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68 巻 12 号 2022［わだい］509

多様化するタバコ問題の現状
弘前大学大学院医学研究科 呼吸器内科学
た田さか坂さだ定とも智Sadatomo TASAKAる。また、2020 年に改正健康増進法が全面施行され、はじめに受動喫煙対策にも一定の前進がみられるものの、依然として根強い「分煙神話」が残っており、国際的喫煙はリスク要因別に見た日本人の死因の第 1な規制に遅れをとっているのが現状である。本稿で位であり、毎年 13 万人の死亡の要因になっている

はタバコを取り巻く最近の話題について概説する。

（図 1）。国際研究チームの報告によれば 2019 年には 20 万人にも上る

Ⅰ. タバコの有害性。死因の内訳でみると、60％

1, 2）ががん、25％が心筋梗塞や脳卒中などの循環器疾患で、残りが慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの呼吸タバコの煙には数千種類の物質が含まれており、器系の疾患だとされる 。2019 年のわが国の喫煙率

そのうち約 200 種類が人体に有害であり、約 70 種は、男性 27.1％、女性 7.6％（男女計 16.7％）であり、類に発がん作用があると言われている。呼吸器系に男性では 1995 年以降 20 ～ 60 歳代で減少傾向が続

限っても、ベンゾピレンやニトロソアミン類には肺き、女性も 2004 年以降ゆるやかな減少傾向を示し癌を引き起こす作用があり、多環芳香族炭化水素なている。これは啓発活動や禁煙治療など、これまでど多くの物質が、気道や肺に有害な作用を示すことの様々な取り組みの結果と考えられるが、加熱式タが知られている。天気予報などでも耳にする機会のバコの使用者が増えるなど気がかりな動向もみられ多い大気中の微小粒子状物質である PM 2.5 は、石炭

1）

図 1 リスク要因別の関連死亡者数（2007 年、日本）（文献1）を基に筆者が作図）（図 1 は巻末にカラーで掲載しています）（ 23 ）

510や石油などの化石燃料の燃焼が主な発生源であるが、ルス感染症（COVID-19）は依然猛威を振るってお植物の燃焼によっても生じ、当然ながらタバコ煙中り、2021 年 9 月時点で全世界の 6 億人以上が感染し、にも多く含まれている。PM 2.5 は粒子が小さいため累計の死者数も 650 万人を超えている。COVID-19

上気道で除去されず、肺胞まで到達して炎症を惹起の重症化因子については、これまで様々な検討が行する。その炎症は血中のメディエーターを介して全われており、高齢や肥満、高血圧、糖尿病などに加身の血管に波及し、脳卒中や心筋梗塞のリスクを高えて喫煙が重症化に関わることが明らかになっていめると考えられている。世界保健機関（WHO）は、る。中国で COVID-19 患者 1,099 名の臨床データを住民の健康被害が発生しない PM 2.5 の濃度の目安と分析した研究では、喫煙者は人工呼吸器が装着されして、年平均濃度を 10μg/m 、24 時間の平均濃度る、あるいは死亡する危険性が非喫煙者の 3 倍以上を 25μg/m としている。日本の環境基準では「年間になることが明らかになった。また、死亡リスクが平均 15μg/m 以下、かつ、1 日平均 35μg/m 以下」

非喫煙者の 1.5 倍程度になることも報告されておと WHO の基準よりもやや甘く設定されているが、り、年齢や他の基礎疾患（糖尿病、高血圧など）と室内で喫煙した場合、この基準を大幅に超える 。

比べても、最大のリスクと考えられている

全席喫煙可能な喫茶店での空気中の PM 2.5 濃度は平内の「新型コロナウイルス感染症（COVI D-19）診均で 371μg/m に達し、環境基準（1 日平均）の 10療の手引き」でも重症化のリスク因子として喫煙が倍を超えている 。

挙げられている。

33333）

33）。国5, 6）

喫煙がアルコールなど他のリスク要因と異なるの喫煙と COVID-19 重症化との関連について詳細なは、他人の煙を吸わされる受動喫煙によって非喫煙メカニズムは不明だが、SARS-CoV-2 の感染成立機者にも健康被害が発生することである。わが国では、序との関連が指摘されている。SARS-CoV-2 はその家庭や職場の受動喫煙によって年間約 15,000 人が表面にあるスパイク蛋白が細胞膜上の ACE2 に結合死亡していると推計されている 。その内訳は、肺したのち、ウイルス外膜と細胞膜の融合を起こすこ

