指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護「地域密着型特別養護老人ホーム むつみ」

重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（北見市指定 第０１９５０００２６０号）

当施設はご契約者（ご利用者）に対して指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただ
きたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１．施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
２．ご利用施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
３．居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
５．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）・ ・・・・・・・・・・ 8
７．残置物引取人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
８．苦情の受付について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
９．事故発生時の防止及び発生時の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
１０．プライバシーの保護
１１．個人書類の開示

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

１２．身体拘束について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
１３．虐待の防止について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
１４. 事故防止検討委員会の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
１５. 第三者評価の実施状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
１６. 変更等について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
１７. 非常災害について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
別紙１．加算の内訳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
同意書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18＜重要事項付随文書＞ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 北見睦会

（２）法人所在地

北見市北８条西１丁目

1

（３）電話番号

０１５７－２３―３５８１（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月昭和４４年７月

新田 洋子

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護平成２３年３月１１日指定（２）施設の目的

事業所番号０１９５０００２６０

地域密着型施設サービス計画に基づき可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、
社会生活上の便宜の供与その他日常生活の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るようにすることを目指します。

（３）施設の名称

地域密着型特別養護老人ホーム むつみ（４）施設の所在地 北見市端野町端野２０番２（５）電話番号

０１５７－３３－４１６１（６）施設長（管理者）氏名

中里 幸子（７）当施設の理念・運営方針
理念

共に生きる。共にかがやく。ゆっくり、少しずつ、自分らしく、ありのままに・・・
入居者、家族、地域、職員、一人ひとりの人生が豊かになる
ように、お互いに協力しながら生活しましょう。そして、お互
いにかがやいた人生を過ごしましょう。

運営方針 入居者の尊厳を守り、その能力をありのままに受け止めて、
支えあい、助けあいながら、自立した日常生活を営めるように支援します。
明るく家庭的で、心のこもったやさしさと、いたわりを持
ち、常に入居者の立場に立ったサービスを提供します。
地域との結びつきを重視し、隣接する施設と連携をし、様々な方々と関わりながら開かれた施設を目指します。
（８）開設年月（９）入居定員

平成２３年３月２０日
２９人

2３．居室の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、すべて個室です。
居室・設備の種類
個室（1 人部屋）
食堂
台所
浴室
医務室

室数
２９室
３室
３室
３室
１室

備考
１ユニット９人または１０人（3 ユニット）
各ユニットごと各ユニットごと１室に寝たままで入浴できる浴槽あります
医療等の診察します※上記は、厚生省が定める基準により、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に必置が義務づけられている施設・設備です。
☆居室の変更：ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する
場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡☆居室に関する特記事項：洗面台は各居室にあります。トイレは、居室外のトイレとなります。

４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して地域密着型施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
（令和 3 年 4 月 1 日現在）
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

１．施設長（管理者）

指定基準

１名

１名兼務可

19.7 名介護職員＋看護職員
で１０名以上３．生活相談員

1名

１名以上

４．看護職員

2.9 名

１名以上

５．機能訓練指導員

1名

１名以上

６．介護支援専門員（生活相談員兼

1名

１名以上兼務可

0.1 名

必要数

２．介護職員務）

７．医師（非常勤）

８．管理栄養士
１名
１名以上※常勤換算：職員それぞれの週当りの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週 40 時間）で除した数です。
（例）1 日 8 時間勤務で週 5 日（40 時間）勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、（週 40 時間×5 名÷40 時間＝5 名）となります。
<主な職種の勤務体制>
職種
１．医師

勤 務 体 制
毎週水曜日 １３：３０～

3２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝： ６：３０～１５：３０
３名
日遅： １０：３０～２２：３０
６名
夜間：２２：３０～ ７：３０
２名

３．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中： ８：３０～１７：３０
１名

４． 機能訓練指導員

標準的な時間帯における最低配置人員
週 1 日 ８：３０～１７：３０
１名☆ユニットごと、土・日・祝日・暦上の連休・盆・年末年始・入浴、食事時
間・行事等の関連で上記と異なる場合があります。

５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）
＊以下のサービスについては、利用料金の大部分（食事に係る標準自己負担額を除き通常９割から 7 割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
1 食事・栄養管理○

