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モダンメディア

68 巻 5 号 2022［グローバル化時代の医療・検査事情］●グローバル化時代の医療・検査事情 43

世界の医学部を巡って（20）Ⅳ 北米編 カナダ

な奈ら良のぶ信Nobuo NARAお雄

カナダは、隣国のアメリカと協調しつつも、カナ

くの医学部が 4 年制で、アメリカと同様に他学部をダの国情に合わせ、独自の医学教育、医療体制を築卒業した学士を受け入れる学士入学制度をとっていいている。実践的な医療を行うために臨床実習を充る。もっとも、McMaster 大学や Calgary 大学など実させ、広大な土地での医療をカバーするために家は 3 年制を敷いている（図 1）。それでも医学教育

庭医を積極的に育成している。国家試験は、医師にに 130 週以上必須とするアメリカ医学教育連絡調整

求めら れ る 知 識 を 医 学 部 卒 業 時 に 測 定 す る コン

委 員 会（Liason Committe on Medical Education:

ピュータ試験（Computer Based Testing: CBT）と、LCME） の基準を満たすべく、休暇がほとんどな2 年間の研修後に臨床技能・態度を評価する客観的い状態で教育が行われている。また、一部に 5 年制臨床能力試験（Objective Structured Clinical Exami-の医学部もあり、この場合には高校卒業者を 50％

nation: OSCE）の 2 部構成になっている。カナダの程度受け入れている。高卒者の場合、高卒までの初医療では、わが国で課題になっている地域偏在と診

中等教育の学修期間は 11 年で、その後に 2 年間の療科偏在に対する対策が実践されており、参考になJunior College で学修してから医学部へ進学するる点が多い。

ケースが多い。このため、医師になるための教育期

4）間自体には大きな差異がない。

Ⅰ. カナダの医療、医学部教育

医学部教育は教育省が、病院運営は保健省が管轄している。ただし、後述するように卒前、卒後教育

カナダはロシアに次ぎ、日本の約 27 倍という 998.5には一貫性があり、シームレスな医師養成システム
卒後７年 ６年 ５年 ４年 ３年 ２年

100,845 人（2018 年現在）で、人口 10 万人当たりの医師数は約 272 名（2018 年現在）で、日本の約 2492）名よりも多い 。男性医師は 55,924 人（65 歳以上は 10,853 人）、女性医師は 44,921 人（65 歳以上は全州が均質な公的病院・医療保険制度を導入し、実質的な国民皆保険制度になっている。
医学部は 17 校あり、すべてが州立である 。1 学3）

年の定員は概ね 90 ～ 250 名で、最近 10 年間で定員をほぼ 40％増加させている。医学部教育期間は多一般社団法人 日本医学教育評価機構常勤理事
順天堂大学客員教授
東京医科歯科大学名誉教授（ 26 ）

家庭医715 で、病床数が 94,673 になっている。1972 年以降、一般内科

2,699 人）で、総合医は 49,020 名である。病院数は

脳神経外科

3,788 万人（2020 年現在）である 。総医師数は 約

外科になっている。

1）

専門領域

万 平 方 キ ロ メ ー ト ル の 広 大 な 土 地 に、 人 口 が 約

国家試験

第２部OSCE

第１部CBT

卒前教育（３～５年）

図 1 カナダ医学教育の基本構造

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表 1 Physicianship 教育

Ⅱ. カナダの医学部教育○ 基本的概念（理論編）
・人格を定義できる。
・健康と治癒を説明できる。
・健康を害した苦しみを説明できる。
・治癒の目標を設定できる。
・プロフェッショナリズムを理解し、説明できる。

医学部での教育は、カナダ医学評議会（MedicalCouncil of Canada: MCC）が提唱している学修目標（Objectives）に沿って行われている 。学修目標に
5）

○ 臨床編
・臨床的に客観的な観察ができる。
・注意深く傾聴できる。
・コミュニケーション能力がある。
・身体診察を完璧に行える。
・臨床的に考察し、臨床推論が実践できる。
・正確に記載できる。

は、すべての領域について学生が修得しておくべき事項が網羅されている。この学修目標は、医学部での学生評価、医師国家試験の出題範囲ともなっており、学生が学修しやすように工夫されている。
カナダの医学部教育で特筆すべきは、臨床技能教○ 人格編
・適切な言葉で表現できる。
・自己を振り返ることができる。

