Pouchitis内視鏡診断アトラス改訂版—厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」
平成16年秋の「Pouchitis内視鏡診断アトラス」発刊以降、日比班において、「回腸嚢炎診断基準」ならびに「回腸嚢炎治療指針」が作成されている。さらにその後、本邦におけるPouchitisの実態調査と診断基準・治療指針の検証を、引き続き東北大学の佐々木巌先生を中心とした多くの先生方のご協力のもと、当班においても実施してきた。この度、これらの臨床研究の結果を受け改訂作業が進められ、従来のPouchitis内視鏡所見アトラスに新たな所見を追加するとともに、診断基準ならびに治療指針を改訂し、一冊にまとめ、改訂版として発行することとなった。多くの先生方に、是非とも本資料を活用していただき、潰瘍性大腸炎の術後QOLの向上に繋げていただくようお願いしたい。厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班研究代表者渡辺守(東京医科歯科大学大学院消化器病態学)
《平成16年初版の発刊にあたって》
本邦における炎症性腸疾患の患者数は増加の一途をたどっており、現在では潰瘍性大腸炎、クローン病を合わせて10万人を超え、従来いわれてきたような稀な疾病ではなくなった。そのため専門医だけではなく、多くの医師が日常診療において本症の診断・治療を行う機会が増加しているのが現状であろう。厚生科学研究費補助金特定疾患対策研究事業のひとつである「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」では、これまでも炎症性腸疾患に対する診断基準ならびに治療指針案などを診断・治療技術の進歩に伴い継続的に整備してきたが、本症の原因が未だ解明されていないことから、これまでの検討でも不十分な課題も残されていた。今回、当研究班では潰瘍性大腸炎におけるpouchitisに対する診断基準･治療指針案を整備するにあたり、pouchitisの評価を統一するために「内視鏡診断アトラス」を分担研究者の東北大学佐々木歳先生を中心とした多くの先生方のご協力のもとに作成頂き、研究報告書の別冊として発刊する運びとなった。本書は内視鏡像を中心に構成され、多様な病変を呈するpouchitisを非常に把握しやすいように作成されているので、多くの先生力に活用していただき、今後の診断基準の作成をはじめ、日常診療にも役立てていただければ幸いである。慶應義塾大学内科学 日比紀文1.1
演劇性大腸炎に対する外科治療として回腸肛門吻合術と回腸肛門管吻合術は、Sphincter saving pouch operationとして安定した成績が得られる治療法として確立している。一方、術後にしばしば発生するPouchitisは、多くの場合短期間の治療にて改善するもののQOLに影響する問題となっている。その原因や病態機序については未だ不明の点が多く、実際の臨床像についても一定した理解が得られていなかった。そこで、厚生労働省難治性炎症性腸管障害調査研究班（日比班）では、我が国の術後Pouchitisの診断基準を作成するにあたり、内視鏡所見を重要視するコンセプトのもと外科部会を中心に、「Pouchitis内視鏡診断アトラス」が作成された。アトラスの作成は、病態を評価し診断する時の共通の理解を深めることに大いに役立ったと考えられる。その後、順次、Pouchitisの疾患概念、診断基準、治療指針案などが作成され、公表されている。「Pouchitis内視鏡診断アトラス」については初版から大分時間が経ったのを機会に、関係者の協力により2011年改訂版が作成されるに至った。今回の改訂版は、初版で無かった幾つかの典型的な内視鏡所見が加わっており、より充実した内容となっている。診療の場でさらに役立てて頂き、術後のQOLの向上に寄与することを期待している。研究分担者東北大学大学院生体調節外科分野 佐々木巌
〈平成16年初版作成者〉主任研究者慶應義塾大学内科学 日比紀文

1前処置
