輸血療法の適応と手法(輸血療法委員会より) Indications and techniques of blood transfusion Narmi Watabe以下の問題は輸血に関する、基本事項についての問題集です。出所は「輸血のゆーさんのホームページ」からです。 (http://www.biwa.ne.jp/ yumoto-m/yumoto-m.html/)まずは解いてみてください。輸血に関する問題1 ( ）内に入る適当な数字や語句をお答え下さい。 【問題1】血液型オモテ試験の試薬について抗Aは( 1 )色　抗Bは( 2 )色【問題2】血液製剤のラベルの色についてA型は( 3 )色O型はは（４）色B型は( 5 )色AB型は( ６ )色【問題3】日本人のRh(D)陰性の頻度は( ７ )％ 【問題4】交差適合試験用の検体は!輸血予定日前( ８ )日以内に採血したものが望ましい。 O ×問題【問題5】ABO血液型はオモデ検査のみで判定しても良い。 ( 9 ) 【問題6】赤血球MAP製剤のHtは約60%である。（ 10 )解答1 1.青色 2.黄色 3.黄色 4.青色 5白色 6赤色 7. 0.5 (200人に1人) 8. 3 、9 .× (オモデ試験とウラ試験が一致して血液型を確定できる。但し生後4ヶ月以内の乳児はオモデ試験のみで判定しても良い。) 10. ○輸血に関する問題2 ( ）内に入る適当な数字や語句をお答え下さい。 【問題1】赤血球の寿命は約( １ )日｡赤血球MAP製剤の有効期限は（２）日。 【問題2】血小板の寿命は約( ３ )日。濃厚血小板製剤の有効期限は( 4 )日。 【問題3】血液數剤に放射線照射を実施するのは輸血後( 5 )の予防のためである。 【問題4】放射線照射済みの赤血球勢剤・全血製剤は上清の( ６ )値が上昇する。 【問題5】貼鑑画画性のある免疫グロプリンクラスはIg（ 7 ）であえ○×問題【問題6】生後4ヶ月以内の乳児では、母親由来の移行抗体があることや血清中の抗A、抗B抗体の産生が不十分であることから、ABO血液型はオモテ判定のみでよい。（ 8 ） 【問題7】体重50kgの成人に赤血球MAP2単位製剤を輸血すると翰血直後のヘモグロビン値は3g/dl上昇する。（ 9 ）
8. ○検査結果は「オモデ判定のみ」と条件を付けて報告する。 9.輸血直後のHb値は1.6〜1.7g/dl上昇することになる。  10. oいかがですか? 意外と難しいと思いませんか?もう少し問題集を解いて見ましょう。輸血に関する問題3 【問題1】血管内落血が起こった場合、検査値が基準値より低下する検査項目を1つ選んで下さい。（ １ ）総ビリルビン、LDH、GOT、ハプトグロビン【問題2】次の疾患、病態と関係の深い抗体を選んで下さい。 ( 2 )寒冷暖集素病(CAD)発作性寒冷血色素尿症(PCH) ( 3 )血小板輸血不応(PTR) ( 4 )ア、Donath-Landsteiner抗体抗P抗体）イ、抗HLA抗体ウ、抗I抗体【問題3】次の各血液製剤の薬価を選んで下さい。照射赤血球MAP2単位製剤( 5 )砂川市立病院内科、輪血療法委員会Division of Plastic and Reconstructive surgery, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center照射濃厚血小板10単位製剤（（ 6 ）新鮮凍結血漿2単位製剤   （ 7 ）ア、￥12,509 イ、￥11,014 ウ、￥76,178
O ×問題
【問題4】新鮮凍結血漿は血液製剤の中で一番輸血副作用を発症しやすい製剤である（ 8 ） 【問題5】輸血副作用の中で発熱反応は一番多く発症している症状である。（ 9 ） 【問題6】循環血液量の15～20％の術中出血に対しては、通常、無輸血である。（ 10 ）解答3 1.ハプトグロビン 2.ウ 3.ア 4.イ 5.ア 6.ウ 7.イ8. × (副作用の発症率は血小板製剤が46.6%と血液製剤の中で一番高く、次いで赤血球MAPが27.8%、新鮮凍結血漿は17.4%である。日赤輸血情報0008–61より） 9. × (幕麻疹等が43.2%と一番多く、次いで発熱反応が20.6 %である。日赤翰血情報0008–61より） 10. ○照射赤血球MAP2単位製剤の値段はご存知でしたでしょうか? 主た血小板を頼んだけれど、使用が間に合わずに未使用で破棄したら、PC-10で￥76,178はは病院の持ち出しとなり、大変な損失となるのです。 (m)板をオーダーする時は、必ず使用するつもりでお願いします。）平成8年GVHDの発生と、その予防に血液照射が必要でることから、遅まきながら砂川市立病院にも血液療法委員会が設けられました。そこに血液の専門家でもないのですが、院長のご指名で委員長に任命され、早7年以上が過ぎています。そこから、医師として、少しまじめに、輸血について考えるようになりました。平成11年6月10日に「血液製剤の使用指針及び輸血療法の実施に関する指針について」が厚生労働省から出され、各医師に、その詳細が宿われましたが、それをちゃんと熟読した先生はは达して何人いただろうか。はなはだ疑問であります。委員長である小生も流し読みをした程度の記憶しかなく、ずいぶん面倒くさいなと感じたものです。輸血療法の考え方の基本は以下のとおりです。輸血はなせ行うのかといえば、 1．補充療法。輸血療法は、血液中の各成分(赤血球、血小板、血漿など)の機能や量が低下したときにその成分を補充することを主な目的むして行われる。他の薬剤の投与によって治療可能な場合には、輸血を行うべきではないのです。 2.リスクとバランス輸血療法は一定のリスク(免疫反応や輸血後感染症など）が伴らことから、リスクを上回る効果が期待されるかどうかを十分に考慮し、適応と輸血量を決めるべきです。 3. 説明と同意。輸血療法を行う際には、患者、またはその家族に理解しやすい言葉でよく説明し、同意を得た上で同意書を作成し、一部は患者に渡し、一部は診療録に保存する。→平成9年4月から。1連の輸血(おおむね1週間)に関して1回必要。輸血におけるインフォームドコンセントのQ&Aを図1に入れました。次に輸血の適正使用についてですが、 ①赤血球製剤の使用基準内科的適応:優性貧血の場合にはHb7g/dlを目安にして輸血。（硬たきりや、症状がない場合はHb7g/dl以下でもかか夫わないのです。外科的適応:術前投与•慣習的に行われてきた術前投与の10/30バ~ール(Hb10g/dl,Ht30%)は近年根拠のないもとされています。術中投与・循環血液量の15〜20％の出血は細胞外液系輸液剤を2～3倍輸液・循環血液量の20～50％の出血は輸液とともに赤血球製剤、浸透圧維持には人工膠質液•循環血液量の50〜100％の出血は輸液•赤血球製剤に加えアルプミン製剤・出血が24時間以内に100%以上の場合、FFP、血小板製剤の投与も考慮術後投与・バイタルが安定していれば原則として輸液のみで対応する不適切な輸血とはFFPとの併用による全血の代替えとしての使用されることです。どのくらいの輸血をすると、どのくらいの効果が期待できるか、考えて使用しているでしょうか？赤血球濃厚液1単位(200mL由来)の投与によって改善されるHb値は、以下の計算式から求めることができます。予測上昇Hb値(g/dL)＝投与Hb量(g)/循環血液量(dL)循環血液量: 70mL/kgとして、(循環血液量(dL)＝体重(kg) × 70mL/kg/100}例えば、体重50kgの成人(循環血液量35dL)にHb値14～ 15g/dLの血液を2単位(400mL由来MAP加IRCC1バッグ中の含有Hb量(ま14～15g/dL×4＝56～60g)輸血することにより、Hb値は約1.6～1.7g/dL上昇することになるのです。ちなみに、体重60kgで1.4g/dL、70kgで1.2g/dLの上昇が望まれます。図2に赤血球製剤の適正使用についての図を載せます。 ②FFPの使用基準PT活性値30％以下　APTT基準値の1.5倍以上フィプリノーゲン100mg/dl以下出血が24時間以内に100%以上の場合(凝固検査の不備な、 FFPの申し込みはありえないのです。）不適切な輸m 1.循環血漿量減少の改善と補充2.タンパク質源としての栄養補綿3.創傷治癒の促進4.その他、垂症感染症の治療、DICを伴わない熱傷の治療、人工心肺使用時の出血予防、非代償性肝硬変での出血予B57L図3にFFPの適正使用についての図を載せました。 ③m小板製剤の使用基準血液疾患、造血器動募・固形頻動募の化学療法中2万/ μ以下再生不良性貧血、骨髄異型性症候群 5千/ μ l以下外科的手術などの術前 5万/ μ以下出血が24時間以内に100%以上の場合図4に血小板の適正使用についての図を載せました。 ①アルプミン製剤の適正投与についてアルブミン製商を投与する目的は、血漿膠質浸透圧を維持することにより循環血漿量を確保すること、および体脂内液や組織問液を血管内に移行させることによって治療抵抗性の重度の深腫を治療することにある。その使用指針は急性の低蛋白血症に基づく病態、主た他の治療法では管理が困難な慢性低蛋白血症による病態に対して、アルプミンを補充することにより一時的な病態の改善を図るために使用する。つまり膠質浸透圧の改善、循環血漿量の是正が主な適応であり、通常前者には高張アルプミン製剤、後者には等張アルプミン製剤あるいは加熱人血漿蛋白(PPF)を用いる。アルプミンを使用する病態は以下のごとくであるが、その適正使用についても図5に記載する。 1)出血性ショック2)人工心肺を使用する心臓手術3)離治性腹水を伴う肝硬変あるいは大量の腹水突刺時4)雛治性の浮腫、肺水腫を伴うネフローゼ症候群5)血行動態が不安定な血液透析時6)凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法7)重症熱(傷8)低蛋白血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合9)循環血漿量の著明な減少を伴う急性膵炎などどのくらいのアルプミンを入れればいいのかを計算して投与したことははあるでしょうか？投与量の算定には下記の計算式を用いる。このようにして得られたアルプシ量を患者の病状に応じて、通常2～3日で分割投与する。→これが原則です。必要投与量＝期待上昇濃度(g/dL)×循環血漿量(dL)×2.5ただし、期待上昇濃度は期待値と実測値の差、循環血漿量は0.4dL/kg、投与アルブミンの血管内回収率は4/10(40%)とする。たとえば、体重Akgの患者の血清アルプシ濃度を0.6g/dL上昇させたいときには、0.6g×(0.4dL×Akg)×2.5=0.6×A× 1=0.6Agを投与する。すなわち、「必要投与量＝期待上昇濃度(g/dL) ×体重(kg) 」と算出される。一方、アルブミン1gの投与による血清アルブミン濃度の上昇は、体重A kgの場合には、[アルプシン1g×血管内回収率(4/10)](g)/[循環血漿量](dL)すなわち、 「1g×0.4/(0.4dL/kg×A kg)=1/A(g/dL)」、つまり体重の逆数で表現される。 Albが2.4g/dlで、正常より低いから、albをなんとなく50mlを3,4日入れとくのではなく、その病態と治療効果を検討して、投与する必要があるのです。これら使用基準の詳細は、H16年2月に、改定された当院血液検察法委員会の、輸血療法マニュアルにも詳納取が書かれていますので、ぜひとも熟読をお願いいたします。特に本年4月からの「第岡床研修医制度」においては、卒業したての5人の研修医を迎えます。指導医としての、先輩諸先生方が、いい加減な使用をされては大変にまることになります。ぜひとも各血液製剤の適正使用を守っての使用をお願いします。ここまで読んでいただけた皆様。また問題を解いてみましょう。輸血に関する問題4 【問題1】検査結果が陽性であっても献血者に通知されない検査項目を1つ選んで下さい。( １ )ア、梅毒イ、HBV ウ、HIV エ、HTLV-1 オ、HCV (  )内に入る適当な数字をお答え下さい。 【問題2】優性貧血の場合にはHP（ 2 ）g/dlを目安にして赤ml球製剤輸血を行う。 【問題3】一般に、血小板数が（３）万/ μ以上では血小板輸血が必要となることはない。 【問題4】疑固因子補充の目的で新鮮凍結血漿を輸血する場合は、PT活性値が（４）%以下、APTTはは基準値の（５））倍以上の時に適応となる。 【問題5】次の各血液製剤の保存温度についてお答え下さい。赤血球MAP( 6 )℃血小板製剤（ ７ ）℃ 摄盪保存新鮮凍結血漿( 8 )℃以下   →FFPとMAPを火っつけてしまうなど、問題外なのです。 ○×問題【問題】連銭形成はアルプミン法で反応が増強される。（ 9 ） →生食1滴で連戦形成はとれるそうです。 【問題】血小板表面にもABO式血液型抗原は存在する。（ 10 ）解答4 1.ウ(HIVに関しては検査結果が陽性になっても献血者には通知されません。日本では検査目的で献血をする人が多く、献血者のHIV陽性率が諸外国に比べ異常に高くなっています。） 2. 7（小児の場合はHb8g/dl未満の場合。） 3. 5（但し、頭蓋内手術、局所止血困離な領域での手術の場合は7～10万/ μ以下の場合に適応となる。） 4.30 5.1.5 6.4～6 7.20～24 8.2～20 9. ○ 10. ○(その他にもHLAクラス1抗原、血小板特異抗原、Lewis抗原、P抗原、I抗原などが存在している。）当院では現在、手術準備血にタイプ・アンド・スクリーン(Type&Screen:T&S)や最大手術血液準備量(Maximum Surgical Blood Order Schedule: MSBOS)を取り入れて、廃棄率の少ない、できるだけ出庫しない（出庫しなければ、移動時の品質低下や返却遅れによる廃棄などがよくなる）、無傷状のない準備をするように心がけ、間違いなく効果を挙げています。おもな手術の平均出血量を調べることで、慣習的でない科学的な血液準備ができつつあります。さらには自己血輸血も泌尿器科、整形外科や胸部外科を中心に浸透し、手順の統一化も図られ、自己血の割合もふえつつあります。まだあまり自己血を取り入れていないメス科の先生方にも是非増やしていただきたいと考えています。自己血を各科でお父、できるだけ中央化していければとも考えています。輸血療法委員会、将来的には輸血部はできるだけ平易に興味をもつ方法で、輸血療法に関する情報を伝達すべきと考えています。日本輸血学会のホームページ(http://www.yuketsu.gr.jv/)にはたくさん情報があり、その中でみることができる「久留米大輸血ニュース」では、漫画チックに輸血についてのあれこれを学べます。是非参考にしてください。
①TTP(血栓性血小板減少性紫斑病) ②HUS(溶血性尿毒症症候群) …FFPを置換液とした血漿交換療法(40～60mR/kg/回)不適切な使用・獲環血噴量減少の改善と補充・蛋白質源としての栄養補給•創傷治癒の促進目的
図3久留米大学輸血ニュースより、新鮮凍結血漿の適正使用について
血小板数と出血症状の関係5万/ μ ♀以上…重篤な出血を認めることはなく、血小板輸血の必要はない。 2～5万/ μ 0 …時に出血傾向を認めることがあり、止血困難な場合は血小板輸血が必要となる。 2万/ μ ♀以下…しばしば重篤な出血をみるため、多くの場合には血小板輸血が必要となる。
Hiromi Itou
乗
JD
新人教育としてのプリセプターシップは、プリセプターやプリセプティの成長を促すことを目的としているシステムである。効果的に運用するためには、プリセプターシップの概念を理解したうえで、実情にあった体制で行うことである。当院のプリセプターシップにおける現状を分析した結果、学習環境を提供することや部署における卒後教育計画との整合性を強化するなどの課題が明らかになったので今後の看護部の新人教育の取り組みについて述べる。 Key words：Preceptorship:self-assesment,education for new comers
1．はじめに
平成14年度から当院において新人教育の一環としてプリセプターシップの導入を試み今年度はプリセプティー（指導を受ける側のこと)を経験したものがプリセプター（新人教育担当者)を担当するまでに至っている。日本においてプリセプターシップは、1980年ごろから導入され、多くの病院で普及している新人教育システムであるが、効果的な運用については、概念や考え方を整理し、病院の実情にあわせた運用が求められている。当院のプリセプターシップにおける特徴は、サポート機能を重要視し、各部署の全体で取り組もうとした体制で導入してきたことであると考えている。ここ2年間の経過した成果として、プリセプティからはモデルになる先輩看護師の存在をあげ、病棟全体では教え、教えられるという双方向の関係性への効果の声も聞かれ始めている。しかし一方では、プリセプターシップだけではなく、チューターシップや日替わり指導のような体制の活用も行われている。このような現状において、今一度プリセプターシップについて概観し、何を明確にして教育するのかについて探り返り、さらに当院のプリセプターシップの現状を分析し、今後の取り組みについての若干の考察を加えたい。
2.プリセプターシップとは
プリセプターシップとは、「一人のプリセプティ（指導をうける側のこと)に対し、一人のプリセプター（担当制）がマンソーマン(one to one)で臨床での教育を担当する方法であると言われている。新人オリエンテーションにおいては、通常4～6週間が適しているといわれ、この期間は、2人の勤務スケジュールを同じにすることによって、学習の進行状況にあわせて指導の内容を調整して、進めていく方法である。マンツーマンで行うという道味は、1対1の教育方法で行うということ、また一人の新人を親族的に相談役になって教育していくという意味も含まれている。プリセプターシップでは、ある限定した期間にの2つ側面から行っていく教育方法を指しているが長い期間のプリセプターシップによる教育体制を意味しているわけではない。しかし臨床においての看護技術の習得は、いわゆる不安なくひとりで行えるレベルまでの技術を求め、業務にも慣れる6ヶ月から1年間なりの期間を想定してしまう慣習がある。短期間でのプリセプターシップだけでは、新人教育のひとり立ちしたいくつかの技術習得は不十分であると考えてしまいがちである。それぞれの部署では、新人が不安がらずにひとりで業務をおこなえることを目安とし、プリセプターシップの期間が終了しても、相談役としてフォロー体制をとっている部署がほとんどである。この6ヶ月ないし1年間のフォロー体制の期間の教育方法はいくつかある新人教育のなかの「チューターシップ」に近い力法であるさらに日替わりで教育をする担当者が変わる場合も存在している。この方法は「補助アサイメント」いい、新人と先輩がペアで受持ち教育をすることである。現状では日替わり担当者も機能しなければ計画どおりに教育プログラムが進行していかない現状にもあり、運用上では日替わりのこの方法での指導も少なからず併用して指導していることもありえる。このように臨床の教育方法は表1に示すように幾つかの方法がある。当院ではプリセプターシップの期間を夜勤が終了する期間として3ヶ月間と決めて運用しているが、言葉の定義からすると期間や教え方からするとプリセプターシップとチューターシップも組み合わせた運用となっていると考えられる。現実的に3ヶ月という設定も長いがその後の3ヶ月から1年までの相談役を担った方法は、当院においての部署の新人教育は、つまり現場訓練として整理したい。新人のオリエンテーション期間つまりプリセプターシップ期間においての運用の鍵は、勤務スケジュールにある。
