保 医 発 0318 第 ３ 号
令 和 ４ 年 ３ 月 18 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法
第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者について標記については、本日、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者の一部を改正する件 」（令和４年厚生労働省告示第 76 号。以下「五号告示」という。）が告示され、令和４年４月１日より適用されることとなったところであるが、ＤＰＣ制度のより一層の透明化、適正化等を図る観点から、五号告示別表について別添のとおり通知するので、関係者に対し周知徹底を図られたい。
なお、本通知は、令和４年４月１日から適用することとし、従前の「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」（令和２年３月 23 日保医発 0323 第３号）は、令和４年３月 31 日限り廃止する。

別 添
別表告示

薬剤名

適銘

番号

応症

診断群分類番号柄（参考）1

セトロレリクス酢酸塩

セトロタイド注射用0.25mg

調節卵巣刺激下における早発 N97$
排卵の防止

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

2

タダラフィルシアリス錠5mg
シアリス錠10mg
シアリス錠20mg

勃起不全（満足な性行為を行 F522、N46、N484
うに十分な勃起とその維持が出来ない患者）※保険適用の対象として想定されるのは、勃起不全による男性不妊のみ

11022x 男性生殖器疾患
11022xxx01xxxx

3

ガニレリクス酢酸塩

ガニレスト皮下注0.25㎎シリンジ調節卵巣刺激下における早発 N97$
排卵の防止

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

4

ソマプシタン（遺伝子組換え）

ソグルーヤ皮下注5mg
ソグルーヤ皮下注10mg

成人成長ホルモン分泌不全症 E230
（重症に限る）

100250 下垂体機能低下症
100250xx99x00x
100250xx99x10x

5

ホリトロピン デルタ（遺伝子組換え）

レコベル皮下注12µgペン
レコベル皮下注36µgペン
レコベル皮下注72µgペン

生殖補助医療における調節卵 N97$
巣刺激120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

6

ウパダシチニブ水和物

リンヴォック錠7.5mg
リンヴォック錠15mg
リンヴォック錠30mg

既存治療で効果不十分な関節 L405
症性乾癬

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

既存治療で効果不十分なアト L20$
ピー性皮膚炎080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

全ての診断群分類番号7

インコボツリヌストキ
シンＡ

ゼオマイン筋注用50単位
ゼオマイン筋注用100単位
ゼオマイン筋注用200単位

下肢痙縮

8

フィルグラスチム（遺伝子組換え）

グラン注射液75
グラン注射液150
グラン注射液M300
グランシリンジ75
グランシリンジ150
グランシリンジM300

神経芽腫に対するジヌツキシ C300、C383等
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強（特定できない）

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

9

テセロイキン（遺伝子組換え）

イムネース注35

備考

ICD-10（参考）

神経芽腫に対するジヌツキシ C300、C383等
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年６月23日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬剤名

