2023年3月30日(木) 16：05-16：20第43回永田町こども未来会議衆議院第2議員会館BIF第I会議室先進事例紹介： 三重大学を中心とする多職種連携の在宅支援モデル
体制図と活動概要中央診療施設診療部門小田・AYAおんトータルティニングー医療的ケアを必要とする子どもさんがんなどの治療を受ける子どもさん思春期〜若年成人(AYA世代)のがん患者さん0級15歳医療、心理、社会・学校・家庭生活、社会システムなどの面から患者さんやご家族を長期的にサポート■訪問診療や訪問看護■入園・入学のための医療的支援■園・学校の関係者への助言■小児在宅医療支援システムの構築■小児医療を支える診療所、訪問看護ステーションの拡大■AYA世代への移行と意思決定の支援■治療後の継続的な身体的・心理的・社会的支援■教育・就学・就労、将来的な結婚・出産などに関する相談、などスタッフセンター長（小児科医）副センター長（小児科医）副センター長（小児看護専門看護師）看護師4名（内）名医療的ケア児コーディネーター取得)事務員2名
スペシャリスト(資金根拠：地域医療介護総合確保基金と県障がい福祉課センター委託費と合わせて）
（以前年長期連続出出出475726年度151日万円■背景・課題O 新生児集中治療管理室(NICU)等から退院し重度の医療的ケアを要する小児等の在宅医療については特有の課題に対応する体制整備が必要■本事業の目的・概要Ｏ小児等在宅医療を担う医療機関を拡充（診療所、訪問看護、医療型短期入所施設など） O地域における医療・福祉・教育の連携体制の構築Ο医療と連携した福祉サービスを提供できるコーディネータ機能の確立都道府県による支援拠点のイメージ: 高次機能病院、在宅療養支援診療所.地域の福祉・教育機関との連携Ou市町村自立支援協議会などでの医療と福祉との額の見える関係101福祉・教育・行政職員に対する研修、アウトリーチ地域における包括的かつ継続的な在宅医療を提供するための体制を獲得する。 (1)ニ次医療圏や市町村等の行政・医療・福祉関係者等による治護を定期的に開催②地域の医療・福祉・教育資源の把握・活用(3)受人が可能な医療機関・訪問君護事業所数の協大、専門機関とのネットワークを標準④福祉・教育・行政関係者に対する研修会の開催やアウトリーチによる医療と福祉等の連携OFFE (5)個々のニーズに応じた支援を実施するコーディネータ機能の6) 患者・家族や一般住民に対する理解促進の取り組み※群馬県·埼玉県·千葉県·東京都·神奈川県·長野県・三重県・福岡県・長崎県の9都県で実施三重大学医学部附属病院小児・AYAがんトータルケアセンター天原県健治市子ども・福州部長寿介護職地域包括ケアsurfaced for医療改革事子育て支援職商がしいえるまど少子と対等課地域生活支援研少子化対策推進班特別支援救官別#hid医療用兵海文153H小児在宅医療推進ワーキンググループ振自支払(福州市町交流) ・関西原相談支援(相談の報告門員)サービス支援研•放映後等デイ・児童教育支援・短期入所・居宅介護　受毎月1回県庁内で意見交換会医療的ケア児・者の支援体制整備～県行政との横断的取組～
医療的ケア児(20歳未満) ＊インスリン除く＊ XI.3 ● 6年間でI.3倍に増加合計就学前■ 2016小学生中学生■ 2018 ■ 2020高校生以上■ 2021口解析：圏域別・ライフステージ別就学前
ロ当院の強み（医療型モデル）を活かした医療機関向け啓発と人材育成
口看護師研修会
・訪問看護師/学校看護師/園看護師対象口短期入所・長期入所施設拡充・医療型障害児者施設での超重症児受入れ開始総合病院での検査短期入所の試み開始/ロ三重県小児セラピー研修会設置・運営・小児リハビリ外来施設の増設ロ小児科医会内小児在宅医療検討委員会設置・災害時マニュアル作成・三重県小児在宅医療実技講習会・講演会口医師会小児在宅医療連絡協議会・医師会主催　左記多機関＋行政との意見交換会・郡市医師会内　かかりつけ医探索システム構築口歯科医師会向け研修会一小児在宅歯科医療体制整備協議会に繋がる
(学校における高度な医療的ケア等に対応した校内支援体制充実事業) (三重県) ●期待される効果校内支援体制の充実による保護者の負担軽減●成果の普及・促進①メディカル・サポート会議での取組報告②実践報告会による普及
