【様式 A-6】
20yy 年 mm 月 dd 日

登録更新審査申請書
特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会会長

手塚 悟

殿

（情報セキュリティサービス基準審査登録委員会）
組織名(社名/屋号)： 株式会社 ○○○○

記入例①

部署名/役職名 ： 代表取締役※記名押印の記入例です。
(署名の場合は押印不要です。)※ご記載に誤りがありますと、修正依頼をお送りします。何度もお手数お掛けすることになりますので、正確にご記載ください。

氏名※1：

代表者名

代表印

(署名または記名押印)
事業者登録番号000-0000

サービス登録番号000-0000-10/000-0000-20

情報セキュリティサービスの種別※2

情報セキュリティ監査サービス/脆弱性診断サービス

情報セキュリティサービス基準審査登録の有効期限が来ますので、更新の申請をいたします。
なお、前回からの変更については、下記のとおりです。
また、一般事項の変更にチェックがある場合には、様式 A-6 付表に詳細を示します。
種別項目

変更の有無
（該当に✓）

一般事項

要件に関する事項

申請者に関する項目✓

連絡先担当者✓

情報セキュリティサービス申請者□

サービス台帳の掲載項目（サービス概要、主たる顧客対象の分野・業種、サービス提供をできる対象の地域、得意とするセキュリティ関連業務、デジタル・フォレンジック関連業務内容）
登録されているサービス種別のサービス名称に関する事項□

情報セキュリティサービス基準を満たすための委託者に関する事項□(1)技術要件

ア 専門性を有する者の在籍状況に関する事項✓イ サービス仕様の明示に関する事項□ア 品質管理者の割当状況に関する事項✓イ 品質管理マニュアルの整備に関する事項□ウ 品質の維持・向上に関する手続等の導入状況□(2)品質管理要件

オプションに関する事項

脆弱性診断サービスの更新で、オプションとしてペネトレーションテスト（侵入試験）サービスを追加する場合は右にチェックを入れる

※1

□

□

法人の場合、代表者名で申請し、代表印（一般的に丸印）を押印してください。
但し、様式 A-6 付表【変更内容 1】以外を変更の場合は、当会に登録されている「連絡先担当者」または「情報セキュリティサービス申請者」で申請して頂いても結構です。署名または記名押印（個人印可）をお願いします。
※2 情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※3 「サービス台帳の掲載項目」又は「要件に関する事項」をご変更の場合－ 申請書を受理後、Web システムに変更内容のご入力をお願いすることになります。
－ 「要件に関する事項」については、変更部分に対する審査が必要となることがあります。
※4 特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会「プライバシーポリシー」(www.jasa.jp/about/privacy)に同意の上ご申請下さい。
【事務局使用欄】
受付日

受付番号

【様式 A-6 付表】※変更後の情報を記載してください。

【変更内容 1】
項目
代表者

組織名(社名/屋号)
部署名/役職名

変更箇所

変更後の内容（該当に✓）※この列は正確を期すため、変更の有無にかかわらず全て記入してください□□株式会社 ○○○○✓代表者名

氏
名
法人/個人の種別□法人番号□

サービス提供形態

□郵便番号
※4

所在地
連絡先電話

□
□
□

担当者氏名
部署名/役職名✓メールアドレス

✓

✓

代表取締役

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0□ ア．自社ですべての基準を満たしている□ イ．委託先を利用して基準を満たしている。（該当に✓）
111-1111
東京都中央区××1 丁目 1-1
03-1234-5678

××ビル 2 階※連絡先担当者は 1 事業者につき 1 人です。

連絡先担当者名
情報セキュリティ部 監査サービスグループ/マネージャー
tantou2@abc.de【変更内容 2】

情報セキュリティサービス
所属部署の種別※1

情報セキュリティサービス申請者※2
氏
名
登録メールアドレス※3【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】（連絡先所在地と別にしたい場合）

情報セキュリティサービス 請 求 書 郵 送 先 / サ 郵便番号ービス一覧(台帳)の種別※1

住所請求書郵送先
サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)※1

情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※2 １サービスの申請者は１人です。複数申請された場合には、最上段の申請者が有効となります。
※3 共有メールアドレスを使用される場合は、登録メンバーの管理の徹底をお願いします。
※4 所在地は、請求書郵送先になり、サービス一覧(台帳)、審査通知結果書の所在地に記載されます。
所在地と、請求書郵送先またはサービス一覧(台帳)に記載される住所を分けたい場合は、【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】に記入してください。
－ Web システムには連絡先所在地が表示されます。
－ 所在地と、請求書郵送先・サービス一覧(台帳)の住所を分けない場合は【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】は空欄のままにしてください。

【様式 A-6】
20yy 年 mm 月 dd 日

登録更新審査申請書
特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会会長

手塚 悟

殿

（情報セキュリティサービス基準審査登録委員会）

記入例②

組織名(社名/屋号)： 株式会社 ○○○○
部署名/役職名：情報セキュリティ部 監査サービスグループ※記名押印の記入例です。
(署名の場合は押印不要です。)※ご記載に誤りがありますと、修正依頼をお送りします。何度もお手数お掛けすることになりますので、正確にご記載ください。

