沖縄医報 Vol.54 No.11

生涯教育

2018

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 22（1258）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.54 No.11

生涯教育

2018

「胃食道逆流症（GERD）治療の実際」
社会医療法人かりゆし会

ハートライフ病院

内視鏡センター

仲本

学

【要旨】
胃食道逆流症 （GERD）は食道粘膜傷害を有する「逆流性食道炎」と症状のみを認める「NERD」に分類され、本邦 GERD 有病率は 10 ～ 20% 程度と近年増加傾向にある疾患である。沖縄県の逆流性食道炎（GradeA 以上）疫学調査においても、
2000 年 5.3％、2002 年 7.5％、2012 年 12.6％と増加傾向にあることが報告されている。
治療としては内科的薬物治療が主であり、「胃食道逆流症（GERD）診療ガイド
ライン 2015（改訂第 2 版）」において PPI が第一選択薬と推奨されている。一方で、新規薬剤である P-CAB も実臨床で頻用されているが、現行ガイドラインには
P-CAB の記述がまだないのが現状である。GERD 治療としてはまず PPI/P-CAB投与を考慮し、症状が持続する場合は消化管運動機能改善薬・漢方薬・H2RA 等併用以外に、PPI 食後→食前へ変更、PPI 朝⇔夕へ変更、他の PPI/P-CAB へ変更、
PPI 倍量分割投与等を考慮する。
GERD 関連上腹部症状の評価に問診票の活用は有用で、PPI/P-CAB による治療
でも症状が持続する場合は FD 合併も考慮し治療にあたる必要がある。

【はじめに】と推奨されている。この PPI に加え、新規薬

胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：

剤 で あ る P-CAB（potassium competitive acid

GERD）とは、胃内容物が食道に逆流し停滞する

blocker）も実臨床において頻用されているが、ことによって胸やけや呑酸といった不快な症状

P-CAB 臨床データ集積中であり現行ガイドラや合併症を起こす疾患である。本邦 GERD 有

インには P-CAB に関しての記述がまだないの

病率は 10 ～ 20% 程度とされ、超高齢化、食が現状である。本稿では、ガイドラインの内生活の欧米化、胃酸分泌の増加、Helicobacter

科的治療の項を中心に、GERD に対する PPI/

pylori（H.pylori） 感染率の低下といった要因

P-CAB 治療の実際について解説する。

等により近年増加傾向にあるとされる。また

また、過去に沖縄県で行われた逆流性食道炎

GERD 症状は QOL 低下を引き起こし、GERD

疫学調査および沖縄県 GERD 患者における PPIの合併症である Barrett 食道、Barrett 食道腺治療実態調査（患者アンケート）に関しても、癌の増加も懸念されることから、GERD 治療

併せて報告する。

は重要と考えられている。
GERD 治療は内科的薬物治療が主であり、【GERD 定義・内視鏡診断】

日本消化器病学会編集「胃食道逆流症（GERD）

ガ イ ド ラ イ ン で は、GERD は 胃 食 道 逆 流

診療ガイドライン 2015（改訂第 2 版）」（以下（gastroesophageal reflux：GER）により引き起1）

ガイドライン） において、酸分泌抑制薬であこされる食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれ

る PPI（proton pump inhibitor）が第一選択薬

かまたは両者を引き起こす疾患と定義される。

－ 23（1259）－

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更に、内視鏡所見で食道粘膜傷害を有する「び道炎では GradeA ～ D の画像を呈する。また、

らん性 GERD（逆流性食道炎とほぼ同義）」（以GradeA・B は軽症逆流性食道炎、GradeC・D

下逆流性食道炎）と、粘膜傷害がなく症状のは重症逆流性食道炎と定義され、本邦においてみを認める「非びらん性 GERD（non-erosive

は軽症が約 90%、重症が約 10% 程度とされる。

reflux disease：NERD）」（以下 NERD）に分類される。GERD のうち逆流性食道炎が約 40%、

【沖縄県における逆流性食道炎疫学調査】

NERD が約 60% で、逆流性食道炎は男性や高沖縄県における GERD（NERD を含む）全齢者に多いのに対し、NERD は女性や若年者体の疫学は不明であるが、沖縄消化器内視鏡会に多く、両者の病態は異なると報告されている。

を中心とした逆流性食道炎関連の多施設大規模

GERD 診断における分類としては、逆流性食疫学調査は複数回にわたり行われている。調査

道炎の内視鏡分類であるロサンゼルス分類が世方法に違いはあるものの GradeA 以上の逆流性

界的に広く普及している。内視鏡的観察による食道炎は、金城ら

3）

により 2000 年 5.3%（24

粘膜傷害（mucosal break）の程度による分類で、

施設、77,205 名対象、後ろ向き調査）、著者ら

粘膜傷害の長さが 5mm 未満の GradeA、5mm

4）以上の GradeB、粘膜傷害の癒合を認めるが全前向き調査）、岸本ら周の 75% 以下の GradeC、75% 以上の GradeD（16 施設、4,396 名対象、前向き調査）と報告に分類される。本邦においては、粘膜傷害は認され、増加傾向にある。2012 年調査では、男

めないが境界不明瞭な発赤や白色混濁を伴う色性 18.3%、女性 7.5% と男性に多く、軽症逆流

調変化型（minimal change）の GradeM と、色性食道炎が 91%、重症逆流性食道炎が 9% であっ

調変化を認めない GradeN を上記分類に追加した。一方で、2005 年 GERD 研究会における大た、星原らが提唱した改変ロサンゼルス分類

原ら

2）

により 2002 年 7.5%（15 施設、5,078 名対象、

6）

5）

により 2012 年 12.6%の全国調査においては、GradeA 以上のが一般的に用いられている 。内視鏡的に食道

逆流性食道炎は 16.7%（199 施設、3,608 名対象、

粘膜傷害を認めない NERD では GradeM また前向き調査）と報告されている（表 1）。

は GradeN の画像、粘膜傷害を認める逆流性食表 1 沖縄県および全国における逆流性食道炎疫学調査－ 24（1260）－

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生涯教育【GERD に対する PPI 治療】

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PPI 投与にもかかわらず効果不十分な症例に

GERD 治療としては、標準量の PPI 投与 8

おいては、PPI の種類の変更（PPI スイッチ）
8）

週間後の逆流性食道炎治癒率は 80 ～ 90% 程度も推奨されている。Liu らと報告され、ガイドラインにおいても PPI がにおいて、既存の PPI 治療で効果不十分の逆GERD 治療の第一選択薬と推奨されている。

流性食道炎患者に対する PPI 変更（エソメプ

ガイドライン内では逆流性食道炎の治療に関して各 PPI 間で効果に有意差はないとされての FREESIA 試験

ラゾール：EPZ へ変更）の有効性が報告されている。

いるが、PPI は肝の薬物代謝酵素チトクロー

また、PPI 投与においては食事の影響も考慮

ム P450（CYP2C19）による代謝を受けるこすべき事項である。PPI は食事により活性化すとから、逆流性食道炎の治癒率はこの影響をるプロトンポンプを阻害することから、プロト受けることが知られている。CYP2C19 遺伝子

