当院におけるクロザピンによる治療
院長三船和史精神科病院に入院している統合失調症の患者さんには、短期間の入院治療で退院できる患者さんたちと長期間の入院を強いられる患者さんたちの二極化がみられます。長期入院になっている理由の中に治療抵抗性統合失調症があります。治療抵抗性統合失調症とは、複数の抗精神病薬(統合失調症の治療薬)を十分な量、十分な期間用いても精神症状が改善しない場合をいいます。入院患者さんだけでなく通院患者さんの中にも“治療抵抗性統合失調症”はあります。三船病院では平成25年5月からクロザピンによる治療を導入しています。クロザピンはこの治療抵抗性統合失調症に効果があるとともに治療抵抗性統合失調症のみに使用が許可されている抗精神病薬です。クロザピンは海外では 1960 年代から使用され、その効果が期待されていましたが、無顆粒球症という重大な副作用があることが分かり、使用が中止されていました。しかし、1980年代後半から欧米での治療抵抗性統合失調症に対するクロザピンの効果が評価され、血液モニタリング(白血球数や好中球数の測定)を行うことを条件として使用されるようになりました。わが国でも平成21年7月クロザピン(商品名クロザリル)が販売され、一定の条件の下に使用することができるようになりました。精神科病院にとって治療抵抗性統合失調症に治療的アプロ一チができるようになることは朗報ではありましたが、無顆粒球症対策のために血液内科医がいる一般科病院との連携が必要条件であり、当時としてはハードルが高く、クロザピンの使用を断念していました。その後、香川大学医学部附属病院の血液内科との連携が可能となり、当院医師や薬剤師などが一定の講習を履修し、平成25年5月から入院中の治療抵抗性統合失調症者に対してクロザピンを使用することになりました。クロザピンを使用するためには、クロザリル患者モニタリングサービス(CPMS)に医療機関が登録される必要があり、採血の当日に血液検査の結果を得ることができること、好中球減少症や無顆粒球症に対する対応が可能なことなどが登録条件になります。当院でクロザピンによる治療を導入する前、治療抵抗性統合失調症患者の５割から７割に効果があると言われており、それが事実だとすれば夢のような話であると懐疑的に思っていました。実際、クロザピンによる治療を導入して感じたのは、効果があるというのは、治療前と比較して何らかの改善がみられるということであり、それまでその病状のために対応l困難であった患者さんが対応しやすくなったという程度のものが多く含まれているということです。何年もの間幻覚や妄想が持続していた患者さんがクロザピンの使用によってそれらの症状が消失してしまうことはレアケースであり、多少とも改善することによって、隔離の必要がなくなったり、退院も可能になることがあるということです。そのような意味では５割以上の対象者への効果を実感しています。当院では治療抵抗性統合失調症患者にクロザピンに併用してmECT(修正型電気けいれん療法)を実施することもあり、クロザピンのみでの効果が不十分なときに、その併用が有効である場合があります。当院ではこの7年間に35名の患者さんにクロザピンを使用してきましたが、効果がなかったり副作用のために19名がドロップアウトしています。現在16名がクロザピンを服用し、8名が入院、8名が通院中です。現在も服用している患者さんは一定の効果があったことになります。使用する価値があるにもかかわらず、わが国のクロザピン使用量は諸外国と比較してかなり少ないのが現状です。香川県は他県と比較して人口当たりのクロザピン使用率が高い方であり、当院の35名もわが国の中では多い方に入ります。それでもまだ、当院の規模からすると使用例が少ないと思っていますが、そこには大きな理由があります。クロザピンの使用を開始して6カ月間は血液検査の頻度が1週間毎であり、その後は服用している限り、2週間毎に採血し続けなければなりません。採血の頻度が高いことに同意してくれる患者さんでないと使用できません。