PCM-51-02-PC-Ed.2.4（様式第６-1/2）

認 証 に 係 る 変 更 届（認証書記載事項の変更）
年
受付番号：

月日

（JET記載欄）

一般財団法人電気安全環境研究所

御中ＪＥＴ認証業務規程の規定により下記の認証書番号に係る内容に関し、次のとおり変更したいので届け出ます。
記
１．認証取得者
会社名：
住所：〒

２．認証書番号：
３．変更の内容(該当する箇所に印を付けて下さい)□ 認証取得者に関する事項の変更□ 製造工場に関する事項の変更□名称変更□住所変更（表記のみ変更）□住所変更（移転）□製造工程の変更□工場の追加□工場の取消□ その他（）
４．変更の具体的内容(該当する箇所に印を付け、変更情報・表示銘板の変更有無等の情報をご記載下さい)□ 別紙に記載のとおり□ 以下に記載のとおり
５．認証書の発行(ご希望する箇所に印を付けて下さい)

□希望する

□

希望しない

６．認証に関する責任者
会社名：
住所：〒
所属・役職：
氏名：TEL:
備考

FAX:

E-mail:

新たに製品を追加する場合は、様式第１の認証申込書をご提出下さい。
工場の住所変更（移転）・製造工程の変更・追加(新規)の場合は、JET工場調査票（セクションＢ）を併せてご提出下さい

PCM-51-02-PC-Ed.2.4（様式第６-2/2）（□ にチェック願います）

７．認証希望日の指定□ 指定する （□ 指定しない年月日を希望）

８．送付先等の確認
1) ＪＥＴからのお問い合わせ先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
2) 認証書、試験成績書の送付先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
3) 認証費用等の請求書送付先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２（「請求書宛名」が申込者名と異なる場合を希望するときは、その旨をご記入願います）

連絡先１
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:

FAX:

E-mail:FAX:

E-mail:

連絡先２
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:PCM-51-02-PC-Ed.2.4
（別紙１）
受付番号：
（JET記載欄）

製造工場又は事業場の名称及び所在地一覧表〔記載注意〕
お申込みの製造工場又は事業場をすべて記載して下さい。
・新規の製造工場等は工場調査票（セクションＢ）の提出が必要です。
・登録されている製造工場等は工場照会番号をご記入するだけで結構です。
・製造工場等の住所（所在地）が海外の場合は、英文で記載して下さい。なお、製造工場等が中国、台湾の場合は、英文及び中文でも記載して下さい。
・製造工場等が３を超えるときは、別紙に記載して下さい。
注：モデルによって生産工場が分かれる場合は、その詳細情報もご記入下さい。

製造工場１（工場照会番号：
製造者名：
工場名：
住 所：〒（中文表記））

製造工場２（工場照会番号：
製造者名：
工場名：
住 所：〒（中文表記））

製造工場３（工場照会番号：
製造者名：
工場名：
住 所：〒（中文表記））

備考
１．製造者とは、製品の製造、適否判定、処理及び保管を行うとともに、そのすべての監督管理を行い、それにより、製品を常時技術基準に適合させておく責任を負い、それに伴う義務を負う組織体のことです。（認証申込者と製造者が同一の場合、又は異なる場合があります。）
２．製造工場又は事業場とは、製品が製造されるか、若しくは組み立てられ、初回及び定期工場調査がJETにより行われる場所のことです。

PCM-51-02-PC-Ed.2.4（添付書類１）
受付番号：（JET記載欄）

技術仕様申告書

１．製品名（電気用品名等を記載）：

２．製品の型番及びその定格（定格電圧、定格周波数、定格消費電力等）：（複数の場合は全ての組み合わせを記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

３．技術的情報：（試験品の写真若しくは図面、外郭材料、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書、施工説明書(図面)、その他試験を実施するために必要な情報を以下に記載願います。この欄に記載できない場合は、必要な資料を添付して下さい。）

