（様式第１号）

（Ａ４）

記入例

届 出 書
令和

○

年 ◇ 月 ▽ 日

ジュウオウ

タロウ

知事
市区町村長 殿岡崎

ﾌﾘｶﾞﾅ

十王 太郎

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号444 －08XX ）

電話番号0564 －○△ － XXXX

052

×× － △△XX

住所 岡崎市○△町××字×△－○○（転居予定先）（郵便番号460 －08XX ）

電話番号

－

住所 名古屋市△○区○×町××－△△
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要① 工事の名称 十王太郎様住宅解体工事② 工事の場所 岡崎市○△町字 ×△－○○③ 工事の種類及び規模□ 建築物に係る解体工事
用途 専用住宅 、階数
2□ 建築物に係る新築又は増築の工事
用途、階数□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金④ 請 負 ・ 自 主 施 工 の 別 ： □ 請負
□ 自主施工２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
マル バツ カイタイ
ﾌﾘｶﾞﾅ
① 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） ㈱○×解体（郵便番号xxxx ） 電話番号 0564 －
岡崎市○×町字○○－△△
444 －

○△

、工事対象床面積の合計、工事対象床面積の合計、請負代金万円

ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

100万円

カイタイ

ジロウ

解体 次郎－ XXXX

② 住所
③ 許可番号（登録番号）□ 建設業の場合
建設業許可
愛知県 □ 大臣 ☑ 知事 （ 般 － ×× ） ××××× 号 （主任技術者（監理技術者）氏名愛知 一郎□ 解体工事業の場合
解体工事業登録
知事号
技術管理者氏名

解体工事業

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和 ○ 年 ◇ 月 △ 日
４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日）
令和 ○ 年 △ 月 □ 日（工事完了予定日）
令和 ○ 年 △ 月 ○ 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）(注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

別紙のとおり※受付番号㎡㎡）

（Ａ４）

別表１

建築物に係る解体工事記入例

分別解体等の計画等
建築物の構造
建築物の状況
建築物に関 周辺状況する調査の結果☑木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（
築年数 30 年、棟数 1 棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 ☑学校□病院 □その他（）
敷地境界との最短距離 約 1.0 ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果

作業場所
搬出経路

作業場所 ☑十分 □不十分その他（）
障害物 □有（） ☑無前面道路の幅員 約 4 ｍ
通学路 ☑有 □無その他（ 大型車交通不可 ）☑有（ エアコン ）□無建築物に関 残存物品する調査の結果及び工事着手前に実施する措 特定建設資材へ □有
置の内容 の付着物
その他 特定建設資材以外への付着物☑無☑有）

工事着手前に実施する措置の内容※不十分の場合、隣地使用の承諾済、道路使用許可済等の措置を記入
交通整理員の常駐
２トントラックで搬出工事施工までに搬出する□ 飛散性石綿（吹き付け石綿 等）□ 石綿含有建材（石綿含有ビニル床タイル 等）□ その他（）※有の場合、飛散防止措置等について記入□ 飛散性石綿（鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を含有する断熱材・保温材・耐火被覆材 等）☑ 石綿含有建材（スレート・カラーベスト等）□ その他（）※有の場合、飛散防止措置等について記入

□無他
工
工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作 ②屋根ふき材
業
内
容
及 ③外装材・上部構造部分
び
解 ④基礎・基礎ぐい体
方⑤その他
法（ 門柱 ）
工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し☑有 □無
屋根ふき材の取り外し☑有 □無分別解体等の方法☑ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）☑ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業☑ 手作業・機械作業の併用□ 手作業☑ 手作業・機械作業の併用□ 手作業☑ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し☑有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し☑有 □無その他の取り壊し☑有 □無☑上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 ☑不可不可の場合の理由（ 建築物の構造上、取り外しができないため ）建築物に用いられた建設資材の量の見込み
40トン
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの種類量の見込み
発生が見込まれる部分（注）棄 量の見込み及びその発生が見込ま ☑コンクリート塊□① □② □③ ☑④
物 れる建築物の部分
10 トン □⑤発
□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊□① □② □③ □④
生トン□⑤見☑建設発生木材☑① □② ☑③ □④込
20トン□⑤量（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他備考