本当は病状の悪い患者さんに使用したいのですが、病状が悪い為に同意してくれない患者さんが多いという現実があります。採決の頻度が高いうえに、うっかりして1日での血液検査が遅れると規定違反行為とみなされるので主治医は血液検査日を確実に覚えていなければなりません。年末年始や5月の連休など休み中に採血しなければならないこともあり、その体制を特別に整えなければなりません。主治医は血液検査をするとその検査結果をインターネットでCPMSに報告し、その都度許可を得なければならず、大変煩雑な作業となります。海外では4週間毎の採血が一般的でありますが、わが国の2週間毎という間隔は短すぎるというのが実感です。統合失調症の患者さんの約30%が治療抵抗性統合失調症だといわれています。厚労省は2025年までに治療抵抗性統合失調症の25～30%にクロザピンを使用することを目標値として掲げています。その一環として、令和2年4月の診療報酬收訂に際して、クロザピンを積極的に使わなければならない仕組みを政策誘導的に作りました。今後わが国でもクロザピンの使用量は徐々に増えていくものと思われますが、諸外国のように血液検査の間隔をもっと空けることができるようなシステムが早く構築されることを望んでいます。看護副部長三浦幸子新型コロナウイルスの感染拡大により、緊急事態宣言が発令されるなど、国民生活に大きな影響が及んでおり、みなさま方も不安な日々をお過ごしのことと思います。新型コロナウイルスの感染経路は飛沫感染と接触感染であり、三密(密集・密接・密閉)を避け、マスクの着用やこまめな手洗いを実施すること、風邪のような症状がある場合は、外出を控え感染拡大防止につながる行動をするなど、国民の一人一人が感染予防の意識を高めることが求められています。当院では、2 月末の厚生労働省から出された「医療施設等における感染拡大防止のための留意点」の通知を受けて、①職員のみならず、患者さん、面会者や委託業者・取引業者など職員や入院患者さんと接触する可能性がある人も含めて、マスクの着用や手洗い、アルコール消毒、換気により、感染経路を絶つ。②職員は出勤前に体温を測定し、発熱等の症状が認められる場合には出勤をしないこと、解熱後も引き続き健康状態に留意すること。不要・不急の外出はしないことを徹底する。③委託業者や取引業者の体調を確認すること。④発熱や風邪症状のある患者さんの外来診察は、通常の外来経路とは別にして対応すること。以上の感染拡大防止策を立て、対応してきました。 ３月中旬に丸亀市内に新型コロナウイルス感染者が発生したため、入院患者さんの外出や外泊の制限、および面会制限をすることとなりました。 4 月中旬に香川県知事が緊急事態宣言をしたことを受け、職員には不要・不急の外出の自粛のみならず、やむを得ず県外への移動する場合には報告すること、家族の健康状態の把握、病院内でもソーシャルディスタンスを守る、入院患者さんの院外レクリエーションの中止、当院の恒例行事である５月フェスタの開催中止を決定するなど、できうることを実施してまいりました。感染関連のニュースを見ていると、とても気持ちが落ち込むような内容ばかりが目につきます。先日ある教授が、｢ウイルスとの闘い｣でなく、今や｢共存｣と考えて、対応していくことが必要ではないかと発言していました。いずれにせよ、日常生活の不便さがいつまで続くのか、先の見えない状況に、どのように心身を健康に保てばいいのか考えさせられます。入院患者さんにおいては、家族と面会ができず、また楽しみにしていた行事が中止となりましたので、できる限り院内散歩や病棟内レクリエ一ションの充実を図り、気分転換していただくことを心がけています。職員においては、不要・不急の外出を控えるなどで、運動不足からくる体重変化や体力低下が気になります。職員からは、自宅でおいしいものを食べる、断捨離をする、自宅での筋トレをしている等の話も聞きますので、それぞれストレス解消に努めているようです。なお、6月1日からは面会等の制限を緩和する予定となっております。ご家族の方々は、いろいろとご心配なことと存じますが、院内の感染予防に努めてまいりますので、これからも引き続きご支援をよろしくお願いします。
