エスニコ健康データ S-NICO Données de santé
フランス語訳版 Japonais-Français
年 Année

JF-1801

月 Mois日 Date

曜日 Jour

必要事項をお書き下さい S'il vous plaît, remplissez les lignes suivantes.
氏名Nom

生年月日 Date d'anniversaire 年齢 âge 年 Année
血液型 Groupe sanguin

ＲＨ：□＋

性別 Genre□男 Homme

身長 Taille
健康保険

体重 Poids

Assurance santé

月 Mois□－日 Date□Ａ □Ｂ□Ｏ才 âge□ＡＢ□不明 Inconnu□女 Femmecm㎏□ない Aucune□国民健康保険 Assurance santé nationale (Japonaise)□社会保険 Assurance sociale□その他 Autre

国籍 Nationalité
母国語 Langue maternelle
話せる言語名□英語 Anglais□中国語 ChinoisLangages parlés□韓国語 Coréen□その他 Autres

現住所 Adresse〒

自宅電話番号

Téléphone fixe

ＦＡＸ番号

Fax

携帯電話番号

Téléphone portable□ロシア語 Russe

Ｅメールアドレス Adresse E-mail職業□大学生 Etudiant universitaire□教員 ProfesseurStatut□留学生 Etudiant de l'étranger□公務員 Fonctionnaire□会社員 Employé d'une société□無職 Sans emploi□自営 Travailleur indépendant□その他 Autre

勤務先又は学校名
Nom de la société / de l'école
勤務先又は学校の所在地、電話番号〒

Adresse et numéro de téléphone de lasociété / de l'école

電話 Téléphone

現在までの在日期間 Depuis combien □1 週間以内 Moins d'1 semaine□1 ヶ月以内 Moins d'1 mois

de temps êtes-vous au Japon ?

□1 年以内 Moins d'1 an □1～3 年 1～3ans□3 年以上 Plus de 3 ans

同居家族□いない Personne □夫 Mari

Avec qui vivez-vous ?

□友人 Ami(e)(s) □父 Père □母 Mère □兄弟姉妹 Frère(s)/Soeur(s)□妻 Femme □子 Enfant(s)□その他 Autre

緊急時の連絡先、電話番号〒
Adresse et numéro de téléphone d'unproche à contacter en cas d'urgence

電話 Téléphone

飲酒□全く飲まない Ne consomme pas d'alcool □時々飲む Occasionnellement

Consommation d'alcool□毎日飲む Tous les jours □その他 Autre1 日の喫煙□吸わない Non fumeur

Cigarettes par jour

□11～20 本 11～20 cigarettes □21 本以上

習慣上食べられないもの Y a t-il des □ない Non□豚肉 porc

aliments que vous ne pouvez pas manger ?

□その他 Autre(s)食物アレルギー□ない Non□鶏肉 poulet

食物の名 Nom

薬品アレルギー□ない Non□ある Oui

Allergies médicamenteuses

薬品の名 Nom□ない Non

服用中の薬はありますか？
médicament□牛肉 boeuf

21 ou + cigarettes□ある Oui

Allergies alimentaires

Avez-vous pris un□1～10 本 1～10 cigarettes□ある Ouiou

薬の名 Nom

traitement aujourd'hui ?

現在治療中の病名 Nom de la maladie/ diagnostic pour lequel vous êtes病名 Nomtraité actuellement
既往症□ない Aucune□はしか Rougeole□虫垂炎 Appendicite

Antécédentmédicaux□結核 Tuberculose□その他 Autre(s)

持病□特にない Aucune□ぜんそく Asthme

Maladie chronique□心臓病 Maladie du coeur □その他 Autre(s)現在気になる症状はありますか？

□ない Non□痛風 Goutte□ある Oui どんな症状ですか？

Eprouvez-vous des symptoms actuellement?
Quelle sorte de symptômes?
診断によっては入院できますか？ En □不可能 Non□可能 Oui □不明 Je ne sais pas
fonction du diagnostic, pourrez-vousentrer à l'hôpitalimmédiatement ?

入院が不可能な方、理由は？

□経済的理 Financière□仕事上 Obligations professionnelles

Si non, pour quelle raison ?

□家族の世話 Obligations familiales □その他 Autre(s)

入院時に保証人になってくれる日本 □いない Non □いる Oui
人 は い ま す か ？ Connaissez-vous une
氏名 Nompersonne japonaise qui pourrait être votre
電話 Téléphonegarant pour votre entrée à l'hôpital ?
病院に対して不安はありますか？
□ない Non □ある Oui
Avez-vous des inquiétudes concernant un□治療費 Argent □言語 Langueséjour dans un hôpital japonais ?Si oui,
□習慣 Habitudes de vie □その他 Autre(s)lesquelles ?
輸血を受けたくない宗教的、その他 □ない Non □ある Oui 理由 raisonsの理由がありますか？
□不明 Je ne sais pas
Y a-t-il des raisons religieuses ouautres, qui vous empêche(nt) debénéficier d'une transfusion sanguine?
宗教、あるいは別の事柄で医療機関 □ない Non □ある Ouiに知らせておくことがありますか？
□キリスト教 Christiannisme □イスラム教 Islam
Pratiquez-vous une religion, et y a-t'il□仏教 Bouddhisme□ヒンズー教 Hindouismed'autres éléments que le personnel médical□その他 Autre
doit prendre en compte et savoir ?
この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。 Ce questionnaire bilingue a été créé à l'origine par NPO
S-NICO, dans le but de soutenir les étrangers au Japon, dans le cas de soins médicaux. L'utilisation de ces données
pour toute autre fin est interdite. La copie, la vente, et l'utilisation sans autorisation à des fins commerciales est
strictement interdite.
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