事務連絡平成 29 年 5 月 26 日

関係各位

厚生労働省保険局医療課「データ提出の実績が認められた保険医療機関のデータ提出加算の取扱いについて」等について標記について、別添にて、地方厚生(支)局医療課長、都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて通知しましたので、各位におかれましても、関係者に対し周知を図られますようお願いいたします。
【通知】○「データ提出の実績が認められた保険医療機関のデータ提出加算の取扱いについて」（平成29年５月12日付保医発0512第１号）○「データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて」（平成29年５月12日付保医発0512第３号）○「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について（平成29年５月23日付保医発0523第１号）○「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について（平成29年５月23日付保医発0523第２号）

（送付先関係団体等）
公益社団法人日本医師会
公益社団法人日本歯科医師会
公益社団法人日本薬剤師会
一般社団法人日本病院会
公益社団法人全日本病院協会
公益社団法人日本精神科病院協会
一般社団法人日本医療法人協会
一般社団法人日本社会医療法人協議会
公益社団法人全国自治体病院協議会
一般社団法人日本慢性期医療協会
一般社団法人日本私立医科大学協会
一般社団法人日本私立歯科大学協会
一般社団法人日本病院薬剤師会
公益社団法人日本看護協会
一般社団法人全国訪問看護事業協会
公益財団法人日本訪問看護財団
独立行政法人国立病院機構本部
国立研究開発法人国立がん研究センター
国立研究開発法人国立循環器病研究センター
国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター
国立研究開発法人国立国際医療研究センター
国立研究開発法人国立成育医療研究センター
国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人労働者健康安全機構
健康保険組合連合会
全国健康保険協会
公益社団法人国民健康保険中央会
社会保険診療報酬支払基金
警察庁長官官房給与厚生課
総務省自治行政局公務員部福利課
総務省自治財政局地域企業経営企画室
財務省主計局給与共済課
文部科学省高等教育局医学教育課
文部科学省高等教育局私学行政課
文部科学省初等中等教育局財務課
各都道府県後期高齢者医療広域連合
大臣官房地方課
医政局医療経営支援課
労働基準局労災管理課
労働基準局補償課
労働基準局安全衛生部計画課
保険局保険課
社会保険研究所
公益財団法人日本医療保険事務協会

保 医 発 0 5 1 2 第 1 号
平 成 2 9 年 5 月 1 2 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

データ提出の実績が認められた保険医療機関のデータ提出加算の取扱いについて「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第１章第２部第２節入院基本料等加算に規定する項目のうち、A245データ提出加算については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成28年３月４日保医発0304第１号。以下「施設基準通知」という。） において、当該施設基準に係る届出を行うには、厚生労働省保険局医療課よりデータ提出の実績が認められた保険医療機関として通知（以下「データ提出通知」という。）されることが必要となっている。
今般、別添の保険医療機関あてにデータ提出通知を発出したことから、当該保険医療機関は、施設基準通知に定める様式40の７「データ提出加算に係る届出書」にデータ提出通知を併せて届け出ることでA245データ提出加算の算定が可能となるため、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知を図られたい。

別

保険医療機関名

住所

医療法人愛全病院

北海道札幌市南区川沿13条2丁目1番38号

医療法人遠山病院

岩手県盛岡市下ノ橋町6-14

医療法人社団愛生会昭和病院

岩手県一関市田村町6番3号

岩手県立大東病院

岩手県一関市大東町大原字川内128番地

岩手県立軽米病院

岩手県九戸郡軽米町大字軽米第2地割54番地5

医療法人社団小白川至誠堂病院

山形県山形市東原町1丁目12番26号

社団医療法人呉羽会呉羽総合病院

福島県いわき市錦町落合1番地1

医療法人三愛会池田記念病院

福島県須賀川市森宿字狐石129-7

医療法人貞心会西山堂病院

茨城県常陸太田市木崎二町931-2

医療法人桃李会御殿山病院

栃木県鹿沼市今宮町1682-2

医療法人社団友志会石橋総合病院

栃木県下野市石橋628番地

医療法人パテラ会月夜野病院

群馬県利根郡みなかみ町真庭316

下仁田南牧医療事務組合下仁田厚生病院

群馬県甘楽郡下仁田町下仁田409番地

医療法人社団仁心会越谷ハートフルホスピタル

埼玉県越谷市川柳町三丁目50番地1号

医療法人社団武蔵野会ＴＭＧ宗岡中央病院

埼玉県志木市上宗岡5-14-50

医療法人壽鶴会菅野病院

埼玉県和光市本町28番3号

医療法人鈴木外科病院

埼玉県本庄市児玉町八幡山293

医療法人桂水会岡病院

埼玉県本庄市北堀810番地

医療法人鳳生会成田病院

千葉県成田市押畑896

医療法人社団浩生会浩生会スズキ病院

東京都練馬区栄町7-1

医療法人社団成和会西新井ハートセンター病院

東京都足立区西新井本町1-12-12

社会福祉法人黎明会南台病院

東京都小平市小川町1-485

社会医療法人社団健生会健生会ふれあい相互病院

東京都立川市錦町1-16-15

医療法人社団白美会新潟西蒲メディカルセンター病院

新潟県新潟市西蒲区巻甲4368番地

韮崎市国民健康保険韮崎市立病院

山梨県韮崎市本町三丁目5番3号

医療法人清友会笠松病院

岐阜県岐阜市中鶉3丁目11番地

医療法人瑞心会渡辺病院

愛知県知多郡美浜町大字野間字上川田45-2

医療法人甲聖会甲聖会紀念病院

大阪府吹田市江の木町7番1号

医療法人アエバ会アエバ外科病院

大阪府大阪市生野区勝山南4-6-5

医療法人豊旺会共立病院

大阪府大阪市阿倍野区阪南町1-49-2

医療法人正雅会辻本病院

大阪府大阪狭山市池之原2丁目1128番地の2

医療法人社団西宮回生病院

兵庫県西宮市大浜町1番4号

医療法人協和会協立温泉病院

兵庫県川西市平野1丁目39番1号

公立香住病院

兵庫県美方郡香美町香住区若松540番地

公立浜坂病院

兵庫県美方郡新温泉町二日市184番地の1

医療法人和幸会阪奈中央病院

奈良県生駒市俵口町741番地

医療法人弘智会上山病院

和歌山県和歌山市内原998

医療法人社団菅病院

岡山県井原市井原町124番地

医療法人敬和会近藤病院

岡山県真庭市勝山1070

鏡野町国民健康保険病院

岡山県苫田郡鏡野町寺元365番地

国家公務員共済組合連合会呉共済病院忠海分院

広島県竹原市忠海中町2丁目2番45号

医療法人慈成会寺沢病院

徳島県徳島市津田西町1丁目2番30号

医療法人緑会小川病院

徳島県鳴門市撫養町斎田字北浜99番地

医療法人輝松会松尾内科病院

福岡県福岡市西区下山門団地40番5号

久留米中央病院

福岡県久留米市小森野2丁目3-8

医療法人ＣＬＳすがはら菅原病院

福岡県大牟田市小川町30-1

医療法人静光園白川病院

福岡県大牟田市上白川町一丁目146番地

医療法人ユーアイ西野病院

福岡県嘉麻市鴨生532番地

医療法人回生会リハビリテーションセンター熊本回生会病院

熊本県上益城郡嘉島町鯰1880

医療法人中津第一病院

大分県中津市大字宮夫252番地2

医療法人樹会臼杵病院

大分県臼杵市大字江無田1154番地1

医療法人友光会整形外科押領司病院

宮崎県小林市細野162番地

医療法人あおぞら会岩尾病院

鹿児島県鹿児島市甲突町17番18号

医療法人晃和会指宿さがら病院

鹿児島県指宿市湯の浜一丁目11番29号

肝付町立病院

鹿児島県肝属郡肝付町北方1953番地

医療法人椎原会有馬病院

鹿児島県南さつま市加世田地頭所570

医療法人ユカリア沖縄かんな病院

沖縄県国頭郡宜野座村字漢那469番地

添保 医 発 0 5 1 2 第 3 号
平 成 2 9 年 5 月 1 2 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第１章第２部第２節入院基本料等加算に規定する項目のうち、A245 データ提出加算については、データの提出（データの再照会に係る提出も含む。）に遅延等が認められた保険医療機関は、当該月の翌々月において当該加算が算定できないこと等とされているところである。
今般、別添の保険医療機関において、平成29年４月22日に提出すべき平成29年１月から３月分のデータの提出に遅延等が認められたため、平成29年６月のデータ提出加算を算定することができないことから、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。

