様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育園借地契約関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等借地契約の管理

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４土地評価額、５銀行、6口
座番号、7電話番号

記録範囲

保育園借地契約当事者

記録情報の収集方法

保育園職員等

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育園嘱託医委嘱綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等嘱託医の管理

記録項目

１氏名、２住所、３職歴、４電話番号

記録範囲

保育園嘱託医記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

口座振替依頼書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等の保育料口座振替情報の管理

記録項目

１氏名、２住所、３世帯主、4銀行、5口座番号。6電話番号、7届出印

記録範囲

口座振替依頼者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

事故報告書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等で発生した事故の管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4職歴、５疾病名、6原因、7治療内容、8健康状態、9検査結果、10電話番号

記録範囲

事故当事者

記録情報の収集方法

保育園職員等

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

産休等代替職員費補助金に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

産休、療養休暇等で休暇を取った職員の替わりとなる臨時職員の経費に係る補助金関係綴

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、5学歴、6資格、
7診断書、8電話番号

記録範囲

産休等職員、代替職員

記録情報の収集方法

産休等代替職員費補助金交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

臨時職員関係（雇用契約書）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

臨時職員の雇用契約の管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、5学歴、6職業、
7資格、

記録範囲

臨時職員

記録情報の収集方法

臨時職員登録申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

学童保育保護者負担金徴収簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

学童保育保護者負担金の管理

記録項目

１氏名、２住所、３課税額、４銀行、5口座番号

記録範囲

学童保育利用児童、保護者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

学童保育保護者負担金収納簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

学童保育保護者負担金の収納管理

記録項目

１氏名、２住所、３課税額、４納付額、5口座番号、6金
融機関

記録範囲

学童保育利用児童、保護者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

学童保育保護者負担金未納簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

学童保育保護者負担金の収納管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4課税額、5納付額、6滞納額、7口座番号、8金融機関

記録範囲

学童保育利用児童、保護者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

苦情解決・第三者委員

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等の利用者からの意見・要望・苦情を解決及び第三者委員の管理記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4相談内容、5電話番号

記録範囲

相談者、第三者委員

記録情報の収集方法

相談者本人、第三者委員

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育料徴収簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園保護者負担金の管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4課税額、5銀行名、6口
座番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育料滞納整理簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園保護者負担金の収納管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4滞納状況、5口座番号、6金融機関、7電話番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

口座振替依頼書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

児童名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園児の名簿管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4性別

記録範囲

園児

記録情報の収集方法

保育園入園申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育料等決定通知書関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育料決定通知書の管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4課税額

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、税務課

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育園入園申込書（兼保育児童台帳）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園の入園申込書と園児の管理台帳

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、5続柄、6学歴、
7職業、8障害、9収入、10課税額、11家庭状況、12居住状況、13電話番号

記録範囲

園児、同居家族、園児の祖父母

記録情報の収集方法

保育園入園申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育園入園・退園関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園の入園・退園の管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、5家庭状況、6居住状況、7電話番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、退園届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

アレルギー除去食申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

食物アレルギーを持つ園児の給食（除去食・代換食）を提供するため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、5健康状態、6検
査結果、7治療内容、8治療結果、9相談内容、10電話番号

記録範囲

アレルギー除去食を申請した園児

記録情報の収集方法

アレルギー除去食申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

認可外保育施設に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

食物アレルギーを持つ園児の給食（除去食・代換食）を提供するため

記録項目

１氏名、２住所、３職歴、４電話番号

記録範囲

認可外保育施設職員

記録情報の収集方法

認可外保育施設

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

全国市長会学校災害賠償補償保険、日本体育学校健康セ
ンター綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

園児の健康と安全を守るための保険記録項目

１氏名、２住所、３傷病歴、４治療結果、5電話番号

記録範囲

全国市長会学校災害賠償補償保険、日本体育学校健康セ
ンター保険の対象者

記録情報の収集方法

災害報告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

広域入所に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

広域入所児童の管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、4性別、5続柄、6職業、7
課税額、8電話番号

記録範囲

園児、同居家族、園児の祖父母

記録情報の収集方法

保育園入園申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

療育教室関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

療育教室参加スタッフ資料及び保護者向け文書綴りなど

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6職業、7障害、8傷病歴、9健康状態、10運動能力、11家庭状況、
12居住状況、13公的扶助、14相談内容、15電話番号

