はじめに
拒絶反応は，大きく分けるとＴ細胞関連型拒絶（Ｔ cell-mediated rejection：TCMR）と抗体関連型拒絶(Antibody-mediated rejection：ABMR)の二つがある。免疫抑制剤の進歩によりTCMRの制御がほぼ可能となった現在，ABMRの克服が臨床的に重要な課題となっている。 ABMRは歴史的に，ABO不適合移植時に発生した超急性拒絶反応のメカニズムとして認知された。すなわち，レシピエントが持っているドナー抗原に対する抗体（donor-specific antibody：DSA）がグラフトに結合することによって引き起こされる液性免疫反応である。これを既存の抗ドナー抗体(preformed DSA)によるType 1 ABMRと呼ぶ。一方，移植急性期を過ぎた後に，レシピエントの体内で新たに産生される新生抗ドナー抗体（de novo DSA）が原因となって惹起される免疫反応は，Type  II  ABMRと呼ぼれている。本綜説では腎移植におけるABMRを中心に，その病理所見と発症メカニズム，そして免疫順応ならびに血管内皮キメリズムなど最近のトピックスについて紹介する。
I 抗体関連型拒絶（ABMR）の病理所見
Type  I   ABMRは，移植直後の超急性拒絶反応あるいは移植後早期の急性拒絶反応の形で現れる。超急性拒絶反応は移植直後より発症し数時間で病像が完成する。グラフトのあらゆるレベルの血管内皮に抗体が結合する結果，病変は腎動脈本幹以降のすべての動脈・毛細血管の内皮面に起こり得る。補体活性化と凝固亢進を来しフィプリン血栓が形成される。これによりグラフトは急速な循環不全を来し，血管壁の墩死と周囲への激しい出血・漿死が拡大する。血管内皮面では，好中球を主とする細胞反応を伴っている（図１）。この血栓形成を伴う重篤な血管傷苦病変は病理学的に血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy： TMA）と総称される。TMAの成因には，超急性拒絶反応以外にも，手術操作と関係するグラフト循環不全，虚血再灌流傷苦，薬剤，重症感染症，補体制御因子の異常によるatypical hemolytic uremic syndrome (aHUS)などが鑑別に上がる。術前の減感作療法の進歩によって，このタイプの拒絶反応はかなり有効に抑制することが出来るようになったり。しかし，現在でも１％程度の症例で，予測や回避が困難な超急性拒絶反応による早期グラフト喪失を経験する。血中の抗Ａ/Ｂ抗体の力価が低い症例でも，超急性拒絶反応に類似したTMAを起こすことがある。その機序の詳細はよく分かっておらず，前述した周術期のTMAを引き起こす病態が複合的に関与している可能性があるか2り。また近年，血液型不適合移植や夫婦間移植あるいは2次移植症例の増加により，ABMRを起こしやすいと考えられる，いわゆるhigh risk patient（表1 ）が増加傾向にあり，周術期の減感作療法が改良され，重症の超急性拒絶反応は減少しているものの，pre-formed DSAによる軽度の急性Type  I  ABMRの症例が少なからず存在する。これらの症例は移植腎生検によって診断が確定され，減感作療法や免疫抑制療法を強化するなどの対応策がとられている。 ABMRの強い内皮傷害はTMAを引き起こすが,それよりも程度の軽い内皮傷害は活動性の微小血管炎症（microvascular  inflammation：MVI）を引き起こす。この変化は腎臓の毛細血管である糸球体係蹄毛細血管（glomerular capillary：GC）と傍尿細管毛細血管(peritubular capillary：PTC)に起こり，血管内腔に好中球，リンパ球，マクロファージなどの炎症細胞が浸潤（啓滞）し，内皮細胞は炎症細胞との接着などにより活性化され腫大する（移植糸球体炎： transplant glomerulitis, g score,傍尿細管毛細血管炎：peritubular capillaritis, ptc score)。病変は細動脈・小動脈さらに中枢側の腎動脈にも起こり得る（動脈内膜炎：endoarteritis, v score)  (図２)。従来，動脈内膜炎はTCMRの所見と考えられていたが，最新のBanff分類では，TCMRのみならずABMRによっても動脈内膜炎が起きることが明記された³'。また,静脈系にも炎症細胞の停滞や付着を認めることもしばしばあるが，非特異的炎症との鑑別が難しい（図2 D)。一方，新生DSAによって引き起こされるType   II ABMRは，移植後数週間から数ヵ月後より出現し，以後グラフトが生着している限りいつでも発生する可能性がある。この拒絶反応は，基本的に慢性活動性の微小血管炎症で，比較的軽度の炎症反応が長期に持続し，緩徐に病変を形成する特徴がある。慢性ABMRは前述した急性の活動性炎症に加えて，慢性の変化として微小血管構築が改変される (微小血管リモデリングmicrovascular remodeling：MVR)。この変化は，血管基底膜(basement membrane：BM)の新生と多層化現象である。この結果，糸球体係節では，移植糸球体病変（transplant glomerulopathy：TGP）と呼ばれる係蹄壁の肥厚や2重化を来し，電顕的には糸球体基底膜（glomerular basement membrane：GBM）の多層化を認める（図３Ａ，Ｃ）。PTCでは光顕的に
