■

薬事情報センターからのお知らせ【Ｐ１】○環境省熱中症予防情報 －暑さ指数の情報提供について－○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について○定期購読から○ＰＭＤＡからの医薬品適正使用のお願い○日本うつ病センター「ワンストップ支援における留意点」のご案内について○医療事故情報収集等事業「医療安全情報Ｎｏ.１２５」の提供について■山梨県からのお知らせ【Ｐ７】○薬事関係通知の山梨県ホームページへの掲載について■

日本薬剤師会からのお知らせ【Ｐ８】○医療事故の再発防止に向けた提言第１号の公表について○日薬ニュース■

医療保険委員会からのお知らせ○禁煙外来（保険適用）受診医療機関一覧（ニコチン依存症管理料の施設基準届出済み医療機関一覧）

山梨県薬剤師会ホームページアドレス：http://www.ypa.or.jp/〒４００－００２７ 甲府市富士見１－２－４
ＴＥＬ：０５５－２５５－１５０７
ＦＡＸ：０５５－２５４－３４０１【Ｐ９】

薬事情報センターからのお知らせ○環境省熱中症予防情報 －暑さ指数の情報提供について－
環境省では、熱中症を未然に防止するため、「環境省熱中症予防情報サイト」を設置し、熱中症へのかかりやすさを示す暑さ指数（ＷＢＧＴ：湿球黒球温度）の予測値・実況値の提供が行われています。今年度は４月２０日（木）から９月２９日（金）まで情報提供が行われます。
このサービスは、環境省が提供している暑さ指数の予測値及び実況値をバイザー（株）が運営する高速メール配信システム「すぐメール」より配信するサービスです。
１．全国８４１地点から、配信を希望する地点を指定することができます。
地点は５地点まで選択することができます。
２．メール配信を行う、暑さ指数のレベルを５段階で設定することができます。
設定した場合は、選択したレベル以上の暑さ指数が発表された場合にメールが配信されます。（５段階 危険・厳重警戒・警戒・注意・すべて）
３．配信する情報
・暑さ指数予測値：１日１回６時～２０時の間で配信時間を指定可能
・暑さ指数実況値：１時間に１回／１日１回から選択可能
４．配信の休止やメールアドレスの変更、配信内容の設定変更は、配信されるメールに記載されているＵＲＬで行うことができます。
登録等詳細については、環境省ホームページでご確認ください。
（http://www.wbgt.env.go.jp/mail_service.php）

（参考）

-1-

暑さ指数（ＷＢＧＴ）
ＷＢＧＴ（湿球黒球温度）とは、人体の熱収支に影響の大きい湿度、輻射熱、気温の３つを取り入れた指標。
ＷＢＧＴの算出方法
・屋外：ＷＢＧＴ＝0.7×湿球温度＋0.2×黒球温度＋0.1×乾球温度
・屋内：ＷＢＧＴ＝0.7×湿球温度＋0.3×黒球温度○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
医療安全対策委員会では、標記事業の参加登録の推進を行っております。共有すべき事例２０１７年１月が公開されています。
日本医療機能評価機構ホームページからご覧いただけます。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

参加登録及び事例報告をお願いいたします。
【山梨県における参加登録の現状】
平成２９年３月末現在 全国の本登録薬局数：８，７３４施設
山梨の本登録薬局数：８５施設共有すべき事例
事例 規格・剤形間違いの事例（事例番号：000000050698）
事例の内容【般】ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ １錠分１朝食後４２日分の処方を受けた。ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ「日医工」を調剤するべきところ、ビソプロロールフマル酸塩錠０．６２５ｍｇ「日医工」を調剤して交付した。薬剤情報提供文書には正しい医薬品名が記載されていたため、患者の家族が間違いに気づき、服薬には至らなかった。
背景・要因
いつもより患者数が多かった。処方薬が定期薬であったため注意を怠った。
慣れが招いた単純なミスである。
薬局が考えた未記載
改善策
事 例 の ポ イ ン ・ビソプロロールフマル酸塩錠は、規格毎に効能・効果（適応症）や用法・用ト量が異なり、用量の段階的な増量や減量についても詳細に定められている医薬品であり、「規格違いは別の医薬品である」とも言える。
・そのため、規格の間違いは「単純なミス」では済まされない危険性が背後に潜んでいる。
・ビソプロロールフマル酸塩錠はハイリスク薬でもあり、禁忌や副作用、規格別の適応症や用法・用量等を整理し、二重、三重の確認が求められる医薬品である。
事例 規格・剤形間違いの事例（事例番号：000000050897）
事例の内容
リンデロン－ＶＧ軟膏０．１２％ ５ｇ ４本が処方された。リンデロン－
ＶＧ軟膏０．１２％を４本調剤したが、鑑査の際に４本のうち２本がリンデロン－ＶＧクリーム０．１２％であることに気付いた。同日午前中に薬学生がピッキングミスしたリンデロン－ＶＧクリーム０．１２％をリンデロン－ＶＧ軟膏０．１２％の箱に誤って戻していたことがわかった。
背景・要因
ミスが起こりやすい「軟膏」「クリーム」「Ｖ」「ＶＧ」の注意点について、薬学生への指導が行き届いていなかったことが要因の一つと考える。また、軟-2-

