特種電気工事資格者認定証の交付申請に必要な書類の作り方
関東東北産業保安監督部電力安全課（令和５年４月版）
この案内書は、電気工事士法第４条の２第１項の規定に基づき、次のⅠ．Ⅱ．に該当する者が特種電気工事資格者認定証（以下「認定証」という。）の交付申請を関東東北産業保安監督部に行う場合に使用できます。
Ⅰ．ネオン工事①電気工事士であって、電気工事士免状（以下「免状」という。）の交付を受けた後、経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格し、「ネオン工事
試験合格証」の交付を受けた者。
②電気工事士であって、免状の交付を受けた後、一般用電気工作物等又は電気事業法第３８条第４項に規定する自家用電気工作物に係る工事のうちネオン用として設置される分電盤、主開閉器（電源側の電線との接続部分を除く。）、タイムスイッチ、点滅器、ネオン変圧器、ネオン管及びこれらの附属設備を設置し、又は変更する工事に関し５年以上の実務の経験を有し、かつ経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習（以下「ネオン認定講習」という。）の課程を修了した者。
Ⅱ．非常用予備発電装置工事① 経済産業大臣が定める受験資格を有する者であって、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置に関する講習（以下「非常用講習」という。）の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格し、「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けた者。
② 電気工事士であって、免状の交付を受けた後、電気工作物に係る工事のうち非常用予備発電装置として設置される原動機、発電機、配電盤（他の需要設備との間の電線との接続部分を除く。）及びこれらの附属設備を設置し、又は変更する工事に関し５年以上の実務の経験を有し、かつ経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習（以下「非常用認定講習」という。）の課程を修了した者。

なお、平成１６年３月３１日までに次に該当する者も申請できます。
(1)ネオン工事・社団法人全日本ネオン協会から「ネオン工事技術者証」の交付を受けている者又は、平成２年８月３１日までに同協会が行った「ネオン工事技術者試験」に合格した者。
(2)非常用予備発電装置工事・社団法人日本内燃力発電設備協会から据付工事部門又は保全部門に係る「第一種自家用発電設備専門技術者資格証」又は「第二種自家用発電設備専門技術者資格証」の交付を受けている者。

-1-

認定証交付申請に必要な書類
特種電気工事資格者（ネオン工事・非常用予備発電装置工事）の認定証交付申請には、認定申請書（様式１の５）及び認定証交付申請書（様式５の２）が必要であり、添付書類等については次の表を参考にして下
さい。

申
資格の種類

資格要件

認定申請書(※1)（様式１の５）1.認定の基準に該当する者であることを証明する書類
添
付
書

請

に

必

要 な 書 類
特種電気工事資格者
ネオン工事
非常用予備発電装置工事

「ネオン⼯
事試験合格
証」の交付
を受けてい
る者

第⼀種⼜は第⼆種電気⼯事⼠免状（電気⼯事⼠免状を含む）取得
後、ネオンに係る⼯事に５年以上の実務経験を有し、かつネオン認定講習を修了した者「⾮常⽤予備発電装置⼯事講習修了
及び試験合格に関する証書」の交付を受けている者

第⼀種⼜は第⼆種電気⼯事⼠免状（電気⼯事⼠免状を含む取得
後、⾮常⽤予備発電装
置に係る⼯事に５年以上の実務経験を有しかつ⾮常⽤認定講
習を修了した者

○

○

○

○

ネオン⼯事
試験合格証

第⼀種⼜は第⼆種
電気⼯事⼠免状（電気⼯事⼠免状を含む）の写し

⾮常⽤予備発電装
置⼯事講習修了及び試験合格に関する証書

第⼀種⼜は第⼆種
電気⼯事⼠免状（電気⼯事⼠免状を含む）の写し

2.実務経験証明書○○

3.認定講習修了証及び修了証の記載事項を証明する書類○○4.ネオン工事試験又は類

非常用予備発電装置工事講習及び試験が告示で定める内容に合致し○○ていることを証明する
書類

認定証交付申請書(※2)（様式５の２）
1.収⼊印紙（4,700円）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

