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国内原子力発電所で発生した不具合事象に関する原因の重複度と重複形態について
The Cause Multiplicity and the Multiple Cause Style of Adverse Eventsin Japanese Nuclear Power Plants
宮崎孝正（Takamasa Miyazaki)＊

要約 原子力発電所で発生している不具合事象には原因が単一の場合だけでなく複数の場合があり，どの程度に原因が重複しているかを理解しておくことは不具合の発生を低減する上で有意義であると考える．本研究では，分類された原因を基に原因の重複状況を重複度と重複形態で表示する方法を示し，これらを用いて国内原子力発電所で発生している不具合事象の重複状況を分析し，軽微な事象の原因に較べて重大性の高い事象の原因重複度は高くなる傾向にあること，原因の重複形態は直列型と並列型の組み合わせで整理されることを明らかにした．また，原因が複数ある不具合については，原因の分類項目を相互に関連付け，時系列的に整理して原因の連鎖として表現することにより，従来の事象の連鎖として表現する方法よりも不具合全体の問題点の流れや原因の連鎖を断つ点を分かり易く表示できることを示した．
キーワード

不具合事象，原因分類，原因分析，重複原因，原因重複度，人的過誤，背後要因

Abstract
An adverse event in a nuclear power plant occurs due to either one cause ormultiple causes. To consider ways of preventing adverse events, it is useful to clarify whether
events are caused by single or multiple causes. In this study, the multiple causes is expressed using
the cause multiplicity and the multiple cause style. Classified causes of adverse events in Japanese
nuclear power plants were analyzed, with the following results: the cause multiplicity of seriousadverse events is higher than that of minor adverse events, and the multiple cause style can beexpressed by combining two styles: series type and parallel type. Also, for a multiple cause event, a
new method of displaying the event is presented as a cause-chain chart where the cause items arearranged in a sequential way and are connected considering the mutual relations among the causes.
This new display method shows the whole flow of issues concerning the event more simply than theconventional display method of the chain of phenomena, and would be useful for considering theterminating point of the chain of causes.
Keywords

adverse event, cause classification, cause analysis, multiple cause, cause multiplicity, humanerror, background factor

1.

緒言

因が重複して発生している場合のあることが判る．
発電所は故障等があっても重大な事故に至らない

原子力発電所（以下，発電所という）では，機器ように設計されており，単一の故障等では重大な事の故障や誤操作（以下，故障等という）により不具故に至ることはないが，二重三重に故障等が重なっ合事象（事故・故障や軽微な事象など正常ではないてくると安全性や信頼性の低下に繋がってくる．故事象全体を指す．以下，不具合という）が発生して障等の重複による発電所の安全性への影響は確率論おり，これら不具合は故障の状況・原因・対策など的安全評価手法 (3) によって評価 (4) することができを付して国や関係機関に報告されている．一般に公る．不具合の故障等と原因とは必ずしも一対一の関開されている不具合の報告書(1)(2)を見ると，不具合係ではないが，故障等の重複による安全性評価と同には単一の原因だけで発生している場合と複数の原様に，故障等が発生する源である原因の重複状況を＊(株)原子力安全システム研究所

技術システム研究所 現在 株式会社原子力エンジニアリング

244

把握することによって，発電所の安全性評価や不具2.

原因分析対象と原因分類法

2.1

原因分析対象合の予防に役立てることができると考える．
不具合は機器の設計・製造が基準・仕様などの制限を越えていたことや運転・保守が運用基準などの制限を超えたことなどを原因として発生しており，本研究では，国内の発電所で発生した不具合としこれらの原因は原因分類法で区分され特定される．てニューシア (1) に掲載されている 2003〜2005 年度

一つの不具合に原因が複数ある場合，原因の重複数の 3 年間の不具合 467 件（2006 年 10〜11 月時点の（重複度）や重複の仕方（重複形態）によって重複の「トラブル情報」と「保全品質情報」に該当する不具特徴を示すことができる．個々の不具合の分析（個合）を選定し，この 467 件から調査中，原因不明，別分析）や多数の不具合の統計的分析（傾向分析）

