陸上自衛隊達第３２－７号
陸上自衛隊退職手当支給規則（昭和３０年陸上自衛隊達第５０―１０号）の全部を改正する。
昭和３５年１月２９日
陸上幕僚長 陸将 杉山 茂
陸上自衛隊退職手当支給規則改正

昭和３６年 ５月２２日達第 １２２－３２号
昭和４２年 ９月 ５日達第 ３２－７－１号
昭和４５年１０月２０日達第 １２２－７５号
昭和５２年 １月１８日達第 ３２－７－３号
昭和５３年 １月１３日達第１２２－１０９号
昭和５５年 ３月２４日達第 ３２－７－４号
昭和５７年 ４月３０日達第１２２－１１９号
昭和５９年 １月 ６日達第 ３２－７－６号
昭和６０年１２月２１日達第１２２－１２４号
平成 元 年 ２月１０日達第１２２－１２７号
平成 ７年 ３月 ２日達第 ３２－７－９号
平成１０年 ３月２５日達第３２－７－１１号
平成１４年 ３月１２日達第３２－７－１３号
平成１８年 ３月２７日達第３２－７－１５号
平成１９年 １月 ９日達第１２２－２１５号
平成２１年 ２月 ３日達第１２２－２３０号
平成２２年 ３月２３日達第１２２－２４１号
平成２３年 ４月 １日達第３２－１９号
平成２６年 ３月２８日達第１２２－２６３号
平成２８年 ３月２５日達第１２２－２７７号
平成３１年 ３月２６日達第３２－７－１８号
令和 元年 ６月２７日達第１２２－３０３号
令和 ３年 ３月１５日達第３２－７－１９号
令和 ４年 ３月３１日達第１２２－３１８号

昭和３８年 ８月 ７日達第５０－１０－１号
昭和４５年 ４月 ８日達第６３－２号
昭和４７年 １月１７日達第 ３２－７－２号
昭和５３年 １月１３日達第１２２－１０８号
昭和５４年 ３月１４日達第１２２－１１１号
昭和５５年１２月１５日達第１２２－１１５号
昭和５７年１０月 １日達第 ３２－７－５号
昭和６０年 ６月１７日達第 ３２－７－７号
昭和６１年 ４月３０日達第 ３２－７－８号
平成 ２年 ９月２７日達第１２２－１２９号
平成 ９年 ３月１３日達第３２－７－１０号
平成１２年 ３月２７日達第３２－７－１２号
平成１６年 ３月２９日達第３２－７－１４号
平成１８年 ７月２６日達第１２２－２１１号
平成２０年 ７月２３日達第１２２－２２８号
平成２１年 ４月３０日達第３２－７－１６号
平成２３年 ３月３１日達第１２２－２４８号
平成２４年 ３月３０日達第１２２－２５４号
平成２７年 ３月２３日達第１２２－２６８号
平成３０年 ３月３１日達第３２－７－１７号
平成３１年 ４月１９日達第１２２－３０２号
令和 ２年 １月１０日達第１２２－３０６号
令和 ４年 ３月１５日達第３２－７－２０号
令和 ６年 ３月２１日達第３２－７－２１号

