120

モダンメディア

64 巻 5 号 2018［通巻 750 号記念特集 1］

モダンメディア 通巻750号記念特集 1

感染症の診療・検査・研究を担う次世代へのメッセージ

Ⅳ. 臨床検査室の国際認定と相互承認協定～世界的感染症対策のゲートキーパーとして不可欠～
International Accreditation and Mutual Recognition Arrangement of Clinical Microbiological Laboratories~ Indispensable as the gatekeepers for global measures against infectious diseases~
かわい

河 合

ただしTadashi KAWAI

忠はじめに

Ⅰ. 感染症検査のパラダイムシフト

近代的な保健・医療にとって、検査所見は問診・本誌 750 号記念誌が「感染症の診療・検査・研究対面所見および診察所見とともに不可欠のものでを担う次世代へのメッセージ」とうたわれているとあり、最も客観的な医療情報を提供するだけにます

おり、今まさに感染症は公衆衛生学的、臨床医学的ますその必要性は増加し続けており、2021 年までにに大きなパラダイムシフトが起きつつあり、しかもは体外診断薬だけでもその世界市場は 10 兆 US＄を地球全体規模での最大の課題の一つとなっている。

超えると想定されている。わが国では、ほとんどのさらに、日常検査における微生物検査技術も大きく

日常臨床検査は医療機関検査部または独立した検進歩しつつあり、古典的な培養同定を主体とした検査センター（登録衛生検査所など）において実施さ査方法に加えて、免疫学的抗原検査、核酸検査、質れている。医師は、一旦、検査の依頼指示を出すと、量分析法などが導入され多様化しつつある。

いずれの検査工程においても直接関与することな人類発生の当初から“伝染病”との闘いが大きな課

く、検査部から提供される検査結果を保健指導・題であったのが、20 世紀半ばには種痘に始まる多種医療に利用している。すなわち、検査部からの検類のワクチンの開発、そしてペニシリンに始まる多査結果を信頼して診療を行っていることになる。そくの抗菌薬の普及で、‘もはや人類にとって感染症のれだけに、常に検査部では検査結果の信頼性を高闘いは終息するであろう’と著名な細菌学者によってめるための継続的努力が必要である。近年、検査宣言されたほどであった。そして古典的な細菌学、微技術者の専門分化、測定試薬・機器の進歩、精度生物学への研究者が減少し、新しく脚光を浴びつつ保証システムの普及・改善などによって検査の技あった免疫学、分子生物学へと分散して行った。し術的精度が著しく向上したが、一方で検査部は複かし、1980 年頃から新興感染症、再興感染症が次々と数の多種多様な職種が関与する組織としてマネジ人類を襲い、しかも伝家の宝刀とさえ言われた抗菌メントの適正化の重要性が注目されるようになっ薬への耐性菌発現によって、21 世紀に入ってそのた。その背景には、医療における事故やヒヤリハッ脅威は増す一方であり、全世界的規模でその脅威がトが顕在化し、医療の安全のためのリスクマネジ拡大している。最近になって猛威を振るっている新メント、さらに医療経済の厳しさが増大する中でしい感染症の多くは人獣共通感染症であり、薬剤耐医療の適正かつ効率的サービスの重要性が指摘さ性の拡大も最早人類だけではなく動物、食品、環境れてきたことよる。

1, 2）まで含めた幅広い対策が必要となっている。そのため FAO（Food and Agriculture Organization of theUnited Nations）、OIE（World Organization for Ani-国際臨床病理センター所長・自治医科大学名誉教授〠154-0002 東京都世田谷区下馬1丁目44番10 -807号

International Clinical Pathology Center and Jichi Medical University(Shimouma 1-44 -10 - 807, Setagaya-ku, Tokyo)（ 28 ）

121

mal Health）、WHO（World Health Organization）が関与するようになり、臨床検査を実施する臨床検査連携して One World –“One Health”Concept を提唱

室（clinical/medical laboratory）による精確な検査結し、厚生労働省も農林水産省、日本医師会、日本獣果に加えて、良質なサービスを担保する世界的枠組医師会と共催し、関連学会の協力のもと「ワンヘルみが整備されつつある。それに沿って、わが国におス対策」の推進、啓発に努めている。

