沖縄医報 Vol.54 No.4

連絡協議会より
地区医師会連絡協議会より

2018

第 59 回地区医師会連絡協議会
宮古地区医師会 会長

竹井太

平成 30 年 1 月 20 日（土）、「第 59 回地区医を行ないました。宮古島の現状と今後の課題を師会連絡協議会」を宮古地区医師会が担当し、提示させていただきましたところ、先生方から

宮古島市上野「ホテルブリーズベイマリーナコ

多くの意見を頂戴することができました。感謝ンベンションルーム」にて開催させていただき申し上げます。
その後、この度の協議会議事進行を竹井が担ました。
本協議会は各地区医師会が持ち回りで担当

当し、今回事前準備しておりました各地区からし、年に一度、県医師会、各地区医師会の役員提案された以下の 2 議題について協議を行なっの方々が一同に会し親睦を深め、各地区医師会ております。

での最近の諸問題を共通認識の下に協議するた

議題 1：宮古・八重山地域における糖尿病医療提供体制の充実に向けて（南部地区医めに開催されています。

師会）

会議は 17：40 から会長会議を行い、定刻の18：00 から本会下地晃の司会で会を執り行い

議題 2：各地区の個別予防接種の単価設定について（中部地区医師会）

ました。開会の辞を副会長下地輝子が、続き竹井が開会の挨拶をさせていただきました。

詳細に付きましては別紙をご参照ください。

今回当医師会からは、宮古島の健康阻害問

今回の協議会も、例年通り各地区医師会から題であるアルコール飲酒について本会副会長

活発なご意見、検討審議をしていただくことが岸本邦弘が「宮古地区における特定健診時の出来ましたこと、改めてお礼申し上げます。糖

AUDIT 調査報告」という演題で講演（資料添付）

尿病医療提供体制の充実については、地域差を－－<#1>（<#2>）
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配慮し糖尿病療養指導士の増員と養成が急務での双方向のコミュニケーションが図りやすくな

あること、個別予防接種の単価設定についてはる。また設定された基準に向かって「実際にや各地区医師会の認識を一致させるが肝要である

った結果がこうだから次はこうしよう」と医療ことなどが確認されました。

が目に見える形で評価可能となり、目標達成へ

今協議会の終わりにあたり、沖縄県医師会長の動機づけにもなりやすい。

安里哲好先生より協議会に対する総括を、また、

さて、宮古地域は沖縄県の中で、肥満、高血

次年度協議会担当の南部地区医師会長 名嘉勝

圧、飲酒運転、配偶者に対する暴力など飲酒関男先生より、協議会開催予定とご挨拶をいただ

連問題の発生頻度が高い地域として知られていき、本会副会長 岸本邦弘が閉会の挨拶を述べ、る。これまで行政ならびに多くの医療機関は、協議会を終了いたしました。

それらの問題解決に向けさまざまな取り組みを協議会終了後は、親睦を深めるため交流会を図っているがその成果は十分なものとは言い難行いましたが、その場でも、協議会では時間のい。その要因はさまざまであろうが、飲酒関連関係で行えませんでした各地区の課題につい問題はリスク要因が発現してから疾病発生までて、ご参加いただきました各先生方同士で盛んの発症予測・一次予防が困難であり、また疾病にご討論頂いていたようでした。

発生後に無症状時の早期発見・二次予防も遅れ

この度は、遠路宮古島まで足をお運び頂きあがちになることもあげられよう。

りがとうございました。不慣れなホストで行い具体的な例をあげれば、飲酒習慣のある検診ました協議会ではありましたが、大幅に討議時

または外来受診者（以下受診者）で肝機能異常

間が延長した会議にも関わらず、多岐にわたるや肥満、高血圧を有する者に「飲みすぎないよ

実りの多い議論ができましたこと、楽しんでいうにしよう。」と、医師が一方向的に対応し、ただけた交流会、心配しておりました翌日の天受診者が現在どのような状態にあり、今後どの候も先生方の熱気で爽やかな陽射しに恵まれたような状態に推移していくのかについて、受診ゴルフができたこと、これらはひとえに参加さ者自身にもわかりやすい基準がなかったのであれた先生方のご協力の賜物と感謝申し上げるとる。そのため飲酒関連の問題を数値化し可視化

共に、心より御礼申し上げます。またしばらくするための方法が求められていた。

は宮古島での開催はございませんが、次回開催

今回このような基準の設定ツールとして時にもよろしくご指導賜ればと思います。たん

AUDIT の利用を検討してみたところ、有用性

でぃがあたんでぃ。（宮古の方言で、ありがとが示唆される結果が得られたので報告する。
AUDIT とは、Alcohol Use Disorders Identification

うございます。）
宮古地区医師会一同（アルコール使用障害特定テスト）の略語でTest：あり、問題飲酒の早期発見のために WHO（世界宮古地区における特定健診時のAUDIT 調査

保健機構）が作成したスクリーニングテストであ報告る。テストは自記式で 10 項目からなり、各項副会長

岸本邦弘（きしもと内科医院）

目の回答に従って 0 点から 4 点の点数が付与さ医師が行う日常診療においては、多くの疾患れる。テスト全体では最低が 0 点、最高が 40

で治療の目標となる数値の基準がもうけられて点である。AUDIT の合計点数が 8 点以上を問いる。例えば、糖尿病治療ではヘモグロビン

題飲酒者といい、15 点以上は問題飲酒者の中

A1c（HbA1c）を 7% 以下にしよう、高血圧治でも、アルコール依存症が疑われるとしている。

療するなら血圧を 135/85 ㎜ Hg 以下にしよう

はじめに、平成 26 年 6 月に当院外来を受診などである。数値を設定することで医師と患者した約 1,000 名に AUDIT 調査を行なったとこ－－<#1>（<#2>）
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ろ、アルコールの問題飲酒者（AUDIT8 点以リのあり方そのものについて考えるための判断上）はそうでない者（AUDIT7 点以下）と比材料になると思われる。さらに、AUDIT は、べ、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、高受信者自らが飲酒関連の問題の可視化を図れる

尿酸血症、肝機能異常などを有する頻度が高ため、その問題のリスク要因が発現してから疾かった。また宮古地区の伝統的な飲酒習慣（オ病発生までの発症予測・一時予防の指標としてトーリ）を有する群においてその関連が顕著

活用できると思われる。したがって、宮古地区であった。

の個々人がそれぞれの AUDIT 点数を減らすた

これを受けて、平成 27 年、28 年の特定健診

め努力を図りながら、それを地域全体へと浸透

受診者約 900 名に AUDIT 調査を行ったとこさせていくことにより、宮古地域の飲酒関連問

ろ、アルコールの問題飲酒者（AUDIT8 点以

題の解決につながるものと思われる。

上）はそうでない者（AUDIT7 点以下）と比べ、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、高尿酸血注） オトーリとは、宮古島で行われる飲酒の症、肝機能異常などを有する頻度が高くなって方法。（風習）。車座になって泡盛を飲む

おり、オトーリをする群においてその関連が顕宴会での方法。参加者で「親」となるも著であった。

のが口上を述べた後、隣の参加者に自分

平成 23 年度に琉球病院の福田らは、特定健が飲み使用したのと同じ杯に酒を注ぐ、診時に調査した AUDIT の 9 点群と 10 点の群

注がれたものはその杯を飲み干す。それを比較し、AUDIT 点数が 1 点増加するだけでが、一巡すると「親」の隣の参加者が、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、高尿酸血

新しい「親」となり、同じように口上を症、肝機能異常を有するオッズ比が 2 ～ 6 倍も述べたあと、隣の参加者へと杯が続いて増加することを報告している。

いく。

問題解決の基本は、まず始めに起こりうるあ

起源は、16 世紀頃に琉球王国の領地内でるいは起きている事実（問題）を把握すること流行した中国式の乾杯。当時、庶民にはにある。今回の特定健診時の AUDIT 調査によ貴重品で、量の少ない泡盛を宴会の参加

り宮古地域の伝統的な飲酒習慣（オトーリ）が者に均等に分けるために行われた。このいわゆる生活習慣病と大いに関連することが示

16 世紀頃の流行が、御嶽での祭祀（航海唆された。このことはオトーリをすることの本

安全祈願など）の中に取り入れられ現代来の意義を考えるためにもまた、現在のオトーまで残ったと考えられている。

協議会当日に使用したスライドを掲載します

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この調査結果は、下記 URL からもご覧いただけます。※ パスワードあり
http://miyakotikuishikai.org/59th_document/ password：59miyako_474ishikai議

題

宮古・八重山地域における糖尿病医療提供体
制の充実に向けて ---- 南部地区医師会

提案趣旨（提案内容）
現在第 7 次沖縄県医療計画が策定中であるが、その一環として糖尿病対策分野計画も策定を行っている。必要な医療機能の確保には十分なリソースを必要とするが、以下の表に示す通り圏域別糖尿病医療従事者数には大きな偏りがあり、
特に宮古・八重山地域ではその不足が顕著である。
糖尿病対策計画には初期・安定期治療を担う一次治療機関（かかりつけ医）には質の高い糖尿病医療を提供する観点から、各医師会が実施する研修会等への参加が要件となることが盛り込まれる見込みである。同様に従来より糖尿病療養指導士の更新にも研修会への参加が必要である。

2. 一般社団法人日本糖尿病学会認定（2017 年 7 月時点データ）
3. 公益社団法人日本糖尿病協会認定（2017 年 8 月時点データ）
4. 一般社団法人日本腎臓学会認定

そこでリソースの偏りを少しでも是正するための対策が必要と思われるが、各地区医師会のご意見を伺いたい。

1. H26 年医師・歯科医師・薬剤師調査

5. 日本糖尿病療養指導士認定機構データ（2016 年 6 月時点、医療施設従事者数）
6. 公益社団法人日本看護協会（2017 年 8 月時点データ）
7. NPO 日本歯周病学会
8. 公益社団法人日本糖尿病協会認定（2071 年 8 月時点データ）－－<#1>（<#2>）
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2018＜意見・回答＞