血管壁が肥厚し，電顕でPTCBMの多層化を認める(図３Ｂ, Ｄ)。以上の毛細血管構築の改変はtransplant  capillaro¬ pathyと総称されている。慢性変化が長期に持続すると，機能的には毛細血管の透過性の異常をきたし，器質的にも血管腔の狭小化が血流不全を招き，糸球体硬化や尿細管萎縮，問質の線維化を進行させ，グラフト機能不全に陥ると考えられている。
II 抗体関連型拒絶（ABMR）の発症メカニズム
ABMRの発症メカニズムは，これまでに述べてきたようにDSAの血管内皮への結合によって引き起こされる内皮傷害で，その機序は，①補体活性化，②内皮細胞の生存・増殖・防御シグナルへの直接作用， ②白血球を介する炎症誘導の3つが想定されている(表2 ) 4)5)このうち①の補体活性化が主な作用機序と考えられている。ABMRの補体活性化は，DSAが内皮細胞膜上のドナー抗原に結合後にC1qから始まる古典的経路の活性化である⁰- 8 。C4dはC4活性化の最終分解産物で，安定的で長期間細胞膜上にとどまる。このため，内皮細胞のC4d沈着はABMRの補体活性化の良い指標となる。C4dはFeuchtが1991年に超急性拒絶反応のPTCに沈着することを報告かして以来注目され，ABMRの補体活性化の重要な指標と位置付けられてきたが，近年，C4d陰性のABMR症例の存在が数多く報告され，C4d陰性のABMRは全体の半数近くを占めると理解されている10。2013年のBanff分類の改訂は，まさにこの点が最も重要なポイントになっている³'。すなわち，Banff  2013分類のABMRの診断基準は，①微小血管炎症の存在，② DSA-内皮反応の証拠，③血清中DSAの検出の3つで構成されている。このうち，②のDSA-内皮反応の証拠とは，次の３つのいずれかを満たすことを条件にしている。その３つとは，i）PTCのC4d陽性，ii）中等度以上の微小血管炎症MVI：[g+ptc] ≥ 2，iii）内皮活性化マーカーの遺伝子発現（ENDAT：endothelial図1  ABO不適合腎移植の超急性拒絶反応（移植後6日目の摘出グラフト） A：問質出血と急性尿細管硬死［Masson染色，×100］B：小動脈内膜の内皮剝離と炎症細胞浸潤（動脈内膜炎：パンフスコア v2）［HE染色，× 400］ C：糸球体係蹄内の炎症細胞浸潤。傍尿細管毛細血管内にも炎症細胞浸潤を認める（移植糸球体炎と傍尿細管毛細血管炎：バンフスコアg2, ptc2)［PAS染色，×400］D：糸球体係蹄内のフィプリン血栓（TMA：血栓性微小血管症）[Masson染色，×400]図2   急性抗体関連型拒絶反応（移植後10日目の移植腎生検）夫から妻への血液型不一致移植（O型→A型）A：傍尿細管毛細血管炎（バンフスコアptc2）[PAS染色，×100］ B：小葉間動脈内膜炎（パンフスコア v1）［HE染色，× 400］ C：糸球体炎と細動脈内膜炎（パンフスコアg2 v1）内皮細胞が腹大している。[PAM染色，×400] D：小静脈の炎症細胞浸潤。内膜に炎症細胞が付着している（静脈内膜炎）。この所見は一般に拒絶反応と考えられていないが，拒絶反応時にしばしば認められる。[PAM染色，×100]図3 (A, B：移植後7年目, DSA陽性,尿蛋白+, sCr 1.92, C, D：移植後10年,尿蛋白++, sCr 2.43) A：糸球体係躊壁の肥厚や2重化を認める。係躊陛内の炎症細胞浸潤と内皮細胞の麗大を認める（バンフスコアg1 cg2) [PAM染色，×400] B：傍尿細管毛細血管炎（バンフスコアptc2）と血管壁の肥厚[PAS染色，× 400］ C：糸球体基底膜の多層化，内皮細胞の腫大，マクロファージ侵阀。係蹄壁には高電子密度物質が沈着している。[電顕，×5,000]  D：傍尿細管毛細血管の基底膜の多層化（５層以上)。内皮細胞の腫大とマクロファージの浸潤を伴う。[電顕，×5,000] activation and injury transcripts) である。現実にはiii）遺伝子発現の証明は一般の施設では実施困難であるので，ｉ）のC4dの検出とii）のMVIスコアのいずれかが重要である。この基準に従えば，C4dが陰性であっても，MVIの程度が強ければARMRと診断できる。
III 移植職器の順応現象：Accommodation
Accommodation（免疫順応）とは，1980年代頃からABO不適合腎移植症例において確立された概念で，急性期の拒絶反応を乗り切ると血中に血液型抗体が存在するにもかかわらず，グラフトは拒絶反応を免れて生着する状態をさす¹¹¹²)。免疫順応は抗体産生までの免疫反応が存在する点で，免疫反応を全く起こさない免疫寛容（tolerance）とは区別される。グラフトが拒絶反応を起こすか，免疫順応を獲得するかを決定する因子は，DSAの量や質（補体結合能の強さなど）によると考えられている（図４）¹³¹。現在，ABO不適合移植は術前の減感作処置などにより，血液型適合移植に劣らない生着成績が確立されている¹⁴)。