～お申込み上のご留意点～*入所対象者は原則要介護３以上です。要介護１、２の方は別紙「特例入所理由書」の要件に該当する方に限り、入所対象者となります。別紙「特例入所理由書」を添えて施設へお申込みください。
*こちらの申込書は、必ず控えをとってお手元で保管してください。
*本申込書記載内容の状態やご連絡先など変化があった場合は、入所優先順位が変わることがありますので、必ず申込施設の生活相談員までご連絡をお願い致します。
*本申込書は、施設が申込受付した日の翌月１日から２年間有効です。この期間を経過し、連絡がない場合は取り下げたものとみなしますのでご注意ください。

特別養護老人ホーム
受付日

入所申込書

（町田市統一書式）

年月日
受付は施設が使用するため記入不要

受付番号

申込者・本人以外の連絡先（家族または成年後見人）〒 000 ― 0000

下記の特別養護老人ホームに入所を希望します。

○△マンション2222号室

フリガナ

マチダタロウ

性別

本人
氏名

町田太郎

男 ・ 女

申込者
氏名生年明・大・昭 △△ 年 □月 × 日 （ △× 歳）
月日

現住所

電話
携帯入所
希望者
本人の状
況

現在の暮ら
し

東京都○×区△△町×-○-△□

×△特別養護老人ホーム

入所申込施設名〒

住所194ー0000

町田花子

続柄長女

電話

03

―

○○△△―

△△××

携帯

090

―

□□△○

―

××□□

町田

保険者（市区町村名）
介護保険被保険者番号

東京都町田市○○町□-×-○

要介護度

0000

市・区・町・村000001

要介護 1 ・ 2 →特例入所理由書を添付
要介護 3 ・ 4 ・ 5042○△□ - ○△□○
平成 ○○ 年 ○△ 日 △× 土 から
認定有効期間080- △△□× - ×△×△
平成 ○○ 年 ○△ 月 △× 日 まで□自宅で高齢者のみの世帯□自宅にて一人暮らし□自宅で家族と暮らしている■施設･病院に入所･入院中

施設名・病院名担当相談員氏名入所または入院時期

○山 △子
○年

□○□病院
電話042―△□×

月から 退所予定または退院予定時期

○―

××○○

年

×月頃

「入院」の場合は、入院と自宅の玄関で転倒し、右大腿骨頸部骨折となり、手術をした。
なった理由をご記入ください

入□ 介護者がいない
所□ 介護者が「高齢」・「障がい」・「疾病」等により十分な介護ができない
希望■ 介護者の就労により十分な介護ができないの□ 介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができない理■ 居住環境の事情により十分な介護ができない
由■ 施設や病院等から退所、退院を迫られているが、自宅での介護ができない（複■ 介護者が2人以上の要介護者、障がい者の介護または未就学児の育児をしているため十分な介護ができない
数回□ 介護保険の利用限度額を超えて在宅サービスを利用しているため経済的負担が大きい答■ 老人保健施設や病院に入所・入院しているが、入所費用・入院費等の負担が大きい可□ その他）□ 当施設のみ申請
入所希望 ■ ①至急 □ ②半年以内 □ ③半年から１年以内の時期■ 他施設も申請中□ ④１年から２年以内（いずれ入所したい）
申請状況 施設名□ 入所を希望□ 迷っている □拒否
本人の入所意向 □ 知らせていない○×特別養護老人ホーム■ 認知機能低下により理解が困難

フリガナ
事業所名 △△居宅介護支援事業所
マチダ ハナコ性別
主町田 花子男 ・ 女 担当している
電話
042 - △△× - ○△○△介 氏名
ケアマネジャー・
護 生年月日 明・大・昭 × 年 ○ 月 □ 日 （ △△ 歳）
相談員の連絡先 担当者氏名者
同居有無 □ 同居している ■ 別居している□山 △朗

