．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１.氏名、２.性別、３.病歴、４.診療経過、５．身体状況

三重病院で受診した患者様
患者様から提出された保険証、資格証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む（診療記録、病歴等）
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）
有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１.氏名、２.保険情報、３.診療経過、４.病名

記録範囲

三重病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、資格証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む（診療経過、病名）
きは、その旨記録情報の経常的提供先審査支払機関（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

無．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

債権の保全、回収のために利用する。

１.氏名、２.住所、３.電話番号、４.債務者、５．
連帯保証人、６．勤務先

三重病院に入院した患者様入院された患者様、その家族並びに連帯保証人となる方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院のために利用する。

１.氏名、２.住所、３.電話番号、４.債務者、５．
保険加入状況、６．連帯保証人、７．勤務先

三重病院に入院した患者様入院された患者様又はその家族の方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する。

１.氏名、２.住所、３.性別、４．生年月日、５．職
記録項目

業、６．電話番号、７．家族構成、８．保険加入状
況、９．既往歴、１０．受診科

記録範囲

三重病院で新規に受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線画像データファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、公費負担申請、症例研究のために利用する。

記録項目

１.氏名、２.画像

記録範囲

三重病院で受診した患者様記録情報の収集方法

放射線機器による患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□無．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

１.氏名、２.保険番号、３.担当医、４．受診科、５．
担当医、６．病棟名、７．処方内容

記録範囲

三重病院入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む（診療情報、調剤情報）
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

．．＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 三重病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

１.氏名、２.保険番号、３.担当医、４．受診科、５．
担当医、６．病棟名、７．処方内容

記録範囲

三重病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む（診療情報、調剤情報）
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）三重病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒514-0125 三重県津市大里窪田町３５
７番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考個人情報ファイル簿（単票）の記載要領「個人情報ファイル簿」（標準様式第1－4）については、以下のように記載するものとする。
1

個人情報ファイルの名称
当該ファイルが利用に供される事務が具体的に明らかになるような名称を記載する。
（例） ○○管理者ファイル、○○受給権者ファイル 等

2

行政機関等の名称
当該ファイルを保有している行政機関等（個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第2条第8項に規定する行政機関及び同条第9項に規定する独立行政法人等）の名称を記載する。
（例） ○○省

3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
当該ファイルを利用する事務を所掌する課室等の名称を記載する。
（例） ○○局○○課○○室

4

個人情報ファイルの利用目的
当該ファイルがどのような事務に利用されるのか国民が具体的に認識できるよう、利用目的をできる限り特定して、分かりやすい表現で記載する。
（例） ○○審査事務における本人の資格審査のために利用する。

5

記録項目
当該ファイルに記録される項目を分かりやすい表現で具体的に記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録項目」欄に記載し、本欄には記載しない。
また、各記録項目に順に番号を付すとともに、各記録項目の間を「、」で区切る。
（例） 1氏名、2住所、3性別、4免許番号、5発給額･･･

6

記録範囲
保有個人情報の本人として当該ファイルに記録される個人の範囲を分かりやすい表現
で具体的に記載する。

保有個人情報の本人として記録される個人の種類が複数ある場合には、全てを列挙する。
（例） ○○申請書を提出した者（令和△△年度以降）
7

記録情報の収集方法
保有個人情報の収集の相手方及び手段を分かりやすい表現で記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の収集方法」欄に記載し、本欄には記載しない。

8

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報に法第2条第3項の要配慮個人情報が含まれる場合には「含む」と記載し、含まない場合には「含まない」と記載する。

9

記録情報の経常的提供先
記録情報を経常的に提供する相手方の名称を記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の経常的提供先」欄に記載し、本欄には記載しない。

10

開示等請求を受理する組織の名称及び所在地開示請求、訂正請求及び利用停止請求を受理する課室等の名称及び所在地を記載する。
複数ある場合には列挙する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、例えば、法第5章第4節の適用を除外されているものについては、「別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳しくは、所管部署にお問合せください。」と記載する。

11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定により特別の手続が定められているときは、①該当する記録項目に付した番号及び②当該法令の条項（法令番号を含む。）を記載する。
（例） 2、4及び5の各記録項目の内容については、△△法（平成××年法律第○○号）第△条第□号に基づき訂正請求ができる。

12

個人情報ファイルの種別及び令第20条第7項に該当するファイルの有無
個人情報ファイルの種別の欄は、該当する□にレ点を記入すること。
また、本票が法第60条第4項第1号に係るファイル（電算処理ファイル）である場合には、当該ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内である同項第2号に係るファイル（マニュアル処理ファイル）の有無について、該当する□にレ点を記入すること。

13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
法第60条第3項各号のいずれにも該当し、行政機関等匿名加工情報の提案募集の対象となる個人情報ファイルについては「該当」と記載し、提案募集の対象とならない場合には「非該当」と記載する。

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
13に「該当」と記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地を記載し、「非該当」と記載した場合には「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3

15

行政機関等匿名加工情報の概要
提案に係る行政機関等匿名加工情報を作成した場合には、行政機関等匿名加工情報の本人の数及び行政機関等匿名加工情報に含まれる情報の項目（記録項目及び情報の粒度（住所であれば都道府県単位等））を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。
（例） 本人の数：1万人、情報の項目：氏名（削除）、住所（都道県単位に置換え）、生年月日（生年月に置換え）、性別（男女の別）16作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
15に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受け付ける組織の名称及び所在地を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報
ない場合は「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3

17

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
16に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、当該行政機関等匿名加工情報に関する提案を受け付ける期間を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。

18

その他

（1） 備考欄はその他参考となる事項を記載する。
（2） 9及び11の事項並びに備考について、記載すべき内容がない場合は、「－」を記載する。
（3） 用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
（4） 各欄に記入しきれないときは、本様式の例により適宜作成した書面に記載して、当該書面を添付する。