平成23年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）介護老人保健施設における適切なケアマネジメント方式(R 4システム)の導入の効果と専門職(看護・リハビリテーション)アセスメントに関する調査研究事業報告書平成24年3月公益社団法人全国老人保健施設協会

1. Ｒ４におけるケアマネジメントの経緯
介護保険制度が始まる以前から、高齢者アセスメントのあり方については、国内外で多くの議論がなされてきた。さまざまな種類のアセスメント手法が開発され、2000年の介護保険制度の施行と同時にさらに広まっていった。介護保険が介護保険制度施行の前後に開発されたアセスメント手法は以下の特徴を持っていた。 ①主として在宅の高齢者に対して、どのようなサービスを提供するか、という視点で開発された②利用者の状態を把握するため、利用者の状態を項目毎に区分した（例えば移乗、排泄など） ③それぞれの項目について、どの程度の介助が必要か、「全介助、部分介助、見守り、自立」といった評価を行った④それぞれの介助の程度に応じて、介助の目標や内容をケアプランとしてまとめる手法をとった要介護認定に用いられるアセスメントを始めとして当初のケアマネジメントの考え方は、在宅の介護サービスの援助内容や、介護の手間を考えるには適していたが、その一方で、利用者の自立に向けた取り組みに用いるには困難も生じていた。その理由としては、以下の2点が考えられた。 ①対象者の変化を把握できない②対象者の障害をいかに介護サービスで埋め合わせるかという視点が中心で、自立支援の視点に欠けるさて、2001年の世界保健機構の総会において国際生活機能分類(ICF)が承認された。これまでは国際障害分類(ICIDH)により人間が持つ障害を分類していたのに比べ、ICFでは人間の正常な機能を分類することになり、加盟各国において、このICFを統計や研究に用いることを支援するという決議がなされた[2]。 ICFが介護保険施行に1年遅れて世界保健機構において承認されため、残念ながらICFの持つ障害に対するポジティプな考え方を導入することが遅れたことも、自立支援の視点からのアセスメントの開発が進まなかった一因となっているかもしれない。これまで、世界各国でICFコードを応用するための検討がなされていた。まず、世界保健機構がICFコードを用いた簡易アセスメント手法としてチェックリストを作成した[3]。しかし高齢者においては、ここで選択されたICFコードの信頼性や妥当性が低いものもあることが、指摘されていた[4]。また、さまざまな領域において、これまで作成されたアセスメントをICFに置き換えるという試みもなされた。これらはCross linkingと呼ばれている[5]。しかし、個々のアセスメントとICFの定義には隔たりがあり、あまり広まっていないように思われた。また、ICFには、参加(Participation)、活動(Activity)、環境(Environment)などの用語があり、それぞれがコード化されており、領域毎の特徴についての検討も行われた[6、7]。実際のICFコードの応用の代表的なものがドイツおよびスイスで開発されたICFコアセットである。これは、現代の細分化された医療とリハビリに合った形で、ICFコードをデルファイ法を用いて疾患や状態毎に選択したものである。疾患毎のコードセットであるため、関節リウマチと脳血管障害では用いるコードが異なっている[8]。一方、日本においては介護保険制度があり、年齢で区分された高齢者を対象として、疾患横断的にケアを行う必要がある。介護保険利用者を主として、高齢者全般に利用できるICFによる測定手法の検討を行ってきた。特に利用者の状態を測定できることは、高齢者施設におけるヘルスサービスリサーチの基盤と考えられる。そこでICFコードを応用したアセスメントを作成するにあたって、1.利用者の状態を的確に測定し、変化を把握できること、そして、2.自立支援に資することを目的とした。これ以外にも、老人保健施設は、多職種協働のケアマネジメントが可能な場であり、この点を専門職アセスメントとして取り入れた。また入所目的が、その後のケアやリハビリに大きく影響を与えるため、 A-1、A-2アセスメントでは、インテークのプロセスを通じて利用者の利用目的を明らかにすることを重要視した。このような考え方に基づいて作成されたのがR4方式である。
2. ICFの応用可能性の検討
