Screening questionnaire for vaccination with Influenza＊Please read through and understand "Vaccination of Influenza" on the reverse side, and complete the area inside the boldlines beforehand .

＊If you have a medical condition under treatment or are pregnant, please obtain permission from yourattending physician.
Health Support Center, Oita University
Affiliation

Grade

Student ID number

Date of birth

Name of person receiving vaccination（YYYY/MM/DD）

医 ・ 看 ・ 先／

看修 ・ 博士

AgeGender （Male / Female）

Questions

Answer column

1. Body temperature before interview.

．
Yes

No

3. (For woman) Is there any possibility you might be pregnant?

Yes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

NoYes

No

4. Do you have any unfavorable condition today?
Please write the specific symptoms. 【】

5. Have you had a disease in the past month?
Name of disease 【】

6. Have you been vaccinated in the past month?
Name of vaccination 【】 Date of vaccination 【／】

7. Currently, do you have a specific disease such as diabetes mellitus, chronic
respiratory diseases, hypertension, cardiac disease, kidney disease, or any
other disease for which you consult a physician?
Name of disease 【）Physician’s comments℃

2. Have you read the directions about today’s vaccination?

If yes, did your attending physician obtain a permission to take vaccination?

（／】

8. Have you obtained permission to take vaccinations from your attending
physician?
9. Have you ever developed drug-/food- related exanthema/urticaria or showed
an unfavorable condition?
10. Have you ever felt sick after receiving a vaccination?
Name of vaccination/symptom【】11. Has any one of your family members been sick with measles, rubella,chickenpox, mumps, etc. within the past month?
Disease name【】12. Do you have any questions about the vaccination today?
医師記入欄
以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）

予防接種の効果、副反応、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
医師サインまたは記名押印
The physician examined you and explained to you the effect, purpose, and risk of serious side effects of vaccination,
as well as the relief based on the Act on Pharmaceuticals and Medical Devices Agency. After you have understoodthe explanation, do you still wish to receive vaccinations?
( I want vaccination / I don’t want vaccination )Signature of person in question (or his/her parent, etc.)
用法 ・ 用量

大分大学保健管理センター挾間健康相談室

皮下注射 ・ 0.5ml

医師名： 髙野 正幸

使用ワクチン
実施日：

学生インフルエンザ予防接種予診票*事前に裏面の”インフルエンザワクチンの接種について”を読み,予診票の太枠内を記入してください。
*治療中の疾患がある方や妊娠中の方は事前に主治医の許可を得てください。
大分大学保健管理センター挾間健康相談室

学 科

学 年

医 ・ 看 ・ 先
看修 ・ 博士

学籍番号

被接種者氏名

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

西暦年

質 問 事 項男年女

（医師記入欄

1.

本日の体温は何度でしたか2.

今日受ける予防接種についての説明文を読みましたか

はいいいえ

3.

（女性の方に）現在、妊娠していますか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はいいいえ

妊娠中の方は主治医の許可をもらっていますか4.

今日、からだに具合の悪いところがありますか
【症状5.

】

最近 1 ヶ月以内に病気にかかりましたか
【病名6.

】

1 ヶ月以内に予防接種を受けましたか【予防接種名7.

いつ】

糖尿病、慢性呼吸器疾患、高血圧、心臓病、腎臓病、その他の病気で医師の診察を受けていますか【病名8.

】

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか

9.

薬や食品で皮膚に発疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

10. これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか【予防接種名いつ頃】

11. 1 ヶ月以内に家族や周囲ではしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜな
どの病気の方がいましたか 【病名】

12. 今日の予防接種について質問がありますか日才）

回 答 欄
度月分

医師記入欄

以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）

予防接種の効果、副反応、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
医師サインまたは記名押印
予防接種の効果や目的、副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解した上で、医師の診察・説明をきいて接種を希望しますか （ 接種を希望します ・ 希望しません
本人サイン
用法 ・ 用量

