様式第１０（第１５条第１項関係）（第 1 面）＃文書番号●●●
文書番号（任意）一般財団法人家電製品協会

2026 年月日

作成年月日（必須）

専務理事 川上 景一 殿

住所市（or 区、町、村）名首長の所在する事務所の住所を記入して市（or 区、町、村）長ください。

不法投棄未然防止事業協力 実績報告書(2025 年度分)
不法投棄未然防止事業協力実施要項（以下「協力要項」という。
）第１５条第１項の規定に基づき不法投棄未然防止事業協力実績報告書を提出いたします。
記
１． 事業の結果報告書（第２面）
２． 助成金の試算（第３面）
３． 提出書類（リース契約書等、既に提出しているものについては提出の必要はありません。）① 契約書（品名、数量及び金額部分記載のもの）の写し② 納品書及び請求書の写し③ 支払を証するものの写し（支出命令書、領収書等）④ 防止事業で実施した設備等の写真の写し⑤ パトロール日報（サンプル数枚）⑥ その他あらかじめ指定された書類（注１） この実績報告書を証拠書類とともに郵送すること。さらに、第２及び第３面は電磁的記録を送信すること（注２） この実績報告書で使用する用語の定義は、この実績報告書に特に定めるほかは、協力要項に定めるところによるものとする。
部署名
担当者氏名
電話番号
メールアドレス

以上

2025 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドライン（第２面）
市（or区、町、村）名

１．事業の結果報告書

記入事例（１）防止事業について① 防止事業期間
1

2024年月１日～2024年

12月末日

下記の例に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置/貼付を行った時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生した場合はその期間を記載してください。
・パトロールは実施した期間を記載してください。
事業名

1月

2月

3月例)看板の作成と設置

4月

5月

6月

7月

8月

作成

9月

10月11月12月

設置例)パトロールの実施② 実施した防止事業の内容（個別事業ごとに具体的な内容を記載）実施した防止事業の内容について下記項目を必ず記載してください。また、事業の様子がわかるような写真を別途添付してください（既に提出しているものは不要ですが、提出済みと記載すること）。
【項目例】(不要な項目例は削ること)・監視カメラ：（a）購入/リース台数・入手日：

購入/リース台数：3台（b）設置数・設置日：

設置台数：３台（c）設置箇所：

林道入口、農道35号

購入/契約日：4月20日

設置日：５月20日・6月20日（d）事業終了時未使用在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）：

1台（e）実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること
変更なし（提出書類）納品書・請求書・支払書・本体、設置写真
・看板、のぼり旗：（a）作成数・作成日：

看板：20枚・5月20日

のぼり：10枚・６月20日（b）設置数・設置日： 看板：15枚・６月20日以降随時（c）設置箇所：

のぼり：8枚・７月20日以降随時

市内全域（d）事業終了時未使用在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）： 看板：５枚

のぼり：２枚（e）実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること：変更なし（提出書類）納品書・請求書・支払書・本体、設置写真

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

ガイドライン（第２面）
・パトロール：（a）チームの数、１チームの人数：

2チーム4名（b）１回当たりの時間（平均○時間）：8時間（c）実施期間、回数(日数)１月～12月

月12回ｘ12か月（d）業務の内容、特徴等：

不法投棄未然防止パトロール＆回収

年間：144回

2チーム計：288回

他（e）実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること：
変更なし（提出書類）請求書・支払書・実施回数確認書類等・パトロール日報（サンプル数枚）
・警告ステッカー：

実施なしの場合は削除してください（a）作成数・作成日：（b）使用数：（c）事業終了時未使用在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）：（提出書類）納品書・請求書・支払書・本体、設置写真（２）予定引渡事業について① 引渡事業期間
2026年

10月１日～2026年

12 月末日

② 予定引渡事業期間に予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡した量（月ごとに引き渡した量を記載すること）（単位：台）
引渡月
品目
ユニット形
エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式
及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫
及び電気冷凍庫
電気洗濯機
及び衣類乾燥機
合計

10月

11月

12月

合計

000011132226333944412101010302025年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

