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はじめに
体表面電位図は標準12誘導心電図に比し,はるかに多くの誘導点を有するので，得られる電気的情報量が多く，臨床的に種々の心疾患の定性的診断に利用されつある・心筋梗塞症においては，亀位図が従来の心離図誘導点以外の領域に異常Q波を見い出すこと¹り,あるいは極小の位置に注目することにより，心筋梗塞症の診断率を高めること²²， Q 被の存在部位が左室壁の運動異常部位をよく反映することにより，心筋梗塞による壁運動異常の部位診断がより正確になったこと30,などが報告されている．しかし，従来の多くは,主として定性的な利用に留っていた.本研究では，電位図の各種心疾患に対する定量的診断能について検討する目的で， 1）心筋梗塞症例において，左室造影あるいは²0¹Tl心筋シンチグラフィーで求められた左室壁運動異常，あるいは低灌流領城の範囲と, 2)左室容量負荷の代表である大動脈弁閉鎖不全症において，超音波検査で得られた左室拡張期径と電位図諸指標との関係について分析した．また3）伝導障害に対しては，正常および右室心尖部ペーシング例につき, ven- tricular activation time map (VAT map)を用て，その定量的意味について検討した.
方法および対象
体表面電位図(以下map)の記録は，体表面上87誘導点から得た単極誘導心電図をもとに,年日電子製体表面電位図作成装置HPM 5100あるいは6500を用いた".対象および用いた指標は以下の如くであった.心筋梗塞の広がり：急性期に典型的な臨床1)症状および所見から診断された陳旧性前壁中隔心筋梗塞症30例，全例男性で年齢は38～68(平均56.8)歳である．電位図指標としては，30 msec以上と40 msec以上の幅を有するQ波を認めた誘導点数を,それぞれnQ30, nQ40とし,またQ30の深さの総和をΣQ (単位mV)とした. Ｒ波については，各誘導点のR波高の総和を ΣR (単位mV)とした・瞬時における各誘導点毎の電位減少を捉えるために，差の電位図(subtraction map)を以下の如く求めた. 最初に，健常者43名につき， QRS 開始から 10msec 毎に各誘導点の電位の平均値±2SDを求めた.各症例において，各瞬時ごとに，健常者の平均値 –2SD 値より低くはずれた電位の差分を計算し，等電位線図として表現した(Fig. 1). 本研究では， QRS開始後40msec時における差の総和を ∑ Subtr. 40 (単位mV)とし, 10msecから60msecまで10msec報に求めた差の総和を Σ Subtr.  10-60 (単位 mV)とした.左室造影は，梗塞発症後2カ月以上経過した時期に17例に施行し,第一斜位像からhypokine- sis 以上の壁運動異常領域を判定し，その全周に対する割合(LV% asynergy)と Dodgeらの方法によりEFを求めた. 201Tl emission  CT を16例に施行し,各断層像において, circumferential profile解析を行い,摂取率が70%以下の領域を梗塞巣とした．このようにして計算された梗塞の広がりと心臓の半径から，梗塞容積率(²⁰¹Tl % defect)を算出した. LV % asynergyと201Tl % defectと,電位図諸指標との対比検討を行なった. 2)　左室負荷：対象として，大助脈弁閉鎖不全症（AR）患者19例,男15例,女例,年齢17- 61 (平均35.1)歳を用いた、電位図から，各誘導点ごとのRあるいはS波高を測定した、これらと超音波検査法で求めた左室拡張末期径(LVDd)との相関を計算した. 3)  興奮伝播過程：対象は健常者43名，右蛮心内蕨心尖部ペーシング１例，右室心外膜心尖部ペーシング１例で，各誘導ごとにQRS開始時点からR波の頂点までの時間(ventricular activa- tion time, VAT)を求め，等時線図を描いた.
