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不適合事象の組織・直接要因分析手法(ATOP)の開発
Development of$Analysis Tool for Organizational and direct causes of Problems（ATOP）
2
曽根芙美子（Fumiko Sone)＊

前田典幸（Noriyuki Maeda)＊

要約 原子力安全・保安院による「事業者の根本原因分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン」が制定され，事業者による根本原因分析に一定の要求事項が定められた．本研究では，これらの要求事項，特に，これまで強調されてこなかった組織要因の抽出に関して，現状の把握および現行の手法を基にした手法の開発を行った．インタビューおよび過去の分析の再検討を行ったとこ
ろ，現行の手法は，組織要因の抽出をはじめとする分析の目標を果たす機能をもちながら，フォーマットや用語の関係などからその機能を十分に発揮できていない可能性が示唆された．こういった現状に基づき，よりガイドラインの要求を満たすような手法を開発した．今後は，手法の有効性について理論的に検討を行い，必要に応じて改善を重ねる．
キーワード

根本原因分析，ヒューマンファクター，組織要因

Abstract
A guideline was established by Nuclear and Industrial Safety Agency to evaluate
processes and outputs of root cause analysis（RCA）conducted by electric companies. It requires
them higher accuracy especially on extraction of organizational causes. In this study, we developed
a new technique for RCA based on the existing technique. To do that, we referred the present
situation by interviewing analyst in the field and reviewing the outcomes of the RCA that haveconducted in the past.
As a result of these surveys, we found that the current technique has been kept from reaching its
potential to accomplish its purpose including extracting organizational causes because of some issues
like its format and terms. Then, we developed a new technique by remediating these issues to bringout the potential of the technique to fulfill the demand of the guideline.
We will refer theoretical availability of the technique and improve it for the better analyses.
Keywords

1.

root cause analysis, human factors, organizational cause

序論

日本の原子力発電事業者によって開発された主なRCA 手法のほとんどは，1990 年代以前にその基本

1.1

はじめにが確立されている．SAFER（東京電力）が現在の形で定着したのは 2003 年であり（古濱，2007），開発

2007 年 12 月，経済産業省

原子力安全・保安院

年代が確認できた国内の原子力関連組織による手法（以下 NISA）による「事業者の根本原因分析実施内の中ではこれが最も新しい．一方，NISA において容を規制当局が評価するガイドライン」（以下ガイド

ガイドラインの制定に向けた検討が始まったのはライン）が，文書として正式に制定された．これに2006 年である．したがって，ガイドラインは現在国より，それまで各事業者が自主的に行ってきた根本内で用いられている RCA 手法がひととおり完成し原因分析（以下 RCA）が，事実上義務化された．事た後に制定されたものである．これは，国内で用い業者にとっては，RCA の有効性・必要性が公に認められている RCA 手法には，ガイドラインが制定さられると同時に，その活動にこれまで存在しなかっれた時点でその要求内容を満足しているかという観た基準や制限が加えられたことになる．

点で見直しを行う必要があるということを示してい＊

原子力安全システム研究所

社会システム研究所

15る．

開発にあたっては原子力発電所の分析担当者を分RCA の 手 法 は，ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ ー（以 下析者として想定し，そのサンプルとして K 電力の社HF）の考え方の変遷を追う形で，それぞれ確立され員に協力を依頼した．その際，以下の理由により，てきた．SAFER の原型である H2-SAFER が作られ

K 電力における現行の手法を新手法の下敷きとしてたのは 1997 年であり，これを SAFER の確立と捉え用いた．

ると，現行の手法のほとんどは 1980 年代〜1990 年

まず，Doggett（2004）において，RCA の結果は代に確立されたものである．当時は，HF を個人-環事象と手法の特性や手法に対する習熟度により強く境のかかわりの中で捉えようとする考え方が主流で影響されるという結果が得られている．したがって，あった．対して，ガイドラインの検討会が始まった