目次
第１章 総則（第１条―第４条）
第２章 支給手続等（第５条・第６条）
第３章 雑則（第７条―第９条）
附則
第１章 総則（目的）
第１条 この規則は、陸上自衛官（自衛官候補生を含む。）、陸上自衛隊の部隊及び機関（自衛隊情報保全隊、自衛隊体育学校、自衛隊中央病院、陸上幕僚長の監督を受ける自衛隊地区病院、自衛隊地方協力本部を含む。）で勤務する事務官等及び非常勤の者（以下「自衛官等」という。）及び訓練招集中の予備自衛官及び即応予備自衛官（以下「予備自衛官等」という。）並びに教育訓練招集中の予備自衛官補に係る退職手当の支給手続等について定めることを目的とする。
第２条 削除（退職手当の支給事務責任者）
第３条 退職手当に関する事務は、自衛官等又は予備自衛官等若しくは予備自衛官補が退職（予備自衛官等にあっては、訓練招集に応じている期間中に職務に起因する傷病によりその職に堪えないで退職したとき、又は訓練招集に応じている期間中の職務に起因して死亡したときをいい、予備自衛官補にあっては、教育訓練招集に応じている期間中に職務に起因する傷病によりその職に堪えないで退職したとき、又は教育訓練招集に応じている期間中の職務に起因して死亡したときをいう。以下同じ。）当時において所属（非常勤の者にあっては勤務している場合をいう。以下同じ。）する部隊又は機関（以下「部隊等」という。）の所在する駐屯地の駐屯地-業務隊長又は駐屯地業務を担当する部隊等の長（市ヶ谷駐屯地に所在する部隊等にあっては中央業務支援隊長、自衛隊中央病院にあっては自衛隊中央病院長、自衛隊
地方協力本部にあっては自衛隊地方協力本部長、予備自衛官及び予備自衛官補にあってはその担当地方協力本部長並びに即応予備自衛官にあっては自衛隊法第７５条の３の規定により指定される部隊の所在する駐屯地の駐屯地業務隊長を含む。以下「業務隊長等」という。）が行う。ただし、退職手当を支給すべき陸上自衛官の所属が陸上自衛隊以外の場合は、別紙第１のとおりとする。また、退職当時において所属する部隊等の所在する駐屯地が廃止された場合の支給事務責任者は、退職手当処理台帳の所管替えを受けた業務隊長等とする。
２ 防衛省の職員の給与等に関する法律（昭和２７年法律第２６６号。以下「給与法」という。）第２８条の規定による特例の退職手当の支給を受けた者が、追給時すでに補職替されている場合に限り、現にその者の所属する部隊等の所在する駐屯地の業務隊長等が支給事務を行うものとする。この場合、追給を行った業務隊長等は、補職替前の業務隊長等あてに追給を行った支給調書を送付するものとする。
（退職手当の支払者）
第４条 退職手当は、官署支出官（予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第１条第２項の規定による官署支出官をいう。以下同じ。）又は業務隊長等に係る資金前渡官吏（以下単に「資金前渡官吏」という。）が支払うものとする。
第２章 支給手続等（退職手当支給調書の作成）
第５条 部隊等の長は、その所属する自衛官等又は予備自衛官等若しくは予備自衛官補が退職又は死亡した場合には、次表の左欄に掲げる退職手当の種別に応じてそれぞれ当該右欄に掲げる退職手当支給調書（以下「支給調書」という。）の履歴事項を証明した後、業務隊長等に送付するものとする。
退職手当の種別様式
普通退職の場合の退職手当
長期勤続後の退職等の場合の退職手当
整理退職等の場合の退職手当予告を受けない退職者の退職手当
任用期間を満了した日に退職又は死亡した場合の退職手当
任用期間を延長された場合又は引き続いて任用された場合の退職手当
仮定任期満了日に退職又は死亡した場合の退職手当
任用期間が経過する前、公務上死亡し又は公務上の傷病によりその職に堪えないで退職した場合の退職手当
仮定任期満了日までの間に、公務上死亡し又は公務上の傷病によりその職に堪えないで退職した場合の退職手当

防衛省人事・給与情報システム（以下「人給システム」という。）上の支給調書

人給システム上の特例の当支給調書(Ａ)人給システム上の特例の支給調書（Ｂ）

予備自衛官等が訓練招集の期間中、公務上死亡し又は公務上の傷病によりその職に堪えないで退職した場合 同上の退職手当
予備自衛官補が教育訓練招集の期間中、公務上死亡し 同上

