胃内視鏡検査を受けられる方へ検査の予約時間の 15 分前に受付を済ませてください。
来院時間は厳守してください。遅れる場合は、必ずご連絡ください。

《注意事項》①検査前日の夕食は午後９時頃までに軽く済ませて下さい。
夕食後はお茶、お水以外のものは取らないで下さい。
②検査当日の朝食は取らずにお越しください。胃の中の粘液を取り除くためにお水をお飲みください。検査の１時間前まで摂取可能です｡（お水のみ）③血圧、心臓のお薬は検査の２時間前までに必ず服用して下さい。
④糖尿病のお薬を常用されている方は、内服中止が必要になることがあります。
事前に主治医にご相談ください。
⑤喫煙は胃液の分泌が多くなり、検査に影響がありますので禁煙をお守り下さい。
⑥検査の際に使用するお薬の影響で検査当日は車・バイク・自転車の運転はできません。
ご了承ください。
⑦トランサミン（トラネキサム酸）を含む医薬品を内服中の方は検査日の 1 週間前から中止してください。
⑧マニキュア、ジェルネイル、トップコートなどは観察や検査の妨げになりますので除去してください。除去していない場合、鎮静剤を使用しての検査はできません。
⑨妊娠中、またはその疑いのある方は検査できませんので、お申し出ください。
また、授乳中の方は使う薬剤に制限が出る場合がありますのでご了承下さい。
⑩女性の方はワンピースの着用はお控えください。（上下の洋服での来院をお願いします）《検査当日の流れ》①上半身のみ検査着に着替えていただきます。足元はスリッパに履き替えます。
②胃の中をきれいにするお薬を飲みます。
③喉の麻酔をします。（鎮静剤をご希望の方は検査直前に使用します。）④実際に検査を行なっている時間は 10～15 分程です。
⑤受付・準備・会計を含めると約 1 時間かかりますので、時間に余裕を持ってお越しください。(鎮静剤を使用の場合はさらに休養時間としてプラス 1 時間程度かかります)
検査終了後①検査後１時間は咽頭麻酔の影響のため、飲食・喫煙はできません。
②生検を行われた方は出血予防のため検査後２時間、飲食・喫煙ができません。
また、検査当日はアルコール、香辛料の強いお食事は召し上がれません。
病理結果は 2 週間後以降、消化器内科でご説明します。

医療法人財団 医親会 海上ビル診療所
千代田区大手町 2 丁目 6-4 常盤橋タワー10 階
03-6636-6050（外来）2023.12 改訂 外来胃用

胃内視鏡検査説明・同意書
検査の目的・方法
食道、胃、十二指腸に潰瘍、腫瘍などの病変があるかを調べるために行ないます。内視鏡の先端にはビデオカメラが組み込まれており、外に設置された高精細テレビモニターの画像で観察します。ポリープ、潰瘍、腫瘍などが見つかった場合は、必要に応じて生検を施行します。
検査前に喉に軽い麻酔を行います。医師が必要と判断した場合や御希望される方には、静脈注射による鎮静剤を用いることもあります。当日の体調や内服薬の内容によっては検査方法のご希望に添えない場合があります。

注意事項
生検を行った場合は、稀に出血・穿孔（穴があくこと）などの偶発症を生じることがあります。偶発症の頻度は 0.00694％(約 14406 人に１人程度)です。そのうち死亡に至る重篤な偶発症が 0.000115％(約866591 人に 1 人)です。また喉の麻酔、鎮静剤の使用により、呼吸抑制や薬が合わず副作用を生じることがあります。偶発症が生じた場合は最善の処置・治療を行ないますが、入院・緊急開腹手術が必要になる事もあります。
偶発症を予防するため、下記の項目に当てはまる方は事前にお申し出ください。
１．これまで歯科治療の際、局所麻酔などでアレルギー症状が出た方、気分が悪くなったことのある方(喉の麻酔はキシロカインを使用します)
２．現在治療中の病気がある方、過去に入院治療歴がある方。
３．抗血栓薬（抗凝固剤や抗血小板薬）を内服している方。
上記 2,3 に該当する方は、検査予約時に薬の服用方法については検査依頼医、看護師から説明を受け、必ず服用方法を守ってください。抗血栓薬については必ず処方医に事前に休薬の可否について御相談下さい。検査医の判断により生検できない場合もあります。また生検を希望されない方はあらかじめスタッフにお申し出ください。
検査後、鎮静剤などの影響により、眠気・視力低下、健忘等が現れることがあります。検査当日は車・バイク・自転車の運転、通常の業務などは避けてください。

