様式第１（第４条第１項関係）（第１面）＃文書番号●●●
年
一般財団法人家電製品協会
専務理事

伊藤

月日

文書番号（任意）章 殿

作成年月日（必須）〒
住所
首長の所在する事務所の郵便番号及び住所を市（or 区、町、村）名記入してください。

市（or 区、町、村）長（地方公共団体コード xxxxxx）

不法投棄未然防止事業協力 応募申請書（2023 年度分）
貴協会が不法投棄未然防止事業協力実施要項第３条第１項の規定に基づき公募している計画について、下記のとおり応募いたします。
記

１． 事業計画第２面

２．

特定廃棄物の不法投棄量

第３面

３．

予算

第４面

（注）事業計画及び予算の裏づけとなる資料（予算試算表、見積書、過去の契約書、過去の請求書、広報写し等）を原紙に同封のこと
＜担当者＞
部署名

担当者の所在する事務所の郵便番号及び住所担当者氏名等を記入してください。

役職

連絡先になりますので間違い等なきよう、お郵便番号〒

願いします。

連絡先住所
電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス

継続して使用する連絡先になりますので担当者異動にも対応できる様、可能な限り、担当者の所属する部門のアドレスを記入してください。
2023 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

（第２面）

ガイドライン

市（or区、町、村）名＜用語の定義＞① この応募申請書において「特定廃棄物」とは、特定家庭用機器廃棄物をいう。
② この応募申請書において「予定対象地域」とは、不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域をいう。
③ この応募申請書において「予定防止事業」とは、予定対象地域における特定家庭用機器の不法投棄を未然に防止する事業をいう。
④ この応募申請書において「予定防止事業期間」とは、予定防止事業を実施しようとする期間をいう。
予定防止事業期間は2023年１月１日以降に始まり、2023年12月31日以前に終わる連続した期間でなければならない。
⑤ この応募申請書において「予定引渡事業期間」とは、予定対象地域において不法投棄された特定廃棄物を回収し、当該廃棄物に係る製造業者等に引き渡す事業（以下「予定引渡事業」という。）を実施する期間をいう。
予定引渡事業期間は３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。
⑥ この応募申請書において「実施予定事業」とは、予定防止事業及び予定引渡事業をいう。
⑦ この応募申請書において「協力要項」とは、不法投棄未然防止事業協力実施要項をいう。
１．事業計画（１）計画全体について① 予定対象地域名（）

不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域を記載してください。予定対象地域が市区町村等の区域の全部の場合は、「○○市区町村全域」と記載してください。その地域が市区町村等の一部の場合は、当該地域名を記載するか、または、「○○市区町村（××地域を除く）」等としてください。
② 当該地域の2022年７月１日現在の世帯数及び人口世帯数（世帯 ）

人口 （人 ）

2022年７月１日現在の世帯数、人口を記載してください。把握していない場合は、把握している最新の世帯数、人口を時点とともに記載してください。なお、時点は「７月１日現在」を修正してください。
③ 予定対象地域における不法投棄の現況及び予定事業を実施しなければならない必要性（具体的に記載すること。）
以下のイからニまでのキーワードを参考にして記載してください。
イ

地理的現況：（山林・河川・高速道・市街地化など）

ロ

投棄場所の現況：（地理的現況と関連付けてどこに投棄が多いか、また多くなる理由（人目・交通量など））

ハ

投棄物の現況：（家電とその他廃棄物・量的推移など）

ニ

不法投棄による影響：（景観・環境汚染・住民苦情など）【記入例】
本市は北部が山林で西部は農地と住宅が混在した地区となっている。これらの地理的特徴により山間部や休耕地への不法投棄が多く発生している。いずれの投棄場所も人目につきにくいことから投棄され易いものと考えられる。
不法投棄される家電は以前はブラウン管テレビが多くあったが近年は、薄型テレビが増加している。
エアコンは少ない。年間不法投棄量は減少しつつあるが根絶には至っていない。
地域住民から不法投棄対策への強い要望が寄せられており引き続き防止事業が必須である。

1/7

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン④ 過去の事業協力制度の利用回数（回数及び年度を記入）（回数：）（年度：）

過去の利用回数および利用年度を記載してください。2023年度応募申請時は、前年の2022年度までの利用回数および利用年度を記載してください。
（２）予定防止事業について① 予定防止事業期間：2023年月１日～2023年月末日

