CONTENTS
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神経症と心因反応：その概念と歴史的展望

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拘禁反応

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習者路歴

（内海　造）
はじめに
特定の学派に偏ることなく.純臨床的立場から境界例を語ろうとすると、たちまち.一種の混沌の中に迷い込んでしまう.その結果,ほとんど何ひとつ語れないということになってしまいそうである．そのような事態が起こるのは，次の二つの理由からであろう. (1)そもそも、境界例という名称が出現し、存命し続けるのは、従来の精神医学の疾病分類が、さほど明確な輪郭を備えていないためである。そのため、個々の箱神科医がどのような分裂病概念をもち、どのような神経症概念をもっているかにより、境界例概念自体、いかようにもつくられうることになってしまう. (2)　現在、私たちの目にふれる種々の境界例概念は、本書の他の論者が紹介しているように、さまざまの異なった観点や考え方によっており、研究者間で概念の不一致が著しい.当然.治療についての考え方も多種多様であり,それらを列記することは,読者に混池を伝達するだけになってしまうだろう.純臨床的立場からいいうることは、次のようなことであろう. (1)日常の臨床の場で、精神科医の前にあらわれる患者たちの中に、神経症とも,精神分裂病とも、性格異常とも分類しにくい「診断に迷う症例」があり、経過を観察していくにつれて，その迷いは解消されるどころか，ますます強くなる．そうした症例に、とりあえず.「境界例」というラベルを貼ることが許されるならば，精神科医の心のうちに一種の安らぎが生じる. (2)　上記のような体験を、個々の精神科医にもたらした症例を、拾い集めていくと,種々の点で特徴ある患者たちの一群ができあがる.したがって、個々の精神科医の理論的立場を越えたところに,「境界例」という名称を位置づけることが可能である。いいかえると、「境界例」という名称は，精神科医相互のコミュニケーションの手段に必要な経験上のコンセンサスを得ている. (3)　個々の精神科医の精神医学観の差にもかかわらず、こうした症例について探究することが有意義である。という大方の合意がある。その合意の背後には，この患者たちが，治療者としての精神科医を困らせる患者である，という臨床精神科
医の共通の体験があるように思われる.
筆者は，治療についての本論をあくまで，「診断する精神科医を迷わせ，治療する精神科医に困難を感じさせる」そうした症例があるという事実に沿って書き進めようと思う.したがって.これから述べることは.さまざまの境界例概念の間にある相違点を棚上げし、ごくおおざっぱにひとまとめにした境界例全般に対する，医療サービスの目安ということになるであろう.
1．論述のための虚構
考え方や治療法の説明のために、ひとつの視覚的イメージを用いようと思う．厚い皮に包まれた夏ミカンのような球体を、思い浮かべていただきたい．すなわち．視覚イメージの構成要素は、外界と、皮殻と、内部とである．そして，この夏ミカンを患者と見なして論述を進めたいと思う．念のために断っておかなければならないのは，境界例の人格標造論としてそのようなイメージを提示しているわけではない．ということである。この視覚イメージは、あくまで本論での説明を行なう際の、筆者と読者とのコミュニケーションの道具として採用した,ひとつの虚構にすぎない.
2.患者に出会う前に考えておいてよいこと
境界例（とよばれる，正確にいうと筆者がそうよんだ）患者たちとの経験を通して,次第に凝集してきた感想のごときものを最初に記しておきたい．それらは，漠然としたものであるため.結論として取り扱うことはできない.しかし.境界例患者に出会う前に、治療者が考えておくと有益だと筆者が信じている事柄なのである.
