第2版

既存情報の提供のみを行う機関用
臍帯血移植された患者さんへ

当院では，下記の研究に診療情報の一部を提供します。この研究は，愛知医科大学医学部倫理委員会において，ヘルシンキ宣言の趣旨に添い，人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針等を遵守し，医の倫理に基づいて実施されることが審査され認められた研究です。
今回の研究は，対象となる患者さん一人ずつから直接同意を得て行う研究ではなく，研究内容の情報を公開し，研究対象者となることを拒否できる機会を与えることが求められているものです。もし，この研究に関するお問い合わせなどありましたら，以下の「問い合わせ先」までご連絡ください。
記
研究課題名

臍帯血移植直後の合併症の把握システムの構築とその対策

研究機関名及び愛知医科大学病院 病院長 道勇学

研究機関の長
（試料・情報の管理責任者）
研究責任者

客員教授 加藤栄史

試料・情報の利用目〔利用目的〕

的及び利用方法

臍帯血移植直後に発生する合併症を把握するシステムを構築し、対策案を講ずることで臍帯血移植の安全性向上を目指すことを目的としています。
〔対象となる患者さん〕
2017 年 1 月から 2021 年 12 月までに臍帯血移植を受けた患者さん〔研究期間〕
研究実施承認日 〜 2024 年 12 月 31 日
〔利用方法〕
臍帯血移植を受けた患者さんの輸注中から輸注後 24 時間以内のデータを、個人情報を除いた形で抽出し、移植した臍帯血の情報と合わせて解析します。具体的には、臍帯血移植を受けた患者さんのデータ（年齢、性別、体重、疾患名、臍帯血輸注ルート、臍帯血輸注時間、臍帯血輸注前投薬、輸注時の全身状態）と臍帯血のデータ（移植細胞数/患者さんの体重）です。
本研究は、愛知医科大学病院が主導とする多機関共同研究で、愛知医科大学医学部倫理委員会より承認され、各機関の責任者の許可を得ております。
当院の情報は個人が識別できない状態に加工したデータをパスワード管理のデータシートに記載して、メールの添付ファイルまたは郵送で提供します。研究計画書及び研究の方法に関する資料を希望する場合は下記問い合わせ先までご連絡下さい。

利用又は提供する試

情報：患者基本情報（年齢、性別、体重、疾患など）、臍帯血情報（移植細料・情報の項目

胞数/患者さんの体重など）、臍帯血輸注ルート、臍帯血輸注時間、臍帯血輸注前投薬、臍帯血輸注時の全身状態（血圧、脈拍、SpO2、体温、合併症の有無など）

試料・情報の提供を

北海道大学病院 病院長 渥美達也

行う機関の名称及び福島県立医科大学附属病院 病院長 竹石恭知

その長の氏名日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院 病院長 錦見尚道
その他、日本造血・免疫細胞療法学会の認定カテゴリー1 に区分される診療科（別紙）

提供する試料・情報

情報：診療録（カルテ）から対象となる項目を収集します。の取得の方法
提供する試料・情報

愛知医科大学 客員教授 加藤栄史を用いる研究に係る研究機関名・研究責
任者名利用する者の範囲

愛知医科大学 客員教授 加藤栄史
北海道大学病院 血液内科 助教 荒隆英
福島県立医科大学 輸血・移植免疫学講座 教授 池田和彦
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院
血液内科 部長 西田徹也

試料・情報の利用又は提供を希望しない

本研究への試料・情報の利用又は提供を希望しない方は，2024 年 3 月 31
日までに電話により下記問い合わせ先まで申し出てください。

場合担当者：（所属）兵庫医科大学病院 血液内科（氏名）吉原 享子
住所：西宮市武庫川町 1-1
電話：0798-45-6886

研究に関する問い合
わせ先愛知医科大学担当者：客員教授 加藤栄史
〒480‑1195 愛知県長久手市岩作雁又１番地１
電話 0561‑62‑3311（内線 23776）