介護保険が施行されてから介護支援専門員は講習会などで、「ICFに基づく」,「ICF理念に基づく」「ICF概念に基づく」「ICFモデルに基づく」ケアプランを立てるよう、行政から指導をされてきた。ところでICFの理念とはなんだろうか？ ICIDHと比較すれば、これまで利用者の「出来ないこと」「介助が必要な点」といった障害に焦点を当てていたのが、ICFでは利用者の「行っていること」「できること」というポジティプな機能に目を向けるようになったことが第一の変化であろう。すなわち、障害を中心に考えるのではなく、正常な機能を中心に考えること、これがICFの本質である。現行の介護保険で用いられるアセスメントをみてみると、要介護認定(すなわち包括式自立支援プログラム)の調査項目、FIM、MDS その他の多くのアセスメント方式が、利用者が「出来ない」ことに着目してケアプランを立てる方法になっている。例えば要介護認定調査項目は、項目毎に利用者の能力で評価するもの、介助の方法で評価するものなどさまざまな評価基準がある。介助の方法で評価するものには「移乗」があり、その評価尺度は、「1.自立（介助なし） 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助」となっている。やはり介護の現場では、「出来ないこと」「介助が必要なこと」が中心になっていると考えられた。一方ICFの場合は、評価尺度が、移乗を「行っているか」「行っていないか」あるいは「できるか」「できないか」である。前者の評価尺度は、Performance、後者はCapacityと呼んでいる。介助の程度で評価すること、そして利用者の実際の状態で評価すること、この二つは、一見、大きな違いはないように思われるかもしれないが、評価基準の違いが、その後の利用者の処遇に影響を与える可能性がある。例えば、移乗が、一部介助、全介助という結果であれば、その対応策は、「どのように介助するか」ということになる。一方ICFの場合は、自分で普段から「行う」にはどのようにしたらいいかという視点が容易となる。このようにICFの定義に基づいて、利用者の状態を直接評価すること（介助の状態を評価するのではなく)、とした点がICFの長所である。この他、世界保健機構はICFの長所として、第一にICFを用いることによって、保健関係者が障害・疾病を持つ人の状況の共通理解を得ることができること、2つ目は、施設や機関において各サービスの計画や評価、記録を行う際の実際的な手段を提供できること、3つ目に、各種調査や統計について、比較検討する標準的な枠組みを提供できるということを謳っている[9]。
3. ICFのアセスメントとしての限界
こうした長所を持つ一方、ICF は単なるコード集であり、アセスメント手法ではないという問題があった。すでに述べたとおり、ICF は障害に関する分類ではないため現場ではアセスメントとしてはそのまま使えなかった。さらにICFはコードが1500近くある。しかも、各コードは人間全体を対象にしており、特定の対象、例えば高齢者向きに作られているわけではない。したがってICFをアセスメントに用いるためには、高齢者という集団において各コードの信頼性や妥当性を確認する必要があった。また、ICFでは用語が一般的で、高齢者向けに作られているわけではない。高齢者集団で利用しやすい用語を用いて定義を明確にする必要があった。さらに、在宅や施設で生じうる高齢者の問題を網羅しているかというと、そうではなかった。例えば行動障害(周辺症状などの問題行動)というコードはICFにはない。それに該当するのは機能障害の「精神の機能低下(b14)」となる。つまり、ICFでは周辺症状を精神の機能の低下としか表現できない。行動・心理障害という概念が、正常な機能を分類するという思想で作られたICFでは困難になっていた。すなわち、ICFは、多くの領域をカバーするが、介護保険での運用を考慮すると、不足している領域もあった。そこでまず、ICFの章毎のコードの信頼性および妥当性を検証した[4]。まずテスト再テスト法を用いて介護保険利用者について検討したところ、高齢者において、信頼性および妥当性が高い項目、および低い項目があった。図１はICFコードのうち、「活動と参加」の章別に信頼性指標であるテスト再テスト法の重み付けカッパ値をプロットしたものである。対象によって正確に把握できるコードと、そうでないものがあることが分かった。同様に高齢者のケアにとって重要なコードなども検討した。介護保険でも調査されるセルフケア(self  care)の領域は比較的信頼性が高く、一方、地域生活(community life)は信頼性が低いことが分かった。このように正しい情報を得るためには、ICFコードのうち適切なコードを選択する必要があることが明らかになった。
4.高齢者の機能測定
