様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特別給付金・特別弔慰金支給事務関係（請求書、裁定通
知書、買上償還申込書）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

特別給付金・特別弔慰金支給のため

記録項目

氏名、住所、生年月日、電話番号、戦没者の状況、印鑑
登録

記録範囲

特別給付金・特別弔慰金請求者

記録情報の収集方法

特別給付金・特別弔慰金請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

―
(名

称)

(所在地)

健康福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

民生委員一斉改選綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

委員任期満了に伴う一斉改選のため

記録項目

1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 公職歴、5 役職歴、6 世帯状況

記録範囲

新任・再任委員

記録情報の収集方法

民生委員・児童委員候補者届出書
主任児童委員候補者届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

―
(名

称)

(所在地)

健康福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

表彰者名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

福祉関係の被表彰者の把握

記録項目

1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 表彰歴

記録範囲

福祉関係の表彰を受けた者

記録情報の収集方法

各種表彰推薦書等

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

―
(名

称)

(所在地)

健康福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ケース台帳（保護台帳、開始記録票、保護決定調書、医療・介護決定調書、ケース記録票、保護申請書、収入申告書、資産申告書、同意書、扶養届書、預金・生命保険調査、開始廃止停止通知
書、県費負担ケース発生報告書、転出入通知、指導指示書）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

生活保護決定業務のため

記録項目

氏名、住所、性別、生年月日、続柄、学歴、職歴、傷病歴、健康状態、収入・資産状況、扶助内容、異動年月日、指導指示内容

記録範囲

生活保護申請者、受給者

記録情報の収集方法

生活保護申請書、収入・資産申告書、保護（変更）申請
書、預貯金・生命保険調査回答

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 健康福祉課(所在地) 五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

保護支給業務（保護決定・変更通知書、保護廃止・停止決定通知書、保護費支給・振込通知書）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

生活保護受給者の保護決定内容を通知するもの

記録項目

氏名、住所、扶助内容、変更理由、変更年月日

記録範囲

生活保護受給者

記録情報の収集方法

保護決定調書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 健康福祉課(所在地) 五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

医療扶助・介護扶助実施業務（医療扶助台帳、介護扶助台帳、長期入院・外来患者一覧表、医療要否意見書、医療要否意見書付表、精神障害者通院医療費公費負担の承認通知、診療報酬明細書、検診命令書）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

生活保護受給者の医療扶助・介護扶助の実施状況を記録するもの
氏名、住所、生年月日、傷病、健康状態、保護開始年月
日、受診（利用）機関、受診（利用）年月、加入医療保険

記録範囲

生活保護受給者

記録情報の収集方法

保護変更申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 健康福祉課(所在地) 五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生活保護費返還の適用関係（法第63条又は法第78条の規定による費用返還額決定通知）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

生活保護法の規定による費用返還額決定状況を記録する
もの

記録項目

氏名、住所、費用返還対象額、費用返還額、返還方法、費用徴収額、決定理由

記録範囲

生活保護受給者

記録情報の収集方法

保護決定調書、収入申告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 健康福祉課(所在地) 五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生活保護世帯資産状況、課税状況調実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

生活保護受給者が保有する資産の状況、課税収入および所得を記録するもの

記録項目

氏名、住所、資産、評価額、課税収入、所得

記録範囲

生活保護受給者

記録情報の収集方法

固定資産台帳、課税台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 健康福祉課(所在地) 五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

日赤五泉地区職員、委員、事務委員表彰

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

赤十字表彰に功労のため

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 在職期間

記録範囲

地区委員

記録情報の収集方法

健康福祉課から聴取

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

―
(名

称)

(所在地)

健康福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

日赤役職員関係（委嘱関係、台帳）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

地区内の赤十字活動を推進し円滑な運営を期するため

記録項目

氏名、住所、電話番号、在職期間

記録範囲

地区委員、事務員

記録情報の収集方法

健康福祉課から聴取

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

―
(名

称)

(所在地)

