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モダンメディア

68 巻 10 号 2022［臨床検査アップデート］

Up date

臨床検査アップデート77

爪白癬の診断における白癬菌抗原検査の意義と役割
Clinical significance and role of a rapid immunochromatographic test for
detecting dermatophyte antigen in diagnosis of tinea unguium
やま山ぐち

口ひで英よ世Hideyo YAMAGUCHI

phyton rubrum であり、T. interdigitale（旧名 T. men-＜キーワード＞

tagrophytes）がこれに続き、両菌種を合わせると全原因菌の 90％以上にもなる。白癬菌以外の糸状菌

イムノクロマト法、直接鏡検法、爪白癬、白癬菌抗原検査、免疫学的診断（Aspergillus spp. など）や Candida spp. に起因する爪の真菌症も時折みられる。それらをすべて合わせて爪真菌症（onychomycosis）と総称する。しかし、はじめにその大半が爪白癬で占められることから、爪白癬と爪真菌症はしばしば同義語的に使われる。

爪真菌症の大半を占める爪白癬は、最も重要な皮爪白癬は、原因菌の爪侵入の部位や仕方によって膚真菌（感染）症の 1 つに数えられている。爪白癬5 つほどの病型に分けられている。わが国で爪白癬を迅速かつ簡便に診断するための検査法として国内の 90％以上を占める圧倒的に多い病型は、遠位側で開発され、2016 年 3 月に体外診断薬として承認

線部爪甲下爪真菌症（DLSO）とよばれるタイプでされていた「白癬菌抗原定性検査キット（製品名：5）ある 。感染は爪甲の遠位端（先端）や側爪廊の近デルマクイック 爪白癬）」が本年 2 月に保険収載さくを通って爪甲の下面表層を遠位部から近位部へとれた。

向かって進展し、やがて爪母を冒す（図 1 参照）。

®

深在性真菌症に関しては、カンジダのマンナン抗原やアスペルギルスのガラクトマンナン抗原の各検出系が当該真菌症の補助診断に以前から広く用いらA側爪廓1）
れている 。一方、皮膚真菌症の承認された抗原検

爪甲出系としては本キットが初めてであり、皮膚科領域において大きな関心をよんでいる。小稿では、本キットの解説と併せて、その背景にある爪白癬診断の現状と問題点について論考する。

Ⅰ. 爪白癬とはどんな病気か後爪廓B2）

爪上皮

背位後爪廓
腹位後爪廓

爪半月爪上皮爪床

爪白癬は、爪（局所解剖学的にいえばとくに爪甲爪甲爪下皮末端分界溝
前爪廓

下部と爪床、図 1 参照）へ白癬菌が侵入して起こす感染症であり、指爪よりもあしゆびの爪（趾爪）の2）ほうがはるかに罹りやすい 。爪白癬は、すべての皮膚真菌症の約 1/3 を、爪疾患全体の約半数を、各々3）占め 、わが国における有病率は全人口の 10％にも4）のぼると推定されている 。最多原因菌種は、Tricho-

帝京大学医真菌研究センター〠192 - 0395 東京都八王子市大塚 359

爪母図 1 爪の局所解剖学的模式図
A 背面図

山口英世. Jpn J Antibiotics. 2021; 74: 181-201.

Teikyo University Institute of Medical Mycology(359 Otsuka, Hachioji-shi, Tokyo)（ 18 ）

B 側面図

439

それとともに、爪床の角質増殖、爪甲の混濁と肥厚、法や F-RVCZ 療法における 48 週後の完全治癒率は爪床からの爪甲の剥離と隆起、爪甲の着色（黄白色60 ～ 70％にも達する 13）。反面、これらの薬剤は 3～褐色）などの病変が現われる。DLSO に次いで多か月以上の長期投与を必要とすることから、服薬アい病型は表在性白色爪真菌症（SWO）であり、感染ドヒアランスの問題に加えて、副作用や同時に投与菌が爪甲の表面（背面）を冒すために白く混濁してされている他の薬物との相互作用による安全性上のみえる。また特殊な病型として、爪甲中央部の爪下問題が生じるリスクを少なからず伴っているに斑状または線状の角質増殖および／または菌塊かれらの事実からも抗爪白癬療法が、正しく診断されらなる特徴的な病変構造物を形成するタイプがあた患者に実施された場合の利益が大きい一方、誤診り、dermatophytoma とよばれている。

