Ⅲ

地域ケア会議と生活行為向上

2025 年から 2040 年の 15 年間における人口動態

ADL・IADL のできることと、できないことを評価に伴い、さらなる社会問題の進行や発生が見込まれてして、できることは自身で行い、できうる部分をできいます。一言で表すと、高齢者数がピークを迎える一るようにしていくという自立支援が介護保険法の基本方で、現役世代が急減し、いわゆる世代間不均衡がさ理念です。

らに顕著化・深刻化します。

その基本理念である自立支援を「アセスメント」「計

2040 年には、我が国の人口は約 1 億 1,000 万人と画作成」「実行」「モニタリング」「再アセスメント」

約 1,000 万人減少する中、高齢者人口は約 4,000 万の流れで実践していくことが自立支援型ケアマネジメ

人とピークに達する見込みです。かつ、高齢人口のうントであり、最初に行う ADL・IADL のアセスメン

ち、85 歳以上が 3 割を占めることとなり、高齢世代

トの精度がとても重要です。

がさらに高齢化します。また、高齢世帯において単独生活における「できること」と「できないこと」の世帯が約 4 割を占め、高齢世代の孤立化・困窮化、

アセスメントは対象者からのヒアリングだけでは不確認知症の罹患数の増加等をはじめ、大なり小なり “ 何定な部分が多く、実生活での各種生活行為を、作業療

らかの暮らしにくさ ” を抱える方々が急増します。

法士の専門的視点を用いてアセスメントすることで明こうした社会問題への対応が迫られる中、支える側

確になります（or アセスメントすることが有用です）。

となる現役世代は、2040 年までに約 1,000 万人急減

この部分でキーとなるスキルが ADL・IADL の工程する見込みであり、1 人の高齢者を 1.5 人の現役世代分析であり、各 ADL・IADL を工程毎にアセスメン

で支える比率となります。これに伴い、社会保障費はトすることで、自立を阻害している要因が抽出しやす

今よりも 1.6 倍に膨れ上がる見込みです。このようなくなります。併せて、その阻害要因に対する解決策・

背景において、一人ひとりの健康寿命の延伸や QOL改善策を見出し、速やかにアプローチをする動きが必向上、地域住民すべてが暮らしやすい街づくりを進め要です。

ていかなければなりません。

また、実際の生活場面での ADL・IADL 訓練と併せて、運動・口腔・栄養・服薬など様々な側面にバラ１．自立支援型ケアマネジメントと地域ケア会議

ンス良く働きかけることも大事です。そして、対象者

１）自立支援型ケアマネジメントと作業療法士の貢献が「元気になったら実現したい」活動や参加の目標を

のしどころ

20

設定する必要があります。
「やりたいことは？」と問第 1 版の手引きでは、団塊の世代がすべて 75 歳以

うても、「特に何もない」と返ってくることが少なく上となる 2025 年を見据えた視点で地域ケア会議につありません。その場合は「興味・関心チェックシート」

いて述べました。喫緊の課題である、要支援への移行の活用をして、対象者の無意識（「無意識下」or「無防止・要介護への移行防止といった水際支援、要介護意識層」）にある「思い」を顕在化・言語化し、合意者の重度化予防等に対して、速やかに・効果的に・効をとって、具体的かつ固有性のある目標設定をするこ

率的に自立支援型のケアマネジメントを実践・普及・とがポイントとなります。この合意目標の設定に至る展開する主たるツールとして、また、その要の存在でまでのプロセス、いわゆる合意形成プロセスを丁寧かある介護支援専門員のケアマネジメントを後方支援すつ速やかにたどっていくこと（「進めていくこと」のるツールとして、様々な専門職が一堂に会して協議す方がよい？）が重要です。そして、その後の定期的なる地域ケア会議が、今では全国約 1,700 の市町村す「モニタリング」では、必要に応じた支援内容や目標

べてで開催されています。

設定の点検・修正を行っていきます。

介護保険法では、第 1 条に、「要介護者が尊厳を保

このように、「やりたいことの引き出し」「生活行為持し、その有する能力に応じて自立した日常生活を営の工程分析」「ICF の各側面の関連づけ」「固有性のむことができるよう、必要な保険医療サービス及び福ある目標設定」など、自立支援型ケアマネジメントの祉サービスに係る給付を行う」と規定されています。

プロセスには、作業療法士が貢献できる・貢献すべき

Ⅲ

スキルがたくさん潜んでいます。
以上、自立支援型ケアマネジメントの実践・普及・展開のツールとして各市町村で地域ケア会議が開催さ

地域ケア会議と生活行為向上

評 価・ 見 直 し を 行 い、ADL・IADL そ し て QOLの向上を目指します。
（２）自立支援型地域ケア個別会議

れており、この会議では、個別課題の解決に向けた多「要支援者等の生活行為の課題の解決等、状態の職種による協議、解決に資するネットワークの形成、改善に導き、自立を促すこと」引いては「高齢者のそして、個別課題の集積からみえてくる地域課題の抽QOL の向上」を目指しています。地域ケア会議は、

出、並びに、それら地域課題解決に向けた政策提言を

高齢者個人に対する支援の充実と、それを支える社

主たる機能として運営されています。ここに作業療法

会基盤の整備とを同時に進めて地域包括ケアシステ

士が参加するにあたっては、「地域ケア会議の位置づムの実現に向けた手法とされています１）。

けとその機能」と「作業療法士の貢献のしどころ」を“ 事前に理解したうえで参加すること ” が必要です。

〔地域ケア会議の５つの機能〕

その理解のために、各士会において人材育成研修会が①個別課題解決機能、②ネットワーク構築機能、用意されていることが多いですので、積極的に参加す③地域課題発見機能、④地域づくり・資源開発機能、ることをお勧めします。

⑤政策形成機能が挙げられます２）。
具体的には、

２．地域ケア会議への作業療法士の関わり方①医療、介護等の多職種が協働で高齢者の個別課題の

１）地域ケア会議の分類とその役割解決を図るとともに、介護支援専門員は自立支援に（１）地域ケア会議の目的と内容結び付くケアマネジメントの実践力を高められま目的と内容は、多職種協働による協議、自立を阻す。（個別の課題解決機能）

害する要因の追及、医療との連携、インフォーマル②個別事例の課題分析等を積み重ねることにより、課サービスの活用、地域課題の発見・解決策の検討、

題の優先度を判断できるようになり、関係者の共通

参加者の OJT 等です。そしてケアプランの実行・認識と連携が図れます。
（地域包括支援のネットワー

図１ 「地域ケア会議」を利用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ―地域包括ケアシステム参画の手引き―

