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第１７巻 第５号
発行日 平成２７年１０月２５日

４．心不全と日常生活の注意
食事： 水分と塩分の取りすぎが心不全の悪化要因です。特に日本人は必要な塩分の一日量の２～３倍も摂取しています。減塩のポイントは、①みそ汁、麺は具だけ食べて汁を飲まない。②かまぼこなどの練り物、チーズ、ウインナーやハム、漬け物などの保存食的な加工食品をさけ、その都度フレッシュな食材を調理して食べる。③一日一食は塩分なしの食事を摂る。例えば、朝、又は昼は、食パンとフルーツに牛乳やコーヒーなどの飲み物とすれば、１食分はほぼ塩分ゼロになります。
コンチネンタルブレックファストです。ダイエットにも効果的です。④味気ない味の食事を食べるイメージで始める。減塩に慣れると相当の薄味でも味気なく感じなくなります。
運動： むくんでいる慢性心不全や急性増悪
では安静が必要です。ステージAやB、治療が上手くいっているステージCでは、無理に安静にしていると足腰が弱り、動けなくなってしまいます。そこで、無理なくできる歩行や負担にならない階段昇降などを行い、日常生活が円滑に行える筋力を維持しましょう。
入浴： 基本的に問題ありません。ただ、熱すぎるお湯、長時間の入浴は体に毒なので避けましょう。
禁煙： タバコは心～肺の病気には厳禁です。意志を強く持ち禁煙してください。タバコは心不全以外にも百害あって一利無しです。
アルコール： アルコール性心筋症では禁止ですが、他は無理のない量ならたしなむことができます。アルコールはついつい過ごしすぎるものです。くれぐれも飲み過ぎには御注意ください。

編集後記
先日、山中湖までサイクリングに行きました。昨年とは逆に、津久井湖から道志道を登り、山伏峠を越えて湖にたどり着きました。鎌倉では紅葉はまだですが、内陸でもあり標高が上がるにつれ、民家の庭木や道志川の広葉樹の葉が徐々に赤や黄色に染まっていきました。谷道から左右の山を見上げると、1000mを遥かに越える頂付近はちょうど紅葉のピークを迎えているようで、遠目にも錦と言えるほど、様々に色づいた木々のモザイクを楽しめました。山里の田には、たわわに実った穂がいっぱいに満ち、黄金色に輝いていて、ゴールデンフィールドと言った様相でした。湖からの帰り道、三国峠手前の展望台付近はススキ原で、こちらも一面秋色の絨毯の様でした。昨年は曇りで景色は残念でしたが、今年は好天に恵まれ富士も湖も美しく見えました。峠からの下りは怖いくらいの急坂で、時折ドーンドーンと御殿場付近から発せられる演習の音が響き、恐る恐る下りましたが、駿河小山まで下ると比較的勾配が弛んだのでホッと一息つきました。
あと一月半ほどは、どこへ行っても秋色に包まれます。皆様も是非ゆく秋をお楽しみください。
さて、今年はシルバーウィークが長かったせいか、その後は毎日慌ただしい日が続いています。気候の変
わり目が穏やかでなく、寒暖の変化や気圧の変化が大きいためか、体調を崩す方が例年より多いようです。
ちょっと早めですが、１０月中旬に、どこかでインフルエンザをもらってきた患者さんもいました。何をするのにも気持ちの良い時期ですので、皆様には体調管理を怠りなく、一年で一番よい季節を大切に過ごして頂きたいと思っています。

山口内科〒247-0056

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すこやか生活目次：
心不全を概観する心不全の症状に気づく
心不全のステージ（段階）
心不全治療の原則
心不全と日常生活の注意
編集後記

