改: 2019 年 10 月

エアバッグ類車上作動処理
委託契約申込書類作成の手引き
一般社団法人自動車再資源化協力機構
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目次

1. 申込書類一覧 ··················································· 3
2. 各種「様式」の記入例（1）

様式 1「車上作動処理加入登録申込書」 ······································ 4（2）様式 2「車上作動処理に関する確認書」 ······································ 5（3）様式 3「周辺状況確認図（概略版）」 ········································ 6（4）様式 4「周辺状況確認図（詳細版）」 ········································ 7（5）様式 5「事業所内施設配置図」＜解体作業場または使用済自動車保管場所で車上作動処理を実施する場合＞ ··········· 8（6）様式 5「事業所内施設配置図」＜解体作業場または使用済自動車保管場所以外の場所で車上作動処理を実施する場合＞ ······· 9（7）様式 6-①②「周辺状況写真台紙」 ······································· 10（8）様式 6-③「車上作動処理実施場所写真台紙」 ·································· 11

3. 「車上作動処理実施場所に係る申告書」の記入例 ···································· 124. 業務手順書の記入例 ··············································· 135. 管理体制図の記入例 ··············································· 146. 車上作動処理に関する準備状況確認書の記入例 ···································· 157. 申込書類の提出方法および提出先 ·········································· 162

1. 申込書類一覧
新規加入登録申込時は以下の書類を提出してください。
申込書類
１様式１ 車上作動処理加入登録申込書

２様式２ 車上作動処理に関する確認書

３様式３ 周辺状況確認図（概略版）

４

様式４ 周辺状況確認図（詳細版）

５様式５ 事業所内施設配置図６

様式６－①② 周辺状況写真台紙

７

様式６－③ 車上作動処理実施場所写真台紙

提出方法

原紙を提出し、コピーを控えとして保管してください。

車上作動処理実施場所に係る申告書
８※ 解体作業場または使用済自動車保管場所以外で車上作動処理を実施する場合のみ必要

９

解体業許可証

１０

業務手順書

１１

管理体制図

１２

車上作動処理に関する準備状況確認書

コピーを提出してください。

原紙を提出し、コピーを控えとして保管してください。

3

2. 各種「様式」の記入例（1） 様式 1 「車上作動処理加入登録申込書」◆「エアバッグ類車上作動処理業務規約」の内容を了解の上、お申し込みください。

様式１

車上作動処理加入登録申込書（車上作動処理委託契約申込書）

一般社団法人自動車再資源化協力機構➊ 申込日（フリガナ）➋〔記入方法〕➊ 書類作成日を記入してください。

御中西暦

サンカクサンカクカイタイコウギョウカブシキガイシャ

20XX 年

10 月△△解体工業株式会社カンキョウ➋ 自動車リサイクルシステムに登録された「事業者名※1」「事業者の代表者名」「事業者の所在地」を正確に記入してください。

➌

事 業 者 名（フリガナ）

1日

捺印

印

タロウ

事業者の代表者名

環境（フリガナ）太郎
トウキョウト➌ 法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は個人印（シャチハタ不可）を捺印してください。

ミナトク〒１０５－００１２

東京都港区

事業者の所在地（フリガナ）

シンバシ

新橋●丁目●番●号➍ 車上作動処理を申し込まれる「事業所コード」と「事業所名※1」を正確に記入してください。

「エアバッグ類車上作動処理業務規約」の内容を了解の上、下記の事業所について申込書類を添えて申し込みます。

➍事業所コード（１２桁）

事 業 所 名➎ 車上作動処理実施責任者
電話番号➎ 自動車リサイクルシステムに登録された「車上作動処理実施責任者※2」の氏名と連絡先を記入してください。

技術 次郎

1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 4

第一工場

０３－００００－００００※１「事業者名」と「事業所名」は間違えないように記入してください。
※２「車上作動処理実施責任者」を明確にし、実務における管理責任体制を確立してください。（遵守事項第１項参照）

