別表
増改築等工事証明書
証明申請者

住 所
氏 名

家屋番号及び所在地
工事完了年月日
１．実施した工事（平成 26 年４月１日以降に居住の用に供するものに限る。以下２及び３において同じ。
）の種別（１）住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が 10 年以上の住宅借入金等を利用して増改築等をした場合）
第１号工事

１ 増築

２ 改築

３ 大規模の修繕

４ 大規模の模様替

第２号工事

１棟の家屋でその構造上区分された数個の部分を独立して住居その他の用途に供することができるもののうちその者が区分所有する部分について行う次のいずれかに該当する
修繕又は模様替
１ 床の過半の修繕又は模様替
２ 階段の過半の修繕又は模様替
３ 間仕切壁の過半の修繕又は模様替
４ 壁の過半の修繕又は模様替

第３号工事

次のいずれか一室の床又は壁の全部の修繕又は模様替
１ 居室
２ 調理室
３ 浴室
４ 便所
５ 洗面所
７ 玄関
８ 廊下

６ 納戸

第４号工事 次の規定又は基準に適合させるための修繕又は模様替（耐震改修
１ 建築基準法施行令第３章及び第５章の４の規定
工事）
２ 地震に対する安全性に係る基準第５号工事 高齢者等が自立した日常生活を営むのに必要な構造及び設備の基準に適合させるための（バリアフ 次のいずれかに該当する修繕又は模様替
１ 通路又は出入口の拡幅
２ 階段の勾配の緩和
３ 浴室の改良
リー改修工
４ 便所の改良
５ 手すりの取付
６ 床の段差の解消事）
７ 出入口の戸の改良
８ 床材の取替
エネルギーの使用の合理化に資する修繕又は模様替
１ 窓の断熱性を高める工事
上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等の断熱性を高める工事 ３ 壁の断熱性を高める工事
４ 床等の断熱性を高める工事
第６号工事
（省エネ改
修工事）

地域区分

１ １地域
５ ５地域

２ ２地域
６ ６地域

３ ３地域
７ ７地域

４ ４地域
８ ８地域

次に該当する修繕又は模様替
１窓
認定低炭素建 上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等
３壁
４ 床等
築物新築等計画に基づく工 低炭素建築物新築等計画の認定主体
事の場合
低炭素建築物新築等計画の認定番号第号
低炭素建築物新築等計画の認定年月日

年

月

日

（２）特定増改築等住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が５年以上の住宅借入金等を利用して高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は特定断熱改修工事若しくは断熱改修工事等（省エネ改修工事）を含む増改築等をした場合）
高齢者等居住 改 修 工 事 高齢者等が自立した日常生活を営むのに必要な構造及び設備の基準に適合させるための等（バリアフ 次のいずれかに該当する増築、改築、修繕又は模様替
１ 通路又は出入口の拡幅
２ 階段の勾配の緩和
３ 浴室の改良
リー改修工
４ 便所の改良
５ 手すりの取付
６ 床の段差の解消
事：２％控除
７ 出入口の戸の改良
８ 床材の取替分）
エネルギーの使用の合理化に著しく資する次のいずれかに該当する増築、改築、修繕
又は模様替
１ 窓の断熱性を高める工事 ２ 窓の断熱性を相当程度高める工事
３ 窓の断熱性を著しく高める工事
上記１から３のいずれかと併せて行う次のいずれかに該当する増築、改築、修繕又は模様替
４ 天井等の断熱性を高める工事
５ 壁の断熱性を高める工事
６ 床等の断熱性を高める工事
特定断熱改修工事等（省
エネ改修工事：２％控除
分）

１ １地域
５ ５地域

２ ２地域
６ ６地域

３ ３地域
７ ７地域

改修工事前
の住宅が相
当する省エ １ 等級１
ネルギー対
策等級

２ 等級２

３ 等級３

地域区分

４ ４地域
８ ８地域

次に該当する修繕又は模様替
１ 窓
認定低炭素建築物新築等計 上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等
３壁
４ 床等
画に基づく工事の場合
低炭素建築物新築等計画の認定主体
低炭素建築物新築等計画の認定番号第号
低炭素建築物新築等計画の認定年月日
年月日