がん 2,484 人、虚血性心疾患 4,459 人、脳卒中 8,014とで感染する。この際に、蛋白分解酵素である TM-人とされ、交通事故による死者数が年間 2,636 人

PRSS2 がスパイク蛋白を活性化してウイルス外膜（2021 年）であることを考えれば、いかに多くの生を開裂し、気道細胞との膜融合を起こすと考えられ命が受動喫煙によって失われているかが分かる。改ている。喫煙者の気道では ACE2 の発現亢進がみら

正健康増進法の全面施行は一歩前進と言えるが、家れるばかりでなく、TMPRSS2 の発現も増えており、庭内を含めて、受動喫煙対策の一層の強化が必要とCOVID-19 の重症化との関連が示唆される考えられる。

喫煙の際にマスクを外し、ウイルスが付着している

4）。また、

7, 8）

受動喫煙に加えて、残留タバコ成分による 3 次喫可能性のある手で口元に触れることや、狭い空間で煙（サードハンド・スモーク）という概念が近年注

マスクを外した人が密集する喫煙所の使用などの、目されている。喫煙可能な飲食店などに行った後に喫煙者特有の行動パターンが感染のリスクになる危

頭髪や衣服にタバコの臭いが染み付いて困るが、こ険性もある。WHO は COVID-19 対策として「禁煙れは頭髪や衣服に付着した粒子状成分から揮発するすること」を強く推奨する声明を出しており、感染ガス状成分（タバコ臭）が原因である。残留タバコの終息を見るまではタバコ対策の一層の強化が必要

成分への曝露は、気管支喘息や化学物質過敏症の患である。

者で発作の原因となるため、厚生労働省も注意喚起Ⅲ. タバコはなぜ止められないのかが必要としている。喫煙後のエレベーター使用を制限するなどの試みも行われているが、就業中の喫煙中脳から大脳辺縁系にいたるドパミン作動性神経を全面禁止にするなどの対策が必要である。

は「脳内報酬系」と呼ばれ、ニコチンや覚醒剤、麻Ⅱ. 新型コロナウイルス感染症とタバコ薬等は、この脳内報酬系に作用し依存性を示すと考えられている。ニコチンは喫煙により急速に肺から2019 年末に中国・武漢で発生した新型コロナウイ吸収され、数秒で脳内に到達し、シナプス前末端の（ 24 ）

511

ニコチン受容体に結合して、ドパミン等の神経伝達加熱式タバコに替えると「病気が減る」「ほとん物質を過剰放出する。ニコチンによって脳内報酬系

ど病気にならない」と誤解している人も多いが、健が活性化されると、多幸感・快感・覚醒効果・緊張康リスクが紙巻きタバコよりも低いという証拠はな緩和等、様々な効用を感じるようになる。はじめてい。加熱式タバコから発生するエアロゾルは単なるタバコを吸ったときから「うまい！」と感じる人は水蒸気ではなく、紙巻きタバコと同等のニコチンをいないが、これはニコチン受容体がもともと脳内に含む。確かに一部の発がん物質の含量は少ないもの少ないからであり、喫煙習慣とともに受容体が増加の、様々な化学物質が含まれ、タールの総量は減っする。この結果、タバコを吸うと「落ち着く」、「スていないトレスがとれた」などの感覚を覚える一方、ニコチ

発がんとの間には量－反応関係が証明されておらンが欠乏するとイライラや集中力低下、食欲増加、ず、とくに遺伝子に作用して発がんする化学物質の抑うつなどのニコチン離脱症状が出現する。喫煙習場合、どんなに少量でも発がんの可能性を持ってい慣のある人間では、ニコチンがない状態で脳神経細ると考えられる。また、加熱式タバコのエアロゾル胞が正常に働かなくなるとされ、身体的依存と呼ばには、紙巻きタバコの煙には微量にしか含まれないれる。