安全、質の高い医療を地域住民へ提供すべく、○北部地区医師会

関係機関の連携を目指し活動しております。

北部地域では、地理的不利、人的不利もあり提案趣旨にもございますように、圏域別糖尿病医療従事者数には大きな偏りがあります。宮

他地区への医療提供は困難である。
北部地域での糖尿病医療の取り組みとして 2

古・八重山地域の糖尿病医療従事者数を増やす

カ月に 1 回、沖縄県からの予算を活用し勉強会対策として、日本糖尿病協会（日糖協）「登録医・を開催しており、参加者のほとんどは市町村の療養指導医制度」【資料①】及び「沖縄県地域

保健師が占め、熱心に毎回参加して頂いており

糖尿病療養指導士（OCDEL）」【資料②】の活ます。また、糖尿病療養指導士の「L － CDE」が、用を提案いたします。OCDEL の全県下におけ年々数は増えておりますが、医師不足の為、活る資格取得者数は、この 5 年間で 500 名を超躍する場が少ないのが現状となっております。

えております。今後、宮古・八重山地域にお現在、沖縄県の方で県立北部病院と北部地区

ける日糖協登録医・療養指導医および OCDEL

医師会病院の統合案（基幹病院構想）が協議さの資格取得希望者を増やすため、また、既に資れておりますが、北部地区での医師数の充実に格を有している方々が資格を更新しやすくする

繋がっていければと期待しています。

ための環境整備について検討する必要があるのではないかと考えております。
日本糖尿病協会登録医・療養指導医制度【資料①】【日本糖尿病協会登録医】
登録医は、日糖協に入会し、月に 10 人以上の糖尿病患者さんを診察している医師であれば、糖尿病を専門としていなくてもなることがで
きる。
（要

件）

・ 10 人以上 / 月の糖尿病患者を診療していること
・ 日糖協の会員になること○中部地区医師会

・ 登録料 15,000 円

中部地区医師会では、平成 19 年度より沖縄
県の地域医療連携体制推進事業の補助を受け（有効期限）
・ 5 年間（5 年ごとに会員資格確認と登録医「中部地区糖尿病標準治療推進委員会」を設置

証の更新がある。）

し、糖尿病診療に関わる多くの講演会や症例検※会員資格確認……日糖協の会員である討会を企画し、糖尿病非専門医及び医療スタッ

こと。月に 10 人以上の糖尿病患者さんをフを主な対象として標準化治療の推進を行って診察していること。

参りました。その結果、現在では「糖尿病の初期・【療養指導医】

安定期治療」を担う医療機関は 40 施設（7 病院、≪昇格審査≫

33 診療所）となっております。今年度で 11 年

登録医として登録をされた医師の方は、2 年後目を迎えるにあたり、「中部地区医師会糖尿病に療養指導医への昇格審査を受けることがで

医療ネットワーク委員会」へと名称を改め、更きる。

に幅広く多職種（新たに養護教諭・介護関係者

対象者には更新時期の 2 ヶ月前に審査書類をお等）にも参加を呼びかけ活動を展開し、安心・送りする。更新の要件は以下の 5 点。

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（要

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※日本糖尿病学会の専門医の資格をお持ち

件）

・ 患者、コメディカル、医療事務スタッフの方は、日糖協会員資格のある限り自動的

等、原則として 10 人以上を組し、糖尿病に療養指導医となる。更新手続きも不要。

教室等の啓発活動を実施・糖尿病講習会【歯科医師登録医】

受講 2 回＋「糖尿病療養指導のための DM

日糖協および日本歯科医師会の会員で、日糖協のEnsemble」年間購読 / 2 年

認定研修を修了した医師は歯科医師登録医にな・ チーム医療の実践ることができる。歯科医師登録医の有効期限は 5・ 他医療機関との連携体制の確立

年間で、要件を満たせば更新することができる。

・ 審査料 10,000 円（要件）≪療養指導医の更新手続き≫

・ 日本歯科医師会の会員であること

登録医から療養指導医に昇格をされた医師の方・ 日糖協の会員になることは、5 年後に更新の手続きが必要となる。対象・ 登録申請料 12,000 円

者には更新時期の 2 ヶ月前に審査書類をお送り

・ 歯科医師登録医認定解答用紙の提出（DVD/ テキストを見て解答）する。更新の要件は以下の 2 点。
（要件）

・ 5 年間で 10 回以上の糖尿病講習会受講

第二次医療圏ごとの沖縄県地域糖尿病療養指導

・ 更新料 5,000 円

士数【資料②】－－<#1>（<#2>）
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沖縄県地域糖尿病療養指導士受験要項（平成当日、会場受付にてお支払い下さい。つり銭

29 年度受験要項ホームページより引用）のないようにご用意下さい。

1．受験資格※基礎講習会受講料 2,000 円が別途ございますのでご注意下さい。

（1）沖縄県在住の方で糖尿病療養に関わるすべ（2）受付期間ての職種
医師、歯科医師、薬剤師、保健師、看護師、准平成 29 年 5 月 15 日（月）～ 平成 29 年 5 月 31

看護師、管理栄養士、栄養士、臨床検査技師、

日（火）→ 平成 30 年度はこれから決まります

理学療法士、臨床工学技士、健康運動指導士、

3．基礎講習会および試験

臨床心理士、介護福祉士、介護士、歯科衛生士、場

所：沖縄県医師会

作業療法士、言語聴覚士、ケースワーカー、義日時：平成 29 年 7 月 9 日（日曜日）

大ホール

士装具士、シューフィッター、助手業務、医療受 付 開 始 9 時 30 分

事務、医師事務作業補助者、等

基礎講習会 10 時 00 分～ 15 時 00 分
認 定 試 験 15 時 15 分～ 16 時 00 分

（2）申込締切日までに日本糖尿病協会「本部会定

員：受験者 80 名

※基礎講習会のみの受講も可能です。（定員 50 名）員」もしくは沖縄県糖尿病協会「友の会会員」

基礎講習会受講料：2,000 円（当日、会場受付であること（必須）

にてお支払い下さい）（3）沖縄県地域糖尿病療養指導士会主催の基礎※なるべくつり銭のないようにご用意下さい。

講習会（平成 30 年度は 7 月に予定）を受講者
した者

認定試験について※現在、日本糖尿病療養指導士（CDEJ）の資

1. 認定試験問題は、選択問題（原則として当日格をもっている者は試験が免除されます。

の講義内容から出題）と論述問題（OCDELの資格を取得した後、どのような仕事や活動

2．申込方法をして行きたいと考えているかを述べる）か

受験希望者は受験申込書をダウンロードし、必ら構成されます。

要事項を記入の上、FAX 番号、E メールアド

2. 当会規程の点数を取ることができれば「合レスは受験申込書に記載しています）。受験資

格」、取ることができなければ「不合格」と格（1）（2）を確認できた受験者には、後日「受判定します。

験票」を送付します。

なお、論述問題で白紙回答をした場合は「不※日本糖尿病協会会員であることが受験資格合格」とします。

の必須条件です。まだ会員でない方は申込締切日までに入会する事が必要です。入会が確認された方から受験申込書を順位受け付け

1. 試験の合否は 10 日以内に当会ホームペー
ジで発表します。
2. 当日は筆記用具（鉛筆、シャープペンシル、
消しゴム、ボールペンなど）を持参して下ます。
※受験者定員（80 名）に達した場合は申込をさい。
3. 試験中はスマートフォン等の使用は控えて締め切らせていただきます。
管理栄養士・栄養士の日糖協入会の詳細につい

下さい。

ては
栄養士会 HP →事業部会案内→日糖協沖縄県栄4．更新の手続き

養士部会→入会案内→入会届 PDF とお進み下

1） 有資格状態を維持するためには、5 年に 1

さい。

回更新の手続きを行う必要があります。

（1）受験料 2,000 円－－<#1>（<#2>）
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20182） 当会で認定した CDEL に適した勉強会や講が望まれるところだと思いますが、地理的な条

習会（1 点～ 3 点 / 回）に「参加証」を保件もあり、沖縄本島圏域並みの人材を整備・確管する（5 年間 で 5 点）保することは簡単ではないものと推測いたし

3） OCDEL 会が推薦する地域活動（1 ～ 3 点 /回）に参加し、個人で「参加証」を保管すます。
今後の宮古・八重山地域での糖尿病医療提供体制の構築に向けては、地域関係者との連る（5 年間で 5 点）
4） 更新するには 2）かつ 3）の条件を満たす携を図りながら、沖縄本島圏域の糖尿病専門

ことが必要

医や糖尿病療養指導士の派遣により、当会の※（2）、（3）については http://mywork.sakura.

開催しているような糖尿病療養指導研修の開

ne.jp/WoradPress/?p=663 を参照下さい。

催機会を持ち、地域に従事する糖尿病医療従事者の養成を行う取り組みが望まれるかと思います。

5．お問い合わせ

また、研修会への講師の人選や派遣にあたっ

下記にお願いします。
沖縄県地域糖尿病療養指導士会事務局ては、地理的な理由から宮古・八重山の研修会

琉球大学医学部第二内科場への直接的な派遣が難しい場合には ICT を

メールアドレス：活用して沖縄本島と先島地域を中継して研修会

okinawalcde@yahoo.co.jp

もしくは症例検討会等を開催する方法なども得○浦添市医師会策かと考えます。

浦添市医師会では、平成 26 年度より「沖縄次年度からスタートいたします第 7 次沖縄

県糖尿病医療連携体制推進事業」の一環として、

県医療計画におきましても、糖尿病医療提供の

看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師、連携体制の構築や、医療従事者の養成・確保に理学療法士向けに糖尿病療養指導研修を開催しついての現状と課題および施策の方向性が打ており、1 回あたり平均 60 名～ 80 名程度の参ち出されているところですので、沖縄県をはじ加があり、「認定更新のための研修会」としてめ沖縄県医師会ならびに各地区医師会においも大変有意義な機会を提供しております。

ても宮古・八重山地区における地域偏在およびまた、昨年の平成 28 年度には「糖尿病、ほ診療科偏在の現状課題を共有のうえ、解決に向うっておいたらタイヘンさぁ～」と題して地域

けた取り組みを考えていく必要があるものと住民向けの市民公開講座を開催いたしました。

思います。

今後も地域で働く糖尿病医療従事者の確保に資する取り組みを図っていきたいと考えている○那覇市医師会
近年新規の糖尿病治療薬の開発が進み、通院ところです。
一方、本日の提案事項となっております、宮中の糖尿病患者の血糖コントロールは改善して