エネルギーの使用の合理化に資する増築、改築、修繕又は模様替
１ 窓の断熱性を高める工事
上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等の断熱性を高める工事
３ 壁の断熱性を高める工事
４ 床等の断熱性を高める工事
断熱改修工
事等（省エネ
改修工事：
１％控除分）

地域区分

１ １地域
５ ５地域

２ ２地域
６ ６地域

３ ３地域
７ ７地域

４ ４地域
８ ８地域

次に該当する修繕又は模様替
１ 窓
認定低炭素建築物新築等計 上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等
３壁
４ 床等
画に基づく工低炭素建築物新築等計画の認定主体
事の場合
低炭素建築物新築等計画の認定番号第号
低炭素建築物新築等計画の認定年月日
年
月

上記と併せ
第１号工事
て行う第１

１ 増築

２ 改築

３ 大規模の修繕

日

４ 大規模の模様替

号工事～第４ 号 工 事
（１％控除
第２号工事
分）

１棟の家屋でその構造上区分された数個の部分を独立して住居その他の用途に供することができるもののうちその者が区分所有する部分について行う修繕又は模様替
１ 床の過半の修繕又は模様替
２ 階段の過半の修繕又は模様替
３ 間仕切壁の過半の修繕又は模様替
４ 壁の過半の修繕又は模様替

第３号工事

次のいずれか一室の床又は壁の全部の修繕又は模様替
１ 居室
２ 調理室
３ 浴室
４ 便所
５ 洗面所
６ 納戸
７ 玄関
８ 廊下

第４号工事

次の規定又は基準に適合させるための修繕又は模様替
１ 建築基準法施行令第３章及び第５章の４の規定
２ 地震に対する安全性に係る基準

（３）住宅特定改修特別税額控除の対象工事（高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は一般断熱改修工事等（省エネ改修工事）をし
た場合）
高齢者等居
住改修工事
等（バリア
フリー改修
工事）

高齢者等が自立した日常生活を営むのに必要な構造及び設備の基準に適合させるための次のいずれかに該当する増築、改築、修繕又は模様替
１ 通路又は出入口の拡幅
２ 階段の勾配の緩和
３ 浴室の改良
４ 便所の改良
５ 手すりの取付
６ 床の段差の解消
７ 出入口の戸の改良
８ 床材の取替
エネルギーの使用の合理化に資する増築、改築、修繕又は模様替
１ 窓の断熱性を高める工事
上記１と併せて行う次のいずれかに該当する増築、改築、修繕又は模様替
２ 天井等の断熱性を高める工事
３ 壁の断熱性を高める工事 ４ 床等の断熱性を高める工事
地域区分

１ １地域
２ ２地域
３ ３地域
５ ５地域
６ ６地域
７ ７地域
次に該当する修繕又は模様替
１ 窓

４ ４地域
８ ８地域

認定低炭素建築物新築等計 上記１と併せて行う次のいずれかに該当する修繕又は模様替
２ 天井等
３壁
４ 床等
画に基づく工事の場合
低炭素建築物新築等計画の認定主体
低炭素建築物新築等計画の認定番号第号
低炭素建築物新築等計画の認定年月日
年月
太陽熱利用冷温
熱装置の型式
潜熱回収型給湯一般断熱改 器の型式
修 工 事 等 ヒートポンプ式（省エネ改 電気給湯器の型式
修工事）
燃料電池コージェネレーション
システムの型式
ガスエンジン給湯器の型式
エアコンディシ
ョナーの型式
太陽光発電設備の型式
安全対策工事有無陸屋根防水基礎工事

有

無

積雪対策工事有無

塩害対策工事有

無

幹線増強工事有無日

２．実施した工事の内容

３．実施した工事の費用の額等（１）住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が 10 年以上の住宅借入金等を利用して増改築等をした場合）① 第１号工事～第６号工事に要した費用の額② 第１号工事～第６号工事に係る補助金等の交付の有無「有」の場合交付される補助金等の額③ ①から②を差し引いた額（100万円を超える場合）

