日比野貴志 ： 維持血液透析患者の自己血管シャント狭窄例に対する経皮的血管拡張術が透析中運動療法の循環動態に与える影響 ： 同一運動負荷での検討 29症 例報 告維持血液透析患者の自己血管シャント狭窄例に対する経皮的血管拡張術が透析中運動療法の循環動態に与える影響：同一運動負荷での検討 *日比野貴志 1） ・ 森下沙友美 1） ・ 髙橋蓮 1） 2） ・ 石川英昭 3）【要 旨】【目的】 本症例検討の目的は維持血液透析患者の自己血管シャント （arteriovenous ﬁstula ； 以下， AVF）
狭窄例に対する経皮的血管拡張術 （percutaneous transluminal angioplasty ； 以下， PTA） が透析中運動療法（intradialytic exercise ； 以下， IDE） の循環動態に与える影響を検討することである． 【症例】 70 歳代の男性で腎硬化症により 20 ヶ月前に血液透析を導入した． 定期のシャントエコーで AVF の狭窄を認めたため X日に PTA を施行した． 【方法】 PTA を X 日に施行し， 測定は X-7 病日と X+5 病日に実施した． 測定方法は10 分の安静後， IDE として 20 分間の電動サイクルエルゴメーターを行った． 循環動態の評価として血圧，心拍数， 二重積に加えて自覚的運動強度を 150 秒毎に測定した． 【結果】 PTA 施行後は収縮期血圧， 心拍数， 二重積が上昇したが自覚的運動強度に変化はなかった． 【結論】 PTA によるシャント血流量の増加， 総末梢血管抵抗の低下から収縮期血圧， 心拍数， 二重積が上昇したと考えられる． PTA 施行後は循環動態が変化する点に留意してリハビリテーションを行う必要性があると考える．

キーワード ： 自己血管シャント， 経皮的血管拡張術， 透析中運動療法

はじめに近年， 維持血液透析患者の高齢化に伴い身体機能が低下した患者が増加している． 推算糸球体濾過量が 15 mL/min/1.73 m² 未満の末期腎不全患者の約 80% がプレフレイルまたはフレイルを合併しており 1）， 60 歳以上の維持血液透析患者のフレイル
有病率は 70% 以上との報告もある 2）． それに対する治療法の 1 つとして行われている透析中運動療法 （intradialytic exercise ； 以下， IDE） は身体機能の改善， 運動耐容能の向上， 生活の質の改善など* Impact of percutaneous vasodilatation of arteriovenous
ﬁstula stenosis in maintenance hemodialysis patients on
the circulatory dynamics of intradialytic exercise: a study
with the same exercise load1） 医療法人偕行会 偕行会城西病院 技術部リハビリ課（〒 453-0815 名古屋市中村区北畑町 4 丁目 1 番）
Takashi Hibino, PT, Sayumi Morishita, PT, RenTakahashi, PT, MS: Department of Rehabilitation,
Kaikoukai Jyosai Hospital（受付日 2023 年 8 月 2 日／受理日 2023 年 11 月 22 日）の効果が報告されており 3） 4）， 2022 年の診療報酬改定において透析時運動指導等加算が新設された．
IDE のリスク管理は心疾患における運動療法のガイドラインに示されている禁忌 ・ 中止基準を適用することが腎臓リハビリテーションガイドライン 5） で推奨されており， リスク管理を行う上で血圧や心拍数などの循環動態を確認することが重要である． 維持血液透析患者における循環動態は透析条件や体液管理などに加えてバスキュラーアク
セスも重要な要因の 1 つである．

2） 聖隷クリストファー大学大学院 リハビリテーション科学研究科
Ren Takahashi, PT, MS: Department of Physical Therapy,
School of Rehabilitation Sciences, Seirei ChristopherUniversity3） 医療法人偕行会 偕行会城西病院 腎臓内科
Hideki Ishikawa, PhD, MD: Department of Nephrology,
Kaikoukai Jyosai Hospital# E-mail: t-hibino@kaikou.or.jp

