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東栄町ふるさと寄附金（ふるさと納税）お礼品申込書
お申し込み先申込日

令和年月日

東栄町役場総務課財政係

あて〒449-0292 愛知県北設楽郡東栄町大字本郷字上前畑25番地

申込者氏名

電

寄附金額

話 ：0536-76-0501

ＦＡＸ ：0536-76-1725

メール：soumu@town.toei.lg.jp

円【この申込書に記入方法】※太枠が記入していただく箇所です。
・寄附金額に応じて希望の品を選び、返礼品名の横の□に✓を記入してください。（データ入力の場合、□を消して、「ちぇっく」と入力し変換してください。）
・希望の品を複数希望する場合は「個数欄」に数量を記入してください。
・備考欄には発送を希望する日時などがある場合は記入してください。（スペースが足りない場合は4ページ目の自由記入欄に記入をお願いします。）

10,000円

1点の寄附につきお選びください

返礼品名

提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）□【鶏肉が格別です】懐かしの味～東栄チキン4種～

東栄チキン個□茶そば合わせ打ち手打ちそば

おもてや園個□煎茶３種（特上・高級・上）飲み比べセット

川根園個

□

お茶の入浴セット（入浴剤・ボディーソープ・タオル）

川根園個

□

原木干ししいたけ

しいたけ・焼肉 東宝苑個□

原木生しいたけしいたけ・焼肉 東宝苑個□

東栄銘菓詰合わせ

若松屋製菓個□千代おばさんからの味だより（手作り品詰合せ）

千代姫荘個

□

東風伝シリーズ

平田屋商店個□東栄町振草川産天然鮎の甘露煮と奥三河産鹿のしぐれ煮詰合せ

料理旅館大崎屋個□

東栄町振草川産天然鮎の鮎御飯の素と奥三河産鹿のしぐれ煮詰合せ 料理旅館大崎屋個□

4人前～味のおもてなし～

国産大豆100％使用豆腐製品

東栄町振草川産天然鮎の甘露煮と鮎御飯の素、奥三河産鹿のしぐれ煮詰合せ料理旅館大崎屋個□

地元農家の野菜と加工品詰合せ

JA愛知東東栄直売所

個□

あおたぎくんからの贈り物セット

北設楽福祉支援センター

個

□

まゆ花

まゆ花会

個

□

小皿2枚セット

陶芸工房〇WA個□

薪・まな板セット

粟代製材所

個

□

SERICITE WHITE SOAP PREMIUM

Simple+個□

東栄町産樹齢２１２年の杉使用

まちづくり倶楽部個□【東栄町の木の実を使用】消臭木

まちづくり倶楽部個□【チェンソーアート】

チェンソーアートクラブ

個□

創作・奥三河御膳

古民家ダイナー月猿虎個□

おうち入浴セットとうえい温泉 花まつりの湯個

ＮＰＯ法人てほへ個□

季節の花束（5～6本）

フクロウ

積み木「つみすぎ」

（小）

食事券

のっきぃブルーベリー農園
ブルーベリー摘み取り体験招待券□

振草川（大千瀬川）でのアマゴ釣り年間入場券

振草川漁業協同組合個□とうえいコーチンの銘酒粕漬けセット㈲鳥市精肉店個

2/4□とうえいコーチン親子丼2人前セット㈲鳥市精肉店個□とうえいコーチンのハンバーグ6個入りセット㈲鳥市精肉店個

11,000円

1点の寄附につきお選びください

返礼品名

□

東栄町お干菓子byてとわ

15,000円

提供事業者

2箱入り

1点の寄附につきてとわ【地元生産】東栄コーチン□

手作りコスメ体験□

オニスターグッズ４種セット

20,000円

1羽セット

招待券（1回分）

1点個

提供事業者

モモ・ムネ・ササミの寄付につき備考（発送希望日時など）お選びください

返礼品名

□

個数

個数

備考（発送希望日時など）

純系名古屋コーチン工房

個

手作りコスメ体験naori個とうえい温泉 花まつりの湯個お選びください

返礼品名

提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）□【鶏肉が格別です】懐かしの味～東栄チキン5種～

東栄チキン個□

おもてや園謹製

おもてや園個

川根園個□

煎茶・ほうじ茶・和紅茶詰合せ

