沖縄医報 Vol.54 No.2

生涯教育

2018

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 68（234）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.54 No.2

生涯教育

2018

C 型慢性肝炎に対する DAAs
（Direct Acting antivirals）製剤の治療について―当院で診断された C 型慢性肝炎の治療成績も含めて―
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院 消化器病センター 内科

普久原朝史

與那嶺志穂 勝田充重 近藤章之 松川しのぶ
小橋川嘉泉 仲村将泉 内間庸文 仲吉朝邦

高木 亮
金城福則

【要旨】
C 型肝炎ウイルス（hepatitis C virus :HCV）は持続感染により高率に肝硬変や肝細胞癌を引き起こす。2017 年 4 月に日本肝臓学会の肝炎診療ガイドライン作成委
員会が作成した C 型肝炎治療ガイドライン

1）

では C 型肝炎の治療の目標は HCV の排除によって持続感染に伴って惹起される慢性肝疾患の予後の改善とされている。
1990 年代までは抗ウイルス作用を有するサイトカインであるインターフェロンを中心とした抗ウイルス薬が使用されていたが、ウイルスの排除が難しく、排除できなかった症例が多く認められた。しかし、HCV に特異的な阻害作用を持つ選択的な抗ウイルス活性をもつ DAAs（Direct Acting Antivirals）製剤の開発により高率にウイルスの排除が可能となり現在はインターフェロンを使用しない DAAs 製剤が開発され有効性および安全性から治療薬として選択されることが多い。本稿では
C 型慢性肝炎に対する DAAs 製剤の治療の現状を当院での治療成績も含めてご紹介する。

【はじめに】

あり、そのために抗ウイルス療法を行い HCVHCV は血液などを介して感染する慢性肝炎の排除を目指す。

の原因病原体として 1988 年に発見された。本

非代償性肝硬変を除くすべての C 型肝炎症

邦には約 130 ～ 150 万人の感染者が存在する

例が DAAs 製剤による抗ウイルス療法の治療と推定されている。HCV に感染すると急性期対象となる。特に 66 歳以上の高齢者で線維化に 20 ～ 30% の症例で自然にウイルスが排除さ進展例（肝線維化 F2 以上または血小板数 15れるが、持続感染によって慢性肝炎を発症し肝万 / μ未満）では速やかに抗ウイルス療法を導硬変へ進展する。肝硬変になると年率約 7 ～入する必要がある。非高齢者や線維化の軽度な9% で肝癌を発症する。

症例であっても治療効果や副作用ならびに肝発癌のリスクを考慮に入れて抗ウイルス療法【C 型肝炎の治療目標および治療対象】の適応を決める。ウイルスの排除ができない場

C 型肝炎の治療目標は HCV 持続感染によって惹起される慢性肝疾患によって引き起こされ合は肝庇護療法や Peg-IFN 少量長期投与を検討する。

る肝発癌および肝疾患関連死を抑止することに－－<#1>（<#2>）
69（235）－－

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生涯教育

【DAA 製剤の分類と作用機序】

2018

さらに、DAAs 製剤は HCV に直接作用する

DAAs（Direct Acting Antivirals）製剤とはため HCV ゲノムの構造変化による薬剤耐性

HCV ゲノムの非構造（nonstructural：NS）領が存在する。特に NS5A 領域の Y93H 変異は域にコードされる蛋白質を標的とする薬剤であNS5A 阻害薬に高度耐性を示す。そのような薬る。現在、本邦において使用可能な薬剤が標的

剤耐性変異が治療効果に大きな影響を及ぼす。

とする蛋白質は 3 種類あり、① NS3/4A プロ

そのため治療前に薬剤変異の有無を確認するこ

テアーゼ阻害薬、② NS5A 複製複合体阻害薬、とが望ましいとされていたが、新たに認可され③ NS5B 阻害薬である。インターフェロンをた Elbasvir+Grazoprevir 併 用 療 法 で は NS5A

使用しないインターフェロンフリーの DAAs

領域の L31 や Y93 変異がある症例でも治療効

製剤の治療では、それらの薬剤を 2 もしくは 3果に影響は認められなかった。

種類組み合わせることにより治療を行う。

現在、ガイドラインに記載されている本邦でHCV ゲノム構造および標的とされる構造蛋

使用可能なインターフェロンフリー DAAs 製

白質と標的蛋白質ごとの現在本邦で使用可能な剤の治療の内容及び治療対象となる Genotype、

DAAs 製剤を以下に示す（図 1）。

治療期間を以下に示す（表 1）。

【治療の実際】DAAs 製剤による治療後の効果判定は持続的

DAAs 製剤を使用する際には HCV Serogruop

ウイルス学的著効（SVR）で評価する。C 型

もしくは Genotype の測定が治療薬選択のため肝炎治療ガイドラインでは「治療終了後 24 週には不可欠であるが、Genotype（遺伝子型）は時点における HCV-RNA 陰性化（SVR24）」と現在のところ保険適応外である。また、肝予備定義されているが、DAAs 治療では治療終了後

