事務連
絡平 成25年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )御中厚生労働省保険局医療課「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分Ｂ）に記載する機能区分コー ドについて」の一部改正について

標 記 に つ いて は 、「 特定 保 険 医 療 材 料及 び その 材料 価格 （材 料価 格 基 準 ） の 一 部 を 改
正 す る 件 」（ 平 成 25年 厚 生 労 働 省 告 示 第 298号 ） が 公 布 さ れ 、 平 成 25年 10月 １ 日 か ら 適
用されることとされたことに伴い、「 特定保険医療材料及 び医療機器保険適用希望書（希望 区 分 Ｂ ） に記 載 する 機 能 区 分 コー ド につい て」（平成 24年３ 月５ 日 事 務 連 絡 ） を 次 のように改正し、平成25年10月１日から適用することとしたのでお知らせいたします。

記１２

別 表 Ⅱ 区分 057の (２)の ④ の イ中 「バ イポー ラ カップ 」を 「バイ ポー ラカ ップ (Ⅰ )」に改め、同イの次に次のように加える。
ウ バイポーラカップ(Ⅱ)
B00205702043
別表Ⅱ区分058の(１)に次のように加える。
⑥ 片側置換用材料(Ⅲ)

B0020580106

３４５６７８９

別表Ⅱ区分061の(９)の①のイを次のように改める。
イ 下顎骨・骨盤再建用
ⅰ 標準型
ⅱ 三次元型

B002061090121
B002061090122

別表Ⅱ区分073の(２)に次のように加える。
③ 特殊型

B0020730203

別表Ⅱ区分117の(２)を次のように改める。
(２) 植込型除細 動器（Ⅲ型）① 標準型② ＭＲＩ対応型

B0021170201
B0021170202

別表Ⅱ区分117の(４)を次のように改める。
(４) 植込型除細 動器（Ⅴ型）① 標準型② ＭＲＩ対応型

B0021170401
B0021170402

別表Ⅱ区分144の(１)を次のように改める。
(１) 単極又は双 極用① 標準型② ＭＲＩ対応型

B0021440101
B0021440102

別表Ⅱに次のように加える。
182 バルーン拡張型人工生体弁セット
183 血管内塞栓材

B002182
B002183

別表Ⅴ区分005の(１)の①のイを次のように改める。
イ 下顎骨・骨盤再建用
ⅰ 標準型
ⅱ 三次元型

B005005010121
B005005010122

「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分Ｂ）に記載する機能区分コードについて」の一部改正について改正後（別表）Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及び機能区分コード
機能区分
機能区分コード057 人工股関節用材料(1) 骨盤側材料① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ)
ア 標準型
B002 057 01 01 1
イ 特殊型(Ⅰ)
B002 057 01 01 2
ウ 特殊型(Ⅱ)
B002 057 01 01 3エ 特殊型(Ⅲ)
B002 057 01 01 4② 臼蓋形成用カップ(Ⅱ)
B002 057 01 02③ カップ・ライナー一体型
ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)
B002 057 01 03 1
イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)
B002 057 01 03 2
④ ライナー(Ⅰ)
B002 057 01 04⑤ ライナー(Ⅲ)
B002 057 01 05⑥ ライナー(Ⅳ)
B002 057 01 06⑦ ライナー(Ⅴ)
B002 057 01 07⑧ ライナー(Ⅵ)
B002 057 01 08⑨ ライナー(Ⅶ)
B002 057 01 09(2) 大腿骨側材料① 大腿骨ステム(Ⅰ)
ア 標準型
B002 057 02 01 1
イ 特殊型
B002 057 02 01 2
② 大腿骨ステム(Ⅱ)
B002 057 02 02③ 大腿骨ステムヘッド
ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
B002 057 02 03 1
イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
B002 057 02 03 2
④ 人工骨頭用ア モノポーラカップ
B002 057 02 04 1
イ バイポーラカップ(Ⅰ)
B002 057 02 04 2
ウ バイポーラカップ(Ⅱ)
B002 057 02 04 3(3) 単純人工骨頭
B002 057 03058 人工膝関節用材料(1) 大腿骨側材料① 全置換用材料(Ⅰ)
B002 058 01 01② 全置換用材料(Ⅱ)
B002 058 01 02③ 全置換用材料(Ⅲ)
B002 058 01 03④ 片側置換用材料(Ⅰ)
B002 058 01 04⑤ 片側置換用材料(Ⅱ)
B002 058 01 05⑥ 片側置換用材料(Ⅲ)
B002 058 01 06(2) 脛骨側材料① 全置換用材料(Ⅰ)
ア 標準型
B002 058 02 01 1
イ 特殊型
B002 058 02 01 2② 全置換用材料(Ⅱ)
B002 058 02 02③ 片側置換用材料(Ⅰ)
B002 058 02 03④ 片側置換用材料(Ⅱ)
B002 058 02 04(3) 膝蓋骨材料① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)
B002 058 03 01② 削除③ 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)
B002 058 03 03④ 削除(4) インサート(Ⅰ)
B002 058 04(5) インサート(Ⅱ)
B002 058 05

