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Newsletter ひろば□

2018 年 12 月

Newsletter

Newsletter ひろば

2018 年 12 月号

電話： 03-3207-8503

編集/発行

2018 年

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特定非営利活動法人血液情報広場・つばさ

メール： staﬀ@tsubasa-npo.org

URL： http://tsubasa-npo.org/

もくじ

巻頭言 ........................................................................................................................................................................................
血液医療 最前線の医師を訪ねる：
染色体研究から、白血病の分子病態研究へ。臨床に、研究に、努力を重ねる日々。 .............. 三谷 絹子 先生
報告 つばさ・血液懇談会Ⅲ No.2：血液疾患の闘病と暮らし：医療費と長期フォロー..................................................................................................................................... 一戸 辰夫 先生／横谷 進 先生
つばさ支援基金 2018：つばさの広場 ..................................................................................................................................
特集：血液内科のリハビリテーション より安全に暮らすために、目標を共有してリハビリの継続を ..... 野口 恵 先生
ひと：A 世代・YA 世代のちがいを見据えて、それぞれへの対応を....................................................... 大杉 夕子 先生
2018 年 つばさ主催・共催フォーラム ................................................................................................................................
コーヒータイム：歩調 ............................................................................................................................................ 橋本 明子

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橋本 明子

を開発してほしい︑と期待します︒実際そのように限られ理事長た対象に向けて︑次々と薬が開発されてきました︒時を経ＮＰＯ法人血液情報広場・つばさ︱︱誰もが治療を継続できる社会へて︑その薬がほかの薬と組み合わせて効果が拡大したこと

巻頭言

いま困難にある人に寄り添えれば︑社会は必ず良い方向に

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動きます︒

やオプジーボの効果の詳細が述べられTもたくさん見てきました︒本紙﹁報告﹂︵一戸先生︑ ペー

ジ︶でも

−

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新 規 薬 や 治 療 法 が 続 々 と 登 場 し た こ と で︑ ほ と ん ど の（詳細は順次ホームページに掲載します）

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血液がんが長期に治療を継続する時代となりました︒それ※ 12 月上旬決定分までていますが︑これもまた︑がん治療の次代への希望です︒

講演・宮崎 泰司先生にともない治療後の不調対策︵長期フォロー︶︑治療費の座長・飯田 真介先生

〇 11 月 30 日（土）特集「AML」

た だ 近 年 の 特 徴 と し て︑ ど の 薬・ 治 療 法 も 非 常 に 高 額〇 10 月 26 日（土）特集「多発性骨髄腫」

です︒そこで私のような当事者支援の立場は﹁費用につい講演・山内 高弘先生

長期支払い︑仕事をどう続けていくか︵治療と就労︶など〇 10 月 19 日（土）特集「AMLが新しい課題となり︑既に社会全体で対応が開始されてい座長・岡本 昌隆先生てどう考えるか﹂とよく訊かれることになりますが︑﹁開座長・魚嶋 伸彦先生

〇 9 月 28 日（土）特集「リンパ腫」

年以上前〇 8 月 24 日（土）フォーラム in 関西

ます︒治療後の長期フォローは小児領域が既に座長・木村 晋也先生発への期待と費用は分けて考えたい﹂と思います︒もちろ〇 6 月 15 日（土） 特集「CML」

んあまりにも高額な費用は気になります︒ただ基本解決は︑座長・薄井 紀子先生歳︶

〇 6 月 1 日（土）定例フォーラム歳〜

座長・一戸 辰夫先生

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世代︵

〇 4 月 27 日（土）日本骨髄バンク／つばさ共催・市民公開講座

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から対応を進めてきていますが︑

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す︒

予定

特有の問題に寄り添う医療も取り組みが開始されています

44ページ︶ も あ り︑つばさ主催・共催フォーラム

製薬全体と国などの枠組みに課せられていると思う次第でて﹁ ホ ル モ ン 補 充 療 法 ﹂︵ 横 谷 先 生・2019 年︵大杉先生・ ページ︶︒また治療後の不調対策の一つとし

心強い限りです︒のジェネリック薬値下げを断C
ML

一 方︑ 長 期 の 治 療 費 支 払 い は 社 会 全 体 で 取 り 組 ま ね ば

年のつばさ支20
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ならない問題ですが︑

年〜

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行 し た 大 原 薬 品 工 業 の 取 り 組 み が 特 筆 さ れ ま す︵ 本 紙

号 に 詳 細 ︶︒

援基金運用の時︑医療費支払いが本当に困難な場合は︑時た︒もし今その状況にある人がいたら︑このような試みもには病院へ足が向かなくなるという深刻な話も聞きまし

あることを知ってほしいと思います︒様々なエリアでの部

分解決が︑全体に及ぼす好影響に期待します︒︱︱全ての疾患に治療法を

治 療 効 果 が あ る 対 象 患 者 数 が 限 定 的 で も︑ 私 た ち は 新

高額な値段については︑社会全体の連携で解決を規薬の登場を心から期待します︒衆知のことですがほとん

部の人にしか効果がない︑どの血液がんは同じ病名でも遺伝子異常が多岐にわたります︒そのため新規薬が疾患中という薬も知っています︒でも急ぎそれを市場に出してほしい︑そして創薬には残りの遺伝子異常に効果的な新規薬

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月

三谷 絹子 先生

Ⅰ．骨髄異形成症候群の特徴と治療の基本︑最新の治療〜つばさフォーラムの講演より〜

骨髄異形成症候群とは
本日は︑骨髄異形成症候群の解説をさせて続きまして︑﹁骨髄の造血不全﹂です︒

を発症すると︑骨髄中は︑通常の正／過形成ですが︑末梢血の正常血球は減少を来たす︵無効造血︶が起きています︒これが︑骨髄不全︑造血不全といわれる病態です︒再生不良性貧血のように造血幹細胞がダメになってしまって︑まったく血球が産生されない造血不全もありますが︑異常が認められるため︑異形成という難しい
病名がついており︑﹁骨髄の造血不全と急性
骨髄性白血病への移行を特徴とする造血幹細つ挙げられます︒

胞のクローン性疾患群﹂とまとめられます︒
その特徴は︑大きく

まずは︑造血幹細胞が遺伝子異常を獲得すの場合︑造血いただきます︒骨髄異形成症候群の英語の病

血液細胞があります︒にもかかわらず︑末梢

S

からそれぞ
名︑
myelodysplastic
syndromes
れの頭文字 ︵︶︑ ︵ dysplastic︶
myeloと略しています︒と表現させていたつの代表的な血球である︑顆

︵ syndromes︶をとり︑本日は簡便のため︑

だきます︒
は︑

3

粒球系〝赤血球系〟血小板系の多系統に形態MDSの特徴的な病態です︒再生不良は 治 療 を 決 め る 時 に︑

造血幹細胞︵血液細胞のおおもとになる細その場合︑異常な白血病細胞の増殖により︑胞︶に遺伝子異常︑つまり異常細胞になります︒このの傷が血液細胞の増殖に有利なものであるとすると︑遺伝子変異を持った細胞のみが増殖をしていきます︒これをクローン性増殖と表現します︒
そして︑無効造血を起こすことが特徴となっるわけではありません︒の疫学

図表 に示しましたように︑中年齢あるいは非常に診断するのは高齢者に好発する病気です︒まれに若年者にもみられます︒と思いますけれども︑社会的に高齢化が進んのかによって︑この数字は変わってくるのだ

が難しい病気ですので︑どれだけ診断できるM
DSています︒無効造血は骨髄中の血液細胞が完の傷を持った全に成熟出来ないことをいいます︒そして増殖に有利な遺伝子異常︑細胞がクローン性に増殖をしますと︑正常細胞は増殖を抑制されてしまいます︒

れは特徴ではありますが︑すべての方に起こ

正常造血はもっと抑制されてしまいます︒こ血病への転化の危険があるということです︒

リスク群︑危険が高いと分類された方は︑白病気を分類して予後を予測します︒そこで高た だ き ま す が︑化することがあります︒後ほど説明させていそして︑この病気は急性骨髄性白血病へ転思います︒

その過程が少し違うとご理解いただければと性貧血の造血不全と結果は同じなのですが︑あり︑血の血球が減ってしまう︒これが無効造血でクをしてみますと︑骨髄の中にはたくさんの細胞は産生されています︒骨髄の検査＝マルM
DSの傷がつき︑

る点です︒

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純子
インタビュー：大原【研究費】
平成16年〜平成18年
厚生労働省 難治性疾患克服研究事業 重点研究「骨髄異形成症候群に対する画期的治療法の開発に関する研究」主任研究者
平成19年〜平成21年
厚生労働省 難治性疾患克服研究事業 重点研究「骨髄異形成症候群に対する病態解明・治療法の開発に関する研究」主任研究者
平成29年〜
厚生労働科学研究費 難治性疾患等政策研究事業「特発性造血障害に関する調査研究」主任研究者

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日本血液学会学術集会の歴史の中で初の女性会長に就任した
獨協医科大学の三谷絹子教授。母校の東大第三内科時代に染色体研究をスタートさせ、ロックフェラー留学後は、分子生
物学、発生工学と研究を進め、白血病発症機序の解明など、大きな成果を上げた。「科学の進歩への貢献がすべての原動力です」と語る三谷先生には、2018 年 6 月 2 日開催の「つばさフォーラム in 高松」において、骨髄異形成症候群をテーマにご講演いただきました。
そこで今回は、講演の内容を第１部で特集、第 2 部では 30
年を超える研究の歩みを中心にお話を伺いました。

【賞】
1994年10月 日本癌学会奨励賞受賞
1995年11月 日本医師会奨励賞受賞
1995年12月 ベルツ賞受賞
1998年 4月 東京大学医師会医学賞

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染色体研究から、白血病の分子病態研究へ。
臨床に、研究に、努力を重ねる日々。
<プロフィール>
1984年東京大学医学部卒業、同大内科研修医、第三内科医員を経て、89年2月、
米国ロックフェラー大学客員研究員。帰国後の91年、東京大学医学部第三内科医員、第三内科助手、血液・腫瘍内科助手を経て、2000年 4月 獨協医科大学内科学（血液）教授。2010年 4月 獨協医科大学内科学（血液・腫瘍）教授。

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最前線の
医師を
No.15
訪ねる
獨協医科大学
内科学（血液・腫瘍）
教授

22018 年 12 月□
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血液医療査研究でありますので︑内容が少し詳し圧倒的に高くなっている様子が見て取れ

末梢血︵血液︶の中には︑全身の臓器

持つ血小板︑そしてさまざまな白血球がでいるということ︑一方では診断技術が高齢化しているということ︑診断の技術に酸素を運ぶ赤血球︑血を止める作用をの患者さんの年齢中央値はあります︒もっとも高頻度に観察される

ると思います︒その理由として︑社会が本のが進歩しているということ︑が挙げられのは好中球で︑主に細菌に対する感染のいとご理解ください︒図表を見ると︑日に傷がると思います︒に加えて︑同じように細胞質に顆粒を持

防御機構を担っていますが︑この好中球

造血のしくみ進歩していること︑また︑他の固形がんを治療した後︑造血細胞の歳とということで︑男性に多い

歳と記載されています︒欧米では

対入ってしまって起こる二次発症が増加傾

女比は記載されていますので︑日本の患者さんの下段は︑厚労省研究班の特発

向 に あ る と い う こ と か ら︑ 現 段 階 で は︑図表ったアレルギー反応を担っている好酸球という難しい病気をご理解いたや好塩基球のような血球があります︒こ

病気となっています︒

だくために︑造血のしくみを知っていたの好中球や好塩基球︑好酸球は︑細胞質性造血障害調査研究班による登録調査のだく必要があります︒造血は骨の中にあの中にある顆粒を染色した時にピンクに歳以上のの 患 者 さ ん は︑の疫学研究者が発表したデータです︒左は年齢別︑右側は年る血液の塊のような骨髄という組織で営なるか︑オレンジになるか︑あるいは紫図表 は︑しており︑現在私が班長を務めています︒
代別のグラフです︒左側のグラフでもおまれています︒そして骨髄には造血幹細も対象と年の時点では︑研究班に登録さわかりのとおり︑高齢になればなるほど︑れたになるか︑で分けている血球の名前です︒

では︑もう少し詳しく解説してこれらは︑骨髄の中にあるおおもとのれます︒

細胞に分けら胞というおおもとの細胞があり︑赤血球︑ńũŪũŢųŢġŅĭġŦŵġŢŭįġŋġņűŪťŦŮŪŰŭįġĳıĲĵĭġĳĵļġĵķĺĮĵĸĴį

細胞︑

急 激 に 病 気 の 発 症 率 は 上 が っ て き ま す︒

例になります︒実際の患者さんの౳଻

ンパ球は︑主に一方血球には︑細菌や異物の侵入を防

万人対数人といわれています
人前後になります︒

が︑ 歳以上の方の発症率は︑男性では人以上︑女性でもŎŅŔ͈‫ڠע‬︶︒

ぐ単球・マクロファージがあります︒リ

図1

です︵図表

白血球︑血小板という血球が分化成熟し64てきます︒これが造血の基本的なしくみාႢಎ؇౵ȇķĵपȪ؎ༀͤ͢৹̞ȫ౳੫๤ȇĲįĺȇĲġ

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発症率は

ĲĶपոષ͈ŎŅŔġĴĹı႕ͬഴ჏಺औ

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万数千人に比べたらずいぶん少ないのȺ࢚Ⴛજࡄ‫็ݪ‬છ႕ഴ჏ ĳıĲĸාȻ

図表
います︒

図4

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ではと思われるかもしれませんが︑このȪࣞႢ‫ا‬Ȃ૷౯ܿ੅͈ૺ༜Ȃˎষอ̦ͭȫ

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図3

研究は︑厚労省の行っている臨床調査個ଔ೰ۛ৪ତȇĲĲĭııı૽

右側は年代別です︒最近のデータはないȺ࢚୆Ⴛ൱જ ۛ৪಺औ ĳıĲĲාȻ

人表では拾えないような情報を集め︑かාႢȇಎࣞႢ৪ͅࢡอȪ‫ͅܭ‬৹ා৪͙ͣͦͥ͜ͅȫのですが︑やはり︑昔に比べて発症率はŎŅŔ ‫ڠע‬つまた患者さんの検体を集めながらの調

図2

ාయ༆
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報告です︒この研究班は

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は平均的に少し若い傾向にあります︒男

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患者さんはこれより多いと思われます︒

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3造血幹細胞から生まれてきます︒造血幹細胞は自己複製能があり︑すべての血球を生み出しています︒例えば︑造血幹細胞はリンパ系の前駆細胞に育っていくこともありますし︑骨髄系の前駆細胞に育リンパっていくこともあります︒リンパ系の前リンパ球︑リンパ球が産生されます︒一方骨駆細胞からは︑球︑

つに な る 未 熟 な 前 駆 細 胞 ︶︑ 血 小 板 を 産 生する巨核球になる共通の前駆細胞︑細胞が産生されます︒
したがいまして︑赤血球と血を止める
血小板は︑先祖を見てみると比較的近います︒すなわち︑造血細胞がたくさんあ

さ ま ざ ま な 血 球 の 形 態 異 常 が あ り ま す︒

ほぼ全部の細胞は︑同じ遺伝子変異を持ます︒この状態になりますと︑骨髄中の血球といえます︒一方︑白血球の中の大半を占める︑好中球︑単球・マクロファ

成熟の異常があるために︑血球が成長すクローンの拡大と呼ばれるものです︒そるにもかかわらず︑血管の中に流れてい血球が少ないということになります︒病してこの遺伝子変異を持った幹細胞からっては白血病幹細胞に近い性質になって︑白血病になることがあります︒の発症と進展の発症と進展を遺伝子変

況で経過をされていかれる患者さんも多いですが︑場合によっては︑遺伝子の傷が増えていき︑正常に分化できない︑あるいは増殖しやすいような性質を獲得し異の蓄積という観点から︑見てみたいとるものは︑遺伝子発現に関係する遺伝子

では︑ず︑無効造血が起きます︒このままの状気が進むにつれて︑遺伝子変異を持ったージ︑その他の白血球は︑同じご先祖様な病態です︒これを無効造血という言葉の病態で表現をしています︒

複雑な生まれてくる血球は︑最終的に成熟できっているということになります︒これがの血球減少の原因を図表

は人にもよりますけれども︑病期の初めから徐々に遺伝子変異を獲得して︑進行していく性質の病気です︵図表の 幹 細 胞 に は︑ 自己複製能があり︑骨髄系の前駆細胞に分

思 い ま す︵ 図 表の異常です︒後期に出てくるものは︑転︶︒ 病 初 期 のの幹細胞は徐々に増加し︑人によることができず︑結果として末梢血ではます︒

ではもう一度骨の中の様子を見てみましょでお示ししたいと思います︒
う︒正常の造血細胞にはおおもとの造血幹細胞があり︑ここからさまざまな血球化をして︑赤芽球や骨髄球︑巨核球にな

造血幹細胞の中のどれか一つに遺伝子の写や細胞に増殖しなさいとシグナルを伝

この遺伝子変異の最初の段階で見られて︑白血病が起こることもあります︒
ったりします︒本来でしたら赤芽球は核傷が入ることによって始まります︒増殖

える分子の遺伝子異常であったりしま

は︑ 正 常 ながとれて︑赤血球になりますし︑骨髄球

血幹細胞自体も増えていきますし︑そこに有利な遺伝子変異だとすれば︑この造す︒︶︒

血 小 板 を 産 生 す る は ず で す け れ ど も︑は成熟して好中球になります︒巨核球はから分化成熟していく血球も増えていき

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が分化あるいは成熟してきます︒血球は最後まで成長・成熟をすると初めて︑血管の中に血球として出てきます︒この造血幹細胞は︑骨髄異形成症候群においてもさまざまな血球を一生懸命産生してい

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の場合は︑名前の起こりでもある︑

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ます︒とはいえ︑最終的に血球が成長で

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きず︑骨髄の中で︑途中で壊れてしまい

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の血球減少の原因の主図7

る血球が減ってしまうのが︑

図6

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から成熟してきた血球ということになり

図5

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髄系の前駆細胞からは︑赤芽球︵赤血球Bの白血球と単球系に分化する共通の前駆3542018 年 12 月□
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で観察される分子異常

の病態

の病態

種類に分類されていまで観察される遺伝子異常は︑

種類あるいはす︒図表 が示すように︑は非常に多様です︒多様なの場合︑患者さん共通の遺や経過を決定しているのが遺伝子変異ですが︑遺伝子発現と蛋白翻訳の仕組み

ら 病 気 な の で し ょ う か？と︑それは違います︒

といわれる

の病気の初

常人と考えられる方の末梢血にも実は存めに観察されるような遺伝子異常は︑正伝子発現と蛋白翻訳のしくみを示してい在していると︑ 年前に報告されました︒

図表 は︑私たちの生命現象である遺ます︒例えば細胞が分化成熟をして機能高齢者末梢血に観察される遺伝子変異を発揮する︑あるいは増殖をして増える︑あるいは不要になった細胞がアポトーシあります︒

クローン性造血の造血器腫瘍発症・
生命予後への効果

では︑これらの遺伝子異常を持った方︑いわれる健常だと思われる方はどういう経過をたどるのでしょうか︵図表 ︶︒

クローン性造血なしの線は遺伝子変異

子異常が観察されるのでしょう︒図表

ではどのくらいの頻度で正常人に遺伝したりする︑といった生命現象は︑基本を見ていただくと︑年齢が進めば進むほていただくと︑その時は健常だと思ってスで死ぬ︑あるいはがん化したり︑老化
的には︑遺伝子が発現して︑メッセンジ

ど︑遺伝子異常を持つ方が増えてくるのが わ か り ま す︒ 例 え ば〜 ％の頻度で病気の方とつの線を比較し倍以うと︑必ずしも造血器腫瘍になるからで悪いです︒なぜ生存率が悪くなるかといのある方のご生存は︑ない人に比べると上といわれています︒また︑遺伝子異常のリスクは遺伝子異常がない方の器腫瘍を発症する可能性が高いです︒そ子異常がある方です︒のない方︑クローン性造血ありは︑遺伝ができて︑そこから蛋白質がいても︑遺伝子に異常がある方は︑造血作られる︑ということにより司られてい血球減少もなくまったく健康だと思ってャー

歳 を 超 え る と︑ます︒急性骨髄性白血病も同じですけれいる人も︑

同 じ よ う な 遺 伝 子 異 常 を 持 っ て い ま す︒のスプライシング︑という病気では︑こういう遺伝子の発現や︑

これが健常人に見られる高頻度な変異遺ども

蛋白翻訳に関係するさまざまな遺伝子異の伝子ですが︑先ほどご紹介した患者さんに見られる遺伝子異常と同じで

2

伝子変異はほとんどありません︒ ％以上の頻度で現れる遺伝子変異は︑種類ほどです︒

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では高頻度に見られる異常ということになりますが︑わずか
種類くら

10

4

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常があるといわれています︒

6〜 ％の頻度で現れるものもと名前はついしかありません︒大半は ％以下の頻度でしか観察されず︑

11

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図 11

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図 10

でもこれらの遺伝子異常がみつかった

図9

7

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いてはいますが︑病態は患者さん一人ひ

図8

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とりで違いがあると推測されます︒

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とが証明されています︒

植すると︑動脈硬化が強くなるというこ

ういう遺伝子異常を持った造血細胞を移ました︒実際にマウスの実験を行い︑こと 糖 尿 病 に な っ た り し ま す︒ で も 今 は︑す︒肝臓にたまると肝硬変︑心臓にたまが体内にたまり︑大事な臓器に沈着しま

ますと︑輸血をした赤血球の中にある鉄いのですけれども︑輸血が頻回におよび体の中にたまってしまう鉄分をうまく除ると心筋症になりますし︑膵臓にたまるの症状いてしまうような鉄キレート剤が使えるの症状にお話を移しようになっています︒昔は静脈注射をしそれでは︑つ の 血 球︑ 赤 血 球︑ 白 血 球︑ていたのですが︑今は経口鉄キレート剤ていきたいと思いますが︑今一度︑末梢血にある血小板の役割についてご紹介したいと思が使えます︒

好中球減少が起きますと︑細菌感染をいます︒
赤血球はその中にパックされているヘ

すくなります︒発熱や肺炎︑口内炎など中心としたさまざまな感染症を起こしやて︑全身の臓器に酸素を運搬する役割をが起きます︒白血球が少ないというだけ

モグロビンという蛋白質に酸素をつけ担っています︒白血球は感染に対する防の基本的な症状としては︑赤血いう病気を疑います︒確率的には高齢者

れる︑心筋梗塞や狭心症︑あるいは脳梗

毎年︑健康診断を行っている方もいら症状が出てまいります︒治療は後ほど説

動悸︑息切れ︑倦怠感︑疲労感のような出血を起こすこともあります︒重大な脳くなります︒皮膚の出血や歯肉出血︑鼻る能力が低くなりますので︑血が出やす

また︑血小板が減少すると︑血を止めす︒

いくのがこの病気の特徴的な臨床経過で的に見ると︑血球減少がじわっと進んでという製剤を使うことが年に有名な雑誌に明しますが︑ここで少しご紹介しますと︑っしゃると思うのですが︑データを継時で観察され貧血症状に対しては︑現在では赤血球の梢血の血球減少は︑人それぞれです︒全

できます︒

る よ う な 遺 伝 子 異 常 を 持 つ 健 常 人 の 方︑出血や肺出血を起こすことも︑ゼロでは部の血球が減ることを汎血球減少症といます︒赤血球が減ると貧血になりますが︑

いわゆるクローン性造血をお持ちの方は造血刺激因子が使えます︒ダルベポエチ

ありません︒対症療法として︑血小板輸報告された論文です︒

動脈硬化性の疾患を発症しやすいというンという薬剤ですが︑造血因子を使うこ

いますけれども︑そういう状況で発症さが示すを示唆する検査所見としての末ことが大規模な疫学研究で検証されまし

血が行われます︒

た︒ 図 表りましたので︑昔のようにたくさんの輸血を受けるということが回避される方も続いて︑でもっとも多い遺伝子変異の一つです︒この遺伝子異常を持っていらっし出てきました︒また︑輸血が定期的に必ています︒

断されるかということを図表 にまとめの診断

ゃる方は︑虚血性心疾患︑狭心症や心筋要になってしまった方も︑輸血量を減ら

まず特徴的な臨床経過から︑とすことができます︒ダルベポエチンで効はどのような手順で診とによって︑貧血が解消されるようにな倍だそうです︒│

では︑治療の対象にはなりませんが︑白Ȇஅ૗ఘ։ુȇĮĶİĶŲĮĭġĮĸİĸŲĮ
Ȇ΀άΐͿΥΞͻ·Α֒ഥঊ་։ȇŕņŕĳĭġŅŏŎŕĴłĭġŊŅŉĲİĳ
ȆΑίςΏϋΈଷࢄ֦ঊ֒ഥঊ་։ȇŔŇĴŃĲĭġŖĳłŇĲĭġ
Ȇഢৢ֒ഥঊ։ુȇœŖŏřĲ
ȆΏΈ΢σഥో։ુȇœłŔ

血球が少ない結果︑感染症を実際に併発Ȇྫ࢘௮͈ࠬબ‫ݶ‬ȇࣸଡًࠁ଼

御機構を担当しています︒血小板は血をĵį ਆន଻৖͈ۛબ‫ ݶ‬Ȝ அ૗ఘȆ֒ഥঊ։ુ͈ంह

止める役割を担っています︒

Ĵį ‫ږ‬೰૷౯ Ȝ ࠁఠ։ુ͂ྫ࢘௮ࠬȪࣸଡ࠿औȫが多いですね︒慢性であり︑かつ進行性ࠬ‫ઁࡘݩ‬ȇไࠬ‫ઁࡘݩ‬ȪĵĸĦȫ
ຫࠬĬฒࠬ‫ઁࡘݩ‬છȪĲĸĦȫ
ຫࠬĬࠬ઀โࡘઁછȪĲĸĦȫ
ຫࠬȪĲĴĦȫ

