初問診票

診No.1
年月日

ふりがな

氏名：

性別：

生年月日：Ｓ・Ｈ・R

年月日

男・女

年齢：歳

年

学校名：組

□通常級 □通級 □ことばの教室 □支援級

〒
住所：
電話：

携帯電話：
○今日相談したいことは何ですか？具体的にお書きください。

○家族構成についてご記入ください
名前 年齢（学年）例）兄太郎 14歳（中２）

職業

同居

○○中学校

○

（いつ頃から、どのような症状があった…等）

父
母
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹
兄・姉・弟・妹その他（祖父母等）○現在の通園、登校状況を教えてください。
○アレルギーと言われたことはありますか？

(はい)いいえ□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む

□ 保健室や適応教室へ登校□ 不登校 （年の頃から）○1歳半健診、3歳時健診での指摘はありましたか？

（1歳半 ・ 3歳 ：はい）

いいえ

○これまでに精神科、心療内科、療育機関、相談機関などにご相談されたことはありますか？
病院・機関名相談内容

年齢○今までに大きな病気にかかったことはありますか？

(はい)

いいえ
○現在飲んでいる薬があれば教えてください
はい(いいえ)マイナ保険証による情報提供取得に同意した方については、直近１カ月以内の処方薬を除き、記載を省略可能○他の医療機関からの紹介状を持っていますか？
□ はい□いいえ○どのようにして当クリニックをお知りになりましたか？

○ご家族の中に精神科・心療内科にかかられたことのある方はいますか？
はい (いいえ)○本日受診することをお子さんにどのように説明しましたか？

○現在、下記の症状があれば✔してください□ 強迫症状（手洗いなど） □ 夜尿
□ チック

□ 睡眠障害□ 腹痛 ・頭痛□ 被害妄想□感覚過敏○当クリニックにどのようなことを希望されますか？
□診断□検査□対応について□その他（身長㎝

体重□今後について）kg

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No.2○生まれてから、現在に至るまでのことを教えてください。現在の年齢のところまでご記入ください。

1)妊娠（週）、出生体重（ｇ）

□自然分娩

□吸引分娩

□帝王切開

２）出産時、または出産前後で何か気になることがありましたか？
□ なかった□あった （具体的に：）出生時 ３）発達について
・ 健診での指摘はありましたか？ □なし □あり：（）歳時健診で（）を指摘された
乳 ひとり歩き（ヶ月）
初めての言葉（ヶ月）
児期
４）1～3歳くらいまでのお子さんの様子で当てはまるものにチェックをしてください。（複数回答可）□おとなしく、手がかからなかった□かんしゃくをおこしやすかった□抱っこや手をつなぐのを嫌がった □外出先でよく迷子になった□視線が合いにくかった□大きな声や音を怖がった□その他 ・ 気になったことなど （）１）幼稚園や保育園に通いましたか？

□いいえ

２）療育機関に通ったことがありますか？

）才から 園名：□はい ： （□いいえ）才から 機関名：

□はい ： （３）園や集団場面ではどのようなお子さんでしたか？
□母と離れにくかった□新しい環境に慣れづらかった□お友達と積極的に遊んでいた□人見知りがあった□一人でいることが多かった□活動を飛び出すことがあった□お友達に誘われたら遊んでいた

４）運動会や発表会など行事への参加の様子□問題なかった□参加できなかった□練習と本番とで様子が違った （具体的に：）幼 ５）保育士の先生からはどんな子と言われていましたか？
児（期）６）どんな遊びが好きでしたか？
（）

７）3～6歳くらいまでのお子さんの様子で当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□外出先でよく迷子になった□物や場所、衣服、順番にこだわりがあった□パニックや癇癪がひどかった□音やにおいに敏感だった□興味のある事への知識量がすごく多い□食べ物の好き嫌いが激しかった□手先が不器用だった（ボタンやハサミ使い）□指示に従いにくかった□落ち着きがなかった□人見知りや場所見知りがあった□その他 ・ 気になったことなど （）パークサイドこころの発達クリニック

No.3１）小学校について教えてください。
□公立小学校： （□通常級

転校経験：□なし ・ □あり

学校名：□通級 ・ □言葉の教室 ・ □支援学級）□特別支援学校□私立小学校２）出席状況について教えてください。
□毎日出席□遅刻・早退が多い □時々休む□保健室・適応指導教室への登校

３）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。
□忘れ物が多い小学校□片づけや整理整頓ができない□ぼーっとしていることがある□一人でいることが多い□不登校（（複数回答可）□授業中、無断で席を離れることがある□落ち着きがない□空気の読めない振る舞い、発言がある□友達とのトラブルが多い□いじめられたことがある□野球やマット運動など運動が苦手だ年生の頃）□不器用である□新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□その他 ・ 気になったことなど （）４）学習面について教えてください。

成績は、□上位□中位□下位：平均（約点）

学習の中で極端に苦手なものがあったらチェックをしてください。（複数回答可）
□計算

□音読

□書字

□作文

□漢字

□文章問題の理解□その他：（）５）学校の先生からはどんな子と言われていますか？
（）

１）中学校について教えてください。

転校経験：□なし ・ □あり

学校名：□公立中学校 ： （□通常級 ・ □通級 ・ □支援学級）□特別支援学校□私立中学校

２）出席状況について教えてください。
□毎日出席□遅刻・早退が多い □時々休む□保健室・適応指導教室への登校

３）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。
□忘れ物が多い

中学校□よく物を失くしたり、物を探すことがある□運動が極端に苦手だ□一人でいることが多い□集中力がない□不登校（（複数回答可）□授業中、無断で席を離れることがある□空気の読めない振る舞いや発言をよくする□友達とのトラブルが多い年生の頃）□落ち着きがない□善悪の判断ができていない□その他 ・ 気になったことなど （）部活に入部している： □いいえ ・ □はい （部 ）４）学習面について教えてください。
成績は、□上位
得意な科目は（□中位□下位 です。
）で、 苦手な科目は（）です。

５）学校の先生からはどんな子と言われていますか？
（）

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No.4

現在の様子
１）睡眠の問題
□眠れない
□その他（

２）食欲

□ある ・ □ない
□寝すぎる

□朝起きられない□夜中に目が覚める□昼夜逆転）□ある ・ □ない

３）気分の問題□ある ・ □ない□イライラしている□気分にムラがある□引きこもっている□その他（□落ち込んでいる

４）親子関係・兄弟・仲間関係で気になること□うまく協力できない□一人でいる事が多い□その他（５）休日の過ごし方（□うまく話せない□一人勝手な行動が多い□すぐ泣く）□すぐ怒る□大いにある □ある □ない□乱暴をする□決まった友達がいない）（できるだけ具体的にご記入ください））６）その他、気になること（）

７）現在の状況をご両親はどのように考えておられますか。またどのようなことを望んでおられますか。
（）

８）マイナ保険証を持参されますか？

※当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

□ いいえ
□ はい

→マイナ保険証による診療情報提供取得について同意しますか？

□ はい

□ いいえ

マイナンバーカードにより保険資格確認は始まっていますが今まで通り保険証を持参してください。
◆政府の資格確認ネットワークシステムはまだまだ不安定です。
保険証がなければ資格確認できないこともあるため、これまでの保険証をご持参ください。
◆マイナンバーカードには公費負担医療の受給者証情報等は現在反映されていません。
これまで通り持参していただくことが必要です。
◆マイナンバーカードの取得は任意です。

※問診票はここまでです。記入漏れがないかご確認ください。
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