事務連絡
平 成 29 年 7 月 31 日

関係各位

厚生労働省保険局医療課「「ＤＰＣ制度への参加等の手続について」の一部改正について」等について標記について、別添にて、地方厚生(支)局医療課長、都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて通知しましたので、各位におかれましても、関係者に対し周知を図られますようお願いいたします。
【通知】○「「ＤＰＣ制度への参加等の手続について」の一部改正について」（平成29年7月28
日付保医発0728第１号）○「データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取 扱
いについて」（平成29年７月20日付保医発0720第１号）

（送付先関係団体等）
公益社団法人日本医師会
公益社団法人日本歯科医師会
公益社団法人日本薬剤師会
一般社団法人日本病院会
公益社団法人全日本病院協会
公益社団法人日本精神科病院協会
一般社団法人日本医療法人協会
一般社団法人日本社会医療法人協議会
公益社団法人全国自治体病院協議会
一般社団法人日本慢性期医療協会
一般社団法人日本私立医科大学協会
一般社団法人日本私立歯科大学協会
一般社団法人日本病院薬剤師会
公益社団法人日本看護協会
一般社団法人全国訪問看護事業協会
公益財団法人日本訪問看護財団
独立行政法人国立病院機構本部
国立研究開発法人国立がん研究センター
国立研究開発法人国立循環器病研究センター
国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター
国立研究開発法人国立国際医療研究センター
国立研究開発法人国立成育医療研究センター
国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人労働者健康安全機構
健康保険組合連合会
全国健康保険協会
公益社団法人国民健康保険中央会
社会保険診療報酬支払基金
警察庁長官官房給与厚生課
総務省自治行政局公務員部福利課
総務省自治財政局地域企業経営企画室
財務省主計局給与共済課
文部科学省高等教育局医学教育課
文部科学省高等教育局私学行政課
文部科学省初等中等教育局財務課
各都道府県後期高齢者医療広域連合
大臣官房地方課
医政局医療経営支援課
労働基準局労災管理課
労働基準局補償課
労働基準局安全衛生部計画課
保険局保険課
社会保険研究所
公益財団法人日本医療保険事務協会

保医発0728第1号
平成29年7月28日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「ＤＰＣ制度への参加等の手続について」の一部改正について

平成29年6月14日開催の中央社会保険医療協議会総会において「ＤＰＣ制度への参加等の手続について」（平成28年３月25日付け保医発第0325第７号。以下「参加通知」という。）の改正内容が承認されたことに伴い、参加通知を下記のとおり一部改正することとしたので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

１．次の表により改正前欄に掲げる規定の傍線を付した部分をこれに順次対応する改正後欄に掲げる規定の傍線を付した部分のように改める。

ＤＰＣ制度への参加等の手続について（平成28年３月25日付け保医発0325第７号） 新旧対照表
改正後

改正前

ＤＰＣ制度への参加等の手続きについて

ＤＰＣ制度への参加等の手続について標記について、下記のとおり定め、平成 28 年４月１日から適用する標記について、下記のとおり定め、平成 28 年４月１日から適用するので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関及び審査支 ので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関及び審査支
払機関等に対し、周知徹底を図られたい。なお、従前の「ＤＰＣ制度 払機関等に対し、周知徹底を図られたい。なお、従前の「ＤＰＣ制度への参加等の手続きについて」は、平成 28 年３月 31 日限り廃止する。 への参加等の手続きについて」は、平成 28 年３月 31 日限り廃止する。
第１ ＤＰＣ対象病院
１ ＤＰＣ対象病院の基準について(１) （略）(２) ＤＰＣ対象病院とは、以下の基準を満たす病院とする。
① 急性期入院医療を提供する病院として、診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）別表第一医科診
療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）に掲げるＡ
100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料について、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料に係る届出を行っていること。また、急性期入院医療を担う病院として、Ａ205 救急医療管理加算の基準を満たしていることが望ましい。
②～⑤ （略）２ （略）第１ ＤＰＣ対象病院
１ ＤＰＣ対象病院の基準について(１) （略）(２) ＤＰＣ対象病院とは、以下の基準を満たす病院とする。
① 急性期入院医療を提供する病院として、診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）別表第一医科診
療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）に掲げるＡ
100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料について、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料に係る届出を行っていること。また、急性期入院医療を担う病院として、Ａ205 救急医療管理加算の届出を行っていることが望ましい。
②～⑤ （略）２ （略）３ＤＰＣ対象病院の合併、分割又は病床数の変更について(１) 複数のＤＰＣ対象病院の合併について
ＤＰＣ対象病院又は合併年月日（予定を含む。以下同じ。）にＤＰＣ対象病院となる予定のＤＰＣ準備病院（以下「ＤＰＣ対象病院等」という。）が、他のＤＰＣ対象病院等と合併（２つ以上のＤＰＣ対象病院等と１つ以上のＤＰＣ対象病院等以外の保険医療機関による合併を含む。）の予定があり、合併後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合は、合併年月日の６か月前までに、別紙２「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書」及び別紙３「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
(２) 複数のＤＰＣ対象病院への分割について
ＤＰＣ対象病院等が２つ以上のＤＰＣ対象病院等への分
割（２つ以上のＤＰＣ対象病院等と 1 つ以上のＤＰＣ対象病院等以外の保険医療機関への分割を含む。）の予定があり、分割後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合は、分割年月日（予定を含む。）の６か月前までに、別紙４「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書」及び別紙５「ＤＰＣ対象
病院等の分割に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
（３） ＤＰＣ対象病院の病床数の変更について
上記（１）又は（２）の場合を除き、ＤＰＣ対象病院等が、第１（２）④イに規定する病床数（以下「対象病床数」という。）に変更の予定があり、変更後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合であって、以下に掲げる要件のいずれかに該当する場合、変更年月日（予定を含む。）の６か月前までに、別紙６「ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書」及び別紙７「ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に

