特定技能制度
定期届出書の記載方法と留意点

出入国在留管理庁
令和６年４月目

次

定期届出 留意点 ………………………………………………………………

１頁

特定技能所属機関による届出
特定技能所属機関による定期届出 提出資料一覧…………………………

３頁

受入れ・活動状況に係る届出書 ……………………………………………

４頁

特定技能外国人の受入れ状況・報酬の支払状況……………………………

12 頁

支援実施状況に係る届出書……………………………………………………

16 頁

相談記録書

…………………………………………………………………… 20 頁

定期面談報告書 ………………………………………………………………

22 頁

生活オリエンテーションの確認書 …………………………………………

30 頁

登録支援機関による届出
登録支援機関による定期届出

提出資料一覧……………………………… 37 頁

支援実施状況に係る届出書……………………………………………………
相談記録書

38 頁

…………………………………………………………………… 44 頁

定期面談報告書 ………………………………………………………………

46 頁

生活オリエンテーションの確認書 …………………………………………

54 頁

定期届出

留意点

□

届出書及び添付書類は片面印刷としてください。

□「参考様式」を使用しない場合には、同様の内容を記載した書類を提出する必要があります。

□

届出内容を確認するために資料が必要であると認められる場合には、提出を求めることがあります。

□

届出の対象者は、実際の就労の有無にかかわらず、届出の対象期間中に、「特定技能１号」又は「特定技能２号」の在留資格で上陸許可又は在留資格変更許可を受けた者です。
在留資格認定証明書の交付を受けたものの本邦にまだ入国していない者は届出の対象者ではありません。

□

特定技能所属機関が法人の場合は法人登記上の本店所在地、個人事業主の場合は事業主の方の住民票上の住所を管轄す
る地方出入国在留管理局又は支局へ提出してください。
「受入れ・活動状況に係る届出書（参考様式第３－６号）」及び「特定技能外国人の受入れ・報酬の支払状況（参考様
式第３－６号別紙）」については、法人の場合は本社・本店で１部、個人事業主の場合は事業主の方から１部の提出が必要です。
※事業所（支店、工場、店舗等）単位で作成するものではないので御注意ください。

□

特定技能所属機関に届出義務のある届出書（参考様式第３－６号、第３－７号）等については、特定技能所属機関の役職員の方が作成する必要があります（官公署に提出する書類等の作成を行政書士又は弁護士の方以外に依頼することは、
行政書士又は弁護士法に違反し、認められません。）。
登録支援機関に支援計画の全部の実施を委託している場合であっても、登録支援機関（行政書士又は弁護士の方を除く。）が作成することは認められません。
※電子届出でも誤りが散見されます。登録支援機関が特定技能外国人所属機関の代わりに電子届出を行うことは認められませんので御注意ください。

□

提出期間は以下のとおりです。
届出の対象となる期間

提出期間

第１四半期

１月１日～３月３１日

４月１日～４月１５日

第２四半期

４月１日～６月３０日

７月１日～７月１５日

第３四半期

７月１日～９月３０日

１０月１日～１０月１５日

第４四半期

１０月１日～１２月３１日（翌年）１月１日～１月１５日

届出の具体的な記載方法についてはホームページの記載例を御参照ください。
また、定期届出についてお問い合わせの多い質問についてはQ＆Aを掲載しております。
併せて御利用ください。
各種届出様式、記載例及びQ&Aはコチラ→

その他の特定技能に係る詳細については、
運用要領及び特定の分野に係る要領別冊等を御参照ください←運用要領等はコチラ

特定技能制度の届出は全てインターネットから提出することができます！
※インターネットで提出する場合、届出書の添付は不要（画面上で入力）ですが、それ以外の書類はデータを添付する必要があります。
※インターネットにより届出を提出する際は、事前に利用者情報登録が必要です。

詳しくは出入国在留管理庁電子届出システムポータルサイト（https://www.moj.go.jp/isa/publications/materials/i-ens_index.html）をご覧下さい。
出入国在留管理庁電子届出システムポータルサイトはコチラ→-1-特定技能所属機関による届出

特定技能所属機関（受入れ企業・事業主の方）による定期届出

提出資料一覧

全ての特定技能所属機関（受入れ企業・事業主の方）に共通して提出していただく届出
特定技能外国人を受け入れている特定技能所属機関は四半期に一回、特定技能所属機関の住所を管轄する地方出入国在留管理局・支局に、以下の届出を提出してください。
同一の届出書は１つの法人（個人事業主の場合は事業主）につき１部となります。
※赤字は提出必須になります。
必要な書類

書式

備考
法人の場合は、本店・本社から1部提出してください。

受入れ・活動状況に係る届出書

参考様式第３－６号 個人事業主の場合は、事業主の方から１部提出してください。

→P.４

特定技能外国人の受入れ状況
・報酬の支払状況

参考様式第３－６号
（別紙）

→P.１２

賃金台帳の写し（特定技能外国人のもの）

届出対象の特定技能外国人全員分が必要です。
届出対象期間に対応した賃金台帳を提出してください。

賃金台帳の写し（比較対象の日本人のもの）

在留申請時に「比較対象となる日本人」として申告された日本人従業員の方の賃金台帳の写しを提出してください。
なお、比較対象となる日本人がいない場合（既に退職した等）は、代わりに特定
技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員の賃金台帳の写しを提出してください。

報酬支払証明書

理由書

報酬の支払を通貨払いにしている場合は提出が必要です。

参考様式第５－７号 対象となる特定技能外国人全員分が必要です。

届出期間内に届出ができなかった場合、その理由を記載した理由書を添付してください。
また、その他の届出事項等について、特異な状況等を説明する必要がある場合にも、理由書を提出願います。

（任意様式）（例：○特定技能外国人に係る社会保険及び雇用保険の被保険者資格取得手続を行っていない場合→当該特定技能外国人の身分事項及び手続が未了である理由について説明○特定技能外国人又は特定技能所属機関に関する保険料又は税の納付を行っていない場合→納付を行っていない保険料の種類又は税目、納付を行っていない事務所名等と理由を説明
等）

自社支援を実施している（登録支援機関に支援の実施の全部を委託していない）場合に必要な届出
特定技能所属機関は、特定技能外国人の支援計画書において実施予定となっている支援項目について、その実施の有無を報告する必要があります。
（ただし、登録支援機関に支援の実施を全部委託している場合、この届出は登録支援機関が提出することになります。一部のみ委託した場合は、特定技能所属機関による届出が必要です。）
必要な書類

書式

支援実施状況に係る届出書

参考様式第３－７号→P.１６

１号特定技能外国人
支援対象者名簿

参考様式第３－７号
（別紙）

→P.１８

相談記録書

備考

相談･苦情対応が発生した場合、当該書式に記載して提出してください。
相談・苦情対応が発生しなかった場合は提出不要です。
参考様式第５－４号 なお、全ての相談･苦情案件について、「対応結果」欄まで記載されていることが
必要です。

→P.２０

定期面談報告書（１号特定技能外国人用 ）定期面談報告書（監督者用）

届出対象期間中に定期面談を実施した場合、当該書式を提出してください。

参考様式第５－５号→P.２２
届出対象期間中に定期面談を実施した場合、当該書式を提出してください。

参考様式第５－６号→P.２６「非自発的離職時の転職支援」を実施した場合、記載して提出してください。

転職支援実施報告書

支援未実施に係る理由書

理由書

参考様式第５－１２号→P.３２

１号特定技能外国人支援計画書において実施予定であった支援について、未実施
参考様式第５－１３号 となった場合、理由等を記載して提出してください。

→P.３４（任意様式）

届出期間内に届出ができなかった場合、その理由を記載した理由書を添付してください。
また、その他の届出事項等について、特異な状況等を説明する必要がある場合にも、理由書を提出願います。

- 3 -第３－６号

参考様式第３－６号

１ページ目

受 入 れ ・ 活 動 状 況 に 係 る 届 出 書 ★１

出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第 19 条の 18 第 2 項第 1 号及び第 3 号の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１

届出対象期間２０２２年 第１四半期※

２「届出の対象期間」は１月１日～３月３１日を「第１四半期」、４月１日～６月３０日を「第２四半期」、７月１日～９月３０日を「第３四半期」、１０月１日～１２月３１日を「第４四半期」とし、該当する届出対象期間を記載すること。ただし、初回の報告の始期は 1 号特定技能外国人又は 2 号特定技能外国人（以下「特定技能外国人」という。）が在留資格「特定技能」の許可を受けた日とすること。

特定技能所属機関
法 人 番 号 （ １ ３桁 ） ０
特定産業分野 ★２

１

２

３

５

６

７

８

９

０

１

２

外食業分野
かぶしきがいしゃ（ふりがな）
氏名又は名称４にゅうかん株式会社 入管〒１０８－８２５５

住所★３

東京都港区港南５丁目５番３０号
電話（ ０３－５７９６－７１２５） ※３

受入れ状況に関すること
参考様式第３－６号（別紙）のとおり。

４ 報酬に関すること（１）特定技能外国人に対する報酬の支払状況（報酬の総額及び銀行その他の金融機関に対する当該特定技能外国人の預金口座又は貯金口座への振込みその他の方法により現実に支払われた額を含む。）
参考様式第３－６号（別紙）及び別添資料のとおり。★４

第３－６号

１ページ目

解説

該当番号
★１

留意事項
この届出書は、事業所単位で作成・提出するものではなく、法人全体として（個人事業主の場合は、事業主の方が傘下の事業体分をまとめて）１部を作成し、提出してください。