21

図２ 「地域ケア会議」の５つの機能

クの構築機能）③また、個別事例の蓄積によって地域の潜在的ニーズ

価指標は、プロセス評価・ストラクチャー評価に加えて、アウトカム評価の項目が増えつつあります。

や共通した課題が明確化され、併せてサービス資源

こうした流れと併せて、精神障害にも対応した地域に関する課題も見えてきます。
（地域課題の発見機能）

包括ケアシステムの必要性、ダブルケア、8050 問題④共有された地域課題に対する有効な課題解決法を確への対応など、多分野にまたがる複合的な課題が生じ

立し、普遍化することで関係機関の役割も明確になていることから、これまで高齢者を中心に運営されてります。
（地域づくり資源の開発機能）

きた地域ケア会議は、現在では多分野を扱う幅広い運⑤地域づくりを実践するためには、新たな資源開発の営が展開され始めています。このように、今後は高齢検討も必要となるため、政策を立案・指導が必要と者分野のみならず、「あらゆる人々が地域で共に生きなります。
（政策の形成機能）る社会の実現」いわゆる「地域共生社会の実現」を目

以上、地域ケア会議には５つの機能があり、これら指した地域ケア会議が、各市町村で展開されていくこの機能を高めることで地域包括ケアシステムが実現され、地域住民の安心と安全と QOL の向上へ繋がっていきます。

ととなります。
よって、各士会においても、地域共生社会に資することのできる人材育成の戦略を、計画的に・具体的に進めていくことが求められます。

2）地域ケア会議のこれまでの流れと今後の展望
2015 年度から在宅医療・介護連携、介護予防・日３）介護予防のための地域ケア個別会議の目的と意義

常生活支援総合事業など、多様な事業や取組が組み込（１）地域ケア会議の開催は、目的と方法により２種

まれ、2018 年度からは、保険者機能強化推進交付金（インセンティブ交付金）が導入されました。地域包①地域ケア個別会議：個別事例の課題検討を行います

括ケアシステムの推進・深化は各保険者の責務として②地域ケア推進会議：地域に必要な取り組みを明らか

位置づけられるとともに、インセンティブ交付金の評22類に分類できます２）。

にして、施策の立案・提言を行います。

Ⅲ（２）意義３）・介護予防のための地域ケア個別会議では、参加者が事例に対して多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、自立支援ケアマネジメントの視点やサービス等の提供に関する知識・技術を習得することができます。

地域ケア会議と生活行為向上①事例提出者の負担を軽減すること②会議の参加者全員が共通認識を持てるような理
解しやすい資料であること①の「事例提供者の負担を軽減すること」に関して
は、生活課題の抽出・解決に必要な情報が簡潔に示せ

・介護予防のための地域ケア個別会議で検討する事例を積み重ねることにより、地域に不足する資源などの行政課題の発見・解決策の検討に繋げられます。

るもの（要約化・要点化されたもの）が推奨されています。
②町内会長や民生委員、交番の警察官、コンビニの店長といった方々が参加することもあるため、保健・

４）個別ケースの検討を行う地域ケア会議が有効と考えられる事例４）

医療・介護・障害福祉分野を業としない方々にも理解しやすい資料・様式を用意することが必要とされてい地域ケア会議で検討する個別ケースは多様ですが、ます。①②の観点をもつことで、事例提供の促進の一有効だと考えられる主なケースとして、下記①～⑤が助となり、会議の効果的・効率的な運営に資すること考えられます。どのような事例でも自立支援の視点かができるとされています。また、共通の見解が得られ

ら作業療法士は適切な助言ができるように備えておくやすくなることで、参加者・傍聴者の OJT 効果が望ことが必要です。

める利点もあります。
（２）一般的に使用されている資料・様式①支援者が困難を感じているケース②支援が自立を阻害していると考えられるケース③必要な支援につながっていないケース④権利擁護が必要なケース⑤地域課題に関するケース

表１

地域ケア個別会議の資料一覧（例）平成 30 年度からは、「厚生労働大臣が定める回数
及び訪問介護」（平成 30 年厚生労 働省告示第 218号）で定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけたものについて、地域ケア会議等を活用して、多職種の視点から届出のあったケアプランについて議論を行うこととなりました。作業療法士は「お世話型サービス」から「自立支援型サービス」への視点を持

出典：介護予防活動普及展開事業

市町村向け手引き

Ver1

つ必要がありますが、一定回数以上であっても、疾患
特性や環境因子、個人因子等から利用者にとって必要

介護予防活動普及展開事業の市区町村向け手引きなサービスであるならば、作業療法士の分析からその（ver.1）には、以下のように記載されています。

根拠を提示することも大切です。

＜利用者に関する情報＞※図 3 ～ 12 については、紙面の都合上、十分な掲載

５）地域ケア個別会議の資料と確認のポイント

サイズが設けられず、見えづらい部分があります。

（１）資料・様式選定の観点

詳しい確認が必要な場合は、出典元にアクセスして地域ケア個別会議（以下、会議）で使用する資料・

いただきますようお願いいたします。

様式は、会議を運営する各市区町村の方針に基づき決められています。なお、使用する資料・様式の選定に◆図３－１・３－２：利用者基本情報

あっては、以下の２点に留意する必要があると示され◆図４：基本チェックリストています。

◆図５：興味・関心チェックシート―地域包括ケアシステム参画の手引き―

23

図３－１

利用者基本情報

出典：介護予防活動普及展開事業

図４

基本チェックリスト

出典：介護予防活動普及展開事業

24

市町村向け手引き

Ver1

市町村向け手引き

Ver1

図３－２

利用者基本情報

出典：介護予防活動普及展開事業

図５

市町村向け手引き

興味・関心チェックシート

出典：介護予防活動普及展開事業

市町村向け手引き

Ver1

Ver1

Ⅲ

地域ケア会議と生活行為向上＜アセスメントに関する情報＞◆図 6：課題整理総括表◆図 7：ケアプラン（支援方針・計画に関する情報）

図６

課題整理総括表

図７

ケアプラン（介護予防サービス・支援計画書）

出典：介護予防活動普及展開事業

出典：介護予防活動普及展開事業

市町村向け手引き

市町村向け手引き

Ver1

Ver1
―地域包括ケアシステム参画の手引き―

25

＜提供されているサービスに関する情報＞とが必要です。
②については、実際の会議の場でリアルタイムに有◆各事業所における個別援助計画

用な助言するためには、“ 情報を的確に読み取る（入＜その他、必要に応じて提供すべき情報＞力）” → “ それらの情報を統合する（統合）” → “ 明◆図 8：主治医意見書

