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海外の原子力発電所における運転員ヒューマンエラー事例の新しい分類と利用しやすい事例シートの作成
New Classification of Operators Human Errors at Overseas Nuclear Power Plants andPreparation of Easy-to-Use Case Sheets.
高川＊健一（Kenichi Takagawa）

要約 原子力発電所では運転員のヒューマンエラーの実例を職場内で検討し，そこから運転員自身が教訓を学ぶことにより同様のエラーの未然防止を図っている．国内の実例は少ないが，海外では，些細なまたは前兆的な不具合情報まで報告されているので，多くの海外のヒューマンエラ
ー情報を入手し検討に供することができる．しかし，それらは分類整理されておらず，内容も理解しにくい場合が多いため，これまでは有効に活用されていなかった．そこで海外で発生した事例について，その内容が現場でよく理解され，同様なエラー防止に役立つものにすることを目的として研究を進め，以下のような成果を得て，それを発電所等で実用に供した．
（１）リーダーが操作前に操作チームに対しヒューマンエラー防止のために注意を与える「ワンポイントアドバイス」の着目点に立脚し，航空業界の取り組みなども参照して，基本動作４項目と応用動作３項目の合計７項目より成る新しいヒューマンエラー分類法を提唱した．
（２）この新しい分類法により，海外の原子力発電所の運転員ヒューマンエラー事例を分類した．
その結果，当事者よりもむしろまわりの上司・同僚等の責任で発生する「チームモニタ不良」によるエラーが最も多いことが分かった．そこで「チームモニタ不良」についてさらに分析し，その内訳を明らかにした．この内訳の中で発生頻度の高いものは，国内でも発生した例があることを示した．
（３）新しい分類法を用い，現場で理解されやすいヒューマンエラー事例シートを作成した．このシート作成に際し，理解しやすく，かつ記憶に留まりやすいような工夫を施し，さらに技術的視点と心理的視点の両面からの教訓も加味するようにした．既にこうしたヒューマンエラー事例
シートは３ヶ月ごとに発電所に送付しており，さらにそれらを集大成した事例集も発電所や（株）
原子力発電訓練センターにおける講義で活用されている．
キーワード

原子力発電所，運転員，人的要因，ヒューマンエラー，ヒューマンエラー分類，事例シート

Abstract
At nuclear power plants, plant operators examine other human error cases, including
those that occurred at other plants, so that they can learn from such experiences and avoid making similarerrors again. Although there is little data available on errors made at domestic plants, nuclear operators inforeign countries are reporting even minor irregularities and signs of faults, and a large amount of data on
human errors at overseas plants could be collected and examined. However, these overseas data have not beenused effectively because most of them are poorly organized or not properly classified and are often hard tounderstand. Accordingly, we carried out a study on the cases of human errors at overseas power plants inorder to help plant personnel clearly understand overseas experiences and avoid repeating similar errors.
The study produced the following results, which were put to use at nuclear power plants and other facilities.
(1) "One-Point-Advice" refers to a practice where a leader gives pieces of advice to his team of operators inorder to prevent human errors before starting work. Based on this practice and those used in the aviationindustry, we have developed a new method of classifying human errors that consists of four basic actions andthree applied actions.
(2) We used this new classification method to classify human errors made by operators at overseas nuclear
power plants. The results show that the most frequent errors were caused not by operators themselves but due
to insufficient team monitoring, for which superiors and/or their colleagues were responsible. We therefore
analyzed and classified possible factors contributing to insufficient team monitoring, and demonstrated thatthe frequent errors have also occurred at domestic power plants.
(3) Using the new classification formula, we prepared a human error case sheets that is easy for plant personnel
to understand. The sheets are designed to make data more understandable and easier to remember. In addition,technical and psychological considerations have been included. The human error case sheets are now being
sent to power plants every three months, and collected error cases are being used in the nuclear power plants
and in lectures at Nuclear Power Training Center.
keywordnuclear power plant, operator, human error, human factor classification , case sheets＊ （株）原子力安全システム研究所 技術システム研究所

96

1.

はじめに

理解でき，同様のトラブルの発生の防止に役立てることを目的として，以下のような順序で研究を進めた．

国内外の軽水型原子力発電所の事故・故障状況か（１）従来のヒューマンエラー分類法の調査

ら教訓を学び，同種の事故・故障を防止することは，（２）トラブル事例検討会向きの分類の要件の検討お原子力発電の信頼性向上を図るために有益である．

よびワンポイントアドバイスと SHEL モデルのわれわれは，設立当初から米国および欧州の原子力検討

発電所の事故・故障などの不具合に関する情報を収（３）新しいヒューマンエラー分類法の提案集し，それを分析・調査して，それにもとづいた具（４）新しいヒューマンエラー分類法による海外事例

体的な提言を行っている．

(1)(2)の分類と検討

海外の原子力発電所における運転操作不具合（５）とくにチームモニタ不良に対する検討と海外事（2003 年は 222 件）について，その原因の内訳を分析すると図１のようになっており(1)，ヒューマンエ

例の分析（６）新しい分類法を用い，現場で理解されやすいヒラー（人的ミス）が 60％近くを占め，最も多い．こューマンエラー事例シートの作成

れは海外とくに米国では，原子力発電所の不具合情

既にこうしたヒューマンエラー事例シートは３ヶ報について，些細なものや前兆的なものまで報告す

月ごとに発電所に送付しており，さらにそれらを集ることにもよるが，それだけにそこに現れてくるヒ

大成した事例集も発電所や（株）原子力発電訓練センューマンエラー情報はわが国の原子力発電所におい

ターにおける講義で活用されている．

て活用し，同様のトラブルの発生を防止するのに役立てるべきである．ちなみにわが国では法律等に基2.

