泉佐野泉南医師会圏域

医療と介護・多職種連携に関するアンケート
調査結果【3市3町・大阪府泉佐野保健所】《在宅医療円滑化ネットワーク事業》

泉佐野泉南医師会
11．アンケート調査の目的○ 高齢化の進展に伴い医療と介護の双方を必要とするシームレスな医療提供体制の整備が必要○ 「共通認識」を持つことは、この泉州地域でいつまでも暮らし続けたいと願う高齢者にとってきわめて重要○ 高齢者一人ひとりのライフステージにあった「地域包括ケア体制」の構築の実現に向けた課題抽出

関連する職種にアンケート調査を実施
2

2．アンケート調査の概要
１）実施状況
○実施期間○調査基準日○調査方法○調査対象者

平成２５年１月７日～１月１９日
平成２５年１月１日
郵送による配布・回収及び無記名調査
泉佐野泉南医師会圏域の・医師（診療所医師）
・歯科医師
・薬剤師
・病院地域医療連携室（MSW）
・介護支援専門員（ケアマネジャー）
・訪問看護ステーション
・地域包括支援センター
・行政3

3.アンケート回収状況と回収率
有効回収数 / 配布数回収率

医師（診療所医師）

105 / 158

66.45%

歯科医師

61 / 113

53.98%

薬剤師60 / 9761.86%

病院地域連携室

17 / 2762.96%

ケアマネジャー

100 / 123

81.30%

訪問看護ステーション

12 / 1963.15%

地域包括支援センター

4/4

100%

行政

7/7

100%

合計

366 / 548

66.79%
4アンケート結果
1）あなたの年齢をお聞かせください。

50代
14%

30代
43%

年齢については、30代（43％）、40代（43％）、50代（14％）の職員からの回答である。

70代 20代
0%0%
その他 60代
0%
0%

40代
43%

2）在宅医療・介護の連携において、他職種の役割を知っていますか。
知らない
0%
だいたい
知っている
29%

知らない0%

医師

知っている
71%

MSW 未回答
0%
知っている
43%

だいたい
知っている
57%

だいたい
知っている
29%

未回答
0%

包括

知らない
0% 未回答
0%
知っている
71%

歯科医師
知らない
0%

知っている
29%

だいたい
知っている
71%

知らない0%

ケアマネ

だいたい
知っている
43%
だいたい
未回答
知ってい14%
る
14%

未回答
0%

知らない
0%

知っている
72%

薬剤師
知っている
29%

知らない
0%
だいたい
知っている
71%
知らない
0%

未回答
0%

知っている
57%

行政

未回答
0%

だいたい
知っている
57%

訪問看護

未回答
0%
知っている
43%

他職種の連携における役割について
は、行政はすべての職種の役割について「知っている」「だいたい知っている」と答えている

5

3）在宅医療・介護の業務をする上で多職種との連携は必要と思いますか。

必要でない
0%

すべての行政が多職種連携が「必要」である。

どちらでもない
0%
必要
100%

未回答0%

4）どういった職種と連携していますか。
7件数765432107

歯科医師、薬剤師との連携は全く進んでいない

65
3032065）多職種及び他職種との連携においてお聞かせください。
医師
あまり取れていない
43%

未回答
0%

未回答
0%
ほぼ取れている
57%

MSW
ほぼ取れている43%

あまり取れていない
57%

あまり取れていない
14%

未回答
0%

包括

未回答
0%
ほぼ取れている86%

歯科医師
ほぼ取れている0%

あまり取れていない
100%あまり取れていない
14%

あまり取れていない
14%

ケアマネ

未回答
0%
ほぼ取れている
86%

行政

未回答
0%

薬剤師
ほぼ取れている0%

あまり取れていない
100%

未回答
0%
あまり取れていない
57%

訪問看護
ほぼ取れている43%

未回答
0%
ほぼ取
れている
86%

多職種及び他機関との連携においては、行政は、ケアマネ、包括とは連携が図られているが、他の職種との連携は、あまり進んでいるとは言えない状況である。

7

≪阻害要因≫診療所医師・委員になっていただいている先生とは連携できているが、他の医師とは情報共有できる場がない。
・今まで特に必要性がなかった。
・個別事例に対しての必要な連携はとれているが、組織的な連携体制は今後に向けて必要だと思う。
歯科医師
・歯科に関する相談やニーズがあまりない。
・歯科医師に担っていただける役割についての情報が不足している。
・今まで特に必要性がなかった。
薬剤師
・在宅における薬剤師の役割についての情報が不足している。
・どの程度の相談が可能であるのかよくわからない。
・どう連携したらいいのかわからない。
・薬剤師と情報共有できる場がない。
病院地域連携室（メディカルソーシャルワーカー）
・今まで特に必要性がなかった。
・関わる機会（会議等）が、ほとんどないため。

