独立行政法人
地域医療機能推進機構
群馬中央病院

感染管理指針平成 26 年 4 月作成
令和 5 年 10 月最終改訂-0-目次第1趣旨

・・・Ｐ．3

第2医療関連感染対策に関する基本的な考え方・・・Ｐ．3第 3 用語の定義
Ⅰ 医療関連感染に係る感染管理指針
Ⅱ 事象の定義及び概念
第4ⅠⅡⅢ
ⅣⅤⅥ
第5・・・Ｐ．3

感染管理体制（医療関連感染対策のための委員会その他の群馬中央病院の組織に関する基本事項）
・・・Ｐ．5
感染管理部門の設置
感染管理委員会の開催
感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）活動の推進
抗菌薬適正使用支援チーム活動の推進
感染防止対策地域連携の実施
新興感染症発生時等の対応
医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等

・・・Ｐ．9

第 6 感染症の発生状況の報告
Ⅰ 感染症発生状況の監視（サーベイランス）
Ⅱ 発生状況の報告

・・・Ｐ．9

第7医療関連感染発生時の対応

・・・Ｐ．10

第8患者等に対する当該指針の公開・・・Ｐ．10

第9群馬中央病院における感染管理組織図・・・Ｐ．11

第 10

感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿

・・・Ｐ．12

第 11

感染管理委員会規程

・・・Ｐ．13

第 12

ICT 規程・・・Ｐ．14-1-

第 13

感染リンク委員会規程

・・・Ｐ．16-2-

第1趣旨

本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院（以下群馬中央病院という。）における感染管理体制、医療関連感染の予防策等に係る基本方針を示すものである。群馬中央病院（附属施設を含む。以下同じ。）は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保障及び安全な医療の提供に努めるものとする。

第2医療関連感染対策に関する基本的な考え方

群馬中央病院は、JCHO の基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、病院感染管理指針及び感染管理マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。

第3用語の定義Ⅰ

医療関連感染に係る感染管理指針
１．独立行政法人地域医療機能推進機構 感染管理指針（以下「JCHO 感染管理指針」という。）
JCHO において医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。
２．JCHO 群馬中央病院感染管理指針（以下「病院感染管理指針」という。）
群馬中央病院において医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。群馬中央病院は、JCHO 感染管理指針に基づき以下の要件を含むものを作成する。病院感染管理指針は、群馬中央病院の感染管理委員会（ICC：Infection Control Committee）において策定及び改訂をするものとする。
（１）医療関連感染対策に関する基本的な考え方（２）医療関連感染対策のための委員会その他の群馬中央病院の組織に関する基本事項（３）医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針（４）感染症の発生状況の報告に関する基本方針（５）医療関連感染発生時の対応に関する基本方針（６）患者等に対する病院感染管理指針の閲覧に関する基本方針-3-（７）その他の群馬中央病院における医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針Ⅱ

事象の定義及び概念
１．医療関連感染（HAI: Healthcare-Associated Infection）
医療関連感染とは、医療機関（外来を含む。）や療養型施設、在宅医療等のさまざまな形態の医療サービスに関連し、患者が原疾患とは別に新たに感染症に罹患したこと及び医療従事者等が医療機関内において感染に罹患したことをいう。
医療関連感染は、医療サービスを受ける過程や提供する過程で感染源（微生物を保有するヒトや物）に曝露することにより発生する感染症であり、患者のみならず医療従事者や訪問者など医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうるものである。
２．感染症アウトブレイク（１）感染症アウトブレイクとは、一定期間内に同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した医療関連感染の集積が通常よりも統計学的に有意に高い状態をいう。
アウトブレイクを疑う基準としては、１例目の発見から４週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計３例以上特定された場合又は同一医療機関内で同一菌株と思われる感染症の発病症例(抗菌薬感受性パターンが類似した症例等)が計３例以上特定された場合を基本とする。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科
細菌（CRE）、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌(VRSA)、多剤耐性緑膿菌(MDRP)、バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)及び多剤耐性アシネトバク
ター属の 5 種類の多剤耐性菌については、保菌も含めて１例目の発見をもって、アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施する。なお、
CRE の定義については、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号）の定めに準拠するものとする。
（２）感染症アウトブレイクの終息とは、以下のいずれかの要件を満たしたことをいう。
１）最後の症例の感染性が消失してから原因となった病原体の潜伏期間の 2 倍の期間が経過するまで新たな症例が確認されなかったとき
２）アウトブレイクの原因となった病原体について検出率が通常レベルに戻ったとき

