Vaccine Screening Questionnaire for Hepatitis B□1st dose□2nd dose□3rd dose＊Please read through and understand "Vaccination of Influenza" on the reverse side, and complete the area inside the boldlines beforehand＊If you have a medical condition under treatment or are pregnant, please obtain permission from yourattending physician.
Health Support Center, Oita University
Affiliation

Grade

Student ID number

Date of birth

Name of person receiving vaccination（YYYY/MM/DD）

医 ・ 看 ・ 先／

看修 ・ 博士

AgeGender （Male / Female）

Questions

Answer column

1. Body temperature before interview.

．
Yes

No

3. (For woman) Is there any possibility you might be pregnant?

Yes

No

4. If yes, did your attending physician obtain a permission to take vaccination?

Yes

NoYes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

NoYes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

NoPlease write the specific symptoms. 【】

6. Have you had a disease in the past month?
Name of disease 【】

7. Have you been vaccinated in the past month?
Name of vaccination 【】 Date of vaccination 【／】

8. Currently, do you have a specific disease such as diabetes mellitus, chronic
respiratory diseases, hypertension, cardiac disease, kidney disease, or any
other disease for which you consult a physician?
Name of disease 【）Physician’s comments℃

2. Have you read the directions about today’s vaccination?

5. Do you have any unfavorable condition today?

（／】

9. Are you obtained a permission to take vaccination by attending physician?
10. Have you ever developed drug-/food- related exanthema/urticaria or
showed an unfavorable condition?
11. Have you ever felt sick after receiving vaccination?
Name of vaccination/symptom【】12. Has any one of your family members been sick with measles, rubella,chickenpox, mumps, etc. within the past month?
Disease name【】13. Do you have any questions about the vaccination today?
医師記入欄
以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）

予防接種の効果、副反応、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
医師サインまたは記名押印
The physician examined you and explained you about the effect, purpose, and risk of serious side reaction ofvaccination as well as the relief based on the Act on Pharmaceuticals and Medical Devices Agency. After you haveunderstood the explanation, do you still wish to receive vaccination?
( I want vaccination / I don’t want vaccination )Signature of person in question (or his/her parent, etc.)
用法 ・ 用量

大分大学保健管理センター挾間健康相談室

皮下注射 ・ 0.5ml

医師名： 髙野 正幸

使用ワクチン
実施日：B 型 肝 炎 予防接種予診票

1 回目

2 回目

3 回目

＊事前に説明を読み予診票の太枠内を記入してください＊治療中の疾患がある方や妊娠中の方は主治医の許可を得てください
大分大学保健管理センター挾間健康相談室学科

学

医 ・ 看 ・ 先
看修 ・ 博士年

学籍番号

被接種者氏名

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

西暦年

質 問 事 項男年女

（回 答 欄

本日の体温は何度でしたか2.

今日受ける予防接種についての説明文を読みましたか

はいいいえ

3.

（女性の方に）現在、妊娠していますか

はいいいえ

4.

妊娠中の方は主治医の許可をもらっていますか

はいいいえ

5.

今日、からだに具合の悪いところがありますか

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

【症状6.

】

最近 1 ヶ月以内に病気にかかりましたか
【病名7.

】

1 ヶ月以内に予防接種を受けましたか【予防接種名8.

いつ】

糖尿病、慢性呼吸器疾患、高血圧、心臓病、腎臓病、その他の病気で医師の診察を受けていますか【病名9.

】

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか

10. 薬や食品で皮膚に発疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
11. これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか【予防接名】

12. 1 ヶ月以内に家族や周囲ではしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか 【病名】

13. 今日の予防接種について質問がありますか日才）

医師記入欄

1.

度月分

医師記入欄
以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）

予防接種の効果、副反応、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
医師サインまたは記名押印
予防接種の効果や目的、副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解した上で、医師の診察・説明をきいて接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 希望しません）