別

保険医療機関名

住所

医療法人静仁会静仁会静内病院

056‐0005 北海道日高郡新ひだか町静内こうせい町1丁目10番27号

砂川市立病院073‐0196 北海道砂川市西4条北3丁目1番1号

医療法人弘愛会弘愛会病院

036‐8051 青森県弘前市大字宮川三丁目1番地4

岩手県立磐井病院

029‐0192 岩手県一関市狐禅寺字大平17番地

南三陸病院

986‐0725 宮城県本吉郡南三陸町志津川字沼田14番地3

医療法人卓和会藤井脳神経外科病院

329‐1105 栃木県宇都宮市中岡本町461-1

医療法人社団日高会日高リハビリテーション病院

370‐2104 群馬県高崎市吉井町馬庭2204番地

医療法人社団康栄会浦安病院

279‐0002 千葉県浦安市北栄四丁目1番18号

医療法人社団広恵会春山記念病院

169‐0073 東京都新宿区百人町1丁目24番5号

社会福祉法人恩賜財団済生会支部東京都済生会向島病院

131‐0041 東京都墨田区八広1丁目5番10号

医療法人社団高裕会深川立川病院

135‐0011 東京都江東区扇橋2-2-3

医療法人社団大隅会森本病院

180‐0004 東京都武蔵野市吉祥寺本町2丁目2番5号

神奈川県厚生農業協同組合連合会伊勢原協同病院

259‐1187 神奈川県伊勢原市田中345

医療法人社団志朋会加納渡辺病院

500‐8486 岐阜県岐阜市加納城南通1丁目23番地

亀岡市立病院621‐8585 京都府亀岡市篠町篠野田1番地1

京都府立医科大学附属北部医療センター

629‐2261 京都府与謝郡与謝野町字男山481

医療法人ラポール会青山第二病院

586‐0033 大阪府河内長野市喜多町192番地の1

奈良県西和医療センター

636‐0802 奈良県生駒郡三郷町三室1丁目14番16号

医療法人長府病院

752‐0973 山口県下関市長府中之町2番4号

徳島県立海部病院

775‐0006 徳島県海部郡牟岐町大字中村字本村75-1

医療法人康正会けご病院

810‐0023 福岡県福岡市中央区警固1-14-8

医療法人尽心会百武整形外科病院

840‐0054 佐賀県佐賀市水ケ江3丁目2番13号

熊本市立熊本市民病院

862‐8505 熊本県熊本市東区湖東1丁目1番60号

添

適用期間

平成29年６月１日から
平成29年６月30日

保医発0523第1号
平成29年5月23日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示」（平成29年厚生労働省告示第199号）が平成29年５月23日に告示され、同月24日付けで適用されることに伴い、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」（平成28年３月18日保医発第0318第２号。以下「留意事項通知」という。）を下記のとおり改正するとともに、改正の概要を示すので、関係者に対し周知徹底を図られたい。
記
１．改正内容について
留 意 事項 通知 の 診断 群分 類 定義 樹形 図 及び診 断群分 類定 義表中 、「060035 結腸(虫垂を 含む。)の悪性腫瘍」、「060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍」、「060180 クローン病等」、「070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患」、「130030 非ホジキンリンパ腫」及び「130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物」をそれぞれ別紙１及び別紙２のとおり改める。
２．改正の概要について「060035 結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍」のうち手術・処置等２の６、「060040 直腸肛門
（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍」のうち手術・処置等２の６に、それぞれ「アフリベルセ
プト ベータ」を、「060180 クローン病等」のうち手術・処置等２の４、「070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患」のうち手術・処置等２の７に、それぞれ「ウステキヌマブ」を、「130030 非ホジキンリンパ腫」のうち手術・処置等２の６に「フォロデシン塩酸塩」を、「130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物」のうち手術・処置等２の５に「イキサゾミブクエン酸エステル」を追加する。

別紙１
060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍┃━━━━━━━━━━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━手術┃なし┣ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x00x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x01x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x1xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x2xx┃┃┃┣ 3 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x30x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x31x┃┃┃┣ 4 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x40x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x41x┃┃┃┣ 5 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x50x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x51x┃┃┃┣ 6 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x60x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x61x┃┃┃┗ 7 ━ 定義副傷病┃┃┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x70x┃┃┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx99x71x┃┗ あり┃
その他の手術 ━ ━━━━━
┣
━━━
━━━━
━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x00x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x01x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x1xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x2xx┃┃┃┣ 3 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x30x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x31x
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x4xx┃┃┃┣ 5 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x50x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x51x┃┃┃┣ 6 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x60x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x61x┃┃┃┗ 7 ━ 定義副傷病┃┃┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x70x┃┃┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx97x71x
┃
Ｋ７２１＄
┣
━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 定義副傷病┃┃┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx04xx0x┃┃┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx04xx1x┃
Ｋ７２１－４ ━ ━━━━━
┣
━━━
━━━━
━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx03xxxx
┃
Ｋ７２４等
┣
━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x00x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x01x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x1xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x2xx
┃
┃
┃
┣ 3 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x3xx
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x4xx
┃
┃
┃
┣ 5 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x5xx
┃
┃
┃
┣ 6 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x6xx
┃
┃
┃
┗ 7 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx02x7xx┃
Ｋ７１９３等 ━ 手術・処置等１┗┃┣ なし━━━━━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx01000x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx01001x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0101xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0102xx
┃
┃
┃
┣ 3 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0103xx
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0104xx
┃
┃
┃
┣ 5 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0105xx
┃
┃
┃
┣ 6 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0106xx
┃
┃
┃
┗ 7 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0107xx

手術・処置等２
1；人工呼吸など
2；放射線療法
3；化学療法ありかつ放射線療法なし、トリフルリジン・チピラシル塩酸塩
4 ;フルオロウラシル+レボホリナートカルシウム+イリノテカン塩酸塩水和物あり
5；オキサリプラチン
6；ベバシズマブ、アフリベルセプト ベータ
7；セツキシマブなど

┃┗あり━━━━━手術・処置等２┃┣┃┗なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0110xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0111xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0112xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0113xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0114xx
5 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0115xx
6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0116xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060035xx0117xx

060040

直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍┃━━━━━━━━━━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━手術┃なし
手術・処置等２┣ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃
1；人工呼吸など┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
2；化学療法なしかつ放射線療法あり、┃┃┃
化学療法ありかつ放射線療法あり┃┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x00x
3；化学療法ありかつ放射線療法なし、┃┃┃トリフルリジン・チピラシル塩酸塩┃┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x01x
4 ;フルオロウラシル+レボホリナートカルシウム┃┃+イリノテカン塩酸塩水和物あり┃┗ あり
5；オキサリプラチン┃┃
6；ベバシズマブ、アフリベルセプト ベータ┃┣ 1 ━ 定義副傷病
7；セツキシマブなど┃┃┃
8；ニボルマブ、ペムブロリズマブ┃┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x10x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x11x
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x2xx┃┃┃┣ 3 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x30x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x31x
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x4xx┃┃┃┣ 5 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x50x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x51x┃┃┃┣ 6 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x60x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x61x┃┃┃┣ 7 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x70x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x71x
┃
┃
┃
┗ 8 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx99x8xx┃┗ あり┃
その他の手術 ━ 手術・処置等１┣┃┃┃┣ なし━━━━━手術・処置等２┃┃┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97000x
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97001x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9701xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9702xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 3 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9703xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9704xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 5 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9705xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 6 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9706xx
┃
┃
┃
┃
┃
┣ 7 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9707xx
┃
┃
┃
┃
┃
┗ 8 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9708xx┃┃┃┗ あり━━━━━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97100x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97101x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9711xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9712xx
┃
┃
┃
┣ 3 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9713xx
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9714xx┃┃┃┣ 5 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97150x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97151x┃┃┃┣ 6 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97160x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97161x┃┃┃┣ 7 ━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97170x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx97171x
┃
┃
┃
┗ 8 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx9718xx
┃
Ｋ７２１＄
┣
━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx05xxxx┃
Ｋ７２１－４ ━ ━━━━━
┣
━━━
━━━━
━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx04xxxx┃
Ｋ７３９＄等 ━ ━━━━━
┣
━━━
━━━━
━手術・処置等２┃┃┃┣ なし ━━━ 定義副傷病
┃
┃
┃
┃
┃
┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x00x
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x01x
┃
┃
┃
┗ あり
┃
┃
┃
┣ 1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x1xx
┃
┃
┃
┣ 2 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x2xx
┃
┃
┃
┣ 3 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x3xx
┃
┃
┃
┣ 4 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x4xx
┃
┃
┃
┣ 5 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x5xx
┃
┃
┃
┣ 6 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x6xx
┃
┃
┃
┣ 7 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x7xx
┃
┃
┃
┗ 8 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx03x8xx

┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┗

Ｋ７４８１等

Ｋ６４５等━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┗

━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┣┃┗なし ━━━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x00x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x01x

あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x4xx
5 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x5xx
6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x6xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx02x8xx

なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x0xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x4xx
5 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x5xx
6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x6xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060040xx01x8xx

060180

クローン病等┃━━━━━━━━━━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━手術┃なし
手術・処置等２┣ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃
1；人工呼吸、中心静脈注射┃┣
2；アダリムマブ┃┃
3；血球成分除去療法┃┗
4；インフリキシマブ、ウステキヌマブ
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり
┃
その他の手術 ━ ━━━━━
┣
━━━
━━━━
━手術・処置等２
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┗
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
Ｋ７１６１等 ━ 手術・処置等１┗┃┣ なし━━━━━手術・処置等２
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┗
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┗ あり━━━━━手術・処置等２┃┣┃┗

全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患┃━━━━━━━━━━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━手術┃なし
手術・処置等２┣ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃
1；人工呼吸など┃┣
2；血漿交換療法┃┃
3；エタネルセプト┃┗
4；アダリムマブ┃
5；アバタセプト、トシリズマブ┃
6；ガンマグロブリン┃
7；インフリキシマブ、ウステキヌマブ┃
8；リツキシマブ
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
あり
┗ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┣┃┗なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx99x0xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx99x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx99x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx99x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx99x4xx

なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx97x0xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx97x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx97x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx97x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx97x4xx

なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0100xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0101xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0102xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0103xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0104xx

なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0110xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0111xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0112xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0113xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 060180xx0114xx

070560なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x0xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x4xx
5 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x5xx
6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x6xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx99x8xx

なし ━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x0xx
あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x3xx
4 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x4xx
5 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x5xx
6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x6xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 070560xx97x8xx

130030

非ホジキンリンパ腫┃━━━━━━━━━━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━手術┃なし
手術・処置等２┣ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２┃┃
1；人工呼吸など┃┣
2；放射線療法┃┃
3；化学療法ありかつ放射線療法なし┃┃
4；リツキシマブ┃┃
5；ベンダムスチン塩酸塩┃┃
6；モガムリズマブ、フォロデシン塩酸塩┃┃
7；ブレンツキシマブ ベドチン┃┗
8；イブリツモマブチウキセタン塩化インジウム、┃
イブリツモマブチウキセタン塩化イットリウム
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
┃
あり
┗ ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━手術・処置等２
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┗

なし ━━━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x00x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x01x

あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x2xx
3 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x30x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x31x

4 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x40x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x41x

5 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x50x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x51x

6 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x6xx
7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx99x8xx

なし ━━━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x00x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x01x

あり

┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┃
┃
┃
┃
┣
┃
┗

1 ━
━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x1xx
2 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x2xx
3 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x3xx
4 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x40x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x41x

5 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x50x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x51x

6 ━ 定義副傷病┃┣ なし ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x60x┃┗ あり ━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x61x

7 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x7xx
8 ━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ 130030xx97x8xx

別紙２

診断群分類
分類名

医療資源を最も投入した傷病名

97 13

下部消化管ステント留置術

K735-414腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術

10

セツキシマブ

消化器系の悪性新生物，部位不明確
大腸および直腸の続発性悪性新生物

C269
C785

97 14
97 97

内視鏡的消化管止血術

33

経皮的腎（腎盂）瘻造設術
残存尿管摘出術10
9

レゴラフェニブ水和物
ベバシズマブ1111

結腸の上皮内癌

D010

内視鏡的大腸ポリープ・ 04 12
粘膜切除術

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術

K654
1
その他のK 1
ｺｰﾄﾞ
K721$
1

K725- 72
K775 7
K784 6

定義副傷病
対
フ
応
ラ
疾患名
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
0 0
白血球疾患（そ
の他）
1 1
肺炎等

3

尿管膀胱吻合術

K786

6

9

アフリベルセプト ベー
タ11

早期悪性腫瘍大腸粘膜 03 11
下層剥離術
腸吻合術等
02 05

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

K721-413尿管尿管吻合術

K787

5

8

オキサリプラチン

1

1

誤嚥性肺炎
ヘルニアの記載のない腸閉塞
腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く。）
敗血症

腸吻合術

K724

1

2

抗悪性腫瘍剤動脈、静脈又は腹腔内持続注 K611$ 4
入用植込型カテーテル設置

7

2

脳腫瘍

02 06

試験開腹術

K636

1

1

人工肛門造設術

3

6

2

02 06

腹腔鏡下試験開腹術

K636-335

骨の悪性腫瘍
070040（脊椎を除く。）
腎臓または尿路 110310
の感染症

02 06
02 07

腹腔鏡下試験切除術
胃腸吻合術（ブラウン吻合を含む。）

K636-4
K662

2
1

4
3

07
08
08
09
10
01

腹腔鏡下胃腸吻合術
リンパ節群郭清術
腹腔鏡下骨盤内リンパ節群郭清術
人工肛門閉鎖術
人工肛門形成術
結腸切除術 全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術

K662-2
K627$
K627-2
K732$
K736$
K7193

1
1

2
1

フルオロウラシル+レボ
1
ホリナートカルシウム+
イリノテカン塩酸塩水
和物あり
トリフルリジン・チピラシ
1
ル塩酸塩
化学療法ありかつ放射
1
線療法なし
放射線療法
人工腎臓 その他の場 J0383
合中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$

02
03
04
04

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術
腹腔鏡下結腸切除術
後腹膜悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術

K719-3
K719-2$
K643
K643-2

MDC

コード

ICD名称

06

0035 結腸(虫垂を含
結腸の悪性新生物
む。)の悪性腫瘍
腸管の悪性新生物，部位不明

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
病態区分
コード ｺｰ
グ
ﾄﾞ
C18$
C260

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術

手術なし

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
99 99 手術なし

その他の手術あり

手術分岐

02
02
02
02
02
結腸切除術 全切除、亜 01
全切除又は悪性腫瘍手
術等
01
01
01
01
06

0040 直腸肛門（直腸Ｓ 直腸Ｓ状結腸移行部の悪性新生物状部から肛門）の悪性腫瘍
直腸の悪性新生物

点数表名称

C19

手術なし

99 99

手術なし

C20

その他の手術あり

97 18

下部消化管ステント留置術

97 19

内視鏡的消化管止血術

肛門および肛門管の悪性新生物

C21$

骨盤内リンパ節の悪性新生物

C775

97 97

直腸Ｓ状結腸移行部の上皮内癌

D011

直腸の上皮内癌

D012

肛門および肛門管の上皮内癌

D013

内視鏡的大腸ポリープ・ 05 17
粘膜切除術
早期悪性腫瘍大腸粘膜 04 16
下層剥離術
直腸腫瘍摘出術（ポリー 03 13
プ摘出を含む。）等
03 13

その他および部位不明の腸の上皮内癌 D014

肛門悪性腫瘍手術 切除等

骨盤内臓全摘術等

区分番号等

手術・処置等1
対
フ
応
ラ
処置等名称
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
1 4 腸瘻、虫垂瘻造設術

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
処置等名称
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ
K725 7 10 パニツムマブ

K726

区分
番号
等

0100100603701800105

腸瘻、虫垂瘻造設術

K725

8

12

ニボルマブ

0

0

白血球疾患（その他）

130070K735-415腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術

ペムブロリズマブ

1

1

誤嚥性肺炎

040081

1

4

分層植皮術

K725- 82
K013$ 7

12

K654

11

パニツムマブ

1

1

4

全層植皮術

セツキシマブ1

1

4

皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術

K013- 72$
K015$ 711

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術

その他のK 1
ｺｰﾄﾞ
K721$
1

ヘルニアの記載 060210のない腸閉塞
敗血症
18001011

レゴラフェニブ水和物

1

2

脳腫瘍

010010

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

K721-414動脈（皮）弁術、筋（皮）弁術

K016

6

10

ベバシズマブ1

2

肺炎等

040080

直腸腫瘍摘出術（ポリープ摘出を含む。）

K739$

1

4

遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付きのもの）
その他の場合複合組織移植術K0172 6

