第 回シンポジウム（２０１３年２月４日開催）
第１部

世紀政策研究所研究主幹／
東京医科歯科大学大学院医療経済学分野教授

研究報告 持続可能な医療・介護システムの再構築

第２部

弘子

孝一

大田

常雄

川渕

堺

【パネリスト】 政策研究大学院大学教授

一般社団法人日本病院会会長

大石佳能子

孝一

メディヴァ代表取締役

川渕

伊藤由希子
世紀政策研究所研究主幹

東京学芸大学人文社会科学系経済学分野准教授

パネ ル デ ィ ス カ ッ シ ョ ン

21【モデレータ】

21

6

57

93

2

ごあいさつ世紀政策研究所では、わが国経済・社会が直面するさまざまな課題を取り上げ、内外の多くの学者や有識者の方々にご参加いただいて、積極的に研究・提言活動を行ってお り ま す 。

本日のテーマである「持続可能な社会保障の構築に向けて――効率化・重点化の視点も踏まえて」もその中の重要な一つであり、東京医科歯科大学大学院の川渕孝

一教授に研究主幹をお願いして研究プロジェクトを立ち上げ、１年間検討してまいりました 。

ご案内のように、人口減少・少子高齢化といった経済・社会の構造変化の中で、持続可能な社会保障制度を構築することは喫緊の課題です。昨年、社会保障・税一

ごあいさつ

3

21

体改革関連法案が成立し、消費税収が社会保険給付の安定財源として確保されることが決まりました。一方で、社会保障制度改革については、国民会議で１年かけて議論をすることになっており、端的にいえば先送り状態です。一刻も早く持続可能な社会保障の姿を示し、国民の将来不安を払拭する必要があります。

そこで当研究所では、今後も増加の一途をたどる医療・介護分野に焦点を絞って、社会保障給付の効率化・重点化について検討してきました。本日は当研究所の研究成果をご報告するとともに、その後のパネルディスカッションでは、効率化・重点化策の実現に向けて忌憚のないご議論を行っていただくこととしております。

先日、初会合が開かれた規制改革会議で安倍総理は、「規制改革を政権の一丁目一番地とする」と強調されました。パネリストの大田先生はそこの議長代理を務められ、医療分野も中心議題になると聞いております。

本日のシンポジウムがこうした規制改革や社会保障制度改革の議論の一助になれ

4

森田富治郎

ごあいさつ

5

ば、主催 者 と し て も 喜 び に 堪 え ま せ ん 。
二〇一三年二月四日

世紀政策研究所所長
21

研究 報 告川渕孝一

持続可能な医療・介護システムの再構築

世紀政策研究所研究主幹
東京医科歯科大学大学院医療経済学分野教授
21

「持続可能性」という言葉が最近、よく使われています。社会保障だけではなくて、経済、あるいは財政についても言われます。私の専門は医療、介護といったヘルス

ケアで、本来ならば年金も含めて社会保障を議論をしなければいけないのですが、

特に伸び率が著しい医療・介護に重点を置きました。プロジェクト名は「持続可能な社会保障の構築に向けて――効率化・重点化の視点も踏まえて」で、主題は「持続可能な医療・介護システムの再構築」と銘打ちました。

今までいろいろな報告書をまとめてきましたが、あるべき論をどれだけ展開しても虚しいところもあります。そこで今回はあるべき論をやればいいのか、もう少し現場を踏まえた政策提言がいいのか、考えあぐねました。報告書は非常に詳しく書いていますが、テクニカルワードも多いので、今日はわかりやすく端的にご説明できればと 思 っ て お り ま す 。

タスクフォースのメンバーは、メディヴァの大石佳能子さん、東京学芸大学の伊

研究報告

7

能だ」というご示唆をいただきました。

8

藤由希子先生、中部学院大学の國澤英雄先生、

東京女子医科大学の近藤暁子先生、野村総合研究所の山田謙次さんです。今回は学者だけで報告書を書くのをやめて、現場からの政策提言もできないかということで、医療現場、特にビジネスを展開している方やシンクタンクの方にもご参画いただきました。またアドバイザーに「聖域なき構造改革」のときの財務事務次官でんに入っていただきました。いうまでもなく

世紀政策研究所特別アドバイザーの丹呉泰健さ

21

すから、
「この提案では甘い」「この辺は実現可川渕研究主幹位から

世紀政策研究所によれば、年後の日本はどうなっているでしょうか。基本的には日本がまだあっ年後 の 日 本 の 医 療 の 姿

それで はて、ＧＤＰもそこそこだと思いたい所です。ところが日本は今ＧＤＰ世界第３位だけれども、ややもすると９位、下手をするとページ）は

歳の働き盛りのサラリーマンＡ氏の１日という仕立てでも転落してしまうという報告書をまとめておられて、これには驚きました。
図表１ （年後には、いろいろな記録が内蔵されるパーソナル・ヘルスレコー

50

年後

30

関にアクセスできたらいいと思いませんか。

の絵空事ということで書いたものです。病院に行かなくても自宅の書斎から医療機が入ってくるのではないか。これは私が文部科学省の研究所から頼まれて、ダー、マイクロサージェリー（顕微鏡を使用して行う微細な手術）、予防ワクチン

書きまし た 。

1030

このような報告書を書くときには、執筆者自らが、医療・介護の将来はどうなっ

研究報告

9

10

21

30

30

図表 1 30 年後の医療・介護の姿（Ａ氏の１日）
30年後の日本の医療・介護はどうなっているのか？
こんなシナリオはどうだろう？
Ａ氏の１日は、今朝の健康状態を通知する目覚まし代わりのアナウンスから始まる。50歳を迎える働き盛りのＡ氏は、今年から早期疾病探索プログラ
ムに加入している。これは自分の遺伝情報と蓄積されたパーソナル・ヘルス
レコード（ＰＨＲ）から推定された複数のがん腫や疾病の早期発症を検知するというもの。目覚まし代わりのアナウンスもそのサービスの一つ。先月は、半日のがんドックで10の細胞レベルの異常状態が見つかり、がん化の恐れがある３か所をマイクロ手術で除去してもらった。来月に受診予定のドックでは、今後数年以内に発症リスクの高まる二つのがんについて予防ワクチンを受けることになっている。
ところが昨晩は帰宅後に自宅の書斎に備えられているＢ病院と結ばれたバーチャル診察室の呼び出しを受けた。複数の検査項目の変動幅が大きいというのだ。そこで担当のＣ医師による３次元遠隔画像診察を受けたところ「要精検」となったので、今日の宴会はキャンセルすることにした。現在、Ｃ医師の処方で服用中の薬は２種類だが、薬はすべてワンドーズ・パッケージで渡される。服薬を忘れるとパッケージからの信号で携帯電話から催促が来るので忘れることはない。

（出所）
文部科学省科学技術研究所委託研究「健康・高齢社会の成功モデルとしての日本健康長寿社会を支える世界最高水準の医療環境」
を一部改編ているのかを鳥瞰する必要があると思います。半分、夢物語の部分もあって、これがベストとはいい切れないのですが、詳しくは文部

科学省のホームページを見ていた

だければと思います。

昨年末に政権が代わりました。

本来ならここで政権を取られた自民党の方にお話しいただければいいのですが、今日は国会中なのでできません。しかし、自民党の選

挙公約の中に医療について次のよ

10図表２ 自民党の選挙公約と社会保障給付費の将来推計
医療に関する公約
・国民皆保険を守ることを基本に、処遇改善などを通じて、 医師等の人材や高度医療機器等の医療資源を確保するとともに、その適正配置を図り、地域で必要な医療を確保します。
・国民負担の増大を極力抑制する中で、予防医療総合プログラムの策定など、健康管理への自主的取り組みの促進、医療保険制度における財政基盤の安定化、保険料負担の公平の確保、保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等により、真に必要な医療の提供を進めます。
・患者の利益に適う最先端の医薬品、医療機器及び再生医療等の研究・開発と迅速な導入を進めます。
・患者意思（リビングウィル）の尊重と看取りの充実を図ります。

社会保障給付費
2012年

2025年

増加額

年 金

53.8

⇒

60.4兆円

6.6兆円（16.8）

医 療

35.1

⇒

54.0

18.9

（48.0）

介 護

8.4

⇒

19.8

11.4

（28.9）

その他

12.2

⇒

14.6

2.4

（6.1）

給付費計

109.5

⇒ 148.9

39.4（注）カッコ内は増加額全体に占める割合、単位％（出所）厚生労働省

うな記載があります（図表２参照）。

年前にできた皆保険「国民皆保険を守ることを基本に」を堅持する。そこはいいのです が 、「 処 遇 改 善 な ど を 通 じて医師等の人材を確保すると研究報告

ともに、その適正配置を図る 」。 こ れ は 自 公 民 党 が 前 からいっていましたし、前政権の民主党もこのようなことをいっていました。
11

50

12

ただ、
「予防医療総合プログラムの策定」と、「保険給付の対象となる療養の範囲の適正化」という記述は、けっこう踏み込んだと思います。それから、末期の水をどのように取るかを含めた「リビングウィルの尊重と看取りの充実」があります。

・３ポイントで、労使折半するという手打ちがありました。残るは医療・介

私が一番驚くのは、これからの社会保障給付費の伸び率です。厚生年金は保険料率がをどうするかというテーマは、持続可能性も含めて考えなければいけないからです。

かというと、現物給付の医療・介護の伸び率が年金を上回るからです。ヘルスケア

ただ、厚労省の推計によると相当伸びていきます。医療・介護をなぜテーマにしたのか、われわれ学者も将来推計をしますが、正直申しましてなかなかあたりません。

護ですが年金と違ってベースは現物給付です。医療・介護の給付費はいくらになる

18

増え続 け る 医 療 費 と 、 そ の 財 源

私も国民皆保険制度は維持したいと思います。図表３（

ページ）は、日本医師会会長・武見太郎さん、厚生事務次官・吉村仁さんがおられた１９７８年を基点にしてＧＤＰと医療費の伸びを比較したものです。

当時、「医療費亡国論」が語られ、その後、医療はどうなったか。
「聖域なき構造改革」ということで小泉さんが２００１年に総理大臣になって、社会保障費の自然増を毎年２２００億円削減したため伸び率は鈍化しましたが、医療費は増えるべくして増えています。皮肉った言い方をすると、成長産業になっています。この中には、介護は含まれていませんが、介護保険も２０００年４月から始まってすこぶる

伸びています。伸びているので産業としてよいではないかという見方もあるでしょ年」ということで、ＧＤＰも伸び悩んでいますが、

研究報告

13

14

うが、一方で財源は公費や保険料に負うところが大きいので、違和感を覚えます。
１９９ ０ 年 か ら 「 失 わ れ た

20

4.0

（倍）

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

1978

1984

1996

歯科診療医療費

2002

国内総生産（GDP）

国民医療費総額

図表 3 GDP と医療費、歯科医療費の伸び

1990

3.5

2.5

2.4

（年）

2008

1978 年を 1 として GDP の伸びと比べると、バブル崩壊後も国民医療費総額は伸び続けている。聖域なき構造改革で若干、伸び率が鈍化したが、それでも（歯科を除いた）医療（・介護）は成長産業 !?
（出所）厚生労働省「国民医療費」

14

歯科の医療費だけは伸び悩んでいます。なぜかというと、日本歯科医師会は日本医年」ではなく

師会よりも政治献金が少ないからだという人がいますが、そうではなくて、インプ

ラント以降、技術革新があまりないからではないかと思います。

私は昔から歯が悪くてずいぶん抜歯を受けましたが、「失われた「失われ た年度は歳入が兆円、税収は」とあえてクエス

ページ図年」の間に日本の財政はどうなったかということで、少し古いのです

チョンマ ー ク を つ け た 次 第 で す 。

今は自費診療ですが、歯科を除いた医療・介護は「成長産業かいます。しかし、これを公的保険に入れると国民の負担が増えます。この分野は、て「失われた歯」が戻ってこないかということで、再生歯科治療に期待したいと思

20

兆円もありました。ですから、国債

年代は『ジャパン・アズ・ナンバーワ

研究報告

15

!?

が１９９０年度と２０１１年度の国の歳入・歳出構造をご覧ください（表４参照）。

発行は６ 兆 円 足 ら ず で 済 み ま し た 。 日 本 の

58

80

66

16

20
90

税収
58.0

その他
25.1

地方交付税
交付金
16.8

その他
収入
7.2

建設国債
6.1

＋1.8

国債費
14.3

その他
25.4

＋7.3

特例国債
38.2

国債発行額
44.3

その他
収入 建設国債
5.6
2.6

国債発行額
5.6

図表 4 国の一般会計の歳出・歳入の比較

税収
40.9

地方交付税
交付金
15.3

＋17.1
社会保障
28.7
（31.1％）

社会保障
11.6（17.5％）【1990年度】
歳入
66.2

歳出
66.2
＋26.2
歳出
92.4

歳入
92.4

【2011年度】（注）当初予算ベース（出所）財務省資料（単位：兆円）

国債費
21.5

16

兆円ぐらいです。

ン』と言われ、その後も国は健全経営をしていました。また、国も若かったので、兆円ぐらいで済みました。地方交付税も兆円まで膨らみましたが、悲兆円で、残りは国債を刷ったのです。私は最近この事実を知っ

年たってどうなったかというと、歳入は社会保障 費 もこれが15％、復興財源ということで給与がカットされました。
10が、税収よりも国債をたくさん刷っているのはどうなのか。これが積もり積もって下げるだけで「大変だ」ということになる。このように構造改革は難しいのです

私はお役に立てるのなら喜んでお出ししますけれども、地方公務員の給与を少しです。私 も 昨 年 の ７ 月 か ら

今は地方公務員の給与カットということで、定年前に教員を辞める人もおいでして伸び て い ま す 。

て驚愕しました。もちろん、この間、高齢化が進んだので社会保障費は伸びるべくしいかな 、 税 収 は

92

12１０００ 兆 円 に な っ て き た わ け で す 。

研究報告

17

41

20

70

％にしようとしていますが、政権が代わっても、選20

18

今日はマッキンゼー・アンド・カンパニーにおられた大石さんにもお話しいた

だきますが、同社がまとめた報告書「医療制度改革の視点」はよくできています。

２０３５年の医療費は約３倍に増加するそうです。その理由は高齢化と医療技術の進歩、そ れ か ら 経 済 成 長 。

国が豊かになると、楽をして治療を受けたいと思うようになります。先日、重粒

子線治療センターを見てきましたが、ゴルフをしながらがん治療をする。これを公的保険に入れると、ありがたいのですが、国民負担は増えます。この部分をどうするかとい う こ と で す 。

これは日本だけではなくて、世界中の共通テーマです。財源をどうするかは、三歳以上

つしか方法がありません。一つは自己負担率を上げる。ただ、自己負担率はサラリ％からーマン本人は３割まで来ていますから、さすがにこれ以上上げられない。
の方の自 己 負 担 率 を10

挙が近く な る と 難 し い の で は な い か 。

％に、あるいは消費税率５％を

残るは保険料を上げるか、公費負担（消費税）のどちらかで工面するということで、彼らの推計によると、今の保険料率８％を13％に上げますが、医療費だけで相当食われてしまうのではないか。

いいと思 い ま す 。

％まできました。これ以上は払え・５％です。１９５０年の７・８％から２倍になるこれを果たして「国民皆保険」というのかどうか。「皆保険の空洞化」と呼んでもないとおっしゃっていますが、それでも上げると滞納が増えてくるのではないか。

方が入っていますが、毎年、保険料が上がって事実、保険料はなし崩し的に上がっています。例えば、協会けんぽは中小企業の消費税率 を％にしないと医療費の増加は賄えない。このほかに介護と年金があります。今度、

