ネコの名前：年生年月日：　西暦　　性別(○で囲んで下さい)；雄かかりつけの動物病院病院名：
電話：紹介先(○で囲んで下さい)：　動物病院(本（ドッグトレーナー ) ）    インターネット    その他(知人＜1.問題行動の内容と経過＞問題行動 その１ 1.1相談したい行動上の主な問題(以下問題行動と呼びます)とは何ですか？一つだけ〇で囲んで下さい。 a)家の中での不適切な排泄d)家具をひっかくe)過剰に鳴くf)ウールなどを食べるg)その他( ) 1.2 主な問題行動はどのくらいの頻度でみられますか？当てはまるところに記入して下さい。 a)1日に   回b) 1週間に    回c)1ヶ月に　回1.3初めてその問題行動が起こったのはいつですか？ a） 6ヶ月齢未満　    b) 6ヶ月齢～１歳齢　    c) 1 ～２歳齢　    d) 2歳齢以上一その時の状況をできるだけ詳しく書いて下さい。一その時の原因やきっかけと思われることを書いて下さい。 1, 4　いつからその問題行動を治療すべきだと認識しましたか？ a）６ヶ月齢未満　　b)６ヶ月齢～１歳齢　　c)１～２歳齢　　d)２歳齢以上1.5問題行動が始まってから現在までの間に,起こる頻度や程度,内容などに変化はありましたか？頻度：       a)多くなってきた         b)少なくなってきた      c)変わらない程度：      a)ひどくなってきた    b)よくなってきたc)変わらない内容： ) 1.6 最も最近起こった出来事を詳しく書いて下さい。 (日時： ) (日時，場所，攻撃行動の場合は相手，人間の存在の有無，あなた自身の反応などについて)一そのときの原因やきっかけと思われること口その他特別な出来事があれば書いて下さい。 (日時： )一そのときの原因やきっかけと思われること1.7その問題行動を矯正するために一何をしましたか？ a)口頭で叱った      b)叩いた      c)隔離した      d)水をふきかけた      e)薬物を投与したf）専門家に相談した（行動学者獣医師     訓練士     その他  ←○をつけて下さい） g)その他（ ) ーどのくらいの期間実施しましたか？一それは問題行動の改善に役立ちましたか？問題行動 その2 1.8次に相談したい問題行動について当てはまるもの全てを〇で囲んで下さい。 a)家の中での不適切な排泄b)人間に対する攻撃c)ネコ同士のけんかd)家具をひっかくe)過剰に鳴くf)ウールなどを食べるg)その他( ) 1.9初めてその問題行動が起こったのはいつですか？ a)  6ヶ月齢未満     b) 6ヶ月齢～１歳齢      c) 1 ～２歳齢      d) 2歳齢以上1.10問題行動の原因やきっかけとなるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。
< 2.家の環境> 2.1あなたを含め家族全員の性別,年齢,あなたとの関係(夫・母・子など),仕事や学校などで家を留守にする時間2.2あなたのネコと家族の関係について書いて下さい。 (例:父親に一番なついている,子供のそばに行きたがらないなど) 2.3 飼っている動物全ての名前,種類(品種),性別,不妊手術の有無,飼い始めた年齢,現在の年齢,飼い始めた
2.4問題となっているネコと他の動物との関係を教えて下さい。下記の中からあてはまる記号を記入し，具体的な様子を書いて下さい。
2.5あなた住んでいる場所は？ a)都会b)郊外c)田舎2.6あなたの家は？ a)一軒家（庭:あり　なし) b)集合住宅(アパート,マンションなど) 2.7あなた家の部屋の数は？ < 3.ネコの経歴> 3.1ネコを手に入れた理由は？ a)愛玩用b)その他( ) 3.2この品種を選んだ理由は？ 3.3これまでにネコを飼育した経験はありますか？はいはいと答えた方,頭数・品種・飼育場所(室内／屋外)について教えて下さい。いいえ3.4どこでネコを手に入れましたか？ a)ペットショップc)友人からd)保健所e)迷いネコf)野良ネコg)その他( ) 3.5親猫,同腹猫,兄弟・姉妹猫に会ったことはありますか？はいいいえはいと答えた方,どのような性格でしたか？また,何らかの問題行動を持っているという情報はありますか？ 3.6以前に他の人に飼われていましたか？ a)いないb) 1人c) 2人以上3.7 去勢もしくは避妊手術を受けましたか？はいと答えた方,それは…
