様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

褒賞関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

水道事業等の発展に貢献した者を推薦するため

記録項目

１住所、２氏名、３生年月日、４学歴、５職業

記録範囲

水道局職員、水道事業等の発展に貢献した個人・団体

記録情報の収集方法

職員、所属団体からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

指定給水装置工事事業者関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

適正な指定工事業者を確保するため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５資格

記録範囲

申請した工事業者書類に掲載されている社員

記録情報の収集方法

指定給水装置工事事業者指定申請書
指定事項変更届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

各種証明書交付発行ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

漏水調査・検針員・集金人の証明書発行のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４職業

記録範囲

漏水調査・検針・集金を依頼される者

記録情報の収集方法

業務委託者からの届出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

上下水道料金管理システムファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

上下水道料金の賦課徴収業務を行うため

記録項目

１住所、２氏名、３請求先、４電話番号、５使用開始・休止・廃止日、６使用水量、 ７口座番号、８送付先

記録範囲

上下水道使用者

記録情報の収集方法

給水使用届、口座振替申込書、水道メーター検針、領収済通知書、口座振替データ、コンビニ収納データ

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

水道料金納入誓約書ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

水道料金納入の誓約を確認するため

記録項目

１氏名、２住所、３滞納状況、４電話番号

記録範囲

水道利用者の滞納がある者で、納入日時を誓約する者

記録情報の収集方法

本人からの申出、分納誓約書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

事故報告関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

職員、指定工事店の事故報告の把握

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５紛争内容、６
電話番号

記録範囲

職員、指定工事店で事故を起こした者とその関係者

記録情報の収集方法

当事者からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

始末書・確約書関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

水道事業者・需要者の事故等の把握

記録項目

１住所、２氏名、３事故内容

記録範囲

水道事業者・需要者で事故等を起こした者

記録情報の収集方法

当事者、関係者からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

水道料金等執行停止ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

水道料金未納者に給水停止を予告・執行するため

記録項目

１住所、２氏名、３滞納状況

記録範囲

水道利用者で滞納がある者

記録情報の収集方法

上下水道料金管理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

水道料金軽減ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

漏水により料金を軽減する者の把握

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４口座番号

記録範囲

漏水により料金を軽減申請する者

記録情報の収集方法

水道料金軽減申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

入札参加資格申請ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

入札参加資格把握のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４学歴、５資格

記録範囲

申請書を提出した会社に従事する者

記録情報の収集方法

入札参加資格申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

給水装置竣工ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

給水装置工事の竣工図書

記録項目

１氏名、２住所、３居住状況、４電話番号

記録範囲

給水装置工事の承認を受け工事をし検査・承認をうけた者

記録情報の収集方法

給水装置工事竣工届

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

受水槽に関するファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

受水槽の規格等の資料

記録項目

１氏名、２住所、３居住状況、４電話番号

記録範囲

給水装置工事の承認を受け工事をし検査・承認をうけた者

記録情報の収集方法

給水装置工事竣工届

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

給水装置申込みに関するファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

給水装置工事の施工承認図書

記録項目

１氏名、２住所、３居住状況、４電話番号

記録範囲

給水装置工事の承認を受け工事をし検査・承認をうけた者

記録情報の収集方法

給水装置工事承認願

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受―ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 ―び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 ―間
記録情報に条例要配慮個人情報が含―まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

遠隔メーターファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

遠隔メーターの設置の把握

記録項目

１氏名、２住所、３居住状況

記録範囲

水道加入者で遠隔メーターを設置する者

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

水道料金不納欠損関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

水道料金未納で時効等により、会計から料金を除く者の
把握

記録項目

１氏名、２住所、３滞納状況

記録範囲

水道利用者で未納がある者

記録情報の収集方法

上下水道料金管理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

充当・還付関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的充当・還付が必要な者の把握のため

記録項目

１氏名、２住所、３収納状況、４口座番号

記録範囲

水道使用者で充当・還付が必要なもの

記録情報の収集方法

上下水道料金管理システム
水道料金軽減申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

排水設備台帳ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

排水設備の計画確認
施工完了した排水設備の状況確認

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４下水道使用状況、５排水設備工事の契約業者、６排水設備工事の内容、７排水設備設置場所

