作業療法ガイドライン
脳性麻痺

一般社団法人
日本作業療法士協会

脳性麻痺 作業療法ガイドライン
目次
第 1 章 はじめに
第 2 章 参考としたガイドライン，引用したデータベース
第 3 章 作業療法と関連した評価の推奨グレード
第 4 章 作業療法の推奨グレードとエビデンスレベル
第 5 章 現状と展望
班員および協力者

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第1章

はじめに

我が国における脳性麻痺に対する作業療法は，臨床場面では資格制度の出来た当初より，また，研究としては 1970 年代頃から徐々に報告がなされるようになってきた．Bobath やVojta などの神経生理学的治療法の概念や実践が海外から紹介され，理学療法と伴に身体機能改善に向けた介入が積極的に行われてきた．作業療法の独自な視点としては J．Ayers が提唱した感覚統合療法が紹介され，発達，適応行動の基盤としての感覚・知覚機能にも注目する取り組みも紹介された．また，70 年代後半に入ると職業支援への取り組みも報告がなされるようになり，脳性麻痺児・者の日常生活や社会生活にも作業療法が関与していく基盤も芽生え始めていた．
これまで，多くの先人が臨床での実績を積み重ねてきており，脳性麻痺児・者に対して作業療法を行う事は必須であると広く認識されている．一方で，客観的な治療効果という視点
では，発達による変化との区別が難しい，増悪する症状を抑え機能を維持することが効果として認識されにくい，臨床症状が多様であり介入方法も個別性が高いことなど，様々な要因によりエビデンスが蓄積しにくいという現状もある．この背景には，症状の変化を適切に反映し，作業療法士が共通して使用できる評価方法が確立されていないこともあると考えられる．しかしながら，近年の根拠のある医療が求められている現状において，作業療法においても明確なエビデンスを示していくことが必要である．
なお，このガイドラインは作業療法に特化した内容を示したものであり，脳性麻痺の定義や麻痺の身体分布の分類，疫学などについては，他のガイドラインを参照していただきたい．

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第2章

ガイドライン作成の手順

1．参考としたガイドライン，引用したデータベース
本診療ガイドラインの作成にあたって，参考としたガイドライン，文献検索に用いたデー
タベースは以下の通りである．
○ガイドライン1)日本リハビリテーション医学会（監）：脳性麻痺リハビリテーションガイドライン．日本
リハビリテーション医学会診療ガイドライン委員会，脳性麻痺リハビリテーションガ
イドライン策定委員会（編），医学書院，東京，2009．
2) Minds 診療ガイドライン選定部会（監）：診療ガイドライン作成手引き 2007．福井次
矢，吉田雅博，山口直人（編），医学書院，東京，2007．
○使用したデータベース
以下のデータベースにより文献検索を 2015 年 3 月までを基本として過去 10 年間に遡って行ったが，重要な文献についてはそれ以外の期間も含めている．
1) MEDLINE
2) Pub Med（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/）3) CINAHL
4) PEDro（http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html）
5) Cochrane Database of Systematic Reviews（http://www.cochrane.org/）
6) CiNii
7) 医学中央雑誌
8) メディカルオンライン

２．文献の蓄積とエビデンスレベルの決定
文献の選択はランダム化比較試験（Randomized Control Trial: RCT）のシステマティッ
クレビュー，個々の RCT の論文を優先した．それが収集できない場合は，コホート研究、
ケース・コントロール試験などの論文，さらに，症例集積研究も参考とした．文献の選択後，アブストラクトフォームを作成し文献愛用を吟味し以下のエビデンスレベルに分類した．

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「作業療法介入」のエビデンスレベル

Level

内容

1a

ランダム化比較試験のメタアナリシス

1b少なくとも一つのランダム化比較試験

2a2b

ランダム割付を伴わない同時コントロールを伴うコホート研究（前向き研究，
prospective study，concurrent cohort study など）
ランダム割付を伴わない過去のコントロールを伴うコホート研究（historicalcohort study，retrospective cohort study など）

3

ケース・コントロール研究（後ろ向き研究）

4

処置前後の比較などの前後比較，対照群を伴わない研究

5

症例報告，ケースシリーズ

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専門家個人の意見（専門家委員会報告を含む）

特に作業療法評価を扱った論文では以下の亜分類を用い判定した．
「作業療法評価」を扱った論文の亜分類

Level
1
2a
2b
3

内容
新しい評価方法と gold standard とされる検査とを同時に行い、ブラインド（他方の検査結果を知らせない）で検査の特性（感度と特異度、ROC 曲線）を評価
新しい評価方法と gold standard の両方を同時に行うのではなく、2 つの異なるグループにそれぞれの方法を施行して比較
新しい評価方法と gold standard の両方を同時に行うのではなく、全員に新しい検査法を施行し、過去のデータと比較
新しい検査法のみを全員に施行し、比較はなし

３．推奨レベルの決定
推奨の決定は「Minds 診療ガイドライン作成の手引 2007」に記載されている「推奨の決定」を参考とし，表のように日本作業療法士協会学術部ガイドライン班にて策定した基準に従って決定した．策定基準は以下の通り．
1) エビデンスレベル2) エビデンス数と結論のバラツキ
3) 臨床的有用性
4) 臨床上の適用性 作業療法士の能力，地域性，保険制度
5) リスクやコストに関するエビデンス

