（様式１・共通）
申請日(記入日） 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会長 竹中 宣雄 殿

令和４年度住宅・建築物環境対策事業費補助金応募申請書
以下の内容により、既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）の応募を申請します。
１．補助事業の名称

既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）

２．事業名○○○○○○○○○○事業

３．提案種別（いずれかを選択）□通常補助（補助率１／３以内）として申請■定額補助として申請（波及効果が高いものとして評価を受ける場合）

４．補助対象
事業費

様式3-1または3-2で算出した金額を記載してください。

５．補助
申請額
1）棟 数
６．補助
対象 2）建築物の用途物件
3）所 在 地

合計

1棟

2,000千円（端数切り捨て）

2,000千円（端数切り捨て）

複数棟の場合は様式2-2を作成してください。
3)所在地の欄は「様式2-2参照」と記載しても結構です。

事務所○○県○○市○○１－２－３
ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

法人名○○○○株式会社

法人
部署名の場
合 代表者名 ﾌﾘｶﾞﾅ ○○ ○○代表取締役○○ ○○

代表提案者
（注１）

役職名個人の場
合

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名
電話番号およびメールアドレス

連絡先
属性（いずれかを選択）

事務代行者
（注２）

法人名
または

氏名

012-345-6789 ／ abcde@fghij.co.jp■ 建築主（建物所有者）□ 共同提案者

代表提案者が建築主（建物所有者）と異なる場合は、共同提案者にチェックをしてください。
また、共同実施規約（任意様式２）を作成してください。

ﾌﾘｶﾞﾅ △△△△ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ △△△ﾌﾞ △△ △△△△△△株式会社 △△△部 △△ △△(注１) 事務代行者がいる場合、法人名又は氏名を記載してください。
事務代行者の所属する会社が代表提案者と(注２) 事務代行者は代表提案者になることはできません。
異なる場合は記載してください。
また、委任状（任意様式１）を作成してください。

様式1(共通)※ 関係会社の場合（様式１－２・共通）
申請日(記入日） 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日代表提案者と委託業者が関係会社である
場合は、本様式を作成してください。

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会長 竹中 宣雄 殿

令和４年度住宅・建築物環境対策事業費補助金応募申請書
以下の内容により、既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）の応募を申請します。
１．補助事業の名称

既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）

２．事業名○○○○○○○○○○事業

３．提案種別（いずれかを選択）□

通常補助（補助率１／３以内）として申請■定額補助として申請（波及効果が高いものとして評価を受ける場合）

４．補助対象
事業費

2,000千円（端数切り捨て）

５．補助
申請額

2,000千円（端数切り捨て）

1）棟 数
６．補助対象 2）建築物の用途
物件
3）所 在 地

合計

1棟

事務所
○○県○○市○○１－２－３
ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

法人名

代表提案者

法○○○○株式会社人部署名の場
代表者名 ﾌﾘｶﾞﾅ ○○ ○○合役職名
代表取締役○○ ○○

（注１）

連絡先
属性
（いずれかを選択）

電話番号およびメールアドレス

012-345-6789 ／ abcde@fghij.co.jp■ 建築主（建物所有者）□ 共同提案者
ﾌﾘｶﾞﾅ □□□□ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

法人名

委託業者

□□□□株式会社
法人部署名の場
代表者名 ﾌﾘｶﾞﾅ □□ □□
合

役職名
代表取締役

□□ □□
事務代行者
（注２）

法人名
または氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ △△△△ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ △△△ﾌﾞ △△ △△△△△△株式会社 △△△部 △△ △△(注１) 事務代行者がいる場合、法人名又は氏名を記載してください。
(注２) 事務代行者は代表提案者になることはできません。

様式1-2(共通・関係会社)

別記様式第１
令和○○年○○月○○日
一般社団法人会長

竹中

環境共生住宅推進協議会
宣雄

殿
代表提案者

令和４年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書
令和４年度住宅・建築物環境対策事業費に要する費用について、補助金の交付を受けた
いので、令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。なお、当該手続にあたっては、令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程を遵守します。