育を行うクリニカルクラークシップに重点をおいている点である。人口 10 万人あたりの医師数がわが国とほぼ同等にも関わらず、日本の 27 倍ほどもある広大な土地をカバーするには、地域医療の充実、化等に対応すべく、2013 年からは新カリキュラムそれもあらゆる診療科をカバーできる医師を育成す

7）が導入されている 。新カリキュラム（2021 年現在）るのはむしろ必須であろう。研修期間中に地域でのの構造を図 2 に示す。このカリキュラムでは、通研修を義務化したり、家庭医になるためのコースも年の家庭医療教育（家庭医の診療所での臨床実習）、設定されている。

統合型クリニカルクラークシップ、公衆衛生学履修の充実、などに特色がある。また、1 年～ 4 年次をⅢ. McGill 大学カリキュラム

通じて、医師としての心構えを教育する Physicianship 教育が縦断的に行われていることも注目されカナダにおける医学部教育の例として、McGillよう（表 1）。

大学の教育システムを紹介する。

クラークシップでは、Royal Victoria 病院やモント

ケベック州モントリオールにある McGill 大学は、リオール小児病院などの関連教育病院において、実践1821 年 創 立 の 総 合 大 学 で、 世 界 大 学 ラ ン キ ン グ的な屋根瓦方式でトレーニングされる（写真 1, 2）。

6）2021 で世界 31 位である 。医学部のほか、歯学部、学生は医療チームに正式メンバーとして参加し、責工学部、法学部、経営学部、理学部、音楽院、教養任をもって入院および外来患者を診察し、レジデン学部、教育学部、農学・環境学部、神学部等 21 学部

ト、指導医と議論しながら診療にあたる。早朝のカがあり、学部生は約 24,000 人、大学院生が約 7,600

ンファレンスでも学生が症例を提示し、教授以下ス人と規模が大きい。

タッフと症例について議論を交わす。他科からのコ

医学部定員は、1 学年 185 名で、最近 20 年間でンサルテーションも学生が窓口になる。

100 名から増員している。医学部への応募者は約

学生の評価では、第 1 ～ 2 学年ではブロックが終4,000 人（学士が多い）で、他学部在籍時の成績平均

了する毎に学修目標の達成について R&E（review

点（Grading point average: GPA）
（ほぼ 3.8 以上）

and evaluation）で評価される。クリニカルクラーク

によってまず 400 名ほどに一次選抜され、面接、口シップでは、クラークシップの最終日に、実習内容頭試験で入学者が決定される。の評価に加え、筆記試験、OSCE、口頭試問が行われ学費は 1 年次に 4,732 カナダドル、2 年次 3,613る。たとえば内科では、約 60％が臨床実習内容につカナダドル、3 年次 3,880 カナダドル、4 年次 2,168

いての評価で、指導医、研修医が評価する。約 30％カナダドルで、日本の国立大学法人よりも低額には筆記試験、約 10％は口頭試験での評価になる。

なっている。
教育カリキュラムは MCC が定めた学修目標を網羅している。そして、昨今の医学の進歩、医療の変（ 27 ）

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マギル大学医学部カリキュラム（2021年）
8月

7月

11月

12月

呼吸学

循環学

試（４週間）

（６週間）

験

10月

9月

1月

2月

4月

5月

6月

基礎医学教育課程 1

リエ 分子生物学
ン （５週間）休暇

腎臓学

消化、代謝学試 自 生体防御学

感染学

（４週間）

（５週間）

験 習 （４週間）

（４週間）

運動学

試 休（４週間） 験 暇

家庭医療体験実習

テ

研究基礎１

㆐

Physicianship（医師としての心構え） :シ

医師体験実習 1

臨床手法 1

ョン

3月

第１期

オ

医療チームにおける医療スタッフの役割

医療チーム内でのコミュニケーション

第２期

第３期

基礎医学教育課程 2

臨床医学入門
診断技法、非観血的医療臨生殖学
休暇試

行動科学

試

（４週間） 験（８週間）

験

床
手臨床推論、臨床実践

総合医療、健康相談

ブロック（８週間）

ブロック（８週間）

・序論

・内科学入門・家庭医療入門

・外科学入門・小児科入門・麻酔学入門・神経学入門・放射線学入門

休暇法２

医療倫理学、医療法学

ブロック（８週間）

・眼科学入門心配りの医療Physicianship（医師としての心構え） :