のみなら予ABO不適合移植で免疫順応を獲得すると，その後のde novo DSAの産生を抑制し新たなABMRが発症しにくいなど，グラフト生着に対してよりプラスの表2   抗体関連型拒絶の発症メカニズム（文献4より) ① DSAによる補体活性化• C1qから始まる古典的経路から副経路への活性化• C4d沈着がよい指標② DSAによる内皮細胞への直接作用• vWFやP-selectinの放出• Src-Rho  kinaseの活性化→ pERKの活性化（細胞増殖シグナル) • PI3-Aktの活性化→ Bcl-XL î ,  Bcl-2 î （アポトーシス抑制) ③ DSAが白血球FcRを介する炎症誘導• DSAがマクロファージ，NK細胞，好中球のFcRに結合•炎症性サイトカイン(IFNγ, TNFα, MCP-1など）の座生•微小血管炎症を誘導効果さえも期待されている。順応現象の分子メカニズム（表３）については，岩崎らが培養内皮細胞を用いたin   vitroの実験系で，血液型Ａ/Ｂ抗体刺激はCD55やCD59などの補体制御因子の発現増強を，抗HLA抗体はHO-1やFerritin  Hなどの抗酸化ストレス因子の発現を増強することを報告している¹⁰。またFukamiらはマウス心移植モデルのin  vivo実験系で,抗HLA抗体はBcl-2やBcl-XLなどの抗アポトーシス分子やHO-1やSurvivinなどの抗ストレス因子を誘導し，順応を獲得することを示した169。順応獲得の機序やその臨床的応用については今後の検討が必要である。また，最近順応は必ずしも永続する現象ではなく，拒絶に移行するか順応が持続するかは動的に変化しているととらえられており，順応現象の研究はますますその重要性を増している。
IV 移植臓器の血管内皮キメリズム現象：
Endothelial chimerism
キメラは，ライオンの頭とヤギ胴体と蒜蛇の尻尾を持つギリシャ伝説の想像上の怪物で，生物学のキメラの語源となっている。移植片のキメラとは，ホストとグラフトの細胞が混在する状態で，移植腎では血管内皮細胞のキメラを指す（図５）。このキメラ現象は，当初，免疫寛容を獲得するグラフトの適応状態と考えられた¹”。つまりグラフトの血管がホストの血管内皮に置き換われば，ホストの免疫細胞はグラフトを自己と認識し，拒絶反応を起こさないことになるからである。しかし，2001年にLagaaijらが，移植腎の血管内皮キメラ現象が血管拒絶と関連することを報告し，その意義についての問題を提起した'8'。現在，グラフトのキメラを検出するには，Y染色体をマーカーとする男女問キメラ，もしくは，血液型A/B抗原をマーカーとした血液型キメラを検出する2つの方法がある。我々は血液型A/B抗原をマーカーに使って，ABO血液型不適合腎移植例49例を調べたところ，血液型抗原の内皮キメリズムは12例（24表３　免疫順応（Accommodation）の機序(文献15, 16より) ①低濃度のDSAが内皮のHLAに結合(HLA型DSA) • PI3K/AKTシグナルの刺激→細胞保護因子(HO-1, Ferritin H, Bcl-2など)を誘導②抗A/B抗体が内皮の血液型抗原に結合(加液型DSA) • ERK活性化抑制→補体制御因子（CD55，CD59， Crryなど）を誘導③  ABO不適合移植症例のDSA産生の抑制（仮説） • Follicular helper T cellを介したＢ細胞活性化の抑制が，新たな抗ドナー抗体の産生を抑制する%）に観察された（図6 )¹³¹。それらの症例の臨床的背景を検討すると，およそ2/3の症例がその後グラフト機能不全に陥っており，キメリズム現象は予後不良の徴候であることが示された。また血管内皮キメリズムは血管拒絶を含むABMRを合併した症例に最も多く，CNI血管滞性と診断された症例にも観察された(図7 )。キメリズム検出例は非検出例に比べ，明らかにグラフト生存率が低いことも示され，腎移植における血管内皮キメリズムは，ABMRやCNI滞性による重症の血管傷害の結果であって，グラフト適応現象あるいは寛容獲得の徴候ではないことが確認された¹³³。最近の研究では，移植腎のキメラ現象は内皮のみならず，糸球体上皮細胞やメサンギウム細胞，尿細管上皮細胞にも比較的高率（30–70 %）に出現していることが分かっている。特に男児出産歴のある女性グラフ内皮細胞が存在する状態である。トでは，移植時すでにfetal chimerismと呼ばれる現象が存在しており，キメラ現象は移植片に限らず，生体では比較的頻繁に見られる現象である可能性がある20 。また，実験的な内皮傷苦モデルで内皮の修復に骨髄幹細胞が関与する割合を調べてみると，頻度は0.1-1 ％と低いが，骨髄幹細胞が修復に関与していることが示されている²¹。これらはドナー腎の内皮傷害後にレシピエント由来の細胞が修復する理論的な根拠になっている。
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以上，腎移植における抗体関連型拒絶反応の病理所見とその発症メカニズム，ならびにそれに関係した二つのトピックス，免疫順応（Accommodation）と内皮キメリズムについて述べてきた。抗体関連型拒絶反応はすなわち血管を場とする炎症反応である。つまり非自己に対する抗体が内皮を傷苦する現象に他ならない。現在，移植腎の長期生者にはABMRの克服が最も重要な課題である。ABMRの早期診断と早期治療には，高感度で特異性の高いDSAの検出と無症状期のサーベイランス生検が重要である。さらに，移植腎の内皮傷苦の成因には，ABMRのみならず，薬剤や感染症，血流異常など様々な要因があり，内皮傷害の鑑別診断が重要である。C4dに並ぶようなABMRに特異的な内皮傷苦マーカーの確立が求められている。グラフトの長期生着のため，血管内皮を守ることがABMR治療の戦略の基本といえる。謝辞：本綜説は，第20回長野県腎移植推進講演会（平成27年2月28日）での講演内容の要約である。会にお招きくださった長野県腎移植推進協議会代表の西澤理先生ならびに信州大学泌尿器科学教室の石塚修教授に深謝いたします。本論文に関連し，開示すべきCOI状態にある企業，組織，団体はありません。
