山本クリニック 第 2 回 介護・医療連携推進会議議事録
場

所：医療法人久生会

山本クリニック

1 階会議室

開催日時：平成３１年３月２６日（火）１５：００～１６：００

１．挨拶
① 挨拶

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医療法人久生会

介護事業部部長福田惠弘

定期巡回サービスもサービスを開始して１年が経過しようとしてきています。
この１年間は、集合住宅内でのサービスを主としてきましたが、そのノウハウを早く地域の皆さまに提供できるように現在準備をしています。まだまだ馴染のないサービスですので、申し込みの利用者が無い現状ですが、地域へのサービスの普及活動を進めていき定期巡回サービスを広く地域に提供していきたいと思っております。
② 出席者紹介（別紙資料 1 参照）

２．議事内容① 定期巡回サービス提供等状況報告について
定期巡回サービスの利用者数については、12 月から少しずつ増えてきていまして、2 月において３２名の利用となっています。これは、訪問介護から定期巡回サービスに移ってきている傾向があります。理由としては訪問介護では４５分といった決まった時間でのサービスが多く、定期巡回サービスのように利用者様にとって必要な時間に必要な回数を受けられないといった点や訪問看護をすぐに使えるといった便宜性がうけて移ってきているようです。また、訪問回数・定期巡回時間別訪問回数については、訪問介護よりも多く訪問しているのですが、訪問時間は 20 分未満のサービスが多く利用者様にとって必要な時間でのサービスを行えていると思っております。ただ、現在のサービスの内容で定期・随時訪問の回数が少し多いように思うのは、どうしても集合住宅内でのサービスが中心となっているので、これが地域でのサービスとなるともう少し定期・随時訪問の回数は減ってくると考えています。利用者 1 人の月当たりの平均訪問回数についても訪問介護よりも多く訪問しているのも利用者様が求めているニーズにあった訪問サービスを提供できているのではないかと思っております。
② 事例報告について
山本クリニック定期巡回・随時対応サービス

介護主任兼計画作成責任者
遠藤安岐子

説明

事例内容
92 歳女性

要介護３《支援経過》
平成 30 年４月１日サービス付き高齢者向け住宅つどいの郷に入居し定期巡回サービスの利用となりました。
サービスの内容は、掃除、洗濯、シーツ交換、体調不良時、ＡＤＬ低下時等に随時対応する事でサービスを開始しました。サービス開始時は、居室内の掃除、洗濯、シーツ交換等のみで、起床時、就寝時等の更衣・整容等は自分でできていました。失禁もありましたが、布パンツ、尿取りパッドを使用して自分でパッドの交換ができていました。８月頃から夜間にトイレまで間に合わなかったりして、失禁が増え始めシーツまで濡らしてしまうこともありました。ポータブルトイレの設置、リハビリパンツ、尿取りパッドなどの使用の工夫など
行いコールによる随時対応にて対応していました。その結果、自己にてポータブルトイレの使用ができるようになり随時対応も減りました。
１月下旬にめまい等の体調不良により ADL 低下。その日の状態により、起き上がり、立ち上がりができなかったりして、立位、歩行もふらつきがあり不安定になり、転倒の危険性も出てきました。しばらく随時対応で様子観察、状態の把握をし、現在では起床時、就寝時に更衣介助、トイレ介助、パッド交換、夜間もトイレ介助、パッド交換を定期巡回にて訪問をしています。このように、随時対応することにより、利用者様の状態を把握し、必要な時間に必要な支援を行えるようになりました。今後も体調の変化や ADL の状態の変化に合わせて支援していきます。
定期巡回サービスは、全国的にＡＤＬが上がったり、機能回復に至ったりと自立支援に繋がっているといったところが見受けられるので、今後は地域に提供範囲を広げていき多くの方の自立支援に貢献できたらと思っています。
③ 定期巡回システム（スマケア）閲覧方法について