３

ＤＰＣ対象病院の合併又は分割について(１) ＤＰＣ対象病院の合併について
ＤＰＣ対象病院が、ＤＰＣ対象病院等（ＤＰＣ制度参加病院以外を含む。）と合併の予定があり、合併後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合は、合併（予定）年月日の６か月前までに、別紙２「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書」及び別紙３「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

(２) ＤＰＣ対象病院の分割について
ＤＰＣ対象病院が分割の予定があり、分割後もＤＰＣ制度への継続参加を希望している場合は、分割（予定）年月日の６か月前までに、別紙４「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書」及び別紙５「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

係る申請書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
・変更年度（予定を含む。以下同じ。）の前年 10 月１日時
点における対象病床数を基準として、合計 200 床以上の対象病床数の増減があった場合・変更年度の前年 10 月１日時点における対象病床数を基準として、対象病床数が２倍以上又は２分の 1 以下となる場
合
ただし、対象病床数が０となる場合は、退出としての取扱いを優先する。
(４) 合併、
分割又は対象病床数の変更を行うＤＰＣ対象病院等については、上記（１）、（２）又は（３）の規定に基づく申請書を提出する場合に該当するか否かにかかわらず、ＤＰ
Ｃ制度に継続参加を希望する場合は、原則として以下の基準を満たしていること。
①～③ （略）(５) 合併、
分割又は対象病床数の変更に係る申請の審査について上記（１）、（２）又は（３）の申請書が提出された場合は、上記（４）に掲げる基準及び申請書の記載内容からＤＰＣ制度への継続参加の可否について中央社会保険医療協議会において審査及び決定することとする。申請が認められた
場合は、合併、分割又は対象病床数の変更後もＤＰＣ対象病院としてＤＰＣ制度に継続参加するものとする。
(６) 申請が認められなかった場合について
上記（１）、（２）又は（３）に係る申請が認められなかった病院は、合併、分割又は対象病床数の変更年月日にＤＰ
Ｃ制度から退出するものとする。この場合、当該病院は別紙
８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出す(３) ＤＰＣ制度に継続参加を希望する場合は、合併又は分割の対象となる病院全てが、原則として以下の基準を満たしていること。
①～③ （略）(４) 合併又は分割に係る申請の審査について（１）又は（２）の申請書が提出された場合は、（３）に掲げる基準及び申請書の記載内容からＤＰＣ制度への継続
参加の可否について中央社会保険医療協議会において審査及び決定することとする。申請が認められた場合は、合併又は分割後もＤＰＣ対象病院としてＤＰＣ制度に継続参加するものとする。
(５) 申請が認められなかった場合について申請が認められなかった病院は、合併又は分割年月日にＤ
ＰＣ制度から退出するものとする。この場合、当該病院は別
紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること（合併又は分割年月日の前々月の初日以降新たに入院

ること（合併、分割又は対象病床数の変更年月日の前々月の初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。
(７) 審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙 11 に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、申請内容の可否を決定するものとする。また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険
医療協議会に報告を行うものとする。
(８) 申請が認められた病院であっても、以下の基準を満たしていないことが確認された場合は、確認された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする。
① 合併、分割又は対象病床数の変更年月日の直近１年間のデータが遅滞なく提出されていること。
② 合併、分割又は対象病床数の変更年月日の直近１年間の（データ／病床）比が１か月あたり 0.875 以上であること。
③ 合併、分割又は対象病床数の変更後、６か月以上のデー
タが遅滞なく提出されていること。
④ 合併、分割又は対象病床数の変更後、６か月の（データ／病床）比が１か月あたり 0.875 以上であること。
この場合、当該病院は別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて別紙 13「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、
ＤＰＣ準備病院となることができる。

する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。

(６) 審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙９に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、申請内容の可否を決定するものとする。また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険
医療協議会に報告を行うものとする。
(７) 申請が認められた病院であっても、以下の基準を満たしていないことが確認された場合は、確認された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする。
① 合併又は分割年月日の直近１年間のデータが遅滞なく提出されていること。
② 合併又は分割年月日の直近１年間の（データ／病床）比が１か月あたり 0.875 以上であること。
③ 合併又は分割後、６か月以上のデータが遅滞なく提出されていること。
④ 合併又は分割後、６か月の（データ／病床）比が１か月
あたり 0.875 以上であること。
この場合、当該病院は別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて別紙 11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、
ＤＰＣ準備病院となることができる。

