製品名

機能区分番号

機能区分名

算定単位

材料価格

適用開始日

特定器材コード

メディカーボ・ヒップネイル

ラグスクリュー ビー・アイ・テック

製造販売業者名

Ⅱ-073-(1)-②-ｲ

髄内釘／髄内釘／大腿骨頸部型／Ｘ線透過型-

1590002022/12/01

736260000

経過措置1 経過措置1 経過措置2 経過措置2 経過措置3 経過措置3 備考
材料価格 適用開始日 材料価格 適用開始日 材料価格 適用開始日-

メディカーボ・ヒップネイル

ネイル

Ⅱ-073-(2)-②-ｲ

髄内釘／横止めスクリュー／大腿骨頸部型／Ｘ
線透過型

-

38100

2022/12/01

736270000

-

-

-

-

-

-

体外式ペースメーカー用カテーテル電極／心臓
電気生理学的検査機能付加型／心腔内超音波検査機能付加型・心房内・心室内全域型
心臓手術用カテーテル／特殊カテーテル／破砕型-

4230002022/12/01

739300000

-

-

-

-

-

-

-

4290002022/12/01

739310000

-

-

-

-

-

-

ビー・アイ・テック

ＡｃＱＭａｐマッピングカテーテル

バイオトロニックジャパ Ⅱ-114-(2)-⑦ン

Ｃ２

西京バイオテック

コロナリー

ＩＶＬカテーテル

Ⅱ-130-(4)-②

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭ ジョンソン・エンド・
Ｄ 織布型（ガーゼ型、ニューニット）ジョンソン

Ⅱ-151-(2)デンプン由来吸収性局所止血材／織布型

1cm2当たり 48

2022/12/01

710010292

-

-

-

-

-

-

再製造心腔内超音波カテーテルＶ

日本ストライカー

Ⅱ-168-(3)-①

心腔内超音波プローブ／再製造／標準型-

2090002022/12/01

710011174

-

-

-

-

-

-

Ｎiti－Ｓ

センチュリーメディカル Ⅱ-220

経消化管胆道ドレナージステント-

2890002022/12/01

710011175

-

-

-

-

-

-

経皮的心肺補助システム-

5350002022/12/01

710011176

-

-

-

-

-

-

ＥＵＳ－ＢＤ用システム

補助循環システム
ｎｃｅｄ－ＬＴ

ＨＬＳ

ＳＥＴＡｄｖａ ゲディンゲグループ・ジャパン

令和4年12月1日より、上記製品が保険収載されました。

Ⅱ-221

Ⅱ-073

髄内釘（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0831第4号／令和4年8月31日にて改正
赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
赤字：事務連絡／令和5年1月31日にて訂正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」又は「機械器具（１２）理学診療用器具」であって、一般的名称が「体内固定用ネジ」、「体内固定用ナット」、「体内固定用大腿骨髄内釘」、「体内固定用脛骨髄内釘」、「体内固定用上肢髄内釘」、「体内固定用肋骨髄内釘」又は「手術用ナビゲーションユニット」であること。
２ 骨折の固定若しくは安定、骨長の調整、変形の矯正、骨切り術又は関節固定を目的に、長管骨の骨髄腔内、肋骨の骨髄腔内又は楔状骨内に挿入して使用する固定材料であること。

構造、使用目的及び材質により、髄内釘（４５６区分）、横止めスクリュー（３４区分）、ナット及び位置情報表示装置（プローブ・ドリル）の合計９１０１２区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-073-(1)-①

機能区分名
髄内釘／標準型

償還価格
131000

略称
髄内釘・Ｆ４－ａ

特定器材コード
736000000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）骨髄腔内又は楔状骨内に挿入する釘（付属品及び軟部組織侵入防止栓（エンドキャップ）を含む。）であること。
（イ）単数にて使用されるものであること。
（ウ）〔髄内釘／大腿骨頸部型〕、〔髄内釘／可変延長型〕、〔髄内釘／骨型〕〔「髄内釘／大腿骨頚部型」の全て〕、〔膵内釘／集束型〕、〔髄内釘／可変延長型〕、〔髄内釘／肋骨型〕に該
当しないこと。

