2）Step3（５年生）症例課題について
症例課題: 5年生が臨床実習で高齢の患者さんを担当する前に、症例形式で3、4年で学んだ事を整理し、さらに臨床をシミュレーションしながら学ぶ課題。
美施時期、方法
北海道医療大学
● 4月、5月に行う•シミュレーション、相互実習を実習の前期にまとめることで、診療参加型臨床実習の時間を確保する。進捗の確認をする教員:臨床教育管理運営分野
岩手医科大学
● 総合講義I（地域医療体験実習開始前; 10月初旬）の四枠。全員一斉。進捗の確認をする教員:当日の講義担当者
昭和大学
4ブロックに分割したローテーション型の実習のため、下記の実習前に復習する。 ● 口腔外科・麻酔の臨床実習(WG2) ● 高齢者歯科臨床実習(WG1) ●チーム医療臨床実習(病院歯科実習＋歯科訪問診療実習) （WG3, 4)各実習前に完了していることを確認する。進捗の確認をする教員:各実習担当が確認する。
1．Step3( ５年生)におけるＩＴ教材の活用と評価
トライアルの実施責任者の決定
WG 1

症例課題（D5:Step 3） WG1による課題の概要【症例の概要】：口腔乾燥症【学習手順】: e-ラーニングで予習・プレテスト美島先生準備中→一部4年生のe-learningに5年生の症例に特化した部分を加える予定※この概要を簡単にまとめてください（美島先生）→別紙症例概要資料を見る患者プロファイル＋各大学で使用している問診票を配付（別紙） ※記入してみました。チェックが必要→別紙VPで自己学習鎌谷先生に依頼中。岩手医大でStep2のVPをブラッシュアップ後※Step 2の症例概要をまとめたものを下さい。 (岩手医大) ※Step 3のQ&Aで追加修正すべき点をまとめてください。 (鎌谷先生)医療面接ビデオを見て，VPで行った医療面接の模範例を学習する症例概要・VPのSTEP3の概要をもとに横範医療面接例を撮影（北海道医療大学） ※横範医療面接シナリオを作成しました（北海道医療大学）→別紙e-ラーニングで復習・ポストテスト美島先生準備中→一部4年生のe-learningに5年生の症例に特化した部分を加える予定※この概要を簡単にまとめてください（美島先生）→別紙【患者プロファイル】氏名：太平海子 （女性）昭和20年11月15日生まれ70歳住所：東京都大田区北千束2-1-1  自宅TEL 03-3787-1151 70歳女性。ロの渇きを主訴に1人で来院した。教年前から自覚していたが、最近、食事時にロの中がパサパサして飲み込みずらくなったという。TVで口腔乾燥症の特集番組を観て心配になり、番組中では歯科の受診を勧めていたという。 10年前にご主人を亡くされ、現在、娘（次女）夫婦・孫２人と同居している。近医の内科と整形外科の診療所に月1回受診し投薬を受けている。初診時、血圧：140/90 mmHg、HbA1c 7.5%、であった。身長155cm，体重55kg 【お薬手帳】アダラート（ニフェジピン）20 mg /1日1回：高血圧アレグラ（抗ヒスタミン薬）60 mg / 1日2回：花粉症（春先）デパス（エチゾラム）1 mg /就寝前1回：睡眠障害ベネット（ビスフォスフォネート製剤） 17.5 mg /1週間1回：骨粗鬆症各大学に対応した問診・予診票を別に示す。 IBID( - ).  最終来院日( H •データなし) (昭和大学) #月山
診療申込上の注意：当院では、保険証の適切な確認とカルテを円滑に作成するため、保険証のコピーをとらせて
【必ずお読みください】当院は教育・研究機関の附属病院です。 ①将来の医療を支える人材の育成を目的として、国の定める試験を合格した学生が担当医の直接の指導のもと、患者さまの同意を得た上で一部の歯科医行為を行うことがあります。 ②診療の過程で得られた医療情報を教育・研究の発展のために使用することがあります。この場合、個人が特定出来ないように匿名化をします。個人情報の取扱いに関する詳細は院内掲示・パンフレットをご覧ください。以上の点にご同意いただいた上でご署名ください。署名日：年月山ご本人様署名*「はい」または「いいえ」に○をつけ、（予約時間をご記入ください。 )には診療科名・ドクター名〈紹介状ありの方〉予約がありますか？はと科)先生）時分) 〈紹介状なしの方〉予約がありますか？いいえ(は、い(2科)先生） (いいえ)ご希望の診療科(路分)科) ※希望の診療科がない場合は総合診療歯科のご案内となります。 ※ケガによる診療の場合にお尋ねします。 ②交通事故によるケガですか？ ①仕事(通勤)中のケガですか？