良好事例を除いた 434 件の事象を分析対象にした．

によって示された個別や全体の重複の特徴は，不具合の重大性や不具合の背後にある安全文化度を示す

2.2

原因分類法

一つの尺度にもなる．また，個々の不具合の重複の特徴を浮かび上がらせることによって，対策検討点

本 研 究 で 用 い た 原 因 分 類 法 は，著 者 が 提 唱 しの把握や不具合発生の予防に役立てることができる．

INSS で採用されている原因分類法 (5)（表 1）であ原因の重複状況を特徴付ける際，用いる原因分類る．この分類法は，原因を大分類・中分類・小分類

法によって得られる重複の特徴が異なってくるので，の 3 階層で分類展開する体系となっており，各階層どのような原因分類法を用いるかは重要である．原

区分での分類項目には独立性や網羅性がある．この

因分類法には標準的なものはないが，用いる原因分原因分類法に用いられている中分類は，ニューシア類法は，原因項目間の独立性と全ての原因が含まれ(2) などで一般に用いられている原因分類項目に相当ている網羅性があり体系的であることが必要である．

するものである．

著者が所属する原子力安全システム研究所（以下，また，本研究における不具合の原因の分類結果は，INSS と言う）では，海外の原子力発電所で発生しINSS の分析者が，不具合報告書の記載内容を基にている不具合を収集・分析して，国内の PWR 型発不具合の発生に影響したと考えられる原因項目を独電所を所有する電力事業者へ改善点を提言する不具自に抽出したものである．

合反映活動を行っている．この活動と併せて，海外報告書には全ての原因等が記載されてない可能性の不具合のみならず国内の不具合についても独自にがあり，また，第三者が報告書を基に分析する場合原因分類を行いデータベース化して傾向分析などには，分析結果が分析者の主観に依存するが，INSS活用している．本研究では，INSS で上記の活動ででは数人で分担して分類しており，統計処理した傾原因分類したデータを基にして原因の重複状況を分向分析では大数の法則により幾分収束された結果に析した．具体的には，ニューシア(2)に公開されていなると考える．

る国内の発電所で最近 3 年間に発生した不具合を対原因項目の抽出は，先ず，中分類区分の中から一象にして，原因の重複度と重複形態について分析評

つの主原因と考えられる他の副原因を抽出し，次に，価した．

抽出された主原因や副原因に対して，それぞれの小これまでに原因に重複性があることを念頭におい分類区分の中から一つの主原因と副原因を抽出する．

た医学論文や交通事故の論文はあるが，原因の重複

ここでは，主原因と副原因は，次のように定義され度や重複形態を体系的にまとめた論文はない．本研る．

究では，原因分類された原因を元に個別の不具合や主原因：中分類と小分類において，最も不具合の多くの不具合の原因の重複状況を記述する方法（重発生に影響したと考えられる 1 つの原因．

複度，重複形態）を示すとともに，これらを用いて副原因：主原因以外にも不具合の発生に影響した国内発電所における原因の重複状況を明らかにした．と考えられる原因で，2 つ以上抽出され更に，原因連鎖による不具合原因の表現方法は，不ることがあり得る．

具合の問題点を判り易く表示できることを示した．

245

表1
大 分 類

中 分 類
設計不良

原因分類表

小 分 類
設計時の基準・規格・仕様書の不備
設計者過誤（設計時の個人要因による人的過誤）
現時点の基準に照らして不十分な設計
その他
製造者過誤（工場製造時の個人要因による人的過誤）

製造不良
設

備
施工不良

経年劣化
偶発故障

運転不良

軽微想定外不良（製造時の品質水準では許容範囲内）
その他
施工者過誤（発電所建設時の個人要因による人的過誤）
軽微想定外不良（建設時の品質水準では許容範囲内）
その他
機械設備・電気設備の経年劣化（摩耗，疲労，腐食，絶縁低下，静電容量低下，他）
コンクリート部の経年劣化（強度低下，ひび割れ，他）
原因不特定
機器の偶発故障（耐用年数内のランダム故障）
計画不良（要領書・運転手順書などの不備による操作不良）
操作者過誤（運転操作時の個人要因による人的過誤）
周辺状況不良（機器・工具不備，環境不備，指示・連絡者の不備，等による運転不良）
軽微想定外不良（想定外事象への対応不十分による運転結果）
その他
計画不良（要領書・作業手順書などの不備による作業不良）
作業者過誤（保守作業時の個人要因による人的過誤）

保守不良
運用

その他

その他の管理不良

外
要2.3

部
因

周辺状況不良（機器・工具不備，環境不備，指示・連絡者の不備，等による作業不良）
軽微想定外不良（予見不可事象，検査合格した瑕疵，等）

外部要因

燃料管理不良（当該管理における計画不良，実施者過誤，等で，運転不良や保守不良と同様に分類が可能．
）
放射線管理不良 （同上）
廃棄物管理不良 （同上）
水質管理不良（同上）
性能管理不良（同上）
防災管理不良（同上）
出入管理不良（同上）
方針管理不良（発電所長の方針不備）
想定内（地震・雷・送電線事故などによる機器損傷）
想定外（妨害行為・テロによる機器損傷）

原因の分析結果

3 年間の不具合についての主原因の分類結果を図 1

3.