Doggett（2004）の考える最良の RCA 手法とは，1）

2006 年現在，HF は組織の問題として捉えられてお分析対象となる事例の性質を捉えやすい，2）分析者り，「組織要因の分析」が要求事項として挙げられてがより習熟している，の 2 点を満たすものであるといる．したがって，原子力業界において現在使われいえる．当該手法は，原子力分野における RCA をている RCA 手法の多くが確立された時点において前提としている．これは，当該手法が原子力プラン前提としていた視点は，ガイドラインに組み込まれトにおける事象を捉えやすいものであることを示す．ている視点の一部を含んでいないといえる．この事さらに，当該手法は K 電力が 1986 年に開発し現在実を受け，ガイドラインの作成段階から，各事業者も使用しているものであり，使用実績は 20 年に及においてはその要求を満たすようさまざまな工夫がぶ．よって，当該手法は，K 電力における分析者が行われてきた．一方，人間には，要求水準を高く設教育・実践の両面において習熟しているものである定し，自己のレベルを高く保とうとする性質がある．といえる．したがって，当該手法は，K 電力におけよって，ガイドラインの要求水準を満たすような工る Doggett（2004）に よ る「最 良 の RCA 手 法」の夫が行われている現状において，分析者には，より条件を満たしているといえる．

高い完成度の分析を成功させようとする要求があると考えられる．

1.3

用語の定義

RCA 手法の多くは，分析の枠組みや手順は確立されているが，その記載内容や停止基準は分析者の裁本研究で用いる用語には，ガイドライン等におけ量に任されている．これは，分析対象となる事象はる定義が非常に抽象的なものが含まれる．これは，多様であり，手法にも必然的に柔軟性が求められる用語の定義が読み手の解釈によってある程度の範囲ことが背景にあると考えられる．このような柔軟性内ではあるが変動することを示している．

は，手法を多様な事象に適用することを可能にする

一方，実施者や研究者がガイドラインをその活動一方で，その結果が個人の分析経験や考え方に左右に利用する際には，実施グループ内，研究グループされるという側面をもつ．ガイドラインが正式に文内において共通したより具体的な定義が必要となる．

書として制定されたことにより，これまで公的な基ここでは，活用にあたって定義が具体的である方が準が定められていなかった事業者の根本原因分析結望ましい用語について，本研究における定義を行う．

果にも，正確さや深さに関する共通の基準が定めら・根本原因れた．したがって，RCA の結果は個人特性によって根本原因は，英語の$Root Cause2を日本語に翻変動するものではあるが，その変動幅を最小限に抑訳したものである．国際原子力機関による定義はえた手法が今後の RCA には欠かせない．

「もし修正することができれば，その再発を防ぐことができる起因事象の根本的な原因」であり，具体的

1.2 本研究の目的ではあるが非常に曖昧で解釈によってその意味が変化する可能性がある．なお，国内のガイドラインにこれらの現状を踏まえ，本研究では，分析者の個おいては，定義は行われていない．

人特性による結果の変動幅が既存のものより小さく，一 方，Nelms（1997）は，Root Cause を Latent

かつ，これまでの結果の深さや正確さを担保しながCause の代替概念であるとしている．Latent Causeらより全体の完成度が高い結果を残すことができると は，不 適 合 事 象 へ と つ な が る 現 象（Physical

分析手法を開発することを目的とした．

Cause）の 引 き 金 と な っ た 人 間 の 行 動（Human16Cause）を 招 い た 要 因 で あ る（Latino and Latino,用語がガイドラインにおける直接要因・組織要因の1999）．し か し，Nelms（1997）に よ る と，Latent両概念を含むものとされている．したがって，根本

Cause は「たまねぎの皮のように」際限がなく，し原因の特定には組織要因の特定も含まれるため，上かも漠然とした概念である．そこで，Nelms（1997）

記の定義はガイドラインにおける定義と意味上の相は，Latent Cause を可能な限り掘り下げた結果が違はないものと考えられる．

Root Cause であるとした．彼の定義に従うと，Root・個人特性

Cause の深さのレベルは，分析に用いた手法によりRCA の重要なプロセスのひとつとして，分析グ異なるということになる．これは，各分野におけるループを組織して話し合い，根本原因や対策を考え過去の事例分析で根本原因であるとされた要因の，ることが挙げられる．この際，RCA という活動の性事象に対する直接性が一定していない理由を説明す格上，個々のグループ構成員の発言がこのプロセスるものである．

において果たす役割は小さくない．

よって，本研究では，根本原因を「もし修正する個人の発言には，対象への評価・感情などの社会ことができればその再発を防ぐことができる，用い的態度が大きな影響を与えている．本研究では，こた分析手法でそれ以上掘り下げられない要因」と定の社会的態度の背後にある要因のうち，個人間にお義する．

ける違いが比較的大きいものを個人特性とした．具・根本原因分析体的な例としては，経験などによる分析能力，分析不適合事象が発生すると，まず事実関係を把握し，次に根本原因を特定し，最後に対策を立案・検討すに関るさまざまなものに対する考え方や知識，組織内での分析者の立場などが挙げられる．

る．ガイドラインにおける RCA は，これらの段階すべてを含む概念である．一方，事例研究において

2.

