松川貴哉 ： 足関節果部骨折後に足部アライメント異常を呈した 1 症例について

61症 例報 告

足関節果部骨折後に足部アライメント異常を呈した 1 症例について *松川貴哉 ・ 飯田有輝 ・ 関慎之介 ・ 大川晶未 ・ 三木良知

【要旨】

足部アーチの低下は変形や胼胝形成の要因であり， 他関節のアライメントにも影響を与え， 多様な荷重時痛を誘発するといわれている． 今回， 足関節果部骨折後， 歩行時に前足部に疼痛が出現した症例を経験した． 本症例は左足関節内果骨折後， 免荷期間を経て術後 6 週より全荷重歩行を開始したが， 術後 7 週の時
点で歩行時に足根中足関節の疼痛を生じた． 患側足部のアライメント異常を疑い再評価したところ， 内側縦アーチの低下と後足部の回内変化がみられ， 同時に足関節外在筋と内在筋の筋力低下を確認した． 疼痛の要因を筋力低下に伴う足部アライメント異常によるものと考え， 筋力増強によるアライメント修正と疼痛軽減を図った． 結果， 術後 11 週には筋力は対健側比の 90％以上まで回復し， アライメントの改善がみられ疼痛は消失した． 本症例は外傷後の免荷期間における筋力低下が， 荷重後のアライメント異常をもたらすことを示唆し， 受傷後早期からの十分な予防的介入が必要であることを示すものである．

キーワード ： 足関節骨折， 内側縦アーチ， 筋力はじめに趾屈筋） がアーチ支持の二次的力源として活動す

ヒトの足は歩行時に唯一地面に接し衝撃を受ける． 内側縦アーチの低下には先天的なものの他，る部分であり， 立脚期には体重を支持し地面およ

発育に伴う体重の増加， 活動量の増加を原因とす

び身体の状態変化に柔軟に対応する． それを可能るものもあるが， 骨折や靱帯損傷後など外傷後のにするのが特徴的なアーチ構造であり， 歩行にお治療経過において筋力低下を原因とするものもあいて衝撃を吸収し荷重を分散するスプリングの役

る 1 － 4）．

割を担っている．なかでも横アーチ及び内側縦アー今回， 足関節果部骨折後， 長期免荷を余儀なく

チは臨床上重要視されており， これらの低下は外され， 全荷重開始後に前足部に疼痛が出現した症

反母趾や足底の胼胝形成などの要因とされ， 膝や例を経験した． 治療経過から足部アライメント異腰のアライメントにも影響を及ぼし， 多様な荷重常を疑い， 再評価を行ってアプローチしたところ時痛を誘発するといわれている．正常な内側縦アー

良好な結果を得たので若干の考察を加え報告する．

チでは， 足底腱膜， 底側踵舟靭帯により荷重が分

なお， 本人には本報告の趣旨を説明し同意を得た．

散され支持される． その一方で， 低下した内側縦アーチでは荷重が適切に分散されず， 足部内在筋（母趾外転筋， 短母趾屈筋， 母趾内転筋） や外在筋
（前脛骨筋， 後脛骨筋， 長腓骨筋， 長母趾屈筋， 長

症例紹介
年齢 ： 56 歳
48kg

性別 ： 男性

既往 ： 特記事項なし

身長 ： 160cm

体重 ：現病歴 ： 建設作業中に転倒し受傷． 同日， 当院受診し左足関節内果骨* The patient with malalignment of foot after ankle fracture

折 （Lauge-Hansen 分類 ： PA stage Ⅰ） と診断され入院． 受傷後 8 日に Zuggurtung 法にて骨接合術施行．

厚生連 海南病院 リハビリテーション科
Department of physical therapy， KAINAN Hospital
Takaya Matsukawa， RPT， Yuki Iida， RPT MSc，Shinnosuke Seki， RPT， Masami Okawa， RPT，
Yoshitomo Miki， RPT

その際に三角靭帯の損傷は認められず， 接合部の固定性は良好であった （図 1）． 術後翌日より理学療法開始． 術後 4 日でシーネ固定解除し足関節可動域訓練開始． 術後 3 週より 1/3 部分荷重開始， 術62

