【鉄筋コンクリート造等】（第1面）

既存住宅状況調査
調査報告書

作成日
建物名称

調査依頼主

会社名・担当者

調査立会者

会社名・担当者

様邸

建物状況調査の結果の概要（調査報告書用） 【鉄筋コンクリート造等】
（第2面）

作成日
建物名称

様邸

所在地

□ 住居表示□ 地名地番建（共同住宅の場合）

マンション等の名称

構造種別□ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 □ その他（混構造等）

部屋番号号室物

階数

地上階・地下階

延床面積㎡

本調査の実施日

建

調査の区分□ 一戸建ての住宅（□ 共同住宅等

劣化事象等の有無

建物状況調査基準に基づく劣化事象等の有無□有（下の『各部位の劣化事象等の有無』欄も記入すること）

物

□ 住戸型

＜構造耐力上主要な部分に係る調査部位＞□ 住棟型 ）

□無＜雨水の浸入を防止する部分に係る調査部位＞

状
劣化事象等

況
調
査

有

各部位の劣化事象等の有無※調査対象がない部
位は二重線で隠すこと劣化事象等

無 調査できなかった

基礎
床
柱及び梁
外壁

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
バルコニー及び共用廊下 □ □ □内壁□ □ □天井□ □ □その他（配筋調査）□ □ □（コンクリート圧縮強度）

□ □ □

有

外壁
内壁
天井
屋根

無 調査できなかった

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

調査実施者の氏名
建物状
況
調
査
実施者

調査実施者への講習の実施講習機関名及び修了証明書番号
建築士資格種別
建築士登録番号

□ 一級

□ 二級

□ 木造
□ 大臣登録□ 知事登録

第号

知事登録

第号

所属事務所名建築士事務所登録番号

耐震性に関する書類の確認□ 適合 □ 不適合 □ 不明

確認した書類の名称

【鉄筋コンクリート造等】

（第3面）

注意事項等
■建物状況調査の内容（共通事項）
本調査は、既存住宅状況調査方法基準（平成29年国土交通省告示第82号）に適合する既存住宅状況調査であり、調査対象となる住宅について、目視を中心とした非破壊調査により、劣化事象等の状況を把握するものです。
そのため、本調査では次の行為は行っておりません。
① 設計図書等との照合をすること② 現行建築基準関係規定の違反の有無を判定すること③ 耐震性や省エネ性等の住宅にかかる個別の性能項目について当該住宅が保有する性能の程度を判定すること④ 劣化事象等が建物の構造的な欠陥によるものか否か、欠陥とした場合の要因が何かといった瑕疵の有無または原因を判定すること■建物状況調査の結果の概要（調査報告書用）についての注意事項（共通事項）
１．本調査結果は瑕疵の有無を判定するものではなく、瑕疵がないことを保証するものでもありません。
２．本調査結果の記載内容について、調査時点からの時間経過による変化がないことを保証するものではありません。
３．住宅には、経年により劣化が生じます。本調査結果の判定をもって、住宅の経年による通常の劣化が一切ないことを保証するものではありません。なお、住宅に生じている経年劣化の状態は過去のメンテナンスの実施状況等により異なります。
４．本調査結果は建築基準関係法令等への適合性を判定するものではありません。
５．本調査結果の一部または全部を、無断で複製、転載、加工、模造及び偽造することを禁じます。
６．本調査結果を依頼主に無断で第三者が利用することを禁じます。また、本調査の受任者は、既存住宅売買瑕疵保険の申請を目的として、本調査結果を委任者の承諾等を得て住宅瑕疵担保責任保険法人へ提出することがあります。
７．本調査と付随して行われる業務およびサービス（仲介・媒介およびリフォーム工事等）に係る調査概要、費用の見積りならびに改修工事の方法等が提示される場合は、その内容と本調査結果とは関係ありません。
8．本調査結果は、既存住宅瑕疵担保責任保険に加入したことを証するものではありません。既存住宅瑕疵担保責任保険の加入にあたっては、別途手続きが必要です。

■本調査結果についての注意事項（個別事項）
１．調査対象となった住宅の売買、交換または賃借（以下「売買等」という。）を行う場合には、本調査結果を、当該売買等に係る宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第３５条の規定による重要事項の説明等（以下「重要事項説明等」という。）に用いるため、当該売買等を媒介する宅地建物取引業者に提供することがあります。
２．委任者（承諾を得た者を含む）は、調査を実施した日から１年以内に調査対象となった住宅の売買等が行われる場合、重要事項説明等を補足する目的で、調査者に対し、本調査結果の再説明に関する依頼をすることができます。

