今月の臨床

CABG における吻合形態の工夫―カフ状吻合とスカート状吻合
青木雅一

後藤芳宏
馬場寛

小川真司
大 川 育 秀＊はじめにⅠ．吻 合 方 法

冠状動脈バイパス術（CABG）において，吻合動脈グラフトは側々吻合法で，吻合口はグラフ

部の形態はグラフトの開存率を決める一つの要因

ト：冠状動脈＝3：2 となるように切開して吻合と考えられる．われわれは術後のグラフト造影でする．冠状動脈への運針は内膜側から外膜側へ針信頼できる吻合口を得られる方法として，動脈グを出すようにして周囲の脂肪組織も一緒に大きくラフトではカフ状の吻合口を，静脈グラフトでは拾うことにより，冠状動脈の吻合口を外側に牽引スカート状に広がった吻合口をつくるように工夫し，できるだけ大きな吻合口をつくるようにするしている．今回はこれらの方法とその特徴につい（図 1）．結紮の際には血流を再開して糸は締めすて述べる．

ぎないように，あえて多少出血する程度とする．

a．断面

b．正面

図 1．吻合形態
キーワード：冠状動脈バイパス術，吻合形態＊

M. Aoki［現松本協立病院心臓血管外科］，Y. Goto，S. Ogawa，H. Baba（部長），Y. Okawa（副院長）：豊橋ハートセンター心臓血管外科（〠 441-8530 豊橋市大山町字五分取 21-1）．

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左内胸動脈右内胸動脈吻合部

吻合部

左冠状動脈回旋枝

左冠状動脈前下行枝

a．正面像

b．側面像

図 2．術後造影像（1）［グラフト：冠状動脈＝3：2 の切開長とした側々吻合］

右内胸動脈
右内胸動脈吻合部

吻合部

左冠状動脈前下行枝

左冠状動脈前下行枝

a．正面像

b．側面像

図 3．術後造影像（2）［グラフト：冠状動脈＝1：1 の切開長とした側々吻合］

8-0 の吻合糸であれば，滲出程度の出血は時間と太いため，従来どおり端側吻合法で行う．静脈グともに糸の締まりが均等になり，自然と止血されラフトは動脈圧がかかることにより拡張するのることがほとんどである．この方法で吻合するで，グラフトと冠状動脈の切開長を同じにしてしと，術後のグラフト造影でグラフトの吻合部分がまうと，吻合口が巾着状になることがある（図大きく膨らんだ形となる（図 2）．吻合口の切開4a）．そのため吻合口の切開は動脈グラフトとはをグラフト：冠状動脈＝1：1 とした通常の吻合

逆に，グラフト：冠状動脈＝2：3 となるように，（図 3）と比べても，その差は明らかである．

冠状動脈のほうを大きく切開する．動脈グラフト

静脈グラフトの吻合では，グラフトの径が十分1028
閲覧情報：社会医療法人中信勤労者医療協会と同様に，冠状動脈は内膜側から外膜側へ針を出胸部外科 Vol.65 No.12（2012-11）
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大伏在静脈グラフト

大伏在静脈グラフト吻合部
吻合部

左冠状動脈回旋枝

右冠状動脈後下行枝

a．巾着現象

b．スカート状吻合
図 4．術後造影像（3）

して周囲の組織を拾い，結紮の糸は締めすぎない吻合方法が必要と考える．

ようにする．こうすることで術後のグラフト造影

グラフトの吻合形態により流体力学的に血流量でグラフトが冠状動脈に対して，すその広がったが変化することで，長期の開存性にも影響を与えスカート状の形となる（図 4b）．

るものと考えられ，カフ状吻合の優位性が報告さⅡ．考れている3）．CABG においても端側吻合法では，察

これまで吻合部をコブラヘッドやネコの手といっ

心 拍 動 下 冠 状 動 脈 バ イ パ ス 術（off-pump

たカフ状の形態にするための工夫がなされてきCABG：OPCAB）や内胸動脈の使用により，脳た4）．側々吻合法の遠隔成績についてはいまだ不梗塞を含めた術後早期合併症の減少とグラフトの明であるが，新浪ら5）や伊藤ら6）がすでに報告し長期開存が得られるようになり，CABG の成績ているように，小口径である動脈グラフトの欠点

