S-NICO Heath Data

エスニコ健康データ
ロシア語訳版

Японско-русская медкарта年 год月 месяц

JR-1801日 число曜日 день недели

必要事項をお書き下さい。Пожалуйста, заполните анкету.
氏名 ФИО
生年月日 Дата рождения年 год

年齢 Возраст才

血液型 Группа крови

RH:□＋ □－ □Ａ □Ｂ □Ｏ □ＡＢ □不明 затрудняюсь ответить

性別 Пол□男 М

身長 Рост月 месяц日 деньлет
□女 Жcm см

体重 Весkg

кг.

健康保険

□ない нет

□社会保険 Социальное страхованиеМедицинская страховка

□国民健康保険 Система национального медицинского страхования«Кокумин кенко хокэн»□その他 прочее国籍 Гражданство
母国語 Родной язык
話せる言語

□英語 по-английски□中国語 по-китайскиНа каких языках вы говорите?

□韓国語 по-корейски□その他 прочие языки

現住所 Домашний адрес

〒自宅電話番号 Домашний телефон

ＦＡＸ番号 Факс携帯電話番号 Мобильный телефон

Ｅメールアドレス Эл. почта職業 Профессия□大学生 студент□留学生 учащийся за границей

□教員 преподаватель
□会社員 служащий

□公務員 государственный служащий
□自営 частный предприниматель

□サービス業 работник сферы обслуживания
□無職 безработный

□その他 прочее

勤務先又は学校名
Место работы или учебы
勤務先又は学校の所在地、電話番号 〒Адрес по месту работы илиучебы, номер телефона

電話番号 Телефон

現在までの在日期間□１週間以内 в пределах 1 недели

Срок пребывания в Японии.

□１ヶ月以内 в пределах 1 месяца

□１年以内 в пределах 1 года□１～３年 1～3 года□３年以上 более 3 лет

同居家族□いない нет

□妻 жена

Совместно проживающие

□友人 приятель

□夫 муж

□父 отец

□兄弟姉妹 брат / сестра
緊急時の連絡先、電話番号□子 дети

□母 мать
□その他 прочее

〒Адрес и номер телефона причрезвычайных обстоятельствах

電話番号 Телефон

飲酒□全く飲まない не употребляю

□時々飲む иногдаУпотребление алкоголя

□毎日飲む каждый день□その他 прочее1 日の喫煙□吸わない не употребляю

□１～１０本 1～10 сигарет в деньУпотребление табака

□１１～２０本 11～20 сигарет в день□２１本以上 более 20 сигарет в день

習慣上食べられないもの
Неупотребляемые□ない нетпродукты □豚肉 свинина

питания□その他 прочее食物アレルギー□ない нет

□牛肉 говядина
□ある естьАллергия на продукты питания

食物の名 название продукта□ない нет

薬品アレルギー□鶏肉 курица

□ある естьАллергия на лекарства

薬品名 название лекарства

服用中の薬はありますか？

□ない нет

□ある даПринимаете ли Вы лекарства на

薬品名 название лекарстваданный момент?
現在治療中の病名Название текущего заболевания□ない нет □はしか корь □虫垂炎 аппендицит □結核 туберкулез既往症Перенесенные ранее заболевания □その他 прочее持病□ない нет

Хронические заболевания

□心臓病 сердечные болезни

現在気になる症状はありますか？ □ない нетЕстьлиуВас

□ぜんそく астма

какие-либо

どんな症状ですか？Какие это симптомы?

診断によっては入院できますか？ □不可能 не смогуВ зависимости от диагноза, Вы □可能 смогулечьнемедленно?

в□その他 прочее□ある дасимптомы болезни?

сможете□痛風 подагра

больницу □不明 затрудняюсь ответить

入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 финансовые причины □仕事上 работаЕсли не можете лечь в больницу, □家族の世話 семьято по какой причине?

□その他 прочее

入院時に保証人になってくれる □いない нет□いる да

日本人はいますか？

氏名 ФИОИмеется ли у Вас японский

連絡先 номер телефона

гарант при необходимости лечь вбольницу?
病 院 に 対し て不 安 は あ り ま す □ない нет□ある естьか？

□治療費 расходы на лечение

Есть ли у Вас беспокойства по□習慣 привычкиповоду лечения или больницы?

□その他 прочее

輸血を受けたくない宗教的、そ □ない нет□言語 язык□ある есть理由 причиныの他の理由がありますか？
Есть ли какие-либо религиозныеили прочие причины, которыемешают Вам согласиться напереливание крови?
宗教、或いは別の事柄で医療機 □ない нет□ある да関に知らせておくことがありま□キリスト教 христианствоすか？

□イスラム教 исламСуществуют ли любые другие□仏教 буддизмрелигиозныеипрочие□ヒンズー教 индуизмобстоятельства,окоторых□その他 прочеесотрудники больницы должнызнать?
この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。
営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。

特定非営利活動法人エスニコЭта медицинская карта выпущена НПО «Эснико». НПО «Эснико» ставит своей целью оказание поддержкив медицинском обслуживании иностранцев. Копирование, продажа и прочее употребление данной медкартыбез разрешения автора и издателя строго воспрещается.

НПО «Эснико»エスニコ健康データ

ロシア語訳版 JR-1801

S-NICO Health Data Японско-русская медкарта