古・八重山地域における糖尿病医療提供体制いることが那覇市のデータでも明らかになってにつきましては、示された圏域別医療従事者いる。かかりつけ医において対応できるケース

数の表にもありますとおり、沖縄本島圏域にが増えていると考えるが、インスリンが必要な比べ大きな偏りがあるものと認識していると糖尿病患者（I 型糖尿病を含む）などに関してころです。

は可能であれば専門医の定期診察が望ましいと安定的な糖尿病医療を提供するにあたって考える。しかし、北部、宮古、八重山においては、まずは宮古・八重山地域におきましても専はリソースが足りない現状があり、その点を考門医をはじめ糖尿病療養指導士の人材の確保慮した当該地域での研修会の開催（医師、コメ－－<#1>（<#2>）
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ディカル対象）が必要と考える。また、上記の

3. 重症化予防のため、糖尿病専門医、腎臓専

ような患者がその他の地域の専門医等に受診し門医にマニュアル作成（コントロール不良

た際には、各地域の実情を踏まえた対応（かか群をどの時点で（宮古病院へ）紹介するかりつけ医との併診を含めた連携等）をすることなど）を依頼する。
4. 宮古病院に糖尿病専門医、腎臓専門医、糖が求められていると考える。

尿病療養指導士を常駐させる。
○宮古地区医師会

5. その他

我が国は、糖尿病 2,000 万人時代に突入して協議会での議論を期待いたしております。

おり、今や、糖尿病対策は国家的な重要課題となっています。特に沖縄県、宮古島は糖尿病が○八重山地区医師会

多く、重症化も多い地域であり、平均寿命順位

八重山地域において糖尿病患者や高齢者の増も下がり続けています。沖縄県、沖縄県医師会加に伴い、血液透析患者が増加し地域内の透析も重点的に取り組んでいるようですが、明らか

ベットが不足すると懸念されている。

な成果はまだ出ておりません。今後も全県的な糖尿病医療提供体制の構築により糖尿病合併症の予防や重篤化を防ぐためには、専門医だけ取り組みが求められます。
沖縄県医師会、各地区医師会の役割が大きいではなく、糖尿病を熟知した看護師、管理栄養ことは言うまでもありませんが、沖縄県、各自治

士、運動療法士によるきめ細かな指導が必要で体、経済界、各種団体、教育委員会などとの連携ある。糖尿病医療従事者が少ないため、そのシも重要になってきます。
「社会経済的に不利な層

ステム作り自体が進んでいない。

ほど、健康状態が悪いと同時に、そのような人た

圏域別医療従事者数によると北部地区、宮古・ちほど検診を受診していない」という現実があり

八重山地区の糖尿病医療従事者数は明らかに少ます。特定健診の受診率をあげる、医療機関へない。それらの地域では慢性的に医療従事者全の早期受診を勧める、治療中断患者をなくす、社体が著明に不足しているのが原因であり、沖縄会への啓発活動、小中高での健康教育、医学教育、

県全体の医療従事者の偏在問題を対策しない限なども長期的な今後の課題となります。

り、糖尿病医療提供体制の充実は困難と考える。

さて、そういった中での今回の提案事項は宮古地区医師会にとっても重要であり、本協議会

各地区の個別予防接種の単価設定について

において、県医師会、各地区医師会からの多く---- 中部地区医師会の知恵をお借りしたいと思っています。

提案趣旨（提案内容）＊現在、宮古地区は糖尿病初期治療に関わって中部地区においては、個別予防接種の単価設

いる医療機関が県立宮古病院をはじめ、13定については、管内 9 市町村の予防接種担当課

医療機関あります。その他、眼科、整形外科で組織する「中部保健衛生事務研究会」と年にの診療所でも糖尿病患者さんとのかかわりが数回協議を行い、委託料単価を決めているのがあります。今後、質の高い糖尿病医療を提供

現状です。

するという観点で、宮古地区医師会の先生方本会としては、本来、その協議の場においての意見を下記に列記します。

は、予防接種率向上に向けて各自治体との話し

1. 糖尿病専門医を定期的（年 3 ～ 6 回）に招き、合いの場として協議を行いたいのですが、毎年、委託料単価折衝に時間を割いていることから、講演会を開催。参加を強く要請。
2. Web 講演会を利用し、定期的に勉強会に参加する。

今回、各地区における個別予防接種委託料金の単価設定やその設定根拠を確認し、その中から－－<#1>（<#2>）
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最も整合性のある価格を将来的に沖縄県全体で2） 同時接種について予診料を 1 つにできないか。

の統一単価として決められれば、その問題が解回答）それぞれ違う種類の予防接種であるので、決され、更に他地区との相互乗り入れ等も今以個々に算定するのは妥当であると考える。

上に円滑に実施されると考えますが、このこと

3） 同じ種類の予防接種を複数回行う場合、1について各地区医師会は、どのように考えてい回目は初診料、2 回目は再診料として実施

るか、ご教示願いたい。

できないか。
回答）特に子どもたちの体調の変化は著しく毎＜意見・回答＞

回異なる。本会では、接種ごとに診療報○北部地区医師会

酬の初診料に基づいて算定する方法は妥北部地区での個別予防接種単価設定は、薬品当だと考える。

会社より各ワクチンの見積りを取り、直近の診

4） 乳幼児栄養指導料（予防接種管理料）は必

療報酬点数を加えて単価を出します。その後、ず加算しなれければならないのか、財政当相互乗り入れを見据えて隣接する地区との価格

局に説明できない。

差を確認し、理事会の承認を経て最終の単価に回答）乳幼児栄養指導料については、予防接種なります。

管理料（栄養指導も行う医師もいる。まもし、可能でしたら提案趣旨にもありました

た、接種後の体調管理、スケジュール確が、沖縄県全体での統一単価が望ましいと思い

認、医療事故があった際の対応等、医師ます。ただし、法的に問題が無いかが不安です。

の行う業務）として乳幼児栄養指導料を準拠とし算出している。

○中部地区医師会

5） 予診料に消費税をかけるのはおかしいので

    平成 6 年 10 月の予防接種法の改正後、これまでの集団予防接種から「かかりつけ医の下ではないか。
回答）予防接種や健康診断等は自由診療であの予防接種が望ましいとの事から」個別接種へり、消費税がかかる。

の移行が進められ、本会では平成 7 年度より個尚、貴会との間では、毎年接種料の交渉や勉別予防接種（麻しん・DPT1 期）を皮切りに、

強会のみが行われておりますが、本来まず行実施主体である市町村と契約し実施しておりま

うべきことは予防接種率向上についての協すが、その接種委託料金の交渉については、管議、検討であると考えますので、その辺りに

内 9 市町村からなる中部保健衛生事務研究会

ついてもご検討いただきたく、宜しくお願いとの間で毎年のように行われており、各地区医致します。

師会も同様にその交渉には苦慮していると思わ

本会より上記のとおり見積書を提出したとこれ、そこで今回、各地区の抱える共通の課題とろ、去る 11 月 22 日、中部保健衛生事務研して、その解決策に向けて協議を行いたく議題

究会より書面にて、平成 30 年度予防接種委として提案いたしました。

託料単価の見直しについての要望が下記の通りある。

【中部保健衛生事務研究会からの質問事項に対する回答】【再検討を要望する主な理由】

1） 生物学的製剤注射加算 15 点について、該① 年齢別での委託料算出を行った場合、事務当しない予防接種にも含まれており、ご検討願いたい。

の煩雑になるのは確実である。
② 事務の煩雑により、本業の業務である予防

回答）生物学的製剤注射加算に該当しない予防
接種は平成 30 年度より算出しません。

接種率向上に向けての接種勧奨が厳しくなる。

－－<#1>（<#2>）
54（458）－－

沖縄医報 Vol.54 No.4

地区医師会連絡協議会より③ 委託料の価格が大幅に上がることにより、2018○那覇市医師会

公費負担も限界となる可能性が高い。（大以前より那覇市の予防接種委託料に関しては幅な財源の確保が必要となり、全額公費負

県内での相互の乗り入れを可能にするため委託

担から一部公費補助へのシフト及び行政措

料金の値上げに関して年に 2 回の実務者会議と置予防接種卯の廃止等）

4 月に行われる医療協議会で那覇市と粘り強く以上の理由により、本来の予防接種率の向上か交渉してまいりました。那覇市の人口は 31 万ら逆行しうる内容であるため、再度委託料単価

人であり中核市と位置付けられます。まず、平の見直しについて検討していただきたく強く要成 24 年に全国の 30 万都市の予防接種委託料望します。

を調べてもらい比較しました。30 万都市であるのは 12 都市あり、その中で那覇市の接種料※上記の要望を受け、本会において協議を行

金は良くて 7 番目大部分が 11 番目の料金でかっ た 結 果、 再 度 下 記 の と お り 見 積 書 を 提 出なり低く設定されていることが判明し、その事する。

を説明させていただき、平成 26 年には翁長雄
志前那覇市長に真栄田篤彦前那覇市医師会長と－－－－－－－－－－－中略－－－－－－－－－－－

数名の理事で直接面会をさせていただき嘆願さ※詳細の単価については各医師会事務局にお問い合わせていただきました。その結果凡そ平成 30 年

せ下さいには全島での相互乗り入れができる程の委託料－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－にしてもらうということを確認しました。今年

以上、これまでの接種料金の大まかな経緯に

平成 30 年となります、2 月の議会を経なけれついて記載いたしましたが、その詳細等につきば最終決定とはなりませんが、これまでより相ましては、協議会当日に口頭にて改めてご説明

互乗り入れしやすい金額になるのでないかと考申し上げます。

えております。
さて、これまで那覇市医師会の予防接種委託○浦添市医師会料推移の経緯について説明させていただきま浦添市医師会においては、個別予防接種の単したが、委託料算出に関しては中部地区の算出

