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第50巻11号 2004年〔海外における医療・検査事情〕
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50巻11号
2004〔海外における医療・検査事情〕 259

海外における医療・検査事情

南太平洋諸国における医療・検査の現状
Laboratory situation and network in the Pacific islands countries

いとだいち ろう井 戸 田 一 朗
Ichiro ITODA

出張をし，フィールドビジット（写真２，３）を通はじめにじて DOTS の実施状況をモニタリングして保健省にアドバイスをし，会議やトレーニングを企画開催

筆者は，2003 年３月より，南太平洋はフィジーし，予算の使い方をアドバイスする，というような業務である。にある WHO 南太平洋事務局に，結核対策専門官として派遣されている。WHO 南太平洋事務局は，マニラにある WHO 西太平洋事務局の傘下にある 17のカントリー・オフィスの１つで，フィジーの首都スバに置かれ，25 名のスタッフが働いている（プロフェッショナル・スタッフ 10 名，ローカル・スタ ッ フ 15 名 ）。 通 常， １ つ の 国 に １ つ の カ ン トリー・オフィスが置かれるが，当オフィスは，南太平洋に散らばる 15 カ国を対象とする。筆者の任務
は，南太平洋 21 カ国において，結核対策の要である DOTS（Directly Obser ved Therapy, Shor tcourse：直視下での内服確認を含む，結核対策のための総合戦略）を各国および援助機関と協力しながら充実させることである（写真１）。各国に頻回に写真１

直視下治療中の結核患者（Twomey Hospital，スバ，フィジー，2004 年）

WHO 南太平洋事務局

写真２

結核病棟を視察中の筆者（Choiseul Province，ソロモン，2004 年 5 月 )写真３

National Referral Hospital の結核病棟（ホニアラ，ソロモン，2003 年 12 月）

WHO Representative Office, South Pacific(33 Ellery Street P.O Box 113 Suva. Fiji)（ 13 ）

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で移動するのに船で１週間以上要する。トケラウはⅠ．南太平洋の現状

そもそも空港がないため，サモアから船で３日かけてようやくたどり着く。

南太平洋の開発度は決して高くない。世界銀行に

南太平洋の特徴として，よる分類では，低収入国に，アフリカ・東南アジア

１）地理的に移動が困難で，人の移動および物資の諸国とともに，ソロモン諸島が，低〜中程度収入国調達・運搬が困難。にフィジー，キリバス，マーシャル，ミクロネシア，

２）人口が少なく，人的資源が限られている。

サモア，バヌアツなどが入る。1 人当たり GDP は３）通信・コミュニケーションが困難。

キリバスの 800 ドルからパラウの 9,000 ドルまで差

そして，カウンターパートや人々の仕事の能率ががある。また，内戦（ソロモン），クーデター（フィあまり高くないという現実に直面する。いい意味もジー），経済破綻（ナウル）など，政情も安定して悪い意味も含めてのんびりしている。要するに，何いるとは言えない国々が含まれる。国によって，人をするにもなかなか事が進まない。一般化すること

口，経済，政情，文化，人種に差があり，十把一絡の危険を承知で述べたが，もちろん中には，日本人げにくくれないのが，南太平洋の特徴である（表１，も顔負けの，極めて能率的に仕事をこなす勤勉なア図１）。

イランダーたちもいる。また，フィジーに多いイン

南太平洋諸国は，通常，人口数千〜数十万の，首ド人（人口の 44％を占める）が，フィジー経済を都および国際空港のあるメインの島と，その周辺に支えていることを付け加えておきたい。

散らばる小島からなる。周辺島へは，空港がない場

筆者がスバに着任したときは，南太平洋と聞いて合，首都からさらに船やボートで数時間，遠い場合思い浮かべるイメージとのギャップに驚いた。スバは，数日かけてやっと着くという状況である。空港があったとしても，飛行機はプロペラの小型機（写真４）で，スケジュールは天候や機器，空港の状況により左右されやすく，行ったはいいものの足止めを食らうこともまれではない。キリバスは 33 の小島が東西 5,000km にわたり散らばり，端から端ま表１

南太平洋 21 カ国（パプア・ニューギニアを除く）
国

名

1．フィジー諸島
2．キリバス
3．ナウル
4．サモア
5．ソロモン諸島
6．トンガ
7．ツバル
8．ヴァヌアツ9．ピトケアン諸島
10．クック諸島
11．ニウエ12．トケラウ13．ミクロネシア連邦
14．米領サモア
15．グアム16．マーシャル諸島
17．北マリアンナ諸島
18．パラウ
19．フランス領ポリネシア
20．ニューカレドニア
21．ウォリス＆フツナ

