医科診療報酬点数表

令和2年 4月 版

追補 202107● 以下の告示・通知等により，本書の内容に訂正が生じましたので，ここに追補します。
○ 令和２年９月30日 保医発0930第３号（令和２年10月１日適用）〇 令和２年10月２日 保医発1002第１号（令和２年10月２日適用）〇 令和２年10月30日 保医発1030第３号（令和２年11月１日適用）〇 令和２年11月11日 保医発1111第１号（令和２年11月11日適用）〇 令和２年11月13日 官報正誤
〇 令和２年11月17日 官報正誤
〇 令和２年11月30日 厚生労働省告示第370号（令和２年12月１日適用）〇 令和２年11月30日 厚生労働省告示第371号（令和２年12月１日適用）〇 令和２年11月30日 厚生労働省告示第372号（令和２年12月１日適用）〇 令和２年11月30日 保医発1130第３号（令和２年12月１日適用）〇 令和２年11月30日 保医発1130第５号（令和２年12月１日適用）〇 令和２年11月30日 保医発1130第６号〇 令和２年12月28日 保医発1228第１号（令和３年１月１日適用）〇 令和２年12月28日 保医発1228第３号（令和３年１月１日適用）〇 令和３年１月29日 保医発0129第１号（令和３年２月１日適用）〇 令和３年２月３日 保医発0203第２号（令和３年２月３日適用）〇 令和３年２月26日 厚生労働省告示第57号（令和３年３月１日適用）〇 令和３年２月26日 保医発0226第２号（令和３年３月１日適用）〇 令和３年３月５日 厚生労働省告示第63号（令和３年３月６日・令和３年４月１日適用）〇 令和３年３月５日 保医発0305第１号〇 令和３年３月18日 保医発0318第１号（令和３年３月18日適用）〇 令和３年３月31日 厚生労働省告示第159号（令和３年４月１日適用）〇 令和３年３月31日 保医発0331第１号（令和３年４月１日適用）〇 令和３年３月31日 保医発0331第４号（令和３年４月１日適用）〇 令和３年４月20日 厚生労働省告示第178号（令和３年４月21日適用）〇 令和３年４月20日 厚生労働省告示第180号（令和３年４月21日適用）〇 令和３年４月20日 保医発0420第３号〇 令和３年４月30日 保医発0430第１号（令和３年５月１日適用）〇 令和３年４月30日 保医発0430第４号（令和３年５月１日適用）〇 令和３年４月30日 医療課事務連絡〇 令和３年５月12日 保医発0512第１号（令和３年５月12日適用）〇 令和３年５月31日 厚生労働省告示第215号（令和３年６月１日適用）〇 令和３年５月31日 保医発0531第２号（令和３年６月１日適用）〇 令和３年５月31日 保医発0531第３号（令和３年６月１日適用）〇 令和３年６月７日 医療課事務連絡〇 令和３年６月11日 保医発0611第１号（令和３年６月11日適用）〇 令和３年６月30日 保医発0630第３号（令和３年７月１日適用）〇 令和３年７月８日 保医発0708第１号（令和３年７月８日適用）
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● 令和３年２月１日保医発0201第２号（通知の発出日（令和３年２月１日）適用）により，押印を不要とする等の改正が行われ，・本書789頁の別紙様式25
・本書790頁の別紙様式27に変更が生じています。
改正の内容については，『診療報酬関連情報ナビ』の診療報酬関連情報データベースに各通知を掲載していますので本追補と併せてご確認ください。
（https://www.shaho.co.jp/publication/navi/）●

本追補中，下線を付している部分は「追補202008」によって訂正された部分である
ことを示しています（本書では令和２年度改定で追加・変更となった部分に下線を付していますが，その下線とは別の意味になります）。

●「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて」に関連する通知・事務連絡等については，随時当社ウェブサイト上『診療報酬関連情報ナビ』の診療報酬関連情報データベースに掲載しています。

頁 欄
行
訂正前
訂正後
60 右 上から16行目 過疎地域自立促進特別措置法（平成 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法
12年法律第15号）（令和３年法律第19号）
73 右 上から20行目 及び，HIF-PH阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）及び89 右 下から７行目 及び，HIF-PH阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）及び
157 右 下から３行目 場合に限る。）
場合に限る。），HIF-PH阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
178 右 上から３～４ 場合に限る。）
場合に限る。），HIF-PH阻害剤（人工腎臓又は腹膜行目
灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
226 右 〔Ｂ001-3-2ニコチン依存症管理料の右欄として以下のように追加〕※ Ｂ001-3-2ニコチン依存症管理料を算定する患者に対し，ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気一酸化
炭素濃度測定器を使用し禁煙に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合は，初回時にＣ110-2
在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の「注２」導入期加算の所定点数を準用して１回に限り算定する。なお，当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし，過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は，この限りではない。また，呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
※ Ｂ001-3-2ニコチン依存症管理料を算定する患者に対し，ニコチン依存症の喫煙者に対する禁煙の治療補助を目的に薬事承認されたアプリ及びアプリと併用するものとして薬事承認された呼気一酸化
炭素濃度測定器を使用した場合は，初回時にＣ167疼痛等管理用送信器加算の所定点数４回分を合算した点数を準用して算定する。なお，当該点数は過去１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上である保険医療機関で本品を使用した場合にのみ算定できる。ただし，過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は，この限りではない。また，呼気一酸化炭素濃度が上昇しないたばこを使用している場合には当該点数は算定できない。
294 右 下から７行目 過疎地域自立促進特別措置法（平成 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法
12年法律第15号）（令和３年法律第19号）
312 右 上から20行目 ヒドロコルチゾンコハク酸エステル ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム製ナトリウム製剤
剤
2

