モダンメディア

64 巻 1 号 2018［新春放談］1

新春
放談

聞き手

矢冨

裕

先生

（東京大学大学院医学系研究科

語り手

櫻井

臨床病態検査医学分野

晃洋

先生（札幌医科大学医学部

遺伝医学

教授）

教授）

中谷 中 先生（三重大学医学部附属病院 中央検査部部長

宮地

勇人

先生

横田 浩充

先生

（東海大学医学部（東邦大学理学部教授）

基盤診療学系臨床検査学
臨床検査技師課程

教授）

教授）

平成29年10月15日収録

2

医療に関わるものが社会に啓発するという点も大き

はじめに～ゲノム医療の展開～

な課題と考えられます。

Ⅰ. がんのゲノム医療
矢冨 それでは「ゲノム医療時代を迎えて」ということで、モダンメディア 2018 年新春放談を進めさ矢冨せていただきます。

具体的なディスカッションを始めさせていただきた

それでは「がんのゲノム医療」ということで、個々人のゲノム情報を調べてその結果を基により

いと思います。中谷先生から、オーバービューをい

効率的・効果的に疾患の診断、治療、予防を行うこ

ただければありがたいと思います。よろしくお願いとを目的とするゲノム医療はもはや未来の医療ではいたします。

なくなってきています。皆さんご存じのように、が中谷

んや難病に関してはかなり臨床に入ってきて、2 年からは病理診断が第一でしたが、1990 年代になっ以内には保険診療の枠組みで行われるかもしれませてがん関連遺伝子が次々と発見されるようになり、ん。将来的には、生活習慣病関連でも入ってくるの

がんは遺伝子の病気であるため遺伝子検査が有用でではないかと思われます。

あるということが 2000 年代になって広まってきま

がんの診断に関しては、われわれは学生の頃した。

このようなゲノム医療の実用化により、効率的かつ質の高い効果的な医療が実現できるというこ

2000 年の中頃からがんの遺伝子変異に対する分とから、世界的にも欧米を中心に取り組みが推進

子標的薬が開発され、実際の臨床に使われるようにされていますが、わが国は残念ながら、現時点では、なり、遺伝子検査がますます重要になってきたとい決して進んでいない状況があるかと思います。わう経緯があります。

が国におけるゲノム医療に関しては多くの課題が2010 年になりますと、がんというのは遺伝子のあり、検査関連でも大きな重要な課題があります

変異の病気であり、臓器特有ながんの変異はないとが、検査以外でも大きな課題がいくつかあると思いうことが分かってきて、がん種を問わず横断的にいます。後ほど具体的なディスカッションをお願

遺伝子の変異があるということ。また、遺伝子の変

いしますが、遺伝子関連検査の品質・精度管理は異というのは単一のものではなく多種多彩であり、極めて重要です。

それまではがん種に対して一つの遺伝子の検査をしていけばよかったのが、複数の遺伝子を検査しなけ

さらには、遺伝子関連検査の結果の伝え方というればいけない時代になってきました。

のも非常に重要です。これは検査領域の人間というよりは、むしろ他の領域が関係するかもしれません

それがさらにますます遺伝子の数が増えてきて、が、ゲノム医療に関する課題という点では大変重要

その辺りから多くの遺伝子を一度に一括して調べるな問題です。

網羅的ながん遺伝子検査がスタートします。これによって現在はそれに見合った薬剤の選択をしようとまた、ゲノム医療を行う機関、施設の設定も大変いうのが一つの流れです。

重要な課題で、今まさに議論が行われているところだと思いますし、人材育成も非常に重要で、検査にそのため、網羅的ながんの遺伝子を提供できる体関しては臨床検査専門医、臨床検査技師が活躍して制づくりが今わが国で早急に進められているところ

いかないといけないとおもいます。検査以外の領域

で、先ほど矢冨先生が言われたように、その検査をでも、臨床遺伝専門医や遺伝カウンセラー、Bioin-

2018 年度から先進医療、2019 年からは保険医療に

formatician と本当にいろいろな種類の人材育成が乗せようということです。
以前は、ゲノムというのは胚細胞変異の話をして重要です。
同時に、研究開発も重要であることも論を持ちまいたのですが、がんの遺伝子変異が広まってくると、せん。ゲノム医療は決して医療に携わる者だけが関がんの体細胞変異もゲノムの変異と呼ばれるように係するのではなく、広く社会に理解を求めないといなり、2010 年からは少し混乱する向きはありまし

けないということを考えますと、このようなゲノム

た。今は胚細胞変異と体細胞変異の境目がかなり低

（2）

3

矢冨

それは重要ですね。先生のところは自施設のラボで NGS 検査を施行しているわけですね。
中谷そうです。質の保証という意味では、われわ

れの検査室は ISO 15189（臨床検査室 - 品質と能力に関する要求事項）を取って、そのラボの中で NGSを回しているという状況です。
矢冨外部精度評価に関してはどうでしょうか。検査室間のクロスチェックは行なわれ始めているようですが。その辺りを教えていただけますか。
中谷 日本臨床化学会の中の遺伝子検査専門委員会
中谷というのがあるのです。その中で各施設間での NGS

中 先生の精度管理をどうしようかという検討をしていて、現在はコマーシャルにアベイラブルなコントロール

くなってきたので、ゲノムという言い方で統合する物質を用いて各施設での施設間差といったものを調ようになっているのだろうと思います。

整できるかどうかを検討し、それで施設間でハーモ

これまでは、網羅的がん遺伝子検査と申しました

ナイズできそうだなという感触を得ています。

が、特定のがん遺伝子を対象としたパネル検査が、われわれの施設では精度管理という意味で、常にがん、ゲノム医療の主体になっていると思います。

コントロールを各ランごとに乗せて精度を担保しよ

もう一つ、リキッドバイオプシーという新しい話

うとして考えています。

題があります。これはがん細胞からこぼれ出るがん

矢冨遺伝子の変異を末梢血で検出しようという試みで素晴らしいと思いました。申し上げるまでもなく、す。これはがんの診断あるいは薬剤感受性の診断に遺伝子関連検査の場合は、検査の品質・精度の確保

有用で、これからますます増えていくのではないか

はとくに重要で、そういった点では中谷先生を中心と考えています。

とされるグループは非常に先進的な取り組みをされ矢冨 ありがとうございます。大変的確なオーバーているので、ぜひ読者に紹介していただきたいとビューをいただきました。

思っております。
櫻井

これまでは肺がん、大腸がん、胃がんという臓器先日の日本臨床化学会学術集会にて拝聴し、私は直接検査にはそんなに関わっていないのによってがんの分類をしていたのが、これからは遺で逆にお伺いしたいのですが、NGS を回して非常

伝子の異常によって分類される方向性になり、例えに膨大なデータが出てくる時に、ラボでどのようにば、ALK 融合遺伝子が発現しているがんを ALKoma

アノテーションというか意味づけをして、その結果（アルコーマ）と称したりするようになっています。

を臨床現場に返していくのか。そこの標準化はどの

その方向性で、NGS（Next Generation Sequencing）

ようになっていますか。

に基づいたパネル遺伝子検査が導入され、保険収載

中谷への道筋も示されていますが、課題が多いことも確かわってくる可能性がありますので、そこはなかなかです。その辺りから議論をいただければと思います。

難しいところですね。臨床腫瘍学会では人材育成のクリニカルシークエンスで一番進んでいるのはが講習会をして、同じようなアノテーションのスキルん領域だと思いますが、当面はどういうことを克服を身に付けようということを進めています。われわ

していかなければいけないですか。

れもそこで参加して、国内で均てん化（全国どこで中谷 一つは、われわれは検査室の中でクリニカル

もがんの標準的な専門医療を受けられるよう、医療

シークエンスをやっているのですが、臨床検査とし技術等の格差の是正を図ること）したアノテーショての質の保証をどうするかということ。それから、ンが必要になってくると思っています。

どこまで患者さんに説明できるかという人材の育成

櫻井が大きな二つのポイントだろうと思います。

羅的な検査といった時に、機器はあるし動かせる人（3）

解析のソフトによってもアノテーションが変今現在の検査、特に NGS を使ったがんの網4は出てきたけれども、情報をきちんと整理する人が一番足りないような気がしますね。
矢冨 それは大きな課題ですね。
横田 今後、クリニカルシークエンスは臨床検査に大変重要なのですが、実際の検査の現場で実施できる施設はかなり限られると思います。この現況において、日本臨床化学会のクリニカルシークエンスプ
ロジェクトに参加されている施設は何施設あるので
すか？
中谷 今、
進めているプロジェクトは 6 施設ですね。
大きく NGS が日本では 2 機種、検査室の中に入っ櫻井 晃洋 先生ていて、各機種 3 施設がご参加いただいています。
実際にはもう少し NGS を使っている施設がありますので、ある程度の目途が立てば枠組みを広げてい矢冨

それは素晴らしいですね。

きたいとは思っています。

中谷研究室でやると、大学院生がいなくなると検横田 そうすると、今のところ限られた施設で実施

査が止まってしまうのですね。ですから、やはり検されていくという状況でしょうか。

査室の中でやるべきだというのは僕の持論です。

中谷 それを打破し、地方でもできるようにしよう

矢冨としているのです。

う場合には必須になりますね。

櫻井 先ほど中谷先生もおっしゃっておられました

それは絶対そうですし、保険診療の枠内で行

それから、遺伝性腫瘍はどうされていますか。

が、2018 年には多施設共同でがんの網羅的な遺伝

中谷子検査を先進医療として申請し、そこで得られた成ペースなので、全てのがんゲノム検査の前に遺伝カ果をもとに保険償還を 2019 年に始める、という計

ウンセリングをやっています。結果の報告も遺伝カ

画になっています。この流れというか早さは他の先

ウンセリングの中でやることにしています。

進医療に比べるとかなり早いですが、実際にこのぐ矢冨らいになると思います。

いますね。

矢冨 ありがとうございます。検査の質に関しては

中谷

また後ほどディスカッションさせていただきます

方では浸透していなくて、分かっていない人が多い

が、中谷先生のところで NGS 検査に関わられていので、体制づくりはなかなか大変ですね。

る人員に関して教えていただけますか。

矢冨

中谷 われわれのところは検査室の中でやるわけでが使われ出して久しいですが、その現況を読者のたすから、検査技師がトレーニングを受けて NGS をめにご紹介いただけますか。

回しているという状態です。今は 2 名の検査技師が、中谷

NGS だけではなく、遺伝子関連検査全般を担当しそれは正常細胞でも壊れたり新たに作られたりするています。

のですが、壊れた時に DNA が血流に流出します。

矢冨 もちろん、病院で雇用されている検査室の臨

がん細胞も正常細胞よりよけい壊れやすいわけで、

床検査技師が担当されているわけですね。そのようそのがん細胞の中の DNA が混じる。ということは、な検査技師の方がどういう資格を有し、また、教育

そのがん細胞の遺伝子変異も血流中に混じる。ですを受けられているかという辺りを教えていただけまから、血流中の DNA を見ることによってがんを検すか。

出することができるという考え方です。

われわれのところはまだ週に 2 件ぐらいのそれはいいですね。病院として体制が整って
ただ、都会で言うほどがんのゲノム医療は地

それから、リキッドバイオプシーという言葉

体の血流の中には DNA が混じっています。

中谷 同学院の遺伝子分析科学認定士の資格はあり

これまでがんの性格を見るには、がんの組織を取ますし、私は業務として講習会へ参加させたりしてらなければいけない。いわゆるバイオプシーといういます。

格好でしたが、現在では血液やその他の体液などに

（4）

5

混じるがんの遺伝子を見てがんの病態を見るということが、リキッドバイオプシーとしてなされています。現在、肺がんに用いられているのは、薬剤感受性を調べる遺伝子検査に関しては保険適用になっており、薬の選択の基準になっていると思います。
もう一つの流れは、リキッドバイオプシーの中での変異遺伝子の量を見ることによって、その患者さんの病勢を見る。がんが再発しているか、あるいは薬が効きにくくなっているかというのが判断できる。これまで画像とバイオマーカーだけでやっていたのですが、リキッドバイオプシーを用いたゲノム

