令和３年度介護報酬改定等説明資料【介護老人福祉施設（地域密着型含む）・（介護予防）短期入所生活介護】１

令和３年度介護報酬改定の概要(案)
介護老人福祉施設（地域密着型含む）・・・・・・・・・・・ ・・・・・・ １（予防）短期入所生活介護 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２２介護報酬の算定構造（案）
介護老人福祉施設
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３３
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・・・・・・・・・・・・・３４
短期入所生活介護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３５
介護予防短期入所生活介護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３６３

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (案)
介護老人福祉施設
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・・・・・・・・・・・・・４０（介護予防）短期入所生活介護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４２

はじめに○

令和３年度介護報酬改定等の内容は、今後、厚生労働省より省令・告示・通知等で正式に示されることになります。詳細については、今後発出される省令・告示・通知等の原文をご参照ください。
○ 資料は、令和３年１月１８日に開催された「第１９９回 社会保障審議会介護給付費分科会」の資料のうち各サービスに関係するページを抜粋しています。なお、「令和３年度介護報酬改定の概要」の各改定事項概要欄の上部に対象サービスが記載（介護予防についても同様の措置を講ずる場
合には★が付記）されています。
○ 正式な省令・告示・通知等は、厚生労働省の通知発出後に以下のホームページに掲載予定です。
また、新たにＱ＆Ａ等が発出された場合も、同じく掲載予定ですので、随時、更新内容の確認をお願いします。
熊本県ＨＰ※＞県政情報＞健康・福祉・子育て＞高齢者・障がい者・介護＞高齢者支援課＞介護報酬改定※熊本県ＨＰ http://www.pref.kumamoto.jp/
熊本市ＨＰ※＞分類から探す＞しごと・産業・事業者向け＞届出・証明・法令・規制＞介護・福祉＞介護報酬改定※熊本市ＨＰ http://www.city.kumamoto.jp/

令和３年３月熊本県健康福祉部長寿社会局高齢者支援課
熊本市健康福祉局福祉部介護保険課介護事業指導室

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１ 介護福祉施設サービス
注

注
夜勤を行う職員の勤務条件基準を満たさない場合入所者の数が入所定員を超える場
合基本部分

介護・看護職員又は介護支援専門員の員数が基準に満たない場合
又は要介護１（一） 介護福祉施設サービス費（Ⅰ）<従来型個室>（二） 介護福祉施設サービス費（Ⅱ）<多床室>

イ 介護福祉施設サービス費（1日につき）（一） 経過的小規模介護福祉施設サービス費（Ⅰ）<従来型個室>（２） 経過的小規模
介護福祉施設サービス費（二） 経過的小規模介護福祉施設サービス費（Ⅱ）<多床室>（一） ユニット型介護福祉施設サービス費<ユニット型個室>（二） 経過的ユニット型介護福祉施設サービス費<ユニット型個室的多床室>
ロ ユニット型
介護福祉施設サービス費（1日につき）（一） 経過的ユニット型小規模介護福祉施設
サービス費（Ⅰ）<ユニット型個室>（２） 経過的ユニット型
小規模介護福祉施設サービス費（二） 経過的ユニット型小規模介護福祉施設
サービス費（Ⅱ）<ユニット型個室的多床室>

注

注

注

安全管理体制未実施減算

栄養管理の基準を満たさない場合

日常生活継続支
援加算

641 単位）
712 単位）

−７１単位

要介護４

（

780 単位）−７８単位（

573 単位）−５７単位（

641 単位）

−６４単位

要介護３

（
（

712 単位）−７１単位

780 単位）

−７８単位

要介護５

（

847 単位）

−８５単位

要介護１

（

675 単位）

−６８単位

要介護２

（

741 単位）

−７４単位

要介護３

（

812 単位）

−８１単位

要介護４

（
（

942 単位）−９４単位（

675 単位）

−６８単位

要介護２

（

741 単位）

−７４単位

要介護３

（

812 単位）

−８１単位

要介護４

（

878 単位）（

942 単位）（

652 単位）

要介護２（

720 単位）

−７２単位

要介護３

（

793 単位）−７９単位

×９７／１００×７０／１００×７０／１００−６５単位（

929 単位）−９３単位（

652 単位）

−６５単位

要介護２

（

720 単位）

−７２単位

−５単位

−１４単位

入所定員30人
以上50人以下
６単位

入所定員30人
以上50人以下
１３単位

入所定員51人以上又は経過的小規模
４単位

入所定員51人以上又は経過
的小規模
８単位

−７９単位

要介護３

（

793 単位）

要介護４（862 単位）

−８６単位

要介護５

（

929 単位）−９３単位

×９７／１００747 単位）

−７５単位

要介護１

（

要介護２

（

813 単位）

−８１単位

要介護３

（

885 単位）

−８９単位

要介護４

（

950 単位）

−９５単位

要介護５

（

1,015 単位）

−１０２単位

要介護１（

747 単位）

＋４６単位

−７５単位

（

813 単位）

−８１単位

要介護３

（

885 単位）

−８９単位

要介護４

（

950 単位）

要介護５（1,015 単位）

−９５単位
−１０２単位
入所者が病院又は診療所への入院を要した場合及び入所者に対して居宅における外泊を認めた場合、１月に６日を限度として所定単位数に代えて1日につき２４６単位を算定