又は公務上の傷病によりその職に堪えないで退職した
場合の退職手当２

部隊等の長は、任用期間の定めのある自衛官が、給与法第２８条第５項に該当することとなった場合において、同条第８項の規定による通算期間を説明し、同項の規定による特例の退職手当受給を希望したときは、特例の退職手当に関する申出書（以下「申出書」という。）（別紙第２）を提出させ、申出事項を確認し証明の上、業務隊長等に送付するものとする。この場合において、業務隊長等は、通算期間の説明を受けていることを確認するとともに退職手当の支給の有無を証明の上、部隊等の長に返送するものとする。
３ 第１項の支給調書には、次の各号に掲げる区分に従い当該各号に定める書類を添付しなければならない。
(1) 自衛官等が退職した日又はその翌日に地方公共団体の職員となった場合には、当該地方公共団体の退職手当に関する規定により、その者の公務員としての引き続く在職期間のすべてが当該地方公共団体の職員としての勤続期間に通算される旨又はされない旨の証明書(2) 公務員から引き続いて自衛官等になった者については、その公務員の在職期間（引き続いた公務員の在職期間を含む。）を証明する書類。また、地方公務員から引き続く者については、その退職の際退職手当（これに相当する給与を含む。）を受けた旨又は受けなかった旨を証明する書類(3) 自衛官等で予告を受けず退職した者にあっては、任免権者のその旨の証明書(4) 幹部自衛官で配置等の事務の都合により退職した者にあっては、人事発令通知書(5) 自衛官等で応募認定により退職した者にあっては、人事発令通知書(6) 自衛官等又は予備自衛官等若しくは予備自衛官補が公務上又は公務外の傷病又は傷害によって退職するか又は死亡した場合には、次の区分によりそれぞれ定める書類
ア 公務災害補償通知書
イ 傷病又は障害によって退職した場合には、その旨を証明する書類
ウ 死亡した場合には、死亡診断書、死体検案書、検視調書、死亡確認書その他その者の死亡を証明することのできる書類
エ 退職手当を受けるべき者が遺族である場合には、その者と死亡者との身分関係を明らかにする戸籍謄本又は戸籍記載事項証明書
オ 退職手当を受けるべき遺族が死亡者の内縁関係にあったものであるときは、その事実を証明する書類
カ 退職手当を受けるべき遺族が死亡者の死亡当時の収入によって生計を維持していたことを要するものであるときは、その事実を証明する書類(7) 退職手当を受けるべき遺族に同順位者が２名以上あり、代表者による受領を希望する場合には、他の同順位者全員の署名又は押印による同意書(8) 給与法第２８条第８項を適用した自衛官については、別紙第２に定める申出書(9) 懲戒免職等処分により退職し退職手当の支給を制限するとした者にあっては、
国家公務員退職手当法（昭和２８年法律第１８２号。以下「退職手当法」という。）第１２条第２項の規定による退職手当支給制限処分書
４ 申出書の記載要領については、給与法第２８条第５項に該当することとなった場
合において、申出書（別紙第２）をもって、順次記録し、任用期間満了により若しくは任用期間中に退職した場合又は一般曹候補生、陸曹若しくは幹部自衛官になった場合若しくは事務官等となった場合は、その旨を摘要欄に記入するものとする。
（退職手当額の算出及び証明等）
第６条 業務隊長等は、部隊等の長より支給調書の送付を受けた場合は、速やかに審査を行い、退職手当対象者の退職手当算定式及び退職手当の額に誤りがないことを確認し証明した上で、資金前渡官吏に支給調書を送付するものとする。この場合において、退職者が退職手当法第１０条に定める失業者の退職手当受給者であるときは、同法に定める必要な書類を受給者に送付するものとする。
２ 資金前渡官吏は、前項の規定により支給調書の送付を受けた場合には、速やかに審査を行い、諸控除額を算出し証明の上、業務隊長等及び退職手当受給者に支給調書を送付するとともに、支払年月日を別途通知するものとする。
３ 業務隊長等は、前項の規定により支給調書の送付を受けた場合には、部隊等の長に支給調書を送付するものとする。この場合において、部隊等の長は、陸上自衛官、自衛官候補生及び予備自衛官等の人事記録の細部取扱いに関する達（陸上自衛隊達第３２―１０号（４７．１２．１５））第３条第１項に定める勤務記録表の離隊記録の会計措置の項に記録されていることを確認するものとする。
第３章 雑則（退職手当支給処理台帳）
第７条 業務隊長等は、退職手当又は国家公務員等退職票に関する事務を処理するため、人給システム上の退職手当支給処理台帳及び特例の退職手当支給処理台帳を作成しなければならない。
（退職手当関係書類の保存期間等）
第８条 支給調書及び退職手当支給処理台帳の保存期間は３０年とする。ただし、保存期間の満了した退職手当支給処理台帳については当該保存期間を延長するものとする。
２ 前項の規定によるほか、行政文書の分類、作成、保存、廃棄その他の行政文書の管理に関する事項については、陸上自衛隊行政文書管理に関する達（陸上自衛隊達第３２－２４号（令和４年３月３０日））の定めるところによる。
（退職所得の受給に関する申告書）
第９条 退職手当の支給を受ける者（遺族である場合を除く。）は、所得税法（昭和４０年法律第３３号）第２０３条第１項に規定する「退職手当の受給に関する申告書」及び地方税法（昭和２５年法律第２２６号）第５０条の７に規定する「退職所得申告書」を、退職手当を受けるときまでに業務隊長等を経由して資金前渡官吏に提出しなければならない。
附 則
１ この規則は、昭和３５年１月２９日から施行し昭和３５年１月１４日から適用する。ただし、第２条に規定する法律又は政令で、昭和３２年度以降改正された関係の分については、それぞれその適用日から、それ以前のものについては、改正前の陸上自衛隊退職手当支給規則（昭和３０年陸上自衛隊達第５０―１０号。以下「旧規則」という。）の定めるところによる。
２ 改正後の退職手当法附則第３項の規定によって退職手当の支給を受ける者に対する支給調書は旧規則の定めるところによる。
３ 昭和３４年１０月３日陸幕発総第１５３５号「国家公務員等退職手当暫定措置法の一部を改正する法律等の公布に伴う退職手当の事務処理に関する通達」は廃止する。
附 則（昭和３６年５月２２日陸上自衛隊達第１２２―３２号抄）

