髙津志歩 ： 当院においてリハビリテーションを行った骨転移患者の転帰に関わる要因の検討

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研究報 告

当院においてリハビリテーションを行った骨転移患者の転帰に関わる要因の検討 *髙津志歩 ・ 小口和代 ・ 酒井元生

【要 旨】
【目的】 近年， がん患者生存率は長期化しており， がんリハビリテーションの普及とともに骨転移患者のリハビリテーションも増加している． 骨転移患者は病的骨折や脊髄圧迫などの骨関連事象 （skeletalrelated events， 以下， SRE） の発生リスクや脊髄性麻痺を生じる可能性があり， 自宅退院に難渋することが予測されるが， 現状では骨転移患者の転帰と SRE に関する研究は少なく， 一定の報告を得られていない．
そこで， SRE が転帰に与える影響について調査した． 【方法】 当院で入院リハビリテーションを行った骨転移を有する患者を対象とし， 診療録のデータをもとに後方視的に調査した． 【結果】 SRE 症例と非 SRE 症例の自宅退院率には有意差を認めず， 脊髄性麻痺例に限っても， 非麻痺例と比べ自宅退院率に有意差を認めなかった． また， 自宅群において退院時の PS （以下， PS） は有意に維持 ・ 改善していた． 移動 ADL に関しては， 自宅群において有意に自立度が高かったものの， 移動手段は非自宅群との間に有意差を認めなかった． 【結論】 SRE や脊髄性麻痺の有無は自宅退院に影響を与えない可能性が示唆された． さらに， 退院時のPerformance Status が低値であることと， 移動が自立していることが骨転移患者の自宅退院に影響することが示唆された． また， 脊髄性麻痺症例において， 歩行獲得は必須ではない可能性が考えられた．

キーワード ： 骨転移， 転帰， がんリハビリテーション

はじめに
近年， がん治療の進歩によりがん患者の生存率は長期化し， 「がんは不治の病であった時代」 から「がんと共存する時代」 へと変わりつつある 1）．
がんサバイバーとよばれる生存者は 500 万人を超え， がん治療を行いながら日常を過ごすことは，今や珍しいことではない． がん患者は， がんそのものによる身体機能の低下に加え， 抗がん剤や放射線療法などの治療に伴う副作用や， 合併症による二次的な障害を生じることも多く， これらは患者の quality of life （以下， QOL） の低下に大きく* Research of the factor about leaving destination of patientswith bone metastasis provided rehabilitation
刈谷豊田総合病院 リハビリテーション科（〒 448-8505 愛知県刈谷市住吉町 5 丁目 15 番地）
Shiho Takatsu, PT, Kazuyo Oguchi, MD, Motoo Sakai,
PT: Department of Rehabilitation Medicine, Kariya
Toyota General Hospital# E-mail: shiho.takatsu@toyota-kai.or.jp

影響する． このようながん患者に対し， 症状の緩和， 身体機能や日常生活動作 （activities of dailyliving ： 以下， ADL） の維持 ・ 向上を目的としたリハビリテーションを行うことは， がん患者の治療継続や生命予後に関わり， ひいては QOL の向上にも繋がる．
また， がん対策基本法が制定された 2006 年から現在に至るまでの法整備において， がん患者の在宅医療が推進され， 患者が少しでも長い時間を自宅で過ごせるよう援助することが求められている． がん患者は生命予後と QOL の観点から早期退院を目指すことも多く， 限られた時間で自宅退院を可能とするための介入もまた， がんリハビリテーションの役割の一つであるといえる．
がん患者の自宅退院に関わる要因として， 村岡ら 2） は， 退院時の Barthel Index （以下， BI， 表 1参照） と歩行能力を挙げており， 自宅群は非自宅群に比べ， 退院時の BI と， BI の歩行の項目で 10点 ・ 15 点を歩行可， 0 点 ・ 5 点を歩行不可とした

