日本温泉科学会第68回大会II-2公開講演認知症予防に期待される温泉一老年医学の立場から産後梓芸(平成27年12月16日受付. 平成27年12月25日受理) Hot Spring in Expectation of Preventing Dementia on the View-point of Geriatric Medicine Toshihiko Iwamoto 19
Abstract
In this review, the current knowledge on dementia, especially in the positive association between cognitive decline and inactive lifestyle is introduced. Using newly-developed comprehensive geriatric assessment initiative named "Dr. SUPERMAN" for the elderly patients, it revealed that inactive lifestyle was frequently seen among them.  Since hot spring could stimulate their lifestyle through various manners, therefore, the elderly in inactive lifestyle should be recommended to have a chance of visiting hot springs with their families or friends resulting presumably in the prevention against cognitive decline.
は
1.
じ  め   に
超高齢社会の進むわが国の認知症患者は怠増の一途を辿り、大きな社会問題となっている．すなわち、認知症は「認知機能が低下して自立した生活を送ることができない症状」と定義されていることから、認知症患者が人並みの生活を宮むには人手が必要となることを意味している．このため本人ばかりか介護者や介護費用の問題も含め社会保障における国家規模の問題解決は喫緊の課題である.このような状況の中で認知症の本態を知ることこそが問題解決の第一ステップと考える.本講演では認知症の三分の二がアルツハイマー病で占められている点で、本病の成り立ちに関する最近の考え方と予防策について老年医学の立場から言及し、これを踏まえて温泉の効用に焦点を当てて述べる.
2.アルツハイマー病および認知症の成り立ち
これまでの研究からアルツハイマー病は遊伝茶因に基づくとされ、茶因保有者では40歳を過ぎるころから脳に病変（老人斑，神経原線維変化．神経細胞死）が出現しはじめることが明らかにされた（図1).すなわちシナプス間際に蓄積されたβアミロイドから成る老人斑である.それに競いて神経細胞内には神経原線維変化という異常なタウ蛋白の蓄積物が出現し、細胞は機能を失い.やがて死滅する.これらの変化はアルツハイマー病に特徴的であるため,アルツハイマー病理とも呼ばれ.その分布は側頭葉内側面にある海馬・海馬傍回から大脳皮質連合野へと拡大しながら神経回路網を離断していく.一方、認知機能を営む神経回路網はヒトの成長に伴って増生し、豊富となる(図2).したがって.アルツハイマー病理が進行すれば，認知機能はその壊滅的変化から免れた残存神経回路網に依存することになり（神経回路網＝認知機能）.臨床的には70歳前後になって認知機能の低下が明らかとなる。この点で、残存神経回路網の機能（脳子儀能）を如何に温存するかあるいは高めるか。そして認知症の発症を如何に遅らせるかが認知症予防の標的となる.
3.アルツハイマー病とアルツハイマー型認知症の関係
元来、アルツハイマー病は病理学的な用語で既述のアルツハイマー病理を特徴とする。米国国立加齢研究所（NIA）ではその病変の密度・広がりから病理学的な診断基準（病理学から認知症を評価することができないため，尤度比で評価）を策定した.一方、アルツハイマー型認知症は臨床からみた病名で、認知症の原因がアルツハイマー病理によるものである．この場合．アルツハイマー菊かどうかの診断は発症様式．画像（MRI, SPECT/ PET)，髄液診断マーカーにより、また、病期（重症度もしくは進行度）は臨床所見による．特に，菌図1ヒトの一生からみたアルツハイマー病の進行過程アルツハイマー病は適伝子異常を背景にしてアルツハイマー病理は生活習慣病で増幅される.像ではMRIが汎用され、側頭葉内側面にある海馬の萎縮がアルツハイマー病理の構造変化（図3)として捉えられる.しかし、アルツハイマー病とアルツハイマー型認知症は必ずしも一致せず、例えば、認知症のない高齢者(2施設の平均83歳,平均85歳)の死後に脳を病理学的に検索したところ.アルツハイマー病と診断されてもおかしくない者が４割近く占めていたことが報告された(Bennett DA, 2006).これはアルツハイマー病であっても認知症を発症しない例.すなわち脳予備能の豊富な例があることを示唆している.また，MRIで計測された総海馬容積と認知機能(MMSEスコア)との関係をみた成績では(Peng図2 生活歴,神経回路網からみたアルツハイマー型認知症認知機能を宮む神経回路網は学習や体験で増加するが、その程度は様々な要因で影響を受ける. GP, 2015),確かに,両者は相関し,容積が小さいものほど認知機能も低下している.しかし,よくみると同じ総海馬容積でもMMSEスコアの開きが大きいことも明らかとなった（図4). これは海馬萎縮と認知機能の障害とは関連するものの、認知機能は海馬萎縮度よりむしろ残存する脳の機能（脳予備能）を反映している可能性を意味している.したがって、脳予備能を高めれば認知機能の低下を抑えることが可能となり、認知症の発症を遅らせることもできる.すなわち、認知症予防には一生涯、神経回路網を増やし.それを活用し続けることであろう．実際には，神経回路網（認知機能）の障害に対して促進的に働く因子（悪化因子）と防御的に働く因子(改善因子)とが疫学調査や介入試験より知られている(Fratiglioni L, 2004) (図5).