調査および手法の開発は，根本原因を特定する段階のみを RCA と呼ぶことが多い．さまざまな RCA 手法を実験によって比本研究は，大きく現状の把握および手法の開発の較検討した Doggett（2004）においても，根本原因2 段階からなる．現状の把握では，現行の RCA 手法の正確さや深さをもって比較すべき分析結果としてがガイドラインによる要求をどの程度満足しているいたことから，RCA は根本原因の特定と同義であるのか，および現行の手法で改善すべき点などについことがうかがえる．また，医療分野においては，て，分析担当者の主観と客観的な分析結果の両面かRCA を分析手法の名称とすることもある（飯田・柳ら検証を行った．手法の開発では，これらの検証の川，2006）．

結果を基に，より目的に沿った RCA 手法の開発を日本の原子力事業者が独自に開発し実施している行った．

RCA 手法は，明文化・様式化の有無に関らず，対策

なお，ガイドラインでは，特に「組織要因の抽出」

立案までをその手順に含んでいるものが多い．また，が強く要求されている．よって，本研究では，ガイアメリカ合衆国エネルギー省（DOE）による RCAドラインによる要求として，組織要因の抽出についのガイドラインでは，RCA の手順として，根本原因て質問した．

を特定した後に行動の修正・情報の提供・追跡調査を要求している．

2.1

現状の把握

したがって，本研究では，根本原因分析を「事象が生起した後に行う，再発防止または同様の要因に

2.1.1 目的および方法よる事象の未然防止を目的とした，生起事象を把握し，根本原因を特定し，対策を決定する一連の作業」

目的：現在用いられている RCA 手法がどの程度ガと定義する．ガイドラインには技術的要因の分析にイドラインによる要求を満たしているのか，また，ついて言及する記述があるが，根本原因分析というその改善の余地についての現状を把握する

用語自体が技術的要因を引き起こした人的要因およ

方法：分析担当者へのインタビュー調査および過去びその背後にある要因を前提としたものであるため，の分析結果の検証

本研究では言及しないものとした．

各調査の目的及び対象は以下の通りである．

なお，本研究における定義では，根本原因という・インタビュー調査

17

目的 現行の RCA 手法について，その現状に対すの基準が抽象的であり分析者の考え方によって変動る実務者の主観的な評価を把握するすることを懸念する意見もみられた．

対象 K 電力原子力事業本部及び M・T・O の各原
子力発電所の RCA 担当者（計 8 名:事業本部 3 名，長所については，すべてのインタビューにおいて，理論性や説明の道具としての有効性が挙げられた．

M1 名，T2 名，O2 名）・過去の分析結果の検証
目的 現行の RCA 手法について，現状を客観的に把握する対象 M・T・O の各発電所における過去の事例計 7件（詳細 3 件・概要 4 件）

＜現行手法の使用方法＞
表 1 は，インタビュー結果のうち，現行手法をどのように使っているかについて要約したものである．
実際に分析を行っている対象者からは，事前に分析を行った結果を学術的な理論に沿って可視化するためのツールとして利用しているという回答が共通

2.1.2

結果および考察して得られた．これは，現行手法が，分析に理論を与える手段と解釈されていることを示すと考えられ・インタビュー調査

る．

関係各所へのインタビューの結果を整理したとこ

これらの結果を総合すると，K 電力における現行ろ，各項目について以下のような評価が得られた．の手法は，その理論性は高く評価されているものの，組織要因の抽出を含む分析能力については分析者の＜ガイドラインの要求満足度＞個人特性による差が大きいといえる．また，言葉の「現行の手法がガイドラインの求める組織要因をど遣い方などに違和感を覚えるといった理由で使いにの程度抽出できていると考えるか」という質問項目くさを感じている分析者も多いと考えられる．

