古くて新しい感染症、連鎖球菌感染症の謎
連鎖球菌は古くから自然界の中で存在している微生物であり,様々な疾病の根源であり,現在もなお重要な病原体として注目されています。扁桃炎、猩紅熱、丹毒、膿加疹、リウマ
チ熱、心内膜炎、糸球体腎炎を起こすことは以前より知られており、近年、食中毒の原因ともなることが報告され、また、急激な経過で状態が悪化し致死率の高い劇症型連鎖球菌
感染症の発生も報告されました１）。
小児科領域でよく使用される｢溶連菌」とは、連鎖球菌分類の血液寒天培地の溶血の有無でβ溶血(完全溶血,褐色)を起こすものを溶血性レンサ球菌、略して溶連菌と呼ばれるようになりました。通常、私たちが遭遇する溶連菌感染症は５～１５歳に好発する咽頭炎です。
冬～春に好発し家族内や学校内で集団発生します。発熱、咽頭痛などを訴え、所見上、咽頭粘膜が高度に発赤し、ときに出血性の粘膜疹を伴います。舌の発赤が強く、舌乳頭が腫大します（苺舌）。頚部リンパ節腫大も必発です。四肢に発疹が出現することがあり、点状発疹が急速に拡がりびまん性の紅斑になるのが特徴です。1 週間程度で消退します。診断方法は，咽頭ぬぐい液を検体とした A 群β 溶連菌迅速抗原検査もしくは細菌培養により行います。迅速抗原検査は１０分程度で簡単にできますが、検出には 104～105 CFU 綿棒の菌量が必要とされ、また他の菌と交差反応もありますが、感度・特異度も９０％程度と有用な検査です２）。しかし、伝染性単核球症の患者の扁桃に溶連菌が常在していることがあり、迅速検査陽性がすなわち起炎菌とは限りませんので注意です（伝染性単核球症にペニシリンは禁忌です）。小児の溶連菌感染症には従来、リウマチ熱や糸球体腎炎の予防のためペニシリンの１０日間投与が行われてきましたが、近年、セフェムの３～５日間投与も行われています。その理由はリウマチ熱の予防効果に両者の差がなく、除菌率も差がなかったからです。しかし、そもそもリウマチ熱の合併は現在日本では発生数が極めて少なく、統計上の数値にならないほど稀で、アジア諸国でも患者１０万人あたり１０～１５人ときわめて稀な頻度であることと、糸球体腎炎の発症は抗生剤の投与でも予防できないこと２）、またペニシリンを１０日間投与しても必ずしも溶連菌を除菌できないことより、私個人の考えとしてはこれほどの抗生剤の長期投与には疑問を感じます。
溶連菌 による咽頭炎・扁桃炎において抗菌薬を使用しないとどうなるかを調べた珍しい報告があります。ペニシリン薬７日間投与２８名，ペニシリン薬３日間投与２６名，偽薬投与４３名の３群で溶連菌感染を治療すると、除菌率はそれぞれ６８％、３５％，２８％でありました。７日間投与群で１名、３日間投与群で２名、偽薬投与群で８名に症状の悪化を認めたそうです。抗菌薬を投与しなくても溶連菌感染症の症状が改善される例が少なくないということを示しています２）。
成人における連鎖球菌感染症を考える場合は連鎖球菌の分類を知る必要があります。しかし、連鎖球菌の分類は従来の血清型、溶血性に加えて、最近、生化学的な分類も加味され、現在、混沌とした状態にあります。遺伝子解析も加わり再編がなされているところです。