された患者になされた場合の不利益が決して小さく

爪白癬の罹患リスクがとりわけ高いのは、高齢者と、手または足（とくに後者）の皮膚に白癬をもつ患者である。
爪白癬の有病率は年齢とともに上昇し、。こ13）ないこともまた明白である。
2. 現行の確定診断法とその長所・短所

60 歳以上で約 20％、70 歳を超すと 50％以上にも達爪白癬に罹患すると、爪甲の肥厚、混濁、剥離、や、足白癬患者では 30 ～ 60％の確率で変色、うね状の隆起や陥凹などの病変が生じる。しが報告されている。そのかしそのいずれもが爪白癬に特異的ではなく、他のほかにもさまざまな基礎疾患（乾癬、糖尿病、末梢さまざまな爪疾患（爪乾癬、扁平苔癬、慢性外傷な循環不全、免疫不全など）も爪白癬のリスク因子とど）にも共通して認められる。こうした紛らわしいなる。

爪疾患と鑑別するためには、真菌学的診断が不可欠すること

6）

爪白癬が続発すること

7, 8）である。

Ⅱ. 爪白癬の診断が注目される背景

それには感染症検査の常道として、病巣由来検体（爪検体）を培養して原因菌（白癬菌）を分離・同定する検査、すなわち培養検査を行う必要がある。白1. 確定診断がなぜ重要か

癬菌の分離に成功すれば、菌種レベルの同定が可能

爪白癬それ自体は重篤な病気ではないが、病爪にになるばかりか、表現型や遺伝子型の特徴、抗真菌生じる病変やそれに伴う症状は有病者に対して予想

薬感受性など多くの真菌学的情報を得ることもでき以上に大きな身体的・精神的苦痛を与え、日常生活る。しかし、その反面、検査結果（培養陽性か陰性

9 ～ 11）。また病爪は感染源にもか）が判明するまで数週間以上かかるうえに、感度なり、患者自身の非病爪や隣接部皮膚への感染拡大が低いことが大きな欠点である。事実、次に述べるをひき起こすばかりか、直接・間接的に接触した同直接顕微鏡検査（直接鏡検）陽性例の 20 ～ 30％は居家族や集団生活者に感染を伝播させたり、二次的培養検査では陰性となり、その偽陰性率は 30％以細菌感染を誘発することも少なくない 。

上にものぼるとされているや社会活動を制約する11）。

14, 15）

こうした医学的・公衆衛生学的問題にとどまらず、もう一つの真菌学的検査法である直接鏡検は、検爪白癬は自然治癒することがなく、治療によって一体中に存在する真菌要素（菌糸断片、分生子などの旦は治癒したかに見えても、やがて再燃する症例も真菌由来構造物）を顕微鏡下で直接検出することを多い。したがって、臨床的治癒（爪甲の病変がまっ目的とする検査法である。この検査には 20 ～ 30％たく認められなくなること）と真菌学的治癒（感染苛性カリ液で処理した検体標本を用いることから、菌がまったく検出されなくなること）をともに達成

苛性カリ（KOH）法ともよばれる。本法は（ⅰ）手する完全治癒を目指した治療介入を可能な限り実施技が簡便で高価な試薬や機器を必要とせず、外来診することが重要となる。現在わが国では爪白癬の第察室でも容易に実施できる、（ⅱ）短時間（30 分程

1 選択治療法として、イトラコナゾール（ITCZ）、度）で検査結果が得られる、（ⅲ）感度は培養検査

テルビナフィン（TBF）、またはホスラブコナゾール法を有意に上回る、（ⅳ）低コストである、など

14）。いずれ多くの利点をもつ。その反面、検査結果の判定が術の抗真菌薬も高い有効性を示し、標準的な TBF 療者の主観に依存すること、検出された真菌要素の生（F-RVCZ）の経口療法が推奨されている

