I   はじめに
記憶障害におけるunawareness (以下UAと略）の最近の報告は，ほとんどがAlzheimer型痴呆を対象としているので，以下この疾患に限定して述べる。これまでの結果をまとめると，UAと発症年齢，罹病期間，教育年数の相関なしといえるが，性差，痴呆の重症度との相関は不明である。神経心理学的検査のうち官語性・非言語性記憶検査，視覚構成能力検査，前頭葉機能検査で相関が得られやすく，責任病巣については,右半球障害との関連性を指摘する報告が少なくないが、左半球障害が加わることによりUAの程度が重度となるともいわれている。前頭葉機能障害とくに右側との相関も報告されているが，関連なしという結果もある（適中ら, 1997；中西ら，1995；表3を参照）。しかし、これまでの研究で一番問題になることは，報告者によりUAの判定方法の内容が異なることであろう（猶中ら, 1997)。中西ら(1995)が指摘するように質問紙の内容によりUAの出現程度が異なるので，どのような質問内容がUAを出現しやすくするかを検討する必要があると思われる。このため，今回は，記憶障害に対するUAが，①疾患別と②評価方法別ではどのような特徴的差異がみられるか, UAと神経心理学的検査の相関について検討した。
II対
象
対象は，名古屋市立大学病院精神科と岐阜県立多治見病院精神科の外来患者のうち, 1992年9月から1996年１月までの間に，「記憶の質問紙」（以後MQと略）および記憶検査を含む種々の神経心理学的検査を施行できた症例のうちの62例である。その内訳は，健忘症状が認められ，それ以外の神経心理学的障害は重度ではない側頭葉てんかん20例（以後TLE群と略,男11例／女9例，右利18例／左利2例，平均年胎43.2±14.5歳，範囲20～67歳）脳血管障害20例（以後CVD群と略，男8例／女12例，右利20例,平均年齢60.0±13.1歳,範囲31～72歳), DSM-III-Rの診断基準により診断され，重篤度の判定基準では軽度から中等度の軽いAlzheimer型痴呆22例（以後DAT群と略，男８例／女14例，右利22例，平均年齢70.7 ±9.3歳，範囲56～87歳）である。
III方
法
方法は，患者が自己の記憶障害をどの程度自覚しているかを自ら評価する質問(患者用132問〉と，その家族が患者の記憶障害をどの程度に評価しているかをみる質問(家族用104問)からなるMQを施行し，同時に記憶検査を含む種々の神経心理学的検査も施行した。 MQは以下の四つの下位スケールからなっている。 I．記憶障害の全般的評価に関する質問（以後Iと略):最近の日常生活での全般的な出来事に対する健忘の有無とその程度をみる(患者用：35問／家族用35問，以下同様)。 II.記憶以外の知覚・運動・認知機能障害の全級的評価に関する質問（以後IIと略）：病前／数年前と比べた現在の障害の有無とその程度をみる（13問／13問）。 III.日常記憶の想定評価に関する質問(以後IIIと略)：想定された日常生活の重要な出来事に対する10分後，１時間後，１日後，１過間後の記憶再生障害の有無とその程度をみる（５項目, １項目12問計60問／１項目8問計40周)。 IV. 10単語の想定再生に関する質問(以後IVと略）：検査室での記憶学習検査に類似しており，想定された10単語の10分後，１時間後，１日後，１週間後の記憶再生の程度をみる（AとB項目, 1項目12問計24問／1項目8時計16時)評価は, Ｉでは,ない：０点,時にある： 1点,よくある： 2点,非常にある： 3点。 IIでは，変わらない： 0点，少し悪くなった： 1点，悪くなった： 2点，非常に悪くなった： 3点。IIIでは，完全に思い出せる： 0点，だいたい思い出せる：１点，あまり思い出せない： 2点，全然思い出せない： 3点の4段階の評価得点とした。IVでは，思い出して言えそうな単語の個数を評価得点（以後得点と略）とした。つまりI ～IIIでは得点が高いほど，IVでは得点が低いほど，患者の主観的記憶障害など／家族の患者の記憶障害などに対する評価程度が強いことを示している。またunawareness值（以後UA値と略）を， I ～IIIでは，家族の患者の記憶障害に対する評価得点から患者の記憶障害に対する自己評価得点を減算した値，IVでは，逆に本人の得点から家族の得点を減算した値とした（詳細は中西ら, 1995参照）。同時に施行された神経心理学的検査の種類と評価項目は以下のごとくである。WAIS-R (一部WAIS)の全IQ, 言語性IQ, 動作性IQ (以後FIQ, VIQ, PIQと略), Raven Colored Progressive Matorices (以後RCPMと略)の得点, Mini-Mental State Examination (以後MMSEと略）の得点，Digit Span (WAIS-RまたはWAISの数唱問題の順唱，以下DSと略）の桁数，三宅式記銘力検査（７対語改訂版）の有関係対語最高正答数（以後三宅有対語数と略）と無関係対語最高正答数（以後三宅無対語数と略),  Rey   Auditory-Verbal   Learning Testの第１から第５施行までの合計再生語数(以後RAVLT再生語数と略), Benton視覚

変内の数值：評価得点の平均値土標準偏差／unawareness値の平均値土標準偏差*.  **：一元配置分散分析0.01<p<0.05,  p<0.01 — : post hocテストで他の１群と有意差があったことを示す-------- : post hocテストで他の2群と有意差があったことを示す保持検査（A施行）の正確数と誤謬数（以後BVRT正,  BVRT誤と略),  Rey  Complex Figureの模写と直後再生の得点（以後RCF模，RCF直再と略）。結果の統計処理は, Macintoshの統計解析ソフト, StatView-J 4.5を用いておこなった。つまり疾患別3群間の比較は一元配置分散分析（以後ANOVAと略）でおこなった。有意差がみられた時は，有意水準５％でpost hocテストのFisherのPLSD法, Scheffの方法，Bonferroni/Dunn法をおこない，３方法ともに有意差がみられた群間において差があるとした。MQの得点，UA値と神経心理学的検査成績との相関はSpearmanの順位相関を用いた。
