重要事項説明書（居宅介護支援サービス）
あなたに居宅介護支援サービスをさせて頂く為に、法令に基づいて当事業者が説明する重要事項は次のとおりです。
１．事業者の概要（１）名称（２）所在地（３）管理者（４）ＴＥＬ（５）指定番号（６）通常の実施地域

医療法人天和会 天和会指定居宅介護支援事業者
倉敷市鶴形１丁目３番２８号
鳥井雅与
０８６－４２３－０７２６
岡山県３３７０２００６０６
倉敷市（真備を除く）、早島町

２．事業の目的
利用者の要介護状態により、その有する能力に応じ自立した生活を送れるよう、適切な指定居宅介護支援を提供する事を目的とする。
３．運営の方針
利用者の心身の状況、置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保険医療サービス、福祉サービス、及び施設サービス等を効果的に提供できるように支援する。
４．職員の員数
管理者
介護支援専門員１名（介護支援専門員 兼務）
３名

５．営業日及び営業時間（１）営業日 月～土 但し１２月３１日～１月３日、祝日は除く（２）営業時間 ８：３０～１７：００（１２月３０日は８：３０～１２：００）（３）当事業所は、上記の営業日、営業時間のほか、必要に応じて利用者またはその家族の相談できる体制を電話などにより、24 時間常時連絡が可能な体制を整えています。
携帯電話① ０８０－８２３６－０３５２
携帯電話② ０９０－１１８６－０８５６
携帯電話③ ０９０－７５９４－６４６３
６．サービスの内容と利用料金＜サービスの内容＞① 居宅サービス計画の作成
ご契約者の家族を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえ
で、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

＜居宅サービス計画の作成の流れ＞①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サ―ビス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービ
ス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対し説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

② 居宅サービス計画作成後のモニタリング実施方法
・ ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能で、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。
上記のように、サービスを選択するために、地域の多くのサービス事業所の情報をご説明し納得して介護サービスを選んでいただけるようにご支援致します。そのために当事業所が偏ったサービスの選択をしていないことの情報提供を記載した別紙をお渡しすることが可能です。その内容は、前６ヶ月間に当事業所が作成したケアプランの総数のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護がそれぞれの位置づけられた居宅介護サービスの数が占める割合及び前６ヶ月に当事業所において作成された居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一事業所によって提供されたものが占める割合です。 前６ヶ月とは前期（3 月 1 日から 8 月末）までと後期（9 月 1 日から 2月末）をいいます。別紙が必要な場合は、お申し出ください。なお、この情報は定期的に市町村に報告をすることとなっています。

④ 現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加します。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。

支援費（Ⅰ）（ⅰ）の場合

要介護１、２
10,860 円

要介護３～５
14,110 円

支援費（Ⅰ）（ⅱ）の場合
5,440 円
7,040 円
支援費（Ⅰ）（ⅲ）の場合
3,260 円
4,220 円特定事業所加算（Ⅰ）算定の場合
5,190 円特定事業所加算（Ⅱ）算定の場合
4,210 円特定事業所加算（Ⅲ）算定の場合
3,230 円特定事業所加算（A）算定の場合
１,140 円入院時情報連携加算（Ⅰ）算定の場合
2,500 円/月
入院時情報連携加算（Ⅱ）算定の場合
2,000 円/月
連携回/月(*1)
退院・退所加算の場合（入院期間中、3 回まで）
退院・退所加算
ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 無ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 有
連携１回
4，500 円
6，000 円
連携２回
6，000 円
7，500 円連携３回
×9，000 円
緊急時等居宅カンファレンス加算（月 2 回まで）
2,000 円/月
初回加算算定3,000 円通院時情報連携加算
500 円/月ターミナルケアマネジメント加算
4,000 円特定事業所医療介護連携加算
1,250 円（*１）初回加算算定の場合は頂きません。
＊ 減算について
高齢者虐待防止措置未実施減算、業務継続計画未実施減算、運営基準減算、特定事業所集中減算
７．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替① 事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス提供上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