ヒューマンファクター７分類の導入と海外事例の分類

2.1

従来の分類法

づいて報告された原子力発電所での運転員によるヒューマンエラー事象は過去 10 年間でわずか 10 件程(3)度しかない ．

送電事故
7％（１）事象の詳細な分類法の例

その他
11％

マニュアル不備
11％
保守・設備不良12％

原子力発電所のヒューマンエラー事象の詳細分析によく用いられている分類には次のようなものがある．

N ＝ 222

人的ミス
59％①米国原子力規制委員会（Nuclear Regulatory Commission,
ＮＲＣ）が原子力発電所設置者事象報告（Licensee
Event Reports，ＬＥＲ）等の分析に用いるヒューマ（1）

図1 運転操作不具合の原因内訳 （2003年）

ンファクターコード(5)「訓練」，「手順書」，「組織」，「管理」，「コミュ一般に職場内安全教育として実施されている「トニケーション」，「人−システムインターフェース」

ラブル事例検討会」は，ヒューマンエラー防止に効および「作業習慣」の７項目で構成され，それ果のある対策であると知られており(4)，原子力発電ぞれに詳細コードが割り振られている．

所でもこうしたものが実施されている．上述のよう②（財）電力中央研究所ヒューマンファクター研究セに国内におけるヒューマンエラー事例の報告は少な

ンターが開発したJ-HPES（Japanese version of Human

いので，海外における運転員ヒューマンエラー事例

Performance Enhancement System）の分類(6)を国内の発電所で有効に活用すべきであるが，実際

J-HPES はヒューマンエラーによるトラブルのに個々の事例を取り上げようとすると，まず分類整自社または他社への対策反映と教訓蓄積のため理されていないため情報検索が困難で，その内容もに開発された，運転・保守にかかわるヒューマ

十分理解しにくく，不消化になりがちであった．

ンエラーの事例分析手法で，国内電力各社で利そこで筆者は，原子力発電所運転当直長としての用されている．トラブルに関与した人間に焦点

長い経験を生かし，海外のヒューマンエラー事例ををあて，体系的な分析・評価が行え，具体的か現場の「トラブル事例検討会」で運転員が十分よくつ有効な再発防止策を提案するもので，「作業計

97

画」
，
「作業実施」，「作業確認」，「変更措置」，「口応用動作」の両面から注意が与えられる．このうち「守頭によるコミュニケーション」，「文書によるコるべき基本動作」は，運転員が最低限身に付けるべミュニケーション」，「マン・マシン・インタフ

きものであり，「十分な知識」，「セルフチェック」とェース」，「教育訓練」，「管理監督」，「作業状況」，「コミュニケーション」，「ルールの遵守」が着目点と「現場状況」，「内的原因」，「個人的（プライベート）

なる．また「期待する応用動作」は，ある程度運転問題」の 13 項目で構成され，それぞれに中分類

員の個人的な資質に期待する応用動作の範囲であり「危（原因要素），小分類（要素）がある．

険予知」，「謙虚な気持ち」と「チームモニタ」が着③人間エラー発生ＦＴ (fault tree) 図手法による分類(7)

発電所スタッフが定式化されたＦＴ図に抽出された問題点を記載しながら要因を探る実践的目点になる．なお，「ルールの遵守」には応用動作はない．これらワンポイントアドバイスの７つの着目点間の関係は図２のようになる．

な分析手法に用いられた分類で，1988 年に関西電力
（株）が作成したものである．
「エラーモード」，

チームワーク「人間の情報処理段階（行動・判断・知覚）」，「内

チームモニタ部要因」および「外部要因」の項目で構成され，コミュニケーション

それぞれに詳細な要因が割り振られている

個
人

知識
これらはヒューマンエラー発生時にその事象の問
題点を抽出し，背後要因追求および防止対策を立案するための分類であり，約 50 から 100 項目に細分されている．

危
険
予
知

十
分
な
知
識

注意力
セ
ル
フ
チ
ェ
ッ
ク

謙
虚
な
気
持

（２）ワンポイントアドバイス
ワンポイントアドバイスとは，当直長等リーダー
ルールの遵守が操作前打ち合わせにおいて操作チームに対しヒューマンエラー防止のために手短に注意を与える安全ルール

指導のことである．
一方，ヒューマンエラー防止の取り組みとして，現場において「トラブル事例検討会」が当直班単位の職場内教育として実施されているが，これはヒュ

図2 ワンポイントアドバイスの着目点（３）SHEL モデル

ーマンエラー事例から教訓を学び，同様のエラーのHawkins らは，作業する人間（Ｌ ,liveware），ソフ

未然防止を図るためのものである．この教育によりトウエア（Ｓ ,software），ハードウエア（Ｈ ,hardware）

運転員はエラー防止のための注意事項を習得するが，および環境（Ｅ ,environment）をそれぞれ周辺に凹凸

これが実際の運転操作の場でも適切に思い出され，のあるタイルで表わし，ある作業におけるこれらの意識される必要がある．したがってこの注意事項の関係について，真中に当事者自身のＬがあり，周辺分類の数は上記の詳細分析のように多数ではなく，にＳ , ＨとＥおよび一緒に働く仲間のＬが取り囲むモ