４ ＤＰＣ制度からの退出について(１) （略）(２) 退出の手続き① 通常の場合
ＤＰＣ制度から退出する意向がある病院（特定機能病院
を除く。）は、直近に予定している診療報酬改定の６か月前までに、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」
を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとし、当該届出を行った病院は、
当該診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出するものとする（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）。
なお、当該届出の内容は、厚生労働省保険局医療課より
中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。
② ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
ア １の（２）の①又は②の基準を満たさなくなった場合
該当する病院（特定機能病院を除く。）は、別紙９「ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとし、基準を満たさなくなった日から起算して３か月を経過した日を期限として猶予期間を設けるが、当該期限までに基準を満たせなかった場合は、期限が到来した日から３か月を経過した日の属する月の翌月の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（期限が到来した
日の属する月の翌月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生
労働省保険局医療課長に提出すること。

４ ＤＰＣ制度からの退出について(１) （略）(２) 退出の手続き① 通常の場合
ＤＰＣ制度から退出する意向がある病院（特定機能病院
を除く。）は、直近に予定している診療報酬改定の６か月前までに、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」
を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとし、当該届出を行った病院は、
当該診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出するものとする（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）。
なお、当該届出の内容は、厚生労働省保険局医療課より
中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。
② ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
ア １の（２）の①又は②の基準を満たさなくなった場合
該当する病院（特定機能病院を除く。）は、別紙７「ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出することとし、基準を満たさなくなった日から起算して３か月を経過した日を期限として猶予期間を設けるが、当該期限までに基準を満たせなかった場合は、期限が到来した日から３か月を経過した日の属する月の翌月の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（期限が到来した
日の属する月の翌月初日以降新たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生
労働省保険局医療課長に提出すること。

イ

１（２）③又は⑤の基準を満たさなくなった場合
ＤＰＣ調査に適切に参加していないこと又はコーディング委員会が適切に開催されていないことを厚生労働省が確認した場合は、該当する病院（特定機能病院を除く。）が基準を満たしているかを中央社会保険医療協
議会において審査及び決定することとし、基準を満たしていないと決定された場合は、決定された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（決定された月の翌々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
なお、審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙
11 に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査及び決定するものとする。
ウ １の（２）の④の基準を満たさなくなった場合
厚生労働省保険局医療課において各年 10 月から翌年９月までのデータにより判定し、基準を満たしていない病院に対して結果を通知するものとする。当該基準を満たしていない病院（特定機能病院を除く。）は、判定後の直近の４月１日にＤＰＣ制度から退出するものとする（判定後の直近の２月１日以降新たに入院する患者から
医科点数表により算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

イ １（２）③又は⑤の基準を満たさなくなった場合
ＤＰＣ調査に適切に参加していないこと又はコーディング委員会が適切に開催されていないことを厚生労働省が確認した場合は、該当する病院（特定機能病院を除く。）が基準を満たしているかを中央社会保険医療協
議会において審査及び決定することとし、基準を満たしていないと決定された場合は、決定された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（決定された月の翌々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
なお、審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙
９に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査及び決定するものとする。
ウ １の（２）の④の基準を満たさなくなった場合
厚生労働省保険局医療課において各年 10 月から翌年９月までのデータにより判定し、基準を満たしていない病院に対して結果を通知するものとする。当該基準を満たしていない病院（特定機能病院を除く。）は、判定後の直近の４月１日にＤＰＣ制度から退出するものとする（判定後の直近の２月１日以降新たに入院する患者から
医科点数表により算定を行うものとする。）。この場合、当該病院は速やかに、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

