様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公用請求申請書実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公用請求の申請に係る発行、交付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５筆頭者

記録範囲

公用請求の請求者（平成２９年度以降）

記録情報の収集方法

公用請求申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備考―法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

閲覧申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

閲覧申請に係る受付事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４性別

記録範囲

閲覧申請の対象者

記録情報の収集方法

閲覧申請受付簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備考―法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍等公用交付簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公用請求に係る受付管理事務

記録項目

１氏名

記録範囲

公用請求の対象者

記録情報の収集方法

公用請求申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備考―法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

歳出等伝票綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的支出を行うため

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法

請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

雇用契約関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

会計年度任用職員の雇用のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４学歴、５職歴、６資格、７障害、８電話番号

記録範囲

任用する会計年度任用職員

記録情報の収集方法

会計年度任用職員登録申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

法律なんでも相談に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

法律なんでも相談の相談者の管理

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号

記録範囲

法人なんでも相談の相談者

記録情報の収集方法

法人なんでも相談相談者名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

自衛官募集事務に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

自衛官募集相談員の嘱託のため

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

自衛官募集相談員

記録情報の収集方法

自衛官募集相談員の委嘱依頼書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍に関する訓令許可引継書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４婚姻、５本籍、６身分
事項

記録範囲

改正等を行う戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

除籍・原戸籍謄本

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

本籍不分明届その他報告書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２居住地、３性別、４生年月日、５死因等

記録範囲

本籍不分の死亡者

記録情報の収集方法

警察署からの死亡報告書

警察署からの死亡報告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍に関する往復書類綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２生年月日、３本籍、４筆頭者

記録範囲

戸籍事務に関する照会びその回答の該当者

記録情報の収集方法

戸籍事務に関する照会文書及びその回答書類

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国籍選択に関する通知書類綴

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５筆頭者

記録範囲

国籍選択を行う者

記録情報の収集方法

国籍選択に関する各種通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍に関する往復書類綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２生年月日、３本籍、４筆頭者

記録範囲

戸籍事務に関する照会びその回答の該当者

記録情報の収集方法

戸籍事務に関する照会文書及びその回答書類

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

不受理申出に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７筆頭者

記録範囲

不受理申出書に記載されている者

記録情報の収集方法

不受理申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍副本送付目録

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２届出種別

記録範囲

副本として送付する戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

失期通知書類綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務
１氏名、２住所、３生年月日、４国籍、５本籍、６筆頭者
届出期間を経過してなされた届出書の届出義務者及び事
件本人

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

戸籍届出期間経過通知書、戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

25年経過戸籍副本送付目録綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１筆頭者

記録範囲

副本として送付する戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

除籍副本送付目録綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１筆頭者

記録範囲

副本として送付する戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

訂正除籍送付目録綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１筆頭者

記録範囲

訂正除籍として送付する戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍に関する雑書類綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４本籍記録範囲

戸籍事務全般に係る各種文書に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍事務全般に係る各種文書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍受附帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

受理及び送付を受けた戸籍届出書の管理

記録項目

１氏名、２本籍、３届出内容

記録範囲

届出事件本人

記録情報の収集方法

受理及び送付を受けた戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍の記載不要書類関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務
１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７届出内容
戸籍の記載を要しない事項に関する届出書に記載されて
いる者

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

戸籍の記載を要しない事項に関する届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍届書類実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７本籍、８筆頭者、９届出内容

記録範囲

戸籍届出書に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍訂正書類実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍訂正事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５筆頭者

記録範囲

戸籍訂正書に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍訂正書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

渉外関係届出書送付綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７本籍、８筆頭者、９届出内容

記録範囲

渉外関係戸籍届出書に記載されている者

記録情報の収集方法

渉外関係戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

非本籍人に関する届出書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７本籍、８筆頭者、９届出内容

記録範囲

非本籍人に関する戸籍届出書に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍の届出本人確認台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７本籍、８筆頭者、９届出内容

記録範囲

戸籍届出書に記載されている者、戸籍届出書を届出た者

記録情報の収集方法

戸籍届出書、身分証明書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍簿（附票）実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７身分事項

記録範囲

戸籍の附票に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍の附票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

