■症例

日本血管外科学会雑誌 2019; 28: 133–136

外傷性胸部大動脈損傷に対する TEVAR 術後ステントグラフト感染を発症し人工血管置換術を施行した 1 例
橋本和憲 *，森田英幹，竹内太郎，青木雅一，長野博司

要
旨：71 歳男性．乗用車との接触事故で外傷性胸部大動脈損傷，および不安定型骨盤骨折を受傷した．当初は保存加療の方針としていたが，フォローアップの CT で胸部大動脈の解離腔が拡大したため，受傷 5 日後にTEVAR を施行した．翌日，骨盤骨折に対して創外固定を行ったが，術後 MRSA を起因菌とする，右股関節炎と腸腰筋膿瘍を発症した．長期間の抗生剤投与により全身状態は改善傾向となっていたが，術後 6 カ月が経過した頃，39 度の発熱と炎症反応高値を認めた．CT ではステントグラフト周囲に液体貯留像を認めた．血液培養から
MRSA が同定されたため，ステントグラフト感染が疑われた．術前に抗生剤投与を行い，炎症反応が低下した状態で手術を行う方針とした．ALPS アプローチによるステントグラフト抜去，人工血管置換術，および大網充填術を施行した．術後 6 週間の抗生剤投与を行い，現在も感染再燃は認めていない．
（日血外会誌 2019; 28: 133–136）
索引用語：多発外傷，TEVAR，ステントグラフト感染

背当日に創外固定を施行し，後日追加手術を予定していた景が，周術期中の降圧管理が困難となるため，受傷 5 日後

外傷性胸部大動脈損傷に対しての TEVAR はガイドラに TEVAR（Relay 28-28-95, Japan Lifeline, Tokyo） を 施 行

インでも第一選択の治療を推奨され，開胸や人工心肺をした（Fig. 1B）．術後，搬送当日に行った創外固定の創使用しないで大動脈修復が可能なため，TEVAR の有用部が感染し，固定ピンの抜去と創部洗浄を行い，再度，1）性は多く報告されている ．一方でステントグラフト感

感染創を避けたルートで創外固定を行った．創部培養か染は一定の頻度で発症する．今回，外傷性胸部大動脈損

ら MRSA が検出されたため，抗生剤投与をしていた．術傷に対する TEVAR 術後にステントグラフト感染を発症

後 2 カ月後に MRSA を起因菌とする右股関節炎と腸腰筋した手術症例を経験したので報告する．

膿瘍を発症したが，長期間の抗生剤投与によって，全身症状態は改善したため，術後 5 カ月後に抗生剤投与終了と例なっていた．術後 3 カ月後に撮影した CT では，ステン症

例：71 歳，男性

トグラフト周囲は問題がないことを確認していた．術主訴：発熱

後 6 カ月が経過した頃に 39 度の発熱と炎症反応高値を認

既往歴：高血圧，高脂血症めた．CT ではステントグラフト周囲に液体貯留を認め，

現病歴：乗用車との接触事故で外傷性胸部大動脈損

ステントグラフト感染の疑いとなり緊急入院となった．
入 院 時 現 象：163 cm， 体 重 64 kg， 血 圧 112/85 mmHg，傷，および不安定型骨盤骨折を受傷した．胸部大動脈

心拍数 90 回/分，整．体温 38°C．意識清明．

損傷に関しては，弓部大動脈の小弯側に解離腔を認めた．サイズが小さいため，降圧管理の方針としていた

入院時検査所見：WBC 10390/µL, CRP 24.7 mg/dL と炎が，フォローアップの CT では解離腔が拡大傾向であっ症反応の上昇を認めた．肝機能や腎機能は正常範囲でた（Fig. 1A）．不安定型骨盤骨折に対しては，救急搬送あった．胸部 X 線写真，心電図は洞調律であり，心エコー検査では壁運動異常や弁膜症も認めなかった．入院さいたま赤十字病院心臓血管外科〒330–8553 埼玉県さいたま市中央区新都心 1 番地 5
* E-mail: k.hashimoto@jichi.ac.jp
受付：2018 年 11 月 20 日 受理：2019 年 2 月 27 日
doi: 10.11401/jsvs.18-00116

