沖縄医報 Vol.56 No.6・7

保険のひろば2020

令和元年度下半期における
個別指導・新規指定個別指導の主な指摘事項について
常任理事

令和元年度下半期に実施されました個別指
導・新規指定個別指導における主な指摘事項に

明

3 基本診療料（1）‌再診料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

ついて、九州厚生局沖縄事務所にて下記のとお検査のみで受診した日に再診料を算定しり纏められましたのでお知らせいたします。

ている。

毎回、同じような事項が指摘されていますので、ご確認いただき、日常診療にお役立ていた平安（2）‌外来管理加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

だければ幸いです。

①‌患者からの聴取事項や診察所見の要点につⅠ

診療に係る事項

いて診療録への記載がない。

1 診療録等②‌処置等の算定を行った場合を除き、同加算（1）‌診療録への必要事項の記載について、次のを算定するようシステムが設定されてお不適切な例が認められたので改めること。

り、自動的な算定となるおそれがあるので改めること。

診療録について、医師による日々の診療内容の記載が乏しい。診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都

4 医学管理等

度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行う（1）‌特定疾患療養管理料について、次の不適切こと（特に、症状、所見、治療計画等につな例が認められたので改めること。
①‌治療計画に基づく、服薬、運動、栄養等のいて記載内容の充実を図ること）。

療養上の管理内容の要点について診療録へ
2 傷病名の記載がない。

傷病名について、次の不適切な例が認められたので改めること。

②‌算定対象外である主病について算定している。
（2）‌特定疾患治療管理料について、次の不適切①主病の指定が適切に行われていない。

な例が認められたので改めること。

②実際には「疑い」の傷病名であるにもかか①‌特定薬剤治療管理料について、薬剤の血中わらず、確定傷病名として記載している。

濃度・治療計画の要点の診療録への記載が③傷病名が整理されていないために、傷病名数が多数となっている。正しい転帰を付しない。
②‌特定薬剤治療管理料 1 について、月 1 回にて、適宜整理すること。

限り算定すべきところ、複数回算定している。

④検査、投薬等の査定を防ぐ目的でつけられ③‌悪性腫瘍特異物質治療管理料について、悪た医学的な診断根拠のない傷病名（いわゆ性腫瘍であると既に確定診断した患者以外るレセプト病名）が認められた。レセプトの者に対して算定している。

病名を付けて保険請求することは不適切な④‌悪性腫瘍特異物質治療管理料について、腫ので改めること。

瘍マーカー検査の結果が出ていないにもか
かわらず算定している。
－ 48（418）－

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保険のひろば⑤‌てんかん指導料について、診療計画・診療
内容の要点について、診療録への記載が不2020

7 投薬・注射・薬材料等
投薬・注射・薬材料等について、以下の不適切な例が認められた。保険診療において薬剤を十分である。
⑥‌難病外来指導管理料について、算定対象外

使用するに当たっては、医薬品医療機器等法承
認事項を遵守すること。

である主病について算定している。
⑦‌皮膚科特定疾患指導管理料（Ⅰ）について、
診療計画・指導内容の要点の診療録への記（1）適用外投与・用法外投与①‌抗悪性腫瘍剤である点滴静注用薬剤を硝子体内注射で使用している。また、当該薬材載がない。

料を別に患者負担としている。

（3）‌外来栄養食事指導料について、次の不適切②‌点滴静注用薬剤を点眼薬として使用してな例が認められたので改めること。

いる。

2 回目以降の外来栄養食事指導について、療養のため必要な栄養の指導を行った（2）‌特定疾患処方管理加算について次の不適切時間が「概ね 20 分以上」でないにもかかな例が認められたので改めること。
①‌算定対象の疾患が主病でない患者についてわらず算定している。

算定している。
5 在宅医療②‌療養上必要な管理を行っていない患者について算定している。

（1）‌在宅患者診療・指導料について次の不適切③‌特定疾患処方管理加算 2 について、算定対な例が認められたので改めること。

象となる主病以外の疾患に係る薬剤を 28

在宅患者訪問診療料について、診療録へ日以上処方して算定している。

の訪問診療の計画・診療内容の要点の記載が不十分である。
（2）‌在宅自己注射指導管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

8 リハビリテーション（1）‌疾患別リハビリテーションについて、次の①‌自己注射の回数が、27 回以下の場合であ不適切な例が認められたので改めること。

るにもかかわらず、28 回以上の場合で算①‌対象疾患患者以外の患者に対して算定している。

定している。
②‌在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合②‌機能訓練の記録について、機能訓練の開始に、薬剤の総点数、薬剤名及び支給日数等

時刻及び終了時刻の診療録等への記載が画を明細書に記載していない。

一的である。

（3）‌血糖自己測定器加算について、次の不適切（2）‌リハビリテーション総合計画評価料についな例が認められたので改めること。

て、次の不適切な例が認められたので改め①‌インスリン治療を行っていない患者に対して算定している。

ること。
①‌リハビリテーションが開始されてから評価②‌血糖自己測定値に基づいた指導を実施してができる期間に達しているとは考え難い場

いない患者に対して算定している。

合で算定している。
②‌リハビリテーション総合実施計画書の記載

6 画像診断等に空欄があり、内容が不十分である。

画像診断において、次の不適切な実施例が認められたので改めること。
医学的に必要が乏しい MRI 撮影

9 精神科専門療法
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、
精神科デイ・ナイト・ケアについて、次の不適－ 49（419）－

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保険のひろば2020

オ アクセス権限の範囲設定が不適切である。
‌

切な例が認められたので改めること。
①‌当該診療の記録について、活動日誌の記録

カ

修正履歴が表示されない。

の記載が不十分である。実際の活動内容・キ‌特定の ID を複数の職員（職種毎）で共活動時間について、適切に記載すること。
②‌スタッフミーティングをプログラムの時間有している。
ク

内に実施している。

‌退職した職員の ID の管理が適切に行われていない。

ケ10 処置‌情報保護責任（責任の明確化）に係る運用管理規定の内容が不十分である。

消炎鎮痛等処置について、次の不適切な例がコ認められたので改めること。

‌情報及び情報機器の持ち出しに係る運用管理規定が定められていない。

はり治療を消炎鎮痛等処置（器具等による療サ法）で算定している。

‌事後責任に係る運用管理規定が定められ
ていない。

シ
Ⅱ

食事等に係る事項‌端末から離席する際、他の者による入力ができないよう、クリアスクリーン等に食事（入院時食事療養（Ⅰ））

よる防止策が講じられていない。

入院時食事療養（Ⅰ）について、医師、管理ス

栄養士又は栄養士による検食簿の記載が不十分‌電子媒体に保存された情報の一部が、書な例が認められたので改めること。
Ⅲ

面に印字した際に確認できない。
セ

管理・請求事務・施設基準等に係る事項

1 診療録等

サーバー室の管理が不十分である。

2 一部負担金等
一部負担金の受領について、次の不適切な事（1）‌診療録の様式が、定められた様式（療担規
則様式第一号（一））に準じていないので項が認められたので改めること。
①‌受領すべき者から受領していない。（例 :改めること。