能低下や肝細胞癌合併など肝疾患の進行度およ

12 週における HCV-RNA 陰性化（SVR12）をび腎障害などの合併症の有無などにより治療困

治療効果判定としても妥当であるという報告も難な場合もあり治療前に評価する必要がある。

あるが、稀に遅発性の再燃例も報告があり注意が必要である。

図 1 HCV ゲノム構造および標的とされる構造蛋白と DAAs 製剤の作用機序 C 型肝炎治療ガイドラインより－－<#1>（<#2>）
70（236）－－

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生涯教育

【当院での治療成績】

2018

例に再燃を認めた。また、1 例に腎機能障害の当 院 で は 2014 年 12 月 か ら 2016 年 8 月 ま

有害事象が生じ治療を中止したが SVR12 は達成

でに 26 例の C 型慢性肝炎・肝硬変に対してできた。SOF+LDV の治療例はすべての症例でDAAs 製剤による治療を行った。当院での治療

SVR12 が確認でき有害事象も認められなかった。

成績を報告する。

Serogroup2 型では転居や外来自己中断などによ患者背景は年齢中央値 58 歳（35 ～ 82）で男り SVR が確認できなかった症例が 3 例あったた

女比は 13：13、肝硬変の症例が 11 例（42.3%）

めそれらを除いた 5 例中 4 例が SVR12 を確認で含まれていた。HCV-RNA 量の平均値は 6.23IU/

きたが 1 例に再燃を認めた。有害事象は認めら

ml（± 0.77）であり、前治療歴はインターフェロン・れなかった。

リバビリン療法が 2 例、インターフェロン少量

当院での治療成績を以下に示す（図 2）。

長期療法が 2 例、インターフェロン・リバビリン・
シメプレビル療法が 1 例であった。Serogroup1【治療後の問題点】

型 が 18 例（Genotype1a:1 例 1b:10 例 1a+1b:1 例

DAAs 治療によって HCV の排除が得られて不明 :6 例）
、Serogroup2 型が 8 例（Genotype2a:3も肝線維化が改善するか、また発癌防止効果が例 2b:1 例 不明 :4 例）であった。Serogroup1 型得られるかに関しては現時点では分かっていなに対して DCV+ASV 投与を 6 例、SOF+LDV 投い。インターフェロン単独治療やインターフェ

与を 12 例に行った。Serogroup2 型に対して全

ロン・リバリン療法などの既存治療では HCV

例 SOF+RBV 投与を行った。DCV+ASV の治療排除により肝線維化の改善

例では 6 例中 1 例に viral breakthrough を認め 1

肝関連死が抑制される

表 1 現在国内承認されている DAAs 製剤

図 2 当院での DAAs 製剤の治療成績－－<#1>（<#2>）
71（237）
－－

4）

2,3）

や、全死亡率やという報告がある。

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生涯教育

しかし、HCV 排除による肝発癌抑制効果に

2018

【まとめ】

関しては治療前後の発癌リスクに即した比較がDAA 治療により C 型慢性肝炎および肝硬変重要である。インターフェロン単独治療及びイは適切な治療を行うことで高率にウイルスを排ンターフェロン・リバビリン療法にて SVR を除することができるようになってきた。しかし、得られた症例のうち肝線維化マーカーである

患者自身が感染を知らない場合や感染を認識し

5）

6）

M2BPGi や AFP の高値が持続した症例ではていても医療機関を受診していない患者も多く

発癌に関して有意な差を認めたという報告もあ存在する。日常診療においても手術や検査、輸る。DAAs 治療では高齢者や肝線維化進展例と血前にスクリーニング検査として肝炎ウイルス

いったインターフェロンでの治療が困難であり検査が行われているが、検査後の対応に関して発癌リスクの高い症例でも SVR が得られるよは施行医によって異なり、その検査結果が適切うになっており注意が必要である。そのために受検者へ報告されているか、さらに陽性者がにも発癌リスク因子を明らかにし適切な肝細適切な医療機関へ受診を勧められているは定か

胞癌サーベイランス方法を確立することが今ではない。平成 23 年に厚生労働省からも医療後の重要な課題と考える。図 3 および図 4 に機関に対して手術前等に行われる肝炎ウイルス

M2BPGi 値および AFP 値による SVR 後発癌の検査の結果を適切に受検者へ説明するよう要率のグラフを示す（図 3）。

請されている 。岡山大学附属病院の下村ら

7）や大阪市立大学附属病院の打田ら

9）

8）

は電子カル

テ上で肝炎ウイルス検査陽性時に肝臓専門科への受診勧奨するアイコンを表示することにより
非肝臓専門診療科からの肝炎ウイルス検査陽性患者の紹介症例数が増加したと報告している。
非肝臓専門診療科の医師やコメディカルへの周知・教育が円滑な医療連携および専門医の適切なフォローアップや診療につながると考えられ、飛躍的に治療成功率が向上した C 型肝炎
ウイルスの撲滅へ向け今後の取り組みが重要で
図3

SVR 後の M2BPGi 値による発癌率 文献 5 より抜粋あると考える。
【参考文献】
1） 肝臓学会 肝炎診療ガイドライン作成委員会（編）：C 型
肝炎治療ガイドライン（第 5.4 版）,20172） Shiratori. Ann Intern Med 132; 517-524, 2000
3） Tachi. Hepatology Research 45; 238-246, 20154） Yoshida. Gastroenterology 123; 483-491, 2002
5） Sasaki. PLoS One 12; 10（6）, 2015.
6） Asahina. Hepatology 58; 1253-1262, 20137） 厚生労働省．厚生労働省告示第 160 号 ; 平成 23 年 5 月
16 日8） 下村 . 肝臓 56;137-143,20159） 打田 . 肝臓 57;7-16,2016

