾患」の市町村別一人当たり費用額は、１７位に位置するものの、後期高齢者医療においてワースト１位に登場する。順位1 2 3 4 5 6 7 8 - 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
※同額の場合は小数点以下で判断。
出典：大分県国保連合会「疾病分類統計表」平成29年5月診療分市町村別一人当たり費用額について、県内ワースト５位以内に位置する疾患として「糖尿病」がある。
出典：大分県国保連合会「疾病分類統計表」平成29年5月診療分
（５）疾病別標準化医療費の比
標準化医療費の比(地域差指数)を用いて、年齢や人口の影響を補整したうえで、九重町は大分県に比べて何倍余計に医療費がかかっているかを、疾病別に確認する。入院・外来ともに、男女とも筋骨格系疾患が高くなっている。生活習慣病基礎疾患(糖尿病、高血圧、脂質異常症)は入院の件数が少ないため比較は難しいが、外来については県より低いまたは同様の傾向である。生活習慣病起因の重症化疾患(脳梗塞、狭心症等)は県より低い。 ＊標準化医療費の比:大分県の年代別人口構成が九重町と同一だった場合に期待される医療費の総計を計算し、九重町の医療費の総額と比較したもの。県を1としており、標準化医療費の比が1より大きい場合、医療費は県より高いといえる。
( 6 )高額レセプトの状況
発生しているレセプトのうち、診療点数が５万点以上のものを高額レセプトとし、患者数の多い順上位４疾患について以下のとおり集計した。高額レセプトは、月間３７名おり、医療費では月間３，３０６万円程度。高額レセプトの患者数が多い疾患は「筋骨格系疾患」であり、生活習慣病起因の重症化疾患である「循環器系の疾患」や「腎不全」も多い。
出典：国保データベース（K D B）システム「厚生労働省様式1-1（作成年月日H29年5月）」より作成（平成30年1月19日時点）
( 7 )生活習慣病の実態について
疾病別有病率順位表では、県内ワースト5位以内に出てくる疾病はない。しかし、対平成25年度増減率でみると「人工透析」と「糖尿病のうち人工透析」の増加が著しい。
(疾病別有病率の年度推移)出典:大分界国保連合会「生活習慣病の実態」平成29年度版
(年代別生活習慣病有病率の状況)
男女ともに年代が高いほど有病率が高くなっているが、「人工透析」については50歳代にピークがあり、男性については40歳代から高い。 11 (生活習慣病のコントロール)健診受診情報とレセプトの突合より、生活習慣病を治療中でもコントロールが「良」と判断される人（K）は４４．９％である。このことから、根本である生活習慣の改善や健康管理意識の向上が課題であると考えられ
*MAP・統計情報システム「保健指導支援新とよ助」よりH28年度健診受診者をエクセル抽出後、検診情報（間診）か医療情報（病歴）に〇がついている方を分母とした
( 8 )人工透析患者の実態
平成２７年４月から平成２８年３月診療分までのレセプトで、人工透析患者の分析を行った。「透析」は傷病名ではないため、「透析」にあたる診療行為が行われている患者を特定し集計した。分析の結果、起因が明らかとなった患者のうち、７６．２％が糖尿病を起因として透析となる糖尿病性腎症であることが分かった。また、国保加入とほぼ同時に、透析導入の方が約半数と多くいることも分かった。
データ化範囲(分析対象)期間内に「腹膜透析」もしくは「血液透析」の診療行為がある患者を対象に集計。現時点で資格喪失している被保険者についても集計する。緊急透析と思われる患者は除く。データ化範囲(分析対象)期間内に「腹膜透析」もしくは「血液透析」の診療行為がある患者を対象に集計。現時点で資格喪失している被保険者についても集計する。緊急透析と思われる患者は除く。 ※割合…小数第2位で四捨五入しているため、合計が100%にならない場合がある。
出典：平成28年8月末時点 国民健康保険特定疾病療養受療証発行等をもとに国保Ｇにて作成
