療養費支給申請書（立替払等） 記入例

東京文具工業 健康保険組合｜給付係 03-3866-8141（2）

記入もれや誤りが多いところ（特にご注意ください。）
健康保険

❶

被保険者
情報

被保険者
家 族

被保険者証

記号

療養費 支給申請書❶ 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。

987（フリガナ）❷氏名

立替払・治療用装具

番号654321

昭・平・令 ○○ 年

生年月日○日○月

ケンポ タロウ

健保 太郎
都・ 道
東京 府 ・ 県 渋谷区〇〇 ×‐×
電話番号
090 （ 1234 ） ○○○○□□マンション×××号（株）○○○○〒住 所

150 － 0000

（日中の連絡先）事業所名称【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。

振込
先

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（金融機関名称❸

預金種別）

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

口座名義

口座名義区分

受取代
理人の欄

受取代理人欄は、「給付金受領責任者口座設置届」にて届出されている方の署名をお願いいたします。

❹ 事業所が代理受領する場合は、必ず、被保険者（申請者）の署名と、受取代理人の欄には、事業所様より当組合へご提出いただいている、「給付金受領責任者口座設置届」で届出されている方の署名をお願いいたします。
□ 被保険者（申請者）□ 代理人❺ 「はい」と答えた場合は、別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。
詳しくは、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。

□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、上記の口座情報の記入は不要です。）

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

❹令和

健保 太郎
住所 東京都台東区○○‐××氏名文具 一郎〇 年 〇月〇日

氏名代理人（口座名義人）被保険者との関係 （雇用者)

第三者行為に✓□ 家族（被扶養者）※
はい ・ いいえ❺よるものですか❻ 家族の場合はその方の 氏名 健保 花子
生年月日
昭・平・令 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 続柄 （長女 )発病又は負傷年月日
傷病名
平・令 ○ 年 8 月 2 日
捻挫（療養開始日）
発病又は負傷の原因 自宅内の段差につまづいて捻ってしまった
原因及びその経過
経過 良好
名称 ○○整形外科医院
診療を受けた病院等
受診者 (どちらかに✔ ）申
請内容❸ 個人口座への入金をご希望の場合、必ず、被保険者または申請者の名義の口座をご記入ください。被保険者、または申請者と異なる名義の口座へのお振込みはできません。
マイナンバーとともに国に登録している公金受取口座へのお振込みも可能です。
（被扶養者でない方や受取代理人は、公金受取口座を振込先に指定できません。）
注：マイナポータル等で口座情報を登録･変更した場合、情報が反映されるまでに数日を要します。

）

口座番号

（カタカナで記入）

公金受取口座普通 ・ 当座 ・ その他 （❷ 被保険者が亡くなられての申請の場合は、被保険者氏名の横にカッコ書きで申請者のご署名 をお願いします。
住所、電話番号についても、申請者のご住所、電話番号をご記入ください。

□ 被保険者❻ 受診者が家族（被扶養者）の場合は、氏名、生年月日、戸籍上の被保険者との続柄をご記入 ください。
❼ 診療期間には、医師より装具等の装着が必要（指示）とされた日をご記入ください。
（医師が発行した「装具装着証明書」や「装具作成指示書」をご確認ください。）❽ ❶の被保険者証の記号及び番号を記入した場合、マイナンバーの記入は不要です。
※ ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、訂正のうえ、被保険者（申請者）の署名（サイン）をご記入くださいますよう、お願いいたします。また、訂正の際に修正液や修正テープ等はご使用いただけませんので、ご注意ください。

（けがの場合は、どこでどのように負傷されたか）❼

所在地

東京都台東区△△ ×-×

診療期間 （支給期間）

平・令○ 年

上記期間に入院していた場合はその期間平・令年療養に要した費用
海外療養費は現地通貨単位でご記入ください

療養の給付を受けることができなかった理由

8 月 2 日 から
月日 から

×,××× 円

診療の内容

診療した医師の氏名

○○ ○○

平・令○年

8 月

７日 まで

（日数2 日）

平・令年

月日 まで

（日数日）

添付書類

検査を受け湿布を処方された
医療機関等の窓口で診療に要した費用の全額を自己負担している場合

扶養加入手続き中で保険証が届いていなかったため※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」の添付が必要となります。

受付日付印➀ 診療報酬明細書（医科） （医療機関より交付を受けてください）調剤報酬明細書（薬局） （調剤薬局より交付を受けてください）➁ 領収書（領収明細書）の原本 診療に要した費用を証明した領収書

マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）❽当組合の資格はあるが、以前加入していた保険証で医療機関等を受診し、前保険者へ診療に要した費用を返還した場合マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