１

この達は、昭和３６年５月２２日から施行する。
附 則（昭和３８年８月７日陸上自衛隊達第５０―１０―１号）
１ この達は、昭和３８年９月１日から施行する。
２ この達施行の日において現に保有する旧様式の用紙類は、当分の間使用することができる。
附 則（昭和４２年９月５日陸上自衛隊達第３２―７―１号）
１ この達は、昭和４２年１０月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式の用紙類は、なお、当分の間一部修正のうえ使用するものとする。
附 則（昭和４５年４月８日陸上自衛隊達第６３―２号抄）
１ この達は、昭和４５年５月１５日から施行する。
附 則（昭和４５年１０月２０日陸上自衛隊達第１２２―７５号）
この達は、昭和４５年１１月１日から施行する。
附 則（昭和４７年１月１７日陸上自衛隊達第３２―７―２号）
１ この達は、昭和４７年４月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式の用紙は、なお、当分の間一部修正のうえ使用するものとする。
附 則（昭和５２年１月１８日陸上自衛隊達第３２―７―３号）
１ この達は、昭和５２年１月１８日から施行し、昭和５２年１月１日から適用する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式の用紙は、当分の間内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和５３年１月１３日陸上自衛隊達第１２２―１０８号）
この達は、昭和５３年１月３０日から施行する。
附 則（昭和５３年１月１３日陸上自衛隊達第１２２―１０９号）
この達は、昭和５３年１月３０日から施行する。
附 則（昭和５４年３月１４日陸上自衛隊達第１２２―１１１号）
１ この達は、昭和５４年３月１４日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式の用紙類は、内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和５５年３月２４日陸上自衛隊達第３２―７―４号）
１ この達は、昭和５５年５月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式（様式第１、様式第２及び様式第３）の用紙は、内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和５５年１２月１５日陸上自衛隊達第１２２―１１５号）
この達は、昭和５５年１２月１５日から施行する。
附 則（昭和５７年４月３０日陸上自衛隊達第１２２―１１９号）
１ この達は、昭和５７年４月３０日から施行する。
２ この達施行の際現に保有する公印は、新たに作成するまでそのまま使用することができる。
３ この達施行の際現に保有する旧様式の用紙類は、当分の間内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和５７年１０月１日陸上自衛隊達第３２―７―５号）
この達は、昭和５７年１０月１日から施行する。
附 則（昭和５９年１月６日陸上自衛隊達第３２―７―６号）