訪問看護ステーション（看護師）
・特に必要性がなかった。
・関わる機会（会議等）が、ほとんどないため。
・個別事例で必要な場合に連絡を取っている。
地域包括支援センター
・個別事例で必要な場合に連絡を取っている（母子以外）。
・センターの役割や活動内容についてもっと知っておく必要がある。
行政・【母子】高度医療児への連携について、今後の重要課題であると思っている。
その他
・【難病】リハビリ関係職種、介護、医療機器メーカー。
・【精神】精神科病院、診療所PSW等、作業所、支援セン
ター。
※共通意見
・連携することの必要性について医療、介護双方の理解、認識が不足している。

介護支援専門員（ケアマネジャー）
・個別事例で必要な場合に連絡を取っている。

86）今後の連携についてお聞かせください。
その他, 14%

今後の連携については、「より強固な連携を希望する」とした行政は86％で、「その他」（14％）では、「同じ目線で情報の共有等ができる関係」との意見があった。
現状のままでよい, 0%

より強固な連携を希望する,
86%

未回答, 0%7）在宅ケア（医療・介護）について、できにくい阻害要因について、お聞かせください。
100%

86%

80%

71%
57%

60%
40%

29%
14%

20%
0%

0%

57%

14%

14% 14%

在宅ケア（医療・介護）のできにくい阻害要因については、「連絡先の情報不足」（86％）
「レスパイトサポート体制の不足」（71％）、となっており、次いで、「マンパワーの不足」「時間的制限」がともに57％との結果であった。

98）在宅医療ケアに係る連携を構築する上での問題点や課題などをお聞かせください。
【抜粋】
・医療側の高齢者や障害者への理解が不足していること。
・地域に24時間365日の医療や介護サービスの体制が整っていないこと。
・ケアマネジャーの医療に対する関心や知識が低いこと。
・ケアマネジャーの地域包括ケアシステムに対する意識が低いこと。
・日常生活圏域ごとに、多職種の方々が定期的に集まり情報共有できる場の設置。
・市町単位で医療、介護連携ネットワークを立ち上げることこそ、唯一の方法であるため、各行政が積極的な活動を展開していく必要がある。
・医療と介護の関係者が、お互いの専門性を理解し合いチームとなることが必要。
・多職種が意識を持って積極的に関わっていこうとする姿勢が大切である。
【難病】
・医療ケアが必要になると、施設のショートステイが利用できない為、レスパイト入院がなくなる。
・レスパイト入院の受入条件が「空床が出たら」という現状のため、患者家族の希望や緊急な対応とならない。
・ST等コミュニケーション支援ができる訪問スタッフが尐ない。
【精神】・精神疾患患者への支援に関しては、身体疾患を合併しているケースも多くみられ、また、自身で受診することが困難な事例も多く、精神科と他診療科、また、医療と介護の連携による自宅への往診や訪問支援がより一層必要である。

10

9）多職種と連携する場合、情報を共有するためのツール（連携シート等）が必要と思いますか。

連携シート等については、全ての行政が「必要」であると答えている。
必要でない0%
どちらでもない
0%
未回答
0%

必要
100%

10）市町管内（保健所においては圏域内）の医師との連携は取れていますか。

その他, 43%

十分とれている, 29%

管内の医師との連携においては、「十分とれている」と「とれていない」が同数の29％であり、「その他」（43％）では、「とれだしている」「医師会とは協力関係にある」「必要な事例においてはとれているが、医療機関や医師により連携内容や関係は様々である」との意見があった。

とれていない,29%1111）医療と介護・多職種の連携を推進する上で、泉佐野泉南医師会圏域（保健所含む）の行政間の連携は必要と思いますか。

医師会圏域行政間連携については、すべての行政が「必要」である。
どちらでもない,
0%
必要でない, 0%
必要, 100%12）市町にお伺いします。今後、自地域で医療と介護・多職種連携ネットワークを発足する予定はありますか。
★ 発足している → 2件（うち、1件は「南泉州地域医療介護連携協議会への参画」）★ 発足する予定 → 2件 時期 ⇒ H25.7月予定★ 発足する予定はない → 2件
1213）泉佐野保健所にお伺いします。各市町で、医療と介護・多職種連携ネットワークの構築において協力はできますか。
★ 積極的に協力できる14）地域包括支援センターの活動を理解していますか。

だいたい理解している
14%あまり理解していない
0%

わからない
0%

未回答
0%

地域包括支援センターの活動を「理解している」（86％）、「だいたい理解している」（14％）
で、合わせて100％の行政が「地域包括支援センターの活動を理解している」と答えている。

理解している
86%15）地域包括ケアシステムについて理解しています。
だいたい理解している
14%あまり理解していない
0%

わからない
0%

未回答
0%

地域包括ケアシステムについて「理解している」（86％）、「だいたい理解している」（14％）
で、合わせて100％の行政が「地域包括ケアシステムについて」理解している」と答えている。