価設定については当然ながら浦添市当局との折を基本に算出しております。これまでの交渉で衝により年度毎に単価設定を行っているところ

一番の問題が予診料の算定時乳幼児育児栄養であり、他地区の単価格も参考または勘案のう

指導料の算定根拠がないということでした。幼え最終的な単価設定となっております。

児以上の子供も含まれるというのが市側の意

本日提案のある沖縄県全体での統一単価の設見でしたが、前述の 30 万都市との比較からや定については、浦添市医師会としても賛同した

はり低いと訴えるとともに乳幼児育児栄養指いところではございますが、現状の単価設定の導料を予防接種指導管理料と名称を改め同額

プロセスにおいては地区医師会と各自治体との130 点で算定しております。粘り強く交渉する

個別折衝において決定されるものとなっておことで那覇市側には一定の理解をしていただり、統一単価の設定に関してはその決定プロセ

いています。

スの見直しが必要かと思われます。
今後、本格的に沖縄県全体での統一単価設定に向けての議論がなされるのであれば、第一義
的に沖縄県当局と沖縄県医師会が主体となり協議されるべきものと考えております。

○南部地区医師会
1. 県内統一料金について
予防接種料金については、実施主体が市町村で、主に地区医師会が委託を受けていのが現状－－<#1>（<#2>）
55（459）－－沖縄医報 Vol.54 No.4

地区医師会連絡協議会より2018です。現状のまま沖縄県内で統一料金にすると、提出、⑳予診票（控）と接種記録を記した

地区医師会同士で、談合して料金を釣り上げた

診療録の保管。

という解釈がなされ、独占禁止法違反になる可

4）上に挙げたような、予防接種に直接関係す能性があります。県医師会が全市町村から一括る業務とは別に、予防接種を間違いなく安で委託を受けるという方式であれば、統一料金

全に実施するための医療スタッフに対するは可能かもしれません。

教育や業務手順の検討、共有、確認などが必要な業務がある。また、複数ワクチンの同時接種においては、業務はより複雑とな

2. 委託料金の設定について
診療報酬を基準にした料金設定になっている

り、一層の正確性を担保するための対応がことが多いかと思いますが、予防接種は、一般必要となる。健康被害救済制度の説明を除診療とは異なる点が多々あり以下のような点をき、他の業務は同時接種で割愛できるもの考慮した「定期予防接種料金」を別途設定するではない。

必要があます。逆に、下記のことができる医療機関が、予防接種を受託できるものとする必要

3. 相互乗り入れについて
現在、本島内は、地区医師会が、事務手続きもあります。

を行っている関係で、相互乗り入れが行われて適正な委託料金の算定根拠を検討するためいますが、宮古、八重山地区においては、地区の前提として、予防接種にかかる業務内容を詳

医師会が事務手続きを行っていないため、相互細かつ具体的に列挙し可視化する必要性があ

乗り入れが難しくなっています。2 地区医師会

る。業務内容を整理、作業の流れに沿って記載が関与すれば、統一料金でなくても相互乗り入する。

れが可能です。

1） 接種日より前の業務として、①母子健康手○宮古地区医師会

帳での予防接種歴の確認、②予防接種の必宮古地区では、個別予防接種の単価設定につ要性の説明、③接種スケジュールの提案、いては、宮古島市から各予防接種料金の提示が④副反応や健康被害救済制度の説明、⑤保あり、理事会で承認し決定されます。宮古島市

護者からの質問への対応、⑥ワクチンの納側は、各地区市町村の料金を参考にして提示し入と保管（温度管理も含む）、⑦接種日時ていると思われるが、当地区医師会としては、の設定と予約。

折衝などで時間を要したことはここ数年ありま

2） 接種日の業務として、⑧接種該当者である

せん。他の地区市町村と比較し、若干安めの設ことの確認、⑨予診票の記入及び確認、⑩定と思われますが、予診表チェックの手間、お重篤な副反応への薬品等の準備、⑩予診

よび、医師が実際に診察する時間を考慮すると、（予診票を用いた問診、診察、質問への回

宮古島市が提示している「予診料及び手技料」

答等）、⑪接種の最終意志を署名にて確認、の現在の価格は一般市民の感覚からすると妥当⑫ワクチン製剤の準備、⑬接種、⑭接種後な値段と思われますが、来年度以降価格見直しの健康状態の観察、⑮記録（接種済証の交も視野に入れております

付又は母子健康手帳への記載）、⑯接種後統一価格については、各地区の地域性や、各の注意事項の説明、⑰次回の接種内容の提地区市町村の財政状況や首長の考え方などもあ案と予約。

りますので、沖縄県全体での統一価格を設定す

3）接種日より後の業務として、⑱副反応へのるのは、難しいと思われます。

対応、⑲市町村への実施報告書と予診票の－－<#1>（<#2>）
56（460）－－沖縄医報 Vol.54 No.4

地区医師会連絡協議会より2018－－－－－－－－－－－中略－－－－－－－－－－－

ることに根拠が乏しいということで、行政と交※詳細の単価については各医師会事務局にお問い合わ

渉しすべてのワクチンを同程度まで引き上げ

せ下さい

ました。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

ヒブ、肺炎球菌の委託料の設定は、公費助成が始まった時ワクチン代を含めての委託料金設○八重山地区医師会定で、その当時の他の自治体の委託料金を参考

平成 21 年までは市保健センターでの集団接に決め、その後ワクチン代金を差し引いた委託

種と医療機関での個別接種が並行して行われて料金になったためその他のワクチンとの差異がいて集団接種の比率も高かったが、ヒブや肺炎

認められます。（引き下げで揃えるのを医師会

球菌は行っておらず、またワクチン同時接種も側としては難色を示したので。）

行っていなかった。数年の間にほぼすべて個別

BCG については接種時、摂取後の乾燥や注意点の説明などで人手を要するので少し高めの接種へと切り替わった。
予防接種は乳幼児が多いので初診料 282 点+6 歳未満加算 75 点＝ 357 点を参考に 3,500 円
前後での設定にし、それに消費税を加えた額を設定になるようにしてもらったため若干高めの
委託料金設定になっております。
消費税についてはワクチン購入時や接種代金に対し消費税が課されるため、今後も消費税が委託料としております。
MR2 期、日本脳炎、DT2 期などは同様の基変更になっていく可能性が高いので、その際に準で乳幼児加算がないので 2,500 円前後という速やかに税率変更に対応できるように内訳とし設定でした。

て明確に消費税分として記載して委託料金を設

しかし、最近はワクチンの種類も増え、同時定しました。

接種する機会も多く、3 ～ 4 本同時接種も上記の委託料をそれぞれ請求しています。学童期の－－－－－－－－－－－中略－－－－－－－－－－－

児童の場合は 1 本が多く。医療機関としては 1※詳細の単価については各医師会事務局にお問い合わ

本のみの接種でも、医療的な事務的な煩雑さはせ下さい

大きく軽減するわけではないので学童期対象－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－のワクチンだから委託料が低く抑えられてい－－<#1>（<#2>）
57（461）－－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

2018

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 58（462）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

2018

当院における重症大動脈弁狭窄症に対する早期治療成績
琉球大学医学部附属病院 第二外科

比嘉

章太郎

【要旨】
大動脈弁狭窄症は、人口の高齢化に伴い増加傾向にある疾患である。しかし高齢であることや耐術能の問題から手術適応があるにも関わらず経過観察されている症例が少なくないのが現状である。治療の低侵襲性が叫ばれる中、本邦においても 2013 年より経カテーテル大動脈弁留置術（Transcatheter aortic valve
implantation：TAVI）が保険適応となり、すでに 8000 例を超える手術が実施され、安定した成績が報告されている。
当院でも 2015 年より TAVI を開始し、症例を積み重ねているところである。本稿では大動脈弁狭窄症の手術適応や TAVI の最新の知見の紹介、および当院での成績を報告する。

【はじめに】
大動脈弁狭窄症（Aortic valve stenosis：AS）
は大動脈弁の退行変性や先天性二尖弁大動脈弁、リウマチ・炎症性変化などによって大動脈弁の狭窄を生じる病態である。加齢により弁膜1）症の罹患率は上昇するため 、近年の人口の高齢化に伴い、AS は増加傾向にある。
AS は、慢性的に左室へ圧負荷がかかる疾患である。長期間にわたり左室収縮能は維持されるが、左室は徐々に求心性肥大し、次第に拡張能が低下する。さらに病態が進行すると、左室収縮能の低下とともに左室は拡大する。特に高齢者では加齢の影響で心房細動を合併したり、虚血性心疾患を合併したりすることが多い。
AS の代表的な症状は胸痛、失神、心不全である。これらの症状が出現すると予後不良であ図１る。（図 1）いったん症状が発現すると急速に一方、狭窄が重度でも、高齢化による活動性

進行すると言われており、症状発現後の 2 年生の低下で無症状なこともあり、無症候性症例の存率は 50％であるとの報告もある恐ろしい疾

経過観察には注意が必要である。無症候性重度

2）患である 。

AS の突然死リスクは年間 1％程度と報告され
3）

ている 。
－ 59（463）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

2018

一旦進行した AS を元に戻す薬物治療はなても弁口面積が 0.6cm2 未満であったり、大動い。症状に応じて対症的な内科治療が行われる

脈弁通過血流速度が 5.0 m/s を超えるような超が、至適時期に外科的治療を選択することが重（表 2）
重症の症例はクラス IIb での推奨となる。

要である。

高齢者の場合は併存症によるデータベースから手術に伴うリスク評価（STS スコア、Euro ス【AS の有病率】

コア、Japan スコア等）、さらには本人の体力、本邦における AS の有病率は確たるエビデン

家族や社会背景などを勘案しながら総合的に評スが発表されていないが、欧州のエビデンスに価し、手術のメリット、デメリットを十分に考よると 75 歳以上の一般住民における AS 有病率

慮して適応を決定することとなる。

4）

は 12.4%、重症 AS の有病率は 3.4% に上る 。

表1

したがって、沖縄県における 80 歳～ 94 歳の高5）

齢者は 82,000 人に上る ことを考慮すると、ASの有病者は 10,000 人もおり、重症 AS は 2,800
人もいることになる。これまでは高齢であることや耐術能がないだろうという理由から、すべての症例が心臓血管外科に回ってくるわけではなく、内科をはじめ他科の先生方により日頃管理されているものと思われる。
【AS の診断】
AS は狭心痛、失神、息切れ・呼吸困難などの心不全症状、または検診や診察室での聴診における心雑音（第 2 肋間胸骨右縁から右頸部に放散する収縮期駆出性雑音）によってその存在表2が疑われ、非侵襲的な経胸壁心臓超音波検査で診断されるのが一般的である。
重症 AS に関する基準は、「弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012 年改訂版）」
で、弁口面積 1.0cm2 未満、または弁口面積係6）

