ご存知ですか
レセプト電算処理システム

厚生労働省
社会保険診療報酬支払基金
国民健康保険中央会

電子レセプト請求のご提案
医療機関においては、診療報酬の請求事務をはじめ、患者受付け、窓口会計、医薬品在庫管理といったさまざまな分野においてコンピューターを活用し効率化を進めていますが、診療報酬の請求には、せっかくの電子情報を紙レセプトに印刷して行っています。
そのため、● レセプトの印刷● 診療続紙切り取り・貼り付け● 入院・入院外別や本人・家族別等の仕分け・編綴といった業務は、依然として多くの人手と時間を要しており効率化が図られていないのが現状です。

電子レセプトによる請求『レセプト電算処理システム』を導入して、請求事務の更なる効率化、ＩＴ化を図りませんか。

レセプト電算処理システムとはレセプト電算処理の流れ

レセプト電算処理システムは、診療報酬の請求を紙のレセプトにかえて、電子媒体に収録したレセプト（電子レセプト）で提出を行うことが出来る仕組みを整備したものです。医療機関、審査支払機関及び保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽医療機関・薬局

減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。

・保険診療・診療報酬請求
電子レセプト

病院・診療所
薬局

審査支払機関・事務点検・審査・請求・支払事務
社会保険診療報酬支払基金
国民健康保険団体連合会

保険者

電子レセプト

社会保険事務所
健康保険組合共済組合
市町村
国民健康保険組合2

レセプト電算処理システムの効果
レセプト電算処理システム導入前後の比較
レセプト電算処理システムを導入することによって請求事務に関わる作業労力・経費等はどのように変化するのでしょうか。毎月のレセプト提出時の事務作業と診療報酬改定時の事務作業の２つの場合において比較してみました。
■毎月のレセプト提出時
月末・月初において、医療機関では、診療報酬請求に関わる多大な作業を人手を介して行っているのが現状です。レセプト電算処理を導入することでレセプト提出前、提出時、提出後にどのような変化が見られるか、比較してみました。
レセプト提出前

レセプト提出時・レセプトの大量印刷
導入前

・院内審査は目視チェック

・何千枚もの紙レセプト

・診療続紙の貼付け→搬送労力大・レセプトの仕分け・編綴
・大量のレセプト印刷の必要なし
導入
後・院内審査のほとんどはコンピューターチェックができる・電子媒体で提出のため、編綴作業はレセプト提出後・記載漏れ、入力ミスによる返戻・大量の紙レセプトの保管（保管場所・環境の確保の必要性）

・事前のコンピューターチェックに・光ディスク（ＭＯ）１枚→搬送労力の軽減

必要なし

より返戻減
・レセプト保管場所確保の必要なし
・紙よりも安価■診療報酬改定時
独自の薬価コード体系や診療行為コード体系をもつ医療機関は、診療報酬改定時、各種マスタの変更作業により大変な労力・経費を必要とします。レセプト電算処理システムを導入することでどのような変化がみられるか、比較してみました。
導入前

導入
後

・医療機関独自の薬価、診療行為等のマスタを使用しているため、診療報酬改定時には独自マスタの修正作業が必要→労力と経費の多大な負荷

・各医療機関共通の基本マスタを活用することにより、診療報酬の改定に速やかに対応できる→改定に伴う作業及び経費の軽減
・医療情報としての共通性が確保できる審査支払機関の審査方法は審査支払機関では、レセプトの必要項目の記載漏れ、固定点数誤りや明らかに誤りと判断できる算定ルールに関するものは機械でチェックすることになりますが、審査については審査委員が行いますので、紙レセプトの場合と変わりません。

3

主な効果と具体的導入実例のご紹介
診療報酬請求時の手作業から解放されます
電子媒体を使っての請求ですから、審査支払機関に提出する紙レセプトの印刷、続紙の貼付や編綴作業が不要となり、診療報酬の請求にかかっていた手作業が大幅に軽減されます。
■請求事務の時間の変化（レセプト電算処理を導入した病院（200床）の実例）
業務内容