IV
味
1．患者の「記憶の質問紙」の評価得点（表
1参照）
Iでは，CVD群＜TLE群＜DAT群の順で高くなり*，CVD群とDAT群の間で差がみられた。 IIでは，DAT群＜TLE群＜CVD群の順で高くなっていたが差はみられなかった。 IIIでは，TLE群＜CVD群＜DAT群の順で高くなり（１日後*, １週間*), １日後と１週間後のTLE群とDAT群の間で差がみられた。 IVでは、TLE群＞CVD群＞DAT群の順で低くなり(10分後**, １時間後*), 10分後のTLE群とCVD群およびDAT群の間、１時間後のTLE群とDAT群の間で差がみられた。以上をまとめると，TLE群とCVD群の間ではIVの10分後のみ、TLE群とDAT群の間ではIIIの１日後，１週間後とIVの10分後，１時間後、CVD群とDAT群の間ではＩのみに差が認められた。しかし，３群間で差がみられる下位スケールはなかった。(*, **：ANOVA 0.01<p<0.05, p<0.01) 2. 「記憶の質問紙」のunawareness値(表1参照) TLE群ではIVの１日後，１週間後以外の下位スケールにおいてマイナス値を示した。またCVD群でもIVの10分後のみにマイナス値を示した。下位スケール別UA値は，IVの10分後のみがCVD群＜TLE群＜DAT群の順で高くなり*,  CVD群とDAT群の間で差がみられた。これ以外の下位スケールではTLE群＜
三宅式（７対語）有，無：三宅式記銘力検査（７対諧改訂版）の有関係対諧最高正答数，無関係係対諧最高正答数Rey  AVLT : Rey   Auditory  Verbal  Learning  Testの第１から第５施行迄の合計再生語数Reyの複雑図形 横,面再：Rey   Complex  Figureの模写と直後再生の得点装内は,「記憶の質問紙」の評価得点／unawareness値と神経心理学的検査成積との相関の程度を示す+ , + + : Spearmanの順位相関で正の相関を示す(0.01<p<0.05, p<0.01) — , — — : Spearmanの順位相関で負の相関を示す(0.01<p<0.05, p<0.01)空間はSpearmanの順位相関で有意な相関を認めなかったことを示すCVD群＜DAT群の順で高くなっており（I ～III**),   Iでは3群問,   IIではTLE群およびCVD群とDAT群の間，IIIでは10分後， 1時間後のTLE群およびCVD群とDAT群の間，また，１日後，１週間後の３野間の間で差が認められた。以上をまとめると，TLE群とCVD群の間ではI， IIIの１日後，１週間後， TLE群とDAT群の間ではI ～III,  CVD群とDAT群の間ではI ～III.  IVの10分後、 3群間ではI .  IIの1日後、 1週間後で差が認められた(*, ** : ANOVA 0.01<p<0.05,p<0.01)。 3. 「記憶の質問紙」の評価得点, unaware- ness値と神経心理学的検査3群の中でDAT群が一番UA値が高かったので，DAT群の得点，UA値と神経心理学的検査成績の相関について検討した（表2参照）。 RCPMの得点，MMSEの得点，DSの桁数， BVRT正・誤はMQの全ての下位スケールの得点，UA値と相関しなかったので表から省略した。得点では，Iと三宅有対語数+，RAVLT再生語数+ ， IIの1時間後と三宅無対語数+ , RCF換+ ,  1日後と三宅有対語数+ ,  RCFの摸++,  1週間後とFIQ+,  VIQ++, 三宅有対語数++，RCF換++・直再+で負の相関がみられ、IVの１時間後+・１日後++とRCFの直再で正の相関がみられた。UA値では，IIIの１日後+, １週間後+とRCF模, IVの１日後+とRCF直再のみに正の相関がみられた。（+, ++ : Spearmanの順位相関0.01<p<0.05, p <0.01)
V   考
&
1． 3群間におけるunawareness値の差異TLE群では，IVの１日後，１週間後以外の下位スケールで，またCVD群でもIVの10分後でマイナス値を示したが，DAT群ではみられなかった。このことは，TLE群とCVD群では，これらの下位スケールにおいて患者自身の記憶障害に対する自己評価が過大視されていることを示している。また，IVの10分後以外の下
(－)：同時に記憶検査が施行されなかったこと，記憶検査との相関，その他の所見がなかったことを示すWMS ( -R) : Wechsler Memory Scale ( -Revised), BVRT : Benton Visual Retention Test LM : logical memory, PA : paired associates, CVLT : California Verval Learning Test ADAS : Alzheimer's Disease Assessment Scale, BSRT : Buschke Selective Reminding Test Digits-F, B : Digits Forward, Digits Backward,三宅式：三宅式記銘力検査RAVLT : Rey Auditory-Verbal Learning Test, RCF : Rey Complex Figure位スケールではTLE群＜CVD群＜DAT群の順で高くなっていた。これらのUA値の特徴を考慮することは３群間の鑑別に有用であると考えられた。 2．