療養費の支給基準 令和２年度版
改正情報 2021 年 5 月
１．補装具の価格等について，令和３年３月31日付で告示・通知されています（令和３年４月１日適用）。本書の「補装具の価格基準例」（P41～P99）につきましては，下記告示・通知にもとづく新たな価格に読み替えていただきますようお願い致します【改正情報Ｐ２～Ｐ
25】。
○「補装具の種目，購入等に要する費用の額の算定等に関する基準」の一部改正（令和３年３月31日厚生労働省告示第145号）（令和３年４月１日適用）○「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補装具の種目，購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品の指定について」（令和３年３月31日障発0331第15号）（令和３年４月１日適用）

２．はり，きゅう及びあん摩マッサージ指圧の長期・頻回の施術等に係る取扱いについて，
令和３年４月28日付で通知が発出されています。なお，適用日は令和３年７月１日となっています【改正情報Ｐ26～Ｐ42】。
○「はり師，きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」の一部改正について（令和３年４月28日保発0428第１号）（令和３年７月１日適用）○「はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について（令和３年４月28日保医発0428第１号）（令和３年７月１日適用）

３．令和３年３月24日付で行政庁への申請に対する押印の廃止等について通知が発出されています（令和３年４月１日適用）。
詳しくは厚生労働省ホームページ「療養費の改定等について」でご確認ください。
（https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html）○「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について（令和３年３月24日保発0324第１号）○「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について（通知）」等の一部改正について（令和３年３月24日保医発0324第１号）○「柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件について」の一部改正について（令和３年３月24日保発0324第４号）○「はり師，きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」の一部改正について（令和３年３月24日保発0324第２号）○「はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について（令和３年３月24日保医発0324第２号）○「はり師，きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の要件について」の一部改正について（令和３年３月24日保発0324第５号）○「はり師，きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の要件の特例について」の一部改正について（令和３年３月24日保発0324第６号）○「四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等に係る療養費の支給における留意事項について」の一部改正について（令和３年３月24日保医発0324第３号）○「慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等に係る療養費の支給における留意事項について」の一部改正について（令和３年３月24日保医発0324第４号）

○令和３年３月31日厚生労働省
告示第145号「補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準の一部を改正する件」（抄）※次頁以降『療養費の支給基準』（令和２年度版)P41〜P63に該当する頁を抜粋

-2-

新

旧

-3-

-4-

-5-

-6-

-7-

-8-

-9-

- 10 -

- 11 -

- 12 -

- 13 -

障発０３３１第１５号
令和３年３月３１日
都 道 府 県 知 事
各指 定 都 市 市 長殿

中 核 市 市 長

厚生労働省社会・援護局
障害保健福祉部長
（

公 印

省

略

）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品の指定について （抄）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第５条第25項及び第76条第２項に基づく、補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準（平成18年９月29日

厚生労働省告示第528号）の別表の１の（１）のオ、（２）のオ、（３）のオ、（４）のオ及び２の（１）の完成用部品の名称、使用部品、価格等については、別に定めることとしているが、今般、同基準の一部改正に伴い、別添のとおり「補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品」を定め、令和３年４月１日から適用することとしたので、御了知のうえ、貴管内市町村及び関係機関等への周知徹底を図られたい。
なお、令和２年３月31日付け障発0331第11号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品の指定について」は本通知をもって廃止する。

- 14 -

『療養費の支給基準』(令和2年度版)
P64 〜P77に該当するページを抜粋
補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品
装具
区分
下
肢
装
具

名
股
継
手

称

型
Ａ ロック式

式
１

輪止め式

２ ストッパー付
き輪止め式

４ ダイヤルロッ
ク式

Ｂ 遊動式

Ｃ 交互歩行式

膝
継
手

Ａ 遊動式

１

普通型

２

オフセット

価

格
円

使

用

部

品

6,800 小原 21A-021
6,800 小原 21A-022
6,300 小原 21A-023
8,200 啓愛 KI-105
6,800 小原 21A-011
6,500 小原 21A-012
6,300 小原 21A-013
7,900 トクダオルソテック TO-755
12,000 トクダオルソテック TO-760
5,400 フィラワー 058528
5,400 フィラワー 058529
5,300 フィラワー 058537
20,900 リハビテック A-2-2
22,000 啓愛 K-200-H
22,000 有薗製作所 AR-03HJ04-01
29,800 オルソメリカ 4262.05
33,300 オルソメリカ 4321
88,300 キャンプスカンジナビア SWAJ
46,400 フィラワー 050728

備考

鉄輪止式股関節金具 大
鉄輪止式股関節金具 中
鉄輪止式股関節金具 小ストッパー付股関節（片側支柱左右あり）
ジュラ輪止式股関節金具 大ジュラ輪止式股関節金具 中ジュラ輪止式股関節金具 小
ダイヤル式・ステンレス (2.5×１８)
ダイヤル式・ステンレス(３×１８)
モーションコントロールプレート S
モーションコントロールプレート M
モーションコントロールプレート L
伸展・屈曲両方向への可動域制限機構が有
ダイヤルロック股関節（片側支柱左右あり）
小児用ダイヤル式股継手
ニューポートIIIヒップジョイント
ニューポート4専用バーチャルV5股関節
スワッシュ骨盤帯付外転股継手

スコティッシュライトヒップジョイント 外転角度調節式 S
47,500 フィラワー 050732
スコティッシュライトヒップジョイント 外転角度調節式 M
50,200 フィラワー 050757
スコティッシュライトヒップジョイント 外転角度調節式 L
46,400 フィラワー 058545
スコティッシュライヒップジョイント M 外転
角0°46,400 フィラワー 058552
スコティッシュライトヒップジョイント M 外
転角10°46,400 フィラワー 058560
スコティッシュライトヒップジョイント M 外
転角25°
46,400 フィラワー 058578
スコティッシュライトヒップジョイント M 外
転角35°
46,400 フィラワー 058586
スコティッシュライトヒップジョイント L 外
転角0°46,400 フィラワー 058594
スコティッシュライトヒップジョイント L 外
転角10°46,400 フィラワー 058602
スコティッシュライトヒップジョイント L 外
転角25°
46,400 フィラワー 058610
スコティッシュライトヒップジョイント L 外
転角35°
42,600 フィラワー 058642
スコティッシュライトヒップジョイント S 外
転角0°42,600 フィラワー 058644
スコティッシュライトヒップジョイント S 外
転角10°42,600 フィラワー 058646
スコティッシュライトヒップジョイント S 外
転角25°42,600 フィラワー 058648
スコティッシュライトヒップジョイント S 外
転角35°
19,500 啓愛 K-130
サポーター用ダイヤル式角度調節股継手
8,800 啓愛 KI-100-2
ツイスター用股足関節金具
139,100 フィラワー 028722
RGOホリゾンタルケーブル M
157,300 フィラワー 028726
RGOホリゾンタルケーブル L
139,100 フィラワー 028728
RGOホリゾンタルケーブル S
292,800 松本 MG2001-1
本体
46,900 松本 MG2001-2
コントロール ケーブルユニット
312,500 東名ブレース ＰＷ３
プライムウォークＲ
42,600 東名ブレース ＰＷ３Ｓ－ＬＲ プライムウォークＲ専用ステー
100,400 オットーボック 17KF100=16-T C-Brace内側用膝継手
58,400 フィオル＆ゲンツ SJ1071
ニューロクラシックゼロ膝継手 12mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
63,300 フィオル＆ゲンツ SJ1072
ニューロクラシックゼロ膝継手 14mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
66,000 フィオル＆ゲンツ SJ1173
ニューロクラシックゼロ膝継手 16mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
75,000 フィオル＆ゲンツ SJ1175
ニューロクラシックゼロ膝継手 20mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
8,600 啓愛 K-107
膝関節 軽合金6,500 小原 14A-001
ジュラ遊動（輪なし）筋金・普通品 大6,000 小原 14A-002
ジュラ遊動（輪なし）筋金・普通品 中5,700 小原 14A-003
ジュラ遊動（輪なし）筋金・普通品 中間
5,700 小原 14A-004
ジュラ遊動（輪なし）筋金・普通品 小5,700 小原 14A-005
ジュラ遊動（輪なし）筋金・普通品 極小
5,800 日進医療器(株) T-831-1
膝継手（遊動式） 20mm 軽合金/ステンレス製
5,700 日進医療器(株) T-831-2
膝継手（遊動式） 18mm 軽合金/ステンレス製
5,700 日進医療器(株) T-831-3
膝継手（遊動式） 16mm 軽合金/ステンレス製
5,600 日進医療器(株) T-831-4
膝継手（遊動式） 14mm 軽合金/ステンレス製
5,200 日進医療器(株) T-831-5
膝継手（遊動式） 14mm 軽合金/ステンレス製
5,200 日進医療器(株) T-831-6
膝継手（遊動式） 12mm 軽合金/ステンレス製
20,500 オットーボック 17B26
モジュラー膝継手 オフセット 下腿内カーブ
ステンレス
69,600 フィオル＆ゲンツ SK1381
ニューロバリオ膝継手 12mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
72,300 フィオル＆ゲンツ SK1382
ニューロバリオ膝継手 14mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
76,700 フィオル＆ゲンツ SK1383
ニューロバリオ膝継手 16mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)- 15 -