3.プリセプターシップの役割
プリセプターシップにおいて、プリセプターとプリセプティ問の関係だけではなく、サポート体制を強化するためには各部署においてはそれぞれの立場での役割がある。役割については表2で示したとおりである。プリセプターとプリセプティの頑張りだけではなく、管理者・サポーター・企画者の3者の役割が独自に機能してこそ運用できることはよく知られている。プリセプターの役割は、世話役、助言者、役割モデル、適応への援助者、指導者であるとされているがどの役割も違いを理解して行うことが必要であろう。役割モデルになるということやﾘアリティショックへの援助だとは、よく知られている役割であるが、具体的な導き方になると表現することが難しいという声を耳にする。プリセプターの具体的な活動としては、1．目標設定をする。 2.実用的な内容をあたえる。 3.支援する。 4.充分なフィードバッグを与える。ということである。しかしよくおこる現象としてはプリセプターにプリセプティの問題行動がすべてプリセプターの責任のような発言がスタップから聞かれることである。プリセプターの最大の悩みは、プリセプティを任せきりにされることであるということはよく知られている。他の先輩看護師がプリセプティとプリセプター双方の役割を理解することが重要になってくる。プリセプターの責任は、「Shamianによると、1つは、その病棟におけるプリセプティのアセスメントとその部署で必要とされる基本的な看護技術を指導すること、2つ目は社会化のプロセスを支援することである。」りと言われている。全ての問題に対応していくわけではないのである。特に社会化へのプロセスへの導き方は人によって違いが大きいことがあげられる。社会化とは、プリセプティが集団にうちとけ、場になじんでいくことや社会人としての規範や仕事の方法を学ぶことなどができるようになることをさしている。成人学習の考え方を基盤として発展した経緯からも学罪的な知識から現実的な看護サービスへのスムーズが移行を求めている。よってプリセプティは、体験を通じて依存型の行動傾向から自立型への環境を提供することであるとも言われる。もともとプリセプターシップはビジネス業界でのメンターシップを基盤にして発展してきている「キャリアのよくできる人」「成功者」と新人が、公式・非公式の人間関係をとおして新人の育成を考えた手法である。専門職としてキャリアの向上を目指して、相談役・支援する役割、補助的な役割を強化させた方法である。この3つの役割を担うなかで、プリセプティへの専門職としての自覚をうながすことになる。悩みや身体的・精神的なフォローはもちろん、専門職としての自立していくプロセスを手助けすることになる。自立とは、「他の援助や支配を受けず自分の力で身をたてること」 2とあるように自分で行う、ひとり立ちをすることをさしている。プリセプティへの自立できるように導くためには、プリセプター自身の経験による役割行動や個人の特性などに影響をうける。個人の特性のなかでも教育背景や内的統制志向や自尊感情との関係性は報告されている。 31プリセプターのプリセプティへの教育のなかわこは、お互いが現実的な看護サービスにおける問題について自己の振り返りをしながら、プリセプティ自身の内面化できるような場の提供することが大切になってくる。
4.当院のプリセプターシップの評価
当院のプリセプターシップは今年度3年目に入る。プリセプター•プリセプティと看護師長•主任看護師からそれぞれの役割や機能などについて質問紙による調査を実施した。プリセプテターとプリセプティは竜が作成した質問紙に一部修正を加えた。看護師長・主任看護師の役割については自作質問紙を作成した。それぞれに項目についてのその到達度についての4段階の評価できていない1点あまりできていない2点まあまあできている3点できている4点として、平均点を算出した1)プリセプターの自己評価プリセプターについては、人間関係に関すること8項目業務に関すること16項目プリセプター自身のこと11項目評価2項目の計37項目について質問した。(表3)高い平均点の項目は、同僚の協力がある。 3. 5 質問にその場で答えるようにした。 3. 4 プリセプターを指導してくれる人がいる3. 2 先輩看護師からの授助してくれる人がいる3. 2であった。まあまあできている3点と答えた項目は、不安や悩みをきく。質問しやすい雰囲気とする。失敗に対して援助する。不安なことを支援する。根拠を説明し、プロセスを教える。相手の気持ちを引き出す。の項目であった。できていない2点以下の項目は、自己学習に必要な資料の紹介をしている。 1. 7・必要な本を読んで紹介している。 1. 7が最も低く、2.5点以下は、•健康管理ができているか確認をする。 2. 1、看護手順の活用する2. 1、支援したことを記録にしている。 2. 0であった。 2)プリセプティの自己評価プリセプティの評価項目は、プリセプターとの関係から作成された内容であり、21項目を設定し、達成度は4段階とし、平均点を算出した。プリセプティの自己評価は全体的に3点（まあまあできている）代に集中している評価点であった。（表4）やや低い項目は、学習した内容をフィードバックしている3. 09と最も低く、自己学習に必要な資料などを紹介している3. 17、生活リズムがとれるように配慮されている3. 23自分の自信につながるようなストロークをうけている3. 27自分の気持ちが茶直に話すことができるように配慮されている3. 39などの項目であった。 3)プリセプターシップのサポート機能としての(看護師長・主任看護師)自己評価プリセプターシップの企画・運営は、管理者の役割である。 23項目からサポート機能について自己評価した。 (表5)プリセプターとプリセプティとの関係性において、問題になることはなく、調整をすることがなかった。と答えていた。 3点の項目(まあまあできた)は、プリセプターとプリセプティ関係づくりへの支援や相談にのるという項目でありた。 2点代でも低い項目は、新人教育計画とプリセプターシップのプログラムとの整合性をはかった。 2. 26  看護師長・主任看護師の役割の評価をしている2. 15と低い点であった。
4.考察
各部署ではプリセプターシップを導入し、指導方法は様々であるが、ある程度内容統一され、形式は整いはじめていることが伺えた。しかし実際行っている教育内容について再度考え直す時期にきていることを今回の調査で再度実感している。まずは、プリセプターとプリセプティとの教育方法であるが、学習するという環境をもっと具体的に企画していく必要があるであろう。プリセプターとプリセプティ双方の評価において「自己学習に必要な参考資料を紹介しているか」という項目が低い得点であったことからも学習環境をどのように提供できるかにかかっている。専門職としての看護実践と知識との統合にどのようにくいこんでいけるか、看護実践後の課題を自らの学習で振り返るということや、さらには学んだことのフィードバックとしての言語化することは学習するプロセスを育くむことになり、さらに次への学習につながっていく。学習するプロセスが分断されずに自己の振り返りを行うことや知識としての学習によって確認をし、さらには他者への伝達することなどを通じて実践的な知識としての蓄積していくものではないかと考える。今年度はプリセプターシッププログラムと卒後教育計画（部署におけるOJT)との連動し、卒後教育計画を見直していきたい。部署における教育計画は、1年から3年までのプログラムがあるが業務内容が中心になっている。各科における疾患の知識だけではなく疾患や症状からくる基本的な看護ケアや危機的状況の看護や終末期の看護といった内容をプログラムに網羅されることである。看護部の教育方針や部署の教育方針からおりてきた各部署における看護の内容を議論し、再度新人教育としてのプログラムを再考することである。次にプリセプターシップ体制も再編成をする時期にきているのではないかと考えている。つまり管理者としての看護師長と主任看護師の役割だけではなく、バックアップするサポートメンバーが各部署に必要である。導入時期であったことより看護師長・主任看護師を中心として関わる体制をとってきたが、プリセプターの係りのような活用だけではなく、アソシエートプリセプターやダブル式プリセプターのように責任をもってフォローしていく役割を担う体制にすることも検討が必要になってくる。各部署で新人を中心にそれぞれのスタッフが気にかけ、声をかけるという行為だけではなく、もっと根拠のある技術や対象にあわせた技術を修得できる環境が必要である。また先葉がもっている熟練した技術の提供することも必要であろう。プリセプティの評価で「自信につながるようなストロークをうけている」と答えた人は少なかったが今後は増えることが望まれる。さらに企画者や管理者問でのプリセプターシップに対する現状を分析しプログラムの再計画も必要である。看護部として支援することは、院内研修の中でプリセプターの集合教育は1回の企画であり、各部署の現場教育にたよっているところもある。これらの現状を再度評価し、次年度の対策を立てることが必要である。今年度はプリセプターシップとして、研修担当者の会議で検討し、サポート機能を推進できる集合研修を計画したいと思っている。さらに将来を見据えると、新人教育においても部署による格差が生じてきている事実もある。病棟を超えた研修方法も取り入れる必要があるだろう。プリセプターシップによっての新人教育は行われてきたが、目的をさらに明確にすることでプリセプターシップの運用への影響力が大きいことが明らかになった。当院におけるプリセプターシップは、さらにサポート役割の強化し、成人学習者としての学習環境や自己の振り返りの場面の提供が求められる。さらにプリセプターシッププログラムと部署における教育内容との関係を明確にすることが今後の課題である。
おわりに
看護部ではいくつかのシステムの導入を試みてきているが、計画的に導入と運用をしたのは、プリセプターシッププログラムがはじめてであろう。このシステム導入は、今後システム導入への成功を左右するものであると考えている。日々地道のスタップ間の教育的な関わりが数年間後に結果が現れてくるのであり、今後の育成目標に向かいプリセプターシップも変化させて機能させることではないかと思う。そのためには、各部署の現状における個々の新人の育成についての課題は何かという日々の追及とそれに対応していく行動力こそが有機的な新人教育のシステムをつくりあげることができるのではないかと考えている。当院におけるプリセブターシッププログラムを振り返って
5.文献
1)上泉和子:プリセプターシップの理解と運用 君護Vol. 53, No. 2, 024-029, 2001. 2 2)志自岐味子:看護職の専門職的自律性とその意義との研究 君護特別臨時増刊号078–088, 1996. 5 3)上泉和子:新人オリエンテーションとしてのプリセプターシップ再考看護管理VOL. 8, No. 7, 1998. 7 4)上泉和子:プリセプターシップ日本君護学教育学会誌 Vol. 7, No. 3, 87-92, Nov. , 1997. 5)佐藤澄子他:プリセプターシップ評価君護展望Vol. 23, No. 6, 46–49, 1998. 5 6)竜王勝子:プリセプターシップで生じやすい問題と教育基盤の重要性日総研25–34, 2000 7)中川雅子:新卒春護師に対する教育の実態と課題 看護Vol. 56, No. 3, 040–044, 2004.  3
当院におけるプリセプターシッププログラムを振り返って
に日
A case of multiple huge neurofibroma at chest and abdomen
Hirovuki lwaki
要
JD
胸腹部に多発する神経線細動neuro fibromaの66歳男性例を経験し、文献的考察を加え報告した。 Key words : neurofibroma
はじめに
神経原性腫瘍は末梢神経より発生し、組織学的には神経鞘細胞(Schwann細胞)および罰集系細胞(線維芽細胞)からなる発育の遅い良性の腫瘍である。神経根、後細隔、後腹膜などに単発で認められることが多いが、今回我々は胸腹部に多発する巨大神経㈱維腫の一例を経験したので文献的考察を加え報告する。
症
例
患者: 66歳男性主訴:頚部腫瘍現病歴:平成14年3月より便秘にて当科外来通院していたが、平成15年6月に左側頚部に腫瘤認められたため6月26日に胸腹部CT施行。全身に散在する腫瘍認められ精査加療目的に6月30日に当科入院となった。既往歴:昭和57年に上腹部腫瘤を指摘。平成8年に皮下腫瘤切除施行(詳細不明)。平成11年に左頚部腫瘍を指摘されるも経過観察。生活歴:アルコール:(-)、喫煙:(-)、アレルギー:(-)。理学所見:身長: 160cm、体重: 69kg、m圧: 160/92mmHg、体温: 36.5℃瞼結膜貧血無し、眼球協奏英症無し。心雑音無し、胸部ラ音聴取せず。腹部は軟で、肝脾触知せず、右季動部にも70mm、左下腹部にも70mm大の腫瘍を触知。表在リング節触知せず。四肢に異常所見なし。左側頭部内側にも30mm、右胸部皮下にも15mm、右肩阴骨下極近傍にも20mmの腫瘍を触知する。いずれも圧痛はなく、表面平滑で可動性は良好。
臨床所見
臨床検査所見では、CRP:1.2の軽度の炎症反応とCA19–9の若干の上昇を認める以外、明らかな異常は認められなかった

画像検索
画像検索では、全身に多発する境界明瞭で内部に嚢胞性変化を伴った巨大な腫瘤の散在が認められた。 [胸部Xp:6/30(図1)] CTR:46%、CPA:sharp(両側)、Lung field:右上肺野縦隔側にも30mm大の結節影を認める。 [頚胸腹部CT:6/26(図2)] ①左側頚部にも40mm、②右側前胸部皮下にゅ15mm、③右側胸背部皮下20×40mm、④胸椎右側にも30mm、⑤肝呼守や下方にも80mm大2ヶ、⑥左側下腹部φ 70mm、⑦右腸腰筋内側φ 25mmにそれぞれ表面平滑・内部不均一の巨大な腫瘍を認める。その他にもも10mm大の腫瘍の散在を認める。肝・胆・膵・腎:異常所見なし。明カやむL/N腫大なし。 [腹部骨盤部MRI:7/2(図3、4)]腹部の結節はCTと同所見。内部にはT2WIにて強信号の部位がまだらに存在している。また腰椎部の脊柱管内にも￠数〜10mm大の結節を認める。 [腫瘍シンチ:7/7(図1)]全身に異常な局所集積は認められない。 [H4MRI:7/29(図5)]頭部造影MRIでは、脳幹、橘部左側に境界明瞭、表明平滑、内部不均一で、T1でlow、T2でhigh in- tensityを示す径15mmの腫瘍を認める。
頭部MRI:03/07/29
病野所見
右側胸背部より摘出した皮下腫瘍の組織所見では、腫瘍は境界明瞭で、内部には所々に粘液様変化を伴った部位も認められていた。細長い核と屈曲した細長い胞体を持った細胞が散在しており、S−100染色にも所々陽性(褐色)に染まるSchwann細胞の増生が認められ、神経練維腫症と診断された
考
級
神経線維腫症は常染色体優生遺伝疾患で、カフェオレ班や多発神経練維腫などの多彩な皮膚、眼、胃形成不全、末梢および中枢神経系腫瘍が主病態である。発症頻度は人口10万対30～40人と推定されている。性差はなく、家族内発生は1/3にすぎず、他は突然変異による偶発例と考えられている。第17染色体に異常を示すI型(von Recklinghausen型: NF1)と、第22染色体に異常を持つII型(NF2)が認められている。リ各々の発症頻度についてみると、NF1は3,000～4,000人にひとりの頻度で発生し、その30～50％の患者に家族歴が無く突然変異と考えられている。末梢の神経線維腫、カフェオレ班、虹彩小結節が特徴である。 NF2は37,000〜40,000人に1人の頻度で発生し、両側第三脳神経腫瘍、髄膜腫、神経膠腫、神経線維腫、神経鞘腫、若年性自内障などを特徴とする。みる神経練維腫、神経鞘腫などの神経原性腫瘍は末梢神経原性の腫瘍であり、大抵の場合には神経線維腫症と関連して認められろ。一般に神経線維腫症による神経原性腫瘍はほとんどが神経鞘由来のものでありその大半が良性腫瘍と考えられているが、成人に見られる神経原性腫瘍の1～2％程度が悪性腫瘍であると考えられているのに対し、神経線維腫症に見られる神経原性腫瘍の場合はその10％程度に悪性が認められており、決して悪性腫瘍の頻度が低いものではないと考えられる。 ● ●治療に関しては、発症部位・組織型などにも大きく左右されるが第一選択は外科的切除であり、悪性や進行期のものに関しては外科的切除に加えて追加放射線療法を行うことが通常であり、化学療法に関しての有効性については確立していないのが現状である。切除不能の進行期に対しては多剤併用の強化化学療法や、造血幹綿悶移植を併用した高用量化学療法および放射線の全身照射が選択されているようである。ウ予後に関しての報告は様々であり、良性であれば無治療経過観察にて問題なものと考えられているが、悪性の場合は組織型・加療後の状態等が大きく影響してくる。一般に完全切除が可能であった悪性神経芽腫瘍では5年生存率が70％とも言われているが、von Recklinghausen病(NF1)に合併した悪性神経解動などでは高率に2年以内に再発するとも言われその予後は非常に不良と考えられている。 7本症例については、経過、身体所見、検査所見などから全身に多発する神経原性腫瘍と考えられ、神経線維腫症2型が疑われたが、カフェオレ班を認めず、明らかな家族歴もなく、一側性の聴神経腫瘍を認めるのみであり疾患の特徴とは合致せず確定診断には至らなかったが、突然変異による神経線維腫症(NF2)の孤発例と考えられた。腫瘍に関しては、両像上他職器への明らかな浸潤傾向を認めず、組織上も悪性所見は認められていないため良性腫瘍と判所し保存的に経過を観察することとした。
結
語
胸腹部に多発する神経原性腫瘍を認め、検査の結果より神経練維腫症(NF2)と考えられた一例を経験した。無治療にて経過観察となったが、今後も病変の増大の有無、症状の変化などについて経過観察が必要と考えられた。
献
文
1)新村真人、他:レックリングハウゼン病の全国調査(二次調査).厚生省特定疾患神経皮膚症候群調査研究班.昭和63念研究報告成.1989 2)Deprez, et al:Am J Hum Genet 54:1022,1994 3)田渕和睦、他:神経線雑腫症 Clinical Neuroscience vol.12 no.4:438-441、1994 4)川村光夫、他: Von Recklinghausen病に合併した裾隔原発悪性神経鞘腫の2例、肺癌38(6): 715–720, 1998. 5) Resegotti A, et al: Isolated neurofibroma of the stomach. Case report and review of the literature, Minerva Chir.1992 Sep 30;47(18):1501–1504 6)Eqqerstedt,JM,et al:Neurogenic Tumor of the Mediastinum.eMedicine Specialities>Medicicine,Ob/ Gyn,Psychiatry, and Surgery>Thoracic Surgery : last updat- ed January 16,2003日
