総説

冠疾患誌 2007; 13: 71-74

64 列 MDCT を用いた大伏在静脈グラフトの術前評価
青木雅一，馬場寛，西村善幸，橋本昌紀，大川育秀

Aoki M, Baba H, Nishimura Y, Hashimoto M, Ohkawa Y: Preoperative evaluation of saphenous vein graft using 64 rows MDCT. J Jpn Coron Assoc 2007; 13: 71-74

り除いた画像を 1 mm 間隔で再構成した（図 1）．

I．はじめに左右大腿部と下腿部の大伏在静脈をそれぞれ 1 本とカウ

近年，冠動脈バイパス術（以下 CABG）に対する戦略としントし，1 症例 4 本の大伏在静脈として評価を行った．術て動脈グラフトが盛んに使用されているが，両側内胸動脈前の MDCT で大伏在静脈の径が 3 mm 以上 6 mm 未満に続く 3 番目のグラフトとして現在のところ満足のいくもで，静脈瘤などの形態異常を認めない大伏在静脈を使用可のは見つかっていない．われわれは性状の良い大伏在静脈能なグラフトとした．大伏在静脈をグラフトとして使用しであれば橈骨動脈や右胃大網動脈と同等の開存率が得られた症例のうち術後早期に冠動脈造影（CAG）を施行できたると考えており積極的に使用している．しかし，大伏在静症例について，術前 MDCT（A 群），術中生食にて拡張す

脈には径が細すぎたり太すぎたりするもの，静脈瘤などにる前（B 群），拡張した後（C 群），術後約 2 週間の CAG 上のよる性状不良のもの，また走行の異常など様々なバリエー

quantitative coronary angiography（QCA）（D 群），それぞションがありグラフトとして適さないものもある．それゆれのグラフト径（中枢側・末梢側）を計測し比較検討した．

え術前にその評価をすることが望ましい．これまで術前の統計処理は unpaired t test を用いて，p<0.05 を有意差あ大伏在静脈の評価として duplex ultrasound scanning を用りと判定した．また，統計結果は mean±SD で表した．

いた方法も報告されているが 1），duplex ultrasound scan-III．結ning による評価では再現性に乏しく，一度に描出できる果範囲が限られているので全体としてのイメージを捕えにく36 例 144 本のうち，術前 MDCT で大伏在静脈の径が 3いという欠点があった．われわれが行っている 64 列のmm 未満の 16 本，6 mm 以上の 8 本と形態的に静脈瘤（図multidetector row computed tomography（MDCT）による2）を認めた 10 本，外傷により大伏在静脈が損傷していた 2

大伏在静脈の撮影は，静脈とそれを取り巻く脂肪との CT本を除外した 108 本（表 1）を使用可能なグラフトとした．

値の差を利用し volume rendering 法にて皮膚・皮下脂肪

この中には大伏在静脈が 2 本に分かれループ状になっていを取り除いた画像を再構成する．そのため造影剤も必要なるものなど，走行異常（図 3，4）が 33 本あったが，適切なく，わずか 10 数秒の撮影で非常に再現性豊かな画像を得径であり形態異常は認めなかったため使用可能とした．

ることができる．今回，この方法を用いて術前の大伏在静108 本中，大伏在静脈をグラフトとして使用したのは 14 本

脈の性状や血管径について評価し，本法の有用性を検討で，そのうち術後早期に CAG を施行した 10 本（全て大腿した．

部の大伏在静脈）について，それぞれのグラフト径（中枢側・末梢側）を計測したところ，中枢側では A 群 4.45±0.76II．対象と方法mm，B 群 3.73±0.87 mm，C 群 5.66±0.86 mm，D 群 4.43±

2005 年 3 月〜2005 年 8 月の期間に施行した待機的 CABG

0.99 mm，また A 群に対して B 群，C 群，D 群の径がどの36 例を対象とし，術前に 64 列 MDCT（SOMATOM Sensa-ように変化するかを比較するため，A 群に対して各々の比

tion Cardiac 64：SIEMENS medical Solution, Forchheim,を計算すると，B群/A群＝0.84，C群/A群＝1.23，D群/Germany）にて両側の鼠径部〜足関節にかけて 120 kV，A 群＝1.00，B 群では有意に縮小（p=0.0134）
し，C 群では80 mA の条件で撮影し，その後，静脈の CT 値（30）と皮下有 意 に 拡 大（p=0.0004），ま た，D 群 で は 有 意 差 な し（p=脂肪の CT 値（-100）の差を利用して，下限の閾値を 0〜700.937）という結果となった．に設定し volume rendering 法にて，皮膚と皮下脂肪を取豊橋ハートセンター心臓血管外科（〒 441-8530 愛知県豊橋市大山町五分取 21-1）（本論文の要旨は第 59 回日本胸部外科学会定期学術集会，2006 年 10 月・東京で発表した）

