保険金等の請求案内事務に関する好取組事例集【この好取組事例集を参照するにあたっての留意事項】
１．この好取組事例集は、協会加盟各社に対して実施したアンケート結果をもとに作成したものである。
２．この好取組事例集の内容は、協会加盟各社の主な対応（好取組事例）を集約したものであり、各事項における標準的対応を示したものではない。
３．企業保険については、企業保険特有の取組みを記載している。
４．各社においては、各社の自己責任に基づく対応を前提に、この好取組事例集の内容および「保険金等の請求案内事務に関するガイドライン」を参考にして、保険契約者等の利便および保護に十分留意した保険金等の請求案内事務態勢を構築し運営することが望ましい。

平成２０年１１月１７日
生命保険協会

請求案内の局面
【全般】

好取組事例
・保険金等支払管理態勢の整備にかかる取締役会等の積極的関与（基本方針の制定および見直し、取締役会委員会の設置等）
・保険金等支払管理態勢の整備にかかる外部専門家機関の設置および運営
・保険金等請求案内事務にかかるものを含めて、苦情等の処理にかかる社内規定を整備・保険金等支払業務にかかる情報開示の徹底【局面Ａ】

１．生命保険契約の内容を正しく理解いただくための取組み

お客さまがある保険事故の発生をａ．情報提供の充実

自ら認知したことによって、自ら生（１）募集時等資料

命保険会社に当該保険事故の発生を通知してきた局面

・「設計書中の注意喚起文言」「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり」等、各種募集時資料の継続的改善（これら資料に保険金等の支払・不払例を掲載している例が多い）
・約款の明確化、平明化
・新契約加入時、請求手続きに関する情報提供チラシ交付の制度化
・各種募集時資料や保険証券等を一括保管するための専用ファイルの作成
・加入勧奨時の注意喚起情報に請求・支払関連の留意点を記載し、被保険者等への情報提供を充実。また、被保険者証の保障内容に関する記載を充実【団体保険】（２）ホームページ
・「ご契約のしおり」「約款」を掲載
・「保険金等の手続きや支払・不払例に関するガイド（以下、「支払ガイド」という）」や、支払基準にかかる分かりやすい解説を掲載
・セルフチェックシートを掲載

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請求案内の局面好取組事例
・請求から入金までの手続きの流れ、請求に必要な書類一覧、適正な支払いを担保する外部専
門家機関の仕組み解説、請求案内の拡充連絡等を掲載（商品パンフレットや年次等総合通知に「ホームページに保険金等請求に関する説明を掲載している」旨を掲載する例もあり）
・（財）生命保険文化センター作成の「保険金・給付金の請求から受取りまでの手引」へのリン
ク用バナーをトップページに表示
・保険金等支払いに関するお客さまからの声を掲載、随時更新
・加入している契約の内容が常時確認できる契約者専用ページの開設（契約内容について、図表を用いた分かりやすい資料形式で確認できる例もあり）
・お客さま（団体窓口）が適時・適切に契約内容を確認し、漏れのない請求ができるよう、インターネットの活用も一部実施【団体保険】（３）支払ガイド
・分かりやすさや読みやすさの向上の観点から、カラー化やレイアウト・デザイン一新等の改善対応
・「ご契約のしおり」との合本化や保険証券との同時発送による新契約加入時交付の推進
・支払ガイド類似資料として、保険証券の見方等を含めて掲載した冊子を作成し、これを保険証券と同時発送
・（財）生命保険文化センターにて「保険金・給付金の請求から受取りまでの手引」を作成
・「支払ガイド」を作成し契約者へ交付するとともに、ホームページへ掲載【団体保険】（４）加入状況等をお知らせする定例の通知等・請求できる主な事例や請求が漏れやすい事例の紹介、代理請求特約に関する記載の追加また2

請求案内の局面

好取組事例
はチラシの同封
・既契約の保障内容に関する記載の分かりやすさの向上
・「ホームページに保険金等請求に関する説明を掲載している」旨を掲載（５）契約内容確認訪問
・訪問活動の継続実施
・訪問活動にかかる社内規定・マニュアルの整備
・営業職員による商品解説資料のお届け訪問等に際し、過去に通院給付金や三大疾病保険金等の請求漏れがないかどうかの確認を実施（６）各種請求手続きに関する情報提供チラシ等
・契約更新の案内時に同時発送
・定期発刊する商品解説資料と同時発送（チラシと解説資料の一体化の例もあり）
・チラシを分かりやすい表現へ改訂するとともに、請求の漏れやすい事例を追加する改訂を実施。また、個人保険の支払関連資料に、団体保険にかかる請求勧奨文言を掲載【団体保険】
ｂ．生命保険契約の分かりやすさの追求（生命保険商品の簡素化）
・商品開発部門と保険金等支払管理部門が新商品開発段階から連携し、商品内容や請求手続きの分かりやすさを検討
・定期異動による商品開発部門と保険金等支払管理部門との間の人材交流
・販売実績の少ない特約の募集停止
・商品改廃基準等商品開発にかかる基本方針の制定