注 外泊時在宅サービス利用費用

入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入所者が介護老人福祉施設により提供される在宅サービスを利用した場合、１月に６日を限度として所定単位数に代えて1日につき５６０単位を算定

ハ 初期加算（1日につき ３０単位を加算）
二 再入所時栄養連携加算

注（入所者1人につき1回を限度として２００単位を加算） 栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。
（１） 退所前訪問相談援助加算（入所中1回（又は2回）を限度に、４６０単位を算定）（２） 退所後訪問相談援助加算
ホ 退所時等相談援助
加算（退所後1回を限度に、４６０単位を算定）（３） 退所時相談援助加算（４００単位）（４） 退所前連携加算（５００単位）注
入所者及びその家族等に対して退所後の相談援助を行い、かつ市町村及び老人介護支援センターに対して必要な情報を提供した場合
注
居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報提供とサービス調整を行った場合
注
栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。

ヘ 栄養マネジメント強化加算（１日につき １１単位を加算）

注
栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。

ト 経口移行加算（1日につき ２８単位を加算）

注（１） 経口維持加算（Ⅰ）（1月につき ４００単位を加算） 栄養管理の基準を満たさない場合又は経口移行加算を算定している場合は、算定しない。

（２） 経口維持加算（Ⅱ）（1月につき １００単位を加算） 経口維持加算（Ⅰ）を算定していない場合には、算定しない

チ 経口維持加算

注（１） 口腔衛生管理加算（Ⅰ）（1月につき ９０単位を加算）（２） 口腔衛生管理加算（Ⅱ）（1月につき １１０単位を加算）

リ 口腔衛生管理加算

注
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行った場合

ヌ 療養食加算（１回につき ６単位を加算（１日に３回を限度））（１） 早朝・夜間の場合
ル 配置医師緊急時対応加算（１回につき ６５０単位を加算）（２） 深夜の場合（１回につき １３００単位を加算）（１） 死亡日以前31日以上45日以下（１日につき ７２単位を加算）（２） 死亡日以前４日以上30日以下（１） 看取り介護
加算（Ⅰ）（１日につき １４４単位を加算）（３） 死亡日以前２日又は３日（１日につき ６８０単位を加算）（４） 死亡日（１日につき １２８０単位を加算）

ヲ 看取り介護加算（１） 死亡日以前31日以上45日以下（１日につき ７２単位を加算）（２） 死亡日以前４日以上30日以下（２） 看取り介護加算（Ⅱ）（１日につき １４４単位を加算）（３） 死亡日以前２日又は３日（１日につき ７８０単位を加算）（４） 死亡日（１日につき １５８０単位を加算）

ワ 在宅復帰支援機能加算（1日につき １０単位を加算）
カ 在宅・入所相互利用加算（1日につき ４０単位を加算）
ヨ 認知症専門ケア加算（１） 認知症専門ケア加算（Ⅰ）（１日につき ３単位を加算）（２） 認知症専門ケア加算（Ⅱ）（１日につき ４単位を加算）

タ 認知症行動・心理症状緊急対応加算（入所後7日に限り １日につき２００単位を加算）（１） 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（１月につき ３単位を加算）
レ 褥瘡マネジメント加算（２） 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（１月につき 13単位を加算）（３） 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）（1月につき 10単位を加算（3月に1回を限度））（１） 排せつ支援加算（Ⅰ）（１月につき １０単位を加算）（２） 排せつ支援加算（Ⅱ）（１月につき １５単位を加算）

ソ 排せつ支援加算（３） 排せつ支援加算（Ⅲ）（１月につき ２０単位を加算）（４） 排せつ支援加算（Ⅳ）（１月につき １００単位を加算）
ツ 自立支援促進加算（1月につき ３００単位を加算）（１） 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
ネ 科学的介護推進体制加算（１月につき ４０単位を加算）（２） 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）（１月につき ５０単位を加算）

ナ 安全対策体制加算（入所者1人につき1回を限度として２０単位を算定）（１） サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（１日につき ２２単位を加算）
ラ サービス提供体制強化加算（２） サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（１日につき １８単位を加算）（３） サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（１日につき ６単位を加算）（１） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（1月につき ＋所定単位×８３／１０００）

注
所定単位は、イからラまでにより算定した単位数の合計（２） 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×６０／１０００）
ム 介護職員処遇改善加算（３） 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（1月につき ＋所定単位×３３／１０００）（４） 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（1月につき ＋（３）の９０／１００）（５） 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（1月につき ＋（３）の８０／１００）（１） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