4

2. 各種「様式」の記入例（2） 様式 2 「車上作動処理に関する確認書」〔用途〕
発生音･発生臭等の対策の必要性の有無、およびその理由・実施方法を確認します。
『車上作動処理実施にあたっての確認』欄に記載の内容に同意いただけたことを確認します。

様式２

車上作動処理に関する確認書➊ 事業者名（フリガナ）サ ン カ ク サ ン カ ク カ イ タ イ コ ウ ギ ョ ウ カ ブ シ キ ガ イ シ ャ➋ 事業所名△△解体工業株式会社（フリガナ）ダ イ イ チ コ ウ ジ ョ ウ

第一工場〔記入方法〕➊ 様式 1 に記入した「事業者名」を記入してください。

理由 学校敷地が近接しているため➌有り

周辺に対する発生音への対策実施の必要性

方法

発生音の低減対策として、車輌に防音カバーをかけて作業を実施。

➋ 様式 1 に記入した「事業所名」を記入してください。
無し

周囲２００メートル以内に民家など発生音が影響す
理由る施設がないため、特別な対策は不要。

作業員

理由 作業員の作業効率を落とさない為。
有り

➍方法

無し

作業員及び周辺に対する発生臭等への対策実施の必要性

理由

換気時に業務用の扇風機を使用し、速やかに空気中に拡散させる。

展開後、次の作業まで間隔をあけているため、特別な対策は必要としない。

周 辺

無し

周辺状況確認図等➏方法

換気時に業務用の扇風機を使用し、民家と反対方向に向けて速やかに空気中に拡散させる。

理由

周囲２００メートル以内に民家など発生臭が影響する施設がないため、特別な対策は不要。

様式３・様式４・様式５・様式６-①②③
レ

車上作動処理実施にあたっての確認➍ 周辺および作業員に対し発生臭等の対策を実施する場合は「有り」を、対策を実施しない場合は「無し」を○で囲み、それぞれ理由を記入してください。
「有り」の場合はその方法も記入してください。

理由 周辺に民家が近接しているため。
有り➎➌ 発生音の対策を実施する場合は「有り」を、対策を実施しない場合は「無し」を○で囲み、それぞれ理由を記入してください。
「有り」の場合はその方法も記入してください。

作業員に対して、自動車製造業者等が提供する車上作動処理の方法等に関する情報及び「エアバッグ類車上作動処理業務規約」及び「エアバッグ類車上作動処理における遵守事項」の内容について、従業員への社内教育を徹底し、エアバッグ類の適正な車上作動処理を実施致します。

5➎「周辺状況確認図」は、所定の様式 3･4･5･6（①②③）を使用して作成してください。
➏「車上作動処理実施にあたっての確認」欄に記載の内容を熟読いただき、その内容に従って業務を行うことを承諾いただいた上で、チェックを記入してください。

2. 各種「様式」の記入例（3） 様式 3 「周辺状況確認図（概略版）」〔用途〕
自動車再資源化協力機構（または同機構が委託した者）が現地監査等で訪問する際の案内図として使用します。

様式３周辺状況確認図（概略版）➊〔作成方法〕➊ インターネットからダウンロードした地図を貼付してください。（Google、Yahoo! JAPAN・・・等）【作成のポイント】
・事業所を中心に、半径 100m 程度の範囲がわかるようにダウンロードしてください。
・事業所がわかるように斜線等で記してください。
・訪問する際の案内図として使用するため、周辺施設や道路名等がわかるようにしてください。