※日頃の介護のご様子をよく御存じの方がご記入ください（ご家族以外の方でも結構です）。
記入者氏名

町田花子

□主介護者 □同居家族 ■別居家族 □ケアマネジャー

本人との関係□その他）（視力■ 普通□ 弱視□ 見えない（眼鏡使用 あり ・ なし）

聴力

□ 普通

■ やや難聴□ 難聴（補聴器使用 あり ・ なし）□ 自立□ 一部介助■ 全介助（ 車いす ・ 歩行器 ・ 杖 ）を使用

□ 自立

■ 一部介助

□ 全介助

□ 自立

□ 一部介助

■ 全介助

□ 自立

□ 一部介助

■ 全介助

□ できる

□ 特別な場合を除いてできる ■ 日常的に困難■ ない□ ある日移動常食事
生活
排泄の入浴状況 意思疎通
麻痺
拘縮

■ ない
□ ある
物を盗られたと被害的になることが（ 紙パンツ ・ 紙パッド ・ 紙おむつ ）を使用
□ できない（ 左上肢 ・ 右上肢 ・ 左下肢 ・ 右下肢 ）（ 肩関節 ・ 股関節 ・ 膝関節 ・ 手指 ・ 足指 ）□ ない ■ 時々ある □ ある作話をして周囲に言いふらすことが■ ない □ 時々ある □ ある認■ ない □ 時々ある □ ある
知 実際にないものが見えたり聞こえることが症 怒って感情が不安定になることが□ ない □ 時々ある ■ ある・ 夜間不眠あるいは昼夜逆転症状が■ ない □ 時々ある □ ある行□ ない □ 時々ある ■ ある動 暴言・暴行・大声を上げることが障 助言や介護に抵抗することが□ ない ■ 時々ある □ あるがい 目的なく歩き回る・家に帰ると落ち着かなくなる・一人で外に出たがることが □ ない □ 時々ある ■ あるの 食べられないものを口に入れることが■ ない □ 時々ある □ ある状「財布を盗られた」と職員に訴えることが時々ある。リハビリ中や介護の際に況 追加・補足事項「うるさい！」と怒鳴ることがあり、理由を聞くと意味が解らないことを言うこ記載欄とがある。
日常的にも会話が成り立たない場面も見られる。
既往歴・現在治療中
右大腿骨頸部骨折手術後・高血圧症・認知症の疾患
医療 現在処方されている薬（お薬手帳もしくはお薬情報シートから転記するか、そのコピーを添付してください）の （コピー添付でも可）状況□ 経管栄養 □ 胃ろう □ ＩＶＨ □ 在宅酸素 □ 気管切開 □ 褥瘡治療
必要な医療的なケア□ バルーンカテーテル □ 人工膀胱 □ 人工肛門 □ インスリン注射□ その他 （）（「はい」の方は下記の欄にサービス名と利用頻度記載してください）
在宅サービスは利用していますか？ ■ はい□ いいえ（＊サービス利用票のコピー添付でも可）

デイサービス週３回、ショートステイ月１２日程度、訪問看護週１回、訪問介護週２回
介護状況等、本人に対して配慮が必要なことを具体的に記載してください
自宅では一人暮らしで、私も同居することができません。主治医の先生からは日常生活では車いすを使用するように言われてしまい、自宅へ戻ることは困難なので、特別養護老人ホームの申込みをしました。
入院中に認知症が進んでしまい、「帰る」と言って落ち着かなくなります。また、排泄も自分でトイレに行くことができずに、おむつでするようになってしまいました。以前から自立心が強くあり、リハビリの先生や看護師さん、介護の方がリハビリや介助をしようとすると「うるさい！」と大きな声を上げてしまうことがあるようです。

記載者

関係

家族

続柄・職種

長女

氏名

町田花子

担当ケアマネジャーもしくは相談員（病院・施設）より特養入所についてのご意見を記載してください（緊急性・虐待等）

自宅で一人暮らしをされていたようですが、入院中に認知症が進み、今は身の回りのことには介助が必要な状態です。別居のご長女様は就労されており、お休みも不規則です。また、小さなお子さんが1人いらっしゃるため、介護までは余裕がない状況であり、同居することや、通いながらでの定期的な介護は厳しいと思われます。
退院後に在宅でのサービスを調整しても、大規模な住宅改修工事、太郎様の認知症の状態や日常生活を考えると、在宅での介護保険サービスを調整することは困難と思われ、施設に入所することが妥当であると判断しました。

記載者 所属機関名△△居宅介護支援事業所

職種

ケアマネジャー

氏名□山△郎