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多枝冠状動脈バイパス術におけるグラフト選択
およびデザインの検討
馬

場

寛
青 木

小 川
雅 一

真 司
米 田

深 谷
正 始

俊 介
大 川

北 村
育 秀

英

樹

冠状動脈バイパス術（CABG）のグラフト選択およびデザインについて検討した．1999 年 5 月より，2007
年 3 月までの，単独 CABG（耐術 3 枝バイパス以上）505 例を対象とした．平均追跡期間 3.3 年，追跡率98.2% であった．吻合部位別では，遠位右冠動脈において大伏在静脈使用群が右胃大網動脈使用群より心イベントが少ない傾向にあった．左回旋枝では，右胃大網動脈使用群が不良であった．心イベントの危険因子
は，血液透析（risk ratio 5.28，p＜0.001），橈骨動脈グラフトの中枢吻合が右胃大網動脈（5.75，p＝0.02），
人工心肺非使用（1.62，p＝0.03）であった．吻合部位別のグラフトは，右冠動脈末梢は橈骨動脈，大伏在静脈，左前下行枝は内胸動脈，左回旋枝は橈骨動脈，大伏在静脈，内胸動脈が適当であろう．右胃大網動脈については flow demand を考慮し，慎重に使用する必要がある．日心外会誌 38 巻 6 号：355-360（2009）
キーワード：冠状動脈バイパス術，遠隔期成績，心イベント，グラフト選択，グラフトデザイン

Evaluation of Graft Selection and Design to Improve Long-Term Results of Coronary Artery
Bypass Grafting
Hiroshi Baba, Shinji Ogawa, Syunsuke Fukaya, Hideki Kitamura, Masakazu Aoki, Masashi komeda andYasuhide Ookawa（Division of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center, Toyohashi, Japan）
To improve the long-term clinical results of coronary artery bypass grafting, we evaluated our graft
selections and the designs that were used, in relation to the quality of the anastomoses and patient
backgrounds. We retrospectively reviewed the records of 505 patients who underwent isolated coronary
artery bypass grafting involving more than 3 vessel reconstructions between May 1999 and March 2007.
Neither the selection of a saphenous vein graft nor that of an internal thoracic artery graft was astatistically significant cardiac event factor. The cardiac event-free rates（at 1 and 5 years）according toanastomotic site were as follows : a）92.9% and 76.6% for a radial artery graft and 93.2% and 83.9% for asaphenous vein graft at the right coronary artery ; b）93.0% and 70.3% for a radial artery graft and 95.1%
and 80.4% for a saphenous vein graft at the distal right coronary artery ; c）94.5% and 77.8% for a leftinternal thoracic artery graft and 93.0% and available for a right internal thoracic artery graft at the left
anterior descending artery ; d）96.5% and 79.8% for a radial artery graft, 93.0% and 78.0% for a saphenous
vein graft, and 91.3% and 75.6% for an internal thoracic artery graft at the left circumflex artery.
Significant cardiac event factors were dialysis（risk ratio, 5.28 ; p＜0.001), the use of a right
gastroepiploic artery graft as the inflow blood vessel of a radial artery graft（risk ratio, 5.75 ; p＝0.02),
and off-pump coronary artery bypass grafting（risk ratio, 1.62 ; p＝0.03). As a tendency toward more
frequent early-stage cardiac events among patients with radial artery grafts was confirmed, carefulfollow-up is important for this group of patients. Right gastroepiploic artery grafts should be chosencarefully with full consideration of the anastomotic site quality and the flow demand, as the blood supply
capability of such grafts is limited. For dialysis patients, although the mid-term clinical results are still
being evaluated, a saphenous vein grafts have bwer early-stage of cardiac events. In younger patients,
off-pump bypass is not the only treatment method available, and revascularization with extracorporeal
circulation can reliably achieve good long-term results. To improve the long-term clinical results forcoronary artery bypass grafts, graft selection and design should be carefully considered on a case-bycase basis. The quality of the anastomotic site and the patient background are important factors,
especially with regard to the selection of a saphenous vein graft or a right gastroepiploic artery graft. A
radial artery graft should be selected for use in relatively young patients because of its superior patency.
Off-pump bypass may not necessarily be the treatment of choice in some cases because
revascularization using extracorporeal circulation can reliably achieve better long-term results. Jpn. J.
Cardiovasc. Surg. 38 : 355-360（2009）
Keywords：coronary artery bypass grafting, graft selection, graft design
2008 年 7 月 14 日受付，2009 年 7 月 3 日採用
豊橋ハートセンター心臓血管外科〒 441-8530 豊橋市大山町五分取 21-1
第 60 回日本胸部外科学会定期学術集会（2007 年，仙台）にて要旨を発表した．