記憶に残り常に意識できる程度の項目数に限定し，デルを提唱した

操作前にワンポイントアドバイスにより適切に思いＥＬモデルと呼ばれ，図３のように表される．タイ

出され，確認される必要がある．そこで本研究では

ルとタイルの間の凹凸は知識の量や質，認知的特性

ヒューマンファクターの分類をワンポイントアドバなどの人間の諸特性を表わしている．

イスの着目点を考慮して再分類することとした．

(8)．これは要素の略称を取ってＳＨ

さて，前項で述べたワンポイントアドバイスの着ワンポイントアドバイスの内容は各リーダーの経

目点をこの SHEL モデルと比較すると表１のように験により異なるが，一般的にはヒューマンエラー防なる．すなわち，ワンポイントアドバイスの着目点

止のために「個人の知識」，「個人の注意力」，「チーにおける「個人」，「チームワーク」，「ルール」の３

ムワーク」，「ルール」の４要素に対する注意およびつの要素は，SHEL モデルにおける「当事者自身」，「人それぞれに対し，「守るべき基本動作」と「期待する−人」，「人−ソフトウエア」の相互関係に該当する．

98

表1 ワンポイントアドバイスの着目点とＳＨＥＬモデルとの関係
ワンポイントアドバイスの着目点
HE防止要素SHELモデルの相互関係

知識
注意力
チームワーク
ルール

守るべき基本動作期待する応用動作
危険予知
謙虚な気持ちチームモニタ−十分な知識
セルフチェック
コミュニケーション
ルールの遵守

当事者自身
当事者自身
人−人
人−ソフトウエア

表2 新しいヒューマンファクター7分類
分類項目

定
系統，
機器，
手順などの知識不足によるエラー

知識不足
セルフチェック不足
基
本動作

コミュニケーション不良

違

応
用
動
作

義

本人の注意不足によるエラー
会話（またはメモ）
による情報伝達の不良によるエラー
・故意に実施すべき行為を果たさない，・ルールを破る，・手順書を使わないことによるエラー

反危険予知不足操作の結果として起こることの予測不十分によるエラー
慢心や思い込みにより，異常に気づかない判断ミスによるエラー

自己満足
チームモニタ不良

操作者以外の上司，
同僚の指示・監視が不十分なため操作者が起こしたエラー

ただ，「ハードウエア」と「環境」は設計面の問題で

2.2

新しい分類方法とその特徴あり，運転操作を前提にした場合，ワンポイントア
ドバイスを与える時点でこれらを改善することはで

前述のワンポイントアドバイスの着目点に立脚し，きないことから，当事者自身がこれらの相互関係のさらに全日本空輸（株）（ＡＮＡ）のテキスト を参照し，状況を認識することが重要となるため，「当事者自身」

ここで新しいヒューマンファクター（ヒューマンエ

に含めたラー）の分類法を考案した．これらは基本動作４項(9)目と応用動作３項目の合計７項目であり，その分類
項目名と定義を表２に示す．

H

この新しい分類と ANA のテキストの７ポイントおよびワンポイントアドバイスの着目点との関係を表

S

L

E

３に示す．
ANA のテキストの７ポイントは，航空業界の現場でヒューマンエラー防止のためにいつでも実践可能

L

な対策を７項目に絞ったものであり，ヒューマンエ
ラー事例を分類するためのものではない．ワンポイ（8）

図3 HawkinsのSHELモデル

ントアドバイスの着目点の整理や新しい分類法の作成では，ANA のテキストの７ポイントに使われている名称を参考にしたため，これらは共通点が多いが，新しい分類法は事例ごとにヒューマンエラーの原因を分類するために作成したものである点が大きな違
いである．

99

表3 新しい7分類とワンポイントアドバイスの着目点およびＡＮＡの7ポイントとの関係
新しいヒューマンファクター7分類

ワンポイントアドバイスの着目点

ＡＮＡ社テキストの7ポイント

知識不足
セルフチェック不足
コミュニケーション不良違反
危険予知不足自己満足
チームモニタ不良−

十分な知識
セルフチェック
コミュニケーション
ルールの遵守危険予知
謙虚な気持ちチームモニター−−
セルフモニターグッドコミュニケーション
ノー・バイオレーション
危険予知
アウェアネス
チームモニター
改善提案

表4 7分類と対象者の関係
分類項目

中央のＬ

まわりのＬ

当事者（操作）上司（指示･監視）

同僚（確認）

スタッフ
（計画）

他課

知識不足

○

−

−

−

−

セルフチェック不足

○

−

−

−

−

コミュニケーション不良

○

○

○

○

○

違反

○

−

−

−

−

危険予知不足

○

−

−

−

−

自己満足

○

−

−

−

−

チームモニタ不良

−

○

○

○

−

この新しい７分類法の特徴は，分析者がヒューマ

3.