適銘

番号

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

10

タゼメトスタット臭化水素酸塩

タズベリク錠200mg

再発又は難治性のEZH2遺伝子 C820、C821等
変異陽性の濾胞性リンパ腫（標準的な治療が困難な場合に限る）

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

11

ツシジノスタット

ハイヤスタ錠10mg

再発又は難治性の成人T細胞白血病リンパ腫

C915

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

12

フレマネズマブ（遺伝子組換え）

アジョビ皮下注225mgシリンジ

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

13

エレヌマブ（遺伝子組換え）

アイモビーグ皮下注70㎎ペン

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

14

テデュグルチド（遺伝子組換え）

レベスティブ皮下注用3.8mg

短腸症候群

K918

060570 その他の消化管の障害
060570xx99xxxx
060570xx97xxxx

15

Ｌ―リシン塩酸塩、Ｌ―アルギニン塩酸塩

ライザケア輸液

ルテチウムオキソドトレオチ C159、C169等
ド（177Lu）による腎被曝の低減

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx
16

ギボシランナトリウム

ギブラーリ皮下注189mg

急性肝性ポルフィリン症

E802

100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

備考

告示

薬剤

名

17

適銘

番号
ルテチウムオキソドト
レオチド（177Ｌｕ）

応症

診断群分類番号柄（参考）

ルタテラ静注ICD-10（参考）ソマトスタチン受容体陽性の C159、C169等
神経内分泌腫瘍

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

18

ジヌツキシマブ（遺伝子組換え）

ユニツキシン点滴静注17.5mg／5mL 大量化学療法後の神経芽腫

C300、C383等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

19

レレバクタム水和物／
イミペネム水和物／シラスタチンナトリウム

レカルブリオ配合点滴静注用＜適応菌種＞（特定できない）
本剤に感性の大腸菌、シトロバクター属、クレブシエラ属、エンテロバクター属、セラチア属、緑膿菌、アシネト
バクター属
ただし、カルバペネム系抗菌薬に耐性を示す菌株に限る

全ての診断群分類番号

＜適応症＞
各種感染症
20

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

21

ダラツムマブ（遺伝子組換え）／ボルヒアル
ロニダーゼ アルファ（遺伝子組換え）

ダラキューロ配合皮下注

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

22

デキサメタゾン

デカドロン錠0.5mg
デカドロン錠4mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

備考

告示

薬剤

名

適銘

番号

応症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）23

シクロホスファミド水和物

注射用エンドキサン100mg
注射用エンドキサン500mg
エンドキサン錠50mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

24

シロリムス

ラパリムス錠1mg

難治性リンパ管疾患（リンパ D181、D360等
管腫（リンパ管奇形）、リンパ管腫症、ゴーハム病、リンパ管拡張症）

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

020250 結膜の障害
020250xx97xxxx
070430 神経異栄養症、骨成長障害、骨障害（その他）
070430xx97xxxx
070430xx01xxxx
070520 リンパ節、リンパ管の疾患
070520xx97xxxx
070590 血管腫、リンパ管腫
070590xx97x0xx
14031x 先天性心疾患（動脈管開存症、心房中隔欠損症を除く。）
14031xx199000x
14031xx199001x
14031xx19910xx
14031xx104x0xx

25

ポサコナゾール（注射薬に限る。）

ノクサフィル点滴静注300mg

侵襲性アスペルギルス症の治 B44$
療

040151 呼吸器のアスペルギルス症
040151xx99x0xx
040151xx99x1xx
040151xx97x0xx
040151xx97x1xx
180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx

26タファミジス

ビンマックカプセル61mg

トランスサイレチン型心アミ E854
ロイドーシス（野生型及び変異型）

100370 アミロイドーシス
100370xx99x1xx

27

セルペルカチニブ

レットヴィモカプセル40mg
レットヴィモカプセル80mg

RET融合遺伝子陽性の切除不 C34$
能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

28

アブロシチニブサイバインコ錠50mg
サイバインコ錠100mg
サイバインコ錠200mg

既存治療で効果不十分なアト L20$
ピー性皮膚炎080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

29

アバルグルコシダーゼ
アルファ（遺伝子組換え）

ネクスビアザイム点滴静注用100mg ポンぺ病

30

エンホルツマブ ベドチン（遺伝子組換え）

パドセブ点滴静注用30mg

E740

がん化学療法後に増悪した根 C65、C66等
治切除不能な尿路上皮癌100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x

31

３－ヨードベンジルグ
アニジン（131Ｉ）

ライアットMIBG-I131静注

MIBG集積陽性の治癒切除不能 C741、C755等
な褐色細胞腫・パラガングリ
オーマ

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx01x2xx

100030 内分泌腺及び関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
100030xx97x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx97x1xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx

32

ダルバドストロセル

アロフィセル注

非活動期又は軽症の活動期ク K508
ローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも1つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。

060180 クローン病等
060180xx99x0xx
060180xx99x1xx
060180xx99x2xx
060180xx97x0xx
060180xx97x1xx
060180xx97x2xx
060180xx97x3xx
060180xx01x0xx
060180xx01x1xx
060180xx01x2xx
060180xx01x3xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年９月27日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。