健康福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

手帳の交付事務（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手
帳）

記録項目

１宛名番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５性別、６
住所、７送付先情報、８保護者情報、９申請日、１０手帳県番号、１１手帳県番号付加文字、１２手帳番号、１３手帳種別、１４手帳等級、１５手帳程度、１６
障害情報

記録範囲

手帳（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳）の申請者（昭和２５年度以降）

記録情報の収集方法

手帳（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳）の申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

日常生活用具の給付

記録項目

１宛名番号、２資格状態、３氏名、４生年月日、５年齢、６性別、７住所、８送付先情報、
９保護者情報、１０申請日、１１所得、１２世帯管理番号

記録範囲

日常生活用具給付申請者（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

日常生活用具給付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

補装具費の支給

記録項目

１宛名番号、２資格状態、３氏名、４生年月日、５年齢、６性別、７住所、８保護者情報、９申請日
１０所得

記録範囲

補装具費支給申請者（昭和３２年度以降）

記録情報の収集方法

補装具費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

自立支援医療費（更生・精神）の給付

記録項目

１宛名番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５性別、６
住所、７送付先情報、８申請日、９受給者番号、
１０所得、１１保険者番号、１２傷病名、
１３特定疾病、１４被保険者番号

記録範囲

自立支援医療費（更生・精神）の申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

自立支援医療費（更生・精神）申請書
保険証、身体障害者手帳、障害年金金額が分かるもの
特定疾病受療証

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

自立支援（障害福祉サービス費）の給付

記録項目

１宛名番号、２受給者番号、３氏名、４生年月日、５年齢、６性別、７身障手帳県番号、８身障手帳番号、９療育手帳記号番号、１０療育手帳番号、
１１精神手帳番号、１２公費受給者番号、１３保険者番号、１４収入情報、１５住所、
１６送付先情報、１７保護者情報

記録範囲

介護給付費の申請者、訓練等給付費の申請者、特定障害者特別給付費の申請者、地域相談支援給付費の申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

支給申請兼利用者負担額減額・免除等申請書
同意書、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支
給申請書、計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

MCWEL障がい者システムV2

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

地域生活支援事業給付費の支給

記録項目

１宛名番号、２受給者番号、３氏名、４生年月日、５年齢、６性別、７住所、８申請日、９障害情報、
１０難病、１１保護者情報、１２所得

記録範囲

地域生活支援事業給付費の支給申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

地域生活支援事業給付費支給・利用者負担額減額免除等
申請書、同意書

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

県単医療システム

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

県障医療費の申請

記録項目

１宛名番号、２氏名、３性別、４生年月日、５電話番号、６世帯主情報、７保険者番号、８保険者
名、９保険種別、１０所得状況、１１受給者番号、
１２申請日、１３身体手帳交付番号、１４障害名、１５療育交付番号、１６精神交付番号

記録範囲

県障医療費の申請者（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

県障医療費申請書、現況届、保険証、各種手帳、同意書、限度額認定証

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

県単医療システム

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

精神障害者医療費助成の申請

記録項目

１宛名番号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、
６電話番号、７世帯主情報、８保険者番号、９保険者
名、１０保険種別、１１受給者番号、１２申請日、１３
障害名、１４口座情報、１５精神手帳等級、１６自立支援

記録範囲

精神障害者医療費助成の申請者（平成３年度以降）

記録情報の収集方法

精神障害者医療費助成資格認定申請書、保険証、精神手帳、自立支援受給者証、診断書

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

身体障害者用自動車改造等助成名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

身体障害者用自動車改造等の助成

記録項目

１氏名、２住所、３身障手帳等級、４自動車状況、５生年月日、６年齢、７性別、８身障手帳番号、９障害名、１０運転免許証番号、１１運転免許証内容、１２自動車所有者、１３自動車学校入校予定日、１４自動車学校
名、１５世帯の状況、１６所得

記録範囲

身体障害者用自動車改造等助成の申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

身体障害者用自動車改造等助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第 7項 に該 当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