新しい分類法による海外事例の分類

ンファクターによる事象を分類しやすく，かつ，後(2)で述べるその事例シートの利用者がその分類に従っ「海外原子力発電所不具合情報データベース」 にて事例検討会で理解しやすく，ワンポイントアドバ

登録されている運転員のヒューマンエラー事象に対し，イスの着目点で整理されているため操作時点で対応分類を行った．分類に当たっては，事象ごとにどのがとりやすいことである．また，チームの役割を含分類項目に注意が払われていたらその事象が防止でむことも特徴といえる．すなわち教訓を学ぶべき対きたかという観点で割り当てていった．その結果，象者として，その個人に限定せず，チームに対して2002 年と 2003 年の 2 年間に入手・分析した情報では，注意を与えることを前提とした分類が含まれている

詳細な事象説明がなかった数件の事象を除いて，ほため，常にチームの役割が意識される．これを前述のＳＨＥＬと対応させて，その真中のＬ（当事者）チームモニタ不良とその下にあるＬ（チームの仲間）の関係をより具

セルフチェック不足

体的に整理すると表４のようになる．チームモニタ

危険予知不足不良においては，エラーをした当事者よりも，むし

知識不足

ろまわりの上司，同僚等の責任を問題にしている．
一方，コミュニケーション不良では当事者とまわりの者の間の意思疎通を問題にしているため，当事者
およびまわりの者すべてが含まれる．それ以外は操

2003年
2002年

コミュニケーション不良
自己満足
違反
0

10

20

30

40

件数

作を行った当事者自身の問題とする．
図4 新しい分類法による海外原子力発電所
ヒューマンエラー事象の分類（2002年，
2003年）

100

4.2とんどすべての事象を分類することができ，分類項

チームモニタ不良事象の分析

目による分布にも大きな相違はなかった．このこと
2002 年，2003 年に入手した前記の海外原子力発から７分類の有効性が確認できた．

電所のヒューマンファクターによる不具合事象の情分類の結果を図４に示す．２年とも「チームモニ(10)(11)のうち，チームモニタ不良に相当するもの合タ不良」がもっとも多く，次に「セルフチェック不足」

報が続く．「危険予知不足」，「知識不足」，「コミュニケ

計 68 件について，運転状態および前項で示した３つーション不良」，「自己満足」がほぼ同じで，「違反」のミスに区分した内訳を表５に示す．

はもっとも少ない．両年ともほぼ同様の傾向である．

チームモニタ不良は，運転中または停止中の作業

両年とも最大件数となった「チームモニタ不良」のや定期試験時または停止時運転操作時の「計画ミス」

内容について，さらに分析を進めた結果を次に示す．

「指示・承認ミス」が多い．作業に伴う系統隔離や定期サーベランス試験等において，隔離指示書や試験

チームモニタ不良の分析

4.

手順書，またはスケジュールが計画段階からすでに間違っており，さらに指示・承認または実施段階で

4.1

チームモニタ不良の対象者とミスの分類もその間違いに気づかないケースや作業や試験の承認に当たって十分な検討がない，または指示が不十分なケースが該当する．

前に述べ，また表４に示したようにチームモニタ

起動停止操作時には「指示・承認ミス」が多くなり，不良では，当事者よりもむしろまわりの上司・同僚

プラントトリップに至るケースも増え，プラント運等の責任を問題にしている．実際の原子力発電所に転への影響が大きくなる．

おけるこれらの対象者とその間の関係を図５に示す．

事故・故障対応時には「確認・監視ミス」が多い．

ここで計画者のミスを「計画ミス」，指示者または承これらは事故・故障対応時に監督者の状況把握不良認者のミスを「指示・承認ミス」，確認者または監視等によりプラント状況を悪化させたケースである．

者のミスを「確認・監視ミス」として区分する．

通常運転操作時にはほとんど発生せず，運転中，停止中とも作業・定期試験中に多く発生することから，
操作の輻輳が原因の一つであると考えられる．

指示承認
計画

計画作成

計画者
当直班長
操作長クラス

さらにチームモニタ不良の発生パターンを次の３

指示者
承認者

当直課長
当直主任

要因に整理した．前項に示した３つのミスに区分し

指示

指示

事後確認
確認
監視

確認者
監視者

操作者

て整理した結果を表６に示す．

制御員
主機員
補機員

（１）情報把握不足（監督者，計画者の状況把握不足，
一点集中）（２）条件・影響の検討不足（作業や操作の計画・承

主機員以上（操作者の上席）認時に全条件未検討，影響過小評価）

対象者（３）チームモニタ対象者の個人的ミス（計画者，指示・承認者，確認・監視者の単純なミス）

図5 チームモニタ不良の対象者

表5 チームモニタ不良の内訳（2002年，2003年）
状

態

計画ミス

停止中
＊
＊＊

確認・監視ミス

0

＊

1

3＊＊

起動・停止操作04＊

1＊

通常運転操作1

0

0

作業・定期試験

16

＊

13

0

停止時運転操作3

4

2

作業・定期試験

105

1

事故・故障対応
運転中

指示・承認ミス

原子炉トリップ（自動，手動）に至った事象を含む
原子炉をトリップさせず状況を悪化させた事象を含む

101

表6 チームモニタ不良発生パターンの整理
共通要因

計画ミス

指示・承認ミス

確認・監視ミス

情報把握不足・プラント状態把握不足
・現地・系統確認不足＊

・一点集中による誤認＊○・プラント状態把握不足
・作業状況把握不足＊

・一点集中による監視不足○
・プラント状態把握不足
・操作状況（人）把握不足

・条件検討不足＊
・操作変更検討不足

・影響の過小評価
・条件検討不足

・影響の過小評価

・方法，
手順が不適切・操作変更検討不足

・誤った指示○・不十分な指示○・監督者の誤認○・確認者のミス・チェックのフライング＊

条件・影響検討不足

チームモニタ
対象者の個人的ミス○：原子炉トリップ（自動／手動）に至ったパターン＊：最近，国内の原子力発電所でも顕在化したパターン，本文参照
表７ チームモニタ不良パターンと背後要因の例
対象者