10

アフリベルセプト ベー
タ
オキサリプラチン

1

2

1

2
3

骨の悪性腫瘍
070040（脊椎を除く。）
腎臓または尿路 110310の感染症
腹膜炎、腹腔内 060370
膿瘍（女性器臓器を除く。）

経肛門的内視鏡下手術（直腸腫瘍に限る。）

K739-2

1

4

K019

5

9

低侵襲経肛門的局所切除術（ＭＩＴＡＳ）

K739-314

自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄 K020付きのもの）

4

8

03 14

人工肛門閉鎖術 腸管切除を伴うもの

K7322

1

4

7

人工肛門形成術

K736$

1

3

組織拡張器による再建手術（一連につき）その他の場合経皮的腎（腎盂）瘻造設術

K0222 3

03 14

K775

3

6

03 15

試験開腹術

K636

1

3

残存尿管摘出術

K784

2

5

03 15

腹腔鏡下試験開腹術

K636-313尿管膀胱吻合術

K786

2

4

03 15

腹腔鏡下試験切除術

K636-413尿管尿管吻合術

K787

1

3

02 05

肛門悪性腫瘍手術 切除

K7481

1

2

2

02 06

直腸切除・切断術 超低位前方切除術（経肛門的
結腸嚢肛門吻合によるもの）
直腸切除・切断術 低位前方切除術
直腸切除・切断術 切除術
腹腔鏡下直腸切除・切断術 低位前方切除術
腹腔鏡下直腸切除・切断術 切除術
結腸切除術 全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術
骨盤内臓全摘術
肛門悪性腫瘍手術 直腸切断を伴うもの
直腸切除・切断術 切断術
腹腔鏡下直腸切除・切断術 切断術

K7403

1

1

抗悪性腫瘍剤動脈、静脈又は腹腔内持続注 K611$ 1
入用植込型カテーテル設置
人工肛門造設術K726 1

フルオロウラシル+レボ
1
ホリナートカルシウム+
イリノテカン塩酸塩水
和物あり
トリフルリジン・チピラシ
ル塩酸塩
化学療法ありかつ放射
線療法なし
化学療法ありかつ放射線療法あり
化学療法なしかつ放射線療法あり
人工腎臓 その他の場 J0383
合中心静脈注射
G005

1

人工呼吸

07
08
09
10
11
12
01
02
03
04

040081060210040080

1

03 13

02
02
02
02
02
02
01
01
01
01

2

重症度等
対
疾患ｺｰ
フ
応
ﾄﾞまたは
ラ
ｺｰ
ICDｺｰﾄﾞグ
ﾄﾞ130070K7402
K7401
K740-22
K740-21K7193
K719-3
K645
K7482
K7404
K740-23

J045$

重症度等

別紙２

診断群分類
MDC

コード

06

0180 クローン病等

07

分類名

医療資源を最も投入した傷病名

クローン＜Crohn＞病［限局性腸炎］

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
病態区分
コード ｺｰ
グ
ﾄﾞ
K50$

00 0

6歳以上

手術なし

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
99 99 手術なし

肛門および直腸の潰瘍

K626

06 1

6歳未満

その他の手術あり

97 97

小腸切除術 悪性腫瘍
手術以外の切除術等

01 03
01
01
01
01
01
01
01
01
01

ICD名称

0560 全身性臓器障害 サルコイドーシス
D86$
を伴う自己免疫性疾患
心臓併発症の記載のないリウマチ熱
I00
え＜壊＞疽性膿皮症
L88
皮膚および皮下組織の肉芽腫性障害 L92$
エリテマトーデス＜紅斑性狼瘡＞
L93$
斑状強皮症［モルフェア］
L940
線状強皮症
L941
皮膚石灰沈着症
L942
手指硬化症
L943
皮膚に限局した血管炎，他に分類され L95$
ないもの
（急性）熱性好中球性皮膚症［スウィート L982
＜Ｓｗｅｅｔ＞症候群］
好酸球性蜂巣炎＜蜂窩織炎＞[ウェル L983
ズ<Wells>病]
真菌症における関節炎 多部位
M0160
腸バイパスに続発する関節障害 多部 M0200
位
赤痢後関節障害 多部位
M0210
予防接種後関節障害 多部位
M0220
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 多部位
M0230
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 肩甲帯
M0231
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 上腕
M0232
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 前腕
M0233
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 手
M0234
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 骨盤部および大 M0235
腿
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 下腿M0236
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 足関節部および M0237
足ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 その他
M0238
ライター＜Ｒｅｉｔｅｒ＞病 部位不明
M0239
その他の反応性関節障害 多部位
M0280
その他の反応性関節障害 その他
M0288
その他の反応性関節障害 部位不明
M0289
反応性関節障害，詳細不明 多部位
M0290
反応性関節障害，詳細不明 その他
M0298
反応性関節障害，詳細不明 部位不明 M0299
髄膜炎菌感染後関節炎 多部位
M0300
梅毒における感染後関節障害 多部位 M0310
他に分類される疾患におけるその他の M0320
感染後関節障害 多部位
他に分類されるその他の疾患における M0360
反応性関節障害 多部位
乾せん＜癬＞性脊椎炎 多部位
M0720
乾せん＜癬＞性脊椎炎 肩甲帯
M0721
乾せん＜癬＞性脊椎炎 上腕M0722
乾せん＜癬＞性脊椎炎 前腕
M0723
乾せん＜癬＞性脊椎炎 手M0724
乾せん＜癬＞性脊椎炎 骨盤部および M0725
大腿乾せん＜癬＞性脊椎炎 下腿M0726
乾せん＜癬＞性脊椎炎 足関節部およ M0727
び足乾せん＜癬＞性脊椎炎 その他
M0728
乾せん＜癬＞性脊椎炎 部位不明
M0729
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0740
おける関節障害 多部位
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0741
おける関節障害 肩甲帯
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0742
おける関節障害 上腕クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0743
おける関節障害 前腕

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術
手術分岐

03
04
04
06
07
08
08
09
10

点数表名称

区分番号等

その他のK 1
ｺｰﾄﾞ

2

人工肛門造設術

小腸切除術 悪性腫瘍手術以外の切除術

K7161

1

カプセル型内視鏡

K719$
K716-2$
K719-2$
K730$
K731$
K732$
K735-2
K728
K7403

01 10
01 10

結腸切除術
腹腔鏡下小腸切除術
腹腔鏡下結腸切除術
小腸瘻閉鎖術結腸瘻閉鎖術
人工肛門閉鎖術
小腸・結腸狭窄部拡張術（内視鏡によるもの）
腸狭窄部切開縫合術
直腸切除・切断術 超低位前方切除術（経肛門的
結腸嚢肛門吻合によるもの）
腹腔鏡下直腸切除・切断術 切除術
腹腔鏡下直腸切除・切断術 低位前方切除術

00 0

6歳以上

手術なし

99 99

手術なし

06 1

6歳未満

手術あり

97
97
97
97
97
97
97
97
97

人工骨頭挿入術 肩、股人工関節置換術 肩、股、膝
人工関節抜去術
人工関節再置換術 肩、股、膝関節切開術
関節滑膜切除術
関節鏡下関節滑膜切除術
滑液膜摘出術
関節鏡下滑液膜摘出術

K0811
K0821
K082-2$
K082-31K060$
K066$
K066-2$
K066-3$
K066-4$97 02

膝蓋骨滑液嚢切除術

97 02

関節鏡下膝蓋骨滑液嚢切除術

97 02
97 02

掌指関節滑膜切除術
関節鏡下掌指関節滑膜切除術

K066-7
K066-8

97
97
97
97
97
97

観血的関節授動術
観血的関節制動術
観血的関節固定術
関節形成手術
関節鏡下肩関節唇形成術

K076$
K077$
K078$
K080$
K080-5$
その他のK
ｺｰﾄﾞ

01
01
01
01
02
02
02
02
02

02
02
02
02
02
97

手術・処置等1
対
フ
応
ラ
処置等名称
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
1 2 痔瘻根治手術