横田 浩充 先生

バイオマーカーを用いて病勢を知ることができる。
こういう時代になってきていると思います。

Ⅱ. 難病のゲノム医療

横田 保険適用のことも含まれますが、実際の臨床検査の現場にリキッドバイオプシーが普及してくる
時期はいつ頃を予想されていますか。

矢冨中谷 僕は早いと思います。実はわれわれが考えてらせていただきます。櫻井先生、わが国の現況をごいるリキッドバイオプシーは薬剤感受性ではなく紹介いただけますでしょうか。

て、手術時に原発巣から取って、そこを NGS で遺櫻井

伝子変異を同定する。その同定した遺伝子変異をいろいろな方がいろいろなイメージを持ち得ると思もって術後のフォローアップをリキッドバイオプ

うのですが、厚生労働省や AMED（日本医療研究シーでしていく。

開発機構）では、①病気の原因が不明である、②治

それでは今度は難病のゲノム医療のほうに移まず、難病というのはいったい何か。これはある報告では画像よりも、リキッドバイオプシー療が確立していない、③患者さんの数が少ない、④のほうが感度が良い、という報告もありますので、長期の療養を必要とする、という条件に当てはまる

今後は再発のモニタリングはリキッドバイオプシー

疾患を難病ととらえています。その中の一部でさらを用いるのが良いのではないかと考えていますので、に定められた条件を満たすものが指定難病というこその意味では普及は早いのではないかと考えます。

とになり、医療費補助の制度があります。

矢冨 例えば、気管支鏡検査は何回もできないけれ

難病のゲノム医療について、医療現場では何が大ども、採血可能ですからね。それがまさにリキッド

変かといえば、まず主治医が鑑別診断の段階でそのバイオプシーの本質だと思います。

病気に思い至らないので診断がつかない。思い付い中谷 リキッドバイオプシーは安いですよね。

たとしても、診療の標準化がなされておらず、客観

横田 読者をはじめ、臨床検査に関わる多くはリ的な診断基準が必ずしも整備されていない。これはキッドバイオプシーが、一般の日常検査に登場して患者さんの数が少ないので、エビデンスに裏付けら来る時期を気にかけていると思いましたので質問しれた診断基準が作りにくいということも影響していまました。

す。そして、今度はこのために症例の蓄積が進まな

宮地 すでに血中の EGFR 遺伝子検査が保険収載

いということになり、両者は裏表の関係になります。

されていますので、すでにそういう時代を迎えていさらに、例えば発症機構は分からなくても原因遺ると言っても過言ではないと思います。

伝子は分かっている疾患はかなりたくさんあるので

中谷 NGS の普及がわれわれの思惑よりも早かった

すが、その検査を行える施設がどこにもない場合もので、リキッドバイオプシーの普及も早いと思います。

多く、臨床的に診断を疑っても最終的な確定診断に矢冨 ありがとうございました。検査の品質・精度

到達できないという疾患もたくさんあります。
特に難病といわれる先ほどの定義を満たす疾患のの保証、人材育成に関してはまた後ほど議論の対象

7 割ぐらいは単一遺伝子疾患、メンデル遺伝病ではになります。

（5）

6

ないかと言われています。このような難病に対してなってきています。

ゲノム科学の知見と技術によって、まず遺伝子を探それから、メガファーマと呼ばれるメジャーな巨索し、発症原因を突き止めたい。遺伝子を突き止め

大な製薬企業もこの領域に非常に力を入れていて、ることができればそれを手がかりに病態に切り込む

オーファンドラッグを開発した会社を買収したり自ことができますし、さらにはその病態に介入するよ

分たちの中で希少疾患の部門を設立したりするなど、

うな新たな治療法の開発や、創薬につながる可能性

精力的な取り組みがなされています。症例数の少なもあります。こうした可能性に挑戦する形で研究がい疾患であってもその機序を解明し、その分子機構進められてきました。

に作用する薬剤を創出することで、より患者数の多遺伝性疾患の原因遺伝子を探求する方法としてい疾患の新しい薬剤が開発される例もあります。

は、過去には臨床像や生化学的な特性から候補遺伝

日本でもまだ原因が明らかになっていない希少疾子を絞り、その遺伝子を患者と健常者で調べる、と患、あるいは既知の疾患概念に当てはまらなくて、いう候補遺伝子アプローチが主流でした。しかし、診断の確定に至らない患者さんに対して、きちんとこうした方法で原因解明まで到達できた疾患はそれ最終診断できる体制を整えたい。そして、こうしたほど多くはありません。最近は NGS が使えるよう

稀少疾患の患者さんの診断を実現することによっになってきたので、網羅的な遺伝子解析によって原て、新しい病態の理解や新しい疾患概念の確立が実因を突き止めようという流れが主流になっています。

現すれば、それはもちろん患者さんにとってのベネ

もともと、難病の研究というのはなかなか日の目

フィットになります。さらには、そこから新しい治を浴びることはなかったわけです。患者さんの数も療法、特に創薬のシーズが得られる可能性がありま少ないし研究費は付かないし、企業側にとってもペす。日本では AMED のプロジェクトとして「未診イしないということだったのですが、数年前から海断疾患イニシアチブ」で IRUD（Initiative on Rare

外でも希少疾患に対しての研究費がかなりの額で投and Undiagnosed Diseases）と訳して言いますが、入されるようになりました。NIH ですと年間 30 億

これが 3 年前から始まりました。
具体的には、この絵（図 1）を見ていただきたいのドルとか、そういうレベルですから桁が違うように

図 1 IRUD 診断体制（平成 29 年（2017 年）2 月現在）
（http://www.amed.go.jp/program/IRUD/index.html）

（6）

7

ですが、診断がつかない患者さんをかかりつけの病

画、ファミリープランにとっても非常に重要な情報院から全国にある IRUD の拠点病院に紹介していたになるかと思います。難病を含めた単一遺伝子疾患

だく。拠点病院には診断委員会があって、その患者ということでは、今このような状況で日本でのプロさんの臨床情報を診断委員会で検討する。

ジェクトが進んでいるということをご紹介させていもし、そこで疑われる疾患があれば、そのかかりただきました。

つけの病院のほうにお返しして追加の検査等を提案矢冨するわけですが、既知の疾患では説明がつかない患な側面からあまり力が注がれなかった難病の遺伝子者さんの場合には、拠点病院に来院していただき研検査に関して、世界的にあるべき方向性に向かって究協力という形で血液をいただきます。採血で得らいて、わが国も IRUD の体制が有効に機能していいれた検体は、全国に数カ所ある解析センターで網羅

方向に向かっているということで、その進展に期待的なエクソソーム解析を行います。それによって診したいところです。

断をつける、あるいは新たな疾患概念を確立すると櫻井いうような取り組みが今進められています。

が、日本という国は医療に関しては圧倒的な貿易赤ありがとうございました。おそらくは経済的

特に先ほどメガファーマの話を少ししました

実際には全国を 10 ブロックに分けてそれぞれに字国ですよね。お薬もほとんどが外資系のお薬を私

1 ～数ヵ所の拠点病院を置き、そこからサテライトたちが輸入しながら使っているという状況です。

の形で協力病院を置く、ハブ＆スポーク型の体制でこういった希少でまだ原因が分からない病気を解

プロジェクトが動いています。こういった形でなか明することによって創薬シーズが得られる。それもなか診断がつかない、患者さんの数が少ない、そう

希少難病の原因を解明することによって、実はそのいった難病を持つ患者さんに対しても、一人でも多希少難病に対する薬というだけではなく、患者さん

く診断を確定し、根拠のある医療を提供できるようの数がもっと多い病気に対する治療薬が開発されてにしようという取り組みがなされています。これもくる。

まさにゲノム情報というものが重要になってくるわ

例えば大理石病は非常に頻度が低いわけですが、けです。

遺伝的な機序が分かることで骨粗鬆症の抗 RANKLこうした取り組みよって、新たに診断がつく患者

抗体の開発につながりましたし、家族性低 LDL 血さんの比率は海外でも日本でもおおよそ 30％程度症のというこれまた極めて稀な家系の研究がです。30％というと過半数の方は診断がつかないの

PCSK9 阻害薬という高コレステロール血症の治療ですが、今までの方法では全く診断がつかない方の薬の実現につながりました。患者さんの数としては

1/3 程度で診断がつく。これは非常に大きな進歩だ

少ない疾患の原因を解明することから、患者さんがと思います。

非常に多い病気の薬が開発されてくるという経緯が日本でも先天難聴はすでに保険収載されているわ

ありますので、これはまさに国際協力を進めながらけですが、これも過去には難聴という生理学的な診の国際競争だと思います。

断で終わっていたところが、原因遺伝子を明らかに矢冨することによってどういうタイプの方だと人工内耳全体を底上げするという重要な側面があり、世界的が有効であるか、どういう方だと進行性であるか、にもこのような研究が注目されているということか

あるいは前庭障害を伴うか、甲状腺機能低下など他と思います。

の異常を伴うか、こういったことが見えてきます。

難病研究が進むということは医学研究・医療

先生がご覧になって、IRUD に関して課題のよう

そうすると、患者さんにとってもご家族にとってもなものはございますか。

臨床経過がある程度予測できるというのはずいぶん

櫻井と違ってくると思います。もちろん治療方法がよりれから作っていくという段階ですが、集約と均てん

根拠に基づいたものが提供できるというのはすごく化をどうやってバランスを取るかが課題だと思いま

大きなことです。また、遺伝性疾患の特性として、

す。特にこれは先ほどのがんの網羅的な遺伝子パネ

経過が分かることによって次のお子さんのリスクも

ルとは違ってエクソームでやりますし、患者さんの正確に評価できるのは、親御さんにとっては家族計

数としてもそんなに多くはないと思われますので、（7）

IRUD は始まってまだ 2 年、3 年で体制をこ8

小数の拠点に施設にすべての検体を集めて集中的にかったのです。そういう中で、検査実施できないと解析し、オールジャパンのデータベースを作ってい

結局診断がつかないから IRUD に行ってしまう可能

くことのほうが意義は大きいと思います。

性があって、やはり裾野の大きな問題を整理しない

一方、解析のほうはそれでいいのですが、患者さといけないと思うのですが、いかがですか。

んは全国いろいろなところにおられるので、地域の櫻井

医療機関から拠点病院へのルートをきちんと整備しで例えば遺伝学的検査の保険収載というのは個々のていく。それをしていかないと地方で診断がつかな

病気に対して最初は 20 ぐらいから始まって何々病、

いまま苦労されている患者さんがこのラインに乗っ何々病というふうに増やしてきましたが、そうしたてこないということになります。この IRUD というら 4,000 以上もある病気の保険収載はいつまでたっ

