勤務医のつどい⑴

勤務医のつどい発行日

令和２年３月31日

vol.63

公益社団法人 福岡県医師会 勤務医部会
福岡市博多区博多駅南2丁目９番30号

令和元年度福岡県医師会勤務医部会・男女共同参画部会合同研修会
テーマ『医師の偏在対策と働き方改革を考える』
令和２年２月８日（土）「医師の働き方改革と 医師の偏在対策への対応」
日本医師会常任理事

釜萢 敏 氏ホテルニューオータニ博多

国民にとってゆゆしき事態であります。
財政的な支援としては、診療報酬本体部分の0.55％アップのうちの0.08％が、救急病院における勤務医の働き方改革への特例的な対応であり、この分の診療報酬として公費126億円程度が充当され、地域医療介護総合確保基金として公費143億円程度となりました。

働き方改革、医師偏在解消、医療機能分化・連携、地域包括ケ

また、副業・兼業についてですが、この副業・兼業がないと地ア、健康寿命の延伸、これらのバランスをとることが非常に大事

域医療が成り立っていかないということは明らかであり、医療機です。国は地域医療構想と医師の働き方改革と医師の偏在解消を関に対する緊急のアンケート調査からも、非常に大きな懸念は宿三位一体で取り組むということですが、それぞれが大きな課題を日直体制が維持困難ということで、医療法上の宿日直規定を遵守抱えており、一つ一つ解決に導いていこうというのが日本医師会できなくなるというのが79.9％です。派遣医師が引き上げられるの方針であります。という懸念が63％、これによって医師の人員配置基準を満たさな医師の働き方改革への対応につきましては、2024年の３月末まくなるという懸念が大きいという状況です。副業・兼業についてでに体制を整えて、４月から類型に分けて医師の健康保持をしっは、この議論をあまり性急に進めることは国民にとってもよくなかりやりながら業務も滞りなく行うというところを狙っていくわ

いということは明らかであり、現状をしっかり把握し医療提供体けであります。今後の課題としては、Ｂ水準の評価機能、Ｃ水準制への影響を慎重に見きわめながらやっていくことで合意をしての審査組織の在り方が議論になってまいります。それから、タスおります。

クシフト、タスクシェアと、医師の副業・兼業に大きな論点があ医師の偏在への対応ですが、2028年に医師の需給が均衡するというマクロの推計がある中で、医師偏在指標や外来偏在指標が示ります。
タスクシフト・シェアを検討をする中で、医師事務作業補助者の手当てを行うことが必要ですが、なかなか現実には難しいといされており、それらの指標は不完全なものであることを十分注意しながら議論をしなければいけないと考えております。

う中で、医療関係職種にタスクシフト・シェアをしていただいて、卒後臨床研修の定員の上限について少し触れますと、臨床研修医師の働き方改革に資する医師の負担軽減が狙いです。一方で、医の定員を希望者の1.1倍ぐらいまで下げてきたわけで、それを現行の法制では実施できない項目の中で、要件を整えることで少さらに1.05まで下げるという方針ですが、あまり急激な変更はハしでもタスクシフト・シェアが進む領域はないだろうかというこレーションを起こしてくるということも心配されますので、そことを検討しています。

は慎重にやるべきだと考えております。

日本医師会の基本的な考え方は、国民にとって安全な医療を守現在、全世代型社会保障検討会議が行われておりますが、メンるため、医師によるメディカルコントロールのもとで業務を行う

バーに医療関係者が入っておらず、医師会、歯科医師会、薬剤師ことが原則であるということ、新たな職種を創設するのではなく、会がきちんと提言をし、議論の方向が間違わないようにというこ

既に認められている業務の周知の徹底、並びにそれらが実践されとをお願いしているところであります。その中で、後期高齢者のていない場合の着実な検証を実行すべきであり、AI等ICTの活用自己負担の割合を収入に応じて増やすことについては、日本医師はぜひ必要であると考えています。検討の場としては、救急災害会も同意をしているところです。それから、大病院の患者集中を医療提供体制等のあり方に関する検討会で救急救命士の業務の拡防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大とい大が検討されており、これらの議論を踏まえて、労働政策審議会