間　診　・　予　診　票(昭和大学) ※各項目について、番号に〇または（　）、_ ①当院を受診されたことは？ (1)はじめて    2.以前来たことがある  （      ）年位前②来院された理由を教えてください。 8．その他を選択された場合は、必ず具体的な来院理由を書いてください。 1.菌が痛い          2.はれている          3.菌石をとりたい          4.つめものがとれた5．義歯をいれたい　６．歯並びを治したい　７．歯をより美しくしたい　 (8)その他（ロの中がパサパサしていて、飲み込みずらい）
③診察に対する希望はありますか？
(1)保険の範囲内で治したい   2.自費診療でもかまわない   3.相談のうえ決めたい
④下記に該当する番号に○をつけてください。
1.血がとまりにくい（2）アレルギーがある （薬物食物その他 花粉症) 3．貧血をおこしたことがある4．急に意識がなくなったことがある低い） （　妊娠(5)血圧が高い、または低い    (高い )・ 6．妊娠しているか、その可能性がある7．局所麻酔がききにくかったことがある8.喫煙している （   1日     本程度  )ヶ月 ） 9．飲酒をする  （  機会飲酒：1週間に日位・ほぼ毎日) 10.その他 （
11.問題なし
⑥以前、治療を受けた、または現在治療を受けているもの、あるいは緩いがあると医師に書われたものに〇をつけてください。　　病名・常用薬がわかればご記入ください。 (1)心臓・循環器の病気高血圧・アダラート2．脳神経系の病気なし3.血液の病気なし4.呼吸器系の病気なし(5)糖尿病食事療法6.肝臓の病気なし7．腎臓の病気なし8.消化器の病気(9)アレルギーの病気なし(10).精神神経の病気花粉症・アレグラ（春先）睡眠障害・デパス(11)骨粗鬆症ベネット
17. 酸当なし⑥ご家族・ご血縁について上記の病気をお持ちの方がいらっしゃればご記入ください。_ ＊続柄（　父　　）病気（　高血圧　　　）　　＊続柄（　 ）病気（ ) )
あなたの健康状態を知り、より良い治療を行なうための参考にさせていただきます。内容に関しては、秘密を厳守いたしますので、ご自分もしくは保護者が正確にお答え下さるようお願いいたします。
l .過去に次の病気にかかったことがあれば、その病名に○印を付けて下さい。てんかん。自律神経失調症，脳卒中，高血圧，心臓病（狭心症・心筋梗塞・不整脈など），低血圧蓄膜症、気管支喘息、粒核、胃・十二指腸潰瘍、肝臓剂（ウイルス性肝炎、肝硬変など)、腎疾患、内分泌疾患（バセド一氏病など），糖尿病，血液疾患（貧血など），自己免疫疾患およびアレルずー疾患（後性関節リウマチ・薬物アレルギーなど）伝染性疾患,その他の疾患（ 睡眠障害    )はいいえ2．現在，治療中の病気がありますか？はいと答えた力：病名をお書きください。（分かる範囲で結構です）高血圧,糖尿病,骨粗鬆症医院（病院）名，科名，医師名をお蓉さ下さい北国クリニック,   北海整形外科医院, 3.いつも利用している病院がありますか？ (まいいえはいと答えた方：医院（病院）名，科名，医師名をお書き下さい北山耳鼻咽喉科4.現在,服用又は常用している薬がありますか？はいいえはいと答えた方：寒の内容をお書きください（分かる範囲で結構です）アダラート,デパス,ベネット,アレグラ(春先)喪に続く5．2年，食べ物，金属などでアレルギー（じんましん。等）をおこしたことがありますか？はいいいえ
15.その他,歯科治療を受けた際に生じた問題点などがありましたらお書きください。 16.今回の歯科治療に際し、心配なこと又はご希望がありましたらお書きください。 (例：治療に対し特に不安や恐怖を感するので、精神鎮静沈や全身麻酔で歯科治療を受けたい)