してしまったような場合には︑白血球をĳį ŎŅŔͬাऐ̳ͥ࠿औਫ਼ࡉȪྎઑࠬ࠿औȫの貧血や血球減少が特徴です︒

ŎŅŔ͈૷౯

増やす造血因子︑好中球コロニー刺激因Ĳį අಭഎ̈́ႉ઄ࠐً
ȆࣞႢ৪Ȇྕ଻̥̾ૺ࣐଻͈ຫࠬȂࠬ‫ઁࡘݩ‬変 異 は︑・G

倍にな

梗塞︑になるリスクがない方のるそうです︒画像検査を行うと︑動脈硬果がない場合には︑輸血をせざるを得な

13

れる方が

割弱︒一方︑貧血だけの方も割以上いらっしゃいます︒残りの方は︑

5

図表 は︑

C
S
F

M
D
S

M
D
S

M
D
S

化性病変が強いということがわかってきM
D
S

つの血球系統に減少がみられるという

1

12

M
D
S
2

効造血の証明によります︒血球が減って確定診断は︑さまざまな形態異常と無ことになります︒

2

M
D
S

T
E
T
2

2
0
1
7

4

12

1

M
D
S

はなく︑いわゆる心血管イベントといわ

M
D
S

3

球︑白血球の中でも好中球︑それから血

図 13

M
D
S

塞︑等の病気になって命を落とされる危

図 12

子︑

ŕņŕĳ་։͈·υȜϋ଻௮ࠬု଻৪͉ȂȆ‫଻ࠬݹ‬૤৖͈ۛςΑ·̦ĳ෼̈́ͥͅȃȆ൲ྤࣁ‫଻ا‬ພ་̦‫̞ޑ‬ȃ

小板の減少に基づいた症状が出てまいり·υȜϋ଻௮ࠬ͂൲ྤ࢘‫଻ض‬৖ۛ険 が 高 く な っ て い き ま す︒ そ の 確 率 は•ŕņŕĳġΦΛ·ͺ;Πळ༾ͬ֊૒
̳ͥ͂Ȃ൲ྤࣁ‫̞௸̦࣐ૺ͈ا‬ȃ
ζ·υέ͹Ȝΐ͈ŕņŕĳ‫ܥ‬ෝ։ુͤ͢ͅȂࠬ‫׶͈ۯ‬છ̦௩‫̳ͥޑ‬ȃ•

62018 年 12 月□
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いるのに骨髄中にたくさんの細胞がいた

巨核球系に︑たくさんの形態異常が記載の器官が観察されたら︑に間違い沈着したミトコンドリアという細胞質内後が良好なものもありますし︑少し経過

らいの方に染色体異常が出てきます︒予が悪いというものもあります︒いくつもされています︒とはいえ︑形態異常があないです︒

ら︑無効造血だと診断をされます︒骨髄である︑というこ

顆粒球系にもさまざまな異常がありま門的になりますが︑ったら︑直ちにす︒核が分葉しているのが正常の好中球

髄性白血病のような染色体転座は少な

過形成と呼ばれる状況です︒腫瘍性疾患とにはなりません︒ここに記載されていで す が︑ 分 葉 の 程 度 が 悪 い︑ あ る い は︑の染色体異常を持った︑いわゆる複雑型の証拠︑つまり︑染色体や遺伝子の異常
る形態異常の一部は︑栄養不良性の貧血

本来細胞質に存在する顆粒がないものはでは︑急性骨割弱いらっしゃいます︒少し専のような良性の疾患であっても︑あるいく︑染色体の全部あるいは一部が欠落す

図表 は︑ご自身であまりご覧になるるタイプの異常が多いです︒の特徴的な異常といわれています︒また︑血小板を作っている巨核球に小さいものが出てきたら︑それはがかなり疑われるということになります︒の方もの存在が認められれば︑より診断は確定
はただご高齢になられた︑というだけで

番染色体が

は︑
特異的な形態異常を見つけていただく必も 出 て き ま す︒

本 に な っ た り︑

番 染 色 体 の 一 部 が 欠 落 す る 異 常︑
番染色体が

常や
あるいは
赤芽球は︑将来赤血球になる︑おおも

要があります︒

染色体に関しては︑日常の診断時に検査との血球ですけれども︑正常な赤芽球は

番 染 色 体 の 一 部 が 欠 落 す る 異 常 で す︒
されていると思いますが︑その他の遺伝ことはないと思いますけれども︑私たち医療者が骨髄検査をした時に︑ルーティ

本あります︒

番かンに見ている染色体検査の所見です︒正

常な人は染色体が核が一つです︒この核が抜けると赤血球ら

子 異 常 の 検 査 は︑ 保 険 診 療 外 で す の で︑染色体異常の検査は︑日常の検査でなの染色体異常赤芽球系の異常がありますが︑一番診断されているものです︒図表 は︑先ほど番までは一対︑ 本ずつ存在します︒

が確定するのは︑環状鉄芽球を証明する紹介した厚労省の研究班でずいぶん前に本になります︒

︑女性でしたら︑が本あり︑合そ し て 性 染 色 体 は︑ 男 性 で し た ら︑計

例えば︑本来本あるはずの︑番染色番の染色体の長腕の欠失の本になったようなもの︑あるいは

7には染色体の一部︑あるいは全部がなく︵ 次 頁 掲 載 ︶は︑ 診 断 に 用 い らなっているような異常が多いです︒

図表番が本になってしまった︑あるいは番の染色体の一部がなくなってしまっ

割︑

割くらい

の患者さんではた よ う な も の が︑ 頻 度 が 多 い も の で す︒

もともとのの方に見られます︒

番も同様です︒

1

本全部なくなるこ

治療に関連して発症した方はM
DS

では約半分く1

で よ く 見 ら れ る 染 色 体 異 常 は︑2れる染色体異常です︒先ほどお示しした︑

171の場合︑いろいろな

M
D
S

ような染色体異常が出てきます︒基本的

矢印が示す

体が

2

5

1

15

22

X
M 46 Y
D
S

7

7

5

5

になります︒

ことです︒証明するために鉄染色という調べたものですが︑

図 16

ます︒

特異な染色をしますが︑核の周りに鉄が

M
D
S

の形態異常

図表 を見ると︑赤芽球系︑顆粒球系︑

図 15

X

と 診 断 す る に は︑本になってしまう異MDS

的になります︒染色体異常として多いの

M
D
S

M
D
S

図 14

2 46

1

M
D
S

1

できる施設とできない施設があると思い

16

5

M
D
S
14

M
D
S

M
D
S

1

M
D
S

2

7

7

5

2018 年 12 月□
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7

れども︑環状鉄芽球が出てくると︑特徴
番染色体型染色体異常の分類

えるかもしれません︒これらの比率によ細胞で︑ほぼ白血病細胞ということもいは形態学的に認識できるもっとも未熟な最後に骨髄中の芽球の比率です︒芽球として分類されます︒

療効果がありますので︑持っている人は特異な経過︑あるいは治の一部がなくなるタイプの染色体異常を染色体異常も大事ですね︒ともあるし︑一部が短くなって︑欠落しになる的な分類になります︒

割︑二次性の

割 と 非 常 に 高 頻 度 に 出 て き ま す︒

がていることもあります︒これも︑一次性
の
と︑
ではこう

一 方︑ 相 互 転 座 型 の 染 色 体 異 常 は︑では少ないです︒

いうパターンが多いです︒図表掲載の︶ 転 座 は︑ 私 が 長 く 研 究 し て き た
3.21
ものです︒

︵

分類の基本的な考え方って︑分類が変わってきます︒
図表 をご覧ください︒

分類をしています︒

基本的には︑白血病細胞に見える細胞が増えかかっていない低リスクのを︑血球異形成の系統数により︑ 系統

︑多系統の異形成

うことになります︒の予後予測スコア

は︑これまでお話ししましたよます︒また︑急いで治療しなくてもいい

うに︑患者さん一人ひとりで経過が違いに 分 類 し て い ま す︒ ま た︑の異形成を伴うを伴うことが多いので︑国際予後判定システム取り掛かります︵図表 ︶︒

を使って︑予後を判定してから︑治療に

を伴

︑

は︑増

は︑別途で分類します︒これら

環状鉄芽球を持っているうが低リスク群です︒
一方︑芽球が増えているで︶は︑待ったなしの

今回はご紹介できませんが︑急性骨髄性白血病︵

状況ですので︑まずは化学療法をすると少が主な病状になります︒白血病へ移行

低リスクの場合は︑骨髄不全︑血球減の種類︑骨髄中の芽球の比率︑末梢血中予後を予測するためには︑染色体異常に行うことは︑予後予測をすることです︒

診断した場合︑私たち医療者が分類の次ということになり

え方によって︑分類されています︒これらが高リスクのとする危険性は低いグループですね︒一方︑いうことになります︒しかし︑高リスクというのは白血病へ移行する危だけではなく︑骨髄系︑リンパ改定をされています︒
系 の 腫 瘍 は 全 部 改 定 さ れ ま す が︑の血球の減少の程度を計算します︒その

ます︒

20

険性が少し高くなってきたグループとい︵世界保健機関︶で定期的に

M
D
S

M
D
S

図 19

1 M
D
S

5q-

M
D
S

図 18

年の改訂版は︑このような形で

は︑

A
M
L

M
D
S

M
D
S

5

図 20

M
D
S

まず︑異形成を有する血球の系統数が一つなのかあるいは多系統に及んでいるの か で 分 類 し ま す︵ 図 表 ︶︒ 先 ほ ど お
示しした形態異常がどの血球系統にある
次に︑環状鉄芽球の有無で分類していかということになります︒

t

M
D
S

M
D
S

5q-

M
D
S
A
M
L
18

M
D
S

1

ます︒赤芽球は赤血球のご先祖様ですけ

W
H 19
O

M
D
S

2
0
1
6

M
4 D
S

M
D
S

M
D
S

M
D
S

図 17

8
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ら極めて不良に分類します︒図表 が発結果に基づき︑リスク群を極めて良好かればいけないのは︑ご年齢や合併症の有ひとりの経過を考える時に︑考慮しなけ療法︑つまり骨髄不全対策が主になりま

低リスクの方は血球減少に対する対症がイドライン・指針には︑ヘモグロビン値

くことが可能です︒日本の輸血療法のガだったら︑輸血を開始しす︒高リスクの方は︑治癒を目指すので使いますが︑そういうことをいろいろ考

パフォーマンスステータスという言葉を年齢︑パフォーマンスステータスの程度︑の際考慮しなければいけないのは︑症状︑植を受けていただく必要があります︒そあれば︑可能な限り︑同種造血幹細胞移と︑社会的に活動されている方︑あるい

こんなにヘモグロビンが低くなります

は少し低すぎる値です︒輸血を我慢してましょうと︑書いてあります︒でもこれ／無︑ 臓 器 の 状 態︑ そ の 時 点 で の 元 気 さ︑〜つのリスクに分類すると︑生存や急性骨髄性
えたうえで予測をしないといけないですは日常生活でも肉体を使うような趣味の年ですが︑白血病への移行も分類できるといわれてね︒ですから︑金科玉条のごとく︑このあるいは患者さんご自身のご意向もあるある方には︑厳しいなと感じる状況とい表されたのは

しかし図表 が示すデータ自体︑私は図だけを見ていただく必要はないと思いでしょうから︑そういうことを考慮して︑いる方であれば︑足りない血球を補うたます︒血球減少が少しあり︑症状が出て過観察でよい方もたくさんいらっしゃい

低リスクの場合︑症状がなければ︑経になりますので︑これを予防するために︑

糖尿病︑心筋障害の原因となる鉄過剰症

す︒ た だ 輸 血 量 が 多 く な る と︑ 肝 硬 変︑値でも輸血をしていただくことも可能で性によっては︑もっと高いヘモグロビンいます︒
少し弊害があると思っています︒患者さます︒また将来的には︑遺伝子異常もこめの輸血や造血刺激因子︑サイトカインの予後予測ではこ

分類することによって始めます︒それは│低リスクで血球減少を主体とした病態で先 生 に︑と︑質問を受けることがあります︒この経口鉄キレート剤を服用していただくこ

予 後 と い わ れ ま し た︒ 本 当 で し ょ う か ﹂の治療は︑このようにリスクをあるのか︑高リスクで

22

図 22

A
M
L

れに分類されているので︑これくらいのデータは︑あくまで染色体異常と骨髄中の治療をします︒そのほか︑保険適用外の芽球比率と血球系統の減少の程度を勘

すいのかというような分類になります

は︑ ・ 万／以下が輸血の適応です︒

いただきます︒慢性血小板減少症の場合

血小板が少ない方は血小板輸血をしてに移行しや案して分類したら︑こうなった︑という番の染色体の一部とになっています︒

MDS︵図表 ︶︒の症例に対しては︑レナ療法がありますし︑になりますが︑ビタミン療法︑免疫抑制

21

I
P
S
S

ことです︒私たち医療者が患者さん一人がないような

リドミドという分子標的療法も適用にな法を行うのが一般的です︒もちろん︑用は︑今はアザシチジンという分子標的療ていただきたいですし︑移植できない方

高リスクの方は可能な限り︑移植をし

あ れ ば︑ そ の 限 り で は あ り ま せ ん か ら︑や脳︑肺などの重要な臓器に出血傾向がは書かれています︒出血傾向︑特に眼底とではないので︑これを目安にと指針にすが︑やたらに輸血すればいいというこ

でも患者さんは心配されるので量を調節した抗がん剤による化学療法も血小板数を高めに保つ︑ということをし万／あるとは思いますが︑現在では移植がでます︒血小板輸血の時にはアレルギー反輸血による有害事象

きない場合の第一選択は︑アザシチジン

低リスクの治療︵ 次 頁 掲 載 ︶は︑ 以 前

シンポジウムでディスカッションされた

図表

低リスクの治療には︑輸血があります︒

輸血の実態調査です︒日本︑日本を含む

M
D
S

赤血球が足りない人は輸血をしていただ

続いて︑治療のご説明をします︒の応が起きやすくなっています︒っています︒

mlの治療方針

んがセカンドオピニオンで︑外来にお見dlえます︒個人の自覚症状や社会的な活動

7g

最終的な治療法を決定してまいります︒

5 20

図 21

5

を使うということになります︒

1

5q-

M
D
S

R

の層別化の中に入ってくると思います︒

2
0
1
2

え に な る こ と が あ り ま す が︑﹁ 主 治 医 の

6

0
ml 5

23

2018 年 12 月□
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9アジア・太平洋領域では︑輸血を我慢しましたが︑最近では輸血製剤

パックご

また︑非感染性のものでは︑溶血性貧るリスクは非常に減っています︒とにウィルスがいないかどうかを調べて

く ら い で す が︑ている傾向にあります︒輸血開始の目安／

いますから︑こういった有害事象が起き│となるヘモグロビン値は︑日本の臨床の現 場 で は︑│

白 血 球 が 少 な い と い う こ と だ け で︑│を定期的に使うことはありませ│を使うことになりまん︒発熱や肺炎等の重篤な感染症である
場 合 に︑く︑血中のエリスロポエチン値が低い人︑

これまでの輸血量が少ない方に効果が期待できます︒また︑高血圧という副作用を起こすことがあります︒

ながらこれを増やすサイトカイン療法は三つ目の血球である血小板には︑残念ありません︒開発はされたのですが︑抗す︒

一方︑ダルベポエチン︵エリスロポエ

体産生の問題があり︑開発が中止になっ血 が 起 き る 場 合 が あ り ま す︒ 特 に︑チンの誘導体︶は︑赤血球を増やす造血ています︒

不適合輸血が起きた場合には重篤因子です︒先ほど支持療法として︑赤血設定されています︒高めに始めれば︑そ

球輸血をご紹介したのですけれども︑今になるとしても︑輸血の導入は遅い方がンという免疫抑制剤は︑再生不良性貧血

抗胸腺細胞グロブリンとシクロスポリ

低リスクの治療〜免疫抑制療法〜

いいし︑しないですむのならその方がいとの境界群の症例に主に有効です︵図表れているという実態があるようです︒

いです︒このダルベポエチンという薬剤

低リスクの治療〜サイトカイン〜
このように輸血は万能ではなく︑さま型肝炎︑とはいえ︑輸血は万能ではありません︒
有害事象はたくさんあります︵図表 ︶︒

を使いますと︑ヘモグロビンの量を上げ

特に感染性のものでは︑

の

などが起き

│

の場

も︑ 末 梢
ざまな血球を増やす造血因子があります

血の血球が減るという点では同じ骨髄不│骨髄に細胞がありませんし︑

26

だ︑すべての方に恩恵があるわけではな︶︒ 再 生 不 良 性 貧 血 も型

全になります︒再生不良性貧血の場合は︑︶です︒これは白血球︑て く れ ま す の で︑ 輸 血 量 を 減 ら し た り︑

肝 炎︑る場合があります︒数年前には

特に好中球を増やす造血因子です︒ただ︑

C
S
F

I

輸血をしてしまったというケースもあり

25

G

B

H
T
L
V

C 24

H
I
V

H
I
V

M
D
S

M
D
S

因子︵

輸血導入を回避することができます︒たABO︵図表 ︶︒一つは︑好中球コロニー刺激

いと考えられていますし︑もし将来必要

血の中では︑アレルギー反応︑輸血後鉄

な ど︑ 非 常 に 高 め に図 26になりますから︑注意が必要です︒非溶

／

図 25

れだけ輸血量が増えてしまって︑鉄過剰│G症のリスクも増えますが︑欧米の患者さ

C
S
F

図 24

では︑なるべく輸血量は減らした方がいG

1

過剰症といったことに注意を払う必要が︑

欧 州 や ラ テ ン ア メ リ カ で す と︑dL

んは個人の日常生活︑アクティビティを

／

10
g

8
g
dL

あります︒

7

8

6
10
g

重視されるので︑結構早くから輸血をさ

dL

C
S
F

図 23

10
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ゃいます︒この免疫抑制剤は︑原則︑そませんから︑実は境界群の人がいらっし

確にどこで線を引くかという基準はありイドの誘導体で︑催奇形性という怖い副なります︒ただレナリドミドはサリドマ存性だった方のが輸血非依存にも増加しますし︑今まで輸血依れることが多いです︒とはいえ︑移植も処置を軽減した高齢者のミニ移植に使わさんを探している時間がない場合や︑前

対象ですし︑臍帯血移植はバンクドナー

も︑比較的若い前処置に耐えられる人が図表ではラフに書いてありますけれどっても︑移植を考慮することがあります︒

血のリスクが高い方には︑低リスク群であ量がすごく 多い方︑重症感染症とか︑出態ですので︑特別な場 合︑例 えば︑輸血低リスク群の方は︑造血不全が主な病

次 頁 掲 載︶︒

メチル化阻害剤は癌抑制遺伝子の択 に なってい ま す︵ 図 表

アザシチジンという分子標的療法が第一選

移 植 がで き ない患 者 さ んに 対 しては︑

高リスクの治療〜分子標的療法〜より考慮ということになります︒

ういう境界群の方に有効で︑基本的には作用がありますから︑ Revmateというシステムで投与を管理しています︒残念な万能ではありません︒これをやれば絶対／再生不良性貧血の治療です︒年齢が低く︑がら日本では︑この を持った患者さんに治るというものでもないし︑命にかか

合はたくさんあるということですが︑明骨髄が低形成︑特徴的な免疫異常を示唆はそう多くはないので︑あまり出番がな

分のする所見がある方に使われますが︑保険

わるさまざまな合併症が起きてくること︶いのが現状です︒︵図表 ︶ります︒

や感染症の併発にも注意を払う必要があがあります︒移植片対宿主病︵

適用ではありません︒

高リスクの治療〜造血幹細胞移植〜の治療をなたでも使 うことができます︒低リスク

図表 は︑高リスクの図表 は︑造血細胞移植学会のガイドでも高リスクでも効果があります︒低リ

であ れ ばどラインです︒低リスクと高リスクに分け要です︒同種移植には︑血縁者から幹細が完全一致もしくは近い造血幹細胞が必でも非血縁でも︑移植をしましょうとい

適合ドナーさんがいらっしゃれば︑血縁リスクであっても全生存を延長させ︑白血スクの場合は血球を回復させますし︑高発現を回 復させます︒

示しています︒造血幹細胞移植が治癒をて 示 さ れ て い ま す︒ 高 リ ス ク の 場 合 は︑ある方のみに保険適用になっています

胞をもらう場合とバンクドナーからいた

目指した治療法になります︒

が︑非常によく効きます︒このレナリド病への移行を遅延させます︒

図 30

うことになっています︒臍帯血は症例にM
DS症候群の患者さんには︑レナリドミ
ド と い う 分 子 標 的 薬 を 使 い ま す︵ 図 表

31

の型

M
D
S

だく場合︑そして臍帯血移植があります︒︶︒ サ リ ド マ イ ド の 誘 導 体 で︑ 免 疫 調

D
N
A

dL

29

G
V
H
D

図 29

節薬であります︒ という染色体異常が

30

2

28

5q-

4
g

・

図 28

ミドを使うとヘモグロビンが︑平均

図 27

5q-

H
L
A

症候群の治療

3

5q-

5q-

27

5

2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

11この治療を受ける方は多いかもしれま
回でよくなるという治療では

質疑応答

4

2

も治験に出てきています︒日Lustercept
本 で も お そ ら く︑ 近 々 走 る と 思 い ま す︒

治医の先生とよくご相談いただいて︑納Ｑ︵男性︶ 移植後 年余りたちました︒先ほ ど ビ ダ ー ザ︵ メ チ ル 化 阻 害 剤 ︶ は
サ イ ク ル 必 要 と い わ れ ま し た︒ 僕 は ビ
ダーザを サイクルして︑移植に移る
タイミングを主治医ははっきり言わなかったのですが︑﹁移植に移りますか？
移りませんか﹂と聞かれました︒結局︑ サ イ ク ル の 期 間 中 に 病 気 が 進 行
して︑移植ができなくなる可能性というようなことをいわれたのですが︑そのタイミングは正直言って患者サイドはまったくわからなかった︒その辺の境というのはあるのですか？
三谷 ご質問ありがとうございます︒ サ
イクルとお示ししたのは︑基本的には移植をしないで︑ビダーザだけで治療を続けていく患者さんを想定しています︒ サ イ ク ル く ら い や ら な い と 効 果が出ません︑効果が出た場合にはその後ずっと続けていただくことが原則です︒ 一 方 治 癒 を 目 指 し て 造 血 幹 細 胞 移植を受けられる場合は︑骨髄中の芽球が少ない方が成功する可能性が高くなります︒通常の化学療法だけではなく︑
ビ ダ ー ザ を 移 植 前 の︑ 私 た ち は ブ リ ッ
ジングという言葉を使いますが︑つなぎ と し て︑ 選 択 を す る こ と が あ り ま す
け れ ど も︑ そ の 場 合 は 何 サ イ ク ル や ったらいいか︑あるいは骨髄中の芽球の比率がどこまで減ったら移植をしていい の か︑ 明 確 な 境 界 線 は あ り ま せ ん︒
ですから︑患者さんごとに︑ビダーザの効果や感染症︑出血に対するリスクを勘案して︑移植のタイミングを決めていくしかないのですね︒要はケース
バイケースです︒移植療法自体は万能な治療ではないですし︑リスクもある

4

でも新しいリゴ阻害剤︶が開発途上でください︒毎月治療を受ける必要があり得できる治療法を選択していただきたい

いと思います︒やはり︑難しい病気をもご清聴ありがとうございました︒

4

一方︑高リスクの
セルチブ︵

始まります︒

さらに︑これは日本ではすぐには出てこないでしょうけれども︑免疫チェック

ポイント阻害剤など︑今︑話題の免疫療の患者さんへ︑私自身

法も導入されてくる可能性があります︒
最後に︑のメッセージとして︑考えてきたことをまとめていきたいと思います︒

患者さんへのメッセージは︑ 本 当 に 難 し い 病 気 で す が︑まず自分が付き合っていかなければならない病気を正しく知っていただきたいとせんが︑ありません︒継続をしていただくことが思います︒治療法も非常に多様です︒主ますが︑血液学的な改善︑すなわち血球ると思います︒楽しみを見つけて︑なるす︒病気との付き合いは基本的に長くなな予防策︑感染症対策は必要だと思いま

血球が少ないので︑日常生活の基本的と思います︒
うことになっています︵図表 ︶︒

開発中の新規薬剤
海外で盛んに開発が進められていますっていらっしゃる患者さんも基本的に自べく普通に生活を送っていただければよに対しても︑

分らしく︑生きていただければと思っての分子標的療法が日本やのないます︒少し長くなってしまいましたが︑︵図表 ︶︒低リスクの先ほどご紹介したレナリドミドを

私の

5q-

M
D
S

て い ま す︒ ま た︑ 新 し い 貧 血 改 善 薬の講演は以上です︒

い症例に使うとか︑エリスロポエチンの

新しい

32

ます︒治療は中断しない方が︑よいといが増えた方は︑これで生存期間が延長し4反応のない人に使う適応拡大が検討され

M
D
S

4

M
D
S

R
A
S

M
D
S

必要で︑少なくとも サイクルはやって

1

M
D
S

M
D
S

33

4

す︒メチル化阻害剤不応例に適用になり

図 33

ますが︑その他の薬剤の治験もこれから
図 31
図 32

2018 年 12 月

12□Newsletter ひろば

の で︑ た ぶ ん︑ 主 治 医 の 先 生 は ど う しましょうか︑とお伺いになったと思うのですが︑実は医療者側の私たちも明確な数の線引きができない状況です︒
Ｑ︵男性︶ その先生の経験値という意味ですか︒
三谷 経験値といいますか︑患者さん一人ひとりの経過から︑ビダーザで効果が出てきて長くやっていけるようであれ
ば︑ビダーザの効果を十分だしきって︑可能な限り︑骨髄中の芽球を減らしてから︑移植した方が成績がいい可能性
が あ り ま す︒ 一 方︑ ビ ダ ー ザ を 何 サ イ
クルかはやってみたけれども︑それほ
ど効果がなく︑感染症の危険が迫っていると判断される場合は︑急いで移植をした方がいいということになります︒もちろんドクターの経験値も大事ですが︑基本的には患者さん一人ひとりの臨床経過で判断されるのが原則かなと思います︒の患者さんは経過観察
Ｑ︵女性Ａ︶が 長 く て︑ そ の 間 す ご く 不 安 で す︒ そ
ういう病気だといわれて︑何もすることがありません︑というのは結構不安で︑患者はみんななんか薬があるだろう と︑ 思 っ ち ゃ い ま す︒ 貧 血 と 言 わ れた ら︑ 鉄 を 飲 む︒ 世 間 で は そ う い わ れるんですけど︑でも鉄剤は逆に邪魔じゃないですか︑不安ということを先生に話すことも大切だと思いますが︑経過観察ということに対して︑先生はどうお考えですか？
三谷 こういう病気だといわれても何もやることがないと︑患者さんは不安になりますよね︒最初にしくみのところでお話ししましたけれど︑造血幹細胞の遺伝子に傷がついて︑発症する病気です︒ し た が っ て︑ 骨 髄 中 の 細 胞 は 全 部の細胞で遺伝子に傷がついたす︒基本的には全部の異常細胞を駆逐
して病気を治癒させる方法は移植しかない︒ただ移植は先ほどお話ししたよ
うに万能ではないですし︑や感 染 の よ う な 怖 い 合 併 症 も あ り ま す︒
移植によって︑場合によっては悪い結果になってしまう患者さんもいらっしゃいますので︑いわゆる低リスクの方︑すぐに白血病になる可能性はないと予測される患者さんにはあえてその危険を冒していただかない︑というのが私たち診療する立場のスタンスです︒そこを患者さんにご理解いただくのはな
かなか難しいと思います︒たまにセカ
ン ド オ ピ ニ オ ン で︑﹁こういうふうに診断されて自分は納得できない︑何もすることがないといわれました﹂ということでお見えになる方もいらっしゃいます︒日常診療の中で︑ドクターもな か な か 今 日 の 講 演 の よ う に︑ 患 者 さん一人ひとりにご説明する時間がありませんから︑端折った説明になることがあると思います︒一方でこういう病
気です︑怖い病気ですよ︑といいながら治療法はないですね︑ということになってしまう︒唯一の治療法が造血幹細 胞 移 植 で す が リ ス ク は 高 い で す し︑
白血病化する危険性が少ない人は︑経過を見ましょう︑ということになります︒患者さんの理不尽感はあるかもしれませんね︒
Ｑ︵女性Ａ︶ 新薬が開発されているということですが︑将来的に低リスクの患者さんの進行を止めるような薬は期待できますか？
三谷 それはかなり難しいと思います︒低リスクの患者さんに私たちが行っている治療法は︑基本的には支持療法です︒

