Summary

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Key words

はじめに
人工弁置換術に伴う合併症には置換した人工弁自体の機能不全,  perivalvular leak, 人工弁の脱落のほかにも, low output,不整脈,血栓症,溶異種生体弁心内膜炎などが知られている.庫, (Hancock弁およびCarpentier-Edwards弁)はブタ大動脈弁をグルタルアルデヒド処理し，flexible stent に装着し，血流が中心流で血栓形式も少なく,優れた人工弁といわれ,広く普及してきた¹~³).しかし最近異種生体弁における合併症の超音波所見が報告されつつあるｷ~｡).今回,我々は異種生体弁置換術施行例における弁機能不全について,超音波検査より検討を加えたので報告する.
対象と方法
対象は1976年7月以降に本院胸部外科で,政種生体弁置換術を行った75例の症例と他院での手術例1例の計76例であった、年齢は27歳から69歳で，平均年齢46.5歳，男23例，女53例で経過観察期間は３ヵ月より84ヵ月で平あった.均33ヵ月である． 異種生体争の種類としては, Hancock弁47弁, Carpentier-Edwards弁31弁の計78弁.部位としては大動脈弁1弁,三尖弁４弁，僧帽弁73弁であった．Ｍモード心エコー図の記録に使用した装置は Aloka 製 SSD 110で，超音波断層図の記録には同社製電子走査型超あるいは東芝電子走査音波診断装置 SSD 800,型超音波診断装置SSH-11Aを用いた.
結
果
超音波検査上，異称生体弁機能不全の疑われた症例は7例(10%)であった. Table 1は異種生体弁機能不全の疑われた7症例のデータである.手術により確認できた症例は４例で，全例において術前の超音波所見と手術所見に一致をみた。すなわち細菌性心内膜炎2例，僧帽弁置換術後のperivalvular leak 1例,大動脈弁置換術後のper- foration １例の計４例である．残りの３例は手術による確認はできないが，臨床上明らかに僧帽弁閉鎖不全症の存在が疑われた２例と，超音波検査上異常が認められるも，心臓カテーテル検査上では特に異常が認められなかった  pseudo-positiveと考えられた１例である.
症
気
症例1は42歳の男性で, 1973年6月26日スペインの某大学病院において，Carpentier-Edwards弁による大動脈弁置換術を受けた、しかし手術直後より心雑音は指摘されていた. 1980年1月全身倦怠感が強くなり本院に入院した. Fig. 1は,大動脈弁より僧帽弁へのMモードスキャンで,大動脈弁口部より左室流出路に向けて拡張期にhigh frequencyの細動エコーが認められた.  Fig.
2は左室長軸断層像で拡張期の記録である．前方に位置する大動脈弁尖エコーの拡張期における左室流出路側への反転像を認めた. Mモード心エコー図において認められた拡張期細動エコーは，この前方に位置する大動脈弁尖ユコーが拡張期に反転し，flailしている像をとらえているものと考え以上より我々は術前にCarpentier-Edwardsた弁の所裂による大動脈弁閉鎖不全症と診断した.手術時所見では， Carpentier-Edwards 弁は多数の祭礼を来しており，特に弁尖部には多数の亀裂を認めた．この弁尖部の亀裂を反転像としてとらえていたものと考えた．なお弁組織および縫合部には特に心内膜炎を思わせる所見はなかった.症例2は32歳の女性で, 1977年4月28日Hancock 弁による僧帽弁および三尖弁置換術施行後１年８ヵ月後に合併した真菌による心内膜炎の症例である.   Fig. 3 は僧帽弁および三尖弁のMモード心エコー図である. Mitral positionのHancock 弁には，収縮期および拡張期を通じて明らかにshaggyエコーが認められた.