★２

複数の特定産業分野に該当する特定技能所属機関である場合、該当する特定産業
分野を全て記載してください（特定産業分野ごとに届出書を作成する必要はありま
せん。）。

★３

法人の場合は、登記上の本店所在地を記載してください。個人事業主の場合は、事業主の住民票の住所を記載してください。

★４

基本賃金、残業代等諸手当の支給額、控除額及び労働時間、所定時間外労働時間が分かる賃金台帳の写しを添付してください。また、報酬の支払方法を「通貨払」としている場合は、「報酬支払証明書（参考様式第５－７号）」も添付してください。

第３－６号

２ページ目（２）（１）の特定技能外国人の報酬を決定するに当たって比較対象者とした日本人従業員に対する報酬の支払状況（比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する
日本人従業員に対する報酬の支払状況）
別添の資料のとおり。★５
５

雇用状況に関すること

★６

在籍者数

新規雇用者数

自発的離職者数

非自発的離職者数（届出期間末日（届出期間中に（届出期間中に（届出期間中に解における雇用者

新規雇用した人

自己都合退職し雇等会社都合で退

数）★７

数）★８

た人数）★９

職した人数）★９

行方不明者数（特定技能所属機関の責めに帰すべき事由かを問わない）★10(a) 特定技能１号

１人

１人

０人

１人

０人

(b) 特定技能２号

０人

０人

０人

０人

０人

１５人

０人

１人

０人

８人

１人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

０人

５０人

６人

(c) (a)と同一の業務に従事する日
本人従業員 ★11(d)(a)と同一の業務に従事する外国人従業員 ★11(e) (b)と同一の業務に従事する日
本人従業員 ★11(f) (b)と同一の業務に従事する外国人従業員 ★11(g)(c)ないし(f)以外の従業員（日本人＋外国人） ★12

６ 労働保険の適用状況に関すること ★13（１）雇用保険の適用について① 雇用する全ての特定技能外国人について、☑ 雇用保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 雇用保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 雇用保険の適用外事業所であるため対象外である。
② 納付すべき雇用保険の保険料について、☑ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
□ 雇用保険の適用外事業所のため対象外である。
（２）労災保険の適用について☑ 労災保険の適用事業所として、労災保険の適用の手続を行っている。
☐ 労災保険の適用外事業所だが、それに類する民間保険への加入手続きを行っている。

第３－６号

２ページ目

解説

該当番号
★５

留意事項
在留資格認定証明書交付申請時又は在留資格変更許可申請時に比較対象とした日本人労働者の賃金台帳の写しを提出してください。もし、その後、申請時に比較対象とした日本人労働者の退職等により比較対象とする日本人労働者が変更となった場合
は、変更後の比較対象とする日本人労働者について記載した「特定技能外国人の報酬に関する説明書（参考様式第１－４号）」を作成し、賃金台帳の写しを添付してください。
また、在留資格認定証明書申請又は在留資格変更許可申請時において、比較対象となる日本人労働者がいないとして「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を提出した場合は、当該特定技能外国人と同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等の提出が必要です（「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を再度提出する必要はありません。）。
なお、個人情報保護の観点から、比較対象とした日本人労働者の氏名や生年月日等については、マスキング（黒塗り）して個人を特定できないようにしてください。

★６

特定技能所属機関が複数の特定産業分野に該当する場合で、それぞれの分野で従事する特定技能外国人を雇用する場合であっても、雇用する全ての特定技能外国人数に基づいて記載してください。
また、該当する者がいない場合は「0」を記載してください（空欄にしないでくださ
い。
）。
届出の対象期間の末日に特定技能所属機関で就労している人数を記載してください。届出の対象期間中に退職した者は人数に含まれません。

★７★８

届出の対象期間中に就労を開始した人数を記載してください。なお、届出の対象期
間中に、在留資格「特定技能」の許可を受けていても、特定技能所属機関で就労を開始していない者は人数に含まれません（この場合、参考様式第３－６号別紙「特定技能外国人の受入れ状況・報酬の支払状況」で記載した人数と一致しません。）。

★９

届出の対象期間中に自発的離職（自己都合退職）及び非自発的離職（会社都合）をした人数をそれぞれ記載してください。また、非自発的離職者を発生させている場合
は、労働者名簿（労働基準法第１０７条に規定）の写しを添付してください。
なお、特定技能外国人の受入れが困難になった場合は、受入れが困難となった事情が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３－４号）」を提出する必要があり、また、特定技能雇用契約が終了した場合は、特定技能雇用契約が終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出する必要があります。

★10

届出の対象期間中に行方不明になった特定技能外国人の人数を記載してください。
なお、行方不明者が発生した日から１４日以内に「受入れ困難に係る届出書（参考様
式第３－４号）」を提出し、その後、特定技能雇用契約を終了した日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を提出してください。

★11

同一の業務とは、特定技能外国人が従事する業務区分における業務内容と同一の業
務をいいます。在留資格認定証明書交付申請時又は在留資格変更許可申請時に提出した「特定技能外国人の報酬に関する説明書（参考様式第１－４号）」に記載された者に限らず、同一業務に従事している全ての従業員が含まれます。

★12

特定技能外国人が従事している業務と同一ではない、例えば、総務、人事、経理などの業務が該当します。

第３－６号

３ページ目

７ 社会保険の加入状況に関すること ★13（１）雇用する全ての特定技能外国人について、☑ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 健康保険及び厚生年金保険の適用外事業所であるため対象外である。
（２）特定技能所属機関が納付すべき社会保険料（健康保険及び厚生年金保険の適用事業所の場合は当該保険料、適用外事業所である場合は、特定技能所属機関自身の国民健康保険の保険料（又は保険税）及び国民年金の保険料）について、☑ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
８ 税の納付状況に関すること（１） 雇用する全ての特定技能外国人に関する税（所得税及び住民税等）の納付状況について、☑ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全てについて納付を行った。
□ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全て又は一部の納付を行っていない（税目及びその理由について、理由書を添付すること）。
（２）特定技能所属機関に関する税（特定技能所属機関が法人の場合は法人税、法人住民税等。個人事業主の場合は、所得税、住民税等。）の納付状況について、☑ 納付すべき税について納付を行った。
☐ 納付すべき税について納付を行っていない（税目及びその理由について理由書を添付すること）。
９ 安全衛生の状況に関すること（１）労働安全衛生の確保
雇用する全ての特定技能外国人について、☑ 労働安全衛生法の規定を遵守し安全衛生の確保を行っている。
□ 労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）。
（２）届出対象期間内に、労働災害が発生した場合はその状況及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。 ★1410

特定技能外国人の受入れに要した費用の額① １号特定技能外国人支援計画の実施に要した費用★15○○○○○円

対象者数（届出対象期間内に受け入れていた１号特定技能外国人の総数）★16
３人② 受入れの準備に要した費用★17△△△△△円（うち外国人負担分□□□□円）
対象者数（届出対象期間内に新たに受入れを開始した特定技能外国人の総数）
１人（内訳）１号特定技能外国人数
１人
２号特定技能外国人数
０人※「受入れの準備に要した費用」欄については、届出対象期間内に新たに受入れを開始した
特定技能外国人に関する費用に関し、特定技能所属機関、特定技能外国人が負担した額について、名目を問わず計上すること。
11

その他の適格性に関すること ★18
届出期間内において、行政機関からの指導があった場合等、特定技能所属機関の適格性に関第３－６号

３ページ目

解説

該当番号
★13

留意事項
被保険者資格取得手続が未了の場合は、当該手続が未了である特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍又は地域、住居地、在留カード番号及び手続が未了である理由について記載した理由書（任意様式）を添付してください。
雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であって、在籍している特定技能外国人の手続は、前回の届出の対象期間中に終えて、現在雇用保険、健康保険
及び厚生年金保険の被保険者である場合、５（１）については「雇用保険の被保険者資格取得手続を行った」に、６については「健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った」にチェックしてください。

★14

届出の対象期間中、特定技能外国人に係る労働災害が発生した場合、理由書を作成して添付してください。なお、当該労働災害等について、労働安全衛生法令の規定に反する行為を行っていた場合又は労働安全衛生法令の違反に関し都道府県労働局から指導・勧告を受けている場合は、「８安全衛生の状況に関すること」の「（１）労働安全衛生の確保」の欄について、「労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）」にチェックした上で、労働安全衛生法令違反に関する理由書を作成して添付してください。

★15

支援計画の実施に要した費用は、「１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）」に記載した支援を届出の対象期間中に実施するために要したものを記載してください（例：登録支援機関への支援委託手数料、日本語学習のための教材費等）。
また、費用については届出対象期間中に発生した額（支払わなければならない額）を記載してください。

★16

届出の対象期間中に離職した者も含まれます。

★17

受入れの準備に要した費用は、「雇用の経緯に係る説明書（参考様式第１－１６号）」に記載した費用も含めて記載してください。

★18

雇用する特定技能外国人に関することに限らず、特定技能所属機関の適格性に関すること（行政機関から指導を受けた場合等）について申告すべきことがある場
合、理由書（任意様式）を添付して報告してください。
例：日本人従業員に関する事案に対して労働基準監督署から指導勧告書が交付された：外国人技能実習機構から指導があった 等

