上中病院改革プラン（H28）
１．若狭町の医療体制及び若狭町国民健康保険上中病院の現状
若狭町の自治体としての医療提供は、町立の若狭町国民健康保険上中病院（以下「上中病院」）と、経営形態の異なる一部事務組合のレイクヒルズ美方病院が担っているが、両病院は当町の西端、東端にあり、それぞれ広域的には行政区域が異なる特殊な位置関係にある。
また、両病院とも全国の公立病院と同様に医師不足、医師の偏在などにより、経営環境は厳しく、公立病院改革にもあるように安定的、自立的経営の下で医療を継続して提供できる体制を目標として、事業形態の変更等も含め、健全経営化に向けた病院経営が求められている。
なお、若狭町全体の医療については、この 2 公立病院と 1 民間病院、5 開業医が診療所を開設し診療業務にあたっている。加えて、近隣市には基幹病院も設置されており、町に無医地区は存在するものの、町自体が医療過疎の地域ではない。
上中病院は、それまで町内にあった 3 診療所を廃止し、昭和 43 年 1 月、国民健康保険上中病院（19 床）を開設、以後、地域住民の医療需要に対応するため、昭和 56 年に保健センターを併設した 41 床の医療施設として整備、病院として新たな一歩を踏み出し、昭和 63 年に本館を新築、平成 12 年には療養病棟（36 床）を増築し、併せて手術室、機能訓練室を整備するなど病院機能の充実に努め今日に至っている。前述のように、全国の公立病院同様、上中病院も医師不足は深刻であり、現在（平成 28 年 3 月）、医科は常勤医師 2 名で、非常勤医師を加え、かろうじて「医療法」に定める病院としての医師数を保っている状況にある。
当然のことながら医師の労働環境は年々悪化し、1 ヶ月の当直回数は 10 回以上におよぶなど過重労働は看過できない状況にあり、それに起因する医療サービスの低下も十分懸念される。
２．現状の分析及び課題
上中病院の患者数をみると、病床全体としては減少の一途をたどり、平成 25 年度と比較すると、平成 26 年度は一般病床（39 床）入院患者で 9,075 人→8,208 人で 10％の減少、療養病棟（医療 12 床）で 499 人→974 人で 95％、療養病棟（介護 24 床、平成 27 年 1 月 1 日から 20床）では 8,621 人→8,655 人で 1％とそれぞれ増加となっている。
病床利用率は、一般病床で 64.5％→57.6％へ、療養病棟全体（36 床、平成 27 年 1 月 1 日から 32 床）では 69.4％→75.3％へ、病床全体（75 床、平成 27 年 1 月 1 日から 71 床）では、66.5％→66.0％で 70％を切る状況となっている。
外来患者数は、医科外来で 21,531 人→19,576 人と 10％の減少である。
今後も医師数の状況などを含め、上中病院の医療機能を考慮すると、減少傾向は続くと予想される。
財政状況については、上中病院は平成 26 年度決算において、25,723 千円の損失を計上している。
このような状況の下、常勤医師が 2 人という上中病院で、現体制のまま医業収益の増加を図

る有効な施策を実施することは困難であり、町負担金については、今後、増加が十分懸念される状況にあると言わざるを得ない。
３．事業体制の見直し及び経営健全化に係る計画
若狭町医療体制検討委員会（平成 23 年 3 月～12 月）、包括的医療体制検討委員会（平成 26年 4 月～12 月）、在宅ケア推進会議（平成 27 年 7 月～）での若狭町及び上中病院の事業体制の見直しに係る議論の下、有床診療所化（19 床）、訪問看護ステーション、訪問リハビリテーシ
ョン、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導、短期入所療養介護、居宅介護支援事業所とし、在宅医療、介護サービス事業を拡充などの見直しが示された。
各会議の提言、報告は以下のとおりである。