記録範囲

園児、同居家族

記録情報の収集方法

パンダ教室参加申込書、在籍園、保健師

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

個人行動記録実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

療育教室参加児童の個人支援計画作成のため

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6障害、7
傷病歴、8健康状態、9運動能力、10家庭状況、11居住状
況、12公的扶助、13相談内容、14電話番号

記録範囲

園児、同居家族

記録情報の収集方法

パンダ教室参加申込書、在籍園、保健師

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

療育教室日誌

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

療育教室に参加している児童等の参加記録

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5障害、6傷病歴、
7健康状態、8運動能力、9家庭状況、10居住状況、11相
談内容、12電話番号

記録範囲

園児、同居家族

記録情報の収集方法

パンダ教室参加申込書、在籍園、保健師

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

学童保育申込みに関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

学童クラブ申込児童の管理台帳

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6学歴、7職業、8健康状態、9家庭状況、10居住状況、11電話番号

記録範囲

学童保育申込児童及びその家族

記録情報の収集方法

学童クラブ入会申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育園職員腸内細菌検査結果報告書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

調理及び保育従事者等の消化器系感染症・食中毒予防の
管理のため

記録項目

１氏名、２住所、3検査結果

記録範囲

保育園等職員

記録情報の収集方法

保育園職員腸内細菌検査結果報告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

延長保育申込書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

延長保育利用申込状況の管理

記録項目

１氏名、２住所、3生年月日、4性別、5続柄、6職歴、7加入団体、8家庭状況、9電話番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

延長保育申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育実習関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育士希望の学生や中高生の職場体験の場を提供する

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6学歴、7
健康状態、8電話番号

記録範囲

保育実習生

記録情報の収集方法

保育実習申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

園児送迎バス関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

園児送迎バスの運行管理

記録項目

１氏名、２電話番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

通園バス利用申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

児童扶養手当受給者台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

児童扶養手当認定に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６婚姻
歴、７個人番号、８職業、９障害・疾病名、１０収入・課税額、１１家庭状況、１２居住状況、１３公的扶助、
１４電話番号 １５口座情報

記録範囲

児童扶養手当認定請求書を提出した者、扶養義務者、対象児童

記録情報の収集方法

提出者による記載、収入・課税状況は税務課及び他市町
村、年金状況は日本年金機構にそれぞれ照会

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ひとり親家庭等医療費助成受給者台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

ひとり親家庭等医療費助成の審査、受給者証発行、給付
事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６障
害・疾病名、７職業、８収入・課税額、９電話番号、１
０健康保険の種類、１１公的扶助

記録範囲

ひとり親家庭等医療費助成受給者証交付申請書を提出した者、扶養義務者、対象児童

記録情報の収集方法

ひとり親家庭等医療費助成受給者証交付申請書、ひとり親家庭等医療費助成変更届、ひとり親家庭等医療費助成
現況届、収入・課税状況は税務課に照会または申請者より提出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

児童手当受給台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

児童手当認定に係る審査、支給事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６婚
姻・離婚、７個人番号、８職業、９収入・課税額、１０
家庭状況、１１居住状況、１２電話番号、１３年金、１４口座情報、１５健康保険の種類、１６支払額、１７死
亡、１８転入・転出

記録範囲

児童手当認定請求書を提出した者、配偶者、対象児童

記録情報の収集方法

児童手当認定請求書、児童手当額改定請求書、児童手当
消滅届、児童手当現況届、児童手当各種変更届、収入・課税状況は税務課又は他市町村、年金状況は日本年金機構にそれぞれ照会

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特別児童扶養手当認定請求ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

特別児童扶養手当認定審査、支給の補助

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６婚姻
歴、７個人番号、８職業、９障害・疾病名、１０収入・課税額、１１家庭状況、１２居住状況、１３公的扶助、
１４電話番号

記録範囲

特別児童扶養手当認定請求書を提出した者、配偶者、扶養義務者、対象児童

記録情報の収集方法

特別児童扶養手当認定請求書、収入・課税状況は税務課
及び他市町村、年金状況は日本年金機構にそれぞれ照会、障害状況については請求者による医師の診断書の提出要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟地域振興局(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

