脳卒中患者へのクライエント中心の作業療法の効果

311

□実践報告

脳卒中患者へのクライエント中心の作業療法の効果─回復期リハビリテーション病棟における予備的研究─
中越雄也＊1

藤原賢次郎＊1

中川実＊1

吉川ひろみ＊2

要旨：本研究の目的は，回復期リハビリテーション病棟の脳卒中患者 7 名を対象に，作業療法介入プロセスモデルを基にしたクライエント中心の作業療法を実施した前後で，ADL，作業遂行，身体機能，退院への不安を測定し，その効果を検証することである．その結果，介入後，すべての成果指標において，有意な改善が認められた（p．介入前後の差である利得の平均は，FIM が 42. 1 点であり，先行研究より＜0. 05）も高かった．しかし，対象者の数が少なく，対照群がないため，結果を一般化することはできない．今後，エビデンスの高い研究手法の使用や対象者の数を増やすことによって，結果の一般化を試みる必要がある．

作業療法 35：311〜318，2016
介入研究，回復期リハビリテーション病棟，クライエント中心，作業，脳卒中

はじめにの目的は，日々の生活の活動へ参加できるようになることである」と改定し1），CL 中心や作2010 年に世界作業療法士連盟（World Fed-業へ関わることを強調している．CL や作業を

eration of Occupational Therapists； 以下，中心にした作業療法理論には，人間作業モデル

WFOT）は，作業療法の定義を，「作業療法はや作業の遂行と結びつきのカナダモデルなどがクライエント（以下，CL）中心の保健専門職で， 提案されている2）．その中でも，Fisher は作業作業を通して健康と安寧を促進する．作業療法
2015 年 6 月 16 日受付，2016 年 1 月 18 日受理
The eﬀects of client‑centered occupational therapy
on stroke patients : A preliminary study in a convalescent rehabilitation ward
＊1 興生総合病院
Yuya Nakagoshi, OTR, Kenjiro Fujiwara, MD,Minoru Nakagawa, MD : Kousei General Hospital＊2 県立広島大学作業療法学科
Hiromi Yoshikawa, OTR : Department of Occupational Therapy, Prefectural University of Hiroshima
責任著者：中越雄也（e‑mail：otgoshi@yahoo.co.jp）0289‑4920/16/¥500/論文/JCOPY

療法介入プロセスモデル（Occupational Therapy Intervention Process Model；以下，
OTIPM）を真のトップダウンアプローチとして推奨している3，4）．だが，効果検証をした研究は少ない5）．

そこで本研究では，脳卒中入院患者を対象にOTIPM を基にした CL 中心の実践の効果を，ADL や主観的および客観的作業遂行，身体機能，退院への不安を指標として検証することを目的とした．

312

作業療法・35 巻 3 号・2016 年 6 月

方法

1．対象者

1）評価と目標設定の段階
作業療法開始時に面接を行い，CL 中心の作業療法の説明と作業遂行の評価を実施した．作

本研究デザインは，単一コホート介入前後研

業療法の説明では，CL が望んでいる生活がで究とした．対象者は，38 床の回復期リハビリきるよう支援することや，作業をすることがリテーション病棟へ 2013 年 2〜8 月に入棟した

ハビリテーションとなることを伝えた．作業遂

患者のうち，在宅生活をしていた初発の脳卒中

行の主観的評価としてカナダ作業遂行測定（以（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）患者とした．

下，COPM）を，患者あるいは家族に実施した6）．

再発や転倒での骨折による退棟者や，Glasgow

COPM では，「したいこと」や「する必要があComa Scale において E 3 点，V 3 点，M 5 点以ること」などの質問に加え，CL の生活を知る

下のいずれかに該当した意識障害がある者は除ことに焦点を当てた質問で作業ニードを明確化外した．

し た．CL 中 心 の 目 標 は，COPM で 明 ら か に

倫理的配慮として，選定条件を満たす対象者なった作業に基づいて，CL と作業療法士が話へ説明文書を用いて口頭で説明し，文書で同意し合って決定した．次に，作業遂行分析としてを得た．また，研究への参加は，いつでも辞退運動とプロセス技能評価（以下，AMPS）をして通常の介入へ戻すことができるとした．本