② ご契約者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対し介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
（３）医療機関に入院する場合のお願い
ご契約者が病院または診療所に入院する場合には、ご契約者の居宅における日常生活上の利用していた指定居宅サービス等の情報を入院先医療機関と共有することで、ご契約者が退院されるときに、円滑な在宅生活への移行を支援することにもつながります
ので、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるようご協力をお願いします。日頃から介護支援専門員の連絡先等を介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管することをおすすめします。（入院時の５つのお願い文章をお渡しします）
８．相談、及び苦情申し立て窓口（１）居宅介護支援についてのご相談や苦情、居宅サービス計画に基づいて提供した介護サービスに関するご相談や苦情は、遠慮なく下記までご連絡下さい。
①天和会居宅介護支援事業者
電話・ファックス番号 ０８６－４２３－０７２６
担当者 （介護支援専門員） 鳥井 雅与
受付時間 月曜～土曜（祝日を除く） 午前 8 時 30 分～午後５時
担当者が不在のときは、基本的事項については他の職員が対応し、担当者に引き継ぐこととします。
② 倉敷市介護保険課
倉敷市西中新田 640
電話 086-426-3343 ＦＡＸ 086-421-4417
受付時間 月曜～金曜（祝日を除く） 午前 8 時 30 分～午後 5 時１５分
③ 岡山県国民健康保険団体連合会
岡山市桑田町 17-5
電話 086-223-8811 ＦＡＸ 086-223-9109
受付時間 月曜～金曜（祝日を除く） 午前 8 時 30 分～午後 5 時１５分
④ 早島町健康福祉課
都窪郡早島町前潟 360-1
電話 086-482-2483 FAX 086-482-3405（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
１．介護支援専門員が相手方と連絡を取り直接訪問するなどして状況の把握に努めます。
２．事業者が必要ありと判断した場合は、管理者を含め検討会議を行います。
３．検討の結果は、速やかに具体的な対応に努めます。
４．記録を台帳等に記録し、再発防止に努めます。

（３）苦情があった居宅サービス事業者に対する対応方針等
居宅サービス事業者に対し苦情の状況等を確認するとともに改善のための方策について協議し、利用者の理解を得るものとします。
（４）その他参考事項
１．利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
２．指定居宅サービス事業者に対する苦情の国民健康保険団体連合会への申し立てに関して、利用者に対する必要な援助を行います。
９．事故発生時･緊急時の対応
サービスの提供中に様態の変化等があった場合は、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。
主 利用者の主治医
治 所属医療機関名称
医 所在地及び電話番号

家族等

① 氏名
連絡先
② 氏名
連絡先
③ 氏名
連絡先１０．秘密の保持サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。 また、あらかじめ文書により利用者の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者またはその家族の個人情報を用いません。
１１．虐待の防止事業所は、ご利用者等の人権擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
１． 虐待防止のための指針を策定します。
２． 虐待防止に関する担当者を配置します。 担当者 鳥井 雅与
３． 虐待の早期発見、発生・再発防止に向けた方策を話し合う委員会を開催します。
４． 虐待を防止するための従業者に対する研修を年１回以上実施します。
５． その他人権擁護・虐待防止のために必要な措置を講じます。
６． 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業員又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報いたします。

１２．
事業者は、利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行ってはならない。また、身体拘束等を行う場合にはその態様、及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
１３．災害時の対応
契約の有効期間中、地震・台風・大雨などの天災その他やむを得ない事情により、居宅介護支援が実施できなくなった場合には、当事業所契約ご利用者様に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。しかし、当事業所は感染症及び災害にかかる業務継続計画を策定し、速やかにサービス再開に努めます。
１４．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措置を講じます。
１． 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね 6 月に１回以上開催します
２． 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
３． 介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１５．提供時の基本方針
居宅介護支援を提供するに当たり、介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行う様に努めます。

同 意 書当事業者は、重要事項説明書に基づいて、居宅介護支援の重要事項の説明をしました。
令和年

月日

事業者

住

倉敷市鶴形 1 丁目 3 番 28 号

所

事業者（法人）名
施
設
名
代表者名
説明者

職
氏

名
名

医療法人 天和会
天和会指定居宅介護支援事業者
理事長 松田 達雄

印

介護支援専門員印

私は、重要事項説明書に基づいて、居宅介護支援の重要事項の説明を受けました。
令和年

月

利用者

署名代行者

日

住所

氏

名

住

所氏

名印

印
（続柄）