昭和医会誌

第72巻

第 5 号〔 575‑600 頁，2012 〕

第 21 回 昭和医学シンポジウム「変革する医学教育―我々はいかに対応すべきか」
日
時
場
所
担当教室

平成 24 年 7 月 7 日（土）午後 1 時～ 3 時 30 分
昭和大学 1 号館 7 階講堂
生理学講座（整体制御学部門）・生化学講座長

昭和大学医学部医学教育学教授

高

木

康

開会の挨拶

昭和大学学長片桐敬1．医学教育の改革（総論と医師国家試験・共用試験）（30 分）
昭和大学医学部医学教育学教授 高

木

康

座

2．昭和大学における体系的，段階的なチーム医療学習のカリキュラム（30 分）
昭和大学薬学部薬学教育学教授 木 内 祐 二
3．国際的医学教育質保証の時代―グローバルスタンダードと日本―（30 分）
東京女子医科大学副理事長
東京女子医科大学医学部医学教育学教授

吉

岡

俊

正

4．在宅医療とその教育の実践（30 分）（医）青い鳥会 上田クリニック院長

斉

藤

康

洋

久

光

総合討論
閉会の挨拶

昭和大学医学部長
昭和医学会会長

主

催

後

援

昭和大学・昭和医学会
昭和大学医師会

正第 21 回昭和医学シンポジウム

もとで学習している，GIО，General Instructional

開会の辞
○司会

Objective，思い出しましたね，SBOs，Speciﬁc Be-

それでは定刻となりましたので，ただいま

havioral Objectives，のようなカリキュラムプラニ

より第 21 回昭和医学シンポジウムを開催させていングの考え方と全く別に，Outcome-based education

ただきたいと思います．開催のあいさつを昭和大学として，医学部を卒業するときに一定レベルのコン

学長，片桐敬先生，お願いいたします．

ピテンシーを持っているべきであると，そのような視点から見ていく，これからそういう時代がやってくるとされています．本学はまだ医学部では Out-

開会の挨拶

come-based education，コンピテンシーにつきましては十分に完成してはいませんけれど，医学教育に

昭和大学学長片 桐

敬ついて絶えずよりよい方法を見つけて考えていくとこんにちは，片桐です．本学は，昭和 3 年（1928

いう心づもりでございます．

年）に昭和医学専門学校としてスタートしまして，

本日の昭和医学シンポジウムは，医学教育の問題

ことしで 85 年目になります．その建学の精神は，に真正面から取り組むというシンポジウムでありま皆さん方も何回もお聞きになられているように，社す．何が正しいとか，この結論は何だということは会に貢献する優秀な医療人の育成ということであり決定できないと思いますけれども，本日，大変におます．良い医師をどういう具合に育成していくか，

忙しい中，医学教育の権威であられます東京女子医

医学教育をどのように考えていったらいいか，絶え大の副理事長をされておられます吉岡俊正教授にこず自問自答してきました．昔ながらの古くさい医学のシンポジウムに参加をいただいております．厚く

教育を少しでも改革しようということで，富士研と感謝を申し上げます．また，実地診療のほうからいう日本医学教育学会が作ったワークショップ組織

も，地域医療教育の現状はどうあるべきものか，今がありまして，そこの「医学教育者のためのワーク

後の学生の教育にどの程度取り込んでいったらいいショプ」に参加して，本学にもそういう新しい医学

かというようないくつかの重要な問題を，斉藤康洋

教育の方針を作ろうということになりました．ファ先生にお願いしております．これらを本学医学教育

カルティディベロップメントという言葉がはやって推進室でまとめていただければと思っております．

おりますが，よりよい教育を行おうとする教員の組

本日は，いつもの新しい臨床医学の話とはかけ離織，あるいはその行為をいいます．そのファカル

れておりますけれども，昭和大学にとって最も大事

ティディベロップメントの一環として「昭和大学医である医学教育はいかにあるべきかというテーマで学教育者のためのワークショップ」を立ち上げてかございます．これでご挨拶とさせていただきます．

ら約 20 年になります．

それではよろしくお願いします．

それ以来，新しい医学教育はどういう風にあるべ
きかということをいろいろと検討してまいりまし○司会

た．そのうちに，全国的にコア・カリキュラムとかではさっそくシンポジウムに入らせていただきま

共用試験とか，いろいろと医学生に負担がかかるよす．座長は高木康先生が務めさせていただきます．

う な 教 育 が 加 わ っ て き て お り ま す． 最 近 は PBL

それではよろしくお願いいたします．

チュートリアル教育などの少人数による問題解決型

片桐先生，ありがとうございました．それ

ドは何だとか，大学の学士力とはどういうものであ1．医学教育の改革（総論と医師国家試験・共用試験）
高 木康

るのかとか，そういう新しい概念をそとから押しつ

昭和大学医学部医学教育学教授

教育も行っております．一方では，世界的に医学教育のグローバリゼーション，グローバルスタンダー

けられるような事態にもなっております．これまで
20 年間，必死に改革してまいりました，皆さん方○高木ももう嫌というほど努力をされ，また，学生もその集まり下さり，非常に感激しております．医学教育
575

皆さん，こんにちは．今日は，こんなにお第 21 回昭和医学シンポジウムというのはさほど表立ったものではなく，興味もそ視されてきています．モデル・コアにも記載されてれほどではなかった領域です．こんなに多くの方がおり，地域医療を担う意欲，使命感の向上は医学生

いらっしゃるとは思ってもいませんでした．実は，にとって大切な事項となっています．そして，以前

昨日，東京医科歯科大学の MD 教育センターの 10から指摘されていましたが，患者中心のチーム医療周年記念会がありまして，出席しましたが，厚労省です．多くの医療職が有機的に連携した多職種連携や文科省の偉いさんや医学教育学会，歯学教育学会

によるチーム医療は現在の社会的ニーズです．医師の理事長も出席され，挨拶されましたが，それでもだけ，あるいは医師と看護師だけによる医療ではな

参加者は 50 数名しかおりませんでした．今日のこく，薬剤師や臨床検査技師，あるいはレントゲン技の盛会は，それに勝ったなとかなり喜んでおりま師が連携した医療，さらには事務職員も参加した多す．しかも，学生さんもいらっしゃいますので，職種連携は診療参加型実習にとっても重要で，昭和今，医学教育はどのように変わっているのか，今後大学では多学部連携の参加型実習を行っています．

どのように改善されていくのかを聞いて，理解してこれら診療参加型臨床実習の評価のためには医師国家試験の改善も必要です．医師国家試験が初期臨いただければと思います．
それでは，最初に本日の総論的なお話をさせてい床研修の minimum requirement であるとするなら，ただきます．「変革する医学教育」と題名を付けま技能・態度評価を含めた評価を行う医師国家試験がしたが，変革するのは良くなるように変わるという必要です．また，医学教育の世界基準，片桐学長か意味を込めたタイトルです．今後，医学教育はさららお話のあった質の確保，世界と比べた日本の医学に改善されていくでしょうが，われわれはいかに対教育の質，Global Standard 世界基準をどの程度満処したら良いかが重要です．「われわれ」には，全たしているかも最近注目されています．もうひと

国の医学部の教員・職員という意味と，昭和大学のつ．以前はあまり言われていなかった FD，適切な2 つの意味を含んでおり，今回のシンポジウムでは

日本語はありませんが，教員の教育能力開発も重要

医学教育はどのように変わっていくか，そしてこので，卒前教育ばかりでなく，初期臨床研修での指導

両者はどのように対応すべきかを討論したいと思い医での研修医教育にも関連して非常に大切です．

ます．私は，総論的なものとして，モデル・コア・

本日は，これらいくつものポイントのうち，地域

カリキュラム，共用試験，医師国家試験，それに先医療実習については斉藤先生に，患者中心のチーム

ほど片桐学長がお話になった FD，Faculty Devel-

医療教育については木内先生，そして医学教育の世

opment についてお話させていただきます．

界基準，質の確保については吉岡先生からお話を伺

医学教育の変革は，最終的には優れた医師の育成

うことに致します．そして，残りのモデル・コア・のための改善で，ひとつの方向性として「診療参加カリキュラム，医師国家試験，それから FD の 3 つ型臨床実習の充実」があげられます．参加型臨床実については私がお話しすることにします．

習に必要な臨床能力，知識・技能・態度をまとめた

まず，モデル・コア・カリキュラム，共用試験でのがモデル・コア・カリキュラムであり，これに基す．モデル・コア・カリキュラムは皆さんよくご存

づいて十分な能力が備わっているかを社会に保証す知のように，医学生が卒業までに最低限履修すべきるための試験が共用試験です．この臨床実習の充実

教育内容をまとめたもので，医学部での全カリキュには臨床推論が必要です．参加型実習では医師と同ラムのうちの 2/3 程度を共通のカリキュラム，残り様な思考回路が必要です．患者の訴えから，病態をの 1/3 を各医学部独自のカリキュラムとすることに推測して，検査を行い，適切な治療を行う一連の医したものです．平成 13 年 3 月に医学教育モデル・

療行為こそが臨床推論です．参加型実習では，臨床

コア・カリキュラムが制定され，19 年 2 月に一部

推論の能力向上が重要となります．この学習方略の改訂されました．そして，21 年 5 月に医学教育カひとつとして有用性が高いとして導入されているのリキュラム検討委員会からモデル・コア・カリキュ

が PBL チュートリアルです．PBL は問題解決型学

ラム改訂の検討が提唱され，23 年 3 月に平成 22 年

習であり，生涯学習の第一歩として重要です．次度改訂版が公表されました．このモデル・コア・カに，地域医療実習です．今，地域医療が非常に重要

リキュラムの特徴は，構造と機能，病態診断・治療576

第 21 回昭和医学シンポジウムを分けていないことです．モデル・コア・カリキュの志向も入っています．

ラム前の医学部のカリキュラムは，構造と機能は基共用試験実施機構ではモデル・コア・カリキュラ

礎系，病態診断と治療は臨床系に分けて考え，低学

ムに提示されている事項を以下のようにまとめて提年で基礎系の構造と機能を，高学年で病態診断と治示しています．A 基本事項としては，医の原則，医療を分けて教育していました．モデル・コアではこ療における安全性確保，コミュニケーションとチー

れらを分けずに統合型カリキュラムとして，臓器別

ム医療，課題探求・解決と学習の在り方が挙げらでの構造と機能からそれらの病態診断と治療を教育れ，B 医学・医療と社会としては予防医学，生活習する形態になりました．それに，症候・病態からの慣と病気などの公衆衛生的な側面が提示されていま

アプローチを重視し，より臨床的な横断的な思考をす．生命現象の科学，病因と病態などが C 医学一行えるようなカリキュラムであることです．また，般に，D には人体各器官の正常構造と機能，病態，

従来はほとんど行われていなかった医の倫理，医療

診断，治療が，E には全身におよぶ生理的変化，病安全，課題探求・問題解決能力についても記載され態，診断，治療が，F は診療の基本として症状・病ています．そして，もうひとつ大切なことは，知識態からのアプローチ，基本的診療知識と能力ありま

量は minimum level で良いが，態度・技能にも言す．そして，これらについて臨床実習前の「共用試及していることです．

験」として，CBT と OSCE を行い，学生が臨床実習を行うのに十分な知識と技能，態度を備えている

このような観点からみたモデル・コア・カリキュ
ラムが公表されましたが，改訂の必要な箇所も検討ことを保証することにしています．なお，モデル・され，22 年度版の改訂となったわけです．今回のコア・カリキュラムには G 臨床実習についても提改訂のポイントとしては，1. 基本的な診療能力の確示されています．

実な習得，2. 地域の医療を担う意欲・使命感の向上，共用試験は臨床実習を行う前に実習を満足に行う

これについては後ほど斉藤先生から詳しいお話が伺ことのできる知識と技能，態度が備わっているかを判えるものと思います．3. として，基礎と臨床の有機定する試験です．これには CBT，computer-based

的連携による研究マインドの涵養です．基礎医学教

testing と OSCE，objective structured clinical室での研究マインドをもつ学生が減少している昨今

examination の 2 つがあります．CBT はコンピューですから，医学研究への志向の涵養が大学にとってタを利用した MCQ 試験で，320 題を 6 時間かけてニーズになってきています．次に 4. 社会的ニーズ行います．CBT は主に知識の試験です．OSCE はへの対応です．医療安全，チーム医療，少子高齢

