（記入例）

様式例第１号の１

農地法第３条の規定による許可申請書
令和
琴浦町農業委員会会長

年月日

様

＜譲渡人＞

＜譲受人＞

住所

東伯郡琴浦町大字徳万591番地2

氏名

琴浦 太郎

住所

東伯郡琴浦町大字赤碕1140番地1

氏名

赤碕 一郎

印

（電話番号：090－××××－〇〇〇〇

下記農地(採草放牧地)について印） （電話番号：080－××××－△△△△

〇所有権
賃借権
使用貸借による権利その他使用収益権（設定(期間〇移転を）年間)）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。(該当する内容に○を付してください。)
記
１

申請者の氏名等
申請者

２

氏名

年齢

職業

住所

譲渡人

琴浦太郎

７５

無職

東伯郡琴浦町大字徳万591番地2

譲受人

赤碕一郎

６０

農業

東伯郡琴浦町大字赤碕1140番地1

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
地目

所在・地番

面積(㎡)

登記簿 現 況
琴浦町大字〇〇字△△

畑

畑

対価、賃料等の額（円）10a当たりの額

1500

所有者の氏名又は名称現所有者が登記簿と異なる場合所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類、権利者の氏名又内容は名称

150,000

1140番地1〔100,000／10a〕〔

３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
売買〕（記載要領）1. 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。
2. 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
3. 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
4.

記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場
合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利

用の状況

自作地
所
有地

農地面積
（㎡）

田

畑

10,000

6,000

4,000

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

貸付地

地目

所在・地番

登記簿

現況

非耕作地

農地面積
（㎡）
借入地
所
有地
以外の土地

5,000

田

畑
5,000

貸付地

所在・地番地目登記簿

現況

非耕作地

（記載要領）
1. 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
2.

「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１- ２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田畑

作付(予定)作物

水稲

ネギ

キャベツ

権利取得後の面積(㎡)

3,000

5,000

8,500

採草
放牧地樹園地(2) 大農機具又は家畜
種類 トラクター 田植え機

数量所有確保しているもの
リース
所有
導入予定のもの
リース

所有１

所有１

管理機

草苅機

軽トラ

所有１

所有１

所有１

資金繰りについて（記載要領）
1. 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
2.

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。) 等資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者①

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦

３０年、農業技術修学暦年、その他（）② 世帯員等その他常時雇用している労働力(人)現在： １人（農作業経験の状況： 妻 作業歴 ２０年
増員予定： （農作業経験の状況：）③ 臨時雇用労働力(年間延人数)

現在：（農作業経験の状況：）

増員予定： （農作業経験の状況：）④）①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
車で１０分＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する者の氏名

赤碕 一郎

年齢主たる職 業

権利取得者との関係（本人又は世帯員等）農作業への年間従事日数６０

農業

本人

３００日

備 考

（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は〇を記載してください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５-１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）(1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝

１６，５００(㎡)(2) 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝(㎡)

５-２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、５-１を記載することに代えて該当するものに印を付してください。
□権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。

□権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。

（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で50ａです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）□本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝□、裏作の作付内容＝）農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第７号関係＞
７周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)
記載例
支障なし

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。

（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）
記載例
・地域の水路の一斉清掃作業等に参加します。
・地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
・地域の農地の利用調整に協力します。
・農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。