重複度

3.1

重複度の定義に示す．これまでの研究結果(5)と同様に，運用面の不具合が半分以上を占め，そのうち約 6 割を保守不良が占め，保守不良の中でも作業者過誤が最も多いことが判る．

重複度は，各階層区分において，次のように定義される．
重複度（cause multiplicity）＝（副原因の件数）／（主原因の件数）
この定義で算定される重複度は原因分類法に依存するため，重複度の分析結果は絶対的な重複度では

246

図1

不具合の主原因の分析結果（国内，2003〜05 年度）なく相対的な重複度であり，他の研究等で原因の重設計不良複度が示された時に比較する際の参考尺度となる．

製造不良
施工不良

中分類での重複度

経年劣化
偶発故障

主原因

3.2

2.1 項で分析対象とした 2005 年度の不具合 434 件

運転不良
保守不良について，中分類項目（設計不良，製造不良，施工経年劣化
保守不良
他の分類項目

その他管理不良不良，経年劣化，偶発故障，運転不良，保守不良，外部要因

その他の管理不良，外部要因）で主原因と副原因の平均
0

重複件数を整理したものを表 2 に示す．
次に，重複度で整理したものを図 2 に示すが，こ510
重複度（％）

1520

図 2 中分類での重複度（表 2 をグラフ化．経年劣化と保守不良の重複度は内数表示）

こでは，各分類項目における経年劣化と保守不良との重複が比較的多いことから，経年劣化と保守不良との重複割合を特に明示した．
中分類での重複状況（表 2，図 2）から，以下の点が判る．

表 2 中分類での重複件数
主原
因数

主原
因

設計不良
製造不良
設
施工不良
経年劣化
備
偶発故障
運転不良
運
保守不良
用 他管理不良
外部要因
合計

副 原
設計22181412328―

4216520243413製造設 備
施工

経年―
2231――151偶発

210運転1―41

因1運 用
保守 他管理2外部要因

2―23―222―294―0副原
因数

重複度(％)

41831706112177601471003408247①中分類階層での原因の重複度は 8％（34 件/4343.3

大分類での重複度件）と低く，大部分 92％（400 件/434 件）は単一原因によるである．

前項 3.2 の中分類レベルで整理した重複件数を，②経年劣化と保守不良は，主原因の数や重複してい大分類項目である設備・運用・外部要因で整理してる副原因の件数は多いが，重複度としては 6％（7ベン図法的に表したものを図 3 に示し，代表的な事

件 /123 件）と 7％（11 件 /165 件）で 全 体 平 均

例を図 4 に示す．
図 3 より，国内不具合の大分類階層での重複は，（8％）よりも低い．
③ 主 原 因 が 経 年 劣 化 の 場 合，単 独 発 生 率 が 94％「設備−設備」，「設備−運用」，「運用−運用］の 3 通（116 件/123 件）と高く，設計不良や保守不良とり発生しており，どの場合も重複件数は 11〜12 件といった副原因を伴っていないことから，経年劣化同程度であることが判る．また，外部要因との重複は予測困難で不可抗力的な場合が多いことが示唆がないのも一つの特徴である．

される．

3.4

不具合の重大性と重複度の相関性

3,2 項で述べたように中分類での重複度は 8％であるが，重大性が高い事象（国へ報告された不具合）に絞って重複度を見ると，3 年間で国へ報告された
不 具 合 48 件の うち 原 因 が 重 複 し て い る 不 具合は17％であり，全体から国への報告を除いた軽微な不表3

重大性の高い不具合と全体との重複度の比較

434 件

原因が複数の不具合数
34 件

48 件

8件

17％

386 件

26 件

7％

不具合数
全体

図 3 大分類での重複件数（通常のベン図法と異なり，「設備−設備」および「運用−運用」の重複件数は丸の中に示した．
）

図4

国報告
(重大性大)
国報告除き(軽微)

