■■次

厚生労働大臣への副作用等報告は，医薬関係者の業務です。

1．はじめに
十二指腸内視鏡は，内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）等に用いられる医療機器であり，他の多くの内視鏡と異なり、先端部に有する錯子起上装置により、先端開口部から出し入れする造影チュープ等の機器をより細かく角度調節を行うことにより，膵胆管等への機器の挿入等が可能となるという特徴を持っています。現在国内においては，オリンパスメディカルシステムズ株式会社，富士フイルム株式会社, HOYA株式会社の３社から各種製品が製造販売されています。繰り返し使用する内視鏡については、感染等の防止のため、使用ごとに適切な洗浄、消毒、滅菌等の再生処理を行う必要がありますが，米国において，十二指腸内視鏡の先端部の複雑な構造に起因して十分な洗浄・消毒等がなされず、多剤耐性菌が伝播した可能性が報告されています。その内容等を紹介するとともに，日本で製造販売されている十二指腸内視鏡との違い，使用に関する留意点等について医療関係者等に対して広く周知し、注意喚起します。
2．米国FDAの安全情報について
米国FDAでは, 2015年2月に,十二指腸内視鏡に関する安全情報1 ⁄を発出しました。その中でFDAは, 2013年1月から2014年12月の期間に，再生処理された十二指腸内視鏡とクレプシエラ属や大腸菌などのカルバペネム耐性腸内細菌科細菌によって引き起こされた可能性のある感染事案に関して、米国内で計75例（患者数約135人）の医療機器事故報告（MDR）を受けているとし、十二指腸内視鏡の複雑な構造により洗浄と高水準消毒にとって不利な状況が生じているとしています。 FDAは，再生処理を行う作業者に対し，製造業者が示す再生処理の手順をすべて遵守すること，自動内視鏡再処理装置を使用する場合でも，錯子起上装置及びその周辺の陥凹部はプラシ等で丁寧に手洗浄することなどを求めています。また，医療者に対しては，ERCPの利点とリスクや，ERCP後に特定の症状が出た場合の追加的な経過観察について，患者に情報提供・説明をすることを求めているほか，使用ごとに十二指腸内視鏡を徹底的に洗浄・消毒等を行い再生処理の品質管理プログラムを導入すること，再生処理の問題が感染につながったことを疑う事例があれば製造業者及びFDAに報告することなどを求めています。
3.国内の状況について
これまで厚生労働省は，医療機器等の洗浄及び消毒又は減菌の手順に関しては，「医療機関における院内感染対策について」（平成26年12月19日付け医政地発1219第１号厚生労働省医政局地域計画課長通知）において，少なくとも関連学会の策定するガイドライン等を可能な限り遵守することとしており,また，医療機器の取扱いに関しては，「医療機器に係る安全管理のための体制確保に係る運用上の留意点について」（平成19年3月30日付け医政指発0330001号・医政研発第0330018号厚生労働省医政局指導課長・研究開発振興課長連名通知）において，その医療機器の製造販売業者が指定する使用方法を遵守するよう求めてきたところです。十二指腸内視鏡については，各製品の添付文書や取扱説明書に感染を防止するための十分な洗浄等の必要性や，先端部分の洗浄等の方法や注意事項が記載されています。併せて内視鏡自動洗浄消毒装置や消毒薬についても，添付文書・取扱説明書において，その使用方法や洗浄消毒可能な機種等が記載されています。また，関連学会等により消化器内視鏡全般を対象とした「消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガイド」²が榮定されています。上述のように，米国では十二指腸内視鏡に関連した薬剤耐性菌の感染事例が報告され，安全情報が発出されました。国内で流通している十二指腸内視鏡は，主に銚子起上装置等のある先端部のキャップが取外しできる構造となっており.取外しできない米国で流通している十二指腸内視鏡に比べて洗浄に関して有利な構造となっています。また，腸内細菌科細菌のカルバペネム耐性率は米国で11％程度であるのに対して我が国では１％以下となっており，これらの多剤耐性菌による感染リスクの大きさは異なります。しかしながら，これらの違いにより，我が国での感染リスクが十分に小さいことが確認されたわけではなく，依然，注意が必要な状況となっています。