自動車運転免許取得助成名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

自動車運転免許取得の助成

記録項目

１氏名、２住所、３身障手帳等級、４身障手帳番号、５障害名、６生年月日、７自動車学校名、８入校予定
期間、９就労状況

記録範囲

自動車運転免許取得助成の申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

自動車運転免許取得費助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

受給者名簿、支払明細、受給者台帳、所得状況届、受付
処理簿、支給停止簿、有期認定処理簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的手当（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手
当）の支給

記録項目

１宛名番号、２資格状態、３氏名、４生年月日、５年齢、６性別、７住所、８申請日、９身障手帳種別、
１０身障手帳等級、１１療育手帳程度、１２本人・配偶者・扶養義務者所得、１３口座情報、１４個人番号

記録範囲

手当（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当）の申請者（平成２年度以降）

記録情報の収集方法

特別障害者手当認定請求書、特別障害者手当所得状況届、障害児福祉手当認定請求書、障害児福祉手当所得状
況届、同意書兼現況届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

療育手帳交付台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

療育手帳の交付

記録項目

１資格状態、２氏名、３生年月日、４性別、５住所、
６電話番号、７保護者情報、８申請日、９療育手帳記
号番号、１０療育手帳番号、１１療育手帳程度、１２
ＩＱ、１３知能指数、１４身障手帳種別、１５身障手
帳等級

記録範囲

療育手帳交付申請者（昭和４９年度以降）

記録情報の収集方法

療育手帳交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

難聴児者補聴器購入費助成台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

難聴児者補聴器購入費助成

記録項目

１申請日、２氏名、３年齢、４生年月日、５住所
６性別、７世帯員氏名、８世帯員年齢、９世帯の課税状況、１０助成決定日、１１助成額

記録範囲

補聴器助成の申請者（児＝平成２４年度以降、者＝令和４年度以降）

記録情報の収集方法

補聴器助成申請書、医師意見書、見積書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

タクシー券利用交付一覧

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

タクシー料金または自動車燃料費の助成

記録項目

１申請日、２氏名、３生年月日、４障害手帳等級
６障害手帳番号

記録範囲

タクシー券の申請者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

タクシー券申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市受付交付台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

新潟県おもいやり駐車場利用証の交付

記録項目

１住民コード、２申請日、３出産予定日、４けが、
５氏名、６生年月日、７住所、８電話番号、９身障手帳
等級、１０障害内容、１１障害部位区分、１２障害等級、１３療育手帳程度、１４精神手帳等級、１５要介護度

記録範囲

新潟県おもいやり駐車場制度利用証交付申請者（令和３年度以降）

記録情報の収集方法

新潟県おもいやり駐車場制度利用証交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

福祉扶助金名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

心身障害者福祉扶助金の支給

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５電話番号、
６保護者情報、７申請日、８身障手帳番号、９身障手
帳種別、１０身障手帳等級、１１障害内容、１２障害
部位区分、１３障害等級、１４療育手帳程度、１５精神手帳等級、１６要介護度

記録範囲

心身障害者福祉扶助金受給者（平成22年度以降）

記録情報の収集方法

心身障害者福祉扶助金受給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

障害者施設等通所費助成者名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

障害者施設等通所費助成

記録項目

１氏名、２住所、３手帳等級、４、生年月日、
５口座情報

記録範囲

障害者施設等通所費助成の申請者（平成18年度以降）

記録情報の収集方法

障害者施設等通所費受給者証交付申請書
障害者施設等通所費助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称)健康福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

健康診査ファイル
（健康診査、特定健診、後期高齢者健診）実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事
健康福祉課
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

健康診査の実施、健診結果の管理、事後指導業務

記録項目

１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、地区コード ７、世帯コード
８、世帯員コード ９、特定健診機関番号
10、健診機関名 11、受診券整理番号 12、有効期限
13、健診年月日 14、市町村番号 15、保険者番号
16、被保険者等記号 17、保険者名称
18、被保険者番号 19、標準的な質問票
20、既往歴 21、自覚症状 22、他覚症状
23、身体計測 24、血液検査 25、血圧 26、尿検査
27、心電図所見 28、眼底検査所見
29、医師の判断 30、メタボリックシンドローム判定
31、保健指導レベル

