モダンメディア

座 談 会

64 巻 5 号 2018［通巻 750 号記念特集 2］193

モダンメディア
通巻750号記念特集-2

感染症診断の未来を
科学する

●聞き手
国立研究開発法人 国立がん研究センター 中央病院 感染症部長・慶應義塾大学医学部 客員教授

岩田

敏 先生

●語り手
東京大学医学部附属病院 感染制御部 副臨床検査技師長、
現検査部臨床検査技師長
東京医科大学 微生物分野 主任教授、現 国際医療福祉大学医学部感染症学講座 主任教授
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター 生体防御系内科部 感染症科 医長
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 病態解析・診断学分野 教授

佐藤 智明 先生
松本 哲哉 先生
宮入
烈 先生
栁原 克紀 先生

（五十音順）

平成 30 年 2 月 14 日 収録

194

れから未来の感染症診断、検査などについて、基礎

はじめにと臨床の立場からお話していただきたいと思いますので、先生方どうぞ宜しくお願い申し上げます。

岩田 本日はお忙しい中お集まりいただき、ありがそれではまず、感染症診断における臨床検査のこ

とうございました。今回の座談会は、モダンメディ

れまでの歴史的な流れを、振り返ってみようかと思ア通巻 750 号記念座談会ということで、テーマはいます。最初に臨床検査専門医の視点からというこ「感染症診断の未来を科学する」として始めさせてとで、栁原先生から口火を切っていただけますか。

いただきます。私は、国立がん研究センター中央病

よろしくお願いいたします。

院の岩田でございます。現在モダンメディアの編集

Ⅰ. 感染症検査の歴史

委員を、松本先生と一緒にさせていただいております。よろしくお願いいたします。
モダンメディアは 1955 年 8 月創刊で、通巻 750

栁原微生物検査の進歩というか歴史です（図 1）。

号となりました。この雑誌は栄研化学株式会社が出

従来と書いていますが、従来とは古い意味ではなく、している雑誌ですが、ご承知のとおり、栄研化学はグラム染色や培養検査などの、これが基本的で重要

培地のメーカーで、創刊号の発刊の言葉の中にも、な検査のことです。本日は新しい検査の話が出てく

現代の微生物学の発展には、固形培地の発見によりると思いますが、やはり染色、培養、感受性検査の平板培養法が完成され、細菌の分離培養が簡単に行

重要性は、今後まったく廃れないと思いますから、われる樣になったことが非常に大きな役割を果たし

大きな流れはずっと続くのだろうと思います。

たこと、培地メーカーとして専門書である本書を発

抗酸菌の遺伝子検査は、90 年代ぐらいから、始行することでさらなる貢献ができれば大変幸いだとまっているのですね。私の卒業年度が 91 年ですが、いうことが書かれています。

そのころが抗酸菌の遺伝子検査、核酸検査がちょう

本日は通巻 750 号記念にふさわしい夢のある話がど出てきたときです。そのときに懐かしいのは、遺良いということで、編集委員の松本先生とも相談し

伝子検査で本当に診断をしていいのかという議論が「感染症診断の未来を科学する」というテーマで座すごくありました。やはり培養検査が陽性でないと談会を開くことにいたしました。

結核の診断はできないのではないかという先生方が

本日は感染症診断に関して、造詣の深い先生方におられました。平成 6 年日本結核病学会総会会長をお集まりいただきました。先ほどご紹介した松本哲

原耕平先生（長崎大学名誉教授）がされましたが、哉先生は東京医科大学微生物学分野の教授でいらっ

その際にもものすごく議論がありました。その時かしゃいますので、基礎の立場からいろいろとお話をらすると、今は遺伝子検査をすることで診断がつか伺おうと思います。検査技師の立場からは、東京大ないという人はいないと思いますから、役割が明確

学医学部附属病院感染制御部副臨床検査技師長の佐になったということでしょう。こんな歴史なのかと藤智明先生にお越しいただいています。検査・診断

思います。臨床レベルで抗酸菌、クラミジア、マイの分野からは、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
病態解析・診断学分野の教授でいらっしゃいます栁

1990

2000

2017

2010

原克紀先生においでいただいています。また、小児科医あるいは感染症医として臨床の立場から国立研
究開発法人国立成育研究センター生体防御系内科部
感染症科の医長でいらっしゃる宮入烈先生においでいただいています。
感染症の診断・検査について、これまでの歴史を

従来検査（染色・培養・感受性）研究室レベル

臨床レベル

抗酸菌・クラミジア
レジオネラ・
マイコプラズマ

遺伝子検出
臨床レベル
（次世代型）

質量分析

振り返りながら、これからの方向性や、臨床への応

MALDI-TOF MS

用が期待される検査と実臨床への導入に当たり、解決しなければならない問題点について話し合い、そ（ 102 ）

図 1 微生物検査の進歩

195

的に変わっていきます。その辺りがほかの検査と違うところだろうと思います。検体数は非常に多く、微生物検体数が 2010 年からすると 1.4 倍に増えています。
やはり特筆すべきは血液培養検体数の増加だと思います。血液培養は従来、2008 年は、まだどこの病院でも十分実施されていなかったのですが、ここ10 年で相当な勢いで伸びているのだろうと認識しています。微生物検査が感染症の診療にとても有用だというのが、強く認識されてきたことを示しているのかと思います（図 3）。
岩田栁原 克紀 先生

質問してよろしいですか。血液培養の検体数が増えているのは、血液培養を採る患者さんが増えているのか、2 セット採取が推進されたために増えコプラズマから各種細菌まで、今後はもう少し拡大ているのか、どちらでしょうか。

していくことになるのか思います。

栁原

どちらもです。2008 年ころは 2 セットの割

それから、質量分析装置の臨床応用が 2010 年ぐ

合は 10％ぐらいですが、現在は 80％ぐらいが 2 セッ

らいから始まってきて、先日の臨床微生物学会では、

トになっています。患者さんも増えていますし、2

日本国内で百何十台と言っていましたね。

セット以上の複数セットも増えているということだ岩田

150 台くらいでしたでしょうか。

と思います。

栁原

研究用も含めてということですから、臨床に使われているのは今 100 台ぐらいですか。

わが国のどこの病院でも、こういう傾向だろうと思います。2015 年に 2 セット採取が保険を通って微生物検査のフローがこうなっています（図 2）。

います。それが大きいです。それまでは、2 セット

微生物検査は抗原検査もありますし、塗沫もありまを採っても、1 セット分しか保険請求出来なかったす。培養検査があり、それが培養検査、中間報告、のですが、2 セット分を請求できるように変わりま

中間報告で最終報告。これで経験的治療があり、した。

escalation、de-escalation で何日かかかるところが、

岩田

ありがとうございました。

ほかの検査と比べると大きく違うところです。

栁原

診療科は、よく交流があるのは小児科と感染よく言われるのが、生化学、血液ならびに血清な症内科、呼吸器内科です。血液内科、移植外科ではどの検査は、結果が出れば、それがすべて最終報告

耐性菌が出ますから菌の解析などの依頼がありまです。しかし、微生物は変わっていくでしょう。グラ

す。あとは救急、ICU でやり、外部の医療機関から

ム染色ではグラム陽性菌と中間報告を行い、検査がも種々の菌の同定についての依頼があります。

1日目

抗原検査

20 min

2日目

3日目

1セット

4日目

塗抹検査

30 min(e.g.グラム染色)

純培養

培養検査

培養結果1 培養結果2

経験的治療
中間報告

自動同定
感受性装置

（セット）

微生物検査

(e.g. Inﬂuenza virus)

菌種
MIC

最終報告

3セット

4セット

5セット以上

複数セット採取率
80

7000

70

6000

60

5000

50

4000

40

3000

30

2000

20

1000

10

0

Escalation or de-escalation

2セット

8000

2008

2009

2010

2011

2012 2013
Year

2014

2015

2016

2017

図 3 長崎大学病院における血液培養セット別
検体数年次推移

図 2 微生物検査のフロー（ 103 ）

0（%）

進むとブドウ球菌と同定されますので、報告が経時

196

室で見ることは非常に少なくなっています。逆に、医療の進歩に伴い、compromised host（易感染宿主）の患者さんが増加し、日和見感染菌として弱毒菌や薬剤耐性菌などが主な検査対象へと、検査の内容が変わってきたと思います。
昔は強毒菌の検出が主であった検査から、現在では日和見感染菌、薬剤耐性菌などを主なターゲットとすることにより、感染症の的確な診断と適切な治図 4 微生物室カンファレンス

