保医発0530第４号
平成26年５月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年6月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年6月１日から平成26年6月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年7月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成26年7月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

21500BZZ00390000

頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ

頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ

22500BZX00263000

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ＰＭＩ システム

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ フェモラルカッティングブロック

保険適用希望者
株式会社モリタ製作所

特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置

4571110849842 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック 患者適合型手術支援ガイド
ス株式会社
4571110849859
4571110849866

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ティビアルカッティングブロック

4571110849873
4571110849880
4571110849897

ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ カッティングブロックセット

4571110849903
4571110849910
4571110849927
4571110849934
4571110849941
4571110849958

22600BZX00026000

エンドヴィーナス クロージャーシステム

ClosureRGF ジェネレータ

0884521140397 コヴィディエンジャパン株式会社

７F Covidien ClosureFast カテーテル

0884521058074

レーザー手術装置（Ⅳ）

0884521058050
22600BZX00107000

エースメディカル インフューザー

別表１のとおり日本メディカルネクスト株式会社

携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
麻酔用精密持続注入器

22600BZX00195000

モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine

モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine

22600BZX00204000

クリアタッチ Ｓ

クリアタッチ Ｓ

4580345090264 すみれ医療株式会社
株式会社ジェイメック

体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅲ）
光線治療器（Ⅱ）
光線治療器（Ⅰ）

226AABZX00057000

ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ

ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ

226AABZX00059000

パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１

パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１

4975479696916 オムロンヘルスケア株式会社

パルスオキシメータ

226AABZX00068000

超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ

超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ

4547410282399 富士フイルム株式会社

内視鏡

226AABZX00070000

電子内視鏡 ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ

ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ

4547410268843 富士フイルム株式会社

内視鏡

226AABZX00067000

超音波観測装置 ＳＵ－１

超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｈ－）

4547410282764 富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｓ－）

4547410282771

タイプ １

3760187910130 株式会社インクリース研究所

226ABBZI00063000

Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローべ

シーメンス・ジャパン株式会社

ＣＴ撮影装置

内視鏡

3760187910123
タイプ ２3760187910031

タイプ ３3760187910048
3760187910062

タイプ ４3760187910055
3760187910079
3760187910147

タイプ ６
226ABBZX00061000

3760187910024
内視鏡

226ADBZX00069000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170919039 オリンパスメディカルシステムズ株式会
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２
社
マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール
マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール
マシモジャパン株式会社

226AGBZX00034000

コーワ ＶＸ－２０α

眼底カメラ（Ⅲ）

コーワ ＶＸ－２０α

4987646807261 興和株式会社

1

（別紙）

脳波計

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
22500BZX00078000

販売名
テルモ インプランタブルポートセット

製品名

製品コード

デュークス

保険適用希望者

4543334182302 テルモ・クリニカルサプライ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
植込型医薬品注入器

4543334182319
225ADBZX00176000

Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ

22600BZX00050000

ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ

Ｃ マウント アースロスコープ ２．７ｍｍ ３０° ｘ ７ 8466380202632 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
２ｍm
Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５ 8466380202656
２．５ｍm
Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １５ 8466380202663
５．５ｍm
ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ
4987742292183 コヴィディエンジャパン株式会社

2

内視鏡

人工呼吸器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号15900BZZ00179000

販売名
気管切開チューブ

製品名
気管切開チューブ （Ｂ型）

製品コード

保険適用希望者

4542187008357 クリエートメディック株式会社

決定機能区分003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

償還価格
(円)
¥3,7304542187008364
4542187008371
4542187008388
4542187008395
4542187008401
4542187008357

009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管4542187008364
4542187008371
4542187008388
4542187008395
4542187008401
15900BZZ00535000

チーマンカテーテル

チーマンカテーテル （チーマンバルーンカテーテ
ル）

4542187000818 クリエートメディック株式会社

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,1304542187000825
4542187000832
4542187000849
4542187000856
4542187000863
4542187000870
15900BZZ00535000

4542187000818

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

4542187000825
4542187000832
4542187000849
4542187000856
4542187000863
4542187000870
15900BZZ00846000

胃カテーテル

別表２のとおりクリエートメディック株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥1804542187004366 クリエートメディック株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600

別表３のとおり16000BZZ00640000

シリコーンＥＤチューブ

シリコーンＥＤチューブ （経鼻用先導子タイプ）

4542187004373
4542187004380
4542187004397
4542187004403
4542187004366

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用

4542187004373
4542187004380
4542187004397
4542187004403
16100BZZ01536000

オールシリコーンフォーリーカテーテル

別表４のとおりクリエートメディック株式会社

3004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664薬事法承認番号
16100BZZ01536000

販売名
オールシリコーンフォーリーカテーテル

製品名

製品コード

別表５のとおりオールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
グリーンタイプ）

保険適用希望者
クリエートメディック株式会社

4542187000238

決定機能区分010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

償還価格
(円)
¥664
¥2,1304542187000245
4542187000252
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
透明タイプ）

4542187000412
4542187000429
4542187000436

オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
透明タイプ）

4542187000177
4542187000184
4542187000191
4542187000207
4542187000214
4542187000221

オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイグリーンタイプ）

4542187000597
4542187000603
4542187000610
4542187000627
4542187000634
4542187000641

オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
グリーンタイプ）

4542187000238
4542187000245
4542187000252

オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ
透明タイプ）

4542187000412
4542187000429
4542187000436

オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ
透明タイプ）

4542187000177
4542187000184
4542187000191
4542187000207
4542187000214
4542187000221

オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイグリーンタイプ）

4542187000597
4542187000603
4542187000610
4542187000627
4542187000634
4542187000641

4010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130

薬事法承認番号
20500BZZ01179000

20800BZZ00569000

20800BZZ00676000

販売名
オールシリコーンバルーンカテーテルＳ

トレックス－Ｃ

トレックス

製品名

製品コード

保険適用希望者

規格 ＳＢ２－１２－５4987458253423 富士システムズ株式会社

規格 ＳＢ２－１４－５

4987458253430

規格 ＳＢ２－１６－５

4987458253447

規格 ＳＢ２－１８－５4987458253454

規格 ＳＢ２－２０－５4987458253461

規格 ＳＢ２－２２－５4987458253478

規格 ＳＢ２－２４－５

4987458253485

規格 ＳＢ２－２６－５

4987458253492

規格 ＳＢ２－１４－３０

4987458253508

規格 ＳＢ２－１６－３０4987458253515

規格 ＳＢ２－１８－３０4987458253522

規格 ＳＢ２－２０－３０4987458253539

規格 ＳＢ２－２２－３０4987458253546

規格 ＳＢ２－２４－３０

4987458253553

規格 ＳＢ２－２６－３０

4987458253560

規格 ＳＢ２－８－３

4987458253409

規格 ＳＢ２－１０－３

4987458253416

規格 ＳＢ３－１４－３０

4987458253607

規格 ＳＢ３－１６－３０4987458253614

規格 ＳＢ３－１８－３０4987458253621

規格 ＳＢ３－２０－３０4987458253638

規格 ＳＢ３－２２－３０4987458253645

規格 ＳＢ３－２４－３０

4987458253652

規格 ＳＢ３－２６－３０

4987458253669

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２）

4544050040334

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３）

4544050040341

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４）

4544050040358

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５）4544050040365

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１）
トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２）

4544050040334

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３）

4544050040341

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４）

4544050040358

トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５）4544050040365

トレックス （非固着性シリコーンガーゼ）
トレックス （非固着性シリコーンガーゼ）

21300BZZ00174000

ファイコン フィーディングチューブ

ファイコン フィーディングチューブ

21400BZZ00355000

ファイコン フィーディングチューブＳ

別表６のとおり21400BZZ00476000

栄養カテーテルＳ

栄養カテーテルＳ

決定機能区分

償還価格(円)

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,1304544050040389 富士システムズ株式会社

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,0604544050040327

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥1394544050040389

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,0604544050040327

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥1394544050040310 富士システムズ株式会社

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,0604544050040310

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用

4544050038126 富士システムズ株式会社

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥180

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥1804544050038164
富士システムズ株式会社
4544050038065 富士システムズ株式会社
4544050038072

5

¥180

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21400BZZ00476000

栄養カテーテルＳ

栄養カテーテルＳ

4544050038089 富士システムズ株式会社

21500BZZ00015000

ファイコンＥＤチューブ

ファイコン ＥＤチューブ

4544050060585 富士システムズ株式会社

決定機能区分006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用

償還価格
(円)
¥180
¥1,6004544050060592
4544050060608
4544050060615
4544050060622
4544050060639
21500BZZ00016000

ファイコンＥＤチューブⅡ

ファイコンＥＤチューブⅡ

21600BZY00221000

ペインブロッカーポンプ

別表７のとおり21600BZY00633000

オリンピア人工肩関節システム

上腕骨ヘッド スタンダード

4544050060646 富士システムズ株式会社

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,4704544050060653
クリエートメディック株式会社
4560140749574 ライト・メディカル・ジャパン株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,550059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥180

4560140749581
4560140749598
4560140749604
4560140749611
上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ

4560140749628
4560140749635
4560140749642
4560140749659
4560140749666

21600BZZ00290000

栄養カテーテル

栄養カテーテル

4544050038058 富士システムズ株式会社

220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

別表８のとおり富士システムズ株式会社

別表９のとおり220ADBZX00121000

ＧＢ気管切開チューブ

別表１０のとおり

富士システムズ株式会社

別表１１のとおり気管切開チューブ（カフなし）

4544050079235¥664¥2,130¥4,460¥3,730¥4,2004544050079242
4544050079259
4544050079266
4544050079273
4544050079280
4544050079297
4544050079303
4544050079310
22200BZX00763000

ラセン入気管切開チューブ

ＧＢアジャストフィット （吸引型）

4544050042086 富士システムズ株式会社

4544050042093
4544050042109
4544050042116
4544050042123

6009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,460

薬事法承認番号
22200BZX00763000

販売名
ラセン入気管切開チューブ

製品名
ＧＢアジャストフィット （Ｓ／吸引型）

製品コード

保険適用希望者

4544050042185 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,460009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,2004544050042192
4544050042208
4544050042215
4544050042222
ＧＢアジャストフィット

4544050042031

4544050042048
4544050042055
4544050042062
4544050042079
ＧＢアジャストフィット （Ｓ）

4544050042130
4544050042147
4544050042154
4544050042161
4544050042178

別表１２のとおり
222AABZX00094000

クリニー トラキオストミーチューブ

クリニー トラキオストミーチューブ

4542187169829 クリエートメディック株式会社¥4,4604542187169836
4542187169843
4542187172409
4542187169850
4542187172416
4542187169867
4542187169874
4542187169829

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管4542187169836
4542187169843
4542187172409
4542187169850
4542187172416
4542187169867
4542187169874
22300BZX00442000

