Clostridioides difficile感染対策ガイド一般社団法人日本環境感染学会Clostridioides difficile感染対策ガイドライン策定委員会編
I.作成経過・CDIを疑う感染性下痢における感染対策のフローチャート  . ll. 総

III.クリニカルクエスチョン
6　医療従事者や患者・家族・面会者への教育はCDIの低減に有用か？ ………………………  S24 7　CDI患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生は、流水と石けんのみで良いか？　…… S28 8  CDI患者の手指衛生は流水と石けんのみで良いか？  ................................................  S32 9  CDI患者ケア時には長袖ガウンを着用すべきか？  .................................................... S36 10 CDI患者の接触予防策は、下痢が改善したらやめて良いか？  …………………………………  S39 11　CDI患者の個室隔離ができない時にコホーティングが選択されるか？　…………………… S42 12　身体に接触する医療機器の専用化はCDIの医療関連感染低減に有効か？ ……………… S45 13 CDI患者の便器は専用とするべきか？  ........................................................................ $47 14　CDI患者の療養環境の消毒において次亜塩素酸ナトリウムはCDIの低減に有効か？ ……………………………………………………… S49 15 患者の退院清掃後の病室において過酸化水素噴霧装置を用いた環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？  ........................................................ S53 16 CDI患者の退院後の病室において紫外線殺菌照射機器を用いた環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？  ......................................................... S56 17無症候の入院患者を対象とした保菌検査は有用か？  ................................................ S58アウトブレイク時において、無症候の入院患者を対象とした18保菌検査は有用か？  19アウトブレイク時において、病棟閉鎖、病棟稼働制限は推奨されるか？  ………………  S65 20　環境の微生物検査はCDI低減に有用か？  .アウトプレイク時にCDI疑い患者にNAAT検査は推奨されるか？   ………………………  S70 21 22アウトプレイク時にCDI疑い患者に培養検査は推奨されるか？  .............................  S73 23アウトプレイク時にバンドルアプローチは有用か？  ................................................. S76 24  Antimicrobial stewardship (AS)活動はCDIの低減に有用か？ ………………………………  S79
●作成方針
Clostridioides  difficileは医療関連感染の原因菌として最も多くみられる嫌気性菌である。芽芽胞を形成することで、施設内伝播することが知られている。本ガイドは、C. difficileに対する感染対策の向上のために作成した。ガイドの作成にあたっては、現時点でのエビデンスに基づいて作成し、総論およびクリニカル・クエスチョンを記載した。加えて、手指衛生を始めとする交差感染対策など、C. difficileに関する国内外のエビデンスはいまだ十分でないことを考慮し、本ガイドは日本でのC. difficile感染対策の現状を尊重し、専門家の意見を踏まえた上で推奨を記載した。本ガイドがわが国におけるC. difficile研究の更なる発展の溺絡となり、本邦からのエピデンス発信を含めた今後のC. difficile感染対策ガイドの改訂に繋がることを期待する。
●使用上の注意
本ガイドラインは、あくまでC. difficile感染対策の指針を示した参考資料である。日本におけるC. difficile感染症のエビデンスが不十分であることも含め、個々の症例での医療行為やケアは、各医療施設の状況等を考慮しながら、医療者と患者が協働して選択されるべきであり、本ガイドが臨床研究ならびに医療行為を強制したり医療者の裁量を制限するものではない。一般社団法人日本環境感染学会は、利益相反委員会を設置し、COI（利益相反）に関する指針ならびに細則に基づき、COI状態を適正に管理している。以下に、『Clostridioides difficile感染対策ガイド』編集委員のCOI関連事項を示す。 1）研究助成金等に関する受入状況2）講演科・原稿科等の受入状況3）作成委員の個人的収入に関する受け入れ状況國島広之は、MSD（株）、アステラス製薬（株）、塩野義製薬（株）、ミヤリサン（株）から壽演科を受けている。大毛宏喜は、バイオガイアジャパン（株）から顧問料を受けている。大毛宏喜は、MSD（株)、アステラス製薬（株)、テルモ（株）から講演料を受けている。大毛宏喜は、ウシオ電機（株）、岩崎電気（株）エー・イー・エルから研究費を受けている。大毛宏喜は、塩野義製薬（株）、ウシオ電機（株）から奨学寄付金を受けている。鈴木広道は、（株）ミズホメディー、東洋紡（株）、から研究費を受けている。中村　敦は、アステラス製薬（株)、MSD（株)、杏林製薬（株）から講演料を受けている。藤村　茂は、MSD（株）から講演科を受けている。松元一明は、Meiji Seikaファルマ（株）から講演科を受けている。松元一明は、Meiji Seikaファルマ（株）、住友ファーマ（株）から研究費を受けている。三鴨廣繁は、アステラス製薬（株)、杏林製薬（株)、ギリアド・サイエンシズ（株)、グラクソ・スミスクライン（株）、典和（株）、サラヤ（株）、塩野義製薬（株）、住友ファーマ（株）、環境感染誌     Vol. 37, Suppl. II, 2022 (株）ツムラ、日本ベクトン・ディッキンソン（株）、ファイザー（株）、(株）フコク、Meiji Seikaファルマ（株）、MSD（株）、サノフィ（株）、第一三共（株）、富士フイルム富山化学(株)、ミヤリサン製薬（株）から講演料を受けている。三鴨旗紫は、サラヤ（株）、Pfizer Inc.、(株）フコク、税水メディカル（株）、ミヤリサン製薬(株)、ロシュ・ダイアグノスティックス（株)、あすか製薬（株)、アボットダイアグノスティクスメディカル（株)、オーソ・クリニカル・ダイアグノスティックス（株)、杏林製薬（株)、東ソー（株）、プルカージャパン（株）、Meiji Seikaファルマ（株）から研究費を受けている。三鴨廣繁は、旭化成ファーマ（株）、塩野義製薬（株）、第一三共（株）、住友ファーマ（株）、 (株)フコク、富士フイルム富山化学(株)、(株)モリイから奨学寄付金を受けている。森永芳智は、杏林製薬（株）、関西ペイント（株）から研究費を受けている。山岸由佳は、アステラス製薬（株）、ミヤリサン製薬（株）から講演料を受けている。山岸由佳は、積水メディカル（株)、(株)フコク、Meiji Seikaファルマ（株)、サラヤ（株)、 Pfizer Inc.、アボットダイアグノスティクスメディカル（株)、オーソ・クリニカル・ダイアグノスティックス（株）、杏林製薬（株）、ミヤリサン製薬（株）から研究費を受けている。山岸由佳は、旭化成ファーマ（株）、塩野義製薬（株）、第一三共（株）、住友ファーマ（株）、富士フイルム富山化学（株）、(株）フコク、(株）モリイから獎学寄付金を受けている。一木　薫、坂本史衣、佐藤ゆか、水谷　哲、森美楽子、吉澤定子は申告すべきものなし。本ガイドライン作成に使われた資金は、すべて日本環境感染学会より拠出された。一般社団法人　日本環境感染学会●Clostridioides difficile感染対策ガイドライン策定委員会委員長國島広之聖マリアンナ医科大学感染症学講座一木　薫　兵庫医科大学病院　感染制御部/看護部大毛宏喜　広島大学病院　感染症科坂本史衣　聖路加国際病院　 QIセンター感染管理室佐藤ゆか　愛知医科大学　看護学部感染看護学鈴木広道　筑波大学　医学医療系感染症内科学中村　敦　名古屋市立大学　医学研究科臨床感染制御学分野藤村　茂　東北医科薬科大学大学院薬学研究科　臨床感染症学教室松元一明　慶應義塾大学　薬学部薬効解析学講座三鴨廣繁愛知医科大学大学院医学研究科臨床感染症学水谷　桁大阪警察病院　感染管理センター森永芳智富山大学学術研究部医学系微生物学講座森美菜子　広島大学病院　楽制御部山岸由佳　高知大学医学部　臨床感染症学講座吉澤定子　東邦大学医学部　臨床検査医学講座/微生物・感染症学講座(五十音順)日本環境感染学会理事会でClostridioides   difficile感染対策のガイドラインの作成が決定され、担当理事は森美菜子、作成委員長として國島広之が指名された。タイトル：Clostridioides difficile感染対策ガイド英語名称： Japanese Society for Infection Prevention and Control Guide to Clostridioides difficile infection prevention and controlエビデンスの検索(1)エビデンスタイプ既存の診療ガイドライン、システマテックレビュー（SA）およびメタナリシス（MA）論文、個別研究論文をこの順番の優先順位で検索する。個別研究論文としては、ランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、観察研究を検索の対象とする。 (2)データベース○個別研究論文については、Medline、医中誌○ SR/MA論文については、Medline、医中誌、The Cochrane Library ○既存の診療ガイドラインについては、Guideline  International  NetworkのInternational Guideline Library、米国AHRQのNational Guideline Clearinghouse (3)検索の基本方針介入の検索に関しては、PICOフォーマットを用いる。 (4)検索対象期間2022年３月末日まで推奨作成の基本方針推奨の決定は、作成委員会の審議に基づいた。推奨の決定には、エビデンスの評価と統合で求められた「エビデンスの強さ」、「盆と害のバランス」の他、「患者の価値観の多様性」、「経済学的な視点」も考慮して、推奨とその強さを決定した。最終化　日本環境感染学会総会・学術集会においてガイドライン草案の内容を発表し、聴衆者からのコメントを蔡り、バプリックコメントを蔡集した。日本環境感染学会総会・学術集会やパプリックコメントに対して、ガイドライン作成委員会は各コメントについて診療ガイドラインを変更する必要性を討議して、対応を決定した。図  CDIを疑う感染性下痢における感染対策のフローチャートBristol score ≥5の下痢症（24時間以内に３回以上もしくは平常時よりも多い便回数）がみられた際には、被下寒などの医原性の下痢を始めとして、感染性の有無を判断する。感染性を否定できない場合は、CDIの検査ならびに感染対策を積極的に行うことが推奨される。CDIと診断された場合には、CDI感染対策は下痢の改善後48時間まで継続する。 1 Clostridioides difficileは偏性嫌気性の茅胞形成性のグラム陽性桿菌であり、大きさは0.5-1.9 × 3.0-16.9 μmであるり。生育に適した環境下では栄養細胞として増殖し、厳しい環境下では最低限の生命活動を維持する茅胞に形態を変化させる。分類学上は、Firmicutes門；Clostridia綱；Eubac- teriales目：Peptostreptococcaceae科に属する。近年までClostridium difficileと呼ばれたが、遺伝子学的な解析が進み現在の名称となったり。本菌はヒトの腸管に定着していることがあるが、トキシン（細菌毒素）を産生する株がC. difficile感染症（C. difficile infection；CDI）として下痢を起こすことがある。本菌は特徴的なライフサイクルを持っており、増殖が可能な活動状態と、休眠状態とに変化することができる。本菌はヒトや動物の腸管内で生息することができ、宿主腸管のように嫌気的で細菌の生命活動に適した環境では、増殖可能な栄養細胞の状態で活動している。宿主体外に排出されると、酸素や乾燥など栄養細胞にとって生育に不利な状況を感知して、休眠状態の細胞である芽胞へ変化する。芽胞へ変化することで、酸素、熱、放射線、乾燥、高圧処理、薬剤などへの耐性を獲得し、長期に生存することが可能となる。茅胞は、周囲が生育に適した環境になると栄養細胞へ変化し再び増殖を開始する。この茅胞から栄養細胞へと切り替わる現象を発茅という。発芽するためには胆汁酸やグリシンが必要であり、これらを認識すると膜構造が変化して芽胞内に水分が流入し、活発な生命活動が始まる²。芽胞の不活化には、オートクレープ（121℃ 15分以上）、乾熱処理（180℃ 30分以上あるいは160℃  1時間以上）のほか、ガンマ線滅菌が有効である。消毒薬としては、エタノール、塩化ベンザルコニウムには無効で、次亜塩素酸ナトリウムやグルタルアルデヒド、過酢酸が有効である³-⁰。また、医療環境用に開発されたノンタッチ環境消毒の技術として、紫外線を照射させる装置、蒸気化過酸化水素を発生させる装置も用いられる56。本菌は、通常の培地には発育しないため、専用培地と嫌気的塔養条件の準備が必要となる。棄便検体を用いて培養する場合には、他の細菌の発育を阻害する必要がある。微生物検査では、抗菌薬であるサイクロセリンとセフォキシチンを含む培地を利用することで、他の細菌の発育を阻害しており、フルクトースを含むcycloserine-cefoxitin  fructose  agar ; CCFA培地と、マンニトールを含むcycloserine-ce- foxitin mannitol agar ; CCMA培地が広く利用されている》。培地上に集落として観察されるまでには、嫌気的条件下で2〜3日が必要となる。トキシンA・トキシンB C. difficileにはトキシンを産生する株と産生しない株がいる（表1)。特にトキシンAとトキシンBが重要で、両者は腸管毒性を示し、CDIの主症状である下痢の発症に関わる。両トキシンはCDI診療での検査対象となっており、イムノクロマト法による抗原検査ではトキシンAならびにBを、遭伝子検査ではトキシンB遺伝子を検出している。C.  difficileのなかには、両トキシンを産生する株（トキシンA * B *株)、トキシンBのみを産生する株（トキシンA B株)、両トキシンを産生しない株(トキシンA B-株）があり、非産生株がCDIの原因となることはないとされている。なお、トキシンAのみを産生する株は発見されているものの®、臨床では問題となっていない。トキシンの働きとしては、古典的にはトキシンAをエンテロトキシン、トキシンBをサイトトキシンと呼び、それぞれ下痢誘導性と細胞傷害性が特徴的
とされていた。現在では、両者は構造上類似していることがわかっており、いずれも腸管上皮細胞内でグルコシルトランスフェラーゼという酵素活性を示すことで、細胞機能の障害、細胞構造の破壊が起こ( 2 , 10)なお、病原因子ではないが、イムノクロマト法でトキシンとともに検査対象となっているグルタミン酸脱水素酵素（glutamate  dehydrogenase；GDH）はは、すべてのC. difficile株が共通して保有する酵素である¹¹）。 C. difficileには、トキシンAとトキシンBの産生量を調節する機構が備わっており、十分に菌が増殖してしまうと、調節機構をコードするtcdC遺伝子の発現が亢進してトキシン産生に抑制がかかる¹²。しかしながら、このtcdC遺伝子に変異がある株(tcdC遺伝子アベラント株）がおり、この株ではトキシン産生を抑制することができず、過剰に両トキシンを産生する13 49。この遺伝子変異は、欧米でアウトプレイクを起こした株に多くみられた15 。バイナリートキシン(C. difficile transferase; CDT）という第３のトキシンを持つ株が知られている。本トキシンは、腸管上皮の構造を変化させて、菌体の細胞への接着を有利とすることがわかっている16.17)。本トキシンがどのようにCDIの病態を修節するのかは明らかとなっていないが、海外に多い本トキシン産生株によるCDIでは、重症化しやすく、死亡率が高い¹￼。わが国では、重篤な経過をたどる症例がある一方¹®、通常の経過として治療されたものもあり¹9、重症度との関係は明らかではない。また、わが国の分離株では、本トキシンの産生と、トキシンAとトキシンBの産生との間に関係は見られない20）北米ならびに欧州では、市中発症例や高い死亡率を示すクローンが多く、2000年代に急速に広まった21,22 。このクローンのリボタイプは027であり(027/BI/NAP1株)、トキシン産生調節機構のtcdC遵伝子に変異があるために、トキシンAとBの産生が亢進し、さらにバイナリートキシンを産生するという特徴がある￼。また、茅胞形成する指向が強く、フルオロキノロン耐性であることも、拡散の背景にあるものと推測されている￼。また、リボタイプ078も同じような特徴を持ち²”、欧州を中心とした同様のアウトプレイクを起こしている®。わが国では、渡航回数が多い人に発症したCDIから分離された報告があるが￼、このような株は稀であるC. difficileでは、疫学的な調査やアウトプレイクの背景調査などを目的として、菌株のタイビングを行うことがある。タイビングには、C. difficileのゲノム構造を解析する手法が用いられ、遺伝子多様性や進化度が評価されるが、その手法は多様である(表2)。細菌の全ゲノムDNAを利用して解析する手法として、パルスフィールドゲル電気泳動法（Pulsed- field  gel  electrophoresis；PFGE法）、ならびにRestriction  endonuclease  analysis；REA法が用いられる。いずれも、DNAを断片化処理したのち電気泳動を行い、検出されるバンドのパターンをもとに菌株を識別する。これに対し、C.  difficile菌株の違いが観察されやすい領域に絞って識別する方法として、PCRリボタイビング、slpA；surface-layer protein  A法がある。これらでは、それぞれの手法に特異的な領域を増幅あるいは制限処理することでタイビングを行う。トキシノタイビングは、トキシン遵伝子領域に絞って解析することによりトキシノ
multilocus sequence typing,  POT ; PCR-based open reading frame typing
タイビングには特殊な技術や機器が必要なため、ほとんどの場合、解析経験・技術がある施設と協力するか、外部委託を行うこととなる。近年開発された、POT（PCR-based open reading frame typing）法は、PCRと電気泳動が利用できる施設では解析可能である。しかしながら、国内での利用が中心で海外の報告との比較には難しい側面があるため、今後の知見の蓄積が待たれる。各タイピングでは、それぞれ異なる部位を解析しているが、中には一定の関連性が見られるものもある（表3）。また、タイビング結果は菌株名に反映されることがあり、例えば027/BI/NAP1株では、027はリボタイプ、BIはREA法による分類名、NAP1はパルスフィールドゲル電気泳動法による分類名を意味している。わが国では、リボタイプ018が主要な株で築29 、その他001、014、002、052などのトキシンA + B +株が比較的多い20.2831)。その他、リボタイプ369と散発的にみられるリボタイプ017はトキシンA-B+株である￼。アウトプレイクでは、リボタイプ014 28 、018 28のトキシンA + B +株が多いが、369 28 32 33のようにトキシンA-B*株によるアウトプレイクも見られる³⁰。欧米に多いリポタイプ027と078のわが国での分離頻度は稀で0〜1％であり”、バイナリートキシン陽性株は0～6.8％である✉✉✉ 。市中感染型に関する分子疫学的情報には乏しいが、バイナリートキシン陽性のリボタイプ019 (トキシンA *B *株)の報告がある41)。韓国や中国をはじめとして東アジア・東南アジアで、リボタイプ017の頼度が比較的高く、アウトプレイクを起こすことがある29。韓国ではリポタイプ017に加えて、近年では018が増えているほか、001、 014/020もみられる築40 。中国では、リボタイプ017以外に012、014/020、046が多く4547)、リボタイプ369によるアウトプレイクもみられるようになっている29。香港では002が多いという報告もある29リボタイプ027は韓国￼ならびに中国￼￼で確認されており、中国ではアウトプレイクも起こしている￼。アジアで分離されるリボタイプ027の株の多くは、欧米で流行している027の株とは異なる系統になると考えられている￼。リボタイプ078とその近縁株（リボタイプ126ならびに127）は、台湾には比較的分離頻度が高い地域があり5354 、中国でも確認されている51,55北米ならびに欧州では、2003年以降リボタイプ027（027/BI/NAP1株）によるアウトプレイクが観察され、分離される株の主要を占めていた時期がある。次第にその割合は減りつつあるが561-39 、国や地域によってその影響がまだ強く残っているところがある￼.61）。欧州では、現在でもリボタイプ027が最も多く、その他001、002、014/020、078、126が主要を占める￼￼。米国、カナダでは、リボタイプ027、 014/020、106の割合が高い☞ 3.6 。オーストラリアではリボタイプ014/020、002 53 、チリでは、012、 014/020、027、046の割合が高い69。バイナリートキシン産生株として、北米ではリボタイプ027 52 、欧州ではリボタイプ027ならびに07860.67)、オーストラリアではリボタイプ244の頻度が高いでCDI発症の前提として、トキシンを産生するC. difficileが腸内環境へ取り込まれることが条件となる。安定した腸内細菌乏は、体外のC. difficileを取り込みにくい性質がある。そのため、腸内環境への定着・感染が成立するためには、宿主の腸内細菌惑が不安定となりC. difficileを取り込みやすい状態であることと、C.  difficileに汚染された周辺環境の両方が必要である（図1）。腸内細菌薬の不安定性には、抗菌薬や悪性腫瘍への化学療法などの治療、宿主の基礎疾患や免疫状態などが影響する。CDI患者あるいは、乳児を含む無症候性キャリアとの接触は重要な伝播経路となる￼。排泄物の中に含まれる芽胞は、室内や器具などを汚染し、手指等を介してこれらの環境から経口的に摂取される。また、ヒト以外にも愛玩動物や家畜の腸管への定着が確認されるほか￼、河川、海水、土壌などの環境中にも存在が確認される89 。本菌を経口的に摂取しても、CDIに感受性が低い宿主では、排除されるか腸管内に無症候性に定着する®。 C. difficileはトキシン産生株・非産生株にかかわらず、腸管へ定着が観察され、成人では＜2～15％程度である71-73 。入院環境での定着率は高く約30%、長期介護施設などでは約50%との報告がある729。また、入院が長期化すると定着率も高まる"。 2歳までの腸管への定着率は、調査により20〜 90％と幅があるがきわめて高いことが知られていg πππ)。わが国では、早期新生児で0～2.5％であるが、2歳未満では約30〜84％と高く、2〜5歳では約20～30％と漸減していくπ. 89。基礎疾患がある小児においてはトキシン非産生株、トキシン産生株ともに定着率が高くなる®。トキシン産生株の定着率が高くても乳児ではCDIがほとんどみられないが、その理由としてトキシンが作用するために必要な宿主側因子が未成熟である可能性が考えられている”。同一児であっても時期により分離される株が異なることがある71,80 ) C. difficileによる感染症のほとんどは腸炎である。下痢を主症状とし、ときに腹痛や発熱を伴う。発症中の腸管には、偽膜や出血が観察されることがある。まれではあるが、腸管察孔、巨大結腸症、イレウスを伴うことがある。わが国のCDI罹患率は、10,000患者・日あたり0.8 ～7.4 27.29であり、欧州諸国で平均5.5～18.1 69 , 61 ,米国で平均7.4 11 、アジア諸国で5.3 11である。わが国の有病率は1000入院あたり0.3～5.5人であり、米国で6.9人である77 。わが国では罹患率・有病率ともにやや低めであるが、検査方法の違いや、流行株の違いによる影響が考えられている27.81 。CDIでは再発する症例が多く、適切に治療しても約20～30％で再発がみられる≈ 831。CDIの発症者は加齢により上昇し、ほとんどの発症者で、入院、外来、介護施設も含み、医療機関を利用した経歴がある。 C. difficileは、腸管外の感染症を起こすことがあり、菌血症、腹腔内感染症、肛門周囲膿瘍、外傷後の創部感染症、尿路カテーテル感染症の報告がある8486)。しかしながら、腸管外CDIの頻度は非常に少なく、全CDIの0.17%である￼。腸管外CDIの症例でも、入院中あるいは基礎疾患がある、下痢を伴うという特徴がみられることが多い。また、腸管外の検体からはC. difficileを含め、複数菌が分離されることが多い。。
CDIは医療施設での発症、あるいは医療施設から退院後に市中で発症する症例が主であるが、市中で発症することもあり、米国での調査では市中関連CDIが45歳未満の若年者に多いことが報告されている。わが国では市中発症例に関するデータに乏しいが、10,000患者・日あたりの罹患率は医療施設発症の3.11と比較して市中関連は0.2であるという報告や￼、100.000患者・年あたり1.4という報告があり￼、欧米よりも少ないとみられる。 C. difficileで汚染された医療従事者や室内環境は、新しい定着・感染につながる。下痢は入院患者ではしばしば認める症状であるが、CDIを疑って検査を進める場合でも、確定診断に至るまでのあいだに適切な対策を行わなければ、医療従事者の手指の汚染率が高まる￼。また、CDI患者の担当者の手指はC.  difficileに汚染されやすい90。CDIの治療が終了し、下痢が収まっている場合でも、患者の皮膚や環境が汚染されている可能性がある91 。 CDI患者との同室者では発症リスクが高くなることが知られ、同室期間が長いほど高まる"。また、 CDI患者が使用したあとや、抗菌薬の投与歴のある患者が使用したあとの病室の利用者では、感染リスクが高まるように999 、環境を介した伝播が起こる。 CDI診療に関連する医療経済的な影響が大きい。患者個人レベルでの影響としては、非CDI患者と比較して、CDI患者では総入院費が1.3〜1.8倍増加し、入院滞在期間が1.4～1.5倍延長する82.9497 (表4)。 CDI再発例では、更に医療費が高くなる8.8.9 (表5)。わが国の調査によると、CDI患者が支払う総入院費は、約2,440,000～3,720,000円と見積もられている”。試算上、非再発例と比較して、再発例では総入院費で1,280,000円以上増加し、入院滞在期間が20.3日延長する99 。また、医療施設レベルでの影響としても、アウトプレイクが起きた時の感染対策への費用負担や病床閉鎖などにともなう費用負担が発生する￼。アウトプレイクの際には、微生物検査、治療薬、個人防護具、環境などの清掃、人件費に必要な支出の増加と、入院長期化に伴う病床稼働率の低下や、病棟閉鎖に伴う収入の減少が発生すると考えられる100 。しかしながら、アウトプレイクの際に必要となるコスト試算に関する報告は少なく、オランダの三次医療施設で発生した027/BI/NAP1株によるアウトプレイクの報告をみると、損失の内訳は、病床閉鎖に伴う収入減で損失全体の36%、感染制御部門スタッフによる活動と細菌学的サーベイランスに関わるコストで損失全体の25％を占めたとされている1000 。 1) Lawson PA, Citron DM, Tyrrell KL, Finegold SM：Reclassification  of  Clostridium  difficile  as Clostridioides difficile (Hall and O'Toole 1935) Prevot 1938. 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CDIの診断には、便検体中のトキシン産生性C.  difficileを検出することが大切となる。しかしながら、無症状で保菌している患者もおり、便の質を評価せずに検体採取を行うと適切にCDIを診断できない可能性がある。検体を採取する患者は、下痢があることを原則とする。しかしながらCDIの患者に多い高齢者では、排便が自立していない場合もあり、実際には便回数を正確に測定できないこともある。そのため、下痢は、24時間以内に３回以上もしくは平常時より多い便回数で、Bristol Stool Scaleでスコア５以上の便を目安とする 。ただし、重症例では麻痺性イレウスや中毒性巨大結腸症により、下痢が確認できない症例もあることに注意が必要である。小児での検体採取においても保菌との鑑別が重要となる。特に、2歳までの腸管での保菌率が極めて高いことには注意が必要で、他の感染性あるいは非感染性の下痢症の原因が除外されていない限り、2歳未満でのCDI検査は推奨されない9 。下痢の性状は、評価者により表現の方法や認識が異なる。肉眼的性状を客観的に統一するために、 Bristol  Stool  Scaleを用いて評価することが勧めら
