抗血栓療法中の患者に対して検査・処置・手術を行う際の抗凝固薬・抗血小板薬の使い方一覧
分類

薬品名

一般名

バイアスピリン
バッサミン配合錠A81
アスピリン

タケルダ
キャブピリンプラビックス

抗血小板薬

クロピドグレル
P2Y12受容体拮抗薬

アスピリン(表1)出血中リスク手技(表2)高リスク群：７日前に中止休薬が必要な場合 処置7日前に中止

・冠動脈ステント留置患者や血栓塞栓症の2次予防などの理由で服用している場合には5日程度の短い休薬期間も考慮される□瘢痕ヘルニア形成外科術□胃切開術□胆嚢摘出術□肥満手術□虫垂・結腸部分切除術

アスピリン□直腸切開術□乳房手術

ボノプラザン□甲状腺切除術□体表手術 （膿瘍切開、皮膚小切開）□開腹による腹部大動脈術□頸動脈内膜剥離術

術後は負荷投与後24-72時間以内に再開（表2）中リスク群:施行ブロック手技により異なるため麻酔科へ相談

アスピリン
ランソプラゾール

表4-6を参照 休薬が必要な場合
クロピドグレル:処置5日前に中止

チクロピジン:処置7日前に中止(表2)中-高リスク群:７日前に中止
・冠動脈ステント留置患者や血栓塞栓症の2次予防などの理由で服用している場合には5日程度の短い休薬期間も考慮される

プラスグレル:処置7日前に中止

チカグレロル:処置3日前に中止（表2）低リスク群:休薬不要

クロピドグレル

ブリリンタ

チカグレロル

シロスタゾール

術後は負荷投与後24-72時間以内に再開
多剤併用の場合症例に応じて慎重に対応
休薬不要
圧迫などが困難な場合、大手術→処置3日前に中止多剤併用の場合症例に応じて慎重に対応

休薬不要
多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

ワルファリンカリウム(表2)中-高リスク群3日前に中止（表2）低リスク群:休薬不要※各国のガイドラインより継続、休薬の判断は症例により様々
当院では協議により休薬期間を3日間と定めている。
・アスピリンを併用している患者ではアスピリンの休薬期間に従う
・再開はカテーテル抜去後より3～5日前に中止

3～5日前に中止(表2)中-高リスク群:５日前に中止

術日夕方もしくは術翌朝から維持量で再開

術日夕方もしくは術翌朝から維持量で再開

血栓リスクによりヘパリン置換を考慮(表7-9参照)

血栓リスクによりヘパリン置換を考慮(表7-9参照)（表2）低リスク群：ブロック手技による出血と休薬に伴う血栓症を考慮して、個別に決定する。
休薬の場合は半減期の2倍程度に留めることが合理的とされている。

血栓リスク低血栓リスク低ヘパリン置換：機械弁以外不要 ヘパリン置換：不要
血栓リスク中ヘパリン置換：機械弁以外の多くは不要
血栓リスク高ヘパリン置換：症例によるが多くは必要***
腎機能で調整ダビガトラン
エテキシラート

術前12時間前に休薬考慮※手術の施行時間や患者の病状等もふまえ内服の可否を決定 Ccr≧ 80mL/min
24時間前に中止
Ccr = 50～79mL/min
多剤併用の場合
36時間前に中止
症例に応じて慎重に対応
Ccr = 30～49mL/min
48時間前に中止
DOACにおいてへパリン置換は不要***

術後6-8時間以降に再開

血栓リスク中ヘパリン置換：症例による***

腎機能で調整イグザレルトリクシアナ

リバーロキサバン

エドキサバン□下肢動脈バイパス術

血管外科領域□胸部・腹部ステントグラフト内挿術 (TEVAR・EVAR)□四肢切断術□食道切除術□肺葉切除術□肺楔状切除術□胸膜肺切除術□肺全摘術□診断目的の胸腔鏡、胸壁切除術