図4

SVR 後の AFP 値による発癌率 文献 6 より抜粋－－<#1>（<#2>）
72（238）－－

沖縄医報 Vol.54 No.2

生涯教育

2018

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

11 月号（Vol.53）の正解

さい。
問 1．C 型肝炎ウイルスの感染が持続すると肝疾患が進行しやすい。
問 2．血中 AFP が高値であると肝発癌を生じ

脳血管障害に対する血管内治療の現況
問題やすい。
問 3．C 型肝炎ウイルスは逆転写酵素によって次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

複製する DNA ウイルスである。
問 4．すべての C 型慢性肝炎・肝硬変に対し

問 1．脳血管内治療では太いカテーテルを使用するので大腿動脈だけを穿刺部位とて DAA 製剤の治療の適応がある。

しなければならない。

問 5．C 型肝炎ウイルスが排除されれば肝発癌および肝疾患関連死が生じる可能性は

問 2．脳梗塞の治療は症状が落ち着いた慢性期にすべきである。

なくなる。

問 3．破裂脳動脈瘤は破裂の危険性があるので瘤内塞栓は施行すべきではない。
問 4．脳動脈瘤治療において瘤内にコイルを挿入しないでもステント留置のみで動脈瘤血栓化により治癒させる方法がある。
問 5．頸動脈狭窄症にて末梢塞栓予防処置を講ずれば脳梗塞の危険性は極めて少ない。
正解－－<#1>（<#2>）
73（239）
－－

1.○

2.×

3.×

4.○

5.○

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プライマリ・ケア

20182） 顎骨を被覆する口腔粘膜は薄いため咀嚼な害による感染はその直下の顎骨に容易に波及する。
3） 口腔内には感染源として、歯垢中に 800
11

12

2

種類以上で 10 ～ 10 個 /cm の常在菌が存在する。
4） 歯性感染所（う蝕、歯髄炎、根尖病巣、歯周病）を介して顎骨に炎症が波及し

盛隆

）
BP

豊見城中央病院整形外科

永山

ビスフォスフォネート（製剤による顎骨壊死

どの日常活動で障害を受けやすく、粘膜傷易い。
5） 抜歯などの侵襲的歯科治療により顎骨は直接口腔内に露出し感染を受け易い。
以上の理由で顎骨は極めて感染しやすい環境下にあり、その環境が顎骨壊死に深く関与して1）いると考えられている 。
これまで様々な薬剤（BP 製剤、抗癌剤、癌治療に用いるホルモン剤、副腎皮質ステロイド剤など）により骨壊死が生じたことが報告されている。その中で BP 製剤による顎骨壊死は歯【はじめに】科口腔外科領域では重要な合併症の一つとして

骨粗鬆症の治療薬として登場した骨吸収抑制

注目されている。

型治療薬のビスフォスフォネート（BP）製剤は、

2003 年に BP 製剤治療を受けている癌患者あ

超高齢社会においてその種類と使用頻度は増加

るいは骨粗鬆症患者に難治性顎骨壊死（BP 製剤の一途にある。一方、それに伴う合併症も問題

関連顎骨壊死：BRONJ：BP-Related Osteonecrosisとなってきている。今回、BP 製剤によると思of the Jaw）の発生が初めて報告されている 。本われる顎骨壊死を経験したので文献を含めて報邦における顎骨壊死の動向として 2006 年に日本告する。

口腔外科学会で 30 例の報告があったが、2008 年

2）の再調査では 263 例に増加し、2011 年から 2013
【顎骨壊死とは】

年の日本口腔外科学会と日本有病者歯科医療学会

顎骨壊死とは顎の骨組織や細胞が局所的に死の合同報告では何と 4,797 例に急増している。こ滅し、腐骨に至った状態になることである。腐れは顎骨壊死が全国的に認知されてきたことに加骨になると、口内細菌による感染が起こり易く、え、BP 製剤の長期投与患者数が増加したためと

疼痛、腫脹、排膿などの症状が出現するように考えられる。

なる。その発生要因として顎骨には身体の他の実は BRONJ には定義があり、骨にはみられない解剖学的および細菌学的な特①現在または以前に BP 製剤を投与されている。

徴がある。

②顎口腔領域に骨露出が 8 週間以上持続する。

1） 顎骨には上皮を歯が貫通して植立しているため口腔内の感染源は上皮と歯の間隙
あるいは根幹を経由して顎骨に直接到達する。

③放射線治療の既往がない。
3）の 3 つの条件が満たされている必要がある 。
臨床所見として骨露出 / 骨壊死、腫脹、疼痛、
オトガイ部の知覚異常、排膿、潰瘍、口腔内瘻孔、－ 74（240）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

プライマリ・ケア2018

皮膚瘻孔、歯の動揺、深い歯周ポケット、X 線

窒素を含有する静注用 BP 製剤の発生率が最も

写真での骨融解または骨硬化像などがある。

高い。局所的ファクターとして口腔衛生状態の鑑別疾患として癌の骨転移、骨髄炎、ドライ不良が最も影響がある。全身的因子の癌では免ソケット、骨壊死を伴う帯状疱疹、良性病変に疫機能の低下などで発生リスクが高まる。喫煙よる腐骨形成、HIV 関連壊死性潰瘍性歯周炎、は発生頻度を高めるだけでなく予後不良因子で原発性顎骨腫瘍、外傷などがあるが、特に癌のもある（表 1）。