⽇本造⾎・免疫細胞療法学会
⾮⾎縁者間造⾎幹細胞移植を施⾏する診療科の認定基準（移植施設認定基準）
認定カテゴリー1 に区分される診療科（2023 年 4 ⽉ 1 ⽇より【2023 年 5 ⽉ 12 ⽇更新】）
北海道
北海道⼤学病院

⼩児科

北海道⼤学病院

⾎液内科

札幌北楡病院

⼩児思春期科札幌北楡病院

⾎液内科

札幌医科⼤学附属病院

⼩児科

札幌医科⼤学附属病院

⾎液内科

市⽴函館病院

⾎液内科

東北
⻘森県⽴中央病院

⾎液内科

岩⼿医科⼤学附属病院

⼩児科

岩⼿医科⼤学附属病院

⾎液腫瘍内科

東北⼤学病院⼩児科・⼩児腫瘍科

東北⼤学病院

⾎液内科

独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構仙台医療センター

⾎液内科

秋⽥⼤学医学部附属病院

⾎液・腎臓・膠原病内科

⼭形⼤学医学部附属病院

⼩児科

⼭形⼤学医学部附属病院

第三内科（⾎液内科）

公⽴⼤学法⼈福島県⽴医科⼤学附属病院

⼩児腫瘍内科公⽴⼤学法⼈福島県⽴医科⼤学附属病院

⾎液内科

関東甲信越
筑波⼤学附属病院

⾎液内科

茨城県⽴こども病院

⼩児⾎液腫瘍科

⾃治医科⼤学附属病院

⾎液科／無菌治療部

群⾺⼤学医学部附属病院

⼩児科

地⽅独⽴⾏政法⼈埼⽟県⽴病院機構埼⽟県⽴がんセンター
埼⽟医科⼤学国際医療センター
防衛医科⼤学校病院

造⾎器腫瘍科

⾎液内科

埼⽟県⽴⼩児医療センター

⾎液・腫瘍科埼⽟医科⼤学総合医療センター

⾎液内科

千葉⼤学医学部附属病院

⼩児科

千葉⼤学医学部附属病院

⾎液内科

千葉県こども病院

⾎液腫瘍科

東京慈恵会医科⼤学附属柏病院
千葉市⽴⻘葉病院

⾎液内科

腫瘍・⾎液内科

⾎液内科

成⽥⾚⼗字病院

⼩児科

成⽥⾚⼗字病院

⾎液腫瘍科
1 / 5

⽇本造⾎・免疫細胞療法学会
⾮⾎縁者間造⾎幹細胞移植を施⾏する診療科の認定基準（移植施設認定基準）
認定カテゴリー1 に区分される診療科（2023 年 4 ⽉ 1 ⽇より【2023 年 5 ⽉ 12 ⽇更新】）
国⽴がん研究センター中央病院