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表 1. Barthel Index
点数
食事

質問内容

10自立， 自助具などの装着可， 標準的時間内に食べ終える

50

部分介助 （たとえば， おかずを切って細かくしてもらう）
全介助

車椅子からベッドへの移動

151050

自立， ブレーキ， フットレストの操作も含む （非行自立も含む）
軽度の部分介助または監視を要する
座ることは可能であるがほぼ全介助
全介助または不可能

整容

50

自立 （洗面， 整髪， 歯磨き， ひげ剃り）
部分介助または不可能

トイレ動作

1050

自立 （衣服の操作， 後始末を含む ､ ポータブル便器などを使用している場合はその洗浄も含む）
部分介助， 体を支える， 衣服， 後始末に介助を要する
全介助または不可能

入浴

50

自立
部分介助または不可能

歩行15105045m 以上の歩行， 補装具 （車椅子， 歩行器は除く） の使用の有無は問わず
45m 以上の介助歩行， 歩行器の使用を含む
歩行不能の場合， 車椅子にて 45m 以上の操作可能
上記以外

階段昇降

1050

自立， 手すりなどの使用の有無は問わない
介助または監視を要する
不能

着替え

1050

自立， 靴， ファスナー， 装具の着脱を含む部分介助， 標準的な時間内， 半分以上は自分で行える
上記以外

排便コントロール1050

失禁なし， 浣腸， 坐薬の取り扱いも可能
ときに失禁あり， 浣腸， 坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む
上記以外

排尿コントロール1050

失禁なし， 収尿器の取り扱いも可能
ときに失禁あり， 収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む
上記以外

際の歩行能力が有意に高かったと報告している．
さらに， 藤吉ら 3） は， 終末期がん患者を対象とした研究において， 移動能力が自立していることと， The Palliative Prognostic Index （以下， PPI） が低値であることが家に帰るための必要条件となることが示唆されたと述べている． PPI はがん患者の Performance Status （以下， PS） を表す指標であり， 低値であるほど全身状態が良いことを示す．
これらの報告から， 移動 ADL が高いことや全身状態が良いことが， がん患者の自宅退院に必要な要素であると考えられる．
一方， がんリハビリテーションにおける多くの問題の一つに骨転移が挙げられる． 骨転移はすべてのがんにおいて発生する可能性があり， 特に肺がん， 乳がん， 前立腺がんなどで多くみられる 4）．

骨転移は， 病的骨折や脊髄圧迫といった骨関連事
象 （skeletal related events ： 以下， SRE） と呼ばれる合併症を伴うことがあり， 骨折部位や圧迫の程度によっては脊髄性麻痺を生じる． 明崎ら 5） は，
SRE の発生により ADL や QOL が低下することが少なくないと述べており， SRE の発生は自宅退院を困難にする要因の一つと考えられる． また， SREによって生じた脊髄性麻痺は自宅退院の可能性を低めたとの報告もある 6）．
このように， SRE によって移動 ADL や全身状態が低下する可能性のある骨転移患者の自宅退院は難渋することが考えられるが， 骨転移患者や SRE症例の転帰に関する研究は少なく， 一定の報告を得られていない． がんサバイバーが増加している
中， 今後は骨転移患者のリハビリテーションも増髙津志歩 ： 当院においてリハビリテーションを行った骨転移患者の転帰に関わる要因の検討加することが予測されるため， SRE が転帰に与える影響や自宅退院に必要な要素を明らかにすることは患者の早期退院に繋がると考えられる． そこで， 本研究では， 当院にてリハビリテーションを実施した骨転移患者の転帰に関わる要因を調査したので報告する．