3.8手術後,あなたのネコの行動に変化はありましたか？ < 4.食餌と摂食行動> 4.1どんな食餌をあげていますか？ a)ドライフードのみb)缶詰のみd)ドライフードと缶詰e)人間の食物(米,肉,魚等) c)半生タイプf)その他( ) 4.2どのくらいの顛度で食餌を与えますか？ a)1日1回c) 1日3回         d)常に置いている         e)その他( 4.3誰が食餌をあげますか？ ) 4.4どこであげますか？ 4.5あなたのネコの大好きなおやつは何ですか？どの位の量を与えていますか？ 4.6そのおやつはどのようなときにあげますか？ 4.7あなたのネコは１日にどれくらい水を飲みますか？ 4.8どこで水を飲みますか？ a)水皿c)人間のトイレd)その他( ) 4.9サプリメントは与えていますか？はいと答えた方,それはどのような種類ですか？はいいいえ<5.生活習慣> 5.1あなたのネコは家の外に出ますか？はいと答えた方,家と外の滞在割合を教えて下さいどれくらいの頻度で外に出ますか？ 5.2あなたのネコは「狩り」をしますか？
はいいいえ5.3あなたのネコの典型的な一日の生活パターンを詳しく書いて下さい。 (起床〜就寝について,留守番や遊びなどの情報も含めて,時刻とともに書いて下さい) 5.4あなたのネコは夜どこで寝ますか？ b)家の中の自由な場所a)屋外c)専用のベッドd)あなたのベッド5.5一日のうち留守番する時間はありますか？
5.6あなたのネコが家で留守番をする場合はどこにいますか？ 5.7一日にどのくらい遊びますか？ -公5.8ネコとどのように遊びますか？ a)撫でるだけ          b)手を使って遊ぶ           c)おもちゃを使って遊ぶd)その他( } 5.9おもちゃの種類は？ b)ないぐるみc)吊り下げるおもちゃ5.10あなたのネコには何か教えていますか？ (例; 「おいで」 , 「おて」 ) 5.11あなたのネコは爪とぎをしますか？ a)あちらこちらでb)決められた場所でc)あまりしない< 6.排泄行動> 6.1あなたのネコは専用のトイレを利用しますか？はいいいえ6.2あなたのネコは平均で一日に何回くらいこのトイレを使用していますか？医教便6.3あなたのネコはネコ用トイレ以外(家の中)で排泄したことがありますか？はいはいと答えた方,それは・・・ a)尿その頻度は･･･　　　a)１日に__回　　　b)１週間に__回いやすb)義便     c)両方c)1ヶ月に　回6.4あなたのネコは尿スプレーをしますか？はいいいえ6.5ネコ用トイレをいくつ置いていますか？
6.6どこにネコ用トイレを置いていますか？ 6.7ネコ用トイレはどのようなものですか？ ○をつけて数を書いて下さい。 a)一般的に売られているプラスチック製の四角いトイレb)取り外し可能なへりがついているトイレc)入り口のある洞穴のような蓋付のトイレd)洗いおけe)ボール紙(厚紙)製の箱f)その他( )
6.8ネコ砂はどのようなものですか？ a)普通の砂d)水分がしみこむと固まる砂(香り付) g)トイレに流せる紙性のもの
6.9ビのくらいの頻度で糞便をすくいとりますか？ 6.10どのくらいの頻度でネコ砂を全部取り替えますか？ 6.11あなたのネコは排尿後砂をかけますか？ 6.12あなたのネコは排便後砂をかけますか？ 6.13最近,尿検査を受けたことはありますか？時期および結果を書いて下さい。 c)水分がしみこむと固まる砂f)ウッドチップ
6.14今までに尿路の疾患(膀胱炎,尿石症など)にかかったことはありますか？　　はいはいと答えた方,時期および治療期間を教えて下さい。いいえ< 7.社会的行動> 7.1一般的にあなたのネコの活発さ(活動性)はどのくらいですか？ a)低いb)普通c)高いd)過剰7.2あなたのネコは庭や窓から見える外のネコにどのような反応をしますか？ a)無関心b)シューというc)ギャーギャーと鳴くd)攻撃をしかける7.3あなたのネコは庭や窓から見える外の鳥にどのような反応をしますか？ a)無関心b)シューというd)攻撃をしかける7.4あなたのネコは動物病院ではどのように振舞いますか？ 7.5あなたのネコは大きな音,大きな声に対してどのような反応をしますか？ 7.6あなたのネコがミヤー鳴くのはどのようなときですか？ a)食餌をもらう時b)注目されたい時c)その他7.7あなたのネコが喉をゴロゴロ鳴らすのはどのようなときですか？ 7.8あなたのネコがうなったりシューというのはどのようなときですか？ 7.9ネコがいたずらなどをしたとき,あなたはどのように叱っていますか？ 7.10あなたのネコは家族が帰宅するとどのような反応をしますか？ a)顔や身体をこすりつけてくるb)姿を見せるc)鳴くd)隠れたまま7.11あなたのネコは来訪者に対してどのような反応をしますか？ a)膝にとびのるb)頭や頬をこすりつけるd)隠れるe)その他( c)同じ部屋にいるが近寄らない)