0

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
処置等名称
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ
K746$ 4 9
インフリキシマブ

K726

4

9

ウステキヌマブ

35

血球成分除去療法

2
1
1

4
2
1

アダリムマブ中心静脈注射
人工呼吸

定義副傷病
重症度等
対
対
フ
疾患ｺｰ
フ
応
応
ラ
疾患名
ﾄﾞまたは
ラ
重症度等
ｺｰ
ｺｰ
グ
ICDｺｰﾄﾞグ
ﾄﾞ
ﾄﾞ
1 1
腹膜炎、腹腔内 060370
膿瘍（女性器臓器を除く。）
1 2
２型糖尿病（糖尿 100070
病性ケトアシドー
シスを除く。）（末梢循環不全なし。）
J041- 1 3
敗血症180010
2
区分
番号
等

G005
J045$

K740-21K740-2212

骨長調整手術K058$ 813

リツキシマブ

1

2

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

K059$ 7
7
6
5
5
4
3
2
1

12
12
10
9
9
8
7
5
3

K066-51

2

インフリキシマブ
ウステキヌマブ
ガンマグロブリン
トシリズマブアバタセプトアダリムマブエタネルセプト
血漿交換療法
J039
人工腎臓 その他の場 J0383
合中心静脈注射G005

K066-6

1

1

人工呼吸

J045$

別紙２

診断群分類
MDC

コード

分類名

医療資源を最も投入した傷病名

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
病態区分
コード ｺｰグﾄﾞ
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0744
おける関節障害 手
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0745
おける関節障害 骨盤部および大腿クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0746
おける関節障害 下腿クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0747
おける関節障害 足関節部および足クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0748
おける関節障害 その他
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M0749
おける関節障害 部位不明
潰瘍性大腸炎における関節障害 多部 M0750
位
潰瘍性大腸炎における関節障害 肩甲 M0751
帯
潰瘍性大腸炎における関節障害 上腕 M0752
潰瘍性大腸炎における関節障害 前腕 M0753
潰瘍性大腸炎における関節障害 手M0754
潰瘍性大腸炎における関節障害 骨盤 M0755
部および大腿
潰瘍性大腸炎における関節障害 下腿 M0756
潰瘍性大腸炎における関節障害 足関 M0757
節部および足
潰瘍性大腸炎における関節障害 その M0758
他
潰瘍性大腸炎における関節障害 部位 M0759
不明
その他の腸病（性）関節障害 多部位
M0760
その他の腸病（性）関節障害 肩甲帯
M0761
その他の腸病（性）関節障害 上腕M0762
その他の腸病（性）関節障害 前腕
M0763
その他の腸病（性）関節障害 手M0764
その他の腸病（性）関節障害 骨盤部お M0765
よび大腿その他の腸病（性）関節障害 下腿
M0766
その他の腸病（性）関節障害 足関節部 M0767
および足その他の腸病（性）関節障害 その他
M0768
その他の腸病（性）関節障害 部位不明 M0769
若年性多発性関節炎（血清反応陰性） M0830
多部位
若年性多発性関節炎（血清反応陰性） M0838
その他
若年性多発性関節炎（血清反応陰性） M0839
部位不明
少関節型若年性関節炎 多部位
M0840
少関節型若年性関節炎 その他
M0848
少関節型若年性関節炎 部位不明
M0849
その他の若年性関節炎 多部位
M0880
その他の若年性関節炎 その他
M0888
その他の若年性関節炎 部位不明
M0889
若年性関節炎，詳細不明 多部位
M0890
若年性関節炎，詳細不明 その他
M0898
若年性関節炎，詳細不明 部位不明
M0899
クローン＜Ｃｒｏｈｎ＞病［限局性腸炎］に M091$
おける若年性関節炎
潰瘍性大腸炎における若年性関節炎
M092$
他に分類されるその他の疾患における M098$
若年性関節炎リウマチ熱後慢性関節障害［ジャクー＜ M120$
Jaccoud＞病］
カシン・ベック＜Kaschin－Beck＞病
M121$
回帰性リウマチ 多部位
M1230
回帰性リウマチ その他
M1238
回帰性リウマチ 部位不明
M1239
多発性関節炎，詳細不明 多部位
M1300
単（発性）関節炎，他に分類されないも M1310の 多部位
その他の明示された関節炎 多部位
M1380
関節炎，詳細不明 多部位
M1390
原発性全身性（骨）関節症
M150
続発性多発性関節症
M153
びらん性（骨）関節症
M154
その他の多発性関節症
M158
多発性関節症，詳細不明
M159
その他の関節の原発性関節症 多部位 M1900
結節性多発（性）動脈炎
M300
肺の併発症を伴う多発（性）動脈炎［チャ M301
ウグ・シュトラウス＜Ｃｈｕｒｇ－Ｓｔｒａｕｓｓ＞症候群］
若年性多発（性）動脈炎
M302
結節性多発（性）動脈炎に関連するその M308
他の病態
その他のえ＜壊＞死性血管障害
M31$
ICD名称

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術
手術分岐

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

手術・処置等1
点数表名称

区分番号等

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

処置等名称

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ

処置等名称

定義副傷病
区分
番号
等

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

疾患名

重症度等
対
疾患ｺｰ
フ
応
ﾄﾞまたは
ラ
ｺｰ
ICDｺｰﾄﾞ
グ
ﾄﾞ

重症度等

別紙２

診断群分類
MDC

コード

医療資源を最も投入した傷病名

分類名

ICD名称

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
病態区分
コード ｺｰグﾄﾞ
M32$

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術
手術分岐

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

手術・処置等1
点数表名称

区分番号等

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

処置等名称

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ

処置等名称

定義副傷病
区分
番号
等

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

疾患名

重症度等
対
疾患ｺｰ
フ
応
ﾄﾞまたは
ラ
ｺｰ
ICDｺｰﾄﾞグ
ﾄﾞ全身性エリテマトーデス＜紅斑性狼瘡＞＜ＳＬＥ＞
若年性皮膚筋炎
M330
その他の皮膚筋炎
M331
多発性筋炎
M332
皮膚（多発性）筋炎，詳細不明
M339
全身性硬化症
M34$
乾燥症候群［シェーグレン＜Ｓｊｏｇｒｅｎ＞ M350症候群］
その他の重複症候群
M351
ベーチェット＜Ｂｅｈｃｅｔ＞病
M352
リウマチ性多発筋痛症
M353
びまん性（好酸球増加性）筋膜炎
M354
多巣性線維性硬化症
M355
再発性＜反復性＞皮下脂肪組織炎
M356［ウェーバー・クリスチャン＜Ｗｅｂｅｒ－Ｃ
ｈｒｉｓｔｉａｎ＞病］
過度＜剰＞運動性症候群
M357
その他の明示された全身性結合組織疾 M358
患
全身性結合組織疾患，詳細不明
M359
他に分類される疾患における全身性結 M36$
合組織障害
サルコイドーシスにおける筋炎
M633
13

13

0030 非ホジキンリンパ 中細胞型，ろ＜濾＞胞性非ホジキン＜ｎ C820
腫
ｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ腫
中細胞および大細胞混合型，ろ＜濾＞ C821
胞性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ腫
大細胞型，ろ＜濾＞胞性非ホジキン＜ｎ C822
ｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ腫
ろ＜濾＞胞性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄ C827
ｇｋｉｎ＞リンパ腫のその他の型
ろ＜濾＞胞性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄ C829
ｇｋｉｎ＞リンパ腫，詳細不明
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C830
＞リンパ腫 小細胞型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C831
＞リンパ腫 小切れ込み核細胞型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C832
＞リンパ腫 小細胞および大細胞混合型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C833
＞リンパ腫 大細胞型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C834
＞リンパ腫 免疫芽球型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C835
＞リンパ腫 リンパ芽球型（びまん性）
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C836
＞リンパ腫 未分化型（びまん性）
バーキット＜Burkitt＞腫瘍
C837
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C838
＞リンパ腫のその他の型
びまん性非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ C839
＞リンパ腫，詳細不明
菌状息肉症
C840
セザリー＜Ｓｅｚａｒｙ＞病C841
Ｔゾーン＜Ｔ－ｚｏｎｅ＞リンパ腫
C842
リンパ類上皮性リンパ腫
C843
末梢性Ｔ細胞リンパ腫
C844
その他および詳細不明のＴ細胞リンパ C845
リンパ肉腫
C850
Ｂ細胞リンパ腫，詳細不明
C851
非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ C857
腫のその他の明示された型
非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ C859
腫，型不明
成人型Ｔ細胞白血病
C915