に対する回答を要約すると，以下のようになる．
表1

組織要因の抽出については，「手法の仕組み上は可能であるが容易ではない」という意見が得られた．
その要因として，記載方法などの制限があり事象によっては要因の表現が困難な場合もあるため，手法に精通していなくては組織要因を抽出できても記述できないことがあるという意見が出された．
一方，抽出する対象である組織要因については，はっきりとした定義が行われていないことを示す意見が多くみられた．
＜現行手法の長所・短所＞「現行手法の長所と短所をどのように捉えている回

答

内

容事原業子
本力部

･整理ツールとして利用できるならそれはそれでよい

Ｍ
所発
電・情報整理のためのツール
・ある程度理解している人が情報収集をするための手がかり

Ｔ
所発
電・分析の道標・考える道筋を立てるための道具

Ｏ
所発
電・フリーディスカッションの結果を整理するためのフォーマットか」という質問に対する回答を要約すると，以下のようになる．なお，本研究においては，長所および・過去の分析事例の検証

短所という単語を，現行手法の改善に当たって残し対象とした 7 事例がガイドラインによる要求事項ていく特徴および何らかの対応が必要な特徴としてを満たしているかどうかについて検証を行った結果用いている．

を要約すると，以下のようになる．なお，7 事例の短所として多く挙げられたのは，潜在的な要因が表現できないことや言葉の難しさであった．このこ

うち 5 事例は，同一の発電所における分析の結果である．とから，分析者がまずフォーマット上に並べられた理論性確保の観点からは，すべての分析結果にお項目に戸惑いや限界を感じていると予測される．まいて基準を満たしているという結果が得られた．こた，当該手法において分析の対象となるのは，事象

れは，分析者が挙げた「現行手法の長所は理論性」

発生までに生起した問題点のうち事象に最も深く関という意見を支持するものであり，この点について連しているものであるが，「最も深く関連している」は分析者の認識は正確であるといえる．

18

客観性確保という観点からは，全体の流れが理解幅を小さくしていく努力が必要であることは K 電できるように工夫されている一方で，事項間の個々力の現行の手法を含む全ての手法についていえるのつながりが理解しづらい場合があるという点が指ことである）

摘された．

・項目や言葉がわかり辛いこれら 7 事例のうち分析者の特性が与える影響を・問題点，対策，要因などが同じシートに現れるも考慮し各発電所の分析例から 1 事例ずつを抜き出しのであればすべて同じ重み・深さで扱われるためて，詳細な分析を行った．表 2 はその結果であり，そのつながりや重要度の判定が難しい抽出された直接原因と組織要因の数を一覧にしたものである．

・分析の段階で同一のシートを 2 枚以上用いる場合もあるため，より深い要因が直接原因のように読組織要因の視点は JEAG4121-2005 によるが，設み手の側で解釈され，実際よりも浅い段階で分析定された視点の内訳は事例の性質に依拠するものでが終わっているように受け取られる可能性があるあるため，表 2 では，総数のみを記述する．

・考えられる要因を示す内容が既存の項目に含まれていなかった際の対応が明文化されていない．そのため，柔軟な対応ができる人と困難な人の変動

表2
事例 1
事例 2
事例 7

手 法
現行手法
なぜなぜ分析
現行手法

直接原因6414

組織要因
151213幅が大きくなり，本来手法がもっている柔軟性が活かされない場合がある
また，ガイドラインにおける組織要因の定義が曖昧でわからないという意見も得られた．
これらの短所を改善することを目的とし，本研究3 事例とも組織要因の抽出が行われており，ガイ
ド ラ インの求め る「組 織 要 因 の 抽出」は，現行手では，現行の手法を土台とした新たな RCA 手法の開発を行った．

法・なぜなぜ分析ともに可能であるといえる．また，
事例 1 および事例 7 では分析シート単位で計数を行・フォーマットの作成い最後に加算している．このため，他の分析シート＜理論＞で抽出された要因を問題点として展開した結果には，現行の手法には，1)情報処理段階 2)意識フェーズ