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「作業療法評価」の推奨グレード分類

推奨グレード

内容

A

信頼性，妥当性があるもの

B

信頼性，妥当性が一部あるもの
信頼性，妥当性は不明確であるが，学会や研究会なC

どで推奨され使用されているもの「作業療法介入」の推奨グレード分類

推奨グレード内容

A

行うよう強く勧められる

B

行うよう勧められるC1

行うことを考慮してもよいが，十分な科学的根拠がないC2行うように勧められている科学的根拠がない

D

無効性や害を示す科学的な根拠がある

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第3章

作業療法と関連した評価の推奨グレード

Ａ．脳性麻痺の早期介入と評価
Ⅰ．ハイリスク児への評価と早期介入

１．ハイリスク児に対する General movements や Brazelton 新生児行動評価は作業療法
介入の必要性の判断，あるいは脳性麻痺の予測にどこまで有効か？
■推奨○ General movements は 胎 児 お よ び 新 生 児 の 自 発 運 動 の 一 つ で あ る general
movement(GMs)を，習熟した観察者が評価を行うことで，神経系機能のリスクを抱える
早期産児および正期産児の修正年齢 2 歳児又はそれ以降の予後を的確に予測しうることが報告されている（推奨グレード A）．
○Brazelton 新生児行動評価（neonatal behavioral assessment scale: NBAS）は行動評価
28 項目，神経学的評価 18 項目，補足 7 項目から構成され，子どもが環境に適応するために行動を組織化する能力を観察により評価するものであり，何らかの神経学的問題を予測することが報告されている．また，将来の行動障害や認知障害との関連についても報告されているが，予測精度の検証や長期的な縦断報告などが少なく，神経学的検査の一つとして用いることが推奨される（推奨グレード B）．

その他の検査として，○Test of Infant Motor Performance (TIMP)は，比較的高い信頼性と妥当性が確認されている (推奨グレード B) ．
○The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program（NIDCAP）
は，共作用理論に基づく神経行動発達を自律神経系，運動系，状態系，注意／総合作用
系，自己調節という行動サブシステムとその相互作用の文化と調整というプロセスで評価を行い，児のストレス反応を適切に捕らえることが可能である（推奨グレード B）．
■エビデンスGeneral movements 評価の観察者間の一致度は 89-93％(kappa 0.84~0.92)1 ，テスト－）

再テスト信頼性は 100％と信頼性が確認されている 2,3 ．しかし，一定の検査者トレーニン）

グの必要性も指摘されている．また，妥当性については感度では 80％以上，特異度 46~93％(特に fidgety movement period では 82~100％)と，神経系機能のリスクを抱える早期産児および正期産児の修正年齢 2 歳児又はそれ以降の予後を的確に予測しうることが報告され））ている（1，2a）4-9 ．しかし，伝統的な神経学的なテストとの相関が低かったとする報告 10）もあり，新生児の評価にもたらす補完的な視点を指摘する報告 8 もあり，より大規模な研究が求められる．
NBAS は Lester らのクラスター法を用いて行動評価項目と神経学的評価項目を 7 つのク

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ラスターに分類し，クラスタースコアーが高いほど望ましい行動が多いことを示す（誘発反）応クラスターだけはスコアーが低いほど）11 ．低出生体重児で画像診断において異常所見があり脳性麻痺と診断された児と，画像診断で異常を認めず定型発達した児との比較では明）

らかな判別性が確認された(2b) 12 ．一方で検査内容が伝統的な神経学的検査と重複していることや，他の評価方法との比較などは殆どなされていない．
TIMP はリスクの程度については区別が出来ないとの指摘もある(2a) 13 ．また，NIDCAP）

は，児のストレス反応を適切に捕らえることが可能であり，ディベロップメンタルケアを行）う際に有用である(2a)14 ．
■文献
1)

Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F, Cioni G: Method on the Qualitative
Assessment of General Movements in Preterm, Term and Young Infants (incl，
DVD). Mac Keith Press，Londaon. 2004. (manual)2)

Einspieler C, Prechtl HF, Ferrari F, Cioni G, Bos AF: The qualitative assessment ofgeneral movements in preterm, term and young infants--review of the methodology.
Early Hum Dev50(1): 47-60, 19973)

Einspieler C, Prechtl HF: Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic
tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev
Disabil 11(1): 61-67, 2005.

4)

Prechtl HF, Einspieler C, Cioni G, et al.: An early marker for neurological deficits
after perinatal brain lesions. Lancet 349: 1361-1363, 1997.

5)

Ferrari F, Cioni G, Einspieler C, et al.: Cramped synchronized general movements
in preterm infants as an early marker for cerebral palsy. Arch Pediatr Adolesc Med
156: 460-467, 2002.

6)

Cioni G, Prechtl HF, Ferrari F, et al.: Which better predicts later outcome in fullterm infants: quality of general movements or neurological examination? Early
Hum Dev 50: 71-85, 1997.

7)

Prechtl HF, Einspieler C, Cioni G, et al.: An early marker for neurological deficits
after perinatal brain lesions. Lancet 349: 1361-1363, 1997.