いても特定非営利活動法人 臨床検査標準協議会

感染症は発熱を伴う激烈な症状から潜在化した無（Japanese Committee for Clinical Laboratory Stand-症状まで様々な形で医療の現場に登場するが、主治ardization, JCCLS）など諸学会、団体が連携して、医はとりあえず対症療法を行い、直ちにまず実施す臨床検査の標準化をさらに推進する枠組みが構築さるのが炎症マーカーの検査に加えて病原体の特定とれつつある。

抗菌薬感受性検査のため臨床検査室に患者または必要な検体を送り、その結果をもとに治療方針とそれ1. 国際標準化機構（ISO）の活動にまつわる必要な対策が決定される。最近では、一国際的標準化活動は、国家間の貿易と直接関係す部の病原体に関する簡易検査法が次々に開発され、る物品を取り扱う産業界から始まったが、現在ではOTC（over-the-counter）検査キットによる自己検査

その活動範囲はあらゆるサービス、プロセスにまでや POC（point-of-care）検査として利用されているが、広がっている。技術の進歩の歴史的経緯から、現在、医療の現場では最終的に専門的技術と設備を備えた国際電気標準会議（International Electrotechnical

臨床微生物検査室にゆだねられる。すなわち、臨床Commission、IEC）、ISO および国際電気通信連合

検査室は感染症対策のゲートキーパーとして極めて（International Telecommunication Union、ITU）の 3重要な役割を有している。それだけに、微生物検査つの組織が相互に連携をとって活動し、保健・医療室での検査結果の誤りは感染症診断の誤診に直結分野における標準化は ISO の活動範囲に含まれてし、ときに重大な医療事故や社会的対策の遅れを招いる。

き、世界的規模の蔓延に繋がることがある。感染症

臨床検査に関する ISO 専門委員会として、ISO/に関しては WHO、国内では国立感染症研究所が主

TC212、Clinical laboratory testing and in vitro diag-

導して微生物検査手順ならびに公衆衛生学的対策のnostic test systems［臨床検査と体外診断検査シス

国内外の標準化に取り組んできている。微生物検査

テム］が 1995 年から活動を開始した。幹事国は米室も、特定の技術的特性を除くと、日常検査では臨国（担当標準機関：American National Standards

床検査部の一部門として機能しているため、今回はInstitute、ANSI）で、運営の責任は Clinical and Lab-

臨床検査室に共通の国際標準化の流れを概説し、わoratory Standards Institute（CLSI、旧 NCCLS）に委が国の貢献すべき方向を考察してみよう。

託されている。日本は発足当初から P（participating）メンバー国の一つとして加盟し、日本工業標準調査

Ⅱ. 臨床検査の国際標準化の現状会（Japan Industrial Standards Committee、JISC）が正式メンバーで、運営責任は JCCLS に委託され、筆第二次世界大戦以後、国際的な人的および物的交者が初代委員長（16 年間）を務め、産官学の各界か流が急速に拡大し、いわゆるグローバリゼーションら選出された委員、オブザーバーから成る ISO/（globalization）の大きな波が現代社会を覆っている。

TC212 国内検討委員会を発足した。当初 3 つの作

保健・医療の分野でも例外ではなく、ヒトの健康に業グループ（Working Group、WG）で始まり、現在関する対策は人類共通の課題である。とくに、感染は 5 つの WG から構成されている（表 1） 。
3）症の診断、治療、公衆衛生学的対策などは、国境をこれらの WG が分担して、臨床検査に関連する国超え、まさにグローバル・レベルでの課題である。

際規格（International Standards、IS）や技術指導書

そこで、保健・医療サービスの質向上を目指して、（Technical Specification、TS）などの文書が作成およ

世界保健機関（WHO）のみならず、1990 年代後半にび改訂されており、国際標準化の規範とされている。

なって国際標準化機構（International Organization

ISO 国際規格自体は任意規格（voluntary stand-for Standardization、ISO）も国際標準化に積極的にards）であるが、世界貿易機関（World Trade Orga-（ 29 ）122

表 1 ISO/TC212 を構成する 5 つの作業グループ● WG1、Quality and competence in the clinical laboratory［臨床検査室における品質と能力］● WG2、Reference systems［基準システム］● WG3、In vitro diagnostic products［体外診断用製品］● WG4、Microbiology and molecular diagnostics［微生物検査と分子診断］● WG5、laboratory biorisk management［検査室のバイオリスクマネジメント］

nization、WTO）加盟国にあっては、関連した国内を予め決めて置くこと、（3）内部監査体制を確立し、規格を制定する際には IS を尊重することが合意さ日常業務が文書に定められた内容通り常に適切に実れている。また、多くの IS が同時に欧州規格（Euro-施されているかを監査すること、である。

pean Standards、EN）でもあるので、欧州連合加盟国では EN を導入することが義務付けられている。

第5章

技 術 的 要 求 事 項 は 主 と し て ISO/IEC

17025、2005、General requirements for the competence of testing and calibration laboratories［JIS Q