4．使用に関する留意点について
こうした状況を踏まえ、厚生労働省では，平成27年３月20日付け医政地発0320第３号・薬食安発0320第４号医政局地域医療計画課長・医薬食品局安全対策課長連名通知「十二指腸鏡による多剤耐性菌の伝播について」³’を発出し，各医療機関に対し，十二指腸内視鏡の使用にあたっては，以下の点につい2015年4月医薬品・医療機器等安全性情報　No.322 ①　今回の米国でのFDAの安全情報においても,「内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を必要としている患者に対して，ERCPを中止すべきとする勧告は行っていない」とされているように， ERCP等の十二指腸内視鏡を用いた施術が必要な国内の患者に対し，当該施術を直ちに中止する必要はないこと。 ②　十二指腸内視鏡を用いた検査又は処置に当たっては，その目的とそれによってもたらされる可能性のあるリスクについて，患者に対してあらかじめ説明すること。 ③　感染リスクを最小化するために，十二指腸内視鏡の洗浄及び減菌又は消毒に関して関連学会等が策定するガイド³及び添付文書・取扱説明書等において製造販売業者が定める方法を遵守すること。 ①　鉗子起上装置のある先端部は複雑な構造であるため，先端部のキャップを取り外し，専用のプラシを用いて丁寧に洗浄を行うこと。 ⑤十二指腸内視鏡を用いた検査を介したカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）等の多剤耐性菌の伝播が確認又は疑われた場合は，管轄する保健所に速やかに報告すること。併せて，医薬品,医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）第68条の10第２項に基づく報告（医薬関係者による副作用等報告） 1についても，独立行政法人医薬品医療機器総合機構に提出すること。また，各製造販売業者に対しては，多剤耐性菌の伝播が確認又は疑われた事例が発生した場合は，その情報が確実に把握できるよう，情報収集体制の確認を指示しているところです。厚生労働省としては，多剤耐性菌の伝播が確認された又は疑われた事例の迅速な把握に努めていくこととしていますので，各医療機関においても上記の留意点のもと，各製品の添付文書・取扱説明書等に従い感染リスクの低減を図るとともに，多剤耐性菌の伝播が確認された又は疑われた事例が生じた場合には，速やかな情報提供をお願いします。以　上
〈参考〉
1) Design of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Duodenoscopes May Impede Effective Cleaning: FDA Safety Communication http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm434871.htm 2）消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガイド（日本環境感染学会，日本消化器内視鏡学会,日本消化器内視鏡技師会作成（平成25年７月）) http://www.kankyokansen.org/other/syoukaki_guide.pdf又はhttp://www.jgets.jp/CD_MSguide20130710.pdf 3）「十二指腸鏡による多剤耐性菌の伝播について」（平成27年３月20日付け医政地発0320第３号・薬食安発0320第４号医政局地域医療計画課長・医薬食品局安全対策課長連名通知） 4）医薬関係者による副作用等報告についてhttp://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/pmd-act/0003.html医薬品・医療機器等安全性情報　No.322
平成27年３月24日に改訂を指導した医薬品の使用上の注意のうち重要な副作用等について、改訂内容等とともに改訂の根拠となった症例の概要等に関する情報を紹介します。
¶シクロホスファミド水利物