シニアマネージャー

氏

名 ：当会に登録されている「連絡先担当者」※1

または「情報セキュリティサービス申請者」 個人印(署名または記名押印)
事業者登録番号000-0000

サービス登録番号000-0000-10※2

情報セキュリティサービスの種別

情報セキュリティ監査サービス

情報セキュリティサービス基準審査登録の有効期限が来ますので、更新の申請をいたします。
なお、前回からの変更については、下記のとおりです。
また、一般事項の変更にチェックがある場合には、様式 A-6 付表に詳細を示します。
種別項目

変更の有無
（該当に✓）

一般事項

要件に関する事項

申請者に関する項目□連絡先担当者□

情報セキュリティサービス申請者✓

サービス台帳の掲載項目（サービス概要、主たる顧客対象の分野・業種、サービス提供をできる対象の地域、得意とするセキュリティ関連業務、デジタル・フォレンジック関連業務内容）
登録されているサービス種別のサービス名称に関する事項✓□

情報セキュリティサービス基準を満たすための委託者に関する事項□(1)技術要件

ア 専門性を有する者の在籍状況に関する事項✓イ サービス仕様の明示に関する事項□

ア 品質管理者の割当状況に関する事項✓イ 品質管理マニュアルの整備に関する事項□

ウ 品質の維持・向上に関する手続等の導入状況□(2)品質管理要件

オプションに関する事項※1

脆弱性診断サービスの更新で、オプションとしてペネトレーションテスト（侵入試験）サービスを追加する場合は右にチェックを入れる□

法人の場合、代表者名で申請し、代表印（一般的に丸印）を押印してください。
但し、様式 A-6 付表【変更内容 1】以外を変更の場合は、当会に登録されている「連絡先担当者」または「情報セキュリティサービス申請者」で申請して頂いても結構です。署名または記名押印（個人印可）をお願いします。
※2 情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※3 「サービス台帳の掲載項目」又は「要件に関する事項」をご変更の場合－ 申請書を受理後、Web システムに変更内容のご入力をお願いすることになります。
－ 「要件に関する事項」については、変更部分に対する審査が必要となることがあります。
※4 特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会「プライバシーポリシー」(www.jasa.jp/about/privacy)に同意の上ご申請下さい。
【事務局使用欄】

【様式 A-6 付表】【変更内容 1】
項目
代表者

組織名(社名/屋号)※変更後の情報を記載してください。

変更箇所

変更後の内容（該当に✓）※この列は正確を期すため、変更の有無にかかわらず全て記入してください

法人/個人の種別

□□□
□

法人番号□

サービス提供形態□

部署名/役職名
氏

名

郵便番号
所在地※4
連絡先

電話
担当者氏名
部署名/役職名
メールアドレス□□□□□□株式会社 ○○○○
代表取締役
代表者名

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0□ ア．自社ですべての基準を満たしている□ イ．委託先を利用して基準を満たしている。（該当に✓）
111-1111
東京都中央区××1 丁目 1-103-1234-5678

××ビル 2 階※連絡先担当者は 1 事業者につき 1 人です。

連絡先担当者名

情報セキュリティ部 監査サービスグループ/シニアマネージャー
tantou1@abc.de【変更内容 2】

情報セキュリティサービス
所属部署の種別※1
情報セキュリティ監査サービス

情報セキュリティ部
グループ

情報セキュリティサービス申請者※2氏名
登録メールアドレス※3監査サービス

情報 セキュリテ ィサービス申請者 CshinseiC@abc.de【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】（連絡先所在地と別にしたい場合）

情報セキュリティサービス 請 求 書 郵 送 先 / サ 郵便番号ービス一覧(台帳)の種別※1

住所

請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)※1

情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※2 １サービスの申請者は１人です。複数申請された場合には、最上段の申請者が有効となります。
※3 共有メールアドレスを使用される場合は、登録メンバーの管理の徹底をお願いします。
※4 所在地は、請求書郵送先になり、サービス一覧(台帳)、審査通知結果書の所在地に記載されます。
所在地と、請求書郵送先またはサービス一覧(台帳)に記載される住所を分けたい場合は、【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】に記入してください。
－ Web システムには連絡先所在地が表示されます。
－ 所在地と、請求書郵送先・サービス一覧(台帳)の住所を分けない場合は【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】は空欄のままにしてください。

【様式 A-6】
20yy 年 mm 月 dd 日

登録更新審査申請書
特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会会長 手塚 悟 殿（情報セキュリティサービス基準審査登録委員会）

記入例③ペネトレ追加例

組織名(社名/屋号)： 株式会社 ○○○○
部署名/役職名：情報セキュリティ部 監査サービスグループ※記名押印の記入例です。
(署名の場合は押印不要です。)※ご記載に誤りがありますと、修正依頼をお送りします。何度もお手数お掛けすることになりますので、正確にご記載ください。

