保医発1031第２号
平成25年10月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成25年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年11月１日から平成25年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成26年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21700BZG00014000

販売名
コブレーター２ ワンド

製品名

製品コード

リフレックスウルトラ４５ （Ｃ２）

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

リフレックスウルトラ５５ （Ｃ２）
エバック７０ （Ｃ２）
エバックＴ＆Ａ （Ｃ２）220AABZI00031000

コブレーター２ ワンド ＩＣＷ

リフレックスウルトラ４５
リフレックスウルトラ５５
エバック７０
エバック７０エクストラ
エバック７０エクストラＨＰ
リフレックスウルトラＰＴＲ
エバックＥＺ－ＶＩＥＷ

22200BZX00606000

つなぐ

つなぐ

4582270690229

株式会社メテク

腹膜灌流用紫外線殺菌器

22500BZX00364000

オートセット ＣＳ－Ａ

オートセット ＣＳ－Ａ

4560348415288

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22500BZX00364000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22500BZX00364000
22500BZY00398000

人工呼吸器
日本光電工業株式会社

モニタ

22500BZX00411000

ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－１７００シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－１７００シリーズ ライフス
コープ ＰＴ
コープ ＰＴ
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル
7290101365235

ギブン・イメージング株式会社

内視鏡

22500BZX00448000

ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シリーズ

ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シリーズ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

225AABZX00152000

ＭＡＧＮＥＴＯＭ プリズマ

ＭＡＧＮＥＴＯＭ プリズマ

シーメンス・ジャパン株式会社

ＭＲＩ装置

225AABZX00173000

デジタルメディカルスコープ ＤＳ－１０Ｆ

デジタルメディカルスコープ ＤＳ－１０Ｆ

株式会社ニデック

眼底カメラ（Ⅰ）
インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）

22500BZX00448000

人工呼吸器
4987669606346
4987669606353

225AABZX00183000

インピーダンスオージオメータ ＲＳ－Ｍ１

インピーダンスオージオメータ

4989696017935

リオン株式会社

225AABZX00184000

自動 ＡＢＲ ＡｃｃｕＳｃｒｅｅｎ

自動 ＡＢＲ ＡｃｃｕＳｃｒｅｅｎ

4989696017942

リオン株式会社

誘発反応測定装置

225ABBZX00139000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ Ｗｉｒeless

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ Ｗｉｒeless

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

225ABBZX00140000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ Ｗｉｒeless

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ Ｗｉｒeless

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

225ACBZX00030000

超音波診断装置 ＸＡＲＩＯ ２００ ＴＵＳ－Ｘ２００

超音波診断装置 ＸＡＲＩＯ ２００ ＴＵＳ－Ｘ２００

東芝メディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ACBZX00061000

ヴェサリウススイート α

ヴェサリウススイート α

株式会社吉田製作所

ＭＲＩ装置

225ACBZX00067000

ｄａ Ｖｉｎｃｉ シリーズ高周波手術装置

インストゥルメントコントロールボックス

インテュイティブサージカル合同会社

電気手術器

225AABZX00183000

インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）

高周波手術装置
225ADBZX00120000

デジタルガンマカメラ ＧＣＡ－９３００Ｒ

デジタルガンマカメラ ＧＣＡ－９３００Ｒ

東芝メディカルシステムズ株式会社

エミッションＣＴ装置

225ADBZX00138000

ＣＯＲＥ Ｍｏｂｉｌｅ イメージング システム

ＣＯＲＥ Ｍｏｂｉｌｅ イメージング システム

ボルケーノ・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅳ）

アクロトーン レボ

アクロトーン レボ

4582204111806

東京医研株式会社

Ｒ．Ｗｏｌｆフレキシブルウレテロレノスコープ

Ｃｏｂｒａ－Ｍキット

8714729845638

Ｖｉｐｅｒ－Ｍキット

8714729845645

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡
会社

Ｃｏｂｒａ－Ｍファイバスコープ

8714729845652

Ｖｉｐｅｒ－Ｍファイバスコープ

8714729845669

クランピングエレメント

8714729845676

レーザアジャストメントユニット

8714729845683

バイオプシーバルブセット

8714729845690

バイオプシーバルブホルダ

8714729845706

シーリングバルブ

8714729845713

225ADBZX00138000
225AGBZX00016000

電子観血血圧計

225AGBZX00016000
225AOBZI00003000

低周波治療器
超音波治療器

1

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
225AOBZI00003000

販売名
Ｒ．Ｗｏｌｆフレキシブルウレテロレノスコープ

製品名

製品コード

インスツルメントポート付アダプタ

8714729845720

ルアーロックキャップ

8714729845737

2

保険適用希望者
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡
会社

（別紙）

特定診療報酬算定医療機器の区分

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21300BZG00003000

販売名
ＥＮＴＥＣワンド

製品名

製品コード

ＥＮＴＥＣワンド（プラズマスカルペル）

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039388
ト （ＢＪフィラー付き）

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

ＰＥＴ／ＣＴ装置 Ｅｍｉｎｅｎｃｅ ＳＴＡＲＧＡＴＥ

別表１のとおり株式会社島津製作所

ＮＶ Ｍ５ 神経モニターシステム

コントロールユニット（スタンド付属）

4571393435510

コントロールユニットⅡ（電源コード付）

4571393435671

コントロールユニットⅡ（スタンド付属）

4571393435688

プラズマフック
ＥＮＴＥＣワンド（リフレックス ウルトラ４５）
ＥＮＴＥＣワンド（リフレックス ウルトラ５５）
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000
21900BZX00784000

精密持続点滴装置

21900BZX00784000
223ADBZX00079000

223AABZI00080000

ポジトロンＣＴ装置
ＣＴ撮影装置

コブレーター２ ＴＯＮＳＩＬ ワンド

コブレーター２エバック７０

ニューベイシブジャパン株式会社

筋電計（Ⅱ）

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

エバック７０エクストラ
エバック７０エクストラＨＰ
プロサイスエバックＥＺ－ＶＩＥＷ
225AKBZX00030000

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ

4582450134352

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
20600BZZ01078000

販売名
アブソキュア－ウンド

製品名
アブソキュア－ウンド

製品コード4976006710730

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日東電工株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

日東電工株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\74544050096379

富士システムズ株式会社¥123,000

4562382430821

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ4976006710747
4976006710754
4976006710761
20800BZZ00572000

アブソキュア－サジカル

アブソキュア－サジカル

4976006711201
4976006711218
4976006711225
4976006711232
4976006711249

21700BZZ00155000
21900BZZ00018000

テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル トリンコ スタンダードⅣ
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル

22300BZI00023000

ＷＳＨ ペディクルスクリューシステム

別表２のとおり有限会社東京メディカルサービス¥191,000¥45,300

22300BZI00023000

別表３のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥75,500

22300BZI00023000

別表４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

22300BZI00023000

クロスリンク064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥66,500

4580342613565
4580342613572

224AABZX00164000

Ｍａｌｌｉｎｃｋｒｏｄｔ 気管チューブ

標準型小児用気管内チューブ

0694393012902

コヴィディエン ジャパン株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

¥618

コリン・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿¥507,000
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\14,300

0694393012667
0694393012698
0694393012636
0694393012889
0694393012773
0694393012803
0694393013039
0694393014135
0694393014449
0694393013510
22500BZI00019000

シーティーアイⅡヒップステムＮ

別表５のとおり22500BZX00021A01

メディボーン６０

メディボーン６０ＧＲ－２－１ （１ｇ）

4571393190693

メディボーン６０ＧＲ－２－５ （５ｇ）

4571393190709

メディボーン６０ＧＲ－３－２ （２ｇ）

4571393190716

メディボーン６０ＧＲ－３－５ （５ｇ）

4571393190723

メディボーン６０ＧＲ－４－２ （２ｇ）

4571393190730

メディボーン６０ＧＲ－４－５ （５ｇ）

4571393190747

メディボーン６０ＢＬ－１ （１ｍＬ）

4571393190648

メディボーン６０ＢＬ－２ （２ｍＬ）

4571393190655

メディボーン６０ＢＬ－３ （６ｍＬ）

4571393190662

メディボーン６０ＢＬ－４ （１５ｍＬ）

4571393190679

メディボーン６０ＢＬ－５ （７．５ｍＬ）

4571393190686

22500BZX00021A01

22500BZX00316000
22500BZX00316000

ＴＳＲＨ ３Ｄｘ スパイナルシステム

別表６のとおり株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

メドトロニックソファモアダネック株式会社

３ＤＸ オフセットコネクター ５．５ＭＭ

0643169349940

３ＤＸ コネクター Ｓ ５．５ＭＭ

0643169349919

３ＤＸ コネクター Ｍ ５．５ＭＭ

0643169349926

３ＤＸ コネクター Ｌ ５．５ＭＭ

0643169349933

41mL当たり\14,900

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥75,500

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥46,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00375000

販売名
メピレックス

製品名
メピレックス

保険適用希望者

7332430740588

メンリッケヘルスケア株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

ジンマー株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥275,000058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)¥41,700

7332430969224

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

7332430882714
7332430917713
7332551480097
7332551127695
7332430718778
7332551617936
22500BZX00384000

Ｐersona ＰＳセメントシステム

別表７のとおりＰｅｒｓｏｎａ セメントティビア

22500BZX00384000

4547038206654
4547038206746¥166,000

4547038206661
4547038206753
4547038206678
4547038206760
4547038206685
4547038206777
4547038206692
4547038206784
4547038206708
4547038206791
4547038206715
4547038206807
4547038206722
4547038206814
4547038206739
4547038206821

