昭和医会誌

第69巻

第 3 号〔 291‑296 頁，2009 〕

第 301 回

昭和医学会例会日時

5 月 30 日（土）午後 1 時

場

所

1 号館 7 階講堂（総合校舎）

教育講演
変わりゆく乳癌の標準治療―

個別化治療の時代を迎えて ―（学位）聖路加国際病院ブレストセンター乳腺外科中村清吾

近年，乳癌の治療薬の進歩はめざましく，欧米では，死亡率の低下や，再発後の 5 年生存率の向上など，治療成績の向上に関する報告が相次いでいる．一方，ハーセプチンなどの分子標的治療薬や新規化学療法剤の開発費は膨大であり，医療費の高騰に拍車をかける要因となりつつある．そこで，個々の患者の再発リスクを把握し，治療開始前に候補薬剤の効果を予測することが可能であれば，無駄な投薬が減らせるのではないかということで，各種の治療効果を予測する検査法が開発されている．
例えば，米国で開発された OncotypeDx は，ホルモン感受性陽性かつリンパ節転移のない乳癌患者の摘出組織より 21 の遺伝子の発現レベルを測定し，再発リスクを推測することが可能である．すなわち，遺伝子発現パターンから，再発リスクをスコア化（0 100）し，化学療法の上乗せ効果があるか否かを特定する．
対象患者の約半数は，低リスク群（18 点未満）であり，化学療法の上乗せ効果はなく，ホルモン療法のみでよいことがわかるようになっている．これにより，従来のガイドラインからの適応に比べ，約 30％の患者が無駄な化学療法を回避できたとする報告がある．一方，オランダで開発された Mammaprint（Agendia社）も，摘出組織の 70 遺伝子の発現状況から，従来の基準より精度高く，高リスク群と低リスク群に分けることができる．ちなみに，高リスク群を 85％から 60％に減らすことが可能で，不要な化学療法の投与を減らし，患者にとっては，副作用の少ないホルモン療法などで済み，高額な薬剤費負担を低減することが可能となったとの報告がある．この他，各抗がん剤やホルモン剤に対する治療効果や副作用発現の予測を目的とした検査法も開発が進んでいる．そこで，各検査法の診療ガイドラインの中での位置づけを中心に，個別化治療の時代を迎えて，標準治療がどのように変わりつつあるかについて述べる．

B 型 肝 炎 に お け る Precore と Basic CorePromoter 遺伝子変異と HBVDNA 量の検討
（学位）れまでに，HBV の持続感染の機構として，HBV の遺 伝 子 型 と precore（PC）（G1896A），basic corepromoter（BCP）（A1762T, G1764A） の 変 異 の 関与が示唆されている．今回われわれは，2005 年 6

臨床病理学教室

貝嶋月から 2006 年 12 月に，昭和大学病院臨床検査部に

弘恒

HBV マーカー測定依頼のあった HBs 抗原陽性血清

B 型肝炎ウイルス（hepatitis B virus：HBV）感を用い，すくなくとも 2 回以上検査機会があり経時染の経過において，セロコンバージョン後，HBe的変化の観察が可能な HBe 抗体陽性の HBV 血症

抗体陽性後もウイルス量が減少せず，あるいは増加

25 例を解析し，遺伝子変異とウイルス量（HBV-する症例が存在する．持続的にウイルスを保有するDNA 量）の変化を解析した．その結果 genotypeB症例では，HBV 感染の重症化や劇症化，また，肝（9 例）では，PC が変異型（mutant），BCP が wild

硬変や肝細胞癌を生じることが指摘されている．こtype（WT）がほとんどで，HBV-DNA 量は減少傾291

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昭和医学会例会

向または陰性化した．しかし BCP mutant を有す

瘍径は 3 群で有意差を認めなかった．病理学的に，る 1 例は，HBV-DNA 量は減少せず一定レベルを維14 例の異型多型腺腫には高細胞密度部が 10 病変，持した．genotype C（12 例）では，PC が mutant，被膜浸潤部 8 病変がみられたが，壊死や異形成は確

BCP が mutant で HBV-DNA 量は 1 例を除き増加認されなかった．HER2/neu 陽性率は高細胞密度部傾向あるいは高値が持続した．HBV-DNA 量が減少

で 40 ％， 被 膜 浸 潤 部 で 0 ％， 多 型 腺 腫 由 来 癌 でしなかった症例では，ALT および AST 濃度も持100％，多型腺腫で 0％であった．多型腺腫由来癌

続高値を示しており，持続的肝傷害が示唆された．

で有意に高頻度であったが，異型多型腺腫の高細胞なお，対象とした HBe 抗原陽性で PC，BCP とも密度部も多型腺腫よりも有意に高頻度であった．

変異を認めなかった genotype B 2 例，genotype C【結語】現在までに異型多型腺腫が HER2/neu に

2 例では，HBV-DNA 量は，経過とともに減少し検陽性を示したとの報告は認められていない．われわ

出限界以下となり，ALT・AST 濃度も低値となっれの結果から，異型多型腺腫は多型腺腫と類似したた．以上から，BCP 変異が，セロコンバージョン臨床的所見を呈するものの，病理学的には高細胞密後の持続的 HBV 血症の要因であるといえた．B 型度部が多型腺腫と比較して高頻度に HER2/neu 陽

肝炎においては，HBV 遺伝子型に加え BCP 変異の性を示し，前癌病変として注目に値することを示唆有無の解析が予後判定に重要であると考えられた．

すると考えられた．

唾液腺異型多型腺腫の臨床病理学的特徴とHER2/neu 染色性についての検討（学位）

結腸直腸癌患者における p16 がん抑制遺伝
子のメチル化の検討（学位）第一病理学教室

一 磨，森北山武良，鈴 木

諸星利男

藤が丘病院外科森智 昭，有馬薫，保坂秀英，

後藤哲宏，水上博喜，白 畑敦，尚志，

坂田真希子，斎藤充生，石橋一慶，洋，真 田裕，【緒言】異型多型腺腫は多型腺腫由来癌の前癌病

木 川岳，根 本

日比健

志変として 1996 年に Auclair らにより提唱された疾【目的】がん抑制遺伝子である p16 遺伝子のメチ患概念である．病理学的に腫瘍細胞の細胞密度の上ル化は，がん細胞における p16 タンパク発現の消昇，被膜浸潤，壊死，異形成などの所見を含む多型失に関連している．p16 は，サイクリン依存性キ腺腫であるが，その実態は十分に解明されていなナーゼ（CDK）阻害分子として，がん抑制に働く

い．今回われわれは，多型腺腫由来癌のマーカーとRB 蛋白を活性型（脱リン酸化型）にすることによして注目されている HER2/neu に着目し，異型多り，細胞増殖（発がん）を抑制する．p16 遺伝子の型腺腫の臨床病理像について多型腺腫由来癌およびメチル化によりがん抑制機構の不活化が起こり，結多型腺腫と比較検討を行った．

腸直腸の腫瘍形成を引き起こす一因になると考えら【対象および方法】昭和大学病院および関連施設

れる．よってわれわれは，結腸直腸癌患者におけるで 2004 年から 2007 年の間に摘出された唾液腺腫瘍

p16 がん抑制遺伝子のメチル化を検出し，結腸直腸のうち，異型多型腺腫 14 例，多型腺腫由来癌 9 例，癌の悪性度との関わりについて検討を行った．

多型腺腫 12 例を対象として，各種臨床病理学的所【方法】2006 年から 2008 年までに，当科で切除見を検討した．それぞれの病理検体は 10％ホルマされた結腸直腸癌 50 症例の腫瘍組織と正常組織かリン液固定後に型のごとく光顕用標本を作成し，代ら そ れ ぞ れ DNA を 抽 出 し， 定 量 methylation-表的な切片を用いて HER2/ncu の免疫組織化学染

speciﬁc PCR（qMSP）法により p16 がん抑制遺伝色を行った．腫瘍細胞の 10％以上が中等度以上の子のメチル化を検出し，臨床病理学的所見との比較染色性を示した症例を HER2/neu 陽性と判定した．

検討を行った．なお，腫瘍組織における p16 メチ【結果】臨床的に，3 群の間に性差はみられなかっ

ル化の診断基準として，（腫瘍組織におけるメチルたが，年齢は多型腺腫由来癌で有意に高かった．腫化量／非腫瘍組織におけるメチル化量の平均値）＞1292

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昭和医学会例会を用いた．

BMS 群 21 例 ）． 方 法 は， 患 者 背 景， 病 変 形 態，

【結果】結腸直腸癌患者の腫瘍組織検体においてPCI 手技，初期および長期成績を両群間にて比較，メチル化 DNA を 50 例中 20 例（40％）に検出した．

検討した．両群とも全例で PCI 手技成功が得られ，臨床病 理 学的所 見との 比 較に お いて Dukes 分 類

死 亡，Q 波 梗 塞，target lesion revascularization（ ＝ 0.0495）とリンパ管浸潤（ ＝ 0.0277）に有意（TLR）を含めた院内合併症は両群とも認めなかっ差を認め，p16 メチル化が結腸直腸癌の悪性度・予た．6 か月から 12 か月後までに，SES 群では TLR後評価になり得ると考えられた．結腸直腸癌の壁深と し て の 冠 動 脈 大 動 脈 バ イ パ ス 術（coronary

達度については，SM までが 10 例，MP 以深が 40

artery bypass grafting；CABG）が少ない傾向に例であり，p16 がん抑制遺伝子のメチル化は臨床病p ＝ 0.05）. 両群間に死亡（0％あった（0％ vs. 16.7％，期に相関しなかった（p ＞ 0.05）．深達度 SM までvs. 2.2 ％，p ＝ 0.34）， 再 狭 窄（9.5 ％ vs. 20.8 ％，の早期癌においても p16 メチル化は 10 例中 5 例p ＝ 0.29），TLR（4.8％ vs. 20.8％，p ＝ 0.14）に有（50％）に認められ，今後，結腸直腸癌早期発見の意差を認めなかった．定量的冠動脈造影法では SESためのマーカーとなり得る可能性が示唆された．

群で対照血管径（3.47 mm vs. 3.98 mm, p ＝ 0.01），術後最小血管径（3.53 mm vs. 4.13 mm，p ＜ 0.01）

非保護左主幹部病変に対する待機的経皮的冠動脈インターベンションの初期および長期成績（シロリムス溶出性ステントの有効性について）（学位）が有意に小さく，病変長（18.7 mm vs. 14.0 mm，p ＝ 0.02） が 有 意 に 長 か っ た． 以 上 の 結 果 か ら，UPLMCA 病変に対する PCI の初期，長期成績は良好であり，SES により TLR としての CABG が減少し，治療対象となる血管径が小さく，病変長が長く

横浜市北部病院心臓血管カテーテル室

荒 木浩，落合正彦，小原千明，

山本明和，斎藤重男，星本剛一，直栄，芦田和博

御子柴幸，磯村なったことで，同部への PCI 治療適応の拡大が示唆された．

腹腔鏡手術におけるケーブル類の適切な配置の重要性 ラインハンガー の開発（学位）

これまで，虚血性心疾患の中でも左主幹部病変は冠動脈大動脈バイパス術（coronary artery bypass

横浜市北部病院消化器センターgrafting；CABG）の適応とされてきた．ステントの登場 に よ り経 皮的 冠 動脈 イ ンタ ーベン ショ ン
（percutaneous coronary intervention；PCI）の適

里 舘均，井上晴洋，吉田達也，薄井信介，樫 田博，工藤進英応が拡大し，同部に対する PCI の良好な初期成績

近年，腹腔鏡手術は外科系の各分野にて広く普及が報告されるようになったが，慢性期における再狭し，技術も発達し手技も複雑化している．それとと窄が最大の問題であった．薬剤溶出性ステントであもに多くの機器が開発され手術に導入されるようにる シ ロ リ ム ス 溶 出 性 ス テ ン ト（sirolimus-elutingなり，その数は増加してきている．それら機器と術stent；SES）の登場とその再狭窄抑制効果から，野をつなぐコードやケーブル類（以下ライン類）もこの問題が解決されることが期待されている．われ同様に多くなっているが，このライン類の固定や設われは当院における非保護左主幹部（unprotected

置法は通常統一性が無く，無造作に行われているこ

left main coronary artery；UPLMCA）病変に対すとも多い．これらは時として手術の妨げになるが，る PCI の初期，長期成績を従来のベアメタルステ

これまで，特に日本においては顧みられることは無ント（bare metal stent；BMS）と SES で比較，検かった．われわれは腹腔鏡手術におけるこれらライ討した．対象は 2001 年 4 月から 2006 年 3 月までのン類の整理が必要と考え，その器具の開発を行っ5 年間に心血管カテーテル検査で診断された，急性た．

心筋梗塞（ST 上昇型および非 ST 上昇型）を除く

まず，ライン類はひとまとまりとし患者の頭側か新規 UPLMCA 病変を有する 54 例中，CABG を選ら一方向のみでの術野への進入経路とした．また，択 し た 9 症 例 を 除 い た 連 続 45 例（SES 群 24 例，その固定方法に工夫が必要となり，これまでの手術

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ドレープなどに直接ベルクロなどで固定を行うと手関節，4：5 関節であった．術後約 6 週に股関節 CT

術器具を大きく動かした際にドレープまで動いてしを股関節 0 度屈曲位と 45°屈曲位で撮像し（動態まうという難点があった．

CT），両肢位間での骨頭の 1 mm 以上の前後方向へ

そこで，術野から四方に広がるライン類を患者のの移動をもって不安定ありと評価した．調査項目

頭側でひとまとめにし，さらにラインに稼働性をもは，術直後骨頭荷重部健常域，最終調査時の X 線たせる器具の開発を行った．その際クリアするべき学的評価（骨頭外側の骨棘形成，関節裂隙狭小化），点として，①術野への設置およびライン類の配置がおよび臨床成績（JOA スコア）であり，関節不安簡便であること，②器具そのものが安価であるこ定性との関係について検討した．と，を挙げラインハンガーと名付け試作を行っ【結果】27 関節中 11 関節（40％）に関節不安定た．最終的にできあがったものは 48 × 52 cm の 3性を認めた．術直後健常域は不安定性有り群 83％，つに分割可能なシンプルなステンレス製器具で，再無し群 82％であり有意差を認めなかった．最終調滅菌も通常の手術器具同様に可能である．

査時骨頭外側に骨棘が形成増大した症例は，不安定実際に種々の腹腔鏡手術（腹腔鏡下胃切除，腹腔性有り群 10 関節（83％），無し群 2 関節（17％）で鏡下大腸切除）30 例に使用し，手術終了後に術者あり，関節不安定性と骨棘形成には有意な関連性をおよび助手にアンケート調査を施行し，従来の手術認めた．関節裂隙狭小化は全症例で観察されず，最ドレープへベルクロ等によるライン類の固定と比較

終調査時 JOA スコアも不安定性有り群 94 点，無しし た． 結 果， ラ イ ン 類 の 固 定 の 確 か さ に お い て群 96 点であり，関節不安定性との関連は認めな71％，術者・助手の位置交代のスムースさにおいてかった．

91％が改善したとの回答を得た．

【考察】広範囲壊死例や圧潰進行例では，前方回腹腔鏡下手術においてライン類の整理は重要であ転骨切り術後に関節不安定性が残存する症例がある

り，ラインハンガーを使用することにより手術の環が，術後に十分な健常域が獲得されれば，関節不安境が改善されることが示唆された．

定性は臨床成績に影響を及ぼさないことが確認された．

特発性大腿骨頭壊死症に対する大腿骨頭前方回転骨切り術―

交通事故における受傷機転の違いによる外傷形態の特徴とその重症度

術後関節不安定性の評価と臨床成績 ―（学位）―藤が丘病院整形外科

平沼泰成，渥 美

玉 置聡，朝倉敬，柁原

日本外傷データバンク（JTDB）を用いた検討から―（学位）

俊久，

靖博

救急医学教室【目的】前方回転骨切り術は，大腿骨頭壊死症の骨頭温存手術として優れた術式であるが，広範囲に奈 良大，三宅有 賀

徹康史，田中幸太郎，（財）交通事故総合分析センター・（財）日本自動圧潰した症例では，術後に残存した関節不安定性が車研究所関節症進展に関与するとの報告も散見される．今回

小野古志郎

われわれは，術後関節不安定性を CT で評価し，臨床成績との関連について検討したので報告する．

【目的】救急医療の限られた医療資源を有効に活【方法】特発性大腿骨頭壊死症に対し前方回転骨かすためには，患者トリアージに際して受傷機転の切り術を施行し，再圧潰を生じず 2 年以上経過の追情報は重要であり，適切な搬送による外傷患者の有えた 24 例 27 関節を対象とした．男性 24 関節，女益性は高い．また，事故形態からの外傷内容を想定

性 3 関節，平均年齢は 35 歳，平均経過観察期間はすることにより外傷診療の効率化が期待される．今3.8 年であった．誘因はステロイド性 11 関節，アル回われわれは交通事故における受傷機転別の外傷のコール性 16 関節，病型は Type C1：13 関節，C2：

特徴を明確にすることを目的とした．

14 関節であり，病期は stage 3a：10 関節，3b：12【対象と方法】2004 年 1 月から 2007 年 12 月まで
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Japan Trauma Data Bank（JTDB）に登録された機転の 3 段階評価となっている．これらにひとつで外傷症例 20,275 例のうち 9280 例を検討対象とした．

も該当する場合は，重症と判断され三次救急医療機

AIS スコアを用い，頭部，顔面，頚部，胸部，腹関か，それに準じる二次救急医療機関に搬送され部，脊椎，上肢，下肢骨盤，その他の 9 身体部位にる．この受傷機転から重症と判断することの是非とついてそれぞれの外傷の重症度を 1 〜 6 段階に分類

現場での判断基準の妥当性を検討することを目的とし集計した．受傷機転の違いによる外傷の内容と重した．

症度を残差分析の手法を用いて統計的に検討を加え【対象と方法】2004 年 1 月から 2007 年 12 月までた．

Japan Trauma Data Bank（JTDB）に登録された【結果】頭部外傷は自転車と歩行者に重症が多く，交通外傷 9280 例を検討対象とした．現場での生理顔面外傷は発生が少なかつた．頚部外傷は四輪後部学的評価が正常でかつ解剖学的評価も軽症であった

座席で多い傾向があった．胸部外傷および腹部外傷

症例は第 3 の基準である受傷機転で救命救急センは四輪運転手で多く，脊椎外傷の重症も四輪運転手ターに搬送されたことを示している．これら受傷機に多かつた．上肢外傷は二輪運転手に特異的に，下転から高エネルギー事故として三次医療機関に搬送

肢骨盤外傷は歩行者に特異的に多いことがわかつされた症例の特徴を捉えることで，現場での生理学た．また，それぞれの座席から見た場合，四輪（運的評価の指標である RTS（revised trauma score）転手，助手席，後部座席），自動二輪（運転手，同のみによって重症度の選別がどこまで可能で安全か乗者），自転車，歩行者のどの場合においても頭部どうかを検討した．

外傷と胸部外傷が特異的に多い傾向を示した．

【結果】症例数は 9280 例，男性 6515 例（70％），【考察】交通事故の受傷機転により被る外傷部位

女性 2764 例（80％），0 〜 98 歳で平均年齢は 42.8と重症度の差異が明確であれば，一定の外傷内容を歳であった．受傷機転のみで搬送されたと考えられ予測することが可能となる．事故状況の詳細な情報

る 患 者 は 記 載 内 容 が 有 効 な 4954 例 中，2095 例からより効率的な外傷診療を行うための一助となる（42％）であった．そのうち来院時も生理学的評価と考えられた．また，自転車のヘルメツトや後部座に異常がなく，解剖学的評価も軽症であった例は席のシートベルト着用義務などの交通安全対策の評

1898 例中，1852 例（98％）であった．

価として，これまでの結果と JTDB の比較検討に【考察】わが国の救命救急センターの現状を考えより効果や影響を明らかに出来ると考えられた．

るに，現場で生理学的評価が安定している症例は受傷機転にかかわらず適切な搬送先を今一度考える時現場での生理学的評価に異常のなかった交通外傷患者の搬送先選定について―期であると思われる．

急性期病棟入院中の統合失調症激越状態患者に対する risperidone, olanzapine, quetiapine,haloperidol の頓服使用の効果比較試験（学位）Japan Trauma Data Bank（JTDB）を用いた検討

（学位）

―

救急医学教室

田中幸太郎，三宅有 賀康史，奈 良大，徹精神医学教室吉村（財）交通事故総合分析センター・（財）日本自動車研究所

直記，三 村將，加藤進昌東京厚生年金病院神経科

小野古志郎

大坪天平

【目的】交通事故における救急活動では，現場で統合失調症患者の激越状態に対して，近年，経口短時間のうちに重症度・緊急度を判断しなければな投与による治療が推奨されるようになった．しかしらない．また，その評価に応じた医療機関を選定す

新規抗精神病薬の激越状態に対する有効性や安全性る必要がある．救急隊員が現場で外傷患者の観察項はいくつか報告されているものの，短期間での効果目の優先順位は生理学的評価，解剖学的評価，受傷を期待した頓服使用における各薬剤間の比較を行っ
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昭和医学会例会

た研究は少ない．そこで入院中の統合失調症激越状きかったという結果を得た．今回脳波による双極子態 患 者 を 対 象 に， 抗 精 神 病 薬 3 種〔risperidone

追跡法を利用し，一次運動野における双極子の位置（RIS），olanzapine（OLZ），quetiapine（QTP）〕を求め，脳内の中枢活動を検討した．症例 6 例におの単回使用における各薬剤間の有効性，安全性を比いて肋間神経交叉縫合術による再建後の上腕二頭筋較検討した．入院中の統合失調症激越状態患者 34

および神経回復後の前腕筋を VRB の使用時と非使人を対象に，RIS2 mg，OLZ5 mg，QTP200 mg の用時における脳波を計測，加算平均ソフト Focus

中から 1 種類を無作為に割り付け，単回投与し，で処理の後双極子追跡法ソフト BS-navi で解析しPositive and Negative Symptom Scale-Excited

た．運動準備電位が良好に観察された症例においてComponent（PANSS-EC），Agitation-Calmness

は，VRB の使用時においては使用しない場合に比Evaluation Scale（ACES）を用いて精神症状の評べて，患肢の対側の一次運動野においても健側と同価を行い，安全性については Drug Induced Extra-様に双極子が観察される所見が見られた．この所見

Pyramidal Symptoms Scale（DIEPSS），座位，仰が，本装置を使用した場合に患側において運動を行臥位の血圧，脈拍，体温をそれぞれ評価，測定しいやすい理由になっていると考えた．双極子追跡法

た． そ の 結 果， 投 与 前 の PANSS-EC 値 に 比 べ，は VRB のような装置を使用して行うタスクにおけ

RIS，QTP では 60 分後と 120 分後に有意な改善がる運動中枢の研究には適当な手法であった．

見られ，OLZ ではどの時間帯も有意な改善が得られなかった．また，各薬剤間の比較では，投与後120 分後において QTP が OLZ に比べ，有意な改善が得られたが，他の薬剤間では有意差は得られなかった．
これらの結果から QTP の頓服使用の優位性が考えられたが，この差は，薬剤の各受容体に対する結合プロフィールや，半減期，等価換算による投与量の設定などが大きく影響しており，今後さらに検討を要すると考えられた．

腕神経叢損傷患者におけるヴァーチャルリ
アリティーボックス使用時の双極子追跡法を使用した脳内運動中枢活動の観察（学位）第二生理学教室

中川種史，本間生夫

ヴァーチャルリアリティーボックス（以下 VRB）
は箱の中に斜めに置かれた鏡を利用して一方の上肢の動きを両側のように見せる装置である．この装置はラマチャンドランによって 1995 年発表され，当初切断上肢の鎮痛に使用されていたが，近年はミラーセラピーと呼ばれ片麻痺の運動訓練などに応用されている．一側の上肢麻痺である腕神経叢損傷患者への応用の試みとして演者は肋間神経交叉縫合術による再建後の上腕二頭筋や神経回復後の前腕筋の動作に対して VRB を使用した研究を行い，使用時においては筋活動が行いやすく，筋電図上振幅が大296