24

10年間を要しています。労使の話し合いというか、けんかというのかはわか

15

研究報告

19

10

ドイツ で は 保 険 料 率 が 現 在までに50の負担は少ないわけです。このような国々の企業と日本企業は戦っていることもあって、保険料を上げるのは厳しい状況です。
％で、保険料は％でしかないわけです。医療機関は半分が20

りませんが、一定の交渉を通じてやってきた。それには時間がかかります。確かにわが国はフランスやスウェーデンに比べて企業の公的負担が若干少ない。しかし、％、中国は８％です。

65

よく見る と 法 人 税 率 が 高 い 。

％、韓国はもう一つ、日本の企業は今韓国、中国、台湾のような国々と競争しています。
歳以上を高齢者とすると、日本の高齢化率は13ですから、こうした国々もこれから高齢化しますが、今は若いこともあって保険料

23

そうすると元に戻って、公費を上げてもらうしかありません。しかし、国民皆保険といっ て も 公 費 が49％まできています。このあたりのバランスをどうするかが大きな課題か と 思 い ま す 。

人件費、 医 薬 品 は

3822一方、年金・介護はどうか。今日は年金の話はあまりしませんが、年金も・５ポイントが公費です。保険料も％・５ポイントで公費と保険は公費が入っています。介護に至っては制度設計からそうですが、「介護保険」といってい ま す がペー左側からだと思います。ただ、インフレをターゲティングして本当にデフレから脱ろです。ただし、問題はどこからやったらいいかです。アベノミクスはなんとなくジ図表５参照）によれば、経済成長と社会保障の好循環をつくっていくというとこでは、どうしたらいいのか。経済産業省産業構造審議会資料のポンチ絵（

経済成 長 と 社 会 保 障 の 好 循 環 を つ く る

料が半分半分で、非常に厳しい制度運営を余儀なくされています。

45

却できるのか。下手をするとハイパーインフレが起こるのではないか。あるいは公共投資だ け で 雇 用 が 生 ま れ て く る の か 。

研究報告

21

22

22

45

図表 5 経済成長と持続可能な社会保障の好循環イメージ

将来不安
解消
投資・消費
活性化

社会保障

経済成長と社会保障の好循環のイメージ
経済成長

税・社会保険料
の収入増、
支出抑制
産業・
雇用創出

（出所）
「経済産業省産業構造審議会基本政策部会中間取りまとめ」

後から大田先生にも入っていただきますが、成長戦略も大事ではないかと思います。規制改革についてもずっといわれてきましたが、医療・介護の規制改革・規制緩和は進んでいないのではないか。一

方で社会保障不安を解消しなければ進まないという話もあります。

卵が先か鶏が先かです。

そういうこともあって、前政権

では「医療イノベーション５か年

戦略」をつくりました。しかし、

22

医薬品も医療機器も輸入超過です。クロスライセンシングといって、海外で稼いで

Joint

Commission

いるケースもあって、必ずしも輸出・輸入だけでは実態を正確に捉えられないそうです。輸出・輸入の差額を見ると現実は厳しい。

医療ツーリズムについては、厚労省の事業費でＪＣＩ（）に対抗する認定組織もできましたが、日本政策投資銀行の推計にInternational
よれば、２０２０年時点で純医療費で１６８１億円の市場規模しかないそうです。

私は、医療ツーリズムについては、日本の医療に国際競争力があるかどうかを検％ですが、半年で実証するうえでもやったらいいと思います。ただ、先日、野村総研が発表したアン

ケート結果によりますと、受け入れを検討中の医療機関は約

際に外国の方を患者あるいは健診者として受け入れたのは２３３件だけで、ビジネ

スとしては低調です。こういうことをいうとよく叱られますが、ヘルスケアで稼ぐことは難 し い と 思 い ま す 。

研究報告

23

13

改革シ ナ リ オ の 実 現 可 能 性 は 低 い

そうであれば、今ある社会保障、特に医療と介護給付をどうするかです。３党合意で景気弾力条項が入っていますが、基本的には漸次、消費税を上げていくという話です。その中で、社会保障の充実と安定化に向け２・７兆円程度（消費税収１％程度）を見込んでいますが、その前提として「効率化・重点化で１・２兆円削減」を掲げていることが大事です。効率化と重点化で１・２兆円を削減した暁には、医療・介護を約１・６兆円充実させるというわけです。

本当にこれで、医療・介護の充実ができるのか。口の悪い人は「消費税で、たかだか１％しかいかないのか」といいます。これまでも年金の国庫負担については３分の１から２分の１といわれてきたので、その手当てはしなければいけませんが、いずれにしても、効率化と重点化を前提にしたスキームだということです。

それでは医療・介護の充実のパッケージとは何か。高度急性期への医療資源の集24

中投入とは何か、在宅医療・介護の充実とは何かということですが、図表６（
ページ） が 改 革 シ ナ リ オ で す 。

万床の横に「在院日数９日」と書いてあります。

皆さん、９日で退院できると院内感染がなくていいではないかと思うかもしれませシナリオ に お け る 一 般 急 性 期 の医療・介護の充実というと、病床数と平均在院日数が出てきます。例えば、改革うスキー ム で す 。

２０２５年には２０２万床になるけれども、何とか１５９万床に抑えてほしいとい減らす。長期療養、精神病床も入れたトータル１６６万床が、現状のままいけば床になる。これを高度急性期、一般急性期、亜急性期に分けて、そこそこ病床数を今、一般病床が１０７万床ありますが、このままいくと２０２５年には１２９万

26

んが、私が今まで在院日数９日の病院を見たのは、現存する病院では徳島日赤病院だけです。もちろん、眼科単科の病院は違いますが。

研究報告

25

46

（参考）
急性
15日程度
高度急性
19-20日程度
一般急性13-14日程度
亜急性リハ等
75日程度
亜急性リハ等 57～58日程度
長期ニーズ
190日程度【一般病床】
129万床
75％程度
19～20日程度

現状投影シナリオ

70％程度
15～16日程度

70％程度

地域一般病床を創設【高度急性期】
18万床

25万人/月 15～16日程度

27万床、
90％程度
270日程度

28万床、91％程度
135日程度

29万人/月【一般急性期】
【地域
35万床
一般
病床】
70％程度
70％程度
82万人/月9日程度
9日程度 24万床
77％程度
19～20日程度【亜急性期等】
26万床
90％程度

34万床、
91％程度
150日程度

159万床、
81％程度
２５日程度

12万人/月 60日程度

37万床、
90％程度
300日程度

90％程度
60日程度

23万床、
91％程度
150日程度

16万人/月【亜急性期等】
35万床

109万人/月【一般急性期】
46万床

30万人/月【高度急性期】
22万床

各ニーズの単純な病床換算

平成37（2025）年度
改革シナリオ

図表 6 医療・介護サービスの需要と供給（必要ベッド数）の見込み【一般病床】
107万床
75％程度
19～20日程度

平成23年度（2011）

高度急性期
退院患者数
125万人/月

パターン1

一般急性期

※推計値

35万床、
90％程度
300日程度

202万床、
80％程度
30～31日程度

131万人分
72万人分
59万人分

152万人/月

長期療養（慢性期）

166万床、
80％程度
30～31日程度

161万人分
86万人分
75万人分

61万人分
24万人分
37万人分

亜急性期・
回復期リハ等

精神病床

92万人分
48万人分
44万人分

52万人分
25万人分
27万人分

159万床、
81％程度
24日程度

介護施設
特養
老健（老健+介護療養）

31万人分
15万人分
16万人分

（入院小計）

居住系
特定施設
グループホーム（注1）
医療については「万床」はベッド数、「％」は平均稼働率、「日」は平均在院日数、「人/月」は月当たりの退院患者数、介護については、
利用者数を表示。
（注2）「地域一般病床」は、
高度急性期の1/6と一般急性期及び亜急性期等の1/4で構成し、新規入退院が若干減少し平均在院日数が若干長めとなるものと、
仮定。
ここでは、
地域一般病床は、
概ね人口５万～７万人未満の自治体に暮らす者（今後2000万～3000万人程度で推移）
100人当たり1床程度の整備量仮定。
（出所）社会保障改革に関する集中検討会議（第10回）2011年6月2日資料

26

厚労省の方に聞いたら、「これは病棟単位で病院単位ではない」といわれました。

病棟単位でどうやって機能分化をやるのかわかりませんが、今ひとつイメージがつ

万人分をこのまま行くと１６１万人分まで用意しなければいけな

かめない。これで病院の再編をどうやって進めるのか。
介護施 設 も 、いのですが、１３１万人で何とかしてほしいと。結論は居住系の増設です。特定施設、あるいは認知症の方が入っているグループホーム。後者は９人がマキシマムですが、こういう住宅をどんどんつくっていただきたいというのが、国のスキームです。結局、在宅を中心に進めていく。自宅・在宅をベースに医療・介護を外向けで受けるス キ ー ム に な っ て い ま す 。

では、それを実現すべく診療・介護報酬はどうするのか。医療・介護は制度ビ

ジネスで、医療も介護も診療報酬、介護報酬に負うところが大きいので大事です。

前政権のときに集中検討会議が出した試算ですが、実は福田総理大臣のときからこ

研究報告

27

92

28

のような改革デザインができています（図表７）。政権が代わっても厚生官僚は替わっていないので、スキームやシナリオはまったく変わっていません。金額は少し上がったり、下がったりしていますが、例えば今、一般病床で１か月１２９万円払ってい ま す 。

年後に１９９万円、一般急性期は１４５万円、亜

これをどうするかというと、２０１５年には高度急性期、一般急性期、亜急性期の三つに 分 け て 、 高 度 急 性 期 はがないこ と も わ か り ま す 。

中でやられたのだと思いますし、私も厚生省の研究所に９年いましたので、データ

私はこんな超ラフな推計でうまくいくのかと思いました。もちろん、時間がないてほしい と い う 話 で す 。

はもっとお金をつけるので、何とか在院日数を短くする、あるいは病床数を削減し急性期・回復期等は１０４万円にするというシナリオです。そして、２０２５年に12パターン１
高度急性期
一般急性期

27年度（2015）
改革シナリオ

37年度（2025）

改革シナリオ

約247万円／月

約191万円／月

長期療養（慢性期）

約29万円／月
約32万円／月

約47万円／月

約53万円／月

約11万円／月

約18万円／月
約28万円／月

約29万円／月
約32万円／月

約47万円／月

約53万円／月

約13万円／月

約20万円／月
約30万円／月

約32万円／月
約33万円／月

約49万円／月

約59万円／月

約11万円／月

約19万円／月
約28万円／月

約29万円／月
約32万円／月

約47万円／月

約53万円／月

約1万円／日約32万円／月

約17万円／月

約20万円／月
約30万円／月

約32万円／月
約34万円／月

約54万円／月

約62万円／月

約115万円／月

精神病床

約18万円／月
約28万円／月

約1万円／日約32万円／月【一般病床】
約129万円／月

現状投影シナリオ

図表 7 医療・介護サービスごとの単価の見込み
23年度（2011）
現状投影シナリオ

約199万円／月【一般病床】
約145万円／月
約129万円／月

介護施設
・特養・老健（療養含む）

約11万円／月

約1万円／日約32万円／月【一般病床】
約129万円／月

居住系
・特定施設
・グループホーム

約1万円／日約32万円／月

約104万円／月

在宅介護約1万円／日約32万円／月

亜急性期・回復期等

外来・在宅医療・外来等
・在宅医療等（注1）
各単価は静態価格（2011年度価格）
である。
（注2）
介護の単価は、実際には要介護度別の単価であるが、ここでは加重平均値を表示している。
（注3）
外来等の単価は受診1日あたりの費用額（薬局調剤医療費等を含む）
であり、在宅医療等については1人1月あたりの費用額である。
（出所）
社会保障改革に関する集中検討会議（第１０回）
2011年６月２日資料

研究報告

29

万円で変わらない。外来は１日１万円

30

しかし、これはあまりにもラフ過ぎるのではないか。もう一つは、在宅、在宅といってい る わ り に は 、 在 宅 医 療 等 が １ か 月です。

報酬を上 げ ま し た 。

民主党の唯一の成果だと思いますが、医療・介護についてはこの厳しい財源の中でしたがって、今回２０１２年の診療報酬改定、あるいは前回２０１０年の改定はのために必要だったのではないかと思うわけです。

し嫌な言い方をすると、この推計は社会保障・税一体改革の一つのシナリオづくり

ですが、医療・介護の充実に要する金額はこのように推計したのではないか――少局、このあたりの金額になると思います。これは当局の方に聞いたわけではないの

外は上げて、ここは上げていません。サービスごとの単価に病床数を掛けると、結在宅シフトで本当に医療・介護の効率化ができるのか。結局、外来・在宅医療以32しかし、診療報酬・介護報酬を見ても、とてもではないけれども、このような気前のいい金額になっていないように思います。ただ、改革シナリオは２０１５年や

２０２５年の話で、これから、診療報酬は２年に１回、介護報酬は３年に１回ある

ので同時改定が６年に１回、これから縷々上げていくのだと思います。繰り返しますが、その財源たるや、２・７兆円で済むのかということと、効率化・重点化が裏にあると い う 話 で す 。
地域の実態に応じた医療・介護提供体制の構築を

以上のようなマクロの話は結構できますが、ではどうしたらいいのか。批判ばかりしていても仕方がありませんし、実現可能な制度改革案が必要だろうと思って、この数十年ずっと虚しい改革案を書いてきました。しかし、もう一度シュンペータ
ーに戻って、創造的破壊が必要ではないかと思います。

研究報告

31

それでは私たちの報告書について、４点ぐらいの要点を説明させていただきます。

一つ目は、医療・介護提供体制です（図表８）。英語では「デリバリー」といいます。基本的には提供体制を考えていかなければいけない。先ほどの厚労省のグランドデザインにある病床数は、ある意味では医療・介護提供体制を数値化したものです。

しかしながら、これでは現場は動かないと思います。現場が動かない理由は一言でいえます。どんなに立派なグランドデザインを示されても、各都道府県、あるいは各医療機関は、何をどうしていいかわからないからです。

厚労省の方は「自分で考えてください」といいますが、制度ビジネスの悲しさかな、自分で考えるといっても、そこに創意工夫は出てこないのです。もっというと構造基準、人員基準でがんじがらめであって、これでは各医療機関は動かないと思いますし 、 現 に 動 い て い ま せ ん 。

32

図表８ 21世紀政策研究所の報告書サマリー①
医療・介護提供体制⇒これでは現場は動かない！？
（注）■金額に置き換えると1.4兆～1.6兆円の無駄使い（BCGとの共同研究）◦社会的入院 退院受入不可による超過在院⇒0.2兆円◦空床回避在院日数延長、入院待ち日数⇒1.2兆～1.4兆円◦在院日数を引き延ばすことをやめれば22万～25万床削減可能⇒国の試算とピッタリ合う◦2040年でも4万床が不足と試算されるが、在院日数短縮で26
万～29万床が過剰■グランドデザインが提示されても、医療・介護界は動かない◦都道府県、医療機関が何をどうしてよいかわからないから■構造改革を行うための主体と課題の絞り込みを提案○（総合診療専門医の創設に見られるように）外来への介入は政治的に困難。入院の効率化を図るしかない →入院医療の無駄はどこにあるか•徳島県の要請で 4 つの基本方針に従って病院の再編計画を算定⇒都合 1800 床、年間 45 億円が削減可能•疾患ごとに適正な入院日数を（地域別に）設定○地域医療計画に法的拘束力を付与する•それが難しければ、地方交付税による誘導◦（北欧諸国を参考に）いわゆる「社会的入院」の受け皿を用意できない場合は、担当部署がペナルティを払うことになっているが、わが国の地域医療連携も費用対効果をもとに、一定の効
果があがる疾患に限定して促進してはどうか◦そのためにはアウトカム評価は必須
大腿骨骨折事例研究⇒240億～525億円を削減可能◦場合によっては「規模の経済」に加えて「範囲の経済性」を追求する（グループ化の促進）⇒ちなみに、2013 年度からの新たな医療計画について策定状況を調べた
ところ、宮城・栃木・徳島の 3 県で 2 次医療圏設定を見直すが、33 都（2013年1月9日のメディファックス）
道府県ではまったく見直しはないという（注）BCG：ボストンコンサルティンググループ