プロジェクトそのものをいろいろなところで認知度ても終わらないわけです。がんの場合には先ほどのをより高めていくということも大事だと思います。

ようなパネルを保険収載にという流れができていま

矢冨 拠点病院、連携病院という考え方は、がんのすし、先天性難聴もひとつの診断名で複数の遺伝子

方はもちろんですが、難病の方もしっかりと構築しを同時に調べています。

ていかなければいけない状況ですね。

先生のおっしゃるとおりだと思います。今まだから、代謝性疾患とか、遺伝性腫瘍という形で

櫻井 おそらくがんはどこの病院でも一定の患者さ

複数の遺伝子を一つの項目で調べる。これからはそんがいるので、ネットワークはわりと作りやすいと

ういう流れになっていくべきと思います。

思うのですが、難病の場合には体制というか形だけ

保険収載の場合には保険点数の問題があります

を作っても患者さんがいないとたぶん錆びていってが、最初のうちはコスト的に少し高めですが確実にしまうのですね。それが課題かと思います。

安くなっていくので、十分それでペイすると思いま

宮地 その課題の一つとして、単一遺伝子疾患、希すし、それによって宮地先生がおっしゃったように少疾患または難病の最先端、フロンティアの部分をIRUD に行く前に診断がつく患者さんはずっと増えご紹介いただいたと思います。今、櫻井先生が指摘てくると思います。

された課題の均てん化について、IRUD では極めてその時には、そのようなものを使える体制を検査

まれな疾患を対象としていることを踏まえると、こ室等々のレベルで整備していくこと。もう一つは、の IRUD 事業で検査実施をしていただく前に、裾野

後々の話題になるかもしれませんが、臨床現場の医にある単一遺伝子疾患の診断体制を整備しないと、師がそういう遺伝情報をきちんと使えるかどうか。

適切に IRUD にお願いすべき疾患は絞り込めないでその二つだと思います。

すね。

宮地

興味深い考え方だと思います。難聴はたしか

そこで日本における問題点として、基礎的な研究に保険収載されていてパネルでできる。一方、QTの技術、レベルも高いし、関連のインフラも整って

延長症候群も保険収載されているのですが、同じよきている。すなわちヒトゲノム解析は 2003 年に解うな動きにならないですね。その問題点は何ですか。

読が終わりましたがそこにも貢献しつつ、それに基櫻井 結局、最初の先進医療等々でやる時にどういづき展開してきたゲノム解析研究やコホート研究はうスキームでやるか。先天難聴の場合も先進医療を決して欧米に引けを取りません。また、疾患別バイ

最初からインベーダー法でしかやっていないのです

オバンクも内容的にも規模的にも引けを取らない。

ね。個々の遺伝子を調べるというのはないわけです。

しかしながら、単一遺伝子疾患を対象とする遺伝厚労省は基本的には先進医療でやったものをそのま学的検査について、医師がオーダーできる、または

ま保険に乗せますから、これから保険収載を考えて医師の指示で行われる検査項目数は欧米では 4,600

いくとしたら、網羅的なもので先進医療をやってそも使えるのに、日本では 144 項目で、診療報酬の対こを保険収載に乗せていく。こちらとしてはその戦象の疾患が昨年の診療報酬改定で 72 に増えただけ略が必要だと思いますね。個々の遺伝子に対してのです。

先進医療というのはナンセンスとは言わないまでも、かつ、そのうち登録衛生検査所で検査できる遺伝

これからやるストラテジーではないように思います。
矢冨

学的検査の疾患項目は、従来 6 個ぐらいしかできな（8）

がんのほうが大変参考になりそうですね。

9

櫻井 そう思います。
宮地 そうすると、QT 延長症候群はパネルに戻るにはどうしたらいいのですか。先進医療から始める？
櫻井 それは先生にお伺いしたい。
中谷 たしかに先生が言われるように、IRUD ほど希少でない疾患の保険収載されたものをどうやって診断したらいいかというのが常に悩みの種です。
宮地 そうですね。保険診療上の課題は後で整理させていただきたいと思います。
矢冨 最近、かずさ DNA 研究所が、衛生検査所登録して難病関連の遺伝子検査を受託するようになっ

宮地 勇人 先生

たのは一つの進歩ですね。
櫻井 非常に助かっています。うちも遺伝外来で、今まで行き場がない、検査できる場所がなかったと診断薬。それから、先ほどから言及があります単一

ころ、かずさ DNA 研究所にお願いできる項目がす

遺伝子疾患が大幅に増えたのが 2016 年度の保険診

ごく増えました。

療報酬改定です。
単一遺伝子疾患に関して、遺伝学的検査の保険収

Ⅲ. わが国のゲノム医療の課題

載の対象が増えたことや IRUD 事業は、背景として法律の施行が大きいと思います。「難病の患者に対矢冨 次にわが国のゲノム医療の課題について宮地する医療等に関する法律」です。指定難病が大幅に先生お願いします。

増加して、今年はさらに増えて 330。しかしながら、

宮地 保険診療その他のお話しをさせていただこう

72 疾患しか保険収載されていない。

と思っています。

大きな問題として、指定難病指定を申請する際に、臨床検査室の第三者認定に利用される ISO 15189

先ほど櫻井先生がおっしゃいましたが、診断基準のを作成した ISO/TC212 の国内検討委員会、国内外中で 6 割ぐらいが遺伝学的検査または遺伝子検査がの遺伝子関連検査の標準化活動をしてきた日本臨床基準になっていて、その検査結果がないと難病指定

検査標準協議会の遺伝子関連検査標準化検討委員会を受けられません。どうやって検査をしたらいいのかの委員長の立場でお話をさせていただきたいと思っということは、各医療機関が悩んでいると思います。

ています。

われわれ日本臨床検査標準協議会では、臨床検査

これは 10 年前の遺伝子関連検査の問題点を挙げが今まで保険診療で「もの」として扱われてきた点

ましたが、研究から臨床への展開が著しく、ゲノムを踏まえて、検査サービスの品質として評価をして医療へ進展してさまざまなサービスが入ってきまし

ほしいと数年前から厚労省に投げ掛けています。

た（図 2）。しかしながら、適正な実施・利用のしくみがないことと医療従事者（利用者）の不慣れが大・研究から臨床への展開
ヒトゲノム解読、分子標的療法→ゲノム医療（予防、個別化医療）

きな課題でしたが、今現在でも基本的な課題は同じです。

・臨床検査サービス参入
研究者、研究機関の参入
遺伝情報サービスの社会浸透（医療→健康産業）

保険収載項目はたしかに増えてきています。2008
年に生殖細胞系列の薬物代謝酵素の UGT1A1 多型

・サービス提供の枠組み：医療、ヘルスケア？

を見る検査が初めて収載され、サイトケラチンを測しかしながら、定対象とする乳がんのリンパ節転移の迅速検査も画

課題
1）
適正な実施・利用のしくみ
2）
医療従事者
（利用者）
の不慣れ

期的なものです。
もう一つ画期的なのはコンパニオン診断薬の同時

国民の期待：
国内どこでも良質な検査

図 2 遺伝子関連検査の普及と課題（2006 年）承認です。ALK の阻害剤の対象を見る ALK の検査

（9）

10

その一つの基準が、遺伝子関連検査のベストプラ

いと、検査結果を受け取った医者が判断するのは無クティスガイドラインで、その要求水準を満たすこ理だと思います。そこを保険償還の対象にしないと。

とを念頭に環境整備を進めることが、ゲノムタスク

つまり海外で言うとドクターフィー的なインセン

フォースでの意見の取りまとめで明示されました

ティブです。遺伝学的検査の専門家等を検査室での

（図 3）
。

報告書作成に関与してもらう際に、ボランティアで保険償還のしくみとしては、検体管理加算等の施請け負う医者はいません。

設加算を挙げていましたが、これは奇しくも今回のまた、遺伝医療が一般医療に広がってきた中で、医療法等の改正という形でインセンティブではなく全国で保険医療として使えるようにしなければいけ

レギュレーションの対象になったというのは画期的ません。QT 延長症候群の遺伝学的検査は特定の病なことです。

院検査室で実施していますが、ほとんどの医療機関

対象例としては、「もの」とは試薬キットや測定はできないわけです。

機器が薬事承認を前提として行うものです。一方検

また、疾患の予防、未発症患者は保険の対象外で査サービスに関しては遺伝学的検査とコンパニオン

自費診療となっています。がんでは、遺伝カウンセ

診断は究極の個別化医療として、共通点は非常に多リングが必要とされる家族性腫瘍、さらに次世代

いと思いますが、複雑、技術・知識、教育トレーニ

シークエンサー（NGS）で生殖細胞系列のバリアン

ング、解釈・判断を必要とするもので、具体的には

トが検出された場合の遺伝カウンセリングですが、薬事未承認検査や遺伝学的検査は検査サービスの視保険収載されていません。

点で品質評価をして、保険償還へ結び付けていただ
きたいと要望してきたところです。

適正に実施、提供・利用するしくみが必要ですが、大きなものは法的課題です。海外では検査自体、ヒ

実際にはそのサービスの品質評価をするには検査

トから採取した検体の検査結果を患者さんに返す場

施設として、研究機関は少なくとも登録衛生検査所

合には品質を確保するための法律があり、アメリカ

登録の上で第三者評価が望まれます。一方、現行のでは CLIA（Clinical Laboratory Improvement Act/ISO 15189 認定プログラムは薬事未承認の部分、保Amendments）が、さかのぼるところ 1967 年からあ険未収載の部分はまだ審査対象としていません。

ります。すでに日本は 50 年遅れているわけです。

遺伝学的検査の課題として、一部の医療機関でし50 年たって初めて医療法の改正になりました。

かできない点と、保険点数がどの項目でも一定の今までのゲノム医療を取り巻く環境と課題を整理

3,880 点であることが大きな問題です。それから、して見たいと思います（図 4）。これは私に与えられ保険償還の対象項目が疾患単位で決まっていて、標たテーマですが、まとめると網掛のところが現在の準的な測定方法がないことです。

環境です。技術革新として、マルチプレックス、NGS、保険点数に関しては、実施料と判断料の問題があ

LDT（Laboratory Developed Test：各施設独自の検ると思います。遺伝学的検査は結果の解釈がとても査）が遺伝学的検査やがんのコンパニオン診断に必大きいので、判断料と実施料の関係をしっかり見直

要ですし、リキッドバイオプシー、ゲノム創薬といして、検査室で結果解釈を含めた報告書を発行しな

ろいろあります。
それから、情報革新というのも重要で、データベー

一般原則

ベストプラクティス

検査の利用と実施における一般的原則
・質保証の枠組み・インフォームド・コンセント・個人遺伝情報の保護、検体管理など『一般原則』の実施における
実務上のガイダンスの提供をめざす
・検査機関の質保証システム
・技能試験：検査施設の質のモニタリング
・結果の報告の質
・検査施設要員の教育と訓練の基準

図 3 遺伝子関連検査の日本版ベスト
プラクティス・ガイドライン（2012）

スは結構いいものができていて、その利用環境もあります。データシェアリングという形でグローバルにシェアしていこうと。それから、人工知能も応用しようという流れになってきています。それをいかに利用するかです。医療の水準は分子標的薬が出て大きく変わってきましたが、プレシジョン医療など、より複雑化していきます。
医療のフォーカスのシフトもエビデンスに基づく個別化医療、治療から予防医療、症候から病因で、（ 10 ）