2.住⺠票等（発⾏後６ヶ⽉以内で住⺠票コ

添ード及び個⼈番号が省略されているもの）

付
書
類

3.写真 １枚（縦４㎝×横３㎝、裏⾯に⽒名、⽣年⽉⽇記⼊）
4.返信⽤封筒（認定証8.5㎝×6.5㎝の⼊るもの（⻑３など）、切
⼿不要）

(※1)
(※2)

電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
認定電気工事従事者認定証交付申請書-2-

申請書類の作成方法
１．特種電気工事資格者認定証交付申請書(1)様式

電気工事士法に基づく様式５の２（この案内書に添付してあります。）により作成して下さい。記載
は黒又は青のペンまたはボールペン書きにして下さい。
ワープロ等で作成しても構いません。記載要領については、１１～１４ページを参照して下さい。
(2)収入印紙
収入印紙４，７００円分を消印しないで所定の箇所に貼って下さい。収入印紙の金額に過不足があると受理できません。また、現金、郵便切手、都道府県で発行する収入証紙などの場合も受理できません。
(3)住所

住所は、本人の現住所（郵便物の届く住居表示）を何番何号何々方、何々会社社宅何棟何号室まではっきりと記載して下さい。
(4) 氏 名特種電気工事従事者認定証に旧姓の使用を希望される場合は、旧姓にて記載してください。ただし、特種電気工事従事者認定証には旧姓のみの記載となります。（併記はされません。）(5)「特種電気工事資格者認定証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格」の欄・第一種又は第二種電気工事士免状取得後、５年以上の実務経験かつネオン認定講習修了で取得する場
合は、１．を○で囲んで下さい。
・「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合は、２．を○で囲んで下さい。
・第一種又は第二種電気工事士免状取得後、５年以上の実務経験かつ非常用認定講習修了で取得する場
合は、３．を○で囲んで下さい。

・「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合は、４．を○で囲んで下さい。なお、５．６．７．８．には○を付けないこと。
(6)宛先

宛先は、関東東北産業保安監督部長として下さい。
(7)その他
住所の上に申請年月日を必ず記載して下さい。また、氏名は原則住民票に記載されているとおり記載
して下さい。
２．電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書(1)様式

電気工事士法に基づく様式１の５（この案内書に添付してあります。）により作成して下さい。記載
は黒又は青のペンまたはボールペン書きにして下さい。
ワープロ等で作成しても構いません。記載要領については、７～１０ページを参照して下さい。
(2)住所

住所は、本人の現住所（郵便物の届く住居表示）を何番何号何々方、何々会社社宅何棟何号室まではっきりと記載して下さい。
(3)宛先

宛先は、関東東北産業保安監督部長として下さい。
(4) 氏 名特種電気工事従事者認定証に旧姓の使用を希望される場合は、旧姓にて記載してください。ただし、特種電気工事従事者認定証には旧姓のみの記載となります。（併記はされません。）-3-

(5)「申請に係る認定証の種類」の欄
特種電気工事資格者認定証の特殊電気工事の種類は、次の２種類があります。
ネオン工事
非常用予備発電装置工事（ ）内にネオン工事又は非常用予備発電装置工事のいずれかを記入して下さい。
(6)「電気工事に関する資格」の欄
・「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合又は「非常用予備発電装置工事講習修了及び試
験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合は、「電気工事に関して合格した試験」の欄に試験の種類及び資格取得年月日を記入すること。
その他の欄は、記入しないこと。
・第一種又は第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）取得後、ネオンに係る工事又は非常用予備発電装置に係る工事に５年以上の実務経験を有し、かつネオン認定講習又は非常用認定講習を修了して取得する場合は、「電気工事士又は電気主任技術者の免状」の欄に免状の種類及び資格取得年月日、「修了した講習」の欄に「講習の種類」及び「修了年月日」を記載し、「電気工事士法施行規則第４条の２第１項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及び経験年数」の欄には「ネオンに関する工事」、「非常用
予備発電装置に関する工事」のいずれかに○で囲み、経験年数を記載すること。
その他の欄は、記入しないこと。
(7)その他
住所の上に申請年月日（申請当日の年月日）を必ず記載して下さい。また、氏名は原則住民票に記載されているとおり記載して下さい。
３．認定の基準に該当する者であることを証明する書類
電気工事士法施行規則第４条の２第１項及び経済産業省告示に規定されている認定の基準に該当する者であることを証明する書類を添付して下さい。（２ページを参照して下さい。）
４．実務経験証明書(1)用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とし、白紙であれば日本紙でも西洋紙でも結構ですが、ザラ紙又は感光紙などの使用は避けて下さい。
(2)書き方はすべて横書きとし。ボールペン等で記入したものをコピーするか、ワープロ等で作成して下さい。
(3)証明書は、同一勤務先（１社、１局）について作成し、２以上の勤務先の履歴を合計しなければ電気工事士法施行規則第４条の２の規定で定める実務経験の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を添付して下さい。
(4)証明人は、法人組織の場合は代表者とし、証明印はその公印として下さい。（ただし、案内書に記載されている証明人の条件を満たしている場合は可。（６ページ参照））
会社の場合は、取締役社長又は代表取締役、官庁の場合は任命権者を委譲されている局長（部長）、県営の事業場については都道府県知事などを証明人とします。証明印は公印であることを要します。また、証明人の印が私印と紛らわしい場合、例えば、
山