主に技能と態度の試験で，客観的評価を行う試験で化，男女共同参画促進などへの対応が重要です．そす．この共用試験は国家試験と異なり，全国 80 大して，5. 大学，学会等へ期待する事項として，大学学から公募し，試験のブラッシュアップは各大学かにおける特色ある取組の実施，学会等における具体ら選抜された教員がモデル・コア・カリキュラムに的な教育手法や教材開発，それに診療参加型臨床実

則って行います．そして，これを進級認定に使用す

習の一層の充実などが挙げられます．

るかどうかは各医学部が勝手に決めて良いというのが特徴です．

この改訂モデル・コア・カリキュラムには新しい
教育用語が記載されています．学習成果基盤型教

CBT は単に試験用紙をコンピュータ画面に置き

育，Outcome-based Education，OBE です．これは換えた学力試験ではありません．コンピュータの持医学生が卒業時までに習得して身に付けておくべきつ能力を利用して，現在 20,000 題以上プールされ実践的能力，これをコンピテンス（competences）

た問題から個人個人別のセットの問題が出題されまといいますが，これを「到達目標」として客観的にす．このため，カンニングはできません．ただ，問評価できるよう，可能な限り具体的かつ明確に提示

題があります．一律の試験ではないため，評価が難

してあります．また，医師として求められる基本的しい点です．私の問題は隣の彼の問題より難しかっな資質として，①医師としての職責，②患者中心のた，と．この解決法として，現在 2 つの指標が提案

視点，③コミュニケーション能力など 8 つの能力をされています．ひとつは概略評価で，もうひとつが具体的に提示しており，このなかには⑦医学研究へ

IRT（Item Response Theory），項目反応理論です．
577

第 21 回昭和医学シンポジウム

最低 200 人以上の受験生に出題された問題から正答技能と情意領域，態度・習慣です．昭和大学では，率や識別指数，それに IRT を算出して難易度がほ

6 つのステーションを試験しています．医療面接はぼ同じになるように問題をセットします．また，こ別立てに 10 分間で行っています．これは医療面接のようなトライアル結果から予測される受験生全体の試験時間は他のステーションのように 5 分間で試の中での位置付けを概略評価として 6 段階評価を験することは不可能で，10 分間が必要なため別の場

行っています．CBT のブロックは 6 つで，ブロッ所で集中的に行っています．医療面接では，模擬患

ク 1 から 4 は五肢択一形式で，各 1 時間で 60 題，者，SP を相手に学生は医療面接を行い，大学の教合計 240 題．ブロック 5 は多選択肢 2 連問形式で員と共用試験から派遣された外部評価委員で評価を20 症候から 40 症例です．これは，選択肢が 5 つで行います．医療面接以外残りの 5 つの課題，頭頸部はなく，それ以上の 8 あるいは 10，さらには 10 以

診察，胸部診察，腹部診察，神経学的診察，それに上の選択肢の問題もあります．ブロック 6 は順次解外科手技あるいは救急蘇生については，途中にレス

答 4 連問形式で，それに臨床推論に基づく問題でトを入れて，5 分間ずつでの試験を行います．昭和

す．一般の診療と同じステップで，まず医療面接で大学ではこれを 4 列で行いますが，どこかの列に医の質問が出題されます．外来受診の患者さんにどの療面接と同様な外部評価者が同席して学生の評価をような質問をすれば良いかを試験します．次に，身行います．外部評価者は昭和大学での OSCE は適切

体所見・臨床検査等に関する設問です．医療面越でに行われて評価されているかを監視するためであの結果からどのような臨床検査・画像検査を選択す

り，各課題のほかに全体的な OSCE の運営をチェッるかを質問します．続いて臨床検査成績，画像検査

クするモニター委員も派遣され，適切で公平な運営

成績を提示して，どのような病態が考えられるかをがなされているかを評価しています．

質問します．身体診察に関する設問がある症例もあ

共用試験の目的としては，まず，将来における国ります．最後の 4 ステップは，これら病態の起こる民の多様かつ高度な医療サービスのニーズに応える

生理についての質問です．診断や治療についての質ための人材育成を行うことが前提にあります．この問はほとんどありません．そして，このブロック 6

ためには，臨床実習を診療参加型にすべきであり，では，コンピュータの特性を利用して，ステップを

医療チームの一員として患者診療に参加するために逆戻りすることはできません．ステップ 2 にはス

必要な知識，技能，態度，問題解決能力が身につい

テップ 1 での設問の正答が記載されています．一度ているかを患者と社会に担保する，この学生は診療解答したら，ステップを戻ることができないのでを行えますという保証を与えるための試験です．しす．10 症例について試験されます．このようにしたがって，十分な能力がない学生は不合格とします．昭和大学では CBT での概略評価が 1 もしくはて合計 320 題が出題されるわけです．
CBT の問題作成については共用試験機構から各2 の学生は不合格です．2010 年度までは，本試験で大学に問題作成を依頼します．各年 80 ～ 100 題で1 あるいは 2 でも再試験で 3 以上で全員合格していす．これらの作成問題は機構でブラッシュアップしましたが，この 2 年間は 2011 年度が 3 名，2012 年てプールされます．プールされた問題から問題が度が 1 名不合格となっています．一方，OSCE の合セット化されます．この問題が各大学のサーバを通格基準は平均点で 60 点以上ですが，この 2 年間はじて学生に配布されます．このセット問題を学生が1 名の不合格もおりません．

解答すると機構のセンターサーバーに返却され，採この共用試験の対策としては基本的診察技法の演

点されて各受験生に成績票が返却されます．

習を M4 の後期に付属病院の診療科に分担して午後OSCE は客観的臨床能力試験のことで，臨床実技

3 時間，12 回行います．また，診断に必要な画像診はいくら頭で知っていても，身体が動かなければ何断のための診断系実習を 5 回，採血や BLS（basicにもならない．この意味では知識をテストするペー

life support），縫合などを 6 回行い，CBT と OSCE

パー試験では評価することはできません．どれだけの対策としています．

基本的な臨床能力を身に付けているかを試験するの次に医師国家試験です．医師の国家試験の変革もが OSCE です．OSCE で評価するのは精神運動領域，

ありました．診療参加型臨床実習が推奨されていま

578

第 21 回昭和医学シンポジウム

すから，参加型臨床実習を実際に行っていないと出家試験の前に，その学年の寮生活，学生生活で合格来ない問題が出題されるようになり，また，専門性率をある程度推測することができます．卒業試験との高い疾患ではなく，common disease が多く出題

国家試験の関係はどの学年でも良好で毎年相関係数

されるようになりました．また，視聴覚教材，臨床は 0.800 以上です．

実習で見ている，あるいは使ったことのある器具やところで，医師国家試験にも問題があります．ま装置，あるいは診察手技が視覚素材で出題されるよず，500 題と膨大な知識であること．ブループリン

うになりました．また，新しい形式・内容の問題もトや国家試験出題基準は公開されていますが，いま出題されるようになりました．禁忌肢，5 肢以上のだに専門医試験のような専門的知識を問う問題が少多肢選択問題，医学英語，計算問題などです．選択なくありません．次に合格基準です．相対評価です

形式も K タイプがなくなり，ランダムな正解肢をから，今後一般問題や臨床問題では合格点が 70％選択する X タイプが導入されました．合格基準はあるいは 75％になることも考えられます．このま

われわれの時代は絶対評価で，60％以上をとれば合まで良いのかをこの前，厚労省の人にお聞きしまし格でしたが，現在は相対評価で，合格率が 90％前

たら，このままで続けると話していました．近い将後になるように調整されています．これについては

来，相対評価と絶対評価を併用する形にならなけれ

後ほど詳しくお話したいと思います．

ばいけないと思っています．また，必修問題は疾患

昭和大学の国家試験の合格率の変遷では，第 100は指定されていますが，内容までは設定されていま回に新卒が 100％となり，この時は学生ばかりでな

せん．どこまでが必修なのかも線引きが必ずしも明く，教員や教務課職員も大喜びしたことを覚えてお確でない点も問題です．

ります．しかし，これ以降は多少落ち込んでいて昨あとは FD（Faculty Development）です．大学

年度は全国平均より下回る成績で，検証と対策が必に勤務する教員の医学教育能力の充実です．新しい要となりました．以前から国家試験を重視した集中

医学教育の概念や方法，カリキュラムの理解と学習

講義を 8 月から行い，卒業試験は国家試験に準じた者への適切なカリキュラムの提示，それに医学教育

内容，日程，問題数で 2 回行ってきました．今日ごや卒後の医学教育・臨床研修，生涯教育にも応用で出席の教育連携大学である東京医科大学，東邦大

きる能力の開発です．この FD は平成 20 年度から学，東京慈恵会医科大学さんの卒業試験の問題から全国のすべての大学で義務化されました．わが国のピックアップ，多少修正して出題させていただいてFD は 1974 年に第 1 回医学教育者のためのワーク

います．また，予備校講師による補習講義や成績下

ショップとして開催されました．このワークショッ

位学生の合同合宿を行いボトムアップにも努めてきプの原型は，先ほど学長先生からもありました「富ました．しかし，このような非常事態になりました

士研」と呼ばれ，12 月に富士山麓の研修所で開催ので，この数年 12 月初めに 2 回の卒業試験で行っされています．参加者は 40 名で，大学・文科省関てきました卒業判定の最終判定を成績不良に再評価

係が 20 名，研修病院・厚労省関係が 20 名です．内試験を行った後に 1 月に行うことにし，判定基準も

容はカリキュラムプランニングで，第 10 回からは，一般問題，臨床問題は 65％，必修問題を 80％に厳組織としての教育機能の開発，FD で，これが原型格にしました．また，国家試験会場に慣れるためにとなって全国の大学に普及しています．また，2001

体育館で行い，しかも席順は乱数表によるランダム

年 か ら 医 学・ 歯 学 教 育 者 指 導 者 の た め の ワ ー ク

化としました．

ショップが，全国の医科・歯科教育指導者のための国家試験対策として私が最も良いと考えているの

ワ ーク ショッ プが 組織リー ダー のため の ワー ク

は昭和大学の全寮制です．国家試験の問題数は 500

ショップとして開催されています．

題と膨大で，1 人でやっていては飽きてしまい，グ

この FD に関する昭和大学の対応としては，1995

ループ学習が効果的です．この場合重要となるのが年に第 1 回に「医学教育者のためのワークショップ」

グループの構成員であり，1 年間全寮生活で成績ばとして開催され，現在第 18 回です．医学部，歯学

かりでなく性格も知っている仲間とは良好なグルー

部，薬学部，看護専門学校，保健医療学部の教員がプを作ることが可能です．ですから，われわれは国参加し，カリキュラムプランニングを主題としまし579

第 21 回昭和医学シンポジウム

た．そして，第 8 回からはこれらカリキュラムプラ

二先生からお話をお伺いしたいと思います．木内先ンニングに加えて大学や医学部で緊急に必要な課題

生のご略歴を紹介させて頂きます．先生は，1959

に関するプロダクトを作成するアドバンスコースを

年東京生まれで，84 年東京医科歯科大学医学部を新設しました．そして，第 16 回からはカリキュラ

ご卒業になりました．85 年に昭和大学第二薬理学，

ムプランニングを主題とするビギナーコースとアド

現在の臨床薬理学の大学院に入学され，88 年にはバンスコースを別々に開催するようにしました．ア

医学部の助手，88 年から 90 年まではパリ 11 大学

ドバンスコースの課題には大学に関する課題としてにご留学されました．98 年には昭和大学薬学部の「昭和大学の理念」「教員の教育業績ガイドライン」

病態生理学の教授に就任され，2010 年には薬学教「個人情報の適切な管理」などで，医学部に特化し育学の教授に就任されました．現在，昭和大学でた課題としては「臨床実習の指針」「医学部の教育行っています「チーム医療教育」の中心的役割を果目標」「国試合格 100％を目指して」などです．こたされ，ご活躍でございます．本日は，チーム医療

