様式第３号（第７条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分） 申請書（請求書）
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）
北川村長 殿

３ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者、配偶者等（ フ リ ガ ナ ）氏

名

記入日 令和
性別

男
・
女

生年月日

現

住

月

日

所

S ・ H
年

令和４年１月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

月

電話

日

令和４年３月３１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

同居・別居
の別

配 偶 者 等 氏 名

年

別居の場合は住所を記載（）

申請者の個人番号（マイナンバー）（１２桁）

配偶者等の個人番号（マイナンバー）
（１２桁）

同居・別居
（注１）配偶者等の欄は、２人以上で児童を養育している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。
（注２）配偶者等が複数人いる場合は、上記以外の配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所、マイナンバーを別紙で提出してください。

２．支給要件次の（１）および（２）のそれぞれについて該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を記入してください。

（１）養育要件（２）所得要件□ ① 児童手当対象児童を養育【公務員以外】□ ① 令和４年度分の市町村民税均等割が
非課税

□ ①

□ ② 家計急変〃【公務員】□ ② 特別児童扶養手当対象児童を養育
中学校修了後（15歳年度末）～□ ③ 18歳年度末までの児童を養育

３．給付金申請児童等
今回、給付金を申請する児童について、令和４年３月３１日時点の状況を表Aに記入してください。
ただし、以下の場合は、それぞれの時点の状況を記入してください。
①４月以降に新たに児童手当・特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、児童手当等の認定請求時点の状況②その他、４月１日以降に本給付金の支給要件を満たすこととなった児童については、申請時点の状況③家計急変の場合は申請時点の状況
また、既に給付金（「ひとり親世帯分」または「ひとり親世帯以外分」）を受給したことがある場合は、表Bにその対象となった児童の氏名を記入してください。

（次ページにつづきます。）

表A 今回、給付金の支給を申請する児童について記入してください。
同居（ フ リ ガ ナ ）
関係
・
性別
生
年
月
日
性
別居
氏
名

児手対 特児扶 R4.3.31時点

監護対象児 以外の状況
生計 象児童（申請 童（申 （上記①②③の有関係 中含 請中含 に該当）を記
無
む）
む）
載

住所
（別居の場合）

の別

1

H ・ R

2

月

年
日

月

年
日

月

年
日

月

年
日

H ・ R

3

H ・ R

4

H ・ R

5

H ・ R

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居

有

同一

・
・
年 ・
別居
無
維持
月
日
※ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について次の記号を記入してください。また、必要な書類を提出してください。
①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主の氏名、児童からみた世帯主の続柄が分かる資料（児童の世帯の住民票など）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）④里親 → 対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１）「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人または父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしている
場合に〇で囲んでください。
２）「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持している場合に〇で囲んでください。
※ 「児手対象児童（含申請中）」、「特児扶対象児童（含申請中）」欄は、対象児童が児童手当、特児扶の支給対象者である（含申請中）場合に〇を記入してください。
※ 「R4.3.31時点以外の状況（上記①②③に該当）」欄は、４/１以降に出生した児童や新たに養子等となった児童、家計急変の場合など、３/３１以外の状況を記載

している場合に〇を記入してください。

表B 重複支給の確認等のため、既に給付金を受給している場合は、給付金の対象となった児童の氏名を記入してください。
（以下の児童については、今回の給付金の支給対象とはなりません）
氏

名

氏

1

名

2

氏

名

3

４．申請額・請求額
対象児童数（表Ａの人数）人

申請額・請求額円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「３．給付金申請児童等」の表Aに記入した今回支給申請をする人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．受取方法希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。
（注）申請時点で居住している自治体より児童手当、特別児童扶養手当を受給している方（申請中の方）は記入不要です。

□ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支店

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

口 座 番 号

口 座 名 義（フリガナのみ）（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

2当座
支店コード

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない
方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

（次ページにつづきます。）

（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
証明欄 附番
公務員児童手当受給状況証明欄

上記の申請・請求者は、上記（３．表A）

人の対象児童に係るであることについて証明します。
令和
年
月
日
証明者
証明事務担当担当課（室）・担当係
電話番号【誓約・同意事項】
各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。

□ 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世帯以外分）」という。）の支給要件に該当します。
□ 給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
□ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令□ 和５年２月28日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。

□ 給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。
□ 同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）
申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況、表Aの児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票、〇〇〇〇等の写し（コピー）をご用意ください。
※ 表Aの児童との関係性を確認できる資料（表Aの「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』 （※「５．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式第４号）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

様式第３号（第７条関係）

記入例

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分） 申請書（請求書）
市区町村
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）