血球減少に対する対策ということです︒例えば赤血球が足りなければ赤血球 を 増 や す 造 血 因 子 を 投 与 し た り︑ あ
るいは輸血をします︒これは病気を本質的に治しているわけではありませは︑分子レベルの機序までん︒
は明らかにされてはいませんけれども︑何らかの理由で遺伝子に傷がついて︑その傷がどんどん増えていく可能性がある病気です︒その傷が増えるのを回避するための治療は今のところ開発される見込みはあまりないです︒新
し い 薬 も 基 本 的 に は 対 症 療 法 な の で︑病気を治すということを目的とした治療ではありません︒先ほどレナリドミ
ドはすごく効くというお話をさせていただきましたが︑実は治るわけではな
く︑赤血球を増やす効果があるということです︒特別な という染色体異常が完全に消えるわけではないです︒
Ｑ︵女性Ｂ︶ 患者は主人です︒移植後︑年 か月たち︑現在︑ か月毎の受診です︒そろそろ予防接種をということ
で︑先生にお願いをして︑肺炎球菌や
お た ふ く か ぜ な ど︑ い ろ い ろ な 予 防 接種をしていくのですが︑抗体検査をしていません︒先生からは抗体はないよと い わ れ て い ま す︒ 確 か に 移 植 で 造 血
幹 細 胞 が 入 れ 替 わ っ て い ま す か ら ね︒
主人は臍帯血移植だったので︑赤ちゃん し か な い か ら︑ 抗 体 は な い よ と い わ
れて︑そうなのかなあ︑でも赤ちゃん
よ り は 元 気 だ し︑ 赤 ち ゃ ん の よ う に 熱を出したりすることはないから︑どうなのかなと思っています︒
三谷 移植後の予防接種は基本的には移植学会のガイドラインで推奨されています︒先生のご説明どおりで︑造血細胞が完全に入れ替わっている状況になり

ま す の で︑ い わ ゆ る さ ま ざ ま な ウ ィ ル
ス 感 染︑ 細 菌 感 染 の 防 御 機 構 を に な っている白血球︑リンパ球も全部総入れ
替 え に な っ て い て︑ 移 植 を し た 造 血 幹細胞から育ってきたリンパ球が患者さんの体の中にいるという状況です︒その 幹 細 胞 か ら 育 っ て き た リ ン パ 球 は︑
大人のようにウィルスに暴露したことが あ り ま せ ん︒ し た が っ て︑ ま っ た く
免疫力がないという状況ですから︑移植後の方は予防接種をしていただくということが大事だと思います︒赤ちゃんと同じ免疫力だと認識していただけ
れ ば よ い と 思 い ま す︒ 免 疫 力 と ご 本 人の見た目の元気さはちょっと違うと思
い ま す︒ ぜ ひ 予 防 接 種 を 受 け て く だ さい︒ ガ イ ド ラ イ ン で も 推 奨 さ れ て い ま
すので︒
Ｑ︵女性Ａ︶ ドナーが成人の場合でも一緒ですか？
三谷 そうですね︒最初に移植片︑造血幹細胞と一緒に入ってきたドナーさん由
来 の リ ン パ 球 は︑ ド ナ ー さ ん が 持 っ てい た 免 疫 の 記 憶 を 持 っ て い ま す か ら︑
当 座 は そ の 免 疫 力 は あ る と 思 い ま す︒
ただ月単位でドナーさんの体から直接入ったリンパ球はいなくなり︑ドナーさんの造血幹細胞から育ってきたリン
パ 球 が 出 て く る わ け で す︒ そ ち ら に 変
わ っ た 時 に は︑ 免 疫 力 は ま る で あ り ません︒赤ちゃんとまったく同じ何の記憶もないリンパ球が育ってくるわけですから︑免疫力はないということです︒
移植した患者さんは全部同じです︒
移植前と移植後に必ず抗体検査をして︑ 通 常 は 移 植 後 年 く ら い に 予 防 接種をします︒抗体検査のデータをご自身で管理することも大切だと思います︒

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Ⅱ．最新の医療を求めて年以上前のことになります︒ 分析法

患者さんを診ながら︑新しい発見も研究の面白さを体感

で染色体を分析する技術も開発されていましたし︑この病気ではこういう染色体室の女性は私一人︑染色体を研究してい考えがベースにありました︒また︑研究て︑﹁ 人 と 違 う こ と を や り た い ﹂ と い う

り︑核板を切り貼りして︑ピンセットで色体の分裂細胞を見つけたら︑写真を撮に取り組みました︒顕微鏡できれいな染だき︑その後東大に戻って︑染色体研究を見つけました︒そんな小さな発見をしな成果をまとめました︒

白血病の発症機序解明は︑染色体研究

年間︑ロックフェラの原因にもなっていて︑同じ研ない大学院大学です︒多くのノーベル賞

ロックフェラー大学は︑附属病院を持た留学時代は︑本当に楽しかったですね︒の中でも少し異色です︒

付けましたが︑この研究は私のキャリア

貧血を考えるうえで基礎的な知識を身に究 を さ れ て い ま す︒ 私 自 身 に つ い て は︑は︑帰国後︑先天性の鉄芽球性貧血の研究室に留学された東北大の張替秀郎先生のました︒ヘムの代謝異常は︑特に先天性

るヘム代謝酵素の遺伝子発現の研究をした佐々茂先生のもとで︑赤血球の中にあー大学へ留学し︑母校の大先輩でいらし

年から財力︑マンパワーに目を見張った︑
ロックフェラー留学時代Ph〜インタビュー〜

染色体分析は︑自治医大に在籍されてか月間ご指導いた

たのも私一人でしたから︑ひょっとしたアルバムの台帳に載せていく︑という地れていた時代です︒研究をするにあたっ

ら︑労働時間が短くても先輩たちと同等

Janet. D. りませんでしたから︑顕微鏡の使用については研究よりも臨床が最優先︒患者さながら︑研究の面白さを体感した時代であの頃の研究室には顕微鏡がが基本です︒染色体の核板を分析するだ

かもしれせん︒

んの標本を顕微鏡で見て︑すぐに診察しあったと思います︒﹁ 染 色 体 研 究 の 分 野 に は︑という有名な女性研究者がいま
Rowley
す﹂と教えてくださったのは︑浦部先生

なければいけないですから︑当然と言えで す︒

究者︒フィラデルフィア染色体が︵ t 9;22︶
転座の結果形成されることを初めて報告された著名な細胞遺伝学者です︒残念な
年 に 他 界 さ れ ま し た が︑科学者としての洞察力やエネルギーにはことに

血液内科は多忙な診療科といわれてい頭が下がります︒まさしく永遠の憧れの高久先生時代の血液グループの研究室。
三谷先生（後列右）、浦部晶夫先生（前列右）、臼杵憲祐先生（前列左）、東條有伸先生（後列中央）。

2

使うその合間を縫って研究し︑ささやかば当然なのですが︑先輩たちが顕微鏡を1

先 生 は︑ 子 育 て が 一 段 落
Rowleyした 歳代から研究を始めた遅咲きの研を使って︑道な作業をコツコツと続けました︒ただ︑ロックフェラー大学を去る日ににやっていける︑という思いがあったの

佐々研テクニシャンの Luba さんと、三谷先生の部屋のネーム・プレートの前で記念撮影。
プレートは今でも大事に保管されている。

台しかあ

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の手法
けではなく︑ in situ hybridization
陽性の脾臓原発のリンパ腫いた佐藤裕子先生に異常が出るということがどんどん記載さG

ますが︑先生方はお忙しいところにいな

東京大学第三内科第六研究室にて（1988 年頃）

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先生です︒

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東大第三内科に入局し︑染色体研究をスタート

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がらにして︑研究を続けていらっしゃいます︒私も東京大学を卒業後︑の高久史麿先生と浦部晶夫先生にご提案﹁染色体を研究してみないか﹂と母校っています︒

分子病態研究は︑私のライフワークとなした︒染色体研究から始まった白血病のだと︑迷うこともなく研究を続けてきまをしながらそのうえで研究するのは当然

年に東大第三内科に入局してから︑臨床

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を い た だ き︑ 染 色 体 研 究 を 始 め た の は︑

東大第三内科研修医時代の三谷先生

獨協医大教授室にて。
窓から望む栃木の美しい風景に、つかの間のリラックス

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すくらい血液内科医が忙しすぎて︑研究ると︑そのアドバンテージをひっくり返と思います︒ただ︑最近の日本を見ていんから︑そういうアドバンテージはあるったということは少ないと思います︒

うことですから︑そういう意味で無駄だの重大な参考になる情報が得られたといもネガティブでも︑それは一つの医療上をする時間がないのだろうと︑思います︒の発症機序を解明した
女性科学者は︑
永遠のロールモデル

私が染色体研究の道に飛び込むときに研究は一つひとつの実験の積み重ねしたが︑この日本でお話をする機会に恵先生はアメリカの学会の講演
D.Rowley
で遠くからお姿を拝見するような存在でJanet.

で︑ そ れ を 評 価 し つ つ 前 へ と 進 み ま す︒

まれました︒それはお名前を教えていただいた

同じ結果を見ても︑それを見過ごしてし

科学の進歩への貢献が︑すべての原動力

ま う 人 も い れ ば︑﹁ あ あ︑ こ れ は こ う な﹁日本国際賞﹂で受賞者を囲んだ
Prize"
ラ ウ ン ド デ ィ ス カ ッ シ ョ ン の 席 上 で す︒の発症原因である染色体転座を名の研究者とともに新しい発見の喜び︑科学の進歩への貢献

間 が 必 要 で し た が︑ 楽 し か っ た で す ね︒

れながら天国へ旅立たれましたが︑科学共同受賞されました︒その翌年︑惜しまの研究を継続し︑マウスを使って発生工発されました︒

前には予測のできないような治療法も開年

学的にキメラ遺伝子が白血病を起こすこ

昨今の治療の進歩は目覚ましく︑

イフスタイルがずいぶん違うなと思いまのように分子標的した︒研究者が研究に集中できる環境がとを証明できました︒

もうれしかったです︒

は違います︒その点では有利だと思いま研究をしている臨床家は︑病気への理解

究を比較するなら︑患者さんを診ながらあえて臨床家の研究と基礎研究者の研診ながら研究を続けることは︑大変です︒

ると思うのですが︑臨床家が患者さんを本でも基礎の研究室では研究に集中でき

違 っ て い た ﹂ と い う こ と が わ か り ま す︒

はり︑私の仮説は合っていた︑あるいはら れ な い で す︒ 実 験 一 つ と っ て も︑﹁ やに貢献していける喜びは︑何事にも代えしいし︑科学の進歩です︒そういうことす︒それはどんなに小さなことでもうれ究をしていくと︑新しいことがわかりま

解明なくして︑治療法の開発なし︒研

常にラッキーだと思います︒

結果を見てこられた私の研究人生は︑非ます︒進歩の下地を作りながら︑進歩のの進歩を遂げたことは素晴らしいと思いは一様ではありませんが︑でもこれほど患にいたるまで︑疾患ごとの進歩の状況った疾患から︑まだまだ解決法がない疾女性リーダーを育成するために︑女性活ても重要な課題です︒日本血液学会でも女性リーダーの育成は︑医学界においキャリア・環境支援の両面から︑医学界の次代を拓く
女性リーダー育成をす︒人に何が起きているのかという最終

たとえ︑違っていたとしても︑それは進研 究 者 の シ ン ポ ジ ウ ム を 開 催 し た り と︑

女性の評議員を増やしたり︑女性医師・ます︒

躍部会を創設し︑私が委員長を務めてい的な答えを導き出すためには︑患者さん

歩です︒全体から見ると︑ポジティブで療法で治癒に近い状況にいけるようにな

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直接︑お話しをすることができて︑とてが︑すべての原動力だと思います︒の開発に携わった

発見したことにより︑新しい分子標的薬

は﹁日本国際賞﹂は︑日本の"Japan Prize"
ノ ー ベ ル 賞 で す︒ Janet. D.Rowley
先生"Japan

久 丸 先 生 の 研 究 室︵ 以 下︑ 平 井 研 ︶ で︑んだ﹂とさらに研究を進める人がいるか

年︑が数多くなされた素晴らしい研究施設で分子生物学へと研究を進めることになりもしれません︒そういう意味で︑研究に年間の留学生活を終え︑東大の平井

すから︑ノーベル賞受賞者が食堂で食事

ま し た︒ 平 井 先 生 は 本 当 に お 忙 し い 中︑受賞者を輩出し︑科学史における大発見をされていたりする︑そんなステキな環

は努力とセンスの両方が必要だと思いま

年前のロックフェラー大学と今の日は慢性骨髄性白血病︵

年余りの時

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を リ ー ド し た Janet. D.Rowley
先 生 は︑
女 性 研 究 者 に と っ て ロ ー ル モ デ ル で す︒

ために︑半徹夜で働いても

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境でした︒
本の大学を一概に比較することはできな

年に

︶の急性転

いとは思いますが︑アメリカは︑経済的

す る こ と を 明 ら か に し︑と化 に 伴 っ て 現 れ た ︵t 3;21
︶ 転 座 で︑が融合遺伝子を形成にもマンパワー的にも余裕があるところでした︒驚かされたのは︑皆さん夕方の時や時 に な る と 帰 っ て し ま い ま す︒ ﹁ EMBO Journal﹂ に 発 表 し ま し た︒ その後獨協医科大学に移動してからも︑こ

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整備されているのですね︒もちろん︑日

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私はキメラ遺伝子をクローニングするす︒

解明なくして︑治療法の開発なし
キメラ遺伝子のクローニングと機能解析に成功C
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遺伝子をクローニングするステップを一

浦部晶夫先生とともに（1991 年）

つ一つご指導くださいました︒平井研で三谷先生が留学から帰国された年、京都での日本血液学会の折の桜巡り。

研究はきっちりされているのですが︑ラ

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からいただいた検体を使うしかありませ2018 年 12 月□
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ルモデルになっていただきたいですか

活躍する女性医療者にはこれからのロー

多彩な活動を計画しています︒最前線で他の診療科のように秒を争うことることが得意だと思います︒血液内科はリティを考えると︑女性はじっくり考え

血液内科医の視点から女性のパーソナ医療者がフォーラムでしてさしあげられ

ただきました︒逆ですけれどね︒私たちせていただくことで︑私たちも元気をいっている姿が素晴らしいし︑その姿を見特徴︑染色体異常の有無︑表面マーカーはなく︑特に悪性疾患の場合︑形態学的ことが︑大きな成果を生むことを実感しに寄り添ってみて︑お互いを知るというることは限られているのですが︑お互いしていきたいと思っています︒の所見など︑さまざまな情報を総合して︑ました︒

三人目という方もいらっしゃいます︒特師 は た く さ ん い て︑ お 子 さ ん が 二 人 目︑ですね︒獨協医科大学にも若い女性の医うのですが︑理解だけでは両立は難しい

アケース︒ご家族のご協力は当然だと思

型はいらして︑ケースバイケースだとは性医師もいます︒もちろん男性にも熟慮りがいがあると︑共鳴してくれる若い女ともあるとは思いますが︑血液内科はやす︒獨協医科大学には私がいるというこじっくり型の女性に向いていると思いま

ら︑人の役に立つ医師なのかなと︒

究に興味がありましたので︑選ぶとしたー ド は 私 に は ご ざ い ま せ ん︵ 笑 い ︶︒ 研

医師を目指したという︑面白いエピソ

私 自 身 は 家 族 の 全 面 的 な 協 力 を 得 て︑

出産・育児と女性ならではのライフイベ
慮し︑答えを導き出すような診療方法は︑にご主人がお医者さんの場合は︑基本的思います︒ただ︑これからの医療を支え年代る若い女性にはぜひ上を目指していただ

患者さんと医療者が集う︑つばさのフォーラム
お互いを知ることが︑大きな成果に伝え方には苦労しました︒そういう環境

時代ではありませんでしたから︑病名の当時は︑今のように告知が当たり前のの頃です︒

告知をしない時代から告知が当たり前とお伝えしました︒病気を正しく理解しご縁をいただき︑つばさの高松フォーの中で︑患者さんと過ごした日々は︑忘の時代へと︑医療文化も確実に向上しては︑それまで不治の病であった白血病がり越えられないこともあります︒赤ちゃ

ラムで登壇させていただきましたが︑患年代当時︑橋本

なければ︑前向きに病気と闘えないと思獨協医科大学には女性医師支援センタ

れられないですよね︒

移植により治癒が見込めるようになったーがあり︑ここでもセンター長を務めて者 さ ん に は 私 が 元 気 を い た だ き ま し た︒

理事長は﹁告知を上手にしてください運

た︑温かい師に守られながら︑心置きなき︑意思決定機関に参加して︑次の時代

いますが︑保育園や福祉サービスのアド

普段︑外来で担当させていただいている動﹂を始められたと伺っています︒病気

く 血 液 学 に 没 頭 す る こ と が で き ま し た︒

性医師もいます︒でも理解だけでは︑乗バイスなど︑センターとして女性医師が患者さんもいらっしゃいますが︑限られや予後の説明を受けたられた患者さんを絵画が好きですから︑若い頃は︑美術館います︒情報化が進んだ昨今︑おびただ

仕事を続けられる環境面の支援をさせてた時間でゆっくりお話をさせていただく対象として︑病気に対する理解を深める

巡りをよくしたものです︒

時代です︒以後︑臨床家として多くの患いただいています︒のは︑とても難しいこと︒ですが︑つばための情報提供やフォーラムを開催されを拓いていただきたいと思います︒

学会ではキャリアパスを作っていくた

さのフォーラムで︑患者さんが何をどうていますが︑本当に大切な活動だと思いしい情報の渦の中で︑正確で価値の高いめのサポート︑施設では生活面での支援って立派な成果を上げてきたことを実感

考え︑そして悩み︑それでも治療を頑張

職場の理解も必要ですね︒

で解決できないこともあります︒社会やということですから︑なかなか二人だけんが泣いていたら︑どちらがどうするかをしていますが︑女性が活躍する社会をます︒

要だと思います︒

動は貴重だと思います︒

年を超える私の医療人生もま

絵画鑑賞と読書は︑私の糧います︒

スならフランスの作家というように︑現イタリアならイタリアの作家︑フラン

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ますが︑だからこそつばさの情報提供活

創造するためには︑両面からの支援が必し︑本当に驚きました︒患者さんが頑張者さんの治療にあたるようになりましたで︑﹁ 病 気 を 正 し く 理 解 し て く だ さ い ﹂私も高松フォーラムの最後のスライド

第 78 回日本血液学会学術集会のポスターと並んで。
三谷先生は会長として、多彩なプログラムを立案

情報を得ることは︑とても大変だと思い

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が︑今でも思い出されるのは︑駆け出し

私が血液学の道に進んだ

りに育休を取り︑早めに仕事復帰する女には理解があるようです︒ご主人が代わ病気を正しく理解する
それが治療のモチベーションに治療や予後を考えます︒筋道をつけて熟1

ントと仕事を両立させることができまし1た︒しかし私のような恵まれた環境はレ分

ら︑女性が主役になるような場所を用意

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地の美術館でその空気を肌で感じながら︑現地の作家の絵画を鑑賞してきました︒最近はご無沙汰気味ですが︑趣味が一 緒 の 患 者 さ ん と は 今 で も︑﹁ ど こ で どんな絵を見た﹂など︑お手紙でのやり取りが続いています︒読書も好きで︑特に塩野七生は全巻読破しました︒古代ローマを舞台に繰り広げられるドラマは︑現ーダーたちはどんな判断をし︑どんな行

動をするのか︑そのドラマにたくさんのヒントがあるような気がしています︒

尊敬する師の座右の銘﹁努力﹂を胸に刻み︑最善を尽くしたい
尊敬してやまない師は︑平井先生と高久先生です︒平井先生は残念なことに歳で他界されましたが︑素晴らしく優秀

日本血液学会の懇親会にて。

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な 先 生 で し た︒ 研 究 に メ リ ハ リ を つ け︑
重要なこととそうでないことを区別して効率的に仕事をこなしていらっしゃいました︒平井研は︑だからこそ最高の好循環で医局員のやる気を育て︑成果を生み出していたのだと思います︒一方︑高久先生は医局員をさりげなくサポートされる先生でした︒医局員は高久先生の期待にこたえるべく頑張り︑現在は多くの方がさまざまな分野で活躍されています︒
私の座右の銘は︑高久先生よりいただ
いた﹁努力﹂です︒平井先生︑高久先生の教えを胸に︑私もまた後輩の育成に研ています︒

究にと︑最善を尽くしていきたいと思っ

医療の進歩に期待しつつご自身の治療に専念してください
医療の進歩は日進月歩の勢いです︒分
子標的療法はますます進歩していきます
し︑ゲノム診療の時代は目の前に迫っています︒もちろんそれだけではなく︑今話題の免疫療法も︑患者さんの病気を治癒させるための大事な手段の一つだと思
い ま す︒ 病 気 が 正 確 に 診 断 さ れ て か ら︑
一人ひとりの患者さんに適切な治療ができる時代が目の前に迫っています︒ぜひ︑医療の進歩に期待しつつ︑ご自身の治療に専念していただきたいと思っています︒

獨協医科大学は地域医療を担う拠点病院。
ドクターヘリなど、最先端の設備を完備

高久史麿先生とともに（1999 年頃）

代社会にも通じるものだと思います︒リ2018 年 12 月□
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報告 第二部

医療費と長期フォロー

一戸 辰夫 先生の向上を目指して血液がん治療の現況︱さらなる
広島大学病院血液内科

広島大学病院・一戸 辰夫 先生についてお話します︒

血液がん罹患者の増加

は︑造血の仕組みです︒造血幹細造血の仕組みと血液がん

図きているという事実をしっかり認識して幹細胞の方からできてくる病気が骨髄系

幹細胞が分かれてきます︒この骨髄系のす︒これから骨髄系とリンパ系の胞がすべての血液を造るもとになりまおく必要があります︒その理由のひとつ腫瘍です︒図まず︑血液がんの患者が非常に増えては︑寿命の延伸による超高齢化です︒まつのた︑固形がんの治療成績が向上したこと︱︱骨髄系腫瘍

骨髄系で最も多いのが急性骨髄性白血︶ですが︑これは加齢と共に患者が増える疾患ですので︑百寿社会で病︵症する人も増えてきているわけです︒図

はさらに重要な血液疾患になるといわれ︶︶が︑つの疾患群に対して︑ここ

つは︑基本的に造血な背景を持っているといえます︒それら

生と密接に関係しておりますので︑複雑

伝子の修飾にかかわる異常︶が病気の発幹細胞の加齢現象とエピゲノム異常︵遺おりません︒この類を除いて︑新しい薬がまだ開発されて骨髄異形成症候群に対しては︑一部の種ですが︑残念ながら急性骨髄性白血病と年 間 ほ ど で 治 療 が ど の 程 度 進 歩 し た か︑

これら

主な骨髄系腫瘍です︒

も含まれる骨髄増殖性腫瘍︵︶︑ 慢 性 骨 髄 性 白 血 病︵

年ほど前の統計で少し古いものでは人ですが︑これは最も主要ながんである番目くらいにあたる

胃 が ん︑ 肺 が ん︑ 大 腸 が ん︑ 肝 臓 が ん︑
前立腺がんの次︑数字になります︒女性は男性より血液がつの血液がん

んにかかりにくいということがわかっていますが︑それでもこのを 足 す と︑ 乳 が ん︑ 大 腸 が ん︑ 胃 が ん︑

肺がん︑子宮がん等の主要ながんの次あたりになります︒図︵て い ま す︒ そ し て 骨 髄 異 形 成 症 候 群

すが︑血液がんのンパ腫と骨髄腫を合計した場合の万人大疾患の白血病とリ射線治療の後遺障害として血液がんを発んの治療で行われた︑抗がん剤投与や放も関係しております︒最初にかかったが6

佐賀大学医学部・木村 晋也 先生／ 早稲田大学法学学術院・菊池 馨実 先生／／ 福島県立医科大学・横谷 進 先生

血液疾患の闘病と暮らし

治療後の不調とホルモン補充療法
広島大学病院・一戸辰夫先生／
福島県立医科大学・横谷進先生
近年の相次ぐ新規薬の開発と︑造血細胞移植療法の成績向上などによって︑血液がんの多くが寛解となって﹁暮らしながら長く闘病する疾患﹂となりました︒それだけに長期にわたる治療費の支払い︑治療後に長く抱える体 調 不 良︑ 等 も 徐 々 に 問 題 と な っ て い ま す︒
ただ社会の各方面で︑抱える問題の解明や研究︑あるいは支援策が講じられつつあります︒
年度のつばさ血液懇談会では︑闘病

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あたりの発症頻度です︒男性では ・

35 10が長期となったことで生じる医療費とホルモ
月 号 ︶ で は︑ン補充療法について掘り下げて学び︑語り合
年

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い ま し た︒ 本 紙︵

はじめに
前号で木村晋也先生が分子標的薬に詳
しく触れていますので︑私からは︑血液がんの基本説明とこれからの治療の展望

212として﹁治療法﹂﹁ホルモン補充療法﹂

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その

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を掲載します︒

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No.2

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※第一部 血液疾患の闘病と暮らし 医療費﹁長期療養の代表例としての慢性骨髄性白血病﹂︵木村晋也先生・佐賀大学医学部︶
︑﹁医療技術の進展と医療保険︱社会保障の視点から﹂︵菊池馨実先生 ︶ は︑ 前 号︵
年 月号︶に掲載され

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ています︶
年 月 日開催※第 一 部︑ 第 二 部 共 に︑
つばさ
年夏臨時総会記念市民公開講座
第 回つばさ血液懇談会﹃血液疾患の闘病と暮らし 医療費と長期フォロー﹄で収録