ンポンプが活性化されるタイミングで高い血中多型には人種差があり、本邦では欧米に比べ濃度が得られる服用法が望ましく、PPI 内服後

7）

ばらつきが大きく、Kubotaら によると代謝がの最高血中濃度が約 2 時間後であることを考慮

遅 い PM 型（poor metabolizer） が 18.8%、 中すると、食後投与より食前投与の方が PPI 効

間の hetero EM 型（extensive metabolizer）が果が高いことが想定される。また PPI の血中46.3%、代謝の早い homo EM 型が 34.9% と報濃度に対する食事の影響に関しては各種 PPI

告されている。実際 24 時間胃内 pH モニタリ

により異なり、ラベプラゾール（RPZ）ではングにおける CYP2C19 遺伝子多型別酸分泌差は小さいものの、EPZ においては絶食下投抑制効果は PM ＞ hetero EM ＞ homo EM であ与は食後投与に比べ約 3 倍血中濃度が高くな

り、逆流性食道炎の治癒率も PM ＞ hetero EM

るという報告がある（図 2）。上記から理論上＞ homo EM と報告されている。各種 PPI にお

PPI は食後投与より食前投与の方が治療効果がいてこの CYP2C19 による代謝の割合に差があ

高く、食前投与に関してガイドラインに記載はること、また CYP2C19 が実臨床において簡単

ないものの、実臨床においては PPI 食後→食に測定することができない点などから、常用量前投与への変更が有効な症例も少なくない。

図 2 PPI 血中濃度に対する食事の影響－ 25（1261）－

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PPI は酸性条件下で不安定な性質から、血中指摘されている。更に、PPI と H2RA の同時併濃度が維持できない時間帯になると効果が減弱用投与が保険診療上認められるかは各都道府県

することも知られている。GERD 症状が日中・の保険支払い基金の判断に委ねられており、一

夜間のどちらが優位かで PPI 服用時期を考慮す

般的には併用は認められていないのが現状である必要があり、GERD 症状が日中優位であればる。そのため、常用量の PPI 投与（1 日 1 回）

朝食前後、
夜間であれば夕食前後が効果的である。

で効果不十分な症例においては、PPI 倍量分

標 準 量 の PPI を 8 週 間 投 与 し て も 食 道 粘割（1 日 2 回）投与が推奨されている。常用量

膜 傷 害 が 治 癒 し な い か、GER 由 来 と 考 え ら

PPI 抵抗性逆流性食道炎に対する RPZ 20mg・

れ る 症 状 が 十 分 に 改 善 し な い 状 態 を PPI 抵

1 日 2 回 投 与（40mg/ 日 ）、RPZ 10mg・1 日 2

抗 性 GERD と 定 義 す る が、 こ の PPI 抵 抗 性回投与（20mg/ 日）、RPZ 20mg・1 日 1 回投与

GERD 患者を対象に PPI に消化管運動機能改（20mg/ 日）の比較試験において、1 日 2 回投善薬や漢方薬の併用を行った試験も複数存在す

与群は 1 日 1 回投与群に比べ内視鏡治癒率・症る。RPZ10mg（常用量）＋六君子湯併用群は状改善率とも高く、GradeC・D の重症逆流性RPZ20mg（倍量）群と同様の上乗せ効果が認

食道炎においては、RPZ 20mg・1 日 2 回投与められたとする Tominaga ら

9）の報告や、PPI

抵 抗 性 NERD 患 者 を 対 象 と し た Sakata ら

10）（40mg/ 日）群は 20mg/ 日群に比べ内視鏡治癒率が高いと Kinoshita ら

11）により報告されていの別の試験（G-PRIDE）では、RPZ10mg（常る。この PPI 倍量分割投与は保険適応となって用量）＋六君子湯群は RPZ10mg 群に比べ症状いるが、倍量分割投与が可能な PPI は現行では改善効果が示され、特に高齢者（65 歳以上）、

RPZ のみであることを理解する必要がある。

女性の運動不全症状改善、やせ形（BMI 22kg/

GERD の長期治療戦略としては、重症逆流m 未満）症例の QOL 改善効果がみられ、六君性食道炎は PPI による維持療法が推奨される子湯が効果的であったと報告されている。

が、軽症逆流性食道炎や初期治療に反応する

2

NERD の中には食道知覚過敏、食道運動障

NERD では PPI によるオンデマンド療法が提害、好酸球性食道炎、機能性胸やけといった症案されている。PPI 抵抗性 GERD 戦略として例が混在しているとされ、NERD は PPI 抵抗

はガイドラインの GERD 治療フローチャート

性 GERD の原因となっている。実際、常用量を参照されたいが、食道インピーダンス・pHの PPI 投与における治療 4 週後の症状消失率

モニタリング・食道内圧検査・精神的アプロー

は、逆流性食道炎に比べ NERD で約 20% 程低チ等が必要となる症例も存在する（図 3、4）。

いと報告されている。
また、PPI は日中の酸分泌抑制効果は高いものの夜間の酸分泌を十分に抑制できていないと【沖縄県 GERD 患者における PPI 治療実態調査（患者アンケート）】

され、十分量の PPI が投与されているにもかか

著者らは 2013 年に、沖縄県内施設に対するア

わらず夜間の胃内 pH が 1 時間以上連続して 4.0

ンケート調査（第 6 回 OKINAWA GERD 2013未満になる現象を NAB（nocturnal gastric acid

報告）から、沖縄県の GERD 患者における治療

breakthrough）と称する。これは H.pylori 陰性

現状および治療効果を評価した。26 施設 174 例

で CYP2C19 が homoEM 型の症例に多いとさ（PPI 服用 GERD 患者 146 例、H2RA 服用 GERD

れ、特に重症逆流性食道炎の PPI 治療抵抗性の患者 4 例、GERD 症状を有する初診患者 24 例）

原因となっている。これに対し就寝前の H2RA

から解答を得、GerdQ 問診票簡易版を使用し症（histamine H2 receptor antagonist）追加投与も状残存の有無を確認した。服用 PPI はオメプラ有用とされるが、H2RA の連続投与による耐性

ゾール（OPZ）22 例、ランソプラゾール（LPZ）（tolerance）は 1 週間程度で発現するとされ、

69 例、ラベプラゾール（RPZ）39 例、エソメプ

長期投与では NAB 抑制効果が減弱することもラゾール（EPZ）16 例で、PPI 服用 GERD 患者－ 26（1262）－

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図 3 PPI 治療フローチャート（診断・初期治療）

図 4 PPI 治療フローチャート（長期治療戦略・PPI 抵抗性 GERD 戦略）

146 例中 96 例 65.8% が症状なしであったが、50

患者 24 例に対しても EPZ を処方し、症状有例 34.2% に症状残存がみられていた。更に、症無を追跡できた 18 例（著効：12 例 66.7%、有状残存のみられた 50 例に対し EPZ への変更

