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モダンメディア 通巻750号記念特集 1

64 巻 5 号 2018［通巻 750 号記念特集 1］143

感染症の診療・検査・研究を担う次世代へのメッセージ

Ⅷ. 日本の感染制御の今後の方向性
こ小ばやし林ひろ寬

よし伊Hiroyoshi KOBAYASHI

今回企画の多くのテーマは、感染症学、臨床検査

染制御に興味を持つドクターの数を増やし、質の高医学、化学療法学の観点から、取り上げられている

い ICD を養成し、そのレベルを保証するために上が、ここでは、感染制御学の観点から、過去の流れ

記 の CICD 制 度 協 議 会 が 1999 年 4 月 に 発 足 し、を踏まえて、今後の方向性に言及したい。つまり、CICD を幅広く育成することを目指して来た。初め

歴史的にも古い学問分野とは異なり、感染症の多発6 学会研究会合同でスタートしたが、現在は 24 学

outbreak をいかに予防 prevention するか、また、会で組織されており、2017 年 1 月の時点で、認定多発が起こった時にいかに制圧 control するかの新を受けた有資格者は 8,063 名となっており、施設規しい学問分野であり、英米を中心に、1980 代に確模による片寄りはあるにしても、日本の病院数に立されてきた分野である。

とって十分な数と成って来ており、初期の目的は達感染制御に関わる学会、日本環境感染学会設立が成されてきている。

決まったのが、1985 年 4 月 2 日、東大赤門隣の今このように、急速に世界のトップ水準にのし上は無い学士会館分館での設立準備委員会であり、連がってきた日本の感染制御分野の体制は、厚生労働合王国、アメリカ合衆国での設立に遅れること 5 年

省の先見的理解による 1996 年 4 月以降の院内感染であった。

防止対策加算、2010 年 4 月以来の感染防止対策入このように歴史の浅い学問分野ではあるが、日本
環境感染学会の会員数は、30 余年を経た現在、9,000院時加算という、世界に類を見ない診療報酬支援体制が、大きな推進力となってきた。

名を超えるという驚くべき成長を示している。感染以上のような 30 有余年の流れを踏まえて、これ制御に興味を持って、医療現場で活躍する専門家をからの日本における感染制御の今後の方向性を論じ育成することを目的として、1996 年 12 月末からのてみたい。

準備期間を経て、1999 年に始まった多学会による未来を語るに当たっては、過去の歴史を踏まえて認定インフェクションコントロールドクター（CICD）論ずることが、重要である。過去を踏み台として、制度も、発展の一途をたどってきた。感染制御策の未来の有るべき姿を模索していくことが肝要であ充実を目的とするためには、医師、看護師、薬剤師、る。紀元前のヒポクラテスによる術者手洗いおよび検査技師、滅菌供給技師 / 士、臨床工学士、事務担当

創被覆の重要性指摘、1847 年のゼンメルワイスの晒職員、清掃職員など、多くの職種の協力が必要であし粉による手洗い、1863 年のナイチンゲールによるり、それらの代表者によって組織された感染制御委

職業感染率、1865 年 8 月 12 日のリスターによる開員会の効果的活動が不可欠である。この委員会が有放創への石炭酸適用、等々、古き時代に指摘されな効な機能を発揮するためには、そのまとめ役として、がら、今日に至ってもなお、議論の対象となってい各職種の役割を理解した専門家が求められ、この様る感染制御策の課題は、枚挙に堪えない。

な専門家をインフェクションコントロールドクター
infection control doctor（ICD）として位置づけ、感根岸感染制御学研究所所長
東京医療保健大学大学院名誉教授
関東病院名誉院長

Director, Negishi Infection Prevention and Control Centre
Honorary Chanceller, Tokyo Healthcare University
Honarary Executive, Kanto Medical Center NTT EC（ 51 ）

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技法を活用する報告が見られるようになってきた。

Ⅰ. 医療関連感染症の適切なサーベイランスとその感染経路

この様に統計学的解析技法が多用されるようになる将来、統計学の素人である感染制御学領域の論文作成者が、統計学に精通した epidemiologist とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）感染対策は、1980成っていかなければならない時代到来とも言えるであろう。

年前後より、日本において急速に問題となりはじめ、

Ⅲ. 臨床細菌学感染制御分野の進展に大きな影響を与えてきた課題である。連合王国においては、MRSA 用抗菌薬である methicillin が日本で発売になった 1961 年に最初連合王国、ドイツ等では、臨床細菌学者が感染制の株が分離された 。爾来、先進諸国の共通課題と御学分野で活躍し、しかも、手術に関連した諸問題なり、種々の MRSA 用抗菌薬が開発されたが、今にまで精通している。アメリカ合衆国においては、でもなお、課題となっている。一方、日本において内科的、臨床細菌学的人材が感染制御学で活躍しては、個人情報の保護が妙に厳しくなり、正確なサーいる。東京大学医学部では、基礎細菌学と臨床細菌ベイランス情報が得られにくくなってしまった。国学とを一つの学問分野と分類して、この臨床細菌学としての、菌種別サーベイランスがほとんどの臨床分野の担当が感染制御学であるという流れにある。日分離株に対して一般化してきたが、単なる分離株と、本における一般的状況としては、認定インフェクショ感染症例からの分離株との区別が、必ずしも明確でン・コントロール・ドクターの多くは、感染症学に関はなく、適切な対策につなげ難い面がある。

