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臨床検査アップデート 23

64 巻 10 号 2018［臨床検査アップデート］313

Up date

平成30年度診療報酬改定（臨床検査領域について）
FY 2018 Revision of Medical Fee about Clinical Laboratory Tests

ふる古かわ川たい泰じ司

Taiji FURUKAWA

正使用支援加算、特定集中治療室管理料等の見直し、はじめに回復期リハビリテーション病棟入院料の評価体系の見直し）、等が挙げられるであろう。これまでも掲

平成 30 年度診療報酬改定は、本年 3 月 5 日に厚生労働省から告示され、4 月 1 日から適用された。

げられてきた、「地域包括ケア」の実現に向けた、具体的方策の数々と捉えられる。

ここでは、本改定の臨床検査にかかわる部分を中心

この様な改訂概要の中で、検査そのものに係わるに述べる。また、その後の臨床検査を取り巻く環境改訂は、前回平成 28 年度改定時と比較すると、全の変化に触れ、やや気の早い話かもしれないが、次般に軽微・地味な印象が持たれる。検査そのもので期（2020 年）改定を視野に入れた問題点について言はないが、臨床検査技師に求められる業務との関連及する。

で、抗菌薬適正使用支援加算の構成メンバーとして「3 年以上の病院勤務経験を持つ微生物検査にかかⅠ. 平成 30 年度診療報酬改定の概要わる専任の臨床検査技師」の明記がされたことが、一つの注目点であろうか。

今回の改定は、医療計画と介護保険事業支援計画

しかし、多くの読者はすでにご存じであろうが、の見直し、医療費適正化計画の見直し、在宅医療・今回の改訂とほぼ同時進行で、「検体検査の精度管介護連携推進事業、国保改革に伴う保検者努力支援理等に関する検討会」が開催され、そのとりまとめ制度の改革など、数多くの改定・再評価が同時に行が 3 月 30 日に公開されていた中での改訂であり、われる年度となっていた。これまでの改定と同様に、大がかりな改訂について、提案も受理も行いがた少子高齢化への対応、持続可能な保健医療システム、かった状況であったとも考えられる。この点についといったスローガンの元に、75 歳人口が最大になては、後に触れるが、まずは、実際に改訂された内ると想定される 2025 年前後を乗り切るための諸改容について言及する。

訂と評価されるであろう。

Ⅱ. 検査にかかわる改訂点

臨床検査に直接関わる改訂以外で、特に注目されているポイントを見ると、地域医療構想を推進するための入院医療の再編（急性期一般入院基本料、入今回の改定において、検査に係わる D 区分で点退院支援加算、退院時共同指導料）、かかりつけ同数が引き上げられたのは 15 項目であった（表 1）。

士の連携を求めた外来医療（地域包括診療料、薬剤

これに対し引き下げられた項目は 195 項目に及び、適正使用連携加算、診療情報連携共有料）、在宅医

ここでは具体的項目には触れない。そのすべてが検療の再編（継続支援加算、包括支援加算、遠隔モニ体検査実施料であった。検査に関わる予算について、タリング加算、緩和ケア診療加算―末期心不全）、増点項目の予算を、引き下げられた項目の費用からチーム医療とリハビリテーションの充実（抗菌薬適まかなうという構造に概ね変化はないものと考えら

帝京大学医学部医学科 臨床検査医学 教授〠173 - 8605 東京都板橋区加賀2 - 11- 1

Department of Laboratory Medicine, Teikyo University School of Medicine(2-11-1 Kaga, Itabashi-Ku, Tokyo)（ 11 ）

314

れる。具体的項目への言及は避けるが、臨床検査振チ加算が新設されている点に触れたい。これは、厚興協議会に提出された資料では、検体検査実施料 +労省が発行している「輸血療法の実施に関する指針」

血液採取料の合算については実質 0.3％の引き下げ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/であると報告されている。これは上述引き下げが行0000065580.html）に沿った運用を行った場合、輸血われた項目での概算変化率が、1.5％の引き下げで部・検査部として妥当と考えられる項目設定となっあるとの試算から合算して推定されたものである。ており、注目される。同指針に従った運用を行った

