「自立支援、介護予防又は重度化防止及び介護給付の適正化に関する取組と目標」の自己評価

項目

目標設定の考え方（現状・課題）

2020
実績

年度

目標

フレイル予防(公報掲載回数)

徳島県において、令和元年度から県民総ぐるみによる「フレイル予防作戦」を展開しています。本町においてもその取組を推進し、広報誌等を活用した普及啓発や研修開催等に努めていきます。

０回

プールの利用人数、利用回数
高齢者の健康の維持ともに増加傾向であり、高齢(高齢者プール利用助成者数) 者の健康保持・増進につながっています。

高齢者の見守り体制の推進(見守り協定締結機関数)

民生委員による実態把握活動や配食サービス、民間企業 2社と「高齢者等見守り活動に関する協定」を締結し、地域で活動する団体と連携することで地域での見守りを強化しています。平成 30 年度には、各機関との連携を進めるため、意見交換の場等を開設する準備を行い、令和元年度に連携強化を進めるため各機関と情報共有を行いました。
令和２年度も継続して実施しています。

2021

年２回

実績

２回

目標

110人

実績

目標

2022

年２回

110人

2023

(2021)
11月号掲載12月にフレイル予防を兼ねて年２回 「みんなで健康！けん玉体験」を開催。一般28名、シニア25名が参加。また、けん玉がフレイル予防にも効果があると町内４つの通いの場で周知を図る。
2月号掲載
R4年度にフレイルサポーター養成講座を開催予定。この前段階としてR3年3月住民対象講演会を開催する予定であったが、新型コロナウイルスの影
響で中止となったが、30名の申込があった。

115人

108.8人（月平均）月146人MAX

３機関

４機関

2021年度
取組内容(2021)
新型コロナウイルス感染症の影響や猛暑の影響もあり、利用者の多い月と少ない月の差が大きく開いた。しかし全体の利用人数と利用回数としては増加傾向にある。

実績

２機関

○○

今後の課題・対応策など

今年度より、フレイル予防事業に着手し、実動することができた。来年
度は、新型コロナウイルスも配慮しながら、できる限り活動の場も広げていきたい。

利用人数、利用回数ともに増加傾向であり、高齢者の健康保持・増進につながっている。さらに増加させるためにも事業の周知にさらに力を入れたい。

４機関
新型コロナウイルス感染症の影響もあり、新規機関との協定締結には至っていないが、現時点で締結している機関により倒れた方の発見に繋がったケースもあるので高齢者の見守り体制の強化により一層力を入れていきたい。

２機関

自己評価

【課題】
協定締結する業者の不足△

協定先からの連絡にすぐに対応し、命が助かったケースもあるが新規機関との協定締結には至っていない。

項目

防災対策の推進(緊急通報装置貸与者数)

目標設定の考え方（現状・課題）2020実績

避難行動要支援者台帳への登録について、平成 30 年度、令和元年度には民生委員による対象者への訪問を行いました。緊急通報装置の貸与者数、避難行動要支援者台帳登録者数ともに現状維持となっています。民生委員や関係機関と連携し、防災や見守り活動に取り組んでいます。

年度

目標

実績

目標

成年後見制度の利用促進

利用促進にあたり、本町では地域福祉計画の中に成年後見制度利用促進計画を作成し、地域福祉計画に基づき取り組んでいる。
実績

認知症サポーターの養成(参加者数)

平成 30 年度養成講座を 2回、令和元年度には 1 回開催しました。参加者数・サポー
ター数ともに目標に達していない年もあり、周知が不十分となっています。今後は、小・中学校での講座やオンライン開催等も検討する必要があります。

目標

202120人

2022

20人

18人

新規取り付け依頼もあり、月21人 に一度の定期連絡ごとにその時期に合った呼びかけを行っている(夏は熱中症、冬は寒暖差や火のしまつなど)
これから一層高齢化が進むにつれ、一人暮らしの高齢者も増加すると考えられるので、必要な家庭を探すと同時に設置しやすい体制づくりをしたい。

