特集急性大動脈解離の外科治療 

3．手 術 手 技

急性 A 型大動脈解離手術における経心尖部上行大動脈送血
和田真一
和田秀一
青木雅一

山本晋
平本明徳
松山孝義

本田二郎
鈴木博之
細 田 泰 之＊対して手術を行った 84 例中，73 例に心尖部送血はじめにを行った．基本的に全例心尖部送血の方針である

Stanford A 型急性大動脈解離手術における送が，心臓手術の既往などにより心嚢内癒着を認め血部位としては大腿動脈が一般的であるが，大動た症例などは大腿動脈送血とした．平均年齢

脈の逆行性血流に伴い，種々の塞栓症や灌流障害

63±14 歳，内訳は男性 41 例，女性 32 例であっなどの合併症が危惧されている1，2）．そのため，た．術前状態は意識消失 6 例，片麻痺 1 例，心最近では大腿動脈にかわる順行性送血部位として

タンポナーデ 16 例，Ⅱ度以上の大動脈弁閉鎖不上行大動脈，鎖骨下動脈，総頚動脈，腋窩動脈な全（AR）8 例であった．術前臓器虚血は脳 6 例，どが報告されている．なかでも腋窩動脈は送血部

心 4 例，脊髄 1 例，腸管 1 例，腎 4 例，下肢 5位として選択する外科医も増えており，その有用例 で あ っ た．施 行 し た 術 式 は 上 行 置 換 64 例

性は多く報告され一般的な送血部位となってきて（87.7％），弓部置換 9 例（12.3％）であり，同時いる．しかし，送血路の確保にやや時間がかかる

手 術 は 基 部 再 建 3 例， 冠 状 動 脈 バ イ パ ス 術

点や，腋窩動脈が細く十分な送血量を維持できな（CABG）8 例であった．

い場合があること，腕頭動脈に内膜亀裂が存在す

手術手技は以下の通り一貫した方法で行った．

る場合には逆行性に解離を起して脳血流障害をき

胸骨正中切開・心膜切開後，まず上・下大静脈にたすなど，急性大動脈解離の手術においては腋窩カニュレーションする．心尖部を脱転し，タバコ動脈送血にも問題点はある3〜5）．それに比べ，経縫合はおかず心尖部にメスで約 1 cm の切開をお

心尖部上行大動脈送血はより生理的で十分な順行く（図 1）．径 7 mm のフレキシブルな送血管性血流が保たれ，送血路の確保としてはシンプル［Sarns Soft-flow Extended Aortic Cannula（テで短時間に行うことができるなどの利点を有し，ルモ社，東京都）に Medtronic ベントカテーテ

近年その有用性を報告する論文も散見されるよう

ル（Medtronic 社，ミネアポリス）のスタイレッになった6〜9）．われわれは，以前より A 型大動脈トを挿入したもの］（図 2）を弧状にして挿入し，解離に対しては基本的に心尖部送血を行ってお先端が上行大動脈にあることを経食道心エコーでり，今回は術後早期成績と要点について述べる．

確認する（図 3）．心臓脱転から挿入完了までは10 秒程度である．送血管は創外で 3 ヵ所固定し，Ⅰ．対象および方法人工心肺を開始する．右上肺静脈-左室ベントを

2003 年 6 月より当センターで急性 A 型解離に挿入し，冷却を開始する．膀胱温 22℃で循環停

キーワード：大動脈手術，大動脈解離，人工心肺＊

S. Wada，S. Yamamoto（センター長），J. Honda（部長），H. Wada（医長），A. Hiramoto，H. Suzuki，M. Aoki，T.
Matsuyama，Y. Hosoda（顧問）：川崎幸病院大動脈センター（〠 212-0021 川崎市幸区都町 39-1）．

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図 1．手術シェーマ（1）
タバコ縫合はおかずに，左室心尖部をメスで約 1 cm 切開する．
図 2．送血管径 7 mm のフレキシブルな送血管に，ベントカテーテルのスタイレットを挿入する．

をきたしたり，AR の増悪を認めた症例はなかった．局所の問題として，心尖送血部の止血に難渋する症例もなかった．
在院死亡は 13 例（17.8％）であった．死因は脳梗塞 2 例，心筋梗塞 4 例，腸管虚血 1 例，下図 3．手術シェーマ（2）送血管先端を上行大動脈まですすめる．先端は経食道心エコーで確認する．

肢虚血による血行再建後症候群（MNMS）2 例，下行大動脈破裂 1 例，低心拍出量症候群（LOS）
2 例，不明 1 例であった．
周術期脳血管障害を確認あるいは強く疑われた
症例は 5 例（6.8％）で，術後 CT を施行できた 4止とし，送血管は抜去する．脳保護は逆行性脳灌例はいずれも脳梗塞であった．1 例は術後 LOS流，心筋保護は逆行性冠灌流＋選択的冠灌流にてから心室頻拍で失ったが，一度も覚醒することが行う．Open distal 法で末梢側吻合を施行した後，なかったため，脳血管障害の存在を強く疑った症

人工血管側枝より体外循環を再開し，復温を開始

例である．新たに脳梗塞をきたした 4 例の術前する．心尖送血部を 4-0 ポリビニリデンフルオ

状態は瞳孔不同 1 例，高度意識障害 1 例，脳梗ライド水平マットレス＋単純結節縫合で閉鎖した

塞の既往 2 例であった．

後，中枢側吻合を行い大動脈遮断を解除する．
Ⅱ．結果Ⅲ．考察

経心尖部上行大動脈送血は 1970 年台初頭には手術，体外循環，循環停止時間の中央値はそれ臨床例が報告されており10），シンプルで短時間にぞれ 363，222，55 分であった．全例で送血管の安全に，とくに大動脈解離においては確実に真腔先端は真腔に留置でき，十分な人工心肺流量（2.5

順行性送血を確保できる手技であるにもかかわらl/m2/分超）が得られ，術中に他の送血部位を要ず，その適応は上行大動脈高度石灰化や肺動脈がする症例はなかった．人工心肺中に新たに AR上行大動脈をおおっている症例などに限られてき316
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た11，12）．しかし近年，大動脈解離に対する有用性

さいにはスタイレットで曲げた送血管を左室前壁についての報告がなされるようになり，心尖部送に這わせるように入れるイメージになるが，経験6〜9）血を行う施設も増えてきた．

上はスタイレットで曲げてさえいれば，カニュー

心尖部送血の利点としては，①カニュレーショ

レをすすめると自然に上行大動脈に入る感覚であン手技がシンプルで短時間に行える，② 順行性る．心尖部にタバコ縫合をおかないため，送血管送血で十分な流量を確保できる，③ 確実に真腔の固定は鉗子を用いて創外のみで行っている．最送血が行え，塞栓症や灌流障害のリスクが少ない

低 2 ヵ所で固定し，フレキシブルなカニューレ点などである．胸骨正中切開のみで行うことがでが動かないようにしている．このさい，カニューきる心尖部送血は，新たな皮膚切開や，時に人工レのたわみに無理のない方向で固定すれば，送血血管による側枝の作成を要する大腿動脈や腋窩動管が抜けてくることはない．

3，4）

脈送血に比べ，体外循環確立にかかる時間とAR を増悪させるのではないかという問い合せ手間が少ない．大腿動脈送血では偽腔送血によるも多いが，われわれの経験上，大動脈基部の拡張灌流障害や腸骨動脈などの狭窄による送血不十や解離による AR はカニューレの通過により減分，腋窩動脈送血では径の細さから単独で十分な少しており，同様の経験も報告されている8）．こ血流量を確保できないこともあるが，心尖部送血

れは，送血流量が full flow となったさいにはカ

では血管径などに左右されないため，全例で十分ニューレがフレキシブルなため軸流にのり，大動な順行性真腔血流を確保可能で，他の送血部位を脈弁中心部の逆流をカニューレの面積分減らすた要する症例はなかった．

めと考えられる．硬性のカニューレを使用した場

脳血管合併症は成人の循環停止を伴う手術では合はカニューレが大動脈弁位で中心にはならず偏6〜7％で，その危険因子は緊急手術と大動脈解位し，AR の程度を増大させる可能性がある．

離であり，とくに胸部大動脈の緊急手術ではおわりに16.5％と高率であると報告されている2，13）．また，胸部大動脈疾患や再手術例で行った腋窩動脈送血急性大動脈解離の病態は複雑で症例によって異では 10.7％であったとの報告もある．自験例は全なり，未だ完全な送血方法というものは存在しな

例脳血管合併症のリスクが高い大動脈解離緊急手

いが，心尖部送血は迅速かつ安全に十分な順行性術例であったが，周術期脳血管合併症の発症率は真腔血流を確立できる有効な送血方法であると考6.8％であった．心尖部送血では十分な順行性真えられた．

腔血流を保てることで脳血管合併症の発症率も低くできると考えられた．腋窩動脈送血で報告されている，カニューレ挿入に伴う局所の出血や解離などの合併症4，5）も心尖部送血では認めなかった．
心尖部送血の欠点としては，① 再手術における癒着などにより心尖部の脱転が困難な症例や，大動脈弁置換後や高度の大動脈弁狭窄などでカニューレが大動脈弁を通過不能な症例には施行できない，② 不慣れな場合心尖部の止血に難渋することがある，③ たとえ順行性真腔送血を確保できたとしても術前存在した灌流障害を改善するとは限らない点などである．② については，この報告以前の経験でカニュレーション前にタバコ縫合をおいたことがあり，縫合糸による心筋の裂傷で止血に難渋したことがあったため，以後この方法をとっている．
本手技の要点をいくつか述べる．まず，挿入の文

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SUMMARY───────────────────────────Transapical Aortic Cannulation in the Operation of Acute Type A Aortic Dissection
Shinichi Wada et al., Aortic Center, Kawasaki Saiwai Hospital, Kawasaki, Japan
From June 2003 to November 2006, transapical aortic cannulation was performed in 73 patients（41men and 32 women, mean age 63 years, 64 hemiarch repair and 9 total arch replacement）with acutetype A aortic dissection. A 1-cm incision was made in the apex of the left ventricle, and a 7-mm soft andflexible cannula was passed through the apex and across the aortic valve until positioned in theascending aorta under guidance by transesophageal echocardiography.
In all cases, cardiopulmonary bypass flow was sufficient. There were no malperfusion events. Our
results showed that transapical aortic cannulation was secure and useful for repair of acute type A
aortic dissection.

──────────────────────────── KEY WORDS
aortic surgery/aortic dissection/cardiopulmonary bypass318
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