⼩児腫瘍科

国⽴がん研究センター中央病院

造⾎幹細胞移植科

東京⼤学医科学研究所附属病院

造⾎細胞移植チーム（地独）東京都⽴病院機構東京都⽴駒込病院

⾎液内科

⽇本⼤学医学部附属板橋病院

⼩児科

⽇本⼤学医学部附属板橋病院

⾎液・腫瘍内科

東京慈恵会医科⼤学附属病院

腫瘍・⾎液内科

慶應義塾⼤学病院

⾎液内科

東京医科⼤学病院

⾎液内科

東京⼤学医学部附属病院

⼩児科

東京都⽴⼩児総合医療センター
国⽴成育医療研究センター

⾎液・腫瘍科

⼩児がんセンター

国家公務員共済組合連合会⻁の⾨病院
東京医科⻭科⼤学病院

⼩児科

東京医科⻭科⼤学病院

⾎液内科

⽇本⾚⼗字社医療センター

⾎液内科

⾎液内科

横浜市⽴⼤学附属病院

⼩児科

横浜市⽴⼤学附属病院

⾎液リウマチ感染症内科

神奈川県⽴がんセンター

⾎液内科東海⼤学医学部付属病院

⼩児科・細胞移植再⽣医療科

東海⼤学医学部付属病院

⾎液・腫瘍内科

神奈川県⽴こども医療センター

⾎液・腫瘍科公⽴⼤学法⼈横浜市⽴⼤学附属市⺠総合医療センター
国家公務員共済組合連合会⻁の⾨病院分院
新潟⼤学医⻭学総合病院

⼩児科

新潟⼤学医⻭学総合病院

⾎液内科

⼭梨⼤学医学部附属病院

⼩児科

⼭梨⼤学医学部附属病院

⾎液・腫瘍内科

信州⼤学医学部附属病院

⼩児科

信州⼤学医学部附属病院

⾎液内科

⻑野⾚⼗字病院

⾎液内科

⾎液内科

⾎液内科

東海北陸
富⼭⾚⼗字病院

⾎液内科

⾦沢⼤学附属病院

⼩児科

⾦沢⼤学附属病院

⾎液内科

⽯川県⽴中央病院

⾎液内科

岐⾩市⺠病院

⼩児科

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⽇本造⾎・免疫細胞療法学会
⾮⾎縁者間造⾎幹細胞移植を施⾏する診療科の認定基準（移植施設認定基準）
認定カテゴリー1 に区分される診療科（2023 年 4 ⽉ 1 ⽇より【2023 年 5 ⽉ 12 ⽇更新】）
岐⾩市⺠病院

