JAPA E-Journal

航空安全情報自発報告制度は、わが国では（公財）航空輸送技術研究センターが VOICES を運営していますが、航空大国の米国では NASA が ASRS を運営し、毎月 CALLBACK を発行しています。この E-Journal は JAPAの運航技術委員会が CALLBACK の邦訳を紹介するものです。

～ 視点の違い ～O wad some Power the giftie gie us

訳者補足、推測：To see oursels as ithers see us!

詩人は、ボンネット帽の下の髪にシラミが這It wad frae mony a blunder free us,…っているのに、それに気付いていない女性をRobert Burns

教会で見かけた。そして詩人は；（18 世紀後半のスコットランドの国民的詩人） シラミは人間が自分たちにとっていかに大切な寄生場所であるかを分かっていないことに以上はスコットランド語。英訳は；怒る一方、シラミから見れば人Oh, would some Power the gift give us

間は誰もが餌食で、そこに寄生To see ourselves as others see us!

するのは当然の権利と思って

It would from many a blunder free us,いるのだろうとの思いふける。

（出典：https://en.wikipedia.org/wiki/To_a_Louse）

航空業界において、特定の職種、特にパイロットが、安全を確保しつつ業務を遂行する他の職種からどのように見られ、彼ら彼女らとどれだけ知識が共有されているのか、時々疑問に思うことがある。往々にして、職種間の情報共有は乏しく、他の職種に課せられた法令や遵守事項を互いに理解していないことがある。ASRS に寄せられる報告は、数量的にはパイロットからのものが 75%を占めるが、質的には他の職種からも同等に貴重な事例が、異なった視点から報告されている。それらの報告は、各職種固有の知識、経験、事例の受け留め方に基づいているが、パイロットの見方とは大きく異なっている。

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今月の CALLBACK は、主にパイロット以外の職種からの事例報告を掲載している。それぞれの報告の視点や観点を検証し、詩人 Burns の至言に学び、我々の最大の責務である航空安全を確保するために、他の職種からの声に耳を傾け、自らを顧みなければならないのではないでしょうか。

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Part 121（定期航空運送事業） - フラップの交換作業整備士からの報告：■ フラップ交換作業のためにロックアウト・タグアウト（注 1）が実施された。ロックアウトにはギアピン（注 2）の取り付けが必要だった。同僚がギアピンを取り付け、私はフラップ交換のためのすべてのロックアウト・タグアウトをワークシートに記録した。フラップ交換の作業を終えた後、ロックアウトを取り外す必要があった。同僚がギアピンを取り外した。私は彼がギアピンをコックピットの所定の場所に戻すのを見た。ただ彼が何本持っていたかは確認していない。私はメインギアとノーズギアを見てギアピンのタグが残っていないことを確認した。メインギアにもノーズギアにもギアピンのタグは見当たらなかった。私はフラップ交換作業のためのロックアウトの取り外しを確認署名し、それにはギアピンの取り外も含まれていた。後日、私はメインランディングギアが格納されないという理由で、その機体が離陸後に引き返したとの通知を受けた。私はこのことを同僚に知らせたが、彼は 767 型機に 5 本のギアピンがあることを知らず、3 本しか外さなかったと言った。また、彼はそれら以外のギアピンのタグは確認しなかたったとも述べた。ギアピンの取り外し忘れは、次の出発便の外部点検を行ったパイロットだけでなく、その便を担当した整備士も見落としていた。私の推測では、当時の暴風雨により、ギアピンのタグが見えない位置まで吹き上げられていた可能性があると思う。
注 1：ロックアウト・タグアウト
整備または修理作業を実施する際に、関連する機器や装置が不用意に作動しないよう、作動を遮断するための安
全手順
注 2：ギアピン
ランディング・ギア（着陸装置）が、操縦室でのランディング・ギア・レバーの操作を含め、何らかの要因により引き込められようとしても、物理的にそれを阻止するために可動部分に差し込まれるピンで、容易に目視できるようにタグが付いている

Part 91（自家用運航） - セスナ 188 ののエレベーターケーブルの接続忘れ
整備士の報告より：■ セスナ 188 の年次点検で、上下のエレベーター・コントロール・ケーブルを操縦桿に固定しているクレビス・ボルト（＊1）