【鉄筋コンクリート造等】

（第4面）

もくじ面

部位

調査方法基準5【1】

基礎（構造）

6

【2】

床（構造）

6

【3】

柱及び梁（構造）7【4】

外壁1（構造）【4】

外壁2（構造）【5】

バルコニー（及び共用廊下）（構造）

10

【6】

内壁（構造）

10【7】

天井（構造）

11【8】

コンクリート圧縮強度（構造）

12

【9】

鉄筋探査（構造）13【10】

外壁（雨水）【11】

内壁（雨水）【12】

天井（雨水）【13】

屋根（雨水）【14】

耐震性に関する書類の確認【15】

調査時の状況【16】オプション設備配管【給水・給湯管】【排水管】【換気ダクト】【17】

オプション給排水設備・電気設備・ガス設備

891313第9条
関連第10条関連1415第11条
関連161717－

【鉄筋コンクリート造等】
【1】基礎
（構造）

調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【1】基礎（構造）調査項目
仕上げの種類の確認（1）幅0.5㎜以上のひび割れ（2）深さ20㎜以上の欠損（3）コンクリートの著しい劣化

確認内容
□ア
□イ
□ウ
□エ
□ア
□イ

□ア
□イ

□ア
□イ

（4）さび汁を伴うひび割れ又は欠損（白華を含む）□ア□イ（5）鉄筋の露出

□ア
□イ

備考

調査用並べ順（第5面）

9

コンクリート打放し又は塗装仕上げ
タイル仕上げ（湿式工法）
塗壁仕上げ等
その他の仕上げ無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れが確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．欠損が確認された場所（ｂ．最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所（ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
□ア
ない
□イ
ある
c． 広範囲に及ぶ欠損の有無
□アない
□イ
ある無し
有り（下表に記入）
ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所（無し
有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所（）））））

【鉄筋コンクリート造等】

（第6面）

調査の結果

【2】床（構造） 劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【3】柱及び梁（構造）

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

内部【2】床（構造）
調査項目

確認内容

（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損（さび汁、白華又は鉄筋の露出を含む）□ア□イ（2）6/1,000以上の傾斜□ア□イ（凹凸の少ない仕上げによる床の表面における2点（３ｍ程度離れているものに限る）の間を結ぶ直線の水平面に対する角度をいう。）

外部・内部）））【3】柱及び梁（構造）

調査項目

確認内容

（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損（さび汁、白華又は鉄筋の露出を含む）□ア□イ（2）柱の著しい傾斜

□ア
□イ

備考

調査用並べ順無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（（無し有り（下表に記入）
ａ．最も傾きがある場所（ｂ．当該部分の傾斜（）/1,0006無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（（（（無し有り（下表に記入）
ａ．柱の著しい傾斜が確認された場所（（（（））））））））

【鉄筋コンクリート造等】【4】外壁1（構造）調査の結果

外部（第7面）劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし【4】外壁1（構造）
調査項目

確認内容

仕上げの種類の確認□アコンクリート打放し又は塗装仕上げ（Ⅰに記入）□イ
タイル仕上げ（湿式工法）（次ページⅡに記入）□ウ
塗壁仕上げ等（次ページⅢに記入）□エその他の仕上げ（Ⅰに記入）
Ⅰ．コンクリート打放し又は塗装仕上げの場合（1）幅0.5㎜以上のひび割れ□ア無し□イ有り（下表に記入）
ａ．ひび割れが確認された場所（
ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜（2）深さ20㎜以上の欠損□ア無し□イ有り（下表に記入）
ａ．欠損が確認された場所（ｂ．最大欠損の深さ（）㎜（3）コンクリートの著しい劣化□ア無し□イ有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所（ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
□アない
□イ
ある
c． 広範囲に及ぶ欠損の有無
□ア
ない
□イ
ある
（4）さび汁を伴うひび割れ□ア無し
又は欠損（白華を含む）□イ
有り（下表に記入）
ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所（（5）鉄筋の露出□ア無し□イ有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所（備考調査用並べ順2）））））

【鉄筋コンクリート造等】【4】外壁2（構造）調査の結果劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部【4】外壁2（構造）
調査項目

確認内容

Ⅱ．タイル仕上げ（湿式工法）の場合（1）下地材に至るひび割れ、□ア
欠損、浮き、はらみ□イ又は剥落（2）複数の仕上げ材にまたがったひび割れ又は欠損（3）仕上げ材の著しい浮きⅢ．塗壁仕上げ等の場合（1）下地材に至るひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落（2）仕上げ材の著しい浮き