同 様 に 末 梢 側 で も A 群 3.82±0.5 mm，B 群 2.9±0.59mm，C 群 4.9±0.86 mm，D 群 4.14±0.77 mm，B 群 /A 群＝0.77，C 群 /A 群＝1.29，D 群 /A 群＝1.09，B 群で有意に縮小（p=0.023），C 群は有意に拡大（p=0.0009），D 群では有意― 71 ―J Jpn Coron Assoc 2007; 13: 71-74

図 3 両下肢ともに大腿部の途中から枝分かれしループ状の走行異常を認めた例

図 1 右下肢の大伏在静脈

図 4 Accessory saphenous vein が発達して本幹同様に十分な径を有していた例
図 2 右下腿部に静脈瘤を認めた例

差なし（p=0.158）となった（表 2，3）．

表 1 撮影した SVG 144 本の内訳
使用不可能と判断
3 mm 未満の径
6 mm 以上の径
静脈瘤
外傷による損傷
合計

16810236 本

使用可能と判断
走行異常あり走行異常なし

IV．考

3375

察

1986 年に Loop ら2） が左前下行枝に対するグラフトとして内胸動脈の有用性を最初に示して以来，CABG に対して動脈グラフトが盛んに使用されるようになり，今日では長合計

108 本

期遠隔成績の向上を目指して両側内胸動脈，右胃大網動― 72 ―

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表 2 A〜D 群の SVG の平均血管径（mm）

程度の大きさのものは術前に注意深く観察することで皮膚中枢側末梢側の上から診断できるが，軽度のものではグラフトを採取しＡ群

4.45±0.76

3.82±0.53て生食で拡張してみるまでわからないことも少なくなく，

Ｂ群
Ｃ群

3.73±0.87
5.66±0.86

2.90±0.59
4.90±0.86

時として吻合のデザインを変更せざるをえなくなることも

Ｄ群

4.43±0.99

4.14±0.77

けることが望ましく，今回の症例でも皮膚の上からは静脈ある．そのため，術前にその診断をして静脈瘤の部位を避瘤は認められなかったが術前の MDCT で下肢の静脈瘤が認められたものは使用不可能と判断し，大伏在静脈の採取

表 3 A 群に対する B，C，D 群の径の比較比は行っていない．

p-value

また，経験上，採取時に壁が白く厚い静脈は，硬くて弾

中枢側

末梢側

中枢側

末梢側性力に乏しく，逆に壁の薄く柔らかい静脈は弾性力を有し

B 群 /A 群

0.840.770.01340.0230ている印象がある．良質な大伏在静脈グラフトとしては，

C 群 /A 群

1.231.290.00040.0009

大伏在静脈の壁の厚さや拡張能といった弾性力も大事な要

D 群 /A 群

1.001.090.93700.1580

素のひとつである．しかし，今回の撮影方法では静脈の弾力性についてまでの評価は不可能であり，今後，検討していく必要があると考えている．

脈，橈骨動脈といった動脈のみによる血行再建も頻繁に行

2．大伏在静脈の走行についての評価

3）

われるようになってきた ．両側内胸動脈に関しては最も大伏在静脈には 30％以上に走行異常があることが知ら

信頼性のあるグラフトとして異論のないところであるが，れている6）．大伏在静脈を採取する際に accessory saphe-

右胃大網動脈や橈骨動脈ではスパズムを起こしやすいこと

nous vein が発達しているケースでは，これを本幹と誤りやグラフト径が細く吻合に適さない症例もある．特に右冠追っていくが途中で径が極端に細くなり，あらためて本幹動脈優位の大きな右冠動脈や中枢側の狭窄度が緩い病変にを探さなくてはならなくなることや，大腿の途中から 2 本

おける右胃大網動脈や橈骨動脈の使用は流量の不足が懸念に枝分かれしてどちらが本幹か迷うケースもある．特に大され，そういった症例ではいまだ大伏在静脈の有用性は高伏在静脈の採取は若く未熟な術者が行うことが多く，こうい．また，大伏在静脈は採取手技が簡便であり短時間で採いった分枝の異常や走行異常について術前から把握でき，取できることから，われわれは緊急症例や動脈グラフトの術中も画像を見て確認しながら採取することができるこみによる冠血行再建が必ずしも必要でない高齢者には手術とは経験の浅い術者にとって大いに助けになると考えて時間の短縮を目的として積極的に使用している．