〇若狭町医療体制検討委員会◎提言（抜粋）（若狭町国民健康保険上中病院のあり方について）① 医師数の状況、医師の労働環境、その他医療マンパワーの確保を考慮すると、病院事業形態の変更もやむを得ない。現在の医療機能を出来る限り引き継ぐ形で、基幹病院との連携を一層深め、病院は有床診療所化し、療養病棟については、適切な施設に変換し、診療所併設とするのが望ましい。
② 有床診療所として提供する医療サービスが、医師の労働環境改善につながらないよ
うであれば無床診療所化を排除するものではない。ただし、この場合でも併設施設は必要と考える。
③ 現有の医療マンパワーを活用し、さらには、リハビリテーション機能など、外来診療部門の充実に努め、保健・医療・介護などのセンター的役割を担う施設として存立させることが必要である。なお、地域住民には、診療所化は事業の縮小としてマイナスイメージにとらえられる恐れはあるが、一面では機能の拡充につながることになる説明が必要と思われる。
④ 地方公営企業法全部適用については、今後の事業の内容、経営状況等にもよるが、一方では行政からの関与が残り、経営責任が不明確なケースも見られるため、導入については病院開設者と病院などによる十分な協議が必要である。
⑤ 地方独立行政法人は複数の医療機関がある場合にそれらを統合して運営する場合には有効であるとされており、町立の施設では、ガバナンス、管理コスト面からの非現実的と考える。
⑥ 広域性、自立性の観点から、公立小浜病院組合に加入し、公立小浜病院、レイクヒルズ美方病院と経営主体を統合することに対し、肯定的な意見も出された。その一方で、加入した場合の経費負担、上中病院の病院管理上の位置づけなどの課題が指摘されるとともに、病院組合構成市町との協議も必要になるとの意見も出された。しかし、公立病院改革等の趣旨に照らせば、二次医療圏内の公立病院の経営主体を統合し、一体的経営を行うことは、医療資源の適正な配分にもつながり、町として検討する余地がある。
◎提言（抜粋）（若狭町医療体制のあり方について）① 上中病院とレイクヒルズ美方病院は役割分担し、棲み分けを必要はないと思われるが、プライマリーケア（初期医療）に関する機能維持は必要である。
② 医師確保については、医学生奨学金制度による医学生が嶺南地域の公立病院、診療所に順次赴任してくる予定となっているが、基幹病院に集中することなく、プライマリーケアを担う病院、診療所にも医師が赴任、あるいは派遣できるローテーションシステムの構築が必要である。
③ 病院への交通アクセスについては、利用者のニーズに応えているとはいえず、運行体系等現状把握の上、是正すべき点が明らかになれば、関係機関で改善に向けた協議が必要と思われる。
〇包括的地域医療体制検討委員会◎報告（抜粋）（上中病院における事業体制の見直しについて）●事業展開
上中病院は、今後、現在の在職医師を中心に町内医療業務に誠心誠意対応するため、急性期患者・亜急性期患者は救命救急センターを開設した小浜病院など対応可能な医療機関にお願いすることとし、病床数を 19 床に減らし、診療所とする。
診療所では、急性期・亜急性期を回避できた患者や緊急を要しない患者を中心に、治療・指導を行う。また、在宅医療の充実を図るため、医師による往診業務を増やし、訪問看護ステーションの開設により、いつでも自宅に居ながら、医療を受けることができる体制を作る。
併せて、整形外科の医師が在籍している強みを生かして、通所リハビリテーションを開設する。通所リハビリテーションにおけるデイケア業務を行い、在宅での自立した日常生活が可能な状態に近づける。
なお、診療所とすることで医師の当直業務の義務化がなくなり、医師の精神的・肉体的な負担を大きく軽減することができる。
●平成 28 年度以降の医療機関としての姿
・現行どおりの業務 【外来】・【入院（一般病床 19 床）】・【歯科】【居宅介護支援事業所】【訪問リハビリテーション】【短期入所療養介護（ショートステイ）】【居宅療養管理指導】
・新たな業務【訪問看護ステーション】：24 時間を通して在宅患者に、看護サービスを提供する。
【通所リハビリテーション】：病院敷地内の施設を活用し、リハビリを通じて、日常生活への復帰を応援する。