効：4 例 22.2%、 改 善：2 例 11.1%、 悪 化： な

（PPI スイッチ）を勧め、EPZ に変更した 36

し）中 16 例 88.9% で症状改善効果（著効 + 有例（著効：14 例 38.9%、有効：6 例 16.7%、改効）がみられた。上記にて最終的には、174 例

善：11 例 30.6%、不変：5 例 13.9%、悪化：な

中 122 例 70.1% の患者において症状消失を確し）中 20 例 55.6% で明らかな症状改善効果（著認できた（図 5）。

効 + 有効）をみた。GERD 症状を有する初診－ 27（1263）－

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図 5 沖縄県 GERD 患者における PPI 治療実態調査（患者アンケート）【GERD に対する P-CAB 治療】

一方、GERD 患者に対する PPI 群（エソメ

ガイドラインには新規薬剤である P-CAB に

プラゾール：EPZ）と P-CAB 群（ボノプラザン：

関しての記述はないが、実臨床では GERD 治

VPZ）の 4 週後の症状改善効果比較において療として PPI 同様 P-CAB も頻用されている。

PPI 群の方が勝っていたと、石原
14）

13）

や Mizuno

P-CAB は PPI よりさらに強力な胃酸分泌抑制

ら作用を有するカリウムイオン競合型アシッドブ

酸抑制の強さと症状改善効果が乖離している点ロッカーで、PPI が最大効果を得るまでに内服の考察においては、胃酸分泌抑制と胃運動低下

開始後 3 ～ 5 日程要するのに対し、P-CAB はとの関与が推察されており、後述する F スケー

服用 4 時間程で胃内 pH6-7 まで上昇し、PPIル問診票（Frequency Scale for the Symptoms

12）。

of GERD：FSSG）の運動不全症状スコア悪化

PPI に比べ血中半減期が長いことから夜間も例が PPI 群に比べ P-CAB 群で多かったと報pH4 以上を保つことが可能で、効果の持続時

告している間が長い特性から分割投与の必要もない。食事

シア：functional dyspepsia）合併逆流性食道炎維の影響もほぼ受けないとされ、食前投与への変持療法における PPI（EPZ）群と P-CAB（VPZ）

更も考慮する必要がなく、また食事と関係なく群の症状改善効果比較においては、酸分泌抑制

いつ服用しても良いとされる。P-CAB は主に薬 + 消化管運動機能改善薬（アコチアミド）+ 漢CYP3A4 による代謝であり、PPI で問題となっ方薬（六君子湯）併用では P-CAB 群が勝っていている CYP2C19 遺伝子多型の影響を受けにくたとする中田らいことから効果発現のばらつきも少ない。

する。いずれも多施設大規模臨床試験等はなさに比べ速やかな酸分泌抑制作用がみられる

により単施設前向き報告がなされた。胃13）。他方で、FD（機能性ディスペプ

15）の単施設後ろ向き報告も存在

PPI と P-CAB における逆流性食道炎の治癒率れておらず、GERD に対する PPI/P-CAB のの比較では、軽症逆流性食道炎や CYP2C19 遺優越性の結論はまだ出ていないのが現状であ伝子多型 PM 型では PPI と P-CAB で差はないる。更に、P-CAB の長期使用に関する臨床デーとされるが、GradeC・D の重症逆流性食道炎やタがまだ不十分という点も考慮して、GERD

CYP2C19 遺伝子多型 EM 型では P-CAB>PPI と治療を行う必要がある。

報告されている。
－ 28（1264）－

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以上より、ガイドラインを考慮しながらの現の場において使用しており、GERD 症状（酸時点での P-CAB の使い方としては、再発や合逆流症状）7 項目と FD 症状（運動不全症状）

併症を伴う重症逆流性食道炎の治療および軽7 項目のスコア比較により、NERD と FD の鑑症逆流性食道炎に対するオンデマンド療法が、別や overlap の評価を行うことが可能で、非常

P-CAB の特性からは最も適した使用法と筆者に有用なツールと考えている（図 6）。

は考えている。ただ P-CAB のオンデマンド療法は、現時点では適応外使用の範疇であること【GERD 治療まとめ】
GERD 治療ではまず PPI/P-CAB 投与を考は認識する必要がある。

慮し、現行治療でも症状が持続する場合消化【GERD と FD の合併】

管運動機能改善薬・漢方薬・H2RA 等併用以外

近年 GERD と FD の合併頻度が高いことが報告され、Ohara ら

16）に、PPI 食後→食前へ変更、PPI 朝⇔夕へ変更、によると GERD 患者の他の PPI/P-CAB へ変更、PPI 倍量分割投与

41.5% は FD を合併し、逆に FD 患者の 31.2%

等を考慮する。GERD 関連上腹部症状の評価

は GERD を合併していたと報告されている。

には問診票の活用が有用で、PPI/P-CAB によGERD 治療を行う上で FD 合併の有無を評価する治療でも症状が持続する場合は FD 合併を考ることは特に重要であり、GERD と FD の診慮し治療にあたる必要がある。PPI/P-CAB 抵断においては F スケールや出雲スケールといっ

抗性 GERD のなかには、食道インピーダンス・

た問診票が有用で、治療効果判定にも用いるこpH モニタリング・食道内圧検査・精神的アプとが可能である。当院においては改訂 F スケー

ローチ等が必要となる症例が少なからず存在す

ル（Modified FSSG）問診票

17）

を実際の臨床ることも留意する必要がある。

図 6 改訂 F スケール－ 29（1265）－

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【参考文献】
1） 日本消化器病学会 編 : 胃食道逆流症（GERD）診療ガ
イドライン 2015（改訂第 2 版）, 南江堂 , 東京 , 2015

erosive reflux disease from the G-PRIDE study who
responded to rikkunshito. BMC Gastroenterology 14;116-125, 20142） 星原芳雄 :GERD の診断 - 内視鏡診断と分類 . 臨牀消
化器内科 11; 1563-1568, 1996

