はじめに
脳卒中後のうつ(Post-stroke depression ;以下, PSD）は，脳卒中発症後のうつ状態を示し，諸外国において脳卒中患者の約30%がPSDを発症し",本邦では亜急性期から慢性期の時期に24.1%が発症すると報告されており²¹，脳卒中患者の中で最も頻度の高い精神医学的問題とされる19.そして，脳卒中治療ガイドラインにおいてPSDは日常生活動作³）や認知機能を障害するため，PSDの有無と程度を評価することが推奨されている4). 回#   E-mail: taka0701024@gmail.com (受付日2023年5月31日／受理日2023年10月11日)復期リハビリテーション病棟では，在宅への復帰を目指してリハビリテーションが実施されている．在宅への復帰を可能にする要因として，自立歩行の獲得が報告されており51理学療法での目標の一つに自立歩行の獲得が挙げられることが多くみられる.  PSDは有病率の高さや日常生活動作への悪影響》を考慮すると理学療法の分野においても看過できない合併症であり，在宅への復帰に向けて自立歩行を獲得する為に，身体機能の評価と同様にPSDの有無や程度を評価し，介入する必要があると考えられる.しかし，これまでの研究において一般的なうつ病と比較し， PSDは脳卒中患者特有の身体症状が加わることで診断や評価が複雑になることから,臨床場面において過少評価される傾向にあることや，リハビリテーション場面においてPSDの対応が不十分であると報告されている617.また, PSDは身体機能の回復を妨げる要因となること81が報告されている.脳卒中患者の自立歩行の獲得には，麻痺側下肢機能9や体幹機能10が関連する因子として報告されていることから，PSDは自立歩行の獲得にも関連することが推測される.しかし，PSDと自立歩行の獲得との関係についての研究報告は渉猟の範囲ではなく，その実態は明らかでない. PSDの程度と自立歩行の獲得との関係や,  PSDの評価において自立歩行の獲得を妨げる具体的な値が明らかとなれば，身体機能だけでなく精神機能も評価し、多面的な視点で理学療法を展開することでより効果的な理学療法の提供に寄与すると考えられる.そこで本研究は，回復期リハビリテーション病棟に入棟した脳卒中患者におけるうつの程度と自立歩行の獲得との関係と自立歩行の獲得の目安となる脳卒中うつスケールのカットオフ値を明らかにすることを目的とした.
対象および方法
1.研究デザイン本研究は横断研究である.
2.対象
本研究の対象は2021年1月から2022年3月の間に当院を退院した脳卒中患者とし，除外基準は病前より歩行での移動が困難であった者，病状の悪化等により他院へ転院した者，本研究への参加に同意の得られなかった者とした.本研究は愛知県済生会リハビリテーション病院倫理審査委員会の承認（承認番号：202106）を得た上で，対象者に対して研究の趣旨を十分に説明し文書による同意を得て実施した.
3.評価項目および評価方法
本研究の評価項目は対象者の基本情報として年齢，性別，認知機能の評価として改訂長谷川式簡易知能評価スケール（以下，HDS-R)，身体機能の評価としてBrunnstrom  recovery  stageの体幹・下肢の項目(以下, Br.stage), Trunk Impairment Scale (以下, TIS),自立歩行の獲得の可否を判断するための評価としてFunctional Independence Measureの歩行での移動項目（以下，FIM）を評価した. PSDの評価としては脳卒中うつスケール(Japan Stroke Scale -Depression Scale - ;以下, JSS-D）を評価した. HDS-Rは年齢，場所，時間の見当識，記銘，想起，計算，逆唱，視覚的記憶，言語流暢性の計9項目， 30点満点で構成された認知機能検査である¹¹).値が低いほど認知機能が低下していることを示し，20点以下の場合は，認知症の疑いがあると判断される.本研究では,検査の信頼性や妥当性も検証されており¹¹)，包括的に認知機能の低下を捉えることが可能であることから採用した. Br.stageはBrunnstrom 12」により提唱され，運動麻痺を運動様式の変化という質的現象の過程として捉えた運動麻痺の評価の方法である．上肢，手指，体幹・下肢の項目で構成され，連合運動や共同運動の分離の度合をIからVIの段階に分けて判定し， VIが最も運動麻痺の程度が軽微であると解釈される.本研究では,本邦における使用頻度の高さと共通言語としての有益性¹³から採用した. TISはVerheydenら¹4により開発された体幹の運動機能障害を評価する臨床評価指標である．静的座位，動的座位，協調性の計17項目， 23点満点で構成され，得点が高いほど体幹の運動機能が良好であることを示している．