記
１．補助事業の名称
事業名（

様式3-1または3-2で算出した金額を記載してください。

既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）○○○○○○○○○○事業）2,000 千円（端数切捨て）

２．交付申請額

３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（様式３－１、３－２のとおり）
４．補助事業の概要（様式４－１、４－２のとおり）
５．事業完了の期日

令和○○年○○月○○日（申請資料）
１． 交付申請額の算出（通常補助）
２． 交付申請額の算出（定額補助）
３． 省エネ性能表示の普及に関する取り組み内容：その１
４． 省エネ性能表示の普及に関する取り組み内容：その２（添付資料）
１． 補助事業に関する宣誓書
２． 申請の制限に係る事案の有無等の確認書
３． 振込口座登録票
４． 補助対象事業費の見積書
５． 代表提案者の登記簿等事業実態のわかる書類
６． 委任状 ＊該当事業者のみ
７． 共同事業実施規約 ＊該当事業者のみ
８． その他確認に必要と思われるもの

事業に関わるエビデンス等がすべて揃う完了日としてください。
最遅日は実績報告書提出締切り日としてください。
（様式３－１）（様式３－２）（様式４－１）（様式４－２）

（別添５）
（別添６）
（別添７）
（原本写し）（原本）（任意様式１）（任意様式２）（任意様式３）（記載上の注意）
１． 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。（設計図書はＡ３折込で可）（様式２－１・共通）
フェイスシート
事業名○○○○○○○○○○事業
名称（又は氏名） ○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○

代表提案者
住所

郵便番号 〒 123-4567
住所その他の提案者

名称（又は氏名）補助を受ける者（予定）

名称（又は氏名） ○○○○株式会社
種別（選択）

共同提案の場合は、代表提案者以外の会社名を記載してください。

○○県○○市○○１－２－３□ 提案者

原則、代表提案者と同一です。

■ 事務代行者

名称（法人名等） △△△△株式会社
部署名

△△△部

役職名

部長

担当者氏名

事務代行者の所属する会社が代表提案者と異なる場合は、「事務代行者」にチェックをしてください。

△△ △△

事務連絡先
住所
申請書作成等の事務手続きを行う方の情報を記載してください。

郵便番号 〒 987-6543
住所

電話番号987-654-3210

FAX

987-654-3219

E-mailklmno@pqrst.co.jp

棟数
省エネ性能表示の対象となる住宅・建築物の概要（補助対象物件）△△県△△市△△９－８－７

一戸建ての住宅

棟

共同住宅

棟

非住宅建築物

1棟

複合建築物

棟

□ 病院等
□ 集会所等□ 百貨店等□ 工場等

合
非住宅・複合建築物の用途

所在地

1棟

■ 事務所等□ 学校等□ ホテル等□ 飲食店等□ 共同住宅□ その他（延べ面積（合計）
複数棟の場合は「様式2-2参照」と記載しても結構です。

計）

5,678 ㎡○○県○○市○○１－２－３
BELS

1棟

省エネ基準適合認定表示（ｅマーク）

棟

その他（棟実施棟数
省エネ性能表示の実施計画

合計
補助対象事業費
補助申請額

注１）
注2）

）

1棟
様式3-1または3-2で算出した金額を記載してください。

2,000 千円
2,000 千円

「名称（又は氏名）」欄について、法人等の場合は法人名等、個人の場合は氏名を記載してください。
実施計画の概要：予定棟数、金額等を記載してください。
なお、補助対象事業費、補助申請額は合計額とし、様式３－１、様式３－２と金額が一致するように記載してください。

様式2-1(共通)複数棟用（様式２－２・共通）
補助事業の実施場所の概要※応募する建物が１棟のみの場合は提出の必要はありません。
※実施場所が確定しているものについて、詳細を記載してください。