れらに対するプロダクトは多少の修正の後に公表さ学習カリキュラムについて興味深いお話がお聞きでれ，実際に使用されています．

きるものと期待しております．それでは，木内先
生，よろしくお願い致します．

今は FD だけではなく，Staﬀ Development，SD
職員の能力開発です．大学などの管理運営組織が，○木内

目的・目標の達成に向けて十分機能するよう，管理いました．昭和大学薬学部薬学教育学の木内です，

高木先生，ご紹介，どうもありがとうござ

運営や教育・研究支援に関わる事務職員・技術職員

よろしくお願いします．今，ご紹介いただきました

またはその支援組織の資質向上のために実施される

ように，私は昭和大学の特色ある教育としてのチー研修などの取組です．昭和大学でも FD，学事職員

ム医療学習のカリキュラム，その作成と運営のほうの業務，医学教育の内容，新しい教育技法などを習をお世話させていただいております．

得するための講習会として SD を開催しています．

それで，これは昭和大学ならではの教育というこ2009 年から教育連携大学である慈恵医大，東京医とで，先ほどのコア・カリで言えば，大学の特色の大，東邦大学と SD を行い，医学教育に関する知識ある 30％，40％のほうというような心づもりで最を共有し，教職連携を図っています．

初は立ち上げてきましたが，今，コア・カリキュラ

これからも優れた医師の育成のための医学教育の

ムは，医学部，歯学部が改訂になりまして，基本的改革・改善は続くと思います．今年は，金環日食，

資質，コンピテンシー，アウトカムと言われるとこ

スカイツリーなど空を見上げる機会が多く，前向き

ろに，両学部ともチーム医療，それを実践できる人の年です．昭和大学ではこの流れに乗り遅れないよの養成が明記されております．それから，薬学部もうに，学長先生はじめ教職員全員で頑張っていく所

今はコア・カリキュラムの改訂が進んでおりまし存です．ご支援をお願いします．

て，基本的資質にやはり「チーム医療」が記載され申し訳ありません．時間をオーバーしてしまいまています．そういたしますと，これは大学の特色がした．何かご質問があれば，後ほど総合討論で受けある教育というよりは，近い将来にはすべての大学たいと思います．よろしいでしょうか．

の必須のコア・カリで「チーム医療」を実践できる
人材をすべての医療系大学で養成していくことにな

2．昭和大学における体系的，段階的なチー
ム医療学習のカリキュラム
木内 祐二

るのかなと，そのモデル作りをしているようなつもりで試行錯誤しながら取り組んでおります．学内外の先生方にもたいへんお世話に，あるいはご迷惑になりながら実施させていただいておりますので，そ昭和大学薬学部薬学教育学教授のお礼の気持ちも込めて，今のカリキュラムの内○高木

それでは第 2 席に移らせていただきます．

第 2 席は「チーム医療」についてです．「昭和大学

容，そして成果や問題点をお話しさせていただければと思います．

における体系的，段階的チーム医療学習カリキュラ

初めに昭和大学の特色というところから始めさせム」のテーマで，薬学部の薬学教育学教授の木内祐ていただきます．昭和大学は言うまでもなく医系総580

第 21 回昭和医学シンポジウム合大学でして，4 学部，医・歯・薬・保健医療学部

は 4 年まで段階的に積み上げていきます．1 年でので 1 学年に約 600 名おります．「至誠一貫」という初年次体験実習から，学部連携 PBL チュートリア

真心を込めて社会のために貢献すること，これを教ルを 1 年，3 年，4 年と積み上げていきます．また，員も学生もそして職員すべて，それを理念として心医療現場でのチーム医療の実践を見聞する見学型，がけているつもりです．昭和大学の大きな特色の 1

体験型実習も組み上げ，そして 5 年生で 4 学部が連

つが 1 年での山梨県富士吉田市における寮生活で，携した病棟実習，ポリクリを 4 学部合同でするといこれは非常に大きな教育上のさまざまな利点にもうものを入れています．そして，一番上の学年でなっているかと思っております．付属 8 病院で，こは，選択でさらにアドバンストの在宅チーム医療実

れは日本最大と伺っております．そして，2 年後に習と，病院実習を積み上げました．4 学部の教員，

は新豊洲病院ができますので，さらにベッド数が増

そして付属の病院の施設や医療スタッフの方々にごえて，これは何よりもさまざまな実習を実施させて参加いただいております．

いただくという環境が整っています．学部間の学ひとつずつ，簡単に説明させていただきます．1

生，教員の交流が日常的であるという背景をもとに年の初年次体験実習は，全寮制教育ですので，学部さまざまなカリキュラムの展開ができる，そういう合同にやるほうがむしろ楽だということで，昨年度恵まれたところもございます．

は，秋口に学部合同を 2 週間，学部独自の実習を数

これが富士吉田の樹海ですけれども，その中に寮日混ぜて，トータルは 3 週間近くかけております．

がありまして，ここで育った方は，皆さんの中にも4 学部の合同チームが福祉施設でボランティア活動

多いかと思いますが，すばらしい環境です．寮は個を 3 日間行い，4 学部が混ざったチームが病院のさ室ではなく 4 人部屋で学部が混ざって，同じ釜の飯

まざまなセクションを見学する病院見学実習を実施

で 1 年を過ごす，それによって生涯につながる友人します．それから，学内の体育館などで AED や心ができ，情報交換と困ったことを助け合うような肺蘇生を，これも実際に資格を取った教員が指導に

チーム医療の基盤ができるわけです．これが付属のあたります．それから日赤の方のご指導で救急措置

8 病院ですが，東京および横浜地区にあって，総合なども実施しております．これをすべて学部合同の病院もありますが，藤が丘リハビリテーション病院，

形で行っております．

歯科病院，精神科の烏山病院など専門性の高い病院

それから，学部連携 PBL チュートリアルを，非もございます．これら病院ではさまざまな医療とと常に重視しております．先ほど高木先生がおっしゃ

もに学習をする場となっているということです．

られたように，臨床推論能力のほか，スライドのよ

富士吉田の寮で生活を共にするという基盤だけでうな学習能力が習得することが期待できます．将来

はチーム医療の実践能力を身につけることはなかなのチーム医療の学習に非常に有用で，それからもち

か難しく，やはりチーム医療実践のための専門的なろん実践医療のシミュレーションにもなるというこ

教育システムが必要だろうということで，平成 18とで，各学部の PBL チュートリアルに加えて学部

年度から文科省の支援を受けたことがひとつの大き

連携 PBL チュートリアルもほとんど毎学年で取りなきっかけとなり，本格的にそのカリキュラムを体入れております．段階を追った学習として，低学年

系的に，1 年から 6 年までかけて，参加型で学習すは入門編として，1 年生では学習項目発見型で，どるカリキュラムの構築を始めました．

のようなディスカッションをして，結論が拡散してここに挙げたような背景を活用して，文科省のもかまわないから，学び方を学び，ディスカッショ

GP の支援のもと，低学年ではチーム医療の基盤をンの仕方を学ぶというような内容です．3 年になり作るため，主に学内での PBL チュートリアル，あますと問題解決型，さらに 4 年になると臨床に近い

るいはシミュレーション学習，体験学習などを実施

資料を用いた臨床推論型の学習になり，そして討議し，高学年では先ほど言いました大学の内外の医療の内容とプロダクトも大体ひとつに収まる収束型の施設での実践的な学習をするということで，少しず内容へと進んでいくと，こういうような段階的な学

つ積み上げるような教育を構築しました．それをま部連携 PBL チュートリアルを組んでおります．

とめたのがこの図で，1 年から 6 年，保健医療学部

1 年生では，年間 4 回，それぞれ 3 週にわたる学581

第 21 回昭和医学シンポジウム部連携 PBL チュートリアルを組んでおります．1

だけとしております．旗の台と長津田校舎をすべて

学年 600 名おりますから，66 グループに分けておのグループがローテーションします．長津田校舎のります．午前と午後で半々に分けるなどの工夫をい

保健医療学部の学生はなかなか旗の台に来る機会がたしまして，ただそれでも小部屋が必要であります

ない，逆に旗の台校舎の学生や教員は長津田校舎にので，古い寮を 38 部屋の PBL ルームに改築して，行く機会がないので，これを利用して全員がお互い

4 学部学生の合同チームとして PBL を実施しておの校舎を体験する，そういうツアーも兼ねたロー

ります．ファシリテータは 4 学部から教員が駆けつテーションをしております．そして，4 学部の教員

けて参加し，そのためのワークショップもしておりがファシリテータとして参加します．ファシリテー

ます．シナリオとしては 1 年では入り込みやすい福タも，臨床シナリオになると難しいので，ワーク

祉・介護，寮生活や健康医療に関する比較的わかり

ショップなどで事前にトレーニングをしてもらってやすいシナリオを用意しております．旗の台校舎のいます．

ほうも 1 号館の 3，4，5 階の研究室の 1 部を活用さ

例えばこんなシナリオです．学生が感情移入してせていただいて PBL ルーム 27 部屋に改築しました．

しっかり討議しやすいように，自分たちのグループ

富士吉田校舎と合わせて 65 部屋，PBL ルームを用が病棟実習でこういう患者さんに会いましたという意しております．

ようなところから始まります．そして，模擬患者さんのビデオを見て，患者さんの様子をイメージしや

1 年のシナリオはこんな感じです．「やっぱり信

すくする工夫もしています．

玄餅はおいしいね，キナコと黒砂糖で健康にも美容にもいい」「ワーイ，でも私たち，毎日，こんなに医学部の PBL チュートリアルでは検査データぐ

夜食してやばくない，朝食べなきゃ大丈夫よ」のよ

らいまでなんでしょうけど，学部連携 PBL チュート

うな学生の日常会話のようなシナリオにしてありま

リアルでは口腔内所見があったり，リハビリや看護す．これから討議が始まります．これでも 2 週，3の所見，薬の処方なども記載されたシナリオを用意

週しますと，栄養のこと，骨粗しょう症のこと，そしています．学部の教員でも 1 人では，とても全体

ういうこともしっかり調べ上げて発表し，学生はす像が理解できないですが，4 学部の学生が揃います

ごいなと感じます．実際は学生が今のシナリオを読と，見事に患者さんの病態から背景，それから家庭んでから討議し，問題点，わからないことを次週ま

環境，キーパーソンはだれかと，そういうところまでの宿題として学生が自己学習します．PBL で重で討議をしてくれます．学部連携 PBL チュートリア

要なのは，ディスカッションで仲よくなるだけでな

ルでは医療チームとして何ができるかというのを討く，自己学習の習慣を作り，リソースがしっかりし議して提案してくださいと学生には指示をしておりたものを調べてくることです．提出されたサマリー

ます．模擬患者のビデオを見るというのが 1 年のをファシリテータとなった教員がチェックし，次のPBL チュートリアルと違うところですが，プロブレ

週にそれを持ち寄って合意を作り，グループのまと

ムマップという，さまざまな患者さんの問題点を図めとして発表する，こういう流れになっておりま

示するということに昭和大学の場合はかなりこだ

す．全員，熱心に参加して，最初はたどたどしいでわっておりまして，3 年ぐらいなると非常に上手にすけれども，多くのグループは，内容の濃い，ある全体像をまとめられるようになってきます．学習項

いはユニークな発表をします．

目を挙げて，それを自学自習して次の週にまとめて

2 年，3 年では各学部の PBL チュートリアルが続合意を作り発表することは，1 年生と同じような流きますが，3 年の後期になるともう 1 度，学部連携れになっております．かなり複雑な疾患のシナリオ

PBL チュートリアルを用意しております．それぞに対しても，しっかりと調べ発表し，入院時だけでれの学年で臨床の学習がかなり進んでおりますのはなくて退院後の生活に対する提案もして，チーム

で，シナリオとしても臨床の少し複雑なシナリオをの力はすごいなと感じることも多いです．

用意しております．やはり 4 学部の混合の 72 グルー

そして，4 年の学部連携 PBL チュートリアルは，プに分かれ，12 月に 3 週にわたって終日，グルー

昨年は 11 月，今年は 6 月に行いました．昨年は 2

プ討議を行います．この日は PBL チュートリアル

日ですが，ことしは 3 日間かけて行っております．
582

第 21 回昭和医学シンポジウム

ポリクリに行く前の年ですから，より実践的なもの

学生グループですが，学部・学科によって人数が違として，模擬カルテ，模擬看護記録，模擬薬剤管理

うので，医・歯・薬・看護・ОT・PT のいずれか

指導記録などの病棟の資料と同じものを模擬のもの

が欠ける場合も多いです．薬学部は 1 番学生数が多で作って，もちろん検査値とか画像なども同じ形式

いので，1 チームに 2 人が入ることもありますが，で学生に提示します．次の学年の学部連携病棟実習

これはある程度，やむをえないと思っています．

のシミュレーションとして位置づけております．やこの指導担当教員というのは，必ずしもその病棟

はり 70 グループに分けております．約 1 週間，入のスタッフではなく，4 学部の基礎の教員など，別院した患者さんの模擬カルテですが，その入院経過の領域の教員が病棟に行き，実習全体をファシリ