11

技術革新

遺伝子関連検査
マルチプレックス
NGS
LDT
リキッドバイプシー
ゲノム創薬

情報革新

システム
ネットワーク
データベース構築
データシエアリング
人工知能

医療水準

診療の高度化
分子標的薬
プレシジョン医療
専門化、複雑化

良質な
医療提供
コスト負担

研究基盤

バイオバンク
ゲノム研究
コホート研究

保険診療

項目数、点数、測定法
検査判断料
遺伝カウンセリング料
新薬の診断薬なし
未発症、予防は対象外
研究と臨床の境界
コスト負担

医療のシフトエビデンスに基づく医療
個別化医療
治療から予防医療
症候から病因
良質・安全

ゲノム医療

人的基盤

社会的基盤

新規事業、DTC
第三者評価
リスク（過誤、訴訟）データ管理、二次利用
国民リテラシー

法的基盤

医師法
健康保険法
医薬品医療機器等法
個人情報保護法
がん対策基本法
難病法
医療法・臨検法

医療基盤

医学教育
医療スタッフ遺伝カウンセリング
インフォマティクス等
エキスパートパネル
精度保証：検査技師
検査医

検査サービス
病院施設基準
衛生検査所
医療提供機関
拠点病院化
ネットワーク

図 4 ゲノム医療を取り巻く環境と課題

かつ良質・安全な医療が求められます。研究基盤は検査サービス、新しい創薬を目指したものや DNA

日本ではすでにバイオバンク、疾患別のリソースバ

鑑定サービス、DTC など。一方、世の中では第三ンク、それからゲノム研究、コホート研究は非常に者評価を求める声は大きくなっていますし、新しい

優れたものがあります。

技術のためリスクを持っています。それが大きな社

保険診療については先ほどお話ししたところです。

会問題になる可能性があると考えています。

人的基盤については後でお話しはあると思いますが、個人情報と関係しますからデータの管理と二次利

医学教育の問題と医療スタッフの教育、遺伝カウン

用、それから国民のリテラシーを上げていくというセリングやインフォマティクス等の専門的人材、エ

社会基盤も大きな課題です。

キスパートパネル。それから、何と言っても日本がそれぞれの問題点について、ゲノムタスクフォー

遅れているのは検査の精度保証です。また、検査室

ス等の議論を踏まえて方向性が出てきているところで働く人材、検査技師と検査医の育成だと思います。

です。遺伝子関連検査の動向（2016 年）で問題点を法的基盤については、ゲノム医療を考える上で関改めて整理しましたが、やはり適正な実施・利用のわる法律を挙げると医師法、健康保険法、医薬品医

しくみと医療従事者（利用者）の不慣れというのは療機器等法、個人情報保護法があります。がんと難共通の問題点で、国として課題の取り組みの必要性

病での体制整備が進んでいる推進力の背景は、がんがあります（図 5）。実用化、実施体制、適正利用、対策基本法と難病の患者に対する医療等に関する法

社会基盤整備などに取り組むため、ゲノム医療実現

律です。
今回、国会で通った検体検査の品質・精度を確保する医療法改正はとても大きなインパクトがあると考えています。これは医療基盤として検査サービスの質の確保につながります。また、以前に医療法改
正にて病院側の施設基準において検査室は病院に必置としないとなったところが、逆に医療を行う上で必須になってくるわけです。医療提供機関のあり方と拠点病院化とネットワークはこれから進んでくるところです。
もう一つの社会的基盤としては、様々な新規事業、（ 11 ）

技術開発と実用化の加速
NGS、マルチプレックス、LDT

しかしながら、保険診療への導入と拡大
コンパニオン診断
遺伝学的検査1）
適正な実施・利用のしくみ
2）
医療従事者
（利用者）
の不慣れ

保険診療外・ヘルスケア領域での利用拡大
自由診療（保険外：新出生前、個人識別）
DTC、健診（郵送）
国として、課題取り組みの必要性
実用化、実施体制、適正利用、社会基盤整備など

図 5 遺伝子関連検査の動向（2016 年）

12そのような話を聞きます。この辺りの現状を教えていただければと思います。
櫻井

先ほどの人材育成の話で、ゲノム医療がこれほど急速に広がっていながら、そのゲノム情報を扱う専門家として、医師では臨床遺伝専門医、非医師では認定遺伝カウンセラーがおり、どちらも学会認定ですが、どのくらい人数がいるかというと、医師の臨床遺伝専門医が約 1,300 名です。ただ、この人たちは専ら遺伝医療をしているわけではないですから、遺伝医療もできるけれども通常は小児科医とし
矢冨て仕事をしている、神経内科医として仕事をしてい裕 先生

るという形になります。そして、遺伝カウンセラー
は 200 名余りしかいません。

に向けて、2015 年に健康医療戦略推進体制で健康

その人たちだけでこれからの遺伝医療を先ほど医療推進本部の下にゲノム医療実現推進協議会が設いったように全国的にいろいろな領域でゲノム情報

置されました。ゲノム医療実現推進協議会の委員にが扱われる時に、患者さんにそういった情報を伝え、は肝心の検査の専門家がいないため、ゲノム医療実患者さんを支える人材としてそれで十分かと言う現推進タスクフォースの設置において、横田先生とと、とても足りません。

私は委員として参加させていただいています。

そうすると、一つはそういった人たちを増やすた

そこで問題点はかなり整理されていて、研究からめの教育インフラを何とかしなければいけない。もゲノム医療実現に向けて取り組みが必要なもの、国う一つはその人たちだけではない、もうすでにいる

際的な比較で遅れているものを整理して、三つのテー

専門職、看護師さんや薬剤師さんや検査技師さんとマで 9 回にわたる会議開催で議論をしました（図 6）。

いった方々にも遺伝医療の一端を担っていただかな

そのテーマは、改正個人情報保護法におけるゲノム

い限り無理なのです。

情報の取扱い、ゲノム医療等の質の確保、ゲノム医療等の実現・発展のための社会基盤整備です。

それがどのような人材育成の方法があるか。どういうカリキュラム、プログラムによってその人たちをその中で最も大きな成果の一つは、先ほど言及し育てていくかというのが、実は今、厚労省でも AMED

た対応方針のコンセンサスで、品質・精度を確保す

でもいろいろな研究班が立ち上がっています。逆にるためにベストプラクティスガイドラインの要求水

今は立ち上がり過ぎて整理ができなくなっており、準が必要で、タスクフォースでの議論を踏まえ、今最終的にどうなるのかということのほうが危惧され後、具体的な方策等を検討・策定することとするとるような状況です。

明示されました（図 7）。

私が直接より深く関わっているとすれば、先ほど矢冨 ありがとうございます。今の宮地先生のお話のがんなのです。がんの場合には、毎年 100 万人のでわが国のゲノム医療の課題のすべてが的確にご紹方ががんと診断される中でパネルを使った検査が将介いただけたと思います。この後は、特に検査に絡

来的には年間 10 万人の単位で利用される方が出てむ観点で遺伝子関連検査の品質・精度管理、それかくるだろうと。そうすると、その 10 万人の方に遺らこの検査を支える人材育成に関して議論を進めた

伝カウンセリング。これはもう現実的でも何でもな

いと思います。その前にこの二つに関わること以外

いわけです。

で、追加の情報提供がございましたらお願いします。

その中で検査をすることによって遺伝性腫瘍が二横田 先ほどの櫻井先生のお話しの中で難病のゲノ

次的に見つかった方、つまり、検査後の対応として

ム医療に関して遺伝カウンセラーの現状について知は先ほどのようなスペシャリストが必要だと思いまりたかったのですが、例えばコ・メディカルの参入

すが、前の部分、検査前の説明ですね。この検査はがかなり期待されている部分もあり、専門医からもどういう意味合いを持っているのか、これによって（ 12 ）

13

遺伝性のものも二次的に見つかる可能性がある、そるとすればです。前さばきという言葉はあまり適切

れはどういう意味を持つのか。そのような説明まで、ではないかもしれませんがいろいろなところで使わ認定遺伝カウンセラーや臨床遺伝専門医が担うのはれていて、その部分を担当していただく方を今後は無理です。無理というのはできないという意味では養成していく必要があると思います。

なくて、マンパワー的にです。それが先ほどいった

矢冨ような看護師さん、検査技師さん、その方々が説明との議論の人材育成はどちらかというと検査に関わをするというか、前段階での医療を提供するためのるそれなので、今は、そういった検査以外の臨床遺トレーニングを受けていただく。それがこれからは伝専門医とか遺伝カウンセラーのことを論じていた

必要になってくると思います。

だ け れ ば と 思 い ま す が、 臨 床 遺 伝 専 門 医 の 数 は

それはがんに限らず、いろいろな遺伝性の疾患が疑われるような、先ほど言ったパネル検査が出てくH27.11.17

重要な視点をありがとうございます。このあ1,300 名ですか。
櫻井

そうです。今は 1,300 名で、正確なところは

H28.3末H27.12末

H28.夏

TFにおける検討課題○「個人識別符号」との関係について○「要配慮個人情報」との関係について（3回）

２．
「ゲノム医療」等の質の確保○ 遺伝子関連検査の品質・精度の確保について○ 遺伝子関連検査の結果の伝え方について（3～4回）

３．
「ゲノム医療」等の実現・発展のための社会環境整備

報 告 書 の と り ま と め

１．改正個人情報保護法におけるゲノム情報の取扱い○ ゲノム情報に基づく差別の防止について○ データの管理と二次利用について（3～4回）（厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000104356.html）

図 6 ゲノム情報を用いた医療等の実用化推進 TF における当面の検討の進め方（案）

対応方針
（案）
（論点）
・遺伝子関連検査の品質・精度を確保する上で、どのような基準・質保証体制が必要か。
・各遺伝子関連検査において、求められる基準・質保証体制に違いはあるか。
〇遺伝子関連検査の品質・精度を確保するためには、遺伝子関連検査に特化した日本版ベストプラクティスガイドラインの要求水準が必要であると考えられ、
タスクフォースでの議論を踏まえ、今後、具体的な方策等を検討・策定していくこととする。
〇また、
この際、遺伝子関連検査については、病原体遺伝子検査（病原体核酸検査）、
ヒト体細胞遺伝子検査、
ヒト遺伝学的検査に分類されるが、日本版ベストプラクティス
ガイドラインでは、３つの検査について、共通した基準・質保証体制が示されていることにも留意する。
なお、
ヒト遺伝学的検査については、特にセンシティブな情報であることから、質保証体制以外の検査情報の取扱や結果の伝え方について、特別な配慮が必要である。
（厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000112971.html）

