個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

該当するものを○で囲む
該当するものを○で囲む

一級
二級
木造

第五号書式（第二十条関係）※正 副

建築士事務所登録申請書（第一面）※ 手〔記入注意〕
１ ※印欄は、記入しないでください。
２ あ１のある欄は、該当するあ１の中に✓印を付けてください。
３ 現登録年月日及び登録番号の欄は、更新の登録を受けようとする場合に記入してください。

数

年料

月

欄

日納付済

□１級 ¥15,000－□２級 ¥10,000－□木造 ¥10,000－

一級
二級 建築士事務所の登録を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は事実に相違あり木造ません。
提出年月日を記入

令和６年４月

申請書類の訂正について
記載内容に誤りがあった
場合、従来の二重線での１日訂正は行わず、正しい内

鹿児島 太 郎

登録申請者氏名していただきます。

指定事務所登録機関
一般社団法人 鹿児島県建築士事務所協会会長フリ

ガ

名
建
築士
事
務
所

登録
申
請
者

所

在殿

ナ

カゴシマケンチクセッケイジムショ

称

鹿児島建築設計事務所地〒８９０－００５５
鹿児島市上荒田町２９番３３

一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別

個
人
であると
き

フ

リ

ガ

一級

ナ

氏

名

住

所

カゴシマ タロウ

鹿児島

太

容で作成した物を再提出

郎

電話（０９９）２５１－９８８７

建築士事務所

建築士の資格

一級建築士
二級建築士
木造建築士
なし該当するものにレ〒８９０－００５５
鹿児島市上荒田町２９番３３

チェックする
チェックする

二級、木造建築士の場合は、都道府県名を記入

法
人
であると
き

フガ

氏

リ

ガ

ナ

名

レ

記入不要

〒－
「管理建築士講習を終了した年月日」欄は、講
カゴシマ

鹿児島ゴロウ

吾一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別

一級管理建築士講習を修了した年月日

平成２０年１１月

現 登 録 年 月 日
及 び 登 録 番 号
新規
更新※一級建築士の場合はナ

称

事務所所在地
フ建 管
築 理
士 す
事 る
務 建所 築を 士

リ名※登録年月日及び登録番号

登郎

録番

７日

修 了 証 番 号

令和００年００月００日
令和年月
鹿児島県知事登録

００００００

第１－２２－０００号
日
第年月日を記入
年月日を記入０８８Ｇ－※誤って、修了証の発行０１２３４Ｋ日を記入しないよう注意※審更新の場合は、現在の登査号未記入とする

私は、登録申請者の意思に基づき本申請書を作成しています。

該当する方にチェックを入れる

作成担当者

氏 名
電 話
メール

習会修了証の「修了年月習会修了証の「修了年月日」欄に記載されている登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）

建築士

鹿児島県知事登録号

ＦＡＸ

記入上の注意１. 第五号書式第三面 役員名簿は、個人の場合は提出不要です。
役員名簿は、個人の場合は提出不要です。

録年月日及び登録番号を記入※新規登録の場合は記入不要
また、下段の登録年月日
及び登録番号欄は、新ら

２. 管理建築士講習の修了欄について…誤って他の講習会のものを記入しないようご注意く

しい登録年月日及び登ださい。
さい。※「建築士定期講習」
建築士定期講習」や「建築士事務所の管理研修会」
建築士事務所の管理研修会」とは異なります。
は異なります。

録番号が記載されるの３．作成担当者欄は、申請者本人が申請書を作成する場合も３．作成担当者欄は、申請者本人が申請書を作成する場合も記入をお願いします。
申請者本人が申請書を作成する場合も記入をお願いします。
また、手続きの中で、本会から書類を「ＦＡＸ」「メール」のまた、手続きの中で、本会から書類をお送り
手続きの中で、本会から書類をお送りすることがあるので、お送りすることがあるので、いずれかは必ずご記入ください。
いずれかは必ずご記入ください。

で、未記入にする
で、未記入にする

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

第五号書式（第二十条関係）（第二面）

所 属 建 築 士 名 簿［記入注意］ 全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合は、備考の「有」の□の中に✓を付けた
うえで、この書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください。