中にトラブルが起きます．病棟でのチームワークがテートします．その病棟のスタッフは，どうしてもうまくいかなかったことがトラブルの原因のひとつ

日常診療が忙しくて学生とタイミングが合わなかっなのですが，学生さんはそのことになかなか気がつたりするということもあり，外部の教員のほうがきません．そういう模擬カルテを用意して 1・3 年

ファシリテータとして，しっかり支援できるのでは次と同じようにディスカッションして発表させまないかということや，現場のスタッフにあまりご負す．つい先々週に終わりましたが，4 年生になると担をかけないようにという配慮もありまして，この各学部の独自の学習が進みまして非常に質の高い学ような形を現在は取っております．もちろん病棟の習ができますが，逆にチーム医療，チームワークとスタッフ，診療科の医師，看護師さん，薬剤師さん

いうことよりも，その学部の個性がだんだん強くが，私たちが見ますよというところもあります．

なって，下手をすると分担医療の練習になってしま

先ほど言いましたが，1 週間，同じ患者さんを担います．そうならないで，チーム医療の学習にする

当し，その患者さんに対しては月曜の朝に同意を得ためにはファシリテータの能力が必要であることをて，すぐ面接やカルテを見させていただく体制に痛感させられました．

なっております．連携・協力して患者さんの情報を

そして，5 年次には学部連携病棟実習です．医・共有し，患者さんを理解するだけじゃなく，患者さ

歯・薬学部 5 年生，保健医療学部の理学療法学科はんに現在，どのような問題がありどのように解決す

日程の都合で 3 年生，看護学科と作業療法学科は 4

るか，グループならではの臨床推論，問題解決のプ

年生が合同チームを組んで，1 病棟に原則 1 チーム

ランニングをなるべく出してもらいたいと思っていが 1 週間，同じ患者を担当して実習します．昭和大

ます．各学部独自で病棟実習をすると，患者さんの学が多くの病院とベッドを持っているということを病状を理解するだけで 1 週間がたってしまいます

活用させてもらった昭和大学ならではの実習です．7

が，学部連携病棟実習だとそこが早いですね．患者

病院，約 40 病棟で実施します．1 学年 600 人を学部

さんの情報を集めるだけでなく治療のプランニン

合同の約 120 チームとし，3 回に分けて実習します．

グ，それも入院中だけでなく退院後あるいは生涯に実習では，同じ患者さんを 4 学部の合同チームがわたる治療やケアを ADL，QОL も考えて提案す1 週間担当させていただきます．毎日，患者さんのることを学生に伝えて実施してもらっています．

情報共有のためのミーティングを持ちます．指導す毎日，ミーティングをします．最終日には，やる教員は PBL チュートリアルのファシリテータのりっぱなしにならないようにまとめ，多くはパワー

ような感覚で指導していただきます．担当患者さん

ポイントで発表してもらいます．そのためにはミーを診るだけじゃなく他職種の業務を見学する良い機

ティングや発表の場所を整備したり，すべてのグ会にもなるので，それもスケジュールに組んでおり

ループにファシリテートをするための教員を配置すます．大学病院，東病院，藤が丘病院，リハビリることも必要です．ただし，毎日，病棟まで指導にテーション病院，横浜市北部病院，豊洲病院，烏山

行くのは困難なので，立ち上がりの月曜午前，中日病院を総動員して実施しています．1 病棟に 2 つのの水曜夕方のミーティング，最終日の金曜夕方の発診療科があるところは 2 チームが 1 病棟に入るので，表を支援してもらうという形になっております．も混み合った感じがして，申しわけないなと思いながうひとつの目的として他職種の業務の理解です．通ら実施させていただいております．それで，実際の常の病棟実習では遠慮したり，あるいは気がつかな
583

第 21 回昭和医学シンポジウム

かった他職種の業務，例えば診察，医療面接，検す．患者さんのところに行くには 4 ～ 5 人が一緒に査，薬物治療，外科手術，看護のケア，リハビリ

行くとストレスフルなので，2 人に分かれて，残りテーションなどを見させていただいたり，薬剤部のはこのように PC の画面から情報を得ています．

見学を入れたり，朝の看護のウォーキングカンファ

ナースステーションでは主治医に質問したり，カル

ランスにも参加させています．

テを見たり，看護の方に質問したりして情報を得ま

適切な評価はなかなか難しいですけれども，基本

す．そうしますと，1 日でホワイトボード 1 枚で収はポートフォリオで，加えて評価表をもとに判定しまりきらない量の情報が集まってきます．それをどてもらいます．ミーティングルームとして病棟のカ

うまとめるか，その中でやっぱり医学部の学生がま

ンファランスルームや会議室を利用させてもらうよとめ役ということで非常に重要な役割を果たしていうなところは大学病院と東病院です．そのような部

るような気がします．それが将来のチームワーク，屋を使わせてもらっておりますが，北部病院，藤がチーム医療の中のリーダーシップの学習になってい丘病院，リハビリテーション病院，烏山病院は，文るんのではないかと思っております．通常のポリク科省の支援で 1 部屋を学生用に整備することができ

リではリーダーシップを学ぶ機会がほとんどないでました．

すね．それを私たちは期待しておりますし，学生も1 週間たつとそれに気がついてくれるような気がいスケジュールは，月曜の朝に挨拶して同意を得たします．

る，あとはグループ内で一緒になったり分かれたりして患者さんの情報を集め，夕方，ミーティングす

そして，だんだん情報が集まってくると，問題点るというのを繰り返します．その間にお互いの業務がわかったので，治療やケアのプランも考えようとも見学します．最終日の午後には発表会です．

いうことになってきます．その中で，プロブレム

事前に 40 病棟すべての病棟のスタッフに集まっマップでまとめるという PBL チュートリアルで積みていただいて，1 週間のスケジュールを時間単位で上げてきたことが非常に有用になります．プロブレ

検討，作成しました．ここは学生全員で行う，ここ

ムマップの作成は歯学部の学生が非常に得意です．

は医学部と薬学部の学生，ここは歯学部と看護の学

多くの学部の学生が多くの情報を集めますと，いろ生，のように組み合わせも工夫し，無理のないスケ

いろな問題点が出てきますが，声が大きい学生の関ジュールを作りました．医学部はもともとポリクリ

心があるひとつのことに議論が集中してしまい，患がありますので，ポリクリのスケジュールはなるべ

者さんの全体像がつかめなくなります．プロブレム

く優先するために，医学部だけ別枠になることもごマップの形にすると，問題点がたくさんあって，今，ざいます．ただし，夕方には医学部の学生も必ず患

ここのことを議論している，こっちはちょっとあと者さんの情報を共有し，医学部のクルズスにほかの回しになっているということに気がつきますので，学部の学生が参加する場合もあります．

このマップを書くというのは非常に有用だと思って学生には勧めております．

また，病棟ごとの目標と 4 学部が学ぶのにふさわ
しい患者さんを事前に例示していただきました．ま他職種を理解するために，ほかの学部生の学習をた，指導担当教員として保健医療学部の先生が月，見たり，例えば薬学生の服薬指導を見たり，看護学

水，金に病棟で指導し，それ以外は病棟のスタッフ

生のバイタル測定や心理面の情報収集，ケアを見さが指導を担当していただく，こんなような形で，ほせてもらったりします．リハビリテーションも，通ぼ 40 診療科，40 病棟でスケジュール表を事前に作っ常はなかなか見学できないので，一緒に体験してみていただきました．

ようなどという機会もあります．歯学部の学生は，実際の実習風景です．月曜の朝，ちょっと緊張しすごく活躍しますね．歯学部の学生の病棟実習は初ながら，よろしくお願いしますという形で始まりまめてに近いんですけれども，口腔ケア，例えば誤嚥

す．それからどういうスケジュールかを確認をしま性肺炎の予防だとか，高齢者の嚥下障害のケア，歯す．これが指導担当教員です．朝のうちに患者さん

磨きのブラッシングのトレーニング，など多くの気のところへ行って，よろしくお願いしますと挨拶しづきが，ほかの学生とともに医療スタッフにもありて，同意をいただいて，それでスタートになりまます．最終日にはグループごと，あるいは複数のグ
584

第 21 回昭和医学シンポジウム

ループでパワーポイントを使って発表会を開きます．

さまざまな患者さんを診させていただいて，幅広く

このときにスタッフの方，お時間がある方に集まっ在宅を学ぶことができました．医師に同行して施設ていただいて質疑や感想をいただいたりするので，や在宅に行ったり，あるいは薬剤師さんや歯科医師学生にとっては非常に勇気づけられるものになってと一緒に患者宅へ行ったりしました．訪問看護ス

おります．こプロブレムマップを作って発表するこテーションは在宅医療のさまざまな場面に関わってとも多いです．多くの場合，非常にポジティブな感

おりますので，訪問看護ステーションから患者さん

想を言ってくれることが多いです．

宅に伺う機会は数回持たせていただいております．

アンケートでは，当たり前みたいですけど，「学最後にこれも発表会がありまして，非常に勉強に

部による視点の違いに気がついた」，「コミュニケー

なった，チーム医療は地域に必要だというのを書い

ションの重要性がわかった」，「チーム医療が重要でてくれるとともに，さすがに 6 年生になると次のよあることがわかった」，に関しては 8 割，9 割の学

うな気づきがあったようです．薬剤師，医師，看護生が同意しています．「ほかの学部は自分にない知師とのコミュニケーションが少し不足している，在識がある」ことなど，当たり前なことに気づくこと

宅医療ではほかの職種の部分をカバーする必要があ

自体がすごいなと思います．ただ，初年度のアン

る，地域でのチームでは難しい面があり新しいシスケートなので，まだ受け入れ体制が十分じゃないとテム作りが必要，などと指摘する学生もおりまし

ころもあったと学生が言っていたこともありました．学部連携アドバンスト病院実習として，昭和大た．少しずつ改善していきたいと思っております．

学の附属病院ならではの 8 つの部署でアドバンスト

さらに，6 年では学部連携の選択実習を組んでおの選択実習をしました．選択実習のため，モチベー

りますので，簡単に紹介させていただきます．在宅ションの高い学生が集まりましたので，非常に良い医療に関心を持つ学生グループを対象に，2 週間の実習，チームの一員として参加するような実習が組

学部連携地域医療実習を組んでおります．在宅のめたと思っております．

チーム医療実習なので，同じ在宅患者さんを診療ということで，昭和大学のチーム医療学習は最初

所，歯科診療所，薬局，訪問看護ステーションなどは導入として初年次体験実習やさまざまな体験学習，のスタッフとともに訪問し，地域でのチーム医療の学部連携 PBL チュートリアルを行い，それとともに実践，あるいはその問題点を学習するという実習で専門教育を積み上げて，高学年では大学の附属病院

す．病院よりも地域のほうがはるかにチーム医療のでの必修の学部連携病棟実習，さらにはアドバンス

ための連携は難しいんですが，それを先駆的に実践

ト病院実習を組んでおります．さらにこれが，いいされているところで学生グループに実習をせても経験だけで終わらずに，卒業後も定着されるように，らっております．それから，大学病院での学部連携

卒後の研修とか日常医療の中でもカリキュラムを組

アドバンスト病院実習として，2 週間ないし 4 週間

むことができればと思っております．以上です．どで，いかにも大学病院らしい，あるいは昭和大学のうもありがとうございました．

特に力を入れている領域で，学部連携実習を実施さ○高木せていただいております．

は医系総合大学ですので，学生が医療チームを作っ

どうもありがとうございました．昭和大学

例えば在宅医療の実習は，去年は山王，西蒲田，ていろいろな研修をしましょう，というお話でした

そして富士吉田市の 3 か所，今年はさらに増えて 6が，何か質問あるいはコメントがございますか．よか所で実施いたしました．スライドに示すように，ろしいでしょうか．それではまた最後の総合討論で多くの医療機関がチームを組んで学部合同チームの質問がありましたら，お願い致します．

お世話をしていただいております．逆にこの実習のためにチームが組まれたというところもあります．
学部連携病棟実習と同じように，2 週間の日程を事前に組んでもらって，地域医療，在宅医療，地域でのチーム医療を学ぶいいスケジュールを作成していただいております．実際は，担当患者さん以外にも，
585