○×レンタカー○×交差点

・ダウンロードした地図に周辺施設等の記載がない場合は追記してください。

➋ 事業所の所在地を記入してください。

➋【事業所の所在地】〒XXX-XXXX
１０５－００１２
東京都港区芝大門１－１－３０6

2. 各種「様式」の記入例（4） 様式 4 「周辺状況確認図（詳細版）」〔用途〕
周辺施設までの距離と事業所の壁等の状況を把握するために使用します。

様式４周辺状況確認図（詳細版）➊〔作成方法〕➊ インターネットからダウンロードした地図を貼付してください。
（Google、Yahoo! JAPAN・・・等）

保育園
５０メートル【作成のポイント】

工場

・車上作動処理実施場所を中心に、半径 70m 程度の周辺施設がわかるようにダウンロードしてください。

写真１

２０メートル写真4３５メートル

倉庫

・車上作動処理実施場所がわかるように斜線等で記してください。

２５メートル
写真2

住宅

２０メートル

写真3

・近隣施設の種類（住宅･事務所･工場･山･工場等）と車上作動処理実施場所から施設までのおおよその距離を記入してください。

駐車場

・ダウンロードした地図に近隣施設の記載がない場合は追記してください。
５５メートル病院➋【特記事項】（

・半径７０ｍ以内に「病院･学校･幼稚園･保育園･養護(介護)施設」等がある場合は距離を記入してください。
・様式６－①②に貼付する「写真１～４」の撮影方向をそれぞれ記入してください。

）内に必要事項または○をご記入ください。

(1) 事業所周囲には壁が （ 無 ・ 有 ）※有る場合→ 設置数（ 四方向 ・ 三方向 ・ 三方向未満 ）材質 （ コンクリート ・ フェンス ・ 波板 ・ 他（高さ （ 約 ２ メートル）(2) その他特記事項があればご記入ください。

））➋ 事業所の壁の有無等について、特記事項欄に記入してください。
（選択式になっていますので該当するものに○を記入してください）7

2. 各種「様式」の記入例（5） 様式 5 「事業所内施設配置図」＜解体作業場または使用済自動車保管場所で車上作動処理を実施する場合＞〔用途〕
契約審査にあたって、車上作動処理実施場所の状況等を確認するために使用します。

様式５➋
事業所内施設配置図

パーツ
置き場

➊

使用済自動車保管場所➊

解体自動車保管場所〔作成方法〕➊ 車上作動処理実施場所･解体作業場･使用済自動車保管場所･解体自動車保管場所を明記のうえ、事業所内施設の配置図を記入してください。

燃料抜き取り場➊他業務実施場所（パーツ取り外し等）

工具棚３メートル➌➋ 東西南北がわかるように方位記号等を記入してください。

解体
作業場➌ 車上作動処理実施場所から事業所内の施設等までの距離を記入してください。

事務所➊➍ 車上作動処理実施場所の屋根・壁の有無等について、特記事項欄に記入してください。
（選択式になっていますので該当するものに○を記入してください）※自治体等に提出している施設配置図等を貼り付けていただいてもかまいません。その場合は①～③の必要事項を追記してください。
※ 発生音･発生臭対策等のためにコンテナ等で車上作動処理作業を実施する場合は、図面上または特記事項欄にその旨記入してください。
※ 機械式エアバッグ等の取外回収作業は必ず解体作業場で実施してください。

１ 出０ 入メ りー口
トル

車上作動処理
実施場所

３メートル
２メートル

倉庫

➍

【特記事項】（）内に必要事項または○をご記入ください。

(1) 車上作動処理は（ 解体作業場 ・ 使用済自動車保管場所 ・ その他 ）で実施する。
(2) 車上作動処理実施場所には壁が（ 無 ・ 有 ）※有る場合→ 設置数（ 四方向 ・ 三方向 ・ 三方向未満 ）材質 （ コンクリート ・ フェンス ・ 波板 ・ 他（
高さ （ 約 ２．５ メートル）(3) 車上作動処理実施場所には屋根が（ 無 ・ 有 ）(4) その他特記事項があればご記入ください。

））

8

2. 各種「様式」の記入例（6） 様式 5 「事業所内施設配置図」＜解体作業場または使用済自動車保管場所以外の場所で車上作動処理を実施する場合＞〔用途〕
様式５
契約審査にあたって、車上作動処理実施場所の状況等を確認➋
事業所内施設配置図するために使用します。

