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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻第2号

2011 年 12 月

研究報 告

大腿骨近位部骨折患者の術後在院日数とその他の因子 *森坂文子 ・ 森【要弘幸 ・ 森嶋直人旨】

急性期病院である当院では大腿骨近位部骨折を受傷し、手術が施行されると院内のクリニカルパスに則った治療が進められてきた。 近年、 大腿骨近位部骨折の治療に地域連携パスが用いられるようになってきている。 今回、 当地域での地域連携パス運用に当たって、 術後の理学療法終了までの日数に及ぼす影響を調査し、 地域連携パス運用前の状況を捉えることを目的とした。 対象は大腿骨近位部骨折を受傷し、 2008 年
4 月 1 日から 2009 年 8 月 30 日の間に当院にて手術を施行した患者（病的骨折例・死亡例を除外）127 名（女 95 名、男 32 名） とした。 後方視的にカルテより情報収集を行なった。 調査した項目は、 骨折分類、 術式、 受傷前基本的移動能力、 転帰、 認知機能、 合併症である。 結果、 術式、 受傷前基本的移動能力、 認知機能が術後平均在院日数に影響を及ぼしていた。 大腿骨近位部骨折に対する地域連携パスの運用により、 術後の転帰 ・理学療法終了までの均一化を目指せるものと考えられた。

キーワード ： 大腿骨近位部骨折 ・ 在院日数 ・ 地域連携パス

はじめに験運用を経て， 2010 年 6 月より大腿骨近位部骨折

急性期病院である当院では大腿骨近位部骨折を地域連携パスの運用が開始となった． 急性期病院

受傷し， 手術が施行されると院内のクリニカルパ

では， 地域連携パスの運用において転院までの経スに則った治療が進められてきた． 術後の早期離過を順調に進めることが求められ， 転院のタイミ床と継続的なリハビリテーションが必要な大腿骨ングが 1 つのポイントとなる． 目標在院日数は術近位部骨折は医療連携が求められる代表疾患であ後 14 日程度であることが多いが， 当院のクリニカる． 2006 年 4 月の診療報酬改定において， 地域連ルパスの使用状況を調査し， この目標は妥当であ携診療計画管理料が大腿骨近位部骨折に導入されるかを検討しておく必要がある． そこで本研究でた． これにより大腿骨近位部骨折の治療を地域のは， 大腿骨近位部骨折に対し手術を行い， 旧クリ急性期病院と回復期病院が連携して行なうことがニカルパスを使用していた時期の当院での術後在求められるようになり， 地域連携パスが用いられ院日数に影響を及ぼす項目と術前後の基本的移動るようになってきている． 当地域においても 2009

能力や自宅退院率を調査し， 地域連携パス運用前

年 1 月より大腿骨近位部骨折地域連携パスの院内の状況を捉えることを目的とした．

ワーキンググループが立ち上げられ， 2009 年 7 月
より市内の 3 つの急性期病院ならびに 3 つの回復期対象と方法病院が集まり地域連携パスの作成を目指した． 試

1．対象
大腿骨近位部骨折 （大腿骨頚部骨折， 大腿骨転子* The Duration of Hospitalization Post Surgical Operation of
Proximal Femoral Fractures and Other Factors部骨折， 大腿骨転子下骨折） を受傷し， 2008 年 4 月

豊橋市民病院リハビリテーションセンター〒 441-8570 豊橋市青竹町字八間西 50 番地
電話番号 ： 0532-33-6318 FAX ： 0532-33-6495
E-mail ： reha-center@toyohashi-mh.jp

1 日から 2009 年 8 月 30 日の間に当院で手術を施行
し理学療法依頼のあった患者のうち病的骨折例及び死亡例を除外した 127 名 （女 95 名， 男 32 名） を対象とした． 平均年齢は 78.6 ± 11.6 歳であった．

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森坂文子 ： 大腿骨近位部骨折患者の術後在院日数とその他の因子

2．調査項目
後方視的にカルテより情報収集を行なった． 調表 2：当院の UHR （人工骨頭置換術） 術後理学療法 ・ 退院スケジュール
手術安静度

理学療法プログラム

術後 1 日端座術後状態確認， 筋力維持訓練等開始， 端座開始

目の分類別に術後在院日数を調査した． 大腿骨頚術後 2 日車椅子

立位 ・ 車椅子乗車開始

部骨折に対して CCS を施行した症例に関しては全術後 3 日全荷重歩行訓練開始

査した項目は， 骨折分類， 術式， 受傷前基本的移動能力， 転帰， 認知機能 （HDS-R を参照）， 合併症である． 各項目の分類を表 1 に示す． また， 各項