川

中

田

口

村 などは、各地方法務局の印鑑証明書を添付して下さい。なお、証明人として本社所-4-

在地及び名称並びに役職名を記載し、証明年月日も記入して下さい。
(5)実務経験の記載要領については、１５～１６ページを参照して下さい。

５．認定講習修了証等
認定講習を行った者が発行した修了証及び修了証に記載された事項を証明する書類を添付して下さい。（ただし、修了証に記載された事項を証明する書類について、あらかじめ経済産業大臣の確認を受けている場合は、その旨を記載した書類で結構です。）

６．住民票
住民票は、本人の記載のあるものに限ります。なお、住民票は申請日の６ヶ月以内に発行されたものであり、住民票コード及び個人番号が省略されたものに限ります。
住民票に替えて住所、氏名、生年月日を確かめるに足りる書類を添付することも可能です。（運転免許証、マイナンバーカード（裏面不要）のコピー等。）
また、旧姓使用を希望される場合は、旧姓が併記されている必要があります。
７．写真
写真は、この申請書提出前６ヶ月以内に撮影した縦４㎝×横３㎝のものが１枚必要です。なお、写真の裏面には氏名、生年月日を記入して下さい。
８．返信用封筒
返信用封筒は、特種電気工事資格者認定証８．５㎝×６．５㎝が入る封筒（長３）に返送先を記入して下さい。なお、返信用切手は不要です。
９．書類の提出先
申請書類は、申請者の住所地を管轄する産業保安監督部へ提出することとなります。また、郵送による提出は簡易書留等（宅配便可）で提出して下さい。

※申請者の連絡先、電話番号等をメモ等で同封して下さい。
提出先

関東東北産業保安監督部電力安全課技術係〒330-9715 埼玉県さいたま市中央区新都心１番地１
さいたま新都心合同庁舎１号館１１階℡048-600-0387

関東東北産業保安監督部の管轄区域は次のとおりです。

栃木県、群馬県、茨城県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、山梨県、
静 岡 県 の う ち 熱 海 市 、沼 津 市 、三 島 市 、富 士 宮 市（ 昭 和 三 十 一 年 九 月 二 十 九 日 に お け る 旧
庵 原 郡 内 房 村 の 区 域 を 除 く 。）、伊 東 市 、富 士 市（ 平 成 二 十 年 十 月 三 十 一 日における旧庵原郡富士川町の区域を除く。）、御殿場市、裾野市、下田市、伊豆市、伊豆の国市、田方郡、賀茂郡、駿東郡-5-

実務経験証明書の証明人について
電気工事士法第４条の２第３項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けるために必要な実務経験の証明人については、次に掲げるものを有効とします。
(1)申請者が電気工事業者等に現に雇用されている場合又は過去において雇用されていた場合において、当該申請者の雇用主又は雇用主であった者(2)次に掲げる者のうちいずれかが証明する場合。
①財団法人電気工事技術講習センターその他電気に関する工事又は保安に係る事業を行う公益法人の代表者②各都道府県電気工事業工業組合その他これに類する法人格を有する団体の代表者③二以上の電気工事業者等-6-