第３－６号

４ページ目

する事項について、その内容及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。
12

本届出に係る担当者
氏名

入管 太郎

役職名

代表取締役

連絡先（電話番号）（事務所）０３－５７９６－７１２５（携 帯）０９０－１２３４－５６７８※（注意）
１ ２欄について、特定技能所属機関が法人でない場合、法人番号は空欄とすること。
２ ３欄及び４欄については、参考様式第３－６号（別紙）に必要項目を記載の上、４（１）及び（２）に係る以下の事項を明らかにする資料（賃金台帳等）を添付すること。
① 届出の対象期間中に雇用していた特定技能外国人について・届出の対象期間内に特定技能外国人に対して支払った月額報酬（基本給額、支給総額、割増賃金、手当額、賞与額、法定外控除額、法定控除額、差引支払額）
・届出期間内の月ごとの労働状況（労働時間、所定時間外労働時間）② 同等報酬について比較対象日本人従業員がいる場合は当該日本人従業員について・届出の対象期間内に比較対象日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）※比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）
３ ５欄の「在籍者数」欄には、新規雇用者数を含んだ数を記載すること。
４ ５欄について、非自発的離職者を発生させている場合は、労働基準法第１０７条に規定する労働者名簿の写しを添付すること。
５ ５欄について、行方不明者を発生させている場合は、その都度、「受入れ困難に係る届出書（参考様式
第３－４号）」の届出を行わなければなりません。
６ ６欄（１）①及び７欄（１）について、被保険者資格取得手続を未了の場合は、当該手続が未了である
特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍又は地域、住居地、在留カード番号及び手続が未了である
理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
７ ６欄（１）②、７欄（２）及び８欄について、保険料又は税の納付を行っていない場合は当該納付を行っていない保険料の種類又は税目及び理由、特定の事業所分について納付を行っていない場合は当該事
業所名及び理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
８ 10 欄の「受入れの準備に要した費用」の欄の「特定技能外国人の総数」には、届出対象期間内に在留資格「特定技能」に係る上陸許可又は在留資格変更許可を受けた特定技能外国人のうち、実際に就労を開始していない者も含む。

特定技能所属機関の氏名又は名称作成責任者の氏名

株式会社 入管★19

入管 太郎

電話番号 ０３－５７９６－７１２５

本届出書作成者の署名／作成年月日

入管
注意

※

★20

太郎

２０２１年４月１日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

第３－６号

４ページ目

解説

該当番号
★19

留意事項
特定技能所属機関の役職員であって、届出書の作成に際し責任を負う方について記載してください。

★20

特定技能所属機関の役職員であって、実際に届出書を作成した方が署名をしてください（印字のみ又は社判の押印のみは不可です。）。
なお、この届出書は、特定技能所属機関の役職員の方が作成し署名する必要があります（届出書の作成を行政書士又は弁護士以外の方に依頼することは、行政書士
法又は弁護士法に違反し、認められません。）。登録支援機関に支援計画の全部の実施を委託している場合であっても、登録支援機関（行政書士又は弁護士の方を除く。）が作成することは認められません。

参考様式第３－６号（別紙）第３－６号

特定技能外国人の受入れ状況・報酬の支払状況 ★21
特定技能所属機関の氏名又は名称： 株式会社No１

生年月日・性別
在留カード番号

氏名
国籍・地域
（氏名）

KOU OTSUHEI（国籍・地域）（生年月日）

２（氏名）
３- 12 -（氏名）４（国籍・地域）

月日（生年月日）

（性別）
□男

〒

-

□女

月

日

（性別）
□男

〒

-

□女

（在留カード番号）（生年月日）
月

日

（性別）
□男

〒

-

□女

（在留カード番号）（生年月日）
年（国籍・地域）〒999-9999（在留カード番号）

年

（氏名）
５

（生年月日）

年（国籍・地域）（性別）

AB12345678CD
年（国籍・地域）

住居地

2021年12月31日 ☑ 男 □ 女 東京都千代田区霞が関１－１－１（在留カード番号）
法務省ビルディング999

インドネシア
（氏名）

入管

月

日

（性別）
□男

〒

-

□女

（在留カード番号）※ Ａ：比較対象となる日本人労働者がいる（日本人労働者の賃金台帳写し等を添付）

活動（就 活動（業労）場所 務）内容
★22
★22

派遣先の
氏名又は
名称及び
所在地
★23

活動
日数

該当月

★24

支給総額
★26

差引支給額
★27

別紙
報酬決定に当たって比較対象とした従業
員（※）
★29

法定控除額
★28

☑

変更
なし

☑

変更
なし

☑

変更
なし

10 月

23 日

241,234 円

191,234 円

31,234 円

11 月

22 日

240,123 円

190,123 円

30,123 円

□

変更
あり

□

変更
あり

□

変更
あり

12 月

23 日

241,234 円

191,234 円

31,234 円

722,591 円

572,591 円

92,591 円

□

変更
なし

□

変更
なし

□

変更
なし

月

日

円

円

円

月

日

円

円

円

□

変更
あり

□

変更
あり

□

変更
あり

月

日

円

円

円

円

★25円

円

□

変更
なし

□

変更
なし

□

変更
なし

月

日

円

円

円

月

日

円

円

円

□

変更
あり

□

変更
あり

□

変更
あり

月

日

円

円

円

円

円

円

□

変更
なし

□

変更
なし

□

変更
なし

月

日

円

円

円

月

日

円

円

円

□

変更
あり

□

変更
あり

□

変更
あり

月

日

円

円

円

円

円

円

□

変更
なし

□

変更
なし

□

変更
なし

月

日

円

円

円

月

日

円

円

円

□

変更
あり

□

変更
あり

□

変更
あり

月

日

円

円

円

合計

合計

合計

合計

合計

円
円
Ｂ：比較対象となる日本人労働者がいない（同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等を添付）

円

☑Ａ

□Ｂ

□Ａ

□Ｂ
□Ａ
□Ｂ

□Ａ

□Ｂ
□Ａ
□Ｂ

（注意）
１ 本届出は、届出期間中の在籍者について記載し、届出期間中に受入れを終了した者については受入れ終了までの事項を記載すること。
また、「活動日数」は届出の対象となる該当月の初日から末日までの活動日数を記載すること。報酬については、（賃金締切り日に関係なく）該当月に実際に支払われた額を記載すること。
２ 「活動（就労）場所」及び「活動（業務）内容」は、出入国在留管理庁へ直近で提出した雇用条件書（参考様式第１－６号）の内容から変更が生じた場合は「変更あり」にチェックをすること。なお、「変更あり」の場合は、併せて「特定技能雇用契約変更の届出（参考様式第３－１－１号）」を行うこと。
３ 「派遣先の氏名又は名称及び所在地」は、特定技能外国人を派遣労働者として業務に従事させる場合のみ記載し、出入国在留管理庁へ直近で提出した就業条件明示書（参考様式第１－１３号）の内容から変更が生じた場合は「変更有り」にチェックをすること。なお、「変更有り」の場合は、併せて「特定技能雇用契約変更の届出（参考様式第３－１号）」を行うこと。
４ 受入れ終了者については、受入れ終了前の届出期間中に、出入国在留管理庁へ直近で提出した雇用契約書の内容から変更が生じていた場合は「変更あり」にチェックをすること（受入れ終了の事実は「変更あり」に含めない。）。

★30

第３－６号

別紙

解説

該当番号
★21

留意事項
この届出書は、事業所単位で作成・提出するものではなく、法人全体として（個人事業主の場合は、事業主の方が傘下の事業体分をまとめて）１部を作成し、提出してください。

★22

地方出入国在留管理局・同支局に直近で提出した雇用条件書（参考様式第１－６号）の内容から変更がある場合は「変更あり」にチェックをしてください。
なお、「変更あり」の場合は「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」を併せて提出してください。

★23

農業分野又は漁業分野の特定技能外国人を派遣労働者として業務に従事させた
場合のみ記載してください（その他の特定産業分野においては労働者派遣が認められていないため、チェック不要です。）。
地方出入国在留管理局・同支局に直近で提出した就業条件明示書（参考様式第１－１３号）の内容から変更がある場合は「変更あり」にチェックをしてください。
なお、「雇用条件書（参考様式第１－６号）」の内容に変更が生じた場合は、変更が生じた日から１４日以内に「特定技能雇用契約に係る届出書（参考様式第３－１号）」の提出が必要となる場合があります。提出が必要な場合については、「特定技能外国人の受入れに関する運用要領（第７章）」を御参照ください。

★24

届出の対象期間中、実際に特定技能所属機関において特定技能外国人が就労した日数を記載してください。また、活動日数は届出の対象期間の各月の初日から末日までの活動日数を記載してください（例えば、第１四半期については、１月１日～１月３１日の間で就労した日数を１月の欄に、２月１日～２月２８日の間で就労した日数を２月の欄に記載してください。）。
なお、在籍していない月については、その月の記載欄には、取消線又は斜線等を記載してください（「０日」とは記載しないでください。）。
休暇等で終日就労していない日数については活動日数に含みませんが（ただし、午前中休暇を取得し、午後から就労した場合等は１日と数えます。）、１号特定技能外国人支援計画に基づく支援（生活オリエンテーション等）及び職務命令による出張・研修については、活動日数に含めてください。

★25

届出の対象期間において、該当する月に実際に支払われた額を記載してください（例：月末締め翌月１０日払いの場合、１月の欄には１月１０日に支払われた額（１２月末締め）を記入してください。）。
給与支給の対象となる就労期間と給与支給月は通常一致しないことから、例えば、入社１か月目など給与の支払がない月については、該当する枠に取消線又は斜線等を記載してください。
控除前の支給総額（基本賃金に加え、支給される諸手当等を加算し、税金等を控除する前の額）を記載してください。
支給総額から税金等を控除した額を記載してください（いわゆる「手取り額」になります。）。

★26
★27
★28

税金（所得税・住民税）、社会保険料（健康保険及び年金）、雇用保険料、介護保険料を記載してください。

- 13 -

★29★30

比較対象とした従業員とは、在留資格認定証明書交付申請又は在留資格変更許可申請時に比較対象とした日本人労働者を指します。
もし、申請時に比較対象とした日本人労働者の退職等により比較対象とする日
本人労働者が変更となった場合は、変更後の日本人労働者について記載した「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を作成し添付してください。
なお、在留資格認定証明書交付申請又は在留資格変更許可申請時において、比較対象となる日本人労働者がいないとして「特定技能外国人に関する説明書（参考様式第１－４号）」を提出した場合は、「比較対象となる日本人労働者がいない」にチェックしてください（その場合、当該特定技能外国人と同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等の提出が必要です。）。
記載欄が足りない場合は、適宜シートを編集した上、追加して使用していただ
いて差し支えありません。