Ⅱ-073-(1)-②-ｱ

髄内釘／大腿骨頸部型／標準型

151000

髄内釘・Ｆ４－ｃ

736010000

次のいずれにも該当すること。
（ア）大腿骨頸部に挿入し大腿骨頸部を固定する機能を有する釘（付属品及び軟部組織侵入防止栓（エンドキャップ）を含む。）であること。
（イ）単数にて使用されるものであること。

Ⅱ-073-(1)-②-ｲ

髄内釘／大腿骨頸部型／Ｘ線透過型

159000-736260000

次のいずれにも該当すること。
（ア）大腿骨頸部に挿入し大腿骨頸部を固定する機能を有する釘であり、炭素繊維強化樹脂製であってＸ線透過性を有していること。
（イ）付属品及び軟部組織侵入防止栓（エンドキャップ）を含んでいること。
（ウ）単数にて使用されるものであること。

Ⅱ-073-(1)-③

髄内釘／集束型

6710

髄内釘・Ｆ４－ｄ736020000

骨髄腔内に複数挿入して固定する釘（付属品を含む。）であること。

Ⅱ-073-(1)-④

髄内釘／可変延長型

301000

髄内釘・Ｆ４－ｅ736030000

次のいずれにも該当すること。
（ア）骨の成長に伴い、術後に釘長が伸縮する機能を有する釘（付属品及び軟部組織侵入防止栓（エンドキャップ）を含む。）であること。
（イ）単数にて使用されるものであること。
（ウ）骨長の調整を目的に使用されるものであること。

Ⅱ-073-(1)-⑤

髄内釘／肋骨型

55600－

739290000

次のいずれにも該当すること。
（ア）肋骨の髄内に挿入し、スクリューを用いて肋骨を固定する機能を有する釘であること。
（イ）単数にて使用されるものであること。

Ⅱ-073-(2)-①

横止めスクリュー／標準型

15000

髄内釘・Ｆ４－ｆ－１

736040000

次のいずれにも該当すること。
（ア）髄内釘に専用で使用される螺子又はピンであること。
（イ）〔「横止めスクリュー／大腿骨頸部型」の全て〕、〔横止めスク
リュー／特殊型〕に該当しないこと。

073-1

Ⅱ-073

髄内釘（厚生労働省発出事項）

Ⅱ-073-(2)-②-ｱ

横止めスクリュー／大腿骨頸部型／標準型

Ⅱ-073-(2)-②-ｲ

34000

青字：保医発0831第4号／令和4年8月31日にて改正
赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
赤字：事務連絡／令和5年1月31日にて訂正
次のいずれにも該当すること。
（ア）髄内釘に専用で使用される螺子又はブレードであること。
（イ）大腿骨頸部に挿入し、骨折部の圧迫固定や回旋防止に使用するものであること。

髄内釘・Ｆ４－ｆ－２

736050000

横止めスクリュー／大腿骨頸部型／Ｘ線 38100
透過型-

736270000

次のいずれにも該当すること。
（ア）髄内釘に専用で使用される螺子又はブレードであり、炭素繊維強化樹脂製であってＸ線透過性を有していること。
（イ）大腿骨頸部に挿入し、骨折部の圧迫固定や回旋防止に使用するものであること。

Ⅱ-073-(2)-③

横止めスクリュー／特殊型

17100

髄内釘・Ｆ４－ｆ－３

710010736

次のいずれにも該当すること。
（ア）髄内釘に専用で使用される螺子であること。
（イ）上腕骨近位側に挿入し、骨折部の回旋防止に使用するものであること。
（ウ）螺子のヘッド部分に他の螺子を挿入するためのスクリューホールを有していること。

Ⅱ-073-(3)

ナット

19800

髄内釘・Ｆ４－ｊ

736060000

次のいずれにも該当すること。
（ア）髄内釘に専用で使用されるものであること。
（イ）円盤状の形状であって中央の孔にネジ山を有するもの（ナット）であること。

Ⅱ-073-(4)

位置情報表示装置（プローブ・ドリル）

23400

髄内釘・Ｆ４－ｋ710010722

ネイルプローブとドリルを共に含むもので、ネイルプローブは先端にセンサーを内蔵し、電磁場を利用して髄内釘の位置情報を表示するための機器と併せて用いるものであること。