胸部外科領域 □肺剥離術□縦隔鏡検査□胸骨切開□縦隔腫瘤切除術

整形外科□主要な人工関節術（股関節、膝関節）□人工肩関節手術□手の手術□主要な外傷手術（骨盤、長骨）□主要な脊椎手術□肩、膝の関節症□高齢者の近位大腿骨骨折手術□膝手術（前十字靭帯、骨切り術）□軽度の脊椎手術□足の手術□根治的腎摘除□前立腺生検□膀胱鏡□腎部分切除□精巣摘除術□尿道カテーテル□経皮的腎瘻造設術□包皮環状切除術□尿道鏡□経皮的砕石術泌尿器科領域 □膀胱切除術

血栓リスク高ヘパリン置換：必要□根治的前立腺切除術（TURP）□経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)

腎機能で調整Ccr≧ 80mL/min
48時間前に中止
Ccr = 50～79mL/min
72時間前に中止
Ccr = 30～49mL/min
96時間前に中止
DOACにおいてへパリン置換は不要***(表2)中-高リスク群腎機能により調整
Ccr≧６０ :４日前に中止
３０＜Ccr＜６０ :５日前に中止□陰茎切除術（表2）低リスク群：ワルファリンの項参照□脊椎または硬膜外麻酔□気管支鏡生検

□歯科処置

□腰椎穿刺

□経気管支的針吸引など（抜歯、歯科外科手術、膿瘍切開、インプラント挿入）

再出血なし、止血を確認後経口投与再開（カテーテル抜去後 ６時間経過後）□部分精巣摘除術

その他

□脊髄手術

□白内障手術□頭蓋内手術□気管支鏡など□後眼房手術など

術後6-8時間以降に再開

区域麻酔、神経ブロック手技に関する出血リスク分類 (表2)
高ダビガトラン の抗凝固作用の中和剤 :プリズバインド静注液 2.5g イダルシズマブ （遺伝子組換え ）【 適応 】
以下の状況におけるダビガトランの抗凝固作用の中和

アピキサバン□開胸による胸部・胸腹部手術

・血栓塞栓症の高リスク例は中止翌日よりヘパリン置換***・穿刺手技前にPT－INR≦1.2を確認し施行・再開はカテーテル抜去後に再出血無し、止血を確認後再開（高リスク手技では術後の出血により48-72時間以降を考慮）

DＯＡＣ

一般外科領域・再開はカテーテル抜去後よりシロスタゾール

エリキュース

低□ヘルニア形成術

チクロピジン

抗凝固薬

中□脾臓摘出術

プラスグレルプラザキサ

高□痔核切開術

パナルジン

ワーファリンワルファリンＫ

非心臓手術・処置の出血リスク分類 （表1）出血リスク□膵頭十二指腸切除術

プレタール

ワルファリン

区域麻酔・神経ブロック（表1）出血高リスク手技

表4-6を参照□肝切除術

多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

エフィエントその他

手術(表1)出血低リスク手技(抜歯、体表手術等含む)
休薬不要

48時間前に中止

Ccr≧ 30mL/min
24時間前に中止
Ccr = 15～29mL/min
36時間前に中止

中

血小板数低下時における硬膜外麻酔a

硬膜外麻酔

出血性素因を有する患者bへの硬膜外麻酔

脊髄くも膜下麻酔（表2)中-高リスク群：３日前に中止

血小板数低下時における脊髄くも膜下麻酔a

深部神経ブロックc（表2）低リスク群：ワルファリンの項参照

出血性素因を有する患者bへの脊髄くも膜下麻酔

血小板数低下時における体表面の神経ブロック

・再開はカテーテル抜去後６時間経過後

出血性素因を有する患者bへの深部神経ブロック

出血性素因を有する患者bへの体表面の神経ブロック

DOACにおいてへパリン置換は不要DOACにおいてへパリン置換は不要

術後6-8時間以降に再開

術後6-8時間以降に再開(表2）低リスク群：ワルファリンの項参照（高リスク手技では術後の出血により48-72時間以降を考慮）

・再開はカテーテル抜去後６時間経過後(表2)中-高リスク群２日前に中止

リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン の抗凝固作用の中和剤：オンデキサ静注用 200mg アンデキサネットアルファ（遺伝子組換え）※院内在庫なし 必要時購入品【 適応 】〇直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物）〇投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和

