令和  年度（秋季・春季）福岡大学大学院志願票外国人留学生用
Application Form for Admission to Graduate School of Fukuoka University for International Students
外国人・資格特別配慮・推薦・学内特別選考・早期卒業（いずれかを○で囲んでください）
International Student志願研 究 科
DesiredDivision/

Qualiﬁcation Special Consideration/

Recommendation

Civil and Criminal Law

受 験番 号

Course

性別Sex

男 ・ 女

字in Kanji

名

姓（FAMILY）

Full Name

名（GIVEN） （MIDDLE）

ローマ字

MaleFemale

国籍（ 写 真 貼 付）
Photo
上半身脱帽正面向最近

Nationality

3 ヵ月以内撮影のもの（ 4 cm x 3 cm）
half-length withouthat, full front facetaken within thepast 3 months

in Roman（大文字）（Capital Letter）

出生地
生年月日

西暦

Date of Birth

現 住 所 （〒Current
Address

ation (Circle one.)

Ph.D. Programin Katakana

氏

Early Gradu

Oﬃce use only

カタカナ漢/

Examinee
Number

博士課程前期・博士課程後期
M.A. Program

Internal Special Selection*記入不要

法学研究科 Division of Law
公法 ・ 民刑事法専攻
Public Law

/年

月

Year

Month−日生 （満Day才）

Age

Place of Birth○○国
Country,○○市
City/State電話）E-mailPhone

Zip code電話

本 国 の住所

Phone

Home Address

卒業見込
西暦
出年

月YearMonth

大学

学部学科

University

Faculty

Department

願

Expected
Graduation

卒業

Graduation＊福岡大学卒業（見込）者は、在学時の学籍番号を記入してください

Applicants who are/were the students at Fukuoka University ﬁll in the Student ID number.

資（修士課程・博士課程前期） 修了見込格

Entrance
Qualiﬁcation

西暦年月

Year

MonthMasterʼs Program

大学大学院研究科

University

Graduate School

Expected
Graduation

専攻 修Course

了Graduation＊福岡大学大学院修了（見込）者は、在学時の学籍番号を記入してください

Applicants who are/were the students at Fukuoka University ﬁll in the Student ID number.

志望
専修科目

（担当者：Desired Major

1 限 目受験科目）

Supervisor

博 士 課 程 前 期

博 士 課 程 後 期

M.A. Program

Ph.D. Program

大学の卒業論文等指導教員氏名

大学院博士課程前期の指導教員氏名

Name of supervisor at undergraduate level

Name of supervisor in Masterʼs Program

1st Period
Examination
Subject

福岡大学
出身者のみ
FukuokaUniversity
Student only

※ 入学後はここに記入した氏名を本学で用いる正式な氏名とします。
The name written here will be registered in Fukuoka University after being admitted.
※ 選択事項は該当するものを○で囲んでください。Circle the appropriate choice.
※ ペン又はボールペンを使用し、楷書で明瞭に記入してください。
Application should be neatly written in block letters.

学 校 名所在地

Name of Institution

Location

入学年月〜卒業（修了）年月（西暦） 在学年数
Period年月〜YearMonth年月〜Year

学歴（小学校から）

Month年月〜

Year

Educational
Background年（from ElementarySchool）

Year

Month月〜
Month

年

月〜

Year

Month年月〜

YearMonth年月〜

Year

Month

Fill in details of faculty and department.

名

所在地

Name of Institution

校Location

期
年
年
Year

勤 務 先 または 学 校 名

所在地

Name of Employer / Institution

Location期

Occupational
Background /Research Activity

年

月

Year

Month名年

月

Qualiﬁcation /Reward / License

Year

Month年月

YearMonth役

年

Military
Background月〜

Year

Month月〜

年

月
Month

在留カード番号Residence Card No.

月
Month年月

YearMonth年月

YearMonth月〜Month年月

YearMonth月〜Month年月

YearMonth職 種年

月

YearMonth年月Year

Month

年

月日

在留期間満了日

年

月日

Year

MonthDay

Date of Expiration

YearMonthDay

留 学・College Student

その他（FullName−）

Others

氏名（〒月〜MonthYear

Passport No.

住所

年
Year

称

旅券番号

Contact person
residing in Japan

月
MonthName

資格・賞罰等

日本在住の連絡人

年
YearType of Work

Month

年
Year

Status ofResidence (if in Japan)

月
Month

間 （西暦）

年

在留資格

年
Year

Period

Year

来日年月日

月
Month

間 （西暦）Year

Date of Arrival inJapan

年
Year

PeriodStudy Record ofJapanese
Language

兵月
MonthTotal Years

日本語学習歴

職歴
または研 究 歴年Year

通 算 在 学 年 数＊学部、学科等の名称は詳しく記入してください。

学Years性別

男 ・ 女

SexMale）

Female

志願者との関係
Relationship tothe applicant

電話

Zip code

Phone

Address以上のとおり、相違ありません。I aﬃrm that the above statements are correct and true in every detail.
年月日

志願者署名YearMonthDay

Signature

福岡大学大学院