別紙様式第１号

研修計画
年

公益財団法人北海道農業公社理事長

月日

様

住 所：
[申請者]
氏 名：
電話番号：
（生年月日：ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：印
年

月日：歳）

農業次世代人材投資（準備型）事業取扱要領第５条の規定に基づき研修計画の承認を申請します。
なお、個人情報の取扱い同意書に基づき本計画の内容を含め、本事業に係る交付対象者の情報は関係機関において共有されることに同意します。
また、取扱要領の規定を遵守し、就農するための研修に励むことを誓約します。
なお、取扱要領の規定により、当該資金の交付を停止され、一部又は全部を返還することについて異議はありません。その際には、既に交付を受けた資金の一部又は全部を返還することを保証人の署名又は押印を添えて誓約します。
１

農業を始めようと思った理由

２

就農時に係る計画
就農希望地

就農形態

就農予定時期
年
月（就農予定時の年齢）（歳）□ 新 た に 農 業 経 営 を 開 始 ＊１□親（三親等以内の親族を含む。以下同じ。）の農業経営とは別 に 新 た な 部 門 を 開 始 ＊２
□親の農業経営を継承＊３ （□全体、 □一部）
□ 雇用就農□親元就農＊４□親の経営の全体を継承、□法人の（共同）経営経営継承（法人の場合は経営者となる）予定時期
年月

経営面積＊５飼養頭羽数

経営内容＊５a ･頭 ･羽農業所得目標＊５（合計）作目：
作目：（その他：万円/年aa）

３

将来の就農ビジョン（生産物の販売方法などを記載）＊６

４計画を達成するための研修 ＊７① 研修内容等
名 称所

専 攻 ・営 農 部 門

在地

研修期 間

年月日

～年月日

□□
□
□

締結している
締結していない
給付等を受けている
給付等を受けていない□□

加入している
加入していない

研修内容② 交付期間（準備型）
年５月日

～年月日

その他
常勤の雇用契約の締結
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付等（例：生活保護、雇用保険制度（失業手当）等）
青 年 新 規 就 農 者 ネ ッ ト ワ ー ク（ 一 農 ネ ッ ト ）への加入
傷害保険の加入□□

加入している
４の②の交付期間の開始日までに加入する□ 加入しない
前 年 の 世 帯 全 体 の 所 得 ＊８万円
前 年 の 世 帯 全 体 の 所 得 が 600 万 円 を 超 え て い る に も か か わ ら ず 資 金 交 付 が 必
要な理由（超える場合のみ記入）※本欄は交付主体等の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（□有【所見】

□無）

６

保 証 人 ＊９
住

所氏名印

電話番号
住所印

氏名
電話番号上記とおり研修を受ける者として推薦します。
年月日（農業経営者育成教育機関又は地域担い手育成センター）印

添付書類
別添１：研修実施計画（別記の３の先進農家等で研修を受ける場合は添付し、農業 経 営 者 育 成 教 育 機 関 で 研 修 を 受 け る 場 合 は 、受 講 す る 研 修 の カ リ キ ュ ラ
ム及び入学が認められていることを証する書類を添付。）
別添２：履歴書
別添３：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
別添４：農業研修に関する確認書（先進農家等で研修する場合。先進農家以外の教育機関で研修を受ける場合は不要。）
別添５：確約書（研修終了後、親元就農する予定の場合）
別添６：傷害保険に加入している場合は傷害保険証書の写しを添付。交付期間が開始するまでに加入予定の場合は、加入を検討している傷害保険の内容がわかるもの（パンフレット等）を添付し、加入後に傷害保険証書の写しを提出すること。
別 添 ７： 前 年 の 世 帯 全 員 の 所 得 を 証 明 す る 書 類 （ 源 泉 徴 収 票 、 所 得 証 明 書 等 ）
前 年 の 世 帯 全 体 の 所 得 が 600 万 円 を 超 え る 場 合 は 、 必 要 に 応 じ て 生 活 費確保の観点から資金を必要とする理由欄に記載した事情の裏付けとなる書類を添付。
別 添 ８： 親元研修理由書（親元研修を希望する場合）※氷河期型対象者のみ。
別添９：先進農家等経営概要書（別記の３の（２）の指導農業士以外の先進農家等で研修を受ける場合は添付。）
別 添 10 ： 個人情報の取扱い同意書
別 添 11 ： 住民票
別 添 12 ： 免許証、パスポート等身分を証明する書類の写し
別 添 13 ： 青 年 新 規 就 農 者 ネ ッ ト ワ ー ク （ 一 農 ネ ッ ト ） へ 加 入 し た こ と を 証 明 する書類