ウ 介護職員等特定処遇改善加算（1月につき ＋所定単位×２７／１０００）

入所定員30人
以上50人以下
２２単位

入所定員30人
以上50人以下
２８単位

入所定員51人以上又は経過的小規模
１３単位

入所定員51人以上又は経過
的小規模
１６単位

−８６単位

862 単位）

要介護５
要介護１

注 外泊時費用

＋３６単位

−８８単位
−９４単位

要介護５
要介護１

要介護２

夜勤職員配置加算（Ⅲ）・（Ⅳ）

準ユニットケア加
算

注

注

注

注

注

注

生活機能向上連
携加算（Ⅰ）

生活機能向上連
携加算（Ⅱ）

個別機能訓練加算（Ⅰ）

個別機能訓練加算（Ⅱ）

ADL維持等加算（Ⅰ）

ADL維持等加算（Ⅱ）

若年性認知症入所者受入加算専従の常勤医師を配置している場
合精神科医師による療養指導が月2回以上行われている場合

障害者生活支援体制加算（Ⅰ）

障害者生活支援体制加算（Ⅱ）

１月につき＋１００単位（３月に１回を限度）

１月につき＋２００単位※ただし、個別
機能訓練加算を算定している場合は、１月につき＋１００単
位

＋１２単位

１月につき
＋２０単位

１月につき
＋３０単位

１月につき
＋６０単位

＋１２０単位

＋２５単位

＋５単位

＋２６単位

＋４１単位

＋５単位

−８８単位

878 単位）

要介護５
要介護１

（

注

注

夜勤職員配置加算（Ⅰ）・（Ⅱ）−８５単位

847 単位）

要介護１
要介護２

要介護４

注
看護体制加算
（Ⅱ）

−６４単位

（
（

（

注
看護体制加算（Ⅰ）−５７単位

573 単位）

要介護２

要介護４（１） ユニット型
介護福祉施設サービス費

注
身体拘束廃止未
実施減算

要介護３

要介護５

（１） 介護福祉施設
サービス費

（

注
常勤のユニットリー
ダーをユニット毎に配置していない等
ユニットケアにおける体制が未整備である場合

注
所定単位は、イからラまでにより算定した単位数の合計（２） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×２３／１０００）※ 安全管理体制未実施減算については令和３年１０月１日から、栄養管理の基準を満たさない場合の減算については令和６年４月１日から適用する。
※ 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）、排せつ支援加算（Ⅳ）、介護職員処遇改善加算（Ⅳ）及び介護職員処遇改善加算（Ⅴ）については、令和４年３月３１日まで算定可能。
※ 令和３年９月３０日までの間は、介護福祉施設サービス費のイ及びロについて、所定単位数の千分の千一に相当する単位数を算定する。

33
介護 17

入所定員30人
以上50人以下
２７単位

入所定員30人
以上50人以下
３３単位

入所定員51人以上又は経過的小規模
１８単位

入所定員51人以上又は経過的小規模
２１単位

７ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
注
夜勤を行う職員の勤務条件基準を満たさない場合

介護・看護職員又は介護支援専門員の員数が基準に満たない場合

入所者の数が入所定員を超
える場合

基本部分

又
は

要介護１

（１） 地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅰ）＜従来型個室＞

注

注

注

注

身体拘束廃止未実施減算

安全管理体制未実施減算

栄養管理の基準を満たさない場合

日常生活継続支援加算

582 単位）（

651 単位）−６５単位（

722 単位）

−７２単位

（

注

注
看護体制加算（Ⅰ）

看護体制加算（Ⅱ）

792 単位）（

860 単位）−８６単位（

582 単位）

−５８単位

要介護２

（

651 単位）

−６５単位

要介護３

（

722 単位）（

792 単位）−７９単位（

860 単位）

−８６単位

要介護１

（

661 単位）

−６６単位

要介護２

（

730 単位）

−７３単位

要介護３

ロ ユニット型
地域密着型
介護老人福祉
施設入所者
生活介護費（1日につき）（803 単位）

要介護４（874 単位）

要介護５（942 単位）ハ 経過的地域
密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護費（1日につき）ニ 経過的ユニット型
地域密着型
介護老人福祉
施設入所者生活介護費（１日につき）

＋４６単位

要介護１

（

661 単位）

−６６単位

要介護２

（

730 単位）

−７３単位

要介護３

（

803 単位）

−８０単位

要介護４

（

874 単位）

要介護５（942 単位）−９４単位
×７０／１００

−５単位

要介護１

（

676 単位）

−６８単位

要介護２

（

742 単位）

−７４単位

要介護３

（

812 単位）

−８１単位

要介護４

（

878 単位）

−８８単位

要介護５

（

943 単位）

−９４単位

要介護１

（

676 単位）

−６８単位

要介護２

（

742 単位）

−７４単位

要介護３

（

812 単位）

−８１単位

要介護４

（

878 単位）

−８８単位

要介護５

（

943 単位）

−９４単位

要介護１

（

748 単位）

−７５単位

要介護２

（

813 単位）

−８１単位

要介護３

（

要介護４

（

952 単位）

要介護５（1,016 単位）885 単位）

−１４単位

＋１８単位

＋２１単位

＋８単位

−９５単位

＋４６単位

748 単位）

−７５単位

要介護２

（

813 単位）−８１単位

885 単位）

−８９単位

要介護４

（

952 単位）

−９５単位

要介護５

（

1,016 単位）

−１０２単位

注 外泊時費用

＋１６単位

−８９単位

（

（

＋１３単位

−１０２単位

要介護１

要介護３

＋６１単位

入所者が病院又は診療所への入院を要した場合及び入所者に対して居宅における外泊を認めた場合、１月に６日を限度として所定単位数に代えて1日につき２４６単位を算定

注 外泊時在宅サービス利用費用

入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入所者が介護老人福祉施設により提供される在宅サービスを利用した場合、１月に６日を限度として所定単位数に代えて1日につき５６０単位を算定

