個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

第六号書式 (第二十条関係)添付書類（イ）

業

務

概

要書

〔記入注意〕
１ 最近のものから順次記入してください。
２ [例]
甲野太郎

東京都

甲野ビル

鉄筋コンクリート造

設計及び

平成３１．４．１

貸事務所

三階建

延 500 ㎡

工事監理

～令和２．１．１０

注 文 者

建築物所在地
都道府県名

建築物の名称及 び 用 途

構造及び規模

業務内容

鹿児島市

鹿児島県

小学校

鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造
４階建2,000㎡

設計（部分改修）

Ｒ３．１．１～Ｒ３.５.１(予定)

山田一郎

鹿児島県

山田邸
専用住宅

木造
２階建150㎡

設計及び工事監理

Ｈ３１．４．１～Ｒ２．２．１

㈱カゴシマ

鹿児島県

倉庫

鉄骨造
平屋建180㎡

設計及び工事監理

Ｈ３０．８．１～
Ｈ３０．１０.３１

期間
業務の終了日が申請日以降にな以降になる場合は、終了になる場合は、終了記入上の注意
１. 新規登録の場合は記入不要（未記入のままご提出ください。）
新規登録の場合は記入不要です。
記入不要です。
２. 前回の登録日以降の過去５年分の業務実績について、順次記入してください。
※業務がない場合は「該当なし」とご記入下さい。
３. 件数が多い場合には、1件数が多い場合には、1 枚におさまるように、直近の主な業務を記入してください。

日の後に（予定）と記入

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

添付書類（ロ）

略歴

登録申請者

書

管理建築士

該当するものにチェックを入れる（建築士資格〔記入注意〕
１ 職歴の欄は、最近のものから順次記入してください。
２ 勤務先の欄は、自家営業の場合には自営と記入してください。

をお持ちでない場合は、「なし」にチェック）※「なし」の場合、登録

フリ

ガ氏

ナ

カゴシマタロウ

名鹿児島太

建築士の資格一級建築士 □

登二級建築士 レ録木造建築士 □番

し □号

な
年 月 日

生年月日郎

番号以降は記入不要

昭和３４年１０月１０日

登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合)二級、木造建築士の場合は都道府県名を記入

９９９９※一級建築士の場合は鹿児島県

記入不要

学 校 名 及 び 学 科 名卒業・修了・中退の別
最終学歴は、日付まで
最終学歴は、日付まで

学詳細に記入詳細に記入

歴

昭和５３年３月３１日
期
年 月

間～年 月

平成８年６月～現在

鹿児島建築高校 建築科

勤

務

卒

先

地

位

業

・職

名

最終学歴は、学部名、学科名まで詳細に記入

鹿児島建築設計事務所(自営)代表
勤務先に、自営と記入

職

平成元年４月～平成８年５月㈲熊本建設

取締役営業部長

昭和62年４月～平成元年３月㈱福岡工務店

工務課第一係長

した場合は、屋号名もしくは業種名を併記
し、業務内容が分かる

昭和 53 年４月～昭和 62 年３月

㈱東京建設

設計課

ようにする例）太郎建設（自営）例）自営（建設業）

勤務先は、建築設計にかかわらず、勤務した歴

全ての会社名、事務所名を記入

年は和暦表記で記入

記入上の注意１．最終学歴が「中退」の場合、その直前の卒業学歴も併記してください。
２．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に 1 年以上の空白期間が生じないように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間、「休職中」等と記入。
ように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間は「無職」
期間は「無職」
３．
「地位・職名」欄に記入する「担当業務名」などを記入してください。
「地位・職名」欄に記入する役職等がない場合は「所属課名」に記入する役職等がない場合は「所属課名」、「現場員」など。※
それらも特にない場合は特にない場合は「所員」「社員」と記入してください。
例）「設計」、「大工」、「現場員」など。
※それらも特にない場合は「所員」、「社員」と記入してください。