荷重群， 免荷群に分けた術後在院日数も調べた．
受傷前基本的移動能力別に自宅退院率も求めた．
受傷前基本的移動能力の屋外 ・ 屋内独歩自立群と～術後 21 日

術後トレーニング指導
退院または転院

退院時評価 ・ 指導T 字杖支持歩行群の比較として， 年齢， 既往症 （平均年齢， 脳血管障害， 下肢 ・ 脊椎運動器疾患などの既往症保有症例数， 既往症保有ならびに 90 歳以上の超高齢症例数） について詳細分析を行った．
表 1：術後在院日数を調査した項目
項目

分類

骨折分類

大腿骨頚部骨折， 大腿骨転子部骨折， 大腿骨転子下骨折

術式

人工骨頭置換術 （以下 UHR）， CCS， CHS，γネイル

基本的移動能力

屋外独歩自立， 屋内独歩自立， T 字杖支持
歩行， 屋内つたい歩き， ベッド周囲歩行，車椅子移乗動作， 全介助車椅子 ・ 寝たきり

表 3：当院の CCS （Cannulated Cancellous Screw）， CHS（Compression Hip Screw）， γ ネイル術後理学療法・退院スケジュール （安定型）
手術

安静度

理学療法プログラム

術後 1 日疼痛内荷重制限なし

術後状態確認， 筋力維持訓練等開始， 端座 ・ 車椅子乗車開始

術後 2 日立位 ・ 歩行訓練開始～

術後トレーニング指導

術後 14 日退院または転院

退院時評価 ・ 指導者の全身状態が落ち着き， 医師による急性期処置転帰

自宅， 転院， 転所， 中止終了

認知機能認知症なし， 軽度 （HDS-R23 ～ 20 点）， 中等度 （同 10 点台）， 重度 （同 10 点未満）

合併症

合併症なし， 深部静脈血栓症 （以下 DVT），内部疾患， 運動器疾患が終了する時期で決められていた．

結果
全体の術後平均在院日数は 22.0 ± 9.6 日であった． 各分類別の結果は表 4 に示す． 統計結果より，分類別に有意差を認めた項目は， 術式， 受傷前基

3．統計学的処理
調査項目別に術後平均在院日数の有意差を調査

本的移動能力， 認知機能であった． 術式の中ではするため， 一元配置分散分析と Bonferroni の多重比

基本的移動能力では屋外独歩自立群と T 字杖支持較を用いた． 有意水準は 5% 未満とした．

歩行群， 屋内独歩自立群と T 字杖支持歩行群とで4．その他
院内のクリニカルパスより安静度ならびに理学有意差が認められた． 認知機能では， なし群と軽療法プログラムを抜粋し， 表 2 ・ 3 に示す．

れた． 骨折分類， 転帰， 合併症では有意差を認め

CCS 群と CHS 群間で有意差が認められた． 受傷前度群， 軽度群と中等度群との間に有意差が認めら

クリニカルパスは医師指示書を中心としており，なかった． 大腿骨頚部骨折に対し CCS を施行した

手術前日から当日， 手術後にかけての全患者に必症例は 25 名であり， その術後平均在院日数は 16.4要とされる項目が含められている． その中には同± 7.1 日であった． その詳細を表 5 に示す． 免荷群

意書， 点滴， バイタルサインの評価のタイミングのうち 4 名が松葉杖歩行を獲得し自宅退院しておなどの項目があり， 項目の 1 つとして安静度が示

り， その平均年齢は 56.7 ± 2.8 歳， 術後平均在院日され， それに則り理学療法が進められた． UHR で数は 10.3 ± 5.1 日であった． 受傷前基本的移動能力は， 術後 3 日目より荷重開始となり， 以後歩行訓別に術後転帰をみると （表 6）， 自宅退院者は屋外練が進められ， 術後 21 日で退院または転院が想定

独歩群 19 名， 屋内独歩群 8 名， T 字杖支持歩行群 2されていた． CCS ・ CHS では安定型であれば翌日名， 屋内つたい歩き群 3 名であった． 自宅退院率

より全荷重が許可され， 術後 14 日での退院またはは屋外独歩群 39.6%， 屋内独歩群 26.7%， T 字杖支転院が設定されていた． 退院 ・ 転院目標日は， 患持歩行群 11.1%， 屋内つたい歩き群 11.5% であった．

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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻第2号

2011 年 12 月

表 4 ： 結果－評価項目ごとの術後平均在院日数と標準偏差＊:p<0.05
骨折分類

術式

大腿骨頚部骨折

大腿骨転子部骨折

大腿骨転子下骨折（n=70）（n=50）

（n=7）

21±9

23±10

28±13

UHR（n=34）

CCS （n=26）

CHS （n=59）

γネイル（n=8）＊23±817±8＊24±1124±81（n=47） 2（n=30） 3（n=17） 4（n=26） 5（n=2）＊＊
23±925±1115±6
23±1019±6