対象および方法対 象 は， 2015 年 4 月 1 日 ～ 9 月 30 日 に リ ハ ビ
リテーションを開始した入院患者のうち， 骨転移を有する 28 例 （男性 20 例， 女性 8 例） とした．
方法は， 診療録をもとに， 基本情報 （年齢， 性別）， 医学的情報 （原発巣， 治療内容， 骨転移部位， 病的骨折の有無， 脊髄性麻痺の有無）， 移動
ADL （入院前， 退院時）， PS （入院時， 退院時），退院先について後方視的に調査した． 移動 ADL
は， 機能的自立度評価法 （Function IndependenceMeasure ： 以下， FIM） の得点と移動手段を調査対象とした． PS の評価には ECOG PerformanceStatus 7） 8） を用いた （表 2）．

表 3. 対象者の概要

全く問題なく活動できる．
発病前と同じ日常生活が制限なく行える．

1

肉体的に激しい活動は制限されるが， 歩行可能で， 軽作業や座っての作業は行うことができる．
例 ： 軽い家事， 事務作業

2

歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない．
日中の 50％以上はベッド外で過ごす．

2071

年齢 (歳)

女829

年齢 （歳， 平均 ± 標準偏差）男

70.0 ± 13.6

女

66.1 ± 9.4

原発巣

骨転移部位 （重複有り）

病的骨折脊髄性麻痺 （対麻痺）

3

限られた自分の身の回りのことしかできない．
日中の 50％以上をベッドか椅子で過ごす．

4

全く動けない．
自分の身の回りのことは全くできない．
完全にベッドか椅子で過ごす．

比較検討の際には， 自宅退院した例を自宅群，自宅以外へ退院した例を非自宅群とした．
自宅退院率の比較， 自宅群 ・ 非自宅群における移動 FIM， 移動手段および PS の比較には χ 2 検定を用いた．
データ抽出においては， 当院の倫理規定に基づき， 患者の個人情報が特定されないよう配慮した．

結果
対象者の概要として， 各項目の n 数と全体に対する割合を表 3 に示す．

％

男定義0ｎ性別

表 2. ECOG の Performance Status（PS）の日本語訳
Score

65

退院先肺がん1036

食道がん

311乳がん311前立腺がん

311

S 状結腸がん

27胃がん

27多発性骨髄腫

27直腸がん13腎がん

13腎盂がん

13脊椎

1864

骨盤

1243

大腿骨1036肋骨518

脊椎621

大腿骨518なし

1761あり932なし

1968自宅1554

緩和ケア病棟1036その他

311死亡

00

対象者 28 例の平均年齢は 68.9 ± 12.5 歳であった． 原発巣は， 多い順に肺がん 10 例 （36%）， 食道がん ・ 乳がん ・ 前立腺がん各 3 例 （11%） だった． 骨転移部位 （重複有り） は， 脊椎が最も多く
18 例 （64%）， 次いで骨盤 12 例 （43%）， 大腿骨 10例 （36%） だった． また， 病的骨折は 11 例 （39%）に認め， 骨折部位は脊椎 6 例 （21%）， 大腿骨 5 例（18%） だった． 脊髄性麻痺症例は 9 例 （32%） です
べて対麻痺であった． 全対象者において， 病的骨折および脊髄性麻痺はリハビリテーション開始前から出現していた．
退院先は自宅 15 例 （54%）， 当院緩和ケア病棟