第 21 回昭和医学シンポジウム

3．国際的医学教育質保証の時代―グローバルスタンダードと日本―
吉岡 俊正

後問題になって来る事で，更に言うと，日本の医学生が国外で国際的に医学部の卒業生として認められるかどうかと，それぐらいに大きな問題でもありま

東京女子医科大学副理事長

す．私としては，恐るるに足らないというお話をさ東京女子医科大学医学部医学教育学教授せていただきたいと思いますが，ただ，やはり日本全体として，どう，これから対応していくかという○高木

それでは第 3 席に移らせていただきます．

事は，考えなくてはいけないと思います．

第 3 席は「国際的医学教育質保証の時代⊖グローバル

この後，まず質保証という言葉，これはなかなか

スタンダードと日本⊖」のテーマで，東京女子医科大

理解できないというか，説明するのは非常に難しい

学副理事長，東京女子医科大学医学部医学教育学教部分がありますが，それを確認したいと思います．

授の吉岡俊正先生にご講演を賜りたいと思います．

次に国際基準，グローバルスタンダードが日本に当

吉岡先生のご略歴を簡単に申し上げます．1979 年てはまるのかどうかという事を話させていただきまに北里大学医学をご卒業後，北里大学病院小児科のす．最後に国際質保証時代に向けて医科大学は今後

研修医，84 年からはハーバード大学医学部ボスト

どうしたらいいかを，お話しさせていただきたいとン小児病院腎臓科のレサーチフェロー，87 年から思います．

はバンダービルト大学医学部小児科講師として留学

まず，質保証について述べます．これは，高等教されました．帰国後 1994 年に東京女子医科大学腎育ではもう定着した言葉ですが，スライドに示す例

臓小児科講師，97 年薬理学助教授，2001 年医学教を考えてください．19 世紀の教育，寺子屋で教え

育学助教授に移動され，2003 年には医学教育学主ていた時代を想像いただければと思いますが，学び任教授に昇任されました．そして，2010 年からは，たい人が来て学びます．昔の医学専門学校も，広い

学校法人東京女子医科大学副理事長にご就任されま

畳の部屋に先生が真ん中で何か読んでいて，それをした．

みんなが必死で聞いているというイメージがありまご所属の学会は，日本医学教育学会，医学英語教

す．それは学びたい人だけが集まる学校があったと育学会，日本薬理学会，日本臨床薬理学会など多数いう事です．

の学会の理事や役員をお務めです．また，本日お話

20 世紀，特に後半になって，高等教育が一般化していただきます「医学教育の質のグローバルスタ

してきました．すると，大学という所は，全ての人

ンダード」に関しては，2006 年から 2010 年まで世が学ぶ訳ではありませんが，学びたいという人の中

界医学教育連盟西太平洋地区部会会長をお務めになから選ばれた人材に知識を与えるという場所となりり，2009 年にはフィジー大学医学部機関認証評価

ました．それが 21 世紀になり，特に医科大学です

主査，2011 年にはモンゴル医科大学外部評価委員

が，学びたい者の中から選ばれた人材に，知識，技としてもご活躍でございます．このように吉岡先生

能，態度，先ほど高木先生のお話ですと習慣も，あは，日本の医学教育の国際基準の質の評価の窓口とるいは倫理とかを含めて教育し，専門職を社会に送も言える先生です．本日は現在のトピック的な話題

り出すという使命が出てきました．これが教育の質であります「医学教育質の時代」については興味深の変遷という事になります．
では，教育の質が，何で構成されるか考えたいといお話を伺えるものと思っています．それでは，吉岡先生よろしくお願い致します．

思います．簡単には何を教えているかが質と考えら○吉岡高木先生，大変ご丁寧なご紹介ありがとう

れますが，それだけではありません．最近の言葉だございました．ご紹介いただきましたように，私はと，アドミッションポリシー，カリキュラムポリ

縁あって国際的な教育質保証に関わってまいりましシー，ディプロマポリシーなども含まれます．

た．そしてこの事は今，全国の医学部で非常に注目

アドミッションポリシーとはどういう学生を入学さされています．

せるかです．志望者の動機，使命感，教育目標，カ

今日は学生さんもおみえという事であります．学

リキュラムへの適性，あるいは医師を目指すことの生さんにとっては，例えば国外で研修する場合に今適性，学力となど，どういう人を選ぶかも，質保証586

第 21 回昭和医学シンポジウムのひとつです．

という意味で，学生に単位を与えると同じ意味です

次はどうやって教えるかという事で，これをカリから，このアクレディテーションというのは，評価

キュラムポリシーと呼びます．その中には，教育理

をして，その学校が，言ってみれば，良いか悪いか，念，カリキュラム，カリキュラムモデル，教育方

お墨付きを与えるという事です．

法，進級基準，あるいは学生さんの福利厚生，教員お墨付きを与えるという事は，お墨付きを与えるの教育能力などが教育の質となります．

権限のある組織が外部評価する必要があります．でもうひとつはディプロマポリシーで，これはどうすから，認証評価権限を付与された評価機関が行ういう人を社会に送り出すか，全員卒業させるのか，ことになります．日本では，大学の評価，機関評価

あるいは留年させるのかです．更にどういう教育のとしては行われてます．こちらの大学でも既に受け結果を得ているか，卒後教育との関係，そして卒業られたと思います．7 年に 1 度，各大学は機関認証

生の動向，これらが全て教育の質に含まれます．

評価を受けなければならない事になっています．ここで誤解してはいけないんですが，国際的な認証評

では，教育の質はこれだけかと言いますと，そう

価機関はまだありません．

ではありません．今述べたのは，学部内すなわち内部的な因子です．前のお話で，外からもいろんなプ

外部評価というのは，評価をして，助言をするとレッシャーがあるというお話がありました．コア・いうのが，主な目的です．もし，教育の中で考えれカリキュラムもそうですし，国家試験もそうです

ば，これは形成的評価であり，認証評価は総括的評

し，あるいは医師不足などという社会の需要があり価となります．外部評価は，誰がやってもいいことます．こういうものも関連します．

になります．外部評価と，認証評価は，だいぶ意味

それから管理・運営・経営も大学でありますのが違うという事をご理解いただきたいと思います．

で，要素となります。大学の理念は何であるか，教今，話が出ました「機関別評価」と「分野別評

育研究はどう行っていくか，設備，施設，教育予価」，これもよく出てくる言葉であります．機関別算，教育組織，これら全てがどう教育を行うかとい評価というのは，大学全体の評価です．これは大学う事として教育の質に関わってきます．

全体の総合的な評価という事であります．日本ではですから，教育の質と言うと，何を教えているか

義務化されております．

という事だけを考えがちですが，広い範囲が含まれこれに対して，分野別評価というのは，言ってみる事を，ご理解いただければと思います．

れば学部毎の評価です．

では，それを保証しようという事ですが，質保証

今，医学部・医科大学の分野別評価の国際認証との 3 つの段階を示します．まずは保証しないといういう事が問題となっている訳ですが，日本全体とし段階です．これは，そんな事あるかと思うかもしれては，日本学術会議が出した「分野別評価に対するませんが，実際はかなり行われています．これはた今後のプライオリティー」には，実は医学が入ってだ教育をしている状態です．次に内部保証という段いません．ある意味で医学教育が信頼されているの階があります．これは，教育を計画し，実施し，検かもしれませんが，世界はそう見てくれないであろ

証し，これを改善することで，病院でも行われる

うという事をお話させていただきます．

PDCA サイクルと同じであります．自己点検をして各国の医科大学医学部の分野別評価の実施状況で評価をしていること，これは内部的な保証です．

す．分野別評価をしていない国は世界的には，少なそういう教育の努力を，社会が「ちゃんとやってくとも先進国の中では日本は少数派と言えます．こますね」と認めてくれるという事が，外部の保証とれが良い・悪いと言うことではなく，世界ではこういう事になります．その場合は，外部評価を行うという状況です．

いう事になります．外部からの認知です．この中で世界の話が出ましたが，これから国際的動向に話「認証評価」という言葉が使われます．英語では，を移したいと思います．まず国際間の質保証がなぜ

外部評価はイクスターナル・エバリュエイションと必要になってきたかを話します．簡単に述べると，

かレビューで，認証評価はアクレディテーションで医療が国際化してきたことによります．医学研究とす．アクレディテーションはクレディットを与えるか，医学情報は，もう，20 世紀国際化されました．
587

第 21 回昭和医学シンポジウム

21 世紀になって変わってきたのは，患者が国際

WFME は，医学教育のグローバルスタンダード

移動し，例えば EU を見ていただければわかると思を出しています．グローバルスタンダードには，いますけど，国の境があいまいになって，その中でベーシック・メディカル・エデュケーション，ポス

医療が行われるようになりました．A 国と B 国のト・グラデュエート・メディカル・エデュケーショ

医療のレベルはどうか，それに対して，保険料を支ン，そしてコンティニューイング・プロフェッショ

払うのはどうかなどの問題が出てきます．

ナル・ディベロップメント，というトリオロジーとそうしますと，医療を支えている医療者は，どう言われる 3 つあります．ベーシック・メディカル・だという事になります．医師とか看護師等の国際移エデュケーションが，日本でいう卒前教育です．そ動という事は，日本ではあまりありませんが，世界の他の 2 つが，卒後研修，生涯学習です．医科大学

的には起きています．その時に，移動してくる医あるいは医学部，卒後教育機関の質保証のための基師，看護師がどういうレベルかは，国として問題に準が書かれています．

なります．

今のグローバルスタンダードは，2003 年に公開

そうすると，もとになる教育が，ちゃんと質保証されました．このヨーロッパ版というのが，2007

されているという事が必要になってきます．この問

年に採択されていますので，ヨーロッパでは，この題が顕在化している国の一つがアメリカで，アメリグローバルスタンダード，導入しているという形にカは，医師の 25％～ 35％ぐらいが，国外の医科大なっています．
私がちょうど AMEWPR の会長をしていた時に，学卒業者です．そうすると，そのような国の医療のフィジーから依頼があって，フィジー大学医学部のレベルには，国外での教育が関係してきます．
アメリカはきっちりと質保証された教育を受けた人

国内の認証評価をグローバルスタンダードで，私がのみを受け入れると宣言したのが，一昨年の 9 月に主査として行いました．そして，2010 年には，グ出た ECFMG のパブリックアナウンスメントで，こローバルスタンダードの西太平洋版を採択し，そしれが日本で話題になった訳です．要 約 し ま す と，てこの年，同じ年に，先ほどの ECFMG のパブリッ

2023 年以降，国外の医科大学卒業生が米国で臨床

クアナウンスメントが出た訳です．昨年は，モンゴ研修を受けるための資格試験，USMLE を受験する

ル医科大学が，国際外部評価を申請して，西太平洋には，受験生の卒業した大学が，米国の医科大学認地区の医学教育連盟，AMEWPR で外部評価を実施

証機関である LCME による認証，もしくは，世界しました．

医学教育連盟のグローバルスタンダードに沿った国

今年になって，WFME と ECFMG がコラボして，際認証を受けてなくてはいけないということです．

カリブの諸国の医科大学の認証評価トライアルを開

分野別評価を受けていない学校の卒業生は，も始する事がアナウンスされています．カリブ諸国はう，アメリカに来る資格はありませんよという事をアメリカの医師の供給源になっているらしいです．そ言っている訳で，これが日本での議論の発端となり

こでどういう教育をされているかという事が，アメリました．

カとしては気になるのだと思います．

国 際 化 の 動 向 の 中 で 世 界 医 学 教 育 連 盟 と か，

一方で「グローバルな医師の役割」というのがあECFMG とかグローバルスタンダードが出ましたのります．グローバルスタンダードは，医科大学全体でその話をこれからします．まず，世界医学教育連の基準であります．
「グローバルな医師の役割」は，盟というのは，コペンハーゲン大学に本部がありま言ってみればコア・カリキュラムに相当いたします．

して，WFME と言います．

要するに，何を教えるかという中味です．これも世界医学教育連盟は，世界を 6 つの地域に分けてWFME は公開する予定であるという事です．

います．アメリカ，それから AMEE と呼ばれる

そして，これは最近の情報ですけれども，今後，ヨーロッパ，アフリカ，中近東，東南アジア，そしWFME は医科大学の認証評価機関を認定する方向て環太平洋，すなわち西太平洋地区です．日本は，のようです．要するに，例えば日本に医科大学を認

