エスニコ健康データ S-NICO Data Kesehatan
インドネシア語訳版

Indonesian

年 Tahun

JIN-1801

月 Bulan

日 Tanggal

曜日 Hari

必要事項をお書き下さい Tolong isi kolom di bawah:
氏名 Nama
生年月日 Tanggal lahir

年齢 Usia

年Tahun

月Bulan日Tanggal

才tahun

血液型 Golongan darah

ＲＨ：□＋ □－ □Ａ □Ｂ □Ｏ □ＡＢ □不明 Tidak tahu

性別 Jenis Kelamin□男 Pria

身長 Tinggi badan 体重 Berat badan□女 Wanitacmkg

健康保険□ない Tidak ada□社会保険 Asuransi sosial

Asuransi Kesehatan□国民健康保険 Asuransi Kesehatan Nasional Jepang□その他 Lainnya

国籍 Kewarganegaraan
母国語 Bahasa
話せる言語名□英語Inggris □中国語Bahasa Cina □ロシア語Bahasa Rusia

Bahasa asing yang dikuasai□韓国語 Bahasa Korea □その他 Lainnya

現住所 Alamat rumah〒

自宅電話番号 Nomor telepon rumah
ＦＡＸ番号 Faks
携帯電話番号 Nomor telepon genggam
Ｅメールアドレス Alamat e-mail
職業□大学生 Mahasiswa(i) □留学生 Pelajar pertukaranPekerjaan□教員Guru □自営Wiraswasta □公務員Pegawai Negeri Sipil(PNS)□会社員 Pegawai Swasta □サービス業Pelayanan industry□無職Tidak memiliki pekerjaan □その他 Lainnya

勤務先又は学校名Nama perusahaan/sekolah
勤務先又は学校の所在地、電話番号 Alamat 〒dan no. telepon perusahaan/sekolah
現在までの在日期間

電話 Tel□１週間以内 Kurang dari 1 minggu

Sudah berapa lamakah Anda tinggal di □１ヶ月以内 Kurang dari 1 bulanJepang?

□１年以内 Kurang dari 1 tahun □１～３年 1 sampai 3 tahun□３年以上 Lebih dari 3 tahun

同居家族□いないTidak ada

Apakah ada yang tinggal bersama Anda?

□友人Teman□夫 Suami □妻 Isteri □子 Anak

□父 Bapak□母 Ibu□兄弟姉妹 Saudara□その他 Lainnya
緊急時の連絡先、電話番号
Alamat dan nomor telepon darurat〒
電話 Tel

飲酒□全く飲まないTidak mengkonsumi □時々飲む Kadang-kadang

Konsumsi alkohol□毎日飲む Setiap hari □その他 Lainnya

1日の喫煙□吸わない Tidak merokok

Jumlah rokok yang dihisap dalam satu

□11～20本 11-20 batang rokok

hari□21本以上 Lebih dari 21 batang rokok

習慣上食べられないもの Adakah makanan□ない Tidak ada □豚肉 Daging babi □牛肉 Daging sapiyang Anda tidak boleh makan?

□鶏肉 Daging ayam □その他 Lainnya

食物アレルギー□ない Tidak ada

Alergi terhadap jenis makanan

食物の名 Jenis makanan

Alergi terhadap jenis obat

□ある Ada

薬品名 Jenis obat
□ない Tidak ada

服用中の薬はありますか？
Adakah obat yang Anda konsumsi saat ini?
現在治療中の病名□ある Ada□ない Tidak ada

薬品アレルギー□1～10本 1-10 batang rokok□ある Ada

薬品名 Nama obat

Apakah Anda dalam masa

perawatan terhadap suatu penyakit saat ini?

既往症

□ない Tidak ada □はしか Campak □虫垂炎 Apendisitis

Penyakit yang pernah diderita sebelumnya □結核 Tuberkulosis□その他 Lainnya

持病□ない Tidak ada

Penyakit kronis yang diderita□心臓病 Penyakit jantung

現在気になる症状はありますか？Apakah□ない Tidak ada

Anda saat ini memiliki gejala/keluhan?

□ぜんそく Asma

□痛風 Encok□その他 Lainnya□ある Ada

どんな症状ですか？ Gejala/keluhan yang dimiliki:

診断によっては入院できますか？Jika hasil dia □不可能 Tidak bersedia
gnosis membutuhkan Anda untuk dirawat,apakah □可能 Bersedia
Anda bersedia untuk langsung rawat inap?

□不明 Ragu-ragu

入院が不可能な方、理由は？

□経済的理由 Keuangan □仕事上 Kerja

Jika tidak, tolong berikan alasannya□家族の世話 Keluarga □その他 Lainnya

入院時に保証人になってくれる日本人はいま □いない Tidak ada □いる Ada 氏名Nama
すか？Jika Anda dirawat inap di rumah sakit,

連絡先Alamat

apakah Anda memiliki penjamin orang Jepang?

電話Tel

病院に対して不安はありますか？
Apakah Anda memiliki
terhadap rumah sakit?

□ない Tidak ada □ある Adakekhawatiran□治療費 Biaya pengobatan □言語 Bahasa□習慣 Kebiasaan □その他 Lainnya

輸血を受けたくない宗教的その他の理由が □ない Tidak ada
ありますか？Adakah peraturan agama atau
alasan lainnya yang melarang Anda untuk□不明 Ragu-ragu
menerima transfusi darah?

□ある Ada理由 Alasan

宗教あるいは別の事柄で医療機関に知らせ □特にない Tidak ada□ある Adaておくことがありますか？

□キリスト教 Kristen

Adakah peraturan agama atau larangan□仏教 Buddha□イスラム教 Islam□ヒンズー教 Hindu

lainnya yang rumah sakit butuh ketahui?
□その他 Lainnya
この対訳問診票は、外国人医療のサポートのためにＮＰＯ法人エスニコが独自に作成したものです。
営業目的のために無断でコピー、販売、使用することを禁じます。 Dokumen ini dibuat oleh NPO S-NICO,organisasi nirlaba (NPO) yang bergerak dalam menolong penduduk asing yang membutuhkan perawatan
kesehatan di Jepang. Dokumen ini tidak untuk dijual, disalin atau digunakan untuk tujuan komersial.
特定非営利活動法人 エスニコ Oleh S-NICO
エスニコ健康データ インドネシア語訳版

JIN-1801

S-NICO Data Kesehatan Jepang-Indonesia