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第 29 巻第2号

2017 年 12 月

表 4. 退院先および自宅退院率の比較
退院先

自宅退院率 （％）

自宅

緩和ケア病棟その他

SRE 症例 （n=15）102367

非 SRE 症例 （n=13）58038

麻痺例 （n=9）52256

非麻痺例 （n=19）108153

SRE: skeletal related event

表 5. SRE 症例の概要
性別

年齢

病的骨折

脊髄性麻痺

治療

退院先

男

58

脊椎＋

O, R

自宅

76

男

58

脊椎＋

O, R

自宅

7女

57

脊椎＋

R

自宅

男

56－＋

C, R

男

78－＋男

73

大腿骨男

57

女

入院前
退院時
入院前
移動 FIM 移動 FIM 移動手段

退院時
移動手段

入院時
PS

退院時
PS

独歩

車椅子

3

2

6独歩

車椅子

3

22

1

介助歩行

車椅子

34

自宅

76独歩

車椅子

2

2

R

自宅

77

独歩

独歩

2

2

－

C, R

自宅

66

杖歩行

杖歩行

1

1

大腿骨－

R

自宅

66

杖歩行杖歩行

2

2

81

大腿骨－

－

自宅

1

1

車椅子

車椅子

44

男

73

大腿骨－

C, R

自宅

66

杖歩行

杖歩行

3

2

男

57

大腿骨－

R

自宅

66

杖歩行

杖歩行

2

2

男

73

脊椎＋

R

転院

7

1

独歩

車椅子

3

3

男

35

脊椎＋

R

緩和

1

1

車椅子

車椅子

3

4

男

91

脊椎－

－

元施設

6

5

杖歩行

歩行器歩行

3

3

男

79－＋

R

緩和

2

1

介助歩行

車椅子

33男62－＋O, R転院

16車椅子

車椅子

33

治療 O ： 手術， C ： 化学療法， R ： 放射線療法， PS ： Performance Status， FIM ： Functional Independence Measure

10 例 （36%）， そ の 他 3 例 （11%， 転 院 2 例， 元 施設 1 例） であり， 死亡退院はいなかった．
SRE 症例の自宅退院率は 67% であり， 非 SRE 症例と有意差を認めなかった （p = 0.14）． また， 脊髄性麻痺症例に限っても， 非麻痺例と比べ自宅退院率に有意差を認めなかった （p = 0.89） （表 4）．
SRE 症例の概要を表 5 に示す．
SRE 症例において， 退院時の移動 FIM が自立（FIM 6 以上） / 非自立 （FIM 5 以下） であったのは 自 宅 群 8 例 /2 例， 非 自 宅 群 で 1 例 /4 例 で あり， 自宅群の移動自立度は優位に高かった （p <0.05）． 脊髄性麻痺症例に限っては， 退院時の移動 FIM が自立 / 非自立であったのは自宅群 4 例 /1例， 非自宅群で 1 例 /3 例であり， 統計学的有意差はない （p = 0.09） ものの自宅群で自立度が高い傾向にあった．
また， 入院前と退院時で移動手段を歩行から車椅子へ変更していたのは （変更なし / 変更あり），
SRE 症例において自宅群で 6 例 /4 例， 非自宅群 2例 /3 例であり， 脊髄性麻痺症例に限っては自宅群
で 1 例 /4 例， 非自宅群 2 例 /2 例で， ともに有意差を認めなかった （p = 0.46， p = 0.34）．
病的骨折症例において手術を施行したのは脊椎骨折症例の 2 例のみであり， 他は保存的加療であった． 脊椎病的骨折症例 5 例のうち 4 例は脊髄性麻痺を伴っていた． 脊髄性麻痺症例は全て放射線療法を施行していた．
入院中の PS の変化 （改善 / 維持 / 悪化） は，

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髙津志歩 ： 当院においてリハビリテーションを行った骨転移患者の転帰に関わる要因の検討
表 6. 入院中における PS の変化
PS の変化 （人）全症例

SRE 症例

非 SRE 症例

PS の平均値改善維持悪化

入院時

退院時

変化

自宅群 (n = 15)

582

2.4

2.2-0.2

非自宅群 (n = 13)

0

58

2.8

3.70.9

自宅群 (n = 10)

36

1

2.5

2.3-0.2

非自宅群 (n = 5)

04

1

3.0

3.20.2

自宅群 (n = 5)

22

12.2

2.0-0.2

非自宅群 (n = 8)0082.84.01.2

SRE: skeletal related event， PS ： Performance Status

全症例で自宅群 5 例 /8 例 /2 例， 非自宅群 0 例 /5例 /8 例であり有意差を認めた （p < 0.05）． SRE 症例に限っては， 自宅群 3 例 /6 例 /1 例， 非自宅群
0 例 /4 例 /1 例であり， 有意差は認めなかった （p= 0.17） （表 6）．