療のための検査へと、変貌してきたということだと

微生物のカンファレンスで、微生物検査室の中でまた、それだけではなく、現在は正確で迅速な検もこんな形で（図 4）、こんなのが出ましたというこ

査に加え、付加価値の付いた検査結果の報告も求めとを、会議をして状況を把握し、データを見て、こられるようになっています。さらに、病院感染の監のデータを送ることで、感染症の診療や制御に使わ視や警告も微生物検査室の仕事だと思います。検査れているのかという現状です。

結果を蓄積し、疫学情報として情報発信することも岩田 カンファレンスに感染制御部関連の方はい重要な役割です。

思います。

らっしゃっていないのですか。

その他にも、アウトブレイクの疑いや発生した場

栁原 ここには来ていません。このデータをここで合など、状況にもよりますが、環境検査や保菌調査、

1 回見て、確認したものが水曜日にあります。1 回

分子疫学的な検査も、必要に応じて検査ができる体確認したものを感染制御部の木曜日の朝のミーティ制を整えておくことが理想だと思います。すべてのングに持っていきます。検査部の微生物のスタッフ

検査室でこの体制、特に分子疫学的検査ができる体

でデータをある程度、確認して行くことになってい制を整えることは難しいとは思いますが …（図 6）。

ます。

ここでちょっと古いデータですが、おもしろい

岩田 ありがとうございました。栁原先生からは感データがあったので持ってきました。日本臨床衛生

染症診断における臨床検査の歴史的な流れを順番に
昔は強毒菌の検出が目的であったが、現在では弱毒菌（日和見感染起因菌）の検出が主である。

ご説明いただきました。

Ⅱ. 臨床検査技師のかかわり方

強毒菌：検出＝感染起因菌となる菌
コレラ菌、赤痢菌、チフス菌、淋菌など・・・

岩田 佐藤先生、臨床検査の現場にいらっしゃる臨

弱毒菌（日和見感染菌）：病原性が弱いが宿主により病原菌となる緑膿菌、MRSA、
セラチアなど・・・・・

床検査技師の視点として、さらに追加のコメントがあればお願いしたいのですが。

図 5 微生物検査の変貌

佐藤 いま、栁原先生が感染症診断における臨床検査の歴史についてはほとんどお答えいただいたので、私は微生物検査の具体的な歴史の変化について、数枚の資料をお示ししたいと思います。臨床検査として微生物検査が始まったころは、強毒菌の検出が検査目的であったと、大先輩の方々からお聞きしています。すなわち、コレラ菌や赤痢菌、チフス菌、
淋菌など、検出＝診断となる病原菌の検出が検査目的であったわけです（図 5）。
しかし、現在ではこれらの病原菌の検出も当然ですが、衛生状況の改善などによりこれらの菌を検査（ 104 ）

微生物検査の目的
強毒菌の検索→弱毒菌（日和見感染菌）
感染症の的確な診断と適切な治療のための検査

正確・迅速な報告＋付加価値
病院感染の監視・警告

保菌検査
環境検査
分子疫学的検査情報の提供

図 6 微生物検査室の役割

197

検査技師会の微生物検査研究班が、1975 ～ 2001 年まで開催した微生物検査研修会のテーマの一覧です（図 7）。この研修会は毎年 3 泊 4 日で開催されていた研修会ですが、日臨技の組織変更によって微生物検査研究班としての研修会は終了しました。最初のころの研修会テーマを見ていただくと第 1 回が「嫌気性菌検査技術セミナー」、第 2 回が「サルモネラ
検査技術セミナー」で、第 12 回は「血液・穿刺液・膿の検査」となっています。つまり、第 1 回から第12 回までは、それぞれの検査について正確で確実な検査が実施できることを目的とした、狭域で具体佐藤 智明 先生

的な研修内容となっていました。おそらく、正しい検査法の普及が目的ではなかったかと思います。第
13 回から第 19 回は、新しい検査法や感染症検査にジダが出てきたり、血液疾患の方でカンジダの血流ついてが、テーマとして取り上げられています。細

感染を起こしたりする例は経験していました。

菌検査から臨床微生物検査へ変化した時期であると栁原言えるかもしれません。一番注目していただきたい菌よりも先に出ているし、ブドウ糖非発酵菌よりものは第 20 回以降です。例えば、第 20 回は「院内感先に出ているのが、何となく不思議というか。

染の臨床と微生物検査」というように検査の現場だ

佐藤

けではなく、臨床という言葉が登場しています。

ていません。

あったということですね。順番が結構、抗酸

そうですね。そのころは、私はまだ技師をし

特に第 23 回は「感染症における検査技師の役割

栁原

皆さん、していない人ばかりですよ。

－付加価値の高いデータを提供するために－」が佐藤

研修会のテーマは、その時点で一番必要な内テーマとされており、いかに検査室が感染症診療に容をテーマとして研修会が企画されていたと思いま

貢献できるかというように、研修会の内容も変わっす。1977 年の第 3 回「薬剤感受性検査セミナー」は、てきました。正しい検査結果を報告することは昔か

おそらく正しい薬剤感受性検査の普及が目的ではな

ら変わらないのですが、検査室はそれだけに留まらかったかと思います。その後も 1983 年の第 9 回にず、いかに感染症診断に有用な結果を報告するか、

再び「薬剤感受性検査セミナー」がテーマとされて情報を提供するかなど、検査室の中だけではなく、いますが、この時は KB ディスクが導入され始めたこ

チーム医療の一員として活動することが必要な時代

ろで、新しい検査法の習得が目的だったのではないへと変貌してきたのだと思います。

かと思います。腸管感染症セミナーも 1980 年と 1984

検査技師から見て、検査の歴史、流れはこんな感

年の研修会テーマとされていますが、1980 年は基じで変動して来たのではないかと思います。

礎的な技術セミナーだったと思います。1984 年は岩田 感染症診断の中で、検査技師の方たちのかか

大腸菌 O-157 が大きな問題となった直後で、腸管感

わり方、立ち位置というものが、時代の流れととも染症の原因菌を確実に検査ができる知識、技術の習に変化しているということがよく分かるお話ですね。

得に加え、臨床的な知識の習得も目的だったのでは

佐藤 微生物検査の変化をうまく説明できる資料だ

ないかと思います。このように時代に即した内容でと思います。

研修会が行われていたということだと思います。

栁原 お伺いしたいのは、1978 年に酵母様真菌検

岩田

査とあります。このときに酵母様真菌は少し注目さしましょうという。

れてきたのですか、このときに結構、広域抗菌薬が栁原出ていたので、血流感染でカンジダは出ていた。

うことですね。

岩田

岩田

自分は小児科医だったのですが、広域抗菌薬を 2 週間以上新生児に使っていると、菌交代でカン

確かに、最初は検査そのもののやり方を勉強
しっかり検査をしましょうから始まったとい
そこから始まり、だんだんシステムの中で検査技師の方たちがどういう役割を果たしていったら（ 105 ）

198

研修会
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
第6回
第7回
第8回
第9回
第10回
第11回
第12回
第13回
第14回
第15回
第16回
第17回
第18回
第19回
第20回
第21回
第22回
第23回
第24回
第25回
第26回
第27回