ただし、新設項目や区分変更が成された項目があり、場合、輸血に関わる血液型・クームズ検査などは、実際の検査回数はこれらの影響を受けるため、あく輸血システムを導入している施設では、実際には不まで概算とご理解いただきたい。

要な場合も多く、保険算定目的に検査を行っていたケースもあると考えられる。実運用に沿った提案が

1. 新設項目（表 1）受け入れられたケースとして評価できる。

検査項目で新設されたのは 35 項目であった。新Ⅲ. 悪性腫瘍組織検査：2項目、3項目以上規の算定区分などはなく、既存の検査区分の中での新しい検査方法や、算定方法の変更などである。一点、これは検査項目ではなく K 区分であるが、輸血「注 患者から 1 回に採取した組織等を用いて同の管理料の加算項目で、コンピュータークロスマッ

一がん種に対して悪性腫瘍遺伝子検査を実施した場

表 1 新設項目
区分
D001
D001
D003
D004 -2
D004 -2
D004 -2
D006
D006
D006 -11
D006 -12D006 -13
D006 -13
D006 -13
D007
D007
D007
D007
D007
D009
D012
D014
D014
D014
D014
D014
D015
D015
D018
D023
D023
D023
D023
D023
N005-3
N006

番号

K920

注81718
91
注
注
3435

1220
24
24
59
62
26
41
30
30
30
44
45
1724
注2
78
14
15
注
1

新設項目
名称
シュウ酸
（尿）
好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（NGAL）（尿）カルプロテクチン（糞便）
ヲ ROS1融合遺伝子検査
2項目
3項目以上
ADAMTS13活性ADAMTS13インヒビター
FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子検査
EGFR遺伝子検査（血漿）
骨髄微小残存病変量測定
遺伝子再構成の同定に用いるもの
モニタリングに用いるもの
遊離脂肪酸
総カルニチン
遊離カルニチン
インフリキシマブ定性
25 -ヒドロキシビタミンD
ヒト精巣上体蛋白4（HE4）
デングウイルス抗原・抗体同時測定定性
抗MDA5抗体
抗TIF1-γ抗体
抗Mi-2 抗体
抗HLA 抗体（スクリーニング検査）
抗HLA 抗体（抗体特異性同定検査）
免疫電気泳動法（抗ヒト全血清）
免疫電気泳動法（特異抗血清）
質量分析装置加算
EB ウイルス核酸定量
百日咳菌核酸検出
サイトメガロウイルス核酸検出
細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出
迅速微生物核酸同定・定量検査加算
PD-L1タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製
注5 悪性腫瘍病理組織標本加算
コンピュータークロスマッチ加算（ 12 ）

点数200210276
2500
4000
6000
400
600
3300
2100
3300
3500
2100
599595310400200
233270270
270
1000
5000
170
230
40310360
850
1700
100
2700
15030

315

合は、所定点数にかかわらず、検査の項目数に応じ像を判定し、M 蛋白血症等の診断に係る検査結果て次に掲げる点数により算定する。
」に変更された。の報告書を作成した場合に算定する。

従来は、個別の組織標本について「患者 1 人につき1 回に限り算定する。
」とのみ記載があったが、複2. 平成 30 年度改定（今回）
注 7 免疫電気泳動法診断加算：免疫電気泳動法

数の検査を同一組織から行った場合の運用が明確化の判定について少なくとも 5 年以上の経験を有するされている。

医師が、免疫電気泳動像を判定し、M 蛋白血症等

Ⅳ. 免疫電気泳動法の使用血清による評価の診断に係る検査結果の報告書を作成した場合に算定する。

免疫電気泳動を行う際に使用する抗血清として、今回改訂で、「当該医療機関内で作製された、」が抗ヒト全血清を用いる場合と、特異抗血清を用いる削除されているので、同加算は検査が外注委託で場合に、別の項目で算定する運用となり、実際に施あっても算定可能であると判断される。このことは、行されている状況に近づいた。院内で施行している

免疫電気泳動検査が多くの施設で外注運用されてい施設では、ほとんどの場合特異抗血清を用いた運用る現状（日本臨床検査専門医会調査）では、患者管を行っているので（日本臨床検査専門医会調査）、理上有益な対応と考えられる。ただし、日本臨床検

