Pre-Health Checkup Questionnaire
Health Support Center, Oita University※Please fill out beforehand

Date (YYYY/MM/DD)

Student ID #NameCountry of birth

Date of Birth

Q1 CurrentCondition
Q2 MedicalBackground

Q3 Lifestyle
habit

Ｑ４.
Tuberculosis(TB)
Screening
Questionnaire.
Q5.
For woman

2024//□M□F/(YYYY/MM/DD)Age/

Are you currently seeing a doctor?
□ No□ Yes (Please specify:)

Have you contacted any serious disease/undergone surgery before (minor disease in the past year)?
□ No□ Yes ()Have you had mental health problem(s) before?
□ No□ Yes (□ No□ Yes ( For【】years /【】cigarettes day)
1.SmokingType □Cigarettes□E-cigs or“heat-not-burn”tabacco □Both a ＆ bHistory□ Quit【】year(s) ago/ for【】year(s)/【】Cigarettes a day
2. Drinking
Habits□ No□ Yes (

□ Every day□ Sometimes)

3. Physical
Activity□ No□ Yes (□ Every day□ Sometimes)

4.Weight
Measurement
Habits□ No＆Sometimes□Every day)

① . Have you ever had tuberculous disease (e.g. pulmonary TB, TB pleurisy, or cervical gland TB)?
□ No□ Yes(/(Year/month))② . Have you ever taken preventive medicine for TB due to TB infection ？
□ No□ Yes(/(Year/month))

Is there any possibility you might be pregnant?

□ No

□ Yes

Are you on your period?

□ No

□ Yes

以下は，健診時に記入します。 Please leave this area blank.
受付サイン☑ 尿 検 査Urine☑ 身体計測Measure and weigh☑ 血圧

Blood-pressure☑ 胸部Ｘ線
Chest X-ray

蛋白

潜血糖

Urinary protein

Uric blood

Urinary sugar

身長①ｃｍ

体重/ｋｇ

②/ＮＯ．

☑ 内科診察□異常なし

Medical examination□所見あり

B 型肝炎抗体□Yes

HBs antibody□No医師印□診断書発行時に考慮* Hepatitis B vaccine was vaccinated last year, and more than one month has
passed since the vaccination.
Students must take it.
* The examination fee will be borne by you and will be collected at the bloodcollection reception desk on the day of the medical examination.

※Please note that we will not issue a health certificate if you don not undergo the whole health checkup.
※We will use the information from the pre-health checkup for the purpose of your health maintenance while you study at Oita University but will not use it
for the other purposes. However, if we need to use the information in an emergency like dealing with an infectious disease or we need to protect your life,
there will be a case that we will disclose the information to a third party exceptionally without obtaining your consent.

学生定期健康診断個人票

留学生
大分大学保健管理センター

健 診 日※事前に太枠内を記入してください。

2024年月日男

学籍番号名 前女
西暦

出身国

年

生年月日

Q1.現病歴月日 （才）現在定期的に治療している身体的・精神的病気，経過観察中の症状，服薬中の薬等
無・有（）

今まで治療を受けたことがある大きな病気（身体的・精神的病気）

Q2.既往歴無・有（）１．喫煙習慣Q3.生活習慣□無□有

喫煙歴種類（年ヶ月）□ 紙巻タバコ

喫煙本数（□ 電子タバコまたは加熱式タバコ□ 上記タバコの併用
年前まで

□禁煙した

（２．飲酒習慣□無□有（□ 毎日飲酒□ 機会飲酒３．運動習慣□無□有（□ 毎日する□ 時々する ）４．体重測定習慣□無または時々する□本/日）

年間本/日））

毎日する① これまでに，結核（例：肺結核，肺浸潤，胸膜炎や肋膜炎，頸部リンパ節結核など）と言われたことがありますか？□ 無 □ 有（いつ状況具体的）Q4.結核② これまでに，結核に感染した可能性があるため，結核を予防するための薬を飲んだことがありますか？□ 無
Q5.
女性の方へ

□ 有（いつ理由具体的）

現在月経中ですか？
現在妊娠の可能性がありますか？

□ いいえ
□ いいえ

□ はい□ はい以下は，健診時に記入します。
☑

尿 検 査Urine☑

身体計測

Measure and weigh☑

血圧

Blood-pressure☑

胸部Ｘ線
Chest X-ray

蛋白

潜血糖

Urinary protein

Uric blood

Urinary sugar

身長ｃｍ

①/

②ｋｇ/

ＮＯ．

内科診察

□異常なし

Medical examination□所見あり

B 型肝炎抗体検査□有（採血）□無☑

体重医師印□診断書発行時に考慮※昨年度 B 型肝炎ワクチンを接種し，接種後 1 か月以上経過している学生は必ず受けてください。その他希望者も受けることができます。
※検査代は自己負担で，健診当日採血受付にて集金します。おつりがないように準備してください※すべての検査項目を受診していなければ，健康診断証明書は発行できません。
※健康診断で得られた情報は，在学中の健康管理を目的に使用し，目的以外には使用することはありません。ただし，感染症の発生などで緊急を要する場合及び本人の生命・身体などを保護するために必要がある場合などは，本人の同意を得ることなく，例外的に第三者へ開示することがあります。