事象全体における位置づけは組織要因に近いが3)4M の理論が使われている．このうち，3）4M はフォーマット上は直接要因となっているものもある．

4M4E の分析としての部分に当たるものであり対策

よって，現行手法は，結果として紙面に表現されるを行う対象を特定するための分類という側面ももつ．

深さ以上に組織要因を深く掘り下げている可能性もまた，問題点として 4M に関る部分は見出されなある．

かったため，変更は加えなかった．

一方，分析結果の記述や内容には，無理な推論や

1）情 報 処 理 段 階 は，人 間 の 認 知 的 処 理 を コ ン

対策を前提とした要因が書き込まれる，事項間のつピュータのインプット・処理・アウトプットに置きながりがやや飛躍しているといった指摘が行えるも換えたものである．それぞれ「知覚段階」「判断段のもあった．これは，現行の RCA 手法が分析者の階」「行動段階」と呼ばれており，全部で 3 段階から意図や考え方に大きく影響されるというインタな る．一 方，Norman and Rumelhart（1970）に よ

ビュー結果と一致し，分析者自身も認識している問ると，人間が環境情報を受け取ってからそれを基に題点であるといえる．

行動を決定するまでの認知的処理は大きく 7 段階に分けられる（大島（編），1986 より）．このように，

2.2

新手法の開発人間の一連の認知的処理をどこで区切りどのように命名するかは，研究者によっても大きく異なっていインタビュー調査および過去の調査結果の検討でる．したがって，この理論を手法の中で利用するた得られた現行の手法の短所は，以下の通りである．

めには，用語や段階間の境界を統一して再定義する

・分析経験の多少や分析者の個人特性などにより，必要があった．本研究では，Staal（2004）において結果に大きな差が出る（どのような手法であって新奇性がストレッサーの一つとして位置づけられても同様の短所はある．個人特性による結果の変動いたことから，段階数を現行の手法と同じく 3 とし，19「心理学辞典」（中島（監修），1999，有斐閣）の記述加させストレスの原因となる（Staal, 2004）．

を基に境界を定めなおした．その際，「判断」の一部

そこで，本研究では，情報処理段階による項目のが「知覚」に組み込まれたため，「知覚」に替えてほ分類を撤廃するとともに，項目内容の表記についてぼ同義であるがより段階の進んだ処理まで含む概念も見直しを行った．

である「認知」をカテゴリ名として用いた．

当該手法の項目は，2002 年から 2003 年にかけてまた，現行のフォーマットでは情報処理段階によ検討を行った記録がある．その際，項目の改訂にはり要因を区分している．しかし，段階間で同義の要至らなかったものの，提出された項目改定案は分析因も多いこと，また，特定の要因が特定の情報処理担当者がその選定に関与していた．本研究において段階に影響を及ぼすという心理学上の知見は確認では，項目内容は分析者の使い勝手を最優先したため，きなかったことから，4M に含まれる要因に対して2002 年・2003 年の検討による項目案を採用した．

は情報処理段階を適用しないものとした．
2）意識フェーズは，橋本（1984）により提唱され＜記述方法＞たモデルであり，大脳生理学に基づいて人間の覚醒現行の手法に対する意見として，「事項間の関連がレベルとパフォーマンスを 5 段階に分割する．それ見えない」を挙げた分析者が複数いたことを受けて，らの関係性は Yerkes-Dodson の法則に類似してお本研究では，記述方法や手順の変更も行っている．

り，信頼性は高い．一方，意識フェーズ理論におい事象と分析の関連を示すために，Latino and Lati-て，フェーズ間を分ける基準は脳波である．よって，no（1999）のモデルを用いた．これまで問題点を記

この意識のフェーズ理論は，意識状態によって特徴

入 し て い た 欄 に Latino et al.（1999）の モ デ ル に的 な 脳 波 が み ら れ る こ と に 注 目 し た こ と で，沿って事象と要因を書き込む欄を設けた．これは，Yerkes-Dodson の法則を生理学的に表現したもので事例から HE に繋がる連鎖が一目で理解できるよう

あ る と も い え る．し か し，橋 本（1984）は 分 類 をにするという目的に基づく．

行っただけであり，実験による検討を行っていない．

また，現状調査では，抽出された要因が同じシー

したがって，基準の正しさを裏付けるデータは存在

ト上で検出されたものであれば全て同じ深さや重みしない．さらに，脳波の計測装置がない状況では，で扱われるという点が指摘された．分析者にとって意識フェーズの確認は非常に困難であるといえる．

は，問題点とされたことに間接的に関係する要因は作業のほとんどは脳波の計測装置を装着して行うこ要因とし辛いと認識されていた．とはないと考えられるため，不適合事象が発生してそこで，本研究では，抽出された要因を直接要因