＊１＊２

非農家出身者で独立・自営就農する者の場合
農家出身者で親の農業経営を継承せずに独立・自営就農する者の場合

＊３＊４＊５＊６＊７＊８＊９

農家出身者で親の農業経営を継承して独立・自営就農する者の場合三親等以内の親族の経営する農業経営体に就農する者の場合
就農５年後の目標を記入する（雇用就農又は親元就農の場合は記入不要）
取 扱 要 領 第２条第３項の（４）の場合は、ア及びイについて記載する。
研修先が複数の場合は記入欄を追加して記入する。
「世帯」とは本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母が該当。
「 所 得 」 と は 、 地 方 税 法 第 292 条 第 １ 項 第 13 号 に 定 め る 「 合 計 所 得 金 額 」 。
同一世帯に属さない保証人２名を記入する。
研修計画の変更申請で保証人に変更がない場合は記入不要。

別添１

研 修 実 施 計 画
１．研修内容
年

月

年

月

研修時間

内

容

月
月月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
研修時間合計２．習得する技術・・・・
上記の研修内容で研修を実施します。
年（研修先名称）（住所）（電話番号）※上記内容が記載された研修実施計画等であれば、本様式に限らない。

月
印

日

別添２

履

歴書

１．氏名等
(ふりがな)〒□□□－□□□□
住所(ふりがな)〒□□□－□□□□
連絡先(ふりがな)
氏名

印

生 年 月 日昭和年月 日平成年月 日

年 齢

性別
1.男
2.女歳

電話

２．家族構成
氏

名

続 柄生

年月日

住所

３．学歴等
年

月

学歴・職歴(各別に記入)

履

歴年

月

免許・資格番号別添４
農業研修に関する確認書（例）
農地所有適格法人Ａ（以下、甲という）と研修生Ｂ（以下、乙という。）とは、農業研修について、次のとおり確認する。
第１条（研修期間）
研修期間は、令和○年○月○日から令和○年○月○日までとする。
第２条（研修生の責務）
乙は、研修期間中、甲の指示に従い、誠実な研修を遂行するとともに、次に掲げる事項を遵守しなければならない。
（１）乙は、研修期間中に知り得た甲の業務上の機密、または甲と取引する顧客情報等（個人情報含む。）について、他に漏洩してはならない。
（２）乙は、甲の信用を害し品位を傷つける行為、研修の目的を逸脱する行為、その他不道徳な行為及び不法な行為をしてはならない。
（３）乙は、研修期間中の不慮の事故に備え、あらかじめ傷害保険に加入しなければならない。
（４）乙は、研修計画に即して必要な技能を習得しなければならない。
（５）上の（１）から（４）に違背した場合、甲の判断により研修を即時中止することができるものとする。
第３条（研修受入先の責務）（１）甲は、乙が独立・自営就農、雇用就農又は親元就農し、就農後５年以内に農業経営を継承する又は法人の経営者となることができるよう適切に生産技術等を教えなければならない。
（２）甲は、乙を労働者として扱ってはいけない。
第４条（損害賠償）（１）乙は、研修中に、その責めに帰する事由により、甲又は第三者に損害を与えた場合には、その損害を賠償しなければならない。
（２）乙は、研修における不慮の事故について、第２条（３）の規定に基づく傷害保険による給付があったときには、甲に対し、当該不慮の事故についての損害賠償その他一切の請求を行わないものとする。
第５条（費用の負担）（１）研修に要する経費（○○○）は、甲が負担する。
（２）研修に要する経費（△△△）は、乙が負担する。
第○条（研修謝金）
乙は甲に月額○万円を支払う。
第６条(その他)
この確認書に定める事項について疑義が生じた場合、またはこの確認書に定めのない事項については、確認書の趣旨に則り、甲・乙協議の上、定めるものとする。
本確認書締結の証として、本書２通作成し、甲・乙記名捺印の上、それぞれ各１通を保有する。
令和○年○月○日

甲(住 所）(研修先）(氏 名）
乙(住 所）
(氏 名）

印

印

別添５確

約書
年

公益財団法人北海道農業公社理事長

月日

様

住所：

[申請者]
氏名：

（生年月日：印
年

月日：歳）

私は、研修終了後に親元就農する予定であるため、農業次世代人材投資（準備型）事業取扱要領の規定に基づき、下記の事項を実施することを確約します。
なお、同要領の規定が遵守できなかった場合は、当該資金を全額返還いたします。
記
１