予定対象地域において特定廃棄物の不法投棄を未然に防止するために実施する予定の事業であって、期間内に費用が発生し協会に助成金の交付を要望する事業を実施しようとする期間を記載してください。
開始日は2023年１月１日以降、終了日は2023年12月31日以前としてください。
下記要領に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置を予定している時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生する場合は当該期間を記載してください。
・パトロールは実施する予定の期間を記載してください。
事業名

1月2月例)看板の作成と設置

3月4月

5月

6月

7月

8月

作成

9月

10月

11月

12月

設置例)パトロールの実施② 事業の内容（個別事業ごとに具体的な内容を記載）①の予定防止事業について個別事業ごとに記入例を参考に記載してください。
【記入例及び提出書類】(不要な事例は削ること)

第4面、事業別の詳細
シートの数量と必ず一致すること。

・監視カメラ：(記入事例）夜間でも効果が期待できる高感度カメラを不法投棄が多発している地点に設置する。
（a）設置予定数・時期： ○○台、△月～□月（b）設置予定場所： ■■町、□地域、△地域（提出書類）見積書（契約書）、仕様書等、不法投棄防止が主たる目的であることが明記された書面。
・看板、のぼり旗：(記入事例）不法投棄が多い林道や死角になり易い高速道路高架下を中心に、夜間でも目立つよう反射式の看板を設置する。
（a）作成予定数・時期： ○○枚（本）、△月～□月（b）設置予定数・時期： ○○枚（本）、△月～□月（c）設置予定場所： ■■町、□地域、△地域（d）事業開始時の在庫予定数： ○○枚（本）（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）（提出書類）

見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）

・パトロール：(記入事例）市街地外周部、河川敷及び山間部であって不法投棄が多発している地域を重点監視地域とし、夜間を重点監視時間帯とする。一定期間ごとに不法投棄の変動を掌握し、これに基づき重点地域、重点時間帯の設定を行うこととする。

2/7

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン（a）予定チーム数（人数）：○チーム（○人１組、計○人）（b）１回あたりの予定時間：△時間（○:00～○:00、休憩○時間）（c）予定回数(日数)等：（提出書類）

週●日（年間●●●日）実施予定

契約書、業務仕様書等、不法投棄未然防止が主たる目的であることが明記された書面。

・警告ステッカー：(記入事例）不法投棄物へ貼付し、速やかな撤去や適性排出を促す。また、素材の耐久性を高め回収するまでの 間、確実に警告･周知できるように工夫する。
（a）作成予定数・時期： ○○枚、△月（～□月）（b）使用予定数：○○枚、（不法投棄のあった場所に、都度設置）（c）事業開始時の在庫予定数：（提出書類）○○枚（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）

見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）（注）事業の計画にあたっては次の各項もご留意ください。
・看板、のぼり旗等については、記載内容がたとえば「ポイ捨て禁止」や「ごみ捨て禁止」のみで、「不法投棄」に関する言及がないものは協力の対象になりません。
・その他、協力の対象とならない費用等があります。協会のＷｅｂサイトに掲載している第３回第三者委員会の議事録をご参照ください。
（協力対象外費用例）
・設備費：システム開発費
・労務費：外部支出以外のパトロール費用（但し、パトロールのみに従事する会計年度任用職員など（基本給のみ）は対象とする。）
・その他経費：消耗品、修繕費（内容により第三者委員会が判断）、維持費、通信費等間接費③ 予定防止事業を実施することにより不法投棄される特定廃棄物の量が削減されると見込まれる根拠（具体的に記載すること。）【記入例】
・防止看板の設置による抑止効果や市民のリサイクル意識の向上により不法投棄の削減が期待できる。
・不法投棄されることが多い夜間のパトロール、反射式看板等による監視活動が強化されることにより不法投棄が減少すると考えられる。
④ 過去に同様の事業を実施している場合は、その効果及び改善策（具体的に記載すること。）【記入例】
・監視カメラ及び看板の設置により、当該箇所での不法投棄は減少したが、その他の地域では依然として不法投棄が発生している。今後は計画的に設置箇所の変更や増設を行い、不法投棄を減らしていきたい。
（３）予定引渡事業について① 予定引渡事業期間：2023年
月 １日 ～ 2023年
月 末日（３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。）② 予定引渡事業期間に予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡す見込み量（当該自治体全体の期間の合計）（a）(b)欄の記載台数は、第３面＜表＞との一致を確認すること
品目