自院の従業員等）①‌診療録第 3 面（療担規則様式第一号（一）②‌未収の一部負担金に係る管理簿を作成しての 3）が作成されていない。

いない。

②‌診療録第 3 面（療担規則様式第一号（一）の 3）の様式に不足があり、記載できない項目がある。

3 保険外負担等
保険外負担等について、次の不適切な事項が（2）‌電子的に保存している記録の管理・運用について、次の不適切な事項が認められたの認められたので改めること。
実費徴収に当たって患者、家族に説明を行っで改めること。

ているものの、徴収に係るサービスの内容及び「医療情報システムの安全管理に関する料金を明示した文書への署名を受けていない。

ガイドライン第 5 版」に準拠していない。
ア ‌定期的に職員に対し個人情報の安全管理に関する教育訓練を行っていない。
イ

4 掲示・届出事項等（1）‌掲示事項について、次の不適切な事項が認‌パスワードについて、利用者本人が設定していない。

められたので改めること。
①‌施設基準に関する事項を掲示していない。

ウ パスワードの有効期間が適切でない。
‌②‌届出を行っていない施設基準について掲示エ ‌パスワードが 4 文字である例が認められた。パスワードは英数字、記号を混在さしている。
③‌保険外負担に関する事項を掲示していない。

せた 8 文字以上の文字列が望ましい。
－ 50（420）－

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保険のひろば④‌保険外負担に関する事項の掲示が誤っている。
傷病手当金意見書交付料について、保険

2020

5 管理・請求事務等に係るその他の事項（1）‌届出後に施設基準を満たさなくなった場合
は、診療報酬を請求しないだけではなく、外負担として掲示している。

速やかに辞退の届出を行うこと。

⑤‌明細書の発行状況に関する事項の掲示について、内容が不十分である。「医療費の内（2）‌診療報酬の請求に当たっては、全ての診療

容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算

報酬明細書について保険医自らが診療録と定項目の分かる明細書の交付について」（平の突合を行い、記載事項や算定項目に誤り

成 30 年 3 月 5 日保発 0305 第 2 号）で示や不備等がないか十分に確認すること。まされた内容を参考に掲示すること。

た、請求事務について、診療部門と医事会（2）次の届出事項の変更が認められたので、速計部門との十分な連携を図り、適正な保険

やかに九州厚生局沖縄事務所に届け出ること。

請求に努めること。

①‌診療時間・診療日（休診日）
・診療科の変更②保険医の異動

所管課よりお知らせ※ 新型コロナウイルス感染症関連の対応の為 4 月から当分の間、週報の還元を休止させていただきます。申し訳ござませんが、ご了承の程よろしくお願い致します。
 なお、沖縄県感染症情報センターでも沖縄県の感染症情報を更新しておりますのでご確認下さいますよう、宜しくお願い致します。
【 https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/eiken/kikaku/kansenjouhou/home.html 】－ 51（421）－

ご 注 意 を！
沖縄県医師会理事

德永義光

１.【金銭交渉について】

医事紛争発生時に、医師会に相談なく金銭交渉を行うと医師賠償責任保険の適用外となります。

医事紛争発生時もしくは医事紛争への発展が危惧される事案発生時には、必ず地区医師会もしくは沖縄県医師会までご一報下さい。
なお、医師会にご報告いただきました個人情報等につきましては、厳重に管理の上、医事紛争処理以外で第三者に開示することはありません
ことを申し添えます。
２.【日医医賠責保険の免責について】

日医医賠責保険では 補償されない免責部分があり100万円以下は自己負担となります。その免責部分を補償する団体医師賠償責任保険があります。この団体医師賠償責任保険は医師の医療上の過失による事故だけでなく、医療施設の建物や設備の使用・管理上の不備に起因する事故も補償いたします。
詳細については、沖医メディカルサポートへお問い合わせ下さい。
３.【高額賠償責任保険について】
最近の医療事故では高額賠償事例が増えていることから、日医医賠責保
険（1億円の限度額）では高額賠償にも対処できる特約保険（2億円の限度額）があります。特約保険は任意加入の保険となっております。
詳細については、沖縄県医師会へお問合わせ下さい。
【お問い合わせ先】
沖

縄

県

医

師

会：TEL（098）888-0087

沖医メディカルサポート：TEL（098）888-1241

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生涯教育

2020

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 53（423）
－

粗 品
進 呈

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生涯教育

2020

顔面痛の診断と治療
牧港クリニック「痛みの治療センター」

渋谷

まり子、比嘉

康敏、平良

豊

【要旨】
顔面痛は三叉神経痛のみならず、帯状疱疹、眼科疾患、耳鼻科疾患、歯科・口腔外科疾患、脳外科疾患、精神科・心療内科疾患など様々な原因により起こる。まず緊急を要する器質的疾患を見逃さないために頭部 CT や MRI が必要である。顔面痛の診断には詳細な問診が重要で、痛みの性質、誘因、持続時間、薬物に対する反応を聴取する。神経学的所見として痛み部位とデルマトームとの一致の有無、知覚異常の有無、他の脳神経症状を確認する。その他社会心理学的評価も重要である。

はじめに頭部の痛みの疾患別症例患者数を図 1 に示した

顔面の痛みは明らかな原因を特定できない特が、本稿では主に顔面の痛みに絞り、①三叉神

発性顔面痛と腫瘍、炎症、感染、神経障害など

経痛、②舌咽神経痛、③上眼窩裂症候群、④帯が原因の二次性顔面痛に分けられる。これらの状疱疹・帯状疱疹後神経痛、⑤非定型顔面痛、顔面痛を鑑別することは臨床においてしばしば⑥舌痛症、⑦顎関節症の診断と治療について当困難である。当院の 2019 年の一年間の顔面・院の対応を含めて解説する。

図 1. 牧港クリニックにおける顔面・頭痛の患者数（2019.1.1 ～ 12.31）－ 54（424）－

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生涯教育

2020

1．三叉神経痛群の発生頻度が多い。投与開始から 2 週間目【疫学・症状】に起こることがあるのであらかじめ患者に説明

三叉神経痛の年間発生率は人口 10 万人あた

し、皮疹が出たらすぐに中止することを確認しり 5.6 から 26.8 人と報告されている。初発年齢ておく。薬疹を疑う場合、速やかに内服を中止

は 60 才代が最も多く、30 歳未満は極めてまれ

し、2 週間の投与期間を空けてから、他剤内服1）である。男女比は 1：1.5 ～ 2 で女性に多い 。

に切り替える。その他の薬物として、ラモトリ

痛みの特徴は三叉神経のデルマトームに一致

ギン、クロナゼパム、フェニトイン、ガバペン

し、片側に起こる。顔面・口腔内への軽い触刺

チン、バクロフェン、プレガバリン、バルプロ

激で発作的な痛みが誘発され、トリガーポイン

酸、ピモジドなどがある。

トを有する。痛みの性質は「電気が走る」「キ神経ブロック療法：薬物でのコントロール困リキリ」など鋭い激しい痛みである。一回の発難例に行う。神経破壊薬または高周波凝固装置

作の時間は数秒から数分で、何度も繰り返す場

による三叉神経のブロックが行われる。1 回の合がある。食事、会話により誘発される。発作ブロックで半年から 1 年、長い場合は数年の除と発作の間に全く痛みのない時間帯があること痛が得られる。技術的に難しく、ペインクリニッ