抗菌フォーリーカテーテル

別表１３のとおりシリコーン 抗菌フォーリーカテーテル

富士システムズ株式会社
4544050092746

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥1,690001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820¥2,1304544050092753
4544050092760

22300BZX00443000

メラカテーテルイントロデューサキット

規格 ＡＢＦＳ２－８－３

4987458254314

規格 ＡＢＦＳ２－１０－３

4987458254321

メラカテーテルイントロデューサキット

4544753025676 泉工医科工業株式会社
4544753025669

7薬事法承認番号
223ACBZX00083000

販売名
オールシリコーンフォーリートレイキット

製品名
オールシリコーンフォーリ トレイキット

製品コード

保険適用希望者

4542187139600 クリエートメディック株式会社

決定機能区分010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

償還価格
(円)
¥664

4542187139617
4542187139624
4542187139631
4542187165241
4542187165258
4542187165265
4542187165272
4542187139648
4542187139655
4542187139662
オールシリコーンフォーリ トレイキット

4542187139600

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

4542187139617
4542187139624
4542187139631
4542187165241
4542187165258
4542187165265
4542187165272
4542187139648
4542187139655
4542187139662
22500BZX00297000

デルタ － ＬＯＣＫ 近位大腿骨再建システム

スリーブ

4547081113794 ナカシマメディカル株式会社

070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨
近位補綴用材料¥876,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品¥577,000065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ¥98,600

065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ¥155,000064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー（固定型）¥71,500

4547081113800
4547081113817
4547081113824
4547081113831
スペーサ

4547081113848
4547081113855
4547081113862
4547081113879
4547081113886
4547081113893
4547081113909
4547081113916

22500BZX00475000

トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 上腕骨ステムスペーサー

4547038180077 ジンマー株式会社
4547038180084

関節窩ヘッド4547038180046
4547038179958

22500BZX00529000

脊椎バスケットプレートセット（スクリュー）

M2スクリュー

4580102113205 株式会社アムテック
4580102113212
4580102113229

M2.4スクリュー

4580102113236
4580102113243

8薬事法承認番号
22500BZX00536000

販売名
ニプロＰＴＣＡバルーンカテーテルＨ－０１

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８２５０4987458274503 ニプロ株式会社

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３００4987458274510

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３５０4987458274527

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４００4987458274534

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４５０4987458274541

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８５００4987458274558

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５２５０4987458274565

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３００4987458274572

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３５０4987458274589

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４００4987458274596

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４５０4987458274602

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５５００4987458274619

腸瘻用栄養カテーテル

4544050097628 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用
ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,470225ADBZX00008000

ＮＣＪキットⅡ

ＮＣＪキット4544050097574

225AFBZX00064000

BDマイクロファイン ウルトラ

BDマイクロファイン ウルトラ

4987555435258 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

007 万年筆型注入器用注射針（２）針折れ防止型

22600BZX00034000

カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３

カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３

4540778143456 株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②
特殊型¥123,000

126 体外循環カニューレ（4）経皮的挿入用カニュー
レ（生体適合性付加）¥46,700060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型¥13,300¥174540778143463
4540778143517
4540778143524
22600BZX00042000

ＨＬＳカニューレ

別表１４のとおり

マッケ・ジャパン株式会社

22600BZX00082000

サンエープレートシステム 滅菌

００１４－００１３Ｓ

4580236888222 サンエー精工株式会社

００１４－００１４Ｓ

4580236888239

００１４－００１６Ｓ

4580236888246

００１４－００１７Ｓ

4580236888253

００１４－００１８Ｓ

4580236888260

００１４－００１９Ｓ

4580236888277

００１４－００２０Ｓ

4580236888284

００１４－００２２Ｓ

4580236888291

００１４－００２３Ｓ

4580236888307

００１４－００２４Ｓ

4580236888314

００１４－００３１Ｓ

4580236888321

００１４－００３２Ｓ

4580236888338

００１４－００３４Ｓ

4580236888345

００１４－００３５Ｓ

4580236888352

００１４－００３６Ｓ

4580236888369

００１１－００７２Ｓ

4580236888000

００１１－００７４Ｓ

4580236888017

００１１－００８０Ｓ

4580236888024

００１１－００９８Ｓ

4580236888031

9薬事法承認番号
22600BZX00082000

22600BZX00107000

販売名サンエープレートシステム 滅菌

エースメディカル インフューザー

製品名

製品コード

保険適用希望者

００１１－０１０２Ｓ

4580236888048 サンエー精工株式会社

００１１－０１０４Ｓ

4580236888055

００１１－０１０６Ｓ

4580236888062

００１１－０１７８Ｓ

4580236888079

００１１－０１８０Ｓ

4580236888086

００１１－０１８２Ｓ

4580236888093

００１１－０１８４Ｓ

4580236888109

００１１－０１８６Ｓ

4580236888116

００１１－０１８８Ｓ

4580236888123

００１２－００１９Ｓ

4580236888130

００１２－００２１Ｓ

4580236888147

００１２－００２４Ｓ

4580236888154

００１２－００２７Ｓ

4580236888161

００１２－００３０Ｓ

4580236888178

００１２－００３４Ｓ

4580236888185

００１２－００４４Ｓ

4580236888192

００１２－００４６Ｓ

4580236888208

００１２－００４８Ｓ

4580236888215

オートフューザー ＰＣＡ

4540913091086 日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型¥13,300

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥16,900

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用¥3,610018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,240019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,4204540913091093
4540913091109
4540913091116
4540913091123
オートセレクター ＰＣＡ一体型

4540913091222
4540913091239
4540913091246
4540913091253
4540913091260

オートフューザー

4540913091031
4540913091048
4540913091055
4540913091062
4540913091079

オートセレクター

4540913091178
4540913091185
4540913091192
4540913091208
4540913091215

ＰＣＡ装置

4540913091130
4540913091147
4540913091154
4540913091161

オートフューザー ＰＣＡ

4540913091086
4540913091093

10薬事法承認番号
22600BZX00107000

販売名
エースメディカル インフューザー

製品名
オートフューザー ＰＣＡ

製品コード

保険適用希望者

4540913091109 日本メディカルネクスト株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,420019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
化学療法用¥3,610019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型¥2,720008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,550060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,160061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

4540913091116
4540913091123
オートフューザー

4540913091031
4540913091048
4540913091055
4540913091062
4540913091079

オートセレクター

4540913091178
4540913091185
4540913091192
4540913091208
4540913091215

オートセレクター ＰＣＡ一体型

4540913091222
4540913091239
4540913091246
4540913091253
4540913091260

別表１５のとおり
22600BZX00169000

Ｉ．Ｔ．Ｓ． 橈骨ロッキングプレートシステム

スクリュー コーティカルスクリュー4571140090085 センチュリーメディカル株式会社
4571140090092
4571140090108
4571140090115
4571140090122
4571140090139
4571140090146
4571140090153

スクリュー キャンセラスロッキングスクリュー4571140090214
4571140090221
4571140090238
4571140090245
4571140090252
4571140090269
4571140090276
4571140090283
4571140090290

橈骨プレート スモール

4571140090047
4571140090054
4571140090009
4571140090016

橈骨プレート ワイド

4571140090061
4571140090078
4571140090023
4571140090030

11薬事法承認番号
22600BZX00172000

販売名
Ｉ．Ｔ．Ｓ． 鎖骨ロッキングプレートシステム

製品名

製品コード

別表１６のとおり
鎖骨プレート

保険適用希望者
センチュリーメディカル株式会社

4571140094021

決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

償還価格
(円)
¥6,160¥80,700

4571140094014
22600BZX00178000

Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ システム Ｇｒａｄｅ２

Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ テンションバンドプレート

7611819974012 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型¥13,300

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥16,600

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥105,000058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)¥73,800

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨
置換用材料 (Ⅲ)¥49,700

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)¥73,800060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,6607611819974036
7611819974326
7611819974333
7611819974340
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ボックスプレート

7611819974074

Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ストラットプレート

7611819974081
7611819974098

Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーラムダプレー 7611819387379
ト
7611819387386
Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーストラットプ
レート7611819387393
7611819387904

22600BZX00183000

アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ

Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラープレート

7611819387911

アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ

0643169468504 日本メドトロニック株式会社
0643169468474
0643169468498
0643169468535
0643169468528
0643169468481
0643169468467
0643169468511

22600BZX00186000

オキシアＡＣ－Ｎ

オキシアＡＣ－Ｎ4987494244461 株式会社ジェイ・エム・エス

22600BZX00187000

オキシアＩＣ－Ｎ

オキシアＩＣ－Ｎ4987494244478 株式会社ジェイ・エム・エス¥128,000

4987494244485
4987494244492
22600BZX00188000

Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＰＳサーフェイス＆パテラ

別表１７のとおり

Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅパテラ

ジンマー株式会社
4547038230574
4547038230529
4547038230536
4547038230543
4547038230550
4547038230567

22600BZX00189000

Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス

別表１８のとおり

22600BZX00190000

スーパーレボ ＦＴアンカー

スーパーレボＦＴアンカー

0845854013468 ジンマー株式会社

ＴｈレボＦＴアンカー

0845854014250

22600BZX00191000

アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ

アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ

0643169468443 日本メドトロニック株式会社

ジンマー株式会社

0643169468368

12薬事法承認番号
22600BZX00191000

販売名
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ

製品名
アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ

製品コード

保険適用希望者

0643169468436 日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥16,600

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料 (直接固定型)¥502,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ｱ 標準型¥167,000060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型¥13,300

0643169468412
0643169468405
0643169468382
0643169468399
0643169468429
0643169468450
0643169468375
22600BZX00192000

ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム

別表１９のとおり

22600BZX00194000

Ａｄｌｅｒ－Ｇｅｎｕｓ セメントレス人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント （セメントレス）

メダクタジャパン株式会社
4987755021572 株式会社ロバート・リード商会¥271,000

4987755021589
4987755021596
4987755021602
4987755021619
4987755021626
4987755021633
4987755021640
4987755021657
4987755021664
4987755021671
4987755021688
4987755021695
4987755021701
脛骨コンポーネント（セメントレス）・脛骨トレイ

4987755021718
4987755021725
4987755021732
4987755021749
4987755021756
4987755021763
4987755021770

22600BZX00198000

Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム

ハイトルク クロス ドライブ エマージェンシー スク
リュー4562194965641 株式会社メディカルユーアンドエイ
4562194965658

ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク
リュー4562194965665
4562194965672
4562194965689
4562194965696
4562194965702
4562194965719

プレート

4560197547949

4560197547956
4560197547970
4560197547987

13薬事法承認番号
22600BZX00198000

販売名
Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム

製品名
プレート

製品コード

保険適用希望者

4560197547994 株式会社メディカルユーアンドエイ

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型¥13,300

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥16,900

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124562194965566
シャントプレート

4562194965573

バーホールプレート

4562194965580
4562194965603
4562194965610
4562194965627
4562194965634

22600BZX00199000

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

4987715004263 コンバテックジャパン株式会社
4987715004270
4987715004287
4987715004294
4987715004263