愛知県理学療法学会誌第 23 巻

後 6 週で全荷重開始となった． 術後 7 週では杖なしでの歩行訓長母指屈筋練も開始したが， この時点で患肢荷重時に前足部の痛みが出現した．

第2号

Ⅰ2011 年 12 月

疼痛評価

1．VAS（mm）
100mm の直線を用いて左端（0mm）を「痛みなし」，右端 （100mm） を 「これまで経験した最大の痛み」 とし， 左端からの距離をもって疼痛の強さとした．
評価は歩行直後に行い， 同時に疼痛部位を記録した．
Ⅱ

アライメントの評価

1．アーチ高率（%）
アーチ高率の測定 （図 2a） は村田ら 5） の測定法を参考に行った． 座位で舟状骨粗面から床面までの垂線の長さを舟状骨高 （A） とし， 第 1 中足骨底内側部から踵骨接床最後部までの長さをアーチ長 （B）とし， 次式により算出した．
アーチ高率 （%） ＝ A ／ B × 100図 1．症例の X 線写真
受傷時 （左） ： 足関節果部骨折 （Lauge-Hansen 分類stage Ⅰ）
術後 （右） ： Zuggurtung 法により骨接合されたPA

理学療法評価2．LHA（° ）LHA の測定 （図 2b） は座位で下腿後面から腓腹筋中間線と踵骨軸のなす角度を計測した．

ab

術後 4 日， シーネ固定解除した時の評価では，
足関節可動域は背屈 5°， 底屈 30°， MMT は下腿三頭筋 2， 前脛骨筋 3， 後脛骨筋 2， 腓骨筋 3， 長母趾屈筋 2， 長趾屈筋 2 であった． また， 三角靭帯脛舟A部， 脛踵部， 後脛距部において圧痛， 伸長痛は認めず， 関節の不安定性も観察されなかった． 足根B管を形成する筋のうち後脛骨筋と長指屈筋で， 収縮時内果後面に疼痛を認めた．
7 週疼痛出現時の評価では， 足関節可動域は背屈 25°， 底屈 45°， MMT は下腿三頭筋 2 ＋， 後脛骨

図 2．アライメント評価
A 舟状骨高 (cm)× １００
B アーチ長 (cm)ｂ ： Leg Heel Angle(° ) 腓腹筋中間線と踵骨軸のなす角
a ： アーチ高率 （％） =筋 4， 腓骨筋 4， 長母趾屈筋 4， 長趾屈筋 4 であった． このとき， 初期にみられた後脛骨筋と長指屈Ⅲ筋力の評価

脚期に toe out および著明な逃避跛行がみられ， 左1．母趾圧迫力（検査対象筋：長母趾屈筋）母趾圧迫力の測定はアニマ株式会社製の Handに比べて右遊脚期が短縮していた． その際， 患側

Held Dynamometer （以下 HHD） と体重計を用い， 石立脚中期から後期にかけて足根中足関節に一致し坂ら 6） の方法を参考に行なった （図 3a）． 体重計の筋の収縮時痛は消失していた． 歩容は患側下肢立て痛みが出現した． また静止立位にて患側足部で上に測定足をのせ HHD の先端を母趾の指節間関節

too many toe sign が陽性であった． 以上のことかに平行になるように調節した． 足底面全体で圧迫ら内側縦アーチ低下を疑い， 足部アライメントとする力が加わらないように体重計にて観察しなが足部内在筋 ・ 外在筋の詳細評価を行った． 疼痛評ら母趾のみで圧迫する力を計測した．

価には Visual Analogue Scale （以下 VAS）， アライメントの評価にはアーチ高率と Leg Heel Angle （以下2．母趾外転筋力（検査対象筋：母趾外転筋）
母趾外転筋力の測定は HHD の先端を第一基節骨LHA） を行った． 足部内在筋と外在筋の筋力評価との内側にあて外転する力を計測した （図 3b）．

して， 定量的な評価が可能な母趾圧迫力， 母趾外転筋力， 足趾把持力を行った． 以下にその評価方

3．足趾把持力（検査対象筋：内在筋）
足趾把持力の測定は村田ら 5） の方法を参考に足法を示す．

趾把持力測定器を作製し行なった （図 3c）． スメド
レー型握力計 （堤製作所製） のグリップ部に取り付

63

松川貴哉 ： 足関節果部骨折後に足部アライメント異常を呈した 1 症例についてけた棒を足趾全体で握り， 手前に引き寄せる力をを背屈位， 第 2 ～ 5 趾を屈曲位に保持して母趾の屈計測した．