記載例（「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住氏

所 ○○県○○市××４－５－６－１０１
名 経 済 太 郎

生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

特種電気工事資格者（ネオン工事）◎

電気工事に関して合
格した試験

試験の種類

ネオン工事試験

資格取得年月日

令和○○年○○月○○日

免状の種類

工

電気工事士又は電気主任技術者の免状事修了した講習

講習の種類

電
気

に

資格取得年月日
修了年月日

関電気工事士法施行規す

則第４条の２第１項

るの表の下欄に掲げる

資

電気工事の種類及び

格

経験年数

年

月

日

年

月

日

ネオンに関する工事

非常用予備発電装置工事
年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項

年に関する工事の経験
年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関す

年

る実務の経験年数
※

受

付

欄

※

-7-

経

過

欄

記載例（「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する
場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住氏

所 ○○県○○市××４－５－６－１０１
名 経 済 太 郎

生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）◎

電気工事に関して合
格した試験

試験の種類
免状の種類

工

電気工事士又は電気主任技術者の免状事修了した講習

講習の種類

電
気

に

非常用予備発電装置工事講習修了及び試験

資格取得年月日

令和○○年○○月○○日

資格取得年月日
修了年月日

関電気工事士法施行規す

則第４条の２第１項

るの表の下欄に掲げる

資

電気工事の種類及び

格

経験年数

年

月

日

年

月

日

ネオンに関する工事

非常用予備発電装置工事
年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項

年に関する工事の経験
年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関す

年

る実務の経験年数
※

受

付

欄

※

-8-

経

過

欄

記載例（第一種又は第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）取得後、ネオンに係る工事に５年以上の実務経験を有し、かつネオン認定講習を修了して取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住氏

所 ○○県○○市××４－５－６－１０１
名 経 済 太 郎

生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

特種電気工事資格者（ネオン工事）◎

電気工事に関して合
格した試験

試験の種類
免状の種類

工

電気工事士又は電気主任技術者の免状事修了した講習

講習の種類

電
気

に

資格取得年月日年

電気工事士法施行規す

則第４条の２第１項

るの表の下欄に掲げる

資

電気工事の種類及び

格

経験年数

日

第二種電気工事士免状

資格取得年月日

平成○○年○○月○○日
ネオン工事資格者認定講習

修了年月日

関

月

令和○○年○○月○○日

ネオンに関する工事

非常用予備発電装置工事○○年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項

年に関する工事の経験
年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関す

年

る実務の経験年数
※

受

付

欄

※

-9-

経

過

欄

記載例（第一種又は第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）取得後、非常用予備発電装置に係る工事に５年以上の実務経験を有し、かつ非常用認定講習を修了して取得する場合）
様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住氏

所 ○○県○○市××４－５－６－１０１
名 経 済 太 郎

生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）◎

電気工事に関して合
格した試験

試験の種類
免状の種類

工

電気工事士又は電気主任技術者の免状事修了した講習講習の種類

非常用予備発電装置工事認定講習

修了年月日

令和○○年○○月○○日

電
気

に
関

電気工事士法施行規す

則第４条の２第１項

るの表の下欄に掲げる

資

電気工事の種類及び格

経験年数

資格取得年月日年

月日

第二種電気工事士免状

資格取得年月日

平成○○年○○月○○日

ネオンに関する工事

非常用予備発電装置工事○○年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項

年に関する工事の経験
年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関す

年

る実務の経験年数
※

受

付

欄

※

- 10 -

経過欄

記載例（第一種又は第二種電気工事士免状取得後、「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合）
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収 入 印 紙4,700円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住
所 ○○県○○市××４－５－６－１０１(ﾌﾘｶﾞﾅ)ｹｲ ｻﾞｲ ﾀ ﾛｳ
氏
名
経 済 太 郎
生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたい
ので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認

１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済定証又は認定工事従事者認定証を受ける資格

産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した②．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