テーマ
開催年
1975年 嫌気性菌検査技術セミナー
1976年 サルモネラ検査技術セミナー
1977年 薬剤感受性検査セミナー
1978年 酵母様真菌検査の理論と実際
1979年 ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌検査セミナー
1980年 腸管感染症セミナー
1981年 抗酸菌感染症セミナー
1982年 呼吸器感染症検査セミナー
1983年 薬剤感受性検査セミナー
1984年 腸管感染症セミナー
1985年 泌尿生殖器感染症
1986年 血液・穿刺液・膿の検査
1987年 DNAハイブリダイゼーションを利用した病原菌同定法について
1988年 原虫を中心とした寄生虫の検査法
1989年 これからの感染症検査 その1・講義編
1990年 これからの感染症検査 その2・実習編
1991年 マイコプラズマ肺炎の臨床検査
1992年 臨床分離株の病原性検査法 ～梅毒および血清型別法～
1993年 薬剤感受性検査の現状と今後の展開
1994年 院内感染の臨床と微生物検査
1995年 緊急対応が必要な感染症と微生物検査
1996年 コンプロマイズドホストと微生物検査 －特に真菌検査を中心に－
1997年 感染症における臨床検査技師の役割 －付加価値の高いデータを提供するために－
1998年 変貌する感染症に対応できる微生物検査室の再構築
1999年
2000年
2001年

感染症専門技師へのアプローチ －21世紀に向けた感染症診断への参画－
21世紀の感染症検査・対策を目的として －チーム医療への貢献－
新世紀を向かえた結核菌検査 ～抗酸菌検査の標準化と社会への貢献～

図 7 日臨技微生物研修会テーマ

よいのか、チーム医療の中での検査技師の在り方は

学検査は細菌の染色、培養・同定、薬剤感受性検査

どうあるべきなのか、といった内容に変化してきては行っていましたし、自動機器も使用していました

いるということなのですね。何かご質問・ご追加はが、まだまだ課題が多い時期でした。例えば、検体ありませんか。

から菌が分離されれば感染症の原因菌と言えるの

佐藤 それぞれの研修会ごとに立派なテキストも作か、という疑問は今でも解決されていませんが、山成されていますので、そのテキストの内容を見れば、

口先生はその当時から菌量と起炎性に注目して、よもっといろいろと興味深いことが分かるかもしれま

り精度の高い定量培養を検査に取り入れていましせん。

た。また、感受性についても、その頃からすでに微岩田 本日、たぶん年齢が一番上なのは 1976 年卒

量液体希釈法で MIC を測定して、臨床に結果を返業の私だと思いますが、自分が医療に関わるようにす仕組みを作り上げておられました。今から思えば、なったころからでも、これだけの変遷があるという現場での課題に向けて実現可能な解決策を提案し、ことで、とても興味深く伺わせていただきました。

実際に検査室で導入できるところまで持っていった

それでは次に松本先生、微生物学の立場から、微山口先生の発想と行動力に感嘆します。

生物学が臨床検査において果たしてきた点について
お聞かせいただけますでしょうか。

私も山口先生に刺激を受けて、新しい検査法の開発にチャレンジしたことがありました。例えば、起炎性の判定に慢性気道感染症の患者の、インフルエ

Ⅲ. 微生物学が果たした役割

ンザ菌に対する抗体価を測定したこともありました
が、良い結果は得られませんでした。細菌に対する

松本 私が検査の領域と関わりを持ったのは、長崎

抗体価の検査は、現在でもあまり評価されていない

大学の検査部の大学院に 1989 年に入って、当時講ことを考えると、難しい診断法であったと思います。

師を務めておられた山口惠三先生（東邦大学名誉教

一方、抗原を検出する方法はすでに 1980 年代ぐ

授）からご指導を受けた頃からです。当時の微生物らいから基礎研究の報告がなされていました。例え（ 106 ）

199

ば、肺炎球菌とインフルエンザ菌、肺炎桿菌は感染したマウスの尿中に抗原が出ることが証明されており、患者の尿中にも存在することは報告されていました。しかし、その当時の抗原検出法は電気泳動を用いており、実用化にはほど遠いものでした。その後、イムノクロマト法が開発されたことで、抗原検出法の実用化が一気に進みました。確かに簡便で迅速性に優れた抗原検出法は、特別な機器を必要とせず、コスト面でも普及するのに有利な条件を満たしていました。
さらに、PCR などの遺伝子検査も 1980 年ごろに

松本 哲哉 先生

は実用化されていたわけですが、残念ながら検査室に導入されるまでには時間がかかりました。ただし、基礎研究によって各種の病原体に特異的なプライ

わかりました。桑原先生は TCBS 培地の開発者の 1

マーが公開されたことで、現在ではそのデータを基人でもありますが、戦後の物が不足している時期にに簡単に検査に応用できる状況となっています。

創意工夫を行って、海外からも認められるレベルの質量分析も最近、急に普及していますが、これも培地をつくられたことは尊敬に値すると思います。

基礎研究の土台があって実用化された検査法だと思

当時の微生物検査のレベルを向上させたのは、培地います。ノーベル賞を取られた田中耕一先生の基礎の改良が多大な貢献をしたと思います。

的研究に端を発して、微生物領域での開発が進みま岩田

食中毒関連のところですね。

した。

松本

当時の対象は腸管感染症が主だったと思いま

このように振り返ってみますと、微生物検査の開す。

発には基礎的研究が欠かせず、検査法の改良にも基栁原

最初は SS 培地ですね。

礎的研究から得られたデータがしばしば活用されて岩田

腸管感染症の選択培地の改良が盛んに行われいることがわかると思います。

た時期があったということですね。ありがとうござ

岩田 ありがとうございます。感染症診断に使われいました。

る臨床検査の歴史について、基礎の立場からお話し

宮入先生は小児科ということで、小児の検査ではいただきました。モダンメディアが発刊された当時、色々とご苦労されることもあったりするわけです

しばらくの間は培地の改善とか、そういった問題にが、今までの先生方の話を伺っていて、これまでの取り組まれていた時期ではなかったかと思います

検査の流れの中で、小児科臨床の立場からコメント

が、その辺について何かコメントはございますか。

をお願いしたいと思います。

松本 もうお亡くなりになりましたが、私が東邦大

Ⅳ. 小児における感染症診断・検査学に在籍していた頃にご指導いただいた桑原章吾先生（東邦大学名誉教授）は、モダンメディアの初代の編集委員を務めておられました。桑原先生のお部

宮入

屋には創刊号からモダンメディアが並べられてお的な治療を行うことだと思います。実際の流れとしり、部屋を整理する際にもこれだけは残しておいてては患者さんを診て、問診と身体所見から微生物を欲しいとおっしゃっておられました。すごく思い入推測して、診療方針に影響を及ぼすような検査と治れがあったのだと思います。

療を選択します。そして病原体が特定されてから、そこで、当時のモダンメディアを拝見させていた

感染症診療の基本は原因微生物に対し、特異薬を絞っていきます。

だいたのですが、佐々木正五先生（慶應義塾大学名

原因微生物を見つけるという観点では、細菌培養

誉教授、東海大学名誉教授）など各先生方とともに、検査は臨床の実情にあわせて歴史の中で最適化され培地の改良に非常に力を入れられていることがよくてきたと思います。また、小児の医療現場では頻度（ 107 ）

200が高く重要な溶連菌、インフルエンザウイルス、RS

すが、まだ不十分だと思います。

ウイルスなどに対する迅速抗原検査が比較的充実し

私の勤めている病院では、感染症科の医師と細菌ています。さらに核酸増幅法が導入され、応用範囲

検査室の技師で協働し、細菌検査の実施規定を設けが広がり、多くの病原体が検出できるようになったています。例えば、咽頭炎の患者であれば溶連菌だと思います。

けを培養すべきとか、喀痰については、小児だと良ただ、問題点も色々あります。一次診療の現場で質の検体が得られにくいので、検体の質を評価しては細菌培養検査が外注になっていて、二次医療機関

出すこと。入院してから 3 日以上たったような下痢でも外注にしようかとする医療の効率化の波がありについては便培養を原則提出しないこと、ドレーン

ます。また、使用されている検査には、まだ検査感で汚染菌を培養してしまう可能性が高いので提出を度や特異度に問題があるものがあります。例えば、一しないなど、診療アウトカムに寄与しないような検部の感染症の IgM 検査や抗原検査の特異度には問査を出すことを防いだりする教育も実施しています

題があります。また、検査を扱う側の医師の問題も（表 1）。
（薬剤耐性（AMR）対策について http://www.