〇〇〇

市長殿

３ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者、配偶者等（ フ リ ガ ナ ）
氏

名

〇〇 〇〇

〇〇 〇〇

記入日 令和
性別

男
・
女

生年月日

現

4

年

住

8

月

23

日

所

○○県○○市○○町○○－○

S ・ H

55 年 10 月 10 日

電話

×××× （×× ） ××××

令和４年１月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

令和４年３月３１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

申請者の個人番号（マイナンバー）（１２桁）△△県△△市△△町△△△○○県○○市××町××－×

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

配 偶 者 等 氏 名

同居・別居
の別

別居の場合は住所を記載

配偶者等の個人番号（マイナンバー）
（１２桁）

△△ △△

同居・別居

□□県□□市□□町□□－□□

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0（注１）配偶者等の欄は、２人以上で児童を養育している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。
（注２）配偶者等が複数人いる場合は、上記以外の配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所、マイナンバーを別紙で提出してください。

２．支給要件次の（１）および（２）のそれぞれについて該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を記入してください。

（１）養育要件（２）所得要件① 児童手当対象児童を養育【公務員以外】✔
□① 令和４年度分の市町村民税均等割が
✔
□
非課税

□ ①

□ ② 家計急変〃【公務員】□ ② 特別児童扶養手当対象児童を養育③ 中学校修了後（15歳年度末）～✔
□
18歳年度末までの児童を養育

３．給付金申請児童等
今回、給付金を申請する児童について、令和４年３月３１日時点の状況を表Aに記入してください。
ただし、以下の場合は、それぞれの時点の状況を記入してください。
①４月以降に新たに児童手当・特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、児童手当等の認定請求時点の状況②その他、４月１日以降に本給付金の支給要件を満たすこととなった児童については、申請時点の状況③家計急変の場合は申請時点の状況
また、既に給付金（「ひとり親世帯分」または「ひとり親世帯以外分」）を受給したことがある場合は、表Bにその対象となった児童の氏名を記入してください。

（次ページにつづきます。）

表A 今回、給付金の支給を申請する児童について記入してください。
同居（ フ リ ガ ナ ）
関係
・
性別
生
年
月
日
性
別居
氏
名

児手対 特児扶 R4.3.31時点

監護対象児 以外の状況
生計 象児童（申請 童（申 （上記①②③の有関係 中含 請中含 に該当）を記
無
む）
む）
載

住所
（別居の場合）

の別

○○ ○○
1

〇〇 〇〇

同居

〇〇 〇〇
〇〇 〇〇

同居

有
・
無

同一
・
維持

〇

同居

有
・
無

同一
・
維持

〇

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居

有

同一

H ・ R
16 年 ・
別居
12 月 21 日

①

女

H ・ R
21 年 ・
別居
9 月 2 日

①

女

H ・ R
4 年 ・
別居
5 月 25 日

○○ ○○
3

同一
・
維持

男

○○ ○○
2

有
・
無

①

4

H ・ R

年
日

月

5

H ・ R

△△県△△市△△町△△△

〇

〇

・
・
年 ・
別居
無
維持
月
日
※ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について次の記号を記入してください。また、必要な書類を提出してください。
①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主の氏名、児童からみた世帯主の続柄が分かる資料（児童の世帯の住民票など）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）④里親 → 対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１）「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人または父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしている
場合に〇で囲んでください。
２）「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持している場合に〇で囲んでください。
※ 「児手対象児童（含申請中）」、「特児扶対象児童（含申請中）」欄は、対象児童が児童手当、特児扶の支給対象者である（含申請中）場合に〇を記入してください。
※ 「R4.3.31時点以外の状況（上記①②③に該当）」欄は、４/１以降に出生した児童や新たに養子等となった児童、家計急変の場合など、３/３１以外の状況を記載

している場合に〇を記入してください。

表B 重複支給の確認等のため、既に給付金を受給している場合は、給付金の対象となった児童の氏名を記入してください。
（以下の児童については、今回の給付金の支給対象とはなりません）
氏
1

名

氏

〇〇 〇〇

名

氏

2

名

3

４．申請額・請求額
対象児童数（表Ａの人数）3人

申請額・請求額

150,000円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「３．給付金申請児童等」の表Aに記入した今回支給申請をする人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．受取方法希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。
（注）申請時点で居住している自治体より児童手当、特別児童扶養手当を受給している方（申請中の方）は記入不要です。
✔ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望□※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名〇〇〇〇
金融機関コード

0 0 0 01.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支

店

名

分類

〇〇〇

本・支店
本・支所
出張所

1普通

支店コード

0 0 0

2当座

口 座 番 号

口 座 名 義（フリガナのみ）（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

0 0 0 0 0 0 0○○○ ○○○○（カタカナで記載）※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない
方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