プロフィール

つばさ・
血液懇談会Ⅲ
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1989 年 京都大学医学部医学科卒業、92 年 同大大学院医学研究科博士課
程（内科系）修了、97 年 京都大学医学博士（第 1819 号）、同年 静岡県立総合病院第一内科（副医長）、99 年 京都大学大学院医学研究科血液病態学（助手）、2005 年
京都大学医学部附属病院血液 腫瘍内科（院内講師）、2010 年度
〜 2012 年度 佐賀大学／医学部／准教授、2013 年 1 月より現職。
専門分野は、造血細胞移植 , 臨床血液学

報告
2
0
1
8

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一戸 辰夫 先生

18
2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

が理由でなかなか良い治療が出てきませ
年間での進歩は︑従来は年齢以下が望ましい︑と言われていた時代でした︒ただ急性骨髄性白血病は︑逆に代よりも上の年齢に発生しやすい疾患でん︒このが高い人は造血細胞移植治療を受けるこ
年前後頃からミ

す︒そのためにれるようになりました︒現在では︑国内てきて︑多くの患者さんが移植を受けらす︒実はこの骨髄異形成症候群がじわじ

その下のグラフが骨髄異形成症候群で番目に多い疾患になっています︒急わと増えてきており︑移植の適応としては件ので年間行われているおよそ同種移植の約 ％が急性骨髄性白血病の5とができなかったのが︑近年は比較的年

䠖ɼễ၌धᾋӷᆔᾍᾋ0-15ṓ>性骨髄性白血病と骨髄異形成症候群は診㐀⾑ᖿ⣽⬊⛣᳜௳ᩘ䛾ᖺḟ᥎⛣䠖ɼễ၌धᾋӷᆔᾍ䠘16ṓ௨ୖ䠚

移 植 で す︒ 次 が 急 性 リ ン パ 性 白 血 病 で︑㐀⾑ᖿ⣽⬊⛣᳜௳ᩘ䛾ᖺḟ᥎⛣

ニ移植といわれる移植の方法が開発され

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齢が高い人や合併症を持っている人にも

図3

移植が可能になって︑救命される人の絶ⓑ⾑⑓䠇䝸䞁䝟⭘䠇㦵㧊⭘ྜィ=3

図4

対数が増えてきていることです︒図種類の遺伝子のところが骨髄増殖性腫瘍の一つ慢性骨
は

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髄性白血病・

歳以下の小児科の状ᭌ᭒ኒᏽၨƷɼƳЎ᫏

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異常で発症しますので︑そのシンプルな背景のために分子標的薬・グリベックの開発がもたらされました︒またほかの骨髄増殖性腫瘍にも︑ジャカビーはじめい
くつもの分子標的薬が開発されてきました︒今後これらの疾患は︑薬剤でコント
ロールができるようになっていくと考えられます︒図・骨髄系腫瘍と造血細胞移植
や骨髄異形はに対する移植がどのく

急性骨髄性白血病・成症候群・
ら い 増 え て い る か を 示 し ま す︒ 図
年以降の況です︒全体の移植数は︑やはり少子化

䛣䛴䛪䛔 䛔䛡䛔䛫䛔 䛧䜗䛖䛣䛖䛠䜣䛣䛴䛪䛔 䛔䛡䛔䛫䛔 䛧䜗䛖䛣䛖䛠䜣図5

図6の 背 景 が あ っ て か な り 減 っ て い ま す が︑歳ᭌ᭒ኒᏽၨƷɼƳЎ᫏㐀⾑⣽⬊⛣᳜
䛾㐺ᛂ䛜ᣑ኱䖃 㦵㧊␗ᙧᡂ⑕ೃ⩌䠄MDS)䖃 㦵㧊␗ᙧᡂ⑕ೃ⩌䠄MDS)   

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急性リンパ性白血病と急性骨髄性白血病とがわかります︒つまり︑小児の血液腫瘍に対する治療法も大きくは進歩していないことがわかります︒図

成人の移植では急性骨髄性白血病が右上がりに突出して増えています︒私は移植を専門にしておりますが︑自分が駆け歳ぐらいまでで︑本当は出しの頃︑移植が受けられる患者さんは

せいぜい

図1

50
図2

1

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1991の移植の件数はあまり変わっていないこ

2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

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成症候群から白血病になって移植を受け断の区別が難しいこともあり︑骨髄異形入されようとしております︒骨髄腫はこ胞療法が開発され︑すでに臨床現場に導我々の領域では実現が困難だった免疫細れまで治ることはない︑一生なんとか付て い る 患 者 さ ん も 多 い か も し れ ま せ ん︒
つの疾患の移植᪂つ⸆๣䛾㛤Ⓨ䛜ᛴ㏿䛻㐍ᒎ

䛣䛴䛪䛔䛧䜕䞉䛡䛔䛧䛴䛥䛔䜌䛖䛧䜕ච␿⣽⬊⒪ἲ䛾㛤Ⓨ䜒㐍䜐䖃 㦵㧊⭘䞉ᙧ㉁⣽⬊⭘䠄MM䠅

いずれにしても今このき合っていかなければならない︑といわ以内には︑骨髄腫の患者さんにも治癒が

図9は非常に増えています︒
一方で慢性骨髄性白血病は︑分子標的

2000ᖺ~2017ᖺ䛻䜟䛜ᅜ䛷⸆஦ᢎㄆ䜢ཷ䛡䛯䝸䞁䝟⣔⭘⒆䛻ᑐ䛩䜛᪂つ἞⒪⸆
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年

薬が開発さたことで移植はほとんど行わもたらされる時代がほぼ確実に到来する年以降に我が国で薬事承認を受けたリンパ系腫瘍に対する新規治療薬です︒非常にたくさんあります︒しかも図を標的とする抗年前に着任して以来︑地方大学ではありますが︑必要とさ

私は広島大学に体薬がすでに使用されています︒図をしなくても急性リンパ性白血病の治療を割いてきました︒その結果︑短期間の界と同時進行で行える臨床試験に少し力れる薬ができるだけ早く使えるよう︑世ます︒図・リンパ系腫瘍と新規薬䖃 ᝏᛶ䝸䞁䝟⭘䠄ML)

䛒䛟䛫䛔 䜚䜣䜁䛧䜕たのが︑と同様に︑リンパ腫と骨す︒よく知られているリツキシマブといBリンパ腫と骨髄腫は次々と新しい薬が

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1
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1

う抗体薬の性能を高めたような薬です

髄腫です︒図

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20

登場してきているだけでなく︑これまでなっています︒図・骨髄腫治療の新御三家

骨髄腫の治療が近年まったく変わっく元気で生きられるようになったことが︑ここでのテーマである治療のに も 深 く 関 係 し て き て い る と 思 い ま す︒

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は 細胞リンパ腫の抗体薬でうちに国内で使えるようになった薬とし䛝䜕䛖䛫䛔 䜚䜣䜁䛫䛔 䛿䛳䛡䛴䜃䜗䛖

また悪性リンパ腫と多発性骨髄腫にも䖃 ᛴᛶ䝸䞁䝟ᛶⓑ⾑⑓(ALL)て︑慢性リンパ性白血病の特効薬のイブȪȳȑኒᏽၨƷɼƳЎ᫏

いま新しい薬がどんどん開発され︑この䝸䞁䝟⣔⭘⒆䛾㉳※て︑長期生存率が著しく向上しているこ䛣䛴䛪䛔䛧䜕䞉䛡䛔䛧䛴䛥䛔䜌䛖䛧䜕とは驚くほどです︒多くの患者さんが長䖃 㦵㧊⭘䞉ᙧ㉁⣽⬊⭘䠄MM䠅

が︑ガザイバという商品名で既に製造販䛒䛟䛫䛔 䜚䜣䜁䛧䜕

売承認が下りて今年から使えるように䖃 ᝏᛶ䝸䞁䝟⭘䠄ML)

11

ルチニブ︑骨髄腫の新規薬剤のポマリド

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図7

図8

れていました︒それがおそらく今後れなくなりました︒分子標的薬登場前はだろう︑と考えられております︒図 は︑人に満たない番目に多い疾患でしたが︑今で移植がは激減しておそらく年間のではないかと思われます︒図︱︱リンパ系腫瘍

年までの薬で︑今年に入ってから承認された新規薬は入っておりませはん︒

は冒頭にもお示しした造血の仕組

みですが︑造血幹細胞のリンパ系幹細胞

悪性リンパ腫も多発性骨髄腫も︑抗体
医 薬 品 の 開 発 技 術 が 急 速 に 進 み ま し た︒
︑

病気は︑急性リンパ性白血病︑悪性リ︑な ど で︑ 骨 髄 腫 で も︑︑︑

悪性リンパ腫のモノクローナル抗体の標

この中の悪性リンパ腫は血液領域で最も多い病気です︒ところで急性リンパ性白血病の一部に対し︑分子標的薬が効果があることが分かってきました︒分子標的

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4

ができる︑というケースも出てきており薬を飲むだけでまったく抗がん剤の治療

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的は

ンパ腫︑多発性骨髄腫が 大疾患ですが︑です︒図の方からできてくる病気がリンパ系腫瘍

図

10

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図 10

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10

2

□

年間で治療の発展がもっとも著しかっȪȳȑኒᏽၨƷɼƳЎ᫏

202018 年 12 月
Newsletter ひろば

られる︑ということで︑旧来は種類く療成績が向上しております︒それでこの剤 が 新 御 三 家 と い う こ と に な り ま す︒に有効性が確認された免疫療法はほとん

められている免疫療法が︑それらとは異ど存在しなかったため︑現在︑開発が進ところで︑この話を講義でする際に︑新なるものであることを正確に認識しておらいしか治療法がありませんでした︒そサ リ ド マ イ︑御三家︵西城秀樹・郷ひろみ・野口五郎︶

3URSRUWLRQVXUYLYLQJ

つくらいし

以前の骨髄腫の治療は︑飲み薬や点滴薬
療法の
レナリドミ

くことが必要です︒患者さんには良く話

イント阻害薬と遺伝子改変型 細胞の登

当な根拠を与えたのは︑免疫チェックポ

必 要 で す︵ 笑 ︶︒免疫療法に科学的に正告が載っているような治療法には注意がにどこかの医学博士のコメント付きの広の 写 真 を 広 島 大 学 で 学 生 に 見 せ ま す と︑Kumar SK, Leukemia 2014

療法と
にある

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れが近年は図ਠ૔म‫ؚ‬औैपਘৡऩছॖথ॔ॵউऋఃৃ

かありませんでした︒若い患者さんであ䛂᪂ᚚ୕ᐙᐙ䛃䛾ᑟධ䛻䜘䜛ᐙ䛃䛾䜛඲⏕Ꮡ⋡ᨵၿຠᯝ

成生まれの人口が ％となって︑このすことですが︑スポーツ新聞の１面など)ROORZXSIURPGLDJQRVLV

人が誰かをわかる学生がいなくなったということです︒いずれこのスライドはつ

くり直す予定ですが︑読者の多くはご存

知と思いますのでこのまま掲載します

は︑ 従 来 の 治 療 と 比 較 し た 際 の︑

︵笑︶
︒図
図

この三剤による全生存率の改善を示しています︒よくある臨床試験の結果は︑無場 で︑ こ れ ら の 新 し い 治 療 法 の 発 見 は︑

年にアメリカで最も権威のある雑誌﹃サイエンス﹄にブレイクスルー・細胞の一つである

オブ・ザ・イヤーとして特集されています︒ 遺 伝 子 改 変 型療法はいま一種の社会現象に

チェックポイント阻害薬やがし て 注 目 さ れ て い ま す︒ そ し て︑ 免 疫療に次いで新しい血液がん治療の主役となるほど話題になっており︑分子標的治T

病生存率です︒無病生存率は︑再発するまでの期間が延びている︑薬が効いている期間が延びている︑というデータです︒

ところがこのデータはそうではなく︑実年以上生存されている方の割合を−世紀における抗体

年以上前に︑エイルリヒという︱︱抗体とキラー細胞

す︒

医薬品開発の技術革新が関係していま生まれた背景には︑

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際に

年く

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示しています︒実はもっとも最新のデー
タでは︑この生存期間の中央値が年以上闘病していく慢性疾患

らいになります︒要するに多発性骨髄腫
は完全にに変わったということを示しているデー

タです︒私は若い頃に難しい骨髄腫の患者さんをたくさん失いましたので︑いま時代の変化と革新を強く感じております︒図

がん免疫療法︱︱免疫療法の正確な認識

これからさらに発展を期待されるのが︑免疫療法です︒ただし従来は︑十分

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皆シーンとしています︒それはつまり平

図 13
図 14

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出ていて︑正常な細胞には出ていないよ

たものです︒がん細胞の表面にたくさん

体医薬品というのは︑この予言を実現しとができる﹂と予言しました︒まさに抗きれば︑副作用もなくがん細胞を治すこみのような魔法の特効薬︵ magic bullet︶
で︑がん細胞だけを摘まみ出すことがで

ド イ ツ の 有 名 な 細 菌 学 者 が︑
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れば︑メルファランを大量に使って自家

図 11ドが使えるようになりまして︑急速に治

図 12

25

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末梢血幹細胞移植をすると少し長く生き

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Newsletter ひろば

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うな目印タンパクを標的にして︑腫瘍細てやれば︑尻尾の部分にキラー細胞が集まってきて食べてくれる︑という仕組み

有用ということが分かってきました︒図

を使用した患者さんの報告を聴くと︑本当に驚く

我々も国際学会でけていないと薬の作用が十分に発揮できばかりです︒例えば図の の患者さん

ませんが︑抗体薬は︑細胞分裂していなあります︒図︱︱キメラ型受容体 細胞︵

すが︑なんと年経過という抗原を認識

を抗体とくっつけてしまえば良いではなするです︒これは︑がん細胞を殺し た 後 も 元 気 に 暮 ら し て い る そ う で す︒

図

は非常に効

果があり︑ある意味ではものすごくラッに対するが た く さ ん 発 現 す る の で︑細胞由来の白血病やリンパ腫にはの表面にがん細胞を認識する抗体をアンうものがありますが︑このキラー 細胞

テナのように植え付ける︑という仕組みです︒キメラとは獅子と蛇と羊が合体しと呼びます︒実はこれは︑り出す抗体を 細胞の部品と合体させた構造物を年代に日本の藤田保健衛生大学の先生方が世界に先駆けて発明したもの

で︑ が ん の 治 療 に 使 え る の で は な い か︑と 考 え ら れ ま し た︒ し か し そ の 当 時 は︑の開発はここまでで終わってという抗原は︑身体の組織の中て き ま し た︒

あ る い はが有効だということが分かっのですが︑実は最近︑骨髄腫に対してもしまう可能性もあると我々は思っていたT

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髄腫の細胞にだけには非常に多く出ていで調べてもあまり出てないのですが︑骨の標的にしてみたら胞の方に﹁やっつけろ﹂というシグナル

エンジンみたいなものを付けて︑第％から％もあるような︑骨髄腫としては最も進行した状態の骨髄腫細胞がの薬が効かなくなっていて︑骨髄の中にどうだろう︑ということで︑やはり既存がこれをます︒そこで︑アメリカの研究グループ

抗体を植え込んだ 細胞を標的に結合さ−−を上手く伝えることができず頓挫してし年代になる
ファージのような︑がん細胞を食べてく

代ののようなものができてき
れ る 細 胞 を 呼 び 寄 せ る 構 造 が あ り ま す︒

世と︑シグナル伝達部位のところにターボ

まいました︒それがせるところまではできたのですが︑ 細う な 理 想 的 な 抗 原 は な か な か 無 い の で︑キーケースであったと言えます︒このよTた空想の生物ですが︑本来︑ 細胞が作−傷する力が非常に強いキラー 細胞といを輸注しただけでまった

いか︑というアイデアで開発されたのが︑

くリンパ腫がない状態になり︑普通ですともう緩和医療を考える状態でコ ン ト ロ ー ル で き な く な っ て い ま し た︒

を長くやってきたもののまったく病気がA

キメラ型受容体と 細胞を組み合わせたでは始めから︑がん細胞を食べる細胞︶

は︑悪性リンパ腫に対して抗がん剤治療

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いがん細胞にも有効であるという利点がです︒通常の抗がん剤は細胞が分裂を続

15

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て︑最近わずか数年間のうちに臨床的に細 胞 と い う キ ラ ー 細 胞 や︑ マ ク ロ

よ う な 処 が 実 は 非 常 に 大 事 で︑ こ こ に

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胞に選択的に結合させるという仕組みで

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図 15

つまり双頭の部分をがん細胞にくっつけ

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図 16

す︒抗体は双頭の鷲のような形をしていて︑TC
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細胞に結合する部位です︒そして尻尾の

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図 17
図 18

17

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222018 年 12 月□
Newsletter ひろば

すが︑日本でこれが保険適用されたとし少し考えていただけばお分かりと思いまいうことで承認を受けています︒しかし︑なると︑毎年のようにお名 前が挙がってあります︒ノーベル賞が話題になる頃に佑先生は︑実は私の出身大学の大先輩で治療を革新するアイデアを出された本庶ところでがん細胞を攻撃する力が最も強

低 下 さ せ る よ う な 物 質 を 造 り 出 し ま す︒

いけませんので︑患者さんの免疫機能をしてくるものをなんとかして防がないと使ったら︑それだけで保険組合が破綻す

どうなっていきますか﹂とお訊ねしたのでにお招きした時︑﹁オプジーボはこれからを輸注してみました︒そうすると︑なんに対すると骨髄腫の細胞が検出されなくなったとたら︑ほとんどの保険者︵会社や自治体︶

患者さんにい う 驚 く べ き 結 果 が 報 告 さ れ て い ま す︒

る事態になり得ます︒したがって日本でをいのが︑先ほどから出てきているキラーのケースでみると︑にとって次々と患者さんがきた方です︒昨年︑広島で開催した学会

図のを 輸 注 し た こ と で︑﹁厳密な寛解イギリスと同じ薬価にするとしたら︑医これを一般的な医療として︑アメリカやポイント 阻 害 薬 というのは︑悪 性 腫 瘍・しました︒本庶先生は﹁この免疫チェック

すが︑お答 えのスケールの大きさに感心᪥ᮏ䛸⡿ᅜ䚸Ḣᕞ䛾3 ᆅᇦ䛻䛚䛡䜛㑇ఏᏊ἞⒪⸆䛾ᕷሙつᶍ䛿䚸

図
︵ sCR
︶
﹂という普通の方法ではまったく
骨髄腫細胞が全く検出されない状態を療特区などを設けて選ばれた患者さんの2017 3 3᪥⡿Ḣ㑇ఏᏊ἞⒪⸆ᕷሙ

か月以上維持しています︒今年の米国臨

がんに対するペニシリンですよ﹂と言われ20

22

ためだけの治療になる︑というような危

5.6

床腫瘍学会で︑さらに患者さんの数を増2030ました︒さらに本庶先生らは︑既存の決1 455

険性があるのではないでしょうか︒それ2015

して高額ではない薬物でオプジーボの効持ちでした︒図果を高められるという実験のデータをお5 .6 ඙෇䛻㐩䛩䜛䛸ண

24

やした報告が発表されましたが︑極めては 細胞の中に抗体で738

でもこの業界はいま非常に活気を呈してこのおります︒図︱︱免疫チェックポイント阻害の効果

ニボルマブ︵商品名オプジーボ︶の効あるアンテナを発現させるために遺伝子導入を行なって製造しますので︑がんに2020

劇的な効果をおさめていることがわかりました︒骨髄腫を治す可能性のある方法ではないかと︑強い期待が持たれております︒図︱︱膨大な費用の問題

果がどのようにして発揮されるかについ

図 19

対する初めての遺伝子治療薬といえます19

それでは︑日本国内での開発状況はど᪥⤒⏘ᴗ᪂⪺䜢 䝕䝆䝍 䝹て︑説明します︒がん細胞は自分を攻撃௜䛟 䚹 䛣 䛾䛯䜑⡿ᅜ䛷 䛿䝜 䝞䝹䝔 䜱 䝇 䛿୍㒊䛾බⓗಖ㝤ຍධ⪅䛻ᑐ䛧 䚸 ຠᯝ䛜ฟ䛯䛸 䛝が︑ 民 間 の 市 場 調 査 に よ れ ば︑﹁遺伝子㻝 㻞 㻣 㻚㻟 㻠に対する䝴䞊 䝻 㻔㻔 ෇㻕෇㻕㻢 㻛㻝 㻌㻝 㻡 㻦㻞 㻟

うでしょうか︒

億 円 く ら い で あ る が︑ そ れ が䠟 䠝 䠮 䇷䠰 ⣽⬊་⒪䜢 䚸 ཌ⏕ປാ┬䛻ᢎㄆ⏦ㄳ䛧 䛯䛸 Ⓨ⾲䛧 䛯䚹 ᅜෆ䛷 䛾䠟 䠝 䠮 䇷䠰 䛾

治療の市場はまだ世界中で非常に小さくて㻝 㻘㻟 㻤 㻥

は︑ノバルティスファーマ社から日本での承認が厚労省に申請されておりま㻺 㼅 ཎἜ 㻔 䝗 䝹㻕䝹㻕兆円くらいの非常᪥⤒㟁Ꮚ∧䜢 䜒 䛳㻘䛾䜏ᝈ⪅䛜㈝⏝䜢 ㈇ᢸ䛩䜛 ᡂᯝሗ㓘ᆺ䛾ᨭᡶ䛔᪉ἲ䜢 ᥇⏝䛧 䛶 䛔䜛 䚹䜻䝱 䝸 䜰 ᥇⏝䚷 グ⪅ເ㞟䚷 ㈝⏝䛿㧗㢠䛷䚸 ⡿ᅜ䛷 䛾⸆౯䛿἞⒪䠍 ᅇ䛒䛯䜚 㻠 㻣 ୓㻡 㻜 㻜 㻜 䝗 䝹䠄 ⣙㻡 㻝 㻜 㻜 ୓෇䠅 䛾್䛜

年には ・᪥⤒ᖹᆒ 㻔 ෇෇㻕㻕㻢㻢㻢 㻛㻝 㻌㻞 㻦㻝 㻥᪥⤒䛛䜙 䛾䛚 ▱䜙㻖䛷䚸 ᫖ᖺ䠔 ᭶䛻ୡ⏺䛷 ึ䜑䛶 ᢎㄆ䛥 䜜䛯䚹 Ḣᕞ䛷 䛿ྠ㻝 㻝 ᭶䛻ᢎㄆ⏦ㄳ䛧 䛶 䛔䜛 䚹᪥⤒ᖹᆒ䛻䛴䛔䛶 㻌䠄 㖭᯶୍ぴ䚷 䠎 ✀㢮䛾ⓑ⾑⑓䛻ᑐ䛩䜛 ἞⒪⸆䛸 䛧 䛶 ᅜෆ⏦ㄳ䛧 䛯䚹 ⡿ᅜ䛷 䛾〇ရྡ䛿䛂 䜻䝮䝸 䜰 䛃に大きい市場に発展する予想で︑その細胞医薬品だろう﹂︑ということ︑䝹㻕㻺 㼅 䝎 䜴 㻔 䝗 䝹㻕㻡 㻛㻟 㻝 㻌⤊್㻞 㻞 㻘㻝 㻣 㻝㻢 㻛㻝 㻌኱ᘬ䝦 䝹䝇 䜿 䜰㻞 㻠 㻘㻠 㻝 㻡䝜 䝞䝹䝔 䜱 䝇 䚸 ḟୡ௦䛜䜣἞⒪⸆䜢 ᅜෆ⏦ㄳ 㻌㻜 㻚㻜㻢 㻛㻝 㻌㻝 㻟 㻦㻜 㻥㈝⏝㈇ᢸ䛻䛴䛔䛶䚸 ᨵ䜑䛶 ㆟ㄽ䜢 ࿧䜃䛭䛖 䛰䚹䠂㻕㻕㛗ᮇ㔠฼ 㻔 䠂⏦ㄳ䛿ึ䜑䛶䚹 ຠᯝ䛜㧗䛟 㧗㢠䛺 ἞⒪ἲ䛸 䛧 䛶 ▱䜙 䜜䛶 䛚䜚 䚸 ་⒪䛾㐍ᒎ䛻䜘 䜛 ᜠᜨ䛸

すが︑現在の段階ではまだ製造販売には割がで す︒ た だ 前 述 し た よ う に 約㻝 㻜 㻥 㻚㻝 㻜᪥⤒䜰 䝆 䜰㻟㻜㻜㻞 㻜 㻝 㻤 㻛㻠 㻛㻞 㻟 㻌㻝 㻥 㻦㻜 㻥

至っておりません︒海外ではアメリカとイギリスで認可されていますが︑費用がでは治療万円というような薬価を前提にしたものだとしたら︑実際にそれほどのス
ピードで成長できるのだろうか︑と私はやや疑問に思っております︒図日本でのがん治療薬開発︱︱悪性腫瘍のペニシリンとして
そこで︑日本発のがん治療薬開発にもぜひ期 待したいと思います︒世界のがん㻢 㻛㻝 㻌㻝 㻡 㻦㻞 㻤䝗 䝹 㻔 ෇㻕෇㻕㻢 㻛㻝 㻌㻝 㻡 㻦㻞 㻟

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あまりにも高額です︒

万円以上で

ドル︑日

回あたりの費用が万本円に換算すると ︑がとっているす︒イギリスでもほぼ同じくらいの値段だと思います︒ただ方法は︑これは患者さん個々にパーソナライズして遺伝子導入して作出する細胞薬ですから︑効いたときだけお金を払うというシステムにしております︒しかも歳以下の若い患者さんに限定する︑と᪥ᮏᅜෆ䛷䛿䞉 䞉

図 20

図 21

2
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20

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23

図 22

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図 23

⬊

“⭘
⭘⒆䜢
⫱䛶䜛⏿”

と想像されると思います︒ところがホジ

悪い細胞がいっぱいそこに詰まっている

丸 の ホ ジ キ ン 細 胞 と︑ も う

りません︒写真の中にあるのは︑織ですが︑悪い細胞はたった

つの

つしかあ

キンリンパ腫の患者さんでは︑全然そこはホジキ

ンリンパ腫の患者さんから採った生検組

RS⣽⬊䜔䝩䝆䜻䞁⣽⬊䛾࿘ᅖ䛻㠀⭘⒆ᛶ䛾T⣽⬊䛜㞟✚に悪性細胞がいないです︒図ϙζΫϱϨϱϏञञ +// ͹බཀྵૌ৭଀

微鏡で見る検査です︒そこで普通は︑リ䜻䝷䞊T⣽⣽⬊䛾䝤䝺䞊䜻䜢ゎ㝖

ンパ腫を疑われるリンパ節ですから当然

Topalian SL, New Engl J Med 2012

細胞です︒それに対しがん細胞は魔法の薬をかけて︑彼らを眠らせてしまいます︒それで眠った 細胞たちを私は﹁怠26Thomas Hodgkin (1798-1866)