家庭児童相談ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

家庭児童相談の管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６婚姻
歴、７職業、８障害・疾病名、９収入・課税額、１０家
庭状況、１１居住状況、１２公的扶助、１３電話番号

記録範囲

家庭児童相談を受けた者

記録情報の収集方法

本人より聞き取り、収入・課税額は税務課へ照会

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

備考個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

育成医療申請書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

育成医療の審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５個人番号、６
障害・疾病名、７収入・課税額、８家庭状況、９電話番号、１０健康保険の種類

記録範囲

育成医療を申請した者

記録情報の収集方法

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書、医師意見書、収入・課税状況は税務課又は他市町村

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

備考個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

子ども医療費受給者台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

子ども医療費受給者証交付、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６勤務
先名、７電話番号、８加入保険情報

記録範囲

子ども医療費受給者証交付申請書を提出した者、対象児
童

記録情報の収集方法

子ども医療費受給者交付申請書、子ども医療費助成変更届

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊産婦医療費受給者証交付申請綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

妊産婦医療費受給者証の交付申請に係る審査、受給者証交付事務
１氏名、２住所、３職業、４生年月日、５妊娠届出日、６分娩予定日、７電話番号、８加入保険情報

記録範囲

妊産婦医療費受給者証交付申請した者

記録情報の収集方法

妊産婦医療費受給者証交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出生台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

各種健診・教室・セミナー等に係る事務記録項目

１氏名(父･母･子)、２住所(自宅･退院先住所含む)、３
生年月日、４電話番号、５訪問希望先、６出生状況

記録範囲

出生連絡票を提出した者

記録情報の収集方法

出生連絡票、妊娠届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

母子健康手帳交付台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

母子健康手帳交付に係る事務

記録項目

１氏名、２住所、３交付年月日、４交付番号

記録範囲

妊娠届出書を提出した者

記録情報の収集方法

妊娠届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊娠届綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

母子健康手帳交付に係る事務記録項目

１氏名(妊婦･夫又はパートナー)、２世帯主、３住所、
４生年月日、５職業(勤務先)、６電話番号、７交付年月日、８交付時の妊娠週数、９母子手帳番号、10分娩予定日、11妊娠の診断、12既往妊娠分娩歴、13個人番号

記録範囲

妊娠届出書を提出した者

記録情報の収集方法

妊娠届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

母子保健推進員委嘱に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

母子保健推進員の各種委員推薦に係る事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５役職、６推薦者団体名記録範囲

各種委員に推薦された者、推薦書を提出した者

記録情報の収集方法

各種委員の推薦依頼、推薦書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

新生児等退院支援（継続看護）綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

新生児等退院支援に係る情報提供

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５母親の状
況、６家族の状況、７出生時の状況、８入院中の経過

記録範囲

継続支援が必要と判断され情報提供があった者

記録情報の収集方法

医療機関からの情報

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

母子管理票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

各種健診・教室・セミナー等に係る事務記録項目

１氏名(父･母･子)、２住所、３生年月日、４電話番号、５子の性別、６続柄、７職業、８出生状況、９既往歴、10健康状態、11健診結果、12相談内容

記録範囲

妊娠届出、出生連絡票を提出した者

記録情報の収集方法

妊娠届出書、出生連絡票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦健康診査受診票綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊婦健康診査助成金に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５母子手帳
番号、６分娩予定日、７健診実施日、８検査結果

記録範囲

妊婦健康診査を受診した者

記録情報の収集方法

妊婦健康診査受診票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

先天性代謝異常検査助成申請書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

先天性代謝異常検査助成の支給

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６電話
番号、７口座情報、８実施医療機関名

記録範囲

先天性代謝異常検査助成申請書を提出した者

記録情報の収集方法

先天性代謝異常検査助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

新生児訪問依頼関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

新生児訪問依頼に係る事務記録項目

１氏名(母子)、２住所(訪問先住所含む)、３年齢、４電
話番号、５生年月日、６出生時の状況

記録範囲

新生児訪問を依頼した者

記録情報の収集方法

新生児等訪問記録票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出生連絡票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