- 14 -

参考様式第３－７号 ★31

特定技能所属機関用

支援実施状況に係る届出書

第３－７号（届出の対象期間：２０２１年 第１四半期）
出入国在留管理庁長官 殿

出入国管理及び難民認定法第 19 条の 18 第 2 項第 2 号の規定により、1 号特定技能外国人支援計画に基づき、下記のとおり、届出対象期間内に支援を実施しましたので届け出ます。
記
１

特定技能所属機関

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

０

１

２

かぶしきがいしゃ（ふりがな）
氏名

又は 名称

株式会社

３

４

５

６

７

８

９

０

１

２

にゅうかん

入管

〒１０８－８２５５
住所

東京都港区港南５丁目５番３０号

★32

２

※

（電話

０３－５７９６－７１２５）

支援対象１号特定技能外国人
当該四半期に受け入れていた１号特定技能外国人は、別紙のとおりです。★33→参考様式第３－７号別紙に、当該四半期に１日でも受け入れた実績のある特定技能外国人を記載してください。

３

１号特定技能外国人の支援
１号特定技能外国人支援計画書に記載された１０項目の義務的支援（その他任意的支援について記載がある場合は、これを含む。
）について、別紙に記載した特定技能外国人に係る実施状況を下記のとおり報告します。★34☑

１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。

□

１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していな
い支援がある。
→いずれか一方を選択してください。
→届出の対象機関より前に実施した支援（例：来日の際の空港までの出迎え）や当該四半期において実施する予定がない支援（例：帰国の際の空港までの送迎）については、報告の対象ではありません。
→「相談・苦情への対応」支援について、対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合は、「全て実施した」としてください。
→「非自発的離職時の転職支援」について、対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、「全て実施した」としてください。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。
特定技能所属機関の氏名又は名称作成責任者の氏名
電話番号

本届出書作成者の署名／作成年月日

法務

注意

太郎

株式会社
入管

入管

太郎

★35

★36

０３－５７９６－７１２５

２０２１年

４月

１日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

- 16 -※

第３－７号
該当番号
★31

★32
★33

解説

留意事項
特定技能所属機関が１号特定技能外国人の支援を実施した場合（１号特定技能外国人支援計画の一部を委託している場合も含む。）は、「支援実施状況に係る届出書（参考様式第３－７号）」を提出してください。
なお、１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託した場
合、委託を受けた登録支援機関が「支援実施状況に係る届出書（参考様式第４－３号）」を提出することになりますので、特定技能所属機関は「支援実施状況に係る届出書（参考様式第３－７号）」の提出は不要です。
法人の場合は、登記上の本店所在地を記載してください。個人事業主の場合
は、事業主の住民票上の住所を記載してください。
届出の対象期間において受け入れていた１号特定技能外国人について、氏名等を記載した「１号特定技能外国人支援対象者名簿（参考様式３－７（別紙））」を添付してください。なお、受入れに関する届出と同時に届出を行う場合は、「氏名」欄に「受入れ状況に係る届出書に記載のとおり」と記載した上、別紙の名簿の添付は省略して差し支えありません。

★34

１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施することとなっていた支援について、「全て実施した」又は「実施していない支援がある」のいずれかから選択してください。
届出の対象機関より前に実施した支援（例：来日の際の空港までの出迎え）や
当該四半期において実施する予定がない支援（例：帰国の際の空港までの送迎）については、報告の対象ではありません。
また、「相談・苦情への対応」支援について対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合、「非自発的離職時の転職支援」について対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、「全て実施した」としてください。

★35

特定技能所属機関の役職員であって、届出書の作成に際し責任を負う方について記載してください。

★36

特定技能所属機関の役職員であって、実際に届出書を作成した方が署名をしてください（印字のみ又は社判の押印のみは不可です。）。
なお、この届出書は、特定技能所属機関の役職員の方が作成し署名する必要があります（届出書の作成を行政書士又は弁護士以外の方に依頼することは、行政書士法又は弁護士法に違反し、認められません。）。登録支援機関に支援計画の全部の実施を委託している場合であっても、登録支援機関（行政書士又は弁護士の方を除く。）が作成することは認められません。

- 17 -

第３－７号

参考様式第３－７号（別紙）

別紙

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 対 象 者 名 簿
特定技能所属機関の氏名又は名称：株式会社 入管
氏名（ローマ字）

１

２

３

４

５

６

TURNER ELIZABETH

性別

男
・
女

HONG KILDONG

男・女

KOU OTUHEI男・女OTU HEITEI

男
・
女
男
・
女
男
・
女

生年月日

国籍・地域

在留カード番号★１
1985 年 12 月 31 日

1970 年 3 月 31 日

1991 年 1 月 1 日

1992 年 6 月 1 日

年

月

米国

韓国

中国

中国

AB12345678CD

EF12345678GH

IJ12345678KL

MN12345678OP

住居地〒100-0013
東京都千代田区霞が関１丁目１番１号霞ヶ関
ハイツ２０２（電話番号）03-1234-5678

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり(定期面談報告書写しを添付)□ 問題なし〒108-8255
東京都港区港南５丁目５番３０号コーポ港南
３０２（電話番号）090-9876-5432

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし〒160-0004
東京都新宿区四谷１丁目６番１号メゾン四谷
１０１（電話番号）080-1234-5678〒160-0004
東京都新宿区四谷１丁目６番１号メゾン四谷
１０１（電話番号）080-1234-5678

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし〒・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし日（電話番号）〒

年

月

支援実施状況

日（電話番号）

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし★２（注１）「未実施の支援項目がある」を選択した場合には、実施していない支援項目とその理由を記載した理由書（参考様式第５－１３号）を添付すること。
（注２）定期面談で「問題あり」を選択した場合には、定期面談報告書（参考様式第５－５号、５－６号）を添付すること。

第３－７号 別紙

解説

１号特定技能外国人支援対象者名簿（参考様式第３－７号別紙）
記載上の留意点
該当番号
★１

留意事項
届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。

★２

支援実施状況に係る届出書（参考様式第３－７号）の項番３において、「１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していない支援がある。」を選択した場合、支援を実施していない特定技能外国人について、「未実施の支援項目がある」にチェックを入れてください。
なお、未実施の支援項目がある場合は、「支援未実施に係る理由書（参考様式第５－１３号）」を作成し、届出書に添付してください。
また、定期面談時に問題が認められた場合、「定期面談の問題の有無」の「問題あり」欄にチェックを入れてください。その場合は、定期面談報告書（参考様式
第５－５号、５－６号）写しを添付してください。

参考様式第５－４号

相（ １月１日から３月３１日まで）

記

録

書

第５－４号

機関の氏名又は名称：株式会社 入管
相談者

相談受理日

★48

談

氏名

性別

国籍・地域

生年月日

相談内容

対応結果 ★49

在留カード番号

対応者の
氏名

1

2021/1/30

TURNER ELIZABETH

男・女

米国

1985/12/31

AB12345678CD

エアコンの調子が悪い旨の相談があった。

本人宅の現状を確認し、家電量販店に連絡をし修理を依頼した、

支援

花子

2

2021/2/1

HONG KILDONG

男・女

韓国

1970/3/31

EF12345678GH

住民票を取りたい旨の相談があった。

同日、港区役所に同行し住民票を取得し
た。

支援

花子

3

2021/3/5

KOU OTUHEI

男・女

中国

1991/1/1

IJ12345678KL

給料の振込先を変更したい旨の相談があった。

給与担当から振込先変更用紙をもらい、必要事項を記載させ提出した。

支援

花子

4

男・女

/ /

第５－４号

解説

該当番号
★48

留意事項
届出の対象期間中に相談・苦情の申出があった日付を記載してください。

★49

相談内容により労働基準監督署への通報や公共職業安定所への相談等を行った
場合は、日付と行政機関の名称も記載してください。

第５－５号 １ページ目

参考様式第５－５号

定 期 面 談 報 告 書（１号特定技能外国人用）
１

面談対象者① 特定技能外国人の氏名

TURNER ELIZABETH② 特定技能所属機関の氏名又は名
称

株式会社

③ 面

2021 年２月 26 日

談

日

入管

（注意）面談した複数の特定技能外国人について、面談結果が同一の場合には、①欄に「別紙のとおり」と記載した上、別紙を添付することとしても差し支えない。

２

面談対応者

①対応者の氏名 ★50

支援 花子②対応者の役職

□
☑

３

支援責任者
支援担当者

役職名 主任

面談結果
面談事項①業務内容に
関する事項

問題の
有無★51

面談内容
①

雇用契約と異なる業務に従事していないこと。

有・無②

他の事業主の下で業務に従事していないこと。

有・無③

安全衛生に配慮して適切に業務を行っていること。

有・無①

雇用契約に基づき毎月適切に報酬を受け取っていること。

有・無②

雇用契約と異なる労働時間となっていないこと。

有・無③

休日、休暇等が適切に付与されていること（一時帰国休暇を含む。）。

④

適切な住居が確保されていること。

⑤⑥

定期的に負担する食費、居住費等が合意したとおりの内容であること。
支援計画にのっとった支援の提供を受けていること。

①

暴行・脅迫・監禁等の不法行為を受けていないこと。

有・無

②
③

相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等がないこと。
預金通帳の管理など不当な財産管理を受けていないこと。