( 9 )筋骨格系及び結合組織の疾患の年齢別医療費分析
入院については、５０歳代前半の男性及び７０歳代前半の男女が県と比べて有意に多い。外来については、男性は４０歳代から県を上回る件数である。
(１０)重複多受診者・重複服薬者候補者の教
重複多受診者候補者とは、ひと月に同系の疾病を理由に４医療機関以上受診しているか、同一の医療機関に１５回以上受診している方をいい、３１人いた（H29.4月～ 11月分）。重複服薬者候補者とは、ひと月に同系の医薬品が複数の医療機関で処方されている方をいい、１８４人いた（H29.6月〜12月抽出分）。 ※重複服薬者は大分県国保連合会システム快速サーチャーより、重複服薬者は大分県国保連合会システムHoppyよりダウンロードした候補者リストより人数を計上。なお、重複多受診者には、塔や離病等も含んでいる。
(１１)ジェネリック医薬品使用割合
ジェネリック医薬品の使用率は、平成２９年４月は５６％となっており、ジェネリック医薬品の使用が進んできているものの、大分県・全国と比べるとまだ低い割合である。
■後発医薬品使用数切替可能先発委託品数切替不可能先発医薬品数=後発医薬品使用率（%） ※ジェネリック医薬品は、特許期間が満了した新薬と同じ有効成分を使って作られた医薬品である。国が厳しく効果、安全性を審査・承認した医薬品なので安心して使用可能である。また、短い開発期間と少ない費用で済み、新薬より価格が安く設定できるのが特徴である。資料:大分県国保連合会

2.特定健診データの分析
( 1 )特定健診受診率
特定健診受診率は、大分県平均と比較して若干高いが、平成２８年度には低下に転じた。年代別にみると、５５～５９歳と７０～７４歳が男女とも低下している。
出典：法定報告道平成25年度平成26年度平成27年度平成28年度
( 2 ) 健診未受診者の状況
(健診未受診者の治療状況)健診受診、未受診者の治療状況をみると、約5人に1人が健診も治療も受けていない。その被保険者の健康状態の把握が課題である。最も多くの割合を占めている層は、健診は受けていないが治療中である被保険者である。
0%出典:MAP・統計情報システム「フローチャート検索」（平成２８年度） (過去3年間で一度も健診を受けていない者一経年未受診者一の数)過去3年間(平成26~28年度)健診未受診者は1, 123名おり、49. 5％の割合である。うち、国保新規加入2年未満の方152名、40歳・41歳の方47名(加入2年未満と重複5名）が含まれている。この方々の健康状態について保険者として把握できておらず、つまり健康状態不明者である。出典:KDB「被保険者管理台帳」をCSVでダウンローロードしたものから「国保護失年月日」の欄が空白かつ「1~3年前の健診」の欄が空白の者を健診未受診者として計上。「国保取得年月日」がH27.04.01～H29.03.31の者を国保新規加入2年未満とし、「年飾」欄に40歳・41歳の記入がある者を40歳・41歳とした（平成30年1月５日抽出）
( 3 )健診有所見率

出典：国保データベース（ＫＤＢ）システム「地域の全体像の把握」
( 4 )糖尿病の未治療者及び治療中断候補者数
(糖尿病の未治療者数)
健診結果で糖尿病「要医療」と判定された方が、病院受診につながった割合は年度によってばらつきがある。未治療者を人数でみると、１０人以上いることがわかる。
出典：要精密者台帳及び厚生準への聞き取り※健診受診者に占める割合は前ページを分母に計算
(治療中断候補者数)
過去に糖尿病の治療を受けていたが、最新年度に糖尿病受療歴がない方が、１６３名いると予測される。出典：国保データペース（KDB）システムの活用事例について（糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける対象者候補の選定等）平成28年7月7日国民健康保険中央会に沿い、№8「過去に糖尿病歴がある」かつ№11「最近１年間にレセプトにおける糖尿病受療歴がない」に該当する人数を計上。最新年度を平成28年度として抽出。