図 7 第 5 回タスクフォース会議：対応方針（ 13 ）

14

少し分かりませんが、もともと臨床遺伝は小児科のかというのは専門医機構でもまだ整理ができていな先生が多いので、年配のコアな先生方は基本領域とくてこれからですね。

しては小児科が一番多いですよね。それから生殖周矢冨

産期の先生です。

の上にとおもいます。

内科医で一番多いのは神経内科の先生ですが、私宮地

将来的には、是非、基本領域臨床検査専門医
すでに検査専門医の上に、2 階部分に入ってのような内分泌代謝がサブスペシャリティーの臨床いますね。

遺伝専門医は少数派です。最近は耳鼻科の先生や皮櫻井

膚科の先生など、多彩な専門領域で遺伝医療に関わであるかは問わないのです。

る先生が少しずつ増えてきているので、そういった

矢冨

分かりました。

先生方が専門医になっておられます。

宮地

臨床遺伝専門医は、基本診療項目の各学会とつまり、循環器専門医は 1 階がどういう領域

それで、先ほどの繰り返しになりますが、その耳の申し合わせで、小児科、産婦人科に続いて、3 番

鼻科の臨床遺伝の専門医の先生が広く遺伝医療を

手か 4 番手に臨床検査のサブスペシャリティ（2 階

やっているかということではなくて、耳鼻科診療の部分）となったと記憶しています。

自分たちのチームの中での遺伝のチーフや責任者と中谷

私共も臨床検査の上ですね。

してという関わり方が中心になります。

矢冨分かりました。

矢冨 簡単で結構ですので、臨床遺伝専門医の取得

櫻井

逆に専門医機構のポンチ絵にそれがどういうに際して、どんなカリキュラムがあってどんな認定

ふうに書かれるかが問題になってくるのですね。

試験があるかをご紹介いただけますか。

矢冨櫻井 それぞれの基本領域の専門を持っている方、と、この方々の出身母体、どういうような教育を受

例えば産婦人科の専門医、小児科の専門医、耳鼻科

けておられるかを簡単にご紹介下さい。

の専門医といった方々が、基本的には 3 年間の研修

櫻井を研修施設でします。研修施設にいない方の場合に師さんや検査技師さんといった方々もいますし、心は遠隔でときどき面談でもいいですが、そこで遺伝

理系、人文系の方々もいます。それから、4 年制のカウンセリングの経験を一定数積んでいただいて、大学を卒業してすぐに遺伝カウンセラーのコースに

その症例レポートを書く。知識に関しては自分でセ入る方もいます。基本的にはバックグラウンドは問

ミナーとか自学で勉強していただいて、認定試験はわない。それで、2 年間の修士課程を修了して学会知識を問う筆記試験と遺伝カウンセリングでのローの認定試験を受けていただく。

ルプレイを行う面接試験があります。

遺伝カウンセラーは 200 人おられるとのこ

背景はさまざまです。医療職だった方、看護

今はそれを養成している大学院は 14 大学にしかだから、筆記試験では合格されるのですが、残念ないです。臨床実習のタスクもかなりハードルが高ながらその面接試験というかロールプレイのほう

いので、いわゆるマスプロ教育は無理なのです。その面接技法で残念ながら不合格になる方も結構いれで、各大学で学生さんが各学年に 2 人とか 3 人します。

かいないものですから、今のしくみだと毎年数十人

矢冨 試験の運営は大変と思いますが、相応しい試しか養成できなくて、今のゲノム医療の広がりに対験内容・形式と思いました。これは日本専門医機構

応できていないですね。

のいわゆる 2 階建て部分に属するというのではない

矢冨のでしょうか。サブスペシャリティには。

で 200 人というのは心細いですね。

櫻井 まだ入らないのです。というのは、今の専門

櫻井

医機構のしくみというのは、基本領域があってそのた人に認定遺伝カウンセラーという称号を与えるよ

上に、例えば循環器専門医というのは内科の上です

うになっているので、そこは崩すことはできないとよね。つまり 2 階のサブスペシャリティ、だいたい思います。

1 階がはっきりしているのですが、遺伝の場合には矢冨

基本領域が全部横断的なので、そういった多診療科

臨床遺伝専門医や遺伝カウンセラーをきちっと養成

横断的なサブスペシャリティをどういう位置づける

して、そういった方が中心となって、今後、幅広く（ 14 ）

質の低下はいけませんが、かと言って現時点
海外でも基本的には修士でマスターを終了しそうですね。先生もおっしゃっていましたが、

15

診療科の医師や看護師やいろいろなメディカルの方同じ医療機関の中でもブランチラボと医療機関

を教育・啓発していただくという話になるわけです

で、片方だけ規定がありました。分類の問題と精度ね。ありがとうございます。

管理のあり方について抜本的に見直す必要がありました。

Ⅳ. ゲノム医療を支える検査～遺伝子関連検査の品質・精度管理～

医療法の改正案は、国会で可決され、公布から施行まで 1 年半ということで、6 月 14 日に公布されましたから、来年の 12 月 13 日までには施行となり、矢冨 検査面でゲノム医療を支えるという観点から、

もう 1 年もないですね。

宮地先生のお話しにもありましたが遺伝子関連検査

同時に省令を施行するわけですが、その中で特にの品質・精度管理は非常に重要な問題です。これも遺伝子関連検査については施設の第三者評価を原則

宮地先生に口火を切っていただければと思います。

的な要件としています（図 9）。

宮地 ゲノムタスクフォースの対応方針で、日本版ベ

病院、診療所等の業務委託対象の政令 8 業務としストプラクティスガイドラインの要求水準を満たすよて検体検査は、安全衛生や衣食住の事業と同じに扱

うに体制整備しましょうということでまとまりました。

われてきました。医学的判断の 70％が検査に基づ

タスクフォース後の政府の対応は非常に早かった

くと言われていますし、医療の質を左右する検体検ですね。
「3 省合同による医学研究等における個人

査、特に遺伝子関連検査はそうですが、やっとその情報の取扱いに関する合同会議」「個人情報保護委

重要性を認識していただいたということになります。

員会」「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」

全ての医療機関で自ら検査を実施する場合の一律「厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会」の基準として採用されるものに、構造設備、管理組

等々、国の会議においてタスクフォースでまとめた

織、その他の事項として精度管理等がありますが、ことを反映した議論が本格化してきます。
もう一つは厚生労働科学特別研究事業「臨床検査における品質・精度の確保に関する研究」で、これは矢冨先生が班長ですが、目的の一つとして遺伝子関連検査の品質・精度について諸外国と同様の水準を確保するため、厚生労働省にて法令上の措置を含めた具体的な方策等の検討を開始するというものです。
そこで医療法の改正の要綱に紐付けされた省令の③一次分類に遺伝子なし
分類 衛生検査所

海外と違って従来ありませんでした。分類も臨床検査技師等に関する法律で 6 分類に分類され、一次分類に遺伝子関連検査は入っていません。一方、ほとんど行われていない寄生虫が 6 項目のうち 1 つとして入っています。技術の進歩に呼応できていません。
医療法等の改正案は、社会保障審議医療部会で医師会や病院協会の方々と議論をして、2017 年 3 月 10日に内閣法として国会に出されました。
今までは登録衛生検査所が臨床検査技師法に関する法律で、ブランチラボが医療法施行規則によって同等のものが一部規定されていました（図 8）。しかブランチラボ

なし

内部精度
管理

通知
（指導要 なし
領と同様）

衛生検査所指導要領
（通知）

省令
（必要な
人数）

なし

省令

なし

④精度管理のあり方①

図 8 法整備の課題のまとめ• 臨床検査技師等に関する法律• 医療法施行規則

法改正
医療機関（病院、診療所）

委託業者
衛生検査所

ブランチラボ

情報セキュリティ
指導監督医など

遺伝子関連検査（高い技術）

医療機関自らの検査室【構造設備関係】【管理組織関係】【その他の事項（精度管理等）】

第三者認定

図 9 法改正にともなう施設要件

し、医療機関には何も法律がありませんでした。

（ 15 ）

医療
機関
なし

面積
一次 省令
配置人員
省令
（管理者、精度管理責任者、医師、臨床
検査技師）
機械
二次 省令
器具

文面の叩き台を作っているところです。
日本では検体検査の品質を確保するための法律が②同じ医療機関内

16

遺伝子関連検査、特に高い技術は第三者評価をして

表 1 遺伝子関連検査の用語の定義

いきましょうということです。

①病原体核酸検査
病原体の DNA、RNA 検査などヒト以外の遺伝情報を明らかにする検査（感染症検査）精度確保のための日本版ベストプラクティスガイ
ドラインはもともと 10 年前、OECD（経済協力開発②体細胞遺伝子検査
がん細胞の DNA 検査、遺伝子発現解析など病状とともに変化する一時的な遺伝学的情報を明らかにする検査（ヒト
体細胞遺伝子解析や遺伝子発現解析）機構）の「分子遺伝学的検査における精度保証に関するガイドライン」を日本の現状を踏まえて作り込③遺伝学的検査
遺伝病の遺伝学的検査など一生変化しない遺伝学的情報（生殖細胞系列の遺伝子解析）を明らかにする検査んだものです。ベストプラクティスのアプローチの四つの柱は、検査の質保証、技能試験、検査結果の報告、検査機関の職員教育が挙げられています。10年前に遺伝子関連検査は病原体核酸検査とヒト体細報告、解釈についてマニュアルが整備されていない。

胞遺伝子検査、生殖細胞系列遺伝子検査の三つに分

一般消費者（一般医師）が適正に利用するしくみが類して全体を遺伝子関連検査と呼称することにしまない。それから、検査室の指導監督、測定者の資質した（表 1）。国内動向を整理するため、検査依頼を評価するしくみがない。検査機関の登録、認可、から報告まで非常に複雑なところにどのようなエレ立入り調査のしくみがない。外部精度評価の実施項

メントが検査の質を確保しているかということでプ目が限られている。実態調査と情報蓄積の課題は、ロットしていきました。そうすると空白の部分が見データベース化してデータシェアリングをしようといえてきたのは、がんから単一遺伝子疾患までの測定うことで、少し展開しています。保険収載が少し広機器・試薬、標準物質や外部精度管理など重要なエがったと言っても実際には使えない状況は変わらなレメントが全く空白です（図 10）。

い。それから、まれな疾患の検査体制は極めて困難

10 年前の動向に基づく課題の整理は、今も大きというのは変わっていないのですね。

くは変わっていません。例えば単一遺伝子疾患ではそれに対して、日本臨床検査標準協議会では課題

生殖細胞系列の遺伝学的検査の利用、標準化の取り解決のため作業項目を明確化した上で、二つの作業組みがない、有用性、適応、精度管理の手法、方法、グループに分けて、ワーキンググループの 1 は日本

病原体遺伝子検査
遺伝子検査（病原体核酸） （ヒト体細胞遺伝子）

検査依頼

検査依頼者
検査ネットワーク

環境・
食品等

肝炎・
結核等

民間
企業

主治医

検査適正化、精度管理委員会

検査専門医／検査管理医

病院検査室（保険医療機関）

検査実施

民間
企業

アルコール、
肥満
個人識別等

一般消費者

日本自動化学会
マニュアル

測定・機器試薬自動化
システム

県の立入調査研究機関
研究者等

臨床細胞遺伝学認定士
認定染色体技師＊＊JMCoE等

報告

日臨技 自動化学会
サーベイ
サーベイ

個人遺伝情報取扱協議会の自主基準

未整備

CAPサーベイ？

報告（書）

臨床遺伝専門医
遺伝カウンセラー

食品
産業等

一般診療
（保険診療）

遺伝診療

図 10 遺伝子関連検査現状マップ（国内版）（ 16 ）

民間企業

遺伝子分析科学認定士

染色体検査ガイドライン

二次的（メーカー） JBA

外部精度管理個人遺伝情報取扱協議会の自主基準

指導監督医
精度管理責任者

ISO,CAP認定／認証

臨床検査技師等

個人遺伝情報保護ガイドライン
10医学会ガイドライン
日衛協指針

衛生検査所

測定方法

検査利用

疾患
リスク

臨床遺伝専門医
遺伝カウンセラー

EBGT/エビデンスに基づく…

監督指導

標準物質

薬物
代謝

単一遺
伝子病

いでんネット／自動化学会

検査適正化

測定者

がん等

医療・介護関係者個人情報（遺伝情報）
保護ガイドライン

個人情報保護

検査機関

白血病

遺伝学的検査（生殖細胞系列遺伝子）

個別化
予防医療

個人遺伝情報取扱協議会の自主基準

健康（産業）

17

版ベストプラクティスガイドラインを OECD のガイ

遺伝学的検査診断ガイドラインがあります。現場でドラインに基づいて作っていく。ワーキンググルー

困っているのは検査前のカウンセリングを必要とす

プ 2 では標準化の技術開発の進め方の中で、検査のる場合、それから一般の診療録に記載する場合の判精度を確保するため最も重要な検体の品質管理に関断が試行錯誤でやっているのが実態ではないかと思する検討を始めました。