有・無

④
⑤

旅券・在留カードを自分で保管していること。
私生活上の自由を不当に制限されていないこと。

有・無④生活に関する事項①

日常生活においてトラブルが発生していないこと。

有・無②

健康状態に異常がないこと。

有・無⑤その他の事項⑥法令違反等の有無①②

不法就労者が働いていないこと。
その他（

☑
□

有り（下記４に詳細を記載）
なし⑦その他特筆
すべき事項

特になし。

②待遇に関する事項③保護に関す
る事項

有・無

問題の内容

休日に出勤をさせられ、代休や手当の支給も受けていない。

有・無
有・無
有・無

有・無
有・無

）

有・無
有・無

（注意）面談を行った結果について、「問題の有無」を記載し、問題がある場合は、「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。

４

法令違反等への対応 ★52①法令違反事実の発生年月日

2021 年２月７日、2021 年２月 14 日

第５－５号
該当番号
★50

★51
★52

１ページ目

解説

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書に記載された支援責任者又は支援担当者が定期面談を実施してください。なお、支援責任者又は支援担当者に変更があった場合
は「支援計画変更に係る届出書（参考様式第３－２号）を提出する必要があります。
面談の結果について、法令違反の疑いや不適切な処遇などの問題があった場合
は、「問題の内容」欄にその詳細について記載してください。
面談の結果、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為の発生を知った場合は、特定技能外国人の保護を図るための措置及び関係行政機関に通報を行わなければなりません。
また、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為を行った
特定技能所属機関は、地方出入国在留管理局・支局に「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書（参考様式第３－５号）」を提出する必要があります。

第５－５号 ２ページ目
特定技能外国人の休日予定である２月７日及び２月１４日に出勤させて業務をさせていた。
②法令違反事実の内容☑

労働基準監督署等の関係行政機関を案内案内した機関：労働基準監督署

・ア １号特定技
能外国人への対応□

特段対応なし理由：（ア）責任者への法令違反事実の通知☑ 通知済み・ 通知日：2021 年２月 26 日
・ 通知の相手方：代表取締役・入管太郎
□ 未通知
理由：
イ 特定技能所
属機関への対応③法令違反事実への対応結果（イ）法令違反事実の出入国在留管理庁への届出の案内☑ 案内済み□ 未了☑

関係行政機関への通報済み
通報日：2021 年３月１日
通報先機関：東京出入国在留管理局
関係行政機関への通報未了（通報不要と判断した場合を含む。
）
理由：

・
・
□
ウ 関係行政機
関への対応

作成年月日
面談実施者の氏名 ★53

２０２１年４月１日
支援 花子

第５－５号
該当番号
★53

２ページ目

解説

留意事項
本届出書を作成した日付及び面談実施者の氏名を記載してください。

第５－６号 １ページ目

参考様式第５－６号

定 期 面 談 報 告 書（監督者用）
１

２

面談対象者①監督者の氏名及び役職

法務 一郎②監督者の所属部署

営業部③面

2011 年 2 月 15 日

談

日

面談対応者

①対応者の氏名 ★54

支援 花子②対応者の役職

□
☑

３

支援責任者
支援担当者

役職名 主任

面談結果
面談事項①業務内容に関する事項②待遇に関す
る事項

問題の
有無★55

面談内容
①

雇用契約と異なる業務に従事させていないこと。

有・無②他の事業主の下で業務に従事させていないこと。

有・無②

安全衛生に配慮して適切に業務を行わせていること。

有・無①

雇用契約に基づき毎月適切に報酬を支払っていること。

有・無②

雇用契約と異なる労働時間とさせていないこと。

有・無③

休日、休暇等を適切に付与していること（一時帰国休暇を含む。）。

④

適切な住居を確保していること。

④生活に関する事項⑤その他の事項有・無⑤

支援計画にのっとった支援の提供を行っていること。

①

暴行・脅迫・監禁等の不法行為を行っていないこと。

有・無
有・無
有・無

②相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等を締結していな
いこと。

有・無

②

有・無

預金通帳の管理など不当な財産管理を行っていないこと。

④旅券・在留カードを管理していないこと。
⑥ 私生活上の自由を不当に制限していないこと。

有・無

①

有・無

有・無

日常生活においてトラブルが発生していないこと。

②健康診断を定期的に実施し、健康状態に異常がないことを確認してい
ること。

有・無

①

不法就労者を雇用していないこと。

有・無

②

その他（

５．法令違反の有無☑
□有り（下記４に詳細を記載）なし

６．その他特筆すべき事項特になし。

休日に出勤をさせ、代休や手当の支給もしていない。

有・無⑤定期的に負担する食費、居住費等を合意したとおりの内容で徴収していること。

③保護に関す
る事項

問題の内容

）

有・無

（注意）面談を行った結果について、「問題の有無」を記載し、問題がある場合は、「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。

４

法令違反等への対応 ★56①法令違反事実の発生年月日

2021 年２月７日、2021 年２月 14 日

第５－６号

１ページ目

解説

該当番号
★54

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書に記載された支援責任者又は支援担当者が定期面談を実施してください。

★55

面談の結果について、法令違反の疑いや不適切な処遇などの問題があった場合
は、「問題の内容」欄にその詳細について記載してください。
面談の結果、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為の発生を知った場合は、特定技能外国人の保護を図るための措置及び関係行政機関に通報を行わなければなりません。
また、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為を行った
特定技能所属機関は、地方出入国在留管理局・支局に「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書（参考様式第３－５号）」を提出する必要があります。

★56

第５－６号 ２ページ目
特定技能外国人の休日予定である２月７日及び２月１４日に出勤させて業務をさせていた。
②法令違反事実の内容☑

労働基準監督署等の関係行政機関を案内案内した機関：労働基準監督署

・ア １号特定技
能外国人への対応□

特段対応なし理由：（ア）責任者への法令違反事実の通知☑ 通知済み・ 通知日：2021 年２月 26 日
・ 通知の相手方：代表取締役・入管太郎
□ 未通知
理由：

③法令違反事実への対応結果

イ 特定技能所
属機関への対応（イ）出入国在留管理庁への届出の案内☑ 案内済み□ 未了☑

関係行政機関への通報済み
通報日：2021 年３月１日
通報先機関：東京出入国在留管理局
関係行政機関への通報未了（通報不要と判断した場合を含む。
）
理由：

・
・
□
ウ 関係行政機
関への対応

作成年月日

２０２１年４月１日

面談実施者の氏名 ★57 支援 花子

第５－６号
該当番号
★57

２ページ目

解説

留意事項
本届出書を作成した日付及び面談実施者の氏名を記載してください。

第５－８号

参考様式第５－８号

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書

★58

１
２

私の日本での生活一般に関する事項
私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
３ 私が把握しておくべき、特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項

について、
２０２１年３月２日１３時００分から１７時００分まで
２０２１年３月３日１３時００分から１７時００分まで
年 月 日
時
分から
時
分まで ★59
特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
株式会社

入管

説明者の氏名 ★60
支援 花子
から説明を受け、内容を十分に理解しました。

特定技能外国人の署名

KOU OTUHEI

２０２１年４月１日★61

第５－８号
該当番号
★58

★59

★60

★61

解説

留意事項
この生活オリエンテーションの確認書は提出する必要はありません。
その代わり、特定技能外国人から署名を徴した上で、支援を実施した事務所で保管してください。
生活オリエンテーションを実施した日付及び時間を記載してください。
なお、生活オリエンテーションで情報提供する事項を１号特定技能外国人が十分に理解するためには、少なくとも８時間以上行うことが必要です。なお、技能実習２号良好修了者、留学生等を同一機関で引き続き特定技能外国人として雇用する場合であって生活環境に変化がない場合であっても、４時間に満たないとき
は、生活オリエンテーションを適切に行ったとはいえません。
また、特定技能外国人が転職した場合であっても、転職先の環境に応じた内容の生活オリエンテーションを実施する必要があります。
１号特定技能外国人に生活オリエンテーションを実施した者の氏名を記載してください。
なお、特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称については、登録支援機関に支援の全部の実施を委託した場合のみ、登録支援機関の名称を記載
してください（一部委託の場合は、特定技能所属機関の名称を記載してください。）。
１号特定技能外国人に生活オリエンテーションの確認書を示して確認の上、当該外国人の署名が必要です。
、

第５－１２号

参考様式第５－１２号 ★53

転
１

職

支

援

実

施

報

告

書

非自発的離職時の転職支援の対象である特定技能外国人
氏 名 （ ロ ー マ 字 ） TURNER ELIZABETH

生

年

月 日

１９８５年

性

１２月

男

別

国籍・
地域

３１日

・

女

米国

〒１００－００１３
住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号

在留カード番号

Ａ

Ｂ

１

２

霞ヶ関ハイツ２０２

３

（電話

０３

５

６

４

－

１２３４
７

－

８

５６７８
Ｃ

）
Ｄ

★54
２

非自発的離職時の転職支援の内容及び対応結果
転職支援年月日
転職支援の内容

２０２１

年

１

月

３１

★55

日

ハローワークに同行し、次の受入れ機関が見つかるまで補助を行った。
また、○日から○日まで有給休暇を付与するとともに、離職後に国民健康保険や国民年金の手続を行うよう案内した。

公共職業安定所の利用の有無

公共職業安定所
への相談日

２０２１

相談を行った公
共職業安定所の名称○○公共職業安定所、ハローワーク○○ 等

対応結果

ハローワークから紹介された株式会社○○へ転職が決まった。

対応者

入管 太郎

利用あり

年

☐

１

月

３１

利用なし

日

転職支援を実施した特定技能所属機関又は登録支援機関の氏名又は名称転職支援を実施した支援責任者又は支援担当者の氏名

電話番号

※

転職支援の内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。

- 32 -

株式会社

入管

入管

太郎

０３－５７９６－７１２５※

第５－１２号

解説

該当番号
★53

留意事項
１号特定技能外国人の責めに帰すべき事由によらずに（外国人の非自発的理由で）契約を解除したために転職支援を実施した場合、当該外国人に対する転職支援の内容等を記載して、届出書に添付してください。