この西太平洋地区に所属して，私は 4 年間，縁が証評価する機構があれば，そこを WFME が認知すあって会長を務めました．

るということです．WFME が世界中の大学の認証588

第 21 回昭和医学シンポジウム

評価を行う事はできないので，各国，あるいは地域

それの中で気付いた点であります．

での認証評価機関を認知しようという政策と考えら理念に沿って専門職としての実践力，コンピテン

れます．

スを定める基準があります．

それに真っ先に手を挙げているのは，アメリカの

例えば，医科大学が社会に貢献する優れた医療人

認証評価機関のようで，何か逆のような気もするんを育成する理念であれば，社会に貢献する優れた医ですけれど，LCME は WFME の認定を受けますと療人というのはどういう人かを学校として，こういいう事を表明しています．

う項目を満たしていれば，社会に貢献する優れた医

PHD コースのグローバルスタンダードっていう療人，あるいは医師であるという事を定め，その達のも，今，議論されています．日本では論文博士と成に向けて教育をするという事であります．コンピ

認められていますが，世界がどう考えるかというこ

テンシーを評価するのが，アウトカムで，アウトカとが国際的視点となります．

ムを設定した教育を行うことが基準にあります．

それでは，国際基準，グローバルスタンダードのあるいは分析的批判的評価方法を含んだ，科学的中味に話を移します．グローバルスタンダードは 9

方法の原理の教育の基準に，行動科学という言葉が個の領域に分かれています．これが，さらに，36あり，これらをきっちり教えているか気にかかりま

下位領域に分かれ，そのひとつひとつに評価基準がす．われわれも新しいカリキュラムに行動科学を入あります．

れましたが，具体的に教育内容が固まっていない状
態です．

日本医学教育学会は今回，このグローバルスタン
ダードに基づいた，日本の医学教育分野別評価基

それから，評価方法として，注釈には，単に総括

準・日本版というのを，提案いたしました．もう既的評価を行うのではなく，学習促進効果についてのに，日本医学教育学会のホームページからダウン評価も必要であると述べられています．これはアウロードできるようになっています

トカムの設定で，アウトカムとは測定・評価できる

これは将来，日本で分野別評価をする場合の基準

実践力の教育成果です．今後そのような評価が必要となます．当然国際的な基準を意識しておりまして，であるということです．

ほとんど国際基準を日本語に訳した形になっていま

教員に関しては，教育研究，他の用務を，各教員す．ただし，日本版には，注釈として，グローバルがどのように割り振るか，研究業績と教育能力を学

スタンダードを日本に適用するための解釈を示して校がどうやって認めていくかの，明確な指針が必要あります．ヨーロッパ版でも，それから西太平洋版であるとなっています．

でも同じ作り方をしています．国際基準から全く違

教育資源としては，臨床訓練のための資源としてうものを作ると，それで評価した場合に，国際的に注釈に，一次，二次，三次医療，外来医療，診療それが認められるかどうかという事がありますので，所，地域保健センターが書かれています．地域医療

基本的には国際基準に沿って作ってあります．

という事が，この後のお話も出てきますけれども，

36 の下位領域とに示される基準には 2 つありま

日本で今，注目されていますが，一次，二次，三次して，基本的水準というのは，全ての医科大学・医と言われると，大学病院でそれだけのものを教えき学部が，達成しなくてはならない水準で，もうひとれるか問われます．今入院期間が短くなっています

つは「質的向上のための水準」で，これは高質な教から，外来医療が教育で非常に大事になります．
カリキ ュラム 評 価 の 中 で，教 員と 学 生 か ら の育を行っている教育機関で満たすべき基準です．
この 2 つの基準に対して，注釈として，内容を明フィードバックとが必要とされています．カリキュ

確にしてありますが，そこに，日本版注釈を加えた

ラム立案，評価に，学生が参画してるかということ形になっています．詳しくはホームページをご覧くです．外国ではかなり，実施されていますが，日本

ださい．

では一般的ではないと思います．これらの点は課題

グローバルな基準に対して日本の現状から基準達ですが，逆に言いますと，全体的にはそんなに問題

成への課題を述べます．今年度女子医大が外部評価ないとも言えます．日本は高度な医療，先進的な医を受けるので，昨年度，自己点検評価をしました．

療で，世界も認める医療先進国であります．そこを589

第 21 回昭和医学シンポジウム支えている医療者の教育が，本来，悪いはずはないにして準備しなくてはなりません．現実問題としです．ただ，それを社会に保証しているかが問われて，これを全医科大が行う事は難しいです．最終的ています．教育機関としては，自身がきっちり教育には，日本の基準で，日本語で認証評価を受けられを行っているのを社会から認めてもらわなくてはいるように日本の評価機関を作っていく事が非常に大けない訳です．社会が認めるという事は，教育への事だと思います．

信頼であり，教育水準の維持となります．外部評価

まとめとして初めの話に戻りますが，まず，医科を通じてわれわれの大学は，きっちりと教育をして大学自身が質保証の出発点です．認証評価も外部評

います，きっちりとアウトカムを出していますと示価より前に，医科大学です．自分たちの目標を設定

すことが分野別評価とになります．

し，それを学内で共有し，自己点検をし，質的向上

現在，分野別認証評価制度の国際化の対応としをしていくことで質保証をしていく事が前提にあって，ひとつは，全国医学部長・病院長会議の中で，て，外から認めてもらう国内制度，国際制度がある

医学部・医科大学教育評価に関わる検討委員会が訳です．国際制度は，医療の国際化という歴史的事あって，分野別評価機構，認証評価制度を考えてい情により起きてきたと言えます．世界の標準ですかます．

ら，世界の様々なレベルの平均となりますので，日

最終的に認証評価を目指すのであれば，第三者機本を考えたら，決してその下位にあるとは思えませ

関が必要になります．今，考えられているのは，既ん．ただし，それをきちんと示さなくてはなりませ

存の大学認証評価機関と協働して，分野別評価を作ん．それを，国際的な認証制度の中で，今後，行う

れないか，あるいは独立して制度を作るなどで，こことが課題です．

れから考えて行く事になります．

○高木

吉岡先生，どうもありがとうございまし

評価は，この組織が請け負う訳ですが，評価の規た．今，医科大学が直面しております医学教育の準は，既に原案が出ました．これは，日本医学教育

質，これに関連して解決しなければならないこと，

学会の中から，評価基準案を出しまして，今年度中問題提起しなければならないことを分かり易くお話に最終版を作る予定であります．さらに WFME，

していただきました．会場の皆様，何かご質問，コ

AMEWPR との連携をして，国際的な認証評価のシ

メントはございました．どうぞ．

ステムを作っていくことになります．

○質問者

国際的な認証を取得するというお話をさ2023 年までに，多くの大学の認証評価を終える

れましたが，医学部として，あるいは医科大学としとすると，日本には 80 医科大学があって，1 年間て，特に私立の医科大学だと取得にそれなりの費用に 8 大学の評価をしても 10 年かかります．私の経かかると思うんですが，この取得に伴う動議付けと験からは 1 年間に 8 大学評価するのは，困難です．

か，インセンティブはあるのですか．医学部あるい

評価する組織の規模にもよりますが，4 大学とか，

は医科大学経営から考えて，取得する方向に行くべ

5 大学だと思います．そういう意味では，早くに機きなんじゃないかというお話を伺えたらと思いま

構を立てなくてはなりません．

す．よろしくお願いします．
○吉岡

今後世界がどうなるかというと，繰り返しであり大学経営者からいただくような質問でありますが，WFME が各国の認証評価機関を認証するました．非常に大事な事だと思います．費用的な事方向に進むと思います．各国の認証評価機関が，は，これから決まっていくと思いますけれど，現WFME により認知されるか，国によって自分の国

在，各大学は大学の評価を受けています．大学評価には 1 個しか医学部はないとか，認証評価制度がなを受けるためには，その費用を大学が負担していまい場合は，地域の認証評価機関を作っていくのではす．同様な形で費用負担は生じると思います．

ないかと思います．

国際認証評価は，法的に義務化されないと思いま

日本では，日本語で評価が行えることが必要と思す．

います．今年，女子医大が受審しますが，これは大むしろ，自分たちの大学が国際的な中で，どうい変な作業で，外国からの評価者のために自己点検，

うふうにあるべきかとか，あるいは，自分たちの卒大学の規定，統計データを全部英語に直して，冊子

業生が国際的に活躍するために，どうあるべきかと
590

第 21 回昭和医学シンポジウム

各大学で考えて，決めていくことだと思います．

う訳じゃなくて，是非，積極的にやって行きたいな○高木とは思います．

よろしいですか．他にございますか．先生，ひとつだけ．先生が評価をされていたフィジー○吉岡

は右側で国内の認証評価をグローバルスタンダード

まして，各大学悩むところではないかと思います．

で，一方モンゴルは左側で国として認証を受けていその意味では非常に悩ましいところであり

ただ，今はそうですけれど，10 年後どうなってて，国内に認証機関があるのですか．

いますか，20 年後どうなっていますか，というと○吉岡あります．モンゴル保健衛生大学は，既にころまで，考えなくてはなりません．話し忘れまし

国の中の認証は受けています．同大学は，周りの国たが，WFME のもうひとつのプロジェクトは，医からたくさん学生を集めています．という事は，自科大学のカタログを作ることで，今も WHO のカタ

分たちの学校が，ある意味で，国際的なスタンダーログがあるのですけれども，新しいカタログには，ドにある事を，国際的に認めてもらうのは，非常に認証を受けているか，受けていないかという事が記有利な訳です．ですから，最終日にはモンゴル国営

載されるか，あるいは，認証を受けていない大学は放送まで来て，インタビューでは，「これでウチのカタログに載らないという事のようです．国際的に卒業生は外国で医師として認められるんですね？」

見れば，この認証を受けていない大学は，医科大学という，誤った質問を投げかけられました．そこはとして国際的には認められていないというふうに取

認証評価の誤解をしている訳で，単なる外部評価でられても，やむを得ないという事になります．
それが良いとか悪いとか，私は言えませんが，たすが，国際的認知の手段と現地では考えられていると言えます．

だ，世界で見れば，日本が自己完結的にやっている○高木

分かりました．他にいかがですか．片桐学

とか，そういう事は全然関係なくて，世界で医師が長，いかがですか．東京医大の泉先生いかがです

移動して，医学部がボーダーレスになってって，そか．はい，それでは片桐学長．

ういう中で進んでいるので，信用ある大学のリスト○片桐

今の話は，学長としては非常に気になる所が欲しいとなる訳です．その中に日本も巻き込まれなんですけども，当面の課題としては，ECFMG をるわけですが，各医学部がどう判断して，どう考え受けられるかどうか．それくらいしかないと思うんていくかが大事ではないかと思います．

です．で，昭和大学では，医学部の学生が，ECFMG○片桐

を受けて米国に留学する人は，年間 3 名ぐらいです．

にいる教員，学生さんはもちろんそうですけれど，本学のレベルから言うと，おそらくこの中私，学長がアプリケーションにサインしなければい

教員の中で，outcome-based education の事を，理けないので，去年はゼロ，一昨年，学長になった時解している人が何人いるかっていうようなレベルで

1 名，で，今年 3 名というぐらいの所で．

す．ようやく今年のワークショップで，competenceについて考えようと，そういうレベルです．

特に日本のような島国で閉鎖的な国で，言葉の構
造とかそういう事も違う，アメリカも結構うるさい

昭和大学の行き方としては，比較的そういう新しと思うんですけど，アメリカ人の医師が日本に来てい所で，他の人に認めてもらうっていう所は好きな医療をやるっていったら，絶対許さないと思うんでので，医学部長，教育推進室長にそういう行動に移すよね．そういう所で，島国根性，言い方悪いです

るように，よろしくお願いしますよう，一言申し上けど，閉鎖的なので，これに乗り込んでいくっていげておきます．

うのは，われわれ私立大学として，どっちかってい○吉岡

うと，いつも国に締め付けられている大学としてないですね．

は，そういう所で認めてもらうっていうのはいい事○高木

かなと，こう思うんですけど．

先生，ありがとうございました．

ただ，それを何のためにやるかって言ったら，そういうような概念的な話で，実際に ECFMG が受ける人は 3 名ぐらいしかいませんから，焦ってやる
事はないなって思ってます．だからやらないってい
591