※ボールペンにてご記載ください。
私は、今回胃内視鏡検査に関して、必要性とその内容やこれに伴う危険性について十分な説明を受け、理解いたしました。
この検査の実施に署名または捺印
（代諾者の場合、本人との続柄：（ 記入例：検査の実施に年同意します月）日）※本人が未成年であるなど判断能力が十分でない場合、もしくは心身障害や重篤な病状などのため、署名不能の場合は、代諾者（配偶者、親権者または扶養義務者など）が署名または捺印して下さい。

住所

電話番号
医療法人財団 医親会 海上ビル診療所
千代田区大手町 2 丁目 6-4 TOKYO TORCH 常盤橋タワー10Ｆ ℡03-6636-6050

2023.12 改訂 二次検胃用

抗血栓薬内服中の方へ
内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱いについて
当診療所におきましては、原則抗血栓薬（抗凝固薬、抗血小板薬）を服用中の方でも、休薬なしで内視鏡検査を受けることができます。
＊服用の内容によりましては、生検を行わない場合もあります。
血栓塞栓発症リスクが低い症例に関しましては、主治医の判断により休薬できる場合もありますので、必ず事前に主治医にご相談ください。

内視鏡検査において、ポリープ・潰瘍・腫瘍などが見つかった場合、病変の一部を採取する生検検査を行うことがあります。
出血を伴うことがありますので、今までは、内服薬の抗血栓薬を一定期間休薬して検査を施行していました。
しかし、近年の報告により抗血栓薬の休薬により、命にかかわる脳梗塞・心筋梗塞を発症する可能性が高くなることがわかってきました。
複数の研究で抗凝固薬の休薬により約１％の頻度で脳梗塞や他の血栓性疾患を引き起こし、また、脳梗塞の患者さんが抗血小板薬を休薬することで脳梗塞再発の危険性が３～４倍に上昇するなどの報告がされております。

海上ビル診療所 院長

裏面に内視鏡検査に影響のあるお薬一覧がございます2023.12 改訂 二次検用

内視鏡検査に影響のあるお薬一覧 Affects endoscopy drug List2024.1※休薬の可否については、必ず主治医にご確認ください。You have to check with your doctor about whether or not you can take medication.

成分名Ingredient name

製品名
product name後発医薬品（ジェネリック）・同成分薬
Generic drug・Same component drug

ｱｽﾋﾟﾘﾝ
aspirin

バイアスピリン
Bayaspirin

ｱｽﾋﾟﾘﾝ
Aspirinｱｽﾋﾟﾘﾝ・ﾀﾞｲｱﾙﾐﾈｰﾄ配合
aspirin・dialuminate

バファリン
Bufferin

ｱｽﾌｧﾈｰﾄ , ﾆﾄｷﾞｽ , ﾊﾞｯｻﾐﾝ , ﾌｧﾓﾀｰ
Asphanate , Nitogis , Bassamin , Famoter

ｱｽﾋﾟﾘﾝ・ﾎﾞﾉﾌﾟﾗｻﾞﾝﾌﾏﾙ酸塩配合
aspirin・vonoprazan humarate
combined drug

キャブピリン配合錠
Cabpirin

ｱｽﾋﾟﾘﾝ・ﾗﾝｿﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ配合
aspirin・lansoprazole combined drug

タケルダ配合錠
Takeldaｱﾋﾟｷｻﾊﾞﾝapixaban

エリキュースEliquisｲｺｻﾍﾟﾝﾄ酸ｴﾁﾙ
ethyl icosapentate

エパデールS Epadel S
エパデール Epadel
エパデールEM Epadel EM

ｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝﾄｼﾙ酸塩水和物
edoxaban tosilate hydlate

