記載例（様式第１号）

アーツカウンシル助成事業
文化芸術活動の創造性を生かす環境づくり支援プログラム助成金事業計画書
■申請者
団体名

○○○○
〒

所在地

○○○○

代表者氏名

○○○○

担当者氏名

○○○○

担当者
連絡先

電話

○○○○

メール

○○○○

マンション名、ビル名、部屋番号、○○様方まで省略せずにご記入ください。

信州アーツカウンシルと連絡のやり取りを都度行うことありますので、確実に連絡が取れる御担当者名・連絡先を記入してください。

申請するプログラムに○印を記入してください。

■申請する区分○

団体・グループ名をご記入ください。
（法人の場合は、法人格も記載）

Ａ

活動推進支援プログラム

Ｂ

活動基盤強化支援プログラム

今回行う事業の内容について、輪郭が分かるよう■どんなことを行いたいと考えていますか。 に、具体的かつ簡潔にご記入ください。
（例えば、事業の名前／プロジェクト名○○○○事業

イベントの場合は、会場名、日時、出演者、目的等の見込みを予定している範囲で詳しくご記入ください。）
事業内容において、循環型で文化的な暮らしの創造に資する取組や工夫があればご記入ください。

事業の内容※複数年にわたる計画がある場合は、「今年度の取り組み」と、「複数年の計画の全体像」を両方書いてください。

＜本年度の展開＞・本事業では、○○○○地域において、○○を対象とした○○○○事業を実施する。
・○○○○のための○○○○のワークショップを○○○○や○○○○等が参加して実施（計３回）する。
① １回目ワークショップ
・○月○日（○） （○○○○公民館）・講師（ファシリテーター）：○○○○、○○○○、参加者：○○○○

・○○○○を目的とした、地域課題の共有や○○○○をテーマとした意見交換を行う。
（※目的や概要等を記入）② ２回目ワークショップ
・○月○日（○） （○○○○保育園）・講師（ファシリテーター）：○○○○、○○○○、参加者：○○○○
・○○○○を目的とし、実践的に○○○○を行う。
③ ３回目ワークショップ
・○月○日（○） （○○○○保育園）・講師（ファシリテーター）：○○○○、○○○○、参加者：○○○○
・○○○○を目的とし、○○○○の制作を行う。
・事業の振り返り会（報告会）の開催
・○月○日（○） （○○○○公民館）
・参加者：○○○○
・○○○における改善点や課題、次年度以降への○○○○の取り組みの方向性等を検討する。
＜次年度以降の展開＞
・令和５年度において未実施地域でのワークショップ実施。参加者の対象を○○○○に広げ、○○○○でも参加可能な事業を企画していく。
・地域で活動している○○文化団体や○○教室との連携事業を検討し、新しいネットワークを構築。事業の運営体制を強化していく。

※必要に応じて欄を拡張してください。
（以下、同様）各項目について、必要に応じて欄を拡張して構いません。

■この事業を実施したいと考えるのは何故ですか
事業の背景、申請に至る経緯、現在の課題＜記載例＞

団体の活動や地域において感じている課題や問題意識等を踏まえて、本事業を計画するに至った経緯や背景等をご記入ください。

・当団体は、地域の子どもたちに向けた○○○○の取組が必要であると考え、○○○○の活動を 10 年間実施している。これまでの活動を通じて、地域には○○○○の課題や○○○○の問題意識、また、○○○○のニーズがあると感じている。
・これらの課題やニーズに対応していくためには、○○○○や○○○○に取り組んでいく必要がある。
・そのためには、○○○○団体等との連携の幅を広げ、新たに○○○○事業を実施することにより、○○○○の仕組み構築を試行し、○○○○に活かしていきたいと考え、申請に至った。

事業の目的、この事業で達成したいこと、期待する効果や変化
事業の目的や趣旨、達成したいこと。事業によって期待する効果や変化（どのような影響を地域等に波及するか）をもたらすのかご記入ください。

＜記載例＞

・本事業を通じて、これまで関わりが持てなかった地域内の○○団体や、新たな領域の分野（文化事業者以外の○○団体・人）との連携が促進される。
・関係者間での地域の課題の共有や意見交換を通じ、○○の地域資源の新たな価値や活用方法等の発見に繋げたい。
・○○の分野の方へ活動体験を共有し、携わる協力者や理解者等の支援者が増加することが期待され、○○○○の課題に対する○○○○活動に取り組む環境（組織・ネットワーク）づくりを構築していきたい。
・また、子どもへの○○○○の鑑賞機会や参加体験の創出。○○の体験を通じたコミュニケーション能力や表現力が向上されることが期待される。
・ファシリテーターによる講習や本事業の実践を通して、団体内の○○○○における担い手の育成に繋げていきたい。