も事象当時の意識フェーズを確認することは非常にと背後要因に分類し，関連のある要因どうしは実線

困難 で あるとい え る．よ っ て，本 研 究 で は，意 識または点線でつなぐという手順を追加した．さらに，フェーズの理論を採用しない．

例示されていない要因に対しては柔軟な対応ができ

ただし，疲労の蓄積による眠気が判断力の低下をる人と困難な人の変動幅が大きくなりがちという意引き起こしエラーにつながる可能性など，意識の見を受け，例示されている項目に要因を適切に要約

フェーズ理論の考え方自体が記述の助けになると考するものがなかった場合は新たに項目を作るとするえられる場合も少なくない．そのため，要因項目の規則を分析手順の基本的な流れに追加した．これは，見直しを行う際，本理論が応用できると考えられる規則自体は以前から存在したにもかかわらず認識さものについては項目の記述に利用することとした．

れていなかったという調査結果に基づくものである．
また，刺激の反復提示は記憶を促進するという知見＜項目＞がある．これまで認識されてこなかった手順を主な実務分析者へのインタビューを行った結果，現行分析手順と位置づけ，繰り返し参照すると考えられの手法では項目や言葉がわかり辛いという意見が多るページに組み込むことで，より当該の手順を記憶く挙げられた．また，外部要因とされている項目のしている可能性が高くなると考えられる．

中には，情報処理段階は異なるが内容は同一と見な・組織要因抽出機能せるものも多くみられた．これは，項目数を増やす

インタビューの結果，現行の手法は，組織要因をことになり，フォーマットをより複雑にする．一方，抽出できる仕様になってはいるものの，その深さは課題が複雑になることは，分析者の認知的負荷を増分析者の個人特性に依存することが示唆された．そ20の理由として，組織要因が抽出できても，フォーであるといった場合に参照することを想定したもの

マット上にそれが組織要因であることを示すことがである．

できないため，組織要因が抽出できないと認識され「リーダーズマニュアル」「クイックマニュアル」ていることが予測される．

ともに，フォーマットの一部を用いた図表を掲載し，したがって，本研究では，図 1 のように，組織要視覚的な理解を促す試みを行っている．また，用語因を抽出するためのフォーマットを自由記述によるの難しさを訴える分析者が多いという結果を基に，整理という形式に変更することで，組織要因を確実分類基準や項目の解釈を一覧として掲載した．に抽出できるようにした．「組織要因の視点」の区分

・名称

は，ガ イ ド ラ イ ン に も 例 と し て 掲 載 さ れ て い る
JEAG4121 -2005 のものを用いた．

人間は，内的・外的な基準に基づき目の前にある対象を認識・解釈する．その基準としての性質をもつもののひとつに，対象のタイトルが挙げられる（中島，1995）．現行の手法は，人間エラー発生 FT䠄䜲䝯䞊䝆䠅እ㒊せᅉ䠄䠐䠩䠅図手法と呼ばれている．この名称は，分析者が人間⫼ᬒせᅉ䜢᭦䛻ᒎ㛤┤⫼⫼┤⤌⧊せᅉศᯒ⾲⫼⤌ ⧊ せ ᅉ ศ ᯒ⫼ᬒせᅉ┤┤⫼ෆᐜ䞉≧ἣ䞉㛵㐃䛩䜛஦ᐇ➼䠦䠡䠝䠣ཧ⪃䠒⤌⧊せᅉ䛾どⅬ⤌⧊せᅉ⫼⫼⫼䛆ซ౛䛇┤ 䠖┤᥋せᅉ䚹ᙜヱ஦㇟Ⓨ⏕䛻⤖䜃䛴䛔䛯ᒁᡤⓗ䛺せᅉ⫼ 䠖⫼ᬒせᅉ䚹┤᥋せᅉ௨እ䛾⫼ᬒⓗ䛺せᅉ䠖ቃ⏺せᅉ䛸እ㒊せᅉ䛻㛵ಀᛶ䛜䛒䜜䜀䚸せᅉ㛫䜢◚⥺䛷⤖䜆䚹ᚲせ䛻䜘䜚㛵ಀᛶ䛾ㄝ᫂䜢ຍ䛘䜛䚹