( 5 )特定健診質問票調査の状況
年齢構成の異なる集団では単純に比較できないため、年齢調整を行った集計を下記に示す。標準を１００として比較すると（表中の標準化比の欄を参照）、男女ともに腎不全の既往歴を持つ人の割合が高い。また、「１回３０分以上の運動習慣なし」や「歩行速度が遅い」人の割合が男女ともに高い。
地方自治体における生活習慣病関連の健康課題把握のための参考データ・ツール集を用いて作成。
( 6 )特定保健指導対象者の減少率と終了率の推移
平成２８年度の特定保健指導対象者を平成２０年度と比べると、減少率は２６．８％となる。第２期特定健康診査等実施計画の期間中は、特定保健指導対象者数は変化がなく、受診者に対する割合は増えているため、引き続き、内臓脂肪を蓄積させない生活習慣の改善対策が必要であると考えられる。平成２８年度の特定保健指導の終了率４２．８％は、市町村国保計（大分県）３９． 0 %と比べて高いものの、過去の増加傾向から一転して低下している。 ＊特定保健指導対象者の減少率は（２２．０－１６．１）÷２２．０×１００で計算。 ( 7 )メタボリックシンドロームの該当者と予備群の減少率メタボリックシンドロームの該当者と予備群の減少率（H20年度比H27年度実績）は16.07％である。 ＊出典：保険者別年齢階級別特定健康診査等実績価集計データ（大分県国保連合会作成）より抜粋。
(特定保健指導の利用者の割合)
前ページのグラフより、終了率が平成２８年度は一転して低下していることがわかる。その要因として、積極的支援の利用者（＝初回面接者）の割合の影響が大きい。男性の未利用者に焦点をあてた支援の在り方を検討する必要がある。出典:特定徳診・特定保健指導実施結果絶括表
(積極的支援の利用者数)
ロ术■利用者数出典：特定健診・特定保健指導実施結果雑括表
( 8 )特定保健指導終了者の改善状況
平成２８年度特定保健指導対象者のうち５８人について、翌年度の健診結果が確認できた者は４４人であった。未受診者１４人のうち、終了者は２人のみ（未終了者は１２人）であり、修了者は翌年度の継続受診につながっている。下のグラフより、平成２８年度特定保健指導終了者・未終了者ともに、腹囲の変化が一１．５～０kgに位置する方が多かった。特定保健指導対象者はリピーターが多く、年々腹囲の改善に向けた指導は難しい面もあるが、特定保健指導の評価の視点として引き続き見ていく。一方、終了者に体重改善者が多いことから、一定の成果は出ているといえる（0． 5 kg以上減少している終了者５４．５％）。また、未終了者には、保健指導を一度でも利用したこと（利用者）で数値の改善がみられている方も含まれている。

3.死亡と寿命の状況
(1)死因の状況
死因別の死亡数では、上位５疾患で全死亡数の７５％を占めており、がんで死亡する方と老衰で死亡する方が同数となっている。死亡の状況は、年齢構成に影響されるため、年齢構成を調節した指標「標準化死亡比」を用いて比較すると、男性女性ともに老衰で死亡している方が統計的にも高くなっている。 （この数字が１００よりも大きければ全国よりも死亡率が高い自治体であると考えられる。）

( 2 )平均寿命と健康寿命
健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間である九重町の健康寿命(お達者年齢)は、男性７８．９５歳（大分県７８．９５歳）、女性８５．６３歳（大分県８３．７１歳）である。平均寿命との差（日常生活が自立していない期間）は、男性１．６９年であり、平成２ ３年以降悪化傾向である。 ■日常生活動作が自立していたい期間■お達者年齢(健康寿命) ■日常生活動作が自立していない期間■お達者年齢(健康寿命)出典：大分県健康指標計算システム.