円
有

無
円
円

（２）特定増改築等住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が５年以上の住宅借入金等を利用して高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）
又は特定断熱改修工事若しくは断熱改修工事等（省エネ改修工事）を含む増改築等をした場合）① 高齢者等居住改修工事等、特定断熱改修工事等又は断熱改修工事等及び第１円号工事～第４号工事に要した費用の額② 高齢者等居住改修工事等の費用の額等（２％控除分）
ア 高齢者等居住改修工事等に要した費用の額
イ 高齢者等居住改修工事等に係る補助金等の交付の有無「有」の場合円
有無交付される補助金等の額円

ウ アからイを差し引いた額（50万円を超える場合）

円③ 特定断熱改修工事等の費用の額等（２％控除分）
ア 特定断熱改修工事等に要した費用の額
イ 特定断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無「有」の場合円
有無交付される補助金等の額円

ウ アからイを差し引いた額（50万円を超える場合）

円④ ②ウ及び③ウの合計額

円⑤ 断熱改修工事等の費用の額等（１％控除分）
ア 断熱改修工事等に要した費用の額
イ 断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無「有」の場合交付される補助金等の額

ウ アからイを差し引いた額（50万円を超える場合）

円
有

無
円
円

（３）住宅特定改修特別税額控除の対象工事（高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は一般断熱改修工事等（省エネ改修工事）をした場合）① 高齢者等居住改修工事等
ア 当該高齢者等居住改修工事等に係る標準的な費用の額
イ 当該高齢者等居住改修工事等に係る補助金等の交付の有無「有」の場合円
有無交付される補助金等の額円

ウ アからイを差し引いた額（50万円を超える場合）

円

エ 当該高齢者等居住改修工事等に係る改修工事限度額円

オ ウとエの金額のうちいずれか少ない金額円② 一般断熱改修工事等
ア 当該一般断熱改修工事等に係る標準的な費用の額
イ 当該一般断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無「有」の場合交付される補助金等の額

円
有

無
円

ウ アからイを差し引いた額（50万円を超える場合）

円

エ 当該一般断熱改修工事等に係る断熱改修工事限度額円

オ ウとエの金額のうちいずれか少ない金額円③ ①オ及び②オの合計額

円

上記の工事が、租税特別措置法施行令に規定する工事に該当することを証明します。
証明年月日

年

月

日

（１）証明者が建築士事務所に属する建築士の場合

氏

名

住

所

証明を行った建築士
一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別
名

印

登

録

番

号

登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）

称所
在地証明を行った建築士の属する建築士 一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築
事務所
士事務所の別
登録年月日及び登録番号（２）証明者が指定確認検査機関の場合

名

称

印

所
証明を行った指定 住確認検査機関
指定年月日及び指定番号指定をした者
氏

名

住所

調査を行った建築 建築士
士又は建築基準適 の場合合判定資格者

一級建築士、二級建築士又は木造
建築士の別

登

番

号

登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）
登

建築基準適合判定資格者の場合

録

録

番

号

登録を受けた地方整備局
等名

（３）証明者が登録住宅性能評価機関の場合

名

称

印

所
証明を行った登録 住
住宅性能評価機関 登録年月日及び登録番号
登録をした者
氏

名

住所

調査を行った建築
一級建築士、二級士又は建築基準適 建 築 士 の建築士又は木造合判定資格者検定 場合
建築士の別
合格者

登

録

番

号

登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）
合格通知日付又は合格証
建築基準適合判定資格者検定合格者の場 書日付
合合格通知番号又は合格証
書番号（４）証明者が住宅瑕疵担保責任保険法人の場合

名
称証明を行った住宅所
瑕疵担保責任保険 住法人
指 定年 月日氏

名

住所

調査を行った建築
一級建築士、二級士又は建築基準適 建 築 士 の建築士又は木造合判定資格者検定 場合
建築士の別
合格者

印

登

録

番

号

登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）
合格通知日付又は合格証
建築基準適合判定資格者検定合格者の場 書日付
合合格通知番号又は合格証
書番号（用紙 日本工業規格 Ａ４）