も特徴である。発作の瞬間に顔をしかめる、ピク専門医が行っている。

クピクとする顔面の動きがみられることが多ガンマナイフ療法：薬物療法困難例に行う。

い。これはクローヌスではなく、痛み発作に対手術療法：顕微鏡下神経血管減圧術である。

する疼痛行動である。顔面の知覚は正常である。

薬物や神経ブロックでのコントロールの困難な

顔面の知覚低下がある場合は小脳橋角部の腫瘍例に行われる。

が原因の場合がある。
典型的三叉神経痛は血管（上小脳動脈や後下2．舌咽神経痛

小脳動脈など）による三叉神経への圧迫で生じ【疫学と症状】
年間発生率は 10 万人あたり 0.2 ～ 0.7 人で三ることが多い。
【診断】

叉神経痛の 1/100 の頻度といわれている。女性

最も精度の高い診断法は問診である。画像診に 1.5 ～ 2 倍多い。発症好発年齢は 50 歳代で断は MRI により小脳橋角部での血管による三ある 2）。数秒の発作的痛みで、電撃的、突き刺叉神経の圧迫所見が 80% ～ 90% でみられるが、されるような激しい痛みである。舌の後ろ 1/3

無症候性でもこのような所見があることが報告

刺激で誘発される。嚥下運動で誘発される。痛されている。画像のみで確定診断することは危

みの部位は舌の後ろ 1/3、耳下部、下顎角部に険である。詳細な問診により上記のような特徴起こる。脳幹部から分岐した直後の root entry

を聞き出し、他の顔面痛との鑑別を行うことがzone への血管の圧迫が原因とされている。

最も重要である。

【診断】

【治療】

最も重要なのは上記のような痛みの特徴であ

薬物療法：まず薬物での治療を行う。90% はる。三叉神経のデルマトームから外れていて、薬物療法のみでコントロール可能である。第一舌咽神経の支配領域の痛みであることである。

選択薬はカルバマゼピンである。一回量 50 ㎎、舌咽神経の支配領域は耳介後方、耳前庭部、舌1 日 4 回（毎食前、就寝前）で開始する。カル根部、上咽頭部である。局所麻酔薬（2 ～ 4%

バマゼピンの特徴は半減期が短いので投与回数

リドカインスプレーにより舌根部、上咽頭部のは多いほうがよい。血中濃度の治療域が狭く、表面麻酔を行うと瞬時に痛みが消失する。MRI

容量が少ないと効果がなく、容量が多すぎるとによる圧迫血管や腫瘍の同定は重要である。

眠気やふらつきの副作用がでる。この治療域は【治療】

個人差が大きい。薬疹や Steven Johnson 症候

薬物療法：カルバマゼピンが第一選択薬である。

－ 55（425）－

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三叉神経痛よりやや多めの容量が必要な印象がクなど多彩である。知覚低下を伴うことが多く、ある。その他三叉神経痛と同様の薬物が有効で痛みは複数枝にまたがる場合も多い。痛みのほある。

か、蟻走感や痒み、アロディニア（触刺激が痛

神経ブロック療法：舌咽神経の高周波凝固がく感じる）を伴うことがある。
【診断】

有効であるが、高度な技術を要する。
手術療法：顕微鏡下神経血管減圧術が行われ皮疹が出る場合診断は容易であるが、皮疹がるが、有効率が 60 ～ 90% で三叉神経痛の有効

出ない無疹性帯状疱疹の場合は三叉神経痛や非率よりも劣るといわれている。

定型顔面痛と鑑別が困難な場合があり、水痘帯
状疱疹 CF 抗体価を調べる必要がある。CF 抗

3．上眼窩裂症候群

体価は発症 2 週間後から上昇し、1 ～ 2 年持続上眼窩裂における病変によってこの部位を通するため特異度の高い検査法である。CF 抗体

過する 4 つの脳神経（動眼神経（Ⅲ）、滑車神

価が× 8 以上であれば 1 ～ 2 年以内に帯状疱

経（Ⅳ）、三叉神経第 1 枝（Ⅴ）、外転神経（Ⅵ））

疹に罹患したといえる。

症状が出現する状態である。視神経（Ⅱ）は上三叉神経第 1 枝の帯状疱疹の合併症として、眼窩裂を通らず視神経管を通る。

中枢神経障害・髄膜炎・脳炎・脊髄炎・眼合併【疫学と症状】症による失明などがある。診察時、髄膜刺激症

原因は上眼窩裂周囲に起きる炎症、腫瘍、動状等の脳神経学的所見の有無や、頭部 CT 検査

静脈瘤、副鼻腔炎、外傷などである。非特異的を適時行う必要がある。

肉芽腫性炎症によるものが Tolosa-Hunt 症候群【治療】と呼ばれる。眼球運動を支配するすべての神経

発症初期はまず抗ウイルス薬（アメナメビル、が障害されるため全方向への眼球運動が片側性

バラシクロビル、ファムシクロビル）を 1 週間に障害される。動眼神経麻痺による眼瞼下垂、投与する。痛みに対してはアセトアミノフェン

散瞳も生じる。三叉神経第 1 枝領域（前額部、（10mg/kg）を 1 日 3 回内服する。必要に応じて角膜）の痛みと知覚低下が生じる 。

トラマドール、プレガバリン、ミロガパリンを追【診断】加する。内服で痛みのコントロールが困難な場

3）

特徴的な症状から診断は可能である。MRI、合は急性期において早期から星状神経節ブロッ

CT により占拠性病変、炎症の有無により基礎

クなどの神経ブロックを行う。抗ウイルス剤点疾患を鑑別する。

滴投与が必要な場合、投与間隔が 8 時間おきで 1【治療】

回 3 時間の投与時間であるため、当院では入院

Tolosa-Hunt 症候群にはステロイドが著効すにて対応している。また痛みが強い場合も同様る。眼動脈分岐部の内頚動脈瘤には血管内手術に、入院にて連日神経ブロックを行っている。

による塞栓術、副鼻腔炎、腫瘍によるものには手術療法が選択される。

発症後 3 週間を経過しても痛みが持続する場
合は内服を漫然と続けるのではなくペインクリ
ニックに紹介し、神経ブロック療法をできるだ

4．帯状疱疹・帯状疱疹後神経痛

け早期に開始することが重要である 4）。外来通【疫学と症状】院の場合、神経ブロックは週 1 ～ 3 回の頻度で帯状疱疹の中で最も頻度の高い部位は三叉神行う。夜間不眠がある場合はアミトリプチリン

経第 1 枝である。一般的に痛みが先行し、1 週

10mg を夕食後 1 錠内服する。痛みが 3 か月以間程度後に特徴的な皮疹が出現する（皮疹が出上持続すると慢性化した帯状疱疹後神経痛に移ない無疹性帯状疱疹（Zoster sine Herpete）も行し、ほぼ永続的な後遺症として固定してしまあり注意を要する。）。痛みは持続性痛と発作痛う。発症後半年以上経過してからのペインクリが混在し、性質はずきずき、ヒリヒリ、チクチ

ニック受診の場合、初診時に神経ブロックの効－ 56（426）－

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生涯教育

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果の乏しい可能性をあらかじめ説明し、内服加

アミトリプチリン、デュロキセチンが有効であ療をメインに行っている。

る。ベンゾジアゼピンは不安症状が強い場合は使用する。

5．非定型顔面痛
顔面部に生じる器質性・機能性病変によらな

6.