コンクリート：㈱○○リサイクル
木材：㈲◇◇商店□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

（様式第１号）

届 出 書
令和知事
市区町村長 殿岡崎（Ａ４）

記入例○マル バツ年 ◇ 月 ▽ 日ジ ュウ タク

㈱○×住宅

ﾌﾘｶﾞﾅ

ダイヒョウト リ シ マ リ ヤ ク（郵便番号444 －08XX ）電話番号

シンチク タ ロ ウ

代表取締役

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）

0564 －

新築太郎○△ － XXXX

住所 岡崎市○×町○×字×△－○○（転居予定先）（郵便番号－）

電話番号－－

住所
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要① 工事の名称 ○○マンション新築工事② 工事の場所 岡崎市△△ 町字 ×△－○△③ 工事の種類及び規模□ 建築物に係る解体工事
用途、階数□ 建築物に係る新築又は増築の工事
用途 共同住宅 、階数15□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金④ 請 負 ・ 自 主 施 工 の 別 ： □ 請負□ 自主施工
２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ
バツ バツ ケンセツ
① 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） ㈱××建設（郵便番号444 －xxxx ）電話番号

0564 －、工事対象床面積の合計、工事対象床面積の合計、請負代金万円

ダイヒョウトリシマリヤク㎡

11000 ㎡万円

ジュウタク

サブロウ

建築工事業

代表取締役 住宅 三郎○△ － XXXX

岡崎市○×町字○○－△△② 住所③ 許可番号（登録番号）□ 建設業の場合
建設業許可
愛知県 □ 大臣 □ 知事 （ 般 －主任技術者（監理技術者）氏名
技術 太郎□ 解体工事業の場合
解体工事業登録
知事
技術管理者氏名30 ）○△□× 号 （号３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和 ○ 年 ◇ 月 △ 日
４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和 ○ 年 △ 月 □ 日（工事完了予定日） 令和 ○ 年 □ 月 ◇ 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）(注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

別紙のとおり

※

受付番号）

（Ａ４）

別表２
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

記入例

分別解体等の計画等
使用する特定建設資材の種類
建築物の状況
建築物に関 周辺状況する調査の結果

作業場所☑コンクリート ☑コンクリート及び鉄から成る建設資材☑アスファルト・コンクリート ☑木材
築年数
年、棟数棟
その他（）
周辺にある施設 ☑住宅 □商業施設 ☑学校□病院 ☑その他（幼稚園）
敷地境界との最短距離 約 1.0 ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果
作業場所 ☑十分 □不十分
その他（搬出経路工事着手前に実施する措置の内容※不十分の場合、隣地使用の承諾済、道路使用許可済等の措置を記入）

障害物 □有（） ☑無障害物等はないが、鉄板を設置して道路の養生
交通整理員の常駐

前面道路の幅員 約 12 ｍ
建築物に関通学路 ☑有 □無する調査のその他（ 大型車交通可能 ）結果及び工□ 飛散性石綿（吹き付け石綿 等）
事着手前に 特定建設資材への □有□ 石綿含有建材（石綿含有ビニル付着物（修繕・模様実施する措床タイル 等）替工事のみ）
置の内容□ その他（）☑無その他 特定建設 □有
資材以外への付着物□ 飛散性石綿（鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を含有する断熱材・保温材・耐火被覆材 等）□ 石綿含有建材（スレート・カラーベスト等）□ その他（）☑無他
工
工程
程 ①造成等
ごと ②基礎・基礎ぐいの作 ③上部構造部分・外装
業
内 ④屋根
容
⑤建築設備・内装等無し
作業内容
造成等の工事 ☑有 □無基礎・基礎ぐいの工事 ☑有 □無上部構造部分・外装の工事 ☑有 □無屋根の工事 ☑有 □無建築設備・内装等の工事 ☑有 □無⑥その他
その他の工事 ☑有 □無（ 仮設）
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの種類
棄 量の見込み並びに特定建設資材が物 使用される建築物の部分及び特定 ☑コンクリート塊発 建設資材廃棄物の発生が見込まれ
生 る建築物の部分☑ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
見込☑建設発生木材量（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他

備考

コンクリート：㈱○○リサイクル
木材：㈲◇◇商店□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

アスコン：㈱△△アスコン

使用する部分又は発生が見込まれる部分（注）□① ☑② ☑③ □④20 トン □⑤ □⑥☑① □② □③ □④2 トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④10 トン ☑⑤ ☑⑥

量の見込み

（様式第１号）

届 出 書
令和
知事
市区町村長 殿

岡崎

（Ａ４）

記入例
○年 ◇ 月 ▽ 日

バツマルガス

×○ガス㈱

ﾌﾘｶﾞﾅ

ダイヒョウ トリシマリヤク（郵便番号444 －08XX ）

セッチ

代表取締役

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
電話番号0564 －タロウ

設置太郎○△ － XXXX

住所 岡崎市○△町××字×△－○○（転居予定先）（郵便番号－）

電話番号－－

住所
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要① 工事の名称 ガス管設置工事② 工事の場所 岡崎市
×× 町字 △△－◇◇③ 工事の種類及び規模□ 建築物に係る解体工事
用途、階数、工事対象床面積の合計□ 建築物に係る新築又は増築の工事
用途、階数、工事対象床面積の合計□ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数、請負代金□ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等請負代金1000万円④ 請 負 ・ 自 主 施 工 の 別 ： □ 請負
□ 自主施工２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
マル バツ ドボク
ﾌﾘｶﾞﾅ
① 氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） ㈱○×土木（郵便番号㎡㎡万円

ダイヒョウトリシマリヤク

セッチイチロウ○◇×× 号 （土木工事業代表取締役設置 一郎xxxx ） 電話番号 0564 － ◇◇ － XXXX
岡崎市○◇町字×○－△×444 －② 住所③ 許可番号（登録番号）□ 建設業の場合
建設業許可
国土交通 □ 大臣 □ 知事 （ 特 －主任技術者（監理技術者）氏名
土木 次郎□ 解体工事業の場合
解体工事業登録
知事
技術管理者氏名

30 ）号

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和 ○ 年 ◇ 月 △ 日
４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和 ○ 年 △ 月 □ 日（工事完了予定日） 令和 ○ 年 □ 月 ◇ 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）(注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

別紙のとおり※受付番号）

（Ａ４）

別表３

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

記入例

分別解体等の計画等
工作物の構造（解体工事のみ）□鉄筋コンクリート造 □その他（工事の種類☑新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事□電気 □水道 ☑ガス □下水道 □鉄道 □電話□その他（）☑コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材☑アスファルト・コンクリート □木材
築年数年
その他（）
周辺にある施設 ☑住宅 □商業施設 □学校☑病院 □その他（）
敷地境界との最短距離 約 ３ ｍ
その他（
幹線道路（県道）上での工事、交通量多い

使用する特定建設資材の種類(新築･維持･修繕工事のみ）

工作物の状況
工作物に関 周辺状況する調査の結果

作業場所
搬出経路）

工作物に関する調査の結果
作業場所 ☑十分 □不十分
その他（ 現道上における工事 ）工事着手前に実施する措置の内容
道路占用許可済、道路使用許可済

障害物 □有（） ☑無前面道路の幅員 約 12 ｍ
通学路 □有 ☑無その他（ 現道上のため支障無し ）□ 飛散性石綿（吹き付け石綿 等）□有

交通整理員の常駐

工作物に関する調査の結果及び工 特定建設資材への付事着手前に 着物（解体・維持・修繕実施する措 工事のみ）☑無
置の内容
その他 特定建 □有
設資材以外への付着物
☑無他
工
工程
程
ご ①仮設との②土工
作業
内 ③基礎
容及 ④本体構造
び
解 ⑤本体付属品
体
方 ⑥その他
法（））
工事の工程の順序（解体工事のみ）□ 石綿含有建材（石綿含有ビニル床タイル 等）□ その他（）□ 飛散性石綿（鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を含有する断熱材・保温材・耐火被覆材 等）□ 石綿含有建材（スレート・カラーベスト等）□ その他（）

沿道住民に工事の内容を広報、周知する。

無し
分別解体等の方法（解体工事のみ）

作業内容
仮設工事 □有 ☑無□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

土工事 ☑有 □無基礎工事 ☑有 □無
本体構造の工事 □有 ☑無
本体付属品の工事 □有 ☑無その他の工事 □有 ☑無□上の工程における⑤→④→③の順序□その他（その他の場合の理由（））

工作物に用いられた建設資材の量の見込み（解体工事のみ）

トン廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込
種類
棄 み（全工事）並びに特定建設資材が使用される工作物の部分（新築・維持・修繕工事の物 み）及び特定建設資材廃棄物の発生が見込 ☑コンクリート塊
発 まれる工作物の部分（維持・修繕・解体工事
生 のみ）☑ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
見込□建設発生木材量（注） ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他

備考

コンクリート：㈱○○リサイクル□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

アスコン：㈱△△アスコン

使用する部分又は発生が見込まれる部分（注）□① ☑② □③ □④10 トン □⑤ □⑥□① ☑② □③ □④230 トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥

量の見込み