8)

Laurie M. Snidera, Annette Majnemera, Barbara Mazera, Suzann Campbellb,
Arend F. Bosc: A comparison of the general movements assessment with traditional
approaches to newborn and infant assessment: Concurrent validity. Early Hum Dev
84: 297-303，2008.

9)

Seme-Ciglenecki P: Predictive values of cranial ultrasound and assessment ofgeneral movements for neurological development of preterm infants in the Maribor
region of Slovenia. Wien Klin Wochenschr. 119(15-16):490-496, 2007.

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10) Laurie MS, Annette M, Barbara M, et al.: A comparison of the general movements
assessment with traditional approaches to newborn and infant assessment:
Concurrent validity. Early Human Development 84(5): 297-303, 2008.
11) Brazelton TB, Nugent JK: Neonatal behavioral assessment scale. Clinics in
Developmental Medicine, Mac Keith Press, 1995.
12) Ohgi S, Arisawa K, Takahashi T, et al.: Neonatal behavioral assessment scale as apredictor of later developmental disabilities of low birth-weight and/or prematureinfants. Brain Dev 25: 313-321 2003.
13) Barbosa VM, Campbell SK, Smith E, et al.: Comparison of test of infant motor
performance (TIMP) item responses among children with cerebral palsy,
developmental delay, and typical development. Am J Occup Ther 59(4): 446-456，
2005.
14) Blauw-Hospers CH, Hadders-Algra M: A systematic review of the effects of earlyintervention on motor development. Dev Med Child Neurol 47: 421-432, 2005.

２．NICU での作業療法士による介入は発達予後を改善させるのか？
■推奨○NICU における姿勢保持のためのポジショニングは，良肢位の保持と安静には有効である（推奨グレード B）．しかし，運動や情緒発達の予後にどの様に影響するかについては不明である．
○超早期からの作業療法の介入は，ADL 機能向上に有効であるとする報告もあるが，科学的根拠について不明である（推奨グレード C2）．
■エビデンス
枕やクッション，タオル，ポリステンレスビーズとウレタン樹脂で作成した専用の素材などを用いて極低出生体重児や低出生体重児へ仰臥位で頭部・肩・股関節が正中を向くような肢位や屈曲正中位姿勢を取らせることで，姿勢保持が安定した（1b）1,2)，筋緊張の亢進を抑制できた(1b) 3)，安静状態が長く続いた 4,5)，ストレス兆候が減少した 4,5) 事が報告されている．長期的な視点では運動機能が向上した 2)との報告もあるが，科学的根拠は不明である．
■文献
1)

Downs JA, Edwards AD, McCormick DC, Roth SC: Effect of intervention on
development of hip posture in very preterm babies. Arch Dis Child 66: 797-801,
1991.

2)

Monterosso L, Kristjanson LJ, Cole J, Evans SF: Effect of postural supports on

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neuromotor function in very preterm infants to term equivalent age. J Paediatr
Child Health 39(3): 197-205, 2003.
3)

Georgieff MK, Bernbaum JC, Hoffman-Williamson M, et al.: Abnormal truncal
muscle tone as a useful early marker for developmental delay in low birth weight
infants. Pediatrics 77: 659-663, 1986.

4)

Korner AF, Schneider P, Forrest T: Effects of vestibular-proprioceptive stimulationon the neurobehavioral development of preterm infants: a pilot study.
Neuropediatrics 14: 170-175, 1983.

5)

Grenier IR, Bigsby R, Vergara ER, et al.: Comparison of motor self-regulatory andStress behaviors of preterm infants across body positions. Am J Occup Ther 57: 289297, 2003.

Ｂ．脳性麻痺に対する作業療法と合併症への対策
Ⅰ．運動障害の作業療法

１．脳性麻痺の運動能力の予後予測に有効な評価方法はなにか？
■推奨○ 運 動 の 評 価 と し て は 重 症 度 の 評 価 と し て は gross motor function classification
system( GMFCS)が検査間の信頼性や妥当性等も確認されており，移動能力の予後判定としての有用性も報告されている（推奨グレード B）．
○粗大運動では gross motor function measure(GMFM)や the gross motor performancemeasure(GMPM)（推奨グレード B），脳性麻痺簡易運動テスト（simple motor test for
cerebral palsy: SMTCP）（推奨グレード C），上肢機能では manual ability classification
system（MACS）や ABILHAND-Kids scale（推奨グレード C）が勧められる．
■エビデンスGMFCSは信頼性と妥当性に関する分析が行われており(1)，臨床的な使用頻度も高い14)．GMFCSを用いた予後予測に関する研究も行われており高い予測性に関する報告もある

が（2b）1,5)，重症度によってバラツキがあることも指摘されている6,7)．GMFMは粗大運動の評価として国内外でも信頼性や妥当性に検証が行われており(1) 8-10 )，信頼性を高めるには測定トレーニングを行うことが推奨されている．GMFM-66やGMFM-88を用いることで各CP 児の治療項目や治療方針や治療目標に関する有効な情報を得ることができるとされている11 )．SMTCPは厚生労働省の研究班が示した評価尺度の中の粗大運動に関する指標であり，信頼性と妥当性に関する検証が行われている．短時間で検査が可能であり

