はじめに│第２版

この度、2009年に発行した本書の第2版を発行することになりました。初版はおかげさまで、医療安全管理者を始めとする多くの医療現場の皆さまのほか、これから医療現場で仕事をするために学んでおられる皆さまにも読んでいただくことができました。
発行から10年余りの間に、医療安全に関する法律・制度の変化、現場の医療安全管理体制の変化などがありましたので、内容を一新することとしました。
初版に掲載されたテーマのなかで、これまでに対策が進んできたものについては割愛する一方、依然として事故が報告されているテーマについては第2版でも残し、現在の現場の状況に合わせて改変したり、新たな情報を加筆したりしました。また、近年着目されているテーマについては、新項目として執筆しました。
第1章は、多くの医療現場に共通する医療安全の基本的課題をテーマとしています。テーマに関する基礎知識と、エラーや事故の発生要因を示したうえで、それを踏まえた防止対策の考え方や実践例を述べました。医療安全管理者の皆さまにも、現場の実践者の皆さまにも、なぜ、そのような対策をとる必要があるのかを理解していただいたうえで、自分の部署に合った安全対策を考え、実践するための「ガイド」にしていただけたらと思います。
第2章では、今、現場で医療安全管理を進めるうえで解決したいトピックスや落とし穴となりそうな課題を取り上げました。これは私たちが、長年、多数の医療機関の医療安全管理を支援させていただくなかで、医療安全管理者や現場の職員の皆さまからいただいたご質問が基となっています。疑問を解消して解決に向けての一歩としていただけるよう、ポイントを絞って具体的に解説しました。また、2020年春以降、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の影響を受け、多くの医療現場で学んだことや今後の安全管理に活かせることも可能な範囲で取り上げました。
この第2版では、初版で用いていた「リスクマネジャー」という表記を、名称や役割が現在の医療現場で定着している「医療安全管理者」に変更しました。さらに、「チームで活かす知見と対策」とサブタイトルを付しています。本書を多職種・多部門のチームによる医療安全の取り組みにお役立てください。
命を守る現場で業務に邁進されている皆さまを応援する一冊となることを願っています。

2021年11月
東京海上日動メディカルサービス株式会社
メディカルリスクマネジメント室3

目次

Contents

はじめに 第2版………3
はじめに 初版………4

第1章 お悩み解決! よりよい医療安全対策の実際
1 ▶［重大事故の回避］に関して

PART

1
2
3

高濃度カリウム製剤誤投与………10
インスリン製剤の誤投与………17
気管切開カニューレ使用時の器具の誤選択………27

2 ▶［知識・技術］に関して

PART

4
5

採血によるしびれ・痛み………39
経鼻栄養チューブの誤挿入………49

3 ▶［多職種連携・組織的対応］に関して

PART

6 転倒・転落………57
7 患者誤認………67
8 アラーム事故………77
9 個人情報の取扱いに関する混乱………86
10 コミュニケーションエラー………93

食事・経管栄養とインスリン……25／永久気管孔と気管切開……31
患者の状態を情報共有して事故を防ぐ……37／分泌物による閉塞を防ぐ……37
現任教育を工夫する……38／裁判事例をチェックしよう! ……45

2回主張ルール（Two-Challenge Rule）とCUS……99／心理的安全性……99／SBAR……102

メーカーやPMDAのWEBサイトをチェックしてみよう! ……36
医療安全全国共同行動のWEBサイトを要チェック ! ……76

患者が「転倒・転落防止DVD」を視聴し、事故減少 ! ……64
フルネームだけでなく、生年月日も患者さんに言ってもらっています ! ……73
看護補助者の患者確認徹底に取り組みました……74
モニター・アラーム・コントロールチームを設置 ! ……82
循環器病棟での「心電図モニター観察業務」の導入……84
配膳前のブリーフィング……103

5

第2章 そこが知りたい!