・ 管理栄養士の立てる栄養計画により、ご利用者の年齢、心身の状況に応じた適切な栄養量及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食 ７：３０頃から 昼食 １１：３０頃から 夕食 １7：３０頃から
・ご利用者の生活リズム等により食事の時間は、個人ごとに変わる場合があります。
②入浴・ 入浴又は清拭を週２回以上行います。
・ ストレッチャー式入浴装置を使用して、寝たままの姿勢での入浴も可能です。
③排泄・ 排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその低下を防止するための訓練に努めます。

4

⑤健康管理・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑥口腔衛生の管理・ご利用者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各ご利用者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行います。
⑦その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な援助をします。
<サービス利用料金（１日当り）>（契約書第 6 条参照）

令和 6 年 4 月 1 日現在

下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。また、一定以上の所得のある方は、サービス利用に係る自己負担の割合が２割または３割になる場合があります。
（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異な
ります。
）
基本単価
ご利用者の要介護

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

１．サービス利用料金

6,820 円

7,530 円

8,280 円

9,010 円

9,710 円

6,138 円

6,777 円

7,452 円

8,109 円

8,739 円

682 円

753 円

828 円

901 円

971 円

２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）※上記の表はサービス利用に係る自己負担額が１割の場合。
加算の内訳 別紙１参照☆ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆負担金減免措置の認定を受けられた方は、減免額を差し引いた額を自己負担額としてお支払いください。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 6 条参照）
ご入居者の食事費及び居住費に係る費用です。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定に記載された金額のご負担となります。
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

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①食事費
自己負担料金（１日当り）

第１段階

第２段階

３００円

３９０円

第３段階
①
６５０円
② １，３６０円

第４段階
１，４４５円②特別な食事
ご契約者の希望により、特別な食事、酒類等を提供することができます。
利用料金：実費③居住費
自己負担料金（１日当り）

第１段階

第２段階

第３段階

第４段階

８２０円

８２０円

１，３１０円

２，００６円④電気使用料金
ご契約者が、個人的に持ち込まれる家電製品等を使用することができます。
利用料金：1 ヶ月の料金 テレビ 300 円（液晶 21 型以下） 冷蔵庫（２００㍑未満）700 円 電気ポット（2.2 ㍑以下） 600 円
上記電気製品以外の使用については、消費電力を考慮し、ご契約者と協議して決定するものとします。
⑤理美容料金
ご契約者の希望により、出張による理美容サービスを受けることができます。
利用料金：実費⑥貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
・管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金・お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金証書・保管管理者：施設長・出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
利用料金：１ヶ月当り １，０００円⑦ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代、入館料等の実費をいただくことがあります。

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⑧複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
利用料金：1 枚につき１０円⑨クリーニング料金
ご契約者の希望により衣類等のクリーニングをすることができます。
利用料金：実費⑩医療機関への受診
医療機関への受診（医療費）については、医療保険適用のため実費自己負担となります。
⑪日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
利用料金：実費
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑫契約書第 20 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から
現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 (１日当り)
ご契約者の
要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

料金

6,820 円

7,530 円

8,280 円

9,010 円

9,710 円

ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 ６，０００円☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 ヶ月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．下記指定口座への振り込み
しゃかい ふ く し ほうじん

北見信用金庫 本店 普通預金

き た み むつみかい

社会福祉法人 北見 睦 会
理事長 新田 洋子
口座番号（普通）１１５２６０８※振込手数料は実費負担でお願いします。
イ．窓口での現金支払
ウ．金融機関口座からの自動引き落とし

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ご利用できる金融機関：北見信用金庫本店・各支店
引き落とし日は、翌月の 25 日です。引き落とし日が、土日、祝日の場合、翌日です。
※引き落とし手数料はかかりません。

（４）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療を義務づけるものでもありません。）①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科

愛し野内科クリニック
北見市端野町三区３６６－６
内科・小児科・心療内科・リハビリテーション科②協力歯科医療機関
医療機関の名称所在地

金山歯科医院
北見市寿町 3 丁目１－１

６．施設を退居していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退居していただくことになります。
（契約書第 14 条参照）①

要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合及び、
要介護 1・2 に判定され、特例入所の要件に該当しない場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場
合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった
場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 15 条、第 16 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の３日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご契約者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

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④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがた
い重大な事情を生じさせた場合② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご契約者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑤ ご契約者が、他の介護保険施設に入所した場合＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第 18 条参照）
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合1 ヶ月につき 6 日以内（複数の月にまたがる場合は 12 日）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
１日２４６円（加算の内訳⑦参照）居住費１日２，００６円、但し第一段階、第二段階の入居者は最大月 50,000 円。
第三段階の入居者は最大月 80,000 円までとします。
②上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。なお、短期入院の期間内は、上記利用料金をご負担いただきます。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