以上のとおり，間違いありません。
※代筆の場合は、あなたのお名前と思者さんのご関係をご記入下さい。お名前___ （ご関係)
北海道医療大学歯科クリニック(岩手医科大学)
あなたの健康状態を知り、治療の参考にさせていただきます。
女性別:男生年月日：夫(昭)平20年11月15日生
ロの中がパサパサして,飲み込みにくい1.どうなさいましたか。（来院の動機） 2.今までに本学歯科医療センターの治療を受けたことがありますか。(いいえ　はい（兵先生） 3.次の病気にかかったことがありますか。あれば○で囲んでください。心臓病、(高血圧)脳卒中、低血圧、リウマチ熱、関節炎、貧血、肝臓病、結核、性病、腎臓病、(糖尿病)自律神経失調症、神経性疾患、副鼻腔炎（蓄膿）、エレルギー〉(食物、薬剤、花粉）てんかん、外傷（骨折)甲状腺疾患、ペースメーカー手術、移植手術　そのほか今までかかった病気があれば書いてください。骨粗鬆症,睡眠障害(いいえ)はい4.入院や手術をしたことがありますか。病名（病院（ 5.血が止まりにくかったことがありますか。 6.階段を登った後、呼吸が苦しくなり休むことがありますか。 7.胸が痛くなることがありますか。目まいを起こすことがありますか。 8. 9.最近１年間にお医者さんの診察を受けたことがありますか。 10.ご家族にアレルギー体質の人がいらっしゃいますか。 11.ご出産の経験がありますか。(女性の方のみお答えください。) （いいえ） はいる（ ） 週現在妊娠中ですか。規則的不規則月経有閉経の時期60事12.歯科治療中に気持ちが悪くなったことがありますか。 13. 1日腔内に麻酔の注射を受けたことがありますか。 14.菌を抜いたことがありますか。 15.歯の治療はこわいですか。シ16. 1日何回歯を磨きますか。こ口アダラート,デパス,ベネット,アレグラ(春先) 17.常用薬18.嗜好品種類（酒種類（タバコ) 1日量( ) ） 名期間（ ) :年19.現在の体調食品種類（ )。1日誌（期間（ ）年いいえはいはいVXレスはい良い普通悪い155 55体重c m k g身長＊本院は南学教育施設であり、教育実習として問診や診察を指導歯科医師の監督の下に行われることがあります。ご理解とご協力をお願いいたします。はいはい
模範医療面接ピデオ用シナリオ(案)
北海道医療大学吉田光希先生Dr. 「こんにちは。太平海子さんですね」 Kr. 「こんにちは。そうです。よろしくお願いいたします。」
Kr. 「食事の時に口の中がパサパサして飲み込みずらいです。」
Kr. 「はい。どうぞ。」
Dr. 「たばこは吸いますか？」 Kr. 「吸いません。」 Dr. 「よく眠れてますか？」 Kr. 「はい、よく眠れています。」
Dr. 「そうですよね。辛いですよね。」
Dr. 「よく自分を責めたりしますか？」 Kr. 「それも無いです。」
Dr. 「心配症な方ですか？」
Dr. 「ひどいあがり症ですか？」 Kr. 「やや人前で緊張しやすい方ではありますが、ひどいあがり症というほどではありません。」
Step3 WG1プレ・ポストテスト問題（案）内  容1.唾液・唾液腺の基礎2.口腔乾燥症の原因・メカニズム3.口腔乾燥症の診断(Sjögren症候群を含む) 4.口腔乾燥症の病態・治療(Sjögren症候群を含む) 5.医療面接（ｅ−ｌｅａｒｎｉｎｇ問題） (北海道医療大　吉田先生)問題1唾液・唾液腺の基礎口腔乾燥症の原因・メカニズム問題3口が薄く厚器には何がありますか？ s.国内公民
 198 2.6.9 B.角圧臭などa ■■※※. GVHD.有反乱ad問題4緊張すると口が燭くのはなぜですか？回復位になり唾液が粘膜になるから・理由）高血圧の案で口が浅くのはなぜですか？ 。理由①）確改分泌に必要な日を介するシグナルを抑制するから日の日海中枢の刺激。項由之）利尿薬：脱水による（腎臓病で口が渇くのはなぜですか？ 。理由）脱水による製床下部の日の知歌口呼吸で口が渇くのはなぜですか？ 。羅由）選済の0による問題s口酸乾燥症で正しいのは、腐っているのは×をつけなさい。国回　組案が口腔乾燥の原因となることはない。国 糖尿病では口が薄くことがある。日 費不全では口が薄くことはない。 ■日【一国】岐次の減少は改党員官の原因となる。 【　】略次の減少が口臭の原因となることがある。回 数篇は口が薄く原因になりうる。国 法的は口が薄く原因となる。国日平駅は日が高く線型となる。日、緊張すると口が薄くことがある。日 口腔腔鏡と口內炎は関係がない。 ■ロ腔乾燥は英齢者の熱炎の原因となりうる。画 口腔乾燥では否がひび割れることがある。
