勤務医のつどい⑴

勤務医のつどい発行日

平成27年10月10日

vol.54

公益社団法人 福岡県医師会 勤務医部会
福岡市博多区博多駅南2丁目９番30号

これから の 地 域 医 療と勤務医「これからの地域医療と勤務医」「これからの地域医療と勤務医」〜地域をみるという気持ちを忘れずに！〜～糸島での乳腺チームの立ち上げ～

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北九州市立医療センター

統括部長

山野裕二郎

卒後36年目の内科医です。総合外来を担当しています。

糸島医師会病院

副院長

渡邉良二

私の勤務する糸島医師会病院のある糸島市は、福岡市の西に位置

さて地域医療の重要性がいわれていますが、開業しておられる先し、都市近郊形の農業、漁業、畜産業がさかんである反面、ベットタ

生方にとっては日々の診療自体が地域医療の実践そのものであり、ウンでもあり、最近は食だけではなく、工芸、観光、レジャー等で注何を今さらという感じかもしれません。しかし勤務医にとっては必目を浴びるようになってきました。人口は約10万人で、高齢化率は25.9％

ずしもそうではありません。今回いただいたテーマにありますよう（全国：26%）で、2025年には28.8%になると予測されています。糸島に、これから最も地域医療を意識する必要のあるのは勤務医という市としての高齢化率は、全国の平均と同じですが、ここ３か月に実際ことになります。に病院に訪れる外来患者さんの平均年齢は、65才（入院患者75.2才）

ところで今年度から新たな専門医制度に則った初期研修がスタートしました。総合診療専門医が基本領域の19番目の専門医として位で、65才以上の高齢化率は外来で61.1%（入院79%）で高齢者が多く、2025年以降を一足先に経験しているようです。

置づけられましたが、総合診療専門医は日常の診療のみでなく、疾

糸島医師会は、明治40年から創立108年で、糸島医師会病院は昭和

病や傷害の予防、保健、福祉など幅広い問題への対応が求められて44年、設立46年を迎え現在地に移転して32年が経ちます。糸島市休おり、地域を診る医師として扱う問題の広さと多様性が特徴とされ日・夜間急患センター、訪問看護ステーションならびに病後児保育を併ています。まさに地域医療の担い手です。ただ全ての領域を広く深設し、150床（急性期病床124床、地域包括ケア12床、緩和14床）で、く診ることは実際的には困難であり、深く診ることは領域別専門医地域医療支援病院・日本医療機能評価認定を取っています。にお願いし、総合診療専門医は幅広く、そして多様な問題に対処できることを目指すことと理解しています。

私は、2014年４月に糸島医師会に先輩である冨田院長の招聘により赴任しました。今まで、乳癌の専門医として約18年間で数多くの検診、このように地域を診る医師として総合診療専門医が位置づけられ精密検査（画像診断・インターベンション）・手術・術後の補助療法等ていますが、専門医の多い急性期病院にあって、当院でいえば総合を経験してきました。当院は地域医療支援病院でもあるので、地域の外来は前記総合診療専門医に一番近いところに位置する部門ではなために貢献できるよう、乳癌死亡率の減少を目指し、他の２施設（たいかと考えています。

なかクリニック、井上病院）とチームを組んで検診から、精密検査、去る 7 月東京で日本プライマリ･ケア連合学会（…これは日本プライマリ・ケア学会、日本家庭医療学会、日本総合診療医学会が合治療までを連携して地域完結型医療を目指し、2014年４月の赴任と同時に新規に乳腺センターを開設しました。

併し2010年にスタートしたもの）の認定医試験があり受験してきま2014年までは、糸島市の乳癌検診は検診業者ならびに検診可能な各した。対象は内科領域に限った話ではないので、浅くとも広い知識医療機関（２施設）に読影や精度管理を一任されていましたが、2015をといわれても何をどう準備して臨めばいいのか雲をつかむような

年４月からは、「チーム乳腺糸島」の立ち上げをし、行政と各医療機関感じでしたが、今まで知らなかった領域のことに少しでも触れることの入念な会議をし、検診体制を樹立しました。その結果、クーポンとができたことは有益なことでした。ただいずれにしてもこれはあ