通常は検査直前のグリセリン浣腸が必要である。ただし、重症例の場合には浣腸により出血を誘発する場合などもあることから、その事態が予想される場合は浣腸は控える。
2所見をとる際の注意点
まず、指診により狭窄の有無など吻合部の状態を確認する。パウチ形成時のブリッジが残存する場合は、内視鏡で無理に押し込まないよう注意する。便が残存する場合には洗浄を行う。通常、輸入脚の確認は容易であり、パウチ形成時の縫合線(staple line)が観察される場合が多い。肛門縁からの距離と輸入脚流入部、縫合線などが病変部位を記述する際の指標となる。生検を行う場合には、穿孔、出血に十分注意する。肛門管および直腸粘膜が残存する場合には、炎症性変化とともに腫瘍性変化にも注意して観察する必要がある。色素散布は微細な病変を観察する上で有用な場合もあるが、回腸嚢炎における診断的な意義については確立していない。
3典型的所見
1.血管透見像
6.膿性粘液12. Cuffitis（回腸肛門管吻合術の際の肛門管粘膜（残存直腸粘膜）の炎症）所見を記載する表現としては、厚生労働省診断基準案では軽度の所見として顆粒状粘膜、軽度の発赤が、中等度の所見としてびらん、小潰瘍、易出血性、膿性粘液、重度の所見として広範な潰瘍、多発性潰瘍、著明なびまん性発赤、著明な自然出血があげられる。 Pouchitis Disease Activity Index (PDAI)では浮腫、顆粒状粘膜、粘膜脆弱性、血管透見性の消失、粘液の滲出、潰瘍などがある。その他に、アフタ様病変が良く認められる。いわゆる、staple line ulcerは回腸嚢炎とは区別して考える。
!!!典型的所見
血管透見像は、比較的容易に把握できる所見である。図では軽度の炎症を伴っており、円内では血管像が透見されるが、それ以外の部位では血管透見像の消失がみられる。顆粒状粘膜の典型例を示す。光の加滅により、細かくキラキラとハレーションを生じる場合がある。本症例では、周囲に紅暈を伴った、小さなアフタが散見される（矢印）。浮腫が著明な場合、輪状ヒダは明らかでない場合が多い。図では著明な浮腫とびまん性発赤を背景にびらん、アフタ様病変が多発している。濃瘍に挟まれて、粘膜が浮腫状に盛り上がり、点状の発赤が認められる（円内）。
5.アフタ横病梁とする。
アフタは通常、小円形、楕円形、線形等様々であるがあまり大きいものは少なく、周囲に発赤を伴っている場合が多い（矢印）。一方、潰瘍は不整形で白苔が付着し、境界明瞭である（円内）。浮腫状、顆粒状粘膜を背景に、黄色粒状の膿性粘液の付着が認められる(円内）。内視鏡挿入のみで容易に出血する場合、易出血性粘膜である。発赤を伴う粘膜を背景に、にじみ出るように出血している(円内)。潰瘍径２−３ｃｍ程度の大きな潰瘍が認められる。線状、不整形の潰瘍が多発している（円内）。通常肛門側から口側に向かって相対するように2本白色調に認められる（矢印）。 Stapleが残存して観察される場合もある。
11. Staple line ulcer
Staple lineに一致して、境界明瞭な浅い潰瘍を認める（矢印）。他の部位に、潰瘍や発赤は認められない。内視鏡を挿入してすぐ、肛門管粘膜には軽度の点状発赤と不整形の浅い潰瘍が散在性に認められる。
観察される所見一覧
7
正常内視鏡像
症例血管透見性は良好であり、輪状ヒダは太まり等なく等間隔であり、浮腫や発赤は認められない。 1右図では、白色直線状のstaple lineが観察される。症例2血管透見性は左図の一部に観察される。輪状ヒダは太まり等なく等間隔であり、浮腫や発赤は認められない。白色直線状のstaple lineが観察される。症例蠕動により伸展不良の内視鏡像である。血管透見性はあまり明瞭ではないが浮腫や発赤は認めら症例4血管透見性は左図の一部に観察される。輪状ヒダは太まり等なく等間隔であり、浮腫は認められない。中央図にて白色直線状のstaple lineが観察される。右図において、輸入脚入口部付近に軽度の発赤がみられるが、ほぼ正常回腸嚢と判断される。
軽度