2. ISO 15189 －臨床検査室に要求される運営上

17025 : 2005、試験所及び校正機関の能力に関する並びに技術的要件の要旨

一般要求事項］の内容を基礎としている。すなわち、

ISO/TC212 が担当して発行された国際規格のう

正しい検査結果を得るために必要な技術的要求事項

ち、最も基本となるのが ISO 15189、Medical labo-を満たすことを要求している。その主な事項としてratories – Requirements for quality and competence

は、（1）適切な専門的な教育と経験を有する人材を［臨床検査室－品質と能力に関する要求事項］であ配置して業務を遂行すること、（2）業務に必要な機る 。初版は 2003 年に発行され、その後 2 回の改器と環境を適切に整備すること、（3）品質保証（精訂を経て、現在は 2012 年に発行された第 3 版が使度保証）システムを確立していること、である。と用されている 。本 IS の適用範囲は臨床検査室の自くに、精確な測定結果を得るためには（計量学的）己評価または認定機関（accreditation bodies）が審トレーサビリティを維持し、必要な検査項目につい査の基準として使用するためと規定され、主な要求ては測定不確かさ（measurement uncertainty）を求事項は、第 4 章のマネジメント要求事項と第 5 章のめることを要求しているが、これらについては臨床技術的要求事項である。すなわち、従来、関連する検査室関係者にとっては比較的新しいコンセプトで研究会、各国の国内専門学会、国際学会などによっあるから、詳細については参考文献を参照することて臨床検査結果の精確さ（accuracy）に重点を置い5）をお勧めする 。

4）5）た標準化が進められてきたが、それに加えて臨床検

上記の ISO 9001 と ISO/IEC 17025 の国際規格は、査室という組織が一体となった品質マネジメントシ主として産業界のために作成されたものであるかステムの導入の重要性と必要性を強調したのが本ら、生物試料を取り扱う臨床検査室にはそのまま適IS の特徴である。

用に無理な点があり、それらの点を考慮して新しく

第4章

運営上の要求事項は主として ISO 9001 :2000、Quality management system – Requirements［JIS Q 9001 : 2000、品質マネジメント－要求事項］

作成されたのが ISO 15189 である。
3. ISO 15189 への適合の検証－自己宣言と第三者機関による認定の内容を基礎としている。すなわち、組織としてPDCA（Plan → Do → Check → Act）サイクルを適

前述のように世界の専門家が集まって、臨床検査切に維持しており、しかも継続的に改善を目指すこ室が最小限度満たすべき要求事項をまとめたのがとを要求している。その詳細は ISO 9001 : 2000 を熟4）
ISO 15189 という国際規格である 。それぞれの臨読・理解することをお勧めする。従来の慣習による床検査室が、その国際規格に規定した要求事項を満検査室にとって特に改善すべきことは、（1）臨床検たすことによって、最善のサービスを消費者（主治査の質に係わることはすべて（運営上及び技術的事医と患者）に提供することが期待できるし、それが項を含めて）文書として記録を残すこと、（2）検査

本国際規格の目的である。しかし、それを導入して室要員（業務を遂行する者）について、役割と責任いるか否か、また国際規格通りに実施されているか（ 30 ）

123

否かは、その臨床検査室を利用する消費者（主治医、委員会において承認される。審査員間の理解を共通患者、健康診査受診者、など）にとって大きな関心にし、審査の質を維持するために、研修会と面接試事である。

験により審査員補を決め、さらに規定回数の現地審

ISO 15189 の要求事項を満たしていることを自己査を経験した上で審査員として登録され、年 1 回以宣言することでもよいが、さらに第三者認定機関に上の研修会において教育を継続することとしている。

よって認定されることで、対外的に、より一層消費者からの信頼を確実にすることができる。

2. 海外における臨床検査室認定プログラム
米国は、CLIA’88（臨床検査室改善法、1988 年施行）

Ⅲ. 第三者認定機関による ISO 認定システム

によって、すべての臨床検査室は国の基準に基づき、国が承認した認定機関（CAP、など）により認定されISO/CASCO（Conformity Assessment Commit-ている。CAP は 2008 年から CAP/LAP（Laboratorytee、適合性評価委員会）が認証／認定システムを規Accreditation Program）に加えて、ISO 15189 を基定し、それに必要な国際規格を制定し、それらの要準とした臨床検査室認定プログラムを開始している。