各会議に参加し既に中核機関を設置した市町村の実例や立地域連携ネッ 地域連携ネッ 地域連携ネッ
ち上げ方を聞き、それらをふトワークの中 トワークの中 トワークの中まえた上で当町に適した中核核機関の設置 核機関の設 核機関の設機関の設置方法や設置内容を準備置、運営置、運営検討している。またそれと平行して実際に相談のあった案件に関しては必要に応じて申立の助成を行い、利用促進のため２ヶ月に１度無料相談会も開催している。
中核機関に関して令和４年度
中核機関設置以降設置予定と計画しているに向けての情ので、2022年度からは設置に報収集向けて本格的に協議等を行う予定。

30人

30人

32人

実績

１人

継続

実績

継続目標

ヒアリング
シート等の発出・講師派遣
により技能強化

実績

自己評価

継続

R3年11月ヒアリングシート
発出
R3年12月ヒアリングシート
回収済

継続

今後の課題・対応策など【課題】①取り付け対象であり、取り付け希望をされる方に対し充分な周知が出来ていない。
②予算△
希望者への設置や設置した家を関係機関に共有し、防災対策としては進んでいる。設置トータル数は、現状維持なので予算との兼ね合いも考えながら周知に務めたい。

△

地域福祉計画の中で地域連携ネットワークの中核機関の設置を目標に掲げているが、人員不足やノウハウ不足により設置に向けての取り組みが停滞していた。
他市町の設置までの課程や設置後の実績を聞き、具体的なビジョンもある程度見えてきたので、令和４年度以降本格的に中核機関の設置に取り組みたい。

30人

△

27人

認知症地域支援推進員は現在１人で対応しており、初期集
認知症地域支援推進員の配置
中支援チームや総合相談との(認知症地域支援推進員活動)兼務のため、他の業務が優先となっている状況です。

ケアプランの点検

2021年度
取組内容(2021)
10月に認知症サポーター養成講座を開催。新型コロナウイルス第５波の影響もあり人数制限を設けた。

目標

一部のケアプランについては、ヒアリングシート等の発出や、個別に提出を求め精査していますが、担当職員の異動など、知識担保がうまくできていないため、最低限の実施となっています。

2023(2021)
上板町地域包括支援センター
継続 と上板町が連携し認知症ケアパスの作成に着手。
R4年2月「認知症について学
ぶ、考える～住み慣れた地域で生活できるために～」
R4年3月「高齢者の安全運転のために～運転シミュレーター体験」の２つの講演会を開催予定であったが、新型コロナウイルスの影響もあり中止となった。

継続（2021）適正化システム等を活用し、ヒアリングシート等の発出や個別提出を求め精査している。受給者が必要とする適切なサービスを受けられるよう、作成されたケアプランが適正な内容となっているか点検を実施する。

○△

今年度は、新型コロナウイルスの影響もあり、住民の皆様も参加に消極的であった。来年度からは小学校等
でも認知症サポーター養成講座実施を目指し、参加者(サポーター数)を増やしていきたい。

今まで取り組めていなかった認知症ケアパスに着手し完成した。また、２つの講演会についても中止にはなったが、申込み者は定員に達する
程、好評であった。来年度は、認知症カフェの取組も始動予定。

介護支援事業所の担当ケアマネジャーに向け、個別のヒアリングシートを送付し、内容の確認を行っている。より詳しい点検や技能の取得に向け、県の講師派遣の利用を検討する。

項目

目標設定の考え方（現状・課題）2020
実績

制度利用のための理由書及びケアプランにより、必要性を住宅改修・福祉用具事前審査 確認しています。福祉用具の貸与分については、適正化システム等により不適切なサービス利用がないかの確認を行っていますが、給付費が年々増大しているため、より精査が必要です。

年度

2021

目標

事前審査の強化。県の事業等を活用した専門職の視点を絡めた審査等の実施を予定。

実績

適正化システム等を活用し不適切な利用がないかの確認を実施。

目標

情報を基に、適正化システム等も活用した確認を実施。

国民健康保険団体連合会からの縦覧点検情報等を基に確認しています。不適切な部分に縦覧点検・医療情報との突合ついては適正化システムを活用し、ケアマネジャーにも確認を行っています。