Two Case Reports Those were able to Diagnose as Ciliated Hepatic Foregut Cyst by  Imaging

要
JD
線毛性前腸性嚢胞ciliated hepatic foregut cyst(CHFC)に坊肝組織内に迷入した細気管支に由来する前腸性嚢胞で、肝内側区を中心に肝表面直下に好発する。しばしば嚢胞性肝悪性腫瘍や乏血性応実性腫瘍との鑑別が問題となるが、線毛性前駅生肝嚢胞の特徴を認識していれば鑑別は比較的容易である。今回我々も画像所見より線毛性前肌野生肝嚢胞と診断しえた2例を経験したので報告した。 Key words : ciliated hepatic foregut cyst(CHFC),  computed tomography(CT), ultrasonography(US), magnetic resonance imaging(MRI)
はじめに
最近の画像技術の向上により、今まで同定不能であった様々な肝内腫瘍が識別できるようになってきている。肝内に腫瘍性病変が発見された際、悪性腫瘍を筆頭に様々な疾患が鑑別の対象になってくる。肝内側区(S4)肝表面に限局する単房性単発性嚢胞様病変を見た場合、線毛性前腸性肝嚢胞cili- ated hepatic foregut cyst(CHFC)の可能性が高い。CHFCの画像所見を認識していれば、画像診断を駆使することにより比較的容易に他疾患と鑑別が可能である。今回我々は画像より線毛性前腸性肝嚢胞と診断しえた2例を経験したので報告する。症例＜症例1＞ 【恵者】58歳男性【主訳】無症状【現病歴】2003年6月20日健診にて肝腫瘍指摘され、精査目的にて2003年8月25日入院。 【家族歴】特記事項なし【既往歴】胃潰瘍【検査所見】 [CBC] WBC 5800/ μ 1, RBC 405×10 ⁄ μ 1, Hb 13.5g/dl, Plt 26.2×10 4 / μ l [生化学] TP 6.6g/dl, GOT 18 IU/1, GPT 15 IU/1, LDH 333 IU/l, s-Amy 75 IU/l, CPK 103 IU/l, BUN 11.9mg/dl, Cre 0.6mg/dl, Na 141mEq/l, K 3.9mEq/l, Cl 104mEq/l, Ca 9.5mEq/l, T-bil 0.46mg/dl, FBS 103mg/dl, T-cho 203mg/ dl, TG 161mg/dl, HbA1c 5.0% [血清学] CRP 0.1mg/dl [検尿]蛋白(-)、潜血(-)、糖(-) [腹部CT] enhance  CTにて肝S4肝表直下に造影効果(－)のcystic lesion(Fig.1), [腹部超音波検査]肝S4表面に14.0×8.0mm大のやや低エコ一を皇する結節(+) (Fig2)。 [腹部MRI] T1WI in phaseにて水より高信号(Fig.3)を呈し、out of phaseにて信号抑制は認めない（Fig.4）。T2WIでは背側部にやや低信号を認めるが、水と同程度の高信号を呈する(Fig 5), heavy T2WIにて著名な高信号(背側部は低信号)を示す(Fig.6)。肝S4表面直下にCTにて造影効果を認めない嚢胎性腫瘍としてとらえられ、MRIでも蛋白成分の多い嚢胞性病変である。肝S4表面直下の単房性嚢胞性腫瘤であり、CHFCと診断した。MRI(T2WI)での背側部の低信号領域は、debris ball様の構造物と考えられた。外来にてCT、USによる経過観察とした。画像診断により線毛性前腸性肝嚢胞と診断しえた2症例
＜症例2＞
【恵者】24歳女性【主訳】無症状【現病歴】健診にて尿糖(+)を指摘され内科受診。空腹時血糖222mg/dl, HbA1c9.3%と高値。2003年10月22日糖尿病の精査・教育目的にて人院。 【家族歴】特記事項なし【既往歴】特記事項なし【検査所見】 [CBC]WBC 10700/ μ 1, RBC 441 × 10 4 / μ 1,Hb 13.1g/dl,Plt 37.0×10 4 / μ l [生化学] TP 7.8g/dl, GOT 11 IU/l, GPT 12 IU/l, LDH 202 IU/1 ,s-Amy 44 IU/1, CPK 51 IU/1, BUN 12.8mg/dl,Cre 0.5mg/dl,Na 138mEq/l,K 4.2mEq/l,Cl 101mEq/l,Ca 9.9mEq/ l,T-Bil 0.72mg/dl, FBS 205mg/dl,T-cho 229mg/dl,TG 134mg/dl,HbA1c 9.3％,インスリン抗体(−),抗GAD抗体(−) [血清学] CRP 0.2mg/dl [検尿]蛋白(2+)、潜血(−)、糖(−)、尿中C−ペプチド49.9 μ g/ day [腹部CT]肝S4表面直下にplaneにてややlow(Fig7)、造影にてenhanceされない径20mmのcystic lesion(Fig.8)。 [腹部超音波検査]肝S4表面に高エコーを呈する径20mmの結節(+)(fig.9)。 CTによる、単純嚢胞よりdensityの高い造影効果のない肝S4表面の単房性嚢胞性病変であるという所見から、CHFC診所した。糖尿病の治療を雑誌するとともに、CHFCは経過観察とした
海
際
練毛性前腸性肝嚢胞士、1896年Zahnらにより初めて報告いされ、1984年Wheelerらにより病理学的組織より、練毛性前腸性嚢胞ciliated hepatic foregut cyst(CHFC)と名づけられた2比較的まれとされる疾患である。胎生4〜8週に原始腸管が形成され、前腸は咽頭・食道・胃•Vater開口部までの十二指腸•肝臓•膵臓•胆道系、そして呼吸器系へと発生していく。練毛性前腸性肝嚢脳はその過程において胸腹膜管を介して肝組織内に迷入した細気管支に由来し、異常な細気管支芽が胸膜腔と腹膜腔の両腔を隔てる横中隔が閉鎖する前に横中隔に迷入し、その結果肝実質内に取り込まれることによって生じる。まれに胆嚢床近傍や肝右葉などに存在する例もあるが、そのほとんどが肝内側区（4 )肝表面直下に好発し、多房性を呈することはまれで、ほとんどが辺禄明瞭な単房性嚢胞である。今回症例のように検診などで施行されたUSやCTで偶然発見されることが多く、症状はないや病理学的には線毛を有する偽重層性練毛上皮、粘液産生性の杯細胞錄上皮、平滑筋層、線維性被膜からなる4層で形成されるのが特徴的である。内容物は蛋白や脂肪成分、時にカルシウムで構成されており、その比率により画像所見は様々である。
文
献
単純CTでは単純嚢胞より高吸収(Fig.7)、肝実質よりも低吸収であることが多いが、内容物によって様々である。造影CTでは造影効果を認めない(Fig.1,Fig.8)。MRIでも内容成分により様々ではあるが、均一な義胞性病変として描出され（Fig. 3–6)、充実性病変性除外できる。USでも特異的な所見は認めない(Fig.2.Fig.9)。画像上は本疾患に特異的な所見はなく、確定診断には生検が必要である。しかし、単房性単発性嚢胞性腫瘍であることを画像で確認できれば、その特徴的な好発部位から診断は比較的容易であり、必ずしも生検は必要としない今回報告した症例においても、症例1を経験していたゆえに、症例2を容易に診断することが出来た。本疾患の特徴を知ることによって、今後、決してまれな疾患ではないことが明らかになっていくように思われる。練毛性前腸性肝嚢胞は基本的には良性疾患であり、悪性化することはないとされてきた。しかし1999年Vickらにより悪性例の報告®があり、その後も扁平上皮癌への悪性例もいくつか認める1011)。このような悪性転化をきたす症例もあることから、CT、USによる定期的な注意深い経過観察が必要と考えられる。
終わりに
今回、画像診断にて練毛性前腸性嚢胞と診断しえた2症例を経験したので報告した。 1) Zahn FW.: Ueber mit Flimmerepithelien ausgekleidete Cys- ten des Oesophagus,der Pleura und der Leber:beitrag zur Lehre von den angebornen Mucoicysten. Arch Pathol Anat 1896;143:170–187 2)Wheeler DA et al :Ciliated hepatic foregut cyst Am J Surg Pathol 1984;8:467-470 3)角谷真澄他線毛性前賜性嚢胞消化器画像2003;5:41–48 4) CarnicerJ et al.:Ciliated hepatic foregut cyst. J Pediatr Gas- troenterol Nutr 1996;23:191-193 5)佐々木素子他絵毛性前腸性嚢胞の一例.肝臓1990;31: 1235-1239 6) Balducci G et al.:Ciliated hepatic foregut cysts: a case re- port  .G Chir. 2003 May;24(5):189–192 7) Murakami T et al.:Ciliated foregut cyst in cirrhotic liver J Gastroenterol 1996;31:446–449 8)Zaman SS et al.:Ciliated hepatic foregut cyst Report of a case with findings on fine needle aspiration Acta Cytol 1995; 39:781-784. 9) Vick DJ et al :Squamous cell carcinoma arising in a ciliated hepatic foregut cyst. Arch Pathol Lab Med 1999;123:1115– 1117 10) de Lajarte–Thirouard AS et al. :Turlin B Squamous cell car– cinoma arising in a hepatic forgut cyst. Pathol Res Pract 2002;198:697–700 11)Furlanetto A.et al.:Squamous cell carcinoma arising in a hepatic forgut cyst. Virchows Arch. 2002 ;441:296-298
要
JD
症例は66歳女性。当初右上肢のだるさを自覚、後に美容師としての仕事にも困難を来したことから、整形外科にて精査を受けたものの、軽度の頚椎症を認めたのみで、この神経症状を充分説明しうるものではなかった。本人の強い希望にて椎弓切除術を受けた後も神経症状は功曽悪、日常生活にも次第に支障を来すようになり、抑しつ酸を呈したため当利受診。超皮質性運動失語、錐体外路徴候としての右上肢の固縮・すくみ足・小股歩行を認め、更に右上下肢の肢節運動失行・観念運動失行を認めた。頭部CTにて前頭集の著明な装縮、SPECTにて左前頭集～頭頂集の血流低下が存在した。以上の臨床症状、検査結果から大脳皮質基底核変性症と臨床診断した。 Key words：corticobasal degeneration; CBD, apraxia, Parkinsonism
はじめに
大脳皮質基底核変性症(corticobasal degeneration;以下CBDと略する)は、1967年にRebeizら10が、片側上肢または下肢に発症する失行、錐体外路症状、末期の痴呆化といった多彩な症状を呈しつつ、既知の疾患単位には入れ黄金い3例について、corticodentatonigral degeneration with neuronal ach- romasiaとして紹介したことに始まる。1989年にGibbら3が、運動稚拙・不随意運動・歩行障害を呈した自験3例に過去の7例の報告を加えて再検討し、CBDという疾患概念を提唱した後に研究が進み、パーキンソン病関連疾患としても現在非常に注目されている。この疾患の特徴として、大脳皮質症状の失行や基底核症状の固縮・募動などが挙げられ、いずれも左右差がみられるが、特に失行の評価がCBDの診断には不可欠であり、また本邦においても症例報告はいまだ少ない。今回我々は明らかわこCBDと診断される1症例を経験したので、ここに報告する。
家族歴:なし砂川市立病院精神神経科
現病歴:
X年秋頃(63歳)より右上肢のだるさを自覚するようになった。 X+1年1月(64歳)には美容師であるにもかかわらず右上肢が巧久使えなくなり、着付けや髪結いに困難を来したことから、A脳神経外科に受診したところ頚部疾患を疑われた。2月にはB整形外科に精査入院し、軽度の頚椎症およびKlippel-Feil症候群（先天性頸椎筋合症）を認めたが、神経症状を説明しうるものではなかった。これらの症状による苦痛から、更に数箇所の脳神経外科、整形外科、神経内科を受診したが微頻所には至らなかった。同年12月(65歳)には発話困襲し、B整形外科および神経内科に再入院となり、加えて脳神経外科も受診したが、小脳の装縮を指摘された程度であった。この後また別の神経内科も受診したが、ここでも症状の改善がみられなかったため、患者は症状による強い苦痛から自分なの治療を求めて、X+2年7月に本州で有名なC整形外科を受診して手術を強く希望、頚椎症(C3/4、C4/5)に対するC4/C6の椎弓切除・除圧術(Skip laminoplasty)を受けた。しかしその後も右上肢の巧微障害は増悪、加えて右下肢の動かしづらさも出現し、自動車の運転や炊事などの日常生活にも支障を来すようになった。 X+2年9月(66歳)、B整形外科にリハビリ目的にて3回目の人院となったが改善なく、X+3年4月、構語障害のため当院脳外科初影。頭部CTでは前頭集の装備を認めたが左右差はなく、MRI (図1) • MRAにおいても前頭集の萎縮以外に異常を認めず、小悩にも問題はなかった。 6月に当院神経内科初診、握力は右10kg、左13kgであったが、 C5/6の狭小化によるものと考えられた。同月に整形外科紹介受診、Hoffmann徴候は右手陽性・左手陰性であり、頚御症では説明の出来ない日常生活能力の低下があり、かつ精神症状として抑うつ状態が疑われ、同月当科紹介受診となった。当科受診後経過および検査所見:精神症状としては右上下肢が巧く使えないことによる苦悩から、抑つ気分、悲哀感、涙もろさを認め、抑もつ状態を呈していたが、これらの症状は身体症状の初期から存在したものではおおつた日常生活においては右手が巧く使えず、食事の際は右手で箸を辛うじて用いていたが、洗面や歯磨きには左手を使用、包丁を使うことが出来ず、家事はヘルパーの介助を要していた。着脱衣は自力で可能だが緩慢であり、ボタンカルなどは左手を使用、入浴には半介助を要した。自力歩行は可能だが不安定であり、後方へ転倒することも何度かあった。 SPECT(図2)では、Global y CBF＝右ml/100g/分58.949、左56.206ml/100g/分と比較的保たれており、側頭葉と後頭築の血流も保たれていたが、左前頭集から頭頂集および左帯状回後部の血流低下を認め、左右差が存在した。発語は努力性かつ非流暢性であわたが、言語理解や復唱能力は保たれ、超皮質性運動失語を認めた。上肢に振戦や不随意運動はみられなかったが、右上肢にわずかいに固縮・募動を認め、指鼻試験に力やが緩徐であった。右足での片足立ちは困難であり、右大腿四頭筋反射は亢進。変勢反射揮客、すくみ足歩行、小股歩行を認めた。 Babinski反射、Chaddock反射、Romberg微候、麻痺は認めなかわた。脳神経I ～X IIに異常を認めなかった。 MMSEは29/30、五角形の模写を失敗したのみで、痴呆は明らかではなかった。脳波の基礎律動は10Hz αで、突発波は認めなかわた。以上より、精神症状は認めるものの、右上肢に目立つ不器用さと超皮質性運動失語、画像所見、神経学的所見からCBDを疑い、さらに不器用さは失行によるものと考え、この詳細な検討を行ったところ、表1に示す通り、肢節運動失行と観念運動失行が特に右上肢に頭著であった。
X+3年5月の頭部MRI画像・T1強調画像（水平桥）前頭葉の萎縮が存在するが、左右差はあまり目立ちない。脂SPECT左半球の血流低下が著明で、左右差が顕著であった。
考
級
表2に厚生労働省によるCBDの診断基準を示す。大脳皮質症状、特に前頭・頭頂集症状のうち最も特徴的な朋妓節運動失行には左右差が目立ち、また観念運動失行も存在しうる。錐体外路症状は、より上肢に顕著とされる。支持的所見としては、画像所見(SPECT)で左右差のある血流低下が染ずられる。これらの所見を認め、かつパーキンソン病や進行性核上性麻痺などを除外できた場合にCBDと診断される。 CBDの診断基準と、本症例における所見を比較、検討する。まず本症例は63歳で発症しており、中年期以降という点で一致する。また本症例では特に右上肢において、指先の微細な動きが痛苦されていることから脱節運動失行を、ジェスチャ一や日用品の使用が困黄館であることから観念運動失行を認めていろ。右上肢の固縮・算動といった錐体外部摩害や、右下肢のすり足による歩行障害が存在する一方、左上下肢においては明らかな失行や錐体外路症状を認めていない。その他神経症状として、超皮質性運動失語を認めている。 MRIでは両側の前頭集萎縮、SPECTでは左球優位の血流低下が存在している。狭義のパーキンソン病ではこのような失行症状は考えられず、また進行性接上性麻痺にみられるような眼球運動障害や頚部後屈も認められなことから、本症例をCBDと臨床診断したCBDの中心病巣は大脳皮質と基底核である。特に前頭葉と頭項葉を中心とした神経細胞の脱落および細胞体の腫大(ballooned and achromatic neuron)、グリア細胞の増生が存在し、全体的には強度の萎縮が認められる。中脳黒質細胞にも神経原戦催変化がみられる。解剖所見では黒質封入体、ニューロンおよびグリア細胞内のも蛋白陽性・嗜銀性構造がみられ￼、特に病理学的にはグリアタングルと呼ばれており、も変性症(タウオパチー)の一型として注目されている。髄液中のも蛋白も高値を呈すことは診断学的にも有用と考えられる。発症年齢は40歳代から80歳代、平均60歳代での発症が多く、性差比ない。正確な疫学調査士だされていないが、Togasa- kňの報告ではパーキンソニズムを呈する患者の1％弱°、森松らの報告ではパーキンソン病と診断される18症例に対し1例の割合®、離病情報センターの統計では人口10万人当たり2人程度の有病率とされており、通例では遺伝性はないといわれる。予後は不良で、罹病期間は約2〜10年(平均5年)である。現時点では、原因や治療法は確立していない。特に錐体外路症状に対して抗パーキンソン病薬が、ミオクローヌスに対してベンバジアゼビン系薬剤が、各々20％程度の有効性を示す程度である。100
表2  厚生労働省のCBD診断基準（主要項目・抜粋） 9
(1)中年期以降に発症し緩徐に進行(2)失行あるいはその他の大脳皮質症状①左右差の目立つ敗節運動失行②左右差の目立つ皮質性感覚障害、把握反応、「他人の手」徴検、反射性ミオクローヌス③その他の認知機能障害(3)錐体外路症状()パーキンソニズム②シストニー (4)その他の神経症状(為性球味薄;構音障害・嚥下障害、尿失禁) (5)画像所見CT、MRI、SPECTで一側緩位性の大脳半球の萎縮または血流低下（必須所見とはしない）次の3条件を満たすものを皮質基底核変性症と診断する。 ① (1)を満たす。 ② (2)の1項目以上、および(3)の1項目以上がある。 ③他の疾患を除外できる。