現行（別表）
Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及び機能区分コード
機能区分
機能区分コード
057 人工股関節用材料(1) 骨盤側材料① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ)
ア 標準型
B002 057 01 01 1
イ 特殊型(Ⅰ)
B002 057 01 01 2
ウ 特殊型(Ⅱ)
B002 057 01 01 3エ 特殊型(Ⅲ)
B002 057 01 01 4② 臼蓋形成用カップ(Ⅱ)
B002 057 01 02③ カップ・ライナー一体型
ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)
B002 057 01 03 1
イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)
B002 057 01 03 2
④ ライナー(Ⅰ)
B002 057 01 04⑤ ライナー(Ⅲ)
B002 057 01 05⑥ ライナー(Ⅳ)
B002 057 01 06⑦ ライナー(Ⅴ)
B002 057 01 07⑧ ライナー(Ⅵ)
B002 057 01 08⑨ ライナー(Ⅶ)
B002 057 01 09(2) 大腿骨側材料① 大腿骨ステム(Ⅰ)
ア 標準型
B002 057 02 01 1
イ 特殊型
B002 057 02 01 2
② 大腿骨ステム(Ⅱ)
B002 057 02 02③ 大腿骨ステムヘッド
ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
B002 057 02 03 1
イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
B002 057 02 03 2
④ 人工骨頭用ア モノポーラカップ
B002 057 02 04 1
イ バイポーラカップ
B002 057 02 04 2
(3) 単純人工骨頭058 人工膝関節用材料(1) 大腿骨側材料① 全置換用材料(Ⅰ)② 全置換用材料(Ⅱ)③ 全置換用材料(Ⅲ)④ 片側置換用材料(Ⅰ)⑤ 片側置換用材料(Ⅱ)(2) 脛骨側材料① 全置換用材料(Ⅰ)
ア 標準型
イ 特殊型
② 全置換用材料(Ⅱ)③ 片側置換用材料(Ⅰ)④ 片側置換用材料(Ⅱ)(3) 膝蓋骨材料① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)② 削除③ 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)④ 削除(4) インサート(Ⅰ)(5) インサート(Ⅱ)

B002 057 03

B002
B002
B002
B002
B002

058
058
058
058
058

01
01
01
01
01

01
02
03
04
05

B002
B002
B002
B002
B002

058
058
058
058
058

02
02
02
02
02

01 101 202
03
04

B002 058 03 01
B002 058 03 03
B002 058 04
B002 058 05

061

073

117

144

182
183
Ⅴ

機能区分
固定用内副子（プレート）(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）(9) その他のプレート① 標準
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰ ストレート型・異形型
ⅱ メッシュ型
イ 下顎骨・骨盤再建用
ⅰ 標準型
ⅱ 三次元型
ウ 人工顎関節用エ 頭蓋骨閉鎖用
ⅰ バーホール型
ⅱ クランプ型② 特殊
ア 骨延長用イ スクリュー非使用型
髄内釘(1) 髄内釘① 一般型② 横止め型③ 大腿骨頸部型④ 集束型⑤ 可変延長型(2) 横止めスクリュー① 標準型② 大腿骨頸部型③ 特殊型(3) ワッシャー・ナット(4) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル）
植込型除細動器(1) 植込型除細動器（Ⅱ型）(2) 植込型除細動器（Ⅲ型）① 標準型② ＭＲＩ対応型(3) 植込型除細動器（Ⅳ型）(4) 植込型除細動器（Ⅴ型）① 標準型② ＭＲＩ対応型
両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1) 単極又は双極用① 標準型② ＭＲＩ対応型(2) ４極用
バルーン拡張型人工生体弁セット
血管内塞栓材