戸籍見出帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１本籍、２筆頭者

記録範囲

戸籍謄本

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

家庭裁判所からの通知書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４国籍、５本籍、６紛争
内容

記録範囲

家事事件の関係者

記録情報の収集方法

家庭裁判所からの通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

マイクロ化による和紙再製除籍簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４国籍、５続柄、６本
籍、７筆頭者、１０身分事項

記録範囲

戸籍の除籍謄本に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍の除籍謄本

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

マイクロ化による和紙再製改製正原戸籍簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４国籍、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８身分事項

記録範囲

改製原戸籍に記載されている者

記録情報の収集方法

改製原戸籍

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

マイクロ化による除籍及び改製原戸籍見出帳実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１本籍、２筆頭者

記録範囲

戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

除籍謄本及び改製原戸籍謄本

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

マイクロ化後除籍された除籍簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４国籍、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８身分事項

記録範囲

戸籍の除籍謄本に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍の除籍謄本

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

マイクロ化後除籍された除籍簿見出帳実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１本籍、２筆頭者

記録範囲

戸籍の筆頭者

記録情報の収集方法

除籍謄本

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

改製原附票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３本籍、４筆頭者

記録範囲

改製原附票に記載されている者

記録情報の収集方法

改製原附票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

電子証明書発行申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子証明書発行申請者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５通称名
話番号

記録範囲

電子証明書発行申請者

記録情報の収集方法

電子証明書発行申請書

６電

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住基カード枚数管理リスト

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住基カード枚数管理のため

記録項目

１氏名

記録範囲

住基カード保有者、廃棄者

記録情報の収集方法

統合端末にて出力

２住所

３性別

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住基カード交付申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住基カード交付申請者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５通称名、６電
話番号

記録範囲

住基カード交付申請者

記録情報の収集方法

住基カード交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住居表示に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住居表示の検討にあたり、対象区域内の住民数・世帯数等を算出する。また、実施にあたり対象となる個々の市

記録項目

１氏名、２住所、３続柄

記録範囲

平成18年度住居表示検討区域に居住する市民

記録情報の収集方法

住民記録台帳システムより抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

昭和41年度起実施機関の名称

市長

住居表示(法務局関係)

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住居表示の実施にあたって、町丁名、地番の変更および更正の対象となる市民を把握する。

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

昭和41年、昭和42年、昭和46年住居表示実施区域に関係する市民

記録情報の収集方法

住民基本台帳より抜粋

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住居表示台帳実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住居表示実施区域における建築物の住居表示番号を管理
する。

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

住居表示実施区域に建築物を所有等する申請人

記録情報の収集方法

新築等届出書、住居番号の変更等申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住居表示関係届出書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住居表示実施区域における建築物の住居表示番号を決定、変更する。

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

住居表示実施区域に建築物を所有等する申請人

記録情報の収集方法

新築等届出書、住居番号の変更等申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

職権消除関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

職権消除者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日

記録範囲

職権消除者

記録情報の収集方法

申立書、調査書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住居番号決定簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住居表示実施区域において決定された建築物の住居表示
番号を管理する。

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

住居表示実施区域に建築物を所有等する申請人

記録情報の収集方法

新築等届出書、住居番号の変更等申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住基台帳に関する照会報告について

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住基台帳に関する照会報告管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７婚姻、８死亡

記録範囲

照会内容に基づく

記録情報の収集方法

住民記録システムから出力

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

DV、ストーカー防止法に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

支援措置申出者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４続柄、５本籍、６加害
者、

記録範囲

申請者、対象者、加害者、期間

記録情報の収集方法

支援措置申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

新潟県人口移動調査関係書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

人口管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４国籍、

記録範囲

人口増減数、異動者

記録情報の収集方法

住民記録システムにて出力

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

諸通知受理・発送簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住民基本台帳及び戸籍の記載内容の修正

記録項目

１氏名

記録範囲

住民基本台帳及び戸籍の記載内容の修正を行う者

記録情報の収集方法

他市区町村からの各種通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

人口動態事件簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

人口動態調査事務

記録項目

１氏名、２性別、３届出種別

記録範囲

出生届、婚姻届、離婚届、死亡届、死産届の事件本人

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

在外選挙人名簿の登録等に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

在外選挙人名簿の管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍

記録範囲

在外選挙人名簿に登録されている者

記録情報の収集方法

在外選挙人名簿登録者の戸籍の変更等に関する通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

除籍附票

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３本籍、４筆頭者

記録範囲

除籍附票に記載されている者

記録情報の収集方法

除籍附票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住民基本台帳実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住民票編成のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４本籍、５国籍

