残高証明書発行依頼書（相続用） 兼 残高確認書発行依頼書
中央労働金庫宛

２０●●年●●月●●日

ご記入日

記入見本

被相続人の取引について、下記内容のとおり、残高証明書（残高確認書）の発行を依頼します。

被相続人

相続人等

お亡くなりになった日

氏

名

労金

住所

●●県●●市●●町１－２－３

氏

名（本人自署）

住所

労金太郎

２０●●年●●月●●日

本人自筆でご記入ください。

実 印

一郎

一

●●県●●市●●町１－２－３郎
日中の連絡先被相続人との関係

℡

●●

―

□ 相続人
レ

□ 遺産整理受任者●●●― ●●●●□ 相続人代理人□ 相続財産管理人□ 遺言執行者□ 相続財産清算人□ （証明日 [発行基準日]□ 死亡日現在の残高証明書（残高確認書）の発行を希望します。
レ(いずれかに☑をしてください)

□ 20

年

月日 現在の残高証明書（残高確認書）の発行を希望します。

□ 預金・借入金・出資金・債券（国債）すべてのお取引レ

対 象 口 座（☑をしてください）□ 投資信託（残高確認書を発行）（いずれかに☑をしてください）通通通※発行希望通数を

預金

発行手数料の支払方法

●

残高証明書

口 座 番 号預金

経過利息の表示

残高証明書

残高確認書

□ 口座を指定して発行
科 目）ご記入ください。

□ 定期預金の経過利息表示を希望します。 ※死亡日現在のものに限ります。
□ 中央労金窓口レ□ 振込（□領収書発行を希望します。）

発行手数料
支払日

1 通につき●●月●●日

220 円（税込）

備 考※裏面「残高証明書発行のご案内」を参照のうえ、必要書類を添付してご依頼ください。
※投資信託の証明内容は「受益権記録残高および投信取引にかかる預り金残高」となり、証明日は残高確認基準日となります。また、預金等の残高証明書とは別に「残高確認書」を発行いたします。

972-T3002（2023.4）

Y1

＜残高証明書発行のご案内＞
1．必要書類➀ 「残高証明書発行依頼書（相続用）」（当書類） ※黒の消せないボールペンでご記入ください。
② 被相続人の死亡日と相続人がわかる「法定相続情報一覧図（法務局の認証文付き）」または「戸籍謄本」③ 相続人（代理人）の「印鑑証明書」（発行日から６ヶ月以内）※ 全て原本をご提出ください。原本はコピー後に返却します。
※ 残高証明書（残高確認書）は相続人等からの依頼により発行いたします。
※ 代理人が発行依頼する場合は委任状と委任者（相続人）の印鑑証明書も必要です。

2．発行手数料（2022 年 4 月 1 日現在）
1 通につき２２０円（税込）となります。※証明書は手数料の収納を確認後に発行いたします。
➀発行手数料は以下の口座へお振込をお願いいたします。また、当金庫本支店窓口でお支払いいただけます。

②

残高証明書の発行手数料は 1 通発行につき 220 円(税込)となります。預金等の他に投資信託の残高確認書を希望される場合は、預金等の「残高証明書」1 通と投資信託の「残高確認書」1 通で合計 2 通の発行をいたしますので、発行手数料は 440 円（税込）となります。手数料をお振込等の際にご注意願います。
＜例＞預金等の残高証明書

1通220 円（税込）＋投資信託の残高確認書

1通220 円（税込）＝440 円（税込）となります。

③

証明書発行手数料をお振込される方で領収書をご希望の場合は、「領収書発行を希望します。」にチェック「✔」をしてください。

3．証明書発行手数料の振込先
金融機関名・支店名
預金種目・口座番号

チュウオウロウドウキンコ

ホンテン

中央労働金庫
普通預金

本店営業部
０１０６４５２

ロウキンソウゾクサポートフリコミグチ

受取人名

ろうきん相続サポート振込口※ ご依頼人名の前に、受付番号【＜例＞22-1234－】を付して振込をご依頼ください。

労金太郎

受付番号は、預金名義人のお取引店へ預金名義人がお亡くなりになったことをお電話またはご来店によりご連絡いただいたのちに採番されます。
受付番号がご不明な場合はお取引店にご確認ください。
発行依頼書などの必要書類は下記へご郵送ください。

