Form 1（書式１）

October 2025 Application for Admission
Special Selection Prior to Arrival in Japan
Graduate School of EIS (Doctoral Program), YNU
令和 7 年度 10 月入学

横浜国立大学大学院
渡日前特別選抜

環境情報学府

博士課程後期

入学願書

ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（記入上の注意）
１．The application should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters. （明瞭に記入すること｡)
２．Numbers should be in Arabic numerals.（数字は算用数字を用いること｡)
３．Years should be written using the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること｡)
４．Proper nouns should be written in full and not abbreviated. （固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡)(Sex)
１．Full Name (native language)（姓名（自国語))，(Family name/Surname)□Male（男）(Given name)□Female（女）Full Name (Roman, all capitals)，(Family name/Surname)（ローマ字）(Given name)(Please write your name exactly as it appears in your passport).
2-2．Possession of Japanese nationality

２．Nationality（国 籍）（日本国籍を有する者）□Yes （はい）□No（いいえ）

Paste your photograph ordigital image taken within

３．Date of birth(生年月日）

the past 3 months. Write
Year（年）Month（月）Day（日）

Age (as of October 1,2025（年齢 2025 年 10 月 1 日現在）

your name and nationalityin block letters on the

４．Your present status and the name of your university or employer

back of the photo.

（現職（在籍大学名又は勤務先名まで記入すること｡））（Photo (4cm by 3cm)）(写真(4cm×3cm))

５．Present address and telephone number, facsimile number, E-mail（現住所及び電話番号，FAX 番号，E-mail アドレス）
Present address（現住所）
Telephone/facsimile number（電話番号/FAX 番号）
Email(Please enter an email address where contact from YNU is sure to reach you.)（横浜国立大学からの連絡を、必ず受け取ることが出来る E-mail アドレスを記入すること。）

６．Field of specialization for past studies (Be as detailed and specific as possible.)（過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡））－1－Form 1（書式１）７．Application Preferences（志望先）
Department（専攻名）

Program（プログラム）

Preferred supervisor（希望指導教員）
Date of contact with preferred academic advisor（希望指導教員との連絡日）____ /____ /_____ （年月日）*Please make prior contact to receive application consent. （※必ず出願前に連絡を取り、出願の許可を得てください。）

８．Academic background （学歴）Name and Address of School

Year and Monthof Entrance andCompletion(入学及び卒業年月)（学校名及び所在地）

Upper Secondary School（高校）

Name
(学校名)

From（入学）

Location(所在地)

To（卒業）Name(学校名)

From（入学）

Location(所在地)

To（卒業）

Name(学校名)From（入学）Location
(所在地)

To
（卒業）

Higher Education（高等教育）
Undergraduate Level（大学）

Graduate Level（大学院）

Total years of schooling mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）
As of October 1,2025

Period ofSchooling You
have Attended（修学年数）

Diploma or Degree awarded,Major subject, Skipped years/levels（学位・資格，専攻科目，飛び級の状況）

years
（年）

*-1years
（年）

years
（年）

years
（年）

(2025 年 10 月 1 日現在)

* If the blank spaces above are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet．
((注) 上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付すること｡)* Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree awarded, Major Subject, Skippedyears / levels). (Example: Graduated high school in two years, etc.)（(注)いわゆる「飛び級」をしている場合には，その旨を該当する教育課程の「学位・資格，専門科目、飛び級の状況」欄に記載すること。
（例：高校 3 年次を飛び級により短期卒業））－2－Form 1（書式１）９．Professional experience: Begin with the most recent employment, excluding part-time jobs.（職歴：アルバイトは除く。）
Name and address of organization

Period of employment

Position

Type of work

（勤務先及び所在地）（勤務期間）（役職名）（職務内容）

FromToFromTo１０．Japanese language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below.
（日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent（優）Good（良）

Fair（可）Poor（不可）Reading（読む能力）
Writing（書く能力）
Speaking（話す能力）

１１．Foreign language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below.
（外国語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent（優）Good（良）

English（英語）French（仏語）German（独語）Spanish（西語）
Others((その他))

１２. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency:(緊急の際の母国の連絡先)
ⅰ） Full Name:（氏名）ⅱ） Address: with telephone number, facsimile number, e-mail address（住所：電話番号，FAX 番号及び E-mail アドレスを記入のこと｡）

Present address（現住所）
Telephone/Facsimile number（電話番号/FAX 番号）
E-mailⅲ) Occupation:（職業）Ⅳ） Relationship:（本人との関係）－3－Fair
（可）

Poor
（不可）

Form 1（書式１）１３.Immigration Records to Japan（日本への渡航記録）Begin with the most recent travel to Japan
Date（日付）

Purpose（渡航目的）

FromToFromTo

I hereby submit the prescribed documents for my application to enter the Graduate School of EIS (Doctoral Program), YNU.
私は横浜国立大学環境情報学府博士課程後期に入学したいので所定の書類を添えて出願いたします。

Date of submission（出願年月日）

Signature of Applicant（志願者署名）(in all capital Roman letters):
Name of Applicant（志願者氏名）－4－

Form 2（書式２）

Examinee’s number（受験番号）

Intended Research Plan

Graduate School of EIS (Doctoral Program), YNU（研究（希望）計画書）（横浜国立大学大学院環境情報学府博士課程後期）

Application
Preferences（志望先）

Preferred supervisor：

Department：（希望指導教員）

（専攻）

Name：

Educational Program：（氏名）（教育プログラム）

Intended research plan (up to 1,000 Japanese characters or 500 English words)（研究（希望）計画（日本語の場合 1000 字以内、英語の場合 500 語以内））※参考文献は文字数に含めない。References are not included in the word count.

－5－Form 3（書式３）

Examinee’s number（受験番号）

Statement of achievements

Graduate School of EIS (Doctoral Program), YNU（業績報告書）（横浜国立大学大学院環境情報学府博士課程後期）
Department：
Application
Preferences
（志望先）

（専攻）

Educational Program：

Name：（教育プログラム）（氏名）

Preferred supervisor：（希望指導教員）

Date ofpublicationorpresentation（発行または発表年月）

Note 1（注 1）

Title of paper, research
report, patent, etc.
（学術論文、研究報告、特許等の題名）

Note 2Name of publisher, journal,conference, etc.
（発行所、発表雑誌等、または発表学会等の名称）

Note 1: Attach a reprint or a duplicate of your paper.
（注 1：学術論文の別刷または写しを添付してください。）

Note 2: List the names of all authors or inventors.
（注 2：全著者名または全発明者を記入）

Note 3: Attach abstract of academic dissertation or master’s thesis.
（注 3：学位論文（修士論文）は概要を添付してください。）

－6－

（注 2）

AuthorRemarks（著者等）（備考）