4.介護データの分析
( 1 )介護保険認定率及び給付費
介護保険認定率は、県、同規模、国と同程度の認定率となっているが、 2号認定率は高い。また、一件当たり給付費においても高い状況が続いている。平成２８年度新規申請者の原因疾患として、男女とも「認知症」が最も多い。また、お達者年齢に影響を与える要介護２以上の原因疾患を抽出してみても、男性では「認知症」が最も多い。
出典:国保データベース(KDB)システム「地域の全体像の把握」 (平成２８年度新規申請者の原因疾患)単位：人出典：健康福祉課介護グループによる集計

1.健康課題の明確化
医療情報・健診情報・介護情報・レセプトデータ等を分析した結果、第３期特定健康診査等実施計画作成も踏まえ、九重町の現状を以下の１２項目に再整理した。
運動習慣に関すること
1.「筋骨格系及び結合組織の疾患」に最も医療費がかかっており、後期高齢者医療になるとさらに大きな支出になっている。 2.運動不足の方が多い。 3.特定保健指導対象者の割合が増えている。 4.認知症が要介護者の原因となっており、健康寿命延伸を阻んでいる。特定健診・特定保健指導に関すること5.特定健診受診率が向上していない。 6.特定保健指導(積極的支援)の終了率が低下した。糖尿病に関すること7. 「糖尿病」一人当たり費用額が、県内ワースト1位になった。 8.特定健診結果において、血糖に関する有所見率が高い。生活習慣病起因の重症化疾患(慢性腎不全)に関すること9.「慢性腎不全」は、医療費上位1位の疾患である。 10.透析患者の多くが「糖尿病」に起因している。医療との連携に関すること11.生活習慣病治療中であっても、コントロールができている方は半数にも満たない。 12.健診未受診者の4割の方が、健診は受けていないが治療中である。これらの現状から、九重町国保の健康課題を以下の５つとする。 1.現役世代からの運動習慣の定着2.健診の普及啓発3.特定保健指導実施率の向上及び対象者に応じた生活習慣改善支援4.糖尿病を中心とした生活習慣病に起因する重症化疾患の予防5.医療機関等地域資源との連携
2.目的・目標の設定
( 1 )目的九重町国保の健康課題から、数年後に実現しているべき「改善された状態」として、以下の３つの目的を設定する。 ①運動習慣の定着による、筋骨格系疾患医療費(人当たり費用額)の減少及び健康寿命の延伸②現役世代を中心とした健康管理意識・健診受診率の向上③予防的介入による事業実施体制の構築
(2)目標
健康課題５項目について、目標を定める。併せて、目標を達成するために実施すべき保健事業について、以下の１０事業とする。運動習慣者増加事業特定健康診査事業特定健診未受診者対策特定保健指導健診異常値放置者受診勧奨生活習慣病治療者重症化予防事業健康教育健康相談糖尿病性腎症重症化予防事業多受診者等への訪問指導事業/医療費通知事業後発医薬品普及促進事業①中長期的目標目的・目標のうち、平成35年度までに達成すべき中期的な目標を設定する。
( i ) １日３０分以上の運動習慣がなしの割合：６５％以下
⇒現役世代からの運動習慣の定着及び介護予防事業や地域資源との連携によって、筋骨格系疾患患者・重症患者の減少につなげる。また、運動による認知症予防への効果も期待できるため、健康寿命の延伸につなげる。 ( ii )特定健診受診率：６０％ ⇒第３期の全国目標値を目指し、実施方法の見直しや情報提供の工夫・回数の増加等により、特定健診の受診率向上に向けて取り組みを進める。 (vii）過去3年間で一度も健診を受けていない者（健康状態不明者）の割合：４０％未満⇒治療中患者、新規健診受診券発券者を中心とした経年未受診者を減らすことで、被保険者一人ひとりが自らの健康状態を把握できるようにし、健康管理意識の向上につなげる。さらに、健康状態不明者からの人工透析患者の減少をねらう。 (iii)特定保健指導実施率：６０％ ⇒部分的な外部委託の拡充等実施方法を工夫し、第3期の全国目標値を目指す。 （iv）特定保健指導対象者の減少率（平成２０年度比）：２５％ ⇒特定保健指導調整責任者の設置・手順書等の作成を通じて、第３期の全国目標値を目指す。 ( v )糖尿病1人当たり費用額の増加：抑制（vi）糖尿病に起因する人工透析患者の増加：抑制⇒糖尿病管理台帳（健康かるて）の活用、経年未受診者等について事例検討会の開催、糖尿病連携手帳及び尿中アルブミン検査の周知、医療機関との連携推進等により、糖尿病に起因する重症化疾患予防の取り組みを重点的に推進する。 (vii)重症化予防の切れ目のない支援体制づくり⇒庁内及び庁外（医療機関、住民組織等）との連携体制づくりから、重症疾患患者の減少を目的とする。PDCAサイクルを意識した重症化予防事業の実施体制を構築すろ。
②短期的目標
