メインネットビジネスパック（補助金メンター）
通信 端末修 理費用保 険 保 険金請求のご案内
2024年1月版

お 客 さまの 情 報 に 関 する お 取り扱 い

保険金の請求にあたって、必ずご確認のうえご同意くださいますようお願い申し上げます。
弊 社は、保 険金のご 請求に際してお客さま等の情報をご提供いただき、必要な範囲内で適 法かつ公正に情報を収 集させていただきます。
これらの情報は、以下の目的の範囲内で 利用させていただき、法 令で定められている場合または下記《お客さまの情報の外部への提供等について》に記載されている場合を除き、お客さまの同意なしに目的の範囲外で利用したり、第三者に提供することはありません。

《利用目的について》
お客さまからお預かりした情報は、保険金の迅 速・円滑・適正なお支払いに利用させていただきます。

《法令に基づく利用目的の制限について》
弊 社は保 険業 法 施行規則53条の10に従い、医療 情報等のセンシティブ情報については、保 険業の適切な運営の 確保、その他 必要と認める目的に限定して利用します。

《お客さまの情報の外部への提供等について》
お客さまからのご提供いただきました情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払い等のため、次の場合、外部に提供することがあります。
またお客さまが情報提供された保険事故関係 者から提供をうけることがあります。
①②③④⑤⑥⑦⑧

個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断された場合弊社のグループ会社・提携先企業へ提供する場合
保険金の適正および迅速な支払いのために保険事故関係者（当事者、相手方、保険会社、医療機関、修理会社、保険契約者等）へ提供する場合
あらかじめ守秘義務契約を締結した業務委託先（保険代理店を含みます）等へ提供する場合
再保険金請求等のため再保険会社等へ提供する場合
情報交換制度に基づき、損害保険会社・共済等の間で情報を共同利用する場合
他の保険契約等（共済契約等も含みます。以下同様とします。）がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、負担部分を超える額を求請するために必要な情報（支払い責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を、その保険契約等の損害保険会社・共済等へ提供する場合
上記①〜⑦の場合において、弊社が情報の提供を受ける場合

保険金請求に必要な書類
書類についてのご説明
事故状況説明書①
保険金請求書兼必要な場合保険金のご請求意志やお振り込み先の確認および個人情報のお取り扱いについて同意をいただくために必要となります。

② 事故端末購入証明書

名義人、購入日、機種、購入金額が分かる書類③ 修 理報告書

修理内容と金額が記載された書類 ※修理不能の場合は修理不要である事が記載された見積書④ 領収書

修理に対して支払した金額と支払日が記載された書類⑤ 事故端末写真

破損個所が確認できる写真

画面割れ等、破損・損壊の場合に必要になります。※提出不可の場合は提出不可理由を記載したメモを同封下さい。

⑥ 家族証明被保険者様と同一住所であることが確認できる書類（保険証の場合は表面・裏面両方必要です）

事故端末名義人（所有者）様、使用者様のいずれかが被保険者様と異なる場合に必要になります。

⑦ 新規購入端末購入証明書

名義人、購入日、機種、購入金額が分かる書類

修理不能でお客様ご自身で新しい端末を購入された場合に必要になります。

⑧ 盗難届

警察署へ提出したことを証明する書類

盗難の場合に必要になります。

ご請求内容に関わらず必要になります。

●ご提出いただいた書類を拝見し、事故状況・事故原因や損害の状態など公的機関等へ照会することが必要と判断した場合には、その照会のために必要な同意書を改めてお客さまへご送付いたします。その他、上記以外の書類のご提出をお願いすることがあります。
●弊 社は、保 険金請求に必 要 な書 類が すべて弊 社に届く等、ご 請求手続き完了後 その日を含めて30日以内に保 険金をお支 払いいたします。ただし、30日以内にお支払いできない場合には、弊社からお客さまへあらかじめご連絡いたします。
●ご 不明点がある場合は、記入頂いたメールアドレスへお問い合わせさせていただく場合がございます。
【弊社連絡用アドレス】さくら損保̲保険金請求窓口 （ins̲request@sakura-ins.co.jp）●保険金請求書類一式 送付先住所〒170-0013 東京都豊島区東池袋1-12-5 東京信用金庫本店ビル10階