受傷前基本的移動能力 ※転帰

認知機能合併症

6（n=4）

7（n=1）＊

17±3

22

自宅（n=32）

転院（n=86）

転所（n=5）

中止終了（n=4）

24±9

21±9

17±7

26±19なし（n=62）

軽度（n=15）

中等度（n=24）

重度（n=26）＊＊＊23±1015±625±921±8なし（n=94）

DVT（n=10）

内部疾患系（n=8） 運 動 器 疾 患 系（n=15）

22±921±10

29±1121±8（単位：日）※受傷前基本的移動能力
1 ： 屋外独歩自立 2 ： 屋内独歩自立 3 ： T 字杖支持歩行6 ： 車椅子移乗動作 7 ： 全介助車椅子 ・ 寝たきり

表 5 ： 大腿骨頚部骨折に対する CCS 施行症例
術後平均
在院日数

平均年齢
計 25 名4 ： 屋内つたい歩き

5 ： ベッド周囲歩行

表 7：屋外 ・ 屋内独歩自立群と T 字杖支持歩行群の平均年齢と既往症保有症例数
備考

屋外独歩自立群＋屋内独歩自立群T 字杖支持歩行群

平均年齢75.8 ± 12.6 歳

82.8 ± 9.4 歳

既往症 （脳血管 ・ 下肢 ・脊椎） 保有症例数

35 名 （45%）

9 名 （53%）

既往症保有 + 超高齢（90 歳以上） 症例数

42 名 （55%）

13 名（76%）75.6 ± 13.2 歳 16.4 ± 7.1 日

全荷重 19 名 80.7 ± 9.7 歳

16.6 ± 6.5 日

免荷 6 名15.5±9.4日

59.3 ± 9.1 歳

うち 4 名が松葉杖
歩行にて自宅退院

表 6：受傷前基本的移動能力別にみた術後転帰の人数構成
受傷前基本的移自宅
動能力（自宅退院率）

病院

施設中止
終了

合計

屋外独歩自立19 （39.6%）

280047

屋内独歩自立8 （26.7%）

210130

往症保有または超高齢症例数の割合はそれぞれT 字杖支持歩行2 （11.1%）

1500

1755%， 76% であった （表 7）．

屋内つたい歩き3 （11.5%）

175126

ベッド周囲歩行02002

車椅子移乗動作03014

全介助車椅子 ・寝たきり

00011total

328654127

UHR と CHS の間には有意差が認められなかった．

（単位 ： 名）

このことから， 使用してきたクリニカルパスの違

また， 屋外 ・ 屋内独歩自立群の平均年齢は 75.8±12.6 歳， T 字杖支持歩行群は 82.8 ± 9.4 歳であった．
既往症保有率は前者で 45%， 後者で 53% であり， 既考察
術式の違いによる術後平均在院日数の違いが生じた原因を検討する． 当院では調査期間中， 表 2 ・3 に示す通り UHR と CCS ・ CHS とでは異なる期間のクリニカルパスを用いてきたが， UHR と CCS，

森坂文子 ： 大腿骨近位部骨折患者の術後在院日数とその他の因子

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いが原因とは考えられなかった． CCS 施行症例の野村 6） は， 地域連携パスの活用効果として， 連術後在院日数が CHS と比較すると短く， その他携施設間で患者の全経過把握， 大腿骨近位部骨折の術式と比較しても短い傾向にあるという結果で医療供給体制の標準化，施設間のコミュニケーショあったが， これは大腿骨頚部骨折に対して CCS がンと知識 ・ 技術の向上， 患者 ･ 家族の連携医療に選択される対象の状態が影響因子として考えられ対する理解度の向上， 総在院日数の短縮をあげてた． 大腿骨頚部骨折の Garden 分類上， 程度の軽いいる． 地域連携パスの活用に向けては， まず術式Ⅰ ・ Ⅱが対象となりやすく， 受傷時の骨や軟部組如何によらず期間としては同一の地域連携パスに織などの損傷が大腿骨頚部骨折の中ではⅢ ・ Ⅳと則った治療となること， 受傷前基本的移動能力に比較して軽微であったことや， Ⅲ ・ Ⅳであってもかかわらず回復期病院でのリハビリテーションの若年者であったことから CCS が選択され免荷のま必要性を早期より理解してもらうことが可能となまであっても早期に松葉杖歩行を獲得し自宅退院ること， 認知症を呈していても重度でなければ地が可能となったことが考えられた． このことが，域連携パスが適応となることや家族への説明が基術式による術後平均在院日数の違いを生じさせた本原則として行われることなどから， 術後平均在一因と考えられた．

