私立高等学校新入生端末整備費助成事業
交付申請書様式記入例について（申請期間①用）○各書類の記入例において、囲みの色は下記を表しています。

・・・

入力または押印する欄

・・・

使用しない又は注記欄

・・・

総括表へ転記する欄

（様式第１号）

申請日を入力。

交付申請１（総括表）

実印
捨印

実印押印

令和

6

法人番号(設置者番号)

公益財団法人東京都私学財団理事長該当する申請に○を入力。

基本分 加算分

15日

○○

○

○

○

実印押印

学校法人私学財団学園

設置者名

申請期間②月〒○○○-○○○○
東京都○○区○○１－１－１

設置者所在地○9

法人番号（5桁）を入力。

法人の情報を入力。

基本分

申請期間①殿年

財団理事長名私学事務担当者名実印

太郎
花子（事務担当者連絡先）

03-○○○○-○○○○(緊急連絡先）090-○○○○-○○○○電話番号○○○@○○○.ne.jp

担当者ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※登録印鑑（実印）を押印

私立高等学校新入生端末整備費助成金交付申請書
公益財団法人東京都私学財団私立高等学校端末整備費助成金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付申請をします。
記

１２ 学校別交付申請額の合計を入力。

助成金交付申請額
千金額

百十万

千

百十円

７ ３ ０ ３ ４ ０ ０ ０ 円※千円未満切り捨て

２

学校別交付申請額①交付申請２－１（学校が一括購入し、生徒に貸与した場合）
学校番号
学 校 名
交
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○高等学校

付

申

請 額
22,903,000 円
円

合交付申請2-1から転記。

計22,903,000 円②交付申請２－２（学校が一括リース調達し、生徒に貸与した場合）
学校番号
学 校 名
交 付
○ ○ ○ ○ △ △ △△△高等学校

申請 額11,251,000 円
円

合交付申請2-2から転記。

計11,251,000 円③交付申請２－３（生徒が各自で購入した場合）
学校番号

学校名

□□高等学校○ ○ ○ ○ □ □ □合計

交付申請2-3から転記。

交 付 申
基本分
15,977,000 円

合計

額
加算分円

円
15,977,000 円④交付申請２－４（生徒が学校経由【指定業者含む】で購入した場合）
交 付 申
学校番号
学 校 名
基本分
○ ○ ○ ○ ◆ ◆ ◆◆◆高等学校
22,903,000 円
交付申請2-4から転記。

請円
0 円

申請期間①では使用しない。
申請期間②の加算分申請で使用。

請

額
加算分円

円

円

22,903,000 円

0 円

学校名、学校番号（7桁）を入力。

総括表 附票□□高等学校
学校名
学校番号 ○ ○ ○ ○学校ごとに作成してください。

○○○ア. 新入生実員及び助成対象生徒数の状況【申請期間①】

令和6年4月1日時点の令和6年度新入生の実員を入力。

申請時点の学年

事象発生時期
新入生以降の行は該当する生徒がいる場合、入力。

転入生※適宜、行を追加して作成してください
端末利用開始時点からの在学期間残り（月単位）※保守等申請の場合、注意

人数

令和６年４月
令和６年６月
令和６年９月

300
1
534か月
31か月

令和６年８月10か月

令和６年１月
令和６年１月
令和６年４月
令和６年４月112
227か月 ※１年生の１月帰国
15か月 ※２年生の１月転入
24か月 ※２年生の４月転入
24か月 ※２年生の４月転入

高校１年生
退学者等

高校２,3年生

転入生※留学帰国者含む

合計

本欄は、申請対象となる購入数または（合計）-（退学者数）※重複カウントを除くため人数の上限です。
交付申請2-1～2-4における購入数等と313←助成対象生徒数

312 （申請可能上限生徒数）

必ずしも一致するものではありません。

【申請期間②】
申請期間①以降の変動状況

申請期間②で入力してください。

申請時点の学年

事象発生時期※適宜、行を追加して作成してください
端末利用開始時点からの在学期間残り（月単位）※保守等申請の場合、注意

人数

転入生
高校１年生
退学者等

高校２,3年生

転入生※留学帰国者含む

合計（合計）-（退学者数）0※重複カウントを除くため（合計）-（退学者数）+（申請期間①の助成対象生徒数）←助成対象生徒数（申請可能上限生徒数）

実印

交付申請２-１（学校が一括購入した場合）

学校名○○高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ ○ ○ ○捨印

３ 学校別交付申請額内訳表

実印押印

学校名、学校番号（7桁）を入力。

本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要である該当する申請に○を入力。
ことを、設置者として認めます。

○

申請期間①基本分申請期間②基本分（単位：円）
機器
構
成

①②③

購入
項目

1台当たり端末機器等購入額
(税込)

ﾉｰﾄPC

138,000

マウス

4,000

保証料

9,000

合計

151,000

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(128G)