さくら損害保険株式会社 業務管理部 損害サービスグループ

保 険 金 の 不 正 請 求 につ いて
以下のような保険金請求は「保険金詐欺」とみなされ、「詐欺罪」に問われます。
詐欺罪に罰金刑はなく、有罪となれば、10年以下の懲役に処されます。
1.架空請求…事実には基づかない、架空の内容で保険金を請求するケースです。
2.水増請求…実際には損傷していない箇所の修理があったかのように偽造し、保険金を請求するケースです。
3.替玉請求…保険契約をしていない方が所有する端末の修理代金を、他の保険契約をしている方の保険を使用して保険金を請求するケースです。
4.告知義務違反…保険契約申込時に適切な告知をせずに、保険契約の始期日より前の損害による修理について、保険金を請求するケース等です。
また、複数の保険会社との契約を結び、その事実を告げずに、同一の修理費用について各保険会社に重複して保険金を請求することで、実際の修理費用を超えて保険金が支払われることにより、利得を得るケースもこれに含まれます。

複 数 の 保 険 をご 契 約 さ れ て い る 場 合 の お 取 扱 い①同一の損害または費用に対して、本保険契約および他の保険契約等から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けられた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、弊社はお客さまに保険金の返還をご請求させていただきます。
②他の保険契約等がある場合、弊社はその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、本保険契約の負担部分を超える額を求償します。

引受保険会社：さくら損害保険株式会社

TS-451-2401

事故状況説明書 兼 保険金請求書

メインネットビジネスパック（補助金メンター）専用

2024年1月版① 下記、記載事項のとおり相違ありません。万一事実と異なることが判明した場合には、保険金が支払われないことや、既に受取った保険金の返還を求められることがあることも了承します。
「お客さまの情報に関するお取り扱い」ならびに「複数の保険をご契約されている場合のお取り扱い」の記載事項を確認し、保険金の支払いなど保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。
保険金は下記の口座にお振り込みください。指定口座への振り込みをもって保険金を受領したものとします。
本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。

さくら損害保険株式会社 行

右記の通り、重要確認事項に基づいた②
事故状況を報告するとともに、保険契約に基づき保険金を請求いたします。
③
また、右記4点を了承および、同意します。 ④

重要確認事項

チェック

チェック

チェック

チェック

チェック

「故意による破損」、「 サービス加入前の事故」ではありません。 ※わざと壊した端末や、サービス開始前にすでに壊れていた端末ではありません。
「架空請求」、「 替え玉請求」ではありません。 ※事実に基づかない内容や、規約に定められた保険対象者以外の端末ではありません「事故日」に間違いはなく、「 事故発生場所」は特定できる場所、「 事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました。
画面フィルムやバッテリーなどの消耗品以外の修理費用の金額のお支払いになることに同意します。
修理費用が上限金額を超えてしまった場合、上限金額でのお支払いになることに同意します。

●全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1か所でも該当しない場合は、不適切請求で不払い対象となります。
下記 記 入項目は すべてご記 入いただきますようお 願いいたします。
西暦

A

B

請求日

年月

●お客様IDは申込時の完了メールに記載しております。

お客様ID日●保険金の請求は被保険者様のみ可能となります。必ず被保険者様ご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
請求者名

被保険者︵請求者︶情報

被保険者名

Ｃ

フリガナ

連絡先電話番号（メールアドレス

現住所

都 道
府 県

●被保険者様が未成年者の場合、法定代理人（親権者）の方のお名前をご記入ください。
チェック

被保険者と同一

サイン可※押印またはサイン必須

フリガナ

本メールアドレス宛にさくら損害保険株
式会社からの照会や支払通知等の連絡を受ける事に同意します。

）

フリガナ

●「1」と「l」、「0」と「o」、「q」と「g」、「9」など、判別が難しい場合がありますので、必ずフリガナの記入をお願いします。

区 郡
市● 保 険 金を申 請 する対 象 機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方 はそ の 内 容 をご 記 入ください。
チェック

チェック

チェック

フィーチャーフォン(ガラホを含む)
タブレット端末(タブレットPCを含む)
ノートパソコン
デスクトップパソコン
セキュリティカメラ
ビジネスフォン
モバイル型クレジットカード決済端末
チェック

チェック

チェック

事故端末情報

電話番号
メーカー名

チェック

チェック

発売日
メーカー
事故端末

スマートフォン
モバイルルーター

チェック

対象機器区分

購入日
事故端末

事故端末について

D

西暦
年月日

事故端末名義人（所有者）氏名
事故端末
利用者氏名

年月日

※国内での発売日をご記入ください。ご不明の場合は機種名を正しくご記入ください。

シリアルNo.