頁 欄

行

訂正前
訂正後
遺伝子組換えヒトvon Willebrand因 遺伝子組換えヒトvon Willebrand因子製剤
ブロスマブ製剤子製剤
メポリズマブ製剤
321 右 〔Ｃ110-3在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料の右欄として以下のように追加〕※ 舌下神経電気刺激療法指導管理料
ア 舌下神経電気刺激装置を植え込んだ閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者に対し，医師用プログラマを用いて舌下神経電気刺激装置の使用状況の確認や調整等の必要な指導管理を行った場合，本区分の所定点数を準用して算定する。
イ Ｄ237終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１又は２以外の場合の「イ」安全精度管理下で行うものの施設基準に係る届出を行っている医療機関において実施すること。
ウ 本区分の「注１」及び「注２」に定める規定は適用しない。
322 右 〔Ｃ119在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の右欄として以下のように追加〕※ 在宅抗菌薬吸入療法指導管理料
ア マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）による肺非結核性抗酸菌症患者であって，多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者自らが，在宅において，超音波ネブライ
ザを用いてアミカシン硫酸塩吸入用製剤を投与する場合において，医師が患者又は患者の看護に当たる者に対して，当該療法の方法及び注意点等に関する指導管理を行った場合は，本区分の所定点数を準用して算定する。
イ 在宅抗菌薬吸入療法を初めて実施する患者について，初回の指導を行った場合は，当該初回の指導を行った月に限り，本区分の「注２」に掲げる導入初期加算を準用して加算する。
ウ 本区分の「注１」及び「注２」に定める規定は適用しない。
329 右 〔Ｃ164人工呼吸器加算の右欄として以下のように追加〕※ マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）による肺非結核性抗酸菌症患者であって，多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者（入院中の患者以外のものに限る。）に対して，アミカシン硫酸塩吸入用製剤を投与するに当たり，超音波ネブライザを使用した場合は，初回の投与を行った月に限り，本区分の「１」陽圧式人工呼吸器の所定点数を準用して算定できる。なお，この場合において，本区分の「注」及び本区分の「１」陽圧式人工呼吸器の「注」に定める規定は適用しない。
330 右 〔Ｃ170排痰補助装置加算の右欄として以下のように追加〕※ マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）による肺非結核性抗酸菌症患者であって，多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者（入院中の患者以外のものに限る。）に対して，アミカシン硫酸塩吸入用製剤を投与するに当たり，超音波ネブライザを使用した場合は，初回の投与を行った月以外の月に限り，本区分の所定点数を準用して算定する。なお，この場合において，本区分の「注」に定める規定は適用しない。
331 右 下から４行目 ，ヒドロコルチゾンコハク酸エステ ，ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム
ルナトリウム製剤及び遺伝子組換え 製剤，遺伝子組換えヒトvon Willebrand因子製
ヒトvon Willebrand因子製剤剤，ブロスマブ製剤，アガルシダーゼ アルファ製剤，アガルシダーゼ ベータ製剤，アルグルコ
シダーゼ アルファ製剤，イデュルスルファーゼ
製剤，イミグルセラーゼ製剤，エロスルファーゼ
アルファ製剤，ガルスルファーゼ製剤，セベリ
パーゼ アルファ製剤，ベラグルセラーゼ アル
ファ製剤，ラロニダーゼ製剤及びメポリズマブ製剤
340 右 〔Ｄ001尿中特殊物質定性定量検査の「10」の右欄として以下のように追加〕※ 免疫クロマトグラフィー法を用いてトリプシノーゲン２を測定する場合には，本区分の「10」ウロ
ポルフィリン（尿）の所定点数を準用して算定する。この場合，急性膵炎を疑う医学的根拠について，診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
免疫クロマトグラフィー法を用いてトリプシノーゲン２を測定する場合にあって，Ｄ007血液化学
検査の「１」アミラーゼ，同区分「６」リパーゼ，同区分「14」アミラーゼアイソザイム，同区分「45」トリプシン又はＤ009腫瘍マーカーの「７」エラスターゼ１を併せて実施した場合には，いずれか主たるもののみ算定する。
342 右 上から７～８ ＦＥＩＡ法ＥＬＩＳＡ法，ＦＥＩＡ法又はＬＡ法行目
342 右 上から14行目 ，ＦＥＩＡ法又は金コロイド凝集法 ，ＦＥＩＡ法，金コロイド凝集法，イムノクロマ
ト法又はＬＡ法
343 右 〔Ｄ004-2悪性腫瘍組織検査の「１」の右欄として以下のように追加〕※ 卵巣癌患者の腫瘍組織を検体とし，次世代シーケンシングにより，抗悪性腫瘍剤による治療法の選
3