院日数の違いは軽減されることが期待できると考

受傷前基本的移動能力が T 字杖支持歩行レベルえられた． また大腿骨頚部骨折 CCS 後などで早期以上であった群をみると， T 字杖支持歩行群が最に転帰が迎えられるということは負のバリアンスも短い術後在院日数である． 表 6 より T 字杖支持歩ではないため問題とならないと考えられた．

行群は屋外 ・ 屋内独歩自立群より自宅退院率が低

本研究では地域連携パス活用前の大腿骨近位部かった． 受傷前基本的移動能力と退院時やその後骨折術後患者の急性期病院での理学療法終了時の1）の基本的移動能力は関連すると縄田ら により報みの調査にとどまっている． 今後は， 地域連携パ告されている． T 字杖支持歩行群は何らかの要因スに則って治療が進められた症例の急性期病院でで杖を使用していた症例である． 急性期病院であ得られる情報と回復期病院退院時の状態を調査し，る当院での術後在院日数と合併症との関連は示さ

大腿骨近位部骨折に対する入院加療が終了する時れなかったが， 脳血管障害や変形性膝関節症， 腰点への影響因子を抽出することが求められる． そ痛などの既往症を有することで回復期病院も含めれにより， 急性期病院の理学療法の目標設定の目た術後の在院日数が長期化することが報告されて安とすることができ， 対象に合わせた理学療法のいる 2）． 結果より既往症保有または 90 歳以上の超提供につなげることができるものと考えられた．

高齢症例の割合が T 字杖支持歩行群において高い傾向がみられた． 当院では移動能力獲得に長期間まとめを要する可能性の高い患者に対して転院の必要性

大腿骨近位部骨折に対し， 院内クリニカルパスが早期より説明される傾向があり， 既往症保有症を用いてきたが， 地域連携パスの運用へと移行し例や超高齢症例である患者 ・ 家族からも転院が受ている． 今回， 地域連携パス開始前の大腿骨近位け入れられ， 早期の転院となっていたと考えられ部骨折術後患者の術後平均在院日数を調査した．

た． 既往症保有症例や超高齢症例の詳細について

結果， 術式， 受傷前基本的移動能力， 認知機能がは今後の検討課題である．

術後平均在院日数に影響を及ぼしていた． 大腿骨一方， 認知機能と術後平均在院日数との関連も近位部骨折に対する地域連携パスの運用により，示された （表 4）． 今回の結果からは中等度群の術術後の転帰 （理学療法終了） までの均一化を目指せ

3）

後平均在院日数が長かった． 縄田 ， 対馬，文4） 5）るものと考えられた．

野 6） らは， 認知機能が大腿骨近位部骨折術後の改善や転帰に影響すること， 認知症に家族が気付い【参考文献】ていないことで， 早期の基本的移動能力改善 ・ 自1) 縄田和満 ・ 渡邊園子 ・ 他 ： 離散型比例ハザー

宅退院が困難になること， 認知機能が低下していド ・ モデルと順序プロビット ・ モデルによるる者は， 受傷前と比較して退院時などの基本的移

大腿骨頚部骨折における在院日数と退院時歩動能力が有意に低下していることなどを報告して

行 能 力 の 分 析． 医 療 と 社 会 14 （4） ： 99-115，

いる． 今回の結果も家族の転院や治療期間を要す

2005．

ることへの受け入れ方や急性期病院入院中に行わ

2) 前田智 ： 大腿骨近位部骨折診療における地域連れる在宅復帰に向けての関わり方が認知症の重症

携パスの実際－大腿骨頚部骨折シームレス研

度により異なった可能性が考えられた．

究会 （熊本県） －． 治療増刊号 90 ： 1103-1108，

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愛知県理学療法学会誌

第 23 巻2008．

第2号

2011 年 12 月

節学会誌 Hip joint 35 ： 293， 2009．

3) 縄田和満 ・ 新田章子 ・ 他 ： 同時方程式モデルに

6) 文野喬太 ・ 椿原彰夫 ・ 他 ： 在宅復帰可能であっよる大腿骨頚部骨折の在院日数と治療成果のた大腿骨骨折患者の検討． The Japanese Journal

分析． 日本統計学会誌 35 （2） ： 125-142， 2006．

of Rehabilitation Medicine 45 （SUPPLEMENT） ：4) 対馬栄輝 ・ 二ツ矢昌夫 ・ 他 ： 高齢な大腿骨近位部骨折患者における日常生活動作と知能の関係． 理学療法科学 20 （2） ： 143-147， 2005．
5) 対馬栄輝 ： 大腿骨近位部骨折患者における歩行予後に対する影響要因について． 日本股関S422， 2008．
7) 野村一俊 ： 大腿骨近位部骨折診療における地域連携クリティカルパスの活用効果． 治療増刊号 90 ： 1097-1102， 2008．