記録範囲

住民、非住民記録情報の収集方法

異動届、各種戸籍届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

相続税法58条の規定による通知書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

相続税法58条通知の発送のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５職業

記録範囲

死亡者及び死亡届の届出人

記録情報の収集方法

死亡届書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑証明無料交付綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑証明無料交付者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４登録番号

記録範囲

無料交付目的、交付対象者

記録情報の収集方法

無料交付依頼書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録申請書（廃止届）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録（廃止届）者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日

記録範囲

印鑑登録（廃止届）者

記録情報の収集方法

印鑑登録申請書（廃止届）

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑手帳交付簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録証・手帳交付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３世帯主、４登録番号

記録範囲

印鑑登録証・手帳交付者

記録情報の収集方法

印鑑登録申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録原簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５登録番号、６
印影

記録範囲

印影含む印鑑登録者

記録情報の収集方法

印鑑登録申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録証明書保護申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録証明書保護申請者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５顔写真

記録範囲

印鑑登録証明書保護申請者

記録情報の収集方法

印鑑登録証明書保護申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録者の後見開始管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５後見登記

記録範囲

印鑑登録者

記録情報の収集方法

登記事項通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録原票（副本）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録者及び印影管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５登録番号、６
印影

記録範囲

印鑑登録者、印影記録情報の収集方法

印鑑登録書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

印鑑登録票除票実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録票除票者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５登録番号、６
印影、７除印理由

記録範囲

印鑑登録除票者、印影

記録情報の収集方法

印鑑登録廃止届、住民記録システムにて出力

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

各種証明交付申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

申請内容確認のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４本籍、５筆頭者、６登
録番号

記録範囲

申請者

記録情報の収集方法

各種証明交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

改葬許可に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

改葬許可証の発行のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７埋火葬の場所

記録範囲

改葬許可の申請者及び死亡者

記録情報の収集方法

改葬許可証交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老人医療費受給者台帳（県老）実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療費助成のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５職業、６健康状態、７収入、８保険種別

記録範囲

65歳以上のひとり暮らし老人と寝たきり老人

記録情報の収集方法

老人医療費受給者証交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金被保険者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５年齢、６基礎
年金番号、７国民年金加入履歴、８保険料免除履歴

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金処理結果一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金適用関係受付処理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金被保険者

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４進達年月日、５届出理由

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金被保険者関係届（申出書）

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金保険料免除申請関係受付処理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給権確保のため

記録項目

１氏名、２住所、３申請年月日、４進達年月日、５免除
期間、６免除理由、７生年月日、８電話番号、９基礎年
金番号、１０個人番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

学生納付特例申請受付処理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給権確保のため

記録項目

１氏名、２住所、３申請年月日、４進達年月日、５申請
期間、６申請理由、７生年月日、８電話番号、９基礎年
金番号、１０個人番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金第１号・３号被保険者資格喪失者一覧表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５基礎年金番号、６個人番号、７宛名番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金第１号・３号被保険者資格喪失者一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

２０歳到達予定国民年金適用対象者等一覧表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５基礎年金番号、６個人番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

２０歳到達予定国民年金適用対象者等一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金給付関係書類受付処理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金給付のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４死亡日、５傷病名、６
口座番号、７基礎年金番号、８続柄、９個人番号、１０
進達年月日

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

各種年金請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金障害基礎年金受給者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４障害、５年金受給額、６他年金受給種別、７基礎年金番号、８受給権発生年月、９有期年数、１０年金コード、１１加算対象人数

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金年金決定者一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金遺族基礎年金・寡婦年金受給者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５子の氏名、６
年金受給額、７基礎年金番号、８受給権発生年月、９年
金コード