区分

名

称

型

式

価

格
円

使

用

部

品

87,100 フィオル＆ゲンツ SK1385
19,700 啓愛 K-115
14,900 小原 15A-001
12,100 小原 16A-001
12,100 小原 16A-002
67,800 望月 ko_m9_1
74,000 望月 ko_m9_2
Ｂ ロック式

１

輪止め式

22,400 オットーボック 17B20
22,400 オットーボック 17B21
22,400 オットーボック 17B42

２ ストッパー付
き輪止め式

25,500 小原 13A-001
25,500 小原 13A-002
25,500 小原 13A-003
21,300 小原 13A-004
20,500 小原 13A-005
39,000 アドバンフィット A-1311
39,000 アドバンフィット A-1312
96,100 オットーボック 17B105=16
101,000 オットーボック 17B105=20
96,100 オットーボック 17B106=16
101,000 オットーボック 17B106=20
14,300 パシフィックサプライ B-9013
14,300 パシフィックサプライ B-9014
14,300 パシフィックサプライ B-9015
14,300 パシフィックサプライ B-9016
14,300 パシフィックサプライ B-9017
13,900 啓愛 K-111
19,100 啓愛 K-111N
22,100 啓愛 K-111-TI
17,000 啓愛 K-116
17,000 小原 12A-001
14,200 小原 12A-002
14,200 小原 12A-003
13,900 小原 12A-004
13,900 小原 12A-005
12,000 小原 12A-006
12,000 小原 12A-007
11,700 小原 12A-008
6,700 日進医療器(株) T-830-1
6,700 日進医療器(株) T-830-2
6,700 日進医療器(株) T-830-3
6,600 日進医療器(株) T-830-4
6,500 日進医療器(株) T-830-5
6,500 日進医療器(株) T-830-6

Ｃ スイスロック式

32,600 オットーボック 17B23
34,300 オットーボック 17B23=16K
35,700 オットーボック 17B23=20K
32,600 オットーボック 17B45
73,800 フィオル＆ゲンツ SK5322
81,000 フィオル＆ゲンツ SK5323
90,700 フィオル＆ゲンツ SK5325
121,000 フィオル＆ゲンツ SK8321
130,600 フィオル＆ゲンツ SK8322
145,200 フィオル＆ゲンツ SK8323
169,400 フィオル＆ゲンツ SK8325
34,000 啓愛 K-103
36,200 啓愛 K-103-P
22,000 小原 17A-001- 16 -

備考

ニューロバリオ膝継手 20mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
膝関節大曲 軽合金
ジュラ遊動（輪なし）筋金・大曲 大鉄大腿補助器筋金大曲 大
鉄大腿補助器筋金大曲 中
膝継手（はと目型回転部品および着脱式膝継手回
転ピース付き）膝継手（はと目型回転部品および着脱式膝継手回
転ピース付き）モジュラー膝継手 リングロック 内カーブ ス
テンレス
モジュラー膝継手 リングロック 下腿内カーブ
ステンレス
モジュラー膝継手 リングロック ストレート
ステンレス
鉄輪止筋金 大鉄輪止筋金 中鉄輪止筋金 中間
鉄輪止筋金 小鉄輪止筋金 極小
SPEX(伸展補助付 4×16 右・左）SPEX(伸展補助付 5×16 右・左）
モジュラー膝継手 ウェッジロック 下腿内側カーブ付 チタン製モジュラー膝継手 ウェッジロック 下腿内側カーブ付 チタン製モジュラー膝継手 ウェッジロック 左右兼用
チタン製
モジュラー膝継手 ウェッジロック 左右兼用
チタン製
3-wayジョイント
3-wayジョイント
3-wayジョイント
3-wayジョイント
3-wayジョイント
ストッパー付膝関節 軽合金
ストッパー付PL膝関節 軽合金
ストッパー付膝関節チタンリング
膝関節角度付 軽合金
ジュラ輪止筋金 特大
ジュラ輪止筋金 大1
ジュラ輪止筋金 大2
ジュラ輪止筋金 中1
ジュラ輪止筋金 中2
ジュラ輪止筋金 小1
ジュラ輪止筋金 小2
ジュラ輪止筋金 極小
膝継手リングロック式20mm 軽合金/ステンレス製
膝継手リングロック式18mm 軽合金/ステンレス製
膝継手リングロック式16mm 軽合金/ステンレス製
膝継手リングロック式14mm 軽合金/ステンレス製
膝継手リングロック式14mm 軽合金/ステンレス製
膝継手リングロック式12mm 軽合金/ステンレス製
モジュラー膝継手 ベールロック ロングレバー
内カーブ ステンレス
モジュラー膝継手 ベールロック 上向ショート
レバー 内カーブ ステンレス
モジュラー膝継手 ベールロック 上向ショート
レバー 内カーブ ステンレス
モジュラー膝継手 ベールロック ロングレバー
ストレート ステンレス
ニューロロック膝継手 14mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロック膝継手 16mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロック膝継手 20mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロックマックス膝継手 12mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロックマックス膝継手 14mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロックマックス膝継手 16mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロロックマックス膝継手 20mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
新型レバー付膝関節 軽合金
スプリングレバー膝関節 軽合金
ハガネ大腿用歯止筋金 特大

区分

名

称

型

式

Ｄ 横引き式Ｅ トライラテラル
Ｆ ダイヤルロッ
ク

Ｇ 多軸膝

足
継
手

Ｈ コンピュータ
制御
Ａ 制御式（制限
付）

１

遊動式

２

固定式

価

格
円

使

用

部

品

備

22,000 小原 17A-002
22,000 小原 17A-003
22,000 小原 17A-004
22,000 小原 17A-005
24,100 小原 18A-001
24,100 小原 18A-002
24,100 小原 18A-003
88,200 フィラワー 050435/050427

ハガネ大腿用歯止筋金 大
ハガネ大腿用歯止筋金 中ハガネ大腿用歯止筋金 小ハガネ大腿用歯止筋金 極小
装具用鉄横引筋金 鼓ネジ式
装具用鉄横引筋金 鼓ネジ式
装具用鉄横引筋金 鼓ネジ式
スコティッシュライト

22,700 Breg, Inc. BR-TSP
17,000 FLAP技研 F-K-1
55,400 UG技研 CR001
22,700 アドバンフィット A-1201
135,500 アルブレヒト 870
120,700 ウルトラフレックス KO-USSKIT
60,700 ウルトラフレックス ONE S～
L
56,800 ウルトラフレックス U3-SS
24,100 啓愛 K-122
33,300 啓愛 K-200-1
32,900 啓愛 K-200-2
32,900 啓愛 K-200-3
29,500 啓愛 K-200-5
28,100 啓愛 K-200-6
31,500 啓愛 K-200N
33,300 啓愛 K-200S
43,500 啓愛 K-200S-TI

Tスコープヒンジ

31,200 小原 12B-001
30,500 小原 12B-002
29,800 小原 12B-003
28,400 小原 12B-004
26,200 小原 12B-005
19,500 小原 12B-006
55,400 小原 12B-011
54,800 小原 12B-012
24,100 Breg, Inc BR-70010
32,600 Breg, Inc BR-99945
60,700 Breg, Inc BR-CX2K
66,000 Breg, Inc BR-CX2K(H)66,000 Breg, Inc BR-Fusion
60,700 Breg, Inc BR-X2K
66,000 Breg, Inc BR-X2K(H)60,700 Breg, Inc. BR-AXIOM
60,700 Breg, Inc. BR-QUANTUM
59,400 DJO 4TI-12
96,800 DJO DEF-12
66,000 medi GｍbH & Co.KG G037
28,400 Sakima CB01A-01
36,800 Sakima CB03A-01
46,200 Sakima CB03CT-01
38,600 Sakima CB04A-01
35,500 THUASNE USA 19281/19291
84,700 オズール B-30283000
50,000 オズール B-70529-type
197,800 オズール CTi-01
34,000 チュアンヌ DR
42,600 フィラワー 029702T
26,900 愛トリノ NS500-AS-10-0
26,900 愛トリノ NS500-AS-20-0
26,900 愛トリノ NS500-AS-30-0
28,900 橋本義肢 HKJ-001AL
28,100 啓愛 K-117
5,600 啓愛 K-120
9,100 啓愛 KI-K-D
82,200 啓愛 KI-OAF-03-AL
17,700 有薗製作所 AR-03KJ10-01
53,400 フィラワー SL616KS
4,073,800 オットーボック 17KO1
24,100 Breg, Inc BR-70010-1
17,000 FLAP技研 F-A-1
25,600 Scott orthotic Labs MAJ100A
8,900 アドバンフィット A-2101
4,250 アドバンフィット A-2201
7,800 ウルトラフレックス UUJ
11,500 オットーボック 17B57