与する人材であり、外科医も多くみられるのが一つの

1）

MRSA、あるいは、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌

特徴とも言える。臨床細菌学的知識を有する ICD を（CNS）感染症で始まった感染制御学的サーベイラ育成していくことが望まれるが、欧米のシステムをンスは、現在、多くの多剤耐性株感染症に広がり、そのまま移入するのではなく、日本の医療状況に合っ適切かつ正確な情報が求められている。そのようなた方向性を追求していくことが重要である。

サーベイランス情報に基づいて初めて、将来も増加

Ⅳ. 国の診療報酬加算制度して行くであろう多剤耐性株に対する有効な制御策を生出すことが可能となる。

1996 年以来の感染制御策導入に基づく院内感染

Ⅱ. 統計学的解析防止対策加算、さらには、2012 年以降の感染防止対策加算、感染防止対策地域連携加算等による日本独

複数のエビデンスを伴った報告の統計学的解析、特の診療報酬加算制度は、世界に類を見ないものでMeta-analysis による報告が増加の一途をたどってあり、わが国のここ 20 年の感染制御体制を世界のおり、対策の有効性を論ずる基準となってきている。

最高水準に大きく押し上げてきたことは紛れもない

このことは、大きな進歩であるが、結果だけを過信事実であろう。

することなく、裏にあるエビデンスの重さに注意す

しかし、この診療報酬加算制度が、いつまで続くる必要があろう。統計学的ソフトの開発が急速であかは疑問であり、いずれは無くなると考えるのが妥

り、解析手法適用の是非を正確に理解しないで、結当である。世界の最高水準にある日本の国民皆保険果を生み出しているケースも無きにしも非ずであ制度に乗っかった診療報酬は、平均寿命の延び、医る。ガイドライン、ガイダンス等に示された結果も、療技術の急成長などによって、多くの課題を提供し十分その裏付けを読み取る必要がある。そこにおいており、一方において、高齢化社会、医療技術進歩ては、現場における豊富な実践的経験に基づく判断、を称賛しながらも、他方、医療費節減を目指すとい評価が大切である。
統計学的解析結果を読むときも、う矛盾した政策の狭間にある。この財政的問題をど偏った重いデータの影響が出ていないかの判断が望う解決していくかは、連合王国、アメリカ合衆国とまれる。昨今は、このような歪みをなくす統計学的はまた異なった日本独自の施策を開発していく必要（ 52 ）

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病院では、1974 年 6 月に水平層流式手術室を導入性がある。
感染制御学分野が、この政治的問題にどのようにしたが、この頃アメリカ合衆国では、HEPA filter関わっていくのかが、大きな課題となろう。それと導入の必要性はほとんど認められていなかった。そ共に、2010 年度以降の診療報酬加算制度申請に必れがその後急速に導入され、抜け難い状況になって要となった一定条件を満たした感染制御に関わる認きた。整形外科人工関節手術への効果を臨床的デー

定看護師の存在と役割を、将来の加算制度が無くタから報告した Lidwell が、1987 年にはそれらのなった暁に、いかに有効活用していくかが、皆で考データを見直し、抗菌薬予防的投与の効果を示す報えなければならない今後の課題である。

告をしており 、小林も同年 12 月 17 日に開院した
6）

東大病院手術部新築に際し、業者の不安に基づく反Ⅴ. 個々の課題における歴史的流れと今後の課題

対から 1 室のみであったがフィルターの質を比色法95％（DOP85％）に低減した。2000 年 10 月 17 日竣工の関東病院新築手術室では、10 室中 2 室（心臓外個別の感染制御学的課題について、少し言及したい。

科、整形外科）のみに HEPA Filter を用い、他はDOP85％とした。いずれもフィルター性能低減による悪影響は認められていない。この様な流れの中1. 手術時手洗い水で、これからの手術室空調のあるべき姿を追求して医療施設における院内感染の防止について 1991.
6.26. 健康政策局指導課長通知

いくべきである。

において、蟻田功

また、日本の最近新築された手術室においては、班の厚生科学研究結果の周知徹底を図る通知がなさ

HEPA filter による空調導入が一般化してきたが、れ、手術前や処置前の手洗いは滅菌水、消毒液を用手術台直上吹き出し口の真下に扁平型手術照明が設い十分に行う必要がある、除塵吸着マットの配置な置されている手術室が多くみられ、乱流による汚染どの工夫が必要である、集中治療室、新生児室、手巻き込みの可能性が大きい。HEPA filter 設置の必術室、中央材料部などは、清潔度を維持するため、要性再検討と共に、構造的課題を再検討していく必