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＜入院期間中の利用料金＞
上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。
なお、ご契約者が利用していたベッドを短期入所生活介護に活用することに同意いただき、活用した日数分については利用料金をご負担いただく必要はありま
せん。
（３）円滑な退居のための援助（契約書第 18 条参照）
ご契約者が当施設を退居する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介※ご契約者が退居後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用として、退所時等相談援助加算（加算の内訳⑨参照）をご負担いただきます。

７．残置物引取人（契約書第 20 条参照）
入居契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第 20条参照）
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。

８．苦情の受付について（契約書第 25 条参照）
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
生活相談員

和田 里美

電話０１５７－３３－４１６１
FAX ０１５７－３３－４１６２

事務局長

村井 誠蔵

電話０１５７－２３－３５８１
FAX ０１５７―２３－４１８８○受付時間

通常毎週月曜日～金曜日
８：３０～１７：３０（その他の日時、時間帯でも他の職員等が受付します。
）○苦情解決責任者 施設長 中里 幸子

10（２）行政機関その他苦情受付機関
北見市役所介護福祉課

国民健康保険団体連合会
北海道福祉サービス運営
適正化委員会所在地 北見大通西 3 丁目 1 番地 1 1 階
電話番号 0157-25-1144・ＦＡＸ0157-26‐6323
受付時間 月～金 8：45～17：30
所在地 札幌市中央区南 2 条西 14 丁目
電話番号 011-231-5175・ＦＡＸ011‐233‐2178
受付時間 月～金 ９：００～１７：００
所在地 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 かでる 2・7
電話番号 011-204-6310・ＦＡＸ 011-204-6311
受付時間 月～金 ９：００～１７：００

３階（３）苦情処理の方法①苦情受付担当者は、苦情があった場合、苦情の内容等を記録します。
②苦情受付担当者は、苦情を苦情解決責任者に直ちに報告します。
③苦情解決責任者は苦情の事実関係を確認、苦情内容を把握し法人本部に報告します。
④対応について決定したら、直ちに苦情を申した出た人に説明し、謝罪を含め、理解を得るように努めます。
⑤苦情解決責任者は、担当者会議等を開き対応、再発防止等について話し合います。
⑥北見市等の関係機関に報告します。
⑦苦情記録簿を法人職員等で確認し、再発防止等に理解を深めます。

９．事故発生の防止及び発生時の対応①事故が発生又は再発を防止するために、事故が発生した場合の対応及び発生時の報告方法を定めた事故発生防止に係る指針に従って、事故発生防止のための委員会及び介護職員その他の職員に対する研修を定期的に行います。
②事故が発生した時又はそれに至る危険性がある事態が生じた時に、その事実を報告し、その分析を通じた改善策を職員に周知徹底します。
③施設サービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、入居者の家族に連絡し必要な措置を講じます。
④事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
⑤施設サービスにより発生した事故について、その内容の検証を行い、再発防止策を検討します。賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

10．プライバシーの保護入居者等に対してサービスを提供するうえで知りえた情報は、契約期間中、契約終了後においても、第三者に漏らすことはありません。
ただし、入居者のサービス計画に沿って、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議等や主治医、北見市、その他サービス事業者との連絡調整等において必要な場合にのみ使用します。また、パソコン等のシステム障害による場合、入居者等の情報を使用することがあります。

1111．個人書類の開示
ご契約者の金銭管理・介護記録・日誌等の開示は随時、受け付けています。尚、書類等はご契約者、家族のみの開示とさせていただきます。

12．身体拘束について
原則的に身体拘束は行いません。しかし、本人・家族等の希望、医師の指示、または
緊急やむを得ない場合にはこれを行う場合があります。やむを得ず身体拘束を行う場合には本人、家族、各専門職で十分検討した後「緊急やむ得ない身体拘束に関する説明書」に内容を記載し同意していただきます。その後経過観察記録をつけ随時再検討し改善に努めます。また、身体的拘束等の適正化のための対策する委員会を３ヶ月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
「身体拘束及び虐待ゼロを推進する基本指針」を基に職員の研修を定期的に実施します。

13．虐待の防止について
虐待の発生又はその再発を防止するため、虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
施設における虐待の防止のための指針を整備し、職員に対し、虐待防止のための研修を定期的に(年２回以上)行います。