舌痛症

い難治性疼痛の総称である。1932 年に Temple

中高年女性に後発する舌の持続性疼痛でしばによって “atypical facial pain” として紹介さしば口腔内の灼熱感あるいは異常感覚を伴う症れたが、明確な診断基準が確立されていないの候群である。口腔灼熱症候群（burning mouth

が現状である。多分に心理社会学的要因が関連

syndrome）の一病型と考えられている 6）。

している 5）。

【疫学と症状】【疫学と症状】

閉経後の中高年女性に多く、女性に 2.5 倍か

当院では三叉神経痛とほぼ同程度の患者数がら 7 倍多い。痛みは持続性で、ヒリヒリ、焼けある。年齢は三叉神経痛より若く、平均年齢はるような、しびれたような、ねばねばしている

52 歳である。痛みは三叉神経の枝の分布と一などと表現される。しばしば「自分は癌ではな致しない。症状は持続性で、鋭い痛みや鈍い痛

いか」と繰り返し訴える。不眠、夜間頻尿を伴みまで様々な表現をする。

うことが多い。

【診断】

【診断】

三叉神経痛との相違はトリガーポイントがな

まず器質的原因を十分に検索する。口腔カンジ

いこと、痛み行動（顔をしかめる、痛み発作のダ症、金属アレルギー、亜鉛欠乏症、ビタミン B

時の顔面筋のチック）がないことである。しば

欠乏症、舌癌の除外診断が必要である。これら

しば不眠と憂鬱気分を伴っている。器質性疾患の異常がない場合に前述の痛みの性質で診断すを除外するために頭部 CT、MRI が行われる。

る。心理テストでうつ、不安障害、ヒステリー、

また痛み以外の症状として睡眠障害、気分、職心気症などの傾向を示す場合が多い。

場や家庭での葛藤などがないか問診が重要で【治療】ある。初診時に睡眠に対し詳細な問診を行う。

完治が難しい疾患であり、痛みの除去を目

我々は心理テストである Minnesota Multiphasic

標に挙げるよりも ADL（睡眠、日常生活行動）

Personality Inventory（MMPI）を行っている。

の改善を目標にするほうが良い。その旨を説明

このテストでは心気症 3 スケールと呼ばれるした上で、治療を行う。薬物療法ではアミトリ1）hypochondria（ 心気 症 ）、 2）depression 、

プチリン、パロキセチン、デュロキセチンが有3）hysteria が高値を示すことが多い。睡眠に効である。またクロナゼパム、加味逍遙散、柴関しては、就寝および起床時間・中途覚醒の有朴湯、立効酸などが使われている。神経ブロッ

無・床にはいってから寝つくまでの時間・中途ク療法では星状神経節ブロックが一部の患者

覚醒時に寝つくまでの時間・起床時の気分につで有効であるが、他の顔面痛と比較して神経ブいてなどの問診を行っている。多くの医療機関

ロックの効果は芳しくない印象を持っている。

を受診しても有効な治療を受けられないために認知行動療法は患者の ADL 改善に有効である。

医師に対する不信感を抱いている患者が少なく

また「自分は癌ではないか」、「このまま悪化をない。したがって患者の痛みの訴えによく耳を続けるに違いない」などの破局化思考を改善す

傾けて
（傾聴）
受容的に接することが重要である。

ることも期待できる。

【治療】
最初に鎮痛薬や星状神経節ブロックなどの身

7.

顎関節症

体的治療を行い、医師患者間の信頼関係を十分

顎関節症は複数の要因が発症に関連しているに築いた後に心理社会学的要因の検査に移る。

“多因子疾患” である。最も重要な因子がブラ－ 57（427）－

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2020

キシズムと呼ばれる「歯ぎしり」、「くいしばり」

炎症性疾患、感染等）を除外する。また必要になどの過剰な習慣的行動である 。睡眠中にも応じて CBC、CRP で感染を除外する。頻度と覚醒時にもみられ、不安障害、抑うつなどが関して多くはないが、痛風、関節リウマチでも顔与していると考えられている。

面痛の原因となることがあるので念頭に置いて【疫学と症状】おく。

7）

有病率は 20 ～ 30 代に多く、女性が 2 ～ 3 倍

三叉神経痛と帯状疱疹では三叉神経の各枝の多い。顎関節症の主症状は①顎関節や咀嚼筋のデルマトームをはみ出すことがなく、片側性で疼痛、②関節（雑）音、③開口障害あるいは顎ある。痛みの性質では三叉神経痛と舌咽神経痛

運動異常である。痛みの原因には咀嚼筋障害には数秒の短い激痛発作で痛み行動（顔をしかめよるものと顎関節障害によるものに分けられる。

る、顔の紅潮、顔面筋のチック）が顕著である。

【診断】

三叉神経痛ではほとんどのケースで知覚麻痺が痛みの訴えは下顎全体または側頭部に及ぶこ

ないが、帯状疱疹、上眼窩裂症候群では持続性とがある。圧痛が特徴的で開口させて下顎骨関疼痛があり、触知覚低下を伴うことが多い。三節突起に強い圧痛がある。顎関節を軽く触れな

叉神経痛では第Ⅰ枝の罹患はまれで全体の 5%がら開口させるとクリック音やゴリゴリとしたであるが、帯状疱疹では第Ⅰ枝罹患が最も多い。

感触がある場合がある。開口障害あるいは開口上眼窩裂症候群では第Ⅰ枝のみの痛みである。

時に下顎が左右どちらかにずれることがある。

他の痛みでは三叉神経の神経支配域を超えた部

以上の症状から疑うが、顎関節に局麻とステロ

位に痛みが広がることがあり、正中を超えて対イド混合液を注入し、即座に痛みが消失すれば側にも広がりを持つことがある。

診断が確定する。咀嚼筋群の痛みであれば咬筋

心因性要素の強い患者では痛みの表現がうまや側頭筋へのトリガーポイント注射で痛みが消くできないことが多く、痛みの強さの表現が強失する。心理社会学的因子の検索も重要で、我々いわりに診察時に疼痛行動を伴わないというア

は MMPI を用いている。

ンバランスがある。また夜間に痛みが強く、睡【治療】

眠障害を伴うことが多い。ゆううつ気分、自殺治療の基本はセルフマネジメントであり、顎念慮、破局化思考についても問診で確認する必

関節や咀嚼筋の過剰な習癖行動を是正するた要がある。自殺企図がある場合は精神科救急にめの疾病教育と行動療法が行われる。顎関節連絡する必要があるので注意を要する。

症が疑われる場合は口腔外科や顎関節を専門とする歯科医に紹介する。薬物療法としては

参考文献

NSAIDs、アミトリプチリン、デュロキセチン、

1） 辰元 宗人、篠崎 未緒、平田 幸一 三叉神経痛のup to date Ⅱ診断 2. 診断基準（臨床症状・病態）、ペイ
ンクリニック 2017; 38（6）: 731-738
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3） 菅原 一真、山下 裕二 上眼窩裂症候群、MB ENT
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真興交易（株）医書出版部 1998; 191-200
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2017; 38（6）:779-784
6） 野間 昇、森蔭 直広、今村 佳樹 口腔顔面領域における特発性疼痛、2013; 34（2）233-241
7） 西山 暁 顎関節症、内科 2014; 124（3）2013-206