れている（表1）²。CDIを疑って検査をする場合には、スコア５以上を検査に提出することで、下痢を前提としたCDI診断フローチャートを適切に利用することができる。 1)  Clostridioides (Clostridium) difficile感染症診療ガイドライン作成委員会：Clostridioides（Clostrid- ium）difficile感染症診療ガイドライン：公益社団法人日本化学療法学会一般社団法人日本感染症学会； 2018. 2) Lewis SJ, Heaton KW：Stool form scale as a use- ful guide to intestinal transit time. Scand J Gas- troenterol 1997 ; 32  (9)：920-4. CDIの診断と治療については、Clostridioides dif- ficile感染症診療ガイドラインの中で基本的な考え方が示されており、ここでは概略を示す。 C.  difficile検査のフローチャートで注意すべき点は、フローチャートで記載したアルゴリズムは、それぞれの施設の特性や考え方を規定するものではなく、地域や施設の現状に基づいて検査法が選択されることである。いずれの検査法も、偽陽性・偽陰性がありうるため、検査の特性を理解の上で丁寧に診断することが大切となる。 Bristol Stool Scaleでスコア5以上の便を用いて、まずイムノクロマト法によるGDH・トキシン検査を行う。便中のC. difficileの存在を意味するGDH検査の感度はある程度高く、トキシン産生性を評価するトキシン検査は感度が低いことが知られている"。両検査が、ともに陰性の場合にはCDIは否定的と解釈され、ともに陽性の場合にはCDIと解釈できる。しかしながら、GDH陽性・トキシン陰性の場合には、トキシン検査の偽陰性の可能性もあるため、トキシン産生株と非産生株を区別することはできない。 GDH陽性・トキシン陰性の場合、遺伝子検査(Nucleic acid amplification test ; NAAT)を行うことでトキシン産生性を評価することができる。 NAAT検査は、トキシンB遺伝子の存在を検出するもので、感度が高いという特徴がある。NAAT検査が陰性の場合にはCDIは否定的と考え、他の原因を考慮することとなる。NAAT検査が陽性の場合にはCDIと保菌の両方の可能性があるため、臨床的に変当であるかを再評価したうえでCDIを診断する。アウトブレイク等におけるC. difficile検査の考え方アウトプレイク時、保菌者を含めたより広範囲な発生状況の確認、分子疫学的手法を用いた評価が必要となることがある。また、好中球減少患者、移植患者等では、GDH偽陰性の可能性がある²。そのため、より高い感度を有するNAAT検査ならびに培養検査を積極的に行う。培養検査は時間を要すものの、アウトプレイクの状況を検証していく際に、詳細な菌株解析に利用することができる。施設内でNAAT検査が利用できるのかどうかも考慮して、 NAATを当初から施行するか、GDH・トキシン検査を施行するかを検討する。 C.  difficile治療のフローチャートでは、リスク因子の確認・軽減を行ったうえで、非重症と判断される例、重症と判断される例、再発例、離治例に分けて考えていくこととなっている。治療薬としてメトロニダゾール、バンコマイシン、フィダキソマイシン、再発抑制薬としてベズロトクスマプ（抗トキシンB抗体)、予防薬としてプロバイオティクス製剤がある。メトロニダゾールには内服薬と注射薬があり、薬価が安いという特徴がある。1回500 mgを1日3回10日間経口投与または点滴静注する。副作用として神経毒性があり、高用量あるいは長期投与で発現しやすい。また、薬剤の代謝物が神経毒性を有する可能性もあることから、重度肝障害および腎障害の患者には、減量もしくは投与問隔を開けるなど慎重に投与する。バンコマイシンには内服薬があり、体内に吸収されにくいためきわめて高い赛中濃度となる。1回125 mgを1日4回10日間経口投与するが、高用量として1回500 mg 1日4回10日間経口投与が用いられることがある。また、経腸投与が考慮される症例もある。再発あるいは離治例に、バンコマイシンを徐々に減らしながら投与するバンコマイシンパルス・漸減療法を行うことがある。フィダキソマイシンは経口薬で、1回200 mgを1 3日2回10日間投与する。優れた再発抑制ならびに治葱維持効果があるため、再発例、雛治例の治療薬に位置付けられている。非重症と判断される例では、第一選択薬としてメトロニダゾール、第二選択薬としてバンコマイシンを用いる。重症と判断される例では、第一選択薬としてバンコマイシン、第二選択薬としてフィダキソマイシン、バンコマイシンとメトロニダゾールの併用、バンコマイシン高用量のいずれかを用いる。再発例では、第一選択薬としてバンコマイシンあるいはフィダキソマイシン、第二選択薬としてバンコマイシン高用量あるいはバンコマイシンパルス・漸減療法を行う。離治例では、第一選択薬としてフィダキソマイシン、第二選択薬としてバンコマイシンとメトロニダゾールとの併用、バンコマイシン高用量、バンコマイシンパルス・漸減療法のいずれかを用いある再発抑制薬としてのベズロトクスマプ（抗トキシンB抗体）は、免疫不全状態・重症CDI・強毒株(リボタイプ027、078または244)・過去３回以上の既往懸・その他の理由などがある場合に検討し、リスクのない患者に対して広く投与することは推奨されていない¹。子防薬としてのプロバイオティクス製剤の使用は、発症リスクを有する患者において利用を検討すふ。 1)  Clostridioides (Clostridium) difficile感染症診療ガイドライン作成委員会. Clostridioides (Clostrid- ium）difficile感染症診療ガイドライン：公益社団法人日本化学療法学会一般社団法人日本感染症学会； 2018. 2) Erb S, Frei R, Stranden AM, Dangel M, Tschudin-Sutter S, Widmer AF : Low sensitivity of fecal toxin A/B enzyme immunoassay for diag- nosis of Clostridium difficile infection in immuno- compromised patients. Clin Microbiol Infect 2015 ; 21  (11) : 998 e9-e15.伝播を考慮するにあたり、本菌が、環境（自然界や種々の物品、衣類、患者周囲物品など）に生存すること、茅胞の状態では数ヵ月生存し得ること、患者や医療従事者は汚染環境から芽胞あるいは栄養型の状態で容易に獲得し得ること、基本的な伝播は赛口経路であることを理解する必要がある。本菌は栄養型、芽胞型の両方があり、腸管内では主に栄養型細胞で存在し腸管外ではおよそ24時間以内に死滅する¹²。しかし、芽胞型の状態であれば腸管外で数ヵ月生存しさらに芽胞は多くの消毒薬に抵抗性を示す¹²。茅胞状態でヒトに伝播した本菌は芽胞が胃酸に抵抗性を示すことから胃を通過し腸管内に至る。腸管内で芽胞は発芽し、毒素を産生し感染症を引き起こす。芽胞形成菌であることは本菌が他の細菌と異なり伝播のリスクが高い要因の一つである。 C. difficileのうち栄養型は室内気の乾燥した表面ではたった15分しか生存できないが、湿潤表面では6時間程度生存し得る³。一方、芽胞は乾燥、熱、科学的・物理的物質には非常に耐性である。1981年の報告では病院の床に５ヵ月間生存したとされているり。温度変化への対応については、冷蔵や冷凍保存、あるいは解凍の刺激によって栄養型も芽胞型も影響を受けることが見い出されている49。基本的な感染経路は赛口経路であるが、C. difficileの芽胞は空気中からも分離されている。BestらはCD50例の周囲のエアサンプリングを１時間寒施し、 6例（12%）が陽性となった。いずれも対照を有しない。追試ではCD10例の周囲の10時間エアサンプリングした結果、患者の約70％から空中胞子を検出しその胞子は患者の約90％の近くの表面で検出されたと報告している￼。このことはエアロゾルとして環境中へ拡散し得る可能性があるということを示しこれによって広況な環境汚染が起こり得ることを示すものである》。本菌の伝播様式は主に環境由来、患者由来、医療従事者由来の３通りが考えられるか。医療環境からの伝播源は、本菌を有する患者（症候性、無症候性）とヒト以外の由来の２つである。 Durovicらは、2007年から2017年に報告された24文献を用いてCD伝播の感染源について調査した°。その結果67%は医療ケア施設内伝播、37%は市中伝播であった6。医療ケア施設での感染経路は、症候性キャリアとの接触からの伝播が53.5%、病院環境からの伝播が40.0%、無症候性キャリアからの伝播が20.0であった6 。一方市中での感染経路は、小児からの伝播が30.0%、医療ケア施設に入所中のヒトからの伝播が30.0%、外来ケア施設20.0%、家畜や農場からの伝播が20.0％の順であった。また医療施設内の感染源となった環境は、病室25％、病室のベッド13%、Hoppers 13%、janitor's equipment rooms 12%、バスルーム12%、トイレ12%、であった。 CDI症例と同室に入室していた非CDI症例において同室日数や曝露日数がその他の要因とならんで発症リスクとなりうることが示されており、症候性患者は特に主要なリザーバーと考えられている88 。環境中がどの程度本菌の芽胞で汚染されるかどうかはCDI患者の重症度が増すにつれ汚染が増加することが報告されている。しかしながら、無症候性保菌者は環境汚染の潜在的なリザーバーであると考えられている10菌は正常腸内細菌乏の菌の一部でもあり、保菌率は健常成人では約3%、入院成人の20～30% 11 DI報告が多い医療施設では50％程度までが保菌しているという報告17もある。市中においてもC.  difficile保菌者は一定の割合で存在しており13 、いつでも伝播の可能性がある。患者（保菌者、感染者）周囲の環境の汚染状況患者の病室における環境表面への拡散に関する研究報告は多くはない。ある調査では、CDI有症状者の病室では患者周囲環境の49％が汚染されており、一方、無症状者の病室では2％が汚染されていたと報告している¹⁰。その他の研究では2.9～75％と非常にばらつきが多い"。さらにC. difficileは非保菌者、あるいは非感染者の部屋からも検出され得るが、その検出頻度は非常に低い。患者周囲のケア用品からC.   difficileが検出される³。例えばC. difficile患者の電子体温計や汚染された患者周囲物品がC. difficile伝播のリザーバーになる15 。ポータブルトイレや電子直腸温計といった何らかの医療器具もC. difficile伝播に関連している³。また、携帯電話や電子モバイルに汚染して伝播した報告がある16。この研究ではアルコールベースの手指消毒剤を使用して手指衛生を実施した臨床医32名中30名が、携帯電話を使用した後、手が本菌で汚染されていたことが判明している16 。寝具や衣類や履物はC. difficileのリザーバーになりえる。Tarrantらは、不適切な洗浄液による洗濯では芽胞が除去しきれず、周囲に散布され、散発的なアウトプレイクに関与している可能性を示している179。このほかに靴やスリッパ18や医療機関に出入りする車いすがリザーバーになりえる191 。環境汚染と手指の汚染に関して、CDI患者の手指からC. difficileが検出される³が、ケアする職員の手指からも検出される。その検出頻度は患者周囲の環境の汚染程度を示す® 。すなわち、環境汚染が26～ 50％の場合の手指汚染類度は8％、環境汚染が50％以上の場合の手指汚染頼度は36％で、手指汚染頼度が0%となるのは環境汚染が25%以下の場合であると報告されている20 。このように環境汚染は、C.  difficileの院内感染に重要な役割を果たしている。例えばC. difficile感染頻度と環境汚染程度は関連性がある²²。また、 C.  difficile感染患者が入室していた部屋に後から入室した患者はC.  difficile獲得の高リスクである29。また、部屋の除菌を改善することで、C.  difficile感染を減らすことが可能である®といった報告があるからである。患者周囲環境において注意すべき場所は、患者が入室中の部屋におけるベッド構、オーバーヘッド、ドアノプ、ベッド近くの可動式便器などの高頻度接触面で、日常清掃と次亜塩素酸ナトリウムを用いた消毒を１日１回以上行うことが推奨される² 0 。環境の管理は適切な清掃や消毒が必要であるが、本菌が茅胞形成菌であり、熱や乾燥、消毒薬に強い抵抗性を示し、乾燥環境表面で長期間生存する特性を理解しておくことが重要である。 CDI患者が退室した直後と、不適切な清掃・消毒後と、適切な清掃・消毒後における病室内環境のC.  difficile汚染状況をみた調査では同じ消毒薬を用いても不適切な清掃では全く除菌効果がみられないことが示されており¶、清掃担当者への教育も重要であることを示している。コミュニティソースから病院へのC. difficileの伝達経路についてはいろいろな報告がある。ヒトが摂取する食肉や野菜、家畜、ペットから本菌が検出された報告が多数ある39 。動物の保菌状況を調べた研究では、プタにおける分布状況を調べた検討があり、成豚からの分離率は0.8%と低かった”が、子豚からの分離率は57.5%と極めて高い検出であった￼。子豚由来株の26％は全ての毒素遺伝子を保有し、35％はいずれかの毒素遺伝子を保有していた。日本のヒト臨床分離株と同一のリボタイプは認められなかったが、海外でヒトと動物で共通の078が認められ、豚を介して日本へ侵入していることが示唆されている。また、牛も豚と同様に成牛から分離されなかったものの、子牛から17％が分離された。さらにC.   difficile分離率が高かった豚の完熟堆肥14検体中５検体（36％）からCDが分離された®。また、スーパーマーケットで購入した野菜242検体では、土が付着した野菜の里芋、玉葱、牛蒡の８検体（3％）からC. difficileが分離され、市販食肉286検体中鶏挽肉と鶏レバーの7検体(2.4%)からC.  difficileが分離されたと報告されている￼。海外における食肉の調査では、米国・カナダでは、027型や078型が、牛肉・豚肉・七面鳥肉などの小売の肉（挽き肉やソーセージなど）で検出されたと報告されている￼が、C. difficile含有食肉の喫食がCDI発症に直接関連しているかどうかは明伴侶動物（愛玩動物）における疫学調査では、伴侶動物として頼度の高いイヌを対象とした調査ではイヌ204検体中62検体（30.4％）からC. difficileが分離されたと報告されており、イヌの年齢による分離率の関連性は見られなかった³ﾘ。さらにPFGEで同一株と判定された全ゲノム解析による解析では、イヌ由来とヒト由来株で近縁な株が認められ、イヌーヒト間での伝播が示唆されるデータが報告されている31) Looらは、ヒトからの伝播率とペットからの伝播率を比較しており、ヒトとの接触15例中おそらく(probable)伝播したと思われる症例1例（1.5％）、伝播した可能性がある（possible）症例5例（7.5%）で、ペット接触15例中おそらく（probable）伝播したと思われる症例３例（20%）、伝播した可能性がある(possible)症例１例(6.7%)と報告されている39。また、医療施設・介護施設の入所者を訪問するイヌから027型が分離されたという報告がある。この報告では、027型感染症が多発した医療施設を訪問した際にイヌが感染したのではないかと推測されてい環境からの伝播リスクとして、砂場からの伝播がある。小幡らは、40の砂場の47.5％からC. difficileが分離され、そのほとんどの分離株が臨床分離株と分子疫学上非常に近縁な菌株あるいは特定の菌株が連続的に変異を繰り返し生じた菌株で、砂場で遊ぶ小児への感染源となりえることを報告している³°。 Perumalsamyらは、６か月以上にわたり、４つの医療機関の周辺あるいは屋上の土壌、マルチ、芝生、砂からなる合計159のサンプルが採取され、159サンプルのうち96個（60.4％）からC. difficileが分離されたと報告されている￼。 C.  difficile治療歴がある症例で、不十分な治療期間である場合再燃のリスクがあり、CDI伝播のリスクとなる。一旦退院した症例においても特にICUなどで加療された既往のある症例ではCDIを疑う30 。検査が陰性であっても、疑い例にはCDIとして対応する。また、患者が認知症などで徘徊し、十分な手指衛生ができていない場合、CDI伝播リスクとなる。 4接触感染対策の解除については意見が分かれるところである。Weberらは少なくとも無症候性となってから48〜72時間は必要としているかが、無症候性キャリアにおいても皮膚や環境表面から本菌が分離される率は高い²。少なくともアウトプレイク事例では症状が消失後もその患者が退院までは接触感染子防策を遵守する意義もあると考えられる129 。不適切な手指衛生は伝播のリスク因子となる。手指衛生においては、一般に用いられるアルコール、クロルヘキシジン、ヘキサクロロフェン、ヨードフォア、トリクロサンなどは殺芽胞性を有していないため茅胞形成菌には無効である。医療従事者由来の伝播は、CDI症例をケアした医療従事者ではケアしていない医療従事者と比較して有意に高率に彼らの手指からC. difficileが検出されることが明らかとなり、特に手袋未装着で少なくとも1回以上接触した場合は伝播リスクは6.26（1.27- 30.78) （p = 0.02）と報告されている￼。この報告ではCDI症例の日常的なケアでは手袋を着用し、前後での手指消毒が励行されるべきであることをサポートする報告の一つである。また手袋を使用することでCDI発生率が減少することが報告されている®。医療従事者がC. difficile患者（症候性、無症候性）に対して何らかの医療ケアを行う際に、例えば、直腸温測定のための電子体温計の共有（プロープカバーが使用されていても持ち手が汚染されている可能性あり)、手指が汚染されている場合の口腔ケアや口腔吸引、食事介助や薬物投与、気管内挿管などの緊急処置、不適切な手指衛生、患者ケア物品の共有、不適切な環境整備であると伝播のリスクがある20 。 1)  Kim KH, Fekety R, Batts DH, Brown D, Cudmore M, Silva J, et al. : Isolation of Clostridium difficile from the environment and contacts of patients with antibiotic-associated colitis. 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CDIの感染管理においては、患者の発症リスクを軽減させて発症予防に努めることと、C.  difficileの感染経路を遮断することが対策の両輪となる。CDIの発症子防には、広域スペクトラムや抗嫌気性菌活性を有する抗菌薬などCDIの発症リスクが高い抗菌薬の使用を適正化することと、宿主のリスク因子の低減につとめることが大切であり、とりわけCDIの既往歴がある患者は再発しやすいため、薬剤の選択には注意が必要である。またCDI患者から他の患者への水平伝播を防ぐために適正な感染予防対策や排泄物処理、環境清掃を遂行することが大切である。医療関連感染から病院を守るためには、抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial stewardship team： AST）による発生リスク低減のための活動と、感染管理チーム（Infection control team：ICT）による院内伝播を抑止するための活動の両者が重要な役割を果たす。 CDIを発症する患者のほとんどは発症前に抗菌薬の先行投与がなされている。とりわけセファロスポリン系薬、キノロン系薬、クリンダマイシンなどの抗菌薬はCDIの発症リスクが高い薬剤とされてきたが、バンコマイシンやメトロニダゾールなどを含むあらゆる抗菌薬がCDIを惹起する可能性があるか。抗菌薬数、投与量、投与期間が増えるほどCDIのリスクは増加するため、抗菌薬の投与頻度や投与期間を最小化するように努める必要がある。CDIの既往歴がある患者は再発しやすいため、薬剤の選択には特に注意が必要である。CDI発生の低減に対するAS活動のメタ解析では32％の減少を認め、AS活動が有効であったとの報告がなされている²。加齢、過去の入院歴や消化管手術歴、炎症性腸疾患や侵性腎臓病などの基礎疾患といったCDIの発症リスクは除くことはできないが、ASTが抗菌薬以外のリスク軽減のために介入できることとして、プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬などの制酸薬の中止が挙げられる。また抗菌薬の使用制限にとどまらない感染症診療の支援や、CDIを疑った場合の早期の検査、治療の推進なども広義のAS活動といえる。 C.  difficileは赛便中に多く含まれており、赛便の経口感染を含む接触感染が主たる伝搬経路となる。したがってCDI患者およびCDIが疑われる患者は原則として個室に隔離し、スタッフは手指衛生の徹底と手袋とガウンまたはエプロンなどの個人防護具の装着などの標準予防策に加え接触予防策をとって対応する。排泄物の取扱いには特に注意が必要である。個室隔離が困難な場合にはCDI患者同士をコホートする。また医療従事者のみならず訪問者が患者の部屋に入室する際にも、手指衛生と個人防護具の着用を徹底させる。CDIに対するこれらの感染対策は、平時とアウトプレイク時の対応を分けて考えるとよい3) CDIの発生率は一人床より二人床で高く、C. diffi- cile培養陽性の同室者に曝露した後に感染リスクが増加することが報告されており1 、CDIないしCDIが疑われる患者は可能な限り個室に収容することがさまざまなガイドラインで広く推奨され、専用のトイレや手洗いなどの設備を備えた個室へ収容することが理想的とされている。一人床が限られている場合には、使失禁のある患者から優先的に個室へ収容し、患者が多数で個室への収容が不可能な場合にはCDI患者同士をコホートする9 。ただしコホートされた患者は非コホート患者に比べ重度のCDIを発症し、再発率が高いとの報告もみられており6 、コホート隔離をする場合には徹底した患者動線の管理が必要である。またCDIが疑われた患者を対象とした前向き研究では、患者がCDIと診断されるまでに2日を要し、その間に患者と接触した医療従事者の51 69％が手指にC. difficileを獲得していたり。したがってCDIが疑われる場合には、患者の検査結果が得られるまでの間も隔離・接触子防策をとることが望ましい。 CDI患者のケアをしている医療従事者の手指はC.  difficileで汚染されていることが以前より知られており8 、手指衛生の遵守は最も重要な感染対策の1つである。茅胞形成状態のC. difficileはアルコールに対し非常に強い抵抗性を示すため、石鹸と流水による手指衛生の方がアルコール含有製剤よりもC. difficileの除去に効果的である9 。一方、アルコール含有製剤を用いた手指消毒の増加が必ずしもCDIの増加に結び付かなかったとの報告¶もみられ、医療機関によっては平時からCDI患者のケアに石鹸と流水による手指衛生の徹底を求めることが難しい環境の施設もしばしばみうけられる。しかし少なくともC. difficileの感染率が増加している場合やアウトプレイク時などには、ケアなどで患者に接触した後の石鹸と流水による手洗いを徹底させるべきである。 C.  difficileの感染率が増加した施設で適切な手袋の使用を教育、徹底した結果、CDIの発生率が介入前の7.7症例/1.000退院患者から介入後の1.5症例/1,000退院患者へと明らかに低下したとの報告11があり、適切な手袋の使用は重要な感染対策のひとつである。隔離・接触予防策はCDI患者の下痢や泥状便が持続している間は継続する。下痢症状が消失した後も便中にC. difficileを排出し、環境を汚染させ続ける可能性がある患者は治療終了後に再燃するリスクが高いため、可能であれば下痢が治まってから少なくとも48時間は接触予防策を継続することが望ましい。隔離を延長することがCDIの頻度を減少させたとするエビデンスはなく、すべてのCDI患者が退院するまで隔離子防策を延長することは現実的ではない。しかしCDI患者の下痢が治癒した時点で大部分の患者の便からC. difficileが検出されなくなったにもかかわらず皮膚と環境のそれぞれ60%、37%に汚染がみられ、治療終了1.4週間後には皮膚や環境の汚染率は再上昇したとの報告もみられる129 。したがって感染対策が実施されているにもかかわらずCDIの発生率が高いままである場合には、CDIの症状が消失した後も退院まで隔離・接触予防策を継続することが推奨される。 C. difficileで汚染された患者の周囲環境やケアに使用した器具はC.   difficileが水平伝播するリザーバーとなる。塩素含有の洗浄剤を用いてCDIの感染率の高い病棟の環境汚染を減少させることによりCDIの発生率を低下させたとの報告がみられているか。CDIの患者が退室した後の病室の環境表面は少なくとも1,000 ppm以上の次亜塩素酸ナトリウム液などを用いた清拭がさまざまなガイドラインで推幾されており、特にC. difficileに汚染された可能性のある場所には5,000 ppm以上の塩素含有の洗浄剤を10分以上使用することを推奨しているガイドラインもある13 。ただし広範囲および高濃度の次亜塩蒸酸ナトリウムの使用は、人体への影響や材質の劣化等の面から好ましくなく、手指消毒や日常的な環境消毒への使用は避けるべきである。また次亜塩素酸ナトリウム希釈液を用いる前には、有機物質を除去するために環境表面をきれいにすることが肝要である³。近年登場した複合型塩素系除菌・洗浄剤は塩素臭や金属・プラスチックへの影響も少ないため使用しやすく、CDIの感染率を減少させたとの報告もある14 。患者が退出した後は、速やかに病室の清掃、徹底した消毒を行なう。病室の環境消毒には、過酸化水素蒸気、1,000 ppmの塩蒸発生剤、過酢酸ワイプの3種類の消毒が有効であったとの報告がある159。病室の消毒について、Rutalaらは紫外線（UV-C）照射が過酸化水蒸蒸気と比べ短時間でC. difficileを除菌できたと報告している69 。またCDIの発生率が高かったMayo  clinicではターミナル清掃にキセノンパルス紫外線(PX-UV)照射を６ヵ月間試験導入した結果、CDIの発生率は対照群の半数以下に減少し、この減少効果は以後２年持続された179。さらにKatoらが検討したシステマティックレビューによれば、過酸化水素は次亜塩素酸塩に比べC. difficileによる
環境汚染の頻度を大幅に減少させ、他の消毒法より院内感染CDIの発生率を低下させた。また紫外線照射も次亜塩素酸塩に比べ院内感染CDIの発生率を大幅に減少させている189。これら非接触方式の清掃技術はCDIのアウトプレイク時に効率的な環境の除菌効果を期待できる。米国のある研究では、医療機関でCDIの発症を減少させた環境サービスモデルを他の医療機関へ適応した結果、CDIの発症が1,000患者・日あたり0.49から0.00へと減少したとし（P＝0.02)、環境清掃を担当する業者がその役割を認識して環境清掃を実践するよう教育することがCDIの発症率の減少に有用であったと報告している191。ただし環境清掃を担当する業者は人員の入れ替わりが多く、適切な清掃と消毒の技術について頻繁に教育する機会をもつことが必要とされる》。 C. difficileに汚染されたシーツ等のリネン類は、感染性リネンとして、表面の汚れなどが飛散しないよう静かにビニール袋に入れ封をし、取り扱う。 1)  Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, Kuijper EJ：Time interval of increased risk for Clostrid- ium difficile infection after exposure to antibiot- ics. J Antimicrob Chemother 2012 ; 67  (3) : 742- 8' 2) Bauer D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Dobele S, et al. : Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and col- onization with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection : a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2017 ; 17  (9) : 990-1001. 3) Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC, et al. : Strategies to pre¬ vent Clostridium difficile infections in acute care hospitals：2014 update. Infect Control Hosp Epi- demiol 2014 ; 35  (6) : 628-45. 4) Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM : Envi- ronmental control to reduce transmission of Clos- tridium difficile. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 995- 1000. 5) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children : 2017 update by the Infec¬ tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : 987-94. 6) Islam J, Cheek E, Navani V, Rajkumar C, Cohen J, Llewelyn MJ : Influence of cohorting patients with Clostridium difficile infection on risk of symptomatic recurrence. J Hosp Infect 2013 ; 85 (1) : 17-21. 7) Sunkesula VC, Kundrapu S, Jury LA, Deshpande A, Sethi AK, Donskey CJ : Potential for transmis- sion of spores by patients awaiting laboratory testing to confirm suspected Clostridium difficile Infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2013 ; 34 (3) ：306-8. 8) McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE：Nosocomial acquisition of Clostridium diffi- cile infection. N Engl J Med 1989 26 ; 320  (4) : 204-10. 9)  Oughton MT, Loo VG, Dendukuri N, Fenn S, Lib- man MD：Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 ; 30  (10) : 939-44. 10) Boyce JM, Ligi C, Kohan C, Dumigan D, Havill NL：Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated dis- ease and the increasing use of alcohol-based hand rubs.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2006 ; 27 (5) : 479-83. 11) Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Hughes RA, Clabots CR, et al. : Prospective con- trolled study of vinyl glove use to interrupt Clos- tridium difficile nosocomial transmission. Am J Med 1990 ; 88  (2) : 137-40. 12) Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Donskey CJ：Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile infection. Infect Control Hosp Epide- miol 2010 ; 31 : 21-7. 13) Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Anan- thakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, et al : Guidelines for diagnosis, treatment, and preven- tion of Clostridium difficile infections. Am J Gas- troenterol 2013 ; 108  (4) : 478-98. 14）三浦美穂：Clostridium  difficile感染症に対する複合型塩茶系除菌・洗浄剤の導入による制御効果.久留米医会誌  2017 ; 80 : 51-6. 15) Doan L, Forrest H, Fakis A, Craig J, Claxton L, Khare M：Clinical and cost effectiveness of eight disinfection methods for terminal disinfection of hospital isolation rooms contaminated with Clos- tridium difficile 027. J Hosp Infect 2012 ; 82 (2) : 114-21. 16) Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ : Room decon- tamination with UV radiation. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 ; 31  (10) : 1025-9. 17) Sampathkumar P, Folkert C, Barth JE, Nation L, Benz M, Hesse A, et al. : A trial of pulsed xenon ultraviolet disinfection to reduce Clostridioides difficile infection. Am J Infect Control 2019 ; 47 (4) : 406-8. 18) Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yama- gishi Y, Iwamoto T, et al : A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioides difficile. Anaer- obe 2022 ; 73 : 102478. 19) Daniels T, Earlywine M, Breeding V : Environ- mental services impact on health care-associated Clostridium difficile reduction. Am J Infect Con- trol 2019 ; 47  (4) : 400-5. 51