数 0.6cm2/m2 と定義されている 。（表 1）【AS の手術適応】「弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドラ
イン（2012 年改訂版）」では、症状を伴う高度 AS の症例および症状がなくとも左室機能
が Ejection Fraction（EF）で 50％以下に低下した症例はクラスＩで大動脈弁置換術（Aortic
6）【大動脈弁置換術】

valve replacement：AVR）が推奨されている 。

従来の SAVR（Surgical aortic valve replacement）

無症状であっても運動負荷により症状が出現しは、胸骨正中切開を基本とし、体外循環下に上行たり血圧が低下する症例、同様に無症状であっ大動脈を遮断、大動脈を切開し弁置換を行うもの－ 60（464）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

で、現在でも多くの施設で行われている。しかし2018【当院における TAVI 実施までの経緯】

ながら、このような手術侵襲に耐えうるのは当院においては 2014 年に 5 月に多職種によ

70 代から 80 代前半が限度であることが多く、る TAVI ハートチームを立ち上げ、施設評価や80 代後半の患者の多くは、手術前の脆弱性（フ講習などを経て 2015 年 7 月に認定施設となっレイリティー： frailty）などにより手術不適当た。2015 年 8 月には沖縄県における TAVI 第7）とされる症例が少なくない 。

1 例目が施行された。以降は症例を重ね 2017年 12 月までに 75 例を実施した。多くの先生【経カテーテル大動脈弁留置術】

方からご紹介を頂き、症例数は昨年に比べ 1.5

経カテーテル大動脈弁留置術（Transcatheter倍に増加している。（図 4）

aortic valve implantation：TAVI） は 経 カ テ ー
テル的に大動脈弁を留置する新しい方法であり、胸骨切開や大動脈遮断、大動脈切開、人工心肺を必要としない極めて低侵襲な方法である。生体弁はステントと組み合わさって折りた
たまれており、これをカテーテルにより弁輪部に挿入し、バルーンで拡張して固定する仕組みである。
（図 2）またバルーンで拡張しない自己拡張型の TAVI 弁もある。1989 年に Henning
Andersen 氏による動物実験成功を経て、2002
年 Alain Cribier 氏により初めて臨床応用され8）

図2た 。2007 年 EU で保険適応となり、2011 年には USA で、2013 年には日本でも保険適応となった。本邦においてもすでに 8,000 例を超える症例に TAVI が施行されている。
（図 3）
アプローチの方法は経大腿アプローチ（Transfemoral: TF）、経心尖アプローチ（Transapical:
TA）が一般的で、経上行大動脈でのアプローチも行われることがある。このうち TF が最も侵襲性が低く、今後デバイスの改善は TF を中心に行われていくことが予想される。
しかしながら手技の確実性、デバイスの安

図3

定性、遠隔成績がいまだ十分でない等により、40 年近く前から積み重ね進化してきた SAVRを完全に凌駕するには至っていないのが現状であり、また、弁周囲逆流（Paravalvular leak:
PVL） や 脳 梗 塞、 房 室 ブ ロ ッ ク な ど の 合 併症が散見されることもあり、現時点において
TAVI の適応は、基本的には高齢や重度合併症により、開心術に対する耐術能がないハイリス
7）ク症例に限られて推奨されている 。
図4－ 61（465）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

【症例】

2018

周術期の主な合併症として脳梗塞 1 例（1.3％）、

当院において TAVI を開始した 2015 年 8 月

手術に起因しない脳出血 1 例（1.3％）、永久ペ～ 2017 年 12 月までに施行した TAVI は 75 例

ー ス メ ー カ ー 留 置 5 例（6.7 ％）、腎不全 2 例（ 男 性 29 例、 女 性 46 例、 男 女 比：0.63） で、（2.7％）、呼吸不全 2 例（2.7％）であった。また

平均年齢は 86 歳± 4.8 歳（71 ～ 95 歳）であった。

1 例（1.3％）が TAVI 弁留置直後に心拍出が得

TAVI 適応と判断した理由として高齢 + 脆弱性

られず PCPS サポートを必要としたが、術中にが 52 例（69.3％）で、開胸・開心術後が 8 例

離脱可能であった。1 例（1.3％）に TAVI 弁留（10.6 ％）、 低 肺 機 能 5 例（6.7 ％）、 上 行 大 動

置直後に急性の僧帽弁逆流が出現し、開心術へ

脈に高度の石灰化を認めた 2 例（2.7％）などの移行が必要であった。術中所見では僧帽弁前であった。（表 3）主なアプローチは TF 59 例

尖に 5mm 大の穿孔部位を認め、自己心膜による（79％）、TA 15 例（20％）、その他 1 例（1%）

補強のみで逆流の制御が可能であった。その 1であった。使用したバルブサイズは 20mm が 8

例も入院期間は長くなったが独歩退院した。

例（11 ％）、23mm が 41 例（55 ％）、26mm が25 例（33％）、29mm が 1 例（1％）であった。
（表 4）

現時点では周術期死亡は 1 例も認めておら

表3ず、また在院死亡も認めていない。術後の平均入院期間は 19.0 ± 19.7 日（8 ～ 109 日）であったが、アプローチ別にみると TF 16.9 ± 13.9日（脳出血のため長期入院を要した 1 例を除く）、TA 27.8 ± 15.9 日と TA アプローチで長い傾向にあった。（表 5）
TAVI 術前後の心臓超音波検査による評価では、peak velocity は 4.39 ± 0.56 m/s から 2.21
± 0.50 m/s へ、mean PG は 47.0 ± 12.7 mmHg
（図 5）から 10.6 ± 4.5 mmHg へ改善を認めた。
フォローアップ中に 4 例の死亡を認めた。肺炎・腎不全で 1 例、肺炎で 1 例、壊死性中毒性皮膚炎からの多臓器不全 1 例、非閉塞性腸間膜

表4

虚血 1 例であった。心血管イベントによる死亡例は認めなかった。
表5【結果】
平均手術時間は 98 ± 36 分（60 ～ 325 分）であった。
－ 62（466）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

2018

現在、SAVR の手術リスクがより低リスクである症例に対しての TAVI の有用性を検討する試験が進行中であり、結果が待たれる。
また、海外では透析患者にも TAVI を施行した報告が散見されるが、現時点では本邦においては透析患者への TAVI は禁忌となっている。
現在本邦でも透析患者へ TAVI の試験が進行中であり、エビデンスが構築されれば適応の拡大が見込まれる。
図5【まとめ】
心不全による再入院は 2 例で、1 例に下部消当院における TAVI 施行例においていまだ化管出血のため再入院を要した。その 1 例は周術期死亡の経験はなく、また合併症も少な

加療中に大動脈弁周囲逆流による心不全を併発いことからその早期治療成績は良好であった。

し、追加で BAV を施行し、逆流をコントロー

TAVI は新しい治療であり弁の耐久性に関してルしえた。

も結論が出ていない。本邦では SAVR に耐術能がない症例に限定しているが、海外では中等【考察：TAVI の今後】度リスクやさらにリスクの低い症例に対しても2014 年 AHA/ACC のガイドラインでは開心術のリスクが高い有症状の重症 AS に対する TAVITAVI が行われており、その結果を受けて本邦でも適応が拡大される可能性がある。

の適応は Class Ⅱ a であったが、2017 年 AHA/
ACC ガイドラインでは Class Ⅰになった。
（表 6）
さらに開心手術リスクが中等度の重症 AS を対象として TAVI と SAVR の他施設無作為化試験（PATRNER Ⅱ試験、SURTAVI 試験）で術後 2【参考文献】
1） Nlomo VT et al : Burden of valvular heart diseases: apopulation-based study. Lancet 368 : 1005-1011, 2006
2） Otto CM. Timing of aortic valve surgery. Heart 2000;
84: 211-218.

年の総死亡および障害を伴う脳卒中の複合エン

3） Pellikka PA et al : Outcome of 622 Adults With

ドポイントで非劣性が示されたことから、2017

Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic
Stenosis During Prolonged Follow-Up. Circulation

年 AHA/ACC ガイドラインでは SAVR の中等度リスクの有症状重症 AS 患者に対しても TAVIが Class Ⅱ a の適応となった。

111 : 3290-3295, 2005
4） Osnabrugge RL, et al. Aortic stenosis in the elderly:
disease prevalence and number of candidates fortranscatheter aortic valve replacement: a meta-

表6

analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;
62: 1002-12.
5） 沖縄県住民基本台帳より（平成 28 年 1 月 1 日）
6） 日本循環器学会：弁膜疾患の非薬物治療に関するガ
イドライン（2012 年改訂版）ホームページ公開のみ，
2012.
7） 和久井真司 , 田中 正史 : 大動脈弁狭窄症のカテーテ
ル治療（TAVI）と手術治療のそれぞれの特徴と適応について . 日大医誌 76（3）: 131-134, 2017.
8） Cribier A, et al: Percutaneous Transcatheter
Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for CalcificAortic Stenosis:First Human Case Description.
Circulation.2002 Dec 10;106（24）:3006-8.

