41

第１７巻第３号

発行日 平成２７年８月２５日

４．ぜん息とCOPDのオーバーラップ症候群（ACOS)

COPD

ACOSの治療
ぜん息とCOPDの重なり合った部分の様な疾患ですので、治療もどちらでも使われる薬が使われます。具体的には吸入ステロイド（フルタイドやオルベスコ）、長期作用型β２刺激薬が中心です。これは、ぜん息治療の基本とされていますが、これに加え必要に応じてCOPDの治療で用いられる抗コリン薬の吸入なども使われます。
ところで、ぜん息もCOPDもACOSも似たような薬を使って治療するなら分ける必要ないのではという声があってもいいでし ょ う。そ う な ん
で す。結 局 よ く なぜれば病名云々はどんうでもよいことな
息のでしょう。

ACOS

ぜん息とCOPDはどちらも気管支のとおりが悪くなる病気で、前者は狭窄が気管支拡張剤で元どおりになり、後者は元どおりにならないことが違いとされていました。ところが最近では、どちらとも言えない例が多くある
こ と が わ か り、気 管 支 喘 息 -COPD オ ー バ ー
ラップ症候群（ACOS）と呼ばれるようになりました。
ACOSは４０歳以上の成人にみられ、タバコを吸っていたり過去に喫煙歴があり、気管支拡張剤もそれなりに有効であることから、ぜん息とCOPDの区別がつけづらく、紛らわしいものです。このようにどちらの特徴もある程度も持つため、治療もこれらに準じます。
診断は、スパイロメトリーで呼吸機能の評価や臨床所見から、明らかなぜん息やCOPDと診断がつけづらいものが該当します。

編集後記
とても暑かった夏も終盤に入り、秋風を感じる頃となりました。夏休みは北海道の東方面を巡り、自然と食を堪能してきました。網走から知床に入り、屈斜路湖、摩周湖、阿寒湖を抜けて釧路湿原をとおり、釧路から厚岸に立ち寄りました。エゾジカにキタキツネは間近に、オジロワシにタンチョウヅルは双眼鏡で観察し、知床観光の船からは海辺に遊ぶヒグマの親子も見ることができました。そして圧巻だったのは、ウトロの旅館で同宿だった方に教えてもらった“さくらの滝”で目の当たりにした、サクラマスの滝登りです。3m以上落下する滝に次々とジャンプするマスのほとんどは跳ね返され滝壺に落ちます。それなのに飽く事なく繰り返されるチャレンジは、本能のなせる業とは言え、あわれをさそいます。滝の音にかき消されがちな「がんばれ！」とかける声は届くはずはありません。まれに滝上の川に消えていく魚影を見たときは、「やった！」とつぶやくこともありました。動物たちが必死に生きている様は、まぶしいものですね。自分自身の毎日も一見平穏に見えるものの、本当は同様なものなのかもしれません。この旅でよい休養を取るとともに鋭気が養われた気がしました。
さて、夏の夜は庭の小屋で過ごすことの多い猫を、猛暑の夜にかわいそうと思って室内に入れて冷房の中で一晩過ごさせました。すると翌朝ミャーと無く声がかれてしまいクシャミや目やにまででていたた
め、翌日より冷房から遠ざけたところ、声はすぐ元どおりになりました。猫ばかりではありません。
このところ冷房で上気道を傷めている方が続出しているので、思い当たる方はご注意ください。

山口内科〒247-0056

鎌倉市大船3-2-11（診療時間）
月 火 水 木 金 土
AM8:30-12:00 ○ ○ ○ ○ ○ 8:30PM3:00-７:00 ○ ○ × ○ ○ 2:00まで

大船ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ201（JR駅徒歩５分、大船行政センター前）

電話 0467-47-1312（休診日）

日曜、祝日、水曜午後

http://www.yamaguchi-naika.com

すこやか生活目次：

ページ

気道と空気の出入り
大人の気道狭窄症、COPD
COPDの治療
スパイロメトリー
ぜん息とCOPDのオーバーラップ症候群（ACOS)