１ この達は、昭和５９年１月６日から施行し、昭和５８年１２月２４日から適用する。
２ この達施行の際、現に保有している旧様式の用紙類は、当分の間内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和６０年６月１７日陸上自衛隊達第３２―７―７号）
１ この達は、昭和６０年６月１７日から施行する。
２ この達施行の際、現に使用している旧様式の用紙類は、当分の間、内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和６０年１２月２１日陸上自衛隊達第１２２―１２４号）
１ この達は、昭和６０年１２月２１日から施行する。
２ この達施行の際、現に使用している旧様式の用紙類は、当分の間、内容を修正して使用することができる。
附 則（昭和６１年４月３０日陸上自衛隊達第３２―７―８号）
１ この達は、昭和６１年４月３０日から施行する。
２ この達施行の際、現に使用している旧様式の用紙類は、当分の間内容を修正して使用することができる。
附 則（平成元年２月１０日陸上自衛隊達第１２２―１２７号）
１ この達は、平成元年２月１０日から施行し、同年１月８日から適用する。
２ この達施行の際、現に保有する旧様式の用紙類は所要の修正を行い使用することができる。
附 則（平成２年９月２７日陸上自衛隊達第１２２―１２９号）
この達は、平成２年１０月１日から施行する。
附 則（平成７年３月２日陸上自衛隊達第３２―７―９号）
１ この達は、平成７年４月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧規格、旧様式の用紙類は、当分の間、使用することができる。
附 則（平成９年３月１３日陸上自衛隊達第３２―７―１０号）
この達は、平成９年４月１日から施行する。
附 則（平成１０年３月２５日陸上自衛隊達第３２―７―１１号）
この達は、平成１０年３月２６日から施行する。
附 則（平成１２年３月２７日陸上自衛隊達第３２―７―１２号）
１ この達は、平成１２年３月２８日から施行する。ただし、第５条第２項及び別紙様式第５の改正規定は、平成１２年４月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧規格旧様式の用紙類は、当分の間、内容を修正し、使用することができる。
附 則（平成１４年３月１２日陸上自衛隊達第３２―７―１３号）
この達は、平成１４年３月２７日から施行する。
附 則（平成１６年３月２９日陸上自衛隊達第３２―７―１４号）
１ この達は、平成１６年４月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有している旧規格、旧様式の用紙類は、当分の間、使用することができる。
附 則（平成１８年３月２７日陸上自衛隊達第３２―７―１５号）
この達は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則（平成１８年７月２６日陸上自衛隊達第１２２―２１１号）
この達は、平成１８年７月３１日から施行する。
附 則（平成１９年１月９日陸上自衛隊達第１２２―２１５号）

この達は、平成１９年１月９日から施行する。
附 則（平成２０年７月２３日陸上自衛隊達第１２２―２２８号）
この達は、平成２０年７月２３日から施行する。
附 則（平成２１年２月３日陸上自衛隊達第１２２―２３０号）
この達は、平成２１年２月３日から施行する。
附 則（平成２１年４月３０日陸上自衛隊達第３２―７―１６号）
この達は、平成２１年４月３０日から施行し平成２１年４月１日から適用する。
附 則（平成２２年３月２３日陸上自衛隊達第１２２―２４１号）
この達は、平成２２年３月２６日から施行する。
附 則（平成２３年３月３１日陸上自衛隊達第１２２―２４８号）
この達は、平成２３年４月１日から施行する。
附 則（平成２３年４月１日陸上自衛隊達第３２―１９号）
この達は、平成２３年４月１日から施行する。
附 則（平成２４年３月３０日陸上自衛隊達第１２２―２５４号）
この達は、平成２４年４月１日から施行する。
附 則（平成２６年３月２８日陸上自衛隊達第１２２―２６３号）
この達は、平成２６年４月１日から施行する。
附 則（平成２７年３月２３日陸上自衛隊達第１２２―２６８号）
この達は、平成２７年３月２６日から施行する。
附 則（平成２８年３月２５日陸上自衛隊達第１２２―２７７号）
この達は、平成２８年４月１日から施行する。
附 則（平成３０年３月３１日陸上自衛隊達第３２―７―１７号）
この達は、平成 ３０ 年７月１日から施行する。
附 則（平成３１年３月２６日陸上自衛隊達第３２―７－１８号）
この達は、平成３１年４月１日から施行する。
附 則（平成３１年４月１９日陸上自衛隊達第１２２―３０２号）
１ この達は、平成３１年５月１日から施行する。
２ この達施行の際、現に保有する旧様式の用紙類は所要の修正を行い使用することができる。
附 則（令和元年６月２７日陸上自衛隊達第１２２―３０３号）
１ この達は、令和元年７月１日から施行する。
２ この達の施行の際、現に存する本改正前の様式による用紙は、当分の間、これを修正した上使用することができる。
附 則（令和２年１月１０日陸上自衛隊達第１２２―３０６号）
１ この達は、令和２年１月１０日から施行し、この達による改正後の人給システムに係る規定は、同年１月１日から適用する。
２ この達の施行の際、現に存する本改正前の様式による用紙は、当分の間、使用することができる。
附 則（令和３年３月１５日陸上自衛隊達第３２―７―１９号）
１ この達は、令和３年３月１５日から施行し、この達による改正後の防衛省人事・給与情報システムに係る規定は、同年４月１日から適用する。
２ この達の施行の際、現に存するこの達による改正前の様式（以下「旧様式」という。）により使用されている書類は、この達による改正後の様式によるものとみなす。
３ この達の施行の際、現に存する旧様式による用紙については、当分の間、これを修正の上使用することができる。
附 則（令和４年３月１５日陸上自衛隊達第３２―７―２０号）