－ 63（467）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

生涯教育

2018

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

1 月号（Vol.54）の正解

さい。
問 1．大動脈弁狭窄症の患者数は増加傾向である。
問 2．大動脈弁狭窄症の代表的な症状は胸痛、てんかん疾患の画像検査
問題

失神、心不全である。
問 3．大動脈弁狭窄症の診断は一般的にカテ

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

ーテル検査によって行われる。
問 4．大動脈弁狭窄症の新しい治療である TAVI

問 1．神経細胞の異常な放電によって発作性に感覚・運動・行動・記憶・意識の異は日本では行われていない。

常を来す発作を、けいれんと呼ぶ

問 5．TAVI の合併症として房室ブロックが挙げられる。

問 2．てんかん焦点（seizure focus）は、頭部画像検査で指摘できる病変（structurallesion）と同一とは限らない
問 3．FDG-PET はてんかん焦点の検索に有用である
問 4．Trans mantle sign は、限局性皮質異形性の type I に特徴的な所見である
問 5．限局性皮質下形成の type III は、海馬硬化症など他疾患と合併する正解－ 64（468）
－

1.×

2.○

3.○

4.×

5.○

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア2018

トが行われ、知識の普及がはかられてきた。一昔

緩和ケアの新潮流：

前は緩和ケアという言葉を知っている患者はほとんどいなかったが、誤解まじりとはいえ、緩和ケアをしっている人は増加している実感がある。
道半ばではあるが、がんに対する緩和ケアはハード、ソフトともに整備が進んでいるといえる。
日本と沖縄の緩和ケアの制度と施設の現況
南部病院

緩和ケア病棟：全国で 394 施設 8068 床、沖縄
県には 5 施設 108 床ある。2018 年度には那覇市内にもう一病棟開設される予定である。沖縄
県の緩和ケア病棟を有する 5 病院は 2 ヶ月に一度交流会を開催し情報交換、連携活動を行って笹良

いるが、その中で示される 2017 年のデータで

剛史

は 2 週間前後で、緩和ケア病棟からの在宅移行

は平均在院日数は 40-60 日前後、入院待機期間率は非常に低く、実質的にがん患者の最後の受け皿となっている。
緩和ケアチーム：2002 年から診療報酬においてイギリス、カナダのホスピスで始まり、世界

緩和ケアチームの活動が「緩和ケア診療加算」と中の医療、医学の中で多様な発展をしてきた現して対象患者一日一人当たり 400 点の診療報酬

代の緩和ケアは医療の不可欠な要素として日本が加算評価されるようになった。その後緩和ケアの医療政策に取り入れられ、今も変化し続けてチームの設置はがん拠点病院の必須項目となり、いる。海外では募金やボランティア活動を経営・

徐々にチーム数は増え、2017 年の緩和医療学会

運営の主軸とするホスピス施設からはじまったのチーム登録では 533 の緩和ケアチームが登録

緩和ケアは、本邦では保険診療の中で推進されてされている。そのうち緩和ケア診療加算を届け出きた。1990 年から診療報酬として緩和ケア病棟ているのは 36.4% の 194 チームであり、専従医

入院料が新設され、その後がん対策基本法が制定

師、精神科医の不在により加算申請できない現されてから、緩和ケアの基本教育教育プログラム状がある。沖縄県では 2017 年に 2 チームの診療

PEACE が導入され、緩和ケアチームの役割と報加算届け出があったが、まだ専従医師が充足し酬が示され、がん拠点病院には緩和ケアセンターていない現状がある。日本緩和医療学会ではニーが設置されるようになり、財政的にも成り立つよ

ズに対応できるよう専門医、認定医、認定研修

うに何度かチームに対する診療加算や緩和ケア施設を設けているが、現在県内に専門医は 2 名、病棟入院料が見直されてきた。在宅緩和ケアにも認定研修施設は 5 施設あり、昨年度からはじまっ

様々な診療加算の評価がなされ、全国で緩和ケア

た認定医制度で、緩和ケアの専門的知識を有す

チームや緩和ケア病棟、在宅医の増加につながっる医師は増加しているものの充足していない。

ている。ソフト面では、緩和医療学会によるエビデンスに基づいた各種症状緩和ガイドライン「診断時からの緩和ケア」と「早期からの緩和ケア」

やサイコオンコロジー学会によるコミュニケー

2002 年に WHO が「緩和ケアとは、生命を脅

ションスキル SHARE プロトコール研修など、かす疾患による問題に直面している患者とその様々な試みが導入されてきた。また、一般市民へ

家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心の啓発活動としてオレンジバルーンプロジェク

理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に－ 65（469）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア

2018

発見し、的確なアセスメントと対処（治療・処置）の専門家にいつでも相談できる施設はまだ少なを行うことによって、苦しみを予防し、和らげい。認定医は増加しつつあり、2018 年から緩和ることで、クオリティ・オブ・ライフを改善す

ケア認定看護師のコースが沖縄県内で始まるのるアプローチである」と提唱した当時、本邦ので、専門的緩和医療の今後の充実が期待される。

緩和ケアは、WHO の理念に追いついておらず、がん末期に限定されていた。現在、緩和ケアは

非がん患者への緩和ケアの拡大

終末期だけでなく病初期も含めた幅広い病期へ、現在の超高齢社会において、人生の最終段階

さらに緩和ケア病棟だけでなく、急性期病院かにどう対応するかが近年の全科共通の課題でら在宅、地域を中心に施設まで、小児から高齢あった。

者まで年齢を問わず、がんだけでなく非がんを2018 年の新診療報酬改定の大きな変化とし含むあらゆる疾患へ、より包括的なケアへ広がて、緩和ケアチーム加算の対象患者が、これまり、WHO の理念に近づくよう推進されている。

でのがん患者と AIDS 患者に限定から、非がん「診断時からの緩和ケア」とはがん治療を行う

疾患の末期心不全が付け加えられることになっ主治医やかかりつけ医が主体となり提供されるた。これにより、これまで関わりの少なかった

基本的な緩和ケアであり、「早期からの緩和ケ

循環器科医が緩和ケアチームと協働することがア」とは、主治医の治療と同時併行で緩和ケア可能になる。沖縄においても死因第 2 位は心疾チームや緩和ケア医、認定看護師など専門家が患であり、すぐそこまで来ている多死社会時代

協働して行うものである。がん医療においてはの終末期ケアへの対応の充実が期待される。

抗がん治療と緩和ケアを早期から統合する方向

在宅療養支援：2006 年の在宅ターミナル加算のに進みつつあり、2010 年の MGH の Temel ら導入以来、数多くの在宅における緩和ケアが評

が、進行肺癌で診断初期から緩和ケアを導入す

価されるようになり、看取り加算、死亡診断にると、抑うつが減少し、QOL が改善するのみ

関する加算、在宅がん医療総合診療料、在宅患でなく、結果的に生命予後まで有意に改善する、

者訪問看護指導料、麻薬管理に関する加算、在と報告したのを端緒として、「早期からの緩和

宅悪性腫瘍患者指導管理料など多岐にわたる。

ケア」の効果が他の実証的研究でも示されるよ

前回の改定時には同一施設への訪問診療の減算うになった。現在ベスト・サポーティブ・ケア

が在宅医に衝撃を与えたが、今回 2018 年度の（BSC）という言葉はエンド・オブ・ライフケ

診療報酬改定では機能による評価、看取り面のアあるいはターミナルケアの意味で腫瘍内科医

評価は強化され、在宅看取りを実施している診は用いているが、真の意味でベストなサポー

療所にとってもこれから看取りを考えている施

ティブケアは診断時から主治医チームから提供

設にとっても追い風になることが期待される。

され、緩和ケアチームとの協働により早期から補填されるべきで、初期だからといって「緩和人生の最終段階の医療・ケアと意思決定支援プ

ケアはまだ早い」というのも、終末期だからとロセスと ACP

いって「もうすることがありません」と言うのがん・非がんに関わらず、すべての医師・医も、あってはならないということをすべての医療従事者、特にかかりつけ医として地域医療を師が知っておく必要がある。

になうプライマリーケア医や在宅医が認識しな早期からの緩和ケアの実現のためには、MGH

ければならない重要な項目として、「人生の最終のように化学療法室の近くに緩和ケア外来が常段階における医療・ケアの決定プロセス」と「ア設されているのが望ましいと思われるが、現実はドバンス・ケア・プラン（advance care planning;

程遠い。沖縄県ではがんを診療する病院に常時開」があげられる。
ACP）

設された早期からの緩和ケア外来は充足してお2018 年の医療・介護同時改定では、厚労省

らず、気軽に主治医が緩和ケア医や認定看護師等が作成した「人生の最終段階における医療の決－ 66（470）－沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア

2018

定プロセスに関するガイドライン」に基づいて、意思決定プロセス実践の 4 つの STEP

患者本人や家族の希望に応じた看取りを推進す

STEP1：「意思決定能力の判定」

ることが訪問診療や訪問看護の要件として示さ

わかりやすく、理解を促す工夫をしながら本人れた。そのガイドラインは 2018 年 2 月現在査に情報提供を十分に行い、否認や怒りなどの感収案へ改定作業中であり、厚生労働省のホーム情に共感しつつ、質問と回答内容の評価を行い、ページを参照していただきたい。（表 1 参照）

その理解、認識、それに対する論理的思考、表

この人生の最終段階における医療・ケアの意

明能力などを記録して、意思決定能力を測る。

思決定プロセス・ガイドラインを噛み砕いてい認知症や精神疾患という診断名だけで、話をすうと、る前から意思決定能力の有無を決めつけてはい「一人で決めない、一度に決めない」「患者と医けない。

療者との十分な対話」

STEP2：「意思決定能力が十分ある患者の場合、「そのうえでの患者の意思の尊重」「医療者・ケ患者と治療方針について合意を形成する。」

アチーム内では、多職種で相談」

患者自身に対して、今の状況と今後の見通し、「患者自身の意思が確認できないときは、家族想定される選択肢、各選択肢がもたらす利益・も含め患者の意思を推定しそれを尊重」「判断不利益、専門的推奨について説明する。説明内が難しい場合は、多職種専門チームから助言を

容を図やパンフレットも用いて十分な理解を促得る」である。

進する工夫をしながら、提案に対する同意、拒当然のことながら「意思決定能力があるのに否、あるいは選択を患者が決める、いわゆるイ本人に何も告知していないから本人の意思が推ンフォームド・コンセントを患者が行なえるよ

定できない」、というのは倫理的にもプロセス

うに、われわれ医療者が支援する。その際、「医としても大いに誤っており、今後あり得ない話

学的最善」が「患者にとって最善」とは限らなしであることを認識しておかなければならな

いし、「医学的に無益」なことが必ずしも「患い。意思決定支援のためには次項のステップが者にとって無益」とは限らない。「患者の選好」

道標となるが「患者にとって最善の選択肢」でも必ずしも
表1－ 67（471）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア2018

ない。私たち医療者は患者自身の専門家であるが混じっている。「患者自身は、どのように患者自身から、最善の選択にかなうための情報お考えだと思われますか？」という質問がを教えてもらう必要がある。「自分は患者につ最も重要であるが、「ご家族としては、どのいて何もわかっていない」と言う謙虚さ「初心」