いますが、これはガイドラインを参考にすれば整理できるわけです（図 12）。

遺伝子関連検査の検査カテゴリーとガイドラインのスコープの関係は、三つの検査カテゴリーに関し重要なのは検査の選択から結果の報告、カウンセてさまざまなマニュアルがありますが、検体品質管リングまでの全プロセスに関してで、これは日本版

理マニュアル、それからベストプラクティスガイド

ベストプラクティスガイドラインに基づいた体制・

ラインは全体をカバーするものです（図 11）。

環境整備が必要になります。そのベストプラクティ

遺伝学的検査についても 10 学会のガイドライン、

スガイドラインの一般原則とベストプラクティスのファーマコゲノミクスガイドライン、日本医学会のアプローチの柱ですが、四つの柱のうち、一番目のヒト以外の遺伝子（外来性）
①病原体
遺伝子検査

（病原体核酸検査）

ヒト遺伝子（内在性）
②体細胞
遺伝子検査
白血病
悪性リンパ腫固形腫瘍

ウイルス・細菌等
・肝炎ウイルス・結核菌群
・クラミジア・淋菌

③生殖細胞系列遺伝子検査（遺伝学的検査）

単一遺伝子疾患
・遺伝性疾患・家族性腫瘍

薬物
応答性

体質診断
疾患
易罹患性 ・アルコール
・肥満
個体識別

確定診断検査
保因者検査
発症前検査

ファーマコ
ゲノミクス検査

ファーマコゲノミクス
検査の運用指針

遺伝学的検査ガイドライン

ゲノム薬理学を適用する臨床研究と検査に関するガイドライン
医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン

遺伝子関連検査の検体品質管理マニュアル
遺伝子関連検査に関するベストプラクティス・ガイドライン

図 11 検査カテゴリーとガイドラインのスコープ

遺伝学的
検査
10学会
遺伝学的
検査ガイド
ライン

単一遺伝子
疾患

保因者検査

発症前検査

PGx検査

多因子疾患
疾患罹患性
PGx 検査

体質検査

ガイド
ライン

検査前
遺伝カウンセリング
適切な検査選択

検査の説明、
インフォームド・
コンセント

発症者
診断検査

検査
日本医学会
遺伝学的
検査診断
ガイドライン

診療録
記載
適切な
検体確保

正確な
検査実施

検査結果
の解釈、説明、
カウンセリング

日本版ベストプラクティス・ガイドラインと体制・環境整備
図 12 遺伝学的検査の分類と精度保証（ 17 ）

18

検査室の質保証システムが最も重要になります。

ち次世代シークエンサーや血中循環腫瘍細胞、マイ現時点では先進国で日本だけ、第三者評価は義務

クロ RNA・エクソソーム、血中遊離核酸、ミトコではない。2016 年度の診療報酬で国際標準検査管

ンドリア DNA。これら新しい技術に対するものを理加算が新設されましたが、認定プログラムにおい2017 年 10 月に出版しました。

て遺伝学的検査等多くの部分については審査対象外

このようなベストプラクティスガイドラインやさです。今進行中の活動として、JCCLS のガイドラ

まざまなガイドラインが国内外で整備されてきましインの解説版を 2016 年に作成しましたが、それにたので、第三者認定ガイダンス文書に反映させてい基づいて遺伝子版の認定プログラムを作るためのガます。遺伝子関連検査と染色体検査は、同じヒトゲ

イダンス文書を作っています。

ノム情報を取り扱うということと、解析技術として

日本臨床検査標準協議会は 2006 年に全国のマッFISH（Fluorescence in situ hybridization）などの遺プ化をして検体品質管理マニュアルを作り、ファー伝子関連検査の分析を使うということで一体化しま

マコゲノミクス運用指針やベストプラクティスガイした。一般の医療機関に追加的に設定する基準案とドラインを作り、それから臨床研究、検査のためのして、責任者の設置、内部精度管理の実施、外部精

ファーマコゲノミクスのガイドラインに参加し、そ度管理調査の受検、適切な研修の実施に加え、第三れから、検体品質管理承認文書とベストプラクティ者認定を求めることになりました。

スガイドライン解説版を作って、この 10 月に検体

この中で対象が病原体核酸、体細胞、遺伝学的検

品質管理マニュアルの第二部を出します（図 13）。

査、および分子病理学的検査ですが、そこに高い技

これら検査の品質保証のもとは、正しい検査結果

術と対象外に分けます。高い技術とは病理検体を扱に基づいてゲノム診療を行うべきで、正確な結果をう場合、マルチプレックス検査とシーケンシングで、出すためには測定前のプロセスが非常に重要になり対象外は一連の薬事承認された試薬、装置で構成さます。そのために、測定前のプロセスを保証するたれるシステムというのが現時点での案です。

めにマニュアル等を作って動かしているところです。

第三者評価を ISO 15189 で行くか、それから、がん

最近では技術的にもヒト遺伝子をモニターする内ゲノムをやっている方は CAP-LAP（Laboratory Ac-

部コントロールとか Liquid-based-cytology（液状化creditation Program：臨床検査室認定プログラム）

検体細胞診）が出てきています。病理学会から組織を気にしていますので CAP で行くかということはの取扱い規定も出ています。先ほどの検体品質管理

検討しなければいけません。私たちは CAP-LAP のマニュアルのパート 2 ですが、新しい技術、すなわ検討をした結果、いいところはあるのです。

国内動向2017 検体品質管理マニュアル第二部
2016 ベストプラクティスガイドライン解説文書

CAP NGS規格 2014 2016 ISO/TC212 21474マルチプレックス
CDC NGSガイドライン2012

海外動向TC212 ISO 15189:2012
CLSIガイドライン 20122011 検体品質管理承認文書
2011 遺伝学的検査診断
ガイドライン
（医学会）
2010 PGx臨床研究、検査ガイドライン

2010 ベストプラクティスガイドライン
2009 PGx運用指針
CDCガイドライン 2009
ISO/TC212NWIP ISO15189 2008

OECDガイドライン発行
2007
ユネスコ遺伝情報2003

2009 検体品質管理マニュアル

2008 PGx検査保険収載
2006/2007 関連検査マップ

2006 遺伝性疾患保険収載
2004 個人遺伝情報ガイドライン

2003 遺伝学的検査ガイドライン

日本臨床検査標準協議会
JCCLSの活動

図 13 国内外の標準化活動（JCCLS の 10 年間）（ 18 ）

19

CAP では 700 以上の検査項目を網羅し、約 200のプログラムを提供します。全検査室共通のルール

違う場合、同じものを使っているグループ内で比較して評価はどうかということです。

には設備や品質管理体制に関する基準が重点的に書ISO 15189 に関しては、今日本で動いている認定

かれ、検査手順などの詳細は検査別の個別ルールにプログラムの対象は原則として保険収載で、薬事承規定されています。遺伝子では、次世代シークエン認を前提としています。

サーを含めて個別の測定方法について極めて細かいチェックリストが作成されています。

保険未収載、薬事未承認、LDT は対象としていません。これに関して、JAB（日本適応性認定協会）

これは毎年 140 人の専門家がレビューして改訂しの試験所技術委員会で生物科学分化会を立ち上げてていきます。日本語 118 ページ、要求・審査事項 157

3 年間議論してきました。背景には、新しい技術、項目を新しい技術を含めて維持する。これは日本でバイオバンクや DTC（Direct to Consumer）とかバ構築するのは難しいと考えています。検査運用や目イオ技術に基づく試験実施に関する施設認定の希望

的の異なる検査施設の多様性に柔軟に対応可能な点が殺到しています。結論としては、ヒト試料での施で、ISO の利用は日本に適していると思っています。

設認定は、ヒト試料に特化した ISO 15189 ゲノム版

中谷 CAP の中での NGS を用いたサーベイのとこの認定プログラムを作っていこうという形になった

ろでは固形腫瘍と造血器腫瘍とが分けてあるのですのです。

が、それぞれ遺伝子が 20 ～ 30 個ずらずらと書いて国際レベルの臨床研究や医師主導の治験を目的とあるじゃないですか。あれはどうやって測定するのしている臨床研究中核病院において、実際に必要なですか。例えばエクソームでやるのかとか、そうい検査の多くは LDT です。コンパニオン診断、遺伝

う決まりはあるのですか。

学的検査、新規技術、新規バイオマーカーです。こ

宮地 エクソソームでもゲノムでも検査室によってれらは、ISO 15189 の現行の認定プログラムでは対違うと思いますが、当然エクソソームのほうが解析象外です（図 14）。そこで今取り組んでいるのが、こしやすいと思います。

こを対象としたプログラムを作ろうということです。

中谷 検査室の能力で言うと whole genome sequ-

そのためにはゲノム版の認定プログラムの新審査

ence とか言われると、ちょっと厳しい。

基準を作るための新ガイダンス文書を作らなければ

宮地 実際の検査室で実施しているのは、whole

いけない。ここで大きな問題は審査員がいない。困っgenome はあまりなくてターゲットです。

たことに遺伝子が分かって品質マネジメントも分か

中谷 だから、ターゲットパネルを使う時に幾種類る人がいないのです。ここが大きな問題です。

もパネルがあるのですが、CAP サーベイはどうい

今作成中のガイダンス文書の内容は、JCCLS やう設定になっているのかなと思って。

海外のガイドラインなどに基づき、ISO 15189 の第宮地 CAP のサーベイの話ですね。サーベイ試料

5 章の技術的要求事項に組み込んでいます（表 2）。

は同じものを使います。
中谷 パネルが違うと結果が違うというデータがあるので、そうすると遺伝子を決めていても結果が違うから、その違う結果をどういうふうに評価したのかなと思って、ご存じだったら教えてください。
宮地 CAP サーベイのほかの検査と基本は一緒です。方法間で測定性能が異なることから、評価にお

非薬事承認

保険診療、薬事承認

臨床検査室

一般的
臨床検査項目

臨床研究
臨床治験

臨床研究中核病院

保険診療外
LDT（コンパニオン診断
遺伝学的検査、新規技術）
新規バイオマーカー

国際レベルの臨床研究
医師主導の臨床治験

国際規格

ISO 15189: 2012←遺伝学的検査ている機器と診断薬の組み合わせでピアグループを

導入規格

ISO/TR 22869

新導入規格

作ります。

プログ
ラム

いては検査項目で縛るのではなく、原則として使っ

中谷 では、わりと柔軟には対処しているということですね。
宮地 ほかの検査と一緒ですね。プラットホームが（ 19 ）CLSI GP26→QMS01

新ガイダンス

審査基準

JAB RM300: 2014

新審査基準

技術
審査員

認定プログラム（JCCLS, JAB）

審査員養成
システム

図 14 ISO 15189 検査室認定の課題と対策

20

表 2 ISO 15189 : 2012

「臨床検査室の品質と能力に関する要求事項」
まえがき 序文
1 適用範囲 2 引用規格 3 用語及び定義
4 管理上の要求事項
4.1 組織及び管理主体責務
4.2 品質マネジメントシステム
4.3 文書管理
4.4 サービスの合意事項
4.5 委託検査室による検査
4.6 外部からのサービス及び供給品
4.7 アドバイスサービス
4.8 苦情処理
4.9 不適合の識別及び管理
4.10 是正処置
4.11 予防処置
4.12 継続的改善
4.13 記録の管理
4.14 評価及び監査
4.15 マネジメントレビュー

