エスニコ健康データ
ベトナム語訳版

S-NICO Dữ liệu Sức khỏeBản Tiếng Nhật-Tiếng Việt日 Ngày

月 Tháng

JV-1801年 Năm曜日 ngày trong tuần月 Tháng

年 Năm

必要事項をお書き下さい Xin bạn viết dữ liệu cần thiết.
氏名Họ tên
生年月日 Ngảy tháng năm sinh

日 Ngày

年齢 Tuổi年齢 Tuổi

血液型 Nhóm máu

ＲＨ：□＋

□－

性別 Giôi tính

□男 Nam□女 Nữ

身長 Chiểu cao 体重 Cân nặng□Ａ

□Ｂ

□Ｏcm

□ＡＢ

□不明 Khong rõkg健康保険□ない không có□社会保険 bảo hiểm xã hộiBảo hiểm sức khỏe□国民健康保険 bảo hiểm sức khỏe toàn dân□その他 loại khác

国籍 Quốc tịch
母国語 Tiếng mẹ đẻ
話せる言語名□英語 tiếng Anh□中国語 tiếng Trung quốcNgôn ngữ nói được□ロシア語 tiếng Nga□韓国語 tiếng Hản quốc□その他 tiếng khác
現住所〒Địa chỉ hiện nay
自宅電話番号

Số điện thoại nhảＦＡＸ番号Số Fax

携帯電話番号

Số điện thoại di độngＥメールアドレス Địa chỉ E-mail職業□大学生 sinh viên đại họcNghể nghiệp

□教員 giáo viên□公務員 công chức□留学生 du học sinh

□会社員 nhân viên công ty□自営 tự làm chủ□無職 không nghể nghiệp

□その他 nghề khác

勤務先又は学校名

Tên nơi làm việc hoặc tên trường học
勤務先又は学校の所在地、電話番号□サービス業 dịch vụ〒Địa chỉ và số điện thoại của nơi làmviệc hoặc trường họcSố điện thoại

現在までの在日期間□１週間以内 trong vòng 1 tuần□１ヶ月以内 trong vòng 1 thángThời gian ở lại tại Nhật đến nay□１年以内 trong vòng 1 năm□１～３年

1~3 năm

□３年以上 trên 3 năm
同居家族□いない không có

Thân nhân đang chung sống□夫 chồng

□妻 vợ□子 con

□父 bố

□母 mẹ

□兄弟姉妹 anh chị em□友人 bạn bè□その他 người khác
緊急時の連絡先、電話番号〒

Địa chỉ liên lạc, số điện thoại gấpSố điện thoại飲酒□全く飲まない hoàn toàn không uốngVề việc uống rượu

□時々飲む thỉnh thoảng có uống□毎日飲む uống mỗi ngày

□その他 lựa chọn khác
1 日の喫煙□吸わない không hút□1～10 本 hút 1～10điếuVề việc hút thuốc mỗi ngày

□11～20 本 hút 11～20điếu

習慣上食べられないもの□特にない không cóThức ăn không thể ăn do tập quán

□鶏肉 thịt gà□21 本以上 hút trên 21điếu

□豚肉 thịt lợn□牛肉 thịt bò□肉類すべて tất cả loại thịt□その他 loại khác
食物アレルギー Dị ứng thức ăn□特にない không có□小麦 lúa mì□卵 trứng

□牛乳 sữa bò□その他 thức ăn khác
薬品アレルギー Dị ứng thuốc

□特にない không có□ある có 薬品名 tên thuốc cụ thể

服用中の薬はありますか？

□特にない không cóLoại thuốc hiện đang sử dụng□ある có 薬品名 tên thuốc cụ thể

現在治療中の病名

Tên bệnh hiện đang điều trị
既往症□特にない không có□はしか sởi

□虫垂炎 viêm ruột thừaBệnh từng mắc (trong quá khứ )□結核 lao phổi持病□特にない không có□ぜんそく hen suyễn

Bệnh kinh niên□痛風 thống phong□心臓病 bệnh tim□その他 bệnh khác

□その他 bệnh khác
現在気になる症状はありますか？

□特にない không cóCác triệu chứng bệnh mà bạn đang lo □ある cólắng trong hiện tại

どんな症状ですか？ có triệu chứng thế nào ?

診 断 に よ っ て は 入 院 で き ま す か ？ □可能 có khả nâng nhập việnTrong trường hợpcần thiết, bạn cỏ □不可能 không có khả nâng nhập việnnhập viện được không ?

□不明 không rõ( Xin ghi cụ thẻ )入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 lí do về mặt kinh tế□仕事上 lí do công việcNếu bạn chọn “không có khả năng” □家族の世話 phải săn sóc gia đìnhtron câu trên, hãy cho biết lí do□その他 lí do khác

入院時に保証人になってくれる日本 □いる có
人はいますか？

氏名 tên của bảo lãnhKhi nhập viện, bạn có người Nhật連絡先 địa chỉ liên lạcbảo lãnh cho không ?
Số điộn thoại
□いない không có
病院に対して不安はありますか？

□特にない không cóNhững điều lo lắng của bạn đối với □ある cóbệnh viện, điều trị□治療費 về chi phí điều trị □言語 về ngôn ngữ□習慣 về tập quán□その他 các điều khác

必要になった場合、輸血を受けること □できる chấp nhậnができますか？

□できない không chấp nhậnTrong trường hợp cần phải tiếp máu,

□宗教的理由 vì lí do tôn giáobạn có chấp nhận tiếp máu không ?

□その他の理由 vì lí do khác
□不明 không biết宗教は何ですか？

□キリスト教 Cơ Đốc giáo □イスラム教 Hồi giáo □仏教 Phật giáo

Tôn giáo của bạn là gì ?

□ヒンズー教 đạo Hindu□特にない không đạo□その他 đạo khác
他にも何か、病院に知らせておきたい □ある có
ことはありますか？

Có những gì khác bạn muốn chobệnh viện biết ?
□特にない không có
この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。

NPO S-NICO tạo bản câu hỏi này để giúp đỡ những người mà cần điều trị ở Nhật. Cấm photocopy,bán, sử dụng bản câu hỏi này ngoài ra trường hợp NPO S-NICO cho phép.
特定非営利活動法人 エスニコby NPO S-NICO

エスニコ健康データ S-NICO Dữ liệu Sức khỏeベトナム語訳版 Bản Tiếng Nhật-Tiếng ViệtJⅤ-1801