け者リンパ球﹂と呼んでおります︒この怠け者リンパ球が持っている目印が図を解任された後に中東で病死されるという非常に不遇な方でした︒しかしホジキン病を発見したことで︑歴史に名前を残しました︒図︱︱ホジキンリンパ腫と私が医学部生に必ず教えることですが︑このホジキンリンパ腫はとても不思者さんは︑診断の時にリンパ節生検をさ議な組織をした腫瘍です︒リンパ腫の患れました︒日本においても︑肺がん︑メれたと思います︒リンパ節生検は︑腫れǢǯǻȫμ᧏Მ
ȖȬȸǭǛ៊ǇǕƨཞ७という分子だ︑ということを見つけはリンパたのが本庶先生達の極めて大きい発見です︒図簡単に言いますと︑球にブレーキをかける分子です︒リンパというブレーキが踏まれ球 が 悪 性 腫 瘍 を 攻 撃 し よ う と す る と き︑

すでにているものですから︑アクセルが踏めなの抗体を使ってブレーキが踏めない

いような形になっています︒そこでようにブロックしてしまうことで︑きち

ただ実は︑この薬がこういう形で効くう薬です︒
同じように︑とてもシンプルなメカニズ

ジキン病のことです︒ホジキンさんとい内科医です︒そこで紹介したいのが︑ホ

この薬が患者さんの身体の中に入るとで す が︑た腎細胞がんの患者さん や︑メラノーマという皮膚がんの患者さん

患者さん達の巨大な腫瘍がニボルマブを点滴するだけでどんどん小さくなっているのがお分かりと思います︒それで瞬く

ラ ノ ー マ な ど 多 く の 固 形 が ん に 対 し て︑

間にいろいろな固形がんの治療に応用さが︑有名なロンドンのガイ病院での職務

う英国人は大変優秀な病理学者でしたを知り︑我々は本当に驚きました︒図
は︑いま最も引用されている

抗どのような結果をもたらすか︑その結果ムです︒図発信したのは︑これもやはり日本の血液んとアクセルを踏めるようにする︑とい䛜䜣⣽⬊

だろうということを世界に向けて初めに

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に対するグリベックと

PD-1

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ているリンパ節を採ってきて︑それを顕

図 25

図 26

䖃 䖃
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体の論文です︒既に治療が効かなくなっ

1

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保 険 で 使 え る よ う に な っ て き て い ま す︒

26

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24

24
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されています︒図とがどうやら周りのリり︑身体がだるいなどの症状がいろいろ出てきますが︑この薬を使い始めるとものすごく元気になります︒図 ︑図︱︱効果の実証

代の若いホジキンリンパ腫の患者さで治療しました︒そんについてご紹介します︒この方はまずの後︑いまホジキン病の抗体薬品として標準療法・非常に注目されているアドセトリスとい

まなくなってしまう点です︒そして患者者 さ ん で す が︑ や は り ア ド セ ト リ ス を再発した難治性のホジキンリンパ腫の患ております︒また︑図に 示 し ま す︒

は頭の中にできンパ腫にも効果があることが分かってきにありますように︑オプジーボは他のリ

日本ではまだ保険適用外ですが︑図31

らは何もできません︒まるでメドゥーサした︒このに発見したのは︑京都大学でリンパ腫研

う薬を使いましたが病勢が制御できませ年

究をしている錦織桃子さん︑私の後輩でかないか︑となるのですが︑オプジーボ

す︒このンパ腫にオプジーボを使うと非常によくを使ったところ腫瘍がどんどん縮小しては︑自家末梢血細胞移植の後再でさんの元気さがまったく変わります︒リ

使っても効きませんでした︒次に同種移図いきました︒図は日本で行われた臨床試効きます︒図験です︒オプジーボの不思議なところは︑ンパ腫の細胞は悪い物質を出すものです

図 ︑図て い ま す︒ 治 療 経 過 は 図り腫瘍が無くなって非常にお元気にされうことになりました︒結果︑今はすっかり︑ではオプジーボを使ってみようとい

ドナーがなかなか見つからないこともあ

植を検討しましたが︑体格が大きい方で

図 31から︑それで熱が出たり︑食欲が落ちた

32細胞︑これだけがリンパ腫の細胞で︵1んでした︒この状況ではもう骨髄移植し人ではないか︑ということを

28

そしてその腫瘍を育てる畑のところでやL
1

ンパ球を働かないようにさせている張本

1

27

26

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完全にリンパ腫がなくならなくても︑進29に振り向かれて固まってしまったよう
は︑
1

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を発現するホジキンリ

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す︒では残りの小さい粒粒は何かというྂ඾ⓗHodgkin䝸䝸䞁䝟⭘(⤖⤖⠇◳໬ᆺ)
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ABVD, ẘ⣲ᢪྜᆺᢠCD30ᢠ
ᢠయ, ከ๣ే⏝ᩆ᥼໬Ꮫ⒪ἲ䛾䛔䛪䜜䜒඲䛟ዌຠ䛫䛪䚹

結合する細胞表面タンパク︶という物質ࣙՊҢ৪‫ޛ‬͹࠸൅ೋ࣑੓+/ͶଲͤΖωϚϩϜϔྏ๑ではなくて︑腫瘍を育てるようなホルモ

図 27

20

30

ます︒図

の左の上下はどちらも腫瘍が病変が出てくることが最近増えてきていたことで︑薬の届きにくい脳の中に再発治療によって長期生存が可能になってきているリンパ腫です︒リンパ腫が最初の

33

32

31

33

図 29
図 30

2
0
0
8

30

Yamamoto R, Blood 2008−に︑動けないでいます︒しかもそれだけ

100%

−

と︑これが先ほどからお話している 細B7-H1

がたくさん発現していることがわかりま31

胞です︒リンパ腫の周りに 細胞がこん

⭘⒆䝃䜲䝈
䛾ῶᑡ⋡

ンを分泌させられて︑腫瘍のために働か図 28

50 ṓዪᛶ ྂ඾ⓗHodgkin䝸䝸䞁䝟⭘(⤖⤖⠇◳໬ᆺ)T

なにたくさん集まってきているのに︑彼἞⒪㛤ጞᚋ䛾㐌ᩘ䝙䝪䝹䝬䝤ᢞ୚ᚋ
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29

Maruyama D, Cancer Sci 2017ච␿䝏䜵䝑䜽䝫䜲䞁䝖㜼ᐖ䛾proof of conceptᩊ඙ࣱțǸǭȳȪȳȑᏽƴ‫ݣ‬Ƣǔ
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免疫チェックポイント阻害薬の臨床試験• ᝏᛶ⭘⒆䛾ᝈ⪅䛾ከ䛟䛿䛿䚸䛜䜣⣽⬊䛻䛻ᑐ䛩䜛䜻䝷䞊T⣽⣽⬊䠄CTL䠅䠅䜢ಖ᭷䛧䛶䛔䜛䚹が行われています︒図䝠䝖䛜䜣⣽⬊䛻䛚䛡䜛య⣽⬊㑇ఏᏊኚ␗䛾㢖ᗘ

とても大きくなっていますが︑それが放β၃ȁǧȃǯȝǤȳȈ᧹ܹᕤǧȃǯȝᕤᕤᢡˡ‫܇‬ો‫٭‬‫٭‬6ኬᏘᏘၲඥƷᐮ ኺ᬴ǛᡫơƯǘƔƬƨƜƱ

射線など他の治療を全く使わずオプジー

ච␿⒪ἲ䛾ຠᯝ䛿䛜䜣⣽⬊䛾㑇ఏᏊኚ␗ᩘ䛻┦㛵䛩䜛䠛

︱︱遺伝子変異の量と免疫療法の効果

図 32

ボを使ったことで︑右の上下を見ますと

図 33細胞の中でも遺伝子変異の数が非常に多より複雑な遺伝子異い 腫 瘍 で す︒ そ の 観 点 か ら い い ま す と︑

急性白血病は常があると説明しましたが︑実は固形腫

瘍ほどは異常が多くありません︒その点からみると︑急性白血病は︑免疫療法の開発には工夫が必要な疾患であり︑実際︑以外にまだ十分に有効な方法

T

きております︒図細胞と期待されるがん治療

35ある︑というデータが少しずつ得られてが多いので︑これらの免疫療法が有効で骨髄腫やリンパ腫はかなり遺伝子の変異が見出されていません︒それに比べると−身体の中にある 細胞を上手く使って

図 36

を使わなくても︑我々の身体の中にがん

7&57治療ができないか︑ということに触れた

JHQWOH PRVWVWURQJILJKWHUV

細胞をやっつけることができる 細胞が

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7ࡋ๖ʤ7&57

生まれているという事実です︒しかしそ療でもっとも大事なのは︑ 細胞が持っいと思います︒その 細胞を使っての治Tの 細胞を悪性腫瘍の方から問題因子がT働いて健康な状態で働けないようになっている︑がん細胞をつかまえるアンテナ細胞

非常にたくさんの遺伝子変異を起こしまればよい︑ということです︒がん細胞はそこでその膠着状態をリセットしてあげであるには︑がん細胞を捉える高性能センサー

るところです︒食べている表面のところががん細胞を実際につかまえて食べていは︑細胞レセプターで す︒ そ の 名 前 を︶ と い い ま す︒ 図

すが︑変異が蓄積される結果︑もともとのように︑もともと身体の中にあるものが付いているわけです︒こ

自分が持っていない目印を出す可能性がで︑上手にこれを働かせることができれ自身の体内にある 細胞を使って治療をする

る ネ オ ア ン チ ジ ェ ン を 攻 撃 し ま す の で︑変異の数が多い腫瘍には︑免疫チェック

実現されています︒

療法は︑海外では既にポイントが非常によく効くことになりま

食道がん︑肺がん︑骨髄腫等の非常に多T

Tはこのような経験から分かってきたことす︒実際︑肺がんやメラノーマは︑がん図高 く な っ て く る︑ と 考 え ら れ て い ま す︒

細胞は自分とは異なる﹁非自己﹂であば︑ 腫 瘍 を 消 失 さ せ る こ と が で き ま す︒

T

そ れ を ネ オ ア ン チ ジ ェ ン と い い ま す が︑

い る 大 き い 原 因 だ と 分 か っ た わ け で す︒ ︵ている︑ということが︑がんが成長してTTのような人工的な 細胞

は︑

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完全に消えています︒今︑海外では積極

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36

図 34
図 35

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的にこのような難治性リンパ腫に対する

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35
36

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33
34

Nayak L, Blood 2018

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36

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Newsletter ひろば

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41

くのがんで出ているがん抗原ですが︑こᚤᑠṧᏑ⑓ኚ(MRD)

形をもらさず調べる方法を開発したいと䠍൨ಶ

れらのがんの患者さんは血液の中にこのT⣽⬊⣽⬊考えています︒これができれば︑血液のศᏊᶆⓗ⸆を攻撃できる 細胞をᡯᘉ֥ᏽၨƷૼƠƍ඙ၲƷ්ǕǕ: ᡈசஹ
Ǖ:

中にいる 細胞のアンテナの構造を一息ǇƱǊ造れる︑ということが分かっております︒

図 37に調べることができますので︑その後に細胞のレセプタを入れ替えられる技術

ゲノム編集の技術を使いまして︑安全にを開発しているところです︒図まとめ
かつて血液がんや小児血液腫瘍の治療
炎や高熱と闘いながら⁝︑という辛いイ

はなかなか過酷でした︒無菌室で︑口内療 法 の 仕 組 み で す︒ そ の 例 で す が︑

メ ー ジ が あ っ た 血 液 が ん の 治 療 で す が︑
昨今は大きく変わりました︒その変化のの左の写真を見ますと︑皮膚のメラ

キーは︑分子標的薬と抗体薬品などの新規薬を組みわせることで︑成績は大幅に目を覚ましてがん細胞を抑える︑という

図 38

ただ︑がん細胞を攻撃する 細胞は真っ
先に﹁怠け者リンパ球﹂にさせられてしに対して働きがよ

まうらしく効果が持続しません︒そこで
このい 細胞レセプタを選び出してきて︑それを患者さんのリンパ球に遺伝子導入をを標的とする

して元気な状態でまた身体に戻す︑それが図
臓に大きい転移巣を作っています︒それ規薬剤です︒また造血幹細胞移植にも新ノーマと同じがん腫の悪性黒色腫が︑肝年以上経って完全に消失していることがわかり向上しています︒そしてさらに︑これかを入れるだけで︑ます︒この間︑何の治療もされていませらは︑自分の身体の中にある免疫の力ががん︒つまり 細胞なので︑身体の中に残ります︒それでがん細胞を攻撃する免疫コンセプトで︑免疫細胞の創薬が進んで向上が非常に大事です︒そのためにも様々な医療社会間のマネジメントとそしてやはり血液がんの治療には長期行くものと推測されます︒

系を取り戻すことができて︑こういう結果につながっているのでしょう︒図︱︱より優しい治療の開発

世界で一番大きい会社である Apple社
人 か ら 出 発 し ま し た︒

は︑ 最 初 た っ た἞⒵“Total cell kill”

38

資源の整備は急務であると思います︒図
︑図

38

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われわれ造血細胞移植医は︑より優しく

確実な免疫療法を患者さんに届けること

を通じて︑この会社を作り上げた人々のように︑世界の人々に貢献したいという夢を持っております︒私たちの研究室で

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図 39

図 40

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2018 年 12 月□
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27ホルモンの働きと不足で生じる不調︑補充療法

図1

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ホルモンと内分泌
内分泌系は︑ホルモンを中心とする身といわれている特別な器官から血液中に体の中の調節機構をいいます︒内分泌腺
放出される微量の物質をホルモンといいます︒そのホルモンは︑ホルモンごとに

福島県立医科大学国際医療科学センター

横谷 進 先生

甲状腺・内分泌センター長

䛛䜙䛰䛾ᵝ䚻䛺⣽⬊䛻ാ䛔䛶άື䝺䝧䝹䜢ୖ䛢䜛

ので︑ここでは﹁小児・成人すべての方々

イントロダクションはまったく共通です

医ですが︑ホルモンの話は成人も小児もにおりました︒つまり私は小児内分泌科

が︑その前は国立成育医療研究センター

現在私は福島県立医科大学におりますています︒その結果︑体温を高める︑心細胞の活動の度合いを高めるように働い

身体の様々な細胞に働いて︑それぞれのれ ま す︒ 分 泌 さ れ た 甲 状 腺 ホ ル モ ン は︑です︒ここから甲状腺ホルモンが分泌さ

甲状腺は喉のところにある内分泌器官

ホルモン刺激ホルモン﹂で︑さらにこのす︒それが︑脳下垂体から出る﹁甲状腺するホルモンが脳の中枢から出ていまいるわけではなく︑このホルモンを調節

甲状腺ホルモンの調節のしくみです︒図ドとなって調節をしている︑というのがのように︑階段状の滝のようにカスケー︑図拍数を高める︑成長を促進する︑精神活の︑一生を通じたを維持あるいは⏥≧⭢決められた標的の臓器︑標的器官に行って︑その標的器官がもともと持っている機能を調節する︑というのが基本的な概念です︒各ホルモンによる調節系を内分泌系と呼んでいます︒わかりにくいと思いますので︑以下に例を２つお示ししま
す︒図

ᶵ⬟䛾ㄪ⠇

上 流 に は 視 床 下 部 か ら︑
﹁甲状腺刺激ホ⏥≧⭢䝩䝹䝰䞁่⃭䝩䝹䝰䞁䠄䠰䠯㻴㻕⏥≧⭢䝩䝹䝰䞁䛜ศἪ䛥䜜䜛⬻ୗᆶయ・インスリンインスリンは︑膵臓の中にあるランゲ
ル ハ ン ス 島 か ら 分 泌 さ れ る ホ ル モ ン で︑⢾ᒀ⑓䛻䛺䜙䛺䛔䜘䛖䛻⾑⢾䜢ୗ䛢䜛ാ䛝

図3

図4

肝臓︑筋肉︑その他の組織に働いて︑そ

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⏥≧⭢䝩䝹䝰䞁่⃭䝩䝹䝰䞁ᨺฟ䝩䝹䝰䞁 䠄䠰䠮䠤䠅ᶆⓗჾᐁ⏥≧⭢䝩䝹䝰䞁

れぞれの細胞にブドウ糖を取り込ませるయ 䚸ᚰᢿᩘ䚸ᡂ㛗䚸⢭⚄άື䛺䛹䛾ㄪ⠇ᶆⓗჾᐁ

働きをしています︒それによって血糖値を下げ︑糖尿病にならないようにしていインスリンの働きがなくなると︑もちろる重要なホルモンです︒したがいましてん糖尿病になります︒図⫢⮚䞉➽⫗䞉⬡⫫⤌⧊䛺䛹䛻ാ䛔䛶䝤䝗䜴⢾䜢⣽⬊ෆ䛻ྲྀ䜚㎸䜎䛫䜛

ᶆⓗჾᐁ

動を活発にする︑等の調節が行われます︒

・甲状腺ホルモン

図2どᗋୗ㒊⾑୰䛻ᨺฟ䠄ศἪ䠅䛥䜜䜛ᚤ㔞䛾≀㉁ 䠄䝩䝹䝰䞁䛸䛔䛔䜎䛩䠅ཷᐜయ㣗஦䛷⾑⢾䛜ୖ᪼䛩䜛䛸䜲䞁䝇䝸䞁䛜ศἪ䛥䜜䜛ෆศἪ⭢

高めるためのホルモン補充療法の考え

1976 年東京大学医学部卒業。1976〜 1980 年神奈川県立こども医療センター等で小児科学および内分泌学を研修。1983 〜 1985 年に Manitoba
大学（カナダ）医学部生理学教室にて成長ホルモン関連たんぱくの研究。
1988 〜 2007 年虎の門病院小児科。2007 〜 2017 年国立成育医療研究センターにて内科系専門診療部長、副院長。2017 年
4 月より現職。2007 〜 2011 年日本小児内分泌学会 CCS 委
員会初代委員長、2010 〜 2014 年日本小児内分泌学会理事長、2011 〜 2017 年日本内分泌学会理事、2012 〜 2014 年日本
小児科学会理事。

ルモン放出ホルモン﹂が出ています︒こプロフィール

ただ︑甲状腺ホルモンは独立で浮かんではじめに

横谷 進 先生方﹂についてお話をしたいと思います︒

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Newsletter ひろば

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4

ホルモン分泌の中心︱視床下部と脳下垂体下部です︒図この視床下部と脳下垂体の間で短距離るホルモン︑骨などに働く成長ホルモン︑を刺激するホルモンです︒副腎を刺激すとして︑生殖能力を司ります︒図

はなくて︑卵巣や精巣に直接働いた結果

図の左側は︑性腺刺激ホルモンの中性 腺 に 働 く 性 腺 刺 激 ホ ル モ ン︑ そ し て︑というホルモンと呼ばれているホルモンの主な作LH 8せるという働きをして︑その結果︑男性ホルモンや女性ホルモンは思春期の身体の 変 化 で 性 成 熟 を 起 こ さ せ ま す︒ 性 欲︑の右

性生活の維持をすることで︑目に見える

重要な経路でもあります︒同じ図ではここで︑下垂体から出るホルモンには成長ホルモンと性

男性・女性の役割を果たすために非常にと思います︒図側は︑ゴナドトロピンの中のと呼腺刺激ホルモンについて掲げてありまとを示しています︒すなわち︑ばれるホルモンが直接に生殖に関わるこはす︒前述では︑ホルモンは階段状の滝の

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ように調節されていることと︑下流にあ7を順に︑それぞれについて説明をしたい

性腺刺激ホルモンの働き︱︱成長ホルモンと中心を担っています︒図移動するホルモンが視床下部ホルモンで㌟㛗䜢ఙ䜀䛩
ⱝ䛟⥔ᣢ䛩䜛

6ホルモンの中心となっているのは視床

図7図8ことで︑子どもの成長期に身長を高くすて︑直接に骨の細胞や肝臓の細胞に働く長ホルモンは階段状の分泌調節はなくついて例を挙げて述べました︒一方︑成ン︑最終的にそのホルモンの役割︑等にる内分泌腺の名称︑そこから出るホルモ力を司ると言うことができます︒

ゴナドトロピン︱性腺系は男女の生殖能る と い う こ と で︑ こ れ ら が 合 わ さ っ て︑

ルモンは精子形成や卵子形成を起こさせンは︑必要ですが︑直接には性腺刺激ホの環境として男性ホルモン︑女性ホルモ

卵子形成を促します︒次世代を作るため精巣に働くと精子形成を︑卵巣に働くと二次性徴を出させるのは男性ホルモン

る作用と︑大人では例えば若い身体に保性腺刺激ホルモンであるゴナドトロピンと女性ホルモンです︒成長過程のどの時有の成熟を起こさせ︑大人になると男女れのホルモンが子どもの時期に男女に特性なら女性ホルモンを出させて︑それぞます︒つまり男性なら男性ホルモン︑女巣に働き︑卵巣がある場合は卵巣に働きして働いて︑身体の中に精巣があれば精われます︒成人では︑それまでできていが足りないかもしれないと小児科では疑すると︑もしかしたら性腺刺激ホルモン

いますので︑それよりし始める等︑これまでの研究でわかってか︑例えば精巣が大きくなる︑声変りが期にどのような二次性徴が出てくるの種類あります︒このの 生 殖 能 力 を 司 る と い う 作 用 を し ま す︒

た性機能が落ちてくるということによっ年以上遅れたりゴナドトロピンは卵巣と精巣から女性ホて気づかれます︒図

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種類が協働

つ︑ な ど の 代 謝 維 持 作 用 と が あ り ま す︒

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少し場所が違って後葉から出るホルモンዪᛶ䝩䝹䝰䞁

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すが︑これが下垂体の前葉と呼ばれる場

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下部と脳下垂体です︒脳下垂体は脳の底の75䠄୺䛻㻸㻴䠙㯤య໬䝩䝹䝰䞁䠅

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用を示しています︒

図6䝂䝘䝗䝖䝻䝢䞁Gn (LH 䛸 FSH)

は腎臓に働いて尿を濃縮します︒以上の

図5

所を刺激し︑その下垂体からは何種類もどᗋୗ㒊

部にぶら下がっているように存在していᛶ⭢䠄⢭ᕢ䞉༸ᕢ䠅

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は︑男性ホルモン︑女性ホルモンを作ら㦵䛺䛹

ように視床下部と脳下垂体は内分泌系の⬻ୗᆶయ

のホルモンが出ます︒その一つが甲状腺⏥≧⭢ます︒そしてその直上にある場所が視床ཎᅗ䠖 䝩䞊䝮䝯䝕䜱䜹᪂∧ᐙᗞ་Ꮫ஦඾
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ルモンと男性ホルモンを出させるだけで

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2018 年 12 月□
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29

︱︱副腎皮質刺激ホルモンはそのて甲状腺ホルモンを出させます︒甲状腺ます︒これらは正常細胞さえやっつけて線療法が約

ただ︑小児でも成人でも︑血液がんで治

内分泌合併症があり︑その中では性腺機がんを含みます︒全体の ％に何らかのが︑血液腫瘍だけではなく脳腫瘍や固形

長障害が多いわけですが︑それ以外に起併症が起こり︑特に性腺機能低下症と成主に下垂体が障害されるために起こってン ド ロ ー ム 等 が あ り ま す︒ 上 のだ︑小児の場合は︑成人に比べれば救命

こから先もこの つを中心にお話しを進す︒やはりこの

す︒これら

つ は︑

障害が直接に起こってくることでもこれ

450

常︑副腎皮質機能不全も含む下垂体機能不全︑骨粗鬆症︑肥満︑メタボリックシ療を受ければ︑治療終了後直ぐではなく能低下と成長障害がやはり多く出ていまのための治療がかなり激烈です︒小児がめていきます︒図13

54

ん領域では︑化学療法︑手術療法︑放射

2

2

2

12

小児がん経験者の ％以上に内分泌合ても遅れて︑多くの場合は永続的に︑晩Miyoshi Y, et al. Endocrine J. 55:1055, 2008

期合併症が起こる可能性があります︒た㉳䛣䜚䛖䜛ෆศἪྜే⑕

くる異常であり︑性腺機能異常や甲状腺

図 10

副腎皮質刺激ホルモン

ホルモンは︑体温︑心拍︑成長︑精神活

しまう古典的な治療ですが︑やはりそれ割に異常が起こることが以前からいわ
れていました︒図኱㜰኱Ꮫᑠඣ⛉䛛䜙䛾ሗ࿌

図 11

名前の通り副腎皮質に働いて︑副腎皮質ホルモンを出させます︒その主なホルモンであるコルチゾールは︑朝元気に起き動を調節します︒そして抗利尿ホルモンによって治療成績が伸びてきたことも事

割の患者に対し行われていは少し違う場所の下垂体後葉から出ます

年以上生存した人たちを

く ％ ︑生殖能力障害まで合わせると約示します︒やはり内分泌合併症が一番多がん経験者における晩期合併症を図 に﹁ 小 児 が ん 経 験 者 ﹂ と い い ま す が︑ 小 児

治療から

実です︒図

ンです︒図
血液がん治療の晩期合併症とホルモン異常︱︱起こり得る合併症
イ ン タ ー ネ ッ ト で﹁ 血 液 が ん 晩 期 合併症﹂で検索すると小児領域の話ばかり出てきます︒成人ではあまりこのことが図 は大阪大学小児科からの報告ですᨺᑕ⥺䛾䜏 㻜㻚㻟

こり得る内分泌合併症を図 に列挙しま

話 題 に な ら な か っ た の か も し れ ま せ ん︒

ᡭ⾡䠇ᨺᑕ⥺ 㻝㻝㻚㻤

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㻢㻣㻚㻥䠂
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㻠㻠㻚㻝

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㻝㻝㻚㻣
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ᡭ⾡
㻝㻤㻚㻝

上がる︑午前中から元気に働く︑という毎日の身体活動を支えています︒同時に︑

発 熱︑ 手 術 を 受 け る︑ マ ラ ソ ン を 走 る︑というような特別な身体へのストレスがあ っ た と き に︑ 身 体 が そ の ス ト レ ス でショック状態になってしまわないように守る︑つまりショックから身体を守るという重要な役割を果たしています︒また︑

⏥≧⭢
䝩䝹䝰䞁

が︑これは身体の水分を保持するホルモ

甲状腺刺激ホルモンは︑甲状腺を刺激し

๪⭈⓶㉁
䝩䝹䝰䞁

つが非常に重要で︑こ㻡㻚 㦵⢒㧼⑕

図 12

図 13

CCS䛾50䠂௨ୖ䛻ෆศἪྜే⑕䛜䛒䜚䚸䛸䛟䛻䚸ᡂ㛗㞀ᐖ䛸ᛶ⭢ᶵ⬟పୗ䛜ከ䛔䛭䛧䛶ᛶ⭢䛸⏥≧⭢⮬య㻢㻚 ⫧‶䞉䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮

4. ௚䛾ୗᆶయᶵ⬟୙඲⏥≧⭢

機能異常は︑性腺と甲状腺自体に対する㻟㻚 ⏥≧⭢ᶵ⬟␗ᖖ

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㻤㻜㻚㻡䠂
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図9

11

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12

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Newsletter ひろば

て︑起こってくる内分泌合併症は異なっ

まりどのような治療が行われたかによっ常が発生するということが大事です︒つつめのリスクは︑アルキル化剤などの腺 に 放 射 線 が 当 て ら れ た か ど う か で す︒

かが︑非常に大事です︒次に性腺や甲状です︒治療で頭部照射が行われたかどう︱︱アルキル化剤いう面があります︒図てくるので︑分泌不全がわかりにくいとらの病態が起きてきます︒図腫瘍や血液がんそのものが発症したとてきます︒図 に何が晩期内分泌合併症

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図 16
図 17
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Orio F et al. Sci World J 2014

造血細胞移植治療では︑性腺や甲状腺ステロイドホルモンの長期投与によってす︒またステロイドホルモンも重要です︒

血細胞を移植する前に︑ドナーからの幹りません︒造血細胞移植では︑前処置︵造め患者の体内にある悪性腫瘍を叩いてお細胞が生着しやすくするため︑あらかじ
機能低下症などが発生します︒図くこと︶として︑多くの場合は放射線の全身照射や頭蓋照射︑またブスルファン︱︱放射線照射

放射線療法による脳下垂体の障害はややシクロフォスファミド等の化学療法が︵ 成 長 ホ ル モ ン ︶ は 障 害 さ れ︑ ま た︑ 女

性腺機能低下症を起こしますし︑全身照のようなアルキル化剤が︑非常に強力に行われます︒特に化学療法で使われるこ子では思春期早発症が起こりうるという伴ってきます︒この場合の性腺機能低下︑

ますと︑それ以外の下垂体機能の低下が非常に高率に起こることが知られています︒性腺機能低下は︑造血細胞移植ではに直接当てれば性腺機能低下は起こりま〜

副腎機能低下︑甲状腺機能低下などはい︵ 移 植 片 対 宿 主 病︑す︒そしてこれらの分泌不全は︑しばしンの分泌不足による性腺機能の低下でく︑次に起こりやすいのがゴナドトロピ

なことは︑成長ホルモンが最も落ちやす

こるホルモン分泌低下・異常です︒重要

ホルモンの出が悪くなることによって起ら出る副腎皮質ホルモンは抑制してしま肥満になります︒同時に︑自分の副腎かます︒その結果︑図 の右下の骨粗鬆症︑を比較的大量に︑長期に飲むことになり

副腎皮質ホルモン︵ステロイドホルモン︶に 不 具 合 が 発 症 す る こ と ︶ が 起 き る と︑を敵と認識して攻撃し︑皮膚や粘膜など移植されたドナーの造血細胞が患者の体

また慢性

す︒

けて︑これで私は助かった︑もう治療はの指令が足りなくなって︑下垂体からのずれも中枢性です︒つまり視床下部からことが示されています︒

射で行われている線量であっても︑性腺という中程度の放射線量であってもはり重要です︒図 では︑

︵グレイ︶

14

を超え

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30

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15

ば何年か後に起きます︒強烈な治療を受

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かもある日突然ではなくじわじわ起こっ

経って起きてくることが多いのです︒しこ れ で 終 わ っ た︑ と 安 心 し て か ら 数 年の投与なので︑タイムリーには出てくれのは大量にあるはずなのにそれは外からうので︑体内に副腎皮質ホルモンそのも

16

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肥満︑糖尿病︑骨粗鬆症︑また副腎皮質への放射線照射︑アルキル化剤の投与が︱︱リスク因子
きに内分泌合併症をすでに持っているか

15

化学療法が行われたかどうかです︒アル

3の原因になるかを整理しました︒やはりෆศἪྜే⑕䛾୺䛺䝸䝇䜽 2というと︑そういうことではありません︒

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行われます︒造血細胞移植が行われた後

図 14に発症してくる内分泌合併症は少なくあ

図 15

キル化剤は次に詳しく触れますが︑性腺1413

機能低下を起こす非常に重要な薬剤で㻺㼍㼚㼐㼍㼓㼛㼜㼍㼘㻌㻾㻌㼑㼠㻚㼍㼘㻚㻌㻴㼛㼞㼙㻌㻾㼑㼟㻚㻌㻢㻥㻦㻌㻢㻡㻘㻌㻞㻜㻜㻤

頭部への放射線照射が最も大きいリスク

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多くの場合は︑治療によって内分泌の異䠇㻪㻠㻜㻳㼥㻌䠇 䠚㻝㻜㻳㼥㻔㻲䠅䠚 㻝㻳䡕䠄㻹䠅
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なります︒つまり女性の方がなりやすい︑力な治療が行われたときに︑男性ホルモ

精子形成は障害されます︒そしてより強と で す︒ つ ま り 非 常 に 弱 い 放 射 線 で も︑前処置などでどのような治療が行われより少ない線量で障害が起こることがわ

一 方︑ 思 春 期 前 よ り も 思 春 期 後 の 方 が︑

射 が 同 じ よ う に リ ス ク に な っ て い ま す︒

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一方︑中枢からの指令が足りなくなった

しかし男性でも過半数がなる︑というこ

しかし女性の場合は︑卵子形成とエス

たか︑などの治療因子でみてみます︒放௒᪥䛚ヰ䛧䛩䜛䛂䝩䝹䝰䞁䛾୙㊊䛃

ルモンの不足は︑身体の不調という点でいことをお話しました︒これら期においては身体を成長させる︑背を伸に大事なホルモンとして働きます︒つま成人になってみると︑代謝を維持するの

成長ホルモンは︑その名前の通り小児の ホ ル モ ン の 不 足 に つ い て お 話 し ま す︒︱︱

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ここまでリスク因子として︑頭蓋照射でばすホルモンとして必須です︒ところが︵小児がん経験者︶のはとても重要ですので︑詳細に触れてい21す︒図

成長ホルモン分泌不全と性機能低下が起︱︱成長ホルモン分泌不全

図 18低下症や甲状腺機能低下症が起こりやす

図 19

ことによって起こる機能低下症を︑中枢性精巣機能低下症といいます︒図 には原発性︑すなわち精巣そのものが障害される仕組みを書きました︒アルキル化剤とが大事です︒また基礎疾患では︑急性ンも低下していくということになりま

移植自体がこれらの血液がんに対して行

トロゲン分泌の障害されやすさに差はあ

射線療法では︑やはり卵巣・精巣に直接かってします︒卵子の形成不全と︑エス様々なホルモンの不足と不調༸ᕢないため︑急性副腎機能不全症を合併するというリスクが出てきます︒図造血細胞移植と性腺機能障害︱︱成人に対する造血細胞移植での行 う と︑ 多 く の 場 合 は 両 方 の 障 害 が 重と放射線照射を併用した造血細胞移植をでは︑どのようなリスクがあるかを図なって起こってきます︒ただここで大事

性腺機能障害のリスク因子
歳以上︑男性よりなことは︑男性の場合︑精子を造ることに示します︒まず女性︑とりわけ思春期が終わった後の若リ ン パ 性 白 血 病 や リ ン パ 腫 な ど が 多 い︑す︒図ていますが︑精子を作る方がより弱いこることに障害がある場合とを分けて書いに障害がある場合と︑男性ホルモンを造％ 以 上︑

い年齢に性腺機能低下症が起こりやすい

こ と が わ か り ま す︒ 女 性 で は男性でも ％から ％が性腺機能低下にとありますが︑これは成人では造血細胞
われることが多い︑ということであるとに 照 射 が 及 ぶ よ う な 治 療 を 受 け た 場 合︑

トロゲンの分泌不全が起こり︑性腺機能りません︒アルキル化剤投与と放射線照

重要な因子となります︒そして化学療法低下症になるわけです︒図

言えます︒図では︑アルキル化剤が用いられた場合です︒また自家移植よりも同種︵家族︑骨髄バンクなど他者から︶の方が多く︑慢GVHD㛗ᮇ䝇䝔䝻䜲䝗๣

原発性精巣機能不全と卵巣機能不全つ䜰䝹䜻䝹໬๣ 䛸䛟䛻䚸

きたいと思います︒図

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きやすく︑また造血細胞移植では非常に

ここからは︑図

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16

を合併した場合の方が多いでᨺᑕ⥺↷ᑕ䍻㻝㻜㻙㻝㻡㻳䡕䠄ᛮ᫓ᮇ๓䠅䚸 䍻㻌㻡㻙㻝㻜㻳䡕䠄ᛮ᫓ᮇ䠅୰ᯡᛶ䠇ཎⓎᛶ

図 20

図 21

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17

合は︑原発性の精巣機能不全といいます︒

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4も ち ろ ん 高 額 療 養 費 制 度 の 対 象 で す が︑合わせると﹁それはダメ﹂となる可能性㻵㻳㻲㻙㻝㻌㻔㼚㼓㻛㼙㼘㻕つの症状が思い当たるかが 高 い で す が︑﹁治療前から分泌不全が

ただし つそれよりも難病指定を受けたほうがよりり 成 長 ホ ル モ ン は︑ 体 組 成 を 維 持 す る︑らといって︑必ずそうです︑という意味㻜㻝㻢 㻝㻣 㻝㻤 㻝㻥 㻞㻜 㻞㻝 㻞㻞 㻞㻟 㻞㻠 㻞㻡エネルギー代謝を調節する︑電解質バラ㻝㻡㻜㻌㼚㼓㻛㼙㼘あった可能性が高い﹂ということが医療㔜⑕ᆺᡂே㻳㻴㻰ᝈ⪅䛾⾑୰㻵㻳㻲㻙㻝⃰ᗘ䝇䜽䝸䞊䝙䞁䜾䛻䛚䛡䜛䜹䝑䝖䜸䝣್

自己負担は減ります︒しかし国の施策でᡂ㛗䝩䝹䝰䞁䛾⿵඘⒪ἲ

で は な く 可 能 性 が あ る と い う こ と で す︒

図 23

ン ス を 調 節 す る︑ 等 で と て も 重 要 で す︒

図 24

意見書に書かれていると通るところも㻯㼡㼚㼑㼛㻌㼑㼠㻌㼍㼘㻚㻌㻝㻥㻥㻞㻌㻌㻰㼑㻌㻮㼛㼑㼞㻌㼑㼠㻌㼍㼘㻚㻌㻝㻥㻥㻡㻌㻌㻯㼍㼞㼞㼛㼘㼘㻌㼑㼠㻌㼍㼘㻚㻌㻝㻥㻥㻤ある指定難病では︑がん治療の結果もた㞴⑓᝟ሗ䝉䞁䝍䞊 http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/File/072-078-201704-kijyun.pdf

ではその可能性はどう特定するのか︑と

⏕ά䛾㉁䊼
䊼

それによってスタミナが維持されるこというと︑血液を採取して⏕ά䛾㉁多々ある︑ということを知っておいてく

定し︑低い値であれば成長ホルモンの精䜲䞁䝇䝸䞁ឤཷᛶ䊼䊼⾑୰䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹䊺䊺ᚰ⾑⟶⑓䛾༴㝤䊺䊺

らされた成人成長ホルモン分泌不全はバで︑社会活動が支えられるという側面が密検査をします︒図

ᚰ⾑⟶⣔

を測

あります︒また成長ホルモンの代謝作用㦵㔞䊼䊼 㦵ᢡ䛾༴㝤䊺䊺ださい︒成長ホルモンを補充すると︑前はすべての細胞で蛋白合成を盛んにしホルモン補充療法︱︱成長ホルモン補充療法
成長ホルモンの補充療法は︑在宅自己注射が可能です︒インスリン注射と同じ㦵ᐦᗘツ︵対象外︶です︒厚労省に詳細を問いて︑筋肉を維持し増加させます︒オリン
ピック放送などで聞いたことがあるかもしれませんが︑ドーピングで使われるつがこの成長ホルモンです︒老化を防ぐ︑
アンチエイジングの働きに期待する向き

く︑ペン型の注射器で︑自分でできるよ症状の改善とう に な っ て い ま す︒ 少 量 か ら 開 始 し て︑31ᓥὠ 㻞㻜㻜㻤

㻭㼓㼑

もあります︒血中コレステロールを下げる︑骨回転を上げる︑ナトリウムと水をを指標に投与量

保 持 す る な ど の 作 用 が 知 ら れ て い ま す︒

事ですが︑重症成人成長ホルモン分泌不全症は指定難病による医療費補助があり

1ᅇ䛾᥇⾑䛷ศ䛛䜛㻡㻜㻜

−を決めて維持します︒そしてたいせつな

1

ま す︒ 分 子 標 的 薬 の 長 期 投 与 と 同 じ く︑䜴䜵䝇䝖䠖䝠䝑䝥ẚ䊺
䊺 ⫧‶䊺
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1

医 療 費 負 担 が か な り 高 く な り ま す の で︑㻞㻜㻜㻌㼚㼓㻛㼙㼘㻞㻜㻜

ですからもし成長ホルモンが不足すると肥満になり︑骨折しやすくなります︒イ
ンスリン感受性が低下しコレステロールが上昇するなどにより︑心血管疾患の危倍になるといわれています︒こ㻝㻜㻜

3. ᣦᐃ㞴⑓䛻䜘䜛་⒪㈝⿵ຓ䛾ྍ⬟ᛶ
䠄3๭㈇ᢸ䛷᭶㢠 ᩘ୓෇䛻䛺䜛䛾䛷㔜せ䠅

険が約

具体的にどんな症状が出るか︑ですが︑つが挙げられています︒小児期㻟㻜㻜

2. ᑡ㔞䛛䜙㛤ጞ䛧䛶䚸⑕≧䛾ᨵၿ䛸IGF-1䜢
ᣦᶆ䛻䛧䛶㐺ษ䛺㔞䠄ಶேᕪ䛒䜚䠅䛷⥔ᣢれらを通じて︑生活の質が下がるという風にいわれています︒図 ︑図図 に

番で薄い字で書きました︒成番に番の頭蓋部の手術や照射㻠㻜㻜

1. ᅾᏯ⮬ᕫὀᑕ䠄䜲䞁䝇䝸䞁ὀᑕ䛾䜘䛖䛺䝨䞁ᆺὀᑕჾ䠅య⤌ᡂ

1. ᑠඣᮇ䛷䛿ᡂ㛗㞀ᐖ䜢క䛖
2. ᫆⑂ປឤ䚸䝇䝍䝭䝘పୗ䚸㞟୰ຊపୗ䚸Ẽຊపୗ䚸ᛶḧపୗ䛺䛹䛾⮬ぬ⑕≧䜢క䛖䛣䛸䛜䛒䜛
3. ㌟యᡤぢ䛸䛧䛶⓶⭵䛾஝⇱䛸⳼ⷧ໬䚸యẟ䛾ᰂ㌾
໬䚸య⬡⫫䠄ෆ⮚⬡⫫䠅䛾ቑຍ䚸䜴䜵䝇䝖䠋䝠䝑䝥ẚ䛾ቑຍ䚸㝖⬡⫫య㔜䛾పୗ䚸㦵㔞䛾పୗ䚸➽ຊపୗ䛺䛹䛜䛒䜛
4. 㢌⵹ෆჾ㉁ᛶ⑌ᝈ䠄㢌⵹㒊䛾ᡭ⾡䞉↷ᑕ἞⒪Ṕ䛜ྵ䜎䜜䜛䠅䛾ྜే䚸䛺䛔䛧᪤ Ṕ䚸἞⒪Ṕ䜎䛯䛿࿘⏘ᮇ␗
ᖖ䛜䛒䜛

25
−

図 25

図 26

人が自覚症状としてわかるものは挙げました︒

い︑スタミナが低下した︑集中力が低下

した︑気力が低下した︑性欲が減退した

等の自覚症状が出てきた場合︑ホルモン番の自覚症状の有無は非常に大䠄デ᩿ᇶ‽䛛䜙䠅

1

図 22

ᡂேᡂ㛗䝩䝹䝰䞁ศἪ୙඲䛾≉ᚩ
ᡂே GH ศἪ୙඲⑕ 䛾୺⑕ೃ䞉᪤ Ṕ

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分泌不足が生じている可能性があります

ので︑

24

ಁ㐍స⏝䠖
㦵䛾ᡂ㛗
➽䛾ᡂ㛗
ჾᐁ䛾ᡂ㛗
䛥䜙䛻䚸ᛶᡂ⇍22

治療歴等がある場合︑後々に︑疲れやす4事であると言えます︒図⏕ᾭ䜢㏻䛨䛯ᡂ㛗䝩䝹䝰䞁䠄GH䠅䛾ാ䛝

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4

1

2

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2

24

のものは

2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

33働いて︑テストステロン分泌を促すと同危険もあり︑難しいです︒したがって今通って体内に入るために肝臓を障害する

そ の 濃 度 を 実 現 す る と な る と︑ 肝 臓 をどᗋୗ㒊䝂䝘䝗䝖䝻䝢䞁ศἪ୙඲⑕ 䛾୺⑕ೃ䡄㻯㻳〇๣

ンを増やしていくというやり方を用いまとが必須であるということになっていま

製剤を加えるというを 先 に 注 射 し て︑ テ ス ト ス テ ロ ン が 上

体調や成長に非常に重要です︒二次性徴

助生殖医療は別として︑女性ホルモンが独でなく黄体ホルモンと組み合わせるこ

やはり卵胞ホルモン︵エストロゲン︶単子 宮 が ん が 発 生 す る の を 防 ぐ た め に は︑を伴うような治療をしますが︑二次的にす︒図 ︑図⏨ᛶ䛾Gn⿵඘⒪ἲ 䠄ῧ௜ᩥ᭩䛻䜘䜛᪉ἲ䠅す︒そして大人になったら周期的に出血ᛶ䝩䝹䝰䞁⿵඘⒪ἲ䠄⏨ᛶ䠅

述の﹁不足で起こること﹂の逆のことが起こるわけです︒つまり自覚症状が良くが 向 上 し ま す︒

時に︑精子形成を促す役割もすることかのところ︑日本では注射薬しかありませ75-150 U 㐌3ᅇ⓶ୗὀ

な っ て︑ 明 ら か にら︑性腺機能低下症の両方の面を治療すん︵外国には経皮吸収製剤があります︶︒

回の注射をする︑とい㼞㼔㻲㻿㻴〇๣䠄㏵୰䛛䜙ే⏝䠅

図 ︑図︱︱性腺機能低下症と治療に太字で書きました︒ゴナドト

性腺機能低下症の成人の主症状について︑図ロ ピ ン は 性 腺 刺 激 ホ ル モ ン の こ と で す︒

女性でみられる月経異常のほか︑性欲の低下︑勃起障害︑性器の萎縮︑乳房の萎

縮 な ど が あ り ま す が︑ 不 妊 が 重 要 で す︒

図
男性の性腺機能障害への治療は︑現在

ン投与は︑注射しかありません︒女性ホはほとんどゴナドトロピン療法とテストというステロン補充療法のどちらかです︒ゴナとルモンは飲めば良いのですが︑テストスです︒

ることになります︒したがって︑子どもンを補充しますので︑結果として精巣にがほしいという場合に︑不妊治療として

図の真ん中の囲み部分は︑小児に対し二次性徴誘発を目指した補充療法で図いる場合には︑ゴナドトロピン補充療法

す︒その下は成人の場合で︑テストステ週間にでは非常に難しいです︒自覚症状を良く週間にう方法です︒図回〜

ロンを長期に効かせるためには精巣が障害されて精子形成不全になっても有効です︒ただ︑治療の影響で直接に倍くらいの高濃度なので︑飲んでドトロピン療法はかなり理想的な治療法

図 27

テロンは女性ホルモンの血中濃度の

㻽㼛㻸㻌䊺
ㄆ▱ᶵ⬟䊺

つのホルモ

⏕ά䛾㉁ 㻔㻽㼛㻸㻕ㄆ▱ᶵ⬟するのに最も手っ取り早い方法は︑テス
トステロン療法です︒図

ゴナドトロピン療法︵添付文章に記載

図 30

図 31

1,000̺5,000 U 㐌3ᅇ⓶ୗὀ䠄⾑୰Testosterone⃰ᗘ䛜ᇶ‽⠊ᅖ䛻䛺䜛䜘䛖䛻ㄪᩚ䠅㻡㻜㻙㻣㻡㼙㼓
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㻞㻡㻜㼙㼓
㻟㻙㻠㼃ẖ

㦵ᐦᗘ䊺
⾑୰䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹 䊼⾑⟶ෆ⭷䛾ཌ䛥䊼を出させるためには段階的に女性ホルモのは副腎皮質刺激ホルモンの略です︒その不足の症状は主に図に

図

副腎皮質機能低下症と対策

33

㦵ᐦᗘ
ᚰ⾑⟶⣔

方法です︒男性ホルモンのテストステロ

がってきたら஧ḟᛶᚩㄏⓎ䜢┠ⓗ䛸䛧䛶

1,000U 㐌3ᅇ⓶ୗὀ䜶䝘䞁䝖㓟䝔䝇䝖䝇䝔䝻䞁䠄䝕䝫䞊๣䠅➽ὀ

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女性の場合は︑子どもを産むための補

図 28

32

2

されている方法︶は︑ホルモンの

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3. ᛶḧపୗ䚸ຨ㉳㞀ᐖ䚸ᛶჾⴎ⦰䚸ஙᡣⴎ⦰
4. ᑠ㝜ⱼ䚸೵␃⢭ᕢ䚸ᒀ㐨ୗ⿣䚸↓Ⴅ⑕䠄Kallmann⑕ೃ⩌䠅䜢క䛖䛣䛸䛜䛒䜛⬻ୗᆶయ㻶㾃㼞㼓㼑㼚㼟㼑㼚 㼑㼠㻌㼍㼘㻚㻌㻝㻥㻤㻥

2

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図 29

34

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34
2018 年 12 月
Newsletter ひろば

あるつですが︑これが発症する理由と︱︱副腎皮質機能低下症のためのお願いしました︒

時間後にその先生か持っているカードと似ていますが︑難病

図 の写真は糖尿病の患者さんなどがカード１枚の持参で︑命が救われることし た こ と あ り ま せ ん ﹂ と 言 わ れ ま し た︒

す︒放射線がは︑やはり放射線の直接照射が大きいで甲状腺機能低下症と補充療法発した場合に長期に渡るステロイドホル
情報センターのホームページに載っていがあります︒図ら ま た 電 話 が あ っ て﹁ 目 が 開 き ま し た ﹂モンの服用が重要です︒長期に大量のス
ま す︒﹁私は副腎皮質機能低下症でステ

緊急医療カード

テロイド投与が行われると︑自分の身体
ロイドを内服中です﹂﹁私の意識が障害を併から出るはずの副腎皮質ホルモンが抑制失をしたことがある︑等ですが︑実はこ常に重要です︒血圧が低い︑時に意識消

たまたま東京都内から遠いところへ行っていた時期があります︒その患者さんがさんに自分で作ったものを持ってもらっ

班でこのカードが創られる前︑私の患者

21᪥*䝠䝇䝻䞁䠄䝥䝻䝧䝷䠅䛾௦䜟䜚䛻䚸䝕䝳䝣䜯䝇䝖䞁䚸䝜䜰䝹䝔䞁䛺䛹䜒㑅ᢥ䛥䜜䜛㞴⑓᝟ሗ䝉䞁䝍䞊 http://www.nanbyou.or.jp/upload_files/File/072-078-201704-kijyun.pdf

図 33๪⭈⓶㉁ᶵ⬟పୗ⑕䛾䛯䜑䛾⥭ᛴ་⒪䜹䞊䝗

៏ᛶ๪⭈⓶㉁ᶵ⬟୙඲䛾἞⒪以上になると甲状腺機⥔ᣢ⒪ἲ䝁䞊䝖䝸䝹ෆ᭹ 㻡㻙㻝㻜㻌㼙㼓㻛㼙㻞㻛㼐㼍㼥㻌㻌ศ㻞㻌άຊ䜢୺䛺ᣦᶆ䛻䚸㐣㔞䜢㑊䛡䜛を能低下症が起きる可能性があり︑

25
Gy

10
Gy

図 35

図 34

᭶⤒

甲状腺機能低下が起こる原因としてされているのと同じ状態が続きます︒そされていたら︑ヒドロコルチゾンを注射

れはショック症状︑急性副腎不全の症状ていたときに︑インフルエンザにかかっで見たこともないカードを持っていま回でよろしい︑とい

21᪥

と︒そして﹁こんなに素晴らしい体験をの結果︑午前中起き上がれない︑疲れやでもあります︒つまり副腎皮質ホルモンて︑ある医院の診察室に入る前に待合室番︑は日々の活動を支えると共に︑ショック

で意識消失したそうです︒そこの担当の状態にならないように身体を保っているわけです︒図
幸いコートリルという副腎皮質ホルモす﹂と言われました︒そこで﹁直ぐ副腎

先 生 か ら 電 話 が か か っ て き て︑
﹁これま

ンが飲み薬であります︒現在は︑以前よ皮質ホルモンの注射をしてください﹂と︱︱副腎皮質ホルモンの補充療法

りも少なめの量を毎日︑特に朝はなるべ
日

く早めに︑飲んで元気を出すという処方で︑通常は︑
う こ と に な っ て い ま す︒ た だ し︑ 発 熱︑下痢︑抜歯などで身体的にストレスがか

36
21᪥㛫

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㌟యⓗ䝇䝖䝺䝇᫬Ⓨ⇕䞉ୗ⑩䞉ᢤṑ䛺䛹䛷䛿䚸㻟ಸ䛻ቑ㔞䛩䜛䜘䛖䛻ᣦᑟ䛧䛶䛚䛟䝅䝵䝑䜽䜢ண㜵䛩䜛

図 36

倍量を服用します︒実図 3212䠄-14䠅᪥㛫䠄ప⾑⢾䜔ప䝘䝖䝸䜴䝮⾑⑕䛻䜘䜛䠅

かっている時は㻢㻙㻝㻞䛛᭶䛤䛸䛻ቑ㔞10᪥

㻠㻚 ព㆑ᾘኻ

ⱝᖺ䝍䞊䝘䞊
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際に発熱︑下痢︑抜歯などで身体に大き䝆䝳䝸䝘㘄㻖 ᢎㄆ⏝㔞䜢㉸䛘䜛䜶䝇䜶䝇䝖䝷䞊䝘䝔䞊䝥

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く負担がかかっている時は︑自然でもすごい量の副腎皮質ホルモンが出ています︒ですからこの場合は﹁過量﹂を考えず に ど か ん と 飲 む こ と が 勧 め ら れ ま す︒