求事項を満たすことを要求している。ISO 9001 を豪州圏（オーストラリア、ニュージランド）は、従審査基準とする審査・承認の場合は認証（certifica-

来すべての臨床検査室は ISO/IEC 17025 に基づきtion）、ISO/IEC 17025 や ISO 15189 のようにマネジ認定されてきた。しかし、2005 年からは ISO 15189

メント要求事項に加えて技術的能力を含めて審査・に基づき認定されている。

承認する場合は認定（accreditation）と呼んで区別し欧州連合では、一部の臨床検査室が CAP/LAP まている。国際規格を満たしていることが確認されれたは ISO/IEC 17025 による認定を受けてきたが、ば、認定機関に登録、公開され、認証または認定の2003 年より ISO/EN 15189 に基づく臨床検査室の範囲を明記した認証証または認定証を発行される。

認定が義務付けられ、順次その認定システムへと移とくに、公的な第三者認定機関によって認定された行している。

臨床検査室は、その旨をいろいろな形で公表するこ

アジア圏でも、中国、香港、台湾、シンガポール、とができる。とくに、検査報告書の 1 枚 1 枚にも認

インドネシア、等において ISO 15189 に基づく認定定機関のロゴと認定番号を明記することができる。

プログラムが始まっている。

すなわち、消費者である主治医も患者も健診受診者も、受け取った検査結果が ISO 15189 などの IS を

3. 認定機関の質の担保と相互承認協定満たす検査室からの検査結果であることが確認できる仕組みになっている。

各国の認定機関が加盟して ILAC（InternationalLaboratory Accreditation Cooperation、国際試験所認定協力機構）を組織し、自主基準に基づき現地審

1. 日本における臨床検査室認定プログラム査を含めて認定手順を審査し、承認を与えている。

ISO 15189 : 2003 が発行されてから、日本臨床検

また、承認された認定機関は「相互承認協定（Mu-査標準協議会（JCCLS）と（財）日本適合性認定協会

tual Recognition Arrangement、MRA）」に加盟して（Japan Accreditation Board, JAB）が共同で「（ISOいる。4 つの地域機関が下部組織としてあり、日本15189 に基づく）臨床検査室認定プログラムを立案・は APLAC（Asia-Pacific Laboratory Accreditation

準備し、2005 年秋から認定を開始された（http://Cooperation、アジア太平洋試験所認定協力機構）

www.jab.or.jp に公表）。認定された臨床検査室は、に所属している。ILAC は、MRA を国家レベルの協4 年ごとに更新のための審査があり、その間に少な定にすべく努めている。すなわち、ILAC/MRA にくとも 2 回のサーベイランスが実施され、当該臨床加盟している認定機関により認定された実績を他の検査室の質が認定された時点でのレベルを維持また国の認定機関が相互に認め合うことにより、将来関は改善していることが確認される。審査（現地審査係国ごとに認定を受ける必要がなくなり、いわゆるを含む）は、システム審査員と技術審査員（または“one stop testing”のシステムが可能となる。日本技術専門家）が共同で行われ、JAB 臨床検査室認定

では、臨床検査室の認定機関としては、（公財）日（ 31 ）

124

本適合性認定協会（JAB）のみが ILAC および APLAC

ク委員会などの国際機関で行われる臨床検査、国際の MRA に加盟している。

的な新薬治験への参画、国際的 EBLM（Evidence Based Laboratory Medicine）などに参加する意欲の4. 認定取得による利点ある臨床検査室にとっては、ISO 国際規格による認認定のメリットとしては、臨床検査室の効率的、定は不可欠となろう。今後は、国家間の体外診断用効果的運営の向上を実現することが可能となる。そ試薬・機器の相互承認や国際交流に参画する個人のれには、第一に、従来の臨床検査室の慣習にこだわ保健・医療情報の相互利用、などが進み、国際的にることなく、IS の要求する事項を一つ一つ実行し、認定が当然なこととして認識されるであろう。