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GMFCSの結果とも高い相関性が報告されている(2b) 12 )．
MACSやABILHAND-Kids scaleは上肢機能を測定する評価指標である．MACSは海外
では信頼性・妥当性の検証もすすんでおり日本語に翻訳もされているが，我が国での信頼性や妥当性に関する検証はすすんでいない13 )．また，ABILHAND-Kids scale14 )はまだ日
本語化がなされていないがオンラインでの分析が可能であり，海外での標準化作業は終了している．この2つの検査は，経時的な上肢機能の変化を捉える上で一定の有用性が報告されている(2a)．
注）GMFMは1988年にRusselらにより開発され得た検査であり，2000年日本でも近藤らにより翻訳された．当初は5歳時が達成可能な88項目（GMFM-88）から総合点を算出するものであったが2001年に66項目に絞ったGMFM-66が開発された．GMFM-66では5歳児の能力を100とした場合のスコアーを出す方法に変更されている．

■文献
1)

Wood E, Rosenbaum P: The gross motor function classification system for cerebral
palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol 42: 292296, 2000.

2)

McCormick A, Brien M, Plourde J, et al.: Stability of the gross motor function
classification system in adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 49: 265269, 2007.

3)

Bodkin AW, Robinson C, Perales FP: Reliability and validity of the gross motor
function classification system for cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 15: 247-252,
2003.

4)

Palisano RJ, Cameron D, Rosenbaum PL, et al.: Stability of the gross motor function
classification system. Dev Med Child Neurol 48: 424-428, 2006.

5)

Gorter JW, Ketelaar M, Rosenbaum P, et al.: Use of the GMFCS in infants with CP:
the need for reclassification at age 2 years or older. Dev Med Child Neurol 51: 4652, 2009.

6)

Izumi KONDO, Toshio TERANISHI1, Manabu IWATA, Shigeru SONODA, Eiichi
SAITOH: Reliability Study of Gross Motor Function Classification System andDelphi Survey of Expert Opinion for Clinical Use of this System in Japan. The
Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 46(8): 519-526, 2009.

7)

Morris C, Kurinczuk JJ, Fitzpatrick R, et al.: Who best to make the assessment?
Professionals' and families' classifications of gross motor function in cerebral palsy
are highly consistent. Arch Dis Child 91: 675-679, 2006.

10

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8)

ダイアン・ラッセル他著（近藤和泉, 福田道隆監訳）：GMFM-粗大運動能力尺度 : 脳性麻痺児のための評価的尺度．医学書院，東京，2000．

9)

Backing E, Carlson G, Carl dotter S, et al.: The natural history of gross motor
development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child
Neural 49: 751-756, 2007.

10) Nor mark E, Haggled G, Arnold GB: Reliability of the gross motor function measure
in cerebral palsy. Scand J Rehabil Med 29: 25-28, 1997.
11) Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, et al.: Improved scaling of the gross motor
function measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability andvalidity. Phys Ther 80: 873-885, 2000.
12) Kanoko HOSOKAWA, Izumi KONDO, Yoshihiro SATO, Sumito NAKAMURA,
Yoshimi ASAGAI: Simple Motor Test for Cerebral Palsy Psychometric Study and
SMTCP Version 2.01. The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 39 (8): 483491, 2009.
13) Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M: The Manual
Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale
development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 48(7):549-54, 2006.
14) Arnould C, Penta M, Renders A, Thonnard JL: ABILHAND-Kids: a measure ofmanual ability in children with cerebral palsy. Neurology 63(6): 1045-52, 2004.

２．脳性麻痺の感覚・運動能力の機能特徴を把握するために有効な評価方法は？
■推奨○脳性麻痺の運動機能を把握する上では痙性の評価（推奨グレード B）や，関節可動域の評
価（推奨グレード B），筋力評価（推奨グレード C）が推奨される．
○運動機能基盤となる形態的特徴を把握するために身長計測（三分割測定法）（推奨グレー
ド C）や変形の計測（推奨グレード C），筋厚の計測（推奨グレード C）が推奨される．
○gross motor performance measure(GMPM)やセラピストが行う動作分析は臨床評価としての補強的情報を提供すると考えられているが，評価方法や臨床的有用性についての科学的根拠はについて不明である（推奨グレード C）．
■エビデンス
脳性麻痺の運動機能を把握する上で痙性の程度や範囲を知ることの重要性は多くの臨床家が報告し，予後との関連性についても指摘されている(3)1,2)．一方で，痙性の評価である

