＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
電子カルテ
特殊抗菌薬使用申請書
健管システム
介護給付費請求書
利用者請求書
利用者領収書特定生物由来製剤一覧
処方箋
麻薬管理簿

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無含む含む含む含む含む含む含む含む含む

非該当
非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当
非該当

無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称1

電子カルテ
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例・研究
3の為に利用する。
的
記録項目

1.ＩＤ 2.氏名 3.性別 4.生年月日 5.受診年月日 6.診療内容・経過 7.
検査及びレントゲン検査結果 8.看護記録 9.身体状況

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者受診時の診療記録

6 記録情報の経常的提供先

社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会、佐賀県、カルテ開示請求者（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

特殊抗菌薬使用申請書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
特殊抗菌薬の使用状況の把握と適正使用の確認
3
的記録項目

患者氏名、ID番号、主治医、使用抗菌薬種類、感染病巣、選択理由、検出検体、ICDによる適正使用の判断、指導内容

記録範囲

病院に入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

主治医による患者情報の記入とICD判断、指導内容の記入

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備

考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

健管システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健診サービスの提供、健診結果表作成
3
的記録項目

1．氏名 2．性別 3．本人、配偶者 4．生年月日 5．事業所名 6．被保険者証記号、番号 7．実施年月日 8．身長 9．体重 10．血圧 11．脈拍 12．体温 13．視力 14．聴力 15．胸部、胃部Ｘ線実施有無 16．理学的所見 17．乳房検診 18．眼科所見 19．骨塩量測定 20．治療中
項目 21．前回受診日 22．前回所見

記録範囲

佐賀中部病院健康管理センターで実施した健診者様

4

5 記録情報の収集方法

職員が記録したもの

6 記録情報の経常的提供先

全国健康保険協会、国民健康保険団体連合会、利用者（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

介護給付費請求書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
国保連合会に請求
3
的記録項目

氏名、性別、生年月日、病名、介護保険番号

記録範囲

介護老人保健施設を利用した利用者様

4

5 記録情報の収集方法

利用者様の使用状況

6 記録情報の経常的提供先

国民健康保険団体連合会

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設
管理課（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

利用請求書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
利用料金の確認3
的記録項目

氏名、ID、入所、通所、訪問リハビリの料金

記録範囲

介護老人保健施設を利用した利用者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテ等から6 記録情報の経常的提供先ご利用者様

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設管理課（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

利用者領収書独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
ご利用者の領収の確認
3
的
記録項目

氏名、ID、入所、通所、訪問リハビリの料金

記録範囲

介護老人保健施設を利用した利用者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテ等から

6 記録情報の経常的提供先-

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院附属介護老人保健施設管理課（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

特定生物由来製剤一覧
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目薬剤の使用記録の管理
3
的記録項目

1.氏名、2.ＩＤ、3.使用薬剤、4.製品番号

記録範囲

特定生物由来製剤を使用された患者

4

5 記録情報の収集方法

患者投与後に記録

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
患者への投薬に利用する。
3
的記録項目

1.氏名、2.ＩＤ、3.性別、4.生年月日、5.処方薬

記録範囲

受診された患者4

5 記録情報の収集方法

医師が発行する処方箋

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無含む含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9麻薬管理簿独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
麻薬の使用記録3
的
記録項目

1.氏名、2.年齢、3.使用薬剤

記録範囲

病院の外来及び入院において麻薬を処方した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者投与後に記録

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的記録項目
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒849-8522 佐賀県佐賀市兵庫南3丁目8－1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備

考

無要配慮個人情報の有無
含む

含まない