4）

骨転移は鑑別すべき重要な疾患である 。
発生率は経口 BP 製剤が 0.00038 ～ 0.06％【病期と対処法】

であるのに対し、ゾメタなどの静注 BP 製剤

BRONJ の病期と対処法は米国口腔外科学

が 0.8 ～ 12％という報告があり、靜注 BP 製会の病気分類に準じた治療方針で作成され剤の発生率が非常に高いことがわかる。さらにStage0 から Stage3 まで定義されている（表 2）。

は BP 製剤同様に破骨細胞による骨吸収を抑制

Stage3 の段階では治癒は極めて困難となるこするが BP 製剤のように沈着、残留しない転移とから、顎骨壊死についての医師の認識と口腔性腫瘍の治療薬として使用されるランマークでケアなどの予防が最も大切とされている。

もゾメタと同頻度で顎骨壊死が発生するとの報告があり使用には慎重を要する（骨吸収抑制薬【自験例】

関連顎骨壊死：ARONJ:Anti-resorptive agents-

89 歳、女性

5）

既往歴： 腰部脊柱管狭窄症（昭和 58 年、椎弓

related ONJ） 。

切除術施行）【リスクファクター】

右変形性膝関節症（平成 25 年 8 月 23

BRONJ のリスクファクターは 5 種類に大別される。窒素含有の有無や投与法により異なり、

日人工膝関節置換術施行）
舌癌（平成 26 年 9 月 19 日部分切除
施行）

表 1．BP 製剤顎骨壊死のﾘｽｸﾌｧｸﾀｰ－ 75（241）－沖縄医報 Vol.54 No.2

プライマリ・ケア

2018

表 2．BP 製剤に関わる顎骨壊死の病期と対処法（米国口腔外科学会の病期分類に準じた治療方針）

骨粗鬆症治療歴：BP 製剤およびカルシウム製剤
平成 16 年 3 月 29 日、ベネット（毎日投与）処方開始
平成 20 年 6 月 12 日、ボナロン（週 1回投与）に変更
平成 22 年 8 月 2 日、フォサマック（週1 回投与）に変更
現病歴：
平成 27 年 9 月頃より下顎の歯肉に違和感を覚え、10 月に当科受診となる。

図 1．平成 27 年 10 月受診時：左下顎部に骨露出を認める。

受診時所見および経過：
左下顎部に骨露出を認めた。疼痛・発赤・腫脹はなく（図 1）、単純 X 線検査にて骨融解・骨硬化などの異常は認めなかった（図 2）。当日より BP 製剤投与中止とし、嗽薬処方および口腔ケア指導にて経過観察とした。耳鼻科でのフォローも依頼し、義歯製作も中止となった。舌癌のフォローのための 2 カ月後の PET 検査にて異常所見なし。平成 28 年 4 月の受診時には顎骨露出部は粘膜化し、治癒確認とした（図 3）。
図 2．顎単純 X 線：骨融解・骨硬化の異常所見は認めず。

－ 76（242）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

プライマリ・ケア

2018などの症状が出現した場合は顎骨壊死も疑い医師・歯科医に相談することである。
今後整形外科領域での BRONJ への対応として、医師の認識向上と早期対応が求められる。
患者への啓発、歯科検診の勧め、口腔ケアなど患者教育を含めたパンフレットを作成配布し、早期発見と歯科との連携を強めることが重篤な合併症予防に繋がるものと信じている。
【まとめ】

図 3．6 か月後：骨露出部の粘膜化、治癒確認。

1. BP 製剤によると思われる顎骨壊死症例を経
【考察】

験した。

当科で経験した症例は BP 製剤投与歴 10 年以上経過例であり、舌癌治療歴の全身的因子を有するため顎骨壊死を発症し易かった可能性が

2. BRONJ は増加傾向にあると思われる。
3. BRONJ は歯科口腔外科領域では重要な合併症の一つとして注目されている。

ある。幸いにも骨露出を早期に発見し、症状を4. 整形外科領域でも BP 製剤処方の際にはその有さない顎骨壊死 Stage1 の診断のもと、嗽薬発生リスクを十分考慮すべきで、発生時には処方・口腔ケアにて軽快・治癒した。一方、舌歯科領域との連携が必要である。

癌治療後の耳鼻科でのフォローにつないだが、併せて歯科口腔外科コンサルトも必要であったと反省している。
最近、整形外科領域で話題となっている非定型大腿骨骨折の原因の一つに BP 製剤投与が関与していると言われている。骨粗鬆症治療剤として比較的副作用が少ないと思われていた薬剤だけに、その副作用の危険性を十分に理解し安【文献】
1） 米田俊之壊死 2010，阪大出版会，大阪 ,1-28,2010
2） Marx RE. Pamidronate （Aredia） and zoledonate（Zometa）induced avascular necrosis of the jaws : agrowing epidermic. J Oral Maxillofac Surg 61:11151117,2003
3） Ruggieero SL et al. American Association of Oral andMaxillofacial Surgeons Psition Paper on Medication-

易な処方は慎むことである。

Related Osteonecrosis of the Jaw-2014 Update. J

BP 製剤投与を受けていている患者への顎骨壊死の早期発見と早期対応の啓発ポイントとOral Maxillofac Surg 72:1938-1956,2014
4） Yoneda T et al. Bisphosphonate-Related Osteonecrisisof the Jaw: Position Paper from the Allied Task

して、

Force. Communittee of Japanese Society for Bone and

1. 口の中の痛み、特に抜歯後の痛みがなかなかJapanese Society of Oral and Maxillofacial Surgeons.