③

特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により、①、②の手続きによらず緊急にＤＰ
Ｃ制度から退出する必要がある病院（特定機能病院は除く。）は、別紙 10「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（特別の理由がある場合）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
当該届出が行われた場合は、退出の可否について厚生労働省保険局医療課にて審査及び決定することとし、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査及び決定することとする。退出が認められた場合には、認められた月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（退出が認められた月の翌々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。
なお、審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙
11 に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、退出の可否を決定するものとする。
また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。
(特別な理由の例)○ 医師の予期せぬ退職等により、急性期入院医療を提供することが困難となった場合○ 当該病院の地域での役割が変化し、慢性期医療を提供する病院となった場合○ ＤＰＣ調査に適切に参加できなくなった場合④ 保険医療機関を廃止する場合
保険医療機関を廃止することにより、ＤＰＣ制度から退③ 特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により、①、②の手続きによらず緊急にＤＰ
Ｃ制度から退出する必要がある病院（特定機能病院は除く。）は、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（特別の理由がある場合）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
当該届出が行われた場合は、退出の可否について厚生労働省保険局医療課にて審査及び決定することとし、必要に応じて中央社会保険医療協議会において審査及び決定することとする。退出が認められた場合には、認められた月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出するものとする（退出が認められた月の翌々月初日以降新たに入院する患者から医科点数表による算定を行うものとする。）。
なお、審査後の決定内容は当該病院に通知するものとし、通知した決定に不服がある病院は、１回に限り別紙９に定める「不服意見書」を厚生労働省保険局医療課長に提出することができるものとする。この場合、提出された不服意見書を踏まえ、中央社会保険医療協議会において再度審査を行い、退出の可否を決定するものとする。
また、当該審査の内容については必要に応じ、厚生労働省保険局医療課より中央社会保険医療協議会に報告を行うものとする。
(特別な理由の例)○ 医師の予期せぬ退職等により、急性期入院医療を提供することが困難となった場合○ 当該病院の地域での役割が変化し、慢性期医療を提供する病院となった場合○ ＤＰＣ調査に適切に参加できなくなった場合④ 保険医療機関を廃止する場合
保険医療機関を廃止することにより、ＤＰＣ制度から退出する場合は、保険医療機関廃止届等と併せて、別紙 12「保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届」を地
方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
(３) （略）(４) 退出した病院のＤＰＣ調査への参加について① 通常の場合
診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出した
病院は、次回診療報酬改定までの間、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期
間中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院
基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 13「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
② ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準を満たさないことによりＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間
中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基
本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 13「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となるこ出する場合は、保険医療機関廃止届等と併せて、別紙 10「保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届」を地
方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
(３) （略）(４) 退出した病院のＤＰＣ調査への参加について① 通常の場合
診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出した
病院は、次回診療報酬改定までの間、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期
間中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院
基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
② ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合
１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準を満たさないことによりＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間
中にＡ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基
本料（一般病棟に限る。）又はＡ105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となるこ

とができる。
③ ＤＰＣ対象病院の合併、分割又は対象病床数の変更後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった場合等
３の（６）又は（８）に該当しＤＰＣ制度から退出した
病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100 一般病棟入院基本料、
Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ
105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙８「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 13「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
④ 特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により緊急に退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。

とができる。
③ ＤＰＣ対象病院の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった場合等
３の（５）又は（７）に該当しＤＰＣ制度から退出した
病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100 一般病棟入院基本料、
Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ
105 専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
なお、第２の１の（１）の基準を満たしており、別紙６「ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書」と併せて、別紙 11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を提出した場合は、ＤＰＣ準備病院となることができる。
④ 特別の理由により緊急に退出する必要がある場合
特別の理由により緊急に退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、ＤＰＣ調査に適切に参加しなければならないものとする。

第２ ＤＰＣ準備病院
第２ ＤＰＣ準備病院
１ ＤＰＣ準備病院の基準について
１ ＤＰＣ準備病院の基準について(１) ＤＰＣ準備病院とは、ＤＰＣ制度に参加することを希望し(１) ＤＰＣ準備病院とは、ＤＰＣ制度に参加することを希望している病院であって、以下の基準を満たす病院をいう。
ている病院であって、以下の基準を満たす病院をいう。
①～③ （略）①～③ （略）④ コーディング委員会を設置し、年４回以上（開催月と同④ コーディング委員会を設置し、年４回以上（開催月と同月内に２回以上開催した場合、２回目以降の開催は当該基
月内に２回以上開催した場合、２回目以降の開催は当該基準である４回には含めない。）当該委員会を開催しなけれ
準である４回には含めない。）当該委員会を開催しなければならない。なお、当該委員会は毎月開催することが望まばならない。なお、当該委員会は毎月開催することが望ましい。
しい。
また、病院内の他の委員会において、目的及び構成員等がなお、病院内の他の委員会において、目的及び構成員等がコーディング委員会の要件を満たしている場合には、当該委員会をコーディング委員会とみなすことができる。ただし、当該委員会の設置規程等に適切なコーディングに関する事
項を明記し、適切なコーディングに関するテーマについて、
年４回以上、委員会を開催しなければならない。当該医療機
関はコーディング委員会と同様、毎月開催することが望ましい。
更に、コーディング委員会の開催時には、「ＤＰＣ／Ｐ
ＤＰＳ傷病名コーディングテキスト（厚生労働省保険局医療課）」を活用することが望ましい。
(２) ＤＰＣ準備病院となることを希望する病院は、別紙 13「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
なお、新たにＤＰＣ準備病院を募集する場合は、募集期間等について中央社会保険医療協議会の了承を得た上で、厚生
労働省ホームページにおいて周知を行うものとする。

コーディング委員会の要件を満たしている場合には、当該委員会をコーディング委員会とみなすことができる。ただし、当該委員会の設置規程等に適切なコーディングに関する事
項を明記し、適切なコーディングに関するテーマについて、
年４回以上、委員会を開催しなければならない。当該医療機
関はコーディング委員会と同様、毎月開催することが望ましい。
また、コーディング委員会を開催時には、「ＤＰＣ／Ｐ
ＤＰＳ傷病名コーディングテキスト（厚生労働省保険局医療課）」を活用することが望ましい。
(２) ＤＰＣ準備病院となることを希望する病院は、別紙 11「ＤＰＣ準備病院届出書」及び別紙 12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
なお、新たにＤＰＣ準備病院を募集する場合は、募集期間等について中央社会保険医療協議会の了承を得た上で、厚生
労働省ホームページにおいて周知を行うものとする。