問題7
問題8婚活量の親定為は？話話を理めよ。 O宮野外地方買肌肉皮で極強を15分間集める: Brex上で王を文がムアスト(新羅羅羅)無体無臭のガムを10分購入だ前に荷比点れる補充量を添加Drix上で正常②サクソンテストガーゼを口に食みー定のリズムで国分民地むガーゼの量量を測定：問題9 Sjögren症候群の診断1.血清学的に抗-Ro (SS-A)、抗-La (SS-B)抗体価の上昇2. （口唇）生検:導管周囲の50個以上のリンバ球漫潤3.唾液腺造影;(apple tree)  appearance 4.眼科領域:Shirmer試験、ローズベンガルテスト5.唾液量の低下口腔乾燥症の診断
口腔乾燥症の病態・治療問題11 Gogen官教群は家を没与し、
ai問題12 （○）Sjōgren症候群は、口腔乾燥症、乾燥性角結膜炎を主微とする。 （×）Sjōgren症候群は、黄色ブドウ球菌による感染症である。 （○）Sjögren症候群の診断には、口唇生検が行われる。 （×）Sjōgren症候群の診断で行われる涙液量の測定法をローズベンガル試験という。 （×） Sjögren症候群は中年男性に多い。 （○）Sjōgren症候群患者の唾液腺では、導管周囲に著明なリンバ球漫潤を認める。 （×） Sjögren症候群の耳下腺造影ではSun-ray appearanceを認める。 （○）Sjōgren症候群患者では、唾液腺の悪性リンバ腫発症リスクが高い。医療面接(e-learning問題) (北海道医療大吉田先生)問題1岳液量潤定法の正常復は、安静時感液量は（1.5）ml/15分以上、刺激時唾液量はガムテストで(10) ml/10分以上、サクソンテストで(2) g /2分以上である。口が乾く原因としては、（シェーグレン）症候群や（放射線）照射による（殷房）離胞の消失によるもの、抗（コリンorヒスタミン）薬や向（精神）薬服用によるもの、血漿浸透圧上昇による（利尿）作用によるもの、（口呼吸）による唾液の蒸散によるものなどが挙げられる。問題2 (0) (×) (×) (0) (0) (×) (×) (0) (×) (0)

２．症例課題案の修正
【悲者プロファイル】淡この資料は学生には配布しない。
氏名：太平海子（女性） 昭和20年11月15日生まれ  70歳住所：東京都大田区北千東2-1-1   自宅TEL 03-3787-1151 70歳女性。口の過ぎを主訴に1人で来院した。数年前から自覚していたが、最近、食事時に口の中がパッパッして飲み込みずらくなったという。TVで口腔乾燥症の
特集番組を観て心配になり、番組中では歯科の受診を勧めていたという。 10年前にご主人を亡くされ、現在、娘（次女）夫婦・孫2人と同居している。近阪の内科と整形外科の診療所に月1回受診し投薬を受けている。初診時、血圧：140/90 mmHg、HbA1c 7.57.0%であった。身長155cm,体重55kg 【お菓子帳】アダラート（ニフェジピン）20 mg /1日1回：高血圧アレグラ（抗ヒスタミン薬）60 mg/1日２回：花粉症（春先）デパス（エチノラム）1 mg /就夜前1回：睡眠障害ベネット（ビスフォスフォネート製剤）17.5 mg /1週間1回：骨粗鬆症
各大学に対応した問診・予診票を別に示す。
2．症例課題案の修正
昭和大学問診察⑥以前、治療を受けた、または現在治療を受けているもの、あるいは無いがあると医師に言われたものにOをつけてください。病名・常用薬がわかればご記入ください。
北海道医療大学問診票過去の病気歴は無しにしてすべて現在治療中の病気に記載する。
２．症例課題案の修正
横範医療面接ピデオ用シナリオ(案)