目標のうち、達成すべき短期的な目標を設定する。 ( i )特定健診受診率（４０～５４歳男性）：向上⇒４０歳代、５０歳代の男性での人工透析の発症が多いため、特にその年代やそれ以前からの、生活習慣病の早期発見・発症予防の取り組みにつなげる。 （ii ）特定保健指導利用率：６０％以上⇒男性の積極的支援対象者を初回面接につなげるため、支援体制を工夫する。 (iii)特定保健指導終了者のうち、体重が０．５ｇ以上減少した者の割合：６０％以上⇒実施率・利用率と合わせて、保健指導の質の振り返りにも努める。 （iv）糖尿病及び高血圧「要医療」者の受診率：糖尿病７５％以上、高血圧６０％以上⇒生活習慣病起因の重症化疾患予防につなげる。 （v ）糖尿病患者が、糖尿病連携手帳を活用している割合、また、尿中アルブミン検査を受けている割合：増加⇒高血糖で要医療の者に対しての働きかけを継続する。その後の受療状況や翌年の健診結果等を分析し、庁内及び庁外で問題を共有することによって、今後の重症化予防の事業実施体制の構築にもつなげる。 （vi）生活習慣病治療中の健診受診者のうち、コントロール「良」と判断される者の割合：増加⇒健診結果説明会、さらに糖尿病「保健指導判定値以上」者を対象とした健康教育、また、訪問等個別指導及び医療機関との連携も強化することで、生活習慣病治療中のコントロール不良者の減少をねらう。 （vii）健診受診者に占める糖尿病「要医療」判定者の割合：減少⇒健診受診者全員を対象とした健康教育・健康相談、さらに糖尿病「保健指導判定値以上」者を対象とした健康教育についてPDCAサイクルを回すことで、糖尿病発症者の減少をねらう。 (vii)多受診者の受診行動・医療費：適正化⇒受診行動を振り返り、医療費適正化の意識改革につなげること、及び適切な受診・サービス利用につなげることを目的とし、今後も通知や訪問を継続する。 (x)後発（ジェネリック）医薬品使用率：７０％以上⇒委託業者、郡医師会、薬剤師等他機関との連携、及びPDCAサイクルを意識して実施する。

1. 背景
九重町国保の現状より、運動不足等の不健康な生活習慣がやがて糖尿病等の発症を招き、生活習慣の改善が十分ないままに、糖尿病性腎症等の重症化疾患の発症に至るという経過をたどっている。このため、生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、被保険者の生活の質の維持及び向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となる。糖尿病等の生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積（内腺脂肪型肥満）の関与が大きく、肥満に加え、高血糖、高血圧等の状態が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患等の発症リスクが高くなる。このため、メタポリックシンドロームの概念を踏まえ適度な運動やバランスのとれた食事の定着などの生活習慣の改善を行うことにより、糖尿病の発症リスクの低減を図ることが可能となる。特定健診は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とする者を、的確に抽出するために行うものである。高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号。以下「法」という。）第１９条において、医療保険者は特定健康診査等実施計画を定めるものとされていることから、平成３０年度からの第３期となる実施計画を、国の特定健康健診等基本指針（法第１８条）に即して、６年を一期として作成する。
2．第二期計画の評価
( 1 ) 目標達成状況
①特定健康診査受診率4 ４％前後を推移していた受診率が、平成２８年度には低下に転じた。平成２８年度より未受診者対
②特定保健指導実施率年々上昇していた実施率が、平成２８年度には低下に転じた。積極的支援の利用（初回面接）につなげられるかが課題である。
※法定報告値③メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率平成２９年度のメタボリックシンドロームの該当者及び予備群の人数を、平成２０年度より２５％以上減少させることを目標としていたが、平成２７年度の実績は１６．０７％であった。 ※出典：保険者別年齢階級別特定健康診査等実績復集計データ（大分県国保連合会作成）より抜粋
3.
日標
平成３５年度の特定健診・特定保健指導の実施率の目標値は、国の基本指針の目標に即して６０％と設定する。また、メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率については、第１期と同様に、

対象者数
4.