この場合実質的にはわずかながら増点対応となっ査医学会ならびに日本臨床検査専門医会では、診断た。外注委託運用で検査を行っている施設の場合、を行う医師に求められる要件・資質について、明確検査と使用血清に関しては様々な運用が行われてい化すべきとの議論が成されている。

ることが明らかとなっている（上述調査）。最初か
ら特異抗血清を用いた検査を委託している場合、全3. 増点された項目（表 2）

血清で施行後必要に応じて同一検体で特異血清での前記の通り増点項目数は 15 である。

検査を行う場合、別途 2 回目の採血を行って特異抗血液採取（静脈）：本改訂を含め 5 回連続で増点さ血清での検査を行う場合、など施設によって運用方れ、その増点額は前回と同じ 5 点である。本技術は、法が異なっており、委託・算定方法についてそれぞ昨年度統計では年間 1 億 7000 万回以上施行されてれ適切な運用を模索する必要があると思われる。抗おり、間違いなく今回の検査関連の改訂で、最もイヒト全血清と特異抗血清の両方の算定は認められてンパクトが大きいものと評価される。医療費への影いないが、月をまたぐ運用など、実際にどのように響も甚大であるが、今回は医療安全の推進を意図し運用されているかについて明らかにする必要があるて、内科系学会社会保険連合（内保連）の重点項目と考えられる。になっていた。しかし、臨床検査振興協議会の調査

また、これまで算定方法が明確でなかった免疫固では技術一回あたりのコストは 620 円となっており、定法も特異抗血清で行う項目として、明確化された。

まだ決して十分な評価とは言えない。今般、標準採血法ガイドラインの改定を控えており、今後も適正Ⅴ. 免疫電気泳動法診断加算な報酬獲得に向けての活動が必要と考えられる。
輸血関連検査（ABO 血液型、Rh 血液型、Coombs

平成 28 年度改定で、新設された免疫電気泳動法

直接・間接）：学会コスト調査をもとに、増点要望診断加算については、従来施設内での検査施行が求がなされた項目である。増点額はまだまだ少ない印

められていたが、今回の改定でこの要件が廃止され象である。ている。以下の記述を参照されたい。

4. 削除された項目と経過措置（表 3）

1. 平成 28 年度改定（前回）

今回、30 の項目が保険診療から削除された。医

注 7 免疫電気泳動法診断加算：免疫電気泳動法

学教育などでは、なじみのある項目名もあるが、実の判定について少なくとも 5 年以上の経験を有する

際には既に試薬の供給が成されていない検査項目

医師が、当該医療機関内で作製された免疫電気泳動と、検査施行回数が 0 のものばかりである。これら（ 13 ）

316

表 2 増点された項目
コード新D011
D011
D011
D011
D023
D026
D400
D400
D414 -2
D415
D417
D417
D419D419N004

注

注5注2

番号
1522411213
141

増点された項目
名称

改正前

改正後

ABO 血液型
Rh（D）
血液型
イ 直接ロ 間接単純疱疹ウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス核酸定量
遺伝カウンセリング加算
静脈
乳幼児加算
超音波内視鏡下穿刺吸引生検法（EUS-FNA）
経気管肺生検法
末梢神経
心筋
胃液・十二指腸液採取（一連につき）前房水採取
注 1 婦人科材料等液状化検体細胞診加算

21213034287
500
25204000
4000
620
5000
180
350
1824243447450
1000
30254800
4500
1620
6000
210
420
36