「コロナウイルスの流行」
三船病院非常勤医師三谷理恵コロナウイルスには様々な種類があります。その中で、人間に重篤な呼吸器症状を引き起こすものが3種類あります。それが①重症急性呼吸器症候群(SARS・サーズ)、②中東呼吸器症候群(MERS・マーズ)、そして今、世界中が闘っている③COVID−19(コビッド・ナインティ一ン・日本では通称「コロナウイルス」)です。 ① SARSは、2002年後半～2004年に流行しました。直接の感染源はネコに似た哺乳類であるジャコウネコだったと推定されています。カナダや米国を含む世界の国々で8000例以上の症例と800人を超える死者が出ました。換気システムが整備された部屋への隔離と症状緩和の治療が行われ、現在は収束しています。 ②MERSは、2012 年に中東で発見されました。ヒトコブラクダが人間への主な感染源であると疑われています。症例数は2494例、そのうち858人が死亡しています。ワクチンはありません。中東では2019年にも感染が確認されていて、まだ収束していません。 ③今回、世界中で感染が拡大しているコロナウイルス(COVID−19)に対して、多くの人が治療の限界を感じ、「ワクチン」の開発を待ち望んでいます。ただ現実は、ワクチン完成までには通常、膨大な費用と長い時間(最短でも2021年の夏と言われています)がかかるはずです。私たちは今、何を考えるべきなのでしょう？まずは生き抜くこと。でもそれを越えた後、私たちはどんな世界を生きることになるでしょう？ふれあいからしか生まれない、私たちの知っている、何か大切なものを、忘れたくないです。
患者サービス向上委員会
副委員長事務長北村直幹令和2年の年明けとともに新型コロナウイルス感染症が国内で徐々に蔓延しはじめ、この原稿を書いている４月中旬時点では私たちの住む香川県においても緊急事態宣言が出されました。患者のみなさまのみならず、職員も不安な日々を過ごさなければならなくなりました。こうした状況においても、三船病院「患者サービス向上委員会」では患者のみなさまに安心して受診していただけるよう、感染拡大防止のための様々な対策を講じています。診療スペースや待ち合いスペースの消毒の徹底はもとより、入館前の健康状態の確認や検温の実施、手指消毒液の様々な場所への設置、密接状態での感染を防ぐためソーシャルディスタンス確保での着席など、院内感染防止のため細心の注意を払っています。また、我々職員も行動をしっかり管理し、自身が感染源とならないよう衛生面に十分な配慮をし患者のみなさまへの対応にあたっています。いつ終わりを迎えるか分からないこの新型コロナウイルスとの闘いですが、患者のみなさまに安心安全な医療を提供できるようしっかりと情報を収集し、油断することなく今後も活動していきたいと思います。
≪委員会≫
・教育委員会(第１水曜日) ·個人情報保護委員会(第１水曜日) ·情報システム委員会(第１水曜日) ・クリニカルパス委員会（第１水曜日） ・地域生活支援委員会（第１水曜日） ・行動制限最小化委員会(第1水曜日) •人権委員会(第1金曜日) ·医療安全管理委員会(第２水曜日) ・衛生委員会（第２水曜日） ・業務改善委員会(第２水曜日)診療録管理委員会（第2金曜日） ・薬事審議委員会（第２金曜日） ·院内感染対策委員会(第3金曜日) ・栄養管理委員会(第2水曜日) ・褥瘡予防対策委員会(第2水曜日) •患者サービス向上委員会（第2水曜日） ・病院機能評価委員会(水曜日) •倫理委員会(年1回) •医療ガス安全管理委員会(年1回) •予算管理委員会(年1回) ・接遇管理委員会(年2回) ·診療情報提供委員会(随時) 〔介護を人保健施設極海荘〕 「福寿荘でのリハビリ集務にあたって」理学療法士和田麻衣子私が福寿荘に勤務して1年が過ぎました。