稿
果
1.心筋梗塞の広がりLV  %  asynergy と map 諸指標との相関はΣ Subtr. 40が我も良く, (r=0.70, p<0.005, Fig. 2),そのあとは∑ Subtr. 10-60 (r = 0.66, p<0.001), nQ30 (r = 0.66, p<0.01), ΣR (r = −0.62, p<0.05), nQ40 (r=0.56, p<0.05)およびΣQ (r=0.56, p< 0.05)の順であった. 201Tl % defectとmap諸指標との相関は，Σ subtr. 10-60が最も良く(r=0.83, p<0.001, Fig. 3),それにΣSubtr. 40 (r=0.81, p<0.001), ΣQ (r=0.70, p<0.01), nQ40 (r=0.57, p<0.01)が続いた。  ΣR および nQ3oとは有意の相関を示さなかった. EFとはΣ Subtr. 10-60が最も相関が良く, (r = -0.85, p<0.001, Fig. 4),ついでΣQ (r= -0.70, p<0.005), Σ Subtr. 40 (r= -0.64, p< 0.005), nQ40 (r= -0.68, p>0.005),およびnQ30 (r = —0.59, p<0.05)であった.  ΣR とは有意の相関は見られなかった. 2. 左室負荷R波高とLVDdとの関係(Fig. 5)は，左前歌窩線から背部左側に存在する誘導点で有意の正相関(p＜0.05)が見られた．この中で左中腋窩線上第5肋間の誘導点（Veの位置に相当，図中 Aで示す)のR波高とLVDd開には, r=0.72 (p <0.001)の最も高い相関が示された.胸部右側から正中にかけてのV1, V2誘導より上方の領域では，R波高とLVDd間には有意の逆相関(p＜0.05)を示した.右傍胸骨縁第3肋間に位置する誘導点（図中 B で示す）では， r = −0.76 (p＜0.001)と最も高い逆相関を示した. S波高とLVDd間の関係(Fig. 6)は，右胸部Correlation of R  Amplitudeから傍胸骨正中線における第３肋間より下方の領城および左前胸部において左肩と心駕部を結んだ帯状の領域に含まれる誘導点のS波高とLVDd間の有意の正相関(p＜0.05)を示した、この中でVsの位置(図中Aで示す)の誘導点のS波高とLVDd間にr=0.75 (p<0.001)の相関が見られた. 3. 興奮伝播健常者のVAT mapは，等時線配列のバターンから３型に分類された(Fig. 7). Type Aの等時線は右胸部から始まり左胸部に向かって32 msecまでは比較的密に斜めに描かれた. このタイプは43例中21例(55%)であった.  Type Bの等時線は，左肩あるいは左胸部上方領域から始まり，ほぼ水平に密集して胸部下方に向かったが， 44 msec では左側胸部下方の広範な領域に広がり, 60 msecに背部中央で終了した.このタイプは8例(16%)であった. Type Cは,第時線の開始が右肩と，左肩領域の2箇所に認められ, Type A, Bの両者の混合型の如くであった.このタイプは14例J (28%)であった. VAT map において，等時線が標準12誘導心電図のV1からV6の誘導点を通過する時間は, A, B, Cの型別には大差なく, V1からV3が23.1 msecから30.8 msecの間に, VくからVςが41.1 msecから43.6 msecの間に分布した.右室心尖部心外膜ペーシングの VAT map (Fig. 8上段)では，等時線が8 msecに胸部下方に出現し，24 msec以後は，左側胸部において縦方向に密集して等時線が配列し，左側胸部が最も遅れた. V 5 , V 6のVATは両者とも88 msecと遅延しした.右室心尖部心内膜ペーシングのVAT mapではは(Fig. 8下段);等時線配列は密集して左領域に進展した. V 5,6のVATは, それぞれ, 72 msecおよび80msecと遅延した
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体表面電位図は，従来の標準12誘導心電図に比して種々の心疾患の定性的診断においても，より有用であることは一般に認められつつある・本研究では，電位図の定量的診断能ということに主眼を置いた。梗塞サイズを電位図的に判定する指標としては，Q波の数(nQ 30 , nQ 40 ),深さの総和(ΣQ), R波高の総和(ΣR)に比し，正常からの電位の偏位度を示すΣ Subtractionが最も優れていた.心筋梗塞では，電気生理学的には心起電力消失ないしは減弱が生じるが，心電図的にはR波の減高の程度で留まり,異常Ｑ波を呈しない場合もある。したがって，心起電力の減少の程度を正常範囲からの偏位度で把えるsubtractionという指標が，Q波より優れていることは当然といえよう. Horanら5は, departure mapを用い,同様の結果を得ている．換言すれば，Q波を用いた場合には，複塞量をより小さく推定する可能性が高い. 今回，正常の興奮伝播過程をふまえて®，興奮前面が主に左宦前壁に存在しているQRS開始後40 msec時と，心室中隔から左室側壁に至るまでの興奮持続を考慮した10 msecから60 msecまでのΣ Subtractionが, Ｑ波より良い相関を示したことは，興奮伝播過程を考慮に入れた電位図の指標の重要性を意味する・左室容量負荷の代表である大動脈弁閉鎖不全症において，左室径の拡張の程度を推定することはは，この疾患の重症度を推定する上で重要である．