■事業のスケジュール、見通しを記入ください
事業期間（予定）
交付決定日(内示日) ～活動時期（月日）令和

令和６年２月２９日（木）までの間で、出納事務を含め、全ての事業が終了するために必要な期間をご記入ください。

年月日

実施内容

事業の流れが分かるように予定している日程と実施内容をご記入ください。

○月○日○月○日～○月○日○月○日○月○日○月○日～○月○日
○月○日
〇月〇日
〇月〇日
〇月〇日
〇月〇日
○月○日

事業関係者との打ち合わせ①
ワークショップ実施のための楽曲、映像制作
事業関係者との打ち合わせ②
パンフレット制作、配布・Web ページ制作、公開
ファシリテーターによる講習会
ワークショップ実施①（○○○○公民館）
ワークショップ実施②（○○○○保育園）
ワークショップ実施③（○○○○小学校）
発表会の実施（○○○○公民館）
事業の記録編集・記録冊子の作成
関係者との振り返り会実施

■この事業に携わるのは誰ですか◯事業の運営体制、主に運営に従事する人

本事業に関わる方の名前と役割を項目ごとにご記入ください。
※申請時点での予定でも構いませんが、確定している方と区別して表記してください。

※企画や会計の責任者など運営体制がわかるように記載をお願いします。

氏

名

＜記載例＞
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○（依頼中）○○○○

役割・業務分担

企画責任者（プロジェクトリーダー）
企画（コーディネート）制作補助
広報宣伝担当会計責任者◯事業のなかで文化芸術活動、表現・創造活動を行う人※役割の兼務・重複も実態に即してご記入ください（同じ人を運営／文化芸術活動の両方に記載も可）

氏

名

＜記載例＞
○○○○
○○○○
○○○○（依頼中）○○○○（依頼中）○○○○

役職、担当業務など

ワークショップ運営
ワークショップ講師
音楽家（作曲・演奏担当）
映像撮影（広報・記録担当）
アシスタント◯この事業の関係者として連携／協力／支援をしてくださる人
氏

名

＜記載例＞
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○（予定）○○○○（予定）○○○○（予定）○○○○（依頼中）

所属・役職など○○○○文化会館 事業課長○○○○公民館 館長
ＮＰＯ法人○○○○ 代表○○○○保育園 園長○○○○小学校 教諭(株)○○○○ 広報担当○○○○文化協会 事務局員○○○○協議会 ボランティアサポーター※必要に応じて行を追加・削除してください。

※役割の兼務や重複も実態に即して記入してください。

■アーツカウンシルの専門スタッフに期待したい関わり・支援事業全般において、専門スタッフからの必要なサポートを記入してください。
＜サポート例＞
・事業の実施や団体の運営に関する助言
・広報活動支援・参考事例や人材の紹介
・事業継続に関する相談・事業終了後の評価、フィードバック
・事務処理に関するサポートなど■団体プロフイール
団体名

○○○○

代表者名

○○○○

所在地

○○○○

団体連絡先

○○○○

役員・構成員

理事長○人、理事○○人、会員○○人○○年 任意団体○○グループを発足

沿革○○年 事業を拡充するため、ＮＰＯ法人○○○を設立○○年 ○○地域を拠点に○○○○事業を開始○○年 市内の○○地域等へ事業を展開し、○○○○事業を実施

活動実績○○年 ○○市から○○○○事業を受託。○○学校にて○○○○のワークショップを実施○○年 ○○市内５か所（学校、保育園）でワークショップ実施○○年 文化庁○○○○事業に採択。○○○○等の公演事業を実施

自己紹介文(プロフィール／200 字程度)

ウェブサイト○○○○を理念に活動を発足。○○○○を目指し、継続的な○○○○事業の展開を通して、地域で活動する○○○○のサポートにも貢献。
http://www～（添付書類）① 団体やグループ、中核となる構成員のこれまでの文化芸術活動の実績が分かる書類
様式は任意ですが、可能な限り、電磁的記録（電子ファイル）として提出してください。
② 団体・グループの規約、会則（継続的な活動の実績があり、規約や会則等がある場合は必ず提出ください。
）※ 提出する資料に☑をお願いします□ 写真□ パンフレット□ その他（）