(別記様式第 26号)
(第一面)年月日株式会社確認検査機構トラスト殿申請者の氏名又は名称代表者の氏名BELSに係る評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
＜評価機関からのお願い＞ BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省、経済産業省、療境省等の関係省庁及び国立研究開発法人建築研究所等の関係機関に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。 (注意) 1．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。申請者等の概要【１．申請者】 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【住所】 【 2．代理者】 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【住所】 【３．建築主】 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【住所】 【建築主等と申請物件の利用関係】口自己所有物件      口貨貨物件口その他【４．設計者】 ）登録【資格】 ）建築士( 【氏名又は名称のフリガナ】 【氏名又は名称】 【住所】 【５．備考】 (注意) 1． 【 3．建築主】既存建築物の場合、所有者等とします。また、「建築主と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。 ①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。 ②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。 ③給与住宅（社宅、公務員住宅等）申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家貨の支払いの有無を問わない。 ④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。 ⑤その他上記以外のもの。 2． 【 4．設計者】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。号なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。 ３．申請者が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。
建築物に関する事項
【１．建築物の名称】 【２．不動産ID（任意※）】 ※不動産IDが分かりかつ表示を希望する場合のみ記入
【９．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】  （ 【10.申請対象部分の改修の竣工時期】 ） ) 【11.申請の対象とする範囲】 【一戸建ての住宅・住戸】 □一戸建ての住宅口住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）口住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合） (建築物全体（        戸）のうち評価申請対象住戸（   【住棟】口共同住宅等の住棟（住戸数（戸））口複合建築物の部分（住宅部分全体）（住戸数（
口建築物全体（非住宅建築物の全体） □複合建築物の部分（非住宅部分全体） □フロア）陸ロテナント （ )口建物用途非住宅用途1  □事務所等       □学校等非住宅用途2 ロホテル等口病院等□工場等口百貨店等口その他部分（ ) (→申請書第四面作成) (→申請書第四面作成)戸）） (→申請書第五面作成) (→申請書第六面作成)戸））（→申請書第六面作成） (→申請書第七面作成) (→申請書第七面作成) (→申請書第七面作成) (→申請書第七面作成)口飲食店等(→申請書第七面作成) (→申請書第七面作成) 【複合建築物（住宅及び非住宅の複合）】口建築物全体（複合建築物の全体）  （住戸数（         戸））（→申請書第八面作成） 【12.備考】
(注意)
1．①　この様式で用いる用語は、別に定める場合を除き、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令(平成28年経済産業省令・国土交通省令第1号)で定める用語の定義に準じます。（各面共通） ②　この様式で用いる用語の定義は、次のとおりです。
2．【１．建築物の名称】　原則としてここで記載された名称が評価書に表示されます。ただし、申請の対象とする範囲が建築物の部分である場合には、第五面から第七面のそれぞれに記載された名称がそれぞれの評価書に記載されます。 3. 【 2.不動産ID】不動産IDガイドライン（令和4年3月31日国土交通省不動産・建設経済局）に定めるルールに基づいて構成された番号（不動産番号13桁−特定コード4桁）となります。 4． 【 2．不動産ID】申請が複数となる場合（共同住宅等で複数の住戸がある場合など）、申請対象の不動産IDを集約して記載した別の書面をもって代えることができます。 5． 【 8．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】暦は西暦とし年月日を記載してください。改修する場合も記載が必要です。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。 6． 【 9．申請対象部分の改修の竣工時期】申請対象部分を改修する場合に記載してください。 7． 【 9．申請対象部分の改修の竣工時期】西暦で年月日を記載してください。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。 8. 【11.申請の対象とする範囲】申請範囲により、該当するチェックポックス全てに「✓」マークを入れてください。チェックに応じた枚数の評価書が交付されます。また、評価書が複数交付される場合、第五面及び第七面は申請単位ごとに作成してください。 9． 【11．申請の対象とする範囲】「フロア」「テナント」「その他部分」の括弧については、それぞれが申請の単位において二以上である場合等により記入できない場合は、行を追加する等による記載を可能とします。 10. 【12.備考】必要に応じて、プレート等の交付についての依頼の有無を記載できます。