ホ 初期加算（1日につき ３０単位を加算）

ヘ 再入所時栄養連携加算（入所者1人につき1回を限度として２００単位を加算）

注
栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。

（１） 退所前訪問相談援助加算（入所中1回（又は2回）を限度に、４６０単位を算定）（２） 退所後訪問相談援助加算
ト 退所時等
相談援助加算（退所後1回を限度に、４６０単位を算定）（３） 退所時相談援助加算（４００単位）（４） 退所前連携加算（５００単位）チ 栄養マネジメント強化加算（１日につき １１単位を加算）

注
入所者及びその家族等に対して退所後の相談援助を行い、かつ市町村及び老人介護支援センターに対して必要な情報を提供した場合
注
居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報提供とサービス調整を行った場合
注
栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。

（1日につき ２８単位を加算）

注
栄養管理の基準を満たさない場合は、算定しない。

（１） 経口維持加算（Ⅰ）（1月につき ４００単位を加算）

注
栄養管理の基準を満たさない場合又は経口移行加算を算定している場合は、算定しない。
注
経口維持加算（Ⅰ）を算定していない場合には、算定しない。

リ 経口移行加算

ヌ 経口維持加算（２） 経口維持加算（Ⅱ）（1月につき １００単位を加算）（１） 口腔衛生管理加算（Ⅰ）（1月につき ９０単位を加算）（２） 口腔衛生管理加算（Ⅱ）（1月につき １１０単位を加算）

ル 口腔衛生管理加算

ヲ 療養食加算注
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行った場合（1回につき ６単位を加算（１日に３回を限度））（１） 早朝・夜間の場合
ワ 配置医師緊急時対応加算（１回につき ６５０単位を加算）（２） 深夜の場合（１回につき １３００単位を加算）（１） 死亡日以前３１日以上４５日以下（１日につき ７２単位を加算）（２） 死亡日以前４日以上３０日以下（１） 看取り介護加算（Ⅰ）（１日につき １４４単位を加算）（３） 死亡日以前２日又は３日（１日につき ６８０単位を加算）（４） 死亡日（１日につき １２８０単位を加算）

カ 看取り介護加算（１） 死亡日以前３１日以上４５日以下（１日につき ７２単位を加算）（２） 死亡日以前４日以上３０日以下（２） 看取り介護加算（Ⅱ）（１日につき １４４単位を加算）（３） 死亡日以前２日又は３日（１日につき ７８０単位を加算）（４） 死亡日（１日につき １５８０単位を加算）

ヨ 在宅復帰支援機能加算（1日につき １０単位を加算）

タ 在宅・入所相互利用加算（1日につき ４０単位を加算）

レ 小規模拠点集合型施設加算（1日につき ５０単位を加算）（１） 認知症専門ケア加算（Ⅰ）

ソ 認知症専門ケア加算（1日につき ３単位を加算）（２） 認知症専門ケア加算（Ⅱ）（1日につき ４単位を加算）

ツ 認知症行動・心理症状緊急対応加算（入所後7日に限り １日につき２００単位を加算）（１） 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（１月につき ３単位を加算）

ネ 褥瘡マネジメント加算（２） 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（１月につき １３単位を加算）（３） 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）（1月につき 10単位を加算（3月に1回を限度））（１） 排せつ支援加算（Ⅰ）（１月につき １０単位を加算）（２） 排せつ支援加算（Ⅱ）

ナ 排せつ支援加算（１月につき １５単位を加算）（３） 排せつ支援加算（Ⅲ）（１月につき ２０単位を加算）（４） 排せつ支援加算（Ⅳ）（１月につき １００単位を加算）

ラ 自立支援促進加算（1月につき ３００単位を加算）（１） 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

ム 科学的介護推進体制加算（１月につき ４０単位を加算）（２） 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）（１月につき ５０単位を加算）

ウ 安全対策体制加算（入所者1人につき1回を限度として２０単位を算定）（１） サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（１日につき ２２単位を加算）

ヰ サービス提供体制強化加算（２） サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（１日につき １８単位を加算）（３） サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（１日につき ６単位を加算）（１） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（1月につき＋所定単位×８３／１０００）

注
所定単位は、イからヰまでにより算定した単位数の合計（２） 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（1月につきノ 介護職員処遇改善加算＋所定単位×６０／１０００）（３） 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（1月につき＋所定単位×３３／１０００）（４） 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（1月につき＋（３）の９０／１００）（1月につき＋（３）の８０／１００）（５） 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（１） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
オ 介護職員等特定処遇改善加算（1月につき＋所定単位×２７／１０００）

注
所定単位は、イからヰまでにより算定した単位数の合計（２） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）（1月につきADL維持等加算（Ⅰ）

ADL維持等加算（Ⅱ）

１月につき＋１００単位（３月に１回を限度）

１月につき＋２００単位※ただし、個
別機能訓練
加算を算定
している場
合は、１月につき＋１００
単位

＋１２単位

１月につき
＋２０単位

１月につき
＋３０単位

１月につき
＋６０単位

−８７単位

×７０／１００×９７／１００（２） 経過的ユニット型地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅱ）＜ユニット型個室的多床室＞＋４６単位