事業名
提案建物数

建物１

建物２

建物３

建物４

建物５

建物６

建物７

建物８

複数棟の場合のみ提出してください。

○○○○○○○○○○事業
2棟（うち実施場所が確定しているもの

建物名 第一□□ビル
所在地 ○○県○○市○○１－２－３
建築概要 延床面積2,678 ㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名 第二□□ビル
所在地 ○○県○○市○○４－５－６
建築概要 延床面積3,000 ㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
建物用途 □ 戸建住宅 □ 共同住宅
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等
建物名
所在地
建築概要 延床面積㎡
□戸建住宅
□共同住宅
建物用途
（選択） □ 百貨店等 □ 学校等

2棟）

地上
5 階
階数
■ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
1
□ 病院等
□ 工場等

階

地上
6 階
階数
■ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
0
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等

階

地上階数
階
□ 事務所等 □ ホテル等
□ 飲食店等 □ 集会所等

地下
□ 病院等
□ 工場等階注）記入欄が不足する場合は、適宜、コピーして使用してください。

様式2-2(共通)（様式３-１・通常補助）

それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。 事業計画及び補助申請額

１．事業計画補助対象事業費
補助申請額
補助率（単位：千円）（単位：千円）項目
１．省エネ診断に要する費用

1,000

1/3

333

２．第三者認証等に要する費用

970

1/3323

３．省エネ性能表示に要する費用
合計

30

1/3

10

備考

666

２．補助対象事業費の内訳
単価（単位：千円）項目
１．省エネ診断に要する費用
申請代行料等（外注費）
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

小計

400
300
300

111ａ

２．第三者認証等に要する費用○○申請手数料・評価料
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

小計棟数

補助対象事業費（単位：千円）備考

400 外注先：○○事務所
300300複数棟の場合は物件ごとに記載してください。

1,000
第三者評価機関：(株)○○370
300300111ｂ370
300
300

970

３．省エネ性能表示に要する費用
3物件分

BELSプレート(屋内用・ｱｸﾘﾙ・A4)

3物件分

BELSプレート(室内置き・ｽﾃﾝﾚｽ・B6)

小計

ｃ55

3
3

15 エントランスの壁に設置
15 受付に設置

30

注１）消費税等は除いた額を記載してください。
注２）それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。
注３）複数建築物を対象とする事業で、単価が異なる場合など、適宜、項目を区分して記載してください。
注４）備考欄には、建築物の種別、表示の内容などを記載してください。
様式3-1(通常補助)（様式３-２・定額補助）

それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。 事業計画及び補助申請額

１．事業計画補助対象事業費
補助申請額
補助率（単位：千円）（単位：千円）項目
１．省エネ診断に要する費用

1,000 10/10

1,000

２．第三者認証等に要する費用

970 10/10970

３．省エネ性能表示に要する費用
合計

30 10/1030

備考

2,000

２．補助対象事業費の内訳
単価（単位：千円）項目
１．省エネ診断に要する費用
申請代行料等（外注費）
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

小計

400
300
300

1
11ａ

２．第三者認証等に要する費用○○申請手数料・評価料
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

小計

棟数

補助対象事業費（単位：千円）備考

400 外注先：○○事務所
300
300
複数棟の場合は物件ごとに記載してください。

1,000
第三者評価機関：(株)○○
370
300
300

111ｂ370
300
300

970

３．省エネ性能表示に要する費用
3物件分

BELSプレート(屋内用・ｱｸﾘﾙ・A4)

3物件分

BELSプレート(室内置き・ｽﾃﾝﾚｽ・B6)

小計

ｃ5533

15 エントランスの壁に設置
15 受付に設置

30

注１）消費税等は除いた額を記載してください。
注２）それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。
注３）複数建築物を対象とする事業で、単価が異なる場合など、適宜、項目を区分して記載してください。
注４）備考欄には、建築物の種別、表示の内容などを記載してください。
様式3-2(定額補助)

（様式４ｰ１・定額補助）
審査基準に関する事項 － 省エネ性能表示の普及に関する取り組み内容：その１【定額補助として申請する場合のみ提出】
事業名○○○○○○○○○○事業代表提案者○○○○株式会社