356

日本心臓血管外科学会雑誌

38 巻 6 号（2009)

zation 法にて採取した．吻合部位は，右冠動脈本幹（AHA

はじめに

分類 #1-#3），遠位右冠動脈（#4PD，#4AV），左前下行枝虚血性心疾患に対する治療として，冠状動脈バイパス術（#6-#8），左回旋枝（#11-#15）に分類した．心イベント（CABG）は大きな役割を果たしているが，手術技術や機は，心臓関連死亡，狭心症の再発，非致死性心筋梗塞，再器の進歩により，人工心肺を使用しない拍動下冠状動脈バ

冠状動脈バイパス術，心不全または不整脈入院とした．

イパス術（OPCAB），動脈グラフトを多用した血行再建，

統

ロボット手術，全身麻酔を行わず意識下でバイパスを行う

計

awake OPCAB など治療戦略は多岐にわたるようになっ変数は平均値±標準偏差（1 SD）で記載した．心イベ

た．本邦では，周術期から遠隔期にかけての成績を向上さ

ントは Kaplan-Meier 法で算定し，log-lank test で検定しせるために OPCAB や完全動脈グラフトによる血行再建がた．リスク因子の検定は，Cox 比例ハザードモデルを使用

積極的に行われており，2005 年の日本胸部外科学会の報した．p＜0.05 を有意水準とした．

1)

告 によると CABG の 60.6% が OPCAB，29.0% が動脈グラ結フトのみでバイパスされている．緒家の報告を見ても，果

OPCAB は良好な手術成績に加え，長期成績も人工心肺使

1.

用下冠状動脈バイパス術（CCAB）に比べ遜色ないという対象の平均年齢 66.4±8.3 歳（40∼88），男性 74.4%，糖意見や 2∼4)，動脈グラフトの多用が re-intervention を減ら

尿病 54.2%，慢性透析 4.0%，左室駆出率 49.3±15.5%，病変5)

患者背景および手術すという意見がある ．しかし一方で，OPCAB が長期成枝数（2 枝 15.4%，3 枝 84.6%）であった．各グラフトの使績を低下させるという報告や 6)，両側内胸動脈（ITA）の用 率 は，LITA 97.2%，RITA 34.7%，橈 骨 動 脈 グ ラ フ ト

使用下では右胃大網動脈（GEA）グラフトと大伏在静脈（RA）31.9%，GEA 34.8%，SVG 64.8% で あ っ た．OPCAB

グラフト（SVG）の成績は同等であり，狭窄の少ない冠動53.9%，機能的完全血行再建 97.8%，動脈グラフトのみの血脈に対しては，むしろ SVG のほうがよいという報告

7∼9)

も

行再建 35.4%，両側 ITA 使用は 33.5% であった（表 1）．

ある．昨年，日本循環器学会学術委員会合同研究班より，

2.

虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択

対象の平均追跡期間は，3.3±2.0 年（0.3∼7.8）で，追10)

ガイドライン が発刊され，わが国の術式選択が標準化し

遠隔期成績

跡率は 98.2% であった．

つつあるが，未だグラフト選択やデザインについて議論の図 1 に示すとおり，心臓関連生存率では，全動脈グラフ

余地がある．今回，術後遠隔期の心イベントより，冠動脈ト使用群（complete A group ; 1 年 98.8%，3 年 97.1%，5 年

吻合部位および患者背景別にグラフト選択とデザインにつ

90.4%，7 年 90.4%）と動脈グラフト＋静脈グラフト使用群

いて検討した．

（A＋V group ; 1 年 97.6%，3 年 95.9%，5 年 94.2%，7 年
対象と方法

88.2%）において有意差は認めなかった（p＝0.97）．心イ
ベント非発生率でも，complete A group（1 年 94.0%，3 年

当院において，1999 年 5 月より，2007 年 3 月までに施

87.6%，5 年 70.7%）と A＋V group（1 年 93.8%，3 年

行した，3 枝バイパス以上の単独 CABG 505 例（院内死 5

85.3%，5 年 78.7%，7 年 59.3%）において有意差は認めなか

例を除く）を対象とした．これらの患者背景（年齢，性った（p＝0.52）．

別，糖尿病，維持透析，左室駆出率，病変枝数），人工心また，心イベント非発生率について，左前下行枝と左回

肺使用の有無，冠動脈バイパス数，完全血行再建の有無，

旋 枝 に 動 脈 グ ラ フ ト を 使 用 し た 群（1 年 94.0%，3 年

完全動脈グラフト使用の有無，両側 ITA 使用率，吻合部86.7%，5 年 74.2%），左前下行枝のみに動脈グラフトを使

位別のグラフト選択，グラフトデザインについて，遠隔期用した群（1 年 92.7%，3 年 85.7%，5 年 65.2%）においても心イベントより検討した．手術は，OPCAB を原則とした

有意差を認めなかった（p＝0.74）（図 1）．

が，心拡大等により心臓の脱転が困難と思われる症例に対3.