代表事例の大分類での表示

重複度
8％

248

3.5

具合では 7％となる（表 3）．このように，国に報告

小分類での重複度された重大性が高い不具合の重複度は，軽微な不具合の 2.4 倍となることが示され，有意差検定により

本研究で用いた原因分類法(2)は，保守不良や運転5％の有意水準でこの傾向が正しいと言える．言い換不良を更に小分類において人的過誤の背後要因を分えると「二つ以上の原因が重複していると重大性の析できることを特徴としており，小分類階層での原高い不具合に繋がり易い」．

因重複度を分析することで人的過誤と背後要因の相次に，国報告（重大）と国報告除き（軽微）の中関関係を知ることが可能である．

分類での重複件数をそれぞれ表 4 と表 5 に示し，主人的過誤の背後要因は，Hawkins の SHELL モデ

原因の割合比較（大分類・中分類）を図 5 に示す．

ル(6)を参考にした分類体系（計画不良（S），設備・

図 5 から，国報告（重大）の設備と運用の割合は 6：

工具不備（H），作業環境不備（E），指示・連絡不備

4 と，国報告除き（軽微）とは逆の割合になってお（L））で区分することができる．INSS では，実施段り，国に報告されている不具合には運用面の不具合

階の人的過誤（作業者過誤，操作者過誤）に対するの割合が少ない傾向が見られる．これは，実際に運背 後 要 因 は，計 画 不 良（S）と 周 辺 状 況 不 良

用面の不具合が少なかったと考えることの他に，国（H,E,L）とで 2 分して分類し，どの背後要因が影に報告する内容には人的過誤に係わる記載が慎重に響しているかを知る必要がある場合にのみ更に分類扱われた可能性が高いとも推測される．

することにしている．これは，最初から詳細に原因分類することに労力を掛けるのではなく，詳細に分

表4
主原
因数

主原
因

設計不良
製造不良
設
施工不良
経年劣化
備
偶発故障
運転不良
運保守不良
用
他管理不良
外部要因
合計

3
1
12221
180048

副設計

主原
因

設計不良
製造不良
設
施工不良
経年劣化
備
偶発故障
運転不良
運保守不良
用
他管理不良
外部要因
合計

191713101
2641147202386

製造

設 備
施工―

経年

原

因

偶発

運転

1

運 用
保守 他管理
1

外部要因

―
1―
1―

1――

111――

1

表5主原
因数

中分類での原因重複件数（国報告：重大）112030―0製造

設 備
施工

経年―
1131―――
1原
偶発

因運転

1運 用
保守 他管理1外部
要因26700301200800140100110017

副原
因数

重複度
(％)

21―
124

重複度
(％)

中分類での原因重複件数（国報告除き：軽微）
副設計

0

副原
因数

30181―
22―
222―

264―
0314111884059202601261007249

類する必要が生じた者が必要な時に分類展開すると件数の分析結果を，主原因と副原因との関連を含めいう考え方によるものである．て，図 6（保守不良）と図 7（運転不良）に示す．こ

ここでは，運用面での発生が最も多い保守不良とれらの図から，作業者過誤と操作者過誤の他の原因次に多い運転不良に着目して，小分類での原因重複との重複度は 33％と 45％で，半分以上が単独不良

国報告（重大）

国報告除き
（軽微）

図 5 主原因の割合比較（大分類・中分類）（「国報告（重大）」と「国報告除き（軽微）」）

図 6 保守不良の中の原因重複件数（上図には作業者に背後要因（S,H,E,L）が影響し重複する関係と中分類の原因が影響してくる関係を示し，下図には各原因項目の主原因件数と副原因との重複件数を示す．）

250

図 7 運転不良の中の原因重複件数（上図には作業者に背後要因（S,H,E,L）が影響し重複する関係と中分類の原因が影響してくる関係を示し，下図には各原因項目の主原因件数と副原因との重複件数を示す．
）（当事者の個人要因のみで不具合が発生している）で重複はなく全て単独で発生している．

あることが判る．著者らは人的過誤を当事者の個人

図 6 と図 7 に示すように，保守不良や運転不良の要因と影響した背後要因で分析する方法を研究して小分類の原因に他の中分類の原因が関与しているこいるが，その研究結果(7)でも当事者の個人要因によとがある．原因分類では，中・小分類階層毎に分類る単独の人的過誤が多く背後要因が影響している割項目を識別して分類するだけで，分類階層間の相互合はそれ程多くはないことが判っている．これは，の関係までは表現することが出来ない．この小分類

