昭和医会誌

第72巻

第 3 号〔 384‑392 頁，2012 〕

第 310 回

昭和医学会例会日時

5 月 26 日（土）午後 1 時

場

所

1 号館 7 階講堂（総合校舎）

原発性乳癌における免疫組織学的検討〜 PARP 染色をふまえて〜（学位甲）【結語】原発性乳癌における臨床病理学的特徴に関しては，過去の結果と大きな違いはみられなかった．PURP 染色に関しては，BRCA 遺伝子変異・病理系病理学（病理学分野）専攻

佃

欠 損 を 有 す る 乳 癌 は basal-like type 乳 癌 に 多 く，

玄 紀

PARP 活性が高いすなわち PARP 阻害剤の有用性

病理学講座（病理学部門）

伊達

由子，和田

友祐，阿曽沼邦央

磯崎

正典，諸星

利男

が高いと考えられてきた．今回の検討ではほかのsubtype との間で PARP 発現に大きな違いはみられ
な か っ た も の の，Triple Negative 群 に は PARP1

外科学講座（乳腺外科学部門）

中村

発現が陰性のものはなく効果が期待できると思わ

清吾

れる．BRCA1 遺伝子変異・欠損を有する乳癌の多病理学講座（臨床病理診断学部門）

九島

巳樹，稲垣

朋子，瀧本

くは triple negative だが，少数 ER・PgR 陽性例も雅文存在する．BRCA1 遺伝子変異・欠損があっても，

横浜市北部病院臨床病理診断科

尾松

睦子，国村

ER・PgR 陽性である揚合は PARP inhibitor の効果

利明が少ない可能性が示唆された．文献的考察をふまえ

豊洲病院外科熊谷て報告する．

一秀

胸腺癌の分子標的治療薬の有用性についての免疫組織化学的検討（学位甲）【目的】今回われわれは当院における原発浸潤性
乳癌の免疫組織学的検討を行った．
【方法】2010 年 1 月〜 2011 年 5 月に当院で乳癌

病理系病理学（病理学分野）専攻の手術を施行した原発性乳癌の症例 206 例を対象とした．年齢，腫瘍径，組織型，NG，ER・PgR，
HER2，PARP，リンパ管侵襲，リンパ節転移について検討した．PARP 染色に関しては陰性（0％），
弱陽性（0 〜 10％未満），陽性（10 〜 50％未満），
強陽性（50％以上）の 4 群に分け検討した．
【結 果 】 平均年 齢 58.1 歳， 平均 腫 瘍 径 2.03 cm，組織型（浸潤性乳癌 84.5％，特殊型 15.5％），脈管侵襲陽性率 22.3％，NG（1：56.9％，2：16.1％，
3：27.0％），ER・PgR（陽性 86.9％，陰性 13.1％），
HER2（陽性 14.6％，陰性 85.4％），リンパ節転移

尾松睦子

横浜市北部病院病理診断科

国村
塩 川

利明，御子神哲也，浜谷茂治

章

藤が丘病院病理診断科

増永敦子

横浜市北部病院呼吸器センター

北見明彦，鈴 木隆

外科学講座（呼吸器外科学部門）

門倉光隆

病理学講座（病理学部門）（陽性 29.1％，陰性 70.9％）であった．Triple negative群において，PARP1 陰性のものは認めなかった．

諸星

利男

しかし，Triple Negative 群で発現率が高いという【目的】浸潤性胸腺腫と異なり胸腺癌は完全切除

わけではなく，有意差は認めなかった．ER・PgR

によってのみ予後が改善される．しかし胸腺癌は診陽性例では有意に PARP1 発現陰性例が多かった．

断時既に正岡分類Ⅲ期以上の進行癌の場合が多く，
384

第 310 回

昭和医学会例会

進行大腸癌における HER2 発現と粘液産生について（学位甲）

手術適応症例は限られている．胸腺癌に対する化学療法が必ずしも有効でない現状を踏まえ，今回われわれは胸腺癌に有効な分子標的治療薬を検索するた病理系病理学（病理学分野）専攻

