NCDs と口腔保健−がん治療における医科歯科連携最前線

NCDs と口腔保健−がん治療における医科歯科連携最前線
上野尚雄，大田洋二郎

NCDs and oral health : Medical-dental cooperation in cancer treatment
Takao Ueno，Yojiro Ota

キーワード：がん、医科歯科連携、歯科支持療法、口腔ケア

は、1990 年代後半からは減少傾向を示し、2009 年

1．日本人とがん
日本人の死因の第一位は 1981 年以降、脳卒中をの 75 歳未満のがん年齢調整死亡率は、2005 年に抑えて「がん」がその地位を占めている。男女と比べて 8.6 ％減少していることからもその兆候はもにがんの死亡率は増加し続けており、2009年の伺える（国立がん研究センターがん対策情報セン

がん死亡数は年間 34万人を超え、1975 年の約２.5

ター：がん統計の傾向より 1））。

倍になっている。また同時にがんの罹患率も男女

このようながんの疫学的な動態の変化とともともに増加しており、現在がんとの闘病者は年間に、医療者側の考え方も、今までのがんが治りさ140万人といわれる。これは日本人の男性 2 人に 1えすればよい、命さえ助かればよい、といったス人、女性では 3 人に 1 人は生涯のうちにがんに罹タンスから、がんを「上手」に治そうとする考え患する計算になり、がんは非常に身近な病気であ方へと変化している。がん治療をより「安全」に、ると言える。それと同時にがんの治療方法も進歩

より「安楽」に行うこと、できる限りがん治療にを続け、早期発見・早期治療により、がんは治癒伴う苦痛を緩和し、治療中から治療後も患者のする疾患、あるいは共存できる疾患となった。

QOLを可能な限り良好に維持しつつ、その上で治がんの罹患率・死亡数の増加の主な原因は人口の療の効果も当然担保する医療が求められる時代に高齢化と言われているが、高齢化などの年齢構成なった。これを実現するには、様々な医療職が一の変化の影響を取り除いた「がん年齢調整死亡率」

丸となり治療にあたるチームアプローチが必要不可欠である。これまで医師、看護師はもとより、薬剤師、栄養士、心理療法士、社会福祉士等の職種が専門性を生かして協働してきたが、そこに【著者連絡先】〒 104-0045 東京都中央区築地5-1-1
国立がん研究センター中央病院歯科上野尚雄
TEL：03-3542-2511 FAX： 03-3542-3815
E-mail：taueno@ncc.go.jp
受理日：2012 年8 月1 日

我々歯科医師や歯科衛生士が、がん治療の完遂のために、がん治療に付随して生じる様々な合併症や有害事象の発症を予防し、重症化を抑え、症状を緩和して患者をサポートできればより質の高いがん治療の実践につながると考えられる 2）。

̶ 50 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 12，No.1（2012）

減を目的に、歯科衛生士とともにがん専門病院と2．がん治療に口腔ケアを取り入れる
がんの治療中には、口腔内に関連する合併症がして口腔ケアを実践している 6）。

生じる事が知られている。その発症頻度は高く、対象は、口腔咽頭、食道などの手術を予定して米国国立がんセンターの報告では、一般的な抗がいる患者、強い骨髄抑制が懸念される化学療法をん剤治療を行う患者の 40％、造血幹細胞移植患者予定している患者、造血幹細胞移植を予定していの 80 ％、頭頸部領域への放射線治療では 100 ％のる患者であり、ほぼ全員が必ずがん治療が始まる

割合で口腔内合併症が生じるとされている 2）。加前に歯科口腔外科を受診し、それぞれのがん治療

えて、倦怠感や嘔気などにより口腔内の衛生状態に応じた口腔ケアを受けている。その実際の流れが悪化しやすい上に免疫抑制状態が重なること

は、患者の口腔内の状態と全身状態をふまえた上で、口腔内細菌が起因菌となる局所のみならず全で、がん治療のスケジュールに合わせた歯科治療身的な感染症を惹起しやすいことも報告されてい指導スケジュールを患者ごとに作成し、齲蝕や歯る。

周病、根尖病巣のスクリーニングの後、プラーク

これら口腔内合併症は、患者の摂食・嚥下を妨や歯石の除去や口腔ケア指導などを行い、がん治げ、それによる低栄養状態や脱水、誤嚥性肺炎な療がはじまる前までに口腔内のリスクを減らし、どの感染症の発症を経て、全身状態の悪化にまで治療中も、必要に応じてブラッシング指導や口腔つながり、結果、がん治療の中断や中止を余儀なケアなどの歯科介入を継続している。また院内だ