低体表面の神経ブロック

硬膜外および脊髄くも膜下穿刺では，血小板数が10.0×10＾4 ／ μl 以上であることが望ましい．8.0×10＾4 ／μl 未満での硬膜外穿刺，5.0×10＾4 ／ μl 未ａ：
満での脊髄くも膜下穿刺は推奨されない．
出血傾向のエピソード，重度の肝機能障害，肝硬変，慢性腎臓病，重症の大動脈弁狭窄症などを有する患者は，高出血リスク群であることから出血素因としｂ： て取り扱う．また，先天性または後天性の凝固異常が疑われ，APTT（activated partial thromboplastintime）やPT（prothrombin time）等の凝固検査に異常値を認める場合には，高リスク群や中リスク群へのブロック手技を行わないことが推奨される．
ｃ： 深部神経ブロックは血小板数が10.0×10＾4 ／ μl 以上で施行されることが推奨されるが，血小板数低下時における穿刺手技の安全性は不明である．

イコサペント酸エチル、オメガ-3脂肪酸エチル→P2Y12受容体拮抗薬に準じた取り扱いを行う

その他

サルポグレラート、ベラプロストNa、リマプロストアルファデクス
ジピリダモール、ジラゼプ、トラピジル→ これらの薬剤は「その他の抗血小板薬」としてシロスタゾールに準じた取り扱いを行う。
イフェンプロジル、イブジラスト、オザグレル→ 中止時期の設定を厳格にする必要はない。病態と照らし合わせた上で、添付文書等の情報を参考にして24～48時間前に適宜中止してもよい。

消化管内視鏡検査は裏面*** ヘパリンブリッジは「血栓塞栓症は減らさず出血を増やす」というデータが蓄積されているため行わないことが主流となってきている（特にDOAC服用患者）。
ワルファリン服用患者で、人工弁、心房細動、深部静脈血栓があり、血栓塞栓症のリスクが高い患者では抗血栓療法のブリッジングを行う。
※上記ガイドラインの記載は出血リスクに重点を置き、長めの休薬期間としているものもある。
適宜術者、麻酔科医が術式、患者状態、使用薬剤等踏まえ出血リスク、血栓リスクを評価し、個々に適した休薬の検討を行う。

2023.3 医療安全管理室・薬剤部

抗血栓療法中の患者に対して消化管内視鏡を行う際の抗凝固薬・抗血小板薬の使い方一覧
内視鏡分類

薬品名

一般名

アスピリン
バッサミン配合錠
A81
タケルダ

キャブピリンプラビックス
クロピドグレル
パナルジン
抗血小板薬

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓
・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬の場合
本剤→アスピリン継続orシロスタゾール置換
P2Y12受容体拮抗薬→５～７日休薬
・併用薬がその他の抗血小板薬の場合
本剤→アスピリン継続orシロスタゾール置換併用抗血小板薬→１日休薬
・併用薬が抗凝固薬の場合
本剤→アスピリン継続orシロスタゾール置換
抗凝固薬→単剤の項参照

・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬＋抗凝固薬の場合
本剤→アスピリン継続orシロスタゾール置換
P2Y12受容体拮抗薬→５～７日休薬
抗凝固薬→単剤の項参照
・併用薬がその他の抗血小板薬＋抗凝固薬の場合
本剤→アスピリン継続orシロスタゾール置換併用抗血小板薬→１日休薬
抗凝固薬→単剤の項参照