個別機能訓練加
算（Ⅱ）

注

注

注

注

若年性認知症
入所者受入加算専従の常勤医師を配置している場合

精神科医師による療養指導が月2回以上行われている場合

障害者生活支援体制加算（Ⅰ）

障害者生活支援体制加算（Ⅱ）＋１２０単位

＋２５単位

＋５単位

＋２６単位

＋４１単位

−８０単位

＋４単位

（１） 経過的ユニット型地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅰ）＜ユニット型個室＞＋５単位

個別機能訓練加
算（Ⅰ）

＋２３単位

＋３６単位

（２） 経過的地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅱ）
＜多床室＞

＋５６単位

生活機能向上連携加算（Ⅱ）−８７単位

×９７／１００（１） 経過的地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅰ）＜従来型個室＞

＋４１単位

注

注

生活機能向上連携加算（Ⅰ）−９４単位
×９７／１００（２） 経過的ユニット型地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費＜ユニット型個室的多床室＞

準ユニットケア
加算

−７２単位

要介護４
要介護５

＋１２単位

（１） ユニット型地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費＜ユニット型個室＞

夜勤職員配置加算（Ⅲ）・（Ⅳ）

−７９単位

要介護５
要介護１

＋３６単位

（２） 地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護費（Ⅱ）
＜多床室＞

注

注

夜勤職員配置加算（Ⅰ）・（Ⅱ）

−５８単位

要介護２
要介護３
要介護４
イ 地域密着型
介護老人福祉
施設入所者
生活介護費（1日につき）（注
常勤のユニット
リーダーをユ
ニット毎に配置
していない等ユ
ニットケアにおける体制が未整備である場合＋所定単位×２３／１０００）※ 安全管理体制未実施減算については令和３年１０月１日から、栄養管理の基準を満たさない場合の減算については令和６年４月１日から適用する。
※ 褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）、排せつ支援加算（Ⅳ）、介護職員処遇改善加算（Ⅳ）及び介護職員処遇改善加算（Ⅴ）については、令和４年３月３１日まで算定可能。
※ 令和３年９月３０日までの間は、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費のイからニまでについて、所定単位数の千分の千一に相当する単位数を算定する。

34
地域 6

＋５単位

８ 短期入所生活介護費
注
夜勤を行う職員の勤務条件基準を満たさない場合

基本部分

要介護１ （707 単位）

要介護４ （847 単位）

要介護５ （（１） 単独型短期入所生活介護費

要介護１ （要介護２ （（二） 単独型短期入所
生活介護費（Ⅱ） 要介護３ （<多床室>
要介護４ （イ 短期入所生活介護費（1日につき）（１） 単独型ユニット
型短期入所生活介護費

ロ ユニット型短期入所生活介護費（1日につき）（２） 併設型ユニット
型短期入所生活介護費

注
個別機能訓練加算

要介護２ （665 単位）

要介護４ （806 単位）注
夜勤職員配 夜勤職員配
置加算
置加算（Ⅰ）・（Ⅱ） （Ⅲ）・（Ⅳ）

指定短期入所
事業所が行う場合
×９２/１００874 単位）

要介護１ （596 単位）

要介護２ （665 単位）注

要介護４ （806 単位）
874 単位）

要介護１ （738 単位）（一） 単独型ユニット型 要介護２ （短期入所生活要介護３ （介護費<ユニット型個室> 要介護４ （881 単位）

×９７／１００×７０／１００

１月につき＋１００単位（３月に１回を限度）

×７０／１００806 単位）

１月につき＋２００単位※ただし、個別機能訓練加算を算定している場合は、１
月につき＋１００単位

１日につき
＋１２単位

１日につき
＋５６単位

１日につき
＋４単位

１日につき
＋８単位

１日につき

１日につき

利用定員29人以下＋１２単位

利用定員29人以下＋２３単位

利用定員30人以上50人以下＋６単位

利用定員30人以上50人
以下
＋１３単位

１日につき
＋５８単位

949 単位）

要介護１ （738 単位）

要介護２ （806 単位）

要介護３ （881 単位）

要介護４ （949 単位）

要介護５ （ 1,017 単位）
要介護１ （696 単位）（一） 併設型ユニット型 要介護２ （短期入所生活要介護３ （介護費<ユニット型個室> 要介護４ （764 単位）

１日につき
＋１８単位

×９７／１００838 単位）
908 単位）

要介護５ （976 単位）

要介護１ （696 単位）

要介護２ （764 単位）

要介護３ （838 単位）

要介護４ （908 単位）

要介護５ （976 単位）（１日につき 417単位を加算）（３） （１）（２）いずれの看護体制加算も算定している場合（１日につき 413単位を加算）（４） 看護体制加算を算定していない場合（１日につき 425単位を加算）（１） 認知症専門ケア加算（Ⅰ）（１日につき ３単位を加算）（２） 認知症専門ケア加算（Ⅱ）（１日につき ４単位を加算）（１） サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（１日につき ２２単位を加算）（２） サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（１日につき １８単位を加算）（３） サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（１日につき ６単位を加算）（１） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