医療安全管理者からよく聞かれる20のギモン
1 医療安全管理者の業務
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6

系統立てた研修を効果的に計画・実施するには ? ………106
ワーキンググループをつくる目的は ? ………110
インシデント報告に取り組んでもらうには ? ………112
多職種で 積極的に事例分析を行うコツは ? ………114
医療事故調査制度とは ? ………116
医療事故の当事者をサポートするには ? ………118

2 スタッフの業務範囲
Q7
Q8

常食 の指示出しは看護師でもよい ? ………122
看護補助者にどこまで任せられる? ………124

3 患者とのコミュニケーション
Q9
Q10
Q11
Q12

患者・家族への説明用文書の作成ポイントは ? ………126
治療説明時に録音を希望されたらどう対応する? ………128
医療安全における「患者参加」とは ? ………130
患者によるSNS投稿への対応は ? ………134

4 感染対策Q13 職員への予防接種の取り組み方は ? ………136
Q14 新型コロナウイルス感染症の経験から学ぶ医療安全管理者の役割は ? ………138
Q15 新型コロナウイルス感染症の影響下におけるコミュニケーションは ? ………140

5 そのほかのトピックス
Q16
Q17
Q18
Q19Q206

手術部位の取り違えを防ぐ「マーキング」とは ? ………142
持参薬の取扱いのポイントは ? ………146
画像診断報告書の見逃しを起こさないためには ? ………150
酸素ボンベの取扱いで気をつけることは ? ………154
SNSの私的利用による情報漏洩を防ぐには ? ………156

Contents

資料

医療安全管理者サポートツール
No.1 「窒息防止」を視点にした気管切開カニューレ使い分けチャート………160
No.2 フローチャート1 採血によるしびれ・痛みへの対応〜穿刺時に症状が発生した場合〜………161

No.3 フローチャート2 採血によるしびれ・痛みへの対応〜外来患者に、後日症状が発生した場合〜………162

No.4 フローチャート3 採血によるしびれ・痛みへの対応〜入院患者に、後日症状が発生した場合〜………163

No.5 「転倒・転落」後の初期対応フローチャート………164
No.6 フルネームを名乗るよう呼びかける患者向けポスター………165▼サポートツールは以下のURLからダウンロードできます（無料公開）。

https://jnapcdc.com/sp/safety/

おわりに………166
索引………167＊本書では、薬品名の®記号は省略しています。
＊本書で紹介する医療機器・器具の情報は2021年12月現在のものです。

7

PART1 ▶［重大事故の回避］に関して

1 高濃度カリウム製剤誤投与
医療安全管理者のお悩み
高濃度カリウム製剤が危険薬＊1であるという認識は定着しつつあります。しかし、単純なエラーが致命的な結果につながることを職員が十分に理解しているか不安に思っています。

Check Point

高濃度カリウム製剤

急速静注（ワンショット）

高濃度カリウム製剤の投与方法の間違いによる事故は、患者の生命に直結する重大な結果をもたらします。そのため、国や関係する団体から繰り返し注意喚起が行われてきました1,2）。日本看護協会でも、2017（平成29）年度の活動として、「カリウム製剤投与間違い撲滅キャンペーン」を実施しました。カリウム製剤の投与間違いの撲滅には、医療関係者全体の取り組みが不可欠とし、WEBの特設サイト＊2で関連する情報を提供してきました。
薬品メーカーによる製品形状の変更や表示方法の改善と、各医療機関での対策によって、従来と比べて安全な投与のための環境が整えられてきましたが、医療安全管理者・担当者は、気を緩めることなく院内に向けて注意喚起するとともに、関わるすべての職員に必要な知識が備わっているか、安全のためのルールが遵守されているかを継続的に確認しましょう。
ここでは、カリウム製剤のなかでも特に危険性が高いと考えられる注射薬の静脈からの投与について検討します。

＊1 危険薬やハイリスク薬については「危険薬一覧」（p.19）を参照。
＊2 日本看護協会WEBサイト「カリウム製剤投与間違い撲滅キャンペーン」：https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/kalium/index.
html［2021.11.5確認］