33

研究報告

思ったら、八つの医療圏ではなくて、むしろ三つに統合するそうです。私の提言とは逆行していますが、それでも何も動かないよりはましだと思います。

34

報告書の中に徳島県の事例がありますが、これはボストンコンサルティンググル

ープとの共同研究の成果です。今ある医療圏を八つに分けたらどうかという提案をし県庁に出向いたところ、県の方に「川渕さんの熱い思いはわかるけれども、これを誰がやるのか」といわれました。交通費から何から全部手弁当で分析して、県立病院とその隣にある大学病院、日赤病院、市民病院がそれぞれ役割分担をやったらどうかといったのですが、誰も動かず、私自身、虚しい思いをして帰ってきた覚えがありま す 。

都道府県はまったく見直しがありませんが、徳島県、宮城県、

これが地域主権なのでしょうか。ただ一つ朗報は、地域医療計画が見直されて、都道府 県 の う ち の33

栃木県は見直すということになりました。ようやく私の虚しい提言が認められたと

47

報告書にはいろいろ書きましたが、私は最終的には疾患別、医療機関別に適正な在院日数があると思います。一物一価なのに、白内障の在院日数が福岡と長野で違っていいのか。医療が科学というのであれば、疾患別に在院日数はほぼ何日となるはずだと思いますが、これが日本の国では難しいのです。都道府県によって病院の数が違う 、 医 師 の 数 が 違 う の で す 。

このようなことをいい出すと、厚労省の方も「そんなことを霞が関でやれるのか」ということになって、そうなると地方に委ねるしかないのです。ところが地域医療計画には法的拘束力がまったくないのです。となるとここは兵糧、いいにくいのですが、地方交付税の出番です。地方交付税か何かで適正な在院日数の算出を求めて、それに向けて頑張らざるをえないような、ある程度の縛りが必要ではないかと思いま す 。

なぜこのようなことをいうかというと、２年前の３月にスウェーデン、デンマー

研究報告

35

すが、い え ば い う ほ ど 絵 空 事 で す 。

最近、「連携」が医療・介護界ではやっていますが、本当に連携がいいのだろう

かと思って、大腿骨骨折事例研究をやってみました。標準化を進めていけば、確か36

クに行ったのですが、社会的入院の受け皿を用意できない場合、担当部局がペナル
ティを払 う 仕 組 み に な っ て い た か ら で す 。

スウェーデンやデンマークでは医療は県、介護や福祉は市町村が担当しています。

％の国でもこんなに厳医学的に退院できるけれども、市町村がホームヘルパーや在宅などの受け皿を用意できないときは、市が県にお金を払うのです。消費税率がしくルール化しているのは、たいしたものだと思いました。

億円の医療費が浮億円と思うでしょうが、実はその程度なのです。結局、スクイ

ちなみに、私の案を徳島県が呑んでくれれば、１８００床、きます。 た か だ か45

25

ズで１点ずつ取っていくしかないのです。「明日から抜本改革だ」という人がいま45

に医療費は浮きます。しかし、急性期病院で骨折の手術を受けたら、今度はリハビ

リが必要で、リハビリ病院へ行きます。そして家に帰れない場合は、療養病床に行きます。そうした費用を全部足し算すると医療・介護の「連携」の費用となります。

ところで面白いことに、一つの団体が保健・医療・福祉をトータルでやったほうが安上がり な こ と が わ か り ま し た 。

最近は「グループ化」が進んでいます。後で聖隷グループの病院長だった堺先生がお話しされると思いますが、例えば、聖隷グループに医療・介護を全部お任せす

れば、トータルでやってくれるのではないか。つまり連携というのは他人と交流しなければなりませんが、そうすると一定の医療・介護の質を担保するための取引コストが発生します。それよりは一つのグループでやったほうがいいのではないかと思います 。

た だ 、 こ れ を い う と 、 医 療 ・ 介 護 界 で は 「 抱 え 込 み 」 と い わ れ ま す 。「 抱 え 込

研究報告

37

38

み」という言葉は悪いイメージを招きますが、経済学でいう「範囲の経済性」を追求すればいいと思います。連携もいいけれども、連携に加えて範囲の経済性も大事ではないか。このことを、声を大にしていいたいです。
診療報 酬 ・ 介 護 報 酬 だ け で は 動 か な い

二つ目は制度ビジネスの悲しさかな、診療報酬・介護報酬改革です（図表９参照）。これは後で大石さんからご説明いただくと思いますが、今、国は経済誘導で度の熱があった

在宅シフトをやっています。私もあばら家ですが、家で死にたいです。先日、私の父親も誤嚥性肺炎で入院しました。ところが私の母親は立派で、

誤嚥性肺炎は最終的には抗生剤で何とか完治できますが、今、考えなければいけな

がん、心筋梗塞に次いで多い死因は、今は脳卒中ではなくて、誤嚥性肺炎です。

そうですが、救急車を呼ばないで担ぎ込んで市民病院へ運びました。

39

図表９ 21世紀政策研究所の報告書サマリー②
診療･介護報酬制度⇒経済誘導するも「在宅シフト」は進まない！？
■合理的かつ効率的な地域包括ケアの実現に向けての提言○高齢者医療制度と介護保険の統合（融合・連携）•後期高齢者になると要医療と要介護の峻別が困難•急性期・回復期リハ＝医療保険、維持期リハ＝介護保険というすみ分けは本当にできるのか○急性期入院にしか通用しない DPC を地域包括ケアと連動した支払い方式へ改編•シームレスなケアを実現する支払い方式の導入•エピソードアプローチによる地域別適正在院日数の算出◦保健と急性期・慢性期医療（入院・外来・在宅）を一気通貫で（注）みるACG を活用して迷走する「健康日本21」政策の挽回を図る○「現場の意見」を反映した後方支援医療･介護機能の重点整備～求められる規制緩和•訪問看護では、がん専門訪問看護料、複数名訪問看護加算、精神保健福祉士の同行訪問、短時間訪問看護等が評価されたが待遇改善につながってない◦看護師不足への対応として、7 対1 の算定の厳格化!?
•供給過剰の歯科医の有効活用⇒歯科医師と医師が連携して「脱胃ろう化」を図ると 26億～1340億円 /年の医療費削減可能○病院のコスト管理支援•トヨタの生産方式を参考に「減収増益モデル」を模索すべき•求められる外来医療におけるケースミックスの開発⇒日本病院会の調べによれば、2012 年度の改定で 2.6％の病院が「減収増益」を予測（注）ACG（Adjusted Clinical Group）：個人の属性情報と受療履歴を用いて、疾病リスクや医療費を予測する
モデル。

39

研究報告

40

いのは、やはり私の父親も家で死にたいといいますが、世の中がそうなっているかどうかで す 。

歳を超えて要医療、要介護の区別ができる

一生懸命、政策誘導、経済誘導をしていますが、この中で考えなければいけないのは、高 齢 者 医 療 と 介 護 の 統 合 で す 。

てビジネスウーマンの大石さんから些細な規制を列挙してもらいますが、こんなつだけではなくて、一定の規制緩和が必要ではないかと思います。後で現場の声とし

保健・医療・福祉をトータルでやるということだと思いますが、これには経済誘導

最近よく使われる「シームレスなケア」「地域包括ケア」という言葉があります。

います。

けれども、しっかりした病院・介護グループに任せたほうがいいのではないかと思をもう少しうまくくっつけてやらなければいけない。そういう意味では連携もいいでしょうか。これからは介護をベースにして医療を外向けにするのか、医療と介護75まらないものが規制としてあるために、在宅医療が進まないのです。今日は大田先

生もお見えですので、「株式会社の病院経営」などといわなくても、このようなことをやればこれだけ在宅が進むということをご報告いただくつもりです。

さて、医師も看護師も足りないのですが、歯科医師は供給過剰と言われます。そこで２００３年６月に、麻酔科医が足りないので歯科医が一般医と同じように麻酔をかけるようにできないかと思って、特区を申請しました。特区申請は１人１回しか出せません。先日、歯科医の方々に講演したら、「川渕さんはいいことをいってくれました」というので、応援してくれたかどうか聞いたら、「いやいや」と。皆さん、陰ながら応援するというのです。しかし、医科と歯科には境界領域がたくさんあるこ と が わ か っ て き ま し た 。

最近は医科と歯科の連携ということもいわれています。報告書の中にも書きまし

たが、胃ろうの方が多いです。最近は鼻からの鼻腔栄養は少ないですが、胃ろうを

研究報告

41

して食事はおいしいでしょうか。私がいいたいのは、医科と歯科の連携もあるのではないかということです。今、供給過剰な人をうまく使えないかという話です。

今回、トヨタ車体におられた國澤先生にもプロジェクトのメンバーに入っていただきました。トヨタの生産方式、製造業の知恵を医療界に当てはめられないか。一

般には増収・増益がいいと思います。しかし、繰り返しますが、日本の医療・介護の財源は公費と保険料に負うところが大きいのです。そうするとトヨタの大野耐一

さんではありませんが、「なぜ」を５回繰り返すことで真因が見え「減収・増益モデル」が で き な い か 。

政治的に難しいと思いますが、外来医療のケースミックス（患者分類表）も重要です。今、入院はＤＰＣ（疾患別定額払い）がありますが、外来でも一定のケース

ミックスの開発が急がれます。歯科医院に行くとまた次に来てくれといわれることが多くないですか。アンケートには、痛いところだけを治してくれと書いたのに、42

「次、次……」と、いったい、いつになったら終わるのか。しかし、金額を安くすると、数でこなす歯科治療になってしまいます。歯科治療も含めて外来治療もある（ページ）は私がやっている「見える化」の成果です。今は１０６病院程度、標準化ができるのではないかと思います。
図表した。ただ医療費は安い。今の出来高払い制度や診療報酬制度では安い病院は経営

この中のＭ病院は静岡県の有名な病院です。Ｍ病院の死亡率は、平均そこそこでるなど、平均が１になるように）しています。

です。死亡率についてはリスク調整（高齢者の死亡率は相対的に高いことを考慮す

すが、医療機関から見ると医療費ではなくて入院収入ですから、高いほうがいいの

院医療費（平均在院日数×診療単価）です。患者さんから見れば安いほうがいいでからデータをいただいて、このような分析をしています。横軸が死亡率、縦軸が入

44的に報われません。そこでほかの国々ではペイ・フォー・パフォーマンスというこ

研究報告

43

10

A病院
（36）
B病院
（19） C病院（45）
J病院
E病院 （53）（29）

病院の経済性の
追求？

早い
P病院
Q病院
（45）（39）

平均在院日数
（40）

M病院

2

F病院
（37）

平均在院日数が長い３病院

早い

R病院
（31）

まずい

5

平均在院日数が中間の4病院

4106病院の平均

平均在院日数が短い３病院

質の向上の
必要性

3

リスク調整後死亡率（指数）

患者の視点から見た改善の方向性1

L病院（48）

図表10 病院別死亡率と入院医療費の関係（心血管疾患）

50

100

150

200

高い 250

安い

0

うまい

単価
（万円）
×

（注）
カッコ内は経皮的冠動脈形成術実施割合（％）（出所）
平成16年度DPCデータに基づき作成

44

とでボーナスをつけるのです。奇しくも医療費と医療の質は反比例の関係になりましたが、心筋梗塞だけではなくて、こういう形で「見える化」をやっていけばいいのではないかと思います。これを「ベンチマーク」といいます。

後で日本病院会のベンチマークの話も出ると思いますが、このようにしてようや

く今、国を挙げて病院団体がベンチマークを実施しています。医療の質を上げて効率化するにはＭ病院を「センター・オブ・エクセレンシー（ＣＯＥ）」と称してやっ参照）。国民感情からは何で％になるという。国民はこれで本当に満足するのか。

ていけばいいのではないか。医療の中身が見えないので、先ほどのような超マクロ推計で消 費 税 率 が ５ か ら

ページ図表

研究報告

45

保険給 付 の ル ー ル 化 が 必 要
三つ目は保険給付のルール化です（11

も保険に入れてほしいところです。例えば分子標的薬という抗がん剤があります。

4610

図表11 21世紀政策研究所の報告書サマリー③
保険給付のルール化⇒まずは NDB の構築・公開から（注）■日本の診療・介護報酬はカバー範囲が広すぎる→EBMに基づき保険給付の妥当性を検証すべき○費用対効果の手法と評価水準を明確にして、保険給付してはどうか•検討が必要な医療技術の例◦先進医療の保険収載の検討時・導入後◦後発医薬品促進に向けて供給構造の改革◦保険薬局の再編⇒一物二価の調剤基本料を24 点で統一すれば978 億円の節約可能（調剤基本料や薬学管理料を疑義照会、薬剤費の適正化に寄与したかどうかで評価しては）◦分子標的薬（VS Drug ラグ・デバイス）
１生存年当たり500万～600万円を標準的な水準とした場合の効果はどうか⇒例えばペメトレキセドを用いた維持療法は926 万円/QALY◦高齢者における透析医療の適正化⇒かかりつけ医と専門医が連携して早期に透析前教育を行う○セルフメディケーションの振興•スイッチOTCの採択基準の明確化⇒1.47兆円の節約可能•治療の初期行動の適正化（風邪だけでも賢明な選択で1800億円の医療費節約可能？）•保険薬局を「健康の水先案内人」として再編（注）○EBM と HTA に基づき医療サービスを三つに区分して、保険収載の可否を決定する•Aランク：生命に関わる医薬品 自由価格 保険でカバー•Bランク：保険給付と保険外給付の併用•Cランク：有用性･有効性が劣る 保険給付の対象外 一般用医薬品と同列に扱う「日本発新薬」
が本当に出るのか○それにしても新薬創出加算導入によって⇒ちなみに 2008 年世界売上上位 100 品目のうち米国発が 49 品、英国
発が 16 品、日本発が 12 品
また、リーマンショック以降、製薬産業の納税額は自動車・電機業界を上回り、製造業中 No.1 という（注）EBM（Evidence-based Medicine）：科学的根拠に基づく医療
HTA（Healtheare Technology Assessment）：医療技術評価46

一時、世界に通用する医薬品や医療用具が日本に入ってきていないというドラッ

グ・ラグやデバイス・ラグ問題が浮上しました。ただ、扱っているのは外資系が多い。やはり、新成長戦略もしっかりしなければいけないと思うと同時に、分子標的薬をどんどん公的保険に入れていますが、このような社会をいつまで続けることができるでしょうか。医療経済学の中に費用対効果分析という手法があって１ＱＡＬ

Ｙ（１生存年齢）を延ばすのにどのくらいの費用がかかるのかを算定しますが、こういう手法も必要でしょう。そうすると必ず医師会の先生方は、「人の命と医療費は比べられない」という話になるわけです。

何を保険に入れて、何を保険からはずすか、あるいは何をちゃんぽんにするか。

「ちゃんぽん」というと混合診療かといわれますが、保険外併用療養費というスキームを使いながらやっていけばいいのではないか。また、自民党の選挙公約にあった「予防」も重要です。特にセルフメディケーションを促進し、スイッチ化できる

