ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践

555□実践報告

ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践
楠原敦子＊

池田朋世＊

要旨：人工呼吸器を装着した筋萎縮性側索硬化症（ALS）の患者に対し，生活行為向上マネジメント（以下，MTDLP）を用いて，患者にとって意味のある生活行為である「普通の風呂に入りたい」を目標に，作業療法を実践した．MTDLP を活用し，作業療法士を中心に多専門職種がチームとなって，動作・介助方法の検討や環境調整を行った．患者は一般浴槽での入浴が軽介助で可能となり，達成度・満足度とも向上した．MTDLP を用いたことで，チーム医療の方向性を示すことや患者のチーム参加が容易になった．チーム医療の力が発揮でき，患者の QOL 向上につながった．

作業療法 34：555〜563，2015
ALS，生活行為向上マネジメント，QOL，チーム医療

はじめに筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral的とする ALS 患者の作業療法（以下，OT）に，
生 活 行 為 向 上 マ ネ ジ メ ン ト（ManagementTool for Daily Life Performance；以下，MT-sclerosis；以下，ALS）は上位運動ニューロDLP）を用いて，意味のある生活行為を聴取し，ンと下位運動ニューロンが選択的にかつ進行性実践した．MTDLP は，対象者にとって意味に変性・消失していく原因不明の神経疾患 1）でのある生活行為に焦点をあて，自立支援型医療ある．ALS 患者のリハビリテーションでは，を具体化する一つの手法として，位置付けられ身体機能にとらわれず，日常生活活動（以下，ている3）．そして対象者は，障害があっても意ADL）や社会参加それぞれの問題において，味のある生活行為を行うことで，満足感や充実環境因子や個人因子も考慮しながら総合的に対感を得ることができ，自己有効感を高め，健康応し，生活の質（以下，QOL）の向上を図る

だ と 実 感 で き る と さ れ て い る4）．現 段 階 のことが求められている ．今回，QOL 向上を目2）2014 年 6 月 2 日受付，2015 年 4 月 23 日受理
Eﬀectiveness of the Management Tool for Daily Life
Performance in occupational therapy on a patientwith ALS＊ 独立行政法人国立病院機構高松医療センター
Atsuko Kusuhara, OTR, Tomoyo Ikeda, OTR :National Hospital Organization Takamatsu Medical Center
責任著者：楠原敦子（e‑mail：akusuha@hosp.go.jp）0289‑4920/15/¥500/論文/JCOPYMTDLP の主な対象者は高齢者とされ，進行性疾患である ALS 患者に MTDLP を用いた実践報告は少ない．本例の実践報告を通し，ALS患者の OT における MTDLP 活用の有効性を検討する．
事例紹介
A 氏は 60 歳代の男性で，妻，娘との 3 人暮556

作業療法・34 巻 5 号・2015 年 10 月

表 1 生活行為アセスメント表
生活行為の目標

本人

普通のお風呂にゆっくりつかりたい

キーパーソン（妻） 夫はお風呂が大好きだから，お風呂に入れてあげたい

アセスメント項目

心身機能・構造の分析

生活行為を妨げている要因

・b730 右上肢筋力低下

活動と参加の分析
BI

環境因子の分析・e115 人工呼吸器 24 時間装
着65

・d465 人工呼吸器回路の垂れさがりが原因のムセにより移動の安定性低下

・e115 人工呼吸器は浴室に持ち込めない・e355 チームに普通浴での支援の経験がない

・d510 人工呼吸器下での入浴動作・介助方法が未習得
現状能力（強み）

・b445 1 分間自発呼吸で動ける・b455 入浴に足る体力がある

・d410 人工呼吸器装着下での起居・移動動作が見守り・軽介助で可能

・b117 知的機能

予後予測

入浴動作が可能である

合意した目標自己評価

・e310 妻の協力が得られる
・e355 入浴方法の検討においてチームの協力が得られる
・e580 当院は浴室専用の呼吸器を使用した機械浴槽での入浴を行っている

人工呼吸器装着下での移動の安定性が向上し入浴動作・介助方法が習得できれば，軽介助で入浴が可能であると思われるチームが知識と経験を応用させ，換気方法を組み合わせた入浴方法が習得できれば在宅でも軽介助で入浴が可能であると思われる妻の介助で安全に普通浴を行う
初期

実行度

1/10

満足度

1/10

最終

実行度

10/10

満足度

8/10

らしである．職業はトラック運転手で，趣味は，妻も「夫はお風呂が大好きだから，かりたい」温泉巡りであった．X 日に B 病院にて ALS とお 風 呂 に 入 れ て あ げ た い」と 答 え た た め，診断され，当院入院．X+7 日に換気不全にて