編集後記

Y amaguchi
Cl i ni c

１２３３４４

１．気道と空気の出入り吸い込んだ空気は鼻からノドを通り、声帯をまたいで気管に入ります。気管は左右二股に別れ、以後二股の分岐が２２回ほどを経て、肺胞という血液と空気が酸素と二酸化炭素のやり取りをする場所へとつながります。声帯から上を上気道、下を下気道と呼び、これらのどこかが炎症や腫瘍などで狭くなって空気の出入りがスムーズに行かないことを気道閉塞又は気道狭窄と呼びます。気道の入り口は通常鼻ですが、その閉塞である鼻づまりが起こった場合は、口から空気を吸い込みます。このあたりは気道がある程度閉塞していても、別のルートがあるので大丈夫ですが、ノドから下は通り道が１本なので、一旦つまるといっぺんに息苦しくなります。
さて、通り道として気管は直径２cmと一定の広さをもっているので喉頭ガンや食道ガン、食べ物、異物の誤嚥など大きなものがそこを塞いでしまわない限り通過障害を起こすことは希です。しかし、次の左右の主気管支は直径1cmと気管の半分です。このように二股に分かれるたびに直径が小さくなっていくとしたら、先はどんどん狭くなっていきます。実際に二股に分かれるたびに狭くなるので、５分岐した細気管支レベルで直径1mm、２２分岐した肺胞直前の肺胞管レベルで直径0.1mmと1/100となり、分岐ごとに平均6割～７割の太さに細くなっていく勘定です。
こうして空気の通り道は数は増えるものの狭くなっていくため、ひとたび気管支や細気管支以下の気道狭窄が起こるといっぺんに空気の出入りが滞ってしまいます。空気を吸うときは横隔膜や肋間筋の力で掃除機のように陰圧を作り、吸い込みますが、はくときは筋肉の緊張が弛むにまかせ、力をかけず自然に息をはき出します。このため、空気を出す力は弱く、気道が狭くなるとまず、呼気から滞ります。
ここで、根本に近い気管支を中枢気道、細気管支以下の細い気管支を末梢気道と定義すると、気管支喘息は中枢（～一部末梢）気道、COPDは末梢気道の狭窄で起こる病気とされています。これらの病気になるとはく息から滞り、息をはくのが苦しくなって呼気時にヒューヒュー、ピーピーと狭い気道を通る空気の音が出ます。

2

２．大人の気道狭窄症、COPD
気管支の最も有名な病気は、気管支ぜん息です。これは小さいお子さんから大人まで様々な年齢で起こり、特に受診回数の多いお子さんに多いこと、発作が高じて命を落とす場合があることから注目されています。ところでCOPDは長年、気道に悪い空気を吸いこんで末梢気道や肺胞が傷む病気です。以前は、気管支に慢性的な炎症が起こる、慢性気管支炎と、肺胞が壊れてふくらみ、末梢の気道が圧迫されて気道狭窄を起こす肺気腫という別々の疾患を合わせてCOPD と 呼 ん で い ま し た。現在 は 双 方 がオーバーラップしていることと分ける意味合いがあまりないことから、各々の病名は使わずまとめてCOPDと呼んでいます。
COPDの定義
有害なガスや粒子を吸飲することによる肺の異常な炎症反応が原因で、気管支拡張剤で完全に狭窄が解消されない気流制限が起こる病気です。この気流制限は、スパイロメトリーという肺活量などを測る検査機で測定され、メプチンなどの気管支拡張剤吸入によっても１秒率が７０％以上にならな い 状 態 で す。（７ ０ ％ 未 満 に と ど まる。）
COPDの特徴
長年に渡る慢性的な気道の損傷が原因なので、中高齢者に多く、有毒ガスといってもたばこの煙で障害を起こしていることがほとんどなので、喫煙者が罹る病気です。
また、ぜん息のように外から見ていて急に苦しい発作を起こすことはまれで、少しずつ進むため、見逃されることの多い病気です。禁煙しなかったり治療を怠ると、徐々に進んで呼吸不全に陥ることもあります。
こうなると普通に呼吸しているだけでは体内に十分酸素を取り込めないため、いわゆる呼吸不全の状態に陥り、一日中酸素を吸う在宅酸素療法のお世話になるほか無くなります。
COPDの併存症

3

第１7巻 第２号

３．COPDの治療
タバコが原因の疾患なので、タバコ関連の余病が合併することがよくあります。代表的なものは、肺ガンや虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）などで、これらは肺自身や肺と直結している心臓病なので、COPDの病状を悪化させる可能性が高く危険です。
COPDの増悪因子
COPDは有害物質の吸入によってゆっくり進む病気ですが、気道や肺の急性疾患が重なると一気に病状が進む場合があります。具体的な増悪因子は、細菌感染による肺炎やウイルス感染によるインフルエンザなどが最も重要です。これに加え、大気汚染や新たな有害物資質の吸入も問題です。これらは、気道や肺を傷めるだけでなく、全身を消耗させ一気に呼吸不全へ陥れることもあります。
このため、増悪因子を避けるためにCOPDを持つ方はインフルエンザや肺炎球菌ワクチンの接種で、感染症の予防を行ったり、余計な有害物質を遠ざける工夫が必要です。
COPDの重症度
下記の表が呼吸器病学会のガイドラインによる重症度ですが、これはスパイロメト
リーを使わないと測定できません。誰でも簡単に判別できるのは、６分間で何メートル歩けるかという指標です。350m<なら正常、250～349mなら軽度異常、150～249mなら中等度異常、<149mなら高度異常です。これに該当するなら、医師に相談してください。
病期