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修正版アシュワース・スケール（modified ashworth scale : MAS）は，検者間の信頼性がICC＝0.36～0.83(2b)と必ずしも高くはない 3-5)．また，修正されたタールディユ・スケール（modified Tardieu scale : MTS）は，MAS に比べると検者間の信頼性では ICC が 0.5-0.7
レベルにあり比較的信頼性が高い(2a)6)．しかし部位によって信頼性に差があることや，成人期の対象者に対する研究が少ないことなどの課題もある(2a)6)．関節可動域制限は痙性の程度との相関が報告されており(2b)7)，可動域制限と移動や ADL 動作についても脳血管障害の成人に対しての研究は認められる．関節可動域の評価としてはゴニオメーターを用いた評価が脳性麻痺を対象としてその検者間信頼性，再検査信頼性の高さが報告されている(2b) 8)．筋力も他の指標と同様に脳性麻痺の ADL 能力との関連が報告(3)9)されており，評価手段としては徒手筋力検査法が信頼性の高い方法として用いられている(2a)10,11)．しかし，筋力低下が著しい場合は測定ができないことや，測定部位によって信頼性がばらつくという報告(2b)12)もある．また，筋力の測定が臨床的な症状の解釈にどのような解釈を提供するのかという点に関しては報告に乏しい．
身長・変形・筋厚の計測は運動機能の基盤となる形態的特徴を把握するために重要である．
脊椎に変形がある場合の身長測定には三分割測定法や五点法測定法などの方法が提唱されているが信頼性や妥当性に関しての検討は十分とは言えない．変形に関しては脊柱変形（Cobb 角）は，X 線像結果から算出する方法が確立されており，Cobb 角を基準として他の指標との関連が検討されている．胸郭変形に関しては Goldsmith らが考案した胸郭の厚さ/幅比率の計測に関する報告(3)13)があるが，計測方法の統一性が十分果たされていない．
一方で胸郭扁平は呼吸機能の予後との関連も報告(3)14)されている．筋厚は超音波画像解析によって評価がなされており，運動機能との関連を示唆する知見が得られている(2b)15)．大腿四頭筋筋厚と GMFM-66，PEDI の間には 0.5～0.6 の相関が(2a) 16)あったことや，脳性麻痺では成長に伴い筋束長，筋量，横断面積，筋厚が共通して減少することが示されている(2a) 17)．
文献
1)

Dubowitz LM.S, Dubowitz V, Mercuri E: The Neurological assessment of thepreterm and full-term newborn infant, 2nd. Clinics in Developmental Medicine.
Mac Keith Press, 1999.

2)

Ricci D, Romeo DM, Haataja L, et al.: Neurological examination of preterm infants
at term equivalent age. Early Hum Dev 84: 751-761, 2008.

3)

Clopton N, Dutton J, Featherston T, et al.: Interrater and intrarater reliability ofthe modified Ashworth scale in children with hypertonia. Pediatr Phys Ther 17:
268-274, 2005.

4)

Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK: Reliability of Ashworth and modified Ashworth
scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord 10: 9: 44,

12

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2008.
5)

Pandyan AD, Johnson GR, Price CI, et al.: A review of the properties and limitationsof the Ashworth and modified Ashworth scales as measures of spasticity. Clin
Rehabil 13: 373-383, 1999.

6)

Yam WK, Leung MS: Interrater reliability of modified Ashworth scale and Modified
Tardieu scale in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol 21: 1031-1035,
2006.

7)

Allington NJ, Leroy N, Doneux C: Ankle joint range of motion measurements inspastic cerebral palsy children: intraobserver and interobserver reliability andreproducibility of goniometry and visual estimation. J Pediatr Orthop B 11: 236239, 2002.

8)

Glanzman AM, Swenson AE, Kim H: Intrarater range of motion reliability in
cerebral palsy: a comparison of assessment methods. Pediatr Phys Ther 20: 369372, 2008.

9)川原田里美, 横山恵里, 田澤優子 他：脳性麻痺児に対する整形外科手術後 1 年間の歩行能力，関節可動域，筋力の変化についての予備的研究．東北理学療法学 24：41-47，
2012．

10) van den Berg-Emons RJ, van Baak MA, de Barbanson DC, et al.: Reliability of tests
to determine peak aerobic power， anaerobic power and isokinetic muscle strength
in children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 38: 1117-1125, 1996.
11) Ayalon M, Ben-Sira D, Hutzler Y, et al.: Reliability of isokinetic strength
measurements of the knee in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
42: 398-402，2000.
12) Crompton J, Galea MP, Phillips B: Hand-held dynamometry for muscle strength
measurement in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 49: 106-111,
2007.
13) 山本奈月，羽井佐昭男，羽原史恭 他：重症心身障害の成人における胸郭変形の定量的評価「24 時間姿勢ケア」を目指して（第一報）．重症心身障害の療育 3：67-71，2008．
14) 八木律子，稲員恵美，相馬綾子 他：当施設における重症心身障害児（者）の胸郭変形について 呼吸障害との関係．静岡県理学療法士会学術誌：静岡理学療法ジャーナル
19：5-8，2009．
15) Ohata K, Tsuboyama T, Ichihashi N, et al.: Measurement of muscle thickness as
quantitative muscle evaluation for adults with severe cerebral palsy. Phys Ther 86:
1231-1239, 2006.
16) Ohata K, Tsuboyama T, Haruta T, et al.: Relation between muscle thickness，
spasticity, and activity limitations in children and adolescents with cerebral palsy.

13

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Dev Med Child Neurol 50: 152-156，2008.
17) Barrett RS, Lichtwark GA: Gross muscle morphology and structure in spastic
cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol 52: 794-804，2010.