症例血管透見性は一部に観察される。線状白色のstaple line付近一帯に帯状の軽度の発赤が認めら5れる。症例6血管透見性は一部に残存するものの、右図において軽度の点状発赤がびまん性に認められる。輪状ヒダはあまり明瞭でなく、軽度の浮腫を伴っている。その他、びらん、潰瘍などは認められない。症例粘膜の血管透見性は消失し、点状発赤と小さなアフタ様病変が散在性に認められる。 7
中等度
症例血管透見性は一部に残存するものの、右図において粘膜は炎症による浮腫と結節状変化が認め8られる。出血は内視鏡挿入時のものであり、易出血性が認められる。症例血管透見性は消失し、発赤が強く浮腫状である。アフタ様病変が多発し、右図右端では不整形の9びらんを形成している。症例10粘膜は血管透見性は消失し、浮腫状である。左図では炎症性小隆起が散在性にみられ、顆粒状粘膜を呈している。小さなアフタ様病変が散在性にみられ、右図では不整形のびらんを形成している。症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状である。点状の発赤が多発し、左図では線状の浅いびらん11 (矢印)が認められる。症例12血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状である。細かい顆粒状粘膜と点状あるいは斑状の発赤が散在している。左図では細かい黄色の膿性粘液の滲出が認められる。症例13血管透見性は消失し、とくに右図において粘膜は結節状に降起し浮腫が認められる。左図では顆粒状粘膜を呈する。小さなアフタ様病変と不整形のびらんが多発している。症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状、顆粒状である（左図）。周囲に発赤を伴う円形のアフタ様病14変、びらんが多発している。右図では小結節状の隆起に介在して線状の小潰瘍が認められる。症例血管透見性は消失し、左図で顆粒状粘膜が観察され、また浮腫が認められる。不整形のびらんが多| 11症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状、顆粒状である。左図では不整形の小潰瘍が散在して認めら16れる。右図では不整形のアフタ様病変と、粘膜全体が周囲の発赤と比較して褐色調の領域がみられ再生性の変化が示唆される。症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状でびまん性の発赤がみられ、不整形、樹枝状のびらんが多発17し一部は小潰瘍を形成する。右図ではstapleが認められる。重度症例18発赤が著しく、樹枝状不整形の潰瘍が多発している。血管透見性は消失し、右図ではびまん性点状発赤と浮腫が著しい。症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状、点状発赤が多発している。線形のびらんと不整形の潰瘍が19多発している。症例血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状で著明なびまん性発赤をみとめる。左図では不整形のびらん20がみられる。内視鏡挿入により容易に出血(易出血性)する。血管透見性は消失し、粘膜は浮腫状である小さなアフタ様病変が多数び慢性に認められ、一部に症例
21は線状、不整形のびらん、潰瘍が認められる。血管透見性は消失し、点状発赤が散在性に認められる。線状、不整形のびらん、潰瘍が多発してい範囲
22る。
重度(高度)
症例23血管透見性は消失し、浮腫と点状発赤がびまん性に認められる。地図状の広範な潰瘍がみられ、潰瘍底には白苔が付着している。左図では散在性に黄色点状の膿性粘液の付着が認められる。血管透見性は消失し、浮腫と発赤がびまん性に認められる。線状、不整形、地図状の潰瘍が多発し症例血管透見性は消失し、著明な浮腫による結節性隆起と発赤がびまん性に認められる。あまり明瞭で25はないが、長円形、線状、不整形の潰瘍が認められる。内視鏡挿入により容易に出血し易出血性症例26回腸嚢からの出血が高度なため前処置を行っておらず、糞便の付着がみられる。血管透見性は消失し、著明な浮腫と発赤がびまん性に認められる。線状、不整形、周辺隆起を伴う辺縁明瞭な（中央図)潰瘍が多発している。内視鏡挿入により容易に出血し易出血性である。 15
