INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2

194

RAG を活用した潜在リスクの気付き支援に関する試行
A Pilot Study on Support of Potential Risk Awareness Using Resilience Assessment Grid
作田博（Hiroshi Sakuda）＊1

北村正晴（Masaharu Kitamura）＊2

要約
2011 年３月 11 日に発生した東京電力福島第一原子力発電所事故は，想定外事象に対する日頃からの準備の重要性，および緊急時での柔軟な対応が可能となる能力を醸成しておくことの重要性を教訓として残した．最近，注目を浴びているレジリエンス・エンジニアリングでは，レジリエンスとはシステムが想定された条件や想定外の条件のもとで要求された動作を継続できるために，自分自身の機能を調整できる本質的な能力としている．組織のレジリエンス能力（ハードとソフトの両面）を高めたからといって大事故を防止できる，または収束させ得るとは限らないが，これらの能力がなければ事故は拡大する可能性が増えることが予想される．これらのレジリエンス能力を高めるためには，原子力発電所の各職場のレジリエンス性の特徴と脆弱性（brittleness）を抽出し，それに気付くことから出発する必要があると考えられる．そこで，レジリエンス・エンジニアリングで提唱されている RAG（Resilience Assessment Grid）と呼ばれる質問群を活用して，原子力発電所各職場のレジリエンス性の特徴と脆弱性，すなわち潜在リスクへの気付きをより容易にするための質問群を開発した．その後，その質問群を活用した研修を試運用し，その有用性について確認した．
キーワード

レジリエンス・アセスメント・グリッド（RAG），潜在リスク，脆弱性，研修，原子力発電所

Abstract
The TEPCO Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant accident that occurred inMarch 2011 left nuclear power engineers with the lesson that it is important to foster the ability
to be able to prepare on a regular basis for unexpected events and to respond ﬂexibly in case ofemergency. In resilience engineering, which has received a lot of attention recently, resilience isan essential ability in which a system can adjust its own functions and can continue to performthe requested operation under assumed or unexpected conditions. Increasing organizational
resilience capabilities（both with hardware and software）may not necessarily prevent or mitigate
a major accident, but without these capabilities it is expected that impact of the accident mayincrease. In order to enhance these resilience capabilities, we believe that it is necessary to startby extracting and recognizing the characteristics of resilience and brittleness of each workplace
in a nuclear power plant. Therefore, we developed questionnaires in order to make it easier tobecome aware of the characteristics of resilience and brittleness of each workplace in the plant,
by using original questionnaire items called RAG（Resilience Assessment Grid）
proposed in theframework of resilience engineering. After that, we conducted a trial operation of training using
the questionnaire items and conﬁrmed RAG usefulness.
Keywords

resilience assessment grid, potential risk, brittleness, training, nuclear power plant

1. はじめにる．また，それらの設備を取り扱うための訓練も充実強化され，休日，深夜を問わず数十名の要員が発2011 年３月 11 日に発生した東京電力福島第一原電所内に待機している．

子力発電所事故（以下，東電福島事故と略記）は，東電福島事故は，想定外事象に対する日頃からの国内外へ大きな影響を与え，現時点でも多くの原子準備や緊急時での柔軟な対応が可能となる能力を醸

力発電所は再稼働していない．東電福島事故以降，成しておくことの重要性を教訓として残した．
最近，規制当局からは新規制基準が示され，代替電源の確注目を浴びているレジリエンス・エンジニアリング

保や移動型ポンプの設置などハード対策は進んでいでは，レジリエンスとはシステムが想定された条件＊ 1 （株）原子力安全システム研究所＊ 2 （株）テムス研究所

社会システム研究所

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2195

や想定外の条件のもとで要求された動作を継続でき

本研究の目的は，組織自体の評価ではなく，あくるために，自分自身の機能を調整できる本質的な能までも原子力発電に従事する各職員が自職場のレジ力としている（E.Hollnagel ら，2014）．組織のレジリエンス性の特徴と脆弱性に気付くという自己啓発リエンス能力（ハードとソフトの両面）を高めたかをねらったものである．そのため，RAG の質問群らといって大事故を防止できる，または収束させ得をこの目的に沿った形に適合化（tailoring）し，開るとは限らないが，これらの能力がなければ事故は発することを試みた．