所要時間
導入前

7時間40分導入後

6時間※（院内審査用）

導入前

0分

導入後

3時間30分導入前

25時間（延べ時間）（院内審査用と本請求用を共用）

レセプトの印刷

レセプトデータの機械チェック

変化の内容
・院内審査による修正後レセ
プト印刷が不要

・新規機械処理・電子化されていない返戻分
続紙の貼付・仕分業務

導入後レセプトや国保併用レセプ
ト以外の自治体単独医療用

1時間20分（延べ時間）

紙レセプトの仕分け業務※①院内審査用仮レセプトと請求用レセプトを二度印刷している場合は、一度の印刷で済みます。
②さらに、院内審査に画面審査を導入することにより効果は大きくなります。

このシステムのお陰でレセプト作成にかかる

このシステムでは、院内審査後のデータ修正をレセプト提出前残業時間が減ったばかりでなく、レセプトの消に行わなければならず、その部分は医事課の負担となったがいず失等の不安が無くなり、事務職員にとっては精れ行わなければならない作業であり、請求内容とコンピューター神的にも大変楽になったと思います。

内のデータが一致しているという点では、本来あるべき姿に近づ……（福井県・病院事務長）いたと思います。

……（東京都・病院長）

正確なレセプトが提出できます
レセプト電算処理システムでは、患者の生年月日に基づく加算事項や同一月に併せて算定できない事項などの点数算定上のチェックポイントを標準仕様として定めています。
この標準仕様を取り入れることにより、必要事項の記録漏れ、点数や算定ルールの誤りなどが確認できますので、より正確なレセプトが提出できます。
■事務的な事由※による返戻率の対比
医療機関全体の平均

レセプト電算処理システム参加医療機関の平均

0.24％

0.11％

一番いいことは、チェック項目が多く組み込まれていることです。今までのコンピューター（平成12年9月請求分・社会保険診療報酬支払基金より）※事務的な事由とは、①保険者番号、氏名、傷病名、診療実日数等の記録漏れ②初診回数及び再診回数と診療実日数との不一致③同一月に１回とされた診療行為を２回以上算定、などです。

4でもある程度エラーチェックできていましたが、さらにチェックできるということです。
……（千葉県・病院長）

診療報酬改定時のメンテナンス作業が軽減されます
医療機関が診療報酬や薬価など独自のマスタを使用している場合、診療報酬改定時には、変更箇所の分析や点数修正などマスタ変更作業に多大な労力、経費が必要です。レセプト電算処理システムを導入すれば、基本マスタを活用し機械的にマスタの変更作業ができますので、人的労力と経費が軽減されます。

■診療報酬改定時のマスタ改定作業の変化（レセプト電算処理を導入した病院（500床）の実例）
レセプト電算処理システム
導入前（平成10年4月改定）

レセプト電算処理システム導入後（平成12年4月改定）

診療報酬改定では定時改定はもちろんのこと、見落としがち

72時間

392時間

な随時改定についてもインターネットを介して基本マスタをダ《改定時の主な作業》《改定時の主な作業》

・新設項目及び算定要件の変更等

・基本マスタの活用による作業のについての洗い出し

軽減

ウンロードするため、メンテナンスには若干の煩雑さはあるものの、常に最新の状態を維持す

・旧点数の点数マスタから新点数ることができます。

への読み替え、入力、確認作業……（千葉県・病院長）

・点数計算の確認

・点数計算の確認【基本マスタ】
基本マスタとは、電子レセプト請求のための統一コードに、価格や点数、算定条件等の各種情報を付加した電子的マスタファイルのことです。
■基本マスタの種類
マスタの種類概要