くされ、がん治療の予後そのものに悪影響を与えけの活動にとどまらず、静岡がんセンターと地元る場合がある 2，3）。の静岡県歯科医師会を結んで、がん患者の口腔ケがん治療が臨床の現場で進歩を続けめざましい

ア、歯科治療を地域で支えてゆこうとする医療連

治療効果を生むなか、残念なことにがん治療の副携システムの構築も並行して進んでいる。それは、作用に対する支持療法にはなかなか目が向けられ地元のかかりつけ歯科医師に対し、がん患者の歯ない時代があった。口腔の合併症に対する支持療科治療指針を作成し、研修会、勉強会などの啓蒙

法も、以前はがん治療の中では生存率に寄与する活動を行うことで、がん患者の治療前の歯科治療ものではないと重要視されず、その予防に至ってや口腔ケアを安心して行うためのシステムであは、がん専門病院ですらなかなか体系的に行われる。病院歯科が患者の全身状態についての情報をていなかった。しかし、がん治療のスタンスが治病院内だけで完結させず、地域歯科医院と共有化

療成績重視から患者中心の治療へ変化するにつを図り退院後の歯科治療を積極的におこなう環境れ、「がん治療に口腔ケアを取り入れる」というを整備することで、より患者さんの側にたった医考え方が医療者の認識に広まってきた。

療を提供するよう努力を続けている。

がん治療に付随して起こる口腔内合併症の予防・軽減には、がん治療の開始前から口腔内の環4．国立がん研究センターと日本歯科医師会との境を整え、良好な状態でがん治療に臨んでもらう取り組みことが肝要である。がん治療中に発生する口腔内がんに立ち向かうためのこれからの医療には、のトラブルは、その治療内容によってある程度予院内の多職種が有機的につながったチームアプ測がつくために、治療に応じた歯科介入プログラ

ローチと、地域の医療施設が遅滞なく患者の情報ムを組むことができる 3 〜10）を共有し、地域全体で患者を支える連携システムの両軸が必要不可欠であると考える。

3．静岡がんセンターの事例

国立がん研究センター中央病院においても、県静岡県立静岡がんセンターでは、様々な各診療立静岡がんセンターの先駆的な取り組みをモデル科と連携して、がん治療前から合併症のリスク軽ケースとして、2008 年より日本歯科医師会と協力

̶ 51 ̶NCDs と口腔保健−がん治療における医科歯科連携最前線

日本歯科医師会・国立がん研究センター連携事業計画（平成 21年〜26 年）

全国都道府県がん治療にかかわる医科歯科連携推進計画
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し、がん患者の口腔を地域で支える連携システムて登録するシステムである。また、連携の対象もの構築が開始された。当時の国立がんセンターの全てのがん患者の連携を一気に開始するのではな

歯科の現状は残念ながらがん患者の支持療法を院く、歯科治療に際し全身的リスクの少ない患者か内で十分に行える状態ではなかった。歯科外来はら段階を踏んで広げてゆくことした。

週に 3 日のみ行われ、 常勤の歯科衛生士もなく、連携プログラムは、第一段階として、がん手術治療内容も口腔がんの補綴装置の作成と入院患者を予定している患者を対象とした口腔ケア、第二の歯科応急処置が中心で、すべてのがん治療中の段階として口腔粘膜炎や骨髄抑制を起こす恐れの口腔内合併症の予防的な対応を行うマンパワーはある化学療法、造血幹細胞移植、長期にわたるビ全くといってよいほど無い状態であった。しかしスフォスフォネート製剤の使用、頭頸部への放射静岡をモデルケースとしたがん患者の口腔内のサ線治療、のがん治療予定者および治療既往歴のあポート体制を確立して欲しいという当時の病院長

る患者を対象とした歯科治療・口腔ケア連携、その意向もあり、日本歯科医師会の協力を得て「がして最後の第三段階として、終末期、緩和医療のん治療を口から支える医科歯科連携ネットワー

がん患者を対象とした歯科治療・口腔ケアとしク」を構築する構想が生まれた。

た。そしてこの 3 つの段階を、年度毎に 1段階をまず連携事業に関する運営委員会が設置され、より良いがん治療のための医科歯科連携事業の骨習得しステップアップする形の均てん化講習会を開催する形式とした 11）。

