産婦健康診査結果票（産後２週間用）＊太線内すべての項目をボールペン等で記入してください。
フ リ ガ ナ

産

産 婦氏 名

婦

生年月日

S・H

年月日・ 毎日）

住民票登録地TEL・携帯

産婦連絡先
産婦生活歴

世帯主氏名

喫煙：なし・あり

本/日

飲酒：なし・あり（時々以下は医療機関が記入します。
出産日

年

月

１回目：産後約 2 週間

産後日数日

日

２回目：産後約１か月

1. 異常なし＊実施した項目をチェックし，結果を記入してください。

2. 要指導□問診：支援者がいるか（はい・いいえ）□診察

休養がとれているか□体重□血圧

授乳状況 （ 母乳・混合・人工乳健□問診（はい・いいえ））

精神疾患の既往歴□エジンバラ産後うつ病（うつ病・パニック障害・統合失調症・康□尿検査（蛋白・糖）質問票（EPDS）

診（なし・あり）その他〈□２項目質問票〉）精神疾患の服薬歴（なし・あり）□その他査□診察：子宮復古（良・否）

悪正・否）の乳房の状態（
3. 要精密検査

結内容□体重測定（□血圧測定（□尿検査

果露 （kg）㎜ Hg）～蛋白（－・＋・＋＋）糖

4. 要治療）（－・＋・＋＋）□エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）

内容

（点）

□２項目質問票（ 該当あり ・ 該当なし ）産婦への指示1.なし
2.あり（1.栄養

2.生活 3.疾病予防

市 へ
指1.なし
2.あり（1.電話

2.来所 3.訪問の示

実施年月日

年

4.その他）

4.その他
月）日

上記のとおり，健康診査結果を報告します。
年月日

委託医療機関等名称
担当医師・助産師名印

エジンバラ産後うつ病自己質問票（EPDS）（配布用）

ご出産おめでとうございます。ご出産から今までのあいだにどのようにお感じになったかをお知らせください。
今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じられたことに最も近い答えに○をつけてください。必ず 10 項目に答えてください。
例）幸せだと感じた。

（） はい、常にそうだった（○） はい、たいていそうだった（） いいえ、あまり度々ではなかった（） いいえ、全くそうではなかった“はい、たいていそうだった”と答えた場合は過去７日間のことをいいます。この様な方法で質問にお答えください。

[質問]
１

笑うことができたし、物事のおかしい面もわかった。

６

することがたくさんあって大変だった。

()

いつもと同様にできた()

はい、たいてい対処できなかった()

あまりできなかった()

はい、いつものようにはうまく対処した()

明らかにできなかった()

いいえ、たいていうまく対処した()

全くできなかった()

いいえ、普段通りに対処した

２

物事を楽しみにして待った。

７

不幸せなので、眠りにくかった。

()

いつもと同様にできた()はい、ほとんどいつもそうだった()

あまりできなかった()

はい、ときどきそうだった()

明らかにできなかった()

いいえ、あまり度々ではなかった()

ほとんどできなかった()

いいえ、全くなかった３

物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。

８

悲しくなったり、惨めになった。

()

はい、たいていそうだった()

はい、たいていそうだった()

はい、時々そうだった()

はい、かなりしばしばそうだった()

いいえ、あまり度々ではない()

いいえ、あまり度々ではなかった()

いいえ、そうではなかった()

いいえ、全くそうではなかった

４

はっきりした理由もないのに不安になったり、

９

心配した。

不幸せなので、泣けてきた。
()

はい、たいていそうだった()

いいえ、そうではなかった()

はい、かなりしばしばそうだった()

ほとんどそうではなかった()

ほんの時々あった()

はい、時々あった()

いいえ、全くそうではなかった()

はい、しょっちゅうあった

５10

はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。

自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。
()

はい、かなりしばしばそうだった()

はい、しょっちゅうあった()

時々そうだった()

はい、時々あった()

めったになかった()

いいえ、めったになかった()

全くなかった()

いいえ全くなかった(J.L.Cox et al" Brit.J.Psychiatry, 1987)
Psychiatrist

エジンバラ産後うつ病調査票の著作権は The Royal College ofが保有しています。また、この日本版は再英訳（岡野禎冶ら1991 年） 済みです。

[参考質問項目]□ 過去１か月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくて、あるいは絶望的になって、しばしば悩まされたことがありますか？
□ 過去１か月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか？