語
結
本症例では、確かに軽度の頚椎症は存在していたものの、上下肢の批劣な動作について失行とは長らく認識されずに経過してきた。CBDという疾患概念に至るためには、運動の稚拙さ・不器用さを、失行という神経心理学的徹候として認識する必要があると考えられる。
文
献
1)Rebeiz JJ. et. al:Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia, A progressive disorder of late adult life. Trans Am Neurol Assoc 92:23-26, 1967. 2)Rebeiz JJ. et. al:Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 18:20-33, 1968. 3)Gibb WRG, et. al:Corticobasal degeneration. Brain 112: 1171-1192.1989. 4)山鳥重:神経心理学入門,第1版. 136–156,医学書院,東京, 1993. 5)厚生労働省神経・筋疾患調査研究班:パーキンソン病問連疾患(大脳皮質基底核変性症)認定基準 2003. 6)土谷邦秋:皮賀基底検変性症(CBD).病理と臨19(7):718–721, 2001. 7)池田研二他:皮質基底核変性症とtau蛋白の異常.脳の科学21:711–717, 1999. 8) Togasaki DM. et. al: Epidemiologic Aspects. Adv Neurol 82: 53–39, 2000. 9)森松光紀:大脳皮質基底核変性症.日本臨排55:139–143, 1997. 10) Kompoliti K. et. al:Therapeutic approaches. Adv Neurol 82:217-21, 2000.項広告
PreventionofVenousthromboembolismwithCompressionstockinginCenterofNeurologicalsurgeryandNeurology
要
JD
平成15年12月3日より肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防を目的に弾性ストッキングの着用を積極的に行ってきた。麻痺のある患者と新たな麻痺がなく手術目的で入院した患者の合わせて約90名に導入してきたが,この間の死亡例はなく良好な結果を得た。しかし,弾性ストッキングの着用と維持には体型(特に大腿部の萎縮)の問題,患者と介護者への教育,適応と使用期間(いつまで若用すべきか,)等パス導入にむけて解決すべき点が明らかとなった。 Key words : Venous thromboembolism, Stroke, Compression stocking
はじめに
肺血栓塞栓症(肺梗塞)は一旦発症すると致死的薬品帰を取りうる重要な病態である。原因のほとんどは深部静脈血栓症である。両者は連続した病態であり,そのリスクの軽減は下肢深部静脈血栓症の予防にあるといっても過言ではない。当センターでは2003年12月3日より入院した患者に対して弾性ストッキングの着用を積極的に行ってきた。現在までの結果と明らかとなった問題点について考察する。
が
対
平成15年12月3日より平成16年3月31日までに脳神経センターに入院した患者91名,脳梗塞,脳出血,脳腫瘍(転移性,原発),脳炎,クモ膜下出血,頭部外傷,てんかん重積などの麻痺を呈した患者群と未破裂動脈瘤クリッピング術,内頚髄脈内膜剥離術,もやもや病バイパス術など術前に新たな麻痺の発生のない患者群,あるいは薬剤コントロール中で似床時間が長いパーキンソン病患者もその対象とした。
導入方法
外来および救急外来にて人院が決定した時点で，患者本人と家族に医師から肺血栓塞栓症(肺梗塞)の病態と危険性,弾性ストッキングの必要性,効果と限界等につき説明を行った。患者や家族に理解しやすいよう説明書を渡した。病棟ではナースからサイズや着用方法,値段,購入方法の説明が行われた。なお、導入が開始された平成15年12月の時点では,健保適応外であったため実費を請求したが,管理課がこの業務を代行し,購入に関する手続きは円滑に行われた。
弾性ストッキング
下肢深部静脈血栓症を予防する観点から,両膝上までの丈の弾性ストッキングが必要となる。今回は,機能的観点と患者家族の経済的負担を考慮して,アルケア株式会社製のアンシルク•プロのストッキングタイプ(S,M,L,XL)を試験的に導入した。 (写真1, 2)
結
果
平成15年12月3日より平成16年3月31日までの4ヶ月間に,突然死症例,あるいいは臨床的に肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)と考えられる患者の発生はゼロであった。なお,この間に指摘された問題点の一部吃別表に示す(表1)。

緊
#
肺血栓性塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドラインリが平成16年1月に発刊された。保険点数にも肺血栓塞栓予防管理科(入院中305点)が類設された。ガイドラインは疾患や手術(処置)のリスクレベルを低・中・高・最高リスクの四段階に分類し,各々に対応する予防法を推奨し,さらに付加的な回喚因子を加味し総合的にリスクの程度を決定する。これらリスクは経過中に患者の状態に応じて変化するため,対応にも柔軟性が要求される。子防法は、早期離床と積極的な運動を基本としたうえで,弾性ストッキング,問欠的空気圧迫法,低用量未分画ヘパリン,用量調節未分画ヘパリン,用最調節ワーファリンの組み合わせによる。また、各々の疾患に関して,各学会から標準的な管理が示されている場合は,それらを参考に管理することも求められる。ただし，これらの提言は本邦では初めてのものである。例えば,脳卒中治療ガイドラインでは「段階的弾性ストッキングが深部情挑底血栓予防に有効との十分な科学的根拠はまだない(グレードC1)」とされておか²,今後多くのエビデンスの集積が求められると思われる。当センターでのデータから明らかとなった問題点に,大腿部の筋萎縮が強く規格品の弾性ストッキングのみでは大腿での庄が不十分な患者が極めて多いこと,ストッキング着用期間が長いこと,装着期間をいつまでするか,など麻痺や廃用,るいそうに起因するものが第一に挙げられる。今回，無作為に弾性ストッキングを着用した患者を21名抽出調査したところ,脳出血あるい人は脳梗塞で麻痺を認めて人院した患者の場合,弾性ストッキングをふくらはぎのサイズで選んで購入すると,その65 ％に相当する13名では規格品では太股の部分で緩くなり用を成していないこと(写真3)，15%に相当する3名では規格品の最小サイズであるSサイズでも緩くて機能しない結果を得た。ちなみに，当センターでは褥瘡患者がいずれもこのるいそうのためストッキングが合わない状態にあった。病院全体ではこういったケースも相当数にのぼることが予想される。これらを解消する目的で，弾性包帯の使用が考慮される。「患者の症状により弾性ストッキングが使用できない等やむを得ない事情により弾性包帯を使用した場合は算定できる。」と弾性包帯の使用も認められるが,機能的な圧迫圧を配慮した巻き方がコンスタントにできるか，巻いたままで立位・歩行訓練などのリハビリテーションができるか問題が残る。このような患者は立位保持や歩行開始まで日数を要することが多く,その結果,弾性ストッキングや弾性包帯の装着期間も長期にわたり,日常介護の負担増となることも重要である。次の問題は患者とその家族に対する教育,転科時や退院・転院時にストッキングの着用をやめてしまう患者や介助者の存在が挙げられる。日常的に静脈血栓塞栓症の認知度が低ければ,人院時に急に説明しても得られる理解は浅くなり,教育の効果も持続しないことが予想される。実際，人院時に説明した際，エコノミークラス(ロングフライト)症候群は現状たことがあっても，肺硬塞・肺血栓塞栓症という言葉を知っていた患者・家族は皆無であった.ポスター掲示・広報誌なども利用して普段から教育しておけば，入院時の説明はより効果的で，かつ持続すると思われる。なお，麻痺のある患者では排泄などによるストッキングの汚染,時に感染症の問題もあり,入院時はその都度ナースが洗っているのが現状である。使用頻度が増加すれば,これらに必要とする時間と労力も無視できないと考える。そもそも片麻痺の患者がストッキングや弾性包帯を自分ではいたり，巻くことができるのか？といた自己管理の問題など，今後，パス導入を検討する上で解決すべき問題は多い。しかし一方で,弾性ストッキングの導入後約4ヶ月を経過した中，突然死や突発する呼吸不全など肺血栓類栓症の発生は認めず、当センターの取り組みは一定の成果を挙げていると思われる。また,当センターでの脳卒中治療においては,心原性脳塞栓症と診断された場合ヘパリン特統点滴とワーファリゼーションが行われ,アテローム硬化性脳血栓症ではアルガトロバンが使用され,多くの患者はこの間に立位・歩行訓練を開始している。これらの薬剤投与は静脈血栓塞栓症の予防ガイドラインに沿ったものではないが，当センターの成績を論じる際にはこの点も考慮すべきで,今後,周術期に問欠的空気圧迫法法導入すれば,さらに効率的な予防を行える可能性がある。腓血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)の予防も健保適応になり各施設の実情を考慮したマニュアルやパス作成と見直しが見込まれる。解決すべき点が残されている。当センターでの導入結果といくつかの問題を提起した。
献
文
1 〉肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン委員会,肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン,第1版,メディカルフロントインターナショナルリミデッド,東京, 2004 2)脳卒中合同ガイドライン委員会,脳卒中治療ガイドライン2004,株式会社協和企画,東京,2004広日脳榊経センターにおける肺血栓塞栓症/深静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防への取り組み(第二報)賄血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)の理解についての調査結果報告Research of the consensus of venous thromboembolism
要
JD
肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)の理解に関して質問紙による調査を実施した。「下肢深部静脈血栓症-血液のうつ滞-肺塞栓」といったイメージは確立したが内科的リスクへの認知は浅いという結果を得た。今後の教育が重要であふKey words : Venous thromboembolism, Multiple risk factors,
はじめに
本邦初の肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)の予防ガイドラインは本年に発表されたが,まだ,現場での浸透率は低い。これらには我々にとっては目新しい概念も含まれている。患者と接する機会の多い我々の理解度が患者教育の大きなファクターとなる事は明らかであり,我々の理解度を確認し,問題点を明らかべにすれば,今後の院内学習の一助となるだけでなく患者教育の際にも有用であろう。そこで，質問紙による調査を実施した。
対
Ab
脳神経センター外来および病棟に勤務する看護師,医師,看護助手,合計23名。
方
法
腓血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)に関するアンケート(表1)を配付し無記名で行った。
結
果
図1から図8に示すような結果を得た。
海
KK
当センターでは2003年12月以降、肺血栓塞栓症／深部静肌血栓症(静脈血栓塞栓症)の発生を防止する目的で弾性ストッキングを積極的に導入してきた9結果,病名とその重篤度の認知はほぼ100％であった（図1,図2）。またリスクの理解では，肺塞栓症は下肢静脈血栓症と連続した病態であることもほぼ100%理解されていた(図3)。つまり，「下肢深部静脈血栓症-血液のうつ滞-肺塞栓」といったイメージがしっかりできている事を意味していた。しかし，「呼吸不全(選択率8%)」 ｢癌化学療法(選択率0%)」と内科的リスクの選択率の低さが目立った。従って「血液自体に凝固能亢進–血栓形成–肺塞栓」  「全身状態不良 –血栓形成 –肺塞栓」璃-血栓準備状態-肺塞栓」といった血栓要因に関する理解花今後深めていく必要があると思われた。リスクについての質問(図4)では「リスク発生要因が産科手術を代表とする手術部位に限らないこと」,「ヘッリンが時として推奨されていること」などの理解が浅いことが明らかとなった。一方「バイアスピリン(選択率74％) Jは選択率が高かったが，本邦のガイドラインでは勧められていない。バイアスピリンは脳梗塞をはじめとする心血管イベントのリスクを軽減させるが，肺塞栓症のリスクと混同している様子もうかがえる。このように一見似ていても異なったリスクであり予防方法が違う事を理解しなくてはならない。予防に伴う合併症(図5)ではバイアスピリンを選択した分だけ「出血(選択率61％)」が高くなっていると思われる。ガイドラインや健保請求に関して(図6,図7)は今後の認知度上昇と恵者家族らからの質問が増えると思われる部分である。エコノミークラス症候群は一般の患者や患者家族にも比較的理解しやすい概念ではないかと思われるが,これらを強調するあまり,前述した「下肢深部静脈血栓症－血液のうつ滞－肺塞栓」以外の内科的要因による肺塞栓の軽視があってはならないと思われた。総じてこれらの中で選択率の低かった選択肢の多くは今回のガイドラインで強調された目新しい概念についての設問であった振約返って我々が卒業した当時,下肢静脈血栓は産婦人科領域の合併症としての教育が強調されてきた経緯がある。医師に限らず看護師卒前教育でも、教科書には,肺癌栓に関しての記載は未だ乏しい。実習の場においてもこれらの点を踏まえたよりいつそうの卒前教育が必要となろう。弾性ストッキング導入後，入院時のインフォームドコンセント(IC)の時点で、多くの患者とその家族の肺梗塞・肺塞栓に関する教育の必要性を認め，教育効果が特続しない例も数多く経験した。人院時ICでは,年齢が比較的若い場合,エコバークラス症候群を開いたことのある人はいたものの,歩行障害を持たない患者においては,手術部位に依らず周術期において,あるいは,内科的要因によって多くの患者が肺血栓塞栓症／深部靖挑血栓症(静脈血栓塞栓症)のリスクを大なの小なり背負うことについて知識がない事もうかがえた。予防として行いうる抗疑固療法の合併症やそれに伴う主病態の悪化も時には懸念される。このような点も今後ICにて強調する必要があもう。上記の如く,肺梗塞のリスクには全身状態不良に起因する因子，血栓準備状態となる内科的原因があるにもかかわらず,これらの選択率が低いという結果が得られたが,実際にはそれら,年齢や長期臥床,下肢の麻痺以外の内科的リスクを抱えた患者がどの程度いたのであろう.当センター病棟での1ヶ月間に入院した患者を無作為に70名抽出し既往歴や入院中の病状から肺塞栓のリスクの有無について検討したところ約3割の患者が内科的な中等度以上の危険因子を持っていた。このような点も考慮して医療サイドの認知徹底をはかるべきと考える。アンケート下記の質問にお答えください1　肺梗塞(肺塞栓症)について開いたことがありますか？ )はい)いや火( 2  肺梗塞(肺塞栓症)は死亡率が高いことを知っていましたか？ )にない( )いや火３ 肺梗塞(肺塞栓症)になりやすい時はいつでしょう？いくつでもいいから、選んで○を付けて下さい。 )長期にわたり寝たままである時)かせをひいたとき）お腹の手術の時)頭の手術の特)お産の手術の研究）腕卒中になった時)脊椎損傷の特)葱化学療法の最中)手から採血したとき)うつ血性心不全( ( )中心静脈力デーテル(肩や腹に入れる点滴)使用中)胸をふつけた時( )呼吸不全の時)足の静脈の血の塊があるとき）この中にはないと思う4  肺塞栓(肺塞栓症)の予防はどれでしょう？いくつでもいから○を付けて下さい. )規則正しい生活  （ )ご飯をしっかりたべろ( )きつめのストッキングをはく)ゆるめのストッキングをはく)はだしの生活をする（ )積極的に歩く)無理せずベッドで安静にする( )湿布をはる)酸茶を吸う( )血を固まらなくする薬(ヘパリン)を注射する( ( )楽業剤を点滴する)血を固まらなくする飲み薬(ワーファリン)を飲む)血小板凝糖を抑える薬(パイアビリンパワァリン)を飲む( )利尿剤(おしっこを増やす薬)を点滴する)利尿剤(おしっこを増やす薬)を飲む( )この中にはないと思う５肺梗塞(肺塞栓症)の子防をして生じうる合併症はどれでしょう？ ○を付けて下さい。 )合併症はないと思う( ）血管がつまりやすくなる( ( )低血港)幅が止まりづらくなる( ）この中にはないと思う( 6 我が国の肺梗塞(肺塞栓症)の予防ガイドラインが今年1月に出たことについて。 ○を付けて下さい。 ）知っていた（     ）知らなかった( 7  肺梗塞(肺塞栓症)子防の保険請求(医療費の補求)が平成16年4月から可能になる事について。 ○を付けて下さい。 ( ）知っていた。（　　）知らないった8　エコミークラス症候群を知っていますか？ ○を付けて下さい。 )開いたことがあるけど,何のことかよくわからない( ( )開いたことがあるし,何となく知っている)開いたことがなとい(
結
照
肺梗塞イコール下肢の血液つ滞,という知識の偏り,一方で選択率の低かった内科的リスクを持つ患者の存在を指摘し,今後の教育の在り方について考察した。
文
献
1)肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン委員会,2004 2)脳神経センターにおける肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症)予防への取り組み(第一報)齊藤正树他:砂川市立病院医学雑誌21, 29–32 Keiko Yansmoto Fumihiro Ito Motol Sasaki Taksyuki Hirabsyashi
要
JD
冠動脈瘤は冠動脈造影施行例の0.3～2.5％に認めるとする報告がある。原因は海外では成人例の半数が動脈硬化性病変と報告されているが、本邦では川崎病が最多で、動脈硬化性、動脈炎、結合組織病、繊維筋性過形成、外傷、冠動脈內離の後に二次性に出現するものなどのほか、近年は冠動脈インターベンションの発達により、合併症として出現するものがある。発生部位としては右冠動脈が50%と最多で、左前下行枝、左回旋枝が30～40％、左冠動脈主幹部は10%と稀である。今回急性心筋梗塞に合併した左冠動脈主幹部に生じた冠動脈瘤を経験した。その画像診断を中心に報告する。 Key words：coronary aneurysm, acute myocardial infarction, MDCT