その他
症例27 Staple line ulcerの症例である。Staple lineに沿って隆起し、浅い潰瘍と周囲に発赤を伴症例28 Staple line ulcerの症例である。相対する縫合線上に隆起と白苔の付着が認められる。症例Cuffitisの症例である。小潰瘍を認め、周辺粘膜は白色調に色合いが変化している。小血症例Cuffitisの症例である。不整形の潰瘍が多発している。点状発赤が見られ一部は顆粒状で
(出典：難治性炎症性腸管障害に関する調査研究　平成22年度総括・分担研究報告書.2011:111-112)
1概念
回腸嚢炎（Pouchitis）は、自然肛門を温存する大腸（亜）全摘術を受けた患者の回腸嚢に発生する非特異的炎症である。原因は不明であるが、多くは潰瘍性大腸炎術後に発生し家族性大腸腺腫症術後の発生は少ないことより、潰瘍性大腸炎の発症機序との関連が推察されている。
2回腸嚢炎の診断
I .項目a）臨床症状1）排便回数の増加2）血便3 ）便意切迫または腹痛4 ）発熱（37.8度以上） b）内視鏡検査所見軽度浮腫、顆粒状粘膜、血管透見性の消失、軽度の発赤中等度アフタ、びらん、小潰瘍*、易出血性、膿性粘液重度広範な潰瘍、多発性潰瘍*、びまん性発赤、自然出血*Staple line ulcer のみの場合は、回腸嚢炎の内視鏡所見とは区別して所見を記載する。
II.診断基準
少なくとも1つの臨床症状を伴い中等度以上の内視鏡所見を認める場合、また臨床症状にかかわらず内視鏡的に重度の所見を認める場合は回腸嚢炎と診断する。除外すべき疾患は感染性腸炎（サルモネラ腸炎、キャンピロバクタ腸炎、クロストリジウム腸炎、腸結核などの細菌性腸炎、サイトメガロウィルスなどのウィルス性腸炎、寄生虫疾患）、縫合不全、骨盤内感染症、術後肛門機能不全、クローン病などがある。
3解説
初回診断には内視鏡検査が必要である。組織学的検査は回腸嚢炎の診断に必須ではない。ただし、頻度はきわめて低いものの術後Dysplasiaの発生が報告されており、内視鏡検査時には生検を考慮する。欧米ではMayo ClinicからPouchitis Disease Activity Index (PDAI)が提唱されている。臨床症状、内視鏡所見、病理組織所見からなり点数形式となっている。その後、PDAIから病理組織所見を省いたModified PDAIがCleveland Clinicから提唱されている。臨床症状を有し内視鏡的に軽度の所見を認める場合は疑診とし、治療の必要性を考慮する。内視鏡所見が乏しいにもかかわらず臨床症状を伴う、回腸嚢炎とは別の病態（Irritable Pouch Syndromeと呼ばれる場合がある）も想定されている。臨床経過により、一過性型（1、2回しか起こらず薬剤によく反応する）、再燃寛解型（再燃と寛解を繰り返す)、慢性持続型（治療に抵抗し3ヶ月以上持続する）に分類される。
【参考】Pouchitis Disease Activity Index

(出典：難治性炎症性腸管障害に関する調査研究　平成22年度総括・分担研究報告書.2011;113-114)回腸嚢炎の診断はアトラスを参考にする。 1.メトロニダゾール(500mg/日)またはシプロフロキサシン(400-600mg/日)の2週間投与を行う。効果が不十分な場合は、２剤併用あるいはほかの抗菌剤を用いてもよい。 2.抗菌剤治療抵抗例に対しては、可能であれば5-ASA注腸、ステロイド注腸、ベタメタゾン坐薬などを加える。脱水を認める症例では補液をおこなう。これらの治療により効果が得られないか再燃寛解を繰り返す場合は、専門家に相談し治療を進めることが望ましい。 3.免疫調節薬、infliximab、血球成分除去療法が有効な場合がある。 4.治療不応例は、感染性腸炎合併の可能性を再度考慮する。 Pouchitis内視鏡診断アトラス改訂版厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服事業難治性炎症性腸管障害に関する調査研究（渡辺班）平成22年度分担研究報告書平成23年6月作成, Chapter ing