a. 医学的治療か, サービスか
今日の医学で「治療」という言葉が使われるとき、その意味するものは次のようなことであろう．まず，普遍的な正常状態というものがあると考え．それから著しく離れた状態を「病気」と見なす。そうすれば、「治療」とは、正常状態へ近づけようとする操作ということになろう。ところが「治療」という言葉の意味には，いまひとつ，「患者の苦痛の除去を目標とするサービス」という面があり，医学の歴史からみると，その意味のほうが本質的であるかもしれない. 「治療」を前者の意味でとらえるか、後者の意味でとらえるかをあらかじめ考えておくことは、境界例治療において最も重要な点であり, （どのような理論的立場・治療法を採る場合でも）この問題をつねに心に留めておくことは，境界例治療における「コツのコツ」であると，筆者は信ずるようになっている。なぜなら、これまでの筆者の経験では,「治療」の開始から終結までに起こってくるさまざまの問題は，突き詰めると，「患者の治療目標」と「治療者の治療目標」との間の，一致する部分，食い違う部分の問題に帰納されるものであり，治療上の行き詰まりは，つねに，「治療」の意味にまで立ち戻って考えることでしか解決が得られなかっ
たからである.
現在.筆者は,「治療」を「医療サービス」と考える気持になっている.しかし,「治療」を「正常へ近づける操作」と考える立場を、不当なものとは考えない．ただ，その立場を好まれる読者は、自分のイメージの中にある「正常」の姿と、それを正常と決める根拠（理論的でも，経験に基づくものでもよい）を，自分の中でまとめておかれるようにお勧めしたい.前述のような治療上の行き詰まりが生じた際、きっと役に立つだろうし、それどころか，その患者の治療を引き受けるか，否かという初診時の判断のときから役に立つことも多いと思う.
b.自分のことを知っておく
医師は、患者を診断し、治療行為を行ない、その結果を判定する、つまり、作用力としての役割と，物差しとしての役割との両方を行なう．称神科においては，物差しの目盛も，作用力の性状も十分に客観化しえない．ことに境界例患者の治療においては，物差しの目盛、すなわち、判定の基準が確立していない。実は筆者が「治療」の意味を. 「患者の苦痛の軽減」を目標とする医療サービスと考えるようになったのは、ひとつには，患者に物差しの役を一部負担してもらおうとしたためである.それはともかく，精神科医が，治療者としての責任と，判定者としての責任とを果たすうえで、大きな過ちを起こさないために、自分自身をよく知っておくことが大切であるように思う．具体的には．次の点について考えておくことが役だつように思う． (1)自分は,精神科診断,疾患分類,個々の疾病名の概念をどう把握しているか？精神分裂病とは？　神経症とは？　性格異常とは？　そして，どのような患者を境界例と分類するか？ (2)前述の夏ミカンの視覚イメージのどこに,自分の注意は向きやすいか.皮殻に注意を向ける人ならば，見たまま，聞いたままを重視し，推測，仮説を軽視する.内部に注意を向ける人ならば、薬にあるものを推最しようとする．その結果．境界例の人格標造論として提唱されている種々の理論に対する関心が強くなる. (3)　自分の治療に対する姿勢はどうであろうか.熱中するほうかどうか.患者の身になって考えるほうかどうか.この点については,小此木が「Freud的意度とFerenczi的憲度」という対比で詳しく論じている。小此木の論文は，精神療法における治療者の懲度について論じているものであるが、精神分析や精神療法を否定し、単に境界例の臨床における医師の姿勢として読んでも、十分理解でき納得できるものであるので、是非一読をお勧めする．ただ注意してほしいのは，小此木は二つの懲度を選択可能なものとして並記しているが、実は、この二つの懲度のそれぞれは，治療者の人格や性行と密接に関係しているものであり，多くの場合.いずれか一方しかできないのだと考えておいてほしい. （精神療法家の訓練とは、両方の懲度を自由に選択できる状態へ、少しでも近づこうとする努力であるといえよう.）むしろ、自分の懲度はどちらに属するかを知り、その長所と短所とを知るために、小此木の論述が役だつのである. (4)　自分は何ができ，何ができないのか．人はそれぞれ，持ち味・得手不得手・限界をもっており、精神科医も例外ではない.