検診の継続個別検診の開始、就学時健診の際に保護者に対し乳がん

くまでも日本プライマリ･ケア連合学会の認定医の話であり、日本検診の実施、個人情報管理の確認、精度管理への協力、市発行の広専門医機構が認定するところの総合診療専門医に直接通じるもので報誌にて検診の案内や検診未受診者への受診勧奨（９月と２月にハガはありません。

キ発送）等を行いました。また、月２回の間隔で各施設の技師も交え、ありきたりな結論になってしまいますが、勤務医も地域の状況をソフトコピー（５メガのモニターと専用ワークステーション）による読影よく知ることが必要であり、さらに高齢化が進む10年後、2025年の会を開催し、読影の勉強だけではなく撮影条件を確認し、技術のレベ日本の医療がどのようになっているか予測がつきませんが、地域医ルアップをはかりました。その結果、2013年度は約500名の受診者で療の担い手であるという気持ちを忘れずにいることが最低限必要であったのが、2015年度の受診者は約700名に増加し、癌発見率は0.99%はないかと考えています。

（早期がん率：71.4%）で、良好な成績を納めることができました。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう⑵ 勤務医のつどい
一方、乳腺センターでは、検診から精査、手術、術後補助療法、再これを見た瞬間、私はこう思いました。
「この専門医研修が卒業時に発治療等多岐にわたり、煩雑で多忙な診療を余儀なくされます。また、あれば、開業医の子として、将来は親の診療所を指導施設にすること慢性的な医師不足により実地医療の崩壊が深刻化しています。特に地を視野にいれ、何の迷いもなく選択したのに・・・。」内科専門医制度

方病院における医師不足や外科系勤務医の労働環境不良の問題は、が、どちらかというと、大病院勤務医育成をゴールにしているように見

新医師臨床研修制度を契機にさらに悪化しています。そこで、乳腺科えるため、将来プライマリ・ケアに従事することを希望して、目を輝か

では専任の外来看護師と医師専属棟担当看護師ならびに医療秘書がせる医学生・研修医にとって、ついに待望の本格的な専門医研修制度チームを組み、臨床放射線技師や臨床検査技師も加わり煩雑で密度のが設定されたことになります。これからは、日本全国で競い合って良質濃い多忙な診療の補助をし、辛うじて潤滑な診療を行うことができてのプログラムを作成し、世界最高の総合診療専門医を育成することが、います。将来は、医師の労働環境を改善し医療崩壊を防ぐためにもチー私達の使命だと思っています。

ム医療を確実に実践できる制度の確立が必要であると考えています。

「これからの地域医療と勤務医」「これからの地域医療と勤務医｣～厳しい医療行政で感じること～   〜動き出す総合診療専門医研修〜

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飯塚病院

総合診療科

井村洋

2017年から開始する新専門医制度の、全基本診療領域についての整 地方独立行政法人 大牟田市立病院 副院長・外科部長 末吉 晋
当院は地域支援病院であり、地域の先生方には大変お世話になっています。

備指針が日本専門医機構から公表された。今の後期研修に比較して、表題での原稿依頼が来ましたが、これは今非常に問題になっている内科、外科はもちろん、全領域において劇的な変化をもたらすことが明『地域医療構想の策定』を見据えてのことと思われます。国は医療費削らかである。その変化を、一言でいうと、現状の専門医制度の不透明減をめざし、あの手この手で締め付けを行っています。介護の充実とさや曖昧さが、格段に明確、公正、厳密になることであろう。例えば、言いながら、介護の報酬は削減しているのは皆さんご存じのとおりで指導医資格、プログラム定員の条件、個々の専攻医に要求される経験す。

到達度、提供する研修内容を一覧に呈示する透明性などである。
そして、地域医療に最も関連が深いのは、総合診療の専門制度にな

一昨年の診療報酬改定では消費税増税分を補てんすると言いながら、かなりのマイナス改定を行っています。私が最も入院収益の減少にる。その整備指針は、次のような特徴を示している。