チームモニタ不良パターン

背後要因

指示者
承認者
監視者

情報把握不足・一点集中による監視不足
・一点集中による誤認
・プラント状態把握不足
・操作状況（人）把握不足
・作業状況把握不足

・操作輻輳により対応能力，
指揮・監視能力の限界を超過（事故や作業時にプラント運転を継続）
・情報収集せず
・作業内容の理解不足
・訓練・経験不足，
過去同種事例の検討不足

全体的には操作者以外の上司・同僚等の状態把握

地・系統確認不足」

不足，検討不足等の「あたりまえの役割を果たしき・停止中作業の「指示・承認ミス」:「条件検討不足」，っていない」状況が推定できる．背後要因の記述は，「プラント作業状況把握不足」

多くの事象が時間不足としていたが，慢心や知識不(c) 東京電力（株）福島第二３号機，燃料装荷作業時の(14)足とする記述もあった．原子炉トリップに至ったパ

保安規定違反 (2003 年 6 月 14 日 )ターンは，チーム全体の一点集中により情報把握不・停止中作業の「指示・承認ミス」:「プラント状足に陥るか指示者の誤指示によるものであった．

態把握不足」
・停止中作業の「確認・監視ミス」:「チェックの4.3

国内事例の分析

フライング」

2000 年から 2003 年の間に法律等に基づいて報告

これらの事例から，海外で発生頻度の高いチームされた事例または対外公表された軽微な事例のうちモニタ不良は，国内でも類似のパターンで顕在化しの運転員のチームモニタ不良に該当する事例の原因やすいことを示唆している．

をこれらのパターンに当てはめると次のとおりとなる．
(a) 関西電力（株）大飯２号機，復水器真空度低下によるユニット手動停止 (2001 年 2 月 14 日 )・運転中作業の「指示・承認ミス」:「一点集中による誤認」

チームモニタ不良の防止策

一点集中や誤指示が事故発生や事故拡大につながりやすいことや，計画や承認時の検討で手を抜けば(b) 四国電力（株）伊方２号機，定期検査中の加圧器逃がし弁の誤動作 (2003 年 1 月 29 日 )

4.4

(12)

(13)

・停止中作業の「計画ミス」:「条件検討不足」「現それが事故の原因になることは，誰でも想像できるが，実際には背後要因次第でそのような状況が成立してしまうことがある．このため，チームモニタ不良の

102

背後要因の把握とそれに対する対策が必要である．

原文を翻訳しただけの事例シートでは，発電所の原子炉トリップに至った事象や原子炉をトリップ

トラブル事例検討会で有効に活用されにくい．事例

させず状況を悪化させた事象の報告書には，原因やシートを作成して発電所に送付する際には，発電所それに対する考察が比較的詳しく記述されているため，の運転員が解釈に困らないようにし，また多少不足

これらの事例から読み取った背後要因を整理した．

情報があっても事例検討会での本質的な議論を妨げ

その例を表７に示す．

ないようにする工夫を施した．これらの工夫点とそ

一点集中を例にとると，突発的な緊急事態ではなく，の根拠を以下に示す．

通常の起動停止や，やや緊張感の高い異常時において，
まだ余裕のあるうちに安全側の処置判断や作業内容（１）解釈に困らない工夫の把握が行われず，やがて操作が輻輳して対応能力，

職場内でのトラブル事例検討会がヒューマンエラ

指揮・監視能力等の体制の限界を超過したという背ー防止に効果的である理由は，検討者が，検討過程

後要因が浮かび上がった．

で対象事例を現在の自分の現場で起きたトラブルと国内においても，以前なら十分対応できた異常事して，鮮明なイメージを創造し，そのイメージによ

象でも，最近における当直長の手続き的事項（手順って生じる感情とトラブル事例とを結びつけさせる

書確認，電話連絡）の負担増，配置された運転員のことにより，安全に対する意識や行動を変化させる

世代交代等の影響で想定した以上に操作が輻輳するためと考えられている ．

ことが考えられるため，シミュレータ訓練等により(4)したがって，事例検討で状況がイメージできることが重要である．イメージを阻害する設備，組織，現状を十分よく把握しておくことが望まれる．

規則等の名称の違いは機能で整理すると多くの場合

ヒューマンエラー事例シートの作成

5.