め免疫組織化学的な立場から検討を行った．

阿曽沼邦央【対象および方法】2003 〜 2012 年に昭和大学付

病理学講座（病理学部門）

属 3 病院で診断された浸潤性胸腺腫 22 例，胸腺癌
22 例を用いた．他臓器で有効性が指摘されている
ER，PgR，AR のホルモンレセプターや，既に阻害

伊達

由子，佃

玄 紀，平林

幸大

和田

友祐，齋藤

光次，諸星

利男

藤が丘病院消化器内科

薬 が あ る 分 子 標 的 治 療 薬 HER-2，EGFR，CD44，

高 橋

LAT1，PPARγ，IGF1R の 免 疫 染 色 を 行 い，2 群寛

藤が丘病院臨床病理診断科

間での発現率の差を統計学的に検討し，χ2 検定に田尻て p ＜ 0.05 を有意差ありとした．

琢磨

横浜市北部病院臨床病理診断科【結果】PPARγの陽性率は，浸潤性胸腺腫（1/22）

浜谷と比較して胸腺癌（7/22）に有意に高率であった

茂治（p ＝ 0.023003）．また IGF1R の陽性率も，浸潤性胸【緒言】HER2 とは細胞表面に存在するチロシン

腺腫（6/22）と比較して胸腺癌（16/22）に有意にキナーゼの一種で HER2 遺伝子の変異・増幅によ高率であった（p ＝ 0.00257）．逆に EGFR の陽性率

り HER2 タンパクが過剰発現する癌は増殖能や悪は，胸腺癌（8/22）と比較して浸潤性胸腺腫（20/22）

性度が高いとされている．抗 HER2 療法は乳癌・に有意に高率であった（p ＝ 0.000169）．その 他 は胃癌・胃食道接合部癌が適応とされ，大腸癌は乳ER（浸潤性胸腺腫：4％ VS 胸腺癌：0％ p＝ 0.3117

癌・胃癌と同様の組織像を有し一定の割合で HER2

以下同），PgR（0％ VS 4％ p＝ 0.3117），AR（4％

タンパク発現症例が存在すると報告されている．今VS 0％ P＝0.3117），HER-2（0％ VS 4％ P＝0.3117），

回大腸癌 stage Ⅱ・Ⅲの HER2 発現を免疫組織化学

CD44（14％ VS 18％ P＝ 0.680），LAT1（4％ VS 4％染色法（IHC 法）と Dual Color in situ Hybridization

P ＝ 1）であり，両者の間に明らかな有意差はみら（DISH 法）にて検索し臨床病理学的因子との関連れなかった．

性を検討した．また乳癌では MUC1 - inhibitor 投与【考察】浸潤性胸腺腫と比較して胸腺癌に有意発で 抗 HER2 療 法 の 抵 抗 性 改 善 が 報 告 さ れ て お り

現 し た マ ー カ ー は PPARγ と IGF1R で あ っ た．

HER2 と MUC1 発現の関連を検討した．

PPARγ 阻害薬の有効性は非小細胞癌性肺癌や腎細【対象】2007 〜 2009 年に当院で手術を行った原胞癌で確立されており，また IGF1R の阻害薬は非発性大腸癌 stage Ⅱ・Ⅲ 121 例を対象とした．

小細胞性肺癌で第Ⅱ相試験が行われている．今回の【 方 法 】 病 変 最 深 部 が 含 ま れ る 切 片 を 選 択 し，われわれの結果は胸腺癌における PPARγ，IGF1R

HER2 と MUC1 の免疫染色を施行した．HER2 評

阻害薬治療の可能性を示唆すると考えられた．一方

価はベンタナ HER2 検査ガイド（胃癌編）を参照し，乳癌，胃癌，大腸癌などで有効性が示されている各

弱〜中等度陽性を示す腫瘍細胞が 10％未満のも

種ホルモンレセプターや HER-2，EGFR 阻害薬ののを 1 ＞ 2 とした．Score 2 を含む症例に DISH 法

胸腺癌への適応は否定的と考えられた．

（ベンタナ Dual ISH HER2 キット）を迫加した．
MUC1 は染色範囲を Score 0（0 5％），Score 1（550％），Score 2（50％以上）と分類し Score 1 以上を陽性とした．
【 結 果 】HER2 ・ IHC 評 価 は Score 0 ＝ 45 例
（37.2％），Score 1 ＝ 38 例（31.4％），Score 1 ＞ 2 ＝
14 例（11.6％），Score 2 ＝ 24 例（19.8％），Score 3 ＝
0 例（0％）で，Score 1 ＞ 2・Score 2 の 38 例の DISH
は HER2/Chr17 比 1.13−1.93（平均 1.46）で陽性例
385

第 310 回

昭和医学会例会を認めなかった．HER2 発現と臨床病理像に有意なた．年齢と身長で補正してもその傾向は同様であっ相関は認めなかった．MUC1 発現は Score 0：22/45

