２０２４年度

4年生国際学級 第Ⅰ期
入学試験募集要項

成蹊小学校

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024CONTENTS
概要募集人員

受験当日について1

出願資格

マスク（不織布）について消どく液について

出願～入学手続の日程・流れについて

2

受験料合 格 発 表
合格発表

出

9

願

「家庭調査書・家族写真台帳」等の作成

9

入 学 手 続3

出願サイトへのアクセス・ログインIDの作成

入学手続

10

新入生保護者会

10

Step1

入試区分選択4

納付金（2024年度）

Step2

出願情報入力5

そStep3

試験選択

6

備考

10

Step4

お支払い方法の入力

家庭調査書・家族写真台帳①（例）

11

Step5

出願情報の確認

家庭調査書・家族写真台帳②（例）

12

Step6

送信完了

在外勤務証明書（例）13

システム・操作に関するお問い合わせ

アクセスマップ

14

ご自宅にプリンターがない場合お問い合わせ先「受験票等」の出力

78の他

個人情報の取扱いについて提出書類の郵送

所 定 様 式

受理メール送信

家庭調査書・家族写真台帳①（書式）巻末

入 学 選 考家庭調査書・家族写真台帳②（書式）巻末

在外勤務証明書（書式）

巻末

入学選考

9

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024

■募集人員
第4学年

16名

■出願資格
以下のいずれかの要件に該当する者
要件1（1） 保護者の勤務の都合で、2年以上海外に在住した児童（2） 海外の小学校（現地校・インターナショナルスクール・日本人学校）に通算2年以上在学した児童（3） 帰国 1 年以内（2023年3月1日以降）で、保護者と共に居住できる児童（保護者の一方のみが児童と共に帰国予定、または帰国している）（4） 2014年（平成26年）4月2日から2015年（平成27年）4月1日までに出生した者（日本の義務教育における小学校相当学年の学齢児童）

要件2（1） 保護者の勤務の都合で、3年以上海外に在住した児童（2） 海外の幼稚園・小学校に通算3年以上在学した児童（現地校・インターナショナルスクール・日本人学校）（3） 帰国が 2022年6月1日以降で、保護者と共に居住できる児童（保護者の一方のみが児童と共に帰国予定、または帰国している）（4） 2014年（平成26年）4月2日から2015年（平成27年）4月1日までに出生した者（日本の義務教育における小学校相当学年の学齢児童）

要件3（1） 保護者の勤務の都合で、1年以上海外に在住した児童（2） 海外の小学校（現地校・インターナショナルスクール）に通算1年以上在学した児童（3） 帰国が 2024年2月1日以降で、保護者と共に居住できる児童（保護者の一方のみが児童と共に帰国予定、または帰国している）（4） 他の学校への編入歴がなく、直接入学を希望する者（5） 2014年（平成26年）4月2日から2015年（平成27年）4月1日までに出生した者（日本の義務教育における小学校相当学年の学齢児童）—1—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■出願～入学手続の日程・流れについて「募集要項」公開日

本募集要項は12月22日（金）10:00に本校ＨＰにて公開しています。
巻末の「家庭調査書・家族写真台帳①および②、在外勤務証明書」を片面で印刷してください。

▼
出願登録期間

1月10日（水）10:00～1月31日（水）15:00に出願サイト「miraicompass」にて出願登録および受験料の支払いを行います。

▼「受験票等」出力開始日

受験料支払い完了後に、出願サイト「miraicompass」内のマイページから出力します。

▼
2月2日（金）必着で「簡易書留速達郵便」にて郵送します。
(1)家庭調査書・家族写真台帳①（本校所定用紙）(2)家庭調査書・家族写真台帳②（本校所定用紙）(3)在外勤務証明書（本校所定用紙、保護者の勤務先で作成してください。
本校から東京都に帰国生の受入れを届け出る際にも使用します。）
提出締切日
および提出書類(4)外国での在学証明書※1

・外国の学校に在学したことを示す在学証明書。在学校発行のもの・コピー不可(5)外国で在学した期間の成績証明書または通知表の写し※1・複数の学校に在学した場合には、在学したすべての学校のものを提出してください。
・日本人学校の場合は、通知表の写しを提出してください。
・帰国後、国内の小学校に在籍している場合は、通知表の写しも提出してください。
・帰国日の関係で通知表の写しが用意できない場合には、事前に本校事務室までご相談ください。(shougaku@jim.seikei.ac.jp)※1

英語以外は、日本語訳文を添付してください。

▼
2月5日（月）受理メール送信日
本校が提出書類を受理した者に対して、登録されているメールアドレス宛にその旨を通知します。
▼
入学選考日

3月2日（土）

受験票を忘れずにご持参ください。

▼
3月4日（月）18:00に合否照会サイトにて合格発表を行います。
合格発表日
合格発表日は来校しての手続きはありません。

https://www.go-pass.net/seikeie/▼
入学手続

3月5日（火）23:59までに入学金決済サイトにて、納付金をWeb上で納入してください。
詳細は10ページをご確認ください。

▼入学手続日

3月7日（木）13:00～13:50に入学手続きを小学校事務室受付にて行います。

▼新入生保護者会

3月7日（木）14:00～■受験料
30,000円

支払い方法は、クレジットカード・コンビニエンスストアのいずれかを選択します。
【注意】受験料決済後の申込内容間違いによる取り消し・返金は一切できません。

—2—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■「家庭調査書・家族写真台帳①および②、在外勤務証明書」の作成
・ 本募集要項の巻末にある所定様式を「A4サイズ・普通紙・白」で片面印刷してください。
・ 「黒インク」または「黒ボールペン（消せるボールペンは不可）」を用いて11～13ページを参考に楷書でご記入ください。
・ 「氏名」は正確に楷書でご記入ください。
電算処理の都合上、学内処理および合格書類等はJIS対応文字とさせていただく場合がございます。予めご了承ください。
・ 帰国後の住所が未定の場合は、出願登録の際に入力した親戚等の国内連絡先を記入してください。
その場合、「通学経路」の欄には、「帰国後の住所は未定」と記入してください。
・ 提出書類である本校所定用紙の右上には受験票に表示された受験番号を記入してください。
・ 家族写真台帳は次の注意事項に沿って、家族写真をご準備の上、所定様式に貼付してください。
なお、写真の品質（画質や紙質など）が合否に影響することはありません。
・L判サイズ（縦89mm×横127mm）
・スナップ写真可・受験児（1名）と保護者（2名まで）を撮影した家族写真
・家族写真台帳を提出する3ヵ月以内に撮影した上半身・無帽・無背景のカラー写真
・写真の裏面には受験児氏名を記入すること・並び順や服装の指定はなし■出願サイトへのアクセス・ログインIDの作成
・ 1月10日（水）10:00～1月31日（水）15:00に、インターネット出願サイト「miraicompass」から出願登録を行います。
インターネット出願サイト「miraicompass」のURL

https://mirai-compass.net/usr/seikeie/common/login.jsf

・ 出願サイトを利用するには、IDを作成する必要があります。ID作成にあたりメールアドレスをご準備ください（PC・携帯電話のアドレスのいずれも可）。@e-shiharai.netのドメインからのメールを受信できるように設定してください。
・ IDをお持ちでない方（はじめてご利用される方）ははじめての方はこちらをクリックし、登録してください。

今年度の学校行事をお申し込みの際に登録済みの方や、他校の出願等で「miraicompass」にて「共通ID（mcID）」をご作成済みの方は、メールアドレスとパスワードを入力し、ログインをクリックして進んでください。

画像はサンプルです—3—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■出願サイトへのアクセス・ログインIDの作成
・ ログイン後、志願者を選択してください。
・ 双子以上で受験される方は、同じIDを使用し、別々に出願登録を行います。
志願者を追加したい方はこちら をクリックして出願登録を行ってください。

画像はサンプルです・

新規申込手続きへをクリックし、Step1～Step6の手順で出願登録を完了させてください。

画像はサンプルです■Step1 入試区分選択
1. 入試区分から「成蹊小学校次へ国際学級入試 第Ⅰ期(4年生)（申込期間：1/10～1/31）を選択してを押してください。

画像はサンプルです

2. 「規約同意確認」が表示されるので、確認の上、同意して次へ最後までスクロールしないと、次へ進むことはできません。

—4—を押してください。

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■Step2 出願情報入力
・ 「志願者」と「保護者」の情報を入力し、試験選択画面へを押してください。

・ 当サイトで対応できない漢字は、簡易字体に置き換えて入力してください。なお、電算処理の都合上、学内処理および合格書類等はJIS対応文字とさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。
・ 入力できない漢字がある場合は、カタカナで入力してください。
・ ミドルネームがある場合は「名」の欄に入力してください。ミドルネームと名の間は空けずに、詰めて入力してください。
・ 双子以上で出願する場合は、間違いのないよう該当する項目にチェックを入れてください。
・ 住所は出願時点の内容を入力してください。なお、単身赴任の保護者の住所は必要ありません。

画像はサンプルです—5—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■Step3 試験選択
1. 試験から「成蹊小学校国際学級入試第Ⅰ期（4年生）」を選択し、選択を押してください。

2. ここまでの入力が終了すると、登録内容の一時保存ができます。
一時保存が必要な場合は、保存して中断するを押してください。この後の受験料の支払いに関する入力事項が未確定の場合は、一時保存をしておくと、後ほど続きから入力することができます。
3. 登録内容の一時保存が不要な場合は、お支払い画面へを押してください。

画像はサンプルです■Step4 お支払い方法の入力
受験料の支払い方法を、①クレジットカードまたは②コンビニエンスストアから選択し確認画面へ を押してください。

選択すると、画面の右側に事務手数料が表示されます。

①クレジットカード（以下のクレジットカードを使用して、受験料の支払いが可能です。）

Step5にてカード番号等の情報を入力し、決済を完了させます。

②コンビニエンスストア（以下のコンビニエンスストアにて、受験料の支払いが可能です。）

出願登録を完了させると、Step6の画面および出願登録時のID用メールアドレスに「払込票番号」（セブンイレブン）
または「お客様番号」および「確認番号」（ローソン、ミニストップ、ファミリーマート）が表示されます。
この番号は、コンビニエンスストアにて支払いの際に必要となります。
支払い後に受け取る「お客様控え」は自身で保管してください。

—6—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■Step5 出願情報の確認
・ 入力内容を十分に確認してください。 これ以降、入力内容の誤りをWEB上で訂正することはできません。
・ 支払い方法に「クレジットカード」を選択した場合は、表示された欄に必要事項を入力してください。
・ 一度納入した受験料は、理由を問わず返金できません。
・ 画面下段「申込内容」以降については、確認の上、左側の□にチェックを入れてください。
・ 全ての確認が終わったら、上記内容で申込むをクリックしてください。

■Step6 送信完了
・ 送信が完了すると、出願登録時のID用メールアドレスに申込受付のメールが届きます。
・ 最下段のマイページ（受験票出力）へを押すと画面が「マイページ」に遷移し、「受験票」を出力することができます。

・ 申込内容を確認したい場合は、「マイページ」画面右側の申込確認をクリックしてください。

・ 個人情報（志願者・保護者の情報）の入力に誤りを発見した場合は、本校事務室（0422-37-3839)までご連絡ください。

■システム・操作に関するお問い合わせ
以下の内容については、miraicompassサポートセンターまでご連絡ください。
・ 出願サイトでのID登録方法
・ 出願サイトでの画面操作・入力
・ 受験料の支払い
・ 「受験票等」の表示、出力・ その他、出願サイト「miraicompass」に関する内容
miraicompassサポートセンター（運用委託会社：三菱総研DCS株式会社）
TEL：0120-907-867

または03-5877-5952（24時間受付）※「（コード）学校名 」と「 お名前 」をお伝えください。コードは1083です。

※

平日であれば24時間受付しています。ただし、20時以降は質問により回答が翌営業日になることがあります。

※

入試内容に関する質問は、サポートセンターではお答えできません。直接本校に問い合わせてください。

■ご自宅にプリンターがない場合
ご自宅にプリンターがない場合は、スマートフォンやタブレットを用いて、コンビニエンスストアの印刷機器などを利用して、「家庭調査書・家族写真台帳」や「受験票等」を印刷することができます。
詳しくは、miraicompass『コンビニ印刷ガイド』（下記URL）をご参照ください。
https://www.mirai-compass.jp.net/print_guide/—7—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■「受験票等」の出力
・ 受験料支払い完了後、マイページにある受験票 より当該書類を出力することができます。

※ご自宅にプリンターがない場合の「受験票等」の印刷方法は7ページを参照してください。
・ 「A4サイズ・普通紙・白」で出力してください（カラー印刷をお勧めします）。
・ 【受験番号】を確認の上、次の2種類の書類を確認してください。
受験票（左）

入学選考の当日に必ず持参してください。

書類提出用宛名ラベル（右）提出書類を送付する際に、市販の角2封筒に貼付してください。

■提出書類の郵送
・ 2月2日（金）必着で「簡易書留速達郵便」で送付してください。
提出はすべて郵送に限ります（窓口提出は受け付けません）。
・ 市販の角2封筒をご用意の上、受験票と一緒に印刷された「書類提出用宛名ラベル」を封筒に貼付して送付してください。
・ 家庭調査書・家族写真台帳等を提出することで出願手続が完了します。
「出願登録」「受験料の支払い」だけでは受験することができませんのでご注意ください。

■受理メール送信・ 本校が提出書類を受理した者に対して、 2月5日（月）に登録されているメールアドレスに受理完了メールを送ります。
受理完了メールが届かない場合は、shougaku@jim.seikei.ac.jpまでその旨をご連絡ください。

—8—

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■入学選考実施日・会場

3月2日（土）
8:20～8:30

受付

本校

小学校中央館にて※受付時間に遅刻した場合は、受験できません。
※保護者・受験者以外のご家族の同伴は、ご遠慮願います。

受験についての説明

8:35～

児童検査

8:50～

検査内容

学力検査（国語・算数）、能力検査、集団検査、運動能力検査、保護者面接
受験票、運動靴（上履き）、マスク（不織布）

持ち物※服装は、運動のできるものにしてください。筆記用具は本校で用意します。
※保護者の方も上履きを持参してください。

■受験当日について入学試験にご来校されるすべての方について、次の項目に1つでも該当する場合は、受験することはできません。
・ 本人または同居家族に37.5℃以上の発熱や風邪症状がある場合（家庭での検温で問題がなくても、入校時に発熱や風邪症状が確認された場合は受験できません。）
・ 本人が新型コロナウイルス感染症やインフルエンザなどの感染症に罹患し、所定の休養期間中である場合以上のことにつきまして、ご不明点等ございましたら、本校事務室（0422-37-3839）までお問い合わせください。
※

集団検査があるため、別室受験は行っておりません。

※

試験開始後に上記の症状が見られた場合は、退出していただき、試験無効とさせていただきます。

※

受付時に検温を実施いたします。

※

感染状況により上記内容は変更する場合がございます。

■マスク（不織布）について
・ マスクの着用は原則自由としますが、状況によっては着用を指示する場合があります。
（大声を近距離で出す場合、密閉された狭い空間で会話が必要な場合など）
・ 同居家族が発熱者、または新型コロナウイルス感染症やインフルエンザの陽性者の場合は、マスクの着用をお願いします。
・ マスク着用が必要な場合があるため、不織布マスクを最低1枚は持参し、着用するかポケットに入れて持ち歩いてください。
不織布マスクを持参していない場合は、受験できません。
・ 少しでも体調不良を感じた場合は、マスクを着用し、係の者にお伝えください。