身近にある適当な名称に置き換えることができる．
置き換えができない場合や運用が明らかに違う場合は，

5.1

事例編集上の工夫

わが国とは異なるということを明確に記述する．このようにして読者が解釈に困らないように工夫して海外の原子力発電所におけるヒューマンエラー事
例を現場で活用しやすくするため，発電所の事例検討会で検討することが望ましい事例を選定し，事例シートを作成し，これを発電所に送付した．事例シート作成と送付のフローを図６に示す．

いる．
（２）不足情報があっても本質的な議論を妨げられない工夫
エラーの核心部分である背後要因が一般論の記述にとどまり，親切に記述されていない情報が多い．
しかし，現場での事例検討の重要なねらいは個人やチームの同種ヒューマンエラー防止に向けた意識づ

情報入手
運転員の
ヒューマンエラー

工夫
・機能で整理した
身近な名称への置き換え
・ストーリー性を重視した記述分析・7項目に分類
事例シート用に翻訳
事例シートの
テーマ設定

技術的視点と心理学的視点の両面で検討ストーリーが明確な事例

けや行動改善を徹底することにある．エラーをした
デ
ー
タ
ベ
ー
ス

対象事例選択当事者をとりまく背後要因を追求することより，事例から自分たちが遭遇するであろう状況を考える方が重要である．
一般に人間はあるストーリーを読むと，そのストーリーを自分自身の経験と置き換え実感することができる．ストーリーの中で不足する情報も，読者は自分の経験や知識等から類推して補うことができる．

教訓作成

この類推とは，未知の状況の問題解決において，既事例シート化知の類似した状況を利用する認知活動のことで，「気づき」や「客観的な自己分析」に効果的であり，そ原子力発電所へ送付（電子メール）

事例シート集作成

図6 原子力発電所ヒューマンエラー
事例シート作成と送付のフローの知識（自覚）も定着しやすい特徴があり，事例検討には非常に有効である

(15)

．

ヒューマンエラーにはストーリーがあることが多いので，ストーリー性を重視して状況を記述すると，

103

表８ 事例シートの記述例
キャビティー水張り中における隔離弁開放不能によるB系RHR系運転不能［状況］
計画燃料取替停止のためのモード6で原子炉上蓋開放，
キャビティー水張り時，余熱除去（RHR）系Aトレンが冷却運転中で，BトレンRHRは，
水張り及び待機トレンとして燃料取替用水タンク（RWST）に接続されていた．
ｂ
運転試験グループは，
RWSTに接続されたB-RHRトレン側のアキュムレータ出口逆止弁2台の試験を実施していた．
試験
手順に従い，
運転員がB-RHRを待機から冷却に切り替えようとした時，B系ホットレグ再循環隔離弁（B-RHRポンプ入口ルａープ連絡弁）が主制御盤から開放できなく，
従ってB-RHR系が運転不能であることが判明した．
ｃ
他の関連する作業の検討結果，計装員が低温過加圧防止装置（LTOP）のチャンネル校正を実施中で，当該弁のインターロックに影響していたことがわかった．
運転員は，すぐ計装員にチャンネル校正の中止と運転可能状態への復旧を要求した．
そのトレンの運転不能が判明した40分後に運転可能状態に復旧された（計装員は要求内容を誤解し，
ｃ B-RHR系は，やや復旧が遅れた．
）．
A-RHR系は影響されず，
この事象中，
運転状態は継続された．
この事象は，
キャビティー低水位（原子炉容器フランジ上7ｍ未満）時に1トレンが運転され，
両RHRトレンが運転可能であａ

ることを要求するTech.Spec.（保安規定に該当）の違反であると判断された．
ｄ［原因］
LTOPチャンネル校正作業に伴い，インターロックが働いていた．
根本原因は，
作業計画策定時に必要な防止措置が取られなかったことである．
また作業手順書がTech.Spec.の制限条件を確認することになっていなかった点も寄与した．
当初本作業は翌日のキャビティー水位高の時に計画されていたため，事前に問題視されなかったが，実際の作業条件は
原子炉上蓋開放のみとして計画策定ロジックが組まれていたため，計装員からの計画変更要求が承認された．
e［対策］
LTOP作業が他系統に影響を与えないように，
作業計画策定モデルを変更した．
LTOP作業手順書をTech.Spec.の制限条件を確認するよう改訂する．
また，校正作業中はRHR系インターロックに影響することに対する注意を追加した．
本事例の教訓を運転部門と工程管理部門に周知した．
（注意）下線と上付け・下付け記号は表９の説明用に追記したものであり，実際の事例シートにはない．

事例のイメージがさらに鮮明になると考えられる．

例シートの記述の工夫点とその根拠を表９に示す．

エラーの背後要因が詳しくわからなくても，エラーに至るストーリーから自分なりに陥りやすい状況に

5.2

事例シートの作成と選定

気づき，これを背後要因として類推できると考える．
事例シート作成にあたっては類推の特徴を活かすため，

われわれは，海外の事故故障情報を日々入手し，文章だけで表現し，あえてイメージを固定するよう運転不具合情報も日々分析している．その中で原因な挿絵は追加しないようにした．

コードが「人的ミス」の事象は，全てここで述べた新しいヒューマンファクター分類法に従って分類しこうして作成した事例シートの記述例を表８，事ている．分類した事象の中でストーリーが明確なも