30

愛知県理学療法学会誌

第 36 巻

バスキュラーアクセスの確保は維持血液透析を行う上で必要不可欠であり， 本邦においては 89.7% が自己血管シャント （arteriovenous fistula ； 以下，AVF） である 6）． AVF は感染リスクが低く， 穿刺や止血が容易で安定した血液量を得られる一方でシャント血流量の増加， シャントからの還流血液量の増加， 総末梢血管抵抗の低下などにより循環動態や心機能に影響を与えることが知られており 7），
日本透析医学会が作製した慢性血液透析用バス
キュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン 6） では左室駆出率が 30% 以下の著明な心機能低下を認める場合， 動静脈シャントを作製すべきではないとしている． また， AVF 作製後の 1
年平均開存率は 56% であり 6）， 残りの 44% は狭窄や閉塞が発生する． この際， 経皮的血管拡張術（percutaneous transluminal angioplasty ； 以下， PTA）が第一選択治療となるが， Hashimoto ら 8） は PTAの施行によってシャント血流量が増加し， 上腕動脈の血管抵抗指数が低下するとともに心拍出量，心係数が有意に上昇したと報告している．
そのため， PTA の施行が IDE に与える影響として， シャント血流量の変化による末梢循環への影響， シャントからの還流血液量の変化による前負荷の増減， 総末梢血管抵抗の変化による後負荷の増減などが挙げられる．
これらの変化を考慮した上で， IDE のリスク管理を実施する必要性があると考えるが過去の文献を調査しても， PTA の施行と IDE の関連性を検討した研究は見当たらない．
したがって， 本症例検討の目的は PTA の施行前後で同一運動負荷の IDE を行うことで循環動態の変化を収縮期血圧， 心拍数， 二重積， 自覚的運動強度 （rate of perceived exertion ； 以下， RPE） から考察し， 新たな知見を提供することで PTA の施行前後の IDE のリスク管理の一助とすることである．

症例
70 歳代男性， 身長 166.0 cm， PTA 施行前のドラ
イウエイト （dry weight） は 63.9 kg で BMI （bodymass index） 23.2 ㎏ /m² であり， 腎硬化症 （診断時期不明） により血液透析導入となった． 透析歴は 20 ヶ月で血液透析は週 3 回， 1 回 4 時間の通常透析を実施していた． 既往歴は高血圧症， 糖尿病， 慢性心不全， 二次副甲状腺機能亢進症であった． 日常生活動作は屋内外ともに独歩で自立しており， 買い物や家事等の手段的日常生活動作も全て自立していた．

第1号

2024 年 6 月

現病歴X-21 ヶ月に左前腕に AVF を作製し， X-20 ヶ月に血液透析導入となった． X-1 ヶ月に行った定期のシャントエコーで狭窄を確認したため， X 日にPTA を施行した． PTA 施行前後のシャントエコーの結果はシャント血流量が 0.58 L/min から 0.98 L/min， resistance index が 0.64 から 0.50 となった．

処方薬
服薬状況は利尿剤 （スピロノラクトン， フロセミド）， 持続性カルシウム拮抗剤 （アムロジピンベシル酸塩）， 高リン血症治療剤 （沈降炭酸カルシウム）， 選択的 DPP-4 阻害剤 （テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物） であり PTA 施行前後で変更はなかった．

方法
X-7 日と X+5 日の透析日に測定を行った． 透析
開 始 か ら 30 分 後 に 測 定 を 開 始 し， 安 静 10 分 の後， IDE として 20 分の電動アシスト付エルゴメーターを実施， 5 分の安静にて終了した． IDE の負荷設定は PTA 施行前後で同一負荷とするために，負荷量 0 W， 回転数 28 rpm の他動運動とした． 測
定項目は収縮期血圧， 心拍数， 二重積， RPE を150 秒毎に測定した．

倫理的配慮
ヘルシンキ宣言に基づき， 対象者には口頭での説明と文書での同意を得た．

結果
安静時平均収縮期血圧は PTA 施行前が 101.8 ±10.6 mmHg， PTA 施行後は 126.3 ± 2.8 mmHg， 運動時平均収縮期血圧は PTA 施行前が 109.6 ± 9.4mmHg， PTA 施 行 後 は 140.0 ± 6.2 mmHg と 安 静時， 運動時ともに上昇した （図 1）． 安静時平均心拍数は PTA 施行前が 51.8 ± 2.3 bpm， PTA 施行後が 76.0 ± 2.6 bpm， 運動時平均心拍数は PTA 施行
前 が 59.1 ± 3.7 bpm， PTA 施 行 後 が 74.3 ± 1.2bpm と安静時， 運動時ともに上昇した （図 2）． 安
静 時 平 均 二 重 積 は PTA 施 行 前 が 5265.45 ±603.7， PTA 施行後が 9593.8 ± 209.9， 運動時平均二重積は PTA 施行前が 6491.9 ± 840.9， PTA 施行
後が 10409.8 ± 556.8 と安静時， 運動時ともに上昇した （図 3）． その一方で RPE は安静時， 運動時
ともに PTA 施行前が 7， PTA 施行後も 7 と変化を認めなかった．