拡大する可能性が増えることが予想される．
したがってレジリエンス能力を高めるためには， 各 職 場 の レ ジ リ エ ン ス 性 の 特 徴 と 脆 弱 性（brittleness）を抽出し，気付くことから出発する必要があると考えられる．

3.1 実施方法
レジリエンス・エンジニアリングで提唱されている原典（E.Hollnagel ら，2014）（以下，「原典」とする）

関西電力は「原子力発電の安全性向上への決意」の RAG 質問群を基礎として，レジリエンス性の特（2014 年８月１日）と題した社長名文書において，徴と脆弱性への気付きを促すために RAG 改訂版を絶えずリスクを抽出および評価して，それを除去な開発するにあたり，今後の質問群の使われ方も考慮いし低減する取組みを継続するとうたっている．筆して，以下の視点で検討する．

者らは，これらの継続的な実践活動を支援する方策を提供することが重要であると考え，潜在リスクについて考え，低減することの重要性に気付くための研修について検討することとした．

2. 目的（1）質問内容のわかりやすさ
原典の RAG は，分野を問わず一般的，汎用的に書かれているため，特定の職場に適用する際にはわかりづらさを含んでいる．レジリエンス・エンジニアリング提唱者のひとりである Hollnagel は，これらの内容はその分野に適した内容に変更すべきだとレジリエンス・エンジニアリングにおいて RAGしている．本研究では，原子力職場の運転経験者に（Resilience Assessment Grid）と呼ばれる質問群

繰り返しインタビューを実施し，その意見を質問項が提唱されており，組織のレジリエンス度を「対処目に反映することを試みる．

する」「監視する」「学習する」「予見する」の４つの能力毎に準定量的に評価できるようになってい（2）質問の流れのわかりやすさる（E.Hollnagel ら，2014）． そ こ で， こ の RAG を

Endsley は，人間の状況認識は，一般的には知覚，活用して，原子力発電所各職場のレジリエンス性の状況認識，対応策の選択，選択結果の実行という流特徴と脆弱性，すなわち潜在リスクへの気付きをよれとなるとしている（M.R.Endsley et al.，2000）．

り容易にするための質問群として開発し，気付き研

質問項目を「状況認識」と「対応策の選択・選択結修の有効性を確認することを目的とした（作田博，果の実行」の２つに分けて整理すると，質問の流れ2018）．

がわかりやすくなり，質問内容自体の意味もより理

3.

RAG 質問群の開発
RAG は，もともと組織のレジリエンス性を準定解しやすくなると考えられるので，この観点で検討する．
（3）対人交流的記憶の活用

量的に評価するためのツールであり，対処する能力

大規模な事故を考えた場合，単一組織や部署だけ（10 項目），監視する能力（10 項目），学習する能力（10で対処することは考えにくい．
このような状況では，項目）および予見する能力（８項目）毎に質問群が組織全体として有しているリソースについて，誰構成され，たとえば５段階評定であれば優秀，満足，が，またはどの部署がそのリソースを持っているか受容可，受容不可，欠陥状態などのように評価するを知っていることが重要である．このような知識をものである．得られた評定点はレーダーチャートなWegner は対人交流的記憶（Transactive Memory）どで表示し，当該組織のレジリエンス性の特徴を把と名付けている（D.M.Wegner，1995）．この観点握することが可能となる．

から，質問項目に反映することを試みる．

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2

196

3.2 実施結果（4）脆弱性への気付き
レジリエンス・エンジニアリングの研究者，実践者の一部は，レジリエンスの逆の特性である脆弱性（1）質問内容のわかりやすさへの気付きを促す方策という側面から検討を進めて運転経験者２名に対して，計３回のインタビューいる．脆弱性の要因が検知され，適切な対処策が講を実施した．その結果，具体的な検討対象を示した

じられれば，システムや組織のレジリエンスは結果方がわかりやすく，またシビアアクシデント（SA）的に向上することになると考えることは合理的であ

事象そのものではなく，SA に移行する前の危惧事る．この認識を踏まえて，まず対処する能力に関す象または重大事象に焦点を絞る方が良いとの意見をる脆弱性要因探求型質問群について検討する．