《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》

直近約３年11ヶ月間（平成23年４月～平成27年２月）の副作用報告であって，因果関係が否定できないもの。横紋筋融解症①　１例（うち死亡０例） ②　０例企業が推計したおおよその推定使用患者数：①約7.7万人(平成25年) ②約１万人(平成25年)販売開始：①昭和37年８月②平成４年10月
〈使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 [副作用(重大な副作用)]血小板減少：血小板減少があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。 〈参考〉直近約３年10ヶ月間（平成23年４月～平成27年１月）の副作用報告であって、因果関係が否定できないもの。血小板減少 2例(うち死亡0例)企業が推計したおおよその推定使用患者数：200万人（平成26年）販売開始：平成21年12月
に限る). ※成年性浮腫性硬化症. ※紅斑症（★多形滲出性紅斑.結節性紅斑）（但し、多形滲出性紅斑の場合は重症例に限る)，※粘膜皮膚眼症候群〔開口部びらん性外皮症，スチプンス・ジョンソン病.皮膚口内炎,フックス症候群,ベーチェット病(眼症状のない場合),リップシュッツ急性陰門潰瘍)。天疱瘡群（尋常性天疱瘡，落葉状天疱瘡，Senear-Usher症候群。増殖性天疱瘡).  ※デューリング疱疹状皮膚炎（類天疱瘡.妊娠性疱疹を含む).  ※帯状疱疹（重症例に限る） ★※紅皮症（ヘプラ紅色粒模疹を含む） ○★※痒疹群（小児ストロフルス、蓉麻疹様苔獣、固定蓉麻疹を含む）（但し、重症例に関る。また，固定幕麻疹は局注が望ましい）〇※内眼・視神経・眼窩・眼筋の炎症性疾患の対症療法（プドウ膜炎、網脈絡膜炎、網膜血管炎.視神経炎,眼窩炎性偽腫瘍,眼窩漏斗尖瘍部症候群,眼筋麻痺), ※外眼部及び前眼部の炎症性疾患の対症療法で点眼が不適当又は不十分な場合（眼瞼炎、結膜炎、角膜炎、強膜炎.虹彩毛様体炎) ○※急性・慢性中耳炎, ※漆出性中耳炎・耳管狭窄症,アレルギー性鼻炎,花粉症(枯草熱),副鼻腔炎・鼻革,喉頭炎・喉頭浮腫, ※喉頭ポリープ・結節, ※食道の炎症（腐しょく性食道炎,直達鏡使用後）及び食道拡張術後,耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法○口腔外科領域手術後の後療法(関節腔内注射) ○関節リウマチ，若年性関節リウマチ（スチル病を含む） ○強直性脊椎炎（リウマチ性脊椎炎）に伴う四肢関節炎,変形性関節症（炎症症状がはっきり認められる場合)，外傷後関節炎，非感染性侵性関節炎(軟組織内注射) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離炎（非感染性のものに限る） 離周囲炎（非感染性のものに限る) ○耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法○難治性口内炎及び舌炎（局所療法で治癒しないもの） (離しょう内注射) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離炎（非感染性のものに限る） 離しょう炎（非感染性のものに限る） (滑液のう内注入) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離周囲炎（非感染性のものに限る） 洛液包炎（非感染性のものに限る）
○びまん性間質性肺炎（肺線維症）（放射線肺膜炎を含む） ○アレルギー性鼻炎,花粉症(枯草熱),副鼻腔炎・鼻草,喉頭炎・喉頭浮腫,喉頭ポリープ・結節,食道の炎症（腐しょく性食道炎,直達鏡使用後）及び食道拡張術後,耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(鼻腔内注入) ○アレルギー性鼻炎. 花粉症（枯草熱）副鼻腔炎・鼻茸.耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(副鼻腔内注入) ○副鼻腔炎・鼻茸，耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(鼻甲介内注射) ○アレルギー性鼻炎. 花粉症（枯草熱）耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(鼻革内注射) ○副鼻腔炎・鼻革(喉頭・気管注入) ○喉頭炎・喉頭浮腫.喉頭ポリープ・結節.耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(中耳腔内注入) ○急性・慢性中耳炎. 滲出性中耳炎・耳管狭窄症. 耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(耳管内注入) ○滲出性中耳炎・耳管狭窄症(食道注入) ○食道の炎症（腐しょく性食道炎,直達鏡使用後）及び食道拡張術後,耳鼻咽喉科領域の手術後の後擦法(注) ※：経口投与不能時。 ★：外用剤を用いても効果が不十分な場合あるいは十分な効果を期待し得ないと推定される場合にのみ用いること。 ②　ケナコルト-A皮内用関節腔内用水懸注50mg/ ５mL (関節腔内注射) ○関節リウマチ，若年性関節リウマチ（スチル病を含む） ○強直性脊椎炎（リウマチ性脊椎炎）に伴う四肢関節炎,変形性関節症（炎症症状がはっきり認められる場合)，外傷後関節炎，非感染性慢性関節炎(軟組織内注射) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離炎（非感染性のものに限る） 離周囲炎（非感染性のものに限る） ○耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法○難治性口内炎及び舌炎（局所療法で治癒しないもの） (離しょう内注射) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離炎（非感染性のものに限る） 離しょう炎（非感染性のものに限る） (滑液のう内注入) ○関節周囲炎（非感染性のものに限る） 離周囲炎（非感染性のものに限る） 洛液包炎（非感染性のものに限る）
○★湿疹・皮膚炎群（怠性湿疹，亜急性湿疹，慢性湿疹，接触皮膚炎，貨幣状湿疹，自家感作性皮膚炎,アトピー皮膚炎,乳・幼・小児湿疹,ビダール苔獣,その他の神経皮膚炎,脂灞性皮膚炎,進行性指挙角皮症,その他の手指の皮膚炎,陰部あるいは肛門湿疹,耳介及び外耳道の湿疹・皮膚炎、鼻前庭及び鼻翼周辺の湿疹・皮膚炎など), (但し、重症例以外は極力投与しないこと。局注は浸潤，苔拳化の著しい場合のみとする）。★痒疹群（小児ストロフルス、琴麻疹様苔礬、固定琴麻疹を含む）（重症例に限る）、★乾鮮及び類症〔琴常性乾鮮（重症例）関節症性乾鮮,乾鮮性紅皮症,腺疱性乾鮮,けい留性肢猾皮膚炎,疱疹状膿痴疹，ライター症候群〕のうち尋常性乾鮮，★扁平苔鮮（重症例に限る），限局性強皮症. ★円形脱毛症（悪性型に限る）★早期ケロイド及びケロイド防止○耳鼻咽喉科領域の手術後の後療法(ネプライザー) ○気管支喘息○びまん性問質性肺炎（肺線維症）（放射線肺膜炎を含む）