クロナゼパムが有効である。顎関節内ステロイ
ド注射は著効する場合があるので一度は試してみたい方法である。
8．まとめ
顔面痛をみたら、まず様々な原因があることを念頭におき、診断を進めることが重要である。最初に行うべき検査は頭部 CT、MRI であり、緊急を要する器質疾患（癌、脳血管疾患、－ 58（428）－

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

生涯教育

2020

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．特発性三叉神経痛は両側性の顔面痛で、痛みは持続性である。
問 2．Tolosa-Hunt 症候群で障害される脳神経は第Ⅱ脳神経およびⅦ脳神経である。
問 3．帯状疱疹発症後 2 ～ 3 週間経過して皮疹治癒後も強い痛みが持続する場合は、できるだけ早期に神経ブロック療法を開始する必要がある。
問 4．非定型顔面痛の平均発症年齢は三叉神経痛のそれより若い。
問 5．顔面痛をみたら、癌・脳血管障害・炎症性疾患・感染等の器質的疾患を除外した上で、詳細な問診を行う。

4 月号（Vol.04）の正解

3 月号（Vol.03）の正解

糞線虫症はアグレッシブ成人 T 細胞白血病

リンパ腫に影響を与えるか？

「当院における小腸カプセル内視鏡検査の現状
について」

問題

問題

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

問 1．「急性型」、「リンパ腫型」、「予後不良因子を問 1．「上部消化管および下部消化管の検査を行っもつ慢性型」の ATL は、一括してアグレッても原因不明の消化管出血」は小腸カプセ

シブ ATL と呼ばれる。

ル内視鏡検査の良い適応である。

―沖縄県アグレッシブ ATL データベースの解析―

問 2．沖縄県におけるアグレッシブ ATL は、日本

問 2．クローン病の場合、小腸カプセル内視鏡検の他地域と比較して 50 歳以下の割合が高い
ことが特徴のひとつである。

査は禁忌である。
問 3．原因不明の消化管出血では可及的速やかに問 3．ATL-PI は JCOG-PI に比べてアグレッシブ
ATL のリスク層別化に優れている。

検査を行うことで病変の検出率が高くなる。
問 4．腸閉塞症例（疑いも含む）にはカプセル内

問 4．糞線虫は ATL 発症の引き金になると考えられている。

視鏡検査を行うべきではない。
問 5．内服薬剤は小腸カプセル内視鏡観察に特に

問 5．糞線虫症の合併はアグレッシブ ATL の予後問題となることはない。

不良因子である。

正解

1. 〇

2. ×

3. 〇

4. 〇

5. ×

正解

－ 59（429）
－

1. 〇

2. ×

3. 〇

4. 〇

5. ×

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

インタビュー2020

公務員医師会は患者よし、
医師よし、世間よしの「三方よし」で県民の医療に貢献します
沖縄県公務員医師会会長

久貝 忠男 先生
質問 1．沖縄県公務員医師会長に就任されてか確保と医療水準の向上に努められておりますが、らこれまでを振り返ってみてどのような感想を貴会として、特に力を入れている取り組み、まお持ちでしょうか。

た今後の課題等がありましたらお聞かせ下さい。

丁度、1 年前の（令和元年 5 月 27 日）に会

一にも二にも医師不足、医師定着が課題で長に選出されました。平成から令和へ。生前退す。しかしながら、無いものねだりしても仕方

位や令和フィーバーなど、時代の渦中で選出さなく、不足ながらも 6 病院は地域の中核病院れたことは忘れ難い思い出です。これまで、会としての機能を維持しています。そもそも戦後

員には公務員医師会（以下、公医会）の役割がは公務員医師がほとんどで、50 年も前の設立不透明と思いがあり、活動の盛り上がりに欠け

当初から待遇改善など切迫した問題に取り組る一因にもなっていました。親睦団体と称されんできました。今も変わっていません。課題をていますが、親睦は一面で、医師定着のための抽出し、解決して行くことでやりがいのある職

待遇改善など切迫した問題に取り組んできまし

場環境を創り上げる。高度医療、へき地離島へた。目的は親睦で仲間意識を固め、課題を抽出の医師派遣、こどもや周産期医療を継続してきし、解決して行くことでやりがいのある職場環ました。沖縄は他府県のような大学医局を中心

境を創り上げることです。各病院の理事、評議とした医師養成制度は発展しませんでした。医員の先生方には各病院固有の問題を議論の俎上学部がなかったため、沖縄戦で壊滅した医療はにあげて頂き、いろいろ議論したいと思ってい中部病院を中心とした研修事業で立て直しをました。しかし、今年は 1 月から 5 月までのコ図りました。2017 年には研修事業 50 年の節目

ロナ騒動、さらに 6 月も余韻を引きずっていまを記念して式典を開催しました。現在では県、す。会議も中止し、なりより県立病院がコロナ

民間、大学の 3 者が医師を養成していますが、の最前線に治療にあたっているため、半年間活

横繋がりが強くない印象です。1 つの例を上げ

動が滞っています。

れば、外科の専門医研修は 145 万人の小さな県に 4 つ基幹施設があります。これは他県に質問 2．県立病院は地域の中核病院として、救急は見られません。それぞれの特徴を生かした沖医療、高度・特殊医療、離島・へき地医療、医縄ワンチームでの外科専門医育成が望まれま

療従事者の養成研修事業等を行い、地域医療のす。半世紀を機に機能分化、棲み分けを進める－ 60（430）－沖縄医報 Vol.56 No.6・7

インタビュー2020

新しい考えも必要かと思います。言うは易しで根底から変えます。医師は重病者がいれば泊ますが…。

り込み、当直明けも普段通りに手術、検査をしていましたが、過労死、健康障害が出ているこ

質問 3．5 つの県立病院が沖縄県の感染症指定とを重く受け止め意識を変えなければなりませ

医療機関に指定されておりますが、今般の新型ん。最近は医師も労働者であるという考えが少コロナウイルス感染症の対応や対策、また今後しずつ浸透して、各病院は医師を増員してシフ求められる感染症診療体制についてお聞かせ下ト制を導入して当直明けは帰宅するようにしてさい。

います。また、すぐに帰れなくても昼には帰宅

沖縄県で発生した 142 名の感染者のうち 50

する努力をしています。また、グループ主治医名、35% が県立病院に入院しました。ECMO

制、複数主治医制は働き方改革の鍵になります

導入も含め重症も優先的に受け入れました。協が、外科系でその取り込みが遅い印象です。し力医療機関もかなりの感染者に対応し、全県でかし、2024 年までの時間外勤務目標は 960 時