3.患者がやってきた
a.診断期
これは、患者が初回来院してから、治療関係にはいるまでの時期をさす.その期間の長さは不定である．ここで「不定である」というのは．主として，医師の側の診断に対する態度に関係している. 次のようないろいろな例が考えられる. (1)その精神科医が、すでに一定の境界例教念を保持しており,さらに,精神科診断とは、夏ミカンの皮の部分だけを所見として行なう分類作業と考えるならば.おそらく、初診時の１回の診断面接だけが、診断期とよばれるであろう．それどころか，初診面接の後半は，治療期とよばれることになるかもしれない． (2) 箱神療法や,それに関連してつくられている人間構造論(種々のものがある)に関心を向けている精神科医の多くは，診断を，内科医や外科医の診断と同様のものと考えている.そうした精神科医ならば、夏ミカンの内部についてのつじつまのあった推測がおおよそできたとき、診断期が終了したと考えるであろう.それゆえ、本人との数回の面接や、家族面接、心理テストなどにより、たくさんのデータを得ようとすることになろう. (3) 医師-患者関係に,過度に注意を払う精神科医（精神療法を専門にしている人が多い）の中には，診断をほとんど無視している人が多い．そうした精神科医には，診断期などというものは、ことさら必要でないであろう．意識的な立場としては、それと正反対でありながら、実質的には、きわめて似かよった一群の精神科医もいる.診断と治療とは平行して進むものであり，患者が次第に，患者自身や医師やその関係について知ってくるという意味での、「患者側の診断」も重要だと考える精神科医である。こうした姿勢を採る医師の多くは、「医療はサービス」だと考える傾向が大きいように思われる.ともあれ、この第３群の精神科医においては,診断期は，非常に長いものになるが，それでも，患者とのつきあいが長くなるにつれて、診断とよぶに相応しい作業の占める割合が次第に減ってきて、いつかは、 「もう，診断期は過ぎたなあ」と感じる時期はくるものである．診断についての上記３群の姿勢の間に、優劣があるとは、現時点ではいいえないように思う.しかし、ここでもまた．自分がどの姿勢を採っているかを意識しておくことが．境界例治療において役だつように思われる。なぜなら、筆者の経験では，境界例の治療においては，患者の関心や話題が「治療者としての医師の姿勢」に向けられることが多く,医師の側が、その点に自分の注意を向けることができると、患者との対話が発展するものだからである.さて，診断についてどのような姿勢を採る場合にも，共通して重要であると思われる
幾つかの点について述べておきたい.
1）患者の訴え
境界例患者（とよばれる人）のほとんどは、何らかの訴え、苦痛をもっており、その解決を医師に期待している。しかも、その訴えの多くは、診断する医師の理解力・共感力を越えた，その患者独特のものであり，医師に対する期待もまた，通常，医師が「患者が医師である自分に期待するであろう」と予測するものと，大きく食い違う場合が多い。つまり、お互いが非常な相互不理解の状態で（しかも、それに対し両者とも気づかぬまま)，治療へと出発する危険がある．この危険をできるだけ減らすために，診断期に，患者の訴えを入念に聞くことが大切である．決して自分の理解力，共感力に信を置くことなく、きわめて物わかりの悪い人になったつもりで、患者に、「何を困っているのか、どうしてほしいのか」質問の角度をいろいろ変えながら問う必要がある.夏ミカンの内部に興味・関心が向く精神科医で、そうすることが正しいと信じている人でも，少なくともこの段階では，皮殻の部分だけに目を向けて質問を工夫することをお勧めしたい．その理由は．いろいろあげることができるが．次にあげる幾つかの説明のどれかで、納得してもらえるのではなかろうか. (1)　内部に目を向けた質問をすると、経験上、診断期がいつまでも終わらない. (2)　内部に目を向けた質問は，治療期に属する. (3)内部に目を向けた質問は、患者の注意を彼方此方に向けさせて、患者の認識力を混乱させる.その結果,材料は豊富に提供されても,その質が多様なために,精神科医の頭がそれをすべて整理してまとめあげることができなくなり、結局、両者とも混乱してしまう.悪いことに、人は、そうした自己の混乱を収拾するのに、早のみ込みとか、手もちの理論の枠組みをあてはめて理解できた気になる。とかの方法を取りやすく、そうなると.相互不理解が一段と解消不能な形で固定されてしまう.患者の訴えと期待とを聞きとる作業は、同時に、患者が医師を診断する機会であるともいえる.したがって,目の前の精神科医が,自分を担当する治療者として適当かどうかを，判定するための患者自身の認識力は大切なものである．それを低下させないために，患者に幻想的期待を与えないことも，診断の場での倫理的要請であると筆者は考える.