ガイドライン（第２面）③ 引渡事業の実施結果
実施した月ごとに特定廃棄物が不法投棄されていた場所の状況と当該場所から回収した方法を具体的に記載すること。また、当該場所の状況が判る写真を提出お願いします。
【記入例】2024年○月・回収について(a) 場所：投棄されていた場所について、高架下、河川敷、雑木林等(b) 回収品目：ブラウン管式テレビ（●台）、冷蔵庫（●台）等(c) 回収者：委託業者、職員、パトロール員等(d) 回収方法：手作業、重機使用等・引渡しについて 引渡者：委託業者、職員等（３）防止事業及び引渡事業による成果と今後の課題や改善事項(防止事業期間中の特定家電の不法投棄量の推移、状況については必ず記入ください。）
・防止事業による成果・課題・改善事項【記入にあたり】・実施された事業についての成果を、内容、特定廃棄物の不法投棄量の推移等を勘案して下記事項を記載してください。
また、下記事項以外にも特筆すべき事項がありましたら記載してください。
・ 事業全体に対する評価（不法投棄量の増減・計画に対する達成度）
・ 実施した事業ごとの評価（効果・計画に対する達成度）
・ 具体的な成功事例・ 今後の課題や改善すべき事項
・引渡事業による成果・課題・果然事項
上記同様にご記入ください（４）対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する体制（以下「回収体制」という。）について① 回収体制の内容
防止事業期間中の体制について以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして ☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。

☑
□
□
□

イ）市区町村等又は市区町村等の委託業者が引取りを行う。
ロ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
ハ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
ニ）その他（））

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由② 実施した住民への回収体制の周知方法について
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し必要事項を記載、「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること。
☑

イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合は該当ページのURLを記載）
ＵＲＬ： https://www. ◇◇◇◇自治体TOP等ではなく目的のものが判るURLを記入下さい☑

ロ）配布物に掲載（配布物名：□ハ）その他（)広報誌）））

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

ガイドライン（第２面）③ 回収体制を利用して特定廃棄物を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
エアコン
ブラウン管式テレビ
液晶式・有機EL・プラズマ式テレビ
冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機（５）対象地域における粗大ごみの回収方式
防止事業期間中に採用しようとしている方式について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択すること。いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用しようとしている場合は、当該方式について講じようとしている不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。
☑ イ）戸別回収方式□ ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果を記入）
措置 （）

効果 （）

□ ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入）
方法 （）

措置 （）

効果 （）

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由（６）違法な不用品回収業者に対する指導等又は違法な不用品回収業者に関する住民への広報の内容
実施内容を下記項目から選択してください。（複数回答可）☑ イ）ホームページに掲載（該当ページのURLを記載）
（URL：

□ 実施済

https://www. ◇◇◇◇自治体TOP等ではなく目的のものが判るURLを記入下さい )□ ロ）配布物に掲載□ 実施済（配布物名：部数：□ ハ）その他

部 )

□ 実施済

（７）協会が実施している不法投棄未然防止事業協力への要望

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

（第3面 別紙１）

年 月 日
市（ｏｒ区、町、村）名

事業内容別費用明細
記入事例

防止事業期間： 2025年1月1日～2025年12月31日
引渡事業期間： 2025年10月1日～2025年12月31日◆事業費用の算出根拠は末尾の計算シートに記入ください。
実施した事業内容

費目
監視カメラ
看板

費用は消費税込みで記入してください。（単位：円）
１～３月分
申請済み費用

助成金交付
申請費用

20,00060,0000100,000

合計

費目上限額

上限額が0円 の場
合は、0 をⅠ 設備費記入してください。

Ⅰの小計額
パトロール

20,000160,000

600,000

1,800,000

180,000

200,000

上限額が0円 の場
合は、0 をⅡ 労務費記入してください。

Ⅱの小計額

600,000
車両マグネットシート

1,800,000

2,400,000

100,000

2,400,000

上限額が0円 の場
合は、0 を記入してくⅢ その他経費ださい。

Ⅲの小計額
Ⅳ ⅠからⅢまでの合計額

0100,000

100,00080,000

620,000

2,060,000

2,680,000

2,680,000（防止費用計）Ⅴ 撤去等費用

40,00050,000

Ⅵ 引渡費用

30,00020,000

Ⅶ 撤去・引渡費用合計額

070,000

70,00070,000

Ⅷ 防止費用と撤去・引渡費用の合計額（Ⅳ＋Ⅶ）

620,000

2,130,000

2,750,000

2,750,000（注） 撤去等費用は、引渡事業を第三者に委託した場合に当該第三者に支払う当該引渡事業の対価に限り、かつ再商品化等料金を除く。
対象期間は引渡事業３か月間
2025度不法投棄未然防止事業協力 助成金交付申請書 費用明細