子が検討された。①がん治療に伴う口腔合併症の2010 年に「講習 1 ：手術前患者を対象とした口予防・軽減（がん治療の安全性、品質の向上）と、腔ケア」の均てん化講習会を開催し、2011 年秋に②がん患者が安心して歯科治療を受けられる医療は「講習 2：化学療法、頭頸部放射線療法、ビス社会基盤の構築（がん治療を妨げない安全な歯科フォスフォネート製剤使用患者を対象とした歯科治療の提供）の 2点が大きな連携の目的として掲支持療法、口腔ケア」と題した講習会を開催した。
2013 年の初頭には「連携 3 ：終末期、緩和医療のげられた。
2009年 8 月には国立がんセンターの院長、看護部長などの関係者が日本歯科医師会を訪問、正式がん患者を対象とした口腔ケア」の講習会が開催される予定である。に医療連携の要請を行い、2010年 8 月 31日にはまた講習会を受講できなかった歯科医師には、「国立がん研究センターと日本歯科医師会とが共講習会をビデオ収録した DVDを聴講することで、同してがん患者に対する歯科医療で連携体制を構本講習会を受けたと同等のステータスとして連携築する」との事業合意の調印式が、多数のマスメ医登録を行ない、知識の啓発普及に努めた。2012

ディアの前で国立がん研究センター 嘉山孝正理

年 7 月現在、講習会を受講してがん連携歯科医院事長と日本歯科医師会 大久保満男会長によってに登録頂いた歯科医師数は、講習 1で 1726 名（東行われた。

京都 239 名、千葉県 389 名、埼玉県 445 名、神奈川県 544 名、山梨県 115 名）、講習 2では 1200 名（東5．医科歯科連携事業の構築

京都 102 名、千葉県 276 名、埼玉県 393 名、神奈川地域の歯科医院とがん患者の連携を開始するに県 337 名、山梨県 92 名）となっており、今後もあたり、がんセンター内での連携開始の準備と並DVD講習を通して、登録歯科医師数は増えてゆ行して、歯科医師を対象とした、がん患者の診療くものと思われる。に必要な基本的な情報を提供する均てん化講習会を開催した。この講習会は、連携歯科医師の質の6．連携運用の実績担保を目的としており、受講者の中から医療連携2011 年 1月末よりがん手術前の患者を対象としを希望する歯科医師を「がん連携歯科医院」とした第一段階の連携を開始した。2012 年 6月末まで

̶ 53 ̶NCDs と口腔保健−がん治療における医科歯科連携最前線に連携窓口を受診した患者は 450 名に達した。受科医療機関との連携モデルの構築（〜 2012 年度ま

診患者の 74％は、地元にかかりつけ歯科をお持ちで）、②全国 7 ブロックの各地域で、1つ以上の都であったが、受診患者の約半数（49%）はかかり道府県がん拠点病院と地域歯科医療機関の連携事つけの歯科ではなく連携歯科医院受診を希望され業開始（2012 〜 2013 年度）、③全国のがん診療連た。

携拠点病院（375 施設）と地域連携歯科医療機関

受診先選択の理由についての聞き取り調査では、かかりつけの歯科を希望される方では「ちょの連携事業開始（2014 年度〜）といった流れが計画されている（図表 1、2）。

うど今歯科治療中である（あるいは歯科治療を予このような日歯・国がんの連携事業は、国の医定している）」という方が最も多く、次いで「い療行政にも少なからず影響を与えている。2012 年

つも定期的にみてもらっている、昔から良くしての 4月に行われた歯科診療報酬改訂において、周もらい信頼している」という理由が多かった。連術期口腔機能管理計画策定料、周術期口腔機能管携歯科医院の受診を希望される方では「日歯・国理料といった形で、がん患者の歯科口腔管理に関がんの紹介なので信頼できる」といった理由の他、する診療報酬が導入された。

「自分ががんである事を地元で知られたくない」

さらに 2012 年 6月 8日には「がん対策推進基本という理由が多く見られた。また中では将来的に計画」の変更が閣議決定され、国会に報告された。

連携が普及した場合、最も理想的と考える「かかそこには医科歯科連携による口腔ケアの推進、口りつけ歯科ががん連携歯科医院であった」という腔ケア等のがん医療に専門的に携わる歯科医師医方も 13例あった。

療従事者の育成などが明文化されており、国のが連携歯科医院受診時の口腔衛生状態、歯牙、歯ん治療の基本指針に初めて歯科のがん医療におけ肉の状態、義歯の状態についての状況調査では、る役割が明確に示された。これらの動向に関して患者の少なくとも半数は歯科治療が必要な状態では 7月 17 日に行われた厚生労働省のがん対策推進あり、実際に行った歯科処置も、口腔ケア（歯周協議会でも、日歯・国がんの代表者 2名が報告さ基本検査、歯石除去、ブラッシング指導）以外にれたが、協議会メンバーからは、多くの意見を追う蝕充填処置（16%）
、動揺歯の固定（4 ％）や抜加発言があり、日歯・国がんの連携事業に大きな歯処置（2％）など、術後トラブル回避のための期待が寄せられていることが明らかとなった。