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

4987715004270
4987715004287
4987715004294
226ABBZX00059000

ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３

ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３

4953170933509 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ
ﾃｰﾃﾙ

14

¥40,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
販売名
製品コード
保険適用希望者
製品名
20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットカテーテルイントロジューサー

20600BZZ00666A01

グランドフィックス

グランドフィックス

4543527232531 東郷メディキット株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,660080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,100080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,600080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,900

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般

1㎠当たり\74099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ② 形状付加型¥19,600

4543527232548
4523783094562 グンゼ株式会社
4523783094579
4523783094548
4523783094555
4523783094524
4523783094531
4523783094586
4523783098386
4523783098461
4523783098454
4523783098447
4523783098393
4523783098409
4523783098416
4523783098423
4523783098430
20600BZZ00666A01

グランドフィックス

4523783094456
4523783094487
4523783094470
4523783094463
4523783094500
4523783094494
4523783094517

20600BZZ00666A01

グランドフィックス

4523783094357
4523783094364
4523783094371
4523783094388
4523783094395
4523783094401
4523783094418
4523783094425
4523783094432
4523783094449

21000BZY00641000

マイクロバルメッシュ

マイクロバルメッシュ

3700458401370 日本ビー・エックス・アイ株式会社
3700458401110
3700458401134
3700458401165
3700458401363
3700458401172
3700458402445
3700458402452
3700458402469

15薬事法承認番号
21000BZY00641000

製品名

販売名
マイクロバルメッシュ

マイクロバルメッシュ

製品コード

保険適用希望者

3700458401387 日本ビー・エックス・アイ株式会社
3700458401103

決定機能区分

償還価格(円)

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ② 形状付加型¥19,600009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5403700458401080
3700458401141
21000BZZ00348000

21000BZZ00619000

グッドテックカテーテル

パイオラックスガイドワイヤー

ＧＣＣ４－ＡＰＬ１Ｌ

4544043096485 株式会社グッドマン

ＧＣＣ４－ＡＰＬ２Ｌ

4544043096492

ＧＣＣ４－ＪＬ３０Ｌ

4544043096447

ＧＣＣ４－ＪＬ３５Ｌ

4544043096454

ＧＣＣ４－ＪＬ４０Ｌ

4544043096461

ＧＣＣ４－ＪＬ５０Ｌ
ＧＣＣ４－ＪＲ３５Ｌ

4544043096478
4544043096430

ＧＣＣ４－ＪＲ４０Ｌ

4544043015301

ＧＣＣ４－ＬＲＳ３０4544043096515

ＧＣＣ４－ＬＲＳ３５4544043096522

ＧＫ５－ＬＯＯＰ１

4544043096423

ＧＣＳ４－ＩＮＴ－Ｋ１

4544043096560

ＧＣＳ４－ＫＬ４０4544043096553

ＧＣＣ４－ＳＮ１

4544043034296

ＧＣＳ４－ＳＮ３５4544043096577

ＥＩＧＨＴＥＥＮ

4545428032593 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用4545428032609 ス¥15,500

4545428032616
4545428032623
21200BZZ00554000

一般外科キット

別表１９のとおり

株式会社ホギメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820¥3,660

株式会社ホギメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,660

株式会社ホギメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,660

株式会社ホギメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,660

株式会社ホギメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

別表２０のとおり
21200BZZ00555000

婦人科キット別表２１のとおり
別表２２のとおり

21200BZZ00567000

泌尿器科キット

別表２３のとおり
別表２４のとおり

21200BZZ00569000

整形外科キット

別表２５のとおり
別表２６のとおり

21200BZZ00570000

脳外科キット別表２７のとおり
別表２８のとおり

21300BZY00527000

21300BZZ00023000

エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル

アンギオキット

１１７－２０５4560194831270 ディーブイエックス株式会社

１２０-００８4560194831287

１１０－００１

4560194831751

１１０－００３4560194831768

別表２９のとおり

株式会社ホギメディカル

別表３０のとおり
21300BZZ00633000
21400BZZ00376000
21400BZZ00388000

グッドテックＨＴカテーテル
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
耳鼻咽喉科キット

ＨＴ４－ＬＲＳ３５Ｌ

4544043096539 株式会社グッドマン

ＨＴ５－ＬＲＪ３５4544043096546

ＰＦ６－ＪＢ３０Ｃ
別表３１のとおり

4544043096409 株式会社グッドマン
株式会社ホギメディカル

別表３２のとおり
21500BZY00583000

ガイディングカテーテル エンボイ

別表３３のとおり

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテルジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4560155034870 株式会社ユー・ティー・エム
4560155034887
4560155034894
4560155034900

16¥2,820¥2,820¥2,820¥2,820001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥218,000¥3,660001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,660132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥16,600¥2,820001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用¥3,660¥23,400009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540¥2,540

薬事法承認番号
21500BZZ00239000

製品名

販売名
アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4560155034917 株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

償還価格
(円)
¥2,5404560155034924
4560155034931
4560155034948
4560155042547
4560155042554
4560155042561
4560155034955
4560155034962
4560155034979
21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ３０

スーパーフィクソーブ３０4907077826488 タキロン株式会社
4907077826495

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸ
ﾘｭｰ¥131,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥66,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾌﾛｰﾀﾞｲﾚｸﾄ
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥67,600¥20,600

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,930021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,1904907077826501
4907077826518
4907077826525
4907077826532
4907077826549
21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

別表３４のとおり
マイクロカテーテル

4545985104788 日本ライフライン株式会社
株式会社ユー・ティー・エム
4571156352023¥44,000¥58,200

4571156352030
4571156352047
4571156352054
4571156352061
4571156352078
4571156352085
4571156352092
4571156352108
4571156352115
4571156352122
4571156352139
4571156352146
21800BZY10005000
21800BZZ10070000

マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル
エフエムディ ガイドワイヤー

マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル
ＡＲＡＭＩＳ

0847536003408 コヴィディエンジャパン株式会社
4582233914201 株式会社エフエムディ
4582233914218
4582233914225
4582233914232
4582233914249

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

１９１８－６ＧＥＯ

0884521211486 日本コヴィディエン株式会社

１９２０－６ＧＥＯ

0884521211493

ＳＭＡＣ プラス

0884521211424
0884521211431
0884521211448
0884521211455
0884521211462

17薬事法承認番号

製品名

販売名

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

21900BZZ00005000

胸部外科キット

別表３５のとおり

製品コード

保険適用希望者

0884521211479 日本コヴィディエン株式会社

アトム栄養カテーテルＴ

アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ

償還価格
(円)
¥7,190

株式会社ホギメディカル

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,6604942962435031 アトムメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ

別表３６のとおり
219AABZX00169000

決定機能区分

¥2,820¥144

ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型
アトム栄養カテーテルＴ ４Ｆｒ／４０ｃｍ

4942962435048

アトム栄養カテーテルＴ ５Ｆｒ／４０ｃｍ

4942962435055

アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／４０ｃｍ

4942962435062

アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／６０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ７Ｆｒ／７０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ

4942962435604
4942962435079
4942962435086

アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567
アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ
4942962435031

219AABZX00169000

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非
DEHP型

¥144

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥67,300

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

4987494244034

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

4987494244065

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494244041

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600

アトム栄養カテーテルＴ ４Ｆｒ／４０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ５Ｆｒ／４０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／４０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／６０ｃｍ
アトム栄養カテーテルＴ ７Ｆｒ／７０ｃｍ

4942962435048
4942962435055
4942962435062
4942962435604
4942962435079

アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ

4942962435086

アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543
アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550
22000BZX00388000

血管処置用バルーンカテーテルⅡ

アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567
別表３７のとおり
フィルメック株式会社

22000BZZ00003000

アスピレアキャス

アスピレアキャス

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ4543527232517 東郷メディキット株式会社¥47,800

4543527232524
4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494244058
4987494244041
4987494244058

4987494244058
4987494244034
4987494244041
4987494244058

18¥18,300

薬事法承認番号
22100BZX00900000

製品名

販売名
オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

製品コード

保険適用希望者

4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

4987494244034

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

4987494244041
4987494244058
4987494241798 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

4987494242856
4987494244102

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494243693

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494244058
4987494244041
4987494244058

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494244102
4987494244577
4987494242856
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
4987494244133
4987494244188
4987494244577

4987494244072
4987494241798
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494244072
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
4987494244577
4987494241798
4987494242856
4987494244102
4987494244133
4987494244188
4987494244577
22200BZX00652000

スーパーポア22200BZX00671A01

マイクロワイヤ ＰＬＣ

22200BZX00686000

ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム

ＨＢ－１２ （１．８３７ＭＬ＊１）

4582428437065 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

ＨＢ－１３ （２．２２ＭＬ＊１）

4582428439069

ＴＥＮＲＯＵ １０4545985000851 日本ライフライン株式会社

ＴＥＮＲＯＵ １０１４4545985000868

鎖骨遠位端ロッキングプレート

4560434070131 株式会社ホムズ技研
4560434070148
4560434070155

19078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\15,000
般型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

薬事法承認番号
22200BZX00686000

22200BZX00763000

製品名

販売名
ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム

ラセン入気管切開チューブ

製品コード

保険適用希望者

鎖骨遠位端ロッキングプレート

4560434070162 株式会社ホムズ技研

ＧＢアジャストフィット

4560434070179
4560434070186
4544050042079 富士システムズ株式会社

別表３８のとおり
ＧＢアジャストフィット

4544050042079

別表３９のとおり
22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２２２－１７Ｓ

4582428439076 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４６－１６ＳＡ

4582428439083

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４７－１８ＳＡ

4582428439090

Ｌ４－２５１－ＤＮ－００４－１４ＳＡ

4582428439106

Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７７－１０９4582428439137

Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７８－１２９4582428439144

222ABBZX00075000

エクストラクションバルーンカテーテル プラス

ＥＸＰ７１８２０Ｆ

4545367059750 ゼオンメディカル株式会社

22200BZX00084000

シンカーサクションチューブ Ⅱ

シンカーサクションプロ

4544050083225 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ
ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな038
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥3,730136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3) ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ② ｶﾞｽ注
入型

¥4,200¥3,730¥4,200¥37,400※¥4,4204544050087520
4544050087537
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753036788 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753037556
4544753037969
4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753037228
4544753037624
4544753037723
4544753037730
4544753037761
4544753037891
4544753037907
4544753037990
4544753038102

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753037563
4544753037570
4544753037914
4544753037921

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753037754

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753021890

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

4544753037228
4544753037624
4544753037761
4544753037891
4544753037990
4544753038102
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753036788
4544753037556

20薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

製品コード

保険適用希望者

4544753037969 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥66,200

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥204,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥70,100