引渡見込み台数

3/7

前年同期間の台数(a)前々年同期間の台数(b)2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン
000000電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

00

電気洗濯機及び衣類乾燥機

0000

ユニット形エアコンディショナー

ブラウン管式テレビ

引渡見込み台数を液晶式及びプラズマ式テレビ

記入ください合計

0③ 上記②の表に記載した「引渡見込み台数」が（a）及び（b）の多い方と比較して増加する場合はその試算根拠を記載すること。

④ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物の不法投棄の回収の方法及び回収した場所から指定引取場所までの輸送方法を以下の項目について具体的に記載すること。
・主な回収者： 職員
・一時保管場所：（名称：市の施設（名称：◆◆◆）

・実際のリサイクル券記入者：

職員

・指定引取場所への輸送者：

委託業者）⑤ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物が不法投棄されている場所の状況が判る写真を別途添付すること。
不法投棄場所の状況が判る写真を数枚添付してください。
（４）実施予定事業により当該事業を実施した後において見込まれる不法投棄される特定廃棄物の削減見込み量（当該自治体全体）
予定対象地域における特定廃棄物の品目

不法投棄量
2021年4月
2024年4月～～2022年3月

2025年3月

実績（a）

見込み(b)

台

台

ユニット形

削減見込み率(a－b)／a×100(a－b)※小数点以下第2位を四捨五入

台％

0

エアコンディショナー

0

ブラウン管式テレビ
液晶式

0及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫

0及び電気冷凍庫
電気洗濯機

0及び衣類乾燥機
合計削減見込み量00

4/700

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン（５）予定対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する体制（以下「回収体制」という。）について
環境省より「小売業者の引取義務外品の回収体制構築に向けたガイドライン」が公表されているので参照すること。
環境省ガイドラインＵＲＬ：

http://www.env.go.jp/press/files/jp/26672.pdf① 回収体制の内容
予定防止事業期間中に実施しようとしている体制について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。
イ）市区町村等又は市区町村等の委託業者が引取りを行う。
☑
□ ロ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
□□ハ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
ニ）その他（）② 予定している住民への回収体制の周知方法について
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）いる場
合、広報誌、ホームページ等を添付のこと。なお、排出者が業者に依頼する場合は当該業者の連絡先が掲載されていることが内定の条件となります。）。
イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合はＵＲＬ及びアクセスの遷移を記載）☑

ＵＲＬ： https://www.◆◆◆（自治体TOPページ等ではなく、下記遷移が判るものを記入下さい。

【記入例】遷移：市区町村等トップページ＞暮らし＞ごみ・リサイクル＞
ごみと資源の分け方・出し方＞
該当ページ名（エアコン・テレビ・冷蔵庫・洗濯機の処分□□）

ロ）配布物に掲載（配布物名：）ハ）その他（）③ 回収体制を利用して特定廃棄物を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機④ 予定対象地域に存する小売業者が引取義務を課されていない特定廃棄物の引取りを求められた場合に請求している収集運搬料金の単純平均額（買換えの場合に請求している収集運搬料金も記載すること。）（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
引取義務を課されていない特定廃棄 ブラウン管式テレビ
物の引取りを求められた場合の収集 液晶式及びプラズマ式テレビ
運搬料金

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機
ユニット形エアコンディショナー

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2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン
ブラウン管式テレビ
買換えの場合の収集運搬料金

液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機

予定対象地域に存する小売業者の収集運搬料金を確認した上で記載してください。
⑤ 応募申請書提出時点での回収体制の運営状況（（５）①と異なる体制の場合のみ記載すること。）（６）予定対象地域における粗大ごみの回収方式
予定防止事業期間中に採用しようとしている方式について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択すること。いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用しようとしている場合は、当該方式について講じようとしている不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。
□ イ）戸別回収方式□ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果を記入）□（ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入））（）（７）違法な不用品回収業者に対する指導等又は違法な不用品回収業者に関する住民への広報の内容① 2022年度（実施予定事業を実施する年度の前年度）中に実施した内容又はこの応募申請書提出後に実施する予定の内容。既に実施の場合には広報に用いた成果物を提出してください。（複数回答可）
イ）ホームページに掲載（該当ページのURLを記載）☑ 実施済☑