はじめに
元動脈瘤は発生頻度の低い疾患で、中でも左冠動脈主幹部に発生するものは稀である。今回われわれは左冠動脈主幹部狭窄を伴う重症3枝病変の急性心筋梗塞例(以下AMI)において左冠動脈主幹部に生じた冠動脈瘤の1例を経験した。冠動脈造影所見とMDCTの所見を中心に文献的考察を加え報告する
症例83才男性会社役員
【主訴】胸部圧迫感【現病歴】平成13年頃より時々労作時、安静時の胸苦を自覚していたが放置。平成15年11月4日午前7時10分頃、前胸部圧迫感と呼吸困難を自覚し、午前10時30分近医受診後AMI疑いにて12時(発症5時間)に当院へ救急搬送された。 【既往歴】高血圧【生活歴】喫煙歴なし【家族歴】特記事項なし【来院時現症および来院後の経過】身長157. 6cm、体重60kg、意識清明血圧130/70mmHg、肌拍99/min、整。両肺に湿性ラ音を聴取、心雑音なし。来院時、バイタルは安定していたが、徐々に呼吸苦著明になり起座呼吸、全身にチアノーゼが出現、呼吸管理困難にて気管内挿管を行い緊急冠動脈造影を実施した。冠動脈造影では左主幹部#5をはじめ、＃3,4,5,6,7,8,13に90～99％の高度の狭窄、またLMT,LAD、LCXの分岐部に直径10.8mm大の完成肌瘤を認めた。冠動脈造影上、再疎通しており冠動脈形成術(PTCA)の適応なしと判断した。検査終了後、IABPを挿入し、ICUにて呼吸、循環管理を行った。その後徐々に全身状態改善し、人室後3日目に抜管、一般病棟に移動となった。 【血液検査所見】来院時WBC18700/ μ 1、GOT150IU/1、 LDH1454 IU/L CPK1152 IU/l, CKMB143ng/mlと高値を認めた。トロポーンT陽性。またBUN33.5mg/dl, Cre1.8mg/dlと腎機能の低下も認められた。 【心電図:図1】正常洞調律 V1～3にST上昇、V2～6に異常Q、陰性Tを認めた。 【心エコー】びまん性に収縮能低下し特に心尖部に強く壁運動低下が見られた。 【胸部X線写真:図2】CTR58%。心拡大、肺うっ血像が認められ、両肺野の透過性は著しく悪化していた。 【冠動脈造影所見:図3】 (図3ーa)左冠動脈主幹部の前下行枝、回旋枝分岐部に直径10mm程度の冠動脈瘤を認めた。また左前下降枝、回旋枝はびまん性に狭窄が見られた。特に＃5は90％、前下行枝では#7－90%、#8、9－90%、回旋枝では＃11－90%、＃13、 14一99%、右冠動脈では＃3、4－90%と重症冠動脈病変を認めた。 (図3 ーb, c, d)前下行枝、回旋枝ともに、90 ～ 99％の狭窄を伴って瘤から分岐する形で観察される。また、主幹部も瘤の近位側で90％の狭窄を認めた。 (図3ーe)右冠動脈に#3、4－90％と高度の狭窄を認めた。 3枝とも閉塞所見はなく、造影遅延のないTMI3のフローが得られており、再権流したと思われた。図1
【冠動脈造影CT :図4】
#
&
おわりに
が主な原因と考えられる。③に関しては実際稀であり、1996年までに諸外国では7例、本邦では6例の報告があるが、破裂例の多くは冠状動静脈螺を合併した症例で、冠動脈瘤単独の破裂症例は瘤径5～10cmといった大きいものが多いとされている。しかし、正常冠動脈径の2倍程度の小さな瘤が破裂した症例も報告されており、癌壁の筋弱性に関係しているものと思われるが、いずれにしても瘤破裂の危険性は判定困嘆能であは治療は、内科的に塞栓症の予防として抗血小板薬、抗凝固薬の内服、外科的に冠動脈バイパス、瘤切除、瘤部位の血流斜断などがあるが、各治療法の選択については一定の見解が得られていない。 Swayeによると冠動脈狭窄の内科的治療群の5年生存率は冠動脈瘤(+)の群で74%、冠動脈瘤(−)の群で83%とされ、癌のある群が低く、さらに冠動脈瘤(+)の群で冠動脈バイパスを施行した例では、冠動脈瘤(－)群でバイパス術を行った例比較し、5生率に有意差ががったとしている。したがって、冠動肌狭窄を伴う冠動脈瘤の治療方針として、外科的治療法であるバイパス術を施行することについては異論はないものと思われる。冠動脈数等を伴わない冠動脈瘤については比較的早く狭マルチスライスCT (MDCT)により、左冠動脈主幹部の前下行枝、回旋枝分岐部に径10ミリの冠動脈瘤を認めた。 【心筋シンチグラフィー:図5】 T1, BMIPP共に心尖部を中心として集積の低下と一部欠損を認めた。前壁を含め他の部位に取り込み低下を認めず心筋のviabilityは保たれていると考えられた。窄肉変が進行するとの報告が多く、主た窟の存在自体が塞栓症の原因になること、まれではあるが瘤破裂の危険性が否定できないことより、外科的治療を選択する施設もある。術式に関しては、冠動脈バイパス術が行われれば、血流は末梢吻合部から逆行性に癌の方向へ流れるため、塞栓症は起こらないであろうという考え方、また、放置しておいても血栓閉塞するので特に瘤に対しては手をつけないという考え方などがあり、バイパスのみを施行し、宿は放置しておく報告も多い。しかし、バイパス術後にも末梢塞栓を起こす可能性は否定できないこと、密破裂の危険性があることなどから、冠動脈癌の血流斜遮断を基本方針としている施設もある。冠動脈瘤の発生頻度はCAG施行例の0.3～2.5％とする報告が多く、また、男女比は6～7:1と男性に多いといわれている。成因は海外では成人例の半数が動脈硬化性病変と報告されているが、本邦では川崎病が最多で、動脈硬化性、動脈次(結節性多発性動脈炎、SLE、梅毒、高安炳)、結合組織病(Marfan症候群、Ehlers-Danlos症候群)、繊維筋性過形成、外傷、冠動脈解離の後に二次性に出現するものなどのほか、近年は冠動脈インターベンションの発達により、合併症として出現するものが散見されるようになった。発生部位としては右冠動脈が50%と最多で、左前下行枝、左回旋枝が30～40％、左冠動脈主幹部は10%と稀である。冠動脈瘤において問題となるのは①狭窄病変の進行による心筋虚血②遠位塞栓による心筋虚血③瘤破裂である。 ①に関しては、Swayeらの報告によると978例の冠動脈瘤のうち、狭窄病変が見られなかった症例はわずか2.2％のみで、 90%に70%以上の有意狭窄が認められている。また、狭窄を伴わない冠動脈瘤については比較的速く有意狭窄が進行するといわれている。Rathらは狭窄を持たない冠動脈密症例5例を経過観察し、全例が3ヶ月から1年6ヵ月後に完全閉塞を起こし心筋梗塞を発症したことを報告している。②に関しては狭窄を伴わない短動脈瘤に狭心症、心筋梗塞を合併した症例が多数報告されており、冠動脈瘤内の血栓や翔腫による塞栓症今回の症例は川崎内など先天疾患やその他の疾患の既往がないこと、癌近辺以外の冠動脈や大動肌にも硬化性病変が見られたことなどから、動脈硬化性強動脈瘤と思われ、冠動脈癌の付近でできた血栓が末梢へ流れ、心筋梗塞を起こしたものと考えられた。宿自体は10mm前後で大きいものではなかったが、今後も遠位塞栓による心筋虚血が繰り返されることが子想され、またLMTと3枝の高度の狭窄が存在することより、完成期ディパス術、瘤切除、あるいY!!!!禁術などの手術適応と考えられたが、83歳と高齢であること、腎機能が低いことなどから手術自体のリスクも考えられ、ご本人の意思により、今回は抗血小板薬、抗疑固薬の内服による内科的治療を行っていくこととなった。
文
献
1 )山火秀明他:急性心筋梗塞で発症した冠状動脈癌の1例・胸部外科Vol.56 No2(2003-2) 2)野垣英逸他:左冠動脈主幹部動脈瘤の1例を含む、冠状動脈癌の2例・日胸外会誌46:513 -518,1998 3)平井仲司他:PTCA後に発症した贅状冠状動脈癌の1治験例:胸部外科53:457-459,2000 4)Swaye PS, et al:Aneurysmal coronary artery disease.Circulation67:134-138,1983 5) Tibbits P, et al:Congenital coronary aneurysms nine years following saphenous vein bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 32:411-414,1981 Kouchi Taguchi Masaoki Minsto Hiroyuki Ivaski
動
JD
食道癌肉腫の一切除例を経験したので報告する。症例は70歳男性。嚥下困難・体重減少を主訳に近医受診。内視鏡検査で食道腫瘍を指摘された。生検で筋肉腫が疑われ、食道亜全摘・形成胃管食道吻合術を施行した。病理学的に「いわゆる癌肉腫」と診断された。 Key words : Carcinosarcoma, Esophagus, Surgery
はじめに
食道癌肉腫は全食道悪性腫瘍の1～2％以下と稀は疾患であふ今回、我々は食道筋肉腫の一切除例を経験したので報告すオ
症
例
患者: 70歳、男性主訴:嚥下障害•体重減少現病歴:平成15年2月、上記主訴にて近医受診。内視鏡検査で食道腫瘍を指摘され当利紹介受診。精査目的に入院となっみ既往歴:脳硬塞、57歳より内服治療中。家族歴:特記すべきことなし。入院時血液検査所見:一般血液検査は全て正常範囲内であった。腫瘍マーカーはSCCを含め全て正常であった。上部消化管造影(図1) : Mt領域に長径約8cm、分葉状の隆起性病変を認める。表面平滑・整で、周囲食道壁の硬化像はがおつた内視鏡検査(図2):門衛より30〜35cmにstalkを有するlp型病変を認める。表面は黄色調平滑。ルゴール散布でskip lesionはみられなかった。生検にて、窓肉腫疑いと診断された。胸部CT(図3) :食道内腔を占拠する腫瘍像を認める。壁肥厚や外脱袋漫を示唆する所見はなく、肺・縦隊に異常所見を認なかわた胸部MRI(図4) : MRIではT1強調で低信号、T2強調で高信号であった。外膜浸潤を示唆する所見はなかった。手術:平成15年3月17日、食道亜全摘・形成胃管食道吻合術を施行した切除標本(図5) :ひとつの基部から4つに分葉したポリープ様病変で、全体のサイズは10.4x6.5cmであわた。癌取扱い規約上は、Mt, 0-lp, Tis, NO, MO, Stage Oであった。病理組織所見(図6) :隆起部が肉腫成分で基部の付近に癌腫成分を認める。肉腫の部分はmixomatousな基質に星茫状細胞が茶状網目状に配列している。脂肪肉腫やMFHとの鑑別を要する所見だが、いずれも特殊染色で否定された。滋腫部ま中ないし低分化型の扁平上皮癌であった。深歯度はT1bで、脈管侵襲やリンパ節転移はなかった。特殊染色では、肉腫成分のなかにケラチン染色陽性細胞がみられる(図7)。このような窓腫と肉腫の移行像がみられることから、窓肉腫の亜分類上、「いわゆる窓肉腫」に相当するものと考えられた。術後経過:術後UFT内服を開始したが、嘔気・食欲低下のため中断した。術後1年経過し、再発の徴候なく外来経過観察中であふ図7
級
考
食道癌肉腫は50歳から60歳代の男性に多く、男女比は女性1に対し男性5～10の割合である。頻度は全食道悪性腫瘍の1～2％以下とされている。食道内腔に突出する形が90％以上と圧倒的に多く、症状が出やすいため早期に発見されることが多い!窓取扱い規約上が、窓肉腫は「いわゆる窓肉腫(so-called carcinosarcoma)」、「偽肉腫(pseudosarcoma)」、「真性癌肉腫(true carcinosarcoma)」の3亜型に分類されている。本症例では、惑腫と肉腫の移行像がみられることから、「いわゆる惑肉腫」に相当するものと考えられた。主たる治療は手術療法である。化学療法委効例の報告はごく少数で、高度進行例や再発例に対する有効な治療法は確立されていやむし(5)6)かつては食道癌よりも予後良好との報告があったが、最近ではほぼ同等の成績とされており、5生率は30％前後と報告されている》なかにはpT1b症例やpN0症例でも再発をきたした報告があり、進行度の割りには必ずしも子後良好とはいえない物。本症例は治癒切除可能であったが、再発の可能性を念頭に置いた慎重な経過観察が重要と考えられた。
献
文
1)石田康生他:食道葱肉腫臨床消化器内科. 15(7): 839–846, 2000 2) Madan A. et al:Esophageal carcinosarcoma. J Gastrointest Surg 5(4): 414–417, 2001 3)竹村雅至他:食道癌肉腫の3切除例の子後因子の検討.日臨外会誌 62(3): 659–664, 2001 4)日本食道疾患研究会(編) 食道鑑取扱い規約,第9版, 44–45,金原出版,東京, 1999 5)高谷義博他:術後肝転移に対し肝動注化学療法が奏効した食道の“いわゆる癌肉腫”の1例.日臨外会誌. 63(7): 1683– 1687, 2002 6)岸本弘之他:食道のいわゆる慈肉腫の1例.外科. 64(6): 713–716, 2002 7)浜辺豊他:肉腫様組織成分を伴った食道癌について一自験例5例と癌肉腫・偽肉腫としての本邦報告例63例の検討.外科治療. 52(3): 255–264, 1985 8)柴田佳久他:食道癌肉腫の1例.日臨外会誌. 59(4): 967– 971, 1998 9)竹村雅至他:いわゆる食道磨肉腫の1切除例と超音波内視鏡像の検討消化器外科. 24(3): 363–367, 2001.
Kazuya Annen Shunji Hsyashi Kouchi Taguchi Masacki Minsto
要
JO
過去10年間の胆管差手術症例20例について治療成績を検討した。全体の5生率は36%、3生率は54.1%であった。治癒切除例を再発辟と無再発辟に分け、再発予測因子を検討した。 Key words : Cholangiocarcinoma, Surgery
はじめに
胆管癌は診断時すでに進行している例が多く、進展様式や薬剤感受性などの生物学的特性からも一般に予後不良といわれている。根治のためには治癒切除が最低条件となるが、治癒切除後も再発は高率であるため、子後因子を考慮した補助療法の併用が重要となる。今回我々は、胆管癌手術症例の治療成績について検討したので報告する。
対
象
1993年1月から2003年6月までに手術を施行した胆管癌症例のうち、姑息手術を除いた20例を対象とした。主占居部位は上部・中部・下部胆管(Bs/Bm/Bi)のいずれかとし、肝門部胆管や胆嚢管あるいいは乳頭部を主座とするものは除外した。男性13例、女性7例、平均年齢69歳であった。腫瘍の主占居部位は、Bs2例、Bm8例、Bi10例であった。術式は胆管切除が4例、膵頭十二指腸切除(PD)が12例、歯門輪温存膵頭十二指腸切除(PpPD)が16例であった(表1)。総合的根治度は、Aが6例、Bが8例、Cが6例で、治癒切除率は70%であった（表2）。術後補助療法として、一部高齢者を除きほぼ全例にUFTを投与した。

方
法
以下の3項目について検討した。 1.症例を根治度ABと根治度Cに分けて、それぞれの生存率を比較した。 2.根治度Cとなった症例についてその要因を検討した。 3.根治度AないしBの症例を再発群と無再発群に分け、再発子測因子を検討した。なお、生存率はKaplan-Meier法によって算出し、群問比較はGeneralized Wilcoxon法を用いた。
結
果
全体の5生率は36%、3生率は54.1%であった。根治度別では、根治度ABで3生率61.9%、根治度Cで40%であったが、統計学的有意差はなかった（図1）。根治度Cの症例についてその要因を検討した（表3）。症例6は腹水細胞疲労ラスVの症例であったが、その他はdm2あるいはhm2の切除断端陽性例であった。症例2と3以外は術後内服抗癌剤を投与している。症例5を除き全て癌死しているが、 1年以上の生存例が4例あった。根治度AB症例の再発予測因子について検討した。再発例6例のうち3例は、SCCや低ないし中分化型腺癌といった比較的悪性度の高い組織型で、いずれも早期に再発死した。t因子は2から3で、一部pn2やv2あるいいはhm1の症例があったが、再発を理由づける一定の傾向はみられなかった（表4）。無再発生存例5例のうち2例はpanc3・t4・ステージ4aという進行度にもかかわらず5年以上経過している(表5)。再発例・無再発例の比較のうえで、進行度やその他の病理学的因子に一定の傾向はみられず、治癒切除例の再発予測因子として考えられるものは組織型のみであった。

#
祭
一般に、胆管癌手術症例の5生率は10～40％と施設によって報告は様々である***。自験例では全体の5生率36%、3生率54.1%で、おおむね遥色のない治療成績と思われた。根治度C症例6例のうち5例は72歳から86歳で、高齢者が多かわた。これら5例は全て切除断端陽性であったが、年齢や全身状態を考慮した結果と推測される。1例を除き全て癌死しているが、1年以上の生存例が4例あった。さらにこの中には58ヵ月の長期生存例もあり、内服抗癌剤が生存期間の延長に寄与していた可能性があると推測される。高齢者においては、やむを得ず非治癒切除となった場合でも、内服補助療法の併用でQOLを維持しながらコントロールできる可能性が示唆されみ胆管癌の予後不良因子として、山口らかは、静脈浸潤・神経周囲浸潤•ew•hwの4因子をおすており、このうち多変量解析ではhwのみが有意な予後因子であったとして、手術における断端除性の重要性を強調している。またHeら9は、胆管癌治癒切除後の子後因子として、膵浸潤・神経周囲浸潤・リンパ節难忘移が重要と報告している。今回の検討では治癒切除後の再発予測因子として考えられるものは組織型のみであったが、今後もこれらの子後不良因子を参考に術後補助療法を工夫していく必要があると考えられた。
まとめ
胆管癌手術症例の治療成績について検討した。全体の5生率は36%、3生率は54.1%で、根治度別の生存率に有意差はなかわた。根治度Cの要因はdm2あるいはhm2によるものが多かった。治癒切除後の再発予測因子として考えられるものは組織型のみであったが、他の予後不良因子も参考に桁後補助療法を工夫していく必要があると考えられた。
文
献
1)Anderson CD et al:Diagnosis and treatment of cholangio- carcinoma. Oncologist. 9(1): 43–57, 2004. 2) Yamaguchi K.et al:Carcinoma of the extrahepatic bile duct: mode of spread and its prognostic implications. Hepato- gastroenterology. 44(17): 1256–1261, 1997. 3)新井田達織 他:中部胆管癌の進展様式と予後、消化器外科. 25(12): 1781–1786, 2002 4)山口幸二他:中・下部胆管葱の縮小・拡大根治手術・消化器外科. 25(12): 1823–1830, 2002 5)He P et al:Multivariate statistical analysis of clinicopatho- logic factors influencing survival of patients with bile duct carcinoma. World J Gastroenterol. 8(5):943–946, 2002.