日から役立つような具体的な助言として平易な表現で◆お薬手帳のコピー

簡潔に伝える（出力）” という一連のスキルを磨くこ

なお、これらに代えて、生活課題に環境面が深く関わる場合には、住宅の平面図、立面図、写真、工事のとです。
このスキルアップの近道は、やはり数をこなすことです。なお、出力のスキル、つまり伝えるスキルに関見積書などが追加される場合もあります。
作業療法士が助言者として会議に参加するにあた

しては、たとえ入力・統合のスピードとスキルが向上

り、各士会レベルとして、人材育成の担当者が、各市しても、自動的に向上するわけではなく、具体的な助区町村でどんな資料・様式を使用しているのかを把握

言をすることは勿論ですが、事例提供者の介護支援専のうえ、人材育成研修会等を通じて発信と学習機会を門員はじめ、会議に参加している方々の顔ぶれ・経験

提供することが求められます。

度・思考性・反応や表情などに応じて、表現・速度・（３）資料確認のポイント

口調などを変えて伝える必要があります。

有用な助言をするための前提として、次の２点が重
６） 生活課題の明確化と背景要因の確認要です。

介護支援専門員のアセスメントの特徴は「幅」であり、課題分析標準項目に則り、人の生活にかかわる要①資料自体の学習②情報を読み取って統合するトレーニング

素全般をアセスメントし、自立した日常生活の阻害要因（生活課題）を抽出します。また、抽出した生活課①に関しては、それぞれの資料が何を目的としてど題の緊急度・優先度を判断しつつプランニングします。

んな情報を記載するものなのかを予め学習しておくこ

一方、各専門職のアセスメントの特徴は「奥行き」で

図８

主治医意見書出典：介護予防活動普及展開事業

26

市町村向け手引き

Ver1

Ⅲ

地域ケア会議と生活行為向上

あり、作業療法士であれば活動・参加、歯科衛生士で助言者の留意点としては、双方のアセスメントの特あれば口腔ケアといったように、それぞれの専門分野

徴を押さえたうえで助言をすることです。これをしなにおけるアセスメントの深さです。地域ケア会議は、い場合、知らずに助言の押し付けになってしまうこと

介護支援専門員のアセスメントの「幅」に、各専門職がありますし、介護支援専門員にとって助言の洪水状のアセスメントの「奥行き」を加えていく協働作業の態となり、緊急度・優先度を整理しづらくなってしま場ともいえます。

うこともあります。

Ⅰ．基本的な考え方
介護サービス計画作成の前提となる課題分析については、介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず、要介護者等の有する課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならない。
この課題分析の方式については、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について」（平成１１年７月２９日老企第２２号厚生省老人保健福祉局企画課長通知。以下「基準解釈通知」という。）第二の３（運営に関する基準）の（７）⑥において、別途通知するところによるものとしているところであるが、当該「基準解釈通知」の趣旨に基づき、個別の課題分
析手法について「本標準課題分析項目」を具備することをもって、それに代えることとするものである。

図９

介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について①

出典：平 成 11 年 11 月 12 日 老企第 29 号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知別紙 4 の別添

そこで、事例情報を読む際には、一度介護支援専門員の思考に立って、自立した日常生活の阻害要因（生活課題）を抽出し、それらの緊急性・優先性を整理の
うえ、介護支援専門員が抽出したものとすり合わせを行ってみます。そのための前提として、ケアマネジメ
ントプロセスを理解しておくことが必要です（次項参照）。なお、緊急度・優先度の整理にあたっては、客観的 QOL（図 12：客観的 QOL）の分類を用いて振り分ける方法があり、原則的に「生物（生命）レベル」に属する課題は緊急度・優先度が高いといえます。なお、「生物（生命）レベル」に属する課題が、廃用性の筋力低下のように根本的に解決できるものなのか、
それとも、糖尿病や重度片麻痺のように根本的な解決が難しいため、進行防止や二次的な機能低下を予防すべきものなのかを判別することが重要です。

図 10

介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について②

出典：平 成 11 年 11 月 12 日 老企第 29 号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知別紙 4 の別添

図 12

客観的 QOL

出典：上田敏リハビリテーション医学の世界より

７）作業療法士が理解すべきケアマネジメントプロセス
地域ケア個別会議の中心的な目的が、個別ケースの支援内容の検討を通した「介護支援専門員による自立支援に資するケアマネジメントの支援」であり、助言者の役割・責務はここに寄与することです。事例提供
した介護支援専門員に、「なるほど！」「事例提供してよかった！」「勉強になった！」「この作業療法士とチームを組んでみたい」と思ってもらえるような有用な助言をすることです。そのためには、介護支援専門員の思考過程であり実行過程であるケアマネジメントプロ
図 11

介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について③

出典：平 成 11 年 11 月 12 日 老企第 29 号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知別紙 4 の別添

セスを知る必要があります。
そのプロセスは「マネジメント」という共通項をもつ MTDLP と同様で、本人・キーパーソンからの意―地域包括ケアシステム参画の手引き―

27

向聴取、アセスメント、プランニング、実行、再アセ

グラムとの関連付けについて丁寧に助言することが求スメントによる見直しという PDCA サイクルをもつめられます。

ものです。このプロセスに沿うように助言をすると介◆「課題の原因・背景が分からない」

護支援専門員の理解に繋がりやすくなります。このこ

例えば、入浴行為において「浴槽のまたぎ」ができとを押さえつつ、作業療法士として、対象者一人ひとない場合、それが「個人因子由来」なのか「環境因子りの個性を活かし、活動・参加レベルの向上を通じた由来」なのか？個人因子由来であれば、身体機能由来

QOL 向上のために必要な考え方や方法、プロセスになのか？認知機能由来なのか？身体機能であれば、下肢ついて助言することが求められます。

筋力の低下なのか？関節可動域制限があるのか？下肢（１）介護支援専門員の資格背景

筋力の低下であれば、不活発習慣が原因なのか？低栄

地域ケア会議の主たる目的が、介護支援専門員によ養が原因なのか？といったように、工程分析と ICF の視る自立支援に資するケアマネジメントの支援であるこ点を用いて丁寧に具体的に助言することが求められます。