た．重症度別には，軽症間欠型患者の PIF は他の例（48.9％），Score 1：25/38 例（65.8％），Score 1 ＞

重症度群と比較し有意に高値を示したが，他の 3 群

2：10/14 例（71.4％），Score 2：22/24 例（91.7％）間においては差を認めなかった．PIF は％ FVC，％

で，HER2 と正の相関がみられ MUC1 は Score 2 に

FEV1，ACT および身長と有意な相関を認め，年齢

おいて Score 0 と比較し優位に陽性率が高かったと逆相関を認めた．一方，FEV1％ と BMI に関しては，PIF は有意な相関を認めなかった．また，前述（P ＜ 0.01）．

の有意な相関を認めた因子それぞれの影響を排除し【考察】IHC 法 2＋の DISH 法（FISH 法）陽性率
は胃癌 45％，乳癌 24％と報告されているが，今回た偏相関を検討したところ，PIF は％ FVC と％大腸癌は 0％で，IHC 法 2＋となった症例は乳癌やFEV1 とに有意な相関を認め，年齢とに逆相関を認胃癌と異なり DISH 法で陰性となる可能性が高いこ

めたが，ACT および身長とは相関を認めなかった．

とが示唆されたが症例の蓄積が必要と考えられた．

以上の結果より，PIF は％ FVC，％ FEV1 そしてHER2 と MUC1 発 現 は 正 の 相 関 が み ら れ た が，

年齢に強く規定され，高齢（特に女性）で呼吸機能

IHC3＋または IHC2＋/DISH 法陽性例が無く再検が極端に低下している喘息患者は吸入流速が低下し討の必要が考えられた．

ている可能性が高いため，その点を考慮に入れ ICS【結語】大腸癌の HER2 発現は IHC 法・DISH 法

を選択するべきであると考える．

を併用し慎重に発現を判定する必要が考えられた．

ガラニン様ペプチド（GALP）と自発運動のエネルギー代謝における相互作用（学位乙）

気管支喘息患者の吸入流速とその規定因子に関する検討（学位乙）生理系解剖学（顕微解剖学分野）専攻

伊藤

内科系内科学（呼吸器・アレルギー内科学分野）専攻

大脇和夫

解剖学講座（顕微解剖学部門）

理子

小川

内科学講座（呼吸器・アレルギー内科学部門）

田中

明彦，横江

琢也，松 倉

聡

山本

義孝，渡部

良雄，山本

真弓

大 田

進，山口

宗大，足 立

満

哲郎，塩田

清二

桐生大学医療保健学部栄養学科

影山晴秋

視床下部弓状核に限局しているガラニン様ペプチド（GALP）はエネルギー代謝亢進に深く関わる神

吸入流速（peak inspiratory ﬂow : PIF）が吸入ス

経ペプチドである．運動もエネルギー代謝を亢進さ

テロイド（ICS）の吸入効率およびその効果に影響せることから，運動によって GALP のエネルギーを与えることは周知の事実である．そこで今回われ代謝の亢進を増強させることが期待される．そこで

われは，昭和大学呼吸器・アレルギー内科に外来通GALP と運動とのエネルギー代謝調節における相互

院中で ICS 使用中の気管支喘息患者 130 名（男性作用をしらべるために，自発運動群または非運動群

47 名女性 83 名）を無作為に抽出し，患者背景，呼に GALP を脳室内投与し，酸素消費量を測定した．

吸機能検査と共に，In-check を用いて PIF を測定

側脳室にカニューレを留置したマウスを回転かご設した．測定の際には Diskus 用のコネクターを使用

置あるいは未設置の呼吸代謝ケージに馴化させ，自し た． 患 者 背 景 は， 平 均 年 齢 62.5 歳， 平均 喘 息発運動群と非運動群を作製した．さらにそれぞれのコントロール点数（ACT）20.62 点，平均％ FVC

群を GALP 投与群（GALP 群）または生食投与群

87.67％，平均％ FEV1 74.24％，平均 FEV1％ 71.01％（生食群）に分けた．GALP あるいは生食を投与しであった．患者の平均 PIF は 86.9±26.9 L/min（30

た後，酸素消費量，発熱量および呼吸商を経時的に150 L/min）で，40 L/min 以下の患者は 130 名中 6

記録するとともに，投与 24 時間後の体重，摂食量名（4.6％），その内 5 名が女性であった．男女間にと飲水量を測定した．また肝臓と骨格筋でエネル

おいて PIF は有意な差を持って男性が高値を示し

ギー代謝関連遺伝子の発現量を測定した．非運動群386

第 310 回

昭和医学会例会

では，GALP 群と生食群の間で酸素消費量と発熱量

試みるとともに，膝 OA の発症・増悪化とフリーラに差を認めなかったが，GALP 群の呼吸商は，投与

ジカルによる酸化反応の関連性について考察した．

直後の明期では脂質代謝を，暗期中糖代謝を意味す【方法】Kellgren-Lawrence 分類 Grade Ⅰ〜Ⅳる値を示した．自発運動群の GALP 群では生食群の膝 OA 患者 43 膝を対象とした．関節液採取後に比し，酸素消費量と発熱量は暗期前半で上昇，暗速 やかにその 100 μl をスピントラップ剤である期後半で減少したが，これらは走行距離の変化に対