㯤య䝩䝹䝰䞁

1᪥

536

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䝠䝇䝻䞁䠄䝥䝻䝧䝷䠅 *㻞㻚 ᫆⑂ປᛶ

4

それがショックを予防するために極めて

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すい︑食欲不振︒さらにしてください﹂等とあります︒実は研究して︑特に造血細胞移植で

1

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重要です︒図12-14 ṓ䛷㛤ጞ䝍䞊䝘䞊⑕ೃ⩌䛾ሙྜ

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ACTHศἪపୗ⑕䛾୺⑕ೃ

34

1

35

0.5
0.5
1
CE tab(0.625) 0.1 0.2
E2 ㈞௜
௜ (0.72) 0.125 0.25
E2 㘄 (0.5)5)
0.25 0.5

2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

35⏥≧⭢↷ᑕ䛻䜘䜛ᬌᮇྜే⑕

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⏥≧⭢⒴

図 37

図 39
図 40

い︑ 心 身 の 活 動 が 不 活 発︑ 皮 膚 が 乾 燥︑
徐脈︑脱毛などです︒ただこの中で﹁寒さに弱い﹂は非常に特別な症状です︒診成人は 歳て︑ ㎍ 〜

日

回飲む︑と歳を参考にしていただい㎍を

い う 非 常 に 簡 単 に 補 充 が 可 能 で す︒ 図

1

︑図

まとめ
︱︱共に

向上を目指して血液がん治療では︑放射線照射と造血細胞移植が内分泌合併症を起こす原因として重要です︒放射線の頭部照射は全身

最後に私の好きなアフリカのことわざをお示しします︒〝 速 く 行 き た け れ ば 一 人 で 行 け ば い い︑でも遠くまで行きたければ共に行こう〟

連携は何にもまして力になる︑と思います︒ありがとうございました︒図︱︱橋本

この度は︑血液疾患の基本理解と治療を超えるかどうかで成長ホルモン分泌不全法と共に︑社会保障と内分泌について学照射の一環として行われますが︑の可能性が出てきます︒また性腺機能低た︒医療技術の向上と薬の開発のおかげばせていただき︑本当に理解が進みまし以 上で 起 き ま す が︑で︑血液がんが暮らしながら長期に付き〜薬物治療が併せて行われた場合ではもう合 う 慢 性 型 の 疾 患 に な り つ つ あ り ま す︒の解明と対処について︑さらに学習を深だからこそ治療から派生する様々な問題

それぞれの原発性の機能低下症です︒造

めていきたいと思います︒

について︑何か内分泌合併症かもしれな

治療中︑治療後の患者さんの心身の不調

医による専門的な診療を受けてください︒

を行って分泌不全症を確定し︑内分泌科するような症状があれば︑きちんと検査

ることを望みます︒内分泌合併症に一致

スクに基づいたフォローアップが行われります︒その上で︑治療で与えられたリは何が行われたかを詳細に知る必要があ

内分泌合併症の適切な診療には︑治療して︑様々な内分泌合併症を起こします︒

血細胞移植は︑性腺機能低下症を始めと腺や甲状腺への直接の照射で起こるのは︑

射 だけでは下症などの下垂体機能不全は︑放射線照

18
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の

思います︒患者と医療者で︑共に︑将来にわたる健康の獲得とより良い達成がたいせつな課題です︒図

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いと疑う︑その気持ちで血液腫瘍の専門5䠊㛗ᮇ䠄⏕ᾭ䠅⟶⌮断が確かになった場合には甲状腺ホルモ

46超えると結節ができやすく︑がんのリス3䠊㐺ษ䛺☜ᐃデ᩿ ᝈ⪅䞉་⒪⪅䛾⌮ゎ䞉༠ຊ

家の先生にも診ていただきたいし︑患者

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少し閾値が下がる可能性があります︒性

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さんも是非ともそれに気づいてほしいとෆศἪྜే⑕䜈䛾㐺ษ䛺ᑐᛂ
ンを飲めばそのまま血中に入ってくれま

図 38

すので︑これはとても有効な治療法です︒

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甲状腺機能低下症の症状は︑寒さに弱

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クが最も大きくなる︑といわれています︒⏥≧⭢䝩䝹䝰䞁䛾⿵඘䠄⥔ᣢ⒪ἲ䠅36
2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

37Newsletter ひろば□

2018 年 12 月

つばさ支援基金 2018

つばさの広場〜 経験をチカラに換えて、血液がんの長期闘病を支えたい 〜「長期に続く血液がん闘病では、ときに経済支援がとても必要」のメッセージを受けて、2018年秋に広がった輪を紹介します。
昨年の10月に開催されたチャリティ・バスケット大会は、今年は第2回目が開催されます。本紙編集が開
催前（12月上旬）ですので、報告は次号に掲載します。お楽しみに。
12月2日には、名古屋市内で悪性リンパ腫を克服した牧野かおりさんが「つばさ支援基金への寄附を呼びかけるチャリティー講演会」を開催しました。
牧野さんが支援基金に着目したのは、斉藤さんのチャリティー・バスケット大会の開催を知ったことがきっかけだったとのことです。牧野さんは、名古屋フォーラムの翌日に愛知県弥富市で開催された第5回弥富ラ
イオンズクラブチャリティマラソン大会にゲストランナーとして参加。走行後のスピーチでは、「血液がんの長期療養中の、どこかのどなたかのお力になれれば」とお話されました。

弥富でスピーチ後に手を振る牧原さん（撮影：橋本）チャリティ・バスケット大会のポスター

チャリティ講演会のポスター

つばさ支援基金へのご寄附、本当にありがとうございます。
◆つばさ支援基金寄付者名簿
2018 年 8 月 15 日〜 2018 年 12 月 5 日

矢萩 淳チャリティーコンサート
大堀 則子
斉藤 裕子

平川
里見
内布

武彦
昌彦
洋子

伊藤
梅田
北尾

広子
恵子
奈々

吉岡
板倉
小川

修
稔
都紀夫・幾子

敬称略で失礼いたします。

まえがき

動療法が必要か︑・当院での理学療法の実際︑
・

野口

恵 先生

と聞くと直ぐに理解されるかもしれませんが︑宇宙飛行士のためとかベッドレストスタディ

強く感じております︒図

ももっと関与していかなくてはいけない︑とらしの中で身体を動かすことについて︑我々

東京大学医科学研究所附属病院関節外科 理学療法士

血液内科のリハビリテーション
より安全に暮らすために︑目標を共有してリハビリの継続を

野口さんは当初︑関節外科の患者さ

座長・高橋先生よりご紹介

いりました︒しかし医科研は関節外科

実際一緒に身体を動かしてみましょう︑の順

こ こ で は︑・血液内科の患者さんになぜ運時に︑自身の不具合に向き合う専門科はの患者さんよりも血液疾患の患者さんんを受け持つために医科研にやってま

何か︑それについて知ることもたいせつでお話していきます︒にも対応してもらうことになりました︒
ん達はリハビリを受けるともちろん体年の移植件数になったか︑という背景についてお話します︒

まず︑なぜ運動療法が必要といわれるよう長くすごすことになりますが︑それと同じ状士が長く宇宙に滞在すると無重力状態の中でたくさんやられていた研究ですが︑宇宙飛行のベッドレストスタディというものがありまも非常に元気になりますが︑同時に精図

治療中の運動の必要性の方が多いことから︑血液の患者さん

は︑移植医療の治療経過に専門的に関与

年経ちますが︑患者さそれから既に神的にも元気になることを実感していと生存率のグラフです︒下の棒グラフが移植

年くらいまで前まで

印 象 的 だ っ た の は︑﹁リハビリの時間にます︒野口さんは小柄ですが元気いっ件数ですが︑年を追うごとに件数は伸びてい増えています︒そして︑年齢も徐々に上がってきています︒そして上段の折れ線グラフを見ますと︑移植の成功率も上がってきています︒それはつまりおうちに帰って今まで通り＝生活の質が問われ日常生活を送るようになったことを意味します︒そうなると︑

ること︑でもあります︒趣味の何かをやった

年代から

自身の身体の声を聴き︑センスを磨き﹂︑ぱいで︑リハビリの現場ではけっこうます︒この伸びの要因の一つは︑移植を受けす︒﹁それ以外の時間での身体の使いかを覚

厳しいらしくて患者さんたちは﹁きつる患者さんたちのバックグラウンドも多岐に

1
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9
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習慣のある方︑無い方︑男性も女性も同時に

1

り︑買い物をしに行ったりなども含めて︑暮

図1

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年からえて安全に暮らしてほしい﹂というお話

い﹂とぼやきつつ︑でも来てくれない

わたるようになってきている︑ということだ

恵 先生
野口

は

でした︵橋本︶ととても寂しいと言います︒今日は私と思います︒つまり︑もともと身体を動かす

プロフィール
平成 18 年 4 月理学療法士免許取得。
その後、大学病院、デイサー
ビス、訪問リハビリテーショ
ン、回復期リハビリテーショ
ン、スポーツ現場等にて経験
を 重 ね、 平 成 25 年 4 月 より現在の東京大学医科学研究所附属病院入職。血液腫瘍内科で移植前後のリハビリテー
ションにも従事。

もリハビリがどういうことをしている︱︱同種移植の増加です︒今回の医科研での市民公開講座でを頼るかがとても大事だと思います︒同では解決できない困難は︑いかに専門家

疾患や障害など自分の意志や努力だけ特集

す る 理 学 療 法 の 意 味 合 い を 学 び ま し た︒

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長期治療と
リハビリテーションのか︑しっかり聴かせてもらいます︒

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Newsletter ひろば

10安にもなると思います︒そこで︑治療中に理

それでもリハビリをして大丈夫なのか︑と不した日と移植当日のみ理学療法はお休みです

マンで理学療法をしています︒放射線照射を室の中でも理学療法士が毎日行ってマンツー

ピックアップしながら︑それぞれ個別に対応

実 際に どんな 問 題 が あるのか という ことをの 練 習 をし た り とか 外 泊 訓 練 をし た り して︑

図3

図2

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度下げた状態で寝るのが︑無重力に近い状態だと言わ学療法を施して大丈夫か︑という研究がいくʴƴʴƕႆၐ

態で行います︒ベッドの頭の方を日間︑健康な人がベッド上だ

しております︒図‫إ‬ᣛᲴଐ᧓ưɢό‫ބ‬ែኽჽ

れています︒

が︑基本的には体調に応じて毎日行うように ᘉྶถ‫ݲ‬஖ƴƓƚǔज़௨ƷႆဃྙƸྸ‫ܖ‬ၲඥܱ଀፭ƱǳȳȈȭȸȫ፭ưஊॖࠀƳƠ 2 

つ か 行 わ れ て い る の で 示 し ま す︒ た と え ば︑ǫஉᲬᲟถ‫ݲ‬ŴᄂᆮƕኳǘƬƯƔǒ௿᫱ŴᕤдŴᢃѣƴǑǔዮӳႎȪȏȓȪȆȸǷȧȳǛᘍƬƯǋΨƴ৏ǒƳƍʴǋƍƨ

けで過ごすというのが条件の研究ですが︑報ᭌ݅ࡇถ‫ݲ‬

しています︒退院間近になってくると︑屋外ǤȳǿȸȍȃȈŴᛠ୿ŴܼଈǍӐʴƱᩓᛅᐯဌŵ᫢ʙŴȈǤȬŴǷȣȯȸǛșȃȉɥưᘍƑǔǑƏ߻‫پ‬ƞǕƯƍǔŵ

移植治療でドナーさんの幹細胞を輸注してかИଐƔǒлᡈƘƕႆၐŴଐႸưƸлᡈƘƕႆၐŴᡵ᧓Ⴘưນၘƴ‫҄٭‬Ŵ‫ٶ‬ƘƕஇኳଐǇưዒዓ

万円だそうです︒この状

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日間でらその細胞が患者さんの骨髄に生着するまでଐ᳸Ჟถ‫ݲ‬ŴஇИƷᡵ᧓ƷถǓƕ࣯ᡮŴɥᏃǑǓɦᏃƷሂƷ૾ƕ‫ٻ‬ƖƘถ‫ݲ‬

酬はを血球減少期といいますが︑その期間中に理ኽௐᲴᘉྶถ‫ݲ‬஖ƴƓƍƯǋྸ‫ܖ‬ၲඥƸ‫ܤ‬μƴܱ଀ӧᏡ

態でいれば何をしていてもよいのですが︑実ᲢᲣ

際はご飯も︑トイレも︑シャワーも︑全てベッ 

学療法を実施しても︑運動中に出血︑めまい︑

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ド上で行えるように工夫されていて︑ここかがったということで退院後の

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動悸などの有害事象を起こした患者さんはいここまでのまとめです︒移植件数が増えた

る と い う こ と は︑ 圧 迫 骨 折 や 頚 部 骨 折 な どの維持︑向上がより重要になってきたという様々な機能が低下しますし︑血球減少期において理学療法は安全に実施可能です︒図

医科研での理学療法
年からほとんど全例の移︱︱入院からのリハビリテーション
当 院 では植患者さんに対し︑移植前より介入リハビリǳȳȈȭȸȫ፭ P 

ら動けない状態です︒図
感染に関しても︑血球減少期で無菌室にいるな か っ た︑ と い う デ ー タ が 出 さ れ て い ま す︒

ればいいし︑楽をして研究に参加できると喜ときからリハビリをしても︑実施群とコント

万円ももらえるし︑好きなことしてんだ被験者もいたかもしれませんが︑その結ロール群で有意差はなかった︑という報告もの表です︒筋肉の萎縮は一日で・果が図あります︒つまり血球減少期においても理学療 法 は 安 全 に 実 施 可 能 だ︑ と い う こ と が わ

割近くが発割になって︑一〜 ％減少︑腰痛は初日から症します︒二日目で腰痛は続いた人もいます︒最後まで研究に参加できということでバックグラウンドの異なる患者

かっています︒図なかった人もけっこういたようです︒骨密度さんが増えたということと︑移植成功率が上

週間目では激痛になり︑その痛みが最後までも一ヶ月に ％ずつ減少します︒骨密度が減後 々 の 影 響 も 出 て き ま す︒ ほ か に 尿 路 結 石︑

こ と︑ 健 常 者 で も 寝 て い る 時 間 が 増 え れ ば

・

循環機能や呼吸機能︑消化機能︑免疫力︑視力も低下することがわかりました︒図

治療中のリハビリの安全性
前述の研究に参加しているのは健常者の方々ですが︑それでもとても体力が落ちることがわかりました︒それが血液内科の患者さんたちでは︑この動かないということにプラ者さんには︑筋力低下が見られた︑これから

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テーションを実施しています︒化学療法の患ྸ‫ܖ‬ၲඥ፭ PஊǓ

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スして治療も加わってきます︒ですからやは

図4

図5ྸ‫ܖ‬ၲඥܱ଀፭ƱǳȳȈȭȸȫ፭ưஊॖࠀƳƠ 2 Źᘉྶถ‫ݲ‬஖ƴƓƍƯǋྸ‫ܖ‬ၲඥƸ‫ܤ‬μƴܱ଀ӧᏡᘉྶถ‫ݲ‬஖ƴƓƚǔज़ ௨धᎍૠP Źͤࠝᎍưǋᐬ࠿଺᧓ƕ‫ف‬ƑǕƹಮŷƳೞᏡƕ˯ɦ8

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Safety and feasibility of physical therapy in cytopenic patients during
allogeneic haematopoietic stem cell transplantation䠊
Morishita S, et al. Eur J Cancer Care (Engl). 2013 May;22(3):289-99.

Źᆆౡˑૠ‫ف‬ьąȐȃǯǰȩǦȳȉƷီƳǔधᎍಮƕ‫ف‬ƑƨவˑᲴଐ᧓șȃȉɥư
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り︑しっかりと身体機能維持のためのリハビ

先少し長く治療をするので筋力低下が心配だაྶᢃѣŴᙻ᣼཰ᆵǋЈྵ3

リをおこなうことはとても重要だと私は思っ

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と主治医の先生が判断した︑などの場合はそ̝ᅼȷɦၚȷ᫢ഒɧਰ

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そ う は 言 っ て も︑ 治 療 中 は し ん ど い で す︒

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Newsletter ひろば

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くらい大変か﹂について思い出して感じていま す︒ そ の 散 歩 は︑
﹁ 外 を 歩 く こ と は︑ ど れますので︑退院間近になると外に歩きに行き

陽花が綺麗です︒他にもたくさん植物があり使い方を覚えてもらい︑そのセンスを磨いてたちと一緒にやっている間にご自身の身体のしている時よりもよほど大事です︒だから私からそのたいことをしている状態だと思います︒です

時間で歯を磨いていたりもらいます︒実際︑自分の身体の状態が全然は︑自分の身体に向き合う方法を感じ取って内臓の調節もできます︒身体操作方法指導でを整えることがたいせつです︒呼吸調整ではが強いと思いますが︑呼吸調整で自律神経系

は︑ストレッチやマッサージのイメージの方たのでご参照ください︒コンディショニング

監督が﹁己が下手さを知りて一歩目﹂と言いやきます︒するとそれに対して指導者の安西

ムで︑花道は﹁これはオレじゃない﹂とつぶが︑それはもうすごくひどいシュートフォー

子を撮ってもらって自分の姿を見るわけです

入りません︒それで︑ビデオでシュートの様

トの練習をしています︒しかし何度打ってもが︑その主人公・桜木花道がジャンプシュー

ルを通して高校生たちが成長していく話ですŭᆆౡЭƔǒྸ‫ܖ‬ၲඥǛ᧏‫ڼ‬ŭ໯ᓏܴϋưǋྸ‫ܖ‬ၲඥٟƱȞȳȄȸȞȳưྸ‫ܖ‬ၲඥǛܱ଀ŭ્‫ݧ‬ዴༀ‫ݧ‬ଐŴᆆౡ࢘ଐƷǈྸ‫ܖ‬ၲඥƓ˞ǈƱƠŴ˳ᛦƴ
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から逃げるために好きな音楽を聴いたり︑今

方弟はトレーニングが辛いから頭の中で辛さ番組で健司選手が︑﹁全く同じ量︑質のトレー

日は何を食べようか︑などと考えている︒意に﹄といつも考えて身体を動かしている︒一ニ ン グ を し て も︑ 僕 は 身 体 を 動 か し な が ら︑識の持って行き方の違いで︑同じ量の汗を流す︒この兄弟は一卵性双生児で︑次晴選手も﹃この動きはあの技に︑この筋肉はあの動作

健司選手も一緒に出場しました︒あるテレビЭϼፗ᧏‫ڼ‬ᡯᘉ࠴ኬᏘᆆౡ

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トレーニングについては︑後でまた紹介しま

ただくことを兼ねた︑いわば実際の歩行練習もらって︑残りのわからない方も多いと思います︒自分で認識ます︒これと同じように︑自分の身体の状態

40︱︱理学療法の内容ところで﹁自分の身体の声を聴き︑センス

す︒図 ︑図を磨く﹂は︑とても重要なことです︒すごくでもあります︒そして︑筋力が落ちてくると気をつけて生活することで︑筋力がより維持

ご飯を食べていたりする時に少しでも自分でできたり︑安全な暮らしができるようになっていくと私は思います︒︱︱意識のコントロール

できているつもりでいても︑実は曲がって歩を自分でしっかり把握することがリハビリのȈȬȸȋȳǰƷȝǤȳȈ

つのことをしています︒コンディショニング︑レジスタンスト
頑張ってもリハビリしている時間は
時間のうち時間は︑概ね一人で過ごして︑自分のしやはり転びやすくなりますし︑治療で末梢神

時間の過ごし方こそが︑リハビリ

経障害が出てしびれがあると足の感覚が分からなくなったりする場合もありますので︑バ
ランストレーニングも行っています︒図︱︱ポイントいていたり曲がって寝ていたりします︒そのスタート地点ではないかな︑と思います︒

マンガの﹃スラムダンク﹄はバスケットボー

少しつらい身体の上に︑移植したり化学療法

トレーニングのポイントを図 に示しまし

したりするわけですから︑さらに重ねてより

もう一つ︑少し古い例をお示しします︒冬ǳȳȇǣǷȧȋȳǰ

のレ ー ニ ン グ︵ い わ ゆ る 筋 力 ト レ ー ニ ン グ ︶
︑
分せいぜい

20

つらい状況をつくってしまうということがあ

図6

大きく分けると図歩 く・ 自 転 車 を こ ぐ・ 階 段 の 上 が り 下 が り︑に分︑等の有酸素運動︒そして医科研は敷地がとて時間くらいです︒

も広くて春には桜が咲きますし︑初夏には紫24

季オリンピックのスキーのジャンプ競技で有ŭᐯЎƷ៲˳Ʒ٣ǛᎮƖŴǻȳǹǛᄶƘŵ

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23

りますから︑そうならないように身体操作の図7

4

名な荻原兄弟をご記憶の方も多いと思いま

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図8

図9

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指導や意識のトレーニングをします︒意識のȬǸǹǿȳǹȈȬȸȋȳǰǳȳȇǣǷȧȋȳǰ

840
2018 年 12 月□
Newsletter ひろばफ࣎ȷ֓ӻƴǑǔ˳щෞ᎔Ŵ᧓ឋࣱᏍ໒ӳ́ƴǑǔᏍೞᏡ˯ɦăᢃѣᏡщƷ˯ɦᆆౡЭϼፗ‫ٻ‬᣽҄‫ܖ‬ၲඥ࣎ೞᏡᨦܹŴ˳෩ᝪသŴ஛ఴᅕኺᨦܹŴቬᐏၐཞǍЈᘉࣱᐆᏝ໒ƳƲƴǑǔ˳щෞ᎔ࣱ࣯)8*&

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ほかの職種との情報共有と空間と時間と負体調に合わせたリスク管理

荷の調節がもっともたいせつですから︑患者す︒でも︑おそらくまだまだ全ては挙げられ

化学療法︑ステロイド療法︑感染症などがあさんに関わる担当の先生や看護師さん︑ほかてもたいせつです︒
ここまで﹁運動が重要﹂と繰り返してきまります︒また無菌室にずっといなければならしてもパフォーマンスに差が現れてしまう﹂

したが︑一方︑移植治療で患者の運動障害をてないものがあると思います︒原疾患の影響︑ज़௨ƷႺ੗ႎࢨ᪪ŴᨠᩉƷࢨ᪪

図 10Į˳ᛦƴӳǘƤƨȪǹǯሥྸ ˂ᎰᆔưƷऴ‫إ‬σஊĭЭϼፗЭƔǒʼλƠŴᚸ̖Ʊϐᚸ̖Ʒ࣋ࡁ‫ٳ‬ජ

どい練習はできない⁝︑と思われるはずです︒

みれば︑こんなしんどいときに︑こんなしん

きなくなる要因があります︒患者さんにしてど含めて様々な運動障害が起こり︑運動がでな こ と で す︒
﹁ 場 所 ﹂ は︑ ま ず 無 菌 室 で 行 い

その時間はやめて後で行き直す︑というよう

では︑熱に応じて朝行ってみて駄目だったらがらリハビリは行われます︒たとえば﹁時間﹂態︑バイタルサイン等を共有・情報交換しなᡚᨈ‫ٳދ‬ഩᘍጀ፼
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それでもおうちに帰るためには頑張ってもらますが︑行けるようになったらリハビリテー
していることを︑次にご紹介します︒図
︱︱ 理学療法を継続するための五つの工夫

図 ︑図も兼ねていろいろな場所でリハビリします︒

けながら︑先生たちと相談しながら気分転換

歩く︑などです︒無茶はしないように気をついたい︑ということで私たちがちょっと工夫ဃბ

リハビリに入る患者さんと初日に必ず行う

目標の共有のが目標の共有です︒競技かるたの漫画﹃ちま っ て し ん ど く な っ た と き で も︑
﹁ああゴー

る こ と で︑ そ こ か ら 移 植 治 療 の 前 処 置 が 始います︒初日に目標設定を一緒にしっかりすいんだ﹂と言う場面があります︒私もそう思たくないことも思いっきりやんなきゃいけな

りたいことを思いっきりやるためには︑やり移植が終わった患者さんが﹁リハビリは大事

こ と も 重 要 だ と 思 っ て お り ま す︒ た と え ば︑ことで︑集合しているリスクの分布を減らすます︒一方︑病棟全体のいわば風土を高めるめます︒それをハイリスクアプローチと言い人たちのリスクを減らすというリハビリを進

個々の患者さんに関しては︑リスクの高い

どくてもやれることが多いはずです︒図や気分の悪さが現れてきますので︑今何が足ますが︑前処置が始まるとより一層しんどさに身体が結構辛くなっている方もいると思いします︒もちろん前処置より前の段階ですで

私たちは移植のための前処置の前から介入

ら意識づけられることです︒あるいは医科研

帰ってからが大変だそうだ﹂と初めの段階か

け て く れ る こ と で︑﹁運動していないと家に思うことや︑看護師さんたちが病棟で声をかが﹁そうか︑運動したほうが良さそうだ﹂と入院したばかりで移植がこれからの患者さん

評価と再評価の徹底

りなくて︑これからどういうことをしていけんがいて︑ほかの患者さんが﹁ラジオ体操に病院の病棟ではラジオ体操をしている患者さいくようにしています︒図

ばいいか︑などを一緒に相談しながら進めてる﹂などと経験的にお話してくれることで︑ルはあそだ﹂と一緒に思い出すことで︑しんポピュレーションアプローチ

14

だよ﹂﹁運動しないとほんとうに筋力が落ちはやぶる﹄の主人公・机くんですが︑彼は﹁や13ᡯᘉ࠴ኬᏘᆆౡ

Эϼፗ᧏‫ڼ‬図 13

ション室に行く︑やがて可能になったら外を

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図 12

ない状況︑移植対宿主病・の職種と血液データや画像の所見︑本人の状︱︱移植による身体への影響ȟǪȑȁȸŴᭌቫ᭨ၐŴችᅕၐཞज़௨ၐ

のようにたくさんありまの発症なということを言いました︒常に考えているの࣎ᏍೞᏡᨦܹŴ˳෩ᝪသŴ஛ఴᅕኺᨦܹŴቬᐏၐཞǍЈᘉࣱᐆᏝ໒
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は少し無理ですが︑リハビリでも︑一日に一ᅕኺሂኒŴᭌ᧙ራኒŴ࣎ᏍኒƷᨦܹ

回でも二回でも自分の身体を見つめる時間が

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あることで︑より効果が現れやすいはずでとᆆౡधᎍƷᢃѣᨦܹǛƖƨƢᙲ‫׆‬ྸ‫ܖ‬ၲඥǛዒዓƢǔƨǊƷ߻‫پ‬