ようなお気持ちでしょうか？」という質問

を忘れずに、意思決定を支える。

も忘れてはいけない。

STEP3：「患者の意思が確認できないとき、患

STEP4：「患者にとって最善の診療方針につい者の最善利益のための意思を推定する。」て合意する」。

患者の意思が確認できないとき、患者の意思を

患者の意思が確認できず、意思の推定もでき推定するリソースとして、以下があるので組みない場合においては「患者にとっての最善」の合わせて情報収集する。

治療方針を医療・ケアチームで慎重に判断していA. 現時点での患者自身の直接的な言語表現：

く。多職種および家族も含め、自律尊重、与益

軽度認知症などで難しい話はできない場合＆無危害、公正の基本的な倫理原則にのっとり、でも、自分自身の選好をなんらかの形で表

STEP3 で収集された多面的な情報を Jonsen らの現することはできることは多い。患者の言

4 分割法などで整理して、与益原則、不加害原則、

わんとしていることをしっかり言い換え、自律性尊重原則、公正 / 正義の原則に沿って評確認する援助が必要なこともある。われわ価する。その上で、多職種が持つ価値感や専門れ医療者は誘導的な操作をしがちであるこ職としての職業規範、視点の相違を尊重しながとに注意を払わなければならない。

ら議論を行う。誰から見ても正しいような認識

B. 過去の患者自身の直接的な言語表現：Advanceは存在しないであろうということ、だからこそ、Care Planning や明記された Advance Directive

多職種の関与が必要なのだということ、各職種、メモや録音記録などはとても（事前指示書）の価値観をある程度知っておくことも非常に重重要なリソースである。

要で、「患者にとっての最善」を常に意識して、「大

C. 現時点での患者自身の間接的な表現：身体まかなケアの方向性」と「具体的な選択肢の決定」

拘束や吸痰の拒否、経鼻チューブの抜去なを分けて議論する。そして意見の背景になる価

ど侵襲的なケアを一時的に拒否する行為は、

値観、経験、コミットメント、態度、法的制約、誰でもあるが、同じ診療拒否行為であって施設の方針、経済的制約等の理解も含めて、話も訳がわからずに拒否している場合と、ちゃし合いに参加している人々が他の参加者の見解

んと意味がわかっていて拒否している場合や議論を理解できるよう努め、すべての参加者があるかもしれない。再現性を観察し意思が受け入れられる提案を目指す。医師はチームを推定する必要が有る。

リーダーとして合意された内容に責任は負うが、D. 過去の患者自身の間接的な表現：意思決定に役立つ情報源として、共に生活するなか他のスタッフの言葉にも耳を傾け、自分の理念のみを押し通すことはあってはならない。

で語られたり、何気なく話されたりした「自由」や「死」や、「死にゆくこと」に関するアドバンスケアプラニング；Advance Care Planning

考え方、医療や健康に対する考え方、医療（ACP）

や健康サービスへのアクセス、「延命治療」

ACP とは将来の意思決定能力の低下に備え等のテーマに関するエピソード、など家族て、今後の治療、ケア、療養について、患者・や介護者などから見た印象や理解は重要で家族（代理意思決定者）
・医療者があらかじめある。家族からの意見は重要であるのはも話し合うプロセスであり、将来の意思決定の際ちろんだが、家族の意向には、患者の声をに患者自身の、直接的な言語表現として重要な代弁するものと、患者のことを大切に感じ指標となるものである。単なる DNAR の書類や、世話するものとしての意向を表現するもの

自分の意向を書面で残すアドバンス・ディレク－ 68（472）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア

2018

ティブ（事前指示書）ではなく、話し合うプロ

臨むことは、その患者が未来に対する希望を喪

セスと、その結果としての記録をさす。その中失してしまう可能性があり暴力的な行為となりでは①治療とケアのゴールを明確にする②最善かねない。ACP はあくまで適切な情報交換のを期待しつつ最悪に備える③もしもの時につい中で起こる自発的プロセスであり、患者自身のて経験を探索し、話し合う④「大切にしている

意思決定パターンを尊重することを前提としてこと」、「してほしいこと」、「してほしくないこいる。
「心身の安定した時期」から「病状の変と」とその理由、価値観を共有する作業等を行化の都度」に「適切な方法で必要な情報を提供う。先述の Temel らの緩和ケア早期介入効果のし」「患者自身と家族、医療者と共同意思決定研究で、なぜ予後が延長したのかの 2 次解析が支援を行う」プロセスが重要である。結果はい行われたところ、この ACP などの適切な意思

つでも話し合いのなかで変化していくものであ決定支援により、過剰な抗がん剤などの治療をり、決定した証拠が重要なのではない。

行わないことが選択され、無理をせずに適切な

ACP はだれがいつ行うのかという問題がある。真の救急疾患ならばいざしらず、予後の悪治療がうけられたことが明らかになった。
大多数の国民は、自分がなおる見込みのない化がある程度予測されているはずの慢性疾患や病気の状態であれば延命治療は望まないという悪性疾患の場合に「ER ではじめてあった救急意向があり、事前に自分の意向を書類や話し合

医に初めて意思決定の話をされました」では患いで示しておきたいと望んでいることが国民の者にとって最悪である。患者の多くは、悪い話調査結果で示されているが、ACP のことをよくは自分のことをよく知っている医師から説明を知っていると答えた医師は 2 割程度である。ま受けたい、と考えている。これはがんの説明（告た非がん疾患の COPD や慢性心不全では、文化知）も同様である。ACP は面談室のみで行うこ的背景や病気の軌跡の特性上、終末期についてとではない。日常診療の中や介護現場の中で患

現実的に悪くなってみないと想像できず、考え者さんと向き合う時に「何を大切に生きてきたられないという問題がある。そのため、患者ののか？」「今後の夢は何か？」「病気や死にどの

自律性を尊重した意思決定支援を全く行わない

ようなイメージをもっているのか？」「家族や子

うちに末期状態になってしまい、医師と家族のや孫に伝えたいことは何なのか」患者の思いとみで侵襲的延命治療の選択をしてしまった、と言葉を掘り起こし、耳を傾け、意思を推定できいう事例が多い気がする。これまでがん告知でる情報を共有できるように記録し、患者と困難さえも「高齢者だから」「少し認知症がありそな状況、危機的な状況になったときのことにつうだから」「家族の意向で」という理由のもといて真摯に語り合うプロセスであるので、そのに、患者よりも先に家族の意向から聞いてしま

人をよく知り、話しを聞く機会のあるかかりつう文化の中で育った医師らにとっては、まず患け医が行うのが一番いいのではないだろうか。

者自身に向き合う ACP は容易に受け入れられないかもしれない。また、「万一の時にそなえて、

サプライズクエスチョン Surprise Question と終末期について話をしたい」患者のニーズが高Supportive and Palliative Care Indicators Tool

い一方で、「先のことは考えたくない」という（SPICT）

ACP を希望しないニーズがあることも明らか

緩和ケアや ACP を行う時期には予後予測が重になっている。そのような場合、「大多数の国要だが、私たちは「予後はどれぐらいですか？」民の意向調査結果があるから」、「保険診療の要と聞かれると無意識になるべくよい数字を口にし件になっているから」「退院促進のために」「当たくなる傾向があるため、予後予測の数値はあま直医に怒られないように」という医療者側の理

りあてにならないことがある。その目安として、

由で、入院時や退院時に画一的に DN
（A）
Rや
「死

医師に対する Surprise Question が有効とされていに方」「死に場所」を決める作業として ACP にる。
「この患者さんが一月以内になくなってもびっ－ 69（473）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア2018

くりしませんか？」、あるいは「3 ヶ月以内にな

全ての勤務医は受講が強く推奨されている。こくなってもびっくりしないか」と言うような簡単れまで未受講の医師には、がん患者に関わるこな質問である。もし主治医が「1 年以内になくなっとが少なくても是非受講していただきたい。沖

てもびっくりしない」といったら、その時点から

縄県内では、琉球大学附属病院のがんセンター

緩和ケアを始めた方がよいといわれており、緩や緩和ケアセンターが協力して、研究会を立ち

和ケアと同時に ACP を始めた方が良い。もう一上げ、地域連携のための勉強会や、緩和医療学

つ推奨されるツールは Supportive and Palliative

会のガイドライン勉強会、緩和ケアチーム研修

Care Indicators Tool（SPICT）で、がん以外の疾会等を開催していく予定である。これらの学習患でも話し合う時期の目安がわかり、有用と思機会を利用して、さらに専門的な知識も深めてわれる。
（71 ページ参照）

頂ければ幸いである。また、生と死と医療提供

実は ACP も意思決定支援も簡単な作業ではという終末期の現場に立つ医療者は、患者、家族、ない。人間としての共感に基づく倫理的態度と同僚、上司、管理者との間で解決困難な問題にコミュニケーションの技術を学び、患者の意向

直面し、「自然に」と「できる限り」の間のジレに対応しうる連携体制を確立することが急務でンマとともに燃え尽きのリスクを抱えているこあり、われわれ自身が自らの死生観を意識し、とが少なくない。患者や自分自身の心と体をケ

知識をアドバンスしていく必要があることはおアし共に成長する方法として近年注目されるマ

分かりいただけるだろう。

インドフルネスを用いたアプローチが始まっている。沖縄でも著者らが「うちなー GRACE 研

緩和ケアに関する教育：何をどう学ぶか

究会：Being with Dying」（https://www.facebook.

日本緩和医療学会が企画・運営しているがん

com/pg/uchinagrace/posts/?ref=page_internal）を診療に関わる医師に対する「緩和ケア基本研修

開催しているので、がん医療に限らず興味のあ

会：PEACE project」は修了者が受講者は 9 万

るかたはご参加いただきたい。

人を超えた。がん診療に関わる医師といっても緩和ケアは一部の専門家や、専門施設の終末知識、技能の差が大きかったため、卒後 3 年目

期ケアのみではない。がん診断時や非がんにもの医師が習得しておくべき緩和ケアの能力（患提供される包括的なケアである。
「丸投げ」
「囲い

者と家族の苦痛に気づき尋ねる態度、痛み、身込み」「ぎりぎり」にならないように、日頃から体症状、精神症状に対する症状緩和スキル、基連携の輪を作り、新たな緩和ケアの潮流のなかで、本的コミュニケーションスキル、地域連携や在共に良いケアを目指して行きたい、と考えている。

宅に関する情報）を身につけることを目標にされた。緩和ケアに対する医師の困難感の改善や、

1） Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early
palliative care for patients with metastatic non-small-

地域の連携が始まるなどの一定の効果は得られたが、2 日間の長時間の研修会であり、内容が症状緩和にかたより、非がんの緩和ケアには触れ

cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42.
2） Temel JS, Greer JA, Admane S, et al. Longitudinal
perceptions of prognosis and goals of therapy inていなかった。2018 年度からは e- ラーニングがpatients with metastatic non-small-cell lung cancer:

導入され、集合研修は 1 日となる。e- ラーニン

results of a randomized study of early palliative care.