備 考
１ 「証明申請者」の「住所」及び「氏名」の欄には、この証明書の交付を受けようとする者の住所及び氏名をこの証明書を作成する日の現況により記載すること。
２ 「家屋番号及び所在地」の欄には、当該工事を行った家屋の建物登記簿に記載された家屋番号及び所在地を記載すること。
３ 「１．実施した工事（平成 26 年４月１日以降に居住の用に供するものに限る。以下２及び３において同じ。
）の種別」の欄には、この証明書により証明をする工事について、次により記載すること。
(1) 「（１）住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が 10 年以上の住宅借入金等を利用して増改築等をした場合）」の欄には、以下により第１号工事から第６号工事までのいずれかの工事について記載するものとする。
① 「第１号工事」の欄には、当該工事が租税特別措置法施行令（以下「施行令」という。）第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕又は大規模の模様替のいずれに該当す
るかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
② 「第２号工事」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第２号に規定する修繕又は模様替であって次に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
イ 床の過半の修繕又は模様替 床（建築基準法第２条第５号に規定する主要構造部（以下「主要構造部」という。）である床及び最下階の床をいう。）の過半について行うもの
ロ 階段の過半の修繕又は模様替 主要構造部である階段の過半について行うもの
ハ 間仕切壁の過半の修繕又は模様替 間仕切壁（主要構造部である間仕切壁及び建築物の構造上重要でない間仕切壁をいう。）の室内に面する部分の過半について行うもの（その間仕切壁の一部について位置の変更を伴うものに限る。）
ニ 壁の過半の修繕又は模様替 主要構造部である壁の室内に面する部分の過半について行うもの（当該修繕又は模様替に係る壁の過半について遮音又は熱の損失の防止のための性能を向上させるものに限る。）③ 「第３号工事」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第３号に規定する修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
④ 「第４号工事」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第４号に規定する修繕又は模様替であって当該欄に掲げる規定又は基準のいずれに適合するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
⑤ 「第５号工事」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第５号に規定する修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
⑥ 「第６号工事」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 26 項の規定により読み替えられた同条
第 25 項第６号に規定する修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号（エネルギーの使用の合理化に関する建築主等及び特定建築物の所有者の判断の基準（平成 25 年経済産業省・国土交通省告示第１号。以下「建築主等の判断の基準」という。）
別表第４に掲げる地域区分における８地域において窓の日射遮蔽性を高める工事を行った場合は、
番号１）を○で囲むものとする。また、同欄中、「地域区分」の欄には建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分のいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。都市の低炭素化の促進に関する法律（平成 24 年法律第 84 号）第 56 条に規定する認定低炭素建築物新築等計画に基づく工事の場合は、当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
(2) 「（２）特定増改築等住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が５年以上の住宅借入金等を利用して高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は特定断熱改修工事等若しくは断熱改修工事等（省エネ改修工事）を含む増改築等をした場合）」の欄には、この証明書により証明をする工事について、次により記載すること。
① 「高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事：２％控除分）」の欄には、証明申請者が租税特別措置法（以下「法」という。）第 41 条の３の２第１項の規定の適用を受けようとする場
合に限り記載するものとし、当該工事が施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。