Ｐｅｒｓｏｎａ セメントパテラ

22500BZX00384000

4547038206838
4547038206845
4547038206852
4547038206869
4547038206876
4547038206883

22500BZX00384000
22500BZX00385000

別表８のとおりＰersona ＣＳセメントシステム

22500BZX00385000

別表９のとおり058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥61,300

ジンマー株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥275,000

京セラメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品¥590,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥4,290,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥138,000

別表１０のとおり

22500BZX00397000

ＫＭＬＳ ＦＴステムＡＲＣ

別表１１のとおり

22500BZX00402000

Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄシリーズ

Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ Ｓ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ４／ＤＦ４0643169368187

日本メドトロニック株式会社

22500BZX00403000

アテイン パフォーマリード

アテイン パフォーマ

0643169275478

日本メドトロニック株式会社

0643169275485
22500BZX00404000

アテイン パフォーマストレートリード

アテイン パフォーマストレート

0643169275492
0643169275508

5

日本メドトロニック株式会社¥61,300¥138,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00406000

販売名
ＮＳプレートシステム

製品名

製品コード

ＮＳ－Ｄ１６３４4544607468925

ＮＳ－Ｄ１６４４4544607468932

ＮＳ－Ｄ１６５４4544607468949

ＮＳ－Ｄ１８３４4544607468956

ＮＳ－Ｄ１８４４4544607468963

ＮＳ－Ｄ１８５４4544607468970

ＮＳ－Ｍ１６３０4544607468987

ＮＳ－Ｍ１６４０4544607468994

ＮＳ－Ｍ１６５０4544607469007

ＮＳ－Ｍ１８３０4544607469014

ＮＳ－Ｍ１８４０4544607469021

ＮＳ－Ｍ１８５０4544607469038

ＮＳ－ＳＤ１６３４4544607469045

ＮＳ－ＳＤ１６４４4544607469052

ＮＳ－ＳＤ１６５４4544607469069

ＮＳ－ＳＤ１７３４4544607469076

ＮＳ－ＳＤ１７４４4544607469083

ＮＳ－ＳＤ１７５４4544607469090

22500BZX00406000

別表１２のとおり

22500BZX00406000

ＮＳ－６００１７4544607468796

ＮＳ－６０６２５－Ａ

4544607468802

ＮＳ－６０３８０Ｍ

4544607468819

ＮＳ－６０８５２4544607468826

NＳ－４０６７６4544607468833

NＳ－４０４１０4544607468840

ＮＳ－５０６１０4544607468857

ＮＳ－６０５６５Ｒ

4544607468864

ＮＳ－６０５６５Ｌ

4544607468871

ＮＳ－６０５６３Ｒ

4544607468888

ＮＳ－６０５６３Ｌ

4544607468895

ＮＳ－Ｌ６０５６３Ｒ

4544607468901

ＮＳ－Ｌ６０５６３Ｌ

4544607468918

ＮＳ－５００１０4544607468635

ＮＳ－５００１２Ｂ

4544607468642

ＮＳ－５００１４4544607468659

ＮＳ－５００１８Ｂ

4544607468666

ＮＳ－５００２２4544607468673

ＮＳ－５００２３4544607468680

ＮＳ－５００２２Ａ

4544607468697

ＮＳ－５００１２Ｂ－ＤＣ4544607468703

NＳ－５００１５Ｂ－ＤＣ4544607468710

ＮＳ－５００１５ＢＹ－ＤＣ

4544607468727

ＮＳ－５００１５ＢＹ－ＤＣ２

4544607468734

ＮＳ－５００１８ＢＡ－ＤＣ

4544607468741

ＮＳ－５００１８Ｂ－ＤＣ4544607468758

22500BZX00406000

6

保険適用希望者
株式会社ベアーメディック

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,610061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥13,900

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200¥81,900

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00406000

22500BZX00408000

販売名
ＮＳプレートシステム

GMK セメンテッド人工膝関節 モービル

製品名

製品コード

ＮＳ－６００１２Ｂ－ＤＣ4544607468765

ＮＳ－６００１８Ｂ－ＤＣ4544607468772

ＮＳ－６００１２Ｂ－ＤＣ７

4544607468789

ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント モバイルタイプ

7640159442332

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ベアーメディック

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥166,000

7640159442349
7640159442356
7640159442363
7640159442370
7640159442387
7640159442394
7640159442400
7640159442417
7640159442424
7640159442431
7640159442448
ＧＭＫ 脛骨トレイ用プラグ
22500BZX00408000
22500BZX00409000

7640159442486

別表１３のとおりハイドロサイト ジェントル 銀

ハイドロサイト ジェントル 銀

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
4582111153432
4582111153449

スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント
株式会社¥61,300

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124582111153456
4582111153463
22500BZX00409000

ハイドロサイト ジェントル 銀

4582111153432
4582111153449
4582111153456
4582111153463

22500BZX00410000

ハイドロサイト 銀

ハイドロサイト 銀

4582111153401
4582111153418

スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント
株式会社

4582111153425
22500BZX00410000

ハイドロサイト 銀

4582111153401
4582111153418
4582111153425

22500BZX00411000

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ３ カプセル内視鏡システム

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ３ カプセル

7290101365235

ギブン・イメージング株式会社

148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡¥77,200

22500BZX00412000

トゥリアス フェモラルネイルシステム

トゥリアスフェモラルネイル

4546912016846

株式会社エム・イー・システム

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥171,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,900

4546912016853
4546912016860
4546912016877
4546912016884
4546912016891
4546912016907
4546912016914
4546912016921
4546912016938
22500BZX00412000

コーティカルスクリュー

4546912017188
4546912017195
4546912017201
4546912017218

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00412000

販売名
トゥリアス フェモラルネイルシステム

製品名
コーティカルスクリュー製品コード4546912017225

保険適用希望者
株式会社エム・イー・システム

決定機能区分

償還価格(円)

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,900

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥42,600

4546912017232
4546912017249
4546912017256
4546912017263
4546912017270
4546912017287
4546912017294
4546912017300
22500BZX00412000

別表１４のとおり

22500BZX00413000

メラ遠心ポンプＴＰＣ

メラ遠心ポンプＴＰＣ

4544753029766

22500BZX00414000

バイオラプター ノットレス アンカー

バイオラプター ノットレス ＸＬ

4580387582451

バイオラプター ノットレス Ｓ
22500BZX00418000

ペンタレイナビ

ペンタレイナビ¥54,600

4580387582499

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)

4987482793261

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥219,000

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②社
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用¥41,100

4987482793278

泉工医科工業株式会社¥34,300

4987482793292
4987482793247
4987482793254
4987482793285
4987482793223
4987482793230
4987482793315
4987482793209
4987482793216
4987482793308
22500BZX00424000

ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー

別表１５のとおり

22500BZX00425000

ＦｕｓｉＦＩＸ トリプルスレッドスクリュー

フュージフィックス トリプルスレッドスクリュー φ４． 4560245672340
０ｍｍ
4560245672357
4560245672364
4560245672371
4560245672388
フュージフィックス トリプルスレッドスクリュー φ６． 4560245672395
０ｍｍ
4560245672401
4560245672418
4560245672425
4560245672432
4560245672449
4560245672456
4560245672463
4560245672470
4560245672487
4560245672494
4560245672500
4560245672517

8¥41,100

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00426000

販売名
ＭａｘＡｎ アンテリア サービカル プレート システム

22500BZX00426000

製品名

製品コード

別表１６のとおり保険適用希望者
バイオメット・ジャパン株式会社

別表１７のとおり

22500BZX00427000

ゴア ＣＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム

別表１８のとおり

22500BZX00428000

Ｃｏｎｔｏｕｒ ３Ｄリング

ＣＯＮＴＯＵＲ ３Ｄリング

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S)064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

日本ゴア株式会社
0643169360532

日本メドトロニック株式会社

償還価格
(円)
¥40,000¥75,500

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
122 人工弁輪 (2) 三尖弁用¥1,620,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥6,440¥276,000

0643169360549
0643169360556
0643169360563
0643169360570
0643169360587
22500BZX00429000

ＡＬＰＳ ディスタルフィブラ システム

コンポジット ロッキングプレート

4562336041721

バイオメット・ジャパン株式会社

4562336041738
4562336041745
4562336041752
4562336041769
4562336041776
フィブラ アナトミック ロッキングプレート

4562336041783
4562336041790
4562336041806
4562336041813
4562336041820
4562336041837
4562336041844
4562336041851
4562336041868
4562336041875

22500BZX00429000

別表１９のとおり

22500BZX00430000

Ａｎｃｈｏｒ－Ｃ サービカルケージシステム

別表２０のとおり

22500BZX00442000

アクアセル フォーム

アクアセル フォーム

日本ストライカー株式会社
4987715096831
4987715096848

コンバテックジャパン株式会社¥174,000008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\124987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886
4987715096893
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00442000

アクアセル フォーム

4987715096831
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00442000

販売名
アクアセル フォーム

製品名
アクアセル フォーム

保険適用希望者

4987715096886

コンバテックジャパン株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥6,4404987715096893

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00443000

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｔｉｂｉａロッキングプレートシステム

22500BZX00443000
22500BZX00444000

別表２１のとおり
別表２２のとおりＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｆｅｍｕｒロッキングプレートシステム

22500BZX00444000

別表２３のとおり
アクソスＴｉ大腿骨遠位プレート

日本ストライカー株式会社
4546540685650
4546540685667¥84,300¥6,440¥84,300

4546540685674
4546540685681
4546540685698
4546540685704
4546540685711
4546540713155
4546540713162
4546540685728
4546540685735
4546540685742
4546540685759
4546540685766
4546540685773
4546540685780
4546540713179
4546540713186
22500BZX00445000

ＡＲＩＡ インターボディケージ

別表２４のとおり

22500BZX00450000

Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ８ ニューロスティミュレータ

Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ

4544881300331

日本ストライカー株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,000

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減用(16極以上用)充電式
085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)4544881300348
22500BZX00451000

Ｂｒｉｏ Ｄｕａｌ８ ニューロスティミュレータ

Ｂｒｉｏ Ｄｕａｌ８ ニューロスティミュレータ

5414734403337

セント・ジュード・メディカル株式会社

22500BZX00452000

ＤＢＳ ４極リード

ＤＢＳ Ｌｅａｄ ４ ｃｈａｎｎｅｌ

5414734403092

セント・ジュード・メディカル株式会社¥2,070,000¥140,000

5414734403108
5414734403115
5414734403122
ＤＢＳ Ｌｅａｄ ４ ｃｈａｎｎｅｌ，１／２ｍｍ

5414734403139
5414734403146
5414734403153
5414734403160

22500BZX00452000

Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ

5414734403245
5414734403252

10086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,000

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00452000

販売名
ＤＢＳ ４極リード

製品名
Ｃｏｉｌｅｄ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ

製品コード5414734404204

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

セント・ジュード・メディカル株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,000

株式会社ネクスト２１

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,610061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準型 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)¥81,900

5414734403191
5414734403207
22500BZX00458000

ウルトラフレックスメッシュプレート

スクリュー

4560348394002
4560348394019
4560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101
4560348394118
4560348394125
4560348394132

22500BZX00458000

別表２５のとおり

22500BZX00458000

別表２６のとおり

22500BZX00458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394149
4560348394156¥18,200¥818,000

4560348394163
4560348394170
4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231
22500BZX00458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394248
4560348394255

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)¥924,000071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)¥947,000

4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330
22500BZX00458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394347
4560348394354
4560348394361
4560348394378
4560348394385

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00458000

販売名
ウルトラフレックスメッシュプレート

製品名
カスタムメイドメッシュ

製品コード4560348394392

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ネクスト２１

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)¥947,000

株式会社メディコン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥23,500

ガデリウス・メディカル株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ¥47,100

4560348394408
4560348394415
4560348394422
4560348394439
225ADBZX00139000

225AIBZX00054000

クロッサー用サポートカテーテル

ＢＧ バルーンカテーテル

ＳＤ１１０4987664100344

ＳＤ１１０Ａ

4987664100351

ＳＤ１１０Ｔ

4987664100368

ＳＤ１１０ＡＴ

4987664100375

ＳＥＫＩＴＯＲＩ

4580100766656
4580100766663
4580100766670
4580100766687

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号16100BZZ01089000

販売名
メディキット血管造影カテーテル

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード

保険適用希望者

4543527229562 東郷メディキット株式会社

決定機能区分
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

償還価格
(円)
¥2,8804543527229579
4543527229586
4543527229593
4543527229609
4543527229616
4543527229623
4543527229630
4543527229647
4543527229654
20100BZZ00259000

アパセラム （滅菌済み）

20100BZZ00259000

20100BZZ00259000

Ｂ－３０－９９ Ｓ

4582428410181 ＨＯＹＡ株式会社

Ｂ－３０－９９ Ｓ ダブルサポ－ト4582428410198

カスタムメイド Ｓ

4582428410242

カスタムメイド Ｓ ダブルサポ－ト4582428410259

Ｂ－３０－９９ Ｍ

4582428410167

Ｂ－３０－９９ Ｍ ダブルサポ－ト4582428410174

カスタムメイド Ｍ

4582428410228

カスタムメイド Ｍ ダブルサポ－ト4582428410235

Ｂ－３０－９９ Ｌ

4582428410136

Ｂ－３０－９９ Ｌ ダブルサポ－ト4582428410143

カスタムメイド Ｌ

4582428410204

カスタムメイド Ｌ ダブルサポ－ト4582428410211
4543334181862 テルモ・クリニカルサプライ株式会社

20200BZZ00019000

ファンサックカテーテル

ファンサックカテーテル

20200BZZ01413000

トップ内視鏡用穿刺針

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２３Ｇ４ＭＭ 鈍 １６００Ｍ 4996404019921 株式会社トップ
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ４ＭＭ 鈍 １６００Ｍ 4996404019938
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２３Ｇ４ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ 4996404019945
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ４ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ 4996404019952
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ 4996404019969
ＭＦ
メディキットカテーテルイントロジューサー
4543527229661 東郷メディキット株式会社

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)¥818,000071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)¥924,000071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)¥947,000009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤
硬化療法用穿刺針¥4,360002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,680132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用¥24,200

4543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715
4543527229722
4543527229739
4543527229746
4543527229753
20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527229661
4543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号20200BZZ01460000

販売名
メディキット血管造影キット

製品名
メディキットガイディングカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4543527229722 東郷メディキット株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用¥24,200009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,8804543527229739
4543527229746
4543527229753
20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

ＣＸカテーテル

4560106204208 フィルメック株式会社
4560106201788
4560106204444

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＳ４－Ｎ－ＦＯＲＣＥ

4544043095655 株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88021200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494069231 株式会社ジェイ・エム・エス¥46,400

21200BZZ00750000

簡易処置キット

ペンローズドレーンＡＲ

4548453264755 株式会社ホギメディカル

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300¥46,400

21300BZY00016000

スコーピオン（Ｔｉ）

ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （右鎖骨用）

4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
4529831012601 株式会社アイメディック
4529831012618¥263

4529831012625
4529831012632
ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （左鎖骨用）

4529831012649
4529831012656
4529831012663
4529831012670

21300BZZ00351000

スナイパー２

スナイパー２4543334181855 テルモ・クリニカルサプライ株式会社

21300BZZ00356000

ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ １８4547327096225 朝日インテック株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＪＬ３５ＡＥ

4544043095631 株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880ＨＴ４－ＪＬ４０ＡＥ

4544043095648

ＨＴ４－ＪＬ４０Ｅ

4544043095662

除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１）4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス
4560126547125 ジャパン

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,280

除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５）Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）

4560126543486

小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）

4560126543400

小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）

4560126543424

スマートパッドⅡ

4560126546654

スマートパッドⅢ

4560126548009

スマートパッドⅢ （５ パック）

4560126548016

除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ）

4560126543394

ＰＦ７－ＳＡＬ２ＳＨ

4544043095716 株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

ＰＦ７－ＳＡＬ２4544043095709

ＰＦ７－ＳＡＬ１５ＳＨ

4544043095693

ＰＦ７－ＳＡＬ１５4544043095686

ＰＦ６－ＸＳ３５Ａ

4544043095679

21400BZY00294000

21400BZZ00376000

ハートスタート ＸＬ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

14¥16,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

21600BZZ00094000

グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧＯＮ
ＴＭＰ マイクロカテーテル

クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧ
ＯＮ
カーネリアン
ＥＲ

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21500BZZ00288000

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4560109039388 大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,5004560109039388

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5904560109039388

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,2204560109039388

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型① 一般用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,330¥46,400

4562150375880 株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,880012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,670010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥59,600¥174,000

4543660018054 株式会社グッドマン
4562382430852 株式会社東海メディカルプロダクツ

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

21700BZZ00468A01

血管造影用ガイドワイヤー

血管造影用ガイドワイヤー

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－ＳＴＸＥ

4562150375897
4562150375903
4562150388026 株式会社ユー・ティー・エム
4562150388033
4562150388040
4562150388057
4580150700112 株式会社ユー・ティー・エム
4580150700129
4580150700136
4580150700143
4560249950901 株式会社ハイレックスコーポレーション

ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－Ａ４ＸＦ

4560249950871

ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－Ａ９ＸＧ

4560249950888

21800BZY10142000

プロスペース ＰＬＩＦ

別表２７のとおり

21800BZY10201000

イージートラック ２ リード

ＥＡＳＹＴＲＡＫ ２ ＩＳ－１ Ｌｅａdビー・ブラウンエースクラップ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体0802526455254 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 用113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ①
経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
0802526520402 式会社¥3,880¥46,400¥132,000

0802526455278
0802526520419
0802526455292
0802526520426
22000BZX01240000

エンドタック リライアンス ＳＧ シングルコイル

ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ ＳＧ

0802526521652 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型
除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
0802526521669 式会社

22100BZI00010000

メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ

送信ケーブル

4582290233420 メドエルジャパン株式会社

22100BZX00200000

ハートスタート ＭＲｘ

除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１）
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５）4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス
4560126547125 ジャパン

Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）

4560126543486

小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）

4560126543400

小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）

4560126543424

スマートパッドⅡ

4560126546654

スマートパッドⅢ

4560126548009

スマートパッドⅢ （５ パック）

4560126548016

除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ）

4560126543394

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ¥926,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥2,6804987494238637 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

4987494238569

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4987494238637

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

15¥4,280製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494238637 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494237913 株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥113,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494238156
4987494238163
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968
4987494238750

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494238378
4987494238767
4987494238774