福寿荘はアットホームな雰囲気で、利用者のみなさま一人一人とコミュニケーションをとることを大切にしており、入社当初から明るく楽しく業務に携わることができました。私は主にデイケアと短期入所中のリハビリを担当しています。このような居宅サービスではケアマネージャーが作成する居宅サービス計画をもとに、ご本人とご家族の希望に沿って利用者様の一人一人に合ったリハビリを提供していきます。リハビリでは、利用者みなさまの認知・身体機能を維持・向上し、日常生活動作を維持することで在宅生活を長く続けていくことが大きな目標となります。具体的なリハビリ内容は、身体状態に合わせて筋力訓練、関節可動域訓練、起立・歩行訓練などです。身体機能の維持･向上に努めています。訓練時には利用者のみなさま同士がお互いに応援する場面もみられ、モチベーションを保ちながら訓練をされています。認知機能訓練はパズルや脳トレプリント(計画問題や語想起問題)を使い、脳の活性化に努めています。利用者のみなさま同士がヒントを出し合い楽しみながら取り組んでいます。またデイケアの場合、利用開始から1カ月以内にケアマネージャーと一緒にご自宅へ訪問し、生活状況の確認を行います。安全な動作方法や介助方法のアドバイスをし、在宅生活を安全に行うことができるようにリハビリプログラムの作成を行います。その他、送迎時や担当者会議を通して、ご家族や関係機関からもご本人の在宅状況の確認を行っています。以上がリハビリの主な内容となります。今後も福寿荘の明るく楽しい雰囲気を大切にし、さらなるリハビリの充実を図っていきたいと思います。
#会コミュニティケアセンタ-
「敵労移行支援事業みなみ」就労移行支援・就労定着支援事業みなみの現状～多機能型事業所ワークサポートセンター三愛　高田裕子就労移行支援事業みなみは、平成26年4月に開所しました。現在定員15名で、就職を目指して訓練に取り組んでいます。これまでに37名が就職しており、現場実習から就職後もスタッフが職場訪問し、関係機関と連携して支援を行います。みなみでは、まずは作業や座学を通して就職し継続するための基礎的なスキルを身につけることを目指します。内容は、マナー研修、SST、座学やグループワーク、パソコン、契約企業での作業等、希望や課題をふまえて実践します。その後、職場体験等を通して求職条件の整理、ナビゲーションブックや履歴書の作成、ハローワークの相談や模擬面接、現場実習という流れで就職へと向かいます。様々な経験を通して、自己理解を深めるとともに苦手と感じる課題にも取り組み、得意なことを伸ばせられるよう個別相談を随時行っています。また、平成30年10月からは就労定着支援事業を開始しました。障害福祉サービス利用後一般就労した障害や病気のある方が対象で、職場定着を支援します。主には来所や電話、職場訪問にて相談対応しますが必要に応じて病院受診同行や家庭訪問も行っています。相談内容は、職場や家庭での人間関係や仕事内容のこと、就業時間や経済的なこと等多岐にわたるため、関係機関と連携して家族支援も行い仕事の継続をサポートします。障害や病気がありながら生活し働き続けることは、長期的な支援と心理サポートが求められます。企業の方へ障害の理解を求めて説明しますが、社会人として求められる必要なことも多くあります。最近は、将来への不安から転職の相談もあり、あらゆる視点から情報提供を行い必要な環境を支援していくことが求められるため、関係機関と連携して個別相談援助を行っていきたいと思います。 《三船病院からのお知らせ》毎年5月に開催していた三船病院5月フェスタは、新型コロナウイルスの感染対策のため中止となりました。
≪賃賃後後記≫
木々の緑が深まる時期となりましたが、みなさまいかがお過ごしでしょうか。いま新型コロナウイルスが猛威をふるい世界中が大混乱となっています。２面でもふれましたように三船病院でも感染対策を行っています。早く終息に向かうよう一人一人ができる予防を徹底していきましょう。（三船病院相談室ＰＳＷ）