6 名は亡くなりましたが、オール沖縄で対応し間以内を目標とし、全ての医師は A、B、C 水

た結果、医療崩壊にはなっていません。県のコ

準を守らなくてはなりません。2035 年までにロナ対策もうまく機能して、成功していると思は暫定特例水準も廃止される予定です。策定単

います。しかし、物流や情報発信のスピードに

位は病院を原則として、診療科や医師個人に限課題を残しました。PCR 検査件数も拡大する

定することも可能で、都道府県に提出しなけれのが遅すぎた気がします。OIST の参入ももっばなりません。これは法律ですから、猶予はなと早く要請すべきだったと思います。また、コ

く、今から始めなくては間に合いません。医師

ロナ感染症については軽症である 8 割を宿泊施

は考えを切り替え、今こそ変わるべきです。

設に誘導する政策が必要と思います。今回も宿泊施設利用は 15% 程度で利用が進みませんで

質問 5．県医師会に対するご要望等がございました。色々な要因があると思いますが、自宅療したらお聞かせ下さい。

養より容体の変化についていけるし、医療機関

日頃から県医師会は大所高所に立って、研修は中等・重症に専念できます。第 2 波に備え、医に関する事業や報道機関との意見交換など幅

しっかり機能分化を促し、また専門病床の拡充

広い活動をしておられるところを高く評価してや医療、介護従事者向けの手当の創設を検討しいます。一方では地区医師会ではそれぞれ特有てもらいたいと思います。

の問題を抱えているのでそこにもスポットライ
トをあてて欲しいと思います。私は公務員医師

質問 4．2024 年度からスタートする医師の時会会長であると同時に、北部病院の院長でもあ間外労働規制について、各県立病院での医師のります。北部に赴任して 4 年目に入りますが、

時短計画策定などの独自の取り組みがあれば教

南部医療センターに在職しているとき、北部のえて下さい。

医療に如何に無関心であったかを痛感していま

時間外労働や働き方改革は県立病院の重要なす。北部基幹病院への関心も全県的な盛り上が課題で、公医会と医師会労組はともに取り組ん

りにならず、県立病院の中でも温度差があり、でいます。労組は勤務環境や給与体系など交渉

残念ながら自分事として考えている医師は非常を担当し、公医会は親睦感を内包しながら、将に少数です。北部基幹病院は県立と民間病院の来の医療がどうあるべきかを大所高所から議論

統合で、全国でも例がありません。県内でも前する団体へと変わりつつあります。待遇改善に例のないマグネットホスピタルとなると思いまは両者は車の両輪となって、どちらも欠くことす。統合で医師不足が解消するのか、地域完結はできません。働き方改革は医師の働き方を型して、効率的な病院経営ができるのかと辛口－ 61（431）－

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

インタビュー

2020の批評も受けますが、しかし現状では厳しい未にメスをふるう。しかし、その心中は患者を助来が待っていると思います。これは北部の医療

けたいと思う仏の心である ｣ と解釈していまを肌で感じた実感です。人口 10 万の北部に 2す。管理者になってもその心構えは少しも変わ

つ急性期病院は明らかに非効率的で、統合した

ることなく、病院経営に臨んでいます。院長職

ほうがより発展的に高いパーフォマンスを発揮

は手術のように困難な手術を成し遂げた時、瀕でき、住民にもよい医療を提供できます。北部

死の患者さんを救命した時の瞬間的な昂揚感はだけから発信しても、影響は限定的なので、県ありませんが、組織をマネジメントして、ひと医師会から全県的に盛り上がるような座談会なつの事案を成し遂げた時の達成感はまた一味ちどの企画してもらいたいです。

がいます。座右の銘は「徳川家康の遺訓」です。
“人の一生は重荷を負いて遠い道を行くがごと

質問 6．大変ご多忙の身でありますが、日頃の健し。急ぐべからず…”。です。忍耐、辛抱でしょ

康法、ご趣味、座右の銘等がございましたらお聞うか。また、生き方として、「人間万事塞翁がかせ下さい。

馬」であるから、「即今（いま）、此処（ここ）、

早朝 5 時半から近くの神社まで約 30 分健康

自己（わたし）」の姿勢を貫いています。つまのため、ストレッチや散歩しています。誰もいり人間の禍福は定まりがないので、いい時も、ないので、自分勝手に “歩行禅” と名づけ、頭悪い時も、いま、ここでできることに一生懸命を空っぽにして歩いています。考えの整理にもに取り組むことが結果として幸せになり、未来

なり、いいアイデアが浮かびます。水泳は週 1

は良い方向に開けて行くと思っています。A. ア

回行きますが、最近はさぼっています。趣味はドラーも同じように、現在だけを真剣に生きる

神社仏閣、名所旧跡をバイク（ハーレー）で巡べきで、過去の出来事を悔い、未来を悩むことるが好きです。また、新聞を読むことや読書もは無駄である。「いま、ここ」に強烈なスポッ好きです。歴史物好きで、最近は哲学物（書でトライトを当てよと。ピンチでもチャンスでも、はない）に興味を持っています。好きな言葉は今という時間の幅を自ら設定すれば、短時間でいくつがありますが、手術に明け暮れている時気持ちが切り替えることができます。結局、目は「獅胆鷹目、鬼手仏心」で自分を奮い立たせの前の患者、課題をどう克服するかとポジティていました。語意は ｢ 手術では獅子のような胆ブに考える楽天の発想です。

力をもち、鷹のような鋭い目で術野を観察する。
ひとたびメスを握れば、鬼のように冷静、沈着－ 62（432）－

インタビューアー : 広報委員

白井和美

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

沖縄県ドクターバンクからのお知らせ
沖縄県ドクターバンクからのお知らせ

2020

常勤・非常勤での勤務先を探している、ベテランの技を活かしスポット勤務で働きたいとお考えの先生方、
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医号＊専門診療科その他の資格②休職中（ 産休 ・ 育休 ・ 病休 ）

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希望診療科

希望
条件

施設種別

①病院

②診療所

希望地域

第１希望：
第２希望：

□那覇
□那覇

勤務希望時期①今すぐ

勤務時間

勤務可能な曜日勤務可能な時間帯

当直勤務

①できる

②できない

希望業務内容

①病棟

②外来

給

常勤務の場合非常勤の場合
臨時の場合

月給 ：
日給 ：
時給 ：

①必要

②必要なし

与

保育所

再就業のための再研修

③その他：
□南部
□南部

②令和

①必要

□中部
□中部

年

□北部
□北部

月頃から

□離島
□離島

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月・火・水・木・金・土・日
時
分 ～
時

③健診

④パート
以上
以上
以上

⑤臨時
月給：

分

⑥産業医
以上

②必要なし

その他希望

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個人情報保護関連法令に則り開示・公表また無断流用は一切いたしません。

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沖縄県医師会事務局
業務１課 ドクターバンク担当
TEL.098-888-0087 / FAX.098-888-0089

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

月間（週間）行事お知らせ

2020「歯と口の健康週間」に寄せて
沖縄県立中部病院歯科口腔外科

近年、有名芸能人が舌癌を公表するなど、口

副部長

上田

剛生

がんの診療ガイドラインによると、口腔癌の罹患者の男女比は変化してきており、日本では従腔癌への関心が高まっています。
我が国では、高齢化社会の到来とともに癌罹前の 3：1 から 3：2（世界では 6：1 から 2：1）