主な記録項目診療行為マスタ

医科診療行為名称、点数等を記録

診療行為名称・コード、点数、点数計算情報

傷病名マスタ※

傷病名に関する情報を記録

傷病名・コード、ＩＣＤ分類コード

修飾語マスタ

傷病名に係る部位等を現す修飾語を記録

修飾語・コード

医薬品マスタ

薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録

医薬品名・コード、薬価、単位

特定器材マスタ

特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録

特定器材名称・コード、規格、価格

コメントマスタ

レセプト摘要欄記載情報を記録

コメント文・コード※傷病名マスタについては、医療情報の標準化やＩＣＤ−10に準拠した、より使い勝手のよいマスタとするため、現在、見直ししており、13年度末までに完了する予定です。

■基本マスタの管理・提供
基本マスタは、厚生労働省と審査支払機関が責任を持って管理しています。そのため、診療報酬や薬価等の改定に迅速に対応し提供しています。
なお、基本マスタは、次のホームページから自由にダウンロードできます。
・「診療報酬情報提供サービス」

ＵＲＬ＝h t t p : / / w w w . i r y o h o k e n . n e . j p5

電子レセプトで請求するためには傷病名コード（マスタ）等の整備が必要です
医療機関では、傷病名や診療報酬点数などは医療機関独自のコードにより管理・運用されています。
レセプト電算処理システムでは、各医療機関がそれぞれ独自のコードで請求されても審査支払機関で処理することができないため、厚生労働大臣が定めた統一コードにより請求することとなります。
そのため、医療機関の独自コードに統一コードを対応付けするなど傷病名コード等を管理しているマスタの整備が必要となります。
■マスタの整備方法
マスタの整備方法については、大別すると次の2つの方法があります。
医事会計システムのマスタを基本マスタに置き換える方

医事会計システムのマスタ内部に統一コードを組み込む法

方法

この方法は、コ−ド体系が変更となるため入力操作等のこの方法は、独自のコード体系は変更しませんが、統一運用変更が生じますが、マスタの改定作業は不要となりコ−ドとの対応付けの事前作業が必要となります

ます■傷病名マスタ移行の実例

システムの移行に伴う問題点として、いわゆる外（レセプト電算処理を導入した病院（480床）の実例）

字の使用問題とマスタの変換率の問題がありますが、移行の対象となった傷病名数7,810

この問題はいずれのシステムでも起こるものであっプログラムにより対応付けした傷病名数

6,092（78%）て、レセプト電算処理システムに特有ではなく、こ132 （2%）

れ以外については通常の移行と異なりませんでした。

手作業により対応付けした傷病名数対応付けできず未コード化傷病名※とした傷病名数

1,586（20%）※使用したい傷病名が基本マスタに設定されていない場合は、未コード化傷病名としてワープロ入力により記録することができます。

また、従来のシステムでは、比較的自由に医師が病名を付けていましたが、病名が標準化されたために、病名を軸とした様々な処理が可能となり、院内のレセプト審査を機械的に行う可能性が開けたと思います。

……（東京都・病院長）【請求手続き】医事会計システムの移準備作業

行作業が終わりましたら、移行が正しく行われてい・システム移行るかを確認するため、審・「確認試験依頼書」提出

査支払機関との「確認試験」の実施をお勧めします。確認試験が良好に終了しましたら、電子レセプト請求を開始するための「磁気テープ等を用い確認試験・試験結果の分析及び修正・「磁気テープ等を用いた請求に関する届出」提出た請求に関する届出」を審査支払機関に提出してください。

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磁気請求開始導入費用はどれくらい医療機関の規模や使用されている医事会計システムによっても異なりますが、ある大手メーカ
ーの参考価格によれば次のとおりです。
新規導入※の場合（単位・万円）
ソフト費
診療所インストール費025

病院（〜200床）

100

200

病院（〜400床）

150

300

病院（〜600床）

200

400

（参考）
レセプト電算処理システム用の機器整備にあたっては、社会福祉・医療事業団から「機械購入資金」の融資が受けられます。
なお、当該融資制度の融資条件等につきましては、直接、社会福祉・医療事業団（本部103-3438-9940、大阪支店106-6252-0218）にご照会願います。