A case of advanced esophageal cancer showing pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy Kazuya Annen Shunji Hsyashi Koulchi Taguchi Masanki Minsto Hiroyuki Iwaki
動
JD
胸部進行食道路に対し、術前放射線化学療法を施行した。術後の病理学的検察で摘出標本に統細胞の遺残なく、病理学的に著効比判定された。 Key words : Chemoradiation, Esophagus, Surgery
はじめに
局所進行食道癌に対する根治的放射練化学療法(CRT)の治療成績が、手術単独の治療成績に匹敵するとの報告が増え、近年その適応が拡大している。また、術前放射線化学療法＋手術療法（三者併用療法：trimodality therapy）も、down stageをはかり治癒切除率を向上させる19、術後再発率を抑える、切除標本の病理学的検索による治療感受性の評価が行えるなどの利点があることから、数多く検討されているが、手術単独療法との比較についてはいまだ結論は出ていない》。一般に進行食道癌の予後は必ずしも良好とはいえないが、術前放射線化学療法が泰効し、病理学的に「著効(completere- sponse: CR)」となった症例については予後良好と報告されている。今回、我々は術前放射線化学療法によって病理学的に著効と判定された進行食道癌の一切除例を経験したので、報告する。症例患者: 73歳、男性。主訴:嘔気•体重減少。現病歴:平成15年3月頃より嘔気・体重減少あり、当院内科で内視鏡検査を施行した。門歯より34〜37cmに3型病変を認め、生検結果は高分化型扁平上皮癌であった。精査にてT3N0M0の胸部食道癌と診断され、術前放射線化学療法目的に当科転科となった。既往歴:平成2年、国門側冒切除術(B-I再建)。平成4年より、優性C型肝炎。入院時血液検査所見:一般血液検査は全て正常範囲内であった。腫瘍マーカーはSCCを含め全て正常であった。術前放射線化学療法(図1) :放射線療法は40Gy/20Frを対向2門で施行した。化学療法は5GU250mg/dayを持続静注、シスプラチン2.5mg/dayを点滴静注、いずれも5投2休で施行した。3週経過した時点で白血球減少を認めたため、5FUは中止してシスプラチンのみ継続し、G-CSFを投与した。白血球の回復を待ち、CRT終了4週後に手術施行となった。内視鏡検査(図2) :門歯より34〜37cmに3型内変を認めた。治療後はIIc株表在型病変と小不染帯を認めたが、生検はいずないもGroup Iであった。上部消化管造影(図3) :Lt～Mtに約6cmの隆起性病変を認めた。治療後は軽度の壁不整を認めるのみであった。胸部MRI(図4):約5cmの隆起性病変として描出されているが、周囲への浸潤を示唆する所見はみられなかった。治療後は腫瘍の縮小を認め、CRT後の臨床的評価はPRと考えられみ手術(図5) :胃切除術B-I再建の既往のため、食道切除後の再建は有茎空腸によるinterpositionとなった。口側端は食道小腸吻合、肛側端は小腸胃吻合を行った。手術時間8時間45分、出血量2200gであった。肉眼所見(図6):Lt-Mt,後壁, 0-lIc, 30x22mm, T1bNOMO, Stage Iであった。病理組織所見(図7) :マクロの画像で筋層の途絶がみられる。療疾組織と炎症細胞のほか一部に異物巨細胞を認めるのみで、癌細胞は全くみられず、治療効果はGrade 3 (CR)と診断された。術後経過:現在術後5ヶ月経過し、再発の兆候なく外来経過親察中である。
考
祭
術前放射練化学療法後の切除症例のうち、病理学的著効例は20%～40%比報告されている%。5生率は70～80%と、他のGradeの症例群に比べ有意に予後良好である。 CRT後臨床的にCRとなった症例において、かつては5生率は25%前後との報告があったが￼、最近では62.8%との報告もある》。切除標本の組織学的検討では、肉眼的に粘膜が正常であった症例のうち、約半数(24/46)は粘膜下層以下に癌が残存していたと報告されており#!!、このことが臨床的CR判定を困難にしている要因と思われる。より正確な治療効果判定のため様々な方法が試みられているが1213、画像検査あるいでは内視鏡検査で病理学的泰効度を予想するのが極めて困離な現状では、CRT後治癒切除が期待できる症例には積極的に切除をめざすのが妥当と思われる。藤田ら1911 、T4食道癌45例の検討で、CRT有効例では食道切除群と非切除群とで予後に差がなかったのに対し、CRT無効例では非切除群よりも切除群が有意に生存率が高かったことから、「CRT有効例では食道切除の必要がないかもしれない。無効例には食道切除の必要があるかもしれない。」と結論しているが、この結論がT2/3症例についても当てはまるかどうかは今後の検討課題と思われる。一般にCRT後手術における術後合併症は、手術単独の場合に比べて有意に高率といわれており、手術単独の場合の合併症率8%前後に対し、CRT後では19%%ないし29%%と報告されている。本症例は胃切除術(B-I再建)の既往のため広沢な癒者剥離と特殊公再建を強いられ長時間手術となったが、幸い合併症なく順調に経過した。当科で過去5年間に桁前放射練化学療法施行後手術を行った食道癌症例は3例であった（表1 :症例3が本症例）。3例いずれもCRT後の臨床的評価はPRであったが、病理所見・ Gradeは様々で、N2/Grade1だった症例1は、術後約半年で右総性胸膜炎となっている。本症例は病理学的にCRが縮認されたので長期生存が期待できると思われるが、症例1のような術後早期再発例もあり、CRT後の手術適応についてはより慎重に検討する必要があると思われた。
文
献
1) Noguchi T.et al:Resection surgery with neoadjuvant chemo- radiotherapy improves outcomes of patients with T4 esoph- ageal carcinoma. Dis Esophagus. 16(2): 94-98, 2003. 2)Slater MS et al:Does neoadjuvant chemoradiation down- stage esophageal carcinoma?. Am J Surg. 181(5): 440–444, 2001 3)名鳩弥菜他:【食道鑑の診断と治療】食道鑑の治療放射線化学療法消化器外科. 27(1): 91–97, 2004 4)Yamamoto M.et al:Evaluation of the histologic effect of chemoradiation therapy for squamous cell carcinomas of the esophagus by assessing morphologic features of surgi- cal specimens. Dis Esophagus. 13(4): 293-300, 2000 5)二紙圭二他:【食道葱治療におけるcontroversy】局所進行食道癌の集学的治療放射線化学療法を中心として臨床外科57(2): 185–189, 2002 6)塩崎均他:【創造と調和-Creativeness and Cooperation-】臨床外科学と基礎医学他議器浸潤食道癌に対する治療戦略．日本外科学会雑誌 103(3): 284-289, 2002 7) Yano M et al:Concurrent chemotherapy (5–fluorouracil and cisplatin) and radiation therapy followed by surgery for T4 squamous cell carcinoma of the esophagus. J Surg Oncol 70 (1): 25–32, 1999. 8)森田皓三他:食道癌根治照射のX線学的効果判定法(1).臨床放射線. 27(10): 1127–1135, 1982. 9)西居正道他:食道癌MO症例の放射線治療成績の全国集計. J Jpn Soc Cancer Ther. 27(5): 912–924, 1992. Ю)Aoyama N et al:Prognosis of patients with advanced carci- noma of the esophagus with complete response to chemo- therapy and/or radiation therapy: a questionnaire survey in Japan. Int J Clin Oncol. 6(3): 132-137, 2001 11)矢野雅彦他:食道癌の化学放射線療法.コンセンサス癌治療. 2(4): 214–219, 2003 12) Flamen P.et al:Positron emission tomography for assess- ment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer. Ann Oncol. 13(3): 361– 368, 2002 13) Kato H et al:Usefulness of positron emission tomography for assessing the response of neoadjuvant chemoradiother- apy in patients with esophageal cancer. Am J Surg 184(3): 279–283, 2002 14藤田博正他: 【食道癌治療におけるcontroversy】局所進行食道癌の集学的治療.臨床外科. 57(2): 177–184, 2002 15)El Nakadi I et al:Squamous cell carcinoma of the esophagus: multimodal therapy in locally advanced disease. World J Surg. 26(1): 72–8, 2002.広
Shuni Hayashi Kazuya Annen Kouchi Taguchi Masaoki Minsto Hiroyuki Iwaki
要
JD
症例は69歳女性。嘔気・心窩部痛を主訴に近医を受診し肝機能異常・胆道系酵素異常にて当院陸紹介された。身体所見に特に異常はなく、体表リンパ節の腫脹も認めなかった。術前検査ではCA19–9が上昇し、胆道造影にて下部胆管の狭窄と上流胆管の妨張を認めた。CTでは総胆管の拡張を認めた他腹腔内ﾘンパ節腫脹はなかった。下部胆管差の診断で膵頭十二指腸切除術を施行した。術中所見では横行結腸問膜リンパ節の腫脹を認めたため術中迅速病理検査に提出したところ胆管癌の転移ではなく遠船型リンパ腫であることが判明した。術後経過は师調で現在当院内科にて経過観察中であふKey wards : bile duct cancer, follicular lymphoma,
はじめに
今回我々は胆管癌に悪性リンパ睡を合併した珍しい一例を経験したので報告する。症例患者:69歳、女性主訴:嘔気•心窩部痛現病歴:平成15年5月嘔気・心窩部痛を主訴に近医を受診したところ血液検査で胆道系酵茶の異常と胆石を指摘され精査のため当院内科入院となった。MRCP・ERCP・CTにて下部胆管の狭窄とその上流胆管の拡張を認め下部胆管癌の診断で当科転科となった。既往歴: 40歳虫垂炎  家族歴:特記すべきことなし入院時所見入院時現症では黄疸・貧血を認めず、腹部は平坦・軟で体表リンパ節の腫脹はなかった。検査所見では胆道系酵素およびCA19–9の上昇を認めたがT.Bilは正常範囲内だった。(fig.1)画像所見ではMRCP・ERCP上、下部胆管に約1cmにわたる狭窄像とその上流胆管の拡張をみとめたが、閉塞・途絶はなく、総胆管結石を疑う所見もなかわた。(fig.2) CT上は下部胆管に約1.5cmの腫瘍像を認め、胆嚢内に約1.5cmの石灰化像を認めた。また、大動脈周囲リンパ節は多数、数mm大に腫脹を認めた。 (fig.3)血管造影では姉妹的な走行異常を認めず、腫瘍濃染や血管浸潤所見は認めなかった。(fig.4)手術所見以上より下部胆管癌の診断で膵頭十二指腸切除術、D1、 BII再建、膵胃吻合を施行した。術中所見では胆管周囲は炎症性変化・腫瘍性変化に乏しく、外観上は腫瘍の存在は確認できなかったが、僅かに下部胆管に硬い部分を触知した。さらにNo.6に墨門下リンパ節が軽度腫大していたため術中迅速病理検査に提出したところlym- phomaを疑う所見であった。さらにNo.15横行結腸間膜リンパ節も黄色調の炎症性硬化性変化を伴い腫脹していたため摘出したところ同様にlymphomaとの結果を得た。(fig.5)術後診断:下部胆管癌;Bi, circ,結節浸潤型, 8×8mm, S0, Hinf0, H0, Ginf0, Panc0, Du0, PV0, A0, P0, N(-), M(-), Stagel(fig.6)
病理組織学的所見
総胆管の病変は肉眼所見よりも広汎でbi～bm, circ,長径23mm神節浸潤型の高分化腺癌で深達度は大部分が粘膜だが結節部分で膵近くに結合組織への浸潤を伴っておりss， ginf0, panc1a, du0, pv0, a0,であった。 ー方リンパ節は上皮性の転移所見を認めなかったがNo.12b, 13a, 13b, 15, 8aリンパ節はリンパ節の皮質髄質の区別はなく濾胞の増生を認め、特殊免疫染色でCD20陽性、 bcl2陽性だった。Centroblastは中等度認めるため診断はFol- licular pymphoma, B cell, Grade2であった。(fig.7)術後Stagingのため精査したところかりウムシンチで縦隔・左下肺瘦発にuptakeを認めたためStagelIIaであった。(fig.8)
考
級
Follicular lymphomaは全non-Hodgilin lymphomaの約10％を占める低悪性度群の一つで、進行度は遅く生存期間の中央値が約10年と予後は比較的良好である。治療は症状が出るまで経過観察も選択されうるが、進行例に対し化学治療(CHOP)が行われており、最近では抗CD20抗体治療の有効性が認められている。本症例では全身状態を考慮し、経過観察を行うことになった。近年、高齢化の進行とともに面儀診断技術の向上や治療法の発達、病理学的検査の進歩などによって重複悪性腫瘍の発生は増加しており多くの報告がなされている。特に造血器腫瘍は他の癌に比較し重複悪性腫瘍の頻度が効率との報告もある。悪性リンパ腫と合併する重複悪性腫瘍は本邦では胃癌・大腸癌が多いが、欧米では皮膚癌がもっとも多い。一方、胆管癌と悪性リンバ腫の重複悪性腫瘍の報告は少なく、検索しえた限り過去に4例の報告があるだけであった。10299本症例のように術前診断で診断するのは困難なことも多く、術前診断にとらわれることなく術中に十分検索することが当然ではあるが大切である。当施設のように桁中迅速病理検査が可能ならばより適切な対応が可能であり、積極的に活用することが望ましいと思われる。今回我々は、下部胆管癌と悪性リンバ腫を合併した珍しい1症例を経験したので報告した。
文
献
1)林延彦他:多重癌の1例、日本消化器病誌89臨:466,1992 2)山口光子他:寛解期間中の悪性リンパ腫症例に見られた肝門部胆管癌の1例、Progress of Digestive Endoscopy, 49: 280, 1996 3) Manabe T,: A collision tumor composed of adenocarcinoma and malignant lymphoma in the remnant stomach after pan- creatoduodenectomy. Surg Today 31:450-453, 2001 4)篠趣龍一郎: 3DCTが有効であった胆管癌・悪性リンパ腫面複癌の1例、日本癌治誌38(2):759, 2003 Hiroki Fujita Suichi Miyano Hirryuki Obsta Golchi Watanabe
要
JD
今回我々は,大腿骨転子部骨折の患者に対してクリニカルパスに沿った治療を行った。実際の治療過程においては,パスに治わないわゆるバリアンスの発生を認めた。リハビリテーションプログラム,在院日数それぞれにバリアンスを設定し,その発生原因を検討した。リハビリテーションプログラムにおけるパリアンスの発生においては,術前の既往合併症,骨折型が統計学的に有意に関与していたが、在院日数におけるバリアンスの発生においては明らかな因子を認めなかった。今後バリアンスを減少させるためにパスの改善が必要である。 Key words : Clinical pathways, femoral trochanteric fracture, Compression hip screw
緒
lfin
近年,診療の標準化,根拠に基づく医療の実施,インフォームドコンセントの充実,業務の軽減,安全性の向上,コストの削減在院日数の短縮等を目的としたクリニカルパス(以下CP)が作成され，現在整形外科のみならず全診療科において頻用されてきている。しかし，パスに沿わない症例，いわゆるバリアンスの発生も多いのが実状である。今回,我々は大腿骨転子部骨折に対してCompression Hip Screw(以下CHS) (図1)を施行し、治療過程をCPに沿って行った症例のうちバリアンス発生例について,その要因を検討したので報告する。
対象及び方法
対象は2001年4月から2002年12月まで大腿骨転子部骨折に対してCHSを施行し、人院時より当院で採用しているCP(図2,3)に沿って加療した39例である。男性7例,女性32例,年齢は59歳から97歳までで，平均81歳であった。これらの症例に対して，術後7−14日以内に歩行練習を開始できなかった症例,在院日数が42日を越える症例,退院時歩行困難であった症例をバリアンスと定義した。バリアンス発生への関与する因子について,次の4項目,すなわちΩ骨折型, ②.術前の歩行能力, ③.既往合併症, ④.受傷前後の環境について検討した。骨折型はEvans分類(図4)を用いI ー1型, I ー2型を安定型, I ー3型, I ー4型を不安定型とした。術前の歩行能力は，自立歩行，杖歩行，歩行器歩行に限定をして検討した。既往合併症は、術後の歩行能力に影響を与えると考えられる脳梗塞,痴呆,パーキングン病の3つについて検討した。受傷前後の環境は,自宅からの人院で自宅困院となった症例，自宅からの人院で施設へと転院となった症例,施設からの人院で施設へ転院となった症例の3群とした。また統計にはt検定を使用し、5％以下を有意差ありとした。
果
結