5 技術的要求事項
5.1 要員5.2 施設及び環境条件
5.3 検査室の機材、試薬、及び消耗品
5.4 検査前プロセス
5.5 検査プロセス
5.6 検査結果の品質の確保
5.7 検査後プロセス
5.8 結果の報告
5.9 結果の報告（リリース）
5.10 検査室情報マネジメント
附属書 A
（参考）
ISO 9001:2008及びISO/IEC 17025:2005 との相互関係、
附属書B（参考）
ISO 15189:2007とISO 15189:2012との比較、参考文献

CAP チェックリストも勉強してエッセンスは取り

2016

込んでいます。

2017

2018

法案
審議

公布→
施行

日本の検査室の遅れは、ヨーロッパもアメリカも第三者評価の長い歴史があるのですが、日本は歴史

意見聴取が短いために新規技術の対応ができないというとこ

省令等
の文言

タスク
フォース

ろです。やっと法律ができましたので、トラック競

省令公布

社会
保障
審議会

2019

臨床検査の
明治維新

猶予期間

実態
調査

各施設の
準備は？

医師会、
検討
病院協会
会
等

技で追いついたように見えてまだ周回遅れです。
今後の対応としては、医療法等の改正の施行がベストプラクティス解説版

2018 年の 12 月ですが、検討会が始まっています。
日本版ベストプラクティスガイドラインに基づく

遺伝子版ISO
ガイド・基準

2020

パイロット
審査

図 15 法改正への対応：スケジュール案

ISO の遺伝子版のガイダンスおよびそれに基づいて基準を作り、パイロット審査を来年後半ぐらいからほうでは JCCLS のガイドラインというのはあまり始められればと考えています。

ご存じなくて、病理学会のガイドラインもかろうじ

60 年の歴史がある検査で初めて医療法に踏み込て知っているかどうかという程度です。ですから、んだということで、2018 年は臨床検査の明治維新

病理のほうにいかに周知をしていただくか。ことにと考えています（図 15）。今は幕末ですね。夜明け

よると病理部に ISO15189 をちゃんと取っていただ

前です。明治維新になるととんでもない嵐が吹くとくという動きをしないと、精度管理は難しいのでは思っています。それで、各施設の準備をしていただ

ないかと思います。

きたいと。

宮地

矢冨

取り込んでいる率は最も高いと思います。大きな病

どうもありがとうございました。全ての検体

そうですね。病理検査室は遺伝子関連検査を検査に関して品質と精度管理は重要ですが、遺伝子院では HER2 とか FISH は実施していますね。

関連検査は特に重要です。一方、なかなか厳しいわ

中谷が国の現状があります。どういう課題があるかとい

体化しているのですが、かえって大学病院のほうがうことを宮地先生に本当に詳細かつ分かりやすくご

別体化していて、大学病院が中心になってやらなけ

説明いただきました。ご質問があればお受けしたい

ればいけない検査なのに、そこの融合がうまくいっと思います。

ていないのではないかなと思います。

中谷

宮地

われわれはがんのゲノム検査の場合には病理

大きな市中病院は病理部と検査部はわりと一そうですね。それは非常に重要なポイントで、検体なのです。病理検体はわれわれのような大学病

医療法等の改正において精度管理の責任者を置くこ院では病理部と検査部は別になっていて、病理部のとが義務化されます。では、どこの部門の人がなる（ 20 ）

21のかという時に、今の省令の文面案では資質と経験

宮地を求めるということになっています。

管理委員会の指導で長年行っていますが、CAP サー

矢冨 遺伝子検査室の第三者認定というのは重要なベイのモレキュラーサーベイは 2012 年に日本に導ポイントだと思いますが、今の ISO 15189 では的確入しています。毎年見直しをかけていて去年からに対応しきれないところがある。CAP-LAP も日本

NGS も新規導入しているのですが 1 件も参加施設の現状ではそぐわない。今、先生が中心に立って検がなくて、今年 1 件参加しそうです。ウェットの部

討されているのは ISO 15189 のゲノム版。LDT 版

分もあるし 2018 年はドライの部分、すなわちも in-というのではなくてゲノム版。

formatics の部分も新規導入します。

宮地 ゲノム版です。LDT や NGS も含めた新しい

CAP サーベイは日本臨床検査医学会の精度

感染症とがん、白血病、単一遺伝子疾患を対象と領域を対象としたものです。

して論議していますが、参加施設が各項目で、直近

矢冨で言うとそれぞれ一桁ですね。単一遺伝子疾患はほこれに関しては、今後、急速に進展すると思いますが、追いつけそうな感じで議論が進んでいる

とんど参加がないです。

という理解でよろしいですか。

矢冨世界レベルだとすごい数ですね。

宮地

宮地

世界レベルは 5,000 以上あります。CAP の認ガイダンス文書の素案は一応来年早々に作成できると思います。ただ、ガイダンス文書で施設審定施設、少なくともアメリカでは遺伝子検査を行っ査をするわけではなく、審査基準というものを別途ている施設は CAP の第三者評価を受けていないとJAB で作ることになります。JAB は現状を踏まえた

CLIA 認証は受けられませんので、CAP の施設認定

形で現実的な審査基準を作ることになります。そこを取って、維持するためには CAP サーベイで絶えは JCCLS と共同で進める予定です。

ず合格していることが求められます。

矢冨 審査できる人がいなければ、これは大きな問

中谷題です。先生のような人がたくさんいるといいですね。

あって、それで、シークエンス・ラリー、シークエ

宮地 審査員はシステム審査員と技術審査員とあり

ンス・ラボラトリーを企画しています。一つは NGS

ますが、システム審査員が審査する ISO 15189 国際から出た素データを渡して、きちんと解釈し報告書

規格の第 4 章は共通しているので品質マネジメントが作成できるかどうか。もう一つは、サンプルを渡に関しては同じ人材で対応可能です。しかし、技術して自分のところで NGS を回してきちんと解析し、審査員が難点で、例えば分子病理の検査をやってい解釈し、報告書が作成できるか、そういうもので標る検査室を審査するとなると、病理のことも、遺伝準化というか、質の担保ができないかという研究も子のことも知らなければいけない。そうすると、例

なされています。

えば遺伝子分析科学認定士を標準として言うと、資矢冨それも重要なことですね。

格を持っている審査員は数人しかいません。それで宮地関連して、ISO 15189 のゲノム版の施設認定審査を進めると何十年もかかってしまうということプログラム新設においては、審査時に現地実技試験になります。審査員をとにかく急いで養成していかがあります。現地実技試験の構築において、測定方なければいけなくて、リクルートするという意味で法に基づく試験を準備しています。

は横田先生は適任ですね。
横田

AMED のがんゲノムの品質管理の研究班も手順としては、まず正常細胞株を用いて測定性能

遺伝子検査の技術審査となるとやはり経験し評価に必要な変異保有細胞と混合試料を作製し、あていないと難しい。さらに、遺伝子検査は広い分野とは市販のものはコントロール物質が多く出ていまで行われているので微生物、病理、輸血検査の広いすので、それと比較しながら見ていく。

知識が必要になってくると思います。
矢冨

それから、細かな話になりますが、NGS でマッ

外部精度評価に関して、先ほど、中谷先生にピングやアライメントが困難なキメラや長めのリもご紹介いただきました。現状、わが国では体制がピートなどをどうやって評価するかということが検整備されていないと思っていましたが、先生から討課題です。

CAP を利用すればいいということを伺いました。

矢冨

この点、ご説明いただけないでしょうか。

ます。

（ 21 ）

すごいですね。これは見たい人が多いと思い

22

伝子検査や遺伝学的検査になると 50％前後です。

Ⅴ. ゲノム医療を支える検査～遺伝子関連検査に関わる人材育成～

このような現状において、遺伝子関連検査の経験者が少なく、技術の広がりが鈍化しており、職場内での指導も限界がある状況かと感じています。

矢冨 それでは最後に、「遺伝子関連検査に関わる

この様な状況にはありますが、遺伝子関連検査に人材育成」ということで、これは主には臨床検査技

従事している臨床検査技師の多くは学会の主催する師と臨床検査専門医に限らせていただいた形で、皆講習会、研修会や学術セミナーに参加し自己啓発をさんに議論していただければと思います。

しています。また、遺伝子分析科学認定士や認定臨

では、横田先生、口火を切っていただけますか。

床染色体遺伝子検査師、ジェネティックエキスパー

横田 人材育成には卒前教育と卒後教育の二つがあト、臨床細胞遺伝学認定士等の資格を取得し、自己りますが、まず卒前教育についてです。医療に遺伝啓発しています。この様な自己啓発で卒後教育がな

子関連検査が必須の時代になってきた中で、各臨床されていると思います（表 3）。

検査技師教育施設の多くがカリキュラムを充実させ

以上、遺伝子医療の進展と現場での実際の運用とる方向にあると認識しています。1、2 年次におけなると、まだかい離している部分もありますが、卒る基礎生物、分子生物学で 4 単位（60 時間）および前教育、卒後教育は時代に合わせて着実に前進して同実習を、3 年次には遺伝子検査学として 2 単位（30いると感じています。

時間）、遺伝子・染色体検査の基礎技術、病原体核

矢冨

酸検査と体細胞の遺伝子検査を中心に学んでいま

それから卒後に関しては各種の認定制度の充実といす。また、遺伝子検査学実習 2 単位（30 時間）ではうことですね。認定制度に関して、さらにご説明い

核酸の抽出、試薬の調整、PCR、DNA シークエンス

ただけますか。

等が行われていると思います。遺伝学的検査に関す

横田る教育となると導入が難しく、教育施設が限られる、の遺伝子分析科学認定士初級で 930 名です。一級はもしくは少ない状況と思います。現在、微生物検査、18 名です。日本臨床衛生検査技師会の認定臨床染血液学的検査、輸血検査、病理検査をはじめ、臨床

色体遺伝子検査師になると 30 数名。

検査の延長線上に遺伝子検査が加わりました。国家

矢冨初級のほうはもっと多いのですね。

試験においても各分野で遺伝子関連問題が増えまし横田

いや、認定臨床染色体遺伝子検査師では初級た。この結果、それぞれの専門科目の中でも遺伝子認定がありません。

検査教育が実施される状況になったと思います。

矢冨それが 30 数名ですか。

横田

技師会の資格制度は臨床検査技師に限定して

今後はがん診療における遺伝子検査、クリニカル

ありがとうございます。卒前教育、卒後教育、取得者が多いのは日本遺伝子分析科学同学院

シークエンスや各症例と遺伝子検査の関わり、遺伝いるため取得者が少ないのです。

学的検査に関する教育の取り込みが課題と思います。

矢冨そうですか。

次に卒後教育です。現状として、遺伝子検査が行宮地

染色体は臨床細胞遺伝学認定士制度です。

われている施設が非常に限られています。大学病院

横田

それは日本人類遺伝学会が行っているものと言えども、感染症の遺伝子検査を実施している施で、そちらは数としては多いですね。

設は全体の約 75％程度で、これ以外の体細胞の遺この制度は染色体分野と遺伝子分野の 2 つに分かれ

表 3 遺伝子関連検査の人材育成に関係した資格制度
認定する学会等

資格の名称

1）
日本遺伝子分析科学同学院
2）
日本染色体遺伝子検査学会および
日本臨床衛生検査技師会
3）
日本遺伝子診療学会
4）
日本人類遺伝学会
5）日本バイオ技術教育学会