２

ＤＰＣ準備病院の辞退について
ＤＰＣ準備病院を辞退する場合は、別紙 15「ＤＰＣ準備病院辞退届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

２

ＤＰＣ準備病院の合併、分割又は対象病床数の変更について
ＤＰＣ準備病院が他のＤＰＣ準備病院と合併（２つ以上のＤＰ
Ｃ準備病院と１つ以上のＤＰＣ準備病院以外の保険医療機関による合併を含む。）の予定があり、合併後もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合、ＤＰＣ準備病院が２つ以上のＤＰＣ準
備病院への分割（２つ以上のＤＰＣ準備病院と１つ以上のＤＰＣ準備病院以外の保険医療機関への分割を含む。）の予定があり、

３３ＤＰＣ準備病院の辞退について
ＤＰＣ準備病院を辞退する場合は、別紙 13「ＤＰＣ準備病院辞退届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

ＤＰＣ準備病院の合併又は分割について
ＤＰＣ準備病院がＤＰＣ準備病院等（ＤＰＣ対象病院以外）と合併の予定があり、合併後もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合、又はＤＰＣ準備病院が分割の予定があり、分割後もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合は、第１の３に準じた取扱いとする。

分割後もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合又はＤＰ
Ｃ準備病院が対象病床数に変更の予定があり、変更後もＤＰＣ準備病院として継続を希望している場合は、第１の３に準じた取扱いとする。
第３ その他
１ （略）２

名称等の変更ＤＰＣ対象病院及びＤＰＣ準備病院の名称又は所在地が変更となる場合には、遅くとも２か月前までに、別紙 16「ＤＰＣ対象
病院等名称等変更届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

第３ その他
１ （略）２

名称等の変更ＤＰＣ対象病院及びＤＰＣ準備病院の名称又は所在地が変更となる場合には、遅くとも２か月前までに、別紙 14「ＤＰＣ対象
病院等名称等変更届」を地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。

３ 経過措置
ＤＰＣ対象病院及びＤＰＣ準備病院の対象病床数の変更に係る手続きについては、平成 30 年３月 31 日までに対象病床数を変更する場合の取扱いは従前の通りとする。
（別紙１）（略）（別紙１）（略）

（別紙２）

（別紙２）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）

（別紙３）（略）（別紙３）（略）

（別紙４）

（別紙４）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）（別紙５）（略）（別紙５）（略）（別紙６）
ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（保険医療機関名称）
当院
平成

は、
年

月

日

に対象病床数の変更を予定しています。
対象病床数変更後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望します。
申請内容（該当する項目の□をチェックすること。）□ 変更（予定）年度の前年10月１日時点の対象病床数を基準として、変更後の対象病床数が合計200床以上増減□ 変更（予定）年度の前年10月１日時点の対象病床数を基準として、変更後の対象病床数が2倍以上又は2分の1以下
平成年
月日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称
開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長 殿

印（提出上の注意）
１ 本申請書には、必要事項を記載した別紙７「ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。
２ 本申請書の提出後、厚生労働省から申請内容等に係る追加の資料提出が求められた場合は、速やかに提出すること。

（別紙７）
ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙）
変更前病院（※1）
保険医療機関コード
保険医療機関名称(予定)変更後病院（※1）
変更の有・無・不明開設者(予定)
保険医療機関の所在地(予定)
所属する医療圏(予定)総病床数(予定)
対象病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）
入院中の患者の引き継ぎ
病院職員(医師、看護師等)の引き継ぎ
届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届
出(予定)コーディング委員会の設

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無
有 ・ 無
置（予定）
（記載上の注意）※ 病院における状況（予定）について記入し、該当する項目に○を付けること。

（別紙８）（別紙６）
ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）（記載上の注意）※１ 退出月日欄は、退出自由に応じて以下の日付を記載すること。
・ 本文第１の３（６）に該当する場合：合併、分割又は対象病床数の変更年月日
・ 本文第１の３（８）に該当する場合：基準を満たしていないことを厚生労働省が確認した月の４カ月後の初日
（略）

（別紙９）

ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）（記載上の注意）※１ 退出月日欄は、退出自由に応じて以下の日付を記載すること。
・ 本文第１の３（５）に該当する場合：合併又は分割年月日
・ 本文第１の３（７）に該当する場合：基準を満たしていないことを厚生労働省が確認した月の４カ月後の初日
（略）

（別紙７）
ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書

ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）（提出上の注意）
ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画について詳細に記述した資料を添付すること。

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）（提出上の注意）
１ ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画について詳細に記述した資料を添付すること。

（別紙10）（別紙８）
ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）（別紙11）

ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード
（略）

（別紙９）
不服意見書

不服意見書

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称
（略）

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）（別紙12）
保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）（別紙10）
保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）