患者数が増加していますが、口腔癌においてもと女性の比率が高まっています。今後、女性お罹患者数が年々増加しています。口腔癌罹患者

よび若年者の罹患数が増加すると予想されてお数は年間およそ 8,000 人で、全癌患者の約 1%、

り、その他のリスクファクターの関与が考えら

全頭頚部癌の 40% を占めています。

れます。

口腔癌の 5 年生存率は部位や病期により異な慢性な機械的刺激はその他の危険因子としてりますが、60 ～ 70% です。しかし、先進諸国

考えられており、歯列狭窄、転位歯、傾斜歯、と比較すると日本は罹患率、死亡率ともに増加

齲蝕、不良補綴物、不適合義歯などがあげられしていることが大きな問題となっています。国ます。これらによる口腔粘膜の機械的刺激によを挙げて癌対策に取り組んでいる先進諸国では、る傷が DNA 修復に異常をもたらし発癌すると早期発見、早期治療を徹底することで、罹患率考えられています。

は変わらず高いものの死亡率は減少傾向にあり

また HPV（ヒトパピローマウィルス）は口ます。ところが日本はその逆で、罹患率も死亡

腔癌の発癌に関与するとされ、口腔癌では正常率も年々増加しています。日本においてはまだ

口腔粘膜より 4.7 倍高率に検出されたと報告さ口腔癌の認知度が低く、早期発見できずに、進れています。

行癌となる割合が高いのが大きな理由です。口

アメリカでは口腔癌の検診が義務化されてお腔癌は初期症状のうちに発見すれば簡単な治療

り、さらにアメリカ歯科医師会（ADA）は「口で治すことができ、後遺症もほとんど残ること

腔癌は高齢者だけの病気ではない、女性、若年はなく、5 年生存率は 90% 以上との報告もあり者、非喫煙者も気を付けよう」と提言していまます。だからこそ、早期発見が重要になります。

す（図 1）。日本においても、同様な口腔検診

口腔癌の原因としては、以前より生活習慣（飲と口腔癌の周知・啓発が強く求められます。

酒、喫煙）が大きなリスクファクターとして知られています、タバコは口腔癌の 90% を引き起こし、毎日アルコールを飲む人は、全く飲まない人に比べてそのリスクが 2 倍になります。
喫煙し、かつ飲酒する人は、非喫煙・非飲酒者の 35 倍もの口腔癌リスクを有します。そのため、タバコとアルコールを控えることは、確かに口腔癌予防に有意に寄与します。
口腔癌はこれまで、喫煙率が高く飲酒量が多く、生活習慣がよくない中高年の男性に多いといわれてきました。しかし、日本癌治療学会－ 64（434）－

図 1：ADA（アメリカ歯科医師会）の口腔癌予防沖縄医報 Vol.56 No.6・7

月間（週間）行事お知らせ

口腔癌の中で、部位別頻度が最も高いのは舌2020したりすることがあります。さらに組織移植を伴う再建手術を行ったり、術後化学療法、放射癌で約 60% を占めています。
舌癌（図 2）は舌縁部（舌の脇の部分）にで線療法を行うこともあります。そのため食事やきることが多く、舌尖（舌の先端）や舌背（舌会話が困難になり、日常の生活に大きな支障を上面）の中央部分ではあまりみられません。舌残すことになります。

下面（舌の裏側）などの見えにくい場所にでき口は生活の質につながる非常に多くの重要なることもあります。自覚症状には、舌の硬いし役割を持っています。口腔癌になると、食事をこりやただれがありますが、痛みや出血がある

する、味わう、息をする、会話をする、歌う、とは限りません。特に初期の段階では痛みが少などが上手く出来なくなってしまいます。

なく、痛みが出て来た時にはすでに進行しているケースが多いのが実状です。痛みのない白斑、だからこそ、早期発見・早期治療が重要になります。

紅斑、硬いしこり、なかなか（2 週間以上）治

口腔癌で日頃から気を付けることは、①たばらない口内炎などの症状には注意が必要です。

こ、酒を控え、②偏食をせずバランスの良い食

口腔内の白斑（白い斑点）、紅斑（赤い斑点）

生活を心がけ、③歯磨きを習慣化して口の中をは白板症（図 3）、紅板症といい口腔前癌病変

清潔に保ち、④合わない義歯、壊れた被せ物、の代表的なものとされています。癌ではありま虫歯があれば放置せず、歯科医師の治療を受けせんが放置すると癌化する可能性があるため検ることです。

査や経過観察が必要です。

また、口腔癌は患部を自分で見ることができる

前述したように、口腔癌は初期であれば簡単癌です。一度鏡で自分の口腔内をチェックして、な外科治療でほとんど障害を残さず治療できまよく見てください。大半の口腔癌は歯科医院で発す。しかし進行した口腔癌では、手術により舌見されていますので、気になることがあれば、まや顎の骨を大きく切除してしまったり顔が変形

ずかかりつけ歯科医院にご相談ください。

図 2：舌癌

図 3：舌白板症－ 65（435）－

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

月間（週間）行事お知らせ

2020

日本肝炎デーに寄せて 肝線維化に注目する
県立八重山病院

はじめに

菊地

馨

維化は重要な因子と考えられ、線維化の進行と近年、慢性ウイルス性肝炎の治療の進歩にともに肝癌の頻度が上昇することが知られていはめざましいものがある。C 型肝炎は、以前のる 1、2）。線維化の程度を知り、発癌のリスクを勘

1 年以上におよぶインターフェロン治療は昔話

案し、診療やスクリーニング検査を行うことがとなり、今ではインターフェロンフリー治療に必要と思われる。

より 100% に迫る高率でウイルス排除が可能と線維化評価のゴールドスタンダードは組織像なった。それどころか、WHO では 2030 年撲であるが、肝生検が必要である。侵襲的な検査

滅がタイムスケジュールに入っているようであであり、一般臨床で頻繁にできる検査ではない。

る。B 型肝炎も、肝細胞の核内に感染したウイ

線維化を正確に反映する非侵襲的で簡便な検査

ルスの排除はまだ難しいが、核酸アナログ製剤方法が求められている。

により、HBV-DNA を未検出レベルまで低下させ、肝機能検査を正常値まで下げることが比較

血液検査による線維化の評価

的容易になった。耐性変異による薬効の減弱と血液検査で線維化を評価する場合、直接線いう問題を抱えつつも、ウイルス抑制を長期に維 化 の 程 度 を 反 映 す る と さ れ る 検 査（direct

維持することも高率に可能となっている。一方、

marker）と、直接線維化とは関連しないとされアルコール性肝疾患や、最近注目されている非る検査値をいくつか組み合わせて線維化の指標

アルコール性脂肪性肝炎（以下 NASH）の増加とする方法（indirect marker）に分かれる。前など課題は残っている。

者では IV 型コラーゲンやヒアルロン酸が知られ現在、ウイルス排除に成功した慢性 C 型肝ている。最近は、線維化のみならず肝発癌との炎、ウイルスの活動性の抑制に成功している慢関連も高いとして、Mac-2 結合蛋白糖鎖修飾異性 B 型肝炎、NASH などの診療の機会が増えて性体（以下 M2BPGi）が注目されている 3）。後いると思われるが、これらの疾患では、肝発癌者では FIB-4 index（以下 FIB4）が知られておの抑制という長期的な観点からの診療が重要でり、AST（GOT）、ALT（GPT）、 血 小 板、 年あり、そのためには、肝臓の線維化に注目する齢から算出される（表 1）。いずれも組織検査にことが必要と思われる。