-4-

第４

感染管理体制（医療関連感染対策のための委員会その他の群馬中央病院の組織に関する基本事項）
Ⅰ

感染管理部門の設置
1. 群馬中央病院は、感染管理部門として感染管理室を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。
2. 病院長は、感染管理室に院内感染対策の実施に関する一定の権限を委譲し、院内の全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。
3. 感染管理室には、専任の医師（ICD）、専従の看護師(CNIC)、専任の薬剤師（BCPIC）、専任の臨床検査技師（ICMT）等を配置し、感染管理室業務を行う。
4. 感染管理室には院内感染管理者を置く。院内感染管理者は感染管理に関わる委員会の開催、ICT ラウンドの運営を企画・実施する。地域連携に関する窓口として、カンファレンスを主催し、各種相談に応じ連携する。
5. 感染管理にかかわる審議機関は、感染管理委員会を最終決定機関とし、ICT会議と感染リンク委員会で感染管理上の課題検討を行う。
6. 医療関連感染対策に関する取組事項を院内の見やすい場所に掲示して周知するものとする。
7. 感染管理室の業務
1）会議、委員会の運営
2）情報収集 ①院内感染予防に関する調査の立案・検討②ラウンドの運営 各種感染症の発生と診療状況の把握
3）情報提供 ①院内職員に対するデータのフィードバック②院内職員に対する感染症ニュースなどによるお知らせ③保健所等公的機関への情報提供④必要に応じて患者様やご家族への感染管理情報提供
4）類型感染症の届出と感染管理
5）感染管理の教育に関する企画・運営
6）院内の各種相談業務（コンサルテーション）
7）職業感染対策
8）アウトブレイク対策
9）マニュアルの管理、更新
10)病院施設管理の感染管理と医療廃棄物に係ること
11)地域連携の窓口として地域の感染管理に関する相談に応じる。

Ⅱ

感染管理委員会の開催
群馬中央病院は、医療関連感染対策の推進のため、感染管理委員会を開催す-5-

る。
感染管理委員会は、以下に掲げる事項を満たすものとする。
１． 感染管理委員会の管理及び運営に関する規程を定める。
２． 感染管理委員会の構成員は、院長、看護部長、事務部長を始め管理的立場にある職員及び診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌消毒部門、給食部門、事務部門等、各部門を代表する職員等により職
種横断的に構成する。
３． 月 1 回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
４． 院内の各部署から医療関連感染に関する情報が感染管理委員会に報告され、感染管理委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討内容について、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、院長へ報告する。
５． 医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る。
６． 感染管理委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
７． 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗 MRSA 薬等）については、届出制とする。
８． 検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する。
Ⅲ

感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）活動の推進
群馬中央病院は、医療関連感染防止に係る諸対策の推進を図るため、感染管理部門内に感染制御チームを設置する。院長は、感染制御チームが円滑に活動できるよう、感染制御チームの院内での位置付け及び役割を明確化し、院内の全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。
１． 感染制御チームは、加算要件を満たす医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の職員により構成する。
２． 感染制御チームは、以下の活動を行う。
（１）最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布する。なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ年 1 回程度の点検及び見直しを行う。
（２）職員を対象として、少なくとも年 2 回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。なお当該研修は、医療安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うものとする。（「第 5 医療関連感染対策の-6-