得た．対象を SA にするとその対応の選択肢が狭まるため，より広い視点で捉える方が良いとのことで（5）質問群の提供の仕方あった．また，事前に SA シーケンスリスト（シミュ

原子力発電所においてレジリエンス能力を発揮すレータ訓練で考慮している機能喪失の組合せリスる前提として，原子力技術や運転操作に関する知ト）などを回答者に提示した方が回答者の理解が得識・スキルを有しておくことが望まれる．そのためられやすいことがわかった．対処する能力に関する

RAG 改訂版の開発にあたっては，最初に原子力発質問群の改訂版を原典と比較して表１に示す．この電所の運転業務経験者に意見を求めている．

RAG 改訂版質問群は，検討対象事象を SA 危惧事象

その後，RAG 改訂版について原子力発電所運転／重大事象に限定しているので，事象限定型 RAG業務，原子力安全業務および保守業務の従事者から方式と呼ぶ．

フィードバックを得ることができたので，効果的な質問群の提供の仕方について検討する．
表１

RAG 原典と改訂版の比較【対処する能力】

原典改訂版（事象限定型 RAG 方式）

Q1

事象リスト
整備

対処策を用意する事象のリストはあるか？
そのリストは合理的で十分網羅的か？

Q1

事象リスト
整備運転チームのリーダーとしてあなたが対処すべき SA 危惧事象／重大事象に関して，どのような事象群が考えられますか？
できるだけ多く挙げてみてください．

Q2

選定の根拠・理由

上記 1. の事象を選択するための根拠はあるか？
その根拠は，経験，規制，設計基準，リスク評価，業界標準， Q2
その他，何に基づいているのか？

対処開始の基準

具体的にひとつ SA 危惧事象／重大事象を想定してください．
その事象が起きたと判断する指標またはパラメーター（の組み合わせ）はどのようなものですか？
別の事象については，いかがですか？

Q3

改訂の適切さリストは適時改訂（更新）されているか？
いつ，または何を契機に改訂するかという規則や指針は確立しているか？（例：規則的に？または随時？）
どんな条件に基づき改訂されるのか？
（事象の統計によって？事故によって？）

Q3

管理的事項

Q1 で回答いただいた SA 危惧事象／重大事象群は，どのような判断基準に基づいて決められているとお考えですか？
その判断基準は，適時改訂されていますか？

Q4

対処開始の基準

対処開始の基準はあるか？あるとしたら，しきい値的な基準か，変化率的な基準か？
Q4
それらの基準は絶対的なものか，それとも内部的または外部的要因に依存するものか？

対処行動の選択想定された SA 危惧事象／重大事象に対して，それぞれ準備されている対処策があると思います．その対処策で十分だと判断した理由は，何でしょうか？

Q5

対処行動の選択リストに掲載されている想定事象に対して準備されている対処策が，十分だと判断した理由は？経験？モデルによって？
対処策がどのように選ばれたのか明らかか？

Q5

対処の速やかさその SA 危惧事象／重大事象が起きたと判断した場合，対処が開始されるまでの時間，ならびにその対処が有効に機能しはじめるのに必要な時間はどの程度でしょうか？