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金年金決定者一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民年金障害基礎年金20前障害受給者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５障害、６年金受給額、７他年金受給種別、８基礎年金番号、９受給権発生年月、１０有期年数、１１年金コード、１２加算対
象人数

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

国民年金年金決定者一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

障害基礎年金定時届連名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金受給管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４障害、５所得額、６基
礎年金番号、７年金コード、８加算対象人数

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

障害基礎年金定時届連名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特別障害給付金受付処理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金給付申請管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４基礎年金番号、５受給
資格者番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

特別障害給付金請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特別障害給付金受給者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民年金給付申請管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４障害、５傷病名、６年金受給額、７基礎年金番号、８受給資格者番号

記録範囲

国民年金被保険者

記録情報の収集方法

特別障害給付金支給決定通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老保診療報酬請求書、明細書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

老人医療費給付管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４傷病名、５受給者番号

記録範囲

老人医療受給者

記録情報の収集方法

老保診療報酬請求書、明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

埋火葬許可申請書・許可証綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

埋火葬許可証の発行のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５本籍、６死亡
日時、７死亡場所

記録範囲

埋火葬許可申請者及び死亡者

記録情報の収集方法

埋火葬許可申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老人医療費受給者証関係綴（県老）実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療費助成のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５年齢、６職業、７保険種別

記録範囲

65歳以上のひとり暮らし老人と寝たきり老人

記録情報の収集方法

老人医療費受給者証交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

市政功労者等推薦に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

市政功労者等推薦のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５学歴、６職歴

記録範囲

国民健康保険運営協議会委員、関係職員

記録情報の収集方法

国民健康保険運営協議会委員名簿等

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

重複・多受診関係書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

被保険者等の保健指導のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４受診医療機関名・日数、６国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保実態調査関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

調査資料のため

記録項目

１性別、２生年月日、３続柄、４職業、５収入、６国保
番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保総合健康診断助成申請書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険保健事業のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５年齢、６電話
番号、７国保番号、８口座番号、９滞納状況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保総合健康診断助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保資格管理台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国保資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６異動
事由、７資格得喪日、８課税状況、９国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格異動届（住民異動届含む）、生活保護開始通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保資格異動届出実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理記録項目

１指名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６移動
自由、７電話番号、８国保番号、９加入保険の状況、１
０個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格異動届（住民異動届含む）

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生活保護通知書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５資産

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

生活保護通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保退職者医療制度適用関係書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５受給年金の種別、６国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

退職者適正化該当者特定リスト

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住所地特例該当者名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５入所施設名、
６国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳、116条の2該当（非該当）届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保法第116条の2該当及び非該当届実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５入所施設名、６国保番号、７個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者（市外の施設に入所）

記録情報の収集方法

住民異動届、転出確定情報

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

居所不明者関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国保番号、６
生活状況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

職権消除の通知

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保資格適用の適正綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５収入、６国保
番号、７扶養関係

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保マル学被保険者台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５学校名、６国
保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

前期高齢者受給者証交付簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者（70歳以上）

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

介護保険第２号被保険者適用除外該当届

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３入所施設名、４国保番号、５入所日

記録範囲

国民健康保険被保険者（45歳～64歳で適用施設に入所する者、あるいは退所した者）

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳、在所証明

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保資格証明書、短期証交付に関する書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５滞納状況、６
国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳、総合行政システム（収納）要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保被保険者資格証明書・短期被保険者証交付状況台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５滞納状況、６
家庭状況、７国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保法第１１６条該当及び非該当届実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理
１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５学校名、６在学年、７国保番号、８個人番号
国民健康保険被保険者（就学の為に転出した者、その後卒業または退学をした者）

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

学生であることを証明するもの

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保被保険者証再交付申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国保番号、６
個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保被保険者証再交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保被保険者異動整理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５異動事由、６
国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格異動届、生活保護通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

転出日確定による国保資格日修正者リスト

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５転出日、６国
保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

転出確定情報要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保加入期間証明申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者資格管理

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保資格管理台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税公示送達綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税適正賦課のため

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税課税台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６収入、７課税額、８納税額、９所得

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税減免関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５年齢、６続柄、７収入、８課税額、９納税額、１０所得、１１家庭
状況、１２家族構成