あります。さらに、検体の採取方法や得られた結果

mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.

を、どのように診療に反映させるかということにつ

html）

いては、理解が不十分な医師がいます。

岩田ありがとうございました。宮入先生からは、

私は初期研修医のときに、幸運なことに岩田先生

感染症診断検査の中で、臨床医として気を付けなけのいらした国立霞ヶ浦病院に出張させていただき、ればいけない心得ということでお話をいただきまし細菌検査室におじゃまして、自分で血培をたててみた。それでは、次に感染症診断検査の現状と問題のたり、培地を塗ってみたり、便培養はこんなに大変方に話を進めていきたいと思います。

なのだということを勉強させていただきました。こ

現在さまざまな耐性菌が問題になっているかと思

こ 10 年、15 年で感染症の診療に関する教育の底上いますが、松本先生、微生物学の立場から、いま問

げはなされています。多くの医療機関では研修医は題になっている微生物や耐性菌について解説してい細菌検査室に行き、どのようなプロセスで病原体検

ただけますか。

査がなされているかを体験できるようになっていま
表 1 感染巣に応じて提出すべき培養検査と注意点（小児の場合）
感染巣咽頭炎

提出すべき培養検査
注意点
咽頭培養
特定のリスクがない限り、臨床的に意味があるStreptococcus pyogenes のみ培養する
喀痰培養
咽頭培養、鼻腔培養などは肺炎の病原体を必ずしも反映しない（定着菌を培養してしま
肺炎
血液培養
う）
ため提出しない4
カテーテル尿もしくは中間尿で提出する。陽性の基準値はカテーテル尿では10 CFU/ml,
尿培養
5
中間尿では 10 CFU/ml
尿路感染症
血液培養
バッグ尿は提出しない
髄液培養
髄液培養採取に時間がかかる場合は、抗菌薬投与前に血液培養を採取し、抗菌薬投与後
髄膜炎
血液培養に髄液検査を行う（治療開始の遅れを防ぐため）。髄膜炎菌が死滅するため冷蔵しない
血液培養以外で原因菌の同定が難しいので、特に骨髄炎を疑う場合、2セットの血液培
血液培養
蜂窩織炎、骨髄炎
養を提出する膿瘻孔表面のぬぐい液などは常在菌や汚染菌を検出する可能性が高い
関節穿刺液培養
関節液は血液培養ボトルでも培養する（通常培養では陽性になりにくいKingella kingae
関節炎
血液培養を検出するため）
心内膜炎
血液培養
3セット以上の血液培養を提出する
膿瘍穿刺液
膿瘍
通常の培養に加え、嫌気培養も提出する。
（検体の搬送には嫌気ポーターを用いる）
血液培養
便培養は細菌性腸炎が疑われる場合のみ提出する。入院 3日目以降の下痢は、潜伏期間
細菌性腸炎
便培養
から考え細菌性腸炎の可能性は低い（0.5％未満）ので便培養は提出しない
J Hosp Infect（2007）
67, 121-126
すべての中心静脈カテーテルルーメンから採取
感染徴候がない場合の、抜去した中心静脈ラインの先端培養（いわゆる抜去記念培養）
場合は、培養陽性となっても汚染菌である可能性が高い。カテーテル感染を疑っている
デバイス関連感染症
血液培養
場合は必ず提出する
感染徴候のないあるいは長期に留置したドレーンの排液も、汚染菌を培養してしまう可能性が高く推奨されない。再穿刺や中枢側からの検体採取が必要となる（ 108 ）

201

おりニーズが高まっていますが、検査についてはまだ課題が多くあるのが実状ではないかと思います。
岩田

ありがとうございます。現在問題になっている微生物に関して、ほかの先生方、何かご意見はあ
りますか。
佐藤

いま松本先生が言われたような検査はできるに越したことはないと思いますが、どうしても病院によってできること、できないことがあります。検査室では自施設でできる検査、できない検査、要す
るに検査室の限界を臨床に知らせておくことが重要宮入だと思います。そうでないと、先生方は検体を提出

烈 先生

して陰性であれば、すべての病原微生物が陰性と誤解する先生もいると思います。遺伝子検査も含めた

Ⅴ. 耐性菌の話題

すべての検査を実施できることが理想かもしれませんが、そんな検査室はおそらくないと思います。

松本 感染症を取り巻く状況は、時代により大きく岩田

変わってきましたし、問題になる病原体も異なりましてくださったような、検査を出す上でこういうのす。グローバルな視点から話をさせていただくと、は必要、こういうのは必要ないというところを、はっ新興・再興感染症としては、ジカウイルス感染症や、きりさせておくことも大事ですね。

SFTS（重症熱性血小板減少症候群）は近年話題にな佐藤りましたが、エボラウイルス感染症や MERS ウイ

話された、例えば咽頭炎の患者であれば溶連菌だけ

ルス感染症も注目を集めました。これらの感染症はを検査すべきとか、検査を実施する基準についてで短時間で広域に広がり、アウトブレイクを起こしやすが、以前勤めていた病院で効率の良い検査というすい特徴を有しています。その一方で、薬剤耐性菌

より、過不足ない検査の実施という観点から、検査

はじわじわと拡散しながら、保菌者を含めて静かに

オーダーの仕組みについて考えたことがありました。

浸透していきますので、気付いた時には広がってい現在の検査オーダーは、肺炎を疑った場合の喀痰たということもよくあると思います。

そういう意味では、先ほど宮入先生がお話し

もうひとついいですか？先ほど宮入先生がおの検査オーダーでは、まず呼吸器系を選択し、次にまた、耐性菌のもうひとつの特徴は、耐性菌とま喀痰を選択し、その後でグラム染色や培養・同定検

とめて表現しても菌種や耐性機序にはさまざまな種

査、薬剤感受性検査などの検査項目を選択する仕組類があり、国や地域によっても問題となる耐性菌のみがほとんどだと思います。しかし、そうではなく、種類は異なっているので、かなり複雑な様相を呈し

患者さんの症状から検査オーダーを選択する。例えているという点です。耐性菌の検査法は、従来の薬ば、発熱している患者さんであれば、まず患者さんの剤感受性検査では耐性機序は推定の範囲を出ず、耐症状である「発熱」を選択すると、発熱時に必要な血性機序を明確にするためには、遺伝子検査法が有用

液培養など基本的な検査項目が出てくる。そして、であることは、多くの方々の認識は一致していると必須ではないが患者さんの症状によっては診断に有思います。ただし、耐性菌の遺伝子検査は一般の検効な検査項目、例えば尿中肺炎球菌抗原検査などが査室で行うにはまだハードルが高いので、簡便かつ追加で選択できる仕組みが構築できれば、必要な検精度の高い検査法の開発が望まれていると思います。

査の未実施や無駄な検査も少なくなると思います。

岩田 抗酸菌についてはいかがですか？

以前の病院では構想だけで実現はできませんでした

松本 抗酸菌は、もちろん結核は多くの病院で迅速が …。先ほど先生にお示しいただいたようなデータに検出できるようになりましたし、新しい検査法のがあれば、このようなオーダーの仕組みも構築でき導入が最も成功した事例の 1 つだと思います。ただるのではないかと思いました。もちろん医師が自由し、非結核性抗酸菌については、急に患者が増えてにオーダーできる機能は残す必要はありますが。

（ 109 ）

202

栁原 大変重要なご指摘ですが、効率化を求めすぎらっしゃいますか。

ると弊害がでることが先日の学会で報告されていま佐藤した。先日、具体的に言うと、B 群溶血性レンサ球います。ただ、少なくとも微生物検査担当者が複数菌（GBS）について、出産したときに母体をチェック

名いる検査室では、担当技師全員の標準化は必要だ

します。大腸菌による重症の感染症が、出生したばと思います。そうでなければ、担当技師によって検かりの小児に発症していました。菌をちゃんと培養査結果が異なるというようなことも生じてくる可能していたものですから、母体からの感染が分かった性があります。当院も微生物検査は 11 名の技師がのですが、選択培地を使っていたら、わからなかっ