14．事故防止検討委員会の設置
事故発生を防止するために、ヒヤリハット記録を分析し、多職種と連携しながら安全対策を講じます。

15．第三者評価の実施状況
提供するサービスの第三者評価の実施状況（実施の有無、実施した直近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況）を公表します。
直近では第三者評価の実施はしていません。

16．変更等について
身元引受人、残置物引受人及び請求書送付先が変更となった場合、本人の介護保険被保険者証、医療保険証等の変更があった場合は、必ず届出をお願いします。

17.非常災害について
非常災害に関する具体的計画を立てておくとともに、災害に備えて定期的に避難救助等の必要な訓練を行います。又、別途定める BCP(事業継続計画)により、大規模な災害や感染症が発生した場合でも出来る限り事業が継続できるように尽力
します。

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別紙１
➀日常生活継続支援加算Ⅱ
重度の要介護状態の高齢者や認知症の入居者が多く占める施設において、介護福祉士資格を有する職員を手厚く配置することにより、可能な限り個人の尊厳を保持しつつ日常生活を継続することができるよう支援することを評価する加算です。
・新規入所者総数のうち要介護４以上のご入居者の占める割合が 70％以上又は日常生
活自立度Ⅲ以上のご入居者の占める割合が 65％以上又はたん吸引等が必要な入居者の占める割合が入居者の１５パーセント以上であることです。
・介護福祉士の数が常勤換算方法で、ご利用者の数が６又はその端数を増すごとに１以上であることです。ただし、介護機器テクノロジーを活用する場合はご利用者７人に対して１人以上であることです。

１日４６円➁看護体制加算Ⅰ・Ⅱ
入居者の重度化等に伴う医療ニーズに対する観点から、常勤の看護師の配置・基準を上回る看護職員の配置を評価する加算です。
・常勤の看護師が１名以上配置

Ⅰ １日１２円

・看護職員を常勤換算法で２名以上配置
・２４時間の連絡体制の確保

Ⅱ １日２３円➂夜勤職員配置加算
入居者を中心とした生活重視型施設としての位置づけを踏まえ、質の高いケアを実施することを評価する加算です。
・夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を１以上上回って配置。
Ⅱイ １日４６円➃個別機能訓練加算
・常勤の機能訓練指導員を 1 名以上配置し入居者に対して、多職種の者が共同して、入居者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練をした場合の加算です。
Ⅰ 1 日１２円
・個別機能訓練計画の内容の情報を厚生労働省の科学的介護情報システム「ＬＩＦＥ」に提出し、機能訓練の実施に当たって機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合の加算です。

Ⅱ 1 日２０円➄外泊時費用入居者が病院等に入院した場合及び居宅における外泊をした場合にかかる費用です。
・１か月に６日を限度とします。ただし、入院等、外泊の初日及び最終日は算定しません。入院又は外泊で月をまたがる場合は、最大１２日間算定します。１日２４６円
・入居者に対して居宅における外泊を認め、入居者が、施設により提供される在宅サー
ビスを利用した場合は１か月に６日を限度として算定します。

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１日５６０円➅初期加算入居者が施設に入居した当初には、施設での生活に慣れるために様々な支援をするための加算です。また、３０日を超える入院後に再入居した場合は、算定されます。
・入居日から３０日間、加算します。

１日３０円➆栄養マネジメント強化加算
低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した栄養ケア計画に従い、食事の観察を週３回以上行い入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施します。低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は早期に対応します。叉、入居者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省の科学的介護情報システム「ＬＩＦＥ」に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合に加算されます。

１日１１円➇療養食加算入居者の病状に応じて、主治の医師より入居者に対し疾患治療の直接手段として発行された食事せんに基づき、療養食が提供された場合に加算されます。
・食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理され、療養食の献立表が作成され、入居者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事を提供します。
（１日つき３回限度）１回６円➈経口維持加算・現に経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をする為の食事の観察及び会議等を行い、入所者ごとに、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士が、栄養管理を行った場合に算定Ⅰ400 円/月➉退所時栄養情報連携加算
・疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量
及び内容を有する腎臓病食、肝臓病職、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者の為の流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く)を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者であって、管理栄養士が、退所(入院)先の医療機関に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合に１月につき 1 回を限度として算定70 円/回