考察
当院でリハビリテーションを行った骨転移患者においては， 全対象者 28 例のうち 15 例に SRE が発生していたが， SRE 群と非 SRE 群との自宅退院率の比較では有意差を認めず， また， 脊髄性麻痺を生じている例に限っても， 麻痺症例と非麻痺症例との自宅退院率に有意差を認めなかった．
がん患者の自宅退院には移動 ADL と全身状態が影響しているといわれており 2, 3）， SRE の発症やそれに伴う脊髄性麻痺の出現は， 患者の ADL や全身状態の低下を招くことから， 自宅退院を困難にする要因の一つであると報告されている 5） 6）．
移動 ADL は， 移動自立度 （移動 FIM） と移動手段によって評価される． 今回， SRE 症例の自宅群において退院時の移動 FIM は有意に高く， 脊髄性麻痺症例に限っても自宅群において退院時の移動FIM は高い傾向にあった． 一方， 移動手段に関しては， SRE 症例， 脊髄性麻痺症例ともに自宅群と非自宅群間で差を認めず， 脊髄性麻痺例では自宅群 5 例のうち 4 例が歩行から車椅子へ移動手段を変更していた． これらから， SRE 症例や脊髄性麻痺症例の自宅群においては， 移動手段によらず移動自立度を高めることで移動 ADL を維持していたことが考えられ， 歩行獲得は必須ではない可能性が示唆された． したがって， 実用的な歩行の獲得が困難な患者が自宅退院を目指す際には， 歩行以外の手段で移動が自立できるような家屋環境が必要となる． これに関し， 松本 9） は， 「リハビリテーション医療への期待と課題」 として転倒予防に配慮した福祉用具の配置や， 動線を考慮した居室設定など自宅の環境調整を挙げており， 影近 10） は，転移性骨腫瘍やリスクのある患者に対し， 主治医と相談して介護保険や地域連携による在宅受け入れ態勢の調整を早期から準備する必要があると述べている． このことから， 今後は家屋環境や在宅サービスの調整についても調査していくことが重要であると考える．
また， 全症例を対象とした PS の比較では， 自宅群で有意に維持 ・ 改善を認め， 骨転移患者において PS を保つことが自宅退院に関与することが推察された． 一方， SRE 症例に限っては自宅群と非自宅群間の PS を比較しても差を認めなかった．
非自宅群に着目すると， SRE 症例は非 SRE 症例に比べ PS が維持されている傾向にあり， また，PS 平均値の変化は小さい． このことから， SRE症例の非自宅群においては， PS が良好であった可能性が考えられる． PS の評価に用いた ECOG
Performance Status に関して， 辻 1） は， 機能障害のために活動性が制限されている場合には必ずしも全身状態を示すことにはならないと述べている． 本研究においても， 病的骨折や麻痺による活動性の制限により SRE 症例の全身状態を正確に評価できていなかったことが推察される． 従って，骨転移患者の PS を維持 ・ 改善させることは自宅退院に繋がると考えられるが， SRE 症例においては PS が必ずしも全身状態を反映しているとは限らないため， PS 高値の患者が自宅退院を目指す場合には， どのような問題があって活動が制限されているのかを見極める必要がある． 全身状態が良好であるが PS が高値である患者， すなわち， 病的骨折や脊髄性麻痺などの SRE 症状を伴う患者の場合は， 機能訓練や福祉用具の選定によって ADL