担当していますが、検査マニュアルや内部精度管理

たかもしれません。

によって技師間差を極力小さくする努力は行ってい

岩田

ます。

GBS だけを探そうと思って検査していたら正直に言って、施設間差の是正は難しいと思

適切な診断ができなかったということですね。

岩田栁原 そうです。だから、それで私が言いたいのは、

学会総会・学術集会で話題になっていた微生物検査

今後、効率化があり、そうすると遺伝子検査とか抗の標準化や精度管理など、そういったところに関係原検査が進むと思いますが、みんな培養して、そこしてくるのですね。

から拾っていくものの重要性も残るのかと思いま佐藤

す。たくさん培地を使うと効率は悪いのですが、必てをマニュアルに書くことはできない検査だと思い要な場合も多いと思います。

ます。例えばマニュアルに記載されていない菌が発佐藤 栁原先生のおっしゃるとおりで、こちらから育してきた場合でも、検査を実施しないわけにはいの提案による検査オーダーは例えば、喀痰培養だけきません。微生物検査はマニュアル＋αが必要な検ではなく、血液培養も実施しましょうというオーダー

査であることも標準化、精度管理の難しいところだの仕組みで、目的菌だけに的を絞って行う検査ではと思います。＋αの部分は技師間や臨床医とのコありません。目的菌だけを検出するために選択培地

ミュニケーションによって解決されるものだと思いを多用すると真の原因菌を見逃す可能性がありますます。検査技師はコミュニケーション能力も必要とので、そこは先生のおっしゃるとおりだと思います。

いうことです。

この問題は、今年の第 30 回日本臨床微生物

関係するかもしれません。微生物検査はすべ岩田 血液寒天培地などの、何でも生えてくるよう

やはり、医師が来てくれる検査室が理想の検査室

なものもきちんと用意しておき、検査していかないだと思います。医師とのコミュニケーションで、患と拾えないですね。

者さんの症状などの情報を入手することが可能で

栁原 効率も難しいところですよね。

す。逆に検査室での疑問点について確認することも宮入 基本的に漏れがないように実施できている背でき、本当の意味で感染症診断・治療に有用な検査

景には、私たち感染症医が検査室に毎日通い、培地結果の報告が可能となります。

を一緒に見て、臨床情報を補填しているということ

また、検査室に来てくれる医師の多くは、微生物があります。どこでもこれを実施するのは難しいか

検査の内容、特徴を理解していただいています。信

もしれません。

頼関係の築けた医師であれば、グラム染色や発育コ栁原 そういう情報提供をちゃんとやっていれば、ロニー形態での推定菌種について、ディスカッショ

そこでこぼれないのでいいのでしょうが。

ンすることも可能です。例えば「このグラム陽性球

岩田 そういう意味では、検査技師の方々にそうい

菌はおそらく GBS だと思いますが、腸球菌の可能う情報を広く臨床のほうに教えていただかないと、性も否定できないと思います」、このような会話を検査の現場で見落としてしまったりする場合が出てお互いに顕微鏡をのぞきながらすることも可能でくるということですよね。その辺は検査技師の方のす。このような医師であれば推定菌種が外れた場合

資質によっても、ずいぶん変わってくるところもあでも十分に対応してくれます。しかし、医師によっる思います。例えば肺炎球菌も数が少ないと、拾いては推定菌種が最終報告と異なった場合、クレーム

きれなかったりすることもあるでしょうし…。そのを言われることがあります。大切なことは技師と医辺のレベルを標準化するような取り組みはしてい師との信頼関係を築くことだと思います。ちなみに、（ 110 ）

203

クレームを言う先生には次回から推定菌種は告げません。
栁原 情報提供する相手は、難しいところですよね。
ちゃんと分かった方にはここまで言っていいけれど
も、分かっていないと変に誤解を招くとか。
岩田 かえって混乱してしまったりというのがあるかもしれないですね。
栁原 そこをどのようにというのは、よく議論されるところですよね。
佐藤 検査室を理解してくれている、何でも話せる
医師に話して、その医師から担当の医師に伝えても岩田

らうのが一番いいと思います。

敏 先生

岩田 例えば、どういう先生ですか。いわゆる ICT（感染制御チーム）の感染症医とか。

専門医が他科の医師との間に入るという調整をやっ

佐藤 当院では感染症内科の医師が毎日検査室に来ています。これは感染症専門医の役割なのだと思いて、血液培養陽性検体のグラム染色を技師と一緒にます。

鏡検したり、検査の途中経過を確認したり、気にな

岩田

る検体は技師よりも先にフラン器を開けて培地を確ほど多くはなかったでしたね。

認したりもしています。この医師には何でも相談す栁原

1,400 人ぐらいでしたか。

ることができ、臨床診断・治療に大きく影響するよ岩田

どの病院にも、少なくとも ICT のような組織

うなことは、この医師から担当医に伝えてもらうよはあるはずなので、新たな診療報酬の加算等で AST

うお願いをしています。その時に担当医から得られ（抗菌薬適正使用支援チーム）が認められるようにた情報を検査室に伝えてもらうことも、検査を進めなれば、感染症診療や抗菌薬の使い方、そういったるにあたって有用な情報となっています。やはり同ところまでより積極的に踏み込んで介入していくこ

じことを担当医師に伝えるにも、技師と医師では多とができるようになると思います。

少違うような気がします。

栁原

ICT、AST ですか。

栁原 臨床検査の専門医が検査部として、そこが出

岩田

はい、ICT、AST ですが、そこに絡んでいるす情報に介入することも必要かもしれません。

ドクターが検査室とコミュニケーション取りなが

岩田 先ほどの微生物カンファレンスを通してといら、臨床にちゃんとした情報を伝え、診療に介入しうことですか。

ていくのは理想的かと思います。本日出席されてい栁原 そうですね。そこでここまでと決めるかどう

る先生方の施設では当然そのようにされていると思か。誰かが入ったほうがいいですよね。感染症専門うので大丈夫かと思いますが、そのような活動をも医か、臨床検査専門医か。

う少し広げていくことが、適切な感染症診断・診療

岩田 ちゃんと評価のできる医師が微生物検査室とにつながるのでしょうね。

臨床の現場の間に入り、正しい情報を伝えていくと

松本いうイメージでしょうか。

と臨床が密接なコミュニケーションを取るような体栁原 評価をして責任を取れる人ですよね。そうし制を築くことは、すばらしいことだと思います。たないと、検査技師のほうに責任をかぶせてしまうとだし検査の現状を客観的に見てみると、外注検査が難しいでしょう。やはり医師が入っていったほうが抱える課題はまだ解決できていないと思われます。

いいかという気はします。

いま私は、東京都が実施している外部精度管理に携

岩田 そうですよね。

わらせていただいておりますが、外注検査センター

宮入 細菌検査実施規定をつくる中でもそうです。

の現場を見させてもらうと、患者について与えられ各診療科といろいろな議論がありますので、感染症る情報は非常に限定的であり、検査と臨床の相互の（ 111 ）

日本感染症学会の感染症専門医は、まだそれ

いま、佐藤先生がおっしゃったような、検査204

コミュニケーションが取られることはほとんどないろ言われている中で、感染症診断が重要であることと思われます。

は間違いないと思います。抗菌薬適正使用において

すなわち、理想的な検査のあり方は多くの方が理

臨床検査の果たす役割等について、ご意見をお願い

解されていると思うのですが、それを実現させていいたしします。

くにはまだ現場の余裕がなく、新しい仕組みを考え宮入ていく必要があると思います。

ず、新しい抗菌薬の開発が進まないのが現状です。

栁原 先日の臨床微生物学会のシンポジウムでは、

イギリスの機関では、2050 年までに何も対策をと

救急救命センターでも細菌検査を外注してることがらなかった場合には、耐性菌による感染症が死因の報告されていました。血液培養も外注しているセン

第 1 位になるであろうと推定しています。また、患ターもあります。それは問題ということで、救急関者が一番多く亡くなるのはアジアだと予測されてい連学会と臨床微生物学会が合同で調査を行い、微生ます。

