労働時間の延長及び休日の労働は必要最小限にとどめられるべきであり、労使当事者はこのことに十分留意した上で協定するようにしてください。なお、使用者は協定した時間数の範囲内で労働させた場合であっても、労働契約法第５条に基づく安全配慮義務を負います。 �３６協定の届出は電子申請でも行うことができます。 ◆（任意）の欄は、記載しなくても構いません。 �臨時的に限度時間を超えて労働)させる場合には様式第９号の２の協定届の届出が必要です。 �様式第９号の２は、 ・限度時間内の時間外労働についての届出書（１枚目）と、 ・限度時間を超える時間外労働についての届出書（２枚目）の２次の記載が必要です。 �３６協定で締結した内容を協定届（本様式）に転記して届け出てください。 －３６協定届（本様式）を用いて３６協定を締結することもできます。その場合には、記名押印又は署名など労使双方の合意があることが明らかとなるような方法により締結することが必要です。 –必要事項の記載があれば、協定届様式以外の形式でも届出できます。 1枚目(夜面)
時間外労働に関する協定届休日労働法人官兒労働保険者受労働保険番号・法[ R :東日本]  A :東日本ア:東日本3 K 1 1 1 5 . 11.8.9 1, 215 – 115年月日日人番号を記載してください。 □□□この防定が有効となる期間を定めてください。 1年間とすることが望ましいです。 1年間の上限時間を計算する際の記算日を記載してください。その１年間においては修定の有効期間にかかわらず、起算日は岡一の日である必悪があります。いては、②の動に記載してください。開を超える時間数を定めてください. ①は360時間以内、 ②は320時間以内で時間外労働と法定休日労働を合計した時間数は、月100時間未満、2 ～６か月平均80時間以内でなければいけません。これを労使で確認の上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び非日労働を合議した時間数は、1箇月について100時間転資でなければならず、かつき箇月から直護月までを平均して80時間を相違しないこと。 (チェックボックスに駆付エック)チェックポックスにチェックがない場合には、有効な協定届とはなりません。 1年の法定労働時を入れてください.上、必ずチェック
株式第９月の２（第16条第１項閲覧）（英面）
(記載心得) I   「業務の権執」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第36条第６項第１月の検索上枠に行害な業務について限定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の鐘類を記入するに当たつでは、業務の区分を鎮分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。 2  「労働者数（満18歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。 3  「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつでは、次のとおりとすること、時間数は労働反康法第32条から第32条の５まで又は第40条の規定により労働させることができる政長の労働時間(以下「法定労働時間」という。）を超える時間数を記入すること。なお、本欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合意した時間数が１箇月について100時間以上となった場合、及び2箇月から６箇月までを平均して80時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第119条の規定により６箇月以下の窓役又は30万円以下の罰金）となることに留意すること。 （1） 「1日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であって、1日についての結果することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を組える時間数を併せて記入することができる。 (2)   「「訪月」の欄には、法定労働時間を超えて結長することができる時間数であって、「1年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を45時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形分働時間制により分働する者については、42時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を組える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。 (3)  「1年」の欄には、法定分働時間を組えて延長することができる時間数であって、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を360時間（対象期間が３箇月を組える１年単位の変形分働時間制により分働する者については、320時間）の結題内で能人すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を紹える時間数を併せて記入れることができる。 4。 ②の欄は、労働基準法務32条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を組父ろ１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること、なお、経長することができる時間の上限は(1)の欄の労働者よりも短い（1箇月42時間、1年320時間）にとに留意すること。 5」「分散させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第35年の規定による休日（1週11休.又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。 6 「分備させることができる法定休日における給業及び終業の時刻」の欄には、分働基準法第35条の規定による休日であつて労働させることができる日の始策及び終業の時刻を記入すること。 7　労働基準法第36条第６項第２号及び第３号の要件を選守する融合のチェックボックスについて、「２階月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、遠統した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には存効な協定とはならないことに留自然なること8　協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で和歌する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代太平る者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第４1条第２分に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を適出することを切らかにして実施される教教、革不等の方法による不統により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの愛件を満たさない場合には、有効な限定とはならないことに限定すること。 9 木様式をもつて協定とする場合においでも、協定の当事者たる分化双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により結結するよう留意すること。 10木様式で記入部分が足りない場合は同一株式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。
