プレアボイド報告書
報告日12011/1/27

平成２３年１月実施

情報提供・疑義照会
A 日時
B 内容
薬剤師
服用薬剤の確認Ｓ．Ｙ 2011/1/21
ＧＴ薬局
PM4:00頃

情報提供
Ｄ ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ
Ｅ その他
Ｃ 回避できた事由
退院時処方の記載が手帳にあった内容と今回処方（退院後初外来）
おこなった時の処方内容について一部薬剤の用法が違っていたため確認→結果、退院時処方と同じ処方であり、今回処方の記入ミスが分った
薬剤師
モーラステープＬにて以前かぶれが酷く副作用があった。
薬剤アレルギーの確認
Ｈ．Ｈ 2011/1/20
今回モーラステープＬが処方されていたのでDRに疑義照会後ロキソおこなった
PM4:05頃
ニンゲルに変更された。
アンケート用紙にて確認し本人と話したあと疑義照会した。
薬剤師
その他
他医院にてテオフィリン400mg/Dayで処方されていたが、当医院にてＫ・Ａ 2011/1/13
おこなっていない
ﾃｵﾛﾝｸﾞ(200）２Ｔ朝・寝る前で服用中 ２００ｍｇ/Dayで処方されていた。
AM10:00頃の患者にﾕﾆﾌｨﾙLA(200）1T朝で処方 疑義照会により４００ｍｇ/Ｄａｙ処方へ変更された
薬剤師
骨折の疼痛に対して、カロナール処方あり、服薬指導中にお薬手帳服用薬剤の確認
ｶﾛﾅｰﾙ200ｍｇ薬価9円,1
Ｎ・Ｉ 2011/1/17を提示していただいた所、他医院より、ソランタールの処方あり。同効
日4Tで14日分の為５０４円
カロナール200mg４Ｔ朝夕１４日分
PM12:00頃
薬である為、主治医に確認。カロナール削除、湿布のみの処方となっの削除
→削除
た
薬剤師
その他
持参薬にて桂枝加芍薬湯７．５ｇ３回で服用中であったが、芍薬甘草
芍薬甘草湯の1日量薬価Ｔ・Ｙ 2011/1/29
湯が処方されており、鑑別書を見て、組成に両方とも芍薬と甘草がは57.75円、60日分処方な
芍薬甘草湯7.5ｇ３回６０日分削除
おこなっていない
PM12:50頃入っているため疑義照会語桂枝加芍薬湯の方が他の成分も入ってので薬価だけでも3464円
いる為、芍薬甘草湯を削除するの削減

医療機関 報告者

2
2011/1/21

Ｈ薬局

2011/1/13

Ｋ病院

2011/1/17

Ｋ病院

2011/1/29

Ｋ病院

345

薬剤師
薬剤アレルギーの確認＋重複投与
Ｙ・Ｓ 2011/1/29 アレグラで発疹歴ありの方で、他医
2011/1/31 ST薬局Ａ
AM11:00頃 院にてジルテックが処方されているのを確認
薬剤師
7
重複投与（服用薬剤の確認）
Ｋ・Ｉ 2011/1/31
2011/1/31 ST薬局Ｂ
AM11:00頃 ザイザルが処方されたが、他医院よりアレグラが処方されていた初回問診により確認できた。（薬歴記入）Drにアレグラでのアレルギー歴、他医院よりジルテック処方の旨、疑義照会後アレグラ中止とおこなったなる

8

服薬指導時に患者本人よりｱﾚﾙｷﾞｰある事が判明。その旨、クリニッ
クへ疑義照会しペニシリン系抗生剤へ変更になった。
おこなった
セフジニル100mg３T3回→アモキシシリン250mg３ｃ3回
内科処方レバミピド100mg３T3回服用中であることをお薬手帳により おこなった確認、整形外科よりレバミピド100mg２T2回7日分処方。整形外科へ疑義照会レバミピドが中止となる。

62011/1/8

G薬局

薬剤アレルギーの確認
薬剤師 2011/1/8 セフェム系抗生物質にｱﾚﾙｷﾞｰあり
Ｔ・Ｔ PM5:30頃

2011/1/4

MT薬局A

重複投与
薬剤師 2011/1/4 2箇所の医院より同じ薬処方
Ｙ・M PM3:00頃

910
2011/1/31 ST薬局C

11 2011/1/13 NT薬局

ｱﾚｸﾞﾗ２Ｔ1日薬価164.6
1日薬価Ｘ処方日数分の削減

かかりつけ医院の薬情をお持ちだった為確認、鼻水が出ると話した
為アレグラ追加処方だったとの事。アレグラを飲み終わってから、ザ おこなわなかったイザルを服用してもらうように説明。重なって飲まないように説明