時に採取した血液培養からは 2 セットとも MRSA が検出された．
造影 CT 所見：弓部大動脈から下行大動脈に留置したステントグラフト周囲に液体貯留像を認めた（Fig. 2A）．
ステントグラフトは Zone 2 から留置され，左鎖骨下動脈
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は閉塞していた（Fig. 1B）．
上記検査所見から，ステントグラフト感染と判断し，感染源であるステントグラフトを抜去し，動脈壁などの感染組織の可及的除去や動脈再建を行う必要があった．
感染が弓部大動脈から下行大動脈まで及んでいることが予想されたため，正中切開でのアプローチでは末梢側吻

Fig. 1 A: Enhanced computed-tomography (CT) after injury showed
the false lumen of thoracic aorta. B: Three-dimensional CT
after TEVAR revealed left subclavian artery was occluded.

合の視野が深くなることを考慮し，前側方胸骨部分切開（Anterior lateral partial sternotomy: ALPS）で開胸し，ステントグラフト抜去，人工血管置換術を行い，人工血管感染の予防として大網充填術を併施する方針となった．
入院後経過：術前にできるだけ感染のコントロールが必要と判断し，CRP 陰転化を目標としたが，抗生剤（Vancomycin）投与を4週間継続したが陰転化とはならず，CRP
2.4 mg/dL まで炎症反応が低下した時期に手術を行った．
手術所見：ALPS アプローチ，第 3 肋間開胸にて開胸した．ステントグラフトが留置されている弓部大動脈から下行大動脈周囲は高度な癒着を認めていたため剝離にFig. 2 A: Preoperative enhanced computed-tomography (CT) showed
the fluid collection around stent graft. The circumference ofﬂuid collection was enhanced. B: Postoperative enhanced CT,C: Three-dimensional CT.

難渋した．上行大動脈送血，上大静脈，下大静脈による脱血，左房左室ベントを挿入し，人工心肺を確立した．
心筋保護は順行性と逆行性を併用して心停止を得た．25度まで冷却し循環停止とした．上行大動脈を切開し，腕Vancomycin 投与に切り替えた．1 週間後には汎血球減少

頭動脈と左総頸動脈にカニューレを挿入し脳分離体外循は改善した．炎症反応の上昇がないため，術後から 6 週環を確立した．大動脈を切開すると，ステントグラフト間抗生剤を投与し終了した．術後 2 年が経過したが現在は褐色に変化し，その周囲は白濁した膿瘍を形成していも再発を認めていない．

た．ステントグラフトが留置されている弓部大動脈から考下行大動脈までを開放し切除した．ステントグラフトを察全抜去し，汚染された動脈の内膜は完全に除去した．4近年，胸部大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR）

分 枝 付 き 26 mm 人 工 血 管（Triplex, Terumo, Tokyo） を 使の普及に伴って，胸部大動脈ステント感染は最近増加用し，上行大動脈から下行大動脈までの範囲を人工血傾向とされており，発症頻度は 1.53〜4.77%，また 25〜管置換した．弓部分岐は腕頭動脈と左総頸動脈を再建し，75% の合併症発症や致死率とされ問題となっている ．

左鎖骨下動脈は閉塞しているため，再建せず閉鎖した．止ステントグラフト感染に関しての治療方針は，ステント血確認後，有茎大網充填術を行い閉胸した．手術時間 9 時

グラフトの完全抜去と動脈再建，感染組織のデブリード

間 33 分，人工心肺時間 198 分，大動脈遮断時間 127 分，下メント，瘻孔がある場合は，閉鎖することが望ましいと半身循環停止時間 76 分，脳分離体外循環時間 87 分であっ

