別添６＜通則＞
医科診療報酬点数表に記載する診療等に要する書面等は別紙のとおりである。
なお、当該別紙は、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されていれば、当該別紙と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該別紙の作成や保存等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点から各保険医療機関において工夫されたいこと。
自筆の署名がある場合には印は不要であること。

※別紙9、10、11、15、22は欠番である。

別紙１
紹介先医療機関等名
担当医

科

殿
年月日

紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号

医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日
職業

性別

年

月日（男・印
女歳）

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方

備考

備考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。

別紙２入（患者氏名）

院診

療計

画

書殿
年月日

病 棟 （ 病 室 ）主治医以外の担当者名
在宅復帰支援担当者名 ＊病名（他に考え得る病名）
症

治状

療計

画

検査内容及び日程

手術内容及び日程推定される入院期間

特 別 な栄 養管理 の必要 性

有・無（どちらかに○）

その他・看
護 計
画
・リハビリテーション等の計画
在宅復帰支援計画 ＊総合的な機能評価 ◇注１） 病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２） 入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３） ＊印は、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）を算定する患者にあっては必ず記入すること。
注４） ◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注５） 特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、その他欄に記載してもよい。
（主治医氏名）印（本人・家族）別紙２の２入（患者氏名）

院

診療

計

画

書殿
年

病棟月日

（ 病 室 ）

主治医以外の担当者名
病名（他に考え得る病名）症
状
治療により改善す べ き 点 等

全 身 状 態 の 評 価（ADLの評価を含む）

治療
計
画（定期的検査、日常生活機能の保持・回復、入院治療の目標等を含む）
リハビリテーションの計画（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画（特別な栄養管理の必要性：有・無）感染症、皮膚潰瘍等の皮膚疾患に関する対策（予 防 対 策 を 含 む）
その他・看護計画
・退院に向けた支援計画
・入院期間の見込み等

注）

上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るものである。
（主治医氏名）印（本人・家族）別紙２の３入（患者氏名）院 診

療 計 画 書殿年

病棟（病室月日）

主治医以外の担当者名
選任された
退院後生活環境相談員の氏名
病名（他に考え得る病名）
症
治状
療計

画

検 査 内 容 及 び 日 程
手 術 内 容 及 び 日 程
推定される入院期間
特別な栄養管理の必要性
その有・無（どちらかに○）

他・看護計画・リハビリテーション等の計画
退 院 に 向 け た 取 組

総合的な機能評価◇

注１）病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２）入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３）◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注４）特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、その他欄に記載してもよい。
（主治医氏名）（本人・家族）印

別紙3褥瘡対策に関する診療計画書（１）
殿氏 名
年

月

なし

（病 棟記入医師名
記入看護師名歳）（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

2．過去
なし あり
＜日常生活自立度の低い入院患者＞（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

Ｊ（1，2）

日常生活自立度・基本的動作能力
危
険因
子の評
価

日 生

女あり

褥瘡の有無

1．現在

男

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

計画作成日

.

.

褥瘡発生日.

.

対処

Ｃ（1，2）(ベッド上 自力体位変換）

できるできない(イス上 坐位姿勢の保持、除圧)できるできない・病的骨突出なしあり

・関節拘縮なし

あり

・栄養状態低下なしあり・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（浮腫)なしあり

・皮膚の脆弱性（スキン－テアの保有、既往）なしあり「あり」もしくは「できない」が１つ以上の場合、看護計画を立案し実施する＜褥瘡に関する危険因子のある患者及びすでに褥瘡を有する患者＞
深さ褥瘡の状態の評
価

両括弧内は点数 (※1)(0)皮膚損傷 ・発赤なし(1)持続する発赤 (2)真皮までの損傷(3)皮下組織までの損傷(4)皮下組織をこえる損傷(5)関節腔、体腔に至る損傷(DTI)深部損傷褥
瘡（DTI）疑い(※2)(0)なし(1)少量：毎日の交換を要しない(3)中等量：1日1回の交換(6)多量：1日2回以上の交換(0)皮膚損傷なし(3)4未満(8)16以上
36未満(12)64以上
100未満(0)局所の炎 症
徴候なし(1)局所の炎症徴候あり（創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼痛）(U)深さ判定が不能の場合

滲出液

大きさ（㎝2）(6)4以上16未満(9)36以上
64未満(15)100以上

長径×長径に直交する最大径（持続する発赤の範囲も含む）(DE
SIGN|R
2020

炎症・感染

肉芽形成

(0)創が治癒した場合、創が浅い場
合、深部損傷褥瘡（DTI）疑い(※2)(1)創面の90%以上を占める

良性肉芽が占める割合

)

(0)なし

(3)柔らかい壊死組織あり(0)なし(6)４未満(3C) (※3) 臨界的定着疑い(3) (※3)局所の明（創面にぬめりがあり、滲出液が多 らかな感染徴候あい。肉芽があれば、浮腫性で脆弱な りど）（炎症徴候、膿、悪臭）(3)創面の50%(4)創面の10%(5)創面の10%
以上90%未満
以上50%未満未満を占めを占めるを占めるる(9)全身的影響あり（発熱など）(6)全く形成されていない(6)硬く厚い密着した壊死組織あり壊死組織
ポケット（㎝2）(9)4以上16未満(12)16以上36未満(24)36以上

潰瘍面も含めたポケット全周(ポケットの長径×長径に直交する最大径)－
潰瘍面積※１ 該当する状態について、両括弧内の点数を合計し、「合計点」に記載すること。ただし、深さの点数は加えないこと。
※２ 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する。
※３ 「３C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする。
留意する項目圧迫，ズレ力の排除

計画の内容
ベッド上

（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、車椅子姿勢保持等）

イス上

看護計画

スキンケア

栄養状態改善リハビリテーション［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。
２ 日常生活自立度がＪ１～Ａ２である患者については、当該評価票の作成を要しないものであること。

合計点

別紙 23

栄養管理計画書
計画作成日

.

.

ﾌﾘｶﾞﾅ氏 名
年

月

殿 （男・女）病

日生（担 当 医 師 名歳）

入院日；

棟

担当管理栄養士名

入院時栄養状態に関するリスク

栄養状態の評価と課題【ＧＬＩＭ基準による評価（□非対応）※】判定：□ 低栄養非該当□ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）

該当項目：表現型（□ 体重減少、□ 低 BMI、□ 筋肉量減少）病因（□ 食事摂取量減少／消化吸収能低下、□ 疾病負荷／炎症）※

ＧＬＩＭ基準による評価を行っている場合は、記載すること。行っていない場合は、非対応にチェックすること。

栄養管理計画目標

栄養補給に関する事項
栄養補給量・ｴﾈﾙｷﾞｰ

栄養補給方法kcal ・たんぱく質・水分・・・g□経口□経腸栄養□静脈栄養

嚥下調整食の必要性□なし□あり（学会分類コード：）

食事内容
留意事項

栄養食事相談に関する事項
入院時栄養食事指導の必要性□なし□あり（内容実施予定日：

月日

栄養食事相談の必要性□なし□あり（内容実施予定日：

月日

退院時の指導の必要性□なし□あり（内容実施予定日：

月日

備考

その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項

栄養状態の再評価の時期

実施予定日：

退院時及び終了時の総合的評価

月日