頁 欄

行
訂正前
訂正後
択を目的として，相同組換え修復欠損の評価を行った場合は，本区分「１」の「注２」の「ロ」３項
目以上及びＤ006-18ＢＲＣＡ１/２遺伝子検査の「１」腫瘍細胞を検体とするものの所定点数を合算
した点数を準用して，患者１人につき１回に限り算定する。
卵巣癌患者の腫瘍組織を検体とし，次世代シーケンシングにより，抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として，相同組換え修復欠損の評価を行った場合は，Ｄ006-18ＢＲＣＡ１/２遺伝子検査の「１」腫瘍細胞を検体とするものの施設基準に係る届出を行っている保険医療機関で実施すること。
343 右 下から15行目 固形癌
固形癌若しくは手術後の大腸癌
344 右 上から９行目 固形癌
固形癌又は手術後の大腸癌
344 右 上から22行目 場合に限る。）
場合に限る。ただし，使用目的又は効果として，医薬品の適応を判定するための補助等に用いるものとして薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を使用した場合は除く。）
344 右 下から21行目 〔次行に追加〕
エ 胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査
345 右 上から５行目 卵巣癌
卵巣癌又は前立腺癌
345 右 〔上から15行目の次に以下のように追加〕(13) リンチ症候群の診断の補助を目的としてマイクロサテライト不安定性検査を行う場合でも，使用目的又は効果として，医薬品の適応を判定するための補助等に用いるものとして薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を用いる場合には「１」の「イ」の「(１)」医薬品の適応判定の補助等に用いるものの所定点数を算定する。
351 右 〔Ｄ006-7ＵＤＰグルクロン酸転移酵素遺伝子多型の右欄として以下のように追加〕※ 二次性進行型多発性硬化症患者に対するシポニモドフマル酸の投与の可否の判定又は投与量の判定を目的として，リアルタイムＰＣＲ法により，全血又は口腔粘膜から抽出されたゲノムＤＮＡ中の薬
物代謝酵素ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型を測定した場合は，本区分の所定点数を準用して，患者１人につき１回に限り算定する。なお，本検査が必要と判断した医学的根拠を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
353 右 下から24～23 進行卵巣癌患者
進行卵巣癌患者又は転移性去勢抵抗性前立腺癌患
行目
者
353 右 下から19行目 進行卵巣癌患者
進行卵巣癌患者，治癒切除不能な膵癌患者，転移性去勢抵抗性前立腺癌患者
353 右 〔下から10行目の次に以下のように追加〕(４) 「１」腫瘍細胞を検体とするものについて，転移性去勢抵抗性前立腺癌患者に対して，抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には，化学療法の経験を５年以上有する常勤
医師又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されている保険医療機関で実施すること。
(５) 「１」腫瘍細胞を検体とするものについて，転移性去勢抵抗性前立腺癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には，遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関で実施すること。ただし，遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関との連携体制を有し，当該届出を行っている保険医療機関において必要なカウンセリングを実施できる体制が整備されている場合は，この限りではない。
(６) 「１」腫瘍細胞を検体とするものについて，転移性去勢抵抗性前立腺癌患者に対して，抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的に検査を実施する場合には，「注」に定める施設基準の規定は適用しない。
(７) 「２」血液を検体とするものについて，治癒切除不能な膵癌患者に対して，抗悪性腫瘍剤による治
療法の選択を目的として検査を実施する場合には，化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は膵腫瘍に関して専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されている保険医療機関で実施すること。
(８) 「２」血液を検体とするものについて，転移性去勢抵抗性前立腺癌患者に対して，抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には，化学療法の経験を５年以上有する常勤医師
又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されている保険医療機関で実施すること。
(９) 「２」血液を検体とするものについて，治癒切除不能な膵癌患者又は転移性去勢抵抗性前立腺癌患者に対して，抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には，遺伝カウンセ
リング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関で実施すること。ただし，遺伝カウンセ
リング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関との連携体制を有し，当該届出を行っている保険医療機関において必要なカウンセリングを実施できる体制が整備されている場合は，この限りではない。
(10) 「２」血液を検体とするものについて，治癒切除不能な膵癌患者又は転移性去勢抵抗性前立腺患者に対して抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的に実施する場合には，「注」に定める施設基準の規
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頁 欄

行
訂正前
訂正後
定は適用しない。
363 右 〔Ｄ008内分泌学的検査の「31」の右欄として以下のように追加〕※ 全身性炎症反応症候群の患者（疑われる患者を含む。）の重症度判定の補助を目的として，ＥＣＬ
ＩＡ法又はＣＬＩＡ法により血清又は血漿中のインターロイキン-６（ＩＬ-６）を測定した場合は，本区分の「31」副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）の所定点数を準用して，一連の治療につき２回に限り算定する。なお，本検査を実施した年月日を診療報酬明細書に記載すること。また，医学的な必要性か
ら一連の治療につき３回以上算定する場合においては，その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
※ sFlt-1/PlGF比
ア 血清を検体とし，ＥＣＬＩＡ法により可溶性fms様チロシンキナーゼ１（sFlt-1）及び胎盤増殖
因子（PlGF）を測定し，sFlt-1/PlGF比を算出した場合は，本区分の「31」副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）の所定点数２回分を合算した点数を準用して算定する。
イ 本検査は，妊娠18週から36週未満の妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦であって，以下のリスク因子のうちいずれか１つを有するものに対して実施した場合に，原則として一連の妊娠につき１回に限り算定できる。なお，リスク因子を２つ以上有する場合は，原則として当該点数は算定できない。
(イ) 収縮期血圧が130mmHg以上又は拡張期血圧80mmHg以上(ロ) 蛋白尿(ハ) 妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見(ニ) 子宮内胎児発育遅延(ホ) 子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見
ウ 本検査を算定する場合は，イのリスク因子のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。また，イの(ハ)又は(ホ)に該当する場合は，その医学的根拠を併せて記載すること。なお，医学的な必要性から，リスク因子を２つ以上有する妊婦において算定する場合，又は一連の妊娠につき２回以上算定する場合は，その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
エ 本検査の実施に際し，本区分の「31」副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）の所定点数２回分を合算した
点数を準用して算定する場合は，本区分の「注」に定める規定は適用しない。
366 右 〔Ｄ009腫瘍マーカーの「23」の右欄として以下のように追加〕※ 組織因子経路インヒビター２（ＴＦＰＩ２）
ア 組織因子経路インヒビター２（ＴＦＰＩ２）は，本区分の「23」ＣＡ602の所定点数を準用して算定する。
イ 本検査は，ＥＩＡ法により測定した場合に算定できる。
ウ 本検査は，本区分の注１及び注２の規定に準ずる。
372 右 〔追補202008でＤ012感染症免疫学的検査の「25」の右欄として追加した項目中，「化学発光酵素免疫測
定法（定量）」を「化学発光酵素免疫測定法（定量）又は電気化学発光免疫測定法（定量）」に，「「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」（令和２年６月25日健感発0625第５号）」を「「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」（令和３年２月25日健感発0225第１号）」に改める。〕
372 右 〔Ｄ012感染症免疫学的検査の「25」の右欄として以下のように追加〕※ SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出は，当該検査キットが薬事承認された際の検体採取方法で採取された検体を用いて，SARS-CoV-2抗原及びインフルエンザウイルス抗原の検出を目的として薬事承認又は認証を得ているものにより，COVID-19の患者であることが疑われる者に対し
COVID-19の診断を目的として行った場合に限り，本区分「25」マイコプラズマ抗原定性（免疫クロマ
ト法）の所定点数４回分を合算した点数を準用して算定する。ただし，感染症の発生の状況，動向及び原因を明らかにするための積極的疫学調査を目的として実施した場合は算定できない。
COVID-19の患者であることが疑われる者に対し，診断を目的として本検査を実施した場合は，診断の確定までの間に，上記のように合算した点数を１回に限り算定する。
ただし，発症後，本検査の結果が陰性であったものの，COVID-19以外の診断がつかない場合は，上記のように合算した点数をさらに１回に限り算定できる。なお，本検査が必要と判断した医学的根拠を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお，SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出を実施した場合，本区分「22」のインフ
ルエンザウイルス抗原定性，SARS-CoV-2抗原検出については，別に算定できない。
373 右 〔Ｄ012感染症免疫学的検査の「41」の右欄として以下のように追加〕※ 百日咳菌抗原定性
ア 関連学会が定めるガイドラインの百日咳診断基準における臨床判断例の定義を満たす患者に対して，イムノクロマト法により百日咳菌抗原を測定した場合は，本区分の「41」レジオネラ抗原定性（尿）を準用して算定する。
イ 本検査とＤ023微生物核酸同定・定量検査の「10」百日咳菌核酸検出又は同区分「17」ウイル
5