積極的な加療も行われていた。
2012年 3 月 1日からは化学療法、ビスフォス

8．まとめ

フォネート製剤、頭頸部への放射線治療のがん治

がん患者に対する歯科支持療法は、歯科医師が療予定者および治療既往歴のある患者に連携の対行う通常の歯科治療技術の他に特別な技術や知識象を拡大した。6 月現在で 18名の患者が連携歯科を要するものではない。しかし、がん治療やがん医院の紹介を希望した。連携歯科受診を希望した

患者の病態や口腔合併症の対処方法を理解するこ

理由は「地元の歯科医院で治療を断られた」「安とで、歯科医療従事者は安心して歯科医療行為を心して歯科治療を受けたい」といった意見が多実践できると考える。この基本的なコンセプトのかった。

もと、日歯・国がんは、がん患者の医科歯科連携の全国展開を開始したばかりである。今後は連携
7．行政への影響の内容、方法に関する質を担保する必要があり、日本歯科医師会と国立がん研究センターの医科そのために、1）がん患者の歯科治療・口腔ケア

歯科連携事業は、当初より連携のシステムを全国のガイドライン作成と事業内容に関して各関連学へ拡大させてゆくことを前提に企画立案された。

会、有識者のコンセンサス獲得、2）継続した講

全国展開のステップとして①国がんと関東圏の歯習会開催とその講習内容更新の検討（質の担保の̶ 54 ̶ヘルスサイエンス・ヘルスケアため）、3）がん専門病院における歯科医師、歯科衛生士の拡充（歯科医療従事者を各がん拠点病院に配置する）などの対応が今後の急務と考える。
私たち歯科医療従事者は、日歯・国がんの医科歯科連携事業をベースにして、がん治療のチームの一員となり、がん患者が、がん治療開始からがん終末期まで「口から自然な形でおいしく食べる」ことを支える、社会的使命を果たさなくてはならない。
文 献1）国立がん研究センターがん対策情報センター：がん
統計情報
http://ganjoho.jp/public/statistics/index.html
2）National Cancer Institute HomePage ：http://www.cancer.gov/
3） MASCC： Multinational Assosiation of Supportive
Care in Cancer のガイドライン： Hadorn D, Baker D,Hodges J, Hicks N. Rating the quality of evidence forclinical practice guidelines. J Clin Epidemiol. 1996；
49：749–754.
4） Oral Care of Cancer Patient : AMERICAN CANCER SOCIETY
5） Sonis ST et al : Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr,

Volume 12，No.1（2012）（9）： 29-32, 1990
6）大田洋二郎．口腔ケア介入は頭頸部進行癌における再建手術の術後合併症率を減少させる．歯界展望（0011-8702）106巻 4 号 Page766-772（2005.10）
7）坪佐恭弘，佐藤 弘，田沼 明，大田洋二郎ほか．
食道癌に対する開胸開腹食道切除再建手術における術後肺炎予防．日本外科感染症学会雑誌 2006, 3（1）；43-478） Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K,Nakamura M. : Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations.: IntensiveCare Med. 2006 Feb ； 32（2）： 230-6. Epub 2006 Jan25.
9）American Assosiation of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related
Osteonecrosis of the Jaws : J Oral Maxillofac Surg.
65 ： 369-376, 2007）10）Rubenstein, E.B., D.E. Peterson, M. Schubert, D. Keefe,D. McGuire, J. Epstein, L.S. Elting, P.C. Fox, C. Cooksley, and S.T. Sonis. 2004. Clinical practice guidelines
for the prevention and treatment of cancer therapyinduced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer.
100 ：2026-46.
11）「日本歯科医師会と国立がん研究センターによる医科歯科連携講習会」テキスト：（社）日本歯科医師会，（独）国立がん研究センター 編

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NCDs and oral health : Medical-dental cooperation in cancer treatment
Takao Ueno1），Yojiro Ota2）
1）

National Cancer Center ; Dental Division

2）

Shizuoka Cancer Center ; Division of Oral-surgery

Key Words : Cancer, Medical-Dental cooperation, oral health care, Supportive care of dentistry