<8.病歴> 8.1現在この問題や他の病気で治療を受けていますか？投薬を受けている場合は，薬の名前を書いて下さい。はいいいえ8.2過去に治療を受けたことがありますか？はいと答えた方，どのような治療ですか？
<9.治療について> 9.1　あなたは，ネコの行動治療を受けるにあたって，どの程度の覚悟をしてますか？次の5つの中から選んで下さい。 1.問題行動はそれ程深刻ではありませんが，興味があるため来院しました。 2.問題行動はそれ程深刻ではありませんが，できればやめさせたいと思っています。間題行動が深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられなくても構いません。 3. 4.間題行動はかなり深刻なので是非やめさせたいが，もしやめさせられなくても飼い続けます。 5.問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたい。もしやめさせられない場合は，このネコを飼うことを諦めるか，安楽死を望みます。 9.2 あなたはこの問題行動を治療するために，一日平均どのくらいの時間を割くことができますか？
9.3あなたは薬を併用する事を望みますか？
< 10.攻撃行動> 10については,攻撃行動が問題になっている方のみ,お答え下さい。 10.10典型的な攻撃行動について書いて下さい。 (どのような状況で,どのような行動(うなる,ひっかく,暗むのかなど)をとるのかについて書いて下さい) 10.11もしあなたのネコが前述の状況下に10回おかれたならば，攻撃行動は何回ぐらい起こるでしょうか？ロー 10.12あなたのネコが初めて人間に対してシャーと言ったのはいくつの時ですか？　どのような状況でしたか？ 10.13あなたのネコが初めて人間に対して噛む真似をしたり噛みついたのはいくつつの時ですか？ - どのような状況でしたか？ < 11.排泄の問題> 11については,家の中での不適切な排泄が問題になっている方のみ,お答え下さい。また,別紙に部屋の見取り図とトイレおよび食餌と水の位置,そしてこれまで排泄された場所を記して下さい。 11.1 どんな時間帯にトイレ以外の場所での排泄を見つけますか？(午前,午後,仕事に行く前,夜中など) 11.2トイレ以外の場所で排泄しているところを目撃したことはありますか？はいいいえはいと答えた方,その時,あなたはどのように対応しましたか？その時のネコの反応は？ 11.3トイレ以外の場所で排尿している時,ネコはどのような姿勢をとっていますか？ a)立った状態b)座った状態11.4トイレ以外の場所で排尿している時,ネコはどのような場所にしていますか？ b)垂直面(壁など) a)床の上c)その他( ) 11.5トイレの大きさはどのくらいですか？ 11.6これまでに逢うタイプの砂を使ったことはありますか？はいと答えた方，どのように変えましたか？以前-トイレを使う頻度に変化はありましたか？　 a)増えた
11.7あなたのネコが排尿排便をしているときに辛そうにしていること(泣き叫ぶ,長時間力むなど)はありますか？はいいいえ11.8トイレに血が付いているのを見たことはありますか？はいいいえ11.9あなたのネコが粗相をしたところの掃除はどのように行っていますか？ a)濡れたタオルで拭き取るb)消臭剤を吹き付ける          c)酵素入りの消臭剤を吹き付けるd)その他( ) 11.10あなたのネコが初めてトイレ以外の場所で排泄をしたのはいくつの時ですか？ _蔵同時期に,ネコが混乱するような出来事などがありましたか？はいいいえ(例:引越,大きな音,仕事の時間が変わった,ペットが増えた,赤ちゃんが生まれた,食餌が変化したなど)はいと答えた方,具体的な出来事を書いて下さい。 11.11最近,家の模様替えをしましたか？はいいいえ11.12この行動を変化させようと試みたことを教えて下さい。