実施した7）．AMPS では，CL の作業遂行を観

研究は，県立広島大学三原キャンパス研究倫理

察し，35 項目の運動技能とプロセス技能を基に，委員会（承認番号 第 12MH026 号）と興生総問題と利点を明らかにした．AMPS 後，必要合病院の倫理審査委員会（承認日 2013 年 1 月に併せて追加の評価を行い，原因の解釈を行っ15 日）の承認を得て実施した．

た．

2）作業を通しての介入の段階
2．OTIPM を基にした CL 中心の実践

介入段階では，CL あるいは家族と対話しな介入は，回復期リハビリテーション病棟所属がら関心のある作業を通して実施した．対象者の作業療法士 6 名のうち，第一筆者を含む 3 名の状態に応じて，適応作業，習得作業，回復作の作業療法士が行い，経験年数は，2〜6 年目

業の 3 つを主に使用した．

であった．また，第一筆者以外の作業療法士は，適応作業は，作業を獲得するために，やり方介入方法の指導後に研究へ参加したため，7 月の工夫，自助具や援助機器，物理的・社会的環からのデータ収集となった．

境を調整することで，CL の問題を代償する方介入方法は，Fisher が提唱する OTIPM を法を練習した．習得作業は，CL が作業を行う基にして CL 中心の実践を行った．OTIPM は， ために必要な作業技能を，再習得，発達，維持COPM などを用いて CL から作業を聞き，そするための練習を行った（作業技能は，AMPSの作業を AMPS で観察・遂行分析を行い，原において観察される 35 項目の運動・プロセス

因解釈を課題・個人因子・心身機能・環境の側技能を指す）．回復作業は，習慣や日課などの面から実施した上で，作業を用いて介入する個人因子や，失われた心身機能の回復，発達，トップダウンアプローチである．他のトップダ維持するための練習を段階づけなど用いて行っ

ウンアプローチと呼ばれるモデルの多くは，作た．これらの作業のタイプは，1 つの作業に複業を聞いても観察を行わずに心身機能評価をす数含まれることがあった．

ることが多く，トップからボトムアップするア

3）再評価の段階

プローチであると Fisher は定義している3，4）．

問題の 1 つが解決するなど必要性が生じた時

なお，本研究の介入プロセスは，評価と目標設に，COPM と AMPS を用いて作業遂行と満足定，作業を通しての介入，再評価の 3 段階とし度の再評価を行った．回復作業を用いた場合は，た．

心身機能評価を併せて行った．再評価後は，第脳卒中患者へのクライエント中心の作業療法の効果313

1 段階の作業遂行上の問題と利点を明らかにすから CL に馴染みがあり，適度な難易度の課題る作業遂行分析や目標設定へ適時戻って，介入を最低 2 つ選択し，CL がその課題を行うとこ

プロセスを繰り返した．

ろを観察する．次に，観察結果に基づいて運動技能とプロセス技能の 35 項目を 1（非常に問3．成果指標題あり）〜4（問題なし）の 4 段階で採点する．

介入前後に，ADL，作業遂行，身体機能，採点結果は，寛厳度（評価者の採点の厳しさ）退院への不安度を評価した．各対象者への研究が組み込まれたコンピューターソフトへ入力し，期間を入棟後から退棟前として，入棟後 1 週間

運動技能とプロセス技能の能力測定値が間隔尺以内を介入前評価，退棟 1 週間前を介入後評価度となってロジットで算出される．2 つの能力とした．認知症などによって意思決定が困難な測定値の間に 0. 3 ロジット以上の変化があれば，対象者は，近親者を CL として COPM や退院臨床上意味のある変化とされる．また，Fisherへの不安度のデータを収集した．

らが示す AMPS 測定値別標準誤差の表と照ら1）ADLし合わせることで統計的に意味のある変化か判

本研究では，ADL を評価するために，FIM断できる7）．

3）身体機能を使用した．
FIM は，運動に関する 13 項目（食事，整容，

本研究では，身体機能を評価するために，脳清拭，上衣の更衣，下衣の更衣，トイレ動作，

卒 中 運 動 機 能 障 害 重 症 度 ス ケ ー ル（Japan

排尿管理，排便管理，ベッド・椅子・車椅子へ

Stroke Scale（Motor function）；以下，JSS‑の移乗，トイレへの移乗，入浴時の移乗，移動，M）を使用した．JSS‑M は，日本脳卒中学会