エラーという言葉に影響を受け，個人責任を追及する性質をもった分析を行う可能性があり，分析者自身からもその可能性を懸念する声が聞かれた．
よって，本研究では，手法の名称として，より現⫼⫼⫼在の HF の考え方に沿った解釈が行われるような言葉を用いた．また，HF の捉え方はこれまでに何度

図1

組織要因展開イメージか変遷を繰り返していることから，今後，現在とは違った HF 観が主流になることも想定される．した・分析マニュアルの作成
インタビュー調査においては，現行の手法について，問題点を的確に認識している分析者が多い一方がって，今後の HF に対する考え方の変遷に対応するため，HF の考え方に関らず普遍的に使用可能と考えられる略称を，同時に考案した．

で，分析結果に合致する項目がなかった場合の判断

本研究において考案した手法は，不適合事象の組など，明文化されていないルールについては分析の織要因を分析することを目的としている．また，組際の解釈がばらつく可能性が示唆された．また，分織要因の分析には直接要因の抽出が不可欠である．

析手法や用語などについても「わかりにくい」といよって，本研究では，手法の目的や特徴をよく示う意見が少なくなかった．

すものとして，以下の名称を付けた．

そこで，本研究では，分析用のフォーマットに具不適合事象の組織・直接要因分析手法体的な記入内容を記載すると同時に，分析の基本（Analysis Tool for Organizational and direct

ルールをまとめた分析マニュアルを作成した．イン

causes of Problems：ATOP）

タビューにおいては，分析者に求められる知識が中核的な人物とそうでない人物では異なるという意見

略称の ATOP は，「頂上へ」という意味をもつ副詞であり，HF の捉え方と直接の関連はない．

が得られた．よって，本研究では，「リーダーズマニュアル」「クイックマニュアル」の 2 種類のマニュ

3.

まとめと今後の展望アルを作成した．
「リーダーズマニュアル」は，HF の考え方および本研究では，2007 年 12 月の「事業者の根本原因手法に用いられる理論を含んだ詳細な手引書である．

分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン」

大きく「分析を理解するための基礎知識」「分析方制定を受け，特に組織要因の抽出について，個人特法」からなる構成で，巻末に「分析フォーマット」

性による結果の変動がより小さい RCA 手法の開発を添付した．

を試みた．その際，先行研究の報告から，協力を得「クイックマニュアル」には，分析方法のみを示しられた K 電力で現在使われている手法を新手法の基た．これは，分析の際，基礎知識から書かれたもの礎とした．

を参照する必要はないが確認のための手順書が必要

インタビューおよび実例検討から見出された改善21点を補う形でフォーマットの作成および追加を行い，JEAG4121-2005

分析マニュアルを作成した．また，人は対象を認識ための品質保証規定（JEAC 4111-2003）の運用する際その認知は対象のタイトルに影響されるとい指針―原子力発電所の運転段階―．オーム社

う先行知見に基づき名称の変更を行った．

原子力発電所における安全の大島尚（編）（1986）．ワードマップ

本研究で開発した手法の信頼性や妥当性について

認知科学．新曜社．

は，実際の分析を通した理論的検討を行う必要があ

Staal, M. A.（2004）． Stress, Cognition, andる．現在のところ，当該手法の有効性についての理

Human Performance: A Literatu- re Review and論的検証は行っていない．したがって，今後は，実Conceptual Framework. National Aeronautics

際に生起した事象の分析を用い，当該手法が有効なand Space Administration.

分析手法としての条件を満たしているかを確認し，U.S. Department of Energy（1992）． DOE GUID-

必要に応じて改善を重ねる．その際，手法の開発以LINE ROOT CAUSE ANALYSIS GUIDANCE降に生起した事象のみならず，すでに分析が完了しDOCUMENT.

た事象であっても，インタビューや記録などから得られる手がかり情報の多いものについては，積極的に検討対象としていくことが必要といえる．

引用文献
Doggett, A. M.（2004）． A Statistical Comparisonof Three Root Cause Analysis Tools. Journal ofIndustrial Technology, 20-2, 2-9.
Furuhama, Y.（2007）． Beyond Procedures: Improvement and Promotion of an Incident/Accident

Analysis

Method$SAFER2basedon$Human Factors Engineering2．The International Symposium on Human Factors 2007 予稿集．
原子力安全・保安院（2007）．事業者の根本原因分析
実施内容を規制当局が評価するガイドライン．
橋本邦衛（1984）．人間安全工学．中央労働災害防止協会．
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