12）（ 19 ）

440

AB

写真 1 KOH 標本の直接鏡検観察像（直接倍率 x200）
A 真の真菌要素（直接鏡検陽性例） B 菌様モザイク（直接鏡検陰性例）
下山陽也博士（帝京大学医学部附属溝口病院皮膚科）のご好意による。

死を判別できないことなどに加えて、真菌要素を見般会員などを対象にしたアンケート調査が幾つも行落としも誤りもなく検出するにはかなりの熟練を要われたすることがとりわけ大きな欠点となっている。写真 1

り、こうした真菌学的検査が大学病院などの基幹病に、真の真菌要素が観察された陽性例（A）と、組院の皮膚科においてすら必ずしも行われていないこ

織中の細胞膜脂質などによる菌様モザイクとよばれと、しかもこの状況は近年ますます悪化する傾向にる構造物（真菌要素と見誤られやすい）のみが観察あること、が明らかになった。また、その背景には若された偽陽性（実は陰性）例（B）を示す。陽性例

手皮膚科医に対する直接鏡検法その他の診療技術のには比較的分かりやすいものを選んだが、この 2 つ教育態勢の不備があることも示され、教育・訓練シの写真を見比べても、直接鏡検の正確な判定が容易ステムの構築などの改善策が提案されている。いずれの調査結果からも危惧された通16 ～ 19）。

16 ～ 21）でないことはお分り頂けるであろう。
以上述べたように、培養検査と直接鏡検のいずれⅢ.「白癬菌抗原定性検査」キットによる検査の特徴とインパクトにも一長一短がある。双方の長所を生かし、短所を補うために、現在は両検査を組み合わせて用いるのが、爪白癬の標準的な確定診断法となっている。とりわけ直接鏡検は、本疾患の日常診療に欠かせない

1. 測定の原理 22, 23）

真菌学的検査法として、診療現場においてはとりわ「白癬菌抗原定性検査」キットは、爪白癬病巣由け重要視されている。

来の白癬菌多糖体抗原のイムノクロマト法による検出系である。このキットに備えられているテストス

3. 診療現場における診断の実情

トリップは、サンプルパッド、試験紙、判定紙、おこのように上記の 2 つの検査法、とくに直接鏡検よび吸収パッドから構成されている（図 2）。試験法は、爪白癬を含むすべての白癬の確定診断に不可

紙には金コロイド標識抗白癬菌マウスモノクローナ

欠である。それにもかかわらず、外来診療などではル抗体（以下、金コロイド標識抗体と略）が、判定十分に実施されていないとの問題が、20 年以上も紙のテストライン部には非標識抗白癬マウスモノク

前から当該分野のエキスパートによって指摘されてローナル抗体（以下、非標識抗体と略）が、各々固いた。この実態を確かめるべく、全国大学の皮膚科相化されている。この抗体は BALB/c マウスを T.

学教室（主任教授、科長）、皮膚科専門医試験受験者、rubrum 菌体成分で免疫して作製されたものであり、日本皮膚科学会の認定専門医研究施設（科長）や一T. rubrum をはじめ、T. interdigitale, T. violaceum, T.

（ 20 ）

441

白癬菌由来抗原金コロイド標識抗白癬菌マウスモノクローナル抗体

非標識抗白癬菌マウスモノクローナル抗体

図 2 「白癬菌抗原定性検査」に用いられるテストストリップの構成と測定原理を示す模式図（文献23）
より許可を得て転載）（図 2 は巻末にカラーで掲載しています）