ための職員に対する研修」参照）（３）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築する。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗 MRSA 薬等）については、届出制とする。
（４）1 週間に 1 回程度、院内を巡回し医療関連感染事例を把握するとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。感染制御
チームによるラウンドは、チームのメンバーが全員で行うことが望ま
しく、少なくとも 2 名以上で行い、必要に応じて各部署を巡回する。
なお、各病棟を毎回巡回することを基本とするが、耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから、病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がないものとする。患者に侵襲的な手術・検査等を行う部署についても、2 か月に 1 回以上巡回する。
（５）微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週 1 回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。

Ⅳ 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）活動の推進
群馬中央病院は、薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図る。感染対策向上加算 1 を取得するため、以下の要件を満たすものとする。
１．感染管理部門内に抗菌薬適正使用支援のチームを設置し、感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
２．抗菌薬適正使用支援チームは、加算要件を満たす医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
３．抗菌薬適正使用支援チームは以下の業務を行う。
（１) 抗 MRSA 薬及び抗緑膿菌作用のある抗菌薬を含めた広域抗菌薬（限定使用抗菌薬）を使用する患者、血液培養陽性の患者、耐性菌検出患者など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を院内の状況に応じて設定する。
（２）感染症治療の早期モニタリングにおいて、（1）で設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い記録する。
-7-

（３)適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
（４)抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
（５)外来における過去 1 年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
（６) 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を少なくとも年 2 回程度実施する。また院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
（７)院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。
４．抗菌薬適正使用支援チームが、感染対策向上加算 1 を算定していない医療機関から、必要時に抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける。また、抗菌薬適正使用の推進に関する相談を受ける体制があることについて、感染対策向上加算 2 又は 3 に係る届出を行った保険医療機関との定期的なカンファレンスの場を通じて、他の保険医療機関に周知する。

Ⅴ

感染防止対策地域連携の実施
１．感染対策向上加算 1 を算定するにあたり以下を行う。
（１）保健所、地域の医師会と連携し、感染対策向上加算 2・感染対策向上
加算 3 に係る届出を行った医療機関と合同で少なくとも年 4 回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等検出状況・感染症患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い、その内容を記録する。また、4 回のカンファレンスのうち 1 回は、新興感染症等の発生を想定した訓練を実施する。
（２）感染対策向上加算 2・感染対策向上加算 3・外来感染対策向上加算を算定する医療機関から、必要時に院内感染に関する相談等を受ける。
（３）院内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフ
ォーム(J-SIPHE)等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
（４）感染対策向上加算 1 に係る届出を行っている医療機関と連携し、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告する。また、少なくとも年 1 回、当該加算に関して連携している、いずれかの医療機関から評価を受ける。

-8-

Ⅵ 新興感染症発生時の対応
１．新興感染症の発生時等に、群馬県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる。
（群馬県ホームページで公開 https://www.pref.gunma.jp/02/d29g_00487.html）

第５医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等
感染管理部門は、医療関連感染対策を推進するため、職員に対する研修等を、ICT と連携して、以下のとおり企画し実施する。
１．医療関連感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。
２．病院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下で行う。
３．病院全体に共通する医療関連感染に関する内容について、年２回程度、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。（安全管理体制確保のための研修とは別に行う。）
４．研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し保管する。

第６感染症の発生状況の報告

Ⅰ

感染症発生状況の監視（サーベイランス）
群馬中央病院の感染管理部門は、日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、病院の状況に合わせて以下のサーベイランスを実施し、結果を感染対策に反映させる。
１．ターゲット（対象限定）サーベイランス
・中心ライン関連血流感染サーベイランス
・カテーテル関連尿路感染サーベイランス
・人工呼吸器関連肺炎サーベイランス
・手術部位感染サーベイランス
・血液透析関連サーベイランス
・耐性菌サーベイランス
・抗菌薬使用量サーベイランス（抗菌薬使用量、抗菌薬使用日数）・他、必要なターゲットサーベイランス
２．症候性サーベイランス
・インフルエンザ様症状サーベイランス-9-・消化器症候群サーベイランス
３．プロセスサーベイランス
・医療行為のプロセスの評価（実施率や遵守率の評価）
Ⅱ

