介護報酬の解釈 ３ＱＡ・法令編（令和３年４月版） 追補
令和４年８月・社会保険研究所●追補
標記図書につき，以下の省令・告示・通知・事務連絡により，追補します。
なお，介護職員等ベースアップ等支援加算の創設等が行われる，令和４年度介護報酬改定（令和４年10月実施）に関する情報については，別途追補します。
※厚生労働省ＨＰ「介護サービス関係Ｑ＆Ａ集」の更新に伴う，通番の更新等の修正は，本追補の対象外です。
※法令・通知の「Ⅷ 介護扶助」「Ⅸ 介護予防・日常生活支援総合事業」の改正も，本追補の対象外です。
●令和３年６月９日●令和３年６月29日●令和３年７月２日●令和３年７月19日●令和３年８月11日●令和４年２月９日●令和４年２月21日●令和４年３月４日●令和４年３月11日●令和４年３月17日●令和４年３月25日●令和４年３月25日●令和４年５月16日●令和４年７月20日「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.10）（令和３年６月９日）」の送付について（厚生労働省老健局老人保健課／高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.991）
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関するＱ＆Ａの送付について（厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.993）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第24報）（厚生労働省老健局高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課／老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.995）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第25報）（厚生労働省老健局高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課／老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.998）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第26報）（厚生労働省老健局高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課／老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.1002）
新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第27報）（厚生労働省老健局高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課／老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.1034）「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.11）（令和４年２月21日）」の送付について（厚生労働省老健局老人保健課／高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.1035）
訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件（厚生労働省告示第60号）「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処
理手順及び様式例の提示について」の一部改正について（老発0311第４号）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準，指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準，指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準，指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準，指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準，指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域
密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点について」等の一部改正について（老介発0317第１号・
老高発0317第１号・老認発0317第１号・老老発0317第１号）
要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合の一部を改正する件（厚生労働省告示第88号）「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（老老発0325第１号・保医発0325第２号）「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処
理手順及び様式例の提示について」の一部改正について（老発0516第１号）「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.12）（令和４年７月20日）」の送付について（厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）介護保険最新情報（Vol.1090）

1

頁
588

訂正箇所
訂正前
※「令和３年度報酬改定Ｑ＆Ａ（Vol.9）」の後ろに，以下のＱ＆Ａを加える。

訂正後

令和３年度酬報酬改定Ｑ＆Ａ（Vol.10）〔①〕通所介護，（介護予防）通所リハビリテーション，地域密着型通所介
護，（介護予防）認知症対応型通所介護，看護小規模多機能型居宅介護
栄養アセスメント加算について問１

利用者が，複数の通所事業所等を利用している場合，栄養アセスメント加算の算定事業者はどのように判断するのか。
利用者が，複数の通所事業所等を利用している場合は，栄養アセスメントを行う事業所について，・サービス担当者会議等で，利用者が利用している各種サービスと栄養状態との関連性や実施時間の実績，利用者又は家族の希望等も踏まえて検討した上で，・介護支援専門員が事業所間の調整を行い，決定することとし，原則として，当該事業所が継続的に栄養アセスメントを実施すること。

〔②〕居住系・施設系サービス共通，看護小規模多機能型居宅介護
科学的介護推進体制加算，自立支援促進加算，褥瘡マネジメント加算，排せつ支援加算について問２

サービス利用中に入院等の事由により，一定期間サービス利用がなかった場合について，加算の要件である

情報提出の取扱い如何。
・これらの加算については，算定要件として，サービスの利用を開始した日の属する月や，サービスの提供を終了
する日の属する月の翌月 10 日までに，ＬＩＦＥへの情報提出を行っていただくこととしている。
・当該サービスの再開や当該施設への再入所を前提とした，短期間の入院等による 30 日未満のサービス利用の中断については，当該中断の後，当該サービスの利用を再開した場合は，加算の算定要件であるサービス利用終了時やサービス利用開始時の情報提出は必要ないものとして差し支えない。
・一方，長期間の入院等により，30 日以上，当該サービスの利用がない場合は，加算の算定要件であるサービス利用終了時の情報提出が必要であるとともに，その後，当該サービスの利用を再開した場合は，加算の算定要件であるサービス利用開始時の情報提出が必要となる。
※サービス利用開始時に情報提出が必要な加算：科学的介護推進体制加算，自立支援促進加算，褥瘡マネジメント加算，排せつ支援加算※サービス利用終了時に情報提出が必要な加算：科学的介護推進体制加算〔③〕通所系・居住系・施設系サービス共通
科学的介護推進体制加算について問３

サービス利用中に利用者の死亡により，当該サービスの利用が終了した場合について，加算の要件である情報提出の取扱い如何。
当該利用者の死亡した月における情報を，サービス利用終了時の情報として提出する必要はあるが，死亡により，把握できない項目があった場合は，把握できた項目のみの提出でも差し支えない。

2

〔④〕介護老人福祉施設，地域密着型介護老人福祉施設，
介護老人保健施設，介護医療院
自立支援促進加算について
問４

本加算の目的にある「入所者の尊厳の保持及び自立支援に係るケアの質の向上を図ること」とはどのような趣旨か。
・これまで，－寝たきりや不活発等に伴う廃用性機能障害は，適切なケアを行うことにより，回復や重度化防止が期待できること－中重度の要介護者においても，離床時間や座位保持時間が長い程，ＡＤＬが改善すること等が示されており（※）さらに，日中の過ごし方を充実したものとすることで，本人の生きがいを支援し，生活の質を高めていくこと，さらには，機能障害があってもＡＤＬおよびＩＡＤＬを高め，社会参加につなげていくことが重要である。
・介護保険は，尊厳を保持し，その有する能力に応じ，自立した日常生活を営むことができるよう，必要なサービス提供することを目的とするものであり，本加算は，これらの取組を強化し行っている施設を評価することとし，多職種で連携し，「尊厳の保持」，「本人を尊重する個別ケア」，「寝たきり防止」，「自立生活の支援」等の観点から作成した支援計画に基づき，適切なケアを行うことを評価することとしたものである。
※

第 185 回社会保障審議会介護給付費分科会資料 123 ページ等を参照
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000672514.pdf

問５「個々の入所者や家族の希望に沿った，尊厳の保持に資する取組」とは，どのような取組か。また，希望の確認にあたっては，どのようなことが求められるか。
・具体的には，要介護状態となる以前の生活にどれだけ近づけるかという観点から，個々の入所者や家族の希望を聴取し，支援計画を作成し，計画に基づく取組を行うなど本人を尊重する個別ケア等により，入所者や家族の願
いや希望に沿った，人生の最期までの尊厳の保持に資する取組を求めるものである。
・なお，個々の入所者の希望の確認にあたっては，改善の可能性等を詳細に説明する必要があり，例えば，入所者がおむつを使用している状態に慣れて，改善の可能性があるにも関わらず，おむつの使用継続を希望しているよ
うな場合は，本加算で求める入所者や家族の希望とはいえないことに留意が必要である。
問６

支援計画の実施（「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設

入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成 12 年３月８日老企第 40 号）第２の５(37)⑥ａ～ｆ等に基づくものをいう。以下同じ。
）
にあたっては，原則として「寝たきりによる廃用性機能障害を防ぐために，離床，座位保持又は立ち上がりを計
画的に支援する」こととされるが，具体的にはどのような取組が求められるのか。また，離床時間の目安はあるか。
・具体的には，廃用性機能障害は，基本的に回復が期待できるものであることを踏まえ，いわゆる「寝たきり」となることを防止する取組を実施するにあたり，計画的に行う離床等の支援を一定時間実施することを求めるものである。
・したがって，治療のための安静保持が必要であることやターミナルケア等を行っていることなど医学的な理由等により，やむを得ずベッド離床や座位保持を行うべきではない場合を除き，原則として，全ての入所者がベッド離床や座位保持を行っていることが必要である。
・なお，－具体的な離床時間については，高齢者における離床時間と日常生活動作は有意に関連し，離床時間が少ない人ほど日常生活動作の自立度が低い傾向にある（※）とのデータ等もあることを参考に，一定の時間を確保すること－本人の生きがいを支援し，生活の質を高めていく観点から，離床中行う内容を具体的に検討して取り組むことも重要である。
※

第 185 回社会保障審議会介護給付費分科会資料 123 ページを参照

3

https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000672514.pdf

問７

支援計画の実施にあたっては，原則として「食事の時間や嗜好等への対応について，画一的ではなく，個人の習慣や希望を尊重する」こととされるが，具体的にはどのような取組が求められるのか。
・具体的には，入所者が要介護状態となる以前の生活にどれだけ近づけるかという観点から，－個人の習慣や希望を踏まえた食事の時間の設定－慣れ親しんだ食器等の使用－管理栄養士や調理員等の関係職種との連携による，個人の嗜好や見栄え等に配慮した食事の提供など，入所者毎の習慣や希望に沿った個別対応を行うことを想定している。
・また，－経管栄養といった医学的な理由等により，ベッド離床を行うべきではない場合を除き，ベッド上で食事をとる
入所者がいないようすること－入所者の体調や食欲等の本人の意向等に応じて，配膳・下膳の時間に配慮することといった取組を想定している。
・なお，衛生面に十分配慮のうえ，本人の状況を踏まえつつ，調理から喫食まで 120 分以内の範囲にできるように配膳することが望ましいが，結果的に喫食出来なかった場合に，レトルト食品の常備食を提供すること等も考えられること。
問８

支援計画の実施にあたっては，原則として「排せつは，入所者ごとの排せつリズムを考慮しつつ，プライバ

シーに配慮したトイレを使用すること」とされているが，具体的にはどのような取組が求められるのか。
・排せつは，プライバシーへの配慮等の観点から本来はトイレで行うものであり，要介護状態であっても，適切な介助により，トイレで排せつを行える場合も多いことから，多床室におけるポータブルトイレの使用は避けることが望ましい。
・このため，本加算は，日中の通常のケア（※）において，多床室でポータブルトイレを使用している利用者がいないことを想定している。
※

通常のケアではないものとして，特定の入所者について，在宅復帰の際にポータブルトイレを使用するため，可能な限り多床室以外での訓練を実施した上で，本人や家族等も同意の上で，やむを得ず，プライバシー等にも十分に配慮して一時的にポータブルトイレを使用した訓練を実施する場合が想定される

・なお，「入所者ごとの排せつリズムを考慮」とは，－トイレで排せつするためには，生理的な排便のタイミングや推定される膀胱内の残尿量の想定に基づき，入所者ごとの排せつリズムを考慮したケアを提供することが必要であり，全ての入所者について，個々の利用者の排せつケアに関連する情報等を把握し，支援計画を作成し定期的に見直すことや，－入所者に対して，例えば，おむつ交換にあたって，排せつリズムや，本人の QOL，本人が希望する時間等に沿って実施するものであり，こうした入所者の希望等を踏まえず，夜間，定時に一斉に巡回してすべての入所者のおむつ交換を一律に実施するような対応が行われていないことを想定している。
問９

支援計画の実施にあたっては，原則として「入浴は，特別浴槽ではなく，一般浴槽での入浴とし，回数やケアの方法についても，個人の習慣や希望を尊重すること」とされるが，具体的にはどのような取組が求められるのか。
・尊厳の保持の観点から，すべての入所者が，特別浴槽でなく，個人浴槽等の一般浴槽で入浴していることが原則である。やむを得ず，特別浴槽（個人浴槽を除く。）を利用している入所者がいる場合についても，一般浴槽を利用する入所者と同様であるが，－入浴時間を本人の希望を踏まえた時間に設定することや－本人の希望に応じて，流れ作業のような集団ケアとしないため，例えば，マンツーマン入浴ケアのように，同一の職員が居室から浴室までの利用者の移動や，脱衣，洗身，着衣等の一連の行為に携わること4

－脱衣所や浴室において，プライバシーの配慮に十分留意すること等の個人の尊厳の保持をより重視したケアを行うことが必要である。
・また，自立支援の観点から，入所者の残存能力及び回復可能性のある能力に着目したケアを行うことが重要である。
・なお，重度の要介護者に対して職員１人で個浴介助を行う場合には技術の習得が必要であり，事業所において組織的に研修等を行う取組が重要である。なお，両側四肢麻痺等の重度の利用者に対する浴室での入浴ケアは２人以上の複数の職員で行うことを想定している。
問 10支援計画の実施にあたっては，原則として「生活全般において，入所者本人や家族と相談し，可能な限り自宅での生活と同様の暮らしを続けられるようにする」とされるが，具体的にはどのような取組を行うことが求められるのか。
・個々の入所者や家族の希望等を叶えるといった視点が重要であり，例えば，－起床後着替えを行い，利用者や職員，家族や来訪者とコミュニケーションをとること－趣味活動に興じることや，本人の希望に応じた外出をすること
等，本人の希望等を踏まえた，過ごし方に対する支援を行うことを求めるものである。
例えば，認知症の利用者においても，進行に応じて，その時点で出来る能力により社会参加することが本人の暮らしの支援につながると考えられる。
・なお，利用者の居室について，本人の愛着ある物（仏壇や家具，家族の写真等）を持ち込むことにより，本人の安心できる環境づくりを行うとの視点も重要であり，特に，認知症の利用者には有効な取組であると考えられる。

介護職員処遇改善加算及び介護職員等
特定処遇改善加算に関するＱ＆Ａ
問１

処遇改善計画書及び実績報告書において基準額１，２（前年度の（介護職員の）賃金の総額）及び基準額３（グループ別の前年度の平均賃金額）の欄が設けられているが，実績報告書の提出時において，基準額１，２及び３に変更の必要が生じた場合について，どのように対応すればよいか。
・処遇改善加算及び特定加算（以下「処遇改善加算等」という。
）については，原則，当該事業所における処遇改善加算等により賃金改善を行った総額が，処遇改善加算等による収入額を上回る必要があり，実績報告においてもその点を確認しているところ。
・当該事業所における処遇改善加算等により賃金改善を行った総額については，① 前年度の賃金の総額（基準額１，２）② 処遇改善加算又は特定加算による賃金改善を含めた当該年度の賃金の総額を比較し計算することとしているが，①について職員構成や賃金改善実施期間等が変わることにより，修正が必要となった場合や，②について経営状況等が変わった場合，以下の取扱いが可能である。
＜①について職員構成や賃金改善実施期間等が変わることにより，修正が必要となった場合＞
当該年度において，勤続年数が長い職員が退職し，職員を新規採用したこと等により，前年度と職員構成等が変わった場合や賃金改善実施期間が処遇改善計画書策定時点と変わった場合等に，処遇改善計画書に記載した前年度の賃金の総額が，②と比較するに当たっての基準額として適切ではなくなる場合がある。
通常は，処遇改善計画書の変更の届出を行い，基準額１，２の額を推計することにより修正することとなるが，この場合は，実績報告書の提出時において，変更前後の基準額と合理的な変更理由を説明することで差し支えない。
（令和２年度実績報告書においては，説明方法は問わないが，令和３年度においては，「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年３月
16 日老発 0316 第４号）でお示しした実績報告書（様式３－１）の「⑥その他」に記載されたい。
）
なお，これは，基準額３についても同様であるとともに，推計方法は，令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ

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（Vol.１）（令和３年３月 19 日）問 22〔494 頁〕を参考にされたい。
＜②について経営状況等が変わった場合＞
サービス利用者数の減少などにより経営が悪化し，一定期間収支が赤字である，資金繰りに支障が生じる等の状
況により，賃金水準を引き下げざるを得ない場合は，特別事情届出書を届け出ることで，計画書策定時点と比較し「加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額」が減少し，実績報告書において賃金改善所要額が加算総額を下回ることも差し支えない。
なお，賃金水準を引き下げた要因である特別な状況が改善した場合には，平成 27 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.２）（平成 27 年４月 30 日）問 56〔26 頁Ｑ37〕のとおり，可能な限り速やかに賃金水準を引下げ前の水準に戻す必要があること。
問２

実績報告書別紙様式３－２において，処遇改善加算の「本年度の加算の総額」のグループ別内訳を記載することとされているが，どのような記載が可能か。
・特定加算の配分比率を確認するため，介護職員について，経験・技能のある介護職員（Ａ）と他の介護職員（Ｂ）にわけ，特定加算に加え，処遇改善加算についてもグループ別内訳の記載を求めているところ。
・記載に当たっては，原則として，各グループに実際の配分された額の記載を求めているが，処遇改善加算について，経験・技能のある介護職員（Ａ）と他の介護職員（Ｂ）で区別せず配分しており，この内訳が詳細に把握できない場合には，（Ａ）（Ｂ）間の人数比等により推計し記載することも可能であること。
・なお，特定加算を算定していない事業所については，別紙様式３－２の処遇改善加算のグループ別内訳の欄の記載は不要である。
問３

独自の賃金改善を実施した事業所において，実績報告書別紙様式３－１及び３－２における賃金改善所要額，

グループごとの平均賃金改善額等について，独自の賃金改善についてどのような記載すればよいか。
・原則，特定加算による賃金改善分について配分ルールを満たしていることが必要。そのため，特定加算の配分ル
ールを計算する際は，別紙様式３－１において賃金改善所要額に独自の改善額を含めず，特定加算のみによる賃金改善額を記載することが可能であり，別紙様式３－２においては，－本年度の賃金の総額の欄に，独自の賃金改善額を控除した額を記載するか－本年度の加算の総額の欄に，独自の賃金改善額を含む額を記載することが可能。
・なお，別紙様式３－１において賃金改善所要額に独自の改善を含んだ額を記載することを妨げるものではない。
・また，処遇改善計画書の作成時においては，特定加算の平均の賃金改善額の配分ルールを満たしており，事業所としても適切な配分を予定していたものの，職員の急な退職や独自の賃金改善の実施等によりやむを得ず，各グループに対して計画書通りの賃金改善を行うことができなくなった結果，配分ルールを満たすことができなかった場合については，令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１）（令和３年３月 19 日）問 24〔494 頁〕も参照されたい。
問４

実績報告書別紙様式３－１及び３－２に記載する本年度の賃金の総額及び本年度の加算の総額について，賃金改善実施期間を４月から翌年３月までの期間以外で設定している事業所においては，事業所ごとの賃金改善実
施期間において支払われた賃金の総額及び加算の総額を記載することが可能か。
また，法人で一括して処遇改善計画書及び実績報告書を作成している法人において，事業所ごとに賃金改善実
施期間が異なる場合等，賃金改善実施期間を変更することは可能か。
・実績報告書において，事業所ごとの賃金改善実施期間において支払われた賃金の総額及び加算の総額を記載することが可能である。
・事業所毎の状況を記載するに当たり，例えば，賃金改善実施期間については，合理的な理由がある場合に変更することも可能であり，令和２年度は令和２年７月～令和３年６月を賃金改善実施期間として設定していた事業者
が，令和３年度から令和３年４月～令和４年３月に変更しようとする場合，令和２年度の処遇改善計画書の賃金改善実施期間を変更する届出を行い，令和２年７月～令和３年３月の９ヵ月に短縮することも考えられること。
なお，計算方法としては，例えば以下の方法が想定されること。

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－基準額１・２については，原則として，「加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の（介護職員の）賃金の総額」を記入することとしているが，この場合，「加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 か月間の（介護職員の）賃金の総額」から 12 を除して，変更した期間（上記の場合は９か月間）の月数を掛けて得られた額を記載することとし，－処遇改善計画書別紙様式２－１の（１）④ⅱ）(イ)及び(ウ)，（２）⑥ⅱ）(イ) 及び(ウ)については，原則として，都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載することとしているが，この場合，12 か月間の加算の総額から 12 を除して，変更した期間（上記の場合は９か月間）の月数を掛けて得られた額を記載することとする。

令和３年度酬報酬改定Ｑ＆Ａ（Vol.11）
通所介護，通所リハビリテーション，
地域密着型通所介護，（介護予防）認知症対応型通所介護
３％加算・規模区分の特例（３％加算・規模区分の特例の令和４年度の取扱い）
問１

新型コロナウイルス感染症は，３％加算や規模区分の特例の対象となる感染症とされている（※）が，令和４

年度も引き続き同加算や特例の対象となる感染症と考えてよいか。
（※）
「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年３月 16 日老認発 0316 第４号・老老発 0316 第３号）別紙Ⅰ〔1060 頁〕

・新型コロナウイルス感染症は，令和４年度も引き続き同加算や特例の対象となる感染症である。なお，同年度中に同加算や特例の対象外とすることとする場合は，事務連絡によりお示しする。

３％加算（３％加算を令和３年度に算定した事業所の取扱い）
問２

感染症や災害によって利用延人員数の減少が生じた場合にあっては，基本的に一度３％加算を算定した際とは別の感染症や災害を事由とする場合にのみ，再度同加算を算定することが可能であるとされている（※）が，令和３年度中の利用延人員数の減少に基づき同加算を算定した事業所が，令和４年度に再び同加算を算定することはできるか。
（※）令和３年度介護報酬改定に関する Q＆A（vol.３）（令和３年３月 26 日）問 21〔524 頁〕

・可能である。この場合，令和４年度の算定にあたっては，減少月の利用延人員数が，令和３年度の１月当たりの平均利用延人員数から 100 分の５以上減少していることが必要である。算定方法の具体例は別添を参照されたい。

7令和３年度酬報酬改定Ｑ＆Ａ（Vol.12）
訪問リハビリテーション，介護予防訪問リハビリテーション
事業所の医師が診療せずにリハビリテーションを提供した場合の減算
問１

別の医療機関の医師から計画的な医学的管理を受けている利用者に対し，指定訪問リハビリテーション事業所等の医師が，自らは診療を行わず，当該別の医療機関の医師から情報提供を受けてリハビリテーションを計画，
指示してリハビリテーションを実施した場合，当該別の医療機関の医師が適切な研修の修了等をしていれば，基本報酬から 50 単位を減じた上で訪問リハビリテーション料等を算定できることとされている。この「適切な研修の修了等」に，日本医師会の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修の単位を取得した場合は含まれるか。
含まれる。なお，応用研修のすべての単位を取得している必要はなく，事業所の医師に情報提供を行う日が属する月から前 36 月の間に合計６単位以上（応用研修のうち，「フレイル予防・対策」「地域リハビリテーション」「かかりつけ医に必要な生活期リハビリテーションの実際」「在宅リハビリテーション症例」「リハビリテーションと栄養管理・摂食嚥下障害」のうち，いずれか１単位以上を含むこと。）を取得又は取得を予定していればよい。また，別の医療機関の医師が訪問リハビリテーション事業所等の医師に情報提供をする際に下記を参考とした記載をすることが望ましい。
「適切な研修の修了等をしている。
」
615※「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ(Vol.２)（令和３年３月 23 日）」問 26〔504 頁〕を一部修正した。
※末尾に，以下のＱ＆Ａを加える。

【23 報・問】

在宅接種時の経過観察に訪問介護等を利用した場合「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（3.1 版）」（令和３年６月４日改訂）において，「接種実施医療機関の医師が接種後も継続して被接種者の自宅で経過観察するほか，家族や知人，利用しているサービス（訪問介護，訪問看護等）等により，一定時間，被接種者の状態を見守り，体調に異変があった際に，接種を行った医療機関等に連絡し，適切な対応を取ることが考えられる」とあるが，訪問介護及び訪問看護
等の介護サービスを利用した場合の介護報酬等の取扱い等はどのようになるか。
まず，今般の新型コロナワクチンに係る予防接種について，利用者の自宅で経過観察を行う場合の費用については，当該業務を市町村が事業者に委託する場合は，新型コロナウイルスワクチン接種体制確保事業の補助金の活用が可能である。
委託ではない場合において，利用者本人の希望に応じて，介護サービス提供の際に，医師による接種後の経過観察を行うことは差し支えない。この場合，訪問介護及び訪問看護については，・予め居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護又は訪問看護について，そのサービス提供時間内又は当該サービス提供時間が含まれる所要時間の区分内で，経過観察も行うこと
・予め居宅サービス計画に位置付けられたサービスの日時を接種の日時に合わせる等の変更を行い，経過観察も行うこと
・今般の新型コロナワクチンに係る予防接種等の事情を勘案し，臨時的に追加で介護サービスを位置付ける必要が生じ，その際に経過観察も行うことが考えられるが，それぞれ所定の手続をとること。
なお，居宅サービス計画（標準様式第２表，第３表，第５表等）に係るサービス内容の記載の見直しが必要となる場合について，サービス提供後に行っても差し支えない。なお，同意については，最終的には文書による必要があるが，サービス提供前に説明を行い，同意を得ていれば，文書はサービス提供後に得ることでよい。
上記の内容については，厚生労働省健康局健康課予防接種室と協議済みであることを申し添える。
（参考１）「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（3.1 版）」（令和３年６月４日改訂）（抄）
第４章 接種の流れ
３ 接種を実施する段階における注意⑼ 在宅療養患者等への接種
在宅療養患者等について，在宅において接種を行う場合には，接種後の経過観察をどのように行うのかを予め市町村や接種実施医療機関等が在宅療養患者等と検討・調整すること。
接種実施医療機関の医師が接種後も継続して被接種者の自宅で経過観察するほか，家族や知人，利用しているサービス（訪問介護，訪問看護等）等により，一定時間，被接種者の状態を見守り，体調に異変があった際に，接種を行った医療機関等に連絡し，適切な対応を取ることが考えられる。
また，予診医が電話や情報通信機器により予診を行い，予診医の指示を受けた看護師等が接種を行い，医師が副反応の発生時等の緊急時に対応できる範囲にとどまる態勢を取ることで，接種場所に医師がいない状況で接種することも考えられ8る。
なお，市町村が設ける特設会場に従事する者が，当該会場から訪問で接種することも考えられる。
https://www.mhlw.go.jp/content/000788636.pdf（参考２）「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向け手引き（3.0 版）」（令和３年６月１日改訂）（抄）
第６章 接種実施医療機関等が接種会場以外の場所で接種を行う場合に留意すること（ファイザー社のワクチンに限る）⑸ ワクチンの接種に当たり留意すること
第４章を参照すること。接種に当たっては，接種券が被接種者に届いていることが必要である。
在宅療養患者等について，在宅において接種を行う場合には，接種後の経過観察をどのように行うのかを予め確認する。
家族や知人，利用しているサービス等により，一定時間，被接種者の状態を見守り，体調に異変があった際に，接種を行った医療機関等に連絡し，適切な対応を取ることが考えられる。
例えば，・医師が，被接種者の自宅で経過観察する・家族等が経過観察し，医師は被接種者の自宅から遠く離れない範囲で次の診療を行い，何かあれば医師に連絡して戻ってきてもらう
・自宅で受ける介護サービス（訪問介護，訪問看護）の提供時間に接種を行い，当該サービスを行う方が経過観察を行うとともに，医師は被接種者の自宅から遠く離れない範囲で次の診療を行い，何かあれば医師に連絡して戻ってきてもらうこと等が考えられる。
また，予診医が電話や情報通信機器により予診を行い，予診医の指示を受けた看護師等が接種を行い，医師が副反応の発生時等の緊急時に対応できる範囲にとどまる態勢を取ることで，接種場所に医師がいない状況で行うことも考えられる。
市町村等が訪問による接種を行うチームを組織している場合には，医療機関が当該チームに参加して接種を行うことも想定される。
（「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施における電話や情報通信機器を用いた診療の活用について」）（令和３年５月 25 日付け事務連絡）を参照すること。
予診票は回収の上，接種実施医療機関等において第５章を参照して請求する。請求に当たり，巡回接種分を分けて請求す
る必要はない。また，接種実績については，巡回接種分を分けて登録する必要はなく，接種実施会場での実施分と合わせて，
V-SYS に登録すること。
https://www.mhlw.go.jp/content/000787229.pdf【24 報・問１】 職員の副反応による一時的な人員不足の取扱い
介護サービス事業所に勤務する職員が新型コロナウイルスワクチンの接種を受けることや接種後の副反応によって一時的に不足する場合について，人員配置基準等の取扱いはどのようになるのか。
介護サービス事業所に勤務する職員が新型コロナウイルスワクチンの接種を受けることや接種後の副反応により，一時的に人員配置基準を満たさなくなる場合，柔軟な対応をして差し支えない。
また，基準以上の人員配置や有資格者等の配置により算定可能となる加算について，介護サービス事業所に勤務する職員が新型コロナウイルスワクチンの接種を受けることや接種後の副反応により，一時的に加算の要件を満たさなくなった場合も，柔軟な対応をして差し支えない。
なお，介護サービス事業所に勤務する職員が新型コロナウイルスワクチンの接種を受ける際には，同一事業所
内では職員の接種日を分散させるなど，利用者の処遇に影響しないよう可能な限り接種日等の調整を行うこと。

【24 報・問２】 大規模接種会場等で協力する場合の人員基準の取扱い（医師・看護職員）
介護サービスに従事する医師又は看護職員が，大規模接種会場での接種や職域接種等における新型コロナウイ
ルスワクチンの接種に協力する場合，「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第 21 報）」（令和３年５月６日付厚生労働省老健局高齢者支援課ほか連名事務連絡）及び「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第 22 報）」（令和３年５月 20 日付厚生労働省老健局高齢者支援課ほか連名事務連絡）と同様，自事業所・施設の利用者等の心身の状態の把握等に支障がないよう，当該時間中の連絡体制等を整えておく場合には，人員基準上の配置等に影響しない取扱いとして差し支えないか。
差し支えない。

【25 報・問】

適用日以前の事例の取扱い（21 報・22 報・24 報）「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第 21 報）」（令和３年５月６日付厚生労働省老健局高齢者支援課ほか連名事務連絡），「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第 22 報）」（令和３年５月 20 日付厚生労働省老健局
高齢者支援課ほか連名事務連絡）及び「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第 24 報）」（令和３年７月２日付厚生労働省老健局高齢者支援課ほか連名事務連絡）について，各事務連絡の適用日以前に生じた事例についても，人員基準等について同様の取扱いとして差し支えないか。
差し支えない。

9【26 報・問】

陽性となった自宅療養者への特別訪問看護指示書の交付

要介護高齢者等が，新型コロナウイルス陽性となり，自宅療養を行う場合，医師が一時的に頻回の訪問看護を行う必要があると認め，特別訪問看護指示書を交付することは可能か。
可能である。
なお，当該訪問看護指示書については，「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 53）」（令和３年８月 11 日保険局医療課事務連絡）を参照いただきたい。
また，介護サービスを利用する要介護高齢者等が自宅療養となった場合において介護サービスを提供したときに，通常の介護サービスの提供では想定されないかかり増し費用が発生した場合は，「令和３年度新型コロナウイ
ルス感染症流行下における介護サービス事業所等のサービス提供体制確保事業」の活用について，事業所の所在する都道府県（一部の地域では指定都市又は中核市）へお問い合わせいただきたい。
〔参考：新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 53）（令和３年８月 11 日）（抄）（別添）問２ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号）第 44 条の３第２項の規定に基づき，宿泊施設又は当該者の居宅若しくはこれに相当する場所から外出しないことを求められている者に対して，特別訪問看護指示書を交付することが可能か。
（答）可能。
〕【27 報・問】

