様式第１号（第６条関係）

年
玉野市長

月日

殿
申請者

住所
氏名
（電話番号）

玉野市空き家改修事業補助金交付申請書

玉野市空き家改修事業を実施したいので、下記のとおり玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

空き家情報提供制度 登録番号
補助対象住宅の所在地

玉野市
氏

名

年齢

続柄

入居する世帯の家族構成□購入

補助対象住宅の購入・貸借等の別及び契約日

契約日

入居(予定含む。)年月日

□受贈

□貸与

□借用

年月日

年月日

補助対象事業費円

補助金交付申請額円

補助対象事業内容
補助対象事業を行う市内業者

所在地（住所）
業者名（氏名）

補助対象事業 着手予定年月日

年月日

補助対象事業 完了予定年月日

年月日

補助対象住宅の国、県又は本市の他の制度による補助金交付の状況（今後の交付予定を含む。）□無し □有り ※有りの場合、次の項目を記載
補助金名交付【予定】日
補助額円

誓約に関する事項【貸主が申請者の場合】
私は、貸主による玉野市空き家改修事業補助金の交付申請に当たり、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１０条に規定する実績報告を行う日において、補助対象住宅に住所を有していること及び補助金の交付日から起算にして３年以内に転居し、又は転出しないことを誓約します。

入居者氏名（自署）

私は、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１４条の規定に該当することとなったときは、市長の指定する金額を返還します。

申請者氏名（自署）

誓約に関する事項【購入者・受贈者または借主が申請者の場合】
私は、玉野市空き家改修事業補助金の交付申請に当たり、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１０条に規定する実績報告を行う日において、補助対象住宅に住所を有していること及び補助金の交付日から起算にして３年以内に転居し、又は転出しないことを誓約します。
また、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１４条の規定に該当することとなったときは、市長の指定する金額を返還します。

入居者氏名（自署）

添付書類
(1)

入居者の住民票(2)

補助対象住宅の売買契約書・贈与契約書・賃貸借契約書・使用貸借契約書のいずれかの写し(3)

補助対象者の市税完納証明書(4)

補助対象事業費が確認できる書類の写し（内訳含む。）(5)

補助対象事業実施予定箇所の位置及び補助対象事業実施予定内容の詳細が分かる
書類の写し

(6)

補助対象事業予定箇所の現況写真(7)

玉野市空き家改修事業補助金補助対象住宅の改修等に関する承諾願の写し（ただし、売買又は贈与契約の場合を除く。）(8) 補助対象住宅の改修に係る委任状(9)前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

様式第２号（第６条関係）

貸主が申請者の場合

年月日(借主) 住所
氏名殿(貸主) 住所
氏名

補助対象住宅の改修等に関する承諾願

私が貸与している住宅の改修等を、下記のとおり行いたいので承諾願います。

記

所在地
１．住宅

玉野市

構 造
面 積

２．改修等の概要

・１階床面積㎡・２階床面積・その他（㎡）・合㎡

計㎡

別紙のとおり３．その他特記事項（注意）⑴

貸主は、本承諾願を借主に２通提出してください。借主は、承諾する場合には、下記「補助対象住宅の改修等に関する承諾書」に２通とも氏名等を記入し、１通を貸主に返還し、１通を保管してください。
⑵ １の住宅欄は、賃貸借契約書又は使用貸借契約書を参考にして記載してください。
⑶ 改修等の概要を示した別紙を添付してください。
⑷ 承諾に当たって付記すべき事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。

補助対象住宅の改修等に関する承諾書
上記貸主による改修等の内容、改修等の実施に当たって必要な事項について、貸主と協議を終え、これを承諾します。
(なお、)
年（借主）住所
氏名（自署）

