平成３０年６月改定

介護老人福祉施設

重要事項説明書
社会福祉法人 聖ヨゼフ会松阪
南勢カトリック特別養護老人ホーム

当事業所は介護保険の指定を受けています。（三重県指定

第２４７０７００２１８号）

当事業所はご契約者に対して指定介護老人福祉サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
１．事業者
（１）法人

名

社会福祉法人

聖ヨゼフ会松阪（２）法人所在地

三重県松阪市小阿坂町１９８８－６（３）電 話 番 号

０５９８－５８－０８５６（４）代表者氏名

理事長（５）設 立 年 月

平成８年４月１日

高木章吉

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定介護老人福祉施設・平成１１年１２月１日指定
三重県２４７０７００２１８号※当事業所は指定短期入所生活介護を併設しています。

（２）事業所の目的

ご利用者の人格を尊重し、心身の状況や個々のニーズを考慮し、ケアマネージメントの援助技術を活用して的確なケアやサービスを通し望まれる介護を行う。

（３）事業所の名称

南勢カトリック特別養護老人ホーム（４）事業所の所在地

三重県松阪市小阿坂町１９８６（５）電 話 番 号

０５９８－５８－２２３０（６）施設長(管理者)川上剛志（７）建 物 の 概 要

東棟

鉄筋コンクリート造

地上３階建て既設棟 鉄筋コンクリート造
延床面積 ４，４９５．２５㎡

一階建（一部二階建）（８）事業所の運営方針
法人の事業理念であるキリスト精神に基づいて利用者及び地域社会の老人福祉向上に努め、在宅高齢者のための施設としての役割を担う。個別的なケアとサービスを重視し、利用者の主体性と自立を尊重する。

（９）開 設 年 月

昭和４７年４月１日（10）入 居 定 員

９０名（11）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。ご利用者の心身の状況により、介護・看護・相談員責任者の判断により居室を決めさせていただきます。
但し、事前に同意を得た上で決定させていただきます。
居室・設備の種類
室 数
入所定員
備
考
個室 A
居室

東棟１８室

１８人

個室 B

既設棟

６室

６人

３人室

既設棟２２室

６６人

４６室

定員９０人

合計

食堂

３箇所

東棟２箇所を含む

談話ロビー

２箇所

東棟１箇所を含む

機能訓練室

１室

[主な設置機器]
平行棒、上肢交互運動器、ホットパック

浴室

３室

機械浴・特殊浴槽・一般浴槽（スロープ付）

個浴室

１室

東棟

医務室

１室

静養室

１室

※上記は、国が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必要が義務づけられている施設・設備です。
☆居室の変更：ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
多床室から個室への移動の希望はお受けできません。
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定介護老人福祉サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
員 数
区 分
職 種
１．施設長（管理者）

１名

常勤・兼務

２．介護職員

３０名
９名

常勤・兼務
非常勤・兼務

３．生活相談員

３名

常勤・兼務

４．看護職員４名

常勤・兼務

５．機能訓練指導員

２名

常勤・兼務

６．介護支援専門員

１名

常勤・兼務

７．管理栄養士

２名

常勤・兼務

８．調理員

６名

常勤・兼務

※常勤：週あたりの所定勤務時間数が４０時間の職員

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〈主な職種の勤務体制〉
職 種
１．介護職員

２．生活相談員
３．看護職員４．機能訓練指導員
５．管理栄養士

勤務時間① ８：００～ １７：００② ９：３０～ １８：３０③１０：００～ １９：００④１７：００～翌 ９：００
⑤１８：００～翌 ９：００
⑥１９：００～翌 ９：００
８：３０～１７：３０① ７：３０～ １６：３０② ８：００～ １７：００③ ９：３０～ １８：３０
９：００～１８：００
８：００～１７：００

４．当事業所が提供するサービスと利用料金（１）当施設が提供する基準介護サービス
以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。
〈サービスの概要〉①食事（但し、食材料費は別途いただきます。）
・当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
（食事時間）
朝食：８：００～８：４０
昼食：１２：００～１３：００
おやつ：１５：００頃
夕食：１７：３０～１８：３０②入浴・入浴又は清拭を週２回行います。
・寝たきりでも機械浴層を使用して入浴することができます。
③排泄・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・作業療法士（常勤）によるリハビリを受けていただけます。
ご契約者の心身等の状況に応じて訓練計画を立て、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施いたします。
・音楽療法士によるリハビリ（２回／月）を受けていただけます。
⑤健康管理・嘱託医師及び看護職員が健康管理を行います。
⑥その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

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〈利用料金〉
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
① 介護サービスに要する費用（１日あたり）（単位：円）区

介護サービス費 個別機能 栄養ケアマネ 看護体制の自己負担額 訓練加算 ジメント加算 加算Ⅰ分

要介護１
要介護２
多 床 室 要介護３
要介護４
要介護５
要介護１
要介護２
従来型個室 要介護３
要介護４
要介護５557625695763829557625695763829