（該当なし）
留
意
事
項

073-2

Ⅱ-114

定
義

の機
考能
え区
方分

体外式ペースメーカー用カテーテル電極（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「経食道ペースメーカリード」、「経食道体外型心臓ペースメーカ用電極」、「体外式ペースメーカ用心臓電極」若
しくは「ヘパリン使用体外式ペースメーカ用心臓電極」、類別が「機械器具（２１）内臓機能検査用器具」であって、一般的名称が「心臓カテーテル付検査装置」又は「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「心臓用カテーテル型電極」、「再製造心臓用カテーテル型電極」、「ヘパリン使用心臓用カテーテル型電極」、「バルーン付ペーシング向け循環器用カテーテル」若しくは「ヘパリン使用バルーン付ペーシング向け循環器用カテーテル」であること。
２ 一時的心臓ペーシング、又は一時的心臓ペーシング及び心臓電気生理学的検査を目的に、経皮経管的に心臓内に留置して使用するカテーテル又は経食道的に心臓ペーシングを行うカテーテルであること。
３ 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテルに該当しないこと。
構造、付加機能及び使用部位により、一時ペーシング型、心臓電気生理学的検査機能付加型（６７区分）及び再製造（２区分）の合計９１０区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-114-(1)

機能区分名一時ペーシング型

償還価格
15100

略称
カテ電極・一時ペーシング型

特定器材コード
737010000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）〔「心臓電気生理学的検査機能付加型」の全て〕、〔「再製造」の全て〕に該当しないこと。

Ⅱ-114-(2)-①

心臓電気生理学的検査機能付加型／標準
型

46800

カテ電極・機能付加型・Ⅰ

737020000

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が３極以上６
極未満であること。
（エ）〔心臓電気生理学的検査機能付加型／冠状静脈洞型〕、〔心臓電気生
理学的検査機能付加型／房室弁輪部型〕、〔心房内・心室内全域型〕、〔温度センサー付き〕、〔除細動機能付き〕、〔心腔内超音波検査
機能付加型・心房内・心室内全域型〕、〔「再製造」の全て〕に該当しないこと。

Ⅱ-114-(2)-②

心臓電気生理学的検査機能付加型／冠状
静脈洞型

66100

カテ電極・機能付加型・Ⅱ

737030000

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として冠状静脈洞部の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が６極以上２０極未満であること。

Ⅱ-114-(2)-③

心臓電気生理学的検査機能付加型／房室
弁輪部型

152000カテ電極・機能付加型・Ⅲ

737040000

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として房室弁輪部の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が２０極以上４０極未満であること。
（エ）〔再製造／房室弁輪部型〕に該当しないこと。

Ⅱ-114-(2)-④

心臓電気生理学的検査機能付加型／心房内・心室内全域型

403000カテ電極・機能付加型・Ⅳ

737050000

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が４０極以上であること若しくは心房内又は心室
内全域の心臓電気生理学的検査を行うことが可能であって多電位差測定に必要な情報処理をするための磁気センサーを有すること。

Ⅱ-114-(2)-⑤

心臓電気生理学的検査機能付加型／温度センサー付き85400

カテ電極・機能付加型・Ⅵ

710010645

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）心臓電気生理学的検査を行うための電極を有すること。
（エ）食道内の温度を連続的に測定するセンサーを複数有し、概ね１６度の上昇を１秒以内で測定できるものであること。

114-1

Ⅱ-114

体外式ペースメーカー用カテーテル電極（厚生労働省発出事項）

Ⅱ-114-(2)-⑥

心臓電気生理学的検査機能付加型／除細動機能付き

Ⅱ-114-(2)-⑦

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として心房内及び冠状静脈洞部の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が２０極以上であること。
（エ）経皮的カテーテル心筋焼灼術又は心臓電気生理学的検査を実施する際に発生した心房性不整脈に対して、電気的除細動を行うことができる
カテーテル電極であること。

カテ電極・機能付加型・Ⅶ

710010696

心臓電気生理学的検査機能付加型／心腔 423000
内超音波検査機能付加型・心房内・心室
内全域型-

739300000

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が４０極以上であること又は心房内若しくは心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うことが可能であって、超音波トランスデューサーが３０個以上あり心房内
又は心室内全域の解剖学的再構築画像及び非接触電位図のマップを作成する機能を有すること。

Ⅱ-114-(3)-①

再製造／冠状静脈洞型

51400

再製造・カテ電極・機能付加型・Ⅱ

710011126

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として冠状静脈洞部の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が６極以上２０極未満であること。
（エ）〔心臓電気生理学的検査機能付加型／冠状静脈洞型〕の再製造品であること。