〇在宅ケア推進会議◎報告（若狭町医療・介護サービス提供体制について）（若狭町国民健康保険上中病院の事業体制の見直しについて）（若狭町地域医療・介護センターの開設について）●医療・介護サービス提供体制の基本的考え（在宅医療・在宅介護の充実、地域包括ケア体制の構築）
高齢者社会の進展により、介護を必要とする高齢者の増加はもちろん、病院など施設で介護を受けることができない高齢者の増加も懸念されている。
国が推進する医療資源（医師、看護師などの人材等）の有効利用の視点から、医療連携により、地域全体で急性期、回復期、慢性期、そして在宅医療へとつなぐ地域完結型医療体制の推進とともに、介護の充実、すなわち医療はもとより、住まい、介護、予防、生活支援などが一体的に提供され地域で支えあう体制整備に積極的に取り組む。
●在宅ケア推進会議検討結果
・若狭町国民健康保険上中病院の事業体制
19 床の有床診療所とするものの、他は従前と変わらない診療機能を維持し医療と介護の拠点施設とする。他医療機関などと一層の連携を深め、医療の確保・充実に努める。
・旧やすらぎセンターを活用して行う事業
通所リハビリテーション、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業●介護・医療サービス提供のための新組織（体制）について
上中診療所と三方診療所の連携を主とし、健康課、福祉課など関係各課と連絡等を密にし、各事業を効果的に、かつ積極的に展開していくため平成 28 年 4 月 1 日より新しい行政組織として「地域医療・介護センター」を設置する。
〇結論
前述の各会議の提言、報告を次のようにまとめる。
19 床の有床診療所とするものの、他は従前と変わらない診療機能を維持し医療と介護の拠点施設とする。他医療機関などと一層の連携を深め、医療の確保・充実に努める。旧やすらぎセンターを活用し通所リハビリテーション、訪問看護ステーシ
ョン、居宅介護支援事業を行う。三方診療所との連携を主とし、町関係各課と連絡等を密にし、各事業を効果的に、かつ積極的に展開していくため平成 28 年 4 月 1
日より新しい行政組織として「地域医療・介護センター」を設置することにより、これを核として地域包括ケアシステムの構築を目指すとともに、良質な医療・介護サービスの提供と併せ、経営の効率化及び健全化を目指す。

４．審議の経過
複数年度による継続した協議を経ての改革プラン策定であるため、平成 26 年度以前の審議のの経過についても記す。
【若狭町医療体制検討委員会】〇第 1 回検討委員会：平成 23 年 3 月 24 日
・委員会設置趣旨説明
・若狭町医療体制、国保上中病院、レイクヒルズ美方病院現況等に関する資料説明・質疑応答・協議〇第 2 回検討委員会：平成 23 年 5 月 26 日
・第 1 回委員会において、各委員から要請された資料提出・説明・検討・協議〇第 3 回検討委員会：平成 23 年 7 月 28 日
・各委員から出された、若狭町の医療体制、国保上中病院、レイクヒルズ美方病院に関する課題、問題点、提案などについて検討・協議。
〇第 4 回検討委員会：平成 23 年 9 月 22 日
・中間報告（案）について検討・協議
・若狭町医療体制、国保上中病院、レイクヒルズ美方病院の方向性について、検討・協議（事業形態、経営形態等）〇第 5 回検討委員会：平成 23 年 10 月 17 日
・若狭町医療体制、国保上中病院、レイクヒルズ美方病院の基本的方向性について検討・
協議・提言書作成に向け、必要事項について協議〇第 6 回検討委員会：平成 23 年 12 月 2 日
・提言書作成に向けた協議・意見集約〇第 7 回検討委員会：平成 23 年 12 月 26 日
・提言書内容の検討・確認【包括的地域医療体制検討委員会】〇第 1 回検討委員会：平成 26 年 4 月 10 日
・国保上中病院及び福井県内病院の現状・今後の整備計画・基本構想・基本計画の検討・協議〇第 2 回検討委員会：平成 26 年 6 月 5 日