１．省エネ性能表示（評価書、プレート等による表示）の実施計画
主たる建物用途（具体的に記載してください）
事務所（本社）

使用形態（持ち家・賃貸・自社使用の別）

自社使用

実施棟数（棟）
表示方法
ＢＥＬＳプレート合計
取り組みによって見込まれる波及効
果（情報を周知する年間の人数＝[C]２．省エネ性能表示の普及に資する取り組みの波及効果の総計）が自動計算されます。

波及効果（人／年間）

対象人数(人)[A]

効果率(%)[B]

波及見込み人数(人)[C]=A×B□ 見せるｅマーク

その他

合計

11

1

1

波及効果の根拠取り組み内容については、ホームページに掲載の「普及・波及実施項目」を参考にして記載してください。

取り組み内容、対象人数の根拠、効果率の根拠等
A×Bが自動計算されます。

24,00050%・エントランスの自動ドア横の壁にBELSプレート(アクリルA4)を設置する。受付にもBELSプレート(ステンレスB6)を設置する。
12,000 入館者数100人／日×営業日240日＝24,000人※入館者数は入館カウンターにて計測。
エントランスの目に入る場所に設置のため効果率は50%

73,00050%

36,500 ※閲覧者数はページ別アクセスカウンターにて計測。

48,500・自社ホームページのトピックスページに、BELS取得の記事を掲載する。
閲覧者数200人／日×365日＝73,000人
アクセス数はトップページの半数のため効果率は50%（人／年間）□ 学習

波及効果（人数）の算出根拠について、取り組み等内訳を簡潔に示してください。
詳細については様式4-2に記載してください。
0
波及見込み人数の算出に際しては、取り組み内容ごとに必要に応じて効果率をかけるなど工夫してください。
（対象人数の根拠例：ホームページ閲覧者数、建物の入館者数、勉強会に参加する人数等）

50

100%

・社員研修（社内向け）を実施し、BELSについての説明を行う。
受講者50人（年1回実施）
50 ※受講者数は受講者名簿にて算出。
受講者全員が聴講するため効果率は100%

100%・社会科見学会（社外向け）を実施し、BELSについての説明を行う。
小中学生および一般参加者300人（年5回実施）
300 ※参加者数は参加者名簿にて算出。
参加者全員が説明を受けるため効果率100%

350
300

（人／年間）

0□ その他の特記すべき取り組み （波及効果として人数に換算することが難しい取り組みなど）
・環境行動計画や上位計画等に省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付け
・賃貸物件の商取引において、省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付け
・過去の設計物件において、施主と共同して省エネ性能表示を取得し、ホームページ等で広く周知など

上記の波及効果として人数に換算することができない取り組みなど、その他の特記すべき取り組みを簡潔に記載してください。

様式4-1(定額補助)

（様式４-２・定額補助）
審査基準に関する事項 － 省エネ性能表示の普及に関する取り組み内容：その２【定額補助として申請する場合のみ提出】
事業名○○○○○○○○○○事業代表提案者 ○○○○株式会社■ 特定の建築物
取り組み □ 特定の地域単位□ 事業者単位（内容：□ その他
■全体概要

１棟又は複数棟で実施
街区・エリア単位など、複数棟でまとめて実施
エリア限定なし（全国、所有物件）の複数棟にて実施）

様式4-1をもとに、省エネ性能表示の普及に資する取り組みについて、事業スケジュール、具体的な取り組みイメージがわかるように記述してください。
だれが、どこで（エリア、建物用途、建物規模等）、どれくらいの期間、誰に対し行うかなど、取り組みの内容を具体的に記述し、必要に応じて図などを用いてわかりやすくまとめてください。

＜事業スケジュール＞
実施計画の期間（令和○年○月～）や回数（年○回）など、具体的に記載してください。
＜波及効果の根拠＞
人数や数値の算定方法等を記載し、算定根拠資料（エビデンス等）を添付してください。
＜表示方法＞
BELSプレートについては設置場所、タイプ（材質・サイズ等）を記載してください。
＜ホームページ等で表示マークを利用する場合＞
BELS：第三者評価機関に利用許可を得たうえで、マークを利用してください。
eマーク：第三者評価機関へ利用許可の確認は不要ですが、必ず認定を受けた建物の情報が記載されたマークを利用してください。