就農に当たって家族経営協定等を締結し、私の責任や役割を明確に規定すること。

２

就農後５年以内に、当該農業経営を継承する又は当該農業経営を法人化している場合は当該法人の経営者となる（親族との共同経営者になる場合を含む。）こと。
（親元就農先）経営主の氏名（法人化している場合は法人名も）経営主の住所（法人化している場合は所在地も）（当該農業経営を継承する又は当該法人の経営者となる予定の時期）
年

月

別添８

親元研修理由書

年

公益財団法人北海道農業公社理事長

月日

様

［申請者］
住所：

氏

名：

（生年月日：印
年月日：歳）

農業次世代人材投資（準備型）事業取扱要領に基づき、親元研修が必要な理由を申告します。
記
１

親元研修が必要な理由等

親元研修が必要な理由

下記の該当する項目について記入してください。
項目
申請者記入欄
支援機関等記入欄※２
１ ひきこもり地域支援センタ□該当する
左記のとおり支援を行っている、又は行っていー※１において就労に向け□該当しない たことを認めます。
た支援（相談等）を受けて【支援時期・支援内容】いる、又は受けていた

２

直ちに一般就業することが難しいとして生活困窮者自立支援制度※１において就労に向けた支援（就労準備【支援機関名】【担当役職・氏名】
印【連絡先】TEL：
E-mail:□該当する
左記のとおり支援を行っている、又は行ってい□該当しない たことを認めます。
【支援時期・支援内容】

支援等）を受けている、又は受けていた【支援機関名】【担当役職・氏名】【連絡先】TEL：
E-mail:
※１
※２

２

印

厚生労働省所管の支援制度
支援機関等記入欄については、申請者記入欄で「該当する」にチェックを入れた事項について支援を行っている行政機関等の担当者に記載してもらってください。

親元研修先
経営主の氏名（法人化している場合は法人名も）経営主の住所（法人化している場合は所在地も）※以下は都道府県の記入欄第５の１のイの（ウ）のaの項目（ａ）ひきこもり地域支援センター若しくは生
活困窮者自立支援制度において就労に向けた支援を受けている、又は受けていたこと（ｂ）面談等の総合的な情報を基に就農に向けた研修に必要な対人関係の形成に不安を抱えている等、親族以外の研修機関等での研修が困難であると認められること（ｃ）親族が経営する農業経営体が研修機関等認定基準を満たすこと（ｄ）研修計画が適切であり、計画どおり研修を実施する意欲及び能力があること

該当の有無
□該当する
□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□可（理由）
親元研修の可否（理由）

所見

□否

（理由）

別添９

先進農家等経営概要書（指導農業士以外）
年

月日

市町村名
先進農家氏名
住所１

農業従事状況

研修指導者
農業従事日数２

日 家族人員(うち農業従事者)

経営土地面積区分
田
農 農
畑
用 地 樹園地
地
計

面積（うち借入）

３人(作付面積

作物名

計
施設用地宅
地
山
林
合計

５

生産技術面における特徴・評価

６

経営・生活面における特徴・評価

７

担い手育成に対する熱意・指導性

８

過去の研修生の受入状況等

作付面積人) 年雇

４
単収人日

家畜飼養頭羽数

区 分 頭羽数
乳 経産牛
用 育成牛
牛計別添 10

公益財団法人北海道農業公社

理事長

様

個人情報の取扱い（例）以下の個人情報の取扱いについてよくお読みになり、その内容に同意する場合は「個人情報の取扱いの確認」欄に署名をしてください。

農業次世代人材投資事業に係る個人情報の取扱いについて
公益財団法人北海道農業公社（以下「公社」という。）は、農業次世代人材投資事業の実施に際して得た個人情報について、公社が定める個人情報保護方針及び個人情報保護規程の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、公社は、本事業による交付対象者の研修状況や就農状況の確認等のフォローアップ活動、交付申請内容の確認、国等への報告等で利用するほか、本事業等の実施のために、提出される申請書類の記載事項を、データベースに登録し、必要最小限度内において関係機関（注）へ提供し、又は確認する場合があります。
関係機関
（注）

国、全国農業委員会ネットワーク機構、北海道、市町村、農業共済組合

個人情報の取扱いの確認「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します
年
氏名月日印