記載例
別記様式第２５（第38条関係）

指定申請書
令和○年○月○日
福島県知事殿法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○（△△ △△）

記載すること福島復興再生特別措置法第75条の２に規定する指定を受けたいので、福島復興再生特別措置法施行規則第38条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１． 個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○（△△ △△）

・個人事業者は住民票
・法人は登記事項証明書の内容

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○県○○市■■１－２－３

３．設立年月日（法人に限る。）
平成■■年■月■日

４．特定事業活動指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。と一致すること

記載例
別記様式第２５（別紙）（第38条関係）
特定事業活動指定事業者事業実施計画
１．実施する特定事業活動の内容(1) 資本金額○○○万円（法人に限る。）(2) 従業員数○○○人(3) 実施する特定事業活動の内容(ｲ) 事業の名称
生産野菜を活用した農家レストラン経営

実施する特定事業活動（※）が、提出特定事業活動振興計画「３ 特定事業活動の振興を図るため実施しようとする措置等、②事業者の取組に期待すること」（農林水産物等の信頼回復、付加価値向上、販路回復・開拓、観光資源の魅力増進、観光誘客・交流の促進に寄与すること）に沿うかという観点で、実際に新たに実施する事業活動の内容を具体的に、わかりやすく記載すること※特定事業活動とは、特定風評被害がその経営に及ぼす影響に対処するために行う新たな事業の開拓等の事業活動（福島復興再生特(ﾛ) 具体的な内容

別措置法第 74 条第１項）

既存の〇〇生産活動において、〇〇といった課題があった。これに対し、〇〇を新たに整備して〇〇を行い、県産野菜の信頼回復に寄与するとともに、〇〇といったコンセプトのレストランを併設して新たな事業を開拓し、〇〇といった工夫などにより既存の活動における課題を○○により解消・改善しつつ、県産野菜の付加価値向上に寄与する。
実際に事業を実施する事業所の所在地(ﾊ) 特定事業活動の実施場所
福島県○○郡○○町■■１－２－３を記載すること
複数の事業からなる場合はそれぞれの事業について記載(ﾆ) 事業の属する業種名（日本標準産業分類）
日本標準産業分類の小分類まで記載すること
大分類：M 宿泊業，飲食サービス業■総務省 HP
中分類：76 飲食店（ https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido
小分類：761 食堂，レストラン（専門料理店を除く）/sangyo/index.htm）を参照「日本標準産業分類」（H25 改定・H26.4 施行）

２．上記特定事業活動の実施が収益の増加又は費用の減少に寄与する理由
上記特定事業活動を実施することで、既存の活動の〇〇という課題を〇〇により解消・改善し、〇〇によって生産性を向上させ、前年度比約〇〇％の収益の増加（又は費用の減少）が見込まれる。
特定事業活動の実施が、収益の増加（又は費用の減少）の寄与につながる理由を具体的に、わかりやすく記載すること可能な限り定量的に記載すること（前期から〇〇円程度の収益の増加、〇〇％の生産性向上（又は支出抑制）など）

３．特定事業活動指定事業者事業実施計画期間（以下「計画期間」という。）及び希望する指定の有効期間
具体的な年月を記載するか、指定の日から５年を超計画期間：令和○年○月○日～令和○年○月○日
えない一定期間を記載すること（又は指定の日から○年間）
希望する指定の有効期間：令和○年○月○日まで
具体的な年月を記載するか、指定の日から６年を（又は指定の日から○年間）
超えない一定期間を記載すること

記載例
４．事業の用に供する機械及び装置、器具及び備品、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する事項
別紙１及び２の合計と一致(1) 計画期間全体における設備投資予定額
総計●●●●千円(2) 年度別内訳（別紙１及び２）
実施する特定事業活動に従事する全ての被災雇用者等（平成 23 年３月 11 日において福島県の区域内に所在する事務所に勤務していた者又は同日において福島県の区域内に居住していた者（新規雇用者、既雇用者の別は問わない））であって、従業員の総数ではないことに注意

５．被災雇用者等の雇用に対して支給する給与に関する事項(1) 計画期間全体における予定延べ雇用者数
総数 ○人(2) (1)の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額
総計(3) 年度別内訳（別紙３）
６．事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（1）計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計（2）(1)の見込額の調達方法○年度 ○○○千円（うち自己資金○○○千円
銀行借入金○○○千円
補助金○○○千円 等）
○年度 ○○○千円（うち自己資金銀行借入金補助金

○○○千円
○○○千円
○○○千円 等）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

別紙３の合計と一致■■■■千円
別紙１から３の総計と一致▲▲▲▲千円
事業に実施に要する資金の調達方法（自己資金、補助金、借入金業年度ごとに記載すること等）を事

記載例
別記様式第２５（別紙１）（第38条関係）
設備投資の年度別内訳（機械及び装置、建物及びその附属設備並び構築物）
事業名

建番号

事業が複数ある場合は、それぞれの事業段階等に応じて事業内容を記載すること

生産野菜を活用した農家レストラン経営

取得
年度
※

規 模（延床面積）
(㎡)

1

令和３年度
（●月～● ●●●．●●月）

2

令和３年度
（●月～●月）物

機械及び装置、建物の附属設備並びに構築物
所 要
資金額
(千円)

内名称

容単価
(千円)

数量

所 要
資金額
(千円)

