療内
容明
細被保険者
海外療養費支給申請書
家
族

健康保険書

、被保険者証の記号番号①②

領③被保険者の生年月日
年
月
昭和

収

④資格取得年月日
昭和年日

必要事項記入してください。

日□箇所についてはチェックしてください。

令和⑤被保険者（申請者の氏名）

細月

平成

平成

明

2023・09 改定版⑥事業所の名称（フリガナ）

書⑦事業所所在地・電話番号（支店勤務の場合は本社所在地を記入）

、

Ａ

同被意

保書

険 （相続人からの請求の場合は被保険者氏名:、者 ⑧被保険者（申請者）の住所・電話番号

渡（郵便航申番号

期
間

請 ⑨ 該当者が被扶 氏者養者の場合名の） ⑩傷病名及び傷病の経過

確が〒

生

月

きす

るる

□はい

□いいえ

⑭診療又は手当の期間

ろ 令和年月月日日からまで

必【いつ】【 ど こ
負傷届を提出してください 右欄に記入してください）

日 年

続齢歳 柄

年

平成月日 曜日 午前時分

頃

午後令和】
発 病 年 月 日で年 月 日 【何をしていてどのように負傷したか詳しく】
平成⑬発病の原因病気→年月平成日へ）

は（⑪負傷は第三者の行為によるものですか ⑫負傷の原因・状況

入こ 令和

年

昭和年で類）

話（⑪⑫と（電記□私用中

令和

□仕事中

□通勤途中（パート含む）□その他

入院期間（入院有の場合） ⑮装具を装着した場合は装着日
受診日数日
入院有無有・無ず⑯診療・装具に要した費用

添（し電話番号-認付）

負傷→

書-

令和
令和年月日

年月日からまで

令和年月日※装具を装着した場合は写真を添付してください。

⑰医療機関等 医科・歯科の別 □医科）

所在地

装着

□歯科 医療機関名称（国名）（）内へは通貨単位を記入してください。例：アメリカドル⑱受診者の海外渡航期間

年

月日～

年

⑲診療を受けた期間における海外渡航の理由□海外勤務（同行家族を含む）

□旅行

□留学

□その他（月日）てくＢだ

振さ込い口。
詳細１．普通行支

預金口座番号（左詰で記入）

金店

庫

営業

受用

代紙

理

覧
くだ
さい。

２．当座預金口座名義人等の氏名

３．その他↑事業所への受領委任をお願いしております。被委任者口座をご記入ください。（事業所にて記入）

人代理人に委任します。
令和年月日

被保険者（申請者）

代理人の住所・電話番号

住所の欄

氏名

電話をご口座預金種別↓受取代理人の欄に記入してください。 被保険者は左側、代理人（事業所）は右側です。
本請求に基づく給付金の受領に関する権限を被保険者（申請者）との関係
代理人の氏名Ｃ
取部

店

在職中の方へは下委任口座銀（社会保険労務士氏名【添付書類一覧】■診療内容明細書（裏表）どちらも実際に診療を受けた医療機関で証明をうけ、翻訳した場合は翻訳者の署名をしてください。
■領収明細書（裏表）■同意書
受診者の海外渡航期間が確認できる書類いずれか（添付したものにチェックしてください）□パスポートのコピー（①氏名、顔写真 ②当該期間の出入国スタンプのページが確認できるもの）□査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）□航空チケットのコピー（ｅチケットの控え含む）

大阪府電気工事健康保険組合）

【添付書類一覧】

歯科海外療養費■歯科診療内容明細書（裏表）どちらも実際に診療を受けた医療機関で証明をうけ、翻訳した場合は翻訳者の署名をしてください。

■領収明細書（裏表）■同意書
受診者の海外渡航期間が確認できる書類いずれか（添付したものにチェックしてください）□パスポートのコピー（①氏名、顔写真②当該期間の出入国スタンプのページが確認できるもの）□査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）□航空チケットのコピー（ｅチケットの控え含む）

TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN (HEALTHCARE PROVIDER)

医師(療養担当者)記入用
Request to Attending Physician
担当医へのお願い
Please fill out this form so that the patient may claim health insurance benefits.

1.

この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2.
3.

This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。

One form for each month, and for each hospitalization / outpatient visit (home visit) should be filled out.