いる．

心拍動下 CABG が 50％以上となっているわが国

4）で

3．大伏在静脈の径についての評価

は，大動脈を遮断することなく中枢吻合を可能にしたデバ

大伏在静脈を使用した 14 本のうち術後早期に CAG を施イスの出現によって，今後，大伏在静脈グラフトの使用が行した 10 本について，術前 MDCT（A 群）に対して，術中見直される可能性もある．大伏在静脈グラフトの使用で動生理食塩水にて拡張する前（B 群），拡張した後（C 群），術脈グラフトに匹敵する開存性を得るには十分なグラフト径

後約 2 週間の CAG 上の QCA（D 群）がどのように変化すると血管壁の性状が良好である必要がある．しかし，大伏在かを比較した結果，中枢側・末梢側ともに，B 群で有意に静脈には径が細すぎたり太すぎたりするもの，静脈瘤など縮小，C 群で有意に拡大，D 群では有意差は認められなによる性状不良のもの，また走行の異常など様々なバリかった．B 群で縮小が認められたのはグラフト採取の際のエーションがありグラフトとして適さないものもある．そ操作により静脈にスパズムをきたしていたと考えている．

れゆえ術前にその評価をすることが望ましい．

C 群の計測は枝の処理後に行っており，枝の処理の際にあ1998 年に MDCT が登場して以来，多列化が進み心血管る程度の圧をかける必要があり，それが静脈圧より高いが領域への臨床応用も行われるようになった．2003 年にはため A 群より拡大した結果となったと考えている．また D

64 列の MDCT が発表され，当院でも 2004 年 9 月から 64群では有意差はなく，術前の MDCT による大伏在静脈の5）列 MDCT を導入し冠動脈領域を中心に活用している ．し径は術後早期の CAG 上の QCA とほぼ近似していることがかしながら，MDCT を用いた術前の大伏在静脈グラフトいえる．の評価は，これまで報告がない．今回われわれは術前に両これまで術前に大伏在静脈の径が適切であるかどうかは下肢の MDCT を撮影することで，大伏在静脈の性状や血皮膚の上から目視的に判断するか，外科医の感に頼ること管径について評価する方法を考案し，その有用性についてが多く，正確に判断することは困難であった．われわれも検討した．

この方法を導入するまでは皮膚切開を加え静脈を確認した

1．大伏在静脈の形態についての評価

時点で判断するか，もしくは生理食塩水にて拡張した時点

下肢の静脈瘤は，比較的痩せている患者や静脈瘤があるで判断してきた．しかし，経験上，鼠径部を皮膚切開して― 73 ―

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最初に大伏在静脈を確認した時点で径は十分であったが末厚さや拡張能といった静脈の弾力性についての評価は今の梢に離していくにしたがって径が細くなり，それが本当ところ不可能であり，今後，検討していく必要がある．に細くなっているのか，離操作によるスパズムなのか判
断に困るときがある．多くの場合，スパズムであり生理食塩水によってもとの径まで拡張することができるが，本当に細いときは，もう一度本幹かどうか確認するか，対側の大伏在静脈の採取に取り掛からなくてはならなくなる．また，静脈を離している最中は適度な径に見えても離し終わって生理食塩水で拡張すると 7 mm，8 mm と太すぎてグラフトとしては適さないケースも時に経験する．術前
MDCT で大伏在静脈の径を確認しておけば，このようなケースに対しても術前から対応でき，余分な皮膚切開やグラフト径のミスマッチを回避することができると考えている．
4．低侵襲手術に対する応用
近年，CABG の低侵襲化に伴い，橈骨動脈や大伏在静脈のグラフト採取も内視鏡下に行われるようになった 7，8）．
しかしながら，内視鏡下のグラフト採取はこれまでの通常の採取法に比べ，グラフトを採取し終わるまで，グラフトの径や質については評価しづらいことが問題点である．特に橈骨動脈に比べて走行異常や静脈瘤などの形態異常が多い大伏在静脈では，MDCT を用いて術前に大伏在静脈の径，走行異常，形態などを評価しておくことは，今後，デバイスの発達により普及していくことが予想される内視鏡下のグラフト採取においても，有用な方法となるのではないかと考えている．
V．結論

われわれが行っている 64 列 MDCT による大伏在静脈の撮影は，造影剤の必要なく簡便に大伏在静脈の形態，走行異常，径を術前に評価することが可能であり，グラフトの選択を考えるうえで，またグラフト採取部位の決定やグラフト採取時における画像補助として有用なのではないかと考えられた．
ただし，開存率を大きく左右すると考えられる静脈壁の文

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