リハビリテーションプログラムの遅延は17例43％に認めた。骨折型と合併症の有無がバリアンス発生に対して統計学的に有意に関与していた(図5)。在院日数の遅延は15例38％に認めた。バリアンス発生に対して各検討項目は統計学的に有意差を認めなかわた（図6）。週院時歩行困離は13例34％に認めた。合併症の有無及び受傷前後の環境がバリアンス発生に対して統計学的に有意に関与していた(図7)。

考
緊
リハビリテーションプログラムの遅延が17例43％であったことについて,不安定型骨折,合併症を有する症例に有意にバリアンスが発生した!209,今後骨折型,合併症の有無に応じたリハビリテーションプログラムの再検討が必要である。在院日数の遅延は15例38％に認めた。その中には安定型骨折,受傷前自立歩行可能な症例形ンリアンスの発生が認められた。これに関しては，社会的人院等の患者側の要因もありCPのみでの対応では限界のため，退院後施設，後方病院，自宅,介護保険の利用など病診連携も重要となってくると思わないたいの退院時歩行困難であった症例は13例34％であった。施設での受傷症例合併症を有する症例に有意にバリアンスの発生を認めた。これは，当院の病床事情もあり，リハビリを十分に行わないうちに元の施設に戻る症例が多かったことと、リハビリを行ったにしろ元来の歩行能力が骨折を契機にさらに低下したものと考えられた?。今後のパスの展望としては, 1.症例に基づいたCPを作成するために一定期間毎にバリアンスを検討し、CPの改善を行う。2.術後1－2週での患者の再評価を行い,ゴールを再設定するマルチトラック式CPの作成が挙げられるが，完成度の高いCPの作成にはより多くの症例とより詳細なバリアンスの検評判必要であると考えられた。
結
住
1.大腿骨転子部骨折39例に対してCPを使用し、そのバリアンスの原因について検討した。 2.骨折型,合併症の有無,受傷前後の環境がバリアンスとして有意に関与していた。 3.バリアンスをより減少させるためにCPの検討及び改善が必須であふ
文
飯
1)伊藤圭吾他:高齢者の大腿骨外側骨折に対するクリティカルパス。整災外45:905-910,2002g 2)伊藤圭吾他:高齢者の大隈骨頚部骨折に対するクリニカルパスの効果。欧整外36:929-933,2001 3)阿部勉他:クリティカルパス作成のための,大腿骨類部骨折術後リハピリテーション。長期・短期プログラムの比較検討。日本老年医誌38:514–518,2000 4)市村和徳他:高齢者大隈骨頚部骨折の退院後医療−現状分析からみえる問題点整形外科52:709-710,2001 5) Choong,P et al:Clinical pathway for fractured neck of femir: a prospective, controlled study.Med J Aust 172:423- 426,2000 6)桐村憲吾他:超高齢者(85歳以上)における大腿骨頚部骨折手術例の検討。整・災外45:765-768,2002広4日
術中電気生理学的モニター Monitoring of EEG, SEP and Cervical Echo for Carotid endarterectomy Akira Takahashi Yasuyuki Yonemasu Masaki Saitch
要
JD
頚部内頚動脈血栓内膜剥鰭術は手術適応、手術成績を保つことにより内科的治療に勝る外科治療であることが証明された。しかし治療成療を維持していくことを考えると技術的向上、病態の正確な把握、異常の早期発見など注意することがたくさんあると考えられる。今回は異常の早期発見として手術中のモニタリングについて報告する。現在当院では頭部内頚動脈血栓内膜剥離術の際、電気生理モニターとして脳破、体性感覚誘発電位を使用し異常の早期発見に努めている。また術中エコーを使うことによって低侵襲でリアルタイムに手術後の解剖学的實平価（狭窄の解除）、血流評価を行っている。これらのモニターは頸部内頚動脈血栓内膜剥離術に有用であると考えている。 Key words : Carotid endarterectomy, EEG, SEP, Cervical Echo
はじめに
頸部内頚動脈血栓内膜剥離材は大規模研究により手術効果が内科的治療を上回ると証明された外科手術のひとつである。ただし手術適応と同時に手術を行われるべき手術成績が設定されている。現在当院での手術成績はクリアーしているが、この手術の安全性と手術成績を高めるための工夫のひとつである手術中モニターに関して、当科で行われているモニターを中心に有用性と必要性について報告する。
対象と方法
2001年4月より2003年8月までに当院で行われた頸部内頚動脈血栓内膜剥離桁の症例14例で、男性11例、女性3例。年齢は65～76歳で平均69.1歳であった。病変の狭窄率は75～99％で急性期に手術が行われた症例は無く慢性期手術であった。症例の一覧をtable 1に示す。術前評価としてMRI, SPECT (Rest＆Daimox)、CT－p erfusion、脳血管撮影、頚部エコーを行い、脳梗塞の状態、頚部内頚動脈の狭窄率、プラークの状態、脳血流を評価し手術適応の決定と術後管理の指標とした。また全例に虚血性心疾患のスクリーニングを行った。手術中は電気生理モニターとして脳波、体性感覚誘発電位の同時モニターと頚動脈エニーを使用した。術後は翌日にMRI(DWI)を撮影し、数日以内に脳血流検査であるSPECT, CT-Perfusionを行った。手術は経鼻挿管による全身麻酔導入後、電気生理モニターを装着し→ントロールデーターを収集しモニターを開始する。手術体位を取り電気生理モニター下に手術を進め総額助脈、内類動脈、外類動脈を露出し血流遮断を行う。動脈切開後行いシャントチューブを挿入しシャントにより脳血流を再開し、手術頭微鏡下に血栓内頻剥離を行う。その後動脈を雑合し、再度一時血流遮断後シャントチューブを抜去して血流を再開する。この時点でエコーを使用し総頚動脈、内頚動脈、外類動脈の形態学的検索と血流ドップラーによる血流検査を行い問題がなければ程創する。電気生理モニターは解波、体性感覚誘発電位を行った。使用機種はAXON社製エポック。(Fig 1)エコーはGE社製Logi q500を使用した。エコープローベを示す。(Fig2)
結
果
電気生理学的モニターは最近の3例のみであるが全例でモニター可能であり、良好な波形が取れた。エコーモニターも全例でモニター可能であり失敗例はなかった。手術の中で動肌操作の時間は1時間から2.6時間で、血流遮断時間は一回あたり6から11分であわた。この間、電気生理モニター上異常
所見を呈した例はなかった。術中エコーモニターでは全例で狭窄の改善の確認と、ドップラーによる血流の改善が確認できた。手術後の合併症は現時点までではなく、術後検査で全例に狄窄の改善、血流の改善が認められた。術後MRI(DWI)で異常信号を呈した症例はなかった。しかし2例が過還流症候群を呈し治療を要したが、合併症として残存はしなかった。代表例を提示する。(Fig3,Fig4) Trans cranial echo,  Doppler echo technique dueling ope.症例は68歳男性、一過性脳虚血発作で発症の頸部内頚動脈俠客症。検査上約80％狭窄を認めた。エコー上プラークはHypoechoicでソフトプラークが疑われた。頭部内頚動脈血栓内膜剥離椅を行数常は改善している。術中エコーでは狭答に改善と良好なドップラー波形が取れている。経頭蓋エコ一でも脳主幹動脈は現存している。
考
緊
頸部内頚動脈狭窄に対する血栓内膜剥離标は内科的治療と比較したランダマイズスタディーで有効性が証明された外科治療である。手術的適応はNASCET Studyでは70％以上の症候性頸部内頚動脈狭窄症、ACAS Studyでは60%以上の無症候性頸部内頚動脈狭窄症である。 (Table 2)しかし手術成様に制限があり、術後30日までの合併症が症候性頸部内頚動脈狭窄症(NASCET)で6％以内、無症候性頸部内頚動脈狭窄症(ACAS)で3％以内に抑えなければ有効性は否定される結果となっている。 (Table 3)逆に言うと、手術後30日以内の合併症が症候性頸部内頚動脈狭窄症で6％以内、無症候性頸部内頚動脈狭窄症で3％以内の施設が手術を行うべきとも角彩できふ頸部内頚動脈血栓内膜剥離術の合併症は虚血性合併症、 case出血性合併症、神経麻痺がある。さらに全身合併症として種々の合併症があるが、この中で術後心筋梗塞が多く術後死亡の主因となっている。心筋梗塞に関しては循環器科に依頼し虚血性心疾患のスクリーニングを行うことにより心筋梗塞の発生は予防できている。出血性合併症は桁後の創部出血と過還流症候群による脳出血が失られているが、術前の脳血流検査による術後管理の徹底により、臨床症状と術後脳血流検査で2例の過還流症候群が発生したが一過性に経過し、これによる脳出血は経験していない。これは稀前検査の脳血流評価で詳細な脳虚血病態の把握が大切である。創部出血は術中の慎重な止血により発生していない。虚血性合併症は頚動脈の操作により狭窄部から塞栓が遊瞳し遠位部閉塞をきたすこと、シャント挿入ある。 Yは抜去時の血流越所により脳虚血が発生する場合、血流再開時に血管内腔にあるデプリスや空気が原因で血管閉塞をきたす場合などが考えられる。脳虚血の評価は術中所見からの評価、推定は困難であり脳波、体性感覚誘発電位のモニターが大切となる。脳波、体性感覚誘発電位は胡達虚血には比較的敏感で術中異常所見が出たら脳虚血が起こっていると評価することができる。脳皮ではα波の抑制と徐派化が起こり次いで振幅の低下が起こる。体性感覚誘発電位は振幅の低下ともに潜時の延長が起こる。これら異常所見が出現した時点で即座に対処を行うことによって改善せしめる可能性がある。今回は3例であり異常所見の出現はなかったが、異常が出たらシャント血流の確認、術中エコー検査、術中脳血管撮影などを行い脳虚血病態に即した治療を追加するべきであると考える。脳虚血発症早期は可逆性の可能性があり治療により合併症を減少させ得る。治療により脳波、体性感覚誘発電位は改善するといわれている。術中エコーに関しては術中リアルタイムに病変の改善度、血流の改善の確認ができる。残存状容がなく血流が改善していることを確認できれば術後脳虚血性合併症の可能性は。著滅すると考えられる。狭窄残存、急性閉塞があればその場で再度手術をやり直すことができる。エコー画像は見慣れる必要はあるが、頚部血管の局所のみを考えれば解剖学的情報とドップラーによる血流情報で血管撮影に劣らない情報があると考えられる。報告では術中血管造影を行っているものも認められるが、当科ではエコーで代用しているが、問題は生じていない。ユコーは検査侵襲が低く合併症は皆無に近い。しかしエコー上異常所見が出現した場合は直ちに再手術を行うか血管造影を行う必要があると考えられる。頚部内頚動脈血栓内膜剥離術の有効性を高めるためには手術合併症をできるだけ少なくする必要がある。手術合併症の現象は技術的習熟度、病態の詳細な把握による的確な手術と術後管理。さらに異常の早期発見と迅速な対応が必要である。これだけですべての手術合併症が防げるわけではないが、異常の早期発見に対しては手術中モニターが有用であると考えられる。現在手術中モニターとして当科で施行している脳波、体性感覚誘発電位、エコー以外には、経頭蓋ドップラ一法、術中脳血管造影などがあるが、これらを駆使して合併症を減らすべきである。幸いには当科では現在のところ術後合併症は発生していない。しかし現在当科で行っているモニターで充分と考えているわけではなく、現在できるものを施行している状況であるが、有用性は高いと考えられ桁中モニターは必須であると思われた。
文
献
1)遠藤俊郎:CEAの術式ー1)。閉塞性脳血管障害の治療、高倉公開監修、現代医療社、p109-120 2)上田伸他:CEAの術式－2)。閉塞性脳血管障害の治療、高倉公明監修、現代医療社、p121-136 3) Sundt TM Jr. et al: Carotid endarterectomy. Complications and preoperative assessment of risk. Mayo Clin Proc 50: 301–306, 1975 4) Barnett HJ. et al: Benefit of carotid endarterectomy in pa- tients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Col- laborators. N Engl J Med 339(20):1415–1425, 1998. 5) Exective Committee for the Asymptomatic Carotid Athero- sclerosis Study (ACAS): Endarterectomy for asymptomatic carotid artery Sclerosis. JAMA 273 : 1421-1428, 1995
Traumatic Arteriovenous Fistula of the Bilateral Middle Meningeal Artery and Neighbouring Vein Yasuyuki Yonemasu Akira Takahashi Masaki Saitch
要
JD
外傷性両側中硬膜動静脈嫌の症例である。53歳女性、頭部打撲により受傷し意識障害を認め救急搬入された。頭部CTで右急性硬膜外血腫と左シルビウス裂にくも膜下出血を認めた。脳血管撮影では両側に中硬膜動静脈機を認めた。左側は自然治癒を認め、右側は症候性之な的血管内手術により治療を行い、再発なく経過している。両側性の中硬硬動静脈脈は稀な疾患でその成因、治療などについて検討した。 Key words : Middle menigeal artery, Arteriovenous fistula, Spontaneous cure
はじめに
症
例
外傷性中硬膜動崩損低缓は比較的まれな疾患であり、その多くは片側性である。今回、頭部外傷後に両側性の中硬勢動静脈變が出現し、一方は自然治癒し、他方は均増悪して症候性となり血管内手術により治療した症例を経験したので、文献的考察を加えて報告する。患者:53歳、女性主訴:意識障害既往歴:特記すべきこと無し現病歴:飲酒後に酔って倒れこんでいるところを家族に発見された。問いかけへの反応が悪く、意識障害と考えられたため、教急車で当院へ搬入された。入院時所見:意識状態はJapan Coma Scale  II －20で瞳孔不同なく、対応反射も正常であった。その他の脳神経麻痺はなく、明らかな四肢の麻痺も認めなかった。入院時検査:血液、生化学的検査、尿検査、心電図などに異常は見られなかった。頭部単純撮影では右側に線状の骨折線を認めた。頭部CT(fig.1)では、左シルビウス裂にくも膜下出血と右急性硬勢外血腫を認めた。入院後経過:発症時の目撃がなく、受傷起点もはっきりしなかったため内因性の可能性も考え同日脳血管撮影を行った。右総額助順報影では拡張した中硬膜動脈を認め、頭蓋入口部付近で不整像となり、その後拡張した中硬膜静脈が上行して上矢状静脈洞へ流出し、一部に越蝶形骨頭頭静脈洞を介して海綿静脈洞に流出しており、中硬膜動静脈螺と診断した。左側は入院時血管撮影でははっきりした所見は認めなかった(fig.2)。頭蓋内血管には異常認めず、動静脈態による症状も認めなかったため、経過観察とした。人院後、意識衛吉は次第に改善して清明となり、受傷より１週間後にfollow upの脳血管撮影を行った。左外頚動脈撮影では、甕孔部と上矢状牆脈洞への還流は変化していなかったが、媒形骨頭頂静脈同への流出が減少し、翼突静脈惑への流出が増加していた(fig3)。左外頚動脈撮影では中硬膜動脈の頭蓋入口部付近に獲孔を認め、中硬膜動脈と静脈が併走するいわゆるrailway con- figurationを呈し、一部は海綿静腕同へ流出していた(fig4)。この時点で拍動性頭痛は認めたが軽度で、その他の神経症状を認めなかったため経過観察とし、一時退院となった。受傷より一カ月後に追跡検査の目的で入院となったが、このとき拍動性頭痛の増強を認めていた。左外頚動脈撮影では明らかな機孔は認めず自然治癒していた(fig.5)。右外頚動脈撮影では中硬貨動脈は前回よりさらに拡張し、上矢状静脈洞への流出路は消失し、翼突静脈惑への流出量が増加していた(fig6)。頭痛症状の増悪を認めていたため、検査に引き続いて血管内塞栓術を行った。6F guiding catheterを外頚動脈に留置し、 micro catheterを中硬膜動脈の漿孔部まで挿入した。Inter- locking detachable coils, Fibered platinum coilsを用い、獲孔部を含めて中硬膜動脈を閉塞した。術後の外頚動脈撮影で動静脈獲は描出されなかった(fig7)。神経症状の出現はなく、拍動性頭痛も消失して退院し、追跡検査でも動静脈嫌の再発は認めていやむい。
#
際
外(朝生中硬美動譜例後は1951年にFincher )により初めて報告されて以来、報告は散見されているが比較的稀透頭部外傷合併症とされており、Freckmann³らによると脳血管撮影を行った頭部外傷のうち約1.8％に認められるとされている。しかし、それらの報告はほとんどが片側性の症例であり、両側性に発生したものは稀である。外傷性中硬膜動静脈漿の約70％は、中硬膜動脈を横切る頭蓋骨骨折に伴う直接的な外力による損傷が原因とされている。他方で骨折線を認めない症例もあり、これらは受傷時の衝撃による胃のゆがみや硬膜と骨のずれなどで、硬膜血管が損傷されることが原因と考えられている。また、中硬膜動脈の組織学的特長として、頭蓋内進入後の分岐部分の中膜が欠損していることが多く、この脆弱性も損傷をきたしやすくする要因と考えられるが、今回の症例は右側に骨折線があり、これに伴う直接的な外力による損傷と、対側は硬膜のずれなどによる問接的な原因が疑われる。くも膜下出血に関しては一般的な外傷性くも膜下出血で動静脈嫌と直接の関係はないものと考えている。の分岐部付近に認めており、中膜欠損部の損傷が壊孔形成に関与していることが示唆される。中硬膜動静脈壊は少なからず自然治癒することが知られている。その機序としては、静脈内血栓の形成による短絡路の閉塞と考えられている。自然治癒が期待される症例は、比較的軽微な外傷で血腫の合併がないもので、railway configu- rationを呈することが多いとされている。これらのことは、痩孔が小さく周囲の静脈惑の損傷が少ないことが自然治癒に関して重要な要因となっているのではないかと考えられる。今回の左側の動静脈缓も骨折線と反対側の比較的軽微な外側によるもので、画像上も典型的なrailway configurationを呈しており、獲孔が小さく周囲の静脈損傷が少ないために、自然治癒し得たものと思われる。一方で右側の動静脈響のように、経過観察中に拡張し、強い頭痛や耳鳴りなどの症状を呈する症例は、根治術が必要であると思われる。治療には外科的手術、血管内手術などが考えられるが、今回は血管内手術による治療をおこない、術後経過で再発は認めておらず有用な方法であった。今後は低侵襲で根治性の高い血管内手術による治療が主流になるものと思われる。