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥51,900

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753037228
4544753037761

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753036672
定用セル
4544753036788
4544753037969
4544753037976
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753037624
4544753037723
4544753037730
4544753037761
4544753037891
4544753037907
4544753037990
4544753038102

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753037556
4544753037969
4544753037976

22300BZX00100000

22300BZX00251000

ＥＰシリーズ

メラエクセライン回路ＨＰ２４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ

4543043109454 ハナコメディカル株式会社

５Ｆ－１０ＹＵ５Ｚ５－ＪＳ

4543043109461

６ＤＥ１０ＨＮ２／５－ＥＣ

4543043109447

６ＤＥ２０ＨＮ２／５－ＥＣ

4543043102356

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753034944 泉工医科工業株式会社¥92,500¥134,000

4544753038010
4544753038027
4544753037778
4544753037440¥150,000

4544753037785
4544753038034
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753037778
4544753037785
4544753037846
4544753038027
4544753037440¥78,200

4544753038034
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753037129
4544753037136
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037839

21薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

製品コード

保険適用希望者

4544753038010 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,8304544753038027
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753037143
4544753037440
4544753038034

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753037525
4544753037839
4544753038010

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753037174
4544753037815
4544753037822

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753037679
4544753037785
4544753037679
4544753037778
4544753037785

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037815
4544753037822
4544753038010
4544753038027

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753037679

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753037129¥12,900

4544753037136
4544753037440
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753038010
4544753038027
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753037129

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753037136
4544753037525
4544753037679
4544753037778
4544753037785
4544753037839
4544753038010
4544753038027
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753037181 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753037709

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753037716

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,70022

薬事法承認番号
22400BZX00076000

製品名

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品コード

保険適用希望者

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽

4544753037709 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753037181

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600¥4,830¥14,900¥5,480¥18,300

4544753037716

22400BZX00222000

リフィット

22400BZX00378000

ガイディングカテーテルⅤ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753037709

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753037709

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753037181

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

ＮＶ－ＣＨ－１０１０１０4582428439113 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋 1mL当たり\15,300
白質配合型

ＮＶ－ＣＨ－１０３０２０4582428439120

ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ

4547327099493 朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

4547327099509
4547327099516
4547327099523
4547327099530
4547327099547
22400BZX00420000

ウルトラプロ メッシュ

ＵＭＮ３4987482355216 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22500BZX00145000

バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド

バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド

4560229906577 バイオメット・ジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)

1㎠当たり\74¥94,500

4560229906591
4560229906584
4562336057609
4562336057616
4562336057623
4562336057630
4562336057647
4562336058811
4562336058828
4562336058835
4562336058842
4562336058859
4562336058866
4562336058873
22500BZX00205000

22500BZX00450000

Ｎｉｔｉ－Ｓ食堂用シリコーンカバードステント

Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ ８ ニューロスティミュレータ

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０６Ｆ

4582140624880 センチュリーメディカル株式会社

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０８Ｆ

4582140624897

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１０Ｆ

4582140624903

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１２Ｆ

4582140624910

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１４Ｆ

4582140624927

両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１５Ｆ

4582140624934

Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ

5414734403894 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734403900

23095 食道用ｽﾃﾝﾄ¥129,000086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

類似機能区分

暫定価格(円)

22500BZX00556000

アルーア クアドラ CRT-P

アルーア クアドラ CRT-P

5414734507912 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ペースメーカー（8）トリプルチャンバ（Ⅱ型）①標準型¥1,630,000

22500BZX00556A01

リリーブ クアドラ CRT-P

リリーブ クアドラ CRT-P

5414734507936 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ペースメーカー （8）トリプルチャンバ（Ⅱ型）①標準型¥1,630,000

22500BZX00529000

脊椎バスケットプレートセット（プレート）

別表４０のとおり

22600BZX00075000

上肢カスタムメイドプレート

橈骨遠位端掌側プレート

株式会社アムテック

4547081112001 ナカシマメディカル株式会社
4547081112018

上腕骨遠位端外側プレート

064 脊椎固定用材料 （２）脊椎プレート（Ｓ）¥39,500

061 固定用内副子（プレート）（７）骨端用プレート（生体用合金Ⅰ） ①標準型¥80,700

4547081112025
4547081112032

22600BZX00002000

ＴＭＡＲＳオーギュメント

別表４１のとおり

ジンマ－株式会社

078 人工骨 （３）特殊型¥200,000

22500BZX00475000

トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４２のとおり

ジンマー株式会社

065人工肩関節用材料（３）リバース型①上腕骨ステム¥293,000

22500BZX00475000

トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４３のとおり

ジンマー株式会社

065人工肩関節用材料（３）リバース型③インサート¥32,500

22500BZX00475000

トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４４のとおり

ジンマー株式会社

065人工肩関節用材料（３）リバース型⑤ベースプレート¥164,000

22500BZI00020000

メドエル人工内耳EAS

メドエルジャパン株式会社

090 人工内耳用材料（２）人工内耳用音声信号処理装置¥923,000

22500BZX0055200

ダック カテーテル

日本ストライカー株式会社

132 ガイディングカテーテル（３）脳血管用¥23,400

別表４６のとおり※１ 「上肢カスタムメイドプレート」の留意事項
本品は、医師が既製品では十分な治療効果が得られないと判断した場合又は既製品を使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する。
※２ 「ＴＭＡＲＳオーギュメント」の留意事項
本品は、骨欠損等の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし、１回の手術に対し、２個を限度として算定する。

24

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZI00065000

シロナ ＳＩＮＩＵＳ

別表４７のとおり

シロナデンタルシステムズ株式会社

歯科用根管長測定器

224AABZI00105000

シロナ ＴＥＮＥＯ

アペックスロケーター（Ｔ）（セット組込品）

4571204923977 シロナデンタルシステムズ株式会社

歯科用根管長測定器

ＴＥＮＥＯ クリニカル パッケージ

4571204911769

ＴＥＮＥＯ スタンダード ユニット

4571204915910

225AFBZX00045000

ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー

ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー

4582273754713 株式会社アイディエス

広範囲顎骨支持型補綴用ろう材

226ACBZX00017000

トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄトロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ

4548178218705 株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

歯科パノラマ断層撮影
歯科用３次元エックス線断層撮影
226AGBZX00006000

ビスタスキャン コンビ ビュー

226AGBZX00007000

ビスタスキャン ミニ ビュー

226AGBZX00039000

キンキケーアール８１００

ＶｉｓｔａＳｃａｎ Ｃｏｍｂｉ Ｖｉｅｗ

4547937218642 株式会社ヨシダ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

キンキケーアール８１００4547937218659 株式会社ヨシダ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

0889975303046 ケアストリームヘルス株式会社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
224AGBZX00075000

販売名
ＩＳＵＳ チタンブロック

製品名

製品コード

別表４８のとおり保険適用希望者
デンツプライ三金株式会社

26

特定診療報酬算定医療機器の区分
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00451000

販売名
プロビナイス

製品名

製品コード

別表４９のとおり保険適用希望者
株式会社松風

プロビナイス 液 １００ｍＬ

4548162112057

決定機能区分

償還価格(円)

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\191g\3,739

プロビナイス 液 ２５０ｍＬ

4548162036056

225AFBZX00045000

ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー

ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー

4582273754713 株式会社アイディエス

005 歯科用14ｶﾗｯﾄ合金用金ろう (JIS適合品)

225AFBZX00052000

ビューティフィル バルク

ビューティフィル バルク ４．５ｇ Ａ

4548162151582 株式会社松風049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724

ビューティフィル バルク ４．５ｇ ユニバーサル

4548162151568

225AFBZX00053000

225AFBZX00068000

ビューティフィル バルク フロービューティフィル バルク フロー ２．４ｇ デンティン 4548162151605 株式会社松風049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724

エステコア

ビューティフィル バルク フロー ２．４ｇ ユニバー
サル
エステコア キット052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\275049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\7244548162151599
4548190345014 株式会社トクヤマデンタル
4548190345007

エステコア ペースト

4548190345113
4548190345120

226ABBZX00066000

226AFBZX00058000

226AIBZX00006000

カリスマ クラシック

カリスマ フローカボ エナミックカリスマ クラシック ４Ｇ Ａ１4571197788942 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社

カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ２4571197788959

カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ３4571197788966

カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ３．５

4571197788973

カリスマ クラシック ４Ｇ Ａ４4571197788980

カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ１4571197788997

カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ２4571197789000

カリスマ クラシック ４Ｇ Ｂ３4571197789017

カリスマ クラシック ４Ｇ Ｃ２4571197789024

カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ２4571197789031

カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ３4571197789048

カリスマ クラシック ４Ｇ ＯＡ３．５

4571197789055

カリスマ クラシック １Ｇ Ａ２4571197789062

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ１4571197789093 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ２4571197789109

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ３4571197789116

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ３．５

4571197789123

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ Ａ４4571197789130

カリスマ ミディアムフロー ２．６Ｇ ＯＭ

4571197789147

カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ１4571197789154

カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ２4571197789161

カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ３4571197789178

カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ３．５

4571197789185

カリスマ ローフロー ２．６Ｇ Ａ４4571197789192

ＥＭ－１４ ０Ｍ１－Ｔ
ＥＭ－１４ １Ｍ１－Ｔ

4560196111813 カボデンタルシステムズジャパン株式会 058 CAD/CAM冠用材料
社
4560196111820

ＥＭ－１４ １Ｍ２－Ｔ

4560196111325

ＥＭ－１４ ２Ｍ２－Ｔ

4560196111332

ＥＭ－１４ ３Ｍ２－Ｔ

4560196111349

ＥＭ－１４ ０Ｍ１－ＨＴ

4560196111790

ＥＭ－１４ １Ｍ１－ＨＴ

4560196111806

ＥＭ－１４ １Ｍ２－ＨＴ

4560196111295

ＥＭ－１４ ２Ｍ２－ＨＴ

4560196111301

ＥＭ－１４ ３Ｍ２－ＨＴ

4560196111318

27

1個\4,840

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号
224AKBZX00015000

販売名ラヴァ アルティメット 歯科切削加工用レジン材料

製品名

製品コード

保険適用希望者

２９１２Ａ１－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ１ シェード 4987580191846 スリーエム ヘルスケア株式会社
２９１２Ａ２－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ２ シェード 4987580191860
２９１２Ａ３－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ３ シェード 4987580191884
２９１２Ａ３．５－ＬＴ サイズ １２ 低透過性 Ａ３．５
4987580191891
シェード
２９１４Ａ１－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ１ シェー 4987580191723
ド
２９１４Ａ２－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ２ シェー 4987580191747
ド
２９１４Ａ３－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ３ シェー 4987580191761
ド
２９１４Ａ３．５－ＬＴ サイズ １４Ｌ 低透過性 Ａ３．５ 4987580191778
シェード