Dr.「本日はお薬手帳はお持ちですか？」 Kr.「はい。持ってきました。これです。」 Dr.「コピーを取らせていただいてよろしいでしょうか？」 Kr.「はい。どうぞ。」 Dr. 「糖尿病の状態はいかがですか？」 Kr. 「食事療法で安定しています。」 Dr.「同居している家族構成を教えていただけますか？」 Kr.「次女の娘夫婦と孫2人と同居しています。」 Dr.「よく眠れてますか？」 Kr.「はい、睡眠薬でよく眠れています。」 si Kって受診しました。」
問題1
心房細動(AF)は、 1）心房内で複数の「 ① 」が無秩序に発生した状態である。 2)心房の興奮は1分間に© ～ ©回回で、基線の動揺(f波)として記録される。 ３）f波は「◎」誘導か第三誘導で確認しやすい。 4）「⑤」の間隔は不規則である。
心房細動の原因でもっとも多いのは、「⊙」である。その他には高血圧症、虚血心疾患、拡張型心筋症、WPW症候群などもある。のどがある。
問題3
心房細動では、 1)強い動悸と胸部不快感を訴える。 2)息切れ、倦怠感を呈する。 3)心拍出量が「⑧」し、心不全になることがある。 4)することがある。心房細動の治療として、 1)原因疾患・誘因疾患の治療2)発作時への対処(電気的除細動など) 3)再発予防(1)洞調律の維持(カテーテルアブレーション) (2)心拍数の調節4）  @    の予防が行われる。
問題5
心房細動を有する患者の歯科治療の注意点1)原因/誘発疾患の把握2)内服薬への対応、特に「①「の対応INRが「③」以下であれば抜歯は可能3)不整脈が増悪した時の管理法4)  @  │への対処(圧迫、結紮、局所止血薬) 5)脳梗塞への対処
お薬手帳の内容
1.ワーファリン® 1mg 2錠1回(朝食後) 2.メインテート® 2.5mg 1錠1回(朝食後) 3.アスペノン® 10mg 2錠分2(朝・夕食後) 4.アダラートL® 10mg 2錠分2(朝・夕食後) 5.ディオバン® 40mg 1錠1回(朝食後) 6.ガスター® 20mg 2錠分2(朝・夕食後) 7.アローゼン顆粒® 1g 1回(就寝前)初診時パノラマエックス線写真影断1.菌周精密検査の結果、下顎左側第1大臼菌、下顎右側第1および第2大臼菌、下顎右側犬菌、上顎右側第2小臼菌は、全周にわたり7ミリ以上の歯周ポケットを認め、動揺度は2－3であった。 2.その他の部位は、3-4mmの歯周ポケットとプロービング時の出血を認める部位もがあり、動揺度はOまたは1であった。 3.パノラマエックス線写真の結果、下顎左側第1大臼菌、下顎右側第1および第2大臼菌、下顎右側犬菌、上顎右側第2小臼菌の菌槽骨には、顕著な骨吸収像を認めた。 4.  上記結果より、下顎左側第1大臼菌、下顎右側第1および第2大臼菌、下顎右側犬菌、上顎右側第2小臼菌は、保存困難であるため抜菌し、補綴処置を行うこととした。 5.残存菌は、スケーリング、SRP等の菌周治療を行う。
原因疾患・誘発因子の治療発作時の治療1)電気的除細動(同期下カルディオバージョン) 2)抗不整脈静注: Naチャネル遮断薬( I a群:ジゾピラミド、プロカインアミド、I c群:ピルジカイニド) 3)抗不整脈薬の経口投与: Naチャネル遮断薬+心拍数コントロール( β遮断薬、ベラパミル、ジギタリス)再発予防1 )洞調律の維持(リズムコントロール) ① Naチャネル遮断薬・β遮断薬の経口投与②カテーテルアブレーション（肺静脈隔離術） 2）心拍数の調節（レートコントロール） ①房室結節の伝導抑制(ジギタリス、β遮断薬、Ca拮抗薬⇒WPW症候群には禁忌） ②抗不整脈薬(プロカインアミド、アミオダロン)血栓塞栓予防(抗血栓療法) 1)抗凝固薬(ワルファリン、ダビガトラン) 2)抗血小板薬(アスピリン)
抗血栓療法

V強い動悸と胸部不快感息切、倦怠感V > >加齢で発症増加(80歳以上では約10%)心拍出量の低下(15-20%減少)⇒心不全、血液うつ滞左房内血栓形成⇒動脈塞栓症(脳塞栓) V
抜菌や手術時の対応