Q6

対処の速やかさ対処が開始されるまでの時間は？
対処行為が全力状態に達するまでの時間は？

Q6

持続時間，リソース

その対処策は，どのくらい継続して続けることができるでしょうか？
継続できなくなるとしたら，どのような場合でしょうか？
その時の対策は，どのようなものでしょうか？

Q7

持続時間

対処策の持続時間は？
リソースの補給は速やかに可能か？
事象に抵抗していられる時間は？

Q7

終了基準

SA 危惧事象／重大事象が収束して危機は回避できたと判断するための判断基準は，どのようなものでしょうか？

Q8

リソース

対処のためのリソース（人員，物資，能力，経験，時間など）は十分か？
Q8用意された対処行動専用に確保されているリソースはどのくらいあるのか？

動作待機
状態確認

対処のための待機状態は常に維持されていますか？
その待機状態はどのようにして，またどのような時に確認されているのでしょうか？

Q9

終了基準

事象の収束を判定し通常状態に戻るための基準はあるか？

動作待機
状態確認

対処のための待機状態は維持されているか？
その待機状態はどのようにして，またどのような時に確認されているのか？

Q10

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2（2）質問の流れのわかりやすさ

197る質問）を検討した．対処する能力に関する質問

質問項目の流れをわかりやすくするためには，質群 Q3「管理的事項」における「問１で回答いただ

問項目を「状況認識」と「行為実行」に関するもいた SA 事象群はどのような判断に基づいて決めらのに分けてまとめることが有効であると考え，これているかとお考えですか．
」においては，複数のの観点に立って対処する能力について質問項目部署にまたがって判断していると考えられることかを 分 け て 整 理 し た．Endsley の 状 況 認 識 モ デ ル

ら，詳細な内容の紹介は不要とし，どのような情報（M.R.Endsleyet al.，2000）の簡略版と対処する能を踏まえて，誰（どの部署）が決めているかを回答

力に関する質問項目との関連を図１に示す．

できれば良しとした．

コーディネータが介在し質問を投げかける場合

この対人交流的記憶の視点を事象限定型 RAG には，回答状況から補足説明や質問を加えたりするこ追加導入した．先ほどの人間の状況認識モデルの視とが可能であるので，回答者にとっては質問項目の点の導入と併せて，これを事象限定型 RAG（認知流れを意識する必要はない．しかし将来的にこの質的改良版）方式と呼ぶ．

問項目をセルフチェックすることを想定すれば，こ（4）脆弱性への気付きの流れのわかりやすさは重要である．
先に作成した事象限定型 RAG に，人間の状況認脆弱性の要因を探究する視点で検討した「対処す識モデルにより質問項目の順序を配慮した質問群をる能力」の質問群を表２に示す．先ず，「あなたが作成した．

担当している業務において，これが起きたら対処困難だと感じる事象例を挙げてください．」から始まり，その対処困難とする要因，その要因が解消され⎔ቃཬ䜃⤌⧊䞉䝅䝇䝔䝮≧ἣㄆ㆑▱ぬ→⌮ゎ→ᮍ᮶᥎ᑐᛂ⟇䛾㑅ᢥ㑅ᢥ⤖ᯝ䛾ᐇ⾜図１

方策について，順次考えさせる内容となっている．
RAG 改訂版の質問群は，基本的に対象を具体的䛂ᑐฎ⬟ຊ䛃䛾౛䛆≧ἣㄆ㆑䛇Q 1 ஦㇟䝸䝇䝖ᩚഛQ 2 ᑐฎ㛤ጞ䛾ᇶ‽Q 3 ⟶⌮ⓗ஦㡯
Q 8 ືసᚅᶵ≧ែ☜ㄆていない背後要因，この問題を解決するための具体に明示していない．
具体的な対象を提示することで，

䛆⾜Ⅽᐇ⾜䛇Q4 ᑐฎ⾜ື䛾㑅ᢥQ5 ᑐฎ䛾㏿䜔䛛䛥
Q6 ᣢ⥆᫬㛫䚸䝸䝋䞊䝇Q7 ⤊஢ᇶ‽Endsley の状況認識モデルの簡略版と対処する能力に関する質問項目との関連イメージが捉えやすく，回答はしやすくなると思われるが，質問項目が応えを誘導したり，ある範囲に限定してしまうとそもそものレジリエンス性が失われることになる．この点で，「これが起きたら対処困難だと感じる事象例」を自らが考えることがきわめて重要なことと思われる．

（3）対人交流的記憶の活用

事象限定型 RAG 方式では，検討対象範囲を SAリソース（人的資源も含む）の充実につながる対危惧事象／重大事象にある程度限定しているが，こ人交流的記憶についての質問（組織内の誰，またはの脆弱性要因探求型の質問群は検討対象そのものをどの部署がその知識やスキルを有しているかを尋ね自由に想起してもらう形式としているので，運転部