曲運動を， 後脛骨筋に対しては足関節を背屈 ・ 回

3 項目とも座位姿勢とし膝関節 90° 屈曲位， 足関内位， 母趾を屈曲位に保持して底屈 ・ 回外運動を，

節底背屈 0°， 前額面において下腿が床面に垂直に母趾外転筋に対しては母趾の伸展 ・ 内転位からのなる姿勢を測定肢位とした． また実測値は 1 回の外転運動を， それぞれ行うことにより個別に筋収練習後， 全力にて 3 回計測を行いその平均値とし縮を促した． また， 内在筋の筋力増強としてタオた．

ルギャザーを行なった． 頻度は外来通院にて週 5
日 （1 日の訓練時間は約 1 時間）， また十分な指導をac行った上でホームエクササイズも実施した．

結果
母趾圧迫力， 母趾外転筋力， 足趾把持力の実測値と対健側比のグラフを示す （図 5）． いずれの項目も徐々に改善し， 術後 11 週の時点では対健側比の 90% 以上までに回復した． アライメント評価では， 7 週時と比較するとアーチ高率， LHA （図 6） とbもに改善し， 内側縦アーチの上昇と後足部の回内変化の是正が得られた （表 2）． 疼痛は次第に軽減し， 術後 11 週の時点では消失した （図 7）． 本症例は 10 週より職場復帰し， 12 週で理学療法終了となった．
図 3．筋力の評価
a ： 母指圧迫力

b ： 母趾外転筋力c ： 足趾把持力

7 週時の評価では疼痛の程度は VAS で 64mm， 部位は足根中足関節背側の第1列と第2列間であった．
筋力 ・ アライメントの評価を表 1 に示す． 筋力は
母趾圧迫力， 母趾外転筋力， 足趾把持力のいずれaも健側比にして 30％程度まで筋力低下がみられた．
アライメントでは健側と比較してアーチ高率が低下， LHA が増加となり， 患側の内側縦アーチの低bc

下と後足部の回内変化とがみられた．

図 4．個別筋収縮

表 1：疼痛出現時の評価
健側

患側

筋力

母指圧迫力 （Ｎ）
母趾外転筋力 （Ｎ）
足指把持力 （ｋｇ）

71.3
2742191.8

アライメント

アーチ高率 （%）
LHA （° ）36.7332.99a ： 長母趾屈筋：足関節背屈， 第 2 ～ 5 趾は屈曲位を保持し，母趾の屈曲運動b ： 後脛骨筋 ： 足関節背屈 ・ 回内位， 母趾を屈曲位に保持し，底屈 ・ 回外運動
c ： 母趾外転筋 ： 母趾の伸展 ・ 内転位からの外転運動

（%）
100

母趾圧迫力(N)母趾外転筋力(N)

足指把持力(ｋｇ)80
60

理学療法介入疼痛の要因を， 足関節内在筋 ・ 外在筋の筋力低下によるアライメント異常と捉え， 筋力増強によりアライメントの修正と疼痛の軽減とを図った．
図 4 に示すように， 長母趾屈筋に対しては足関節

40
2007w

8w

9w

10w

対健側比（%）

図 5．筋力の変化
11 週では３項目とも健側比 90% 以上に回復している

11w

64

愛知県理学療法学会誌

第 23 巻第2号

2011 年 12 月の低下と後足部の回内変化が観察された． 通常歩行における接地期では距骨下関節は回内する． この時期の足部の筋機能は回内を徐々に減速することであり， 最初に後脛骨筋が働き， ついで前足部の接地とともにヒラメ筋そして長趾屈筋， 腓腹筋が働き最後に長母趾屈筋が働くことでその役割を果たす 9）． 本症例では前述した筋力低下が原因でこの時期における適切な筋活動が得られず， 距骨2W

7W11W

健側

図 6．LHA の変化

下関節の回内位での荷重応答になったと思われる．
距骨下関節が回内位にあると， 距舟関節 ・ 踵立方関節の運動軸が平行となるため可動範囲が大きくなり， 距骨頭はより内下方を向くように動き， 持

表 2：アライメント変化

続的な荷重負荷が加わると舟状骨は底側へ落ち込

2W

7W

11W

健側

LHA （° ）5973

下した状態と， 全荷重開始による負荷量の増大がアーチ高率 （%）

37.4

32.8

34.5

36.7

重なった結果， 過負荷となり足部アライメント異んでいく． 本症例では筋力による足部の剛性が低常を呈したと考える．
理学療法介入により術後 11 週の時点で母趾圧迫力， 母趾外転筋力， 足趾把持力すべての項目が対VAS(mm)健側比で 90% を超えるまで回復した． 同時期のア80