記録範囲

健康診査を受診した者

記録情報の収集方法

特定健診等個人記録票

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受け（実施なし）る組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 （実施なし）
在地作成された行政機関等匿名加工情報に（実施なし）
関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含ま－れているときはその旨
備

考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称
実施機関の名称

がん検診ファイル
（胃・大腸・肺・乳・子宮・前立腺・胃リスク・肝炎）

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

がん検診の実施、検診結果の管理、事後指導業務

記録項目

１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、世帯主 ７、地区コード ８、世帯コード
９、世帯員コード ９、検診歴（初診・再診）
10、既往歴等 11、自覚症状等 12、その他
13、健診年月日 14、検診結果（判定等） 15、指導区分
16、検診機関名 17、医師名
18、精密検査受診年月日 19、精密検査実施医療機関名
20、判定（診断等） 21、精密検査術式等
22、指示事項等

記録範囲

がん検診を受診した者

記録情報の収集方法

胃がん検診個人記録票・精検依頼書兼結果通知書
大腸がん検診個人記録票・精検依頼書兼結果通知書
胸部検診質問票・精検依頼書兼結果通知書
乳がん検診個人記録票・精検依頼書兼結果通知書
子宮頸がん検診個人記録票・精検依頼書兼結果通知書
前立腺がん検診問診票・精検依頼書兼結果通知書
胃リスク検診問診票・精検依頼書兼結果通知書
肝炎ウィルス検診問診票・診療依頼書兼結果通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称
実施機関の名称

がん検診要精検者連名簿（胃・大腸・肺・乳・子宮・前立腺・胃リスク・肝炎）

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

がん検診要精密検査者の精検結果管理

記録項目

１、検診受診年月日 ２、管理番号（受付番号） ３、氏名
４、性別 ５、年齢 ６、受診歴（初診・再診）
７、一次判定区分 ８、精検受診年月日
９、精検実施医療機関名 10、診断（判定） 11、術式
12、その他

記録範囲

がん検診（一次検診）で精密検査と判定された者

記録情報の収集方法

がん検診（一次検診）実施機関からの結果報告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

歯科検診ファイル
（成人歯科健診、後期高齢者歯科健診）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

歯科健診の実施、健診結果の管理、事後指導業務
１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、地区コード ７、世帯コード
８、世帯員コード ９、質問票 10、健診結果
11、判定区分 12、観察所見 13、市への連絡事項
14、健診実施日 15、実施医療機関

記録項目

記録範囲

歯科健診を受診した者

記録情報の収集方法

五泉市歯周病検診票、五泉市後期高齢者歯科健診票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿
予防接種ファイル
個人情報ファイルの名称（高齢者インフルエンザ予防接種、肺炎球菌ワクチン接種、風疹
抗体検査および風しんワクチン接種、新型コロナワクチン接種、
帯状疱疹ワクチン）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

予防接種の実施、接種履歴の管理

記録項目【予防接種】
１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、個人コード ７、実施医療機関名
８、医療機関所在地 ９、医師名 10、接種日 11、ロット№【風疹抗体検査】
予防接種の1～9に加え、10、検査日 11、検査方法
12、抗体価（単位）

記録範囲

予防接種を受けた者

記録情報の収集方法

予防接種予診票
助成申請書（帯状疱疹ワクチン）

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

相談記録ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課・高齢福祉課・こども課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

訪問、面談、電話相談等の実施記録等
１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、地区コード ７、世帯コード
８、世帯員コード ９、訪問、面談、電話相談等の内容等
10、担当者氏名 11、その他

記録項目

記録範囲

訪問、面談、電話相談等を実施した者

記録情報の収集方法

訪問、面談、電話相談等

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課・高齢福祉課・こども課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

相談記録個票実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
健康福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

訪問、面談、電話相談等の実施記録等
１、住所 ２、氏名 ３、性別 ４、生年月日
５、電話番号 ６、地区コード ７、世帯コード
８、世帯員コード ９、訪問、面談、電話相談等の内容等
10、担当者氏名 11、その他

記録項目

記録範囲

訪問、面談、電話相談等を実施した者

記録情報の収集方法

訪問、面談、電話相談等

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)健康福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)