※ 受

付

欄

※

- 11 -

経過欄

記載例（「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する
場合）
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収 入 印 紙4,700円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住
所 ○○県○○市××４－５－６－１０１(ﾌﾘｶﾞﾅ)ｹｲ ｻﾞｲ ﾀ ﾛｳ
氏
名
経 済 太 郎
生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたい
ので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認

１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済定証又は認定工事従事者認定証を受ける資格

産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した
２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した④．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

※ 受

付

欄

※

- 12 -

経過欄

記載例（第一種又は第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）取得後、ネオンに係る工事に係る工事に５年以上の実務経験を有し、かつネオン認定講習を修了して取得する場合）
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収 入 印 紙4,700円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住
所 ○○県○○市××４－５－６－１０１(ﾌﾘｶﾞﾅ)ｹｲ ｻﾞｲ ﾀ ﾛｳ
氏
名
経 済 太 郎
生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたい
ので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認①．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済定証又は認定工事従事者認定証を受ける資格

産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した
２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

※ 受

付

欄

※

- 13 -

経過欄

記載例（第一種又は第二種電気工事士免状（電気工事士免状を含む）取得後、非常用予備発電装置工事に係る工事に係る工事に５年以上の実務経験を有し、かつ非常用認定講習を修了して取得する
場合）
様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書
収 入 印 紙4,700円（消印をしないこと）○○年○○月○○日
関東東北産業保安監督部長 殿〒000-0000
申請者 住
所 ○○県○○市××４－５－６－１０１(ﾌﾘｶﾞﾅ)ｹｲ ｻﾞｲ ﾀ ﾛｳ
氏
名
経 済 太 郎
生年月日○○年○○月○○日生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたい
ので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認

１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済定証又は認定工事従事者認定証を受ける資格

産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した
２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した③．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

※ 受

付

欄

※

- 14 -

経過欄

記載例（ネオン工事の場合）

実 務 経 験 証 明 書
ふりがな

けい

ざい

た

ろう

生年
○○年○○月○○日

氏
名
現 住 所

経
済
太
郎
月日
〒000-0000 ○○県○○市××４－５－６－１０１（℡

現在の勤務

名 称

先の名称及
び所在地

所在地

所属部署及び期○○電気工事株式会社〒000-0000（℡））○○県○○市××１－２－３

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容間
職 務 の 内 容

役 職 名
電気工事課

平成２５年４月（平成２５年３月 第二種電気工事士免状取得）

係員～
平成２８月３月

左記の期間中に、一般用電気工作物等及び最大電力５００ｋＷ以上の自家用電気工作物に係る工事のうちネオン用として設置される
分電盤、主開閉器（電源側の電線との接続部分を除く。）、タイ
ムスイッチ、点滅器、ネオン変圧器、ネオン管及びこれらの附属設備の新設又は変更する工事に作業者として○○件従事した。
（代表例）○○年○○月 ○○パチンコ屋上ネオン工事○○KVA○○年○○月 ○○ホテルネオン看板工事○○KVA○○年○○月○○ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞｾﾝﾀｰネオン工事○○KVA○○年○○月 パチンコ○○ネオン工事○○KVA
その他新設工事○○件、改修工事○○件

電気工事課
主任

平成２８年４月～
平成３０年８月

左記の期間中に、上記と同様な作業を行うとともに、主任として現場における作業の監督にあたった。
（代表例）○○年○○月 ○○ホテルネオン改修工事○○KVA○○年○○月 ○○パチンコネオン改修工事○○KVA○○年○○月 ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞｾﾝﾀｰ○○ネオン工事○○KVA
その他新設工事○○件、改修工事○○件

通算期間

５年５ヶ月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
○○年○○月○○日

電気工事業法の登録(届出)番号（○○県知事登録第○○○○○号）
所 在 地 〒000-0000 ○○県○○市××１－２－３
法 人 名 ○○電気工事株式会社
代表者氏名 代表取締役○○ ○○印（注意）平成２年９月以降は、自家用電気工作物に関するネオン工事は、最大電力５００ｋＷ以上のものだけが対象となります。最大電力５００ｋＷ未満の自家用電気工作物に関するネオン工事
は、電気工事士では従事できません。