考

大
中
小

クレイン
AOPダイヤルロック（4×16mm）
ジャックＰＣＬヒンジ
ウルトラセーフステップ
Ultraflex

ONE

伸展・屈曲補助付膝継手
無段階調整膝関節
ダイヤルロック 軽合金 5×18
ダイヤルロック 軽合金 5×16
ダイヤルロック 軽合金 5×14
ダイヤルロック 軽合金 3×13
ダイヤルロック 軽合金 4×14
3段階調整式ダイヤルロック膝関節
ダイヤルロック 軽合金 継手スモールタイプ
ダイヤルロック チタンリング 継手スモールタ
イプ
ダイヤルロック 大
ダイヤルロック 中
ダイヤルロック 小
ダイヤルロック 極小
ダイヤルロック 極小の小ダイヤルロック 片側フリー
レノックスヒル金具 長下肢用
レノックスヒル金具 膝用Bregヒンジ
FOヒンジ
CX2Kヒンジ
CX2K調整ヒンジ
FUSIONヒンジ
X2KヒンジX2K調整ヒンジ
Axiomヒンジ
Quantumヒンジ
フォーティテュードヒンジ
ディファイアンスヒンジ
M.4sTFヒンジ
SCBF-01
SCBF-02
SCBF-04
SCBF-03
タウンゼントモーションヒンジ右用 左用リバウンドデュアルヒンジ
アンローダー／リバウンド ヒンジ
CTiヒンジ
ダイナミックリリーバーヒンジ
KCO2伸展チタン ACL用
拡長膝継手(右)ASSY
拡長膝継手(左)ASSY
収縮膝継手ASSY
多軸遊動式膝継手（内外側セット）
多軸膝継手
サポーター用膝継手
二重関節 サポーター用
OAファンタジー3ヒンジアルミ
4節リンク膝継手
ステップロック
C-Brace膝継手
Breg足継手

ダイヤル式・アルミ合金（3×20mm）
ダイヤル式・ポリプロピレン（4×20mm）
ユニバーサル ジョイント
モジュラー足継手 制限付 ストレート ステン
レス
11,500 オットーボック 17B62
モジュラー足継手 制限付 内カーブ ステンレ
ス
9,100 ギャフニー 2000
ストラップ 子供用
9,100 ギャフニー 2001
ストラップ 大人用
9,100 ギャフニー 660
使用体重20-60kg
9,100 ギャフニー 707
使用体重55-80kg
10,100 ギャフニー 710
使用体重60-80kg
20,600 キャンプスカンジナビア KDL- キディライト
J- 17 -

区分

名

称

型

式

価

格
円

使

用

部

品

38,000 フィオル＆ゲンツ SF1220
38,300 フィオル＆ゲンツ SF1221
42,600 フィオル＆ゲンツ SF1222
42,900 フィオル＆ゲンツ SF1223
48,800 フィオル＆ゲンツ SF1225
40,400 フィラワー 020836
35,900 フィラワー 020840
36,600 フィラワー 020894
7,400 ベッカー 740
7,400 ベッカー 742
23,400 ベッカー 747
25,200 ベッカー 750
6,700 ベッカー 760
8,600 ベッカー 775
8,600 ベッカー 776
9,900 橋本義肢 HAJ-001Ti
9,900 啓愛 K-201-1
9,700 啓愛 K-201-2
9,700 啓愛 K-201-3
9,700 啓愛 K-201-4
6,100 啓愛 K-203
7,500 啓愛 K-204
8,800 啓愛 KI-100-3
13,900 小原 10A-001
13,600 小原 10A-002
13,300 小原 10A-003
13,300 小原 10A-004
13,000 小原 10A-005
6,800 小原 3A-001
6,600 小原 3A-002
6,500 小原 3A-003
6,300 小原 3A-004
5,600 小原 4A-001
5,500 小原 4A-002
5,300 小原 4A-003
63,300 小原 DJ-800

Ｂ 制御式（補助
付）

１

一方向

8,500 小原 FS-001
7,100 日進医療器(株) T-800-1
6,600 日進医療器(株) T-800-2
4,700 日進医療器(株) T-801-1
4,400 日進医療器(株) T-801-2
4,100 日進医療器(株) T-801-3
17,300 オットーボック 17B59
17,300 オットーボック 17B63
66,000 パシフィックサプライ
6950023-SIZE
7,800 プロテオール 2C160 2C161
26,500 ベッカー 743
14,200 橋本義肢 HAJ-003Ti
11,200 啓愛 K-207
7,100 啓愛 K-209
8,000 啓愛 K-210
7,300 小原 5A-001
6,800 小原 5A-002
6,500 小原 5A-003
6,200 小原 6A-001
5,700 小原 6A-002
5,400 小原 6A-003
63,300 小原 FAJO
48,800 川村義肢 09-SIZE
66,000 川村義肢 6950021-SIZE
46,200 川村義肢 978-L/R
7,000 日進医療器(株) T-806-1
6,400 日進医療器(株) T-806-2
6,500 日進医療器(株) T-807-1
6,300 日進医療器(株) T-807-2
6,000 日進医療器(株) T-807-3- 18 -

備考

ニューロクラシック足継手 10mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手 12mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手 14mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手 16mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手 20mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
PDC 足継手 1方向 大
PDC 足継手 2方向 大
PDA
タマラック （ サイズ P・M・L ）タマラック背屈補助 （ サイズ P・M・L ／硬度 75・85・95 ）タマラック クレビスフィア
キャンバー （ サイズ S・M・L ）オクラホマ （ サイズ P・S・M・L）
ジレット （ サイズ I・P・C・A ）ジレット背屈補助 （サイズ C・A ／ 硬度
クリアー・ゴールド・シルバー）
遊動式足継手 チタン製 1個 (内外側使用の場
合は2個必要)固定足関節 継手ステンレス・支柱軽合金5×16（直/曲）
固定足関節 継手ステンレス・支柱軽合金5×14（直/曲）
固定足関節 継手ステンレス・支柱軽合金3×12（直/曲）
固定足関節 継手ステンレス・支柱軽合金3×10（直/曲）
固定足関節 軽合金
固定足関節 頭のみ
ツイスター用足関節金具
鉄足関節固定筋金 大
鉄足関節固定筋金 中
鉄足関節固定筋金 中間
鉄足関節固定筋金 小鉄足関節固定筋金 極小
小原式ジュラ足関節 固定筋金 大あぶみ
小原式ジュラ足関節 固定筋金 中あぶみ
小原式ジュラ足関節 固定筋金 小あぶみ
小原式ジュラ足関節 固定筋金 極小あぶみ
米式ジュラ足関節固定筋金 大
米式ジュラ足関節固定筋金 中米式ジュラ足関節固定筋金 小ドリームジョイントII トルク調整型 （ジョイントのみ）
FS足関節固定筋金
遊動足継手分離型 16mm 軽合金
遊動足継手分離型 14mm 軽合金
遊動足継手一体型 16mm 軽合金
遊動足継手一体型 14mm 軽合金
遊動足継手一体型 12mm 軽合金
モジュラー足継手 背屈補助付 ストレート ス
テンレス
モジュラー足継手 背屈補助付 内カーブ ステ
ンレス
GSD-R1用油圧ユニット
AFOアンクルジョイント
タマラック バリアブルアシスト（サイズ：P・L）
一方向制動式足継手（強力バネタイプ）チタン製
1個 (内外側使用の場合は2個必要)
前傾足関節 継手ステンレス・支柱軽合金
前傾足関節 軽合金
前傾足関節 頭のみ
小原式ジュラクレンザック足関節筋金 大あぶみ
小原式ジュラクレンザック足関節筋金 中あぶみ
小原式ジュラクレンザック足関節筋金 小あぶみ
米式ジュラクレンザック足関節筋金大米式ジュラクレンザック足関節筋金中米式ジュラクレンザック足関節筋金小船橋式アンクルジョイント
ゲイトソリューション金属支柱タイプ
ゲイトソリューションデザイン油圧ユニット
ゲイトソリューションプラスチックタイプ
足継手（1方向ばね制御付）分離型 16mm 軽合
金/ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）分離型 14mm 軽合
金/ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）一体型 16mm 軽合金
足継手（1方向ばね制御付）一体型 14mm 軽合金
足継手（1方向ばね制御付）一体型 12mm 軽合
金

区分

名

称

型

式
２

二方向

価

格
円

使

用

部

品

39,800 UG技研 RＩ001
42,300 UG技研 RＩ003
43,600 UG技研 RII001
21,300 アドバンフィット（株） A4301～4302
62,000 アラード TOF
62,000 アラード YPS
32,600 ウルトラフレックス AFO-USGV2-L/R
56,800 ウルトラフレックス U3-SST
42,600 ウルトラフレックス USS-V2R・L
42,600 オットーボック 17CF1
36,900 オットーボック 17LA3N=16-T