まん延防止等重点措置等の実施区域における報酬の算定「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第２報）」（令
和２年２月 24 日付厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室ほか連名事務連絡）及び「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第９報）」（令和２年４月 15 日付厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室ほか連名事務連絡）等において，通所系サービス事業所が居宅を訪問しできる
限りのサービスを提供した場合及びサービス提供時間を可能な限り短くする工夫を行う場合の報酬の取扱いとして実際のサービス提供時間の区分に対応した報酬区分で算定する等が示されているが，新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成 24 年法律第 31 号）によりまん延防止等重点措置等の措置を実施すべきとされた区域において，感染防止対策を更に徹底しながら必要な介護サービスを継続するという観点から，どのような介護報酬の算定が可能か。
新型インフルエンザ等対策特別措置法によりまん延防止等重点措置等の措置を実施すべきとされた区域については，感染防止対策を更に徹底しながら（※）必要な介護サービスを継続するという観点から，①訪問サービスへの切替
及び②通所サービスの提供時間短縮
における報酬の取扱いとして，居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間の半分以上の時間をサービス提供
した場合等に，それに対応した報酬区分を算定することができる。
（※）感染防止対策の更なる徹底としては，「介護現場における感染対策の手引き」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000814179.pdf）を遵守した上で，例えば，・利用者の一部又は全部を訪問に切り替える
・サービス提供の場を通常の事業所と公民館等の場所とに分け利用者を区分する・利用者を午前と午後に区分する等により利用者の導線を分けることなどが考えられる。
（対象事業所）・新型インフルエンザ等対策特別措置法によるまん延防止等重点措置等の措置の実施区域に所在する通所系サービス事業所（対象期間）
・令和４年２月（サービス提供月）からまん延防止等重点措置等の実施期間の最終日が含まれるサービス提供月（留意事項）
・本取扱いにより算定する予定がある場合は，請求日より前に，指定権者に所定の様式（別添〔→本追補 30 ページ〕
）をメール等により提出する必要がある。
（指定権者は提出された様式を適宜保管。
）
・上記①若しくは②を提供する場合又は①及び②等を組み合わせて提供する場合においても，居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に対応した報酬区分を上限とする。
・本取扱いにより算定する場合は，代替サービスの提供時間等（準備，移動時間，電話による安否確認等の時間を含む）が，
１）居宅サービス計画書に位置付けられた一日の提供時間の半分程度以上
又は２）一週間のサービス提供計画からサービス提供日数を減らすことによってサービス提供時間を可能な限り短くする工夫を行う場合については，居宅サービス計画書に位置付けられた一週間分の総提供時間の半分程度以上（事業所でのサービ
ス提供を行わないこととした日も，電話による安否確認や短時間の訪問等を行うこと）に相当することを要件とする。
・利用者への説明及び同意が必要である。
同意については，サービス提供前に説明を行った上で得ることが望ましいが，サービス提供前に同意を得ていない場合であっても，報酬請求前までに同意を得られれば当該取扱いを適用して差し支えない。
（例えば，２月のサービス提供日
が，８日・29 日である場合，同月の初回サービス提供日である２月８日以前に同意を得る必要はない。
）
当該取扱いによる介護報酬の算定を行う事業所により同意取得を行うこととするが，必ずしも書面（署名捺印）による同意確認を得る必要はなく，保険者の判断により柔軟に取り扱われたい。説明者の氏名，説明内容，説明し同意を得た日

10時，同意した者の氏名について記録を残しておくこと。
・通所系サービス事業所は，必ず居宅介護支援事業所と連携することとする（本取扱いにより算定を行うことの事前連絡等）。
居宅介護支援事業所においては，基本的には，居宅サービス計画（標準様式第２表，第３表等）に係るサービス内容の事後の見直しは不要であるが，標準様式第５表等を活用して，今般の取扱いに係る経過を記録する必要がある（サービス提供後で可）。
【参考１】１）日単位で見て算定する場合の例
・計画上の時間が「７時間」であるところ，実際のサービス提供時間等が「3.5 時間」以上である場合に，計画上の提供時間に対応した報酬区分である「７時間以上８時間未満」を算定。
２）一週間のサービス提供計画からサービス提供日数を減らすため，週単位で見て算定する場合の例
・計画上の時間が「月曜：７時間，水曜：７時間，金曜：７時間（計 21 時間）」であるところ，実際のサービス提供時間等（計 12 時間）
」である場合に，月曜・水が「月曜：６時間，水曜：６時間，金曜：通所事業所内でのサービスなし（※）
曜・金曜の３日分について，計画上の提供時間に対応した報酬区分である「７時間以上８時間未満」を算定。
（※）事業所でのサービス提供を行わないこととした日も，電話による安否確認や短時間の訪問等を行う。
【参考２】新型コロナウイルス感染症に係るこれまでの取扱いと今般の取扱い（下線部分が相違点）
これまでの取扱い
今般の取扱い①訪問サービ（第２報（令和２年２月 24 日付事務連絡）等）（第 27 報）スへの切替・居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に相当する報酬を上限
・居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に・サービス提供時間に応じた報酬区分を算定相当する報酬を上限
・サービス提供時間が短時間の場合は，最短時間報 ・居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に酬区分を算定対応した報酬区分を算定②通所サービ
（第 27 報）
（第９報（令和２年４月 15 日付事務連絡））
スの提供時間・居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間を ・居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間を下回ったときでも，居宅サービス計画書に位置付
短縮下回ったときは，実際に提供したサービス提供時間の区分に対応した報酬区分で算定けられた提供時間に対応した報酬区分を算定

824

改正履歴

827

右段上から４行目

829

左段上から16行目※以下を加える

（最終改正；令和４年３月 17 日 老介発 0317 第１号・老高発 0317 第１号・老認発 0317 第１号・
老老発 0317 第１号）
⑦ 「認知症専門ケア加算」については，大 ⑦ 「認知症専門ケア加算」については，大臣基準告示第三号の二イに該当する場合は臣基準告示第三号の二イに該当する場合は「加算Ⅰ」と，同号ロに該当する場合は「加「加算Ⅰ」と，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
算Ⅱ」と記載させること。なお，（別紙 26）「認知症専門ケア加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については， ⑧ 「介護職員処遇改善加算」については，
大臣基準告示第四号イに該当する場合は，大臣基準告示第四号イに該当する場合は，「加算Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算「加算Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」，同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と，Ⅱ」，同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と指定居宅サービスに要する費用の額の算定記載させること。
に関する基準等の一部を改正する告示（令和３年厚生労働省告示第 73 号。以下「令和３年改正告示」という。）附則第２条によりなお従前の例によることとされた場合における同告示による改正前の大臣基準第四号ニに該当する場合は「加算Ⅳ」，同号ホに該当する場合は「加算Ⅴ」と記載させること。
⑥ 「生活相談員配置等加算」については， ⑥ 「生活相談員配置等加算」については，
大臣基準告示第十四号の二に該当する場合
大臣基準告示第十四号の二に該当する場合に，「あり」と記載させること。
に，「あり」と記載させること。なお，（別紙 27）「生活相談員配置等加算に係る届出書」を添付させること。
⑦ 〔略〕
⑦ 〔略〕
⑧ 「中重度者ケア体制加算」については， ⑧ 「中重度者ケア体制加算」については，
大臣基準告示第十五号に該当する場合に，大臣基準告示第十五号に該当する場合に，「あり」と記載させること。
「あり」と記載させること。なお，（別紙 28―１）「中重度者ケア体制加算に係る届出

11右段上から１行目⑫「認知症加算」については，大臣基準告示第十七号に該当する場合に，「あり」と記載させること。

830

左段下から10行目⑬

831

左段上から15行目⑥「中重度者ケア体制加算」については，
居宅サービス単位数表注 19 に該当する場合に「あり」と記載させること。

「生活相談員配置等加算」については，
大臣基準告示第三十四号の三に該当する場
合に，「あり」と記載させること。

左段下から13行目

832

左段下から８行目

右段上から24行目

右段下から７行目

833

左段上から３行目

右段下から４行目

834

左段上から21行目

右段上から８行目⑪～⑲ 〔略〕⑳ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で，「空床型」を実施する場合は，②から④まで，⑦，⑧，⑩から⑬まで及び⑮から⑲までについては内容が重複するので，届出は不要とすること。
⑥ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑪を準用されたい。
⑪ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑭ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑱ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。

四 過疎地域自立促進特別措置法（平成 12 年
法律第 15 号）第２条第１項に規定する過疎地域⑩ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑰ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，12書」及び（別紙 28―２）「利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）」を添付させること。
⑫ 「認知症加算」については，大臣基準告示第十七号に該当する場合に，「あり」と記載させること。なお，（別紙 29―１）「認知症加算に係る届出書」及び（別紙 29―２）「利用者の割合に関する計算書（認知症加算）」を添付させること。
⑬ 「中重度者ケア体制加算」については，
居宅サービス単位数表注 19 に該当する場合に「あり」と記載させること。なお，
（別紙
28―１）
「中重度者ケア体制加算に係る届出書」及び（別紙 28―２）「利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）」を添付させること。
⑥ 「生活相談員配置等加算」については，
大臣基準告示第三十四号の三に該当する場
合に，「あり」と記載させること。なお，（別紙 27）「生活相談員配置等加算に係る届出書」を添付させること。
⑪ 「医療連携強化加算」については，大臣
基準告示第 37 号に該当する場合に，「あり」と記載させること。なお，（別紙 30）「医療連携強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑫～⑳ 〔略〕㉑ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で，「空床型」を実施する場合は，②から④まで，⑦，⑧，⑩，⑫から⑭まで及び⑯から⑳までについては内容が重複するので，届出は不要とすること。
⑥ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
⑪ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑭ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑱ 「介護職員等特定処遇改善加算」については訪問入浴介護と同様であるので，３⑥を準用されたい。なお，「併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況」について該当するものを記載させること。
四 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第 19 号）第２条第１項に規定する過疎地域⑩ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑰ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所療養介護（介護老人保健施設

11〔10〕⑲を準用されたい。

835

左段上から９行目

左段下から21行目

右段上から19行目

右段下から13行目

836

右段上から11行目

837

左段上から１行目

右段上から12行目

839

左段上から12行目

右段上から２行目

右段下から９行目

840

左段下から６行目

右段上から23行目

841

右段下から６行目型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑦ 「送迎体制」については，短期入所生活 ⑦ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用された介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
い。
⑧ 「療養食加算」については，短期入所生 ⑧ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
⑭ 「介護職員等特定処遇改善加算」につい ⑭ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，ては短期入所療養介護（介護老人保健施設
11〔10〕⑲を準用されたい。
型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑥ 「送迎体制」については，短期入所生活 ⑥ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用された介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
い。
⑦ 「療養食加算」については，短期入所生 ⑦ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
⑪ 「介護職員等特定処遇改善加算」につい ⑪ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，ては短期入所療養介護（介護老人保健施設
11〔10〕⑲を準用されたい。
型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については，短期入所生活 ⑧ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用された介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
い。
⑨ 「療養食加算」については，短期入所生 ⑨ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」につい ⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，ては短期入所療養介護（介護老人保健施設
11〔10〕⑲を準用されたい。
型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑬ 「看取り介護加算」については，居宅サ ⑬ 「看取り介護加算」については，居宅サービス単位数表ホに該当する場合に「あり」
ービス単位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
と記載させること。なお，（別紙９―５）「看取り介護体制に係る届出書」を添付させること。
⑪ 「夜勤職員配置加算」については，短期 ⑪ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑪を準入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
用されたい。
⑫ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加 ⑫ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）」については，短期入所生活介護と算関係）」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
同様であるので，10⑬を準用されたい。
㉒ 「療養食加算」については，短期入所生 ㉒ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
㉜ 「サービス提供体制強化加算」について ㉜ 「サービス提供体制強化加算」について
は，短期入所生活介護と同様であるので，は，短期入所生活介護と同様であるので，
10⑰を準用されたい。
10⑱を準用されたい。
⑨ 「夜勤職員配置加算」については，短期 ⑨ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑪を準入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
用されたい。
⑰ 「療養食加算」については，短期入所生 ⑰ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
⑮ 「療養食加算」については，短期入所生 ⑮ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用され
たい。
たい。

13

842

右段上から12行目

843

左段下から６行目

右段上から11行目

844

左段上から24行目

846

右段上から19行目

右段下から23行目

右段下から18行目

847

左段下から８行目

左段下から２行目

右段上から８行目

右段上から20行目

848

右段下から17行目

右段上から１行目

右段下から９行目

849

左段上から９行目

右段上から７行目⑪「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑰ 「介護職員処遇改善加算」については訪
問介護と同様であるので，２⑦〔⑧〕を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」について
は，短期入所生活介護と同様であるので，
10⑰を準用されたい。
⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑥ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑪を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑩「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑰ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑦「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑧ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑭ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑥「送迎体制」については，短期入所生活14⑪「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑰ 「介護職員処遇改善加算」については訪
問介護と同様であるので，２⑧を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑪ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」について
は，短期入所生活介護と同様であるので，
10⑱を準用されたい。
⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑳を準用されたい。
⑥ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑯ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑩ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑰ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑦ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑧ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑭ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑥ 「送迎体制」については，短期入所生活

右段上から19行目

850

左段上から20行目

左段下から12行目

851

左段上から18行目

左段下から21行目

左段下から４行目

853

左段下から14行目

854

左段上から17行目

介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑦ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑪ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑧「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑭を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑮ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11〔10〕⑲を準用されたい。
⑤ 「総合マネジメント体制強化加算」については，大臣基準告示第四十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。

⑧

介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑦ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑪ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので，11⑱を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑮を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
⑮ 「介護職員等特定処遇改善加算」については短期入所生活介護と同様であるので，
11⑱を準用されたい。
⑤ 「総合マネジメント体制強化加算」については，大臣基準告示第四十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。なお，（別紙 31）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「介護職員処遇改善加算」については，
大臣基準告示第四十八号イに該当する場合
は「加算Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」，同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。

「介護職員処遇改善加算」については，
大臣基準告示第四十八号イに該当する場合
は「加算Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」，同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と，令和３年改正告示附則第２条によりな
お従前の例によることとされた場合における同告示による改正前の大臣基準第四十八号ニに該当する場合は「加算Ⅳ」，同号ホに該当する場合は「加算Ⅴ」と記載させること。
② 「24 時間通報対応加算」については，大 ② 「24 時間通報対応加算」については，大臣基準告示第四十九号に該当する場合に，臣基準告示第四十九号に該当する場合に，「あり」と記載させること。なお，（別紙 32）「あり」と記載させること。
「24 時間通報対応加算に係る届出書」を添付させること。
⑦ 「看取り連携体制加算」については，指 ⑦ 「看取り連携体制加算」については，指定地域密着型サービス介護給付費単位数表
定地域密着型サービス介護給付費単位数表
４のチに該当する場合に「あり」と記載さ４のチに該当する場合に「あり」と記載させること。
せること。なお，（別紙９―６）「看取り連
携体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「訪問体制強化加算」については，大臣 ⑧ 「訪問体制強化加算」については，大臣
基準告示第五十五号に該当する場合に「あ基準告示第五十五号に該当する場合に「あり」と記載させること。
り」と記載させること。なお，（別紙 33）「訪問体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「総合マネジメント体制強化加算」につ ⑨ 「総合マネジメント体制強化加算」については，大臣基準告示第五十六号に該当すいては，大臣基準告示第五十六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
る場合に「あり」と記載させること。なお，（別紙 31）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「夜間支援体制加算」については，施設 ⑥ 「夜間支援体制加算」については，施設基準第三十二号に該当する場合に，「あり」
基準第三十二号に該当する場合に，「あり」と記載させること。
と記載させること。なお，（別紙 34）「夜間支援体制加算に係る届出書」を添付させる

15

左段下から21行目

855

右段上から12行目

856

左段下から18行目

右段上から17行目

右段下から２行目

857

右段上から１行目

右段下から12行目

860

左段上から22行目

右段上から20行目

こと。
⑨ 「看取り介護加算」については，地域密 ⑨ 「看取り介護加算」については，地域密着型サービス介護給付費単位数表注８に該
着型サービス介護給付費単位数表注８に該当する場合に，「あり」と記載させること。
当する場合に，「あり」と記載させること。
なお，（別紙９―７）「看取り介護加算に係る届出書」を添付させること。
⑩ 「医療連携体制加算」については，施設 ⑩ 「医療連携体制加算」については，施設基準第三十四号イに該当する場合は「加算基準第三十四号イに該当する場合は「加算Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」，
Ⅰ」，同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」，
同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載
同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。
させること。なお，（別紙 35）「医療連携体
制加算に係る届出書」を添付させること。
② 「夜間看護体制」については，特定施設 ② 「夜間看護体制」については，特定施設
入居者生活介護と同様であるので，16 ⑨
入居者生活介護と同様であるので，16⑩を〔⑩〕を準用されたい。
準用されたい。
③ 「若年性認知症入居者受入加算」につい ③ 「若年性認知症入居者受入加算」については，特定施設入居者生活介護と同様であては，特定施設入居者生活介護と同様であるので，16⑩〔⑪〕を準用されたい。
るので，16⑪を準用されたい。
④ 「サービス提供体制強化加算」について ④ 「サービス提供体制強化加算」について
は，特定施設入居者生活介護と同様である
は，特定施設入居者生活介護と同様である
ので，16⑭〔⑮〕を準用されたい。
ので，16⑮を準用されたい。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については，短期 ⑫ 「夜勤職員配置加算」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑪を準入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
用されたい。
⑬ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加 ⑬ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）」については，短期入所生活介護と算関係）」については，短期入所生活介護と同様であるので，10⑫を準用されたい。
同様であるので，10⑬を準用されたい。
㉓ 「療養食加算」については，短期入所生 ㉓ 「療養食加算」については，短期入所生
活介護と同様であるので，10⑮を準用され活介護と同様であるので，10⑯を準用されたい。
たい。
㉞ 「サービス提供体制強化加算」について ㉞ 「サービス提供体制強化加算」について
は，短期入所生活介護と同様であるので，は，短期入所生活介護と同様であるので，
10⑰を準用されたい。
10⑱を準用されたい。
⑩ 「訪問体制強化加算」については，大臣 ⑩ 「訪問体制強化加算」については，大臣
基準告示第七十八号の二に該当する場合に基準告示第七十八号の二に該当する場合に「あり」と記載させること。
「あり」と記載させること。なお，（別紙 33）「訪問体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑪ 「総合マネジメント体制強化加算」につ ⑪ 「総合マネジメント体制強化加算」については，大臣基準告示第七十九号に該当すいては，大臣基準告示第七十九号に該当する場合に「あり」と記載させること。
る場合に「あり」と記載させること。なお，（別紙 31）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」について ④ 「サービス提供体制強化加算」について
は，（別紙 12－13）「サービス提供体制強化
は，（別紙 12－13）「サービス提供体制強化
加算に関する届出書」の添付は，49⑧〔⑮〕
加算に関する届出書」の添付は，49⑮で添で添付されていれば，不要である。
付されていれば，不要である。
⑤ 「介護職員処遇改善加算」については複 ⑤ 「介護職員処遇改善加算」については定合型サービス（看護小規模多機能型居宅介
期巡回・随時対応型訪問介護看護と同様で護）と同様であるので，49⑮〔⑯〕を準用あるので，38⑧を準用されたい。
されたい。
⑴（別紙 26）「介護予防・日常生活支援総合事 ⑴（別紙 36）「介護予防・日常生活支援総合事
業費算定に係る体制等に関する届出書（指業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について
定事業者用）」の記載要領について② 「割引」については，市町村が定める額 ② 「割引」については，市町村が定める額より低い額で介護予防・日常生活支援総合より低い額で介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを実施する場合に，「あり」
事業のサービスを実施する場合に，「あり」と記載させること。
と記載させること。

16

861

左段下から11行目

862
～
908
966

別紙

なお，割引を「あり」とした場合は，そ なお，割引を「あり」とした場合は，その割の割引の率等の状況が分かる（別紙 27）「介
引の率等の状況が分かる（別紙 37）「介護予護予防・日常生活支援総合事業者による事
防・日常生活支援総合事業者による事業費
業費の割引率の設定について」を添付させの割引率の設定について」を添付させるこることとし，また，割引の率等を変更したととし，また，割引の率等を変更した場合
場合も当該別紙により届出を求めるものとも当該別紙により届出を求めるものとすする。
る。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」について ⑨ 「サービス提供体制強化加算」について
は，通所介護と同様であるので，第５の７は，通所介護と同様であるので，第５の７⑰を準用されたい。なお，用いる添付様式⑰を準用されたい。なお，用いる添付様式
は（別紙 29）「サービス提供体制強化加算には（別紙 38）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」とする。
関する届出書」とする。
※本追補 31 ページ～165 ページまでと差し替える

上から３行目後※以下の最終改正を追加する

967

右段上から６行目

968

左段上から25行目

969

左段下から12行目

右段下から20行目（最終改正；令和４年５月 16 日老発 0516 第１号 介護保険最新情報 Vol.1075）
具体的には，賃金改善は，処遇改善加算と具体的には，賃金改善は，処遇改善加算と特定加算による賃金改善とを区別した上で， 特定加算による賃金改善とを区別した上で，介護サービス事業者等における処遇改善加算 介護サービス事業者等における処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び各介護 等及び介護職員処遇改善支援補助金を取得しサービス事業者の独自の賃金改善額を除いた 実施される賃金改善額並びに各介護サービス
賃金の水準と，各介護サービス事業者の独自 事業者の独自の賃金改善額を除いた賃金の水の賃金改善額を含む処遇改善加算等を取得し 準と，各介護サービス事業者の独自の賃金改実施される賃金の水準との差分により判断す 善額を含む処遇改善加算等を取得し実施される。
る賃金の水準との差分により判断する。
ａ 処遇改善加算を取得し実施される賃金の ａ 処遇改善加算を取得し実施される賃金の改善見込額を加えた介護職員の賃金の総額
改善見込額を加えた介護職員の賃金の総額（特定加算，介護職員処遇改善支援補助金（特定加算を取得し実施される賃金の改善
見込額を除く）及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改善見込額を除く）
ハ 処遇改善加算（Ⅲ）については，キャリ ハ 処遇改善加算（Ⅲ）については，キャリアパス要件Ⅰ又はキャリアパス要件Ⅱのいアパス要件Ⅰ又はキャリアパス要件Ⅱのいずれかを満たすことに加え，職場環境等要ずれかを満たすことに加え，職場環境等要件を満たすこと。
件を満たすこと。
ニ 処遇改善加算（Ⅳ）については，キャリアパス要件Ⅰ，キャリアパス要件Ⅱ又は職場環境等要件のいずれかの要件を満たすこと。
ホ 処遇改善加算（Ⅴ）については，キャリアパス要件Ⅰ，キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件のいずれの要件も満たさないこと。
ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以 ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以上は，賃金改善に要する費用の見込額が月上は，賃金改善に要する費用の見込額が月額平均８万円（賃金改善実施期間における額平均８万円（賃金改善実施期間における平均とする。以下同じ。）以上又は賃金改善平均とする。以下同じ。
）以上又は賃金改善
後の賃金の見込額が年額 440 万円以上であ後の賃金の見込額（処遇改善加算，介護職ること（現に賃金が年額 440 万円以上の者
員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベー
スアップ等支援加算（仮称）を取得し実施がいる場合にはこの限りでない。）。ただし，以下の場合など例外的に当該賃金改善が困される賃金改善の見込額を含む。）が年額難な場合は，合理的な説明を求めることと440 万円以上であること（現に賃金が年額すること。
440 万円以上の者がいる場合にはこの限りでない。）。ただし，以下の場合など例外的に当該賃金改善が困難な場合は，合理的な説明を求めることとすること。

17

970

左段上から14行目

ｄ

その他の職種の賃金改善後の賃金の見込額が年額 440 万円を上回らないこと（賃金
改善前の賃金がすでに年額 440 万円を上回る場合には，当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならない）。

左段下から10行目

ａ

右段下から11行目

五971

右段下から３行目

ａ972

左段上から20行目

ａ

左段下から16行目

ａ

左段下から７行目

四右段上から22行目

処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は，処遇改善加算等を取得す
る月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は，
令和３年４月 15 日）までに，介護サービス事
業所等ごとに，当該介護サービス事業所等の所在する都道府県知事等（当該介護サービス
事業所等の指定等権者が都道府県知事である
場合は都道府県知事とし，当該介護サービス
事業所等の指定等権者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。
）である場合は市町村長とする。以下同じ。
）に提出するものとする。

特定加算を取得し実施される賃金の改善
見込額を加えた賃金の総額（処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除く。）「経験・技能のある介護職員」のうち，月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額
440 万円以上となった者の見込数

介護職員に支給した賃金の総額（特定加算を取得し実施される賃金改善額を除く。
）

職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除く。
）

各グループにおける，職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除く。
）「経験・技能のある介護職員」のうち，月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額
440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合はその理由）（別紙様式３－１
の２④）

18

ｄ

その他の職種の賃金改善後の賃金の見込額（介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。
）が年額 440 万円を上回らないこと（賃金改善前の賃金（介護職員処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施された賃金改善額を含む。
）がすでに年額 440 万円を上回る場
合には，当該職員は特定加算による賃金改善の対象とならない。
）。
ａ 特定加算を取得し実施される賃金の改善
見込額を加えた賃金の総額（処遇改善加算，
介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員
等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
五 「経験・技能のある介護職員」のうち，月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額
440 万円以上となった者の見込数（改善後の賃金については，処遇改善加算，介護職員
処遇改善支援補助金及び介護職員等ベース
アップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善の見込額を含む。
）
ａ 介護職員に支給した賃金の総額（特定加算，介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。
）
ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算，介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。
）
ａ 各グループにおける，職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算，介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ
等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。
）
四 「経験・技能のある介護職員」のうち，月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額
440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合はその理由を記載すること。
改善後の賃金については，処遇改善加算，
介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員
等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を含む。）（別紙様式３－１の２④）
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は，処遇改善加算等を取得す
る月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は，
令和３年４月 15 日。令和４年度に４月又は５月から処遇改善加算等を取得しようとする場
合は，令和４年４月 15 日）までに，介護サービス事業所等ごとに，当該介護サービス事業所等の所在する都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知事である場合は都道府県知事とし，当該介護サービス事業所等の指定等権者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。）である場合は市町

右段下から２行目

973

右段上から19行目

右段下から10行目

974

右段下から22行目

介護サービス事業者等は，処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更（次の①から⑥までのいずれかに該当する場合に限る。）があった場合には，次の①から⑥までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算（Ⅲ）若し
くは処遇改善加算（Ⅳ）を算定している場
合におけるキャリアパス要件Ⅰ，キャリア
パス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）があった場合
は，介護職員処遇改善計画書における賃金改善計画，キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容⑥ 別紙様式２－１の２⑴④ⅱ），２⑵⑥ⅱ），⑦ⅳ）の額に変更がある場合（上記①から⑤までのいずれかに該当する場合
及び７⑵に該当する場合を除く。）⑵ 特別事情届出書

村長とする。以下同じ。
）に提出するものとする。
介護サービス事業者等は，処遇改善加算等を取得する際に提出した計画書に変更（次の①から⑤までのいずれかに該当する場合に限る。
）があった場合には，次の①から⑤までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算（Ⅲ）を算定している場合におけるキャリアパス要件
Ⅰ，キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）があった場合は，介護職員処遇改善計画書における賃金改善計画，キャリアパス要件等の変更に係る部分の内容⑵

特別事情届出書

10

その他

10 処遇改善加算（Ⅳ）及び（Ⅴ）の廃止について「１ 基本的考え方」で示したとおり，処遇改善加算（Ⅳ）及び（Ⅴ）は令和３年３月
31 日で廃止する。ただし，令和３年３月 31 日
時点で算定している事業所については，令和４年３月 31 日まで算定できるものとする。都
道府県等におかれては，処遇改善加算（Ⅳ）
及び（Ⅴ）を算定している介護サービス事業者等に対しては，「介護職員処遇改善加算の取得促進支援事業」等を活用することにより，当該事業者が，より上位の区分（処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までをいう。
）の加算を算定できるように，積極的な働きかけを実施さ
れたい。

11

その他

975
～
986
1137

別紙様式等

※本追補 166 ページ～181 ページまでと差し替える

改正履歴

1138

表内右段下から18行目（最終改正；令和３年３月 15 日 厚生労働省
告示第 73 号）⑮ 区分番号Ｂ009 に掲げる診療情報提供料（Ⅰ）（注１，注３，注４，注８，注９又は
注 11 から注 18 までに掲げる場合に限る。
）⑯・⑰ 〔略〕⑱ 区分番号Ｂ011 に掲げる診療情報提供料（Ⅲ）⑲

区分番号Ｂ014 に掲げる退院時薬剤情報
管理指導料⑳ 区分番号Ｂ015 に掲げる精神科退院時共
同指導料
1139

表内右段上から９行目④

区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショー
ト・ケア（注５に掲げる場合を除く。
）

19（最終改正；令和４年３月 25 日 厚生労働省
告示第 88 号）⑮ 区分番号Ｂ009 に掲げる診療情報提供料（Ⅰ）（注１，注３，注４，注８，注９及び
注 11 から注 18 までに規定する場合に限る。
）⑯・⑰ 〔略〕⑱ 区分番号Ｂ011 に掲げる連携強化診療情報提供料⑲ 区分番号Ｂ011-5 に掲げるがんゲノムプ
ロファイリング評価提供料⑳ 区分番号Ｂ014 に掲げる退院時薬剤情報
管理指導料㉑ 区分番号Ｂ015 に掲げる精神科退院時共同指導料④ 区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショー
ト・ケア（注５に規定する場合を除く。）

⑤ 区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケア（注６に掲げる場合を除く。
）
表内右段下から20
行目
ホ

1140

表内右段下から21行目

別表第一第２章第３部及び第４部に規定する点数
ヘ 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに限る。）
ト 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに限る。）
チ・リ 〔略〕④ 区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショー
ト・ケア（注５に掲げる場合を除く。
）⑤ 区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケア（注６に掲げる場合を除く。
）

表内右段下から７行目
ニ

別表第一第２章第３部及び第４部に規定する点数
ホ 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに限る。）
ヘ 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに限る。）
ト・チ 〔略〕
1142

表内右段上から６行目

ツ

別表第一区分番号Ｂ001-2-4 に掲げる地域連携夜間・休日診療料（併設保険医療機
関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
ネ～ラ 〔略〕

ム

別表第一区分番号Ｂ001-3 に掲げる生活習慣病管理料の注３に規定する点数
ウ 別表第一区分番号Ｂ001-7 に掲げるリンパ浮腫指導管理料（注２に掲げる場合に限る。
）
ヰ～ヤ 〔略〕
マ 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注１，注６，注８，注 10
から注 15 まで又は注 18 に掲げる場合に限る。
）
ケ・フ 〔略〕
コ 別表第一区分番号Ｂ011 に掲げる診療情
報提供料（Ⅲ）エ～シ 〔略〕
1143