手術なし

99 99

手術なし

8

12

手術あり

97 03

胃局所切除術K654-2

8

12

97 03

腹腔鏡下胃局所切除術

K654-3$

7

11

97 03

胃切除術

K655$

6

10

ブレンツキシマブ ベド
チン
モガムリズマブ

97 03

腹腔鏡下胃切除術K655-2$

6

10

フォロデシン塩酸塩

97 03

噴門側胃切除術K655-4$5

9

ベンダムスチン塩酸塩

97 03

腹腔鏡下噴門側胃切除術

K655-5$4

8

リツキシマブ

97 04

脾摘出術

K711

3

7

化学療法ありかつ放射
線療法なし

97 04

腹腔鏡下脾摘出術

K711-2

2

6

放射線療法

97 05

リンパ節摘出術

K626$

1

3

その他のK
ｺｰﾄﾞ

1

2

人工腎臓 その他の場 J0383
合中心静脈注射
G005

1

1

人工呼吸

0040 多発性骨髄腫、 ワルデンストレーム＜Ｗａｌｄｅｎｓｔｒｏｍ＞ C880
免疫系悪性新生 マクログロブリン血症
物
アルファＨ（重）鎖病
C881
ガンマＨ（重）鎖病
C882
免疫増殖性小腸疾患
C883
その他の悪性免疫増殖性疾患
C887
悪性免疫増殖性疾患，詳細不明
C889

手術なし

99 99

手術なし

5

10

パノビノスタット乳酸塩

手術あり

97 97

手術あり

5
5
5
5
5

10
10
10
10
10

ボルテゾミブポマリドミドレナリドミド水和物
カルフィルゾミブ
エロツズマブイキサゾミブクエン酸エ
ステル
サリドマイド
化学療法ありかつ放射
線療法なし
放射線療法
血漿交換療法
J039
人工腎臓 その他の場 J0383
合中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$

97 97

多発性骨髄腫

C900

5

10

形質細胞白血病
形質細胞腫，髄外性

C901
C902

4
3

9
8

2
1
1

6
5
3

1
1

2
1

イブリツモマブチウキ
セタン塩化イットリウム
イブリツモマブチウキ
セタン塩化インジウム

J045$

1

1

敗血症

1800101

3

脳腫瘍

010010

重症度等

保 医 発 0523第2号
平 成 29年 5月 23日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（平成29年厚生労働省告示第199号）が平成29年５月23日に告示され、同年５月24日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（平成29年２月14日付け保医発0214第２号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表一を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表一に、トリアムシノロンアセトニド、レナリドミド水和物、オマリズマブ（遺伝子組換え）、ウステキヌマブ（遺伝子組換え）、ゴリムマブ（遺伝子組換え）、イキサゾミブクエ
ン酸エステル、アフリベルセプト

ベータ（遺伝子組換え）を追加し、リツキシマブ(遺伝子組換え)の適応症に「慢性特発性血小板減少性紫斑病」を、ソホスブビルの適応症に「C型慢性肝炎又はC型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者」を、リバビリンの適応症に「ソホスブビルとの併用による次のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善（1）セログループ2（ジェノタイプ2）の患者（2）セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ
2）のいずれにも該当しない患者」（参考銘柄（レベトールカプセル200mg））及び「ソホスブビルとの併用による以下のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善（1）セログループ2（ジェノタイプ2）の患者（2）セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者」（参考銘柄（コペガス錠200mg））を追加する。

別 添
別表一
告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）1

オクトレオチド酢酸塩

2

リツキシマブ(遺伝子組 リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
換え)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)

ICD-10（参考）サンドスタチンLAR筋注用キット10mg 消化管神経内分泌腫瘍
サンドスタチンLAR筋注用キット20mg
サンドスタチンLAR筋注用キット30mg

C269

060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

免疫抑 制状 態下 のCD20陽性 のB D477
細胞性リンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

慢 性 特 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 D693
病130110 出血性疾患（その他）
130110x0xxx00x
130110x0xxx01x
130110x0xxx1xx
130110x1xxx0xx

下 記 の Ａ Ｂ Ｏ 血 液 型 不 適 合 移 （特定できない）
植における抗体 関連 型拒 絶反応の抑制
腎移植、肝移植

全ての診断群分類番号3

ストレプトゾシン

ザノサー点滴静注用1g

膵・消化管神経内分泌腫瘍（特定出来ない）

全ての診断群分類番号4

ベムラフェニブ

ゼルボラフ錠240mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫（特定出来ない）

全ての診断群分類番号5

ソホスブビルソバルディ錠400mg

セログループ2（ジェノタイプ B182
2）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

C型慢性肝炎又はC型代償性肝 B182
硬変におけるウイルス血症の改善
セログループ1（ジェノタイプ
1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx97x0xx

全ての診断群分類番号6

カトリデカコグ（遺伝子 ノボサーティーン静注用2500
組換え）

先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Ａ
サブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制

7タラポルフィンナトリウ 注射用レザフィリン100mg
ム

化 学 放 射 線 療 法 又 は 放 射 線 療 C15$、D001
法後の局所遺残再発食道癌

0600108

ペグインターフェロン ペグイントロン皮下注用50μｇ
アルファ－２ｂ（遺伝子 /0.5mL用
組換え）
ペグイントロン皮下注用100μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μｇ/0.5mL用悪性黒色腫における術後補助療法（特定出来ない）

全ての診断群分類番号9

ボルテゾミブ

マントル細胞リンパ腫

C831

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x

10

ニンテダニブエタンスル オフェブカプセル100mg
ホン酸塩
オフェブカプセル150mg

特発性肺線維症J841

040110 間質性肺炎
040110xxxxx0xx
040110xxxxx1xx

11

パノビノスタット乳酸塩 ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

13004012

レジパスビル アセトン ハーボニー配合錠
付加物／ソホスブビル

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

13

イピリムマブ（遺伝子組 ヤーボイ点滴静注液50mg
換え）

根治切除不能な悪性黒色腫（特定出来ない）

全ての診断群分類番号14

アンチトロンビン ガン アコアラン静注用600
マ（遺伝子組換え）

先天性アンチトロンビン欠乏に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う
播種性血管内凝固症候群（DIC）

O723、D688、D65

120290 産科播種性血管内凝固症
120290xxxxx0xx

ベルケイド注射用３ｍｇ（特定出来ない）

食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物130040xx97x5xx
130040xx99x5xx

130100 播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx
130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）15

ボセンタン水和物

トラクリア錠62.5mg

全身性強皮症における手指潰
瘍の発症抑制M340

07056016

リバーロキサバン

イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg

深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制

I802050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx

17

スクロオキシ水酸化鉄

ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg

透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善

N18$11028018

ルストロンボパグ

ムルプレタ錠３mg

待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善（特定出来ない）

全ての診断群分類番号19

バンデタニブカプレルサ錠100mg

根治切除不能な甲状腺髄様癌

C73

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx01x1xx
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

20

オムビタスビル水和物／ ヴィキラックス配合錠
パリタプレビル水和物／
リトナビル

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

セログループ2（ジェノタイプ B182
2）のC型慢性肝炎におけるウ
イルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx

一時的に経口投与ができない
患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）

G401、G402、G412

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x01x

他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法

G403

21

22

レベチラセタムイーケプラ点滴静注500mg

備考

ICD-10（参考）リュープロレリン酢酸塩 リュープリンPRO注射用キット22.5mg 閉経前乳癌
前立腺癌

C50$、C61

全身性臓器障害を伴う自己免
疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x

010230 てんかん
010230xx99x00x
010230xx97x00x

010230xx99x00x

010230xx99x01x

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx05xxxx
090010xx99x2xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x3xx
110080xx02x30x
110080xx9906xx
110080xx991xxx

23

トラベクテジン

24

25

ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用１mg

悪性軟部腫瘍

（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

インジウムペンテトレオ オクトレオスキャン静注用セット
チド（ 111Ｉｎ）

神経内分泌腫瘍の診断におけるソマトスタチン受容体シン
チグラフィ（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