特徴

I期

軽度の気流閉塞％FEV1 ≧ 80％

II期

中等度の気流閉塞

50％ ≦ ％FEV1 < 80％III期 高度の気流閉塞

30％ ≦ ％FEV1 < 50％

IV期 極めて高度の気流閉塞 ％FEV1 < 30％
1秒量（FEV１）： 最初の1秒間で吐き出せる息の量
努力肺活量（FVC）：思い切り息を吸ってから強く吐き出したときの息の量
1秒率（FEV１％）：FEV１値をFVC値で割った値
対標準1秒量（％FEV1）：性、年齢、身長から求めたFEV1の標準値に対する割合

COPDは抹消の気道（気管支～細気管支）の狭窄で、息苦しくなる（呼吸困難）病気です。原因は有毒物質吸入による気道の炎症からくる傷害です。この点を思い出しながら治療を見ていきましょう。
１）一に禁煙！
有毒物質の代表です。タバコを止めることで、発症や病気の進行を抑えることができ、最も経済的な方法です。どうしても止められない方は、禁煙指導を受け禁煙パッチや内服薬を使えば無理なくタバコを止めることが可能です。
２）気管支拡張剤
A)β2刺激剤
気管支の筋肉を弛緩させ、内径を広げる働きがあります。以前は内服薬と発作止めの吸入が中心でしたが、近年は一日を通して効果が持続し副作用の少ない吸入薬やテープ剤が使われます。セレベント、ホク
ナリンテープなどですが、急性増悪で呼吸困難が起こったときはメプチンエアなども使われます。
B)抗コリン薬
アセチルコリンは副交感神経による気管支収縮や気道分泌を促す物質です。この働きを抑えることは、交感神経を刺激するβ２ 刺激剤と同様な作用があります。抗コリン薬は、気道から血中へ吸収されにくいため、比較的副作用が出にくいことが特徴です。近 年、持 続作 用の ある 薬剤 が 開発 され、一日一回の吸入で済むスピリーバなどがよく用いられています。
C)キサンチン製剤
デオフィリンなどの薬で、古くからぜん息治療で用いられてきた気管支拡張剤です。現在はβ２刺激剤や抗コリン薬の補助的な薬として使われています。
３）その他の薬A)ステロイド
ぜん息同様、吸入タイプのステロイドが気道の炎症を軽減しCOPDの増悪を抑制し症状を軽減するため、気管支拡張剤に加えて用いられることが多くなりました。
B)マクロライド系薬剤
クラリスロマイシン、エリスロマイシン
な ど で、殺 菌 作 用 は 大 し た こ と 無 い も のの、COPD 悪 化 を 防 ぐ 効 果 が 期 待 さ れ て おり、用いられる場面が増えました。
C)去タン薬カルボシステイン、アンブロキソールな
どで、タンをスムーズに出すことでCOPDの増悪を防ぎます。
４）呼吸リハビリ
肺活量を増やしたり、末梢気道が閉塞しないような呼吸法を身につけるリハビリです。息を吹き込むタイプのリハビリ器具を使って自宅で毎日行ったり、栄養指導・療法によって呼吸筋をしっかりさせることが中心です。これにより、息苦しさなどの症状が緩和されます。

スパイロメトリー
皆さんは子供の頃の身体検査やドックで肺活量を測ったことがあることでしょう。あれがスパイロメトリーです。まずは、深く息を吸い、限界いっぱいまではきだすことで肺の空気容量の指標である肺活量(FVC)を測定します。次に吸った空気を一気に吐き出すことによって１秒間に吐き出すことのできる１秒量（FEV1)を測定します。肺活量は、性別、年齢、身長で標準的な予測値がわかっているので、それでFVCを割っ たもの が、％肺活 量（％ VC）と呼 ばれ ます。これは肺のふくらみ易さを示し、間質性肺炎、肺線維症など拘束性肺疾患の指標です。そして、FEV1をFVCで割ったものが１秒間に自分の肺活量の何％吐き出すことができるか示す
一秒率FEV1%です。FEV1%は気道狭窄を示すぜ
ん息やCOPDの病状を示す指標です。ところで、これらの数値のほか下のグラフも出てきます。青 が 正 常、赤 がフローボリューム曲線気気 道 狭 窄 で、下 に 下 流
末梢気道流速を反がっている場所が左 量
映 す る V25,V50 はCOPDで低いだと太い気管支の狭V50
窄 で、右 ほ ど COPDなど細い気管支の狭 V25V50窄を示しています。 V25
100%50%25%

0%呼気量