給付費通知

老人クラブへの支援(会員数)

高額介護サービス費等の支給対象者に対して通知を行っていますが、全介護サービス利用者に対しては第７期期間中には実施ができませんでした。

平成 30 年度、令和元年度には、未加入の各家庭を訪問し、老人クラブが地域でのつながりを持ち、日常的に支え合い・助け合いを行っている事を説明し、行事への「お試し参加」や夫婦そろっての勧誘を行いました。しかし、定年延長により定年後も就労する方が多くなり、新規入会者が増えていません。また、高齢化による退会など退会者が増加しています。

実績適正化システ
ム等を活用し不適切な利用がないかの確認を実施。

目標

年1回

2022

継続

継続

年1回

2023

2021年度
取組内容

継続（2021）適正化システム等を活用し、ヒアリングシートの発出に絡め不適切なサービス利用がないかの確認を実施した。

△

国民健康保険団体連合会からの縦覧点検情報等を基に内容の確認を実施。不適切な部分については適正化システムを活用し、ケアマネジャーにも確認を行った。

○目標

年1回

715人

実績

702人

730人

適正化システム等を活用し、不必要なサービス利用がないかの確認やヒアリングシートにより内容の精査などを実施した。専門職の意見を絡めた精査については、派遣を利用する等引き続き方法を模索していきたい。

①グランドゴルフ部会を新たに立ち上げ、週2回練習と年数740人回の大会を行った。グランドゴルフをきっかけに会員数も含め35人から今では50人となっている。
②健康づくり事業で行っている健康運動や太極拳への参加も少しづつ増え、介護予防や社会参加につながっている。
③コロナの影響により大規模な行事（運動会・歩け歩け大会など）は中止としたが、各単位クラブで規模を縮小した
防災講座や百歳体操・誕生日会などを行った。

送られてきた情報を基に、適正化システム等も活用しケアマネージャーにヒアリングシートを発出するなどして確認を実施した。

×

令和3年度において作成方法等の打ち合わせは完了した。抽出期間の範囲や書式等の詳細の決定をし、令和4年度中に実施できるように取り組む。

△

評価としては、人数増にはいたらなかった。自然退会者と新規入会者数が同じとなった。
①グラ
ンドゴルフ部会を立ち上げた事で、多くの高齢者の参加となっています。参加する事で健康保持や体力増進となり、健康になったような気がするなどの声が聞こえます。また、入会する事で多くの仲間ができ、生活不活発化防止となっています。特に、家で一人でいたが、こんなに多くの仲間ができ楽しい毎日ですと声がかかるなど、大きな効果と感じます。そのことから、メンタル面での効果が期待されます。近頃、老人クラブ未加入者がグランドゴルフした
いと申し出があり、先に老人クラブに加入する旨の説明をし、会員をふやしています。

未実施

720人

今後の課題・対応策など継続（2021）作成方法をシステム担当業者と相談し、確認したが実施できず。
実績

自己評価

項目

目標設定の考え方（現状・課題）健康の保持・増進を推進し、介護予防を目的とした各種講座や音楽回想法等を年間で 96回実施し、利用者がいきいき交流機会の充実と毎回笑顔で参加しながら交(福祉センター講座参加者延 流を深めています。また、各人数) ★
老人集会所では年間 81 回、延人数で1,952 人の参加者があり、気軽に地域ぐるみの交流ができています。

日常生活自立支援事業(利用者数)★

協議体の設置(活動地区数)★

認知症高齢者・知的障害者・精神障害者の内、判断能力が不十分な方が、自立した生活をおくれるように、個々の課題に応じた対応を心がけています。

平成 30 年度に協議体（ささえあい上板）が 19 人で立ち上がりました。協議体会議で１年間かけ、協議体の目指すテーマや具体的活動計画について 4 地区（小学校区）それぞれに決定し、4 地区の老人集会所を拠点とし、令和元年度から 1 年間活動しました。
現在も利用者は徐々に増加しており、活動の担い手候補も増えてきました。