頁 欄

行
訂正前
訂正後
ス・細菌核酸多項目同時検出を併せて実施した場合は，主たるもののみ算定する。
374 右 〔Ｄ012感染症免疫学的検査の「42」の右欄として以下のように追加〕※ 腸管アメーバ症の症状を呈する患者に対して，アメーバ赤痢の診断を目的として，酵素免疫測定法（定性）により糞便中の赤痢アメーバ抗原を測定した場合は，本区分の「42」赤痢アメーバ抗体半定量の所定点数を準用して算定する。
374 右 〔Ｄ012感染症免疫学的検査の「46」の右欄として以下のように追加〕※ スクリーニング検査としての本区分「16」のHIV-1,2抗体定性，本区分「16」のHIV-1,2抗体半定
量，本区分「16」のHIV-1,2抗原・抗体同時測定定性，本区分「17」のHIV-1抗体，本区分「18」のHIV-1,2抗体定量又は本区分「18」のHIV-1,2抗原・抗体同時測定定量が陽性の場合の確認診断用の検査として，イムノクロマト法により，全血，血清又は血漿中のHIV-1特異抗体及びHIV-2特異抗体を検出する検査を行った場合は，本区分の「46」HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）及び本区分「49」HIV-2抗体（ウエスタンブロット法）を合算した点数を準用して算定する。なお，本検査を実施した
場合，本区分の「46」HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）及び本区分「49」HIV-2抗体（ウエスタン
ブロット法）は，別に算定できない。
374 右 〔Ｄ012感染症免疫学的検査の「52」の右欄として以下のように追加〕※ 診察又は画像診断等により鳥関連過敏性肺炎が強く疑われる患者を対象として，ＥＩＡ法により，
鳥特異的IgG抗体を測定した場合は，本区分の「52」抗トリコスポロン・アサヒ抗体の所定点数を準用して算定する。なお，本検査が必要と判断した医学的根拠を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
375 右 〔Ｄ013肝炎ウイルス関連検査の「14」の右欄として以下のように追加〕※ インターフェロン-λ３（ＩＦＮ-λ３）
ア COVID-19と診断された患者（呼吸不全管理を要する中等症以上の患者を除く。）の重症化リスクの判定補助を目的として，２ステップサンドイッチ法を用いた化学発光酵素免疫測定法により，インターフェロン-λ３（ＩＦＮ-λ３）を測定した場合は，本区分の「14」ＨＢＶジェノタイプ判定の所定点数を準用して算定する。
イ 本検査を２回以上算定する場合は，前回の検査結果が基準値未満であることを確認すること。
ウ 本検査の実施に際し，本区分の「14」ＨＢＶジェノタイプ判定の所定点数を準用して算定する場
合は，本区分の「注」に定める規定は適用しない。
378 右 〔Ｄ014自己抗体検査の「35」の右欄として以下のように追加〕※ 15歳以下の小児におけるアトピー性皮膚炎の重症度評価を行うことを目的として，ＥＬＩＳＡ法により血清中のＳＣＣＡ２量を測定した場合は，本区分の「35」抗デスモグレイン１抗体の所定点数を準用して，月１回を限度として算定する。ただし，本検査及びＤ015血漿蛋白免疫学的検査の「18」ＴＡＲＣを同一月中に併せて行った場合は，主たるもののみ算定する。
378 右 〔Ｄ014自己抗体検査の「39」の右欄として以下のように追加〕※ クロウ・深瀬症候群（ＰＯＥＭＳ症候群）の診断又は診断後の経過観察の目的として，ＥＬＩＳＡ法により，血管内皮増殖因子（ＶＥＧＦ）を測定した場合は，本区分の「39」抗GM1IgG抗体の所定点数を準用し，月１回を限度として算定できる。
378 右 〔Ｄ014自己抗体検査の「43」の右欄として以下のように追加〕※ レプチンア 脂肪萎縮，食欲亢進，インスリン抵抗性，糖尿病及び脂質異常症のいずれも有する患者に対して，全身性脂肪萎縮症の診断の補助を目的として，ＥＬＩＳＡ法により，血清中のレプチンを測定した場合は，本区分の「43」抗アクアポリン４抗体の所定点数を準用して，患者１人につき１回に限り算定する。
イ 本検査の実施に当たっては，関連学会が定める指針を遵守し，脂肪萎縮の発症時期及び全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
380 右 上から６～７ ◇ ＴＡＲＣは，血清中のＴＡＲＣ ◇ ＴＡＲＣ
行目
量を測定する場合に月１回を限度 ア アトピー性皮膚炎の重症度評価の補助を目として算定できる。
的として，血清中のＴＡＲＣ量を測定する場
合は，月１回を限度として算定できる。
イ COVID-19と診断された患者（呼吸不全管理を要する中等症以上の患者を除く。）の重症化リスクの判定補助を目的として，血清中のＴＡＲＣ量を測定する場合は，一連の治療につき１回を限度として算定できる。
385 右 〔追補202008でＤ023微生物核酸同定・定量検査の「14」の右欄として追加した項目中，「「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」（令和２年６月25日健感発0625第５号）」を「「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制
6