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１２３３４４１．心不全を概観する
血管を通して血液を全身に送るポンプの働きをしている心臓が、様々な原因でその機能を失い、血液を滞りなく送ることができなくなる状態が心不全です。この心不全には、心筋梗塞などによって突然起こる急性心不全と、心臓弁膜症や心筋症がベースにあり、徐々に心機能が落ちてきて少しずつ症状が出てくる慢性心不全があります。
また、慢性心不全を持つ方が、インフルエンザ等の感染症などをきっかけに急激に悪化する、慢性心不全の急性増悪という場合もあります。救急治療が必要な心不全の多くは、実は急性心不全より慢性心不全の急性増悪 の方が圧倒的に 多いのです。最近は、高齢になり長期に渡る高血圧、慢性腎臓病、糖尿病、動脈硬化、肥満など、メタボリックシンドローム関連の疾患や、老化に伴う体の変化によって起こる心不全が増加してきており、基礎疾患としての心臓病を持っていなくとも油断出来ません。今回は主に、日頃自宅で過ごしている間に少しずつ進む、慢性心不全にスポットを当てて眺めてみましょう。
さて、心不全といえどもよほど重症な方を除いて、日常生活の工夫と上手な治療で進行を遅らせたり、急性増悪による入院や死亡を回避する事が可能です。
心臓では体から右心系へ戻った静脈血を肺へ送り、酸素を取り込んだ動脈血を左心系が全身へ送ります。この働きが滞ると、①循環不全による体の酸素欠乏・栄養不足②水分の輸送が滞り、あちこちに溜まるの２つの現象が起こります。次に述べる
心不全の症状は、概ねこの２つの現象の体の各部の症状として説明出来ます。従って体の各場所で、①、②のイメージを浮かべれば心不全の兆候に気づくのも容易です。

体循環

全身肺循環

肺静脈血→右心系

動脈血→左心系

2２．心不全の症状に気づく
心不全症状の正体は前述した２つです。
これを基本に見てみましょう。
①循環不全よる体の酸素欠乏・栄養不足
息切れ—坂道や階段を上ると息切れがする、平地を歩いても苦しくなり休んでは歩くの繰り返しになる等です。酸素の取り込みや全身への輸送が妨げられている症状です。COPDなどの呼吸器疾患や②に起因する胸水や肺水腫などが関与している場合もあります。
全身倦怠感—漠然とした症状ですが、酸素欠乏や栄養失調をきたす循環不全の症状です。も ち ろ ん、糖 尿 病 や 神 経・筋 肉 の 疾
患、肝硬変などの肝臓病、うつ病などの精神疾患その他、倦怠感をきたす他の病気を除外しなければなりません。
循環不全の症状—血圧が下がって脈が触れにくくなる、手足の末端が冷たくなる、腎臓への血流が減り尿量が低下するなどの症状が出ることもあります。
②水分の輸送が滞り、あちこちに溜まる
心臓が血液を送れないと、手前の静脈血が押せ押せ状態っとなって滞り、内圧が高まった毛細血管から血管外へ水分がしみ出します。
むくみ（浮腫）—水は低きに流れるため、一日過ごした夕方には足の甲やすねに水が溜まります。反対に一晩寝ると足のむくみは引きますが、逆にまぶたの上など顔や手がむくんできます。水が溜まってむくむ場
合は、その場所を指で押し込むとベコンとへこんで、しばらく元に戻らずへこんだままになります(圧痕)。 なお、甲状腺機能低下症などタンパク質その他が溜まるむくみは、指で押してへこんだ部分はすぐ元に戻るので、圧痕は残りません。
肺うっ血—肺動脈、肺静脈に圧がかかると血液が滞り、肺がうっ血します。うっ血が進み肺の毛細血管から水がしみ出すと肺水腫になります。肺水腫は読んで字のごと