人口（2002年） 備
831,000
87,00013,000176,000
463,000
103,000
10,000207,000
47
18,0002,000
2,000
108,000
60,000160,000
52,00076,00020,000241,000
224,000
15,000考

写真４

ソロモン国内線，ソロモン・エアー（WesternProvince，ソロモン，2003 年 12 月）

�� 北マリアンナ諸島

日付変更線
�� グアムイギリス保護領
ニュージーランド管轄下
ニュージーランド管轄下
ニュージーランド管轄下
アメリカ自由連合
アメリカ自治領
アメリカ準州
アメリカ自由連合
アメリカ信託統治領
アメリカ自由連合フランス領フランス領
フランス領

�� パラウ�� ミクロネシア連邦

��マーシャル諸島

� ナウル
パプア・ニューギニア
��
ソロモン諸島�ヴァヌアツツバル �ウォリス＆フツナ ���フィジー諸島�� ニューカレドニア

�� トケラウ� サモア クック諸島
米領サモア ���トンガ

図１（ 14 ）赤道

� キリバス��ニウエ���� フランス領ポリネシア

�
ピトケアン諸島

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は，2001 年のクーデター後に，治安の悪化が問題になっており，また非常に雨が多く，海は汚染されており，フィジーと聞いて思い浮かべる場所とはかなり様相を異にする。各国共通の問題として，ゴミの処理問題および環境問題は深刻である。

Ⅱ．医療・検査の現状
１．背景
南太平洋においては，肥満に関連する生活習慣病

写真５は，感染症に並ぶ大きな健康問題である。脳心臓血管障害は，フィジーをはじめ多くの国で死亡原因のラウトカ病院の検査室（ラウトカ，フィジー，
2003 年５月）

１位であり，感染症，事故，悪性新生物などが続とってかえって負担となる。注意深い計画と調達がく。感染症の種類として，呼吸器感染症が中心の必要とされる。医療機器のメンテナンスは，メディ他，腸管感染症，マラリア，性感染症などが見られカル・エンジニアが少ないことと，交通の不便さがる。地域によっては，らい病やフィラリアも見られ加わり，困難な状況である。また，医療物資は，少る。筆者が担当する結核は，国によっては，罹患率ない量を調達するため，価格が高くなりやすい。

がアフリカ並みの国もあり（キリバス，ツバル），４．診断

対象人口は多くはないが，DOTS の質の改善維持が地方のヘルス･センターや州病院で診断ができな大きな課題である。

い場合，首都の病院へ検体が送られたり，患者が紹２．人的資源介される。首都の病院で実施できない検体検査で，人口が少ないため，専門職に当たる人的資源も限診断上重要な場合は，フィジーやグアムにある検査られる。例えば，フィジーは南太平洋（パプア･機関や，オーストラリアやニュージーランドにあるニューギニアを除く）の中では最も大きな国（人口WHO 提携機関・公的／私的検査機関へ送られてい80 万）であるが，医師の数は 300 名で，専門医はる。アメリカの管轄下や領を含む北太平洋諸国（ミ少ない（精神科医はたった１人）。ナースは 1,600

クロネシア，マーシャル，パラウ，サイパン，グア

名で，周辺国（ニュージーランド，オーストラリア

ム）は，ハワイや CDC（アトランタ）に送られて等）への頭脳流出は深刻な問題である。メインの島いる。フランス領（ウォリス＆フツナ，ニューカレ

では，複数の検査技師が病院に勤務しているが（写ドニア，フレンチ・ポリネシア）は，ニューカレド

真５），周辺島の州レベルでは数人，村レベルではニアのヌメアにあるパスツール研究所に送られていいればラッキーという状況である。当然，１人の検る。コストは，保健省が負担する場合もあれば，各査技師が，輸血の確保から，血液，生化，細菌，提携検査機関がサポートしている場合もある。ソロ

尿，マラリアまで，すべてを担当しなければならな

モンでは，病理診断に画像移送装置を使った遠隔診い状況である。

断が試験的に行われている。ナウルのように，患者ごとオーストラリアの医療機関に搬送し，その費用３．物資および設備が保健財政の５割近くを占める国もある。

比較的援助を受けやすい分野であるが，基本的な薬を含む医療物資や試薬等の在庫を切らしてしま

５．対策う，あるいは，期限を過ぎてしまうということが起以下より，感染症診断を中心に進めたい。南太平

こりやすい。過剰もしくは不適切な供与は，保管の洋は，もともと感染症のアウトブレイクに脆弱であコストが増えたり，廃棄物の増加となり，その国にり，例えば 1957 年のインフルエンザ・パンデミッ（ 15 ）