頁 欄

行
訂正前
訂正後
限の取扱いについて（一部改正）」（令和３年２月25日健感発0225第１号）」に改める。〕
385 右 〔Ｄ023微生物核酸同定・定量検査の「14」の右欄として以下のように追加〕※ COVID-19の患者であることが疑われる者に対し，SARS-CoV-2及びインフルエンザウイルスの核酸検出を目的として薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を用いて，ＰＣＲ法（定性）により，唾液，鼻咽頭ぬぐい液又は鼻腔ぬぐい液中のSARS-CoV-2及びインフルエンザウイルスの核酸検出（以下，「SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出」という。）を同時に行った場合，採取した検体を，国立感染症研究所が作成した「感染性物質の輸送規則に関するガイダンス2013－2014版」に記載されたカテゴリーＢの感染性物質の規定に従って，検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送
し検査を委託して実施した場合は，本区分の「14」ＳＡＲＳコロナウイルス核酸検出の所定点数４回分を合算した点数を準用して算定し，それ以外の場合は，同点数３回分を合算した点数を準用して算定する。なお，採取した検体を，検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合は，検査を実施した施設名を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
COVID-19の患者であることが疑われる者に対し，診断を目的として本検査を実施した場合は，診断の確定までの間に，上記のように合算した点数を1回に限り算定する。ただし，発症後，本検査の結果が陰性であったものの，COVID-19以外の診断がつかず，本検査を再度実施した場合は，上記のように合算した点数をさらに１回に限り算定できる。なお，本検査が必要と判断した医学的根拠を診療報
酬明細書の摘要欄に記載すること。
COVID-19の治療を目的として入院している者に対し，退院可能かどうかの判断を目的として実施した場合は，「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス
感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」（令和３年２月25日健感発0225第１号）の「第１ 退院に関する基準」に基づいて実施した場合に限り，１回の検査につき上記のように合算した点数を算定する。なお，検査を実施した日時及びその結果を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお，SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出を実施した場合，本区分「11」のインフルエンザ
核酸検出，SARS-CoV-2核酸検出及びウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2を含む。）につ
いては，別に算定できない。
386 右 上から５行目 算定できない。なお，検査に用いる 算定できない。なお，検査に用いる検体について
検体については，国立感染症研究所 は，厚生労働省の定める新型コロナウイルス感染が作成した「2019-nCoV（新型コロ 症の検査に係る指針を参照すること。
ナウイルス）感染を疑う患者の検体採取・輸送マニュアル」を参照すること。
386 右 上から24～25 （令和２年６月25日健感発0625第５ （令和３年２月25日健感発0225第１号）
行目号）
394 右 〔Ｄ206心臓カテーテル法による諸検査の右欄として以下のように追加〕※ 循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査が，関連学会の定める指針に沿って行われた場
合，本区分の「注４」冠動脈血流予備能測定検査加算の所定点数12回分を合算した点数を準用して算定する。ただし，循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査とＥ200-2血流予備量比コンピュ
ーター断層撮影は併せて算定できない。
循環動態解析装置を用いる冠血流予備能測定検査を実施した場合，冠血流予備能測定検査に係る特定保険医療材料は算定できない。
402 右 〔Ｄ217骨塩定量検査の右欄として以下のように追加〕※ ＲＥＭＳ法(Radiofrequency Echographic Multi-spectrometry)による腰椎の骨塩定量検査を実施
した場合は，本区分の「２」ＭＤ法，ＳＥＸＡ法等を準用して算定する。また，同一日にＲＥＭＳ法
により大腿骨の骨塩定量検査を行った場合には，大腿骨同時検査加算として，Ｄ216-2残尿測定検査の「１」超音波検査によるものを準用し所定点数に加算する。
430 右 〔Ｄ310小腸内視鏡検査の右欄として以下のように追加〕※ 電動回転可能なスパイラル形状のフィンを装着した内視鏡を用いて小腸内視鏡検査を行った場合は，本区分の「１」バルーン内視鏡によるものの所定点数を準用して算定する。
430 右 下から９行目 「１」のバルーン内視鏡によるもの 「 １ 」 の バ ル ー ン 内 視 鏡 に よ る も の 又 は 追 補202107（本追補）でＤ310小腸内視鏡検査の右欄として追加した「※」の電動回転可能なスパイラル
形状のフィンを装着した内視鏡によるもの
529 右 上から14行目 精 神 科 在 宅 患 者 支 援 管 理 料 １ 精神科在宅患者支援管理料（「１」の「ハ」を除（「ハ」を除く。）
く。）
529 右 上から16行目 精 神 科 在 宅 患 者 支 援 管 理 料 １ 精神科在宅患者支援管理料（「１」の「ハ」を除（「ハ」を除く。）
く。）
531 右 上から21～22 精 神 科 在 宅 患 者 支 援 管 理 料 １ 精神科在宅患者支援管理料（「１」の「ハ」を除
7

