※※ （〇：全業者が提出するもの、△：場合により省略可能、－：不要）
の従たる営業所で申請する場合は省略できません。
湯沢市建設コンサルタント業務等入札参加資格申請書兼誓約書##申請日令和湯沢市長様湯沢市が発注する建設コンサルタント業務等に係る入札参加資格の審査を申請します。なお、申請にあたり要領の資格要件を満たし、この申請書兼誓約書及び添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。 ※市記入機◇区分◇委任◇申請区分市内・市外有・無•更新新規社会保険等の加入の状況※該当するところに〇をしてください。雇用保険加入済未加入適用除外健康保険加入済未加入※申請する業務の申請欄に〇をしてください。また、登録状況の記載及び委任先がある場合は、委任先の法令登録の有無の記載をお願いします。 ※委任先がある場合、業務における登録状況欄には、委任先の登録状況を記載してください。市の申請と同じ営業所で申請済み■市の申請と違う営業所で申請済み■■県には申請しない（未申請）秋田県への申請状況※該当するところに凶をしてください。 <申請者> <受低者> ※権限を委任する場合のみ記載してください。委任先の営業所が法令登録を受けていない場合は委任先での登録はできません。担当者氏名又は申請代理人所在地lトll-氏名フリガナ委任先受任者職氏名(申語代理人・作成行政書士) TEL湯沢市受付印使用印鑑日用印適用除外厚生年金保険未加入適用除外加入済法人番号（13桁） |所在地所属フリガガナ商号又は名称TEL代表者職氏名@ @ FAX FAX TEL TEL @@ Mail Mail業務内容【記載要領】 (1)市内業者は、入札参加資格審査を希望する部門に◎(各法令等に基づく登録有り)又は〇(各法令等に基づく登録無し)のいずれか該当する印を記載してください。ただし、※印のある部門は、各法令等に基づく登録が必要ですので、○印(各法令等に基づく登録無し)の記載はできません。 (2)市外楽者は、入札参加資格審査を希望する部門に©印(各法令等に基づく登録有り)を記載してください。〇印(各法令等に基づく登録無し)については、日照調査、電波調査、土壌調査のみ記載できます。 (3)入札参加資格審査を希望する部門の実績の有無を記載してください。
委任状令和
日湯沢市長様委任者
私は、下記の者を受任者（代理人）と定め、次の事項に関する権限を委任します。 ye 1受任者所商号又は名称受任者職氏名印2委任期間令和   年

３委任事項
(1)入札及び見積に関すること。 (2)契約の締結に関すること。 (3)代金の請求及び受領に関すること。 （4）保証金の納付、還付請求及び受領に関すること。 (5) 復代理人の選任に関すること。 (6)前各号に付帯する一切に関すること。
1湯沢市建設コンサルタント入札参加者資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）の技術職員のみを記載してください。 ２申請業務区分毎に記載してください。なお、同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。 3「役職名」欄には、関係する法令及び登録規程において、営業所毎に常勤が求められる技術者の場合は、業務種別毎に以下の「工総総の名乱」を、それ以外の技術者の場合は、[子の他]と記載してください。〇測量業務…測量士法第55条の13第1項に規定する測量士〇土木関係建設コンサルタント業務…建設コンサルタント登録規程第3条に規定する技術管理者(〇〇部門)及び登録規程第3条第1号イ又は口の別〇地質調査業務…地質調査業者登録規程第3条第1項第1号に規定する技術管理者及び同規程第3条第1号イ、口又は八の別、並びに同規程第3条第1項第2号に規定する現場管理者及び同規程第3条第2号に規定する理場管理者及び同規程第3条第2号イ又は口の別○補償コンサルタント業務…補償コンサルタント登録規程第3条に規定する補償業務管理者(〇〇部門)及び同規程第3条第1号イ又は口の別〇建築関係建設コンサルタント業務…建築士法第24条に規定する管理建築士〇環境調査業務…計量法第122条に規定する環境計量士（〇〇区分） 4「法令による免許等」の欄には、業務に関する法律等による免許（測量士、技術士等）又は技能の認定を受けたもの（実務経験、技術士同等）を記載してください。 ５技術士又は技術士同等の場合は「技術士登録の技術部門（技術士第2次試験の選択科目）又は同等と認定された部門」も記載してください。 ６補償業務管理士又は補償業務に関する実務経験者等の場合は「補償業務管理士等の部門」も記載してください。 ７技術者が複数の資格を有する場合は、複数行を用いて記載してください。実申請業務区分:業務
１申請業務毎に作成してください。なお、同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。 ２決算の終了している直前2事業年度の主な完成業務について、部門毎に3件以上5件以内で記載してください。 ※市内業者で、直前2事業年度の実績が無い方は、直前5事業年度までとします。 ３下請については、「発注者」の欄に元請業者名を記載し、「業務名」の欄には下請業務名を記載してください。 4 「業務の内容」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載してください。 ５湯沢市内に従たる営業所を有する方が、市内業者として申請する場合は、従たる営業所の直前2事業年度に履行した実績を申請業務毎に記載してください。