推奨：医療従事者や患者・家族・面会者への教育はCDI低減に有用である。強さ：教育を行うことを弱く推奨する。コメント：C.  difficileを含む感染症教育は、学生教育から始まり、医療に従事してからは職種の特殊性に応じて、また経験年数やこれまで教育をうけたかどうかの教育回数に応じて、医療現場のニーズに合った教育を継続的に行うことが重要である。アウトプレイク時には、C.  difficile伝播予防の教育と啓発を行い対策の強化を図る。CDIを発症した患者・家族・面会者への教育は、人院中の感染対策への理解と協力を得るためと患者・家族・面会者を介する伝播を予防するために重要である。また退院時の教育は、患者・家族の日常生活指導のために必要である。 2014年国公立大学附属病院感染対策協議会による病院感染対策ガイドライン改訂第４版よりC. dif- ficileの項目が記載され、2018年に改訂された（改訂第５版) 1 。また2018年日本化学療法学会、日本感染症学会によるClostridioides (Clostridium) difficile感染症診療のガイドラインが公表され²、日本のC.  difficile診療における診断から治療、管理の方向性が明確になった。これらの指針に基づいた医療従事者や患者・家族・面会者へのC. difficile教育は、診断、治療、管理等の施設間差を少なくさせるとともにC. difficile伝播の低減に寄与できる可能性があり重要である。 P（医療従事者および患者・家族・面会者）：CDI患者を担当する医療従事者およびCDI患者とその家族、面会者。 I（介入）：CDIに関する教育を行う。 C（対象）：教育を行わなかった場合。 O (アウトカム)：医療関連施設内や家庭内におけるC. difficileの伝播を低減させる。欧米では、CDI患者数増加とともに医療関連施設内でのアウトプレイクが³³、またナーシングホームなど市中におけるCDI患者の増加やリザーバーとしての保菌者の役割が問題になっている69 。CDIを疑わない事による誤った診断や診断の遅れが、対応の遅れにも繋がるため、C.  difficileに関する医療従事者や患者、家族、訪問者への教育は非常に重要とされ、各種ガイドライン等に教育の項目が記載されている10 )日本では、2013年全国の医学部・医科大学80大学、看護学部・看護大学235大学、薬学部・薬科大学74大学に実施されたC. difficileに関する学生教育の調査では、「C. difficileの感染対策」に関する講義実施率は、医学部・医科大学76%、看護学部・看護大学36％、薬学部・薬科大学62％であった"'。また2013年に実施された全国2,537病院の[C. difficile感染症の発生状況および治療実態」のアンケート調査では、CDI発症数、検査タイミング、治療方針の実意において施設間で大きな差があることが判明した129。日本でもガイドラインに沿った医療従事者への教育、啓発は、適切な診断、治療、管理等の実施に繋がり、C.  difficile伝播の低減に寄与できる可能性があり重要である。医療従事者への教育内容には、C.  difficileの菌と感染症の理解、診断に必要な検査(実施タイミング、検査の流れ、結果の解釈）、伝播形式（漢口感染や環境では数か月以上生存し環境表面や手からの伝播リスク等)、手指衛生（アルコール消毒無効と流水、液体石鹸の重要性）、接触予防策（個室隔離と個人防護具の適切な着脱等)、環境清掃、抗菌薬適正使用の重要性、治療についてなど基本的な知識1315を職種ごとに教育する。職種では、医師・歯科医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師だけでなく施設に関わるすべての職種に対して教育をおこなう。特に環境清掃を担当するスタッフ教育は重要である1618 。清掃担当スタッフへの教育と清掃強化によりRamphalら189は、発症率が1000 patient daysあたり0.27から0.21に減少したと報告している。またEislerらは清掃担当スタッフを含む多職種への教育と患者ケア、抗菌薬適正使用、環境清掃の複合した強化で対策開始後2年以内に発症率が1000  patients  daysあたり2.53から0.31に減少したと報告している189。またアウトプレイク時には、日頃からの対策に加えて、全ての可能な対策を同時に再強化するバンドルの有効性が報告されている14, 16, 17, 19, 20)。バンドル導入で1000 patient daysあたりMutoらは4.8から3.0 21 〉、Weissらは37.28から14.48 22 〉、Bommiasamyらは11.2から4.8 23へと発症率の減少を認めている。報告によってバンドルに含まれる対策は異なるが、強化項目としては、手指衛生、環境清掃、発症者の隔離と接触予防策、抗菌薬適正使用、医療従事者への教育、発症患者の早期発見、迅速な診断体制などを採用している報告が多い201 。医療従事者への教育・啓発は、アウトプレイク時の強化だけでなく、非アウトプレイク時でも継続して実施する必要がある。患者とその家族に行う教育は、発生時（入院中）と退院時におこなう。発生時教育は、CDIの理解と医療関連施設内での伝播予防を目的に行う。具体的には、CDIとはどんな感染症か、特に患者に直接的な接触（オムツなどの排泄物の処理等）と患者周囲環境への間接的な接触（ベッド周囲、トイレ等）により手が汚染され伝播することを説明する14,15,249。伝播子防には、アルコール製剤が無効なため流水と液体石鹸による手指消毒を励行すること↹↹、個室管理が必要であること、家族や面会者も個室入室時には、手袋、ディスポエプロンの個人防護具の着用が医療従事者に準じて必要であること14, 24, 26 zr ）、患者が使用した個室内のトイレは患者専用にすること24,271等を理解してもらい協力を得る。家族には次亜塩素酸による洗濯物の消毒やオムツの取り扱いなど具体的な衛生行動について指導する￼￼。CDI患児のおむつを介した伝播事例で、付き添い家族がオムツを廃棄する汚物室から繰り返しC. difficileが検出された報告があり￼、付き添い家族へのオムツ取り扱いの教育は特に重要である。また、医療関連施設内で患者発生が増加した場合（アウトプレイク）には、スタッフ教育と同時に患者や家族への教育も強化すふ。退院時教育には、家庭での伝播子防（保菌者からの伝播も含む）と再発予防を目的に行う。下痢や軟便がある間は、手袋やディスポエプロンの個人防護具着用は医療従事者に準じることが望ましく可能な範囲で着用を推奨する。また患者が使用した後のトイレのドアノプ、水洗レバーや便座の次亜塩素酸による清拭消毒を行うこと、家庭での洗濯物やオムツの取り扱いについての注意事項、抗菌薬使用により再発することがあるため処方薬以外に手持ち抗菌薬を安易に内服しないこと²⁰、再発を回避するため医療機関を受診した際にはCDIであったことを担当医に伝えること等を教育する³¹。教育の中では、流水と液体石鹸による手指衛生教育は最も重要で、スタッフおよび患者教育を６か月間おこなったところ有意に患者の手指衛生実施率は増加しCDI発生率は減少した報告がある3 。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C 5.益のまとめ教育により発生率低下が期待できる6.害(副作用)のまとめ特になし7.害(負担)のまとめ教育に費やす時間8.利益と害のバランスについて発生率低下が期待できる観点から、利益が害を上回る9.本介入に必要な医療コスト人件費、教育材料費など10.本介入の実行可能性寒行可能( σ
ESCMID：European society of clinical microbiology and infectious diseases（欧州臨床微生物感染症学会） APIC：Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology（米国感染管理従事者学会） ASID：Australasian Society for Infectious Diseases AICA：Australian Infection Control Associationの他メディカルスタッフで評価が異なる介入であるか？患者・家族・面会者への教育と医師・看護師・その他メディカルスタッフなど医療従事者に対する教育は異なる。また医療従事者では、職種の特殊性に合わせた教育をおこなう。 1）国公立大学附属病院感染対策協議会：病院感染対策ガイドライン2018年版, じほう, 東京.  2018. 2)日本化学療法学会,日本感染症学会：Clostridioi- des  (Clostridium)  difficile感染症診療ガイドライン,東京. 2018. 3) Kelly CP, LaMont JT : Clostridium difficile— More difficult than ever. N Engl J Med 2008 ; 359：1932-40. 4)  Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, Faw- ley N, et al. : The changing epidemiology of Clos- tridium difficile infections. Clin Microbiol Rev 2010 ; 23 : 529-49. 5) Badger VO, Ledeboer NA, Graham MB, Edmis- ton   CE：Clostridium   difficile：Epidemiology, pathogenesis, management, and prevention of a recalcitrant healthcare-associated pathogen. 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Scottish Guidance No6 2017 edition 34) APIC implementation guide : Guide to prevention Clostridium difficile infections 2013. https://apic. org/professional-practice/implementation- guides/ O CQ：CDI患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生は、流水と石けんの推奨：CDI患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生は、流水と石けんでの手指衛生実施後、掾式アルコール手指消毒薬の手指衛生の実施を弱く推奨する。強さ：実施することを弱く推奨する。 CDI患者の皮膚やベッド周囲の環境、およびCDI患者のケアや診療等を行う医療従事者の手指は、 C. difficileで汚染されていることが報告されている。茅胞形成状態のC. difficileは、アルコールに対して強い抵抗性を示す。擦式アルコール手指消毒薬の手指衛生（以下、ABHR）はC. difficileの除去効果は乏しく、流水と石けんでの手指衛生（以下、S/W）はC. difficileの除去効果は高いことが報告されている。そのため、CDI患者ケア終了時、手袋を外した後の医療従事者の手指衛生は、S/Wを実施することが推奨される。さらに、耐性菌の伝播リスクを低減させるため、S/W実施後は、ABHRを実施することが推奨される。これらの推奨は、無症候性CDキャリアにも適用される。 CDI患者ケア後、医療従事者に推奨される手指衛生はS/Wであり、このことは複数のガイドラインで一致している。しかし、ABHRについては、ガイドラインによって見解が異なっているり。SHEA/ IDSAガイドライン²とAPICガイド³では、CDI恵者ケア後の医療従事者の手指衛生は、アウトブレイク下ではABHRあるいはS/Wを、非アウトプレイク下ではS/Wを推奨している。しかし、アウトプレイクの定義は、施設によって異なり、さらに耐性菌伝播の観点からも手指衛生を検討する必要があるため、本学会では、アウトプレイク下と非アウトプレイク下に分けずに手指衛生を推奨する。手指衛生は、人の手を介した病原体の伝播を予防する重要な感染予防策である。CDI患者ケア時の手指衛生方法は、C.  difficileの除去効果に加え、耐性菌伝播の観点からも検討する必要がある。ABHRは、C.  difficileの除去効果は低いが、目に見える汚染が手にない場合、耐性菌をはじめとした病原体の除去効果は高い。CDI患者ケア終了時、手袋を外した後の医療従事者の手指衛生について、S/Wとその後のABHRを推奨することは、C. difficileだけではなく耐性菌の伝播リスクの低減のためにも意義があふ。 P（医療従事者）：CDI患者ケア、検査・診察終了時の医療従事者I（介入）：手袋を外した後のS/Wとその後のABHR C（対照）：手袋を外した後のS/W O（アウトカム）：耐性菌の伝播リスクC.  difficileは、芽胞形成菌のため、消毒薬に強い抵抗性を示す。ABHRとS/Wの除去効果の比較では、ABHRはC. difficileの除去効果は乏しく、S/WはABHRよりもC. difficileの除去効果が高いことが報告されている469。Oughtonらによるボランティアを対象とした手指衛生の無作為化クロスオーバー比較試験では、C. difficileの除去効果が最も高かったのは、普通石けんとぬるま湯による手指衛生であり、次いで普通石けんと水による手指衛生、抗菌石けんとぬるま湯による手指衛生、アルコールでの拭き取りであった。一方、ABHRでは、C. difficileの除去効果は低かった♭。また、Jabbarらがボランティアを対象に実施した調査では、ABHR後に手指に残存しているC. difficileは、握手により容易に他者の手指に伝播することが報告されている59。 CDI患者および無症候性CDキャリアの皮膚やベッド周囲環境は、C. difficileで汚染されている611)。患者の手指衛生前に、CDI患者28例中9例（32％）の手指、無症候性CDキャリア16例中6例（38%）の手指から、C. difficileが検出された。CDI患者の皮膚は、手指だけではなく、前腕、胸腹部、陰部もC.  difficileで汚染されており、汚染された皮膚に触れた後の手袋には、C. difficileが容易に付着することが報告されている110 CDI患者および無症候性CDキャリアのベッド周囲環境は、C.  difficileで汚染されており、CDI患者のベッド周囲環境は、無症候性CDキャリアのベッド周囲環境よりもC.  difficileで汚染されていることが報告されている。。。このように、CDI患者および無症候性CDキャリアの皮膚やベッド周囲環境がC. difficileで汚染されていることから、CDI患者をケアする医療従事者の手指は、C.  difficileで汚染される9.10.12)。CDI患者をケアする医療従事者の手指は、患者周囲の環境に触れる頻度が高いほどC. difficileで汚染されることが報告されている10 。CDI患者をケアする医療従事者35人中、ケア前に1人の手指からC. difficileが検出され、ケア後には新たに20人の手指からC. difficileが検出された。この調査では、患者接触時に手袋を使用していなかった16人中14人の手指からは、ケア後にS/Wを実施したにもかかわらずC. difficileが検出され、手袋を使用していた医療従事者からはC. difficileが検出されなかった91 。手袋の未使用は、医療従事者の手指がC. difficileで汚染される重要なリスクファクターであるが、CDI患者との接触頻度が多い場合には、手袋を使用しても医療従事者医療従事者の手指はC. difficileで汚染されることが報告されている12 。以上から、CDI患者および無症候性CDキャリアのケア終了時、手袋を外した後の手指衛生は、 C. difficileの除去効果が高いS/Wが推奨される。しかし、S/Wは、シンクへのアクセスや手指衛生に要する時間の問題から、手指衛生アドヒアランスを低下させる懸念がある。CDI患者ケア後のS/W実施率は14.2％であり、多変量解析において、患者ゾーンからシンクまでの距離は、S/W実施率と関連していた (adjusted  OR,  0.90 ; 95 % CI、0.84-0.97 ; p =.01)¹³。S/Wは手指衛生アドヒアランスの低下をきたしやすいため、手指衛生のモニタリングが必要である。さらに、CDI患者および無症候性CDキャリアのケア終了時の手指衛生は、C.  difficileの除去効果に加え、耐性菌伝播の観点からも検討する必要がある。主な耐性菌として、C. difficileとVREの共感染が報告されている“…”。CD毒蒸産生株158例中、VREとの共感染は88例（55.7％）であり、さらに、共感染している88例では、非共感染のCDI患者群よりもMRSA、Acinetobacter spp.の共感染が有意に高かった（p = .002、p = .006） 151。CD毒素産生株と非毒素産生株でVREとの共感染の割合を調べた調査では、共感染は、全体で158例中19例（12.1％）、毒素産生株88例中15例（17.0％）、非毒素産生株70例中4例（5.7%）であり、毒蒸産生株と非毒蒸産生株におけるVREとの共感染の割合には有意差がみとめられた（p<.05)"'。医療従事者においては、 MRSA保菌率は5%前後であり、医療従事者の中でも、患者と接触する頻度が高い看護師や看護補助者は、他の医療職者よりもMRSA保菌率が高いことが報告されている1820 。ABHRは、目に見える汚染が手にない場合、耐性菌をはじめとした病原体の伝播防止に有効であり²¹およびVREの感染率が有意に減少したことが報告されている21,22,241。以上より、耐性菌伝播のリスクを低減させる観点から、CDI患者ケア終了時には、S/ Wの実施後、ABRHを実施することが推奨される。 S/Wは、ABHRよりも手荒れを引き起こしやすく、S/WとABHRの同時使用は、通常は推奨されていない1627 。S/Wは、皮脂を取り除くため、皮膚の刺激や乾燥をきたしやすい。CDI患者をケアする医療従事者は、通常よりもS/Wの頻度が増すため、手荒れを引き起こしやすい状況にあるといえる。そのため、手指のスキンケアも同時に行っていく必要がある。近年、患者の療養生活の場は拡大している。在宅でCDI患者のケアを担っている家族の手指衛生および個人防護具の着用は、医療従事者に準ずることが望ましく、家族への教育が必要である。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨） 5.益のまとめC. difficileおよび耐性菌の伝播リスクの低減
IDSA/SHEA：米国感染症学会/米国医療疫学会APIC：米国感染管理疫学専門家協会NA：Not applicable S/Wの推奨は、手荒れを引き起こしやすい。 S/Wは、シンクへのアクセスや手指衛生に要する時間を要する。 C.  difficileと耐性菌の伝播予防の観点から益が害を上回る。寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 1) Balsells E, Filipescu T, Kyaw MH, Wiuff C, Campbell H, Nair H：Infection prevention and control of Clostridium difficile : a global review of guidelines, strategies, and recommendations. J Glob Health 2016 ; 6  (2) : 1-18. 2) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE. et al.：Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec¬ tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : e1-e48. 3) Carrico RM, Bryant K, Lessa F, Limbago B, Fau- erbach LL, Marx JF et al : Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. APIC 2013：32-6. 4) Oughton MT, Loo VG, Dendukuri N, Fenn S, Lib- man MD：Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 ; 30  (10) : 939-44. 5) Jabbar U, Leischner J, Kasper D, Gerber R, Sam- bol SP, Parada JP, et al.: Effectiveness of alco- hol-based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 ; 31  (6) : 565-70. 6) Kundrapu S, Sunkesula V, Jury I, Deshpande A, Donskey CJ：A randomized trial of soap and water hand wash versus alcohol hand rub for removal of Clostridium difficile spores from hands of patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2014 ; 35  (2) : 204-6. 7)  Kim KH, Fekety R, Batts DH, Brown D, Cudmore M, Silva Jr J, et al. : Isolation of Clostridium diffi- cile from the environment and contacts of patients with antibiotic-associated colitis. 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推奨：CDI患者の手指衛生は、流水と石けん（以下、 S/W）での手指衛生を弱く推奨する。日常的にS/Wが困難な患者には、S/Wの代替として、単回使用のワイプなどによる手指の拭き取りをすることも可能である。強さ：実施することを弱く推奨する。 CDI患者の手指は、C.  difficileで汚染されていることが報告されている。CDI患者は、手指を介して環境や医療従事者、他の患者にC. difficileを伝播させるリスクを有する。擦式アルコール手指消毒薬の手指衛生（以下、ABHR）はC. difficileの除去効果が乏しく、流水と石けんでの手指衛生はC.  difficileの除去効果が高いことが報告されている。そのため、 CDI患者の手指衛生は、S/Wを実施することが推奨される。さらに、入院患者には耐性菌が定着しやすいこと、耐性菌とCDを同時に保菌している患者が報告されていることから、耐性菌の伝播リスクを低減させるため、S/W実施後は、ABHRを実施することを考慮する。パフォーマンス・ステータス（Performance Sta- tus；以下、PS）が低く、S/Wが困難な患者に対しては、S/Wの代替として、ウエットティッシュなどによる手指の拭き取りが推奨される。これらの推奨は、無症候性CDキャリアにも適用される。入院患者の手指は、しばしば医療関連感染を引き起こす病原体で汚染されていることが報告されている。CDI患者の手指がC. difficileで汚染されている場合、C.  difficileは、CDI患者の手指を介して、環境や医療従事者、他の患者に伝播する。そのため、 CDI患者の手指衛生を促進することは重要である。 C.  difficileはアルコールに強い抵抗性を示し、S/WはC. difficileの除去効果が高いため、CDI患者の手指衛生としてS/Wを推奨することは、C. difficile伝播子防において意義がある。患者のPSの状況により、日常的なS/Wが困難な場合には、ウエットティッシュなどにより、物理的に手指の汚れを拭き取ることを推奨することは、C.  difficile伝播予防において意義がある。 P（患者）：CDI患者I（介入）：S/WあるいはPSの低い患者に対するウエットティッシュなどによる手指の拭き取りC（対照）：S/WあるいはPSの低い患者に対するウエットティッシュなどによる手指の拭き取りの未英施O（アウトカム）：C. difficileの伝播のリスクMRSA、VRE、アシネトバクター属菌、グラム除性菌などの医療関連感染を引き起こす病原体は、患者の手指、腕、腹部、陰部などの皮膚から検出されることが報告されている139。患者の皮膚に定着している病原体は、患者のベッド周囲からも検出される³³。同様に、CDI患者および無症候性CDキャリアの皮膚やベッド周囲環境は、C.  difficileで汚染されていることが報告されている2613 。入院後48時間以上を経過した患者100例を対象にグロープジュース法で手指の検出菌を調査した結果、39％の患者の手指から1種類以上の病原体が検出され、C. difficileは14例の患者の手指から検出された²。患者の手指衛生前に、CDI患者28例中9例（32％）の手指、無症候性CDキャリア16例中６例（38％）の手指から、C. difficileが検出された139。患者の手指から病原体が検出されることがあるため、患者の手指衛生は、病原体の伝播を予防する上で重要である、しかし、患者の手指衛生は十分に行われていない現状がある。入院患者は、入院中の手
指衛生の重要性を認識しているが、入院中の療養生活では、自宅での生活よりも手指衛生を実施できていないと回答したことが報告されている²。看護師は患者の手指衛生の重要性を認識しているが、患者に手指衛生の重要性を説明する行動をとっている看護師は、半数であったことが報告されている149 。このような背景から、患者や家族の手指衛生を促進する取り組みが始められており、取り組みによりMRSA、VRE、C. difficileの感染率が低下したことが報告されている1517 。患者の手指衛生を促進するバンドルとして、食事前の患者の手指衛生の促進、ケアユニットごとの患者の手指衛生強化の取り組み、訪問者への手指衛生のリマインドを実施した結果、介入前後でCDI感染率が有意に低下した(p =.0009) 159。医療従事者に対する取り組みとして、患者の手指衛生を促進する教育を実施した結果、教育介入前後で、患者の手指衛生の機会は有意に上昇し(p<.0001)、CDIの標準化罹患比（Standardised Incidence Rate ; SIR)は有意に低下した(p<.05) 161。両者の取り組みでは、患者の手指衛生は、S/Wとベッドサイドでのアルコール含有ウエットティッシュによる手指の拭き取りが行なわれた。これららの報告は、単施設での報告であるが、患者の手指衛生を促進することはC. difficileの伝播を予防するために重要であるといえる。 CDI患者および無症候性CDキャリアの手指衛生は、S/Wが推奨される。ABHRとS/Wの除去効果の比較では、ABHRはC. difficileの除去効果は乏しく、S/WはABHRよりもC.  difficileの除去効果が高いことが報告されている13 18 19 )。患者のPSによりS/Wが困難である場合は、S/Wの代替として、ベッドサイドでのウエットティッシュなどによる手指の拭き取りが推奨される。さらに、CDI患者および無症候性CDキャリアの手指衛生は、C. difficileの除去効果に加え、耐性菌伝播の観点からも検討する必要がある。主な耐性菌として、C. difficileとVREの共感染が報告されておh 2029、さらに、C. difficileとVREの共感染群では、非共感染のCDI患者群よりもMRSA、Acineto- bacter spp.の共感染が有意に高いことが報告されている15 。そのため、CDI患者がS/Wを実施した後に、ABHRを実施することは、耐性菌伝播のリスクを低減させることにつながる可能性がある。患者に必要な手指衛生の場面としては、4つの場面（創部やデバイスに触れる前後、食事の前、排泄の後、病室に入る前後）が提唱されている20 。さらに患者に必要な手指衛生の場面として、この４つの場面に、医療スタッフが病室に入室した場面を加えた５場面の試みも行われている59。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨） 5.益のまとめ患者のS/W、PSの低い患者のウエットティッシュなどによる手指の拭き取りを促進することは、 C.  difficileの伝播のリスクを低減させることが期待できる。 6.害（副作用）のまとめ特記すべき害はない。 7.害(負担)のまとめ特記すべき害はない。 8.利益と害のバランスについて盆が害を上回る。 8 9.本介入に必要な医療コスト通常の感染対策にかかる費用である。 10.本介入の実行可能性英行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨表参照1) Chang S, Sethi AK, Eckstein BC, Stiefel U, Cad- num  JL, Donskey  CJ：Skin  and  environmental contamination with methicillin-resistant Staphylo- coccus aureus among carriers identified clinically versus through active surveillance. 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Infect  Control Hosp Epidemiol 2015 ; 36  (8) : 986-9. 25) Sunkesula VCK, Kundrapu S, Knighton S, Cad- num JL, Donskey CJ：A Randomized Trial to Determine the Impact of an Educational Patient Hand-Hygiene Intervention on Contamination of Hospitalized Patient's Hands with Healthcare-As- sociated Pathogens. Infect Control Hosp Epide- miol 2017 ; 38  (5) : 595-7. 26) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec- tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : e1-e48. 27) Carrico RM, Bryant K, Lessa F, Limbago B, Fau- erbach LL, Marx JF et al : Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. APIC 2013 : 32-6. D