陰性

tonsurans, Epidermaphyton floccosum といったすべ

陽性ての爪白癬原因菌の多糖体抗原に対して特異的に反応する。加えて、白癬菌以外の一部の糸状菌（Aspergillus spp., Fusarium spp., Penicillium spp. など）由来抗原にも交叉反応性を示す。
判定紙のコントロールライン部には色素が固相化されている。この色素は pH が 3.0 前後では無色であるが、湿気を帯びて pH が 4.0 以上に上昇すると、←コントロールライン←テストラインピンク色を呈する。
検査試料（次項参照）をサンプルパッドに滴下すると、速やかに試験紙に移動する。試料中に白癬菌抗原が含まれていれば、金コロイド標識抗体と反応して免疫複合体を形成する。生じた免疫複合体は判定紙上を移動し、テストライン部に固相化されている非標識抗体に捕捉されると金コロイド粒子が凝集

写真 2 「白癬菌抗原定性検査」キットを用いた検査の実施例

して紫色のテストラインが出現する（検査陽性）。
一方、試料中に白癬菌抗原が存在しなければ、免疫左 陰性例：コントロールライン部の発色（ピンク色）のみが観察される。

複合体は形成されないので、紫色のテストラインは現れない（検査陰性）。

右 陽性例：上記の呈色と併せてテストライン部の発色（紫色）が観察される。

2. 検査手順と判定基準（写真 2 参照）

23）（写真 2 は巻末にカラーで掲載しています）

本キットによる検査（以下、本検査と略）は、本キットに付属されているテストチューブ、撹拌棒およびおいたテストチューブに入れ、撹拌棒で 20 回以上抽出液（界面活性剤含有）を使用し、以下の手順に撹拌した後、1 分間以上静置し、得られる上清を検従って行う。（ⅰ）爪甲病変部から採取した爪検体査資料とする。（ⅱ）テストストリップを包装袋か（1 ～ 2mg）を、予め抽出液 0.25 ～ 0.5mL を加えてら 取 り 出 し、 サ ン プ ル パ ッ ド を 下 に し て テ ス ト（ 21 ）

442チューブ内に立てておく。（ⅲ）約 5 分後（30 分以

それに加えて、本検査は直接鏡検とくらべても、内）に判定紙上のコントロールライン部およびテスト操作が簡便なこと、特殊な技術を必要としないこと、ライン部の発色の有無を観察する。
（ⅳ）コントロー

短時間で結果が得られること、など利便性のうえでルライン部のピンク色のラインとテストライン部のも優れており、今後の爪白癬診療における活用が期

紫色のラインがともに出現すれば検査陽性、コント待される。

ロールライン部のピンク色ラインの出現のみであれ

4. 診断法としての位置づけ

ば検査陰性、コントロールライン部にピンク色ラインが出現しない場合は検査不能、と各々判定する。

厚労省は、本検査の保険適用承認にあたって、検査対象者を爪白癬が疑われる患者とし、具体的には

3. 有用性：性能と利便性（ⅰ）直接鏡検が陰性であったものの、臨床所見等

直接鏡検法を基準として本検査の爪白癬診断におから爪白癬が疑われる場合、または（ⅱ）直接鏡検ける性能を評価した臨床研究としては、これまで 3が実施できない場合、のいずれかに限定した。また、（表 1）。これらの研究の成績

前者の場合には「本検査を実施した医学的な必要については補正後の数値を採用）をまとめ性」を、後者の場合は「直接鏡検を実施できない理ると、感度 84.8 ～ 98％、特異度 75 ～ 83.9％、陽性由」を各々診療報酬明細書（レセプト）の摘要欄に適中率 84.8 ～ 97.5％、陰性適中率 71.4 ～ 76％、陽記載することとした。

報の報告がある（文献24 ～ 26）

25）

性一致 率 84.8 ～ 97.8 ％、陰 性 一 致 率 75 ～ 83.9 ％、さらに厚労省は、本検査の実施に際しては関連学全体一致率 84.5 ～ 95％、不一致率 5 ～ 15.5％となる。

会の定める指針に沿って行うことも求めている。ここのようにいずれの指標についても研究間でかなりれに先立って、2021 年 11 月、日本皮膚科学会の皮の違い幅がみられ、おそらく陽性・陰性被験者比、膚真菌症ガイドライン委員会と医療問題検討委員会