申請対象に関する事項（一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸） 【１．申請対象となる建築物の用途】建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【２．評価手法に関する事項】 【断熱性能（外皮性能）】 □性能基準口仕様基準口誘導仕様基準□国土交通大臣が認める方法（ ) 【一次エネルギー消費量】 □性能基準口仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は仕様基準の場合のみ選択可能）口誘導仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は誘導仕様基準の場合のみ選択可能） □国土交通大臣が認める方法（ ) 【３.一次エネルギー消費量に関する事項】 【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無：□有再エネ設備の種類：□太陽光発電設備口その他（18文字以内） （再エネ設備の容量の表示：  口希望する  口希望しない再三ネ設備の容量（任意※） : ※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。 【エネルギー消費性能の多段階表示】口4段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない）口6段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する）※ 1 ・ 2 ※ 1 【再エネ設備有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であるこٽٽ※２一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は、６段階表示とすることはできません。 【４． 「ＺＥＨマーク」に関する事項】口記載しない□ 『ZEH』 □Nearly ZEH □ZEH  Or i e n t e d 【５．ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】 □ Z E H  O r i e n t e dの要件に適合する【６．参考情報に関する事項】 【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】 □記載しない【目安光熱費に関すること※１】 ※１目安光熱費の表示は、一次エネルギー消費性能の評価手法が性能基準の場合のみ選択してください。目安光熱費の表示：□希望する □希望しないガス設備の選択※ 2 ：□都市ガス※ 3   □液化石油ガス（LPガス） ※２目安光熱費の表示を希望する場合のみ選択してください。 ※３オール電化の場合は都市ガスを選択してください。
【７．備考】
(注意) 1．この面は、一戸建ての住宅又は店舗等併用住宅の住戸の申請をする場合に作成してください。 ２．【２．評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】【一次エネルギー消費量】の評価手法についてはBELS評価業務方法書を参照してください。 3. 【３.一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】の再エネ設備の容量の表示を希望する場合は、表示内容を記載してください。 4. 【 4. 「 Z E Hマーク」に関する事項】において、一次エネルギー消費量の評価手法に誘導仕様基準を採用した場合は、『ＺＥＨ』及びＮｅａｒｌｙ ＺＥＨの選択はできません。 5. 【5. Z E H O r i e n t e dの場合に申告する事項】都市部狭小地（※1）及び多雪地域（※2）に該当する場合で、外皮基準及び一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。 (※1)「北側斜線制限の対象となる用途地域等（第一種及び第二種低層住居専用地域、第一種及び第二種中高層住居専用地域並びに地方自治体の条例において北側斜線規制が定められている地域)」であって、敷地面積が85 ㎡未満で、かつ平屋建て以外の住宅。 (※2)建築基準法で規定する垂直積雪量が 100cm以上に該当する地域。 6． 【 6．参考情報に関する事項】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は貨貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。 ■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次二ネルギー消費量に関する情報が表示されます。 【二次エネルギー消費量に関する項目】 (1)設計二次エネルギー消費量・太陽光発電による削減量(kWh/年)  ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年) ・竜力（買竜量） (kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年) (2)基準二次エネルギー消費量・電力(kWh/年)  ・ガス(MJ/年)  ・灯油(MJ/年) ※　WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」をいいます。 ■参考資料の目安光熱費に関する項目について目安光熱費の基となる設計二次エネルギー消費量は、一定の使用条件（居住人数、エアコン等の使用時間、外気温度等）を設定した上で国の機関が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住老版）」で算出されたものです。また、目安光熱費の算出には全国統一の燃料単価が用いており、居住者が実際にエネルギー供給会社と契約するものとは異なります。その為、目安光熱費と実際の光熱費で乖離が生じます。なお、目安光熱費は評価対象項目には含まれておりません。 (第五面)