を外した。ボルトが過度に摩耗していることがわかったので、交換用のボルトを注文する間、ケーブルは取り外したままにしておいた。新しいクレビス・ボルトが届いたので、それを操縦桿に取り付け、アッパーケーブルだけを固定した。
取り付け後、操縦桿を動かしてエレベーターを作動させてみると、取り付けられたケーブルがエレベーターを上に動かし、重力でエレベーターの後縁部が下に引っ張られるため、正常に作動しているように見えた。フライトコントロールの動きについては、フライト前に他の 2 人の A&P メカニック（＊２）とパイロットによってもチェックされた。エレベーター下部のコントロールケーブルは、操縦桿からチューブを通り、プーリーに巻きついて下りていた。問題が発見されたとき、下側のケーブルの端はチューブの中に隠れていた。ケーブルが隠れていたことが、私のミスを招いた一因だと思う。もうひとつの要因は、私が他の整備士によるダブルチェックを依頼しなかったことだ。この欠陥は、パイロットが離陸直後に発見した。
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着陸後の点検で、操縦席の下にあるエレベーター・ケーブルが非常に緩んでいることが判明した。この点検でケーブルを前方辿ると、本来は操縦桿に接続れているべきケーブルがチューブ内で繋がっていないことが判明した。私は、アッパーケーブルとともにロアケーブルをクレビス・ボルトで操縦桿に取り付けた。フライト後の検査では、他に異常は見つからなかった。
パイロットの報告書より：■ 飛行前に機体の外部と内部を点検したが、特に異常はみられなかった。すべての操縦舵面は自由に動いた。離陸前チェックリストの実施中、エンジンランアップの時も、すべての操縦舵面は正しく自由に動いた。離陸時、失速警告ホーンの音とローテーション後の異常なピッチアップを認識した。すぐに操縦桿を前方にフルに押したが、何の反応もなかった。私はパワーを落とし、フォワードトリムをフルにとると、機首が下がった。機体のエレベーターコントロールが失われていることは明らかだった。私はエンジンを通常の作動域に保ち、トリムを前方にいっぱいまでとって、出発した滑走路まで旋回しながら戻った。フラップとフレアのためのフルアフトトリムで着陸し、操縦桿はフルフォワードのままだった。
着陸は何事もなく行われた。私は整備場にタキシングした。機体を点検したところ、操縦桿の付け根に接続されているはずのエレベーターケーブルが接続されていなかった。このケーブルとプーリーは、パネルやその他のカバーを取り外さないと見えないのだった。
＊1：摩耗したクレビスボルトの例＊2：Airframe and Powerplant Mechanic（A&P メカニック）
米国の航空整備士の資格は、機体（Airframe）と発動機（Powerplant）について付与される。双方の資格を有する整備士を A&P メカニックと称する。
訳者補足：
操縦桿とケーブルを接続するクレビスボルト（上述）等の着脱整備の後は、舵面の動きと共に、操舵力が舵面に伝わっていることの確認が必要です。このケースでは、エレベータダウン側のケーブルが接続されていませんでしたので、エレベータの後縁部が重力で下がることで動きは正常に見えても、操舵力が舵面に伝わっていませんでした。操舵反力の確認をしていれば、異常の発見が可能な事例でした。

Part 121（定期航空運送事業） - CRJ200 客室でのチームワーク
客室乗務員からの報告：■ 今日のフライトでの問題について報告します。機長は私に着陸装置の問題（ギア・トラブル）について知らせてきた。
機長は乗客に（着陸装置の問題を）説明し ZZZ 空港に戻らなければならないと説明した。乗客は機長の説明に納得したようであった。私はアナウンスをし、ご迷惑をおかけしたことを重ねてお詫びした。私たちは 10 分ほどで ZZZ 空港に戻った。着陸すると上司から確認の電話があった。すべてがうまくいって、みんなが落ち着いていてよかったと報告した。
機長は素晴らしい仕事をたと思います。

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Part 121（定期航空運送事業） - 出発方式
観察の鋭い同僚管制官報告書から：■ 私は JFK（ケネディ空港）のレーダー管制施設で CAMRN/LENDY 地区 31s（Rwy 31lL/R からの離陸）席を担当していました。飛行場管制から滑走路 31L からの出発機があるとの連絡を受けました。その機は JFK5 出発経路でBreezy ポイントに上昇を行うと思っており、出発上昇経路では Canasie（CRI）VOR に直行し、その後 VOR から 223°のラジアルに進行するはずでした。しかし、出発機 X は CRI VOR から方位 223°に向けて飛行せず、Robbinsville（RBV）に向かっているように見えました。私が言う間もなく、出発管制官はそのパイロットに対してラガーディア空港（LGR)の空域に深く侵入しないように修正させました。幸いにも、そのとき交錯するラガーディア空港への到着機はありませんでした。航空機 X は RBV に直行している様子でしたが、出発管制官はパイロットに何故方向を変えたのか問い質しませんでした。そのパイロットに Brasher 警告（注）が発せられたとは思いません。このような問題は引き続き発生しています。これ以上どのように書けばよいのでしょうか。出発管制官は多忙すぎてパイロットの間違いをいちいち修正する暇がありません。ニアミスが発生する前に何とかしてほしいものです。
訳者注：Brasher Warning は、パイロットが経路逸脱の可能性や指示に従わなかった場合の警告