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494238699

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥18,400

4987494238422
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968
4987494238750

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494068968 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8400802526520907 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ①
経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
0802526521010 式会社¥132,000ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａd ９０ｃｍ
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753033121 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

4987494238378
4987494238750
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238767

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968
4987494238699
4987494238750

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22200BZX00673000
22300BZX00049000

アキュイティ スパイラル
メラエクセライン回路Ｎ２ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａd ８０ｃｍ

4544753033190
4544753033367
4544753033831
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753032964
4544753033374
4544753033381
4544753033800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753033367

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753032964

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

4544753033381
4544753033800
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753033121
4544753033367
4544753033831

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753032964
4544753033213
4544753033381
4544753033800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル

4544753033190
4544753033367
4544753033831

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753032964
4544753033374
4544753033381
4544753033800

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

製品コード

保険適用希望者

4544753032834 泉工医科工業株式会社

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

償還価格
(円)
¥5,8404544753032872
4544753033121
4544753033190
4544753033367
4544753033831
22300BZX00132000

Ｋ－ＮＯＷ人工肘間接 （Ｔｉ-M）

尺骨コンポーネント （ノンリンクタンプ）

4547081111363 ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥267,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用¥154,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥72,600

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥76,800

4547081111370
4547081111387
4547081111394
4547081111400
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753033152 泉工医科工業株式会社
4544753033176
4544753033268
4544753033787

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753033084
4544753033176
4544753033787

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753033152
4544753033268

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753033084
4544753033695
4544753033701

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753033152
4544753033176
4544753033268
4544753033787

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路

4544753033855

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753033701

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753033275

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753033701¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753033084

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753033275

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

4544753033701

4544753033701¥35,100¥18,400

4544753033787
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753033084

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753033855

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753033084

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840¥45,300

4544753033695
4544753033701
22300BZX00260000
22400BZZ00002000

アルファテック イリコ ＳＥ ＭＩＳ フィクセーション
システム
四フッ化エチレン樹脂製布別表２８のとおり

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

別表２９のとおり

松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修復ﾊﾟｯﾁ

18

1㎠当たり\1,700製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

製品コード

保険適用希望者

4544753033114 泉工医科工業株式会社
4544753033183

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753033183

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753033114
4544753033145

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753033183

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753033114

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用¥154,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥54,600¥136,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥39,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥35,100¥30,900

4544753033145
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753033329
4544753033718

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753033114

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753033114
4544753033145¥18,400

4544753033718
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 4544753033145
測定用セル4544753033183

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型¥507,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱ
ﾝｶｰ型(その他)
077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥34,300

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機
能なし ｱ 標準型

1㎠当たり\1284544753033114
4544753033145

22400BZX00408000

ＣＢＨ ボーン プリザービング ステム

ＣＢＨ ボーン プリザービング ステム

7612168119314 株式会社マティス
7612168119321

22400BZX00505000

スーチャーボタンＤｏｇ Ｂｏｎｅ ボタン

22400BZZ00001000

ポリエステル製布

スーチャーボタンテープ 白黒・幅２ｍｍ・長さ２０ 8466380114218
４ｍｍ
スーチャーボタンテープ ループ 白黒・幅２ｍｍ・ 8466380177848
長さ２０４ｍｍ
別表３０のとおり
松田医科工業株式会社

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂布別表３１のとおり

224AABZX00164000

Ｍａｌｌｉｎｃｋｒｏｄｔ気管チューブ

クリアー・ロープロ気管内チューブ

4987742143331 コヴィディエン ジャパン株式会社

クリアーロープロ気管内チューブ マーフィＳ

0694393014333

22400BZX00505000

8466380173208 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

松田医科工業株式会社

0694393012735
0694393013275
0694393012568
クリアー・ロープロ気管内チューブ

0694393012278
0694393012247
0694393012209
0694393012599
4987742143324
0694393013435
0694393013374
4987742143409
0694393012254

19¥97,700

1㎠当たり\128¥694

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00246000

販売名
ユニバーサル ニューロ３

製品名
ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー

製品コード

保険適用希望者

4546540723697 日本ストライカー株式会社

決定機能区分

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ６ｍ 4580387582505 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽ
ｍｘ２５ｍｍ
式会社
ｸﾘｭｰ
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ７ｍ 4580387582512
ｍｘ２５ｍｍＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー ７ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582529

償還価格
(円)
¥3,6104546540723703

22500BZX00370000

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ８ｍ 4580387582536
ｍｘ２５ｍｍＢＩＯＳＵＲＥＨＡ スクリュー ８ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582543
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー ８ｍｍｘ３５ｍｍ

4580387582550

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡスクリュー ９ｍｍｘ３５ｍｍ

4580387582567

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ２０ｍｍ

4580387582574

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ２５ｍｍ

4580387582581

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ３０ｍｍ

4580387582598

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡスクリュー １０ｍｍｘ３５ｍｍ

4580387582604

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ２５ｍｍ

4580387582611

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ３０ｍｍ

4580387582628

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ３５ｍｍ

4580387582635

ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １２ｍｍｘ３５ｍｍ

4580387582642

20¥132,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00324000

販売名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

22500BZX00324000
22500BZX00368000

製品名

製品コード

別表３２のとおり保険適用希望者
日本ゴア株式会社

別表３３のとおりエヴィア HF-T Pro

Evia HF-T Pro

4035479123147

21

バイオトロニックジャパン株式会社

類似機能区分
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅱ型）

暫定価格
(円)
¥3,070¥2,250¥1,600,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
219ADBZX00191000

販売名
セルフライゲーションバッカルチューブ

製品名
クリッピー Ｆ－Ｒ

製品コード4560222239719

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

サンメディカル株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\834

株式会社ネクスト２１002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)¥818,000

002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)¥924,000

002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)¥947,000

4560222239726
4560222239733
4560222239740
4560222239757
4560222239764
4560222239771
4560222239788
クリッピー Ｆ－Ｍ

4560222239634
4560222239641
4560222239658
4560222239665
4560222239672
4560222239689
4560222239696
4560222239702

224AFBZX00096A01
22500BZX00458000

プライムマスター ＬＣ
ウルトラフレックスメッシュプレート

プライムマスター ＬＣ セット

4987741263399

プライムマスター ＬＣ ボンディングペースト単品

4987741263405

カスタムメイド メッシュ

4560348394149
4560348394156
4560348394163
4560348394170
4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231

22500BZX00458000

カスタムメイド メッシュ

4560348394248
4560348394255
4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330

22500BZX00458000

カスタムメイド メッシュ

4560348394347
4560348394354
4560348394361
4560348394378
4560348394385
4560348394392
4560348394408

22新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00458000

販売名
ウルトラフレックスメッシュプレート

製品名
カスタムメイド メッシュ

製品コード4560348394415
4560348394422

保険適用希望者
株式会社ネクスト２１

決定機能区分

償還価格(円)

002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)¥947,000004 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,610005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥81,900

4560348394439
22500BZX00458000

スクリュー

4560348394002
4560348394019
4560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101
4560348394118
4560348394125
4560348394132

22500BZX00458000

レディメイド メッシュ

4560348394446
4560348394453
4560348394460
4560348394477

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00491000

販売名
バッカルチューブＢ

製品名
ボンダブル コンバーチブル

製品コード4560222239436

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

株式会社松風

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\694

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

トミー株式会社

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\5274560222239443
4560222237975
4560222237982
4560222237999
4560222238002
ボンダブル ノンコンバーチブル

4560222239450
4560222239467

ウェルダブル コンバーチブル

4560222239511
4560222239528
4560222238019
4560222238026
4560222238033
4560222238040

ウェルダブル ノンコンバーチブル

4560222239535
4560222239542

224AKBZX00106000

ソリデックス ハーデュラ

ソリデックス ハーデュラ １０本入 インサイザル５ 4548162153555
８
ソリデックス ハーデュラ １０本入 インサイザル５ 4548162153562
９
ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ２Ｂ 4548162153579
ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ３Ｂ

4548162153586

220ADBZX00024000

メタルブラケット

ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ３．５ 4548162153593
Ｂ
別表３４のとおり

220ADBZX00075000

センタロイシリーズ

センタロイアーチワイヤ（丸）4560222342181
4560222342198

ネオセンタロイアーチワイヤ（角）4560222340019
4560222342365
4560222341573
4560222341580
4560222340033
4560222342372
4560222341726
4560222341733

221AABZX00115000

スーパーボンド

221AABZX00115000
221AABZX00115000
221ADBZX00022000

オーソドンティックワイヤ

スーパーボンド シリンジセット

4560227798037

スーパーボンド シリンジセット

4560227798037

スーパーボンド シリンジセット

4560227798037

ＣｏＣｒ レクト アーチワイヤー

4560222367924

サンメディカル株式会社

トミー株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441034 歯科用合着･接着材料(粉末･液)

1g\441037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\834017 矯正用線(角型)

1本\2614560222367948
4560222367962
4560222367986
4560222368006
4560222368020
224ADBZX00223000

デイモンＱ

別表３５のとおり

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

24

1個\286

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号225AKBZX00043000

販売名
ジーシー ジーセム リンクエース

製品名

製品コード

ジーセム リンクエース Ａ２ （１シリンジ （４．６ｇ
4548161219368（２．７ｍＬ） ) )ジーセム リンクエース ＡＯ３ （１シリンジ （４．６ｇ 4548161219375（２．７ｍＬ） ) )ジーセム リンクエース トランスルーセント （１シリ 4548161219382
ンジ （４．６ｇ （２．７ｍＬ） ) )25