頁 欄

行
訂正前
行目
（「ハ」を除く。）
533 右 下から26行目 過疎地域自立促進特別措置法
546 右 下から18行目 算定できる。

訂正後く。）
過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法算定できる。ただし，切開創手術部位感染のリスクを低減する目的で使用した場合は算定できない。
547 右 上から７行目 算定できる。
算定できる。ただし，切開創手術部位感染のリスクを低減する目的で使用した場合は算定できない。
581 右 下から11行目 「 過 疎 地域 自立 促 進特 別 措置法 」 「過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置（平成12年法律第15号）
法」（令和３年法律第19号）
584 右 下から22～21 過疎地域自立促進特別措置法（平成 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法
行目
12年法律第15号）（令和３年法律第19号）
596 右 〔Ｋ000創傷処理の右欄として以下のように追加〕※ 次のいずれにも該当する閉塞性動脈硬化症の患者に対して，吸着式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化症用）を使用して治療を行った場合には，本区分の「２」筋肉，臓器に達するもの（長径５セン
チメートル以上10センチメートル未満）の所定点数を準用して算定する。なお，当該療法の実施回数
は，原則として一連につき３月間に限って24回を限度として算定する。
ア フォンテイン分類Ⅳ度の症状を呈する者
イ 膝下動脈以下の閉塞又は広範な閉塞部位を有する等外科的治療又は血管内治療が困難で，かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者
閉塞性動脈硬化症の患者に対して吸着式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化症用）を使用して治療を行った場合は，診療報酬明細書の摘要欄に当該治療を行う医学的必要性を記載すること。
606 右 〔Ｋ054骨切り術の右欄として以下のように追加〕※ 先天異常による上腕又は前腕の骨の変形を矯正することを目的とする骨切り術において，手術前に得た画像等により作成された実物大の患者適合型の変形矯正ガイドと変形矯正プレートが一体として薬事承認を得ている医療機器を使用した場合に，本区分の「注」に定める患者適合型変形矯正ガイド
加算の所定点数を準用して加算する。
606 右 〔Ｋ057変形治癒骨折矯正手術の右欄として以下のように追加〕※ 上腕又は前腕の変形治癒骨折矯正手術において，手術前に得た画像等により作成された実物大の患者適合型の変形矯正ガイドと変形矯正プレートが一体として薬事承認を得ている医療機器を使用した
場合に，本区分の「注」に定める患者適合型変形矯正ガイド加算の所定点数を準用して加算する。
621 右 〔Ｋ181-4迷走神経刺激装置植込術の右欄として以下のように追加〕※ 以下のアからキの全てを満たす閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者に対し，関係学会の定める舌下神経
電気刺激装置適正使用指針に基づき，舌下神経電気刺激装置を植え込む手術を実施した場合，本区分の所定点数を準用して算定する。
ア 無呼吸低呼吸指数が20以上の閉塞性睡眠時無呼吸症候群であること。
イ ＣＰＡＰ療法が不適又は不忍容であること。
ウ 扁桃肥大等の重度の解剖学的異常がないこと。
エ 18歳以上であること。
オ ＢＭＩが30未満であること。
カ 薬物睡眠下内視鏡検査で軟口蓋の同心性虚脱を認めないこと。
キ 中枢性無呼吸の割合が25％以下であること。
舌下神経電気刺激装置を植え込む手術については，関係学会の定める舌下神経電気刺激装置適正使用指針に基づき，耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について５年以上の経験を有し，本治療に関する所定の研修を修了している常勤の医師が実施すること。なお，当該医師の所定の講習修了を証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
631 右 〔Ｋ318鼓膜形成手術の右欄として以下のように追加〕※ 保存的治療が奏功しない難治性耳管開放症の症状改善を目的に耳管用補綴材を耳管内に留置した場
合は，本区分の所定点数を準用して算定する。
651 右 〔Ｋ526-4内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法の右欄として以下のように追加〕※ 半導体レーザー用プローブを用いて切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌に対してレーザー
光照射を実施した場合は，本区分の所定点数を準用して算定する。
ア 本治療は，頭頸部外科について５年以上の経験を有し，本治療に関する所定の研修を修了している医師が実施すること。なお，その医師の所定の研修修了を証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
イ 本治療は，次のいずれにも該当する医療機関において実施すること。
① 関連学会により教育研修施設として認定されていること。
② 頭頸部外科について５年以上の経験を有し，本治療に関する所定の研修を修了している常勤の
8

頁 欄

行
訂正前
訂正後
医師が１名以上配置されていること。
③ 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。
④ 緊急手術の体制が整備されていること。
⑤ 当該療養に用いる機器について，適切に保守管理がなされていること。
660 右 〔Ｋ555-2経カテーテル大動脈弁置換術の右欄として以下のように追加〕※ 経カテーテル人工生体弁セットを用いて肺動脈弁置換術を実施した場合は，本区分の「２」経皮的大動脈弁置換術の所定点数を準用して算定する。
経カテーテル人工生体弁セットを用いて肺動脈弁置換術を実施する場合は，関連学会の定める適正使用基準に従って使用する場合に限り算定できる。
経カテーテル人工生体弁セットを用いて肺動脈弁置換術を実施する場合は，関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお，関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
経カテーテル人工生体弁セットを用いて肺動脈弁置換術を実施する場合は，本区分に係る施設基準の規定は適用しない。
670 右 上から19～22 (１) 心臓移植適応の重症心不全患者 (１) 植込型補助人工心臓（非拍動流型）は，次の行目
で，薬物療法や体外式補助人工心 いずれかの場合に算定する。
臓等の他の補助循環法によっても ア 心臓移植適応の重症心不全患者で，薬物療継続した代償不全に陥っており，法や体外式補助人工心臓等の他の補助循環法
かつ，心臓移植以外には救命が困によっても継続した代償不全に陥っており，難と考えられる症例に対して，心かつ，心臓移植以外には救命が困難と考えら
臓移植までの循環改善を目的としれる症例に対して，心臓移植までの循環改善た場合に算定する。
を目的とした場合。
イ 心臓移植不適応の重症心不全患者で，薬物療法や体外式補助人工心臓などの補助循環法
によっても継続した代償不全に陥っている症例に対して，長期循環補助を目的とした場合。
687 右 〔Ｋ697-3肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の右欄として以下のように追加〕※ 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法（一連として）ア 腫瘍の長径が１センチメートル未満の副腎腫瘍に対してラジオ波焼灼療法を実施した場合は，本区分の「１」２センチメートル以内のものの「ロ」その他のもの及びＤ415経気管肺生検法の「注２」ＣＴ透視下気管支鏡検査加算の所定点数を合算した点数を準用して算定し，腫瘍の長径が１センチメートル以上の副腎腫瘍に対してラジオ波焼灼療法を実施した場合は，本区分の「２」２セン
チメートルを超えるものの「ロ」その他のもの及びＤ415経気管肺生検法の「注２」ＣＴ透視下気管支鏡検査加算の所定点数を合算した点数を準用して算定する。
イ 本治療の実施に当たっては，関係学会の定める適正使用指針を遵守すること。
ウ 本治療は，片側性アルドステロン過剰分泌による原発性アルドステロン症の患者であって，副腎摘出術が適応外であるものに対して実施すること。なお，本治療の実施に当たっては，副腎摘出術が適応外である詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
エ 本治療は，以下のいずれにも該当する医療機関において実施すること。
① 放射線科を標榜している病院であること。
② 内分泌内科又は高血圧症について専門の知識及び３年以上の経験を有する常勤の医師，泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師並びに放射線科について専門の経験及び５年以上の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。
③ 副腎静脈サンプリングが年間20例以上実施されていること。
④ 副腎手術が年間10例以上実施されていること，又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が５例以上実施されていること。
⑤ 緊急手術が可能な体制を有していること。
オ 本区分の「注」に定める規定は適用しない。
695 右 〔Ｋ722小腸結腸内視鏡的止血術の右欄として以下のように追加〕※ 電動回転可能なスパイラル形状のフィンを装着した内視鏡を用いて実施した場合は，本区分の「注」に掲げるバルーン内視鏡加算の所定点数を準用して加算する。当該加算については，小腸出血に対して内視鏡的止血術を行った場合のみ算定できる。
697 右 〔Ｋ735-2小腸・結腸狭窄部拡張術（内視鏡によるもの）の右欄として以下のように追加〕※ 電動回転可能なスパイラル形状のフィンを装着した内視鏡を用いて実施した場合は，本区分の「注」に掲げるバルーン内視鏡加算の所定点数を準用して加算する。
722 右 〔Ｋ938体外衝撃波消耗性電極加算の右欄として以下のように追加〕※ 滲出液を持続的に除去し，切開創手術部位感染のリスクを低減させる目的のみで薬事承認されてい
9

