第8回JAMSNET東京講演会_20181207

災害時の医療の体系的アプローチと直面するリスクと課題

Systematic Medical Approach at a Disaster:
Risks and Problems Facing on us

東京大学大学院医学系研究科 救急科学分野
森村尚登

報告数
3500
3000

15年でDisaster関連論文は2倍
MCIは20倍増

2500
2000

キーワード

1500

disastermass casualty

1000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

200mass gathering

150

disaster AND masscasualty

100

disaster AND mass
gathering500(disaster AND masscasualty) AND (disasterAND mass gathering)(disaster AND masscasualty) OR (disasterAND mass gathering)

災害に関するPubMedキーワード検索結果年次推移 accessed on Oct.12, 2015.

1. 災害時の医療とは
2. 災害時の医療の体系的アプローチ
3. 東京都の災害医療体制概略
4. 来るマスギャザリングへの対応

医療面からみた“災害”の定義• 医療需要と供給の絶対的・相対的不均衡– 傷病者の数・重症度・緊急度– 医療スタッフ・救急隊員の数– アクセス、資器材、搬送手段• 量的・質的不足と組織・計画不足– Utstein-style template• 被災地域外からの支援が必要な状況– WHO• 地域保健医療への重大な脅威あるいは継続に支障をきたす状況– 英国MIMMSMCIとDisaster• 多数傷病者事故:Major Accident(major incident, major emergency, masscasualty incident [MCI])）➢ 災害現場で活用できる医療資源が不十分で一過性に資源の供給が需要を下回るが、医療資源調達や再分配によって需要に応じることができる状況• 大災害:Disaster➢ MCIの中で医療資源の供給が需要に追いつかない状況

CBRNE disaster➢ Chemical events➢ Biological events➢ Radiological events➢ Nuclear events➢ traumatic and Explosive events

災害時の医療• 従前から汎用されている、特殊性と高い専門性を想起させる「災害医療」ではなく、「災害時の医療」として対応を考える• BCP（事業継続計画）の考え方にもつながるが、この用語は平時の医療の継続を目指すことを色濃く表現するものである

災害時の医療の特徴①
通常の救急医療の需給均衡に比して、需要に比べて供給が大きく不足し、地域の保健医療が提供できない

災害時の医療の特徴②
時にインフラの損壊を伴い、供給力がさらに低下する

災害時の医療に影響を及ぼす因子• 時間的因子– 時間外が多い• 空間的因子– 行政の境界内で完結しない• 量的因子– （絶対的ないし相対的に）被害が大きい

1. 災害時の医療とは
2. 災害時の医療の体系的アプローチ
3. 東京都の災害医療体制概略
4. 来るマスギャザリングへの対応

阪神淡路大震災（2015.1.17）における災害時の医療対応の教訓• 初動体制• 情報運用• 病院間ネットワーク• 初期診療 特にクラッシュ症候群• ヘリコプター運用

12

松本・東京サリン事件（1994.6.27・1995.3.20）
における災害時の医療対応の教訓• 各機関連携体制×• 原因物質の検知×• 個人防護×• ゾーニング×• 除染×• 簡便な手法の普及×• 分散搬送×13

阪神淡路・サリンテロ以降の主な災害
2011.3東日本大震災2004.10
新潟中越地震1995.1阪神淡路大震災
1995.3
東京サリンテロ
1999.9東海村JOC臨界事故

1995
JADM
established2001
ドクターヘリ2016.4
熊本地震

2004.12スマトラ沖地震2005.8 US

ハリケーン洪水

2007
中越沖地震

2004
緊急消防援助隊

2004
MIMMS

2015.9関東東北豪雨2014.9
御嶽山噴火

2005
DMAT

2017.7九州北部豪雨大災害への体系的アプローチ• C: Command and Control 指揮・統制
メディカルマネージメント• S: Safety 安全• C: Communication 情報伝達
• A: Assessment 評価• T: Triage トリアージ• T: Treatment 治療
メディカルサポート• T: Transport 搬送

CSCATTT**英国MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) より引用

1. 災害時の医療とは
2. 災害時の医療の体系的アプローチ
3. 東京都の災害医療体制概略
4. 来るマスギャザリングへの対応

災害時の医療計画立案の骨子

森村尚登．老年医学.
2018;56:965-8. より引用
一部改変．

発災後の時間経過と状況想定
区 分

期 間状

況

発災直後

発災
～６時間

建物の倒壊や火災等の発生により、傷病者が多数発生し、救出救助活動が開始される状況

超急性期

６時間
～７２時間

救助された多数の傷病者が医療機関に搬送されるが、ライフラインや交通機関が途絶し、被災地外からの人的・物的支援の受入れが少ない状況

急性期

７２時間～１週間程度被害状況が少しずつ把握でき、ライフライン等が復旧し始め、人的・物的支援の受入体制が確立されている状況

亜急性期

１週間
～１か月程度

地域医療やライフライン機能、交通機関等が徐々に復旧している状況

慢性期

１か月～３か月程度

避難生活が長期化しているが、ライフラインがほぼ復旧して、地域の医療機関や薬局が徐々に再開している状況

中長期

３か月以降

医療救護所がほぼ閉鎖されて、通常診療がほぼ再開している状況

フェーズと医療救護活動
フェーズ区分
医療ニーズ

０ 発災直後（発災～６時間）

１ 超急性期（～72時間）外傷治療・救命救急のニーズ

２ 急性期（～１週間程度）

３ 亜急性期（～１か月程度）

４ 慢性期（～３か月程度）（３か月程度～）

慢性疾患治療・被災者の健康管理等

東京ＤＭＡＴの出場・現場活動

必要となる
医療救護活動５ 中長期

医療救護班・歯科医療救護班・薬剤師班等による医療救護活動

ＤＭＡＴの活動
他道府県医療救護班等の活動

医療機関・医療救護所の役割分担≪傷病者の受入れ体制の充実≫≪病 院≫
災害拠点病院(82施設)

災害拠点連携病院(138施設)災害医療支援病院•重症者の収容・治療•中等症者または容態の安定した重症者の収容・治療•専門医療、慢性疾患への対応、区市町村地域防災計画に定める医療救護活動（災害拠点病院及び災害拠点連携病院を除く全ての病院）≪診療所≫
診療所・歯科診療所

病院数等：2019.4.1現在• 原則として診療を継続（救急告示・透析 等）• 区市町村地域防災計画に定める医療救護活動≪救護所（区市町村が設置）≫

緊急医療救護所• 速やかに災害拠点病院等の近接地に設置• トリアージと軽症者に対する治療

避難所医療救護所• 主に急性期以降、避難所内に設置• 地域住民への医療機能の提供

被災地内における負傷者の流れ
医療機関における役割分担（拠点病院近接等の）緊急医療救護所

災害

重症負傷者

災害拠点病院

トリアージ・軽症処置

中等症
災害拠点連携病院

現場

負傷者
災害医療支援病院

負傷者
診療所

重症
患者の転送

安定化
患者の後送

災害医療コーディネーターの指定
都・二次医療圏・区市町村をそれぞれ管轄する災害医療コーディネーターによる医療救護活動の統括・調整

東京都災害医療コーディネーター

◇都内全域の医療救護活動を統括・調整するため、都に対し医学的な助言◇都が医師３名を指定◇主な任務
都の医療救護活動方針の策定
東京ＤＭＡＴの派遣決定
医療チーム（東京ＤＭＡＴを除く）の配分調整
地域災害医療コーディネーターとの連絡調整 等

地域災害医療コーディネーター

◇各二次医療圏の医療救護活動を統括・調整 （島しょ地域を除く）◇都が各医療圏単位に医師１名、計12名を指定（代理制度有）◇主な任務
圏域内の情報収集
医療チームの配分調整
傷病者を受け入れる病院の確保
災害医療コーディネーター等との連絡調整 等◇区市町村内の医療救護活動を統括・調整するため、区市町村に対し医学的な助言◇区市町村が医師を指定 （2019.4.1現在：125名）
区市町村災害医療 ◇主な任務
区市町村全域の情報収集
医療救護所の設置・運営
コーディネーター
医療チーム派遣要請
傷病者を受け入れる病院の確保
医薬品・医療資器材の確保 等

1. 災害時の医療とは
2. 災害時の医療の体系的アプローチ
3. 東京都の災害医療体制概略
4. 来るマスギャザリングへの対応

マスギャザリングとは• 「一定期間、限定された地域において、 同一目的で集合した多人数の集団」：日本災害医学会• 「多くの人が集まることによって、開催地域や開催国の計画や対応のリソースに負担がかかる可能性がある、予定されたあるいは自然発生したイベント」：
WHOマスギャザリング時は医療需要が増加する• 通常の救急需要の増加• 地域の一時的な人口増があるので...

• 感染症、消化器疾患、食物関連疾病など• 会場までのアクセスが悪いと...
• 外傷、熱中症、疲労など• 興奮度の高いイベントだと...

• 急性冠症候群（心筋梗塞など）、脳卒中、外傷など• 気象条件が悪いと...

• 熱中症、低体温症、呼吸器合併症など• アルコールが出されるイベントだと...
• 外傷、急性アルコール中毒など• 同時多数傷病者発生事故が起きる可能性• 地域の一時的な人口増による事故（群衆なだれなど）• 関心度の高さ・国際情勢に関連したテロリズム

マスギャザリング時の医療• 参加選手・VIP• 観客者• 参加市民• 参加に関連しない地域住民

イベント非参加を含む近隣住民
マスギャザリング構成因子

Penumbra（ペナンブラ）：
イベントによって参加していなくても影響を受ける集団（近隣住民など）

マスギャザリングの定義の広がり• アクセスの限界や環境や場所の問題で緊急時への対応が遅れる可能性のある状態• マスギャザリングの定義の広がり– 都市の交通機関（地下鉄/電車）– 巨大商業施設– 空港– 客船– デモ行進………
(Arbon P, 2004)

マスギャザリング時は緊急時の医療提供が遅れる可能性がある• マスギャザリングの中で急な病気や怪我が起きたときに、アクセスの制限によって救急医療対応が遅れる可能性がある

マスギャザリング時は緊急時の医療提供が遅れる可能性がある• マスギャザリングによってアクセスが制限された結果、開催地域のイベントに関連しない市民への救急医療対応が遅れる可能性がある
大規模マラソン開催時の方が、非開催時よりもその地域の急性冠症候群による死亡率が高くなった↓患者は地域住民でイベント非参加者
大会コースと集団形成が至適病院へのアクセスの妨げに↓根本治療の遅れによって転帰不良に

2020年東京オリンピック・パラリンピック
開催中の開催地域の救急災害医療のリスク• 開催地ならびに周辺地域の人口増による• 日常の救急医療対応への影響•

119番・救急車・医療機関などの運用への影響• 人為災害の発生（群衆雪崩など）• 想定される自然災害（首都直下地震など）の医療対応への影響• 開催時期に関連する• 熱中症患者の増加• 落雷による電撃傷患者の発生• 全国的な国内外からの観光客の増加による• 日常の救急医療体制への影響• 言語・宗教・保険・帰省搬送・感染症• 世界情勢に関連する• テロによる同時または多数傷病者発生事故•

爆傷・銃創・特殊災害サイバーテロ

マスギャザリングイベント時に医療体制が目指すもの• 地域内や周辺地域の日常の救急医療体制の維持• マスギャザリングに対する医療体制の構築• イベント会場の医療体制• イベント会場に至る周辺地域（ラストマイル※等）の医療体制• 多数傷病者事故などへの対応※ラストマイル：大混雑が予想される最寄り駅から競技会場までの道のりラストマイル• 大混雑が予想される最寄り駅から競技会場までの道のり（ラストマイル）

ライブサイト• 大規模イベントが長期間実 • 都立日比谷公園
施可能な都内の公園・広• 都立上野恩賜公園場・公開空地等• 都立代々木公園– （利用可能面積5,000㎡以上）• 都立井の頭恩賜公園• 都内及び都外からアクセス• 品川新駅（仮称）前用地
しやすいこと• 日常的な人流・賑わいがあ • 都庁都民広場• 池袋西口公園（東京芸術劇る場所場前）• 会場確保の費用ができるだ• 臨海部（青海地区等）
け少ないこと• 競技会場や文化等施設に近いなど、地域特性があること

http://2020ac.com/

AC2020からの発信がもたらしてきたもの

東京都

・救急・災害医療に特化した部会の設置
・Code Brown構想
・リスクアセスメント
・多機関連携機能部署

オリンピック組織委員会

・メディカルスタッフなど救急医療研修カリキュラム・プログラム・インストラクター・会場スタッフ資格要件

WHO・マスギャザリング時の医療支援に係るスタッフ要件の国際基準の検討開始

『大規模イベント時における救急災害医療体制検討部会』
2018年12月13日：都福祉保健局医療政策部• 三つの柱1.
2.
3.

日常の救急医療体制の確保
大規模イベント時の医療体制の支援
不測の事態への対応

オリンピック
組織委員会

東京都

Code Brown• An external emergency situation– e.g., mass casualties from a natural or manmade disaster or due to a chemical, biologic
or radiologic incident—requiring the receiving
hospital to prepare itself for victims• Severe weather, Missing adult patient• Medical gas emergency, Chemical spillCODEBLUE

福島から東京へ

コンソーシアムは、出来る限りすべての有識者や専門家の参画による事前の「事故緊急ワーキンググループ」

多機関連携センターは、事前の「オフサイトセンター」

AC2020推奨医療チーム要件

メディカルスタッフ・ボランティア
研修カリキュラム・プログラム策定

マニュアルとガイドライン

マスギャザリングは突発しない
Scheduled disaster/MCI計画された災害・多数傷病者事故

オリンピックまであと405日

58週

マスギャザリングのあとに遺るもの…
• マスギャザリングは地域の医療システムに負荷を与えるが．．．．．
• その一方で、マスギャザリング後に長期的なプラス効果を得る機会になる– 例えば、より強い公衆衛生システムが得られたり、特定の病気から守る方法を地域住民や訪問者が知る機会になるまとめ• マスギャザリングは医療需要の増加と救急医療提供の遅延をもたらす可能性を有する。
• マスギャザリングを「計画された災害または多数傷病者事故（Scheduled disaster/MCI」と位置づけて、対応計画を練る。
• マスギャザリング時の医療対応計画策定は必ず地域の医療の質向上につながる。

ユーザーフレンドリーかつプロバイダーも快適な災害医療システム構築を目指しつつ暗黙知

災害対応はジャズだ！！
• 総論を決め、各論を決め（られ）ない