臨
床実
習
入門

医師体験実習 ２

地域健康連携プロジェクト（C.H.A.P)：健康増進の取り組み
臨床手法 ２

患者中心のケア

多医療職種間連携第4期
臨床実習（第３学年）
病棟実習、コンサルテーション、外科ブロック（16週間）

休暇

家庭医療、精神医療ブロック（１６週間）

婦人、小児医療、選択ブロック（16週間）

・家庭医療クラークシップ

・外科クラークシップ

・精神科クラークシップ

・内科クラークシップ

Physicianship（医師としての心構え） :・小児科クラークシップ
・産婦人科クラークシップ
・選択診療科クラークシップ １

医師体験実習 ３

プロフェッショナルおよび治療者としての医師形成第５期選択診療科
クラーク
老年科ク

救急救命科

シップ２

ラークシッ

クラーク

（３週間）

プ

シップ（４公衆衛生／（４週間）週間）

予防医学ク

選択診療科 選択診療科ク
休暇

選択診療科 カナダ研修マックラーク

ラークシップクラーク

チングシステム

シップ３

４

シップ５

（CARMS)面談

（4週間）

（４週間）

（４週間）

／休暇

基礎医学、臨床医学、社会医学の統合

臨床研修準備期間（６週間）
自習期間（２週間）を含む

ラークシッ
プ（１週

図 2 マギル大学医学部カリキュラム（2021 年）

写真 1 Royal Victoria 病院

写真 2 モントリオール小児病院

スタッフは約 120 名が勤務している。

Ⅳ. 医師国家試験

なお、MCC 玄関にはカナダ国旗が半旗で掲揚されていた。これは、MCC を訪問した 2014 年 10 月

医師国家試験は MCC が運営、実施している（写25 日の 3 日前、カナダ連邦議会議事堂のすぐ近く

真 3, 4）。MCC は首都オタワにある非政府組織で、にある戦没者記念碑前で、警備中の兵士がテロリス（ 28 ）

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トに射殺されたことを悼むためであった。にあり、免許取得には合格が必須である。

国家試験は、第 1 部試験として医学部終了時点でOSCE は 16 ステーションにおいて 2 日間かけて受験するコンピュータ試験（Computer Based Test-実施される。内科、小児科、産婦人科、予防医学、

ing: CBT）と、第 2 部試験として臨床研修を 2 年受

公衆衛生、外科から出題され、5 分間（焦点を絞ったけた後に受験する客観的臨床能力試験（Objective

面接か身体診察）、5 分間（X-P、CT、MR、臨床検査

Structured Clinical Examination: OSCE）の 2 部か等 … 鑑別診断）、10 分間ステーション（医療面接、ら構成される（図 1）

標準模擬患者 SPs を対象にした診察）で行われる。

8）

CBT は 5 肢択一方式問題 196 題と、症例形式連オタワ大学で実施された OSCE を見学した（写問形式問題 40 題からなり、指導医の下で卒後研修真 5）。実施前に責任者からオリエンテーションとを受けるに相応しい知識、技能、態度を身につけてして、評価のポイントなどが詳細に説明されていたいるかが評価される。

（ 写 真 6）。 標 準 模 擬 患 者（Standardized Patients:

OSCE は臨床能力を測定するために、1992 年にSPs）としては、トレーニングを受けた多数のボラ世界に先駆けて医師国家試験に導入された。医学部

ンティアが参加していた。SPs は元教師、元看護師、卒業後 2 年間の研修を行った時点で臨床技能と態度患者など、さまざまな背景をもつ市民が参加しておを評価することに特色がある。OSCE の目的は、単り、さまざまなシナリオに対応できるよう工夫され独で医療を実践できる能力があるかを評価することていた。

写真 3 カナダ医学評議会（MCC）

写真 5 オタワ大学での国家試験 OSCE 会場入り口（訪問前日に起きた連邦議会議事堂近くの戦没者慰霊塔で警備兵がテロリストに射殺されたことにより、半旗が掲げられている。
）