11）Kinoshita Y, et al:Efficacy of twice-daily rabeprazole
for reflux esophagitis patients refractory to standard
once-daily administration of PPI: the Japan-based
TWICE study. Am J Gastroenterol 107; 522-530,
20123） 金城 渚 , 他 : 沖縄県における逆流性食道炎の臨床的検討 - 平成 12・13 年沖縄消化器内視鏡会アンケート
調査報告 -. 沖縄消化器内視鏡会 40 周年記念誌 ; 6-12,
20034） 仲本 学 , 他 : 沖縄県における逆流性食道炎の前向き研究の検討 . 日消誌 100; A594, 20035） 岸本信三 , 他 : 沖縄県における Barrett 食道についての調査 . 沖縄消化器内視鏡会 50 周年記念誌 ; 11-19,
20136） 大原秀一 , 他 : 全国調査による日本人の胸やけ・逆流性食道炎に関する疫学的検討 . 日消誌 102; 10101024, 2005
7） Kubota T, et al:Genotyping of S-mephenytoin 4’-hydroxylation in an extended Japanese population.
Clin. Pharmacol. Ther 60; 661-666, 1996
8） Liu F, et al:Effectiveness of Esomeprazole 20mg
Once Daily in Patients with Persistent Symptomsof Heartburn Previously Treated with Rabeprazole
10mg: Results From an 8-Week Multicentre Trial.
Jpn.J.Med.Pharm.Sci; 437-449, 20129） Tominaga K, et al:Rikkunshito improves symptoms
in PPI-refractory GERD patients: a prospective,
randomized, multicenter trial in Japan. J Gastroenterol
47; 284-292, 201210）Sakata Y, et al:Clinical characteristics of elderly
patients with proton pump inhibitor-refractory non-12）Sakurai Y, et al:Acid-inhibitory effects of vonoprazan
20mg compared with esomeprazole 20mg or
rabeprazole 10mg in healthy adult male subjects- a
randomized open-label cross-over study. Aliment.
Pharmacol. Ther. 42; 719-730, 201513）石原慎一 : エソメプラゾール 20mg とボノプラザン
20mg の GERD 症状改善効果の検討 - 無作為化並行
群 間 比 較 試 験 -. Therapeutic Research 38; 973-978,201714）Mizuno H, et al:Randomised clinical trial: Acidinhibitor effect of vonoprazan 20mg compared withesomeprazole 20mg in patients with treatmentrefractory GERD. Ther Res 37; 1145-1155, 201615）中田博也 他 : 逆流性食道炎の維持療法における酸分泌抑制薬の検討 - ボノプラザン 10mg vs. エソメプラゾー
ル 20mg-. Prog.Med. 37; 1455-1458, 201716）Ohara S, et al:Survey on the prevalence of GERD and
FD based on the Montreal definition and the Rome
Ⅲ criteria among patients presenting with epigastric
symptoms in Japan. J Gastroenterol 46; 603-611, 201117）Kusano M, et al:Development and evaluation ofa modified frequency scale for the symptoms ofgastroesophageal reflux disease to distinguishfunctional dyspepsia from non-erosive reflux disease.
J.Gastroenterol. Hepatol. 27;1187-1191, 2012

－ 30（1266）－

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問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

8 月号（Vol.54）の正解

さい。
問 1．GERD のうち、逆流性食道炎は約 60%を占める。
問 2．PPI による症状消失率は、NERD の方が逆流性食道炎に比べ約 20% 程高い。
問 3．P-CAB は CYP2C19 遺伝子多型の影響を受けやすい。

摂食嚥下障害について問題

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．VE（嚥下内視鏡検査）は意識状態の悪問 4．PPI は食後投与より食前投与の方が効果が期待できる。

い患者では施行できない。
問 2．VE は特別な設備が必要であり、病院で問 5．倍量分割投与が可能な PPI はラベプラ
ゾール（RPZ）のみである。

しか施行できない。
問 3．VF（嚥下造影検査）のデメリットは被爆することである。
問 4．多系統萎縮症では、声帯外転障害のため突然死することがある。
問 5．嚥下障害に有効なリハビリテーション
はない。
正解

1.×

2.×

3.○

4.○

5.×

問 1．VF と異なり、VE では意識状態の悪い患者でも施行できる。
問 2．ポータブルの機器もあり、機動性に優れることも VE のメリットのひとつである。

－ 31（1267）－

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プライマリ・ケア

2018

域切除。術後、化学放射線治療
ブレーション治療後）
生活歴： 飲酒喫煙歴 never
内服薬： エリキュース（5）2T/2, 大建中湯（2.5）
6P/3、バルサルタン（80）1T/1、ファモ チ ジ ン（20）1T/1、 酸 化 マ グ ネ シ
ウ ム（330）3T/3、 オ ロ パ タ ジ ン（5）

琉球大学医学部附属病院

放射線診断治療学講座

渡口

2T/2、
ボグリボース（0.2）3T/3、
フラジー
ル（250）6T/3、シプロフロキサシン（200）4T/2、フルコナゾール（100）4C/1
A D L ：車椅子、屋内は伝い歩き
現病歴： 二日前より悪心・嘔吐があり、救急外来を受診した。診察、血液検査にて脱水があり、熱中症との診断で帰宅したが、昨日よりろれつ難を指摘され、再真史

メトロニダゾール誘発脳症

脳梗塞、糖尿病、高血圧、不整脈（ア

度当院を受診となった。
身体所見：general slightly sick 身長 146 ㎝【はじめに・背景】

体重 47 ㎏
体温 36.8℃、血圧 152/99、脈拍 93

今回紹介したいのは、メトロニダゾール誘発脳 症（metronidazole induced encephalopathy：MIE）

眼：貧血（-）黄疸（-）

である。この疾患は、MRI における画像所見が非口腔内：咽頭発赤（-）白苔（-）

常に特徴的で、臨床情報がそろえば確定診断に至頸部：圧痛（-）リンパ節腫脹（-）

ることができる。

心音：regular, no murmur

メ ト ロ ニ ダ ゾ ー ル（metronidazole：MNZ）

呼吸音：clear, wheeze/crackle（-）

は内服薬の他、近年では注射剤としても投与可

下腿：浮腫（-）

能となっており、原虫や嫌気性菌に対する強い

皮膚：皮疹（-）

抗菌活性のため、脳膿瘍や肝などの腹部膿瘍、Clostridium difficile 腸炎や膣トリコモナス症に

神経学的所見至るまで広く適用されている。元々、MNZ は

JCS1-1、GCS E3V5M6

内服薬でもバイオアベイラビリティーが高く、脳神経Ⅱ 視野障害（-）
Ⅲ , Ⅳ , Ⅵ 瞳孔径 3.0/3.0mm

以下に示す症例の様に、内服中の患者が、ふら対向反射 prompt、眼球運動制限（-）複視（-）輻

つきやめまいといった症状で、救急外来や一般

輳可能 Ⅴ咬筋左右差（-）顔面の触覚温痛覚左右のクリニック外来を受診するケースも十分に想差（-）下顎偏位（-）閉眼可能 口角挙上、額しわ定される。以下に症例を示す。