ニューシアで公開されている報告内容には人的過誤と中分類の相互の関係の整理については，次章 4 でに対する背後要因の詳細な実態が記載されてないこ述べる．とが一因と推測される．

次に，保守不良と運転不良の全体的な重複状況を更に，これらの図から，次のような特徴が判る．

両者比較して図 8 示す．この図からも両者の小分類① 保守不良に較べて，運転不良では運転員における原因の重複度は大きくないことが判る．前の操作不良と背後要因の重複度が大きく，運転員の操作不良に対しては背後要因を軽減が有効である．
② 保守不良の周辺状況不良（設備・工具不備，作業環境不備，指示・連絡不備）の発生件数は少ないが，単独ではなく他の原因（作業者過誤，他）と重複していることが多い．
③ 軽微想定外不良は保守不良でしか発生してないが，他の原因（計画不良，他）との

図8

保守不良と運転不良の小分類における原因重複度

251

この原因の関連性表示は次の手順で作成する．

述した作業者過誤および操作者過誤に対する他の原因の重複が少ないことと併せて，作業者過誤や操作①小分類の項目から抽出する．

者過誤の多くは単独（個人要因のみ）で発生しているという分析結果になった．これは，人的過誤に対不具合の原因を原因分類表（表 1）の中分類と②抽出した分類項目を，中・小分類の階層毎に，時系列的に前後の因果関係を勘案して関連付ける．

する背後要因の記載が十分でなく実態が反映されてない可能性も推測される．今後，根本原因分析が進③

主原因は太枠で示す．

んで人的過誤の背後要因や組織要因が詳細に究明さ④

人的過誤（作業者過誤，操作者過誤）についてれ公開されることによって，より精確に評価されるは，人的過誤のタイプ（過誤発生段階とオミッことが期待される．

ション・コミッションで 12 区分）と個人要因 (7)を併記する．

4.

原因の重複形態⑤ 可能な範囲で根本原因を表現する．
根本原因はなぜなぜ分析により原因を遡り可能な

前章 3.5 の最後で述べたように，小分類の原因に範囲で究明された原因であるが，公開されている内中分類の他の原因が関係（もしくは影響）している

容には詳細な技術的要因や組織要因まで記載されてことがある．原因分類表に基づく原因分類では中・おらず分析評価が困難で，表示例でも人的過誤の背小分類の階層毎に平面的な原因区分をしているだけ後要因を示す程度で終わっている．JEAG4121-2005

で，階層間や階層内の分類項目間の相互関係を表現（2007 年追補版 2）の「根本原因分析のガイド」ですることはできない．このため，原因の相互関係をは，根本原因として特に運用面の組織要因の究明を表現するためには，原因の相互関係，時系列的な前求めているが，ガイドにも述べられているように，後関係，中・小分類階層間の関係などを付けて，全一般的には技術的要因を分析することも含まれるの体の相互関係や流れを整理して表現することが必要

で，ここでの根本原因は設備面の技術的要因の究明になる．この様に，原因が重複している場合，中分も 等 し く 表 示 す る こ と と し て い る．今 後，類と小分類を別々に整理するだけでなく原因全体をJEAG4121 に従って根本原因が究明され公開されれ関連付けて表現するのがよく，原因が重複しているば更に詳しく根本原因（組織要因）を表示すること幾つかの不具合について，不具合全体の原因の関連ができる．

性を表示した事例を図 9〜図 12 に示す．

図9

この表示方法では，「事象の連鎖」ではなく「原因原因の重複形態が直列型の例（中分類の「設計不良」が「経年劣化」の発端となり，後発の起因原因が直接原因に繋がっている．（国）は国報告を意味する．
）

252

図 10

原因の重複形態が直列型の例（中分類の「製造不良」が発端となり，後発の「経年劣化」が直接原因に繋がっている．（国）は国報告を意味する．）

図 11

原因の重複形態が並列型の例（中分類の原因「保守不良」と「経年劣化」が並行して存在し直接原因に繋がっている．小分類の根本原因も並列に影響している．（国）は国報告を意味する．）の連鎖」として原因だけが示されているので，事象どがあるが，これらは事象も表示しており，問題点全体の原因の流れが簡潔に表示され，連鎖を切る点を簡潔に示す点ではこの表示方法の方が優れているや対策を打つ点が判り易くなる．と考える．

類似の表示方法に「いきさつダイアグラム」(8)な

図 9〜図 12 の表示例から，原因の重複状況は，複253

図 12

原因の重複形態が並列型の例（中分類の「保守不良」と「運転不良」が並行して存在し直接原因に繋がっている．）

数の原因が直列に繋がっている場合と複数の原因が原因の防止手段は今後の課題である．

並行している場合の 2 種類の重複形態の組み合わせで表現できることが判る．これら 2 種類の重複形態

5.