ライメント評価では非荷重時での内側縦アーチの60上昇と後足部の回内変化の是正とが観察された．

40

長母趾屈筋は腓骨体の後面より起始し， 踵骨の載20

距突起を滑車として母趾の末節骨へ停止し， 距骨下関節に対しては回外作用を有す． また， この筋

07w

8w

9w

10w

11w

が活動する時は足底で交叉する長趾屈筋が賦活さ

図 7．疼痛の変化れ， 全体として足趾屈筋群の活動が高まる． 足趾疼痛部位は足根中足関節背側の第１ ・ 第 2 列間であり， 経過において変化は無かった．

屈筋群を含め多くの足内在筋は足底筋膜と呼ばれ考察足趾に付着しているため， 収縮すると足部中央部る深筋膜で包まれており， その中央部は非常に厚く足底腱膜と呼ばれる． この足底筋膜は踵骨から今回， 歩行時に出現した足根中足関節での疼痛を頭側に引き上げ， 内側縦アーチを高める作用をの背景には， 約 5 週間の長期免荷中に生じた筋力持つ 6）． 母趾外転筋は内側縦アーチ全体に及んで低下による足部アライメント異常が影響したものおり， アーチの両端を近づけることでその弯曲をと考えられた． 本症例では術後 7 週での評価にお強める． さらに， 著明な緊張帯作用を持っており，いて， 長母趾屈筋， 母趾外転筋， 内在筋が健側比

特に立脚中期以降の足関節背屈角度が増加した肢にして 30％程度まで筋力低下を示していた． 免荷位で荷重負荷が増えることによる内側アーチ低下による廃用性筋力低下の病態については， 灰田らに対して， アーチ保持機能としての一部を担ってがモデル動物を用いて種々の報告を行なっている．

いる 10）． 後脛骨筋は下腿骨間膜から， 舟状骨， 楔筋活動量の低下， 筋蛋白合成の低下， 筋線維タイ状骨， 立方骨， 第 2 ～ 4 中足骨底に付着するため足プの変化などがその要因であり， 筋力低下の特徴

底筋膜を足部から頭側へ引き上げるのに適していとして， 速筋に比べ遅筋優位に起こり， 筋活動量る． これらの作用により， アライメント評価におを指標とした場合， 最初の 1 週間が顕著であり，いて， 非荷重時の内側縦アーチは上昇し， 後足部最大筋力や筋原線維蛋白含量を指標にすると， 3 ～の回内変化が是正したと考える． 通常歩行周期の4 週でプラトーに達する

7 － 8）． 本症例では術後約 5

立脚期では踵接地を起点として内側縦アーチは低週の免荷期間においてこれらの病態に伴い廃用性下を開始し， 後足部は回内を開始することで荷重の筋力低下が起こったと考えられた． 同時期のアによる衝撃を吸収する． 踵接地の直前を非荷重のライメント評価では， 非荷重下での内側縦アーチ状態として捉えた場合， 今回のアライメント変化

松川貴哉 ： 足関節果部骨折後に足部アライメント異常を呈した 1 症例について

65により立脚期での荷重応答量が増加したと推察さ討し， より歩行時に近い肢位で測定を行う必要がれた．

ある． さらに， 筋力の評価は今回行なった 3 項目

本症例は全荷重開始後の歩行時に患側立脚中期だけでなく， より多くの指標を示したい． 特に後から後期にかけて足根中足関節背側の第 1 列と第 2脛骨筋， 長腓骨筋の作用は興味深く， これについ列間に一致して痛みが出現した． 距骨下関節の回ても今後測定方法を検討して筋力とアライメント内変化は横足根関節縦軸での回外によって補正さの関係を明らかにしていきたい．

れる． しかし， 過度の回内変化では完全に補正す【引用文献】

ることが出来ないため， より遠位の足根中足関節9）にてその不足分が補われる ． 足根中足関節は背1) 三秋泰一， 加藤逸平 ： アーチ高率の違いによ側 ・ 底側足根中足靭帯， 骨間楔中足靭帯によってる内外側方向における足圧中心位置の検討．