同様のshaggyエコーはtricuspid positionのHancock弁にも見られ，収縮期に右房側へ，拡張期には右室側に揺れ動くのが認められた. Fig. 4は超音波断層左室短軸像で，上段は拡張期，下段は収縮期の記録である．三尖弁についた vegetation エコーが， Mモード心エコー図で認められたように，明らかに拡張期に右室側へ，収縮期に右房侧へ揺れ動くのが観察された．以上により状務の存在が強く示唆され再弁置換術が施行された. Fig. 5は本症例のHancock弁の写真である。三尖弁および僧帽弁はともに，いずれも著明な疣贅と線維化が認められた.症例３は４6歳の女性で，Hancock 弁による僧帽弁置換術(1979年6月26日)施行後8ヵ月後に合併したperivalvular leakの症例である.倍幅弁のMモード心エコー図では， anteriror stent movementのexcursionは17 mmと増大が認められ、initial diastolic slopeは32mm/secであった.しかしMモード心エコー図上では，それ以外には明らかな異常は認められなかった. Fig. 6 は胸骨左縁での超音波断層four-chamber view下段は収縮期の記録である.上段は拡張期,ド明らかに心室中隔側のstentエコーが収縮期に巨大な左房側に落ち込んでいるのが視察され，術前にperivalvular leakと診断し，再弁置換術が施行された.  Perivalvular leakは後交連部近くで,弁周の約1/3にわたっていた．なお弁腹に弁周より伸びてきた器質化血栓がわずかに認められた.症例４は49歳の女性で, 1977年10月27日Carpentier-Edwards 弁による僧帽弁置換術施行後３年６ヵ月後に細菌性心内膜炎を合併した症例である.  Fig. 7 は僧帽弁のMモード心エコー図で，収縮期および拡張期を通じて輝度の高い弁尖エコーに high frequency の細動エコーを認め,弁機能不全の存在が疑われた.  Fig. 8の上段は左室長軸断層像，下段は左室短軸断層像で，いずれも拡張期の記録である．左室長軸断層像では，後方に位置する僧帽弁エコーに明らかに硬化像を認めた．また左室短軸断層像では左方に位置する弁尖部に同様の硬化像が認められた．以上の所見と臨床像より，網菌性心内膜炎による状をと診断し再弁償換術が施行された。 Carpentier-Edwards弁は三弁尖とも器質化が著明で完全に破破されており，細菌性心内膜炎による変化と考えられた．症例5は 58歳の女性で,  1977年 6月128日Carpentier-Edwards 弁による僧帽弁置換術を受けたが，手術後１ヵ月より心尖部でIII/VI壁の全収縮期雑音が聴取された。しかしMモード心エコー図では明らかな異常は認められなかった. Fig. 9 は左室長軸断層像収縮期の記録である-前方に位置する僧帽弁の弁輸部を越える左房側への逸脱像が認められ，明らかに弁機能不全と考えられた.症例6は59歳女性で， 1980年9月2日 Han- cock外による僧帽弁底換術を受けた. Fig. 10は1年後の超音波像で,上段は僧帽弁のMモード心エコー図である。僧帽弁の後方に位置する弁尖に拉張拐にcoarseな細動エコーが認められた。下段は左室長軸断層像拡張末期の記録で，Ｍモード心エコー図で異常の認められた後方に位置する弁尖部に明らかに硬化像を認め，弁機能不全の存在が疑われた。しかし症例５および症例６はともに，心臓カテーテル検査，あるいは手術による確認はいまだなされていない.症例7は32歳の女性で, 1976年 12月 14 ,日Hancock 弁による僧帽弁置換術を受けた症例である. Fig. 11は1年2ヵ月後のMモード心エコー図である。僧帽弁の前方に位置する弁尖に拡張期のcoarseな細動エコーが認められ，外機能不全の存在が疑われたが，超音波断層像では明らかな異常は認められなかった。なお心臓カテーテル検査でも特に異常は認められず，pseudo-positive diagnosisと考えられた症例である.