また，評価に対する信頼性や妥当性も高く報告されている141ことから本研究の体幹機能の評価として採用した. FIMは実際に行っている日常生活動作の介助量を測定することができる評価方法である15).  13項目の運動項目と5項目の認知項目の計18項目で構成され，各項目を１点の全介助から７点の自立までの7段階で評価される. 回復期リハビリテーション病棟においては，診療報酬のうえでも汎用されることから使用頻度が高い評価方法である.本研究では， FIMの運動項目の一つである歩行での移動項目を退院時の自立歩行の獲得の判断基準にする為に採用した. JSS-Dは日本脳卒中Stroke Scale委員会によりPSDを定量的に評価することを目的として開発された評価指標である16).  7つの項目で構成され,各項目の得点を合計し，常数の9.50を加えて得点が算出され，得点が高いほどPSDの重症度が高いと解釈される．これまでのPSDの評価には自己記入式のZung  Self-Rating  Depression  Scale 171 や構造化された面接で評価するHamilton Depression Scale 18）などの精神科領域の評価指標が用いられていた.しかし,脳卒中患者は身体の麻痺による運動の制限や嚥下障害による食行動の制限，失語による質問の理解や応答の制限などの神経学的症状が評価指標の値に影響し，PSDを判別することが困難となるために従来の評価指標を適用するには限界がみられていた. JSS-Dでは，これらの問題の多くが解決されており，脳卒中患者の神経学的症状を考慮した評価項目で構成され，観察によって評価を実施する点において有用性が高いとされている191.また，検者間および検者内の信頼性についても高い結果が報告されている16).評価の有用性や信頼性の高さから本研究ではJSS-Dを採用した.評価方法は退院日前の１週間以内に評価を実施し, FIM, HDS-Rは対象者の担当理学療法士または作業療法士が評価した．その他の項目については研究実施者が評価した.
4.解析方法
退院時の自立歩行の獲得の可否をFIMの値により， 1–5点を介助歩行群， 6–7点を自立歩行群として2群に分類し，年齢，性別，HDS-R， Br.stage, TIS,  JSS-Dを比較した.統計学的手法としては，変数の尺度に応じて性別はFisherの正確検定，その他の項目は各変数の正規性をShapiro-Wilk検定，等分散をＦ検定により確認した後，年齢，TIS，JSS-DはWelch検定を用いい， Br.stageはMann-WhitneyのU検定， HDS-Rは対応のないt検定を用いて2群間比較をした.次に， JSS-Dと年齢， HDS-R,  Br.stage,  TIS, FIMとの相関関係を分析した．各変数の正規性をShapiro-Wilk検定により確認し，正規分布に従わなかった為， Spearmanの順位相関係数の検定を用いて実施した．相関関係の強さは，相関係数0.00– 0.25がほとんど相関なし, 0.26–0.49は弱い相関, 0.50–0.69は中等度の相関， 0.70–0.89は強い相関， 0.90–1.00はかなり強い相関と報告20」されており，この基準を基に判断をした.自立歩行の獲得の目安となるJSS-Dのカットオフ値についてはYouden-indexを用いた方法を採用し, Receiver Operating Characteristic (以下, ROC）曲線を求め，感度と特異度が最大となる点をカットオフ値と定めた.カットオフ値の有用性についてはROC曲線の下部分の面積であるArea Under the Curve (以下, AUC)と感度及び特異度から陽性尤度比，陰性尤度比を算出し，判断した。 AUCの解釈は0.5–0.7が低い正確性， 0.7–0.9は中等度, 0.9–1.0は高度な正確性と報告²¹）され,感度と特異度から算出した尤度比の解釈は，陽性尤度比は1–2が極軽度の的中率,  2–5は軽度, 5–10は中等度， 10より大きい値は大きな的中率とされ,陰性尤度比は0.5-1が極軽度の的中中率, 0.2-0.5は軽度， 0.1-0.2は中等度， 0.1未満は大きな的中率と報告されている²²). これらを基準にカットオフ値の有用性を判断した.また, JSS-Dのカットオフ値の有用性を比較検証する為，JSS-DとHDS-R,  Br.stage,  TISのAUCをそれぞれ比較した.なお,統計学的解析に用いたソフトはEZR 23) (Version1.61,自治医科大学附属さいたま医療センター血液科）を使用し，有意水準は全て5%とした.
結果
本研究の参加者をフローチャートに示す（図1).研究の対象者は93名であり，その内除外基準に該当した9名を除いた84名が解析対象者となった.解析対象者84名を退院時の自立歩行の獲得の可否で分類すると，退院時に自立歩行を獲得していた自立歩行群は41名，歩行に介助を要していた介助歩行群は43名であった（図1).