たくさんの耐性菌が出現しているにも関わら物検査の重要性を啓発していきたいと考えていまそれに対し、世界的に耐性菌対策に取り組むといす。救急救命センターは院内で微生物検査をして、う方針が WHO から出され、日本では 2016 年に、というような条件が設置基準に必要ですよね。

薬剤耐性菌対策アクションプランが発表されまし

岩田 効率性・経済性を優先する結果でしょうか？

た。普及啓発と教育、サーベイランス、感染管理と栁原 経済性だと思います。確認しましたら、条件

抗微生物薬の適正使用、研究開発と創薬、国際協力には入ってないそうです。そこの病院全体が外注検が 6 つの柱として掲げられています。

査をしていると、いくら救命救急センターがしっか

耐性菌対策ですから、細菌検査や微生物検査は中り活動をしても、そこだけ院内で検査するわけには

心的な役割を果たすことになります。政府が立てた

いかないという理由ではないかと言われていました。

一つの数値目標は抗微生物薬を 3 分の 2 に減らし、それはちょっと問題ですよね。グラム染色も外注

広域の抗菌薬を半分以上減らすという事ですが、そで、検査、診断がつかないですよね。さすがに驚きのためには適切な培養検査を行い、感受性に基づいました。

た適切な診療を進めることが不可欠です。

岩田 このあいだの学会でも感染管理加算を算定す

また、国内で使われている抗菌薬の 9 割は内服のる条件の中に、「院内に微生物検査があること」を抗菌薬で、主に外来で使用されています。小児上気入れたらどうかという意見が出ていましたが。

道炎患者の 6 ～ 7 割に抗菌薬が出されていることが栁原 入ってないのですよね。

報告されており、われわれの調査でも、胃腸炎に対

岩田 そういう意見は言っても、なかなか取り入れし抗菌薬が出されている割合も 3 割に上ります。風

られないのでしょうね。

邪を風邪として診断していくためには、微生物検査

宮入 どう考えても、外注すると 1 日、2 日は時間がより大きな役割を今後果たしていくのではないか

差が出て。

と思います。

岩田

遅くなりますね。

岩田栁原

そうですね。

物検査室側としては、どのようにしたら AMR 対策

宮入

一つ一つの事例を拾い上げてきたら、感染対に貢献できそうでしょうか。

ありがとうございます。そういう中で、微生策が遅れた事例や、感染症の治療がうまくいかな

佐藤

かった事例が出てくるのではないかと思います。

り、診断が早くでき、適切な抗菌薬を選択できるよ

やはり正しい結果を迅速に報告することにような検査をすることが一番重要だと思います。

Ⅵ. 薬剤耐性（AMR）対策
アクションプランについて

ただ、AMR アクションプランで目標に掲げられている数値を達成するためには、確実な検査をすればするほど、一生懸命、薬剤耐性菌を検出すれば検岩田 宮入先生、先生は薬剤耐性（AMR）対策アク出するほど、薬剤耐性菌の検出率は上昇するので、ションプランの中で、手引きの作成等に関わってい目標値をクリアするためには、検査技師が目をつむらっしゃいますが、いま抗菌薬の適正使用がいろい

ることが最も有効だともいえます。これは冗談です、（ 112 ）

205

こうすれば耐性菌検出は 0 になりますが、もちろん診断法も研究室レベルではできるようになっていま本末転倒です。

すから、今後はそのような検査が臨床検査の現場でやはり検査室の役割は、正確な検査を実施し、自も使えるようになると良いと思います。この点につ施設の状況を定期的に ICT 等に、感染制御活動のいてはいかがですか？

有効な情報として伝えることが、検査室の一番重要

佐藤

な役割ではないかと考えています。

試薬が登場してきています。このようなものがどこ栁原 今までウイルスに関しては検査があまりされの施設でも使用できるよう普及するかもしれません

ていなくて、その検査をどのぐらいすべきかどうかが、かなり難しいと思います。

遺伝子検査で、多項目同時に検出できる機器・も分かりませんが、ウイルスの検査がもう少し進む

現在、インフルエンザ抗原検出検査など、イムノと、抗菌薬の適正使用は進む可能性があるのかと思

クロマト法による抗原検査が多くの検査室で行われいます。

ていますが、最近では、一つの抽出液で 2 項目、3

例えばインフルエンザだと、インフルエンザの抗項目と多項目の検査ができるようになってきました。

原のキットが広がり、それで抗インフルエンザ薬がイムノクロマト法の感度には問題があるとの意見も広く処方されるようになりました。インフルエンザ

ありますが、1 本の検体で多項目が検査できるよう薬が上市される前は抗菌薬を結構使っていたと思いになれば、検体採取のために 1 回鼻腔に綿棒を挿入ます。今後どうなるかは分かりませんが、今後はすれば他項目の検査が可能となり、患者さんの負担、

RS ウイルスとか、ヒトメタニューモウイルスとか、

特に小児科の患児にはかなり有用だと思います。

それぞれの薬が出てきます。

岩田

宮入先生、この話題についてはいかがですか。

宮入

インフルエンザの診断、抗インフルエンザ薬

そうするとインフルエンザはインフルエンザ薬、RS ウイルスだと RS ウイルス薬というのがうまくの登場で抗菌薬の処方が減ったというデータがあり

いくと、そこで検出され、ちゃんとウイルスを同定ます。ほかのウイルス感染症についても、同じようして、それに抗ウイルス薬を使うことで、抗微生物なことは言えるのだろうと思っていますが、風邪を薬の使用はある程度抑制される可能性がありますか

診断するのに、そこまでやる必要があるのかというら、そういった診断ができると、検査室としてはい議論も当然あります。

いのかと思います。

細菌感染症を合併している患者も、多くはウイル

岩田 ウイルス感染症をもっと積極的に診断していス性の感染症の後に二次性の細菌感染症を合併するくことで、安心して抗菌薬を使わないで済むということが多いので、Multiplex PCR のように、感度のことですね。

高い検査をやると、解釈が難しくなると思います。

栁原 そうですね。ウイルスが出れば使わないですよね。

ですから、検査の結果をもって次にどうするか、という診療の流れもあわせて作らないと難しいかと思います。

Ⅶ. 臨床検査の現状

岩田

検査結果の解釈ということですね。

宮入

そうですね。あとは検査と治療があると、必岩田 ウイルス感染症に関しては、治療に使用できずしも治療が必要のない患者が診療を圧迫する可能る抗ウイルス薬がある感染症では、診断用キットな性もあります。例えば、軽症のインフルエンザで救どの検査も保険収載されやすいのですが、感染対策

急外来が混み合う現状なども、多少出てくるのかとや疫学調査のために必要ということでは、検査に対は思います。

してはなかなか保険適応は認められません。

岩田 なかなかそのバランスを取るのは難しいとこ

ただ、広い視野で見れば抗菌薬の適正使用に結びろがありますが、言えることは、耐性菌を出さない、付くという考え方から、特異的治療法がまだ確立さ少なくしようとするための抗菌薬の適正使用を進めれていない RS ウイルスやヒトメタニューモウイル

るためには、やはり微生物検査はなくてはならないもスの検査が、保険収載されたという経緯もございまのですし、正確な情報を早く伝えるところが一つ大す。多種類のウイルスを網羅的に検査できる遺伝子事なことだということは、言えるのかとは思います。

（ 113 ）

206

迅速診断の話が出てまいりましたが、検査の歴史貢献できることが期待されています。表 2 はそののところでも話が出たように、従来のクラシカルな一例ですが、微生物の同定と耐性遺伝子の検出が同培養法に加えていろいろな方法で迅速に診断ができ時にできるようになります。

るようなツールが出てきています。そこで迅速診断

岩田

入院期間の短縮にもつながりますか？

の進歩とこれからの方向性について、これは微生物栁原

いろいろな計算で。コストダウンもできるの

検査の未来に向けてという話にも少しつながると思かというところです。

いますが、栁原先生からお話をいただければと思い岩田ます。いかがでしょうか。

いかがですか？

栁原 先ほど来申し上げたように、ここの培養のと栁原

ころに時間がかかってしまうと、広域の抗菌薬が長お願いして、委員会をつくってもらい、臨床微生物

く処方されてしまうということで、今後は 1 日目の学会とも連動してアンケートを採ったら、まあまあ、培養された時点で、質量分析や遺伝子検査を行い、みんな必要ではないのかという意見でした。

