エスニコ健康データ S-NICO Datos de Salud
スペイン語訳版 Japonés-Español JES-1801
年 Año

月 Mes

日 Fecha

曜日 Día

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氏名Nombre completo
生年月日 Fecha de nacimiento
年齢 Edad
血液型 Tipo de sangre
性別 Sexo
身長 Altura 体重 Peso

年 Año

月 Mes

日 Fecha

ＲＨ：□＋ □－□男 Masculinocm

健康保険 Seguro de Salud□ない No tengo □社会保険 Seguro Social

才Años□Ａ □Ｂ □Ｏ □ＡＢ □不明 Desconocido□女 Femeninokg□国民健康保険 Seguro Nacional de Salud（Japonès）□その他 Otro
国籍 Nacionalidad
母国語 Lengua madre話せる言語名□英語 Ingles□中国語 Chino

Idiomas que habla□韓国語 Coreano□その他 Otro(s)現住所〒□ロシア語 Ruso

Dirección
自宅電話番号 Teléfono del domicilio
ＦＡＸ番号 Número de Fax
携帯電話番号 Teléfono móvil
Ｅメールアドレス E-mail
職業□大学生 Estudiante de universidad □留学生 Estudiante extranjeroOcupación□教員 Docente□会社員 Empleado de empresa□公務員 Empleado público□自営 Por cuenta propia□サービス業 Industria de servicios□無職 Desempleado□その他 Otro(s)
勤務先又は学校名
Nombre del lugar de trabajo/escuela
勤務先又は学校の所在地、電話番号〒

Dirección y teléfono del lugar detrabajo/escuela

電話 Teléfono

現在までの在日期間□１週間以内 Menos de 1 semana

Periodo de estancia en Japón□1 年以内 Menos de 1 año□1 ヶ月以内 Menos de 1 mes□１～3 年 1～3 años

□３年以上 Más de 3 años
同居家族

□いない Solo □夫 Esposo □妻 Esposa □子 Hijo(s) □友人 Amigo(s)¿Con quien(es) vive?

□父 Padre □母 Madre □兄弟姉妹 Hermano(s)/Hermana(s)□その他 Otro(s)緊急時の連絡先、電話番号〒-Contacto en caso de emergencia,
dirección y teléfono
飲酒

電話 Teléfono
□全く飲まない No bebo
□時々飲む Bebo a veces

Consumo de alcohol□毎日飲む Bebo todos los días □その他 Otro(s)1 日の喫煙□吸わない No fumo

□1～10 本 1～10 cigarrillos

Cigarrillos por día□11～20 本 11～20 cigarrillos□21 本以上 Más de 21 cigarrillos

習慣上食べられないもの□特にない Nada especial¿Hay algún alimento que no pueda □牛肉 carne de rescomer?

□その他 Otro(s)食物アレルギー□特にない Nada especial□ある SiAlergias a los alimentos□豚肉 carne cerdo□鶏肉 carne de pollo

食物の名 Alimento(s)薬品アレルギー
Alergia a medicamentos□特にない Nada especial□ある Si
薬品名 Medicamento(s)□特にない Nada especial¿Está tomando algún medicamento □ある Si
薬品名 Medicamento(s)actualmente?
服用中の薬はありますか？

現在治療中の病名¿Está siendo tratado por alguna
enfermedad actualmente?
既往症
Enfermedades previas□特にない Nada especial□虫垂炎 Apendicitis□はしか Sarampión□結核 Tuberculosis□その他 Otra(s)
持病
Enfermedades crónicas□特にない Nada especial□痛風 Gota□ぜんそく Asma
□心臓病 Enfermedad del corazón□その他 Otra(s)現在気になる症状はありますか？
¿Sufre de algun síntoma ahora?

□特にない Nada especial□ある Si
どんな症状ですか？ ¿Qué síntoma(s)?

診 断 に よ っ て は 入 院 で き ま す か ？ □不可能 No□可能 Si□不明 No se
Dependiendo del diagnóstico, ¿podría
ser hospitalizado inmediatamente?
□経済的理由 Económicas □仕事上 De trabajo
入院が不可能な方、理由は？
□家族の世話 De atención a mi familia
Si no, ¿por qué razón(es)?

□その他 Otra(s)

入院時に保証人になってくれる日本人 □いない NO
はいますか？
□いる Si¿Conoce a alguna persona japonesa

氏名 Nombre completoque pueda ser su garante en caso de

連絡先 Dirección

ser hospitalizado?
電話 Teléfono

病院に対して不安はありますか？
¿Le preocupa algo sobre el hospital?

□特にない Nada especial□ある Si□治療費 Costo del tratamiento □言語 Idioma□習慣 Costumbres□その他 Otro(s)輸血を受けたくない宗教的、その他の □ない No
理由がありますか？
□ある Si理由 Razón(es)¿Tiene razones religiosas o de otro
tipo que le impidan aceptar una□不明 No setransfusión de sangre?

宗教、あるいは別の事柄で医療機関に □特にない Nada especial □ある Si知らせておくことがありますか？
□キリスト教 Cristiano□イスラム教 Musulman¿Hay alguna restricción religiosa o de
□仏教 Busista□ヒンズー教 Hinduista
otrotipoqueelhospitaldeba

その他 Otro(s)conocer?

この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。
特定非営利活動法人 エスニコ
Este cuestionario bilingüe ha sido elaborado por NPO S-NICO, una organizacion de apoyo médico paralos extranjeros en Japón. Se prohibe el uso, copia o venta no autorizados. Se prohibe todo uso con finescomerciales.
Por NPO S-NICO

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