2）自分が提供できるサービスについて
境界例であると診断し、患者の苦痛と医師への期待の内容とを把握したら、次に、精神科医として自分が提供しうるサービスの種類と，内容とについて説明を加える作業に移る。この作業こそは，個々の精神科医の疾病観・医療観が，最も顕著に反映されてくる場面であり、その後の治療の流れを決定するものである．しかも．どのやり方にも一長一短があり、最良のものがどれであるか,現在,本論を執筆している時点の筆者には決められない.いいうることは次の２点である．その第１点は，個々の精神科医にあったやり方があるはずであり，自分で，それを見いだしてもらいたいということである．自分の個性・精神療法の鬼才，神田橋條治渾身の論考である.若き日の神田橋は.その子をひたすらことばの修練に傾けた.韻律とロジック.語ることと書くこと。あるいはconstative（述べること）とperformative（動かすこと）といった．およそ言語のあらゆるジャンルに精通し．そこに「ことばの魔術師」とでも形容すべき精神療法家が誕生することになる.かつて精神医学のいかなる研究も悪とされた不幸な時代があった．その当時にあって．精神科医のステータス・シンポルとなったのは、一つは統合失調症にかかわることができることであり、いま一つは境界例とわたりあえることであった．この双方について神田橋は記念碑的な論考を書いている. 「「自閉」の利用──精神分裂病者への助力の試み」 (1976)であり、そして本論文（1981)である. 「境界例」とは. 「精神病というのはためらわれるが.かといって神経症と呼ぶには重い」というまさにポーダーラインに位置する事例として20世紀前半に出現し、最終的には、いわゆる「境界性パーソナリティ障害（BPD）」に集約されることになる．そして現在. ほとんどのBPDは臨床場面から姿をくらました.しからば境界例とは過去のものなのだろうか.そうではない.歴史から退場したBPDとは、境界例水準のある突出した病態である．非特異的な事例は．むしろ臨床場面のmajorityを構成しつつある. この汎境界例化ともいうべき事態は. 精神病が劇的に軽症化し、神経症というカテゴリーが抹消された疾病分布の現況をみれば明らかだろう.それゆえこの論文は、これから臨床に分け入っていく世代に格好の道標となるだろう.とはいえ．この論考に取り組むには覚悟が必要である．なぜなら．かの「ことばの魔術師」が煩悶し、５年もの歳月をかけたすえに、ようやく産み落としたものだからである.読み進めるうちに. 息苦しいような感覚に浸されていくだろう. ジャンルは異なるが. 三島由紀夫の『天人五衰』、中上健次の『異族』のような．失敗作すれすれの．崩壊の淵で踏みとどまっているようなきわどさをはらんでいる．異なるのは．三島と中上の場合は遺作となり、ついぞ次の展開をみぬままに終わったのに対し、神田橋のこの論考は、前期と後期を分かつランドマークとなったことである.境界例の特異性は.治療関係が主舞台となることにある.もちろん治療関係はどのような病態でも重要である．だが．「診断する精神科医を迷わせ．治療する精神科医に困難を感じさせ」「患者の関心や話題が『治療者としての医師の姿勢』に向けられる」ことが病理の焦点となるのは、他の病態ではあまりみられない.つまり境界例に対しては、医療という枠組みがうまく機能しないのである．医療に対する挑戦というよりも.むしろ医療に取り付き、感染すると言った方が適切だろう.そこでは〈診る側〉と〈診られる側〉という．とりあえずの前提がもはや成り立たず．それに依拠してきたオーソドックスな診断や治療を戸惑わせる.境界例に遭遇するとき．医療が「フィクション」であるという真実が突き付けられる．この場合.