【２．申請対象となる住戸の存する建築物の用途】建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３.評価手法に関する事項】 【断熱性能（外皮性能）】口性能基準口仕様基準口誘導仕様基準□国土交通大臣が認める方法（ ) 【一次エネルギー消費量】 □性能基準口仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は仕様基準の場合のみ選択可能）口誘導仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は誘導仕様基準の場合のみ選択可能) □国土交通大臣が認める方法（ ) 【４.一次エネルギー消費量に関する事項】 【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無：口有 口無再エネ設備の種類：□太陽光発電設備→□太陽熱利用設備口その他（18文字以内）（再エネ設備の容量の表示：  口希望する  口希望しない再エネ設備の容量（任意※）： ※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。 【エネルギー消費性能の多段階表示】口4段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない）口6段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する）※ 1 ・ 2 ※ 1 【再エネ設備有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であるこْنَدُ※２一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は、６段階表示とすることはできません。 【５． 「ＺＥＨマーク」に関する事項】口記載しない□ 『ＺＥＨ』 □Nearly  ZEH □ZEH  Or i e n t e d □ Z E H  R e a d y 【６．参考情報に関する事項】 【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】口別紙による口記載しない【目安光熱費に関すること※１】 ※１目安光熱費の表示は、一次エネルギー消費性能の評価手法が性能基準の場合のみ選択してください。目安光熱費の表示：□希望する □希望しないガス設備の選択※２：□都市ガス※３  □液化石油ガス (LPガス) ※２目安光熱費の表示を希望する場合のみ適択してください。 ※３オール電化の場合は都市ガスを選択してください。 【 7 ．備考】 (注意) 1．この面は、共同住宅等の住戸・複合建築物の住宅部分の住戸の申請がある場合に作成してください。 2．この面は、複数の住戸を集約して記載すること等により記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。 ３．【１．申請対象となる住戸の部屋番号】評価書に表示される住戸の部屋番号です。申請の対象となる住戸が分かるように記載してください。 4. 【３.評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】【一次エネルギー消費量】の評価手法についてはBELS評価業務方法書を参照してください。 5． 【 4.一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】の再エネ設備の容量の表示を希望する場合は、表示内容を記載してください。 6． 【 6．参考情報に関する事項】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は貨貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。 ■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。 【二次エネルギー消費量に関する項目】 (1)設計二次エネルギー消費量•太陽光発電による削減量(kWh/年)  ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年) ・竜力（買竜量） (kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年) (2)基準二次エネルギー消費量・竜力(kWh/年)  ・ガス(MJ/年)  ・灯油(MJ/年) ※ WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」をいいます。 ■参考資料の目安光熱費に関する項目について目安光熱費の基となる設計二次エネルギー消費量は、一定の使用条件（居住人数、エアコン等の使用時間、外気温度等）を設定した上で国の機関が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」で算出されたものです。また、目安光熱費の算出には全国統一の燃料単価が用いており、居住者が実際にエネルギー供給会社と契約するものとは異なります。その為、目安光熱費と実際の光熱費で乖離が生じます。なお、目安光熱費は評価対象項目には含まれておりません。
【１．申請対象となる建築物の部分の名称】※申請対象が部分の場合のみ【２．申請対象となる建築物の部分の用途】建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分【３.評価手法に関する事項】 【断然性能（外皮性能）】口性能基準口仕様基準□誘導仕様基準□国土交通大臣が認める方法（ 【一次エネルギー消費量】口性能基準口仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は仕様基準の場合のみ選択可能）口誘導仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は誘導仕様基準の場合のみ選択可能) □国土交通大臣が認める方法（ ) 【共同住宅等の共用部分※１・２】口対象口対象外※１共用部分が存する場合は、どちらかを選択してください。 ※２住戸の一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は対象にはできません。 【４.