クラスII a 1.抜菌はワルファリンを原疾患に対する至適治療域にコントロールした上で,ワルファリン内服継続下での施行が望ましい. 2.抜菌は抗血小板薬の内服継続下での施行が望ましい. 3.体表の小手術で,術後出血が起こった場合の対処が容易な場合は,ワルファリンや抗血小板薬内服継続下での施行が望ましい. 4.体表の小手術で出血性合併症が起こった場合の対処が困難な場合,ペースメーカーの植え込み,及び内視鏡による生検や切除術等への対処は大手術に準じる. 5.大手術の場合は，手術の3～5日前までにワルファリンを中止し，半減期の短いヘパリンに変更して術前の抗凝固療法を行なう.活性化部分トロンボ時間(APTT)が正常対照値の1.5〜2.5倍に延長するようにヘパリン投与量を調整する.手術の4～6時間前からヘパリンを中止するか，手術直前に硫酸プロタミンでへパリンの効果を中和する.いずれの場合も手術直前にAPTTを確認して手術に臨む.術後は可及的速やかにヘパリンを再開する.病態が安定したらワルファリン療法を再開し, INRが治療域に入ったらヘパリンを中止する. 6.大手術の場合,アスピリンは手術の7日前に,チクロピジンは手術の10〜14日前に中止する.シロスタゾールは3日前に中止する.その間の血栓症や塞栓症のリスクが高い症例では,脱水の回避,輸液,ヘパリンの投与などを考慮する. 7.緊急手術時の対処は,出血性合併症時の対処に準じる. （参考:科学的根拠に基づく抗血检療法患者の抜群に関するがイドライン,2010年度版）
抜菌や手術時の対応
クラスI 1.出血性合併症毎に,一般の救急処置を必要に応じて行なう. 2.ワルファリン療法中に出血性合併症が発生した場合,その程度が中等度
、から重度であれば,ワルファリンを減量〜中止し,必要に応じてビタミンKを投与する. 3.ヘパリン投与中の出血性合併症には,程度に応じてヘパリンの減量や中止，および硫酸プロタミンによる中和で対応する。クラスΠ a 1.早急にワルファリンの効果を是正する必要がある場合は，乾燥人血液凝周第区因子複合体製剤(保険適応外)500～1,000単位や新鮮凍結血漿の投与を考慮する。是正効果は乾燥人血液凝固第区因子覆含体製剤の方がはるかに優れているが保険適応外である. 2.乾燥人血液疑固第IX因子複合体製剤によって是正されたINRの再上昇
、を避けてINRを持続的に低下させるためには,乾燥人血液疑固第IX因子複合体製剤500〜1,000単位ととにビタミンKを投与する.クラスII b 3.早急にワルファリンの効果を是正する必要がある場合,遺伝子組み換え第三因子製剤(保険適応外)を投与する. （参考:科学的根拠に基づく抗血栓療法患者の抜菌に関するガイドライン,2010年度版）

New York Heart Association(NYHA)の分類

1.下顎右側犬歯、上顎右側第2小臼歯の抜歯2.下顎左側第1大臼歯の抜歯3.下顎右側第1および第2大臼歯の抜歯
内服票の確認
1.ワーファリン®  1mg  2錠 1回(朝食後) (経ロ抗疑固薬:ワルファリンカリウム) 2.メインテート® 2.5mg 1錠1回(朝食後) (抗不整脈薬: β1遮断薬- II群;ビソプロロールフマル酸塩) 3.アスペノン®  10mg  2錠分2(朝・夕食後) (抗不整脈薬:Naチャネル遮断薬- I a群;アプリンジン塩酸塩) 4.アダラートL® 10mg 2錠分2(朝・夕食後) (降圧薬:カルシウム拮抗薬;ニフェジピン除法剤) 5.ディオバン® 40mg 1錠1回(朝食後) (降圧薬:アンギオテンシンII受容体拮抗薬;バルサルタン) 6.ガスター® 20mg 2錠分2(朝・夕食後) (消化性潰瘍治療薬:H2受容体拮抗薬;ファモチジュ7.アローゼン顆粒® 1g 1回(就寝前)る。（下剤：大腸刺激性下剤；センナ）
心房細動を有する患者の歯科治療時の注意点
1.原因/誘発疾患の有無と状況を把握⇒左室拡張機能障害、弁膜疾患⇒  負荷心電図、ホルター心電図、心エコー検査など2.内服薬への対応⇒治療時にも継続(特にβブロック⇒アドレナリンとの相互作用) ⇒抗凝固薬への対応(抜歯はPT-INRが3以下であれば継続) 3.不整脈が増悪した時の管理・頻脈発作→左室肥大、肥大型心筋症、拡張型心筋症、陳旧性心筋梗塞などを有する症例では左室の拡張機能が低下して