薬局が考えた改善策
事例のポイント膏とクリームではチューブのラインの色が異なるが、調剤者は１本ずつ確認することはしなかった。
「同じ箱から取り出したのだから他の薬が混入しているはずがない」という思い込みがあった。
取違えた薬を棚に戻す場合、剤形まで確実に確認する。可能な限り、他者とのダブルチェックを実施する。
・薬局における薬学生の調剤実習では、薬学生がピッキングした医薬品は患者に交付されるため、調剤行為のすべてが薬剤師の責任下で行われなければならない。
・実習を行う薬学生に対しては、具体的な作業手順や機器類の操作方法、注意事項等について事前の説明と丁寧な実習指導が大切であり、実習生が取り揃えた医薬品等の薬剤師による確認は必須である。

事例 疑義照会、薬剤変更の事例（事例番号：000000050819）
事例の内容
めまいの治療でベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「テバ」を服用していた患者に、同疾患にて初めて受診した耳鼻咽喉科からエリスロシン錠１００ｍｇが処方された。患者本人より、めまい以外の疾患はないこと、処方医から説明がなかったことを聴取したため、疑義照会を行いメリスロン錠６ｍｇに処方変更となった。
背景・要因
医療機関での処方入力時に、「メリスロン」と入力すべきところを「エリスロ」と誤入力したことが考えられる。
薬局が考えた引き続き、患者への聴取の徹底を図る。
改善策
事 例 の ポ イ ン ・めまいに対してエリスロシン錠１００ｍｇが処方され、薬剤服用歴と患者かトら聴取した情報に基づいて薬剤師が疑義照会を行い、メリスロン錠６ｍｇに処方変更された事例である。
・一見、エリスロシン錠とメリスロン錠の名称からは類似性が見い出せないが、ローマ字入力による「erisuro」と「merisuro」の誤入力により処方間違いが生じたと推察される。
・薬剤師による患者情報と処方の整合性の確認は、このような入力ミスの発見にも繋がる有意義なものである。
事例 疑義照会、薬剤変更の事例（事例番号：000000050629）
事例の内容【般】クラリスロマイシン錠２００ｍｇ １錠分１夕食後７日分の処方箋を受けた。定期処方でベルソムラ錠を服用していた患者であったため、疑義照会を行ったところ、レボフロキサシン錠２５０ｍｇ「トーワ」に変更となった。
背景・要因
処方医がベルソムラ錠とクラリスロマイシン錠が併用禁忌であることを見落としていたと思われる。
薬局が考えたクラリスロマイシンのレセコン定型コメントに「ベルソムラ禁忌」と記載し改善策た。
その他の情報ベルソムラ錠１０ｍｇ、１５ｍｇ、２０ｍｇの添付文書（一部抜粋）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】（２）ＣＹＰ３Ａを強く阻害する薬剤（イトラコナゾール、クラリスロマイシ
ン、リトナビル、サキナビル、ネルフィナビル、インジナビル、テラプレビル、ボリコナゾール）を投与中の患者〔「相互作用」の項参照〕
事 例 の ポ イ ン ・ベルソムラ錠（成分：スボレキサント）を服用中の患者にクラリスロマイシ
トン錠が処方され、疑義照会により併用禁忌である医薬品の服用が回避された事例である。
・ベルソムラ錠とクラリスロマイシン錠の併用により、スボレキサントの血漿中濃度が顕著に上昇し、傾眠などの副作用が増強される恐れがあり、それによる二次的な事故等の発生も危惧される。
・医薬品の相互作用によって起こる危険を予見し、それを未然に防ぐために行う疑義照会と、回避するための処方提案は、薬剤師の本質的な業務である。

-3-

○定期購読から薬事情報センターで定期購読している雑誌の目次を一部掲載したものです。
貸し出し、ＦＡＸ、コピー等はできませんので、事務局にて閲覧をお願いします。
月刊薬事 2017 Vol.59No.5【特集】もう一度、基本から理解する電解質・酸塩基平衡異常
・低・高Ｎａ血症の病態と治療
・低・高Ｋ血症の病態と治療
・これだけは知っておきたい酸塩基平衡異常
・基本輸液製剤の種類と使い分け
・病態に応じた考え方と治療のポイントを探る・イチから学びたい人のための副作用入門
臨床で働く薬剤師が知っておきたい法的観点
・漢方薬のききめのめさき
浮腫に対するエビデンス－柴苓湯

