ｳ厚生労働省栃木労働局一般社団法人栃木労働基準協会令和５年度労務管理セミナー　第１部「S+S(持続可能な安全作業）運動の推進について」令和６年1月19日　於　小山グランドホテル栃木労働基準監督署署長　大　島　　充目次１　災害発生状況（栃木署管内） ・栃木署における過去20年の労働災害推移P 3 ・令和５年における労働災害発生状況P 4 ・令和５年における労働災害動向P 5 2死亡災害事例P 8 3 S+S（持続可能な安全作業）運動の推進•骨子P10 ・概要P11 ・エラーの連鎖・発生と防止P13 4　OODAループによる「S+S運動」追加策・ OODAループとはP16 ・リーフレットシリーズP21 5　さいごにP23
死傷者数■死亡         全産業運送業  ——第三次産業>　栃木署管内における労働災害の推移である。以前は年間540件前後を推移していたが、近年では580件前後を推移し、しかも増加傾向が懸念される。 >長期的に見ると、社会福祉施設や小売業といった第三次産業の労働災害が増加しており、平成25年以降、構成比率が第１位となっている。 >一方で、短期的（R4～5年）では製造業の増加が目立つ状況にある。
令和5年における労働災害発生状況《前年比較》
【註】災害発生状況は、前年同期のコロナ感染状況の影響を受ける等から全数と「コロナ除く」
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令和５年における労働災害動向
( 1 / 2 )令和５年において、増加傾向にある業種は、「製造業」 . 「道路貨物運送・貨物取扱業」・「社会福祉施設」である。また、製造業のうち特に増加が目立つ業種は、「金属製品製造業」・「食料品製造業」・「化学工業」である。令和５年における、全産業および製造業の代表的な「事故の型」は右グラフのとおりで、全産業では、「転倒」・「墜落」・「はさまれ」の順、製造業では、「はさまれ」・「転倒」・「動作」の順となっており、過去の傾向から大きく変わってはいない。一方、製造業における労働災害の起因物は、 (1) 「はさまれ」災害では一般動力機械や動力運搬機「転倒」災害では『通路』や『作業床』 ② 「墜落」災害では『階段』や『はしご』が目立つ状況にある。令和５年に発生した製造業における労働災害を全数分析したところ、約３０％に「ルール違反」 ←ここで言う「ルール違反」とは、法令の規定のみならず、会社で定める約７０％に「ヒューマンエラー」ルールに反するものも含まれ、発生状況から推察したものも含まれている。約５５％に「設備・環境の問題」 、「ヒューマンエラー」、「設備環境の問題」についても、が認められた。発生状況から幅広にとらえた。
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令和５年における労働災害動向
( 2 / 2 )増加傾向にある労働災害を減少ベクトルにするためには、 >事業者の自主的な安全衛生活動の推進▷安全衛生活動を継続して行う▷安全衛生活動における充実したコミュニケーションが重要であると考える。一方で、労働災害防止計画が５年スパンで計画されているように、対策・活動等の成果が表れるのは、一定の期間が必要である。また、従前より、特に製造業を中心に、自主的な安全衛生活動が行われてい.たところ… |令和２年からの新型コロナウイルス感染症の蔓延により、 「人が集まる」＝社会悪との風潮が趨勢であった。各企業における社内の活動や災害防止団体の活動を行うことが現実的に困難になり、コミュニケーションが希薄に…今まで通りの安全衛生活動が行えなかった中、令和５年よりウィズコロナのもと経済活動が元に戻ったものの、コロナ禍における安全衛生活動の停滞による影響が事業者側に表れている、などが考えられる。労働者側では、不安全行動
栃木労働局管内の事例
21死亡災費事例栃木労働局管内の事例
栃木署３・・・ (個別に解説)栃木署４・・・ (個別に解説)
栃木労働局管内の事例