5,5-dimethyl-l-pyrroline-N-oxide（DMPO）80 μl の応しなかった．また体重は減少した．さらに自発運入ったスピッツに分注，混和後ラジカル測定用サン

動群の GALP 群では，生食群に比し，糖新生に関プルとし，電子スピン共鳴（ESR）によってラジカ与する PEPCK と脂肪酸合成に関与する SREBP 1ルを測定した．また，関節液中の TRX 含有量を市の遺伝子発現が有意に減少したが，非運動群ではエ

販のヒト TRX 測定用 ELISA キットによって，過ネルギー代謝関連遺伝子の発現に変化を認めなかっ

酸化脂質量含有量をフリーラジカル評価装置を用いた．これらの結果より，GALP 単独では活動期の糖て測定した．

代謝を持続的に亢進させ，GALP と運動の相互作用【結果】OH ラジカル強度は健常者では検出されにより基礎代謝を亢進させることが示唆された．

なかった．しかし，膝 OA 患者関節液ではその病

GALP は遠心性の交感神経活動を興奮させることか態が進行するにつれて OH ラジカル強度が増加し

ら，自律神経系を介して代謝調節している可能性もた．関節液の TRX 量は健常者のそれと比較し膝ある．

OA 患者関節液で有意に低下し，その程度は Grade
Ⅲ，Ⅳで特に著明であった．一方，関節液の過酸化

変形性膝関節症患者関節液からのチオレド
キシンの検出（学位甲）

脂質含有量は膝 OA 患者関節液で Grade と関係なく健常者と比較し有意に高濃度であった．
【考察】上述した結果は膝 OA の病態進行に伴っ生理系生理学（生体制御学分野）専攻

酒 井て抗酸化作用を有するとされる関節液の TRX の関健

節液含有量が減少することを明示していることか

生理学講座（生体制御学部門）

五味

範浩，貴 島健，斎藤浅野

和仁，久 光正ら，OA 患者関節ではフリーラジカルによる酸化反洋幸

応が進行，この酸化反応が関節組織の破壊に重要な役割を果たしていることを示唆している．

藤が丘病院整形外科

渥 美

敬一側の前腕位置覚への対側の腕の運動感覚受容器の作用（学位甲）解剖学講座（顕微解剖学部門）

佐藤

和恵

生理系生理学（生体調節機能学分野）専攻【目的】変形性膝関節症（膝 OA）は関節液貯留

白田から，腫脹，疼痛さらには歩行困難へと進展してい直之

生理学講座（生体調節機能学部門）

く比較的多い疾患の 1 つである．近年，各種疾患の泉﨑

発症・進展機構について詳細な病態生化学的な検討

雅彦，岩瀬みち子，本間生夫

藤が丘病院整形外科が行われ，活性酸素・フリーラジカル（フリーラジ

渥 美カル）が病態増悪化因子として注目されている．チ敬オレドキシン（TRX）は活性中心のシステイン残【目的】閉眼時の両腕の位置合わせ試験（two-arm

基のチオール基を介する作用によって非常に強い還matching 試験）では，両腕の情報が reference arm

元能や細胞内のレドックス制御，フリーラジカル消の位置覚に寄与するとされる．運動感覚受容器から去能を有することが報告され，生体を酸化反応からの情報の左右差が重要と考えるが，明確ではない．

防御する内在性の抗酸化物質としての作用が注目さ

一方，視野外にある reference arm の位置を感覚れている．今回われわれは膝 OA 患者から採取しし，指示器で表現する one-arm matching 試験では，た関節液を用いてフリーラジカルと TRX の検出を

位置覚の決定は主に reference arm の運動感覚受容387

第 310 回

昭和医学会例会

フェキソフェナジン塩酸塩の Clara cell 10kD protein 産生増強作用（学位乙）器情報とされる．しかし，one-arm matching 試験においても，対側肢からの運動感覚受容器情報が影響を及ぼしうる．そこで，われわれは対側腕の運動

外科系耳鼻咽喉科学専攻

感覚受容器の求心性情報が reference arm の位置覚

野垣に影響を与えるか検討した．

岳稔

耳鼻咽喉科学講座【方法】対象は成人男性 18 名および女性 2 名，全ての実験で右腕を reference arm とし，視野外の右前腕の位置を感覚推量した．実験 1 では左腕の運動