Ⅱ-114-(3)-②

再製造／房室弁輪部型

98200

再製造・カテ電極・機能付加型・Ⅲ

721009000

次のいずれにも該当すること（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として房室弁輪部の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、電極数が２０極以上４０極未満であること。
（エ）〔心臓電気生理学的検査機能付加型／房室弁輪部型〕の再製造品であ
ること。

留
意
事
項

214000【Ⅱ－１１４ 体外式ペースメーカー用カテーテル電極】（１）心臓電気生理学的検査機能付加型の「心房内・心室内全域型」を算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼術の三次元カラーマッピング加算は算定できない。
（２）再製造の冠状静脈洞型又は房室弁輪部型を使用する場合は、再製造品であることについて文書を用いて患者に説明すること。

114-2

Ⅱ-123

経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0428第6号／令和4年4月28日にて改正
赤字：保医発0930第7号／令和4年9月30日にて改正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（２９）電気手術器」であって、一般的名称が「汎用電気手術ユニット」若しくは「経皮心筋焼灼術用電気手術ユニット」、又は類別が「機械器具（５１）医療用嘴
管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「アブレーション向け循環器用カテーテル」であること。
２ 経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的に使用する高周波電流等による心筋焼灼用又は冷凍アブレーション用のカテーテルであること。
３ 体外式ペースメーカー用カテーテル電極に該当しないこと。

構造により、熱アブレーション用（６区分）及び冷凍アブレーション用（２区分）の合計８区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-123-(1)-①

機能区分名
熱アブレーション用／標準型

償還価格
117000略称－

特定器材コード
728100000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的として使用する高周波電流等、熱による心筋焼灼用のカテーテルであること。
（イ）〔イリゲーション型〕に該当しないこと。
（ウ）バルーン構造を有さないこと。

Ⅱ-123-(1)-②

熱アブレーション用／イリゲーション型

140000－710010604

次のいずれにも該当すること。
（ア）経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に心房粗動又は心房細動の治療を目的として使用する高周波電流等、熱による心筋焼灼用のカテーテルであること。
（イ）カテーテルの先端部を冷却する機能を有すること。
（ウ）バルーン構造を有さないこと。

Ⅱ-123-(1)-③

熱アブレーション用／バルーン型

505000－710010950

薬剤抵抗性を有する再発性症候性の発作性又は持続性心房細動の治療を目的として使用する高周波電流等、熱による心筋焼灼用のバルーンカテーテルであること。

Ⅱ-123-(1)-④

熱アブレーション用／体外式ペーシング
機能付き

293000－710010082

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うことが可能であって多電位差測定に必要な情報処理をするための磁気センサーを有すること。
（エ）経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的に使用する高周波電流による心筋焼灼用のカテーテル電極であること。

Ⅱ-123-(1)-⑤

熱アブレーション用／体外式ペーシング
機能付き・特殊型

395000－710010694

次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）主として心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うための電極を有し、心房内又は心室内全域の心臓電気生理学的検査を行うことが可能であって多電位差測定に必要な情報処理をするための磁気センサーを有すること。
（エ）経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的に使用する高周波電流による心筋焼灼用のカテーテル電極であること。
（オ）心組織との接触状況の情報を取得できる機能を有すること。

123-1

Ⅱ-123

経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0428第6号／令和4年4月28日にて改正
赤字：保医発0930第7号／令和4年9月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ア）一時ペーシング機能を有するカテーテル電極であること。
（イ）心臓電気生理学的検査機能を有すること。
（ウ）経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的に使用する高周波電流による心筋焼灼用のカテーテル電極であること。
（エ）カテーテル先端が熱拡散率に優れた素材（ダイヤモンド）でできており、組織表面温度情報を取得できる機能を有すること。

Ⅱ-123-(1)-⑥

熱アブレーション用／体外式ペーシング
機能付き・組織表面温度測定型

310000－710011155

Ⅱ-123-(2)-①

冷凍アブレーション用／バルーン型

649000－710010840

薬剤抵抗性を有する再発性症候性の発作性心房細動（薬剤抵抗性を含む。）又は薬剤抵抗正を有する症候性の持続性心房細動の治療を目的として使用する冷凍アブ
レーション用のバルーンカテーテルであること。