グリセロールやプロピレングリコールが大量に含ま。そもそも、ほとんどの発がん物質と9, 10）

一方、喫煙してよかったと感じた記憶や、仕事のれている。これは、葉タバコの加工物を加熱して生区切りに吸うといった日常の習慣などにより、それじるエアロゾルが本来無色透明であるため、目に見まで喫煙していた状況になると、喫煙したい気持ちえる煙のようにする目的で添加されているものであが強くなる。これを精神的依存と呼ぶ。離脱症状はる。グリセロールやプロピレングリコールは経口摂一般に禁煙開始後 3 日以内がピークとなり、その後取しても無害で、食品添加物や医薬品、化粧品など徐々に消失していくが、その後でも禁煙が困難なのに広く用いられているが、吸入した場合の安全性はは精神的依存の影響が大きいためと考えられている。

確立されていない。したがって、より安全な代替とし喫煙についても他の生活習慣病と同様に予防が重て加熱式タバコへの切り替えを勧めるハームリダク

要である。喫煙に対する予防とは、すなわち喫煙をションという考え方は成立しない。米国食品医薬品局

未然に防ぐことであり、とくに未成年者の喫煙防止、（FDA）の専門家たちも「紙巻タバコから加熱式タ吸わない人の受動喫煙防止を進めていくことが求めバコに切り替えても、タバコで病気になるリスクはられる。一般に喫煙を開始する年齢が低いほどニコ減らせない」としている

チン依存症になりやすいとされ、学校などにおける的な健康への影響が明らかになるには、今後数十年未成年者への防煙教育が重要である。

にわたる調査が必要となる。

。新型タバコによる長期11）

Ⅳ. 加熱式タバコと電子タバコ

Ⅴ. 新型タバコによる急性肺障害

加熱式タバコは、葉タバコの加工物を加熱し、生米国では、2019 年頃から加熱式タバコや電子タじたエアロゾルを吸入するものであり、たばこ事業バコなどの使用に伴う肺障害（e-cigarette or vaping法における「製造たばこ」に該当する。加熱式タバ

product use associated lung injury: EVALI）が報告

コのエアロゾル中には、ニコチンをはじめとする有され、2020 年 2 月時点で 2,807 名が入院し、68 名

害成分が多く含まれている。また、電子タバコは様々が死亡している 。その原因物質や発症機序には不なフレーバーのエアロゾルを吸入するもので、国内明な点が多いが、電子たばこに含まれていた大麻抽

ではニコチン含有電子タバコは承認されていないが、出物（tetrahydrocannabinol: THC）や酢酸ビタミン

非ニコチン含有電子タバコは販売されている。これE などの添加物の関与が疑われている。2019 年秋

らの新型タバコは世界的に売り上げを伸ばしており、以降、米国内で販売される電子たばこについては、日本国内でも紙巻きタバコの市場が縮小する一方フレーバーや添加物についての規制が強化され、で、30 代をはじめとする若い世代を中心に新型タEVALI の報告は激減している。

12）

わが国でも加熱式タバコの使用後に急性呼吸不全バコのシェアが紙巻きタバコに迫る勢いである。

（ 25 ）

512を生じた事例が報告されている。筆者らの集計では、治療が保険適用となり、施設基準を満たした医療機

これまでに女性 1 名を含む 6 例の報告があり、平均関において禁煙治療が行われている。対象となるの年齢は 32 歳であった。また、半数に喘息などのアは、1）直ちに禁煙しようと考えていること、2）ニレルギー疾患の既往があり、加熱式タバコ使用開始

コチン依存症のスクリーニングテスト「Tobacco De-から発症までの期間は 2 日から 6 か月までと幅がpendence Screener」（TDS、表 1）が 5 点以上であるあった。診断時に CT が施行された 4 例ではいずれこと、3）35 歳以上の場合、ブリンクマン指数（1 日も両側性の陰影を認め、気管支肺胞洗浄が行われた

喫煙本数×喫煙年数）が 200 以上であること、4）禁3 例のうち 2 例では好酸球増多が、1 例ではリンパ煙治療を受けることを文書により同意しているこ球増多がみられた。一方、米国の EVALI 患者の肺と、の 4 つの条件すべてに該当した患者となる。禁病理では、びまん性肺胞傷害（DAD）や器質化肺炎

煙治療は、初回診察に加えて、初回診察から 2 週間など急性肺障害の所見が多く、本邦での報告例とは後、4 週間後、8 週間後、12 週間後の計 4 回の再診病像が異なる 。今後検証が必要な仮説ではあるが、で構成されている。禁煙治療に用いる薬剤としては

米国の EVALI が有害物質の吸入による急性肺障害

ニコチンパッチおよびバレニクリンがあり、ニコチであるのに対し、本邦の報告例は加熱式たばこの蒸ン依存症管理料の算定に伴い処方された場合に限気に含まれるグリセロールなどに対するアレルギー