スマートフォン・タブレット

IMEI 端末の場合ご記入ください

機種名西暦被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等）
被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等）

事故端末入手方法（〇〇で購入等）

新端末
情報

E
他の保険会社等のご契約

修 理での交 換 対応や、修 理不能で機 種変 更(買い替え)等により端末が 変わった場合は必ずご記入ください。

IMEI

スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください

シリアルNo.

●今回の事故でお支払いの対象となる他の保険会社等のご 契約の有無・内容をご記入ください。
ご契約
会社名
証券番号有り保険種類

ご請求の有無
有り

チェック

チェック

チェック無しチェック無し権利移転の内容

第三者の責任による損害に対して保険金が 支払われた際の権利移転の内容です。
私は 、第 三者 の 責 任により生じ た 損 害に 対して保 険 金 が 支 払 われた 場 合、本 事 故の原 因 者に 対しての 損 害 賠 償 請 求 権 及びそ の 他 債 権 は 、支 払 われた保 険 金 額 の 範 囲で 保 険 会 社に 移 転することに 同 意します。
●事故の内容に「レ」をチェックの上、事故の状況に関して、必ず全項目をご記入ください。（空欄は不備となりますので、漏れなくご記入ください）

事故の内容
チェック

チェック

チェック

チェック

水没・水濡れ
自然故障
盗難

事故日

西暦

（事故に気づいた日）

年月日

AM ・ PM時分ごろ※日付、時間まで必ずご記入ください。
※事故日が定かでない場合は、症状に気づいた日をご記入ください。

事故発生場所 ●事故発生場所の住所が分かる場合は、誰によって住所も記入してください。
●被保険者様以外の方が事故を起こされた場合は、続柄、年齢も記入してください。

事故状況●どのような状況で事故が発生したのか、必ず詳細を記入してください。

損害状況●弊 社より保険金をお支払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以外の金融機関もしくはゆうちょ銀 行いずれかの口座情報をご記入ください。
フリガナ●被保険者名と相違する場合は、続柄をご記入ください。
行労働金庫

本店

信用金庫

銀

信用組合

支店

農

ゆうちょ銀行

通帳記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

支店コード

1

預金種目

金融機関コード

チェック

チェック

チェック

通帳記号

出張所

協

1.普通（総合）
2.当座
3.貯蓄0※

口座番号 右詰めでご記入ください

保険会社受付日

続柄

口座名義人
（共通）

以外の金融機関
ゆうちょ銀行

保険金振り込み先口座情報

G

破損

事故発生状況の詳細状況について事故の内容および

F

事案番号

受付印
印

通帳番号

1
TS-451-2401

記入例：法人用 事 故 状 況 説 明 書 兼 保 険 金 請 求 書

メインネットビジネスパック（補助金メンター）専用

さくら損害保険株式会社 行

2024年1月版① 下記、記載事項のとおり相違ありません。万一事実と異なることが判明した場合には、保険金が支払われないことや、既に受取った保険金の返還を求められることがあることも了承します。
「お客さまの情報に関するお取り扱い」ならびに「複数の保険をご契約されている場合のお取り扱い」の記載事項を確認し、保険金の支払いなど保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。
保険金は下記の口座にお振り込みください。指定口座への振り込みをもって保険金を受領したものとします。
本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。

下記記入項目はすべてご記入下さい

右記の通り、重要確認事項に基づいた②
事故状況を報告するとともに、保険契約に基づき保険金を請求いたします。
③
また、右記4点を了承および、同意します。 ④

重要確認事項

チェック

チェック

チェック

チェック

チェック

「故意による破損」、「 サービス加入前の事故」ではありません。 ※わざと壊した端末や、サービス開始前にすでに壊れていた端末ではありません。
「架空請求」、「 替え玉請求」ではありません。 ※事実に基づかない内容や、規約に定められた保険対象者以外の端末ではありません「事故日」に間違いはなく、「 事故発生場所」は特定できる場所、「 事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました。
画面フィルムやバッテリーなどの消耗品以外の修理費用の金額のお支払いになることに同意します。
修理費用が上限金額を超えてしまった場合、上限金額でのお支払いになることに同意します。