新生児訪問依頼に係る事務記録項目

１氏名(母子)、２住所(自宅･退院先住所含む)、３生年
月日、４電話番号、５訪問希望先、６出生状況

記録範囲

出生連絡票を提出した者

記録情報の収集方法

出生連絡票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

予防接種台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

予防接種者の接種管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６
接種ワクチン名・ワクチンロット番号、７接種医療機
関・医師名

記録範囲

予防接種者

記録情報の収集方法

接種医療機関より提出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

児童在籍票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園に在園する児童の管理のため

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6職業、7加入団体、8傷病歴、9健康状態、10家庭状況、11居住状
況、12相談内容、13電話番号、14健康保険の種類

記録範囲

園児、同居家族、祖父母

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、保護者

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

卒園台帳

個人情報ファイルの名称
実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等を卒園した児童名簿の管理

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5電話番号

記録範囲

園児、保護者

記録情報の収集方法

保育園入園申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

児童出席簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

保育園等に在園する園児の出欠管理

記録項目

１氏名

記録範囲

園児

記録情報の収集方法

保育園入園申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、－その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保育経過記録簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

集団生活における園児の心身の発達状況、様子等の経過
記録

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5続柄、6傷病歴、
7運動能力、8検査結果、9家庭状況、10居住状況

記録範囲

園児

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、保育士

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

歯の検査票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

園児の虫歯予防と早期発見・治療のため

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5傷病歴、6健康状
態、7検査結果、8治療内容

記録範囲

園児

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、歯科検診

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

健康診断票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

健康管理のため

記録項目

１氏名、２住所、3性別、4生年月日、5傷病歴、6健康状
態、7検査結果、8治療内容

記録範囲

園児

記録情報の収集方法

保育園入園申込書、健康診断

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

歯科検診・フッ化物塗布簿ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

フッ化物塗布を受けた児の管理

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５続柄、６電話
番号、７実施日、８実施医療機関、９歯の状況

記録範囲

歯科検診及びフッ化物塗布を受けた児童

記録情報の収集方法

保護者、実施医療機関より提出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

子育て応援にこにこパスポート交付・返却・再交付台帳
ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

子育て応援にこにこパスポート交付・返却・再交付の管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６転
入・転出

記録範囲

子育て応援にこにこパスポート交付・返却・再交付申請書を提出した者

記録情報の収集方法

子育て応援にこにこパスポート交付・返却・再交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

母子保健推進員訪問依頼名簿綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

母子保健推進員の訪問依頼に係る事務記録項目

１氏名(母子)、２住所、３世帯主、４生年月日、５電話
番号、６子の性別、７出生順位

記録範囲

母子保健推進員に訪問を依頼した母子

記録情報の収集方法

母子保健推進員訪問依頼名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

養育医療給付申請書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

養育医療の審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６個人
番号、７職業、８障害・疾病名、９収入・課税額、１０
家庭状況、１１電話番号、１２健康保険の種類

記録範囲

養育医療給付申請書を提出した者

記録情報の収集方法

養育医療給付申請書、医師の診断書、収入・課税状況は税務課又は他市町村

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

備考個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

小児慢性特定疾患児日常生活用具給付台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

小児慢性特定疾患児日常生活用具給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６障
害・疾病名、７収入・課税額、８家庭状況、９電話番号

記録範囲

小児慢性特定疾患児日常生活用具給付を申請した者

記録情報の収集方法

小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

こども家庭課
五泉市太田1094－1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
非該当

行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦インフルエンザ予防接種助成申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

妊婦インフルエンザ予防接種の助成申請に係る審査、給付事務
１氏名、２住所、３電話番号、４生年月日、５出産予定日、６世帯主、７接種日、８接種医療機関名、９口座情報

記録範囲

妊婦インフルエンザ予防接種助成を申請した者

記録情報の収集方法

妊婦インフルエンザ予防接種助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊産婦医療費助成申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊産婦医療費助成申請に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４受給者番号、５保険者
情報、６口座情報

記録範囲

妊婦インフルエンザ予防接種助成を申請した者

記録情報の収集方法

妊婦インフルエンザ予防接種助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦通院助成交付申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊婦通院助成券交付申請に係る審査、交付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４母子手帳交付年月日、５分娩予定日