（1）特定健診における対象者の定義
特定健診の実施年度中に４０～７４歳となる加入者*で、かつ当該実施年度の一年間を通じて加入している者（年度途中での加入・脱退等異動のない者）のうち、妊産婦等除外規定の該当者（刑務所入所中、海外在住、長期入院等）を除いた者が対象者となる。 ※当該年度において75歳に達する者も含める。 （２）特定保健指導における対象者の定義特定健診の結果、復位の他、血糖、血圧、脂質が所定の値を上回る者のうち、糖尿病、高血圧症又は脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している者を除く者である。下の図表にあるように、追加リスクの多少と喫煙歴の有無により、動機づけ支援の対象者となるのか積極的支援の対象者となるのかが異なる。

(3)加入者数の推計

4.実施方法
( 1 )基本事項
①　実施場所
i .特定健康診査(集団健診)集団健診は実施率向上が見込め、かつ効率的に実施できる方法である。各地区にある公共施設を活用した巡回型の実施機関への委託と、医療機関等を活用した施設型の実施機関への委託を実施する。 ii.特定健康診査（個別健診）個別健診は、対象者の居住地に近い場所や随時受診可能な場所を確保することで、対象者の利便性が向上する方法である。医療機関等の施設において、一般の外来患者に混じって設備を共有して特定健康診査を行う形態をいう。平成３０年度より「集合契約」に参加し実施する。
ii.特定保健指導
保険者自身で実施するだけの人員等を抱えていないため、部分的に外部への委託により実施する。巡回型の集団健診により把握した対象者については、健診会場と同様に各地区にある公共施設を活用し、保険者で実施する。施設型の集団健診により把握した対象者については、同機関に委託し実施する。個別雄診により把握した対象者については、保健センター等公共施設を会場とし、指導者派遣委託も活用して実施する。
②実施項目
i .特定健康診査法定の実施項目（基本的な健診の項目と、医師の判断によって追加的に実施することがある詳細な
健診項目）を実施する。
ii .追加健診の実施の有無特定健康診査の法定項目に加えて、健診項目「ｅ－ＧＦＲ」を追加して実施する。さらに、集合契約による個別健診及び医療機関等を活用した施設型の集団健診については、「血糖」も追加して実施する。
ii.特定保健指導
特定保健指導は、省令・告示に沿って実施する。九重町国保の現状を踏まえ、運動不足解消にポイントをおいた運動指導に重点を置くこと、非肥満型高血糖への対応も必要である。
③実施時期又は期間
i.特定健康診査九重町の実施する集団健診に被用者保険も参加する体制、がん検診と同時に実施する総合健診体制を継続するため、特定の月（年度の前半）に集中的に実施する方法を継続する。受診券の発券時期と合わせ、特定健診を５月より実施する。また、受診券の有効期限を２月末とする。特定保健指導の実績報告時期を考慮し、特定健診を２月までに実施し終える。 ii.特定保健指導特定保健指導は開始から終了まで３ヶ月以上を要することから、保健指導の初回面接の最終実施時期を、集団健診より抽出された対象者については１月、個別健診については４月とする。個別健診により抽出された対象者については、受診日の翌々月の健康チェックの日を特定保健指導の初回面接日に設定する（６月、７月は別途設定する）。
④外部委託の方法
i .外部委託の有無保険者自身で実施するだけの人員・設備等を抱えていないため、部分的に外部への委託も実施する。特定健診は全面的に委託にて対応するが、巡回型の集団健診については、資格確認や、受診勧奨・保健指導対象者把握の機会ととらえ、会場に保険者職員を配置する。 ii .外部委託の契約形態集団健診については、個別契約にて対応する。個別健診については、医師会との集合契約へ参加する。 iii.外部委託選定にあたっての考え方厚生労働大臣が告示にて定める外部委託に関する基準を満たしている機関であるか否かが選定の最低条件となる（「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」 5・1参照)。また、特定健診・特定保健指導の実施以外に、例えば、受診時の予約管理、経年的な健診結果の活用、結核・がん検診との総合健診体制の確保等を委託内容に含み、委託先機関を選定する方針である。
⑤　周知や案内の方法