爪白癬重症度、直接鏡検法の精度、などの違いが影は、「白癬菌抗原キットの臨床活用に関して」と題響したためと推測される。しかし全体としてみれば、する意見書を発表した。それには、「本キットは直爪白癬の補助診断法としては十分な性能を備えてい接鏡検法の補完として使用されるべきであること」ると評価されよう。

および「やむを得ない事情（具体例として直接鏡検表 1 直接鏡検法を基準とした「白癬菌抗原定性検査」キットによる検査の性能−これまで報告された 3 つの臨床研究の成績−
文献24）
Tsunemi et al（2014）

感度

98.0％
（89/91）

特異度

78.0％（58/74）

陽性適中率
（PPV）

84.8％
（89/105）

陰性適中率
（NPV）

76.0％
（58/76）

陽性一致率

97.8％
（89/91）

陰性一致率

78.4％
（58/74）

全体一致率89.1％（147/165）

不一致率

10.9％
（18/165）

25）＊Tsunemi et al（2016）95.9％（163/170）
97.0％（196/202）26.9％（14/52）75.0％（15/20）81.1％（163/201）97.5％（196/201）66.7％（14/21）
71.4％（15/21）
95.9％（163/170）
97.0％（196/202）26.9％（14/52）75.0％（15/20）79.7％（177/222）
95.0％（211/222）
20.3％（45/222）5.0％（11/222）＊ 上段は補正前の数値、下段はPCR法の結果に基づく補正後の数値（ 22 ）

26）
Tsuboi et al（2021）

84.8％（95/112）83.9％（47/56）91.3％（95/104）
73.4％（47/64）84.8％（95/112）
83.9％（47/56）
84.5％（142/168）
15.5％（26/168）443を実施する設備や技術がない場合などがあげられての十分な教育と訓練とを必要とする。そうした研修いる）で本キットを最初から使用する場合はその理の重要性があらためて強調されるゆえんであり由を詳記し、結果が陽性の場合は皮膚科への診療依今後着実に実施されることをぜひとも期待したい。

頼を検討すべきと考える」とあり、さらに一歩踏み込んだ内容になっている。いずれも爪白癬の診断法、

16 ～ 21）

3. 治療開発後の診断および治療終了後の治癒判定への利用としては直接鏡検を優先し、本検査の誤用や濫用を本検査が抗爪白癬療法開始後の診断および治療終いましめる趣旨の内容と理解される。

了後の真菌学的治癒の判定に利用可能か否かは、重Ⅳ.「白癬菌抗原定性検査」に関する今後の課題要な検討課題と考えられる。本検査の性能が TBFや ITCZ の存在下でも影響を受けないことは in vitro試験によって確かめられているが、これらの抗真23）菌薬による in vivo での影響は不明である。抗真菌1. 適切な爪検体の採取

薬療法の開始後とくに終了後には、罹患部に白癬菌

本検査で適正な結果を得るためには、適切な爪検の死菌菌体が残りやすく、したがってこうした場合体すなわち、発育能力の高い生菌を豊富に含む検体、の爪白癬の診断や治療効果の判定には直接鏡検は不を用いて検査試料を調製することが不可欠である。

適とされている。本検査も同様に死菌の影響を受けそうした検体が採取できる病変部位は病型によってる可能性が考えられるものの、もし生菌の消失（すも異なるので、その部位を正しく選んで検体を採取なわち真菌学的治癒）に対応して陰性化するとしたする知識と技術が要求される（Ⅰの項参照）。これら、利用範囲はさらに拡大すると考えられる。

は本検査に限らず、直接鏡検や培養検査にも共通する必須条件である。不適切な爪検体を採取したばか4. 他
 の検査法との併用による診断精度および治療成績の向上の可能性りに本検査が偽陰性となり、爪白癬有病者から治療の機会を奪ってしまうあやまちはぜひとも避けなけ

本検査を、従来から用いられてきた直接鏡検法おればならない。したがって、本検査の実施にあたっ

よび / または培養検査法と組み合せた場合に、単独ては、適切な爪検体の採取を第一に心掛け、もし不使用の場合とくらべて診断精度がどれほど向上する

慣れならばあらかじめ皮膚真菌症エキスパートによかは、ぜひとも検討すべき課題である。私見としてる教育・指導や訓練を受けておくことが望まれる。

は、本検査と培養検査の併用がとくに望ましい。また、最近は、TBF 耐性を獲得した T. rubrum や T.