表内右段下から10行目

20⑤ 区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケア（注６に規定する場合を除く。
）
ホ 別表第一区分番号Ｂ011-5 に掲げるがん
ゲノムプロファイリング評価提供料
ヘ 別表第一第２章第３部及び第４部に規定する点数
ト 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
チ 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
リ・ヌ 〔略〕④ 区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショー
ト・ケア（注５に規定する場合を除く。）⑤ 区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケア（注６に規定する場合を除く。
）
ニ 区分番号Ｂ011-5 に掲げるがんゲノムプ
ロファイリング評価提供料
ホ 別表第一第２章第３部及び第４部に規定する点数
ヘ 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
ト 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
チ・リ 〔略〕
ツ 別表第一区分番号Ｂ001 の 32 に掲げる一般不妊治療管理料
ネ 別表第一区分番号Ｂ001 の 33 に掲げる生殖補助医療管理料
ナ 別表第一区分番号Ｂ001 の 34 のハに掲げる二次性骨折予防継続管理料３
ラ 別表第一区分番号Ｂ001 の 35 に掲げるアレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料
ム 別表第一区分番号Ｂ001-2-4 に掲げる地域連携夜間・休日診療料（併設保険医療機
関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
ウ～ノ 〔略〕
オ 別表第一区分番号Ｂ001-2-12 に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
ク 別表第一区分番号Ｂ001-3 に掲げる生活習慣病管理料の注３に規定する点数
ヤ 別表第一区分番号Ｂ001-7 に掲げるリンパ浮腫指導管理料（注２に規定する場合に限る。）
マ～エ 〔略〕
テ 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注１，注６，注８，注 10
から注 15 まで及び注 18 に規定する場合に限る。）
ア・サ 〔略〕
キ 別表第一区分番号Ｂ011 に掲げる連携強化診療情報提供料
ユ～ス 〔略〕
ラ 別表第一区分番号Ｂ001 の 32 に掲げる一般不妊治療管理料

ラ

別表第一区分番号Ｂ001-2-4 に掲げる地域連携夜間・休日診療料（併設保険医療機
関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
ム～ヰ 〔略〕

ノ

別表第一区分番号Ｂ001-3 に掲げる生活習慣病管理料の注３に規定する点数
オ 〔略〕
ク 別表第一区分番号Ｂ001-7 に掲げるリンパ浮腫指導管理料（注２に掲げる場合に限る。
）
ヤ～コ 〔略〕
エ 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注１，注６，注８，注 10
から注 15 まで又は注 18 に掲げる場合に限る。
）
テ・ア 〔略〕
サ 別表第一区分番号Ｂ011 に掲げる診療情
報提供料（Ⅲ）
キ 別表第一区分番号Ｂ011-3 に掲げる薬剤
情報提供料（併設保険医療機関以外の保険医療機関に掲げるものに限る。
）

ユ～シ 〔略〕
ヱ 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに限る。）
ヒ 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有な薬剤に係るものに
限る。）
モ 〔略〕
セ 区分番号Ｉ000 に掲げる精神科電気痙攣
療法
ス 区分番号Ｉ000-2 に掲げる経頭蓋磁気刺激療法
ン 区分番号Ｉ002 に掲げる通院・在宅精神療法
イイ 区分番号Ｉ003-2 に掲げる認知療法・認
知行動療法
イロ 区分番号Ｉ006 に掲げる通院集団精神療法（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
イハ 区分番号Ｉ007 に掲げる精神科作業療法（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。）
イニ 区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショート・ケア（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）

21

ム 別表第一区分番号Ｂ001 の 33 に掲げる生殖補助医療管理料
ウ 別表第一区分番号Ｂ001 の 34 のハに掲げる二次性骨折予防継続管理料３
ヰ 別表第一区分番号Ｂ001 の 35 に掲げるアレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料
ノ 別表第一区分番号Ｂ001 の 36 に掲げる下肢創傷処置管理料
オ 別表第一区分番号Ｂ001-2-4 に掲げる地域連携夜間・休日診療料（併設保険医療機
関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
ク～マ 〔略〕
ケ 別表第一区分番号Ｂ001-2-12 に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
フ 別表第一区分番号Ｂ001-3 に掲げる生活習慣病管理料の注３に規定する点数
コ 〔略〕
エ 別表第一区分番号Ｂ001-7 に掲げるリンパ浮腫指導管理料（注２に規定する場合に限る。）
テ～ユ 〔略〕
メ 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注１，注６，注８，注 10
から注 15 まで及び注 18 に規定する場合に限る。）
ミ・シ 〔略〕
ヱ 別表第一区分番号Ｂ011 に掲げる連携強化診療情報提供料
ヒ 別表第一区分番号Ｂ011-3 に掲げる薬剤
情報提供料（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
モ 区分番号Ｂ011-5 に掲げるがんゲノムプ
ロファイリング評価提供料
セ～イイ 〔略〕
イロ 別表第一第２章第５部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
イハ 別表第一第２章第６部に規定する点数（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）
イニ 〔略〕
イホ 別表第一区分番号Ｉ000 に掲げる精神科電気痙攣療法イへ 別表第一区分番号Ｉ000-2 に掲げる経
頭蓋磁気刺激療法
イト 別表第一区分番号Ｉ002 に掲げる通院・在宅精神療法
イチ 別表第一区分番号Ｉ003-2 に掲げる認知療法・認知行動療法
イリ 別表第一区分番号Ｉ006 に掲げる通院
集団精神療法（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
イヌ 別表第一区分番号Ｉ007 に掲げる精神科作業療法（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
イル 別表第一区分番号Ｉ008-2 に掲げる精神科ショート・ケア（注５に規定する場合を除く。）（併設保険医療機関以外の保険医
療機関に係るものに限る。）

イホ 区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケ
ア（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。）

1145

表内右段上から27行目

1146

表内左段下から19行目
表内左段下から14行目
表内右段下から８行目

1147

表内右段上から17行目

イヲ 別表第一区分番号Ｉ009 に掲げる精神科デイ・ケア（注６に規定する場合を除く。）（併設保険医療機関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
イヘ 区分番号Ｉ015 に掲げる重度認知症患 イワ 別表第一区分番号Ｉ015 に掲げる重度者デイ・ケア料（併設保険医療機関以外の認知症患者デイ・ケア料（併設保険医療機
保険医療機関に係るものに限る。）
関以外の保険医療機関に係るものに限る。
）
イト 〔略〕
イカ 〔略〕
三 別表第三に規定する点数であって，次に 三 別表第三に規定する点数であって，次に掲げる点数以外のもの
掲げる点数以外のもの
イ 区分番号 10 の３に掲げる服薬管理指導料の注 14 に規定する点数
イ 区分番号 13 の２に掲げるかかりつけ薬
ロ 区分番号 13 の２に掲げるかかりつけ薬
剤師指導料
剤師指導料
ロ 区分番号 13 の３に掲げるかかりつけ薬
ハ 区分番号 13 の３に掲げるかかりつけ薬剤師包括管理料剤師包括管理料
二 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情 二 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注２に係る場合に限る。）
報提供料（Ⅰ）（注２に規定する場合に限が算定されるべき療養る。
）が算定されるべき療養
三 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情 三 別表第一区分番号Ｂ009 に掲げる診療情
報提供料（Ⅰ）（注３，注 14 又は注 15 に掲
報提供料（Ⅰ）（注３，注 14 及び注 15 に規げる場合に限る。
）が算定されるべき療養
定する場合に限る。）が算定されるべき療養
入院中の患者以外の患者であって，小規模入院中の患者以外の患者であって，小規模
多機能型居宅介護又は複合型サービスを受け 多機能型居宅介護又は複合型サービスを受けているものについては，当該患者が当該サー ているものについては，当該患者が当該サービスの利用を開始した日より前 30 日の間に患 ビスの利用を開始した日より前 30 日の間に患家を訪問し，別表第一区分番号Ｃ001 に掲げる 家を訪問し，別表第一区分番号Ｃ001 に掲げる
在宅患者訪問診療料（Ⅰ），別表第一区分番号 在宅患者訪問診療料（Ⅰ），別表第一区分番号
Ｃ001-2 に掲げる在宅患者訪問診療料（Ⅱ）， Ｃ001-2 に掲げる在宅患者訪問診療料（Ⅱ），
別表第一区分番号Ｃ002 に掲げる在宅時医学 別表第一区分番号Ｃ002 に掲げる在宅時医学
総合管理料，別表第一区分番号Ｃ002-2 に掲げ 総合管理料，別表第一区分番号Ｃ002-2 に掲げる施設入居時等医学総合管理料又は別表第一 る施設入居時等医学総合管理料又は別表第一
区分番号Ｃ003 に掲げる在宅がん医療総合診 区分番号Ｃ003 に掲げる在宅がん医療総合診療料（以下「在宅患者訪問診療料等」という。） 療料（以下「在宅患者訪問診療料等」という。）
を算定した保険医療機関の医師が診察した場 を算定した保険医療機関の医師が診察した場
合（当該サービスを提供する施設における医 合（当該サービスを提供する施設における医師により行われる場合を除く。）に，算定でき 師により行われる場合を除く。
）に限り，算定る（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者におい できる（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者にては，利用開始後 30 日までの間に限る。
）。
ついては，
利用開始後 30 日までの間に限る。）。
また，保険医療機関の退院日から当該サー
また，保険医療機関の退院日から当該サービスの利用を開始した患者については，当該 ビスの利用を開始した患者については，当該サービス利用開始前の在宅患者訪問診療料等 サービス利用開始前の在宅患者訪問診療料等の算定にかかわらず，退院日を除き算定でき の算定にかかわらず，退院日を除き算定できる（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者におい る（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者については，利用開始後 30 日までの間に限る。
）。
ては，利用開始後 30 日までの間に限る。
）。
二 入院中の患者以外の患者であって，小規 二 入院中の患者以外の患者であって，小規
模多機能型居宅介護又は複合型サービスを模多機能型居宅介護又は複合型サービスを受けているものについては，当該患者が当受けているものについては，当該患者が当該サービスの利用を開始した日より前 30 日
該サービスの利用を開始した日より前 30 日の間に患家を訪問し，別表第一区分番号Ｃの間に患家を訪問し，別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料又は005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料又は別表第一区分番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一
別表第一区分番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一
建物居住者訪問看護・指導料を算定した保建物居住者訪問看護・指導料を算定した保険医療機関の保健師，助産師，看護師又は険医療機関の保健師，助産師，看護師又は准看護師が看護又は指導を行った場合に，准看護師が看護又は指導を行った場合に限算定できる（末期の悪性腫瘍の患者以外のり，算定できる（末期の悪性腫瘍の患者以患者においては，利用開始後 30 日までの間外の患者については，利用開始後 30 日までに限る。
）。
の間に限る。）。

22

表内左段下から22行目

表内左段下から12行目

表内左段下から２行目

1148

表内「九」の段の後ろ

七

別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 10（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定において準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養
八 別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 11（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定において準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養
九 別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 13（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定において準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養

表内左段上から14行目

1149

表内左段上から20行目
表内左段下から８行目
表内左段上から１行目
表内右段上から１行目

表内左段上から４行目
表内左段上から８行
表内左段上から16行目
表内左段下から22行目

表内右段下から11行目

別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 10（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養
八 別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 11（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養
九 別表第一区分番号Ｃ005 に掲げる在宅患者訪問看護・指導料の注 13（別表第一区分
番号Ｃ005-1-2 に掲げる同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。
）に規定する加算が算定されるべき療養※以下を加える十一 別表第一区分番号Ｃ006 に掲
げる在宅患者訪問リハビリテーシ
ョン指導管理料が算定されるべき療養
表内左段上から９行目

七十

入院中の患者以外の患者であって，急性増悪等
により一時的に頻回の訪問リハビリテーション
指導管理が必要であるものに係るものである場
合に限り，算定できる。

別表第一区分番号Ｃ006 に掲げる在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料が算定されるべき療養十一 別表第一区分番号Ｃ012 に掲げる在宅患者共同診療料の２に掲げる点数又は在宅患者共同診療料の３に掲げる点数が算定されるべき療養十二 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ～ホ 〔略〕
十三 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
十四 別表第一区分番号Ｉ006 に掲げる通院
集団精神療法介護医療院入所者については，同一日に，精神科作業療法又は認知症老人入所精神療法を行い，特別診療費を算定した場合には，算定できない。
十五 別表第一区分番号Ｉ012 に掲げる精神科訪問看護・指導料が算定されるべき療養十六 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
十七 別表第一区分番号Ｉ012 に掲げる精神科訪問看護・指導料の注 11 に規定する加算が算定されるべき療養十八 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
ハ 別表第二区分番号Ｂ009 に掲げる診療情報提供料（Ⅰ）（注２又は注６に掲げる場合に限る。）
入院中の患者以外の患者については，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（歯科医師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予23

十一 別表第一区分番号Ｃ006 に掲げる在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料が算定されるべき療養十二 別表第一区分番号Ｃ012 に掲げる在宅患者共同診療料の２又は３に掲げる点数が算定されるべき療養十三 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ～ホ 〔略〕
十四 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
十五 別表第一区分番号Ｉ006 に掲げる通院
集団精神療法が算定されるべき療養
介護医療院入所者については，同一日において，精神科作業療法又は認知症老人入所
精神療法を行い，特別診療費を算定した場
合には，算定できない。
十六 別表第一区分番号Ｉ012 に掲げる精神科訪問看護・指導料が算定されるべき療養十七 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
十八 別表第一区分番号Ｉ012 に掲げる精神科訪問看護・指導料の注 11 に規定する加算が算定されるべき療養十九 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
ハ 別表第二区分番号Ｂ009 に掲げる診療情報提供料（Ⅰ）（注２及び注６に規定する場合に限る。
）
入院中の患者以外の患者について，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（歯科医師が行う場合に限る。
）を行い，居宅療養管理指導費又は介表内左段下から９行目
表内右段下から７行目

1150

表内左段上から１行目
表内右段上から１行目
表内左段上から10行目

表内右段上から３行目

表内左段上から21行目
表内右段上から９行目

表内左段下から22行目

表内右段下から13行目
表内左段下から10行目
表内右段下から11行目

防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
十九 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
入院中の患者以外の患者については，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（歯科医師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。この場合において，別表第二に規定する点数であって，別表第二区分番号
Ｃ001-3 に掲げる歯科疾患在宅療養管理料の算定を算定要件とするものの算定について
は，当該管理料を算定したものとみなす。
二十 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
介護老人福祉施設入所者については，末期の悪性腫瘍である患者に対して実施した場合に限り，算定できる。
二十一 次に掲げる点数が算定されるべき療養イ 別表第三区分番号 10 に掲げる薬剤服用歴管理指導料
ロ・ハ 〔略〕
入院中の患者以外の患者については，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。ただし，当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合にあっては，
この限りでない。
二十二 別表第三区分番号 14 の２に掲げる外
来服薬支援料が算定されるべき療養
入院中の患者以外の患者については，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
二十三 次に掲げる点数が算定されるべき療養イ・ロ 〔略〕
ハ 別表第三区分番号 15 の３に掲げる在宅患者緊急時等共同指導料
介護老人福祉施設入所者については，末期の悪性腫瘍である患者に対して実施した場合に限り，算定できる。
二十四 別表第三区分番号 15 の３に掲げる在宅患者緊急時等共同指導料
入院中の患者以外の患者については，同一日において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。

24

護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
二十 次に掲げる点数が算定されるべき療養
イ・ロ 〔略〕
入院中の患者以外の患者について，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導（歯科医師が行う場合に限る。
）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。この場合において，別表第二に規定する点数であって，別表第二区分番号
Ｃ001-3 に掲げる歯科疾患在宅療養管理料の算定を算定要件とするものの算定について
は，当該管理料を算定したものとみなす。
二十一 次に掲げる点数が算定されるべき療養イ・ロ 〔略〕
介護老人福祉施設入所者については，末期の悪性腫瘍の患者に対して実施した場合に限り，算定できる。
二十二 次に掲げる点数が算定されるべき療養イ 別表第三区分番号 10 の３に掲げる服薬管理指導料
ロ・ハ 〔略〕
入院中の患者以外の患者について，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）
を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。ただし，当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合にあっては，この限りでない。
二十三 別表第三区分番号 14 の２の１に掲げる外来服薬支援料が算定されるべき療養
入院中の患者以外の患者について，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）
を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
二十四 次に掲げる点数が算定されるべき療養イ・ロ 〔略〕
ハ 別表第三区分番号 15 の３に掲げる在宅患者緊急時等共同指導料
介護老人福祉施設入所者については，末期の悪性腫瘍の患者に対して実施した場合に限り，算定できる。
二十五 別表第三区分番号 15 の３に掲げる在宅患者緊急時等共同指導料
入院中の患者以外の患者について，同一日において，居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）
を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。

表内左段下から７行目
表内右段下から７
行目

1153

改正履歴
左段下から12行目

1154

左段下から13行目

右段上から24行目

1155

改正履歴

1156

左段上から21行目
右段上から５行目

1157

右段上から19行目

二十五 別表第三区分番号 15 の５に掲げる服薬情報等提供料が算定されるべき療養
入院中の患者以外の患者については，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防
居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
（最終改正；令和３年３月 31 日 厚生労働省
告示第 164 号）⑴ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定施設入居者生活介護又は同条第 20 項に規定する認知症対応型共同生活介護の提供を受けている利用者に対し，前号⑴又は⑵に掲げる指定訪問看護を行う場合

二十六 別表第三区分番号 15 の５に掲げる服薬情報等提供料が算定されるべき療養
入院中の患者以外の患者について，同一月において，居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導（薬剤師が行う場合に限る。）
を行い，居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には，算定できない。
（最終改正；令和４年３月４日 厚生労働省告示第 60 号）
⑴ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定施設入居者生活介護又は同条第 20 項に規定する認知症対応型共同生活介護の提供を受けている利用者に対し，前号⑴から⑶までに掲げるいずれかの指定訪問看護を行う場
合ロ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定 ロ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定施設入居者生活介護又は同条第 19 項に規定
施設入居者生活介護又は同条第 20 項に規定する認知症対応型共同生活介護の提供を受する認知症対応型共同生活介護の提供を受けている場合けている場合ロ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定 ロ 介護保険法第８条第 11 項に規定する特定施設入居者生活介護又は同条第 19 項に規定
施設入居者生活介護又は同条第 20 項に規定する認知症対応型共同生活介護の提供を受する認知症対応型共同生活介護の提供を受けている場合けている場合（最終改正；令和２年３月 27 日 保医発 0327 （最終改正；令和４年３月 25 日 老老発 0325
第３号）
第１号・保医発 0325 第２号）
⑴ 療養病棟を２病棟以下しか持たない病院 ⑴ 療養病棟を２病棟以下しか持たない病院
及び診療所であること。
又は診療所であること。
⑵ １病棟を医療療養病床と介護療養病床に ⑵ １病棟を医療療養病床と介護療養病床に分ける場合については，各保険適用の病床分ける場合については，各保険適用の病床ごとに，１病棟すべてを当該保険の適用病ごとに，１病棟すべてを当該保険の適用病床とみなした場合に満たすことのできる看床とみなした場合に満たすことのできる看護師等の配置基準に係る入院基本料等（医護師等の配置基準に係る入院基本料等（医療療養病床の場合は療養病棟入院料１又は療療養病床の場合は療養病棟入院料１又は２，介護療養病床の場合は療養型介護療養
２，介護療養病床の場合は療養型介護療養施設サービス費）を採用するものとするこ施設サービス費）を採用するものとすること。このため，１病棟内における医療療養と。このため，１病棟内における医療療養
病床と介護療養病床とで，届け出る看護師
病床と介護療養病床とで，届け出る看護師等の配置基準が異なることがあり得るもの
等の配置基準が異なることがあり得るもの
であること。ただし，医療療養病床及び介であること。ただし，医療療養病床及び介護療養病床各々において満たすことのでき
護療養病床各々において満たすことのできる看護師等の配置基準に係る入院基本料等
る看護師等の配置基準に係る入院基本料等を採用することもできるものであること。
を採用することもできるものであること。
なお，医療療養病床に係る届出については，
なお，医療療養病床に係る届出については，
基本診療料の施設基準等（平成 20 年厚生労基本診療料の施設基準等（平成 20 年厚生労働省告示第 62 号）及び「基本診療料の施設
働省告示第 62 号）及び「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305
いについて」（令和４年３月４日保医発 0304
第２号）に基づき，療養病棟入院料１若し第２号）に基づき，療養病棟入院料１若し
くは２又は有床診療所療養病床入院基本料
くは２又は有床診療所療養病床入院基本料を届け出るものであること。
を届け出るものであること。
⑶⑵にかかわらず，介護療養施設サービス ⑶⑵にかかわらず，介護療養施設サービス費を算定する患者に対し眼科等の専門的な費を算定する患者に対し眼科等の専門的な診療が必要となった場合（当該介護療養型
診療が必要となった場合（当該介護療養型医療施設に当該診療に係る診療科がない場
医療施設に当該診療に係る診療科がない場合に限る。）であって，当該患者に対し当該合に限る。
）であって，当該患者に対し当該診療が行われた場合（当該診療に係る専門診療が行われた場合（当該診療に係る専門的な診療科を標榜する他保険医療機関（特的な診療科を標榜する他保険医療機関（特

25

1158

右段下から12行目

1159

左段上から16行目

左段下から７行目

右段上から９行目

1160

左段上から７行目

別の関係にあるものを除く。
）において，次別の関係にあるものを除く。
）において，次に掲げる診療行為を含む診療行為が行われに掲げる診療行為を含む診療行為が行われた場合に限る。
）は，当該患者について算定た場合に限る。
）は，当該患者について算定する介護療養施設サービス費に含まれる診する介護療養施設サービス費に含まれる診療が当該他保険医療機関において行われた療が当該他保険医療機関において行われた診療に含まれる場合に限り，当該他保険医診療に含まれる場合に限り，当該他保険医療機関において，当該診療に係る費用を算療機関において，当該診療に係る費用を算定できる。ただし，短期滞在手術等基本料定できる。ただし，短期滞在手術等基本料
２及び３，医学管理等，在宅医療，投薬，３，医学管理等，在宅医療，投薬，注射及注射並びにリハビリテーションに係る費用
びリハビリテーションに係る費用（当該専（当該専門的な診療科に特有な薬剤を用い門的な診療科に特有な薬剤を用いた投薬又た投薬又は注射に係る費用を除く。
）は算定
は注射に係る費用を除く。）は算定できなできない。
い。
ア～コ 〔略〕
ア～コ 〔略〕⑷ 他保険医療機関は，⑶のアからコまでに ⑷ 他保険医療機関は，⑶のアからコまでに規定する診療を行った場合には，当該患者掲げる診療行為を行った場合には，当該患の入院している介護療養型医療施設から提者の入院している介護療養型医療施設から供される当該患者に係る診療情報に係る文提供される当該患者に係る診療情報に係る書を診療録に添付するとともに，診療報酬
文書を診療録に添付するとともに，診療報明細書の摘要欄に，「入院介護療養型医療施
酬明細書の摘要欄に，「入院介護療養型医療設名」，「受診した理由」，「診療科」及び「○施設名」，「受診した理由」，「診療科」及び他○介（受診日数：○日）」と記載する。
介（受診日数：○日）」と記載すること。
「○
他○⑶ 特別養護老人ホーム入居者に対しては， ⑶ 特別養護老人ホーム入居者に対しては，「特別養護老人ホーム等における療養の給「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成 18 年３月 31 日
付の取扱いについて」（平成 18 年保医発第0331002 号）に定める場合を除き，在宅患者
保医発第 0331002 号）に定める場合を除き，訪問診療料を算定できない。
在宅患者訪問診療料を算定できない。
精神疾患を有する患者について，精神科訪
精神疾患を有する患者であり，精神科訪問
看護指示書が交付された場合は，要介護被保 問看護指示書が交付された場合は，要介護被険者等の患者であっても算定できる。ただし， 保険者等の患者であっても算定できる。ただ認知症が主傷病である患者（精神科在宅患者 し，認知症が主傷病である患者（精神科在宅支援管理料を算定する者を除く。
）については 患者支援管理料を算定する者を除く。）につい
算定できない。
ては算定できない。
ただし，その場合であっても，介護保険の
ただし，その場合であっても，介護保険の訪問看護等において緊急時訪問看護加算又は 訪問看護等において緊急時訪問看護加算又は緊急時介護予防訪問看護加算を算定している 緊急時介護予防訪問看護加算を算定している月にあっては 24 時間対応体制加算，介護保険 月にあっては 24 時間対応体制加算，介護保険における特別管理加算を算定している月にあ における特別管理加算を算定している月にあっては医療保険の特別管理加算，介護保険に っては医療保険の特別管理加算，介護保険における看護・介護職員連携強化加算を算定し おける看護・介護職員連携強化加算を算定している月にあっては医療保険の看護・介護職 ている月にあっては医療保険の看護・介護職
員連携強化加算は算定できない。また，介護 員連携強化加算は算定できない。また，介護保険の訪問看護等においてターミナルケア加 保険の訪問看護等においてターミナルケア加算を算定した場合は，訪問看護ターミナルケ 算を算定した場合は，訪問看護ターミナルケ
ア療養費（遠隔死亡診断補助加算）は算定でア療養費は算定できない。
きない。
在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
料は，要介護被保険者等である患者について 料は，要介護被保険者等である患者について
は，原則としては算定できないが，急性増悪 は，原則として算定できないが，急性増悪等
等により一時的に頻回の訪問リハビリテーシ により一時的に頻回の訪問リハビリテーショ
ョンの指導管理を行う必要がある場合には， ンの指導管理を行う必要がある場合には，６６月に１回，14 日間に限り算定できる。
月に１回，14 日間に限り算定できる。
なお，目標設定等支援・管理料を算定してなお，目標設定等支援・管理料を算定してから３月以内に，当該支援によって紹介され から３月以内に，当該支援によって紹介された事業所において介護保険におけるリハビリ た事業所において介護保険におけるリハビリ
テーションを体験する目的で，同一の疾患に テーションを体験する目的で，同一の疾患等
ついて医療保険におけるリハビリテーション について医療保険における疾患別リハビリテを行った日以外に１月に５日を超えない範囲 ーションを行った日以外に１月に５日を超え

26

右段上から６行目

1161
～
1173
1180

別紙

改正履歴
左段上から14行目

右段上から11行目

1181

表内右段下から20行目

で介護保険におけるリハビリテーションを行った場合は，診療録及び診療報酬明細書に「介護保険におけるリハビリテーションの利用開始日」を記載する必要はなく，医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへ移行したものとはみなさない。
介護老人保健施設の入所者について，人工腎臓の「１」から「３」を算定する場合（「注13」の加算を算定する場合を含む。
）の取扱い
は，介護老人保健施設の入所者以外の場合と同様であり，透析液（灌流液），血液凝固阻止剤，生理食塩水，エリスロポエチン，ダルベ
ポエチン，エポエチンベータペゴル及びＨＩ
Ｆ－ＰＨ阻害剤の費用（ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤
は「イ」から「ハ」までの場合に限る。
）は人工腎臓の所定点数に含まれており，別に算定できない。なお，生理食塩水には，回路の洗浄・充填，血圧低下時の補液，回収に使用されるもの等が含まれ，同様の目的で使用される電解質補液，ブドウ糖液等についても別に算定できない。

ない範囲で介護保険におけるリハビリテーシ
ョンを行った場合は，診療録及び診療報酬明細書に「介護保険におけるリハビリテーショ
ンの利用開始日」を記載する必要はなく，医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへ移行したものとはみなさない。
介護老人保健施設の入所者について，人工腎臓の「１」から「３」までのいずれかを算定する場合（「注 13」の加算を算定する場合を含む。
）の取扱いは，介護老人保健施設の入所者以外の者の場合と同様であり，透析液（灌流液），血液凝固阻止剤，生理食塩水，エリス
ロポエチン，ダルベポエチン，エポエチンベータペゴル及びＨＩＦ－ＰＨ阻害剤の費用は人工腎臓の所定点数に含まれており，別に算定できない。なお，生理食塩水には，回路の洗浄・充填，血圧低下時の補液，回収に使用されるもの等が含まれ，同様の目的で使用される電解質補液，ブドウ糖液等についても別に算定できない。また，ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤
は，原則として人工腎臓を算定する保険医療機関において院内処方すること。
※本追補 182 ページ～196 ページまでと差し替える（最終改正；令和２年３月 27 日 保医発 0327 （最終改正；令和４年３月 25 日 保医発 0325
第４号）
第３号）
１ 保険医が，次の⑴から⑹までのいずれか １ 保険医が，次の⑴から⑹までのいずれかに該当する医師（以下「配置医師」という。
）に該当する医師（以下「配置医師」という。）
である場合は，それぞれの配置されているである場合は，それぞれの配置されている施設に入所している患者に対して行った診施設に入所している患者に対して行った診療（特別の必要があって行う診療を除く。
）
療（特別の必要があって行う診療を除く。
）
については，介護報酬，自立支援給付，措については，介護報酬，自立支援給付，措置費等の他給付（以下「他給付」という。
）
置費等の他給付（以下「他給付」という。
）
において評価されているため，診療報酬のにおいて評価されているため，診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59
算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）区分番号Ａ000 の初診科点数表」という。）区分番号Ａ000 の初診料，医科点数表区分番号Ａ001 の再診料，医料，医科点数表区分番号Ａ001 の再診料，医科点数表区分番号Ａ002 の外来診療料，医科科点数表区分番号Ａ002 の外来診療料，医科
点数表区分番号Ｂ001-2 の小児科外来診療
点数表区分番号Ａ003 のオンライン診療料，医科点数表区分番号Ｂ001-2 の小児科外来料及び医科点数表区分番号Ｃ000 の往診料を算定できない。
診療料及び医科点数表区分番号Ｃ000 の往診料を算定できない。
なお，病院又は診療所と養護老人ホーム，
なお，病院又は診療所と養護老人ホーム，
指定短期入所生活介護事業所，指定介護予防 指定短期入所生活介護事業所，指定介護予防
短期入所生活介護事業所，指定障害者支援施 短期入所生活介護事業所，指定障害者支援施設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的 設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 に支援するための法律（平成 17 年法律第 123号）（以下「障害者総合支援法」という。）第 号。以下「障害者総合支援法」という。
）第５５条第７項に規定する生活介護を行う施設に 条第７項に規定する生活介護を行う施設に限限る。⑶において同じ。），盲導犬訓練施設， る。⑶において同じ。），盲導犬訓練施設，救救護施設，乳児院又は児童心理治療施設が合 護施設，乳児院又は児童心理治療施設が合築
築又は併設されている場合についても同様の 又は併設されている場合についても同様の取取扱いとする。
扱いとする。
・医科点数表区分番号Ｃ107-2 の在宅持続陽圧 ・医科点数表区分番号Ｃ107-2 の在宅持続陽圧
呼吸療法指導管理料
呼吸療法指導管理料27

表内右段下から10
行目

・医科点数表区分番号Ｃ108 の在宅悪性腫瘍等
患者指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ110-4 の在宅仙骨神経
刺激療法指導管理料

・医科点数表区分番号Ｃ111 の在宅肺高血圧症
患者指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ112 の在宅気管切開患者指導管理料

表内右段下から２行目

1184

左段上から８行目

左段下から２行目

右段下から22行目

1185

左段上から９行目

・医科点数表区分番号Ｃ114 の在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ120 の在宅中耳加圧療法指導管理料・医科点数表区分番号Ｃ107-3 の在宅ハイフロ
ーセラピー指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ108 の在宅悪性腫瘍等
患者指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ110-4 の在宅仙骨神経
刺激療法指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ110-5 の在宅舌下神経
電気刺激療法指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ111 の在宅肺高血圧症
患者指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ112 の在宅気管切開患者指導管理料・医科点数表区分番号Ｃ112-2 の在宅喉頭摘出患者指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ114 の在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
・医科点数表区分番号Ｃ120 の在宅中耳加圧療法指導管理料・医科点数表区分番号Ｃ121 の在宅抗菌薬吸入
療法指導管理料
・医科点数表区分番号Ｉ012-2 の精神科訪問看護指示料（特別養護老人ホームの入所者であって認知症の患者以外の患者を除く。）