⾎液内科

浜松医科⼤学医学部附属病院

⼩児科

浜松医科⼤学医学部附属病院

第三内科（⾎液内科）

浜松医療センター

⾎液内科

地⽅独⽴⾏政法⼈静岡県⽴病院機構静岡県⽴総合病院
静岡県⽴静岡がんセンター

⾎液内科

⾎液・幹細胞移植科

⽇本⾚⼗字社愛知医療センター名古屋第⼀病院

⼩児医療センター⾎液腫瘍科

⽇本⾚⼗字社愛知医療センター名古屋第⼀病院

⾎液内科

名古屋⼤学医学部附属病院

⼩児科

名古屋⼤学医学部附属病院

⾎液内科

独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構名古屋医療センター

細胞療法科（⼩児科）

独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構名古屋医療センター

細胞療法科（⾎液内科）

名古屋市⽴⼤学病院
安城更⽣病院

⾎液・腫瘍内科

⾎液・腫瘍内科

愛知県厚⽣農業協同組合連合会江南厚⽣病院
豊橋市⺠病院

⾎液・腫瘍内科

⾎液・腫瘍内科

愛知医科⼤学病院

⾎液内科

三重⼤学医学部附属病院

⼩児科

近畿
滋賀医科⼤学医学部附属病院
⼤津⾚⼗字病院

無菌治療部／⾎液内科

⾎液免疫内科京都⼤学医学部附属病院

⼩児科

京都⼤学医学部附属病院

⾎液内科

京都第⼀⾚⼗字病院

⾎液内科部

京都府⽴医科⼤学附属病院

⼩児科

京都府⽴医科⼤学附属病院

⾎液内科

地⽅独⽴⾏政法⼈京都市⽴病院機構京都市⽴病院⼩児科

地⽅独⽴⾏政法⼈京都市⽴病院機構京都市⽴病院

⾎液内科

京都第⼆⾚⼗字病院

⾎液内科

⼤阪国際がんセンター
近畿⼤学病院

⾎液内科

⾎液・膠原病内科

⼤阪⼤学医学部附属病院

⼩児科

⼤阪⼤学医学部附属病院

⾎液・腫瘍内科

⼤阪公⽴⼤学医学部附属病院

⾎液内科・造⾎細胞移植科

⼤阪市⽴総合医療センター

⼩児⾎液腫瘍科

⼤阪市⽴総合医療センター

⾎液内科

⼤阪⾚⼗字病院

⾎液内科

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⽇本造⾎・免疫細胞療法学会
⾮⾎縁者間造⾎幹細胞移植を施⾏する診療科の認定基準（移植施設認定基準）
認定カテゴリー1 に区分される診療科（2023 年 4 ⽉ 1 ⽇より【2023 年 5 ⽉ 12 ⽇更新】）
地⽅独⽴⾏政法⼈⼤阪府⽴病院機構⼤阪⺟⼦医療センター
関⻄医科⼤学附属病院

⾎液・腫瘍科⾎液腫瘍内科公益財団法⼈⽥附興⾵会医学研究所北野病院
⾼槻⾚⼗字病院⾎液腫瘍内科

兵庫医科⼤学病院

⾎液内科

兵庫県⽴こども病院

⾎液内科

⼩児がん医療センター⾎液・腫瘍内科

兵庫県⽴がんセンター

⾎液内科

神⼾市⽴医療センター中央市⺠病院

⾎液内科

神⼾⼤学医学部附属病院

⼩児科

神⼾⼤学医学部附属病院

腫瘍・⾎液内科

社会医療法⼈神鋼記念会神鋼記念病院
兵庫県⽴尼崎総合医療センター

⾎液内科

⾎液内科

和歌⼭県⽴医科⼤学附属病院

⼩児科

和歌⼭県⽴医科⼤学附属病院

⾎液内科

中国
⿃取⼤学医学部附属病院

⾎液内科

島根⼤学医学部附属病院

⼩児科

島根⼤学医学部附属病院

⾎液内科

公益財団法⼈⼤原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院
岡⼭⼤学病院

⼩児科

岡⼭⼤学病院

⾎液・腫瘍内科

川崎医科⼤学附属病院

⾎液内科

広島⾚⼗字・原爆病院

⾎液内科

広島⼤学病院

⼩児科

広島⼤学病院

⾎液内科

⼭⼝⼤学医学部附属病院

⾎液内科

第三内科

四国
徳島⼤学病院

⼩児科

徳島⼤学病院

⾎液内科

⾹川⼤学医学部附属病院
⾼松⾚⼗字病院

⾎液内科

愛媛県⽴中央病院
松⼭⾚⼗字病院

⾎液内科

⾎液内科
⾎液内科

⾼知県・⾼知市病院企業団⽴⾼知医療センター

⾎液内科・輸⾎科

九州
九州⼤学病院

⼩児科

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⽇本造⾎・免疫細胞療法学会
⾮⾎縁者間造⾎幹細胞移植を施⾏する診療科の認定基準（移植施設認定基準）
認定カテゴリー1 に区分される診療科（2023 年 4 ⽉ 1 ⽇より【2023 年 5 ⽉ 12 ⽇更新】）
九州⼤学病院

⾎液・腫瘍・⼼⾎管内科

国家公務員共済組合連合会浜の町病院
⼩倉記念病院

⾎液内科

⾎液内科

久留⽶⼤学病院

⾎液・腫瘍内科

独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構九州がんセンター
産業医科⼤学病院

⾎液内科

北九州市⽴医療センター

内科

独⽴⾏政法⼈地域医療機能推進機構九州病院
⻑崎⼤学病院

⾎液内科

⾎液内科

⼤分⼤学医学部附属病院
⼤分県⽴病院内科

⾎液内科

国⽴病院機構熊本医療センター
熊本⼤学病院⾎液・細胞治療科

⾎液内科

⾎液内科

宮崎⼤学医学部附属病院

⾎液内科

公益財団法⼈慈愛会今村総合病院
⿅児島⼤学病院

⼩児科

⿅児島⼤学病院

⾎液・膠原病内科

⾎液内科

琉球⼤学病院

⼩児科

琉球⼤学病院

第⼆内科

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