３．脳性麻痺の知覚・認知および知的能力を把握するために有効な評価方法は？
■推奨
知覚・認知および知的能力を把握する手段としては，全体的な発達状況を測定する発達検
査や知能検査など様々な検査がある．これまで脳性麻痺を対象とした研究で用いられている検査としては，発達検査としては
1）新版 K 式発達検査（Kyoto scale of psychological development）（推奨グレード C）
2）デンバー式発達スクリーニング検査（Denver developmental screening test: DDST）（推奨グレード C）
知能検査としては
3）ウェクスラー系知能検査（推奨グレード C）などが推奨される．
■エビデンス
新版 K 式発達検査は「姿勢・運動」「認知・適応」「言語・社会」の３分野における発達状況を数値として算出できる検査で，ＤＱと言われる発達指数で示される．国内での標準化作業も終了しており信頼性の高い発達検査の一つである(1)1,2)．極小低体重出産時の予後予測などで有用な指標と用いられているが(2b)3,4)，脳性麻痺との関連では GFMCS との関連で予後予測を検討した報告が散見されるにとどまっている(3)5)．
DDST は乳幼児の発達を 4 領域(個人社会，微細運動－適応，言語，粗大運動)に分けた
104 の検査項目から構成されている新版 K 式発達検査と同様に発達検査である．DDST は世界各国で標準化が行われ検者間・検者内の信頼性は高い(2a)6-8)．DDST は治療介入の効果判定として用いられているが(2b)9)，脳性麻痺の発達評価としての妥当性に関する研究は認められなかった．知能検査は麻痺のタイプ毎の特徴や社会性の発達との関連が指摘されている(3)10-12)．
■文献
1)

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2010.

４．脳性麻痺の日常生活活動や社会適応能力を把握するために有効な評価方法は？
■推奨
生活動作や技能を評価する尺度としては functional independence measure for children（WeeFIM）（推奨グレード B），リハビリテーションのための子どもの能力低下評価法（pediatric evaluation of disability inventory : PEDI）（推奨グレード C），Canadian
occupational performance measure（COPM）（推奨グレード B），生活動作の技能に関しては Assessment of Motor and Process Skills(AMPS)(グレード C)，学校での生活評価としては The School Function Assessment (SFA)（推奨グレード C）が推奨される．
■エビデンス15

JAOT

WeeFIMは米国と我が国で標準化がなされているが（1），日本語版に関しては正式なマ
ニュアルは未だ発行されていない1,2)．WeeFIMは食事，更衣，移動のような複合的な機能的活動の自立度や介護度を評価することを目的としているが，整形外科的な術後の対象者
以外では天井効果があることや，内容的妥当性に疑問が呈されている(1)3)．PEDIは特定のスキル要素を遂行する能力と機能的活動に必要な介助量の両方を測定するために，米国で開発され標準化が行われている(1)4-6)．我が国でも翻訳が行われているが，信頼性や妥当性に関する検討は進んでいない．PEDIはアメリカ以外の文化圏で使用する場合は，内容妥
当性と構成概念妥当性の検討を行い，項目を変更すること，併存的妥当性と判別的妥当性を評価すること7,8)，集団基準値を評価すること9)，テスト‐再テスト信頼性と回答者間信
頼性を評価すること10) が必要であるとされている．AMPSは86課題あるリストから，対象者が馴染のある課題を2課題遂行するだけで，その対象者の能力と遂行の質を評価できる．標準化作業も多様な文化間で行われているが(2b)11,12)，脳性麻痺などの疾患との関連では臨床的有用性についての科学的根拠はについて不明である．
SFAは小学生レベルの学校教育に参加する能力を評価するための尺度であり米国で標準化された評価(1)であるが，我が国では翻訳や標準化は進んでいない13)．
■文献
1)

里宇明元，関 勝，問川博之 他：こどものための機能的自立度評価法(WeeFIM)．リハ
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17

JAOT

第4章

作業療法の推奨グレードとエビデンスレベル

Ⅱ．作業療法の効果

１．粗大・巧緻運動に対する作業療法介入の方法は？
■推奨○作業療法介入としては単独での介入でも運動機能の改善が認められるが（推奨グレード
C1），理学療法や言語聴覚療法とチームで介入することが推奨されるが十分な科学的根拠はない（推奨グレード C1）．また，ボトックス治療や CI 療法と併用することがより推奨される（推奨グレード B）．更に，短期間に集中的に介入することは運動レベルを向上させるので推奨される（推奨グレード B）．
○ファシリテーションテクニックは，神経発達学的治療（neurodevelopmental treatment:
NDT），ボイタ法（Vojta）は行ってもいいが，伝統的な運動療法と効果の相違については十分な科学的根拠はない（推奨グレード C1）．
○ＣＩ療法は運動誘発電位検査等の結果から痙性麻痺の運動機能を改善する可能性が確認されており推奨される（推奨グレード B）．
○運動療法では筋力強化トレーニングは，筋力増強はもとより GMFM を向上させ歩行などの活動の改善にも効果があり推奨される（推奨グレード B）．ストレッチ訓練は関節可動域や痙性麻痺を改善させるとともに，介護者の負担軽減にも有益であり推奨される（推奨グレード B）．姿勢調整機能のトレーニングは，姿勢保持能力に一定の効果がある（推奨グレード C1）．有酸素トレーニングやサーキットトレーニングは，心肺機能を改善させ運動効率を高める可能性があり勧められる（推奨グレード C1）．
■エビデンス
作業療法の効果としては幾つかのシステマティックレビューの中で，姿勢調整（1b）1)・上肢機能（2a）2,3)における有効性を示しているが，介入方法については多様性があった．また，作業療法単独と理学療法，言語聴覚療法など他業種とのチームアプローチの重要性は報告されているが根拠に関わる検討は十分行われていない(3)4-7)．ボトックス治療や CI 療法との併用では，筋緊張の改善，運動レベルの促進などで併用した方が，効果があったとの報
告(1b)がある 8-18)．
NDTの効果に関する研究では，理学療法と作業療法の区別が明確ではなく介入内容も明確でない．介入によってGMFMやGMFCSで評価される運動レベル，関節可動域の改善な
どの一定の効果が認められている(1b)19-22)が，他の治療法と比較して優れているという根
拠はない23)．Vojtaは運動発達の促進に関する臨床的な報告(4)24)はあるものの，他の治療法と比較した有効性についての科学的な根拠はない．
C1療法の効果は主に片麻痺児で検証されており，麻痺側の自発的な使用頻度の増加