研究報告

47

48

薬はスイッチ化してほしいし、ジェネリックで済むものはジェネリックで済ませてほしいと 思 い ま す 。

その一方で日本発の新薬も出てきてほしい。新薬創出加算が数年前からありますが、これで本当に日本発新薬がでるのかどうか。製薬メーカーが頑張っていることはわかっていますしリーマンショックに関係なくたくさん税金を払っていることも年ぐらいわかっていますが、薬価制度を変えていかないと、本当の意味でのジェネリックシ
フト、スイッチＯＴＣ化は難しいと思います。

保険薬局については後で伊藤先生からお話があると思いますが、私もいるので す 。

んなにたくさんあるのか」となる。これもみんな公費と保険料でファイナンスして険薬局は病医院の前にたくさんあって便利ですが、海外の方に言わせると「なぜこ前から保険薬局はバリュー・フォー・マネーがあるのかどうかと思っています。保10

図表12 21世紀政策研究所の報告書サマリー④
地域連携のレベル向上のための ICT の活用促進■30年後の医療・介護はICTを活用して一般外来を縮小・廃止■医療情報システムの活用に「地域包括ケアを実現するための医療･介護機関間連携を促進する」という目的を明確に提示■補助金付きのICT化の費用対効果を算定し投資基準を明確にする○既存の「ローテク」システムを使って他医療機関との迅速･正確な情報共有○老健･訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所にも情報連携を広げる•診療内容が他医療機関から常時見られる緊張感の醸成•見守りシステムとしても役立つ⇒ID-Link は 2011 年 9 月現在で16 都道府県 698 施設で稼働○どこでもＭＹ病院、マイナンバーの活用による経済効果から投資基準を明確にする

既存システムの有効活用でＩＣＴ化の促進を

年代後半にＩＣＴ化が進みま90

四つ目はＩＣＴの活用です（図表12）。

した。わが国はバブルが弾けたあと、

アナログからデジタル社会化へのパラ

ダイムシフトが出遅れたのではないか。

研究報告

医療・介護のＩＣＴ化も日進月歩です。

私はシカゴ大学のビジネススクールに行きましたが、マコーミックプレース

49の画像診断のショーでは、毎年、これ

でもか、これでもかというぐらい電子•薬剤情報、健康データ、検査データ、薬の重複投与、相互作用、検査データ閲覧 ２兆 8000 億円の削減効果•医療分野 3800 億円 !?
•米国ランド研究所の例では入院短縮、看護師事務作業短縮、院内薬剤削減、外来薬剤･放射線使用減少で導入率 90％770 億ドルの節減⇒オバマケアでも採択

に電子カルテを立ち上げるのに税金をつけるのではなくて、今あるシステムをその50

化、画像診断の展示があります。しかし、このようなＩＴ機器を使うと「若い先生は使いこなせてもお年寄りの先生は……」と、必ずそうおっしゃる方がいます。

年後を鳥瞰するという意味で参考になるのが、函館の高橋病院の高橋先生

ところがわが国ではローテクなシステムに補助金が入っていることを知りました。
日本の都道府県６９８施設が使っている。私がこれを見たときに真っ16

先に思いついたのが、東北３県の復興に使えないかということでした。今から新たされてい て 、 現 在

よいシステムを開発したそうです。開業医でも病院でもこの指とまれ方式でリンク

そこで、どのようなシステムを使っていても、ここにぺたぺた張っていくだけでルテは入っているけれども、連携ができないのです。

が企業と開発したローテクなシステム「ＩＤ Ｌ- ｉｎｋ」です。富士通やＮＥＣな
どのいろいろな機械がありますが、医療のシステムには互換性がないので、電子カ30まま運用 す れ ば い い の で は な い か 。

電子化は、補助金がついている間はいいのですが、補助金が枯れると一気にほこりを被る機器が多いのです。問題はＩＣＴ化の効果ですが、総務省によれば２兆８０００億円とか、医療分野でも３５００億円と推計しています。米国でもランド研究所の推計によれば大きな効果が見込まれ、苦労しながらもオバマ政権でＩＣＴ化が推進 さ れ て い ま す 。

医師不足がいわれて久しいですが、医師の不足、偏在は解決できません。その点、名でこれから医旭川医大の吉田学長が眼科医ということもあって非常にハイテクに長けていて、留萌市民病院とＩＴでリンクして病理診断をやっています。地域枠

年後の絵空事です（52参照）。Ｂ病院に行ったら、昔のような通院窓口はないのです。一般

30

研究報告

51

50

師を増やしますが、すぐにはできないので、やはりＩＣＴ化が不可欠だと思います。

最後は、文部科学省の研究所の委託を受けて私の書いた
ページ図表

13

図表13 30 年後の医療の姿（Ｂ病院）
ちなみにＢ病院は基本医療圏ごとに存在する典型的な地域中核病院である。Ｂ病院に昔のような通院窓口はなく、早期疾病探索プ
ログラムで契約している各家庭に設置したバーチャル診察室がその 機 能 を 担 っ て い る。患 者 の 保 有 す るＰＨＲ
（Personal Health
Record）には、健康診断履歴や治療履歴などがすべて記録されているので問題はない。一定の情報を基にした地域住民の疾病監視事業が病院の大きな業務の一つになっている。そのため、全国の病院にとって国のデータベース機関であるＰＨＲセンターは不可欠な存在とされる。
他方、早期に疾病が発見されるため、病院の入院部門では、分子イメージングを活用したマイクロ手術など侵襲の少ない技法が発達している。同一医療圏内にはリハビリや看護・介護を専門とする複数の施設がある。
ＰＨＲを基に各施設が連携した切れ目のないサービスを提供しており、地域住民のＱＯＬが確保される仕組みとなっている。
2040 年の日本の総人口は約１億人で、そのうちの 36.5％は 65歳以上の高齢者となっている。しかし、ＧＤＰの対世界シェアは４％まで縮小しているにもかかわらず、男女とも「平均余命世界一の座」はずっと他国に譲ったことがなく、国民の生活満足度は非常に高い。特に健康寿命の長さは世界でも突出しており、日本の国民健康維持システムは、国民皆保険制度と並んで世界に誇る仕組みとして成熟している。誕生と同時に国民全員に支給される
１枚の健康保障カード（マイナンバー）で生涯にわたって健康管理がなされているからだ。その結果、いつでも世界最高の医療サービスを受けることができる健康資源大国になっている。
（出所）文部科学省科学技術研究所委託研究「健康・高齢社会の成功モデル
としての日本健康長寿社会を支える世界最高水準の医療環境」を一
部改編

52

外来は患者が多いので勤務医はもうバーンアウト（燃え尽き）です。ですから、一般外来を縮小してここはＩＣＴ化でバーチャルな診療室をつくる。それから、間もなく法案が出るマイナンバーについても、制度改革の一丁目一番地になるのかどうかわかりませんが、すでに鴨川にある亀田総合病院では補助金で試行しています。

電子カルテの「ＰＬＡＮＥＴ」に健診記録、保険者番号、年金記録まで載せています。ここはオプトイン・オプトアウトという発想で、他医療機関と連携すれば医療情報がつながります。今から新たにつくらなくても、このようなものがもう世の中にあるの で す 。

ペー

ところが、人がつくったものをやっかむ人が、必ずいるのです。ですから、やっ
参照）。

研究報告

53

かまないことが大事だと思って、最後にロードマップをつくってみました（
ジ図表

14

54

低

実
現
可
能
性

髙

図表 14 社会保障制度の再構築に向けたロードマップ

間

軸

高齢者医療
制度と介護
保険制度の
統合

高齢者透析の適正化（長期）129品目のスイッチOTC化（1.4）

ジェネリック化の促進（1.5）

分子標的薬を保険外併用療養費の対象に

薬価制度を
A,B,Cランク
別に再編

費用対効果分析を使って保険給付のルール化○の大きさは適正化の規模を示す（単位は兆円）「規模の経済」に加えて「範囲の経済」の追求「減収増益モデル」の模索

DPCに代えて特定健診・保健指導＋エピ
ソード払い（ACG）
地域別に適正在
院日数を算出
（1.4～1.6）
歯科医師と連携して「脱胃ろう化」（最大で0.1）時

在宅シフトへの見守りシステム
規制緩和（ID-Link）の普及
保険薬局の適正化（0.1）

生涯カルテ（0.4）

（短期）

54

ロード マ ッ プ に つ い て

最近は「工程表」といわずに「ロードマップ」というそうですが、横軸は時間軸、縦軸は実現可能性です。短期的には、すでにできている見守りシステムや補助金をかけて作ったＩＤ Ｌ-ｉｎｋをどんどん広げていけばいいのではないか。
二つ目は、過剰とされる歯科医師と医師が連携すれば「脱胃ろう化」が進むのではないか。図の中の円の大きさは適正化の規模を示しています。たかだか０・１兆円ぐらいかもしれませんが、こういうところから始めてみたらどうか。

最後はジェネリック化の促進、今、エパテールという生活習慣病薬のスイッチ化をめぐって大変もめていますが、１２９品目のスイッチ化できるＯＴＣを粛々とやっていく 。

制度を変えなければいけないところが濃いグレーの色です。後で大石さんから在宅シフトへの規制緩和のお話をいただきますが、大田先生が今度、要職を占められ

研究報告

55

ましたので、大田先生に直訴していただくといいと思います、そうすると今日、来ていただいた甲斐があるのはないか思います。虚しいシンポジウムはやめて、少しでもいいから、一歩前進になればいいと思います。

56一般社団法人日本病院会会長

大石佳能子

堺

大田

常雄

弘子

パネルディスカッション

メディヴァ代表取締役

孝一

伊藤由希子

川渕

東京学芸大学人文社会科学系経済学分野准教授

世紀政策研究所研究主幹【パネ リ ス ト 】 政 策 研 究 大 学 院 大 学 教 授【モデ レ ー タ 】

21

パネルディスカッションでは、各先生方からお考えをいただきたいと思いま58

川渕

す。先ほど、私から規制緩和に対して熱い思いを申しあげましたので、そのあたりも含めて、まず「医療・介護分野の効率化・重点化」について、大田先生のお考えを拝聴し た い と 思 い ま す 。

医療・介護サービス供給体制をどうするかという議論は遅れています。あと利用者の立場に立った医療・介護サービス供給体制を大田

年で団塊世代が後期高齢層に入りますが、このスピードが直視されていないよう

社会保障制度改革においては残念ながら、患者よりも医師会、働くお母さんよりしいたし ま す 。

高く評価しております。勉強になりました。私なりに効率化・重点化についてお話に思います。その中で今度、実現可能性に重きを置いた提言がまとめられたことを

10

大田教授

も保育園・幼稚園といった供給側が政治的に力を持ってきたことは否めません。何より利用者の側に立った制度設計が必要です。医療と介護の融合においても、ＩＴ化を進めるという点でも利用者の側に立つことが重要です。そして、高齢化のスピードを直視する。

それから、医療も介護も優れた産業にする。医療は命を預かる大切なものだから、産業とかサービスとかいう言葉を使うこと自体、けしからんという反発がありますが、大切で必要不可欠なものだからこそ、効率化の努力を怠らずに、優れた人材が参入するようパネルディスカッション

59

に、そして創意工夫が報われる体制にしていくことが重要です。

医療と介護の効率化、かつ質の向上のためには、本当の意味での地域医療計

本格的 な 地 域 医 療 計 画 の 策 定 を大田

画をつくることが何より重要です。先ほどの川渕先生のご報告でも、具体的に徳島県での病院の再編計画をお示しいただいています。

報告書に、地域医療計画に法的拘束力がまったくないことが問題だとありました。これは確かに問題ですが、公費が投入されている以上、病院、診療所、医師や看護師などを計画的に配置することは当然のことではないかと思います。中核病院を指定して、財源と人材を集中すべきですし、開業も地域医療計画に沿ったものだ

けを認めるべきです。公費が投入されているのに開業自由という国は、先進国ではほとんど な い は ず で す 。 私 は 知 り ま せ ん 。

60

日本の医療は、ゲートキーパー機能がないという特徴があります。専門医と家庭時間対応でゲートキーパー機能を果たすことが医を分けて、総合診療の訓練を受けた家庭医が、大石先生の論文で紹介されているようなグ ル ー プ 体 制 を つ く っ て 、
望まれま す 。

時間オープンの診療所

先週、髙松の丸亀町商店街に行ってまいりました。ここは商店街改革の成功例ですが、最近診療所が開設しました。複数の医師が集まってクトをとれる体制にしています。香川県立病院や中核病院と連携して、ゲートキー

を開いて、商店街に建てられたマンションに住む人とｉＰａｄを使って常にコンタ

24

パー機能を果たしておりました。家庭医も何度も議論の俎上には上っていますが、医師会の反対が強くて導入に至っておりません。

パネルディスカッション

61

24

保険診療と保険外診療の併用、いわゆる混合診療を認めるべきだと思いま

混合診 療 を 認 め る べ き大田す。混合診療については、金持ちのための医療になる、皆保険を崩すといった強い批判が医療関係者から出されますが、私は逆だと思っています。自分や身内ががんになったときに海外で効果が認められた未承認薬を使いたいと思う人は多いはずですが、根っこから保険が利かないとなるとよほどの金持ちしか使えません。また、がんの分子標的薬のような高価な新薬が次々に開発されていますし、さらに今後、

ｉＰＳ細胞が実用化されることを考えると、皆保険を維持するためにこそ混合診療を認める べ き だ と 思 い ま す 。

海外で効果が認められた未承認薬についてはサブカテゴリーに入れて、保険診療とセットに使えるようにする。いずれ、利用が一般的になっていったら保険に収載するという方法を私は考えていたのですが、今回、川渕先生の報告を読んでびっく62りいたしました。「生命にかかわる医薬品はすぐに保険に収載して、しかも、自由価格にする。逆に大衆薬と同列のものは保険から外す」。これは画期的な提案だと思います。どちらがよいかは詰めた議論が必要ですが、いずれにしてもＥＢＭ（科学的根拠に基づく医療）を導入して、何らかの形で自由診療と保険診療の組み合わせを正面 か ら 検 討 す る こ と が 不 可 欠 で す 。

医療と介護を融合するに当たっては、介護サービスそのものの充実も必要で与えられる福祉から、選択と評価の介護サービスへ大田す。報告書ではこの部分があまりなかったので、申しあげたいと思います。

今では、介護は誰もが人生の一つのステージで経験するサービスになりました。

したがって、利用者が自ら選んで評価する介護サービスになる。つまり、与えられる介護ではなく、選んで評価する介護になることが必要です。

パネルディスカッション

63しかしすべてを介護保険の給付にすると負担が拡大します。それから、保険の範囲内でサービスの給付内容を設定すると、介護で働いている方の給与も増えません。現在は、保険料を高めないために、有料老人ホームやグループホームといった特定施設は総量規制がかけられていて増えません。これが介護難民や無届け施設が増える背 景 に も な っ て い ま す 。

私は介護サービスを介護保険給付と切り離して、介護市場のニーズに応える観点

から市場の整備をする、一定の利用者負担を前提にしてサービスの量を増やして、質の向上を図ることが必要だと考えています。もちろん、低所得者への必要サービスは確保しなければなりませんが、よりハイクラスの介護サービス、多様な付加的なサービスについては、介護報酬単価に自己負担を加える形で、いわば混合介護として利用できるようにする必要があります。

払える人は払って、ニーズに合った介護サービスを購入できるようにする。そし64

て、介護保険給付は基礎的な必要不可欠の部分を担うものにしていく必要があります。こうした介護サービス市場の充実を図らないと、介護で働く人の待遇も改善しないし、思ったように雇用者数も増えていきません。