② 「特定断熱改修工事等（省エネ改修工事：２％控除分）」 の欄には、証明申請者が法第 41 条の３の２第１項又は第５項の規定の適用を受けようとする場合に限り記載するものとし、当該工事が施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号（建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分
における８地域において窓の日射遮蔽性を高める工事を行った場合は、番号１）を○で囲むものとする。また、同欄中、「地域区分」の欄には建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分のいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとし、「改修工事前の住宅が相当する
省エネルギー対策等級」の欄には改修工事前の住宅が相当する日本住宅性能表示基準（平成 13
年国土交通省告示第 1346 号）別表１の（い）項に掲げる「５－１省エネルギー対策等級」を○で囲むものとする。
都市の低炭素化の促進に関する法律第 56 条に規定する認定低炭素建築物等新築計画に基づく工事の場合は、当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
③ 「断熱改修工事等（省エネ改修工事：１％控除分）」の欄には、証明申請者が法第 41 条の３の２第５項の規定の適用を受けようとする場合に限り記載するものとし、当該工事が施行令第 26条の４第 18 項に規定する増築、改築、修繕又は模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕又は模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号（建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分における８地域において窓の日射遮蔽性を高める工事を行った場合は、番号１）を○で囲むものとする。また、同欄中、「地域区分」の欄には建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分のいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。都市の低炭素化の促進に関する法律第 56 条に規定する認定低炭素建築物等新築計画に基づく工事の場合は、当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
④ 「上記と併せて行う第１号工事～第４号工事（１％控除分）」の欄には、備考３（１）①から④により記載するものとし、施行令第 26 条第 25 項第１号から４号までに規定する修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれかに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとす
る。
(3) 「（３）住宅特定改修特別税額控除の対象工事（高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は一般断熱改修工事等（省エネ改修工事）をした場合」の欄には、この証明書により証明をする工事について、次により記載すること。
① 「高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）」の欄には、証明申請者が法第 41 条の 1
9 の３第１項の規定の適用を受けようとする場合に限り記載するものとし、当該工事が施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
② 「一般断熱改修工事等（省エネ改修工事）」の欄には、証明申請者が法第 41 条の 19 の３第３項の規定の適用を受けようとする場合に限り記載するものとし、
当該改修工事が施行令第 26 条の
28 の５第８項に規定する増築、改築、修繕又は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号（建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分における８地域
において窓の日射遮蔽性を高める工事を行った場合は、番号１）を○で囲むものとする。また、同欄中「地域区分」の欄には、建築主等の判断の基準別表第４に掲げる地域区分のいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。
都市の低炭素化の促進に関する法律第 56 条に規定する認定低炭素建築物新築等計画に基づく工事の場合は、当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を○で囲むものとする。「太陽熱利用冷温熱装置の型式」「潜熱回収型給湯器の型式」「ヒートポンプ式電気給湯器の型式」「燃料電池コージェネレーションシス
テムの型式」「ガスエンジン給湯器の型式」「エアコンディショナーの型式」の欄には、「租税特別措置法施行令第 26 条の 28 の５第 10 項の規定に基づき、租税特別措置法第 41 条の 19 の３第７項第１号に掲げる工事が行われる構造又は設備と一体となって効用を果たすエネルギーの使用の合理化に著しく資する設備として国土交通大臣及び経済産業大臣が財務大臣と協議して定める告示（平成 25 年経済産業省・国土交通省告示第５号）」に適合する設備の種別を記載するものとする。「太陽光発電設備の型式」の欄には、当該工事が施行令第 26 条の 28 の５第 12 項に規定する設備の取替え又は取付けに係る工事であって「租税特別措置法施行令第 26 条の 28 の５第 12項の規定に基づき、租税特別措置法第 41 条の 19 の３第７項第１号に掲げる工事が行われた家屋と一体となって効用を果たす太陽光を電気に変換する設備として経済産業大臣が財務大臣と協議して指定する設備に係る告示」（平成 21 年経済産業省告示第 68 号）に適合する太陽光を電気に変換する設備の種別を記載するものとする。また、同告示に記載された各種工事の実施の有無について、該当するものを○で囲むものとする。
４ 「２．実施した工事の内容」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しく
は模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しく
は模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取付け若しくは取替えに該当することを明らかにする工事の具体的内容を記載するものとする。
５ 「３．実施した工事の費用の額等」の欄には、この証明書により証明をする工事について、次により記載すること。
(1) 「（１）住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が 10 年以上の住宅借入金等を利用して増改築等をした場合）」に関し、確認した内容について記載する表には、次により記載すること。
① 「① 第１号工事～第６号工事に要した費用の額」の欄には、施行令第 26 条第 25 項第１号から第６号までに規定する工事の種別のいずれかに該当する工事の合計額を記載するものとする。
② 「② 第１号工事～第６号工事に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実施された法第 41 条
第１項に規定する増改築等の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場
合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、法第 41 条第１項に規定する増改築等の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
③ 「①から②を差し引いた額（100 万円を超える場合）」の欄には、「① 第１号工事～第６号工事に要した費用の額」から「交付される補助金等の額」を差し引いた額（100 万円を超える場合）を記載するものとする。
(2) 「（２）特定増改築等住宅借入金等特別税額控除の対象工事（償還期間が５年以上の住宅借入金等を利用して高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は特定断熱改修工事等若しくは断熱改修工事等（省エネ改修工事）を含む増改築等をした場合）」に関し、確認した内容について記載する表には、次により記載すること。
① 「② 高齢者等居住改修工事等の費用の額等（２％控除分）」の欄のうち、「ア 高齢者等居住改修工事等に要した費用の額」には、高齢者等居住改修工事等の１～８のいずれかに該当する工事の合計額を記載するものとする。
「イ 高齢者等居住改修工事等に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実施された高齢者等
居住改修工事等に、高齢者等居住改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、高齢者等居住改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
「ウ アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の欄には、「ア 高齢者等居住改修
工事等に要した費用の額」から「イ 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載するものとする。