治まらない。
2. 歯ぐきに白色あるいは灰色の硬いものが出

他：ビスフォスフォネートの有用性と顎骨J Bone Metab 28:365-383,20105） Saad F et al. Incidence, risk factors, and outcomeてきた。

of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis
from three blinded active-controlled phase Ⅲ trials

3. 顎が腫れてきた。

in cancer patient with bone metastasis. Ann Oncol

4. 下くちびるがしびれた感じがする。

23:1341-1347.2012

5. 歯がぐらついてきて、自然に抜けた。

－ 77（243）－

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沖縄県ドクターバンクからのお知らせ
沖縄県ドクターバンクからのお知らせ

2018

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希望診療科

希望
条件

施設種別

①病院

②診療所

希望地域

第１希望：
第２希望：

□那覇
□那覇

勤務希望時期①今すぐ

勤務時間

勤務可能な曜日勤務可能な時間帯

当直勤務

①できる

②できない

希望業務内容

①病棟

②外来

給

常勤務の場合非常勤の場合
臨時の場合

月給 ：
日給 ：
時給 ：

①必要

②必要なし

与

保育所

再就業のための再研修

③その他：
□南部
□南部

②平成

①必要

□中部
□中部

年

□北部
□北部

月頃から

□離島
□離島

③未定

月・火・水・木・金・土・日
時
分 ～
時

③健診

④パート
以上
以上
以上

⑤臨時
月給：

分

⑥産業医
以上

②必要なし

その他希望

＊氏名、住所等の個人が特定される情報につきましては、
個人情報保護関連法令に則り開示・公表また無断流用は一切いたしません。

－ 78（244）－《提出・問合先》〒901-1105 南風原町字新川218-9
沖縄県医師会事務局
業務１課 ドクターバンク担当
TEL.098-888-0087 / FAX.098-888-0089

沖縄医報 Vol.54 No.2

インタビュー

消化器内視鏡会会長◯出口先生

金城先生、消化器内視鏡会会長

2018

金城福則先生

おりますが、沖縄の消化器領域の診療における本会の役割の大きさに驚くとともに感謝して参就任おめでとうございます。
消化器内視鏡会会長に就任されましたが、古りました。特に、開業医の先生方のご活躍が顕くから会に関わってこられてこれまでを振り著であり、他府県の仲間には、沖縄の開業医の返ってみてどのようなご感想をお持ちでしょ

消化器診療は全国でもトップレベルにあると自うか。

慢しておりました。一方、沖縄の医療環境はこ
こ 35 年間で大きく変化致しておりますが、特◯金城先生

1963 年に胃カメラ同好会として発足した沖縄消化器内視鏡会は、歴代会長はに大学病院をはじめ総合病院の開設、それに伴う勤務医の増加であります。

じめ諸先輩方により素晴らしい伝統が築かれ引本会は原則的に年 1 回の総会の際には本土かき継がれ発展し、半世紀が経ちました。本会のらの著名な講師をお招きして特別講演会を開催

会長は 2 年毎に改選され、2014 年 7 月 19 日（土）し、総会開催以外の月の第四水曜日の午後 7 時に開催されました本総会において不肖金城福半より 1 時間半の症例検討会中心の勉強会を行則が第 12 代会長に選出されました。私は 1981っておりました。しかし、昨年の 4 月以降は諸年 4 月に母校の弘前大学医学部から新設琉球大般の事情により、年 1 回の総会・特別講演会と学医学部に転勤し、その頃より本会に関わって5 回の症例検討会を偶数月に開催することにな－ 79（245）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

インタビュー2018

りました。症例検討会時には関連疾患に関する◯金城先生

ミニレクチャーも行っております。司会、症例

は、これまで同様に年 5 回の症例検討会・ミニ

提示・ミニレクチャーおよび読影の各々の担当

レクチャーと年 1 回の総会・特別講演会の継を県内の主な 10 施設で輪番制で行っておりま

続的な開催が基本となります。また、1978 年

す。私が会長に就任してからは症例検討会にはの 15 周年記念誌発行以来 5 年毎に記念誌を刊

若手の勤務医が予備席を準備しなければならな

行しておりますが、2018 年 7 月開催予定の総いほど大勢が参加し、活発な討論が行われてお会には 55 周年記念誌を出版できるよう準備をりますことは大変喜ばしいことですが、消化器進めております。記念誌の出版に当たっては、科を標榜されております開業医の先生方の参加