階段），認知に関する 5 項目（理解，表出，社

Stroke Scale 委員会が開発し，運動機能障害会的交流，問題解決，記憶）の計 18 項目の自の重症度を比例尺度にした評価法である．評価立度の評価である．各項目 7 点で採点され，合項目は，顔面麻痺，嚥下障害，腕，手，下肢近計 18〜126 点となる ．FIM は，作業療法士と位筋，足関節，複合運動，歩行の 8 項目からな

8）

理学療法士が共同で作成した診療録を採用した． る．重 み づ け が さ れ た ス コ ア は，−0. 26〜

2）作業遂行31. 29 の間の値となり，値が高いほど運動機能本研究では，作業遂行を評価するために，主障害が重症であることを示す9）．JSS‑M は，作観的と客観的の 2 つの側面から評価した．
主観的作業遂行の評価には，COPM を使用し，作業療法士が評価した．COPM は，した業療法士と理学療法士へ評価項目を質問して第一筆者が評価を行った．

4）退院への不安度の評価指標

いこと，する必要があること，期待されている退院への不安の有無や理由を，CL に聞いた．

ことといった作業を，作業療法士が CL に聞く

退院への不安度は，7 を「とても不安に感じる」

半構成的インタビューである．評価は，10 段とし，1 を「まったく不安に感じない」と設定階で重要度を聞き，優先順位を確認し，作業のした 7 段階のリッカートスケールを用いて作業問題を 5 つ以内に絞る．各作業の問題の遂行度， 療法士が CL から回答を得た．
満足度を 10 段階で評価し，2 点以上の変化があれば，臨床上意味のある変化とされる．再テストの信頼性，妥当性が報告されている6）．

4．データ分析

FIM，COPM，AMPS，JSS‑M，退 院 へ の客観的作業遂行の評価には，AMPS を使用し， 不安に関する 7 段階のリッカートスケールは，第一筆者が評価した．AMPS は，CL が作業を， 介入前後で比較した．統計手法は，AMPS，どの程度努力せずに，効率良く，安全に，自立JSS‑M の分析のためには対応のある t 検定をして行っているかを，作業療法士が観察により用いた．FIM，COPM，退院への不安に関す評価するものである．はじめに 116 課題の中る 7 段階のリッカートスケールの分析のために

314作業療法・35 巻 3 号・2016 年 6 月

表 1 対象者の性質
対象者

性別

年齢

主病名

入棟前日数

在棟日数

1 日の介入単位数
作業療法

リハビリテーション全体

A

男性

59

くも膜下出血

59

28

3. 25

6. 39

B

女性

55

左脳梗塞

29113

3. 03

8. 58

C

男性

95

左脳梗塞

39

100

3. 15

5. 68

D

男性

61

右脳出血

24134

3. 26

7. 94

E

男性

92

左脳梗塞

46

117

3. 06

8. 38

F

男性

77

右脳梗塞

2074

3. 04

8. 35

G

男性

46

左脳出血

36105

2. 98

8. 51

平均

36. 1

95. 9

3. 11

7. 69

標準偏差

13. 5

35. 1

0. 11

1. 17

は，Wilcoxon の符号付順位和検定を用いた．

なったが，他の 6 名は自宅へ退院した．

統 計 ソ フ ト に は，SPSS 20. 0 for Windows を用いて，有意水準は危険率 5％未満とした．また，FIM は平均とその介入前後差（以下，利得）を算出し，先行研究との比較を行った．
結果

1．対象者の性質

2．OTIPM による CL 中心の実践の効果

介入後は，表 2 のように全項目が介入前よりも有意に改善した．FIM の中央値（最小値〜最 大 値）は，介 入 前 52（25〜66）点，介 入 後99（69〜116）点 で あ り，Wilcoxon の 符 号 付
順位和検定の結果，有意に向上していた（p＝7 ヵ月の研究期間中に回復期リハビリテー0. 018）．また，FIM の平均と標準偏差は，介ション病棟に入棟した初発脳卒中患者数は，35

入前 53. 1±14. 6，介入後 95. 3±19. 2 点であり，名であった．その中で，本研究の介入を実施す

利得は 42. 1 点であった．COPM における遂行る作業療法士が担当した患者数は，11 名であっ度の中央値（最小値〜最大値）は，介入前 2. 9

た．11 名中 4 名が除外（再発 2 名，研究辞退 1（1. 7〜4. 8）点，介 入 後 6. 3（5. 3〜8. 3）点 で名，意識障害 1 名）となり，研究対象者は 7 名あり，Wilcoxon の符号付順位和検定の結果，となった．

．満
介入後に有意に向上していた（p＝0. 018）

対象者の性質は，表 1 に示す通り，男性 6 名，足度の中央値（最小値〜最大値）は，介入前 2. 3

女性 1 名，年齢は，46〜95 歳であった．発症（1. 6〜3. 4）点，介 入 後 6. 3（3. 0〜8. 7）点 でから回復期リハビリテーション病棟入棟までのあり，Wilcoxon の符号付順位和検定の結果，平均日数と標準偏差（最小〜最大）は，36. 1±．ま
介入後に有意に向上していた（p＝0. 018）

13. 5 日（24〜59 日）であり，回復期リハビリ

た，介入前後で遂行度平均 2. 5 点，満足度平均テーション病棟での在棟平均日数と標準偏差2. 9 点の向上を認めた．AMPS における運動（最 小〜 最 大）は，平 均 95. 9±35. 1 日（28〜技能の平均と標準偏差は，介入前−0. 09±1. 03

134 日）であった．1 日の介入単位数の平均とロジット，介入後 1. 15±0. 57 ロジットであり，標準偏差は，作業療法が 3. 11±0. 11 単位であ対応のある t 検定の結果，介入後に有意に向上

り，リハビリテーション全体では 7. 69±1. 17していた（p＝0. 005）．プロセス技能の平均と単位であった．COPM と退院の不安度につい標準偏差は，介入前−0. 09±0. 94 ロジット，て，対象者 7 名中 6 名には，本人への面接から介入後 0. 86±0. 46 ロジットであり，対応のあ回答を得たが，対象者 C は家族を CL として回る t 検定の結果，介入後に有意に向上していた答を得た．また，対象者 C は施設への退院と．JSS‑M の平均と標準偏差は，介（p＝0. 020）

315

脳卒中患者へのクライエント中心の作業療法の効果

表 2 介入前後の評価結果
成果指標

介入前

介入後

p値

FIM

Me（Min〜Max）

52（25〜66）

99（69〜116）

0. 018 ＊COPM 遂行度

Me（Min〜Max）

2. 9（1. 7〜4. 8）

6. 3（5. 3〜8. 3）

0. 018 ＊COPM 満足度

Me（Min〜Max）

2. 3（1. 6〜3. 4）

6. 3（3. 0〜8. 7）

0. 018 ＊AMPS 運動技能

M±SD−0. 09±1. 03

1. 15±0. 57

0. 005 ＊＊AMPS プロセス技能

M±SD−0. 09±0. 94

0. 86±0. 46

0. 020 ＊

JSS‑M

M±SD

14. 87±7. 88

10. 79±9. 190. 018 ＊退院への不安度

Me（Min〜Max）

7（5〜7）

3（1〜4）

0. 018 ＊＊ p＜0. 05，＊＊ p＜0. 01

FIM：Functional Independence Measure，COPM：カナダ作業遂行測定，AMPS：運動とプロセス技能評価，
JSS‑M：脳卒中運動機能障害重症度スケール，Me：中央値，Min：最小値，Max：最大値，M：平均，SD：標準偏差（順序尺度には Me，Min，Max を使用し，間隔尺度と比較尺度には M と SD を使用）．
入前 14. 87±7. 88，介入後 10. 79±9. 19 であり， （回復作業）
対応のある t 検定の結果，介入後に有意に改善．退院への不安度の中央値（最した（p＝0. 018）小値〜最大値）は，介入前 7（5〜7）点で「と考察