※新規導入の場合とは、医事会計システムとレセプト電算処理を新規に導入する場合のレセプト電算処理に係るソフト・インストール費です。現在ご使用の医事会計システムにレセプト電算処理を追加する場合の費用は通常の新しいシステムに移行する場合と異なりません。

移行作業にかかる期間は移行作業にかかる期間は、審査支払機関との確認試験を含め概ね診療所で２か月、病院で３〜６か月程度かかっているのが通例です。
■レセプト電算処理システム導入スケジュール（レセプト電算処理を導入した病院（200床）の実例）
5月
6月
7月
8月
システム適用準備期間
システム構築及び接続試験期間
確認試験期間
全体★

スケジュール★

接続試験※実施

9月★

★

確認試験実施稼動

スケジュール作成・メーカーとの調整
病院マスタ現状調査
基本マスタ作成とシステム構築
システム適用

医事課への運用指導

スケジュール

基本マスタでの試験運用
接続試験実施と分析結果の反映
確認試験実施と分析結果の反映※接続試験の実施は医療機関の任意です。

【電子媒体の種類、規格】
現在、請求できる電子媒体は、磁気テープ（ＭＴ）、フレキシブルディスク（ＦＤ）、光ディスク（ＭＯ）の３種類です。
種類

フォーマット・記録形式
JISMS-DOS
固定項目長形式 固定項目長形式
CSV形式

規格

備考

JIS X 6101
磁気テープ（ＭＴ）

フレキシブルディスク（ＦＤ）
光ディスク（ＭＯ）○――

JIS X 6102

22形（1200ft）
27形（2400ft）○――

JIS X 6211-1986

5インチ

○―

○

JIS X 6223-1987

3.5インチ―○○JIS X 6275-1997

90mm230MB※○印は、電子レセプトとして提出できる電子媒体の種類及び記録形式です。

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お問い合
わせ先
はこちらをご覧
ください

詳しくは、お近くの社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会にお問い合わせください。
（電話番号）
都道府県名
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社会保険診療報酬支払基金
011-241-8191

国民健康保険団体連合会
011-231-5161

青 森 県
岩 手 県
宮 城 県
秋 田 県

017-734-7126
019-623-5436
022-295-7671
018-836-6501

017-723-1336
019-623-4321
022-222-7070
018-862-6864

山 形 県

023-622-4235

023-623-7540

福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県

024-531-3115
029-225-5522
028-622-7177
027-252-1231
048-882-6631

024-523-2700
029-301-1550
028-622-7242
027-290-1363
048-824-2761

千 葉 県

043-241-9151

043-254-7318

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神奈川県

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03-5326-2611
045-329-3400

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富 山 県

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076-425-5561

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石 川 県
福 井 県
山 梨 県
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岐 阜 県

076-231-2299
0776-34-7000
055-226-5711
026-232-8001
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076-261-5191
0776-57-1611
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026-238-1550
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054-265-3000

054-253-5530

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三 重 県
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059-228-9195
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059-228-9151
077-522-2651

京 都 府
大 阪 府

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075-315-1020
06-6949-5309

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奈 良 県
和歌山県
鳥 取 県
島 根 県

078-302-5000
0742-71-9880
073-427-3711
0857-22-5165
0852-21-4178

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0744-29-8311
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広 島 県
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徳 島 県
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086-245-4411
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高 知 県
福 岡 県
佐 賀 県
長 崎 県
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092-473-6611
0952-31-5510
095-862-7272
096-364-0105

088-820-8401
092-642-7800
0952-26-4181
095-826-7291
096-365-0811

大 分 県

097-532-8226

097-534-8470

宮 崎 県
鹿児島県
沖 縄 県

0985-24-3101
099-255-0121
098-836-0131

0985-25-4901
099-206-1029
098-863-2321
平成14年1月版

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