＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

会計カード

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、入院患者状況の把握

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５ＩＤ、６電話番号、
記録項目

７病名、８保険情報、９入院月日、１０退院月日、１１請求内
容記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証・入院申込書、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

平成２７年３月１日から電子カルテ導入。

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の手ために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

平成２７年３月１日から電子カルテ導入。

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線フィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２ＩＤ

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

平成２７年３月１日から電子カルテ導入。

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者登録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

１氏名、２ＩＤ、３性別、４生年月日、５主病名、６住所、７
記録項目

電話番号

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証及び申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

撮影名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

Ｘ線撮影等管理のため

記録項目

１氏名、２診療科名、３撮影月日、４撮影内容

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

担当医師からの提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院診療部検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

生化学・血清・尿便・血液検査結果の管理

１氏名、２ＩＤ，３生年月日、４性別、５年齢、６担当医、
７検査項目

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

病棟・外来からの書面による提出

要配慮個人情報が含まれると含むきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤の処方、医療保険事務

１氏名、２ＩＤ、３年齢、４性別、５担当医、６入院病棟、７処方内容

記録範囲

山形病院に入院している患者様

記録情報の収集方法

オーダリングにより出力要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤の処方、医療保険事務

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３年齢、４性別、５担当医、６処方内容

記録範囲

山形病院に通院している患者様

記録情報の収集方法

オーダリングにより出力要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

債権の管理

１氏名、２ＩＤ、３住所、４電話番号、５生年月日、６保険情報、７債権額

記録範囲

山形病院に債権のある対象者

記録情報の収集方法

入院・外来診療録、債務確認及び支払誓約書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

学生の管理・把握のための利用

１氏名、２性別、３学籍番号、４住所、５生年月日、６学歴
７家族構成、８賞罰

記録範囲

山形病院附属看護学校の学生、その家族及び保証人

記録情報の収集方法

学生による書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入学願書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的記録項目

入学試験準備のため

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５家族構成、６電話番号

記録範囲

山形病院附属看護学校の学生及び保護者

記録情報の収集方法

学生による書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、患者様の看護の記録

１氏名、２性別、３病名、４職業、５生年月日、６年齢、
記録項目

７連絡先、８現病歴、９既往歴、１０身体の状況、１１生活の状況、１２看護計画、１３看護経過記録内容

記録範囲
記録情報の収集方法

山形病院に入院した患者様
診療録から転記、患者様からの聞き取り、入院中の患者様の状
況観察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

体温表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の身体状況の把握

１氏名、２年齢、３主治医、４身長、５体重、６食事・排泄・清潔、７服薬状況、８毎日の体温・脈拍・呼吸・血圧、９処置

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

毎日の患者様の看護記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護サマリー

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

退院後の治療の資料として

１氏名、２性別、３主治医、４入院期間、５生年月日、６住所
記録項目

７電話番号、８入院中の経過、９服薬内容、１０病名、１１身長、１２体重、１３家族構成、１４日常生活（食事・排泄・清潔・睡眠・着脱・移動・コミュニケーション）

記録範囲

山形病院に入院した患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院患者連絡表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山形病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目（結核患者担当）保健所への報告

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５入院期間、６診断名
７入院中の情報、８退院時の状況

記録範囲

山形病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

診療録、看護記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)山形病院事務部管理課(所在地)〒990-0876 山形県山形市行才１２６番２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考