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第１7巻 第５号

３．心不全のステージ（段階）く、肺の水ぶくれです。血液の中の酸素と二酸化炭素のガス交換を行う場である肺胞の壁が水ぶくれすると、酸素の通過性が落ち、動脈血の酸素濃度が低下します。肺胞が水浸しになり、空気がガス交換の場に入らなくなることすらあります。
胸水—肺の間質（血管と肺胞の間の隙間）に水が溜まる肺水腫も水が溜まる限界を超えると、肺と肺を入れる胸郭と横隔膜の間の空間である胸腔に水がしみ出ていきます。この胸腔に水が溜まることを胸水といいます。ここまで行くと、肺が水で押しつぶされ息を深く吸うことができません。このため少し動いただけでも強い息切れと動悸を覚えます。
なお、肺のうっ血や胸水の共通症状は、息切れ、呼吸困難ほか、横たわると苦しくなるため、起きあがってハアハア荒い呼吸をする
起座呼吸や、透明で水っぽい痰が出たり、薄い血液中の酸素をできるだけ体の隅々まで行き渡らせるため心拍の回転数を上げて起こる頻脈や動悸などです。
肝臓うっ血や腹水—循環系の圧はお腹の臓器にもかかります。このため、大静脈につながる肝臓がうっ血し腫れてきて、右肋骨付近に鈍痛を覚えることがあります。また、肝臓の表面や腸管から臓器の外（腹腔）へ水がしみ出て腹水が溜まります。腹水が溜まるとお腹がボヨンとふくらみ、胃が圧迫され食欲がでません。もちろんお腹がつかえて深呼吸もできません。
体重増加—これら水が溜まった症状がある時は当然体重が増えていますので、普段の体重を知っておくこと、心不全が疑われるときは体重を測定し増えていないか確認することが重要です。
頭痛—高山病の時は低酸素血症と、気圧の低下による脳浮腫（脳のむくみ）によって頭痛が起こります。心不全の時も低酸素の、脳のむくみをきたす状態なので、高山病と同様に頭痛を覚えることがあります。

アメリカの心臓学会が、心不全になっていく過程と病状の程度を軽い方からＡ～Ｄまでのステージ（段階）として、心不全ガイドラインにまとめました。下図は、それを一部改変し、一般向けにやや単純化したものです。これは、心不全に至る前の予兆

心不全

心不全のリスク状態

ステージA
心不全になるリスクが高いが明らかな心臓の病変がないか、心不全の症状がない

心臓 ステージB
病 明らかな心臓の病変が変 あるが、心不全の症状の や兆候がない
出現高血圧
動脈硬化性疾患
糖尿病 肥満
メタボリックシンドローム
心臓毒性の薬剤使用
心筋症の家族歴の段階で手を入れ、心不全への進行を未然に防いだり、心不全に陥った方に標準的な治療をしていくことを目指したものです。
今、どの段階にいて、何をやるべきかがまとめられており、わかりにくい心不全対策がスッキリと整理されています。

心不全症
状の出
現

心筋梗塞の既往
左室肥大および駆出率低下を含む
左室リモデリング
症状のない弁膜症

ステージC
心臓の病変があり現在又は過去に心不全の症状がある

明らかな心臓の病変があり、心不全の兆候や症状がある

病状の進
行

ステージD
治療困難な
心不全

安静時にもはっきりした心不全症状がある
ガイドラインに沿った治療をしても、入退院を繰り返す

目標と治療

目標と治療

目標と治療目標と治療

・健康な心臓を保つ
ライフスタイル
・心血管疾患の予防
・左室の気質的異常の予防

・心不全症状出現の阻止
・左室リモデリングの阻止・症状のコントロール
・患者教育
・入院や死亡の予防

・症状のコントロール
・QOLの改善・再入院回数の減少
・どこまで治療するかの確認と目標設定

・血管病や糖尿病を持つ人へACE阻害薬やARBを・必要に応じてスタチン・必要に応じてACE阻害剤やARB・必要に応じて
β-ブロッカー
特定の患者は必要に応じて・植え込み型除細動器・血行再建術や弁膜症手術

・利尿剤にて水を排出・疾患に応じた細かな治療・高度なケア・心臓移植を含む
高度な治療

心不全治療の原則
ここでは、一般的な外来治療で出てくる心不全の治療を示します。
１）利尿剤—フロセミドなど。心臓のポンプで動かさなければならない血管内の水分を尿へ絞り出し、ポンプの負担を取ります。
２）ACEやARB—エナラプリルやロサルタン、カンデサルタンなど、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系という、体内に塩分や水を蓄え血圧を上げるホルモン群を抑制する、主に高血圧の治療に使われる薬です。薬効を考えると、塩分や水を体内に蓄えにくくするので効果的ですが、血圧を無理に下げすぎないよう少量で用いられます。
３）β-ブロッカー 交感神経の心臓への働きを抑え、心臓の頑張りすぎをたしなめる薬です。ごく少量使うと心臓がリラックスしますが、用量が多いと逆に心不全を悪化させる両刃の刃でもあります。
４）生活習慣病の治療と生活改善
コレステロールを下げ、心臓などの血管病変の進行を食い止めることによって、心不全への道をふさぎます。