被保険者のみなさんへ
１．被保険者またはその家族が海外に在住中または旅行中に負傷したり疾病にかかった場合の費用については、国内における保険診療の範囲内で償還されます。
被保険者
２．償還手続きに必要な書類は、「 家族 療養費支給申請書」（ホームページよりダウンロードできます）と様式 A（歯科の場合は C）・B です。
担当の医師に証明してもらってください。

３．どの様式も、個人ごと、各月ごと、入院・外来ごとにつき 1 枚ずつ証明してもらってください。
例：4 月に外来患者として通院し、途中で入院、5 月半ばに退院した人は、外来分 1 枚（4 月分）、入院分 2 枚（4・5 月分）を必要とします。
４．A の 2・6・7、B の⑽・⑾・⒂、C の患歯部位等については邦訳（Ａ）（Ｂ）（Ｃ）を付し、翻訳者の住所・氏名を書いてください。翻訳者が本人の場合も書いてください。
５．海外から申請するときは、事業主（退職者は留守家族も可）を経由してください。
６．出版健康保険組合からは、直接海外送金は行われません。
事業主等が受け取ることとなりますので、連絡を取るようにしてください（退職者は被保険者の銀行（国内）に振込となります）。
７．償還の請求は、医師または病院等に費用の支払いをした日の翌日から数えて 2 年を経過するとできなくなるので、ご注意ください。

1

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1．Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be filled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Attending Physician’s Statement
診

Form A療

内容明

細書

様 式A
1．Name of Patient（Last,First）
患者

Age（Date of birth）

Sex（Male・Female）

年齢 (生年月日)

名.

.

性別（男・女）

2．Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use ofHealth Insurance.（Please refer to the table attached to this form.)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（P8～P10 参照）（No.
3．Date of first Diagnosis
初診.

.

日

4．Days of Diagnosis and Treatment
治療日）

days

数日間5．Type of Treatment
治 療 の 分 類
Form

□Hospitalization
入院/院to自//(days)(日間)

Yes□No□はいいいえ至□Outpatient or Home Visit
入/外//・////・//

6．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症状の概要
7．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief）
処方、手術その他の処置の概要
8．Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の障害によるものですか。
9．Itemized amounts paid to Hospital and／or Attending Physician：Fill in Form B：様式 B による医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name（名前）First（名）：Last（姓）Address（住所）：Home（自宅）Phone（電話）Office（病院または診療所）
Date（日付）：-Title（称号）-PhoneSignature（署名）Attending Physician (担当医)
Reference Number of your Medical Record
診療録の番号2(if applicable)

■邦訳（A）
２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所
氏名
電話3㊞

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1．Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be filled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書

Form B
様 式B⑴

Fee for Initial Office Visit

初診料$

⑵

Fee for Follow-up Office Visit

再診

療

$

⑶

Fee for Home Visit

往診

療$

⑷

Fee for Hospital Visit

入料$⑸

Hospitalization

入院費$

⑹

Consultation

診察費

$

⑺

Operation

手術費$⑻Professional Nursing

職 業 看 護 師 費$⑼X-Ray Examination

X$⑽Laboratory Tests*

諸院

線管検検理査費

査費*Please fill in the content of the$Laboratory Tests.

$*諸検査の内容を記入してください。

$$⑾

Medicines**

医薬**Please fill in the name and the費$amount of the prescription of an$individual medicine.

$**処方した個々の薬の名称と量を記$入してください。

$⑿

Surgical Dressing

包帯費

$⒀

Anesthetics

麻酔費

$⒁

Operating room Charge

手用$⒂The Others (Specify)

そ の 他 (項 目 明 記 )

術室費

$$$$⒃

Total合計$

Unit is

通貨単位
Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e.payment for a luxurious room charge.
注意：特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name（名前） ：Last（姓）First（名）Address（住所）：Home（自宅）Office（病院または診療所）
Date（日付） ：Signature（署名）

Title（称号）
Phone（電話）
Phone

Attending Physician (担当医)
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

4■邦訳（B）(10)

諸検査費の内訳（諸検査の内容）(11)

医薬費の内訳（薬の名称、量）(15)

その他（特記事項）

翻訳者
住所
氏名
電話5㊞

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1．Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be filled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Attending Dentist’s Statement
歯 科 診 療 内 容 明 細 書様 式C87 65 43 2 1 12 34 56 7 887 65 4

3 2 1 1

2 34 56 7 8ed c b a abc d eed c b a abc d e(LEFT)(Lower)Age (Date of birth)
Sex (Male・Female)
年齢（生年月日）性別 （男・女）
3．Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days
Primary tooth(LEFT)(Upper)(RIGHT)

1．Name of Patient (Last,First)
患 者 名
2．Date of first Diagnosis
初 診 日Permanent tooth(RIGHT)

Form CType of Treatment 治療の分類
Dental Treatment
歯科治療

Localization of Teeth Examined
患歯部位

Initial Office Visit 初診料

Date
MO. DA.
YR
1231
1980

Fee
治療費

X－Ray Examination レントゲン検査
Dental Pulp Extirpation 抜髄Operation 手術
Extraction 抜歯Filling 充填Inlay インレー
Metal Crown 金属冠
Post Crown 継続歯Jacket Crown ジャケット冠
Bridge Work ブリッジ
Plate Denture 有床義歯
Partial Denture 局部義歯
Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置Medicine 投薬
The Others その他
Total 合計
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name（名前）First（名）：Last（姓）Address （住所）：Home（自宅）Phone（電話）Office（病院または診療所）
Date（日付）：-Title（称号）-Phone（電話）Signature（署名）Attending Physician (担当医)
Reference Number of your Medical Record
診療録の番号6(if applicable)

■邦訳（C）

7 65 43 2 1 12 34 56 7 887 65 4

3 2 1 1

2 34 56 7 8(RIGHT)

8ed c b a abc d ee

d c b a abc d e(LEFT)(Lower)Primary tooth(LEFT)(Upper)(RIGHT)

Permanent tooth

治療の分類
歯科治療

日付

患歯部位

月日

年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄
手術
抜歯
充填
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
極部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他
合計

翻訳者
住所
氏名
電話

7㊞