チェック漏れが無いようにお気をつけ下さい●全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1か所でも該当しない場合は、不適切請求で不払い対象となります。
下記 記 入項目は すべてご記 入いただきますようお 願いいたします。
西暦

A2024 年

請求日

1 月

B31 日

●お客様IDは申込時の完了メールに記載しております。

1

お客様ID

2

3

4

5

6

7

8

●保険金の請求は被保険者様のみ可能となります。必ず被保険者様ご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
フリガナ カブシキガイシャ ホケンショウジ ダイヒョウトリシマリヤク ホケン タロウ
フリガナ

印漏れが無いようにお気をつけ下さい
請求者名

被保険者
︵請求者︶情報

被保険者名

Ｃ株式会社 保険商事 代表取締役
保険 太郎
連絡先電話番号

現住所03（メールアドレス本メールアドレス宛にさくら損害保険株
式会社からの照会や支払通知等の連絡を受ける事に同意します。

1234 ） 5678

1700022

東京都 道
府 県区 郡市

豊島●被保険者様が未成年者の場合、法定代理人（親権者）の方のお名前をご記入ください。
チェック

被保険者と同一

サイン可※押印またはサイン必須

フリガナ エス エー エム ピー エル イー アンダーバー イチ ニ サン ヨン ドット エス エー ケー ユー アール エー●「1」と「l」、「0」と「o」、「q」と「g」、「9」など、判別が難しい場合がありますので、必ずフリガナの記入をお願いします。

s a mple ̲1234. s a k u r a@ s a mple .c om

メールアドレスをご記入下さい

南池袋2-9-9● 保 険 金を申 請 する対 象 機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方 はそ の 内 容 をご 記 入ください。
チェック

チェック

チェック

フィーチャーフォン(ガラホを含む)
タブレット端末(タブレットPCを含む)
ノートパソコン
デスクトップパソコン
セキュリティカメラ
ビジネスフォン
モバイル型クレジットカード決済端末
チェック

09012345678
メーカー名
Apple
機種名
iPhone11
事故端末名義人
保険 太郎（所有者）氏名
事故端末
保険 太郎
利用者氏名
事故端末入手方法（〇〇で購入等） 携帯ショップで購入

事故端末情報

電話番号

新端末
情報

E
他の保険会社
等のご契約

チェック

チェック

西暦

チェック

2019

年 10

スマートフォン・タブレット

1

月

チェック

発売日
メーカー
事故端末

スマートフォン
モバイルルーター

チェック

対象機器区分

購入日
事故端末

事故端末についてD日

西暦012345678901234 シリアルNo.
被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等） 本人
被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等） 本人

IMEI

スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください

987654321001234

無し

権利移転の内容

月

保険種類

0987654321○×損保株式会社

920日

HKHKHHKK2LL9

シリアルNo.

●今回の事故でお支払いの対象となる他の保険会社等のご 契約の有無・内容をご記入ください。
ご契約会社名
証券番号有りチェック

年

HKHKHHKK6LL7

IMEI 端末の場合ご記入ください

修 理での交 換 対応や、修 理不能で機 種変 更(買い替え)等により端末が 変わった場合は必ずご記入ください。

チェック

2019

※国内での発売日をご記入ください。ご不明の場合は機種名を正しくご記入ください。

△△損害保険ご請求の有無有り
チェック

チェック無し無しの場合は無しにチェックをして下さい

第三者の責任による損害に対して保険金が 支払われた際の権利移転の内容です。
私は 、第 三者 の 責 任により生じ た 損 害に 対して保 険 金 が 支 払 われた 場 合、本 事 故の原 因 者に 対しての 損 害 賠 償 請 求 権 及びそ の 他 債 権 は 、支 払 われた保 険 金 額 の 範 囲で 保 険 会 社に 移 転することに 同 意します。
●事故の内容に「レ」をチェックの上、事故の状況に関して、必ず全項目をご記入ください。（空欄は不備となりますので、漏れなくご記入ください）

事故の内容
チェック

チェック

チェック

チェック

事故日

西暦

（事故に気づいた日）

破損
水没・水濡れ自然故障
盗難

2024 年1 月 20 日

AM ・ PM※日付、時間まで必ずご記入ください。

8 時 30 分ごろ ※事故日が定かでない場合は、症状に気づいた日をご記入ください。

事故発生場所 ●事故発生場所の住所が分かる場合は、池袋駅のホーム（東京都豊島区）誰によって住所も記入してください。
●被保険者様以外の方が事故を起こされた
場合は、続柄、年齢も記入してください。