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

添付書類（ロ）

略歴

登録申請者書

管理建築士〔記入注意〕
１ 職歴の欄は、最近のものから順次記入してください。
２ 勤務先の欄は、自家営業の場合には自営と記入してください。

該当するものにチェックを入れる

フ

リ

ガ氏

ナ

カゴシマ

ゴロウ

名鹿児島吾

生年月日郎

昭和４３年５月１１日

二級、木造建築士の場
合は都道府県名を記入

一級建築士 レ
建築士の資格登登録を受けた都道府県名

二級建築士 □録

(二級建築士又は木造建築士の場合)

木造建築士 □番

し □号

な００００００※一級建築士の場合は記入不要

最終学歴は、日付まで

年 月 日

学 校 名 及 び 学 科 名平成３年３月３１日

鹿児島大学工学部建築学科卒業・修了・中退の別

詳細に記入

学
歴卒

業
最終学歴は、学部名、学科名まで詳細に記入

期年 月

職間～年 月勤務

先地

平成９年７月～現在

鹿児島建築設計事務所

設計課長

平成３年４月～平成９年６月㈱宮崎建設設計課

位・職

名

管理建築士と登録申請者が同一の者である場
合、「申請者に同じ」と記載することで、職歴の記入を省略できます。

勤務先は、建築設計にかかわらず、勤務した歴全ての会社名、事務所名を記入

年は和暦表記で記入

記入上の注意１．登録申請者と管理建築士が同一の者である場合にも、管理建築士の略歴書の添付が必要です。
２．最終学歴が「中退」の場合、その直前の卒業学歴も併記してください。
３．登録申請者と管理建築士が同一の者である場合で「氏名」～「学歴」欄までは登録申請者と管理建築士が同一の者である場合でも、「氏名」～「学歴」欄までは記入が必要です。
までは記入が必要です。
※職歴欄について※職歴欄についてのみについてのみ、のみ、「申請者に同じ」と記入することで省略できます。
４．職歴は、最終学歴以降より現在まで詳細に記入し、各職歴の間に 1 年以上の空白期間が生じないように記入してください。※一定期間、職に就いていない期間は「無職」、「休職中」等と記入。
５．
「地位・職名」欄に記入する役職等がない場合は「所属課名」、「担当業務名」などを記入してください。
例）「設計」、「大工」、「現場員」など。※「社員」と記入してください。
「現場員」など。※それらも特にない場合は「所員」
それらも特にない場合は「所員」、

個人 記入例

令和６年４月１日

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

鹿 児 島 太 郎

提出年月日を記入

記入上の注意１． 誓約書は自筆
誓約書は自筆のほか、入力文字、座判・スタンプ等でも記載可能です。
自筆のほか、入力文字、座判・スタンプ等でも記載可能です。
２． 令和元年１２月１日の「成年被後見人等の権利制限に係る措置の適正化を図るための関係法律の整備に関する法律等の施行に伴う国土交通省関係省令の整備等に関する省令」が交付され、建築士法施行規則の一部が改正されたこと建築士法施行規則の一部が改正されたことによりたことにより、により、誓約書書式が改正されました。
旧書式は使用できませんのでご注意ください。（以下の誓約書は旧書式になります。
）※鹿児島県知事宛てのもの。
※誓約の項目が１０項目
誓約の項目が１０項目までしかが１０項目までしかないものまでしかないもの。
ないもの。
※誓約文の法定代理人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。
）」※誓約文の法定代理人の箇所に法定代理人の箇所に「が追加されていないもの。
※項目２※項目２が「成年被後見人又は被保佐人が「成年被後見人又は被保佐人」となっているもの。
成年被後見人又は被保佐人」となっているもの。

個人 記入例

塗りつぶし部分をご塗りつぶし部分をご記入ください

事務所所在地の付近見取図（２枚とも記載）

事務所所在地
事務所所在地記載上の注意１）道路、目標となる建物等を明示すること。

所在地は、太枠で囲む、色を塗る、矢印で示すなどして、地図内のどこにあるか分かるようにする