・医科点数表区分番号Ｉ012-2 の精神科訪問看護指示料（特別養護老人ホームの入所者であって認知症の患者以外の患者を除く。）
・医科点数表区分番号Ｉ016 の精神科在宅患者支援管理料１（ハを算定する場合に限る。
）
・訪看告示別表区分番号 02 の訪問看護管理療 ・訪看告示別表区分番号 02 の訪問看護管理療
養費（24 時間対応体制加算，特別管理加算，養費（24 時間対応体制加算，特別管理加算，
退院時共同指導加算，退院支援指導加算，
退院時共同指導加算，退院支援指導加算，
在宅患者緊急時等カンファレンス加算，看在宅患者緊急時等カンファレンス加算，看護・介護職員連携強化加算及び専門管理加
護・介護職員連携強化加算を含む。）（特別養護老人ホームの入所者であって，末期の算を含む。）（特別養護老人ホームの入所者悪性腫瘍であるもの又は精神科訪問看護基であって，末期の悪性腫瘍であるもの又は本療養費を算定できるもの（認知症である
精神科訪問看護基本療養費を算定できるもものを除く。
）を除く。ただし，その場合での（認知症であるものを除く。
）を除く。た
あっても，看護・介護職員連携強化加算はだし，その場合であっても，看護・介護職
算定できない。また，短期入所生活介護又員連携強化加算は算定できない。また，短は介護予防短期入所生活介護を利用してい期入所生活介護又は介護予防短期入所生活る者であって，末期の悪性腫瘍であるもの
介護を利用している者であって，末期の悪又は精神科訪問看護基本療養費を算定でき性腫瘍であるもの又は精神科訪問看護基本
るもの（認知症であるものを除く。
）につい療養費を算定できるもの（認知症であるもては，当該患者のサービス利用前 30 日以内のを除く。
）については，当該患者のサービに患家を訪問し，訪問看護療養費を算定しス利用前 30 日以内に患家を訪問し，訪問看た訪問看護ステーションの看護師等が指定護療養費を算定した訪問看護ステーション
訪問看護を実施した場合に限り（精神科訪の看護師等が指定訪問看護を実施した場合
問看護基本療養費を算定できるもの（認知に限り（精神科訪問看護基本療養費を算定症であるものを除く。
）においては，利用開できるもの（認知症であるものを除く。
）に
始後 30 日までの間），算定することができおいては，利用開始後 30 日までの間），算る。
）
定することができる。
）
・訪看告示別表区分番号 05 の訪問看護ターミ ・訪看告示別表区分番号 05 の訪問看護ターミ
ナルケア療養費（特別養護老人ホームの入ナルケア療養費（遠隔死亡診断補助加算）
所者であって末期の悪性腫瘍のもの又は精（特別養護老人ホームの入所者であって末神科訪問看護基本療養費を算定できるもの
期の悪性腫瘍のもの又は精神科訪問看護基
本療養費を算定できるもの（認知症である（認知症であるものを除く。
）を除く。
）
ものを除く。）を除く。）
・訪看告示別表区分番号 02 の訪問看護管理療 ・訪看告示別表区分番号 02 の訪問看護管理療
養費（24 時間対応体制加算，特別管理加算，養費（24 時間対応体制加算，特別管理加算，
退院時共同指導加算，退院支援指導加算，
退院時共同指導加算，退院支援指導加算，
在宅患者緊急時等カンファレンス加算及び在宅患者緊急時等カンファレンス加算，看28

看護・介護職員連携強化加算を含む。
）
左段上から19行目

・訪看告示別表区分番号 05 の訪問看護ターミ
ナルケア療養費

右段上から４行目

８

保険医が，特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療を行った場合は，診療報酬明細書の欄外上部に，施又は（施）の表示をすること。また，特別養護老人ホームに入所中の患者に対して，往診して通院・在宅精神療法又は認知療法・認知行動療法に係る精神療法を行った場合には，当該精神療法が必要な理由を診療録に記載す
ること。

29

護・介護職員連携強化加算及び専門管理加算を含む。
）
・訪看告示別表区分番号 05 の訪問看護ターミ
ナルケア療養費（遠隔死亡診断補助加算を含む。）
８ 保険医が，特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療を行った場合は，診療報酬明細書の欄外上部に，施又は（施）の表示をすること。また，特別養護老人ホーム等に入所中の患者に対して，往診して通院・在宅精神療法又は認知療法・認知行動療法に係る精神療法を行った場合には，当該精神療法が必要な理由を診療録に記載
すること。

〔別添〕
参考

第27報特例適用のための通所系サービス事業所における感染防止対策等に係る申出書○ まん延防止等重点措置等の措置を実施すべきとされた区域については、感染防止対策を更に徹底しながら必要な介護サービスを継続していくことが必要です。
○ 第27報に示されている①訪問サービスへの切替、②通所サービスの提供時間短縮に係る特例は必要な感染防止対策の一環であることから、この申出書では、その感染防止対策が採られているか、第27報の特例の適用に当たって必要な手順が行われているかを申し出ていただく必要があります。

※すべてにチェックが付いている必要があります
確認項目「介護現場における感染対策の手引き」を遵守した上で、感染防止対策を更に徹底する対策を講じることとしているため、「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人
員基準等の臨時的な取扱いについて（第27報）」における①訪問サービスへの切替
又は／及び②通所サービスの提供時間短縮の報酬の取扱い（居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に対応した報酬区分を算定）（以下「第27報の取扱い」という。）を実施する予定がある。
（参考）「介護現場における感染対策の手引き

第２版」

https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000814179.pdf
第27報の取扱いにより報酬を算定するため、事業所において、①訪問サービスへの切替又は／及び②通所サービス提供時間の短縮のために必要な準備（訪問を行うスタッフのシフトの検討、利用者のグループ分けの検討等）を行っている。

第27報の取扱いにより報酬を算定することについて、利用者に対して周知を行い、同意の判断に足りる説明を行っている。

備考

令和

年

月

日

事業所名
代表者

職名

氏名

30

31

□

□

12 訪問入浴介護

11 訪問介護各サービス共通

提供サービス

（別紙１）

生活援助

通院等乗降介助

□ ３

身体介護

□ ２

□ １

施設等の区分

人員配置区分

そのす□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １□ １

認知症専門ケア加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ ２ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算

□ ２

□ ２

□ ２

サービス提供体制強化加算

非該当

非該当

非該当

□ ２

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

□ １

□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２ あり□ １ なし

特別地域加算□ １ なし□ １ なし共生型サービスの提供（居宅介護事業所）
共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし特定事業所加算Ⅴ体□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

該当

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

該当

該当

制
７級地

３級地

□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅲ□ ４ 加算Ⅲ□ ９□ ７□ ３ 加算Ⅱ

定期巡回の整備計画がある□ ３□ １ なし定期巡回の指定を受けている

□ ２

６級地

５級地

□ ４

る
２級地

定期巡回の指定を受けていない

□ ６

□ ３

当

□ １

１級地

該

□ １

他

特定事業所加算（Ⅴ以外）

定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

地域区分
その他

４級地

□ ５ 加算Ⅳ

□ ５

□ ２

等

事業所番号

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）

なし

なし
あり

□ ２

あり

□ １

□ ２

□ １

LIFEへの登録

□ １

□ ２

□ １

□ ２

あり

なし

あり

なし

割引

32

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

31 居宅療養管理指導

□

□

□

介護医療院

□ ３

病院又は診療所□ １

介護老人保健施設

定期巡回・随時対応サービス連携□ ２

病院又は診療所□ ３

訪問看護ステーション

□ ２

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ なし□ １□ １

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
非該当

非該当

□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２□ ２□ ２ あり□ ２ あり□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ６ 加算Ａロ

該当

該当□ ４ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ａイ

該当□ ７ 加算Ｂロ□ ２□ １ なし非該当

該当□ ４ 加算Ｂイ□ １□ ２□ ２ あり移行支援加算ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当□ １ なし□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ３ 加算Ⅱ（ハの場合）□ ５ 加算Ⅰ（ハの場合）□ ４ 加算Ⅰ（イ及びロの場合）□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ（イ及びロの場合）

特別地域加算サービス提供体制強化加算□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし看護体制強化加算

該当

該当□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なしターミナルケア体制□ ２ あり□ ２□ １ 対応不可□ １ なし非該当□ ２□ ２ あり特別管理体制緊急時訪問看護加算□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
非該当□ １ なし□ １

特別地域加算

なし
あり

□ ２

あり

□ １

なし
□ ２

あり

□ ２

□ １

なし

□ １

33

□

15 通所介護

大規模型事業所（Ⅰ）

大規模型事業所（Ⅱ）□ ７

通常規模型事業所□ ６□ ４□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし時間延長サービス体制
共生型サービスの提供（生活介護事業所）
共生型サービスの提供（自立訓練事業所）
共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）
共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしADL維持等加算〔申出〕の有無
ADL維持等加算Ⅲ
認知症加算
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰイ□ １ なし□ １ なし生活機能向上連携加算□ ２ あり□ １ なし中重度者ケア体制加算
個別機能訓練加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 看護職員

入浴介助加算□ １ なし□ １ なし感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

生活相談員配置等加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況

なし
あり

□ １
□ ２

□ １
□ ２

なし
あり

34

□

16 通所リハビリテーション

大規模の事業所(Ⅰ)(介護医療院)

大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所)

大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設)

大規模の事業所(Ⅱ)(介護医療院)

□ ６

□ ９

□ Ｃ

大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所)□ ５

大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設)

通常規模の事業所(介護医療院)

□ Ａ

□ Ｂ

通常規模の事業所(介護老人保健施設)

□ ７

□ ８

通常規模の事業所(病院・診療所)□ ４□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし移行支援加算サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ５ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ １ なし中重度者ケア体制加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 看護職員□ ７ 言語聴覚士□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ａロ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ｂロ□ ３ 加算Ａイ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ ４ 加算Ｂイ□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり口腔機能向上加算

栄養アセスメント・栄養改善体制

若年性認知症利用者受入加算

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

入浴介助加算□ １ なし時間延長サービス体制
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算□ １ なし□ ２ 医師□ ６ 作業療法士□ １ なし□ ５ 理学療法士

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員

□ １
□ ２

なし
あり

35

□

21 短期入所生活介護

単独型ユニット型

併設型・空床型ユニット型□ ４

併設型・空床型

□ ２

□ ３

単独型

□ １

□ ６ 減算型□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし

機能訓練指導体制
個別機能訓練体制
看護体制加算Ⅰ又はⅢ
看護体制加算Ⅱ又はⅣ□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ３ 加算Ⅳ□ ３ 加算Ⅲ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし療養食加算□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ□ ２ あり介護職員等特定処遇改善加算□ １ 対応不可

送迎体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ なしテクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし生活機能向上連携加算

医療連携強化加算□ ２ あり□ １ なし生活相談員配置等加算□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 対応不可□ １ なし共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 基準型□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

□ １
□ ２

なし
あり

□ １
□ ２

なし
あり

36

□

22 短期入所療養介護

介護老人保健施設（Ⅱ）

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

介護老人保健施設（Ⅲ）

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

□ ６

□ ７

□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

□ ５

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １
□ ２

□ １
在宅強化型

基本型

□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 基準型

サービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ４ 介護職員□ ４ 介護職員□ ３ その他□ ７ 言語聴覚士□ ３ 看護職員□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ 精神科作業療法□ ２ あり療養食加算

療養体制維持特別加算Ⅰ

特別療養費加算項目□ １ 対応不可□ １ なし認知症ケア加算送迎体制□ １ 言語聴覚療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ２ 対応可□ ６ 作業療法士□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ ６ 減算型□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし療養食加算□ ７ 言語聴覚士□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １ 対応不可□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり送迎体制□ １ なし□ １ なし認知症ケア加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ６ 作業療法士□ ２ 対応可□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制□ ６ 減算型□ １ 基準型

夜間勤務条件基準

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

37

□

22 短期入所療養介護

□ Ａ

□ ９

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

介護老人保健施設（Ⅳ）□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 言語聴覚士□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １ なし療養食加算□ ２ あり□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり送迎体制□ １ なし□ １ なし認知症ケア加算
若年性認知症利用者受入加算□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ６ 作業療法士□ ２ 対応可□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制□ ６ 減算型□ １ 基準型

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員

□ １
□ ２

なし
あり

38

□

23 短期入所療養介護

□ ６

□ １

ユニット型病院療養型

病院療養型

□ ３

□ ２

□ １

□ ４

□ ７

□ ３

□ ６

□ ５

□ ２
若年性認知症利用者受入加算

強化型Ｂ

療養機能

強化型Ａ

□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ なし□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ ２ 医師サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目

認知症専門ケア加算

療養食加算□ １ 対応不可

療養機能□ １ なし送迎体制

医師の配置基準
若年性認知症利用者受入加算□ １ 基準療養環境基準強化型以外□ １ 対応不可□ １ 基準型

ユニットケア体制□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし夜間勤務条件基準□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目

療養機能

Ⅲ型

強化型）

Ⅱ型（療養機能

強化型以外）

Ⅱ型（療養機能□ ２ 加算Ⅰ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ あり

強化型Ｂ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ 減算型

Ⅰ型（療養機能 認知症専門ケア加算

強化型Ａ）

Ⅰ型（療養機能 送迎体制

強化型以外）□ １ 基準□ １ 基準型

療養環境基準Ⅰ型（療養機能 医師の配置基準□ ２ 医師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ なし□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

39

□

□

23 短期入所療養介護

23 短期入所療養介護

診療所型

ユニット型病院経過型

□ Ｃ

□ ２

病院経過型

□ Ａ

□ １ なし

送迎体制
療養食加算

□ ２

□ ４

□ ３

Ⅱ型

強化型Ｂ）

Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）

Ⅰ型（療養機能

強化型以外）

Ⅰ型（療養機能 療養食加算□ １□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ 基準型□ １ 基準型□ １ なし□ １ 対応不可

設備基準
食堂の有無
若年性認知症利用者受入加算
送迎体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 減算型

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目

認知症専門ケア加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算□ ２ 減算型□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ ありサービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ 対応不可

若年性認知症利用者受入加算

認知症専門ケア加算□ １ なし医師の配置基準

Ⅱ型

Ⅰ型□ １ 基準療養環境基準□ ３□ ２□ １ 対応不可□ １ 基準型

ユニットケア体制□ ２ 医師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ なし□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

40

□

23 短期入所療養介護

認知症疾患型

ユニット型認知症疾患型

認知症経過型□ ８□ Ｂ

ユニット型診療所型

□ ３

□ ７

□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
送迎体制
療養食加算

Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型

□ ８
□ ９

Ⅱ型

Ⅰ型

□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ １ 精神科作業療法□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 医師併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ なし□ １ 対応不可

送迎体制
療養食加算

□ １ なし□ １ 対応不可□ ２ 加算Ⅰ

ユニットケア体制□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算

強化型Ｂ

療養機能

介護職員処遇改善加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

強化型Ａ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

特定診療費項目療養機能□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ 基準型

食堂の有無

認知症専門ケア加算□ １ 基準型

強化型以外

療養機能

□ ７

□ ６

□ ５

□ ３

□ ２

□ １

□ １ 対応不可

ユニットケア体制
設備基準□ ４ 介護職員

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

41

□ 2A 短期入所療養介護

□ ２

□ １

Ⅱ型介護医療院

Ⅰ型介護医療院

Ⅱ型（Ⅱ）
Ⅱ型（Ⅲ）

□ ２
□ ３

Ⅱ型（Ⅰ）

Ⅰ型（Ⅲ）

□ ３

□ １

Ⅰ型（Ⅱ）

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

□ １

□ １ なし療養食加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ 対応不可

送迎体制□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

特別診療費項目□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ 減算型□ ２ 減算型

重度認知症疾患療養体制加算

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算

夜間勤務条件基準□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ ありサービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ １ 対応不可

送迎体制
認知症専門ケア加算□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

42

□ 2A 短期入所療養介護

□ ４

□ ３

ユニット型Ⅰ型介護医療院

特別介護医療院

Ⅰ型（Ⅰ）
Ⅰ型（Ⅱ）

□ ２

Ⅱ型

□ ２

□ １

Ⅰ型

□ １

□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし□ １ 基準型□ ５ 加算型Ⅳ

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準□ １ なし□ １ 対応不可

若年性認知症利用者受入加算
送迎体制□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

特別診療費項目□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ 対応可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）

療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ３ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ２ 対応可□ ２ あり療養食加算□ １ 対応不可□ １ なし送迎体制

若年性認知症利用者受入加算□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

43

□ 2A 短期入所療養介護

□ ６

□ ５

ユニット型特別介護医療院

ユニット型Ⅱ型介護医療院

□ ２

□ １
Ⅱ型

Ⅰ型

特別診療費項目□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算
重度認知症疾患療養体制加算
サービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 対応不可□ １ なし送迎体制□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型

療養食加算□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）
若年性認知症利用者受入加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算型Ⅰ

夜間勤務条件基準□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ６ 減算型□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算□ １ 基準型□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし療養食加算□ １ なし□ １ なし送迎体制□ ２ 減算型□ ２ あり重度認知症疾患療養体制加算□ １ 対応不可

若年性認知症利用者受入加算

認知症専門ケア加算□ １ 基準型□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（廊下）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 対応不可□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

ユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

44

27 特定施設入居者生活介護□

17 福祉用具貸与

43 居宅介護支援□□(短期利用型)

33 特定施設入居者生活介護□

有料老人ホーム（混合型）

軽費老人ホーム（混合型）

有料老人ホーム（介護専用型）

□ １

□ ６

養護老人ホーム（混合型）

□ ７

□ ５

軽費老人ホーム（混合型）□ ６

軽費老人ホーム（介護専用型）

有料老人ホーム（混合型）

□ ５

□ ２

養護老人ホーム（介護専用型）

軽費老人ホーム（介護専用型）

□ ２

□ ３

有料老人ホーム（介護専用型）

□ １

□ ２

□ １
利用型

外部サービス

一般型□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし生活機能向上連携加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし□ １

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし□ １

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし特定事業所集中減算
特定事業所加算
特定事業所医療介護連携加算
ターミナルケアマネジメント加算□ ２ あり□ ２ あり

□ １

□ ２

□ ２

□ ２ あり□ ２ あり□ ２

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

非該当

□ １ なし情報通信機器等の活用等の体制

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ ２□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算

非該当□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

該当

該当

該当

該当

□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

介護職員処遇改善加算

サービス提供体制強化加算

若年性認知症入居者受入加算□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ 対応不可□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算

夜間看護体制□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ２ あり□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ

看取り介護加算

科学的介護推進体制加算

若年性認知症入居者受入加算

夜間看護体制ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ １ なしテクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）
個別機能訓練加算□ ２ あり□ １ なし入居継続支援加算□ ２ 看護職員□ ２ 基準型□ １ なし□ １ 減算型

職員の欠員による減算の状況
身体拘束廃止取組の有無□ ５ 加算Ａ

□ １

なし

□ ２

あり

なし

あり

□ １

なし
□ ２

あり

なし

あり

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

45

□

51 介護福祉施設サービス

経過的小規模介護福祉施設

ユニット型介護福祉施設

経過的ユニット型小規模介護福祉施設

□ ３

□ ４

介護福祉施設□ ２□ １□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なしテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）
看護体制加算Ⅰ
看護体制加算Ⅱ
夜勤職員配置加算
テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）
準ユニットケア体制
生活機能向上連携加算□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし栄養マネジメント強化体制
療養食加算
配置医師緊急時対応加算
看取り介護体制
在宅・入所相互利用体制
認知症専門ケア加算
褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし障害者生活支援体制□ ２ あり□ １ なし精神科医師定期的療養指導□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ４ 介護支援専門員□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり

常勤専従医師配置

若年性認知症入所者受入加算

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ １ なし日常生活継続支援加算

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 基準型□ １ 減算型

安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 対応可□ ２ 基準型□ １ 対応不可□ １ 減算型

ユニットケア体制□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 基準型□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

□ １
□ ２

なし
あり

□ １
□ ２

なし
あり

46

□

52 介護保健施設サービス

介護保健施設（Ⅰ）

ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

□ １

□ ２

□ ２

□ １
在宅強化型

基本型

□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし療養食加算
認知症専門ケア加算
リハビリ計画書情報加算褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし栄養マネジメント強化体制□ ２ あり□ １ なしターミナルケア体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ４ 介護職員□ ７ 介護支援専門員□ ３ 看護職員□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし認知症ケア加算□ １ なし□ １ なし在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ２ あり□ ２ 基準型□ １ 減算型

安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 対応可□ ２ 基準型□ １ 対応不可□ １ 減算型

ユニットケア体制□ ８ 言語聴覚士□ ６ 作業療法士□ ２ 医師□ １ なし□ ５ 理学療法士□ ６ 減算型□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準

□ １
□ ２

なし
あり

47

□

52 介護保健施設サービス

介護保健施設（Ⅱ）

ユニット型介護保健施設（Ⅱ）

介護保健施設（Ⅲ）

ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

□ ５

□ ６

□ ７

□ ８

□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ あり□ １ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□ ３ 精神科作業療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なしリハビリ計画書情報加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ４ その他□ １ なし認知症専門ケア加算□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 言語聴覚療法□ １ なし療養食加算□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ２ 薬剤管理指導□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算Ⅱ

療養体制維持特別加算Ⅰ

特別療養費加算項目□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ４ 介護職員□ ７ 介護支援専門員□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし認知症ケア加算□ １ なし□ １ なしターミナルケア体制□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ２ あり□ ２ 基準型□ １ 減算型

安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 対応可□ ２ 基準型□ １ 対応不可□ １ 減算型

ユニットケア体制□ ８ 言語聴覚士□ ６ 作業療法士□ ２ 医師□ １ なし□ ５ 理学療法士□ ６ 減算型□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準

□ １
□ ２

なし
あり

48

□

52 介護保健施設サービス

介護保健施設（Ⅳ）

ユニット型介護保健施設（Ⅳ）

□ ９

□ Ａ

□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 対応可□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしターミナルケア体制
栄養マネジメント強化体制
療養食加算
認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ あり□ ２ あり□ ４ 介護職員□ ７ 介護支援専門員□ ３ 看護職員□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ 基準型

認知症ケア加算□ １ なし□ １ 減算型

安全管理体制

夜勤職員配置加算□ １ 対応不可□ １ 減算型

ユニットケア体制□ ８ 言語聴覚士□ ６ 作業療法士□ ２ 医師□ １ なし□ ５ 理学療法士□ ６ 減算型□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準

□ １
□ ２

なし
あり

49

□

53 介護療養施設サービス

□ １

病院療養型

□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ 医師□ ６ 減算型□ １ なし□ １ 基準

□ ４

□ ７

□ ３

□ ６

□ １ 基準型

強化型Ａ）

Ⅲ型

強化型）

Ⅱ型（療養機能

強化型以外）□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし

療養食加算

強化型Ｂ）
Ⅱ型（療養機能□ １ なしⅠ型（療養機能 若年性認知症患者受入加算

医師の配置基準

Ⅰ型（療養機能 療養環境基準□ ５□ １ 減算型

安全管理体制□ １ なし□ １ なし移行計画の提出状況
Ⅰ型（療養機能 栄養ケア・マネジメントの実施の有無
強化型以外）□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無□ ２□ １ 基準型□ ５ 介護支援専門員□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

入院患者に関する基準

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ５ 加算型Ⅳ

なし
あり

□ １
□ ２

50

□

53 介護療養施設サービス□ ６

ユニット型病院療養型
□ ３

□ ２

□ １

□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ 医師□ ６ 減算型□ １ なし特定診療費項目□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 対応可□ ２ 減算型

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

療養食加算

強化型Ｂ

□ １ なし若年性認知症患者受入加算

強化型Ａ
療養機能

□ １ 基準医師の配置基準□ １ 基準型

強化型以外
療養機能

□ １ なし療養環境基準療養機能□ １ なし移行計画の提出状況□ １ 減算型□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ 対応不可

ユニットケア体制

安全管理体制□ １ 基準型□ ５ 介護支援専門員□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

入院患者に関する基準

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ５ 加算型Ⅳ

なし
あり

□ １
□ ２

51

□

53 介護療養施設サービス

病院経過型

ユニット型病院経過型

□ Ａ

□ Ｃ

□ ３

□ ２
Ⅱ型

Ⅰ型

□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ 医師□ ６ 減算型□ １ なし□ １ 減算型□ １ なし□ １ 減算型□ １ なし□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無
移行計画の提出状況
安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無
療養環境基準□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

特定診療費項目□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ あり□ １ なし療養食加算□ ２ あり□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 対応可□ ２ 減算型

若年性認知症患者受入加算□ １ 基準□ １ 対応不可

ユニットケア体制

医師の配置基準□ １ 基準型□ ５ 介護支援専門員□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

入院患者に関する基準

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ５ 加算型Ⅳ

なし
あり

□ １
□ ２

52

□

53 介護療養施設サービス

□ ２

診療所型

□ ２

□ ４

□ ３

□ １

□ １ なし□ １ 基準型

栄養ケア・マネジメントの
実施の有無
設備基準

Ⅱ型

強化型Ｂ）

Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）

Ⅰ型（療養機能

強化型以外）□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ 減算型

安全管理体制療養食加算□ １ なし移行計画の提出状況□ １ なし□ １ 減算型

Ⅰ型（療養機能 若年性認知症患者受入加算□ １ 基準型

入院患者に関する基準
身体拘束廃止取組の有無

□ ２

□ １
あり

なし

53

□

53 介護療養施設サービス

認知症疾患型

ユニット型認知症疾患型

認知症経過型□ ８□ Ｂ

ユニット型診療所型

□ ３

□ ７

□ １ 基準型

設備基準

Ⅳ型
Ⅴ型

□ ９

Ⅲ型

Ⅱ型

Ⅰ型

強化型Ｂ

療養機能

強化型Ａ

療養機能

□ ２ あり□ １ なし□ １ なし排せつ支援加算
安全対策体制□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無
安全管理体制□ １ 減算型□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算
排せつ支援加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ １ 精神科作業療法□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ その他□ ２ 基準型□ ２ ありﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ なし□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 対応可□ ２ 減算型

療養食加算

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ １ 対応不可

ユニットケア体制
移行計画の提出状況□ １ 基準型

入院患者に関する基準□ ５ 介護支援専門員□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 医師□ ６ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 対応可□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ なし栄養ケア・マネジメントの
実施の有無

療養食加算

□ １ 減算型

安全管理体制強化型以外□ １ なし移行計画の提出状況□ １ なし□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無

若年性認知症患者受入加算□ １ 対応不可

療養機能

□ ８

□ ７

□ ６

□ ５

□ ３

□ ２

□ １

□ １ 基準型

入院患者に関する基準
ユニットケア体制□ ４ 介護職員

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

54

□

55 介護医療院サービス□ １

Ⅰ型介護医療院

Ⅰ型（Ⅱ）
Ⅰ型（Ⅲ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

□ １

□ １ なし□ １ なし若年性認知症入所者受入加算
栄養マネジメント強化体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目□ １ なし□ １ 基準型

療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無
療養環境基準（療養室）□ １ 減算型

安全管理体制□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 減算型□ ２ 医師□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

55

□

55 介護医療院サービス□ ２

Ⅱ型介護医療院

Ⅱ型（Ⅱ）
Ⅱ型（Ⅲ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

□ １

□ １ なし□ １ なし若年性認知症入所者受入加算
栄養マネジメント強化体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目□ １ なし□ １ 基準型

療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無
療養環境基準（療養室）□ １ 減算型

安全管理体制□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 減算型□ ２ 医師□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

56

□

55 介護医療院サービス□ ３

特別介護医療院

Ⅰ型
Ⅱ型

□ １
□ ２

□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし栄養マネジメント強化体制
療養食加算
認知症専門ケア加算
重度認知症疾患療養体制加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 減算型□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無
療養環境基準（廊下）□ １ 減算型

安全管理体制□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 減算型□ ２ 医師□ １ なし□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

57

□

55 介護医療院サービス□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

Ⅰ型（Ⅰ）
Ⅰ型（Ⅱ）

□ １
□ ２

□ １ なし□ １ なし若年性認知症入所者受入加算
栄養マネジメント強化体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型□ ２ 対応可

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）

療養食加算□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 減算型

安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

ユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

58

□

55 介護医療院サービス□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし重度認知症疾患療養体制加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし栄養マネジメント強化体制□ ２ 減算型□ ２ あり特別診療費項目□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ 減算型□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型□ ２ 対応可

療養食加算□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 減算型

安全管理体制栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

ユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

59

□

55 介護医療院サービス□ ６

ユニット型特別介護医療院

Ⅰ型
Ⅱ型

□ １
□ ２

□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし栄養マネジメント強化体制
療養食加算
認知症専門ケア加算
重度認知症疾患療養体制加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 減算型□ １ なし若年性認知症入所者受入加算□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 基準型□ ２ 対応可

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ １ 減算型

安全管理体制療養環境基準（廊下）□ １ 減算型

身体拘束廃止取組の有無□ ６ 介護支援専門員□ ５ 介護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

ユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ
□ ２

□ １
あり

なし

60

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション□

11 訪問介護□□各サービス共通

提供サービス

介護老人保健施設

介護医療院

□ ３

病院又は診療所□ １□ ２

定期巡回・随時対応型サービス連携□ ３

訪問看護ステーション□ １

病院又は診療所

通院等乗降介助

□ ３

□ ２

生活援助

身体介護

□ ２

□ １

施設等の区分

人員配置区分

□ １ なし

特別地域加算□ ３ 加算Ａイ□ ２ あり□ １ なし□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算
移行支援加算

該当

該当

該当

該当

す
□ ９

□ ７
７級地

体
□ ５

□ ２

制
その他

４級地

□ ４ 加算Ｂイる
３級地□ ６ 加算Ａロ□ ３ 加算Ⅱ

該当

□ １

□ ２

□ ２

□ ２ あり

□ ２

□ ２

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

非該当

□ １ なし□ １

非該当特別地域加算

□ １

非該当

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １□ ２ あり□ １ なし認知症専門ケア加算
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２ 加算Ⅰ□ １□ ２

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

□ １

□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし□ ２ あり定期巡回の整備計画がある□ １ なし定期巡回の指定を受けている

□ ３

６級地

□ ２

□ ４

５級地
定期巡回の指定を受けていない

当

□ ３

２級地

該

□ １

□ ６

他

特別地域加算共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）

共生型サービスの提供（居宅介護事業所）

定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

地域区分

の
１級地

そ
□ １

事業所番号

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）□ ７ 加算Ｂロ

等

61

□

備考

大規模型事業所（Ⅰ）

大規模型事業所（Ⅱ）

□ ６

□ ７

通常規模型事業所□ １ なし□ １ なし共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）
共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしADL維持等加算〔申出〕の有無
ADL維持等加算Ⅲ
認知症加算
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰイ□ １ なし□ １ なし生活機能向上連携加算□ ２ あり□ １ なし中重度者ケア体制加算
個別機能訓練加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ １ なし共生型サービスの提供（自立訓練事業所）