□ 実施予定（URL： https://www.◆◆◆（自治体TOP等ではなく目的のものが判るものを記入下さい。）☑

ロ）配布物に掲載（配布物名：◆◆◆環境だより☑

ハ）その他（◆◆◆環境イベント☑ 実施済
部数：×2回/年☑ 実施済)□ 実施予定）10,000部 )□ 実施予定）実施した又は実施する予定の内容を上記から選択してください。この年度の事業協力は未実施だった場合はその他を選択して「なし」と記載も可。
② 2023年度（実施予定事業を実施する年度）中に実施する予定の内容（複数回答可）☑

イ）ホームページに掲載（該当ページのURLを記載）☑ 実施済□ 実施予定（URL： https://www.◆◆◆（自治体TOP等ではなく目的のものが判るものを記入下さい。）☑

ロ）配布物に掲載（配布物名：◆◆◆環境だより☑

ハ）その他（◆◆◆環境イベント□ 実施済
部数：×2回/年6/7□ 実施済)☑ 実施予定）10,000部 )☑ 実施予定）2023年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

ガイドライン

引渡期間設定のガイドライン

引渡事業の項目記載（前年同期間の台数(a）、前々年同期間の台数(b）に当たって下記ご注意ください
応募申請書（様式１）第2面 (３）予定引渡事業について前年同期間の台数(a）、前々年同期間の台数(b）記載に当たって、記載間違いが多く確認されています。
予定引渡事業期間の設定によって、前年同期間、前々年同期間の対象年異なる場合があります。
特に、7月、8月が対象期間に設定する場合は、実績値の確定状況によって変化しますのでご注意ください。
2022年応募申請月が8月の場合での、予定引渡事業期間別の考え方を示します。
前年同期間(a）、前々年同期間(b）の期間選定の考え方 （申請月が2022年8月の場合）
暦年月

2020年
12345672021年
89101112

不法投棄量実績

12345672023年

2022年（応募年）
89101112123456

毎月の不法投棄量実績値 確定

789101112

注意 申請

123456789101112

毎月の不法投棄量実績値 未確定

２０２３年
１月～３月

前々年同期間(b）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

２月～４月
前々年同期間(b）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

３月～５月
前年同期間(a）前々年同期間(b）

予定引渡事業期間

４月～６月
前々年同期間(b）５月～７月予定
引渡年度となります。

（7月実績値あり）期

予定引渡事業期間

前々年同期間(b）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

前年同期間(a）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

５月～７月（7月実績値なし）

前々年同期間(b）事業前年同期間(a）7月の数量実績がある場合は前年度が2022６月～８月
前々年同期間(b）間

前年同期間(a）

予定引渡事業期間

７月～９月
前々年同期間(b）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

８月～１０月前々年同期間(b）前年同期間(a）

予定引渡事業期間

９月～１１月前々年同期間(b)前年同期間(a）

予定引渡事業期間

１０月～１２月
前々年同期間(b)
月
暦年

12

34567

2020年

8910

11

前年同期間(a）121234567

2021年

8910

11

予定引渡事業期間
1212345672022年

89101112123456782023年

9101112

（第３面）

ご注意 （ このメッセージは印刷されません ）市（ｏｒ区、町、村）名の 網掛け部分は、自動計算 されます。

２．特定廃棄物の不法投棄量（当該自治体全体）＜表１＞2020、2021年度の特定廃棄物の不法投棄量

2020年度
年度合計
品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ

前年同期比(単位：％)

台数0

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

00電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0

電気洗濯機及び衣類乾燥機

0

合計00000000000002021年度年度合計品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

ユニット形エアコンディショナー

前年同期比(単位：％)

台数
0-

0-

0-

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0-

電気洗濯機及び衣類乾燥機0-0-

ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ

合計

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

0000001/2

000000【第3面】2023年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

＜表２＞2022年度の特定廃棄物の不法投棄量
この応募申請書を提出する月の前月までの特定廃棄物の不法投棄量を記載すること。
2022年度
年度合計品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

ユニット形エアコンディショナー

前年同期比(単位：％)

台数
0-0-

0-

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0-

電気洗濯機及び衣類乾燥機

0-0-

ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ

合計

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

0000002/2000000【第3面】2023年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン（第４面）
市（ｏｒ区、町、村）名
３．予算(予算額は消費税込みで記載すること。)（１）予定防止事業の予算（実施する事業（カメラ設置、看板作成、パトロール等）の費目ごとの予算を記載、予算額、積算明細を証明する見積書、計算書等を提出すること。千円未満切り上げ。）◆事業費用の算出根拠は費目別の詳細シートに必ず記入ください、予算額欄は詳細シートの金額が反映します。
費目