「記憶の質問紙」下位スケールにおけるunawareness価の差異Iでは3群間で，IIではTLE群およびCVD群とDAT群で，IIIの10分後，１時間後ではTLE群およびCVD群とDAT群で, １日後，１週間後では３群間で，IVの10分後ではCVD群とDAT群で差がみられた。したがって，UA値を評価するには，I，IIIの１日後, 1週間後＞II，IIIの10分後，１時間後＞IVの10分後の順で有用度が下がり，IVの１時間後，１日後，１週間後は有用でなかった。このことはUAを検討する場合その評価方法を慎重に検討しなければならないことを示している。 3. Alzheimer型痴呆におけるunaware- nessと神経心理学的検査IIIの１日後，１週間後のUA値とRCF換, IVの１日後のUA値とRCF直再のみに正の相関，つまり，想定された日常生活の重要な出来事に対する１日後，１週間後の記憶再生障害のUA値とRCF換，想定された10単語の１日後の記憶再生個数のUA値とRCF直再の間に正の相関がみられた。このことは前方視的記憶prospective memoryの要因を含んだ記憶再生障害におけるUAと視覚構成機能障害,言語性記銘力の要因を含んだ記憶再生能力におけるUAと非言語性記銘力障害に関連性,つまりUAと右半球機能障害に関連性があることを示している（Auchusら, 1994;中西ら, 1995; 1993；装３参照）。また，IIIとIVの10分後，１時間後では相関を示さなかったことに興味が注がれる。このことはAlzheimer型痴呆の記憶障害は近時記憶障害を示しやすいので、遠隔記憶より近時記憶検査でUAを示しやすいといえる(Greenら, 1993 ; Kaszniakら,  1993 ;表3参照)。本稿は，名古屋市立大学病院精神科書語療法士の松井明子、中鳩理香，原田浩美，鈴木美代子，山田美寧さんと岐阜県立多治見病院医療相談室の井上昌世さんに「記憶の質問紙」と神経心理学的検査の施行を御協力していただきました。なお，本研究は厚生省「長寿科学総合研究事業」の一環としておこなわれたものであります。文献1) Auchus AP, Goldstein FC, Green J et al : Unawareness of cognitive impairments in Al- zheimer's disease. NNBN 7 ; 25-29, 1994. 2 ) Danielczyk W : Various mental behavioral disorders in Parkinson's disease, primary de ­ generative senile dementia, and muliple in ­ farction dementia. J Neural Transm 56 ; 161- 176, 1983 3 ) Feher EP, Mahurin RK, Inbody SB et al : Anosognosia in Alzheimer's disease. NNBN 4 ; 136-146, 1991 4 )  Green  J,  Goldstein FC, Sirockman BE et al : Variable awareness of deficits in Alzheimer's disease. NNBN 6 ; 159-165,1993 5 〉資中淑彦，中西雅夫，仲秋秀太郎ら：記憶研究の新しい展開.老年精神医学雑誌8 ; 113-128, 1997 6 〉池尻義隆，森悦郎，博野信次ら：アルツハイマー型痴呆患者の病識.失語症研究15；204- 208, 1955 7) Kaszniak AW, DiTraglia G, Trosset MW : Self-awareness of cognitive deficit in patients with probable Alzheimer's disease. J Clin Exp Neuropsychol 15 (Abstract) ; 30, 1993. 8) Lopez OL, Becker JT, Somsa KD et al : Awareness of cognitive deficits in probable Alzheimer's disease. Eur Neurol 34 ; 277-282, 1994 9 ) Michon A, Deweer B, Pillon B et al : Re- lation of anosognosia to frontal lobe dysfun- ction in Alzheimer's disease. JNNP 57 ; 805- 809, 1994 10) Migliorelli R, Tes on NA, Sabe L et al : Anosognosia in Alzheimer's disease : A study of associated factors. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7 ; 338-344, 1995 11）中西雅夫，中村光，濱中淑彦ら：健忘とA- wareness.失語症研究15 ; 164-174, 1995. 12) Reed BR, Jagust WJ, Coulter L : Anoso- gnosia  in  Alzheimer's disease :  Relationship to depression, cognitive function, and cerebral perfusion. J Clin Exp Neuropsychol 15 ; 231- 244, 1993 13) Starkstein SE, Vazquez S, Migliorelli R et al : A  single-photon  emission computed tomo- graphic study of anosognosia in Alzheimer's disease. Arch Neurol 52 ; 415-420, 1995 14) Vasterling JJ, Seltzer B, Foss JW et al : Unawareness of deficit in Alzheimer's disease ; Domain-specific differences and disease cor- relates. NNBN 8 ; 26-32, 1995. 15) Weinstein EA, Friedland  RP, Wagner  EE : Denial/Unawareness of impairement and sym- bolic behavior in Alzheimer's disease. NNBN 7 ; 176-184, 1994