生活相談員配置等加算□ １ なし共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可１ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

15 通所介護□ ４□ １ なし□ １ 対応不可

職員の欠員による減算の状況
時間延長サービス体制

62

１

備考

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」

介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-３）又は訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。

６等

訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙10－２）を添付してください。

（２）

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。

＜厚生労働大臣が定める地域＞

ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。

１

イ（人員配置区分欄の変更は行わない。）

ア（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。

27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。

26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。

25

24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙30）を添付してください。

「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－５）を添付してください。

23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を、

22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－２）を添付してください。

21 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。

20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。

19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。

18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙29ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙29ー２）を添付してください。

17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙28－１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙28ー２）を添付してください。

16 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。

15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。

14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。

「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、

13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。

12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。

11 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。

10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。

９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。

８ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

（別紙15）を添付して下さい。

７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

５「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。

４（令和３年９月サービス提供分までは別紙13－１－１、令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。

３

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考

63

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域

２

３

４

64

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

１

介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

４

備考

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

サテライト事業所

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

１

37 「移行計画の提出状況」については、「介護療養型医療施設の移行に係る届出」（別紙25）を添付してください。

36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。

35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。

34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙17）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙18）を添付してください。

33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙22）のいずれかを添付してください。

32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。

31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。

ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
29 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10－３）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10－４）を添付してください。
また、「情報通信機器等の活用等の体制」については、「情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書」（別紙10－５）を添付してください。
30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。

備考

注

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。

（（１）が優先する。）

65□

34 介護予防居宅療養管理指導

リハビリテーション

64 介護予防訪問

63 介護予防訪問看護□□

62 介護予防訪問入浴介護□

各サービス共通

提供サービス

（別紙１－２）

介護老人保健施設

介護医療院

病院又は診療所□ １□ ３

病院又は診療所□ ２□ ２

訪問看護ステーション□ １

施設等の区分

人員配置区分

□ ４ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １□ １

認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ なし□ １□ １

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

非該当

□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なしサービス提供体制強化加算

□ ２

□ ２

□ ２ あり□ １ なし事業所評価加算〔申出〕の有無

□ ２

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

□ ２

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
非該当□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし

る

体
□ ９

□ ７

□ ２ 加算Ⅲ

該当

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ

７級地

３級地

制

該当

該当

□ ４ 加算Ⅱ

該当

該当□ ４ 加算Ⅱ

□ ５

□ ２

等

事業所番号

□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

該当

該当

６級地

２級地

□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし看護体制強化加算
サービス提供体制強化加算□ １ 対応不可

特別管理体制□ ２ あり□ ２□ ２□ ２ 加算Ⅰ□ ２

特別地域加算□ １ なし緊急時介護予防訪問看護加算

非該当

非該当

非該当

□ ２

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

□ １

□ ４
□ ２ あり

５級地

□ ３

す
□ ６

当

１級地

該

□ １

他

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）の□ １ なしそ特別地域加算地域区分

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）

その他

４級地

なし
あり

□ ２

あり

□ １

なし
□ ２

あり

□ ２

□ １

なし

□ １

なし
あり

□ １
□ ２

LIFEへの登録

□ １
□ ２

あり

なし

割引

66

□

□

24 介護予防短期入所生活介護

リハビリテーション

66 介護予防通所

単独型ユニット型

併設型・空床型ユニット型

□ ３

□ ４

単独型

□ １

併設型・空床型

介護医療院

□ ３

□ ２

介護老人保健施設

病院又は診療所□ ２□ １□ １ なし運動器機能向上体制□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ 基準型□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制
共生型サービスの提供（短期入所事業所）
生活相談員配置等加算
生活機能向上連携加算
機能訓練指導体制
個別機能訓練体制□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算（併設型、空床型）
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ あり□ ３ 看護職員□ ７ 言語聴覚士□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 減算型

サービス提供体制強化加算
（単独型）

療養食加算

送迎体制

□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算

若年性認知症利用者受入加算□ ２ あり□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ １ なし事業所評価加算〔申出〕の有無□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり選択的サービス複数実施加算

口腔機能向上加算□ １ なし□ １ なし栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ２ 医師□ ６ 作業療法士□ １ なし□ ５ 理学療法士

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算

職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

□ ２

□ １

あり

なし

67

□

25 介護予防短期入所療養介護

介護老人保健施設（Ⅱ）

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

介護老人保健施設（Ⅲ）

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

□ ６

□ ７

□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

□ ５

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １
□ ２

□ １
在宅強化型

基本型

□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 基準型

サービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準□ １ 対応不可

送迎体制□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 介護職員□ ４ 介護職員□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ その他□ ２ 薬剤管理指導□ ７ 言語聴覚士□ ２ 精神科作業療法□ ２ 加算Ⅰ□ １ 言語聴覚療法

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし療養食加算

療養体制維持特別加算Ⅱ

療養体制維持特別加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
特別療養費加算項目□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ２ 対応可□ ６ 作業療法士□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ６ 減算型□ ２ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし療養食加算□ ７ 言語聴覚士□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １ 対応不可□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり送迎体制□ １ なし□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ６ 作業療法士□ ２ 対応可□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制□ ６ 減算型□ １ 基準型

夜間勤務条件基準

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

68

□

25 介護予防短期入所療養介護

介護老人保健施設（Ⅳ）

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

□ ９

□ Ａ

□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 言語聴覚士□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ あり療養食加算□ １ 対応不可□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
送迎体制□ １ なし

夜勤職員配置加算□ ６ 作業療法士□ ２ 対応可□ ５ 理学療法士□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なし職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制□ ６ 減算型□ １ 基準型

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員

□ １
□ ２

なし
あり

69

□

26 介護予防短期入所療養介護

□ ６

□ １

ユニット型病院療養型

病院療養型

□ ３

□ ２

□ １

□ ４

□ ７

□ ３

□ ６

□ ５

□ ２
若年性認知症利用者受入加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

強化型Ｂ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ ２ 医師サービス提供体制強化加算

特定診療費項目

強化型Ａ
療養機能認知症専門ケア加算

療養機能□ １ なし療養食加算

若年性認知症利用者受入加算
強化型以外□ １ なし医師の配置基準□ １ 対応不可□ １ 基準療養環境基準送迎体制□ １ 対応不可□ １ 基準型

ユニットケア体制□ １ なし□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ １ 基準型□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算型Ⅳ

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目

療養機能

Ⅲ型

強化型）

Ⅱ型（療養機能

強化型以外）

Ⅱ型（療養機能□ ２ 加算Ⅰ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ あり

強化型Ｂ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ 減算型

Ⅰ型（療養機能 認知症専門ケア加算

強化型Ａ）

Ⅰ型（療養機能 送迎体制

強化型以外）□ １ 基準□ １ 基準型

療養環境基準Ⅰ型（療養機能 医師の配置基準□ ２ 医師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ なし□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

70

□

26 介護予防短期入所療養介護

診療所型

ユニット型病院経過型

□ Ｃ

□ ２

病院経過型

□ Ａ

□ ２

□ ４

□ ３

□ １

□ ３

□ ２

□ １ 対応不可□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
送迎体制
療養食加算

Ⅱ型

強化型Ｂ）

Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）

Ⅰ型（療養機能

強化型以外）□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ 基準型□ １ なし□ １ 対応不可

食堂の有無
若年性認知症利用者受入加算
送迎体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 減算型

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 基準型

設備基準□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ ありサービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ３ 看護職員□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ １ なし医師の配置基準認知症専門ケア加算□ １ 基準療養環境基準Ⅰ型（療養機能 療養食加算

Ⅱ型

Ⅰ型□ １ 対応不可□ １ 基準型

ユニットケア体制□ ２ 医師□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ なし□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ４ 介護職員□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

71

□

26 介護予防短期入所療養介護

認知症疾患型

ユニット型認知症疾患型

認知症経過型□ ８□ Ｂ

ユニット型診療所型

□ ３

□ ７

Ⅲ型
Ⅳ型
Ⅴ型

□ ８
□ ９

Ⅱ型

Ⅰ型

強化型Ｂ

療養機能

強化型Ａ

□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ １ 精神科作業療法□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 看護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 医師併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ なし□ １ 対応不可

送迎体制
療養食加算

□ １ なし□ １ 対応不可

ユニットケア体制□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特定診療費項目□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし療養機能認知症専門ケア加算□ １ 対応不可

送迎体制
強化型以外

□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ 基準型

食堂の有無

療養食加算

□ １ 基準型

療養機能

□ ７

□ ６

□ ５

□ ３

□ ２

□ １

□ １ 対応不可

ユニットケア体制
設備基準□ ４ 介護職員

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

72

□

2B 介護予防短期入所療養介護

□ ２

□ １

Ⅱ型介護医療院

Ⅰ型介護医療院

Ⅱ型（Ⅱ）
Ⅱ型（Ⅲ）

□ ２
□ ３

Ⅱ型（Ⅰ）

Ⅰ型（Ⅲ）

□ １

Ⅰ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

□ １
□ ２ 加算Ⅰ□ １ 対応不可

送迎体制□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ３ 薬剤師□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ２ 減算型□ ２ 減算型

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ なし若年性認知症利用者受入加算
療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型

夜間勤務条件基準□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ ありサービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

特別診療費項目

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 対応不可

送迎体制
療養食加算

□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

73

□

2B 介護予防短期入所療養介護

□ ４

□ ３

ユニット型Ⅰ型介護医療院

特別介護医療院

Ⅰ型（Ⅰ）
Ⅰ型（Ⅱ）

□ ２

Ⅱ型

Ⅰ型

□ １

□ ２

□ １

□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 基準型□ ５ 加算型Ⅳ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準□ １ なし□ １ 対応不可

若年性認知症利用者受入加算
送迎体制□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 薬剤師□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし

特別診療費項目□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ２ 対応可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）

療養食加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ ５ 介護職員□ １ 対応不可□ ４ 看護職員□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 医師□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし認知症専門ケア加算□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なし療養食加算□ ２ あり□ １ 対応不可□ １ なし送迎体制

若年性認知症利用者受入加算□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

74

□

2B 介護予防短期入所療養介護

□ ６

□ ５

ユニット型特別介護医療院

ユニット型Ⅱ型介護医療院

Ⅰ型
Ⅱ型

□ １
□ ２

□ １ 基準型□ ２ 対応可□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １ なし□ ２ あり□ １ 対応不可

療養食加算□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型

送迎体制□ １ なし療養環境基準（療養室）
若年性認知症利用者受入加算□ １ 基準型

療養環境基準（廊下）□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 対応不可□ ２ 医師□ １ なしユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型

夜間勤務条件基準□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ あり□ １ なし併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ４ 言語聴覚療法□ ２ 薬剤管理指導□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 薬剤師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし

特別診療費項目□ ２ 対応可□ ２ あり認知症専門ケア加算

送迎体制□ ２ 減算型□ ２ あり□ １ なし□ １ 対応不可

若年性認知症利用者受入加算
療養食加算□ １ 基準型□ １ なし療養環境基準（療養室）□ ２ 減算型□ ２ 対応可□ ５ 介護職員□ ４ 看護職員□ １ 基準型□ ２ 医師□ １ なし療養環境基準（廊下）□ ６ 減算型□ ５ 加算型Ⅳ□ １ 対応不可□ ２ 加算型Ⅰ□ １ 基準型

ユニットケア体制

職員の欠員による減算の状況

夜間勤務条件基準□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算型Ⅲ

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

75

□

□

67 介護予防福祉用具貸与

生活介護

35 介護予防特定施設入居者

有料老人ホーム

軽費老人ホーム

養護老人ホーム

□ １

□ ２

□ ３

□ ２

□ １
利用型

外部サービス

一般型□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
非該当

非該当

□ １ なし□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
特別地域加算□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし介護職員処遇改善加算

□ ２

□ ２

□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし認知症専門ケア加算

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし個別機能訓練加算
若年性認知症入居者受入加算□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし生活機能向上連携加算□ ２ 看護職員

該当

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ １ なし□ １ 減算型

職員の欠員による減算の状況
身体拘束廃止取組の有無

□ １

なし

なし
あり

□ ２

あり

□ １

□ ２

□ １
□ ２

なし
あり

76

提供サービス

64 介護予防訪問

□

備考

１

病院又は診療所

介護老人保健施設

介護医療院

□ ２

□ ３

病院又は診療所□ ２□ １

訪問看護ステーション□ １

施設等の区分

人員配置区分

□ １ なし□ １

特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
事業所評価加算〔申出〕の有無

非該当

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
非該当

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ４□ ２ あり□ ２□ ２□ ２ あり□ ２□ ２□ ２ あり５級地□ １ なし

□ ３

他
□ ６

の
１級地

そ
□ １

特別地域加算

地域区分

該当

該当

該当

該当

６級地

２級地

該

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

リハビリテーション

63 介護予防訪問看護□

各サービス共通

当

す
□ ９

□ ７
７級地

３級地

る
□ ５

□ ２

体

事業所番号

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

制
その他

４級地

等

77

（別紙１－２）介護予防サービス等

ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（２）

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域

２

３

４

選択する。（（１）が優先する。）

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

１

厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。

＜厚生労働大臣が定める地域＞

ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）

イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（１）

16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。

15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。

14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。

13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。

12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。

「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、

11 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。

10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。

９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。

８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。

７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。

６ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

（令和３年９月サービス提供分までは別紙13－１－１、令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください
４ 介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設の施設種別に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。

３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」

備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。

備考

78

介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

４

５

６

備考 １

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

サテライト事業所

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３（別紙１－２）介護予防サービス

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

１ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

備考

注

79

□

□

71 夜間対応型訪問介護

訪問介護看護76 定期巡回・随時対応型

各サービス共通

提供サービス

（別紙１－３）

Ⅰ型

Ⅱ型

□ １

連携型

□ ２

□ ２

一体型

□ １

施設等の区分

人員配置区分

□ １ なし緊急時訪問看護加算□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
24時間通報対応加算
特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし

す
□ ４

□ ６

該当

該当

６級地

□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

該当

制
７級地

３級地

□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ６ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ １ なし

□ ５

□ ２

等

□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ９□ ５ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）□ ２ 加算Ⅰ□ ２□ ２ あり体□ ７□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ ありる
２級地□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２□ ２□ ２ あり当□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ １ なし介護職員処遇改善加算

サービス提供体制強化加算

認知症専門ケア加算□ １ なし総合マネジメント体制強化加算

非該当□ １ なし□ １ 対応不可

非該当ターミナルケア体制

特別管理体制□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

５級地

□ ３

□ １

１級地

該

□ １

他

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）の□ １ なしそ特別地域加算

地域区分

事業所番号

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）

その他

４級地

□ ２

□ １

あり

なし

なし
あり

□ １
□ ２

LIFEへの登録

□ １

□ ２

□ １

□ ２

あり

なし

あり

なし

割引

80

□

78 地域密着型通所介護

地域密着型通所介護事業所

療養通所介護事業所

□ １

□ ２

□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし時間延長サービス体制
共生型サービスの提供（生活介護事業所）
共生型サービスの提供（自立訓練事業所）
共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）
共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）
生活相談員配置等加算□ ２ あり□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしADL維持等加算Ⅲ
認知症加算
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）

介護職員処遇改善加算

サービス提供体制強化加算□ ２ あり□ １ なしADL維持等加算〔申出〕の有無□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅰイ□ １ なし個別機能訓練加算□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし生活機能向上連携加算□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ あり□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 看護職員

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ １ なし感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応入浴介助加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況

なし
あり

□ １
□ ２

□ １
□ ２

なし
あり

81

（短期利用型）

68 小規模多機能型居宅介護

73 小規模多機能型居宅介護□□

72 認知症対応型通所介護□□ １ なし看護職員配置加算□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １

科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況
中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算

小規模多機能型居宅介護事業所

サテライト型小規模多機能型

居宅介護事業所

□ １

□ ２

非該当

□ ２ あり□ １ なし総合マネジメント体制強化加算□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ該当□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ該当□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし訪問体制強化加算

居宅介護事業所□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ

サテライト型小規模多機能型□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２

看取り連携体制加算□ １ なし若年性認知症利用者受入加算

非該当

□ １

□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし介護職員処遇改善加算□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算

特別地域加算□ ２ あり□ １ なし口腔機能向上加算

職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし栄養アセスメント・栄養改善体制□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ ２ ありADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 看護職員

小規模多機能型居宅介護事業所

共用型

□ ３

個別機能訓練加算□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし時間延長サービス体制
入浴介助加算生活機能向上連携加算□ １ なし感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

□ １

併設型

単独型

□ ２

□ １

□ １ なし職員の欠員による減算の状況

なし
あり

□ ２

あり

なし

□ １

□ ２

□ １

なし
あり

□ １
□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

なし

あり

82

38 認知症対応型共同生活介護□（短期利用型）

32 認知症対応型共同生活介護□

サテライト型Ⅰ型

サテライト型Ⅱ型

□ ４

Ⅰ型

□ １

□ ３

サテライト型Ⅱ型□ ４

Ⅱ型

サテライト型Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型

□ ３

Ⅰ型

□ ２

□ １

夜間支援体制加算□ １ なし□ １ なし□ １ 基準型□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし医療連携体制加算

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算

夜間支援体制加算□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ４ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 介護従業者□ ６ 減算型□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 対応不可□ ６ 減算型□ ２ 介護従業者

医療連携体制加算

看取り介護加算

利用者の入院期間中の体制□ １ なし□ １ なし３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合
若年性認知症利用者受入加算□ １ 減算型□ １ なし身体拘束廃止取組の有無□ １ 基準型□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

83

□

□

サテライト型有料老人ホーム

サテライト型軽費老人ホーム

□ ５

□ ６

(短期利用型）

有料老人ホーム□ １

入居者生活介護サテライト型養護老人ホーム□ ７

軽費老人ホーム

サテライト型軽費老人ホーム

□ ６

□ ２

サテライト型有料老人ホーム□ ５

28 地域密着型特定施設

養護老人ホーム□ ３

入居者生活介護

軽費老人ホーム□ ２

36 地域密着型特定施設

有料老人ホーム□ １

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算

サービス提供体制強化加算

若年性認知症入居者受入加算□ １ 対応不可□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
夜間看護体制□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２ 基準型

看取り介護加算

若年性認知症入居者受入加算

夜間看護体制ADL維持等加算〔申出〕の有無

個別機能訓練加算□ １ なし□ １ なし□ １ なし入居継続支援加算

生活機能向上連携加算□ １ なし□ １ 減算型

職員の欠員による減算の状況
身体拘束廃止取組の有無

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

84

□

入所者生活介護

54 介護老人福祉施設

地域密着型

サテライト型地域密着型□ ２□ １ 減算型□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可

身体拘束廃止取組の有無
日常生活継続支援加算
テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）
看護体制加算Ⅰ
看護体制加算Ⅱ
夜勤職員配置加算
テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）
準ユニットケア体制□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし障害者生活支援体制
栄養マネジメント強化体制
療養食加算
配置医師緊急時対応加算
看取り介護体制
在宅・入所相互利用体制
小規模拠点集合体制認知症専門ケア加算
褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
安全対策体制サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし精神科医師定期的療養指導

地域密着型介護老人福祉施設□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり

常勤専従医師配置□ １ なし□ １ なし□ ２ ありサテライト型ユニット型

若年性認知症入所者受入加算

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ４

経過的施設

経過的施設以外 個別機能訓練加算□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 基準型

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

□ ２

□ １

□ １ 対応不可

ユニットケア体制□ １ なし□ １ なし栄養ケア・マネジメントの実施の有無

生活機能向上連携加算□ １ 減算型

安全管理体制□ ３

介護老人福祉施設

地域密着型介護老人福祉施設□ １□ ２ 看護職員

職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護支援専門員□ ６ 減算型□ １ 基準型□ １ なし夜間勤務条件基準

□ １
□ ２

なし
あり

□ １
□ ２

なし
あり

85

□

□

居宅介護・短期利用型）

79 （看護小規模多機能型

複合型サービス

居宅介護）

77 （看護小規模多機能型

複合型サービス

□ ２

□ １

□ ２

□ １

居宅介護事業所

サテライト型看護小規模多機能型

看護小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護事業所

サテライト型看護小規模多機能型

看護小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ 看護職員□ ２ あり□ １ なし□ １ なし栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし訪問体制強化加算
総合マネジメント体制強化加算褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算
科学的介護推進体制加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況□ １□ １ なし□ １ なし□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算

非該当□ ２ あり□ １ なし看護体制強化加算該当□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ該当□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ １ なしターミナルケア体制□ ２ あり□ １ 対応不可□ １ なし□ ２□ ２ あり特別管理体制緊急時訪問看護加算□ ２ あり□ １ なし若年性認知症利用者受入加算

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２ 減算型□ ２ あり□ １ 基準型□ １ なしサテライト体制□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況
訪問看護体制減算

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

86

□

□

□

（短期利用型）

69 居宅介護

介護予防小規模多機能型

居宅介護

75 介護予防小規模多機能型

通所介護

74 介護予防認知症対応型

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

□ １

□ ２

□ １

居宅介護事業所

サテライト型介護予防小規模多機能型

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護事業所

サテライト型介護予防小規模多機能型

共用型

□ ３

□ ２

併設型

単独型

□ ２

□ １

□ １ 対応不可□ １ なし時間延長サービス体制
入浴介助加算□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
職員の欠員による減算の状況□ １□ １ なし□ １ なし□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算

非該当□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２□ ２ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ該当□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ該当□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし総合マネジメント体制強化加算□ ２ あり□ １ なし□ ２□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算

特別地域加算□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算

職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし口腔機能向上加算□ ５ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 看護職員

若年性認知症利用者受入加算

個別機能訓練加算□ １ なし□ １ なし感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応生活機能向上連携加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

なし
あり

□ １
□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

なし

あり

87

□

□

（短期利用型）

39 共同生活介護

介護予防認知症対応型

共同生活介護

37 介護予防認知症対応型

サテライト型Ⅰ型

サテライト型Ⅱ型

□ ４

Ⅰ型

□ １

Ⅱ型

サテライト型Ⅱ型□ ４□ ３

サテライト型Ⅰ型

□ ３

□ ２

Ⅱ型

Ⅰ型

□ ２

□ １

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ 基準型□ １ なし□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ １ なし□ １ なし介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ １ なしサービス提供体制強化加算

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算

夜間支援体制加算□ １ なし□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 介護従業者□ ６ 減算型□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ ６ 減算型□ ２ 介護従業者

認知症専門ケア加算

利用者の入院期間中の体制

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ 減算型□ １ なし身体拘束廃止取組の有無

夜間支援体制加算□ １ 基準型□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

□ １

□ ２

□ １

□ ２

なし

あり

なし

あり

88

□

□

71 夜間対応型訪問介護

訪問介護看護76 定期巡回・随時対応型

各サービス共通

提供サービス

Ⅰ型

Ⅱ型

□ ２

連携型

□ ２

□ １

一体型

□ １

施設等の区分

人員配置区分□ １

非該当□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし総合マネジメント体制強化加算
認知症専門ケア加算
24時間通報対応加算
特別地域加算□ １□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
認知症専門ケア加算

非該当□ １ 対応不可□ １ なし特別管理体制□ １ なしターミナルケア体制

緊急時訪問看護加算

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

５級地

□ ３
□ １ なし

特別地域加算

地域区分

の
１級地

そ
□ １

該当

該当

６級地

２級地

該

□ ２ 加算Ⅰ□ ２□ ２ あり当□ ９□ ３ 加算Ⅱ該当す□ ７□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２□ ２□ ２ あり

□ ４

□ ６

他
７級地

３級地

る
□ ５

□ ２

体

事業所番号

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

制
その他

４級地

等

89

□

□

72 認知症対応型通所介護78 地域密着型通所介護

単独型

併設型

共用型

□ ２

□ ３

地域密着型通所介護事業所

□ １

□ １

□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし認知症加算
若年性認知症利用者受入加算
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算
職員の欠員による減算の状況
時間延長サービス体制
入浴介助加算生活機能向上連携加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ １ なし栄養アセスメント・栄養改善体制□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ １ なしADL維持等加算Ⅲ

個別機能訓練加算□ ２ あり□ １ なしADL維持等加算〔申出〕の有無□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰイ□ １ なし□ １ なし生活機能向上連携加算□ ２ あり個別機能訓練加算□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし中重度者ケア体制加算□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ２ あり□ １ なし□ １ なし共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ ２ あり□ １ なし□ １ なし共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ ２ 看護職員□ ２ 対応可

生活相談員配置等加算□ １ なし□ １ 対応不可

職員の欠員による減算の状況
時間延長サービス体制

90

□

□

□

68 小規模多機能型居宅介護

□

通所介護

74 介護予防認知症対応型

居宅介護・短期利用型）

79 （看護小規模多機能型

複合型サービス

居宅介護）

77 （看護小規模多機能型

複合型サービス（短期利用型）73 小規模多機能型居宅介護□□ ２ あり

併設型

共用型

□ ３

単独型

居宅介護事業所

サテライト型看護小規模多機能型

看護小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護事業所

サテライト型看護小規模多機能型

看護小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護事業所

サテライト型小規模多機能型

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １ なし□ １ 基準型□ １ なし□ １□ １ なし訪問看護体制減算
サテライト体制
特別地域加算中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
若年性認知症利用者受入加算□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし総合マネジメント体制強化加算褥瘡マネジメント加算
排せつ支援加算
科学的介護推進体制加算□ １ 対応不可□ １ なし時間延長サービス体制
入浴介助加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし口腔機能向上加算
科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし該当□ ２ 看護職員□ ２□ ３ 介護職員□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算

個別機能訓練加算□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況

生活機能向上連携加算□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

非該当□ １ なし□ １ なし訪問体制強化加算

職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし看護体制強化加算該当□ ２ 対応可□ １ なしターミナルケア体制□ ２ あり□ １ 対応不可

特別管理体制□ ２ あり□ ２ あり□ ２□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ １ なし□ １ なし該当□ ２ 看護職員□ ２□ ４ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ該当□ ２ 看護職員□ ２ あり□ ２ あり緊急時訪問看護加算

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし職員の欠員による減算の状況

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
非該当□ １ なし□ １ なし科学的介護推進体制加算
職員の欠員による減算の状況□ １ なし総合マネジメント体制強化加算

小規模多機能型居宅介護事業所□ １ なし訪問体制強化加算□ １□ ２ あり□ １ なし看取り連携体制加算

居宅介護事業所□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし看護職員配置加算

サテライト型小規模多機能型

□ ２

□ ２
□ ２ あり小規模多機能型居宅介護事業所□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２ あり

□ １

非該当

□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況
特別地域加算

91

□

□

備考

□ ２

□ １

□ ２

□ １

居宅介護事業所

サテライト型介護予防小規模多機能型

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護事業所

サテライト型介護予防小規模多機能型

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
□ １

非該当

□ １ なし□ １ なし科学的介護推進体制加算
職員の欠員による減算の状況□ ２ あり□ １ なし総合マネジメント体制強化加算□ ２□ １ なし若年性認知症利用者受入加算

該当

□ ２

該当

□ ２ 看護職員□ ２ あり□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）
非該当□ ２ 看護職員□ ２ あり１ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（短期利用型）

69 居宅介護

介護予防小規模多機能型

居宅介護

75 介護予防小規模多機能型□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況
特別地域加算□ ３ 介護職員□ ３ 介護職員

92

注

１

備考

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。

（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙22）のいずれかを添付してください。

28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」

27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。

26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。

25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。

看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。

23 「医療連携体制加算」については、「医療連携体制加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。

22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙34）を添付してください。

21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。

20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。

19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙９－６）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙９－７）を添付してください。

「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－５）を添付してください。

18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を、

17 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。

16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。

15 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙29ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙29ー２）を添付してください。

14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙28ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙28ー２）を添付してください。

13 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。

12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。

10

９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。

８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。

７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙31）を添付してください。

６ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。

５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙８－３）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。

３

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

93

１

備考

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

94

施設等の区分

人員配置区分

□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし生活機能向上グループ活動加算
運動器機能向上体制
栄養アセスメント・栄養改善体制
口腔機能向上加算□ ５ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし事業所評価加算〔申出〕の有無
サービス提供体制強化加算
生活機能向上連携加算
科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算□ ２ 加算Ⅰ□ ２ あり□ １ なし選択的サービス複数実施加算□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり２ 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙38）を添付してください。

体□ ２ 加算Ⅲ制□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅲ等

事業所番号□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅱ

該当

該当る□ ２ 看護職員□ ２ あり□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ６ 加算Ⅰ□ ２□ ２□ １ なし□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算

す若年性認知症利用者受入加算□ １ なし介護職員処遇改善加算

当□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
非該当

非該当

□ １

該

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

他□ １ なしの特別地域加算そ介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表

１ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」（別紙37）を添付してください。

A6 通所型サービス（独自）□備考

A2 訪問型サービス（独自）□

提供サービス

（別紙１－４）

□ ２

あり

なし

あり

□ ２

□ １

なし

LIFEへの登録
□ １

□ ２

□ １

□ ２

□ １

あり

なし

あり

なし

割引

95

１

施設等の区分

人員配置区分□ １□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）
職員の欠員による減算の状況
若年性認知症利用者受入加算
生活機能向上グループ活動加算
運動器機能向上体制

他

該当

該当

該

□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ １ なし□ １ なし□ １ なし□ １ なし口腔機能向上加算
事業所評価加算〔申出〕の有無
生活機能向上連携加算
科学的介護推進体制加算□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり当する□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ２□ ２□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制

非該当

非該当

□ １

の

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

そ□ １ なし

特別地域加算この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

A6 通所型サービス（独自）□備考

A2 訪問型サービス（独自）□

提供サービス
体

事業所番号

制

等

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）

（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
所在地
名

称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

(郵便番号
主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名

ー

）
群市

県
電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所）
群市

実施 指定（許可）
事業 年月日異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

ー

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導届
通所介護
出を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護う 居 短期入所療養介護事 宅 特定施設入居者生活介護業 サ 福祉用具貸与
所
介護予防訪問入浴介護
・ ビ 介護予防訪問看護
施 ス 介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ種
介護予防短期入所生活介護類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施 介護老人保健施設
設 介護療養型医療施設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特

ー
県

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動項目
(※変更の場合)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

変

更

後

記
事
項
関係書類

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

96

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
市町村長名

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

連絡先
管理者の氏名

ー

FAX番号

電話番号
(郵便番号

ー
群市

FAX番号

電話番号
(郵便番号

実施 登録年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
基 訪問介護準 訪問入浴介護
該 通所介護当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援サ 介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
ー

関係書類

）

県

管理者の住所
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

ー

）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率(※変更の場合)(市町村記載)
年月日
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
変

更後別添のとおり

備考1
2「受付番号」欄には記載しないでください。
「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

97

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
知事
殿
市町村長名

日

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー
群市
FAX番号

電話番号
(郵便番号

管理者の住所ー）
群市

県

実施 指定年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
ー

届
出
を
行
う
事
業
所
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の状 ビ 複合型サービス
況 ス 介護予防認知症対応型通所介護

介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

関係書類

）

県

連絡先
管理者の氏名居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無
年月日(※変更の場合)(市町村記載)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり

備考1
2「受付番号」欄には記載しないでください。
「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

98

□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無

（別紙４）
令和
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記
1 全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

全国共通の介護報酬額に対して定める率

サービスの種類
訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問入浴介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％

2 適用開始年月日

年

月

99

日

（別紙５）
令和
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護

割引率

適用条件

（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（例）毎日

午後２時から午後４時まで

備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

100

日

日

（別紙５ー２）
令和

年

月

市町村長 殿事業所・施設名
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

備考

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

101

日

日

102

（食堂兼用）

機能訓練室

㎡

㎡

調理室

事業所・施設の名称

浴室

㎡

談話室

㎡

㎡

相談室
調剤室

診察室

便所

㎡

㎡

ー

事務室

㎡

玄関ホール

展示コーナー「該当する体制等

備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

平面図

（別紙６）

」

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（

年

サービス種類（月分））

事業所・施設名（「人員配置区分―型」又は「該当する体制等―

」

第1週
職

種

勤務
形態

氏

名

1

2

3

4

第2週
5

6

7

8

）
［入所（利用）定員（見込）数等

9

第3週

第4週

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28＊（記載例―1）

①

①

③

②

④

①

④

（記載例―2）

ab

ab

ab

cd

cd

e

e

（再掲）
夜勤職員

4週の
合計

名］
週平均
の勤務
時間

１日の夜勤の合計時間

常勤換算後の人数（16h換算）＜配置状況＞
看護職員：介護職員（：
看護師：准看護師
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）（：)

備考1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
2 「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5 常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。
また、別添の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

103

常勤換
算後の
人数

令和

（別紙７参考資料）

年月日

有資格者等の割合の参考計算書
事業所名
事業所番号
サービス種類

１．割合を計算する職員

介護福祉士

２．有資格者等の割合の算定期間

前年度（３月を除く）

実績月数

３．常勤換算方法による計算
前年度（３月を除く）□①常勤職員の一月あたりの
勤務時間
令和３年

時間

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

時間
7月

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間
時間

時間
8月
時間
9月

介護職員

人

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

時間
10月

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

時間
11月

時間

人

時間
6月

④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

時間
5月

③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護職員

時間

4月

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）

時間
12月

介護職員

人

時間

時間

令和４年

介護福祉士

人

時間

時間

時間

1月

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間
2月

介護福祉士

介護職員

時間
合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

□

届出日の属する月の前３月①常勤職員の一月あたりの
勤務時間

令和４年

時間

人

時間

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

時間
6月

④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

時間
5月

③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護職員

時間

4月

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）

介護福祉士

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合
備考
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出する場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、実績月数を記入してください。
・「３．常勤換算方法による計算」
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。
※「常勤・非常勤」の区分について常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。

104

介護職員

（別添）

令和

年

月

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設種別

□ 1

新規

□ 2

□ 1

介護老人福祉施設

□ 3

短期入所生活介護

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

有 ・ 無① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用□ ・ □② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施

有 ・ 無

ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置□ ・ □ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）□ ・ □

ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

105

□ ・ □

日

（別紙８）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）

施設等の区分

□ 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所□ 4 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ 1 緊急時（介護予防）訪問看護加算

届出項目□ 2 特別管理加算に係る体制□ 3 ターミナルケア体制

1 緊急時（介護予防）訪問看護加算に係る届出内容① 連絡相談を担当する職員 （

）人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

②

連絡方法

③

連絡先電話番号
1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

2 特別管理加算に係る体制の届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。

□ ・ □

③

病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な□ ・ □連携体制を整備している。

3 ターミナルケア体制に係る届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに□ ・ □対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。
備考

緊急時の（介護予防）訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている場合について提出してください。

106

（別紙８－２）

看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）○

訪問看護事業所
事業所名
異動等区分□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）

１ 緊急時訪問看護加算の算定状況

２ 特別管理加算の算定
状況

３ ターミナル
ケア加算の算定状況

４ 看護職員の割合□ 3 終了□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

前１２か月間のターミナルケア加算の
算定人数

人

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

→ 1人以上

有 ・ 無
□ ・ □

→ 5人以上

□ ・ □

①

②

○

□ 2 変更指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）①に占める
人 → ②の割合が
６０％以上

有 ・ 無
□ ・ □

介護予防訪問看護事業所
事業所名
異動等区分

□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算

１ 緊急時介護
予防訪問
看護加算の
算定状況

２ 特別管理加算の算定状況

３ 看護職員の割合□ 3 終了前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時介護予防訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）①に占める
人 → ②の割合が
６０％以上

①

②

備考

□ 2 変更

□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無

看護体制強化加算に係る体制を敷いている場合について提出してください。

107

有 ・ 無

□ ・ □

（別紙８－３）
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1 新規□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）□ ３ 訪問看護体制減算□ ４ サテライト体制未整備減算

看護体制強化加算に係る届出内容

１

看護サービス
の提供状況

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が８０％以上①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

前１２か月間のターミナルケア加算の
算定人数

①

３

特別管理加算の算定状況□ 3 終了□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）○

２ 緊急時訪問看
護加算の算定状況□ 2 変更

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無

４ ターミナルケ
ア加算の算定状況

人 → １人以上

５ 登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている

□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □

○ 訪問看護体制減算に係る届出内容

１

看護サービス
の提供状況

２ 緊急時訪問看
護加算の算定状況

３○

特別管理加算の算定状況①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が
５％未満

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

サテライト体制未整備減算に係る届出内容
有 ・ 無

１ 訪問看護体制
減算の届出状況サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における① 訪問看護体制減算の届出□ ・ □サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制② 減算の届出

□ ・ □

108

（別紙９）
夜間看護体制に係る届出書
事業所名
異動区分
施設種別

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １ 特定施設入居者生活介護□ ２ 地域密着型特定施設入居者生活介護

夜間看護体制加算に係る届出内容
看護職員の状況
保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人
有 ・ 無

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

□ ・ □

109

（別紙９－２）
看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1

新規

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

看護体制加算（Ⅰ）□ 2

看護体制加算（Ⅱ）□ 3

看護体制加算（Ⅲ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅲ）ロ□ 5

看護体制加算（Ⅳ）イ□ 6

看護体制加算（Ⅳ）ロ

看護体制加算に係る届出内容
定員及び利用者数の状況
定員

人

利用者数

人

看護職員の状況
看護師

常勤

人

看護職員（看護師・准看護師）常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有 ・ 無
□ ・ □

中重度者の受入状況［ □ 前年度 □ 前三月］における（[]はいずれかの□を■にする）

利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５の利用者の占める割合が70％以上
備考

看護体制について、体制を整備している場合について提出してください。

110

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙９－３）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 1

看護体制加算（Ⅰ）イ□ 2

看護体制加算（Ⅰ）ロ□ 3

看護体制加算（Ⅱ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅱ）ロ

届出項目

□ 2

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

111

事業所番号

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙９－４）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設種別□ 1 介護老人福祉施設□ 2 変更□ 3 終了□ 2 地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

②

看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実
績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □
□ ・ □

③

④

□ ・ □

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

□ ・ □

看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

□ ・ □

⑤

⑥

配置医師緊急時対応加算の算定体制の届出をしている。

□ ・ □「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

⑦

112

（別紙９－５）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名

１

異動等区分

□ 1

施設種別

□ 1 特定施設入居者生活介護

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護

看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □

②

③

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

④「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

⑤

夜間看護体制加算の届出をしている。

113

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

（別紙９－６）
看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

看取り連携体制加算に係る届出内容

有 ・ 無① 看護職員配置加算（Ⅰ）を算定している。

□ ・ □② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。

□ ・ □看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を得ている。

□ ・ □ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、看取り期にお④ ける対応方針の内容その他看取り期におけるサービス体制について、適宜見直しを行っている。

□ ・ □

宿泊室等において看取りを行う場合に、プライバシーの確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。

□ ・ □

③

⑤

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

114

（別紙９－７）
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

看取り介護加算に係る届出内容

有 ・ 無① 医療連携体制加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定している。

□ ・ □看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に当該指針の内容を説明し、同意を得ている。

□ ・ □看取りに関する指針について、医師、看護職員（※）、介護職員、介③ 護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。

□ ・ □④ 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □

②

⑤

※
備考

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイド
ライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

看護職員は事業所の職員又は当該事業所と密接な連携を確保できる範囲内の距離にある
病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションの職員に限る。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

115

（別紙10）
令和年月

特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

〔

体

制

要

□ 1

新規

□ 1
□ 3

件

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(Ⅰ)□ 2

特定事業所加算(Ⅱ)

特定事業所加算(Ⅲ)□ 4

特定事業所加算(Ⅳ)

〕

有 ・ 無

(1)－① 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(1)－② 個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔

人

材

要

件

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

〕

(1)

訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。
［ □ 前年度 □ 前三月 ］における一月当たりの実績の平均（[ ]はいずれかの□を■にする）

①
②

常勤換算
職員数

有 ・ 無

人

□ ・ □

訪問介護員等の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程③
修了者及び1級課程修了者の総数（常勤換算）(2)人 →①に占める②の割合が３０％以上

□ ・ □

人 →

①に占める③の割合が５０％以上□ ・ □

サービス提供責任者要件について
職員数

サービス提供責任者

常勤

常勤換算職員数
人

非常勤

人
人
↓
すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者
若しくは1級課程修了者である。

〔重度要介護者等対応要件〕［ □ 前年度 □ 前三月 ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）① 利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度
ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上② 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者、認知症日常
生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が60%以上

□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修課程修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修課程修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。

116

日

（別紙10－２）
令和年月

特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

〔

体

制

□ 1

要

件

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

〕

有 ・ 無

(1) 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を□ ・ □実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

□ ・ □(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備

□ ・ □

している。
(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

□ ・ □(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

□ ・ □

〔

人

材

要

件

〕

勤続年数の状況について①

訪問介護員等の総数（常勤換算）②①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

常勤換算
職員数

有 ・ 無

人

□ ・ □

人 →

①に占める②の割合が30％以上□ ・ □

備考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

117

日（別紙10－３）
令和

年

月

日

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 特定事業所加算(Ⅰ)□ 2 特定事業所加算(Ⅱ)□ 3 特定事業所加算(Ⅲ)□ 4 特定事業所医療介護連携加算□ 5 ターミナルケアマネジメント加算
１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容
届出項目が「1 特定事業所加算(Ⅰ)」の場合は(1)を、「2 特定事業所加算(Ⅱ)」及び「３特定事業所加算（Ⅲ）」の場合は（2）を記載すること。
(1)
(2)
(3)

常勤かつ専従の主任介護支援専門員２名を配置している。
常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

(12)
(13)
(14)

常勤専従

(2)
(3)

□ ・ □
□ ・ □

人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。
利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が４０％以上
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。
運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用していない
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 40件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 45件以上の有無
介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容
(1)

有 ・ 無

退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間３５回以上である。
ターミナルケアマネジメント加算を年間５回以上算定している。
特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
・
□ ・ □
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
※ (10)：適用していない場合は「有」にチェックを入れて下さい
３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容(1)

ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備している。

118

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙10－４）
令和

年

月

日

特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

所

名

連携先事業所名
異

動

等

区

分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(A)に係る届出内容

有 ・ 無

(1)
(2)

□ ・ □

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員
介護支援専門員

常勤専従
非常勤

人
人

(3)

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可）(4)(5)
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）(6)
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
(7)
地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。
(8)
運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用していない(9)
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 40件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 45件以上の有無(10) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）(11) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）(12) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している
※

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
※ (８)：適用していない場合は「有」にチェックを入れて下さい119

（別紙10－５）
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

１．情報通信機器（AI含む）の活用(１) 活用の有無□ 有□ 無(２) 具体的な活用方法・製品名(３) 業務負担の軽減や効率化できる具体的な業務内容

２．事務職員の配置(１) 配置の有無□ 有□ 無(２) 介護支援専門員の配置状況
常勤換算人(３) 配置状況
①

□ 常勤

□ 非常勤

②

１月あたりの勤務時間数

時間/月(４) 業務負担の軽減や効率化できる具体的な業務内容

120

（別紙11）
栄養マネジメント体制に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

3 施設種別□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

介護老人保健施設□ 3

介護療養型医療施設□ 4

地域密着型介護老人福祉施設

□ 5

介護医療院

4 栄養マネジメント
１．基本サービス（栄養ケア・マネジメントの実施）の状況
栄養マネジメントに関わる者（注）
職 種
医

氏

名

師

歯科医師
管理栄養士
看 護 師
介護支援専門員２．栄養マネジメント強化加算
ａ．入所者数人

ｂ．栄養マネジメントを実施している管理栄養士の総数（常勤換算）

人

ｃ．給食管理を行っている常勤栄養士（ｂ．の管理栄養士は含まない）

人

入所者数を
→ 50で除した数以上（給食管理を行う常勤栄養士が1名以上配置されている場合）70で除した数以上注 「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。
※ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

121

（別紙１２）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
1 事業所名2 異動区分
3 施設種別4 届出項目□ 1 新規□ 2 変更□ 1 （介護予防）訪問入浴介護□ 3 終了□ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 3 夜間対応型訪問介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無

5 研修等に関する状況① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が60％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の
状況

常勤職員の
状況
（定期巡回のみ）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が50％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
備考３ 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。

122

（別紙１２－２）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
1 事業所名2 異動区分
3 施設種別□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）訪問看護□ 2 （介護予防）訪問リハビリテーション□ 3 療養通所介護（訪問看護、訪問リハビリテーション）□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

4 届出項目（療養通所介護）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）□ 4 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロ
有 ・ 無
①

5

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
研修等に関する状況 ② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
(訪問看護のみ）③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 勤続年数の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

備考

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

123

（別紙１２－３）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護

□ 2

（介護予防）通所リハビリテーション□ 3

地域密着型通所介護□ 3（介護予防）認知症対応型通所介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

124

（別紙１２－４）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1（介護予防）短期入所生活介護（ □ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ 空床利用型）
3 施設種別4 届出項目□ 2（介護予防）短期入所療養介護□ 3 介護老人福祉施設□ 4 地域密着型介護老人福祉施設□ 5 介護老人保健施設□ 6 介護療養型医療施設□ 7 介護医療院□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が80％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が35％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常勤換① 算）②①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場
合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。

125

（別紙１２－５）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 施設種別□ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護4 届出項目□ 2 変更□ 3 終了□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 看護小規模多機能型居宅介護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
5 研修等に関する状況① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上
従業者（看護師又は准看護師である者を除① く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。

126

（別紙１２－６）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
1

事業所名

2

異動区分

3

4

施設種別

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

（介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3（介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常① 勤換算）②

備考①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

127

日（別紙１３－１－１）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1 新規

３

人員配置区分

□

1 介護老人保健施設（在宅強化型）□

1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）□

2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

４

□

2 変更

□ 3 終了□ 2 介護老人保健施設（基本型）

届 出 項 目

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況

在宅復帰・在宅療養支援等
指標

A

B

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数
（注３）

人

人
→

④

①÷（②ー③）×１００（注５）％→ ５０％超□20→ ３０％超５０％以下□

10→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20→ ５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満

ベッド回転率①

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

C 入所前後訪問指導割合
①

②

D

E

前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合①

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）②

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）

人→④①÷②×１００（注１６）

％

人

□

5

→

１０％未満

□

0

→

３サービス

□

5

→

２サービス

□

3

→

１サービス

□

2

→

０サービス

□

0

→ ５以上

□

5

→ ３以上５未満

□

3

→ ３未満

□

0

→ ３以上

□

5

→ ２以上３未満

□

3

→ ２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0

居宅サービスの実施状況①

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→

F リハ専門職員の配置割合

G

H

I

①

前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,１９）時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２０）人④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→

⑤

①÷②÷③×④×１００

支援相談員の配置割合①

前３月間において支援相談員が当該
介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注２１）

時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき
時間
（注１９）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２０）

人

④

前３月間の延日数日→⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数②

当該施設における直近３月間の入所
者延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２２,２３）

人

当該施設における直近３月間の延入
所者数

人

→

③

①÷②×１００％J 経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２２,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入
所者数

人

→

③

①÷②×１００％↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

128

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

④

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑤

充実したリハビリテーションの実施（注２７）

□

・

□

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

有・

無①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２０：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２１：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２２： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２５：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２６：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２７：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
この届出は令和３年９月サービス提供分まで使用可能です。令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２を使用してください。

129

（別紙１３－１－２）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1

新規

３

人員配置区分□1

介護老人保健施設（在宅強化型）□

1

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）□

2

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

４

□

2

変更

□ 3

終了

□ 2

介護老人保健施設（基本型）

届 出 項 目

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A 在宅復帰率①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数
（注３）

人

人
→

④

①÷（②ー③）×１００（注５）％→ ５０％超□20→ ３０％超５０％以下□

10→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20

B ベッド回転率①

直近３月間の延入所者数（注６）②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

人
→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100

％

→

５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満□0→ ３０％以上□

10

C 入所前後訪問指導割合
①

②

D

人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合①②

E

前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）人

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）

人→④①÷②×１００（注１６）％→

１０％以上３０％未満□

5→ １０％未満□0→ ３サービス

□

5

□

3

□

1

□

0

→ 作業療法士、言語聴覚士

□

5

→ ５以上

□

3

居宅サービスの実施状況
２サービス（訪問リハビ①

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→ リテーションを含む）→→

２サービス（訪問リハビ
リテーションを含まない）→ １サービス以下
F

リハ専門職員の配置割合
時間

理学療法士等が前３月間に勤務すべ
き時間（注１８,２０）

時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２１）人→ ３以上５未満□

2④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→ ３未満

□

0

→ ３以上

□

5

→ ２以上３未満

□

3

→ ２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□②

G５以上かつ理学療法士、前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注１８）①

を配置（注１９）→⑤①÷②÷③×④×１００

支援相談員の配置割合①

前３月間において支援相談員が当該
介護保健施設サービスの提供に従事する勤務延時間数（注２２）時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき
時間
（注２０）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２１）

人

④

前３月間の延日数日→⑤①÷②÷③×④×１００

H 要介護４又は５の割合①②

I

当該施設における直近３月間の入所
者延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合①②

J

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２３,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入
所者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２３,２５）

人

当該施設における直近３月間の延入
所者数

人

→

③

①÷②×１００％0↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

130

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

⑤

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑥

充実したリハビリテーションの実施（注２９）

□

・

□

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

有・

無①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：常勤換算方法で入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士のいずれの職種も入所者の数で除した数に100で乗じた数が0.２以上であること。
注２０：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２１：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２２：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２３： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２６：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２７：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２８：医師は、リハビリテーションの実施にあたり、理学療法士等に対し、リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず
当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける負荷量等のうちいずれか一つ以上の指示を行うこと。
注２９：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

131

（別紙１３－２）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出

１ 事 業 所 名２

異 動 区 分

□ 1

新規

３

人員配置区分□ 1

介護老人保健施設（療養型）

４

届 出 項 目□ 1

療養体制維持特別加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（療養型）のみ）

５

介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者・
利用者の利用状況

６

□ 2

変更

□ 3

終了

①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

前月末

→

３５％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → １５％以上④①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合％％％

前々々月末 前々月末

前月末

又は
％ → ２０％以上

療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出内容① 入所者及び利用者の状況

平均①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → ２０％以上④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合

％

％

％

かつ
％ → ５０％以上

注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

132

（別紙１３－３）
令和

年

月

日

介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出
１

事 業 所 名２ 異 動 区 分

３ 人員配置区分（注１）４□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型A）□ ２

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1、療養機能強化型B）□ ３

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護5:1、療養機能強化型）□ ４

介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型A）□ ５

介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1、療養機能強化型B）

介護療養型医療施設（療養機能強化型）に係る届出内容①①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注２）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注２）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →→重度者の割合

有

・

無

５０％以上

□

・

□

４０％以上

□

・

□

有

・

無

（人員配置区分５のみ）②①

前３月間の入院患者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注３・４）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注３・５）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数（注３・６）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合

％ →

５０％以上

□

・

□

→

３０％以上

□

・

□

□

・

□

医療処置の実施状況（人員配置区分２，３）

→

２０％以上

（人員配置区分５のみ）③

ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入院患者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日

有

・

無

③

①に占める②の割合（注７）

％ →

１０％以上

□

・

□

→

５％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分２，３，５）④⑤

生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

地域に貢献する活動の実施

注１：・人員配置区分１、４を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分５を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が40％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が20％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注２： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注３：②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注６：自ら実施する者は除く。
注７：診療所の場合は、①に占める②の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

133

（別紙１３－４）
令和

年

月

日

介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

３

４

□ 1

新規

□

2

変更

□ 3

終了

□ １

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型、看護6:1、介護4:1）□ ２

介護療養型医療施設（療養型、看護6:1、介護5:1）□ ３

介護療養型医療施設（療養型、看護6:1、介護6:1）□ ４

介護療養型医療施設（（ユニット型）療養型経過型、看護6:1、介護4:1）□ ５

介護療養型医療施設（療養型経過型、看護8:1、介護4:1）□ ６

介護療養型医療施設（（ユニット型）診療所型、看護6:1、介護6:1）□ ７

介護療養型医療施設（診療所型、看護・介護3:1）

人員配置区分□ ８

介護療養型医療施設（（ユニット型）認知症疾患型、看護3:1、介護6:1）□ ９

介護療養型医療施設（（ユニット型）認知症疾患型、看護4:1、介護4:1）□ 10

介護療養型医療施設（認知症疾患型、看護4:1、介護5:1）□ 11

介護療養型医療施設（認知症疾患型、看護4:1、介護6:1）□ 12

介護療養型医療施設（認知症疾患型経過型、看護5:1、介護6:1）

介護療養型医療施設（療養型、療養型経過型、診療所型）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注１・２）

人③①のうち、経管栄養を実施した入院患者等の総数（注１・３）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注４）％（重度者の割合）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入院患者等の総数

人③①に占める③の割合（注５）％「医療処置の実施状況」における⑤の割合が１５％以上、又は「重度者の割合」における③の割合が２０％以上

５

→

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

介護療養型医療施設（認知症疾患型、認知症疾患型経過型）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注１・２）

人③①のうち、経管栄養を実施した入院患者等の総数（注１・３）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注４）％（重度者の割合）①

前３月間の入院患者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入院患者等の総数

人③①に占める③の割合（注５）％「医療処置の実施状況」における⑤の割合が１５％以上、又は「重度者の割合」における③の割合が２５％以上→

注１：②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から
令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：診療所の場合は、①に占める④の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
注５：診療所の場合は、①に占める③の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

134

（別紙１３－５）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分３

４

人員配置区分

□ 1

新規

□ １

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）

□

2

変更

□

3

終了

□ ２

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅱ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）□ ３

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅰ型療養床、看護6:1、介護5:1）

介護医療院（Ⅰ型）に係る届出内容①①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →重度者の割合

５０％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分１～３）

前３月間の入所者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入所者等の総数（注２・５）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合

％ →

①

②

医療処置の実施状況

５０％以上（人員配置区分１のみ）

→

３０％以上

（人員配置区分２，３）③

ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入所者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日③①に占める②の割合

％ →

１０％以上

（人員配置区分１のみ）

→

５％以上

（人員配置区分２，３）④

生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施⑤

地域に貢献する活動の実施（平成30年度中に限り、平成31年度中において実施する見込み）

注１：・人員配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注２： ②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注５：自ら実施する者は除く。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

135

（別紙１３－６）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出
１

事 業 所 名２

異 動 区 分□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅱ型療養床、看護6:1、介護4:1）（併設型小規模介護医療院）
３

人員配置区分

□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅱ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護5:1）□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護6:1）

４

介護医療院（Ⅱ型療養床）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等

人③①に占める②の割合（注４）％④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人⑤①に占める④の割合（注５）％（重度者の割合）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③①のうち、経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注６）％「医療処置の実施状況」における③の割合が２０％以上、⑤の割合が２５％以上、「重度者の割合」における⑤の割合が１５％以上のいずれかを満たす

ターミナルケアの実施体制

→

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

注１： ②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注５：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注６：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

136

（別紙１４）
令和年

月

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

3

施設等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2

訪問看護事業所（病院又は診療所）

連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
事業所名

事業所番号

137

日

（別紙15）
令和年月

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。

有 ・ 無
□ ・ □

連絡方法

(2) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。

有 ・ 無
□ ・ □

(3) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定
している。

□ ・ □

実施予定年月日

※

有 ・ 無

年

月

日

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

138

日

（別紙１６）
令和

年

月

日

日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

施設種別

□ 1

4

届出項目

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

介護老人福祉施設

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）

5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の
総数

人

②

①のうち入所した日の要介護状態区分
が要介護４又は要介護５の者の数

人 → ②の割合が

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

①に占める

③

①のうち入所した日の日常生活自立度
がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の
数

７０％以上
①に占める
人 → ③の割合が
６５％以上

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法
施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が

④に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６以上

常勤換算

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。
備考２①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載して
ください。

139

（別紙１６－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 施設種別□ 1 介護老人福祉施設□ 2 地域密着型介護老人福祉施設

4 届出項目□ 1 日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2 日常生活継続支援加算（Ⅱ）□ 2 変更□ 3 終了入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）
5 入所者の状況及び介護福祉士の状況

有

・

無

□

・

□

□

・

□

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数

人②①のうち入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数人 →③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

人 →

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が

□

・

□

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：７
以上

□

・

□

有

・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

□

・

□

ⅱ 職員全員がインカムを使用

□

・

□

ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

□

・

□

ⅳ 移乗支援機器を使用

□

・

□

□

・

□

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

□

・

□

ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

□

・

□

ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施①に占める②の割合が７０％以上①に占める③の割合が６５％以
上

④に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）

6 テクノロ
ジーの使用
状況

名 称
製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会を設置

□

・

□

③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られていることを確認

□

・

□

④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

□

・

□

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２ ５①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載すること。
備考３

６②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

140

（別紙１７）
令和

年

月

日

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

届出項目

□ 1

移行支援加算① 終了者数の状況①

評価対象期間の訪問リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ５％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２５％以上□

・□② 事業所の
利用状況

□ 2

変更

□ 3

終了

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型通所介護等の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
注２： 入院、入所、死亡を含む。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

141

（別紙１８）
令和

年

月

日

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 届出項目□ 1 移行支援加算① 終了者数の状況② 事業所の利用状況□ 2 変更□ 3 終了①

評価対象期間の通所リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ３％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２７％以上□

・□

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護等の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。
注２： 入院、入所、死亡を含む。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

142

（別紙１９）
令和

年

月

日

ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）

１ 事 業 所 名２

異 動 区 分□ 1 新規３

施 設 種 別□ １

通所介護事業所

４

届 出 項 目□ １

ＡＤＬ維持等加算

５

届 出 内 容□ 2 変更□ 3 終了□ ２

地域密着型通所介護事業所

該当 ・ 非該当（１）評価対象者数①

評価対象期間（注１）に連続して６月以上利用した期間（注２）（評価対象利用期間）のある要介護者（注３）の数人 →②①のうち、評価対象利用期間の最初の月（評価対象利用開始月）において、要介護度が３，４または５である者の数

人③①に占める②の割合％ →④①のうち、評価対象利用開始月の時点で初回の要介護・要支援認定があった月から起算して12月以内である者の数人⑤①に占める④の割合％ →⑥①のうち、評価対象利用開始月と当該月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定し、その結果を報告している者の数

人⑦①に占める⑥の割合％ →（２）重度者の割合（３）直近12月以内に認定を受けた者の割合（４）評価報告者の割合

２０人以上

□

・

□

該当 ・ 非該当
１５％以上

□

・

□

該当 ・ 非該当
１５％以下

□

・

□

該当 ・ 非該当
９０％以上

□

・

□

該当 ・ 非該当（５）ADL利得の状況⑧⑥の要件を満たす者のうちADL利得（注４）が上位85％（注５）の者について、各々のADL利得が０より大きければ１、０より小
さければ－１、０ならば０として合計したもの→

注１：加算を算定する年度の初日の属する年の前年の１月から１２月までの期間。
注２：複数ある場合には最初の月が最も早いもの。
注３：評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。
注４：評価対象利用開始月から起算して六月目の月に測定したＡＤＬ値から評価対象利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値。
注５：端数切り上げ。

143

０以上

□

・

□

（別紙２０）
令和

年

月

日

入居継続支援加算に関する届出

1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

4

届出区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護□ 1

入居継続支援加算（Ⅰ）

□ 2

終了

入居継続支援加算（Ⅱ）

入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数

人

有

・

無

②

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法
施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

□

・

□

有

・

無

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６
以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

①に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数5

常勤換算

入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法
施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

①に占める
５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：６以上

常勤換算

備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

144

（別紙２０－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護

3 施設種別4 届出区分

□ 1 入居継続支援加算（Ⅰ）□ 2 入居継続支援加算（Ⅱ）

5-1 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ②の割合が

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

□

・

□

ⅱ 職員全員がインカムを使用

□

・

□

ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

□

・

□

ⅳ 移乗支援機器を使用

□

・

□

①に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数人 →常勤換算

介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

5-2 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②の割合が５％以上

人 →介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）

5 テクノロ
ジーの使用
状況

名

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会を設置

□

・

□

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

□

・

□

ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

□

・

□

ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

□

・

□

③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

□

・

□

④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

□ ・

□

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

145

（別紙２１）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

配置医師緊急時対応加算に関する届出内容
配置医師名

連携する協力医療機関
協力医療機関名①

医療機関コード

看護体制加算（Ⅱ）を算定している。
入所者に対する注意事項や病状等の情報共有並びに、曜
日や時間帯ごとの配置医師又は協力医療機関との連絡方法や診察を依頼するタイミング等について、配置医師又は協力医療機関と施設の間で具体的な取り決めがなされている。

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

②

③

複数名の配置医師を置いている、若しくは配置医と協力
医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応
できる体制を確保している。

④②及び③の内容について届出を行っている。

備考１

配置医師については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発0331002）別紙様式「特別養護老人ホーム等の施設の状況及び配置医師等について」に記載された配置医師を記載してください。
備考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

146

（別紙２２）

令和年

月

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 介護老人福祉施設

施設種別□ 2 地域密着型介護老人福祉施設□ 3 短期入所生活介護

以下について、該当する届出項目における必要事項を記載すること。
配置要件①

最低基準に加えて配置する人員が「0.9人配置」① 入所（利用）者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合

有 ・ 無
％

→

１０％以上

□ ・ □

④ 導入機器
名 称
製造事業者
用

途
有 ・ 無
□ ・ □

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）⑥ 導入機器を安全かつ有効に活用するための委員会における、ヒヤリハット・
介護事故が減少していることの確認、必要な分析・検討等
配置要件②

□ ・ □

最低基準に加えて配置する人員が「0.6人配置」① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有 ・ 無
□ ・ □

② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての
項目

有 ・ 無

ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置□ ・ □ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅴ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１

□ ・ □

配置要件②については、要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 配置要件②の④ⅰの委員会には、夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
備考３ テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合は、当該加算の配置要件②の「0.6人配置」を「0.8人配置」に読み替えるものとする。

147

日

（別紙２３）褥瘡マネジメントに関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 介護老人福祉施設□ 2 介護老人保健施設