古田

厚子，洲崎

洲崎

春海

勲夫，兼井

彩子

藤が丘病院耳鼻咽喉科

感覚受容器から求心性情報が右腕の位置覚に影響す

金井るかを検証した．水平面から 30 度で右前腕を台上

憲一

保健医療学部生理学研究室に固定．両腕間に仕切りを置いて視野外にある右前浅野

腕の位置覚を角度指示器で測定した．次に左腕上腕和仁二頭筋にバイブレーション刺激を与えて求心性情報【背景】Clara cell 10-kD protein（CC10）は炎症を増加させ，右前腕の位置覚を測定した．実験 2 で性刺激により気道上皮細胞から分泌される免疫抑制は左腕からの求心性情報が脊髄レベルで作用するか蛋白で，アレルギー性疾患の発症・増悪化に寄与しどうかを検証した．右腕上腕二頭筋にバイブレーていることが知られている．しかしながら，アレルション刺激を与えて tonic vibration reﬂex（TVR）

ギー性疾患の治療に多用されているヒスタミン H1を誘発し，この TVR が左腕からの求心性情報に受容体拮抗薬の CC10 産生に及ぼす影響に関してはよって変化するか検討した．実験 3 は対側腕の運動ほとんど検討されていない．そこで，ヒスタミン

感覚受容器情報をダイナミックに様々な条件下で変H1 受容体拮抗薬である塩酸フェキソフェナジン

化させ，reference arm の位置覚はどのように変化（FEX）の CC10 産生への影響をおよびで検討した．

するか検討した．
【結果】実験 1 では，左腕運動感覚受容器求心性【方法】鼻粘膜上皮細胞（5×106 細胞 /ml）を各情報が増加すると，右前腕は屈曲すると感じた．実

種 濃 度 の FEX 存 在 下，20 ng/ml の TNF-α で 24

験 2 では，左腕運動感覚受容器求心性情報は右腕の時間刺激，上清中の CC10 濃度を ELISA 法で測定

TVR に影響しなかった．実験 3 では，左腕運動感するとともに，PCR 法によって CC10mRNA 発現

覚受容器求心性情報の変化は，reference arm の位に及ぼす薬剤の効果を検討した．また，スギ花粉の置覚を変化させた．

シーズン中（2011 年 2 月から 4 月）花粉症患者に【結論】一側の前腕位置覚は，対側腕の運動感覚

60 mg の FEX を 1 日 2 回 2 週間投与し．鼻汁中の受容器求心性情報の影響を受ける．左腕の求心性情

CC10 濃度を ELISA 法で測定した．

報が増加すると右腕は屈曲し，減少で伸展すると感【結果】上皮細胞を 200 ng/ml 以上の FEX で処覚される．この相互作用は TVR の結果，脊髄レベ

理したところ，上清中の CC10 濃度が有意に増加しルより高位のレベルの関与が推測される．

たものの，培養細胞における CC10mRNA の発現増強は観察されなかった．次に，FEX を花粉症患者に経口投与，患者の鼻汁中の CC10 濃度の変化を調べたところ，その濃度が上昇するとともに，臨床症状も軽減していた．
【考察】FEX には炎症性刺激による鼻粘膜上皮細胞の CC10 産生能を増強する作用があること，さ ら に は，FEX の CC10 産 生 増 強 作 用 は 薬 物 のCC10mRNA 発現増強ではなく，翻訳過程に影響している可能性が示唆された．花粉症患者に FEX を投与したところ，鼻汁中の CC10 濃度の有意な増加388

第 310 回

昭和医学会例会と臨床症状の軽減が観察されたことから，FEX は

告本人尋問に加え，原告側協力医の証人尋問を実施

鼻粘膜細胞の CC10 産生能を増強し，治療効果を発すべきである．鑑定はこうして万策尽きた際の伝家揮している可能性があることも示唆された．

の宝刀である，このような私的意見書の役割に即し，今後は当事者鑑定と呼称することを提言する．

裁判上の鑑定から当事者鑑定ヘ

前置胎盤における placenta lacunae，clear
zone の欠如所見の出現頻度に関する研究（学位乙）―医療過誤訴訟における私的意見書の実態と提言（学位乙）社会医学系法医学専攻

平沼直人

外科系産婦人科学専攻

濱田

法医学講座

入戸野

晋，藤城

雅也，佐藤

啓造

尚子

産婦人科学講座

医療訴訟において如何にして適切な医学的知見を取り込めるか，重要な課題である．従来，医療過誤長谷川潤一，仲村将光，松 岡隆

市塚明彦，岡 井

崇

清健，関沢

損害賠償請求訴訟においては，裁判所の選任した鑑【目的】癒着胎盤を疑う超音波所見として placenta

定人による鑑定が中核をなして来た．ところが，近lacunae（PL）や clear zone（CZ）の欠如などの超時，裁判上の鑑定に代わり，訴訟当事者（原告ない音波所見が有用であるとの報告がある．しかし，こし被告）の提出する私的意見書が重要な地位を占めれらの所見は癒着のない前置胎盤症例でもしばしばている．本発表は，医学的意見を訴訟に反映させる

経験される．そこで代表的な上記 2 所見の胎盤の病方法として，鑑定，私的意見書，専門委員，付調

態毎の出現頻度を明らかにし，癒着胎盤の予測に関停，事故調査報告書，後医診断書，ドクターヒアリする有用性を再検討することを目的に以下の研究をング，聴取書を取り上げ，運用の実態と優劣を検討行った．

する．直近の自験例 11 件につき，事案の概要，診【対象】当院で 2007 〜 2009 年に分娩した単胎症

療科目，医療集中部・通常部の別，判決年月日，患例で PL と CZ 欠如に関する超音波所見が記録され者側原告代理人の有無，私的意見書提出の有無，鑑た症例の診療録を後方視的に分析した．分娩時に前定の有無，判決結果，控訴の有無，特記事項を表に置胎盤と診断された症例を case とし，1：5 で母体して報告する．わが国の民事訴訟制度は，利害の鮮

年齢をマッチさせた常位胎盤症例を control として，

明に対立する当事者が主張・立証を闘わすことに相互を比較した．超音波検査にて胎盤実質に直径よって真実が明らかになるという当事者主義の訴訟

1 cm 以上の無エコー領域が一つ以上見られる時 PL構造をとっているが，裁判上の鑑定が職権主義的な陽性とし，胎盤と子宮筋層の間の脱落膜領域に相当色彩を持つのに対し，私的意見書は当事者主義の訴する low echoic な線状エコーが欠如している場合

訟構造に適合的である．また，鑑定には公平・中立を CZ の欠如所見陽性とした．

性を十分に担保する仕組みがない等の問題があり，【成績】調査期間中，単胎の全分娩数は 2413 症例，

複数医師によるカンファレンス鑑定にも法律上の疑単胎の前置胎盤は 70 例（2.9％），常位胎盤は 2343

義が呈されており，やはり私的意見書を審理の中心例であった．前置胎盤症例の内，癒着胎盤は 5 例に据えるべきである．訴訟は私的意見書を巡る攻防

で，癒着胎盤の有無での比較では，CZ の欠如所見となるべきであるから，原告患者側は訴状提出の際の頻度は，癒着胎盤例で 60％（3 例），癒着胎盤ではこれを添付すべきであり，これに対し，被告医療ない症例で 1.5％（1 例）であった（p ＜ 0.001）．PL側はまず反論と文献による反証をなし，それで不十は癒着胎盤例で 60％（3 例），癒着胎盤でない症例

分な場合には私的意見書の提出を検討すべきであで 29.2 ％（19 例 ） で あ っ た（p ＝ 0.316）．case とる．双方から私的意見書が提出された場合，裁判所

control の比較では，PL の頻度はそれぞれ，31.4％

はこの段階で心証に従って和解を試みるべきである（22 例），9.7％（34 例）で，オッズ比 4.2（2.3 〜 7.9），

が，不成立の場合には集中証拠調べに移行し，原被CZ の欠如所見は 5.7％（4 例）と 0.9％（3 例）で，389

第 310 回

昭和医学会例会

オッズ比 7.0（1.5 〜 32.0）であった．

覚下における右腕前腕の位置覚は変動し，右腕はよ【結論】Placenta lacunae や clear zone の欠如所り伸展したと感じた．

見は，癒着のない前置胎盤症例にも高頻度に認めら【結論】ミラー錯覚は完全ではなく，運動感覚のれた．

影響を受ける．鏡像を見たときの懐疑的な感覚に運動感覚が寄与する可能性がある．ミラー錯覚を治療

ミラー錯覚における視覚に対する運動感覚の影響（学位甲）に用いる場合，運動感覚が鏡像のリアリティに影響を与えることを念頭に置くことが必要である．

生理系生理学（生体調節機能学分野）専攻

柘植

ICG 静注による術中蛍光血管造影（IA）を用いた新しい下肢虚血の定量評価（学位甲）幹夫

生理学講座（生体調節機能学部門）

泉﨑

雅彦，本間

生夫

外科系形成外科学専攻

信 太

藤が丘病院整形外科

渥 美

敬

薫

形成外科学講座

幻肢痛や片麻痺の治療にミラー錯覚が使われる．

上村

哲司，吉本

信也

健常対側肢の鏡像を見て，患側肢は健常であると視【はじめに】当科では，近年急速に増加している，覚的に錯覚させる方法である．リアリティが優れて糖尿病を基礎疾患とする足部病変や虚血性皮膚潰瘍