1．ADL への OTIPM による実践の効果ても不安に感じる」が多かった．介入後は 3

本研究による FIM 利得は，42. 1 点であり，（1〜4）点であり，Wilcoxon の符号付順位和

これを先行研究との比較で考察する．回復期リ検定の結果，介入後に有意に改善（p＝0. 018）

ハビリテーション病棟協会の 2012 年の調査でし，「不安に感じない」が増えた．

は，全国の高次脳機能障害がない脳卒中患者の平均は，年齢 73. 1 歳，入棟までの期間 33. 7 日，

3．本研究での介入例

在棟期間 81. 3 日，1 日の介入時間 6. 25 単位，対象者 G を例として介入内容を紹介する．

介 入 前 FIM 71. 7 点，介 入 後 FIM 88. 6 点 で対象者 G は，運動麻痺が生じた利き手を使あった．また，高次脳機能障害を有する脳卒中えないと仕事復帰が難しいと考えていた．そこ

患者の平均は，年齢 71. 3 歳，入棟までの期間で，教育的関わりとして作業をすることが利き

40. 0 日，在 棟 期 間 111. 4 日，1 日 の 介 入 時 間

手の改善を助けることを教え，入院生活で取り

6. 55 単位，介入前 FIM 57. 6 点，介入後 FIM組む作業を本人と考えた．結果，本人から「右77. 2 点であった10）．全国の FIM 利得平均は，，，手で食事をする」，「字を書く」「料理をする」

高次脳機能障害がない脳卒中患者において「掃除をする」，病前に好んでいた「歴史のテレ

16. 8 点，高次脳機能障害を有する脳卒中患者ビゲームをする」という作業が挙がった．これにおいて 19. 6 点であり，本研究の FIM 利得らの作業を観察した上で，利き手を作業に参加の方が高かった．

させるやり方を本人と考え（適応作業），繰り先行研究との比較において，選定基準の違い返し練習した（習得作業）．料理と掃除は，作などで単純に比較することはできないが，本研業療法士と一緒に練習を行ったが，食事や字を究の方が FIM の利得が高く，OTIPM を用い書く，テレビゲームに関しては，作業療法以外た実践には ADL を大きく改善させる可能性がの空き時間に行えるよう物理的環境を調整した示唆された．これは，CL 中心の作業療法の効（適応作業）．利き手の随意運動向上にむけて各果に関する報告と同様であった11）．

作業を作業療法時間内外で行った結果，測定困難だった握力が 69 日間で 14 kg まで向上した316

作業療法・35 巻 3 号・2016 年 6 月

2．作業遂行への OTIPM による実践の効果者が多かったことや，対象者選定の除外基準の本研究による主観的作業遂行は，COPM に違いなどがバイアスになったかもしれない．今

おいて介入前後で遂行度平均 2. 5 点，満足度平後，エビデンスレベルを高めるためには，ラン均 2. 9 点の向上を認めた．Law らは，COPM

ダ ム 化 さ れ た 対 照 群 を 設 け る 必 要 が あ る．の遂行度・満足度ともに 2 点以上あれば臨床上

Fisher らは，ランダム化比較試験よりも，被意味のある向上であると述べている ．客観的験者内反復測定デザインの方が，倫理的な問題作業遂行の指標に用いた AMPS では，介入前が少なく，臨床研究において現実的であると述後で運動技能が平均 1. 24 ロジット，プロセスべている5）．しかし病院では，自然回復の影響技能が平均 0. 95 ロジット向上していた．Fish-を受けやすいことや，未介入期間を設定するこ6）

er らが示す AMPS 測定値別標準誤差の表によとが難しいという問題がある．よって，作業をると，本研究の結果の場合は AMPS の運動技基盤とした介入期間と，心身機能訓練を基盤と能が 0. 53 ロジット以上，プロセス技能が 0. 40

した介入期間とのクロスオーバーデザインを用ロジット以上向上したなら統計的に意味のあるいた研究が好ましいと考える．この場合，両群向上を示していた ．つまり，本研究における間の比較だけでなく，先に作業を基盤とした介OTIPM を用いた CL 中心の実践によって，主入群と，先に心身機能訓練を基盤とした介入群