おり、左房にもと負荷がかかった状態である→刺激が契機で心房細動が起る•徐脈 ← 治療薬による影響4.出血傾向⇒ 止血法(圧迫止血、結紮止血、局所止血薬、) 5.脳梗塞の発症のみ(参考:非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン(2008年改訂版)
抜歯や小手術に必要なモニター
バイタルサイン脈拍呼吸血圧体温意識+経皮的酸素飽和度(SpO,)環器と呼吸器を監視するモニター

歯科用局所麻酔薬

添加アドレナリンと薬物相互作用
アドレナリンの作用が増強される。
局所止血法
▷一時的止血法
3)緊縛法:出血部位より中枢側をゴムや紐で緊縛する。 4)タンポン法:出血部位にガーゼ等を詰める。
超音波メス、マイクロ波、超音波凝固切開装置など

問題1
心房細動(AF)は、 1）心房内で複数の「 ① 」が無秩序に発生した状態である。 2)心房の興奮は1分間に ©   ～   ©  回で、基線の動揺(f波)として記録される。 ３）f波は「◎」誘導か第三誘導で確認しやすい。 4）「⑤」の間隔は不規則である。
心房細動の原因でもっとも多いのは、「⊙」である。その他には高血圧症、虚血心疾患、拡張型心筋症、WPW症候群などもある。のどがある。
問題3
心房細動では、 1)強い動悸と胸部不快感を訴える。 2)息切れ、倦怠感を呈する。 3)心拍出量が「⑧」し、心不全になることがある。 4)することがある。心房細動の治療として、 1)原因疾患・誘因疾患の治療2)発作時への対処(電気的除細動など) 3)再発予防(1)洞調律の維持(カテーテルアブレーション) (2)心拍数の調節4）  @    の予防が行われる。
問題5
心房細動を有する患者の歯科治療の注意点1)原因/誘発疾患の把握2)内服薬への対応、特に「①「の対応INRが「③」以下であれば抜歯は可能3)不整脈が増悪した時の管理法4)  @  │への対処(圧迫、結紮、局所止血薬) 5)脳梗塞への対処
2．症例課題の修正案
ブリッジ脱離の入院患者
学習のねらい（案）
•入院患者の歯科医療行為の適否について評価できる•入院患者に安全な口腔ケアを実行できる•入院患者の嚥下機能のアセスメントができる•入院患者に必要な歯科医療を行うために、地域のかかりつけ歯科医師に適切な情報提供ができる。治療の道否を考えるのはよいが、入院期間、必要処置が単純(1981.1)なものでないと、D6学生にはむずかしい。 , (育えが見に口腔ケアを行うのは看護車、車両車かかりつけ自体室ではなく、国復期病院への病病道識が妥当？
症例:具流雨譜さん
80歳の男性（独居・配偶者なし）主訴:入れ歯がはまらない(担当看護師より)既往歴:20年前から高血圧で内服治療HCV＋現病歴:脳梗塞で10日前に入院心房細動、心不全を併発JCSで20(大きな声で開眼)酸素2L/hr.経鼻投与 Alb2.0経管栄養K2S1200kcal/日、REF-P1併用服薬:リクシアナ錠(全身性意栓症発症抑制、抗凝固剤)
ビソプロロールフマル酸塩錠（降圧剤）ルプラック錠（心性浮腫抑制）アンブロキソール塩酸塩シロップ・カルボシステインシロップ（去奈利）ロブリノール編独(森風治療薬)ジアスターゼ末・ビオフェルミン配合散・ミヤBM細粒・ラックビー細粒（胃腸薬）症例:具流雨譜さん課題1 : JCSを理解するJCSで20(大きな声で開眼)症例:具流雨譜さん課題2 :高齢者の抑制を理解する右手にミトンがしている
症例:具流雨譜さん
課題3 :歯科的問題主訴をどうする？ロングスパンのプリッジはレアケース。口腔内写真が必須。課題4 :歯科的問題 ロ腔ケアをどうする？口腔内写真必刻症例:具流雨譜さん【修正家】 •国鉄道の鉄道駅までの原魚(応魚)魚情報提供の方法までがみか？
入院から退院までのプロセス

口陸衛生状態の維持・回復は必須
of 2019/05/10 2017/05/2017/
2．症例課題の修正案