一次エネルギー消費量に関する事項】 【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無：口有 口無再エネ設備の種類：□太陽光発電設備口その他(再エネ設備の容量の表示：  口希望する  口希望しない再エネ設備の容量（任意※）： ） (18文字以内) ※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。 【エネルギー消費性能の多段階表示】 □4段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない）口6段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する）※１・２ ※ 1 【再エネ設備有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であること。 ※２一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は、6段階表示とすることはできません。 【５． 「ＺＥＨ－Ｍマーク」に関する事項】口記載しない□ 『ZEH-M』 □ZEH—M Ready □Nearly  ZEH-M □ZEH-M  Or i e n t e d 【６．参考情報に関する事項】 【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】口別紙による口記載しない【 7 .備考】 (注意) 1．この面は、共同住宅等の住棟、複合建築物の住宅部分全体を申請する場合に作成してください。 2． 【 1．申請対象となる建築物の部分の名称】評価書に表示される名称です。申請の対象となる建築物の部分が分かるように記載してください。 ３． 【２．申請対象となる建築物の部分の用途】申請対象となる用途をできるだけ具体的に記載してください4. 【３.評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】【一次エネルギー消費量】の評価手法についてはBELS評価業務方法書を参照してください。 5．【４.一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】の再エネ設備の容量の表示を希望する場合は、表示内容を記載してください。 6. 【5. 「ＺＥＨ－Ｍマーク」に関する事項】においていずれかの表示を選択する場合、【3.評価手法に関する事項】の、【断熱性能（外皮性能）】は性能基準又は誘導仕様基準、【一次エネルギー消費量】は共用部分が存する場合は性能基準、共用部分が存しない場合は性能基準又は誘導仕様基準を選択できます。なお、共用部分が存する場合は【３.評価手法に関する事項】【共同住宅等の共用部分】にて共用部分を評価対象とする必要があります。 7. 【 5. 「 Z E H − Mマーク」に関する事項】において、一次エネルギー消費量の評価手法に誘導仕様基準を採用した場合は、ＺＥＨ－Ｍ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ以外のマークは選択できません。 ８． 【 ６．参考情報に関する事項】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は貨貸に関して参考となる情報がある場合は「別紙による」をチェックのうえ、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。 ■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつ、WEBプログラム（※）の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。 【二次エネルギー消費量に関する項目】 (1)設計二次エネルギー消費量•太陽光発電による削減量(kWh/年)  ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年) ・竜力（買竜量） (kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年) (2)基準二次エネルギー消費量・竜力(kWh/年)  ・ガス(MJ/年)  ・灯油(MJ/年) ※　WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」をいいます。
申請対象に関する事項（非住宅建築物全体、非住宅の部分、複合建築物の非住宅部分全体、フロア、テナント、建物用途) 【１．申請対象となる建築物の部分の名称】※申請対象が部分の場合のみ【 2 - 1 .申請対象となる建築物の部分の用途】 (建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分） 【 2 − 2 . 申請対象となる建築物の部分の用途】 (建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成二十八年経済産業省・国土交通省令第一号）に規定される用途）口事務所等 口ホテル等 口病院等 口百貨店等口学校等 口飲食店等口集会所等 口工場等【３.評価手法に関する事項】口通常の計算法（標準入力法・主要室入力法）口モデル建物法□国土交通大臣が認める方法（ 【４．一次エネルギー消費量に関する事項】 【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無：□有  □無再エネ設備の種類：□太陽光発電設備口その他（再エネ設備の容量の表示：  口希望する  口希望しない再エネ設備の容量（任意※）： ） (18文字以内) ※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。 【再エネ設備売電の有無】太陽光発電設備の売電の有無：□売電あり □売電なし【エネルギー消費性能の多段階表示】口再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない口再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する※１・２ ※１【再エネ設備有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であること。 ※２太陽光発電設備により発電した電力を少しでも売電する場合は、「再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考應する」は選択できません。 【５．断熱性能（BPI）に関する事項】 BPI値及び判定の表示： □希望する  □希望しない【６． 「ＺＥＢマーク」に関する事項】口記載しない□ 『ＺＥＢ』 □ Z E B  R e a d y □Ｎｅａｒｌｙ　ＺＥＢ □ Z E B   O r i e n t e d 【７．ＺＥＢ  O r  i  e n  t  e  d の場合に申告する事項】 □ Z E B  O r i e n t e dの要件に適合する導入する未評価技術の申告（１以上を選択）口自然換気システム口CO２濃度による外気量制御口空調ポンプ制御の高度化（VWV、適正容量分割、末端差圧制御、送水圧力設定制御等） □空調ファン制御の高度化（VAV、適正容量分割等）口冷却塔ファン・インバータ制御口照明のゾーニング制御ロフリークーリングシステムロデシカント空調システムロクール・ヒートトレンチシステム口地中熱利用の高度化（給湯ヒートポンプ、オープンループ方式、地中熱直接利用等） □コージェネレーション設備の高度化（吸収式冷凍機への蒸気利用、燃料電池、エネルギーの面的利用等）口自然採光システム口熱回収ヒートポンプ口超高効率変圧器【８．参考情報に関する事項】口記載しない口別紙による【 9 .備考】 (注意) 1．この面は、非住宅建築物全体、非住宅の部分、複合建築物の非住宅部分全体、フロア、テナント、建物用途、その他の部分を申請する場合に作成してください。 2． 【 1．申請対象となる建築物の部分の名称】評価書に表示される名称です。申請の対象となる建築物の3. 【 2 − 1.申請対象となる建築物の部分の用途】申請対象となる用途をできるだけ具体的に記載してください。また、申請対象となる用途が複数ある場合は、主要用途をできるだけ具体的に記載してくださ
【１−１．申請対象となる建築物の用途】 (建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分) 【１−２．申請対象となる建築物の用途】 (建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成二十八年経済産業省・国土交通省令第一号）に規定される用途）口事務所等 口ホテル等 口病院等 口百貨店等口学校等  口飲食店等□集会所等 口工場等【２．評価手法に関する事項】 【断熱性能（外皮性能）】住宅 ：口性能基準口仕様基準口誘導仕様基準□国土交通大臣が認める方法（ ) 【一次エネルギー消費量】非住宅：□通常の計算法（標準入力法・主要室入力法） □モデル建物法) □国土交通大臣が認める方法（住宅     : □性能基準口仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は仕様基準の場合のみ選択可能）口誘導仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準又は誘導仕様基準の場合のみ選択可能） ) □国土交通大臣が認める方法（ 【複合建築物の住宅部分の共用部分※１・２】口対象     口対象外※１共用部分が存する場合は、適択してください。 ※２住戸の一次エネルギー消費性能の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は対象にはできません。 【３．一次エネルギー消費量に関する事項】 【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無：□有口無再エネ設備の種類：□太陽光発電設備口その他（18文字以内）（再エネ設備の容量の表示：  口希望する  口希望しない再エネ設備の容量（任意※）： ※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。
【再エネ設備売電の有無】
太陽光発電設備の売電の有無：□売電あり □売電なし【エネルギー消費性能の多段階表示】口再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない口再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する※１・２ ※１【再エネ設備有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であること。 ※２住宅部分に太陽光発電設備による自家消費がなく、かつ、非住宅部分において、太陽光発電設備により発電した竜力を少しでも充電する場合は、「再生可能エネルギー（太陽光発竜設備）を考慮する」は選択できません。 【４．断熱性能（外皮性能）（BPI）に関する事項】 BPI値の及び判定の表示： □希望する  □希望しない【５．参考情報に関する事項】 【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】口記載しない口別紙による【６．備考】 (注意)この面は、複合建築物全体を申請する場合に作成してください。 1. 2． 【 1 － 1．申請対象となる建築物の用途】申請対象となる用途をできるだけ具体的に記載してください。また、申請対象となる用途が複数ある場合は、主要用途をできるだけ具体的に記載してください。 ３． 【３．評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】【一次エネルギー消費量】の評価手法についてはBELS評価業務方法書を参照してください。 4. 【３.一次エネルギー消費性能に関する事項】【再エネ設備に関すること】の再エネ設備の容量の表示を希望する場合は、表示内容を記載してください。 5． 【 5．参考情報に関する事項】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は貨貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。 ・竜力（買竜量） (kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年) (2)基準二次エネルギー消費量・電力(kWh/年)  ・ガス(MJ/年)  ・灯油(MJ/年) ※　WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」をいいます。