うことは、受診時定額負担－どこでも受診した場合に一定のワン等で検討するということになります。

コインを払うという、それとは全く別のものであり、外来の機能地域医療の継続性と医師の健康への配慮が基本理念ですが、こが分化している現状では、特定機能病院、400床以上の地域医療の医師の働き方の改革を行った結果、医療提供体制がどうなるか支援病院を紹介状なしで受診した場合の定額負担を拡大するといということに対するシミュレーション、予測について、十分な検う議論であります。これについては、外来機能が分化できるころ討がなされているとは言えない状況であり、この改革が進められについて行っていくという原則を守っていかなければならないとた結果、医療提供に非常に差し障りが出てくるということでは、思います。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう

⑵ 勤務医のつどい「久留米大学 地域医療における役割と現状」
久留米大学医学部整形外科教授

志波 直人 氏久留米大学は創立92年で、整形外科の医局は日本で11番目、87科では東京都、大阪府、愛知県等がシーリングから外れ、福岡県だけがシーリング府県の中に入っています。当時の都市部の集中を解消するという言葉がなくなっていきなりこの案が出ました。
最終案は、例えば整形外科では35の通常枠でプラス８地域連携のプログラムをつくりなさいと。その８のうちの２つが地域限定の連携で、医師が少ない東北地域と連携で組みなさいという指示が出ました。

年前に開講となりました。現在は、特定機能病院、高度救命救急、今般の医療法改正で、医師の確保の権限というのが都道府県にがん拠点病院で、分院では、整形外科・関節外科センター、スポー移譲されました。ですから、県そのものの数の縛りがあるもの

ツ整形、リハビリセンター、総合診療科、糖尿病センター、フッの、個々の県の偏在をどうするかは各県に任せられています。あトケアセンターを機能分化しています。と、三師調査では医師の数が多いとなっておりますが、大学病院久留米医療圏の特徴ですが、救急患者の各地から病院収容までの基礎系とか大学院の数とか、そういうのをやはり削除して臨床の時間が最短で、しかも全ての年齢層において最短であり、これで働くドクターの数だけを明記すべきではないかと考えます。そはもちろん大学病院だけではなく、ほかの病院や関連の医療施設して、医学部１校当たりの人口を見ると、福岡県は４大学で人口とともに救急医療、医療全体の体制を整えてきた結果であり、久510万人ですので全国的に見ると医学部過剰ではなく、１校当た留米市が誇れる医療体制であると思います。2025プランで国が発りの人口は平均的なものであるということが言えます。

表したデータから、久留米は高度急性期で自己完結率が低い、要そして、特定機能病院は、通常の２倍程度の医師が最低基準で、するに、流入も流出も多いということになります。これを流入だ医師の配置基準の半数以上がいずれかの専門医という基準を満たけで見てみると、自己完結率が久留米医療圏内からで60％、残りそうとすると、医師の数が多くなってしまうということです。の25％が県内のほかの医療区域、そして15％が県外から高度急性研修修了後の進路で希望を見てみると内科が多く、外科がかな期の患者さんを受け入れており、久留米大学病院の医療圏はほぼり減っています。進路を決めた理由は、やはり興味とかやりがい100万人が対象となっています。また、久留米大学が大学以外にとか、診療科の雰囲気というのが多いです。この辺がポイントで派遣している常勤の医師数は大学病院で勤務する医師とほぼ同数す。若い独身の医師が多いからか、ワーク・ライフ・バランス、であり、ともに地域医療に従事しているという状況です。

労働環境、勤務地、収入はそこまで理由ではありません。

さて、三位一体の医療改革の中で、地域医療構想、医師偏在に就職予定大学生が入社先を選んだ主な理由を見ても、自分の成長が期待できるというのが断トツで、年収とか知名度は非常に低ついてお話します。
地域医療構想の策定は、いわゆる２次医療圏ごとに分けて機能いことを考えると、収入や知名度、ブランドよりもやりがいのあ区分として高度急性期、急性期、回復期、慢性期に分けるというるところで働ける、働きたいというのが一番の希望です。これはことであります。そして、福岡県は13の区域がそれぞれ構想を策

我々大学の人間は肝に銘じて取り組まなければいけないところで定します。大学病院は高度急性期に当たりますが、必要病床数とはないかと考えています。

実際の病床数には現在のところ300ぐらい過剰であるという判断

最後に、久留米大学は２次医療圏を超えた広域から高度急性期がなされています。また、厚労省は外来機能についても、地域医を受け入れております。高度医療の実践とともに、大学病院勤務療構想調整会議で審議をするようにとしています。と同数の医師を地域に派遣して広域地域医療を担当しています。