2. 本検査の精度に関する検討

interdigitale、さらには白癬菌の新種 Trichophyton in-

表 1 に示される臨床性能研究の成績からは、本27）
dotineae の蔓延傾向が国内でも認められつつある 。

検査の陽性適中率とくらべて陰性適中率がかなり低これを考えれば、原因白癬菌の菌種同定と薬剤感受いことがみとめられる。この問題をはじめとして、性測定を可能にする培養検査による原因菌分離の必本検査の精度を明確にするための直接鏡検との的確要性がますます高まっていることは明らかである。

な比較検討が今後なされなければならない。その際に欠かせない要件は、直接鏡検の精度が高いことで5. 非白癬菌性（Nondermatophytic; NDM）爪真菌症
症例由来検査試料および環境真菌汚染検査試料ある。先に述べた研究成績を含めて報文化された直の問題

接鏡検の結果はすべてこの手技に習熟したエキスパートによって得られたものであり、それでなけれNDM 爪真菌症は、白癬菌以外の特定の糸状菌にば直接鏡検法による爪白癬診断の確認は信頼性のな起因する爪の感染症を指し、わが国で最も多くみらい無意味なものとなる。前出の写真 1 を見ても分れる原因菌は Aspergillus spp. であり、Fusarium spp.

かるように、直接鏡検法は決して簡単に習得できる

2）がこれに次ぐ 。まれな爪疾患とはいえ、ほとんど検査手技ではなく、それに習熟するには皮膚科医とすべての爪白癬治療薬に対する抵抗性が高いので本いえども当該分野のエキスパートの適切な指導下で症の診断は臨床的に重要である。しかし、これらの（ 23 ）444

真菌は環境中に広く生息し、ヒトの皮膚や爪のありふれた汚染菌でもあるために、たとえ培養検査でこれらの真菌が分離されたとしても原因菌とは断定できず、また直接鏡検では白癬菌と見分けがつかない。
幸か不幸か、Aspergillus spp. や Fusarium spp. は本22）
検査に陽性反応を示す 。これが爪白癬診断における特異度や NDM 爪真菌症の診断にどのように影響するのか、これも重要な検討課題である。

おわりに「白癬菌抗原定性検査」キットを用いた検査の実用化によって、爪白癬の診断に新たな道が切り開かれた。本検査の性能と適用範囲については今後さらに詳細な検討が必要であるが、少なくとも臨床所見のみで、爪白癬の診断を行う事例を減らす効果は十分あると予想される。また本検査の臨床導入は、直接鏡検法および培養検査法の診断的重要性をあらためて見直す契機ともなった。これを機に、皮膚真菌症の診療にあたるすべての医師が爪白癬の診断に必要な知識と検査手技を習得し、各々の検査法の活用を通して診断レベルの向上がはかられることを心より期待するものである。

謝辞

爪 KOH 標本の直接鏡検写真の提供を賜った下山陽也
博士、ならびに本検査に関する文献、資料、写真等のご提供と掲載許諾を頂いた JCN 株式会社に深謝いたします。

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27）加納塁. テルビナフィン耐性皮膚糸状菌の疫学. 真菌誌.
2022; 63: 33 - 36.

（ 25 ）

白癬菌由来抗原

金コロイド標識抗白癬菌マウスモノクローナル抗体

非標識抗白癬菌マウスモノクローナル抗体

図 2 「白癬菌抗原定性検査」に用いられるテストストリップの構成と測定原理を示す模式図（文献23）
より許可を得て転載）

陰性陽性←コントロールライン←テストライン

写真 2 「白癬菌抗原定性検査」キットを用いた検査の実施例
左 陰性例：コントロールライン部の発色（ピンク色）のみが観察される。
右 陽性例：上記の呈色と併せてテストライン部の発色（紫色）が観察される。