エスニコ健康データ S-NICO Data Kesihatan
マレー語訳版 Malay JＭL-1801
年 Tahun必要事項をお書き下さい
氏名月 Bulan

日 Tarikh

曜日 Hari

Sila isikan yang berikut.

Nama

生年月日 Tarikh lahir

年齢 Umur

年 Tahun

月 Bulan

日 Tarikh才tahun

血液型 Jenis darah

ＲＨ：□＋ □－ □Ａ □Ｂ □Ｏ □ＡＢ □不明 Tidak diketahui

性別 Jantina□男 Lelaki

身長 Tinggi

体重 Berat□女 Perempuancmkg

健康保険□ない Tiada□社会保険 Insurans sosial

Insurans Kesihatan□国民健康保険 Insurans Kesihatan Kebangsaan Jepun□その他 Lain-lain

国籍 Warganegara
母国語 Bahasa
話せる言語名□英語 Bahasa Inggeris □中国語 Bahasa Cina

Kemahiran bahasa□ロシア語 Bahasa Rusia □韓国語 Bahasa Korea□その他 Lain-lain

現住所 Alamat rumah〒

自宅電話番号 Telefon rumah
ＦＡＸ番号 Faks
携帯電話番号 Telefon bimbit
Ｅメールアドレス Alamat email
職業□大学生 Pelajar university □留学生 Pelajar luar negara

Pekerjaan□教員 Guru □会社員 Pekerja swasta □自営 Bekerja sendiri□公務員 Kakitangan kerajaan □サービス業Industri perkhidmata□無職 Tidak bekerja □その他 Lain-lain

勤務先又は学校名 Nama syarikat/sekolah
勤務先又は学校の所在地、電話番号〒Alamat dan telefon syarikat / sekolah
現在までの在日期間

電話 Tel□１週間以内Kurang dari 1 minggu

Berapa lamakah anda telah tinggal di □１ヶ月以内Kurang dari 1 bulan □１年以内 Kurang dari 1 tahunJepun?

□１～３年 1 hingga 3 tahun □３年以上 Lebih dari 3 tahun

同居家族□いない Tiada □夫 Suami □妻 Isteri □子 Anak

Ahli keluarga yang tinggal bersama□友人 Kawan□父 Bapa □母 Ibu□兄弟姉妹 Adik beradik□その他 Lain-lain
緊急時の連絡先、電話番号〒Alamat dan telefon jika kecemasan

電話 Tel

飲酒□全く飲まない Langsung tidak

Pengambilan alkohol□毎日飲む Setiap hari

□時々飲む Kadang-kala□その他 Lain-lain1日の喫煙□吸わない Tidak merokok□1～10本 1-10 batang rokok

Jumlah rokok sehari□11～20本 11-20batang rokok□21本以上 Lebih dari21batang rokok

習慣上食べられないものApakah □ない Tiada□豚肉 Khinzir□牛肉 Lembu

makanan yang anda tidak boleh makan?

□鶏肉 Ayam

食物アレルギー Alahan makanan□ない Tiada □ある Ada 食物の名 Nama makanan

薬品アレルギー Alahan ubat-ubatan□ない Tiada □ある Ada 薬品名 Nama ubatan

服用中の薬はありますか？

□ない Tiada □ある Ada

Apakah ubat yang anda sedang makan?
現在治療中の病名□その他 Lain-lain

薬品名 Nama ubat

Adakah anda sedang

menerima rawatan bagisebarang penyakit?

既往症□ない Tiada□はしか Campak

Penyakit sebelum□結核 Tibi□その他 Lain-lain

持病□特にない Tiada

Penyakit kronik□心臓病 Sakit jantung □その他 Lain-lain

現在気になる症状はありますか？

□ない Tiada

Adakah anda sedang merasa sebarang□虫垂炎 Apendiks□ぜんそく Asma

□痛風 Gout□ある Ada どんな症状ですか？
Bagaimanakah gejala tersebut?

gejala penyakit?

診断によっては入院できますか？
□不可能 Tidak boleh
Jika perlu, bolehkah anda dimasukkan ke
hospital dengan segera?

□可能 Boleh□不明 Tidak pasti

入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 Kewangan □仕事上 Kerja

Jika tidak, apakah sebabnya?

□家族の世話 Keluarga □その他 Lain-lain

入院時に保証人になってくれる日本人 □いない Tiada
はいますか？
Jika anda dimasukkan ke hospital,siapakah yang boleh menjadi penjaminanda?
病院に対して不安はありますか？

□ない Tiada□いる Ada
氏名 Nama
連絡先 Alamat
電話 Tel□ある AdaApakah perkara yang anda bimbang□治療費 Yuran

tentang hospital?
輸血を受けたくない宗教的その他の理由がありますか？ Adakah sebab peganganagama
atau lain-lain sebab yang melarang anda
menjalani pemindahan darah?

□習慣 Budaya □その他 Lain-lain□ない Tiada□言語 Bahasa□ある Ada理由 Sebab□不明 Tidak pasti宗教あるいは別の事柄で医療機関に知らせ □ない Tiada□ある Adaておくことがありますか？Adakah pegangan□キリスト教 Kristian□イスラム教 Islamagama atau lain-lain sebab yang anda ingin□仏教 Buddhist□ヒンズー教 Hindumaklumkan kepada pihak hospital?

□その他 Lain-lain

この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。
営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。

Dokumen ini dibuat secara khusus oleh S-NICO untuk menyokong rawatan perubatan warga asing diJepun. Dilarang menjual, menyalin, atau menggunakan maklumat ini untuk tujuan komersial.
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