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訳者補足：NewYork RAPCON 席配置図
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訳者補足：JFK Kennedy Fives 出発方式
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訳者補足：LGA Lendy Eight 到着方式
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Part 121（定期航空運送事業） - GPS 航法の問題
運航管理者からの報告：■ 機長から SATCOM で連絡が入り、左側の GPS に問題があり、正常に機能していないとのことだった。航法はDME-DME モード（DME 2 局からの距離で位置情報を得る）が継続され、Actual Navigation Performance（実際の航行精度、ANP）の値は劣化し、現在 15 マイルにあるとのことだった。私は、彼らがいる空域は GPS ジャミングで知られていて（ブルガリア／ルーマニア／セルビア）（注 1）であると彼らに説明した。機長はそれを信じず、なぜかジャミングではなく、GPS ユニットが故障したのだと思ったのか...私が 1 週間前にも同じ空域で GPS ジャミングが起きていたことを伝えても聞き入れず、彼の見解を訴え続けた。私は整備部門にも連絡したが、彼らは GPS の異常は認められないとの返答であった。それを伝えても機長はまだ GPS ジャミングだとは納得せず、GPS ユニットの故障だと主張し続けた。そして彼は、ANP 値が 15 で GPS ユニットが 1 つ故障している状態で大西洋横断はできないと言い出した。私はサークル・オブ・エントリー・チャート（図 2：北大西洋空域/NAT に入域する際の航法/通信要件を示す）を確認していたので、飛行を継続できると断言した。私はまた、現在は在来ルートを飛行しているのだから（注 2）、必要なのは VHF、VOR、DME、ADF、そしてモード C だけだと伝えた。彼は私の言うことを信じず、2 時間以上先の洋上飛行を開始する前に調査して返事をするよう指示してきた。彼は私が大西洋の横断を判断するのに足る充分な情報を提供できないことに苛立っているようで、納得できなければ目的地を変更すると言ってきた。...この時点で私の業務を引き継ぐ交代が来たので、私が状況を説明すると、彼は対処を調査すると言った。
乗務員は運航管理者の言うことを聞き入れず、GPS ジャミングの既知の地域にいるという運航管理者を信じなかった。
GPS ジャミングの兆候と、それが頻繁に起こる地域を知るよう、乗務員を訓練されるようお願いする。
訳者注：
1. このフライトはトルコまたは中東を出発し、大西洋を横断して北米に向かっていたが、バルカン半島上空でこの事象に遭遇したと思われる。
2. GPS ルートを飛行できなくなった時は、ATC に対してその旨を知らせ、RADAR 覆域であれば、RADAR Vector でClearance を得て飛行を続けるか、在来航法機器を使用して VOR ルートを飛行するよう定められている。

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図 2：Circle of Entry（訳者補足）

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Part 121（定期航空運送事業） - B737 の飛行経路と MVA
進入管制担当の管制官の報告から：■ 私は進入管制の業務を行っていました。突風と雨天により混乱と動揺を引き起こしていました。優先着陸滑走路は、一部の航空機にはその性能から受け入れられませんでした。...空港から約 20 マイルの地点に到着した航空機 X はどの滑走路を使用するにも機体重量が重すぎると言ってきました。私はそのパイロットに、それまでは他の航空機は滑走路XXC を要求していたことを伝え、彼にどうしたいかを尋ねました。すると彼は到着順序から外してくれないかと言ってきました。私はそのパイロットに左旋回し磁針路 180 度に取り高度 3,000ft を維持するよう指示しました。その空域はレーダーで誘導できる最低高度の MVA 3,300ft の空域にはまだかなり距離ありました。それから他の航空機の取り扱いに戻りました。すると航空機 X が再度呼び込んできて、右旋回だったか左旋回だったかと尋ねてきました。私はすかさず左旋回だと指示しました。しかし、その時航空機 X は既に右旋回していましたが、それから左に修正したため大きな旋回範囲となり MVA（3,300ft）の空域に入りかけたので私はすぐに 3,300ft までの上昇を指示しました。
当該 A 航空会社は、ZZZ 空港には着陸できない飛行計画をファイルしていました。優先滑走路に着陸できない航空機があると、着陸航空機の処理能力を大きく低下させることになるでしょう。

令和 6 年 5 月 運航技術委員会

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