様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

市民健康農園利用ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

早出川市民健康農園利用に関する事務

記録項目

１申請年月日、２利用期間、３利用区画、４使用料、５住所、６氏名、７電話番号、８職業

記録範囲

早出川市民健康農園利用申請書を提出した者

記録情報の収集方法

早出川市民健康農園利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

市営定期駐車場利用ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

市営定期駐車場利用に関する事務

記録項目

１申込年月日、２住所、３氏名、４電話番号、５使用駐車場、６使用期間、７勤務（通学）先名称等、８ＪＲ利用区間、９駐車車両ナンバー、10駐車券の種類及び金額、11還付金振込先

記録範囲

定期駐車券購入申込書を提出した者
駐車料金還付請求書を提出した者

記録情報の収集方法

定期駐車券購入申込書、駐車料金還付請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

道路占用許可（協議）ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

道路に工作物、物件又は施設を設け、継続して道路を使用しようとする場合における許可事務

記録項目

１申請年月日、２住所、３氏名、４電話番号、５メール
アドレス、６占用の目的、７占用の場所、８占用物件、９占用の期間、10占用物件の構造、11工事の期間、12工事実施の方法、13道路の復旧方法、14添付書類

記録範囲

道路占用許可申請（協議）書を提出した者

記録情報の収集方法

道路占用許可申請（協議）書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

道路工事施行承認ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

道路管理者以外の者が道路に関する工事を施行しようとする場合における承認事務

記録項目

１住所、２氏名、３電話番号、４工事目的、５工事場所、６工事内容、７工事方法、８工事予算額、９工期

記録範囲

道路工事施行承認申請書を提出した者

記録情報の収集方法

道路工事施行承認申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公共用財産使用許可（更新）ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公共用財産（里道・水路等）に工作物、物件又は施設を設け、継続して公共用財産を使用しようとする場合における許可事務

記録項目

１申請年月日、２住所、３氏名、４電話番号、５公共用財産の所在地、６公共用財産の種類、７使用面積、８使用目的、９使用期間

記録範囲

公共用財産使用許可（更新）申請書を提出した者

記録情報の収集方法

公共用財産使用許可（更新）申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公共用財産工事施行承認ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

管理者以外の者が公共用財産に関する工事を施行しようとする場合における承認事務

記録項目

１申請年月日、２住所、３氏名、４電話番号、５公共用財産の所在地、６公共用財産の種類、７工事の目的、８工事の内容、９工事の期間、10工事の方法

記録範囲

公共用財産工事施行承認申請書を提出した者

記録情報の収集方法

公共用財産工事工事施行承認申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公営住宅申込一覧ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公営住宅入居募集時に必要な書類のため

記録項目

１住所、２氏名、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７婚姻、８職業、９障害、１０収入、１１電話番号、１２家庭状況、１３居住状況

記録範囲

公営住宅入居希望者

記録情報の収集方法

県営住宅入居申込書、市営住宅入居申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－

法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公営住宅管理システムファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公営住宅管理のため

記録範囲

１住所、２氏名、３性別、４生年月日、５国籍、６続柄、７婚姻、８職業、９障害、１０収入、１１滞納状
況、１２電話番号、１３家庭状況、１４口座番号、１５
自動車登録番号、１６車種色
公営住宅入居者、保証人

記録情報の収集方法

公営住宅入居者による申請

記録項目

要配慮個人情報が含まれるときは、含まれない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等
法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備

考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公営住宅入居者収入申告書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

次年度の家賃算定のため

記録項目

１住所、２氏名、３生年月日、４続柄、５婚姻、６職業、７障害、８収入、９電話番号、１０勤務先、１１入
居年月日

記録範囲

公営住宅入居者

記録情報の収集方法

県営住宅入居者収入申告書、市営住宅入居者収入申告書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－

法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

口座一覧ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公営住宅入居者の家賃等の口座振替依頼のため

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４口座番号

記録範囲

公営住宅入居者（口座振替依頼のみ）

記録情報の収集方法

市税等口座振替依頼書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等
法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル
有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公営住宅請け書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公営住宅入居者の債務保証のため

記録項目

１住所、２氏名、３生年月日、４続柄、５職業、６暴力団の有無、７、収入、８電話番号、９実印

記録範囲

公営住宅入居者、保証人

記録情報の収集方法

県営住宅入居請け書、市営住宅入居請け書、県営住宅駐車場使用請け書、市営住宅駐車場使用請け書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公営住宅駐車場使用申込書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公営住宅駐車場使用申込時に必要な書類のため

記録項目

１住所、２氏名、３続柄、４自動車登録番号、５車種色

記録範囲

公営住宅駐車場使用者

記録情報の収集方法

県営住宅駐車場使用申込書、市営住宅駐車場使用申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－

法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

建築基準法に係る許可申請書等受付経由ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

許可申請書等の受付経由事務のため

記録項目

１住所、２氏名、３性別、４生年月日、５資産、６土地情報、７電話番号、８実印

記録範囲

許可申請者、許可申請場書

記録情報の収集方法

確認申請書、計画通知書、43条2項2号許可申請書、道路位置指定申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－

法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市木造住宅耐震診断士登録名簿ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
都市整備課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

耐震診断及び耐震改修工事のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５資格、６電話番号、７事務所名、８事務所所在地、９事務所登録番号

記録範囲

五泉市木造住宅耐震診断士登録者

記録情報の収集方法

五泉市木造住宅耐震診断士登録申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)都市整備課(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含－まれているときはその旨
備考－

法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)