Ⅰ

設備費

予算額

実施する事業概要（単位：千円）

1.看板代

39

2.監視カメラ代

11

3.センサーライト

18

看板代、監視カメラ代 4.のぼり
等（設置費用を含む）
5．〇〇〇

60
110

Ⅰの小計額

238
パトロール

Ⅱ

備考

3,000

労務費

パトロール費用等

Ⅱの小計額

Ⅲ

その他経費

警告シール、ステッカー等

3,000
1.警告シール

39

2.ステッカー11

3.広報チラシ

0

4.〇〇〇

0

5.〇〇〇

0

Ⅲの小計額
Ⅳ

50

ⅠからⅢまでの合計額

3,288

1/7

【第4面】2023年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン（２）予定引渡事業の予算のうち不法投棄される特定廃棄物の撤去等に要するもの（当該予定引渡事業を委託する第三者へ支払う当該予定引渡事業に係る対価に限る。）。なお、協力要項第２条第７項に規定する再商品化等料金を除く。
予算額

項目（単位：千円）

積算内容

予定対象地域において不法投棄される全ての廃棄物（特定廃棄物を含む）の撤去等に要する予算

予算額（単位：千円）項目

按分方法

予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物の撤去等に要する予算

不法投棄される特定廃棄物に係る撤去等の予算額を算出するための按分方法が最も合理的であることの具体的な根拠

2/7【第4面】2023年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

原則黄色の部分を円単位で記入
合計は税込で記入のこと◆事業費用算出根拠費目別詳細シート

Ⅰ 設備費
1.看板代

◆見積書の内容により単価入力ください。消費税欄記入は任意です。
事業概要
①②反射式

③

申請枚数

1020

単価

1,000

1,234

小計

10,00024,680

消費税

1,000

2,468

合計

11,00027,148設置工事等

00総合計（税込）
第4面予算額欄へ

0

備考

それぞれの数量は応募申請書第2面の数値と合わせること。
万一左記の計算表に当てはまらない場合は申請書第4面提出に合わせその旨を記入のこと。

038,148 （単位：円）
39 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

2.監視カメラ代

①本物

備考

②ダミー

③設置工事等 ※セット（一式）購入の場合は、セットの数量、１セット額単価として入力ください

申請台数

10単価※

1,050

小計※

10,5000010,50000

税込事例
0消費税
合計
総合計
第4面予算額欄へ

010,500 （単位：円）
11 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

3.センサーライト

①

備考

②

③

設置工事等 ※セット（一式）購入の場合は、セットの数量、１セット額単価として入力ください

申請台数

11単価※

5,000

12,345

小計※

5,000

消費税

500

合計

5,500

0012,345

00

12,345
17,345 （単位：円）

合計
第4面予算額欄へ

18 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

4.のぼり

①

備考

②

申請枚数

30単価※

2,000

小計※

60,000

消費税

6,000

合計

66,000

③

設置工事等

0000

総合計
第4面予算額欄へ

0066,000 （単位：円）
60 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。

■その他項目は下記表を「コピー」の上追加してください
事業概要
5．〇〇〇

①

備考

②

③

設置工事等 ※セット（一式）購入の場合は、セットの数量、１セット額単価として入力ください

申請枚・台数

100単価※

1,100

小計※

110,000

00110,000

00

税込事例
0消費税
合計
総合計
第4面予算額欄へ
エビデンスNO※

0110,000 （単位：円）
110 （単位：千円）※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。

ガイドライン＊パトロールは自治体毎に様々な形態があり想定される費用計算を設定しています
・原則黄色の金額部分を円単位で記入
・年度替わりの人件費の値上がり等を見込む場合、複数行表記すること
Ⅱ 労務費
この場合都道府県別の賃金の値上がり指標などを添付のこと
下記計算に必要なエビデンスを各々添付
・他の業務等がある場合は「案分率」以降 右を記入 （計算は任意とし、案分の理由、ウェイトなどを明記すること）
この場合は申請額２へ記入
単価計算の根拠※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。 ・それぞれの数量は応募申請書第2面の数値と合わせること。
・万一下記の計算表に当てはまらない場合は＊いずれも税込で記入
申請書第4面提出に合わせその旨を記入のこと。（事前に問い合わせください、その内容に合わせたエビデンス、計算根拠をご提出いただきます。）◆事業費用算出根拠費目別詳細シート

案分の場合の案分基準等

申請額１
計算期間

時間単価

時間

1か月当たり日数（回数）

日額

月数

月額

合計

人数等

総合計

時間給から

1/1～6/30

1,100

66,6001599,000

6594,000

2

エビデンスNO.