原則
３～７日休薬

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

（表5）高リスク病態
アスピリン or シロスタゾールに置換・併用薬がアスピリンの場合
本剤→５～７日休薬
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換・併用薬がその他の抗血小板薬の場合
本剤→アスピリンorシロスタゾールに置換
併用抗血小板薬→1日休薬
・併用薬が抗凝固薬の場合
本剤→アスピリンorシロスタゾールに置換
併用抗凝固薬→単剤の項参照

・併用薬がアスピリン＋抗凝固薬の場合
本剤→５～７日休薬
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
抗凝固薬→単剤の項参照
・併用薬がその他の抗血小板薬＋抗凝固薬の場合
本剤→アスピリンorシロスタゾールに置換
併用抗血小板薬→１日休薬
抗凝固薬→単剤の項参照

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

・併用薬がアスピリンの場合
本剤→１日休薬
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬の場合
本剤→１日休薬
P2Y12受容体拮抗薬→アスピリンorシロスタゾールに置換・併用薬が抗凝固薬の場合
本剤→シロスタゾール継続or１日休薬
抗凝固薬→単剤の項参照

・併用薬がアスピリン＋抗凝固薬の場合
本剤→１日休薬
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
抗凝固薬→単剤の項参照
・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬＋抗凝固薬の場合
本剤→１日休薬
P2Y12受容体拮抗薬→アスピリンorシロスタゾールに置換
抗凝固薬→単剤の項参照

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

・併用薬がアスピリンの場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
本剤→単剤の項参照

・併用薬がアスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬の場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
P2Y12受容体拮抗薬→５～７日休薬
本剤→単剤の項参照
・併用薬がアスピリン＋その他の抗血小板薬の場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
その他の抗血小板薬→１日休薬
本剤→単剤の項参照
・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬＋その他の抗血小板薬の場合
P2Y12受容体拮抗薬→アスピリンorシロスタゾールに置換
その他の抗血小板薬→１日休薬
本剤→単剤の項参照

術後は負荷投与後24-72時間以内に再開

アスピリン
ボノプラザン
表4-6を参照 休薬が必要な場合
クロピドグレル

エフィエントプラスグレル

ブリリンタ

チカグレロル

クロピドグレル:処置5日前に中止

チクロピジン:処置7日前に中止

プラスグレル:処置7日前に中止

チカグレロル:処置3日前に中止

術後は負荷投与後24-72時間以内に再開
多剤併用の場合症例に応じて慎重に対応

休薬不要

１日休薬

多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

プレタール

シロスタゾール

シロスタゾール

休薬不要
多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

ワーファリンワルファリンＫ

ワルファリンワルファリンカリウム

術前12時間前に休薬考慮※手術の施行時間や患者の病状等もふまえ内服の可否を決定
多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

プラザキサ

ダビガトラン
エテキシラート

抗凝固薬

消化管内視鏡の出血リスク分類 （表3）

3剤併用
（抗血小板剤2剤＋抗凝固剤1剤）
抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

□アラカシアにおける内視鏡的消化管拡張術休薬が必要な場合 処置7日前に中止
多剤併用の場合
症例に応じて慎重に対応

ランソプラゾール

P2Y12受容体拮抗薬

その他（表3）出血高リスク手技

アスピリン

チクロピジン（表3）出血中～高リスク手技
2剤併用

単剤(表3)出血中リスク手技
表4-6を参照

休薬不要

バイアスピリン

アスピリン(表3)出血低リスク手技

3～5日前に中止

3～5日前に中止

術日夕方もしくは術翌朝から維持量で再開

術日夕方もしくは術翌朝から維持量で再開

血栓リスクによりヘパリン置換を考慮(表7-9参照)

血栓リスクによりヘパリン置換を考慮(表7-9参照)

血栓リスク低血栓リスク低ヘパリン置換：機械弁以外不要 ヘパリン置換：不要・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬の場合
抗血小板薬→アスピリンorシロスタゾールに置換
本剤→単剤の項参照