（第３面 別紙２）

市（ｏｒ区、町、村）名ご注意

記入事例の 網掛け部分は、自動計算されます。

助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠◆費用の算出根拠は必要に応じて末尾の計算シートも利用ください。
費用は消費税込みで記入してください。（単位：円）
項目

1回目

対象地域において不法投棄されたすべての廃棄物（特定廃棄物を含む。）の撤去等に要した費用

2回目

3回目

100,000

合計

150,000
別紙１

上記費用の内訳「Ⅴ 撤去等費用」の費用

指定引取場所への運搬費

10,00015,000撤去費

10,00010,000

対象地域において不法投棄された特定廃棄物の撤去等に要した費用

20,0000

合計と同じ金額となります。

20,00040,000特定廃棄物の撤去等に要家電品按分結果20％の為 別途明細添付した費用の算出根拠*撤去等に関する費用を事業協力申請していない場合、本紙は記載しないでください。

2025年度不法投棄未然防止事業協力撤去等費用根拠（第3面）

市（or区、町、村）名ご注意

別紙１『 事業内容別費用明細 』を、先に入力してください。と記入事例の 網掛け部分は、自動計算されます。

２．助成金の試算 （消費税が課税されているものは税込みで記入すること。）（１）防止費用に係る助成金の試算※ 防止事業に要した費用について、別紙１「事業内容別費用明細」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。
費目上限額

防止事業に要した費用

流用額

abc

費目
単位

確定費目
補助対象防止助成率上限額費用de（bとdのうち、f(a＋c)
いずれか低い額）
円
円％
200,000
180,000

Ⅰ 設備費円
200,000円
180,000

Ⅱ 労務費

2,400,000

2,400,000

2,400,000

2,400,000

80,000100,000

80,00080,0002,680,000

2,680,000

2,680,000

2,660,000

Ⅲ その他経費
ⅠからⅢまでの合計円

0

助成額
g(e×f)
円

50% 1,330,000

１～３月分
助成金交付額精算額円

ｉ（g－h）
円

310,000

1,020,000

h（２）引渡費用（撤去等費用）に係る助成金の試算※ 撤去等費用について、別紙１「事業内容別費用明細」及び別紙２「助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。
撤去等に要した費用

補助対象
撤去等費用

助成率

助成額

1～３月分
助成金交付額

精算額

AB

C（AとBのうち、いずれか低い額）

DE
(C×D)

FG
（E－F）

円

円

円

％円

円

円

50,00040,00040,000

100%

上限額

撤去等費用

3/4

40,00040,0002025年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

（第3面）（３）引渡費用（再商品化等料金）に係る助成金の試算※ お送りしている引渡実績確認書をご確認の上、記入してください。

料金上限額
品目

引渡事業により再引渡事業に要商品化等実施者した費用（再に引き渡した特定商品化等料金
家庭用機器廃棄に限る。）
物の台数

イ
単位円

台

補助対象引渡費用

助成率

1～３月分
助成金交付額

精算額

ロハ（イとロのうち、いずれか低い額）

ニ

ホヘ
（ハ×ニ）

円

円％円

円

エアコン

00

ブラウン管式テレビ

12,970液晶・有機EL・プラズマ式テレビ

38,910電気冷蔵庫・冷凍庫

418,920

洗濯機・衣類乾燥機

37,5901138,390

合計

30,00030,0000100%

30,000

引渡台数 0台 により 費用が 0円 の場合は、（４）合計表

台数 費用 共に 0 を 記入してください。

（単位：円）
助成額（g＋E＋ハ）

1,400,000

１～３月分助成金交付額（h＋F+ホ）

310,000

再商品化等料金に係る助成額（へ）30,000

未記入箇所があると、自動計算されません。
（アラートが消えません。）＊3ヵ月間の対象引渡期間の実績台数と金額をご記入ください

精算額（i＋G＋ヘ）

1,090,000

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2025年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書