寄せ可、Ⅷ 聴覚左右差（-）Ⅸ カーテン徴候（-）
構音障害（+）Ⅺ 胸鎖乳突筋、僧帽筋の筋力低下・

【症例】
70 歳代

萎縮（-）Ⅻ 舌運動正常、萎縮（-）fasciculation（-）
運動 Barre:-/-, Mingazzini:-/-

女性。

既往歴： 肝内胆管癌（1 年前に肝右葉切除術）、MMT： Deltoid 5/5, Biceps 5/5, Triceps 5/5,

2 ヶ月前に S3 肝門部再発に対して区

Wrist flex 5/5, Wrist Ext 5/5, Grip

－ 32（1268）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

プライマリ・ケア

2018

5/5, Iliopsoas 5/5, Quadriceps 5/5,

小脳失調と構音障害、右 Babinski 反射陽性の

Hamstrings 5/5, Tibialis anterior 5/5,

神経所見と、フラジール（メトロニダゾール

Gastrocnemius 5/5,

metronidazole：MNZ）内服中であることから、

深部反射 Biceps +/+, Triceps +/+, Brachioradialis

MIE が第一に疑われた。他の脳病変の除外の+/+, PTR +/+, ATR +/+ためにまず頭部単純 CT が施行され（非掲示）、

病的反射 Babinski +/-, Chaddock -/-, Hoffman-/-,

後に MRI が施行された。MRI では、両側歯状

Tromner -/-, Wartenberg-/-核（図 1a 矢印）、中脳被蓋、赤核（図 1b 矢印）、

表在感覚：温痛覚 四肢体幹に有意な低下や左脳梁（図 1c 矢印）に FLAIR 高信号域を認めた。

右差（-）

脳梁病変は拡散強調画像にて高信号（図 1d）

位置覚：親指探し N/N、下肢正常を示し、ADC map（図 1e）ではやや低信号であっ協調運動た。また、両側歯状核病変は左右非対称で、左指 鼻 試 験 dysmetria+/+, terminalに強く認められた。

tremor +/+, 手回内回外 拙劣、膝踵拙劣
NIHSS 4 点

以上より、MIE の診断で、MNZ を中止した。

意 識 水 準 1 点、 運 動 失 調 2 点、その後、一週間程度で、症状は自然に軽快した。

構音障害 1 点

症状改善後に MRI が再検され、前述の異常所見は消失した。

血液検査データWBC 4.0 × 10 /μl RBC 352×10 /μl Hb 10.1g/
34【疾患の解説】

dl Ht 29.6% PLT 17.2 × 104/μl CRP 1.58
mg/dl TP 5.7 g/dl Alb 2.8 g/dl Glu 202 mg/

MNZ の一般的な副作用は嘔気、頭痛、味覚

dl BUN 6 mg/dl Cre 0.4 mg/dl T-bil 1.1 mg/

異常、食思不振、末梢神経障害である。中枢神

dl Na 136 mEq/L K 3.8 mEq/L Ca 8.1 mEq/

経障害として、本症例にて見られる様な小脳失L AST 184 U/L ALT 98 U/L ALP 1104 U/L調、歩行障害、痙攣、視力障害、耳毒性、精神LD 417 U/L γ GTP 939 U/L AMY 35 U/L状態の変化等が報告されている 。

1）

図1－ 33（1269）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

プライマリ・ケア

2018

薬理学的に MNZ は髄液や中枢神経系への移

赤核、視床下核、大脳白質、脳梁膨大部、オリー

行性が高い薬剤である。MNZ の代謝は 30 ～

ブ核、基底核、視床などに病変が見られうる。

60% が肝で代謝されるため、肝疾患のある患者

拡散強調画像で脳梁膨大部病変は高信号を示

で、MNZ の代謝が低下する。肝性脳症がある

し、ADCmap にて低信号となる拡散制限を伴う

場合には半減期 6 ～ 8 時間が 3 倍に伸びるとこともある。MR スペクトロスコピーによる解析いわれる。また、添付文書では尿中には未変化

では、病変内で嫌気性代謝を示唆する乳酸が検体とグルクロン酸抱合体が 30 ～ 40% 排泄され出されており、病態を反映しているといえよう 。

るため、腎機能低下の症例でも慎重に使用すべ

本疾患はウェルニッケ脳症との関連が示唆さ

5）

きである。

れている。これは消化管疾患が基礎にあること

動物実験では、MNZ またはその代謝産物にが多く、ビタミン B1 吸収障害を来しやすい点

よる軸索変性、GABA の変性、フリーラジカや肝障害に伴う B1 不足等が関与している。画

2）

ルによる神経組織の損傷が報告されている 。

像上は、ウェルニッケ脳症では視床内側や乳頭体、中心前後回皮質のいずれかに病変が存在す

MIE の 26% は MNZ 内 服 後 1 週 間 以 内 に、11% は 3 日以内に発症している

1,3）

ること、脳梁膨大部病変を伴うことはまれであ。発症にはるので、大抵は判別可能である。

MNZ の総投与量が関連すると言われるが、総投与量が少なくても発症することがあり、年齢

さらに、非典型的な MNZ 脳症の画像所見とや性別、体重や肝機能、腎機能等の患者背景にしては、歯状核病変が存在しない場合や、非対左右される。

称性の病変分布の場合があり、その場合は臨床所見とのすりあわせが必要である。

画像診断学的には両側歯状核の病変分布が特徴的である。その理由としては、小脳歯状核は治療は MNZ の中止である。中止後に症状は運動前野、運動野からの信号を受け小脳機能全改善し、3 ～ 7 日後に症状が改善するといわれ体を調整する核であること、また虚血や代謝性る。多くのケースで MNZ の中止だけで症状が変化に影響を受けやすいため、最も症状や画像

改善する。

4）

所見が出やすいと考えられている 。歯状核の当院では本症例を含めて過去 5 年間で 5 例

他には、中脳蓋、橋や延髄被蓋、中脳水道周囲、の経験（図 2a-d）があり、いずれも両側歯状

図2－ 34（1270）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

プライマリ・ケア

核の病変が特徴的である。これらの患者における MNZ 使用の背景疾患は硬膜外膿瘍、肺膿瘍、腹腔内膿瘍である。特に、硬膜外膿瘍の症例は脳腫瘍術後であり、臨床的に腫瘍再発との判別

2018

of some 5-nitrofurans, 2- and 5-nitroimidazoles
by norepinephrine, dopamine, and serotonin. A
possible mechanism for neurotoxicity caused bynitroheterocyclic drugs. J Biol Chem. 1987;262（24）:11731-11736.

が必要であった。神経内科や感染症内科的には

3） 	 Patel K, et al. Cerebellar ataxia following prolonged

よく知られた病態であるが、特徴的な画像所見

use of metronidazole: case report and literatureと患者背景から診断に至ることができるため、幅広い診療科の諸先生方に知っていただき、今後の診療に少しでも役立ててもらえばと願う次第である。

review. Int J Infect Dis. 2008;12（6）:e111-e114.
4） L a m p K C , e t a l . P h a r m a c o k i n e t i c s a n dpharmacodynamics of the nitroimidazole
antimicrobials. Clin Pharmacokinet. 1999;36（5）:353373.
5） Kim E, et al. MR imaging of metronidazole-induced

1） Kuriyama A, et al: Metronidazole-induced central
nervous system toxicity: a systematic review. Clin
Neuropharmacol. 2011;34（6）:241–247.

encephalopathy: lesion distribution and diffusionweighted imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol.
2007;28（9）:1652-1658.