女子医大も，そんなに状況としては変わら分かりました．時間が来ましたので．吉岡

第 21 回昭和医学シンポジウム

4．在宅医療とその教育の実践辺りまで来させていただいてます（スライド 1）
．

斉藤

康洋

（医）青い鳥会 上田クリニック院長○高木

それでは第 4 席に移らせていただきます．

次は「在宅医療とその教育の実践」というテーマで，
青い鳥会上田クリニック医院長の斉藤康洋先生にご講演を賜りたいと思います．
斉藤先生は 1994 年にわが昭和大学医学部をご卒業されました．ご卒業後，藤が丘病院内科の研修医となった後に，1996 年からは国立東京第二病院（現1在の東京医療センター）の総合診療科レジデントに，その後呼吸器科に移られました．2001 年から現状ですけれども，150 件ぐらい診ながら，だい2003 年までロンドン大学のプライマリーケア学科

たい在宅の看取りが年間 30 名弱．それから，在宅にご留学されました．そして，2007 年に上田クリに来たけれども，最終的には病院で亡くなっている

ニック医院長に就任されました．

方が 30 名ぐらいという事で，50％ずつぐらいです

昭和大学医学部では，先ほどお話しましたようね．そして，ちょっと内訳が違うのは，その 30 名に，3 年生で行っています地域医療実習でお世話にの内，がんの患者さんが 8 割を占めているというのなるとともに，今年の 5 年生から始めました診療参が在宅です．一方，病院ではがんの患者さんが半分

加型地域医療実習でも大変お世話になっておりまぐらい，非がんの方が半分くらい病院で亡くなる，す．本日は，「在宅医療とその教育の実践」という例えば誤嚥性肺炎を起こしたりとかです．あるいはテーマで興味深いお話が伺えるものと思っておりま

脳卒中をまた再発したりとか，そういった形で亡くす．それでは，斉藤先生，よろしくお願い致します．

なられるという，ちょっと，特性があります（スラ○斉藤イド 2）．

はい，ありがとうございました．高木先生，昭和医学会の先生方，このような場を設けていただき，ありがとうございます．私に託された課題
は，あと何分でこれをやってしまえば良いかということで，そしたら，駆け足でいきたいと思いますけ
ども，お疲れのところすいません，ついてきていただければと思います．本日は「在宅医療の教育と実践」という事で，お話させていただきます．
まず，私共が在宅の現場でどのような事をやっているか．それからそこでどういう教育をしているか．
そして，医学生がそこで何を学んだか．そういった

2

事をお話しできればと思っています．上田クリニッ
クですけれども，場所は自由が丘と九品仏の駅のちょうど中間ぐらいにあります．ここからもそれほ

それから，これは月別の新規の患者さんの数です

ど離れていない場所ですね．ちょっとわかりづらい

けれども，ここだけ見ていただければいいんです

ですけれども，自由が丘の駅を中心に，環状 7 号線，が，月当たり，2008 年は 6 ～ 7 件ぐらいの新しい中原街道，環状 8 号線，246，その辺りをエリアに患者さんだったんですが，2010 年には 11 件，現在

して，だいたい 150 件ぐらいのお宅を訪問診療させもだいたい月 10 件ぐらいの新しい患者さんが始ていただいてまして，この赤いポツポツが訪問してまっているというような状況で，需要はますます伸いるお宅です．昭和大学のちょっと手前の，洗足のびているというのが印象です．
592

第 21 回昭和医学シンポジウム

在宅で扱う主な疾患ですけれども，ここにザーッ（スライド 4）．

と述べてあります．（スライド 3）イメージとして

4
3

私どもが在宅で伝えたいメッセージというか，在は，やはり，脳卒中であったり，認知症，それから宅の医療っていうのは，基本的には，病院，大学病

神経難病であったり，私が呼吸器科という事もあっ院等で学ぶ医療とは若干質を異にしています．具体て，慢性呼吸不全で人工呼吸器を使われている方が的には，生活を支える医療であるというコンセプト

10 名ほどいらっしゃいます．ただ，昨今は，悪性腫を，なるたけ伝えたいというふうに考えておりま

瘍のターミナルの方，それから少ないですけれどす．実際の，これは診療者ですけども，ウチでは医も，小児の難病，小児の在宅ですね．ウチで 3 件ほ師が 1 人で訪問するような形態をとっています．こど小児の在宅をやらせていただいてます．

れはクリニックによって，看護師さんが同乗した
り，あるいは事務の方が同乗したりと，様々です

そこでどんな教育をしているんだろうという事でが，ウチではドクター 1 人での訪問診療です．

すけれども，現在卒前教育としては，昭和大学の医学部の 3 年生，それから 5 年生もですけれども，3

そこに，これはまあ，慈恵の学生さんなんですけ

日間．それから，慈恵医大のほうは，5 年生のプロ

れども，同乗していただいて，診療に行く訳ですけ

グラムが 1 週間．ま，正確には 5 日間なんですけれ

れども，これは小児のケースですね（スライド 5）．

ども．それから高校生で見学に来る方，あるいは最近増えているのが，薬学部の学生さんで，6 年制になったという事もありまして，地域の実習に出て薬剤師会を経由して，在宅のほうもちょっと見せてもらえないかという事で，先月あたりは 10 名ほどの薬学部の学生さん，まあ，2 日間ですけれども，実習に来ていただいております．
基本的には，医師の訪問診療に同行していただいたり，あと，当院では看護師とかケアマネージャー，
ソーシャルワーカー等の介護職もいますんで，その5辺りから，同行できる時は同行したり，あるいは介護のほうの講義をしてもらったりというような形を小児のお子さんで，人工呼吸器が付いてらっしゃる

取っています．

ような方，一緒に学生さんと行って診察をしてもそれから，1 週間のコースですと，最初に，何ららったりというような事をやっています．

かのタスクを与えて，例えば病院医療と在宅の医療はどう違うと思うかっていう事を，最初に問題提起

そして，帰ってきてから，これは 1 週間後，自分しておいて，1 週間見てきた中で，最後にまとめてでまとめた事を，私がタスクとして与えていた内容

発表してもらうというような形式を取っていますを，パワーポイントでまとめてきてもらって，ス
593

第 21 回昭和医学シンポジウム

タッフにプレゼンテーションしてもらうというよういる，まあ，後期研修医になります．が，ハーフな事をやっていますけども，1 週間でほんとにいろデーリリースという形で，週に 1 回半日間，大学のんな事を，学んだり，あるいは肌で感じたりっていほうに集まってきて，それぞれの問題点を話し合っうのを，この場でみなさんが発表してくれるのを，たり，時には自分たちの診療のビデオを撮って，そ

ほんとに僕らはびっくりして見るっていうのが，いれを一緒に見て，コミュニケーションのほうをどのつもの光景です（スライド 6）．

ようにみんなが感じるか，どのように困った部分を問題を共有しあうと．そういったものをやっていました（スライド 8）．

6

まあ，先ほどちょっとわかりづらい写真なんです8が，経歴に中にありました，2001 年から 2003 年の間に，2 年ほどイギリスのプライマリーケア学科でそして，私どもがそういった事を参考にしなが修士課程を学んできまして，その時にちょっと暗い

ら，どう，学生さんに何を伝えていったらいいかとんですが，卒前教育としては，イギリスっていうのいう事で，先ほど生活を支える医療というようなおは，ジェネラルプラクティスという事で，グループ

話をしましたけれども，そうすると，テーマとして診療が主になっているんですが，そこで，これは指は，生活していくためには，何を考えていかないと導医ですね．これは学生さん同士が，いわゆる模擬

いけないかっていう事になってきます．

診療みたいな形で，実際の診療を，まあ，シナリオ

例えば，一般的には症状コントロールっていうのベースでコミュニケーショントレーニングをしていが一番大前提にあるんですが，お家に戻られるとそる場を目の当たりにしたりとか，それから，これはれ以外に，食事はどうするのか，排泄・入浴はどう

卒後教育なんですけれども，指導医がここにおりまするのか，人工呼吸器等の機器の管理はどうするのす（スライド 7）．

か，睡眠はどうするのか，それ以外に，介護者の生活，レスパイト，あるいは緊急時の対応はどうするかっていうのを，ひとつずつ，誰が何をどのように対処していくかっていうのを考えていく作業が必要になるんですね．その事がいかに学生さんに伝わるかという事に，念頭を置いています（スライド 9）．
これは，先ほど出たお子さんなんですけれども，
これちょうど，1 歳の誕生日の時なんですが，13 トリ
ソミーという先天性の疾患で，病院で 13 トリソミー
で低酸素脳症になりまして，人工呼吸器管理になったんですが，どうしてもお家で 1 歳の誕生日を迎え

7させてあげたい．病院ではお家に帰ると，1 か月保たで，このあたりは全員地域の，向こうではサーないかもしれないという事で，相談がありまして．

ジャリーって言うんですけれども，診療所に行ってただ，ご家族の思いも強かったものですから，家594

第 21 回昭和医学シンポジウム

911で初めての小児の在宅例だったんですけれども，お人工呼吸器，残念ながら，この時外さなくてはいけ

受けして，診ました．幸い，その後も非常に状態がませんので，バッグでサポートしながら，アシスト

落ち着いてまして，現在 5 歳になった今も，在宅でしながら，こういったリハビリをやられています

療養をされています．

（スライド 12）．

じゃあ，その方がどうやって生活しているのか．
当然入浴の問題ですとか，このような形で訪問入浴サービスを，訪問看護師さんでありますとか，あとはヘルパーさん，そういった，あとは専門の訪問入浴のスタッフが来てやったりしております．（スライド 10）あるいはそれがない時には，あ，ごめん

12

ちょっと駆け足だったんですけれども，じゃあ，そういった所を目の当たりにして，医学生が在宅で何を学んだかっていう事は，非常に僕らとしても気になる所ですので，何らかの形で，それを知りたいと．で，まあ，今回は実習が終わった後に，学生さ10

んたちに感想とか，記述式のアンケートという形でなさい，これはなかったですね．こういった形で，書いていただいて，それを何らかの形で分析するよ人工呼吸器を付けながら，訪問入浴サービスを受けうな方法を取りました．

たりとか，あるいは人工呼吸器を付けて外出する時

医学部の学生さんが，約 1 週間の在宅医療実習をに，どのようにしているのか．

通して，どのような事を感じて学んだのか，レポー

これは，施設に週に 1 回行かれているんですけど

トを出していただいて，それを質的に分析，まあ，も，その際の移動の手段ですね（スライド 11）．人

昨今質的研究っていうのも，だんだんメジャーに工呼吸器をバギーに乗せて，これもまあ，そういうなってきてますけど，そういった質的な分析をして，ふうに作り込まれているものなんですが，これで移今後の医学部卒前教育での在宅医療実習がどのよう動をしているという様子です．それから，これは実な意味を持つのかという事を，考察してみました．

際に施設に行って，リハビリをされている様子です

典型的な 1 週間のコースですけれども，月曜からね．ここにありますけども，バッグで押しながら，金曜までありまして，ウチでは在宅以外に外来もあ595

第 21 回昭和医学シンポジウム

りますもので，午前中は外来を見学していただいて，午後は訪問診療に同行していただく．時には施設を同行していただくような形を取っていまして．
で，木曜日，週に 1 回，多職種でのカンファレンスをやっています．そこにもまた，同席してもらって，多職種でのカンファレンスの様子を見ていただ
いたり，たまには議論を一緒にしてもらったりという事と，最終日に，まとめで，さっきのようなプレ
ゼンテーションをしてもらっています．
その際に，私が与える課題としては，例えば，

14「病院医療と在宅の医療ってどう違うと思う？」とか，あるいは，「多職種，それぞれの事業所の役割は何なのか」とか，あるいは在宅でお看取りをするという事，それにはどのような事が必要であるかとか，あるいは研修を通して感じた事を書いてもらっています．
これは多職種でのカンファレンスの様子ですね（スライド 13）．学生さんも中に加わっていただい15

全人的に患者さんを診ていた」「先生の目線や，会話が印象的であった」「いかに患者さんが，自分の家に帰りたいか」「病院外での患者さんの表情を知る事ができた」「病院との一番の違いは，患者さんへのケアの密度だと思う」というのが，学生さんた
ちが感じた，印象に残った点です（スライド 16）．