3 施設種別□ 3 看護小規模多機能型居宅介護
4 褥瘡マネジメントの状況褥瘡マネジメントに関わる者
職

氏

種

医

名

師

歯科医師
看

護

師

管理栄養士
介護支援専門員※「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入
してくだい。

148

（別紙２４）
令和

年

月

日

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
1 事業所名４2 異動区分

□ 1 新規3 届出項目□ １□ 3 終了重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）□ ２

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）に係る届出
①

②

③

体制

入所者の状況

① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること（注１）

有
□

・
・

無
□

② 専任の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

□

・

□

③ 専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数

人

→

１人以上

□

・

□

① 当該介護医療院における入所者等の数

人

有

・

無

② ①のうち、認知症の者の数（注３）

人
１００％

□

・

□

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有
□

・
・

無
□

□
□

・
・

□
□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

１００％

□

・

□

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

③ ①に占める②の割合％ →④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤ ンクⅢb以上に該当する者の延入所者数人⑥ ④に占める⑤の割合％

人→

連携する精神科病院の名称

連携状況

前々々月末 前々月末

④ 身体拘束廃止
未実施減算
①

５

□ 2 変更前３月間における身体拘束廃止未実
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）に係る届出①

体制① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること② 専従の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

③ 専従の作業療法士の総数

人

→

１人以上

②

床面積６０ｍ２以上の生活機能回復訓練室の有無（注４）③

入所者の状況

④① 当該介護医療院における入所者等の総数人② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合％ →④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤ ンクⅣ以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人
人
％ →

連携する精神科病院の名称

連携状況

前々々月末 前々月末

⑤ 身体拘束廃止
未実施減算①

前３月間における身体拘束廃止未実
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

注１：看護職員の数については、当該介護医療院における入所者等の数を４をもって除した数（その数が１に満たないときは、１とし、その数に１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）から当該介護医療院における入所者等の数を６をもって除した数（その数が１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）を減じた数の範囲内で介護職員とすることができる。
注２：精神保健福祉士とは、精神保健福祉士法（平成９年法律第131号）第二条に規定する精神保健福祉士又はこれに準ずる者をいう。
注３：認知症と確定診断されていること。ただし、入所者については、入所後３か月間に限り、認知症の確定診断を行うまでの間はＭＭＳＥ（Mini Mental State Examination）において23点以下の者又はＨＤＳ―Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において20点以下の者を含むものとする。短期入所療養介護の利用者については、認知症と確定診断を受けた者に限る。
注４：生活機能回復訓練室については、機能訓練室、談話室、食堂及びレクリエーション・ルーム等と区画せず、１つのオープンスペースとすることは差し支えない。また、入所者に対する介護医療院サービスの提供に支障を来さない場合は、他の施設と兼用して差し支えない。

149

（別紙２５）
令和

年

月

日

介護療養型医療施設の移行に係る届出
１

事業所名

２

所在地

３

許可病床数
一般病床
床

４

（うち）
介護療養
病床

療養病床
床

感染症病床

精神病床
床

床

床

全体
床

床

移行計画
現在の介護療養型医療施設に係る届出病床数

令和4年4月1日の予定
病床数

令和5年4月1日の予定
病床数

令和6年4月1日の予定
病床数

介護療養病床床

床

床

老人性認知症疾患療養病棟

床

床

床

介護医療院

床

床

床

介護老人保健施設

床

床

床

介護老人福祉施設

床

床

床

その他の介護施設床

床

床

医療療養病床

床

床

床

一般病床

床

床

床

精神病床

床

床

床

その他の病床

床

床

床

病床廃止
（上記のいずれにも転換しない）

床

床

床

未定

床

床

床

床

床

介護保険

医療保険

合計病床数

５

結核病床

床

補助金の使用予定
地域医療介護総合確保基金

□

１あり

□ ２なし

□ ３未定

病床転換助成事業

□

１あり

□ ２なし

□ ３未定

その他使用予定補助金

（

）

150

（別紙26）
令和年

月

認知症専門ケア加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

施設種別

届出項目

□ １

新規

□ １

訪問介護

□ ２

変更

□ ３

終了

□ ２（介護予防）訪問入浴介護□ ３（介護予防）短期入所生活介護□ ４（介護予防）短期入所療養介護□ ５（介護予防）特定施設入居者生活介護

□ ６

□ ７

□ ８（介護予防）認知症対応型共同生活介護

夜間対応型訪問介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ ９ 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 10 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ 11

介護老人福祉施設

□ 12

介護老人保健施設□ 13

介護療養型医療施設

□ 14

介護医療院

□ １

認知症専門ケア加算（Ⅰ）□ ２認知症専門ケア加算（Ⅱ）
有 ・ 無１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が50％以上である
①
②
③
注

□ ・ □

利用者又は入所者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスでは
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。

(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

□ ・ □

人

【参考】
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 研修修了者の必要数
20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも該当している※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。
(2) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施している

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

(3) 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。

151

日

（別紙27）

生活相談員配置等加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所□ 3（介護予防）短期入所生活介護事業所

終了

生活相談員配置等加算に係る届出内容

通所介護

地域密着型
通所介護

有 ・ 無

① 共生型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共② 生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置してい
る。

□ ・ □

③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型地域密着型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型地域密着型通所介護の提供日ごと② に、当該共生型地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。

□ ・ □③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型短期入所生活介護費を算定している。

□ ・ □(介護予防)
短期入所 ② 生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。
生活介護③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

備考

□ ・ □
□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

152

（別紙28－１）

中重度者ケア体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 通所介護事業所
事業所等の区分□ 2 地域密着型通所介護事業所□ 3 通所リハビリテーション事業所

中重度者ケア体制加算に係る届出内容

通所介護

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号① に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職
員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が②
要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合
が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

③

地域密着型
通所介護

通所
リハビリ
テーション

有 ・ 無

④ 共生型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看①
護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保してい
る。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護②
状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該③ 指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □④ 共生型地域密着型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同条
第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看護①
職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保してい
る。

□ ・ □

指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要②介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら③ 当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

153

（別紙28－２）

令和年
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）

月

日

事業所名
事業所番号
１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は中重度者ケア体制加算に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

154

割合

（別紙29－１）

認知症加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所

□ 3

終了

認知症加算に係る届出内容

有 ・ 無

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看① 護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算
方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の20
以上である。

□ ・ □

②
通所介護

①

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門③
的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定す① る看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合
が100分の20以上である。

□ ・ □

②
地域密着型
通所介護

①

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定地域密
着型通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、③
認知症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

155

□ ・ □

（別紙29－２）

令和
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）

年

月

日

事業所名
事業所番号
１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は認知症加算（（地域密着型）通所介護）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

156

割合

（別紙30）

医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

医療連携強化加算に係る届出内容

有 ・ 無

①

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。

□ ・ □

②

利用者の急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている。

□ ・ □

③

主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力
医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。

□ ・ □④

主治の医師との連携方法や搬送方法も含め、急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。また当該同意を文書で記録している。

□ ・ □⑤

同加算を算定する利用者は、以下のいずれかに該当する者である。
イ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

□ ・ □

⑥

在宅中重度受入加算を算定していない。

□ ・ □

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

157

（別紙31）
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所□ 2(介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所□ 3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

終了

総合マネジメント体制強化加算に係る体制の届出内容

定期巡
回・随
時対応
型訪問
介護看
護

（介護
予防）
小規模
多機能
型居宅
介護

看護小
規模多
機能型
居宅介
護

利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、計画作成責任者、看護師、准看護師、①
介護職員その他の関係者が共同し、定期巡回・随時対応
型訪問介護看護計画の見直しを行っている。
地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業② 所が提供することのできる指定定期巡回・随時対応型訪
問介護看護の具体的な内容に関する情報提供を行ってい
る。

有 ・ 無

□ ・ □

□ ・ □

利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、①
介護職員その他の関係者が共同し、小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行っている。

□ ・ □

利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日② 常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

□ ・ □

利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、①
介護職員その他の関係者が共同し、看護小規模多機能型
居宅介護計画の見直しを行っている。

□ ・ □地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所が提②供することのできる指定看護小規模多機能型居宅介護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。

□ ・ □

利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日③ 常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

□ ・ □

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

158

（別紙32）
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

24時間通報対応加算に係る届出内容

有 ・ 無① 日中のオペレーションセンターサービスに必要な人員を確保している。

□ ・ □

②

利用者の通報から緊急対応が必要と認められる場合に、連携する指定
訪問介護事業所に速やかに連絡する体制を確保している。

□ ・ □

③

連携する全ての指定訪問介護事業所と利用者がサービスの利用に係る契約を締結している。

□ ・ □

④

連携する指定訪問介護事業所の具体的な対応体制について定期的に把握している。

□ ・ □⑤

対象となる利用者の夜間の同居家族等の状況の把握に加え、日中における居宅サービス利用状況等を把握している。

□ ・ □

⑥

利用者からの通報について、通報日時、通報内容、具体的対応の内容について、記録を行う。

□ ・ □連携する指定訪問介護事業所
事業所名
事業所名
事業所名
事業所名
備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

159

（別紙33）
訪問体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設等の区分

□ 1 小規模多機能型居宅介護事業所□ 2 変更

□3 終了□ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所

訪問体制強化加算に係る届出内容

1

有 ・ 無

事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置
職員配置の している。
状況※ただし、看護小規模多機能型居宅介護の場合、看護サービスを除く。また、常勤の従業者については、□ ・ □保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を除く。

2

事業所の
状況

事業所と同一建物に集合住宅（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅であって登録を受けたもの）を併設している。
(1) 事業所が同一建物に集合住宅を併設していない（２で無を選択した）場
合
訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

3

サービス提
供の状況

(2) 事業所が同一建物に集合住宅を併設している（２で有を選択した）場合①に占める②の割合が50％以上① 登録者の総数
人
同一建物居住者以外の者（（看護）小規模多機能型②
人
居宅介護費のイ(1)を算定する者）の数②の者に対する訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

160

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

（別紙34）
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 夜間支援体制加算（Ⅰ）□ 2 夜間支援体制加算（Ⅱ）
有 ・ 無

夜間支援体制加算に係る届出内容
夜間支援体制加算（Ⅰ）① 事業所の共同生活住居の数を１としている。
事業所の状況② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。
共同生活住居に、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置している。
② イ又はロが１以上である。
夜勤を行う介護従業者（①を除く）の数
イ（常勤換算方法）ロ 宿直勤務に当たる者の数
①

職員配置の
状況

夜間支援体制加算（Ⅱ）① 事業所の共同生活住居の数を２以上としている。
事業所の状況② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。
①
職員配置の
状況

１つの共同生活住居につき、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置している。

② イ又はロが１以上である。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

夜勤を行う介護従業者（①を除く）の数（常勤換算方法）ロ 宿直勤務に当たる者の数
イ

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

161

（別紙35）
医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 医療連携体制加算（Ⅰ）
届出項目□ 2 医療連携体制加算（Ⅱ）□ 3 医療連携体制加算（Ⅲ）

医療連携体制加算に係る届出内容

有 ・ 無

医療連携体制加算（Ⅰ）～（Ⅲ）共通① 利用者が重度化した場合の対応に係る指針を定めている。
指針整備等の①で定めた指針の内容を、入居に際して利用者又はその家
状況②
族等に説明し同意を得ている。

□ ・ □
□ ・ □

医療連携体制加算（Ⅰ）
看護体制の
状況

①

事業所の職員として又は病院等（※１）との連携により、看護師を１名以上確保している。

② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。

医療連携体制加算（Ⅱ）
事業所の職員として看護職員を常勤換算方法で１名以上配①置している。
看護体制の状況
事業所の職員である看護職員（※２）又は病院等の看護師②との連携により24時間連絡できる体制を確保している。
算定日の属する月の前12月間において、下記いずれかに該当する状態の利用者が１人以上である。

利用者の状況

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

（ア）喀痰吸引を実施している状態（イ）呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態（ウ）中心静脈注射を実施している状態（エ）人工腎臓を実施している状態（オ）重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態（カ）人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態（キ）経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態（ク）褥瘡に対する治療を実施している状態（ケ）気管切開が行われている状態

医療連携体制加算（Ⅲ）
事業所の職員として看護師を常勤換算方法で１名以上配置
①
している。
看護体制の
状況
事業所の職員である看護師又は病院等の看護師との連携に②
より24時間連絡できる体制を確保している。
利用者の状況 医療連携体制加算（Ⅱ）における同要件を満たしている。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

※１ 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。
※２

事業所の職員として配置している看護職員が准看護師のみである場合は、病院等の看護師により24時間連絡できる体制を確保することが必要。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

162

（別紙36）
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
年
市町村長 殿
所在地

月

日

名 称
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
称
名
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

）
群市
FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所
主たる事業所・施設の
事 所在地
業
連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所で・一部実施する場合の出張所等の所在
施 地
設
連絡先
の
管理者の氏名状
況
管理者の住所ー

県(ビルの名称等)
電話番号

氏名
ー
群市

県
(郵便番号

）

ー

電話番号
(郵便番号

）
群市

県

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号

同一所在地において行う
届 事業等の種類
出を
訪問型サービス（独自）行う
訪問型サービス（独自・定率）
事
業
所
訪問型サービス（独自・定額）・施
通所型サービス（独自）設の通所型サービス（独自・定率）
種
類

ー

）
群市

県
実施 指定（許可）
事業 年月日

通所型サービス（独自・定額）
介護保険事業所番号
変 更 前
特異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

異動項目
(※変更の場合)

変 更 後

記
事
項
関係書類

別添のとおり

備考1
2「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

163

（別紙37）
令和年

月

市町村長 殿事業所・施設名
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

訪問型サービス（独自）

訪問型サービス（独自／定率）
通所型サービス（独自）

通所型サービス（独自／定率）
その他サービス（配食／定率）
その他サービス（見守り／定率）
その他サービス（その他／定
率）

備考
2

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

適用開始年月日

年

164

月

日

日

（別紙38）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
1

事業所名

2

異動区分

3

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ １

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ ２

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ ３

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

終了

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、保険者の定めに基づき、提出又は事業所に保管すること。

165

日

別紙１
表１

加算算定対象サービス
介護職員処遇改善加算
キャリアパス要件等の適合状況に応じた加算率
サービス区分

介護職員等特定処遇改善加算サービス提供体
制強化加算等の算定状況に応じ
た加算率

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当
（ア）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当
（イ）

介護職
員処遇
改善加
算
（Ⅲ）
に該当
（ウ）

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅰ）
に該当

介護職
員等特
定処遇
改善加
算
（Ⅱ）
に該当

訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

夜間対応型訪問介護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

13.7%

10.0%

5.5%

6.3%

4.2%

（介護予防）訪問入浴介護

5.8%

4.2%

2.3%

2.1%

1.5%

通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

地域密着型通所介護

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

（介護予防）通所リハビリテーション

4.7%

3.4%

1.9%

2.0%

1.7%

（介護予防）特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

地域密着型特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

（介護予防）認知症対応型通所介護

10.4%

7.6%

4.2%

3.1%

2.4%

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

看護小規模多機能型居宅介護

10.2%

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

11.1%

8.1%

4.5%

3.1%

2.3%

介護福祉施設サービス

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

地域密着型介護老人福祉施設

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

（介護予防）短期入所生活介護

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

介護保健施設サービス

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

（介護予防）短期入所療養介護 （老健）

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

介護療養施設サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防） 短期入所療養介護（病院等（老健以外）)

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

介護医療院サービス

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

（介護予防）短期入所療養介護（医療院）

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

表２

加算算定非対象サービス
サービス区分

加算率（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）福祉用具
貸与、特定（介護予防）福祉用具販売、（介護予防）居宅療養管理指導、居宅介護支
援、介護予防支援

0%

166

表３－１

キャリアパス要件等の適合状況に応じた区分＜処遇改善加算＞

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ、キャリア
パス要件Ⅲ、職場環境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環
境等要件の全てを満たす対象事業者

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）３－（１）－②のキャリアパス要件Ⅰ又はキャリアパス要件Ⅱのどちらかを満たすことに加え、職場環境等要件を満たす対象事業者

表３－２

サービス提供体制強化加算等の算定状況に応じた加算率＜特定加算＞

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）３－（２）－④の介護福祉士の配置等要件、処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）３－（２）－④の処遇改善加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たす対象事業者

表４

職場環境等要件
区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

資質の向上やキャリアアップに向けた支援 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施
設の整備

両立支援・多様な働き方の推進

職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等
健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備
タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業
務量の縮減

生産性向上のための業務改善の取組

高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実
施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

167

提出先

別紙様式２－１

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和年度）

１ 基本情報＜共通＞
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式のオレンジセルでは下記の要件を確認しており、セルが「○」でない場合、加算の算定要件を満たしていない。
Ⅰ 介護職員の賃金改善の見込額が、処遇改善加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 介護職員その他の職員の賃金改善の見込額が、特定加算の算定見込額を上回ること（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分② 介護職員処遇改善加算の算定対象月③ 令和※ 別紙様式２－２のとおり
円

年度介護職員処遇改善加算の見込額④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は③欄の額を上回ること）

ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額１】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の介護職員の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円⑤ 賃金改善実施期間

令和

要
件
Ⅰ

年

月

～

令和

年

月

【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算、処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金の改善見込額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・ （１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

168<-

（２）介護職員等特定処遇改善加算① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、③、④ 別紙様式２－３のとおり、② 別紙２－２のとおり③ 介護福祉士の配置等要件※サービス提供体制強化加算等の届出状況④ 特定加算の算定対象月⑤ 令和円

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）

円(右欄の額は⑤欄の額を上回ること）

ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

円ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額２】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)円(ア)前年度の賃金の総額円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額円
経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額

他の介護職員(B)

その他の職種(C)ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される
賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)

円

円

円

ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)

人

人

人

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)

人

人

人

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】(h)/(i)

円

円

円

(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人
当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

（

円
円 ）

（

円 ）

(A)及び(B)を実施
（

円
円 ）

（

円 ）

(A)(B)(C)全て実施
（

（

円 ）

上記以外の方法で実施
（

円
（

円 ）

円

円 ）

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

円 ）

円
（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

円 ）

円
（

円 ）

人（見込）

（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

年

月

～

令和

年

月(

か月 )

【記入上の注意】・ （２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算、処遇改善支援補助金及び介護職員等
ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載すること。（この際、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、同加算に係る改善見込額については、令和４年10月から賃金改善実施期間の最終月(原則として令和５年３月)までの月数に、１月あたりの補助金の平均見込額を乗じることによって算出すること。）※１月あたりの補助金の平均見込額は、（参考）補助金別紙様式2-1の「2 賃金改善計画について」①の額を、補助金の交付対象期間の月数で除した額とする。なお、補助金を取得せず、介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得する意向のある事業所は、仮に補助金を取得する場
合の１月あたりの補助金の平均見込額を算出すること。
・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改
善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

169

要
件
Ⅱ

<-

・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員について
は、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（３）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 介護職員処遇改善加算
賃金改善を行う給与の種類

基本給※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

変更なし

その他

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）
具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）
ロ 介護職員等特定処遇改善加算

令和

年

月

（

実施済

）

予定

※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

経験・技能のある介護職員の考え方

賃金改善を行う職員の範囲
賃金改善を行う給与の種類(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種（(A)にチェック（✔）がない場合その理由）
基本給

手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）

具体的な取組内容※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合は、その旨を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

年

月

（

実施済

予定

）

ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善（１）④ⅱ）(エ)又は（２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載

独自の賃金改善の具体的な
取組内容

独自の賃金改善額の算定根拠170

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定

イ し、研修の実施又は研修の機会を確保している。

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること①

イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）
した上で、具体的な内容を記
載）

資格取得のための支援の実施※当該取組の内容について下記に記載すること②

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。
イ

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

該当

非該当

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）
すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価
基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

171

４ 職場環境等要件について＜共通＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリア
パスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

腰痛を含む心身の健康管理子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

５ 見える化要件について＜特定加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
実施している周知方法について、チェック（✔）すること。

変更なし

ホームページへの掲載「介護サービス情報公表システム」への掲載

／

掲載予定

自社のホームページに掲載

／

掲載予定

その他の方法による掲示等

事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示

／

掲載予定

その他(

)

以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

／

予定

証明する資料の例

加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

勤務体制表、介護福祉士登録証

資質向上のための計画
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その―他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

法人名
代表者 職名

172

氏名

加
算
率
c

令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

令和

5
令和

令和

4

6

令和

3

一月あたり
１単位あ
算定する
介護報酬
たりの単
介護職員
総単位数
価[円](b) 新規・継続の 処遇改善[単位](a)
別
加算の区
分

令和

市区町村

サービス名

2

都道府県

事業所名

②

令和

指定権者名

（１）介護職員処遇改善加算①)

1

介護保険事業所番号

事業所の所在地

介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

介護職員処遇改善加算額（見込額）の合計［円］

法人名

別紙様式２－２

(

173

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

算定対象月(d)

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

介護職員処遇
改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]③

介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

加
算
率
e

174

年

年
年

令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

年

年

年

年

年

年

年

年

年

令和
令和

年

年

年

年

9

令和

8

6

7

令和

5

令和

令和

4

年

年

年

年

介護福祉士配置等要件

令和

算定する介護
職員等特定
処遇改善加
算の区分

令和

新規・
継続
の別

3

一月あたり １単位
介護報酬 あたりの総単位数 単価[円][単位](a)
(b)

令和

市区町村

サービス名

④

令和

都道府県

事業所名

③

2

指定権者名

（２）介護職員等特定処遇改善加算①)

1

介護保険事業所番号

事業所の所在地

介護職員等特定処遇改善加算額（見込額）の合計[円]

法人名

別紙様式２－３

(
月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

算定対象月(f)

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

月 （
月 （

ヶ月）

月 （

ヶ月）

ヶ月）
月 （

ヶ月）
月 （

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

月 （

月 （

月 （

月 （

ヶ月）

ヶ月）
月 （

ヶ月）
月 （

ヶ月）

ヶ月）

月 （

月 （

月 （

介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)
[円]

⑤

提出先

（参考）補助金別紙様式２－１

介護職員処遇改善支援補助金計画書
１

基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ

書類作成担当者
連絡先

２

電話番号

FAX番号

賃金改善計画について

E-mail※詳細は別紙様式２－２に記載※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
※本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセル３カ所が「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善を行う総額が補助金による収入額（補助金の見込額）を上回ること
Ⅱ賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること①介護職員処遇改善支援補助金の見込額(e)円②賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は①欄の額を上回ること）

円ⅰ）賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）
ⅱ）令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額
【基準額】

要
件
Ⅰ

<-

円
円

③ベースアップ等による賃金改善の見込額
ⅰ）介護職員の賃金改善の （うち、ベースアップ等による賃金改善の見込額）
見込額(f-1)(f-2)

円） ％ <-円 （（一月あたり円）ⅱ）その他の職員の賃金改 （うち、ベースアップ等に善の見込額(g- よる賃金改善の見込額）
1)（一月あたり
(g-2)

円

要
件
Ⅱ
） ％ <-円 （円）④ 補助金による賃金改善実施期間

令和４年

月

～

月

【記入上の注意】・②ⅰ）「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」には、補助金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・②ⅰ)及び②ⅱ)「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」には、処遇改善加算及び特定加算を取得し実施される賃金の改善(見込)額を含む額を記載すること。

３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる手当（新設）

決まって毎月支払われる手当（既存の増額）

その他手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
具体的な取組内容

175）

以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

証明する資料の例

令和４年２月分から賃金改善を実施しています。

―

令和４年２月サービス提供分について介護職員処遇改善加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出を行っています。

―

補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

勤務体制表
補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法―
その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

4

年

月

日

法人名
代表者 職名

176

氏名

令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

令和

5
令和

令和

4

6

令和

3

市区町村

c

令和

都道府県

サービス名

2

指定権者名

交
付
率

令和

介護保険事業所番号

一月あたり
算定する介
介護報酬総
護職員処遇
単位数[単
改善加算の
１単位あ
位](a')
区分（処遇改善 たりの単
（Ⅰ～Ⅲを加算及び特 価[円](b)
算定しない
定加算の額
事業所は補
を含みま
助金を取得
す）
できません）

177
4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

月～令和

4 年
4 年

月～令和

月～令和

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

4 年

交付対象月(d)

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

月 （

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

ヶ月）

（列ごとの合計が 「２賃金改善計画について」③に転記）

介護職員処遇改善支援補助金

(g-2)
(f-2)
(g-1)
①介護職員処遇 (f-1)
左記のう③ⅱ）その 左記のう改善支援補助金 ③ⅰ）介護
ち、ベース 他職種の ち、ベース
の見込額
職員の賃
アップ等に 賃金改善 アップ等に(a'×b×c×d)
金改善見
よる賃金改
よる賃金改 見込額
[円]
込額［円］
善の見込
善の見込 ［円］
額［円］
額［円］

合計を(e)に表示

・(f-1)及び(g-1)には、「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」（２②ⅰ）と、「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」（２②ⅱ）とを比較し、その差額を事業所ごとに記入すること。
・(f-2)及び(g-2)には、「３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法」に記載した具体的な取組に基づく賃金改善の見込額を記載すること。

・「補助金取得予定」には、補助金を取得する事業者は「○」を記入し、補助金を取得しない事業者は「×」を記入すること。
【記入上の注意】 ・処遇改善支援補助金計画書は、現行の処遇改善加算等の計画書と同様、法人一括での作成が可能であり、法人全体で交付要件を満たしていれば足りること。

)

1

補
助
金
取
得
予
定

事業所の所在地

事業所名

介護職員処遇改善支援補助金計画書（施設・事業所別個表）

２① 介護職員処遇改善支援補助金額（見込額）の合計［円］(e)

法人名（参考）補助金別紙様式２－２

(

178

179

180

1

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

他の
介護職員(B)その他の職種(C)その他の職種(C)（グループ別内訳）
経験・技能のある介護職員(A)

特定加算の対象者

処遇改善加算の対象者（グループ別内訳）

介護保険事業所番号

指定権者

都道府県

市区町村

事業所の所在地

事業所名

サービス名
る介護職員(A)

介護職員(B)

グループ別内訳
算定する処遇
本年度の加算改善加算の区の総額［円］ 経験・技能のあ
他の分

処遇改善加算ある介護職員
介護職員(B)(A)

本年度の賃金の総額［円］

経験・技能のある介護職員のう

(C)

未設定の
事業所

本年度の常勤換算職員数［人］［人］

処遇改善支援補助金による賃金改善の総額
経験・技能のある介
本年度の総額［円］
護職員のうち月平均
経験・技能の
他のその他の職種他のその他の職種 8万円以上又は年額 経験・技能のある
他のある介護職員
ある介護職員その他の職種(C)440万円以上［人］
介護職員(B)(C)
介護職員(B)(C)
介護職員(A)
介護職員(B)(A)(A)

グループ別内訳
本年度の賃金 算定する特定 本年度の加算
経験・技能の加算の区分の総額［円］ 経験・技能のの総額［円］
他のその他の職種特定加算

本年度の常勤換算職員数［人］

本年度の賃金 経験・技能
ち月平均8万円
経験・技能
他の
その他の職
他の
その他の職 以上又は年額の総額［円］ のある介護のある介護
介護職員(B)
種(C)
介護職員(B)
種(C)440万円以上
職員(A)
職員(A)

※本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２に記載した事業所と一致しなければならない。 事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
※賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることも可能。
※下表の「本年度の賃金の総額」の欄には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。

本年度の総額［円］

本年度の加算の総額［円］

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

処遇改善支援補助金による賃金改善の総額

特定加算

処遇改善加算法人名

別紙様式３－２

別紙様式４

特別な事情に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail１．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について
当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引き下げの内容

３．経営及び賃金水準の改善の見込み※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

181

182

特

医
学

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導

糖尿病透析予防指導管理料

一般不妊治療管理料

生殖補助医療管理料

Ｂ００１の26
管理料

Ｂ００１の27

Ｂ００１の32

Ｂ００１の33○

こころの連携指導料（Ⅱ）

Ｂ００５－13

Ｂ００８

退院後訪問指導料

薬剤管理指導料

Ｂ００７－２

退院前訪問指導料

こころの連携指導料（Ⅰ）

Ｂ００７

肝炎インターフェロン治療計画料

Ｂ００５－８

認知症療養指導料

Ｂ００５－12

Ｂ００５－７－２

認知症専門診断管理料

外来がん患者在宅連携指導料

Ｂ００５－６－４

Ｂ００５－７

がん治療連携指導料

がん治療連携計画策定料

Ｂ００５－６－２

Ｂ００５－６

介護支援等連携指導料

退院時共同指導料２

Ｂ００５

Ｂ００５－１－２

退院時共同指導料１

Ｂ００４

外来腫瘍化学療法診療料

外来放射線照射診療料

Ｂ００１－２－１２

Ｂ００１－２－８○

外来リハビリテーション診療料

Ｂ００１－２－７

―

○

―

○

○

○

○

○

○

○

○

―

―

―

○

○

夜間休日救急搬送医学管理料

Ｂ００１－２－６○

院内トリアージ実施料

○

○

○

○

○

○

○

―

×

○

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

○

―

○

―

―

○

○
（療養病棟に入院中の者に限る。）○（療養病棟に入院中の者に限
る。）

―

―

○

○

○

○

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

○

○

―

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）

Ｂ００１－２－５

二次性骨折予防継続管理料３

移植後患者指導管理料

Ｂ００１の25

ハ

外来緩和ケア管理料

Ｂ００１の34

入院栄養食事指導料分

Ｂ００１の24

区

Ｂ００１の10

入院料等

基
本

初・再診料

(別紙１)
３．入所中の患者

―

―

×

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○
（Ａ４００の１
短期滞在手術等基本料１に限
る。）

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○
（Ａ４００の１
短期滞在手術等基本料１に限る。）○（Ａ２２７精神科措置入院診療
加算及びＡ２２
７－２精神科措置入院退院支援加算に限る。）
×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

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×

×

×

×

×

×

×

×

×

―

○
（入院に係るものを除く。）―○（配置医師が行う場合を除く。）

―

○

○

○

○

○

○
（配置医師が行う場合を除く。）

○

―

―

―

―

○

○
（配置医師が行う場合を除く。）○（配置医師が行う場合を除く。）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

―

―

○
（配置医師が行う場合を除く。）

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

183

特
管
掲
理
等

薬剤総合評価調整管理料

分

―

○

―
―
○

○

○

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費（医師が行う場合に限る。）が算定されている場合を除く。）○○○

注11加算（認知症専門医療機関連携加算）
注12加算（精神科医連携加算）
注13加算（肝炎インターフェロン治療連携加算）

注16加算（地域連携診療計画加算）

注17加算（療養情報提供加算）

注18加算（検査･画像情報提供加算）

診療情報連携共有料

Ｃ００１ 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問診療を行うか否かにより該当する区
分を算定）

○

往診料

Ｃ０００

―
○

精神科退院時共同指導料

Ｂ０１５

―

○

○

○

○

上記以外

退院時薬剤情報管理指導料

Ｂ０１４

がんゲノムプロファイリング評価提連携強化診療情報提供料

Ｂ０１１－５
供料

Ｂ０１１

電子的診療情報評価料

診療情報提供料(Ⅱ)

Ｂ０１０－２

Ｂ０１０

Ｂ００９－２○○○○

注８加算及び注９加算

注10加算（認知症専門医療機関紹介加算）

○
※10

○

○

注５及び注６

○

○

○

注４

―

―

○

○

○

○

○

○

○

○

―

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費（医師が行う場合に限る。）が算定されている場合を除く。）