46,200 オットーボック 28U11
49,600 フィオル＆ゲンツ SF2220
50,600 フィオル＆ゲンツ SF2221
52,800 フィオル＆ゲンツ SF2222
56,400 フィオル＆ゲンツ SF2223
62,500 フィオル＆ゲンツ SF2225
72,100 フィオル＆ゲンツ SF5200
79,100 フィオル＆ゲンツ SF5201
89,900 フィオル＆ゲンツ SF5201-C
88,600 フィオル＆ゲンツ SF5202
98,300 フィオル＆ゲンツ SF5202-C
91,700 フィオル＆ゲンツ SF5203
107,600 フィオル＆ゲンツ SF5203-C
98,700 フィオル＆ゲンツ SF5205
116,100 フィオル＆ゲンツ SF5205-C
77,100 ベッカー 3B76-A3
58,500 ベッカー 3C76-A3
14,200 橋本義肢 HAJ-002Ti
20,800 橋本義肢 HAJ-004Ti
12,000 啓愛 K-213-1
12,000 啓愛 K-213-2
12,000 啓愛 K-213-3
20,500 啓愛 K-213CL-TI
17,000 啓愛 K-213CL-TIR
17,600 啓愛 K-213SL-TI
14,200 啓愛 K-213SL-TIR
12,000 啓愛 K-215-0
8,500 啓愛 K-215-1
8,100 啓愛 K-215-2
8,000 啓愛 K-215-3
9,900 啓愛 K-216
10,500 小原 7A-001
8,100 小原 7A-002
7,800 小原 7A-003
9,600 小原 8A-001
6,800 小原 8A-002
6,700 小原 8A-003
42,600 東名ブレース RAPS-10
54,900 東名ブレース RAPS-20H
7,400 日進医療器(株) T-811-1

Ｃ 遊動式

66,000 澤村義肢 EN001
8,200 ベッカー 655
15,100 ベッカー 751-ATA
3,800 ベッカー 755
9,200 ベッカー 780
1,850 ベッカー 795- 19 -

備考

ラビットI型
ニューラビットI型
ラビットII型
アドフィットAFO
トーオフ/ブルーロッカー
イプシロン
ウルトラセーフゲート 小児用：左/右
伸展・屈曲補助付足継手
制限・補助付足継手・成人用(右・左)カーボン アンクル セブン
モジュラー足継手 ユニラテラル アンクルジョ
イント チタン16mm （内外側使用の場合は2個必要）
ウォークオンニューロバリオ足継手 10mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロバリオ足継手 12mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロバリオ足継手 14mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロバリオ足継手 16mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロバリオ足継手 20mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイング足継手 10mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイング足継手 12mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイングH2O足継手 12mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロスイング足継手 14mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイングH2O足継手 14mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロスイング足継手 16mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイングH2O足継手 16mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロスイング足継手 20mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロスイングH2O足継手 20mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
トリプルアクション成人用小型足継手 底背屈制
動ブースター付（片側）トリプルアクション小児用足継手 底背屈制動ブースター付（片側）遊動式足継手（二方向角度調整） チタン製 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
二方向制動式足継手（強力バネタイプ）チタン製
１個（内外側使用の場合は２個必要)
前後傾足関節 継手ステンレス・支柱軽合金5×16（直/曲）前後傾足関節 継手ステンレス・支柱軽合金5×14（直/曲）前後傾足関節 継手ステンレス・支柱軽合金3×12（直/曲）
前後傾チタン足関節 超強バネ専用 曲 1本
（内外側使用の場合は2本必要）
前後傾チタン足関節 ロット棒専用 曲 1本
（内外側使用の場合は2本必要）
前後傾チタン足関節 超強バネ専用 直 1本
（内外側使用の場合は2本必要）
前後傾チタン足関節 ロット棒専用 直 1本
（内外側使用の場合は2本必要）
前後傾足関節 軽合金 5×16 超強バネ用
前後傾足関節 軽合金 5×16
前後傾足関節 軽合金 5×14
前後傾足関節 軽合金 4.5×12
前後傾足関節 頭のみ
小原式ジュラダブルクレンザック筋金 大あぶみ
小原式ジュラダブルクレンザック筋金 中あぶみ
小原式ジュラダブルクレンザック筋金 小あぶみ
米式ジュラダブルクレンザック筋金大米式ジュラダブルクレンザック筋金中
米式ジュラダブルクレンザック筋金小RAPS
RAPS重量用足継手
足継手（2方向ばね制御付）一体型 16mm 軽合
金エナプル
モーションコントロールリミッター （ サイズ
S・L・XL ）トリプルアクション用キャンバー足継手（片側のみ）モーションコントロールリミッター
スコッティ （ サイズ S・L）
モーションコントロールリミッター

区分

名

あ
ぶ
み

称

型

Ａ 制御式（制限
付）

式

１

足板なし

価

格
円

使

用

部

品

10,600 ランチパッド PVT
2,850 オットーボック 17B64
4,800 橋本義肢 HST-001Ti
3,100 啓愛 K-206
2,700 啓愛 K-206-PP
2,800 小原 SFS-001
1,750 松本 MG2101-1
1,900 松本 MG2102
1,700 松本 MG2103
700 日進医療器(株) T-805-1
700 日進医療器(株) T-805-2
700 日進医療器(株) T-805-3
700 日進医療器(株) T-805-4

２

足板付

2,150 啓愛 K-205
3,100 啓愛 K-205S
3,100 啓愛 K-205W
2,400 啓愛 K-219
2,100 啓愛 K-220
2,550 小原 9A-011
2,150 小原 9A-012
2,150 小原 9A-013
1,300 日進医療器(株) T-804-1
1,300 日進医療器(株) T-804-2
1,300 日進医療器(株) T-804-3
1,300 日進医療器(株) T-804-4
1,300 日進医療器(株) T-804-5
1,300 日進医療器(株) T-804-6
2,100 日進医療器(株) T-814-1
2,100 日進医療器(株) T-814-2

Ｂ 制御式（補助
付）

１

一方向

1,600 有薗製作所 AR-03ST11-01
1,600 有薗製作所 AR-03ST11-02
1,600 有薗製作所 AR-03ST11-03
2,300 有薗製作所 AR-03ST11-04
2,300 有薗製作所 AR-03ST11-05
17,000 ハートウォーカージャパン
HWJ.G.C.12
4,800 橋本義肢 HST-003Ti
3,800 啓愛 K-212
2,700 啓愛 K-212-PP
700 日進医療器(株) T-810-1
700 日進医療器(株) T-810-2
700 日進医療器(株) T-810-3
700 日進医療器(株) T-810-4２

足板付一方向2,200 啓愛 K-211
3,100 啓愛 K-211S
3,100 啓愛 K-211W
2,250 小原 9A-021
2,200 小原 9A-022
2,200 小原 9A-023
2,200 小原 9A-024
2,200 小原 9A-025
2,200 小原 9A-026
1,300 日進医療器(株) T-809-1
1,300 日進医療器(株) T-809-2
1,300 日進医療器(株) T-809-3
1,300 日進医療器(株) T-809-4
1,300 日進医療器(株) T-809-5
1,300 日進医療器(株) T-809-7
2,100 日進医療器(株) T-815-1
2,100 日進医療器(株) T-815-2３

二方向

3,900 オットーボック 17B99
4,100 オットーボック 17LF3N
5,600 フィオル＆ゲンツ FB2070- 20 -

備考

ピボット
モジュラーあぶみ 制限付 足板なし ロング
ステンレス
遊動足継手用あぶみ（制限付） チタン製 1個(内外側使用の場合は2個必要)
足板 固定 （鋼/ステンレス） （2枚1組）
PP装具足板固定 ステンレス（短/中/長） （2
枚1組）
固定足板
S字半足板
幅広半足板(左右あり)
極小半足版
遊動足継手用あぶみB型 165mm ステンレス製
遊動足継手用あぶみB型 165mm クロームモリブ
デン鋼
遊動足継手用あぶみB型 130mm ステンレス製
遊動足継手用あぶみB型 130mm クロームモリブ
デン鋼
足板 固定 ステンレス
靴型足板 固定幅狭 ステンレス
靴型足板 固定幅広 ステンレス
靴型足板 穴なし
足板 穴なし
足底板・米式ジュラ足関節固定筋金用 大足底板・米式ジュラ足関節固定筋金用 中
足底板・米式ジュラ足関節固定筋金用 小
遊動足継手用あぶみA型 260mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型 240mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型 220mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型 200mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型 180mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型 160mm スレンレス製
遊動足継手用あぶみA型・特大 260mm スレンレ
ス製
遊動足継手用あぶみA型・特大 240mm スレンレ
ス製
足板 S1109
足板 S1112
足板 S1113
足板 S1114
足板 S1115
ゲイトコレクター用靴型足板
一方向制動式足継手用あぶみ チタン製 1個(内外側使用の場合は2個必要)
足板 前傾 （鋼/ステンレス） （2枚1組）
PP装具足板前傾 ステンレス（短/中/長） （2枚1組）
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみB型 165mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみB型 165mm
クロームモリブデン鋼
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみB型 130mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみB型 130mm
クロームモリブデン鋼
足板 前傾 ステンレス
靴型足板 前傾幅狭 ステンレス
靴型足板 前傾幅広 ステンレス
足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 特大
足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 大足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 中足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 小足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 極小
足底板・米式ジュラクレンザック足関節用 最小
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 260mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 240mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 220mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 200mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 180mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型 160mm
ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型・特大260mm ステンレス製
足継手（1方向ばね制御付）用あぶみA型・特大240mm ステンレス製
モジュラーあぶみ 2方向 足板なし ショート
ステンレス
モジュラーあぶみ 二方向 足板なし17LA3N用（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 10mm 1個 (内外側使用の場合は
2個必要)