記録範囲

妊婦通院助成交付を申請した者

記録情報の収集方法

妊婦通院助成券交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦通院助成券交付台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊婦通院助成券交付に係る事務

記録項目

１氏名、２住所、３交付番号、４交付日、５母子手帳番
号

記録範囲

妊婦通院助成券を交付した者

記録情報の収集方法

妊婦通院助成券交付者名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦健康診査申請書(県外受診等）綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊婦健康診査助成金に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５母子手帳
番号、６口座情報

記録範囲

妊婦健康診査を県外で受診した者

記録情報の収集方法

妊婦健康診査料助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

妊婦歯科健康診査受診票綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

妊婦歯科健康診査受診に係る事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５出産予定日

記録範囲

妊婦歯科健康診査を受診した者

記録情報の収集方法

妊婦歯科健康診査受診票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

産後１か月母子健康診査費助成事業

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

産後１か月母子健康診査費助成に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５口座情報

記録範囲

産後１か月母子健康診査費助成を申請した者

記録情報の収集方法

産後１か月母子健康診査費申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

不妊治療費助成事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

不妊治療費助成に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５口座情報、６保険医療機関等証明書、７診療明細書

記録範囲

不妊治療費助成金交付申請書を提出した者

記録情報の収集方法

不妊治療費助成金交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

子育て支援センター一時預かり申請ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

一時預かり事業を実施するための申請書

記録項目

1.氏名、2.住所、3.性別、4.生年月日、5.電話番号

記録範囲

一時預かり利用者

記録情報の収集方法

子育て支援センター一時預かり利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ファミリーサポートひとり親家庭登録台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

ファミリーサポート事業実施のため

記録項目

1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.公的扶助の有無

記録範囲

ひとり親家庭でファミリーサポート登録者

記録情報の収集方法

五泉市ファミリーサポートひとり親家庭登録申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

ファミリーサポート提供会員(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ファミリーサポート報告書・活動記録ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

ファミリーサポート事業実施状況把握のため

記録項目

1.氏名、2.住所、3.口座番号

記録範囲

ファミリーサポート事業実施報告のため

記録情報の収集方法

活動報告書、五泉市ファミリーサポート事業助成金交付
申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先（活動報告書のみ）ファミリーサポート提供会員、依頼
会員(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ファミリーサポート依頼会員台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

ファミリーサポート事業実施のため

記録項目

1.氏名、2.住所、3.性別、4.生年月日、5.職業、6.勤務先、7.園名・学校名、8.予防接種歴、9.既往歴、10.主治医、11.電話番号、12.家族構成、13.公的医療保険の種別・証記号番号、14.保険者番号、15.基本的な生活習
慣に関する情報

記録範囲

ファミリーサポート登録者

記録情報の収集方法

五泉市ファミリーサポート入会申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

ファミリーサポート提供会員(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含既往歴まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ファミリーサポート提供会員台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

ファミリーサポート事業実施のため

記録項目

1.氏名、2.住所、3.性別、4.生年月日、5.職業、6.勤務先、7.免許・資格、8.顔写真、9.住居の別、10.電話番号、11.家族構成

記録範囲

ファミリーサポート登録者

記録情報の収集方法

五泉市ファミリーサポート入会申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

障害児支援事業申請ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

障害児通所支援利用に係る支給決定のため

記録項目

1.氏名、2.住所、3.生年月日、4.続柄、5.個人番号、6.
主治医、7.収入・課税状況、8.公的扶助の有無、9.電話
番号、10.公的医療保険の種別・証記号番号、11.保険者
名、12.障害者手帳等番号、13.同一世帯の乳幼児、14.
障害福祉サービス利用状況

記録範囲

障害児通所支援申請者及び利用者

記録情報の収集方法

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額・免除等申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

指定障害児相談支援事業者(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 －び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 －間
記録情報に条例要配慮個人情報が含
障害者手帳等番号
まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

不育症治療費等助成事業申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

不育症治療費助成に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４続柄、５電話番号、６
銀行口座情報、７治療内容、８医療機関

記録範囲

不育症治療費助成の申請書を提出した者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出産・子育て応援金申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供されるこども家庭課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

出産・子育て応援金の申請に係る審査、給付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５銀行口座
情報

記録範囲

出産・子育て応援金の申請書を提出した者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)こども家庭課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)