いるほど効果は高い．四肢の位置感覚には視覚と運の組織血流の新しい診断法として，栄養血管領域を動感覚が重要であるが，一般に視覚が優先する．し可視化して，局所の組織血流を定量評価する，ICG

かし，ミラー錯覚には実際とは異なるという懐疑的を 利 用 し た 蛍 光 血 管 造 影 法（Indocyanine green

な感覚もおこりうるため，他のモダリティの影響をAnigiography : IA）を導入している．

受けている可能性がある．そこで，ミラー錯覚は完【目的】糖尿病性足部壊疽や虚血性皮膚潰瘍部の全ではなく，運動感覚の影響を受けるという仮説を栄養血管領域を可視化して，局所の組織血流を定量立てた．

評価する新しい診断法を開発する．また虚血肢の切【方法】被験者は 13 名の成人男性．左右の腕の間断やデブリードマンを最小範囲で施行する手段としに鏡を置く．右腕は鏡の背後に起き，被験者から見て使用する．

えない．鏡面には左腕が映り，左腕の鏡像があたか【方法】本研究は，室温 25℃で温度調節された中も右腕のように見える位置に鏡を設置した．被験者

央手術室の個室で，患者は約 15 分間の仰臥位で安は，鏡像を見ながら，見えない右腕前腕の位置（水静に保った後，測定側の膝を軽く曲げ，足背が上を平面からの肘角度）を感覚し，指示器でその角度を向く条件で，1 回あたり ICG 0.2 mg/kg（約 10 mg）

表現した．右前腕は常に 30°であるが被験者は知らを右肘静脈より静注し，顕微鏡一体型カメラシステ

ない．左前腕は 0°，30°，60°のいずれかに固定する．

ムを用い術中蛍光撮影により，潰瘍・壊疽のある足

例えば，被験者は 60°に屈曲した左前腕の鏡像（60°部の観察をデブリードマン前に行った．またデブに屈曲した右腕に見える）を見ながら，鏡の背後のリードマン後の断端部の観察を行い，血流を目視化

右前腕の位置を推定した．さらに右上腕二頭筋に振に確認し，必要であれば追加デブリードマンを行っ

動刺激を与え，運動感覚受容器の求心性情報がミた．ICG 注入後のデブリードマン前の足部の血流をラー錯覚下における位置覚に影響するか検討した．

5 分間ビデオ撮影し，DVD にデータ保存行い，輝【結果】右前腕の位置覚は，左前腕位置の影響を

度の変化の絶対値をプロットし定量的に評価した．

受けた．左腕が 0°のとき右腕はより伸展したと感【結果】足部・下腿に壊疽ないし皮膚潰瘍をもつ

じ，左腕が 60°のとき右腕は屈曲したと感じた．し足病変患者 20 例に対して，上記方法にて全例で虚かし，感覚した右前腕の位置は，左前腕の鏡像とは血肢の血流定量評価が可能でありデブリードマン，

一致せず，ミラー錯覚は完全ではなかった．右腕の切断を最小範囲で効果的に施行できた．また ICG

運動感覚受容器の求心性情報を高めると，ミラー錯

注入後の蛍光所要時間を計測することにより，創部
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第 310 回

昭和医学会例会が虚血肢であるか分類することが出来た．

8 日目に 10 mg/ml のヒスタミンあるいは生食を左【考察】足部の潰瘍・壊疽 20 症例において，イン

右 10 μl ずつ点鼻し，くしゃみと鼻掻きの回数，鼻ドシアニングリーン（ICG）を投与し，近赤外線カ

洗浄液中の SP や CGPR の濃度を調べた．

メラで蛍光血管造影を観察することで病変部を可視

その結果，His ＋ SST 群では，ヒスタミン点鼻に化し，局所微小循環を検討した．本法は，足病変のより引き起こされる鼻過敏症状や鼻洗浄液中の神経

デブリードマンや断端形成術にも応用でき，直接的

ペプチド分泌が有意に抑制された．

に壊死部の局所循環を観察する補助手段となると考小青竜湯は，抗アレルギー効果の作用機序の 1 つえる．また，ABI や SPP に加えて，虚血肢の評価として，SP や CGRP の分泌抑制作用を有することとなりうる新たな計測法として可視化と定量化で評が示唆された．