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骨子新型コロナウイルス感染症の終息、経済活動の回復に伴い、それに相関して労働災害増加が予想されたことから…令和5年5月にキックオフ！に労働基準監督署管内「S＋S運動」の推進口解次安全作業｜推進運動Sustainable & Safetyworkコロナ禍における安全衛生活動の停滞からの復活バイオレーション（ルール違反）排除の徹底.無災害の継続・優良事業場に対する報奨「Ｓ＋Ｓ運動」推進ポスター、啓発用品の作成.法令・マニュアル等 ルール遵守の徹底によりひとりひとり、かけがえのない命を守る「持続可能な安全作業」のため特に製造業において、「はさまれ・巻き込まれ」災害が増加し、重篤な災害も発生したことから、非定常時の作業におけるルール遵守の再徹底についてリーフレットを作成し、周知啓発を行った。（定期修繕工事が多く行われるお盆の前に啓発） ⇒リーフレットシリーズ、続々発出！
程要栃木労働基準監督署管内「S＋S推進運動」の概要「持続可能な安全作業」推進運動 Sustainable & Safetywork Promotion S+S運動とは持続的に、基本ルールを再徹底することによって、持続可能な安全作業を推進・醸成させるための運動。詳しくは、要領リーフレットの表紙を参照。
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報要(第14次労働災害防止計画との関連)令和５年(2023年)４月１日～令和10年(2028年)３月31日までの５か年計画
計画の方向性
●事業者の安全衛生対策の促進と社会的に評価される環境の整備を図っていく。そのために、厳しい経営環境等さまざまな事情があったとしても、安全衛生対策に取り組むことが事業者の経営や人材確保・育成の観点からもプラスであると周知する。 ●転倒等の個別の安全衛生の課題に取り組んでいく。 ●誠実に安全衛生に取り組まず、労働災害の発生を繰り返す事業者に対しては厳正に対処する。 8つの重点対策 │…それぞれの重点対策にこの指標がある→（例）居・転落巡害防止に関するリスクアセスメントに取り組む事業場を85％以上
自発的に安全衛生対策に取り組むためのの長官母年2を読む働き方への対応や外国人労働者等の学4削災害防止対策の推進6
6)個人事業者等に対する安全衛生対策の推進死傷災害：増加傾向に歯止めをかけ２０２７年までに減少死亡災害：５％以上減少m
発想の元：エラーの連鎖・発生と防止(1/3)エラーの連鎖・発生モデル…一例「スイスチーズモデル」事故は単独で発生するものではなく、複数の事象…エラーが連鎖して発生するフェールセーフと、フールプルーフの確保
発想の元：エラーの連鎖・発生と防止(2/3)
人的要因・不安全な行動
エラーやルール違反は根絶できない！
⇒　事故はそれらが連鎖することにより発生！ (連鎖しなければ事故は防げる) °°人間のおすす「スイスチーズモデル」や「エラーチエーン」 1エラー (ヒューマンエラー、ミス、意図しない結果を生じる人間の行為（JIS）) ( 1 )種類:錯視・錯覚、見間違い・聞き漏らし、記憶違い、度忘れ、失念、誤判断、思い込み、勘違い、うっかり（２）特性：工ラーをしたくてする人はいない、鍛えて工ラーを無くすことはできない、処罰してエラーを無くすことはできない！ _ 2  バイオレーション（意図的なルール違反） （１）意味：ルールを知っていて意図的に守らないこと、そもそもルールを認識していなかったこと( 2 )種類:日常的バイオレーション（近道行為）、例外的バイオレーション（魔が差した）災害防止対策は、エラーやルール違反が発生することを前提に安全を考える正な基粒原因やす必充得すタイバ•急いでいたのでBhasianエラーをゼロにすることは出来ない⇒逆に言えばエラーを事故に関係させないこと＝フェールセーフ、フールプルーフ化ルール違反を放置しない。放置すれば容認したことと一緒。 m栃木署管内S＋S（時続可能次安全作費）運動の推進発想の元：エラーの連鎖・発生と防止(3/3)人間の非常エラーやルール違反はなかなか根絶できない！ ↑
OODAループとは