さて、医師偏在の解消対策として、専攻医のシーリングが始まシーリングの効果が見られなかったというデータも公表されておりました。2018年度、東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の５都道り、これからどうなるか、まだ不透明なところもありますが、我々府県で専攻医が集中しており、ここに集中しないようにしようと大学がすべきことは、若い研修医や専攻医を引きつけるような魅いうことでスタートしました。しかし、今年度に入って、整形外力のある大学にしなければならないということだと思います。

「聖マリア病院
医師の働き方改革」
聖マリア病院病院長

島 弘志 氏ということでした。
全職員に対して時間外勤務の実態調査の実施と時間外勤務と認定されたものに対しての支払い、過去の労働時間が適切に把握されていなかった原因の分析と、具体的な改善策の指導がありました。
その対応ですが、まず副院長を委員長とした人事制度の関連検

聖マリア病院は、標榜診療科が41あり、医師205名、歯科医師討委員会をつくり、法人全体の人事制度に関連した問題について７名、初期臨床研修医40名で、全職員数252名です。平均入院患検討を始めております。それから、病院運営審議会を月２回行っ者数が約700人位で、平均在日数は12.75日、救急車の搬送件数がております。また、安全衛生法に基づいて安全衛生委員会を月１年間１万1,000台位、大体久留米消防署の救急車のうち、半数以回行っており、ここで医師を中心とした長時間労働対策を検討し上が当院に運ばれてくるというような状況です。て実施するようにしました。患者家族への病状説明等については実は、労働基準監督署の立ち入り検査がありました。そして、２年前の２月に文書による是正勧告と指導を受けました。
まず、是正勧告の内容ですが、三六協定はもちろん結んでまし

平日の17時まで、主治医がいない場合は主治医以外が対応することにしましたが、ご家族がどうしても17時以降の説明を求められるので、なかなかこれは実行されていないという現状です。

たが、それ以上に働かせている、三六協定の中に謳っていない休それから、今回の診療報酬改定で、働き方改革が当然求められ日労働をさせている、監督官が調査した医師、研修医について、ますが、複数主治医制の導入はしっかり記憶にとどめておいてい時間外、深夜労働に対する割り増しが足りないので是正しなさい

ただければと思います。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう

勤務医のつどい ⑶また、各科診療部長に対して、時間外勤務については管理者のそれから、体制を変えた後に、実際どういう結果になったかと指示に基づく者が必ず許可承認をして時間外勤務は行わせるよういうのを調べており、部長、中堅スタッフの仕事量が増加したとに通知を行っています。ただ、管理者が自分の部下を24時間監視か、要するに若手の人たちが夜勤をしているので、その分自分たするわけにもいかず、時間外を申告してくると、結局はハンコをちが大変になったとかいう話等がいろいろ出ておりますが、これ押さざるを得ないということでした。それから、学会発表とか自には物理的に対応できる部分とそうじゃない部分があるというの

己学習については、これは時間外勤務の対象とならないというこをよくよく理解したところです。とをあわせて通知を行いました。
適切な時間外勤務申請のための判断基準を作成し、上司の命令が文書として残るもの以外は、本人が幾ら何時間働いたといって診療報酬で対応ができるところは対応したいということで、ICTを使って画像診断とか病理診断とかいったところはきちんと対応できるようになりました。

も時間外としては認められませんが、これもなかなかそう簡単に入院患者さんに関しましては、むしろ少し増えており、手術もはいきません。それで、これはオリジナルでポスターをつくって、むしろ増えるというようなことが起こっております。ですから、病院の中に掲示して、管理職、それから職員へ周知を行っており一般外来を減らすことによって、大きな影響があるのではないかます。と思いましたが、むしろ効率よく働くことによって入院患者さん

その他、産業医の面談は、単月でも100時間以上の時間外勤務の数とか手術の件数とかは増えてきているという状況になっておを行った場合、３カ月連続で80時間以上になっている場合も行うります。今は、看護師の特定行為研修や勤務間インターバル、連ようにし、交代勤務への体制変更を検討するために、各診療科の続勤務規制、時間外の削減、同一労働同一賃金、定年年齢延長を部長にヒアリングを行って、交代制勤務を導入した場合のシミュ検討しているところです。
まとめとして、夜勤体制にしたことにより、医師の在院時間のレーションを行いました。
こういう体制を変えることのメリットとしては、深夜勤務後は短縮は出来てきており、若干の負担軽減とはなっております。夜フリーとなるため十分な休息がとれる、精神的・身体的負担が少勤+時間外勤務という体制にした為に、時間外勤務が増加しておなくなって集中力が維持されて事故防止につながる、患者に対すり、通常の時間外勤務の削減を各診療科にお願いしています。