理解している86%

1316）今回のネット絵ワーク連絡会に対して行政ができることは何だと思いますか？また、地域包括ケア体制構築の責任主体としての考え方などをお書きください。
【抜粋】
・地域のニーズを踏まえた24時間365日の在宅ケア体制の構築。
・3市3町で協働してネットワーク連絡会を開催することで、お互いに情報共有し、共通課題を見出していくことができると思います。今後は、地域包括ケア体制を構築していくため、日常生活圏域単位の多職種ネットワークをつくり上げていくことが行政としての責務と考えている。
・行政としては市民がずっと住み続けたいと思うような魅力ある街づくりをする必要があり、その中でもできるだけ住み慣れた地域で生活できるよう、在宅ケア体制の構築が重要であると考えています。在宅生活を支えるためには多職種の連携が必要で、行政として地域包括ケア会議の開催などを通して顔の見える関係づくりをすすめていきたいと考えています。
・各行政の実務担当者がネットワーク連絡会に直接参加すること 。
・地域包括支援センターの設置者としてスムーズな業務遂行ができるよう後方支援を行う。
・地域包括支援センターの機能強化を図っていくことが必要。
・多職種が連携を取りやすいように、多職種連携会議などをコーディネートすることが、行政の役割の一つと考えます。今回のネットワーク連絡会をきっかけに、各市町単位でより身近な多職種連携会議等を設けていくことも必要だと思います。国等が2025年の超高齢社会到来に対する対策を進めていることに対し、自地域が超高齢社会に対応出来得る体制の構築は、偏に各市町村の責任であるとの自覚のもと、施策を推進していかなければならないと危機感を持っています。
・在宅医療、福祉におけるネットワーク体制の構築は重要課題であると思います。各市町におけるフットワークがよく、綿密な体制と医師会圏域での広域的なネットワークの双方が重層的に関わっていくことが大切だと思います。連携における詳細な実務は各専門職種に担っていただき、それぞれの役割やネットワークの運営を拡充していくためのコーディネート的な役割を行政が担うことで両輪での体制構築を進めていけると考えます。
・【難病】ケースの関わりを通じて、顔の見える関係を日頃から地道に築いていくことが大切。
・【精神】一定のネットワークが整備されるまでの期間において、連絡調整役を担う。

14

★ 他の職種に対してのご意見・ご要望（抜粋）①診療所医師に対して・認知症早期発見、早期治療の意識の醸成。
・介護保険制度に対する理解を一層深めて欲しい（認知症、介護予防という意識）。
・地域連携におけるリーダー的役割を担っていただきたい。

⑤介護支援専門員に対して・医療、介護連携の要であることの自覚。
・ケアマネとしての資質の向上。
・サービスの調整などで、多職種と連絡をとる機会が多く、連携を進めていく上での重要な職種の一つである。

②歯科医師対して・在宅治療に向けての訪問キットの購入促進。
・介護保険制度に対する理解を一層深めて欲しい（認知症、介護予防という意識）。
・在宅診療における、新たなサポーターとしての役割に期待しています。歯科領域の様々なサポート体制をリードしていただきたい。
・【母子】専門領域別（小児、義歯、その他）往診医リストを希望。

⑥訪問看護ステーションに対して・介護支援専門員やヘルパー等との協調性の強化。
・【精神】精神診療科患者への支援可能なセンターの増加に期待。
・【母子】ケース支援について一緒に学べるような機会設定をしたい（事例検討など）。

③薬剤師に対して・重複投薬を管理するシステムの考案。
・介護保険制度に対する理解を一層深めて欲しい（認知症、介護予防という意識）。
・【精神】精神診療科疾患患者は多種、多量の投薬を受けていることが多く、引き続き丁寧な服薬指導を願いたい。
・【母子】薬剤の配達等可能な薬局リストがあれば・・・。

⑦地域包括支援センターに対して・継続的包括的支援という概念のさらなる理解と地域包括ケアシステムの意欲的構築。
・行政とともに各関係機関との連携体制の構築や、介護支援専門員の後方支援、施設、在宅を通じた包括的、継続的ケアを実施するため、引き続き実施して頂きたい。
・広く地域住民を対象として在宅医療ネットワークのコーディネーターとしての役割を担える核となる機関であると期待。
・【精神】高齢者への支援に対して積極的に活動されており、非常に頼りになる機関である。

④病院地域連携室に対して・入退院時におけるより円滑な支援意識の醸成。
・地域包括支援センターとの連携強化。
・地域在宅医療のコーディネーターの役割に期待します。
・【精神】精神疾患が安定している、身体疾患で入院加療の必要な患者の受け入れ体制の充実を希望。
・【感染症】市町と保健所の役割や事業内容について、周知できる機会設定をしなければならないと感じている。

⑧行政（市町及び保健所）に対して・地域包括支援センターへの積極的後方支援。
・医師会圏域の行政機関として、今後も協力、連携して、医療、介護連携を進めていけるようお願い致します。
・市町間や医師会との連携によりネットワーク構築や運営をサポートする役割がある。
・【母子】障害時支援内容の充実に向けて、共に考えていきたい。
15