頁 欄

行
訂正前
訂正後
る局所陰圧閉鎖処置用材料をＣＤＣ手術創クラスⅢ以上に相当する術後縫合創に対して使用した場合は，本区分及びＪ003局所陰圧閉鎖処置（入院）の「１」100平方センチメートル未満の「注１」初回加算並びに「注２」持続洗浄加算を合算した点数を準用して算定する。
ア Ａ301特定集中治療室管理料，Ａ301-3脳卒中ケアユニット入院医療管理料，Ａ301-4小児特定集中治療室管理料，Ａ302新生児特定集中治療室管理料又はＡ303総合周産期特定集中治療室管理料を算定する患者であって，次に掲げる患者に対して使用した場合に限り算定できる。その際，次に掲げる患者のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に詳細に記載すること。
(イ) ＢＭＩが30以上の肥満症の患者(ロ) 糖尿病患者のうち，ヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ1ｃ）がＪＤＳ値で6.6％以上（ＮＧＳＰ値で7.0％以上）の者(ハ) ステロイド療法を受けている患者(ニ) 慢性維持透析患者(ホ) 免疫不全状態にある患者(ヘ) 低栄養状態にある患者(ト) 創傷治癒遅延をもたらす皮膚疾患又は皮膚の血流障害を有する患者(チ) 手術の既往がある者に対して，同一部位に再手術を行う患者
イ 以下に掲げる場合は，滲出液を持続的に除去し，切開創手術部位感染のリスクを低減させる目的
のみで薬事承認されている局所陰圧閉鎖処置用材料に係る費用はそれぞれの手術の所定点数に含まれる。
(イ) ＣＤＣ手術創クラスⅢ以上に相当する術後縫合創に対して使用した場合（「ア」以外の患者に対して使用した場合に限る。）(ロ) ＣＤＣ手術創クラスⅡ以下に相当する術後縫合創に対して使用した場合
ウ 本区分の「注」に定める規定は適用しない。
723 右 〔Ｋ939画像等手術支援加算の右欄として以下のように追加〕※ Ｋ437下顎骨部分切除術，Ｋ438下顎骨離断術，Ｋ439下顎骨悪性腫瘍手術又はＫ444下顎骨形成術に当たって，手術前に得た画像等により作成された患者適合型単回使用骨手術用器械を使用した場合は，本区分の「３」患者適合型手術支援ガイドによるものの所定点数を準用して，一連の手術について１回に限り算定する。なお，この場合にあっては，本区分の「３」患者適合型手術支援ガイドによるものの「注」に定める規定は適用しない。
753 右 下から12行目 〔次行に追加〕
HIF-PH阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）の費用
754 右 上から17行目 腎性貧血状態にあるものに投与
腎性貧血状態にあるものに対して投与
754 右 上から18～19 腎性貧血状態にあるものに投与
腎性貧血状態にあるものに対して投与
行目
754 右 上から19行目 〔次行に追加〕
エポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）の費用
778 〔「別紙様式16」を本追補末尾の「別紙１」に変更〕
784 〔「別紙様式21の６」を本追補末尾の「別紙２」に変更〕
827 左 上から２行目 （令和 2. 6. 1 厚生労働省告示第 （令和 3. 4.20 厚生労働省告示第180号改正）
234号改正）830 左 上から４行目 令和２年
令和３年
830 左 上から６行目 令和３年
令和４年
830 右 下から11～10 ，ヒドロコルチゾンコハク酸エステ ，ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム
ルナトリウム製剤及び遺伝子組換え 製剤，遺伝子組換えヒトvon Willebrand因子製
行目
ヒトvon Willebrand因子製剤剤，ブロスマブ製剤，アガルシダーゼ アルファ製剤，アガルシダーゼ ベータ製剤，アルグルコ
シダーゼ アルファ製剤，イデュルスルファーゼ
製剤，イミグルセラーゼ製剤，エロスルファーゼ
アルファ製剤，ガルスルファーゼ製剤，セベリ
パーゼ アルファ製剤，ベラグルセラーゼ アル
ファ製剤，ラロニダーゼ製剤及びメポリズマブ製剤
842 左 上から２行目 （令和 2. 8.31 厚生労働省告示第 （令和 3. 5.31 厚生労働省告示第215号改正）
304号改正）842 右 下から15行目 〔次行に追加〕(４) 特殊型
3,240円843 右 下から22行目 〔次行に追加〕(４) 特殊型
3,240円
10

