AIKIKAI MILANO
Cod. fisc: 97745830154 - SEDE IN VIA LULLI N° 30/B - 20131 MILANOAFFILIATA CSEN, ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTO DAL CONI

Modulo di Segnalazione
CONFIDENZIALE / RISERVATODATI DEL SEGNALANTENOME:COGNOME:

ASD/SSD:RUOLO (dirigente, atleta, tecnico):
N° di telefono principale:
Relazione con il minorenne:
Mail:Da, della persona che si ri,ene abbia subito moles,a o abuso (nel caso diverso dal segnalante)
NOME e COGNOMEDATA DI NASCITARUOLO (atleta, altro, …)
ORIGINE ETNICAPERSONA CON DISABILITÁ (se nota)
SESSO
Se minorenne indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale:

1RecapiL (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)
Indirizzo:
Cellulare:e-mail:Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/staL informato/i dell’accaduto?

□ SI

□ NO

Si sta segnalando un faRo a cui si è assisLto personalmente o di cui si ha avuto percezione direRa o quanto
riferito da un’altra persona?

□ faRo a cui ho assisLto personalmente o di cui ho avuto percezione direRamente□ quanto riferito da un’altra persona
Se si sta segnalando quanto riferito da un’altra persona indicare:
Nome e cognome della persona che ha segnalato:

Ruolo/posizione nell’ambito sporLvo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molesLa oabuso:

Recapito telefonico:Data, ora e luogo del/i faRo/i riportato/i:

DeRagli del faRo/i o dell’episodio che desta preoccupazione. (includere altre informazioni rilevanL, come ladescrizione di eventuali infortuni occorsi e se si sta riportando questo incidente come faRo realmenteavvenuto, opinione, supposizione o per senLto dire)2Fornire la tesLmonianza o il racconto del faRo di chi ha subito l’abuso o la molesLa (se noto):

Fornire la tesLmonianza o il racconto di eventuali tesLmoni dell'incidente:

Indicare i daL del/dei tesLmone/i

Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sporLvo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molesLa oabuso
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:e-mail:3Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sporLvo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molesLa oabuso
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:e-mail:Fornire i deRagli di qualsiasi persona coinvolta nei faY o che si riLene abbia causato il/i faRo/i o provocato
eventuali lesioni:
Nome e cognome:
Ruolo/posizione nell’ambito sporLvo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molesLa oabuso
Data di nascita:
Indirizzo completo:
Recapito telefonico:e-mail:Indicare eventuali azioni ﬁnora intraprese:4

ARuale sicurezza del minorenne (incluse informazioni se il luogo dove risiede sia sicuro, se corre rischi diqualsiasi Lpo, se ha espresso Lmori da tenere in considerazione, etc.):

È stata richiesta assistenza medica di emergenza per il minorenne?
Se “si”, indicare a chi (servizio, nominaLvo del personale, recapiL) e indicare se è stata già data (luogo,
servizio, nominaLvo del personale, recapiL):

Chi altro è a conoscenza del caso? (agenzia, ente, organizzazione, altro…)

Membro della famiglia o altri (speciﬁcare)5

Questa sezione è da compilarsi a cura del Responsabile che ha preso in carico la Segnalazione
Ricevuta segnalazione da (speciﬁcare daL del segnalante)

Data e ora della ricezione della segnalazione

1 - È un caso da traRare con procedure esterne, ovvero non c’è connessione tra il caso e l’ASD/SSD?

□ SI □ NOe speciﬁcare2 - È un caso da traRare con procedure interne?

□ SI □ NOe speciﬁcare
Se si è risposto “si” al punto 2 conta3are immediatamente il Safeguarding Oﬃce all’indirizzo mailsalvaguardia@csen.it
Eventuali azioni intraprese (fornire deRagli):

Sono state coinvolte autorità giudiziarie?

□ SI □ NO
speciﬁcare il perché
È stato richiesto un intervento medico?

□ SI □ NO
Data e ora dell’invio/intervento medico eﬀeRuato

Firma del Responsabile

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