血栓リスク中ヘパリン置換：機械弁以外の多くは不要

・併用薬がその他の抗血小板薬の場合
抗血小板薬→シロスタゾール継続（置換）or1日休薬
本剤→単剤の項参照

血栓リスク高ヘパリン置換：症例によるが多くは必要***
腎機能で調整血栓リスク中ヘパリン置換：症例による***
血栓リスク高ヘパリン置換：必要
腎機能で調整Ccr≧ 80mL/min
24時間前に中止
Ccr = 50～79mL/min
36時間前に中止
Ccr = 30～49mL/min
48時間前に中止
DOACにおいてへパリン置換は不要***

Ccr≧ 80mL/min48時間前に中止
Ccr = 50～79mL/min
72時間前に中止
Ccr = 30～49mL/min
96時間前に中止
DOACにおいてへパリン置換は不要***

術後6-8時間以降に再開

術後6-8時間以降に再開□内視鏡的粘膜下層剥離術（狭義のESD）□内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）□膵嚢胞病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引術□ポリペクトミー（ポリープ切除術）□充実性病変に対する超音波内視鏡穿刺吸引術

中□内視鏡的消化管拡張術（消化管ブジー）□内視鏡的粘膜焼灼術□経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）

出血リスク□内視鏡的食道・胃静脈瘤治療□バルーン内視鏡□マーキング（クリップ、高周波、点墨など）□消化管・膵管・胆管ステント留置法（事前の切開手技を伴わない）□内視鏡的乳頭バルーン拡張術
低□上部消化管内視鏡（経鼻内視鏡を含む）□下部消化管内視鏡□生検を伴わない超音波内視鏡□カプセル内視鏡□内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）□内視鏡敵粘膜生検（超音波内視鏡下穿刺吸引術を除く）

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が望ましい
内視鏡の延期が困難な場合↓

・併用薬がアスピリンの場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
本剤→単剤参照・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬の場合
抗血小板薬→アスピリンorシロスタゾールに置換
本剤→単剤参照・併用薬がその他の抗血小板薬の場合
抗血小板薬→シロスタゾール継続（置換）or1日休薬
本剤→単剤参照・併用薬がアスピリン＋チP2Y12受容体拮抗薬の場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
P2Y12受容体拮抗薬→５～７日休薬
本剤→単剤参照・併用薬がアスピリン＋その他の抗血小板薬の場合
アスピリン→アスピリン継続orシロスタゾール置換
その他の抗血小板薬→１日休薬本剤→単剤参照
・併用薬がP2Y12受容体拮抗薬＋その他の抗血小板薬の場合
P2Y12受容体拮抗薬→アスピリンorシロスタゾールに置換
その他の抗血小板薬→１日休薬
本剤→単剤参照

ダビガトランの内容を参考
本薬剤については左記参照

ダビガトランの内容を参考
本薬剤については左記参照（高リスク手技では術後の出血により48-72時間以降を考慮）□内視鏡的粘膜切除術（狭義のEMR）
高ダビガトラン の抗凝固作用の中和剤 :プリズバインド静注液 2.5g イダルシズマブ （遺伝子組換え ）【 適応 】
以下の状況におけるダビガトランの抗凝固作用の中和

DＯＡＣ

腎機能で調整エリキュースアピキサバン

イグザレルトリバーロキサバン

リクシアナ

エドキサバン

48時間前に中止

Ccr≧ 30mL/min
24時間前に中止
Ccr = 15～29mL/min
36時間前に中止
DOACにおいてへパリン置換は不要***

DOACにおいてへパリン置換は不要***

術後6-8時間以降に再開

術後6-8時間以降に再開（高リスク手技では術後の出血により48-72時間以降を考慮）

リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン の抗凝固作用の中和剤：オンデキサ静注用 200mg アンデキサネットアルファ（遺伝子組換え ）※院内在庫なし 必要時購入品【 適応 】〇直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物）〇投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和