登録を受け一級建築
フリ

氏

ガナ

名

た都道府県

士、二級建築士又は木登 録 番 号

造建築士の士又は木造建築士の場

別カゴシマ

名（二級建築合）

築士又は設備設計一級建築士である場合にあっ鹿児島吾郎

カゴシマタロウ

鹿児島

太郎

構造設計

００００００構造設計一級建含む場合、記入間違いが築士証又は設備ないように注意設計一級建築士例）崎←→例）崎←→﨑←→﨑恵←→惠
高←→髙
徳←→德

証の交付番号ては、その旨

ゴロウ

一級 建築士

建築士の氏名に旧字を構造設計一級建００００

一級建築士

構造設計一級建築士、設備設計一級建築士を二級 建築士

９９９９

鹿児島県

お持ちの場合は免許証の番号を記入

建築士
二級、木造建築士の場合

建築士

は、都道府県名を記入※一級建築士の場合は建築士

記入不要

建築士
ふりがなも記入

建築士
各資格者の人数と建築士

所属建築士全体の合計人数を記入

建築士※所属建築士の合計人数は、一級と構造一級な数は、一級と構造一級な建築士

ど、複数資格を所持している者については、いる者については、１名

建築士扱いとする

（備 考）

有 □
別紙計
無 レ

記入上の注意

２

名

一級建築士

１

名

二級建築士

１名

木造建築士
構造設計一級建築士
設備設計一級建築士

名
１名名

１． 管理建築士に限らず、管理建築士に限らず、鹿児島県以外の都道府県で二級建築士又は木造建築士の資格を取得された方は、れた方は、建築士免許の原本と写しを添付してください
建築士免許の原本と写しを添付してください。
してください。
２．建築士法 23 条に規定される業務（設計、工事監理その他）に従事する建築士は全員記入します。
３．一人の建築士で 1 級・2級・2 級・木造、複数の資格をお持ちの場合、もっとも上の級を記入級・木造、複数の資格をお持ちの場合、もっとも上の級を記入して上の級を記入してください。
４．全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合、名簿の２枚目以降も、この４．全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合、名簿の２枚目以降も、この第二面の書式を添付してご使用いただけます。（この用（この用紙をこの用紙をコピーし作成紙をコピーし作成してコピーし作成してください
してください。
ください。）
５．更新の方で、提出された所属建築士名簿の内容が、現在の登録内容と異なっていた場合、５．更新の方で、提出された所属建築士名簿の内容が、現在の登録内容と異なっていた場合、所属建築士変更届の提出が必要になる場合があります。
所属建築士変更届の提出が必要になる場合があります。

名簿が２枚目に続く場
合は「有」にチェックを入れる※１枚のみの場合※１枚のみの場合、の場合、及び２枚目以降の最後のページについては「無」にチェックを入れる

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

第六号書式 (第二十条関係)添付書類（イ）

業務概要書〔記入注意〕
１ 最近のものから順次記入してください。
２ [例]
甲野太郎

東京都

甲野ビル

鉄筋コンクリート造

設計及び

平成３１．４．１

貸事務所

三階建

延 500 ㎡

工事監理

～令和２．１．１０

注 文 者

建築物所在地
都道府県名

建築物の名称及 び 用 途

構造及び規模業務内容

鹿児島市

鹿児島県小学校

鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造
４階建2,000㎡

設計（部分改修）

Ｒ３．１．１～Ｒ３.５.１(予定)

山田一郎

鹿児島県

山田邸
専用住宅

木造２階建150㎡

設計及び工事監理

Ｈ３１．４．１～Ｒ２．２．１㈱カゴシマ

鹿児島県倉庫

鉄骨造
平屋建180㎡

設計及び工事監理

Ｈ３０．８．１～
Ｈ３０．１０.３１

期間
業務の終了日が申請日以降にな以降になる場合は、終了になる場合は、終了記入上の注意
１. 新規登録の場合は記入不要（未記入のままご提出ください。）
新規登録の場合は記入不要です。
記入不要です。
２. 前回の登録日以降の過去５年分の業務実績について、順次記入してください。
※業務がない場合は「該当なし」とご記入下さい。
３. 件数が多い場合には、1件数が多い場合には、1 枚におさまるように、直近の主な業務を記入してください。

日の後に（予定）と記入

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください添付書類（ロ）

略

歴

登録申請者書管理建築士

該当するものにチェックを入れる（建築士資格〔記入注意〕
１ 職歴の欄は、最近のものから順次記入してください。
２ 勤務先の欄は、自家営業の場合には自営と記入してください。