表3区分（旧） 番号D003
9D004
1D004
9D004
11D0062D006
7D006
14D006
35
D007
1D007
50D00750D007
51D0099D009
16D00916D00920D00922D00922D00923D00925D012
5D012
16D012
21D012
37D012
46D012
49
D012
49
D014
22D015
21D023 -2
3削除された項目
名称
キモトリプシン
（糞便）
酸度測定
（胃液）
乳酸デヒドロゲナーゼ（LD）
半定量（膣分泌液）
Ⅱ型プロコラーゲン- C - プロペプチド（コンドロカルシン）（関節液）
全血凝固時間ヘパプラスチンテスト
フィブリノゲン分解産物（FgDP）
フィブリノペプチド
膠質反応
CK アイソフォーム
プロリルヒドロキシラーゼ
α-フェトプロテイン（AFP）
定性（膣分泌液）CA50
Ⅰ型プロコラーゲン- C - プロペプチド（PⅠCP）
SP1
遊離型フコース（尿）CA130
ヒト絨毛性ゴナドトロピンβ分画コアフラグメント（HCGβ-CF）（尿）膵癌胎児性抗原（POA）
HER2蛋白（乳頭分泌液）連鎖球菌多糖体抗体（ASP）
半定量
抗デオキシリボヌクレアーゼB（ADNaseB）
半定量
ノイラミニダーゼ定性
レプトスピラ抗体
ボレリア・ブルグドルフェリ抗体
ダニ特異 IgG 抗体
Weil - Felix反応
C3d 結合免疫複合体
免疫電気泳動法（同一検体に対して一連につき）腸炎ビブリオ耐熱性溶血毒
（TDH）
定性

改正前
80
151703001829116300
11230230250
150
17017019020020022032034100140210270300
300
210210150

経過措置となった項目
次に掲げる診療料は、平成32 年 3 月31 日までの間に限り、算定できるものとする。

区分
D006
D006 - 3
D007
D007
D009 - 6

番号
名称2 トロンボテスト
2 【Major BCR-ABL1】mRNA 定量（1.以外のもの）
9 ムコ蛋白24 膵分泌性トリプシンインヒビター（PSTⅠ）
4 前立腺酸ホスファターゼ抗原（PAP）（ 14 ）

点数
181,200
2995124

317の削除項目は、前回平成 28 年度の改定で経過措置等による区分と一致していないこと、が理由の一つとなっていたものである。そして、今回経過措置ととされている。また、現行法令上の検査分類は国会なっている検査項目は 5 項目となっている。特にト決議が必要であり、検査技術・研究の急速な進展とロンボテストが経過措置となっている点は注目され新たな検査の開発が相次いでいる状況では、検体検る。

査の分類の柔軟かつ迅速な整備が遅延する傾向が否めないので、検体検査の分類については厚生労働省

5. 減点された項目

令で定める方が適切と考えられた点も考慮された。

前記の通り個別のコメントは行わないが、毎回、そして、この時期に検査の精度管理について、法令実勢価格などを踏まえた臨床検査の適正な評価をす上の配慮が成された背景として、平成 28 年 10 月のるとされ、衛生検査所検査科金調査による実勢価格「ゲノム情報を用いた医療等の実用化推進タスクに基づき、包括化ならびに減点が行われ続けている。

フォース」の発足があり、ここで、遺伝子関連検査

この点は、臨床検査の精度保障上重大な外的圧力にの品質・精度の確保について、諸外国と同様の水準なっていると考えられる。

を満たすことが必要、とされた事が影響している。
「検体検査の精度管理等に関する検討会」は、こ

3. その他

れらを踏まえ、検体検査の精度の確保に必要な基準

生理機能検査関連では、表には含んでいないが、等として、検体検査の分類の見直し、医療機関、歯今回改訂で、ホルター心電図、トレッドミルによる科医療機関又は助産所が自ら実施する検体検査の精心 肺 運 動 負 荷 心 電 図、 終 夜 睡 眠 ポ リ ソ ム ノ グ ラ

度の確保の方法、遺伝子関連検査・染色体検査の精フィーなどが増点されている。

度の確保の方法、についてとりまとめを公表し、改今回の改定では、厳しいながらも不採算項目や新規要望項目に対し配慮を求めてきた臨床検査振興協

正法と対応する省令はこれを受けて発効することとなった。

議会や各学会、団体の働きかけが認められたかたち

各医療機関に要求される事項は、今後更に明確化となった。今後とも、検査が適切に評価されるようされていくと考えられるが、少なくとも、管理責任継続的な活動が重要である。