⊿パゾパニブ塩酸塩

《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 [副作用(重大な副作用)]網膜剥離：網膜剥離があらわれることがあるので，観察を十分に行い，飛蚊症，光視症,視野久損,視力低下等が認められた場合には,眼科検査を実施し,投与を中止するなど適切な処置を行うこと。 〈参考〉直近約２年間（販売開始～平成26年11月）の副作用報告であって、因果関係が否定できないもの。網膜剥離　２例（うち死亡０例）企業が推計したおおよその推定使用患者数：約2.5千人（平成26年）販売開始：平成24年11月

5パニツムマブ（遺伝子組換え）

《使用上の注意（下線部追加改訂部分）》 [副作用(重大な副作用)]皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）：皮膚粘膜眼症候群があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。 〈参考〉直近約３年９ヶ月間（平成23年４月～平成26年12月）の副作用報告であって，因果関係が否定できないもの。皮膚粘膜眼症候群 2例（うち死亡０例）企業が推計したおおよその推定年間使用患者数：約9.4千人（平成25年10月～平成26年9月）販売開始：平成22年６月
平成27年３月24日（１）及び４月１日（２～３）に改訂を指導した医薬品の使用上の注意について,改訂内容,主な該当販売名等をお知らせします。
眼科用剤
1
レバミピド（点眼剤）
[販　売　名] [副作用

その他の腫瘍用薬
２セツキシマブ（遺伝子組換え）

アービタックス注射液100mg（メルクセローノ） EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌に対する本剤の使用に際してはRAS (KRAS及びNRAS)遺伝子変異の有無を考慮した上で、適応患者の選択を行うこと。
その他の腫瘍用薬
３パニツムマブ（遺伝子組換え）
[販　売　名] [効能•効果に関連する使用上の注意]ベクティビックス点滴静注100mg,同点滴静注400mg (武田薬品工業) RAS（KRAS及びNRAS）遺伝子異変の有無を考慮した上で，適応患者の選択を行うこと。
* 1 ：効能追加された「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制」 * 2 ：用法追加された「小児」 * 3 ：効能追加された「骨髄異形成症候群に伴う貧血」 * 4 ：効能追加された「下記疾患の気道開塞性障害に基づく諸症状の級解：気管支喘息（重症持就型の患者に限る)」 * 5 ：効能追加された「糖尿病黄斑浮腫」 * 6 ：効能追加された「非弁膜症性心房細動患者における虚血性腐辛中及び全身性差栓症の発症抑制.静脈血栓差栓症（深部静縣血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制」; 60mg錠は平成26年12月８日市販直後調査開始。
厚生労働省及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「PMDA」という。）においては，公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「評価機構」という。）が実施している医療事故情報収集等事業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業により収集された医療事故情報,ヒヤリ・ハット事例を分析しており、医薬品・医療機器に関連する医療事故防止対策に係る通知の発出や「PMDA医療安全情報」を作成し、注意喚起等に努めているところです。しかしながら，この度，平成26年１月１日～６月30日に評価機構に報告された事例を分析した結果,既に通知又は「PMDA医療安全情報」により注意喚起等されている事例の発生が以下のとおり確認されましたので、改めて注意喚起の徹底をお願いします。
通知又は「PMDA医療安全情報」により注意喚起等されている再発・類似事例【医療機器】
【参考】 (医薬品医療機器総合機構のホームページ) 1   厚生労働省：医薬品・医療機器等の安全使用に関する調査http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000057965.html 2   PMDA：平成26年度医薬品・医療機器・再生医療等製品の安全使用に関する調査結果http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0004.html
3  PMDA医療安全情報
http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0001.html