補強され， 随意的な運動は困難である． 特に中間理学療法科学 22 （3） ： 409-412， 2007．

楔状骨と第 2 中足骨からなる第 2 列は内 ・ 外楔状骨2) 橋本腱史 ： 足アーチ構造の機能． 慶應医学に挟まれた形となり可動性は著しく少ない． また，

81 （1） ： 17-21， 2004．

第 1 足根中足関節は独立した関節包を有しており，

3) Donald A.Neumann：筋骨格系のキネシオロジー．

形態的には鞍関節に分類されるため， 内側楔状骨

島田智明， 平田総一郎 （監訳）， 第 1 版， 医歯薬と第 1 中足骨からなる第 1 列の運動は底背屈 - 回内出版株式会社， 東京 ： pp521-523， 2005．

外が可能である． 一方， 第 2 ～ 5 足根中足関節は共4) 山 﨑 敦 ： 足 部 の 構 造 と 機 能 - バ イ オ メ カ ニ

通の関節包からなる半関節であるため， 第 2 列のク ス の 観 点 か ら． 理 学 療 法 24 （5） ： 667-676，

運動は底背屈のみである 4）． このため， 距骨下関

2007．

節の回内変化により内側縦アーチの低下が起こる

5) 村田 伸， 忽那龍雄 ： 足把持力に影響を及ぼすと第 1 列は背屈 ・ 回外し， 第 2 列は中足骨頭が底側因子と足把持力の予測． 理学療法科学 18 （4） ：へ落ち込む． 本症例の足根中足関節の第 1 ・ 2 列間

207-212， 2003．に生じた疼痛の原因は， 先に述べたアライメント

6) 石坂正大， 大好嵩史 ： 母趾圧迫練習が内側縦異常により元々可動性が少ない足根中足関節でのア ー チ に 及 ぼ す 影 響． 理 学 療 法 科 学 22 （1） ：代償が求められたこと， そして関節の構造上の違

pp139-143， 2007．

いにより第 1 列と第 2 列では代償の仕方が異なったことにより， 第 1 ・ 2 列間に断続的なストレスがかかったため引き起こされたと考える．
術 後 7 週 時 に VAS で 64mm あ っ た 痛 み が， 11 週時には消失した． これは， 先に述べたような内側

7) 灰田信英 ： 筋萎縮メカニズムの研究と理学療法． 理学療法 20 （7） ： 744-747． 2003．
8) 渡辺 修， 山内 秀樹 ・ 他 ： 筋力低下のメカニズ
ム， 理学療法 21 （3） ： 459-467， 2004．
9) 山口光國， 福井勉 ・ 他 ： 結果の出せる整形外縦アーチの上昇と後足部の回内変形の是正により，科理学療法

運動連鎖から全身をみる． 第1版，歩行の立脚期における荷重応答量が増加したこと，

メジカルビュー， 東京 ： pp178-228， 2009．

筋力増強で筋力による足部の剛性が得られたこと

10) 中尾英俊， 高藤裕美 ・ 他 ： 荷重負荷に対する下により， 足根中足関節での代償が軽減したことに腿 ・ 足部の筋活動とアーチ高率の変化についよると推察された．て． 第 42 回日本理学療法学術大会抄録， 2007．

本症例より， 足関節骨折により長期免荷を余儀なくされる症例では， 免荷期間における筋力低下を要因としたアライメント異常が起こることを想定した上で， 術後早期からこれを予防する目的で筋力トレーニングを行っていく必要があると考える．

11) 壇 順司， 高濱 照 ： 足関節の運動学 （1）． 理学療法 24 （9） ： 1235-1240， 2007．
12) 壇 順司， 高濱 照 ： 足関節の運動学 （2）． 理学療法 24 （10） ： 1349-1359， 2007．
13) 矢部裕一郎 ： 足底挿板の臨床応用とその限界．
理学療法 17 （5） ： 455-461， 2000．
14) 武田さおり， 長谷川至 ・ 他 ： 長時間立位によ

今後の課題
今回のアライメント測定は端座位にて荷重させずに行なったものであり， 荷重時や実際の歩行時など動的場面でのアライメント変化の計測は行っていない． また， 今回用いた指標の再現性について問題がないとは言えない． 今後は測定方法を検る足部アライメントの変化に関する検討 - アーチ高率と足底圧から -． 東北理学療法学

11 ：36-41， 1999．
15) 橋本健史 ： 足の障害と靴の医学． Jpn J RehabilMed． 46 ： 622-627， 2009．