非清潔、清潔の区域化が必要である、さらに清潔区要がある。

2）域への出入りには履物の履き替え、帽子・マスク・ガウンの着用、手洗いを必要とする、と述べられた。

3. 手指衛生による接触感染制御

これらに関する厚生労働省の通知に対して、エビ最近盛んに言われている、接触感染制御としてのデンスを伴わない対策であると、反論を続けてきた

手指衛生実施の 5 つのタイミングは、確かに基本的が、“厚生労働省医政局指導課長．医療施設におけにはその通りであるが、アルコール手指衛生剤へのる院内感染の防止について．医政指発第 0201004 号

良質な皮膚保護材添加が進んできた現在でも、1 患「医療施設におけ平成 17 年 2 月 1 日 で、追って、者処置に 5 回の手指衛生を遵守して総ての担当患者る院内感染の防止について」（平成 3 年 6 月 26 日付を処置していった場合、その頻回の適用によって、

け指発第 46 号厚生省健康政策局指導課長通知）は手指皮膚損傷（手荒れ）の発生は免れないであろう。

廃止する”と述べられ、エビデンスのない対策とし初心者はともかく、経験者においては、いかなる場てその必要性は否定された。に手指衛生が必要かを経験的に判断して、手指皮膚3）

エビデンスを伴う有効な対策を明確に示していく

損傷を防止することも、交差感染防止策の重要な点ことが、今後の課題であり、同様な課題がいくつもである。この点をどのように解決していくかも、今見られる。

後の大きな課題である。

2. 超高性能フィルター High Efficiency Particulate

4. 飛沫感染・空気感染対策としてのマスク着用とAir（HEPA）Filter による手術室空調

手洗い

最近になって、HEPA Filter による手術室空調の飛沫感染・空気感染対策としてのマスク着用と手。東大

洗いに関して、インフルエンザを例にとって述べれ効果に幾多の疑問が投げかけられている

4, 5）（ 53 ）

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ば、マスク着用、手洗いの効果に関して、多くの報

これからも繰り返されていくのであろう感染制御策

告が見られているが、現段階ではいまだエビデンスの評価と、新たに惹起された対象への過去を見据えを伴った的確な結論は得ていないと言えよう。もちての感染制御策の開発、こういった課題が山積されろん、その効果を否定するものではないが、適切なており、感染制御学分野での研究検討課題は尽きな実行時期、有効な実践、等に関し、さらに条件を明いものであろう。

確にした統計学的検討が望まれる。

文

5. その他
前述の内容と一部重複するが、チーム医療としての感染制御チームの在り方、組織としての感染制御策の見直し、Meta-analysis の多用に対する評価、統計学的評価のあるべき姿、免疫機能低下症例対策、多剤耐性菌対策、新興再興感染症対策、医療関連感染症感染率の推移解析（個人情報保護に基づく臨床情報取得障害）、単回使用医用器材の再使用における感染制御学的安全性、その他、数多くの研究検討課題を残している。

おわりに感染制御策は、新しい課題に対応する最初の段階
では、当然のことではあるが、厳しい対策に走っており、それが臨床的積み重ねによるエビデンスに基づいて緩められてきたのが、歴史的流れであると言えよう。手術創感染防止と抗菌薬投与、手術時手指衛生方法の変革、清潔区域における着替え・履き替えの必要性、滅菌水に替わる水道水の採用、等々、（ 54 ）

献1 ）Anonymous.“Celbenin”-resistant staphylococci. Br Med
J 1961 ; 14（1）: 113-114.
2 ）厚生省健康政策局指導課長. 医療施設における院内感染の防止について . 指発第 46号 平成 3 年 6 月 26 日 .
3 ）厚生労働省医政局指導課長. 医療施設における院内感染の防止について. 医政指発第 0201004号 平成 17年 2月 1日.
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/09/dl/s0906 -3d.pdf
4 ）Gastmeier P, Breier A -C, Brandt C. Influence of laminar
airflow on prosthetic joint infections : a systematic review,
J Hosp Infect 2012 ; 81 : 73-78.
https://ac.els-cdn.com/S0195670112001041/1-s2.0-S0195
670112001041-main.pdf?_tid=65b33a1e-e04c-11e7-a88900000aacb362&acdnat=1513200619_2c7b6edbadc0f1824
14634ccd133a303
5 ）Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F, Gastmeier P,Rüden H. Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal Surgery. Ann
Surg 2008 ; 248 : 695-700．
6 ）Lidwell OM, Elson RA, Lowbury EJL,Whyte W, Blowers
R, Stanley SJ, Lowe D. Ultraclean air and antibiotics forprevention of postoperative infection: A multicenter studyof8,052 joint replacement operations. Acta Or thopaed
Scand 1987 ; 581 : 4-1. DOI:10.3109/17453678709146334