★54

届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。
転職支援の内容及び対応結果は、具体的かつ簡潔に記載してください。
転職支援として、公共職業安定所へ相談を行った場合は、その旨を記載してく
ださい。

★55

- 33 -

第５－１３号

参考様式第５－１３号 ★56

支 援 未 実 施 に 係 る 理 由 書
１

未実施となった支援の対象である特定技能外国人
氏 名 （ ロ ー マ 字 ） TURNER ELIZABETH

生

年

月 日

１９８５年

性

１２月

男

別

国籍・
地域

３１日

・

女

米国

〒１００－００１３
住居

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号

地

Ａ

在留カード番号Ｂ

１

２

霞ヶ関ハイツ２０２

３

（電話

０３

５

６

４

－

１２３４
７

－５６７８

８

Ｃ

）
Ｄ

★57
２

未実施となった支援内容及びその理由★58

未実施となった□

空港等への送迎□ 住居の確保・生活に必要な契約に関する支援□ 生活オリエンテーション

支援の内容

□

関係機関への同行等□ 日本語学習の機会提供□ 相談又は苦情への対応☑

日本人との交流促進□ 非自発的離職時の転職支援☑ 定期面談□その他任意的支援（（複数選択可）未実施の理由）【日本人との交流促進】○○○○○○○○○○○○○のため。

【定期面談】○○○○○○○○○○○○○のため。

支援担当者又は入管

太郎

委託を受けた実
施担当者

特定技能所属機関又は支援委託を受けた登録支援機関の氏名又は名称支援責任者又は支援担当者の氏名
電話番号

※

株式会社
支援担当者

入管
入管

太郎

０３－５７９６－７１２５※

本理由書に記載された内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。

（注意）複数の特定技能外国人について、未実施の支援内容等が同一の場合には、氏名欄に「別紙のとおり」と記載した上、対象の特定技能
外国人の氏名等を記載した別紙（任意様式）を添付することとしても差し支えない。

- 34 -

第５－１３号

解説

該当番号
★56

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書において、届出対象期間である四半期中に実施するとして予定されていた支援であって、当該支援を実施しなかった場合、当該支援を実施しなかった理由等を記載して、届出書に添付してください。

★57

届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。
未実施の支援が複数ある場合は、全てを選択してください。
また、選択した全ての支援について、未実施の理由を具体的かつ簡潔に記載してください。

★58- 35 -

登録支援機関による届出

登録支援機関による定期届出

提出資料一覧

支援実施状況に係る届出
登録支援機関は、特定技能所属機関から支援実施の全部の委託を受けている場合のみ、こちらの届出を提出してください（一部委託を受けている場合は不要です。）。
こちらの届出は、四半期ごとに翌四半期の初日から１４日以内に、支援委託契約の相手方である特定技能所属機関の住所を管轄する地方出入国在留管理局に提出してください。

※赤字は提出必須になります。
必要な書類

支援実施状況に係る届出書

書式

備考

参考様式第４-３号

特定技能所属機関から１号特定技能外国人支援計画の全部の実施の委託を受けた場合のみ、提出が必要です。
（一部の支援実施しか委託を受けていない場合は、支援実施状況の届出義務は
特定技能所属機関にあります。）→P.３８
１号特定技能外国人
支援対象者名簿

相談記録書

参考様式第４-３号（別紙）

参考様式第５-４号→P.４２
相談･苦情対応が発生した場合、当該書式に記載して提出してください。
なお、全ての相談･苦情案件について、「対応結果」欄まで記載されていることが必要です。

→P.４４
届出対象期間中に定期面談を実施した場合、当該書式を提出してください。

定期面談報告書（特定技能外国人用）

参考様式第５-５号→P.４６
届出対象期間中に定期面談を実施した場合、当該書式を提出してください。

定期面談報告書（監督者用）

参考様式第５-６号→P.５０「非自発的離職時の転職支援」を実施した場合、記載して提出してください。

転職支援実施報告書

支援未実施に係る理由書

理由書

参考様式第５－１２号

参考様式第５－１３号（任意様式）→P.５６
１号特定技能外国人支援計画書において実施予定であった支援について、未実施となった場合、理由等を記載して提出してください。

→P.５８
届出期間内に届出ができなかった場合、その理由を記載した理由書を添付してください。
また、その他の届出事項について、特異な状況等を説明する必要がある場合にも、理由書を提出願います。

- 37 -

参考様式第４－３号 ★59

登録支援機関用

支援実施状況に係る届出書

第４－３号
１ページ目

（届出の対象期間：２０２１年 第１四半期）
出入国在留管理庁長官 殿

出入国管理及び難民認定法第 19 条の 30 第 2 項の規定により、1 号特定技能外国人支援計画に基づき、下記のとおり、届出対象期間内に支援を実施しましたので届け出ます。
記
１

支援を実施した登録支援機関
登

録

番

号

法人番号（13 桁）★60

１９登－００００００
２

３

４

５

６

７

８

９

０

１

２

３

４

いっぱんしゃだんほうじんほうむきょうかい（ふりがな）
氏 名 又 は 名 称

住所 ★61（本店又は主たる事務所）

２

一般社団法人法務協会〒１００－００１３
東京都千代田区霞が関１丁目１番 1 号※

０３－３５８０－４１１１）

１号特定技能外国人を受け入れている特定技能所属機関
法 人 番 号 （ 13 桁 ）

０

１

２

かぶしきがいしゃ（ふりがな）
氏 名 又 は 名 称

住

所

★61

株式会社

３

４

５

６

７

８

９

０

１

２

にゅうかん

入管

〒１０８－８２５５
東京都港区港南５丁目５番３０号
※

３

（電話

（電話

０３－５７９６－７１２５）

支援対象１号特定技能外国人
当該四半期に受け入れていた１号特定技能外国人は、別紙のとおりです。★62→参考様式第４－３号別紙に、当該四半期に１日でも受け入れた実績のある特定技能外国人を記載してください。

４１号特定技能外国人の支援
１号特定技能外国人支援計画書に記載された１０項目の義務的支援（その他任意的支援について記載がある場合は、これを含む。
）について、別紙に記載した特定技能外国人に係る実施状況を下記のとおり報告します。★63☑
□１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。
１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していな
い支援がある。
→いずれか一方を選択してください。
→届出の対象期間より前に実施した支援（例：来日の際の空港までの出迎え）や当該四半期において実施する予定がない支援（例：帰国の際の空港までの送迎）については、報告の対象ではありません。
→「相談・苦情への対応」支援について、対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合は、「全て実施した」としてください。
→「非自発的離職時の転職支援」について、対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、「全て実施した」としてください。

- 38 -

第４－３号
該当番号
★59

★60

１ページ目

解説

留意事項
１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託した場合、登録支援機関は「支援実施状況に係る届出書（参考様式第４－３号）」を提出してください。
「法人番号」欄は、法人のみ記載してください。

★61

法人の場合は、登記上の本店所在地を記載してください。個人事業主の場合
は、事業主の住民票の住所を記載してください。

★62

届出の対象期間において受け入れていた１号特定技能外国人について、氏名等を記載した「１号特定技能外国人支援対象者名簿（参考様式４－３（別紙））」を添付してください。

★63

１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施することとなっていた支援について、「全て実施した」又は「実施していない支援がある」のいずれかから選択してください。
届出の対象機関より前に実施した支援（例：来日の際の空港までの出迎え）や
当該四半期において実施する予定がない支援（例：帰国の際の空港までの送迎）については、報告の対象ではありません。
また、「相談・苦情への対応」支援について対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合、「非自発的離職時の転職支援」について対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、「全て実施した」としてください。

- 39 -

第４－３号
５

２ページ目

支援対象１号特定技能外国人に関する出入国又は労働関係法令違反等 ★64
違反事実の発生年月日（届出対象期間中に複数回発生した場合は、その全てについて記載すること）
２０２１年２月７日（法令違反事実について具体的かつ簡潔に記載すること）

違反事実の内容

違反事実への対応結果

特定技能所属機関が、居住費の控除額を特定技能外国人との合意なしに 5、000 円から 18、000円に変更した。

特定技能所属機関に対し、特定技能外国人との合意なしに居住費の控除額を変更することは認められないため、元の控除額に戻すように依頼したが、本届出書作成日時点において改善されていない。また、特定技能外国人には労働基準監督署を案内し相談するため同行した。

（関係行政機関への対応含
む。）

６１号特定技能外国人の行方不明その他の問題発生状況① 支援対象１号特定技能外国人の行方不明者数（２欄の「特定技能所属機関」に所属する者に限る。
）

０名② 支援対象１号特定技能外国人の行方不明者数（③ の者を内数として含む。
）

０名

雇用する特定技能外国人の行方不明者数 ★65①

０名④ 雇用又は実習監理する技能実習生の行方不明者数

０名

★66
７

その他登録支援機関の適格性に関すること★67

2020 年第 4 四半期分の定期届出を期限までに提出しなかったところ、東京出入国在留管理局から速やかに提出するよう指導があった。指導後、速やかに届出書を作成し提出するとともに、再発防止策について検討した。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。
登録支援機関の氏名又は名称作成責任者の氏名
電話番号

本届出書作成者の署名／作成年月日

法務
注意

一般社団法人法務共同組合
代表理事・法務太郎★68

０３－３５８０－４１１１

※

★69

太郎

２０２１年

４月

１日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

- 40 -

第４－３号
該当番号
★64

★65

２ページ目

解説

留意事項
届出の対象期間において、特定技能所属機関や登録支援機関が、支援対象の特
定技能外国人に関して出入国又は労働に関する法令に違反する行為を行った場合に記載してください
なお、雇用する特定技能外国人について、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為があったことを知ったときは、特定技能所属機関から、「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為に係る届出書（参考様式第３－５号）」を用いて届出を行う必要があります。
登録支援機関が特定技能所属機関として特定技能外国人を雇用している場合の、対象期間中における当該特定技能外国人の行方不明者を記載してください。