この達は、令和４年３月１７日から施行する。
附 則（令和４年３月３１日陸上自衛隊達第１２２－３１８号）
この達は、令和４年４月１日から施行する。
附 則（令和６年３月２１日陸上自衛隊達第３２－７－２１号）
この達は、令和６年３月２１日から施行する。

別紙第１（第３条関係）

他機関等に所属する自衛官の退職手当支給事務責任者

名

称

退職手当支給事務責任者

内部部局

中央業務支援隊長

防衛大学校

システム通信・サイバー学校長

防衛医科大学校

朝霞駐屯地業務隊長

防衛研究所
統合幕僚監部
統合幕僚学校
海上自衛隊

中央業務支援隊長

航空自衛隊

陸
上
自衛隊
以
外の部
隊
又は機
関

自衛隊指揮通信システム隊
本部

情報
本部

東千歳通信所

東千歳駐屯地業務隊長

大井通信所

朝霞駐屯地業務隊長

美保通信所

米子駐屯地業務隊長

太刀洗通信所

小郡駐屯地業務隊長

喜界島通信所

中央業務支援隊長

小舟渡通信所

新発田駐屯地業務隊長

防衛監察本部地
方
防衛局

中央業務支援隊長

北海道防衛局

札幌駐屯地業務隊長

東北防衛局

仙台駐屯地業務隊長

北関東防衛局
南関東防衛局

中央業務支援隊長

近畿中部防衛局

伊丹駐屯地業務隊長

中国・四国防衛局

海田市駐屯地業務隊長

九州防衛局

福岡駐屯地業務隊長

沖縄防衛局

那覇駐屯地業務隊長

防衛装備庁

中央業務支援隊長

別紙第２（第５条関係）特例の退職手当に関する申出書
入 隊 年月日

年月日

氏

名

認 識 番 号
所属受けた。

特例の退職手当の通算制度の説明の有無

通算制度について説明を（該当するものを○で囲む。
）受けていない。

私は、防衛省の職員の給与等に関する法律（昭和 27 年法律第 266 号）第 28 条第５項の規定に基づき、特例の退職手当の受給について、次のとおり申し出ます。
隊 員 記 入 欄
部隊等の長の証明
業務隊長等の証明
退職手当計算の申 出
特例の退職手当基礎となる期間
年月日
受給の希望の有無
相 違 な い こと を 証 明 退職手当を支給（する・しない）ことを証明します。
受給を希望します。 します。
自． .
令和年 月日
令和年月日
１． .
通算を希望します。
至． .
（受給しません。
）

自．

受給を希望します。

.

２．
至

自．

．

自．

．

受給を希望します。

.

．

受給を希望します。

.

摘

要.

相 違 な い こと を 証 明します。
令和年 月日

退職手当を支給（する・しない）ことを証明します。
令和年月日

通算を希望します。
（受給しません。
）．
至

退職手当を支給（する・しない）ことを証明します。
令和年月日

.

.

４

相 違 な い こと を 証 明します。
令和年 月日通算を希望します。
（受給しません。
）．
至

退職手当を支給（する・しない）ことを証明します。
令和年月日

.

.

３

相 違 な い こと を 証 明します。
令和年 月日.
通算を希望します。
（受給しません。
）

注：１ 隊員記入欄中、特例の退職手当受給の希望の有無は、該当するものを○で囲む。
２ 業務隊長等の証明欄中、該当するものを○で囲む。
寸法：日本産業規格Ａ４