煎茶３種（特上・高級）と粉末茶飲み比べセット
ティーボトル付き□

東栄町産煎茶（ティーボトル付き）と干し椎茸詰合せ

川根園個

□

東栄町産わさび（鮫肌おろし付き）のわさび丼セット

JA愛知東東栄直売所個

□

まゆ花

まゆ花会個

□とうえい健康の館宿泊券(シングルルーム)とタオルのセットとうえい温泉 花まつりの湯個□とうえい温泉入浴回数券（6回分）とタオルのセットとうえい温泉 花まつりの湯個□

志多らロゴTシャツ/サイズＳ

和太鼓集団 志多ら個□

志多らロゴTシャツ/サイズM

和太鼓集団 志多ら個□

志多らオリジナルTシャツ＆マフラータオル

和太鼓集団 志多ら個□

志多らオリジナルグッズ詰合せ

和太鼓集団 志多ら個□

Caféのっきぃ

ＮＰＯ法人てほへ個□

石鹸またはコスメづくり体験

Simple+個

30,000円

季節の花束（10本）

ケーキセットチケット（12枚綴）の寄付につきご招待券

1点

お選びください

返礼品名

提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）□

旬のふるさと料理と手作りそば打ち体験セット

千代姫荘個

□

泥彩カップ（ペア）

陶芸工房〇WA個□

東栄町産杉使用

折りたたみイス２脚

まちづくり倶楽部個□

東栄町産杉使用

折りたたみテーブル

まちづくり倶楽部個□【チェンソーアート】

チェンソーアートクラブ個

犬

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□

築150年の古民家ゲストハウスに泊まって田舎の暮らしをお手伝い!
【1泊2食分の食材付・1名様】

体験型ゲストハウスdanon個□とうえい温泉入浴回数券（12回分）とタオルセットとうえい温泉 花まつりの湯個□

間伐材を利用した木工品“NOKIYA”のネームプレート

ＮＰＯ法人てほへ個□

手作りコスメ体験

手作りコスメ体験naori

個

手作りコスメ体験naori

個

手作りコスメ体験naori個□□

招待券（2回分）

高品質の原料にこだわった贅沢なコスメ「もと ミネラルリッチパウダー」高品質の原料にこだわった贅沢なコスメ「もと ミネラルリッチファンデーション」

40,000円

1点の寄附につきお選びください

返礼品名

□

【チェンソーアート】

50,000円

フクロウ（大）1点の寄附につき提供事業者

個数

チェンソーアートクラブ

備考（発送希望日時など）個お選びください

返礼品名

提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）□

チェンソーアートオーダーメイド（中）

奏楽工房

個

□

チェンソーアート体験講習

チェンソーアートクラブ

個

手作りコスメ体験naori個

振草川漁業協同組合個□□

高品質の原料にこだわった贅沢なファンデーション&フェイスパウ
ダーセット
振草川（大千瀬川）でのアユ釣り年間入場券

100,000円の寄附につき1点お選びください

返礼品名

提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）□

チェンソーアートオーダーメイド（大）

奏楽工房

個

□

【チェンソーアート】

犬（中）チェンソーアートクラブ

個□【チェンソーアート】

イーグル

チェンソーアートクラブ

個

200,000円の寄附につき1点

お選びください

返礼品名□15cm立法換算□【チェンソーアート】

300,000円

提供事業者

陶作品
ベンチの寄附につき

犬1点

返礼品名

□20cm立法換算□志多ら稽古場見学＆和太鼓体験

陶作品

個数

備考（発送希望日時など）

陶芸工房〇WA個

チェンソーアートクラブ個

お選びください提供事業者

個数

備考（発送希望日時など）

陶芸工房〇WA個

和太鼓集団 志多ら個

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【自由記入欄】※発送に関する希望（発送先、発送希望日・日時など）がありましたら記入してください。