Nama Penuh : Alamat Semasa Memohon  Alamat Tetap ... Taraf Kebangsaan : Tarikh dan Tempat Dilahirkan :  . Nombor Kad Pengenalan . Butir-butir mengenai PASPORT NEGARA BRUNE! DARUSSALAM yang dimiliki. l. Bil : II. Tarikh/Tempat Dikeluarkan : . III. Tarikh Berakhir : Sebab-sebab memohon Sijil Darurat :   .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . !.. ... ... Tujuan Lawatan : ... ... Tempat-tempat yang akan dilawat :  ... Nama anak/anak-anak yang akan dimasukkan dalam Sijil Darurat : NAMA TARIKH/TEMPAT DILAHIRKAN JANTINA ...
...
--- ... ... ...
AKUAN.
Saya yang bertandatangan di bawah, dengan sesungguhnya mengakui :—— 1. Bahawa butir-butir dan maksud yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. 2. Jikalau pasport yang saya laporkan hilang telah dijumpai semula, saya akan mengembalikannya ke pihak yang berkuasa dengan serta merta. 3.  Saya tidak pernah membuat permohonan untuk mendapatkan pasport lain selain dari Pasport Negara Brunei Darussalam. . Saya tidak pernah hilang taraf kebangsaan Brunei. Tarikh : . . . Tandatangan  Pemohon
KEIZINAN BAPA/PENJAGA YANG SAH.
Saya,  bapa/penjaga yang sah tidak menghalang pengeluaran Sijil Darurat kepada pemohon. Tarikh : Butir-butir pasport lama yang telah hilang atau tidak boleh digunakan. Bil. : Dikeluarkan di Tahun . Nama Pemegang  ... Bagaimana kehilangan pasport itu boleh terjadi atau mengapa ianya tidak diperolehi. ... ... Kalau kehilangan sudah dilaporkan ke Balai Polis, nyatakan di mana dan bila. …………………………………………………… ...
PENJAMIN.
Saya mengaku bahawa saya kenal pemohon itu sendiri selama  tahun, dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya keterangan-keterangan yang diberikan dalam borang itu adalah benar. Tarikh : Tandatangan . Nama penuh penjamin, (dalam huruf besar). ... ... Jawatan :  Alamat :  .
URUSAN RASMI
Saya sahkan bahawa dokumen-dokumen yang berikut telah diperiksa oleh saya dan saya berpuashati bahawa dokumen-dokumen tersebut adalah kepunyaan pemohon sendiri. 1. 2. 3. 4. 5. Pegawai Konsular Nombor Sijil Darurat Tarikh : Tandatangan . Bayaran $ . Resit No. : . Tarikh : Borang Al
permohonan bagi satu sijil bahawa pemohon telah MENUNJUKKAN BUKTI SEPINTAS LALU YANG IANYA ADALAH seorang rakyat sultan dengan kuatkuasa
Saya yang bertandatangan di bawah, terhadap siapa butir-butir yang berikut mengenai, dengan ini memohon satu sijil bahawa saya telah menunjukkan bukti sepintas lalu yang saya adalah seorang rakyat Sultan Brunei dengan kuatkuasa mutlak undang-undang.
bahagian i - butir-butir mengenai pemohon
le Nama Penuh (huruf besar) : Sebarang nama atau panggilan lain : . Jantina (lelaki/perempuan) : 2. Dilahirkan di . No. Surat Beranak : . 3. Bangsa : 4. No. Pasport*/Surat Kebenaran Kediaman*/Surat Perjalanan* : dikeluarkan di 5. Alamat sekarang yang penuh : Nama isteri*/suami* jika masih hidup lagi : . 6. 7. Butir-butir mengenai anak :
8. Nama Penuh (huruf besar) : Sebarang nama atau panggilan lain : . 9. Dilahirkan di . No. Surat Beranak : . No. Pasport*/Surat Kebenaran Kediaman*/Surat Perjalanan* : 10. dikeluarkan di I I . Alamat sekarang yang penuh jika masih hidup lagi : Jika telah mati, tarikh kematian : 12. - Jika seorang rakyat Sultan dengan cara penuangan taraf kebangsaan*/pendaftaran* No. Sijil : . 13. Sepanjang yang saya ketahui dan percayai ia tidak ada menghapuskan dengan cara lafaz, kehilangan atau diambil balik tarafnya sebagai seorang rakyat Sultan.
bahagian iii - butir-butir mengenai ibu pemohon
14. Nama Penuh (huruf besar) : Sebarang nama atau panggilan lain : . 15. Dilahirkan di … No. Surat Beranak : . l 6. Bangsa : 17.  No. Pasport*/Surat Kebenaran Kediaman*/Surat Perjalanan* : . dikeluarkan di Alamat sekarang yang penuh jika masih hidup lagi : l 8.
bahagian iv - pengakuan
Saya dengan sesungguhnya dan tulus ikhlas mengaku bahawa tiap-tiap butir yang diberi oleh saya dalam permohonan ini adalah benar sepanjang yang saya ketahui dan percayai ; dan bahawa saya tidak pernah pada bila-bila masa mengha- puskan dengan cara lafaz atau diambil balik taraf saya sebagai seorang rakyat Sultan. Dalam hal membuat pengakuan ini saya ketahui dengan sepenuh-penuhnya bahawa jika dalam permohonan ini saya membuat sebarang kenyataan yang palsu dalam butir-butir yang mustahak, atau saya dengan terburu-buru membuat satu kenyataan yang palsu dalam mana-mana butir-butir yang mustahak, maka saya mungkin apabila dijatuhkan hukuman akan dikenakan penjara selama dua belas bulan atau denda sebanyak dua ribu ringgit atau kedua-duanya penjara dan denda tersebut. Tarikh : ... Tandatangan Pemohon * Potong yang mana tidak ada kena mengena. Semua  Surat-surat  Kebenaran, Pasport-pasport, Surat-surat  Perjalanan  dan  Sijil-sijil  yang  disebutkan  di  atas  hendaklah  jika  boleh, ditunjukkkan kepada Pendaftar pada masa permohonan ini dihantar. Keterangan tambahan secara surat-surat mungkin dikehendaki.