○○○○

ちゅう房設備（飲食店業用設備）

1

○○○

○○○

設置予定地

複数年度の投資計画がある
場合、事業年度ごとに記載すること

供用開始
予定年 月 日用

福島県○○郡○○町■■１－２－３R3.10.1 レストラン施設○○○

福島県○○郡○○町■■１－２－３R3.10.1

供用開始予定年月日を必ず記載すること

6

建物、機械及び装置、建物の付属設
備並び構築物のそれぞれの合計を記載（総計）すること

7○○○○※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

○○○

○○○

事業内容

農家レストラン経営

レストランで提供する料理
農家レストラン経営を調理するためのちゅう房

5

所 要
資金額
合 計

途

○○○

建物、機械及び装置、建物の付属設備並び構築物のそれぞれの合計を記載（横計）すること

3

4

所 要
資金額
合 計
(千円)

備考

記載例
別記様式第２５（別紙２）（第38条関係）
設備投資の年度別内訳（器具及び備品）
事業名

内
番号

事業が複数ある場合は、それぞれの事業段階等に応じて事業内容を記載すること

生産野菜を活用した農家レストラン経営

取得
年度
※

名称

容単価(千円)数量1

令和３年度（●月～●月）

業務用冷蔵庫

2○○○

2

令和３年度
（●月～●月）

業務用冷凍庫

1○○○

所
要資金額
(千円)

使用予定
場所

供用開始
予定
年 月 日

福島県○○郡○○町■■１－２－３
福島県○○郡○○町■
○○○
■１－２－
３
○○○

用

4

器具及び備品のそれぞれの合計を記載（横計）すること

農家レストラン経営

R3.12.1 レストラン運営にあたっての要冷凍食材の保存

農家レストラン経営

供用開始予定年月日を必ず記載すること

5

6

器具及び備品のそれぞれの合計を記載（総計）すること
7
所 要資金額合 計○○○※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

事業内容

R3.10.1 レストラン運営にあたっての要冷蔵食材の保存

3

複数年度の投資計画がある場
合、事業年度ごとに記載すること

途

備考

記載例
別記様式第２５（別紙３）（第38条関係）

事業名

被災雇用者等の雇用に関する事項（年度別内訳）人数は全て「延べ人数」で記載すること（例えば、令和３年度に福島県内所在事業者勤務者１名、福島県内居住者２名の計３名を雇用し、令和８年度まで同一の方の雇用を続け生産野菜を活用した農家レストラン経営る場合、当該記載例の書きぶりとなる）
予定被災雇用者等（人）

給与等予定支給額 ※2（千円）

年度 ※1
福島県内所在事業所勤務者
令和３年度（●月～●月）

事業年度ごとに記載
特定事業活動を実施する５
令和４年度（●月～●月） 年間（６０月）全てが含まれる年度を記載すること

福島県内居住者
11

小福島県内所在事業所勤務者

計

対象者は特定事業活動に従事する全ての被災雇
23
用者等（平成23年３月11日において福島県の区域内に所在する事務所に勤務していた者又は同日
23において福島県の区域内に居住していた者（新規雇用者、既雇用者の別は問わない））であって、従業員の総数ではないことに注意すること
23

令和５年度
（●月～●月）1

令和６年度（●月～●月）12

令和７年度（●月～●月）12

令和８年度（●月～●月）

12

合 計

612

3○○○

小△△△○○○

計

■■■

△△△
■■■
予定被災雇用者等の区分別に、年間給与等予定支給額の合計を記載すること
△△△
■■■

○○○

○○○

特定事業活動に従事する全ての予定被災雇用者等
3○○○（新規雇用者、既雇用者の別は問わない）の合計を記載すること
この数字を事業実施計画５．（１）に記載すること
3○○○

18

福島県内居住者

△△△

■■■

△△△

■■■

この数字を事業実施計画５．（２）に記載すること
△△△
■■■

○○○○

※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 被災雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

△△△△

■■■■

記載例
別記様式第２６（第38条関係）

指定要件に関する宣言書
令和○年○月○日
福島県知事 殿法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○記載すること（△△ △△）

私（当社）は、福島復興再生特別措置法第75条の２に規定する指定を申請するに当たり、福島復興再生特別措置法施行規則第35条各号までに掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

法令等遵守の宣言書

令和○年○月○日

福島県知事 様申請書の内容と（申請者）
法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を一致すること○○県○○市■■１－２－３
株式会社○○○○

代表取締役

記載すること○○○○（△△△△）

印

私（当社）は、特定事業活動指定事業者事業実施計画に記載した特定事業活動を実施するに当たり、必要な許可及び認可等に関する調整を図るなど、関係法令及び条例等に一切違反していないことを宣言いたします。

暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書
福島県知事

様

私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、福島復興再生特別措置法
第 75 条の２の規定に基づく指定が取り消されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
①貴県との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（１～５にあっては、暴力団員等でなくなった日から５年を経過しない者を含む。
）
１．暴力団

２．暴力団員

３．暴力団準構成員

４．暴力団関係企業

５．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
６ 次のいずれかに該当する関係にある者
イ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること

ロ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること

ハ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること

ニ

前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること

ホ

その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１

暴力的な要求行為２

法的な責任を超えた不当な要求

３

取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

４

風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴県の信用を棄損し、または貴県の業務を妨害する行為

５

その他前各号に準ずる行為③上記②１～５の行為があった場合は法的処置（民事、刑事）を講じられても構いません。
記入日

令和年月日

申請書の内容と一致すること
住所（または所在地）○○県○○市■■１－２－３

法人名及び代表者職・氏名

株式会社○○○○

代表者印又は実印

代表取締役

○○

○○

（△△ △△）

又は個人事業主の氏名

法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載すること