保険 太郎

事故状況

●どのような状況で事故が発生したのか、必ず詳細を記入してください。

損害状況

電話をかけていて、手が滑って落としたiPhoneの画面のガラスが割れたメーカーに修理してもらった●弊 社より保険金をお支払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以外の金融機関もしくはゆうちょ銀 行いずれかの口座情報をご記入ください。
フリガナ カブシキガイシャ

ホケンショウジ ダイヒョウトリシマリヤク ホケン タロウ

株式会社 保険商事 代表取締役 保険 太郎
銀

保険行労働金庫

信用金庫

信用組合

農

支店コード

1 2 3 4 1 2 3
ゆうちょ銀行

通帳記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

1

預金種目

金融機関コード

チェック

チェック

チェック

通帳記号

池袋店

支店

出張所

協

1.普通（総合）
2.当座
3.貯蓄

0

本

※

口座番号 右詰めでご記入ください

1

2

3

4

通帳番号

5

6

7

●被保険者名と相違する場合は、続柄をご記入ください。

保険会社受付日

続柄

口座名義人
（共通）

以外の金融機関
ゆうちょ銀行

保険金振り込み先口座情報

G

事故発生状況の詳細状況について事故の内容および

F

事案番号

受付印
印

1TS-451-2401

事故状況説明書 兼 保険金請求書

記入例：屋号メインネットビジネスパック（補助金メンター）専用

さくら損害保険株式会社 行

2024年1月版① 下記、記載事項のとおり相違ありません。万一事実と異なることが判明した場合には、保険金が支払われないことや、既に受取った保険金の返還を求められることがあることも了承します。
「お客さまの情報に関するお取り扱い」ならびに「複数の保険をご契約されている場合のお取り扱い」の記載事項を確認し、保険金の支払いなど保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。
保険金は下記の口座にお振り込みください。指定口座への振り込みをもって保険金を受領したものとします。
本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。

下記記入項目はすべてご記入下さい

右記の通り、重要確認事項に基づいた②
事故状況を報告するとともに、保険契約に基づき保険金を請求いたします。
③
また、右記4点を了承および、同意します。 ④

重要確認事項

チェック

チェック

チェック

チェック

チェック

「故意による破損」、「 サービス加入前の事故」ではありません。 ※わざと壊した端末や、サービス開始前にすでに壊れていた端末ではありません。
「架空請求」、「 替え玉請求」ではありません。 ※事実に基づかない内容や、規約に定められた保険対象者以外の端末ではありません「事故日」に間違いはなく、「 事故発生場所」は特定できる場所、「 事故状況」は事実に基づき、具体的に記載しました。
画面フィルムやバッテリーなどの消耗品以外の修理費用の金額のお支払いになることに同意します。
修理費用が上限金額を超えてしまった場合、上限金額でのお支払いになることに同意します。

チェック漏れが無いようにお気をつけ下さい●全項目に「レ」のチェックをお願いいたします。1か所でも該当しない場合は、不適切請求で不払い対象となります。
下記 記 入項目は すべてご記 入いただきますようお 願いいたします。
西暦

A

1 月

31 日

●お客様IDは申込時の完了メールに記載しております。

1お客様ID

2345678

保険2024 年

請求日

B●保険金の請求は被保険者様のみ可能となります。必ず被保険者様ご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
フリガナ

サクラショウテン

ホケン

さくら商店

保険

連絡先電話番号
現住所03（太郎
メールアドレス

本メールアドレス宛にさくら損害保険株
式会社からの照会や支払通知等の連絡を受ける事に同意します。

1234 ） 5678

1700022

印漏れが無いようにお気をつけ下さい

タロウ

請求者名

被保険者
︵請求者︶情報

被保険者名

Ｃ

都 道
府 県

東京区 郡市豊島

フリガナ●被保険者様が未成年者の場合、法定代理人（親権者）の方のお名前をご記入ください。
チェック

被保険者と同一

サイン可※押印またはサイン必須

フリガナ エス エー エム ピー エル イー アンダーバー イチ ニ サン ヨン ドット エス エー ケー ユー アール エー●「1」と「l」、「0」と「o」、「q」と「g」、「9」など、判別が難しい場合がありますので、必ずフリガナの記入をお願いします。

s a mple ̲1234. s a k u r a@ s a mple .c om

メールアドレスをご記入下さい

南池袋2-9-9● 保 険 金を申 請 する対 象 機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方 はそ の 内 容 をご 記 入ください。
チェック