ロングスパンBr脱離、PD症例を案としたが•FD症例、入院期間中に未装着で不適ケースの方が分かりやすい•急性期の症例の対応は何ができるか？ →挿管時の脱離、破損の方が症例としては、適切ではないか？ •脳梗塞バスを提示して、考えさせる。 •教急はおそらくバスがないので、緊急時との違いを学習させる。 •学習のねらいは大枠課題案のまま•ロ腔内写真は必須•前歯部小Br症例→脳梗塞急性期、挿管時のトラブルで脱離、 1歯は歯根破折、増歯を開業医へ•Brを再装着するかどうか、他の処置も含め、診断は学生難しい・暫間処置までを本ケースではゴールとするのが妥当•応急処置:通常は治療をするが、全身状態からできないが、ロ腔ケアは必須であるということをと考えさせる課題によ・急性期医療、地域連携についての課題を学ばせてはどうか？ Step 3 （5年生）
前回WSで作成したSBOsより
■行動目標[SBOs] 2i 3.病診連携、病病連携を体験し、理解する。
多職種連携（医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、歯科技工士、その他の
6.の役割を説明できる。在宅(訪問)歯科診療の特殊性を理解し、必要な対応をとることができる。基礎疾患を有する患者に対して口腔ケア計面を立案できる口腔内症状と全身状態の関連を把握し治療計面を立案できる。本WGの症例課題では·魚性期であることから「病病連携」一ム医療「看護師との連携による口腔ケア」 「医師・薬剤師との連携による全身状態の把握」 ・口腔内症状と全鼻状態関連から「応急処置」をどう考えるかという点に重点を絞ることした。
教材のポイント・BMI、血液データから低栄養を疑う。 → •脳梗塞の既往があることから嚥下機能の確認を行う。 ･咀嚼機能および義菌の評価を行う。 → ・診断・治療計画を立案する。 → ・リコール時の対応を考える。 (口腔ケアプラン？)山田一郎男性年齢85歳体重48kg (入院前56kg)身長160cm主訴食べ物が食べにくい既往歴
2年前に脳梗塞を発症し、3か月間入院をした。その後、リハビリを行うも、麻痺が残ることと、筋力の低下が著しく、寝たきりに近い状態となっている。診療時の場所、体位を考える必要な検査適合の検査咬合検査咬合高径の確認残存菌X線検査菌周組織検査嚥下機能スクリーニング検査WG庄痛-動揺度1菌周組織検査4 PCR口絵断義歯不適合および人工歯の咬耗による咀嚼障害治療方針訪問診療による治療の可否抜歯☞優先順位を考える咀嚼機能の回復を図った後、残存菌の処置を行う。義歯新製☞製作方法を考える複製義菌の作製ダイナミック印象チェックバイト採得ろう義試適義歯装着リコール☞抜菌の対応を考える抜菌に際しては、医科との対診口腔外科へ搬送が必要リコールリコール間隔の決定患者指導
2．症例課題の修正案
較好のポイント訪問歯科診療を想定している。 •BMI、血液データから低栄養を疑う。脳梗塞の既往があることから境下機能の確認を行う·咀嚼機能および義歯の評価を行う。 · 餘 断· 治 後 針 兩 を 立案する。般材の流れ①訪問診療のビデオの提示②家族や本人との医療面接の情報の授示
③血液データや日常動作などのデータの損-タの授示④顧数写真、口腔内写真の授示①設問「全身的問題点の抽出」
《あに対する解答と解説⑦酸問「必要な検査項目の選択」の力に対する解答と解説の検査結果の授示創設問「診断と治療計画の立案」
①第に対する解答と解説✿治療内彩の授示③リコール時の対応についての解説リコール時の対応を考える。
②家族や本人との医療面接の情報の提示
山田一郎男性年齢:85歳身長160cm体重48kg (入院前56kg)主訴:食べ物が食べにくい既住歴: 2年前に脳梗塞を発症し、3か月間入院をした。その後、リハビリを行うも、軽度の片麻痺が残ることと、筋力の低下が著しく、寝たきりに近い状態となっている。 •心房細動•高血圧症服薬：プラザキサ®ディオバン"ガスター°家族情報:妻と二人暮らしギーバーソン:妻⑤設問「全身的問題点の抽出」 Q これまでの情報から問題となる点をまとめなさい。 ⑥⑤に対する解答と解説
⑦設問「必要な検査項目の選択」
♀次の検査のうち、必要な検査にチェックをつけなさい。 such elect REALAT CONTRAINE the res ⑩設問「診断と治療計画の立案」 Qこれまでの情報や検査結果から診断をし、治療計画を立てなさい。