（別紙13）（別紙11）
ＤＰＣ準備病院届出書

ＤＰＣ準備病院届出書（略）（記載上の注意）※１（略）※２ 現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが当該基準を満たすべく計画を策定している病院、又はＡ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している病院は、別紙14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」に必要事項を記載し、本届出書に添付すること。
※３ （略）（略）（記載上の注意）※１（略）※２ 現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが当該基準を満たすべく計画を策定している病院、又はＡ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している病院は、別紙12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」に必要事項を記載し、本届出書に添付すること。
※３ （略）（別紙14）（略）（別紙12）（略）（別紙15）（別紙13）
ＤＰＣ準備病院退出届

（略）
平成
年
月
日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称（略）

ＤＰＣ準備病院退出届
（略）
平成
年
月
日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）

（別紙 16）（別紙 14）
ＤＰＣ対象病院等名称等変更届

変更予定年月日
ＤＰＣ対象病院等区分

年月

ＤＰＣ対象病院等名称等変更届日

1．ＤＰＣ対象病院 2．ＤＰＣ準備病院

変更予定年月日
新保険医療機関名

新保険医療機関名

移転の有無
0.

無

1. 有

移転後所在地住所

移転後所在地住所

電話番号

電話番号

ＦＡＸ番号

ＦＡＸ番号

病床数変更の有無

保険医療機関番号変更

0.

無

1. 有

0. 無
1. 有
の有無
当院は、上記のとおり、保険医療機関の名称等を変更します。
平成年月日
保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称
（略）

日

0.

無

1. 有

0.

無

1. 有

移転前所在地住所

移転前所在地住所

病床数変更の有無

月

旧保険医療機関名

旧保険医療機関名

移転の有無

年

保険医療機関番号変更

0. 無
1. 有
の有無
当院は、上記のとおり、保険医療機関の名称等を変更します。
平成年月日
保険医療機関の所在地住所及び名称
保険医療機関コード（略）

（別紙１）

ＤＰＣ制度への参加に係る届出書
保険医療機関の名称：
保険医療機関コード：
保険医療機関の所在地住所：

参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）□

７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。 （※１）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加し、入院診療及び外来診療に係るデータを提出できる。

□

調査期間１か月当たりの（データ／病床）比が０．８７５以上となる見込みである。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年４回以上、当該委員会を開催することができる。

当院は、上記基準の全てを満たしているので、届出を行います。

平成

年

月

日

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（記載上の注意）※１

７対１入院基本料、10 対１入院基本料とは、Ａ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105 専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。

（別紙２）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（保険医療機関名称）
当院

は、（保険医療機関名称）
次の

と、

平成

年

月

日

に合併を予定しています。

合併後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（提出上の注意）１

本申請書には、必要事項を記載した別紙３「ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。

２

本申請書の提出後、厚生労働省から申請内容等に係る追加の資料提出が求められた場合は、速やかに提出すること。

（別紙３）

ＤＰＣ対象病院等の合併に係る申請書（別紙）
合併前病院①（※1）

合併前病院② （※1）

合併後病院 （※1）

保険医療機関コード

変更の
有

・

無

・不明

入院中の患者の引き継ぎ

有

・

無

病院職員(医師、看護師

有

・

無

保険医療機関名称(予定)開設者(予定)保険医療機関の所在地(予定)
所属する医療圏(予定)総病床数(予定)
ＤＰＣ算定病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）等)の引き継ぎ届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

出(予定)
コーディング委員会の設置（予定）（記載上の注意）※１

病院における状況（予定）について記入し、該当する項目に○を付けること。
「合併前病院①」・・・合併に当たり主となる病院「合併前病院②」・・・合併に当たり従となる病院「合併後病院」・・・・合併後の病院

（別紙４）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（保険医療機関名称）
当院

は、

平成

年

月

日

に、

（保険医療機関名称（予定））と、（保険医療機関名称（予定））に分割を予定しています。

分割後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（提出上の注意）１

本申請書には、必要事項を記載した別紙５「ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。

２

本申請書の提出後、厚生労働省から申請内容等に係る追加の資料提出が求められた場合は、速やかに提出すること。

（別紙５）

ＤＰＣ対象病院等の分割に係る申請書（別紙）
分割前病院 （※1）

分割後病院① （※1）

分割後病院② （※1）

変更の

変更の

保険医療機関コード
有

・

無

・不明

入院中の患者の引き継ぎ

有・

病院職員(医師、看護師

有

有

・

無

・不明

無

有

・

無

・

無

有

・

無

保険医療機関名称(予定)開設者（予定）保険医療機関の所在地(予定）
所属する医療圏（予定）総病床数（予定）
ＤＰＣ算定病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）等)の引き継ぎ届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

出(予定)
コーディング委員会の設置(予定)分割後のＤＰＣ制度継続
参加の希望の有無（記載上の注意）※１

病院における状況（予定）について記入し、該当する項目に○を付けること。
「分割前病院」・・・・分割前の病院「分割後病院①」・・・分割後に主となる病院「分割後病院②」・・・分割後に従となる病院