イコサペント酸エチル、オメガ-3脂肪酸エチル →P2Y12受容体拮抗薬に準じた取り扱いを行う

その他

サルポグレラート、ベラプロストNa、リマプロストアルファデクス
ジピリダモール、ジラゼプ、トラピジル→ これらの薬剤は「その他の抗血小板薬」としてシロスタゾールに準じた取り扱いを行う。
イフェンプロジル）、イブジラスト、オザグレル→ 中止時期の設定を厳格にする必要はない。病態と照らし合わせた上で、添付文書等の情報を参考にして24～48時間前に適宜中止してもよい。

*** ヘパリンブリッジは「血栓塞栓症は減らさず出血を増やす」というデータが蓄積されているため行わないことが主流となってきている（特にDOAC服用患者）。
ワルファリン服用患者で、人工弁、心房細動、深部静脈血栓があり、血栓塞栓症のリスクが高い患者では抗血栓療法のブリッジングを行う。
※上記ガイドラインの記載は出血リスクに重点を置き、長めの休薬期間としているものもある。
適宜術者が術式、患者状態、使用薬剤等踏まえ出血リスク、血栓リスクを評価し、個々に適した休薬の検討を行う。

検査・処置・手術は裏面

抗血小板薬の休薬における血栓症発症リスク分類

抗凝固薬の休薬における血栓症発症リスク分類(表4)動脈疾患患者における非心臓手術施行時の抗血小板薬の休薬
フローチャート(表7）抗凝固療法の適応疾患別血栓塞栓症リスク分類
高リスク群
心房細動
□リウマチ性弁膜症※1□3ヶ月以内に脳梗塞、TIAの既往VTE(静脈血栓塞栓症)□発症後3-6ヶ月以内□高度な血栓素因※2
人工弁（機械弁）□僧帽弁□6ヶ月以内に脳梗塞、TIAの既往（生体弁でも3ヶ月以内は高リスク）

中リスク群
低リスク群
心房細動
心房細動
□CHAD2スコア4-6点□CHAD2スコア0-3点かつVTE(静脈血栓塞栓症)
脳梗塞、TIAの既往なし□発症後3-6～12ヶ月以内
VTE(静脈血栓塞栓症)□高度でない血栓素因※3□発症後12ヶ月を超える□VTE再発人工弁（機械弁）□活動性のある癌□大動脈弁（二葉弁）かつ□誘発因子なし※4
リスク因子※5なし
人工弁（機械弁）□大動脈弁（二葉弁）かつリスク因子※5あり※ ワーファリン等抗凝固薬療法中の休薬に伴う血栓・塞栓症のリスクは様々であるが、一度発症すると重篤であることが多いことから、抗凝固療法中の症例は全例、高危険群として対応することが望ましい。

非心臓手術の出血リスク(表1-3参照)
高リスク
周術期
血栓リスク

高（表５,６参照）

中リスク

低手術延期可能で血栓症リスク減るか

高低高低YES
延期後NO
出血が致命的な合併症となるか低リスク

YES

手術延期可能で血栓症リスク減るかYES（胸部外科・脊髄・頭蓋内・後眼房など）

手術延期可能で血栓症リスク減るか延期後NO

アスピリン:継続
P2Y12I:休薬

アスピリン:休薬
P2Y12I:休薬※1 中等度以上の僧帽弁狭窄症、機械弁YES※2 プロテインC,S欠損症、AT-Ⅲ欠損症、抗リン脂質抗体症候群の合併

延期後※3 第Ⅴ因子ライデン変異、プロトロンビン遺伝子変異

NO

アスピリン:継続
P2Y12I:休薬

アスピリン:継続
P2Y12I:休薬

アスピリン:継続
P2Y12I:継続

アスピリン:継続
P2Y12I:休薬※4 3ヶ月以内の手術や外傷、ギプス固定、妊娠、経口避妊薬の服用、ホルモン補充療法といった一時的ないし中止可能な因子※5 心房細動、脳梗塞やTIA既往、糖尿病、心不全、75歳以上