実
申請業務区分:業務
１申請業務毎に作成してください。なお、同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。 ２決算の終了している直前2事業年度の主な完成業務について、部門毎に3件以上5件以内で記載してください。 ※市内業者で、直前2事業年度の実績が無い方は、直前5事業年度までとします。 ３下請については、「発注者」の欄に元請業者名を記載し、「業務名」の欄には下請業務名を記載してください。 4 「業務の内容」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載してください。 5湯沢市内に従たる営業所を有する方が、市内業者として申請する場合は、従たる営業所の直前2事業年度に履行した実績を申請業務毎に記載してください。
「創業後の沿革」の欄は、商号又は名称の変更、合併又は分割、営業の休止、営業の再開、資本金額の変更、賞罰(行政処分等含む。)等を記載してください。なお、同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。
なお、同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。

１ 「営業所等名称」欄には、本店及び営業所について記載してください。 ２「業務における登録状況」欄では、該当するものに「○」をしてください。 ３同様の内容が記載されていれば任意の様式でも構いません。 【記載要領】 1この職員名簿は、湯沢市建設コンサルタント等入札参加者資格審査に申請する営業所（名簿に登録をする申請する営業所）の職員のみを記載してください。 ２申請日現在で、常時雇用されている全ての職員について記載してください。 ３区分欄には、右記項目に該当する番号を記載してください。 2つ以上兼ねている者は、主たる職務に該当する番号を記載してください。 4同様の内容が記載されていれば、任意の様式でも構いません。区分
【記載要領】 1この職員名簿は、湯沢市建設コンサルタント等入札参加者資格審査に申請する営業所（名簿に登録をする申請する営業所）の職員のみを記載してください。 ２申請日現在で、常時雇用されている全ての職員について記載してください。 ３区分欄には、右記項目に該当する番号を記載してください。 2つ以上兼ねている者は、主たる職務に該当する番号を記載してください。 4同様の内容が記載されていれば、任意の様式でも構いません。区分
営業所等名称[ ] ·宮業所等全景写真（周囲の状況含む） ※営業所の全景で、社名がわかるように写っているもの、1か月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。 ·営業所等出入口付近の外観※ 郵便受けや社名がわかるように写っているもの、1か月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。営業所等の建物営業所等の形態口独立した事務所   口テナントビル内    口戸建住宅、マンション内口申請営業所等専用   口他の事業所と併設営業所等名称[ ・営業所等内部※営業所等内部が広範囲に写っているもの、1か月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。 ·通信機器設置状況※通信機器がわかるように写っているもの、1か月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。
□FAX　ロパソコン　ロプリンタ　ロインターネット接続年   月   日【記載要領】 1建物の状況や形態、設備等の当てはまるところに、レ点を入れてください。 2各箇所とも1枚若しくは2枚添付してください。 ] (あて先)湯沢市長
年       月①窓口に来られた方
②どなたの証明書が必要ですか？　当てはまるものに図をつけてください。 ■本人※本人及び同一世帯員以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。ロ　同一世帯員　※法人については、委任状が必要です。 |ロ　その他（法人を含む） ③本人以外の場合、証明書が必要な方の住所・氏名・生年月日を記入してください。
④証明書を何に使いますか？　当てはまるものに図をつけてください。
⑤どの証明書が必要ですか？　当てはまるものに図をつけてください。釣☑ 完納証明書（市税に滞納がない証明） (個人・法人)粉本　人　確　必　認税証明通数運航免許可:	マイナンバーカード□　住民基本台帳カード□　資格者証（補助員証）＋統一請求書□　その他（聞き取り※２点O家族の住所家族の氏名家族の生年月日:0本?戸籍に記載された者の氏名戸籍に記載された者の生年月日その他(税証明手数料200次2 m O  健康保険証
O  介護保険証受付・発行O年金手帳O  その他歴便※　委任者が法人の場合は、法人名・代表者名・代表者印を記入・押印してください。校※　委任状は、委任者（証明書等が必要な方）本人が自署・押印してください。山代理人（窓口に来る方）住所氏名
大