しては人工心肺を使用した．脳梗塞既応例，大動脈病変を心 イ ベ ン ト 非 発 生 率 は，糖 尿 病（1 年 91.9%，3 年

患者背景から見た心イベント

認める症例に対しては，OPCAB を選択した．グラフト選

84.6%，5 年 74.0%，7 年 43.8%），75 歳以上の高齢者（1 年

択は，両側内胸動脈採取を原則とし，1 本を左前下行枝，

93.7%，3 年 86.5%，5 年 78.0%），65 歳未満の若年者（1 年

もう 1 本を回旋枝または対角枝に吻合した．残りの冠動脈95.8%，3 年 88.6%，5 年 79.2%，7 年 55.4%）において有意吻合は，冠動脈の径や部位をもとに最良と考えられるグラ差は認めなかった．しかし，透析患者（1 年 58.6%，3 年

フトを使用した．なお，グラフトは，GEA は 2000 年よ

41.9%，5 年 27.9%）においては，心イベントが多かった

り，ITA は 2002 年より，超音波メスを使用し，skeletoni-（p＜0.0001）．糖尿病患者において，両側 ITA 使用例と非馬場寛ほか：CABG のグラフト戦略

357

表 1 Operative characteristics of the study population
年齢（歳）
男性比
糖尿病
維持透析
左室駆出率（%）
冠動脈病変枝数
2枝
3枝
バイパス本数
3 カ所
4 カ所
5 カ所以上OPCAB
機能的完全血行再建
動脈グラフトのみによる血行再建
両側内胸動脈使用
グラフト
左内胸動脈
橈骨動脈
胃大網動脈
下腹壁動脈
大伏在静脈

66.4:8.3 （40∼88）74.4%（376/505）54.2%（274/505）
4.0%（20/505）
49.3:15.5 （14∼83）
15.4%
84.6%

（78/505）（427/505）

53.5%
31.3%
15.2%
53.9%
97.8%
35.4%
33.5%

（270/505）（158/505）（77/505）（272/505）（494/505）（179/505）（169/505）

97.2%
31.9%
34.8%
3.1%
64.8%

（491/505）（161/505）（125/505）（16/505）（327/505）

OPCAB, off pump coronary artery bypass ; ITA, internal thoracic
artery ; LITA, left internal thoracic artery ; RA, radial artery ;GEA, gastro epiproic artery ; IEA, inferior epigastric artery ; SVG,
saphenous vein graft.

図2

Freedom from cardiac events was estimated by KaplanMeier method（Differentiate from patients characteristics)
Young, ＜65 years ; old, ＞or ＝75 years.

1 年 95.1%，3 年 87.3%，5 年 80.4%，7 年 70.2%；RA 1 年
93.0%，3 年 90.2%，5 年 70.3%；GEA 1 年 93.0%，3 年
82.3%，5 年 70.0%，7 年 53.8%）に有意差を認めなかったが，SVG 使用群が GEA 使用群より心イベントの少ない傾向にあった（p＝0.06）．左前下行枝では，心イベント非発
生 率（LITA 1 年 94.5%，3 年 86.7%，5 年 77.8%，7 年
57.3% ; RITA 1 年 91.9%，3 年 85.6%）に有意差は認めなかっ た．左 回 旋 枝 で は，心 イ ベ ン ト 非 発 生 率（SVG 1 年
93.0%，3 年 84.5%，5 年 78.0%，7 年 59.9%；RA 1 年 96.5%，
3 年 90.0%，5 年 79.8%；ITA 1 年 91.3%，3 年 84.2%，5 年
75.6%）に有意差は認めなかったが，GEA 使用群（1 年
88.9%，3 年 66.7%，5 年 33.3%）では不良であった（RA vs.
GEA；p＝0.01，SVG vs. GEA；p＝0.06）（図 3）．
5.

