NEXSIS JAPAN 参加申込書
記入日 20年月日

裏面もご記入後、両面をご提出ください。また、申込金6万円のご入金確認後に契約成立となります。
年齢(Age) 渡航時の年齢（フリガナ）□男(Male)□女(Female)

参加者氏名
（漢字）

国籍(Nationality)

姓(Last Name)

名(First Name)
出生地
都道府県

（ローマ字）※パスポートと同じスペル

生年月日（西暦）(Date of Birth)
年月日
自宅TEL
自宅FAX
本人携帯
Email
本人との関係TEL
携帯E-mail本人との関係TEL
携帯E-mail（漢字）

現住所（ローマ字）（フリガナ）
氏名国内緊急連絡先(EmergencyContact)

学校名・学年

写真貼付（スナップショット可）

市/区/町/村〒(Address)

性別(Gender)（フリガナ）
氏名□小学生 □中学生 □高校生

学年

(School name/Year) 学校名

氏名(Name)※ローマ字記入

キリトリ続柄生年月日(DofB)

職業(Occupation)

家族構成(Family Members)

語学レベル(自己判断） □入門(Beginner) □初級(Elementary) □初中級(Pre-Intermediate)(Language Level) □中級(Intermediate) □上級(Advanced)

留学経験
海外旅行経験

□なし □あり（国名：□なし □あり（国名：

研修希望学校名

語学資格 □英検 級 □TOEIC/TOEFL
□その他
／期間：

点(Certificate)

希望プログラム
都市名

日本出発日

年

月日 （曜日）日本帰国日

年

月日 （曜日）チェックイン日年

月日 （曜日）チェックアウト日

年

月日 （曜日）

週間

延泊

研修期間
滞在方法
(Accommodation)

部屋のタイプ(Type of Room)

空港送迎(Airport transfer)□ホームステイ(Homestay) □寮(Residence)□不要(None) □その他(Other)泊（追加費がかかります）

滞在先からの送迎□1人部屋(single) □相部屋(Share) 詳細：（）□通学送迎サポート希望 □希望しない※オプション選択できるプログラムの場合のみ回答ください※各航空会社のUMサービスを利用する場

UM(アナカン)サービス 合は必ず事前にお知らせください。

□往復(Return) □到着時のみ(Pick up) □不要（自己手配）(None) □利用する※年齢や航空会社により利用できない場合□利用しない があります。利用の可否をご確認の上、チェックをお願いします

海外旅行保険□ネクシスにて手配依頼（お申込み後に保険パンフレットを送付いたします） □自己手配（必ず証書のコピーを提出してください）

ビザ

有効なビザを持っている（ESTA-アメリカ、ETAS-オーストラリアなど） □YES □NO （YESの場合コピーを提出してください）
現在、有効なビザをお持ちでない場合 □有料代理申請を希望（オーストラリアは自己申請のみのため対象外）
3,000円+税+各申請料（実費）（※2024年1月現在の費用）□自己手配（申請後、証明書コピーをご提出ください）

航空券□ネクシスにて手配依頼（航空券手配申込書を提出してください）

パスポート□取得済み 有効期限：（年月□取得予定 予定時期：（□自己手配（eチケット控えコピーを提出してください）日まで有効） ※申込時に顔写真ページのコピーをご提出ください）34下記の質問にお答えください。
□YES □NO 詳細：（(Do you have allergies to plant or food?)）※食品アレルギーまたリクエストが多い等で食事制限や特別な配慮が必要な場合は、別途費用が必要になる場合があります。

②動物によってアレルギー症状は出ますか？

□YES □NO(Do you have any pet allergies?)□犬 □猫 □その他 詳細：（

①植物や食品にアレルギーはありますか？

）③海外では屋内で動物を飼っているご家庭がほとんどです。動物アレル □動物アレルギーがあるが、動物のいる家庭でも処方薬を持参する
ギーをお持ちでもペットのいるご家庭に案内することがありますが、ご了承 ので、了承します。
いただく必要があります。
□その他：（）また、アレルギーをお持ちの方は必ず処方薬をご持参ください。
万が一、アナフィラキシーショックなど症状がかなりひどい場合はお知らせください。動物のいないご家庭はご用意できない場合があります。