保険適用希望者
株式会社ジーシー

決定機能区分046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

償還価格
(円)
1g\441

別表１

別表３

製品名
Ｅｍｉｎｅｎｃｅ ＳＴＡＲＧＡＴＥ

製品コード4540217010240

別表４
製品名

製品コード
4580342612001

モノスクリュー１4580342612018

4580342612445

4540217010264

4580342612025

4580342612452

4540217010271

4580342612032

4580342612469

4540217010288

4580342612049

4580342612476

4540217010295

4580342612056

4580342612483

4540217036523

4580342612063

4580342612490

4540217036530

4580342612070

4580342612506

4540217036547

4580342612087

4580342612513

4540217036554

4580342612094

4580342612520

4540217036561

4580342612100

4580342612537

4540217036578

4580342612117

4580342612544

4540217036585

4580342612124

4580342612551

4540217036592

4580342612131

4580342612568

4540217036608

4580342612148

4580342612575

4540217036615

4580342612155

4580342612582

4540217036622

4580342612162

4580342612599

4540217036639

4580342612179

4580342612605

4540217043071

4580342612186

4580342612612

4540217043088

4580342612193

4580342612629

4540217043095

4580342612209

4580342612636

4540217043101

4580342612216

4580342612643

4540217043118

4580342612223

4580342612650

4540217043125

4580342612230

4580342612667

4540217043132

4580342612247

4580342612674

4540217043149

4580342612254
モノスクリュー２4580342612261

4580342612698

4580342612278

4580342612704

4540217043170

4580342612285

4580342612711

4540217043187

4580342612292

4580342612728

4580342612308

4580342612735

4580342612315

4580342612742

4580342612322

4580342612759

4580342612339

4580342612766

製品コード4580342612001

4580342612346

4580342612773

4580342612353

4580342612780

4580342612018

4580342612360

4580342612797

4580342612025

4580342612377

4580342612803

4580342612032

4580342612384

4580342612810

4580342612049

4580342612391

4580342612827

4580342612056

4580342612407

4580342612834

4580342612063

4580342612414

4580342612841

4580342612070

4580342612421

4580342612087

前彎ロッド

4580342612681
ポリスクリュー２4540217043163

別表２
スムースロッド

製品コード4580342612438

4540217010257

4540217043156

製品名

製品名
ポリスクリュー１4580342612858
カニュレーテッドポリスクリュー１

4580342612865

4580342612094

4580342612872

4580342612100

4580342612889

4580342612117

4580342612896

4580342612124

4580342612902

4580342612131

4580342612919

4580342612148

4580342612926

4580342612155

4580342612933

4580342612162

4580342612940

4580342612179

4580342612957

4580342612186

4580342612964

4580342612193

4580342612971

4580342612209

4580342612988

4580342612216

4580342612995

4580342612223

4580342613008

4580342612230

4580342613015

4580342612247

4580342613022

4580342612254

4580342613039

4580342612261

4580342613046

4580342612278

4580342613053

4580342612285

カニュレーテッドポリスクリュー２

4580342613060

4580342612292

4580342613077

4580342612308

4580342613084
4580342613091
4580342613107
4580342613114
4580342613121
4580342613138
4580342613145
4580342613152
4580342613169
4580342613176
4580342613183
4580342613190
4580342613206
4580342613213
4580342613220

26

別表５

別表７
製品名

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ０

製品コード4560148032708

製品名Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳセメントフェモラル

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ１4560148032715

4547038205824

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ２4560148032722

4547038205831

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ３4560148032739

4547038205848

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ４4560148032746

4547038205855

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ５4560148032753

4547038205862

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ６4560148032760

4547038205879

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ７4560148032777

4547038205886

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ８4560148032784

4547038205893

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ９4560148032791

4547038205909

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ１０4560148032807

4547038205916

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ０4560148031701

4547038205923

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ１4560148031718

4547038205930

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ２4560148031725

4547038205947

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ３4560148031732

4547038205954

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ４4560148031749

4547038205961

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ５4560148031756

4547038205978

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ６4560148031763

4547038205985

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ７4560148031770

4547038205992

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ８4560148031787

4547038206005

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ９4560148031794

4547038206012

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ１０4560148031800

4547038206029

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ０4560148036706

4547038206036

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ１4560148036713

4547038206043

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ２4560148036720

4547038206050

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ３4560148036737

4547038206067

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ４4560148036744

4547038206074

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ５4560148036751

4547038206081

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ６4560148036768

4547038206098

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ７4560148036775

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ８4560148036782

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ９4560148036799

4547038206128

シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ１０4560148036805

4547038206135

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ０4560148035709

4547038206142

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ１4560148035716

4547038206159

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ２4560148035723

4547038206166

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ３4560148035730

4547038206173

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ４4560148035747

4547038206180

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ５4560148035754

4547038206197

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ６4560148035761

4547038206203

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ７4560148035778

4547038206210

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ８4560148035785

4547038206227

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ９4560148035792

シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ１０4560148035808

4547038206104

Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳセメントフェモラル

別表６
製品名
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ３０ＭＭ

製品コード0643169349957

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ３５ＭＭ

0643169349964

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ４０ＭＭ

0643169349971

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ４５ＭＭ

0643169349988

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ３０ＭＭ

0643169349995

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ３５ＭＭ

0643169350007

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ４０ＭＭ

0643169350014

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ４５ＭＭ

0643169350021

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ５０ＭＭ

0643169350038

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ３０ＭＭ

0643169350045

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ３５ＭＭ

0643169350052

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ４０ＭＭ

0643169350069

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ４５ＭＭ

0643169350076

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ５０ＭＭ

0643169350083

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ３０ＭＭ

0643169350090

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ３５ＭＭ

0643169350106

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ４０ＭＭ

0643169350113

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ４５ＭＭ

0643169350120

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ５０ＭＭ

0643169350137

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ５５ＭＭ

0643169350144

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ３５ＭＭ

0643169350151

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ４０ＭＭ

0643169350168

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ４５ＭＭ

0643169350175

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ５０ＭＭ

0643169350182

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ５５ＭＭ

0643169350199

３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ６０ＭＭ

0643169350205

製品コード4547038205817

27

4547038206111

別表８
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳサーフェイス

別表９
製品コード
製品コード
4547038204056 4547038204490

製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲセメントフェモラル

製品コード4547038206234

4547038204933 4547038205374

4547038206241

4547038204063 4547038204506

4547038206258

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4547038206265

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4547038206272

4547038204957 4547038205398

4547038206289

4547038204087 4547038204520

4547038206296

4547038204964 4547038205404

4547038206302

4547038204094 4547038204537

4547038206319

4547038204971 4547038205411

4547038206326

4547038204100 4547038204544

4547038206333

4547038204988 4547038205428

4547038206340

4547038204117 4547038204551

4547038206357

4547038204995 4547038205435

4547038206364

4547038204124 4547038204568

4547038206371

4547038205008 4547038205442

4547038206388

4547038204131 4547038204575

4547038206395

4547038205015 4547038205459

4547038206401

4547038204148 4547038204582

4547038206418

4547038205022 4547038205466

4547038206425

4547038204155 4547038204599

4547038206432

4547038205039 4547038205473

4547038206449

4547038204162 4547038204605

4547038206456

4547038205046 4547038205480

4547038206463

4547038204179 4547038204612

4547038206470

4547038205053 4547038205497

4547038206487

4547038204186 4547038204629

4547038206494

4547038205060 4547038205503

4547038206500

4547038204193 4547038204636

4547038206517

4547038205077 4547038205510

4547038206524

4547038204209 4547038204643

4547038206531

4547038205084 4547038205527

4547038206548

4547038204216 4547038204650

4547038206555

4547038205091 4547038205534

4547038206562

4547038204223 4547038204667

4547038206579

4547038205107 4547038205541

4547038206586

4547038204230 4547038204674

4547038206593

4547038205114 4547038205558

4547038206609

4547038204247 4547038204681

4547038206616

4547038205121 4547038205565

4547038206623

4547038204254 4547038204698

4547038206630

4547038205138 4547038205572

4547038206647

4547038204261 4547038204704
4547038205145 4547038205589
4547038204278 4547038204711
4547038205152 4547038205596
4547038204285 4547038204728
4547038205169 4547038205602
4547038204292 4547038204735
4547038205176 4547038205619
4547038204308 4547038204742
4547038205183 4547038205626
4547038204315 4547038204759
4547038205190 4547038205633
4547038204322 4547038204766
4547038205206 4547038205640
4547038204339 4547038204773
4547038205213 4547038205657
4547038204346 4547038204780
4547038205220 4547038205664
4547038204353 4547038204797
4547038205237 4547038205671
4547038204360 4547038204803
4547038205244 4547038205688
4547038204377 4547038204810
4547038205251 4547038205695
4547038204384 4547038204827
4547038205268 4547038205701
4547038204391 4547038204834
4547038205275 4547038205718
4547038204407 4547038204841
4547038205282 4547038205725
4547038204414 4547038204858
4547038205299 4547038205732
4547038204421 4547038204865
4547038205305 4547038205749
4547038204438 4547038204872
4547038205312 4547038205756
4547038204445 4547038204889
4547038205329 4547038205763
4547038204452 4547038204896
4547038205336 4547038205770
4547038204469 4547038204902
4547038205343 4547038205787
4547038204476 4547038204919
4547038205350 4547038205794
4547038204483 4547038204926
4547038205367 4547038205800

28

別表１０
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲサーフェイス

製品コード
製品名
4547038201956 Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲサーフェイス

製品コード
製品名
4547038202397 Ｐｅｒｓｏｎａ ＵＣサーフェイス

製品コード4547038203325

4547038202441

4547038202885

4547038203882

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4547038202908

4547038203905

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4547038202427

4547038203356

4547038202472

4547038202915

4547038203912

4547038201994

4547038202434

4547038203363

4547038202489

4547038202922

4547038203929

4547038202007 Ｐｅｒｓｏｎａ ＵＣサーフェイス

4547038202939

4547038203370

4547038202496

4547038203493

4547038203936

4547038202014

4547038202946

4547038203387

4547038202502

4547038203509

4547038203943

4547038202021

4547038202953

4547038203394

4547038202519

4547038203516

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4547038202526

4547038203523

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4547038202977

4547038203417

4547038202533

4547038203530

4547038203974

4547038202052

4547038202984

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4547038203547

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4547038203431

4547038202557

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4547038203561

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4547038203011

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4547038202571

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4547038202588

4547038203585

4547038204025

4547038202106

4547038203035

4547038203479

4547038202595

4547038203592

4547038204032

4547038202113

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4547038203615

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4547038203066

4547038202625

4547038203622

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4547038203073

4547038202632

4547038203639

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4547038203080

4547038202649

4547038203646

4547038202168

4547038203097

4547038202656

4547038203653

4547038202175

4547038203103

4547038202663

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4547038203110

4547038202670

4547038203677

4547038202199

4547038203127

4547038202687

4547038203684

4547038202205

4547038203134

4547038202694

4547038203691

4547038202212

4547038203141

4547038202700

4547038203707

4547038202229

4547038203158

4547038202717

4547038203714

4547038202236

4547038203165

4547038202724

4547038203721

4547038202243

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4547038202731

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4547038202748

4547038203745

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4547038202755

4547038203752

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4547038202762

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4547038202779

4547038203776

4547038202298

4547038203226

4547038202786

4547038203783

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4547038203233

4547038202793

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4547038203806

4547038202328

4547038203257

4547038202816

4547038203813

4547038202335

4547038203264

4547038202823

4547038203820

4547038202342

4547038203271

4547038202830

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4547038202359

4547038203288

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4547038202366

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4547038203868

4547038202380

4547038203318

4547038202878

4547038203875

29

別表1１

別表１３

別表１４

製品名
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃０９

製品コード4547898254031

製品名
ＧＭＫ 脛骨インサート ＣＲ モバイルタイプ

製品コード7640159441670

製品名

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１０

4547898254048

7640159441687

4546912016990

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１１

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7640159441694

4546912017003

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１２

4547898254062

7640159441700

4546912017010

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１３

4547898254079

7640159441717

4546912017027

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１４

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7640159441724

4546912017034

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１５

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7640159441731

4546912017041

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１６

4547898254109

7640159441748

4546912017058

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１７

4547898254116

7640159441755

4546912017065

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１８

4547898254123

7640159441762

4546912017072

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１９4547898254130

7640159441779

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃０９4547898254147

7640159441786

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１０

4547898254154

7640159441793

4546912017102

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１１

4547898254161

7640159441809

4546912017119

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１２

4547898254178

7640159441816

4546912017126

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１３

4547898254185

7640159441823

4546912017133

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１４

4547898254192

7640159441830

4546912017140

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１５

4547898254208

7640159441847

4546912017157

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１６

4547898254215

7640159441854

4546912017164

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１７

4547898254222

7640159441861

4546912017171

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１８

4547898254239

7640159441878

ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１９4547898254246

7640159441885

ラグスクリュー

製品コード4546912016983

4546912017089
アンチローテーションラグスクリュー

4546912017096

7640159441892
7640159441908

別表1２

別表１５

7640159441915

製品名7640159441922

オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ２．０ｍｍ

製品コード4560245672524

製品コード4544607468390

7640159441939

4560245672531

ＮＳ－５１１０１

7640159441946

4560245672548

ＮＳ－６４０３０4544607468406

7640159441953

4560245672555

ＮＳ－６４０３１

4544607468413

7640159441960

4560245672562

ＮＳ－５６３０２4544607468420

ＮＳ－６６３０２

製品名

ＧＭＫ 脛骨インサート ＵＣ モバイルタイプ

7640159442004

4560245672579

4544607468437

7640159442011

4560245672586

ＮＳ－６４０３５4544607468444

7640159442028

4560245672593

ＮＳ－６００３０4544607468451

7640159442035

4560245672609

ＮＳ－５４０５２4544607468468

7640159442042

4560245672616

ＮＳ－６８３０８4544607468475

7640159442059

ＮＳ－６８４１０4544607468482

7640159442066

ＮＳ－５６３０４4544607468499

7640159442073

4560245672647

ＮＳ－５６３１５4544607468505

7640159442080

4560245672654

ＮＳ－６６３０６4544607468512

7640159442097

4560245672661

ＮＳ－６６３０７4544607468529

7640159442103

4560245672678

ＮＳ－６６３０９4544607468536

7640159442110

4560245672685

ＮＳ－６７６０２4544607468543

7640159442127

4560245672692

ＮＳ－５６３３０4544607468550

7640159442134

4560245672708

ＮＳ－５１００４4544607468567

7640159442141

4560245672715

ＮＳ－５１０１２4544607468574

7640159442158

4560245672722

ＮＳ－５１０１０4544607468581

7640159442165

ＮＳ－５１１０４4544607468598

7640159442172

ＮＳ－５０８０７4544607468604

7640159442189

4560245672753

ＮＳ－Ｐ５１０１４4544607468611

7640159442196

4560245672760

ＮＳ－Ｐ５１０１６4544607468628

7640159442202

4560245672777

7640159442219

4560245672784

7640159442226

4560245672791

7640159442233

4560245672807

7640159442240

4560245672814

7640159442257

4560245672821

7640159442264

4560245672838

7640159442271

4560245672845

7640159442288

4560245672852

7640159442295

4560245672869

4560245672623
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ２．５ｍｍ

4560245672630

4560245672739
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ３．０ｍｍ

4560245672746

4560245672876
4560245672883
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ４．０ｍｍ

4560245672890
4560245672906
4560245672913
4560245672920
4560245672937
4560245672944
4560245672951
4560245672968
4560245672975
4560245672982
4560245672999
4560245673002
4560245673019
4560245673026
4560245673033
4560245673040

30

別表１６
製品名
ＭａｘＡｎ １レベル フィックスドプレート

ＭａｘＡｎ ２レベル フィックスドプレート

別表１７
製品コード
4560229987460

製品コード4560229988269

製品名
製品コード
ゴア ＣＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム 4993024008182

4560229987477

4560229988283

4993024008199

4560229987484

4560229988306

4993024008205

4560229987491

4560229988320

4993024008212

4560229987507

4560229988344

4993024008229

4560229987514

4560229988368

4993024008236

4560229987521

4560229988382

4993024008243

4560229987538

4560229988405

4993024008250

4560229987545

4560229988429

4993024008267

4560229987552

4560229988443

4993024008274

4560229987569

4560229988467

4993024008281

4560229987576

4560229988481

4993024008298

4560229987583

4560229988504

4993024008304

4560229987590

4560229988528

4993024008311

4560229987651

4560229988542

4993024008328

4560229987668

4560229988566

4993024008335

4560229987675

4560229988580

4993024008342

4560229987682

4560229988603

4993024008359

4560229987699

4560229988627

4993024008366

4560229987705

4560229988641

4993024008373

4560229987712

ＭａｘＡｎ ３レベル フィックスドプレート

別表１８

製品名
ＭａｘＡｎフィックスドスクリュー

ＭａｘＡｎ バリアブルスクリュー4560229988665

4993024008380

4560229987729

4560229988689

4993024008397

4560229987736

4560229988702

4993024008403

4560229987743

4560229988726

4993024008410

4560229987750

4560229988740

4993024008427

4560229987767

4560229988764

4993024008434

4560229987774

4560229988788

4560229987781

4560229988801

4560229987798

4560229988825

4560229987804

4560229988849

4560229987811

4560229988863

4560229987910

4560229988887

4560229987927

4560229988900

4560229987934

4560229988924

4560229987941

4560229988948

4560229987958

4560229988962

4560229987965

4560229988986

4560229987972

4560229989006

4560229987989

4560229989020

4560229987996
4560229988009

ＭａｘＡｎ ４レベル フィックスドプレート

4560229989044
ＭａｘＡｎ ブラントフィックスドスクリュー4560229988276

4560229988016

4560229988290

4560229988023

4560229988313

4560229988030

4560229988337

4560229988047

4560229988351

4560229988054

4560229988375

4560229988061

4560229988399

4560229988078

4560229988412

4560229988085

4560229988436

4560229988115

4560229988450

4560229988122

4560229988474

4560229988139

4560229988498

4560229988146

4560229988511

4560229988153

4560229988535

4560229988160

4560229988559

4560229988177

4560229988573

4560229988184

4560229988597

4560229988191

4560229988610

4560229988207

4560229988634

4560229988214
4560229988221

4560229988658
ＭａｘＡｎ ブラントバリアブルスクリュー4560229988672

4560229988238

4560229988696

4560229988245

4560229988719
4560229988733
4560229988757
4560229988771
4560229988795
4560229988818
4560229988832
4560229988856
4560229988870
4560229988894
4560229988917
4560229988931
4560229988955
4560229988979
4560229988993
4560229989013
4560229989037
4560229989051