★66

届出の対象期間中、登録支援機関（監理団体）が実習監理している技能実習生の行方不明者数を記載してください。

★67

届出の対象期間内に登録支援機関に行政機関からの指導があった場合等、登録支援機関の適格性に関して、その内容及びその対応の詳細を記載し、立証資料を添付してください。

★68

登録支援機関の役職員であって、届出書の作成に際し責任を負う方について記載してください。

★69

登録支援機関の役職員であって、実際に届出書を作成した方が署名をしてください（印字のみ又は社判の押印のみは不可です。）。

- 41 -

第４－３号

参考様式第４－３号（別紙）

別紙

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 対 象 者 名 簿
登録支援機関氏名又は名称：入管庁株式会社
特定技能所属機関の氏名又は名称：株式会社 入管
氏名（ローマ字）

１

２

３

４

５

６

TURNER ELIZABETH

性別

男
・
女

HONG KILDONG

男・女

KOU OTUHEI男・女OTU HEITEI

男
・
女
男
・
女
男
・
女

※本様式は特定技能所属機関ごとに作成してください

生年月日

国籍・地域

1985 年 12 月 31 日

米国

在留カード番号

AB12345678CD

支援実施状況

住居地〒100-0013
東京都千代田区霞が関１丁目１番１号霞ヶ関
ハイツ２０２（電話番号）03-1234-5678

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり(定期面談報告書写しを添付)□ 問題なし〒108-8255
東京都港区港南５丁目５番３０号コーポ港南
３０２（電話番号）090-9876-5432

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし〒160-0004
東京都新宿区四谷１丁目６番１号メゾン四谷
１０１（電話番号）080-1234-5678

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし〒160-0004
東京都新宿区四谷１丁目６番１号メゾン四谷
１０１（電話番号）080-1234-5678

・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし〒・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし・未実施の支援項目がある → □・定期面談の問題の有無□ 問題あり（定期面談報告書写しを添付）□ 問題なし★１

1970 年 3 月 31 日

1991 年 1 月 1 日

1992 年 6 月 1 日

年

月

韓国

中国

中国

EF12345678GH

IJ12345678KL

MN12345678OP

日（電話番号）〒

年月日（電話番号）★２（注１）「未実施の支援項目がある」を選択した場合には、実施していない支援項目とその理由を記載した理由書（参考様式第５－１３号）を添付すること。
（注２）定期面談で「問題あり」を選択した場合には、定期面談報告書（参考様式第５－５号、５－６号）を添付すること。

第４－３号 別紙

解説

１号特定技能外国人支援対象者名簿（参考様式第４－３号別紙）
記載上の留意点
該当番号
★１

留意事項
届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。

★２

支援実施状況に係る届出書（参考様式第４－３号）の項番４において、「１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していない支援がある。」を選択した場合、支援を実施していない特定技能外国人について、「未実施の支援項目がある」にチェックを入れてください。
なお、未実施の支援項目がある場合は、「支援未実施に係る理由書（参考様式第５－１３号）」を作成し、届出書に添付してください。
また、定期面談時に問題が認められた場合、「定期面談の問題の有無」の「問題あり」欄にチェックを入れてください。その場合は、定期面談報告書（参考様式
第５－５号、５－６号）写しを添付してください。

参考様式第５－４号

相（ １月１日から３月３１日まで）

記

録

書

第５－４号

機関の氏名又は名称：株式会社 入管
相談者

相談受理日

★85

談

氏名

性別

国籍・地域

生年月日

相談内容

対応結果 ★86

在留カード番号

対応者の
氏名

1

2021/1/30

TURNER ELIZABETH

男・女

米国

1985/12/31

AB12345678CD

エアコンの調子が悪い旨の相談があった。

本人宅の現状を確認し、家電量販店に連絡をし修理を依頼した、

法務

花子

2

2021/2/1

HONG KILDONG

男・女

韓国

1970/3/31

EF12345678GH

住民票を取りたい旨の相談があった。

同日、港区役所に同行し住民票を取得し
た。

法務

花子

3

2021/3/5

KOU OTUHEI

男・女

中国

1991/1/1

IJ12345678KL

給料の振込先を変更したい旨の相談があった。

給与担当から振込先変更用紙をもらい、必要事項を記載させ提出した。

法務

花子

4

男・女

/ /

第５－４号
該当番号
★85
★86

解説

留意事項
届出の対象期間中に相談・苦情の申出があった日付を記載してください。
相談内容により労働基準監督署への通報や公共職業安定所への相談等を行った
場合は、日付と行政機関の名称も記載してください。

第５－５号 １ページ目

参考様式第５－５号

定 期 面 談 報 告 書（１号特定技能外国人用）
１

面談対象者① 特定技能外国人の氏名

TURNER ELIZABETH② 特定技能所属機関の氏名又は名
称

株式会社

③ 面

2021 年 2 月 15 日

談

日

入管

（注意）面談した複数の特定技能外国人について、面談結果が同一の場合には、①欄に「別紙のとおり」と記載した上、別紙を添付することとしても差し支えない。

２

面談対応者

①対応者の氏名 ★87

法務 花子②対応者の役職

□
☑

３

支援責任者
支援担当者

役職名 主任

面談結果
面談事項①業務内容に
関する事項

問題の有
無★88

面談内容
①雇用契約と異なる業務に従事していないこと。

有・無②他の事業主の下で業務に従事していないこと。

有・無①

安全衛生に配慮して適切に業務を行っていること。

有・無⑥

雇用契約に基づき毎月適切に報酬を受け取っていること。

有・無⑦

雇用契約と異なる労働時間となっていないこと。

有・無⑧

休日、休暇等が適切に付与されていること（一時帰国休暇を含む。）。

有・無⑨

適切な住居が確保されていること。

有・無④

定期的に負担する食費、居住費等が合意したとおりの内容であるこ
と。

有・無

⑤

支援計画にのっとった支援の提供を受けていること。

有・無⑥

暴行・脅迫・監禁等の不法行為を受けていないこと。

有・無

⑦
⑧

相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等がないこと。
預金通帳の管理など不当な財産管理を受けていないこと。

有・無

⑨
⑩

旅券・在留カードを自分で保管していること。
私生活上の自由を不当に制限されていないこと。

有・無③

日常生活においてトラブルが発生していないこと。

有・無④

健康状態に異常がないこと。

有・無⑤その他の事項③

不法就労者が働いていないこと。

④

その他（

⑥法令違反等の有無☑
□有り（下記４に詳細を記載）
なし⑦その他特筆
すべき事項

特になし。

②待遇に関する事項③保護に関する事項④生活に関する事項

問題の内容

特定技能外国人との合意なしに居住費が 5、000 円から 18、000 円に変更された。

有・無
有・無

有・無
有・無

）

（注意）面談を行った結果について、「問題の有無」を記載し、問題がある場合は、「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。

４

法令違反等への対応 ★89①法令違反事実の発生年月日

２０２１年

２月

７日

第５－５号
該当番号
★87

★88
★89

１ページ目

解説

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書に記載された支援責任者又は支援担当者が定期面談を実施してください。なお、支援責任者又は支援担当者に変更があった場合
は「支援計画変更に係る届出書（参考様式第３－２号）を提出する必要があります。
面談の結果について、法令違反の疑いや不適切な処遇などの問題があった場合
は、「問題の内容」欄にその詳細について記載してください。
面談の結果、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為の発生を知った場合は、特定技能外国人の保護を図るための措置及び関係行政機関に通報を行わなければなりません。
また、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為を行った
特定技能所属機関は、地方出入国在留管理局・支局に「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書（参考様式第３－５号）」を提出する必要があります。

第５－５号 ２ページ目②法令違反事実の内容

特定技能所属機関が、居住費の控除額を特定技能外国人との合意なしに 5、000 円から 18、000 円に変更した。
特定技能所属機関に対し、特定技能外国人との合意なしに居住費の控除額を変更することは認められないため、元の控除額に戻すように依頼したが、本届出書作成日時点において改善されていない。また、特定技能外国人には労働基準監督署を案内し相談するため同行した。
☑ 労働基準監督署等の関係行政機関を案内
・ 案内した機関：労働基準監督署
ア １号特定技
能外国人への対応□

特段対応なし理由：（ア）責任者への法令違反事実の通知☑ 通知済み・ 通知日：２０２１年２月１０日
・ 通知の相手方：代表取締役・入管太郎
□ 未通知
理由：
イ 特定技能所
属機関への対応③法令違反事実への対応結果（イ）出入国在留管理庁への届出の案内☑ 案内済み□ 未了☑