シニアマネージャー名※1：当会に登録されている「連絡先担当者」

氏

または「情報セキュリティサービス申請者」 個人印(署名または記名押印)
事業者登録番号000-0000

サービス登録番号000-0000-10/000-0000-20

情報セキュリティサービスの種別※2

情報セキュリティ監査サービス/脆弱性診断サービス

情報セキュリティサービス基準審査登録の有効期限が来ますので、更新の申請をいたします。
なお、前回からの変更については、下記のとおりです。
また、一般事項の変更にチェックがある場合には、様式 A-6 付表に詳細を示します。
種別項目

変更の有無
（該当に✓）

一般事項

要件に関する事項

申請者に関する項目□

連絡先担当者□

情報セキュリティサービス申請者✓

サービス台帳の掲載項目（サービス概要、主たる顧客対象の分野・業種、サービス提供をできる対象の地域、得意とするセキュリティ関連業務、デジタル・フォレンジック関連業務内容）
登録されているサービス種別のサービス名称に関する事項✓□

情報セキュリティサービス基準を満たすための委託者に関する事項□(1)技術要件

ア 専門性を有する者の在籍状況に関する事項✓イ サービス仕様の明示に関する事項□

ア 品質管理者の割当状況に関する事項✓イ 品質管理マニュアルの整備に関する事項□ウ 品質の維持・向上に関する手続等の導入状況□(2)品質管理要件

オプションに関する事項※1

脆弱性診断サービスの更新で、オプションとしてペネトレーションテスト（侵入試験）サービスを追加する場合は右にチェックを入れる✓

法人の場合、代表者名で申請し、代表印（一般的に丸印）を押印してください。
但し、様式 A-6 付表【変更内容 1】以外を変更の場合は、当会に登録されている「連絡先担当者」または「情報セキュリティサービス申請者」で申請して頂いても結構です。署名または記名押印（個人印可）をお願いします。
※2 情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※3 「サービス台帳の掲載項目」又は「要件に関する事項」をご変更の場合－ 申請書を受理後、Web システムに変更内容のご入力をお願いすることになります。
－ 「要件に関する事項」については、変更部分に対する審査が必要となることがあります。
※4 特定非営利活動法人日本セキュリティ監査協会「プライバシーポリシー」(www.jasa.jp/about/privacy)に同意の上ご申請下さい。
【事務局使用欄】

【様式 A-6 付表】【変更内容 1】
項目代表者

組織名(社名/屋号)※変更後の情報を記載してください。

変更箇所

変更後の内容（該当に✓）※この列は正確を期すため、変更の有無にかかわらず全て記入してください

法人/個人の種別

□□
□
□

法人番号

□

サービス提供形態□

部署名/役職名
氏名

郵便番号
所在地※4連絡先

電話
担当者氏名
部署名/役職名
メールアドレス□□□□□□株式会社 ○○○○
代表取締役
代表者名

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0□ ア．自社ですべての基準を満たしている□ イ．委託先を利用して基準を満たしている。（該当に✓）111-1111
東京都中央区××1 丁目 1-1
03-1234-5678

××ビル 2 階※連絡先担当者は 1 事業者につき 1 人です。

連絡先担当者名

情報セキュリティ部 監査サービスグループ/シニアマネージャー
tantou1@abc.de【変更内容 2】

情報セキュリティサービス
所属部署の種別※1
情報セキュリティ監査サービス
脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]

情報セキュリティ部
ビスグループ
情報セキュリティ部
断サービスグループ

情報セキュリティサービス申請者※2
氏
名
登録メールアドレス※3
監査サー
脆弱性診

情 報セ キュ リテ ィ
サービス申請者 A
情 報セ キュ リテ ィ
サービス申請者 B

shinseiA@abc.de
shinseiB@abc.de【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】（連絡先所在地と別にしたい場合）
情報セキュリティサービスの種別※1

請求書郵送先/サービス一覧(台帳)

郵便番号

住所

請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)
請求書郵送先サービス一覧(台帳)※1

情報セキュリティサービスの種別については、「情報セキュリティ監査サービス」「脆弱性診断サービス」「脆弱性診断サービス[ペネトレーションテスト（侵入試験）サービス含む]」「デジタルフォレンジックサービス」「セキュリティ監視・運用サービス」「機器検証サービス」のいずれかを、記入してください。
※2 １サービスの申請者は１人です。複数申請された場合には、最上段の申請者が有効となります。
※3 共有メールアドレスを使用される場合は、登録メンバーの管理の徹底をお願いします。
※4 所在地は、請求書郵送先になり、サービス一覧(台帳)、審査通知結果書の所在地に記載されます。
所在地と、請求書郵送先またはサービス一覧(台帳)に記載される住所を分けたい場合は、【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】に記入してください。
－ Web システムには連絡先所在地が表示されます。
－ 所在地と、請求書郵送先・サービス一覧(台帳)の住所を分けない場合は【請求書郵送先、サービス一覧(台帳)に記載の住所】
は空欄のままにしてください。