大分大学保健管理センター挾間健康相談室

皮下注射 ・ 0.5ml

医師名： 髙野 正幸

使用ワクチン
実施日：）

Vaccination with Influenza
Before being vaccinated against influenza, it is necessary to know the physical condition of the recipients.
Therefore, please fill in the screening questionnaire items as completely as possible.
Please note that, generally, vaccination is available only when the request for vaccination is confirmed.
【Characteristics and side reactions of vaccines】
With the vaccination, it is possible to prevent influenza and the complications and deaths associated with
it. Generally, side effects are mild. The injection site may redden, become swollen, become hard, feel hot, hurt,or feel numb, but these symptoms normally disappear within a few days. You may also experience fever, chills,
headaches, lethargy, temporary loss of consciousness, dizziness, swollen lymph nodes, vomiting or nausea,stomachaches, diarrhea, loss of appetite, joint pain, and/or muscular pain, but these symptoms normallydisappear within a few days. An oversensitivity to the vaccination may lead to rashes, hives, eczema, erythema,erythema multiforme, and/or itchiness, as well as facial palsy and other forms of paralysis, peripheral
neuropathy, and/or uveitis. Please tell your doctor if you have a strong allergy to eggs, as there is the possibilityof serious side effects. The following side effects are extremely rare but have been known to occur:1) shock, anaphylactic reaction (hives, difficulty breathing, etc.); 2) acute disseminated encephalomyelitis (fever,headaches, seizures, impaired mobility, impaired consciousness, etc., within 2 weeks after receiving thevaccination); 3) Guillain-Barre syndrome (numbness in both hands or feet, difficulty walking, etc.); 4) seizures(including fever convulsions); 5) liver function impairment, jaundice; 6) emergence of asthma symptoms;7) thrombocytopenic purpura, decrease in platelets, 8) vasculitis (allergic purpura, allergic granulomatous
angiitis, leukocytoclastic vasculitis, etc.); 9) interstitial pneumonia, 10) Encephalitis/encephalopathy, myelitis,11) Stevens-Johnson syndrome; 12) nephrotic syndrome. Please tell your doctor if you have any symptoms
corresponding to the above side effects. If you have suffered an injury to your health (any sickness or injury that
requires hospitalization), you or your family can receive relief services in accordance with the Law for the
Pharmaceuticals and Medical Devices Agency.
【Those who correspond to the following should not receive vaccination】
1. Those who clearly have a fever (Fever above 37.5°C in general)
2. Those who clearly have a serious acute disease.
3. Those who have suffered anaphylaxis from an ingredient of this drug. If you have suffered anaphylaxis
from any other drugs, please ask the physician before being vaccinated.
4. In addition to the above, those who are in a condition unacceptable for vaccination by the physician.
【Those who correspond to the following should consult a physician before vaccination】
1. Those with underlying diseases such as cardiovascular disease, renal disease, hepatic disease, blood disease,growth disorder, etc.
2. Those who have congenital diseases.
3. Those who have mild cold-like symptoms.
4. Those who have had a fever or demonstrated a symptom suggesting an allergic reaction, including a systemicrash, etc., within 2 days after vaccination.
5. Those who have ever developed drug- or food-related exanthema or urticaria or showed an unfavorable
condition.
6. Those who have ever had a history of convulsions.
7. Those who have been diagnosed with immunodeficiency in the past and those whose close relative hascongenital immunodeficiency.
8. Women who are pregnant or possibly pregnant.
9. Those who have bronchial asthma.
【Cautions after vaccination】
1. An acute side reaction such as anaphylaxis, etc., may occur within 30 minutes after vaccination. Therefore,
you should remain in the medical organization, etc., and observe your condition so as to immediately contact thephysician.
2. You may use the shower or bathe the same day you have been vaccinated, but do not scratch the injected site.
3. Keep the injection site clean and hygienic, and continue your daily routine on the day of the vaccination. Avoid
extreme exercise or excessive consumption of alcohol.
4. You should pay attention to your health after vaccination, and if you notice a high fever, change in physicalcondition, or localized abnormal reaction, you should immediately consult a physician.

―インフルエンザワクチンの接種について―
インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、裏面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。なお、原則として接種される方の接種希望確認ができない場合は接種できませんので予めご了承ください。
■ ワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありま
け んたい かんすが通常は２～３日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐･吐気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが、通常は２～３日で消失します。過敏症として、発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。
（１）ショック、アナフィラキシー様症状（蕁麻疹、呼吸困難など）、（２）急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、（３）ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、（４）けいれん（熱性けいれんを含む）、（５）肝機能障害、黄疸、（６）喘息発作、（７）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（８）血管炎（アレルギー性紫斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎など）、（９）間質性肺炎、（１０）脳炎・脳症、脊髄炎、（１１）皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群）、（１２）ネフローゼ症候群。
このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は家族が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
■ 予防接種を受けることができない人
１． 明らかに発熱のある人（３７．５℃を超える人）
２． 重篤な急性疾患に罹っていることが明らかな人
３． 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください
４． その他、医師が予防接種を受けることが不適当をと判断した人■ 予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
１． 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２． 先天性の疾患がある人
３． カゼなどのひきはじめと思われる人
４． 予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
５． 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
６． 今までにけいれんを起こしたことがある人
７． 過去に本人や近親者で検査によって免疫異常を指摘されたことのある人
８． 妊娠の可能性のある人
９． 気管支喘息のある人■ 予防接種を受けた後の注意
１． インフルエンザワクチンを受けたあと、３０分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡がとれるようにしておきましょう。
２． 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
３． 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４． 万一、高熱やけいれん等の異常な症状がでた場合は、速やかに医師の診察を受けてください。