つながった変更点として感じていることは、これまで３日間退院すれば1 . 基本設計は、これまでの日本プライマリ・ケア連合学会「家庭医療DPCがリセットできていたのが、１週間以上退院しないとDPCがリセッ専門医制度」を下敷きにして、改良発展させたものだと窺える。

トできなくなったことです。なにかの症状があり、内科に入院して検査

2 . 総合診療専門医の理念・使命に、次のキーフレーズを認める。
「地をし、病気が見つかり手術が必要と診断された場合、これまでは『手域で活躍する」「誇りをもって診療等に従事できる専門医資格」「我術前にちょっと自宅で過ごしましょうと』と説明し、いったん退院してが国の今後の医療提供体制の構築に資する」「日常遭遇する疾病ともらっていました。３日間なら自宅退院して手術に備えられても、一週傷病等」「適切な初期対応と必要に応じた継続的な診療」「地域の間となると患者や家族はなかなか退院を納得しません。つまり外科にニーズを踏まえた」「予防・介護、看取りなど保健・医療・介護・福転科した時にはDPCの入院期間ⅡやⅢからの診療報酬となっているの祉活動」です。緩和的治療での入院患者さんも調子が良ければ３日間ぐらい自3 . 専門研修後の成果（研修後の完成像）を、具体的なコンピテンシーで示している。人間中心の医療・ケア、包括的統合アプローチの２宅で生活できてDPCをリセットできていた方も、一週間以上の退院は無理な場合があります。

つに加えて、連携重視のマネジメント、地域志向アプローチ、診療今度の地域医療構想も『地域ごとの医療需要に合わせ、急性期からの場の多様性などである。この制度設計を検討する過程において、回復期、慢性期まで患者の状態にふさわしい、より良質な医療サービ

日本の地域医療の専門医に必要な能力とは何かについて、我が国スを受けられる体制づくり』とのきれいごとが並べてありますが、実質に求められる地域医療に資する医師の、理想と現実をしっかり見据は病床の削減が目的であると思われます。我々は地域の開業医の先生えながら、相当な議論を重ねた経過が透けて見えてくる。

方や他の医療機関からの紹介患者さんを診療し、急性期がすぎれば、

4 . 基幹施設の認定基準は、他の基本領域と明らかに異なる。大学病紹介元に戻っていただく方針でやってきました。もちろん、悪性疾患院や大規模研修教育病院でなくとも、研修基幹施設の資格を有するで手術をした患者さんの後治療は当院外来で行うことが多いですが、点である。小児外来診療、訪問診療、臓器別ではない外来・病棟

StageⅠの胃がんや大腸がんはがん診療連携パスを使って紹介元と自院診療を実施している診療所・中小病院に、大きく門戸が開かれていでの並診を行っていますし、がん以外の併存疾患に関しては紹介元でることは特筆すべき点である。総合診療専門医が指導医になった後、の治療継続をお願いしていま開業もしくはプライマリ・ケアを提供する中小病院に勤務する際には、す。当院は急性期医療に特化

その施設もプログラム要求を満たすことのできる基幹施設になる可能する方針で、ケア病棟への変性が高まったのである。大病院以外での研修場所でも、適切な教育更は検討していません。今後指導が実施可能になる未来が見えてきた。つまり、診療所であっても地域の先生方とともに地域も、大学の指導施設になりえる機会が高まったということになる。

医療を充実させる方針に変わり

5 . 必修ローテーションは、総合診療の外来と病棟が各々最低６ヶ月要ありません。これからも宜しく求されている。病棟総合診療の必修化は、近年高まりつつある、お願い申し上げます。

病院総合医の診療を設置する必然性を高めていくに違いない。それ以外には、小児科病棟３ヶ月、救急３ヶ月、内科（臓器別）６ヶ月が、要求されている。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう勤務医のつどい ⑶また、年に一度北九州の中高生を対象に手術の模擬練習が出来る