28

決定機能区分
058 CAD/CAM冠用材料

償還価格
(円)
1個\4,840

別表１

別表４
製品名

オートフューザー

オートフューザー ＰＣＡ

オートセレクター

オートセレクター ＰＣＡ一体型

製品コード4540913091031

別表５
製品名

オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ）

製品コード4542187000269

製品名
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ）

製品コード4542187000269

4540913091048

4542187000276

4542187000276

4540913091055

4542187000283

4542187000283

4540913091062

4542187000290

4542187000290

4540913091079

4542187000306

4542187000306

4540913091086

4542187000313

4542187000313

4540913091093

4542187000320

4542187000320

4540913091109

4542187000337

4542187000337

4540913091116

4542187000344

4542187000344

4540913091123

4542187000351

4542187000351

4540913091178

4542187000368

4542187000368

4540913091185

4542187000375

4542187000375

4540913091192

4542187000382

4542187000382

4540913091208

4542187000399

4542187000399

4540913091215

4542187000405

4540913091222

オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ）

4542187000443

4542187000405
オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ）

4542187000443

4540913091239

4542187000450

4542187000450

4540913091246

4542187000467

4542187000467

4540913091253

4542187000474

4542187000474

4540913091260

4542187165166

4542187165166

4542187165173

4542187165173

4542187165180

4542187165180

4542187165197

4542187165197

別表２4542187000481

4542187000481

製品名
製品コード
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネル付） 4542187061208

4542187000498

4542187000498

4542187000504

4542187000504

4542187061215

4542187000511

4542187000511

4542187061222

4542187000528

4542187000528

4542187061239

4542187000535

4542187000535

4542187061246

4542187000542

4542187000542

4542187061253

4542187000559

4542187000559

胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187069594

4542187000566

4542187000566

4542187069600

4542187000573

4542187000573

4542187069617

4542187000580

4542187069624

オールシリコーンフォーリーカテーテル （タイプＣＵ クローズドタイプ）

4542187069914

4542187000580
オールシリコーンフォーリーカテーテル （タイプＣＵ クローズドタイプ）

4542187069914

4542187069631

4542187069921

4542187069921

4542187069648

4542187069938

4542187069938

4542187069655

4542187069945

4542187069945

4542187069662

4542187165203

4542187165203

4542187069679

4542187165210

4542187165210

4542187069686

4542187165227

4542187165227

4542187069693

4542187165234

4542187165234

4542187069709

4542187069952

4542187069952

胃カテーテル （胃腸カテーテル 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187074802

4542187069969

4542187069969

4542187074819

4542187069976

4542187069976

4542187074826

4542187069983

4542187069983

4542187074833

4542187124279

4542187124279

4542187074840

4542187124286

4542187124286

4542187074857

4542187124293

4542187124293

4542187074864

4542187124309

4542187124309

4542187074871

4542187124316

4542187124316

4542187124323

4542187124323

別表３
製品名
製品コード
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネル付） 4542187061208
4542187061215
4542187061222
4542187061239
4542187061246
4542187061253
胃カテーテル （マーゲンゾンデ 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187069594

4542187069600
4542187069617
4542187069624
4542187069631
4542187069648
4542187069655
4542187069662
4542187069679
4542187069686
4542187069693
4542187069709
胃カテーテル （胃腸カテーテル 栄養用 ファネルキャップ付） 4542187074802

4542187074819
4542187074826
4542187074833
4542187074840
4542187074857
4542187074864
4542187074871

29

別表６
製品名
ファイコン フィーディングチューブＳ

別表８
製品コード
4544050038133

別表９

製品名
シリコーン フォーリーカテーテル

製品コード4544050042925

製品名
シリコーン フォーリーカテーテル

製品コード4544050042895

4544050038140

4544050042932

4544050038157

4544050042949

4544050038171

4544050042956

4544050038188

4544050042963

4544050038195

4544050042970

4544050038348

4544050042987

4544050083393

4544050038355

4544050042994

4544050083409

4544050038362

4544050043007

4544050038379

4544050043014

4544050038386

4544050043021

4544050038393

4544050043038

4544050038409

4544050043045

4544050047357

4544050038416

4544050043052

4544050047364

4544050038423

4544050043069

4544050047371

4544050043083

4544050047388

4544050038447

4544050043090

4544050047395

4544050038454

4544050043106

4544050047401

4544050038782

4544050043113

4544050082631

4544050038799

4544050043120

4544050043229

4544050038805

4544050043137

4544050043236

4544050038812

4544050043144

4544050043243

4544050038829

4544050046909

4544050038836

4544050046916

4544050048668

4544050046923

4544050090704

4544050048675

4544050046930

4544050090711

4544050048682

4544050046947

4544050090728

4544050048699

4544050046954

4544050090735

4544050048705

4544050046961

4544050090742

4544050048774

4544050046978

4544050048781

4544050049962

4544050048798

4544050046985

4544050096157

4544050046992

4544050096164

4544050047005

4544050043151

4544050047012

4544050043168

別表７4544050047029

4544050043175

製品名
ペインブロッカー ポンプ （持続注入タイプ）

製品コード4542187125726

4544050047036

4544050043182

4544050047050

4544050043199

4542187125733

4544050047067

4544050043205

4542187125740

4544050047074

4544050043212

4544050038430

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ4542187125764
4542187125771

ペインブロッカー ポンプ （ＰＣＡタイプ）

4544050047081
シリコーンフォーリーカテーテルＴ

4544050083416

4542187125788

4544050083423

4542187125795

4544050083430

4542187136456

4544050083447

4542187125818

4544050083454

4542187125825

4544050083461

4542187136463

4544050083478

4542187125832

4544050083485

4542187125849

4544050083492

4542187125856

4544050083508

4542187125863

4544050083515

4542187125870

4544050083522

4542187125887

4544050083539

4542187125894
4542187125900

4544050083546
エスハート シリコーンフォーリーカテーテル

4544050090629

4542187125917

4544050090636

4542187125924

4544050090643

4542187125931

4544050090650

4542187125948

4544050090667

4542187125955

4544050090674

4542187125962

4544050090681

4542187125979
4542187136470
4542187136487
4542187125986
4542187125993
4542187126006
4542187126013
4542187126020
4542187136494
4542187136500
4542187126044
4542187126051
4542187126068
4542187126075
4542187126082
4542187126099
4542187126105
4542187126112
4542187126129
4542187126136
4542187126143
4542187126150

30

4544050042901
4544050042918
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ

4544050047043
4544050043076

シリコーンフォーリーカテーテルＴ

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ

4544050083386

4544050060035
4544050049948
4544050049955

シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ

4544050047340

4544050043250
エスハート シリコーンフォーリーカテーテル

4544050090698

4544050090759
シリコーン フォーリーカテーテル

4544050096140

別表１０
製品名
ＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型）

エスハート ＧＢⅡ気管切開チューブ吸引型

別表１３
製品コード
4544050041935

別表１５

製品名
シリコーン 抗菌フォーリーカテーテル

製品コード4544050095068

製品名
オートフューザー

製品コード4540913091031

4544050041942

4544050095075

4540913091048

4544050041959

4544050095082

4540913091055

4544050041966

4544050095099

4540913091062

4544050041973

4544050095105

4544050041980

4544050095112

4544050041997

4544050095129

4540913091093

4544050042000

4544050092777

4540913091109

4544050042017

4544050092784

4540913091116

4544050087780

4544050092791

4544050090865

4544050092807

4544050090872

4544050092814

4540913091185

4544050090889

4544050092821

4540913091192

4544050090896

4544050092838

4540913091208

4544050090902

4544050092845

4544050090919

4544050093071

4544050090926

4544050093088

4540913091239

4544050090933

4544050093095

4540913091246

4544050090940

4544050093101

4540913091253

4544050090957

4544050093118

4540913091260

4540913091079
オートフューザー ＰＣＡ

4540913091086

4540913091123
オートセレクター

4540913091178

4540913091215
オートセレクター ＰＣＡ一体型

4540913091222

4544050093125
4544050093132
規格 ＡＢＦＳ２－１２－５4987458254338

規格 ＡＢＦＳ２－１４－５

4987458254345

別表１６

製品コード
4544050041843

規格 ＡＢＦＳ２－１６－５

4987458254352

規格 ＡＢＦＳ２－１８－５4987458254369

製品名
スクリュー コーティカルスクリュー

4544050041850

規格 ＡＢＦＳ２－２０－５4987458254376

4571140094168

4544050041867

規格 ＡＢＦＳ２－２２－５4987458254383

4571140094175

4544050041874

規格 ＡＢＦＳ２－２４－５

4987458254390

4571140094182

4544050041881

規格 ＡＢＦＳ２－２６－５

4987458254406

4571140094199

4544050041898

規格 ＡＢＦＳ２－１４－３０

4987458254413

4571140094205

4544050041904

規格 ＡＢＦＳ２－１６－３０4987458254420

4571140094212

4544050041911

規格 ＡＢＦＳ２－１８－３０4987458254437

4544050041928

規格 ＡＢＦＳ２－２０－３０4987458254444

4544050087773

規格 ＡＢＦＳ２－２２－３０4987458254451

4571140094045

4544050090766

規格 ＡＢＦＳ２－２４－３０

4987458254468

4571140094052

4544050090773

規格 ＡＢＦＳ２－２６－３０

4987458254475

4571140094069

4544050090780

規格 ＡＢＦＳ２－１４－１０4987458254499

4571140094076

4544050090797

規格 ＡＢＦＳ２－１６－１０4987458254505

4544050090803

規格 ＡＢＦＳ２－１８－１０4987458254512

4544050090810

規格 ＡＢＦＳ２－２０－１０4987458254529

4571140094106

4544050090827

規格 ＡＢＦＳ２－２２－１０4987458254536

4571140094113

4544050090834

規格 ＡＢＦＳ２－２４－１０4987458254543

4571140094120

4544050090841

規格 ＡＢＦＳ２－２６－１０4987458254550

4571140094137

別表１１
製品名
ＧＢ気管切開チューブ

エスハート ＧＢ気管切開チューブ

4544050090858

製品名
気管切開ＮＥＯ 固定式

アジャストフィット ＮＥＯ

4571140094229
スクリュー コーティカルロッキングスクリュー4571140094038

4571140094083
スクリュー キャンセラスロッキングスクリュー4571140094090

4571140094144

別表１４
製品コード
4544050092289

BE-PAS 1315-J#BE-HLS Cannula 13F AS

製品名

製品コード
4037691930398

BE-PAS 1515-J#BE-HLS Cannula 15F AS

4037691930404

4544050092296

BE-PAS 1715-J#BE-HLS Cannula 17F AS

4037691930411

4544050092302

BE-PAS 1915-J#BE-HLS Cannula 19F AS

4037691930824

4544050092319

BE-PAS 2115-J#BE-HLS Cannula 21F AS

4037691930831

4544050092326

BE-PAS 2315-J#BE-HLS Cannula 23F AS

4037691930848

4544050092333

BE-PAL 1523-J#BE-HLS Cannula 15F AL

4037691930855

4544050092340

BE-PAL 1723-J#BE-HLS Cannula 17F AL

4037691930862

4544050092357

BE-PAL 1923-J#BE-HLS Cannula 19F AL

4037691930879

4544050092364

BE-PAL 2123-J#BE-HLS Cannula 21F AL

4037691930886

4544050092371

BE-PAL 2323-J#BE-HLS Cannula 23F AL

4037691930893

4544050092388

BE-PVS 1938-J#BE-HLS Cannula 19F VS4037691930909

4544050092395

BE-PVS 2138-J#BE-HLS Cannula 21F VS

4037691930916

4544050092401

BE-PVS 2338-J#BE-HLS Cannula 23F VS4037691930923

4544050092418

BE-PVS 2538-J#BE-HLS Cannula 25F VS4037691930930

4544050092425

BE-PVL 2155-J#BE-HLS Cannula 21F VL

4037691930947

4544050092432

BE-PVL 2355-J#BE-HLS Cannula 23F VL

4037691930954

4544050092449

BE-PVL 2555-J#BE-HLS Cannula 25F VL

4037691930961

4544050092456

BE-PVL 2955-J#BE-HLS Cannula 29F VL

4037691930978

4544050092463

BE-PAS 1315-#BE-HLS Cannula 13F AS

4037691736594

4544050092470

BE-PAS 1515-#BE-HLS Cannula 15F AS

4037691525686

4544050092487

BE-PAS 1715-#BE-HLS Cannula 17F AS

4037691559131

4544050092494

BE-PAS 1915-#BE-HLS Cannula 19F AS

4037691582573

4544050092500

BE-PAS 2115-#BE-HLS Cannula 21F AS

4037691582580

4544050092517

BE-PAS 2315-#BE-HLS Cannula 23F AS

4037691593609

4544050092524

BE-PVL 2155-#BE-HLS Cannula 21F VL

4037691559124

4544050074650

BE-PVL 2355-#BE-HLS Cannula 23F VL

4037691583136

4544050074667

BE-PVL 2555-#BE-HLS Cannula 25F VL54037691583143

4544050074681

BE-PVL 2955-#BE-HLS Cannula 29F VL

4037691525709

4544050074698

BE-PVS 1938-#BE-HLS Cannula 19F VS4037691535364

4544050074704

BE-PVS 2138-#BE-HLS Cannula 21F VS

4037691589978

BE-PVS 2338-#BE-HLS Cannula 23F VS4037691582610

BE-PVS 2538-#BE-HLS Cannula 25F VS4037691582726

BE-PAL 1523-#BE-HLS Cannula 15F AL

4037691531625

BE-PAL 1723-#BE-HLS Cannula 17F AL

4037691589657

BE-PAL 1923-#BE-HLS Cannula 19F AL

4037691582597

BE-PAL 2123-#BE-HLS Cannula 21F AL

4037691589664

BE-PAL 2323-#BE-HLS Cannula 23F AL

4037691582603

別表1２

製品コード
4571140094151

31

別表１７
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＰＳサーフェイス

別表１８①
製品コード
製品コード
4547038229288 4547038228366

製品名

製品コード
製品名
4547038226065 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス

製品コード4547038226294

4547038229523 4547038228922

4547038226348

4547038226577

4547038229295 4547038228373

4547038226072

4547038226300

4547038229530 4547038228939

4547038226355

4547038226584

4547038229301 4547038228380

4547038226089

4547038226317

4547038229547 4547038228946

4547038226362

4547038226591

4547038229318 4547038228397

4547038226096

4547038226324

4547038229554 4547038228953

4547038226379

4547038226607

4547038229325 4547038228403

4547038226102

4547038226331

4547038229561 4547038228960

4547038226386

4547038226614

4547038229332 4547038228410

4547038226119 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＵＣサーフェイス

4547038227109

4547038229578 4547038228977

4547038226393

4547038227420

4547038229349 4547038228427

4547038226126

4547038227116

4547038229585 4547038228984

4547038226409

4547038227437

4547038229356 4547038228434

4547038226133

4547038227123

4547038229592 4547038228991

4547038226416

4547038227444

4547038229363 4547038228441

4547038226140

4547038227130

4547038229608 4547038229004

4547038226423

4547038227451

4547038229370 4547038228458

4547038226157

4547038227147

4547038229615 4547038229011

4547038226430

4547038227468

4547038229387 4547038228465

4547038226164

4547038227154

4547038229622 4547038229028

4547038226447

4547038227475

4547038229394 4547038228472

4547038226171

4547038227161

4547038229639 4547038229035

4547038226454

4547038227482

4547038229400 4547038228564

4547038226188

4547038227178

4547038229646 4547038229127

4547038226461

4547038227499

4547038229417 4547038228571

4547038226195

4547038227185

4547038229653 4547038229134

4547038226478

4547038227505

4547038229424 4547038228588

4547038226201

4547038227192

4547038229660 4547038229141

4547038226485

4547038227512

4547038229431 4547038228595

4547038226218

4547038227208

4547038229677 4547038229158

4547038226492

4547038227529

4547038229448 4547038228601

4547038226225

4547038227215

4547038229684 4547038229165

4547038226508

4547038227536

4547038229455 4547038228618

4547038226232

4547038227222

4547038229691 4547038229172

4547038226515

4547038227543

4547038229462 4547038228625

4547038226249

4547038227239

4547038229707 4547038229189

4547038226522

4547038227550

4547038229479 4547038228632

4547038226256

4547038227246

4547038229714 4547038229196

4547038226539

4547038227567

4547038229486 4547038228489

4547038226263

4547038227253

4547038229721 4547038229042

4547038226546

4547038227574

4547038229493 4547038228496

4547038225648

4547038227260

4547038229738 4547038229059

4547038225853

4547038227581

4547038229509 4547038228502

4547038225655

4547038227277

4547038229745 4547038229066

4547038225860

4547038227598

4547038229516 4547038228519

4547038225662

4547038227284

4547038229752 4547038229073

4547038225877

4547038227604

4547038228168 4547038228526

4547038225679

4547038227291

4547038228724 4547038229080

4547038225884

4547038227611

4547038228175 4547038228533

4547038225686

4547038227307

4547038228731 4547038229097

4547038225891

4547038227628

4547038228182 4547038228540

4547038225693

4547038227314

4547038228748 4547038229103

4547038225907

4547038227635

4547038228199 4547038228557

4547038225709

4547038227321

4547038228755 4547038229110

4547038225914

4547038227642

4547038228205 4547038228649

4547038225716

4547038227338

4547038228762 4547038229202

4547038225921

4547038227659

4547038228212 4547038228656

4547038225723

4547038226621

4547038228779 4547038229219

4547038225938

4547038226867

4547038228229 4547038228663

4547038225730

4547038226638

4547038228786 4547038229226

4547038225945

4547038226874

4547038228236 4547038228670

4547038225747

4547038226645

4547038228793 4547038229233

4547038225952

4547038226881

4547038228243 4547038228687

4547038225754

4547038226652

4547038228809 4547038229240

4547038225969

4547038226898

4547038228250 4547038228694

4547038225761

4547038226669

4547038228816 4547038229257

4547038225976

4547038226904

4547038228267 4547038228700

4547038225778

4547038226676

4547038228823 4547038229264

4547038225983

4547038226911

4547038228274 4547038228717

4547038225785

4547038226683

4547038228830 4547038229271

4547038225990

4547038226928

4547038228281 4547038229769

4547038225792

4547038226690

4547038228847 4547038229844

4547038226003

4547038226935

4547038228298 4547038229776

4547038225808

4547038226706

4547038228854 4547038229851

4547038226010

4547038226942

4547038228304 4547038229783

4547038225815

4547038226713

4547038228861 4547038229868

4547038226027

4547038226959

4547038228311 4547038229790

4547038225822

4547038226720

4547038228878 4547038229875

4547038226034

4547038226966

4547038228328 4547038229806

4547038225839

4547038226737

4547038228885 4547038229882

4547038226041

4547038226973

4547038228335 4547038229813

4547038225846

4547038226744

4547038228892 4547038229899

4547038226058

4547038226980

4547038228342 4547038229820

4547038226270

4547038226751

4547038228908 4547038229905

4547038226553

4547038226997

4547038228359 4547038229837

4547038226287

4547038226768

4547038228915 4547038229912

4547038226560

4547038227000

Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス32

別表１８②
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＵＣサーフェイス

別表１９
製品コード
4547038226775

別表２０

製品名
ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム（カラー無）

製品コード7640159443537

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

4547038227017

7640159443544

4548453266421

4547038226782

7640159443551

4548453266438

4547038227024

7640159443568

4548453266445

4547038226799

7640159443575

4548453266452

4547038227031

7640159443582

4548453266469

4547038226805

7640159443599

4548453266476

4547038227048

7640159443605

4548453266483

4547038226812

7640159443612

4548453266490

4547038227055

7640159443629

4548453266506

4547038226829

7640159443636

4548453266513

4547038227062

7640159443643

4548453266520

4547038226836

7640159443650

4548453266537

4547038227079

7640159443667

4548453266544

4547038226843

7640159443674

4548453266551

4547038227086

7640159443681

4548453266568

4547038226850

7640159443698

4548453266575

4547038227093

7640159443704

4548453266582

4547038227345

7640159443711

4548453266599

4547038227666

7640159443728

4548453266605

7640159443766

4548453266612

4547038227673

7640159443773

4548453266629

4547038227369

7640159443780

4548453266636

4547038227680

7640159443797

4548453266643

4547038227376

7640159443803

4548453266650

4547038227697

7640159443810

4548453266667

4547038227383

7640159443827

4548453266674

4547038227703

7640159443834

4548453266681

4547038227390

7640159443841

4548453266698

4547038227710

7640159443858

4548453266704

4547038227406

7640159443865

4548453266711

4547038227727

7640159443872

4548453266728

4547038227413

7640159443889

4548453266735

4547038227734

7640159443896

4548453266742

7640159443902

4548453266759

7640159443919

4548453266766

7640159443926

4548453266773

7640159443933

4548453266780

7640159443940

4548453266797

7640159443957

4548453266803

4547038227352

ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム（カラー付）

4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336

33

別表２１
製品名
シースイントロデューサー

別表２２
製品コード
4548453266865

別表２３

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266865

4548453266872

4548453266421

4548453266872

4548453266889

4548453266438

4548453266889

4548453266896

4548453266445

4548453266896

4548453266902

4548453266452

4548453266902

4548453266919

4548453266469

4548453266919

4548453266926

4548453266476

4548453266926

4548453266933

4548453266483

4548453266933

4548453266940

4548453266490

4548453266940

4548453266957

4548453266506

4548453266957

4548453266964

4548453266513

4548453266964

4548453266971

4548453266520

4548453266971

4548453266988

4548453266537

4548453266988

4548453266995

4548453266544

4548453266995

4548453267008

4548453266551

4548453267008

4548453267015

4548453266568

4548453267015

4548453267022

4548453266575

4548453267022

4548453267046

4548453266582

4548453267046

4548453267060

4548453266599

4548453267060

4548453267084

4548453266605

4548453267084

4548453267107

4548453266612

4548453267107

4548453267114

4548453266629

4548453267114

4548453267121

4548453266636

4548453267121

4548453267145

4548453266643

4548453267145

4548453267152

4548453266650

4548453267152

4548453267169

4548453266667

4548453267169

4548453267244

4548453266674

4548453267244

4548453267268

4548453266681

4548453267268

4548453267282

4548453266698

4548453267282

4548453267305

4548453266704

4548453267305

4548453267329

4548453266711

4548453267329

4548453267343

4548453266728

4548453267343

4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766
4548453266773
4548453266780
4548453266797
4548453266803
4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336