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クの際には，南太平洋は世界で最後に影響され，致死率は他諸国の２倍以上であった。1870 年の麻疹のアウトブレイクの際には，たった３カ月の間に人口の 1/4 が合併症により死亡した。デング熱やコレラのアウトブレイクは数年ごとに経験される。筆者が着任してから２年足らずの間に，麻疹（マーシャル）， デ ン グ 熱（ 南 太 平 洋 全 域 ）， コ レ ラ（ フ ィジー），風疹（サモア）のアウトブレイクを経験し，それらの対策に一部かかわった。観光や漁業による頻回の人の往来により，呼吸器系感染症を中心に，さまざまな感染症がもたらされ，決して良好と写真６はいえない南太平洋の生活環境下においては，アウトブレイクにつながりやすい。感染症診断は，常に2003 年 PPHSN 年次総会にて（フィジー，2003年 9 月）。左から Tom Kiedrzynski 先生（SPC），筆者，押谷 仁 先生（WPRO 感染症対策部長）

公衆衛生学的なサーベイランスおよびアウトブレイムが整いつつある。PPHSN は事務局があったり，クへの対応と隣り合わせであり，その改善と強化を専任スタッフがいるわけではなく，各国の公衆衛生目的に，1996 年，Pacific Public Health Surveillance

担当者，臨床医や検査技師，援助関係者とのネット

N e t w o r k （ P P H S N h t t p : / / w w w. s p c . i n t / p h s /ワークであり，さらに機能により PacNet，LabNet，pphsn/）が，WHO 南太平洋事務局に感染症対策専

EpiNet の３つのネットワークに分けられる（表）。

門官として在籍中であった Dr. Michael O Reilly（現CDC グ ア ム ）お よ び The Secretariat of the Pacific

１．PacNet：メーリングリストによる情報交換・Community（SPC：南太平洋 22 カ国からなる地域

早期の警告を担う。

開発援助機関 http: //www. spc. int）の感染症部門の２．LabNet：Dr. Tom Kiedrzynski（写真６）が中心となり，各国

Level 1（L1）各国・州レベルの検査機関のサポートのもと，立ち上げられた。このネット

Level 2（L2）南太平洋の 4 つの検査機関（フィワークは，感染症として，はしか，デング熱，インジー，グアム，ニューカレドニア）

フルエンザ，レプトスピラ，コレラ，腸チフス，Level 3（L3）WHO 提携機関，オーストラリア

HIV，結核の 7 疾患，感染症以外として生活習慣病およびニュージーランドの提携検査機関をターゲット疾患とし，公衆衛生学的サーベイラン

南太平洋の検査機関を，L1 〜 3 の３つのレベル

スおよびその対応を，南太平洋地域レベルで行おうに分類し，疾患ごとに，L1 から L2，L3 へ，L2 かという試みである。現在まだ発展途上であり，メーら L3 へと検査検体が送られるその枠組みである。

リングリストや会議による情報交換が中心であるも検体の空輸の梱包・手続きのトレーニング，Qualityのの，各疾患の診断のための提携検査機関と各国とControl および検査技術のトレーニングが提携検査の関係が整理され，検体および情報の交換のシステ機関（L3）から L2，L1 に提供される。将来は，４

表

PPHSN の枠組み

１．早期警告とコミュニケーション

２．同定と確認３．対策 ( 準備を含む )PacNetLabNetEpiNetEmail による情報サーバー。南太平洋に興味を持つ医療従事者、行政に携わる者のためのネットワーク。迅速なコミュニケーション、アウトブレイクの早期警告、周知と準備を可能にし、専門知識を含むリソースへのアクセスともなる。

Email による情報サーバーおよび、３層からなる公衆衛生検査機関のネットワーク。
Level 1（L1）：国家 / 領レベル
Level 2（L2）： 南太平洋の４つの検査機関（フィジー・グアム・ハワイ・ニューカレドニア）で、近隣諸国にも診断サービスを提供する。
Level 3(L3): 提携検査機関

ネットワークの中の、感染症への対策部門。多領域に通じた、国家／領／地域アウトブレイク対策チーム 。

（ 16 ）

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つの L2 を南太平洋全域の提携検査機関へとグレー術に頼り，Quality Control（QC）の役割が特に重ド ･ アップさせるのが目標の１つである。

要である。多剤耐性結核は，南太平洋においてはま３．EpiNet：アウトブレイクが起こった際に，地域だ脅威ではないが，WHO では慎重にモニタリングで対応するためのチーム。

をしている。結核診断技術において，特に QC の実
施 と 多 剤 耐 性 結 核 の サ ー ベ イ ラ ン ス を 目 的 に，

PacNet には，南太平洋各国の公衆衛生担当，援Pacific Tuberculosis Laboratory Initiative（PATLAB

助関係者，学術機関，提携検査機関の他，南太平洋Initiative）が，第２回南太平洋 Stop TB 会議（3／30の公衆衛生の動向に注目する全世界の医療関係者が〜 4／2 ニューカレドニア）で提唱された。これは，参加しており，参加者数は総数 2,000 名を超える。