菌種とか薬剤耐性を見たらどうかということになっていると思います。

多項目同時検出可能な遺伝子検査については
これは岩田先生が感染症学会理事長のときにコストが高いけれども、必要性に関しては、みんな認識していますよ、有用性は高いですよということ

遺伝子検査は、恐らく今までは、先ほど申し上げたように実験室レベルでやっていましたから、それがなかなか検査室では難しかったのが少しあります。迅速簡便となった点が大きいですね。
また、LAMP 法も良い検査ですし、これもすごくいい方法だというのと、ここを抽出からバーッとできるところがすごくよく、例えば DNA の増幅が短くなっても、抽出が 1 時間かかったらどうにもならない。だから、セットになっているのは、方法としていいのだろうと思います（図 8）。
また、図 9 のように多項目同時検出できる自動

図 9 全自動遺伝子検査機器の開発

機器が上市されてきます。これで、感染症の診療に

喀痰
DNA
抽出

約 10 分

喀痰40～60uL

検体処理
チューブ

混
和

加熱
（90℃, 5分）
吸着剤
チューブ
（多孔質体入り）

滴下注入
キャップ

DNA
増幅
・
検出
約 40 分

← 35uL← 25uLDNA 抽出液30uL の注入
乾燥試薬の溶解またはLAMP 反応
リアルタイム濁度検出（67℃, 40分）

LAMP 試薬（乾燥剤型）
蛍光目視検出

図 8 PURE 法と LAMP 法を組み合わせた結核菌群検出（ 114 ）

207

が、感染症学会のアンケートで出てきましたから、といいかというのが、いつも質問されますが、なか認識はされているのだと思いますが、まだコストがなかいい方法がない。

高く、保険適用がないのが問題ということになります。

岩田

そうですね。判断が難しいですよね。

あと有用と思った人は、案外薬剤耐性菌のところ

栁原

この TOF-MS は検査に出されて、培養に出も、みんな有用だと思っていて、よかったというこされたものの同定なので、定着、感染は関係ないのとで、この辺りは学会とか行政で進めていくところですが、検査のプロセスに入ります。イムノクロマ

かと思います。ここをやると、あとは質量分析です。

トの場合は、そういうところがうまくいいほうに出質量分析があの辺りになり、簡単で同定率が高いこてくると。

とと、1 日ぐらい早くなりますよということで進ん岩田

あとは感度の問題。

でいくということです。

栁原

そうですね。感度は高くできるのでしょうが、

この二つのものが迅速診断としては有用で、4 月

高くすると false positive が出ますから、それが難からの診療報酬改定で MALDI-TOF-MS が 40 点で、しいところです。イムノクロマトが出てくるのが、

うちが 850 床の病院ですが、年間 400 ～ 500 万円程

本当はすごく安くなっていいのでしょうが。

度になるようです、機器が 2,000 ～ 3,000 万円くら

岩田

外来でも。

いでしょうから。500 万円 6 年ぐらいで減価償却で栁原

すぐできます。最も安くできますから。

きるぐらいになったということです。弾みがつくか岩田

質量分析はどういう使い方が一番いいと先生というのと、また、遺伝子検査は結核菌と百日咳とは思いますか。

マイコプラズマ、レジオネラ、が同日に検査結果を栁原出すという条件で 100 点の迅速加算になり、遺伝子

いだの臨床微生物学会では、質量分析装置と遺伝子検査検出法が広がる弾みがつくかということで、期診断を併用して、質量分析で同定が黄色ぐらいにな

待されているところかと思います。

るのがありますよね。赤はまずいと思うので、難し

岩田 今の方向性としては遺伝子検査と質量分析がいところ、そこを遺伝子でやったら、効率よくでき中心ということ。

るのではないかというのが議論になっていました。

栁原 と思います。

ほかの施設は分かりませんが、うちの施設は、同定

岩田 イムノクロマトの方はどうですか。

は基本、質量分析でやり、あと従来の自動機器は感栁原 イムノクロマトはここに出ていなかったので受性だけを行っています。

すが、先ほど佐藤先生が言ったように、少しいい方

岩田

法が出てくるといいのかと思います。ただ、感染とも…。

定着が分かるといいねとよく言われますから、例え栁原ば白血球の成分か何かと、菌の成分とセットで測るります。そこはもちろんやっていますが、基本的にうちは、菌はみんながやっています。このあ同定は従来の分析機器でないとできないもの
もちろん、できないものや、難しいものがあ

表 2 病原体同定と耐性遺伝子検出
菌 名Acinetobacter spp.
Citorobacter spp.
Escherichia coli
Enterobacter spp.
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosaProteus spp.
Serratia marcescens
Bacteroides thetaiotaomicron
Haemophilus influenzae
Stenotrophomonas maltophilia
Total

既存法
1
0
21
10
2
12
9
0
2
2
1
2
62

遺伝子検査
1
0
21
10
2
12
9
0
2
0
0
0
57

一致率
100
－
100
100
100
100
100
－
100
0
0
0
92

薬剤耐性遺伝子
CTX-M
KPC
NDM
VIM
IMP
OXA

検出数
11
0
0
0
0
0

現行法
ESBL 産生菌
MBL 産生菌

検出数
100

Uno N, Yanagihara K. et. al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015 Dec ; 83（4）: 344 - 8（ 115 ）

208

は質量分析装置をメインでということになってい連絡をしています。血液培養で同定しています。先る。うちはそうしています。どうですか。

日、免疫不全のある患者さんの血液培養から髄膜炎

佐藤 東大病院でも同定検査は基本的に質量分析で菌が疑われる菌が検出されましたが、接触者には予実施しています。ただ、質量分析で同定が困難な菌防内服をしていただいています。最終的に遺伝子レ

種、同定確率が低い菌株は VITEK を使用して再検

ベルで確認すると別菌種でした。やはり一般的な同査をしています。質量分析に合わせて他の同定機器定法だと難しいことがあります。

も所有している検査室は少ないと思います。そう岩田

いった意味では東大病院は贅沢だと思います。

れていらっしゃいますか？

質量分析で同定すると、同じ菌株でも Enterobacter宮入

成育医療研究センターでは質量分析は導入さ
まだ導入されていません。病院をどのように

cloacae と Enterobacter kobei と同定される場合があしたら説得できるか、先生方にご相談しようかとります。これらの菌種を Enterobacter cloacae com-

思っていました。

plex と報告する検査室もありますが、菌種名で報告

栁原

加算をてこに説得する。

する場合は同一患者検体から Enterobacter cloacae と岩田

あれは検査したものに関して加算が付くのでEnterobacter kobei が交互に報告される可能性もあすか。

り、医師には 2 菌種の感染症と誤解させることもあ栁原

り、検査室での報告ルールを決めておくことが必要

薬を計算すると、トントンか少しぐらいだったので、だと思います。

加算が付くと、経営的にもかなり説得しやすい数字

他には、髄膜炎菌と同定された場合は最低限の追加試験として糖分解の確認は必要だと思います。
このように、質量分析も完璧ではないということ

確か、検体数でしょう。加算が付く前も、試が出るのではないかと思います。
岩田

東京医科大学は導入していますか。

松本

東京医科大学は、まだ導入できていません。

を理解した上で使用することが重要だと思います。

今度導入できる見込みですが、試しに検査技師さん

岩田 それはデータベースがもっと充実しても、質が使ってみると、こんなに楽なものはないと、評判

量分析が苦手な菌はやはり変わらないところですか。

はすごくいいです。そういう意味では、とてもいい栁原 それは変わる可能性があるでしょうが、髄膜ツールだろうと思うのですが、購入するのにはやは

炎菌は、このあいだ調べたら、うちは 10 年出ていり価格がネックになっています。

ません。先生、どうですか。出ていますか。

岩田

佐藤

実際の使い方としては、血液培養など通常無菌部位

当検査室でも質量分析で 3 回髄膜炎菌と結果

国立がん研究センターは導入していますが、が出力されましたが、2 回は誤同定でした。

から菌が検出されたときに、すぐに質量分析にかけ栁原

このあいだ調べたら出ていませんでした。でると、朝、培養陽性になったものが、お昼前ぐらいも、このあいだ議論があったときに、ノカルジアにには菌種が同定されるので、それをもとに ICT の関しては、データベースが不十分だからいま集めてラウンドを行い、適切な介入を行うことに利用していると言われていましたね。髄膜炎菌はどうですか。