（次ページにつづきます。）

今回給付金を申童について、令３１日時点の状てください。
なお、「令和４年
以降に養育するた児童がいる」
計急変として申合については、から③の該当す
状況を記入して①４月以降に出生児など、新た降の児童手当や扶養手当の支給なった児童につ
児童手当等の認時の状況を記入い。

②４月以降に養どにより、新たにこととなった児童
は、申請時点の入してください。

③２．（２）所得要て、家計急変とる場合は、申請
童について申請
況を記入してく（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
証明欄 附番
公務員児童手当受給状況証明欄
0801－1
上記の申請・請求者は、上記（３．表A）

2 人の対象児童に係る

令和４年４月分の児童手当受給者であること、また、６月分の児童手当の受給資格の認定を受けた者であることについて証明します。
令和 4 年 8 月 2 日
証明者

○○市長
証明事務担当担当課（室）・担当係 ○○○課○○係
００００-００-００００
電話番号【誓約・同意事項】
各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世帯✔
□以外分）」という。）の支給要件に該当します。
給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税✔
□情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
✔ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□✔ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。
□

市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令✔ 和５年２月28日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給□されないことに同意します。

給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひ✔
□とり親世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。
同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給し✔
□ていた場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）
申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況、表Aの児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票、〇〇〇〇等の写し（コピー）をご用意ください。
※ 表Aの児童との関係性を確認できる資料（表Aの「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』 （※「５．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式第４号）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

（参考資料１）

記入要領の例
児童を養育している方のうち、主たる生計維持者（基本的に所得の高い方。児童手当等を受給している方は受給者）
を申請者としてください。

様式第３号（第７条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分） 申請書（請求書）
市区町村
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）

〇〇〇

市長殿

３ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者、配偶者等

現住所と令和４年１月１日時点の住所が異なる
方は、１月１日時点の住所を記入してください。

性別氏

申請者について（２）に該当するものに✔を記入してください。（どちらかに
✔）

年

8

月

23

日

生年月日

現

住

所

名

〇〇 〇〇

現住所と令和４年３月３１
日時点の住所が異なる
方は、３月３１日時点の住所を記入してください。

申請者について（１）に該当するものに✔を記入してください。（複数可）

4（ フ リ ガ ナ ）〇〇 〇〇「配偶者等」がいる方は、配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所を記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。

記入日 令和男・女○○県○○市○○町○○－○

S ・ H

55 年 10 月 10 日

電話

×××× （

××

）

××××

令和４年１月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

令和４年３月３１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

申請者の個人番号（マイナンバー）（１２桁）△△県△△市△△町△△△○○県○○市××町××－×

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

配 偶 者 等 氏 名

同居・別居
の別

別居の場合は住所を記載

配偶者等の個人番号（マイナンバー）
（１２桁）

△△ △△

同居・別居

□□県□□市□□町□□－□□

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0（注１）配偶者等の欄は、２人以上で児童を養育している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。
（注２）配偶者等が複数人いる場合は、上記以外の配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所、マイナンバーを別紙で提出してください。

２．支給要件次の（１）および（２）のそれぞれについて該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を記入してください。

（１）養育要件（２）所得要件✔
□① 児童手当対象児童を養育【公務員以外】✔
□① 令和４年度分の市町村民税均等割が
非課税

□

①

□

② 家計急変□② 特別児童扶養手当対象児童を養育✔
□③ 中学校修了後（15歳年度末）～
18歳年度末までの児童を養育

〃

【公務員】

３．給付金申請児童等
今回、給付金を申請する児童について、令和４年３月３１日時点の状況を表Aに記入してください。
ただし、以下の場合は、それぞれの時点の状況を記入してください。
①４月以降に新たに児童手当・特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、児童手当等の認定請求時点の状況②その他、４月１日以降に本給付金の支給要件を満たすこととなった児童については、申請時点の状況③家計急変の場合は申請時点の状況
また、既に給付金（「ひとり親世帯分」または「ひとり親世帯以外分」）を受給したことがある場合は、表Bにその対象となった児童の氏名を記入してください。

（次ページにつづきます。）

今回給付金を申請する児童について、令和４年３月３１日時点の状況を記入してください。
なお、「令和４年４月１日
以降に養育することとなった児童がいる」場合、「家計急変として申請する」場
合については、以下の①から③の該当する時点の状況を記入してください。

表A 今回、給付金の支給を申請する児童について記入してください。
同居（ フ リ ガ ナ ）
関係
・
性別
生年月日
性
別居
氏
名
の別

○○ ○○
1

①

〇〇 〇〇

男

H ・ R
12

年

月

16
21

年

月

21
2

年

月

4
25

同居
・
別居

日

○○ ○○

①４月以降に出生した新生児など、新たに５月分以降の児童手当や特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、
児童手当等の認定（申請）時の状況を記入してください。