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請求案内の局面

好取組事例
・複数あった特約を１つの特約に一本化
・手術の保障範囲を公的保険制度とリンク
２．保険金等を正しく請求いただくための取組み
ａ．請求手続きの分かりやすさの追求（１）請求手続きの簡素化
・商品開発部門と保険金等支払管理部門が新商品開発段階から連携し、商品内容や請求手続きの分かりやすさを検討
・複数種類存在する請求書書式を統合（２）請求手続要領の説明文書の工夫
・分かりやすさ向上の観点から、チラシ形式を冊子形式に変更（逆に、請求手続要領の説明冊子の中から特に重要な内容を抽出・チラシ化し、一層の注意喚起を促す例もあり）
・契約内容に応じて請求可能な特約の説明文言が出力されるようシステム化
・請求手続要領の説明文書と支払対象手術例・支払対象外手術例を掲載したチラシをセットにして交付
・契約者へ交付する事務マニュアルについて、適切な請求手続きができるよう情報提供を充実する改訂を実施【団体保険】
ｂ．請求しやすい環境の整備（１）代理請求手続き方法の整備
・代理請求特約の開発および中途付加促進

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請求案内の局面

好取組事例
・請求手続要領の説明文書に加え、代理請求時の特段の留意事項を掲載したチラシを交付（２）保険金等不払時における診断書料相当額の生命保険会社負担
・ホームページ、支払ガイド、年次等総合通知、請求手続要領の説明文書等に制度概要を掲載（３）事前照会制度等の整備
・手術のみの請求等で非該当となる可能性が少なくない場合、お客さまの希望により該当可能性にかかる事前査定を実施【局面Ｂ】
お客さまはある保険事故の発生を認知しておらず、自ら生命保険会社に当該保険事故の発生を通知して−いないものの、生命保険会社がお客さまから提供された情報や診断書等諸資料を確認する等した結果、当該保険事故の発生ないし発生可能性を認知するに至った局面【局面Ｂ−①】

１．セルフチェックシート

局面Ａそのもの、すなわち、お客さ・ホームページに掲載

まからの通知内容（情報）によって、・チェックシート内容の継続的改善

お客さまが既に認知している保険・保険金等請求書裏面に、他に請求できる給付がないかどうかをお客さまが記入する確認欄を新設

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請求案内の局面

好取組事例

事故とは別の保険事故の発生ないし発生可能性を認知するに至る場 ２．照会窓口（営業職員、本社・支社の相談窓口、コールセンター）の充実
合ａ．営業職員・保険金等請求案内冊子の効果的活用を図るための営業職員向けＶＴＲ研修を実施
・保険事故発生を知った際に確認すべき情報を漏れなく記入する所定報告書式（入院発生報告書等）の作成および起票の徹底
ｂ．本社・支社の相談窓口
・営業職員が携行する携帯電話を通じ、本社支払部門が直接お客さまからの支払相談に対応
・営業職員からの照会を本社支払部門が直接受け付けるホットラインの設置（イントラネット形式の例もあり）
・（保険金等不払いの場合だけでなく）ある保険金等を支払ったお客さまからの問い合わせにも対応するよう、専用ホットラインを拡充
・手術給付金支払該当可否の検索システムを窓口に開示・請求受付時の対応力向上と受付対応の標準化を目的としたシミュレーションシステムを構築
・請求案内事務を含めた保険金等支払実務知識向上を目的とした社内資格制度を導入（各支社に支払アドバイザーを配置した例もあり）
ｃ．コールセンター
・お客さま対応にかかるマニュアル（トークスクリプト）の策定および継続的改善、それらを通じたオペレーターの継続的教育・保険金等専門のコールセンターの設置（事故受付、請求勧奨、書類発送まで所管）

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請求案内の局面

好取組事例
・営業職員からの照会を受け付けるサポートデスクの設置・保険金等支払いに関する入電の場合はスキルの高い担当者に着信させるようシステム化
・コールセンターに支払査定経験者を配置
・コールセンターで使用するシステムの画面上に注意喚起文言を表示、また、同画面上にチェック欄を設け、注意喚起説明の実施有無を入力
・被保険者等からの直接的な照会に対応できる照会先を設置し、照会先電話番号を注意喚起情報等に記載【団体保険】
ｄ．システム・保険金等請求受付および案内時に使用するシステム（ワークフロー、営業職員用携帯パソコンを含む）の構築およびレベルアップ
・請求案内システムによるお客さまあて請求案内資料の自動作成（保障内容一覧や保障内容に沿ったヒアリングシート等が作成されたり、当該システムに必要事項を入力することで、該当可能性のある保険金等が自動的に判断され、その結果に応じた必要書類やガイダンス等が自動作成されたりする例もあり）
・インターネットによる保険金等請求受付の実施【局面Ｂ−②】

１．診断書書式

局面Ａを経てお客さまから提出さ・「入院・手術・通院証明書（診断書）様式モデル」を策定（生命保険協会）

れた診断書等諸資料を確認する中・「診断書様式作成にあたってのガイドライン」を策定（生命保険協会）

で、お客さまが既に認知している・診断書書式や診断書発行医あて説明文書等を改善（すなわち、お客さまの請求にかか・記入する主治医の負荷等を考慮し、付加されている特約内容に応じて診断書書式を打分け等（い7請求案内の局面る）保険事故とは別の保険事故の発好取組事例
わゆるオーバーレイ・カット）を実施