■実施体制
提案者と建築主（建物所有者）との関係、省エネ性能表示をＰＲする対象者などを図示してください。
例）建物単体での取り組み
提案者（補助を受ける者）

建
築主
（所有者）

PR

PR対象

ｵﾌｨｽの就業者等

例）地域での取り組み
A地区
提案者（補助を受ける者）

建
築主①（所有者）

建
築主②（所有者）

建
築主③（所有者）

マ
ネ
ジ
メン
ト事
務局

PR対象

PR

エリア内の対象建物を利用する人等

注）本様式（様式４－２）は、採択後にホームページ等で情報公開することを予定しています。

様式4-2(定額補助)

別添５

令和４年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）補助事業に関する宣誓書
本補助事業において、申請者が以下の（1）～（3）のいずれかに該当する関係会社等からの調達（他の会社を経由した場合、いわゆる下請会社の場合も含む。）の有無について、該当する項目にチェックを入れてください。
（1） 100％同一の資本に属するグループ企業（2） 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。前号に定める者を除く。）（3） 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人
1）（1）～(3）の関係にある会社からの調達は一切ない。

☐■2）（1）～(3）の関係にある会社からの調達がある。
☐□調達があるにチェックした場合は、応募・交付申請書は様式1-2にて作成してください。また、3者見積書を添付してください。
【（1）～（3）の関係にある会社からの調達がある場合 】※上記2)の場合①価格の妥当性等を確保するため、３者以上からの見積り結果を交付申請に添付してください。
②協議会は、前項により提出された見積り結果について、調達費用の妥当性を確認します。
③申請者は代表提案者及び委託契約者の連名として、交付申請してください。
本確認書に虚偽の記載をし、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還となることについて確認しました。

令和○○年○○月○○日〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇事業

事業名（代表提案者）
ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ
法人名法人の場合○○○○株式会社
部署名

代表者名

ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○
個場人合のﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

役職名

○○○○

別添６

令和４年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）申請の制限に係る事案の有無等の確認書
１．申請の制限に係る事案について
令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第５第２項に基づき、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金における同規定第１３（交付決定の取り消し）に相当する理由での補助金の返還の有無について以下の通り申告を求めます。なお、該当する事案がある場合には、本補助金への申請が原則として制限されます。
上記１の申請の制限に係る事案の有無について□有■

無補助事業者の名称
事業名
返還命令日
返還日
返還額（円）
返還事由
２．暴力団及び暴力団員の排除について
令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第５第３項に基づき、当該申請を制限される者への該当の有無について申告を求めます。なお、該当がある場合は、本補助金への申請を制限されます。
上記２の申請の制限に係る事案の有無について□有■無３．個人情報の使用について
令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第１３（交付決定の取り消し）に該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供することがあります。
上記３の内容について■同意する※補助事業者の名称には法人・団体等の名称（個人の場合は氏名）を記入してください。
※本補助金の交付後に１及び２の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金の返還を求めることがあります。
本確認書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、本補助金の全額返還となることがあることについて確認しました。
令和○○年○○月○○日
事業名： ○○○○○○○○○○事業代表提案者： ○○○○株式会社