グは誰でも受講することができ、すでに PEACEの基本研修会を終了されたかたの知識のアップ

J Clin Oncol 2011;29:2319-26.
3） 第 5 回 人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会 資料 1-3；http://www.mhlw.go.jp/file/05-

デートにも利用できる。先述の通り
「ACP」
や
「非
がんの緩和ケア」も学習内容に追加されすべてShingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000194853.pdf
4） J Hamno, T Morita,S Inoue,M Ikenaga,Y Matsumoto,Rの医師にとって普遍的に必要な内容になっている。がん拠点病院の勤務医師は受講が必須であり、がん診療病院や緩和ケア病床を持つ病院の－ 70（474）－

Sekine,T Yamaguchi,T Hirohashi,T Tajima, R Tatara,
H Watanabe, H Otani,C Takigawa, Y Matsuda, H
Nagaoka, M Mori, N Yamamoto, M Shimizu, T Sasara,
H Kinoshita.

沖縄医報 Vol.54 No.4

プライマリ・ケア
Surprise Questions for Survival Prediction in Patients

20185） 新版がん緩和ケアガイドブック. 2017 年 3 月 31 日

With Advanced Cancer: A Multicenter Prospective

日本医師会  青海社

Cohort Study: The Oncologist 2015;20:839-844

Supportive and Palliative Care Indicators Tool-JP（Mar 2017 version）－ 71（475）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

インタビュー2018

長寿県復活に向けて
県医師会と共に頑張
ります沖縄県歯科医師会 会長

真境名 勉 先生
質問 1．この度は沖縄県歯科医師会 会長ご就

質問 3．少子高齢化が急速に進展し団塊の世代

任おめでとうございます。ご就任に当たってのが 75 歳以上となる 2025 年に向けて対策が喫ご感想と、今後の抱負をお聞かせ下さい。

緊の課題となっております。歯科医師会として会長就任にあたり県内の歯科界の融和を第一

どの様な対策をお考えかお聞かせ下さい。

に考えています。それはこれからの高齢社会をこれからの少子高齢社会を見据えると健康長

考えると県内の歯科医療は歯科医師会のみで対寿をいかに伸ばしていくか歯科が取り組むべき応することは困難で琉球大学、病院歯科、県立

課題は大きいと考えます。政府による骨太の方病院等との協働が大切と考えています。その中

針 2017 に「口腔の健康は全身の健康にもつなで県民の健康寿命の延伸に向けた取り組みを行がることから、生涯を通じた歯科検診の充実、いたいと考えています。

入院患者や要介護者に対する口腔管理の推進など歯科保健医療の充実に取り組む」との文言が

質問 2．貴会の会員数と基本的な活動内容また入りました。この文言に謳われた内容の実現には、現在特に力を入れている取り組み等があり取り組むことが重要と考えています。

ましたら教えて下さい。
現在の会員数は 500 名です。「全身の健康は
お口の健康から」をスタンスに学校歯科検診、

質問 4．県医師会に対するご要望等がございましたらお聞かせ下さい。

地域の歯科保健活動として口腔保健の啓発等の県医師会にはこれまでも歯科保健に対するごイベント、障がい者の歯科治療、歯科衛生士育

理解を頂いている所ですが今後とも歯科保健・成の学校運営等を行っており、現在特に後期高医療を通した県民の健康の保持増進の取組みに齢者歯科検診や在宅歯科医療、病診連携によるご理解とご協力をお願いします。

周術期の口腔管理、多職種連携による地域包括ケアシステムへの参画の取り組みに力を入れています。

－ 72（476）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

インタビュー2018

質問 5．大変ご多忙のことと思いますが、日頃めない事に留意しています。趣味は月並みですの健康法、ご趣味、座右の銘等がございました

が音楽鑑賞です。座右の銘は「無為自然」です。

らお聞かせください。
特に健康法はありませんが、会務などがない
休日などは只々のんびりする事とストレスをた

この度はお忙しい中、ご回答頂きまして、誠に有難うございました。
インタビューアー：広報委員

原 稿 募 集プライマリ・ケアコーナー（2,500字程度）

当コーナーでは病診連携、診診連携等に資するため、発熱、下痢、嘔吐の症状
等、ミニレクチャー的な内容で他科の先生方にも分かり易い原稿をご執筆いただいております。
奮ってご投稿下さい。

随筆コーナー（2,500字程度）
随時、募集いたします。日常診療のエピソード、
青春の思い出、一枚の写真、趣味などのほか、
紀行文、
特技、
書評など、
お気軽に御寄稿下さい。
なお、
スポーツ同好会や趣味の会（集い）などの自己紹介や、活動状況報告など、
歓迎いたします。

原稿送付先〒901-1105

南風原町字新川218-9

沖縄県医師会広報委員会宛

E-mail : kaihou @ ml.okinawa.med.or.jp※原稿データは、出来ましたらメール送信又は電子媒体での送付をお願い申し上げます。

－ 73（477）－

本竹 秀光

沖縄医報 Vol.54 No.4

月間（週間）行事お知らせ

2018

世界保健デー（4/7）に因んで
沖縄県八重山保健所

国吉

秀樹

毎年、4 月 7 日は WHO が設立された日とい担がかかります。宮古、石垣には地域がん診療

うことがあって「世界保健デー」と定められ拠点病院である県立病院があって放射線以外のていますが、今年はなんと “Universal health

専門的治療を受けることができますが、沖縄県

coverage（UHC）” がテーマになっています。

には有人離島が多くあり、そこに居住するがん

ここ数年のテーマは健康障害としての疾病その患者さんは沖縄本島や宮古、石垣まで通院、入ものや、「食の安全」といった各論なのですが、院のため出て行くことになります。私が県庁で今年のテーマは 1948 年の WHO の規約に強く勤務している頃、この問題について多くの関心依拠した、基本的な人権としての人々の健康のが寄せられ、渡航費や滞在費の補助ができない

レベルを確実に達成することを宣言する～ とか検討、一部実施したことがあります。ただしいった崇高な理念というか総論です。

離島で医療サービスを受けることが出来ず、本たいへん大きな話しなのですが、ファクトシ

島までの通院等を強いられるのはがん患者さんート（重要な事実）として 4 つ述べられているだけではなく、難病患者さんや子宮頸がん予防

最初に、「世界人口の少なくとも半数は、依然

ワクチン接種後の副反応疑いの方、あるいは妊として必須保健医療サービスを完全には受ける婦健診が必要な妊婦さんなど、他にも配慮が必ことが出来ていない」とあります。それを解消

要な方々がいます。考え方の十分な整理がまだすべく、加盟国が UHC を達成しようと努力す

まだ必要でした。
ここで平成 29 年 4 月 1 日から施行されていることに合意したということです。
ということは、これは国家レベルの話しで、る「沖縄県離島患者等支援事業補助金」につい私たちの日常業務・診療からは、かけ離れたこてご紹介させていただきます。この補助金は、となのでしょうか。あるいは国際保健分野で活有人離島を有する市町村において、必要な医療躍されている先生方限りの話なのでしょうか。

を受けるために沖縄本島、宮古島、石垣島の必ずしもそうでなく、“生活している環境によ

医療機関に通院するため必要な経費について支って健康に格差があってはならない” と考える

援することを目的として補助する場合、規定にと、医療資源の偏在など切実かつ身近な問題も基づいて補助金を交付します。経費とは航路運あることに思い至ります。私は県内の離島であ

賃、航空運賃および宿泊費の全部または一部でる石垣島で勤務していますが、例えば放射線治す。対象は 39 有人離島を有する 18 市町村と療の必要ながん患者さんは沖縄本島内の治療がいうことになります。対象となる離島患者さん

可能な 9 つの医療機関まで通院することになり等は「特定不妊治療を受ける夫婦」
「妊産婦」
「が

ます。言うまでもなく、患者さんとその家族にん患者」「子宮頸がん予防ワクチン接種後に多とって、体力的、時間的、経済的、精神的に負様な症状を呈している患者」「小児慢性特定疾－ 74（478）－

沖縄医報 Vol.54 No.4

月間（週間）行事お知らせ

2018

病児童等」「指定難病患者」「特定疾患患者」そそもそも、医師の偏在の解消への努力など、して「これらの付添人 1 人」となっています。

沖縄県は伝統的に僻地、離島医療を守ることも

これらは全て無条件ではなく、例えば妊婦健診してきました。離島診療所の医師確保や県立病は宮古、八重山、久米島では基本的に可能です

院の診療科の維持などがそうです。八重山ではから、ハイリスクのケースなど医師が必要であ

しばらく「脳外科医療」が課題でした。「精神ると判断した場合に限りますし、がん患者も放科救急医療」「透析医療」「HIV の医療」も確保

射線治療以外であれば宮古、石垣からの患者さに課題が出ています。

んは医師の判断が必要になります。医療が必要「こども医療費の補助の範囲拡大」など、地な方々の公平性を考えるとともに、二次医療圏

理的ではない別の多様な角度からの視点が必要

からの不必要な流出を助長しないようにとの配な問題もありますが、沖縄県における UHC の慮がなされています。対象となる市町村からは前進のため、限られた資源をどこにどの程度投「この事業によって必要な方に補助しやすくな入していくか、県民の主体的な議論を盛り上げった」という声もありますので、一定以上の目る機会になればいいのではと考えます。

的を果たしていると思います。時代の要請もあったわけですが、やはりこのような視点で政策（参考文献）

を考えることは大事だったのでしょう。

http://www.who.int/campaigns/world-health-day/2018/en/
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/－ 75（479）－