写真 6 OSCE 評価者に対する事前説明
写真 4 MCC での意見交換（日本式の折り詰め弁当と日本茶がランチに提供された。）（ 29 ）

170

tion of Canadian Medical Schools（ACMC）と Ca-

Ⅴ. 卒後研修、専門医育成

nadian Medical Association の協力で設置されている。CACMS はアメリカの Liaison Committee on

カナダにおいても、医学部卒業後には臨床研修がMedical Education（LCME）と協調して、医学部の必修化されている。かつては日本と同様にローテー分野別評価を実施している。ただし、評価基準や評ション制度だったが、現在では専門診療科だけの研価法等は必ずしも同一でなく、独自のシステムで評修になっている。このため、研修医は医学部卒業時価を行っている。

点で専門診療科を決定しなければならない。専門診

Ⅷ . カナダ紀行

療科には定員が設定されており、医師の診療科偏在という課題はない。もっとも、志望診療科に進めない者がいるという欠点がある。2 年間の研修を受けた後、第 2 部医師国家試験に合格すれば医師登録が

1. トロントできる（図 1）。

カナダの首都はオタワであるが、元イギリス圏の専門医になるための教育期間は診療科によって異トロントと、元フランス圏のモントリオールが政治、なる。たとえば、内科はまず 3 年間の一般内科とし経済面で中心をなしている。公用語は英語とフランてトレーニングを受け、その後専門領域別のトレース語で、連邦議会を見学した際にも両方の言葉が飛ニングを受け、試験を受けて専門医資格を得ることび交っていた。MCC に出張したおり、トロントにができる。同様に、専門的技能訓練が要求される外寄ってみた。
僕は、1983 年から 1985 年にかけて、造血幹細胞科は 5 年、脳神経外科は 7 年のトレーニングが要求の発見者であるトロント大学オンタリオ癌研究所のされる。家庭医になる教育は 2 年間である。

McCulloch 教授の研究室に留学した。

Ⅵ. 地域医療対策

iPS 細胞の臨床応用まで進んでいる現在、多能性幹細胞の存在を疑う者はいまい。が、1960 年当時は、広大な国土のカナダにとって、地域医療の維持は、赤血球、白血球、血小板はそれぞれ別の源細胞に由来わが国以上に深刻な課題である。このため、カナダすると考えられていた。それに対し、Dr. McCulloch

では臨床研修中に地域医療の従事を義務化して地域は朋友の Dr. Till とともに放射線照射で血球を消滅医療を維持するとともに、地域医療を目指す医師のさせたマウスに健康なマウスの骨髄細胞を輸注し、確保を目指している。内科、外科、産婦人科、小児科、脾臓に赤血球、白血球、血小板からなるコロニーが麻酔科、精神科の 6 主要診療科では、研修期間のできることを発見し、colony-forming unit in spleen

15％は地域医療施設でトレーニングを受けることに（CFU-S）として多能性の造血幹細胞を初めて証明なっている。

した。この発見は、白血病などの治療法としての骨たとえば、内科を専攻する場合、3 年間の研修の髄移植療法の開発にもつながり、トロント大学医学

うち、15％は地域医療の従事が義務化されている。

部には彼の功績が讃えられている（写真 7 〜 9）。

家庭医研修では 2 年間のうちの 30％を、外科研修

McCulloch 教授はトロント市内から車で 3 時間ほでは 5 年間のうちの 15％は地域医療に従事する。

どのヒューロン湖畔にある Thunder Beach の Mill’s

カナダの医学部はすべて州立であることから、地域Wood という森の中に別荘を有しており、毎秋研究

医療研修には強制力があるとされる。

室員を招いてセミナーを開催し、研究成果を発表し、討論した（写真 10）。早朝、僕は教授と森の中を散Ⅶ . 医学教育分野別評価策した。ラグビーで鍛えたガッチリした骨格の彼は、棍棒を右手にかかえ、熊が現れたときに備えた。いカナダでは Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools（CACMS）が医学部教育の分