区分

名

称

型

式

価

格
円

使

用

部

品

5,800 フィオル＆ゲンツ FB2071

6,200 フィオル＆ゲンツ FB2082

7,900 フィオル＆ゲンツ FB2093

10,200 フィオル＆ゲンツ FB2095

5,100 フィオル＆ゲンツ FB2270

5,500 フィオル＆ゲンツ FB2271

6,200 フィオル＆ゲンツ FB2282

7,100 フィオル＆ゲンツ FB2293

7,800 フィオル＆ゲンツ FB2295

10,400 ベッカー 3B76-X-1
10,400 ベッカー 3C76-X-1
4,800 橋本義肢 HST-002Ti
4,800 橋本義肢 HST-004Ti
2,850 啓愛 K-218-PP
3,000 啓愛 K-218-SS
4,100 啓愛 K-218-ST
700 日進医療器(株) T-813-1
700 日進医療器(株) T-813-2
４

足板付二方向2,300 啓愛 K-217
3,100 啓愛 K-217S
3,100 啓愛 K-217W
2,550 小原 9A-031
2,250 小原 9A-032
2,250 小原 9A-033
5,100 小原 DJ-2A
1,300 日進医療器(株) T-812-1
1,300 日進医療器(株) T-812-2
1,300 日進医療器(株) T-812-3

Ｃ 歩行あぶみ

そ
の
他

あ
ぶ
み
ゴ
ム

タ
ー
ン
バ
ッ

18,400 Breg, Inc. BR-AB
21,300 アドバンフィット A-6000
26,200 アドバンフィット A-6100
29,500 アドバンフィット A-6110
21,300 ハートウォーカージャパン
HWJ.G.C.11
15,900 パシフィックサプライ
6950024-SIZE
18,400 リハビテック A-1-1
24,100 リハビテック A-1-2
7,900 啓愛 KI-D-301-1
9,200 啓愛 KI-D-301-2
6,000 啓愛 KI-D-302-1
7,600 啓愛 KI-D-302-2
9,600 小原 11A-201
9,600 小原 11A-202
9,600 小原 11A-203
9,500 松本 MG2104
1,150 川村義肢 692101-SIZE
2,700 川村義肢 692102-SIZE
15,900 川村義肢 6950022-SIZE
900 啓愛 KI-D-303
1,050 啓愛 KI-SG-B58
1,050 啓愛 KI-SG-B59
1,050 啓愛 KI-SG-B60
1,500 小原 11A-301
1,500 小原 11A-302
1,500 小原 11A-303
48,800 バスコ MM-100I
47,500 バスコ MM-200I- 21 -

備考

ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 12mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 14mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 16mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 20mm 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 吸引成型用 10mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 吸引成型用 12mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 吸引成型用 14mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 吸引成型用 16mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
ニューロクラシック足継手・ニューロバリオ足継
手兼用あぶみ 吸引成型用 20mm 1個（内外側使用の場合は2個必要）
トリプルアクション成人小型足継手用あぶみ（片側）
トリプルアクション小児足継手用あぶみ（片側）遊動足継手用あぶみ（二方向角度調整） チタン
製 1個 (内外側使用の場合は2個必要)
二方向制動式足継手用あぶみチタン製１個（内外
側使用の場合は２個必要）
PP装具足板前後 ステンレス（短/中/長） （2枚1組）
新型足板 前後 ステンレス （2枚1組）
新型足板 前後 鋼 （2枚1組）
足継手（2方向ばね制御付）用あぶみB型 157mm
ステンレス製
足継手（2方向ばね制御付）用あぶみB型 157mm
クロームモリブデン鋼
足板 前後 ステンレス
靴型足板 前後傾幅狭 ステンレス
靴型足板 前後傾幅広 ステンレス
足底板・米式ジュラダブルクレンザック 筋金用
大足底板・米式ジュラダブルクレンザック 筋金用
中足底板・米式ジュラダブルクレンザック 筋金用
小ドリームジョイント2用足底板
足継手（2方向ばね制御付）用あぶみA型 260mm
ステンレス製
足継手（2方向ばね制御付）用あぶみA型 240mm
ステンレス製
足継手（2方向ばね制御付）用あぶみA型 220mm
ステンレス製アキレスあぶみ
荷重調節装置付
荷重調節装置付 Ver.2
荷重調節装置 Ver.2 インジケーター付
ゲイトコレクター用靴型足板
GSD-R1用あぶみ
PTB・坐骨免荷用 耐荷重90kg
小児用PTBスライド部品
あぶみ下部 軽合金 直 板付
あぶみ下部 軽合金 曲 板付
あぶみ下部 軽合金 直 板無
あぶみ下部 軽合金 曲 板無ジュラアブミ金具本体 大ジュラアブミ金具本体 中
ジュラアブミ金具本体 小踵補高用あぶみ（左右あり）
川村式小児用あぶみ
川村式強度あぶみ
ゲイトソリューションデザイン あぶみ
あぶみ用底ゴム サイズ（大/中/小）
あぶみ用底ゴム 大
あぶみ用底ゴム 中
あぶみ用底ゴム 小
アブミ金具用底ゴム 大アブミ金具用底ゴム 中
アブミ金具用底ゴム 小マルチモーション継手（大）1個（内外側使用の場合は2個必要）
マルチモーション継手（小）1個（内外側使用の場合は2個必要）

区分

名

称
ッ
ク
ル

靴標
準
装
具
用
制
御
装
置

デ
ニ
ス
ブ
ラ
ウ
ン

足
板

支
柱

型

式

価

格
円

使

用

部

品

9,000 啓愛 KI-N-010-L
9,000 啓愛 KI-N-010-S
9,000 啓愛 KI-N-010-SS
4,600 今仙 M5410
41,300 今仙 M5610-A
9,100 小原 80F-200
20,2002,550 medi GｍbH & Co.KG GE81006
16,700 オズール B-502170324
2,150 オットーボック 17S1
18,400 ハートウォーカージャパン
HWJ.GC04
18,500 ハートウォーカージャパン
HWJ・GC02
42,600 ハートウォーカージャパン
HWJ・GC03
42,600 ベッカー 9000-GX-N
8,500 ランチパッド XTN
25,200 今仙 M5700
2,800 CLUBFOOT SOLUTIONS,INC CFSB
19,800 MD orthopaedics AbductionBar2,850 MD orthopaedics Ponseti
Monut kit
37,800 ディーバーエンタープライズ
SDCBMD
39,700 バスコ 2810

備考

ターンバックル 大
ターンバックル 小
ターンバックル 極小
ダイヤルロックセレーション継手（2ケ1組）
タウメル継手（黒・大ハンドル、シルバー・小ハ
ンドル）
ターンバックルPCLプロテクトパッド
アンローダー／リバウンド SDストラップ
スナップ ストップ
ゲイトコレクター用内外旋制御バーセット
ゲイトコレクター用カフ
ゲイトコレクター用リンク機構
伸展補助ダンパー
エクステンション
Easy Stride
アイオワブレース

デニスブラウンバー

ExtraShortBar(17.0～25.0)ShortBar(20.0～30.0)LongBar(23.5～38.0）
Ponseti Monut kit
スプリングアシストミッチェル

P.E.A.care 固定式スプリント クイックリリー
ス
39,700 バスコ 2850
P.E.A.care 2.0 固定式スプリント クイックリリース
9,200 啓愛 KI-E-B
イージースタンス部品 バーのみ
4,950 啓愛 KI-E-F
イージースタンス部品 足板のみ 取付用ネジ付
7,200 啓愛 KI-ESTD-B
イージースタンスSTD部品バーのみ
8,700 啓愛 KI-ESTD-F
イージースタンスSTD部品足板のみ取付用ネジ付
8,300 啓愛 KI-M-B
ミルキー部品 バーのみ
5,000 啓愛 KI-M-F
ミルキー部品 足板のみ
5,600 CLUBFOOT SOLUTIONS,INC CFS- アイオワブレース プラットホーム足板
PLAT
25,800 C-プロダイレクト ADM-F
ADM用足板3,450 啓愛 KC-1
靴底用板
2,950 啓愛 KC-2
靴底用板
2,500 啓愛 KI-D-304
アブミ用底板48,000 C-プロダイレクト ADM-U
短下肢装具用後方支柱
6,900 アドバンフィット A-1255-1～ 着脱用部品
32,100 オットーボック 17B4=16
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートステンレス
19,300 オットーボック 17B4=16-T
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートチタン
2,100 オットーボック 17B4=20
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートステンレス
19,300 オットーボック 17B4=20-T
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートチタン
2,100 オットーボック 17B5=16
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 ス
テンレス
19,300 オットーボック 17B5=16-T
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 チ
タン 16mm2,100 オットーボック 17B5=20
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 ス
テンレス
19,300 オットーボック 17B5=20-T
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 チ
タン 20mm1,200 オットーボック 17B6=16
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートアルミ
1,200 オットーボック 17B6=20
モジュラー支柱 フラットタイプ ストレートアルミ
1,400 オットーボック 17B7=16
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 アルミ
1,400 オットーボック 17B7=20
モジュラー支柱 フラットタイプ カーブ付 アルミ
10,600 オットーボック 17LS3=16-T
モジュラー支柱 ユニラテラルジョイント用 チ
タン 16mm8,600 オットーボック
モジュラー支柱 ラミネーション用 ストレート
17Y128=16x100
ステンレス
7,200 オットーボック 17Y128=16x80 モジュラー支柱 ラミネーション用 ストレートステンレス
8,900 オットーボック
モジュラー支柱 ラミネーション用 ストレート
17Y128=20x100
ステンレス
7,500 オットーボック 17Y128=20x80 モジュラー支柱 ラミネーション用 ストレート
ステンレス
15,400 オットーボック 17Y129=16
モジュラー支柱 ラミネーション用 カーブ付
ステンレス
16,800 オットーボック 17Y129=20
モジュラー支柱 ラミネーション用 カーブ付
ステンレス
25,900 ティムス TAPS-PSC1
短下肢装具用後方支柱 カーボン製 リジット
25,900 ティムス TAPS-PSC2
短下肢装具用後方支柱 カーボン製 セミリジッ
ト- 22 -