104

表９ 「事例シートの記述例」で施した工夫
記号

名
ａ
称

b

ス
ト
ー
リ
ー
性
を
重
視
し
た
記
述

c

d

e

事例シートの記述

原

文

説

明

当該事例では身近な用語や説明を
併記した．
その他，
記述した名称，略称の日本
語訳は国内の加圧水型原子力発電所で使用されているものに統一
した．

B系ホットレグ再循環隔離弁（B-RHRポンプ入口ループ連絡弁）
Tech.Spec.（保安規定に該当）

Hot Leg Recirculation Isolation
Valve

最初にプラント状態を簡単に記述（運転モード，
工程，
系統構成のみで十分）

原子炉内に燃料と上部炉心構
造物が装荷中等を細かく記述「モード6で原子炉上蓋開放，
キャビ
ティー水張り時」の記述で運転員は状況を把握できる

運転員の視点で事象の時
系列を記述
①操作内容
②結果
③運転員の判断
④原因究明
⑤対応処置

関連する全ての操作，試験，作
業を時系列に沿って記述

視点を固定して，認識された事実を記述することで，自然に状況が想像できるようにした． 例えば，
運転員
は操作時点で影響ある試験が同時実施されていることを知らない前提で記述しないと不自然になる．

事象の問題点を記述

ルールの要求事項と違反内容を細かく記述違反内容を簡単に記述した．

原文の記述に加え，原因に至った経緯を記述（背後要因は不明のまま）

背後要因までは記述なし

原因に至った経緯の記述から類似の場面が類推できる

Technical
Specification

表１０ 教訓の記述例
視

点

教訓の内容

技術的視点の教訓「標準化の落とし穴」
操作や作業を計画する，
またはそれらを判断し許可する上で，検討材料を集めることは十分な知識と技術力，さらに大変な労力が必要である．
「標準化」
とは，
この材料集めの部分が省力化されているだけである．
標準的に示された，または設定された材料に従って「検討」する部分は計画者または判断者の責任として残っているのである．
この部分の検討不足がエラ
ーにつながっている．

心理学的視点の教訓「誤った自己説明」
逃がし弁実動作の可能性がある作業に注意が向かなかった原因として，
承認者は，
まさか
容器に圧力がある状態で逃がし弁を実動作させる作業を「実施するはずがない」と考え，作業者または操作者は「実動作しないよう処置がなされているはずだ」と，互いが都合よく正当化し，その対応に依存していたのではないかと考える．
たとえベテランであっても思いもよらな
い思い込みをしているかもしれない．
矛盾点があっても，さまざまな要因で本人は納得している場合がある．
このような自己説明で納得している場合は他者からの指摘がないとそのエラ
ーには気づかない．
あたり前だと思うことでも念のためいちいち確認するような，
気づいたことが率直に言えるコミュニケーションが重要である．

105のについては，前項に述べた工夫点と国内のトラブ場面に遭遇したときに適切にこれらの記憶が再生でル事象報告書に近いまとめ方で A4 サイズ１枚程度にきることが必要である．ストーリー性のある記憶は，

データベース化している．

あるきっかけを思い出すことで連鎖的に記憶全体が発電所へは，約３ヶ月ごとにテーマを設定し，事再生できると考えられる．そのため各事例シートに例を選定した事例シートを作成して送付している．

は記憶を検索する手がかりとなる，意味のある短いテーマとしては，海外で多発傾向にあるものや国内

言葉をつけている．これは「セルフチェック不足」

事象との類似事象を優先しているが，特定のヒュー等の分類項目と教訓のタイトルが該当する．特に教マンエラー分類に偏った事例選定にならないように

訓のタイトルは，「標準化の落とし穴」，「誤った自己も配慮している．

説明」，「ダブルチェックの落とし穴」といった印象に残る標語で表現した．

5.3

事例シートへの教訓の加味

なお，「誤った自己説明」とは「検知抵抗」を説明するために，この教訓のタイトルとして独自に作っ発電所への事例シート送付にあたっては，技術的た言葉である．「検知抵抗」とは矛盾点があっても，視点と心理学的視点の両面から現場で役立つ教訓をさまざまな要因で本人は自己説明で納得しているこ

導き，理解しやすい言葉で教訓をまとめ，追記してとを言う．

いる．事例シートを発電所に送付した際に加味した教訓の記述例を表 10 に示す．これは同じ事例に対し

5.4

発電所への事例シートの送付

技術的，心理学的両面の教訓を作成した例である．
事例シートは，発電所でのトラブル事例検討会で事例シートはテーマごとに関西電力（株）の各原子力検討されることにより，検討者に事例のイメージ，発電所の発電室長に電子メールで送付し，さらに各ストーリーおよび教訓が関連付けて記憶されるよう当直課長に転送されている．送付する電子データはにした．ヒューマンエラー防止のためには，類似のそのまま印刷すれば発電所内のトラブル事例検討会（内容の例）
チームモニタ不良1
テーマ：伊方2号機の定検中加圧器逃がし弁誤動作事象の類似事象
運転員のためのヒューマンエラー事例集
運転員のためのヒューマンエラー事例集

原子力安全システム研究所
原子力安全システム研究所

2003年版の内容（はじめに）〜ヒューマンファクター分析結果〜（事例）
1.セルフチェック不足…………15件
2.チームモニタ不良…………… 6件
3.自己満足……………………… 6件
4.コミュニケーション不良…… 5件
5.危険予知不足………………… 7件
6.知識不足……………………… 3件
7.違反…………………………… 3件