推奨：CDIを診断された患者、またはCDIが疑われる患者との接触時には、個人防護具（Personal Pro- tective Equipment：PPE）の着用を推奨するが、ガウンのタイプについて、長袖または袖なしのどちらを選択するべきかについては、明確に推奨できる根拠はない。CDI患者ケア時の長袖ガウン者用を弱く推奨する。推奨の強さ：弱く推奨するコメント: PPEの着用がCDI対策として有効であったとする報告の多くは、手袋のみまたは手袋と長袖ガウンの使用である。しかし、PPE者用のみに焦点を当ててCDIの伝播を評価したものは極めて少ないため、PPE着用の有無やPPEの種類（長袖または袖なし、材質）によるCDI予防効果を、エビデンスをもとに議論することは離しい。しかし、C. diffi- cileはCDI患者の皮膚や患者周囲の環境表面に多数存在し、これらに接触した医療者の手指や白衣を汚染している。PPEの着用は、患者や環境表面との直接接触を理論上防止し、C.  difficileによる汚染の機会を減少できる可能性があり、CDI患者や患者周囲環境に接触する際にはPPEの着用を推奨する。体幹を保護するPPEに関しては、長袖ガウンと袖なしエプロンの効果の違いは明確ではない。患者との接触状況やそれぞれの使用状況におけるリスクを考慮して選択する。 CDIの主な感染経路は、患者や患者周囲環境との直接接触や、C.  difficileで汚染した手指や物品を介した間接接触により、C.  difficile芽胞を経口的に摂取する感染である。したがって、医療者の手指や白衣のC. difficile汚染を防ぐために、PPEを着用することは、CDIの伝播防止につながる可能性がある。わが国では、接触予防策における体幹を保護するPPEについては、長袖ガウン、袖なしエプロンの両者が利用されている。長袖ガウンは、腕や襟などの顔面以外の体のほとんどの部分を保護できる利点があるが、着脱に時間を要する、暑い、価格が高いという欠点がある。一方、袖なしエプロンは長袖ガウンに比べて、着脱が容易、価格が安いという利点があるが、肩や腕は露出している。CDI子防策におけるPPEの着用やPPEの種類がCDI伝播予防策にどの程度影響するのかは、あきらかではなく検討に値する。 P（施設的要件）：CDI患者病室I（介入）：医療者が手袋と袖なしエプロンを着用後に入室C (対照)：医療者が手袋と長袖ガウンを着用後に入室O（アウトカム）：CDIの感染率または減少率、 C. difficileの残存数C. difficileはCDI患者の皮膚や患者に使用した器具、CDI患者周囲の環境に多数存在し16 、患者に使用した器具や医療者の白衣からも検出されている”。また、CDI患者をケアした医療従事者の手指は、CDIではない患者をケアした手指と比べて高率にC. dif- ficileが検出されている8.91。C. difficileの手指汚染についての報告では、爽便との接触（オッズ比：2.78、 95％信頼区間：1.42-5.45、P＝0.003)、および手袋を使用せずに接触（OR：6.26、95% CI：1.27-30.78、P =0.02）が独立したリスク因子であった￼。また、すべての患者の体液や排泄物を取り扱う際の手袋の着用を徹底したところ、CDI発生率が1,000退院患者数あたり、7.7例から1.5例に有意に減少したことが報告されている10 。以上より、手袋の着用は、医療従事者の手指がC.  difficileで汚染されることを防ぎ、CDIの伝播を低下させる可能性があるため、CDI患者の接触時には強く推奨される。手袋以外のPPEの効果については、長袖ガウンを併用した報告が多いが、これらの研究は、PPE以外にも手指衛生や環境消毒、隔離および/またはコホーティング、抗菌薬の適正使用などの多面的な介入を実施した結果を示しており11 、CDI患者と接触時のPPEの有効性のみを評価した文献は極めて少なく、どの介入が最も効果的であったかを判断することは困難である。また、CDIを対象とした長袖ガウンと袖なしエプロンの比較についての報告も見当たらない。一方、エボラ出血熱、重症急性呼吸器症候群(SARS)、コロナウイルス感染症（COVID-19）などの高感染性疾患の、医療従事者の曝露とPPEの着用の関連について、長袖ガウンは袖なしエプロンよりも汚染から保護する可能性があることが報告されている12)。 C. difficile予防バンドルの遵守と有効性のレビューでは、26の研究において介入前後の比較でCDI発生率の低下と関連していた'³'。バンドル内容は、手指衛生と環境清掃が最も使用された対策で、隔離および/またはコホーティングが続いている。そのほかにも、スタッフ教育や抗菌薬適正使用、システムの変更などが実施されていた。PPEの着用が含まれる接触予防策については73%（19/26）の研究で実施されていた。以上より、手袋および長袖ガウン/袖なしエプロンなどのPPE者用によるCDI予防効果を評価した質の高いエビデンスは存在しないものの、PPEを着用することで、C.  difficile患者やその周囲環境と医療者が直接または間接接触による感染の機会が減少する可能性があり、手指衛生や環境消毒、隔離/コホーティング、抗菌薬適正使用など、その他の有効とされるCDI対策とともにPPEを着用を実施することが強く推奨される。ただし、CDI対策において、長袖ガウンと袖なしエプロンのどちらを選択するべきかを結論づけることは出来ない。PPEの選択については、患者や赛使汚染の可能性が高い環境との接触状況により判断する。特に赛使との接触や、C. diffi- cileが高率に検出される部位(肛門、陰部、鼠径部) 10に密着する可能性がある排泄や陰部のケア時には、長袖ガウンの着用が望ましい。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質B（各種ガイドラインにおける推奨）医療者がPPEを着用することで、C. difficileの手指や衣類の汚染を防ぐまたは減少し、他患者への感染の機会が理論的に減少する。 PPE着用に関わる接触予防策は患者に不安や抑うつ、屈辱感などの患者の心理面への影響が懸念される。個人防護具の適切な着脱方法について、医療者の指導およびその遵守を評価する必要がある。 8.利益と害のバランスについてCDI伝播予防の観点から益が害を上回る。通常の接触予防策にかかる費用である。 10.本介入の実行可能性寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨SHEA/IDSAガイドライン(2017) 131：CDI患者ケア時の手袋、ガウンの着用を強く推奨するESCMIDガイダンス：強く推奨する¹¹：CDI患者ケア時の手袋、ガウンの着用を強く推奨するAPICガイド（2013) 159：推奨レベルの記載なし1) Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Donskey CJ：Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile infection. Infect Control Hosp Epide- miol 2010 ; 31 : 21-7. 2)  Kim KH, Fekety R, Batts DH, Brown D, Cudmore M, Silva J, et al. : Isolation of Clostridium difficile from the environment and contacts of patients with antibiotic-associated colitis. J Infect Dis 1981 ; 143 : 42-50. 3)  Feldman J, Yaretzky A, Alterman P : Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989 ; 320  (4)：204-10. 4) Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E：Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associ- ated pathogens：norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control 2010 ; 38 : S25. S33. 5) Manian FA, Meyer L, Jenne J. Clostridium diffi- cile contamination of blood pressure cuffs：a call for a closer look at gloving practices in the era of universal precautions. 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Infect Control Hosp Epidemiol 2014 ; 35 (1)：10-5. 9) Shrestha SK, Sunkesula VCK, Kundrapu S, Tomas ME, Nerandzic MM, Donskey CJ：Acqui- sition of Clostridium difficile on Hands of Health- care Personnel Caring for Patients with Resolved C. difficile Infection Infect Control Hosp Epide- miol 2016 ; 37  (4) : 475-7. 10) Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Hughes RA, Clabots CR, et al. : Prospective, con- trolled study of vinyl glove use to interrupt Clos- tridium difficile nosocomial transmission. Am J Med 1990 ; 88 : 137-40. 11) Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehre- schild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al. : Guid- ance document for prevention of Clostridium dif- ficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24  (10)：1051-4. 12)  Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Sauni R, Toomey E, Blackwood B, et al : Personal protective equip- ment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Emergencias 2021 ; 33 (1) : 59-61. 13) Barker AK, Ngam C, Musuuza J, Vaughn VM, Safdar N：Reducing Clostridium difficile in the inpatient setting : A systematic review of the adherence to and effectiveness of C. difficile pre- vention bundles. Infect Control Hosp Epidemiol 2017 ; 38  (6) : 639-50. 14) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al.：Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec- tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66 : 987-994. 15) Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Guide to Preventing Clostrid- ium difficile Infections 2013
推奨：CDIを診断された患者、またはCDIが疑われる患者に対して、接触子防策の実施を強く推奨するが、接触予防策の実施期間について明確に推奨できる根拠はない。下痢が解消してから少なくとも48時間を目安とする。推奨の強さ: CDIを診断された患者またはCDIが疑われる患者に対する接触予防策の適応を強く推奨する。コメント：CDIを診断された患者またはCDIが疑われる患者に対する接触予防策には、専用トイレと手洗い設備を備えた個室隔離、機器や物品の専用化、入退室時のPPEの着脱、環境消毒等が含まれる。個室の数が限られている場合は、CDI患者を集団でコホート隔離する。これらの接触子防策は、CDIを診断された患者またはCDIが疑われる患者に適応することを推奨するが、接触子防策の開始時期や中止時期に関する根拠は乏しく、明確な推奨はない。 C. difficileで汚染された病院環境は、C. difficileのリザーバーとなり得る。したがって、CDIが疑われる患者を早期に探知し、速やかに接触予防策を適応する必要がある。予防策の解除時期については、下痢が消失して48時間経過までを推奨するガイドラインはあるものの、48時間に明確な根拠は見当たらず、接触子防策の開始や解除時期など対策の適応期間についての議論は少ない。接触予防策適応期間について検討する意義は高い。 P（患者）：CDIを発症した患者I（介入）：個室/コホーティング隔離を実施するC（対照）：個室/コホーティングを実施しないO（アウトカム）：CDIの伝播率C.  difficileは茅胞形成菌のため、消毒薬には強い抵抗性があり、医療環境下において長期間生存し、乾燥した環境下では５ヵ月以上生存していることが報告されている139。CDI患者の病室は、無症候性保菌者やC. difficile陰性者の病室よりもC. difficileによる汚染率が高く³°、CDI患者ケア後の手指衛生もより高いことが報告されている”。また、52名のCD感染患者の便検体、皮膚および環境の調査では、下痢が回復するまでの平均日数は4.2日で、下痢回復の時点までにほとんどの患者の赛便サンプルで検出不能なレベルであったが、下痢回復時点における皮膚と環境の汚染率はそれぞれ60%、37%と高かったことが報告されている8 。CDI治療薬である、フィダキソマイシンは殺芽胞性があり、CDI治療時の、下痢の回復までの時間短縮に関連している可能性がある。CDI入院患者の治療後の病室の汚染を比較した研究では、メトロニダゾールおよび/またはバンコマイシンで治療された患者よりも、フィダキソマイシンで治療された患者は、環境汚染が低かったことが報告されている9.10。個室隔離の効果に関しては、 ICUを手洗い設備を備えた個室のみに改修したところ、抗菌薬の使用など、他の潜在的な交絡因子については検討されていないものの、CDI発生率が43% (95% CI：7%-65%）低下したという報告や")、1人部屋よりも２人部屋に収容された患者はCDI獲得率が高い傾向にあった（17％対7％；P＝0.08）。隔離またはコホーティングは、CDIの感染制御バンドル戦略としてよく使用されている1216。入院患者のC. difficile子防バンドルの遵守と有効性のレビューでは、26の研究において介入前後の比較でCDI発生率の低下と関連していた。バンドル内容は、手指衛生と環境清掃が最も使用された対策で、隔離および/またはコホーティング、PPEの着用、スタッフ教育、抗菌薬適正使用、システムの変更などが実施されていた!")。接触子防策の適応期間については、下痢発生時点、CDIを疑った時点、CDIが診断され
た時点から開始され、接触子防策中止時期は、下痢消失や退院までなど様々であった179。 CDCガイドライン18では、CDI罹病期間中の接触子防策を推奨しており、SHEA/IDSAガイドライン19、APICガイド29 、ESCMID/ESGCDガイダンス21WSESガイドライン21では、下痢が解消してから少なくとも48時間までの接触予防策の継続を推獎している。しかし、接触子防策の適応期間について評価したデータは見当たらず、接触予防策を延長するとCDI発生率が低下することを示す研究もないため、接触子防策の実施期間に関して明確な推奨はできない。 CDIを診断された患者またはCDIが疑われる患者に対する接触予防策の実施は、下痢が解消してから少なくとも48時間が目安となると考えるが、CDIに対する標準的な感染制御対策の実施にもかかわらず、CDI率が高いままである場合は、環境汚染による伝播を考慮し、退院するまで隔離を伴う接触子防築を延長することを検討する必要がある。今後さらなる評価が期待される。 CDIを診断された患者またはCDIが疑われる患者に対して、接触予防策を実施することでCDIの伝播防止が期待できる。接触予防策の開始時期や解除時期について、どのくらいの期間実施することがCDI伝播防止に有効であるかが明らかでないため、過剰な対策の実施による人的負担や対策に要するコスト上昇、患者の不安や抑うつ、屈琴感などの患者心理面への影響の可能性がある。個室隔離に伴う個室費用やPPEの費用が必要である。 CDI伝播予防の観点から益が害を上回る。個室隔離に伴う個室費用やPPEの費用が必要である。寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨罹病期間中、または下痢消失48時間までの継続を推奨している。各ガイドラインにおける接触予防策の期間を表に示す。 1) Kramer A, Schwebke I, Kampf G : How long do nosocomial pathogens persist on inanimate sur- faces? A systematic review. 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推奨：CDI患者は、他の耐性菌検出患者とは別にコホーティングを実施することを弱く推奨する。強さ：実施することを弱く推奨する。コメント：CDI疑い患者含め、CDI患者は原則として個室収容が推奨されるが、個室収容が困難な場合にはコホーティングが推奨される。なお、コホーティングの際にはポータブル便器を各患者に供与し、患者動線及びケアの流れを明確に取り決め、その他の町性菌患者とは別に管理することが推奨される。 CDI疑い患者含め、CDI患者を隔離することは、過去のエビデンスに基づき各種ガイドラインで推奨されており、国内外の医療施設で実践されている139。 CDI患者の周囲環境はC. difficileの芽胞により汚染されていることが知られており47 、原則的には個室隔離が望ましいが、施設の構造設備上個室隔離が困離な場合がある。そのような際には、CDI患者を集団隔離するコホーティングが行われるが、コホーティングにより再発率は増加するとの報告も見られ®、コホーティングの有用性については検討する意装がある。 P（患者）：CDIを発症した患者I（介入）：コホーティングを実施するC（対照）：コホーティングを実施しないO（アウトカム）：CDI伝播及び再発率CDI患者の周囲環境はC. difficileの芽胞により汚染されていることが知られているが、非CDI患者や非CDI患者の病室からもC. difficileは検出されることがあり、その機序として長期間環境に存在する茅胞が関与していることが報告されているか。茅胞は数週間から数カ月間環境に生存可能であり910 、環境の汚染強度に準じて医療従事者の手指も汚染されることから⁵、CDI患者を早期に検出し、適切な感染対策を行うことは伝播を防止する上で重要である。隔離対策を行うことの有用性については、いくつかのコホート研究が行われている。McFarlandらは、前向きコホート研究によりCDI患者を２人床に収容した場合、同室者に伝播する比率が高いことを示しているか。Teltschらは、12人床を２室有す集中治療室を24床の個室に改築した際に、感染対策上問題となる微生物の検出状況の推移を調査し、改築後にC. difficileの検出率が43%減少したことを示している" 。このように、CDI疑いを含めCDI患者は可能な限り個室に収容することが広く推奨され、専用のトイレや手洗いなどの設備を備えた個室へ収容することが理想的であるとされている1.3.12-14)。一方、施設の構造設備上個室隔離が困難な場合がある。そのような際には、便失禁のある患者を優先的に個室に収容し15 、その他のCDI患者を集団隔離するコホーティングが行われるが、コホーティングにより感染率が高くなる可能性にも注意が必要である。IslamらはCDI患者をコホーティングした際の再発率について後ろ向きに調査したが、多変量解析の結果、コホーティングした患者において再発率が有意に高かったことを示している（OR：3.94：95％ CI：1.23- 12.65；p = 0.021）。このような結果を踏まえて、コホーティングする際には原則としてポータプル使器を各患者に供与し、患者動線及びケアの流れを明確に取り決め、その他の耐性菌患者とは別に管理することが推奨される1.3.16) 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質B（各種ガイドラインにおける推奨） 5.益のまとめCDI疑い患者含め、CDI患者をコホーティングすることは各種ガイドラインでも推奨されており、
IDSA/SHEA：米国感染症学会/米国医療疫学会ESCMID：欧州臨床微生物学会ASID/ACIPC：オーストラリア感染症学会/オーストラリア感染管理学会NA：Not applicable CDIの伝播を軽減できる可能性がある。コホーティングを実施することにより、再発率が高くなる可能性がある。 CDI患者は他の耐性菌患者とは別にコホーティングする必要があり、コホーティングを実践することにより、病床稼働率に影響を及ぼす可能性がある。コホーティングを実践することにより、病床稼働率に影響を及ぼす可能性があるが、CDIを発症した際の患者への負担及び医療経済的影響を勘案した場合、益が害を上回る。感染対策が必要な微生物ごとにコホーティングを実施することにより、空床となる病床が生じる可能性がある。施設においてコホーティングの体制が構築されれば失行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？コホーティング又は個室管理については、施設ごとに基準が異なる可能性がある。関連する各種学会のガイドラインにおける記載を表に示す。多くの学会において、原則として個室収容が推奨されており、個室収容が困難な場合にコホーティングが推奨されている1,3,12,17)参考文献1) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec¬ tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : e1-48. 2) Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehre- schild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al. : Guid- ance document for prevention of Clostridium dif- ficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24  (10) : 1051-4. 3）日本化学療法学会・日本感染症学会：CDI診療ガイドライン. 2018. 4) McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY SW : TT Nosocomial Acquisition of Clostridium Difficile Infection. N Engl J Med 1989 ; 320 : 204-10. 5) Samore MH, Venkataraman L, Degirolami PC, Arbeit RD, Karchmer AW：Clinical and molecu- lar epidemiology of sporadic and clustered cases of nosocomial Clostridium difficile diarrhea. Am J Med 1996 ; 100 (1) : 32-40. 6) Riggs MM, Sethi AK, Zabarsky TF, Eckstein EC, Jump RLP, Donskey CJ：Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epi- demic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents. 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ELSEVIER ; 2019. p. 2933-46. 11) Teltsch DY, Hanley J, Loo V, Goldberg P, Gursa- haney A, Buckeridge DL：Infection acquisition following intensive care unit room privatization. Arch Intern Med 2011 ; 171 (1) : 32-8. 12) Care QH, Department of Health, Public Health, England, Abou Chakra CN, Pepin J, Sirard S, et al.：ASID/AICA  position  statement—Infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2014 ; 16  (6) : 207-30. 13) Sartelli M, Bella S Di, Mcfarland L V, Khanna S, Furuya-kanamori L, Abuzeid N, et al. : 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients. World J Emerg Surg 2019 ; 14：1-29. 14) APIC：Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. 2013. 15) Dubberke ER, Carling P, Rn RC, Curtis J, Loo VG, Mcdonald LC, et al. : Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals：2014 Update. Infect Control Hosp Epi- demiol 2014 ; 35 : 628-45. 16) Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P, et al. : Infection control mea- sures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008 ; 14 : 2-20. 17) Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Anan- thakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, et al. : Guidelines for diagnosis, treatment, and preven- tion of Clostridium difficile infections. Am J Gas- troenterol 2013 ; 108  (4) : 478-98. CQ：身体に接触する医療機器の専用化はCDIの医療関連感染低減に推奨：CDI患者に使用される体温計など医療機器および聴診器の専用化もしくはディスポーザプル品の使用を弱く推奨する。コメント：医療機器・器材の消毒薬は、一般にグルタルアルデヒドやフタラールなどの高水準消毒薬のほか、ペルオキソ一硫酸水蒸カリウムが用いられる。これらは殺芽胞効果を有する。 CDの院内感染対策は、その芽胞の伝播拡大を抑えることである。CDI感染者が使用するトイレ（ドアノプや各種スイッチ、ペーパーホルダーなどを含む）および便失禁者におけるおむつ交換や陰部洗浄を含めた排便介助に伴う周囲への拡散に注意しなければならない。また、パルスオキシメーターや血圧計のカフ、心竜計のリードもC. difficile芽胞により高頻度(75%～100%)に汚染されることが明らかになったり。CDI患者は個室隔離されるが、患者のみならず、その病室内のあらゆる環境表面にもC. dif- ficile芽胞が汚染していることを考慮する必要がある。したがってCDI患者に使用する尿器や使器のほか、パルスオキシメーター、体温計（非接触型を除く)²³³、血圧計のカフ♭および聴診器♭を専用化にすることが望ましい。一般にC. difficile芽胞に対し殺菌作用を示す消毒薬は次亜塩素酸ナトリウムやグルタルアルデヒド、ペルオキソ一硫酸水蒸カリウムなどであるが、次亜塩蒸酸ナトリウムは金属材料を含む電子医療機器には使用できない。ディスポーザプルのもので代用できるものは、その利用が望ましい。 P（患者）：CDI患者I（介入）：医療機器・器材の消毒および専用化の英施C（対照）：医療機器・器材の消毒および専用化の未寒施O（アウトカム）：CDIの院内感染事例の減少バルスオキシメーターや電子体温計、聴診器など医療機器・器材の専用化によるCDI発症の軽減に関するメタ解析などは報告されていないが、体温計をディスポーザプルのものに変更したところ、C diffi- cile-associated diarrhea (CDAD)の院内発症が有意に低下した（P＜0.05）との報告がある》。病院内におけるC. difficile芽胞の伝播は、fecal-oralルートであり、医療従事者やCDI患者などの手指および医療器具類を介して成立がするため、接触感染子防策を講ずる必要がある。実際に便器や直腸体温計などを介した伝播報告がある”。このようにCDI患者と接触した医療器具・器材に芽胞が付着し、汚染され続ける可能性が高いと考えられるため、これらを他の患者と共用することは避けるべきである。ディスポーザプルで対応できない医療機器・器材は、CDI患者の専用とし、別の患者に用いる場合、適宜消毒を行う。その消毒薬として、1％ペルオキソ一硫酸水蒸カリウムは金属腐食性が少なく、室温20分の暖露でC. difficile芽胞を10° CFU/mL減少させるとの報告がある8 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質Co 5.益のまとめC. difficile茅胞の伝播低減が期待される。