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薬事情報センターからのお知らせ【Ｐ１】○平成２８年度医療機器販売業等の営業所管理者、医療機器修理業の責任技術者に対する継続研修会開催について○ドーピング防止活動について○定期購読から○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について○医療事故情報収集等事業 第４５回報告書の公表について■

日本薬剤師会からのお知らせ【Ｐ７】○「事例に基づくＤＩ（ＣＡＳＥ－ＤＩ）」アーカイブについて○日薬ニュース■

医療保険委員会からのお知らせ○禁煙外来（保険適用）受診医療機関一覧（ニコチン依存症管理料の施設基準届出済み医療機関一覧）

山梨県薬剤師会ホームページアドレス：http://www.ypa.or.jp/〒４００－００２７ 甲府市富士見１－２－４
ＴＥＬ：０５５－２５５－１５０７
ＦＡＸ：０５５－２５４－３４０１【Ｐ９】

薬事情報センターからのお知らせ○平成２８年度医療機器販売業等の営業所管理者、医療機器修理業の責任技術者に対する継続研修会開催について標記の件につきましては、医薬品医療機器等法施行規則第１６８条、第１７５条第２項及び第１９４条の規定により、高度医療機器販売業等の営業所管理者や医療機器修理業等の責任技術者は、毎年度研修を受講することが義務づけられております。
平成２８年度標記継続研修会を下記のとおり開催いたします。受講対象者で今年度未受講の場合には必ず受講をしていただきたくご連絡いたします。

記日時：平成２８年９月２８日（水）１８時３０分から２０時４５分

場

所：ホテルクラウンパレス甲府
甲府市朝気１－２－１（電話０５５－２３３－０７７７）※定員先着１００名（９月１日申込み締め切になりますが、定員になり次第締め切らせていただきます）
申込方法
開催案内をご覧いただいたうえ、申込書に受講料を振り込んだ領収書を貼付していただき、必要事項をご記入のうえ、ＦＡＸにてお申し込みください。
開催案内・申込書等については、山梨県薬剤師会ホームページよりダウンロードしていただくか、県薬事務局へお問い合わせください。
（ＴＥＬ：０５５－２５４－３４００）-1-○ドーピング防止活動について
山梨県薬剤師会では、ドーピング防止活動の一環として、平成２８年７月１２日（火）にホテルクラウンパレス甲府にて「平成２８年度アンチ・ドーピング研修会」を開催いたしました。講師に藤原整形外科 院長 藤原 篤先生及び山梨県薬剤師会医薬・環境情報委員がドーピング防止に係る講演を行いました。
また、日本薬剤師会では、（公財）日本体育協会アンチ・ドーピング部会ドーピン
グデータベース作業班、岩手県薬剤師会、和歌山県薬剤師会、その他多くの方々にご協力頂き、「薬剤師のためのドーピング防止ガイドブック２０１６年版」が作成されました。
日本薬剤師会ホームページでガイドブック（ＰＤＦ）が公開されていますのでご活用ください。
日本薬剤師会ホームページ＞日本薬剤師会の取り組み＞ドーピング防止活動

ドーピング禁止薬に関する問合せについては、山梨県薬剤師会薬事情報センターへ
原則としてＦＡＸ（０５５－２５４－３４０１）でお願いします。内容により日本薬剤師会に問合せをしますので回答に２～３日かかる場合があります。問合せ用紙を巻末Ｐ１１に掲載いたしますのでご活用ください。