表２

脆弱性要因探求型質問群の例【対処する能力】
脆弱性要因探求型質問群（部門横断型 RAG 方式）

Q1 事象例の抽出

あなたが担当している業務において，これが起きたら対処困難だと感じる事象例を挙げてください．

Q2 脆弱性要因の抽出

その事象例が対処困難な要因，すなわち脆弱性要因をできるだけ多く挙げてください．
（例：ハードの備えが不足，人員や体制の不備，訓練の不足，状況認識の困難さ，想定外リソースの必要性，など）

Q3

前問への回答で挙げた脆弱性要因の中で影響度の高いものについて，その要因が現在解消されていない
脆弱性要因の影響度評価と背後要因をできるだけ多く述べてください．（例：知識のなさ，予算不足，人材不足，不確実さへの対背後要因の抽出
処困難，など）Q4 背後要因の対処可能性評価
Q5 背後要因対処策の検討〈 繰り返し 〉

それぞれの背後要因の対処（解消）可能性について３段階（絶対不可能，困難だが可能，努力すれば可能）で評価してください．
（困難だが可能，努力すれば可能）となった背後要因の対処（解消）策を具体的に示してください．
具体的対処（解消）策を，組織の中でオーソライズする方策を考えて示してください．
Q2 で挙げた他の脆弱性要因についても，同様に検討してください．

198

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2門に限らず幅広い部門への適用が可能である．この表３

脆弱性要因探求型質問群を導入したものを部門横断

RAG のタイプ

対象部門

①

事象限定型
RAG

シビアアクシデントにつなが運転部門 りそうな危惧事象や重大事象に限定

②

事象限定型
RAG
（簡略版）

①の質問項目数を減らすとともに，自由記述ではなく選択
運転部門
式回答も含めて，回答者の負担を軽減

型 RAG 方式と呼ぶ．
（5）質問群の提供の仕方
原子力発電所各職場へのインタビュー結果について検討した．運転部門では，所則通りに対応することが基本にあり，４つの能力のうち「対処する」と「監視する」が主体となっていた．
一方，原子力安全部門では，「学習する」と「予見する」に力点が置かれていた．レジリエンス・エ
ンジニアリングの考え方において，特定部門だけというより組織として４つの能力を具備していることが重要視されていることから，部門横断的な質問群を開発する方向性は妥当であると考えている．
また，インタビューの状況観察から，コーディネー③

開発した RAG 質問群のタイプ特徴

事象限定型
人間の状況認識モデル，対人RAG
運転部門
交流的記憶の視点を導入（認知的改良版）

④

部門横断型
RAG

全部門

脆弱性要因を探究する質問項目を導入

⑤

部門横断型
RAG
（簡略版）

全部門

④の質問項目数を減らし，回答者の負担を軽減

4. 研修の試運用タ役の重要性が認められた．質問項目を読み上げた

前節では，原子力発電所各職場のレジリエンス性

ときの回答者の反応は様々であり，スムーズに回答の特徴と脆弱性（C.P.Nemeth ら，2017）に気付きが出されるケースが多いが，時に質問者側から適切やすくするための RAG 改訂版質問群を開発し，提な情報を回答者に投げかけることで，その後の回答案した．

がスムーズにいくケースも見られた．
この観点から，

本節では，RAG 改訂版質問群を用いて原子力発インタビューにおいて気付いた点をコーディネータ

電所職員に対して，脆弱性すなわち潜在リスクの気用のガイドラインとして記録に残した．

付き研修を試運用したので，その結果について報告

さらに４つの能力すべてに対して回答を得ることは回答者の負担が大きくなることが認められた．
Hollnagel も提案しているが，先ず対処する能力，次いで監視する能力と学習する能力を向上させ，最後に予見する能力の向上を目指す方略が合目的性を有すると考えて良い（C.P.Nemeth ら，2017）．対象とする部門によって異なると思われるが，この逐次的 RAG 方式の導入も有用と考えられる．

3.3 まとめする．

4.1 潜在リスク気付きの重要性
東電福島事故は，想定外事象へのより適切な対応の必要性を教訓として残した．
関西電力は，ホームページに「原子力発電の安全性向上への決意」（2014 年８月１日）と題した社長名文書（社達）を掲載している（関西電力，2019）．
本社達は，【はじめに】【原子力発電の特性，リスク】【リスクの継続的な除去・低減】【安全文化の発展】【安原子力発電所職場のレジリエンス性の特徴と，脆全性向上への決意】で構成されている．この中で弱性に気付きやすい RAG 改訂版質問群を開発した．