Ⅱ-123-(2)-②

冷凍アブレーション用／標準型

144000－710010841（ア）次のいずれかに該当すること。
（ⅰ）薬剤抵抗性を有する再発性症候性の発作性心房細動（薬剤抵抗性を含む。）又は薬剤抵抗性を有する症候性の持続性心房細動の治療を目的とするバルーンカテーテルを用いた冷凍アブレーションを補完するために使用する、冷凍による心筋焼灼用のカテーテルであること。
（ⅱ）房室結節リエントリー性頻拍（ＡＶＮＲＴ）の治療に使用する冷凍による心筋焼灼用のカテーテルであること。
（イ）バルーン構造を有さないこと。

【Ⅱ－１２３ 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル】
熱アブレーション用の「体外式ペーシング機能付き」又は「体外式ペーシング機能付き・特殊型」を算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼術の三次元カラーマッピング加算は算定できない。
留
意
事
項

123-2

Ⅱ-130

心臓手術用カテーテル（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正（該当なし）
定
義

の機
考能
え区
方分

術式、使用目的及び構造により、経皮的冠動脈形成術用カテーテル（６区分）、冠動脈狭窄部貫通用カテーテル、冠動脈用ステントセット（４区分）、特殊カテーテル（２区分）、弁拡張用カテーテル及び心房中隔欠損作成術用カテーテル（２区分）の合計１５１６区分に区分する。

(4)特殊カテーテル

定
義

の機
考能
え区
方分

次のうち、１から３までアからウまでのいずれにも該当すること、１及び４ア及びエのいずれにも該当すること又は１、５及び６ア、オ及びカのいずれにも該当すること又はア及びキのいすれにも該当すること。
１ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテル」、「アテローム切除型血管形成術用カテーテル」又は「レーザ式血管形成術用カテーテル」であること。
２イ 経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの）を実施するに際し、冠動脈内のアテローム塊又は石灰化した狭窄病変の切除を目的に冠動脈内に挿入して使用するカテーテ
ル（アドバンサーを含む。）であること。
３ウ 高速回転をする先端バーにより、狭窄病変を切除するものであって、アテローム塊等を体外に除去する必要がないものであること。
４エ 経皮的冠動脈形成術が困難な病変に対して、冠動脈に挿入し、カテーテルの先端から照射されるエキシマレーザによって動脈硬化組織を蒸散させ、冠動脈狭窄部を開存させることを目的としたカテーテルであること。
５オ 経皮的冠動脈粥腫切除術を実施するに際し、冠動脈内のアテローム塊等の切除を目的に冠動脈内に挿入して使用するカテーテル（モータードライブ等の付属品を含む。）であること。
６カ カテーテル先端近くの回転式カッターによりアテローム塊等を切除するものであって、カテーテルの先端部に切除塊を取り込む構造を有し、切除されたアテローム塊等を体外に除去する機能を有するものであること。
キ 新規の冠動脈重度石灰化病変を破砕し、血管内の狭窄部拡張を行うために使用するカテーテル（駆動装置等の付属品を含む。）であること。

使用目的及び構造により、切削型及び破砕型の合計２区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-130-(4)-①

機能区分名
切削型

償還価格
207000略称-

特定器材コード
730700000

機能区分の定義〔破砕型〕に該当しないこと。

Ⅱ-130-(4)-②

破砕型

429000-739310000

次のいずれにも該当すること。
（ⅰ）新規の冠動脈重度石灰化病変を破砕し、血管内の狭窄部拡張を行うために使用するカテーテル（駆動装置等の付属品を含む。）
であること。
（ⅱ）カテーテル遠位部にバルーンを有し、バルーンを介して音圧パルスを石灰化病変に伝達し破砕する機能を有するものであるこ
と。

留
意
事
項

【Ⅱ－１３０ 心臓手術用カテーテル】（１）心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途算定できる。
（２） （略）（３）特定保険医療材料以外の保険医療材料であって心臓手術用カテーテルに併用されるもの（三方活栓、延長チューブ、インデフレーター等）は算定できない。
（４）～（７） （略）（８）特殊カテーテル・切削型のうち、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの材料価格には、同時に使用されるモータードライブユニット等（アドバンサー、カッターカテーテル、止血弁等）の費用が含まれ別に算定できない。
（９）特殊カテーテル・破砕型は、石灰化スコアが３以上の新規冠動脈病変に対して使用された場合に限り算定できる。

130(4)-1

Ⅱ-144

定
義

機
能
区
方分
の
考
え

両室ペーシング機能付き植込型除細動器（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ」であること。
２ 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであること。
３ 胸部に植え込みが可能なものであること。
４ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
５ 心房及び両心室に電気刺激を与えるペーシング機能を有するものであること。
両室ペーシング機能付き植込み型除細動器は、次に規定する機能の有無等により、単極又は双極用（４区分）及び４極用（４区分）の合計８区分に区分する。
１ 接続する左室リードの電極数の違い
２ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能の有無
３ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能（抗上室性頻拍ペーシング治療機能に加え、抗上室性頻拍ペーシング治療を行うも上室性頻拍が停止せず、同一エピソード内の上室性頻拍において、サイク
ル長及び規則性の変化を検知した場合又は一定の時間を経過した場合に、リズムやタイミングを変えた抗上室性頻拍ペーシングを繰り返し行う機能をいう。）の有無
４ 標準的な設定で約１０年程度作動することにより長期留置を可能とする積層型構造を有する電源の有無

機能区分番号
Ⅱ-144-(1)-①

機能区分名
単極又は双極用／標準型

償還価格
3540000

略称－

特定器材コード
710010059

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
（イ）〔単極又は双極用／自動調整機能付き〕、〔単極又は双極用／抗頻拍
ペーシング機能付き〕、〔単極又は双極用／長期留置型〕に該当しな
いこと。

Ⅱ-144-(1)-②

単極又は双極用／自動調整機能付き

4150000－

710010759

次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
（イ）右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
（ウ）〔単極又は双極用／抗頻拍ペーシング機能付き〕に該当しないこと。

Ⅱ-144-(1)-③

単極又は双極用／抗頻拍ペーシング機能付き

4400000－

710011098

次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
（イ）右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
（ウ）頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。

Ⅱ-144-(1)-④

単極又は双極用／長期留置型

3720000－

710011099

次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
（イ）それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約１０年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

Ⅱ-144-(2)-①

４極用／標準型

3260000－

710010690

次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が４極であること。
（イ）〔４極用／自動調整機能付き〕、〔４極用／抗頻拍ペーシング機能付
き〕、〔４極用／長期留置型〕に該当しないこと。

Ⅱ-144-(2)-②

４極用／自動調整機能付き

4410000－

710010761

次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が４極であること。
（イ）右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
（ウ）〔４極用／抗頻拍ペーシング機能付き〕に該当しないこと。

144-1

Ⅱ-144

両室ペーシング機能付き植込型除細動器（厚生労働省発出事項）

Ⅱ-144-(2)-③４極用／抗頻拍ペーシング機能付き

4750000－

710011100

Ⅱ-144-(2)-④

４極用／長期留置型

4180000－

710011101

留意事
項

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が４極であること。
（イ）右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
（ウ）頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。
次のいずれにも該当すること。
（ア）接続する左室リードの電極が４極であること。
（イ）それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約１０年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

【Ⅱ－１４４ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器】（１）両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に算定する。
ただし、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。
（ア）ａ又は、ｂ又はｃの基準を全て満たすこと。
（ａ）（ⅰ）ＮＹＨＡクラスⅡ、（ⅱ）左室駆出率３０％以下、（ⅲ）ＱＲＳ幅１５０ｍｓ以上、（ⅳ）左脚ブロック、（ⅴ）洞調律（ｂ）（ⅰ）ＮＹＨＡクラスⅢ又はⅣ、（ⅱ）左室駆出率３５％以下、（ⅲ）ＱＲＳ幅１２０ｍｓ以上（ｃ）（ⅰ）左室駆出率５０％以下、（ⅱ）ペースメーカー又は植込み型除細動器の適応、（ⅲ）高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される（イ）次のいずれかに該当すること。
（ａ）致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者（ｂ）血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者（ｃ）非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又は心室細動が誘発される患者（２）両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

144-2

Ⅱ-147
定
義

の機
考能
え区
方分

内視鏡用粘膜下注入材（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（１）薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「内視鏡用粘膜下注入材」であること。
（２）内視鏡的粘膜切除術を施行する際に病変部位の粘膜下層に注入することにより、その部位に滞留して粘膜層と筋層との間を解離し、粘膜層の隆起を維持して病変部位の切除又は剥離の操作性を向上させる
ヒアルロン酸ナトリウム溶液又は、アルギン酸ナトリウム溶液又はペプチド水溶液であること。

（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-147

機能区分名
内視鏡用粘膜下注入材

償還価格
5880

略称
－

特定器材コード
710010064（該当なし）
留
意
事
項

147-1

機能区分の定義（該当なし）

Ⅱ-151

デンプン由来吸収性局所止血材（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
（１）１ 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「吸収性局所止血材」であること。
（２）２ 止血を目的として使用するデンプン又は酸化再生セルロース由来の吸収性局所止血材であること。

使用目的により、標準型及び織布型の合計２区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-151-(1)

機能区分名
標準型

償還価格
1g当たり
12700

略称
-

特定器材コード
710010273

機能区分の定義〔織布型〕に該当しないこと。

Ⅱ-151-(2)織布型

1cm2当たり48-

710010292

織布状であること。

（該当なし）
留
意
事
項

150-1

Ⅱ-168
定
義

の機
考能
え区
方分

心腔内超音波プローブ（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管内超音波カテーテル」又は「再製造中心循環系血管内超音波カテーテル」であること。
２ 心臓及び大血管の画像診断を目的に使用する、フェイズドアレイ式の超音波トランスデューサーが内蔵されたイメージングカテーテルであること。
３ 断層撮影法、Ｍモード法及びドプラ法の機能を有すること。

磁気センサーの有無により、標準型及び、磁気センサー付き及び再製造の合計２３区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-168-(1)

機能区分名
標準型

償還価格
299000略称-

特定器材コード
710010641

機能区分の定義〔磁気センサー付き〕、〔再製造／標準型〕に該当しないこと。

Ⅱ-168-(2)磁気センサー付き

327000-710010642

電気生理学的検査において多電位差測定に必要な情報処理を行う三次元カラーマッ
ピングシステムとともに使用するための磁気センサーを有すること。

Ⅱ-168-(3)-①

再製造／標準型

209000710011174（ア）〔磁気センサー付き〕に該当しないこと。
（イ）〔標準型〕の再製造品であること。

留
意
事
項

【Ⅱ－１６８ 心腔内超音波プローブ】（１）磁気センサー付きを算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼術の「注１」三次元カラーマッピング加算は算定できない。
（２）再製造の標準型を使用する場合は、再製造品であることについて文書を用いて患者に説明すること。

168-1

Ⅱ-220

経消化管胆道ドレナージステント（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
赤字：事務連絡／令和5年1月31日にて訂正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
（１）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「経消化管胆道ドレナージステント」であること。
（２）経消化管的に挿入し、超音波内視鏡下で消化管と胆管の間にドレナージルートを形成及び維持することを目的として使用する金属製の自己拡張型の経消化管胆道ドレナージステント留置シ
ステム（デリバリーカテーテルを含む。）であること。
（３）デリバリーカテーテルについては、消化管と胆管の間にドレナージステントを留置する機能を有していること。
（４）胆道ステントセットに該当しないこと。

（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-220

留
意
事
項

機能区分名
経消化管胆道ドレナージステント

償還価格
289000略称-

特定器材コード
710011175

機能区分の定義（該当なし）【Ⅱ－２２０ 経消化管胆道ドレナージステント】
経消化管胆道ドレナージステントについては、関連学会が定めるガイドラインに従って使用された場合において、一連の治療につき原則として１個を限度として算定できる。ただし、医学的な必要性から２個以上使用する必要がある場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

220-1

Ⅱ-221

定
義

の機
考能
え区
方分

経皮的心肺補助システム（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（１）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ヘパリン使用経皮的心肺補助システム」であること。
（２）心肺、補助循環又は経皮的心肺補助法を実施する際に、血液ガス交換を目的に使用する人工肺であること。
（３）フィルム膜、中空糸膜等を介して血液ガス交換を行うものであること。
（４）ガス交換部及びガス交換部と一体の熱交換器（冷却又は加温することにより体温の温度調整を行うものであって、ヘパリン処理されたものを含む。以下同じ。）の全部又は一部を有する
こと。
（５）遠心ポンプ、人工肺及び熱交換器が一体型であること。
（６）薬事承認又は認証事項として、１４日間の使用が可能であることが明記されていること。

（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-221

機能区分名
経皮的心肺補助システム

償還価格
535000略称-

特定器材コード
710011176（該当なし）
留
意
事
項

221-1

機能区分の定義（該当なし）