文
献
1) Takahashi K : Recent findings in ABO-incompatible kidney transplantation : classification and therapeutic strat- egy for acute antibody-mediated rejection due to ABO-blood-group-related antigens during the critical period preceding the establishment of accommodation. Clin Exp Nephrol 11 : 128-141, 2007 Takahashi K, Saito K : ABO-incompatible kidney transplantation. Transplant Rev (Orlando) 27 : 1–8, 2013 2) Haas M, Sis B, Racusen LC, Solez K, Glotz D, Colvin RB, Castro MC, David DS, David-Neto E, Bagnasco SM, 3) Cendales LC, Cornell LD, Demetris AJ, Drachenberg CB, Farver CF, Farris AB 3rd, Gibson IW, Kraus E, Liapis H, Loupy A, Nickeleit V, Randhawa P, Rodriguez ER, Rush D, Smith RN, Tan CD, Wallace WD, Mengel M ; Banff meeting report writing committee : Banff 2013 meeting report : inclusion of c4d-negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions. Am J Transplant 14 : 272-283, 2014 Farkash EA, Colvin RB : Diagnostic challenges in chronic antibody-mediated rejection. Nat Rev Nephrol 8 : 255– 4) 257, 2012 Akiyoshi T, Hirohashi T, Alessandrini A, Chase CM, Farkash EA, Neal Smith R, Madsen JC, Russell PS, Colvin 5) RB : Role of complement and NK cells in antibody mediated rejection. Hum Immunol 73 : 1226-1232, 2012 Murata K, Baldwin WM 3rd. : Mechanisms of complement activation, C4d deposition, and their contribution to the 6) pathogenesis of antibody-mediated rejection. Transplant Rev (Orlando) 23 : 139-150, 2009 Stegall MD, Chedid MF, Cornell LD : The role of complement in antibody-mediated rejection in kidney transplan- 7) tation. Nat Rev Nephrol 8 : 670–678, 2012 Cohen D, Colvin RB, Daha MR, Drachenberg CB, Haas M, Nickeleit V, Salmon JE, Sis B, Zhao MH, Bruijn JA, 8) Bajema IM : Pros and cons for C4d as a biomarker. Kidney Int 81 : 628-639, 2012 Feucht HE, Felber E, Gokel MJ, Hillebrand G, Nattermann U, Brockmeyer C, Held E, Riethmüller G, Land W, 9) Albert E : Vascular deposition of complement-split products in kidney allografts with cell-mediated rejection. Clin Exp Immunol 86 : 464-470, 1991 Haas M : C4d-negative antibody-mediated rejection in renal allografts : evidence for its existence and