います。今のところは全検体を質量分析にかけていデータベースはうまくいったら。

るわけではないのですが、早く菌種が分かり、適切佐藤な治療に早く入っていくことが必要な検体を対象にデータベースも定期的に更新され、いろいろな意味でさらに便利な装置となると思いますが、現実施しています。

段階では髄膜炎菌をはじめ、確認試験の必要な菌種

栁原がいくつかあります。

ら、そこがいい点でも悪い点でもあると思います。

栁原

あそこでいわゆる通訳のようにして、検査技師とかメジャーな菌だから、きちっと特定してほし今まで見なかった菌がたくさん出てきますか

いですよね。

医師がうまく入り、うまくやっていくと、学問的な岩田

成育医療研究センターはいががですか。

発展にもつながるかと思います。菌もあまりたくさ

宮入

髄膜炎菌血症の患者は 5 年間で 2 例いました。

ん出てくるのがどうかと思うときもあります。混乱

ともに発熱・皮疹・ショックを伴う電撃性紫斑病をします。

発症した患者さんで、臨床的に疑い、細菌検査室に岩田（ 116 ）

何種類も菌がいるとあまりうまくいかない209

じゃないですか。そういう意味では、確かに血液培ので、検査法の使い分けが求められると思います。

養とかには使いやすいかとは思います。

また、得られた結果をどう解釈するのかについても

栁原 使い方としては。

検討が必要だと思われます。

岩田 質量分析はこれからまたいろいろな施設で導結局、どんなにすごい検査法が現れても、それを入されていくと思うのですが、そういう中で実際にうまく人が使いこなして、正しい結果の解釈をしな注意が必要なことは…？

ければ、新しい検査法を取り入れるメリットは半減

佐藤

MALDI はすごく便利な装置だと思います。

すると思います。今のところ、まだ検査の現場は手しかし、その反面、MALDI が導入されている検査

探りの状態ですが、今後、抗菌薬の適正使用だけで室に新人など微生物検査未経験の技師が配属されたなく、微生物検査の適正使用についても検討してい場合、基礎的な知識が習得しにくいので、イレギュく必要があると思います。

ラーなことが起こった場合、全く気付かずに報告し岩田てしまう可能性もあると思います。MALDI を使用します。

する場合は基礎をしっかり学んだうえで使用すべき

佐藤だと思います。MALDI から出力される結果をいいん有用な検査が開発され、さらに迅速で正確な検査

意味で疑える技師の育成が必要だと思います。

が簡単にできるようになってくると思います。しか岩田

そこは大事なところですね。

し、松本先生が言われるように、われわれ技師が機栁原

教育ですよ。すごく大事ですよね。とても大械に使われるのではなく、十分に理解して機械を使ありがとうございます。次に佐藤先生お願い
いま松本先生が言われたように、今後どんど

切だと思います。

いこなしたうえで、結果を報告する必要があると思

岩田

います。

これから間違いなく、遺伝子診断や質量分析のような迅速に診断ができる機器が導入され、広このような方向に進んでいくことは歓迎します

がっていくと思います。しかし、従来のクラシカル

が、反面、すべての検査室で最新装置を導入するこの方法はちゃんと理解した上で検査を実施していくとは無理ですので、施設間差がさらに顕著になるこということが必要なのですね。

とと、微生物検査の外注化が懸念されます。このよ佐藤

そこは必要だと思います。

うな問題は検査室間の連携で解決することが望まれ岩田

ありがとうございました。

ます。
今後はさらに地域連携を密にし、相互に助け合う

Ⅷ. 感染症診断・検査のこれからことも重要になってくると思います。地域の検査室の連携が図られることにより、地域の患者さんのた岩田 今回のテーマは「感染症診断の未来を科学す

めによい検査ができるということに繋がると思いまる」ということですが、最後に、感染症診断・検査

す。こういう取り組みで、最新機器を導入できないの未来、これからの方向性を考えてみたいと思いま

施設も同じ地域の仲間としてともに発展していくこと

す。将来感染症診断・検査がこうなったいいなといが、今後ますます必要になってくるような気がします。

う将来の夢について、お一人ずつお聞きしていこう

岩田と思いますが、まず松本先生からお願いします。

センターになり、連携していくということですね。

松本 質量分析もそうですし、遺伝子検査もそうで以前に耐性菌のことが問題になったときは、計画さすし、現在は飛躍的に新しい診断法が開発され改良れたこともありましたが、その時にはなかなか具体も加えられています。これによって検査の迅速化や化しませんでしたね。

精度の改善が行われたことは、すごく歓迎すべきこ佐藤とだと思います。

が、そうしないと二極化してしまうような気がします。

地域の中心になるような施設がレファレンス

具体的には難しい問題も多いとは思います

ただ、それを使うのはやはり人なので、新しい検岩田

査法をどのように使っていくのかが今後の課題だとます。

思います。例えば提出された検体を全て質量分析や

宮入

遺伝子検査の対象とするのは問題があると思います

つくことと、それを利用する側の知識の向上が大事（ 117 ）

ありがとうございました。宮入先生お願いしより早く、より迅速に、正確な病原体診断が

210だと思います。あえて夢物語を語るのなら、鼻をのそこで菌を同定して、抗菌薬とか感染対策が決めらぞいただけで、どんなウイルスがいるかということれるように。そうすると安全・安心の医療が常にでが分かってしまう顕微鏡とか、スキャンしただけで、きるので、こういうのが安くどこでもできると、個腸管内にいる腸内細菌が耐性菌なのかどうかが分

別化医療はいま癌の領域で盛んに言われています

かってしまう道具など、そんなことがいずれ出来るが、感染症もやはり個別化医療ですから、こういうとおもしろいと思います。

のができるといいかと思います。まだまだ先だと思

岩田 非侵襲的にたとえば尿 1 滴でみんな分かるといます。

か。血液培養をしないでも、菌血症の原因菌が分か

岩田

るとか、そういう検査ができるといいですね。ありより、感染症の診断を、正確に迅速に、できれば安がとうございます。

く、どこでもできるような方法ができると、個別化

最後に栁原先生お願いします。

ありがとうございました。様々な技術革新にされたより適切な感染症診断・感染症診療ができる

栁原 今のように技術革新があり、遺伝子検査診断

ようになると思いますから、関連企業のほうでもアについては、しばらく前の『Nature』に将来展望がカデミアと協力し、是非そういう検査機器、システ

掲載されていました。検体別に分けないで、まとめムを開発していただければと思います。

て処理して、ここですべてシークエンスをして全部

本日はモダンメディア通巻 750 年記念ということ

やってしまおうという方法も議論はされています。

で、「感染症診断の未来を科学する」をテーマとしコロニーに光を当て、特定しようというのがあり、てお話をお聞きしました。将来、感染症診断が、さいろいろ技術革新が進んでいるので、O157、O126

らに迅速、正確、簡単、低侵襲、安価でできるようとか分かるの方法が報告されています。

になり、それがまた感染症の治療の予後の改善や進夢としては、やはり POCT はイムノクロマトで歩につながれば非常にうれしいことだと思います。

もいいですし、遺伝子でもいいですし、新しい方法

そのような時代がやってくることを願いつつ、このでもいいと思いますが、検査部としてはどこでも使座談会を終わりにしたいと思います。皆さま、本日えるような簡単な POCT をつくり、患者がいたら、はどうもありがとうございました。

（ 118 ）