区分

名

称

型

式

価

格
円

使

用

部

品

備

考

25,900 ティムス TAPS-PSC3

短下肢装具用後方支柱 カーボン製 スタンダー
ド
25,900 ティムス TAPS-PSC4
短下肢装具用後方支柱 カーボン製 フレキシブ
ル
9,000 ティムス TAPS-PSM
短下肢装具用後方支柱 アルミ性
8,000 フィオル＆ゲンツ SA1040
ラミネーション用アンカー 10mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）
8,200 フィオル＆ゲンツ SA1041
ラミネーション用アンカー 12mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）
8,300 フィオル＆ゲンツ SA1042
ラミネーション用アンカー 14mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）
8,900 フィオル＆ゲンツ SA1063
ラミネーション用アンカー 16mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）
11,300 フィオル＆ゲンツ SA1085
ラミネーション用アンカー 20mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）
11,600 フィオル&ゲンツ SA5051
ニューロスイングH2Oラミネーション用アンカー
12mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）12,400 フィオル＆ゲンツ SA5052
ニューロスイングH2Oラミネーション用アンカー
14mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）13,200 フィオル＆ゲンツ SA5063
ニューロスイングH2Oラミネーション用アンカー
16mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）14,400 フィオル＆ゲンツ SA5075
ニューロスイングH2Oラミネーション用アンカー
20mm アルミ 1個（内外側使用の場合は2個必要）5,600 フィオル＆ゲンツ SS1040
支柱 ストレート 幅10mm×長さ200mm アルミ
1個（内外側使用の場合は2個必要）
6,200 フィオル＆ゲンツ SS1041
支柱 ストレート 幅12mm×長さ225mm アルミ
1個（内外側使用の場合は2個必要）
6,300 フィオル＆ゲンツ SS1042
支柱 ストレート 幅14mm×長さ250mm アルミ
1個（内外側使用の場合は2個必要）
7,800 フィオル＆ゲンツ SS1063
支柱 ストレート 幅16mm×長さ410mm アルミ
1個（内外側使用の場合は2個必要）
10,000 フィオル＆ゲンツ SS1085
支柱 ストレート 幅20mm×長さ480mm アルミ
1個（内外側使用の場合は2個必要）
16,300 ベッカー 980-HD
クイックディスコネクト（内外側使用の場合は2個必要）
7,500 橋本義肢 HCU-001AL
半月一体化支柱
19,400 橋本義肢 HCU-002AL
半月一体化支柱（大腿部、下腿部セット）
2,150 橋本義肢 HUR-001AL
甲丸断面ストレート支柱 5×16ｍｍ（1本）
2,300 啓愛 K-10-SS
足板補強材 ステンレス
25,900 東名ブレース RAPS-PSC1 Hard RAPS支柱 カーボン製 ハード
25,900 東名ブレース RAPS-PSC2
RAPS支柱 カーボン製 セミハード
semi-Hard
25,900 東名ブレース RAPS-PSC3
RAPS支柱 カーボン製 スタンダード
Standard
25,900 東名ブレース RAPS-PSC4 Soft RAPS支柱 カーボン製 ソフト
67,700 オットーボック 4E50
バッテリーチャージャー

トリバ
ーッ
キテ
ッ
金固
具定

区分
上
肢
装
具

名

称

型

肩
継
手

価

ACアダプター

111,300 オットーボック 17K01A=SET

C-Brace

格
円

使

用

部

手
継
手
フレクサーヒンジ
ＢＦＯ

マウンティングセット

品

23,400 アドバンフィット A-3201
23,400 アドバンフィット A-3301
38,300 アドバンフィット A-3501
38,300 アドバンフィット A-3503
38,300 アドバンフィット A-3505
38,300 アドバンフィット A-3507
9,900 アドバンフィット A-3401
13,300 アドバンフィット A-3412
52,800 ウルトラフレックス U3-AA
43,900 ウルトラフレックス WHO-P11
42,600 オットーボック 17BK1
498,900 ルミナスジャパン LJAGA1701L/R
26,500 ルミナスジャパン LJAGAOP001L/R
29,800 啓愛 K-200-E1
14,900 啓愛 K-200-E2
41,300 今仙 M5610-A

肘
継
手

把
持
装
具
用

式

32,600 オットーボック 757L16

備

ウォームギア式（腋下型）
ダイヤルロック式（腋下型）
ウォームギア式（前方型・右）ウォームギア式（前方型・左）ダイヤルロック式（前方型・右）ダイヤルロック式（前方型・左）ダイヤルリングロック式（4×19mm）
ダイヤルロック肘継手
伸展・屈曲補助付肘継手
前腕回内・回外補助付
コレクション ジョイント
アクティブギプス腕用旧型番：LJAGA-1701
アクティブギプス腕用手の平センサー旧型番：
LJAGA-OP001
肘ダイヤルロック
ダイヤルロック肘関節
タウメル継手(黒・大ハンドル、シルバー・小ハ
ンドル）

11,600 有薗製作所 AR-04EJ08-01
52,800 ウルトラフレックス U3-AAT

伸展・屈曲補助付手継手

36,200 啓愛 K-300-E1

多目的継手

47,400160,900 (株)リハロ S20000A01
15,600 (株)リハロ S21005A01
14,200 (株)リハロ S21009A01

MOMO本体水平リンク
MOMO用スプリング- 23 -

考

ラチェット式

弱

区分

名

称

型

式

価

用
部
品

使

用

部

品

14,200 (株)リハロ S21010A01
73,800 (株)リハロ S22000A01
73,800 (株)リハロ S22000A02
73,800 (株)リハロ S22100A01
73,800 (株)リハロ S22100A02
73,800 (株)リハロ S22200A01
73,800 (株)リハロ S22200A02
52,800 (株)リハロ S23000A01
197,200 (株)リハロ S30000A01
14,200 (株)リハロ S31005A01
14,200 (株)リハロ S31006A01
14,200 (株)リハロ S31007A01
117,300 (株)リハロ S71000A01
106,400 (株)リハロ S73000A01
106,400 (株)リハロ S73000A02
152,000 ハニーインターナショナル
PSB-300
52,100 ハニーインターナショナル
PSB-301
66,000 ハニーインターナショナル
PSB-30223,700 タガワ TM-1
24,500 タガワ TM-1-3
23,100 タガワ TM-2
24,800 タガワ TM-2-3
24,500 タガワ TM-3
24,500 タガワ TM-3-R,L
24,800 タガワ TM-4
25,500 タクト医療株式会社 1
25,500 タクト医療株式会社 1
22,700 栗原補装具工房 ML-1
700 オットーボック 17F52

指
装
具
用
部
品

他そ
の

格
円

支
柱

称

型

価

格
円

用斜
部頸
品枕

23,500

ンキミ
グー ル
ネウ
ッォ
クー
リ

19,800 啓愛 KI-N-005A-4

首部金具

19,800 小原 57D-010

ミルウォーキーネックリング

28,800 松本 MG2220

ネックリング（丸棒タイプ）

前
方
支
柱

6,800 啓愛 KI-N-005A-1

前方支柱

7,800 小原 57D-021

前方支柱

後
方
支
柱

15,900 medi GｍbH & Co.KG RE8000
13,600 啓愛 KI-N-005A-2
12,700 小原 57D-031
13,900 小原 57D-032
46,200 永野義肢 S-大1,650 松本 MG2200-1
2,100 松本 MG2201-1
2,100 松本 MG2201-2
12,400 松本 MG2207
1,700 啓愛 KI-N-005A-3