② 「③ 特定断熱改修工事等の費用の額等（２％控除分）」の欄のうち、「ア 特定断熱改修工事等に要した費用の額」の欄には、特定断熱改修工事等の１～６のいずれかに該当する工事の合計額を記載するものとする。
「イ 特定断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実施された特定断熱改修工事等に、特定断熱改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、特定断熱改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
「ウ アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の欄には、「ア 特定断熱改修工事等に要した費用の額」から「イ 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載するものとする。「④ ②ウ及び③ウの合計額」の欄には、②ウ「アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」及び③ウ「アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の合計額を記載するものとする。
③ 「⑤ 断熱改修工事等の費用の額等（１％控除分）」の欄のうち、「ア 断熱改修工事等に要した費用の額」には、断熱改修工事等の１～４のいずれかに該当する工事の合計額を記載するものとする。
「イ 断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実施された断熱改修工事等に、断熱改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、断熱改修工事等を含む住宅の増改築等工事の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
「ウ アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の欄には、「ア 断熱改修工事等に要した費用の額」から「イ 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載するものとする。
(3) 「（３）住宅特定改修特別税額控除の対象工事（高齢者等居住改修工事等（バリアフリー改修工事）又は一般断熱改修工事等（省エネ改修工事）をした場合」に関し、確認した内容について記載する表には、次により記載すること。
① 「① 高齢者等居住改修工事等」の欄のうち、「ア 当該高齢者等居住改修工事等に係る標準的な費用の額」の欄には、「租税特別措置法施行令第 26 条の 28 の５第１項の規定に基づき、国
土交通大臣が財務大臣と協議して高齢者等居住改修工事等の内容に応じて定める金額を定める告示（平成 21 年国土交通省告示第 384 号）」に基づき該当する改修工事ごとに算出した額の合計額を記載するものとする。
「イ 当該高齢者等居住改修工事等に係る補助金等の交付の有無」の欄には、当該高齢者等居住改修工事等の費用に関し補助金等の交付を受ける場合には、当該補助金等が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「イ 交付される補助金等の額」の欄には、高齢者等居住改修工事等を含む住宅の増改築工事の費用に関し、国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他
これらに準ずるものの額を記載するものとする。
「ウ アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の欄には、「ア 当該高齢者等居住改修工事等に係る標準的な費用の額」から「イ 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載するものとする。
「エ 当該高齢者等居住改修工事等に係る改修工事限度額」の欄には、法第 41 条の 19 の３第２項の規定に基づき、当該高齢者等居住改修工事等に係る改修工事限度額を記載するものとする。
② 「② 一般断熱改修工事等」の欄のうち、「ア 当該一般断熱改修工事等に係る標準的な費用の額」の欄には、「租税特別措置法施行令第 26 条の 28 の５第４項の規定に基づき、国土交通大臣又は経済産業大臣が財務大臣とそれぞれ協議して定める金額を定める告示（平成 21 年経済産業省・国土交通省告示第４号）」に基づき該当する改修工事等ごとに算出した額の合計額を記載するものとする。 「イ 当該一般断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無」の欄には、
当該一般断熱改修工事等の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。
「「有」の場合」の「イ 交付される補助金等の額」の欄には、一般断熱改修工事等の費用の額に関し、国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を記載するものとする。
「ウ アからイを差し引いた額（50 万円を超える場合）」の欄には、「ア 当該一般断熱改修工事等に係る標準的な費用の額」から「イ 交付される補助金等の額」を差し引いた額を記載す
るものとする。
「エ 当該一般断熱改修工事等に係る改修工事限度額」の欄には、法第 41 条の 19 の３第４項の規定に基づき、当該一般断熱改修工事等に係る改修工事限度額を記載するものとする。
６ この証明書により証明を行う者について、次により記載するものとする。
(1) 証明者が建築士事務所に属する建築士の場合「証明を行った建築士」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する
修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、
修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、
修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定す
る増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条
第 11 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき証明を行った建築士について次により記載すること。
① 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を記載するものとする。
② 「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、証明を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
③ 「登録番号」の欄には、証明を行った建築士について建築士法第５条の２の規定による届出に係る登録番号を記載するものとする。
④ 「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、証明を行った建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
⑤ 「証明を行った建築士の属する建築士事務所」の「名称」、「所在地」、「一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別」及び「登録年月日及び登録番号」の欄には、建築士法第 23 条の３第１項に規定する登録簿に記載された建築士事務所の名称及び所在地、
一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別並びに登録年月日及び登録番号を記載すること。
(2) 証明者が指定確認検査機関の場合① 「証明を行った指定確認検査機関」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25
項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕
若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、同条第18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行
令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき証明を行った指定確認検査機関について次により記載すること。
② 「名称」及び「住所」の欄には、建築基準法第 77 条の 21 第１項の規定により指定を受けた名称及び住所（指定を受けた後に同法第77条の21第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
③ 「指定年月日及び指定番号」及び「指定をした者」の欄には、建築基準法第 77 条の 18 第１項の規定により指定を受けた年月日及び指定番号並びに指定をした者を記載するものとする。