68愛知県理学療法学会誌

第 29 巻向上を図り， PS の維持 ・ 改善を目指すことが可能であると考えられる． 一方， 全身状態が不良でPS が高値である患者の場合， 積極的な機能訓練や ADL 向上は難しい． 横山ら 11） は， 在宅緩和ケ
アに必要な条件として， 医療や看護， 介護保険などのサポートが充実していることと， 介護する家族の理解を挙げており， このような患者の自宅退院に際しては， 院内 ・ 地域での他職種連強化はもちろんのこと， 家族への介助指導もリハビリテーションの重要な役割といえる． また， 厚生労働省の意識調査 12） によると， がん患者の在宅療養を実現困難としている原因の 1 位が 「介護してくれる家族に負担がかかる」， 2 位が 「症状が急に悪くなったときの対応に自分も家族も不安である」 という回答であった． このことから， 患者の身体機能だけでなく， 患者 ・ 家族の心理状態も自宅退院に必要な要素であると考えられ， 今後の検討課題としたい．
本研究における限界点として， 全身状態の詳細な評価を行うことができなかったことや， 症例数が 28 例， SRE 症例に限っては 15 例と少なく， 十分なデータ解析が行えなかったことが挙げられる． 今後は調査を継続して症例数を増やすとともに， PPI などの指標を用いたより詳細な全身状態の評価や， がん患者の自宅退院の可否に関わる要因とされる患者 ・ 家族の心理状態についての評価も実施する必要がある． そして， 骨転移患者の転帰に関わる要因を明らかにして， 患者の早期退院および QOL の維持 ・ 向上に寄与したい．

結論
本研究では， 当院にてリハビリテーションを実施した骨転移患者の転帰に関わる要因を調査した． その結果， SRE や脊髄性麻痺の有無による自宅退院率に有意差は認めず， 歩行の可否に関わらず移動が自立していること， PS を悪化させないことが自宅退院に繋がる可能性が示唆された． したがって， 骨転移患者のリハビリテーションにおいては， 移動自立や PS の維持 ・ 改善に配慮した介入方策が必要であると考えられた．

第2号

2017 年 12 月

【文 献】
1） 辻哲也 ： がんリハビリテーション最前線． 理学療法学． 2015 ； 42 （4） ： 352-359．
2） 村岡法彦， 岩淵達也 ・ 他 ： 緩和ケアチームにおける理学療法士の役割． 北海道理学療法．
2014 ； 31 ： 16-20．
3） 藤吉健史， 土田光子 ： 終末期がん患者が家に帰るための基準を検討する． みんなの理学療法． 2010 ； 22 ： 54-57．
4） 髙 木 辰 哉 ： 骨 転 移 の 病 態 と 診 断． J ClinRehabil． 2016 ； 25 （2） ： 114-123．
5） 明崎禎輝， 野村卓生 ： 骨転移患者のリハビリテーション． 保健医療学雑誌． 2015 ； 6 （1） ：24-35．
6） 林康子， 北原エリ子 ・ 他 ： 進行期～終末期がん患者のリハビリテーションガイドラインの作成とその活用－転移性脊椎腫瘍による脊髄性麻痺発生の要因について－． 運動障害．
2008 ； 18 （2） ： 43-49．
7） Oken MM， Creech RH， et al.: Toxicity andresponse criteria of the Eastern Cooperative
Oncology Group． Am J Clin Oncol． 1982 ； 5 ：649-655．
8） ECOG の Performance Status （PS） の 日 本 語
訳－ JCOG. http://www.jcog.jp/doctor/tool/C_150_0050.pdf （2017 年 1 月 20 日引用）
9） 松 本 裕 美 子 ： が ん の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン における退院調整の実際． Jpn J Rehabil Med．
2016 ； 53 （2） ： 147-151．
10） 影近謙治 ： チームで行うがんのリハビリテーシ ョ ン の 現 状 と 展 望． み ん な の 理 学 療 法．
2016 ； 28 ： 4-12．
11） 横山渥子， 西村正二 ・ 他 ： 在宅緩和ケア～望む人全てが受けることができる在宅緩和ケア
へ～． ホスピタルと在宅ケア． 2005 ； 13 （1） ：28-35．
12） 終末期医療のあり方に関する懇談会 「終末期医療に関する調査」 結果について． http://www.
mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/dl/saisyu_iryou11.pdf （2017 年
1 月 20 日引用）