Awareness : Focused on unawareness of memory impairment
Masao Nakanishi*, Hikaru Nakamura**, Toshihiko Hamanaka*, Shin-ichi Yoshida*, Shutaro Nakaaki* *Department of Psychiatry, Nagoya City University School of Medicine **Course of Speech Pathology and Auditory, Nihon Chono Gengo Fukushi Gakuin The purpose of this study is to solve three problems. The first problem is to find out the characteristic differences in unawareness (i.e., impaired awareness) of memory impairment (UAMI) in three groups of patients as follows, ( 1 )  20  temporal  lobe  epileptics (TLE)  with memory impairment (MI) but without other severe cognitive deficits, ( 2 )  20 cerebral vas- cular disease patients (CVD) with MI but with- out other severe cognitive deficits, and ( 3 ) 22 with mild/moderate dementia of Alzheiner type dementia (DAT). The second problem is to assess in UAMI that what kind of charac¬ teristic differences presents in the subscales of a self-report "Memory Questionnaire" (MQ). MQ consisted of two forms, one (132 items) in which each patient assessed the degree of his/ her  own  MI,  and  the other  (104 items)  in which one of his/her family members assessed the degree of MI of  the  patients.  The  third  problem is to examine correlations between UAMI and neuropsychological test performances. We ob¬ tained UAMI-scores by subtracting each pa¬ tient's ratings of his/her own MI from one's of his/her family members. The results are as follows. The UAMI-scores in DAT are highest in the three subject groups, and those in CVD are higher than in TLE. The general assessment of MI, which is one of the subscales of MQ, is the most useful to find a significant difference among the three subject groups, and the hypothetical assessment of every- day memory is more useful and the hypo- thetical recall of 10 words is the third. Then, correlations between UAMI-scores and in neuropsychological test performances in group of DAT, there are only two significant corre- lations between UAIM-scores and scores of both copy and immediate reproduction of the Rey complex figure. Consequently we conclude that UAMI is correlated with right hemispheric damage. (Japanese Journal of Neuropsychology 13 ; 177-183, 1997)