4.   認知症発症と脳予備能に影響を及ぼす因子
ヒトの一生からみると長い間にアルツハイマー病理と神経回路網の増生にそれぞれ影響する因子が明らかにされてきた (Fratiglioni L, 2004) (図2,  5). 例えば、高血圧症、糖尿病などが悪化因子としてアルツハイマー病理に促進的に働き、他方、最近ではある種の食事、活動的な生活が改善因子として防御的に働くという（図5). 特に、活動的な生活の具体例としてはレジャー活動. 趣味・嗜好など身体活動.精神活動や社会参加が報告されてきた.この点で,活動的な生活が認知症の発症を創御できる可能性が出てきたのである.
5.
実際.活動性と認知機能との関連性に関する論文数とその成績をみると、アルツハイマー型認知症の発症は身体活動や精神活動で抑制されたとする論文が多い（Fratiglioni L. 2004) (図6).認知機能の低下に至っては社会参加を含めたすべての活動性で抑制的に働くことが示され、身体活動.精神活動.社会参加の導入が認知機能の低下予防や認知症発症予防に有用であると考えられる.その有用性に否定的な成績もあるが、活動性の頻度（週に何回か）強度（どのくらいの時間か）期図4   総海馬容積と認知機能の関係総海馬容積と認知機能は相関するものの．同じ容積でも認知機能の範囲(横バー)は幅広い.これは腐子備能の存在を示唆している.
間、内容が問題となろう.
YaffeらのHealth ABC研究（Yaffe K, 2009）では2509名の健常高齢者を対象として、退職８年後の認知機能の変化を調査したところ、変化のなかった者（不変群）が30％，1偏差以上の低下を示した者（大きな変化群）が16%にみられ、その中間の者（軽敵な変化群）が53%あったという.そして、３群について精神社会面、館康面の各項目についてその頻度を比較したところ、高学歴.教養（読み書き）の高さ、就秦・奉仕の継続。十分な社会支援。中等度以上の運動などで不変群における頻度が有意に高かった．すなわち．学習や活動性は認知機能の低下を抑制することが示唆されたのである.また,  Iwasaらはお達者館診（Iwasa H, 2012）で567名の健常高齢者（70歳以上）を対象として余暇活動（趣味.社会的活動.身体活動）を他の変数とともに評価後. ５年間追跡して認知機能低下との関係を縦断的に調査した.その結果,余暇活動を営む者に比べて営まない者では認知機能低下がオッズ比で1.87〜1.06高く. 特に趣味は有意であったという. ちなみに趣味には図芸. テレビ観賞.旅行.編み物.読書.カラオケ.囲碁・将棋が含まれ.これらの趣味が認知機能低下の予作成された評価シDr. SUPERMAN S: Sense - U: Understanding of speech o PER: Pharmacy & PERson * M: 3M's - M1: mentality cognition, depression, activity, insomnia M2: mobility U/E, L/E, balance, swallowing, oral care M3: micturition A: Activity of daily living ● N: Nutrition  – CGAに含まれるもの記憶術を用いて、 Sensation:視覚や聴覚などの感覚の障害Communication:コミュニケーションの障害、特に言語理解の障害Understanding of speech Pharmacy & key PERson:服薬状況とキーパーソン3M's：老年症候群M1:精神の障害（認知症、うつ、活動性、不眠など） M2:運動の障害(上肢・下肢、バランス、嚥下などの機能障害M3:排尿の障害(頻尿、尿失禁など) ADL:日常生活動作能力の低下(移動、買い物、入浴、用足しなど) Nutrition:栄養の障害図 7   高齢者総合的機能評価 [Dr. SUPERMAN]
防に有用とされた.