18

JAOT

(1b)25)，上肢機能の向上（2b）26)があり，その効果は介入6ヶ月まで続いた（2b）27)．しかしながら他の治療方法との比較をしたがCI療法に特有の効果は認められなかった(2b)28)．
筋力強化トレーニングでは漸増的抵抗筋力トレーニングは痙性を悪化させることなく筋力を増加させ，GMFM レベルの向上や姿勢の改善(1b)も報告されている 29-32)．
ストレッチ訓練は関節可動域の改善と痙性の抑制に効果があり(1b)33)，短時間のストレッチよりも持続的なストレッチ訓練の方が，効果が高い（1a）34)．
姿勢調整訓練は姿勢調整のための筋活動の反応性を高め(2a)35)，視覚的フィードバックを利用したトレーニングでは重心動揺幅の減少も報告されている(1b）36)．
有酸素トレーニングとして行われるトレッドミル歩行訓練では GMFM や歩行スピードの改善が報告され（2a）37,38)，サーキットトレーニングでは長期介入により有酸素能力，無酸素能力，俊敏性，筋力，運動競技能力の向上が見られている(2a)39,40)．
■文献
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2．装具療法■推奨○静的なスプリントは手関節の筋活動を低下し，動的なスプリントでは把持機能などの機能性が向上するので推奨される(推奨グレード B)．また，様々なアタッチメントをつけることで生活動作が可能となることも期待できる（推奨グレード C1）．
○車椅子・電動車椅子は移動能力を促進し認知能力も高める可能性がある（推奨グレード
C1）．しかし，適応の決定には残存機能および操作のための知的機能を配慮すべきである（推奨グレード C1）．
○座位保持装置は座位姿勢の保持に推奨される(推奨グレード B)．座面を前傾することで姿勢コントロールが改善し上肢機能も向上するため勧められる（推奨グレード C1）．リ
クライニング姿勢は筋緊張を安定させ安楽な姿勢を提供できるが，十分な科学的根拠に乏しい（推奨グレード C2）．
■エビデンス
静的なスプリントは手関節の筋緊張の抑制効果があり 1,2)，動的スプリントでは把持やピンチ機能を促進する(1b)3)．様々なアタッチメントをつけることで書字機能や食事動作が改善するとする報告もあるが臨床的な研究にとどまっている(2b)4,5)．
車椅子は乳幼児期から導入すると歩行機能の獲得を阻害するとの考えもあるが，移動能力を車椅子や電動車椅子で保管することで自立度が高まる事も報告されている（3）6-8)．姿
勢保持機能を備えた電動車椅子では 24 ヶ月の幼児でも導入可能とされている（3）8)．

22

JAOT

座位保持装置を用いることで学校での読み書きパフォーマンスの向上(3)9)，遊びの促進(3)10)につながり活動への参加が向上する．
■文献
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小玉武志，中村裕二，高橋奈津美 他：わかろう!知ろう!楽しもう! スプリントのつくりかた(Part 2)(第 9 回)発達障害領域のスプリント 重症心身障害児(者)にスプリントをつくる. OT ジャーナル 47(3): 261-266, 2013.

2)

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３．知覚・認知機能に対する作業療法介入の方法は？
■推奨○感覚-知覚-認知トレーニング（sensory-integration programmes for children）やコン
ピューターを用いた文字マッチング訓練などの取り組みが認知機能の改善する事が報告されている（推奨グレード C1）が，科学的な検証は不十分である．
○乳児期からの早期の発達支援を行うことで認知発達が改善するが，長期的な効果の継

23

JAOT

続については不明である（推奨グレード C1）．
○手工芸などの作業活動を提供することで視知覚認知や記憶などの改善が期待でき勧められるが（推奨グレード C1）科学的根拠については不十分である．
■エビデンス
感覚-知覚-認知トレーニングは集団でも個別訓練でも，感覚統合検査などの結果から効果の確認がなされているが（2a）1-5)，追跡研究がなされていない．コンピューターを用いた教材の工夫に関しては症例報告などでも散見されているが科学的検証は行われていない 6)．
早期からの発達支援に関しては乳児発達プログラム（infant developmental program: IDP）を実施した場合に運動・認知発達とも向上することが認められているが，効果の継続については不明である 7,8)．症例報告では絵を描く，工作をするなどの活動を導入することで，運動機能や視空間認知が変化したとの報告はあるが，科学的根拠については不十分である 911)．