芽胞に効果を示す高水準消毒薬は人体への影響が強いため、器材における残留に注意する。また消毒の際は十分な換気と皮膚への接触を予防する対策が必要である。 12高水準消毒薬やペルオキソ一硫酸水蒸カリウムは比較的高価である。消毒薬およびディスポーザプル体温計のコストがかかる。実現可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師・看護師・その他メディカルスタッフで評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨IDSAとSHEAのC. difficile臨床診療ガイドライン2017において、ノンクリティカルな医療機器・器材の専用化を強く推奨している"。 1) Gibson CV, Swindell JE, Collier GD：Assessment of prehospital monitor/defibrillators for Clostridi- oides difficile contamination. Prehosp Disaster Med 2021 ; 36 : 412-3. 2)  Brooks S, Khan A, Stoica D, Griffith J, Friedeman L, Mukherji R, et al : Reduction in vancomy- cin-resistant Enterococcus and Clostridium diffi- cile infections following change to tympanic ther- mometers. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 (5)：333-6. 3) Jernigan JA, Siegman-Igra Y, Guerrant RC, Farr BM：A randomized crossover study of dispos- able thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections. Infecti Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 494-9. 4) Manian FA, Meyer L, Jenne J : Clostridium diffi- cile contamination of blood pressure cuffs：a call for a closer look at gloving practices in the era of universal precautions. Infect Control Hosp Epide- miol 1996 ; 17 : 180-2. 5) Vajravelu RK, Guerrero DM, Jury LA, Donskey CJ：Evaluation of stethoscopes as vectors of Clostridium difficile and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epi- demiol 2012 ; 33 : 96-8. 6) Martin JSH, Monaghan TM, Wilcox MH：Clos- tridium difficile infection : epidemiology, diagnosis and understanding transmission. Nat Rev Gastro- enterol Hepatol 2016 ; 13 : 206-16. 7) Brooks SE, Veal RO, Kramer M, Dore L, Schupf N, Adachi M：Reduction in the incidence of Clos- tridium difficile—associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility follow- ing replacement of electronic thermometers with single-use disposables. Infect Control Hosp Epide- miol 1992 ; 13 : 98-103. 8)  Lawley TD, Croucher NJ, Yu L, Clare S, Sebaihia M, Goulding D, et al. : Proteomic and genomic characterization of highly infectious Clostridium difficile 630 spores. J Bacteriol 2009 ; 191 (17) : 5377-86. 9) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and Children：2017 update by the society for healthcare epidemiology of America（SHEA） and the infectious diseases society of America (IDSA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : el-e48.推奨：CDI患者が使用する便器は専用とすることを弱く推奨する。強さ：CDI患者が使用する便器を専用とすることが、CDIのリスクを低減することを示す弱いエビデンスが存在する。コメント：複数の疫学調査により便器の共有がCDIのリスクを高める可能性が示されている。また、 C.  difficileを含む便器の水を流したあとに、便座や貯水槽等の環境表面からC. difficileが検出されることを示す実験結果が少数存在する。いずれも質の高いエビデンスではないが、便器の共有がC.  difficileの伝播に関与する可能性を示唆していることから、 CDI患者が使用する便器は専用とすることが勤められる。 CDIによる疾病負荷は高く、近年は欧米の医療施設を中心にリボタイプ027株や078株などの強毒株によるアウトプレイクも報告されている1.2 。CDI患者が使用する便器を専用にすることは、C. difficileで汚染された環境を介した伝播を防ぐことにつながる可能性があり、検討に値する。 P（施設的要件）：CDI患者が使用する便器I（介入）：CDI患者が専用の便器を使用C（対照）：CDI患者と非CDI患者が便器を共有O（アウトカム）：CDI発生率栄養型のC. difficileは空気中では15分程度、湿潤環境でも６時間程度しか生存することができないが、芽胞の状態では乾燥、熱、消毒に耐え、環境表面で約５か月間生存可能である¹³。環境表面に存在するC. difficileは容易に手指や物品に付着することが知られており45 、これらを介してC. difficile芽胞を口から摂取した場合に感染が起こる。複数の疫学調査により、便器の共有がCDIのリスクを高める可能性が示されている69 。また、意図的にC. difficile茅胞を添加した使器の水を、蓋を開けた状態で流した場合、飛沫が生じることによって便座、貯水槽、便器に近い床の上などの環境表面がC. difficileで汚染されることを示す実験結果が報告されている10 11 。検出された南量は、選択分離培地1枚あたり1～3 CFUと少量ではあるが、トイレの使用によって環境汚染が生じうることが分かる。ただし、使器の洗浄方式によって生じる飛沫の量は異なると考えられるため、すべての便器について同様の環境汚染が生じるとは言えない。また、CDI在宅でCDIを再発した８名の患者宅の便座からスポンジを使用して採取した30検体中８検体（27％）からC. difficileを検出したという報告がある121 。このようにCDI患者が使用した便器およびその周辺の環境表面はC. difficile茅胞で汚染される可能性が高く、感染源となった可能性を示す疫学調査結果が報告されていることから、CDI患者が使用する便器は専用することが勧められる。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（低い） CDI患者が専用の便器を使用することにより、便器およびその周辺環境表面との接触によるC.   diffi- cileの伝播を防ぐことができる可能性が高い。 6.害(副作用)のまとめ害はないと考えられる。 7.害(負担)のまとめ専用のトイレまたはポータプルトイレ（便器）を準備する必要性が生じる。 13 8.利益と害のバランスについてC. difficileにより汚染されている可能性が高い環境表面との接触を防ぐという点で益が害を上回ると考えられる。ポータプルトイレ（使器）の購入費用あるいはトイレの増設費用が発生し得る。寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨米国疾病対策センターはCDI患者を専用のトイレのある個室に収容することを推奨している139 。 1) Goorhuis A, Bakker D, Corver J, Debast SB, Har- manus C, Notermans DW, et al. : Emergence of Clostridium difficile infection due to a new hyper- virulent strain, polymerase chain reaction ribo- type 078. Clin Infect Dis 2008 ; 47  (9) : 1162-70. 2) Endres BT, Dotson KM, Poblete K, McPherson J, Lancaster C, Basseres E, et al.: Environmental transmission of Clostridioides difficile ribotype 027 at a long-term care facility ; an outbreak investigation guided by whole genome sequenc- ing.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2018 ; 39 (11) ：1322-9. 3)  Buggy BP, Wilson KH, Fekety R：Comparison of methods for recovery of Clostridium difficile from an environmental surface. J Clin Microbiol 1983 ; 18：348-52. 4) Jump RLP, Pultz MJ, Donskey CJ : Vegetative Clostridium difficile survives in room air on moist surfaces and in gastric contents with reduced acidity : a potential mechanism to explain the association between proton pumps inhibitors and C difficile-associated diarrhea. Antimicrob Agents Chemother 2007 ; 51  (8) : 2883-7. 5) Kim AK, Fekety R, Batts DH, Brown D, Cud- more M, Silva J, et al : Isolation of Clostridium difficile from the environment and contacts of patients with antibiotic-associated diarrhea. J Infect Dis 1981 ; 143 : 42-50. 6) Feldman J, Yaretzky A, Alterman P : Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med. 1989 ; 320  (4) : 204-10. 7) Samore MH, Venkataraman L, Degirolami PC, Arbeit RD, Karchmer AW：Clinical and molecu- lar epidemiology of sporadic and clustered cases of nosocomial Clostridium difficile diarrhea. Am J Med 1996 ; 100 (1) : 32-40. 8) Fawley WN, Wilcox MH：Molecular epidemiol- ogy of endemic Clostridium difficile infection. Epidemiol Infect 2001 ; 126 : 343-50. 9)  Jia H, Du P, Yang H, Zhang Y, Wang J, Zhang W, et al. : Nosocomial transmission of Clostridium difficile ribotype 027 in a Chinese hospital, 2012- 2014, traced by whole genome sequencing. BMC Genomics 2016 ; 17 : 405. 10) Best EL, Sandoe JA, Wilcox MH : Potential for aerosolization of Clostridium difficile after flush- ing toilets : the role of toilet lids in reducing envi- ronmental contamination risk. J Hosp Infect 2012 ; 80 : 1-5. 11) Aithinne KAN, Cooper CW, Lynch RA, Johnson DL：Toilet plume aerosol generation rate and environmental contamination following bowl water inoculation with Clostridium difficile spores. Am J Infect Control 2019 ; 47 : 515-20. 12) Shaughnessy MK, Bobr A, Kuskowski MA, John- ston BD, Sadowsky MJ, Khoruts A, et al. : Envi- ronmental Contamination in Households of Patients with Recurrent Clostridium difficile Infection. Appl Environ Microbiol 2016 ; 82 (9) : 2686-92. 13) Centers for Disease Control and Prevention : Strategies to Prevent Clostridioides difficile Infec- tion in Acute Care Facilities：https://www.cdc. gov/hai/prevent/cdi-prevention-strategies.html. accessed October 24, 2019. CQ：CDI患者の療養環境の消毒において次亜塩素酸ナトリウムはCDI推奨：CDI発生の低減を目的とした次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒を推奨する。強さ：弱く推奨する。コメント：C.  difficileはアルコール抵抗性を示すことからCDIの環境消毒には塩素含有の消毒薬などの殺芽胞製剤による清拭が多くのガイドラインで推獎されている。次亜塩素酸ナトリウムによる環境清掃の導入によりCDIの発生率が減少したとの報告が多数みられる。 C. difficileは茅胞形成性を有し環境に長期残存するため、適切な環境清掃がなされなければ環境を介した水平伝播によるCDIの発生リスクとなり得る。 C.  difficileはエタノールや四級アンモニウム塩などの消毒薬に抵抗性を示すのに対し、殺芽胞効果を有する次亜塩素酸ナトリウムによるCDIの環境清掃は有効性が期待できる。 P（施設要件）：CDI患者が入室した病室I（介入）：次亜塩蒸酸ナトリウムによる患者周囲の環境清掃C（対照）：エタノール、塩化ベンザルコニウムなどの非殺茅胞剤による患者周囲の清拭消毒O（アウトカム）：C. difficileの残存数、CDIの感楽率または減少率CDI患者が治療によって下痢が消失し便からC. difficile検出がみられなくなった時点においても、患者の皮膚や周囲環境はC. difficileで汚染されており”、患者が収容された環境や患者のケアに使用した器具はC. difficileの伝播のリザーバーとなり得る。次亜塩素酸ナトリウムによるCDI患者の環境清拭によりC. difficile残存数が減少したとの報告²³み、 CDIの感染率の高い病棟の環境汚染を減少させるために環境清掃に用いる消毒剤を中性洗剤や第四級アンモニウム塩系消毒剤から塩素含有の洗浄剤に切り替えることによりCDIの発生率が低下したとの報告がみられる47。急性期病院におけるCDI発生への介入に関する46の研究のシステマティックレビューでは、塩素系消毒剤による高頻度接触面の１日1～2回の消毒と病室の最終清掃が含む介入が最も効果的にCDIの発生率を45〜85％減少させた8 。一方、10種類の殺芽胞ワイプのC. difficileの芽胞の除去効果を比較検討した報告®では、５分以内の接触時間で高い殺茅胞活性を示したワイプは5,000 ppmの次亜塩素酸ナトリウム合侵ワイプのみであり、他のワイプは別の環境表面に芽胞を移動させた。これまで海外のガイドラインではCDIの患者が退室した後の病室の環境表面は少なくとも1,000 ppm以上の次亜塩素酸ナトリウム液などを用いた清拭が推奨され1012 、特にC. difficileに汚染された可能性のある場所には5,000 ppm以上の塩素含有の洗浄剤を10分以上使用することを推奨するガイドラインもみられる13 。しかしこのような高濃度の次亜塩素酸ナトリウムは金属やリネン類などの腐食や脱色、臭気、過敏症など人体へのデメリットもあるため、塩素含有洗浄剤の有効塩素濃度については各施設における塩素製剤の有益性とこれらの有害性とのバランスから考える必要がある。2017年にupdateされたIDSA/SHEAのガイドラインでは、CDIのアウトプレイク時や高い発生率が持続している場合、同一病室で繰り返しCDIが発生する場合など、患者環境からのC. difficileの水平伝搬を阻止すべき状況において、その他の対築とともに次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭を考慮することとしている¹⁴。複合型塩素系除菌・洗浄剤は、溶液中で主成分の14
ペルオキソ一硫酸水蒸カリウム（酸化剤）が、配合成分の一つである塩化ナトリウムを酸化することにより次亜塩素酸を生成するもので、種々の耐性菌やネコカリシウイルスなどの除菌効果が示されている1517 。また塩素ガスの発生が少なく18金属や樹脂素材への影響も少ないため使用しやすい191。CDIの感染対策として1,000 ppmの次亜塩素酸ナトリウム液による清拭から複合型塩素系除菌・洗浄剤を用いた清掃方法に切り替えた結果、感染率が減少したとの報告￼もある。ただし、この薬剤は温度の影響を受けやすく室温保存で徐々に有効塩素濃度が低下するため、有効期間は１週間とされている²¹。さらに本薬剤は環境除菌・洗浄剤であり、現時点では次亜塩素酸ナトリウムを使用すべき器具消毒の代用にならないことに留意”して使用する必要がある。 CDIの環境清掃に過酸化水蒸水の噴霧や紫外線照射などの非接触方式による環境消毒あるいはこれらと次亜塩素酸との併用の有効性が報告されておh ￼、アウトプレイク時の環境消毒にはこれらを導入するのも選択肢のひとつである。ただしこれらの清掃法は患者および医療スタッフを移動させる必要があり、日常の清掃に置き換わるものではないことを認識する必要がある。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨）環境表面からのC. difficileの除去効果、CDIの感楽率の低減が期待できる。 6.害(副作用)のまとめ高濃度の次亜塩素酸ナトリウムの使用により、臭気、過敏症など人体への悪影響が懸念される。高濃度の次亜塩素酸ナトリウムの使用により、金属性の医療器材やリネン類などの腐食、脱色による費用負担が発生する可能性がある。 8.利益と害のバランスについて環境を介したC. difficileの伝播防止の観点から益が害を上回る。 9.本介入に必要な医療コスト通常の感染管理の費用と労務の範囲内である。 10.本介入の実行可能性寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。米国感染症学会(IDSA)/米国医療疫学学会(SHEA)では、CDIのアウトプレイク時や高い発生率が持続している場合、同一病室で繰り返しCDIが発生する状況において、その他の対策とともに次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭を考慮することとしている（弱い推奨、低いエビデンスの質） 139。欧州微生物感染症学会（ESCMID）におけるガイドラインでは、CDIの伝播を減少させるためにCDI患者の部屋の環境殺芽胞剤による毎日の消毒と最終消毒の導入を推奨する（アウトプレイク時：強い推奨、低いエビデンスの質、エンデミック時：弱い推奨、低いエビデンスの質)￼。世界緊急手術学会（WSES）のガイドラインではCDI患者の発生が持続している患者エリアの環境浄化のための次亜塩素酸ナトリウム溶液による消毒を推奨している（推奨度の記載なし) 27 。 AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, l) Sethi Bobulsky GS, Donskey CJ：Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile infection. Infect Control Hosp Epide- miol 2010 ; 31 : 21-7. 2) Eckstein BC, Adams DA, Eckstein EC, Rao A, Sethi AK, Yadavalli GK, et al. : Reduction of Clos- tridium difficile and vancomycin-resistant Entero- coccus contamination of environmental surfaces after an intervention to improve cleaning meth- ods. BMC Infect Dis 2007 ; 7 : 61. 3) Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ：Efficacy of different cleaning and disinfection methods against Clostridium difficile spores : importance of physical removal versus sporicidal inactivation. Infect Control Hosp Epidemiol 2012 ; 33 (12) : 1255-8. 4) Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM：Envi- ronmental control to reduce transmission of Clos- tridium difficile. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 995- 1000. 5) Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Par- nell P, Verity P, Freeman J : Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. 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Am J Infect Control 2011 ; 39  (3) : 212-8. 10) Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. : Society for Healthcare Epidemiology of America；Infectious Diseases Society of America：Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults : 2010 update by the society for healthcare epidemiol- ogy of America (SHEA) and the infectious dis- eases society of America  (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010 ; 31 : 431-55. 11) Stuart RL, Mbbs CM, Dip G, Boardman C, Russo PL, Harrington G, et al.: ASID/AICA position statement-infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Healthc Infect 2011 ; 16 : 33-9. 12) Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P, et al. : Infection control mea- sures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008 ; 14 : 2-20. 13) Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Anan- thakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, et al. : Guidelines for diagnosis, treatment, and preven- tion of Clostridium difficile infections. Am J Gas- troenterol 2013 ; 108 : 478-98. 14) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children : 2017 update by the Infec- tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 19 ; 66 (7) : 987-94. 15）小倉愛也小澤智子,野島康弘,菊野理律子：複合型塩素系除菌・洗浄用製剤の各種微生物に対する有効性.環境感染誌2015;30 (6)：391-8. 16）河口義隆, 尾家重治, 古川裕之: MDRPおよびMDRAに対する複合型塩茶系除菌・洗浄剤の有効性.環境感染誌2016 ; 31  (6) : 366-9. 17) Ikeda Y, Shigemura K, Nomi M, Tabata C, Kitagawa K, Arakawa S, et al. : Infection control following an outbureak of expanded-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae 14 isolated from catheter-associated urinary tract infection. Jpn infect Dis 2018 ; 71 : 158-61. 18）中川博雄,今村政信,伊藤潤一,馬場安里,室は広，佐々木均，他.  BCG膀胱内注入療法後の適切な排尿処理に関する検討.日病薬会誌2017 ; 53 (7) : 859-62. 19)岡上晃,小澤智子,小倉憂也,野島康弘,菊野正：複合型塩茶系除菌・洗浄用製理律子，白石剤の各種環境表面素材に対する影響に関する検討.環境感染誌 2015 ; 30 (5) : 325-30.三浦美穂：Clostridium  difficile感染症に対する複20)合型塩茶系除菌・洗浄剤の導入による制御効果. 2017 ; 80 : 51-6.久留米医会誌21）木津純子,高木奏,黒田裕子,前澤佳代子,松誠治：複合型塩茶系除菌・洗浄用製元一明。堀剤の安定性と色調の変化.環境感染誌2014 ; 29 (6) : 411-6.結,吉盛奈津美,長谷川香織, 22)今井清隆,一幡木瀬大輔,辻井聡容：クロストリジウム・ディフィシル感染症へのペルオキソ一硫酸水茶カリウム配合除菌・洗浄剤の感染防止効果に関する評価.医療薬学  2017：43 (5)：279-84. 23) Anderson DJ, Moehring RW, Weber DJ, Lewis SS, Chen LF, Schwab JC, et al. : CDC Prevention Epicenters Program：Effectiveness of targeted enhanced terminal room disinfection on hospi- tal-wide acquisition and infection with multi- drug-resistant organisms and Clostridium diffi- cile：a secondary analysis of a multicentre clus- ter randomised controlled trial with crossover design (BETR Disinfection). Lancet Infect Dis 2018 ; 18  (8) : 845-53. 24) Barbut F：How to eradicate Clostridium difficile from the environment. J Hosp Infect 2015 ; 89 (4) : 287-95. 25) Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yama- gishi Y, Iwamoto T, et al : A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioides difficile. Anaer- obe. 2022 ; 73 : 102478. 26)  Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehre- schild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al. : Guid- ance document for prevention of Clostridium dif- ficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24 : 105. 27) Sartelli M, Di Bella S, McFarland LV, Khanna S, Furuya-Kanamori L, Abuzeid N, et al. : 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients. World J Emerg Surg 2019 ; 14：8.