-2-○定期購読から薬事情報センターで定期購読している雑誌の目次を一部掲載したものです。
貸し出し、ＦＡＸ、コピー等はできませんので、事務局にて閲覧をお願いします。
月刊薬事 2016 Vol.58No.9
日常頻用される検査値を読み解く！
カルテを見る前に知っておきたいコツとツボ・全身病態をみる検査
・炎症・感染症をみる検査
・出血傾向・血栓症をみる検査
・肝臓の異常をみる検査
・腎臓の異常をみる検査
・深読み添付文書
ＴＤＭも後発医薬品も薬剤師が活躍－薬物動態・漢方薬ききめのめさき
消耗性疾患に対するエビデンス－補中益気湯
調剤と情報 2016 Vol.22No.9【特集】かかりつけ薬剤師なら知っておきたい
肝機能低下のサインと対応
・店頭で気づきたいこと・聴きたいこと・肝機能低下が気になる人への生活指導
・薬物性肝障害のタイプと原因薬剤【今月の話題】
・健康サポート薬局の施行【臨床判断実践トレーニング】
・夜間の不眠で抗パーキンソン病薬の処方変更【今さら聞けない不眠のギモン相談室】
・日中の睡魔、何とかならない？
薬局 2016 Vol.67No.8【特集】薬物相互作用
適正な薬物相互作用（ＤＤＩ）マネジメントを実践するためのポイント
・ＤＤＩの基本とピットフォール！エキスパートが答えるＱ＆Ａ
・ＤＤＩはどのように起きるのですか？
・臨床現場でのＤＤＩマネジメントの即戦力！ＰＩＳＣＳを使いこなす！
・ＰＩＳＣＳによるＤＤＩマネジメントの実践・治療域が狭い・副作用が出やすい薬剤におけるＤＤＩマネジメントの実践例！
・抗凝固剤、ジギタリス製剤、スルホニル尿素薬・グリニ
ド系薬、トリアゾール系抗真菌薬、抗てんかん薬、オキ
シコドン-3-

○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
医療安全対策委員会では、標記事業の参加登録の推進を行っております。共有すべき事例２０１６年４月が公開されています。
日本医療機能評価機構ホームページからご覧いただけます。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

参加登録及び事例報告をお願いいたします。
共有すべき事例
事例 内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000046750）
事例の内容
メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サワイ」が２カプセル分２ ８日分と、１カプセル分１ ８日分で処方されていた。在庫が１２カプセルしかなく、１２カプセル不足している状態であった。調剤者は、処方箋のコピーに「分２は４カプセル不足」、「分１は８カプセル不足」と記載した。医薬品が入荷された後、別の薬剤師が不足分の１２カプセルを用意したが、鑑査者はそれぞれの用法で８カプセルずつ、全量で１６カプセルを用意するものと勘違いし、８カプセルを棚に戻し４カプセルのみ補充して交付した。その後棚卸を行った際に、実際の在庫数とシステム上で管理している在庫数が８カプセル合わず、計数間違いがあったことが判明した。
・当事者の行動に関わる要因：特殊なシート
背景・要因
医薬品が一部不足している状態であったが、在庫がある分を先に鑑査したために、作業途中で勘違いが生じた。多いと思った分の医薬品を棚に戻す際２人でダブルチェックを行うルールになっていたが行わなかった。
・当事者の行動に関わる要因：作業手順の不履行
薬局が考えた不足が生じている医薬品がある場合、その医薬品の鑑査については全量改善策が揃ってから実施する。医薬品を棚に戻す際は必ず二人でダブルチェックする。
事 例 の ポ イ ン ・在庫の不足は起こり得ることで、在庫の不足が生じた際の手順を決めてトおく必要がある。
・調剤の中断は極力避け、最後まで続けて調剤できる状況になってから調剤を行うのも一つの方法である。
・調剤の中断が避けられない場合は、事前の準備として行ったこととその後に行うべきことを記録し、正確に引き継ぐことが大切である。
・鑑査は、調剤の中断や引き継ぎにとらわれず、通常通りに一からの確認を行う必要がある。
事例 疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000046797）
事例の内容
咳がとまらないという症状で受診した７０歳代の男性に、レルベア２００エリプタ１４吸入用が処方された。その患者はパーキンソン病による手足のふるえがみられた。患者の家族の話では、患者は飲み込む力や吸う力が弱っていて、うどんをすすることもできない状態であるとのことであった。そうであればレルベア２００エリプタ１４吸入用を自力で吸入することは困難と考え、担当医に疑義照会し、アドエア２５０エアゾール１２０吸入用に変更となった。
背景・要因
レルベア２００エリプタ１４吸入用の用法が１日１回吸入であることから、使いやすいという患者の声が多いため、医師もレルベア２００エリプ
タ１４吸入用を処方しやすいようであった。
薬局が考えた患者に薬を渡す際は、患者一人一人に寄り添う気持ちが大切である。
改善策-4-

事例のポイント

・最初に処方された吸入薬は、患者の咳症状の改善を目的としており、特に疑義が生じるものではないが、家族から聴取した患者に関する情報から、適正な使用は難しいと薬剤師が判断し疑義照会をしたことで、当該患者でも使用しやすい医薬品に変更された事例である。
・このような医薬品の使用に関するきめ細かい配慮と薬学的ケアが、医薬品を直接患者に交付する薬剤師に求められている。

事例 交付、薬袋への入れ間違いに関する事例（事例番号：000000046807）
事例の内容
ホクナリンドライシロップ０．１％小児用（１包０．２５ｇ)とムコサー
ルドライシロップ１．５％(１包０．４g）をそれぞれ単剤で交付した。どちらも白色のドライシロップ剤であり外観では見分けがつかないため、それぞれの分包紙にマジックで１本線と２本線を引いて区別した。薬袋にも医薬品名と共に『１本線』『２本線』と記載した。交付当日の夜に、患者の家族から電話があった。
『ホクナリン、１本線』と書かれた薬袋の中に２本線の医薬品が入っていて、もう一方の『ムコサール、２本線』とかかれた
薬袋には１本線の医薬品が入っているが、２本線の方が包数が多いから、薬袋への入れ間違いではないかとの話であった。薬剤師は確認して入れたつもりであったが、間違って入れていた。
背景・要因
診療報酬改定直後で慣れない作業が多かった上に、患者の家族から受けた質問に答えるほうに意識が向き、確認が不十分であった。
薬局が考えた患者との話が終了してから薬袋に入れるなど、同時に二つのことをしな改善策
い。
事 例 の ポ イ ン ・一般的に、薬局で医薬品の分包に用いられる分包紙は単一であるため、ト
医薬品の性状や色が似ていると、外観での識別は難しい。
・薬局で分包した分包品は、区別できるようにすることが必要であり、患者氏名、登録番号、医薬品名、調剤量、調剤日、診療科など、多くの情報を全分包品に表示することが望ましいが、分包紙の大きさや機器の能力により限界がある。
・同一患者に複数の分包品を交付する場合には、分包品への線引きや色分け、シールの貼付、大小の分包紙の使い分けなど、医薬品の識別ができるようにすることは必要である。
・分包品の識別方法を薬袋に記載し、患者にも口頭で説明し、患者が一度に複数の薬袋から分包品を取り出しても、薬袋に正しく戻せるように工夫することが大切である。
・鑑査時は、分包品の薬袋への戻し間違いを防ぐため、同時に複数の薬袋から医薬品を取り出すことはせず、薬袋ごとに鑑査を行うことが重要である。
事例 内服薬調剤、処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000046887）
事例の内容
定期薬と共に【般】アムロジピン錠５ｍｇ１錠性交３０分前に服用１０回分頓用と記載された処方箋を受付け、調剤して患者に交付した。同日の午後に処方元の病院から連絡があり、オーダリングシステムのバージョンアップを実施した際に、バイアグラ錠２５ｍｇがシルデナフィルクエン酸塩錠に変換されるべきところ、【般】アムロジピン錠５ｍｇと変換されていたことが判明した。患者には病院から連絡を入れ、服薬前に薬剤を交換することができた。
背景・要因
頓服薬は保険者番号が記載された処方せんに定期薬と共に記載されたため、自費扱いの医薬品の可能性があるとは判断できなかった。薬剤師が疑義照会すべきであったが、デリケートな問題であるため患者に直接確認しなかった。アムロジピン錠５ｍｇに即効性が期待できないにもかかわらず、-5-

薬局が考えた
改善策
事例のポイント

降圧剤の１つの使い方ではないかと根拠なく判断した。管理薬剤師が外出していて不在であった。
病院の依頼により、病院の全ての採用医薬品の販売名とその一般名の変換一覧表に誤りが無いかどうかを確認した。薬剤の特性と用法について理解を深める。
・医療機関によっては、処方する際に販売名を入力すると自動的に一般名に変換されるシステムを導入しているところもある。このようなシステ
ムを利用する場合でも、医師は処方内容を確認して患者に交付する必要がある。
・医薬品マスター作成後の確認は、間違いがあると重大な結果を招く恐れがあるため必ず行うことが重要である。
・医療の現場ではデリケートな事例が少なくないが、必要な確認は必ず行わなければならず、それを円滑に行うことができるスキルを身に付けることも大切である。

事例 外用薬調剤、規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000046889）
事例の内容
一般名で処方されたロキソプロフェンＮａパップ１００ｍｇ「三和」を、事務員がロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三和」で入力した。調剤指示書を見て調剤した薬剤師はロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三和」を調剤した。鑑査、交付した薬剤師が、薬剤服用歴と処方せんを見て間違いに気づいた。
背景・要因
事務員は一般名の理解が不十分であったため、間違った医薬品を選んだ。
薬剤師は処方せんを見ずに、調剤指示書を見て調剤した。
薬局が考えた事務員には間違えやすい一般名について教え、薬剤師には調剤指示書だ
改善策
けではなく処方せんを見て調剤することを徹底させた。
事 例 の ポ イ ン ・事務員が入力を間違え、誤った調剤指示書が作成されたことに端を発す
トる事例である。
・事務員が作成した調剤指示書に基づいて薬剤師が調剤を行っているが、調剤は処方せんに基づいて行われなければならない。
・薬剤師による処方せんと入力情報の照合が必要である。
事例 医薬品の販売、服用不可者への販売に関する事例（事例番号：000000046952）
事例の内容
高齢の女性が、家族が服用を希望しているガスター１０を買いに来局した。念のため、家族の年齢を確認すると８０歳代であることがわかった。
一般用医薬品であるガスター１０は、８０歳以上の方には販売できないことを伝えた。女性はその情報を全く知らない様子であった。
背景・要因
女性は医薬品名を指定して購入しようとしたことから、今までの薬局等では服用者の年齢を確認せずに販売していた可能性がある。
薬局が考えた未記載
改善策
事 例 の ポ イ ン ・一般用医薬品の第一類医薬品であるガスター１０の購入希望者に対して、
ト薬剤師が適切に対処した事例である。
・第一類医薬品の販売は薬剤師に限られており、対面で書面による情報提供が義務付けられていることから、購入 希望者から情報をしっかり聞き取り、適切に販売することが重要である。

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○医療事故情報収集等事業

第４５回報告書の公表について

平成２８年６月２８日、標記事業の収集実施機関である公益財団法人日本医療機能評価機構より第４５回報告書が公表され、併せて厚生労働省医政局総務課長・医薬食品局安全対策課長より、同様の事例の再発・発生の未然防止のための注意喚起がありました。
医療事故情報収集等事業では、医療機関において発生した医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の収集・分析・提供がなされています。第４５回報告書では、平成２８年１月から３月の間に報告された医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例についてとりまとめられております。
今回、個別テーマとして、「外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例」等が取り上げられています。
本報告書の全文、及び医療安全情報集は日本医療機能評価機構のホームページに掲載されております。
（http://www.med-safe.jp/）

日本薬剤師会からのお知らせ○「事例に基づくＤＩ（ＣＡＳＥ－ＤＩ）」アーカイブについて
日本薬剤師会ＤＩ委員会では、平成２４・２５年度に「モバイル（動く）ＤＩ室」事業を、平成２６・２７年度に「薬学的症例・ＤＩ検討会」事業をそれぞれ試行的に実施しました。
これは、薬局薬剤師が実際に体験したヒヤリ・ハット事例や薬局プレアボイドについて、関連情報を元に情報の体系的な整理及び詳細解析を実施し、「事例に基づくＤＩ教材」としてとりまとめられました。
今般、二期に渡る試行事業を通じて多数のＣＡＳＥ－ＤＩが集積されたことから、これら事例をデータベース化して公開いたしました。
ＣＡＳＥ－ＤＩアーカイブの利用について
１．日本薬剤師会会員向けホームページにアクセス（要会員ＩＤ／ＰＡＳＳ）
http://nichiyaku.info/member/
２．会員向けトピックスより、ＣＡＳＥ－ＤＩアーカイブへアクセス
http://nichiyaku.info/member/siryou/n20160624.html
３．ページ中、【利用にあたって】の「ＣＡＳＥ－ＤＩアーカイブ利用規約」を必ずご覧いただき、同意頂いた上でご利用ください。

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○日薬ニュース
【第２０４号】
・医薬品販売制度実態把握調査の結果を公表
・セルフメディケーション税制の対象品目を公表
・第８７回定時総会を開催
・ＪＰＡＬＳ利用者の日本薬剤師研修センター「研修認定薬剤師」取得について
・「事例に基づくＤＩ教材」アーカイブを公開
・平成２８年度ＤＥＭ事業へご参加ください・「対面話法例示集 三訂版」を作成・公表

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