生ないし発生可能性を認知するに至る場合

２．案内方法・保険金受取人等の請求にかかる保険金等の支払いに際し、支払明細書に他給付の請求案内チラシを同封（入院・手術給付金支払時に、高度障害保険金・障害給付金の支払要件に関する確認通知を送付する例や、退院後通院の可能性がある場合、お客さまの請求の便宜を考慮し、通院給付金請求書等を同封する例もあり）
・退院後通院の可能性がある場合、入院給付金支払後一定期間経過後に、コールセンターからフォローコール対応、または、担当営業職員の携帯端末に情報メッセージを出力し、これに応じて、当該職員がお客さまに通院有無を確認する仕組みを構築
・保険金受取人等の請求にかかる保険金等の支払いに際し、支払明細書中に他給付（入院給付金、通院給付金、三大疾病保険金等）の請求案内の注意喚起文言を記載（一定期間を経過しても当該他給付の請求がない場合、請求案内書類を再度発送する例もあり）
・生命保険契約の解約申し出に際し、解約請求書に他給付の請求案内の注意喚起文言を記載
・契約消滅時に、有効期間中の他給付該当有無の確認書類を発送・支払部門において入院給付金支払手続きを完了した際、担当営業職員が請求漏れに関する注意喚起冊子を持参してお客さまをお見舞い訪問することができるよう、当該職員の携帯端末に情報メッセージを出力（出力内容の充実を含む）（請求案内の自動出力や自動案内といったシステム的な対応を行っている例もあり）
３．担当者が複数に跨る場合の相互連携
・例えば保険金と給付金の双方に支払可能な給付が跨る場合に適切な請求案内ができるよう、専用

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請求案内の局面

好取組事例
システムを開発
４．組織・システム・基準等の対応
ａ．組

織・確認工程のための専門組織を設置（支払部門内の別組織とする例やコンプライアンス部門に設置する例等あり）
・チェック態勢強化のための人員増強
・確認工程の成果を査定担当者別に分析し、それを全査定担当者にレポート形式等により、課題の共有化を図る
・保険金等支払事務の本社集約化により、確認工程を合理化・効率化

ｂ．システム・データ化した診断書情報からキーワードによって他給付該当可能性を自動検索する等のシステ
ムを構築
ｃ．基準・帳票・請求案内事象抽出基準を作成
・請求勧奨漏れ等を未然に防止するためのチェックシートを作成
ｄ．その他
・確認工程について、支払処理（送金）後でなく支払査定前や支払処理（送金）前に設けたり、支払処理（送金）の前後両方に設けたりしている9

請求案内の局面

好取組事例
５．請求案内後の未請求事案の管理・フォロー
・請求案内管理台帳の作成・未請求事案管理のための専用システム・事務を構築
・一定期間経過後も未請求の事案について、追加案内にかかる事務・システムを構築
６．給付種類の特性に応じた対応
ａ．事故発生型給付（１）通院・定型文書の郵送による幅広い案内を実施
・一定期間経過後、コールセンターからフォローコール対応、または、担当営業職員の携帯端末に情報メッセージを出力し、これに応じて、当該職員がお客さまに通院有無を確認する仕組みを設けている・専任チーム等により、請求案内結果のトレースまで含めて対応（２）通院以外
・他給付該当可能性をより詳しくチェックしたうえ、お客さま直接訪問（電話勧奨等、別の案内方法との複合的活用を含む）を採用する（３）特に悪性新生物（高度なプライバシー情報）にかかる給付・病名告知有無にかかわらず、通常どおり計算された給付金額を支払う旨の事前通知を実施
・一部支払保留を要する場合、これに関する情報（親族の連絡先等を含む）をリスト管理また

10請求案内の局面

好取組事例
はシステム管理（後者については、契約消滅等の情報が支払部門に自動連絡される例もあり）
・代理請求制度の給付対象範囲や代理請求要件の拡大
ｂ．期日到来型給付・期日到来の一定期間前から、書類郵送やアウトバウンドコール等による請求案内
・期日到来後も未請求の場合、継続的な請求案内
・請求案内事案を管理するためのリストについて、より見やすく使いやすく改善（契約者住所不明や本社照会中といった情報も表示）
・請求案内事案を管理するためのデータベースおよびシステムを構築
ｃ．失効返戻金・保険料未収発生時、通知や電話、担当職員訪問による保険料納入案内を実施
・失効後、担当職員訪問や定期的通知、電話等による継続的な復活または解約返戻金支払いの請求案内（定期的通知については、請求書書式を同封する例も少なくない。また、請求案内の回数については、３〜５回の例が見られる）・簡易復活期間内の復活（または解約）を推進し、失効後の管理を強化
・契約者住所不明等の場合には、状況に応じ現地追跡確認や住民票確認等を実施
・復活可能期間（失効後３年間）を経過しても復活または失効返戻金の請求がない場合には、失効返戻金を自動返金

以11上