effect on 10) graft survival. Clin Nephrol 75 : 271-278, 2011本田一穂11) Park WD, Grande JP, Ninova D, Nath KA, Platt JL, Gloor JM, Stegall MD : Accommodation in ABO-incompat- ible kidney allografts, a novel mechanism of self-protection against antibody-mediated injury. Am J Transplant 3 : 952-960, 2003 12) Shin M, Kim SJ : ABO Incompatible Kidney Transplantation-Current Status and Uncertainties. J Transplant 2011 : 970421, 2011 13) 14) Zhang X, Reed EF : Effect of antibodies on endothelium. Am J Transplant 9 : 2459–2465, 2009 15) 16) 17) 18) 19) 20) Tanabe K, Takahashi K, Sonda K, Tokumoto T, Ishikawa N, Kawai T, Fuchinoue S, Oshima T, Yagisawa T, Nakazawa H, Goya N, Koga S, Kawaguchi H, Ito K, Toma H, Agishi T, Ota K : Long-term results of ABO- incompatible living kidney transplantation : a single-center experience. Transplantation 65 : 224-228, 1998 Iwasaki K, Miwa Y, Haneda M, Kuzuya T, Ogawa H, Onishi A, Kobayashi T : AMP-activated protein kinase as a promoting factor, but complement and thrombin as limiting factors for acquisition of cytoprotection : implica- tions for induction of accommodation. Transpl Int 26 : 1138-1148, 2013 Fukami N, Ramachandran S, Narayanan K, Liu W, Nath DS, Jendrisak M, Chapman W, Mohanakumar T : Mechanism of accommodation in a sensitized human leukocyte antigen transgenic murine cardiac transplant model. Transplantation 93 : 364-372, 2012 Medawar PB : Transplantation of Tissues and Organs : Introduction. Bri Med Bull 21 : 97-99, 1965 Lagaaij EL, Cramer-Knijnenburg GF, van Kemenade FJ, van Es LA, Bruijn JA, van Krieken JH : Endothelial cell chimerism after renal transplantation and vascular rejection. Lancet 357 : 33-37, 2001 Tanabe T, Ishida H, Horita S, Honda K, Yamaguchi Y, Nonomura K, Tanabe K : Endothelial chimerism after ABO-incompatible kidney transplantation. Transplantation 93 : 709-716, 2012 Ferlicot S, Vernochet A, Romana S, Ortin-Serrano M, Letierce A, Brégerie O, Durrbach A, Guettier C : Micro- chimerism in renal allografts : clinicopathological associations according to the type of chimeric cells. Histopath- ology 56 : 188–197, 2010 Schirutschke H, Vogelbacher R, Stief A, Parmentier S, Daniel C, Hugo C: Injured kidney endothelium is only 21) marginally repopulated by cells of extrarenal origin. Am J Physiol Renal Physiol 305 : F1042-1052, 2013 (H 27. 6.12受稿)