価することができると考える．

前外側大腿皮弁を試みた 34 例の検討（学位乙）小青竜湯によるアレルギー性鼻炎におけるSP，CGRP 分泌抑制（学位甲）外科系形成外科学専攻

黒木

生理系生理学（生体制御学分野）専攻

池谷

知明

洋一

形成外科学講座

生理学講座（生体制御学部門）

吉本

砂川正隆，時田江里香，久 光

正信也

穿通枝皮弁である前外側大腿皮弁は，筋体を含ま

小青竜湯はアレルギー性鼻炎に適用されている漢ないため，筋皮弁より圧倒的に皮島が薄く，採取部

方製剤である．小青竜湯は，CD4 陽性細胞数の抑の機能的損失も少ない．しかし，臨床に即した知見

制や CD4 陽性細胞からの IL-4 産生抑制，肥満細胞が十分でなく，普及はいまだ途上であり，今回われからのヒスタミン遊離抑制など様々な機序でアレル

われは，本法を行った 34 例を検討し，皮弁の挙上ギー症状を抑制していることが報告されている．

手技や挙上できる確率，面積や領域，縫縮可能な採Substance P（SP） や Calcitonin Gene-Related

取幅，有茎皮弁の到達範囲，大腿筋膜の有用性など

Peptide（CGRP）などの神経ペプチドは，肥満細臨床上重要な項目を明らかにした．

胞から放出されるヒスタミンなどのケミカルメディ

全例で血管茎の画像検索は行わず，皮弁挙上は筋

エーターにより刺激された神経終末から軸索反射に膜下で行い，肉眼で確認した穿通枝を外側大腿回旋より分泌され，くしゃみなどの鼻過敏症状を起こす

動脈下行枝まで含めて血管茎とした結果，34 例中とともに，神経原性炎症を引き起こすことが知られ31 例（91.2％）で皮弁挙上でき，3 例（8.8％）で術ている．また，アレルギー性鼻炎モデルラットに小式または採取側を変更した．最終的な前外側大腿青竜湯を投与することにより，アレルゲン暴露によ皮弁総数は 32 例（94.1％）であり，このうち 26 例

る鼻過敏症状や鼻汁中の SP や CGRP を抑制するこ（81.3％）が遊離皮弁，6 例（18.8％）が有茎皮弁で，とをわれわれは既に報告している．

遊離皮弁 1 例（3.8％）が全壊死，逆行性有茎皮弁 1本研究では，小青竜湯が SP や CGRP の分泌を直例が部分壊死した．

接的に抑制しているのかを調べるために，無処置の32 例に含めた穿通枝は 65 本で，一皮島内の本数

ラットにヒスタミンを点鼻し，引き起こされる鼻過は 1 から 4 本，平均 2.0 本であり，外側広筋貫通型

敏症状や鼻汁中に分泌される SP や CGRP の変化を

は 60 本（92.3％），筋間中隔走行型は 5 本（7.7％）

調べた．

で，ほとんどが皮弁挙上時に筋体内で穿通枝の剥離

6 週齢の Sprague-Dawley ラットを Control 群（小操作を必要とした．

青竜湯非投与＋生食点鼻），His 群（小青竜湯非投

外側大腿回旋動脈下行枝は，34 例中 4 例（11.8％）

与＋ヒスタミン点鼻），SST 群（小青竜湯投与＋生で欠損したが，4 例とも外側広筋栄養枝からの穿通食点鼻），His ＋ SST 群（小青竜湯投与＋ヒスタミ

枝を用いて皮弁上できた．

ン点鼻）の 4 群に分けた．7 日間小青竜湯を投与し，391

皮島（縦径 × 横径）は，最大 31×22 cm，最小

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昭和医学会例会

2×1.5 cm であり，採取部は幅 8 cm まで縫縮できけでなく，背側の仙骨，臀部まで再建できた．

た．1 本の穿通枝で生着した最大皮島も 31×22 cm

以上より本法は，血管茎の解剖学的変異にかかわで，大腿外側半周に及んだ．

らず，安定して採取でき，単一の穿通枝でも巨大な皮弁に含めた大腿筋膜は，腹膜や硬膜，腱の再建

皮島を栄養しうることが示された．多くの場合，筋に有用で，筋膜上に植皮して薄い皮島に加工でき

体内で穿通枝の剥離操作を要するが，術式の標準化

た．

により手術時間は短縮でき，大腿筋膜との併用は有血管柄は長く，有茎皮弁として腹部や陰部，膝だ

用性をさらに拡大すると考える．

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