大学医局の動向

キッズセミナー（名称：ブラックジャックセミナー）を夏休みの終わりに行っており（今年で８回目）、地域の子供達が早い時期に医療へ関心を地域に貢献できる医療を

産業医科大学第一外科教授持つ事で、将来優秀な人材が医療界で活躍できるよう努めております。

平田敬治

研究では、発ガン、浸潤転移、予後因子などの臨床病理学的研究を基礎研究室（第１病理教室、分子生物学教室、第１生理学教室）

産業医科大学第一外科教室は、産業医科大学の開学とともに、昭和と共同で進めております。また全国的な前向き臨床試験にも積極的に53年４月大里敬一教授の元に開講されました。その後、平成６年に伊参加し、将来の患者さんにより良い治療が提供出来るよう努めており

藤英明教授、平成20年に山口幸二教授が引き継がれ、平成27年５月よます。
（大腸癌：PACIFIC study, SAPPHIRE study, C-cubed study,

り本校の卒業生である平田敬治教授が就任されました。

PARADIGM study, 肝細胞癌：SURF trial, 膵臓癌：JSAP study等）

当教室は、消化器・内分泌外科を専門領域とする日本外科学会認定教育施設であり外科専門医11名、指導医４名で運営しております。

厚生労働省による「人口動態統計月報年計の概況」では、平成26
年の死亡数を死因順位別にみると、第１位は悪性新生物で36万7943人、臨床では、消化器・内分泌外科を中心に疾患を大きく４つの領域（下第２位は心疾患19万6760人、第３位は肺炎11万9566人となっています。

部消化管・上部消化管・肝胆膵・乳腺内分泌）に分け、各領域に専門

悪性新生物は一貫して増加しており、昭和56年以降死因順位第１位をスタッフをおき、がんを中心に診療を行っています。周術期の管理はも継続しています。平成26年の全死亡者に占める割合は28.9%、つまりちろん診断・治療・化学療法も行っており、常に教室の伝統である患

全死亡者の約3.5人に１人は悪性新生物により死亡している事になりま者さん中心の医療に心がけています。

す。

また、他科（消化器内科・胸部外科・婦人科・泌尿器科・頭頚部外科等）と密接な協力体制をとり総合的な医療を行っています。

当院は、地域がん診療連携拠点病院として、がんに係る集学的治療、教育・研修の実施、医療機関等との連携協力、緩和医療の提供、が外科手術では、早くから鏡視下手術を導入し、傷が小さく術後の疼ん登録、がん相談支援を行っております。高度な医療を提供する地域痛が少ない低侵襲手術を積極的に行っています。特に臍の創一カ所での中核病院として、近隣の病院や診療所との連携を大切に、患者満行う単孔式手術では全国でも有数の症例数を誇っております。一方、足度の高い充実した医療を提供できるよう頑張って参りますので、今血管合併切除を伴う拡大切除も行っており、縮小手術・拡大手術の両後ともご指導・ご鞭撻の程宜しくお願い申し上げます。

輪で外科手術を進めております。

（文責：医局長皆川紀剛）

外来は新患・再来とも月曜日・水曜日・金曜日に診療しており、それぞれの専門グループが外来を受け持ちます。外科専門医・指導医およびがんや人工肛門の資格を持つ専門看護師・管理栄養士・がん専門薬剤師・検査技師などスタッフが協力しあって、チーム医療の体制が出来ております。
教育では、学生・初期研修医・後期研修医の教育を担当し、講義よりも実習を中心とした教育に移行しており、授業内容に結紮・縫合・吻合などの手術手技の実習や腹腔鏡下手術の模擬体験などを積極的に取り入れています。卒後教育では臨床修練と同時に、専門医取得を目標に手術症例を確保できる関連病院も増やしております。ては大腸癌・食道癌が増加すると考えられており、癌の早期発見によ

若手勤務医からのメッセージ

るESD・EMRなどの低侵襲な内視鏡治療、原発巣および骨転移巣への放射線治療、消化管狭窄に対するステント留置などの症状緩和を目「超高齢社会と消化器診療」的とした治療がより重要となってくると思われます。
後期高齢者の医療費が11年連続全国１位の福岡県では特に医療経寛之済の問題も見据えつつ、健康寿命やQOLに焦点を当てた診療を提供し平成27年４月より福岡市医師会成人病センターに着任いたしました。のような治療が超高齢者に安全かつ有用で、どこまでの治療を行うべ