日比野貴志 ： 維持血液透析患者の自己血管シャント狭窄例に対する経皮的血管拡張術が透析中運動療法の循環動態に与える影響 ： 同一運動負荷での検討 31

収縮期血圧（mmHg)

16014012010080

PTA前

PTA後

図 1．Percutaneous transluminal angioplasty（PTA）施行前後の収縮期血圧8075

心拍数（bpm）

70656055504540

PTA前

PTA後

図 2．Percutaneous transluminal angioplasty（PTA）施行前後の心拍数

12000
11000
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000

PTA前

PTA後

図 3．Percutaneous transluminal angioplasty（PTA）施行前後の二重積32

愛知県理学療法学会誌

考察
本症例検討では， AVF 狭窄例に対する PTA の施行が IDE の循環動態に与える影響を同一運動負荷にて行った結果， 収縮期血圧， 心拍数， 二重積が上昇し， RPE は変化しなかった．
最初に PTA 施行後の血圧， 心拍数が安静時， 運動時ともに上昇した原因について考察する． 一般に血圧は心拍出量と総末梢血管抵抗の積で決定される． 本症例において PTA 施行後のシャント血流量が 0.58 L/min から 0.98 L/min と 0.40 L/min 増加
しているが， 金ら 9） は心予備能に対してシャント血流量が大きい場合， 適切な心拍出量の増加が困難となり全身循環が阻害されるとしている． 本症
例の PTA 施行前の心エコーにおいて左室拡張能の指標となる E/e′が 10.32， E/A は 0.41 と若干低下しているものの， 収縮能の指標となる左室駆出率が 44%， 左室内径短縮率は 32% と保たれており，心拍出量の増加が可能な心予備能を有していたと考える． そして， resistance index が 0.64 から 0.50へ低下しており， 総末梢血管抵抗の減少に対しても心拍出量を増加させる必要がある． つまり，
PTA を施行後， シャント血流量が増加した結果，シャントからの還流血液量が増加し， 心拍数と心拍出量の増加を引き起こしたため血圧が上昇したと考える． しかし， Shindo ら 10） は AVF 狭窄例に対する PTA 施行後に血圧が低下した症例を報告しており， 患者毎に応答が異なるため留意が必要である．
次に， 二重積の変化について考察する． 二重積は収縮期血圧と心拍数の積で決定され， 心筋酸素消費量の簡便な指標であることが知られている 11）．
Kenneth ら 12） によると心筋酸素消費量と心拍出量は正の相関であったと報告しており， 本症例において PTA 施行後に二重積が上昇した理由は心拍出量の増加を反映していると考える .
また， RPE が PTA の施行前後で変化を認めなかった考察として， 2 つ挙げられる． 1 つめは維持血液透析患者における同一運動負荷で変化を検討した先行研究 13-15） を参考に電動アシスト付きエルゴメーターを用いた他動運動 （負荷量 0 W ・ 回転数 28 rpm） としたが， 本症例の運動耐容能と比較して運動負荷が低く RPE の変化を捉えることができなかった可能性がある． 2 つめは河野ら 16） は維
持血液透析患者のうち 74.1% が RPE と嫌気性代謝閾値は一致しなかったと報告しており， 評価方法の妥当性が低い可能性があると考える．
そして， PTA 施行後にヘモグロビンと赤血球が増加していた （表 1）． 健常者においてはヘモグロ