とを考えると、助言者として参加する作業療法士は、◆「見立て・予後の予測ができない」

介護支援専門員が行うケアマネジメントプロセスの理抽出された生活課題の原因が、不活発由来による体解のために、各士会レベルでの地域ケア会議・総合事

力低下・筋力低下などの場合は、根本的な解決が可能

業の人材育成研修会の中にケアマネジメントプロセス

であることが多く、状態像そのものの改善が期待できの講義を入れたり、MTDLP の実践や事例報告をします。一方で、重度片麻痺などの疾患由来の場合は、てみたり、５年以上の実務経験がある方は、是非介護

根本的な解決が困難であることが多く、進行防止・悪支援専門員の資格取得にチャレンジすることをお勧め化防止に資するような対処方法・動作方法・介助方法・します。

環境設定・福祉用具の選定・サービス調整等の支援が（２）介護支援専門員のアセスメントの課題必要となります。このように、生活課題の原因・背景（図 13：介護支援専門員のアセスメントに関する課に基づいて、その解決方法や向き合い方、そして、そ

題）の介護支援専門員が感じているアセスメント上のの後に見込める状態像や生活像について丁寧に具体的

課 題 と し て、「 １． 課 題 分 析 標 準 項 目（ 図 ９・10・に説明することが求められます。

11）に関する情報収集が不十分」「２．収集した情報（３）ケアマネジメントプロセスに沿った助言を分析に活用できない・活用の仕方が分からない」「３．

予め介護支援専門員の思考過程であり実行過程であ課題の原因・背景が分からない」「４．見立て・予後るケアマネジメントプロセスを理解しておくことが必の予測ができない」の４点に集約されています。作業

要です。この理解のために作業療法士として最も有用療法士として、特に２．
３．
４の部分を補完するようなな 方 法 は、「 マ ネ ジ メ ン ト 」 と い う 共 通 項 を も つ

助言が求められます。

MTDLP の思考過程を学習し、実践しておくことです。
さらにはケアマネジメントプロセスと MTDLP のプ◆「収集した情報を活用できない・活用の仕方が分からない」

支援に心がけることが重要です。以下に、マネジメン

ICF 視点でのアセスメントを基にして、具体的なトプロセスにおける要点を記載します。

生活行為と 5W1H の視点を含めた目標、そしてプロ

図 13

介護支援専門員のアセスメントに関する課題

出典：平成 27 年度介護法主改定の効果検証および調査研究に係る調査

28

ロセスの違い、重視する視点の違いを認識し専門的なⅢ①本人・キーパーソンからの意向聴取

地域ケア会議と生活行為向上

係性を伝える資料などを使用すると効果的です。

「元気になりたい」「もっと歩けるようになりたい」
といった心身機能面や ADL 面に留まらず、「足腰が強くなった先にしてみたいことは？」「もっと歩ける
ようになった先にしてみたいことは？」といったように、活動・参加領域において “ してみたい生活行為 ”
まで聴取するような関わり方が作業療法士に求められるスキルです。もしも、聴取を試みた際に、対象者が自発的に述べることができないような場合は、興味・
関心チェックシート（図５）を使用し、一緒に会話しながら聴き取る方法もあります。目の前に具体的な項
目があると意向を述べていただけることが多いです
し、活動・参加に対する本人の思考などを垣間見ることもできます。
併せて、キーパーソンの意向も聴き取っておくこと

図 14

メッツ・日常生活動作表

出典：介護予防に関する事業評価・市町村支援事業 介護予防のための地域ケア会議に関する多職種合同セミナーが大事です。キーパーソンは最も身近な支援者である
ことが多いため、本人の意向との一致性を確認しておくことが不可欠です。意向が一致している場合は、大きな強みとなることが多いですし、相違している場合はすり合わせる作業が必要となります。
②アセスメント・目標設定
対象者およびキーパーソンの意向の聴き取りの後に（もしくは並行して）、ICF アセスメントによる課題と強みの抽出、そして予後予測を行います。そのうえで、「意向や個性を活かした」「一定期間で達成可能な」「5W1H が含まれた具体的な目標」
を対象者・キーパー
ソンと一緒に組み立てていくことが作業療法士に求められるスキルです。また、「してみたい生活行為」の※カロリー消費は 60kg の人が 10 分間行った目安
図 15 生活行為は何歩に換算されるか

出典：オリンパス健保ホームページ http://www.olympuskenpo.or.jp/kenko/walking/calorie/calorie1.html#02

ほかに、「する必要のある生活行為」「することが期待されている生活行為」も同時に整理することが作業療法士に求められるスキルです。

一方、後者の場合は、それらの課題が疾患に帰属しているため、根本的な課題解決が難しいことが多いこと時として、対象者は「歩いて友人宅に遊びに行きたから、課題とのつき合い方や重度化防止の方法、状態

い」「家の中の掃除習慣を再開したい」、一方で、キーに応じた環境設定、代替え手段やケア方法の工夫を含パーソンは「無理をせず自宅でサービスに頼って生活

めた手厚い支援について提案することが求められます。

して欲しい」といったように、意向が相違する場合も③プランニング・実行あります。この場合は、アセスメントをもとに双方のICF アセスメントに基づき、本人の有する能力を

思考をすり合わせ、合意を図っていく作業が必要です。

見極めること、そして、その能力を活用した支援策をそのためには、アセスメントにより抽出された課題が、組み立てることが作業療法士に求められるスキルで不活発由来によるものか、疾患由来によるものかを判す。つまり、対象者の「できていること」「できうる

別し、前者であれば、活動性を高めることによって改こと」「できないこと」の見極めのもと、支援が必要

善が見込めることが多いため、不活発を原因として生な部分に関しては、見守りで可能か、声掛けがあればじている課題や、不活発習慣の延長線上に新たに生じ可能か、見せて示せば可能か、部分的な介助が必要か、うるリスクを丁寧に説明し、日々の活動性を高めるこ

全面的な介助が必要かを見極めることが求められまとが重要であることに理解を得ることが必要です。そす。さらに、それらの支援者は誰が適当なのかを見極の際、イラストや日頃の役割（IADL）と運動量の関めることも必要です。例えば、ご家族で対応が可能な―地域包括ケアシステム参画の手引き―29