スピノメド バックブレース アルミ合金
後方支柱 軽合金及びステンレス
後方支柱 軽合金
後方支柱 ステンレス
側方支柱大 ステンレス
AC用長穴支柱（20mm）
AC用支柱20mm
AC用支柱25mm
側方支柱 軽合金(15mm)
ベルト引掛金具

2,150 小原 57D-041

アウトリガー

1,650 松本 MG2205-1

アウトリガー用T字金具

Ａ 二重式

5,300 小原 57D-051

二重式蝶番

Ｂ 一重式

4,000 啓愛 KI-N-005A-5

蝶番（遊動）

3,200 松本 MG2206-1

AC用S蝶番

固前
定方
金支
具柱

2,000 啓愛 KI-N-005A-6

蝶番（固定）

1,700 小原 57D-061

普通蝶番（シングル蝶番）

固
定
金
具

1,950 松本 MG2203-1

AC用オフセットステンレスアーム

6,900 松本 MG2204

AC用差込金具（右凸用/左凸用）

28,500 松本 MG2230

ダイヤル式矯正ケーブル

20,400 松本 MG2210-1

胸椎用エアーパッド

19,400 松本 MG2211-1

腰椎用エアーパッド

パッド- 24 -

部

ポータブルスプリングバランサー テーブル用ブラケット
ポータブルスプリングバランサー 車いす用ブラケット
スワンネック変形用
スワンネック変形 3連式 指先
ボタンホール変形用
ボタンホール変形 3連式 指先
側方 動揺用側屈変形用スパイラルブレース
ＩＰＪ－Ｆｉｘリング
ＩＰＪ－ＦｉｘリングＳＰ
リングメイトモジュラー支柱 フラットタイプ ストレート
アルミ

体
幹
装
具

蝶
番

用

MOMO用スプリング 強
アームレストタイプA 右用
アームレストタイプA 左用
アームレストタイプB 右用
アームレストタイプB 左用
アームレストタイプC 右用
アームレストタイプC 左用
テーブル用ブラケット
MOMOプライム本体
MOMOプライム用スプリング 弱
MOMOプライム用スプリング 中
MOMOプライム用スプリング 強
フロアスタンド
車いす用ブラケット 右用
車いす用ブラケット 左用
ポータブルスプリングバランサー

名

ガア
ーウ
ト
リ

使

考

区分

支
柱

式

備

品

備

考

軽合金

区分

名

称

型

式

価

格
円

使

用

部

品

備

（注）１ 下肢装具の膝継手Ｆダイヤルロックについては、下肢装具の製作要素価格のＣその他の加算要素のダイヤルロックは加算できないこと。
２ 使用部品欄の「企業名 番号～番号」で範囲表示したものについては、各部品の同一価格のものであること。

- 25 -

考保発０４２８第１号
令和３年４月２８日
都 道 府 県 知 事
殿
地方厚生（支）局長

厚 生 労 働 省 保 険 局 長（ 公 印 省 略 ）「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」の一部改正について

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任については、「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」（平成 30 年６月 12 日保発 0612 第２号厚生労働省保険局長通知。
以下「当該通知」という。）により取り扱われているところであるが、今般、当該通知の一部を下記のとおり改正し、本年７月１日以降の施術分から適用することとしたので、貴管下の関係者に周知を図るとともに、円滑に取り扱われるよう御配慮願いたい。
記
１

別添１の一部を次の表のように改正する。

- 26 -

（傍線部分は改正部分）
改正後

改正前

別添１

別添１
受領委任の取扱規程

受領委任の取扱規程

第１章～第８章 （略）第１章～第８章 （略）第９章 長期・頻回な施術について（個々の患者ごとの支払方法の変

（新設）

更）
（保険者の行う通知・確認）
44 保険者が、施術の必要性について個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認めた場合については、保険者は、次に掲げる項目を通知及び確認することにより当該患者の施術について償還払いに戻すことができること。
(1) 施行日（令和３年７月１日）以降において、初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上
月 16 回以上の施術が実施されている患者について、施術回数が頻回であり、標準的な施術回数等から勘案して、施術効果を超えた過度・頻回な施術である可能性がある旨を事前に施術管理者及び患者に対して通知する（以下「長期・頻回警告通知」という。）。なお、患者が施術所及び保険者を変更した場合は、「初療日から２年以上」とは変更前の施術所の初療日を基準とし、変更前の保険者における月 16 回以上の施術月も含めることとする。
(2) (1)に該当する患者について、長期・頻回警告通知が到着した- 27 -

月の翌月以降に、更に月 16 回以上の施術が行われた場合には、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」（平成 16 年 10 月１日
付け保医発第 1001002 号厚生労働省保険局医療課長通知）の別添１（別紙５）の「１年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態
記入書（はり・きゅう用）」又は同別添２（別紙５）の「１年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）」を確認し、併せて施術管理者から提出させた「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」（別添１（様式第11 号）又は同（様式第 11 の２号）
）を確認する。
(3) 上記の項目を確認した結果、施術効果を超えた過度・頻回な施術が疑われる場合は、施術管理者及び患者に対して償還払いに変更する旨を通知する（以下「償還払い変更通知」という。
）。
（施術管理者の対応）
45 施術管理者は、44 により保険者から通知を受けた場合に、当該患者の施術に係る療養費の請求について、次に掲げる対応を行うこと。
(1）長期・頻回警告通知が到着した月の翌月以降に、更に月 16回以上の施術を行う場合には療養費支給申請書の提出の際に「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」（別添１（様式第 11 号）又は同（様式第 11 の２号）
）を添付す
ること。
(2）償還払い変更通知が到着した月の翌月以降の施術分については、受領委任払いの取扱いを中止すること。
（受領委任払いの取扱いの再開）
46 保険者は、必要に応じて同意を受けた主治の医師や施術管理者- 28 -

等に確認のうえ、療養上必要な範囲及び限度を超えた過度な施術でないことが判断できた場合には、償還払いから受領委任払いへの取扱いに戻すことが可能であること。また、その場合には、保険者は、事前に当該患者に対して通知する（以下「受領委任払い再開通知」という。）こと。
保険者から受領委任払い再開通知を受けた患者が、当該通知を施術管理者に示すことにより、施術管理者は次回請求分（通知年月日の翌月の施術に係る請求分）から受領委任払いの取扱いを再開できること。
第 10 章 その他

第９章 その他（情報提供等）（情報提供等）

47 厚生（支）局長又は都道府県知事は、11 の受領委任の取扱いに

44

厚生（支）局長又は都道府県知事は、11 の受領委任の取扱いに係る承諾を行った施術管理者に関し、所要の事項を記載した名簿

係る承諾を行った施術管理者に関し、所要の事項を記載した名簿を備え、当該情報を保険者等に連絡するとともに、地方厚生（支）を備え、当該情報を保険者等に連絡するとともに、地方厚生（支）局のウェブページにおいて掲載すること。また、15 に受領委任の局のウェブページにおいて掲載すること。また、15 に受領委任の取扱いを中止した場合（中止相当の場合を含む。）は、速やかに取扱いを中止した場合（中止相当の場合を含む。）は、速やかに保険者等及び他の厚生（支）局長又は都道府県知事にその旨を連保険者等及び他の厚生（支）局長又は都道府県知事にその旨を連絡すること。

絡すること。

この場合において、健康保険組合に連絡する際には、都道府県
健康保険組合連合会会長を経由して行うこと。

この場合において、健康保険組合に連絡する際には、都道府県
健康保険組合連合会会長を経由して行うこと。

（契約期間）（契約期間）

48 本規程に基づく受領委任の契約の有効期間は、厚生（支）局長

45

本規程に基づく受領委任の契約の有効期間は、厚生（支）局長

及び都道府県知事が施術管理者に受領委任の取扱いを承諾した及び都道府県知事が施術管理者に受領委任の取扱いを承諾した

承諾年月日から１年間とする。ただし、期間満了１ヶ月前までに

承諾年月日から１年間とする。ただし、期間満了１ヶ月前までに- 29 -

特段の意思表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更特段の意思表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更に１年間順次更新したものとすること。

に１年間順次更新したものとすること。

本規定にかかわらず、各保険者等は、委任を終了する日付の３

本規定にかかわらず、各保険者等は、委任を終了する日付の３ヶ月前までに２により通知することにより、本規程に基づく施術ヶ月前までに２により通知することにより、本規程に基づく施術者との受領委任の契約が終了することができること。

者との受領委任の契約が終了することができること。

厚生労働省は、当該委任を終了する日付の１ヶ月前までに、厚厚生労働省は、当該委任を終了する日付の１ヶ月前までに、厚生労働省のウェブページにおいて、委任を終了し受領委任の契約

生労働省のウェブページにおいて、委任を終了し受領委任の契約を終了し受領委任の契約を終了する保険者等及びその終了するを終了し受領委任の契約を終了する保険者等及びその終了する