さらに、INVADE研究（Etgen  T. 2010）では3903名の中高年（55歳以上）を対象として身体機能の程度で３群（不活動群、中等度活動群、高度活動群）に分類し、認知機能の変化を２年間にわたって観察した.その結果.認知機能の低下は不活動群に比べて中等度活動群のオッズ比は0.57.高度活動群のオッズ比は0.54といずれも有意に抑制されたという．この場合．身体活動の内容はウォーキング,ハイキング,自転車,水泳などで中等度活動群はこれらを週２回ほど,高度活動群は週３回以上としている.
6.   高齢者の生活像と問題点─ Dr. SUPERMANを用いて
では、実際の高齢者の生活像と問題点についてはどうであろうか、それを明らかにする目的で高齢者総合的機能評価のスクリーニングテスト, 「Dr. SUPERMAN」を用いて検討した(岩本俊彦, 2014) (図7).これは高齢者の機能を身体面.精神心理面.生活機能面.社会環境面から多面的に評価するもので、各項目の頭文字を並べて「Dr. SUPERMAN」としたもので、記憶術の一つである.すなわち. [Dr. SUPERMAN]の[Dr.]は[医師による身体診察]. [SUPERMAN]の[S : sensation]は知覚,「U : understanding of speech (communication)」は言語理解すなわちコミュニケーション, 「PER」は服薬状況（pharmacy）および介護者（key person）、「M」は老年症候群3M's,「A」はADL (activities of daily living). 「N」は栄養（nutrition）の英語頭文字で連ねられ、各側面を網羅している．このうち老年症候群の3M'sは精神（Mentality）、運動（Mobility）、排尿（Micturition）の各障害を表わし、いずれも簡単な課題で的確に評価されるように考案されている.この評価法を用いて通院中の高齢忠者110例（平均年齢84歳）を評価した結果（岩本俊彦. 2014）（図8）、多くの問題点が抽出されたが、認知機能の低下例が過半数にみられた一方、日中の活動性に関しては何もしていない不活発な高齢者が７割を占めていた.視覚:新聞が読みづらい聴覚:耳が遠い理解:話が分かりにくい服薬:独りでは出来ない家族:独居認知機能:低下しているうつ：元気がなくなった日中活動性:何もしていない上肢機能障害：挙手できない過去1年間に転倒した下肢機能障害：足腰が弱い嚥下障害:食事中にむせる排尿障害:失禁したことあり何らかのADLが障害栄養障害:体重が低下物理的効果：温熱、浮力、水圧など化学的効果：泉質による清浄効果、飲泉変調効果：内分泌、神経系機能の調整旅行効果：気分転換、家族旅行などの満足感食事効果：パランスのとれた食事、栄養運動効果：移動、散歩などの活動休養効果：入浴、ストレス解消など思い出効果：記憶、はりあい、自発性刺激温泉名人（日本温泉協会）、一部改変図 9   温泉と健康・認知症予防（日本温泉協会より改変）
不活発な高齢者に対する脳予備能の賦活
7.
不活発な生活を送っている者が極めて多かった成績は認知症高齢者が将来的に増加することを示唆している.この点でこれらの高齢者に対して活動的な生活を送るよう介入する必要が生じる.これには既述の様々な余暇活動（趣味、社会的活動、身体活動）が推奨されているが、この中に温泉を含めてもよいように思われる.温泉には多様な身体的・精神的効用のあることが知られており.それ以外にも外出・活動的な生活の契機、家族の団樂（気分・情緒）、思い出（記憶）、睡眠覚醒りズムの調整（騒眠衛生）食欲改善（栄養）などが挙げられる（図9). 特に外出・活動的な生活の契機や家族の団榮,楽しい思い出となった例も経験され,人生のスバイスとして温泉の意義も考慮されるべきである.
お　わ　り　に
8.
本講演では認知症の最新の知見を紹介し、高齢者の現状については老年医学の柱のひとつである高齢者総合的機能評価「Dr. SUPERMAN」で得た成績から不活発な生活を送る高齢者が余りにも多いことが判明した.この点で認知症予防に期待される温泉について再考し、温泉のもたらす予防効果が認知症患者やその家族ばかりでなく、わが国のかかえる社会問題の解決の一助にもなりうることに言及した.