令和4年4月11日（参考様式５）の（別紙４０）

就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
4311200135
事業所名

清流荘

人員配置区分

1

１． Ⅰ型（7.5：1）↓選択してください。
120人以下
利用
定
員

1
2
3
4
5

１． Ⅰ型（7.5：1）
２． Ⅱ型（10：1）←選択してください。

↓選択してください。
2
評価点が１５０点以上１７０点未満

20人以下
21人以上40人以下
41人以上60人以下61人以上80人以下
81人以上

評
価点区分

※多機能型の場合、定員合計を記入。その場合、「体制等状況一覧表」の「定員区分」の数値と一致する。

12345678150

評価点が１７０点以上
評価点が１５０点以上１７０点未満
評価点が１３０点以上１５０点未満
評価点が１０５点以上１３０点未満
評価点が８０点以上１０５点未満
評価点が６０点以上８０点未満
評価点が６０点未満の場合なし（経過措置：新規指定から１年間 ※5と同じ）

1 平成30年度（平成30年4月～平成31年3月）
2 令和元年度（平成31年4月～令和2年3月）
3 令和3年度（令和3年4月～令和4年3月） ※3の場合、【別紙54-2】を提出してください。
※実績対象年度で「３」を選択しない場合、以下は不要です。

（労働時間に限る）
実績算定対象年度

1

延べ労働時間数

前
年度の労
働時
間・
利用者の状
況

延べ利用者数（雇用契約者数）

４月

時間

人

５月

時間

人

６月

時間

人

７月

時間

人

８月

時間

人

９月

時間

人

１０月

時間

人

１１月

時間

人

１２月

時間

人

１月

時間

人

２月

時間

人

３月

時間

人

合計

時間人

評価点の公表

ネ
イッン
ト
タ
利ー
用

１日の平均労働時間数（延べ労働時間数÷延べ利用者数）#DIV/0! 時間（公表場所） 法人ホームページ（URL） kikuaikai.org

その他
注１

厚生労働大臣が定める事項及び評価方法（令和３年厚生労働省告示第88号）に基づき評価点を算出すること。
なお、「就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）」も併せて提出すること。
注２ 評価点区分「なし（経過措置対象）」は、指定を受けてから１年度間を経過していない事業所が選択する。
注３ 評価点の公表については、インターネットを利用した公表方法の場合は、公表場所と当該公表場所のURL等を、その他の方法による場合は、その公表方法を記載すること。
なお、公表していない場合は、減算となるので留意すること。

別 紙44662

就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）
事業所名

清流荘

事業所番号

4311200135

住熊本県菊池市隈府１５８７－１７

管理者名

若山

0968-24-2155

対象年度

平成30年度（Ⅰ・Ⅱ）・令和3年度（Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）

所

電話番号

裕明（Ⅰ）労働時間（Ⅳ）①1日の平均労働時間が７時間以上

支援力向上（※）①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会②1日の平均労働時間が６時間以上７時間未満

参加した職員が１人以上であった○③1日の平均労働時間が５時間以上６時間未満○

参加した職員が半数以上であった④1日の平均労働時間が４時間30分以上５時間未満

70②研修、学会等又は学会誌等において発表⑤1日の平均労働時間が４時間以上４時間30分未満

１回の場合⑥1日の平均労働時間が３時間以上４時間未満

２回以上の場合⑦1日の平均労働時間が２時間以上３時間未満③視察・実習の実施又は受け入れ⑧1日の平均労働時間が２時間未満点①80点 ②70点 ③55点 ④45 点 ⑤40点 ⑥30点 ⑦20点 ⑧5点（Ⅱ）生産活動

どちらか一方のみの取組を行っている○

いずれの取組も行っている④販路拡大の商談会等への参加①前々年度及び前年度において生産活動収支が利用者に支払う賃金の総額以上

１回の場合②前年度において生産活動収支が利用者に支払う賃金の総額以上⑤職員の人事評価制度○

２回以上の場合20③前年度において生産活動収支が利用者に支払う賃金の総額未満○④前々年度及び前年度において生産活動収支が利用者に支払う賃金の総額未満

15

人事評価結果に基づき定期に昇給を判定する制度を設け、全ての職員に周知している○⑥ピアサポーターの配置

点①40点 ②25点 ③20点 ④5点（Ⅲ）多様な働き方（※）

ピアサポーターを職員として配置している⑦第三者評価過去３年以内の福祉サービス第三者評価を受審しており、結果を公表している。

①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度
就業規則等で定めている⑧ＩＳＯが制定したマネジメント規格等の認証等

就業規則等で定めており、前年度の実績がある都道府県知事が適当と認めるＩＳＯが定めた規格その他これに準ずるもの認証を受けている②利用者を職員として登用する制度
就業規則等で定めている

小計（注2）○

5点（注2）8以上:35点、6～7：25点、1～5：15点（※）任意の５項目を選択すること

就業規則等で定めており、前年度の実績がある③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律（Ⅴ）地域連携活動

就業規則等で定めている
就業規則等で定めており、前年度の実績がある

地域の事業者と連携した付加価値の高い商品開発、企業や官公庁等での生産活動等地域社会と連携した活動を行い、その結果をインターネット等により公表している④フレックスタイム制に係る労働条件
就業規則等で定めている
35⑤短時間勤務に係る労働条件項目○