第 36 巻第1号

2024 年 6 月

ビンと血圧は正の相関を示し 17）， 非虚血性心筋症の維持血液透析患者を対象とした先行研究でも同様の結果であった 18）． しかし， エリスロポエチンを投与された維持血液透析患者の血圧を解析した
結果， ヘモグロビンはエリスロポエチンの用量依存的に上昇したが血圧には関連性がなかったとの報告もあり 19）， 一定の見解が得られていないため本症例への影響は不明である．
総じて本症例においては PTA の施行により IDE中の循環動態が変化したと考えるが， いくつかの限界が存在する． まず， 循環動態に大きく影響を与える透析条件について PTA の施行前後 13 回の平 均 値 を 表 2 に 示 す． 透 析 方 法， ダ イ ア ラ イ
ザー， 血流量に変化はなく， dry weight も観察期間において全て達成していたが， その他にいくつかの変化があった． 1 つめは dry weight が X-2 日に-200 g 下方修正されているため PTA の施行前後の体液量の変化が結果に影響を与えた可能性がある． 2 つめは PTA 施行後の体重増加率が平均 0.4%減少し， 平均除水速度は 0.05 L/kg/h 減少した．
日本透析医学会の維持血液透析ガイドライン 20） では体重増加率は中 2 日で 6% 未満， 平均除水速度は15 mL/kg/h としており， PTA の施行前後共にガイドラインを遵守していたが循環動態への影響は不明である． 加えて， 一回拍出量や総末梢血管抵抗がモニタリングできていないため， 確定的な判断はできない． 今後， それらの点に関して症例数を重ねて更なる検討を行う必要性がある．
本症例に対して PTA 施行前後で同一運動負荷のIDE を行い循環動態の変化を検討した結果， PTA施行後は運動時， 安静時ともに血圧， 心拍数が上昇し， 透析関連低血圧などの有害事象を引き起こすことなく， IDE を継続することができた． この理由としてシャントからの還流血液量の増加， 総末梢血管抵抗の低下に対して心拍出量の適切な増加が可能な心予備能を有していたためであると考える． よって PTA 施行後は循環動態の急性変化が起こるが， 心機能を確認し， 血圧， 心拍数， 呼吸数， 経皮的酸素飽和度， 心電図モニター， 自覚症状などのリスク管理を行えば IDE を継続することが可能であると考える． ただし， 心予備能の低い症例や運動強度が高い場合の検討は不十分なため留意が必要である． 加えて， AVF の平均開存期間は個々の症例で異なるため， IDE を実施する際の運動負荷設定のタイミングや調整， 監視期間についても検討すべき課題である．

日比野貴志 ： 維持血液透析患者の自己血管シャント狭窄例に対する経皮的血管拡張術が透析中運動療法の循環動態に与える影響 ： 同一運動負荷での検討 33

結語表 1．心エコーおよび透析前採血結果
PTA施行前PTA施行後心エコー
左室駆出率 （%）

44

左室内径短縮率 （%）

32

E/e′

10.32

E/A0.41

一回拍出量 （mL）

64.6

心拍出量 （L/min）

4.92

利益相反
本症例報告を実施するにあたって COI 関係にある企業はない．

透析前採血
アルブミン （g/dL）

3.7

3.9

クレアチニン （mg/dL）

7.94

8.12

尿素窒素 （mg/dL）

42.0

39.4ナトリウム （mEq/L）

134137カリウム （mEq/L）

3.7

3.8

無機リン （mg/dL）

3.3

3.3

ヘモグロビン （mg/dL）

10.7

12.3

赤血球 （mg/dL）

319

376

C 反応性蛋白 （mg/dL）

0.01

0.03

HbA1c （%）

5.4

5.4

随時血糖 （mg/dL）

160

121

PTA ： Percutaneous transluminal angioplasty

表 2．透析条件
PTA施行前透析方法

維持血液透析患者の AVF 狭窄例に対する PTA
施行前後に同一運動負荷の IDE を行い， 循環動態の変化を検討した結果， 収縮期血圧， 心拍数， 二重積は上昇したが RPE は変化しなかった． PTA 施
行後に IDE を行う際はシャントからの還流血液量の増加， 総末梢血管抵抗の低下に対して心拍出量を増加させることで循環動態を維持している可能性を考慮する必要性があると考える．

PTA施行後前希釈オンライン 前希釈オンライン
HDF
HDF

ダイアライザー

FIX-210Eeco

FIX-210Eeco

透析液

カーボスター P

カーボスター P

前体重 （kg）

64.9 ± 0.4

64.4 ± 0.4

後体重 （kg）

63.9 ± 0.1

63.7 ± 0.1

Dry Weight （kg）

63.9 ± 0.1

63.7 ± 0.0

体重増加率 （%）

1.4 ± 0.6

1.1 ± 0.6

除水速度 （mL/kg/h）

0.24 ± 0.09

0.19 ± 0.09

血流量 （mL/min）

230

230

心胸郭比 （%）

47.8

47.8

PTA ： Percutaneous transluminal angioplasty
HDF ： Hemodiafiltration【文 献】
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34

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第1号

2024 年 6 月

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