□YES □NO 詳細：（

④医者にかかっていたり、常用している薬がありますか？

）※病名や医薬品名をご記入ください。

(Do you require special medical treatment or medication?)□YES □NO 詳細：（
※期間をご記入ください。

⑤現在または過去に学校を長期間休んだことはありますか？
(Have you been in long absence from school?)）⑥趣味や得意なスポーツなどをお書きください。
(Please explain your interests.)□Active(活発) □Shy(シャイ) □Independent(自立している)□Sensitive(繊細) □その他 ※以下に詳細を記入⑦性格をお書きください。
(Please explain yourself.)⑧どのぐらいの年数英語を勉強していますか？

((Haw many years of English study?)

years)（）⑨現地機関にて撮影した写真や動画などをネクシスジャパンが弊社ブログやSNS、ウェブサイト、パンフレットで利用させていただくことがあります。それらを利用されたくない場合は必ずお知らせください。
（NOにされた場合、研修期間での写真および動画撮影に参加できない場合があります。）

利用しても良い□YES □NO⑩新しいパンフレットやダイレクトメールの発送をすることがございます。
ご記載がない場合は発送させていただきますのでご了承ください。

発送しても良い□YES □NO
詳細：⑪ご希望や伝えておくべきことがあれば必ずご記入ください。
※日本語で詳細を右に必ずご記入ください。
※希望は現地学校（手配機関）にリクエストしますが、ご希望に沿えない場合もあります。あくまでもリクエストであり、100%保証がない旨を予めご了承ください。

●健康状態 ●ペットのいる/いない家庭希望 ●子供のいる家庭希望●異性のいない家庭希望（年齢等細かく記載）●小さい子供のいない家庭希望（何才まで記載） ●子供のいない家庭希望●宗教 ●特別な対応が必要□左記について、了承します。など右の欄に詳しくご記入ください。

※⑤にご記入がある場合、別途詳細を確認させていただき、現地受入れ状況および留学の安全かつ円滑な実施を考慮した結果、ご参加をお断りさせていただく場合や契約を解除させていただく場合がありますのでご了承ください。

同意書【Agreement】
お申込書に記入した私に関する全ての記載が事実である旨を承認します。また、【Q&A】、【ホームステイについて、寮について】、【参加条件書】、【ホームステイのお申込および寮（ホテル）のお申込の場合】、その他関係文書に記載されている趣旨、諸規則、手続きおよび受入れ団体と受入れ家族の指示などのホームステイ・語学研修についての遵守事項に従うことを約束します。
I hereby certify that the statement and information about myself(my child) in this application are true and correct. I also certify that I haveread and understood the contents.
渡航中の参加者に対し、運営機関（教育機関を含む）または受入れ家族の親が保護者となり、緊急を要する医療（手術を含む）には、彼らの個人的責任を負うことなく決定しうる事をここに承認します。
I hereby accept that the assigned host organizations, program leaders or host parents may act as responsible guardians for my child and may
decide on emergency medical treatment including surgery without personal liability.
また参加者を各プログラムの諸規則に従わせ、もし違反した場合、私の経済的責任のもとに即刻帰国させることに異議申し立てしない事を約束します。
I agree that my child must comply with all the rules and regularations of your programs, or I will make my child return home immediately under
my financial responsibility.

同意事項：同意いただける場合には□「はい」に✓/✘（チェック）/を入れてください。（※同意いただけない場合はご参加いただけません）□ 「はい」 ホームステイおよび寮のお申込の場合を全て読み、理解したうえで了承します。
□ 「はい」 参加条件書を全て読み、理解したうえで同意します。
□ 「はい」 各プログラムのキャンセル規定を全て読み、理解したうえで同意します。
参加者署名欄(SIGNATURE OF STUDENT)

署名日

年

月

保護者署名欄(SIGNATURE OF PARENT)

日

署名日
35

年

月日