本年1月に発生した標記事象についてはすでに各発電所に周知され，事例検討が実施されているとことと思われる．海外でもこれとよく似た事象が発生しているので紹介したい．
定期検査中の加圧器逃がし弁の誤動作について
伊方発電所2号機 平成15年01月29日14時19分（警報の発信）事象
定期検査中，1次冷却材の脱ガス運転を行っていたところ，1次冷却材ポンプ等の運転パラメータの異常を示す警報が発信するとともに1次冷却系統の圧力がキャビティー水張り中における隔離弁開放不能によるB系RHR系運転不能
事象
計画燃料取替停止のためのモード6で原子炉上蓋開放，
キャビティー水張り時，余熱除去（RHR）系Aトレンが冷却運転中で，BトレンRHRは，水張り及び待機ト
レンとして燃料取替用水タンク（RWST）に接続されていた．
運転試験グループは，RWSTに接続されたB-RHRトレン側のアキュムレータ
出口逆上弁2台の試験を実施していた．試験手順に従い，運転員がB-RHRを待機から冷却に切り替えようとした時，B系ホットレグ再循環隔離弁（B-RHRポンプ
入口ループ連絡弁）
が主制御盤から開放できなく，
従ってB-RHR系が運転不能であることが判明した．
他の関連する作業の検討結果，
ヒューマンファクター上の考察（1）
標準化の落とし穴
加圧器圧力回路試験は定期的に実施されていた標準作業であった．
RCSが大気開放中に実施されることを前提としていたため，これまで逃がし弁不動作措置等の試験条件が意識されることがなかった．

概要と内容の例
図7 事例シート集，

106で使用できるように編集している．

謝辞

また，年度ごとに発電所へ送付した事例を集大成した事例シート集を作成し，発電所に送付するともに，

本研究は社会システム，技術システム両研究所の（株）原子力発電訓練センターにおける初期訓練講義

研究交流テーマとして実施してきた．社会システム

でテキストとしても使用している．その例を図７に研究所の糸魚川直祐所長，作田博主査・上席研究員，示す．

守川伸一上席研究員，松井裕子研究員からいろいろとご指導とご助言をいただいた．ここに記して感謝

6.

まとめ
海外の原子力発電所において発生し，些細なものの意を表する．

文献まで報告されているヒューマンエラー事象の事例を
国内の原子力発電所で十分理解し，検討した上で活（１）宮崎孝正他 : 海外原子力発電所における不具用し，同様なトラブルの発生の防止に役立てること

合事象の傾向分析 (2003年), INSS Journal,を目的として研究を進め，その実用化を図った結果，Vol.11, p.79, (2004).

以下のような成果を得ることができた．
（１）トラブル事例検討会で理解されやすいように，
ワンポイントアドバイスの着目点に立脚し，
Hawkins の SHEL モデルおよび ANA のテキスト（２）奥田恭令 , 柳千裕 : 原子力発電所技術情報に関するデータベースの構築について，INSS
Journal, 6, 195, (1999).
（３）経済産業省 : 原子力施設運転管理年報 , (1979-

を参照して，新しいヒューマンエラー分類法を2003).

提唱した．これは基本動作４項目と応用動作３（４）岡部康成 :項目の合計７項目より成る．
（２）この新しい分類法によって，2002 年と 2003 年の海外の原子力発電所の運転員ヒューマンエラ
ーの事例を分類した結果，ほぼすべての事象が容易に分類できた．両年とも，傾向は同じであり，その中でチームモニタ不良が最も多く，セルフ
チェック不足がそれに続くことが分かった．
（３）ヒューマンエラー事例の分類でもっとも多いチームモニタ不良の内容について，さらにその内訳および発生パターンを分析してその傾向を明

事故や災害を防止するために−感情的側面への教育的配慮

リスクマネジメントの心理学 245-270，新曜社 (2003)（５）http://www.nrc.gov/reactors/operating/ops-experience/human-factors/coding-scheme.html（６）電力中央研究所 : ヒューマンファクター分析・
評価手法− J-HPES 手順書−，(1990)（７）作田博 :樹状ダイヤグラムの応用法

マンエラー防止のヒューマンファクターズ 141146，テクノシステムス (2004)（８）F.H. ホーキング著，黒田勲監修，石川好美監

らかにした．そして海外の事例で発生頻度の高訳 : ヒューマンファクター

いものの中には，国内でも発生している例があ心として−，成山堂書店 (1992)

ることを示した．
（４）新しい分類法を用い，現場で理解されやすいヒューマンエラー事例シートを作成した．ここでは，

ヒュー−航空の分野を中（９）全日本空輸株式会社総合安全推進委員会 : ヒューマンファクターズへの実践的アプローチ，(1993)

解釈に困らないこと，不足情報があっても本質（10）USNRC : Licensee Event Reports, (2002-2003).

的な議論が妨げられないようにすること，スト（11）USNRC : Daily Event Reports, (2002-2003).

ーリー性を重視した記述の工夫および技術的お（12）http://www.kepco.co.jp/pressre/2000/0225-2j.html

よび心理的視点の両面からの教訓の抽出などを（13）http://www.yonden.co.jp/denryoku/ikata/press/index2.htm取り入れた．既にこうしたヒューマンエラー事（14）http://www.tepco.co.jp/cc/press/03082501-j.html

例シートは３ヶ月ごとに発電所に送付され，ト（15）鈴木宏昭 : 類似と思考，共立出版 (1996)

ラブル事例検討会に提供されている．さらにそれらを集大成した事例シート集もとりまとめて，発電所や（株）原子力発電訓練センターにおける講義で活用されている．