東京文具工業 健康保険組合➀ 診療報酬明細書（医科）・調剤報酬明細書（薬局）➁ 領収書の原本返還請求された金額を支払ったことを証明する領収書（令元.5）

注： 外傷性の負傷の場合は負傷原因報告書の添付が必要になります。

療養費支給申請書（治療用装具） 記入例

東京文具工業 健康保険組合｜給付係 03-3866-8141（2）

記入もれや誤りが多いところ（特にご注意ください。）
健康保険
被保険者
情報被保険者家 族❶

被保険者証記号

療養費 支給申請書987❷

生年月日昭・平・令○○年 ○ 月 ○ 日

健保 太郎
都・ 道
東京 府 ・ 県 渋谷区〇〇 ×‐×
電話番号
090 （ 1234 ） ○○○○□□マンション×××号（株）○○○○〒住 所654321

ケンポ タロウ（フリガナ）
氏名番号

立替払・治療用装具

150 － 0000

（日中の連絡先）事業所名称❶ 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。
❷ 被保険者が亡くなられての申請の場合は、被保険者氏名の横にカッコ書きで申請者のご署名 をお願いします。
住所、電話番号についても、申請者のご住所、電話番号をご記入ください。
❸ 個人口座への入金をご希望の場合、必ず、被保険者または申請者の名義の口座をご記入ください。被保険者、または申請者と異なる名義の口座へのお振込みはできません。
マイナンバーとともに国に登録している公金受取口座へのお振込みも可能です。
（被扶養者でない方や受取代理人は、公金受取口座を振込先に指定できません。）
注：マイナポータル等で口座情報を登録･変更した場合、情報が反映されるまでに数日を要します。

【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。

振込
先

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（金融機関名称

預金種別）

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

❸口座名義

口座名義区分

（カタカナで記入）

公金受取口座受取代理人の欄受取代理人欄は、「給付金受領責任者口座設置届」にて届出されている方の署名をお願いいたします。

❹❻申請内容）□ 被保険者（申請者）

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

健保 太郎
東京都台東区○○‐××
氏名文具 一郎✓□ 被保険者

家族の場合はその方の氏名

診療を受けた病院等

生年月日

所在地

年

はい ・ いいえ

月日
平・令

診療した医師の氏名

続柄 （)○年 8 月 2 日

平・令○年

8 月

5 日 まで（日数１ 日）

月日 から平・令年

月日 まで

（日数日）

×,××× 円

診療の内容

月

上記期間に入院していた場合はその期間

平・令年

5

※ ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、訂正のうえ、被保険者（申請者）の署名（サイン）をご記入くださいますよう、お願いいたします。また、訂正の際に修正液や修正テープ等はご使用いただけませんので、ご注意ください。

○○ ○○

日 から

○年 8

療養の給付を受けることができなかった理由

雇用者 )❽ ❶の被保険者証の記号及び番号を記入した場合、マイナンバーの記入は不要です。

※

発病又は負傷年月日（療養開始日）

東京都台東区△△ ×-×

平・令海外療養費は現地通貨単位でご記入ください

被保険者との関係 （第三者行為によるものですか昭・平・令両偏平足
原因不明
経過 良好
名称 ○○整形外科医院

診療期間 （支給期間）療養に要した費用❺□ 家族（被扶養者）❻ 受診者が家族（被扶養者）の場合は、氏名、生年月日、戸籍上の被保険者との続柄をご記入 ください。
❼ 診療期間には、医師より装具等の装着が必要（指示）とされた日をご記入ください。
（医師が発行した「装具装着証明書」や「装具作成指示書」をご確認ください。）

住所

受診者 (どちらかに✔ ）（けがの場合は、どこでどのように負傷されたか）○ 年 ○ 月 〇日

氏名

代理人
（口座名義人）

傷病名

令和❹ 事業所が代理受領する場合は、必ず、被保険者（申請者）の署名と、受取代理人の欄には、事業所様より当組合へご提出いただいている、「給付金受領責任者口座設置届」で届出されている方の署名をお願いいたします。
❺ 「はい」と答えた場合は、別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。
詳しくは、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。

□ 代理人□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、上記の口座情報の記入は不要です。）

発病又は負傷の原因及びその経過❼

普通 ・ 当座 ・ その他 （口座番号

添付書類
装具の種類

装具の装着

治療用装具を装着したため

添付書類１
医師の証明を受けて添付してください。

治療用装具装具作製（装着）指示書
又は意見書、証明書等

弾性着衣等

弾性着衣等装着指示書

小児弱視等の治療用眼鏡等眼鏡等作成指示書※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」の添付が必要となります。