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国民健康保険税減免申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税還付調書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３課税額、４納税額、５口座番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税賦課資料

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４従前の住所、５市民となった年月日、６収入、７課税額、８所得、９個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保税税額変更綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３収入、４課税額、５所得

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保診療報酬請求書、明細書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４傷病名、５国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保給付記録一覧表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２医療機関コード、３診療科、４入外の別、５
国保番号、６個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

療養費支給明細書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２受診医療機関名、３国保番号、４個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

療養費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

療養費支給決定綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４続柄、５傷病名、６７
口座番号、８電話番号、９国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

療養費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高額療養費償還払関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４傷病名、５市民税課税の有無、６口座番号、７電話番号、８国保番号、９個人
番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

高額療養費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高額療養費集計表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５受診医療機関
名、６診療科、７入外の別、８市民税課税の有無、９国
保番号、１０個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

高額療養費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保特別療養費に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４受診医療機関名、５口
座番号、６電話番号、７国保番号、８個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

特別療養費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保地方単独事業状況表、保険者調整に関する書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２受診医療機関名、３国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出産育児一時金、葬祭費支給明細簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３出産日、４死亡日

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

出産育児一時金支給申請書・葬祭費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出産育児一時金支給申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６出産
日、７国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

出産育児一時金支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

葬祭費支給申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６死亡日、７口座番号、８国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

葬祭費支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高額療養費貸付に関する書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６傷病名、７口座番号、８国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

高額療養費貸付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保特定疾病受領証交付簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６受診
医療機関名、７傷病名、８国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

特定疾病認定申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出産育児一時金貸付に関する書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６受診
医療機関名、７出産予定日、８口座番号、９国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国民健康保険出産費貸付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保食事療養標準負担額減額差額支給申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５傷病名、６電
話番号、７国保番号、８受診医療機関名、９診療科、１０入院の履歴、１１口座番号、１２個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保食事療養標準負担額減額差額支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

再審査申出票実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２受診医療機関名、３入外の別、４国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

再審査申出票

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

診療費返還に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５傷病名、６電
話番号、７国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保高額療養費算定リスト

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２受診医療機関名、３診療科、４入外の別、５
国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保高額療養費算定リスト

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

退職被保険者等振替整理簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険補助金算定

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５課税額、６納税額、７国保番号、８個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

退職者適正化該当者特定リスト

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

退職被保険者等現年度分振替明細書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険補助金算定のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４傷病名、５市民税課税の有無、６国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公費・県単請求受給者別一覧表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２医療機関コード、３国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

公費・県単請求受給者別一覧表

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保標準負担額減額認定証再交付申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６国保
番号、７個人番号、８電話番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保標準負担額減額認定証再交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☐その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保標準負担額減額認定証申請書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６受診
医療機関名、７入院日数、８市民税課税の有無、９国保
番号、１０個人番号、１１電話番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保標準負担額減額認定証申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書過誤調整に関する書類

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４傷病名、５国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高額療養費限度額照会簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２受診医療機関名、３受診月、４市民税課税の有無、５国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国保総合システム

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保食事療養費長期入院該当者リスト

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４医療機関コード、５診
療科、６入院日数、７国保番号、８個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

医療費通知一覧表

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険医療費通知送付内容確認のため

記録項目

１氏名、２住所、３受診医療機関名、４診療科、５入外の別、６国保番号、７個人番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

医療費通知

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

第三者行為納付金調定簿兼収納簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

第三者行為納付金収納管理のため

記録項目

１氏名、２加害者氏名

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

自動車損害賠償責任保険保険金・損害賠償請求支払請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

第三者行為管理台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

第三者行為求償事務管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４加害者氏名、５事故状
況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

第三者行為による傷病届

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

第三者行為求償綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

第三者行為求償事務管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４受診医療機関名、５受
診月、６傷病名、７国保番号、８受給者番号、９加害者
氏名、１０事故状況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

第三者行為による傷病届

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保運営協議会委員委嘱綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国保運営協議会委員委嘱状況管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５電話番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国民健康保険運営協議会委員推薦書等

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住民基本台帳関係通知

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

住民基本台帳事務に関する書類管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８世帯主、９国籍、１０通称、１１第30