59,800

マウス

1,000

ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ型ｶﾊﾞｰ

14,800

ﾀｯﾁﾍﾟﾝ

12,800

保証料

9,000

合計

97,400

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(64G)

49,800

マウス

1,000

ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ1,000

ﾀｯﾁﾍﾟﾝ

14,000

保証料

9,000

合計

74,800

セット単位で入力。
欄が足りない場合は追加してください。

1台当たり
助成対象
経費限度額

控除額
▲30,000円

購入数

学校負担額

有償貸与料

助成金
交付申請額

（Ａ）

（Ｂ）

（Ｃ)

(D)=(A-B)＊C

（Ｅ)

(Ｄ-Ｅ)

対象物品等および１台当たりの金額を入力。
※物品名は、機種名等がわかるように入力してください。

90,000▲ 30,000

該当するセットの購入数を入力。

151

9,060,000

セット金額が3万円以下の場合、対象外と表示されます。

90,000▲ 30,000

168

10,080,00074,800▲ 30,000

84

3,763,200

合計

403

22,903,200

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）

022,903,000

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨

内容を確認し、該当するボック
スにチェックを入力。

申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。
レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

学校が依頼した事業者から、端末機器購入額が確認できる契約書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）
以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。

実印

交付申請２-２（学校が一括リース調達した場合）

捨印

３ 学校別交付申請額内訳表

学校名△△高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ △ △ △実印押印
学校名、学校番号（7桁）を入力。

本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。
申請期間①基本分該当する申請に○を入力。

○

申請期間②基本分（単位：円）

セット単位で入力。
欄が足りない場合は機追加してください。

(本年度支払分)

リース
台数

1台当たり端末機器等
リース額

（Ａ）

（Ｂ）

(C)=A/B

リース料

1台当たり
助成対象
経費限度額

控除額
▲30,000円

学校負担額

有償貸与料

助成金
交付申請額

（Ｄ）

（Ｅ）

(F)=(D-E)×B

(Ｇ)

(F-G)

器構成

リース料
総額

①31,619,400

10,539,800

151

69,80069,800▲ 30,000

6,009,800②

27,619,200

9,206,400

168

54,80054,800▲ 30,000

4,166,400③10,785,600

3,595,200

84

42,80042,800▲ 30,000

1,075,200

セット金額が3万円以下の場合、対象外と表示されます。

11,251,400対象となる経費のリース合計
23,341,400
料総額を入力。
※対象外経費は除いて＜リース契約内容の概要＞
ください。

主なリース品目

403 対象となる経費のリース料のうち、本年度支払分の金額及び台数を入力。

0

リース年数

リース料に含まれる付加サービス内容

3年

リース品引揚費用、データ消去作業及び証明発行、各種設定、修理及び故障対応

リース年数

リース料に含まれる付加サービス内容

3年

リース品引揚費用、データ消去作業及び証明発行、各種設定、修理及び故障対応

リース年数

リース料に含まれる付加サービス内容

3年

リース品引揚費用、データ消去作業及び証明発行、各種設定、修理及び故障対応

ノートPC

①

マウス

主なリース品目
ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(128G)②

マウス
キーボード型カバー
タッチペン
主なリース品目
ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(64G)

③

マウス
キーボード
タッチペン
リースする物品について、セット別に入力。
※物品名は、機種名等がわかるように入力してください。

保証料等リース内容に含まれる付加サービスの内容を入力。

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
内容を確認し、該当するボックスにチェックを入力。

申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。
レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

学校が依頼した事業者から、端末機器リース金額が確認できる契約書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）以外の品目について、上記の端末機器リース金額に含まれていないこと。

11,251,000

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨

実印

交付申請２-３（生徒が各自で購入した場合）
３ 学校別交付申請額内訳表

捨印

学校名

□□高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ □ □ □実印押印
学校名、学校番号（7桁）を入力。

対応する申請期
本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であること間に○を入力。

を、設置者として認めます。

申請期間①基本分
申請期間②加算分○（単位：円）

学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
生徒

生徒別
１台当たり端末機器等購入額
(税込)

基本分
１台当たり
助成対象
経費限度額
（Ａ)

加算分
軽減額合計

控除額
▲30,000円

軽減額①所得が一定基準以下の世帯

②多子世帯

（Ｂ）

（Ａ－Ｂ）

30,000円

15,000円①・②いずれも該当無(基本分＋加算分)