服用薬剤の確認（薬効成分の確認） 不整脈既往歴の患者にコソプト点眼（βーﾌﾞﾛｯｶｰ＋炭酸脱水酵素阻害）
薬剤師 2011/1/8 不整脈にリスクのあるβーﾌﾞﾛｯｶｰが処方されたが、もともとβーﾌﾞﾛｯｶｰを避けていた患者だったので、 おこなった
T・F PM3:00頃
ＤＲに配合剤である事を確認疑義照会した。→エイゾプト点眼へ変更
重複投与
お薬手帳により他医院よりガモファーＤ20mg、ムコスタ100mg常用確
薬剤師 2011/1/13
ラデン150mgが処方されたが他医院 認、今回風邪薬と共にラデン150mg寝る前処方、疑義照会後ラデンR・I AM11:30頃
よりガモファーＤ20mg処方あり錠は処方削除となった

薬剤ｱﾚﾙｷﾞｰ等で禁忌薬がそのまま処方される事がある

ﾚﾊﾞﾐﾊﾟﾄﾞ2T1日薬価23.4
7日分薬価＋調剤料の削減
ｴｲｿﾞﾌﾟﾄ1本薬価2193
コソプト1本薬価33401147円の削減
ラデン150mg薬価11.1 5日分の薬価+調剤料

情報提供・疑義照会
A 日時
B 内容
12
禁忌薬
薬剤師 2011/1/5 エフピー錠とメジコン錠の禁忌
2011/1/31 MT薬局B
Ｋ・Ａ PM5:00頃

情報提供
Ｃ 回避できた事由

Ｄ ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ大学病院よりエフピー錠処方、他医院に風邪症状で受診メジコン錠処方された。エフピーとメジコンは禁忌の為、医院に疑義照会しアスベリン散へ処方変更おこなった

13

併用薬確認の際、皮膚科よりジルテックを処方され服用中との事、耳鼻科よりエバステルＯＤ錠が処方された為、疑義照会でエバステル おこなったが中止となった

ｴﾊﾞｽﾃﾙOD薬価117.9

お薬手帳により、内科より痒みがあるためジルテック10mgを常時服用している事を確認、Ａ医院よりアレグラ60mg２T14日分処方、疑義照会によりアレグラが中止となった

ｱﾚｸﾞﾗ60mg1日薬価164.6

報告日

医療機関 報告者

2011/1/29 MT薬局C
14

重複投与
薬剤師 2011/1/28
ジルテックとエバステルＯＤ
Y・I AM11:00頃

重複投与
薬剤師 2011/1/31
2011/1/31 MT薬局C
ジルテック10mgとアレグラ60mg２T
H・K AM10:30頃

15
2011/2/1

ST薬局C

薬剤師 2011/1/25 重複投与
Y・I AM10:20頃
バナン錠とファロム200mgおこなった

Ｅ その他
夕方の処方箋受付となり、禁忌に気付いた時医院は閉院していた。自宅へ連絡し確認

１４日分薬価＋調剤料の削減

お薬手帳による内容確認で他科でバナン錠処方確認、ファロムおこなった200mgが処方されていたためＤＲへ疑義照会しファロム中止となった

16

1．服用薬剤の確認
セロクエル25mg 1/3T寝る前及び不眠時になっていたが、今まで経薬剤師
2011/1/5 セロクエル25mg 寝る前の量を確認 験がなかった為、誤記の可能性を考えて確認おこなわなかった
2011/1/5 Kﾘﾊﾋﾞﾘ病院 K・M
AM11:00頃 アクトネル17.5 １Tの服用曜日確認 アクトネル17.5は周1回起床時服用するが曜日等の記載がなかったので確認する
17
1．服用薬剤の確認 服用方法
当院外来患者が骨折の為、他病院に入院した後当院に転院になった。
当院外来患者→
薬剤師
エクセミドの量
他病院入院→
K・M
看護転書ではエクセミド100mg１Ｔの指示になっていたが、本人は20%当院転院という経緯あり2011/1/6 アムロジンの規格
2011/1/6 K.R病院散１g１包を持参された。元々当院外来では25mg服用されていた為、
AM11:00頃
外来はほとんど院外処方増量の有無を確認、25mg処方が正しかったようなので持参薬１ｇを箋のため何故2.5mg２Tに0.125gに分包し直す（入院中飲まれていたｴｸｾﾐﾄﾞは当院にて処方さ おこなったなったのか不明れたものとの事）