3）医療的ケア児登校支援28 Y対象児童周|回予算2200万円三重県立特別支援学校自立活動教員学校看護師の身分保障と役割分担〈主な業務内容〉教諭としての教育活動に加え、以下を含む○医師の指示に基づく、児童生徒に対する医療的ケアの実施等〇児童生徒に対する医療的ケアの実施を通じた健康の保持、心理的な安定の指導〇児童生徒に対する個別の教育支援計画等の作成・評価への医療的ケアの観点からの参加○教員や看護師への指導・助言や研修等の企画・実○保護者、教員等からの医療的ケア等に係る相談対（巡回による相談及び指導を含む。 ○主治医等の外部関係機関（医療機関や福祉機関との連携・調整子ども・福祉部　障がい福祉課との協働口弱点の克服に向け：医療的ケア児・者支援のための地域ネットの設置■e-ケアネットそういん桑名市・いなべ市・東員町・木曽岬町尾鷲市・熊野市、明和町・度会町玉城町・大紀町◇多気町・大台町南伊勢町・紀北町・御浜町・紀宝町
【ポイント】 # Ⅰ）医療を含む多機関・多職種連携構築# 2 ）県から“地域”に根ざしかつ“広域連携” # 3）制度改定を盾に“災害”をテーマに行政参加型意識子ども・福祉部
( 2 )ロスーパーバイズ(SV)事業平成30年厚労省障害者政策総合研究事業田村研究班（研究課題番号O302）スーパーバイザー育成プログラムの開発担当 大塚晃   谷口由紀子医療的ケア県第コーディネーター スーパーバイズ機能アドバイザー (アドバイスsv機能)各地域において医療的ケア児者の生活を支える関係職種（医師、訪問看護師、薬剤師、福祉事業所関係者、相談支援専門員）に対する助言指導を行う。支援者支援コンサルテーション機能医療的ケア児者の地域における受け皿の拡充を目指し、地域診断及び社会資源の開発（地域の状況把握及び障害福祉サービス事業所等の創出）を行う。地域づくり★医療的ケア児等コーディネータースーパーバイズ機能★各地域ネットワーク単位で組織するスーパーバイズチームが担う機能。 (構成メンバー：研修を受講した医療・福祉等の関係者)三重県内にネット別スーパーバイザー節置
三重県弁護士会協力弁護士3名子ども・福祉部　障がい福祉課との協働（３）口三重県医療的ケア児・者相談支援センターの設置（2022.4～）医療的ケア児・者とその家族を一つの“地域共生社会”として捉え、法的根拠を参考に、将来も見据えながら、日常社会生活を切れ目なく支援する方法を多機関・多職種の専門職の方々と共考し、実践し、共感し合える「チーム三重」を目指す。
•家族会との連携三重県重症ケア家族会SMILE三重県重症心身障害児(者)を守る会•相談支援活動スーパーバイズ事業疾療的クアに関わて本人やご家族の様々な|県医療的ケア児・者相談支援セン三亜大学病AYAがんトータルケアセヤイルド・ライフ・県医療的ケア児・者相談支援センター」支各地域に設置された４つの支•多機関・多職種の人材育成療育・教育機関（教諭、看護師）障害福祉サービス事業所等スタッフ医療者（看護師、セラピスト、医師、薬剤師、歯科医師、栄養士など）医療的ケア児等コーディネーター社会資源MAPの見える化
にある福祉施設や支援プログラム
■市町村291 ■矢沼花物■障がい者通所支援所障がい者就業・生活支援「医療的ケア児実数把握」と「社会資源の見える化」エビデンス構築に向けた応用 〜相談支援編（例）〜
(医療的ケア児等コーディネーター養成研修テキストより)移行期医療支援センター（未定）支援センター個別支援－支援者支援－包括的支援に基づく重層的支援体制の構築が重要【人材と運営費の検討：加算の検討事項】 ・相談支援専門員,医療的ケア児等コーディネーター地域マネジャーの加算等の見直し・新規：移行期医療支援加算の必要性ま 大学病院を医療的ケア児・者相談支援センター本部とする医療型モデルの強みを活かした医療関係機関連携を基盤に、地域に根ざした障がい福祉施設等を支部に設置することで、総合的支援体制整備の強化を図っている①小児在宅等拠点事業を基盤に県行政巻き込んだ事業展開県庁内小児在宅医療推進WGと地域ネットワークの設置| （県・地域の施策に繋がる横断的体制構築） ②地域ネットワークに基づくスーパーバイズ事業の実施一　相談支援体制と地域診断・資源開拓の基盤整備(総合的相談支援体制の構築) ③医療的ケア児と家族の社会参加に必要な社会資源の見える化(エビデンスの構築) ④スペシャルニーズを持つこどもの特性（医療・身体・知的・行動）を総合的に捉え、生涯にわたり伴走できる支援体制整備を視野に展開(重層的支援体制整備の構築)