あなた（利用者）に対する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供開始にあたり、事業所があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

4　サービス利用料
（1）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについては、原則として、利用者の自己負担はありません。 ( 2 )利用者の介護保険料の滞納等により、地域包括支援センター（指定介護予防支援事業所）に直接介護保険給付が行なわれない場合があります。その場合、利用者に次の利用料をお支払いただきます。
5　当事業所が提供するサービス当事業所では、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントとして次のサービスを提供します。 （1） 「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」 （以下「支援計画書」という。）の作成利用者のご家庭を訪問して、利用者の心身の状況、置かれている環境、利用者が何をしたいのか、どのような生活を送りたいのかといった要望等を把握したうえで、介護予防サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等(以下「指定介護予防サービス等」という。)が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、支援計画書を作成します。 (２)支援計画書の交付保健師その他指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する知識を有する職員(以下「担当者」という。)は、支援計画書を作成した際には、当該支援計画書を利用者および当該計画に位置づけた指定介護予防サービス事業者等に交付します。 （３）支援計画書作成後の便宜の供与利用者およびその家族等、指定介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行い、支援計画書の実施状況を把握します。支援計画書の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。担当者は、支援計画書に位置づけた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価を行います。利用者の意思を踏まえて、要支援認定の更新申請および要介護認定申請等に必要な援助を行います。
( 4 )支援計画書の変更
利用者が支援計画書の変更を希望した場合、または事業者が支援計画書の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、支援計画書を変更します。
＜支援計画書の作成の流れ＞
①事業者は、担当者に支援計画書の作成に関する業務を担当させます。 ②担当者は支援計画書の作成の開始にあたって、利用者に対して「複数の事業所等の紹介を求めることや、当該事業所を支援計画書に位置付けた理由を求めることができる」旨を説明し、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めます。 ③担当者は、利用者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者およびその家族の意向を踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、利用者および指定介護予防サービス事業者等が目標を達成するために行うべき支援内容およびその期間等を盛り込んだ支援計画書の原案を作成します。 ④担当者は、前項で作成した支援計画書の原案に盛り込んだ指定介護予防サービス等について、保険給付または第一号事業支給費の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族等に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。
（５）医療機関等との連携
①　事業者は、医療系サービスを利用する際に意見を求めた主治の医師等に対して、支援計画書を交付します。また、指定介護予防サービス事業者等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、担当者が把握した状況等について、主治の医師や歯科医師、薬剤師等に必要な情報伝達を行います。 ②　事業者は、利用者が医療機関へ入院する場合には、担当者の氏名等を入院先医療機関に提供するよう利用者に依頼します。 ③　障害福祉サービスを利用してきた方が介護保険サービスを利用する場合、障害福祉制度の特定相談支援事業者との連携に努めます。
6 楽務の委託
(１）事業者は利用者の同意を得たうえで、利用者に提供する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務の一部を指定居宅介護支援事業者に委託することができるものとします。 (２）利用者は、委託した指定居宅介護支援事業者の変更を申し出ることができるものとします。
7 契約期間
契約の期間は、契約を開始する日から当該年度末までとします。ただし、契約期間の満了目の７日前までに利用者から契約終了の申出がないときは、この契約は次年度の３月３１日まで自動更新されます。
8 契約の終了
(１)契約期間中に、以下の事項に該当するに至った場合には、事業者との契約は終了します。 ①　利用者が死亡したとき②　利用者が介護保険施設へ入所したとき③　事業者が解散命令を受けたとき、破産したとき又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖したとき④　事業所が介護保険の指定を取り消されたとき又は指定を辞退したとき⑤）利用者の介護認定区分が、非該当（事業対象者を除く。）又は要介護（１～５）認定となってから、要支援（１・２）認定又は事業対象者にならないまま２年経過したとき(２）契約の有効期間中、この契約を解約することができます。この場合には、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。また、以下の事項に該当する場合には、直ちに契約を解約することができます。 ①　事業者が、正当な理由なく、介護保険法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠つたとき②）事業者が守秘義務に違反したとき③　事業者が故意又は過失により利用者およびその家族の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他この契約を継続しがたい重大な事情が認められるとき(３）事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、この契約を解除することができます。 ①　指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供にあたり、利用者が心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき②　利用者が、故意又は重大な過失により事業者若しくは担当者の生命・身体・財産・信用等を傷付け、又は著しい不信行為を行うことなどによってこの契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき
9 事故発生時等の対応(損害賠償)
サービスの提供により事故が発生したときには、速やかに利用者の家族、秋田市等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。利用者に対するサービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者に損害を及ぼしたときは、速やかに損害を賠償します。但し、利用者又はその家族に重大な過失があるときは、賠償額を減額することがあります。
１０　秘密保持
(１)事業者およびその職員は、正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供に当たって知り得た利用者又はその家族に関する秘密を漏らしません。 ( 2 )事業者は、事業者の職員が退職後、在職中に知り得た利用者又はその家族に関する秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。 (３）事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報を用いる場合、利用者又はその家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用いません。 ( 4 )事業者は、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務の一部を指定居宅介護支援事業者に委託した場合において、利用者又はその家族に関する秘密保持について必要な措置を講じます。
1 1 記録・保存
(１)事業者は、利用者に対する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの実施について記録を作成し、その完結の日から２年間保管します。 (２）利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。 (３）事業者は、利用者が要介護認定を受けた場合その他利用者から申出があった場合は、利用者に対し、直近の支援計画書並びにその実施状況に関する書類を交付します。
1 2 サービス提供を行う担当者
( 1 )身分証の携帯
担当者は、その勤務中常に身分証を携帯し、初回訪問時および利用者から求められた時は、これを提示するものとします。 ( 2 )担当者の交替①）事業者からの担当者の交替事業者の都合により、担当者を交替することがあります。担当者を交替する場合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②　利用者からの交替の申出
選任された担当者の交替を希望する場合には、当該担当者が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して担当者の交替を申出ることができます。ただし、利用者から特定の担当者の指名はできません。
1 3   唐待の防止
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講じます。 （1）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ること(２)虐待防止のための指針を整備すること(３)職員に対し虐待の防止のための研修を定期的に実施すること
1 4 感染症の予防及びまん延防止
事業者は、感染症の発生とまん延を防止するため、次の措置を講じます。 (１)感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を開催（６か月に１回以上）するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ること( 2 )感染症及びまん延の防止のための指針を整備すること(３) 職員に対し感染症及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること
1 5 業務継続計画
(１）事業者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定し、当該計画に従い必要な措置を講じます。 ( 2 )事業者は、職員に対し、当該計画について周知するとともに、研修及び訓練を定期的に実施します。 (３)事業者は、定期的に当該計画を見直しと、必要に応じた変更を行います。
１６　相談窓口、苦情対応

【説明確認欄】令和  年年  月日指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる契約の締結にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
※　居宅介護支援事業者欄は、居宅介護支援事業者による介護予防サービス・支援計画原案の作成を希望された場合（契約の代行を含む）のみ記入私は、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け、その内容に同意しました。利用者氏名代理人又は立会人氏　名
利用者との関係（