推奨：CDI患者の退院後に病室を過酸化水茶噴霧装置で消毒することを弱く推奨する。強さ：実施しないことを弱く推奨する。CDI多発事例では検討される。コメント：患者病室における日常および退院時清掃は人の手作業により実施されていたが日常退院時清掃の遵守率は低いことも多く、病棟で過酸化水素ドライミスト発生装置を使用し、その前後においてC.  difficileの芽胞による汚染が有意に減少していることも報告されている。わが国における検討数は少ないものの。適切な安全対策を施した上で実施する。 CDIはHAIの原因菌として多くみられる。C. dif- ficileは乾燥した環境下に長期間生存し、医療環境は清掃・消毒を確実に実施する必要があるが、清掃による環境整備だけでは手作業による拭き残しの危険性が生じる。通常の清掃消毒に補完する目的で、過酸化水素噴霧装置による消毒を実施することにより環境の清浄化および新規入院患者のCDIの発生するリスクの低減につながることが推測され、過酸化水素噴霧装置の使用を検討する意義はある。 P（施設的要件）：CDIの患者退院後の病室I（介入）：過酸化水蒸噴霧装置による病室内消毒C（対照）：消毒薬を用いた手作薬による病室内清拭消毒O（アウトカム）：C. difficileの残存数、CDIの感楽率、または減少率C.  difficileは芽胞形成菌のため、消毒薬には強い抵抗性があり、医療環境下において長期間生存し、乾燥した環境下では５ヵ月以上生存していることが報告されているか。汚染した病院環境は、医療関連感染の原因菌であるC. difficileのリザーバーとなり得るため、汚染減少のためには確実な環境清掃が求められる"。近年、退院清掃後の環境に残存するC. difficileや薬剤耐性菌が新たに入院する患者に伝播するリスクが指摘されている³ 4 。Shaughnessyらの報告では、 CDIの患者が入室していた病室が新たにCDIを発症する独立した危険因子であった（HR 2.35、95％ CI 1.21-4.54)³。これは退院清掃後も、病室の高頻度接触表面がC. difficileで汚染されていることが原因であり、手作薬による拭き残しが起こるためである。従来、患者病室における日常および退院時清掃は人の手作業により実施されていたが、Carlingは、日常退院時清掃の遵守率は30％と低いことを指摘している5)。CDIの患者が退院した後、清掃者に清掃を実施させ、その前後でC. difficileの残存を調べた調査では、電話機やコールポタン、ドアノプなどは清掃前後で菌数の変化がなかった。人の手作業による清掃消毒は汚染の減少はするものの、不完全であり、完全に排除することはできないことが推測される。また、手作業では、消毒薬の希釈間違いや環境クロスの汚染など貧器材の管理に関する不備も懸念される。これらの問題点を補完するために、米国や英国では、蒸気化過酸化水蒸の使用により、環境表面に生存するC. difficileを含む微生物を殺滅する対策が実施されている7 。HPVは、環境表面の消毒を自動化するシステムであり8 、過酸化水素を蒸気化し、噴霧することで微生物を殺滅することができる。また、手作業と比較しムラのない環境消毒が可能であり、感染子防効果が期待できる（写真1）。過酸化水蒸は、広い抗微生物スペクトルを有し、グラム陽性菌、グラム陰性菌、ウイルス、結核菌、芽胞に対して効果を有する》。そして、近年、HPV 15の使用により、C.  difficileによる病室内環境汚染が減少した報告や、CDI発生率が低減した報告が複数発表されている10 。また、高齢者病棟で過酸化水蒸ドライミスト発生装置（写真2）を使用し、その前後においてC. difficileの汚染が有意に減少していることも報告されている11 。多剂耐性菌 (Multidrug-Resistant   Organism： MDRO）およびC.  difficileの獲得を減らすためにHPVによる環境汚染を評価した調査では、MDROおよびCDI患者が退院した後、病室消毒を従来の清掃にHPVを併用したところ、新たに入院してきた患者への感染リスクが64％減少した。CDIは有意ではないものの、減少を認めた(RR 0.00、p = 0.30) 121。通常の清掃に追加してHPVを使用した研究では、通常の清掃に比較してCDI発生率が2.28 → 1.28 (対1000患者日）で有意に減少している報告もある（p < 0.05) 13)これら、C. difficileによる環境汚染やCDI発生率の低減を認める報告がある一方で、2018年に報告された、上記２つ12,131を含めたシステマティックレビューとメタアナリシスでは10、有意差を認めるまでには至っていない。一方で2022年のメタアナリシスでは有効性が報告されている159。現在のところ、研究数が少ないため、今後の研究が待たれる。これまで、医療器具を介したアウトプレイクが多く報告されている16 。使用後の洗浄消毒が十分にできていないことが原因である。HPVは病室に残存した病原体を除去できるが、HPVを実施している時に、汚染した医療器具を同時に消毒することで、医療器具の汚染をリセットできる副次的メリットも期待できる。手作業による環境表面の清拭消毒と比較して、ノータッチ法の過酸化水素噴霧装置による殺菌はヒューマンエラーの発生が無く、噴霧により環境表面の隅々まで過酸化水素がいきわたることで、環境表面の付着菌の残存が少ないことが確認されており、CDI発症率の減少が見込まれる。また、人の手による清拭消毒では手順書の作成・教育等の徹底に加え、相当の作業労務時間が掛かるのに対し、過酸化水蒸噴霧装置においては労働の負荷軽減が見込める。環境表面上の殺菌に限られる為、物が重なり合った場合など、対象物が曝露していないと効果がみられない。したがって、リネン類やカーペット床の機維内部における殺菌効果は認められない。過酸化水蒸噴霧後に入室するには過酸化水蒸濃度を減少させねばならないため、濃度低下時間1.5時間から３時間が必要とされる。また、過酸化水蒸噴霧装置を稼働するにあたり、室内を無人にし更に密閉空間とする必要があり、使用場所が病室等の個室に限られる。 CDI発症リスクの観点から益が害を上回る。過酸化水蒸噴霧装置本体及び専用のケミカル費用が発生する。清掃に関する部分の代わりではなく、清掃経費に追加される。英行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨他の診療ガイドラインにおける推奨はない。 1) Chemaly RF, Ghantoji SS, Simmons S, Dale C, Rodriguez M, Gubb J, et al : The role of the healthcare environment in the spread of multi- drug-resistant organisms : update on current best practices for containment. Ther Adv Infect Dis 2014 ; 2 : 79-90. 2) Hota  B：Contamination,  disinfection,  and cross-colonization : are hospital surfaces reser- voirs for nosocomial infection? Clin Infect Dis 2004 ; 39 : 1182-9. 3) Shaughnessy MK, Micielli RL, DePestel DD, Arndt J, Strachan CL, Welch KB, et al. : Evalua- tion of hospital room assignment and acquisition of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2011 ; 32  (3) : 201-6. 4) Mitchell BG, Dancer SJ, Anderson M, Dehn E : Risk of organism acquisition from prior room occupants：a systematic review and meta-analy- sis. J Hosp Infect. 2015 ; 91 : 211-7. 5) Carling PC：Optimizing Health Care Environ- mental Hygiene. Infect Dis Clin North Am 2016 ; 30：639-60. 6) Eckstein BC, Adams DA, Eckstein EC, Rao A, Sethi AK, Yadavalli GK, et al. : Reduction of Clos- tridium Difficile and vancomycin-resistant Enterococcus contamination of environmental surfaces after an intervention to improve clean- ing methods. 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Clin Infect Dis 2017 ; 65 : 1412-9. 15
推奨：CDI患者の退院後に病室を紫外線殺菌照射機器で消毒することを弱く推奨する。強さ：実施しないことを弱く推奨する。CDI多発事例では検討される。コメント：環境清掃は通常、外部委託業者が担当するが、人員の入れ替わりが多いため、頻繁に教育する必要がある。ただし、多くの医療施設では人手不足の問題も深刻であるため、環境衛生の質を標準化する意味でも人手による清掃後の紫外線照射の実施を弱く推奨する。わが国における検討数は少ないものの。適切な安全対策を施した上で実施する。多くの研究で50％以上の環境表面が適切に清掃されていない¹²との報告があるが、汚染された環境表面は重要な医療関連病原体の伝播の潜在的原因を提供し、Clostridioides difficileも例外ではなく病院内の伝播に貢献していると言われている³89。昨今、町性菌への注目の高まりを受けて医療現場での環境を通しての交差感染を抑えるため、米国を中心に世界では紫外線照射機器（以下、UV-C機器）が普及してきている。UV-C機器は、清掃後の病室内や高頻度接触面に対して紫外線のUV-Cを照射する機器であり、清拭後でも環境表面に残存する可能性のある病原性微生物を消毒できるテクノロジーを有する。このような機器はNo  touch  automated  room disinfection system（以下、NTDシステム）などと呼ばれ、UV-C機器以外には、蒸気化過酸化水蒸噴霧機器（以下、HPV機器）がある。Rutalaらは2〜 5時間を要するHPV機器と比べ、UV-C機器では視界内および物体の後ろの汚染されたC. difficileが15 ～50分以内の短時間で除染され、その効果はUV反射壁コーティングとUV-C機器の併用により5～10分以内とさらに短時間で得られたと報告している9, 100 P（患者）：CDI患者退院後の病室。 I（介入）：日常/最終清掃後に、紫外線照射による病室内消毒C（対照）：日常/最終清掃のみの実施。 O（アウトカム）：C. difficileの残存数、CDIの感染率、または減少率大学病院内でCDI発症率を追跡した研究では、 UV-C機器の使用が25％のCDI発生率の低減に寄与し、直接的な医療費に関しても（推定年間約1400万。2000万円分）削減したとの報告がある"'。従来懸念されていた光が直接届かない影の部分への照射効果も、UV-C機器の機種によっては、直接照射部分の1/2以上の減少率を担保できる程度に性能が向上している》12）ただし、C. difficileを始めとする微生物への効果について、1 m以上の照射距離になると急激に除菌効果が減少するという機種'3'4'があるなど、機器ごとに効果が異なるため、その性能（照射距離および照射時間における微生物減少率）や機器本体の費用、ランニングコストなど個々の能力を比較した上で、施設に適した機器を選択する必要がある159 。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨） 5.益のまとめUV-C照射によりCDIの発症率は有意に低下した(25%)。 6.害(副作用)のまとめ紫外線UV-Cは人体に有害なため、照射時は人のいない状態で作動させる必要がある。有毒物質の残留性はない。 7.害(負担)のまとめUV-C機器の購入負担はあるが、操作は容易で短時間で実施可能である。 CDI発症リスクの観点から益が害を上回る。 UV-C機器の購入コストは発生するが、12ヶ月の介入期間でCDIを21症例防止し、推定で、約1400万～2000万円（約$134,568.～$191,604）の医療コストを削減したとの報告がある。寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨APIC Implementation Guide (2013)で推奨されている。 1)  Anderson RE, Young V, Stewart M, Robertson C, Dancer SJ : Cleanliness audit of clinical surfaces and equipment：who cleans what? J Hosp Infect 2011 ; 78 (3)：178-81. 2) Carling PC, Parry MF, Bruno-Murtha LA, Dick B : Improving environmental hygiene in 27 inten- sive care units to decrease multidrug-resistant bacterial transmission. Crit Care Med 2010 ; 38 (4) : 1054-9. 3)  Weber DJ, Anderson D, Rutala WA：The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr  Opin  Infect  Dis  2013 ;  26  (4) : 338-44. 4) Rutala WA, Weber DJ : Disinfectants used for environmental disinfection and new room decon- tamination technology, Am J Infect Control 2013 ; 41  (5 Suppl) : S36-S41. 5) Weber DJ, Anderson DJ, Sexton DJ, Rutala WA : Role of the environment in the transmis- sion of Clostridium difficile in health care facili- ties. Am J Infect Control 2013 ; 41 (5 Suppl) : S105-S110. 6) Otter JA, Yezli S, Salkeld JAG, French GL：Evi- dence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings. Am J Infect Control 2013 ; 41  (5 Suppl)：S6-S11. 7) Gebel J, Exner M, French G, Chartier Y, Chris- tiansen B, Gemein S, et al. : The role of surface disinfection in infection prevention. GMS Hyg Infect Control 2013 ; 8  (1)：Doc10. 8) Donskey CJ：Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated infections? Am J Infect Control 2013 ; 41 (5 Suppl) : S12-19. 9) Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ:Room decontamination with UV with radiation. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 ; 31  (10) : 1025-9. 10)  Rutala WA, Gergen MF, Tande BM, Weber DJ : Room decontamination an ultraviolet-C device with short ultraviolet exposure time. Infect Con- trol Hosp Epidemiol 2014 ; 35  (8)：1070-2. 11) Pegues DA, Han J, Gilmar C：Impact of ultravio- let germicidal irradiation for no-touch terminal room disinfection on Clostridium difficile infection incidence among hematology-oncology patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2017 ; 38 (1) : 39-44. 12) Kanamori H, Rutala W.A., Gergen M.F., Weber D.J : Patient room decontamination against Car- bapenem-resistant Enterobacteriaceae and Meth- icillin-resistant Staphylococcus aureus using a fixed cycle-time ultraviolet-C device and two dif- ferent radiation designs. Infect Control Hosp Epi- demiol 2016 ; 37  (8) : 994-6. 13) Nerandzic MM, Thota P, Sankar C T, Jencson A, Cadnum JL, Ray AJ, et al.: Evaluation of a Pulsed Xenon Ultraviolet Disinfection System for Reduction of Healthcare-Associated Pathogens in Hospital Rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 2015 ; 36  (2) : 192-7. 14) Cadnum JL, Jencson AL, Gestrich SA, Livingston SH, Karaman BA, Benner KJ, et al. : A compari- son of the efficacy of multiple ultraviolet light room decontamination devices in a radiology pro- cedure room. Infect Control Hosp Epidemiol 2019 ; 40  (5) : 158-63. 15) Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yamagi- shi Y, Iwamoto T, et al.: A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioides difficile. Anaer- obe 2022;73:102478. doi: 10.1016/j.anaerobe.2021. 102478. 1 8
推奨：実施しないことを強く推奨する。強さ：実施しないことを強く推奨する。コメント：C.  difficileはヒト腸管に保菌しうることから、CDIを発症していない無症候者からも毒素産生株を含むC. difficileが検出される。移植患者等における必要性については個々に検討されるものの、現在のところ、C. difficile保菌者におけるCDI発症および伝播リスクは明らかではない。加えて、 C.  difficile保菌者に対する抗C.  difficile薬の効果、手指衛生や隔離予防策、環境消毒などの伝播対策が有効であるというエビデンスは乏しい。 C. difficileは感染症としてだけでなく、保菌者としても検出されることが知られている。C. difficile保菌者は、発症および伝播リスクを有する可能性があることから、C. difficile保菌およびCDIにおける影響を明らかにすることは意義がある。 P（施設的要件）：C.  difficile感染症を診療する施会社I（介入）：患者を対象とした保菌検査C（対照）：保菌検査を行わないO（アウトカム）：C. difficile感染症の発症率、伝播防止C.  difficileは広く保菌者がみられる病原微生物である。従来の報告では入院患者の7〜18％にみられるとともに、保菌者の皮膚や周囲の環境からもC. difficileが検出される1 。入院時におけるC. difficile保菌リスクは、入院歴、CDI罹患歴、副腎皮質ステロイド薬および免疫抑制療法、維持透析患者に多くみられ、入院中における保菌リスクは、入院歴およびプロトンポンプ阻害薬およびH2阻害薬の投与歴や抗癌化学療法、抗菌薬投与などが挙げられる²。白血病患者では急性骨髄性白血病からRT 014/20および027の保菌者が多く、複数の抗菌薬投与歴や入院歴であった³。高齢者では抗菌薬投与歴°、急性期病院における老年科の検討では、9.8％からC.  diffi- cile保菌がみられ、CDI既在および栄養障害(MUST：Malnutrition Universal. Screening Tool≥ 2)がリスク因子であった￼。保菌者の経過としては、入院時保菌者のうち78％が退院時にも保菌しており、セファロスポリン系薬の使用が保菌と関連していた。ドイツにおける高齢者施設を対象とした検討では、4.6%（11/240）の入所者がC. difficileを保菌しており、CDIの既往および３ヶ月以内の入院歴がリスクとしてみられた”。米国における高齢者施設では、対象の51 %（35/68）からトキシン産生性C.  difficileがみられ、CDI既往および抗菌薬投与がリスクであった》。高齢者施設と急性期病院における検討では、急性期病院の22.4%、高齢者施設患者の18.8％からC.  difficile保菌がみられ、共通のリスク因子としては抗菌薬投与歴およびプロトンポンプ阻害薬投与歴がみられた》。 C. difficile保菌者はCDI発症リスクとなりうることがいくつか報告されている。C.  difficile保菌者におけるCDI発症リスクについての検討では、対象220人のうち、21人（9.6 %）の保菌者では、8例(38.1 %) はCDIとなり、199の非保菌者では4例(2.0%)がCDIを発症した（HR 23.9 ; 95% CI、7.2- 79.6 ; P＜.0001）100。ICUにおける入院時の保菌（RR 8.62）および、入院後の保菌（RR 10.93）は、有意にCDI発症の単独のリスクとしてみられた'''。肝硬変患者では、19.8％から入院時C.  difficileが検出され、入院期間中、25％にCDIが発症がみられた121。造血細胞移植112例では21例（19%）にC. difficile保菌がみられ、うち13人（62％）が移植後にCDIを発症した￼。一方、わが国における現状も含めて、これらの患者の基礎疾患の評価、重症度や転帰、RTによる相違などは必ずしも十分には明らかではない。 C. difficile保菌者はCDI伝播リスクとなりうることがいくつか報告されている。MLVA解析を用いた検討では、CDI伝播要因の29％（16/56）は保菌者由来であるとともに、保菌者のベッド由来の伝播も2例みられたが。474患者における1549スワプの検討において、50/474（10.6％）がPCR陽性となり、 MLVA解析を含めた検討では、患者の20％は保菌者から伝播したことが示唆された159。高齢者施設における毒素産生性C. difficile保菌率は14.6%、有症候者と保菌者の分離株は遭伝学的に同一であり、保菌は有症状のCDIの伝播において重要である可能性がある¹。一方、高齢者施設でも同様に保菌がみられるものの、基礎疾患、抗菌薬投与歴やPPIなど一般的なC. difficileのリスク因子は有意ではなかったとの報告もある17。保菌者調査で検出されたC. difficileからはその遺伝的多様性から、C. difficile獲得にあたり未特定の複数の経路が存在する可能性が示唆されている》。カナダでの全ゲノムシーケンシングを用いた感染患者と保菌患者の伝播パターンの検討では、保菌者も伝播要因のひとつとなっているものの、当時の強毒株（NAP1/027/ST1株）の分離頻度が重要な因子と考察されている189。したがって、 CDI患者の保菌者も伝播の要因のひとつとはなることが示唆されているものの、地域におけるC. difficile株による相達、患者や医療施設の背景などを含めて不明なことがある。 C.  difficile保菌者に対する対応については、少数ながら報告されている。保菌患者4.8％（368/7599患者）に接触予防策を施行した場合、4週間あたり7%のHA-CDIの減少が見られ、ARIMAを用いた時系列予測では、HA-CDIは62.4%予防されることが示唆されている199。保菌者に対するメトロニダゾールもしくはバンコマイシンおよびプラセポの投与では、メトロニダゾールでは効果がみられず、バンコマイシンでは一時的な陰性化がみられたものの、その後のC. difficile保菌率が高いことが報告されていスゴ） 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨）患者のC. difficile保菌および対策の効果について明らかにすることができる。不要な抗C. difficile薬を行う場合は、薬剤の副作用がみられる可能性がある。 C.  difficile保菌者検査は、便を用いて検体を採取し、培養法、イムノクロマト法を用いた迅速診断検査、NAAT検査などを用いて行われる。保菌者検査においてもトキシン産生性のC. difficileを評価する必要があるものの、保菌者を対象とした検査法は確立されていない。これらの検査に関わる費用負担および、患者がC. difficile陽性であった場合の感染対策上の対応に苦慮することが予想される。 CDI発症および伝播リスクが必ずしも明らかではない現状では、害が益を上回ると考えられる。 C.  difficile検査および治療、対策に関わる費用が必要である。現時点での日常診療においては、低いと考えられお。 17 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨IDSA/SHEAガイドラインでは、「There are insufficient data to recommend screening for asymptomatic carriage and placing asymptomatic carriers on contact precautions (no recommenda- tion).」と記載されている21 。ESCMIDガイドラインでは、「We  do  not  recommend  screening  for C. difficile to identify colonized/carrier patients as a way of altering the risk of developing CDI in either colonized subjects or other patients and thus reducing CDI rates (conditional recommenda- tion, low level of evidence in the endemic set- ting).」と記載されている29。米国移植細胞治療学会のガイドラインでは、「if a patient is found to be a carrier of C. difficile but without CDI, then contact precautions are recommended (BII). The treat- ment of asymptomatic carriers is not recom- mended because the risks and benefits for this approach are not known (DIII).」