ニボルマブ（遺伝子組換 オプジーボ点滴静注20mg
え）オプジーボ点滴静注100mg

切除不能な進行・再発の非小
細胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成27年12月17日に、医薬品
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

根治切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、
C52、C609、C693、C694

080005 黒色腫
080005xx99x2xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成26年7月4日に、旧薬事法
第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。

080005xx97x2xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年2月29日に、医薬品
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

26

コラゲナーゼ（クロスト ザイヤフレックス注射用
リジウム ヒストリチク
ム）

根治切除不能又は転移性の腎
細胞癌

C64

再発又は難治性の古典的ホジ
キンリンパ腫C810、C811、C812、C813、C817、C819

デュピュイトラン拘縮

M720$

11001X 腎腫瘍
11001xxx99x0xx
11001xxx99x2xx
11001xxx97x00x
11001xxx97x1xx
11001xxx97x3xx
11001xxx01x1xx

11001xxx99x1xx
11001xxx99x3xx
11001xxx97x01x
11001xxx97x2xx
11001xxx01x0xx
11001xxx01x2xx

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx
130020xx97x3xx

130020xx99x4xx
130020xx97x4xx

070390 線維芽細胞性障害
070390xx99xxxx
070390xx97xxxx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年8月26日に、医薬品
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年12月2日に、医薬品
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに
限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）27

ラパチニブトシル酸塩水 タイケルブ錠250mg
和物

ＨＥＲ２過剰発現が確認された手術不能又は再発乳癌

C50$090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

28

アピキサバン

静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治
療及び再発抑制I802

050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx

29

インフリキシマブ（遺伝 レミケード点滴静注用100
子組換え）

川崎病の急性期

M303

150070 川崎病
150070x0xx00xx
150070x1xx00xx

30

ベキサロテンタルグレチンカプセル75mg

皮膚T細胞性リンパ腫

C84$

31

エリブリンメシル酸塩

ハラヴェン静注1mg

悪性軟部腫瘍

C49$

エリキュース錠2.5㎎
エリキュース錠5㎎

150070x0xx1xxx
150070x1xx1xxx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx97x2xx

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
070041 軟部の悪性腫瘍
070041xx99x2xx
070041xx97x2xx
070041xx01x2xx
070041xx01x3xx

32

33

ビガバトリン

イブルチニブサブリル散分包500mg

イムブルビカカプセル140mg

ジカディアカプセル150mg

点頭てんかんG404

010230 てんかん
010230xx99x00x

010230xx97x00x

再発又は難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）

C830、C911

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x41x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

再発又は難治性のマントル細
胞リンパ腫

C831

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
130030xx99x51x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x50x

クリゾチニブに抵抗性又は不耐容のALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小
細胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9907xx
040040xx97x7xx

34

セリチニブ

35

オシメルチニブメシル酸 タグリッソ錠40mg
塩
タグリッソ錠80mg

EGFRチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性のEGFR T790M変異陽性の手術不能又は再発非小細
胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

36

ダブラフェニブメシル酸 タフィンラーカプセル50mg
塩
タフィンラーカプセル75mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、
C52、C609、C693、C694

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
080005 黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx01x1xx

080005xx97x1xx

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx
120040 腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
37

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）

トラメチニブ ジメチル メキニスト錠0.5mg
スルホキシド付加物
メキニスト錠2mg

ICD-10（参考）
BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C20、C210、C43$、C519、
C52、C609、C693、C694

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
080005 黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx01x1xx

080005xx97x1xx

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx
120040 腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx

38

セベリパーゼ アルファ カヌマ点滴静注液20mg（遺伝子組換え）

ゾーフィゴ静注

ライソゾーム酸性リパーゼ欠損症（コレステロールエステ
ル蓄積症、ウォルマン病）

E755

100335 代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x10x
100335xx97x0xx

骨転移のある去勢抵抗性前立腺癌

C61

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx99000x
110080xx99001x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx99030x
110080xx99031x
110080xx9904xx
110080xx9906xx
110080xx991xxx
110080xx97x00x
110080xx97x01x
110080xx97x1xx
110080xx97x2xx
110080xx97x3xx
110080xx97x4xx
110080xx97x5xx
110080xx02x0xx
110080xx02x30x
110080xx02x31x
110080xx01x0xx
110080xx01x1xx
110080xx01x3xx

100335xx99x01x
100335xx99x11x
100335xx97x1xx

39

塩化ラジウム（ 223Ｒａ）

40

ベバシズマブ（遺伝子組 アバスチン点滴静注用100mg/4mL
換え）
アバスチン点滴静注用400mg/16mL

進行又は再発の子宮頸癌

C53$120021 子宮頸部の悪性腫瘍
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x40x
12002xxx97x41x
12002xxx01x3xx
12002xxx01x4xx

41

ラムシルマブ（遺伝子組 サイラムザ点滴静注液100mg
換え）サイラムザ点滴静注液500mg

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

C182、C183、C184、C185、C186、
C187、C19、C20

060035 結腸の悪性腫瘍
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060035xx99x40x
060035xx99x41x
060035xx97x4xx
060040xx99x4xx
060040xx9704xx
060040xx9714xx

切除不能な進行・再発の非小
細胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

42

レボドパ／カルビドパ水 デュオドーパ配合経腸用液
和物

43

プロプラノロール塩酸塩 ヘマンジオルシロップ小児用0.375% 乳児血管腫

D180、Q825

070590 血管腫、リンパ管腫
080180 母斑、母斑症
070590xx99x2xx
070590xx97x0xx
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

44

ブロダルマブ（遺伝子組 ルミセフ皮下注210mgシリンジ換え）

既存治療で効果不十分な下記
疾患
尋常性乾癬、関節症性乾癬、
膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症

L400、L401、L405、L408、M070$、
M072$、M073$、M090$

07047007056045

カルフィルゾミブ

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

13004046

イキセキズマブ（遺伝子 トルツ皮下注80mgシリンジ
既存治療で効果不十分な下記
組換え）
トルツ皮下注80mgオートインジェク 疾患
ター
尋常性乾癬、関節症性乾癬、
膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症

L400、L401、L405、L408、M070$、
M072$、M073$、M090$

070470 関節リウマチ
070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx99x4xx
070470xx99x6xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx97x5xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x4xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x4xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx

カイプロリス点滴静注用10mg
カイプロリス点滴静注用40mg

レボドパ含有製剤を含む既存 G20、G21$の薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病の症状の日内変動（wearing-off現象）の改善用薬

010160 パーキンソン病
010160xx99x00x
010160xx99x01x
010160xx99x10x
010160xx99x11x
010160xx97x00x
010160xx97x01x
010160xx97x10x
010160xx97x11x

関節リウマチ
全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx97x0xx

多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）47

ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用25mg
トレアキシン点滴静注用100mg

慢性リンパ性白血病

C911

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x3xx

48

エベロリムスアフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg

神経内分泌腫瘍

C25$、D137、D372、D377、C760、
C381、C382、C383、C34$、C37、C15$、
C16$、C17$、C18$、C20、C229、C23、
C50$、C786、C67$、C61、C53$、C54$、
C55、C56、C629

03001x 頭頸部悪性腫瘍
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040040 肺の悪性腫瘍
060010 食道の悪性腫瘍
060020 胃の悪性腫瘍
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060035 結腸の悪性腫瘍
060040 直腸肛門の悪性腫瘍
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
090010 乳房の悪性腫瘍
110050 後腹膜疾患
110070 膀胱腫瘍
110080 前立腺の悪性腫瘍
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
03001xxx99x4xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0104xx
03001xxx0114xx
040010xx99x3xx
040010xx97x30x
040040xx9903xx
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx97x4xx
060010xx99x31x
060010xx99x41x
060010xx97x40x
060010xx02x3xx
060010xx02x41x
060020xx99x2xx
060020xx99x31x
060020xx97x3xx
060020xx03x3xx
060020xx01x3xx

060030xx99x2xx
060030xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x31x
060035xx97x30x
060035xx0103xx
060040xx99x2xx
060040xx99x31x
060040xx9703xx
060040xx9713xx
060040xx01x3xx
060050xx99x31x
060050xx97x31x
060050xx0313xx
060050xx01x3xx
060060xx9703xx
060060xx97131x
090010xx99x30x
090010xx97x2xx
090010xx97x31x
090010xx03x3xx
090010xx01x3xx
110050xx97x10x
110050xx01x1xx
110070xx99x21x
110070xx02020x
110070xx0212xx
110080xx99030x
110080xx97x3xx
110080xx02x31x
12002xxx99x30x
12002xxx99x40x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x41x
12002xxx01x4xx