日付を掲示するものとすること。

日付を掲示するものとすること。

（受領委任導入前の取扱いに基づく一部償還払いによる請求）（受領委任導入前の取扱いに基づく一部償還払いによる請求）

49

46

保険者等が本規程に基づく受領委任の契約に係る委任をする保険者等が本規程に基づく受領委任の契約に係る委任をすることができる平成 31 年１月１日より前に施術者又は施術所と直ことができる平成 31 年１月１日より前に施術者又は施術所と直接療養費の取扱いに関する契約等を締結し、当該契約等を中止し接療養費の取扱いに関する契約等を締結し、当該契約等を中止している場合、当該中止した保険者等は、当該施術者又は施術所にている場合、当該中止した保険者等は、当該施術者又は施術所に係る施術については、本規程に関わらず、当該中止の取扱いの範係る施術については、本規程に関わらず、当該中止の取扱いの範囲内で第４章による施術管理者からの請求を拒否し、被保険者等

囲内で第４章による施術管理者からの請求を拒否し、被保険者等からの償還払いによる請求を求めることができ、当該要請を受けからの償還払いによる請求を求めることができ、当該要請を受けた施術管理者はこれに応じること。

た施術管理者はこれに応じること。

（検討）

（検討）

50 本規程については、施行後、以下の項目について検討し、その47 本規程については、施行後、以下の項目について検討し、その結果を踏まえ見直しが行われるものであること。

結果を踏まえ見直しが行われるものであること。

（削除）（1）保険者等が、施術の必要性について、個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認められた場合について、当該患者の施術について償還払いに戻すことができる仕組みについて、
平成 30 年７月以降、初療日から１年以上かつ月 16 回以上の施術の内容について分析を行い、どのようなものが長期・頻回な- 30 -

施術にあたるかを考察したうえで、検討する。
施術管理者の登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す（2）施術管理者の登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す

仕組みについて、現に施術を行っている施術所の施術者に対す仕組みについて、現に施術を行っている施術所の施術者に対する影響や、新たに施術管理者となる者への研修の実施状況、さる影響や、新たに施術管理者となる者への研修の実施状況、さらに、施術者団体による自己研鑽のための研修の実施状況を踏らに、施術者団体による自己研鑽のための研修の実施状況を踏まえながら、早期の導入に向けて、平成 33 年度中に結論を得

まえながら、早期の導入に向けて、平成 33 年度中に結論を得るよう、検討する。

るよう、検討する。

- 31 -

２

別添１の様式に次のものを加える。

- 32 -

別添１（様式第11号）
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書 （はり・きゅう用）

患

患
者

者

傷

病

名

施 術 の 種 類
初 療 年 月 日
施

術

回

数

氏 名
生年月日

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

１．神経痛

２．リウマチ

５．腰痛症

６．頸椎捻挫後遺症

１．はり

２．きゅう
平 ・ 令
回

年

３．頸腕症候群

月

日

４．五十肩

７．その他（）

３．はり・きゅう併用
年月日（当該月の施術回数を記載）

１．頻回な施術を必要とした詳細な理由について（患者の症状、経過を時系列で記載すること）（上記に対する施術師の所見を記載すること）（２年以上経過してもなお月16回以上の施術が必要な詳細な理由を記載すること）【裏面へ続く】※ （患者の症状、経過を時系列で記載すること）及び（上記に対する施術師の所見を記載すること）については、施術録の（写）添付でも差し支えない。

- 33 -

２．今後の施術計画について（今後の施術内容及び施術の頻度（月○回など具体的に記載すること））（頻回月から現在までの症状経過（症状、疼痛レベルの推移））（今後の施術計画（６ヶ月から１年先の目標））

３．今後の施術計画に関する同意及び確認（本人又は家族、親族の署名）

上記のとおりであります。
令和

年

月

日

はり師・きゅう師氏名
備考

記載欄が不足する場合には、別葉にまとめて提出することは差し支えない。

- 34 -

別添１（様式第11号の２）
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書

患
患

者

者
傷

病

氏 名
生年月日

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

状

１．筋麻痺

２．関節拘縮施 術 の 種 類

１．マッサージ

施

１．躯幹

部

位

初 療 年 月 日
施

術

年

月

日

名

症

術

（マッサージ用）

回

数

３．その他（)

２．変形徒手矯正術

２．右上肢

３．左上肢

平 ・ 令
回

年

４．右下肢
月

５．左下肢

日

（当該月の施術回数を記載）

１．頻回な施術を必要とした詳細な理由について（患者の症状、経過を時系列で記載すること）（上記に対する施術師の所見を記載すること）（２年以上経過してもなお月16回以上の施術が必要な詳細な理由を記載すること）【裏面へ続く】※ （患者の症状、経過を時系列で記載すること）及び（上記に対する施術師の所見を記載すること）については、施術録の（写）添付でも差し支えない。

- 35 -

２．今後の施術計画について（今後の施術内容及び施術の頻度（月○回など具体的に記載すること））（頻回月から現在までの症状経過（筋麻痺・関節拘縮等の症状について））（現在の状況）□ 関節可動域制限□ 拘縮・変形□ 筋力低下□ 運動機能障害（□ 麻痺 □ 不随意運動 □ 運動失調 □ パーキンソニズム）□ 筋緊張異常（今後の施術計画（６ヶ月から１年先の目標））

３．今後の施術計画に関する同意及び確認（本人又は家族、親族の署名）

上記のとおりであります。
令和

年

月

日

あん摩マッサージ指圧師氏名
備考

記載欄が不足する場合には、別葉にまとめて提出することは差し支えない。

- 36 -

保 医 発０ ４ ２ ８ 第 １ 号
令和３年４月２８日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」（平成 16 年 10 月１日付保医発第 1001002 号厚生労働省保険局医療課長通知）については、その一部を下記のとおり改正し、本年７月１日以降の施術分から適用することとしたので、貴管下の関係者に周知を図るとともに、円滑に取り扱われるよう御配慮願いたい。

記

１

別添１の別紙５の様式を次の表のように改正する。

- 37 -

（傍線部分は改正部分）
改正後

改正前

- 38 -

別添１（別紙５）

１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書

患

患
者
病

（

年

月分）

氏 名

者

傷

（はり・きゅう用）

生年月日

名

施 術 の 種 類

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

１．神経痛

２．リウマチ

５．腰痛症

６．頸椎捻挫後遺症

１．はり

２．きゅう

年

３．頸腕症候群

月

日

４．五十肩

７．その他（）

３．はり・きゅう併用

初 療 年 月 日

年月日

上記初療日以降で直近2年間に、月16回以上の施術が5か月以上実施されている施術月

施術月
施

術

令和

回

年

数

月 令和

年

月

回

患 者 の 状 態 の 評 価
0
痛
み
の
強
さ

1

2

3

月 令和

年

5

年

月

令和

年

月

（当該月の施術回数を記載）

評価日
4

月 令和

令和
6

7

年
8

月
9

日
10

ＮＲＳ（Ｎumerical Ｒating Ｓcale：ﾆｭｰﾒﾘｶﾙ ﾚｰﾃｨﾝｸﾞ ｽｹｰﾙ）による評価（注）全く痛みがない状態を「０」、自分が考え想像しうる最悪の痛みを「１０」として、今感じている痛みの点数を患者に聞き、該当の点数に印をつけること。

前月の評価の有無

１．有り

２．無し

前月の状態からの改善や変化（前月の評価の有無が「有り」の場合に記入）
１．悪化

２．維持

３．改善小

４．改善中

５．改善大

（症状、経過及び初療の日から１年以上経過して、月１６回以上の施術が必要な理由）

上記のとおりであります。
令和

年

月

日

はり師・きゅう師氏名
備考

この用紙は、Ａ列４番とすること。
- 39 -

２

別添２の別紙５の様式を次の表のように改正する。

- 40 -

（傍線部分は改正部分）
改正後

改正前

- 41 -

別添２（別紙５）

１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書

患

患
者
病

生年月日

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

状

１．筋麻痺

２．関節拘縮施 術 の 種 類

１．マッサージ

施

１．躯幹

状

施

年

月

日

部

位

）

２．変形徒手矯正術

２．右上肢

３．左上肢
年

４．右下肢
月

５．左下肢

日

上記初療日以降で直近2年間に、月16回以上の施術が5か月以上実施されている施術月

施術月
術

令和

回

年

数

月 令和

年

月

月 令和
回

患 者 の 状 態 の 評 価

基
本
動
作

月分）

３．その他（初 療 年 月 日

症

年

名

症

術

（

氏 名

者

傷

（マッサージ用）

年

月 令和

年

令和

年

月

（当該月の施術回数を記載）

評価日

令和

年

寝返り

１．自立

２．一部介助

３．全介助

起き上がり

１．自立

２．一部介助

３．全介助

座位

１．自立

２．一部介助

３．全介助

立ち上がり

１．自立

２．一部介助

３．全介助

立位

１．自立

２．一部介助

３．全介助

１．有り

２．無し

前月の評価の有無

月月

日

前月の状態からの改善や変化（前月の評価の有無が「有り」の場合に記入）
１．悪化

２．維持

３．改善小

４．改善中

５．改善大

（症状、経過及び初療の日から１年以上経過して、月１６回以上の施術が必要な理由）

上記のとおりであります。
令和

年

月

日

あん摩マッサージ指圧師氏名
備考

この用紙は、Ａ列４番とすること。
- 42 -