のか、それとも、訪問介護での対応が必要なのか、ま①資料の読み込み（４～６分）

たは、初期段階はリハ職が行い、連携を図りつつ、数ヶ

ここでのポイントは、短時間でどれだけ要点を把握

月後に訪問介護やご家族に置き換えていくことが必要できるかです。そのためには介護保険関係の帳票・書なのかといった具合に、対象者の有する能力、人的・類の見方を知っておくことはもちろんですが、基本と物的環境、地域のサービス資源等と照らし合わせて、なる医学的情報、環境因子、生活背景も詳細まで把握

最も適当な支援者を見極めることも必要です。

できる能力が必要となります。

MTDLP の生活行為向上プラン演習シートで示さ②プラン作成者の概要説明（４～６分）

れている生活行為工程分析（企画準備力、実行力、検介護支援専門員から対象者の自立を妨げている要因

証完了力）の視点を照らし合わせ、重要な点が見過ごの説明があります。また、助言者に訊きたい質問等もされていないか検討が必要になります。また、同シー

投げかけられます。

トではプランの具体的内容が基本的・応用的・社会適③事業所からサービス計画の説明（４～６分）

応的プログラムに分けられ、そのプログラムがいつ・

通所や訪問事業者から介護サービス計画書の説明がどこで・誰が、いつまでに行うのかが表として見えるあります。生活の自立を阻む要因に対する支援内容の化されています。計画を整理し、頭の中でその作業が説明が主となります。

できるトレーニングが必要となります。

④質問・助言（10 ～ 12 分）
質問に対しては具体的な助言が必要です。質問者が８） 地域ケア個別会議の実際

５）

医療職でない場合もあるので、医学的専門用語をわか

介護予防のための地域ケア個別会議は、自立支援・りやすく伝えることです。また、誰が何をいつ、どこ

介護予防の観点を踏まえて実施され、対象者は「サーでどの部分に注意して実行するかもリスク管理を踏まビス事業対象者」「要支援者」を想定した「自立支援型」

えて助言が必要になります。

の介護予防のための地域ケア個別会議としています。

⑤まとめ（２～４分）

それ以外の対象者（例えば要介護者や困難事例等）

事例ごとに課題の明確化と今後の方向性をチーム全については地域の実情に合わせて徐々に範囲を広げて体で確認します。ここで明確な課題や自立に向けた支

いくことも可能です。

援内容がまとめとして提示されなければ、助言が適切に伝わっていないことがわかります。

先行市町村においては下記の視点で優先順位をつけて選定しています。

９）地域ケア個別会議での助言の要点化
地域ケア個別会議では、作業療法士は主に応用的動・サービス事業対象者及び要支援者全員

・サ ービス事業対象者及び要支援者のなかでも福祉用具の貸与や住宅改修を伴う事例
・生 活行為に課題が生じる大腿骨頸部骨折等の筋骨格系疾病により要介護認定に至った事例

作能力（食事・排泄等）、社会的適応能力（地域活動への参加・就労等）の心身両面から回復・維持、悪化の防止の観点で生活行為向上の助言を行います（表２）。
（１）作業療法士の果たす役割①個別課題への助言

助言者として地域ケア会議に参加する専門職は、医ケア会議における作業療法士の役割は非常に重要で師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言す。まずケア会議の手法としては生活機能の課題を明語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等が考えられます。

確にするところから開始します。ADL・IADL ので助言者は、対象者の希望や生活行為の課題等を踏まきること、できないことの能力評価から始まり、そしえ、運動・口腔・栄養等の幅広い観点から、自立に資て ADL・IADL の自立を阻む要因を導き出し、助言する助言をする役割を担います。

をします。
以下に事例を通してケア会議における作業療法士の【地域ケア会議の流れ】
会議時間は、市町村毎で異なりますが先行市町村では２～３時間で約４～６事例を実施しています。

30

関わり方を紹介します。

Ⅲ

地域ケア会議と生活行為向上【事例】生活の不活発で下肢機能の低下が著明（要支

今までは施設内で、限られた専門職のみで仕事をし

援２）、課題として洗濯ができない方です。期間は６ていた作業療法士が、ケア会議では市町村職員、介護カ月、当初ケア会議に挙がったケアプランの目標は「訪支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、セラピスト、

問介護のサービスを利用して一緒に安全な洗濯を実施

福祉用具の事業所等、また会議においては一般市民がする」とします。しかし、洗濯動作の工程分析をせず参加することもあります。その中で作業療法士としてにすべての工程で訪問介護がサービス介入すると、で苦労するが一番大事なことは「難しいことを簡単に説きた洗濯動作もできなくなります。そこでケア会議で明する」ことです。専門的な言語を普遍化することでは「洗濯ができない原因は何か」を助言します。洗濯す。この部分は、参加者の表情や司会者の発言、最後

動作の工程の中でどの動作が困難なのか、洗濯機の操のまとめでも確認できるので、伝わってない場合は反作なのか、洗濯物を干場までの移動ができないのか、省とともに助言者としての課題整理が必要です。

干す動作ができないのか、取り込み動作ができないのか、を分析し課題を明らかにします。たとえば、「下肢筋力低下により洗濯物が干すができない」といった洗濯動作の自立を阻む要因が明らかになったら、その課題に対する支援方法の助言を行います。下肢筋力の強化を行うには、どんな運動を、どこで、誰が、いつ・説明は端的に述べる・専門用語を解りやすく説明する

・質問でなく、助言を具体的にする・謙虚に丁寧な助言を意識する

・地域課題に対しても助言を行う

まで、どんなリスク管理に注意して行うか、を助言します。
リスク管理と予後予測が重要な助言となります。
何もつかまる所がなければ、手すりをどの場所に設置するか、その理由を含めて住宅改修業者に助言します。
肩関節の可動域制限で干す動作が困難であれば、物干しの高さを変える等、洗濯動作の自立に向けての支援
内容の助言も行います。また、阻害要因としては身体機能の他に認知機能があり、認知機能に関しても課題抽出の方法や支援内容の助言が必要となります。家族や個人の性格等の個人因子や環境因子も自立の阻害因子として考える必要があります。
②地域課題への助言
地域ケア会議は、個別課題だけを議論する場ではな
く、地域課題に対しても議論して、行政へ政策提言を行っていきます。そのためにはケア会議に参加する市

地域ケア会議における助言者として留意すべきこと
１．社 会人としての常識（挨拶、服装、時間厳守など）を守る
２．多くの情報を端的に読み取る能力を養う
３．作 業療法以外の専門的知識の習得（運動、口腔、栄養、服薬など）
４．誰 が、いつ、どこで、何を、なぜ、どのよ
うに（5W1H）を意識した助言
５．自立を阻む生活課題を明確にする
６．質問や指摘でなく助言を意識する
７．謙虚で相手の立場に立った助言を意識する
８．市町村の地域課題を把握する
９．難しいことを簡単に説明する
10．活動から参加を意識した助言