これまで行っていたのが信頼性の検討だとすると、本当に測定したいものが測れているかどうか、すなわち妥当性(Validity)も検討する必要がある[10]。ところが、日本で用いられている介護に関係したアセスメント手法が適切かどうかの検討は上述のテスト再テスト法による一致率(二人の測定者) (二回の繰り返し測定)の検定や古典的テスト理論に基づくクロンバッハαの検討が中心であり、「妥当性」の検討はあまり行われていなかった。クロンバッハαは、高齢者のアセスメントを評価するには制限がある。まずクロンバッハαは各項目の難易度や対象者の分散に影響されるため、難しい質問や簡単な質問が入っていたり、対象者の分散が大きかったりすると、高い値が得られる。すなわち質問内容や対象者のバラツキに影響されやすい指標であり、高齢者ケアの評価指標としては用いるべきではない。その代わりの手法を検討しているうちに、Raschモデルという評価手法に行き当たった。 Raschモデルはデンマーク人の数学者・統計学者であるGeorge Raschにより発見された[11]。Raschの考えを要約すると、以下にまとめられる。 ①人間の心理状態や、能力を、物差しのように測定することは可能だろうか②それを満たすための教学的な条件はなにか③統計学的手法を用いて、人間心理や能力を、物差しのように表現できないかこの場合の測定とは、対象者間の比較をしたり、同じ対象者の前後比較をしたりするために同じ単位(Unit)を用いることである。そして、こうした条件を満たす数学的・統計学的モデルが Rasch モデルである。もともとこのモデルは教育テストを中心として発展したが、高齢者の機能評価の尺度を検討することもできる。このモデルは以下の数学モデル(図2)に合致していることが測定の必要条件である。 Raschモデルに適合するアセスメント項目を複数用いれば測定が可能になる。一方Raschモデルに適合していない項目では測定はできない。すなわちRaschモデルに適合していないアセスメント項目では対象者を比較したり、時系列変化を検討することはできない。この数式を見るとRaschモデルはθ（人の能力値）とδ（質問の困難度）による関数である。また両者( θとδ )が一致する場合、回答確率が0.5になるということを示している。これは正誤の回答を要求する場合の一番簡単な場合であるが、多段階の評価の場合にも成立することがわかっている。ここに至る演繹過程はここでは省略する。図2
Pr(X):n番目の人がi番目の項目に対する正解確率θ n:  n番目の人の能力値δ i:  i番目の項目の困難度(location) Rasch 法による妥当性の確認方法は、以下のプロセスで行う。複数の人間による複数の質問からの回答パターンを検討し、測定しようとする特性について、適合度を検討していく。その中で、1.適合しない項目は、モデルに合致しないと判断し除外し、2. Rasch法に適合した項目のみで、回答パターンを再度検討する。このプロセスを繰り返し、最適なアセスメント項目のセットを作成する。すなわち、ひとつの属性、例えば高齢者の「移動」について最初は20–30ぐらいのアセスメントから始め、ラッシュモデルに適合しないアセスメントを除いて最後に5–10ぐらいのアセスメント項目のセットを作るという手順を
とる。今回Raschモデルを検定するソフトウェアとしてはRUMM2030を用いた。
表１に、「移動」の概念に所属するアセスメント項目の選択プロセスを示した。例えば「50m屋内歩行」とか、「昇り降りすること（階段昇降）」とか、「屋外での移動」など、類似と思われる概念について、それぞれの項目がRaschモデルに適合するかをχ二乗検定を用いて適合度を検討する。
この手法をとれば、測定したい属性について、同じ内容で難易度が異なる項目を複数選択することができる。これまでは、アセスメント項目は専門家の意見により項目が選択されていたが、Raschモデルを用いると、「測定」という観点から統計学的に適切なものが自ずと選択される。こうやって選択された項目をさらに難易度順に並べたのが、現在全老健の新しいケアマネジメントシステムR4方式に用いられているアセスメント手法である[12]。R4では、このうち難易度が似ている2つの項目のうちひとつを取り除いて以下のような簡易なアセスメント指標を作成した（図3）。これは、選択されたアセスメント項目を４つ選択し、それらを区切り線として難易度順に上から並べたものである。こういった形をとるスケールをガットマン型スケールというが、Raschモデルは本来ガットマン型スケールの確率的表現であることを応用して、図のような形式とした。このアセスメントは要介護認定とは異なって上の方（すなわち数が多い）レベルが、より難易度が高い項目となっており、したがって機能が高い高齢者となる。今回同様に食事、嚥下、排泄等12個のアセスメントを作成したが、それぞれひとつが、算数や英語のテストと同様に、機能や能力が高いと数値が多くなるように設計した。さらにこれまでの研究でイラストを用いると、信頼度および妥当性が高くなることがわかっていたので[13]、多職種協働を実現するための工夫として、イラストを添付した。
5.アセスメントからケアマネジメントへ