発生状況の報告群馬中央病院の感染管理部門は、感染症に係る院内の報告体制を確立し、必要な情報が感染管理部門に集約されるよう整備する。また、保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。

第７医療関連感染発生時の対応

群馬中央病院の感染管理部門は、医療関連感染症の発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。
１．各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
２．臨床微生物検査室では、検体から検出菌の薬剤耐性パタ－ン等の解析を行い、疫学情報を日常的に ICT 及び臨床側へフィードバックする。
３．アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染管理委員会又は ICT 会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を策定し実施する。
４．アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、群馬中央病院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。

第８患者等に対する当該指針の公開

病院感染管理指針は、病院のホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が閲覧できるように配慮する。

- 10 -

第9群馬中央病院における感染管理組織図- 11 -

第 10 令和 5 年度
感染管理委員会（ICC）
部署・職名
院長
副院長兼整形外科主任部長
事務部長
看護部長

ICC・感染管理室・ICT・AST・感染リンク委員会名簿

委員長
委員
委員
委員
臨床病理診断科主任部長兼臨床検査部長 委員
副委員長
循環器・内科部長
委員
麻酔科医長
委員
外科医長
委員
産婦人科部長
委員
小児科医員
委員
歯科部長
委員
薬剤部長
委員
副主任薬剤師副委員長
主任臨床検査技師
委員
栄養管理室長
副看護部長兼感染管理室長 委員
委員
医療安全管理室長
委員
手術室・中材看護師長
健康管理センター健診看護師長 委員
委員老健看護師長
委員
医事課長
委員
経理課契約課事務員
委員
総務係長
委員
8階病棟副看護師長
委員
感染管理室看護師
副委員長
感染管理室看護師

感染管理室
氏名
内藤 浩
寺内 正紀
青野 努
茂木 香里
櫻井 信司
羽鳥 貴
髙橋 淳子
深澤 孝晴
亀田 高志
坂本 康大
平林 晋
蟻川 勝
國分 真理
武谷 洋子
塚越 淳
京谷 直美
佐藤 誠
折田 利子
齊藤 郁美
須田 旬子
宮田 和宜
滝野 まゆみ
町田 睦実
宮前 正憲
田口 久美子
大塚 春彦
26名

氏名
職名
羽鳥 貴
循環器・内科部長
副看護部長兼感染管理室長 京谷 直美
武谷 洋子
主任臨床検査技師
國分 真理
副主任薬剤師田口 久美子
看護師
大塚 春彦
看護師
6名
ICT（感染制御チーム）
氏名
職名
羽鳥 貴
循環器・内科部長
副看護部長兼感染管理室長 京谷 直美
武谷 洋子
主任臨床検査技師
新後閑 俊之副主任臨床検査技師
國分 真理
副主任薬剤師
田子 尚史
薬剤師
宮前 正憲
8階病棟副看護師長
田口 久美子感染管理室看護師
大塚 春彦
感染管理室看護師
9名
AST（抗菌薬適正使用支援チーム）
氏名
職名
羽鳥 貴
循環器・内科部長
副看護部長兼感染管理室長 京谷 直美
武谷 洋子
主任臨床検査技師
新後閑 俊之副主任臨床検査技師
國分 真理
副主任薬剤師
田子 尚史
薬剤師
宮前 正憲
8階病棟副看護師長
田口 久美子感染管理室看護師
大塚 春彦
感染管理室看護師
9名- 12 -

感染リンク委員会
部署・職名
副看護部長兼感染管理室長 委員長
委員
3階病棟副看護師長
委員
4階病棟看護師委員
5階病棟看護師委員
6階病棟看護師委員
7階病棟看護師委員
8階病棟副看護師長
委員
8階病棟副看護師長
委員
手術室看護師委員
健康管理センター保健師
委員
外来看護師
介護老人保健施設看護師 委員
委員
副診療放射線技師長
委員薬剤師委員
臨床工学技士
委員
理学療法士
委員
臨床検査技師委員
歯科衛生士
委員
医事課外来係長
地域医療連携センター事務員 委員
委員
管理栄養士
委員
感染管理室看護師
副委員長
感染管理室看護師