従来の分類では細胞壁部位に存在する C 多糖体の抗原性により A から V 群（I と J は除く）の 20 種類に分類され Lancefield 分類と呼ばれます。このうちヒトに感染を起こす
β 溶血性レンサ球菌の主体は、A 群に凝集する GAS と B 群に凝集する GBS とされてきました。GAS は学童の咽頭扁桃炎や皮膚感染症の他に、まれに劇症型レンサ球菌感染症（Streptococcal toxic shock syndrome : STSS）を惹起します。もうひとつの GBS は、新生児の化膿性髄膜炎や敗血症，あるいは高齢者における敗血症の原因菌として重要です。
一方，G 群レンサ球菌は皮膚や上気道に常在し，病原性は低いと考えられてきました。しか し 近 年 、 レ ン サ 球 菌 の 諸 性 状 の 解 析 に よ り ， Streptococcus dysgalactiae subsp.
equisimilis（SDSE）が新たな菌種として提唱され、この菌種は従来の Lancefield 分類では G 群凝集株が最も多く、その他に C 群、あるいは A 群凝集株が認められることがわかりました。そして、化膿性疾患や敗血症などの侵襲性感染症では GAS や GBS よりもSDSE が高頻度に分離されることがわかってきました 3 ）。連鎖球菌の分類の混乱がそのまま感染症の病像をわかりにくくした状態です。
学童に好発する溶連菌による咽頭炎は成人では稀です。頻度的には１％未満の少なさで、ほぼ無視してよいと思われます。成人にとってもっとも重要な連鎖球菌感染症は劇症型連鎖球菌感染症、いわゆる人食いバクテリア感染症です。突発的に発症し、進行も急速です。
多臓器不全を呈すため早期に適切な治療を怠ると死にいたる疾患です。症状は敗血症性ショックです。この疾患は中高年層に多く、咽頭炎後や術後、打撲などの感染、妊娠分娩時を契機に発症することが多いですが全く健康な人にも突然発症することもあります。38℃以上の発熱、全身性の紅斑様皮膚発赤、四肢疼痛、血圧低下、心拍数の増加などを起こし、急速に、数十時間内に軟部組織の壊死、循環不全、MOF、 DIC、 ARDS を惹起し死に至ります。死亡率 40%です。これらの病態は当初、感染個体の免疫過剰などの側面でとらえられてきました。つまり、ある特定のひとに連鎖球菌が感染した場合に免疫過剰が出現して急速に悪化するという考えでした。しかし、近年、この病態には宿主の反応性の差ではなくむしろ菌側の毒力の変化が主であることが判明しつつあり、問題視されています。その毒力とは菌が数種の酵素を分泌することにより白血球の集合を阻害し菌の増殖が続くというものです。宿主の免疫回避といわれています 4 ）。このことは毒力の強い連鎖球菌による重篤な感染症が誰にでも、常に発生する可能性があるということを示しています。学童間にこのような強毒菌の感染が蔓延したら大変なことになるでしょう。実際、幼小児の水痘の合併症としての発症が報告されています。加えて、連鎖球菌は無症状保菌者が一定の確率で存在し、菌の伝播を完全に阻止することは難しいでしょう。
ところで昨今抗生剤の普及で、連鎖球菌感染症も当然減少傾向にあると想定されるでしょうが、意外にもむしろ増加の傾向の状態にあります。特に溶連菌性咽頭炎はいまだに季節的に猛威を振るっています。かぜ症候群に対する安易な抗生剤投与の影響で溶連菌のエリスロマイシン耐性菌が増加していることと無関係ではないでしょう。また、溶連菌感染の後遺症である急性リウマチ熱が再び現れ、開発途上国での重大な脅威となっています。

不思議なことに米国では現在でも局地的にリウマチ熱が周期的に発生し心筋障害の合併症で多数の死亡者が報告されています１）。これも、菌の毒力による影響でしょうか？。また、連鎖球菌が集団食中毒を起こすことも報告されました。これは菌の変化によるものか宿主の免疫の変化なのかはいまだ不明です 5 ）。加えて、近年、連鎖球菌と大腸がんの関連 3 ）も疑われており新たな展開を迎えています。
現在問題になっている連鎖球菌感染症は従来の連鎖球菌の分類法では理解しづらく、むしろ病態をわかりにくくしており、改定が必要でしょうし、再興感染症としてより注意深
くその動向を注目すべき菌種であると思われます。
平成２３年１２月２９日
参考文献1 ) 飯田

昇: 溶連菌病の変遷 . Jpn. J. Clin. Immun. 2002 ; 25 : 443 - 451 .

2 ) 坂田宏：小児科における咽頭炎・扁桃炎 - A 群溶連菌感染症を中心に - .
口咽科 2010 ; 233 ) 中村

: 11 ～ 16 .

春香ら：症例から学ぶ感染症セミナー – 症例の疑問点から研究的考察へ –感染症誌 2011 ; suppl 3 : 1 – 8 .

4 ) 池辺

忠義：劇症型溶血性レンサ球菌感染症の発症機序―菌の免疫回避機構と菌の特性― . 感染症誌 2009 ; 83：485～489 .

５）二本柳

伸ら：A 群連鎖球菌集団感染における迅速検出用キットの有用性評価 .
感染症誌 2007 ; 81：441～448 .