各月毎、また入院、入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。

Form C様式 C歯Attending Dentist’s Statement
科 診 療 内 容 明 細 書
Sex

Name of Patient (Last, First)

Date of Birth ( D / M / Y )

患者名

生年月日

Date of Initial Visit ( D /M / Y )No. Days of Visit/Treatment

初診日

診療日数．

．

．

．

Male・Female

性別
Medical Record Number 診療録番号

days*Please circle the treated tooth

治療した歯に〇をつけてください

TYPE OF TREATMENT 治療の分類
Dental Treatment
歯科治療
Initial Office Visit

Extraction

抜歯Filling

充塡

Inlay

インレー

Fee
治療費

レントゲン検査

Dental Pulp Extirpation
手術

DDateMY

初診料

X-Ray Examination

Operation

Tooth No. and Surface患歯部位

抜髄*Material 素材()

Metal Crown

金属冠*Material 素材()

Post Crown

継続歯*Material 素材()

Jacket Crown ジャケット冠 *Material 素材()

Bridgework)

ブリッジ*Material 素材(Denture 有床義歯
Partial Denture
局部義歯Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
Medication
Other

歯槽膿漏処置

投薬

その他
Total

合計

ATTENDING DENTIST INFORMATION 担当歯科医情報欄
Medical Institution Name：（医療機関名）
Address：(住所)Name of Dentist：(担当歯科医)
Signature：(署名)Title：(称号)Phone：(電話)Date Completed：（作成年月日）

．

．

様式 C

邦訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位日付日月年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄手術抜歯充塡
インレー素材（）

金属冠

素材（）

継続歯素材（）ジャケット冠素材（）

ブリッジ素材（）

有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他
合計

翻訳者
住所

氏名
電話

㊞

TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN (HEALTHCARE PROVIDER)

医師(療養担当者)記入用
Request to Attending Physician
担当医へのお願い
Please fill out this form so that the patient may claim health insurance benefits.

1.

この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2.

This form should be completed and signed by the attending physician.

3.

One form for each month, and for each hospitalization / outpatient visit (home visit) should be filled out.

この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。

各月毎、また入院、入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。

Itemized Receipt

Form B
様式 B

領収 明細書1. Initial Office Visit

初診料

2. Follow-Up Office Visit

再診料

3. Home Visit

往診料

4. Hospitalization

入院費

5. Consultation

診察費

6. Operation

手術費

7. Nursing Fee

職 業 看 護 師 費

8. X-Ray Examination
9. Tests Performed*検査内容を記入*Please provide details below

10. Medications*薬品名･投与量を記入

X

線諸検検査費

査費

医薬費

11. Treatments/Procedures

処置費

12. Surgical Dressings

包帯費

13. Anesthetics

麻14. Operating Room Charge

手15. Other (Please specify)

その他(特記せよ)

16. Total

合*Please provide the name and dosage for each medication

酔術

室費
費

用計
Currency Unit
通貨単位

IMPORTANT：Exclude any irrelevant costs to the treatment, i.e., payment for private/deluxe room.
注意：

特別室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

ATTENDING PHYSICIAN INFORMATION 担当医情報欄
Medical Institution Name：（医療機関名）
Address：(住所)Name of Physician：(担当医名)
Signature：(署名)Title：(称号)Phone：(電話)Date Completed：（作成年月日）

．

．

様式 B

邦訳

9．諸検査費の内訳（諸検査の内容）

10．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．特記事項

翻訳者
住所

氏名
電話㊞

調査に関わる同意書/Agreement of Authorization
治療開始日
年
患者:
氏名:
住所:
生年月日:月日年

月Starting date of medication
YearMonthDay
Patient:
Name of patient:
Address:日

Date of birth: YearMonthDay

大阪府電気工事健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）
は、大阪府電気工事健康保険組合の職員又は大阪府電気工事健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを大阪府電気工事健康保険組合に提示することも併せて同意します。

To:OosakafudenkikoujikenkouhokenkumiaiI(patient who has received treatment) authorize Oosakafudenkikoujikenkouhokenkumiai or its staff,and
its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical
treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment,place,and any treatment
records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms.
Also,I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written
above.
署名・押印欄/Signature
署名・押印は治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印してください。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature.However,in the following
case,guardian(insured person is under age),guardian of adult(insured person is adult ward),heir(insuredperson is dead)shall sign one’s signature.
氏名:
住所:

印

日付:年月日
患者との関係
本人・親権者・法定相続人・その他（Signature:Address:）※本同意書の有効期限は署名日から か月間です。

Date: YearMonthDay
Relation to the insured
Self /Guardian /Heir /Other:※This agreement of authorization expires
after the signed date.

month

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただ
くことがあります。
Also,we might ask you to fill out the formatted documents if countries of regions,and medical institutions
required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.