18

薬剤師 2011/1/20 4．その他 服用方法について
Ｋ・Ｙ AM10:50頃
重複投与
歯科よりｾﾌｶﾍﾟﾝﾋﾟﾎﾟｷｼﾙ塩酸塩が処方され服薬指導時に併用薬を薬剤師 2011/1/8
ｾﾌｶﾍﾟﾝﾋﾟﾎﾟｷｼﾙ塩酸塩２Ｔ２日分とジ 確認、風邪で３日間服用で１週間効果ある薬を服用しているとのこ
Ｔ・Ｕ PM5:15頃
スロマックと、歯科医に疑義紹介しｾﾌｶﾍﾟﾝﾋﾟﾎﾟｷｼﾙ塩酸塩が中止となった

2011/1/20

ＨＴ薬局

2011/1/8

Ｕ薬局

2011/1/5

Ｕ薬局

重複投与
薬剤師 2011/1/5 アレグラ60mgとセチリジン塩酸塩
Ｔ・Ｕ AM11:00頃

2011/1/11

Ｕ薬局

副作用
薬剤師
2011/1/11
Ｔ・Ｕ
ザイザルでの副作用

2011/1/21

Ｕ薬局

薬剤師 2011/1/21
Ｔ・Ｕ AM11:50頃

192021

以前当院でアムロジン5mg２T2回で処方されていたが2.5mg２T2回の処方量で薬持参された。処方内容を確認すると5mg２T2回が正解であったことが解かった。
大学病院よりムコダイン500 ３Ｔ 1回朝で処方、疑義照会によって、おこなった
ムコダイン500 ３Ｔ ３回毎食後に変更

22１．服用薬剤の確認
デパス0,5mg１T 60日分処方おこなった

お薬手帳により、耳鼻科よりアレグラ60mg ２T7日分処方を確認、皮膚科にてセチリジン塩酸塩10mg １T10日分処方されていたため皮 おこなった
膚科へ疑義照会によりセチリジン塩酸塩中止となるザイザルが処方されていたが、前回ザイザルを1回服用して耳鳴りがおこなった
激しかったとのことで、処方医に疑義照会後中止
大学病院よりデパス0,5mgが処方されていたが服薬指導時、残薬が沢山あるとのことで、疑義照会により今回中止となった

情報提供
Ｃ 回避できた事由

2011/2/1

情報提供・疑義照会
A 日時
B 内容
１．服用薬剤の確認
薬剤師 2011/1/21
3．調剤上の確認 一包化
Ｙ・Ｋ
AM11:30頃
Tﾌｧｰﾏｼｰデパケン錠とデパケンＲの違い

2011/2/1

１．服用薬剤の確認
薬剤師 2011/1/19
ノックビン中止、ＳＧ顆粒頓服追加
Tﾌｧｰﾏｼｰ Ｙ・Ｋ PM1:10頃

他薬＋ノックビン0.2g2回7日分処方されていたが、いつも必要と言われるＳＧ顆粒の処方がない事に加え前回初めて出たノックビンは服おこなった用していないため残薬あることＤＲに伝えたとの患者の訴えあり、疑義紹介し入力ミスであった事が分った報告日
2324

医療機関 報告者

2526

副作用
薬剤師 2011/1/28
肝障害の回避Ｉ・Ｔ
PM4:45頃
2011/1/28

ＴＴ薬局

2011/1/31

ＴＴ薬局

27
2011/1/21
28

2011/1/31

29
2011/1/31
30

2011/1/31

31
2011/1/31

ＴＴ薬局

ＴＴ薬局
ＴＴ薬局

ＴＴ薬局
ＴＴ薬局

32
2010/2/1
33

Ｙ薬局

2011/2/1 Ｍ薬局Ｏ店

34
2010/11/22

Ｈ薬局

35
2011/1/31 Ｏ薬局Ｓ店

36 2011/2/1

K.I病院

Ｄ ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ

ＳＲ病院より他薬＋デパケン200mg６T2回28日分処方。前回の処方がデパケンＲ200mgで一包化であり、本人は変更とは聞いていないとおこなったのこと。デパケンは一包化不適であることも含め疑義照会しデパケンＲ処方であることを確認。薬歴により前回変更を確認して照会した。

平成22年1月からアレロック・キプレス・セレスタミン服用、大学病院での血液検査にて2/10はASP39ALT39,2/26はAS57ALT87だった為、ナゾネックス点鼻のみで治療継続、その後の肝機能は正常。23年1 おこなった
月28日再度キプレス・セレスタミン処方、ＤＲに疑義照会しアレジオン
20mg1T寝る前に変更。肝障害の回避が出来た(薬歴）