観的作業遂行は臨床上意味のある向上を認め，を設けて比較することで，持ち越し効果につい客観的作業遂行は統計的に意味のある向上を認ても明らかにできるかもしれない．

7）

めたといえる．

3．病院での CL 中心の実践と課題

病院における CL 中心の実践への障壁として，ベッド中心の生活で社会から隔離されやすい病まとめ

本研究は，病院での OTIPM を用いた CL 中
心の実践の効果を単一コホート介入前後研究で検 証 し た．成 果 指 標 は，FIM，COPM，院環境の問題や，痛みや障害，感情による作業AMPS，JSS‑M，退院の不安度で測定した．

への消極的な認識，心身機能への関心や改善へすべての成果指標において介入後に有意な向上の期待といった CL 側の問題を報告している先を認め，FIM は先行研究よりも本研究の方が行研究は多い12〜14）．本研究においても，入院生向上していた．よって，OTIPM を用いた CL

活によって関われない作業や，転倒への不安に中心の実践には ADL や作業遂行を改善させるよる作業への参加困難，身体機能への関心を示可能性が示唆された．今後，エビデンスレベルした CL を認めた．だが，代償方法を用いればの高い研究手法の使用や，対象者数を増やすこ作業を再獲得できるという知識や，作業を行うとによって結果の一般化を試みる必要がある．

ことが心身機能の改善に繋がるという知識を教える対応によって，作業を通した介入を継続できた．病院は，在宅と違って作業に結びつき難い環境であり，疾病の影響を受けやすい．そのため，CL 中心の実践を行うには作業の知識を提供する教育的な関わりが重要と考える．

4．研究の限界と今後の課題

本研究は，対象者数が 7 名と少なく対照群がないため，結果を一般化することができない．
本研究の FIM の平均利得は，先行研究に比べて高かったが，介入前の FIM 点数が低い対象

謝辞：この研究に協力してくださった対象者の方々とそのご家族，社会医療法人里仁会興生総合病院のスタッフの方々に心から感謝いたします．
また，本研究を進めるにあたり，ご指導を頂いた県立広島大学の教員の方々に深く感謝いたします．
文献1）World Federation of Occupational Therapists : Deﬁnition of occupational therapy. (online), available from〈http : //www.wfot.
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DefinitionofOccupationalTherapy.aspx〉,

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ル．脳卒中 21：353‑356，1999．

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リハビリテーション病棟の現状と課題に関す

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る調査報告書．回復期リハビリテーション病

Three Star Press, Fort Collins, 2009.

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─ カナダ作業遂行測定 ─．第 4 版，大学教育

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sessment of Motor and Process Skills (Vol 1),実 践 へ の 動 機 お よ び 条 件 と 障 壁．作 業 療 法

7th edition, Three Star Press, Fort Collins,

27：380‑393，2008．

318

作業療法・35 巻 3 号・2016 年 6 月

The eﬀects of client‑centered occupational therapy on stroke patients :A preliminary study in a convalescent rehabilitation ward

Yuya Nakagoshi＊1 Kenjiro Fujiwara＊1 Minoru Nakagawa＊1＊1＊2

Hiromi Yoshikawa＊2

Kousei General Hospital

Department of Occupational Therapy, Prefectural University of Hiroshima

The purpose of this study was to evaluate the effects of client‑centered occupational therapy
based on an Occupational Therapy Intervention Process Model at a convalescent rehabilitation
ward. Seven stroke patients participated in the study, which was based on a before‑after design.
The outcome evaluated activities of daily living, occupational performance, body function and anxiety to leave the hospital. As a result, all evaluations have improved signiﬁcantly after intervention(p<0. 05). The change after intervention of activities of daily living (average change in Functional
Independence Measure : 42. 1) was higher than previous research. However, because this study hadfew subjects and there was no control group, the results are not generalizable. Future studies willshow the need to generalize results by using the study design with convincing evidence and moresubjects.
Key words : Intervention study, Convalescent rehabilitation ward, Client‑centered, Occupation,
Stroke