図３で示したとおり、各アセスメント項目を用いて高齢者のレベル判断を行う方式をとると、いくつかのメリットが得られた。まず項目毎に、利用者の状態を改善するのか、維持するのか、あるいは悪化を予防するのかの目標設定が容易になる。利用者の改善を目指すケアプランとしては、例えばリハビリテーションや医学的介入など、何か利用者の状態を改善するための積極的な介入である。あるいは、環境や福祉用具の導入によっても、現在行っていないけれど、器具等の整備で行うことができるような場合がある。次に状態維持のケアプランであるが、現在行っていることを維持するために、どのような支援が必要かを考えることになる。そして、悪化予防のケアプランとしてリスクマネジメントがある。悪化予防策の検討、そして悪化が予測される場合は、本人や家族への事前の情報提供が考えられる。このように、レベル設定し、利用者の今後の動向を予測することで、ケアプランの内容を、改善、維持、悪化予防の３つの軸に沿って考えることを容易にしている。ただしケアマネジメントの現場ではこれらの３つ、改善、維持、悪化予防はどれかひとつということではなく、3つがお互いに交じり合っている。また今回作成したアセスメントは今のところ12の項目のレベルの評価と、行動障害のスケールである。ひとつのスケールにICFに基づく4つの区切り線が入っている。つまり、数の上では12のアセスメントであるが、実際には12（アセスメントの数）×4（区切り線の数）=48のアセスメントの内容を含んでいる。つまり、ひとつのアセスメントに、これまでの包括式自立支援プログラムなどのアセスメントが４つ含まれているため効率的なアセスメントが可能になる。また、介護老人保健施設においては入退所検討会がおよそ３ヶ月に一度開かれることから、３ヶ月に１回程度アセスメントを繰り返すことで、利用者の状態の変化を把握し、ケアプランの内容の再検討を行うこととしている。
6.平成23 (2011)年度の調査結果から
R 4方式はこのような経緯で作成されたが、2011年の調査は、その運用面の課題を明らかにするために行われた。まず調査時点においては調査対象となった1048施設中、57施設(5. 4%)が導入、106施設(10. 1%)が一部導入しており、さらに132施設(14. 9%)が導入予定とされた。すなわち30. 4%が導入あるいは導入意向があると回答していた。2010年の調査では36施設(調査252施設中14%)のみが導入済み、または導入予定と回答したことを考えると、1年間での導入施設は著しく増えた。導入した施設の特徴を調査するために、「介護老人保健施設における入所・短期入所リハビリテーションがもたらす在宅復帰、在宅生活支援に関する調査報告事業」における介護老人保健施設全体（母集団と想定）として、在宅復帰率と、平成24年度から介護報酬上の指標となる回転率を比較したところ以下の特徴が得られた。なお、いずれの指標も正規分布をしていないことから、中央値で比較した。 ①在宅復帰率が高い（導入施設24.8   母集団18.4) ②回転率が高い（導入施設18.4  母集団7.3）この結果から、R 4を導入することにより在宅復帰や回転率が高まると判断するのは早計であろう。ただ、Ｒ４を導入することにより、在宅復帰率が増えたと回答した施設が42.3%であったこと（減ったと回答した施設31.0%）を考慮すると、在宅復帰率や回転率にプラスの影響があったことを完全に否定することはできない。もうひとつの説明は、在宅復帰率や回転率が高い施設が、R 4が介護老人保健施設をターゲットとして作成したということを判断材料にR ４をより積極的に取り入れたからとも考えられる。このほかＲ４を導入した施設の多くがポジティブに受け止めていることは、今回の調査結果からも明らかである。ただし、導入の経緯においては、さまざまな障害があったことは「従来のフローから、Ｒ４システムへの移行は」38.0％が困難（8.5%が容易）と回答しており、導入を行った介護支援専門員は、理解を得る上で、さまざまな工夫を行ってきたことが、この調査からも何われる（調査29など）。導入が困難だった理由としては、これまでのアセスメントに慣れ親しんでおり、ＩＣＦの概念の理解が十分でなかったこと、さらには、ソフトウェアを使い慣れていないことなど、通常の変革にともなうものの他、印刷する紙が増える、アセスメントが細かいなど、誤解に基づくものも含まれていた。今後対応が必要な主な項目として、以下のものが挙げられる。
①現行システムとの互換・連動性