町村の介護保険策定計画の詳細を把握して、地域の情報収集にも努めていく必要があります。

（２）介護予防のための地域ケア個別会議の実際
最後に、A 町地域包括支援センターで開催された地

地域ケア会議における作業療法士の課題
・助言でなく質問が多い
・専門用語が多くわかりにくい・上から目線で威圧的である・話が長く、分かり難い・助言が具体化されていない・助言者によってスキルに差がある
・地域課題を把握してない域ケア個別会議を参考に、作業療法士の助言内容と多職種の助言に解説を加えた会議の流れを例示します（表３）。紙面の都合上、地域ケア個別会議で使用する帳票類は割愛しています。

―地域包括ケアシステム参画の手引き―

31

表２

作業療法士の助言ポイント６）
ステップ

専門職としての視点、具体的な確認や推察の内容

事例の理解と確認

・具体的に介護・支援が必要になっている ADL や IADL の状況を確認する
・認知・精神機能障害の程度を確認する
・家屋や自宅周辺の環境状況を確認する、
どのような生活をおくっているか（閉じこもり傾向があるか）確認する
・交流の機会の有無や多寡を確認する
・趣味活動や地域活動は行っていたかなど、一日の余暇時間の過ごし方について確認する

課題の明確化と背景要因の確認・ADL は「できる」動作なのか「している」動作なのか、また IADL の状況はどうなのかを確認する
・できない動作は「何で」できないのかが明確にされているかを確認する
・家族や地域の協力が得られるかを把握する
・福祉用具や住宅改修等の環境整備で、生活行為の課題の改善が可能かを検討する

目標と支援内容の確認

・目標が心身機能に関する項目に偏っていないかを確認する
・「活動」・「参加」への目標設定が設定されているかを確認する

実践につながる
助言のポイント・サービスの関与が心身機能に関する項目に偏っておらず、「活動」
・「参加」も含まれているか確認した上で助言する・本人の残存機能を引き出すよう助言する・日中の役割の再獲得や確保、本人の趣味などから社会参加に向け必要な社会資源などについて助言する

表３【A 町地域包括支援センターの概要】
・月２回、１事例 15 分～ 20 分で自立支援に向けた地域ケア個別会議を実施している。
・参加者には匿名化された事例資料がおよそ１週間前までに会議参加者に郵送される。
・構成は司会者、プラン作成担当、支援センター職員、各専門職からなる助言者、介護サービス事業所、生活支援コーディネー
ターである。
【助言者】
保健師、作業療法士、理学療法士、薬剤師、栄養士、歯科衛生士【日常生活圏域の特徴】
郡部にある農業の盛んな町で、人口は5,000 人強、高齢化率は37.3％と、人口減少と高齢化の進行が進んでいる。
【圏域内の医療サービスと介護サービス】
医療：病院１箇所（内科、外科、整形外科、小児科、リハビリテーション科）
介護保険施設：通所介護、通所リハ、訪問介護、老人保健施設、老人福祉施設、グループホームがいずれも１箇所のみ。
総合事業：通所型サービスＣ、訪問介護、訪問型サービスＣ、地域リハビリテーション活動支援事業
参加者
司会

発言内容

解説

今回の事例は要支援２の 84 歳女性です。有効期限は２年です。資料は事前に送っており、事例の読み込みはされていると思いますので、E さんのケアプランの検討を始めます。
プラン作成担当は簡単に E さんの説明をお願いします。

プラン作成 ８年前に腰椎圧迫骨折で手術をしてから徐々に下肢筋力低下がみられていま ・事前に読み込んだ資料とプラす。左膝に痛みもあります。昨年にはレビー小体型認知症の疑いが診断されてン作成担当者の説明を比較し担当います。玄関や庭先で話声が聞こえる、洗濯物が干してあるように見えることながら聴き取りましょう。
がありますが、娘さんに説明されると納得され、生活に支障は無いようです。
ADL は概ね自立していますが、腰痛と膝痛により床からの立ち上がり、長時間の歩行と立位が困難です。痛みが少ないときは杖歩行で 300m くらい散歩 ・以前出来ていて現在できない
しますが、休憩が必要です。２年前に家屋評価を行い、浴槽出入りは自立してこと、困難になったことを時いましたので膝痛に対して浴槽台を購入しています。また、起床時にふらつき
系列で整理します。
からくる転倒がありましたのでベッド横に手すりを設置しています。設置後、 ・動作の工夫や自助具等で改善

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屋内での転倒はありませんが、畑では後方や側方への転倒が多いようです。
IADL はなるべく自分で行うようにしていますが、掃除機は腰が辛いので同居の娘に頼んでいます。両手に振戦があり、調理動作でも細かいことは娘に頼んでいます。

の可能性があることについてイメージしながらプラン作成
担当者の説明を聴き取りましょう。

ADL は概ね自立していますが、腰痛と膝痛により床からの立ち上がり、長時間の歩行と立位が困難です。痛みが少ないときは杖歩行で 300m くらい散歩 ・以前出来ていて現在できない
しますが、休憩が必要です。２年前に家屋評価を行い、浴槽出入りは自立してこと、困難になったことを時いましたので膝痛に対して浴槽台を購入しています。また、起床時にふらつき Ⅲ 系列で整理します。
地域ケア会議と生活行為向上からくる転倒がありましたのでベッド横に手すりを設置しています。設置後、 ・動作の工夫や自助具等で改善
屋内での転倒はありませんが、畑では後方や側方への転倒が多いようです。
IADL はなるべく自分で行うようにしていますが、掃除機は腰が辛いので同居の娘に頼んでいます。両手に振戦があり、調理動作でも細かいことは娘に頼んでいます。

の可能性があることについてイメージしながらプラン作成
担当者の説明を聴き取りましょう。

課題①夏は畑仕事があるが、冬はさらなる体力低下が予測される。
・プラン作成担当者が「自立を②腰痛により長時間の歩行と立位が大変になり、外出の機会が減っている。
阻害している要因」を見落とし③難聴があるが補聴器があわず装着していない。耳が聞こえないことでコミュていないか、優先度をどのよ
ニケーションが苦痛となっている。を挙げています。
うに考えているかを確認しな
痛みがありますが、今後も元気に生活するために合意された目標は①毎年元
がら説明を聴き取りましょう。
気に畑仕事を続けたい、②約１km 先のスーパーに歩いて買い物に行きたい、 ・自立に向けた具体的な目標で③家事を自分で続けてやりたい、ということです。
あるかどうか、どのような目
そのためにデイサービスを進めましたが、利用時間が長すぎて嫌だということ標が事例に必要かを考えまです。90 分の通所 C であれば行ってもいいかと気持ちが傾いています。
しょう。
司会