上下部消化管内視鏡検査および内視鏡的粘膜切除術EMR、内視鏡的きという指標がない現状では、治療の適応について悩ましい症例も多々粘膜下層剥離術ESD、内視鏡的止血術などの内視鏡治療を中心としあります。高額診療行為の適応の見直しや地域医療連携強化による総た診療に従事しております。

入院期間の短縮などがとりあえずの目標となるかと思われますが、医療

福岡市医師会成人病センター

消化器内科

村尾

最近の診療において特に感じることは85歳以上の超高齢患者さんの割合が増え、それに伴い内視鏡検査・治療を受ける超高齢者の割合ていく必要があるという非常に困難な局面を迎えています。しかし、ど提供者が不当に訴えられないようにするためにも具体的な高齢者への診療ガイドライン作成を期待したいと思います。

が年々増加しているということです。90歳以上の患者さんの内視鏡検査・治療の適応については慎重になりますが、80代の患者さんに検査・治療を行うことに対して自分の中での抵抗が少なくなっているような気がします。４人に１人以上が高齢者である超高齢社会において当然といえば当然ですが、世界に類を見ない急速な少子高齢化の進行を背景にこの傾向は今後も続くと考えられます。
超高齢期においては各種臓器の老化や認知症などによる病態の複雑化、加齢にともなう癌の増加などが予想されます。消化管領域においともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう

⑷ 勤務医のつどいます。当院では点滴内容を聞き必要物品を問屋さんに依頼しますが内診療所から病院の先生へ

容によっては７日程かかることがあります。現在は医療施設を廻り、揃えておりますがご検討お願い致します。二つめは定期点検が必要なX「これからの地域医療」

線漏洩検査、体重計の精度検査などについてです。現在は遠方より点検業者がお見えになり検定を受けています。今でも問題は全くありませ永江医院（大牟田医師会） 永江

んが地域の資源を活用するとの観点で、病院等に測定師が勤務されて隆いれば活用できないかと考えています。そのためには診療所、介護施勤務医の先生方には常日頃、多くの医療情報を分かりやすくご指導

設を有料で検査いただける制度を作っていただければなりませんが実現いただき深謝申し上げます。公的病院の若い先生方の発表をお聞きすできれば多職種の連携に繋がると考えます。無理なお願いかも知れまる機会がありますが、治療方針の斬新さは日々の臨床修練と努力によせんがご検討のほどよろしくお願いいたします。

るものと平素より感じ入っております。いつもありがとうございます。個最近、基幹病院の健診で頸動脈の雑音が気になるため二次検査を人開業医の定年は患者が決めると言われているように身の丈にあった強く勧められた方がありました。その方は病院嫌いでめったに来院され仕事量を選べるのが診療所のスタイルです。時には急患に追われる事ない方でしたが、健診担当医の熱意を理解され相談にみえました。そもありますが私のところではそう多くはなく、研究会等への参加等が新の後頸動脈ステント、冠動脈ステントなど即座に対応していただき今でしい知見のきっかけとなっております。これからもご指導のほどよろしくも元気に働いてあります。ありがとうございました。
最後になりましたが総合防災訓練、在宅チーム医療研修など勤務医お願いいたします。
今回、医師会より勤務医の先生方への要望を依頼されました。テーの先生方とお会いする機会が増えてきました。協同する場面も今後多くマがこれからの地域医療とお聞きしましたので、最近思うことを述べさなると思われます。また福岡県医師会主導のとびうめネットの情報は年せていただきます。一つは在宅医療の移行時に点滴が必要な時は、退１～２回のサマリー更新を続けますので今後ともよろしくお願い申し上院時の点滴セットと同じものを７日分ほど販売いただければと考えていげます。

お問い合わせ先

医師資格証取得のご案内

福岡県医師会LRATEL 092-431-4564 FAX 092-411-6858
e-mail fpma-somu@fukuoka.med.or.jp

日本医師会電子認証センターが発行する医師資格証は、医師の資格証明・なりすまし医師等への対策、地域医療連携での利用等を目的として、医師資格を証明する電子的な証明書を格納したＩＣカードです。是非ご取得ください。