介護サービスの供給を見直すに当たっては、その主な担い手である社会福祉社会福 祉 法 人 の 見 直 し が 不 可 欠
大田

法人の見直しが不可欠だと考えています。戦後、篤志家として福祉を提供してきた功績は大きかったのですが、慈善という発想でつくられた仕組みの発想の転換が遅れました 。

社会福祉法人については、例えば理事長の世襲が認められるなど、法人の私物化が見られる、あるいは理事会が形骸化してガバナンスが弱いという批判があります。何より利用者のための競争が欠けています。もちろんよい社会福祉法人もあり

パネルディスカッション

65

ます。問題はよい経営をしている事業者が伸びて、そうでないところが退出する仕組みがないことです。逆にいうと、よい事業者がより伸びるための自由度がないという問題 で も あ り ま す 。

介護に関しては規模の小ささが経営上、非効率を生む一つの要因にもなっている

ので、合併やチェーン展開ができるようにする。あるいは、株式会社ではありませんからピュアな持株会社はできませんが、持株会社のような形にして、その下にハイクラスの介護事業や在宅介護事業などを持って、全体として稼働率を上げていくようにする。また、当然のことながら、株式会社、ＮＰＯといった多様な経営形態と同じ土俵で競争できるようにすることが必要だと考えております。先ほど出てきた規制改革については、後の討論でお話ししたいと思います。

66

地域医療計画は道州単位で

川渕 とかくこの業界に長くいると、利用者の視点を忘れます。事実、診療報酬、介護報酬について、患者さんの視点でコメントしてくれといわれるときが一番困ります。

その意味では堺先生の病院はいつも斬新な動

きがあります。今日は日本病院会会長という立場でお見えですが、堺先生には昔からいろいろ教えていただいております。今日の私の報告・報告書や今の大田先生のご意見も踏まえて、堺病院に求められている医療は変わるのかと

パネルディスカッション

67

先生のお考えを拝聴したいと思います。
堺

堺会長

図表 15 医療に係る三つのステークホルダー
利用者・社会医療68

いうことについては、原則的には変わらないと思います。われわれの目的は良質で安心・安全な医療を効率的に提供することに尽きると考え合ているからです。病院の経営に関して重要なのは、診療の質と経営の質の担保で、この二つとも必要であって、どちらかがよければいいということではないと思います。

先程、大田先生もおっしゃいましたが、医療に係）。医療提供者（病院）、それる三つのステークホルダーの認識が大切であり、それを示します（図表

府・行政があります。しかし病院から見ると、利用から利用者・社会、そして政策決定者としての政

15

医療提供者
（病院）
政策決定者
（政府・行政）者中心といいながら政策決定者の視点がかなり大きくなっています。例えば診療報

酬や医療法が行政レベルにあり、国としての方向性が決められますが、必要なのは充実した地域連携の実現です。もともと医療は地域産業で、例えば東京の医療とまったく同じ医療を浜松でできるかというと、必ずしもそうではなくて、その地域での機能分化、選択と集中が必要になってきます。

地域医療計画の話がございましたが、問題は、都道府県にそれだけの力がないことです。それなら国がやるかというと、国でもできない。となると、一番いいのはページ）では、「これ道州制の導入です。医療に関していいますと、全国に七つか八つある地方厚生局ぐ

無駄な 医 療 が 行 わ れ て い る の は 事 実

次に、川渕先生のまとめに対する意見です。図表８（

パネルディスカッション

69

らいの規模がいいのではないかと思います。

堺

33

・２％ですから、一般病床の急性期病床から療ん。つまり療養病床が空いてないので、患者さんを送りたいけれども送れないということです。逆に一般病床は稼働率を上げる必要があります。

一般病床にも急性期病床、療養病床、亜急性期病床といろいろあるので、患者さん、ご家族等利用者の皆さんにはわかりにくく、一般病床と一括りにして議論するのはいか が な も の か と 思 い ま す 。

「見える化」の話がございましたが、一番の問題は地域のミクロデータの収集・分析・活用が十分になされていないことです。データはどこかにあるはずですが、利70

では医療現場は動かない」と言われましたが、「無駄な医療が行われている」はその通りで、病院も医療資源の有効利用ができていないということです。
・４％、療養病床が各病院の経営状況を見てみると、病床稼働率が圧倒的に低い現状です。統計では一般病床 が91

養病床に患者さんを移そうとしても、両者の稼働率が違うので簡単にはいきませ

75

用されて い な い 。

「グランドデザインが提示されても動かない」ことについては、地域医療計画に組み込まれなければいけないし、それも効率的にやらなければならない。しかも全国似たような計画では意味がないわけです。川渕先生のお話で、全国の三十いくつかの都道府県がまったく変わらないというのはその通りで、全国一律ではだめと思います。

「構造改革を行うための主体と課題の絞り込み」については、地域特性に合致した医療提供体制になっていないわけです。なぜかといいますと、地域の需要・供給のデータが有効に活用されていないからです。ここでもやはり都道府県レベルよりも、道州制レベルでの検討がいいのではないかと思います。

「法的拘束力を持たせるのがいいのではないか」とおっしゃいますが、医療は統制経済で、限度がある中でやり繰りしていることを考えると、法的拘束力だけでは物

パネルディスカッション

71

事は動か な い と 思 い ま す 。

「社会的入院の解消について病院がいうことをきかない」ということですが、公的病院にまずやっていただくことがいいと思います。社会的オブリゲーションのある

公的病院で行ってうまくいくようだったら、民間病院に拡げれはいいので、公的病難しいのは、急性期・回復期リハは医療保険、維持期リハは介護保険という紋

医療保 険 と 介 護 保 険 の 棲 み 分 け は 難 し い院・民間病院で一律にやろうというのは困難ではないかと思っています。

堺

切り型の区分けです。そういうことを考えると、棲み分けは本当にできているのかということになります。医療は医療法・診療報酬でがんじがらめに縛られています。問題は患者さんのニーズや病態に応じた対応が必要で、単に急性期とか慢性期、回復期といったことでは問題の解決にはなりません。

72

７対１看護基準について皆さんはあまりご存じないと思いますが、看護配置が厚人に対して看対１）に比べ厚いのですが、その基準となっている看護必要度を詳いことです。患者さん７人対して看護師が１人とすると、患者さんい。

すから、ここだけ病院単位にするのは無理があるので、ぜひ病棟単位にしてほし７対１は病院単位でやっていますが、診療報酬等はほとんどが病棟単位です。でとです。算定の厳格化で物事は決まらないということです。

か、入院患者はいい医療を受けられたかというと、必ずしもそうではないというこ

看護必要度といいながら、実際に７対１看護をやったからその成果はどうだった

度に近い わ け で す 。

しく見てみると、患者さんにどのくらい手がかかるかということが主で、介護必要

護師が１ 人 （10

脱胃ろう化で、「歯科医師と医師の協働」は、考えとしては非常におもしろいとパネルディスカッション

73

10

思います。でも患者さんの視点、利用者の視点が抜けています。例えばなぜ胃ろうが必要かというと、食べられないのはいろいろな原因があるし、栄養状態も悪くなるのでその原因を追究するわけですが、それを踏まえてば嚥下困難な患者さんのための食べ物の開発などいろいろやるべきことがでてきます。実際嚥下訓練・治療を行った研究では適切な対応で患者さんの栄養状態もよくなるし、在院日数も短くなり有効性が証明されています。単に歯科医師が余っているから利用するというのは短絡的ではないかと思います。患者、診療の質の視点が不可欠です。

病院のコスト管理支援については、従来の病院の類型化ではなく、地域・機能等に注目した新たな病院類型化が必要です。地域特性、需要と供給のバランスを重視した区分 け が 必 要 と 考 え て い ま す 。

経営支援について、急性期病院、慢性期病院の考えを踏襲してもいいと思いますが、新たにに在宅を含めた複合施設等への取組みも非常に大切です。例えば日本病74

院会会員の中小病院の中は、病院だけではなくて複合施設を持って頑張っているところが多くありますし、病院ではケースミックスの考えも必要になってきます。

現状での病院経営はすでに厳しいので、診療報酬マイナス改定と消費税非課税化

が続けば、つぶれる病院がどんどん出てきて、地域によっては医療が立ち行かない
ところも 出 て き ま す 。
ＮＤＢの構築は必要だがアウトカム評価が難しい

堺 ＮＤＢ（ National Database）の構築・公開は必要です。ストラクチャー・プ（注）
ロセス・アウトカム評価が必要ですが、特に頑張っているところが報われるシステ

ムにつなげることが重要です。ただ、アウトカム評価が難しいのは事実です。

費用対効果の手法と評価水準の明確化では、診療の質と経営の質の両方の評価が必要ですが、ここでも費用対効果の評価は難しい状況です。

パネルディスカッション

75

プロセス：実（注）ストラクチャー：施設、医療機器、医療スタッフの種類・数など際に行われた診療行為や看護ケア アウトカム：行われた医療の結果

・８兆円で、病院が・１兆円（・３％）、歯科が53

６兆円（・６％）、これは院外処方がどんどん伸びているわけで、注意深く見守

新薬創出加算については、加算効果が初めから期待できなかったのではないかと思います。日本のメーカーが少ないということですが、加算をつけた時点から「日ＩＣＴ活用促進はもちろん必要ですが、目的は医療の見える化と良好な地域連

ＩＣＴはツールであって最終目的ではない

本発新薬」が目的ではなかったのではないかという疑いが持たれます。

堺

携のためのシステム構築です。いわゆる「かかりつけ医」の育成も非常に重要だと

76

最近の調剤医療費の伸びを懸念しています。診療報酬は適正に配分されているのか？２０１１年度医療費は

20

２・７兆円（７・０％）。私もあまり気がつかなかったのですが、保険薬局が６・37

ることが 必 要 だ と 思 い ま す 。

16

思います。専門医制度の中での位置づけとして、総合診療専門医がつくられる方向になっています。そのために家庭医あるいはかかりつけ医の充実した育成が必要です。

ここで注意したいのは地域の総合診療専門医と病院の総合診療専門医は機能が若干違うことで、一方でかかりつけ医的機能として、病診・病病・地域連携を推進する。他方、病院では専門医との連携、チーム医療の一環としての総合医が必要になってき ま す 。

多額のお金を出してＩＣＴをやると、それ自体が目的になりがちですが、これは参照）。従来の病院類型は開設主体、病床規模、職員数、医療機能そういう意味で日本病院会が今、やっているのは新たな病院の類型化を示します
ページ 図 表パネルディスカッション

77

ツールであって、最終目的ではないということの認識が必要です。
（

16

等によっており、地域の人口分布状況、人口構造、交通インフラ整備状況、他の医78

図表 16 日本病院会の病院類型

開設主体
病床規模
職員数
医療機能
etc…

人口分布状況
人口構造
交通インフラ整備状況
他の医療施設の存在と機能 etc…

<類型のモデル化>
データ更新時の再類型

日病データベースという基盤<さまざまな観点>
・周辺の地理的条件
・周辺地域の医療需要
・周辺地域の医療供給
・etc…

【病院周辺の状況】

実状が似ている病院同士で評価が可能【病院自体の属性】

療機関の存在と機能、地域の医療需要・供給のバラン

ス等はまったく考慮していないのですが、われわれがやろうとしているのはそれを含めて類型化しようということです。

新たな類型化で似たような病院があれば、それを参考にして自分の地域での医療展開が可能となります。

持続可能な医療を再構築するには、利用者ニーズに見合った提供体制が求められ、医療法と診療報酬が連動した体制整備が必要です。診療報酬によるインセン

ティブが強く、加算がつくならばそれをやろう、右向

け、左向けということになるので難しいのですが、ここは医療法と連動してやってほしい。そして新たな病78

院の類型化をそれに当てはめる必要があります。

地域ニーズに見合った提供体制の構築については、都道府県単位では無理があるので、道州制の導入が望まれます。また、需要と供給のバランスを考慮した提供体

医療が存続するためには、財源の確保と消費税の原則課税が必要です。

消費税 率 引 き 上 げ は 病 院 経 営 を 圧 迫 す る制整備、「見える化」の推進が必要です。

堺

社会保障が財政危機の諸悪の根源と言われていましたが、そうでしょうか。ちな

パネルディスカッション

79

みに小泉政権、前の自民党政権で社会保障改革をやって本当に財政再建ができたの参照）。社会保険診療等数収益に占める消費税の負担割合をみると、80かどうか、しっかり示していただきたいと思います。

消費税について現在は原則非課税ですが、病院が置かれた現状を説明します（
ページ図表

17

設備投資から
生じる部分
0.35%

▲0.08%

診療報酬改定後の収益増減

24年度診療報酬改定

医業収益率
0.59%

その他
0.74%

図表 17 控除対象外消費税の実態 ―― 消費税の額と診療報酬改定の影響

医薬品・材料から生じる部分
1.12%

診療報酬
本体
0.43%

医療機関の控除対象外消費税（社会保険診療等収益に占める負担割合） 2.2%

薬剤・特定保険医療材料料
1.1%
過去に診療報酬に補てんしたとされている部分 1.53％

（％）

100

医療機関の
消費税負担

0.67%

80

医薬品・ 材 料 か ら 生 じ る 部 分 １ ・％、設備投資から生じる部分０・％、その他％と、実際に病院が控除対象外消費税として払っているものが２・２％あり％ですか％あるということになります。

ます。一方、診療報酬に消費税相当分として上乗せされているのが１・ら、単純計算で医療機関の消費税負担が０・％上％ですから、医業をやると自然に損

年度診療報酬改定はプラス改定のおかげで、医業収益率は平均０・がりました。それを考慮してもマイナス０・％になったらどうなるかと危

Let Meページ）で自民党の選挙公約の「患者意思の尊重と看

10

平成

67

08

税になります。５％でこれですから、これが８％、
惧されま す 。

川渕先生は図表２（「死の教 育 」 も 必 要
堺

59

０・

12

取りの充実」を引用されておられますが、現実とは乖離しています。『11パネルディスカッション

81

35

53

74
24

（邦題『自分で決定する、自分の医療』）』は私が翻訳者の１人で、今かDecide年前の本です。脳外科をやっていることで興味があって翻訳したのですが、あら年ぐらいに逆転しています。

のグラフは「医療機関における死亡割合の年次推移」で、自宅で死亡する患者さんと病院で死亡する患者さんの割合が、昭和

18

自宅で死なないので、若い人は自分の身内の死にあっていない。人間は病院で亡く

50

図表自己責任」が望ましく、「医療資源は有限」なのです。

ない。やはり人間と人間の生身の付き合いが必要です。結局のところ「健康管理は

川渕先生は「バーチャル」とおっしゃいましたが、なかなかバーチャルではいか定できれ ば と 考 え て い ま す 。

わかりあい相談できる関係が必要なわけです。その上で自分が受ける医療を自己決などを真剣に考えるには利用者と医療提供者、かかりつけ医の良好な関係、お互いまり読まれませんでした。時期が早かったのだと思います。終末期の医療の在り方

10

82

（％）

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

53

56

59

62

図表 18 医療機関における死亡割合の年次推移

自宅で死亡する者の割合

医療機関で死亡する者の割合

0
26
29
32
35
38
41
44
47
50
（昭和・年）（出所）「人口動態統計」（厚生労働省大臣官房統計情報部）

2

5
8（平成・年）

11

14

パネルディスカッション

83

なると思いがちですが、死に対する受け止めが根本的に違っているわけです。

）」をやるのですがそれが行
欧米では幼稚園から「死の教育（ death education
われていない。医療だけではなくこういう根本的なことをやっていかないと、医療