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2018 年 12 月□
Newsletter ひろば

41

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図 16

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やってみましょう

効果を実感するために︑ちょっと身体を動秒くらいかけてふーっと吐きつつ︑を思いっきり吸って︑押さえながら吐きます︒⑥はい︑ゆっくり吸いながら戻します︒もう伸ばしていってください︒

身でリスク管理として︑自分でもできる脈拍一回︑息を吸って︑ゆっくり吐きながら倒す︒痛みがある人は無理をしないでください︒

ると思います︒まずゆっくりと肩を動かしま

そしてもう一度①から⑥と同じように繰り返

そして身体を楽にリラックスしてください︒

あとは︑首をそのままゆっくり回してみて︑してみてください︒いかがでしょうか︒

自身で意識して身体に向き合うことで︑ろにあります︒ここは肩甲挙筋と僧帽筋と出た所から肩の方に指三本分移動したとこ

うと背骨が突き出ますが︑この背骨が突き②首のポイントは︑まず頭をお辞儀してもらを伝えようと思いながらリハビリをおこなっ

続けようかなという気持ちになること︑それば良くなりそうだな︑と雰囲気を感じること︑

とてもたいせつです︒こんなふうにしていけ

管理について方向性を感じていただくことが回で大きく変わらなくても︑それからの体調

いう肩の重要な筋肉の両方が通る道です︒

す︒﹁せめて体重測定は歩いて行こうか﹂︑﹁洗

えている側とは反対側に︑耳と肩を近づけ腕は下にぐーっと落としながら︑首は押さ﹁ 移 植 で 頂 い た 命︒ 大 切 に 生 き な き ゃ も っ

たします︒

後の回復も早く︑身体を動かすことの意識づたいない そ!んな思いでワクワクすることに挑戦しています︒入院中はお世話になり︑退院

濯 物 は 自 分 で 片 そ う ﹂ 等︑
﹁ 動 か な く ち ゃ﹂

⑤肩を押さえる︵首を倒す︶前に︑まずは息行こう﹂と誘われるわけです︒でも﹁朝は起実際にリハビリを受けた方の声をご紹介いビリ︱︱安全に楽しく暮らすことこそ最高のリハ

まとめております︒図だらーっとしていても構いません︒③使っていな方の手を後ろに回します︒楽に︑肩と反対の手で押さえます︒という︑素敵なツボでもあります︒ここをここは小腸の経絡の肩中兪︵けんちゅうゆ︶ください︒

る︑どの辺が硬いか︑などをまず見つけてに倒して︑右が張っている︑左が張ってい①頭頚部の動きをチェックします︒首を左右す︒

ろで感じていただければいいかなと思いまと押さえるというよりは︑筋肉が伸びたりいているのを感じていただければ︒ぐーっ

ちょっと押さえているところが︑筋肉が動を測るなどしてください︒移植してすぐの患で始めて︑負荷量を上げていって×

します︒

× ・

者さんや退院してすぐの患者さんには︑上のかしてみましょう︒ただし︑体験する前に自5脈が測れない方は︑自分としてはややきついとをお勧めします︒図 ︑図17

多くの方が目の疲れと肩の張りを感じてい16

縮んだりするのをちょっと触っているとこくらいまでできると思います︒自分で4かなというレベルくらいに留めて運動するこ・

0
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きられないから嫌だな﹂断ったとしても︑昼ஊᣠእᢃѣ᪸؏

るように倒していきます︒この時たいせつƋƳƨƷஇᢘƳᢃѣ଺ᏦਊૠƸäƀ%‫ׅ‬᳸ &‫ׅ‬ЎƁ

という気分を高めることで全体のリスクを減

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になったら病棟を歩いている患者さんがいま

図 17

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なのは呼吸です︒

Ȫǹǯሥྸらせる方向に持っていけたら良いな︑と思いȪǹǯሥྸ

す︒ そ れ ら の こ と か ら︑
﹁ あ れ︑ 私 も 何 か し

図 14
ます︒図

図 15

た方がいいかな﹂という気分になっていきまᐯᙾႎᢃᐯᙾᐯᙾႎᢃѣࢍࡇǛဇƍǔ૾ඥ
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④後ろに回している︵または下げている︶手・18

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422018 年 12 月□
Newsletter ひろば

感謝しています︒今でも寝る前には真っ直ぐけが出来たのはリハビリのおかげだと心からです︒おうちに帰って子どもと遊びたい︑と③の方は︑小さいお子さんがいるお母さんĭ ᫀƷȝǤȳȈǛ਀ƞƑǇƢŵĮ ȝǤȳȈǛ਀ƞƑƯƍƳƍ৖ǛᏑɶƷࢸǖƴƓƘŵį ȝǤȳȈǛ਀ƞƑƨǇǇŴ਀ƞƑƨȝǤȳȈƱᡞ૾Ӽƴ᪽Ǜ͂ƠƯƍƖǇƢŵİ ȝǤȳȈǛ਀ƞƑƯƍƳƍ૾ƷᎾǛǏƬƘǓƱჇɦƴɦƛƯƍƖǇƢŵ᪹ᢿƷሂᎹƷǹȈȬȃȁǛƔƚǇƢ
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でも続けます︒﹂図に横になり︑身体の力を抜いて自分の体調にधᎍಮƷ٣ĭ

いう目標をしっかり共有できました︒それがधᎍಮƷ٣Į

耳を傾ける時間はとても気持ちよく︑大切にれ た と 思 い ま す︒ こ の 方︑ 今 日︵ 講 演 の 日 ︶図 18あって︑﹁今日のリハビリ︑ セット減らして﹂

この方は移植が終わって二年半ほど後にマここに来たいと言っておられましたが予定が

図 19しています︒元気な姿お届けします︒本当にラソンに出て︑その時の写真とお手紙を届け
重なって無理でした︒私が﹁何を話すと良いなどと私たちに交渉しつつも︑ずっと続けらてくれました︒そのワクワクしたことを伝えと思います？﹂とお訊ねしたら︑リハビリっ

く︑身体の声に耳を傾ける︑とご記憶いただ

図 20

有り難うございました﹂図

てくれたことと︑なによりも退院後も自分のてすごい︑と話してほしい︑と︒移植中は気
辛い時こそリハビリがあったから頑張れたか

持ち的にも身体的にも︑とても辛かったけど︑身体の声を聴く習慣を続けてくれていることが︑とても嬉しいです︒
もうおひとりです︒

ら︑リハビリってすごい︑と言ってくれました︒でも私は︑リハビリがすごいのではなく︑人 違 う メ ニ ュ ー で︑ 自 分 に 何 が 足りないのか教えてもらえて︑とても参考にな

リハビリを通して自身にしっかり向き合って人りました︒退院してからも教えてもらったこ

困難を超える患者さん達がすごい︑といつも﹁とが役に立ちました︒気分転換にもなったし︑最初から目的を共有する︑というお話をしいて︑皆さんが治療後にまた素敵な人生を歩思っております︒継続は力なり︑安全に楽しましたが︑移植前はすごく身体が辛くなるんんでいただけましたら︑私たちもほんとうに日も休まず出来ました﹂図

だろうな︑と不安だったと思います︒でも結日︑ 東 京 大 学 医 科

幸いです︒
月

︵収録

年

果的に移植の日と放射線の日以外は休まずに

法人血液情報広り良い治療とより良い治癒﹂︶場・つばさ共催フォーラム﹁骨髄系腫瘍のよ学研究所附属病院／

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出来たこと︑自分に何が足りないかに気づけたので退院後も続けられたと考えている︑と三人目の患者さんは︑移植前は本当に運動をしたことがなかった方です︒

いうことが本当に嬉しいです︒﹁ 入 院 中︑ 大 変 お 世 話 に な り︑ 有 難 う ご ざいました︒私史上︑最高に筋トレをしたので︑毎度色々と文句を言ったりしましたが︑リハ

ビリ時間は元気になるひとつの要因でした︒

明るいキャラと愉快な会話でかなり笑いと元気を貰いました︒そしてリハビリはまだまだ講演中の野口 恵先生
医科研病院A棟8階会議室

図 21

1

必要と実感したので︑教えて頂いたこと︑家

2
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2018 年 12 月

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43│小児科で小児がんの子らを診るようになられたのは
私はこどもの頃から漠然と医師になろうと思っていて医学部に入りました

ました︒いわば導かれるように今の場所へと来た︑と感じています︒│内科と小児科と︑大きな違いはありますか

そ う は 言 っ て も︑ 検 査 は 痛 み を 伴 う

し費用もかかります︒何より結果がわかるまでは不安な方もいらっしゃるでしょう︒記憶のかなたになっていた治療中の嫌な思い出がよみがえってしまうかもし帰っていく姿をみて小児科医になろうともが治療で元気になって︑笑顔になってわっていた時︑病気で入院してきたこど

り異なる事︑同じ病気でも成人とこどもせんでした︒ただ︑疾患頻度が年齢によいたので︑診療に抵抗や戸惑いはありま

い病気は成人科から頼まれて治療をして特に若年成人は︑それまでも小児に多強制されてはいけないと思います︒まず

度は検査を受けてください︒ただそれは健康診断と同じだと思って︑ぜひ年に一ていくために︑一般的に皆が受けている

しかし︑これからの人生を健康に生きれません︒病院には気心の知れた先生が決めました︒白血病の治療に関わる気持で予後が違う事を実感します︒そのため︑もういないかもしれず︑自身の就学︑就ちは変わらなかったので︑造血幹細胞移

同じ対象疾患で︑小児科と血液内科で病は 自 分 が 受 け た 治 療 を 今 一 度 確 認 し て︑

高 齢 の 方 も 診 て い ま す が︑ 患 者 さ ん

植を含め︑小児の血液の病気やがんの治

気 の と ら え 方 に 違 い が あ る 場 合 が あ り︑

自分のため︑家族のために健康に気を付とのかかわりに成人と小児の違いは感じ療に関わってきました︒

治療成績が変わるわけではないかもしが︑ある時期に知人が白血病になったこ

すが︑難治性のがんがあります︒患者されませんが︑そういった世代とで︑白血病の治療に関わろうと思いまんが治療を頑張っても思う結果が出ない

数が経ったときに︑あの頃から気を付け職︑転居などもある時期ですから︑特に時︑また例えば再発された時は本当につ︵︶と呼ばれるand young adult世代の患者さんには︑今後より良い治療ておけばよかったと振り返って思わないていません︒

らいです︒しかしそんな時に︑私を励ま方法と環境作りを小児科と成人科で一緒ように︑これから何に気を付けて暮らしした︒そして学生の頃︑研修で病棟をましてくれたのは︑患者さんのひたむきにす︒に考えていく必要があると感じていまと思うかもしれません︒

世代の方にとって︑治療が終わって い け ば 良 い か を 確 認 を し て く だ さ い︒

-adolescent け て い く︑ と い う 視 点 で 考 え て く だ さい︒今︑症状がないのは幸いですが︑年│いまや多くの小児がん経験者がてからの人生は長く︑診療母体を内科に

以 前 は︑ 治 療 後 に 再 発 せ ず 合 併 症 にせん︒自分で病気の事や︑治療内容を改

ご両親をいつまでも頼るわけにもいきま

い つ か は 変 わ る こ と は 避 け ら れ ま せ ん︒

な れ ば︑ い つ ま で 経 過 を み て い く か はめて知っておくことは大切です︒

成人になりました症 状 が な け れ ば も う 終 わ り で い い か な︑

頑張っている姿や笑顔でした︒これは多小児がんの治療成績は向上していま

くのスタッフが感じている事ではないかと思います︒
世代は︑小児科よりもあるとき現在いる︵兵庫医大︶病院か個々の施設や医師の判断に任されていま題について考えていた時でしたから︑私さん達の小児科から成人科への移行の問

ほしいと言われました︒ちょうど︑患者

健康診断を受けることが望ましいと考えとも多く︑今は何らかの形で︑定期的にプで晩期合併症についてわかってきたこした︒しかし治療後の長期フォローアッ

ールで治療すると成績がよい事は広く知若年成人の白血病を小児のプロトコ

世代の血液がん治療と成績について自身が小児科と成人の架け橋になれるとられています︒

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Aられていて︑海外の治療のガイドライン│

よいな︑と思って内科へ移ることを決め

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世代の患者さんを含めて診て上の世代と思いますが

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A世代・YA世代のちがいを見据えて、それぞれへの対応を小児科から血液内科へ
AYA世代の診療現場に導かれて

兵庫医科大学病院 血液内科

大杉 夕子先生

もう少し近づいて手を差し伸べる必要が

なによりもピアサポート︵当事者同士のが 受 け ら れ る こ と が 理 想 だ と 思 い ま す︒と︵あると私は考えています︒同時期治療をにも明記されています︒しかし小児のプ︶︑ 保 護 者 の 同 意
informed assent

ロトコールをそのまま成人に行うと︑副

語り合い︑支え合い︶が得られやすいで経験した仲間︑そして︑病棟がある病院で過ごすとどう接してよいかわからないと考えてすから︑世代を超えて︵ informed consent︶ が 必 要 で︑ 医 師 は親ともかかわる必要があります︒このよ作用が強く出る場合もあり︑﹁若年成人﹂世代になった先輩格の皆さんからの世代の成績を向上させるためにどのよういるスタッフが︑成人科には多いのではの中でも 世代な工夫︵減量︑変更︶があればプロトコ
ないかと思います︒小児科医もうな事を背景に︑ールが遂行できるのか︑などの問題があ得意というわけではなく︑私もよくやっをどの年齢まで広げるのか︑上のほうのります︒ただこれらに関するスタディもてしまう失敗なのですが︑普段の検査結

大 き く 治 療 の 問 題︑ 療 養 環 境 の 問 題︑

退院後の支援の問題があると思います︒

世代

病棟があ

すでに行われていて︑結果が報告されて果の説明でも︑治療方針など大事な説明

こ れ ま で 述 べ て き た よ う に︑

世代はまったく違いますし境界は世代の皆さんとる病院は︑全国的にみてもまだまだ少な

いです︒

│

その家族に伝えたいことご家族にとってお子さんが病気になった時︑なぜわが子が︑と思い孤独を感

世

前より詳細にわかるようになっていますの性格︑たとえば遺伝子学的な特徴が以ないなと思い︑時々軌道修正します︒こことになるかもしれませんが︑医療現場

心から寄り添ってくれる仲間が必ずいる方もいらっしゃるし︑うわべだけでなくとじる事があるかもしれません︒

から︑これらをてがかりに治療方針が決の点を変えていくだけでも患者さんとのでは︑ひとりひとりの患者さんと向き合代の皆さんにとっては︑どうして自分だ

まる場合もあります︒ひとくちに白血病

距離が変わってくるのではないかと思うといっても病気はそれぞれ違うので︑主はずです︒医療スタッフは力不足で︑考医師と成人の医師で異なってはいけませ

治療についてですが︑治療が小児科のことを忘れないでください︒

分の患者さんの事を考えています︒そのかもしれませんが︑間違いなくいつも自います︒

ん︒大人か子どもかというよりは︑病気

成人科の先生からよく︑ 世代はやりにくいのだけれど︑どうしたらいいのか世代

ま た︑ 病 気 を 経 験 し た あ な た に し か

教えてくれと言われるのですが︑逆に﹁でできないことがあります︒それは世代の違いのですが︑どうでしょうか︒

歳まの biologyに差があるようですので︑小児科と成人科が話し合う機会が増えるこ│ 世代と治医の先生に尋ね︑疑問が残るようであればセカンドオピニオンを受けられても歳から世代はとても幅広い年齢層ですがよいかもしれません︒│
世 代 は 現 在︑世代の世代では︑抱えの方も︑世代と世代の方も同じです︒いま困っている患者さんに︑手を差し伸べてることを忘れないで︑その元気を仲間のあげてください︒医療者にできない大切ます︒

る問題に差があります︒療養環境や退院方も少なくありません︒小児科で治療すなことがあなたにはできます︒あなたのが多いので︑社会的な背景も駆使して活後の問題はそれぞれの世代で違いがあり
動され︑年齢的にもとてもパワーがある

もとへつないでいってください︒

元気や存在が︑周りの人を笑顔にしていな自立がまだの未成年が含まれるといるか血液内科で治療するかで治療の環境

う 点 で︑る様子も見受けます︒一方︑ってと感じます︒患者さん自身が原動力にな

歳までは︑小児科で治療される

退院後もとが望ましいのではないでしょうか︒

adolescent は︑何がわからないのでしょうか﹂と尋ねるとそれには答えられません︒それではだめで︑まずは患者さんと向き合うことがとても大切です︒
世代は社会に一度は出ている方A世代と異なる事がわかっを区別する年齢的A
YAが大きく異なりますが︑どちらの科に入て い た だ け る と 思 い ま す︒ 例 え ば︑ 未成 年 で す か ら︑ 治 療 の 同 意 も 本 人 か らA

世代は社会的YA

で 年 齢 が 広 げ ら れ︑と世 代 の young adultの両者が含ま世代は年齢的にも社会にれ ま す︒

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世代の問題解決に向かっていとY
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院しても変わりのない年齢に応じた支援

方 も 多 く︑AAYA

な定義はありませんがえに偏りがあると感じられることもあるって︑問題を解決する姿勢が大切だと思世代を一くくりにして答えをことが理想です︒しかしいます︒また血液がんでもすべてではなの時でも︑保護者とばかり話してしまい︑

年齢で区切れるわけではありませんか

けが病気に︑と落ち込むと思います︒し世代の暮らしと医療

く︑急性リンパ性白血病以外では小児の患者本人を置き去りにしてしまう事があ

ら︑

│ 世代︑

プロトコールを使っても必ずしも成績がり ま す︒ 治 療 を 受 け る の は 本 人 で す し︑

出 す の は 難 し い で す︒ 社 会 的 な 問 題 は︑

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上がるわけではありません︒相手︵病気︶患者さんが横や下を向いていても︑向きA
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合って話すところからはじめないといけも︑とても重要だと思いま
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かし周りを見渡せば︑同じような境遇のA世代というくくりで対策を考える

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2018 年□

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つばさ主催・共催フォーラム

2018年もたくさんの方々のおかげで、血液疾患のより良い治療とより良い治癒について考える機会をいただ
きました。ご参加くださった皆様、そして講師の先生方、経験をお話くださった方々、開催協力ボランティア
さん達、大変お世話になりました。深謝申し上げます。

◇5月12日（土）「移植医療の成果と課題を共有しよう」（公財）日本骨髄バンク／NPO法人つばさ・共催フォーラム／厚労科研「福田班」共催 市民公開講座
座長：国立がんセンター中央病院

福田 隆浩先生／特別講座々

長：小寺良 尚先生（日本骨髄バンク理事長）
講師：西脇 聡史先生（名古屋大学医学部附属病院）／黒澤 彩
子先生（国立がんセンター中央病院）／清谷 知賀子先生（国立成育医療研究センター）
経験：中山 武彦さん／後藤 千英さん／宮城 順さん／小林 洋大さん

◇8月25日（土）つばさフォーラムin京都
座長：魚嶋 伸彦先生（京都第二赤十字病院）
講師：魚嶋 伸彦先生／近藤 忠一先生（京都大学医学部附属病院）／塚本 拓先生（京都府立医科大学附属病院）／内山
人二先生（京都第一赤十字病院）／隄 康彦先生（京都第二赤十字病院）／進藤 岳郎先生（京都大学医学部附属病院／大内 紗也子さん（京都大学医学部附属病院）
経験：南出 弦さん／後藤 千英さん／宮城 順さん／斉藤 裕子さん◇6月2日（土）つばさフォーラムin高松◇9月22日（土）つばさ／ファイザー 共催

座長：埼玉医科大学総合医療センター血液内科 木崎 昌弘先生

講師：柴山 浩彦先生（大阪大学医学部附属病院）／東條 有伸

講師：木崎 昌弘先生／三谷 絹子先生（獨協医科大学附属病院）／門脇 則光先生（香川医科大学附属病院）／安倍 正博

市民公開講座先生（東京大学医科学研究所部附属病院）
経験：柴田 佐知子さん／斉藤 裕子さん

先生（徳島大学医学部附属病院）
経験：後藤 千英さん／稲葉 恵美さん／宮城 順さん／斉藤 裕子さん

◇6月30日（土）東京大学医科学研究所／NPO法人血液情報広場・つばさ 共催フォーラム
座長：高橋 聡先生（東京大学医科学研究所病院）◇10月20日（土）特集フォーラム 急性骨髄性白血病／
慢性リンパ性白血病
講師：岡本 真一郎先生（慶應義塾大学病院）／岡本 昌隆先生（藤田保健衛生大学病院）／青木 定夫先生（新潟薬科大学）
経験：跡部 浩一さん

講師：高橋 聡先生／東條 有伸先生（同院）野口 恵さん（同院）
経験：後藤 千英さん／小瀬良 克也さん／葉月 ゆうさん

◇7月8日（日）2018年臨時総会・市民公開講座
第3回つばさ血液懇談会
座長：佐賀大学医学部附属病院

木村 晋也先生

講師：木村 晋也先生／菊池 馨実先生（早稲田大学法学学術院）／一戸 辰夫先生（広島大学医学部附属病院）／横谷 進◇10月27日（土）つばさフォーラムin阪神
座長：小川 啓恭先生（兵庫医科大学病院血液内科）
講師：小川 啓恭先生／岡田 昌也先生（兵庫医科大学病院）／
石川 隆之先生（神戸市立医療センター）／松岡 広先生（神戸大学医学部附属病院）／大杉 夕子先生（兵庫医科大学病院）／村山 徹先生（兵庫県立がんセンター）
経験：後藤 千英さん／宮城 順さん／斉藤 裕子さん

先生（福島県立医科大学）◇7月28日（土）つばさ定例フォーラム
座長：黒川 峰夫先生（東京大学医学部附属病院）◇11月17日（土）つばさフォーラムin名古屋
座長：宮村 耕一先生（名古屋第一赤十字病院）
講演：宮村 耕一先生／森下 喬允先生（名古屋第一赤十字病院）

講師：張替 秀郎先生（東北大学病院）／桐戸 敬太先生（山梨／高見 昭良先生（愛知医科大学病院）／山本 幸也先生（藤医科大学病院）／鈴木 憲史先生（日本赤十字医療セン

田保健衛生大学病院）／李 政樹先生（名古屋市立大学病ター）／八田 善弘先生（日本大学医学部附属病院）／伊院）／中村 和司先生（名古屋第一赤十字病院・理学療法士）

豆津 宏二先生（国立がん研究センター中央病院）／東條

経験：後藤 千英さん／稲葉 恵美さん／宮城 順さん／斉藤 裕子さん

克能先生（学校法人慈恵大学）
経験：斉藤 裕子さん／矢萩 淳さん／後藤 千英さん／宮城 順さん

・郵便局

００１９０−６−３７００７８

・銀

三菱東京 UFJ 銀行市川駅前支店（普通）３８１２１０９
行

2018 年 12 月□
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ご寄付をいただき、本当にありがとうございます。

つばさは皆様のご厚志に支えられて、フォーラム開催や Newsletter ひろばの発行が可能です。つばさにとって正会員は力、ご寄付は温かい励みです。これからもつばさに関心を寄せ一緒に歩いてください。
◆つばさ寄付者名簿

2018 年 8 月 15 日〜 2018 年 12 月 5 日

学）順天堂

里見

昌彦

北尾

奈々

井上
才賀

泉

内布

洋子

岡田

元子

藤
春田

正俊

谷本

幾久代

國枝

金司

吉田

文紀

阪神フォーラム参加者有志
嶋村

明美

足立

豊

村瀬

正博

高見

昭良

名古屋フォーラム参加者有志
紀野

修一

栗田

秀実

山野

嘉久

鳥居

恒明
秋山

秀樹

カネコ

小林

智代美

丹羽

淳
前田

良一

斉藤

治夫

吉岡

修

首藤

康夫
辻村

聡

橋本

昭治

林

康子

八谷

時子
清家

嘉子

隄

康彦

春田

正俊

名黒

二朗・美智子
平川

武彦

猪口 孝一

早川

政兼

キシモト
金子

英子

日本医科大学

巳原

愿一

北川

中園

和子

梅田

よっぴー
ヤスコ

敬称略で失礼いたします。

浩
長谷川
恵子

京都フォーラム参加者有志恵介

特集セミナー参加者有志
千果

ほか匿名希望の方々

誠

ヨウコ

つばさの振込先

橋本 明子

度で良いけれど︑誰かと︑あるい

歩調

は皆で﹁一緒﹂に進むには歩調をそろって行きます︒遠くにいる友

私は歩き方がかなり速くて︑﹁パ

人同士ならメールや時節の便りでソコン前に座り過ぎたから︑少しでもそんな私も︑趣味や親せきも︑手紙でも電話でも︑時に誘い合わせる必要があります︒その﹁歩付き合いや社会活動などで︑誰か合っての集いでも︒同じ辛さを経散歩﹂と思って外に出ても︑誰がと一緒に歩く機会が多々あります︒

験した人たちの語り合い・支え合

調を合わせる﹂ための速度調節のそんな折々は︑同行の人たちと充い︑ピアカウンセリングにもそのどう見てもとても散歩の風情では分に歩調を合わせて歩きます︒た意味合いがあると言われているよ

為にいちばん効果的なのは︑会話︒

いせつな行程を共にするのは年齢

うに︑私もここまでの長い道のり︑ないはず︒これはもう私の性格のも立場も様々で︑荷物が多い人も語り合いにどれだけ救われて来た

話しながら歩くこと︒自然と誰もいるし︑時に闘病中でしんどい人

ことかと思います︒一人では早期せいで︑一人ゆっくり歩く︑といや 心 身 に 不 自 由 を 抱 え て い る 人︑がやっていることだと思いますが︑ということもあります︒もちろん解決ばかりを焦りがちだけど︑話うのが﹁気持ち悪い﹂︒つまりせっ

ご一緒するのだから行き先は同じ︑してみれば 仲間たちも同じよう語り合っているとおのずと歩調は目的も同じです︒あるいは空間をに悩み︑辛さを抱えている と知っかちだからです︒

越えて﹁いま共有する目的へと進て︑焦りが和らぎます︒

き合いながら︑一緒に行きましょう︒

せっかくだから声を掛け合い︑頷んでいる﹂人同士も﹁共に歩いている仲間﹂かもしれません︒

一人で歩くなら自分の好きな速Newsletter ひろば

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発行・編集
特定非営利活動法人 血液情報広場・つばさ
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編集協力：大原純子 佐々木まなつ
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ご寄附：金額はおいくらでも嬉しいです。
会 期：６月〜５月
賛助企業：セルジーン株式会社、ブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社、ノバルティ
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社、日本新薬株式会社、中外製薬株式会社、大日本住友製薬株式会社、武田薬品工業株式会社、大塚製薬株式会社、ムンディファーマ株式会社、シンバイオ製薬株式会社、富士製薬工業株式会社、ファイザー株式会社、アッヴィ合同会社、マーシュ・フィールド株式会社、アステラス・アムジェン・
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