i.周知の方法実施方法や料金等の周知については、対象者全員への受診希望調査票及び受診案内の送付を行う上に、町報やホームページへの掲載、ケーブルテレビを活用し、受診が当たり前の雰囲気（まち）づくりにも努める。さらに、医師会、JAや区長会等健康づくり推進会議参加団体等通じた周知も行う。 ü .受診案内の方法受診機関リスト等の情報も含めた受診案内のチラシを作成する。作成にあたっては、受診率向上を意識した、わかりやすいものとする。さらに、未受診者を対象として、再度の受診案内を送付するため、ハガキを作成する。過去に受診歴のない方（新規加入者を含む）や生活習慣病治療中の方に重点を置き、対象者の特性に合わせたメッセージを工夫する。同時に、未受診者に潜在する健康課題を把握し、重症化予防につなげる目的も合わせ、訪問による受診案内も、特定の対象者（九重町の健康課題から優先度を判断し、対象者を設定する。例として、雄診・レセプトデータから健康状態を把握できない４０～５４歳男性）に対して行う。 iii.受診券・利用券や受診案内の配布方法受診券とともに受診機関リスト等の受診案内チラシを、５月に直送する。未受診者への再勧奨ハガキを８月末に直送、再々勧奨ハガキを１０月末に直送する。訪問による受診案内は、１１月に行う。特定保健指導の対象者に対しては、利用案内を郵送する。郵送のみで利用につながらない方に対しては、電話で利用勧奨を行う。
⑥事業者健診等の健診受診者のデータ収集方法
九重町においては、各事業主から少数のデータを受領する体制整備は困難であることから、受診者本人からの受領とならざるを得ない。受領方法としては、主に受診者への呼びかけによる結果提出依頼とし、その方法については、未受診者を対象とした再勧奨通知に、結果送付に関する依頼文を記載する。受領形態は紙であり、紙ベースの結果表を受領後、特定健診等データ管理システムに入力しデータを作成する。
①その他
i . 診療上の検査データの活用（保険者とかかりつけ医の連携による治療中患者の特定健診の推進及び診療情報の提供)特定健康診査は、本人が定期的に自らの健診データを把握するとともに、治療中であっても生活習慣を意識し、改善に取り組む端籍となることが期待されることから、治療中であっても特定健康診査を受診するようかかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うことが重要である。その上で、かかりつけ医と保険者との連携や、受診者の社会的なコストを軽減させる親点から、本人同意のもので保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果のデータとして活用することも可能である。 ii . 健診結果の返却方法保険者は、健診結果について、基準範囲外の債を示している項目、基準範囲外の値の程度、検査項目が示す意義等について、分かりやすく受診者に知らせる必要がある。健診結果の通知とともに、本人の健康状態に適した生活習慣改善に対する助言等、情報提供の方法や、継続的な健診受診につながるような取組が重要である。巡回型の集団健診結果については、健診結果説明会及び健康チェックの日において返却する体制とする。施設型の集団健診及び個別健診の結果については、委託先機関において、終了後速やかに、法第２３条の規定に基づく特定健康診査受診結果通知表を作成し、受診した者に通知する。
（2）受診券・利用券
①様式
健診実施機関の窓口にて混乱が生じないよう、集合契約に参加する全ての医療保険者が同じサイズやレイアウト、記載事項の並びで発券することとなっているため、国保連合会様式とする。 ②交付時期等i .発券時期受診券については、基本的には、年度当初の一括発券とする。新規加入者については、加入手続き時に窓口において、受診勧奨を行い受診の意思を確認できた方について随時発券を行う。利用券については、発券前に、特定健診等データ管理システムより前月分の特定健診の結果の出力を毎月２１日・５日に行い、階層化により抽出された者に対して、順次、利用案内を郵送する。 ü .発券方法特定健診については対象者が明確なことから事前の大量発券が可能であり、委託発券による効果が見込まれるため、発券・印刷を大分県国保連合会へ委託する。特定保健指導については、保険者自身で随時発券する。
( 3 )代行機関
集合契約においては、大分県国保連合会が代行機関となっている。代行機関は、保険者における決済や受領データのチェックに関わる事務負担を軽減するための機関である。