パーツ
置き場

➊

使用済自動車保管場所➊

解体自動車保管場所

燃料抜き取り場
解体
作業➊場

他業務実施場所➋ 東西南北がわかるように方位記号等を記入してください。

工具棚８メートル３メートル➊
作動実施場所（コンテナを設置）➍➍ 車上作動処理実施場所の屋根・壁の有無等について、特記事項欄に記入してください。
（選択式になっていますので該当するものに○を記入してください）※自治体等に提出している施設配置図等を貼り付けていただいてもかまいません。その場合は①～③の必要事項を追記してください。
※ 発生音･発生臭対策等のためにコンテナ等で車上作動処理作業を実施する場合は、図面上または特記事項欄にその旨記入してください。
※ 機械式エアバッグ等の取外回収作業は必ず解体作業場で実施してください。
※「車上作動処理実施場所に係る申告書」（１２ページ参照）を必ず提出してください。

１出
０入
メ りー口トル➌倉庫➌ 車上作動処理実施場所から事業所内の施設等までの距離を記入してください。

事務所（パーツ取り外し等）【特記事項】（〔作成方法〕➊ 車上作動処理実施場所･解体作業場･使用済自動車保管場所･解体自動車保管場所を明記のうえ、事業所内施設の配置図を記入してください。

５メートル）内に必要事項または○をご記入ください。

(1) 車上作動処理は（ 解体作業場 ・ 使用済自動車保管場所 ・ その他 ）で実施する。
(2) 車上作動処理実施場所には壁が（ 無 ・ 有 ）※有る場合→ 設置数（ 四方向 ・ 三方向 ・ 三方向未満 ）材質 （ コンクリート ・ フェンス ・ 波板 ・ 他（ スチール
高さ （ 約 ２ メートル）(3) 車上作動処理実施場所には屋根が（ 無 ・ 有 ）(4) その他特記事項があればご記入ください。

））

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2. 各種「様式」の記入例（7） 様式 6-①② 「周辺状況写真台紙」〔用途〕
契約審査にあたって、周辺状況を把握するために使用します。（様式４との整合確認をします。）〔作成方法〕➊ 事業所の敷地から見た周辺外側 4 方向の状況が確認できる写真を撮影してください。
➋ 様式４で記入した撮影方向に合わせて、写真１～４欄にそれぞれ貼り付けてください。

➊周辺状況を確認できるよう、事業所敷地の外側を撮影してください。

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2. 各種「様式」の記入例（8） 様式 6-③ 「車上作動処理実施場所写真台紙」〔用途〕
契約審査にあたって、車上作動実施場所状況を把握するために使用します。（様式５との整合確認をします。）〔作成方法〕➊ 車上作動処理実施位置に車両を設置し、床面の状況がわかるように、車両正面と車両側面のそれぞれ各 1 枚を撮影し、写真⑤･⑥欄にそれぞれ貼り付けてください。
➋ コンテナ等を設置して作業を実施する場合も、コンテナ等の内部床面の状況がわかるように撮影してください。

（参考）コンテナ等を設置して作業を実施する場合

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3. 「車上作動処理実施場所に係る申告書」の記入例◆ 解体作業場または使用済自動車保管場所以外で車上作動処理を実施する場合は、「車上作動処理実施場所に係る申告書」の提出が必要です。

➊〔作成方法〕➊ 申告書の作成日を記入してください。
➋ 所管の自治体名（解体業の許可を取得した自治体名）を記入してください。
➌ 所管の自治体への手続き日を記入してください。
➋➍ 所管の自治体への手続き方法を選択してください。