（別紙６）

ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（保険医療機関名称）
当院

は、

平成

年

月

日

に対象病床数の変更を予定しています。

対象病床数変更後もＤＰＣ対象（準備）病院の基準を満たす予定であり、ＤＰＣ制度に継続参加を希望します。

申請内容（該当する項目の□をチェックすること。）□

変更（予定）年度の前年10月１日時点の対象病床数を基準として、変更後の対象病床数が合計200床以上増減□

変更（予定）年度の前年10月１日時点の対象病床数を基準として、変更後の対象病床数が2倍以上又は2分の1以下

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（提出上の注意）１

本申請書には、必要事項を記載した別紙７「ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙）」を添付して提出すること。

２

本申請書の提出後、厚生労働省から申請内容等に係る追加の資料提出が求められた場合は、速やかに提出すること。

（別紙７）

ＤＰＣ対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙）
変更前病院 （※1）

変更後病院 （※1）
変更の保険医療機関コード

有

・

無

・不明

保険医療機関名称(予定)開設者(予定)保険医療機関の所在地(予定)
所属する医療圏(予定)総病床数(予定)
対象病床数(予定)
診療科目数（予定）
主たる診療科目（予定）
入院中の患者の引き継ぎ
病院職員(医師、看護師
等)の引き継ぎ届出(予定)入院基本料
診療録管理体制加算の届

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

出(予定)
コーディング委員会の設置（予定）（記載上の注意）※

病院における状況（予定）について記入し、該当する項目に○を付けること。

（別紙８）

ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書
１．退出年月日 （※１）
平成

年

月

日

２．退出理由当院は、上記理由により、ＤＰＣ制度から退出します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿印

（記載上の注意）※１

退出年月日欄は、退出事由に応じて以下の日付を記載すること。

・

本文第１の３（６）に該当する場合：合併、分割又は対象病床数の変更年月日

・

本文第１の３（８）に該当する場合：基準を満たしていないことを厚生労働省が確認した月の４か月後の初日

・

本文第１の４（２）①に該当する場合：直近に予定されている診療報酬改定の日・

本文第１の４（２）②アに該当する場合：別紙７の「３．ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限」から３か月を経過した日の属する月の翌月の初日

・

本文第１の４（２）②イに該当する場合：基準を満たしていないと中央社会保険医療協議会が決定した月の４か月後の初日

・

本文第１の４（２）②ウに該当する場合：厚生労働省の判定後直近の４月１日

（別紙９）

ＤＰＣ対象病院の基準に係る届出書
１．ＤＰＣ対象病院の基準（基準を満たさなくなった項目の□をチェックすること。）□

７対１入院基本料又は10対１入院基本料□

Ａ207診療録管理体制加算

２．上記基準を満たすための計画
ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画は、別添資料のとおりです。

３．ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限 （※1）
平成

年

月

日

上記のとおり届出を行います。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（記載上の注意）※１

ＤＰＣ対象病院の基準を満たす期限は、基準を満たさなくなった日から起算して３か月後の年月日を記載すること。

（提出上の注意）
ＤＰＣ対象病院の基準を満たすための計画について詳細に記述した資料を添付すること。

（別紙 10）ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書（特別な理由がある場合）

当院は、ＤＰＣ制度からの退出を申請します。
退出の理由については、添付資料のとおりです。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

印

（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿（提出上の注意）１

本申請書には、退出理由について詳細に記述した資料を添付すること。

２

本申請書の提出後、厚生労働省から申請内容に係る追加の資料の提出が求められた場合は、速やかに提出すること。

（別紙 11）

不服意見書（通知された決定内容）（決定に対する意見）

当院は、上記理由により、通知された決定に対する意見を提出します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 12）

保険医療機関廃止に伴うＤＰＣ制度からの退出届

当院は、平成

平成

年

年

月

月

日

日付で廃止するため、ＤＰＣ制度から退出します。

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 13）

ＤＰＣ準備病院届出書
保険医療機関の名称：
保険医療機関コード：
保険医療機関の所在地住所：

参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）□

７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。 （※１）□

現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが、当該基準を満たすべく計画を策定している。 （※２）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが、それと同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している。 （※２）□

「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査（特別調査を含む。）」に適切に参加し、入院診療に係るデータを提出できる。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年４回以上、当該委員会を開催することができる。

当院は、上記基準の全てを満たしているので、届出を行います。

平成

年

月

日

開設者名

厚生労働省保険局医療課長

殿

印

事

担 当 者 １ （※３）

項

担 当 者 ２ （※３）

所 属 部 署

役

職

氏

名

電 話 番 号

ＦＡＸ番号

Ｅ－ｍａｉｌ（記載上の注意）※１

７対１入院基本料、10 対１入院基本料とは、Ａ100 一般病棟入院基本料、Ａ104 特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105 専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。

※２

現在、７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料に係る届出を行っていないが当該基準を満たすべく計画を策定している病院、又はＡ207 診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している病院は、
別紙 14「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」に必要事項を記載し、本届出書に添付すること。