【リスクの継続的な除去・低減】には，「・・・原子事象限定型 RAG と部門横断型 RAG については，回力発電の特性とリスクを十分認識し，絶えずリスク答者の負担軽減の観点で質問項目を絞り込んだ簡略を抽出および評価して，それを除去ないし低減する版も作成した．開発した質問群のタイプを表３に取組みを継続する．
」と記されている．原子力発電示す．に取り組むすべての職員が，この高邁な思いが含ま

次に，発電所職員に対して本 RAG 改訂版質問群

れた決意文の趣旨に則り実践していくこと，またそを用いた研修の試運用を行い，レジリエンス性の特れを継続していくことがきわめて重要であり，その徴と脆弱性の気付きが促される程度について確認ことが安全文化を高めていくことにつながると思わする．

れる．
そこで，著者らはこのリスク抽出，および低減活

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2

199

動などの実践活動を支援するため，潜在リスクへのう，2. わかりにくい，1. 非常にわかりにくい」の気付きを促す研修を提案，試運用し，その有効性に５段階評定とした．質問群は，対処する能力５項ついて評価することとした．

目，監視する能力４項目，学習する能力８項目およ4.2 実施方法

び予見する能力６項目の４分類，計 23 項目で構成されている．回答者３人による評価結果のレーダーチャートを図２〜図５に示す．

筆者らがコーディネータとなり，これまでに開発質問のわかりやすさの評点が最も低かった項目

した RAG 改訂版質問群（対処する能力，監視するは，評定平均値 2.3 点となった「学習する能力」（図４）

能力，学習する能力および予見する能力毎に作成）の「5. カテゴリー分類「事象はどのように記述さをもとに，原子力発電所職員３人に対して質問を投れていますか？ データはどのように収集され分類げかけ，その回答を自由に求めることとした．回答されるのですか？ 対応方策の分類について，何かに際しては職員３人による自由な意見交換も行える基準はありますか？ 対応のしやすい方策を選定しようにした．研修終了後には質問内容のわかりやすさ，および本研修のねらい（潜在リスクへの気付き）の達成度他について５段階評定および自由記述欄を設けたアンケート調査を実施した．研修対象者の繁忙を考慮し，全体で２時間程度とした．

4.3 実施結果（1）研修内容
東電福島事故の教訓を踏まえて，多様な緊急時対応機器が多数追加導入され，また訓練も充実してきている状況の中でも，それに安心することなく脆弱

図２

質問のわかりやすさ【対処する能力】

図３

質問のわかりやすさ【監視する能力】

図４

質問のわかりやすさ【学習する能力】

性につながる要因についての気付きが述べられていた．対処する能力に関しては，自然災害やサイバーセキュリティなどの外的事象，設備の多重故障や共通要因故障などの内部事象，テロや疫学的事象も挙げられていた．学習する能力に関しては，仏国ルブ
レイエ発電所での河川氾濫による溢水は教訓として学ぶべき事象であったとしている．監視する能力や予見する能力に関しても要因が列挙されていた．それらのうちの多くは新規制基準で想定されているとは言え，どの要因も発生確率の極めて小さい，いわゆるレアイベントの気付きとして挙げられているということは，回答者の安全性向上への高い意識が伺える．リスク・ゼロがあり得ない現実社会において，このようにレアイベントに思いを馳せ，それに対処していこうとする姿勢はきわめて大切なことであると考える．
（2）質問内容のわかりやすさ
本研修終了後に，質問内容のわかりやすさについてアンケート調査し，評価した．具体的には，「5. 非常にわかりやすい，4. わかりやすい，3. ふつINSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2

200るので，グルーピングに工夫が必要」との意見があがっていた．本研修の試運用にあたって，受講者を一人ずつにする，複数にする，複数の場合は異種業務とするのか，同種業務とするのか，また役職者と担当者を混在させるのか，などの検討を種々行った．
その結果，初めての試運用ということもあり，意見がより出やすいと思われた同種業務の役職者３人とした．回答者 C の意見は，研修効果に影響を与える
図５