沖縄県の消化器疾患の調査研究を会員一同で毎が少ないことは大変残念に思っております。

回行っており、他府県では決して真似ること分科会運営の方針と展望としてのできないチームワークの良さによる臨床研◯出口先生

消化器内視鏡会のトピックス又究が行われてきたと自負致しております。ち
なみに、50 周年記念事業は①沖縄県におけるは話題等がありますでしょうか。

Barrett 食道についての調査、②沖縄県におけ◯金城先生

去った平成 29 年 11 月 17 日・る Barrett 食道癌の現況、③沖縄県における胃18 日沖縄かりゆしアーバンリゾート・ナハで癌の臨床的検討でした。2018 年の 55 周年記念

第 110 回日本消化器病学会九州支部例会・第事業としては沖縄県における炎症性腸疾患の実

104 回日本消化器内視鏡学会九州支部例会を開

態調査を予定し、進行しております。今後とも催し日本消化器病学会九州支部例会会長を務め

オール沖縄で活動し、発展することを後進にも会の運営を行い、無事九州支部例会を終える事期待致しております。
本会は、沖縄県の消化器病診療に携わる若手ができました。

医師（主に勤務医）の育成に貢献できる会であ◯出口先生

金城先生が目指す分科会運営のることは自負致しておりますが、前述のように、方針、今後の展望、課題等についてお聞かせ頂

沖縄の医療、特に消化器領域におきましては開けないでしょうか。また、消化器内視鏡会にお業医の先生方の役割の重要性は依然として変わいて特に力を入れている活動があればお聞かせることはありません。沖縄消化器内視鏡会はこ下さい。

れまで同様に沖縄の消化器診療が常に全国の高いレベルを維持できる組織であるためにも、開業医の先生方の積極的な参加が必須と考えておりますし、大きな課題でもあります。今後ともその大きな課題を会員一同のご協力で実現できればと願っております。
◯出口先生

会の運営にあたってご苦労があればお聞かせ下さい。また会の構成、会員数等を教えて頂けますでしょうか。

－ 80（246）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

インタビュー

◯金城先生

2018

苦労ということは特に感じておす機会が少ない上に、講演会などの後の飲食のりません。事務局を浦添総合病院の臨床支援課

機会が多く、不健康な生活から抜け出せない状に置かせて頂き大変感謝致しております。会の況が続いております。3 年半前より、現在の職

運営に関しましては会員が役割分担を適切に果場に勤めており、自宅からの距離が約 2Km でたしておりますので、会長としての役目を楽しすので、天気の良い日には徒歩通勤に努めておく務めております。

りますが、理由をつけてはバイクを利用したり、現在の組織構成は、会長 1 名、副会長 3 名、愚妻に送り迎えをお願いすることが多いと思い

幹事 13 名、庶務・会計幹事 1 名、監事 3 名、ます。趣味は多趣味で、身体を動かすこと（下運営委員 19 名、顧問 5 名、功労会員 2 名、名手の横好きで大抵のスポーツは人並みに行いま誉会員 8 名、役員を含む全会員 146 名、施設した）と云いたいのですが、小学 1 年生の孫た

会員 6 施設となっております。

ちとキャッチボールをすることができるまで元気で過ごし、それが趣味となれば幸せです。座◯出口先生

県医師会に対するご要望等がご

右の銘は特にありませんが、好きな言葉として「与えられた環境の中で何をなすべきかを考えざいましたらお聞かせ下さい。

て一生懸命に努力する」を挙げさせて頂きます。
◯金城先生

一分科会として助成金も頂き、感謝致しております。例会や総会・特別講演会◯出口先生の会場として県医師会館を継続的に使用認可しうございました。

て頂くことを宜しくお願い致します。沖縄県医師会報に例会や講演会のご案内を会長の不手際で行っておりませんでしたが、今後は行わせて頂きたく宜しくお願い致します。
◯出口先生

大変ご多忙のことと思います

が、日頃の健康法、ご趣味、座右の銘等がございましたらお聞かせください。
◯金城先生

愚妻に、太っている医者は信用されないと口煩く云われていますが、体を動か－ 81（247）－

この度はお忙しい中、誠に有難沖縄医報 Vol.54 No.2

発 言 席

2018

沖縄県を訪れた旅行透析者の動向（2016年）～当院 24 年の実績を含めて～十全会 おおうらクリニック

大浦

孝、楠

憲夫

背景：沖縄県の HP によると、平成 27 年度の調査したので合わせて報告する。 更には、海沖縄県入域観光客数は約 800 万人で（対前年

外からの受け入れ状況を国別集計した。

比約 77 万人、▲ 11％）増加となった。とりわ

対象及び方法：沖縄県内の 75 の全透析施設にけ外国人観光客の増加は著しく、平成 27 年度

アンケート調査を実施した。

は約 168 万人（対前年比約 70 万人、▲ 70％）

1．アンケート調査質問項目と増加しており、その内訳は台湾（約 50 万人）、

2016 年の 1 年間で貴施設を訪れた旅行透析

韓国（30 万人）、中国（30 万人）、香港（20 万者についてお答え下さい。

人）の順になっている。（図 1）① 1 年間の旅行透析者総数（男女別）②団体旅行透析者数（1 組・5 名以上）
③長期旅行透析者数（3 ヶ月以上の滞在）④海外からの旅行透析者数（国名）2． これまでに行ったアンケート調査の結果を比較した。
3． 当院の 2016 年の旅行透析者の受け入れ状
況を分析した。
4． 開院から 24 年までの旅行透析者総数を調査した。
結果：沖縄県内 75 施設中 45 施設から回答あり、
回答率 60.0％であった。