2） 	 Rao DN, et al: Generation of nitro radical anions

文書映像データ管理システムについて（ご案内）
さて、沖縄県医師会では、会員へ各種通知、事業案内、講演会映像等の配信を行う「文書映像デー
タ管理システム」事業を平成 23 年 4 月から開始しております。
また、各種通知等につきましては、希望する会員へ郵送等に併せてメール配信を行っております。
なお、「文書映像データ管理システム」（下記 URL 参照）をご利用いただくにはアカウントとパスワードが必要となっており、また、メール配信を希望する場合は、当システムからお申し込みいただ
くことにしております。
アカウント・パスワードのご照会並びにご不明な点につきましては、沖縄県医師会事務局（TEL098-888-0087 担当：新垣・國吉）までお電話いただくか、氏名、医療機関名を明記の上omajimusyo@okinawa.med.or.jp までお問い合わせ下さいますようお願い申し上げます。
○「文書映像データ管理システム」
URL ： http://www.documents.okinawa.med.or.jp/※ 当システムは、沖縄県医師会ホームページからもアクセスいただけます。
－ 35（1271）－

ご 注 意 を！
沖縄県医師会理事

德永義光

１.【金銭交渉について】

医事紛争発生時に、医師会に相談なく金銭交渉を行うと医師賠償責任保険の適応外となります。

医事紛争発生時もしくは医事紛争への発展が危惧される事案発生時には、必ず地区医師会もしくは沖縄県医師会までご一報下さい。
なお、医師会にご報告いただきました個人情報等につきましては、厳重に管理の上、医事紛争処理以外で第三者に開示することはありません
ことを申し添えます。
２.【日医医賠責保険の免責について】

日医医賠責保険では 補償されない免責部分があり100万円以下は自己負担となります。その免責部分を補償する団体医師賠償責任保険があります。この団体医師賠償責任保険は医師の医療上の過失による事故だけでなく、医療施設の建物や設備の使用・管理上の不備に起因する事故も補償いたします。
詳細については、沖医メディカルサポートへお問い合わせ下さい。
３.【高額賠償責任保険について】
最近の医療事故では高額賠償事例が増えていることから、日医医賠責保
険（1億円の限度額）では高額賠償にも対処できる特約保険（2億円の限度額）があります。特約保険は任意加入の保険となっております。
詳細については、沖縄県医師会へお問合わせ下さい。
【お問い合わせ先】
沖

縄

県

医

師

会：TEL（098）888-0087

沖医メディカルサポート：TEL（098）888-1241

沖縄医報 Vol.54 No.11

インタビュー2018

すべての子ども達の明るい未来のために全力投球します！
沖縄県子ども生活福祉部 部長

大城 玲子 氏

質問 1. 沖縄県子ども生活福祉部長ご就任おめ
でとうございます。ご就任にあたってのご感想と今後の抱負をお聞かせ下さい。

せるような社会の構築は、重要な課題です。
加えて、県民が平和で安全・安心に暮らせる
社会、男女が共同して参画できる社会をつくっ

ありがとうございます。

ていくことも大切なことです。

子ども生活福祉部の仕事は 4 年振りになりま

このように、県民生活を支える重要な役割をすので、この間の変化に戸惑いながらも、日々当部が担っていることを肝に銘じ、熱意とス奮闘しているところです。

ピード感を持って取り組んでいきたいと考えて

当時は、子どもの相対的貧困率が 16.3% とおります。

公表され、6 人に 1 人の子どもが相対的貧困の状態にあることが取りざたされました。日本

質問 2. 団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年

全国でそのような状況であれば、県民所得の問題や、現在、介護を必要とする高齢者も大幅低さや失業率の高さなどから県内の子どものに増えております。今後の課題等がありました

場合はいったいどうなのか、実態把握を急ぐ

らお聞かせ頂けますでしょうか。

べきではないかとの議論が真剣に行われていた頃です。

沖縄県の高齢化は、全国と比較すると緩やかではありますが、平成 37 年には県民の 4 人

その後、沖縄県の独自調査により、子どものに 1 人が 65 歳以上の高齢者となる超高齢社会

相対的貧困率が 29.9%、3 人に 1 人が相対的貧が到来すると予想されています。あわせて、約困の状況にあることが明らかになり、官民挙げ

4,500 人の介護人材が不足することも推計されての支援の輪が広がってきています。しかしなています。

がら、子どもに関する施策においては、待機児

今般見直した「高齢者保健福祉計画」に基づ童の解消を含めまだまだ課題は多く、前部長のき、喫緊の課題である介護人材の育成・確保・つけた道筋をさらに充実させることの重要さを定着に向けた施策の強化を図るとともに、高齢

ひしひしと感じております。

者の社会参加の促進や介護予防の推進、認知症

また、超高齢社会の到来を目前に高齢者施策

高齢者に対する支援及び介護サービス基盤の整の充実や、障がいのある方々が生き生きと暮ら備を図り、高齢者が生きがいを持って安心して－ 37（1273）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

インタビュー2018

暮らし続けることのできる体制づくりに取り組
質問 4. 県医師会に対するご要望がございましんでいるところです。
さらに、高齢者が住み慣れた地域でその人たらお聞かせ下さい。

らしく暮らしていけるよう、医療、介護、予高齢者施策については、本県における地域包防、住まい、生活支援が一体的に提供される

括ケアシステムの構築に向けたあり方を検討す「地域包括ケアシステム」の深化・推進が重要るため、各分野の関係者が一堂に会する「沖縄な課題となっておりますので、市町村や関係

県地域包括ケアシステム推進会議」を設置した機関と連携し、在宅医療・介護連携の推進等、

ところであり、県医師会におかれても、専門的各種施策を総合的に展開していきたいと考え視点からの御提言をお願いいたします。
また、県医師会には、従来からご尽力いただております。

いている「在宅医療・介護連携に関する市町村
質問 3. 今回、9 年ぶりに知事部局で女性部長支援事業」及び「認知症サポート医フォローアッ

のご就任となりましたが、女性管理職として何プ研修事業」に加え、今年度から新たに「かかかアドバイス等がありましたらお聞かせくだ

りつけ医認知症対応力向上研修事業」の実施もさい。

お願いする予定にしております。

今年で公務員生活 34 年目、私が採用された県としましては、地域包括ケアシステムの構

頃は、女性は庶務経理を担当し、企画立案は男築、在宅医療・介護の連携、認知症施策などを性が主流というのが一般的でした。

さらに加速したいと考えておりますので、今後年を経る毎に、事業を任される女性が増え、仕事と子育ての両立が話題に上ることも多く

とも御支援・御協力をお願いいたします。
また、「性暴力被害者ワンストップ支援セン
ター」につきましては、現在、24 時間 365 日なったと思います。
仕事にも慣れた 30 代の頃、担当する事業に対応可能な病院拠点型への移行を進めておりやりがいを感じていましたが、子育て真っ最中ます。その適切な運営には、医師をはじめ医療の身、時間外まで長引いた会議を中座せざるえ