既存のソフトウェア業者に、Ｒ４システムの導入を促していく。要介護認定や、MD S 、F I M等との連動が可能なのかを検討する。 ②行政担当者の理解都道府県などの行政担当者がＲ４を理解していない場合があるため、理解を促す方策を考える。 ③研修機会を増やす都道府県単位での研修機会の要望が多い。 ④記録の簡素化R 4に限らず、書類が多いという不満が多い。R 4システムでの書類数を減らすための実銭的な研究が必要である。 5コスト金銭的なインセンティブが必要であるという意見が多いが、R 4であれば、インテークのプロセスや、多職種協働の在宅復帰マネージメントが可能であることを、明記していく必要かある。 ⑥ケアマネジャー基準の見直し多職種協働のケアマネジメントの場合、必ずしも100人対１人という基準は現実的でなく、介護支援専門員の人数にかかわらず、実際に居宅復帰に向けたケアマネジメントが行われていることが重要であろう。 ①書式の追加今回この報告書で案を提示した、「参加の指標」「リハビリテーション実施計画書」および「通所リハビリテーション」の書式は、今後さらに検討を行っていく。また、今回の調査でも明らかになった、さまざまな課題に対応していく必要がある。 1. Tsutsui, T. and N. Muramatsu, Care needs certification in the long-term care insurance system of Japan. J Am Geriatr Soc, 2005. 53(3): p. 522-7. 2. 3. World Health Organization., International classification of functioning, disability and health : ICF. 2001, Geneva: World Health Organization. World Health Organization. The ICF checklist. 2002 [cited; Available from: http://www3.who.int/icf/checklist/icf-checklist.pdf. 4. Okochi, J., S. Utsunomiya, and T. Takahashi, Health measurement using the ICF: test-retest reliability study of ICF codes and qualifiers in geriatric care. Health Qual Life Outcomes, 2005. 3: p. 46. 5. Weigl, M., et al., Linking osteoarthritis-specific health-status measures to the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). Osteoarthritis Cartilage, 2003. 11(7): p. 519-23. 6. Jette, A.M., S.M. Haley, and J.T. Kooyoomjian, Are the ICF Activity and Participation dimensions distinct? J Rehabil Med, 2003. 35(3): p. 145-9. Perenboom, R.J. and A.M. Chorus, Measuring participation according to the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disabil Rehabil, 2003. 25(11-12): p. 577-87. Stucki, G., G. Grimby, and (Eds), eds. ICF core sets for chronic conditions. J Rehabil Med. Vol. 44. 2004. 5-141. [cited 2004 20.July]; Available from: World Health Organization. ICF Home Page. http://www.who.int/classification/icf. Andresen, E.M., Criteria for assessing the tools of disability outcomes research. Arch Phys Med Rehabil, 2000. 81(12 Suppl 2): p. S15-20. 11. 12. Rasch, G., Probablistic Models for some Intelligence and Attainment Tests (expanded edition). 1980, Chicago: The University of Chicago Press(original work published in 1960).全国老人保健施設協会，新全若健版ケアマネジメント方式〜Ｒ４システム. 2011:社会保険研究所. 13. Okochi, J., et al., Reliability of a geriatric assessment instrument with illustrations. Geriatr Gerontol Int, 2005. 5(1): p. 37-47. 7. 8. 9. 10.