13て，一緒に情報を共有しております．そして，実習の終了時には，このような報告会をやっています．
で，実習後のレポートを，医学部 3 年生 1 名，5 年
生 7 名に出していただいて，それを自由記載としたものを，SCAT の手法という質的研究の手法を使いまして分析しました（スライド 14）．
ここではもう，あまり大きく触れませんが，要は，データを，いわゆる記述式のデータをコーディングして，何らかのストーリーラインを出して，そ16

こから理論を記述するというような手続きです（スそれから，じゃあ，「在宅医に必要な能力って，ライド 15）．
まず，これらは全て，学生さんの言葉をそのまん

どんな事があると思う？」というような問に対す

ま抜粋してきています．最も印象に残った点っている，学生さんたちのコメントです．「家庭の違いにうのを伺いました．一部ですけれども，「在宅医は応じた柔軟な対応」「幅広い情報収集の力と状態の596

第 21 回昭和医学シンポジウム

把握」「本人家族や他職種とのコミュニケーション

見て，本人家族の意思を尊重する」．それから，「医能力」「傾聴・対話・共感など」「慢性疾患の管理」．

師への畏怖に基づく信頼関係である」と．「まるで圧倒的に，やはり，慢性疾患の方が多いですね（ス

隣人のような関係である」と．良いか悪いかは別と

ライド 17）．

して，そのように感じ取っていました．
「入院では 24 時間医療者が側にいるという安心感がある」と．「多職種で相互にカバーしあって，見守る」「あるいは病院医療では，患者さんからの問診が主である」と．ただ，「在宅に行くと，生活に入り込んで，環境や家族，他職種からも情報収集をしている」．それから，「患者さんが明るく，安心している」っていうのも，印象に残る言葉でした．
病院医療，「忙しく，人数も多いため，ケアが薄くなりがち」．在宅では，「個々の経済状況，信条，
主義，家庭事情」に配慮が必要であると．

17

まあ，ほんとに，僕らが意図している違いっていうのを，この言葉を見るだけでも，感じ取ってくれ

それから，ここは非常に特徴的で，難しい所であているなというふうに感じました．

るんですが，往診もですが，「電話でのトリアージ
能力」ですね．いろんな電話が掛かってきます．そそして，こういったレポートを，少ない量ですけの電話がどの程度重要性の，緊急性の高いものなのれども，通して，このような概念モデルを作ってみか．あるいは様子をみれるかっていうのを，電話ました．（スライド 19）まず，学生さんは，気付きの，患者さん家族の訴えだけで判断するっていうのは，ある意味，かなり高度な能力を要するというふ
うに，そこも感じ取ってくれていました．それから，「生活環境や介護者への配慮」．そういった，まあ，非常に幅広い所の必要な能力っていうのを，学生さん自身も，必要と感じていました．
それから，じゃあ，「病院医療と在宅医療って，どう違うと思う？」という問に対して．これも学生さんたちの言葉そのままを抜粋しています．（スライド 18）なので，一部ですけれども，主だった所

19のフェーズがあります．病院と在宅医療の違いであったり，在宅医の役割はこういうものだと．それから，なにかしら学びのフェーズに行って，多職種連携の重要性であったり，在宅医に必要な能力っていうのはこんなものなんだと．
そして，少なからず反省のフェーズもありまして，例えば，病院医師の在宅への理解がどうなんだ
ろうとか，あるいは講義中心の医学教育は果たしてどうなんだろう．そして，さらに，ネクストステッ

18

プというか，自分の，自分自身に照らし合わせて，を紹介しますけども．「病院医療っていうのは，や医師になる前の体験は非常に財産になったとか，あはり治療が，まず優先される」「在宅医療は，人をるいは考え方の視野が広がったというような感想を
597

第 21 回昭和医学シンポジウム

出してくれていました．

今回，そういったレポートを分析して，学生さんの私含めた指導医にとって，印象深かった言葉を幾

気付き，学び，反省，成長，そういったものを経験つか述べてみますけども，「大学病院の実習を経験しているなっていう事が，改めてわかりましたし，

していなければ，患者さんの表情の差には気付かな

私ども指導者としても，多くの学びを経験しましかった」．あるいは，「聴き，伝え，共に模索するとた．駆け足ですけれども，以上です．ありがとうご

いう，実践的なコミュニケーションを学んだ」．そざいました．

れから，「心理社会的，スピリチュアルな問題に直○高木

面し，患者さんと家族が納得できる答を導くためにた．時間が詰まってしまいまして，申し訳ありませは，自宅で過ごすという事が必要なのではないか」．

んでした．会場の皆様，質問やコメントございます

このような，非常に大事なポイントに気付いてくれ

か．先ほどのスライドで慈恵医大の学生の感想だとているなというふうに思いました（スライド 20）．

思いますが，病院の医療と在宅医療の違いは「き斉藤先生，どうもありがとうございまし

く」を「聴く」とするのが在宅医療と学生が書いているのですか．

20

○斉藤

はい．

○高木

傾聴の．

○斉藤

そうです．

○高木

門構えではなくてですね．

○斉藤

そのとおりです．

○高木

それは素晴らしいですね．

○斉藤

そうですね．

○高木

よくそこまで．それが彼が一番感じたこと

じゃないでしょうかね，斉藤先生．
○斉藤

考察ですけれども，僅か 5 日間程度でも，医学生

そうですね．そこまで，その表現の一文字は非常に在宅の多くの要素を学び取っているというのなかに込められた意味っていうのはすごく大きい

事が，この分析を通してわかりました．医師の訪問と思います．

だけではなくて，例えば多職種の担当者会議である○高木とか，あと，連携，カンファレンス，そういったも学生にとって素晴らしいと思いますね．それから，のを見せる事も，非常に大事なのではないかという13 トリソミーの患者さん，患児ですけど，今 5 歳

ふうに感じています（スライド 21）．

ですか．

このような地域医療実習ができることは，○斉藤

はい．1 歳の誕生日を迎える前からですか

ら，もう 4 年になります．
○高木

先生がケアされているのは 1 週間に何日ぐらいですか．
○斉藤

1 週間に 1 回行っています．

○高木

他の医療関係の方はいらっしゃっているの

ですか．
○斉藤

あとは，訪問看護師が週 3 回，それからヘルパーさんとか，その他の多職種の方がいろいろとお世話しています．ですが，やはりお母さん自身は21

仕事を辞めて，お子さんを看ていらっしゃいます．

それから，ここも大事なポイントなんですが，学十分な体制かというと難しい部分もあります．

生実習というのは，指導者にも多くの発見や学びを○高木もたらしてくれる，というふうに考えております．

の患者さんには公的な援助はあるのですか．

598

ちょっと，下世話な話になりますが，今あ第 21 回昭和医学シンポジウム○斉藤

はい．かなり重症なので，身障者での補助

ますが，それだけで終わっています．先生がご留学はあります．ただし，小児の在宅の場合は介護保険されたロンドンでは学生を教育して下さる GP（Gen-が使えないんです．高齢者の場合は介護保険が適応

eral Physician）の方の FD をやっていますよね．

されてケアのマネージメントをケアマネージャーが経済的なものも含めたサポートがないとなかなかでする仕組みができているんですけども，小児の場合きないと思っているのですが．

にはその仕組みがなく，ケアをマネージメントする○斉藤

人がいないのが，ひとつの大きな問題ですね．それだったのは，開業医の先生が，たまたま僕が行ったを実際はご両親やあるいは僕らのような医療者がのがプライマリーケア学科という学科があって，そそうですね．それと向こうに行って印象的入って，試行錯誤でやっているのが現状です．

こに開業医の先生が出入りしながら，教育であった○高木いかがでしょうか．何かご質問，ございまり，研究であったりっていう，仕組みが，ある意

すか．非常に興味深いいお話でしたが．あ，どうぞ．

味，あるんですね．大学と地域の医師が繋がってい○質問者

るという側面があるので，そこが大きいかなと思い先生がまとめられた，医師のほうですけ

れども，在宅の医師をやられていた先生方と，先生ました．

は，指導者のほうも，こういうふうな教育をやるっ○高木

ていう事は，自分たちにも戻って来て，いい，自分ますか．ないですか．それでは斉藤先生どうもありたちのレベルアップにもなるっていう表現がされてがとうございました．

ありがとうございました．会場で他にありましたけども，医師会全体って言いますか，ほとん

これで 4 人の講演者のお話が終わりましたので，

ど の，まあ，多くの 先 生 はそういう事 に 賛 成 …．

総合討論を計画していましたが，私の不手際で総合だったら，もっとこちらも増やしてもいいなっていう

討論の時間がなくなってしまいました．誠に申し訳気にもなるし，迷惑じゃなくて，先生方においても，ありませんが，これで第 21 回昭和医学シンポジウ

まあ，エコノミーの面は除きまして，自分の人生のムを閉じさせていただきます．ご講演の先生方，特開業医としての到達度を考えた上で，そういう学生に吉岡先生，斉藤先生，本当に貴重なお話，ありが教育をするっていう事は，先生方の医師会とかでは，

とうございました．これからわれわれも先生方のごどんなふうな，印象でもいいんですけど，教えてい講演を頂いたお話を実践に移していけたらなと思い

ただきたいんですけど，どうでしょうか．

ますので，今後もご支援のほど，よろしくお願い致

○斉藤

します．

あの，まあ，私も医師会に属してますし，それぞれの教育に対する受け止め方は，ほんとに先本日ご参加のみなさま方．今医学教育はご講演の生方それぞれです．ただ，やはり，先生方の，あるように変わってきております．今後も昭和大学の医意味，ボランティアシップに頼ってやるという所で学教育に対して，ご理解をいただいて，ご援助いたは，ある程度限界があるんじゃないかなと思いま

だければと思っています．
どうも本日はありがとうございました．

す．というのは，例えば，ボランティアでやってもらってるんだから，ほんとはもっと質を高めて欲しいんだけど，そこまでは言えないよねっていう形に○司会なると思うんですが，何らかの，例えば報酬が付い

ここで，今日のシンポジストの先生方に感謝の気持ている，それに対するちゃんと教育の質も保ってく

ちを込めまして，医学部長・昭和医学会会長の久光

れというような形でないと，質の担保っていうのは先生より，記念の楯をお贈りさせていただきたいとできないんじゃないかなと思います．

思います．どうぞ，シンポジストの先生方，前にお○高木

そうですね．先生のおっしゃる「教育の質越しください．

を保つ」ことが一番大切と思っています．昭和大学（記念楯贈呈）でも，地域医療での指導者の先生を集めての FD をしたいと思っているんですが，指導医の先生方の負担が大きくてなかなかできないんです．年に 2 回は指導医の先生に集まっていただいて講習会はしてい599

先生方，どうもありがとうございました．

第 21 回昭和医学シンポジウム

いました．慈恵が 1 週間で，昭和が 1 日というのは

閉会の挨拶

少し寂しいので，2 日あるいは同じぐらいに，した

昭和大学医学部長
昭和医学会会長○司会

久 光

いと思いました．先ほど吉岡先生から地域医療実習

正を 1 か月にするというお話がありまして，非常にいどうもありがとうございました．それではいなと思った次第です．

最後に，久光先生，一言ご挨拶をお願い致します．
○久光

高木先生からは，全体的なご指摘をいただきまし今日は長時間に渡りまして，たくさんお集た．改めて，医学教育がどう変わってきたかというまりいただき，ありがとうございました．昭和大

事がわかりました．

学，日本中の医学部もそうですが，医学教育が大い木内先生には，本学の特長を生かしたカリキュラに変わってきましたし，変わりつつあるという事ムをお作りいただいています．これが日本全体の医で，昭和大学はもう 1 歩 2 歩と，よい方向に進んで学教育が向かう大切な方向性を示しているという，

いきたいと思っております．

希望的なお話もいただき，とても充実した，良いシ

吉岡先生からは，昭和がこれからやるべき，非常

ンポジウムだったと思います．

に大きな方向性を示していただき，がんばらねばと

本日はどうもありがとうございました．
○司会

思った次第であります．

どうもありがとうございました．それで斉藤先生には，本学の卒業生のお 1 人として，まは，これで本日の第 21 回昭和医学シンポジウムをた，現在は本学の学生の地域医療実習においても非閉会いたしたいと思います．どうもありがとうござ

常にご協力いただきまして，ありがとうございまいました．

す．内容を聞かせていただいて，本当にうれしく思600