くら彼が所有する森とは言え、先住の熊に敵うとも思えないが…。

野別評価を実施している 。CACMS は、Associa9）（ 30 ）

トロント大学は 1827 年創立のカナダ屈指の大学

171

で、2021 年世界大学ランキングによると、世界 25

広～いキャンパスで学生がノビノビと勉強できる環位とトップクラスにある 。学部は 300 以上、大学境になっている（写真 11）。

6）

院は 80 以上を数え、8 万人を超える学生が学んでトロント大学の近くのクイーンズパークにはイギいる。インスリンの発見で有名なバンティング、ベリスの昔を彷彿させるような州議会の建物がある。

ストを始め、10 名以上のノーベル賞受賞者を輩出有名なトロント総合病院（Toronto General Hospi-している。大学構内には Hart House などの歴史ゆtal: TGH）や、僕が留学したオンタリオ癌研究所もかしき建物に、新しいビルが建っており、緑の多い、近くにある（写真 12）。この一帯は冬になると雪が写真 7 トロント大学医学部

写真 10 トロント留学当時 McCulloch 教授の別荘で研究室セミナー開催（1984 年）

写真 8 McCulloch 教授の業績を讃える記念プレート（トロント大学構内）写真 11 トロント大学

写真 12 オンタリオ癌研究所

写真 9 トロント大学医学部 1948 年卒業生一同の写真（矢印が McCulloch 教授）（ 31 ）

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積もるが、学生たちはクロスカントリースキーで大ランクに電気釜を積み込んで、オンタリオ州をドラ学に通ったりしていた。州議会に比べて市庁舎は近イブした。オンタリオ州のことなら、カナダ国民以代的なビルで、市庁舎前の広場では冬期は氷が張っ上に知っているとの自負がある。Moose（篦鹿）がて自由にスケートを楽しめる（写真 13）。

泳ぐ湖の自然公園でキャンプしたり、化石の残る河ついでに僕が住んでいたアパートに寄ってみた。

川敷を訪ねたり、アメジストの出る鉱山に行ったり、その名も Lawrence Park Apartments（写真 14）。ト

釣りをしたり。春はイチゴ狩りにチェリー狩り、夏ロント市内の道路には、いかに細い路地であろうが、は梨、秋はリンゴ狩りと、自然を楽しむには事欠かすべてにそれぞれの名前がついており、住所を調べない。もちろん日本から来客がある度、幾度となくるのはすこぶる簡単だ。アパートは、忘れもしないナイアガラ滝を案内した。

Yonge Street 2875 番地で、すぐに思い出せた。市
条例で、家族数に応じた広さが規定され、日本なら2. オタワ

狭くても我慢するところだが、法律には逆らえず、トロントからオタワへは飛行機で 1 時間ほど足ら身分に不相応な広い 3LDK を借りていた。部屋かず。首都とはいうものの、賑わいのあるトロントにらは眼下に Lawrence Park が望め、春はチューリッ比べ、閑静でこぢんまりしている。

プ、秋は紅葉がことのほか美しく、カナダの四季折々

首都のオタワにはカナダ連邦議会議事堂がある。

を満喫できたものだ（写真 15）。トロントでは留学

議会は手続きさえすれば、誰でも入場して見学でき当時の元同僚と旧交を温めることができた（写真る（写真 17）。イギリス調の威厳ある建物だ。受付

16）。

で登録し、議会場に行った。ちょうど議会が開かれトロントに滞在していた 2 年間は、毎週土日はトており、イギリスの国会と同じく、与党と野党が向

写真 13 トロント市庁舎

写真 15 セントローレンス公園

写真 14 留学時代に住んでいたアパート

写真 16 留学時代の元同僚と会食（ 32 ）

173

写真 17 カナダ連邦議会議事堂

写真 18 雪の舞うマギル大学医学教育研究センター

かい合って論戦を展開していた。英語とフランス語が公用語であるため、論戦では英語とフランス語が飛び交っていた。
議事堂の前には世界遺産リドー運河が流れているが、真冬になると川がすっかり凍ってしまう。すると対岸に住む通勤者はわざわざ橋を渡って遠回りすることなく、スケートで職場にスーッと通勤するとか。そう言えば、町のかどかどでは、冬になると子供達がアイスホッケーに興じている。アイスホッケーが国民的人気スポーツなのも宜なるかな。
写真 19 マギル大学医学教育研究センターの教育専門家