フィクションといっても偽物という意味ではない.およそ制度が制度である以上.含まざるをえないものである.われわれも白衣を脱げばただの人である.逆に言えばただの白衣がわれわれを医師としている.フィクションが機能するためには.フィクションだと気づかれてはならない．暴かれてしまえば．制度は立往生する．境界例というあり方は、近代的制度の有効期限がそろそろ切れつつあることを物語っている．われわれをどこかで守ってくれているはずの何かが退場した．あるいは．守ってくれているというのが幻想だったのではないかと．人々が気づきはじめた．欧米風に言えぱ. 「私と契約した以上.何か起こったら.後は私が引き取る」とのたまう神が退場したのである．こうした庇護者をどこかに想定していたからこそ．われわれは困難を引き受け。そこに身を躍り込ませていった．しかしもはや．やみくもの誠実や情熱は．いつ足元をすくわれるかわからない.境界例とわたりあったすえに.「ことばの魔術師」は、言語の限界に突き当たった。そのことは率直に表明されている．誠実そうにみえてけれん味たっぷりの論者が目立つなかで、この神田橋の正直さを私はこよなく愛する．のちに神田橋は．本稿で言語化できなかったことが、すでにBalintの "Basic  Fault"（邦訳『治療論からみた退行』の中で整然と記述されているのを発見し愕然とした．と追想している．しかし．私は．自らの言語が内側から破砕される地点まで突き詰めたこの論考こそ．稀有なるものであると思う．そこにはわたりあった病理が刻み込まれており、期せずして、読むことがすでに身をもって境界例を体験することになるという仕掛けになっている.言語が前面に出なくなったあと.それまで通奏低音のごとくつき従ってきた神田橋の身体感覚が目覚める. 言語以前の次元にある生命的なもの. そして生命が病んでいることが発する邪気に対して、天才的な感性が萌えだし、ことばの魔術師は稀代の施療士へと変貌していくことになる. (内海健)精神医学エッセンシャル・コーバス3日本の名著論文選集精神医学を拡げる2013年5月31日　初版第1刷発行© 〔検印省略〕 ã編集———松下正明福集—— ## sとし鈴木國文／樋口輝彦(五十条順)発行者———平田 直発行所———株式会社中山書店〒 113-8666東京都文京区自山1-25-14 TEL 03-3813-1100（代表） 振替00130-5-196565 http://www.nakayamashoten.co.jp/ —花本浩一（郎麟三隻館）茨丁一印刷・製本——株式会社シナノPrinted in Japan Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd. ISBN 978-4-521-73697-6落丁・乱丁の場合はお取り替え致します. ・本書の複裂権・上映権・譲渡権・公衆送信権（送信可能化権を含む）は株式会社中山書店が保有します. [ICOPY]〈(社)出版者者作権管理機構委託出版物〉本書の無断徴写は著作権法上での例外を除き禁じられています.複写される場合は、そのつど事前に, （社）出版者著作権管理機情(電話03-3513-6969, FAX 033513-6979,  e-mail: info@jcopy.cr.jp）の許諾を得てください.本書をスキャン・デジタルデータ化するなどの複製を無許諾で行う行為は,著作権法上での限られた例外（「私的使用のための複数」など）を除き著作権法適反となります.なお、大学・病院・企業などにおいて、内部的に実務上使用する目的で上記の行為を行うことは，私的使用には該当せず遠法です.また私的使用のためであっても、代行案者等の第三者に依頼して使用する本人以外の客が上記の行為を行うことは違法です.