備考

調査用並べ順

（第8面）

3

□ア
□イ

□ア
□イ

□ア
□イ

□ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（無し有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（無し有り（下表に記入）
ａ．著しい浮きが確認された場所（無し有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（無し有り（下表に記入）
ａ．著しい浮きが確認された場所（））㎜））㎜）））㎜）

【鉄筋コンクリート造等】

調査の結果

外部・内部

【5】バルコニー（及び共用廊下）（構造）調査項目（1）支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化（さび汁、白華又は鉄筋の露出を含む）

備
考

調査用並べ順（第9面）【5】バルコニー劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
（構造）

1

確認内容
□ア□イ無し有り（下表に記入）
ａ．支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化が確認された場所
（）
（）
（）

【鉄筋コンクリート造等】 （第10面）

調査の結果【6】内壁（構造）劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【7】天井（構造）劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

内部【6】内壁（構造）調査項目（1）幅0.5㎜以上のひび割れ（2）深さ20㎜以上の欠損（3）コンクリートの著しい劣化確認内容
□ア
□イ

□ア
□イ

□ア
□イ

（4）さび汁を伴うひび割れ又は欠損（白華を含む）□ア□イ（5）鉄筋の露出□ア□イ内部）））））【7】天井（構造）調査項目（1）コンクリートの著しい劣化確認内容□ア□イ（2）さび汁を伴うひび割れ又は欠損（白華を含む）□ア□イ（3）鉄筋の露出□ア□イ

調査用並べ順無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れが確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．欠損が確認された場所（ｂ．最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所（ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
□ア
ない
□イ
ある
c． 広範囲に及ぶ欠損の有無
□ア
ない
□イ
ある無し
有り（下表に記入）
ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所（無し有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所（5無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所（ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
□ア
ない
□イ
ある
c． 広範囲に及ぶ欠損の有無
□ア
ない
□イ
ある無し
有り（下表に記入）
ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所（無し有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所（）））

【鉄筋コンクリート造等】 （第11面）【8】コンクリー
劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
ト圧縮強度

調査の結果

外部・内部

【8】コンクリート圧縮強度（構造）

調査項目

確認内容
調査区分
確認済証の交付時期□ 住戸型 □ 平成11年5月1日以降□ 平成11年4月30日以前□ 住棟型

コンクリート圧縮強度調査の要否（1）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（2）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（3）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（4）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（5）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（6）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（7）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（8）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）

備考

調査用並べ順11

コンクリート圧縮強度調査の要否□ 不要□要コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（
コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（））））））））

【鉄筋コンクリート造等】 （第12面）【9】鉄筋探査
（構造）

調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【9】鉄筋探査（構造）

調査項目

確認内容

鉄筋探査の要否
鉄筋探査機による調査（鉄筋の本数及び間隔）（1）鉄筋の本数及び間隔□ 不要□要※調査対象住宅の状況により判断□ア（調査位置）（□イ）（2）鉄筋の本数及び間隔□ア（調査位置）（□イ）（3）鉄筋の本数及び間隔□ア（調査位置）（□イ）（4）鉄筋の本数及び間隔□ア（調査位置）（□イ）（5）鉄筋の本数及び間隔□ア（調査位置）（□イ）（6）鉄筋の本数及び間隔□ア（調査位置）（□イ）

備考

調査用並べ順10

鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（鉄筋の間隔が設計図書以内
ａ．鉄筋の間隔（@）㎜
鉄筋の間隔が設計図書を超える。（下表に記入）
ａ．鉄筋の間隔が適切ではない場所（））））））

【鉄筋コンクリート造等】 （第13面）【10】外壁（雨水）調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし【11】内壁（雨劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
水）

調査の結果

【12】天井（雨水）

調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部【10】外壁（雨水）調査項目（1）外壁のシーリング材の破断又は欠損

確認内容
□ア
□イ

（開口部、笠木、バルコニーその他の部位との取り合い部を含む）（2）建具の周囲の隙間又は建具の著しい開閉不良

□ア
□イ

内部

【11】内壁（雨水）調査項目（1）内壁の雨漏りの跡

確認内容
□ア
□イ

内部無し
有り（下表に記入）
ａ．内壁の雨漏りの跡が確認された場所（）【12】天井（雨水）調査項目（1）天井の雨漏りの跡

備考

調査用並べ順無し
有り（下表に記入）
ａ．シーリング材の破断又は欠損が確認された場所（）（）
無し
有り（下表に記入）
ａ．建具の周囲の隙間又は著しい開閉不良が確認された場所
（）

4

確認内容
□ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．天井の雨漏りの跡が確認された場所（）

【鉄筋コンクリート造等】 （第14面）

調査の結果【13】屋根（雨水）劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部【13】屋根（雨水）調査項目

屋根の調査の要否（1）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合

備考

調査用並べ順 8

確認内容
調査区分
確認済証の交付時期□ 住戸型 □ 長期修繕計画を有する□ 長期修繕計画を有しない
□ 住棟型
□ア
□イ

屋根（雨水）の調査□ 不要□要無し
有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所（）

【鉄筋コンクリート造等】 （第15面）【14】
耐震性書類確認

調査の結果

□ 適合

□ 不適合

□ 不明

【14】耐震性に関する書類の確認
調査項目
確認方法

確認内容
□ア
□イ

昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（→Ⅰに記入）
地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（→Ⅱに記入）

Ⅰ昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（1）確認した書類の名称
□ア
確認済証
□イ
検査済証
□ウ
確認台帳記載事項照明□エ
新築時の建設住宅性能評価書□オ（新築）住宅瑕疵担保責任保険の付保証明書（2）発行者の確認

□ア
□イ
□ウ
□エ
□オ

特定行政庁
建築主事等
指定確認検査機関
登録住宅性能評価機関
住宅瑕疵担保責任保険法人（3）確認済証の交付時期

□ア
□イ
□ウ

昭和56年（1981年）6月1日以降
昭和56年（1981年）5月31日以前
不明

Ⅱ地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（1）確認した書類の名称□ア
既存住宅に係る建設住宅性能評価書（耐震等級1以上のもの）□イ
既存住宅売買瑕疵保険の付保証明書□ウ
耐震基準適合証明書□エ住宅耐震改修証明書□オ
耐震診断の結果報告書□カ
固定資産税減額証明書□キ
構造計算書□ケ構造確認書（2）発行者の確認

□ア
□イ
□ウ
□エ

指定確認検査機関
登録住宅性能評価機関
住宅瑕疵担保責任保険法人
建築士（記名・押印）（3）地震に対する安全上
耐震関係規程に準ずるものとして定める基準

□ア
□イ
□ウ

適合する適合しない
不明

備考

調査用並べ順13

【鉄筋コンクリート造等】 （第16面）【15】
調査時の状況

調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【15】調査時の状況

調査項目（1）既に実施されている修繕等の履歴（2）調査実施時にリフォーム等の工事中

備考

調査用並べ順

12

確認内容
□ア
□イ

□ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．部分（（ｂ．修繕方法
（（無し有り（下表に記入）
ａ．部分（（））））））

【鉄筋コンクリート造等】 （第17面）
【16】
設備配管

調査の結果

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし【17】給排水・劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
電気・ガス

調査の結果

【16】設備配管【給水・給湯管】
調査項目

確認内容

（1）【設備配管】
給水管、給湯管の発錆による赤水□ア□イ（2）【設備配管】
給水管、給湯管からの漏水□ア□イ無し
有り（下表に記入）
ａ．発錆による赤水が確認された場所（無し有り（下表に記入）
ａ．漏水が確認された場所（））

【16】設備配管【排水管】
調査項目

確認内容

（1）【設備配管】
排水の滞留

□ア
□イ

（2）【設備配管】
排水管の漏水□ア□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．排水の滞留が確認された場所（無し有り（下表に記入）
ａ．漏水が確認された場所（））

【16】設備配管【換気ダクト】
調査項目（1）【設備配管】
換気ダクトの脱落

確認内容□ア□イ無し有り（下表に記入）
ａ．換気ダクトの脱落が確認された場所（）【17】給排水設備・電気設備・ガス設備
調査項目（1）キッチンコンロ、換気扇やパッケージエアコン等の設備機器の作動不良等（調査内容）（）（2）給排水設備、電気設備、ガス設備

備
考
調査用並べ順

7

確認内容
□ア
□イ

□ア
□イ

作動不良が確認されない
作動不良が確認される（下表に記入）
ａ．作動不良が確認された場所（
ｂ．作動不良の状況（作動不良が確認されない
作動不良が確認される（下表に記入）
ａ．作動不良が確認された場所（ｂ．作動不良の状況（））））