④ 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 2
5 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定す
る修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する
増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しく
は模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者について、
次により記載すること。
イ 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者である場合には建築基準法第 77 条の 58
又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
ロ 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載する
ものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
ハ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築
士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた
都道府県名を記載するものとする。
ニ 「建築基準適合判定資格者の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた地方整備局等名」の欄には、建築基準法第 77 条の 58 又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた登録番号及び地方整備局等の名称を記載するものとする。
(3) 証明者が登録住宅性能評価機関の場合① 「証明を行った登録住宅性能評価機関」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しく
は模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、
修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、
施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する
増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき証明を行った登録住宅性能評価機関について次により記載すること。
イ 「名称」及び「住所」の欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた名称及び住所（登録を受けた後に同法第 10 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
ロ 「登録年月日及び登録番号」及び「登録をした者」の欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた年月日及び登録番号並びに登録をした者を記載するものとする。
② 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該工事が施行令
第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、
修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者
検定合格者について、次により記載すること。
イ 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法
施行令第６条により通知を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
ロ 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載する
ものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
ハ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築
士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた
都道府県名を記載するものとする。
ニ 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた
日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、
合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。
(4) 証明者が住宅瑕疵担保責任保険法人の場合① 「証明を行った住宅瑕疵担保責任保険法人」の欄には、当該工事が施行令第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若
しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、
施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する
増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき証明を行った住宅瑕疵担保責任保険法人について次により記載すること。
イ 「名称」及び「住所」の欄には、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17条第１項の規定により指定を受けた名称及び住所（指定を受けた後に同法第 18 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
ロ 「指定年月日」の欄には、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17 条第１項の規定により指定を受けた年月日を記載するものとする。

② 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該工事が施行令
第 26 条第 25 項第１号に規定する増築、改築、大規模の修繕若しくは大規模の模様替、同項第２号に規定する修繕若しくは模様替、同項第３号に規定する修繕若しくは模様替、同項第４号に規定する修繕若しくは模様替、同項第５号に規定する修繕若しくは模様替、同条第 26 項の規定により読み替えられた同条第 25 項第６号に規定する修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第４項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替、施行令第 26 条の４第８項に規定する増築、改築、
修繕若しくは模様替、同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（同条第 19 項の規定により読み替えられた同条第 18 項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替（一般断熱改修工事等）を含む。）、施行令第 26 条の 28 の５第７項に規定する増築、改築、修繕又は模様替、同条第８項に規定する増築、改築、修繕若しくは模様替又は同条第 10 項及び第 12 項に規定する設備の取替え若しくは取付けであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者
検定合格者について、次により記載すること。
イ 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法
施行令第６条により通知を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
ロ 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載する
ものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が調査することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
ハ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築
士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、同法第５条第１項の規定により登録を受けた
都道府県名を記載するものとする。
ニ 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた
日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。