1）
遺伝子分析科学認定士（初級、一級）
2）
認定臨床染色体遺伝子検査師（染色体分野、遺伝子分野）
3）
ジェネティックエキスパート
4）
臨床細胞遺伝学認定士
4）
認定遺伝カウンセラー
5）
中級・上級バイオ技術者（ 22 ）

23ていて、染色体が 39 名、遺伝子が 32 名認定されてしくみができています。そのようなしくみを作っています。

いかないと健全な形ができていかないと考えます。

矢冨 もちろん、以前と比べると進んでいますが、

日本臨床検査医学会がここはしっかりした指導的このスピードではなかなか厳しいですね。

な医師、そして検査室の責任者として適切な人材を

宮地 遺伝子分析科学認定士の合格者は年約 100 名

養成することが必要と考えています。ISO 15189 の（平均）で、受験者は昨年が約 200 名と大幅に増加要求事項にあるように、検査部長は臨床的アドバイ

して会場が間にあわないくらいです。

スから検査の性能評価について最終的な責任を持ち

矢冨 専門医のほうは。

ます。

宮地 医師のほうについて簡単にお話しさせていた

ISO 15189 と CAP-LAP において、責任者と要員にだくと、検査室の人材の育成の遅れの中で、保険収関する要求事項を比較してみると、CAP ではラボラ

載の遺伝学的検査が 35 疾患を超えて全体で 72 に

トリー・ディレクターの下にクリニカル・コンサルタ

なった時に施設要件が出てきました。要件の中に検ントがあります（図 16）。日本の場合、クリニカル・

査従事者の水準・資格について述べられているのでコンサルタントの部分が検査室の中で弱いのです。

すが、判定を行う責任者が難病指定医または小児慢

この点は今度のガイダンス文書には入れていきた性特定疾患指定医となっています。そこで 2016 年

いと考えています。CAP での検査部長の要件は臨の保険診療報酬改定が動き出す 4 月の前に厚生労働

床検査室で研修または高度複雑検査の監督経験を 2

省の難病対策課に申入れに行きました。

年で、高度複雑というのは遺伝子関連検査です。検

要望書のタイトルは、「指定難病の診断に必要な査部長は、LDT の時代の精度管理、臨床的妥当性

遺伝学的検査の分析的妥当性の担保について」で、の評価に精通し、測定前のプロセス、すなわち患者

遺伝学的検査の結果は患者の診断と治療を左右するさんからの検査室までの流れを把握した人がしっかことから慎重な取り決めをしていただきたいというり指導責任を持つことが望まれます（図 17）。

ことで、最低限の質確保において現行案の修正をいただけないか要望しました。

検査室総括責任者（laboratory director）

修正案としてはベストプラクティスガイドラインに従うことと、保険医療機関は過渡的措置として検体検査管理加算のⅡ～Ⅳを算定していることを追加

技術管理者（technical supervisor）

してもらえないかと。その理由は、衛生検査所に求

臨床コンサルタント（clinical consultant）

全体監督者（general supervisor）

めるのは CAP 認定をはじめとした第三者評価に対して、保険医療機関は何もない。
医師は臨床検査の精度管理・精度保証について教育・訓練を受けた者が望ましいので、臨床検査に専ら担当する常勤医師を入れていただけないか。責任検査担当者 検査担当者 検査担当者 検査担当者

図 16 検査室要員（CAP-LAP チェックリストより）医師が不在の場合は 3 年以上の経験、特に遺伝子分
析科学認定士など関連の認定資格を入れて頂くことを提案しました。
問題はベストプラクティスガイドラインの四つの柱のうち、報告と検査人員ですが、難病指定医、小児慢性特定疾病指定医が責任を持って判定し報告書を出すという要件は、無理があります。国際的な水準からも逸脱しており、検査の精度管理の状況を知らないで、検査を利用する立場の人が責任を持って判定はできません。従って、海外では検査室側で検査の精度管理と限界を踏まえて報告書を書くという（ 23 ）①精度管理の指導・責任
LDT、臨床的妥当性、測定前プロセス②個人遺伝情報管理
個人情報保護法の改正
院内の個人遺伝情報の取り扱い

検査室総括責任者
Laboratory director③遺伝子関連ガイドライン、生命倫理
医療機関におけるガイドライン遵守の担い手（多くの医師はガイドラインを理解していない）④判定、解釈、報告書の作成
臨床的素養、専門性⑤エキスパートパネル参加
各診療科と連携

臨床コンサルタント
Clinical consultant

図 17 検査部長に求められる役割（案）

24

施設内運用
外部委託
倫理委員会

診断・治療
エキスパート
検査結果情報の管理 パネル
個人情報保護カルテ記載
結果原本管理検査結果情報の管理
個人情報保護偶発的、二次的所見

測定
後結果の確認と報告
報告書の必要項目
報告責任者

測定
検査依頼先は？
前 コスト負担は？

検査室の責務正確な検査実施
標準物質
外部精度管理保険、非保険適切な検体確保→測定精度を左右測定

検査室開発の検査（LDT）
研究用試薬、研究用機器の使用

説明と同意取得
遺伝カウンセリング

測定者の資質指導者の資質保険診療報酬の施設基準検査室の第三者認定
医療機関検査室
大学等研究室
（機関）
登録衛生検査所

良質な医療

図 18 遺伝子関連検査の精度保証の課題

検査部長に求める資質として、個人情報保護につ

医療法・臨検法の改正

いても非常に重要で、院内の個人情報の取扱いについてガイドラインに基づいて舵取りをする役割で

経済産業省
政府
国際標準対応す。また、生命倫理を含めた遺伝子関連検査のガイ
ドラインのことを一般医師は知りません。それを熟

厚生労働省
ガイダンス

国民
利用者の教育メディア、学校

医療従事者知している人がルール作りをしないと大混乱になっ

JCCLSてしまいますね。

産業

それから、判定、解釈、報告書の作成で臨床的素訓練、資質評価専門家

標準とエビデンス作成：
開発、実用化、臨床利用

養と専門性、エキスパートパネルに参加して診療科と連携があります。これを全部やるということでは

良質な医療
ヘルスケア

図 19 遺伝子関連検査の展望

なくて、臨床コンサルタントという役割の中で、ほかの分野の人を巻き込んで運用するような形を作っ社会リーダーシップと政策監視： 国際標準検査管理加算
規制、
インセンティブ、予算の部長の役割は非常に大きくなると考えています。

ていかないといけないだろうということです。

ゲノム医療を支える遺伝子関連検査の質保証とそ

私は臨床検査専門医の試験委員長も担当しているの普及における良質な医療・ケアにおいては、社会、のですが、4 年間見直しをかけて試験内容に遺伝子

国民および医療従事者の訓練、質評価が非常に重要の分野を組み込みました。さらに、単独で遺伝子ので、産学官で作成したガイダンスを利用した形で、科目を作るかを今検討していますが、少なくとも専

医療従事者の教育と訓練がうまく回っていくという門医では最低限の知識、検査部長になるにはプラス

ところが今後の大きな課題ではないかと思っていまαの教育を受けないと、ゲノム医療そのものが回っす（図 19）。

ていかないと考えています。

矢冨

どうもありがとうございました。臨床検査に

測定前、測定後と今までの課題をまとめました

専ら携わる医師、検査部長がもっと遺伝子関連検査（図 18）。遺伝カウンセリングを担当する人材、情報に関する素養・経験を持たないといけないというこ

管理を担当する人材、検体採取や搬送に関与するのとがよく分かりました。

は看護師さんですが、エキスパートパネルの人材もおかげさまで、本日予定しておりましたことに関必要です。エキスパートパネルは診療側にあるとししてはすべて議論させていただくことができましても、そのほかの部分をまとめる検査室の責務は測た。最後に一言ずつコメントをいただいて終了とし定前と測定後に非常に広がっていますから、検査部たいと思います。中谷先生からお願いします。

（ 24 ）

25

中谷 これまでゲノム医療というのは検査室の中とをやっていかなければいけないと思っています。

ではなく診療科を中心として進んできたので質保

宮地証という話が全然なかったのですが、臨床現場で活に踏み込んだ法律改正が行われて、遺伝子関連検査用するためには質保証のできる検査室の中でゲノの品質確保に対する義務化および環境整備がこれか

ム医療をもっと進展させないといけないかなと考ら進んでいきます。

えています。

臨床検査の 60 年以上の歴史で初めて医療法

今までゲノム医療について小児科、神経内科とか

横田 遺伝子関連検査の普及について、東大病院の産婦人科とか、診療の現場の医師が引っ張ってきて技師長をしていた頃に定期的に全国国公私立大学病

くれたところはあるのですが、少なくともゲノム医院にアンケート調査を行っていました。昨年、同様

療が全診療科で一般診療になってきた中で、各診療のアンケート調査を実施してもらったのですが、検科が病院全体のルールを個別に作るのは困難です。

査の普及が牛歩というか進みが非常に遅いという印

従って、横断的な活動ができる中央診療部が動か象を持っています。遺伝子関連検査は診療に必須のなければいけない。そういう意味では、検査室が動時代になりました。保険診療項目が増え、今後の普かなければいけないのですが、そこでそれなりの実及・進展を期待したいと思っています。

力が必要で、そこの人材育成は待ったなしだと思っ櫻井 遺伝医療が臨床現場に 20 世紀の終わりからています。

21 世紀のはじめぐらいに入ってきた時には、まだ今後、ゲノム医療を支える質の高い良質な検査が一般的な医療には程遠い感じで、むしろ被験者保護

恒常的に利用できるように、データ管理、情報管理、のような部分が大きく出ていて、一般の医師あるい

検体の管理から精度管理まで、検査室が中心になっは医療関係者はそんなに気安くやるなよというメッて活躍していただきたいというのが私の願いです。

セージが結構強かったのですね。

矢冨

今日は長時間にわたってご議論いただき、あ

それがなんとなく今でも引きずられている部分がりがとうございました。「ゲノム医療時代を迎えて」

あって、これだけ一般医療の中でのゲノム医療といということで最新の情報に基づいて議論していただ

うパラダイムシフトが起きている中で、なぜそう変き、私はとても勉強になりました。

わっていたのか、これからそのゲノム情報をどうい問題点が多いことがよく理解できましたが、これうふうに使っていかなければいけないのかというのをクリアしていかないとわが国の明るい未来の医療

を、多くの医療従事者にきちんとメッセージをだす、はないのかなと改めて思いました。また、それに際また卒前教育でしっかり教える、こういう取り組み

しては、横断的な医療を支える院内の中央診療部門、をしていかないと、笛を吹いても誰も踊らないといもちろん検査部門も含めてですが、その果たす役割

う形になってしまって、それは結局患者さんの利益が大きいと実感しました。これをもちまして本日のにつながらないということを危惧していますので、座談会を終わらせていただきます。どうもありがと

私たちはそちらのほうでも人材育成と啓発というこうございました。

（ 25 ）