者の配置と文書・記録管理については、全ての医療機関に求められることが明らかとなっており（医政Ⅵ. 医療法改正の経緯と保険診療上の今後の問題点

発 0810 第 1 号 平成 30 年 8 月 10 日）対応が求められる。
2. 検体検査の新たな分類と保険診療

1. 検体検査の精度管理等に関する検討会とりまとめ

ここで、本とりまとめで、新たな検体検査分類がhttps://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_定められた（表 4）が、公開後のパブリックコメントに対する対応（「医療法等の一部を改正する法律487624.html
冒頭に述べたように、今般医学・医療の実態に合の一部の施行に伴う関係省令の整備に関する 省令

わせ、検体検査の品質・精度を確保するための法令案」に関する御意見の募集の結果について、平成 30改正が行われた（医療法等の一部を改正する法律：年 7 月 27 日）の中で、同分類について、「診療報酬平成 29 年法律第 57 号。以下「改正法」）。これは、上の検体検査の分類と整合性を取るべき。」との意

平成 29 年 6 月 14 日に公布され、本年 12 月 1 日発効

見に対して、「必ずしも診療報酬上の分類と整合性する（医政発 0810 第 1 号 2018/8/10）。

を取る必要はないと考えています。」と、返答され同改正が行われた経緯としては、現行検体検査のている。

分類が（臨床検査技師等に関する法律：昭和 33 年

少なくとも、省令発効時点で、すぐに診療報酬改法律第 76 号）において規定されており、発行後 60定を行うことは現実的に不可能と考えられるので、年を経て、明らかに時代遅れとなっていること、検上記返答について一定の猶予期間を持った対応が必

体検査の質を保証する国際的基準 ISO 15189 の運用要であることは理解できる。しかし、以下は私見で（ 15 ）

318

表 4 検体検査の精度管理に関する検討会とりまとめ、での検体検査分類＜検体検査の分類見直し案＞
一次分類
微生物学的検査
免疫学的検査血液学的検査病理学的検査生化学的検査

尿・糞便等一般検査
遺伝子関連検査・染色体検査

連検査・染色体検査は、一次分類として明確に定義された。微生物学的検査から尿・糞便等一般検査までの 6 項目には、対応する診療報酬上の分類評価が二次分類
細菌培養同定検査
薬剤感受性検査
免疫血清学検査
免疫血液学検査
血球算定・血液細胞形態検査
血栓・止血関連検査
細胞性免疫検査
病理組織検査
免疫組織化学検査
細胞検査
分子病理学的検査
生化学検査
免疫化学検査
血中薬物濃度検査
尿・糞便等一般検査
寄生虫検査
病原体核酸検査
体細胞遺伝子検査
生殖細胞系列遺伝子検査
染色体検査

設定されており、分類ごとの判断料も設定されている。しかし、新分類で 7 番目の同項目に含まれると考えられる検査は、現在それ以外の 6 項目に分散して収載されているか、未収載検査として施行されているかである。今後、がんゲノム関連検査として遺伝子パネル検査が一般化すると考えられるが、現在この受け皿となる診療報酬上の適切な分類がない。
また、個別項目で恐縮であるが、今年 6 月に保険収載された BRACAnalysis 診断システムは、造血器腫
瘍遺伝子検査と遺伝学的検査を複数回組み合わせて算定するという、まことに奇妙な診療報酬上の評価を採用している。この様な状況への対応として、遺伝子関連検査・染色体検査は、報酬に対応する新たな分類として収載されるべきと考える。「検体検査の分類の柔軟かつ迅速な整備」が、今回の法令改正あるが、実際に検査を受ける患者の身になってみれの一つの大きな目的である以上、診療報酬上もこれば、今後もずっと新分類と診療報酬上の評価に齟齬を評価するのが適切である。

があるのは、医療関係者にとっても患者にとっても、平成 30 年度改定は、同検討会の審議中に行われ明らかに不適切である。新分類で、個別の項目は再た改訂であった。次回は発効した改正法の元で行わ編成せざるを得ないので、誰もが納得できる検査分れる初めての改定となる。関係団体は、適正な検査類と診療報酬の対応となるようにすべきである。の評価に向けて継続的努力を行っていく必要がある

特に、検討会が持たれる端緒となった、遺伝子関と考える。

（ 16 ）