関係行政機関への通報済み
通報日：２０２１年２月１０日
通報先機関：東京出入国在留管理局
関係行政機関への通報未了（通報不要と判断した場合を含む。
）
理由：

・
・
□
ウ 関係行政機
関への対応

作成年月日
面談実施者の氏名 ★90

２０２１年４月１日
法務 花子

第５－５号
該当番号
★90

２ページ目

解説

留意事項
本届出書を作成した日付及び面談実施者の氏名を記載してください。

第５－６号 １ページ目

参考様式第５－６号

定 期 面 談 報 告 書（監督者用）
１

２

面談対象者①監督者の氏名及び役職

法務 一郎②監督者の所属部署

営業部③面

2021 年 2 月 15 日

談

日

面談対応者

①対応者の氏名 ★91

法務 花子②対応者の役職

□
☑

３

支援責任者
支援担当者

役職名 主任

面談結果
面談事項①業務内容に関する事項②待遇に関す
る事項

問題の
有無★92

面談内容
③

雇用契約と異なる業務に従事させていないこと。

有・無②他の事業主の下で業務に従事させていないこと。

有・無④

安全衛生に配慮して適切に業務を行わせていること。

有・無⑦

雇用契約に基づき毎月適切に報酬を支払っていること。

有・無⑧

雇用契約と異なる労働時間とさせていないこと。

有・無⑨

休日、休暇等を適切に付与していること（一時帰国休暇を含む。）。

有・無⑩

適切な住居を確保していること。

有・無⑤定期的に負担する食費、居住費等を合意したとおりの内容で徴収していること。

③保護に関する事項④生活に関する事項⑪

支援計画にのっとった支援の提供を行っていること。

③

暴行・脅迫・監禁等の不法行為を行っていないこと。

有・無

特定技能外国人との合意なしに居住費が 5、000 円から 18、000円に変更された。

有・無有・無②相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等を締結していな
いこと。

有・無

④

有・無

預金通帳の管理など不当な財産管理を行っていないこと。

④旅券・在留カードを管理していないこと。
⑫ 私生活上の自由を不当に制限していないこと。

有・無

②

有・無

有・無

日常生活においてトラブルが発生していないこと。

②健康診断を定期的に実施し、健康状態に異常がないことを確認してい
ること。

有・無

③

不法就労者を雇用していないこと。

有・無

④

その他（

５．法令違反の有無☑
□有り（下記４に詳細を記載）なし

６．その他特筆すべき事項特になし。

⑤その他の事
項

問題の内容

有・無

）

（注意）面談を行った結果について、「問題の有無」を記載し、問題がある場合は、「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。

４

法令違反等への対応 ★93①法令違反事実の発生年月日

２０２１年

２月

７日

第５－６号

１ページ目

解説

該当番号
★91

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書に記載された支援責任者・支援担当者が定期面談を実施してください。

★92

面談の結果について、法令違反の疑いや不適切な処遇などの問題があった場合
は、「問題の内容」欄にその詳細について記載してください。
面談の結果、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為の発生を知った場合は、特定技能外国人の保護を図るための措置及び関係行政機関に通報を行わなければなりません。
また、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為を行った
特定技能所属機関は、地方出入国在留管理局・支局に「出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書（参考様式第３－５号）」を提出する必要があります。

★93

第５－６号 ２ページ目②法令違反事実の内容

特定技能所属機関が、居住費の控除額を特定技能外国人との合意なしに 5、000 円から 18、000 円に変更した。
特定技能所属機関に対し、特定技能外国人との合意なしに居住費の控除額を変更することは認められないため、元の控除額に戻すように依頼したが、本届出書作成日時点において改善されていない。また、特定技能外国人には労働基準監督署を案内し相談するため同行した。
☑ 労働基準監督署等の関係行政機関を案内
・ 案内した機関：労働基準監督署

ア １号特定技
能外国人への対応□

特段対応なし理由：（ア）責任者への法令違反事実の通知☑ 通知済み・ 通知日：２０２１年２月１０日
・ 通知の相手方：代表取締役・入管太郎
□ 未通知
理由：

③法令違反事実への対応結果

イ 特定技能所
属機関への対応（イ）出入国在留管理庁への届出の案内☑ 案内済み□ 未了☑

関係行政機関への通報済み
・ 通報日：２０２１年２月１０日
・ 通報先機関：東京出入国在留管理局□ 関係行政機関への通報未了（通報不要と判断した場合を含む。
）
理由：
ウ 関係行政機
関への対応

作成年月日

２０２１年４月１日

面談実施者の氏名 ★94 法務 花子

第５－６号
該当番号
★94

２ページ目

解説

留意事項
本届出書を作成した日付及び面談実施者の氏名を記載してください。

第５－８号

参考様式第５－８号

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書

★95

１
２

私の日本での生活一般に関する事項
私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
３ 私が把握しておくべき、特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項

について、
２０２１年３月２日１３時００分から１７時００分まで
２０２１年３月３日１３時００分から１７時００分まで
年 月 日
時
分から
時
分まで ★96
特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
株式会社

入管

説明者の氏名 ★97
法務 花子
から説明を受け、内容を十分に理解しました。

特定技能外国人の署名

KOU OTUHEI★98

２０２１年４月１日

第５－８号
該当番号
★95

★96

★97

★98

解説

留意事項
この生活オリエンテーションの確認書は提出する必要はありません。
その代わり、特定技能外国人から署名を徴した上で、支援を実施した事務所で保管してください。
生活オリエンテーションを実施した日付及び時間を記載してください。
なお、生活オリエンテーションで情報提供する事項を１号特定技能外国人が十分に理解するためには、少なくとも８時間以上行うことが必要です。なお、技能実習２号良好修了者、留学生等を同一機関で引き続き特定技能外国人として雇用する場合であって生活環境に変化がない場合であっても、４時間に満たないとき
は、生活オリエンテーションを適切に行ったとはいえません。
また、特定技能外国人が転職した場合であっても、転職先の環境に応じた内容の生活オリエンテーションを実施する必要があります。
１号特定技能外国人に生活オリエンテーションを実施した者の氏名を記載してください。
なお、特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称については、登録支援機関に支援の全部の実施を委託した場合のみ、登録支援機関の名称を記載
してください（一部委託の場合は、特定技能所属機関の名称を記載してください。）。
１号特定技能外国人に生活オリエンテーションの確認書を示して確認の上、当該外国人の署名が必要です。

第５－１２号

参考様式第５－１２号 ★86

転
１

職

支

援

実

施

報

告

書

非自発的離職時の転職支援の対象である特定技能外国人
氏 名 （ ロ ー マ 字 ） TURNER ELIZABETH

生

年

月 日

１９８５年

性

１２月

男

別

国籍・
地域

３１日

・

女

米国

〒１００－００１３
住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号

在留カード番号

Ａ

Ｂ

１

２

霞ヶ関ハイツ２０２

３

（電話

０３

５

６

４

－

１２３４
７

－

８

５６７８
Ｃ

）
Ｄ

★87
２

非自発的離職時の転職支援の内容及び対応結果
転職支援年月日
転職支援の内容

２０２１

年

１

月

３１

★88

日

ハローワークに同行し、次の受入れ機関が見つかるまで補助を行った。
また、○日から○日まで有給休暇を付与するとともに、離職後に国民健康保険や国民年金の手続を行うよう案内した。

公共職業安定所の利用の有無

公共職業安定所
への相談日

２０２１

相談を行った公
共職業安定所の名称○○公共職業安定所、ハローワーク○○ 等

対応結果

ハローワークから紹介された株式会社○○へ転職が決まった。

対応者

入管 太郎

利用あり

年

☐

１

月

３１

利用なし

日

転職支援を実施した特定技能所属機関又は登録支援機関の氏名又は名称転職支援を実施した支援責任者又は支援担当者の氏名

電話番号

※

転職支援の内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。

- 56 -

株式会社

入管

入管

太郎

０３－５７９６－７１２５※

第５－１２号

解説

該当番号
★86

留意事項
１号特定技能外国人の責めに帰すべき事由によらずに（外国人の非自発的理由で）契約を解除したために転職支援を実施した場合、当該外国人に対する転職支援の内容等を記載して、届出書に添付してください。

★87

届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。
転職支援の内容及び対応結果は、具体的かつ簡潔に記載してください。
転職支援として、公共職業安定所へ相談を行った場合は、その旨を記載してく
ださい。

★88

- 57 -

第５－１３号

参考様式第５－１３号 ★89

支 援 未 実 施 に 係 る 理 由 書
１

未実施となった支援の対象である特定技能外国人
氏 名 （ ロ ー マ 字 ） TURNER ELIZABETH

生

年

月 日

１９８５年

性

１２月

男

別

国籍・
地域

３１日

・

女

米国

〒１００－００１３
住居

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号

地

Ａ

在留カード番号Ｂ

１

２

霞ヶ関ハイツ２０２

３

（電話

０３

５

６

４

－

１２３４
７

－５６７８

８

Ｃ

）
Ｄ

★90
２

未実施となった支援内容及びその理由★91

未実施となった□

空港等への送迎□ 住居の確保・生活に必要な契約に関する支援□ 生活オリエンテーション

支援の内容

□

関係機関への同行等□ 日本語学習の機会提供□ 相談又は苦情への対応☑

日本人との交流促進□ 非自発的離職時の転職支援☑ 定期面談□その他任意的支援（（複数選択可）未実施の理由）【日本人との交流促進】○○○○○○○○○○○○○のため。

【定期面談】○○○○○○○○○○○○○のため。

支援担当者又は入管

太郎

委託を受けた実
施担当者

特定技能所属機関又は支援委託を受けた登録支援機関の氏名又は名称支援責任者又は支援担当者の氏名
電話番号

※

株式会社
支援担当者

入管
入管

太郎

０３－５７９６－７１２５※

本理由書に記載された内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。

（注意）複数の特定技能外国人について、未実施の支援内容等が同一の場合には、氏名欄に「別紙のとおり」と記載した上、対象の特定技能
外国人の氏名等を記載した別紙（任意様式）を添付することとしても差し支えない。

- 58 -

第５－１３号

解説

該当番号
★89

留意事項
１号特定技能外国人支援計画書において、届出対象期間である四半期中に実施するとして予定されていた支援であって、当該支援を実施しなかった場合、当該支援を実施しなかった理由等を記載して、届出書に添付してください。

★90

届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番号を記載してください。
未実施の支援が複数ある場合は、全てを選択してください。
また、選択した全ての支援について、未実施の理由を具体的かつ簡潔に記載してください。

★91- 59 -