( 4 )特定保健指導対象者の重点化
３．（２）で定義された特定保健指導の対象者に対して、健診機関の医師による総合的な判断に基づき抽出された対象者の全員に特定保健指導を実施する。

5．個人情報の保護
（１）記録の保存方法等
i .記録の保存方法実施機関から提出された特定健診・特定保健指導の実施結果は、データベースの形で個人別・経年別に整理・保管する。データベースの保存は、代行機関である大分県国保連合会に委託する。保存年限は、記録の作成の日の属する年度の翌年度から５年とする。また、他の医療保険者に異動する等、加入者でなくなった場合は、移動年度の翌年度末まで保管することとする。その後の消去・破棄についても保存先に委託する。 ü .保存体制委託先である大分県国保連合会においては、カード式入退室システムが設置されている管理室において保管する。上記保存年限を過ぎたデータは、サーバーからは削除する。保険者における委託先の管理責任者は住民課長とする。
（2）管理ルールの制定
「国民健康保険における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守する。特定健診・特定保健指導のデータの保存方法・体制に不整合がある場合は、ガイダンスに外れない範囲で、必要に応じ既存の規程を見直す。
6．特定健康診査等実施計画の公表・周知
( 1 )特定健康診査等実施計画の公表方法ホームページや広報誌への掲載等により公表・周知する。 ( 2 )特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発の方法特定健診・特定保健指導は保険者に実施が義務付けられているが、加入者（その中でも特に４０～７ 4歳の実施対象者）の前向きな実施への協力（積極的な受診等）が実施率を高めていく上で必要不可欠となる。加入者の十分な協力を得るためには、そもそもなぜ特定健診・特定保健指導を受ける必要があるのか等、情報提供や啓発を進め、特定雑診・特定保健指導を始めとする保険者が行う保健事業実施への理解を深めていく必要がある。ケープルテレビ、防災無線、広報紙、チラシやポスター、ホームページ、SNS、集会、イベント等の媒体を複合的に活用し、さまざまな手段・経路で関係者に認知・働きかけ等を行っ
積極的に参加する対象者だけではなく、そうではない対象者が自ら受けるようになることが必要であるため、ポピュレーションアプローチによる啓発活動を展開する必要もある。
7．特定健康診査等実施計画の評価・見直し

（2）特定健康診査等実施計画の見直しに関する考え方
データヘルス計画の見直しと併せて、計画期間の最終年度となる平成３５年度に、計画に掲げた目標の達成状況や事業の実施状況を評価し、計画の見直しを行う。
8.その他
保険者として特定健診を実施するに当たり、がん検診と被用者保険が行う特定健診と同時実施体制を継続する。衛生部門との連携・役割分担については、受診希望調査票の発送や健診会場の調整等は衛生部門が担い、評価や啓発活動等は衛生部門と連携して行う。特に、特定保健指導に係る人材確保については、衛生部門と連携しても不足しているため、在宅保健師や保健師派遣の委託等活用すること、及び、技術・手法等の不断の向上を図るため、随時、関係者において知見の共有・研鑽を図ることが必要である。

1.計画の見直し
計画期間の最終年度となる２０２３年（平成３５年）度に、計画に揚げた目標の達成状況や事業の実施状況を評価し、計画の見直しを行う。また、国保部門及び関係部門（保健衛生・介護・高齢医療）で構成される「保健事業・データヘルス計画推進会議」において、各保健事業の進捗状況の確認や、保健事業を実施する中で見つかった課題や改善点等について毎年協議することとし、目標の達成状況や事業の実施状況の変化等により計画の見直しが必要になった場合は、必要に応じて柔軟に対応する。
2.計画の公表・周知
本計画は、本町の広報、ホームページ等で公表するとともに、本計画をあらゆる機会を通じて周知・啓発をはかる。
3.事業運営上の留意点
本計画による保健事業の実施及び評価についての進捗管理は国保部門が担うこととし、事業の推進にあたっては保健衛生部門、介護部門等関係部署と共通認識をもって、課題解決に取り組むものとする。
4.個人情報の保護
九重町における個人情報の取り扱いは、九重町個人情報保護条例によるものとする。