利用

用

あわせて提出してください。
（例）戸籍謄（抄）本 ※全部（個人）
事項証明書

年

途

①電子署名としてコンピューターで紹介状、診断書、主治医意見書など、医師の署名・捺印が必要な文書を作成する場合に電子的な印鑑の機能として利用できます。電子署名することで、紙に印刷して、署名・捺印する必要がなくなります。
②認証として地域医療連携では、ネットワークを通じて本人の確認が必要な場合があります。特に、カルテや連携パス等の医療情報を閲覧する場合は、医師であることの確認が必要となります。
また、日本医師会生涯教育講座の出席受付での利用が可能です。
③資格証として「医師資格証」と券面に印字してあり、顔写真も添付されています。
提示することで医師であることを証明できます。

申請書類①発行申請書本会及び日医電子認証センターホームページよりダウンロードいただ
くか、所属の医師会にお問い合わせください。
②医師免許証原本または、医師免許証コピーに実印を押印し印鑑登録証
明書を添付
受付の際に透かしと裏面の有無を確認させていただき、確認後コピー（Ａ４縮小）を取得いたします。
※裏面がある場合、裏面にも実印を押印し、表面コピーと裏面コピーを提出して下さい。
③身分証（コピー不可）
確認後コピー（Ａ４縮小）を取得いたします。
④住民票の写し発行から３ヶ月以内のもの※いずれかの書類に旧姓が記載されている方は、旧姓がわかる書類もご

第８回福岡県医学会総会

案・表彰

医学会特別賞、医学会奨励賞◆とき

費申請の手続き＜医師→郡市区医師会事務局＞ 約10分
申請書類を（会員は所属医師会へ、非会員は県医師会へ）提出し、事務局担当者が、書類の確認等を行う。
＜申請→発行＞ ２週間～１ヶ月①郡市医師会より県医師会へ書類提出②県医師会（地域受付審査局ＬＲＡ）において本審査③県医師会より日本医師会電子認証センターへ書類及びデータ提出④日本医師会電子認証センターで最終審査を行い医師資格証発行⑤「本人限定受取郵便」が郵便局から到着⑥本人確認書類と印鑑（サイン可）で受取⑦「医師資格証受領書」と「口座振替依頼書」を日本医師会電子認証センターへ返送※⑦の「口座振替依頼書」は、必ず提出をお願いします。提出されな
いと医師資格証の利用ができません。なお、福岡県の医師は提出しても年会費の引き落としはされません。

申請

先<福岡県医師会員＞
所属の郡市区医師会事務局で受付を行っています。事前連絡の上申請書類一式を郡市区医師会事務局へ持参してください。
＜福岡県医師会非会員＞
福岡県医師会事務局（LRA）で受付を行っています。事前連絡の上、申請書類一式の準備をお願いいたします。

平成28年２月７日（日）10：30～

・ポスターセッション内

講師：京都府立医科大学大学院医学研究科 分子標的癌予防医学教授 酒井◆ところ

福岡県医師会館

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

・シンポジウム テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」〈シンポジスト〉中村 雅史（九州大学大学院医学研究院臨床・腫瘍外科（第１外科）教授）
今福 信一（福岡大学医学部皮膚科学教授）
光安 廣倫（光安整形外科副院長）
・特別講演

会

日本医師会員は初年度無料です。また、２年目以降も、本会では公益事業として発行を行うため、福岡県内の日本医師会員の年会費（5,000円（税別））を当分の間、本会にて負担します。
<日本医師会会員＞    5,000円→無料＜日本医師会非会員＞10,000円→5,000円

敏行

安陪 等思（久留米大学医学部放射線医学講座教授）
近藤 寛之（産業医科大学医学部眼科学講座教授）
プログラムの詳細や参加登録受付につきましては、決まり次第、随時ホームページ（https://www.fukuoka.med.or.jp/igakukai/）等でお知らせいたします。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう