FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (MEDIF)(à usage exclusif du transporteur)
Ce formulaire est destiné à fournir des renseignements CONFIDENTIELS permettant au service MEDICAL du transporteur de déterminer l'aptitude du passager au voyage. Si

A faire remplir
par le MEDECIN
TRAITANTle passager peut être accepté, ces renseignements permettront de donner les directives necessaires à son confort et à son bien-être.

Le formulaire doit être retourné à :Le MEDECIN TRAITANT du passager est prié de REPONDRE A TOUTES LES QUESTIONS (mettre une croix dans la case "OUI" ou "NON" et/ou donner des réponses
précises).

(bureau désigné du transporteur)IL EST RECOMMANDE DE REMPLIR LE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES OU DACTYLOGRAPHIEES.
Code réf. dutransporteur
MEDA01NOM ET PRENOM DU
PATIENT, SEXE, AGE ET
POIDS

MEDA02MEDECIN TRAITANT NOM ETADRESSE
Téléphone

Professionnel :Privé :RENSEIGNEMENTS MEDICAUX:MEDA03. DIAGNOSTIC détaillé(importance des symptômes etstade évolutif).
. Jour/mois/année des premiers
Date de l'opération :symptômesDate du diagnostic :MEDA04. PRONOSTIC pour le(s) vol(s) :MEDA05. Maladie contagieuse et transmissible ?

MEDA06. L'état mental et/ou physique du patient est-il susceptible d'être une source de gêne ou d'inconfort
pour les autres passagers ?

NonOui

MEDA07. Le patient peut-il utiliser un siège avion normal avec le dossier en POSITION VERTICALE quandcela est nécessaire ?

OuiNonMEDA08. Le patient peut-il se suffire à lui-même à bord (repas, toilettes, etc…) et pour ses déplacements

Oui

NonPréciser :NonOuiPréciser :CivièreDans la négative, type d'aide nécessaire :Dans la négative, quelle catégorie d'accompagnateur proposez-vous ?
MEDA09. S'il doit être ACCOMPAGNE, les dispositions PRISES vous paraissent-elles satisfaisantes ?

Oui

Non

MEDA010. Le patient a-t-il besoin d'OXYGENE (**) au cours du vol ?
donnez le débit nécessaire).

NonOui(dans l'affirmative

NonLitres par minute

NonOui. Le patient a-t-il besoin d'une médication (*) autre quecelles qu'il peut s'administrer lui-même et/ou d'utiliser deséquipements spéciaux tels que appareil respiratoire,b) à bord de l'avion ?
couveuse, etc… ? (**)
MEDA012

NonEn continu ?

Préciser :a) au SOL à (aux) l'aéroport (s) ?
MEDA011

OuiPréciser :Ouia) au cours d'une attente prolongée ou d'une nuit à une escale decorrespondance ?

Lesquelles ?

MEDA013. Le patient doit-il être HOSPITALISE ? (dansl'affirmative, préciser les dispositions prises; à défaut,indiquer "RIEN DE PREVU")

NonOuiLesquelles ?

b) à l'arrivée à DESTINATION ?

MEDA014
NonOuiDans l'affirmative préciser (**) :MEDA015. Autres remarques ou renseignements pouvant favoriser le confort et le bien-être
du patient :MEDA016. Autres dispositions prises par le Médecin traitant :Aucune

NOTE : (*) Le personnel navigant commercial n'a pas vocation à fournir une aide spécifique à certains passagers en particulier (par exemple : soulever) au détriment du service prévu pour les autres passagers. De plus, le personnel est formé uniquement pour lesbesoins de première urgence et ne peut pratiquer d'injections ou procéder à tout acte de nature médicale. IMPORTANT : (**) Les frais correspondant à l'établissement de ce document et à la fourniture d'équipement spécialisé par le transporteur doivent être réglés parle passager concerné.
Lieu :

Date :

Signature du Médecin traitant :DECLARATION DU PASSAGER : "J'autorise par la présente _________________________________(nom du Médecin désigné) à fournir aux Compagnies aériennes les informations demandées par leurs services médicaux dans le but de déterminer mon aptitude
au voyage aérien : je délie en conséquence ce Médecin du secret professionnel et m'engage à régler les honoraires correspondants. Si je suis reconnu(e) apte à voyager, mon voyage sera soumis aux "Conditions Générales du Transport" du transporteur concerné, ce
dernier n'assumant aucune responsabilité spéciale au-delà de ces conditions. Je m'engage à rembourser au transporteur sur sa demande, toute dépense spéciale ou tout coût supplémentaire liés à mon transport" (si nécessaire, faire lire ou lire au passager, et fairedater et signer par lui/elle ou pour son compte).
Lieu :

Date :

FORM/DCM/DNC/0.008

Signature du Médecin traitant :du 08/08/2014

1