スタッフの体制の構築が鍵となります。そのたなかったり、チャレンジしたいことがあってもめには、協力医師の確保が是非とも必要であり、時間外が増えることが不安で躊躇することもあ

医師会とのさらなる連携が重要であると考えてりました。

おりますので、今後ともお力添えくださいます

管理職に就いた際、「仕事は勤務時間内に！」よう、よろしくお願いいたします。

という原則が徹底できれば、子育てなどの事情があっても、積極的に仕事に臨めるし、男女問

質問 5. 最後に日頃の健康法、ご趣味、座右のわず効率的な仕事が実現できると考えていまし

銘等がございましたらお聞かせ下さい。

たので、会議時間の短縮や業務の効率化に努力

10 年ほど前から、朝食に手製の「豆乳入りゴーヤースムージー」、歯磨きの時の「ながらしてきたつもりです。
そうはいってもなかなか難しい面も多々あり
ますが、ノー残業デーなどの取組も広がってきましたし、管理職としては、常に意識して努力し続けなければならない課題だと考えます。
また、事業を一番よく知る担当職員にも、常に効率的な仕事の仕方を意識して、ワークライ

スクワット」を実行しています。
ダイエットが目的で始めたのですが、甘いものには目がなく。。。。
でも、骨密度が改善しつつあるので、もしかしたら効果があるのかしれないと感じているところです。

フバランスをとってほしいと願うところです。

－ 38（1274）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

インタビュー2018

趣味については、突然、クラシックコンサー

座右の銘は、「誠心誠意」です。複雑かつ多トに出かけたり、書類の片付けにはまったり、様化する社会で困難な課題も多い中、ややもす「ローマ人の物語」を制覇しようと思ったり（まると結果を急ぎ、大切なことを見逃してしまわだ読み始めたばかりです。）と、気まぐれな性ないよう、何事にも誠実に向き合いたいと考え

格のおかげでこれと言ったものはありませんています。

が、最近は、おいしいものを求め、珍しものを探し、ぶらぶらと放浪するような夫とのドライ

医師会の皆様には、今後とも御指導ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。

ブが、ゆっくりできるひとときになっています。

インタビューアー：広報委員

原 稿 募 集プライマリ・ケアコーナー（2,500字程度）

当コーナーでは病診連携、診診連携等に資するため、発熱、下痢、嘔吐の症状
等、ミニレクチャー的な内容で他科の先生方にも分かり易い原稿をご執筆いただいております。
奮ってご投稿下さい。

随筆コーナー（2,500字程度）
随時、募集いたします。日常診療のエピソード、
青春の思い出、一枚の写真、趣味などのほか、
紀行文、
特技、
書評など、
お気軽に御寄稿下さい。
なお、
スポーツ同好会や趣味の会（集い）などの自己紹介や、活動状況報告など、
歓迎いたします。

原稿送付先〒901-1105

南風原町字新川218-9

沖縄県医師会広報委員会宛

E-mail : kaihou @ ml.okinawa.med.or.jp※原稿データは、出来ましたらメール送信又は電子媒体での送付をお願い申し上げます。

－ 39（1275）
－

本竹 秀光

沖縄医報 Vol.54 No.11

月間（週間）行事お知らせ

2018『乳幼児突然死症候群（SIDS）
対策強化月間（11/1 ～ 11/30）に寄せて』
那覇市立病院 小児科【はじめに】
乳幼児突然死症候群（SIDS：Sudden Infant
Death Syndrome）対策強化月間では SIDS が 12月以降の冬期に発症しやすい傾向があることから、厚生労働省が 1999 年度より毎年 11 月を対策強化月間と定め、発症率を低くするポイントの周知など、その啓発活動が行われています。
我々小児科医にとって、SIDS はよく耳にする疾患ではありますが、発症率が低いため実際に診療する機会の少ない疾患でもあります。本稿
では SIDS の定義や病態、実際に診療する際の注意点などについて述べさせていただきます。
【SIDS の定義・疫学・病態】
SIDS は「それまでの健康状態および既往歴からその死亡が予測できず、しかも死亡状況調査および解剖検査によってもその原因が同定されない、原則として 1 歳未満の児に突然の死を1）もたらした症候群。」と定義されます 。定義上、その診断には死亡状況調査と解剖検査が必要とされ、やむをえず死亡状況調査および解剖検査がされない場合、SIDS の診断はできず、死因
1）
分類は「不詳」となります 。
日本での発生頻度は 6,000 ～ 7,000 人に 1 人

新垣洋平と推定され、生後 2 ～ 6 か月に多く、主として1）
睡眠中に発生するとされます 。うつぶせ寝が危険因子とされ、本邦でも SIDS 家族の会が中心となり 1996 年より「Back To Sleep（あおむけ寝）」キャンペーンが行われ、以降 SIDS
2）
発生数は著明な減少を認めています （図 1）。
SIDS の病態として、呼吸中枢の未熟性、すなわち、睡眠時に生理的に起こり得る無呼吸からの覚醒反応による自己回復の遅れによるもの
2）と考えられています 。
【SIDS の診療】2005 年 に SIDS ガ イ ド ラ イ ン が 改 定 さ れ、
SIDS の診断に解剖検査が必須になると、それ以降「SIDS 以外の診断不明・原因不明」な乳幼児の死亡数が増加しています（図 1）。解剖検査が行われずSIDSと診断が確定できなかった症例に、
SIDS が含まれている可能性があります。SIDSの確定診断のためにも、虐待・事故などの外因死を鑑別するためにも、解剖検査は非常に重要です。
乳幼児の予期せぬ突然死において SIDS と鑑別すべき疾患として、循環器疾患や、感染症、代謝異常症、虐待・事故などの外因死があります。これらの疾患を鑑別するため、「SIDS 診断

図 1：乳幼児の ICD-10「診断不明確及び原因不明の死亡」数推移－ 40（1276）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