堺先生から私の報告よりももっと広範なお話をいただきました。半分はほめはどうだといっても、実際には原理原則的なところがわからないと思います。
川渕ていただきましたが、半分はどうかな、ということでした。後でまた熱い議論をしたいと思 い ま す 。

次の大石さんには現場やビジネスウーマンという立場から在宅医療のここが在宅は 高 齢 者 を 元 気 に す る川渕

メディヴァは医療系コンサルタント会社で、私どもの特色は、現場に入り込

おかしい、ここはこうしたらという提言をいただきたいと思います。
大石84

んでお医者さんたちと一緒に現場運営をやることにあります。例えば、病院の再生をやっています。２年ぐらいやると、病院は再生します。

また在宅医療に関して、クライアントでありパ

名ぐらいの医師で２０００人

ートナーの、ある医療法人のプラタナスでは、
非常勤合わせてぐらいの患者さんを診て、年間２５０人ぐらいの看取りをやっています。その経験の中で感じたことを発表させていただきます。

医療の効率化のための在宅に焦点が当たってもありましたが、患者さんのためだということ

パネルディスカッション

85

50

います。在宅の意義は川渕先生のお父様の話で大石委員

をまず申 し あ げ た い と 思 い ま す 。

私どものある患者さんで、認知症は入っていましたが、かなり元気なおばあちゃんだったのが、入院したら寝たきりになってしまいました。反対にあるおじいちゃんは、入院してほとんど寝たきりの状態だったのが、お家に帰って元気になったということで、自宅の持つパワーは非常に大きいと思っています。

病院は治療の場なので、治療のために私生活が制限されます。また慣れた場所でないところで生活しなければいけない。これに対して自宅は自分の思う通りに過ごせるということで、自宅が高齢者を元気にする、がん末期の方が自宅に帰ったことによって余命が延びたことはよく見られています。

在宅医療のもう一つのポイントは、これから高齢化社会が進展するに当たっ

在宅は 入 院 よ り も コ ス ト が 低 い大石86

て、当然亡くなる方が増えていくことです。今、国家的な問題になっているのは、

年後、年間約万人

これから高齢化して亡くなる方を、病院の病床の数は増えないし施設の数も増えないので、家で看取らないと看取る場所がないという点です。
所がない と い う 問 題 が 発 生 し ま す 。

こういう状況の中、どんどん医療費・介護費用は伸びています。

万人をもっとが病院でも死ねず、また施設でも死ねず、在宅もこのまま伸びなければ看取りの場

30

わけです 。

も効率的に看取るにはどうすればいいかということで、在宅に焦点が当たっている

30

ではどのくらい効率化するのか。マクロ的なことに関しては川渕先生が再三おページ図表参照）。これはある方が入院さパネルディスカッション

87

10

っしゃっているようになかなかデータが取れないので、ミクロで見たときにどういう感じなのかを試算してみました（

19

れて、その後退院し、在宅になったときに介護費用も含めてどれくらいコスト減に

88

図表 19 在宅医療と入院医療のコスト比較

条

件

費

用

総

額

項

•在宅時医学総合管理
料 42,000円/月•訪問診療8,300円/回×2回•居宅療養管理指導料
2,900円/回Ｘ2回•訪問介護費5,550円/回×12回

39,300円

いになっています。患者さんのために在いう病院に入っていたか、どんな介護を意味でも在宅は大事ということです。

こういうことを背景にして、今、国は在宅への経済誘導をしています。１人の患者さんにつき、在宅だと月当たり約７万５０００円、老人ホームでは約５万円の診療報酬が医療機関に落ちますか88

なったかということで見ています。どう

131,000円（入院の1/3以下）

受けていたかにもよりますが、ざっくり

139,524円

いって、在宅では入院時の３分の１ぐら•入院基本料
16,610円/日×28日（実際はこれに治療費用が加算される）宅はいいという点に加え、効率化という

465,080円

入院 28日間患者2人に1人の看護師が配置されている一般病棟

在宅医療 1か月
訪問診療隔週
訪問介護週3回

自己負担
（3割）

目

ら、悪く な い 点 数 だ と 思 い ま す 。

（

ページ）の試算です。外来だけをやっているクリニックと在宅だけをやっ

それを医療機関の経営側から見たときにどういう形になるのかというのが図

在宅医療は、外来に比べ、年間５００万ほど利益が高い
大石
表に雇わなければいけないということで、コストがかかります。それと比較すると在立地にクリニックをオープンしなければいけない、看護師さん、受付も、それなり

クのほうが利益は残ります。なぜかというと、外来は、患者さんが来るようないい要点を申しあげると、外来クリニックのほうが売上は高いですが、在宅クリニッ

どちらが よ り 利 益 が 高 い か を 見 ま し た 。

ているクリニックを経営的に比較して、標準的な患者数が両方にあったとすると、90宅のほうが、利益が残る。こういうふうに経済誘導して在宅が伸びるように国は指パネルディスカッション

89

20

1人
1人
1.5 人
40時間／週

図表 20 医療機関の年間収支シミュレーション
40人／日
1人／日
1人
1.8 人
1.5 人
48時間／週（売上対比）（売上対比）

60人／月（売上対比）（売上対比）

90

万のうちの約１割です。しかしながら、その万あります。在宅療養支援診療所届を出すと、高目の点数が取導していますが、なかなか伸びていかないわけです。
診療所 は 全 国 にれます。 こ こ に 手 を 挙 げ て い る の が万の中で本格的に在宅をやっているところは、１０００単位ではないかといわれりをやっているところはそのまた１割ぐらいではないかといわれていて、結局、中で１名以上の看取りをやっているところは約半分、２、３名もしくは複数の看取

10

10ています 。

なぜそうなっているのかということについては、いろいろ議論があります。

機能強化型連携でバックアップした際の問題点
大石

例えば患者さんが急変したときには、病院ならナースコールを押すと看護師や当直の先生が飛んできます。同じように在宅で急変したときに在宅医療をやっている先

パネルディスカッション

91

10

生は飛んで行かなければいけない。そうするとない。そ れ が 負 担 だ と い わ れ て い ま す 。

時間３６５日対応しなければいけ

一例を挙げますと、機能強化型に関しては複数の先生が持ち回りでやるのはいいはそこからつぶしていくという例を話してほしいといわれました。

は些細な規制、もう少し考えればうまくいくというものがたくさんあるから、まず川渕先生から、大きな規制改革はやっていかなければいけないけれども、現場にニーズに対応していないところが問題だと思っています。

まで踏み込めていない。また機能強化型は方向性としてはいいのですが、現場のただ、在宅の経済誘導自体はある程度効果が出ているのですが、本質的なところ

主治医のＡ先生がだめなら、Ｂ先生が代わりに行くという仕組みを考えました。

業の医師がグループを組んで、持ち回り、当番制で１人の患者さんを診る。例えば

そこで国が経済誘導の次にやったのが、機能強化型の仕組みです。複数の１人開24

92

のですが、現実にうまくいっていない面があります。例えばＡクリニックが主治医で、代わりにＢクリニックが行ったとします。そうすると診療報酬は誰が請求するのか。２か所から診療報酬の請求が行くのか。それはちゃんと払ってもらえるのか。もしくは患者さんから見てＡの先生はＢの先生に丸投げしたと思われるのではないかなど、細かいところがきちんと設計されていないのでうまくいっていないという問題 が 出 て い る わ け で す 。

これに対して私どもはどのように対応策を考えているかというと、大きな解「チーム 医 療 の 在 宅 版 」 が 必 要
大石決策、些細な規制に対する対応の二つがあります。

大きな方向性でいうと、今後これだけの看取りの場所がない患者さんを診ることになってくると、１人開業医の先生に単純に「グループを組んで頑張ってくださ

パネルディスカッション

93

94

い」というのは難しいと思います。「日本の農業は小規模で効率がよくない」というのと同じです。これからやっていかなければいけないのは、在宅を診る専門の医療機関がグループを組んで、複数の医師が持ち回りをしながら、その法人の中で別の主治医が同じ名前で出る。診療報酬も同じところから請求できるという「チーム
医療の在宅版」が必要ではないかと思っています。

そのモデルになるのが、先ほど申しあげた２５０人を看取っている医療法人プラタナスです。ここは主治医が電話をとれなくても、必ずバックアップの先生がいま）。

す。また主治医が出動できないときには当直の先生がいて、必ずいつでも駆けつけるという 形 を と っ て い ま す （ 図 表

１７００円でかなり充実した連携体制がつくれます。こういう感じでグループ診療

タナスの場合はｉＰｈｏｎｅを使っています。無料のアプリもあって、アプリ総額

当然主治医同士で連携するために情報の共有化が必要になってきますので、プラ21

患者さん宅

ポイント

主治医Ｂ

グループ
ホームＢ

病院Ｃ

図表 21 チーム型在宅医療

主治医Ａ

バックアップコール
主治医持ち回り

外部協力医

ホームＤ

主治医Ｃ

プラタナス施設在宅医療部

病院E

電子カルテ iPhone

バックアップ往診

パネルディスカッション

病院Ａ①チーム医療②情報連携③教育の仕組み主治医もしくは95

で亡くなったかという基本的なデータが必須ですが、このデータがとれない。

96

でやって い く 。

今まで日本の医療は、個人の「赤ひげ先生」に頼っていました。患者さん思いで、親切で、びっくりするぐらい優秀で、身を粉にして働く「赤ひげ先生」個人の能力に頼っていましたが、これでは持たなくなっています。これからは先ほどの組みが必 要 に な っ て く る と 思 い ま す 。

一方、些細な規制でどんなことが困っているかを図表

現場が 困 る 「 些 細 な 規 制 」 を 緩 和 せ よ大石にまとめました。企にはグループを組み、かつ情報を共有する。しかも効率的に安く情報を共有する仕人の在宅医療のような仕組みで、普通の先生が「赤ひげ先生」になれる。そのため50

画レベルでは、市町村で在宅医療の需要を推計するために、どこで、どういう理由

22

企画

運営

医療
経営

図表 22 在宅医療の現場で困る規制（例）
基本的なデータがない例）市町村で在宅医療の需要を推計するのに、「死因×看取り場所」のデータは必須
市町村の役場を通して集約されている死亡情報は厚労省に吸い上げられ、特別な許可がないと閲覧、活用できない

対面診療を前提としているため、法的には毎回訪問診療が義務づけられている

遠隔医療が使えない（電話再診での処方も不可）

医療材料は「診療所」登録をしている住所以外には配送、保管してはならない。その結果、医師が「配達屋」に

医療材料の訪看ステーション、在宅医療デポへの配送保管は不可「外来」をやらない診療所は開設不可

外来を受けない診療所は保険診療所として認められない
地域によってはレントゲン等の基本的な機材を置いていないといけないケースもある

施設の医療・看護体制が不十分
特養には原則的に訪問診療、訪問看護は入れない
有料老人ホーム（特定型）の訪問看護師は、医療行為ができない

医療法人の収入形態が限定的例）法人同士でバックアップを行ったときの金銭的なやりとりができにくい（医療法人は『事業』ができないので、出向人件費等で精算）

パネルディスカッション97運営面では、いちいち全部行って拝見するのは効率も悪いので、もっと遠隔医療を使いたい。技術的にはできるということを私どもは検証していますが、そこに診療報酬が つ か な い の で 進 ま な い の で す 。

訪問看護ステーションに医療機材を届けられないので、医者が物流センターみた

いなことをやっているといった問題。また先ほど、在宅医療のほうが経営効率がい

いと申しあげましたが、「外来をやらない」というと診療所として認められず、開設が不許 可 に な る と い う 規 制 が あ り ま す 。

個人宅だけが在宅ではなくて老人ホームも重要な在宅の場になりますが、医療・看護体制について十分な議論がされていないわけです。有料老人ホームは看護師は外から入 れ な い と い う 問 題 が あ り ま す 。

経営形態では、医師同士のバックアップに対して医療機関同士で収入を分け合う仕組みが あ り ま せ ん 。

98こういう些細な規制が積み重なっているわけです。これらは変えても問題がない

些細なものでも、「蟻の一穴」作戦で風穴をあけることから世の中は動くのので、そういうところからでも手がつけられればいいのではないかと思っています。
川渕

かなと思 い な が ら 、 聞 い て い ま し た 。

最後は伊藤先生です。先生には報告書で補論を二つ書いていただきました。

保健指導の医療費削減効果は長期で見る必要がある
川渕

果たして保健指導で医療費が減るのかどうか、医薬分業はバリュー・フォー・マ

私は経済学をバックグラウンドとするデータ屋で、川渕先生の「医療の見えネーがあるかどうかについてお話いただきます。
伊藤る化」を目指すという理念に共鳴して以来、小さなことから改善を目指す姿勢で研パネルディスカッション

99

100

究をしています。

今回のテーマは「小さな努力からの医療費適正化」です。社会保障のグランドデザインを議論する場はシンポジウムなどでもたくさんあり

ますが、それでは現場は動かない。現場を動かしながらどう改善へと移行するのかを考えるう

えで、ポイントは二つあると思います。一つは、現状のシステムでも実現可能な範囲である

こと。もう一つは、関わるユーザーが多く、１人ひとりにとっては少額でも、政策誘導一つで全体のインパクトが大きく変わりうるものであること、です。このような観点から補論の二つ

伊藤委員

のテーマについて簡単にご紹介したいと思います。

一つは、年間５２００万人が対象となっている特定健診（いわゆるメタボ健診）

・特定保健指導です。生活習慣病予防事業は現状はやりっ放しの感がありますが、

その成果評価をどう進めていくかを、報告書の補論３に示しました。もう一つは、

現在、年間７億３０００枚の処方箋が発行されていますが、その現状に至った医薬分業をどう評価するか、その料金設定の是非について同補論９に示しました。

まず、保健指導の制度は２００８年４月から生活習慣病予防の医療費節減のために導入されており、正常範囲よりはリスクがあるけれども、まだ「医者に直接行ってくれ」というほどではない、いわゆる予備軍の方を対象に実施することになっています。１人ひとりに健診を実施し、指導レベルに応じて自己負担は無料または数千円程度で、保険者や公費で費用の多くをカバーしている一つの壮大な社会実験であったわ け で す 。

パネルディスカッション

101ただ当初目指していた参加率は達成されていません。指導参加率の目標はして医療費が節減できたかを示す強いエビデンス（根拠）を提示することが必要です。同じく重要な課題として、医療の可視化・標準化のために健診履歴と病歴の横断的把握をすることが必要です。この健診結果の人が、何年後にこの病歴になって、また何年後にもっと重大な疾患になるといった病歴の長期的な把握のためにも、こういう制度を有意義化すべきと思います。

そして川渕先生と私と厚労省・津下一代研究班では、この問題意識をもとに、保健指導による行動変化と医療費節減の度合いについて着目しました。現在は個別の

102

％で

％、保健指導該当者の45・７％と、目標数値を大幅に下回る多難な船出となりまし

したが、そもそも健診受診率が５２００万人の半分以下の
うちの指導参加率はた。

45

この制度を有意義化するためには、保健指導を完了した方が健康改善したか、そ13国保や健保ごとに健診の情報も特定保健指導の情報も閉じています。そこで、あい

ち健康プラザの津下先生が職域・地域の保険者に個別に働きかけ、データベースを統合しています。本当はそういった個人の働きに頼るのではなく、公的にデータ利万人の健保組合データの結果を簡単にご紹介