調剤と情報 2017 Vol.23No.6【特集】妊婦・授乳婦×すくりのベネフィット・リスク
・母児のベネフィット・リスクをどう考えるか
・胎児のリスクの基本的な考え方
・乳児のリスクの基本的な考え方
・妊婦・授乳婦の薬物療法で情報源を使いこなす【今月の話題】
・総合確保方針の一部改正【臨床判断実践トレーニング】
・心療内科と他科でスルピリドの処方が重複【解決！妊婦の疑問・授乳婦の不安】
・解熱鎮痛薬・授乳婦【薬剤師的臨床推論活用術】
・風邪
薬局 2017 Vol.68No.5【特集】認知症対応力のエッセンス
・認知症に関する知っておきたい基礎知識！
・在宅認知症ケアにおけるコミュニケーション術
・この患者さん認知症？いかに拾い上げ見極めるか！
・認知機能低下を引き起こす薬剤と薬学的視点
・認知症薬物治療のエッセンス！いつ・どの患者で・どう対応するか！
・抗認知症薬の必要性を考慮した開始・中止・再開のタイミング・認知症に対する非薬物治療の重要性と実践ポイント
・合併する認知症“以外”の疾患に対する在宅でのマネジメ
ントの勘所！

-4-

-5-

-6-

〇日本うつ病センター「ワンストップ支援における留意点」のご案内について
一般社団法人日本うつ病センターでは、平成２８年度自殺防止対策事業「ワンストップ支援のための情報プラットフォームづくり」において自殺に追い込まれるリスクが高い、複雑・困難な背景を有する人々の支援に関わる者等（医療従事者を含む）を対象とした「ワンストップ支援における留意点－複雑・困難な背景を有する人々を支援するための手引き－」が作成されました。以下のＵＲＬから閲覧・ダウンロードが可能となっております。
（http://www.jcptd.jp/jdc_guidance_20170327.pdf）〇医療事故情報収集等事業「医療安全情報Ｎｏ.１２５」の提供について
平成２９年４月１７日、日本医療機能評価機構より、医療事故情報収集等事業において収集された情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめた「医療安全情報Ｎｏ．
１２５」が公表されました。詳細につきましては、巻末資料Ｐ１１をご参照ください。

山梨県からのお知らせ○薬事関係通知の山梨県ホームページへの掲載について
山梨県では、厚生労働省が発出した薬事関係通知についてホームページに「薬事関係通知集」として掲載されています。掲載期間については厚生労働省が文書を発出した日から概ね１年間です。過去の通知については、厚生労働省法令等データベースシステムをご利用ください。
山梨県「薬事関係通知集」アドレス（http://www.pref.yamanashi.jp/eisei-ykm/jitsuuchi29.html）

山梨県ホームページ＞医療・健康・福祉＞医療・健康＞衛生・薬事＞薬事＞薬事関係通知集（平成２９年度）

厚生労働省法令等データベースシステム（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/index.html）-7-

日本薬剤師会からのお知らせ〇医療事故の再発防止に向けた提言第１号の公表について標記の件について、日本薬剤師会を通じて厚生労働省医政局総務課長より通知がありました。
医療事故調査制度につきましては、平成２７年１０月から、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、医療事故調査・支援センターにおいて、その調査報告を収集し、整理・分析することで医療事故の再発防止につなげ、医療の安全を確保することを目的として実施されています。
また、医療事故調査・支援センターは再発の防止に関する普及啓発を行うこととされており、今般、医療事故の再発防止に向けた提言第１号として、中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析第１報が公表されました。
なお、同日に医療事故調査・支援センター事業報告年報も公表されました。
提言書及び年報につきましては、医療事故調査・支援センターのホームページに掲載されております。
（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/）○日薬ニュース【第２１２号】
・厚労省、偽造品防止検討会を開催
・３団体・薬局間における医療用医薬品の譲受・譲渡に関するＧＬを公表
・厚労省、医薬品医療機器制度部会を設置
・中央社会保険医療協議会、調剤報酬改定に向けた議論始まる
・第１０２回薬剤師国家試験、合格者発表
・第５０回日薬学術大会（東京大会）の会員発表募集を開始【号外‐２２９】・エピペン注射液０．３ｍｇ自主回収（クラスⅠ）（製造番号：PS00025A）の追加のお詫びとお願い

-8-

-9-

- 10 -

- 11 -