現在は家事などのできることは自分で行い、ADL も自立している方ですが、改善可能な日常生活についてもご意見を頂きたいと思います。
各専門職から、気が付いた点や助言をできるだけ具体的にお願いいたします。

・まず、いくつの点について発
作業療法士 私からは３点あります。
１点目は転倒と現在の身体機能についてです。E さんは手の震えがあり、歩行言するか述べましょう。
がゆっくりであること、後方や側方への転倒が多いことから、レビー小体型認 ・助言は優先度を考慮しながら知症の方にみられるパーキンソン症候群により、バランスや体の動きが悪いの ２～３点に端的にまとめましょう。
かも知れません。お薬をみますとパーキンソン治療薬（メネシット）も服用さ ・病気や疾患の特徴はなるべくれていますね。調子の悪いときに寝返りが困難なことも腰痛だけが原因ではな
専門用語を使わずにわかりや
いかも知れません。日によって状態が違うパーキンソン症候群の特徴が生活にすい言葉を用いましょう。
出ている可能性があります。畑仕事でも中腰や座った姿勢から立ち上がった直 ・既に家屋評価や住環境整備が後に姿勢の調整が間に合わずに後方に転倒しているかもしれません。
済んでいても、現状にあって２点目は入浴についてです。家屋評価が２年前なので、現在の E さんの状態いるかどうかという視点が大に合わせたお住まいの整備が必要かと思います。特に入浴動作は作業療法士に切です。
よる再評価をおこなって、本人が不安に思っていることの解決に向けたらいか ・継続されている生活行為は対がでしょうか。手すりが必要かも知れません。
象者の「強み」であることを
３点目は家事動作についてです。E さんは休憩を入れ、腰痛とつきあいながら伝えましょう。
家事を行っていることはとても良いことです。家事での立位動作はお腹の筋肉 ・必要な生活行為の評価には作業も活動させているので腰痛予防にもなります。しかしながら、先に述べたパー療法士（リハ専門職）の積極的
キンソン症候群の影響が出ていないか訪問 C 等による生活行為のアセスメン
な活用をおすすめしましょう。
トを再度実施してはいかがでしょうか。
プラン作成 なるほど、歩行や転倒については、すくみ足や突進歩行が無いので腰痛や筋力低下が主な原因と考えていました。また、
家屋評価や生活行為の確認について、担当
作業療法士（リハ専門職）への依頼も検討いたします。
司会

お薬のことが出ましたが薬剤師さんから助言を頂けますか？

薬剤師

起床時のふらつきがあると記載されていますが、現在服用しているお薬を見る ・薬剤師が出席していない場合と脳を抑制する副作用があるお薬は無いようです。パーキンソン治療薬の調整
は医療的知識を持つ作業療法が必要かも知れませんので、受診時は娘さんに同席してもらって、神経内科医
士に助言が求められる場合もに生活の様子を細かくお伝えしたほうが良いと思います。
あります。高齢者に特有な症状への代表的な治療薬は押さ腰痛のことが出ましたが理学療法士さんから助言を頂けますでしょうか。
えておきましょう。

司会

理学療法士 私からは２点あります。
・理学療法士が出席していない
１点目ですが、コルセットはお持ちでしょうか？装着が面倒とか、暑いとかの場合、身体機能についてリハ
理由でいつのまにか使用していない方も多いです。畑仕事や長距離の散歩、台専門職の立場から助言が求め所に立つときなど、痛みが強くて動作が困難なときだけでもコルセットを使用られる場合があります。疼痛対するのも良いでしょう。また、正しい装着ができているか確認も必要になりま
応や運動負荷など指導のポイ
すね。
ントを押さえておきましょう。

―地域包括ケアシステム参画の手引き―

２点目ですが、杖で約１km 先のスーパーへ買い物に行くことが目標です。か

33

薬剤師

起床時のふらつきがあると記載されていますが、現在服用しているお薬を見る ・薬剤師が出席していない場合と脳を抑制する副作用があるお薬は無いようです。パーキンソン治療薬の調整

は医療的知識を持つ作業療法に生活の様子を細かくお伝えしたほうが良いと思います。

あります。高齢者に特有な症が必要かも知れませんので、受診時は娘さんに同席してもらって、神経内科医

司会

腰痛のことが出ましたが理学療法士さんから助言を頂けますでしょうか。

士に助言が求められる場合も状への代表的な治療薬は押さ
えておきましょう。

理学療法士 私からは２点あります。

・理学療法士が出席していない
１点目ですが、コルセットはお持ちでしょうか？装着が面倒とか、暑いとかの場合、身体機能についてリハ
理由でいつのまにか使用していない方も多いです。畑仕事や長距離の散歩、台所に立つときなど、痛みが強くて動作が困難なときだけでもコルセットを使用するのも良いでしょう。また、正しい装着ができているか確認も必要になりますね。

専門職の立場から助言が求められる場合があります。疼痛対
応や運動負荷など指導のポイ
ントを押さえておきましょう。

２点目ですが、杖で約１km 先のスーパーへ買い物に行くことが目標です。か
ご付きの歩行車等を利用して、まずは近くのコンビニを目標にしてはいかがでしょうか。
プラン作成 コルセットを持っているかどうか確認してみます。
また、シルバーカーや歩行車の利用を提案してみます。
担当
保健師

通所 C の利用を予定していますが、90 分のプログラムで体力が持つのか心配です。

理学療法士 E さんには休憩を多くとりながら、段階的なプログラムを提案したいと思います。
難聴の影響で人に会うのを好まないということですが、そのあたりはいかがで ・難聴を含むコミュニケーショ
すか？
ンの問題も地域ケア会議で多いです。言語聴覚士が出席していない場合は助言ポイント
プラン作成 補聴器は雑音がひどく頭が痛くなるからと、E さんは補聴器を使用する気が無いと言っています。再度、耳鼻科受診か補聴器の点検を勧めてみたいと思いまを押さえておきましょう（嚥担当
す。
下や咀嚼等も含む）
。
司会者