注

注

利用者に対
して送迎を行
う場合

緊急短期入
所受入加算

長期利用者
に対して短
期入所生活
介護を提供
する場合

１日につき
＋２００単位（７日間を限度）

片道につき＋１８４単位

１日につき
＋１５単位

要介護５ （ 1,017 単位）（二） 経過的併設型
ユニット型
短期入所生活介護費<ユニット型個室
的多床室>

注

１日につき
＋１３単位

737 単位）

要介護５ （（二） 経過的単独型
ユニット型
短期入所生活介護費<ユニット型個室
的多床室>

注

認知症行動・ 若年性認知心理症状緊 症利用者受急対応加算 入加算

737 単位）（１日につき 421単位を加算）

注
所定単位は、イからヘまでにより算定した単位数の合（1月につき ＋所定単位×８３/1000） 計（２） 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×６０/1000）（３） 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（1月につき ＋所定単位×３３/1000）（４） 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（1月につき ＋（３）の９０/100）（５） 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（1月につき ＋（３）の８０/100）
注
所定単位は、イからヘまでにより算定した単位数の合（1月につき ＋所定単位×２７/1000） 計（１） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
チ 介護職員等特定処遇改善加算

注
医療連携強
化加算

１日につき
＋１３単位

（１） 看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定している場合

ト 介護職員処遇
改善加算

看護体制加
算（Ⅳ）

847 単位）
916 単位）（２） 看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している場合

ヘ サービス提供
体制強化加算

看護体制加算（Ⅲ）

916 単位）（1回につき ８単位を加算（１日に３回を限度））

ホ 認知症専門ケア
加算

看護体制加
算（Ⅱ）

638 単位）ハ 療養食加算

ニ 在宅中重度者
受入加算

注
看護体制加
算（Ⅰ）

707 単位）

596 単位）（二) 併設型短期入所
生活介護費（Ⅱ） 要介護３ （<多床室>

注
専従の機能訓練指導員を配置している場合778 単位）

要介護５ （

要介護５ （（２） 併設型短期
入所生活介護費注
生活機能向上 生活機能向上
連携加算（Ⅰ） 連携加算（Ⅱ）

注

778 単位）

要介護１ （（一） 併設型短期入所
生活介護費（Ⅰ） 要介護３ （<従来型個室>注

常勤のユニット 共生型短期入 生活相談員配リーダーをユ所生活介護を 置等加算
ニット毎に配置 行う場合していない等
ユニットケアにおける体制が未整備である場合

638 単位）

要介護２ （（一） 単独型短期入所
生活介護費（Ⅰ） 要介護３ （<従来型個室>注

介護・看護職利用者の数及員の員数が基び入所者の数
準に満たないの合計数が入場合
所定員を超え又る場合は（２） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×２３/1000）： 「サービス提供体制強化加算」、「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」は、支給限度額管理の対象外の算定項目※ 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）及び介護職員処遇改善加算（Ⅴ）については、令和４年３月３１日まで算定可能。
※ 令和３年９月３０日までの間は、短期入所生活介護費のイ並びにロについて、所定単位数の千分の千一に相当する単位数を算定する。

35
介護 9

１日につき
＋２０単位

１日につき
＋１２０単位

１日につき＋９０単位（７日（やむを得ない事情がある場合は１４日）を
限度）

１日につき
ー３０単位

６ 介護予防短期入所生活介護費
注
夜勤を行う職員の勤務条件基準を満たさない場合

基本部分（１） 単独型
介護予防短期
入所生活
介護費
イ 介護予防短期入所生活介護費（1日につき）（２） 併設型
介護予防短期
入所生活
介護費

ロ ユニット型
介護予防
短期入所生活介護費（1日につき）（１） 単独型
ユニット型
介護予防短期
入所生活
介護費（一） 単独型介護予防短期入所
生活介護費（Ⅰ）<従来型個室>

要支援１ （ 474 単位）（二） 単独型介護予防短期入所
生活介護費（Ⅱ）<多床室>

要支援１ （ 474 単位）

利用者の数及
介護・看護職び入所者の数
員の員数が基の合計数が入準に満たない
所定員を超え 又 場合
は
る場合

注

注

注

常勤のユニット
リーダーをユニット毎に配置していない等ユニットケ
アにおける体制が未整備である場合

共生型介護予防短期入所生活介護を行う場合

生活相談員配置等加算

指定短期入所事業所が行う場合
×９２/１００

要支援２ （ 555 単位）（二） 併設型介護予防短期入所
生活介護費（Ⅱ）<多床室>

要支援１ （ 446 単位）
要支援２ （ 555 単位）
要支援１ （ 555 単位）（一） 単独型ユニット型介護予防
短期入所生活介護費<ユニット型個室>

要支援２ （ 674 単位）（二） 経過的単独型ユニット型
介護予防短期入所生活介護費<ユニット型個室的多床室>

要支援２ （ 674 単位）（一） 併設型ユニット型
介護予防短期入所生活介護費<ユニット型個室>

要支援２ （ 649 単位）（二） 経過的併設型ユニット型
介護予防短期入所生活介護費<ユニット型個室的多床室>

要支援２ （ 649 単位）

×９７／１００×７０／１００×７０／１００

要支援１ （ 555 単位）

要支援１ （ 523 単位）

要支援１ （ 523 単位）（1回につき ８単位を加算（１日に３回を限度））（１日につき ３単位を加算）（２） 認知症専門ケア加算（Ⅱ）（１日につき ４単位を加算）（１） サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（１日につき ２２単位を加算）（２） サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（１日につき １８単位を加算）（３） サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（１日につき ６単位を加算）（１） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（1月につき ＋所定単位×８３／１０００）