産婦健康診査結果票（１か月用）＊太線内すべての項目をボールペン等で記入してください。
フ リ ガ ナ

産

産 婦氏 名

婦

生年月日

S・H

年月日・ 毎日）

住民票登録地TEL・携帯

産婦連絡先
産婦生活歴

世帯主氏名

喫煙：なし・あり

本/日

飲酒：なし・あり（時々以下は医療機関が記入します。
出産日

年

月

１回目：産後約 2 週間

産後日数日

日

２回目：産後約１か月

5. 異常なし＊実施した項目をチェックし，結果を記入してください。

6. 要指導□問診：支援者がいるか（はい・いいえ）□診察

休養がとれているか□体重□血圧

授乳状況 （ 母乳・混合・人工乳健□問診（はい・いいえ））

精神疾患の既往歴□エジンバラ産後うつ病（うつ病・パニック障害・統合失調症・康□尿検査（蛋白・糖）質問票（EPDS）

診（なし・あり）その他〈□２項目質問票〉）

精神疾患の服薬歴（なし・あり）□その他

査□診察：子宮復古（良・否）

悪正・否）の乳房の状態（
7. 要精密検査

結内容□体重測定（□血圧測定（□尿検査

果露 （kg）㎜ Hg）～蛋白（－・＋・＋＋）糖

8. 要治療）（－・＋・＋＋）□エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）

内容

（点）

□２項目質問票（ 該当あり ・ 該当なし ）産婦への指示1.なし
2.あり（1.栄養

2.生活 3.疾病予防

市 へ
指1.なし
2.あり（1.電話

2.来所 3.訪問の示

実施年月日

年4.その他）

4.その他
月）
日

上記のとおり，健康診査結果を報告します。
年月日

委託医療機関等名称
担当医師・助産師名印

エジンバラ産後うつ病自己質問票（EPDS）（配布用）

ご出産おめでとうございます。ご出産から今までのあいだにどのようにお感じになったかをお知らせください。
今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じられたことに最も近い答えに○をつけてください。必ず 10 項目に答えてください。
例）幸せだと感じた。

（） はい、常にそうだった（○） はい、たいていそうだった（） いいえ、あまり度々ではなかった（） いいえ、全くそうではなかった“はい、たいていそうだった”と答えた場合は過去７日間のことをいいます。この様な方法で質問にお答えください。

[質問]
１

笑うことができたし、物事のおかしい面もわかった。

６

することがたくさんあって大変だった。

()

いつもと同様にできた()

はい、たいてい対処できなかった()

あまりできなかった()

はい、いつものようにはうまく対処した()

明らかにできなかった()

いいえ、たいていうまく対処した()

全くできなかった()

いいえ、普段通りに対処した

２

物事を楽しみにして待った。

７

不幸せなので、眠りにくかった。

()

いつもと同様にできた()はい、ほとんどいつもそうだった()

あまりできなかった()

はい、ときどきそうだった()

明らかにできなかった()

いいえ、あまり度々ではなかった()

ほとんどできなかった()

いいえ、全くなかった３

物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。

８

悲しくなったり、惨めになった。

()

はい、たいていそうだった()

はい、たいていそうだった()

はい、時々そうだった()

はい、かなりしばしばそうだった()

いいえ、あまり度々ではない()

いいえ、あまり度々ではなかった()

いいえ、そうではなかった()

いいえ、全くそうではなかった

４

はっきりした理由もないのに不安になったり、

９

心配した。

不幸せなので、泣けてきた。
()

はい、たいていそうだった()

いいえ、そうではなかった()

はい、かなりしばしばそうだった()

ほとんどそうではなかった()

ほんの時々あった()

はい、時々あった()

いいえ、全くそうではなかった()

はい、しょっちゅうあった

５10

はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。

自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。
()

はい、かなりしばしばそうだった()

はい、しょっちゅうあった()

時々そうだった()

はい、時々あった()

めったになかった()

いいえ、めったになかった()

全くなかった()

いいえ全くなかった(J.L.Cox et al" Brit.J.Psychiatry, 1987)
Psychiatrist

エジンバラ産後うつ病調査票の著作権は The Royal College ofが保有しています。また、この日本版は再英訳（岡野禎冶ら1991 年） 済みです。

[参考質問項目]□ 過去１か月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくて、あるいは絶望的になって、しばしば悩まされたことがありますか？
□ 過去１か月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか？