2023/11/11

Freedomセミナー・スペシャル：大阪市立中央会館ホール

市販薬・処方薬のODへのアプローチ～OD患者の診療から考えられること～

淀川勤労者厚生協会附属西淀病院
地域総合内科副院長

総合・救急外来医長
落合甲太

l 医療の質管理室長
l 患者安全室長
l 臨床研修PG責任者
l 防災委員長
l 教育委員長
l 働き方改革担当副院長

本⽇の内容n⻄淀病院紹介➔⾃⼰紹介︓「なぜ私が本⽇の演者なのか・・・」
n⼤阪市救急年報︓なぜODによる救急搬送が減ったのか
n4症例
nODの⼀般的な治療︓アセトアミノフェン⼊りの「⾵邪薬」が怖い
nSDH︓Social Determinants of Health︓健康の社会的決定要因
nTake home message

⻄淀病院• 都市型中規模病院、周囲に救急病院多数• ベッド数︓218床（急性期病棟108床）• ICU（集中治療）ベッドなし• 2次救命救急病院︓救急⾞︓約2500台（2022年度）• 救急専⾨医なし• 常勤精神科医なし

「救急⾞を断らず受け⼊れよう︕」• 「断らない救急外来」でOD患者が急増した（⼊院3000件問題）• 医師、看護師、病棟スタッフの負担⼤。よくもめる・・・• ICUがない⻄淀病院で受けてもいいのか︖• 繰り返しODして、何回も搬送される⼈が多い。やりがいなし。
• 実際に危ない診療が⾏われている• 他の病院が取ってない。地域医療の崩壊︖➔OD患者をもっと質⾼く、気持ちよく⾒たい救急外来医⻑を引き継いでから・・・
50
40
30
20
100
4⽉ 6⽉ 8⽉ 10⽉ 12⽉ 2⽉ 4⽉ 6⽉ 8⽉ 10⽉
2009年度

2010年度救急患者搬送数
2500

⼤阪市OD搬送数
2000

1954

1953
1737

1803

1500

1000

998

1101

1962
1643

1316
1187
12.1%
7.2%

2000

18%

5.1%

500

2005

102006602007

当院OD搬送数

2009年度⼤阪市救急年報

0.9%

0

当院救急搬送数

95
2008

199
20093602010

1か⽉の断⾯調査• 救急搬送総数︓164⼈• OD患者︓41⼈（25%）
⼊院率︓19.5%（8/41）
重症管理︓4.9%（2/41）
⾎液浄化︓0%（0/41）※重症管理（ICU管理）︓⼈⼯呼吸管理、昇圧剤投与、⾎液浄化など「外来診療のみで帰宅を許可した急性薬物中毒患者の検討」⽇臨救医誌2005；8：195〜202取り組んだこと• ⻄淀川救急隊と懇談⇒救急⾞専⽤PHS導⼊• 精神科単科病院︓さわ病院と懇談• 情報収集の徹底⇒OD診療録• 院内OD診療ガイドライン作成• OD診療院内学習会• OD診療で学会発表• ⼤阪府医師会「精神科救急医療研修会」で報告⇒⼤阪府救急医療対策審議会専⾨委員選出（精神科疾患・⾝体疾患合併症救急搬送患者の受⼊体制に関する検討WG委員）

「処⽅薬過量服薬患者の現状〜2次救急医療機関の⽴場から〜」

⽬的• ⻄淀病院を受診するOD患者の現状把握• OD患者診療における問題点が何であるかを検討し、それを分析するなかで2次救急病院がOD患者を受け⼊れるための条件や、診療の改善点を抽出する

⽅法• 28⽇間の救急外来OD患者の情報収集• アンケート︓救急外来医師・看護師、救急隊• インタビュー︓精神科医師4⼈、病棟看護師、救急隊2隊• 得られた情報をワーキンググループ（WG）で検討→2次救急病院がOD患者を受け⼊れる条件を抽出

救急隊・看護師にインタビュー• 救急隊︓「OD+アルコール+外傷はまず取ってくれない」、「ER体制をひいてほしい。そこまで救急隊でやらなあかんのかと思う。患者から⽂句を⾔われ、病院からは嘘⾔われて。病院交渉で悩むことの⽅が多い。」• 看護師︓「労多くして益なし」、「やりがいを感じられない」、「暴⾔・暴⼒にさらされる」、「OD患者の家族の対応が困難な場合が多い」、「覚醒したら⾶び降りるんじゃないかと⼼配」、「⾃殺企図があるとスタッフの負担が⼤きい」、「動ける患者さんの場合、⾃⼰抜針や転倒が多く安全性が保てない」

OD患者を断りたくなる気持ちもわかる・・・

精神科医へのインタビューから• 救急スタッフが感じる無⼒感・疲弊感には申し訳ないと思う。
• 救急医にとっては繰り返している患者さんに対して無⼒感・疲弊感はあるだろうが、そこを乗り越え、ODしなくなって、⼦供ができて⽴派に⺟親をしている患者を私たちは知っている。
• 精神科治療に協⼒してもらわなくてよい。淡々と命を助けること⾃体が治療的なこと、それだけで⼤切な役割をして頂いてます。
• 過量内服しているということは精神科としても苦戦している時なので⼀緒に乗り越えたいと思う。

救急年報

2020年

2009年

2021年

• この10年で、薬物中毒は半減している• ⼤阪市の⼈⼝は減っていない• 急性アルコール中毒も減っている（コロナ）• ⿇薬・覚せい剤はあまり変わらないか・・・

2022年

精神科医とdiscussion︓「なぜODの救急搬送は減っているのか︖」① 2019年4⽉からベンゾジアゼピン系眠剤の処⽅上限30⽇の制限ができた② 呼吸抑制のあるベンゾジアゼピン系の眠剤処⽅が減った③ 多剤併⽤が制限された
他に・・・• 訪問看護が処⽅管理するようになった• 薬剤総合評価調整加算・・・

2016年 診療報酬改定（⼊院、外来）• ⼊院時において6種類以上の内服薬（頓⽤薬および服⽤を開始して4週間以内の薬剤は除く。）を処⽅されていた⼊院患者について、複数の薬剤の投与により期待される効果と副作⽤の可能性等について総合的に評価を⾏い、処⽅内容を検討した結果、退院時に2種類以上減少した場合の評価を新設する。
• 薬剤総合評価調整加算 250点（退院時に⼀回）

Polypharmacy︓多剤併⽤ 薬剤が多いほど転倒は増える

20代 ⼥性いちばん多いパターン

l 境界型⼈格障害で近所の精神科に通院中。彼⽒が付き添い。
l 眠剤を合計５８錠服薬（OD）して、意識障害で救急搬送された。
l 左前腕にリストカットの傷跡多数、意識改善なく即⽇⼊院。
l 携帯電話で「⺟親」に電話⇒「私は関係ない」
l 半覚醒時、夜間にオムツで病棟内を歩きまわる。
l 覚醒後、「早くご飯出せ︕なんやこの病院︕」と⼤声でNsに⾷ってかかる
l お⾦は払わず、知らぬ間にいなくなった。上記経過を繰り返した。
➡「またODで救急要請があったんですけど・・・受け⼊れますか︖」

30代 ⼥性

いちばん困る、怖い患者

l5時間前に⺟親の眠剤を10錠ぐらい飲んでぼーっとしている
lかかりつけなし。ODは初めて。
l救急外来で寝かせていたが、服薬量に⽐較して、反応が鈍い。
l本⼈に⾃殺企図を聞くと「死にたかった」
lさらに聞くと「誰かの声が聞こえる」
l付き添ってきた両親に聞くと「そういえば昨⽇から急に⼀⼈でしゃべりだしたり笑ったり泣いたりしておかしい」とのこと。
l統合失調症急性期の疑いで精神科病院に転院。

40代 男性

伝家の宝刀：総合病院精神科対応

l 躁うつ病の既往あり
l 「お薬を飲んでぼーっとしている」
l せん妄状態でベッド上でじっとしていられない
l この状態では当院での⼊院は難しい
l しっかり覚醒するまで救急外来でみて、その後に精神科に紹介しよう
l 採⾎すると腎障害があり透析治療が必要
l 精神科と内科（⾝体科）の両⽅の加療が必要
l 最後の砦、精神科併設の総合病院に直接電話して転送

10代 男性

最近増えている市販薬OD• 1時間前に市販の⾵邪薬を50錠服⽤して、現在ゲーゲー吐いている• 空箱で成分をみるとカフェインが⼊っている。これが吐き気の原因か・・・• 他、1錠につきアセトアミノフェン150mg含有されている• 1時間以内かもしれないので胃洗浄• 150mg/kg以上なのでアセトアミノフェン拮抗薬であるNアセチルシステインを飲ます。
⼊院後に「あの臭いの（Nアセチルシステイン）はもう飲みたくない。帰る」

ODの治療

• 胃洗浄
• 活性炭
• 下剤
• 透析︓適応となることは少ない• 拮抗薬︓少ない・・・中毒センターに電話して聞いてみる• ⼊院後は合併症注意︓低体温、誤嚥性肺炎、肝障害、横紋筋融解症（挫滅症候群）・・・• 結局は対症療法、症状に合わせて対応する。呼吸がとまりそうなら⼈⼯呼吸器︕
これでよいのか・・・

SDH︓Social Determinants of Health︓健康の社会的決定要因

労 働
環境や仕事上の負荷
社会的排除
貧困や差別による⽣活の質低下、命の犠牲WHO「ソリッド･ファクツ」（2003年）参照

幼少期
発達の⽀援と教育の保障

失 業
暮らしや「働きがい」の基
盤

社会的⽀援
家庭や職場、地域における友情、協⼒

社会格差

ストレス

社会的地位の低さ

不安や⼼配の多さ

疾病に罹患する疾病が蔓延する
健康を害する
死亡する
平均寿命を短く薬物やアルコール、喫煙
強い依存

⾷ 品
健康的な⾷
⽣活環境
交 通
公共交通機
関の充実、⾃動⾞運転の減少 21

SDHとは

SDH︓Social Determinants of Health

社会の決定要因➡健康の社会的決定要因➡他には、遺伝的、⽣活習慣的、などがある

健康

健康の社会的決定因⼦の階層構造︓個⼈への介⼊の限界
健康の決定因⼦の階層構造

ミクロな問題だけを治療しても病気は治せなかった︕︕

コロナ

近藤克則: 健康格差社会――何が⼼と健康を蝕むのか，医学書院（2005）150p

従来の医療はハイリスクアプローチ（第1層）に偏りすぎていた

l ハイリスクアプローチは、「病気」の⼈を⾒つけ出して「治療」する従来の医療。
l ポピュレーションアプローチは、健康な⼈も含めて地域全体をより健康にする介⼊。
イチロー・カワチ 命の格差は⽌められるか ⼩学館101新書 2013 174p

所得階層間の格差（第2層）が健康格差を⽣む

l 最⾼所得層に⽐べ最低所得層は5倍l 65－69歳に限ると6.9倍もうつが多い。
➔所得格差が健康格差を⽣む

近藤克則編: 検証『健康格差社会』――介護予防に 向けた社会疫学的⼤規模調査，医学書院（2007）

AGES研究 2003年 4年後の要介護状態発⽣リスク

週1回運動する
スポーツ組織に所属あり
所属なし

しない

1.0 1.16
1.29 1.65

年齢，性，所得，学歴，婚姻状態，仕事の有無， 健康状態，抑うつ，喫煙，飲酒を調整
⾦森悟ほか、運動疫学研究 2013; 15(1): 31-35.

ホットドックとお茶︓イチローカワチ先⽣の講演から・・・• ホットドッグパーティー︓• ⾷べる不健康 ＜ 集まる健康• 「静岡の⼈はお茶をのんで⻑⽣き。だからカテキンを摂ろう」➡お茶会で集まっていることで健康なのかもしれない

3層で捉え、対策も3層で考える

SDHで社会を国レベル

多国間の連携⽂化・経済制度

地域レベル

職能団体・⾃治体
コミュニティ
教育

現場レベル
⾃施設
⽣活習慣
個⼈
臓器

マクロ
メゾ
ミクロ

SDHの活動レベル︓ミクロ、メゾ、マクロ
活動レベル

対象

具体的活動

ミクロレベル

目の前の患者さん

救急外来OD診療、相談

メゾレベル

地域コミュニティー

Freedom、互助会、連携

マクロレベル社会公共政策、診療報酬改定➔全てのレベルに働きかけることが⼤切と考えていますTake home message
lSDHの概念を知り、陰性感情のコントロールして、ミクロレベルの医療の質を⾼める
l地域と連携し、地域のOD患者対応レベルを上げるようなメゾレベルの活動を広げる
lマクロレベルに働きかけることによって劇的にOD患者を減らせる可能性がある
lOD患者を減らしていくためにミクロ・メゾ・マクロ、全てのレベルに働きかける

当院もまだまだ不十分な点がありますが、地域医療を守っていく一員としてがんばります。