考
数
異種生体弁における機能不全によるregurgita- tionのMモード心エコー図の大きな特徴は,収縮期あるいは拡張期，あるいはその両時期を通じての弁尖エコーのflutteringであり，これは断裂しflailしている弁尖エコーとして，診断的価値があるとされてきたりか。今回我々の症例においても, 4例に収縮期あるいは拡張期に細動エコーが認められ異種生体弁機能不全の存在が疑われた。しかしながら異種生体弁機能不全を証明するには Mモードエコー図だけでは不十分で，さらに超音波断層像による診断が重要であると考えた．界種生体弁についてではないが，Ｍモード心エコー図および超音波断層像における flail aortic  valve leafletsの報告は，すでにKrivokapichら10によりなされている．彼らは，Ｍモード心エコー図で拡張期におけるhigh frequencyの大動脈弁尖エコーの細動を認め，左室超音波断層像で拡張期に弁尖の一部が, aortic closure lineを越えて左室流出路におよんでいる像を認めた.我々の症例1でも，Mモードスキャンで大助脈弁口部より左室流出路に向けて，拡張期にhigh frequencyの福動エコーが認められた。超音波断層像では, Carpentier-Edwards 弁大動脈弁置換術後人工弁が穿孔しflailする弁尖エコーが,明らかに拡張期に左室流出路側に急速に反転する像としてとらえられた。そして症例 5では，僧帽弁置換術後(Carpentier-Edwards弁)，弁が収縮期に明らかに弁輸部を越えて左房側に逸脱する像が認められた. Horowitzら9は，僧帽弁置換術後のperival- vular leakのMモードエコー図所見として, stentエコーのinitial diastolic slopeの増大をあげている．しかし今回の我々の症例３においては， Mモードエコー図上では, anterior stent move- mentのexcursionは17 mmと増大が認められるも, initial diastolic slopeは32 mm/secと正常範囲内¹¹,¹³であり，Ｍモード心エコー図上のみからでは perivalvular leakの診断は不可能と考える・本症例においては，超音波断層four-cham- ber viewか, stentエコーの収縮期における左房側への落ち込み像を見る上で有用であった．今後perivalvular leakの診断において， leakageの程度にもよるのであるが，リアルタイム断層像でstentの動きを見ることが重要であると考えた.しかし，Ｍモード心エコー図で拡張期にcoarseな細動エコーが認められたが，とくに心臓カテーテル検査では明らかな異常が認められなかった症例7のようなpseudo-positive diagnosis例では, Mモード心エコー図のみならず，超音波断層像からの弁機能不全の検出が有用であると考える.すなわち超音波断層像は断裂し，flailする外尖エコーに伴うmassやvalve thickeningを診断する上で特に重要であった。しかしこのmassかvegetationであるのか,退行性変性によるcal- cific noduleであるのかの鑑別は，やはり臨床像をも合わせて考慮し診断する必要があると考える.今回我々は術後３ヵ月より84ヵ月の経過観察中の76例において， 6例に興種生体介機能不全の存在が疑われた．経過親察期間としては，いまだに短い症例が多く，合併症の疑われた時期としては術後８ヵ月より84ヵ月までと,まちまちであった. Laikerら18の報告によれば術後48ヵ月後より合併症の頻度の増加が認められ，超音波検査によるこれからのfollow-upがますます必要と考えられる。また個々の症例においても，おのおのの経過における超音波検査上の比較検討がさらに重要であると考えた.
物
は
過去約5年間における76例の異種生体弁置換術例について，超音波検査により検討を加えた.経過視察期間は術後3カ月より84カ月でいまだ短い症例が多いが，超音波検査法，特に超音波断層法は異種生体弁全体の運動を親察でき，弁機能不全を発見する上で有効な方法であった．今後，さらに個々の症例において，おのおのの経過における超音波所見の比較検討が，異種生体弁機能不全を発見する上で重要であると思われた.