私は上記の者に対し、下記の請求・受領・手続きに関することを委任します。委任事項☑次の税証明の交付に関すること湯沢市入札参加資格審査申請に使用するための完納証明書の交付
委任者（証明書等が必要な方）

令和月山(あて先)湯沢市長年住委女西1 R 3.12版(あず生)遠沢市長日中に連絡がとれる電話番号を①窓　必ず記載してください。皆瀬○○番○○号電話番号0183 73 73毛名皆瀬　花子窓口に実際に来られる方の氏名、住所、生年月日を記載してください。本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)を窓口へ提示してください。委　任　状(あて先)湯沢市長令和 ３年12月20日代理人（窓口に来る方）住所皆瀬○○番○○号氏名皆瀬生年月日2 3年4月5私は上記の者に対し、下記の請永、 ①の申請者と同じ人になります。委任を受けた代理人のみが申請できます。法人の場合は、代表者が申請者であっても委任状が必要となりますのでご注意ください。委任事項☑次の税証明の湯沢市入札参加委任者（証明書等が必要な方）
代表者印を押印してください。
法人の場合、記載不要です。委任状は、委任者（証明書等が必要な方）本人が自署・押印してください。 ※正明手数料マイナンバー住民法法校この欄は記載しないでください。年金手続その物・発行※　委任者が法人の場合は、法人名・代表者名・代表者印を記入・押印してください。便
④証明書を何に使いますか？　当てはまるものに図をつけてください。
⑤どの証明書が必要ですか？　当てはまるものに図をつけてください。釣☑ 完納証明書（市税に滞納がない証明） (個人・法人) 1 【個人事業主の方】本人又は同一世帯員のどちらかに✔をつけてください。 【法人の方】その他に✔をつけ、右記の委任状欄に記入及び押印をお願いします。法人の場合は、代表者が申請者であっても委任状が必要となりますのでご注意ください。 □　本人※本人及び同一世帯|ロ　同一世帯員　※法人については、 | ☑ その他（法人を含む） ③本人以外の場合、証明書が必要な方の住所・氏名・生年月日を記入してください。 ②どなたの証明書が必要ですか？　当運営免許可本　人　確　認　個税証明通数R 3.12版粉西花子
私は、法令及び湯沢市が定める入札参加関連規定を遵守した上で入札参加を行うものとし、下記の事項について誓約します。なお、暴力団排除に関する調査が必要と認められた場合、秋田県湯沢警察署に「役員等調書」を照会することについて同意します。
iff
1　次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。 (1) 湯沢市暴力団排除条例（平成２４年条例第２号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与している会社、事業所等であること。 (2) 役員等（個人の場合は代表者、法人の場合は登記簿謄本等に記載されている全ての者）が、暴力団員であること、若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者であること。 (3)　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用すること。 (4)　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。 2　仕入れや委託先の会社、事業所等が暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していることを知りながら、契約等の取引をすることはありません。 3暴力団又は暴力団員からの不当な要求には決して応じません。また、不当な要求があった場合には、ただちに警察署へ通報【１１０番通報等】するとともに、湯沢市に報告します。 4 「役員等調書」は別紙のとおり。
令和
#
月日湯沢市長様地所在商号又は名称代表者職氏名
す。他の目的に使用しません。 ※申請時の役員等について漏れなく記入してください。 ※法人の場合は、役員（事業協同組合の場合は理事）及び受任者について記入し、その役職（Г代表取締役」、「取締役」、「監査役」、「支店長」等）を記入してください。 ※個人の場合は、事業主及び受任者について記入し、役職名には「事業主」、「受任者」のいずれかを記入してください。 ※用紙が不足する場合は、「役員等調書別紙」を使用し、頁数及び総頁数を記入してください。
/様式8-2
※提出する前に必ずこの確認表で記載内容等を確認してください。なお、確認表の提出は不要です。 【1.提出書類チェックシート】（必ず提出）確認
【2.湯沢市建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書兼誓約書(株式1－1)】(必ず提出)商号・名称、所在地、代表者職氏名、電話番号を正しく記載し、フリガナをつけていますか。所在地については、所在地の地番は省略せず、番地、号まで正確に記載してください。【例】O丁目の番の号
「代表者職氏名」及び「受任者職氏名」欄の横「印」の箇所に印鑑を押印していますか。使用印欄には、契約の締結、代金の請求及び受領のために使用する印鑑を押印していますか。