リクシアナ
Lixiana

ｵﾒｶﾞｰ3脂肪酸ｴﾁﾙ
Anti-hyperlipidemic Agents

ロトリガ
Lotriga

ｵﾒｶﾞｰ3脂肪酸ｴﾁﾙ
Anti-hyperlipidemic Agents

ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ硫酸塩
clopidogrel sulfate

プラビックスPlavixｸﾛﾋﾟドｸﾞﾚﾙ
Clopidogrel

ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ硫酸塩・ｱｽﾋﾟﾘﾝ配合
clopidogrel sulfate・aspirin

コンプラビン配合錠
Complavin

ﾛﾚｱｽ
LoreAceｻﾙﾎﾟｸﾞﾚﾗｰﾄ塩酸塩
sarpogrelate hydrochloride

アンプラーグ
Ａｎｐｌａｇｻﾙﾎﾟｸﾞﾚﾗｰﾄ塩酸塩Sarpogrelate hydrochloride

ｼﾞﾋﾟﾘﾀﾞﾓｰﾙ
dipyridamole

ペルサンチン
Persantin

ｼﾞﾋﾟﾘﾀﾞﾓｰﾙ（＋散）Dipyridamole

ｼﾞﾗｾﾞﾌﾟ塩酸塩水和物
dilazep dihydrochloride hydrate

コメリアン
Comelian

ｼﾞﾗｾﾞﾌﾟ塩酸塩
Dilazep dihydrochloride

ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ
cilostazol

プレタール
Pletaal

ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ(＋錠,OD錠,内服ｾﾞﾘｰ）
Cilostazol

ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝｴﾃｷｼﾗｰﾄﾒﾀﾝｽﾙﾎﾝ酸塩
dabigatran etexilate methanesulfonate

プラザキサ
Prazaxa

ﾁｶｸﾞﾚﾛﾙ
ticagrelor

ブリリンタ
Brilinta

ﾁｸﾛﾋﾟｼﾞﾝ塩酸塩
ticlopidine hydrochloride

パナルジン
Panaldine

ﾌﾟﾗｽｸﾞﾚﾙ塩酸塩
prasugrel hydrochloride

エフィエントEfientﾍﾞﾗﾌﾟﾛｽﾄﾅﾄﾘｳﾑberaprost sodium

ケアロードLA Careload LA
ドルナー
Dornerプロサイリン Procylin
ベラサスLA Berasus LA

ﾘﾊﾞｰﾛｷｻﾊﾞﾝrivaroxaban

イグザレルトXareltoﾘﾏﾌﾟﾛｽﾄｱﾙﾌｧﾃﾞｸｽ
limaprost alfadex

オパルモン
Opalmonﾘﾏﾌﾟﾛｽﾄｱﾙﾌｧﾃﾞｸｽ
Limaprost alfadex

ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ
warfarin potassium

ワーファリン
Warfarin

ﾜﾙﾌｧﾘﾝK（＋細粒）
Warfarin K

ｲｺｻﾍﾟﾝﾄ酸ｴﾁﾙ
Ethyl icosapentate

ﾁｸﾛﾋﾟｼﾞﾝ塩酸塩
Ticlopidine hydrochloride

ﾍﾞﾗﾌﾟﾛｽﾄNa , ﾍﾞﾗﾌﾟﾛｽﾄﾅﾄﾘｳﾑ
Beraprost Na , Beraprost sodium※上記は、「今日の治療薬2024年版」を参照し作成しております。
The above reference and create “Today's remedy 2024 edition”.
記載されていない後発医薬品（ジェネリック）が存在する場合もありますので、ご了承願います。
Please note, in some cases Generic drugs not listed.
※院内採用薬品は青字で表記しております。ご不明な場合はお問い合わせください。
Drugs used in hospitals are shown in blue. If you are unsure, please contact us.

医療法人財団医親会 海上ビル診療所

KAIJO BLDG. CLINIC