PPHSN との協働で，PPHSN の LabNet の L1 〜 L3

アクティブに発言をしているのは，各国の公衆衛生の構造よりも，さらに具体的に各国と提携検査機関担当者や検査室担当者であり，援助機関はアドバイとの関係を定義し，パートナーとなる提携検査機関

スや情報提供に徹するという，国主導型で適切に機から提供されるトレーニングを通じて，External能している。南太平洋には，医科大学はフィジーのQuality Assuarance を導入･強化し，さらに提供検Fiji School of Medicine（FSM）の１つしかなく，20査機関が薬剤耐性試験を担当し，南太平洋全体としカ国から学生が集まり，医師・看護師・検査技師とて多剤耐性結核のサーベイランスを適切に行うといしてトレーニングされていく。現在保健省のトップ

う 枠 組 み で あ る。 情 報 共 有 や フ ィ ー ド バ ッ ク はとして活躍している人たちは，ほとんどが FSM のLabNet を通じて行われ，PPHSN の活性化に貢献す同学年もしくは近い学年の出身者で，お互いが長いることが期待される。

知り合いであり，濃密な人間関係のもとに会話や意

７．Global Fund for AIDS, TB and Malaria について見交換がなされてる。
PPHSN の枠組みが試され，かつ機能することがGlobal Fund to fight AIDS, TB and Malaria（以下証明されたのは，SARS および鳥インフルエンザのGFATM，http://www.theglobalfund.org）は，2000アウトブレイクの際である。SARS のアウトブレイ

年の沖縄 G8 サミットでグローバルな感染症対策へ

ク中には，PacNet および LabNet を通じアクティの取り組みを強化することへの合意を経て，アナンブな情報交換がなされ，PPHSN SARS 感染対策ガ

国連事務総長の呼びかけで 2002 年に設立された，イドライン，PPHSN SARS 治療ガイドラインなどエイズ・結核・マラリア３疾患の対策のための資金が作成・配布された。最近では，南太平洋アート・を無償供与する国際基金である。先進国およびプラフェスティバルがパラウで開催された際（2004 年

イベート･セクターが中心となって拠出し，わが国７月），各国から集まった参加者の中からデング熱

は設立以来 2004 年９月までに 2.5 億ドルを供与し，患者の発生を検出し，PacNet を通じ渡航元の国にその額はアメリカ，ヨーロッパ連合，フランスに次知らせアドバイスをするなど，次第に本来目標とさぐ。GFATM は 2004 年７月の段階で，30 億ドルにれた利用のされ方に近づきつつある。

相当する 128 カ国からの 294 案件について承認し，SPC で は PPHSN ニ ュ ー ス レ タ ー「Inform

すでに 88 カ国へ４億８千万ドルを送金している。

Action」を３〜６カ月ごとに発行しており，SPC の南太平洋ではエイズ 11 カ国，結核 10 カ国，マラリウェブサイトから PDF でダウンロード閲覧可能でア２カ国が多国案件を提出し，2003 年６月に承認ある。また，PPHSN は年に 1 度，各国代表を集めされ，同年７月５年間のプロジェクトが開始されたて WHO および SPC が主催者となって，総会を開（総額 1,400 万ドル）。エイズ・性感染症および結核催している。のサーベイランスの資金は GFATM から支出され６．結核についてる予定で，PPHSN 枠組みをスケールアップする大きなチャンスである。国レベルにおいて，適正ファ

結核診断の要は，抗酸菌染色検査である。他の感ンドの管理運用，プロジェクト実施のための人的資染症診断と異なり，特殊な医療機器や分析装置を必源が限られているのが問題点である。各援助機関・要とせず，良質な検体，技師の染色および鏡検の技

国連機関・学術機関やドナーが足並みを揃えてコー（ 17 ）

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ディネートをしながら，国および地域レベルのプロしさといった特有の困難を抱え，感染症診断およびジェクトをサポートし，有効かつ効率的にファンド

サーベイランスは常に大きなチャレンジを抱えていが運用されることが望まれる。

る。今ある資源を最大限に生かす PPHSN 枠組みをフルに生かすことで，南太平洋地域としての疾患対まとめ策が進められている。GFATM により経済的ギャップは狭まり，３疾患はもちろん他疾患のサーベイラ

南太平洋は本来，感染症に脆弱であり，地理的特異性，限られた人的資源，コミュニケーションの難ンスおよび対策が推し進められることが期待される。

（ 18 ）