口腔衛生管理 日常生活続体制加算 支援加算Ⅰ

介護職員処遇改善加算

所定単位

１２

１４４３０３６の6.0%※その他に以下の介護給付サービス加算があります。
外泊時費用加算246

1 ヶ月に 6 日を限度として所定単位に代え加算

初期加算

30

入所時または退院後の再入所時に加算

退所時等相談援助加Ⅰ

460

退所前後訪問相談援助加算

〃Ⅱ

400

退所時相談援助加算〃Ⅲ500

退所前連携加算

経口維持加算Ⅰ400/月

著しい誤嚥が認められる方を対象（180 日まで）

〃Ⅱ

100/月

誤嚥が認められる方を対象（算定は 180 日まで）30／月定められた歯科衛生士の指導に基づく場合の加算

口腔機能維持管理加算
看取り加算

Ⅰ

144

死亡日以前 4 日以上 30 日以下〃Ⅱ680

死亡日以前 2 日又は 3 日

〃Ⅲ

1280

死亡日

在宅復帰支援機能加算

10

在宅復帰に向けての支援、調整を行う場合

排せつ支援加算100/月

排せつ介護を要する方に対する支援を行う場合

褥瘡マネジメント加算

10/月

褥瘡発生を予防するための定期的な評価に基づく加算

低栄養リスク改善加算

300/月

低栄養リスクの方に対する栄養・食事調整を行う場合

再入所時栄養連携加算

400/回

入院し、施設入所時と大きく異なる栄養管理が必要になった場合☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

4

②食事の提供に要する費用（食材費及び調理費）

１日あたり

通常（第４段階）

食事の提供に係る費用

1,380（単位：円）
介護保険負担限度額認定証に記載されている金額
第１段階
第２段階
第３段階

300

390650③居室に要する費用（水道光熱費及び室料）

通常（第４段階）

１日あたり居室に係る費用（単位：円）
介護保険負担限度額認定証に記載されている金額
第１段階
第２段階
第３段階

多床室

840

0370370

従来型
個室

1,150

320

420820（２）（１）以外のサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉①特別な食事
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費②理髪・美容[理髪サービス]
月に１～２回、理容師の出張による理髪サービスをご利用いただくことができます。
利用料金：１回あたり調髪のみ 1,750 円

調髪と顔剃り 2,700 円③貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理のサービスをご利用いただくことができます。
管理の概要は以下の通りです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れられている預金。
○お預かりするもの：上記預貯金通帳と、その届出印、有価証券、年金証書等。
○保管管理者：当該施設管理者（施設長）○出納方法：手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ・引き出しが必要な場合、所定の届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届出書の内容に従い、預金の預け入れ・引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○利用料金：１ヶ月当たり１，５００円

5④レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代の実費をいただきます。
ⅰ）主なレクリエーション行事予定
行事とその内容(例)備考

１月

１日～３日 お正月
（おせち料理をいただき、新年をお祝いします。）

特別食の材料費として実費相当分の差額をいただく場合があります。

９月

１５日

同上

12 月

２５日 クリスマス（特別な料理をいただき、クリスマスをお祝いします。）

毎月外出の日（１日／月）
ご利用者本人負担（買い物、飲食、お散歩等を楽しんでいただきます。）

隔月

喫茶会（１回／２カ月）
ケーキ、饅頭、コーヒー、抹茶等お好きな物を飲食していただきます。
食した実費相当分をいただきます。
お誕生会（色々なアトラクションを楽しんでいただきます。）

敬老の日

同上

他にも四季折々の行事を楽しんでいただきます。
ⅱ）クラブ活動
音楽、書道、園芸、チャレンジ（材料代等の実費をいただく場合があります。）⑤複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき１０円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦契約書第１９条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から居室が明け渡された日までの期間に係る料金（１日あたり）
ご契約者の要介護度
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３

要介護度４

要介護度５

5,470 円

7,490 円

8,140 円

料金6,140 円

6,820 円

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、事前にご説明します。

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（３）利用料金のお支払方法
利用料金は、１ヶ月ごとに計算し、ご利用者は翌月の２７日までに事業者が指定する方法でお支払いいただきます。

【預金口座振替申込書（３枚複写）の記入】
・ご契約者（または預金者）の氏名、を記入
・金融機関名、支店名、口座番号を記入
・金融機関届出印の押印（１枚目と２枚目）【利用料の計算】・その月の１日、あるいは利用開始日～同じ月の月末、あるいは利用終了日までを計算します。

【利用料の計算（例）】・４月１日～４月３０日分の利用料を計算します。

【利用料の請求】・翌１０日に請求書を発送します。
同時に前々月の領収書を発送します。

【利用料の請求（例）】・４月１日～４月３０日分の利用料請求書を５月１０日に発送します。
・３月分の領収書を同時に発送します。

【利用料のお支払い】
・前月分の利用料は翌月２７日に指定の口座から振り替えられます。
・前月引き落としできなかった分や月遅れ請求分も一緒に口座から振り替えられます。

【利用料のお支払い（例）】・４月１日～４月３０日分の利用料は指定の口座から５月２７日に振り替えられます。
・２７日が金融機関の休日に当たる場合は翌営業日になります。