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４．日常生活活動や社会適応能力に対する作業療法介入の方法は？
■推奨○日常生活活動の改善には運動機能及び知的機能の改善が必要であり（推奨グレード C1），
補装具の利用（推奨グレード B），家屋改造（推奨グレード C1）なども勧められる．
○社会適応機能の向上には科学的な検証は十分行われていないものの，ソーシャルスキ
ルトレーニングなども試みるべきであり（推奨グレード C2），コミュニケーションエイドの導入も進められる（推奨グレード C1）．
■エビデンス
ストレッチ訓練などで関節可動域の改善が見られた児では ADL 能力が向上した（2a）1)．
また，立位装置車いすや電動車椅子を利用することで移動能力が獲得され自立度が高まる
ことも報告されている（2b）2,3)．また，家屋改造は浴室，段差，トイレなどを改造することで家庭での生活の自立度が上がる（4）4-6)
社会適応機能に関しては症例報告がなされているが，科学的な検証はない 7)．
■文献1)

Gibson SK, Sprod JA, Maher CA: The use of standing frames for contracture
management for nonmobile children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res 32: 316323, 2009.

2)

Evans S, Neophytou C, de Souza L, et al.: Young people's experiences using electric
powered indoor-outdoor wheelchair (EPIOCs): Potential for enhancing user's
development? Disabil Rehabil 29: 1281-1294, 2007.

3)

北原 佶：
【脳性麻痺のリハビリテーション

乳幼児から成人まで】歩行機能の予測からみた幼児訓練．MEDICAL REHABILITATION 35:28-35, 2003.
4)

森下孝夫, 伊藤信寿：障害別にみた住まいのアダプテーションのポイント 脳性麻痺
小児．OT ジャーナル 30(11): 948-955, 1996.

5)

森下孝夫, 近藤 敏, 伊藤信寿 他：脳性麻痺児の居住環境整備について 家屋改造の実態調査．広島県立保健福祉短期大学紀要 4(1): 77-85, 1999.

6)

福田俊江，和久井千夏子，片根 実 他：
【リハビリテーションモデルの実践ケアマネジ
メント】リハモデルのケアマネジメント実践編 脳性麻痺の成人例 更生援護施設から

25

JAOT

家庭復帰を目指した事例．OT ジャーナル 33(5): 521-525, 1999.
7)

大西ひとみ，横関季代江，堂尾富恵 他：脳性麻痺児の社会生活能力の発達に向けての援助 屋外移動と買い物訓練を通して．療育 44: 66-67, 2003.

26

JAOT

第5章

現状と展望

本ガイドラインを作成して脳性麻痺に対する作業療法の現状は，長い期間，多くの臨床活動が行われているものの，その成果を論文としてまとめられていない状況であった．評価では理学療法と共通した指標に関しては一定のエビデンスレベルが確保されているが，上肢機能や感覚-知覚-認知機能，作業療法が治療目標とする“参加”に関する独自の評価指標に乏しいことが解った．介入に関しては作業療法としての具体的な方法論が不明確であった．
これらの評価や介入に関する作業療法の課題は，臨床現場で行われている観察による評価
やハンドリング，対象者の意思を主体においた介入といった特徴が，客観化しにくいという側面があることは否めないが，エビデンスを求める社会的な要請に対しては，今後真摯に取り組んでいく必要がある．現状では AMPS や MTDLP など活動や参加に関する評価指標も開発されており，これらを用いた効果検証なども増えてくることが期待される．今回のガイ
ドラインには含めることができなかったが重症心身障害児・者やハイリスク新生児への介入，特別支援教育との連携効果なども成果の蓄積が必要な領域であろう．この 0 版に対するご意見やご批判を多く頂く中で，より作業療法の現状を反映した第 1 版の作成を行いた
い．

27

JAOT

学術部・学術委員会（疾患別ガイドライン班）班員および協力者
班長 仙石 泰仁 （札幌医科大学保健医療学部）
班員 加藤 寿宏 （京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻）
石附 智奈美（広島大学大学院医歯薬保健学研究院）
鴨下 賢一 （静岡県立こども病院）
有川 真弓 （千葉県立保健医療大学）
伊藤 祐子 （首都大学東京健康福祉学部）
岩永 竜一郎（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科）
黒澤 淳二 （南大阪小児リハビリテーション病院）
小松 則登 （愛知県心身障害者コロニ-中央病院）
笹田辻哲 （神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部）
善城 （大阪赤十字病院附属大手前整肢学園）

森田 浩美 （世田谷区立総合福祉センター）
中島 そのみ（札幌医科大学保健医療学部）
中村 裕二 （札幌医科大学保健医療学部）
協力者
吉田 雅紀 （社会福祉法人北海道療育園）
徳永 瑛子 （長崎大学大学院医歯薬学総合研究科）
日本発達系作業療法学会28

作業療法ガイドライン－脳性麻痺

2019 年 4 月 20 日発行
編集・著作

一般社団法人日本作業療法士協会

学術部

発 行 者
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