生活支援
コーディ
ネーター

E さんの住む地区には不定期的ですが住民の集会があります。E さんは通って ・圏域内にサロンや通いの場がいますか？
どれくらいあるのかも事前に把握しましょう。

プラン作成 難聴を理由に消極的でした。
担当
作業療法士 難聴の問題はあるかと思いますが。社会参加は大切ですね。
プラン作成 参加を促してみます。
担当
司会者
栄養士

・社会参加、社会交流は自立支援に重要です。地域資源との繋がりについて助言しましょう。

半年前から体重が２㎏減少していますが、栄養士さんから助言をお願いします。 ・栄養と活発な生活は分けて考えられないため、ある程度のBMI は 24.8 で現在は維持されているようですが、食事内容をアセスメントし栄養に関する知識は押さえてたいと思います。
おきましょう。

作業療法士 パーキンソン症候群の影響により、食事のスピードや箸の使用に問題ありませ ・食事量と道具使用の問題が関んか？必要であればアセスメントしたいと思います。
連している場合もあります。
また、食事は社会交流の面から考えることも大切です。
プラン作成 指が動かしにくいので、人前で食事したくないとの思いもあるようです。デイ
サービスを利用したくない理由の一つにもなっています。
担当
作業療法士 手の震えもありますので、食べこぼしを見られるのが嫌なのかも知れませんね。
使いやすい箸やスプーンをご提案できます。
司会者

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基本情報には義歯に関して、「歯茎が痩せて合わない感じはするが痛みはない」 ・口腔と栄養、運動の問題は関と記載されていますが、歯科衛生士さん助言をお願いします。
連し合っていることが多いので全体像に振り返ることが大
歯科衛生士 痛みが出ていない今のうちに調整することが大切です。柔らかいものだけ選ん切です。
で食べている可能性もありますね。タンパク質など栄養摂取の面にも関係している可能性がありますね。

また、食事は社会交流の面かプラン作成 指が動かしにくいので、人前で食事したくないとの思いもあるようです。デイ
サービスを利用したくない理由の一つにもなっています。
担当

ら考えることも大切です。

作業療法士 手の震えもありますので、食べこぼしを見られるのが嫌なのかも知れませんね。 Ⅲ
使いやすい箸やスプーンをご提案できます。
司会者

地域ケア会議と生活行為向上

基本情報には義歯に関して、「歯茎が痩せて合わない感じはするが痛みはない」 ・口腔と栄養、運動の問題は関と記載されていますが、歯科衛生士さん助言をお願いします。

歯科衛生士 痛みが出ていない今のうちに調整することが大切です。柔らかいものだけ選んで食べている可能性もありますね。タンパク質など栄養摂取の面にも関係している可能性がありますね。

連し合っていることが多いので全体像に振り返ることが大
切です。

司会者

プラン担当者は総合事業による期間的自立支援のイメージで通所 C を第１選 ・生活不活発病のように期間的択としていますが、この件に関してご意見ございませんでしょうか？
自立支援による介護保険の卒業を目指すのか、認知症や脳作業療法士 レビー小体型認知症疑いとパーキンソン症候群の疑いがありますので、予防給
血管疾患、進行性疾患のよう付の対象となるかと思います。しかし、A 町の予防給付サービスには本人が望に永続的自立支援が必要かをむような、短時間の通所リハや通所介護が整備されていません。地域課題とし分けて考えましょう７）（図 16）。
て「予防給付に短時間の通所サービスが整備されていない」ことを挙げてはい ・個別課題から地域課題の顕在かがでしょうか。
化へと提言しましょう。
司会者

それではまとめます。プラン作成担当者は神経内科の受診を勧め、コルセット ・作業工程分析や疾患に合わせの確認をして下さい。また以下をケアプランに反映させましょう。
て見立てた助言が反映されて①神経内科医に動けないときの様子や時間帯を伝え、転倒や動きにくさのモニ
いると、より段階的なステッタリングを実施する。
プを踏んだ目標達成となるで②訪問 C で作業療法士が生活行為のアセスメントと家屋評価を実施する。
しょう。
③通所 C で理学療法士が本人の状態にあったプログラムを作成指導する。
④生活支援コーディネーターは居住地区の集会について、介護予防の場になるように進める。
⑤社会参加と交流のため、補聴器の調整を勧める。
個別検討から導かれた地域課題は「短時間の通所サービスが整備されていない」としたいと思います。

プラン作成 皆さんのご意見から、３か月後の目標は、
担当①住環境整備と動作指導により、一人で不安なく入浴できる。
②シルバーカーでスーパーに買い物に行けるようになる。
③転倒せずに現在できている家事や畑仕事が継続できる
こととします。
司会者

それでは３か月後にモニタリング結果の報告をお願いいたします。
これで E さんの検討を終了いたします。

期間的自立支援
・転倒モデル・生活不活発病モデル

自
立
支
援

環境因子 個人因子（本人の思い・家族の意向）
永続的自立支援・廃用モデル・脳卒中モデル・認知症モデル・その他複数疾患モデル

図 16□ 主として介護予防の対象者□ 廃用症候群（生活不活発病） 等による生活機能低下□ 身体機能向上から生活機能向上□ 主として介護給付の対象者□ 脳卒中等による身体の部位などの機能不全による生活機能が低下したケース□ 身体機能向上から生活機能向上□ 認知症□ 残存機能の活用

自立支援の考え方

出典：介護保険の保険者機能強化に関する調査研究報告書（一部改変）―地域包括ケアシステム参画の手引き―

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【文献】
１）厚生労働省

老健局老人保健課：介護予防活動普及展

開事業～専門職向け手引き～ Ver.1，p5，2017.
２）厚生労働省

老健局老人保健課：介護予防活動普及展

開事業～専門職向け手引き～ Ver.1，p6，2017.
３）厚生労働省

老健局老人保健課：介護予防活動普及展

開事業～専門職向け手引き～ Ver.1，p7，2017.
４）一般財団法人
運営マニュアル36

長寿社会開発センター：地域ケア会議
P42-P60，2013.

５）厚生労働省

老健局老人保健課：介護予防活動普及展

開事業～専門職向け手引き～ Ver.1，p9-p13，2017.
６）厚生労働省

老健局老人保健課：介護予防活動普及展

開事業～専門職向け手引き～ Ver.1，p24，2017.
７）三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング：介護保険の保険者機能強化に関する調査研究報告書，P183，H26
年３月．