結
語
外傷性中硬類動静脈硬影両側に発生した稀な症例を報告した。一方は自然治癒し、他方は血管内手術で治療した。治療後症状は消失し、追跡調査で再発もなく、血管内治療は今後治療の主流になると思われた。近年、中等度から軽度の頭部外傷に対する脳血管撮影の機会に減少していると思われるが、離治性頭痛などを呈する症例には脳血管撮影や3DCTAなどによる血管の精査を行い、適切な治療をおこなう必要があると思われた。
文
献
1)Fincher EF: Arteriovenous fistula between the middle meni- geal artery and the greater petrosal sinus. Ann Surg 133: 886-888, 1951 2) Freckmann N. et al: Traumatic Artenovenous Fistula of the Middle Meningeal Artery and Neighbouring Veins or Dural Sinuses. Acta Neurochir. 55: 273-281, 1981 3)佐藤透他:受傷対側に発生した外傷性中硬硬動静脈硬の自然治癒例。脳外10:739-745、1982 4)忍頂寺紀彰他:外傷性中硬硬動静脈硬の2例.脳外2:705 —709、1974 5)甲州啓二他:外傷性両側中硬硬動静脈棲の1例。脳外 9: 205一209、1981 6) Kawaguchi T. et al: Traumatic Lesions of the Bilateral Mid- dle Meningeal Arteries – Case Report –. Neurol Med Chir (Tokyo) 42: 221–223, 2002 Al

要
JD
当院において、1974年から2000年までに回腸導管造設術を施行した59例のうち、術後3年以上経過観察可能であった27例を対象に、晩期合併症の発生頻度と発生時期について検討した。手術評年齢は中央値64歳(25～76)、観察期間は中央値103ヶ月(36～251)であった。何らかの合併症を認めた症例は全体の70.4％であった。晩期合併症の85.7％が桁後10年以内に発生していた。術後15年以上経過した症例においても、上部尿路の拡張を2例に、腎機能低下を1例に認めたため、長期経過観察が必要である。 Key words : ileal conduit, complication
はじめに
回腸導管造設術は、1950年のBrickerかの報告以来およそ50年の歴史を経た現在でも最も代表的な尿踏変向法としての地位を保っている。回腸導管造設術の合併症についてはすでに多くの報告がなされているが、今までの報告は、経過観察期間が短期のものから長期のものまでを含めての検討が多い。そのため真の晩期合併症に関する検討は少ないと言える。また近年、10年以上の長期経過観察可能であった症例において、腎結石と上部尿路の協展ある。 Yは腎機能の低下の発生頻度が高いことを示した報告2もみられる。そこで今回我々は、回腸導管造設術後3年以上経過観察できた症例の晩期合併症の発生頻度と発生時期について検討した。

結果
対象となった27例中、男性は24例、女性は3例であった。手術時年徹説は、中央値64歳(25～76)、観察期間は中央値103ヶ月(36～251)であった。原疾患は膀胱癌23例(80.5％)、放射線性萎縮膀胱3例(11.1％)、結核性萎縮開始1例(3.7％)であった。経過観察期間は3年から5年が5例、5年から10年が11例、10年から15年が7例、15年以上経過観察できた症例は4例であった（表2）。
対象·方法
今回我々は、当院において1974年から2000年の27年間に施行された回腸導管造設術59例のうち、術後3年以上経過観察可能であった27例を対象として晚期合併症の発生頻度とその発生時期について検討した。表1に晩期合併症の定義と、それぞれの合併症の定義を示した。回腸導管造設術後に発生した晩期合併症とその頻度について示す(表3)。何らかの合併症を認めた症例は19例で全体の70.4％であった。合併症を認めた症例における平均合併症発生件数は1.9件(1～4)であった。ストーマ周囲皮膚炎が最も多く37.0％、ついで、上部尿路の拡張が22.2％、腎機能障害が21.1%、尿路感染症とストーマ狭窄がそれぞれ14.8%、腎結石11.1％、ストーマ出血7.4％、腸閉塞7.4％であった。それぞれ合併症とその発生時期について示す(表4)。延べ35件の晩期合併症が発生しており、そのうちの30件(85.7％)が桁後10年以内に発生していた。それぞれの合併症についてみてみると、ストーマ周囲皮膚炎は、10例中9例が術後10年以内に発生していた。上部尿路の拡張士、術後5年以内に4例と15年以上経過してから2例に認めた。腎機铝箪苦は術後5年以内に3例と15年以上経過してから1例に認めた。腎結石は、術後5年以内に1例と5から10年で2例に発生しており、10年以上の長期経過観察可能であった症例にはその発生を認めなかった。尿路感染、導管疾窄、腸閉塞に関しては、術後5年以降その発生を1例も認めなかった。

考
際
Svareら¾は、103例、平均観察期間4年の検討で、また、 Killeenらかは、それまでの10文献を集計して、回腸導管造設術後の晩期合併症の発生頻度を表5のように報告している。報告によって合併症の発生頻度に差が認められる。その理由として、1）回腸導管造設術を受けた症例の原疾患としては悪性腫瘍が主であり、再発例では観察期間が短いこと、2)非再発例では5年以上経過すると脱落していくために長期にわたる経過観察が困離なことが多いこと、3）合併症の程度を評価するための明確な基準がないこと、などが考えられるか。今回我々が検討した合併症の発生頻度は、諸家らの報告と同様の結果であった。また、最近になって、Madersbacherらがは、晚期合併症の発生頻度とその発生時期について検討し、ほとんどの合併症が術後10年以内に発生しているが、10年以上の長期経過観察可能であった症例において、腎結石と上部尿路の拡張あるいは腎機能の低下の発生頻度が高くなることを示した。我々の検討においても、ほとんどの合併症が、術後10年以内に発生していた。しかし、腎結石は、5年以内に1例、5から10年で2例に発生しており、10年以上の長期経過観察可能であった症例にはその発生を認めず、Madersbacherら20の示した結果とは異なるものであった。上部尿路の拡張と腎機能障害については、術後5年以内にそれぞれ4例、3例の発生が珍り、15年以上経過してからもそれぞれ2例、1例の発生が認められた。これは、Madersbacherらかの示した結果と同様であり、回腸導管造設術後の経過観察では、長期間にわたる上部尿路と腎機能の評価は重要であると考えられた。また、辻ら60膀胱癌に対して膀胱全摘除桁と回腸導管造設術を施行された61例の検討では、良性の吻合部狭窄は術後2年以内に多く、術後発生時期の遅い上部尿路の拡張は勝脱癌の再発であることが多いとしている。また、術後10年近く経過した症例においても、膀胱癌の再発により上部尿路の拡張をきたした症例が存在しているとのことであわた。今回我々が検討した症例においては、上部尿路の拡張が膀胱癌の再発であった症例は存在しなかったが、常に再発を念頭に置いておく必要があると考えられた。

も　と　め
当院における回腸導管造設術後における晩期合併症の発生時期とその頻度について検討した。晚期合併症の85.7%が補後10年以内に発生していた。腎結石は、比較的早期に発生していた。術後10年以上経過してから、上部尿路の拡張、腎機指障害を来した症例が存在したことより、長期経過観察が必要と考えられた。
献
文
1) Bricker EM: Bladder substitution after pelvic evisceration. Urol. Clin. North Am. 30: 1511-1521, 1950 2)Madersbacher S et al: Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 169:985-990, 2003. 3) Svare J et al: Ileal conduit urinary diversion-Early and late complications. Eur. Urol. 11: 83-86, 1985. 4) Killeen KP et al: Management of bowel and urinary tract complications after urinary diversion. Urologic clinics of North America 15:183–194, 1988. 5)魚住二郎他回賜導管長期親察例における尿路合併症.泌尿器外科10(5): 529–534, 1997. 6) Tsuji Y et al: Upper urinary tract involvement after cystec- tomy and ileal conduit diversion for primary bladder carci- noma. Eur. Urol. 29:216-220, 1996.
要
JD
症例は69歳女性。高度の頻尿および下腹部痛を主訴に来院した。尿路感染症、尿路精石は否定的であること、症状が極めて強いことより問賢性膀胱炎を疑い精査加療目的にて入院となった。麻酔下での膀胱鏡、水圧拡張療法、膀胱生検にて問質性閉光炎と診断した。閉胱の装縮が極めて高度であるため、保存的療法では症状改善は見込めないと判断し、回腸利用の膀胱拡大術を施行した。術後経過は順調であり、疼痛の改善、排尿回数の減少が得られている。萎縮膀胱を呈した重症問質性膀胱炎の治療として、本術式は有用であった。 Key words : Interstitial cystitis, Supratrigonal cystectomy,  bladder augmentation
はじめに
問質性膀胱炎は頻尿、恥骨上部の痛み、尿意切迫感を呈する一種の症候群と位置づけられているが、確立した診断基準や治療がなく、病因についても不明な点が多い。比較的まれな疾患と捉えられていたが、ここ数年の疫学調査の結果から、Common diseaseであるとする意見が多い。本疾患は多彩な集団からなると考えられているが、このうちの約10%は重症化し、装縮頻頻を呈するといわれている。今回、装縮膀胱を皇した問質性膀胱炎症例に対して、回腸利用膀胱拡大術を施行し、優れた結果を得たので報告する。
症
例
患者:69歳女性主訴:高度の頻尿、下腹部痛既往歴・家族歴:特記すべきことなし現病歴:約3年前より頻尿を自覚していたが放置していた。 2003年3月より症状の増悪を認め、他院を受診したが症状は改善せず、2003年6月当科初診となった。類尿、下腹部痛の訴えが極めて強いため、精査加療目的にて入院となった。入院時現症:胸腹部の理学的所見では異常を認めず。時折恥骨上部の強い痛みを訴えるが、筋性防御は認めない。入院時検査所見:検尿所見では白血球2〜3/視野、赤血球0～1/視野、細菌は認めなかわた。尿細胞診Class II。腹部単純正ックス線異常所見なし入院後経過:排尿回数は一日60回以上。トイレに間に合わなくなるため、立った主主食事をするような状態であった。痛みの訴えも問欠的にあったが、訴え方が大げさなため、精神的に問題があると考えるコメディカルスタップもいた。以上の自他覚所見より、問資性膀胱炎を疑い懐椎麻酔下での膀胱鏡、水圧拡張療法、膀胱生検を施行した。水圧拡張療法・膀胱生検の所見：初回の膀胱容量は100mlと著明に低下しており、いわゆる萎縮膀胱を呈していた。初回拉張後より膀胱粘膜のほぼ全域にわたり点状出血を認め、一部に潰瘍も認めた。 (図1)その後も16回にわたり拡張を試みたが、最終的に140mlの容量しか得られなかった。膀胱生検では、悪性所見はなく、非特異的な炎症所見を認めた。以上の結果より、装縮務既を呈した重症の問質性膀胱炎と診断した。保存的治療では症状の改善は得られないと判断し、また患者の強い希望により、回腸利用の膀胱拡大術を以下のように行った。手術所見:①回腸を25cm遊瞳②遊瞳回腸を脱管腔化③腸管をカップ状に形成（図2） ①比較的然症所見の乏しい膀胱三角部を残し、上部約三分の二を切除(図3) ⑤残行物施とカップ状の回腸を経合(図4)術後経過:術後経過以順調で、術後13日目にカテーテルを抜去、残尿なく自排尿可能であった。現在梢後8ヶ月が経過しているが、下腹部痛もなく、排尿回数一日15回程度と減少し、非常に喜ばれている。
考
際
間質性膀胱炎には特異的な病理組織像がなく、確立した診断基準はないが、日本問質性膀胱炎研究会で提唱している基準リを表1に示す。当院でも臨床症状ならびに麻積や下での膀胱鏡所見を組み合わせた本基準を採用してる。治療は、まず診断と治療をかねた麻酔下での水圧拡張療法を行う。この水圧拡張療法の有効率は60％～80％とされているが、有効であった症例のうち80〜90％の症例で症状再燃を認める。他には内服治療、薬物の膀胱内注入療法が行われているが、現在までのところ水圧拡張療法の効果を凌ぐものはない。麻酔下での膀胱容量が200ml以下の場合は、保存的治療に反応し難いとされている2 。そのなかでも症状が特に強く、患者が希望する場合は外科的治療の適応となる。本症例では、容量100m比明らかな装備防胱を呈しており、症状は極めて強く、患者の希望も強かったため外科的治療を選択した。問質性膀胱炎の外科的治療では、腸管を利用した膀胱拡大術が広く受け入れられている。ほかの外科的治療としては、膀胱全摘除術＋尿路変向も選択肢となりうるが、膀胱拡大術と比べQOLが著しく損なわれると考え、今回は選択しなかった間資性物狀炎に対する腸管利用の膀胱拡大術において問題となるのは、術後も症状が改善しない症例が存在することである。すなわち、十分な膀胱容量が得られた後も膀胱部痛が持続する症例が存在するとされているか。この原因としてNurseらは、残存膀胱に存在する病変が術後の症状の原因となるとしている。しかしこれに否定的な見解も多く、Ralphらは遺瘍を伴った比較的膀胱容量の小さい症例では、全例膀胱拡大術が有効であったのに対して、潰瘍を伴わない膀胱容量の比較的大きい症例では無効のことが多かったとしているか。本症例は潤嚇を伴っており、拡張効果が得られない装縮開始であったため、本術式が有効だったものと考えられた。間質性物洗炎に対する腸管利用腸腸腸拡大術の長期成績を報告している文献は少ないが、Arndtらは、平均観察期間57ヶ月、18例の問質性膀胱炎の検討で、本術式が長期的にも症状の改善に有効であったと報告しているか。しかしながら、そのうち4例でカテーテルによる排尿管理が必要になったとしており、本症例でも排尿状態の観察が今後も重要であると考えられた。
表1 間質性膀胱炎の診断基準
(間質性膀胱炎研究会で提唱)

1)膀胱鏡にて点状出血又はシナー潰瘍2)脱脱部の痛み
文
献
1)間質性膀胱炎研究会(編) :間質性膀胱炎.医学図書出版社,東京, 2002. 2)Hanno PM et al. Interstitial cystitis and related disorders. Campbell's urology, eighth edition 631-670, Saunders, New York, 2002 3)PR, et al. The treatment of interstitial cystitis with su- pratrigonal cystectomy and ileocystoplasty : difference in outcome between classic and nonulcer diease. J Urol. 159, 1479-1482, 1998 4) Amdt van Ophoven et al. Long term results of trigone pre- serving orthotopic substitution enterocystoplasty for in- terstitial cystitis. J Urol. 167, 603–607, 2002 Nonko Takatsuka Key words : Pasteurellosis, Cat bite
症
例
症例:81歳、女初診:2003年7月14日家族歴・既往歴:特記すべきことなし現病歴: 2003年7月13日、右手背を飼い猫に咬まれた。2時問後同部に征班と疼痛が出現し、増悪したため翌日当科を受診した。現症:右手背から前腕伸側に、8×11cm大の境界不明瞭な紅斑性腫脹があり熱感と疼痛を伴っている。中に3ケの咬傷がある。腋窩リンパ節腫脹なし。発熱なし。検査所見:白血球数9.000/ μ 1, CRP 8.0mg/dl治療経過: Pasteurella感染症を疑い咬傷部を切除・培養し、最新の報告でPasteurella菌に感受性のあったホスミシン内服を行ったり。しかし紅斑性腫脹は変わらず、3日後には別の咬傷部から排膿があった(図1)。培養の結果Pasteurella症と確定、感受性を示したメロペン0.5gを1日2回点滴した。3日後紅班と腫脹は著明に改善した。解説:Pasteurella感染症は人酱共通感染症の1つであり、最近のペットプームに伴い患者数が急増している。本邦ではネコの71～90％、イヌの21～55％が口腔内にPasteurella菌を保有している3)。Pasteurellaによるヒト感染症としては1)イヌやネコの咬・播像による膿瘍や蜂窩織炎、2)吸入による呼吸器感染症、3)敗血症や髄膜炎などの全身感染症がある。本邦では呼吸器感染症が60％、皮膚感染症が30％を占めるか。皮膚はイヌやネコによる咬・掻傷を受けた後、数時間～48時間以内に急速に腫脹、疼痛、発赤が出現し農場や蜂窩織炎を生ずる。骨髄炎に進展することもある269 。 Pasteurella菌はクリンダマイシン、バンコマイシン、エリスロマイシンに対しては耐性があり、ペニシリン系、セフェム系（第１世代以外）、テトラサイクリン系抗生物質の投与が有効である。
文
敵
1)三浦由宏 他: Pasteurella感染症:皮膚病診療25 : 637 e 640、 2003 2)原弘之他:Pasteurella皮膚感染症:臨皮54(5増):25一29、 2000 3)荒島味友他:人畜共通感染症としての外科材料およびイヌ・ネコの口腔内より分離されたPasteurella multocidaに関する検計:感染症誌60:311—314、1986 4)荒島康友他:本邦におけるPasteurella multocidaの分離状況:感染症誌67:791—794、1993 5)経田志真子他:骨髄炎にまで進展した健常人の皮膚パスツレラ感染症:皮膚病診療24:381 – 384、2002