代表取締役

○○○○

別添７
令和○○年○○月○○日

振込口座登録票
１．銀行名
銀行コード

1235

6

銀行

○○

支店

4２．支店名
支店コード○○

7

３．預金種別（該当する種別を○で囲んでください）普通 ・ 当座 ・ 貯

蓄 ・ その他

４．口座番号
012５．郵便番号及び住所

６．カ

ナ：

口座名：

45

代表提案者の住所を記載してください。

１）郵便番号 〒 123-4567
２）住

3

6
右詰め

所：○○県○○市○○１－２－３

注）住所は、都道府県名から記載してください。

代表提案者の口座情報を正しく記載してください。
（不備があると入金ができません）○○○○（カ〇〇ダイヒョウトリシマリヤク○○○○株式会社代表取締役〇〇〇〇

事業名： ○○○○○○○○○○事業代表提案者： ○○○○株式会社

代表取締役

○○

○○〇〇

任意様式１

委 任 状
事務代行者の所属する会社が代表提案者と異なる場合は作成してください。

事務代行者
会社名△△△△株式会社

役職・代表者名

代表取締役

住所〒987-6543△△△△△△県△△市△△９－８－７

印△△ビル１階事務代行を行う会社の代表者の情報を記載し、代表者印を押印してください。

私は上記の者を交付申請書等の問い合わせ先となることを定め、令和４年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）補助金の交付申請書申請書等に関する問い合わせ先となることの権限を委任します。

令和○○年○○月○○日

委任者（代表提案者）
会社名○○○○株式会社

役職・代表者名

代表取締役

住所〒123-4567○○○○○○県○○市○○１－２－３

印○○ビル３階代表提案者の情報を記載し、代表者印を押印してください。

任意様式２

令和４年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）における共同事業実施規約
事業名：○○○○○○○○○○事業
建物名：○○○○ビル
甲（代表提案者）：○○○○株式会社

以下は例示ですので、記載については状況を勘案し、変更してください。なお、規約によるトラブルが生じた場合は、当事者間で解決していただくことになりますのでご注意ください。

乙（建物所有者）：△△△△株式会社（補助金交付への協力）
甲と乙は、令和４年度既存建築物省エネ化推進事業費補助金（省エネルギー性能の第１条診断・表示に対する支援）（以下「本補助金」という。）の交付を受けるための所要の手続きを、両者協力して共同で行うことを確認する。
（交付申請等）第２条
本補助金の申請から受領に要する諸手続については、甲及び乙を代表して甲が行うものとする。なお、本補助金の受領に必要な書類（支払い実績を証明する書類を含む）は甲及び乙が協力して整理し、補助金受領後は甲が代表して管理する。
２. 甲と乙は、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管補助金において、交付決定の取り消しに相当する理由で補助金の返還に該当する事案がないことを確認する。
３. 甲と乙は、関係会社等からの調達の有無について確認し、関係会社等からの調達を行う場合は、３者以上からの見積り結果を提出することを確認する。
４. 甲と乙は、暴力団及び暴力団員でないこと、及び暴力団または暴力団員との不適切な関係がないことを確認する。
５. 甲と乙は、前項の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないことを確認する。
６. 甲と乙は、前項の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないことを確認する。
７. 甲と乙は、前項の交付決定の取り消しに該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人または申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供されることがあることを確認する。
（補助金の受領）
本補助金の受領については甲が受領するものとし、乙はこれを異議なく承諾する。
第３条（不承認の場合）本申請にもかかわらず本補助金の不交付が確定した場合には、甲、乙によって誠実第４条に協議するものとする。

（アンケート・ヒアリングへの協力）
甲と乙は、本補助事業に伴い、一般社団法人環境共生住宅推進協議会（以下「協議第５条会」という）より本補助事業に関する事項及び本建物についてのアンケート・ヒアリングなどをする場合、これらに協力するものとし、その資料について公開することを了承する。
２. 省エネルギー性能表示の普及に向けて特に波及効果が高いものとして定額補助が認められた事業については、協議会等のホームページで事業者名や団体名及び取り組み内容を公表することを了承し、自らも省エネルギー性能表示のＰＲに努めることとする。
（取得財産の管理等について）
甲と乙は、本補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し（善第６条
管注意義務）、本補助金の交付の目的に従ってその効率的運用を行うことを確認する。また、５年以内に大臣の承認を受けないで補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付し、担保に供し、又は取壊しすることができないことを確認する。

令和○○年○○月○○日
甲（代表提案者）： 東京都○○区○○１－２－３○○○○株式会社代表取締役○○○○

印

乙（建物所有者）： 東京都△△区△△４－５－６△△△△株式会社代表取締役△△△△印