図 1. 沖縄県観光入客数の推移① 1 年間の旅行透析者総数（男女別）

そこで当院は那覇空港に近接した立地条件に総数（962 名）男性（682 名）女性（280 名）あり、実際に 3 階のベランダからは滑走路が見② 団体旅行透析者数（1 組 ・ 5 名 以 上 ）1 組

下ろせる程隣接している。モノレール赤嶺駅か③ 長期旅行透析者数（3ヶ月以上の滞在）1 名

ら下って 5 分のいわゆる新町である。従ってこ④ 海外からの旅行透析者数（国名）計 29 名の利便性により、開院当初から沖縄観光旅行者（米国、韓国、中国、香港、台湾 19 名）の透析依頼があった。透析治療用ベッドは充分

沖縄県内地区別旅行透析者数の推移：首都那

余裕があるし、全て受け入れた。北海道から女覇は当然として、北部、特に離島である宮古、性のみの 5 名の団体旅行透析者も受け入れ無事

八重山のリゾート地で急増している。（表 1）

送り出したのも、その頃の第 1 団であった。

当院の結果：国内外から 200 名近く受け入れ、

目 的： 当 院 で は こ れ ま で 1999 年、2004 年、

海外からは 18 名であった。

2008 年、2014 年の 4 回にわたりアンケート調① 2016 年・当院旅行透析者数 総計 192 名
男性 142 名

査で沖縄県を訪れた旅行透析者について調査し女性 50 名報告した。今回、2016 年に 5 回目のアンケー② 1 組・5 名以上の団体旅行

無し

ト調査を行い最新の動向を調査したので報告す③3 ヶ月以上の長期滞在無しる。また当院で受け入れた旅行透析者の動向も－ 82（248）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

発 言 席

2018

旅行透析者は毎年約 1,000 名前後になると推測

表 1. 沖縄県内地区別旅行透析者数の推移される。当院の動向でも海外からの来訪も増加しており特に台湾から急増している。
「旅行透析者受け入れ時の注意点」①滞在中のトラブル発生時の迅速な対応を確立することが重要である。
②高カリウム血症の注意が必要である。
③海外からの来訪者の対応マニュアルが必要となる。
結語：沖縄県の各透析施設では日本全国の旅行
透析者の QOL 向上に貢献している。
沖縄県の観光産業にも貢献している。当院は④海外：台湾 14 名・中国 1 名・香港 2 名・

今後も受け入れ体制を整備し、旅行透析者のQOL 向上に取り組んで行きたいと考えている。

韓国 1 名日本全国 37 都道府県からまんべんなく来訪

アンケート調査にご協力頂いた各施設の皆様にしており、目的は大部分観光であるが、ビジネお礼を申し上げます。

ス出張、里帰りもあり、離島からの上覇も含ま※主旨は第 62 回日本透析医学会で発表した。
横浜 2017 年 9 月 18 日れる。
当 院 年 度 別 旅 行 透 析 者 数（1993 年 ～ 2016年）：開院以来これまで 1 件もお断りする事無く、全件受け入れた。徐々に増加して 24 年で文献
1） 赤嶺正樹 上原りよ子 楠憲夫 大浦孝「台湾人団体旅行透析者の管理」日本透析医学雑誌 49 Supplement.1,

年間 200 名、総数 1,739 名となった。（図 2）
考察：「沖縄県を訪れた旅行透析者の動向」
これまで沖縄県を訪れる旅行透析者は年々増加

P791,20162） 赤嶺正樹 大浦宏 上原りよ子 仲座誠志「沖縄県を訪れた旅行透析者の動向（2016 年）‐当院の実績を含めて‐」傾向であったが、今回の調査では減少していた。
これはアンケート回答率の低下も一つの要因と思われる。しかしながら、これまでのアンケー

日本透析医学会雑誌 50 Supplement.1,P882,20173） 大浦孝 楠憲夫「海外出張・海外旅行に行けますか？」ト調査の実績から考慮すると、沖縄県を訪れる

内科 120（3）515 ～ 516,2017

図 2. 当院年度別旅行透析者数（1993 年～ 2016 年）－ 83（249）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

本の紹介

2018

健康格差「Health gap」を読んで
沖縄協同病院 整形外科

上原昌義

今年の 8 月に「健康格差」という表題の本が困が増加しているそうです。さらに住んでいる

出版されました。著者のマイケル・マーモット

地域の違いによっても格差は現れるそうです。

氏は公衆衛生を専門とする英国の医師で、2010

特に印象的であったのは、スコットランドのグ年から英国医師会会長、2015 年から 2016 年にラスゴーにおいて、たった数キロしか離れてい世界医師会会長を務められていました。WHOない高級住宅街レンジーと貧困地区のカルトンの「健康の社会的決定要因委員会」委員長としにおける平均寿命は 1998 年から 2002 年の数て、「社会的決定要因と健康格差に関する欧州