と記載されてい& 1) Donskey CJ, Kundrapu S, Deshpande A：Coloni- zation versus carriage of Clostridium difficile. Infect Dis Clin North Am 2015 ; 29 (1) : 13-28. 2) Crobach MJT, Vernon JJ, Loo VG, Kong LY, Pechine S, Wilcox MH, et al.: Understanding Clostridium difficile Colonization. Clin Microbiol Rev 2018 ; 31  (2). 3) Ford CD, Lopansri BK, Webb BJ, Coombs J, Gouw L, Asch J, et al. : Clostridioides difficile col- onization and infection in patients with newly diagnosed acute leukemia : Incidence, risk factors, and patient outcomes. Am J Infect Control 2019 ; 47  (4) : 394-9. 4)  Ryan J, Murphy C, Twomey C, Paul Ross R, Rea MC, MacSharry J：Asymptomatic carriage of Clostridium difficile in an Irish continuing care institution for the elderly：prevalence and char- acteristics. 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Clin Infect Dis 2013 ; 57  (8) : 1094-102. 15) Sheth PM, Douchant K, Uyanwune Y, Larocque M, Anantharajah A, Borgundvaag E, et al. : Evi- dence of transmission of Clostridium difficile in asymptomatic patients following admission screening in a tertiary care hospital. PLoS One 2019 ; 14 (2) : e0207138. 16) Halstead FD, Ravi A, Thomson N, Nuur M, Hughes K, Brailey M, et al : Whole genome sequencing of toxigenic Clostridium difficile in asymptomatic carriers · insights into possible role in transmission. Halstead FD, et al, J Hosp Infect 2019 ; 102 (2) : 125-34. 17) Rivera EV, Woods S：Prevalence of asymptom- atic Clostridium difficile colonization in a nursing home population : a cross-sectional study. J Gend Specif Med 2003 ; 6  (2) : 27-30. 18) Kong LY, Eyre DW, Corbeil J, Raymond F, Walker AS, Wilcox MH, et al. : Clostridium diffi- cile：Investigating  Transmission  Patterns Between Infected and Colonized Patients Using Whole Genome Sequencing. Clin Infect Dis 2019 ; 68  (2) : 204-9. 19) Longtin Y, Paquet-Bolduc B, Gilca R, Garenc C, Fortin E, Longtin J, et al. : Effect of Detecting and Isolating Clostridium difficile Carriers at Hospital Admission on the Incidence of C difficile Infections：A  Quasi-Experimental  Controlled Study. JAMA Intern Med 2016 ; 176 (6) : 796-804. 20) Johnson S, Homann SR, Bettin KM, Quick JN, Clabots CR, Peterson LR, et al.: Treatment of asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1992 ; 117  (4) : 297-302. 21) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec¬ tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : e1-e48. 22)  Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehre- schild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al. : Guid- ance document for prevention of Clostridium dif- ficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24  (10)：1051-4. 23) Alonso CD, Maron G, Kamboj M, Carpenter PA, Gurunathan A, Mullane K, et al. : American Soci- ety for Transplantation and Cellular Therapy Series：#5-Management of Clostridioides difficile Infection in Hematopoietic Cell Transplant Recip- ients. Transplant Cell Ther 2022 ; 28 (5) : 225-32. 17
推奨：有用性についてのエビデンスが不十分であり、アウトプレイク時において、保菌者検査および隔離子防策は推奨しない。強さ：実施しないことを弱く推奨する。コメント：アウトプレイク時における他の予防策の実施にも関わらず、改善が認められない場合において、地域の専門家と協議の上で実施することは選択肢となる。 C.  difficileは4-15%で健常人の腸管内に保菌しておりり、半数が毒素産生株である²。入院患者では健常人と比較し保菌率が高く、アウトプレイクがあった病棟では特に高率であること(30.1％ vs. 6.5％、p =0.01)³が報告されている。また、非保菌者と比較し、保菌者は経過中のCDI発症のリスクが高いことが示されている［相対リスク5.86（95％ CI、4.21 to 8.16)] 4 。無症候性毒性産生C. difficile保菌者の周囲環境は高率に毒性産生C.  difficileに汚染されており9 、無症候性毒素産生C. difficile保菌者は伝播によるCDIの原因となることが示されている68 。また、他の報告》では、NAP1/027/ST1株の保菌者は他の患者のCDI発症リスクと関連することが指摘されている。このため、アウトプレイク時において、保菌者検査および隔離子防策はCDI低減に対する可能性があり、有用性について検討する意義はある。 P（施設的要件）：CDIがアウトプレイクしている病棟・病室内I（介入）：毒素産生C.  difficileの有無に対する保菌者検査および隔離子防策C（対照）：保菌者検査および隔離予防策の未実施O（アウトカム）：CDIの発生率Longtin et alらは、カナダの急性期医療施設において救急外来からの7599名の入院患者に対して毒素産生C.   difficile保菌に対する検査及び保菌者(4.8%、368名)に対する接触予防策を実施し、コントロール期間と比較し有意にCDIの率が減少したと報告している（3.0/10,000患者日数vs.  6.9/10,000患者日数、p＜0.001）。また追加検討において、保菌検査及び隔離予防策により、施設における接触予防策の一時的な増加が認められたが、その後のCDIの減少に伴い減少したと報告している119。 Linsenmeyerらは、CDIが高頻度であった米国の退役軍人病院の外科病棟において、毒素産生C. dif- ficile保菌に対する検査及び保菌者(3.1%、24名)に対する接触子防策を実施し、CDIの減少を報告している（10.9/10,000患者日数vs. 3.0/患者日数) 129。 Barkerらはシミュレーションモデルによる検討により、毒性産生C. difficileに対する感染対策の効果を検証し、環境清掃（68.9%、p<0.01）及び保菌検査（35.7%、p<0.01）が単一の対策として効果的であったと報告している139。一方で、Paquet-Bolducらは、アウトプレイク時において4病棟114名に対してスクリーニングを実施し、15名（13%）より毒素産生C. difficileを検出したが、コントロールと比較しCDIの発生（中央値、7.0 vs. 7.5名）及びアウトブレイク期間(26.5 vs. 34.0日)は変化しなかったと報告している¹ง。 C（専門家の推奨）単施設における介入前後比較において、入院患者による毒性産生C. difficileの有無に対するアクティプスクリーニング及び隔離子防策により、CDIの減少が示されている。接触予防策の実施に伴う医療者の患者の医療施設内での活動制限が発生する。医療の質の低下、患者の精神状態の悪化などのリスクとなる15-17)。検査の実施及び接触予防策の実施に対する医療者の労務負担が発生する。 CDIを疑わない患者に対する毒素産生C.  difficile検査費用及び、保菌者に対する接触予防策の費用が発生する。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。推奨欧州微生物感染症学会（ESCMID）におけるガイドラインでは、アウトプレイクにおいても患者もしくは医療者を対象とした保菌検査は実施しないことを推奨している☞。米国感染症学会（IDSA）/米国医療疫学学会（SHEA）ガイドラインでは、患者に対する保菌検査及び保菌者に対する隔離子防策の実施の是非については知見が不十分であるとしている199。世界救急外科学会（WSES）ガイドラインでは保菌者に対する接触子防策を推奨している201 。 1) Crobach MJT, Vernon JJ, Loo VG, Kong LY, Pechine S, Wilcox MH, et al.: Understanding Clostridium difficile Colonization. Clin Microbiol Rev 2018 ; 31  (2). 2) Kato H, Kita H, Karasawa T, Maegawa T, Koino Y, Takakuwa H, et al. : Colonisation and trans- mission of Clostridium difficile in healthy individ- uals examined by PCR ribotyping and pulsed- field gel electrophoresis. J Med Microbiol 2001 ; 50 (8) : 720-7. 3)  Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, Grigo- ras C, Pliakos EE, Mylonakis E：Asymptomatic carriers of toxigenic C. difficile in long-term care facilities : a meta-analysis of prevalence and risk factors. PLoS One 2015；10  (2)：e0117195. 4) Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE, Ziakas PD, Mylonakis E : Colonization with tox- inogenic C. difficile upon hospital admission, and risk of infection a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 381-90. 5) Biswas JS, Patel A, Otter JA, van Kleef E, Gold- enberg SD：Contamination of the Hospital Envi- ronment From Potential Clostridium difficile Excretors Without Active Infection. 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るか？推奨：アウトプレイク時において、病棟閉鎖、病棟稼働制限は推奨しない。強さ：実施しないことを弱く推奨する。コメント：稼働可能病床は、陽性者の隔離、コホーティングに伴う病床制限、感染対策による医療従事者の藻務負担増加に対する院内支援体制を考慮し対応を行う。 C.  difficileは、CDI患者の療養環境から、長期間継続し検出する1-29。C.  difficileの芽胞は環境のみならず、ケアで使用した器具や、医療従事者の手指を汚染し伝播のリザーバーとなる3.4 。Tannerらは多施設研究において、C.  difficileを含む薬剤耐性菌に対して接触予防策による感染対策を行った部屋(32%)のみならず、接触予防策を行わなかった部屋からも12%で薬剤耐性菌が検出された事を報告している5)。DumfordらはCDIアウトプレイクの環境調査で、医師の業務エリア（31％）、看護師の業務エリア（10％）、ポータブル機器（21％）でC. difficileの汚染があったことを報告しており6 、Ziakasらはアウトプレイクにおいて、無症候性C. difficile保菌が優位に増加したと報告している(30.1% vs. 6.5%、 p = 0.01) 79。病棟閉鎖や病棟稼働制限により、伝播のリスクを下げることで、CDIの低減が見込める可能性があり検討する意義はある。 P（施設的要件）：CDIがアウトプレイクしている病棟・病室内I（介入）：稼働病棟の制限、病棟閉鎖C（対照）：稼働病棟の制限、病棟閉鎖の未実施O（アウトカム）：CDIの発生率感染症のアウトプレイクにおいて、病棟閉鎖や稼働制限は経験的に用いられるが、有用性についての症例対象研究などの手法を用いた検討は行われていない89。NagarらはCDIアウトプレイクにおいて、感染対策の一環として大部屋の収容人数を６名から4名に減らして対応したと報告しており9 、Ratnay- akeらは、アウトプレイク病棟を閉鎖し対応したと報告している10 。Rhinehartらは、米国の822名のAPIC会員（Association for Professionals in Infec- tion Control and Epidemiolog）を対象としたアンケート調査において、感染症のアウトプレイク対応で新規入院患者の停止など病棟稼働制限は22.6％の会員で経験しているが、CDIが原因とした病棟稼働制限を経験した会員はいなかった''。結論として、 CDIアウトプレイクにおいて、病棟閉鎖や稼働制限の効果を明確に示した研究成果は示されていない。一方で、CDI患者は個室隔離もしくは、個室隔離が困難な場合にはCDI患者同士のコホートが感染対策として必要であり、対策に伴い稼働可能病床が限られることがある。また、接触子防策は医療従事者の薬務負荷を増加させ¹²、中でもCDI患者に対する感染対策は負荷が大きいことが報告されている1340。感染対策による医療従事者の薬務負担増加、業務量増加に対する他病棟からの支援体制を考慮し、稼働できる病床については個別事例で対応を行うことが必要である。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨） CDI発生率低下に対して、病棟閉鎖や病棟稼働制限による明確な効果を示した研究成果は示されていない。 19病棟閉鎖や病棟稼働制限により、当該病棟へ入院できない患者が、他の病棟へ入院することになり、医療水準の低下に繋がる可能性がある。稼働制限、病棟閉鎖に伴う入院患者数の減少による診療報酬の減少が発生する。益が害を上回る明確なデータは得られていない。本介入において、追加で必要な医療コストは発生しない。寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨CDIに関する他のガイドラインで、病棟閉鎖もしくは病棟稼働制限に対しての記述はない。 1) Reigadas E, Vazquez-Cuesta S, Villar-Gomara L, Onori R, Alcala L, Marin M, et al. : Role of Clost- ridioides difficile in hospital environment and healthcare workers. 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Am J Infect Control 2019 ; 47 (6)：623-7.推奨：アウトプレイク時において、環境検査は実施しないことを弱く推奨する。強さ：実施しないことを弱く推奨する。コメント：環境清掃・消毒の適正性の評価として推獎される。アウトプレイク時において病棟・病室の稼働制限が発生した際、十分な清掃・消毒後に病棟・病室の稼働制限を解除する際の検査としても考応できる。高頻度接触面などの環境汚染は、毒蒸産生C. dif- ficileの伝播の原因となりり、環境表面清掃、消毒はCDI発生を低下させるが、清掃、消毒が十分でない場合がある²。清掃、消毒による立会い指導に加えて、環境清掃・消毒後、もしくは前後の環境汚染を示すことは客観的指標となりうる。以上より、環境の微生物検査はCDI低減の有用性について検討する意義はある。 P（施設的要件）：CDIがアウトプレイクしている病棟・病室内I（介入）：恭素産生C.  difficileの有無に対する環境検査C（対照）：環境検査の未実施O（アウトカム）：CDIの発生率Ecksteinらの報告では、CDI患者が入室していた部屋を研究スタッフが清掃した場合、9部屋中1部屋のみから毒素産生C. difficileを検出したのに対して、通常の清掃スタッフが清掃した場合、9部屋全てから毒素産生C. difficileが検出されたと報告している³。環境清掃・消毒の適正性を客観的に評価する方法として、1）直接的観察指導と2）環境検査が行われる4.5 。環境検査は更に蛍光塗料検査6やATP（Ade- nosine triphosphate）ふき取り検査”など、拭き取りの適正性を簡易的に迅速・安価に観察する方法と、培養検査や核酸増幅検査により毒素産生C.  difficileを検出する微生物方法に分けられる89。環境中の微生物検査における基準検査法はアルコール処理及びCCFAやCCMA-EXなどの選択分離を用いた塔養検査法である。C.  difficileの分離により直接的に環境汚染の確認が可能であると共に、 PCRリポタイピング、パルスフィールド電気泳動法(PFGE)、PCR-based  ORF  Typing (POT法)、 Restriction endonuclease analysis法(REA)、トキシノタイプ、multilocus sequence typing (MLST)、 surface-layer protein A法(slpA)、multilocus vari- able-number tandem-repeat analysis (MLVA)、全ゲノムシークエンス（WGS）などを追加で用いることで疫学調査に寄与しうる。採取法として、C. diffi- cileではフロックタイプを用いた場合でもスワプによる採取では検出率が低く、スポンジもしくはコンタクトプレート法による採取で検出率が良いと報告されているs 111。培養法の難点として、発育に時間がかかるため毒素産生C. difficileの分離までに時間を罗し、迅速に結果を得ることができない。近年、核酸増幅法検査が毒蒸産生C. difficileの高感度迅速検査として用いられるようになり、培養と同等以上の検出率を示すことが示されているが12 、近年わが国でも認可され、急性期医療施設で用いているC. difficile核酸検査は赛便を対象としており、これらの全自動遺伝子検査装置を用いた環境検査での実用性については知見が不十分である。またこれらの迅速核酸増幅検査は検査費用が高額であることから、環境検査として普遍的に用いることは現時点では困難である。蛍光塗料検査、ATP (Adenosine  triphosphate)ふき取り検査は直接毒素産生C. difficileの検出を行うことができないが、市中病院においても感染対策に手法として既に幅広く普及しており、簡易的にその場で結果を判定することができる。Deshpandeらは、ATP値とC. difficile培養陽性率の相関について調査し、ATP値と培養陽性率は有意に相関し、ATP値が250 RLU未満の場合には同部位から培養陽性率は3%であったのに対して、それ以上では19%であったと報告している”。Sitzlarらは蛍光塗料を用いた環境検査による介入を行う前後における培養陽性率を調査し、前後において14％減少（p = 0.006）したことを報告している"。現時点では、環境検査を独立因子としてCDIの発生率低下に関する十分な知見は得られていないが、環境清掃・消毒の適正性について客観的に評価でき、環境清掃・消毒における不備の箇所を確認できることで、特にアウトプレイク時においては、CDI発症率の減少に対して有効性が見込まれる。環境検査であり患者への害（副作用）もしくは対象となる環境表面、機器などに対する害はない。環境からの採取、検査の実施に対する医療者の労務負担が発生する。環境からの採取、検査の実施に対する医療者の労務負担を上回る有益性について十分に示されていない。環境中の毒素産生C. difficileの有無に対する検査費用が発生する。 10.本介入の実行可能性寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨米国感染症学会（IDSA）/米国医療疫学学会(SHEA)ガイドライン及びCDCの感染対策指針では環境清掃・消毒の評価を推奨し、方法として蛍光塗料、ATP拭き取り法を示している。文献1) Weber DJ, Anderson D, Rutala WA：The role of the surface environment in healthcare-associated infections. 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推獎：アウトプレイク時にはCDI疑い患者にNAAT検査を実施することを弱く推奨する。強さ：実施することを弱く推奨する。コメント：わが国でもNAATが保険収載され臨床現場に導入された。NAATは感度が高く、その迅速性から早期診断に基づく感染対策を可能とするため、アウトプレイク時には有用である。問題点として検査費用が高いこと、NAAT単独の検査ではCDIを過剰診断する可能性があることに留意する。 CDIは、24時間以内に３回以上もしくは平常時よりも多い便回数で、便性状はBristol stool scale 5以上の便であり、CDI検査にて便中のトキシンが陽性もしくはトキシン産生性のC. difficileを分離、もしくは下部消化管内視鏡や大腸病理組織にて偽膜性腸炎を呈した場合に診断される19。C. difficileは偏性嫌気性菌であり、塔養検査は菌検出までに日数を要するため、治療の開始や感染管理の遂行を迅速に判断する手段としては適していない。C. difficileの存在を迅速に確認するために棄便中のC. difficileの抗原(glutamate dehydrogenase：GDH)やトキシンを検出するキットが開発され、最近ではGDHと毒素の両者を検出する迅速診断キットが臨床現場において汎用されている。しかし、これらの迅速診断法の感度は62.9-100％、特異度は67.7-92.2％と十分ではないとする報告もあり²²、本検査のみに頼った下痢症の診断はC. difficileの病原性を過小評価する可能性があるため、より正確なCDIの診断法が求められてきた。より感度、特異度が高く、かつ迅速に結果が得られる診断法として、PCR法などの遺伝子検査法を用いた検出法[Nucleic acid amplification test (NAAT)］が開発され、わが国でも2019年4月に糞使中のC. difficileトキシンB DNAの検出を使用目的とした検査が保険適用された。迅速かつ簡便に結果が得られる一方で、NAATはその感度の高さから、CDIを発症していない毒素遭伝子保有株も検出する可能性が懸念されるが、アウトプレイクのような状況下では陽性的中率が上昇することが推測され、NAAT検査実施の有用性については検討する意義がある。 P（患者）: CDIが集団発生した状況におけるCDI疑い患者I（介入）：NAAT検査を実施するC（対照）：GDH・トキシン検査のみを実施するO（アウトカム）：CDIの診断及び感染対策における有用性NAATは酵素免疫測定法（EIA等）によるトキシン検査に比較して感度が高いことが知られているが1.3.4％、分離菌の毒素産生性の確認を実施するToxi- genic culture (TC)法と比較して感度は劣り、毒素遭伝子保有株の保菌を反映する場合もあるため7.8 、診断の際にはCDIの診断基準を満たす臨床症状の確認が必須である。また、NAATが単独で陽性である場合よりも、棄便中にトキシンが検出される、もしくは細胞毒性検査で陽性となる場合には死亡率や再発率が高いといった報告があり、NAAT単独で陽性である場合の臨床的意義については慎重に判断する必要がある812 。このように、通常診療におけるCDIの診断にNAATを用いる場合はCDIとしての臨床所見を満たすことに十分留意する必要があるが、医療関連施設における感染対策においてはNAATの結果を用いた対策が有効であったとする報告がみられる。Catanzaroらは、CDIと診断された患者をレトロスペクティプに調査し、EIA法によるトキシンA/B検査とPCR法を比較したが、PCR法を用いた群において有意に患者隔離期間が短かったことを報告している³³。前向きに行われた研究としては、Longtinらは、888例の患者から得られた1321件の赛便検体を対象にNAAT単独及び３ step法（GDH ➡トキシン検査➡ CCA；細胞毒性検査）によるCDIの診断結果を比較した。NAAT陽性により院内でCDIが診断されたのは85件であったのに対し、トキシン/CCA検査によりCDIが診断されたのは56件であり、NAATを用いることによりトキシン検査では見逃されている症例に対しても対策が可能になることを報告している》。Guerreroらによる報告では、GDHとPCRにより診断された132例のCDI患者において、32％の症例で下痢便中のトキシンは陰性であったが、トキシン陽性例と陰性例において重症度や再発率に差はなく、トキシン除性例で死亡例も認めた。また、遺伝子学的検討ではトキシン陰性例であっても環境汚染を引き起こすことが示されており、より感度の高いPCR法等を用いることは感染対策に有用であることが報告されている10。一方、アウトプレイクにおけるNAATの有用性については、2018年に欧州徽生物学会(ESCMID)のワーキンググループよるシステマティックレビューが報告されている415 。