よる線維化と高い相関を認めるとされており 4）、
かつ、簡便にできることが最大の利点である。

肝線維化評価の必要性と問題点（表１） FIB-4 INDEX の計算式

ウイルス排除に成功した C 型肝炎でも年数 %に肝発癌が見られる。また、B 型肝炎からの発癌は、核酸アナログ製剤が広く使われている現在も減少傾向が見られない。更に、肝癌の総数は減少傾向にあるが、ウイルスマーカー陰性の肝癌は増加しており、その多くは NASH 由来と考えられている。一方、発癌のリスクとして線－ 66（436）－

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

月間（週間）行事お知らせ

2020

特に FIB4 は日常診療で行う検査から容易に算に置いて診療を行うことが重要になると思われ出できるので利用しやすい。

る。線維化を正確、低侵襲、簡便に評価する方法も各種開発され、エビデンスも揃い臨床的評

画像検査による線維化の評価

価も固まりつつある。各検査の特性を理解し、1990 年頃より、物質を伝搬する剪断波を測

臨床に役立てていくことが必要であると考える。

定し肝臓の硬さを測定するエラストグラフィといった手法が開発され、線維化の評価に応用さ文献れている。超音波検査では、B-mode 画像を見な

1）Nault JC, Colombo M: Hepatocellular carcinoma and direct
actng antiviral treatment: Controversy after the revolution.
J Hepatol 65:663-665:2016
2）Hagstrom H, Nasr P, Ekstedt M. et al: Fibrosis stage but
not NASH predicts mortality and time to development ofsevere liver disease in biopsy-proven NAFLD. J Hepatol
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proven liver cirrhosis. A multicenter collaborative study.
Intervirology 51（Supple）:17-26:2008

がら剪断波を測定し線維化を計測できる shear
wave elastography（SWE）が近年幅広く利用されている。また、MR でも、剪断波が伝わる様子を画像化し測定する MR エラストグラフィが開発されている。超音波エラストグラフィと比べ測定が安定しており、より客観性、信頼性が高いとされている 5）。一方、線維化した組織では血流が乏しいことから、CT 検査でも造影の早期相で判別が可能とされるが、繊維化の進んだ肝硬変の診断においても、感度、特異度、共に低いと報告されており 6）、その利用は限定的と思われる。
当院のデータ
当 院 で は、 肝 線 維 化 の 指 標 と し て FIB4、
M2BPGi、腹部超音波検査時に SWE を用いて測 定 し て い る（Aplio i800、Canon）。FIB4 と
M2PBGi 間には強い相関（相関係数 0.73）があり（図 1）、FIB4 と SWE、M2BPGi と SWE 間にもかなりの相関（相関係数それぞれ 0.45、
0.51）（図１） FIB4 と M2BPGi の相関関係 （N=42）が認められた（図 2、3）
。血液検査と画像検査の間の相関がやや低いことは、検査数が少ない
ことや、超音波検査における術者間の測定技術の差などのバイアスが原因として想定される。
現状では、一つの検査で判断することは避け、各種検査を順次行いながら、総合的に線維化の程度を判断し、診療に役立てたいと思っている。

（図２） FIB4 と SWE の相関関係 （N=36）

おわりに
慢性ウイルス性肝炎の治療の進歩は著しく、多くはウイルス排除に成功もしくは良好なコン
トロール下に置くことが可能となったが、肝発癌の問題が残っている。また、NASH の増加な
ど新しい課題も出現している。このような現状の中で、肝炎診療においては、肝線維化を念頭－ 67（437）－（図３） M2BPGi と SWE の相関関係 （N=36）

沖縄医報 Vol.56 No.6・7

月間（週間）行事お知らせ

2020『「ダメ。ゼッタイ。
」普及運動（6/20 ～ 7/19）
国際麻薬乱用撲滅デー（6/26）』に因んで沖縄県保健医療部衛生薬務課薬務室

室長

池間

博則

安里哲好会長をはじめ、会員のみなさまにお1 ヶ月間、「ダメ。ゼッタイ。」普及運動を実施

かれましては、沖縄県の麻薬行政に対し、日頃します。新型コロナウイルス感染症の感染拡大から深い御理解と御協力をいただき、厚くお礼を防止するため、例年実施している街頭キャン

申し上げます。

ペーンは残念ながら中止することとなりました

今日、薬物乱用問題は全世界に広がりを見せ、が、啓発資材の配布や地域・職域募金について

人間の生命はもとより、社会や国の安全・安定は関係団体等へ協力を依頼して実施する予定でを脅かすなど、人類が抱える最も深刻な社会問す。集められた募金は、主に開発途上国等で薬題の一つとなっています。

物乱用防止活動に従事している民間団体（NGO）

このため、国連では、地球規模で拡大する薬の活動資金として国連を通じて支援することに物乱用問題の解決に取り組むために、6 月 26 日

なります。昨年も県全体で約 100 万円もの募金

を「国際麻薬乱用撲滅デー」と定め、加盟国がが寄せられており、御協力いただいた皆様には一体となって薬物乱用の根絶を目指すこととし感謝申し上げますとともに、今年も多くの皆様ております。

からの御協力をどうぞよろしくお願いします。

我が国の薬物乱用の実態としては、近年、大結びに、近年、違法な薬物に関する事件だけ

麻についての検挙人員が、過去最高を更新し続でなく、偽造処方せんによる向精神薬の詐取、け、増加の一途を辿っている状況であり、昨年

医療機関等からの麻薬や向精神薬の盗難、横流は 4 千人を上回っています。そのうち半数以上

し事件、無免許施用などの事犯も依然として発が 10 代及び 20 代の若年層であり、深刻な問題生している状況です。本来の医療以外の目的にとなっています。インターネットの普及によりよる医薬品の乱用などの実態があることから、SNS 等において「大麻は害がない」といった誤っさらなる薬物乱用防止対策を講じていく必要がた情報が拡散していることも、大麻事犯が増加あります。会員のみなさまにおかれましては、している要因の一つと考えられます。

薬物乱用の無い社会環境づくりに御協力いただ

また、覚醒剤についての押収量は、4 年連続

くとともに、麻で 1 トンを超え、昨年は始めて 2 トンを超えて薬や向精神薬のおり、大変憂慮すべき事態となっています。さ

取り扱いの不備

らに、危険ドラッグを含む違法な薬物も、依然による事故が発として、インターネットを利用した密売が横行

生 し な い よ う、

しており、脅威となっております。

引き続き適正な

このような背景を踏まえ、本県では、県内に保管・管理の徹

おける薬物乱用防止活動において、官民一体と底に努めていたなり、県民一人一人の薬物乱用問題に関する認

だきますようお識を高めるとともに、国連総会決議に基づく「国願いいたします。

際麻薬乱用撲滅デー」の周知を図ることにより、内外における薬物乱用防止に資することを目的として、今年も 6 月 20 日から 7 月 19 日までの－ 68（438）－