定期巡回システム（スマケア）においては、パソコンやスマートフォンなどのモバイル端末でいつでもどこでも、設定したＩＤとパスワードで家族様に利用者様へのサービスの内容を閲覧していただくことが出来ます。また、日々のバイタルや食事量、利用者様のご様子そして何時にどの職員がサービスに入るのかといった予定も閲覧することが出来ます。これにより家族様が離れた場所に居られても利用者様のある一定のご様子をリアルタイムで閲覧することができ安心を感じて頂いております。今後は、あまり閲覧していただいていない家族様またはケアマネージャー様に閲覧していただけるように普及活動を行いたいと思っております。このように私共は全てペーパーレスで対応しております。
④ 定期巡回自己評価についてお手元の資料の通り自己評価を行っております。
「理念の明確化」から始まり「誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画」まで一般社団法人 24 時間在宅ケア研究会の資料に基づいて行いました。まだまだ、十分にできていないところもありますが、全てが達成できるように努力していきたいと思っております。
また、定期巡回サービスで、いろいろと職員からも疑問点等が出てきて、対応に困ったりすることもあるのですが、それも整理しつつまたＱ＆Ａや行政機関に確認しながら対応していきたいと考えています。
（別紙資料 5 参照）⑤ その他事項（サービス提供等以外）についてサービス付き高齢者向け住宅つどいの郷については、みなさまのおかげで現在は満室になっております。定期巡回サービスは、資料にあったように利用者３２名になっていますが、入院されている方が４名いますので定期巡回サービ
スの利用者様は全部で３６名になっております。つどいの郷の待機者については、５～６名いらっしゃいます。このことから定期巡回サービスの内容がケアマネージャー様から家族様に伝わって評価していただいているのかなと感じております。
⑥ 質疑応答Ｑ．スマケアでデイサービスの状況は閲覧できるのですか？
Ａ．デイサービスの状況については、サービスが違いますので閲覧することはできません。

Ｑ．サービス計画書については、ペーパーレスになっているのですか。また、家族様の確認方法はどうしているのですか？
Ａ．サービス計画書については、ペーパーレスにはなっておりません。全て紙ベースに出して本人または家族様から確認した署名捺印をいただいております。ペーパーレスになっているのは、記録等の部分だけになっています。
Ｑ．インターネットに繋がって、閲覧等ができるようになっているようですがセキュリティ対策はどうなっていますか？
Ａ．セキュリティ対策については、スマケアの提供会社のホームネット株式会社が、しっかりと管理されていますので心配ありません。
Ｑ．もし、身体が不自由でテレビ等のリモコンなどを操作しにくい方がおられた場合は、どのような対応を考えておられるのですか？
Ａ．そういった方については、しっかりとその方の要望に合うようなアセスメントを行い、それに伴うサービス計画書を作成して定期巡回の際だったりとか随時対応の際だったりに対応したいと思っております。また、そのような方については、社会資源を使って行える対応があるのか模索して対応できるようにしていきたいと思います。
Ｑ．つどいの郷に入居されている方で、地域の支えあいサービスを利用していただけることはできるのですか？
Ａ．それは、大丈夫です。私どもは介護保険として定期巡回サービスを提供するのですが、それだけでは、ご利用者様には不十分なところがありますので、そのような地域の社会資源は合わせて使っていきたいと思いますので、資料等は活用していきたいと思います。
Ｑ．つどいの郷では、看取りなどは行ってもらえるのですか？
Ａ．私どもは定期巡回随時対応型訪問介護看護といって訪問介護と訪問看護を一体的に行っておりますので、看取りまで行います。既に、つどいの郷で看取りを行った実績はあります。今後も看取りが必要な方は対応していきます。
⑦ 今後の会議の開催予定本会議は概ね 6 ヶ月に 1 度開催するよう指導されておりますので、次回開催は、平成３１年９月中旬に開催したいと思っております。日時等は決定次第ご連絡させていただきます。
３．閉会