り、保険が適用される。また、後述するニコチン依反応が病態の中心なのではないかと考えられる。

存症治療用アプリ（禁煙アプリ）およびその併用と13）

しての呼気一酸化炭素濃度測定器（CO チェッカー）Ⅵ. 禁煙治療の現状を使用して、禁煙に関する総合的な指導および治療管理を行った場合も保険が適用される。初回の診察
では、1）喫煙状況、禁煙の準備性、TDS による評

1. 禁煙治療の基本的な流れ

価結果の確認、2）喫煙状況とニコチン摂取量の客

喫煙習慣の本質はニコチン依存症であり、本人の観的評価と結果説明、3）禁煙開始日の決定、4）禁意志の力だけで長期間の禁煙ができる喫煙者はわず煙にあたっての問題点の把握とアドバイス、5）禁かである。ニコチン依存症は「再発しやすいが、繰煙補助薬の選択と説明、6）禁煙治療用アプリおより返し治療することにより完治しうる慢性疾患」と

び CO チェッカーを使用するかどうかの選択と説明され、希望する喫煙者には適切な禁煙治療を受けさを行う。再診においては、1）喫煙（禁煙）状況や離せることが重要である。わが国では 2006 年に禁煙

脱症状に関する問診、2）喫煙状況とニコチン摂取表 1 ニコチン依存症のスクリーニングテスト（Tobacco Dependence Screener）
はい1点設問内容
問1

自分が吸うつもりよりも，ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか．

問2

禁煙や本数を減らそうと試みて，できなかったことがありましたか．

問3

禁煙したり本数を減らそうとしたときに，タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか．

問4

禁煙したり本数を減らしたときに，次のどれかがありましたか．
（イライラ，神経質，落ちつかない，集中しにくい，ゆううつ，頭痛，眠気，胃のむかつき，脈が遅い，手のふるえ，食欲または体重増加）問5

問４でうかがった症状を消すために，またタバコを吸い始めることがありましたか．

問6

重い病気にかかったときに，タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか．

問7

タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても，吸うことがありましたか．

問8

タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても，吸うことがありましたか．

問9

自分はタバコに依存していると感じることがありましたか．

問 10 タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか．
合 計

5点以上だとニコチン依存症と判定される。

（ 26 ）

いいえ０点

513

量の客観的なモニタリングと結果説明、3）禁煙継照群 41.5％、P = 0.010）。

続にあたっての問題点の把握とアドバイスなどを行

現在、様々な疾患に対する治療・予防を目的としう。施設間の差もあるが、12 週間の治療により 65 ～たデジタルツールが開発・検証されている。本アプ80％の患者が禁煙に成功する。ただ、1 年後に禁煙

リは、長期的な禁煙継続効果が薬物療法に上乗せしを続けている者は約 50％に過ぎないというデータて科学的に立証された世界初のデジタル医療製品でもあり、いかにして再喫煙を防ぐかが課題である。

ある。デジタル治療の先鞭をつける製品が本邦から創出されたことにも意義があると考える。

2. オンライン診療の規制緩和

おわりに2020 年初頭からのコロナ禍は医療界全体に大きな影響を及ぼしており、禁煙治療もその例外ではない。禁煙治療については、以前より再診 1、2、3 回

タバコ問題を取り巻く環境はこれまでになく複雑目についてスマートフォンやインターネットなどの化している。国内では、若者を中心に紙巻きタバコ情報通信機器を用いて診療を行うことが可能であっから加熱式タバコへの置き換わりが進んでいる。改たが、初診および再診 4 回目（最終回）は対面で行正健康増進法の全面施行により公共の場での禁煙がうことが求められていた。しかし COVID-19 の感染進んだ一方、コロナ禍に伴っていわゆる「おうち時拡大により医療機関の受診が困難となったため、時間」が増えたことで、家庭内での受動喫煙が深刻化