❽受付日付印

マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

東京文具工業 健康保険組合（令元.5）

添付書類２（共通）

領収書の原本
患者名、装具の名称、種類、内訳別の費用額が記載されているもの

注：外傷性の負傷および椎間板ヘルニアの場合は負傷原因報告書の添付が必要になります。

添付書類３
装具写真提出用紙
下肢装具・靴型装具を作成した場合――

療養費支給申請書 記入例（海外で診療を受けた場合）
健康保険

❶
被保険
者
情報

記号

療養費 支給申請書

987（フリガナ）
氏名❷

記入もれや誤りが多いところ（特にご注意ください。）

被保険者
家 族

被保険者証

住 所

番号

立替払・治療用装具

654321

昭・平・令 ○○ 年

生年月日

○月 ○日

ケンポ タロウ

健保 太郎〒
東京 都府 ・・ 道県 渋谷区〇〇 ×‐×
115 － 0000
電話番号090 （ 1234 ） ○○○○□□マンション×××号（株）○○○○（日中の連絡先）事業所名称【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。

振込
先

預金種別）

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

口座名義区分

（カタカナで記入）

受取代理人欄は、「給付金受領責任者口座設置届」にて届出されている方の署名をお願いいたします。

普通 ・ 当座 ・ その他 （）

口座番号

口座名義

公金受取口座受取
代理人の欄

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（金融機関名称❸□ 被保険者（申請者）

○ ○ ○
健保 太郎
東京都台東区〇〇－××
被保険者との関係 （雇用者 )文具 一郎

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

氏名
住所

代理人
（口座名義人）

氏名

令和年月日

第三者行為に□ 家族（被扶養者）※
はい ・ いいえ✓❺ よるものですか
生年月日
昭・平・令 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 続柄 （ 長女 )❻ 家族の場合はその方の 氏名 健保 花子
発病又は負傷年月日
傷病名
平・令 ○ 年 8 月 2 日
捻挫（療養開始日）
発病又は負傷の原因海外旅行中に段差につまづいて捻ってしまった
原因及びその経過
経過良好
名称○○○○○○○
診療を受けた病院等

申請内
容

受診者 (どちらかに✔ ）□ 被保険者（けがの場合は、どこでどのように負傷されたか）❼

所在地○○○○○○○○○○

診療期間 （支給期間）

平・令○年 8月

上記期間に入院していた場合はその期間

平・令年

月

療養に要した費用
海外療養費は現地通貨単位でご記入ください

療養の給付を受けることができなかった理由

USD×,××=円

2

診療した医師の氏名

日 から平・令○年日 から平・令年

診療の内容

8月
月７○○

❶ 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。
❷ 被保険者が亡くなられての申請の場合は、被保険者氏名の横にカッコ書きで申請者のご署名 をお願いします。
住所、電話番号についても、申請者のご住所、電話番号をご記入ください。
❸ 個人口座への入金をご希望の場合、必ず、被保険者または申請者の名義の口座をご記入ください。被保険者、または申請者と異なる名義の口座へのお振込みはできません。
マイナンバーとともに国に登録している公金受取口座へのお振込みも可能です。
（被扶養者でない方や受取代理人は、公金受取口座を振込先に指定できません。）
注：マイナポータル等で口座情報を登録･変更した場合、情報が反映されるまでに数日を要します。
❹ 事業所が代理受領する場合は、必ず、被保険者（申請者）の署名と、受取代理人の欄には、事業所様より当組合へご提出いただいている、「給付金受領責任者口座設置届」で届出されている方の署名をお願いいたします。

□ 代理人□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、上記の口座情報の記入は不要です。）❹東京文具工業 健康保険組合｜給付係 03-3866-8141（2）❺ 「はい」と答えた場合は、別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。
詳しくは、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。
❻ 受診者が家族（被扶養者）の場合は、氏名、生年月日、戸籍上の被保険者との続柄をご記入 ください。

❼ 診療期間には、医師より装具等の装着が必要（指示）とされた日をご記入ください。
（医師が発行した「装具装着証明書」や「装具作成指示書」をご確認ください。）❽ ❶の被保険者証の記号及び番号を記入した場合、マイナンバーの記入は不要です。
※ ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、訂正のうえ、被保険者が記入する欄には被保険者 （申請者）の、医師が記入する欄には医師の署名（サイン）をご記入くださいますよう、お願いいたします。
また、訂正の際に修正液や修正テープ等はご使用いただけませんので、ご注意ください。

○○日 まで（日数日 まで（日数2日）日）

検査を受け湿布を処方された

添付書類１（診療を受けた現地の担当医の証明）

添付書類２（共通）➀ 様式Ａ「診療内容明細書」及び➂ 領収書の原本

海外で治療を受けたため※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」の添付が必要となります。

受付日付印

医科

マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）❽➁ 様式Ａ及び様式Ｂの日本語翻訳

マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

▷ 診療に要した費用の全額を自己負担していることが確認できるもの④ 海外に渡航した事実が確認できる書類

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

東京文具工業 健康保険組合

様式Ｂ「領収明細書」

歯科➀ 様式Ｃ「歯科診療内容明細書（領収明細書）」➁ 様式Ｃの日本語翻訳（令元.5）

注：外傷性の負傷の場合は負傷原因報告書の添付が必要になります。

▷ パスポート等の写し（出入国がわかるもの）⑤ 調査に関する同意書