胸部外科領域手術

アスピリン:休薬
P2Y12I:休薬（表8）各領域のVTE（深部静脈血栓及び肺血栓塞栓症）のリスクの階層化

P2Y12I: P2Y12受容体拮抗薬(クロピドグレル、チクロピジン、プラスグレル、チカグレロル)

リスクレベル

手術の出血リスクに加え、患者の出血リスクも考慮した上で判断する (表6参照)

低リスク「周術期血栓リスク：高」は推奨されるDAPT期間中の患者を含む。その他、血栓リスクについては表5、6を参照

中リスク（表5）抗血小板薬の休薬による血栓塞栓症再発リスク分類
高リスクの病態□冠動脈ステント留置後2ヵ月

低リスクの病態□左記以外□冠動脈薬剤溶出性ステント留置後12ヵ月□主幹動脈に50％以上の狭窄を伴う脳梗塞又は一過性脳虚血発作□最近発症した虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作□閉塞性動脈硬化症でFontaine3度（安静時疼痛）以上

40歳以上、あるいは危険因子（表9）のある大手術

高リスク

40歳以上の癌の大手術

最高リスク

VTEの既往あるいは血栓性素因のある大手術

危険因子の強度
弱い（表6)CREDO-Kyoto リスクスコア（血栓、出血リスクの予測スコア）
血栓リスク（心筋梗塞・ステント血栓症・脳血性脳卒中）の予測スコア
因子
ポイント

出血リスク（GUSTO出血基準の中等度～重度または生命を脅かす出血）の予測スコア因子
ポイント

CKD(透析またはeGFR＜30ml/分/1.73m2)

2

血小板減少(PLT＜100,000/uL)

2

心房細動

2

CKD(透析またはeGFR＜30ml/分/1.73m2)

2

PVD

2

PVD

2

貧血(Hb＜11g/dL)

2

心不全

2

年齢(≧75歳)

1

心筋梗塞の既往

1

心不全

1

悪性腫瘍の合併

1

糖尿病

1

心房細動

1

慢性完全閉塞(CTO)1
0-12

60歳以上、あるいは危険因子（表9）のある非大手術（表9）VTE（深部静脈血栓及び肺血栓塞栓症）の危険因子の強度□頸動脈超音波検査、頭頸部磁気共鳴血管画像で休薬の危険が高いと判断される所見を有する場合

0-1を低リスク、2-3を中リスク
4以上を高リスクに分類

40歳未満の大手術

総合的なリスクレベルは予防の対象となる処置や疾患のリスクに、付加的な危険因子を加味して決定される。
付加的な危険因子（表9）を持つ場合にはリスクレベルを1段階上げることを考慮する。
大手術の厳密な定義はないが、すべての腹部手術あるいはその他の45分以上要する手術を大手術の基本とし、麻酔法，出血量，輸血量，手術時間などを参考として総合的に評価する.。

□脳血行再建術（頸動脈内膜剥離術、ステント留置）後2ヵ月

スコアの範囲

一般外科、泌尿器科、婦人科手術
60歳未満の非大手術

スコアの範囲危険因子
肥満
エストロゲン治療
下肢静脈瘤

高齢
長期臥床
うっ血性心不全
呼吸不全
中等度
悪性疾患
中心静脈カテーテル留置
癌化学療法
重症感染症
VTEの既往
血栓性素因
強い
下肢麻痺
ギプスによる下肢固定
血栓性素因：アンチトロンビン欠乏症，プロテイン C欠乏症，プロテインS欠乏症，抗リン脂質抗体症候群など

0-110を低リスク、1-2を中リスク、3以上を高リスクに分類

参照：「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」「冠動脈疾患患者における抗血栓療法」/「抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロックガイドライン」「抗血栓薬服用患者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」/「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン」