34

別表２４
製品名
シースイントロデューサー

別表２５
製品コード
4548453266414

別表２６

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266865

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

4548453266421

4548453266872

4548453266421

4548453266438

4548453266889

4548453266438

4548453266445

4548453266896

4548453266445

4548453266452

4548453266902

4548453266452

4548453266469

4548453266919

4548453266469

4548453266476

4548453266926

4548453266476

4548453266483

4548453266933

4548453266483

4548453266490

4548453266940

4548453266490

4548453266506

4548453266957

4548453266506

4548453266513

4548453266964

4548453266513

4548453266520

4548453266971

4548453266520

4548453266537

4548453266988

4548453266537

4548453266544

4548453266995

4548453266544

4548453266551

4548453267008

4548453266551

4548453266568

4548453267015

4548453266568

4548453266575

4548453267022

4548453266575

4548453266582

4548453267046

4548453266582

4548453266599

4548453267060

4548453266599

4548453266605

4548453267084

4548453266605

4548453266612

4548453267107

4548453266612

4548453266629

4548453267114

4548453266629

4548453266636

4548453267121

4548453266636

4548453266643

4548453267145

4548453266643

4548453266650

4548453267152

4548453266650

4548453266667

4548453267169

4548453266667

4548453266674

4548453267244

4548453266674

4548453266681

4548453267268

4548453266681

4548453266698

4548453267282

4548453266698

4548453266704

4548453267305

4548453266704

4548453266711

4548453267329

4548453266711

4548453266728

4548453267343

4548453266728

4548453266735

4548453266735

4548453266742

4548453266742

4548453266759

4548453266759

4548453266766

4548453266766

4548453266773

4548453266773

4548453266780

4548453266780

4548453266797

4548453266797

4548453266803

4548453266803

4548453266810

4548453266810

4548453266827

4548453266827

4548453266834

4548453266834

4548453266841

4548453266841

4548453266858

4548453266858

4548453267039

4548453267039

4548453267053

4548453267053

4548453267077

4548453267077

4548453267091

4548453267091

4548453267138

4548453267138

4548453267176

4548453267176

4548453267183

4548453267183

4548453267190

4548453267190

4548453267206

4548453267206

4548453267213

4548453267213

4548453267220

4548453267220

4548453267237

4548453267237

4548453267251

4548453267251

4548453267275

4548453267275

4548453267299

4548453267299

4548453267312

4548453267312

4548453267336

4548453267336

35

別表２７
製品名
シースイントロデューサー

別表２８
製品コード
4548453266865

別表２９

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266865

4548453266872

4548453266421

4548453266872

4548453266889

4548453266438

4548453266889

4548453266896

4548453266445

4548453266896

4548453266902

4548453266452

4548453266902

4548453266919

4548453266469

4548453266919

4548453266926

4548453266476

4548453266926

4548453266933

4548453266483

4548453266933

4548453266940

4548453266490

4548453266940

4548453266957

4548453266506

4548453266957

4548453266964

4548453266513

4548453266964

4548453266971

4548453266520

4548453266971

4548453266988

4548453266537

4548453266988

4548453266995

4548453266544

4548453266995

4548453267008

4548453266551

4548453267008

4548453267015

4548453266568

4548453267015

4548453267022

4548453266575

4548453267022

4548453267046

4548453266582

4548453267046

4548453267060

4548453266599

4548453267060

4548453267084

4548453266605

4548453267084

4548453267107

4548453266612

4548453267107

4548453267114

4548453266629

4548453267114

4548453267121

4548453266636

4548453267121

4548453267145

4548453266643

4548453267145

4548453267152

4548453266650

4548453267152

4548453267169

4548453266667

4548453267169

4548453267244

4548453266674

4548453267244

4548453267268

4548453266681

4548453267268

4548453267282

4548453266698

4548453267282

4548453267305

4548453266704

4548453267305

4548453267329

4548453266711

4548453267329

4548453267343

4548453266728

4548453267343

4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766
4548453266773
4548453266780
4548453266797
4548453266803
4548453266810
4548453266827
4548453266834
4548453266841
4548453266858
4548453267039
4548453267053
4548453267077
4548453267091
4548453267138
4548453267176
4548453267183
4548453267190
4548453267206
4548453267213
4548453267220
4548453267237
4548453267251
4548453267275
4548453267299
4548453267312
4548453267336

36

別表３０
製品名
シースイントロデューサー

別表３１
製品コード
4548453266414

別表３２

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266865

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

4548453266421

4548453266872

4548453266421

4548453266438

4548453266889

4548453266438

4548453266445

4548453266896

4548453266445

4548453266452

4548453266902

4548453266452

4548453266469

4548453266919

4548453266469

4548453266476

4548453266926

4548453266476

4548453266483

4548453266933

4548453266483

4548453266490

4548453266940

4548453266490

4548453266506

4548453266957

4548453266506

4548453266513

4548453266964

4548453266513

4548453266520

4548453266971

4548453266520

4548453266537

4548453266988

4548453266537

4548453266544

4548453266995

4548453266544

4548453266551

4548453267008

4548453266551

4548453266568

4548453267015

4548453266568

4548453266575

4548453267022

4548453266575

4548453266582

4548453267046

4548453266582

4548453266599

4548453267060

4548453266599

4548453266605

4548453267084

4548453266605

4548453266612

4548453267107

4548453266612

4548453266629

4548453267114

4548453266629

4548453266636

4548453267121

4548453266636

4548453266643

4548453267145

4548453266643

4548453266650

4548453267152

4548453266650

4548453266667

4548453267169

4548453266667

4548453266674

4548453267244

4548453266674

4548453266681

4548453267268

4548453266681

4548453266698

4548453267282

4548453266698

4548453266704

4548453267305

4548453266704

4548453266711

4548453267329

4548453266711

4548453266728

4548453267343

4548453266728

4548453266735

4548453266735

4548453266742

4548453266742

4548453266759

4548453266759

4548453266766

4548453266766

4548453266773

4548453266773

4548453266780

4548453266780

4548453266797

4548453266797

4548453266803

4548453266803

4548453266810

4548453266810

4548453266827

4548453266827

4548453266834

4548453266834

4548453266841

4548453266841

4548453266858

4548453266858

4548453267039

4548453267039

4548453267053

4548453267053

4548453267077

4548453267077

4548453267091

4548453267091

4548453267138

4548453267138

4548453267176

4548453267176

4548453267183

4548453267183

4548453267190

4548453267190

4548453267206

4548453267206

4548453267213

4548453267213

4548453267220

4548453267220

4548453267237

4548453267237

4548453267251

4548453267251

4548453267275

4548453267275

4548453267299

4548453267299

4548453267312

4548453267312

4548453267336

4548453267336

37

別表３３
製品名
シースイントロデューサー

別表３５
製品コード
4548453266865

別表３６
製品名

製品コード
4571156351781

マイクロカテーテル

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266414

4548453266872

4571156351798

4548453266421

4548453266889

4571156351804

4548453266438

4548453266896

4571156351811

4548453266445

4548453266902

4571156351828

4548453266452

4548453266919

4571156351835

4548453266469

4548453266926

4571156351842

4548453266476

4548453266933

4571156351859

4548453266483

4548453266940

4571156351866

4548453266490

4548453266957

4571156351873

4548453266506

4548453266964

4571156351880

4548453266513

4548453266971

4571156351897

4548453266520

4548453266988

4571156351903

4548453266537

4548453266995

4571156351910

4548453266544

4548453267008

4571156351927

4548453266551

4548453267015

4571156351934

4548453266568

4548453267022

4571156351941

4548453266575

4548453267046

4571156351958

4548453266582

4548453267060

4571156351965

4548453266599

4548453267084

4571156351972

4548453266605

4548453267107

4571156351989

4548453266612

4548453267114

4571156351996

4548453266629

4548453267121

4571156352009

4548453266636

4548453267145

4571156352016

4548453266643

4548453267152

4548453266650

4548453267169

4548453266667

4548453267244

4548453266674

4548453267268

4548453266681

4548453267282

4548453266698

4548453267305

4548453266704

4548453267329

4548453266711

4548453267343

4548453266728
4548453266735
4548453266742
4548453266759
4548453266766

別表３４
製品名
エンボイ ０５６ ５Ｆ／９０／ＢＥＮＴＳＯＮ ＩＩ

製品コード4987482786348

4548453266773

エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＴＲ

4987482167918

4548453266797

エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＴＲ

4987482167925

4548453266803

エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＣ

4987482167932

4548453266810

エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＣ

4987482167949

4548453266827

エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＤ

4987482167956

4548453266834

エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＤ

4987482167963

4548453266841

エンボイ ７Ｆ／９０／ＣＢＬ

4987482167970

4548453266858

エンボイ ７Ｆ／１００／ＣＢＬ

4987482167987

4548453267039

エンボイ ７Ｆ／９０／Ｈ１

4987482167994

4548453267053

エンボイ ７Ｆ／１００／Ｈ１

4987482168007

4548453267077

エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＩＭ２

4987482168014

4548453267091

エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＩＭ２

4987482168021

4548453267138

エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＴＲ／Ｂ

4987482168038

4548453267176

エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＴＲ／Ｂ

4987482168045

4548453267183

エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＣ／Ｂ

4987482168052

4548453267190

エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＣ／Ｂ

4987482168069

4548453267206

エンボイ ７Ｆ／９０／ＭＰＤ／Ｂ

4987482168076

4548453267213

エンボイ ７Ｆ／１００／ＭＰＤ／Ｂ

4987482168083

4548453267220

エンボイ ７Ｆ／９０／ＣＢＬ／Ｂ

4987482168090

4548453267237

エンボイ ７Ｆ／１００／ＣＢＬ／Ｂ

4987482168106

4548453267251

エンボイ ７Ｆ／９０／Ｈ１／Ｂ

4987482168113

4548453267275

エンボイ ７Ｆ／１００／Ｈ１／Ｂ

4987482168120

4548453267299

エンボイ ７Ｆ／９０／ＳＩＭ２／Ｂ

4987482168137

4548453267312

エンボイ ７Ｆ／１００／ＳＩＭ２／Ｂ

4987482168144

4548453267336

4548453266780

38

別表３７

別表３９

製品名
シースイントロデューサー

製品コード4548453266865

別表４２

製品名
気管切開ＮＥＯ 固定式

製品コード4544050092289

製品名
TMリバース上腕骨ステム

製品コード4547038179859

4548453266872

4544050092296

4547038179866

4548453266889

4544050092302

4547038179873

4548453266896

4544050092319

4547038179880

4548453266902

4544050092326

4547038179897

4548453266919

4544050092333

4547038179903

4548453266926

4544050092340

4547038179910

4548453266933

4544050092357

4548453266940

4544050092364

4548453266957

4544050092371

4548453266964

4544050092388

4548453266971

4544050092395

4548453266988

4544050092401

4548453266995

4544050092418

4547038179934

4548453267008

4544050092425

4547038179941

4548453267015

4544050092432

4547038179958

4548453267022

4544050092449

4547038179965

4548453267046

4544050092456

4547038179972

4548453267060

4544050092463

4548453267084

4544050092470

4547038179996

4548453267107

4544050092487

4547038180008

4548453267114

4544050092494

4547038180015

4548453267121

4544050092500

4547038180022

4548453267145

4544050092517

4547038180039

4548453267152

4544050092524

別表４３
製品名
ポリエチレンライナー スタンダードタイプ

ポリエチレンライナー リテンティブタイプ

製品コード4547038179927

4547038179989

4548453267169
4548453267244
4548453267268

別表４４4548453267282
4548453267305

製品名
別表４０

4548453267329
4548453267343

製品名

製品コード
4580102113007

４穴バスケットプレート

製品名

製品コード
4580105100240
4580105100257

製品コード4547038180060

スクリューシステム

7611814748298
7611814748304

4580102113014

7611814753247

4580102113021

7611814748311

4580102113038

7611814753254

4580102113045

7611814748382

4580102113052

7611814748335

スタンダード１０穴バスケットプレート

4580102113106

7611814748342

T型１０穴バスケットプレート

4580102113113

別表３８
ＬＢ ｐｌｕｓ

TMリバースベースプレート

4580105100264

4580102113120

4580105100271

4580102113137

4580105100288

別表４５4580105100295

製品名4580105100301
4580105100318

コントロールユニット

4582290232000

別表４１4580105100325

製品コード4582290233437

製品コード4547038176131

4582290233451

4580105100349

4547038176148

4582290233475

4580105100356

4547038176155

4582290233482

4580105100363

4547038176162

4582290233499

4580105100370

4547038176179

4582290233505

4580105100387

4547038176186

4582290233512

4580105100394

4547038176193

4582290232260

4580105100400

4547038176209

4582290233536

4580105100417

4547038176216

4582290233543

4580105100424

4547038176223

4582290232290

4580105100431

4547038176230

4580105100448

4547038176247

4580105100455

4547038176254

4580105100462

4547038176261

4580105100479

4547038176278

4580105100332

製品名
アセタブラーオーギュメント

4547038176285

バットレスオーギュメント

製品コード4546540701893
4546540701909
4546540701947

4547038176315

4546540701954

4547038176322

4546540701961

4547038176339

4546540701916

4547038176346

4546540701923

4547038176384

4546540701978

4547038176391

4546540701985

4547038176421
4547038176438
4547038176445
4547038176353
4547038176360
4547038176377

39

製品名
ダックカテーテル

4547038176308

4547038176414

アセタブラーリストリクター

別表４６4547038176292

4547038176407
シム

4582290233468

別表４７

別表４８
製品名

ＳＳ－ＮＮ－Ｎ

製品コード4571204917624

製品名
ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ３５ × ４５

製品コード4987741267779

ＳＳ－ＣＮ－Ｎ4571204917631

ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ４５ × ５５4987741267786

ＳＳ－ＣＥ－Ｎ4571204917648

ＩＳＵＳチタンブロック １２ × ４５ × ６０4987741267793

ＳＳ－ＣＥ－Ｔ

4571204917655

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ３５ × ４５4987741267809

ＳＳ－ＣＥ－Ｓ4571204917662

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ３５ × ５０4987741267816

ＳＳ－ＣＥ－Ｌ

4571204917679

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ４５ × ５５4987741267823

ＳＳ－ＣＮ－Ｔ

4571204917686

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ４５ × ６０4987741267830

ＳＳ－ＣＮ－Ｓ4571204917693

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ５５ × ７０4987741267847

ＳＳ－ＣＮ－Ｌ

4571204917709

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ６２ × ７０4987741267854

ＳＳ－ＮＥ－Ｎ4571204917716

ＩＳＵＳチタンブロック １６ × ６２ × ７５4987741267861

ＳＳ－ＮＥ－Ｔ

4571204917723

ＩＳＵＳチタンブロック ２１ × ６２ × ７５4987741267878

ＳＳ－ＮＥ－Ｓ4571204917730

ＩＳＵＳチタンブロック ２１ × ６２ × ８０4987741267885

ＳＳ－ＮＥ－Ｌ

4571204917747

ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ６０4987741267946

ＳＳ－ＮＮ－Ｔ

4571204917754

ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ７０4987741267953

ＳＳ－ＮＮ－Ｓ4571204917761

ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ６２ × ８０4987741267960

ＳＳ－ＮＮ－Ｌ

4571204917778

ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ８０ × ６０4987741267908

ＳＡ－ＮＮ－Ｎ4571204917785

ＩＳＵＳチタンブロック ２５．４ × ８０ × ７０4987741267915

ＳＡ－ＣＮ－Ｎ4571204917792

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ６０4987741267977

ＳＡ－ＣＥ－Ｎ4571204917808

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ７０4987741267984

ＳＡ－ＣＥ－Ｔ

4571204917815

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ７５4987741267991

ＳＡ－ＣＥ－Ｓ4571204917822

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ６２ × ８０4987741267892

ＳＡ－ＣＥ－Ｌ

4571204917839

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ８０ × ６０4987741267922

ＳＡ－ＣＮ－Ｔ

4571204917846

ＩＳＵＳチタンブロック ３１．７５ × ８０ × ７０4987741267939

ＳＡ－ＣＮ－Ｓ4571204917853

ＳＡ－ＣＮ－Ｌ

4571204917860

ＳＡ－ＮＥ－Ｎ4571204917877

ＳＡ－ＮＥ－Ｔ

4571204917884

別表４９

ＳＡ－ＮＥ－Ｓ4571204917891

ＳＡ－ＮＥ－Ｌ

4571204917907

製品名
プロビナイス 粉５０ｇ Ａ１

製品コード4548162035875

ＳＡ－ＮＮ－Ｔ

4571204917914

プロビナイス 粉５０ｇ Ａ２4548162035882

ＳＡ－ＮＮ－Ｓ4571204917921

プロビナイス 粉５０ｇ Ａ３4548162035899

ＳＡ－ＮＮ－Ｌ

4571204917938

プロビナイス 粉５０ｇ Ａ３．５

4548162035905

ＳＩ－ＮＮ－Ｎ4571204917945

プロビナイス 粉５０ｇ Ｉｎｃ

4548162035912

ＳＩ－ＣＮ－Ｎ4571204917952

プロビナイス 粉５０ｇ Ｕ２4548162035929

ＳＩ－ＣＥ－Ｎ4571204917969

プロビナイス 粉５０ｇ Ｕ３4548162035936

ＳＩ－ＣＥ－Ｔ

4571204917976

プロビナイス 粉５０ｇ ３Ｓ

4548162035844

ＳＩ－ＣＥ－Ｓ4571204917983

プロビナイス 粉５０ｇ ５６4548162035851

ＳＩ－ＣＥ－Ｌ

4571204917990

プロビナイス 粉５０ｇ ８Ｓ

4548162035868

ＳＩ－ＣＮ－Ｔ

4571204918003

プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ１

4548162035974

ＳＩ－ＣＮ－Ｓ4571204918010

プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ２4548162035981

ＳＩ－ＣＮ－Ｌ

4571204918027

プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ３4548162035998

ＳＩ－ＮＥ－Ｎ4571204918034

プロビナイス 粉２５０ｇ Ａ３．５

4548162036001

ＳＩ－ＮＥ－Ｔ

4571204918041

プロビナイス 粉２５０ｇ Ｉｎｃ

4548162036018

ＳＩ－ＮＥ－Ｓ4571204918058

プロビナイス 粉２５０ｇ Ｕ２4548162036025

ＳＩ－ＮＥ－Ｌ

4571204918065

プロビナイス 粉２５０ｇ Ｕ３4548162036032

ＳＩ－ＮＮ－Ｔ

4571204918072

プロビナイス 粉２５０ｇ ３Ｓ

4548162035943

ＳＩ－ＮＮ－Ｓ4571204918089

プロビナイス 粉２５０ｇ ５６4548162035950

ＳＩ－ＮＮ－Ｌ

4571204918096

プロビナイス 粉２５０ｇ ８Ｓ

4548162035967

ＳＴＳ－ＮＮ－Ｎ

4571204925902

ＳＴＳ－ＣＮ－Ｎ

4571204925919

ＳＴＳ－ＣＥ－Ｎ

4571204925926

ＳＴＳ－ＣＥ－Ｌ

4571204925933

ＳＴＳ－ＣＮ－Ｌ

4571204925940

ＳＴＳ－ＮＥ－Ｎ

4571204925957

ＳＴＳ－ＮＥ－Ｌ

4571204925964

ＳＴＳ－ＮＮ－Ｌ

4571204925971

ＳＴＡ－ＮＮ－Ｎ

4571204925988

ＳＴＡ－ＣＮ－Ｎ

4571204925995

ＳＴＡ－ＣＥ－Ｎ

4571204926008

ＳＴＡ－ＣＥ－Ｌ

4571204926015

ＳＴＡ－ＣＮ－Ｌ

4571204926022

ＳＴＡ－ＮＥ－Ｎ

4571204926039

ＳＴＡ－ＮＥ－Ｌ

4571204926046

ＳＴＡ－ＮＮ－Ｌ

4571204926053

ＳＴＩ－ＮＮ－Ｎ

4571204926060

ＳＴＩ－ＣＮ－Ｎ

4571204926077

ＳＴＩ－ＣＥ－Ｎ

4571204926084

ＳＴＩ－ＣＥ－Ｌ

4571204926091

ＳＴＩ－ＣＮ－Ｌ

4571204926107

ＳＴＩ－ＮＥ－Ｎ

4571204926114

ＳＴＩ－ＮＥ－Ｌ

4571204926121

ＳＴＩ－ＮＮ－Ｌ

4571204926138

アペックスロケーター（Ｔ）（セット組込品）

4571204923977

40