注３

○

○

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）

注２

注14加算（歯科医療機関連携加算１）
注15加算（歯科医療機関連携加算２）

○

―

○

○

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

注１

診療情報提供料(Ⅰ)

Ｂ００８－２

Ｂ００９

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）
３．入所中の患者

○

×

○

○

○
（短期入所療養
介護又は介護予防短期入所療養
介護を受けてい
る場合に限
る。）

×

×

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○

○

イ：○

※10

ア：○ ※８（死亡日からさかのぼって30日以内の患者及び末期の悪性腫瘍の患者に限る。ただし、看取り介護加算(Ⅱ)
を算定している場合には看取り加算は算定できない。）○（配置医師が行う場合を除く。）

○
※１

―

―

○

○

○

○

○

○

○

―

○

○

○

○

○

―

○

―

○

○
（配置医師が行う場合を除く。）

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

184

在
特 宅
掲 医
療

在宅患者訪問診療料(Ⅱ)

分

救急搬送診療料

Ｃ００４―○（定員110名以下の養護老人ホーム、
軽費老人ホームA型、有料老人ホーム及びサービス付
き高齢者向け住宅の入所者並びに特別養護老人ホームの入所者（末期の悪性腫瘍のものに限る。）に限
る。）

―

―

―

Ｃ００５－２

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

その他の加算看護・介護職員連携強化加算

○

○
※２

○

―

―

○
※２

○
※２

○
※２

―

○
※２及び※11

×

―

○
※２

○

○
○
※２
○
※２及び※11（同一月におい※２（同一月において、て、介護保険の特介護保険の特別管理 （同一月において、介護保険の特別管理加算を算定し別管理加算を算定ていない場合に限る。）
加算を算定していな
していない場合にい場合に限る。）
限る。）

×

在宅移行管理加算

○

―

―

―

―

○
※２及び※11

○

○

―

○

○
○
○
※２
※２及び※11※２（同一月におい （同一月において、（ただし、看取り介護加算を算定している場合には、て、介護保険の 介護保険のターミナ
在宅ターミナルケア加算のロ又は同一建物居住者ターターミナルケア加 ルケア加算を算定しミナルケア加算のロを算定する。）
算を算定していな ていない場合に限
い場合に限る。）
る。）

○
※２

○
※10

○
※10

○
（養護老人ホーム、軽費老人ホー
ムA型、特別養護老人ホーム、有料老人ホーム及びサー
ビス付き高齢者向け住宅の入所者を
除く。）

○

○
※10

○

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

在宅ターミナルケア加算及び同一建物居住者ター
ミナルケア加算

Ｃ００５ 在宅患者訪問看護・指導料
Ｃ００５－１－２ 同一建物居住者訪問看護・指導料（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問指導を行うか否かにより該当する区分を算定）

在宅がん医療総合診療料

Ｃ００３

施設入居時等医学総合管理料

在宅時医学総合管理料

Ｃ００２－２

Ｃ００２

Ｃ００１－２区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）
３．入所中の患者

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

※10

※10

○
（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）

ア：○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）
イ：○ ※12―ア：○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）
イ：○ ※12ア：○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。ただし、看取り介護加算を算定している場合には、在宅ターミナルケア加
算のロ又は同一建物居住者ターミナ
ルケア加算のロを算定する。）
イ：○ ※12ア：○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）
イ：○ ※12○―イ：○

ア：○ ※８（死亡日からさかのぼって30日以内の患者及び末期の悪性腫瘍の患者に
限る。）

―

イ：○

ア：○ ※８（死亡日からさかのぼって30日以内の患者及び末期の悪性腫瘍の患者に限る。ただし、看取り介護加算(Ⅱ)
を算定している場合には看取り加算は算定できない。）

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

185

分

×

○

○

○

○

○
（同一の疾患等について、介護保険におけるリハビリテーションの利用開始月の翌月以降は算定不可（ただし、別の施設で介護保険におけるリハビリテーションを行う場合には、利用開始
月の３月目以降は算定不可））

投薬

注射

○

○

Ｉ００２ 通院・在宅精神療法（１通院精神療法に限る。）

Ｉ００２ 通院・在宅精神療法（２在宅精神療法に限る。）

リハビリテーション

○

○

画像診断

―

―

○

○

―

―

―

―

―

○

○

―

○

―

―

―

―

―

―

―

検査

第２節第２款に掲げる在宅療養指導管理材料加算

○

○

○

○

第２節第１款に掲げる在宅療養指導管理料

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

外来在宅共同指導料

Ｃ０１３

Ｃ０１４

Ｃ０１２ 在宅患者共同診療料の２
Ｃ０１２ 在宅患者共同診療料の３（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問診療を行うか否かにより該当する区分を算定）

在宅患者共同診療料の１

Ｃ０１２

○

×

在宅患者連携指導料

在宅患者緊急時等カンファレンス料

Ｃ０１０

×

Ｃ００９ 在宅患者訪問栄養食事指導料（当該患者が居住する建築物に居住する者のうち当該保険医療機関が当該指導料を算定する者の人数等により該当する区分を算定）

Ｃ０１１

×

○

○
○

―

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設○（急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションが必要な患者に限る。）

Ｃ００８ 在宅患者訪問薬剤管理指導料（当該患者が居住する建築物に居住する者のうち当該保険医療機関が当該指導料を算定する者の人数等により該当する区分を算定）

介護職員等喀痰吸引等指示料

訪問看護指示料Ｃ００７－２

Ｃ００７

Ｃ００６ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管
理料（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問指導を行うか否かにより該当する区
分を算定）

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）
３．入所中の患者○（第２節に限る。）※４○（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）

×○（第２節に限る。）※４○（Ｈ００５視能訓練及びＨ００
６難病患者リハビリテーション
料に限る。）

×―○○（第３節に限る。）※３○（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）○（第３節に限
る。）
※３

×

×

○

○
（単純撮影に係
るものを除
く。）

×

○

×

×

×

―

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

―

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

○
（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）○（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限
る。）

○

○

×

×

○
※７

○
※５

○
※３

○
（ただし、往診時に行う場合には精神療法が必要な理由を診療録に記載すること。）○※１○（同一の疾患等について、介護保険
におけるリハビリテーションの利用
開始月の翌月以降は算定不可（ただし、別の施設で介護保険におけるリ
ハビリテーションを行う場合には、利用開始月の３月目以降は算定不
可））

○

○

○

○

○

○
○
※７

○
※１

―

―

―

○
（配置医師が行う場合を除く。）○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）――○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）―○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）

―

○

×

―

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

186

精
神
科
専
門
療
法

処置

特
掲

入院生活技能訓練療法

Ｉ００８

精神科デイ・ケア

精神科在宅患者支援管理料

Ｉ０１６

上記以外

重度認知症患者デイ・ケア料

精神科訪問看護指示料

Ｉ０１５

Ｉ０１２－２

看護・介護職員連携強化加算

Ｉ０１２ 精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)及び(Ⅲ)（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問看護を行うか否かにより該当する区分を算定）（看護・介護職員連携強化加算以外の加算を含む。）

Ｉ０１１ 精神科退院指導料
Ｉ０１１－２ 精神科退院前訪問指導料

Ｉ０１０ 精神科ナイト・ケア
Ｉ０１０－２ 精神科デイ・ナイト・ケア

注６

Ｉ００９

注５

精神科ショート・ケア

精神科作業療法

Ｉ００７

Ｉ００８－２

入院集団精神療法

認知療法・認知行動療法

分

Ｉ００５

Ｉ００３－２

区○（認知症対応型通
所介護費又は通所
リハビリテーショ
ン費を算定した日以外の日は算定
可）

○

○
※９

○
（認知症対応型通
所介護費又は通所
リハビリテーショ
ン費を算定した日以外の日は算定可）○（認知症対応型通
所介護費又は通所
リハビリテーショ
ン費を算定した日以外の日は算定可）○（認知症対応型通
所介護費又は通所
リハビリテーショ
ン費を算定した日以外の日は算定可）○○※９及び※13

○

○

○

○

×

○
※９

○

○

○

○
○
（認知症である（重度認知症患者デイ・ケアを行っ老人であって日ている期間内において、認知症対応
常生活自立度判
型通所介護費又は通所リハビリテー
定基準がランク
ション費を算定した場合は算定不Ｍのものに限
可）
る。）

○

―

○
（当該療法を行っている期間内において、認知症対応
型通所介護費又は通所リハビリテーション費を算定した場合は算定不可）

―

○

○

―

―

―

―

―

○

―

○

○
（精神科退院指○導料又は地域移（当該療法を行っている期間内において、認知症対応
行機能強化病棟型通所介護費又は通所リハビリテーション費を算定し入院料を算定した場合は算定不可）
たものに限
る。）

―

×

○

×

×

○

×

○

○
※６

―

×

×

○

○

×

○

×

○

×

―

―

○

―

×

×

×

―

○
（精神科退院指導料を算定したものに限る。）―○（精神科退院指導料を算定したものに限る。）

×

―

×

×

○

○

×

○

×

○

×

―

―

○

―

×

×

×

―

○
（精神科退院指導料を算定したものに限る。）―○（精神科退院指導料を算定したものに限る。）○○○（同一日において、特定診療費 （同一日において、特定診療費を算 （同一日において、特定診療費を算定する場合を除く。）
定する場合を除く。）
を算定する場合を除く。）○

３．入所中の患者

○
※１
○

○
※７

○
（精神科在宅患者支援管理料１のハを算定する場合を除く。）○○（認知症患者を除く。）―

ア：○（認知症患者を除く。）
イ：○ ※13（認知症患者を除く。）

―

○

―

○

―

○

―

○

―

○
（ただし、往診時に行う場合には精神療法が必要な理由を診療録に記載すること。）

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者○○○（同一日において、特定診療費 （同一日において、特定診療費を算 （同一日において、特定診療費を算定する場合を除く。）
定する場合を除く。）
を算定する場合を除く。）―

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設○（精神科退院指○導料又は地域移（当該療法を行っている期間内において、認知症対応
行機能強化病棟型通所介護費又は通所リハビリテーション費を算定し入院料を算定した場合は算定不可）
たものに限
る。）

―

○

―

○

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）

187
×

×

×

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合には算定可）○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合には算定可）○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合には算定可）

かかりつけ薬剤師指導料

かかりつけ薬剤師包括管理料

１３の２

１３の３

注14 服薬管理指導料の特例（かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合）

×

服薬管理指導料

１０の３

―
○

○

―

○

在宅患者緊急時等カンファレンス料

Ｃ００８

×

―

○

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）
×○○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合には算定可）

在宅患者連携指導料

Ｃ００７

○

○

○

○

○

―

○

○

―

○

○

○

×

―

―

―

○
（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）

○

―

―

○

○

―

上記以外

在宅患者訪問薬剤管理指導料

Ｃ００３

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管

Ｃ００１－５理料

訪問歯科衛生指導料

Ｃ００１

歯科疾患在宅療養管理料

退院時共同指導料２

Ｂ０１５

Ｃ００１－３

退院時共同指導料１

Ｂ０１４

退院時薬剤情報管理指導料

診療情報提供料(Ⅰ)（注２及び注６）

歯Ｂ０１１－４
科

Ｂ００９

薬剤総合評価調整管理料

薬剤管理指導料

Ｂ００８

Ｂ００８－２

退院前訪問指導料

がん治療連携指導料

Ｂ００７

Ｂ００６－３－２

がん治療連携計画策定料

Ｂ００６－３

入院栄養食事指導料

介護支援等連携指導料

Ｂ００４－９

Ｂ００４－１－４―○○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）

Ｂ０００－４ 歯科疾患管理料
Ｂ００２ 歯科特定疾患療養管理料

○

○

○
○

○

病理診断

○

麻酔

○

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

特
掲放射線治療

○

分

手術

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）
３．入所中の患者

×

×

×

×

×

○

×

×

×

○

○

○

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

○

○

○

○

○

×

×

×

×

×

×

×

×

○

×

×

×

○

○

○

×

×

×

○

×

×

×

×

×

×

×

○

○

○

○

○

×

×

×

×

○

×

×

×

○

○

○

―

×

―

○

×

―

―

○

○

―

―

○

○

×

×

×

○

○

○
（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）―○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）

○

○

○

―

―

―

○
※１

○

―

―

○

○

―

―

○

○

○

○

○
※７
○

○

○
※７

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

188

在宅患者緊急時等共同指導料

退院時共同指導料

服薬情報等提供料

１５の３

１５の４

１５の５
調
剤

○
※９

０１－２ 精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)（注加算を含む。）（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問看護を行うか否かにより該当する区分を算定）

０２○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者（同一月において、緊急時訪問看護加算又は緊急時
介護予防訪問看護加算を算定していない場合に限る。）

訪問看護管理療養費

24時間対応体制加算

０１－３ 訪問看護基本療養費(Ⅲ)及び精神科訪問看護基本
療養費(Ⅳ)○※２○※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

―

○
※９

○
※２

○
※15及び※17○（同一月において、
緊急時訪問看護加算 ※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者
又は緊急時介護予防 （同一月において、緊急時訪問看護加算又は緊急時介
訪問看護加算を算定 護予防訪問看護加算を算定していない場合に限る。）
していない場合に限る。）○※15及び※17○※９及び※14

○

―

―

○

―

―

×

×

○
※２
（当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、訪問看護基本療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が指定訪問看護を実施した場合に限り（末期の悪性腫瘍の以外の患者においては、利用開始
後30日までの間）、算定することができる。）○○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）

×○（同一日において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）
―

×

×

○

×

×

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場
合を除く。）

０１ 訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅱ)（注加算を含む。）（同一建物において同一日に２件以上医療保険から給付される訪問看護を行うか否かにより該当する区分を算定）

上記以外

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料

在宅患者訪問薬剤管理指導料

外来服薬支援料１

分

１５の２

１５

１４の２の１

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）
３．入所中の患者

―

―

ア：○
イ：×

―

―

×

×

×

×

×

×

×

―

―

ア：○
イ：×

―

―

×

×

×

×

×

×

×

―

―

―

―

―

×

×

×

×

×

×

×

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17―

ア：○（認知症患者を除く。）
イ：○ ※14（認知症患者を除く。）

ア：○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）
イ：○（末期の悪性腫瘍の患者であって、当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、訪問看護基本
療養費を算定した訪問看護ステー
ションの看護師等が指定訪問看護を実施した場合に限り、算定することができる。）○○―○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）○（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）○

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者

189

訪問看護情報提供療養費２

訪問看護情報提供療養費１

専門管理加算０３－２

０３○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者

看護・介護職員連携強化加算○※15及び※17○※15及び※17○※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

×○※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

×

○
※17
○
（末期の悪性腫瘍等の患者である場合又 ※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者
は退院後行う初回の （末期の悪性腫瘍等の患者である場合又は退院後行う
訪問看護が特別訪問 初回の訪問看護が特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護である場合に限る。）
看護指示書に係る指定訪問看護である場合に限る。）―○※２又は精神科訪○
問看護基本療養費○※15及び※17を算定できる者（同一月において、 ※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者（同一月におい介護保険による訪問 （同一月において、介護保険による訪問看護を受けてて、介護保険によいない場合に限る。）
看護を受けていない
る訪問看護を受け場合に限る。）ていない場合に限る。）○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者（同一月おいて、介護保険の看護・
介護職員連携強化
加算を算定していない場合に限る。）○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者（末期の悪性腫瘍等の患者である場
合又は退院後行う
初回の訪問看護が特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護である場合に
限る。）

―

×

○
※２又は精神科
訪問看護基本療養費を算定でき
る者

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

３．入所中の患者

―

―

―

―

―

―

―

×

―

―

―

―

―

―

―

―

ア：○
※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者
イ：×

―

―

×

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17

×

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17

×

―

×

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

２．入院中の患者―特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設○※２又は精神科訪○
問看護基本療養費○※15及び※17を算定できる者（同一月において、 ※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者（同一月おいて、介護保険の特別管理 （同一月おいて、介護保険の特別管理加算を算定して介護保険の特別管いない場合に限る。）
加算を算定していな
理加算を算定してい場合に限る。）
いない場合に限る。）○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者

分

在宅患者緊急時等カンファレンス加算

在宅患者連携指導加算

退院支援指導加算

退院時共同指導加算

特別管理加算区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）

190○※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

次に掲げる薬剤の薬剤料に限る。
・エリスロポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・ダルベポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・エポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
・疼痛コントロールのための医療用麻薬
・インターフェロン製剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するものに限る。）
・抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能又は効果を有するものに限る。）
・血友病の治療に係る血液凝固因子製剤及び血液凝固因子抗体迂回活性複合体

次に掲げる費用に限る。
・外来腫瘍化学療法診療料の１のイ又は２のイ
・外来化学療法加算
・静脈内注射（保険医が療養病床から転換した介護老人保健施設に赴いて行うもの又は外来腫瘍化学療法診療料の１のイ若しくは２のイ若しくは外来化学療法加算を算定するものに限る。）
・動脈注射（外来腫瘍化学療法診療料の１のイ若しくは２のイ又は外来化学療法加算を算定するものに限る。）
・抗悪性腫瘍剤局所持続注入（外来腫瘍化学療法診療料の１のイ又は２のイを算定するものに限る。）
・肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入（外来腫瘍化学療法診療料の１のイ又は２のイを算定するものに限る。）
・点滴注射（保険医が療養病床から転換した介護老人保健施設に赴いて行うもの又は外来腫瘍化学療法診療料の１のイ若しくは２のイ若しくは外来化学療法加算を算定するものに限る。）
・中心静脈注射（外来腫瘍化学療法診療料の１のイ若しくは２のイ又は外来化学療法加算を算定するものに限る。）
・植込型カテーテルによる中心静脈注射（外来腫瘍化学療法診療料の１のイ若しくは２のイ又は外来化学療法加算を算定するものに限る。）
・エリスロポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）の費用
・ダルベポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）の費用
・エポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
・抗悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）の費用
・疼痛コントロールのための医療用麻薬の費用
・インターフェロン製剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するものに限る。）の費用
・抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能又は効果を有するものに限る。）の費用
・血友病の治療に係る血液凝固因子製剤及び血液凝固因子抗体迂回活性複合体の費用

創傷処置（手術日から起算して十四日以内の患者に対するものを除く。）、喀痰吸引、摘便、酸素吸入、酸素テント、皮膚科軟膏処置、膀胱洗浄、留置カテーテル設置、導尿、膣洗浄、眼処置、耳処置、耳管処置、鼻処置、口腔、咽頭処置、間接喉頭鏡下喉頭処置、ネブライザ、超音波ネブライザ、介達牽引、消炎鎮痛等処置、鼻腔栄養及び長期療養患者褥瘡等処置を除く。

※４

※５

※６

－：診療報酬の算定方法の算定要件を満

ア：○ ※16
イ：○ ※16及び※17

次に掲げる薬剤の薬剤料に限る。
・抗悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）
・疼痛コントロールのための医療用麻薬
・抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。）―

ア：○ ※16（ただし、看取り介護加算を算定している場合には、訪問看護ターミナ
ルケア療養費２を算定する）
イ：○ ※16及び※17×

末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に限る。

―

―

―

×：診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）第６号の規定により算定できないもの

―

―

―

社会福祉施設、身体障害者施設等、養護老人ホーム及び特別養護老人ホームに入居又は入所する者に係る診療報酬の算定については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発第0331002号）に特段の規定がある場合には、当該規定が適用されるものであること。

―

―

―

※３

○
※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

―

―

※２

○
※15及び※17○※15及び※17○（同一月において、※２又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者
介護保険によるター（ただし、看取り介護加算を算定している場合には、
ミナルケア加算を算
訪問看護ターミナルケア療養費２を算定する）
定していない場合に限る。）○※15及び※17※１○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者（同一月において、介護保険によるターミナルケア
加算を算定していない場合に限る。）○※２又は精神科訪
問看護基本療養費を算定できる者

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

３．入所中の患者〇：要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合（平成20年厚生労働省告示第128号）の規定により算定されるべき療養としているもの
たし得ないもの

遠隔死亡診断補助加算

訪問看護ターミナルケア療養費

訪問看護情報提供療養費３分

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

２．入院中の患者

注）

０５

０３－３

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）

191

３．入所中の患者

ア.介護療養型医療施設（認知症病
ア.介護療養型医療施設（認知症病 ア.介護老人保健施設棟の病床を除く。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防棟の病床に限る。）
イ.短期入所療養介護又は介護予防
イ.短期入所療養介護又は介護予防 短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（介護老人保健施
短期入所療養介護（認知症病棟の病 設の療養室に限る。）を受けている設の療養室又は認知症病棟の病床を患者床に限る。）を受けている患者
ア.地域密着型介護老人福祉施設又は除く。）を受けている患者
介護老人福祉施設
イ.短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者
介護療養施設介護療養施設介護療養施設介護療養施設
サービス費のう サービス費のう サービス費のう サービス費のう
併設保険医療機
ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 ち、他科受診時 併設保険医療機
関以外の保険医費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 費用（362単位） 関
療機関を算定しない日 を算定した日の を算定しない日 を算定した日の
の場合
場合
の場合
場合

死亡日からさかのぼって30日以内の患者については、当該患者を当該特別養護老人ホーム（看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。）において看取った場合（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院若しくは当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により行われたものに限る。）に限る。

認知症患者を除く。（ただし、精神科在宅患者支援管理料を算定する患者にあってはこの限りではない。）

当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料又は在宅がん医療総合診療料（以下「在宅患者訪問診療料等」という。）を算定した保険医療機関の医師（配置医師を除く。）が診察した場合に限り、算定することができる（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者においては、利用開始後30日までの間に限る。）。
また、保険医療機関の退院日から当該サービスの利用を開始した患者については、当該サービス利用開始前の在宅患者訪問診療料等の算定にかかわらず、退院日を除き算定できる（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者においては、利用開始後30日までの間に限る。）。

当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、在宅患者訪問看護・指導料を算定した保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導を実施した場合に限り、算定することができる（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者においては、利用開始後30日までの間に限る。）。

末期の悪性腫瘍の患者であって、当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、在宅患者訪問看護・指導料を算定した保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導を実施した場合に限り、算定することができる。

当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、精神科訪問看護・指導料を算定した保険医療機関の看護師等が訪問看護・指導を実施した場合に限り、利用開始後30日までの間、算定することができる。

当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、精神科訪問看護基本療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が指定訪問看護を実施した場合に限り、利用開始後30日までの間、算定することができる。

末期の悪性腫瘍等の患者、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者又は精神科訪問看護基本療養費を算定出来る者（認知症でない者に限る。）

末期の悪性腫瘍の患者又は精神科訪問看護基本療養費を算定出来る者（認知症でない者に限る。）に限る。

当該患者によるサービス利用前30日以内に患家を訪問し、訪問看護療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が指定訪問看護を実施した場合に限り（末期の悪性腫瘍の患者以外の患者においては、利用開始後30日までの間）、算定することができる。

※８

※９

※10

※11

※12

※13

※14

※15

※16

※17

検査、リハビリテーション、処置、手術又は麻酔について、それぞれ、特掲診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）別表第12第１号、第２号、第３号、第４号又は第５号に掲げるものを除く。

分

特定施設（指定特定施設、指定地域
密着型特定施設及び指定介護予防特 介護療養型医療
定施設に限る。）
施設の病床以外の病床（短期入所療養介護又は介護予防短期入
うち、外部サービス利用 所療養介護を受型指定特定施設入居者生 けている患者を活介護又は外部サービス 除く。）
利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設

２．入院中の患者※７

区

自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等（短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを 認知症対応型グ除く。）
ループホーム※１（認知症対応型
共同生活介護又は介護予防認知うち、小規模多機能 症対応型共同生
型居宅介護又は複合 活介護）型サービスを受けている患者（宿泊サー
ビスに限る。）

１．入院中の患者以外の患者（次の施設に入居又は入所する者を含み、３の患者を除く。）

192

皮膚科特定疾患指導管理料

外来栄養食事指導料

集団栄養食事指導料

心臓ペースメーカー指導管理料

高度難聴指導管理料

慢性維持透析患者外来医学管理料

喘息治療管理料

糖尿病合併症管理料

がん性疼痛緩和指導管理料

がん患者指導管理料

外来緩和ケア管理料

移植後患者指導管理料

Ｂ００１の８Ｂ００１の９Ｂ００１の11

Ｂ００１の12

Ｂ００１の14Ｂ００１の15

Ｂ００１の16

Ｂ００１の20

Ｂ００１の22

Ｂ００１の23

Ｂ００１の24

Ｂ００１の25

てんかん指導料

Ｂ００１の６

難病外来指導管理料

悪性腫瘍特異物質治療管理料

Ｂ００１の３

Ｂ００１の７

特定薬剤治療管理料

Ｂ００１の２

分

ウイルス疾患指導料

区

Ｂ００１の１

入院料等

基
初・再診料
本

（別紙２）

×

併設保険医療機関

×

×

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○
※１

○
※１

○

○

○

○

○

○

○

○
（Ａ４００の１ 短期滞在手術等基本料１に限る。）○

併設保険医療機関以外の保険医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合

併設保険医療機関以外の保険併設保険医療機関
医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合

ア.介護医療院に入所中の患者
イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について

193

医
学
特
管
掲
理
等

糖尿病透析予防指導管理料

一般不妊治療管理料

生殖補助医療管理料

ハアレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料

下肢創傷処置管理料

Ｂ００１の27

Ｂ００１の32

Ｂ００１の33

Ｂ００１の34

Ｂ００１の35

Ｂ００１の36

夜間休日救急搬送医学管理料

外来放射線照射診療料

外来腫瘍化学療法診療料

Ｂ００１－２－６

Ｂ００１－２－８

Ｂ００１－２－12

認知症専門診断管理料

肝炎インターフェロン治療計画料

Ｂ００５－８

がん治療連携管理料

Ｂ００５－６－３

Ｂ００５－７

がん治療連携指導料

がん治療連携計画策定料

Ｂ００５－６

Ｂ００５－６－２

リンパ浮腫指導管理料（注２の場合に限

ニコチン依存症管理料

Ｂ００１－７る。）

Ｂ００１－３－２

生活習慣病管理料

院内トリアージ実施料

Ｂ００１－２－５

Ｂ００１－３

地域連携夜間・休日診療料

Ｂ００１－２－４

二次性骨折予防継続管理料３

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料分

Ｂ００１の26

区

×

×

×

併設保険医療機関

×

×

×

○

○

×

×

×

○

○

○

○

○

○

○
（注３に規定する加算に限る。）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

併設保険医療機関以外の保険医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合

併設保険医療機関以外の保険併設保険医療機関
医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合

ア.介護医療院に入所中の患者
イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者

194

投薬

－

○
○
（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）

○
※２

○

○
（単純撮影に係るものを除く。）

○

○

○

○

○

×

×

×

×

併設保険医療機関以外の保険
医療機関

×

×

○

×

○

○

上記以外

×

×

×

○

○

○

併設保険医療機関以外の保険併設保険医療機関
医療機関○

外来在宅共同指導料

往診料

×

×

併設保険医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合

第２節第２款に掲げる在宅療養指導管理材料加算

Ｃ０１４

Ｃ０００

上記以外

傷病手当金意見書交付料

がんゲノムプロファイリング評価提供料

Ｂ０１１－５

Ｂ０１２

薬剤情報提供料

Ｂ０１１－３

連携強化診療情報提供料

診療情報連携共有料

Ｂ０１０－２

Ｂ０１１

電子的診療情報評価料

Ｂ００９－２

画像診断

検査

在
特 宅
掲 医
療

診療情報提供料（Ⅰ）

分

注１
注６
注８加算
注10加算 （認知症専門医療機関紹介加算）
注11加算（認知症専門医療機関連携加算）
注12加算（精神科医連携加算）
注13加算（肝炎インターフェロン治療連携加算）
注14加算（歯科医療機関連携加算１）
注15加算（歯科医療機関連携加算２）
注18加算（検査･画像情報提供加算）

Ｂ００９

区

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合

ア.介護医療院に入所中の患者
イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者

195

精
神
科
専
門
療
法

重度認知症患者デイ・ケア料

Ｉ０１５

×

×

Ｂ００８－２×○

病理診断

退院時共同指導料１

○

特
放射線治療
掲

○

○
※４

×

×

×

×

×

×

×

×

×

麻酔

Ｂ０１４

○
（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。）

併設保険医療機関以外の保険
医療機関

×

×

×

×

×

○

○

○

○

○

○
（同一日において、特別診療費を算定する場合を除く。）

○

○

○

○

○
（Ｈ００５視能訓練及びＨ００６難病患者リハビリテ－ション料に限る。）○※３

併設保険医療機関以外の保険併設保険医療機関
医療機関○

薬剤総合評価調整管理料

上記以外

精神科デイ・ケア（注６の場合を除く。）

Ｉ００９

精神科ショート・ケア（注５の場合を除

精神科作業療法

Ｉ００７

Ｉ００８－２く。）

通院集団精神療法

認知療法・認知行動療法

Ｉ００６

Ｉ００３－２

通院・在宅精神療法

経頭蓋磁気刺激療法

併設保険医療機関

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合

手術

処置

特
掲

Ｉ００２

分

精神科電気痙攣療法

Ｉ０００－２

Ｉ０００

リハビリテーション

注射

区

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合

ア.介護医療院に入所中の患者
イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者

196

次に掲げる薬剤の薬剤料に限る。
・抗悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）
・疼痛コントロールのための医療用麻薬
・抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。）

次に掲げる薬剤の薬剤料に限る。
・エリスロポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・ダルベポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・エポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
・ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
・疼痛コントロールのための医療用麻薬
・インターフェロン製剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するものに限る。）
・抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能又は効果を有するものに限る。）
・血友病の治療に係る血液凝固因子製剤及び血液凝固因子抗体迂回活性複合体
創傷処置（手術日から起算して十四日以内の患者に対するものを除く。）、喀痰吸引、摘便、酸素吸入、酸素テント、皮膚科軟膏処置、膀胱洗浄、留置カテーテル設置、導尿、膣
洗浄、眼処置、耳処置、耳管処置、鼻処置、口腔、咽頭処置、間接喉頭鏡下喉頭処置、ネブライザ、超音波ネブライザ、介達牽引、消炎鎮痛等処置、鼻腔栄養及び長期療養患者褥
瘡等処置を除く。

末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に限る。

※２

※３

※５

※４

介護報酬において、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）の別表（指定施設サービス等介護給付費単位数表）の４のイからヘまでの注５に掲げる減算を算定した場合に限る。

○※５又は精神科訪問看護基本療養費を算定できる者

併設保険医療機関以外の保険
医療機関

※１

退院時共同指導加算

××

訪問看護療養費

○

×

上記以外

在宅患者緊急時等カンファレンス料×

在宅患者連携指導料

併設保険医療機関以外の保険併設保険医療機関
医療機関

×

併設保険医療機関

在宅患者訪問薬剤管理指導料分

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合

調
別表第三
剤

Ｃ００８

Ｃ００３
歯
科
Ｃ００７

区

介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合

ア.介護医療院に入所中の患者
イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者