されている

た．

耐えられないと判断した場合は，抗生剤治療やドレナー

2）

3–5）

．患者の全身状態の悪化から手術侵襲に細菌培養検査：大動脈壁の一部と摘出したステントグジなどの保存的な加療を行う必要がある．しかし，保存ラフトを培養した結果，どちらも MRSA が同定された．

的な加療は，外科手術よりも高い死亡率が報告されて術後経過：術後 1 病日に人工呼吸器離脱した．術後 CTいる4–6）．本症例は抗生剤投与により炎症反応は低下し，では吻合部など問題がないことを確認し，術後 15日目に独瘻孔も認めず，術前の全身状態は安定していた．また，歩退院となった（Figs. 2B, C）．抗生剤加療は Vancomycin

高血圧と高脂血症以外は他の合併症もなく，根治的な治を退院まで投与し， 第 10 日に好酸球が上昇したため，療に耐術可能と判断した．

薬剤性のアレルギーを疑い Vancomycin を中止し，linezolid

ALPS アプローチの有用性は Uchida らによって広範囲に切り替えた．退院後も linezolid を 3 週間投与継続して胸部大動脈瘤の分野で報告されている．本術式の利点といたが，汎血球減少となったため，linezolid を中止し，しては，良好な術野が確保でき，確実な手術操作を行う
134橋本ほか：ステントグラフト術後感染の 1 例

ことができる7, 8）．ステントグラフト全抜去と感染組織利益相反の除去と，末梢側吻合を感染の及んでいない下行大動脈にする必要があったため本術式を選択した．ステントグ

著者および共著者全員が利益相反はない．

ラフト除去を行っても，再度感染部位に人工血管を留置付する必要があるため，感染予防を含めた術式を考慮する

本論文の要旨は第 45 回日本血管外科学会総会（2017必要がある．ホモグラフトやリファンピシン人工血管を年 4 月，広島）において発表した．

使用した報告が多いが，今回の症例に関しては手術までに人工血管を準備できなかったため使用せず，大網充填文術を行っている．人工血管感染の予防として，大網充填術の有用性は多数報告されている

3, 9）．本症例では大網部を大網が覆うように大網充填術を行うことができた．
今回の症例では，解離腔が拡大し，今後，骨盤骨折の治療を行うため血圧コントロールに難渋することが予想されたため TEVAR による治療を行ったが，骨盤骨折に対しての加療後に MRSA 感染を発症し，ステントグ
10）

では多発外傷時の感染症対策の中で，グラム陽性球菌を標的とするβ ラクタム系薬剤の投与など予防的抗菌薬投与を推奨しているが，本症例では，ガイドラインに準じ
11）て Cefazolin を投与していた．Azizzadeh

らは，胸部大動脈損傷の分類として損傷の程度を 4 段階に分類している．本症例は解離腔が遠位弓部大動脈の小弯側に囊状に突出している所見から Grade III となり，Grade II〜IV は手術を行うべき

12）との報告もあることから TEVAR の適応は妥当であったと判断している．
術後抗生剤投与期間に関しては，6〜8 週間の抗生剤投与を行い，さらに感染の再燃を予防するため抗生剤を生涯にわたって投与すべき13）との意見もあるが，尾畑らは，本症例と同様に 6 週間の抗生剤投与後，炎症所見の消退を確認し，退院後も感染兆候の再発を認めていないと報告している

14）．

外傷性胸部大動脈損傷に対して TEVAR を施行した報告は多いが，術後ステントグラフト感染となり，手術症例となった報告は稀と思われる．また ALPS アプローチによる人工血管置換術は，今回のようにグラフト感染となった場合には有効な術式として考えられる．