薬剤名索引 参照先一覧
薬品名(あ行)
アスピリン(散)、-原末
アスピリン腸溶錠
アスファネート配合錠A81

参照先

薬品名(か行)

参照先

抗血小板薬 アスピリン

キサンボンS注射用 -液

その他

抗血小板薬 アスピリン

キャブピリン配合錠

抗血小板薬 アスピリン

抗血小板薬 アスピリン

クロピドグレル錠

抗血小板薬 P2Y12受容体拮抗薬

アンプラーグ錠、-細粒

その他→ シロスタゾール

ケアロードLA錠

その他→ シロスタゾール

イグザレルト錠 、-OD錠
イコサペント酸エチル（粒状）カプセル

抗凝固薬 DOAC

ケタスCap.

その他

その他→ P2Y12受容体拮抗薬

コメリアンコーワ錠

その他→ シロスタゾール

イフェンプロジル酒石酸塩錠 -細粒
エパデール（EM）カプセル、-S
エパロース（粒状）カプセル
エリキュース錠
オザクレルNa注射用 -シリンジ -バッグ
オザクレルNa点滴静注 -液 -シリンジ -バッグ
オパルモン錠オメガ−３脂肪酸エチル粒状カプセル２ｇ

その他
その他→ P2Y12受容体拮抗薬
その他→ P2Y12受容体拮抗薬
抗凝固薬 DOAC
その他
その他
その他→ シロスタゾール
その他→ P2Y12受容体拮抗薬

コンプラビン配合錠

抗血小板薬 アスピリン/P2Y12受容体拮抗薬品名(た行)タケルダ配合錠
チクロピジン塩酸塩錠、 -細粒
注射用オザグレルナトリウム
注射用カタクロット
トラピジル錠
ドルナー錠

参照先
抗血小板薬 アスピリン
抗血小板薬 P2Y12受容体拮抗薬
その他
その他
その他→ シロスタゾール
その他→ シロスタゾール

薬品名(な行)ニトギス配合錠A81

参照先
抗血小板薬 アスピリン

薬品名(り行)
リマプロストアルファデクス錠
ロコルナール錠、-細粒
ロトリガ粒状カプセル 2g
ロレアス配合錠

参照先

薬品名(わ行)

参照先

その他→ シロスタゾール

ワーファリン錠、－顆粒、-K細粒

抗凝固薬 ワルファリン

その他→ シロスタゾール
その他→ P2Y12受容体拮抗薬
抗血小板薬 アスピリン/P2Y12受容体拮抗薬

ワルファリンK錠-細粒分包,ドライシロップ小児用抗凝固薬 ワルファリン
抗凝固薬 DOAC

薬品名(さ行)
サルポグレラート塩酸塩錠
ジピリダモール錠、-散、-静注液
ジラゼプ塩酸塩錠
シロスタゾール錠、－OD錠、 -内服ゼリー

参照先
その他→ シロスタゾール
その他→ シロスタゾール
その他→ シロスタゾール
抗血小板薬 アスピリン

セロクラール錠

その他

薬品名(は行)
バッサミン配合錠A81
パナルジン錠、-細粒
バファリン配合錠A81
ファモター配合錠A81
プラザキサカプセルプラビックス錠
ブリリンタ錠プレタールOD錠、-散プロサイリン錠
プロレナール錠
ベラサスLA錠
ベラプロストナトリウム錠
ベラプロストNa錠

参照先
抗血小板薬 アスピリン
抗血小板薬 P2Y12受容体拮抗薬
抗血小板薬 アスピリン
抗血小板薬 アスピリン
抗凝固薬 DOAC
抗血小板薬 P2Y12受容体拮抗薬
抗血小板薬 P2Y12受容体拮抗薬
抗血小板薬 アスピリン
その他→ シロスタゾール
その他→ シロスタゾール
その他→ シロスタゾール

ペルサンチン錠

その他→ シロスタゾール

その他→ シロスタゾール