1

128,000

90,000▲ 30,000

60,00060,0002128,000

90,000▲ 30,000

60,00060,0003128,000

90,000▲ 30,000

60,00060,000490,000

90,000▲30,00060,000の場合、対象外と表示さ60,000

セット金額が3万円以下

564,800

64,800

れます。
▲
30,00034,80034,800664,800

64,800▲ 30,000

34,80034,800764,800

64,800▲ 30,000

34,80034,8008

32,60032,600▲ 30,000

2,600

2,600

400

90,00090,000▲ 30,000

60,00060,000401

90,00090,000▲ 30,000

60,00060,000402

90,00090,000▲ 30,000

60,00060,000403

64,80064,800▲ 30,000

34,80034,80028,067,400 ▲ 12,090,000

15,977,400

合計403人

31,943,400

生徒の個人情報を入力しないようお願いします。

各生徒ごとの対助成金交付申請額
象経費を入力。

15,977,000

合計0人

合計0人

0合計0人

0

申請期間①では使用しません。
申請期間②の加算分申請時に使用。

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
内容を確認し、該当するボックスにチェックを入力。

申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。

015,977,400
15,977,000

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生（又はその保護者）から、端末機器購入額が確認できる領収書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）
以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。
①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
加算分については、申請期間①で負担軽減を実施していない場合、チェックする必要はありません。

②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
レ

本申請に際し、各新入生より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。

実印

交付申請２-３（生徒が各自で購入した場合）

学校名

捨印

学校番号
３ 学校別交付申請額内訳表
本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。

申請期間②基本分
申請期間②加算分（単位：円）

学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
生徒

合計0人

基本分

生徒別
１台当たり端末機器等購入額
(税込)

１台当たり
助成対象
経費限度額
（Ａ)

0

加算分
軽減額合計

控除額
▲30,000円

軽減額①所得が一定基準以下の世帯

②多子世帯

（Ｂ）

（Ａ－Ｂ）

30,000円

15,000円

0

助成金交付申請額①・②いずれも該当無(基本分＋加算分)

00000000000000000000000000000000
合計0人

合計0人

00

合計0人

00

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。
本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。
助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。
助成申請の対象とする全ての新入生（又はその保護者）から、端末機器購入額が確認できる領収書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。
助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。
①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
本申請に際し、各新入生より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。

00実印

交付申請２-４（生徒が学校経由で購入した場合）

学校名◆◆高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ ◆ ◆ ◆捨印

３ 学校別交付申請額内訳表

実印押印
学校名、学校番号（7桁）を入力。
対応する申請期間に○を入力。
本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。
申請期間①基本分
申請期間②加算分○（単位：円）学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
機器構
成

購入
項目

1台当たり
端末機器等購入額
(税込)

ノートPC

138,000

マウス

4,000

保証料

9,000

計

151,000

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(128G)

59,800

マウス

1,000

ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ型ｶﾊﾞｰ

14,800

ﾀｯﾁﾍﾟﾝ

12,800

保証料

9,000

計

97,400

ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(64G)

49,800

①②③

マウス

1,000

ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ1,000

ﾀｯﾁﾍﾟﾝ

14,000

保証料

9,000

計

74,800

基本分
1台当たり
助成対象
経費限度額
（Ａ)

控除額
▲30,000円

（Ｂ）

加算分

購
入数
（Ｃ）

対象物品等および１台当たりの金額を入力。
※物品名は、機種名等がわかるように入力してください。

90,000▲ 30,000

軽減額①所得が一定基準以下の世帯②多子世帯(A-B)×C

30,000円

15,000円

軽減額合計(基本分＋加算分)

該当するセットの購入数を入力。

151

セット金額が3万円以下の場合、対象外と表示されます。

合計0人

合計0人

9,060,000

9,060,00000

申請期間①では使用しない。
申請期間②の加算分申請時に使用。

90,000▲ 30,000

168

10,080,000

74,800▲ 30,000

84

3,763,200

合計

403

22,903,200

助成金交付申請額

22,903,000

合計0人

合計0人

合計0人

合計0人

合計0人

合計0人にチェックを入力。

申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。

3,763,20000

内容を確認し、該当するボックス
４ 助成金交付申請に係る確認事項（確認後、□にレ点を付してください。）

10,080,000000

22,903,200

00

22,903,000

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

学校が依頼した事業者から、端末機器購入額が確認できる契約書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。
①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
加算分については、申請期間①で負担軽減を実施していない場合、チェックする必要はありません。

②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。

レ

本申請に際し、各生徒より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。

実印

交付申請２-４（生徒が学校経由で購入した場合）

学校名

捨印

学校番号
３ 学校別交付申請額内訳表
本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。
申請期間②基本分
申請期間②加算分（単位：円）

学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
機器構
成購入
項目

基本分

1台当たり端末機器等購入額
(税込)

1台当たり
助成対象
経費限度額
（Ａ)

控除額
▲30,000円

（Ｂ）

加算分

購
入数
（Ｃ）

軽減額

①所得が一定基準以下の世帯②多子世帯(A-B)×C

30,000円

15,000円

軽減額合計(基本分＋加算分)①計00▲ 30,0000

計00▲ 30,0000

計00▲ 30,0000

合計0人

合計0人

000②合計0人

合計0人

000③

合計00

助成金交付申請額

0合計0人

合計0人

00
合計0人

合計0人
000

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。
本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。
助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。
学校が依頼した事業者から、端末機器購入額が確認できる契約書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。
助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。
①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。
本申請に際し、各生徒より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。

000