記録範囲

住民基本台帳事務に関する記録情報の収集方法

通知

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

住民異動届

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

異動者及び異動内容管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８世帯主、９国籍、１０通称、１１電話

記録範囲

異動者、異動事由に伴う詳細記録情報の収集方法

住民異動届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老人医療支給関係綴（県老）実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療費助成のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５受診医療機関
名、６傷病名、７電話番号、８受給者番号、９保険種別

記録範囲

65歳以上のひとり暮らし老人と寝たきり老人

記録情報の収集方法

県老医療費助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

資格関係届出等綴個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６
被保険者番号、７個人番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

住民基本台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

被保険者証に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５被保険者番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

住民基本台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

障害認定に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５障害の程度、
６電話番号、７被保険者番号、８個人番号

記録範囲

後期高齢者医療障害認定対象者

記録情報の収集方法

後期高齢者医療障害認定申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

資格適用除外者に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者資格管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５生活保護受給の有無、６被保険者番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法（生活保護）保護台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

保険料関係申請書等綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

後期高齢者医療保険料徴収のため
１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５収入額、６所得額、７市民税課税の有無、８電話番号、９被保険者番号
後期高齢者医療制度被保険者及び世帯員うち未申告者及び所得不明者
後期高齢者医療簡易申告書、後期高齢者医療の賦課資料について（回答）

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

保険料徴収方法に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料徴収のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４口座番号、５電話番号、６被保険者番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

保険料決定通知書等送付伺綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料徴収のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５保険料額、６被保険者番号、７口座番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

新潟県後期高齢者医療広域連合保険料情報

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

保険料還付に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料還付のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５保険料額、６被保険者番号、７納付額、８口座番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

後期高齢者医療保険料還付先申立書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

給付関係申請書等綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療給付のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５受診医療機関
名、６診療科、７入院外来の別、８傷病名、９口座番
号、１０電話番号、１１被保険者番号、１２個人番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

療養費支給申請書、標準負担額差額支給申請書、移送費・特別療養費支給申請書、高額療養費支給申請書、外
来年間合算支給申請書、葬祭費支給申請書、特定疾病療養受療証交付申請書、限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書、限度額適用認定証交付申請書、一部負担金減免申請書、第三者行為に関する書類、相続人申立書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)新潟県後期高齢者医療広域連合(所在地)新潟県新潟市中央区新光町4番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

基準収入額適用に関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療給付のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５収入額、６電
話番号、７被保険者番号、８個人番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

基準収入額適用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)新潟県後期高齢者医療広域連合(所在地)新潟県新潟市中央区新光町4番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

一般旅券文書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

旅券事務

記録項目

１氏名

記録範囲

旅券申請者

記録情報の収集方法

一般旅券発給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

電子証明書発行者リスト

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

電子証明書発行者管理のため

記録項目

１氏名、２生年月日

記録範囲

電子証明書発行者

記録情報の収集方法

電子証明書発行申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

第五次住居表示整備事業に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

平成18年度実施の第五次住居表示整備事業の実施にあたり、対象区域内の住民数・世帯数等を算出する。また、実施の結果、住所・本籍に変更がある個々の市民を把握
する。

記録項目

１氏名、２住所、３続柄、４本籍、５筆頭者

記録範囲

平成18年度第五次住居表示実施区域に居住する市民

記録情報の収集方法

住民記録台帳システムより抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

第六次住居表示整備事業に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

平成20年度実施の第六次住居表示整備事業の実施にあたり、対象区域内の住民数・世帯数等を算出する。また、実施の結果、住所に変更がある個々の市民を把握する。

記録項目

１氏名、２住所、３続柄

記録範囲

平成20年度第六次住居表示検討区域に居住する市民

記録情報の収集方法

住民記録台帳システムより抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

不受理申出取下書類綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５本籍、６筆頭者、７電話番号

記録範囲

不受理申出書、不受理申出の取下書に記載されている者

記録情報の収集方法

不受理申出書、不受理申出の取下書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高齢者消除許可申請綴

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍に高齢者消除の記載をするため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４続柄、５本籍、６筆頭者、７出生地、８身分事項