14

⑪再入所時栄養連携加算
・疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓病食、肝臓病職、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者の為の流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場
合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く)を必要とする者であって再入居時に介護保険施設の管理栄養士が当該医療機関での栄養食事指導に同席し、再入居後の栄養管理について当該医療機関の管理栄養士と相談の上、栄養ケア計画を策定し当該施設へ再入居した場合に加算します。

１回 2００円⑫退所時(入院)情報提供加算
医療機関へ退所(入院)する入所者等について、退所後(入院)の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す

250 円/回

情報を提供した場合に、入所者等１人につき 1 回に限り算定⑬口腔衛生管理加算①歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画が作成されていること。
②歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入居者に対し口腔ケアを月 2 回以上行い、介護者に対して口腔ケアについて具体的な技術的助言及び指導を行います。叉入居者の口腔に関する介護職員からの相談等に必要に応じ対応した場合に算定します。
Ⅰ

１月９０円

上記①②のいずれにも適合し入所者ごとの口腔衛生等の管理に係る情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

Ⅱ １月１１０円⑭認知症専門ケア加算Ⅰ・Ⅱ
認知症介護について、一定の経験を有している職員が介護サービスを提供する場合の加算です。
・当該施設における入居者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はМの入居者の占める割合が２分の１以上であること。
・認知症介護に係る認知症介護実践リーダー研修を修了している者を、対象者の数が２０人未満である場合にあっては、１以上、当該対象者が２０人以上である場合にあっては、１に、当該対象者の数が１９を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること。
・当該施設の職員に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る

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会議を定期的に開催していること。

Ⅰ １日３円・上記のいずれにも適合すること。
・認知症介護指導者研修を修了している者を１名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施していること。
・当該施設における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施していること。

Ⅱ １日４円⑮褥瘡マネジメント加算
・入所者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省の科学的介
護情報システム「ＬＩＦＥ」に提出し、褥瘡管理の実施に当たって情報等を活用します。
・評価の結果、褥瘡の発生するリスクがあるとされた入居者ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員等が共同し、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画
を作成します。
・褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施し、その管理内容、入居者の状態について定期的に記録します。
・「ＬＩＦＥ」に提出した評価結果に基づき、少なくとも３月に 1 回、入居者ごとに褥
瘡ケア計画を見直します。

Ⅰ １月３円・(1)の要件に加えて、施設入居時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生がない場合に加算します。

Ⅱ １月１３円㉓排泄支援加算・排泄に介護を要する入居者ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師叉は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも６月に 1 回、評価を行い、その評価結果を厚生労働省の科学的介護情報システム「ＬＩＦＥ」に提出し、排泄支援に当たって情報等を活用します。
・評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排泄に介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援計画に基づく支援を継続して実施します。
・評価に基づき３月に 1 回、入居者ごとに支援計画を見直します。 Ⅰ １月１０円
・Ⅰの要件に加えて、施設入居時の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入居時と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、叉は、おむつ使用ありから使用なしに改善している場合に算定します。

Ⅱ １月１５円

・Ⅰの要件に加えて、施設入居時の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入居時と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに

16いずれにも悪化がない、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善している場合に算定します。

Ⅲ １月２０円⑯科学的介護推進体制加算
・入居者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る心身の状況等の基本的な情報を厚生労働省の科学的介護情報システム「ＬＩＦＥ」に提出し、必要に応じてサービス計画を見直すなど、その情報や評価内容をサービスの提供に当たって適切かつ有効に活用している場合に算定します。
Ⅰ

４０円/月

・Ⅰの要件に加えて疾病の状況等の情報も「ＬＩＦＥ」に提出している場合に算定します。必要に応じてサービス計画を見直すなど、その情報や評価内容をサービスの提供に当たって適切かつ有効に活用している場合に算定します。

Ⅱ １月５０円⑰安全対策体制加算
・安全対策が適切に実施できるよう外部の研修を受けた担当者を配置し、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合、入所時に 1 回に限り算定します。

２０円⑱介護職員処遇改善加算Ⅰ
介護職員の賃金の改善に要する費用の見込額が、介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し実施した場合の加算です。
Ⅰ

サービス利用料金と別紙１より算定した単位数の８.３パーセントを乗じて算定⑲介護職員特定処遇改善加算Ⅰ
人材確保のための取組をより一層進めるため、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進める加算です。
Ⅰ サービス利用料金と別紙Ⅰより算定した単位数の２．７パーセントを乗じて算定⑳介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員等の給与改善の為の加算です。
Ⅰサービス利用料金と別紙 1 より算定した単位数の 1.6 パーセントを乗じて
算定