平成 30 年度は、７～９月に計 11 回の介護予防教室を開催し、①栄養、②口腔衛生、③運動の講習を行い、３月中旬に振り返り講習を開催しました。令和元年度は、７～９月に計 11 回の介護予防教室を開催し、①栄養、②口腔衛生、③運動の講習を行い、12 月に振り返り講習を開催しました。
介護予防把握事業
３月中旬実施予定であった振(アンケート調査による現状 り返り講習は、新型コロナウ把握数)
イルスの感染拡大により、感染症対策のため中止となりました。
栄養では調理方法や野菜摂取量を学習し、口腔衛生では口腔体操や口腔ケアについて学ぶことができ、実践も促しています。また運動では、体力測定をしながら、腰痛体操や膝体操等でロコモティブシンドロームの改善を促しています。

2020
実績年度目標518人

13人

4地区

2021

520人

実績

540人

目標

14人

実績

14人

目標

5地区

実績

5地区

目標

40件

2022530人

14人

6地区

2023540人

2021年度
取組内容

自己評価

今後の課題・対応策など

俳句 毎月第2・4火曜 21回
168人
書道 毎月第1・3火曜 23 回
196人
短歌 毎月第3火曜 11回
50人
陶芸 毎月第1・3金曜 21 回
126人○

コロナの中ではあるが、３密等を避け、出来る限りの中で実施した。趣味を生かした講座のため、積極的な参加となった

定期的に訪問したり電話をいただき、困っている事案について解決策を見出し、理解頂けるまで説明をおこなった。

○

達成はしましたが、もっと住民に周知が必要となっています。

○

居場所づくりは５地区となり、１地区の設置ができた。ただ、コロナ感染防止（地区で発生者増加）により１地区は年間をとうして中止となる。

△

コロナ感染者数増加により、会場の3密防止策から収容人数の制限を行ったため、未達成となる。

14人

6地区
コロナの影響により自粛していましたが、3密防止と人数制限により開催を呼びかけ、4地区で開催した。既存の1地区は百歳体操と独自の軽食提供があるため開催に向け検討中。

50件

60件

町広報誌掲載や電話での勧誘を行う。また、社協行事等福祉センターを利用する町民に説明を行い受講者を募った。

34件

実績

30件

項目

目標設定の考え方（現状・課題）

介護予防普及啓発事業(介護予防教室延参加人数)

教室の内容が現状に合っており、参加者も介護予防に前向きです。講義についても熱心に理解しようとされています。また参加者間の親睦も深まっているようでしたが、令和２年度は新型コロナウイル
ス感染症の影響により、多くの方が参加辞退となりました。また参加者にも偏りがあります。

地域介護予防活動支援事業(地域別開催数)

一般介護予防事業評価事業(評価事業参加者数)

権利擁護事業(虐待発見)

認知症初期集中支援チーム(対象者数)

2020
実績

年度目標

2021

2022

30人

自己評価

今後の課題・対応策など

33人△

昨年よりコロナ感染者数が多くなり感染予防のため参加辞退者が増加したのと、3密防止対策により受講者の人数制限を行い未達成となる。

活動拠点も1か所増え、百歳体104回 操や囲碁ボール・輪投げ・レクレーション・茶話会など実施した。また、この場がきっかけでグランドゴルフ大会を開催したり老人クラブに加入し介護予防に取り組む方もいた。

△

上半期はコロナ感染者増にあり、コロナ感染症対策により集会を中止したため。

12月末現在で7月・8月・9月の3か月間に管理栄養士による栄36人 養指導12回・歯科衛生士による口腔機能指導3回・理学療法士による運動指導9回実施した。12月に講師による振り返り講習で個々に改善指導を実施。R4年3月に振り返り講習・改善指導等効果の確認実施予定。

△

上半期はコロナ感染者増にあり、コロナ感染症対策により募集人員の制限をしたため。

36人12月末現在で12回実施した。
内容は栄養指導を12回・口腔機能指導を3回・運動指導を9回となっています。

24人

生活支援体制整備事業による協議体と連携しながら、4 地区（小学校区）の老人集会所で介護予防や体力増進を目的に百歳体操やボケ防止体操・運動機能回復等を実施しています。