31

別表１９
製品名
２．７ｍｍコーティカル スクリューロッキング

３．５ｍｍコーティカル スクリューロッキング

４．０ｍｍ キャンセラス スクリューロッキング

別表２０
製品コード
製品名
4562336041882 ２．７ｍｍコーティカル スクリュー製品コード4562336042230

4562336041899

4562336042247

4546540679949

4562336041905

4562336042254

4546540679956

4562336041912

4562336042261

4546540679963

4562336041929

4562336042278

4546540679970

4562336041936

4562336042285

4546540679987

4562336041943

4562336042292

4546540679994

4562336041950

4562336042308

4546540680006

4562336041967

4562336042315

4546540680013

4562336041974

4562336042322

4546540680020

4562336041981

4562336042339

4546540680037

4562336041998 ３．５ｍｍコーティカル スクリュー

4562336042889

4546540680044

4562336042001

4562336042896

4546540680051

4562336042018

4562336042902

4546540680068

4562336042025

4562336042919

4546540680075

4562336042032

4562336042926

4546540680082

4562336042049

4562336042933

4546540680099

4562336042056

4562336042940

4546540680105

4562336042063

4562336042957

4546540680112

4562336042070

4562336042964

4546540680129

4562336042087

4562336042971

4546540680136

4562336042605

4562336042988

4546540680174

4562336042612

4562336042995

4546540680181

4562336042629

4562336043008

4546540680198

4562336042636

4562336043015

4546540680204

4562336042643

4562336043022

4546540680211

4562336042650

4562336043039

4546540680228

4562336042667

4562336043046

4546540680235

4562336042674

4562336043053

4546540680242

4562336042681

4562336043060

4546540680259

4562336042698

4562336043077

4546540680266

4562336042704

4562336043084

4546540680273

4562336042711

4562336043091

4546540680280

4562336042728

4562336043107

4546540680297

4562336042735

4562336043114

4546540680303

4562336042742

4562336043121

製品コード4546540679932

4546540680310

4562336042759 ３．５ｍｍコーティカル スクリュー ロープロファイル 4562336042346

4546540680327

4562336042766

4562336042353

4546540680334

4562336042773

4562336042360

4546540680341

4562336042780

4562336042377

4546540680358

4562336042797

4562336042384

4546540680365

4562336042803

4562336042391

4546540680372

4562336042810

4562336042407

4562336042827

4562336042414

4562336042834

4562336042421

4562336042841

4562336042438

4562336042858

4562336042445

4562336042865

4562336042452

4562336042872

4562336042469

4562336043138

4562336042476

4562336043145

4562336042483

4562336043152

4562336042490

4562336043169

4562336042506

4562336043176

4562336042513

4562336043183

4562336042520

4562336043190

4562336042537

4562336043206

4562336042544

4562336043213

4562336042551

4562336043220

4562336042568

4562336043237

4562336042575

4562336043244

4562336042582

4562336043251

4562336042599

4562336043268
4562336043275
4562336043282
4562336043299
4562336043305
4562336043312
4562336043329
4562336043336
4562336043343
4562336043350
4562336043367
4562336043374
２．７ｍｍコーティカル スクリュー

製品名
ＡＮＣＨＯＲ－Ｃ ケージ

4562336042094
4562336042100
4562336042117
4562336042124
4562336042131
4562336042148
4562336042155
4562336042162
4562336042179
4562336042186
4562336042193
4562336042209
4562336042216
4562336042223

32

別表２１
製品名
アクソス ロッキングスクリュー

別表２２
製品コード
4546540685797

製品コード4546540685513

4546540685803

4546540685520

4546540685810

4546540685537

4546540685827

4546540685544

4546540685834

4546540685551

4546540685841

4546540685568

4546540685858

4546540685575

4546540685865

4546540713070

4546540685872

4546540713087

4546540685889

4546540713094

4546540685896

4546540713100

4546540685902

4546540685582

4546540708748

4546540685599

4546540708755

4546540685605

4546540708762

4546540685612

4546540708779

4546540685629

4546540708786

4546540685636

4546540708793

4546540685643

4546540685919

4546540713117

4546540685926

4546540713124

4546540685933

4546540713131

4546540685940

4546540713148

4546540685957
4546540685964
4546540685971
4546540685988
4546540685995
4546540686008
アクソス 皮質骨スクリュー

製品名
アクソスＴｉ 脛骨近位外側プレート

4546540708809
4546540708816
4546540686299
4546540686305
4546540686312
4546540686329
4546540686336
4546540686343
4546540686350
4546540686367
4546540686374
4546540686381
4546540686398
4546540686404
4546540686411
4546540686428
4546540686435
4546540686442
4546540686459
4546540686466
4546540686473
4546540686480
4546540686497
4546540686503
4546540686510
4546540686527
4546540686534
4546540686541
4546540686558
4546540686565
4546540708823
4546540708830
4546540708847
4546540708854
4546540708861

33

別表２３
製品名
アクソス ロッキングスクリュー

製品コード
製品名
4546540686015 アクソス 海綿骨スクリュー

製品コード4546540708700

4546540686022

4546540708717

4546540686039

4546540708724

4546540686046

4546540708731

4546540686053
4546540686060
4546540686077
4546540686084
4546540686091
4546540686107
4546540686114
4546540686121
4546540686138
4546540686145
4546540686152
4546540686169
4546540686176
4546540686183
4546540686190
4546540686206
4546540686213
4546540686220
4546540686237
4546540686244
4546540686251
4546540686268
4546540686275
4546540686282
アクソス 皮質骨スクリュー

4546540686572
4546540686589
4546540686596
4546540686602
4546540686619
4546540686626
4546540686633
4546540686640
4546540686657
4546540686664
4546540686671
4546540686688
4546540686695
4546540686701
4546540686718
4546540686725
4546540686732
4546540686749
4546540686756
4546540686763
4546540686770
4546540686787
4546540686794
4546540686800
4546540686817
4546540686824
4546540686831
4546540686848
4546540708878
4546540708885
4546540708892
4546540708908
4546540708915
4546540708922
4546540708939
4546540708946
4546540708953
4546540708960
4546540708977

アクソス 海綿骨スクリュー

4546540685377
4546540685384
4546540685391
4546540685407
4546540685414
4546540685421
4546540685438
4546540685445
4546540685452
4546540685469
4546540685476
4546540685483
4546540685490
4546540685506
4546540708632
4546540708649
4546540708656
4546540708663
4546540708670
4546540708687
4546540708694