10

第1章 お悩み解決 ! よりよい医療安全対策の実際

よりよい実践に向けた医療安全対策の実際
対策①▶正しい知識の習得と確認ツールの利用
日本医療機能評価機構のカリウム製剤の急速静注に関する報告事例4）においても、事例の背景に正しい知識が習得できていないケースが多くみられました。正しい使用方法、用量についての知識を身につける必要があります。
資料1の「知識チェックシート」や「希釈計算のミニテスト」などを参考に、定期的な院内教育を行いましょう5）。また、記憶に頼らず、実施するときに確認できる資料2のようなツール（携帯用安全カード）を活用するのも一案です。

対策②▶物理的に安全な製品の採用
三方活栓に直接接続が可能な注射器を使って投与するアンプル製剤は排除し、直接静注ができないキット製剤のみを採用して使用することは、日本の独自の対策です。院内採用の高濃度カリウム製剤の種類を極力減らし、可能ならキット製剤 1 種類にすることができれば、安全上、極めて有効な方法です。ただし、正しく使われなければ意味がありません。
前述の事例のように、カリウム製剤を注射器に吸い取って準備していることはないか、確認と注意喚起を行いましょう。

対策③▶薬剤管理の見直し
高濃度カリウム製剤のような危険薬は、病棟管理をやめて、すべて薬局がチェックして払い出す、という対策が効果的です。払い出しの際には「必ず希釈」「ワンショット静注禁止」などの警告を記載したカード（リマインダー）をつけて払い出している医療機関もあります。
また、オーダリンクシステムやワークシートの薬剤名の前に、「禁静注」といったメッセージを加えることも、関わる多職種に向けた注意喚起として有効です。

対策④▶シリンジポンプによる使用の禁止
シリンジポンプによる使用の禁止は、国際的に推奨されている標準的対策です。本来シリンジポンプによる高濃度カリウム製剤の使用は、添付文書でも用法として容認されておらず、必ず希釈して投与せよとされています。
例外を認める場合には十分議論し、どのような場合に、誰が、どのように実施するのか、

1 高濃度カリウム製剤誤投与

13

1 医療安全管理者の業務

Q3

インシデント報告に取り組んでもらうには?
インシデント報告数がなかなか増えません。人によっては、個人の評価に関わると考えて、インシデント報告によくないイメージをもっているようです。全職員が、積極的にインシデント報告に取り組めるようにしたいのですが、よい方法がありますか?

A3

インシデント報告は医療機関の義務

インシデント（ヒヤリ・ハット）は、医療現場において日常的に起こる可能性があります。その報告については、医療法施行規則第一条十一の四項に「医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講ずること」と記されていることからわかるように、すべての病院に義務づけられています。
職員は、インシデントが発生したら、第一報を上司に口頭で報告するだけではなく、その後に病院で決められた様式のインシデント報告書を記載し、インシデントが発生した状況や背景を明らかにする必要があります。
インシデント発生の当事者になった場合に、報告書を書くことにマイナスのイメージをもっている人が多いようです。しかし、インシデントの発生した経緯や要因を振り返って報告し、要因分析して対応策を検討することは、その後のインシデントの発生防止に役立ちます。また部署だけでなく院内で共有することによって、一人の職員が記載したインシデント報告書が院内のインシデント防止にも役立つことになります。

インシデント報告書を提出した職員には「ありがとう」を
日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、参加医療機関から報告された多数の事例＊1を集計・分析し、多くの医療機関で共有すべき課題として発信しています。その情報は、同機構の「医療安全情報」や医薬品医療機器総合機構（PMDA）の「医療安全情報」で閲覧することができます。
これらの「医療安全情報」は、全国の医療機関で自施設の対策の見直しや、職員への注意喚起に活用されています。

112

第2章 そこが知りたい! 医療安全管理者からよく聞かれる20のギモン