薬剤師 2011/1/27 禁忌薬
Ｉ・Ｔ
AM9:16頃 セレニカＲとファロム錠
薬剤師
副作用
Ｉ・Ｔ 2011/1/21 クラリスでの副作用歴
PM5:40頃

お薬手帳により、神経内科からセレニカＲ処方確認、耳鼻科よりファロム錠処方の為、耳鼻科ＤＲへ疑義照会後ジェニナック錠に変更

薬剤師 2011/1/19 禁忌薬
Ｉ・Ｔ
PM4:20頃 デパケンＲとファロム錠
薬剤師
副作用
Ｉ・Ｔ 2011/1/18 オゼックスでの副作用歴
PM5:35頃

Ｓ県Ｈ病院よりデパケンＲ服用中であること薬歴に記載あり、耳鼻科おこなったよりファロム錠処方の為、耳鼻科ＤＲへ疑義照会後バナン錠に変更

薬剤師 2011/1/13 4．その他 授乳中の患者対応
Ｉ・Ｔ AM10:50頃
薬剤師
副作用2011/1/4
Ｉ・Ｔ
メイアクトでの副作用歴
PM2:35頃

耳鼻科よりジェニナック処方、服薬指導時授乳中（頻回）であることがおこなった
判明、ＤＲ疑義照会後ファロム錠へ変更
薬歴に幼児期に小児科で処方されたメイアクトＤＳで薬疹の経験あること記載あり、耳鼻科よりメイアクト処方の為、疑義紹介後フロモック おこなった
スへ変更
他科受診の有無を確認したところ他医院にてタケプロン15mg服用中とのこと、持参された処方箋にファモチジン20mg処方あり、処方医に おこなった
疑義紹介しファモチジン20mgは中止となった。
お薬手帳により耳鼻科にてアデホス顆粒処方確認、脳神経外科よりアデホス顆粒処方された為、脳神経外科ＤＲに疑義照会し中止とな おこなったる
お薬手帳により、循環器科からオプチラン（ﾌﾟﾛﾚﾅｰﾙ）２Ｔ2回28日分処方確認、整形外科よりオパルモン３Ｔ3回7日分処方された為、整形ＤＲに疑義照会後オパルモン中止となった。

重複投与薬剤師 2011/1/6 タケプロン15mgとファモチジン20mg
Ｍ・Ｓ AM10:4頃
薬剤師 2011/1/11 重複投与
H・Ｍ
PM3:30 アデホス顆粒
重複投与
薬剤師 2010/11/20 オプチラン錠とオパルモン錠
Ｒ・Ｓ
薬剤師
Ｙ・Ｔ
薬剤師
Ｔ・Ｅ

2011/1/31 禁忌薬

緑内障の患者にＰＬ顆粒

2011/1/27

重複投与
クラリス（入院時持参薬確認）

Ｅ その他

併用薬ディオバン１T ちな
みに大学でアレルギー剤としてアレジオン服用歴ある事も報告

おこなった

薬歴にＨ19年11月ＳＭ病院処方のクラリスで薬疹が出た経験記載あり。今回耳鼻科にてクラリス錠処方の為、疑義照会しフロモックスＤＳ おこなったへ変更した

薬歴にＨ22年11月13日耳鼻科処方のオゼックスで薬疹が出た経験記載あり。今回同耳鼻科にてオゼックス錠処方の為、疑義照会しミノ おこなったマイシン顆粒へ変更した

問診表の服用中の薬を記入する欄や併発している病気確認で緑内障の薬を服用中であることが解かり、病院へ疑義照会しＰＬ顆粒が中 おこなった
止副鼻腔炎で耳鼻科での定期処方薬（一包化）にクラリス１Ｔ朝継続服用中であったが、風邪で他医院にかかった際にクラリス２Ｔ朝夕処方 おこなわなかった
された→クラリス２Ｔのうち朝の分は服用しないように指導した。

Ｈ病院 コンサータ・
ロナセン・デパケンＲ

報告日

37

2011/2/1

医療機関 報告者

K.I病院

薬剤師
Ｎ・Ｓ

情報提供・疑義照会
A 日時
B 内容

2011/1/27

重複投与
タケプロンＯＤとガスターＤ

情報提供
Ｃ 回避できた事由

Ｄ ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ

昨年12月は当センターでタケプロンＯＤ処方、他医院にてパリエット処方、その際パリエットを調剤された薬局にて同時に服用しないようにと説明され、お薬手帳にもコメントされていた。その後、1月の再来
時にはパリエット→ガスターＤへ処方変更、その際には特にお薬手帳 おこなわなかったにも記載はなくタケプロン・ガスター両方服用され入院となった。それ
ぞれの薬を調剤した薬局に問い合わせを行ったが詳細は解からない。

Ｅ その他