チェック

チェック

フィーチャーフォン(ガラホを含む)
タブレット端末(タブレットPCを含む)
ノートパソコン
デスクトップパソコン
セキュリティカメラ
ビジネスフォン
モバイル型クレジットカード決済端末
チェック

09012345678
メーカー名
Apple
機種名
iPhone11
事故端末名義人
保険 太郎（所有者）氏名
事故端末
保険 太郎
利用者氏名
事故端末入手方法（〇〇で購入等） 携帯ショップで購入

事故端末情報

電話番号

新端末
情報

E
他の保険会社等のご契約

チェック

チェック

西暦

チェック

2019

年 10

スマートフォン・タブレット

1

月

チェック

発売日
メーカー
事故端末

スマートフォン
モバイルルーター

チェック

対象機器区分

購入日
事故端末

事故端末についてD日

西暦012345678901234 シリアルNo.
被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等） 本人
被保険者との関係（本人・配偶者・親・子等） 本人

IMEI

スマートフォン・タブレット端末の場合ご記入ください

987654321001234

無し

権利移転の内容

月

保険種類

0987654321○×損保株式会社

920日

HKHKHHKK2LL9

シリアルNo.

●今回の事故でお支払いの対象となる他の保険会社等のご 契約の有無・内容をご記入ください。
ご契約
会社名
証券番号
有り
チェック

年

HKHKHHKK6LL7

IMEI 端末の場合ご記入ください

修 理での交 換 対応や、修 理不能で機 種変 更(買い替え)等により端末が 変わった場合は必ずご記入ください。

チェック

2019

※国内での発売日をご記入ください。ご不明の場合は機種名を正しくご記入ください。

△△損害保険ご請求の有無
有り
チェック

チェック

無し

無しの場合は無しにチェックをして下さい

第三者の責任による損害に対して保険金が 支払われた際の権利移転の内容です。
私は 、第 三者 の 責 任により生じ た 損 害に 対して保 険 金 が 支 払 われた 場 合、本 事 故の原 因 者に 対しての 損 害 賠 償 請 求 権 及びそ の 他 債 権 は 、支 払 われた保 険 金 額 の 範 囲で 保 険 会 社に 移 転することに 同 意します。
●事故の内容に「レ」をチェックの上、事故の状況に関して、必ず全項目をご記入ください。（空欄は不備となりますので、漏れなくご記入ください）

事故の内容
チェック

チェック

チェック

チェック

水没・水濡れ
自然故障
盗難

西暦

事故日

（事故に気づいた日）

2024 年1 月 20 日

AM ・ PM※日付、時間まで必ずご記入ください。

8 時 30 分ごろ ※事故日が定かでない場合は、症状に気づいた日をご記入ください。

事故発生場所 ●事故発生場所の住所が分かる場合は、池袋駅のホーム（東京都豊島区）

誰によって住所も記入してください。
●被保険者様以外の方が事故を起こされた
場合は、続柄、年齢も記入してください。

保険 太郎

事故状況

●どのような状況で事故が発生したのか、必ず詳細を記入してください。

損害状況

電話をかけていて、手が滑って落とした

iPhoneの画面のガラスが割れたメーカーに修理してもらった●弊 社より保険金をお支払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以外の金融機関もしくはゆうちょ銀 行いずれかの口座情報をご記入ください。

ホケン

フリガナ

タロウ

保険

太郎
銀

保険行

労働金庫

信用金庫

信用組合

農

支店コード

1 2 3 4 1 2 3
ゆうちょ銀行

通帳記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

1

預金種目

金融機関コード●被保険者名と相違する場合は、続柄をご記入ください。

チェック

チェック

チェック

通帳記号

池袋店

支店

出張所

協

1.普通（総合）
2.当座
3.貯蓄

0

本

※

口座番号 右詰めでご記入ください

12

3

4

通帳番号

5

6

7

保険会社受付日

続柄

口座名義人
（共通）

以外の金融機関
ゆうちょ銀行

保険金振り込み先口座情報

G

破損

事故発生状況の詳細状況について事故の内容およびF

事案番号

受付印
印

1
TS-451-2401