※ご契約者（ご利用者）と預金者が同一の場合、その方が在所期間中に永眠された場合は、翌月１０日に限らず請求させていただきます。
その際は、遺留金品引き渡し時の来所の際に現金にてお支払をお願い致します。
（遠方の方や通帳預かりの契約をしている場合はこの限りではありません。）※要介護度や負担限度額が確定していない場合や預金口座振替依頼書の提出が遅れた場合は口座振替が遅れる場合がありますのでご了承下さい。

7

（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、下記契約医療機関において診療を受けます。但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関の指定及び契約医療機関以外の診療の指定はお受けできません。
（但し、契約担当医が指定した総合病院等を受診する場合はこれにあたりません。）
嘱託医と連携し、施設入所者の健康管理上の診療と治療を講じます。必要に応じて、医療機関への紹介を講じます。
救急医療が必要な時は、主治医と連携し、診療や治療を講じます。緊急時には、ご家族様等、主治医と相談し、救急の要請を講じます。
嘱託医は、関係職員や入居者に対して、適切な健康指導や治療指導及び終末期ケアなどについても指導、助言を行います。必要に応じて、入居者及びそのご家族様等に症状や治療内容について説明を行います。
◎契約医療機関
医療機関の名称

宮村医院

こにし内科

こむら内科

所在地

松阪市小阿坂町 299-1

松阪市伊勢寺町 2927-1

松阪市船江町 524-1

診療科

内

内

内

診療日

毎週土曜日

毎週火曜日

隔週金曜日

医療機関の名称中西医院

松阪厚生病院

阪口歯科所在地

松阪市魚町 1707

松阪市久保町 1927-2

松阪市鎌田町 692-30

診療科

眼精神科

歯診療日

毎月第 3 木曜日

毎月第 3 水曜日

随時

科

科

科

科

科

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）（契約書第１３条参照）
当施設との契約では、契約が終了する期間は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
①要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合②事業者が解散した場合、破損した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑥事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１４条、第１５条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。
その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出下さい。
但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

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①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第１６条参照）
以下の事項に該当する場合には。当施設から退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行いその結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ご契約者が連続して３ヶ月を超えて、病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合⑤ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第１８条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
① 検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
１ヶ月につき６日以内（連続して７泊、複数月にまたがる場合は１２泊）短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料をご負担いただきます。

１日あたり２４６円②上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受け入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。
なお、短期入院の期間内は、上記料金をご負担いただきます。

9② ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
〈入院期間中の利用料金〉
上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。
（３）円滑な退所のための援助（契約書第１７条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護、老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介※ご契約者が退所後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用として４００円（介護保険から給付される費用の一部）をご負担いただきます。
７．残置物引取人（契約書第２０条参照）
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）をご契約者（契約書第２２条参照）自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。また、引渡しにかかる費用についてはご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

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８．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付担当者

黒谷○苦情解決責任者

施設長○受付時間晃平

吉田広

川上剛志

毎週月曜日から金曜日

８：３０~１７：３０

また、苦情受付ボックスを事務所脇に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
聖ヨゼフ会松阪

松阪市役所

上村
中山

第三者委員

武 委員 TEL0598-21-0274
清治委員 TEL0598-34-1602

所在地 三重県松阪市殿町 1340 番地 1
TEL0598-53-4090

介護高齢課

三重県国民健康保険 団体連合会 介護保険課

所在地 三重県津市栄町 143-1
TEL059-213-6500

三重県福祉サービス運営適正化委員会

所在地 三重県津市桜橋２丁目１３１
TEL059-224-8111

９．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。
（契約書第２条参照）①当事業所の介護支援専門員(ケアマネジャー)に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③施設サービス計画は、要介護認定有効期間に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

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10．サービス提供における事業者の義務当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管すると共に、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載する等適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

11．サービスの利用に関する留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
衣類、日常生活用品、書籍等、及び身の回りの品々（２）ご面会
面会時間８：３０～１８：３０（指定時間外のご面会は事前にご連絡下さい。）※来訪者は、必ずその都度事務所前の面会票にご記入下さい。
※危険物の持ち込み及びペット等を連れての入室はご遠慮下さい。
※感染症等予防のため、手洗いをして面会をお願いします。
（３）外出・外泊（契約書第２１条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、１ヶ月につき連続して７日、複数月をまたがる場合には連続して１２泊以内とさせていただきます。
なお、外泊期間中、１日につき２４６円（介護保険から給付される費用の一部）をご負担いただきます。
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。

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（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第９条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設・設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場
合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他のご利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行う事はできません。
（６）喫煙全館禁煙となっております。
12．損害賠償について（契約書第１０条、第１１条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場
合があります。
平成年月日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
契約者住所
契約者氏名

印
（利用者との続柄利用者氏名）印※この重要事項説明書は、厚生省令第３９号（平成１１年３月３１日）第４条の規定に基づき、入所申込者又はそのご家族への重要事項説明のために作成したものです。

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