②４月以降に養子縁組などにより、新たに養育することとなった児童について
は、申請時点の状況を記入してください。
③２．（２）所得要件において、家計急変として申請する場合は、申請する全児童について申請時点の状況を記入してください。

2

①

〇〇 〇〇

女

H ・ R
9

日

○○ ○○
3

①

〇〇 〇〇

女

H ・ R
5

4

H ・ R

5

日
年

月

日

H ・ R

年

児手対 特児扶 R4.3.31時点
象児童 対象児 以外の状況（申請 童（申 （上記①②③
中含 請中含 に該当）を記
む）
む）
載

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

〇

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

〇

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

△△県△△市△△町△△△

〇

〇

月
日
※ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について次の記号を記入してください。また、必要な書類を提出してください。
①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主の氏名、児童からみた世帯主の続柄が分かる資料（児童の世帯の住民票など）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）④里親 → 対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１）「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人または父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしている
場合に〇で囲んでください。
２）「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持している場合に〇で囲んでください。
※ 「児手対象児童（含申請中）」、「特児扶対象児童（含申請中）」欄は、対象児童が児童手当、特児扶の支給対象者である（含申請中）場合に〇を記入してください。
※ 「R4.3.31時点以外の状況（上記①②③に該当）」欄は、４/１以降に出生した児童や新たに養子等となった児童、家計急変の場合など、３/３１以外の状況を記載
している場合に〇を記入してください。

表B 重複支給の確認等のため、既に給付金を受給している場合は、給付金の対象となった児童の氏名を記入してください。
（以下の児童については、今回の給付金の支給対象とはなりません）
氏
1

既に「申請なしの支給」などにより給付金を受けている場合、また、市町村から給付金の申込書を受け取り、支給を待っている場合、対象となった児童の氏名を記入してください。
（注）表Ｂに記入された児童は、今回の給付金の対象とはなりません。

監護
生計
の有
関係
無

住所
（別居の場合）

名

氏

〇〇 〇〇

名

氏

2

名

3

４．申請額・請求額
対象児童数（表 Ａ の人数）

3人

申請額・請求額

150,000円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「３．給付金申請児童等」の表Aに記入した今回支給申請をする人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．受取方法希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。
（注 ）申 請 時 点 で居 住 し ている 自 治 体 よ り 児 童 手 当 、 特 別 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 し ている 方 （申 請 中 の 方 ）は 記入 不 要 です。
✔ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望□※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】

今回の給付金の対象
児童数は、「表Ａ」に記入した児童の人数を記入してください。

金 融 機 関 名〇〇〇〇

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支

店

名

〇〇〇

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

0 0 0

分類

0 0 0 0座番号

口 座 名 義（フリガナのみ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

0 0 0 0 0 0 0○○○ ○○○○（カタカナで記載）

1普通
2当座

金融機関コード口（ 右詰め でお書きください 。）※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

申請額・請求額は、「対象児童数×５千円」で計算してください。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

受取方法は、原則として「ア」に✔を記入してください。
金融機関の口座情報を記入した上で、振込先金融機関口座確認書類（通帳の写し等）を添付してください。
受取方法「イ」は、金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方などに限られます。

（次ページにつづきます。）

本欄は公務員の方のみ使用します。
公務員以外の方は記入不要です。

（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
公務員児童手当受給状況証明欄

公務員の方は、申請書に必要事項を記入の上、所属庁に提出し、証明記載を受けてください。

証明欄 附番

0801－1
上記の申請・請求者は、上記（３．表A）

2 人の対象児童に係る

令和４年４月分の児童手当受給者であること、また、６月分の児童手当の受給資格の認定を受けた者であることについて証明します。
令和

4

年

8

月

2

日
証明者

○○市長
証明事務担当担当課（室）・担当係 ○○○課○○係
電話番号

誓約・同意事項をよくご確認の上、全ての項目に✔を記入していることを確認してください。

００００-００-００００【誓約・同意事項】
各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世帯以外✔
□分）」という。）の支給要件に該当します。

給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等✔
□の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
✔ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□✔ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。
□

市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年２✔ 月28日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに□同意します。
給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親✔
□世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。

同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給していた✔
□場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。

申請に必要な提出書類を確認し、漏れがないよう提出してくだ
さい。

提出書類

『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）
申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況、表Aの児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票、〇〇〇〇等の写し（コピー） をご用意ください。
※ 表Aの児童との関係性を確認できる資料（表Aの「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「５．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式第４号）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書
類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。