平均値土標準偏差中央値(四分位範囲) *Welch検定† Fisherの正確検定‡対応のないt検定§§ Mann-WhitneyのU検定Br.stage : Brunnstrom recovery stageの体幹・下肢の項目HDS-R :改訂長谷川式簡易知能評価スケールTIS : Trunk Impairment Scale JSS-D :脳卒中うつスケール
HDS–R :改訂長谷川式簡易知能評価スケールBr.stage : Brunnstrom recovery stageの体幹・下肢の項目TIS : Trunk Impairment Scale FIM : Functional Independence Measureの歩行での移動項目
JSS-D :脳卒中うつスケールAUC : Area Under the Curve 95%CI : 95% Confidence Interval対象者の基本属性とJSS-Dの結果及び単変量解析の結果を表1に示す. 自立歩行群は介助歩行群と比較して,年齢(p = 0.04)は有意に低く, HDS-R (p < 0.001), Br.stage (p < 0.001), TIS (pく0.001）の値は有意に高い値であった（表1).性性別には有意な差は認められなかった（表1). JSS-Dの比較においては，自立歩行群の値が1.06 ±  0.76, 介助歩行群が5.33  ±  3.81と自立歩行群が有意に低い値であった（p < 0.001） (表1). JSS-Dと各評価項目との相関係数分析の結果を表2に示す. 全ての項目においてJSS-Dと有意な相関が認められた.年齢(r = 0.3)は弱い正の相関関係があった. HDS-R (r = -0.63), Br.stage (r = -0.66)は中等度の負の相関関係があった. TIS (r = -0.73), FIM (r = -0.80)は強い負の相関関係があった（表2).退院時の自立歩行の獲得を判別する各評価項目のカットオフ値と判別精度を表3にROC曲線を図2に示す.  ROC曲線において， Youden-indexを用いて算出した退院時の自立歩行の獲得の目安となるJSS-Dのカットオフ値は1.48であり，感度は0.854, 特異度は0.860, 陽性尤度比は6.118, 陰性尤度比は0.170 ,  AUCは0.938であった（表3,図2).  AUCの比較においては，JSS-DとHDS-Rの間に有意な差を認め, JSS-Dの方が高い値であった（p = 0.004） (表3).  JSS-DとBr.stage及びTISの間に有意な差を認められなかった（表3).
考察
本研究の結果より，自立歩行群と介助歩行群において，年齢，身体及び認知機能に加え，JSS-Dの値に差異を認め，JSS-Dの値は年齢と正の相関関係，身体及び認知機能，歩行の自立度と負の相関関係があった．また，自立歩行の獲得の目安となるJSS-Dのカットオフ値は1.48であった.自立歩行の獲得に影響を及ぼす要因として，これまでに年齢が高いことや麻痺側下肢の機能，体幹の機能，認知機能の低下が報告されている91 101.本研究の群間比較の結果においても，先行研究と同様の見解となり，介助歩行群は自立歩行群と比較し，高齢であることや身体機能，認知機能が低下していた．加えて，本研究ではJSS-Dの値が介助歩行群において有意に高く，PSDは自立歩行の獲得を妨げる可能性が考えられた. JSS-Dの値と各評価項目の関係を分析すると, PSDにより理学療法の介入に支障をきたし，自立歩行の獲得をする為に必要な身体機能の改善が妨げられることで自立歩行の獲得が困難となる関係性が考えられた.本研究の相関分析の結果からPSDの程度の重さと身体及び認知機能，歩行の自立度の低さとの関係が認められた．まず，PSDと身体機能の関係については， PSDの症状は一般的なうつと比べ意欲や自発性の低下，食欲低下，睡眠障害，易疲労感などの身体症状が主となっていることが多いと報告されている24). リハビリテーションの実施にあたっての影響として，脳卒中後の易疲労感はリハビリテーションプログラムの遂行を妨げる²5）と報告され，実際の臨床場面においても，意欲の低下や易疲労感から理学療法の拒否や運動の負荷量を下げさるを得ない場面を経験することがある．訓練の量や頻度が多いことは，歩行や日常生活動作の改善に有効であると報告26) 27)されていることからも身体機能の改善を図り，自立歩行を獲得する為には，適切な理学療法の量を実施することが必要と考えられる.また,濱6はうつの治療経過において睡眠障害や食欲低下，不安感，焦燥感は早く改善がみられるが，意欲低下はうつの中で最後まで残存しやすく，改善しづらい症状であると報告している．また，意欲低下はPSDの症状の中で抑うつ気分と並び二つの核となる因子とされており，脳卒中患者のリハビリテーションにおいて，抑うつ気分よりも身体機能の改善を妨げる因子と報告されている6 . このようにPSDにより適切な訓練量を確保することが出来ず，身体機能の改善が図れなかったため，PSDと身体機能が関係したと考えられる.更に，意欲低下は認知機能に影響を及ぼすとされ，意欲低下がある症例では認知機能の障害も伴うことが多く，結果としてリハビリテーションの実施に支障をきたす一因となることが報告されている61. 本研究では，JSS-DとHDS-Rの値は中等度の負の相関関係にあり，意欲低下と認知機能の障害は合併する傾向にあったことから，先行研究と同様に理学療法の実施を妨げていた可能性が考えられた.以上より，回復期リハビリテーション病棟に入棟した脳卒中患者におけるPSDの程度と自立歩行の獲得との関係は， JSS-Dの値が高い者はPSDの
利益益相反
【文　献】
結論