用を広め多くの研究者が大量データベースを使えるようにならなくてはならないと思ってい ま す 。
現状で 私 ど も が 使 っ て い る 従 業 員
す（

ページ図表

参照）。また、保健指導をきっかけに健診の正常値を４年間近すると、保健指導完了の医療費節減効果は初回保健指導から１年間で２３１０円で10

１年目でなぜ医療費が下がったか。この主因を分析すると、今までは安易に受診ければい け な い で し ょ う 。

く維持できている方が約２割います。こういう成功例の数値をもっと上げていかな

23や薬に頼っていたと思われる機会が、健診・保健指導を受けたことにより減ったこ

パネルディスカッション

103

104

年間医療費の差（円）
（注）

500
0
-500
-1000
-1500
-2000
-2500
-3000

図表 23 保健指導完了者と未参加者の 4 年間の医療費の差

介入群と対照群（うち、自発的未参加）-1,788-1,354-1,640ｐ＜0.0525 ～ 36 か月後-1,432介入群と対照群-2380

13 ～ 24 か月後は完了者と自発的な未参加者（6,538名）の差

340

37 ～ 48 か月後-530（企業健保組合被保険者データより：計 10,239 名，うち保健指導完了者 2,309 名）-2,310ｐ＜0.01

初回保健指導期間
初回検診～ 12 か月後は完了者とそれ以外（7,930名）の差

104

とが大きな要因と考えられます。その効果が２年目以降も持続することが必要であるという 結 論 が 出 ま し た 。

健診を完了した方とそれ以外の方の医療費を、介入群と対照群として比べて、対照群を基準として健診・保健指導を完了すると医療費がどの程度下がるのか。１年～％の削減になっています。ただしその次の年から効果は低減して、４年目の平均値（約２３１０円）は、年間医療費のの中央値が１万４０００円程度なので、必要になります。現状はやりっ放しな特定健診・特定保健指導になっていますが、したがって結論は、１年目の効果をなるべく長く持続するための仕組み、努力が結果にな り ま し た 。

のバロメーターであるならば、健康度もさして変わらなくなるのではないかという目になると保健指導を受けても受けなくても医療費は変わりません。医療費が健康

20

こういった医療費節減効果を長期的に見ていくことで、予防事業をする意味がある

パネルディスカッション

105

10

106

のかということを引き続き考えたいと思います。多額の資金が投入されている事業ですので、適切な政策評価をしていきたいと思っています。

２点目は医薬分業についてです。現在発行されている年間７億３０００万枚

医薬分業は調剤医療費上昇をもたらした可能性が高い
伊藤の処方箋の６割を保険薬局が引き受けています。医薬分業は、医療機関の在庫や人年間、急速に進んできました。本来の理念とし員を節減し、薬価差益を追求するための過剰な投薬をなくし、医療費を節減するとともに機 能 分 業 を 促 す 目 的 で 過 去ては立派 だ っ た わ け で す 。

し、相互にチェックできません。門前薬局の例にある通り、ほとんどの薬局は特定理、疾患管理の費用計上を医療機関と薬局で二重に行い、双方別々の請求書を発行

しかし実態をデータで見てみると、分業がされていない。例えば同等の薬学管

20

の医療機関の患者さんに依存していて、医療機関に疑義照会する独立的な立場にない。何より重要なのは医療費がまったく下がっていないことです。特に院外処方、％ぐらいは割高になっています。

いわゆる保険薬局での引き受けを通すことによって、院内で同じような薬剤を処方されるよ り 全 体 でこのことをデータでご紹介したいと思います。私は月に４万件ほどの診療レセプ

トと３万件ほどの調剤レセプトを見ておりますが、その中に、咳止め、抗生物質、鎮痛剤、風邪薬、解熱剤など処方頻度の高い代表的な薬剤があります。これらのページ図表参照）。少額ではありますが、日本

院外処方と院内処方を比べると、一単位当たり少ないもので６円、多いものでは
１００円程度単価が違います（24

ど医療費が高くなってしまうという仕組みになってしまっています。このような制全体で年間数千万枚発行されていることを考えると、医薬分業を進めれば進めるほ

108

度設計は 問 題 が あ る と 考 え ま す 。

パネルディスカッション

107

30

300
250
200
150
100
50
0

図表 24 院外処方は院内処方より割高
薬価Ｈ22・23

アレグラ錠

フロモックス錠

メイアクトＭＳ錠

薬価Ｈ20・2160
mg

ロキソニン錠

院内処方

0.5

院外処方

mg

200

カロナール錠２００

100
mg

0.12

（企業健保組合レセプト 4 年間履歴を基に処方件数の多い 10 の薬剤を抽出）

10

60
mg

100
mg

108

薬価基準単位当たり報酬（円）
アスベリン ％

リンデロン Ｖ
― Ｇ軟膏 ％

クラピット点眼液 ％ラックピー微粒Ｎ １％

ＰＬ粒粒

ではなぜ割高なのか。処方箋は引受ける薬局に４００円の調剤基本料、発行する病院側に６８０円の処方箋料がつきます。どんな薬剤をどの程度処方するにしても、一律 に か か り ま す 。

一方で本来の薬局の機能である、薬剤備蓄の有無、あるいは薬剤師さんの技能、円、１００円と点数が非常に低いわけです。これでは機能

例えば服薬指導ができるのか、医療機関の処方箋に対して疑義照会ができるのかといった技 能 に つ い て はを充実させよう（有能な薬剤師を育成しよう）というインセンティブがほとんどな

く、とにかく処方箋の数を稼ごうという方向にシフトしてしまう。そうするとサービスの差別化ができないという状態になっています。

医と薬を分業したことによって、医療機関でも薬局でも服薬の指導をし、両方に指導料が加算されてしまっている。このような二重計上を回避する仕組みが必要であると考えます。小さいことですが、薬局の機能、薬剤師さんの能力が生かせる調

パネルディスカッション

109

40

剤機能を高く評価することが大事で、そうやってサービスの差別化を誘導していく
必要があ り ま す 。

誰でもお世話になる処方箋や、誰でも受ける保健指導・特定健診など、ユーザーが多いものは、１人ひとりの小さな単価の積み上げで、金銭的に多額になってきます。

さじ加減ひとつ程度の診療報酬でも、その影響は大きくなります。そういう点から、政策的な改善を期待したいと思います。

それでは残りの時間はパネリスト同士で議論したいと思います。

自由と 裁 量 を ど う 考 え る べ き か川渕

これまでの話を聞いていて、自由か裁量かが一つの論点ではないかと思います。

堺先生は国に箸の上げ下げまで全部指導されている現状で何が自由化だ、適正化だ110ということをおっしゃいます。しかしながら、

自由開業医制度、自由標榜制（診療科名を自由に名乗ることのできる制度）、外来などの出来

高払いは議論の対象になるのではないかと思います。

例えば、保険薬局は株式会社が経営してもいいわけですが、病院には認められていません。

株式会社など企業の参画をどこまで認めるかも一つの論点だと思います。また、介護は現物給付制度と言われますが、法律は現金給付になっています。厳密にいうと、在宅サービスのみ現金給付です。したがって在宅サービスに限定しパネルディスカッション

111

て横出し、上乗せサービスができるわけですが、十分に利用されていないという実態があり ま す 。

これに対して介護施設サービスは現物給付的な制度になっていますが、介護保険法は「要支給額」と書いてあるので、相当の介護サービスを受けられるようになっています。その意味で介護保険のほうが医療保険よりも自由度は高いのではないかと思いま す 。

大田先生にお聞きしたいのですが、自由と裁量をどう考えればいいのか。特に消費者の視 点 か ら い か が で し ょ う か 。

いろいろな制度を入れる際の最初の理念はあったはずですが、それが既得権

供給者側が競争する仕組みを整備することが重要大田を持ったグループへの配慮があったり、財源制約があったりして、結果的に訳がわ112

からない制度になっているという面があります。現物と現金がごちゃごちゃになっている、負担も税と保険料が混在している。非常に複雑な制度になっているのは事実です。

ただ重要なポイントは、サービス供給において供給者側が競争する仕組みがあまりにないということです。自由だとか裁量だとかというよりも、また、株式会社形

態がいいとか悪い、非営利法人がいいとか悪いではなくて、非営利法人と株式会社

が同じ土俵に立ってそれぞれの特質で勝負して、利用者が選ぶ仕組みにすることが必要です 。

公的なところだから競争がないということでもなくて、例えば先ほどスウェーデ

ンの例が出てきましたが、スウェーデンも公務員が保育所をやっていますが、利用者を獲得するための競争をやるような仕組みが内在されています。供給者が創意工

夫を生かして淘汰する仕組みになっていけば、よいところが伸びることになります

パネルディスカッション

113

年かかっています。ドクターヘリも年かかりました。

20

でもドクターヘリをやる。だからなかなか難しいところがあって、一般に皆様が想定されるような自由度がない中での競争なので、厳しいことは厳しいです。ただ競114が、競争が前提とされていないがゆえに、性悪説に立って逆に制度で事細かく縛ら一般の会社と違って自由度が少ないので、その中でどうやっていくのかという激戦区の浜松で戦ってこられた堺先生、そこはどうですか。

なくてはいけないということになっているのではないかと思います。
川渕
堺のはなかなか難しい問題だと思っています。私どもの病院でも利用者中心というこ

年かかります。

とをいって、例えばニーズの先取りで新しい医療をやりますが、民間病院がニーズの先取り を や る と 制 度 で 認 め ら れ る の に 約連携拠点 病 院 に な る の に

例えば日本で最初にホスピスをつくったのは聖隷三方病院ですが、地域がん診療20

そういういいものをやって一歩先を行っていたと思っても、そのうちにほかの病院

20

争がないかというとそんなことはまったくなくて、ベンチマークはやっているし、病院は診療所とは違います。病院は競争している部分はあります。問題は、いろいろ な こ と を や っ て い ま す 。
大田

地域特性があるといいましたが、例えば長崎県の離島では、小さい病院が東京

あまりにも小規模な病院と開業医がたくさんあるということではないでしょうか。
堺の基幹病院と同じような機能をやっているわけです。十分な人材がいないにも関わらず救急医療をやらなければいけない。その病院がやらなかったら、救急医療体制が崩壊するのでやっている。だから現実ではなかなか難しいところがあるので、診診療所は基本的には独立事業主ですから、それなりに経営努力はされていま療所のことにしても一概には言えないと思います。
大石す。これは地域差で、僻地の場合と、都心部、郊外と、県によって違いますが、僻

地以外はそれなりに診療所は数があって競争はしています。

パネルディスカッション

115

今日ご紹介いただいた外来クリニックや在宅クリニックですが、会場で聞い万円

万円で在宅医療ができているわけで、もっと32

ころですが、これは世田谷区といった都市部でやっているから可能なのでしょうか。また、制度的にこれ以上自由度はいらないのか、もっと自由にしてくれという自由度があったほうがいいか、ないほうがいいかという話でいうと、先ほどのか、ど う で す か 。
大石116「些細な規制」をなくせばサービスの質は向上できる
川渕ている方はこんなに儲かるのかと思うのか、あるいはこんなに儲からないのかと思

ページ、図表７）、診療単価は

うのか、いろんな意見があるかと思います。後でアンケート調査してみたいところですが、先ほど私が示したデータでは（
これに 対 し て 大 石 さ ん の と こ ろ は

ぽっきりというのが２０２５年のグランドデザインです。

29

安いわけです。それでも儲かるのか、そこそこ収益性を得ているのかを聞きたいと

13

申しあげたように、どちらでもいいような些細な規制がいっぱいあるので、そこはぜひ自由 に し て ほ し い と 思 い ま す 。

では、儲かるのはなぜかというと、世田谷の特性として、都心部は一つのご家庭

から次のご家庭まで行く間の移動距離が少ないので比較的効率がいいことは確かです。ただやはり経営努力はあります。私は株式会社が医療を経営する必要はないと思っていますが、普通の企業がやっている経営努力を医療に持ち込むと、当然経営

効率はよくなりますし、医療サービスもよくなると思います。

ですから私どもが病院再生をやって２年間で黒字にするというのは、別に私どもが偉いからではなくて、ふつうにきちんとやれば働いているスタッフもハッピーになりますし、提供する医療もよくなる。そうすると患者さんもいらっしゃる。そう

株式会社までやらなくてもいいけれども、些細な規制を緩和してくれればいうサイクルにできるようにノウハウを駆使するわけです。
川渕

パネルディスカッション117

もっと質のいい在宅医療を効率的に提供できる、ということですね。つまり大田先生には悪いけれども、それなりに競争はしていると。

現状は、規制すべきところと、自由にすべきところ、つまり創意工夫して伸規制すべきところと自由にすべきところが逆大田

びるところは伸びるようにすべきところが、逆になっているのではないかと思います。開業は自由にしています。医師免許さえあればどんな診療科目でも、どこで開業してもいいわけです。保険料を預かる政府として、これはおかしいと思います。

保険料を投入する対象は計画配置すべきだと思います。他方、病院であってもアメニティに関わるところ、付加的なところは自由にしていい。時代に合わせて規制を外していくというところは、非常に遅れています。

118伊藤先生は保険薬局を見てどう思いましたか。まさに薬剤師さんでなくても制度ビジネスだからこそチェック・アンド・バランス機能が重要
川渕

経営できるし、チェーン化して公的医療費からは配当している株式会社も多い。個人的には株式会社の薬局には質の向上と効率化の同時達成という点で頑張ってほし堺先生もおっしゃっていましたが、医療分野の経営は，とかく制度ビジネス

いと思っ た の で す が 、 ど う で す か 。
伊藤で、「あちらに診療報酬加算がついたからこうしよう」みたいなことが非常に多いです。加算をめざし経営努力をすれば確かに利潤が出るでしょうが、その仕組が本当に望ましいのか、そこに無駄はないのか、無理はないのか、ムラはないのかということを、現状が制度ビジネスである以上、公的保険を負担するわれわれがきちんと政策評価をしていかなければいけないわけです。

診療報酬で縛られている限り、「こういう加算がついたからこういうことをしよ

パネルディスカッション

119

120

う」という意識が働くのは仕方がないことなので、むしろその制度設計をきちんと見直していく、チェック・アンド・バランスで整えていく仕組みを常に持たなけれ制度ビジネスということで診療報酬と介護報酬によって経済誘導をやっていばいけな い と 思 っ て い ま す 。
川渕

兆円の医療費と８兆円の介護費の料金表をるわけです。その前提は、「お上は賢い」。「神の見えざる手」ではなくて、「お上の見えざ る 手 」 な ん で す 。 そ れ も こ の

いっても自由診療だけではやっていけない。それが医療・介護分野の宿命です。

改革にも一定のイノベーションや創意工夫の余地があるかと思いますが、そうは度胸だと思いますが、そういう体制ではもう持たなくなってきました。そこで制度数人で作成しているので大変だと思います。データもそれほどないから一部は勘と37

話が元へ戻るのですが、では何を起爆剤にして医療・介護の質の向上と効率

医療・介護の質の向上と効率化の同時達成のための起爆剤は何か
川渕

化の同時達成をするのか。どうすればこの国はバリュー・フォー・マネーが期待できる仕組みになるのか。先ほどからいろいろなキーワードが飛び交っています。例

えば堺先生は「道州制」を連呼されています。ではお聞きしますが、堺先生は何を

例えばどこか１か所モデル地域をつくって、そこでやればいいと思います。例

蟻の一穴でやっていけば、この動かない国が動くと思いますか。
堺

えば医師に関していうと、医師の地域偏在、専門科偏在がいわれて、それで医学部の入学定員が増えましたが、実際に増えてどうなるかということは、日本全国の切り口でいうと誰もわからないわけです。例えば入学者が３０００人増えたといっても、「うちの地域では医者はぜんぜん増えていない」ということになります。

各病院は１年に１回、都道府県、あるいは地方厚生局に、自分の病院のデータをパネルディスカッション

121出します。何人の患者さんを診て、医師が何人いて……というものを出すので、そういう情報はあるのですが、それが政策に使われていない。特に地域医療計画に使われていないので、どこか１か所、モデル地域をつくって、詳細な需要と供給のバランスを と れ ば い い と 思 い ま す 。