限的・特例的な対応として、初診から遠隔診療が可している。禁煙治療については、スマートフォンや能になっている（日常的に対面診療に行っていて、インターネットなどを利用したオンライン診療が認患者の基礎疾患などの情報が把握できる場合に限められ、治療が受けやすい環境が整ったが、禁煙補る）。このようにオンライン診療への規制が緩和さ助薬バレニクリンの出荷停止が長期化しており、認れて、禁煙治療へのアクセスは良くなったものの、知行動療法やニコチン置換療法が再注目されていそれ以上に受診控えの影響が深刻であり、禁煙治療る。状況は日々変化しているが、喫煙の健康リスクを受ける患者数は減少している。今後はいかにしてに変わりはなく、タバコ対策の一層の推進が求めら動機付けを行い、禁煙治療にアクセスさせるかが課れている。

題だと思われる。

文3. 禁煙アプリ
禁煙アプリは、医師が処方する治療用アプリとして日本の CureApp 社が開発したもので、禁煙治療の長期継続成功率向上を目的としている。内容としては「禁煙治療のための標準手順書」に準拠しており、その機能には ①喫煙欲求や禁煙治療薬の副作用が出現した際の対応を、個別化された内容で助言する自動応答チャット機能、②禁煙治療のための教育動画コンテンツ配信、③自宅で測定する呼気一酸化炭素濃度と連動したデジタル禁煙日記、④医師向けの治療ガイダンスが含まれる。喫煙者 584 人を対象にした国内の臨床試験では、9－24 週の完全禁煙継続率がアプリ介入群で 63.9％、対照群で 50.5％であり、アプリ介入群で有意に高かった（P = 0.001） 。
14）

また、24 週でアプリをアンインストールしたにもかかわらず、52 週までの完全禁煙継続率でもその治療効果が有意に保たれていた（介入群 52.3％、対（ 27 ）

献1 ）Ikeda N, Inoue M, Iso H, et al. Adult mortality attributable to preventable risk factors for non-communicablediseases and injuries in Japan: a comparative risk assessment. PLoS Med. 2012; 9: e1001160.
2 ）GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, anddemographic patterns in prevalence of smoking tobacco
use and attributable disease burden in 204 countries andterritories, 1990-2019: a systematic analysis from theGlobal Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2021; 397:
2337-2360.
3 ）大和 浩 . わが国と世界各国における職場の喫煙対策の現状とその効果 . 産業医学レビュー 2010; 23: 59-82.
4 ）厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）「たばこ対策の健康影響および経済影響の包括的評価に関する研究」（研究代表者 片野田耕太）」. 平成 27年度報告書5 ）Zhang H, Ma S, Han T, et al. Association of smoking history with severe and critical outcomes in COVID-19 patients: A systemic review and meta-analysis. Eur J Integr
Med. 2021; 43: 101313.
6 ）Liu W, Tao ZW, Wang L, et al. Analysis of factors associ-514

trol. 2019; 28: 582 -594.

ated with disease outcomes in hospitalized patients with2019 novel coronavirus disease. Chin Med J(Engl). 2020;11）FDA Tobacco Products Scientific Advisory Committee.

133: 1032-1038.

https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/7 ）Leung JM, Yang CX, Tam A, et al. ACE-2 expression inCommitteesMeetingMaterials/TobaccoProductsScienti-the small airway epithelia of smokers and COPD patients:
implications for COVID-19. Eur Respir J. 2020; 55:2000688.
8 ）Voinsky I, Gurwitz D. Smoking and COVID-19: Similar
bronchial ACE2 and TMPRSS2 expression and higher
TMPRSS4 expression in current versus never smokers.
Drug Dev Res. 2020; 81: 1073 -1080.
9 ）Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, et al. Comparison ofchemicals in mainstream smoke in heat-not-burn tobaccoand combustion cigarettes. J UOEH. 2017; 39: 201-207.
10）Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, et al. Heat-not-burntobacco products: a systematic literature review. Tob Con-

ficAdvisoryCommittee/UCM599236.pdf
12）Davidson K, Brancato A, Heetderks P, et al. Outbreak ofelectronic-cigarette-associated acute lipoid pneumonia North Carolina, July-August 2019. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 2019; 68: 784 -786.
13）Butt YM, Smith ML, Tazelaar HD, et al. Pathology of vaping-associated lung injury. N Engl J Med. 2019; 381: 17801781.
14）Masaki K, Tateno H, Nomura A, et al. A randomized controlled trial of a smoking cessation smartphone application with a carbon monoxide checker. NPJ Digit Med.
2020; 3: 35.

（ 28 ）

図 1 リスク要因別の関連死亡者数（2007 年、日本）（文献1）を基に筆者が作図）