【2.湯沢市建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書兼誓約書(株式1－2)】(必ず提出)資格審査を希望する業務部門に◎(登録有)又は〇(登録無)をしていますか。実績の有無について記載していますか。設立後の営業年数(一年未満切捨)を記載していますか。
会社全体の技術職員及び申請する営業所の技術職員の資格数(延べ人数)をそれぞれ記載していますか。 ※本店のみで他に営業所等がない場合は、申請営業所欄空白でも可。 (1)の技術士と(2)の内訳の合計人数は一致していますか。 「技術士・RCCM」「一級・二級」「士・士補」を有している方は、上位の資格のみ記載していますか。 【4.技術職員調書(様式2－2】名簿に登録を申請する営業所に勤務する技術職員を記載していますか。任意様式で申請する場合、登録を希望する営業所の技術職員が分かるよう区別されていますか。
記載要領のとおり役職名欄を記載していますか。 【5.登録通知書・証明書等】（必ず提出） ··測量業の登録(更新)通知の写し又は測量業者登録証明書の写しが添付されていますか。
測量法第55条の8の規定に基づく書類の写し(営業経歴書及び財務に関する書類)が添付されていますか。営業所の登録状況を確認することができる登録申請書、変更登録申請書等の写しが添付されていますか。土木関係建設コンサルタント業務・・建設コンサルタント登録(更新)通知書の写し及び直近の現況報告書(国土交通省の確認印が押印されたもの)の写しが添付されていますか。建築関係建設コンサルタント業務・・申請する営業所における建築士事務所登録証明書の写し又は建築士事務所登録通知書の写しが添付されていますか。補償コンサルタント業務・・補償コンサルタント登録(更新)通知書写し及び直近の現況報告書(国土交通省の確認印が押印されたもの）の写しが添付されていますか。業務・・地質調査業者登録(更新)通知書の写し及び直近の現況報告書(国土交通省の確認印が押印されたもの)の写しが添付されていますか。環境調査業務(日照・電波・土壌を除く)・・計量証明事業者登録(更新)証明書の写し又は登録簿謄本の写し、もしくはこれに準ずる書類が添付されていますか。 【6.実績調書(株式3)】※市内の主たる営業所は測量法第55条の8の規定に基づく書類・直近の現況報告書でも可測量法第55条の8の規定に基づく書類(写)・現況報告書(写)に記載がないが、登録を申請する業務及び部門がある場合、その実績を記載していますか。申請する業務毎に、3件以上5件以内の実績を記載していますか。直前2事業年度(ない場合は直前5年度まで可)分の主な完成業務について記載していますか。 【7.営業の沿革(株式4)】※測量法第55条の8の規定に基づく書類・直近の現況報告書でも可商号又は名称、組織の変更、合併又は分割、資本金額の変更、営業の休止、営業の再開について記載していますか。 【8.財務諸表】※測量法第55条の8の規定に基づく書類・直近の現況報告書でも可<法人>  貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び注記表が添付されていますか。 ・・・ 【9.営業所一覧(様式5)】※測量法第55条の8の規定に基づく書類・直近の現況報告書でも可本店を含む全ての営業所について記載していますか。 【10.職員名簿(様式6)】(必ず提出)名簿に登録を申請する営業所に勤務する全ての職員について記載していますか。 【11.営業所等の写真(株式7)】(市内の従たる営業所のみ提出)申請日前1か月以内のものですか。 【12.法人→商業登記簿謄本(写)又は登記事項証明書(写)個人→身分証明書(写)】(必ず提出)申請日前3か月以内のものですか。 【13.湯沢市税完納証明書】（必ず提出）原本ですか。申請日前3か月以内のものですか。 ＜個人＞代表者(事業主)の完納証明ですか。 【14.国税納税証明書(写)法人は「その3の3」、個人は「その3の2」】（必ず提出）申請日前3か月以内のものですか。 【15.社会保険料等納入証明書(写)】(必ず提出)社会保険料納入確認書等(写)を添付していますか。労働保険証明書等(写)を添付していますか。 【16.暴力団排除に関する誓約書兼同意書(株式8－1)】(必ず提出)代表者職氏名を記載し、実印を押印していますか。 【１７.役員等調書(様式８－２)】(必ず提出)申請時の役員等（受任者含む）について漏れなく記載していますか。 ※職名、フリガナも忘れず記載【18.返信用長形3号封筒】(必ず提出)資格審査結果通知用です。宛先を記載のうえ、84円切手を貼付していますか。
（あて先）湯沢市長申請日年   月   日受付兼登録番号（ドロップダウンリストから選択）（こちらに登録（受付）番号を記載） lF所在地商号又は名称代表者職・氏名申請担当者 TEL申請担当者 FAX申請担当者氏名申請担当者所属部署@下記のとおり変更があったので届出をします。 1.変更内容
2.変更事項にかかる添付書類名（または、契約中の案件内容※2）
公表/
(記載要領)
※1本様式に納まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記してください。 ※2契約中の案件がある場合には、上記2の欄に契約部局、工事番号、及び契約件名を添付書類と併せて記載ください。 ※３経営規模等評価の結果(総合評定値)【経審】の更新の際は、本様式(変更届)は不要です。(写)のみを持参、メール送信又は郵送提出してください。