・若狭町の包括的医療体制の整備及び今後のスケジュールの検討・協議〇第 3 回検討委員会：平成 26 年 7 月 3 日
・上中病院の事業体制（施設形態）を含む施設整備計画の検討・協議

〇第 4 回検討委員会：平成 26 年 7 月 7 日
・病院から有床診療所への移行の検討・協議
・有床診療所と訪問看護ステーション等の事業を組み合わせた複数案を基に、人員配置収支予測の検討・協議〇第 5 回検討委員会：平成 26 年 7 月 11 日
・病院から有床診療所への移行に伴う業務内容等の検討・協議（前回委員会資料の絞込みによる再検討・再協議）
・診療所への移行後の施設・人員配置、収支予測の検討・協議（前回委員会資料を基に再検討・再協議）〇第 6 回検討委員会：平成 26 年 7 月 16 日
・上中病院の事業体制の見直しについて検討・協議（前回・前々回委員会からの継続）〇第 7 回検討委員会：平成 26 年 7 月 18 日
・上中病院の事業体制の見直しについて検討・協議（継続）〇第 8 回検討委員会：平成 26 年 8 月 6 日
・第 1 回から第 7 回検討委員会の検討結果（中間報告）
・新たな事業体制における地域医療・介護の連携に関する検討・協議〇第 9 回検討委員会：平成 27 年 8 月 8 日
・上中病院の事業体制の見直しについて検討・協議
・有床診療所への移行後の医療・介護サービスの提供体制について検討・協議
・有床診療所への移行後の収支予測、職員数の推移見込みについて検討・協議〇第 10 回検討委員会：平成 26 年 12 月 24 日
・上中病院改修工事計画（工事内容、財源、将来的な負担予測）について検討・協議【在宅ケア推進会議】〇第 1 回：平成 27 年 7 月 9 日
・これまでの経緯の確認
・今後の在宅ケアの推進について「在宅ケア推進会」を設置し、庁内での意識の共有と連携についての再確認〇第 2 回：平成 27 年 7 月 17 日・在宅医療・介護連携の課題整理と、総合的に在宅ケアを推進するための体制の検討〇第 3 回：平成 27 年 7 月 24 日
・国保上中病院の事業体制の見直しと併せて整備を検討する高齢者向け住宅について生活困窮者住宅と別に検討することを確認〇第 4 回：平成 27 年 7 月 31 日
・在宅ケアを推進するためのリハビリテーション、またはリハビリテーションを主とする自立支援に関する施設の検討〇第 5 回：平成 27 年 8 月 11 日
・リハビリテーションを実施する施設について検討（前回からの継続）

〇第 6 回：平成 27 年 8 月 18 日
・第 1 回から第 5 回までの検討内容に関する報告まとめ〇第 7 回：平成 27 年 9 月 11 日
・在宅医療介護連携、デイケア・訪問看護等の準備状況の検討・協議〇第 8 回：平成 27 年 9 月 24 日
・訪問看護・訪問リハ、生活機能向上ハウス（仮称）、在宅医療介護支援センターの検討・協議〇第 9 回：平成 27 年 10 月 7 日
・リハビリニーズの調査、通所リハの計画・運営、訪問看護・訪問リハ、生活機能向上ハウス（仮称）、在宅医療・介護支援センターの検討・協議〇第 10 回：平成 27 年 10 月 21 日
・各ワーキンググループの検討状況の報告、やすらぎセンター改修及び生活機能向上ハウス（仮称）整備計画の検討・協議〇第 11 回：平成 27 年 10 月 30 日
・上中病院の体制、地域連携室についての検討・協議・やすらぎセンター改修及び生活機能向上ハウス（仮称）整備計画の検討・協議（前回からの継続）〇第 12 回：平成 27 年 11 月 18 日
・若狭町らしい在宅ケア支援体制、やすらぎセンター改修の検討・協議〇第 13 回：平成 27 年 12 月 4 日
・やすらぎセンター改修・運営計画、生活機能向上ハウス（仮称）の整備・運営計画の検討・協議〇第 14 回：平成 28 年 2 月 12 日
・生活機能向上ハウス（仮称）の整備・運営計画、新体制「地域医療・介護センター」の検討・協議（前回からの継続）