結言は次のように定義する．
①直列型：潜伏している先行原因が後発の起因原因

本 研 究 で は，ニ ュ ー シ ア (1) に 掲 載 さ れ て い るに影響を与えて不具合として健在化する．

2003〜2005 年度の 3 年間に国内原子力発電所で発生②並列型：潜伏している先行原因と別の起因原因がしている不具合について原因の重複状況を分析し，独立並行して存在し，両方の原因がある次の結果を得た．

時点で正常限界を越えて顕在化する．

(１) 一般的な原因分類項目に相当する中分類区分で表示例は主に中分類での直列型と並列型の重複例を中心に示した．
どちらの重複形態でも，どちらかの原因がなければ不具合が発生しなくなる点は共通している．

見たとき，軽微な不具合の原因重複度は 8％程度であるが重大性の高い不具合の原因重複度は17％と高くなっており，原因が重複すると重大性の高い不具合に繋がり易いことが判った．

本研究では，公開されている報告内容を第三者的(２) 国に報告されている不具合の設備と運用の割合に分析している関係上，実態とは異なる重複状況をは 6：4 であるが，国に報告されてない軽微な示している可能性がある．この点は，不具合の当事不具合はほぼ逆の割合を示しており，国に報告者（発電所の不具合究明の関係者）であれば正確にされている不具合には運用面の不具合が十分に表示することができる．

記載されてない可能性のあることが判った．

表示例から伺えることは，潜伏している先行原因(３) 不具合に至る原因の重複形態には直列型と並列（顕在化すれば不具合）が顕在化するには新たに後発型があり，原因が複数ある場合の重複形態はこの起因原因が必要であり，後発の起因原因が加わられらの組み合わせで表現できる．

ない限り潜伏している先行原因は永久に不具合とし(４) 原因が複数ある場合は，原因の相互関係を整理て顕在化しないことである．このことから，起因原して原因の連鎖だけで表示すると，不具合全体因となりそうな要因を誘起しない工夫により不具合の流れが簡潔に示され判り易くなる．の発生を防止する発想が生まれるが，具体的な起因(５) 公開情報の範囲では，保守不良と運転不良の原254

因を小分類区分で見ると，その半分以上は単一原因であり，人的過誤である作業者過誤や操作者過誤に対する背後要因の影響割合も 33％と45％でそれ程多くはない．この結果には，人的過誤に対する背後要因の記載が十分でなく実態が反映されてない可能性が推測されるので，今後，根本原因分析が進んで人的過誤の背後要因や組織要因が詳細に究明され公開されることによって，より精確に評価されることが期待される．

文献(１) 経済産業省 原子力安全・保安院

原子力保安管理課編，d原子力施設運転管理年報，e（独）原子力安全基盤機構，（2007）．
(２) 原 子 力 施 設 情 報 公 開 ラ イ ブ ラ リ ー（http://www. nucia. jp/），（中）日 本 原 子 力 技 術 協会．
(３) 原子力発電技術機構
成 11 年度

原子力安全解析所，d平PWR プラントの出力運転時レベ

ル 1PSA に 関 す る 報 告 書，eINS/M99-26,（2000）．
(４) Southern California Edison,dIndividual Plant
Examination Report for San Onofre Nuclear
Generating Station Unit2 and 3 in Response toGeneric Letter 88-20,eSubmittal Document,（April,1993）．
(５) 宮崎孝正，d経年劣化や人的過誤等を含めた原子力発電所不具合事象の新たな原因分類法とその適用結果，e日本原子力学会和文論文誌，6［4］，p.434,（2007）．
(６) Frank H. Hawkins,dHuman Factors in Flight,
2nd Ed.,e Avebury Technica ,（1993）．
(７) K. Takagawa, T. Miyazaki, A. Gofuku, dHuman Error Analysis on Adverse Events That
Reported from Japanese Nuclear Power Plants
as Maintenance Errors,e ISSNP, July9-17,
Wakasa-wan Energy Research Center, Tsuruga, Fukui, Japan, p.30,（2007）．［CD-ROM］．
(８) 行待武生，dヒューマンエラー防止のヒューマ
ンファクターズ，ep.113，テクノシステム，（2004）．