34

別表２４

別表２５
製品名

ＡＲＩＡ

製品コード
製品コード
4546540708991 4546540711212

製品名
レディメイド メッシュ

製品コード
製品コード
4560348394446 4560348395596

4546540709004 4546540711229

4560348394453 4560348395597

4546540709011 4546540710611

4560348394460 4560348395598

4546540709028 4546540710628

4560348394477 4560348395599

4546540709035 4546540710635

4560348395108 4560348396006

4546540709042 4546540710642

4560348395115 4560348396013

4546540709059 4546540710659

4560348395122 4560348396020

4546540709066 4546540710666

4560348395139 4560348396037

4546540709073 4546540710673

4560348395146 4560348396044

4546540709080 4546540710680

4560348395153 4560348396051

4546540709097 4546540710697

4560348395160 4560348396068

4546540709103 4546540710703

4560348395177 4560348396075

4546540709110 4546540710710

4560348395184 4560348396082

4546540709127 4546540710727

4560348395191 4560348396099

4546540709134 4546540710734

4560348395207 4560348396105

4546540709141 4546540710741

4560348395214 4560348396112

4546540709158 4546540710758

4560348395221 4560348396129

4546540709165 4546540710772

4560348395238 4560348396136

4546540709172 4546540710789

4560348395245 4560348396143

4546540709189 4546540710796

4560348395252 4560348396150

4546540709196 4546540710802

4560348395269 4560348396167

4546540709202 4546540710819

4560348395276 4560348396174

4546540709219 4546540710826

4560348395283 4560348396181

4546540709226 4546540710833

4560348395290 4560348396198

4546540709233 4546540710840

4560348395306 4560348396204

4546540709240 4546540710857

4560348395313 4560348396211

4546540709257 4546540710864

4560348395337 4560348396228

4546540709264 4546540710871

4560348395344 4560348396235

4546540709271 4546540710888

4560348395351 4560348396242

4546540709288 4546540710895

4560348395368

4546540709295 4546540710901

4560348395375

4546540709301 4546540710918

4560348395382

4546540709318

4560348395399

4546540709325

4560348395405

4546540709332

4560348395412

4546540709349

4560348395429

4546540709356

4560348395436

4546540709363

4560348395443

4546540709370

4560348395450

4546540709387

4560348395467

4546540709394

4560348395474

4546540709400

4560348395481

4546540709417

4560348395498

4546540709424

4560348395504

4546540709431

4560348395511

4546540709448

4560348395528

4546540709455

4560348395535

4546540709462

4560348395542

4546540709479

4560348395559

4546540709486

4560348395566

4546540709493

4560348395573

4546540709509

4560348395580

4546540709516

4560348395597

4546540709523

4560348395603

4546540709530

4560348395610

4546540709547

4560348395627

4546540709554

4560348395634

4546540709561

4560348395641

4546540709578

4560348395658

4546540709585

4560348395665

4546540710932

4560348395672

4546540710949

4560348395689

4546540710956

4560348395696

4546540710963

4560348395702

4546540710970

4560348395719

4546540710987

4560348395726

4546540710994

4560348395733

4546540711007

4560348395740

4546540711014

4560348395757

4546540711021

4560348395764

4546540711038

4560348395771

4546540711045

4560348395788

4546540711052

4560348395795

4546540711069

4560348395801

4546540711076

4560348395818

4546540711083

4560348395825

4546540711090

4560348395832

4546540711106

4560348395849

4546540711113

4560348395856

4546540711120

4560348395863

4546540711137

4560348395870

4546540711144

4560348395887

4546540711151

4560348395894

4546540711168

4560348395591

4546540711175

4560348395592

4546540711182

4560348395593

4546540711199

4560348395594

4546540711205

4560348395595

35

別表２６

別表２７
製品名

レディメイド メッシュ

製品コード4560348394484

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ７×７×１９ｍｍ

製品名

製品コード
4046963775223

4560348394491

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×７×１９ｍｍ

4046963775230

4560348394507

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ７×７×２２ｍｍ

4046963775247

4560348394514

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ８×７×２２ｍｍ

4046963775254

4560348394521

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×７×２２ｍｍ

4046963775261

4560348394538

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×９×２２ｍｍ

4046963775278

4560348394545

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １０×８×２２ｍｍ

4046963775285

4560348394552

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １１×９×２２ｍｍ

4046963975005

4560348394569

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １２×９×２２ｍｍ

4046963775292

4560348394576

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １３×９×２２ｍｍ

4046963975012

4560348394583

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ７×７×１９ｍｍ

4046963775391

4560348394590

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×７×１９ｍｍ

4046963775407

4560348394606

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ７×７×２２ｍｍ

4046963775414

4560348394613

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ８×７×２２ｍｍ

4046963775421

4560348394620

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×７×２２ｍｍ

4046963775438

4560348394637

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×９×２２ｍｍ

4046963775445

4560348394644

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １０×８×２２ｍｍ

4046963775452

4560348394651

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １１×９×２２ｍｍ

4046963975029

4560348394668

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １２×９×２２ｍｍ

4046963775469

4560348394675

プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １３×９×２２ｍｍ

4046963975036

4560348394682
4560348394699
4560348394705
4560348394712

別表２８4560348394729
4560348394736

製品名
ストレートロッド

製品コード4580146704889

4560348394743

4580146704896

4560348394750

4580146704902

4560348394767

4580146704919

4560348394774

4580146704926

4560348394781

4580146704933

4560348394798

4580146704940

4560348394804

4580146704957

4560348394811

4580146704964

4560348394828

4580146704971

4560348394835

4580146704988

4560348394842

4580146704995

4560348394859

4580146705008

4560348394866

4580146705015

4560348394873

4580146705022

4560348394880

4580146705039

4560348394897

4580146705046

4560348394903

4580146705053

4560348394910

4580146705060

4560348394927

4580146705077

4560348394934

4580146705084

4560348394941

4580146705091

4560348394958

4580146705107

4560348394965

4580146705114

4560348394972

4580146705121

4560348394989

4580146705138

4560348394996

4580146705145

4560348395009

4580146705152

4560348395016

4580146705169

4560348395023

4580146705176

4560348395030
4560348395047
4560348395054
4560348395061
4560348395078
4560348395085
4560348395092

36

別表２９
製品名
四フッ化エチレン 樹脂布

別表３０
製品コード
製品コード
4944287993098 4944287992213

製品名
ポリエステル製布4944287993081 4944287992206

製品コード4944287991490
4944287991483
4944287991476
4944287991469
4944287991452
4944287991445

4944287993074 4944287992190
4944287993067 4944287992183
4944287993050 4944287992176
4944287993043 4944287992169
4944287993036 4944287992152

4944287991438
4944287991421

4944287993029 4944287992145
4944287993012 4944287992138

4944287991414
4944287991407
4944287991391

4944287993005 4944287992121
4944287992992 4944287992114
4944287992985 4944287992107

4944287991384
4944287991377

4944287992978 4944287992091
4944287992961 4944287992084

4944287991360
4944287991353
4944287991346

4944287992954 4944287992077
4944287992947 4944287992060
4944287992930 4944287992053

4944287991339
4944287991322
4944287991315
4944287991308
4944287991292
4944287991285
4944287991278

4944287992923 4944287992046
4944287992916 4944287992039
4944287992909 4944287992022
4944287992893 4944287992015
4944287992886 4944287992008
4944287992879 4944287991995
4944287992862 4944287991988

4944287991261
4944287991254
4944287991247

4944287992855 4944287991971
4944287992848 4944287991964
4944287992831 4944287991957

4944287991230
4944287991223
4944287991216
4944287991209

4944287992824 4944287991940
4944287992817 4944287991933
4944287992800 4944287991926
4944287992794 4944287991919
4944287992787 4944287991902
4944287992770 4944287991896
4944287992763 4944287991889

別表３１4944287992756 4944287991872

製品名
四フッ化エチレン 樹脂布4944287992749 4944287991865
4944287992732 4944287991858
4944287992725 4944287991841
4944287992718 4944287991834
4944287992701 4944287991827
4944287992695 4944287991810
4944287992688 4944287991803
4944287992671 4944287991797
4944287992664 4944287991780
4944287992657 4944287991773
4944287992640 4944287991766
4944287992633 4944287991759
4944287992626 4944287991742
4944287992619 4944287991735
4944287992602 4944287991728
4944287992596 4944287991711
4944287992589 4944287991704
4944287992572 4944287991698
4944287992565 4944287991681
4944287992558 4944287991674
4944287992541 4944287991667
4944287992534 4944287991650
4944287992527 4944287991643
4944287992510 4944287991636
4944287992503 4944287991629
4944287992497 4944287991612
4944287992480 4944287991605
4944287992473 4944287991599
4944287992466 4944287991582
4944287992459 4944287991575
4944287992442 4944287991568
4944287992435 4944287991551
4944287992428 4944287991544
4944287992411 4944287991537
4944287992404 4944287991520
4944287992398 4944287991513
4944287992381 4944287991506
4944287992374
4944287992367
4944287992350
4944287992343
4944287992336
4944287992329
4944287992312
4944287992305
4944287992299
4944287992282
4944287992275
4944287992268
4944287992251
4944287992244
4944287992237
4944287992220

37

製品コード

4944287991193
4944287991186
4944287991179
4944287991162
4944287991155
4944287991148
4944287991131
4944287991124
4944287991117
4944287991100
4944287991094
4944287991087
4944287991070
4944287991063
4944287991056
4944287991049
4944287991032
4944287991025
4944287991018
4944287991001

別表３２
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

別表３４
製品コード
4993024008571

製品名

製品コード
4560222158430

ミニオムニアーチＦＭ

4993024008588

4560222158447

4993024008618

4560222158454

4993024008625

4560222158461

4993024008632

4560222158478

4993024008649

4560222158485

4993024008656

4560222158492

4993024008687

4560222158508

4993024008694

4560222158515

4993024008724

4560222158522

4993024008731

4560222158539

4993024008748

4560222158546

4993024008755

4560222158553

4993024008762

4560222158560

4993024008779

4560222158577

4993024008786

4560222158584

4993024008793

4560222158591

4993024008809

4560222158607

4993024008816

4560222158614

4993024008823

4560222158621

4993024008830

4560222158638

4993024008847

4560222158645

4993024008854

4560222158652

4993024008861

4560222158669

4993024008878

4560222158676

4993024008885

4560222158683

4993024008892

4560222158690

4993024008908

4560222158706
4560222158713
4560222158720
4560222158737

別表３３
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

4560222158744
製品コード4993024008441

4560222158751

4993024008458

4560222158775

4560222158768

4993024008465

4560222158782

4993024008472

マイクロアーチ Ｖ

4560222136193

4993024008489
4993024008496
4993024008502

別表３５4993024008519
4993024008526

製品名

製品コード

4993024008533

Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248676963

4993024008540

Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4993024008557

Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ０／＋５／０

ＬＯ ＴＱ ＨＫ 4560248676987

4993024008564

Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ０／＋５／０

ＬＯ ＴＱ ＨＫ

4560248676994

4993024008595

Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋１３／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ

4560248677007

4993024008601

Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋１３／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ 4560248677014

4993024008663

Ｌ４Ｒ デイモンＱ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4993024008670

Ｌ４Ｌ デイモンＱ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677038

4993024008700

Ｌ４Ｒ デイモンＱ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ

4560248677045

4993024008717

Ｌ４Ｌ デイモンＱ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ

4560248677052

4993024008915

Ｌ５Ｒ デイモンＱ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677069

4993024008922

Ｌ５Ｌ デイモンＱ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677076

4993024008939

Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677083

4993024008946

Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677090

4993024008953

Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２ －９／＋５／０ ＬＯ ＴＱ

ＨＫ 4560248677106

4993024008960

Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２ －９／＋５／０ ＬＯ ＴＱ

ＨＫ 4560248677113

4993024008977

Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋１１／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ

4560248677120

4993024008984

Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋１１／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ

4560248677137

4993024008991

Ｕ４＆５Ｒ デイモンＱ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677144

4993024009004

Ｕ４＆５Ｌ デイモンＱ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677151

4993024009011

Ｌ４Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677168

4993024009028

Ｌ４Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱＨＫ

4560248677175

4993024009035

Ｌ４Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ

ＨＫ4560248677182

Ｌ４Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ

384560248676970

4560248677021

ＨＫ

4560248677199

Ｌ５Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677205

Ｌ５Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677212

Ｕ４＆５Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

4560248677229

Ｕ４＆５Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ

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