3. モントリオール
モントリオールには、イギリス系の McGill 大学（マギル大学と発音）と、フランス系の Montreal 大湾参照）。オモテとウラを使い分けるこそが、Pro-学があり、互いにライバル視している。マギル大学

fessional の真骨頂かもしれない !?には立派な医学教育研究センターがあり、そこにはまた、Pickering 教授からは、カナダにおける医錚々たる医学教育専門家が目白押しで、国際的にも学教育の全体像についての説明を受けた。自己紹介

先頭を走っている（写真 18, 19）。

では、彼女の父親は牧師で、富山県の砺波市に住んその時、Boudreau 教授から Professionalism 教育でいたとのこと。の在り方についてレクを受けた。テーマが Profes-

それから、数年後。彼女は東京大学の客員教授にsionalism ということもあってか、表情も険しく、フ招聘され、東京医科歯科大学の僕の部屋にも挨拶にランス系のカナダ人にしてはユーモアの一つすら発さ来られた。そのとき、不覚にも僕は彼女とモントリない。随分と堅苦しい人物だとの印象だった。が、オールで会ったことを失念していた。そもそも、日

彼とは 2018 年に台湾の National Defense Medical

本人から見れば、白人は同じように見え、覚えきれCenter における医療倫理にかかる国際シンポジウない。欧米人から見て日本人と韓国人の区別がつきムで、互いに海外招聘者として再会した。

にくいようなものだ。

歓迎色の強い台湾では、お持てなしの晩餐会が毎さて、彼女は雑談で、黒部ダムの話しを始めた。
「随晩。日本でも有名な鼎泰豊では彼と隣り合わせに分とローカルな話しを良く知ってますね」と、相づなった。
アルコールも入ったことからか、彼はジョーちを打ちながら、「私はカナダで砺波市に住んでいクを飛ばしてユーモアあふれる話題を連発し、実にたという人の話を聞いたことがあります。奇遇です愉快な人物だった（モダンメディア第 67 巻（2021）ね。」と発言した。すると彼女はニンマリし、「それ8 月号：世界の医学部を巡って（12）Ⅱアジア編台は私よ。」と切り返された。僕は初対面だとばかり（ 33 ）

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写真 20 ロイヤルビクトリア病院ロビーのクリスマス飾り

写真 21 モントリオール市内のクリスマス・イルミネーション

思っていたが、彼女はとっくに僕のことを知っていしてくれた（写真 21）。雪で閉ざされる寒い国のクたらしい。イヤハヤ面目なし。

リスマス、イースターほど、人々の心を和ませてく

マギル大学の関連教育病院である 1893 年創設のれるものはない。

The Royal Victoria Hospital を視察し、臨床実習を見学した。ちょうどクリスマスシーズンであり、ロビーにはクリスマスツリーが飾られていた（写真 20）。
ツリーはビクトリア女王の彫像の前にあった。案
内役の教授がここで足を止め、「医学的に何か気づくことはないか？」と、質問してきた。僕は即座に、「血友病のレオポルド王子が包帯を巻いている。
」と答えた。ご存知の方も多いだろうが、ビクトリア女王は血友病のキャリアだった。女性である彼女は発病せず、男児に発症する。それが質問者の意図だった。血液学専門家としての面目を潰さずにすんだ。
エッヘン。
これは講義に使える。そう思って、血液学の講義
ではこの写真を使い、モントリオールで聞かれた質問を学生に投げかけた。が、学生は常にチンプンカンプン。
「カナダの雪ダルマは三段重ねである。
」なんて珍答すら出る始末。
欧米のクリスマスは盛大だ。モントリオールでも街はイルミネーションに輝き、真冬の寒さを打ち消（ 34 ）

文献1 ）外務省基礎データ
https://www.mofa.go.jp/mofaj/area/canada/data.html
アクセス 2022年 4 月 30日2 ）OECD Health Statistics
https://data.oecd.org/health.htm アクセス 2022年 4月30日
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5 ）http://apps.mcc.ca/Objectives アクセス2022年 4 月 30日
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2022年 4月 30日8 ）奈良信雄：カナダにおける医学教育と医師国家試験。医学教育 45 : 284～ 290、2014年9 ）Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools（CACMS）: http://www.afmc.ca/accreditation-cacms-e.
php アクセス 2022年 4 月 30日