就業規則等で定めており、前年度の実績がある⑥時差出勤制度に係る労働条件
就業規則等で定めている
就業規則等で定めており、前年度の実績がある

10
点

1事例以上ある場合:10点

就業規則等で定めており、前年度の実績がある

就業規則等で定めている○○⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度

点数

労働時間

5点

生産活動

5点

20点

25点

40点

20

多様な働き方

0点

15点

25点

35点

35

支援力向上

0点

15点

25点

35点

15

地域連携活動

0点

20点

30点

40点

45点

55点

10点

70点

80点

70

10

就業規則等で定めている就業規則等で定めており、前年度の実績がある○⑧傷病休暇等の取得に関する事項

合計

就業規則等で定めている
就業規則等で定めており、前年度の実績がある
小計（注1）（※）任意の５項目を選択すること

150

○8点

（注1）8以上:35点、6～7：25点、1～5：15点

点／２００点4311200135

清流荘

就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（実績Ⅰ～Ⅳ）（Ⅰ）労働時間
前年度（令和元年度）
雇用契約を締結していた全ての利用者における延べ労働時
間25,876時間

雇用契約を締結していた
延べ利用者数

4,184人

利用者の１日の平均労働時間数

6時間（Ⅱ）生産活動
前々年度（平成30年度）
生産活動収入から経費を除いた額

前年度

17,265,075円

利用者に支払った賃金総額

13,686,610円

利用者に支払った賃金総額

14,703,100円

収支

3,578,465収支▲ 7,765,098円（令和元年度）

生産活動収入から経費を除いた額

6,938,002円

円（Ⅲ）多様な働き方
前年度（令和３年度）における実績（全体表「（Ⅲ）多様な働き方」の各項目において「就業規則等で定めており、前年度の実績がある」と選択した場合に実績を記載）①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度◎免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度を活用した人数※取得を進めた免許等： ○○○○○○制度の活用内容： ○○○
○○○

● 名

登用した日
勤務形態：
就業時間：
職務内容：

● 名

実施した期間：●月●日～●月●日
就業時間(コアタイム）：●時●分～●時●分
職務内容：
○○○

⑤短時間勤務に係る労働条件◎短時間勤務に従事した人数⑥時差出勤制度に係る労働条件◎時差出勤制度を活用した人数

0名

実施した期間：●月●日～●月●日
就業時間（短時間）：●時●分～●時●分
職務内容：※⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度⑧傷病休暇等の取得に関する事項◎傷病休暇等を取得した人数

1名◎計画的付与制度を活用した人数
16 名※取得した制度
有給休暇の時間単位取得
計画的付与制度
取得した期間：R3.４月１日～R4.３月３１日
取得日数・時間 5日 ●時間

実施した期間：●月●日～●月●日
就業時間（在宅勤務）：●時●分～●時●分
職務内容：
○○○

※

●年 ●月 ●日○○○●時●分～●時●分○○○※◎時間単位取得を活用した人数③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律◎在宅勤務を行った人数● 名

0名◎うち1名は雇用継続期間が６月に達している◎うち1名は前年度末日まで雇用継続している※④フレックスタイム制に係る労働条件◎フレックスタイム制を活用した人数②利用者を職員として登用する制度◎職員として登用した人数

16 名

実施した期間：R3.４月１日～R4.３月３１日
就業時間（早出の場合）：8時30分～15時30分
就業時間（遅出の場合）：14時00分～22時00分
職務内容： 旅館客室清掃・食事準備片付等
貸切家族風呂清掃※1名

取得した内容: 病気による入院
取得した期間：R3.12月７日～12月24日
就業時間：8時30分～15時30分
職務内容：
貸切家族風呂清掃※(※)当該制度等を活用した任意の１名の実績を記載

（Ⅳ）

支援力向上

前年度（令和３年度）における実績（全体表「（Ⅳ）支援力向上」の各項目の取組ありとした場合に実績を記載）①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会◎研修計画を策定している◎研修実施回数 外部 7回／内部 0回
対象職員数

5人
うち研修受講者数
4人
菊池圏域障がい者等虐待防止研修会※研修名研修講師 社会福祉法人 理事 片桐公彦
100 人
実施日・受講者数
2 月 18 日④販路拡大の商談会等への参加◎販路拡大の商談会等への参加回数

1回

商談会等名 菊池市ふるさと納税返礼品取扱い事業者勉強会
主催者名
菊池市
日時
R 4年 3 月 16 日
内容 制度の趣旨や参画するメリットを勉強し課題の※解決やふるさと納税制度の有効活用に取り組む⑦第三者評価◎前年度末日から過去３年以内に福祉サービス第三者評価を受けている評価を受けた日
第三者評価機関※● 月 ● 日○○○②研修、学会等又は学会誌等において発表◎研修、学会等又は学会誌等において発表している回数● 回○○○※研修、学会等名● 月 ● 日実施日○○○※学会誌等名● 月 ● 日
掲載日
発表テーマ
○○○
⑤職員の人事評価制度◎職員の人事評価制度を整備している◎当該人事評価制度を周知している
人事評価制度の制定日 H 19 年 4 月
人事評価制度の対象職員数
うち昇給・昇格を行った者
当該人事評価制度の周知方法
入社時の新人研修での説明③視察・実習の実施又は受け入れ◎先進的事業者の視察・実習の実施している◎他の事業所の視察・実習を受け入れている※

先進的事業者名

カーパルコ熊本

実施日/ 参加者数 R3年 11 月 26 日

3人○○○
● 月 ● 日● 人※

他の事業所名実施日/ 参加者数⑥ピアサポーターの配置◎ピアサポーターを配置している◎当該ピアサポーターは「障害者ﾋﾟｱｻﾎﾟｰﾄ研修」

1日4名
4名を受講している
配置期間 ●月●日～●月●日
就業時間
職務内容
○○○

※

⑧ＩＳＯが制定したマネジメント規格等の認証等◎ＩＳＯが制定したマネジメント規格等の認証等を受けている
認証を受けた日
規格等の内容※● 月 ● 日○○○(※)実績のうち１事例を記載

各項目について適宜、実績がわかる情報を追加すること。