をお持ちでない場合は、「なし」にチェック）※「なし」の場合、登録

フ

リガ氏

ナカゴシマ

タロウ

名

鹿児島

太

建築士の資格一級建築士 □

登

二級建築士 レ録

木造建築士 □番

し □号

な年 月 日

生年月日

郎

番号以降は記入不要

昭和３４年１０月１０日

登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合)二級、木造建築士の場合は都道府県名を記入

９９９９※一級建築士の場合は鹿児島県記入不要

学 校 名 及 び 学 科 名卒業・修了・中退の別
最終学歴は、日付まで
最終学歴は、日付まで

学

詳細に記入
詳細に記入

歴

昭和５３年３月３１日
期年 月間～年 月

平成８年６月～現在

鹿児島建築高校 建築科

勤

務

卒

先

地位業

・職

名

最終学歴は、学部名、学科名まで詳細に記入

鹿児島建築設計事務所(自営)代表
勤務先に、自営と記入

職

平成元年４月～平成８年５月㈲熊本建設

取締役営業部長

昭和62年４月～平成元年３月㈱福岡工務店

工務課第一係長

した場合は、屋号名もしくは業種名を併記
し、業務内容が分かる

昭和 53 年４月～昭和 62 年３月

㈱東京建設

設計課

ようにする例）太郎建設（自営）例）自営（建設業）

勤務先は、建築設計にかかわらず、勤務した歴

全ての会社名、事務所名を記入

年は和暦表記で記入

記入上の注意１．最終学歴が「中退」の場合、その直前の卒業学歴も併記してください。
２．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に 1 年以上の空白期間が生じないように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間、「休職中」等と記入。
ように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間は「無職」
期間は「無職」
３．
「地位・職名」欄に記入する「担当業務名」などを記入してください。
「地位・職名」欄に記入する役職等がない場合は「所属課名」に記入する役職等がない場合は「所属課名」、「現場員」など。※
それらも特にない場合は特にない場合は「所員」「社員」と記入してください。
例）「設計」、「大工」、「現場員」など。
※それらも特にない場合は「所員」、「社員」と記入してください。

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

添付書類（ロ）

略歴

登録申請者

書

管理建築士

〔記入注意〕
１ 職歴の欄は、最近のものから順次記入してください。
２ 勤務先の欄は、自家営業の場合には自営と記入してください。

該当するものにチェックを入れる

フ

リ

ガ氏ナカゴシマ

ゴロウ

名

鹿児島吾

生年月日郎

昭和４３年５月１１日

二級、木造建築士の場
合は都道府県名を記入

一級建築士 レ
建築士の資格登登録を受けた都道府県名

二級建築士 □録

(二級建築士又は木造建築士の場合)

木造建築士 □番

し □号

な００００００※一級建築士の場合は記入不要

最終学歴は、日付まで

年 月 日

学 校 名 及 び 学 科 名

平成３年３月３１日

鹿児島大学工学部建築学科卒業・修了・中退の別

詳細に記入

学
歴卒

業
最終学歴は、学部名、学科名まで詳細に記入

期
年 月

職間～年 月勤務

先地

平成９年７月～現在

鹿児島建築設計事務所

設計課長

平成３年４月～平成９年６月

㈱宮崎建設

設計課

位・職名

管理建築士と登録申請者が同一の者である場
合、「申請者に同じ」と記載することで、職歴の記入を省略できます。

勤務先は、建築設計にかかわらず、勤務した歴全ての会社名、事務所名を記入

年は和暦表記で記入

記入上の注意１．登録申請者と管理建築士が同一の者である場合にも、管理建築士の略歴書の添付が必要です。
２．最終学歴が「中退」の場合、その直前の卒業学歴も併記してください。
３．登録申請者と管理建築士が同一の者である場合で「氏名」～「学歴」欄までは登録申請者と管理建築士が同一の者である場合でも、「氏名」～「学歴」欄までは記入が必要です。
までは記入が必要です。
※職歴欄について※職歴欄についてのみについてのみ、のみ、「申請者に同じ」と記入することで省略できます。
４．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に 1 年以上の空白期間が生じないように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間は「無職」、「休職中」等と記入。
５．
「地位・職名」欄に記入する役職等がない場合は「所属課名」、「担当業務名」などを記入してください。
例）
「設計」
、
「大工」
、「現場員」など。※「社員」と記入してください。
「現場員」など。※それらも特にない場合は「所員」
それらも特にない場合は「所員」、

個人 記入例

令和６年４月１日

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

鹿 児 島 太 郎

提出年月日を記入

記入上の注意１． 誓約書は自筆
誓約書は自筆のほか、入力文字、座判・スタンプ等でも記載可能です。
自筆のほか、入力文字、座判・スタンプ等でも記載可能です。
２． 令和元年１２月１日の「成年被後見人等の権利制限に係る措置の適正化を図るための関係法律の整備に関する法律等の施行に伴う国土交通省関係省令の整備等に関する省令」が交付され、建築士法施行規則の一部が改正されたこと
建築士法施行規則の一部が改正されたことによりたことにより、により、誓約書書式が改正されました。
旧書式は使用できませんのでご注意ください。（以下の誓約書は旧書式になります。
）※鹿児島県知事宛てのもの。
※誓約の項目が１０項目
誓約の項目が１０項目までしかが１０項目までしかないもの
までしかないもの。
ないもの。
※誓約文の法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。
）」※誓約文の法定代理人の箇所に法定代理人の箇所に「が追加されていないもの。
※項目２※項目２が「成年被後見人又は被保佐人が「成年被後見人又は被保佐人」となっているもの。
成年被後見人又は被保佐人」となっているもの。

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

事務所所在地の付近見取図（２枚とも記載）

事務所所在地
事務所所在地記載上の注意１）道路、目標となる建物等を明示すること。

所在地は、太枠で囲む、色を塗る、矢印で示すなどして、地図内のどこにあるか分かるようにする