PCM-51-02-PC-Ed.2.4（添付書類２）

委任状年

一般財団法人電気安全環境研究所

［申込月日

御中者］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：
（署名又は捺印）私は、次の者を代理人と定め、ＪＥＴ認証に係る認証の申込み、認証書記載事項の変更等に関する一切の権限を委任します。

［代理人］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：ＴＥＬ：
E-mail：ＦＡＸ：

委 任 期 間：□ 代理人に変更があるまで
□年
月日より年

月日まで

注：新たに提出する委任状は、原本とし、次回からは、お申し込みの都度、原本の写しのご提出をお願いいたします。

PCM-51-02-PC-Ed.2.4（添付書類４）
製造工場又は事業場の品質管理に関する説明書

１．受入検査及びその検査記録の保管に関すること２．製品の製造と製品の日常検査及び検査記録の保管に関すること
３．測定装置の機能動作点検と校正の実施及び点検・校正記録の保管に関すること
４．製品の取扱いに関すること
５．製品確認検査及びその検査記録の保管に関すること
６．製造工場又は事業場の品質システム監査に関すること
７．不適合品の取扱いに関すること
８．顧客からの苦情及び苦情のその記録の保管に関すること
９．認証製品の設計管理に関すること
備考
これら一連の分担を示す、図解、フローチャートなどでのご説明でも結構です。

PCM-51-02-PC-Ed.2.4（添付書類５）
委託生産又は輸入に係る契約に関する説明書
年月日
認 証 申 込 者 名
この説明書は、認証対象品の製造を他の事業者に委託（輸入事業者における買い付けを含む。）するため、その製造に係る事業者（製造事業者、製造工場等）との間において、品質管理が一体で、責任体制を明確にした品質管理（設計、製造、検査等）を行い、かつ、認証取得者がその維持管理の評価を行うことを定めた委託生産又は輸入に係る契約に関する内容を説明するために提出します。
１．委託生産又は輸入に係る契約書等の名称及び締結年月日

２．委託生産又は輸入に係る契約書等には、下記内容が含まれています。
備考
下記の一連の分担を示す、図解、フローチャートなどでのご説明でも結構です。

１）品質管理を一体とする品質保証の責任体制に関すること（責任体制の分担が明確になっていること）（記載例）下記の責任体制で行うことを記載しています。
製造者：製品設計、品質保証、試験基準遵守
製造工場又は事業場：製造管理、製品検査、試験基準適合確認
認証取得者：製品品質管理状況の確認（設計変更、製品検査等の記録）
２）製造工場又は事業場での製品の品質管理（受入、製造、出荷、抜取検査）の実施に関すること（記載例）規定を設け、製品の品質管理を行うことを記載しています。
３）認証取得者による製品の品質管理状況の確認方法に関すること（記載例）定期的に出荷検査記録を提出することを記載しています。
４）認証に適用された試験基準の適合義務に関すること（記載例）適用する試験基準を遵守することを記載しています。
５）S-JET 認証マークの管理に関すること（記載例）認証品のみにマークを表示することを記載しています。
６）製造工場又は事業場の定期工場調査に関すること（記載例）JET 若しくは JET が委託する検査機関により、年１回定期工場調査が行われることを記載しています。
７）認証製品の設計変更を行う場合、設計変更届けが必要であり、JET の承認を得るまでは設計変更を行った製品に S-JET 認証マークを貼付しないことに関す

PCM-51-02-PC-Ed.2.4
ること（記載例）製品の設計変更を行うときは、JET に事前に連絡することを記載しています。
８）JET 認証契約書を遵守することに関すること（記載例）JET 認証契約書のコピーを製造会社、製造工場に渡し、JET 認証契約書の内容を遵守することを記載しています。

以上、事実に相違ありません。
認証申込者
会社名：
役 職：
認証業務に関する責任者：（署名又は捺印）製造者
会社名：役 職：
品質管理に関する責任者：（署名又は捺印）製造工場又は事業場
会社名：役 職：
品質管理に関する責任者：（署名又は捺印）