結献1) Mosquera VX, Marini M, Lopez-Perez JM, et al. Role of conservative management in traumatic aortic injury: comparison of longterm results of conservative, surgical, and endovascular treatment.
J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 614–621.
2) Moulakakis KG, Mylonas SN, Antonopoulos CN, et al. Comparison of treatment strategies for thoracic endograft infection. J VascSurg 2014; 60: 1061–1071.
3) Coselli JS, Spiliotopoulos K, Preventza O, et al. Open aortic surgery after thoracic endovascular aortic repair. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 441–449.
4) Sueda T, Takahashi S, Katayama K, et al. Successful treatment ofan infected thoracic endovascular stent graft. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 273–276.
5) Cernohorsky P, Reijnen MM, Tielliu IF, et al. The relevance ofaortic endograft prosthetic infection. J Vasc Surg 2011; 54: 327–333.
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8) Uchida N, Katayama A, Tamura K, et al. New approach for extended thoracic aortic repair: anterolateral thoracotomy with partial sternotomy. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18: 395–399.
9) Uchida N, Katayama A, Sutoh M, et al. Distal repair using thefrozen elephant trunk technique to treat an extended mycotic aneurysm of the aortic arch. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;
13: 682–683.
10) 日本外傷学会初期診療ガイドライン改定第 5 版編集委員会
編．外傷初期診療ガイドライン（改定第 5 版）．東京：へるす出版；2016.
11) Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, et al. Blunt traumatic
aortic injury: initial experience with endovascular repair. J VascSurg 2009; 49: 1403–1408.
12) Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, et al. Endovascular repairof traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines ofthe Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2011; 53: 187–192.
13) Chan FY, Crawford ES, Coselli JS, et al. In situ prosthetic graft
replacement for mycotic aneurysm of the aorta. Ann Thorac Surg
1989; 47: 193–203.
14) 尾畑昇悟，小宮達彦，田村暢成，他．下行大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術 2 年後にステントグラフト感染を発症した 1 例．日心外会誌 2006; 35; 33–36.

が豊富であったため，人工血管全体と人工血管との吻合ラフト感染となった．外傷初期診療ガイドライン

記語

外傷性胸部大動脈損傷に対する TEVAR 術後，ステントグラフト感染の症例に対して，ALPS アプローチによるステントグラフト全抜去，上行大動脈から弓部，下行大動脈までの人工血管置換術および大網充填術を行い，良好な経過を得た症例を報告した．
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第 28 巻

第 2 号（2019）

Surgical Treatment of Stent Graft Infection after TEVAR for Blunt Aortic Injury
Kazunori Hashimoto, Hideki Morita, Taro Takeuchi, Masakazu Aoki, and Hiroshi Nagano
Department of Cardiovascular Surgery, Saitama Red Cross Hospital
Key words: multiple trauma, TEVAR, stent graft infection
A 71-year-old man suffered a blunt aorta injury and unstable pelvic fracture in a car collision. Five days after the incident, follow-up
computed tomography (CT) revealed that the diameter of the false lumen of the aorta was enlarging compared to the initial CT, andthe patient underwent thoracic endovascular aneurysm repair. The following day, an external ﬁxator was applied to stabilize his pelvic
fracture. Postoperatively, the patient was infected with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), causing arthritis of theright hip and an iliopsoas abscess. His general condition recovered under antibiotic therapy over a ﬁve-month period. Six months after
the operation, he presented with a fever (39°C) and high levels of inﬂammatory markers. CT revealed a ﬂuid collection around the stentgraft. MRSA was isolated from blood cultures, so we suspected a stent graft infection. Our strategy was to ﬁrst control the inﬂammatory
reaction before undertaking an operation. After four weeks of antibiotic therapy, we proceeded with complete removal of the stent graft
through an antero-lateral partial sternotomy, followed by graft replacement of the ascending aorta, aortic arch, and descending aorta. We
further covered the new graft with a pedicled omentum ﬂap to prevent infection. The patient received antibiotic therapy for six weeks andexperienced no recurrence of infection during a two-year follow-up.
(Jpn J Vasc Surg 2019; 28: 133–136)

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