頁 欄
行
訂正前
訂正後
846 左 上から10行目 〔次行に追加〕
ウ 特殊型・表面特殊加工付き
76,100円
846 左 上から11行目 ウエ
846 右 下から10行目 〔次行に追加〕(９) 変形矯正用患者適合型プレート
91,500円
846 右 下から９行目 (９)(10)
848 右 下から７行目 〔次行に追加〕③ 16極以上用・自動調整機能付き 1,800,000円
848 右 下から６行目 ③④
850 左 下から20行目 〔次行に追加〕① 冠状静脈洞型
51,400円
850 左 下から19行目 ①②852 右 上から26～27 (21) 脳動脈瘤治療用フローダイバー (21) 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
行目
ターシステム1,420,000円 ① 動脈内留置型
1,420,000円② 瘤内留置型
1,530,000円
853 左 上から５行目 〔次行に追加〕(３) 短期使用型
84,100円
854 右 上から13行目 206 人工顎関節用材料（略）206 人工顎関節用材料（略）207 人工鼻材料（略）207 人工鼻材料（略）208 耳管用補綴材
43,500円
209 吸着式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化症用）
91,600円
210 植込型舌下神経電気刺激装置
2,480,000円

11

別紙１
別紙１

（別紙様式 16）訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名※該当する指示書を○で囲むこと
年 月 日 ～
年 月 日）
年 月 日 ～
年 月 日）

（
（

生年月日

年

月

日
（

歳）

患者住所
電話（

主たる傷病名

（１）

（２）

）

－

（３）

病 状 ・ 治 療状
態

現在の状況（該当項目に○等）

投与中の薬剤の用量・用法

１．
３．
５．

日

活

寝 た き り 度度

認知症の状況

認

定

常

自
要
褥

生
立

介

護
瘡

の

装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等

２．
４．
６．

の

状

深

Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２
Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

Ｍ

況

要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）さ

ＤＥＳＩＧＮ分類 Ｄ３

Ｄ４ Ｄ５

ＮＰＵＡＰ分類 Ⅲ度

１．自動腹膜灌流装置
２．透析液供給装置
３．酸素療法（
４．吸引器
５．中心静脈栄養
６．輸液ポンプ
７．経管栄養（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ、
８．留置カテーテル（ 部位：サイズ、
９．人工呼吸器（ 陽圧式 ・ 陰圧式 ：設定
10．気管カニューレ（サイズ）
11．人工肛門12．人工膀胱
13．その他（

Ⅳ度

ｌ／min）
日に１回交換）日に１回交換）））

留意事項及び指示事項
Ⅰ

療養生活指導上の留意事項

Ⅱ

１．リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
１日あたり 20・40・60・（）分を週（）回（注：介護保険の訪問看護を行う場合に記載）
２．褥瘡の処置等
３．装着・使用医療機器等の操作援助・管理
４．その他

在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先不在時の対応特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用時の留意事項等があれば記載して下さい。
）

他の訪問看護ステーションへの指示（

無有 ： 指定訪問看護ステーション名）

たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示（

無有 ： 訪問介護事業所名）

上記のとおり、指示いたします。

年

月

日

医療機関名
住

所

電

話

（F A X．
）
医師氏名

印

事業所

殿

12
12

別紙２
別紙２
（別紙様式21の６）

リハビリテーション実施計画書

事業所番号

氏名：

様

リハビリテーション担当医

性別：□入院 □外来 ／ □訪問 □通所 ／ □入所

男・女

生年月日：

担当

年

計画作成日： 令和
日 （

月

歳 ）

年

月

日

□要支援 □要介護（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（■ 本 人 の 希 望 （ した い 又 は で き るよう にな り た い 生 活 の 希 望 等 ））■ 家 族 の 希 望 （ 本 人 にして ほ しい 生 活 内 容 、 家 族 が 支 援 で き ること等 ）■健康状態、経過
原因疾病：

発症日・受傷日：年

月日

直近の入院日：年月日

直近の退院日：年月日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：

合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：

これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：

日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2

目標設定等支援・管理シート：□あり □なし■心身機能・構造項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限摂食嚥下障害失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害
高次脳機能障害
（
）
栄養障害
褥瘡
疼痛
精神行動障害（BPSD）

現在の状況 活動への支障 特記事項（改善の見込み含む）
－
－
－
－
－
－
－
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－
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－
－

－

－
－
－
－

－
－
－
－

項目
寝返り
起き上がり
座位保持
立ち上がり
立位保持

リハビリ開始時点

－
－
－
－
－

現在の状況
－
－
－
－
－

特記事項（改善の見込み含む）■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
リハビリ開始時点
項目
食事－
イスとベッド間の移乗
－
整容
－
トイレ動作
－
入浴
－
平地歩行
－
階段昇降
－
更衣
－
排便コントロール－
排尿コントロール
－
合計点□６分間歩行試験□TUG Test

服薬管理□MMSE □HDSｰR
コミュニケーションの状況

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：自立、Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M■活動（ 基本動作、活動範囲など ）－■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ンの 短 期 目 標 （ 今 後 3 ヶ 月 ）

現在の状況
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特記事項（改善の見込み含む）■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ンの 長 期 目 標（心身機能）（心身機能）

（活動）

（活動）

（参加）

（参加）

■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ンの 方 針 （ 今 後 ３ ヶ 月 間 ）■本人・ 家族への生活指導の内容（ 自主トレ 指導含む）■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ン実 施 上 の 留 意 点（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ンの 見 通 し・ 継 続 理 由■ リ ハ ビリ テ ー シ ョ ンの 終 了 目 安（終了の目安となる時期：

利用者・ご家族への説明：
特記事項：

13
13

ヶ月後 ）

令和

年

月

日