国際機能分類 ICF[1]のサービス現場への応用における最大の課題は ICF コードをアセスメントとして測定に用いるための検証が必要であるために、ICFはサービス現場に浸透してこなかった[2]。国際疾病分類（ICD）の場合と異なりICFの場合は、サービス提供現場における機能測定がコードを使用する前提となっている。しかしICFコードの数の多さ、そしてすべての人間を対象としているという一般性がコードの適応の障害となっており、ICFコードを目的とする対象者に絞って選択し、さらには用いるコードの内容をより具体的に対象者に合わせる必要がある[3]。一方で、ICFは「活動」と「参加」を人間の健康に重要な側面としている特徴があり、この考え方は、高齢者の在宅復帰や社会参加を考える上でも有用である[4-8]。 高齢者の地域医療および介護の最終的な目的は、高齢者が、地域において、生活し、さまざまな活動に参加することにある[9]。これまで全国老人保健施設協会ではR 4システムの開発において、ICFの「活動」の概念を用いたADLの評価指標の作成を行ってきた。そこで本研究では、 ICFの「参加」に関するコードを介護現場で応用する可能性を検討し、さらには介護現場で利用しやすい「参加」の状態を判断する指標=スケールを開発することを目指すものである。参加に関する調査内容の作成国際生活機能分類のコードに基づいて、高齢者の参加に関するコードを参考に、高齢者の参加に関する調査項目を3つの領域について作成した。3領域は余暇、社会参加、社会活動であった。これらの項目はICFの参加の大項目に基づいて、研究班が老人保健施設の入所者およびデイケアにおいて実際に行われている高齢者の参加について意見を出し、作成したものである(表1)。
調査対象者は47の介護老人保健施設の入所および通所サービス利用中の3499名であった。対象者は、各施設からランダムサンプリングして得られた後、本人あるいは代理人から文書にて同意を得た。分析はRasch法のソフトウェアであるRUMM2030 を用いた。得られた結果をもとにＲ４の既存のアセスメントと同じ形式のガットマン型の参加の指標を作成した。入所者1590名(男性317、女性1273、平均年齢86歳）と通所者 1358名(男性 317、女性1041 平均年齢 81歳） からデータを得た。このうち300名をランダムに選択した結果をRaschモデルにて分析した（表2）。以下に参加の実行状況を要約した。すべての項目で、 χ二乗分析において、施設と入所で分布の有意差を認めた。次に、これら全体の項目の難易度（location関数）をプロットしたものを示した（図1)。親族との会話が最も容易であり、次に容易なのはテレビを見るという項目であった。最も困難なのは地域行事への参加、ボランティア活動への参加といった項目であった。
1003(親族との会話1000g余暇;テレビを見た10014集団(李操への参加10028親族の訪問を受けた10031友人との会話10011新聞を読んだ10015 (個人で体操を行ったI0006施設内映画の鑑賞I0027友人や親族と外出10013自分から行う趣味10010ラジオを聴いた10023選挙における投票10029 ,友人の訪問を受けた10033電話をかける10008公園や野外活動場にいく10021お墓参り10024社会における役割がある10017外出して買い物10025近所付き合いを行った10026友人、親族宅を訪問10007外出して映画鑑賞10032手紙を書く10022結婚式などへの参加10012旅行I0020宗教活動への参加I0019地域行事への参加I0018ボランティア活動への参加図に各項目の難易度を示した。上位にある項目がより容易であり、下位にある項目がより難易度が高い。この場合、テレビを見るということが最も容易で、ボランティア活動への参加がより困難であった。このうち、項目を余暇、社会活動および交流に区分して検討を行った（表3)。
多くの項目のx二乗値が高く、アセスメントとして使用することが可能であると考えられた。一方、社会活動の項目は、参加の割合が低く、とくに入所者での参加割合が低いため、今回はR 4のアセスメントでの指標とせずに、参考として提示することとした。交流と余暇については、ガットマン型スケールとするために、内容を要約して、以下のようなスケールを作成した（図2、3）。
さらに入所者と通所者での分布の差を全体の項目で検討した。入所者より通所者の方が参加のレベルが高いことが分かる。横軸は、Raschモデルで示された対象者の能力値の分布(上段)、項目難易度の分布（下段）である。高齢者の余暇、社会活動および社会交流に関する項目のほとんどがラッシュモデルとの適合は良好であり、高齢者の参加状況の評価スケールとして妥当であることが明らかになった。余暇、および社会活動は、行っている割合も高く、ガットマンスケールを作成することが可能であった。一方社会参加の項目は、頻度が低いため、今回はガットマン型のスケール作成を見合わせた。これまでのADL評価では、トイレの誘導やベッド移乗など利用者の日常生活動作での介助の程度が評価されてきた。今回新たにＲ４システムに参加の指標を組み込むことで、個別の高齢者の参加の状態が明らかになるだけでなく、より充実した参加型サービスの拡充が可能になると考えた。 1. World Health Organization., International classification of functioning, disability and health : ICF. 2001, Geneva: World Health Organization. 