〒231-0023 神奈川県横浜市中区山下町２４－１
中央労働金庫 業務集中第５センター

相続サポート部門
972-T3002（2023.4）

Y1

残高証明書発行依頼書（相続用） 兼 残高確認書発行依頼書
中央労働金庫

宛

ご記入日

２０

年

月日

年月日

被相続人の取引について、下記内容のとおり、残高証明書（残高確認書）の発行を依頼します。

被相
続人

相氏

名

住所

氏

名

２０

お亡くなりになった日

実 印（本人自署）

続住人

所

日中の連絡先℡被相続人との関係□ 相続人□ 遺産整理受任者

等――□ 相続人代理人□ 相続財産管理人□ 遺言執行者□ 相続財産清算人□ （証明日 [発行基準日]□ 死亡日現在の残高証明書（残高確認書）の発行を希望します。

(いずれかに☑をしてください)

□ 20

年

月日 現在の残高証明書（残高確認書）の発行を希望します。

□ 預金・借入金・出資金・債券（国債）すべてのお取引

残高証明書□ 投資信託（残高確認書を発行）

残高確認書

対 象 口 座□ 口座を指定して発行（☑をしてください）科 目（いずれかに☑をしてください）通通※発行希望通数を

預金

発行手数料の支払方法

通

残高証明書

口 座 番 号
預金経過利息の表示）ご記入ください。

□ 定期預金の経過利息表示を希望します。 ※死亡日現在のものに限ります。
□ 中央労金窓口□ 振込（□領収書発行を希望します。）

1 通につき発行手数料

月支払日日220 円（税込）

備 考※裏面「残高証明書発行のご案内」を参照のうえ、必要書類を添付してご依頼ください。
※投資信託の証明内容は「受益権記録残高および投信取引にかかる預り金残高」となり、証明日は残高確認基準日となります。また、預金等の残高証明書とは別に「残高確認書」を発行いたします。
【金庫使用欄】
検印

取扱日（日付係同時印）

印鑑照合受付日（日付係同時印）

CIF 番号

受付番号（相続サポートシステム）

手数料受入確認（日付係同時印）（店番：）972-T3002（2023.4）

Y1－

＜残高証明書発行のご案内＞
1．必要書類➀ 「残高証明書発行依頼書（相続用）」（当書類） ※黒の消せないボールペンでご記入ください。
② 被相続人の死亡日と相続人がわかる「法定相続情報一覧図（法務局の認証文付き）」または「戸籍謄本」③ 相続人（代理人）の「印鑑証明書」（発行日から６ヶ月以内）※ 全て原本をご提出ください。原本はコピー後に返却します。
※ 残高証明書（残高確認書）は相続人等からの依頼により発行いたします。
※ 代理人が発行依頼する場合は委任状と委任者（相続人）の印鑑証明書も必要です。

2．発行手数料（2022 年 4 月 1 日現在）
1 通につき２２０円（税込）となります。※証明書は手数料の収納を確認後に発行いたします。
➀

発行手数料は以下の口座へお振込をお願いいたします。また、当金庫本支店窓口でお支払いいただけます。

②

残高証明書の発行手数料は 1 通発行につき 220 円(税込)となります。預金等の他に投資信託の残高確認書を希望される場合は、預金等の「残高証明書」1 通と投資信託の「残高確認書」1 通で合計 2 通の発行をいたしますので、発行手数料は 440 円（税込）となります。手数料をお振込等の際にご注意願います。
＜例＞預金等の残高証明書

1通

220 円（税込）＋投資信託の残高確認書

1通

220 円（税込）＝440 円（税込）となります。

③

証明書発行手数料をお振込される方で領収書をご希望の場合は、「領収書発行を希望します。」にチェック「✔」をしてください。

3．証明書発行手数料の振込先
金融機関名・支店名
預金種目・口座番号

チュウオウロウドウキンコ

ホンテン

中央労働金庫
普通預金

本店営業部
０１０６４５２ロウキンソウゾクサポートフリコミグチ

受取人名

ろうきん相続サポート振込口※ ご依頼人名の前に、受付番号【＜例＞

22-1234－】を付して振込をご依頼ください。

労金太郎

972-T3002（2023.4）

Y1