戦
約
過去約５年間の兵庫医科大学病院における異種生体弁置換術例76例において，臨床経過を分析した。経過観察期間は3ヵ月から84ヵ月である.その内訳は71例の僧帽弁宣換術例, 1例の大助脈弁置換術例，２例の僧帽弁および三尖弁置換術例と２例の三尖弁置換術例である．７例が超音波学的に異種生体弁機能不全と診断された．４例が手術で確認され，これらの超音波所見と手術時所見とに一致を見た．その内訳は細菌性心内膜炎2例, perivalvular leak 1例,大動脈弁置換術後の穿孔１例であった.真菌による心内膜炎の症例のMモードおよび超音波断層像では，僧帽弁および三尖弁に明らかに枕贅エコーが認められた．細菌性心内膜炎の他の１例では， flail する弁尖エコーを伴う弁の硬化像を認めた．超音波断層像は，特にperivalvular leakの症例において, stentエコーのdislocationを発見する上で有用であった．また大動脈弁置換術後の穿孔例では，超音波断層像で拡張期に急速に，榮孔した弁尖エコーが左室流出路に反転するのが認められた. 3例は手術による確認はいまだなされていない.そのうち僧帽弁置換術後の１例においては，超音波断層像で収縮期に plolapsing が認められた.僧帽弁置換術後の他の２例では，Ｍモード心エコー図で拡張期の coarse な弁尖エコーの flut- tering が認められた．なお異種生体弁機能不全による弁逆流のMモード心エコー図の大きな特徴は，収縮期あるいは拡張期，あるいはその両時期を通じての弁实エコーのflutteringとされてきた．弁尖エコーのflutteringを認めた１例では,超音波断層像でも弁尖エコーの硬化像が認められた.しかし,弁尖エコーのflutteringを認めた他の１例では，超音波断層像では明らかな異常は認められなかった。なお心臓カテーテル検査でも特に異常は認められず，pseudo-positive diagnosisと考えられた症例である．超音波断層像はMモード心エコー図所見を補い，両所見とも異種生体弁機能不全を発見する上で非常に有用であった．今後，さらに個々の症例において，おのおのの経過における超音波所見の比較検討が,異種生体弁機能不全を発見する上で重要であると思われた.文1) Zuhdi N, Hawley W, Voehl V, Hancock W, Carey J, Greer A: Porcine aortic valves as replace¬ ment for human heart valves. Ann Thorac Surg 17: 479-491, 1974 2) Horowitz MS, Goodman DJ, Fogarty TJ, Harri- son DC: Mitral valve replacement with the glu- taraldehyde-preserved porcine heterograft. Clini- cal hemodynamic and pathological correlations. J Thorac Cardiovasc Surg 67: 885-895, 1974. 3) Piphin RD, Buch WS, Fogarty TJ: Evaluation of aortic valve replacement with a porcine xenograft without long-term anticoagulation. J Thorac Cardiovasc Surg 71: 179-185, 1976 4) Block WN, Felner JM, Wickliffe C, Symbas PN, Schlant RC: Echocardiogram of the porcine aortic bioprosthesis in the mitral position. Am J Cardiol 38: 293-298, 1976 5) Horowitz MS, Goodman DJ, Hancock EW, Popp RL: Noninvasive diagnosis of complications of the mitral bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 71: 450-457, 1976 6) Chandraratna PAN, San Pedro SB: Echocardio- graphic features of the normal and malfunction- ing porcine xenograft valve. Am Heart J 95: 548-554, 1978 7) Alan M, Madrazo AC, Magilligan DJ, Goldstein S: M-mode and two dimensional echocardio- graphic features of porcine valve dysfunction. Am J Cardiol 43: 502-509, 1979. 8) Schapira JN, Martin RP, Fowles RE, Rakowski H, Stinson EB, French JW, Shumway NE, Popp RL: Two dimensional echocardiographic assess- ment of patients with bioprosthetic valves. Am J Cardiol 43: 510-519, 1979. 9) Meyer JF, Frank MJ, Goldberg S, Cheng TO: Systolic mitral flutter, an echocardiographic clue to the diagnosis of ruptured chordae tendineae. Am Heart J 93: 3-8, 1977 10) Krivokapich J, Child JS, Skorton DJ: Flail aortic valve leaflets: M-mode and two dimensional echocardiographic manifestations. Am Heart J 99: 425-437, 1980 11)山本忠生,谷本真穂,大上知世,安富栄生,安藤博進，清水幸宏，堀口茶館，宮信，岩崎忠昭，依藤刻:ハンコック弁の超音波像. J Cardiography A 7: 267-277, 1977 12)塩谷邦彦,相良磷彦,杉原正義,縄田義夫,鳥井紳一郎，西本昭二，正木秀人：ハンコック弁置換後の心音および心エコー所見. J Cardiography 7: 279- 293, 1977 13) Lakier JB, Khaja F, Magilligan DJ Jr, Goldstein, S: Porcine xenograft valves long-term (60-89 month) follow-up. Circulation 62: 313-318, 1980.