➌➎「事業者名」「事業所名」および「代表者名」を記入してください。

➍➏ 法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は個人印（シャチハタ不可）を捺印してください。

➎➏

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4. 「業務手順書」の記入例◆ 車上作動処理業務を適正に実施するための手順を構築し、提出してください。
〔作成方法〕➊ 基本業務手順について、会社独自の作業の詳細を記入してください。

➋➊➋ 実施担当者の氏名を記入してください。
➌ 書面記入日を記入してください。

【注意】
車台詳細情報について、現場担当者への通知方法を明記してください。
・車台詳細情報をプリントアウトし、作業者に手渡す
・車台詳細情報を確認し、部位・個数を転記した作業指示書を作業者に手渡す【注意】
実績記録について、現場では社内カルテ等に記入し、その社内カルテの内容を事務所で管理台帳へ転記する場合、⑤⑥の業務手順詳細欄には以下のように記入してください。
・⑤「社内カルテに実績記録を記入」
・⑥「社内カルテに記載の実績記録を管理台帳へ転記する」➌※ 実績記録および管理台帳を記入する担当者が明確にわかるようにしてください。

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5. 「管理体制図」の記入例◆ 車上作動処理業務の管理体制を構築し、提出してください。

エアバッグ類車上作動処理業務の管理体制
以下体制にて、エアバッグ類車上作動処理に関する社内教育・管理を実施します。

代表者【

➊鈴木一朗

〔作成方法〕➊【 】内に代表者、車上作動処理実施責任者、車上作動処理実務者、移動報告担当者の氏名をそれぞれ記入してください。
担当者が同一の場合もそれぞれ記入してください。

】

役割: 業務全体の管理。車上作動処理実施責任者の設定および教育。

車上作動処理実施責任者【青木宣親】

役割: 車上作動処理業務の管理。実務者の教育。

車上作動処理実務者【黒田➋ 書面記入日を記入してください。

博樹】

役割: 適正な車上作動処理の実施。

実処理と移動報告の連携

移動報告担当者【藤川球児】

役割: 実績記録に基づく、適正な移動報告の実施。

➋記入日： 20XX

年X月X日

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6. 「車上作動処理に関する準備状況確認書」の記入例◆ 車上作動処理の契約を申請するにあたり、事業所において車上作動処理業務に関する準備が整っているかを確認するため、ご提出ください。

エアバッグ類車上作動処理に関する準備状況確認書〔作成方法〕
・必ず車上作動処理実施責任者の方がご記入ください。

【注意点】
・ 本確認書は車上作動処理契約のお申込みにあたり、貴事業所において車上作動処理業務に関する準備が整っているかを確認するためにご記入いただくものです。
・ 「エアバッグ類車上作動処理業務規約」、「エアバッグ類車上作動処理における遵守事項」、「エアバッグ類適正処理情報」の内容をご理解いただいたうえでご解答ください。
・ 本確認書は必ず車上作動処理実施責任者の方がご記入ください。
・ ご解答内容が一定水準以下の場合、再度確認させていただく場合がございます。

・「エアバッグ類車上作動処理業務規約」、「エアバッグ類車上作動処理における遵守事項」、「エアバッグ類適正処理情報」の内容をご理解いただいたうえでご解答ください。

事業者名/事業所名：

・ご解答の結果が一定水準以下の場合、再度確認させていただく場合がございます。

解答者（車上作動処理実施責任者）氏名：
解答日：【参考】適正処理情報の確認方法① 電子マニフェストシステムより解体工程へログインする② メニュー画面で【3.2 エアバッグ類適正処理情報】を開く③ 共通情報の車上作動処理編や各社情報をご確認ください

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7. 申込書類の提出方法および提出先提出する申込書類一式を同封し、下記宛先まで郵送してください。

【送付先】〒105-0012

東京都港区芝大門 1-1-30
日本自動車会館 16 階
一般社団法人 自動車再資源化協力機構
車上作動処理審査係 宛【締切り】
毎月 月末（必着）【お問い合わせ先】
車上作動処理審査係
TEL：０３－５４０５－６１５５16