字で、レンジーの男性の平均 82 歳であったの報告」をまとめた方でもあります。その勧告はに対して、カルトンのそれは 54 歳とその差は

多くの国々で採用され、健康が貧困や環境など

なんと 28 年であったこと。また同様なことはの社会的要素に左右され、平均寿命が高いのは米国でも認められ、首都ワシントン D.C. の地

最上階層、高所得地域や富裕国であるとし、わ下鉄に乗って、中心街の南東部からメリーラン

かりやすい健康格差の原因は貧困と社会の不公

ド州のモンゴメリーへ向かうと、1 マイル移動平と指摘しました。貧困は健康な生活に必要なするごとに平均寿命が 1 年半ずつ延び、出発

金額よりも所得が少ない事と定義され、十分な地点と到着地点では最終的に 20 年もの開きが収入や健康的な食生活、必要な医療へのアクセあると述べました。グラスゴーでは人種差ではスができれば健康の問題を解決することは可能

説明できない社会的要因が関与し、平均するとと述べました。

地域が裕福になるにつれて健康状態がよくなる

具体的事例として、乳幼児の発育環境についことが疫学的データで明らかにされました。よて英国の地方自治体ごとに提出されたデータかり貧しい人々はより短い寿命のうち、より長い

ら、貧困の度合いが高くなるほど発達が良好な期間を障がいと共に暮らす事もわかってきたそ

5 歳児の子供の割合が少なくなる事が示され、うです。それらの疫学的データから潜在的得失

貧しい地域で社会経済状況が改善すれば発達の利益は莫大で、英国において 30 歳以上の人々

良好な子供の割合が増加する事を指摘されまし

全員の死亡率が大卒の人と同じ低さになれば、た。また所得の不平等な拡大は現在の大人たち

75 歳前の死亡が現総数のほぼ半分の毎年 20 万にとって不公平なだけでなく、次の世代の子供

2 千人少なくなり、これは毎年 260 万年分の命たちの人生のチャンスも減らしている事実につが追加で救われるのに等しいとあり、その記述いても、世代間所得弾力性を用いて証明されてには驚愕しました。

いました。労働雇用条件においても貧困状態に健康の社会的決定要因のなかで強調されるのある人の過半数が勤労世帯に属し、働く人の貧が特に女性の教育と指摘しました。例として低・－ 84（250）－

沖縄医報 Vol.54 No.2

本の紹介

2018

中所得の国々の出生 1,000 人あたりの乳児死亡

日本医師会の横倉義武会長もこの本を推薦さ率において、母親が学校教育を受けていない群

れ、こう結ばれています。
「病気を治すという医と中等教育ないし高等教育を受けている群とで療の枠に留まらず、何が問題なのか、何をするは顕著な差異が生じるとしました。モザンビー

べきなのかについて考え、行動する上で、本書

クでは、母親が学校教育を受けていない場合、は極めて示唆に富んでいる。本書が医師や他のその乳児の死亡率は 1,000 人あたり 140 人に達医療従事者、政策関係者、そして、できるだけする一方で、母親が中等教育ないし高等教育を多くの一般の人に読まれることを願う。
」とあり受けている場合は 60 人程度に抑えられるそうました。これまで長寿の島と知られてきた沖縄です。こうした教育勾配に伴う健康格差事例はは今や昔の話となり、県民の約 2 人に 1 人は肥

富裕国においても一般に認められるそうです。

満といわれ全国トップです。これらの要因としなぜなら「教育は十分な情報に基づいて生き抜て、脂肪分の多い食事など食の欧米化と運動不

く力や、もっと栄養のある食事、お金になる仕足、低い二次検診率さらに最近では格差と貧困事、そして、出産も自分でコントロールできて、など社会的背景が大きく関与するといわれてき産むことにした子どもが死なずに健康に育つ可ました。貧困はお金がないだけではなく、繋が能性の高い生活などを人に与える」等のメッセ

りのない社会的孤立や文化及び経験の貧困など

ージは衝撃的でした。

もあり、様々な形で人生を生き抜く力を削ぎ落

このように様々な疫学的データで可視化さとし、負の連関に巻き込んでしまいます。文中

れたように、自分で選択しようにも選択できなで著者は、貧困が疾病の危険因子なら公正・正

い困難な方々の置かれた環境は、自己責任だけ

義の立場から医師として介入すべきと説き、経では解決できない負の連鎖に巻き込まれ、最終済的理由で病気になっても医療機関に受診する的に当事者本人や家族を無力化してしまうそことができず患者にすらなれない事例がここ沖うです。

縄県でも数多く存在するならば、そのような潜序章で著者は「人々の健康の改善を手伝い在的患者を特定し、彼らに手助けできるのも医たいと思うから医師になった。」とあり、これ師ではないかと自問してしまいました。2017 年

は多くの医師に共通する思いであり、人々が病3 月から厚労省の医学教育コアカリキュラムに気になったときだけ治療する事が一時しのぎで健康の社会的決定要因が必修科目となり、今年しかないとしたら、患者の社会的健康に対しての医学部一年生に指導できるような知識と臨床責任を持つ医師は人々を病気にしている環境の現場での実践を経験させていく事が今後求めら改善に関わるべき」との直球的な表現に胸を打れます。
「Fair society, healthy lives.」、「立ち上

たれました。医療現場で貧困と疾病の関係性をがろう。悲惨なしくみと闘うために」著者が呼日々痛感し、これらのメッセージに共感する医

びかけたメッセージに強く共感してしまいまし

師は多いのではないでしょうか。

た。皆様もご一読いただければ幸いと存じます。

－ 85（251）－