氏名
京谷 直美
桒原 貴美代大熊 絢子
和田 優貴乃田畑 千恵子
今井 良子
藤本 一彦
宮前 正憲
中島 里依
関 由以
清水 晶帆
大島 綾香
太田 良平
池田 宗春
石原 俊
古谷野 太貴小柏 隆人
新井 なつみ青木 朋子
鵜野 亜矢子
中林 智洋
田口 久美子
大塚 春彦
23名

令和5年10月現在

第 11

感染管理委員会規程（目的）第一条 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院に於ける組織的な感染管理を実施し、医療業務及び医療水準の向上を図る為、委員会を設置する。
委員会は、以下の事項を行う。
1）委員会を開催・運営する。
2）病院の組織的な感染管理を実施する。
3）病院職員に対し感染管理に関連した教育を企画し、審議し、開催する。
4）その他（構成・運営）
第二条 委員会は委員長 1 名、副委員長 1 名以上と委員で構成する。
1）委員長は病院長とする、副委員長、委員は病院管理者が指名する。委員長
は委員会の代表として委員会を招集し、会務を統括する。委員長不在の場
合は、副委員長が会務を代行する。委員長が必要と認める時は、委員以外の者も会議の参加を求めることができる。
2）委員の任務は 2 年とし、再任は妨げない。
3）委員会は定例で月 1 回開催する。必要に応じて臨時に開催する。
4）決定事項は委員半数以上賛成の場合は成立する。
（報告）
第三条 委員会は議事録を作成し、保管する。
委員長は審議を管理者会議に報告する。
（小委員会）
第四条 委員長は第一条目的のため、必要と認める小委員会を置くことができる。
（所管事務）
第五条 委員会の事務は総務企画課と感染管理室が担当する。
付記
この附則は平成 26 年 4 月 1 日から施行する。
平成 30 年 9 月 18 日改訂- 13 -

第 12

ICT 規程（目的）
第一条

JCHO 群 馬 中 央 病 院 は 、 組 織 的 な 感 染 管 理 を 実 施 す る 目 的 で ICT（Infection Control Team）を設置する。
ICT は以下の活動を行う。
1）感染管理委員会の検討事項を ICT 会議で準備し、実施・評価の詳細な検討を行う。
2）ICT ラウンドを運営し、実施・評価を行う。
3）感染管理に必要な事項を検討する。
4）各職種の専門的知識を共有し感染管理の質の向上に努める。
（構成）
第二条 ICT のメンバーは、感染管理に関わる専門的資格や経験年数を満たす医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師を必ず各 1 名以上配置する。必要に応じ事務その他の職員を構成員とする。
感染管理室の常勤職員が専従で、その他のチームメンバーは兼任として感染管理に従事する。
（運営）
第三条 ICT は下記の運営を行うことで目的達成を目指す。
1）ICT 会議を定例で月一回開催し、必要に応じて臨時で開催する。
2）ICT ラウンドを企画・運営する。
・毎週金曜日の薬剤耐性菌・届出抗菌薬ラウンド
・各階の月一回のサーベイランス・環境ラウンド
・各部署・部門の環境ラウンド
・老健環境ラウンド3）地域連携にかかわる活動
・感染対策地域連携カンファレンスの企画・運営
・共催カンファレンスの参加
・連携病院の相互訪問
・感染対策向上加算 2・感染対策向上加算 3・外来感染対策向上加算を算定する医療機関等からの相談に応じる
4）感染対策にかかわる研修会の企画・運営（報告）
第四条 ICT 会議での議事録を作成し、保管する。
検討事項は感染管理委員会へ報告する。
（所管事務）
第五条 感染管理室が ICT の事務を担当する。
付記- 14 -この附則は平成 26 年 4 月 1 日から施行する。
令和 4 年 6 月 21 日改訂- 15 -