我々は従来の心電図の胸部誘導以外の誘導点のR波およびS波高が左蜜径とよく相関することを認めたり. したがって従来の心電図に，右前胸部上方のR波高あるいはV1-V3より下方のS波高を加えることにより，左筆径ひいては容量負荷の程度の診断の精度が増すと考えられた．今回，肥大の程度との関係については考慮しなかったが，これは体表面上の電位に大きく影響を与える因子であり，現在検討中である.右房ペーシング患者で，ペーシングにより心拍数を増加させると，左室径が小さくなり，これに伴い，胸部のR波高が低下する89.このように，電位図でみられる電位変化は，左室容量の変化をよく反映することが確認されていなる興奮伝播過程の推定は，心疾患の病態の理解に極めて重要であるが，電位図は正常9および右脚プロック¹o'の伝播過程，あるいは心室性期外収縮!!,12》，心室性病拍¹³の発生部位の判定に利用されている．しかし，この多くは等電位線図(iso- potential map)に基づいており，また多数の瞬時の電位図を観察する必要があるなど，その判定は必ずしも容易でない. これに対し，各誘導点の直下を興奮が通過した時点を表現していると考えられる心室興奮到達時間(VAT)を各勝導点ごとに求めて作成されたVAT mapは，興奮伝播過程を1枚の図でより直接的に表現しており，その推定に有用性が大きいと考えられた.正常者のVAT mapは, ３つのpatternに分かれた。しかし，心電図胸部誘導点のVATは,症例ごとに大差なく, これらへの興奮到達時間が正常ではおおよそ一定なことが示唆された・右童心尖部心外膜，心内膜ペーシング例で示されたように，従来の心電図の胸部誘導点でのVAT時間の延長の程度を見ることは，局所の伝導障害の診断に役立ち，かつその程度を定量的に推定することにも利用されるだろう．等電位線図により，種種の部位に発生源を推定された心室性期外収縮についてVAT mapを検討した結果,その発生源の推定に極めて有用であることを認めている9,139. VAT mapにおいては，等時線の粗客が存在するが，興奮伝播速度等の生理的な意義づけが解明されれば，これの有用性は一層向上するであろう・
結
通
体表面電位図を用い，心筋梗塞の広がり，左室容量負荷の程度および興奮伝播過程についての定量的評価をした. 1.陳旧性前壁梗塞症において電位図の諸指標は，左室造影あるいは201Tl心筋シンチグラフィーで求められた心筋梗塞の広がり，およびEFと良い相関を示した.中でもΣ Subtractionが最も優れており, nQ30-40, 2'Qあるいは2Rなどがこれに次いだ. 2. 大動脈弁閉鎖不全症において，標準12誘導心電図の胸部誘導点以外，特に右胸部上方のR波, V 1-V 3の下方の誘導のS波は,超音波検査法で得られた左室拡張末期径(LVDd)とよい相関を示した. 3.  VAT mapは,正常の興奮伝播過程の理解および伝導障害の推定に有用であった.
要
約
各種心疾患に対し，体表面電位図の定量的診断意義について検討した.陳旧性前壁中隔梗塞症30例において，左室造影あるいは201Tl心筋シンチグラフィーで求められた梗塞による壁運動異常領城(LV % asyner- gy), EFあるいは梗塞領域(²⁰¹Tl % defect)と,電位図諸指標とを対比検討した. LV % asynergyとは Σ Subtraction 40 (Σ Subtr. 40) (r=0.70, p <0.001)が最も相関が良く，次いでΣ Subtr. 10- 60>nQ30>ZR>nQ40>ZQの順で, EFとは, Z Subtr. 10-60 (r= —0.85, p<0.001)が最も良く,次いで ΣQ > Σ Subtr.  40 > nQ 10 > nQ 30 の順であった. 201Tl % defectとは, Σ Subtr. 10-60が最も良く, (r=0.83, p<0.001), Σ Subtr. 40> Σ Q> nQ4oの順であった.左室容量負荷では，大動脈弁閉鎖不全症19例を用い，各誘導点のR波, S波高と超音波検査法で得られた左室拡張末期径(LVDd)との対比検討した. R波高とは，左前腋窩線から背部左側に存在する誘導点で有意の正相関が見られた．この中，左中腋窩線上第5肋問の誘導点で r = 0.72 (p＜0.001)と最も高い相関を得た．前胸部右側から正中にかけて第４肋間より上方の領域では，有意の逆相関を示した．右傍胸背縁第３肋間に位置
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する誘導点では， r = −0.76 (p<0.001)と最も高い逆相関を示した. S波高では，右胸部から傍胸骨正中線における第３肋間より下方の領域および左前胸部において左肩と心駕部を結んで帯状の顎城に含まれる誘導点では有意の正相関を示し，中でも，心電図VsのS波高がr=0.75と最も相関が良かった.健常者の興奮伝播過程を検討するのに VAT mapを43例において検討した.  VAT mapは, Type A (55%), B (16%)およびC (28%)に分かれた.しかし,心電図V,からV,か5 23.1～ 30.8 msec, V4からV8が41.1～43.6 msecとほほぼ一定の値を示した・右室心尖部心内膜あるいは心外膜ペーシング時では, Vs,6のVATが延長したこれらの結果より，竜位図は，陳旧性心筋梗塞において壁運動異常あるいは梗塞サイズを，左富容量負荷においては左蜜径をよく反映し，定量的診断に有用と考えられた. VAT mapは,興奮伝播過程を１枚の図で把えることができ，優れた表現法である.