■消どく液について
・ 本校では手指物品消どくに、アルコール消どく液を使用しています。これらの消どく液に過敏性がある場合は、当日受付時にお申し出ください。その際は、代わりに水道水を使用しての手洗い・拭き取りとなります。

■合格発表
・ 3月4日（月）18:00に合否照会サイトにて合格発表を行います。
「合格通知書」は入学手続日にお渡しするので、この日は来校不要です。
・ 合格に関する電話・メール等での問い合わせは、一切お断りします。

—9—https://www.go-pass.net/seikeie/

SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■入学手続
・ 入学金決済サイトにて、入学手続時納付金をクレジットカードまたはペイジー（金融機関ATMキャッシュカード利用、ネットバンキング）で納入してください。
・ 合格者のみが合否照会サイトから入学金決済サイトへアクセスすることができます。
・ 入学金決済サイトの操作方法等の詳細は、合格時にご案内する「入学手続要項」の中でご説明いたします。
・ 納入期限は、3月5日（火）23:59です。
・ 上記の方法で納付金を納入し、以下の4点の書類を準備の上、3月7日（木）13:00～13:50までの間に、小学校事務室受付（中央館1階）にて入学のための手続きをお済ませください。
・ 入学手続き時の提出物は次の通りです。
① 誓約書（学校提出用）（合格発表時に案内する「入学手続要項」内の所定様式）② 誓約書（本人保管用）（合格発表時に案内する「入学手続要項」内の所定様式）③ 住民票（家族全員の続柄が記載されたもの）④ 支払内容確認書（入学金決済サイトのマイページから出力し、印刷）■新入生保護者会
実施日時・会場

3月7日（木）14:00～

本校にて※必ずご出席ください。お子様のご出席は必要ありません。

■納付金（2024年度）
納入期日と金額
項目

年額
入学手続時

9月下旬

入学金

300,000 円

300,000 円

授業料

730,000 円

365,000 円

365,000 円

特別教育費

320,000 円

160,000 円

160,000 円

施設費240,000 円

120,000 円

120,000 円

給食費

144,000 円

72,000 円

72,000 円

PTA会費

5,400 円

2,700 円

2,700 円

ICタグ利用料

4,440 円

2,220 円

2,220 円

1,743,840 円

1,021,920 円

721,920 円

計・ 入学金は、入学時のみ納入。
・ 入学時に、授業で使用するiPadをご購入いただきます。
・ 3月末日（必着）までに辞退の理由を付した「入学辞退届（本校所定用紙）」を提出された場合には、入学金を除く既納の納付金を返還いたします（ただし、返還に係る振込手数料は返還金から差し引かせていただきます）。
・ 上記の納付金は2024年度のものです。諸般の事情により、在学中に納付金等を改定する場合がございます。
・ 保護者の皆様には「成蹊学園教育充実資金」（1口10万円として5口以上）のご協力をお願いしております。
この寄付金は任意のものですが、教育内容の充実改善や教育施設設備の整備拡充等をより一層推進するための資金として有効に活用させていただいているものです。合格発表時にあらためてご案内を申し上げますので、なにとぞご理解を賜り、ご協力の程お願い申し上げます。

■備考
・ 本校国際学級を一度受験した児童は、再受験することができません。
・ 本校は、成蹊中学・高等学校・大学と共にワンキャンパスに集う一貫教育の総合学園です。
成蹊中学校への推薦は、日常の学校生活を通じ、人物、学業を勘考して行っております。
・ 入学願書の記載事項に、事実に反した虚偽の記入をしたり、その他の不正が発見された場合は、入学後でも入学許可を取り消すことがあります。
・ 入学手続完了後に入学を辞退される場合には、小学校長宛に「入学辞退届（本学所定用紙）」を必ずご提出ください。
・ 一度提出された書類はいかなる理由があっても返却いたしません。

— 10 —

2024年度

成蹊小学校

4年生国際学級（第Ⅰ期）入学試験

9999

受 験 番 号

※受験票に表示された番号を記入してください

家庭調査書・家族写真台帳①
ふりがな

志願者
氏 名

きちじょうじ

吉祥寺

ももこ

性桃子

別女

西暦 ×××× 年 ×× 月 ×× 日生

武蔵野市△△△町×－×－×
家族

写

真貼付

きちじょうじ

けいじ

保護者
氏 名

吉祥寺

蹊二父

志願者との続柄（〒 ××× - ×××× ）

帰国後の
住 所
（連絡先）

ふりがな

・長女

自宅電話

0422-××-××××

携帯電話

090-××××-××××

欄

左記の家族写真の人物について、向かって左から本人との続柄と氏名を下記に記入してください。
向かって左から、××（本人との続柄）の○○（氏名）、以下の注意事項を確認の上、上記の枠内に家族写真を貼付してください。

受験児の△△…

・Ｌ判サイズ（縦89mm×横127mm）
・スナップ写真可・受験児（1名）と保護者（2名まで）を撮影した家族写真
・家族写真台帳を提出する3ヵ月以内に撮影した上半身・無帽・無背景のカラー写真
・写真の裏面には受験児氏名を記入すること・並び順や服装の指定はなし

通学経路（バス・電車・徒歩区間を記入してください・地図不要）

自宅

→
武蔵境駅
徒歩10分

→
吉祥寺駅
→
成蹊学園前
JR10分
関東バス5分所要時間（志願の理由記入者を○で囲む

父

母

他（時間25分））

オープンスクールを見学させていただいた際に、………………………………………………………

また、武蔵野の自然に囲まれた教育環境の中で…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………と思い、有意義な学校生活を送らせていただきたく志願いたしました。
— 11 —

2024年度

成蹊小学校

4年生国際学級（第Ⅰ期）入学試験

9999

受 験 番 号

※受験票に表示された番号を記入してください

家庭調査書・家族写真台帳②
志きちじょうじ

ふりがな

吉祥寺

志願者
氏 名

年（西暦）

月

教

××××

×

出生

××××

×

××××

者の教

育歴

ももこ

注意事項
教育歴には、日本及び外国で入学（園）した保育園、幼稚園、小学校について、順序をおって記入し、それぞれ、卒業（園）もしくは、転学・在学中・終了などを明記してください。

桃子

年（西暦）

月

××××

×

Peach International School（イギリス）編入学

すもも保育園（日本）入園

××××

×

Peach International School（イギリス）退学

×

すもも保育園（日本）退園

××××

×

○○市立

××××

×

Peach kindergareden（アメリカ）転園

××××

×

現在、○○市立××××

×

Peach kindergareden（アメリカ）卒園

××××

×

Peach Elementary School（アメリカ）入学

××××

×

Peach Elementary School（アメリカ）退学（出身国

育願歴日本国内）

国・公・私

立

○○市立

教

育歴

△△小学校（日本）編入学△△△△小学校3年生在学中

小学校在籍中

現在の在籍校
海外

在籍中

帰国(予定)日

××××

年

×

××××年×月～×月
××××年×月～×月

補習校への通学状況

月×日○○補習校（アメリカ）○○補習校（イギリス）（その他参考となる事項があれば記入してください）
備考

国（地域）名都志
願者・海外生活市

名

期 間（西 暦）

アメリカ

イギリス

ニューヨークロンドン

××××年×月×日から

××××年×月×日から年月日から××××年×月×日まで

××××年×月×日まで

年月日まで（海外の小学校在籍期間

市名

期 間
（西 暦）

（×年×カ月）（年カ月）

××××年×月×日から

年月日から××××年×月×日まで

××××年×月×日まで

年月日まで

国（地域）名都×カ月）

××××年×月×日から（保護者・在外期間×年

本校記入欄（以下の在外期間は記入しないでください）×年×カ月）（×年×カ月）

（年カ月）

アメリカ

イギリス

中国

ニューヨークロンドン

北京

××××年×月×日から

××××年×月×日から

××××年×月×日から××××年×月×日まで

××××年×月×日まで

××××年×月×日まで（×年×カ月）（×年×カ月）— 12 —（×年×カ月）

在外期間【年通算カ月】

海外の小学校
在籍期間 通算
【年カ月】

本校記入欄
（以下の在外期間は記入しないでください）
在外期間【年通算カ月】

成蹊小学校

在外勤務証明書成蹊小学校長きちじょうじふりがな※受験票に表示された番号を記入してください

殿

ももこ

保護
氏

児氏

吉祥寺

童
名

保勤

護
務

アメリカ・ニューヨーク

【児童】
期 間（西 暦）期 間（西 暦）

吉祥寺

蹊二者
先

株式会社すもも商事

中国・北京

××××

年

××月

×日から××××

年

××月

×日から

年

月日から××××

年

××月×日まで

××××

年

××月

×日まで

年

月日まで

（【保護者】者名桃子

西暦 ×××× 年 ×× 月 ×× 日生

在住国・都市名9999

受 験 番 号×年×カ月）（×年×カ月）

（年カ月）

××××

年

××月

×日から××××

年

××月

×日から

年

月日から

××××

年

××月×日まで

××××

年

××月×日まで

年

月日まで（×年×カ月）（×年×カ月）（年カ月）（注）帰国日が未定または、証明日より未来の場合は、証明日を記載してください。
上記のとおり、相違ありません。
証明日（西暦）

××××

年

××月

社名
証明者

××日

株式会社

すもも商事

職名

人事部長

氏名

欅太郎

社印

印

（注）印は、「社印」と「証明者印」の捺印をお願いします
この証明書に関する問い合わせ先を記入してください
電話番号

××××-××-××××

E-mail××××＠××.com

以下は、保護者の方が記入してください
児童と保護者の出国日あるいは帰国日が違っている場合は、支障のない範囲で簡潔にその理由を記入してください。
（例：在籍学年終了時まで母親と日本におりその後米国に渡った、など）

理由

TEL:0422-37-3839

成蹊小学校事務室
E-mail：shougaku@jim.seikei.ac.jp— 13 —SEIKEI ELEMENTARY SCHOOL・2024■アクセスマップ

JR中央線・総武線（東京メトロ東西線）・京王井の頭線 吉祥寺駅下車●吉祥寺駅より徒歩約15分●吉祥寺駅北口バスのりば1・2番より関東バス約5分

成蹊学園前下車

西武新宿線 西武柳沢駅下車●西武柳沢駅南口より関東バス（吉祥寺駅行）約15分

成蹊学園前下車■お問い合わせ先
成蹊小学校事務室〒180-8633 東京都武蔵野市吉祥寺北町3-3-1
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TEL： 0422-37-3839（直通）FAX：0422-37-3861

E-mail： shougaku@jim.seikei.ac.jp■個人情報の取扱いについて
成蹊小学校入学試験の出願書類に記載された個人情報に関しては、
1. 入学試験の実施
2. 学籍の登録および管理
3. 個人を特定できない形での統計的資料の作成に使用するものであって、それ以外の目的には一切使用いたしません。
なお、出願書類については「成蹊学園個人情報保護方針」に基づき適切に管理いたします。

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2024年度

成蹊小学校

4年生国際学級（第Ⅰ期）入学試験

受 験 番 号
※受験票に表示された番号を記入してください

家庭調査書・家族写真台帳①
性

ふりがな

別

ふりがな

保護者
氏 名

志願者
氏 名
（〒西暦年-）

月・

志願者との続柄日生

自宅電話

帰国後の住 所
（連絡先）

携帯電話

家族

写

真貼付

欄

左記の家族写真の人物について、向かって左から本人との続柄と氏名を下記に記入してください。
向かって左から、以下の注意事項を確認の上、上記の枠内に家族写真を貼付してください。
・Ｌ判サイズ（縦89mm×横127mm）
・スナップ写真可・受験児（1名）と保護者（2名まで）を撮影した家族写真
・家族写真台帳を提出する3ヵ月以内に撮影した上半身・無帽・無背景のカラー写真
・写真の裏面には受験児氏名を記入すること・並び順や服装の指定はなし

通学経路（バス・電車・徒歩区間を記入してください・地図不要）

所要時間（

志願の理由

記入者を○で囲む

父母

他（）

時間分）

2024年度

成蹊小学校

4年生国際学級（第Ⅰ期）入学試験

受 験 番 号
※受験票に表示された番号を記入してください

家庭調査書・家族写真台帳②
志願

者の教

育歴

ふりがな

注意事項

志願者
氏 名

教育歴には、日本及び外国で入学（園）した保育園、幼稚園、小学校について、順序をおって記入し、それぞれ、卒業（園）もしくは、転学・在学中・終了などを明記してください。

年（西暦）

月

教
出生

育歴年（西暦）

（出身国

月教

育歴）

国内

国・公・私立小学校

在籍中

現在の在籍校海外在籍中帰国(予定)日

年月日

補習校への通学状況（その他参考となる事項があれば記入してください）
備考

国（地域）名
都志
願者
・海
外生
活期
（西市

本校記入欄
（以下の在外期間は記入しないでください）

名

間暦）

年

月日から

年月日から

年月日から年月日まで

年月日まで

年月日まで

（海外の小学校在籍期間

年（年カ月）

（年カ月）

年

月日から

年月日から

年月日から年月日まで

年月日まで

年月日まで

（保護者
・
在外期
間カ月）

年カ月）

（年カ月）

（年カ月）

国（地域）名
都期（西市

在外期間【年通算カ月】

海外の小学校在籍期間 通算
【年カ月】

本校記入欄
（以下の在外期間は記入しないでください）名間暦）（年月日から年月日から年月日から年月日まで

年月日まで

年月日まで

年カ月）

（年カ月）

（年カ月）

在外期間
【年通算カ月】

成蹊小学校

在外勤務証明書成蹊小学校長受 験 番 号
※受験票に表示された番号を記入してください

殿

ふりがな

保

護者

氏
児氏

童名
西暦

年月日生

保勤

名
護
務者
先

在住国・都市名

【児童】
期
（西間暦）

月日から

年月日から

年月日から年月日まで

年月日まで

年月日まで

（

【保護者】
期
（西年間暦）

（年カ月）

（年カ月）

（年カ月）

年

月日から

年月日から

年月日から年月日まで

年月日まで

年月日まで

年カ月）

（年カ月）

（年カ月）

（注）帰国日が未定または、証明日より未来の場合は、証明日を記載してください。
上記のとおり、相違ありません。
証明日（西暦）

年月日

社名
証明者社印

職名
氏名印
（注）印は、「社印」と「証明者印」の捺印をお願いします

この証明書に関する問い合わせ先を記入してください
電話番号
E-mail以下は、保護者の方が記入してください
児童と保護者の出国日あるいは帰国日が違っている場合は、支障のない範囲で簡潔にその理由を記入してください。
（例：在籍学年終了時まで母親と日本におりその後米国に渡った、など）

理由

TEL:0422-37-3839

成蹊小学校事務室
E-mail：shougaku@jim.seikei.ac.jp