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記載例（非常用予備発電装置工事の場合）

実 務 経 験 証 明 書
ふりがな

けい

ざい

た

ろう

生年

氏

経

済

太

郎

月日

○○年○○月○○日
名

現 住 所〒000-0000○○県○○市××４－５－６－１０１（℡

現在の勤務

名 称

○○電気工事株式会社

先の名称及
び所在地

所在地

〒000-0000（℡））○○県○○市××１－２－３

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び
役 職 名
電気工事課

期

間

職 務 の 内 容

平成２５年４月（平成２５年３月 第二種電気工事士免状取得）

係員～
平成２８月３月

左記の期間中に、最大電力５００ｋＷ以上の自家用電気工作物に設置する非常用予備発電装置の据付工事及び同配管工事に作業者として○○件従事した。
（代表例）○○病院新設工事○○○KW○○年○○月～○○年○○月○○ポンプ場改修工事 ○○○KW○○年○○月～○○年○○月○○中央病院新設工事 ○○○KW○○年○○月～○○年○○月○○㈱○○工場改修工事○○○KW○○年○○月～○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

電気工事課
主任

平成２８年４月～
平成３０年８月

左記の期間中に、上記と同様な作業を行うとともに、主任として現場における作業の監督にあたった。
（代表例）○○ホテル改修工事○○○KW○○年○○月～○○年○○月○○市立病院新設工事 ○○○KW○○年○○月～○○年○○月
ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞｾﾝﾀｰ○○改修工事○○KW○○年○○月～○○年○○月
その他新設工事○○件、改修工事○○件

通算期間

５年５ヶ月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
○○年○○月○○日

電気工事業法の登録(届出)番号（関東経済産業局長届出第○○○○○号）
所 在 地 〒000-0000 ○○県○○市××１－２－３
法 人 名 ○○電気工事株式会社
代表者氏名 代表取締役○○ ○○印（注意）平成２年９月以降は、自家用電気工作物に関する非常用予備発電装置の工事で、最大電力５００ｋＷ以上のものだけが対象となります。最大電力５００ｋＷ未満の自家用電気工作物に関する
非常用予備発電装置の工事は、電気工事士では従事できません。
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様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書
年月日

関東東北産業保安監督部長 殿
〒
申請者 住

所

氏

名

生年月日
電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類

特種電気工事資格者（

電気工事に関して合
格した試験

試験の種類

免状の種類

工

電気工事士又は電気主任技術者の免状事修了した講習

講習の種類

◎
電
気

資格取得年月日

資格取得年月日

に

修了年月日

関

電気工事士法施行規則

す第４条の２第１項の表

るの下欄に掲げる電気工

資事の種類及び経験年数

格）

ネオンに関する工事

年

月

日

年

月

日

年

月

日

非常用予備発電装置工事

年

電気工事士法施行規則
年第２条の４第１項に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実年

務の経験年数
※

受

付

欄

※

経

過

欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．特種電気工事資格者認定申請書の場合は、申請に係る認定証の種類の欄に特殊電気工事の種類も併せて記載すること。

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様式５の２（第９条の２関係）
特種電気工事資格者認定証交付申請書

年

収 入 印 紙4,700円
（消印をし
ないこと）
月
日

関東東北産業保安監督部長 殿
〒
申請者 住
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)氏
名
生年月日
電気工事士法第４条の２第１項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けたい
ので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格者認

１．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済定証又は認定工事従事者認定証を受ける資格

産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した
２．経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
３．電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した
４．経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した
５．第一種電気工事士試験に合格した
６．第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
７．電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した
８．上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

※ 受

付

欄

※

経

過

欄

（備考）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．◎印欄、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
３．※印欄には、記入しないこと。
４．この申請書には、住民票及び写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４㎝、横３㎝ のもので、裏面に氏名及び生年月日を記入すること。）１枚を添付すること。
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実 務 経 験 証 明 書
ふりがな

生年

氏

月日

年
名

現 住 所

〒

（℡

現在の勤務

名 称

先の名称及
び所在地

所在地

（℡

）

〒

期

間

職 務 の 内 容

役 職 名

通算期間

年

月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
年月日
所 在 地 〒
法 人 名
代表者氏名

印

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日）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び月