MTDLP を活用した入浴アプローチを行うこ気管切開，人工呼吸器（以下，呼吸器）装着とととした．本報告に際し，本人および家族に対なり，X+11 日に OT 開始となった．OT 開始

して文章にて同意を得た．

時は，気管切開術後の安静状態であったが，入入浴アプローチ

院直前の ADL は自立し，コミュニケーションは筆談で可能であった．作業療法士（以下，OTR）は，まず，呼吸器装着下（以下，呼吸1．OT 評価

一般浴槽での入浴（以下，普通浴）における，器下）の A 氏が安全に ADL を行えるよう環

A 氏の生活行為アセスメント表を表 1 に示す．

境調整として，呼吸器回路（以下，回路）が届

心身機能面では，右側の上肢にのみ Manual

く範囲に椅子やポータブルトイレを設置した．

Muscle Test 3 の筋力低下がみられた．呼吸機これにより，ベッド周辺での食事，排泄，整容能においては，1 分程度，呼吸器を離脱して動が見守りで可能となり，ストレッチャーでのくことが可能であった．活動参加面では，回路シャワー浴も開始となった．A 氏，家族はとの垂れさがりや引っ張りが気管を刺激することもに在宅療養を希望していたため，OTR は Aでムセが生じ，呼吸器下での移動が不安定と氏にとって意味のある生活行為の聞き取りをなっていた．また，ムセを誘発する要因として行った．A 氏は「普通のお風呂にゆっくりつ気管切開孔への浸水も予測した．そこで，回路ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践557

表 2 生活行為向上プラン
基本的プログラム応用的プログラム

社会適応プログラム達成のためのプログラム

人工呼吸器装着下での練習

実際の入浴練習

退院前訪問①歩行器での歩行の検討①浴槽の出入り地域スタッフと環境・動作確認②病棟内，浴室までを歩く②洗髪・洗体動作方法の検討・習得③更衣③介助方法の検討・習得④空浴槽の出入り④入浴動作一連の流れの検討⑤浴室環境の調整

追1

BVM 操作方法の習得

追2

BVM 使用の入浴方法の検討・習得

追3

換気方法の組み合わせの検討

病棟にて病棟浴室にて

本人①〜④週 2 回OTR と一緒に→妻と→見守りOTR・Nrs・ME・Dr と一緒→ OTR・
Nrs・ME と一緒→最後は Nrs の見守りで妻が介助④ OTR と居室にて動作振り返り
追 1，2，3

家族

いつ・どこで・誰が支援を行うか①〜⑤

Dr・ME・OTR と①〜⑤①〜追 1，2，3

本人が習得できていることを確認する

実際の入浴方法を見学→入浴介助に補助で参加→入浴介助にメインで参加
→一人介助

支援者

①〜⑤

①〜追１，2，3

退院前訪問

OTR が段階付け見守りレベルへ

OTR・Nrs・ME・Dr が 妻 の 介 助 で入浴できるよう段階付け，支援者の介助量を減らしていく

1 回目 OTR・Nrs と環境確認・
改修提案
2 回目（改修後）OTR・Nrs・ME・
地域スタッフと環境・動作・介助方法の確認
関係者会議にて OTR・Nrs が地域スタッフに申し送り

追：追加プログラム，BVM：蘇生バッグ，Nrs：看護師，ME：臨床工学技士，Dr：医師，OTR：作業療法士の固定方法の工夫や自発呼吸を利用した移動，は，浴室専用の呼吸器を使用した機械浴槽での気管切開孔への浸水に留意した介助方法を獲得

入浴を安全に行っている経験と知識があり，そすることで，ムセによる移動の不安定さは改善

れを普通浴に応用できると判断した．

できると判断した．

A 氏は個々の入浴動作は可能なため，環境環境面では，呼吸器を浴室内に持ち込むこと調整により軽介助で入浴が可能になると判断し，は，水蒸気や水滴が結露の原因となり安全な操達成可能な目標を「妻の介助で安全に普通浴を作の支障となる ため困難であった．しかし，行う」こととした．実行度，満足度は，この活浴室内に呼吸器を持ち込まない動線設定や換気動を実施していないため，ともに「1」であった．

5）

方法の組み合わせにより，対応できると判断した．今回，普通浴の支援にかかわる医師，看護

2．介入基本方針

師，臨床工学技士，OTR からなる多専門職種

基本方針として，多専門職種の知識と経験がチーム（以下，チーム）にとって，呼吸器装着必要であったためチーム介入とした．浴室専用患者の普通浴は未経験であった．だが，チームの呼吸器を準備できる当院の入浴環境での普通558

作業療法・34 巻 5 号・2015 年 10 月

表 3 各プログラムの介入期間
1 週目
基本的プログラム

2〜5 週目

6〜31 週目

32〜34 週目

①歩行器での歩行の検討②病棟内，浴室までを歩く③更衣④空浴槽の出入り⑤浴室環境の調整

応用的プログラム①浴槽の出入り看護師が介助方法を妻に指導し，妻の介助で入浴を実施した
期間②洗髪・洗体動作③介助方法の検討④入浴動作一連の流れ

社会適応プログラム

退院前訪問 1 回目

追1

BVM 操 作 方法の習得

追2

BVM 使 用 の入浴方法の検討・習得

追3

換気方法の組
み合わせの検討

退院前訪問 2 回目
関係者会議にて申し
送り

追：追加プログラム，BVM：蘇生バッグ

浴が軽介助で行えることを目標に，入浴動作・呼吸器の取り扱いやアラーム対応，パルスオキ介助方法の検討と，環境調整を行うこととした．

シメーターの使用方法などの医療機器教育におまた，OTR はチーム介入が円滑に行えるよう，いては，看護師や臨床工学技士が行う在宅教育チームへの働きかけも同時に行うこととした．

プログラムの中で受けることとした．

3．OT 実施計画

普通浴における実施計画を，生活行為向上プラン（以下，プラン）として表 2 に示す．基本

介入経過
初期評価から退院までの各プログラムの介入期間を表 3 に示す．

的プログラムでは，呼吸器を取り付けた歩行器を使用しての歩行，更衣練習，空浴槽での浴槽

1．基本的プログラムにおいての出入りの練習を立案した．応用的プログラム

まずは，呼吸器下での模擬的練習を OTR がでは，実際の入浴時に，ムセを誘発させない入行った．部屋から浴室までの歩行は，歩行器に浴動作や環境調整，介助方法をチームで検討・呼吸器を取り付け，回路をベルトで体幹に固定習得し，さらに一連の入浴動作の流れを検討しし，更衣は座位で行い，それぞれ見守りにて可た．そして追加プログラムとして，蘇生バッグ能となった．空浴槽での練習では，またぎ動作（bag valve mask；以 下，BVM）操 作 方 法 の時のムセの誘発防止に自発呼吸を利用し，動作習得，BVM 使用の入浴動作や換気方法の組みをより安定させるために浴槽用手すりを，気管合わせの検討・習得をあげた．また社会適応プ

切開孔への浸水を防ぐために浴槽内台を設置しログラムでは，在宅にて継続できるよう，退院た．

前訪問や関係者会議を通し，地域スタッフへ申し送りを行うこととした．入浴時に必要となる

ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践559

図 1 洗髪・洗体時の介助の様子
1：シャンプーハットを使用した気管切開孔への浸水防止
2：気管切開孔上部をタオルで覆った気管切開孔への浸水防止
3：点滴台を利用した回路固定

2．応用的プログラムにおいて

入浴日に病棟の浴室にて，洗髪・洗体動作の身で BVM 操作を行うことを提案し，チームはA 氏が BVM 操作しやすい環境を検討した．

介助方法の検討と実践練習をチームで行った．

BVM をシャワーチェアーに載せ，持久力のあ

呼吸管理においては，パルスオキシメーターをる左手で操作することで，呼吸のタイミングを適宜使用した．洗髪・洗体時には，背付シャ計ることや，確実な加圧によって安定した送気ワーチェアーを使用し，点滴台にフックを付けが可能となり，A 氏の息苦しさは解消された

た固定場に回路を固定した．シャンプーハット．しかし，BVM 操作は易疲労のため入（図 2）の使用と，気管切開孔上部をタオルで覆うこと浴の流れを，更衣→入湯→洗髪→洗体→更衣と．
で，気管切開孔への浸水を防止した（図 1）変更した．また入浴時の換気方法は，浴室内移洗髪と背中洗いは妻の介助で行い，入浴は，更動を自発呼吸，浴槽内を BVM 使用，更衣，洗衣→洗髪→洗体→入湯→更衣の流れで行うこと．
髪・洗体時を呼吸器使用とした（図 3）とした．入浴動作は軽介助で可能となり，看護師が妻に介助方法を段階付けて指導した．追加

3．社会適応プログラムにおいてプログラム開始時まで，看護師の見守りの中，1 回目の退院前訪問では，浴室の広さや呼吸妻の介助にて普通浴を継続した．追加プログラ器の設置場所などの環境確認と，改修提案を

ム開始時，病状進行が緩やかであったため，行った．2 回目の退院前訪問は，地域スタッフ

BVM を使用した換気方法を検討した．まず，と動作・介助方法を確認した．

病室で医師が中心となり，A 氏と妻に BVM 操作方法を指導した．実際の入浴では，妻による4．チーム介入においてBVM 送気は A 氏の呼吸のタイミングと合わず，OTR はチームへの働きかけとして，まず，経皮的動脈血酸素飽和度は 98％であったが，患者の思いやアセスメント情報を早期にチームA 氏は息苦しさを訴えた．そして，A 氏は自に周知し，強みを生かした視点から，チームに

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作業療法・34 巻 5 号・2015 年 10 月

図 2 BVM 操作して普通浴を行う A 氏
BVM：蘇生バッグ

図 3 入浴の流れと換気方法の簡易レイアウト

普通浴の可能性を説明した．次に，チームメン

OTR がマネジメントを積み重ねたことで，「こバーそれぞれの役割を明確にし，入浴アプローの時間であれば私も参加できるので，時間変更チへの協力を依頼した．入浴アプローチにおけできますか」，「あとは看護師だけで大丈夫でるチームメンバーの役割は図 4 に示す．チームす」など，主体的な参加へと変化した．そして，は未経験であったが「前例はないけれど，できチームや A 氏からも様々な提案があがるようるかもしれない」と，入浴アプローチに理解をになり，A 氏の選択を尊重しながら，入浴方得ることができた．そして，OTR はチームに法を検討し確立した．

対して，プランの進行，変化していく患者情報の伝達・共有，実践の場を見学できるようなス結果ケジュール調整など，マネジメントを行った．

入浴アプローチ開始から退院時までに，病状介入開始時のチームは受け身的であったが，進行による右上肢の筋力と全身の持久力の低下

ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践

561

図 4 入浴アプローチにおけるチームメンバーの役割がみられたが，Barthel Index は 65 点と変化

非進行性疾患における考え方とは異なり，ゴーはなかった．妻の介助にて，呼吸器下での普通ルが常に前に逃れ到達困難であるため，技術論浴が可能となり，A 氏の思いは達成された．ムを超えて，いかに存在するか，生きるのかとセを予防する入浴動作の工夫や用具の使用，換いった哲学が必要である6）としている．今回，

気方法の組み合わせにより，A 氏の入浴動作筆者らが OT 過程において MTDLP を選択しの安定性は向上した．また OTR がチームに働たのは，① MTDLP は，人にとって意味のあきかけたことで，チームの意識が変化し，それる作業を行うことで，障害があっても健康だとぞれの特徴や強みを発揮できた．実行度は「1」思うことができる支援であり，② MTDLP は，から「10」，満足度は「1」から「8」となった． できなくなった生活行為の遂行障害を ICF のA 氏は「やっぱり，お湯につからな，疲れが視点からアセスメントし，回復，向上させるた取れん」と満足した様子であり，妻も「また風めの支援ツールである3）こと，③ MTDLP の主呂に入れるなんて，主人も喜んでいます」とのな対象者は高齢者で，高齢者の組織や臓器の老発言があった．退院後も地域スタッフの見守り化による疾患は治癒が期待できない7）という特の中，在宅での普通浴を継続した．

徴が，ALS の病状の経過と似ているからであ考る．よって，ALS 患者の QOL 向上を目的とす

察る OT においても，MTDLP を活用すること

ALS のリハビリテーションの目的は，患者ができると考えた．今回の実践では，アセスメ自身による主観的評価である QOL の向上 でント表により生活行為を妨げている要因が明確ある．湯浅らは，進行性の経過をたどる神経疾となった．そして，各項目の分析を統合，イ患のリハビリテーションの考え方においては，メージすることで，予後予測ができ，具体的な

2）

562

作業療法・34 巻 5 号・2015 年 10 月

プランへと反映できたと考える．

今回，A 氏の作業療法において MTDLP をA 氏にとって，意味のある作業は，普通の用いることで，チーム医療の方向性を示すことお風呂につかることであった．山根は，「ひとや患者の参加が容易となり，チーム医療の力ががふたたび『やまい』や『しょうがい』により高められ，QOL の向上に繋がった．よって，失った生活とのかかわりを取り戻す試みは，自ALS 患者の OT における MTDLP の活用は，分の身体が『我が（思う）ままに』に動いてく有効であったと考える．

れるかどうか，『自己の身体の確かめ』から始まり，我が身が『ともにある身体』としてリアルな存在になることで，あるべき生活の回復もしくは新たな生活の再構築が始まる」8）と述べている．A 氏においても，普通浴は単なる習慣や趣味やセルフケアだけでなく，「ともにある身体」を意識して受け入れ，病気とともに新しい生活を始めるための作業であったのではな
いか，と考える．
ALS 患者の QOL は，疾患によって悪化するのではなく，多専門職種チームによって行うことにより向上する2）．チーム医療が力を最大に発揮できるのは，それぞれの分野の者たちが，チーム医療の方向性をしっかりと理解し，チー

文献1）難病医学研究財団：筋萎縮性側索硬化症．難病 情 報 セ ン タ ー，（オ ン ラ イ ン），入 手 先〈http : //www.nanbyou.or.jp/entry/214〉，（参．
照 2014‑08‑28）2）「筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン」作成
委員会・編：筋萎縮性側索硬化症診療ガイド
ライン 2013．日本神経学会・監修，南江堂，東京，2013，pp. 142‑157．
3）日本作業療法士協会学術部・編：生活行為向上マネジメント（作業療法マニュアル 57）．日
本作業療法士協会，東京，2014．
4）岩瀬義昭，大庭潤平，村井千賀，吉川ひろみ：
作業の捉え方と評価・支援技術─生活行為ム参加ができたときである と半田は述べていの自律に向けたマネジメント ─．日本作業療る．今回の目標達成には，チーム介入が必要で法士協会・監修，医歯薬出版，東京，2011．

あった．OTR が，強みを生かした視点をもと

5）パシフィックメディコ：人工呼吸器 LTV シ

9）に具体的なプランを立案し，目標実現の可能性をチームに説明したことで，チームは「前例はないけれど，できるかもしれない」と，方向性の共通理解ができたのではないかと考える．また，チーム医療は，患者・家族がかかえる問題において，患者・家族も参加することが理想であり10），そして患者・家族の参加は，問題解決の た め の 中 心 的 特 徴 で あ る と し て い る11）．
MTDLP を用いた実践では，患者にとって意味のある生活行為を目標とすることで，患者・家族に参加を動機づけている．A 氏においても，実践の中で自分自身が安楽に動作できるよう，提案や選択を行い，決定を繰り返した．それはA 氏のチーム参加であったと考える．A 氏が実践において，実行度は「1」から「10」満足度は「1」から「8」と答え，「やっぱり，お湯につからな，疲れが取れん」と満足した様子で発言したのは，A 氏自身が QOL の向上を実感できたためと考える．

．フィリップス，
リーズ（LTV 1150）（オンライ，入 手 先〈www.respironics.philips.co.jp/ン）．
ﬁle/ltv1150̲090910.pdf〉，（参照 2015‑09‑08）
6）湯浅龍彦，大宮貴明：脊髄小脳変性症のバランス障害に対するリハビリテーション ─ 可塑性と複雑系の視点─．臨床リハ 23：531‑539，2014．
7）秋 下 雅 弘：老 年 症 候 群 と 高 齢 者 医 療．PT
ジャーナル 48：377‑384，2014．
8）山根寛，鎌倉矩子，二木淑子：ひとと作業・作業活動．三輪書店，東京，2008，pp. 44‑50．
9）半田一登：チーム医療における理学療法士の役割．PT ジャーナル 45：915‑920，2011．
10）細田満和子：「チーム医療」とは何か─医療とケアに生かす社会学からのアプローチ ─．日
本看護協会出版会，東京，2012，pp. 111‑122．
11）Townsent EA. Polatajko HJ・編 者（吉 川 ひろみ，吉野英子・監訳）：続・作業療法の視点
─作業を通しての健康と公正─．大学教育出版，
岡山，2011，pp. 135‑146．

ALS 患者の作業療法に生活行為向上マネジメントを用いた実践

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Eﬀectiveness of the Management Tool for Daily Life Performancein occupational therapy on a patient with ALS

Atsuko Kusuhara＊＊

Tomoyo Ikeda＊

National Hospital Organization Takamatsu Medical CenterUsing Management Tool for Daily Life Performance (MTDLP), occupational therapy was carriedout for an ALS patient with an attached respirator who wanted to take a bath in a normal bathtub
which represented a meaningful activity. Incorporating a collaborative team of various professionals, the occupational therapist examined patient movements, developed assistance methods and adjusted the environment. Through minimum assistance by the team, achievement of actual bathing
and satisfaction both improved. Due to utilizing MTDLP, successful collaborative occupational therapy was actualized, which led to improved patient QOL.
Key words : Amyotrophic lateral sclerosis, Management Tool for Daily Life Performance,Quality of life, Team approach to health care