記録範囲

戸籍に高齢者消除の記載をする者

記録情報の収集方法

戸籍全部事項証明書、戸籍の附票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

不受理処分整理簿実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８電話番号

記録範囲

不受理処分をした戸籍届出書に記載されている者

記録情報の収集方法

戸籍届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

胎児認知に関する届出書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

戸籍事務

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６本
籍、７筆頭者、８電話番号

記録範囲

認知届に記載されている者

記録情報の収集方法

認知届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税暫定税額修正関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６収
入、７課税

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税未申告に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４申告状況

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税納付証明書（特別徴収用）に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３課税額、４納税額

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

総合行政システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税特別徴収中止申出に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４滞納状況、５口座有
無、６保険種別

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高額介護高額医療合算療養費制度支給関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険給付管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５傷病名、６償還状況、７市民税課税の有無、８口座番号、９電話番号、１０国保番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

高額介護合算療養費等支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

後期高齢実施機関の名称

市長

人間ドックに関する綴

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保健事業のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５健康状態、６
傷病歴、７電話番号、８被保険者番号、９口座番号

記録範囲

後期高齢者医療被保険者

記録情報の収集方法

後期高齢者人間ドック助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

新潟県後期高齢者医療広域連合(名開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特定健康診査等実施計画策定委員会に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

特定健康診査等実施計画策定委員会委員委嘱状況管理の
ため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５職業、６電話
番号

記録範囲

特定健康診査等実施計画策定委員会委員

記録情報の収集方法

五泉市特定健康診査等実施計画策定委員会委員推薦書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

出入国在留管理庁通知

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

通知に基づき中長期在留者および特別永住者の在留資格関連情報を住民票に記載・消除する。

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６住基法第30条45規定区分、７在留資格情報、８在留カード番
号、９特別永住者証明書情報

記録範囲

中長期在留者および特別永住者

記録情報の収集方法

法務省貸与の情報連携端末から帳票を印刷し、合わせて
住民基本台帳システムへ情報連携させる。

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先無し(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

特別永住者・中長期在留者届出書・申請書綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

中長期在留者の住居地届等受領および特別永住者証明書
更新申請受付等を行う。

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５国籍、６住基法第30条45規定区分、７在留資格情報、８在留カード番
号、９特別永住者証明書情報

記録範囲

中長期在留者のうち住居地届等の申請者および特別永住者

記録情報の収集方法

住居地届出書、特別永住者証明書有効期間更新申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

出入国在留管理庁(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受(実施なし)
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要(実施なし)

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 (実施なし)
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 (実施なし)
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

個人番号カード交付関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

個人番号カード交付者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５電話番号、６
個人番号

記録範囲

個人番号カード交付者

記録情報の収集方法

マイナンバーカード交付通知書・電子証明書発行通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

通知カード紛失届綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

通知カード紛失者管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日

記録範囲

通知カード紛失者

記録情報の収集方法

通知カード紛失届

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税軽減判定誤りに関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６収入、７課税額、８納税額、９電話番号、１０被保険者番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

市町村事務処理標準システム

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保総合健康診断（人間ドック）結果

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

市民の健康状態の把握のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５健康状態、６
傷病歴

記録範囲

国保総合健康診断助成申請者

記録情報の収集方法

国保総合健康診断助成申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、☑
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国保税非自発的失業に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５離職年月日、
６離職理由、７被保険者番号

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国民健康保険特例対象被保険者等に係る届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

国民健康保険税減免申請書綴（新型コロナウイルス感染症の影響）

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税の減免判定を行うため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５続柄、６年
齢、７職業、８収入、９課税額、１０納税額、１１所得、１２家庭状況

記録範囲

新型コロナウイルス感染症の影響による国民健康保険税
減免申請者

記録情報の収集方法

国民健康保険税減免申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

産前産後期間の保険税軽減措置に関する綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
市民課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税賦課管理のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４出産（予定）日、５個
人番号、６電話番号、７単胎妊娠又は多胎妊娠の別

記録範囲

産前産後期間に係る保険税軽減申請者

記録情報の収集方法

産前産後期間に係る保険税軽減届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、□その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

含む

称)市民課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令―の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)