4/1～12/31

1,10066,600

16105,600

9950,400

1.

合計

31

時間単価

1か月当たり日数（回数）

申請額２1,544,400

案分率

1,188,000
950,400
2,138,4000

申請額１
計算期間

日給から1/1～6/30

エビデンスNO.

4/1～12/31.

日額

時間

月数

月額

6,600

15

99,0006,600

1599,000

合計

30

時間単価

1か月当たり日数（回数）

合計
6

人数等

申請額２総合計

594,000

2

9891,000115

1,485,000

案分率

1,188,000
891,000
2,079,0000

申請額１

一括契約書から

計算期間

時間

日額

月数

月額

合計

エビデンスNO.
合計0＊この場合掛け算で表記されるところの計算式を削除することも可

月別額の申請から

AB
CDEF

0

人数等

申請額２総合計

案分率

00000000＊月額契約を想定しています、日額等必要に応じて入力項目、計算式を訂正ください。

エビデンスNO.

右側赤色の見出しのシート（労務費パトロール月別額詳細）に記入

1月
100,000

2月
50,0003月
100,000

4月
50,0005月
100,000

6月
50,000

7月
100,000

8月
50,0009月
100,000

10月
50,00011月
100,000

12月
50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000

上記

申請額１総合計

合計
900,000
00000900,000
申請額２案分率

車両費込みの契約で上記の人件費積算と分かれている場合は記入
エビデンスNO.
.
申請額１日額

計算期間

日額1か月当たり日数（回数）

月数

月額

合計

台数等

11020

120300

申請額１月額

月数

合計

0案分率

023

計算期間合計総合計

0
合計

月額

申請額２台数等

申請額２総合計

全ての費用の金額を千円単位で記入

案分率0000000

第4面予算額欄へ

3,000 千円

ガイドライン（計算表の例）

契約が月別金額の場合、年間で月割りの場合に使用ください。
必要に応じ表を労務費詳細に挿入や差し替えください。

労務費月別計算表

AB
C
DEF

1月
100,000

2月
50,0003月
100,000

4月
50,0005月
100,000

6月
50,000

7月
100,000

8月
50,0009月
100,000

10月
50,00011月
100,000（単位：円）
12月
50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000

計算期間
AB

1/1-3/31

1月
100,000

2月
50,0003月
100,000

4/1-12/31
1/1-3/3100

合計
900,000
00000900,000（単位：円）
12月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

25,00050,00025,00050,00025,00050,00025,00050,00025,00025,00050,00025,00050,00025,00050,00025,00050,00025,00050,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,000100,000

50,0000

4/1-12/31

CDEF
100,000

50,000100,000

合計
250,000
325,0000
325,000
00
0
0
00
00
900,000

ガイドライン◆事業費用算出根拠費目別詳細シート

Ⅲ その他経費
1.警告シール◆見積書の内容により単価入力ください。消費税記入は任意です。
事業概要
①②

備考

③

申請枚数

1020

単価

1,000

1,234

小計

10,00024,680

消費税

1,0002,468

合計

11,00027,14800

総合計
第4面予算額欄へ

00
38,148 （単位：円）
39 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

2.車両ステッカー

①

備考
②③

申請枚数

10単価※

1,050

小計※

10,50000

10,50000

税込事例
0

消費税
合計
総合計
第4面予算額欄へ

010,500 （単位：円）
11 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

3.広報チラシ①

備考②③

申請枚数単価※小計※

000000000 （単位：円）

消費税
合計
合計
第4面予算額欄へ

0 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。
事業概要

4．〇〇〇

①

備考
②

申請◎数単価※小計※

000000000 （単位：円）

消費税
合計
総合計
第4面予算額欄へ

0 （単位：千円）

エビデンスNO※※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。

■その他項目は下記表を「コピー」の上追加してください
事業概要
5．〇〇〇

①

備考
②

申請●数単価※小計※

000000000 （単位：円）

消費税
合計
総合計
第4面予算額欄へ
エビデンスNO※0 （単位：千円）※提出するエビデンスに「NO」エフを貼り付けてください。