それを地域医療計画は５年間ですからその間やる。５年間は長いといっても、今まで何もやらずに時間が過ぎてきたわけですから、やると決めれば決して長くはな

いと思います。それをさらに１か所ではなくて、２か所か３か所と続けてみればいいと思います。それで成果が出るのか出ないのか見ていく。ともかくそういう基本

的なことをやっていかないと、診療報酬を上げるとか、ここに今度は点数をつけよ

言葉をお返しするようですが、私は２００３年の１月と６月に「歯科医師がうという話だけでは、何も解決しないと思います。
川渕

余っているから歯科医師過剰解消特区をつくる」という構造改革特区申請を出した

122

ところ、反対派から一定の圧力がかかりました。この国は「特区」とか「社会的実験」というと「医療・介護を実験の対象にするのか」というわけのわからない話になってしまいます。そうこうしているうちに日本丸が沈没しているのに、「まだ大（注）丈夫だ」とタイタニックのようなことをいっているわけです。介護についても、例

えば千葉県の柏で、企業を入れた社会実験をやっているけれども今ひとつよくわか

柏でやっているものは非常にいいのですが、最終的にあれは公が責任を持ってりません 。
堺

やらなければいけないという発想です。確かに公のやるところはあるのですが、民の力を発揮できるような仕組みをつくっていかないといけないと思います。民間がパネルディスカッション

123

力を出せる、民間で頑張っているところが報われる仕組みにしていかないと、難し

私は「民の力」と最近いっているのですが、国に過大期待してもいけないといと思い ま す 。
川渕（注）東京大学高齢社会総合研究機構（辻哲夫教授）による柏市豊四季台地域高齢社会総合研究会プロジェクト。訪問看護と地元医師会の開業医チームによる在宅医療を推進している。

思います。大石さんはどの辺が蟻の一穴になるとお思いでしょうか。在宅でもいいですが、どこを変えれば動くと思いますか。また、柏プロジェクトでは社会実験を柏は柏で、私は意義があると思います。私どもは地区医師会や地域と組んでやってい る わ け で す が 、 ど う 思 い ま す か 。
大石

同じようなことをやり始めていますが、そこで何人の方が、どういう形で亡くなって、その結果としてどういう在宅医療の診療所がいくついるのかという数を、まず出さなけ れ ば い け な い と 思 い ま す 。

柏と横浜市青葉区の二つを比べてみると、柏は高齢化が進んで外来患者が減った

結果、診療所は在宅医療をやらないと食べていけなくなる。だけど青葉区は減らない。だから別のものをつくらなければいけない。青葉区は、かかりつけ医は近所の診療所ではなくて、都内の病院に行きます。その結果、地域のかかりつけ医とつながりのないがん末期の、もしくは神経難病の患者さんが大量に発生して、これはた124

ぶん地域のかかりつけ医では診られないので、きちんとした専門の在宅医療の診療所が必要になります。そういう地域別に現状に合わせて、何が目標値で、そこまでどうやって持っていくのかという、プランニングが必要だと思います。

柏は柏でいいと思います。ですから青葉区でもどこでもいいのですが、いくつかの地域を比較しながら、地域でのパイロット実験を、特区だとかといって大上段に上げないで、やれることからきちんとやっていく。それをまずやるのがいいのでは大石さんがマッキンゼー社にいたから言うわけではありませんが、元東京支ないかと 思 い ま す 。
川渕

社長の大前研一さんがいった「戦略的発想」はとても新鮮でした。しかし、今でもこの国に は 戦 略 的 発 想 が な い 。

「よーいドン」「頑張ろう」「突っ込め！」というのはうまいけど、その前にデータです。柏の社会実験もそうですが、コントロールグループ（対照群）とターゲット

パネルディスカッション

125

グループ（介入群）をつくって考えるという発想はないと思います。

川渕

蟻の一穴ということで私から提言すると、データの公開と共有は不可欠で伊藤先生、特定健診・保健指導の研究を終わってみてどうですか。

データ の 公 開 と 情 報 の 共 有 化 が 不 可 欠
伊藤す。それだと蟻の一穴ではなくて、むしろ本丸ではないかといわれそうですが。保

億円ぐらいです。そう

健指導に関しては事業経費で少なくとも年間３０００億円を投入していながら、今のところどんなに多く見積もっても医療費節減効果は年間

る、費用対効果を測定する。そういうことを地道にやっていくしかないのではない

それを私以外のもっとすばらしい研究者も自由に活用して、ちゃんと政策評価をす

国民的な議論になっていない。そういう意味でデータの公開と共有がまずあって、なると焼け石に水ではないかという議論が出てきてもおかしくないのに、そこまで

30

126

伊藤由希子先生は国際経済学がご専門ですが、私が無理やりこの分野に引きかと思い ま す 。
川渕

込みました。トヨタ健保のデータに基づいて分析されているのですが、サンプルバ

イアスがかかっている可能性はあります。しかしわれわれが利用できるのはそのデータしかないのです。皆さん方は一生懸命特定健診のデータを集めて出しておられる。それがどこへ行ったのか。大田先生、今のお話を聞いていて、打ち手はここだ打つ手はたくさんあると思います。ただ皆さんがおっしゃったようにデータという感 じ が し ま せ ん か 。
大田

だと思います。堺先生がいわれた、５年間かけて地域医療計画をつくるというのは、モデル地区に限定する必要はありません。今から５年後に地域医療計画をつくって、中核病院を中心に、例えば徳島県のような再編をする。だから地域中の病院のデータ、診療所のデータを全部出す。何時まで診療していて、患者はどれぐらい

パネルディスカッション127いて……というものを全部出して、その中で５年後に向けて中核病院、それからゲ

Geographic

ートキーパー機能はどんな形で、どの病院が、どの診療所が担うのかを決めてい堺先生の今日のご説明の中で、日本病院会を挙げてＧＩＳ（

く。高齢化のスピードを考えれば、５年間はぎりぎりだと思いますね。
川渕

それはやっていますが、問題は、例えば日本病院会は会員が多いといいなが）を活用してどんどん見える化しているというお話でしたが、Information System
そこに何 か 活 路 は あ り ま せ ん か 。
堺ら、扱えるデータが少ないのです。実はいろいろなデータが厚生労働省や都道府

県、あるいは地方厚生局に集まっているのですが、それがなかなか開示されていません。開示されない理由は個人情報だからというのですが、こういうご時世ですから個人情報のところを伏せて開示することはいくらでもできるので、それをどんどん利用させていただければ５年はかかりません。

128

次年度は地域医療計画の第１年がまた始まるので、今からやってもそれは遅いわけです。地域医療計画自体は各都道府県でやるので、それとは別にどこか２、３

ターゲットを絞ってやる必要があると思います。ですからぜひ行政の方には情報の開示をお願いしたい。われわれは儲けようと思って使うわけではなくて、利用者のために使いたいのですが、その辺がなかなか理解していただけない現状です。

今日のパネリストに行政の方がいないですが、会場の皆さんの中においでで「薬の見 え る 化 」 が 次 の 課 題
川渕

すか。あるいは今までの話を聞いていて「ここがおかしい」という方はおられますか。いらっしゃらないようなので再度、大田先生にお聞きします。

それは新成長戦略と公的医療費の増加とのバランスをどうとるかということです。その一方で薬局調剤費はどんどん増えています。保険薬局に聞くと技術料は３パネルディスカッション

129保険薬局の医療費や調剤費です。そもそもそ保険薬局は何なのかという話も保険薬局の薬の値段ですか。

割で、薬は７割とおっしゃいます。この点はどう思われますか。
大田
川渕あります。伸びているのは薬剤費で技術料ではない。薬剤費といっても分子標的薬

分子標的薬に関しては先ほど申しあげた混合診療が必要だと思います。調剤が伸びている。ところが大半は外資系製品です。
大田

薬局で少しも医療費が下がっていない。これは、私も何のための医薬分業だったのかと最近思っていました。処方箋で薬をもらうたびに、この加算はいったい何かと疑問に思うことも非常に多かったので、今日の伊藤先生のお話は非常に勉強になりました。

診療明細でも調剤薬局の明細を見て、何なのだろう、これはと思うことがあまりに多いです。それはどこかで集約化していただけませんか。健保連でも経団連でも130いいのですが、患者から見ておかしいと思うこと、あるいは薬を使う側からおかしいと思うところを、どこかに集約化することが必要ではないかと思います。

川渕 「薬の見える化」という新しい研究テーマが見つかったところで、ちょうど時間がまいりました。本日はどうもありがとうございました。

パネルディスカッション

131

川渕

孝一（かわぶち・こういち）

21世紀政策研究所研究主幹／
東京医科歯科大学大学院医療経済学分野教授
1983 年 一橋大学商学部卒業、1987 年 シカゴ大学経営大学院修了。民間病院・企業を経て、1989 年から1998 年まで厚生省国立医療・病院管理研究所医療経済研究部勤務（95 年から主任研究官）。98 年に旧厚生省退職し、同年 4 月 日本福祉大学経済学部教授及び日医総研の主席研究員並びに独立行政法人経済産業研究所
ファカルティフェロー、スタンフォード大学の Adjunct
Associate 等を経て、2000 年 4 月から現職。

大石佳能子（おおいし・かのこ）

メディヴァ 代表取締役
1983 年 大阪大学卒業、88 年 ハーバード大学経営学修士（MBA）。日本生命相互保険を経て、マッキンゼー・
アンド・カンパニー入社。パートナーに昇格。消費材・小売りセクター、ヘルスケアセクターのアジア・パシ
フィック地域の統括代表。2000 年にメディヴァを起業。
医療機関運営・再生およびヘルスケア分野における専門コンサルティングを実施。厚生労働省、経済産業省等の審議会、研究会委員を歴任。

伊藤由希子（いとう・ゆきこ）

東京学芸大学人文社会科学系経済学分野准教授
2001 年 東京大学経済学部卒業、2006 年 米国ブラウン大学経済学博士課程修了、経済学博士。2009 年より現職。
「企業の立地選択が、生産性に与える影響」の実証的な計測を専門とし、医療サービスにおいて、二次救急機能の集積立地を目指す「まちなか集積医療」を提言している。総務省統計委員会専門委員等を務め、サービ
ス統計・企業統計の質の向上に協力するほか、DPC デー
タや医療費請求データの分析に精通し、医療サービスの「見える化」に取り組んでいる。

報告者等略歴紹介 （敬称略、2013 年 2 月 4 日現在）

大田弘子（おおた・ひろこ）

政策研究大学院大学 教授
1976 年 一橋大学社会学部卒。埼玉大学助教授等を経て、
97 年より政策研究大学院大学助教授、2001 年 同教授。
2002 年から内閣府参事官、審議官、政策統括官（経済財政分析担当）。2005 年に大学復帰の後、2006 年より安倍・福田両内閣のもとで、経済財政政策担当大臣を務める。2008 年 8 月 政策研究大学院大学教授（現在に至る）。専門分野は財政、経済政策。

堺常雄（さかい・つねお）

一般社団法人 日本病院会会長
1970 年 千葉大学医学部卒業。71 年から 79 年まで米国で脳神経外科研修、79 年から 81 年まで浜松医科大
学、81 年から 92 年まで聖隷三方原病院を経て、92 年
から聖隷浜松病院、96 年 院長、2011 年 10 月 総長就任、現在に至る。2010 年 4 月より日本病院会会長。2012
年 4 月より一般社団法人日本病院会会長。

第93 回 シンポジウム

持続可能な医療・介護システムの再構築

2013 年 3 月 29 日発行
編集

21世紀政策研究所〒100-0004 東京都千代田区大手町１-３-２
経団連会館19階ＴＥＬ

03-6741-0901

ＦＡＸ

03-6741-0902

ホームページ

http://www.21ppi.org

世紀政策研究所新書一覧（※は刊行予定）

地球温暖化政策の新局面―ポスト京都議定書の行方（２００９年 月 日）

25

25

わが国企業を巡る国際租税制度の現状と今後（２０１０年２月 日）

これからの働き方や雇用を考える（２０１０年２月９日）

国際金融危機後の中国経済― ２０１０年のマクロ経済政策を巡って（２００９年 月 日）

11

12

14

17

日）

10

税・財政の抜本的改革に向けて（２０１０年７月９日）

地域主権時代の自治体財務のあり方―公的セクターの資金生産性の向上（２０１０年３月２日）

10

日本の経済産業成長を実現するＩＴ利活用向上のあり方（２０１０年 月

気候変動国際交渉と ％削減の影響（２０１０年 月 日）
11

中国経済の成長持続性―いつ頃まで、どの程度の成長が可能か？（２０１０年 月

国際租税制度の世界的動向と日本企業を取り巻く諸課題（２０１１年１月 日）

1217

会社法改正への提言― ドイツ実地調査を踏まえて（２０１１年２月 日）

新しい社会保障の理念― 社会保障制度の抜本改革に向けて（２０１１年２月 日）

戸別所得補償制度―農業強化と貿易自由化の「両立」を目指して（２０１１年２月３日）

17日）

新しい雇用社会のビジョンを描く ― 競争力と安定：企業と働く人の共生を目指して（２０１０年 月

25

11

21

14

日）

10

21

農業ビッグバンの実現― 真の食料安全保障の確立を目指して（２００９年５月 日）

15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 0112※

アジア債券市場整備と域内金融協力（２０１１年３月３日）

地域主権時代の地方議会のあり方（２０１１年５月 日）

29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

自治体の経営の自立と「地域金融主義」の確立に向けて（２０１１年７月 日）

いま、何を議論すべきなのか？～エネルギー政策と温暖化政策の再検討～（２０１１年７月８日）

16

税制抜本改革と地方税・財政のあり方―グローバル化と両立する地方分権をいかにして進めるか（２０１１年 月６日）

27日）

変貌を遂げる中国の経済構造 ― 日本企業に求められる対中戦略のあり方（２０１１年 月９日）

政権交代時代の政治とリーダーシップ（２０１１年 月

14

社会保障の新たな制度設計に向けて（２０１２年２月 日）

会社法制のあり方 ― 米・仏の実地調査を踏まえて（２０１２年２月７日）

12

企業の成長と外部連携 ― 中堅企業から見た生きた事例（２０１２年２月 日）

2312

日本の通商戦略のあり方を考える―ＴＰＰを推進力として（２０１２年 月 日開催）

3 29

日本の農業再生のグランドデザイン―ＴＰＰへの参加と農業改革（２０１２年 月 日開催）

21

4

10

グローバルＪＡＰＡＮ―２０５０年 シミュレーションと総合戦略―（２０１２年 月 日開催）

中国の政治経済体制の現在―「中国モデル」はあるか―（２０１２年 月

12

7

日開催）

21

4

10

持続可能な医療・介護システムの再構築（２０１３年 月 日開催）

国際租税をめぐる世界的動向―ＯＥＣＤ、ＢＩＡＣの取り組み―（２０１３年 月 日開催）

格差問題を超えて―格差感・教育・生活保護を考える―（２０１３年 月

グローバル化を踏まえた我が国競争法の課題（２０１３年 月

日開催）

7

日開催）

2

新政権のエネルギー・温暖化政策に期待する（２０１３年３月 日開催）

金融と世界経済―リーマンショック、ソブリンリスクを踏まえて―（２０１３年３月７日開催）

日本経済の成長に向けて―ＴＰＰへの参加と構造改革―（２０１３年３月１日開催）

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世紀政策研究所のホームページ（）でご覧いただけます。
http://www.21ppi.org/pocket/index.html

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日本政治における民主主義とリーダーシップのあり方（２０１３年３月 日開催）

世紀政策研究所新書は、

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