The most common cause of death in Japan has been "cancer" since 1981. Cancer is a very common disease,and the therapeutic methods for treating cancer are constantly improving.
Early detection and early treatment of cancer often allows for successful treatment and survival. A teamapproach with various health care providers is essential. Associated complications occur in the oral cavity
during the treatment of cancer. It is necessary for dentists and dental hygienists to support a patient to allow
for the successful performance of appropriate cancer treatment.
Various oral complications in cancer patients can disturb eating and the deglutition of the patient and thus
cause a hypoalimentation state and dehydration, while also leading to the onset of the infections such as aspiration-related pneumonia. Patients are therefore recommended to receive dental care before the start of thecancer treatment.
Shizuoka Cancer Center provides oral hearth care for cancer patients in cooperation with various medical
departments in order to reduce the risk of complications. Furthermore, the Shizuoka Cancer Center established a medical cooperation system to provide dental treatment to cancer patients at local dental clinics incooperation with the Shizuoka Dental Association.
The system pioneered by the Shizuoka Cancer Center has led to the establishment of a cooperation system of the National Cancer Center with the Japan Dental Association in 2008. Dentists were provided with alecture on the basic knowledge necessary for treatment of cancer patients was held, and such participating
dental clinics were then registered as "cancer cooperation dental clinics". This cooperation is divided into
three phases, with three different lectures depending on the stage of the cooperation.
There were 1,726 “cancer cooperation dental clinics” in stage 1, and 1,200 people in stage 2, as of July
2012. The first stage of the cooperation was started at the end of January, 2011, and 450 patients had consulted by the end of June 2012. The second stage of the cooperation was started in March 2012, and 18
patients were introduced to the cooperation dental clinic.
The medical-dental cooperation for cancer patients is now expected to spread throughout Japan in thefuture. A local dentist that becomes a member of the cancer treatment team ,will thus be provided with support to "maintain the function of the oral cavity " in cancer patients.
Health Science and Health Care 12（1）： 50 − 56，2012̶ 56 ̶

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なぜ日本人の口腔内は改善されたのか？これからのチャレンジは何か？
神原正樹，上根昌子

Factors related to tooth loss and future challenges in oral health in Japan
Masaki Kambara，Masako Uene

キーワード：歯の喪失、歯科医療需給、口腔保健

はじめに求があり、NCDsと歯科疾患とのリスク因子が共戦後 50 年を経過し、齲蝕増加期を経て、近年健通であることから、非感染症ととらえる考え方に康な口を持つ日本人が増加してきている。この口収束してきているようである。ちなみに、WHO腔内の改善に対し、いまだ明確な改善理由が提示（国際保健機構； World Health Organization）でされてきていない。その理由は、この減少に係は、歯科部門は NCDsの一部門と位置づけられてわっているであろう要因分析に必要な各要因の長いる。

期的データがそろっていないことが最大の理由でこれまでから齲蝕の減少に対しては、フッ化物あろうと考えられる。また、歯科の主要二大疾患の応用（上水道濃度調整、フッ化物洗口、フッ化である齲蝕や歯周疾患についても、病因論が単一物配合歯磨剤、フッ化物塗布など）が寄与してい要因説ではなく、多要因説の立場をとっているたるとの論文が多数報告されてきている。これに対め、その原因を特定できずにこれまで過ぎてきてし、神原 1）は、齲蝕（DMFT）の減少に対し、歯いることも、その理由の一つである。齲蝕の病因

みがきの状況との関連について検討し、1日に 1論については、感染症（日和見感染症）であるの回以上歯みがきをする人が 95 ％を超えることや 1か、生活習慣病であるのかとの長い間の論争があ日に 2回以上歯みがきをする人が増加してきている。現在、NCDs（非感染症、Non Communicableることから、この減少に社会全体の健康志向が必Diseases）の中に、歯科疾患を含めようにとの要要であると結論付けている。さらに、歯科疾患実態調査結果の出生年度別コホート分析から、DF歯数の変化に対し、M歯数の変化の方が大きく、日本人の口腔の改善は、齲蝕の減少より歯が口腔【著者連絡先】〒573-1121 大阪府枚方市楠葉花園町 8-1
大阪歯科大学口腔衛生学講座
神原正樹
TEL ： 072-864-3019 or 06-6943-4184
FAX：072-864-3119
受理日：2012 年8月1日

内に多く残るようになってきていることを報告した 2，3）。このことから、厚生労働省や日本歯科医師会が進めている 80 歳で 20本歯を残すことを目指す 8020 運動の達成も光明が見えてきたように見える。
この喪失歯数（tooth loss）は、その年齢までの̶ 57 ̶