質問のわかりやすさ【予見する能力】ていませんか？」」，および「予見する能力」（図５）の「5. 起源追求「未来の脅威または好機の性質はど重要な点であると認識しており，研修プログラムの開発にあたっては十分に検討したい．

4.4 まとめのようなものですか？」」である．これらは見直す

原子力発電所職員を対象にした潜在リスク気付き必要がある．研修時にはコーディネータから，あら研修を試運用した．研修中においては，今後警戒すかじめ用意した質問群リストに基づき質問を投げかべき脆弱性についても気付きが促され，また質問内けるが，回答者の回答や反応に応じて適宜，例示を容のわかりやすさ，および研修のねらいの達成度に加え，補足説明をしている．アンケート調査では，ついてはアンケート調査結果から概ね良好の評価を配布した質問群リストに対する評価を求めたので，得た．

低い評価になったものと考えられる．
全体的には回答者個人間のばらつきが認められるが，そのほとんどで評点平均値が 3.0 点を超えてい

5. まとめと今後の展望るので，大きな問題はないと考えられる．しかし質レジリエンス・エンジニアリングで提唱されてい問群はセルフチェック用としての活用も視野に入れる RAG（Resilience Assessment Grid）と呼ばれるているため，将来的にはわかりやすさの改善を継続質問群を活用して，原子力発電所各職場のレジリエしなければならない．

ンス性の特徴と脆弱性，すなわち潜在リスクへの気付きを容易にするための RAG 改訂版質問群を複数（3）研修のねらいの達成度
今回の研修のねらいに対する達成度について，「5.
非常に効果が期待，4. 少し効果が期待，3. どちらとタイプ開発した．
その後，その質問群を活用した研修を試運用し，その有用性について確認した．

も言えない，2. あまり効果がない，1. 全く効果がな

今後の展望としては，本気付き研修を継続的に実い」の５段階評定で回答を求めた．その結果，回答施し，発電所職員の気付きを促進させること，およ者 A が４点，B が３点，C が４点で，評定平均値は 3.7

び研修を通して得られた知見を研修プログラムに点であった．評定が低い回答者 B の自由意見として，フィードバックし，充実していくことである．この「我々のレジリエンス性に対する評価をしてほしい」

取り組みが原子力発電所の安全文化の向上につながと要望する声があがっていた．本研修は，個人の「気ることを期待している．

付き」をねらいとしているので，回答者の主観的評価が主体となる．しかしながら，客観的評価を望む意見は重要な声であるので，本研修の知見を蓄積したうえで検討することとしたい．

謝辞

RAG 質問群の開発当初，質問のわかりやすさのさらに本研修の進め方についても，５段階評定で検討において，品質保証研究会エラーマネジメント回答を求めた．その結果，回答者 A が４点，B が４点，研究会の会員のご協力を賜った．
ここに謝意を表す．

C が２点で，評定平均値は 3.3 点であった．評定が低い回答者 C の自由意見として，「議論の対象の絞り込みが難しい．研修の受講者によって視点が変わINSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑2

引用文献
C.P.Nemeth, E.Hollnagel 編 , 北村正晴監訳（2017）．
レジリエンスエンジニアリング応用への指針‑ レジリエントな組織になるために 日科技連 .
D.M.Wegner（1995）. A Computer Network
Model of Human Transactive Memory,
Social Cognition, Vol.13, No.3, 319‑339.
E.Hollnagel 他 , 北村正晴・小松原明哲監訳（2014）．
実践レジリエンスエンジニアリング ‑ 社会 ･
技術システムおよび重安全システムへの実装の手引き 日科技連 .
関西電力（2019）. 原子力発電の安全性向上への決意
https://www.kepco.co.jp/corporate/pr/2014/0801̲1j.html（2019.3）．
M.R.Endsley, D.J.Garland（2000）. Situation
Awareness Analysis and Measurement,Routledge.
作田博（2018）. 原子力発電所職場のレジリエンス性と脆弱性に気付きやすい質問群の開発 日本
安全学教育研究会誌 , Vol.11, 101‑104.

201