注
所定単位は、イからホまでにより算定した単位数の合
計（２） 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×６０／１０００）
ヘ 介護職員処遇改善加算（３） 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（1月につき ＋所定単位×３３／１０００）（４） 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）（１月につき ＋（３）の９０／１００）（５） 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）（1月につき ＋（３）の８０／１００）（１） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

ト 介護職員等特定処遇改善加算

注

注

注

個別機能訓
練加算

認知症行動・
心理症状緊急
対応加算

若年性認知
症利用者受
入加算

利用者に対して送迎を行う場合

１月につき＋１００単位（３月に１回を限度）

１月につき＋２００単位※ただし、個別機能訓練
加算を算定している場合は、１月につき＋１００単位

1日につき
＋１２単位

1日につき
＋５６単位

1日につき
＋２００単位（７日間を限度）

1日につき＋１２０単位片道につき＋１８４単位

要支援１ （ 446 単位）（１） 認知症専門ケア加算（Ⅰ）

ホ サービス提供体制強化加算

注

機能訓練体
制加算

要支援２ （ 589 単位）（一） 併設型介護予防短期入所
生活介護費（Ⅰ）<従来型個室>

ハ 療養食加算

ニ 認知症専門ケア加算

注

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

要支援２ （ 589 単位）

×９７／１００（２） 併設型
ユニット型
介護予防短期
入所生活
介護費

注
生活機能向上連携加算（Ⅰ）（1月につき ＋所定単位×２７／１０００）

注
所定単位は、イからホまでにより算定した単位数の合
計（２） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）（1月につき ＋所定単位×２３／１０００）： 「サービス提供体制強化加算」、「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」は、支給限度額管理の対象外の算定項目※ 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）及び介護職員処遇改善加算（Ⅴ）については、令和４年３月３１日まで算定可能。
※ 令和３年９月３０日までの間は、介護予防短期入所生活介護費のイ及びロについて、所定単位数の千分の千一に相当する単位数を算定する。

36

予防 5

１日につき
＋１３単位

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（介護老人福祉施設）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

そ

該

当

す

１
４

１級地
６級地

６
９

２級地
７級地

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

身体拘束廃止取組の有無

１

減算型

２

基準型

安全管理体制

１

減算型

２

基準型

栄養ケア・マネジメントの実施
の有無

１

なし

２

あり

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

テクノロジーの導入（日常生活支援加算関係）

１

なし

２

あり

看護体制加算Ⅰ

１

なし

２

あり

看護体制加算Ⅱ

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１なし

２

加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）

１

なし

２

あり

準ユニットケア体制

１

対応不可

２

生活機能向上連携加算

１

なし

３

加算Ⅰ

個別機能訓練加算

１

なし

２

あり

ADL維持等加算[申出]の有無

１

なし

２

あり

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

配置医師緊急時対応加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

褥瘡マネジメント加算

１

なし

２

あり

排せつ支援加算

１

なし

２

あり

自立支援促進加算

１

なし

２

あり

科学的介護推進体制加算

１

なし

２

あり

安全対策体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

６

介護職員処遇改善加算

１

なし

介護職員等特定処遇改善加算

１なし

人員配置区分

各サービス共通

51 介護福祉施設サービス

の

他

地域区分

１

介護福祉施設２

経過的小規模介護福祉施設

３

ユニット型介護福祉施設

４

経過的ユニット型小規模介護福祉施設

37

６

る
７
５

体

３級地
その他

２

制
４級地

等
３

LIFEへの登録
５級地

減算型

２

１

看護職員
２

３

介護職員

４

介護支援専門員対応可

３

加算Ⅲ・加算Ⅳ

対応可
２ 加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

対応可
３

加算Ⅱ

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

２

加算Ⅲ

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅳ

割引

４

加算Ⅴ

なし

２

あり １

なし

２

あり

備考
備考

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援
１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・

在宅療養支援機能加算に係る届出」（別紙13）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。
４

介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。
５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

６

訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。

７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙15）を添付して下さい。
８

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
10 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
11 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８−２）を添付してください。
12「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）−「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

13 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
14 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
15 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
16 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
17 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
18 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９−２）を添付してください。
19 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９−３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９−４）を添付してください。
20 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙10−２）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）〜（別紙12−６）までのいずれかを添付してください。
22「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
23 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。

１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第●号）第●条第●項に規定する過疎地域

1−33
38

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
24 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)〜(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10−３）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10−４）を添付してください。
また、「情報通信機器等の活用等の体制」については、「情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書」（別紙10−５）を添付してください。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙22-1）、（別紙22）のいずれかを添付してください。
29 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙17）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙18）を添付
30 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
30 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。
31 「移行計画の提出状況」については、「介護療養型医療施設の移行に係る届出」（別紙25）を添付してください。
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

５

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1−34
39

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（地域密着型介護老人福祉施設）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