橈骨動脈の中枢吻合部位別にみた心イベント

RA の中枢吻合部位別の心イベント非発生率は，上行大動 脈（1 年 97.7%，3 年 88.9%，5 年 83.1%），ITA（1 年
95.6%，3 年 90.8%，5 年 78.6%），GEA（1 年 33.3%，3 年
図1Long term results

33.3%）で，中枢吻合が GEA の場合は，心イベントが多かった（p＝0.002）．また，上行大動脈に吻合した場合は術使用例での心イベント非発生率は，それぞれ（1 年 92.0%

後 5 年ごろより心イベントが増加した（図 4）．

vs. 91.8%，3 年 84.0% vs. 86.1%，5 年 75.9% vs. 57.9% ;6.

p＝0.48）と有意差は認めなかったが，両側 ITA 非使用例

Composite グラフトのデザインにおいて，37 例が Y-

では，術後 5 年より心イベントの増加を認めた（図 2）．
4.

グラフトデザインからみた心イベント

composite，37 例が I-composite であった．

末梢吻合部位別にみた各グラフトの心イベント

グ ラ フ ト デ ザ イ ン 別 の 心 イ ベ ン ト 非 発 生 率 は，Y-

右冠動脈本幹では，各グラフトにおける心イベント非発

composite（1 年 100%，3 年 94.6%，5 年 86.5%），I-

生 率（SVG 1 年 93.2%，3 年 85.6%，5 年 83.9%，7 年

composite（1 年 86.0%，3 年 82.8%，5 年 65.9%）で，Y-

49.3%；RA 1 年 92.9%，3 年 76.0%，5 年 76.0%；GEA 1 年

composite のほうが，I-composite よりも心イベントが少な

100%，3 年 100%，5 年 33.3%）に有意差は認めなかったが，い傾向を認めた（p＝0.08）（図 5）．

SVG 使用群では，術後 6 年目ころより心イベントの増加7.

を認めた．遠位右冠動脈では，心イベント非発生率（SVG

多変量解析にて，心イベントの有意なリスク因子は，血心イベントのリスク因子

358

日本心臓血管外科学会雑誌

図3

38 巻 6 号（2009)

Freedom from cardiac events was estimated by Kaplan-Meier method（Differentiate from distal anastomosis)
Proximal RCA, #1-#3 ; distal RCA, #4PD or #4AV.

表2

Multivariable analysis for cardiac events
Risk ratio

維持透析
RA の流入血管が GEA
OPCAB
回旋枝に GEA でバイ
パス
糖尿病

図4

Freedom from cardiac events was estimated by KaplanMeier method（Differentiate from site of the radial artery
graft proximal anastomosis)

95%Cl

p

5.28
5.75
1.62

2.70
1.31
1.06

10.33 ＜0.001
25.22
0.02
2.49
0.03

2.61

0.77

8.81

0.12

1.38

0.90

2.13

0.14

液透析（risk ratio 5.28；p＜0.001），橈骨動脈グラフトの中 枢 吻 合 が GEA（5.75；p＝0.02），OPCAB（1.62；
p＝0.03）であった．両側 ITA，完全動脈グラフトの非使用は有意なリスクファクターではなかった（表 2）
．
考
1.

察

グラフトの選択について

CABG におけるグラフトは，主に ITA，RA，GEA，SVが使用されているが，遠隔期成績を向上させるために，吻合 部 位 や グ ラ フ ト の 特 性 に 応 じ た 使 用 が 必 要 で あ る．
LAD に対して ITA を使用することは gold standard である
ことは広く認められている 8, 11, 12)．本邦では，ITA の超音
図5

Freedom from cardiac events was estimated by KaplanMeier method（Differentiate from graft design)

波メスによる skeletonization が普及しており，これによりグラフトを長く採取でき，径の太い部位で吻合することが可能なため，術直後より良好な血流が期待できるようになった 13)．これにより，RITA が比較的容易に LAD に吻合で馬場寛ほか：CABG のグラフト戦略

359

きるようになり，今回の検討でも，左右どちらの ITA でに対しては，LITA，RITA とも同じ成績であるが，再開胸も心イベントに差はなかった．RA は free graft として使用の際に，patent RITA-LAD バイパスが開胸時のリスクになするため，グラフトの中枢吻合部位やデザインを考える必り，LITA が第一選択と考えられる．左回旋枝に対しては，

要がある．中枢吻合部位を上行大動脈にするか ITA にすRA，SV，ITA とも同じ成績であるが，GEA は吻合部まで

14∼16)，今回の検討では，上行大動脈の距離が長くなり，冠状動脈の flow demand に対応できなに吻合した群では術後 5 年目より心イベントが増加するたい可能性があるため，使用には慎重であるべきと考えられ

め，ITA に吻合し Y-composite とするのがよいと考えられた．

た．しかし，composite graft は周術期の合併症が多いとい3.