1，2）は向上した．一方で経皮的冠状動脈形成術である縫合線のミスマッチの解消や操作性，トラ（PCI）の分野においても，薬剤溶出ステントのブルシューティングといった面でさまざまな利点登場を含めたデバイスの進歩はめまぐるしく，こがあり，われわれも現在は好んで側々吻合法をれまで手術適応とされていた左主幹部病変や 3 枝行っている．側々吻合法ではグラフトと冠状動脈病変に対しても，積極的に PCI が行われるようの切開の長さを合わせやすいという利点があるになった．自ら PCI を行っている循環器内科医

が，グラフトと冠状動脈の切開長を同じにして吻が手術適応を決めている現状において，われわれ合した場合，カフ状の形態にはならない．そこで外科医は循環器内科医に信頼される技術が求めら

われわれは，側々吻合法でも吻合口がカフ状に膨れる．術後の合併症や死亡率を減少させることはらむための工夫として，切開長をグラフト：冠状もちろんとして，グラフト造影による吻合部の評動脈＝3：2 として吻合し，冠状動脈の内膜側か価は，そのまま外科医の評価に値するといってもら外膜側に針を出して周囲の脂肪組織を大きくとよい．われわれはこれまで，ただ単に開存を得らることにより，吻合口が横方向に広がるようにしれればよいというものではなく，吻合口の形にこている．脂肪組織をとることで口径差によるタッだわる手術を行ってきた．よい吻合形態をつくる

シェからの出血も抑えられ，さらに糸が締まりすには，グラフトそれぞれの特徴をとらえて，術後ぎることもないため，ゆったりとした吻合口となのグラフト造影での仕上がりの形をイメージしたる．

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文静脈グラフトの場合は，グラフト径が十分太いため，従来どおり端側吻合法を基本としている．

献１） Brizzio ME, Zapolanski A, Shaw RE et al：
Stroke-related mortality in coronary surgery
is reduced by the off-pump approach. Ann
Thorac Surg 89：19-23, 2010２） Goldman S, Zadina K, Moritz T et al：Longterm patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary
artery bypass surgery；results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study.
J Am Coll Cardiol 44：2149-2156, 2004
３）三岡 博，北村史郎，桑原邦郎ほか：3D DSA とcomputational fluid dynamics を用いた末梢吻合部の血行動態解析．脈管学 46：643-647, 2006
４）南淵明宏：CABG の手順．CABG テクニック，医学書院，東京，p14-30, 1997
５）新浪 博，竹内靖夫：冠状動脈バイパス手術のさいの側側吻合法．胸部外科 53：747-749, 2000
６）伊藤敏明，萩原啓明，中山雅人ほか：CABG の開存性評価と吻合部およびグラフト修復における側々吻合の利点．胸部外科 58：1053-1056, 2005
７） Szilagyi DE, Whitcomb JG, Schenker W：The
laws of fluid flow and arterial grafting. Surgery 47：55, 1960

Szilagyi ら7）は冠状動脈に対するグラフト吻合の角度が大きくなると，血流の減少を生じると報告しており，巾着現象は吻合角度を大きくしてしまう一つの要因である．そこでわれわれは動脈グラフトとは逆に，切開長をグラフト：冠状動脈＝2：3 として，静脈と冠状動脈のフィッティングのわるさをカバーするために，ややピッチを細かくし，静脈グラフトを伸ばしながら，巾着ではな
くスカート状になるように吻合している．
おわりに
1）小口径である動脈グラフトでは側々吻合法の利点を生かしつつ，吻合口がカフ状に広がる吻合を行った．
2）血管径が十分太く，血管壁の伸縮性を伴う静脈グラフトではスカート状に広がる吻合を行った．
3）動脈グラフト，静脈グラフトのそれぞれの特徴を考え，吻合に工夫を行うことで，術後のグラフト造影で信頼できる吻合形態を得ることが可能である．

SUMMARY
Efforts to Achieve Anastomosis Forms in Coronary Artery Bypass Grafting；Cuff-like and Skirt-likeAnastomoses
Masakazu Aoki, Department of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center, Toyohashi, JapanYoshihiro Goto, Shinji Ogawa, Hiroshi Baba, Yasuhide Okawa
As the type of anastomotic site is considered to be one of the decisive factors for graft-patency in coronary artery bypass grafting（CABG）, our aim is to achieve anastomosis forms that potentially promote
long-term graft-patency rates. When an arterial graft is used, side-to-side anastomosis is performed,
with its incision length being longer than that of the coronary artery, to achieve a cuff-like anastomosisform. When a vein graft is used, on the other hand, it is incised shorter than the coronary artery toachieve a skirt-like anastomosis form instead of a purse-like one. It is thus expected that reliable anastomosis forms can be observed in postoperative angiography.

KEY WORDS

CABG/anastomosis form

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