組織としての品質マネジメントシステムを実現する必要がある。

わが国でも、ごく最近、厚生労働省が、一定の条件を満たし、かつ ISO 15189 により認定された臨床最初の認定取得には相当の労力と費用が必要であ検査室を設置している医療機関に対して「検体検査る。ISO 国際規格では、臨床検査室の質（精度、品質）国際標準加算」として診療報酬に反映させた。そのに関連するすべての業務について文書化（documen-後、近年急激に ISO 15189 による臨床検査室認定をtation）を要求しているので、それらを整備するの取得する医療機関が急増しつつある。さらに、2017にかなりの労力が準備の段階で必要になる。とくに、年度には「検体検査の精度管理等に関する検討会」

わが国の臨床検査室では最も苦手としてきた分野でが発足し、わが国の医療機関自らが行う検体検査のある。今まで大過なく（自己満足？、自己判断？）精度管理等の基準案を作成中であり、国際標準化に臨床検査が行われてきたのに、認定のために初回審沿った議論がなされている。

査、サーベイランス、更新審査、さらに認定登録に、おわりに改めて相当額の費用を支払う必要があるのか、という疑問が多く聞かれた。しかし、一旦、消費者からの苦言、重大な事故の発生、ときに内部告発、など世界的規模での標準化（global standardization）により事件が顕在化すると社会的信用を失い、世界の枠組みが産業分野だけではなく、会計システム、的規模の企業でさえ倒産する場合がある。ましてや、環境対策などにも拡大し、保健・医療システム、と人命を預かる保健・医療の現場ではさらに重大な事りわけ臨床検査室にまで確立されつつある。その国故に繋がることになる。

際的動向を決して無視するわけにはいかない。たと世界各国での評価を聞き、JCCLS/JAB 臨床検査

え日本の製品、サービスが世界トップレベルであっ室認定プログラムを立ち上げ、これまでの認定実績ても、一旦合意によって規定された国際規格から外から得られた臨床検査室の声を聞いた経験から、認れていれば、国際的に認められず、世界のマーケッ

定のメリットを表 2 の通りまとめることが出来よ

トや常識から脱落せざるを得ない。そのためにも、う 。とくに、国際的な活動、例えば国際オリンピッ

臨床検査室の国際的動向に遅れることのないよう臨2）

表 2 ISO 15189 に基づく認定取得のメリット 1）
1. 経営者・病院長の立場から① 臨床検査室の役割の明確化とその信頼性の向上② 共通の組織目標の達成③ 各部署の責任の明確化④ 患者へ安心感を与え、病院への信頼の増大
2. 臨床検査室の立場から① マネジメントシステムの導入による体質改善と効率的運営② 市場における臨床検査室または病院に対する高い評価の獲得③ 技術的能力の確認と対外的信頼性の公示④ 活動範囲・ビジネスチャンスの国内外での拡大⑤ 国際的な検査結果の流通と相互利用
3. 患者・被検者の立場から① リスクの最小化② 不安の解消と安心感の増大③ 再検査の回避（必要最小限にとどめる）④ 海外での検査結果の受け入れ可能（ 32 ）

125

床検査室が努力するだけではなく、それを支える産官学共同の戦略が必要なことを強調したい。とくに、近年、適切な感染症対策は単に人類だけの問題ではなく、人獣共通感染症の蔓延、薬剤耐性の拡大などに対しては動物 －人類－環境システムが連携した“ワンヘルス”としてグローバル・マネジメントを確立する必要がある。そのためには、感染症対策のゲートキーパーとしての臨床微生物検査室の精確な検査結果と良質のサービスが不可欠である。国際標準化への活発な参画に加えて、関連するすべての要員が国際規格に沿った日々の行動が大前提となることを忘れてはならない。

（ 33 ）

文献1 ）河合 忠. ISO 国際規格による臨床検査室の認定 . 臨床病
理 . 2004 ; 52 : 900 - 905.
2 ）河合 忠 . 臨床検査室の国際認定日内会誌 . 2013 ; 102（12）: 3080 -3087.
3 ）宮地勇人 . 平成 28年度 ISO/TC212国内検討委員会活動
報告 . 日本臨床検査標準協議会会誌 . 2017 ; 32（1）: 22-33.
4 ）河合 忠 . ISO 15189誕生記～規格タイトルが 2 回変更された～ . モダンメディア . 2017 ; 62（9）: 205 -212．
5 ）International Organization for Standardization. ISO 15189（3rd Ed）, Medical laboratories – Requirements for quality
and competence. 英和対訳版 . 東京 : 日本規格協会. 2013