るか賛否両論あるが

17)

患者背景から見た治療戦略についてう報告 や，flow competition を生じた自験例があり，ITA

糖尿病患者は，冠状動脈の細いことが多く 11)，径の太いの flow capacity や吻合部位の灌流域を考慮する必要があ

静脈グラフトよりも，動脈グラフトを多用したバイパスがる．また，女性の RA は閉塞しやすいという報告 18)や狭窄

必要と思われる．今回，糖尿病患者における両側 ITA 使

度の低い冠動脈に吻合するとグラフト閉塞を起こしやすい用の有無が心イベント回避に差は認めなかったが，非使用

15, 16, 19)もあり，吻合部位の性状のみならず，患例では，術後中期で心イベントの発生を認め，遠隔期にお者背景や冠動脈全体の状態も考慮する必要がある．GEA

ける優位性が示唆された．しかし，糖尿病患者に対する両は ITA に次ぐ第二の in-situ グラフトであるが，血流量が側 ITA の使用が縦隔炎のリスクとなる報告 25) もあり，糖不十分であるという意見 9, 20)もあり，今回の検討でも com-

尿病患者の中でも特に，肥満，女性，インスリン使用例なという報告

posite graft の blood source としての使用は不適当であっどに対しては，両側 ITA の使用に慎重になるべきであろた．しかし一方で，GEA を skeletonization し，動脈径のう．

太い場所で吻合することにより，flow capacity の向上が期待できるという意見7, 20)もあり，今後改善の余地はあると65 歳未満の若年者は，平均余命より考えると，20 年以上の長期成績まで考える必要がある．今回，7 年の心イベ考えられる．SVG は，ITA に次ぐ第 2 のグラフトとしてント回避率が 55.4% と改善の余地があると考えられた．生

広く使用されているが，intimal hyperplasia などのいわゆ

活習慣の改善は言うまでもないが，動脈グラフトの多用

る，vein graft disease が問題である．今回の検討では，少や，両側 ITA の使用が長期成績を向上させることが報告

なくとも術後 7 年目までは，心イベント発生に関しては動されており 23, 26, 27)，若年者に対しては，人工心肺を使用し脈グラフトと比して遜色なく，Philip らも randomized tri-てでも，動脈グラフトを適切な冠状動脈に，完全血行再建

al のグラフトの開存率で free 動脈グラフトと静脈グラフする必要があると考えられる．

21)

トの中期の開存率は変わらないと報告 しており，静脈グ

今回，人工心肺の非使用が，心イベントのリスク因子のラフトを key グラフトとしてではなく，補足的グラフト一つであった．本研究が randomized trial でなく，ハイリとして使用する場合の有用性は十分にあると考えられる．

スクグループに対して積極的に OPCAB を行ったという

21)

SVG を使用する際に，採取時に高圧をかけない ，太い19)

冠動脈に吻合する ，sequential 吻合を行いグラフトの高22)

selection bias が考えられるが，OPCAB が吻合部位等を妥協した血行再建であったことも否定できない．OPCAB が流量を確保する ，術後高脂血症を改善することが大切と

広く普及した近年においては，人工心肺使用の有無はリスいう報告 23)があり，さらなる工夫により，遠隔期成績の向クとならないという報告 28)もあり，手術手技が安定した近上が期待できる．

年の症例を追跡していく必要があろう．

2.

吻合部位別のグラフト選択について

右冠動脈本幹に吻合する際は，SV は術後 6 年目より心結語イベントが増加するため，RA が第一選択と考えられる．

術後心イベントを減少させるためには，完全動脈グラフ

しかし，冠動脈の狭窄度が低い場合，RA グラフトは閉塞

トにこだわらず，患者背景，グラフトの性状，冠動脈の部

しやすいと報告されており

8, 15, 16)，性状のよい SV を使用すべきであろう．しかし，右冠動脈本幹よりも遠位右冠動脈に吻合するほうが良好な開存であると報告されており 8)，
できるだけ遠位右冠動脈に吻合したほうがよい．右冠動脈
末梢に対しては，両側 ITA で左冠動脈をバイパスした場
合は，GEA と SVG で遠隔期成績は同等という報告があり 7, 24)，今回も，RA，SVG，GEA とも同じ成績であり，動脈グラフトにこだわる必要はないと思われる．左前下行枝位や病変に応じたグラフト選択を行う必要がある．
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