この報告では、CDIのアウトプレイク時の検査として、2ステップ法（GDHもしくはNAATによるトキシン遺伝子検査、その後使中トキシン検査を行う、もしくはGDHとトキシン検査を行い、GDH陽性トキシン陰性の場合にNAATもしくはTC法を行う）の実施が強く推奨されている。 CDIの診断にNAATは優れた感度と特異度を示す。アウトプレイクの際には、NAATを実施することにより早期に治療や感染対策の実施が可能となり、伝播の防止につながる可能性がある。 NAATが陽性を示しても便中トキシンが陰性となる症例では、非CDI症例と変わらない臨床経過を示すことが報告されており、NAATのみによる検査は過剰診断となる可能性がある。 7.害(負担)のまとめNAATの実施により医療費が増加する可能性がある。 8.利益と害のバランスについて絵が害を上回る。わが国でもNAATが臨床現場に導入されつつあるが、検査機器導入および検査体制等の施設基準を満たす場合、検査費用は保険診療により賄うことが可能である。施設においてNAATの検査体制が構築されれば保険診療により実行可能である。NAATが利用可能ではない施設は、NAATが利用可能な施設に相談することも一案である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。米国のthe Association for Professionals in Infec- tion Control and Epidemiology (APIC)によるCDI子防に向けたガイドでは、NAATの実施は単価が高くても相対的に検査の施行回数や治療、感染対策を考慮した場合に費用対効果は良好である可能性が示唆されている19 。欧州微生物学会（ESCMID）のワーキンググループよるシステマティックレビューでは、CDIのアウトプレイクの際の検査として、2ステップ法（GDHもしくはNAATによるトキシン遺伝子検査、その後便中トキシン検査を行う、もしくはGDHとトキシン検査を行い、GDH陽性トキシン陰性の場合にNAATもしくはTC法を行う）の実施が強く推奨されている。 159 1）日本化学療法学会・日本感染症学会.  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推奨：アウトプレイク時にはCDI疑い患者に培養検査を実施することを弱く推奨する。強さ：実施することを弱く推奨する。コメント：TC（Toxigenic  culture）法はCDI診断のゴールドスタンダードとされる検査法の１つであり、PCR法などの遺伝子検査法[Nucleic acid ampli- fication test (NAAT)］が使用できない状況下では、糞使中のGDH陽性、トキシンA/B陰性である場合のCDIの診断に有用である。さらに、アウトプレイク等ではPFGE、POT、リボタイピング、MLVA、全ゲノムシークエンスなどの分子疫学的手法を用いた評価が必要となることがあり、培養検査を実施することで菌株の詳細な解析が可能となり、疫学情報の蓄積に有益である。一方、培養検査は時間を要し、便検体からの迅速検査に加えてTCの費用が追加で発生する。また、TCの詳細な手法については確立されておらず、検査室によって手法が異なる場合があることに留意する。日本臨床微生物学会が提唱する検査アルゴリズムでは、アウトプレイク等では、 GDH偽陰性の可能性や保菌者を含めたより広範囲な発生状況の確認、リボタイビングなどの分子疫学的手法を用いた評価が必要となることがあることから、より高い感度を有するNAATおよび培養検査をより積極的に施行することが推奨されている9 。 CDIは、24時間以内に３回以上もしくは平常時よりも多い便回数で、便性状はBristol stool scale 5以上の便であり、CDI検査にて便中のトキシンが陽性もしくはトキシン産生性のC. difficileを分離、もしくは株消化管内視鏡や大腸病理組織にて偽膜性腸炎を呈した場合に診断される²。赛便の検査としては、酵素免疫測定法（EIA）を測定原理としたイムノクロマトグラフィ法による糞便中のクロストリジオイデス・ディフィシル抗原（グルタメートデヒドロゲナーゼ（GDH）及び蒜素（トキシンA、B）の検出試薬を用いたものが一般的に用いられているが、毒素検出感度が低いことが知られている³ 4 。したがって本検査のみに頼った下痢症の診断はC. difficileの病原性を過小評価する可能性があり、より正確なCDIの診断法が求められてきた。欧米のガイドラインにおいては、はじめにGDHやNAAT等によるスクリーニングを実施した後、トキシン検査を行い、トキシン陰性である場合に必要に応じて毒素産生性の確認（Toxigenic  culture；TCや、初回の検査がGDHのみである場合にはNAAT）を実施する段階式のアルゴリズムが提唱されている³ 49。わが国でも2019年4月に糞便中のC. difficileトキシンB DNAの検出を使用目的とした検査が保険適用され、実臨床において利用可能となっている。迅速かつ簡便に結果が得られる一方で、NAATはその感度の高さから、CDIを発症していない毒素遭伝子保有株も検出する可能性が懸念されるが、アウトプレイクのような状況下では陽性的中率が上昇することが推測され、日本化学療法学会/日本感染症学会のCDI診療ガイドラインにおいてもアウトプレイク等の際にはNAATをはじめから行うことが弱く推奨されている²。一方、NAATを導入するための体制が整っていない施設が散見される現状もあることから、臨床的にCDIが疑われるにもかかわらず、GDH陽性、トキシンA/B陰性の場合にはTCの実施によりCDIを診断する場合がある。アウトプレイク等の状況下では、診断の的確性に加えて対策の迅速性も求められることから、培養検査実施の有用性については検討する意義がある。 P（患者）：CDIが集団発生した状況におけるCDI疑い患者I（介入）：培養検査を実施するC（対照）：塔養検査を実施しないO（アウトカム）：CDIの診断及び感染対策におけ22る有用性CDI診断のゴールドスタンダードとして挙げられる検査法には、TCと細胞毒性試験がある³ 4.6 。細胞毒性試験はCDI診断の際の標準法として位置づけられているが、この検査を実施するには培養細胞を維持管理するための設備や技術が必要であり、通常の検査室では実施困難であることが多い。一方、TCの手法については、確立された方法は認められていない。概要としては、爽便検体より分離されたC. difficileについて、細胞毒性検査やトキシンA/B酵素免疫測定法（EIA等）、NAATによるトキシンA/B遭伝子検査法を行うことであるが、汎用性からはEIA法が用いられることが多い。実際にTCを実施するに当たり、EIAに用いるための検体の準備方法（液体培養の培養液を用いるのか、分離菌株を用いて菌液を調整するのか等）については種々の報告があるが、確立された方法は示されていない799。 Changらは、液体培養法と固形培地を用いた培養法でトキシン陽性率を比較したが、液体培養法を用いた場合で検出率が高く（液体塔養法陽性率26/68件；38%  VS固形培地法陽性率23/68件、34%）、迅速に検出可能であったことを報告している”。一方、日常診療においては固形塔地に発育した菌株がしばしば用いられるが、谷野らはEIA法に用いる菌液の濃度はMcF   4.0以上である場合にPCR法と比較して感度特異度ともに100%となったことを報告している》。アウトブレイク等の際には、流行の終結に向けた迅速な対応が必要であり、近年わが国においても保険適応となったNAATがCDIの診断には用いられることが望ましいが²、NAATを導入するための体制が整っていない施設が散見される現状にある。アウトプレイクの際に、TCを含めたC. difficileの培養を行うことの意義についてまとめたメタ解析は見当たらないが、欧州徽生物学会（ESCMID）のワーキンググループよるシステマティックレビューでは、CDIのアウトプレイクの際の検査として、2ステップ法（GDHもしくはNAATによるトキシン遵伝子検査、その後便中トキシン検査を行う、もしくはGDHとトキシン検査を行い、GDH陽性トキシン陰性の場合にNAATもしくはTC法を行う）の実施が強く推奨されている。一方、GDH陽性、トキシンA/B陰性例に対して積極的にTCを実施することは、NAAT同様にしばしば保菌を検出する可能性が懸念されるが、保菌も伝播の要因となることが報告されている。Riggsらは、長期療養施設における前向き研究で保菌者も伝播の要因となることを報告しており10 、Blixtらも多施設共同の前向きコホート研究により病院内で保菌者が伝播の要因となることを報告している"'。このような現状を踏まえて、日本化学療法学会/日本感染症学会が発行したCDI診療ガイドラインにおいては、アウトプレイク等では、 GDH偽陰性の可能性や保菌者を含めたより広範囲な発生状況の確認、リボタイピングなどの分子疫学的手法を用いた評価が必要となることがあることから、より高い感度を有するNAAT及び培養検査をより積極的に施行することを推奨している²。塔養検査は時間を要し、便検体からの迅速検査に加えてTCの費用が追加で発生するものの、菌株の詳細な解析を可能とし、疫学情報の蓄積のためにも実施が堂ましいと考える。 TCはCDI診断のゴールドスタンダードとして挙げられる検査法の１つであり、NAATが使用できない状況下では爽便中のGDH陽性、トキシンA/B陰性である場合のCDIの診断に有用である。さらに、アウトプレイク等ではリボタイピングなどの分子疫学的手法を用いた評価が必要となることがある。培養検査を実施することで菌株の詳細な解析が可能となり、疫学情報の蓄積に有益である。培養検査は時間を要し、便検体からの迅速検査に加えてTCの費用が追加で発生する。また、TCの詳細な手法については確立されておらず、検査室によって手法が異なる場合がある。培養検査の実施により医療費が増加する可能性がある。また、検査結果を得るまでに時間を要し、手法が検査室によって異なる可能性がある。アウトプレイクの際には、益が害を上回る。便検体からの迅速検査に加えてTCの費用が追加で発生する。施設において検査体制が構築されれば実行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？ TCについては検査室によって異なる可能性があ☆米国感染症学会（IDSA）及び米国医療疫学学会(SHEA)のガイドラインでは、アウトプレイクの際のTCの有用性に関する記載は認められない³'。 APIC（米国感染管理疫学専門家協会）のガイドでは、TCは検査に日数を要し、技術の習熟度に左右されることから、通常診療では実用性に乏しい可能性があるが、検査法の性能評価等のゴールドスタンダードとしての利用や、アウトプレイク等の際の調査の補助検査としては利用可能であることが示されている121 。ESCMIDのワーキンググループよるシステマティックレビューでは、CDIのアウトプレイクの際の検査として、2ステップ法の実施が強く推奨されている4,13) 1）賀来満夫,三鸭廣繁,柳原克紀,石井良和,大楠消文,大塚宮人,他. 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推奨:複数の対策を同時に行うことを弱く推奨する。強さ：実施することを弱く推奨する。コメント：アウトプレイクの際にバンドルの有効性を検討する無作為比較試験は存在しない。また報告によってバンドルの項目、具体的な対策の内容、遵守率の評価法、病棟の背景などが異なる。このためバンドルの有効性は期待できるものの、どの対策を実施すべきかを推奨することは困難である。バンドルの内容はそれぞれの施設の実情に応じて行われる。 CDI対策には手指衛生、個室隔離、環境消毒など様々な手段がある。CDI発生率低下のために、これら有効と考えられる対策がバンドルとして複数行われてきた。アウトプレイクが起きた際にもバンドルを活用することで、早期の収束が期待される。本稿では2000年以降に報告された論文を対象に、アウトプレイク時のバンドルアプローチの有効性に関するsystematic reviewを行った。 P（事象）：CDIアウトプレイクにおけるI（介入）：バンドルアプローチを実施するC（対照）：バンドルアプローチを実施しないO（アウトカム）：CDI発症率の低下CDIのアウトプレイク時バンドルアプローチを実施した群と、非実施群とを比較する無作為試験は実施困難である。複数の対策を同時に行うことで有効性を検討した報告は、2000年以降9件検索し得た199。それぞれの検討でバンドルに含まれている対策の数は８つから３つと幅がある。各スタディの対策の内訳を表1に示す。対策を行った結果、CDI発生率の減少率は、28.4％から85.5％と幅があるものの、いずれの検討においてもCDIの発生率は有意に減少しており、バンドルの有効性が示されている。なお、対策の数との相関関係は認めなかった。全ての検討で実施されていた対策は環境消毒で、手指衛生も殆どの検討で実施されていた。ただしそれぞれの対策の具体的な内容はスタディによって異なる。例えば環境消毒では、消毒の頻度を重視したものもあれば消毒薬の種類に焦点をあてたものもある。加えて対策の遵守度の評価方法も様々である。手指衛生の遵守度は直接観察法や擦式アルコール手指消毒薬の消費量など複数の方法で評価されている。しかしアウトプレイク時は流水と石鹸による手指衛生が推奨されており10 、接式アルコール手指消毒薬の消費量がバンドル遵守率の評価項目として適切か疑問である。以上より、本systematic reviewから、どの対策が有効性が高く、バンドルに何を加えるべきかを推奨するのは困難である。手指衛生のエビデンスを先頭に記載。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質C（専門家の推奨）複数の対策を同時に行うことで、より早期のアウトプレイク収束が期待できる。個別の対策がアウトプレイク収束にどの程度有効であるかが明らかでないため、過剰な対策の実施による人的負担や対策に要するコスト上昇の可能性がある。多くの報告で実施されている対策を選択して実施することで、人的負担や対策に要するコスト上昇のデメリットを上回る効果が期待できる。
○の記載がない場合は，常時行えていることを前提としているか確認①環境消毒②手指消毒薬③個人防護具10.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。推奨米国感染症学会(IDSA)/米国医療疫学学会(SHEA)のガイドライン10と欧州微生物感染症学会(ESCMID)のガイドライン"'では、アウトプレイク時の個別の対策の有効性については述べているものの、バンドルアプローチについては言及していない。世界緊急手術学会（WSES）のガイドライン123では、アウトプレイク時のバンドルアプローチに、抗菌薬適正使用、手指衛生、個室隔離、環境消毒を含むことを推奨している。文献1) Oleastro M, Coelho M, Gião M, Coutinho S, Mota S, Santos A, et al. : Outbreak of Clostridium diffi- cile PCR ribotype 027—the recent experience of a regional hospital. BMC Infect Dis 2014 ; 14 (1) : 1-9. 2) Muto CA, Blank MK, Marsh JW, Vergis EN, O'Leary MM, Shutt KA, et al : Control of an out- break of infection with the hypervirulent Clos- tridium difficile BI strain in a university hospital using a comprehensive “bundle” approach. Clin Infect Dis 2007 ; 45  (10) : 1266-73. 3) Weiss K, Boisvert A, Chagnon M, Duchesne C, Habash S, Lepage Y, et al. : Multipronged Inter- vention Strategy to Control an Outbreak of Clos- tridium difficile Infection (CDI) and Its Impact on the Rates of CDI from 2002 to 2007. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 ; 30  (2) : 156-62. 4) Hanna H, Raad I, Gonzalez V, Umphrey J, Tar- rand J, Neumann J, et al. : Control of nosocomial Clostridium difficile transmission in bone marrow transplant patients. Infect Control Hosp Epide- miol 2000 ; 21  (3) : 226-8. 5) Valiquette L, Cossette B, Garant MP, Diab H, Pepin J : Impact of a reduction in the use of high- risk antibiotics on the course of an epidemic of Clostridium difficile-associated disease caused by the hypervirulent NAP1/027 strain. Clin Infect Dis 2007 ; 45 Suppl 2 : S112-21. 6) Wong-McClure RA, Ramírez-Salas E, Mora- Brenes N, Aguero-Sandí L, Morera-Sigler M, Badilla-Vargas X, et al.: Long term effect of infection control practices and associated factors during a major Clostridium difficile outbreak in Costa Rica. J Infect Dev Ctries 2013 ; 7 (12) : 914- 21. 7) Apisarnthanarak A, Zack JE, Mayfield JL, Free- man J, Dunne WM, Little JR, et al. : Effectiveness of environmental and infection control programs to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2004 ; 39  (4) : 601-2. 8)  Färber J, Illiger S, Berger F, Gärtner B, Müller L, Lohmann CH, et al. : Management of a cluster of Clostridium difficile infections among patients with osteoarticular infections. Antimicrob Resist Infect Control 2017 ; 6  (1) : 1-12. 9) Salgado CD, Mauldin PD, Fogle PJ, Bosso JA : Analysis of an outbreak of Clostridium difficile infection controlled with enhanced infection con¬ trol measures. Am J Infect Control 2009 ; 37 (6) : 458-64. 10) McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. : Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children：2017 Update by the Infec¬ tious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 ; 66  (7) : e1-e48. 11) Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehre- schild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al. : Guid- ance document for prevention of Clostridium dif- ficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24  (10)：1051-4. 12) Sartelli M, Di Bella S, McFarland LV., Khanna S, Furuya-Kanamori L, Abuzeid N, et al. : 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients. World J Emerg Surg 2019 ; 14 (1) : 1-29.
推奨：CDIの発症を低減させるためにAS活動を強く推奨する。強さ：実施することを強く推奨する。コメント：CDIの発症のリスク因子として抗菌薬の使用が挙げられており、システマティックレビューやメタ解析により、AS活動（不必要な抗菌薬の中止、適切な抗菌薬選択、投与量や投与期間の最適化など)がCDIの発症を低減させることが報告されている。 Antimicrobial stewardship (AS)活動は、感染症ならびに抗菌化学療法を専門とする多職種が集まりチームで抗菌薬の適正使用を支援する活動である。 AS活動は耐性菌対策、患者子後ならびにQOLの改善、副作用の回避、医療コストの低減を目的としている。CDIの発症には抗菌薬の使用がリスクとなるため、AS活動がCDI発症の低減に有用であるかどうか検討する必要がある。 P（患者）：CDI発症リスクのある患者I（介入）：AS活動を実施しているC（対象）：AS活動を実施していないO（アウトカム）：CDI発症の低減CDI発症のリスク因子として抗菌薬の使用、プロトンポンプ阻害薬の使用などが挙げられている。抗菌薬の使用は腸内細菌薬を乱すためにCDI発症と深く関与しているり。フルオロキノロン系薬、セファロスポリン系薬などはCDI発症との関与が示されており2.3 、カルバペネム系薬はフルオロキノロン系薬（リスク比2.44：95% CI 1.32-4.49）やセファロスポリン系薬（リスク比2.24：95% CI 1.46-3.42）よりもCDI発症に関与していることも報告されているか。また、抗菌薬の使用量増大、長期投与、併用抗菌薬数の増加はCDIの発症リスクとなる5。したがって、不必要な抗菌薬の中止、適切な抗菌薬選択ならびに投与量や投与期間の最適化などAS活動の実施により、CDIの発症を低減させることは論理的に可能である。 2017年にCochraneにより、入院患者を対象にAS活動がCDIの発症に影響を及ぼすかどうかシステマティックレビューが実施された。その結果、エビデンスレベルは低いが、AS活動によりCDIの発症は低減することが示された（中央値−48.6%、四分位範囲− 80.7% − 19.2%、研究７件) 69。他のシステマティックレビュー、メタ解析においても、AS活動を実施することにより発症率が0.68（95％信頼区間0.45〜0.88、p = 0.0029）まで低減した報告”、さらに、リスク比が0.48（95％信頼区間0.38～0.62、p< 0.0001）まで低減した報告8がある。以上、システマティックレビューやメタ解析により、AS活動はCDI発症を低減させるための手法として最も有用な取組みの１つであることが示されており、英施を強く推奨する。 CDIの発症を低減させるAS活動として抗菌薬適正使用以外に、患者の状態により酸分泌抑制薬の中止、抗菌薬使用時におけるプロバイオティクス製剤の併用投与、CDI治療時の薬剤選択、ベズロトクスマプの投与が検討されている。プロトンポンプ阻害薬、ヒスタミンH受容体拮抗薬はシステマティックレビューやメタ解析によりCDI発症のリスク因子として挙がっており、プロトンポンプ阻害薬の方がヒスタミンH,受容体拮抗薬より38.6％リスクが増加することも報告されている》。近年、プロトンポンプ阻害薬の適正使用を推進するために、プロトンポンプ阻害薬適正使用プログラムが作成され、実施され始めている10-121。プロトンポンプ阻害薬の不適切な使用は中止するべきであるが、プロトンポンプ阻害薬の中止や他剤への変更によるCDI発症低減に関するエビデンスは未だなく、今後の研究が待たれる。また、カリウムイオン競合型アシッドプロッカーなどの新しい作用機序のプロトンポンプ阻害薬でも、CDI発症のリスク因子となる可能性が考えられる13.14。今後、症例数を増やしたさらなる研究が必要である。 2017年にCochraneにより、抗菌薬が投与された成人および小児のCDI発症をプロバイオティクス製剤が予防するかどうかメタ解析が実施された159。その結果、抗菌薬とプロバイオティクス製剤を併用すると、リスク比0.40（95％信頼区間0.30～0.52、p ＜0.0001）まで発症率を低減させた。さらに、プロバイオティクス製剤による副作用の発現率が増加することはなく、免疫抑制状態または重度の衰弱状態の患者を除いて、抗菌薬とプロバイオティクス製剤を短期間併用投与することは、安全かつ有効であることが示された。ただし、プロバイオティクス製剤の菌種、菌株、菌量は様々であり、いずれかのプロバイオティクス製剤を推奨する臨床的に十分なエビデンスはない16。また、免疫抑制患者で菌血症の発現”、急性膵炎患者で死亡率の増加¹8の報告がある。国内で販売されているCDI治療薬にはメトロニダゾール、バンコマイシン、フィダキソマイシンがある。システマティックレビュー、メタ解析において、フィダキソマイシンはバンコマイシンよりオッズ比0.47、95％信頼区間0.37-0.60と有意に再発率が低いことが示され99 、さらに、フィダキソマイシンはメトロニダゾールよりオッズ比0.42、95％信頼区間0.18-0.96と有意に再発率が低いことが報告されている191。したがって、CDIの再発を低減するためにはフィダキソマイシンの選択が考慮される。国内第III相試験により、ベズロトクスマプのCDI再発抑制効果はプラセボと比べ有意に高いことが示されている200。Gerdingらは、再発リスク因子として、65歳以上の高齢者、CDIの既往歴、免疫不全患者、重症CDI患者、リボタイプ027/078/244への感染を挙げ、リスク因子がない場合、ベズロトクスマプはプラセボと同等のCDI再発抑制効果であったが、リスク因子が１つまたは３つ以上ある場合、それぞれ14.2%、24.8%再発率を低減させることを報告している21 。以上、プロトンポンプ阻害薬の不適切使用の中止、必要に応じた抗菌薬使用時のプロバイオティクス製剤の併用、フィダキソマイシンによるCDI治療、再発リスクの高い患者へのベズロトクスマブの投与はCDI発症の低減につながると考えられるが、これらを含めたAS活動がCDI発症の低減に有用かどうか調査した研究はなく、今後の検討課題である。 4.アウトカム全般に対するエビデンスの質A 5.益のまとめAS活動によりCDIの発症は低減される。抗菌薬の中止や変更に伴い再燃の可能性がある。 7.書(負担)のまとめAS活動により患者への害（副作用）はない。 8.利益と害のバランスについてAS活動によりCDI発症を低減できるため、盆が害を上回る。感染症ならびに抗菌化学療法を専門とする人材の育成と確保が必要であり、そのための費用が発生すふ。 10.本介入の実行可能性寒行可能である。 11.患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？異ならない。 12.関連する他の診療ガイドラインにおける推奨日本化学療法学会/日本感染症学会ガイドライン201822）では「実施することを強く推奨する」、 IDSA/SHEAガイドライン201723）では「good practice   recommendation」、WSESガイドライン201924）では「1B（strong recommendation、mod- erate-quality evidence)」となっている。文献1) Piacenti FJ, Leuthner KD：Antimicrobial stew- ardship and Clostridium difficile associated diar- rhea. 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