第 13

感染リンク委員会規程

1. 名 称群馬中央病院

感染リンク委員会

2. 目 的
医療関連感染予防対策の知識向上を図ると共に､医療関連感染予防対策について検討・推進する。
3. 目 標1）医療関連感染予防対策についてラウンドを行い、現場の問題状況を把握し改善する。
2）感染予防対策の知識の向上を図る。
3）サーベイランスを通し、感染対策の評価を行う。
4. 活動内容
1) 自部署の問題点を把握し、問題解決に努める。
①自部署の感染対策に関する問題点を明らかにする。
②問題点に対しての改善計画を立案し実施する。
③ICT ラウンドで実施状況の確認をする。
④年度末に問題解決について評価する。
2) 研修会での発表、研修会運営協力①感染対策研修会での発表
全職員を対象とし、委員会で検討した改善報告を行う。
ICC・ICT と協力して研修会を実施する。
②新入職者研修の実施（必要時）③感染に関わる研修の運営協力
3) 自己研鑚①研修・セミナー・学会参加
4) その他
5. 委員会の選出と任期
1) 委員は所属長の推薦を受けた者とする。
2) 次の委員を置く

委員長 1 名

副委員長

1 名以上

3) 委員長は院長が任命する。副委員長は委員会で任命する。
4) 任期は 3 年とする。但し再任を妨げない。
6. 委員の任務
1) 委員長は、委員会を代表し活動を総括する。
2) 副委員長は、委員長を補佐し不在時は代行する。
3) 委員は、所属部署において感染対策の手本となる実践を行う。
4) 委員は、所属部署において委員会活動を報告し、推進する。

- 16 -

7. 会

議1) 定例会議は毎月 1 回第 1 木曜日

16：30 より開催する。

その他必要時委員長が召集する。
2) 会議の内容・ICT ラウンド内容は、ICC にて報告する。
3) 司会・書記は輪番制とする。
当番は議事録を作成し委員会議事録に保管する。
議事録は感染管理室で管理する。
4) 議題について採決する場合、委員半数以上の賛成の場合成立する。
5) ICT・ICC には、委員長が任命した委員が出席する。
8. 規程の施行
この規程は平成 27 年 4 月 1 日より施行する。
平成 30 年 9 月 18 日改訂- 17 -

感染管理指針改訂内容
平成 26 年 4 月

作成

平成 26 年 9 月

一部改訂

平成 26 年度感染管理委員会・ICT・リンクナース委員会
名簿一部メンバー変更

平成 27 年 4 月

一部改訂

平成 27 年度感染管理委員会・ICT・リンクナース委員会
名簿へ変更

平成 27 年 6 月

一部改訂

リンクナース委員会を感染リンク委員会へ名称変更
感染リンク委員会規程作成

平成 28 年 4 月

一部改訂

感染管理組織図改訂
平成 28 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿へ変更
感染リンク委員会規程改訂

平成 29 年 10 月 一部改訂

平成 29 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名
簿一部メンバー変更
Ⅰ-2-2）感染管理室担当者変更

平成 30 年 4 月

一部改訂

平成 30 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名
簿一部メンバー変更

平成 30 年 9 月

大幅改訂

JCHO 感染管理指針に基づいた指針へ改訂

令和元年 5 月

一部改訂

平成 31 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名
簿一部メンバー変更令和 2 年 5 月

一部改訂

令和 2 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更

令和 2 年 9 月

一部改訂

令和 2 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更

令和 3 年 7 月

一部改訂

令和 3 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更

令和 3 年 10 月

一部改訂

令和 3 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更

令和 4 年 6 月

一部改訂

令和 4 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更
令和 4 年度診療報酬改訂に伴い内容を一部修正・追加

令和 4 年 9 月

一部改訂

JCHO 感染管理指針の改訂に伴い一部追加

令和 5 年 5 月

一部改訂

令和 5 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更

令和 5 年 7 月

一部改訂

第 4-1 感染管理部門一部修正
第9感染管理組織図一部追加

第 10 名簿一部追加- 18 -

令和 5 年 10 月

一部改訂

令和 5 年度感染管理委員会・ICT・感染リンク委員会名簿
一部メンバー変更- 19 -