本人サイン
用法 ・ 用量

大分大学保健管理センター挾間健康相談室

皮下注射 ・ 0.5ml

医師名： 髙野 正幸

使用ワクチン
実施日：Hepatitis B vaccination
Before being vaccinated against Hepatitis B, it is necessary to know the physical condition of the recipients.
Therefore, please fill in the screening questionnaire items as completely as possible.
Please note that, generally, vaccination is available only when the request for vaccination is confirmed.
【Characteristics and side reactions of vaccine】
This is a hepatitis B vaccine produced by utilizing recombinant gene technology. In general, vaccination isconducted 3 times, at the initial time, after 1 month (after 4 weeks from initial vaccination), and after 6 months(after 20-24 weeks from initial vaccination), for the prevention of hepatitis B.
Major side reactions are pain at the injection site, redness, pruritus (itching), swelling (puffiness), induration(lump), a hot feeling, fever, malaise, ataxia of the hand, etc. In very rare cases, shock, anaphylaxis-like symptoms(blood pressure decrease, dyspnea, facial pallor, etc.), multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis,myelitis, optic neuritis, Guillain-Barre syndrome, and peripheral nerve disorders may occur. If you becomeaware of anything abnormal, you should immediately notify a physician.
【Those who correspond to the following should not receive vaccination】
1. Those who clearly have a fever. (Fever above 37.5°C in general)
2. Those who have a serious acute disease.
3. Those who have clearly suffered anaphylaxis from an ingredient of this drug (ask the physician for details)
4. In addition to the above, those who are in a condition unacceptable for vaccination.
【Those who correspond to the following should consult a physician before vaccination】
1. Those with underlying diseases such as cardiovascular disease, renal disease, hepatic disease, blood disease,
growth disorder, etc.
2. Those who have had a fever or demonstrated a symptom suggesting an allergic reaction, including a systemicrash, etc. within 2 days after vaccination.
3. Those who have ever had a history of convulsions.
4. Those who have been diagnosed with immunodeficiency in the past and those whose close relative hascongenital immunodeficiency.
5. Those who may have a risk of allergic reaction to an ingredient of this drug (ask the physician for details).
6. Women who are pregnant or possibly pregnant.
【Precautions when receiving vaccinations】
1.You receive vaccinations only when you are in good physical condition.
2.The body temperature should be checked on the day of vaccination.
【Cautions after vaccination】
1. An acute side reaction such as anaphylaxis, etc., may occur within 30 minutes after vaccination. Therefore,
you should remain in the medical organization, etc., and observe your condition so as to immediately contact thephysician.
2. Please avoid high-intensity exercise on the day of vaccination. (You can bathe on the day of vaccination, but
do not scratch the injected site.)
3. Sometimes you have a fever, or the vaccinated site becomes swollen or turns red after vaccination. However,these symptoms are generally mild and disappear within several days.
4. You should pay attention to your health after vaccination, and if you notice a high fever, change in physicalcondition, or localized abnormal reaction, you should immediately consult a physician.

B 型肝炎ワクチンの接種について
B 型肝炎の予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、予診票にできるだけ詳しくご記入ください。なお、原則として接種される方の接種希望確認ができない場合は接種できませんので予めご了承ください。
【特徴と副反応について】
組換え遺伝子技術を応用して産生された B 型肝炎ワクチンです。通常、B 型肝炎の予防を目的として、初回、１カ月目 （初回接種後 4 週）、６カ月目（初回接種後 20～24 週）の 3 回接種を行います。 主な副反応としては、注射部位の疼痛、発赤、そう痒感（かゆみ）、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、熱感、発熱、倦怠感、 手の脱力感等があります。また、非常にまれですが、ショック、アナフィラキシー（血圧低下、呼吸困難、顔面蒼白等）、 多発性硬化症、急性散在性脳脊髄炎、脊髄炎、視神経炎、ギラン・バレー症候群、末梢神経障害が起こる可能性があり ます。何か異常が認められた場合は、すぐに医師に申し出てください。
【接種が不適当な方（予防接種を受けることが適当でない方）】
次のいずれかに該当すると認められる場合には、接種を行ってはいけません。
1. 明らかな発熱を呈している方
2. 重篤な急性疾患に罹っていることが明らかな方3. 本剤の成分によってアナフィラキシーを呈したことがあることが明らかな方
4. 上記にあげる方のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある方【次の方は接種前に医師にご相談ください】
１. 心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害等の基礎疾患を有する方
２. 予防接種で接種後 2 日以内に発熱のみられた方及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある方
３. 過去にけいれんの既往のある方
４. 過去に免疫不全の診断がなされている方及び近親者に先天性免疫不全症の方がいる方
５. 本剤の成分（詳しくは医師にお尋ねください）に対してアレルギーを呈するおそれのある方
６. 妊婦又は妊娠している可能性のある方【接種を受けるときの注意】
1. 体の調子の良い時にだけ受けてください。
2. 体温は接種を受ける日に必ず計ってください。
【接種後の注意】
１. 接種後 30 分間はアナフィラキシーなどの急な副反応がおこることがありますので、医療機関にいるなど、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしてください。
２. 接種当日は激しい運動を避けてください。（接種当日の入浴は差し支えありません。ただし注射したところをこすらないでください。）
３. 接種後に発熱したり、接種した部位が腫れたり、赤くなったりすることがありますが、一般にその症状は軽く、通常、数日中に消失します。
４. 接種後は健康管理に注意し、もし、高熱や体調の変化、その他局所の異常反応に気づいた場合は、ただちに医師の診療を受けてください。