OODAループ（ウーダ・ループ）とは、意思決定と行動に関する戦略理論。アメリカ空軍のジョン・ボイド大佐（戦闘機パイロット、F-16戦闘機生みの親）により提唱され、元々は航空戦に臨むパイロットの意思決定を対象としていたが、作戦術等にも活用され、更にはビジネスや政治など様々な分野でも導入が進み、現在ではあらゆる分野に適用できる一般理論と評されるに至っている。（「ウィキペディア」から引用↑↓）先の読めない状況で速やかに成果を出す意思決定方法OODAループによる手法を採用！観察（Observe）⇒方向性（Orient）⇒意思決定（Decide）⇒行動（Act） 4
Observe観察
①よそとの違い
.管内の地域性（1極VS３極　…　例：栃木署１署につき八ローワークは小山栃木佐野の３所） .工業圏生成過程が違う（高度経済成長黎明期：同成長期後期に工業団地）…継ぎ足し拡張、老朽化外国人労働者が多い（コミュニティあり⇒小山、近隣では群馬県・邑楽） . .大企業進出度合い（戦略的に大企業を誘致：マザーファクトリーはあるがField of dreams的） .産業構成（大企業の製造業を軸に万遍なくある：時代の変化に翻弄（例：おもちゃのまち団地））
②増加業種
〇　食料品製造業、金属製品製造業、道路貨物運送業、社会福祉施設～メイン4つ製造業全般で< ～サブ２つ化学工業（製造業）、農業法人多い！とする一方でいずれも、コロナ禍後の経済活動再開後の「解放感」が関係していると思われる県境に接している地域性が悪い結合を見ているのか？... …道路貨物運送業、社会福祉施設についても対策の対象とする
③推移・傾向
(前述P6, 7令和５年における労働災害動向のとおり)

Orient方向性
◎増加の原因⇒対処の方向性
・　人手不足　⇒　非正規労働者・外国人労働者頼り、スキル不足、コミュニケーション・倫理観不足【不安全行動懸念】 。高齢化　⇒　運動機能低下・判断能力低下【不安全行動・不安全状態懸念】 o生産等経済活動再開に伴う「不慣れ」⇒　あわてて転倒等【不安全行動懸念】設備老朽化（古いもので昭和40年代）滑る・転倒  【不安全状態懸念】 o oコロナ禍後の意識変化⇒バイオレーションの横行等誤った開放感への置換【不安全行動懸念】 。熟練のノウハウが伝承されない⇒　無計画な作業【不安全状態懸念】 （今後、物価・資材価格高騰の影響…　～経営悪化、倒産事案の続出、事業o環境の悪化で安全に投資をしない懸念)
Decide   意思決定◎どうするか？ .労働災害防止団体等へ…緊急会議の開催や要請、連携の強化、SNS活用o新たなプラットフォームを更に策定…例）「素材＋三つの標語」を掲示（S＋S運動・第3弾リーフ） 。 S+S運動・無災害記録証インセンティブ制度の周知・利用促進⇒栃木地区は独自の制度（労基協会会長名の証状等授与）佐野地区は中災防制度の利用奨励(S+S連動ボスター) 4
Act行動
©バイオレーション（ルール違反）撲滅・周知の徹底
.栃木・佐野両労働基準協会に署長緊急レポートの周知を要請⇒協会HP掲載oリーフレット周知策（第3弾リーフ）～工事現場の仮囲いに口ゴ、S+S運動啓発用品、工業団地管理事務局へのアプローチ、看板、横幕、幟やステッカー・シール等.事業場でカスタマイズした「三大災害撲滅」ヘルメットステッカーシール等　･･･３つの標語（第3弾リーフ）例）「まず確認…」、「墜落、交通事故、はさまれ巻き込まれ」、ほかに「墜落・転落、転倒・はさまれ巻き込まれ」、「あせる・あわてる・あなどる」 .署長による企業訪問
リーフレットシリーズ(1/2) (R5.5) S+S運動・第1弾リーフ「観光客増加に伴う教育強化」 (R5.6) S+S運動・第２弾リ・ 「定期修繕時における点検体制強(R5.10) S+
リーフレットシリーズ坊  (2/2) (R5.12) S+S運動・第4弾リーフ「砕石業におけるベルコン事故防止」大成建設㈱関東支店様「まず確認」 「１に作業」 「２に清掃」 . ㈱青木重起様標語「交通災害ゼロ」 「墜落・転落災害ゼロ」 「はさまれ・巻き込まれ災害ゼロ」 ５　さいざに　/ ///コロナ禍後、職場においては想定していた以上に「安全確保が危機的状況にある」と見ています。それは、事業者側の「杜撰な安全管理」と労働者側の「不安全行動の横行」がうかがえ、危惧があるからです。満を持して紡ぎ出したＳ＋Ｓ運動は、状況に応じて対策を追加する、連携を強化する、及び無災害継続は顕彰すること等で(時間はかかっても)結果を出してくれると信じています。今後とも災害ゼロ社会実現への挑戦にご協力よろしくお願い申し上げます。