060030xx97x30x
060030xx01x3xx
060035xx99x30x
060035xx97x2xx
060035xx97x31x
060035xx0113xx
060040xx99x30x
060040xx9702xx
060040xx9712xx
060040xx02x3xx
060050xx99x30x
060050xx97x30x
060050xx0303xx
060050xx02x3xx
060060xx99x3xx
060060xx97130x
090010xx99x2xx
090010xx99x31x
090010xx97x30x
090010xx03x2xx
090010xx02x3xx
110050xx99x1xx
110050xx97x11x
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx02021x
110070xx0102xx
110080xx99031x
110080xx02x30x
110080xx01x3xx
12002xxx99x31x
12002xxx99x41x
12002xxx97x40x
12002xxx01x3xx

49

アダリムマブ（遺伝子組 ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8mL
換え）

非感染性の中間部、後部又は汎ぶどう膜炎50

リバビリン

オムビタスビル水和物・パリ B183
タプレビル水和物・リトナビ
ル配合剤との併用によるセログループ2（ジェノタイプ2）のC型慢性肝炎におけるウイル
ス血症の改善060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x2xx
060295xx99x4xx
060295xx97x2xx

ソホスブビルとの併用による B182
次のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウ
イルス血症の改善（1）セログループ2（ジェノタイプ2）の患者（2）セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx

060295xx97x0xx

ソホスブビルとの併用による B182
以下のいずれかのC型慢性肝炎
又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善（1）セログループ2（ジェノタイプ2）の患者（2）セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx

060295xx97x0xx

下記疾患による高アンモニア血症
・Ｎ－アセチルグルタミン酸
合成酵素欠損症
・イソ吉草酸血症
・メチルマロン酸血症
・プロピオン酸血症

100335 代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x10x
100335xx97x0xx

100335xx99x01x
100335xx99x11x
100335xx97x1xx

レベトールカプセル200mg

コペガス錠200mg

51

カルグルミン酸

カーバグル分散錠200mg

H208、H209、H441

03001xxx99x3xx
03001xxx97x3xx
03001xxx0103xx
03001xxx0113xx
040010xx99x2xx
040010xx97x2xx
040010xx97x31x
040040xx99040x
040040xx9913xx
040040xx97x3xx
060010xx99x30x
060010xx99x40x
060010xx97x3xx
060010xx97x41x
060010xx02x40x
060010xx01x4xx
060020xx99x30x
060020xx97x2xx
060020xx04x3xx
060020xx02x3xx

E711、E722

020340 虹彩毛様体炎、虹彩・毛様体の障害
020360 眼球の障害
020340xx99xxxx
020340xx97xxxx
020360xx99xxxx
020360xx97xxxx

060295xx99x1xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
52

53

適
銘

グラゾプレビル水和物

エルバスビル

応症

診断群分類番号柄（参考）グラジナ錠50mg

エレルサ錠50mg

シグニフォーLAR筋注用キット20mg
シグニフォーLAR筋注用キット40mg
シグニフォーLAR筋注用キット60mg

セログループ１(ジェノタイプ B182
１)のＣ型慢性肝炎又はＣ型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x2xx
060295xx97x0xx

060295xx99x1xx
060295xx99x3xx
060295xx97x2xx

セログループ１(ジェノタイプ B182
１)のＣ型慢性肝炎又はＣ型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x2xx
060295xx97x0xx

060295xx99x1xx
060295xx99x3xx
060295xx97x2xx

下記疾患における成長ホルモ E220
ン、ＩＧＦ－Ｉ（ソマトメジ
ン－C）分泌過剰状態及び諸症状の改善
先端巨大症・下垂体性巨人症（外科的処置で効果が不十分
又は施行が困難な場合）

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9901xx
100260xx9911xx
100260xx9711xx

54

パシレオチドパモ酸塩

55

イダルシズマブ（遺伝子 プリズバインド静注液2.5g
組換え）

以下の状況におけるダビガト
ランの抗凝固作用の中和
・生命を脅かす出血又は止血
困難な出血の発現時・重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時（特定できない）

全ての診断群分類番号56

ゾレドロン酸水和物

骨粗鬆症M80$、M81$、M82$、S7200、S7210、
S7220、S7230、S7270、S7280、S7290

070370 脊椎骨粗鬆症160800 股関節大腿近位骨折
070370xx01x0xx
160800xx99xx0x160800xx97xxxx

57

エロツズマブ（遺伝子組 エムプリシティ点滴静注用300mg
換え）
エムプリシティ点滴静注用400mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

58

ペムブロリズマブ（遺伝 キイトルーダ点滴静注20㎎
子組換え）
キイトルーダ点滴静注100㎎

根治切除不能な悪性黒色腫

C43$080005 黒色腫
080005xx99x2xx

リクラスト点滴静注液5mg

080005xx97x2xx

PD-L1 陽性の切除不能な進
行・再発の非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

59

乾燥濃縮人C1-インアク ベリナートP静注用500
チベーター

侵襲を伴う処置による遺伝性
血管性浮腫の急性発作の発症
抑制（特定出来ない）

全ての診断群分類番号60

カナキヌマブ（遺伝子組 イラリス皮下注用150㎎
換え）

既存治療で効果不十分な家族性地中海熱
TNF受容体関連周期性症候群
高IgD症候群（メバロン酸キ
ナーゼ欠損症）

E850、D898

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

61

フマル酸ジメチル

多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行抑制

G35010090 多発性硬化症
010090xxxxx00x
010090xxxxx01x

62

ダクラタスビル塩酸塩/ ジメンシー配合錠
アスナプレビル/ベクラ
ブビル塩酸塩セログループ１(ジェノタイプ B182
１)のＣ型慢性肝炎又はＣ型代
償性肝硬変におけるウイルス
血症の改善

63

トリアムシノロンアセト マキュエイド硝子体内注用40mg
ニド

下記の疾患に伴う黄斑浮腫の軽減
糖尿病性黄斑浮腫
網膜静脈閉塞症
非感染性ぶどう膜炎

64

レナリドミド水和物

再発又は難治性の成人T細胞白 C915
血病リンパ腫130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx97x3xx

65

オマリズマブ（遺伝子組 ゾレア皮下注用75mg
換え）
ゾレア皮下注用150mg

特発性の慢性蕁麻疹
食物、物理的刺激等の蕁麻疹の症状を誘発する原因が特定されず、ヒスタミンH1受容体拮抗薬の増量等の適切な治療を行っても、日常生活に支障をきたすほどの痒みを伴う膨疹が繰り返して継続的に認められる場合に本剤を追加して投与すること

L50$

080080 痒疹、蕁麻疹
080080xxxxxxxx

66

ウステキヌマブ（遺伝子 ステラーラ皮下注45mgシリンジ
組換え）中等症から重症の活動期ク
ローン病の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K50$、M0740 等

060180 クローン病等
070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
060180xx0104xx
070560xx99x7xx

中等症から重症の活動期ク
ローン病の導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K50$、M0740 等

070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x7xx

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の改善及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$、M0750 等

060185 潰瘍性大腸炎
070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx

テクフィデラカプセル120㎎
テクフィデラカプセル240㎎

レブラミドカプセル2.5mg
レブラミドカプセル5mg

ステラーラ点滴静注130mg

67

ゴリムマブ（遺伝子組換 シンポニー皮下注50mgシリンジえ）

備考

ICD-10（参考）H360、H348、H200、H201

060295 慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x2xx
060295xx97x0xx

等

060295xx99x1xx
060295xx99x3xx
060295xx97x2xx

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020210 網膜血管閉塞症
020180xx99x0xx
020210xx97x0xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年9月28日に、医薬品
医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果（平成28年12月19日に、医薬品
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに
限る。

告示
番号

薬

剤

名

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）68

イキサゾミブクエン酸エ ニンラーロカプセル2.3mg
ステル
ニンラーロカプセル3mg
ニンラーロカプセル4mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

69

アフリベルセプト ベー ザルトラップ点滴静注100mg
タ（遺伝子組換え）
ザルトラップ点滴静注200mg

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

C18$、C19、C20

060040

直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx97161x

備考