記録範囲

排水設備等の工事を行う者

記録情報の収集方法

排水設備等の新設等確認申請書
排水設備等工事設計書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

賦課台帳ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道受益者負担金賦課業務

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４負担金額、５異動事項

記録範囲

下水道事業受益者

記録情報の収集方法

受益者申告書
受益者異動申告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道事業受益者負担金システムファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事受益者負担金賦課徴収業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４資産、５受益者負担金
賦課金額、６受益者負担金収納状況、７納付方法、８口
座情報、９口座振替開始時期、10督促手数料金額、11延滞金金額 12登記地目、13現況地目、14地積、15所在地番

記録範囲

下水道事業受益者

記録情報の収集方法

下水道事業受益者申告書
下水道事業受益者負担金納入済通知書
下水道事業受益者負担金口座振替依頼書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道事業受益者異動申告書ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業受益者の異動の把握

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４異動事由、５異動年月日

記録範囲

下水道事業受益者で異動のある者

記録情報の収集方法

下水道受益者異動申告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書・決定通知書
ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事受益者負担金猶予業務

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４猶予の事由、５徴収猶予期
間、６猶予金額、７猶予解除の事由

記録範囲

下水道事業受益者負担金の猶予を申請した者

記録情報の収集方法

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道事業受益者負担金減免申請書・決定通知書ファイ
ル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業受益者負担金減免業務

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４減免の事由、５減免金額

記録範囲

下水道事業受益者負担金の減免を申請した者

記録情報の収集方法

下水道事業受益者負担金減免申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

排水設備設置資金融資申請書等ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

排水設備設置資金融資の審査、利子補給業務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５滞納状
況、６融資金額、７償還方法、８口座情報、９連帯保証人情報、10排水設備工事の契約業者、11融資の可否

記録範囲

排水設備等設置資金融資を利用する者

記録情報の収集方法

五泉市排水設備等設置資金融資申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道使用開始ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道使用開始時期の把握

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４電話番号、５下水道使用開始年月日、６下水道使用開始時の水道メーター情報、７
使用水

記録範囲

下水道使用者

記録情報の収集方法

使用開始届

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道使用料減免・還付ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道料金減免、還付業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４資産、５下水道使用料
減免額、６減免事由、７修理内容、８下水道使用状況

記録範囲

漏水等により下水道使用料の減免を希望する者

記録情報の収集方法

公共下水道使用料減免申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公共桝設置同意書

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公共桝設置土地所有者確認

記録項目

１土地所有者の氏名、２土地所有者の住所、３排水設備設置義務者の氏名、４排水設備設置義務者の住所

記録範囲

公共桝を設置する土地所有者

記録情報の収集方法

公共桝設置同意書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公共下水道接続促進助成金ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公共下水道接続促進助成金の審査、交付業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４助成金額、５市税滞納状況、６口座情報、７工事前後写真、８排水設備設備場
所

記録範囲

公共下水道接続促進助成金を申請した者

記録情報の収集方法

五泉市公共下水道接続促進助成金申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

請願・陳情・要望ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業に対する請願・陳情・要望

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４相談内容

記録範囲

下水道事業に対して請願・陳情・要望のある者

記録情報の収集方法

請願書

陳情書

要望書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

排水設備指定工事店関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

排水設備指定工事店指定業務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５学歴、６職歴、７資格に関する情報、８会社名、９会社の所在地

記録範囲

下水道排水設備指定工事店代表者
下水道排水設備指定工事店専属責任技術者

記録情報の収集方法

下水道排水設備指定工事店指定申請書
指定工事店異動届

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道排水設備工事責任技術者関係ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道排水設備工事責任技術者の認定・更新・変更・再
交付業務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５電話番号、６
学歴、７勤務先、８試験の合否

記録範囲

下水道排水設備工事責任技術者

記録情報の収集方法

下水道排水設備工事責任技術者認定試験申込書
下水道排水設備工事責任技術者登録更新申込書
下水道排水設備工事責任技術者専属指定工事店変更届
下水道排水設備工事責任技術者再交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