17

令和

年

月

日

地域密着型介護福祉施設入所者生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
地域密着型特別養護老人ホーム むつみ
説明者職名
氏

名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、地域密着型介護福祉施設入所者生活介護サービスの提供開始に同意しました。
また、契約書第 9 条、本重要事項説明書 10 の個人情報の使用に同意します。

契約者（利用者）
住

所

氏

名

住

所

氏

名

住

所

氏

名

住

所

氏

名

利用者代理人

(続柄)

身元引受人

(続柄)

残置物引受人18(続柄)＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造

木造亜鉛メッキ鋼板葺地下１階付平屋建（２）建物の延べ床面積

１，１２６．４８㎡（３）居室面積 １４．７６㎡（９帖） 地域交流スペース４９．５㎡（３０．５帖）（４）施設の周辺環境
北見市端野町にあり、畑があり、自然があり、環境に恵まれています。
（５）その他事業
当法人では、次の事業を実施しています。
○むつみ会ひとり親等自立支援センター ○北見睦会夜間託児所○グループホームかがやきの里むつみ ○小規模多機能事業所むつみ○グループホームかがやきの里むつみ 2 号館・3 号館 ○北見睦会訪問介護事業所○グループホームかがやきの里むつみ 5 号館・6 号館 ○北見睦会ケアプランセンター○北見睦会緑ヶ丘デイサービスセンター ○北見睦会美芳町デイサービスセンター○北見睦会デイサービスセンターことぶき ○北見睦会訪問看護事業所

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
２９名の利用者に対して１８名以上の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
看護職員…

主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
２名以上の看護職員を配置しています。

機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。看護職員と兼務しています。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
施設長が兼務しています。
医 師…

ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
嘱託医師が週１回訪問します。

３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成す
る「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書19

第 3 条参照）① 当 施 設 の 介 護 支 援 専 門 員 （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ） に 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の原案作 成 やそ の ため に 必要 な調 査 等の 業 務を 担 当さ せま す 。

② そ の 担 当 者 は 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 原 案 に つ い て 、 ご 契 約 者 及 び そ の家
族等 に 対し て 説明 し 、同 意を 得 たう え で決 定 しま す。

③ 施 設 サ ー ビ ス 計 画 は 、 要 介 護 認 定 有 効 期 間 に １ 回 、 も し く は ご 契 約者
及 び そ の 家 族 等 の 要 請 に 応 じ て 、 変 更 の 必 要 が あ る か ど う か を 確 認 し、
変 更 の 必 要 の あ る 場 合 に は 、 ご 契 約 者 及 び そ の 家 族 等 と 協 議 し て 、 施設
サー ビ ス計 画 を変 更 しま す。

④ 施 設 サ ー ビ ス 計 画 が 変 更 さ れ た 場 合 に は 、 ご 契 約 者 に 対 し て 書 面 を交付し 、 その 内 容を 確 認し てい た だき ま す。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 9 条、第 10 条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、 健 康状態からみて必要 な 場合には、医師又は 看 護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には 、記録 を記載するなど 、適正 な手続きにより 身体等 を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービ ス 従事者又は従業員は 、 サービスを提供する に あたって知り得たご契約者又 はご家 族等に関する事 項を正 当な理由なく、 第三者 に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者 に 緊急な医療上の必要 性 がある場合には、医 療 機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退居のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊入居にあたり、特に、持ち込みの制限はありません。居室に入らないような家具・家電

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等、危険物等の持ち込みはご遠慮ください。
（２）面会
特に、規定はありませんが、夜１０時以降の夜間の時間は特別な理由がない限りご遠慮ください。
来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
なお、来訪される場合、危険物等の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、1 ヵ月につき連続して６泊、複数の月をまたがる場合には連続して 12 泊以内とさせていただきます。
なお、外泊期間中、介護保険から給付される費用の一部１日２４６円（加算の内訳 ⑦
参照）、居住費１日２，００６円をご負担いただきます。
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書 ５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 10 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○施設内で、迷惑を及ぼすようなけんかもしくは口論、泥酔、楽器等による騒音、宗教活動、政治活動、営利活動、賭博行為をしないこととします。
（６）喫煙施設内の喫煙は、原則禁止いたします。

６．損害賠償について（契約書第 11 条、第 12 条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

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