加算届に必要な添付書類一覧※令和6年5月14日現在
サービス名

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
添付書類

届出項目
高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

特別地域加算不要

中山間地域等における小規
模事業所加算・ 中山間地域等における事業所規模算定表（参考様式9）緊急時訪問看護加算
特別管理体制・ 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

ターミナルケア体制
総合マネジメント体制強化
加算

・ 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）

認知症専門ケア加算

・ 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 認知症介護に係る研修の修了証の写し

口腔連携強化加算・ 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名夜間対応型訪問介護添付書類

届出項目
高齢者虐待防止措置実施の有無

24時間通報対応加算

特別地域加算不要・ 24時間通報対応加算に係る届出書（別紙43）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 指定訪問介護事業所（複数の事業所と連携している場合は、すべての事業所）と取り交わした協定書または契約書の写し
不要

中山間地域等における小規模事業所加算

・ 中山間地域等における事業所規模算定表（参考様式9）認知症専門ケア加算

・ 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 認知症介護に係る研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名地域密着型通所介護
添付書類

届出項目
職員の欠員による減算の状
況

【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

・ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（参考様式1）・ 利用延人員数計算シート

時間延長サービス体制

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※時間延長の際の勤務体制がわかるように記載してください。

共生型サービスの提供

不要

生活相談員配置加算

・ 生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 生活相談員の資格証の写し

入浴介助加算・ 平面図（別紙6）
・ 浴室の写真・ 入浴介助に関する研修を実施した（する）ことが分かる資料※研修計画や参加者名簿等

中重度者ケア体制加算

・ 中重度者ケア加算に係る届出書（別紙22）
・ 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア加算）（別紙22-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護職員の資格証の写し

重度者ケア体制加算【療養通所介護のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）・ 看護職員の資格証の写し
・ 指定研修機関において行われる研修等の終了証等の写し

生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無

認知症加算

不要
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 機能訓練指導員の資格証の写し不要
・ 認知症加算に係る届出書（別紙23）
・ 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）・ 認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修、認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し

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サービス名地域密着型通所介護
添付書類

届出項目
若年性認知症利用者受入加算

不要

栄養アセスメント・栄養改
善体制

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 管理栄養士の資格証の写し・ 外部との連携により管理栄養士を配置している場合は契約書等の写し

口腔機能向上加算

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し

科学的介護推進体制加算

不要

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名（介護予防）認知症対応型通所介護
添付書類

届出項目
職員の欠員による減算の状
況

【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

・ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（参考様式1）・ 利用延人員数計算シート

時間延長サービス体制

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※時間延長の際の勤務体制がわかるように記載してください。

入浴介助加算・ 平面図（別紙6）
・ 浴室の写真・ 入浴介助に関する研修を実施した（する）ことが分かる資料※研修計画や参加者名簿等

生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無
若年性認知症利用者受入加算

不要
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 機能訓練指導員の資格証の写し不要
不要

栄養アセスメント・栄養改善体制

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 管理栄養士の資格証の写し・ 外部との連携により管理栄養士を配置している場合は、当該連携を示した書類（外部との契約書等）

口腔機能向上加算

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し

科学的介護推進体制加算

不要

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名小規模多機能型居宅介護添付書類

届出項目
職員の欠員による減算の状況【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

特別地域加算不要

中山間地域等における小規模事業所加算

・ 中山間地域等における事業所規模算定表（参考様式9）

認知症加算・ 認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書（別紙44）
・ 認知症加算に係る専門的な研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加
算不要

看護職員配置加算

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護職員の資格証の写し

看取り連携体制加算

・ 看取り看護体制に係る届出書（別紙13）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護職員の資格証の写し

訪問体制強化加算

・ 訪問体制強化加算に係る届出書（別紙45）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

総合マネジメント体制強化加算

・ 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）

科学的介護推進体制加算

不要

生産性向上推進体制加算

・ 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-5）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名（介護予防）認知症対応型共同生活介護
添付書類

届出項目
夜間勤務条件基準【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

職員の欠員による減算の状
況

【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

身体拘束廃止取組の有無

不要

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

3ユニットの事業所が夜勤職 ・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
員を2人以上とする場合※該当開始月のもの。

夜間支援体制加算

夜間支援体制加算に係る届出書（別紙46）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※宿直職員を加配する場合は、宿直職員についても記載してください。

若年性認知症利用者受入加算

不要

利用者の入院期間中の体制

不要

・看取り介護加算・ 看取り介護加算に係る届出書（別紙47）
・ 協力医療機関（歯科含む）又は訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し
・ 事業所に看護師を配置する場合は、次の書類
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・看護師の資格証の写し

医療連携体制加算

・ 医療連携体制加算に係る届出書（別紙48）
・ 協力医療機関（歯科含む）又は訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し※（イ）において、事業所で看護師を配置しない場合に必要※（ロ）において、事業所で配置する看護職員が准看護師のみの場合に必要
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※（イ）において、事業所で看護職員を配置しない場合は不要
・ 看護師の資格証の写し※（イ）において、事業所で看護職員を配置しない場合は不要【加算Ⅱを取得する場合は、以下の書類も必要】
・ 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（別紙48-2）

認知症専門ケア加算

・ 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※認知症に係る研修修了者のみ記載してください。
・ 資格証（認知症に係る研修終了証）

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サービス名（介護予防）認知症対応型共同生活介護

届出項目

添付書類

認知症チームケア推進加算

・ 認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙40）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※加算Ⅰにおいては、認知症の行動・心理症状に対応するチームの構成員が分かるよう明示してください。
・ 研修終了証

科学的介護推進体制加算不要

高齢者施設等感染対策向上加算

・ 高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算

・ 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

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サービス名地域密着型特定施設入居者生活介護
添付書類

届出項目
職員の欠員による減算の状
況

【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

身体拘束廃止取組の有無

不要

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

入居継続支援加算

・ 入居継続支援加算に係る届出書（別紙32）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 介護福祉士の資格証の写し

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）

・ テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 介護福祉士の資格証の写し
・ 介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会の議事概要

生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無

夜間看護体制加算

若年性認知症入居者受入加算

不要
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 機能訓練指導員の資格証の写し不要
・ 夜間看護体制加算に係る届出書（別紙33）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護師の資格証の写し不要

看取り介護加算・ 看取り介護体制に係る届出書（別紙34-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護師の資格証の写し

認知症専門ケア加算

・ 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 資格証（認知症に係る研修終了証）

科学的介護推進体制加算不要

高齢者施設等感染対策向上加算

・ 高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算

・ 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要
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サービス名地域密着型特定施設入居者生活介護
添付書類

届出項目

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。

介護職員等処遇改善加算

・ 処遇改善計画書

ＬＩＦＥへの登録不要

10/14

サービス名地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出項目

添付書類

夜間勤務条件基準【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

職員の欠員による減算の状
況

【減算が解消される場合のみ】
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

ユニットケア体制

・ 平面図（別紙6）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※ユニット毎の看護、介護職員の勤務体制がわかるようにしてください。
・ ユニットリーダー研修修了証書の写し

身体拘束廃止取組の有無

不要

安全管理体制不要

高齢者虐待防止措置実施の有無

不要

業務継続計画策定の有無

不要

栄養ケア・マネジメントの実施の有無

・ 栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙38）

日常生活継続支援加算

・ 日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙37）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※届出日の前月のもの。
・ 介護福祉士の資格証の写し

テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）

・ テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙37-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※届出日の前月のもの。
・ 介護福祉士の資格証の写し
・ 介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会の議事概要

看護体制加算・ 看護体制加算に係る届出書（別紙25-2）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）・ ※加算算定開始月のもの。
・ 看護職員の資格証の写し

夜勤職員配置加算・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月の夜勤職員が記載されているもの。
※職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できるもの。
・ 加算算定開始月の夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が最低基準を１以上、上回っていることが確認できる算出表（任意様式）※施設としての夜勤時間帯を明記すること。
【加算Ⅲ、Ⅳの場合は以下のいずれかの書類も必要】
・ 看護職員の資格証の写し
・ 認定特定行為業務従事者認定証又は喀痰吸引等研修修了証の写し

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サービス名地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出項目

添付書類

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）

・ テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月の夜勤職員が記載されているもの。
※職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できるもの。
・ 加算算定開始月の夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が最低基準を0.9又は0.6以上、上回っていることが確認できる算出表（任意様式）※施設としての夜勤時間帯を明記すること。
【加算Ⅲ、Ⅳの場合は以下のいずれかの書類も必要】
・ 看護職員の資格証の写し
・ 認定特定行為業務従事者認定証又は喀痰吸引等研修修了証の写し

準ユニットケア体制

・ 平面図（別紙6）
・ 居室内の写真
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※ユニット毎の看護、介護職員の勤務体制がわかるようにすること。

生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算

不要
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 機能訓練指導員の資格証の写し

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無

不要

若年性認知症入所者受入加算

不要

常勤専従医師配置

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※医師の勤務体制がわかるように記載してください。
・ 医師の資格証の写し

精神科医師定期的療養指導

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※精神科医師の勤務体制がわかるように記載し、備考欄には施設の入所者数及びそのうち認知症の症状を呈する入所者数を記載してください。
・ 医師の資格証の写し

障害者生活支援体制

・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※障害者生活支援員の勤務体制がわかるように記載してください。

栄養マネジメント強化体制

・ 栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙38）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※栄養士又は管理栄養士の勤務体制がわかるように記載すること。

療養食加算

不要

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サービス名地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出項目

添付書類

配置医師緊急時対応加算

・ 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙39）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※医師の勤務体制がわかるように記載してください。
・ 医師の資格証の写し

看取り介護加算・ 看取り介護体制に係る届出書（別紙34）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 看護師の資格証の写し

在宅・入所相互利用体制不要

小規模拠点集合体制不要

認知症専門ケア加算

・ 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
・ 資格証（認知症に係る研修終了証）

認知症チームケア推進加算

認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙40）
・
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
・※加算算定開始月のもの。
※認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修、認知症の行動・心理症状の予防等に資するケ
アプログラムを含んだ研修の修了者のみ記載すること。
・認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修、認知症の行動・心理症状の予防等に資するケアプ
ログラムを含んだ研修の修了証褥瘡マネジメント加算・ 褥瘡マネジメント加算に関する届出書（別紙41）・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
※褥瘡マネジメントに関わるもののみ記載すること。

排せつ支援加算不要

自立支援促進加算不要

科学的介護推進体制加算

不要

安全対策体制・ 安全対策に係る外部研修の修了証の写し

高齢者施設等感染対策向上加算

・ 高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算

・ 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・ 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要

サービス提供体制強化加算

・ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-4）
・ 有資格者等の割合の参考計算書（別紙7-2）
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）※加算算定開始月のもの。
13/14

サービス名地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出項目

添付書類

介護職員等処遇改善加算
ＬＩＦＥへの登録

・ 処遇改善計画書
不要

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