自己破産・競売等ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

自己破産・競売等による徴収対応

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４事件番号、５申立年月日、６代理人弁護士、７資産

記録範囲

自己破産・競売等をした者

記録情報の収集方法

破産手続開始決定書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道区域外流入ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公共下水道事業計画区域外流入の許可業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４下水道使用状況、５排水設備工事の契約業者、６排水設備工事の内容、７排水設備設置場所、８地目、９地積

記録範囲

公共下水道事業計画区域外から下水道に接続する者

記録情報の収集方法

下水道汚水管接続及び公共マス設置許可申請書
下水道使用料算定に係る人数等の届出書
公共下水道区域外流入（新規・変更）許可申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道区域外流入工事負担金ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

工事負担金賦課業務

記録項目

１氏名、２住所、３資産、４工事負担金賦課金額、５前納報奨金額、６工事負担金収納状況、７登記地目、８現況地目、９地積、10所在地番

記録範囲

公共下水道事業計画区域外から下水道に接続する者

記録情報の収集方法

下水道区域外流入ファイル
工事負担金納付済通知書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

新規事業計画区域現地調査ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道区域拡大業務
下水道事業受益者負担金賦課業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４資産、５下水道事業受益者負担金金額、６相談内容

記録範囲

下水道区域拡大に伴い新たに受益者となる者

記録情報の収集方法

土地台帳（税務課）
下水道事業受益者負担金賦課に係る事前調査

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

事業認可拡大賦課業務ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道区域拡大業務
下水道事業受益者負担金賦課業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４資産、５受益者負担金
賦課金額、６相談内容、７納付方法

記録範囲

下水道区域拡大に伴い新たに受益者となる者

記録情報の収集方法

土地台帳（税務課）

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道不納欠損ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業受益者負担金不納欠損業務
工事負担金不納欠損業務
下水道使用料不納欠損業務

記録項目

１氏名、２住所、３賦課金額、４督促手数料金額、５延滞金金額、６収納状況、７不納欠損事由、８欠損金額

記録範囲

不能欠損対象者

記録情報の収集方法

下水道事業受益者負担金システムファイル
下水道区域外流入工事負担金ファイル
上下水道料金管理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

長期未納者対応ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業受益者負担金徴収業務
工事負担金徴収業務
下水道使用料徴収業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４賦課金額、５督促手数
料金額、６延滞金金額、７収納状況、８相談内容

記録範囲

下水道事業受益者負担金長期未納者
工事負担金長期未納者
下水道使用料長期未納者

記録情報の収集方法

下水道事業受益者負担金システムファイル
下水道区域外流入工事負担金ファイル
上下水道料金管理システム

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道使用料等に関するファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道使用料賦課業務

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４賦課金額、５相談内容

記録範囲

下水道使用料について個別に対応が必要な者

記録情報の収集方法

上下水道料金管理システム
要望等記録票

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

下水道事業受益者負担金滞納整理ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道事業受益者負担金滞納整理業務
１氏名、２住所、３受益者負担金賦課金額、４受益者負担金収納状況、５分納事由、６分納期間
下水道事業受益者負担金を滞納しており分納を希望する
者

記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

下水道受益者負担金の分納申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

私道内下水道管渠布設申請書

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

私道所有者確認
布設の為の接続者確認

記録項目

１私道所有者の氏名、２私道所有者の住所、３布設後の接続者の氏名、４布設後の接続者の住所

記録範囲

下水道管渠を布設する私道所有者及び接続者

記録情報の収集方法

私道内下水道管渠布設承諾書
私道内下水道管渠布設申請者名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生活保護通知書ファイル

実施機関の名称

上下水道局

個人情報ファイルが利用に供される
上下水道局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

下水道使用料・受益者負担金の減免認定

記録項目

１氏名、２住所、３年齢、４生年月日、５続柄、６死
亡、７世帯主、８公的扶助の有無、９公的扶助の種類、10公的扶助の再開・変更・廃止の理由

記録範囲

生活保護受給者

記録情報の収集方法

生活保護開始通知書（健康福祉課）
生活保護再開通知書（健康福祉課）
生活保護変更通知書（健康福祉課）
生活保護廃止通知書（健康福祉課）

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)上下水道局(所在地)五泉市村松乙130番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)