そ

該

当

す

１
４

１級地
６級地

６
９

２級地
７級地

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

安全管理体制

１

減算型

人員配置区分

各サービス共通

地域密着型
51 介護福祉施設
入所者生活介護

の

他

地域区分

１

地域密着型介護老人福祉施設２

サテライト型地域密着型
介護老人福祉施設

３

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

４ サテライト型ユニット型
地域密着型介護老人福祉施設

６

る
７
５

体

３級地
その他

２

４級地

等
３

LIFEへの登録

２

１

看護職員
２

３

介護職員

４

介護支援専門員

基準型

なし

ユニットケア体制

１

対応不可

身体拘束廃止取組の有無

１

減算型

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

テクノロジーの導入（日常生活支援加算関係）

１

なし

２

あり

看護体制加算Ⅰ

１

なし

２

あり

看護体制加算Ⅱ

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１なし

２

加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）

１

なし

２

あり

準ユニットケア体制

１

対応不可

２

生活機能向上連携加算

１

なし ３

加算Ⅰ ２ 加算Ⅱ

個別機能訓練加算

１

なし

２

あり

１経過的施設以外ADL維持等加算[申出]の有無

１

なし

２

あり

２経過的施設若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

配置医師緊急時対応加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

小規模拠点集合体制

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

褥瘡マネジメント加算

１

なし

２

あり

排せつ支援加算

１

なし

２

あり

自立支援促進加算

１

なし

２

あり

科学的介護推進体制加算

１

なし

２

あり

安全対策体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし ６

加算Ⅰ ５ 加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算

１

なし

６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

２

加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

２

あり
２

対応可

２

基準型

３

加算Ⅲ・加算Ⅳ

対応可

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

対応可

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅳ

割引

５級地

減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の
１
有無

40

制

４

加算Ⅴ

なし

２

あり １

なし

２

あり

備考

（別紙１−３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5−2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙８−３）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
７「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）−「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

８ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
９ 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
10 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
11 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
12 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９−３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９−４）を添付してください。
13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）〜（別紙12−６）までのいずれかを添付してください。
14 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
15 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
16 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
17 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
18 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙22-1）、（別紙22）のいずれかを添付してください。
19 「褥瘡マネジメント加算加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１−３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1−57
41

（別紙１、１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分

の

他

該

当

す
６
９

る

地域区分

１
４

１級地
６級地

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

共生型サービスの提供（短期入所事業所）

１

なし

２

あり

生活相談員配置等加算

１

なし

２

あり

生活機能向上連携加算

１

なし ３

加算Ⅰ

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

６

２級地
７級地

制

等

３級地
その他

２

４級地

７
５

体

２

看護職員

３

２

加算Ⅱ

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅲ

看護体制加算Ⅱ又はⅣ

１

なし

２

加算Ⅱ

３

加算Ⅳ

２

併設型・空床型

医療連携強化加算

１

なし

２

あり

３

単独型ユニット型

夜勤職員配置加算

１なし

２

加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）

１

なし

２

あり

４

併設型・空床型ユニット型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）

１

なし ６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）

１

なし ６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

１

なし

２

あり

介護職員処遇改善加算

１

なし

６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

２

加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

共生型サービスの提供（短期入所事業所）

１

なし

２

あり

生活相談員配置等加算

１

なし

２

あり

生活機能向上連携加算

１

なし ３

加算Ⅰ

機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）

１

なし ６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）

１

なし ６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

７

加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

１

なし

２

あり

介護職員処遇改善加算

１

なし

６

加算Ⅰ

５

加算Ⅱ

２

加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

単独型

２

併設型・空床型

３

単独型ユニット型

４

併設型・空床型ユニット型

24 介護予防短期入所生活介護

42

５級地
１

なし

２

あり １

なし

２

あり

１

なし

２

あり １

なし

２

あり

対応可

看護体制加算Ⅰ又はⅢ

１

割引

介護職員

単独型

３

加算Ⅲ・加算Ⅳ

対応可

６
２

３

減算型

１
21 短期入所生活介護

LIFEへの登録

３

加算Ⅳ

４

加算Ⅴ

減算型
看護職員

３

介護職員

対応可

２

加算Ⅱ

対応可

３

加算Ⅳ

４

加算Ⅴ

備考
備考

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援
１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・

在宅療養支援機能加算に係る届出」（別紙13）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。
４

介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。
５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

６

訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。

７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙15）を添付して下さい。
８

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
10 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
11 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８−２）を添付してください。
12「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）−「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

13 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
14 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
15 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
16 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
17 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
18 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９−２）を添付してください。
19 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９−３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９−４）を添付してください。
20 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙10−２）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）〜（別紙12−６）までのいずれかを添付してください。
22「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
23 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。

１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第●号）第●条第●項に規定する過疎地域

1−33
43

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
24 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)〜(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10−３）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10−４）を添付してください。
また、「情報通信機器等の活用等の体制」については、「情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書」（別紙10−５）を添付してください。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙22-1）、（別紙22）のいずれかを添付してください。
29 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙17）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙18）を添付
30 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
30 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。
31 「移行計画の提出状況」については、「介護療養型医療施設の移行に係る届出」（別紙25）を添付してください。
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

５

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1−34
44

備考

（別紙１−２）介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設の施設種別に係る届出」（別紙13）又は（別紙13-２）を添付してください。
４ 介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設の施設種別に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。
５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

６

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
８ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
９「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８−２）を添付してください。

10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）−「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
12「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）〜（別紙12−６）までのいずれかを添付してください。
13 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
14 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第●号）第●条第●項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。（（１）が優先する。）

1−44
45

注

１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

５

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

６

一体体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１−２）介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

1−45
46

「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」より一部抜粋※必ず、共通編にあります元の資料をご確認ください。新たな加算、名称が変わった加算等についても記載があります。

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