※３

担当者は必ず２名設定し、Ｅ－ｍａｉｌアドレスについては可能な限り別々のものとすること。

（別紙 14）ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）
保険医療機関の名称：

１．７対１入院基本料又は 10 対１入院基本料に係る届出を行っていない場合、当該基準を満たすための計画を記載すること。

７対１又は10対１入院基本料の届出予定日

平成

年

月

日

２．Ａ207 診療録管理体制加算の届出を行っていない場合、同等の診療録管理体制の具体的な内容及び当該基準を満たすための計画を記載すること。

Ａ207 診療録管理体制加算の届出予定日

平成

年

月

日

（提出上の注意）
１

計画等が変更になった場合には、速やかにその内容を申し出ること。

２

７対１又は 10 対１入院基本料の届出を行っており、かつ、Ａ207 診療録管理体制加算の届出を行っている場合は、本別紙の提出は不要であること。

（別紙 15）

ＤＰＣ準備病院辞退届
１．辞退年月日
平成

年

月

日

２．辞退理由□

データ作成のための人員が確保できなかったため。

□

データ作成のためのシステムの構築が困難だったため。

□

ＤＰＣ制度への参加を予定しなくなったため。

□

その他（

）

当院は、上記理由により、ＤＰＣ準備病院を辞退します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿印

（別紙 16）

ＤＰＣ対象病院等名称等変更届

変更予定年月日

年

ＤＰＣ対象病院等区分

1． Ｄ Ｐ Ｃ 対 象 病 院

月日

2． Ｄ Ｐ Ｃ 準 備 病 院

旧保険医療機関名

新保険医療機関名

移転の有無

0.

無

1.

有

病床数変更の有無

0.

無

1.

有

保険医療機関番号変更の有無

0.

無

1.

有

移転前所在地住所

移転後所在地住所

電話番号

ＦＡＸ番号

当院は、上記のとおり、保険医療機関の名称等を変更します。

平成

年

月

日

保険医療機関コード
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：厚生労働省保険局医療課長

殿印

保 医 発 0 7 2 0 第 １ 号
平 成 2 9 年 7 月 2 0 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第１章第２部第２節入院基本料等加算に規定する項目のうち、A245 データ提出加算については、データの提出（データの再照会に係る提出も含む。）に遅延等が認められた保険医療機関は、当該月の翌々月において当該加算が算定できないこと等とされているところである。
今般、別添の保険医療機関において、平成29年６月22日に提出すべき平成28年４月から平成29年３月分の再照会に係るデータの提出に遅延等が認められたため、平成29年８月のデータ提出加算を算定することができないことから、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。

別

保険医療機関名

住所

医療法人社団慈成会東旭川病院

078‐8251 北海道旭川市東旭川北1条6丁目146番地1

医療法人社団刀圭会協立病院

080‐0046 北海道帯広市西16条北1丁目27番地

医療法人弘愛会弘愛会病院

036‐8051 青森県弘前市大字宮川三丁目1番地4

岩手県立東和病院

028‐0115 岩手県花巻市東和町安俵6区75番地1

社会福祉法人恩賜財団済生会北上済生会病院

024‐8506 岩手県北上市花園町一丁目6番8号

福島県立医科大学会津医療センター附属病院

969‐3492 福島県会津若松市河東町谷沢字前田21番地2

独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院

371‐0025 群馬県前橋市紅雲町1-7-13

医療法人ヘブロン会大宮中央総合病院

331‐8711 埼玉県さいたま市北区東大成町1-227

医療法人豊仁会三井病院

350‐0066 埼玉県川越市連雀町19-3

千葉県救急医療センター

261‐0012 千葉県千葉市美浜区磯辺3-32-1

医療法人積仁会島田総合病院

288‐0053 千葉県銚子市東町5-3

医療法人財団健貢会総合東京病院

165‐8906 東京都中野区江古田3-15-2

関野病院

171‐0014 東京都豊島区池袋3-28-3

社会医療法人抱生会丸の内病院

390‐8601 長野県松本市渚1丁目7番45号

医療法人社団御代田中央記念病院

389‐0206 長野県北佐久郡御代田町御代田4107番地40

岐阜県厚生農業協同組合連合会久美愛厚生病院

506‐8502 岐阜県高山市中切町1番地1

市立藤井寺市民病院

583‐0012 大阪府藤井寺市道明寺2-7-3

医療法人一輝会荻原整形外科病院

650‐0012 兵庫県神戸市中央区北長狭通5-3-5

済生会吉備病院701‐1334 岡山県岡山市北区高松原古才584-1

医療法人宗斉会須波宗斉会病院

723‐0035 広島県三原市須波ハイツ二丁目3番10号

医療法人久仁会鳴門山上病院

772‐0053 徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂205番地29

医療法人社団原道会摩利支病院

811‐3436 福岡県宗像市東郷6丁目2番10号

独立行政法人国立病院機構東佐賀病院

849‐0101 佐賀県三養基郡みやき町大字原古賀7324

医療法人朝日野会朝日野総合病院

861‐8072 熊本県熊本市北区室園町12-10

添

適用期間

平成29年８月１日から
平成29年８月31日