月間（週間）行事お知らせ
1）のための問診・チェックリスト」 を用いて問診・検査を行う必要があります（図 2）。特に、感染症や、脂質代謝異常症などの各種代謝異常を検索する検査のため、各種検体の採取・保存を行3）います 。具体的に、血清や血漿（最低 0.5mL
以上、-20℃以下）、ガスリーろ紙血（1 スポット
以上、常温乾燥、長期保存は -20℃以下）、DNA
用全血（EDTA 菅に 3 ～ 4ml、4℃）、尿（0.5mL
以上、-20℃以下）、髄液（できるだけ、-20℃以下）、咽頭ぬぐい液、皮膚（5mm 角、常温生食に浸し 2 日以内に培養開始）、肝臓・心臓・骨格筋
3などの臓器の一部（1cm 程度、-80℃、ホルマリ
ン禁）、各種培養検査などがあり、そのリストを
3）
あらかじめ準備しておくことが有効です 。
【最後に】
これまで元気だった乳幼児の「原因不明」の突然の死を家族が受け入れることは、非常につ2018

らく耐え難いことです。①あおむけ寝、②母乳
育児、③保護者など家族の禁煙の 3 つの習慣の周知による SIDS の予防がまず重要となります。
しかし、不幸にも乳幼児の突然死が発生した
場合に、SIDS を含めて病名を確定診断することは、家族のグリーフケアの一助になり得ます。
乳幼児の突然死を診療する機会は確かに少ないですが、事前に準備し、問診や検査の進め方、家族への説明についてシュミレーションしておくことが大切だと考えます。
1） 中山雅弘 , 中川

聡 , 青木康博 , 他 : 乳幼児突然死症候群（SIDS）診断の手引き改訂版第 2 版 , 日本 SIDS
学会診断基準検討委員会 .J.Jap.SIDS Res. Soc. Vol 6,
No 2 2006.
2） 仁志田博司 : 乳幼児突然死症候群（sudden infant death
syndrome ; SIDS）. 周産期医学 2017;47 : 961-968.
3） 松永綾子 : 乳児突然死症候群と先天代謝異常症 . 小児科臨床 2017;70 : 173-178.

図 2：SIDS 診断のための問診・チェックリスト 乳幼児突然死症候群（SIDS）診断ガイドライン（第 2 版）より

－ 41（1277）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

月間（週間）行事お知らせ

2018

医療安全推進週間に寄せて
琉球大学医学部附属病院 安全管理対策室

奥村耕一郎

毎年 11 月 25 日（いい医療に向かって GO）

方向に持って行く」、「正しい方へ回復する」様

を挟む一週間は医療安全週間と定められておなレジリエントな対応ができることを Safety-

り、今年度は 11 月 25 日から 12 月 1 日までの

II と名付けた。例えば、踏切は停電で電気系統

一週間となっている。琉球大学医学部附属病院が途切れた場合、原則遮断機が降りる様になっでも毎年この時期、医療安全のことを患者や家ている。停電時遮断機が降りることで、その間族にもっと知ってもらおうと、各部署に医療安列車が通過しても人や車の侵入ができず、事故

全に関した内容のポスターやチラシの作成をおを防ぐことができる。これはフェイルセーフ（シ願いし、その作品を外来ロビーに展示している。

ステムにおいて機器の故障や誤操作をしても、評価の高かったポスターに対しては表彰を行な

結果として安全側に働く様な設計）の仕組みでい、その後の医療安全活動に利用している。

ある。しかし、東日本大震災では、停電で遮断

医療安全の捉え方は時代とともに変遷して機が閉じたことが、返って大渋滞を引き起こいる。1990 年代までは、医療事故というもの

し避難の妨げとなった。安全において Safety-I

はあってはならないことであり、医療事故はの視点は重要であるが、それのみでは不十分な個々人が注意、努力することで防止できると捉場合がある。想定外の状況に出会い、臨機応変

えられていた。1999 年 11 月に医療の質に関すに対処し正しい方へ向かわせることは医療でよる全米プロジェクト委員会 / 医学研究所によるく経験することである。Safety-II を行うには、“To err is human”（人は誰でも間違える）が公対処、監視、予見、学習の 4 つの能力が非常に表され、2000 年代に入ると、医療事故は起こ重要であるとしている。学習の観点からみると、

りうることであり、その原因がたとえ個人の誤従来型（Safety-I）では事故要因を分析し、失りであっても、チームや組織全体で改善しなけ

敗事例を通して「事故を起こさない」ことを学れば医療事故は防止できない、という視点に変ぶことが主であった。Safety-II では、失敗事わってきた。

例だけではなく、不確実な状況の中でどうして

最近、医療安全の新たなアプローチとして「レ

うまく対処できたかなど、成功事例からも学ん

ジリエンスエンジニアリング」の概念がある。

で今後に活かすことも重要視している。インシレジリエンスとは回復力、弾力性を意味する。

デントレポートの影響レベル 0（エラーや医薬技術の向上、マニュアルの作成、遵守徹底を行品、医療用具の不具合は見られたが、患者にはうなど「間違いを起こさない」ことが安全であ実施されなかった）、レベル 1（患者への実害るという従来型の捉え方を「レジリエンスエン

はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否

ジニアリング」では Safety-I と呼ばれる。医定できない））の報告の中には、成功事例が含療など不確実性を伴うシステムの中では、想定まれており、私自身参考になる事が多い。

外のことが発生する。いつもと違うことが発生

医療安全向上のスキルとして、以前は専門

した場合、その状況の変化に気づき、「安全の技術などテクニカルスキルの向上を重視する－ 42（1278）－

沖縄医報 Vol.54 No.11

月間（週間）行事お知らせ

2018

傾向にあった。しかし、医療は個人だけでなくたチームトレーニングプログラムで、チーム体

他職種を交えた組織的な活動がほとんどで、イ制および 4 つのスキル（リーダーシップ、相互ンシデント要因をみると、コミュニケーション

支援、コミュニケーション、状況モニター）のエラーやチームエラーなどのノンテクニカルな基本原理に基づき、知識、態度、パフォーマン

エラーに起因するものも多い。よって安全向上

スの向上を目標としている。当院では一昨年よのために最近ではテクニカルスキルに加え、コ

り Team STEPPS の基本的な内容を中心としミュニケーション、チームワーク、リーダーシッ

た研修を毎年開催している。医師、歯科医師、プ、意思決定、状況認識などのノンテクニカル

看護師、薬剤師、技師、事務職など他職種でグスキルの向上も重要視されている。ノンテクニ

ループワーク研修を行い、チームとしての医療

カルスキルが向上し、チームとしての医療が向安全のパフォーマンス向上を目指している。

上すると、個人がエラーをしても、チーム内の医療安全の考え方は、個人からチームや組織

誰かが異常に気づき、それをチーム内に発信しへ、テクニカルスキルからノンテクニカルも含対処することにより、正しい方向に修正し、エめたスキルへと拡大し、近年、レジリエンスエ

ラーを回避できる様な安全システムの向上が可

ンジニアリングの概念も注目されている。これ能となる。

らのスキルや概念を用いて、その施設に適合しノンテクニカルスキルの向上を含めたチー
ムトレーニング方法に Team STEPPS がある。

た安全システムを構築することにより、今後さらなる医療安全の向上が期待される。

これは米国医療研究品質局（AHRQ）が開発し－ 43（1279）－