2. 3. Stucki, G., et al., Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil, 2002. 24 (5): p. 281-2. Okochi, J., S. Utsunomiya, and T. Takahashi, Health measurement using the ICF: test-retest reliability study of ICF codes and qualifiers in geriatric care. Health Qual Life Outcomes, 2005. 3: p. 46. 4. 5. 6. 7. 8. Pallant, J.F., et al., Measuring the impact and distress of osteoarthritis from the patients' perspective. Health Qual Life Outcomes, 2009. 7: p. 37. Finch, L.E., et al., A measure of physical functioning to define stroke recovery at 3 months: preliminary results. Arch Phys Med Rehabil, 2009. 90(9): p. 1584-95. Cieza, A., et al., Towards an ICF-based clinical measure of functioning in people with ankylosing spondylitis: a methodological exploration. Disabil Rehabil, 2009. 31 (7): p. 528-37. Berg, K., et al., Relationship between interRAI HC and the ICF: opportunity for operationalizing the ICF. BMC Health Serv Res, 2009. 9: p. 47. Bouffioulx, E., C. Arnould, and J.L. Thonnard, SATIS-Stroke: A satisfaction measure of activities and participation in the actual environment experienced by patients with chronic stroke. J Rehabil Med, 2008. 40(10): p. 836-43. 9. Jette, A.M., S.M. Haley, and J.T. Kooyoomjian, Are the ICF Activity and Participation dimensions distinct? J Rehabil Med, 2003. 35(3): p. 145-9.
運動機能障害馬覚換能障害
ム. ー中正浩病务NIグロイス〓ベーツこれにつリご本人の状態や生活環境の改善・生きがい楽しみの支援に向けての取り組み海口みHFその人らしく生活するためのポイントこ家族の希望（站研| B |日研ご本人の希望（  年リハビリテーション実施計画書(2)こ本人に行ってもらうことこ家族にお願いしたいこと病気との関係で気をつけること"まとめ"および前回計画書作成時からの改善・変化等（　月日）担当医： ●PT OT ST: ( ). ( ). ●各法介護: ( ） ( ) ( ） ( ). ( )、 ( )こ本人・こ家族への説明と同意: #原llこ家族サイン:こ本人サイン:説明者サイン:注:本計画書に記載されている情報は、適切な介護サービスを撮芸するためにのみ使用いたします。 （　）内は職種を記入
蔡面へサービスを利用することで、どのような目標を達成できればよいとお考えですか？
また、サービスを利用されるにあたり、私たちにどのような要望がありますか？ごく簡単にで結
構ですから、お書きください。例えば、「車椅子から便器へ自力で乗り移りができるようになれ
ば、」とか「夜は賑れるように生活のリズムを整えたい」、「介護をしている家族の体調が回復
して、ば…」などというようなことです。.ご本人ご家族र 
、また、図ではなくても「こんなことに不便している・困っている」とか「手すりがあるといい
と思うが、どこにつけると便利なのか？」というような、在宅療養上の困りごとや悩みを配して
いただいても結構です。尚、この欄に関しては、記入が大変ならば無理をしてまでご記入いただ
本シートは、①サービス利用希望側が自ら記載するもの（インタビュー記録ではない）②法定事項には該当しないことから電子化シートには含めていない。ゆえに、創意工夫の余地が大きく、各々の施設特性および利用希望者側の特性を考慮・反映させた独自シートの開発は有用である。そして、複数種類の様式を作成して備えておくことが本シート活用の鍵になると考えられる。シートは、電子化シートをプリントアウトしたのものです。電子版のシートに
特記事項（器具・補助具の状況及びリスク等）医療身体状況等、その他の特記事項•麻痺および拘縮: •筋力: •転倒•転落歴: ・視力： •聴力: •認知関連データ: •皮膚の状態等: •嗜好•禁忌等: •その他: •身長•体重:インテークに関わった専門職のコメント
特記事項（器具・補助具の状況及びリスク等）