月日様式第２号（第６条関係）

借主が申請者の場合

年月日(貸主) 住所
氏名殿(借主) 住所
氏名

補助対象住宅の改修等に関する承諾願

私が借用している住宅の改修等を、下記のとおり行いたいので承諾願います。

記

所在地
１．住宅

玉野市

構 造面 積２．改修等の概要

・１階床面積㎡・２階床面積・その他（㎡）・合㎡

計㎡

別紙のとおり３．その他特記事項（注意）⑴

借主は、本承諾願を貸主に２通提出してください。貸主は、承諾する場合には、下記「補助対象住宅の改修等に関する承諾書」に２通とも氏名等を記入し、１通を借主に返還し、１通を保管してください。
⑵ １の住宅欄は、賃貸借契約書又は使用貸借契約書を参考にして記載してください。
⑶ 改修等の概要を示した別紙を添付してください。
⑷ 承諾に当たって付記すべき事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。

補助対象住宅の改修等に関する承諾書
上記借主による改修等の内容、改修等に係わる造作買取請求権及び借主退去後の原状回復に関する事項について、借主と協議を終え、これを承諾します。
(なお、)
年（貸主）住所
氏名（自署）

月日

様式第９号（第６条関係）

玉野市空き家改修事業補助金の受領に係る委任状（あて先）玉野市長

委任状
年
委任者

住所

氏

名

月日

㊞

私は、玉野市空き家改修事業補助金補助対象事業を行う下記の事業者に同補助金の受領に関する権限を委任します。

事業者名

受任承諾書
年月日

上記内容について受任いたします。また、施工にあたっては、下記留意事項に同意いたします。
記

１

補助金は補助対象事業費の２分の１（千円未満切捨て）で上限を５０万円とする。

２

住宅改修工事の完成後、委任者は補助対象事業費から補助金相当額を差し引いた金額を受任者に支払い、受任者はその領収書を発行すること。

受任者（事業者）
社名・所在地・社印
代表者名・印

様式第４号（第８条関係）

年

玉野市長

月日

殿

申請者

住所氏名
（電話番号）

玉野市空き家改修事業補助金変更等申請書

年月日付け玉野市指令都第号により補助金交付決定の通知があった補助対象事業を下記のとおり（変更・中止）したいので、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第８条の規定により申請します。

記

補助対象住宅の所在地（変更・中止）年月日

玉野市
年

月日

（変更・中止）の理由

変更の内容（※変更の場合のみ）

変更前
補助対象事業費

変更後円

変更前
補助金交付申請額円
変更後円※申請時、補助対象事業費が確認できる書類の写し（内訳含む。）添付してください。

円様式第６号（第１０条関係）

年

玉野市長

月日

殿
申請者

住所
氏名
（電話番号）

玉野市空き家改修事業補助金実績報告書

年月日付け玉野市指令都第号により補助金交付決定の通知があった玉野市空き家改修事業を下記のとおり実施したので、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１

補助対象事業費及び補助金交付決定額

施工業者名

合

２３

補助対象事業費計補助金の額円円円円円円円円円円円円

補助対象事業工事期間
着 手 年 月 日

年月日

完 了 年 月 日

年月日

添付書類
⑴

入居者の住民票の写し（改修後に入居した場合）⑵

補助対象事業費の自己負担分の支払いが確認できる書類の写し⑶

補助対象事業実施箇所の位置及び補助対象事業実施内容の詳細が分かる書類の写⑷

補助対象事業実施箇所の着手前及び完成後の写真⑸

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

し様式第８号（第１２条関係）

年

玉野市長

月日

殿

請求者

住所
氏名
（電話番号）

玉野市空き家改修事業補助金交付請求書

年月日付け玉野市指令都第号により補助金の額の確定通知があった玉野市空き家改修事業補助金について、玉野市空き家改修事業補助金交付要綱第１２条の規定により下記のとおり請求します。

記

１

請求額

２

振込先円

本店

金融機関名
預金種目

支店名普通・

当座・その他 ()口座番号(フリガナ)
口座名義人

(注意)
※

口座名義人は、玉野市空き家改修事業補助金補助対象住宅の改修に係る委任状に記載された受任者としてください。