る接遇が改善されるということがありますが、デメリットとして、今回の対応は、夜間救急医療体制の維持を一番に考え、日勤帯日勤帯に医師が少なくなる、夜勤手当が、当直手当に比べて低く、の外来の一部縮小を実行したのですが、各診療科の医師との話しここをどうするかというのは非常に大きな問題でした。結局は、合いの中で、夜間救急医療体制は、維持するべきだとの意見が大救急の患者さんの受入れは規制せず、平日の日勤帯の一般外来を勢を占め、聖マリア病院が、地域医療体制を支えているとの各医縮小せざるを得なくなりました。

師の自負が確認され、非常に心強く感じられました。

今後の労働時間の適切な時間管理としては、終業をシステムへ

今後は、各診療科の勤務状況の確認を継続して行い、業務効率の打刻時間、各病棟への打刻機の設置、分娩手当等の特定勤務手化、タスクシェアリング、タスクシフティング、医師の人員確保

当については、これは別に法に抵触していないということで、２等を並行して行う必要があると考えております。

カ月に１回払うということで解決しております。

「働き方改革の中での
女性医師支援」
九州大学きらめきプロジェクト キャリア支援センター
副センター長 樗木 晶子 氏

ころが有るのではないかと思われます。
その後、10年を経て2016年に同様の調査が行われました。少し平均労働時間は短くなっておりますが、週平均60時間以上の長時間労働は続いており、大学病院では診療外の教育や研究に費やす時間が上乗せされるために70時間を越えています。女性が子育てをしながら大学病院で働くのは厳しい状況が見られます。

男性医師を含めた働き方改革の中でこそ、女性医師も活躍できまた、離職率についてみますと、結婚後、育児時期に相当するる時代であり、本日、このような会でお話しする機会を戴きまし

卒後12年目、凡そ38歳頃、離職率が最大の24％となり、その後、徐々たことを感謝申し上げます。に回復し60歳以降は男性と同等の経過をたどっています。ただ、ご存じのとおり、我が国では医師の20％が女性です。女性医師

女性医師は離職後、専門医などの専門性を持った医師としては復が20％と言う国は先進的OECD諸国の中では低い方であり福祉国帰できていないというのがこれまでの現状です。このように、日家である北欧諸国、イギリス、ドイツ、フランスなどでは既に本では質の高い医療を過重労働の医師が支え、結婚した女性医師40％を超える女性医師が活躍しています。また、診療科でみるとの一部は妊娠･育児で離職している現実があります。

女性医師は、皮膚科、麻酔科、眼科、産婦人科、小児科と言った

そこで、2006年頃より政府は女性医師の復職支援策を打ち出し、診療科に遍在している状況が見られます。医師数もOECD平均数

今では医師全体の働き方改革を推進しています。男性医師も含めの69％と低い方に位置します。一方、日本の医療費は超高齢社会て長時間労働が改善されると、男性医師が共に家事･育児を担うと共に上昇を続けており、我が国では低医療費政策のもとで少な余裕ができ女性医師支援に繋がると思われます。即ち男性の職場い人的資源でより多くの診療に対応している現状が見られます。

での長時間労働の一部を家庭での役割分担にシフトさせ、女性の2006年の調査では、研修医に相当する年代の週の平均労働時間

家庭内労働を職場での活躍にシフトできれば、男女がともにキャは男女ともに80時間前後、75歳頃で40時間でした。もはや現役医リアをもって働き続けるための解決策に繋がると考えられます。

師を退こうとする年齢で労働基準法で決められた労働時間に落ち

九州大学病院では2007年、国の施策に応じて女性医療人を支援着くという過剰な長時間労働が課されてきました。その当時でもする「きらめきプロジェクト」を開始しました。目指すところは

米国では小児科勤務医の週あたり平均労働時間は男性52時間、女全医療人の働きやすい環境整備です。まずは、様々な理由で非常性44時間であり、働き方改革の面では米国の制度から何か学ぶと勤勤務を希望する人材を公募もしくは医局長からの紹介で受け入ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう

⑷ 勤務医のつどいれ、医局人事枠に上乗せして自分の専門性を伸ばせる診療科で外民の皆様、特に患者の方々に理解していただくことも大切ではな

来診療や検査業務ができる制度をつくりました。キャンパス内にいかと思います。

学内保育園もつくり非常勤でも勤務できる環境を整え、啓発講演

これからは男女にかかわらず医師という職業の特殊性･倫理性会や毎月のミーティングでスタッフのモチベーションを維持しても維持しながら、労働を効率化する努力をし、女性もキャリアをゆく活動をつづけています。

続けることを可能にする必要があります。そのために肝腎なこと利用が多いのは出産･育児による若い女性医師ですが、親の介は、働き方改革で産み出された時間を、女性医師を伴侶としても護の時間も作りながら大学での研究や診療を続けるために男性医

つ男性は家庭に還元し共に家事･育児を担う事であり、それが真師の利用もでてまいりました。業績があれば特任准教授や講師ななる働き方改革に通じると思います。女性も常勤職ではたらく事どの称号が付与された学術研究員という身分なので科学研究費のができますし、女性医師の能力を十分に社会に生かすことができ、取得も可能です。利用期間は原則３年間、事情があれば５年ま我が国としても大きな成果が得られます。

での延長が可能です。必ず、専門性をもって常勤職に復帰することを前提で利用してもらっています。この間に専門医の取得や更これが当たり前となっている先進諸国があるわけですから、決して日本でもできないことはないと私自身は思っております。

新、学位取得という成果も出ています。トップの意識改革にも繋がり、ほとんどの女性医師が不本意に結婚･育児で大学を去ることはなくなりました。
2019年11月には、これまでの実績が認められて、初期研修、後期研修、その後、様々な理由でワーク・ライフバランスを維持するための３番目の研修としてキャリア継続研修という視点から恒久的な組織として措置していただき、しばらくは恒久的組織としての存続が認められました。
これからは、働き方改革のもと、医療関係者全体がしなやかなワーク･ライフ･バランスを保ちながら、自分なりの人生設計とバランスを取っていくことが必要ですし、女性医療人だけでなく全医療人の支援に繋がるという事を医療関係者だけでなく、広く国勤務医交流会を開催～医師の診療科偏在・医師の地域偏在について～ること、②学生・研修医は仕事中心の生活が当然ではなく、個々の価値観を重要視するようになっていること、③医療の仕事内容自体が変わってきていることが影響していると思われる。
・診療科偏在でも、地域偏在でも医師が少ないところに人を呼び研修会と同日の２月８日に、勤務医交流会を開催した。

込むには、（待遇や専門医資格の取れる制度などを含めて）行き

本交流会は、県内の若手医師の忌憚のない意見を本県におけるたくなるような環境を整えることが優先であり、シーリングとい医師確保対策の提言に役立てようと勤務医部会委員会で企画した

う枠だけ作ってそこへ投げ込むのは順番が逆ではないかと思う。
〇医師の地域偏在について（Ｃ、Ｄグループで議論）ものである。
１グループ７名（ファシリテーター１名、医学生２名、研修医・学生時代に地域医療についてしっかり教育することが地方の医２名、中堅医師２名）で構成し、４グループでそれぞれディスカッ療機関への勤務を促す。地方では研修医が少ないので経験できションを行った。

る症例が多く、指導医から密着して指導を受けることができ、最後に、総括ファシリテーターの平川勝之勤務医部会委員会副委員長の進行で、各グループから、医師の診療科・地域の偏在について現状、原因、問題点、解決策等について発表があり、医療現場で日々感じていることや将来への希望について率直な意見が聞かれた。主な意見を掲載する。

手技などいろいろなことをさせてもらえる、専門に限らず広く学べることなどがメリットとなっている。
・将来開業を考えている医師は、まず地域医療を学ぶことで患者さんとの密接な医療を習得できると思う。
・地方で病院の統廃合ができなくても医療圏の中で補完しあっ〇医師の診療科偏在について（Ａ・Ｂグループで議論）て、専門診療科の揃った一つの総合病院として稼働できるよう

・診療科偏在には①外部環境（世の中）が大きく変わってきていなシステムを作れば、地域偏在の解消にも繋がると思う。

ともに語ろう、ともに考えよう、ともに行動しよう