(個等)
分筒基準法施行規則第24条の2第4項の規定により、分筒基準法務38条の2第2項の協定（事業場外で従事する業務の溢行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を木様式に付記して属け出る場合においては、事業場外分働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外分働の対象業路である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の経行に通常必要とされる時間を括弧書されること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書されるこ2枚目(税所)臨時的な特別の事情がなければ、阻度時間（月45時間又は42時間・年360時間又は320時間）を超えることはできません。限度時間を超えて労働させる必要がある場合でも、時間外労働は限度時間にできる限り近づけるように努めてください。 1年間の上限時開を計算する際の起算日を記載してください。その１年間においては防定の物効時間にかかわらず、起算日はローの日である必要があります。限度時間を超えて時間外労働をさせる場合の割均等金率を定めてください。この場合、法定の別指導(25%)を超える副増率となるよう努めてください。時間外労働と法定チェックボックスにチェックがない場合には、有効な協定届とはなりま上記で定める時間数にかかわらず、時間外労備及び休日労働を合禁した時間数は、１箇月について100時間未満でなければならず、かつる箇月から６箇月までを平均して80時間を超過しないこと、西(チェックボックスに変チェック)管理監督者は労働者代表協定の成立年月日にはなれません。せん。職名 検査限定件協定の当事者である労働報合（事業績の労働者の過半数で組織する労働報合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定事を兼ねる場合には、労働者代表氏名dialogの署名又は記名・押印などが必要です協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出力法（） 投票による遺拳上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で経験する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。関連(チェックポックスに変チェック)上記労備者の過半数を代表する者が、労働基準治療41条常２号に規定する監督又往掌握の地位にある者でなく、みつ、同治に規定する協定等をする者を選出することを明らみにして実施される投資、基準等の方法による不続により潜出された者であつて使用者の意向に基づき潜出されたものでないこと。ることを定めてください。政当する番号を記入し、右私に具体的内習を記載してください。 OOOO #労働者の過半数で相機する労働組合が無い場合には、３６協定の締結をする者を選ぶことを明確にした上で、投票・挙手等の方法で労働者の過半数代表者を選出し、選出方法を記載してください。使用者による指名や、使用者の意向に基づく递出は認められません。チェックポックスにチェックがない場合には、形式上の要件に適合している協定局とはなりません。時間外労働休日労働に関する協定届（特別条項）
たさい。株式第９号の２（第１6条第１項関係） o o労働基準監督署長殷
接北第９月の２（第１6条第１項目に）（英面）
(記載心得) １　労働基準法第36条第１項の協定において同条第５項に規定する事項に関する定めを釋結した場合における本様式の記入に当たつては、次のとおりとすること。 （1） 「此時的に限度時間を組みで労働させることができる場合」の機には、当該事業視における通常子見することのできない業務量の大幅な増加等に伴い議時的に限度時間を超えて労働させる必要がある場合をできる限り具体的に記入すること。なお、業務の都合上必要な場合、業務上やむを得ない場合等に常的な長時間労働を招くおそれがあるものを記入することは認められないことに留意すると（2） 「楽務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある策務を具体的に起入し、分類基準法第36条第６項第１号の健康上特に有害な案務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつでは、業務の区分を積分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。 （3） 「分動者数（適18徴以上の者）」の欄には、時間外分輸又は休日労働をさせることができる労働客の数を記入することも（４） 「起禁日」の欄には、木様式における「時間外労働・休日労働に関する協定局」の起禁日と同じ年月日を記入すること。 （5） 「延長することができる時間数及び休日労働の時間数」の欄には、労働基準法第32条から第32朱の５まで又は第10条の規定により労働させることができる税長の労働時間(以下「法定労働時間」という。）を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間数であって、「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を100時間未満の範囲内で記人すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても結定する場合においては、所定労働時間を超える時間数と休日労働の時間数を合併した時間数を併せて記入することができる。 「延長することができる時間取」の欄には、法定労働時間を組みて延長することができる時間取を記入すること。「1年」にあつでは、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を720時間の結晶内で記入すること。なお、所定労働時間を組みる時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を供せて記入することができる。なお、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日分働を合着した時間数が１随月について100時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して80時間を超えた場合には分物基準法法反（同法第119条の規定により６益月以下の数変又は30万円以下の罰金）となることに留意すること。 （6） 「取放時間を超えて労働させることができる回数」の欄には、限度時間（1箇月45時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42時間）を超えて労働させることができる回数を６回の範囲内で記入すること。 ( 7 )  「狼敗時間を超えた労働に係る割増貨金率」の欄には、狼敗時間を超える時間外労働に係る割増貨金の牢を記入すること。なお、当該前相貨金の中は、法定割増貨金率を超える中とするよう努めるこ(8) 「限性時間を超えて労働させる場合における予校」の鍵には、語定の統計出事者間の予然として、 「路識」、「通省」等具体的な内容を記入すること。 （9） 「限度時間を超えて労働させる労働者に対する検束及び版社を確保するための措置」の欄には、以下の論界を「(鉄当主る論界)」に選択して記入した上で、その具体的内容を「(具体的内容)」に記人たること。 (1)か魚時間が一定時間を組えた労働者に医師による南接指導を実施すること。 (2)　分筒基準法務37条務4項に規定する時刻の間において労働させる回数を１箇月について一定回取以内となること(0)　枠業から始業までに一定時間以上の接続した休息時間を確保すること。 （）労働者の勤務求況及びその健康状態に応じて、代償休日又は特別な休暇を付与すること。 ②　労働者の動務状況及びその検策状態に応じて、検策診断を実施すること。の、年次行為休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること。 ①　心とからだの健康問題についての相談窓口を設居すること、 ③　労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には途切な部署に配置転換をすること。の　必安に応じて、産業医等による助資・指導を受け、又は分働者に産業医等による保健指導を受けさせること。同すその地2この物品環法券36条約６項第２分及び第３月の製作を選守する建設のチェックポックスについて、「２倍月から６箇月まで」とは、起禁日をまたぐケースも含め、速校した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックポックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留良すること。 3 結定については、労働者の造半数で和裁する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の造半数で仙織する労働和合がない場合は労働者の造形数を代表する者と協定すること。なお、労働者の造形数を代衣する者は、分類基準法施行規則落６条の２階１項の規定により、分類基準法積41条約２分に規定する監督又は管理の地位にある齐でなく、かつ、同法に規定する協定等をする斉を選出することを切らかにして実施される投票、辛予等の方法による手軽により適出された者であって、使用者の意向に基づき違出されたものでないこと。これらの愛件を満たさない場合には、有効な施定とはならないことに融意すること。また、これらの製作を演たしていても、当該製作に係るチェックポックスにチェックがない場合には、居出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。 4　木様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労働政力の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により称結するよう宿産すること。 5日本株式で記入部分が足りない場合は同一株式を使用すること、この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。
(情勢)
1 分簡基準法第38条の4第５項の規定により、分提委員会が設置されている事業場において、本株式を労処委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本株式中「株定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「本員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働相合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の運出方法」とあるのは「委員会の委員の平数について任別を定めて指名した者（分簡者の造平数を代表する者の場合）の適出方法」と読み替えるものとする。なお、委員の氏名を記入するに当たつでは、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１５の規定により、労働者の過半数で机織する労働組合がある場合においてはその分類社合、労働者の造半数で批酸する労働相合がない場合においては分類者の造半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。 21　労働時間等の設定の改容に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている李業場において、本様式を分備時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、表目の５分の４以上の多数による議決により行われたものである官、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、 「結定の当事者である労働相合」とあるのは「委員会の委員の半数の措備者である労働相合」と、「結定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の潜出力法」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者（労動者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とでは別れることとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつでは、同条第１月の規定により、労働者の過半数で親織する労働組合がある場合においてはその労働社合、労働者の造半数で組織する労働社合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づさ指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
様式のダウンロードはこちら ☞検索ワード： 労働基準関係主要機式 https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/roudoujouken01/
ご不明な点やご質問がございましたら、厚生労働省または事業場の所在地を管轄する都道府県労働局、労働基準監督署におたずねください。 ▷問合せ先:厚生労働省　労働基準局　監督課　03-5253-1111（代表） >最寄りの都道府県労働局、労働基準監督署は以下の検索ワードまたはORコードから参照できます。検索ワード：　都道府県労働局　または　労働基準監督署http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozalannal/roudoukyoku/