機能区分コード
B002
B002
B002
B002
B002
B002
B002
B002

061
061
061
061
061
061
061
061

01
02
03
04
05
06
07
08

B002 061 09 01 1 1B002 061 09 01 1 2B002 061 09 01 2 1B002 061 09 01 2 2B002 061 09 01 3B002 061 09 01 4 1B002 061 09 01 4 2B002 061 09 02 1B002 061 09 02 2

B002
B002
B002
B002
B002

073
073
073
073
073

01
0101010101
02030405

B002
B002
B002
B002
B002

073
073
073
073
073

02 01
02 02
02 030304

B002 117 01
B002 117 02 01
B002 117 02 02
B002 117 03005

固定用内副子（プレート）(1) その他のプレート① 標準
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰ ストレート型・異形型

機能区分コード
B002
B002
B002
B002
B002
B002
B002
B002

061
061
061
061
061
061
061
061

0102030405060708B002 061 09 01 1 1B002 061 09 01 1 2B002 061 09 01 2

ウ 人工顎関節用エ 頭蓋骨閉鎖用
ⅰ バーホール型
ⅱ クランプ型② 特殊ア 骨延長用
イ スクリュー非使用型
073 髄内釘(1) 髄内釘① 一般型② 横止め型③ 大腿骨頸部型④ 集束型⑤ 可変延長型(2) 横止めスクリュー① 標準型② 大腿骨頸部型

B002 061 09 01 3

(3) ワッシャー・ナット(4) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル）
117 植込型除細動器(1) 植込型除細動器（Ⅱ型）(2) 植込型除細動器（Ⅲ型）

B002 073 03
B002 073 04(3) 植込型除細動器（Ⅳ型）(4) 植込型除細動器（Ⅴ型）

B002 061 09 01 4 1
B002 061 09 01 4 2B002 061 09 02 1
B002 061 09 02 2

B002
B002
B002
B002B002073073073073
073

01
0101
01
0101
02
03
0405

B002 073 02 01
B002 073 02 02

B002 117 01
B002 117 02

B002 117 03
B002 117 04

B002 117 04 01
B002 117 04 02
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1) 単極又は双極用
B002
B002
B002
B002
B002

144 01 01
144 01 02
144 02182183

歯科点数表の第２章第８部及び第９部に規定する特定保険医療材料及び機能区分コード
機能区分

機能区分
061 固定用内副子（プレート）(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）(9) その他のプレート① 標準
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰ ストレート型・異形型
ⅱ メッシュ型
イ 下顎骨・骨盤再建用(2)

Ⅴ
機能区分コード

B005 005 01 01 1 1

４極用

B002 144 01

B002 144 02

歯科点数表の第２章第８部及び第９部に規定する特定保険医療材料及び機能区分コード
機能区分005 固定用内副子（プレート）(1) その他のプレート① 標準
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰ ストレート型・異形型

機能区分コード

B005 005 01 01 1 1

機能区分
ⅱ メッシュ型
イ 下顎骨・骨盤再建用
ⅰ 標準型
ⅱ 三次元型
ウ 人工顎関節用② 特殊
ア 骨延長用イ スクリュー非使用型

機能区分コード
B005 005 01 01 1 2

機能区分
ⅱ メッシュ型
イ 下顎骨・骨盤再建用

B005 005 01 01 2 1B005 005 01 01 2 2B005 005 01 01 3②B005 005 01 02 1B005 005 01 02 2

ウ 人工顎関節用
特殊ア 骨延長用
イ スクリュー非使用型

機能区分コード
B005 005 01 01 1 2B005 005 01 01 2B005 005 01 01 3B005 005 01 02 1B005 005 01 02 2