（様式第一号）（Ａ４）

記入例 ※解体の場合

届 出 書○○年 ◇月 ▽日知事
市区町村長 様岡崎ジュウオウ

ﾌﾘｶﾞﾅ（郵便番号444 － ○○XX ）

タロウ

十王 太郎

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
電話番号

0564 －

○△ －

XXXX

XXX －

XXX －△△XX

住所 岡崎市○△町××字×△－○○（転居予定先）（郵便番号XXX － △△XX ）電話番号

住所 ○○市△○区○×町××－△△
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要① 工事の名称

十王太郎様住宅解体工事② 工事の場所
岡崎市③ 工事の種類及び規模○△町字×△－○○□ 建築物に係る解体工事

用途 専用住宅、階数□ 建築物に係る新築又は増築の工事

用途、階数

2、工事対象床面積の合計

100㎡㎡、工事対象床面積の合計□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途④、階数、請負代金□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金
請 負 ・ 自 主 施 工 の 別 ： □ 請負
□ 自主施工２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ① 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号

カブシキカイシャ万円万円

マルバツ カイタイ

株式会社○×解体
ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

カイタイ

ジロウ

解体 次郎xxxx ） 電話番号 0564 － ○△ － XXXX
岡崎市○×町字○○－△△
444 －

② 住所
③ 許可番号（登録番号）□ 建設業の場合
建設業許可

愛知県

主任技術者（監理技術者）氏名□ 解体工事業の場合
解体工事業登録□ 大臣 ☑ 知事 （ 般 － ×× ） ××××× 号 （解体工事業

愛知 一郎知事号

技術管理者氏名
３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）○○

年 ◇ 月 △ 日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日）○○

年 △ 月 □ 日

別紙のとおり（工事完了予定日）○○ 年 △ 月 ○ 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）(注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号）

別表１（Ａ４）

記入例 ※木造の場合建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造
建築物の状況建築物に関する調査の 周辺状況
結果

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
築年数 ３０ 年、棟数 １ 棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
その他（住宅密集地内）
建築物に関する調査の結果

作業場所

作業場所 □十分 □不十分
その他（ 隣地の使用必要）
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約 ４ ｍ
通学路 □有 □無その他（ 大型車両通行不可）
残存物品□有 （ 家庭用エアコン）
建築物に関□無する調査の）結果及び工 特定建設資材へ □有 （
事着手前に の付着物
□無実施する措 他法 石綿□有 特定建設資材への付着（□有 ☑無）置の内容
令関 （大気汚染□ 飛散性石綿（特定建設資材に吹付けられた石綿 等）□ 飛散性石綿（鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を係防止法・安含有する断熱材・保温材・耐火被覆材 等）
全衛生法□ 石綿含有建材（石綿含有ビニル床タイル 等）石綿則）☑ 石綿含有建材（スレート・カラーベスト等）□ その他（工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

屋根ふき材の取り外し□有 □無

工事着手前に実施する措置の内容
隣地使用の承諾済
道路使用許可済
交通整理員の常駐
2トントラックで搬出工事施工までに搬出する

近隣対策及び関係法令届出済
石綿の適正処理対策の実施
石綿作業主任者を選定済

）

□無
フロン
□有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のう（フロン排 ちフロン類が使われているもの）
出抑制法） □無
その他
工
工程
作業内容
程 ①建築設備・内装材等
建築設備･内装材等の取り外し
ご□有 □無との作 ②屋根ふき材
業
内容
及 ③外装材・上部構造部分
び
解 ④基礎・基礎ぐい体
方法 ⑤その他（）

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（

建築物に用いられた建設資材の量の見込み

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの種類
棄 量の見込み及びその発生が見込ま □コンクリート塊
物 れる建築物の部分
発□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生見□建設発生木材込量））

建築物の構造上取り外しができないため

40 トン
量の見込み

○○リサイクルセンター ○○市 コンクリート○○リサイクル △△市 建設発生木材）発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④25 トン □⑤□① □② □③ □④トン □⑤□① □② □③ □④
10 トン □⑤

（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（備考）別表１（Ａ４）

記入例 ※ＲＣ造の場合建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造建築物の状況
建築物に関する調査の 周辺状況
結果

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
築年数 ３０ 年、棟数 １ 棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（
敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
その他（○○駅前）
建築物に関する調査の結果

作業場所

作業場所 □十分 □不十分
その他（ 隣地の使用必要）
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約 ４ ｍ
通学路 □有 □無その他（ 大型車両通行不可）
残存物品
□有 （）
建築物に関□無する調査の）結果及び工 特定建設資材へ □有 （ 石綿
事着手前に の付着物
□無実施する措 他法 石綿□有 特定建設資材への付着（☑有 □無）置の内容
令関 （大気汚染☑ 飛散性石綿（特定建設資材に吹付けられた石綿 等）□ 飛散性石綿（鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を係防止法・安含有する断熱材・保温材・耐火被覆材 等）
全衛生法☑ 石綿含有建材（石綿含有ビニル床タイル 等）石綿則）□ 石綿含有建材（スレート・カラーベスト等）□ その他（）

工事着手前に実施する措置の内容
隣地使用の承諾済
道路使用許可済
交通整理員の常駐
2トントラックで搬出

近隣対策及び関係法令届出済
石綿の適正処理対策の実施
石綿作業主任者を選定済

）

□無フロン
□有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のう フロン類回収済
工事施工までに搬出する（フロン排 ちフロン類が使われているもの）
出抑制法） □無その他
工事施工までに搬出する
PCBトランス
工工程
作業内容
分別解体等の方法
程 ①建築設備・内装材等□ 手作業
建築設備･内装材等の取り外し
ご□ 手作業・機械作業の併用□有 □無との作 ②屋根ふき材
業
内
容
及 ③外装材・上部構造部分
び
解 ④基礎・基礎ぐい体
方法 ⑤その他（）

工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

屋根ふき材の取り外し□有 □無併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（ 上の工程における①→③→④の順序
その他の場合の理由（ 屋根ふき材がないため建築物に用いられた建設資材の量の見込み

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの種類
棄 量の見込み及びその発生が見込ま □コンクリート塊
物 れる建築物の部分発□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生見□建設発生木材込量）））

1100 トン量の見込み○○リサイクルセンター ○○市 コンクリート○○リサイクル △△市 建設発生木材発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④950 トン □⑤□① □② □③ □④トン □⑤□① □② □③ □④80 トン □⑤（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（備考）