34回

実績

15人

目標

96回

実績

100回

48回

介護予防教室において、3 か月間運動等の講習を実施し改善を行い、個々に評価しています。介護予防が必要な方への参加を促すため、広報や口コミなど、広く周知する必要があります。
24人

目標

実績

15人

町と連携し、虐待予防・早期発見に努めていますが、現実として虐待の捉え方が難しく、発見しにくい面があります。

目標

3件

現在２チーム体制で実施していますが、看護師が１人で医療職・福祉職を共働するため、医療職への負担が大きくなっています。また総合相談として認知症について相談を受けることも多く、相談を受けた担当者が１人で対応しがちになり、チームへつながることが少なくなっており、チーム員の意識も低いように感じています。

2021年度
取組内容

2023

30人

33人

3件

3件
金銭搾取問題を解決することができ、施設入所につなぐことができた。

相談2件
発見0件

実績

1人

目標

3人

3人

実績

1件

虐待予防・早期発見に町と連携して行っているが、捉え方が難しい。今後も町と連携して行っていく。

3人

認知症疑いに関して家族からの相談があり対応。サポート医と連携し、医療に繋げる。
１件

○

○

チームで動き、迅速に対応し、医療につなぐことができた。

項目

目標設定の考え方（現状・課題）認知症初期集中支援チーム(相談件数)

現在２チーム体制で実施していますが、看護師が１人で医療職・福祉職を共働するため、医療職への負担が大きくなっています。また総合相談として認知症について相談を受けることも多く、相談を受けた担当者が１人で対応しがちになり、チームへつながることが少なくなっており、チーム員の意識も低いように感じています。

避難行動要支援者台帳については、例年民生委員による整備を行っております。個別計
画の策定については、地域の支援者の確保が難しい案件が防災対策の推進多く、苦慮しているのが現状(避難行動要支援者登録台帳 です。今後も民生委員や支部者数)
長、関係機関と連携し、発災時に有用な台帳整備の方法を検討するとともに、地域の防災意識の啓発に努めていきます。

防犯対策の推進(防災士会会員数)

町と支部及び自主防災組織が連携し、安全・安心なまちづくりを推進しています。防災士の養成も推進しており、防災士会の会員の半数以上は高齢者となっていることから、地域活動への参加の機会も増え、介護予防にもつながっています。

2020
実績

年度

目標

１件

実績

目標

157人

実績

目標

21人

実績

2021

10件

2022

10件

2023

2021年度
取組内容

自己評価

今後の課題・対応策など

医療に繋ぎ、介護認定も取得することができた。

○

今後も事案があれば、チームで活動し迅速に対応していく。

10件

１件

195人

200人

155人

22人

23人

24人

避難行動要支援者台帳の登録者に対する個別計画の策定が法的に位置付けられたが、現200人 状策定は一部である。策定には地域支援者の確保が不可欠であることから、まずは現登録者の緊急連絡先となる家族へのアプローチを検討している。見直し時期など課題も多いが、まずは策定に向けて体制から整えていきたい。
（2021）
広報にて、支援者と緊急連絡先の定義を明確にし、台帳登録推進のための周知を行った。
協議会を5回開催し、活動内容についての意見交換等を実施
26人した。
自治会の防災研修に7度参加し、ロープワーク等について指導を行った。

【課題】①地域全体の防災意識の強化②地域支援者の確保③ケアマネ等協力者の理解④民生委員・支部長の負担増⑤どこから取り組むか○△【自己評価】(2021) ○支援者と緊急連絡先の定義を明確にし現台帳の整備を行った。地域により記載内容に差があるため、次年度はその平準化と、一部の地域から役割分担や試験的な計画策定に取り組み、連携の方法等を検討する予定。

目標は未達成であるものの、コロナ
禍においても感染対策を徹底しながら研修や協議会を適宜実施することができた。
来年度以降も地域の防災啓発活動を推進するほか、避難所運営訓練等の防災訓練にも取り組む。