第50回
日本外来臨床精神医学会研究会
複雑性ＰＴＳＤ

2024年4月21日
於立正大学

品川キャンパス1号館第7会議室

日本外来臨床精神医学 vol.21(2024)

第50回研究会 講演「ICD-11に新たに導入された複雑性PTSDについて」

高橋 英彦（東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 精神行動医科学 教授)（東京医科歯科大学 脳統合機能研究センターセンター長）

抄録

ICD-11に新たに導入された複雑性PTSDについて参加者と一緒に基本的なおさらいをし、従来のPTSDとの関係性、複雑性PTSDを特徴づける自己組織化の障害（disturbance of self–organization：DSO）とよばれる3症状①感情調整の困難，②否定的な自己概念，③対人関係の困難について触れる。トラウマ研究、特に幼少期逆境体験やアタッチメントに関連する脳科学研究について自験例も含めて紹介する。

日本外来臨床精神医学 vol.21(2024)

ICD-11に新たに導入された複雑性PTSD
脳神経科学に携わる者からの期待1. 東京医科歯科大学大学院
医歯学総合研究科 精神行動医科学
2. 東京医科歯科大学 脳統合機能研究センター

高橋 英彦

演題名：
Connecting the psychopathology and pathophysiology of schizophrenia○筆頭演者名 高橋英彦
所属名 東京医科歯科大学

演題発表に関連し、開示すべきＣＯＩ関係にある企業
講演料：大塚製薬、住友ファーマ、武田薬品工業、ヤンセンファーマ、エーザイ、MeijiSeika
ファルマ、ファイザー、ＭＳＤ、イーライリリー、田辺三菱製薬、吉富薬品、日本メジフィジックス
奨学寄附金：アステラス、持田製薬、第一三共、大塚製薬、大日本住友製薬、武田薬品工業、田辺三菱製薬、イーライリリー、塩野義製薬、エーザイ、ツムラ、日本メジフィジックス
共同研究 Sony、 NEC、KDDI

複雑性PTSDのよくある誤解
児童期になんらかのトラウマを繰り返し受けてきた
例：療育者からの虐待、学校でのいじめ

複雑性PTSDのよくある誤解
PTSDの中でも多彩で複雑な症状を呈する

DSM５
心的外傷的出来事の強い不快感をいだく細部に、繰り返しまたは極端に曝露される経験をする。

PTSDの中でも難治例、対応困難例

DSMⅣでは繰り返しという表現はなかったが、DSM5では既に使用されている

PTSDの基準を満たしたうえで、自己組織化の障害（感情調整の困難、否定的自己概念、対人関係の困難）の症状を示すのがPTSD

いじめの性質が、PTSDの出来事基準Aを満たすほどのものでなければ、繰り返し、いじめを受けたといって複雑性PTSDとは診断されない

自己組織化の障害（disturbance of self–organization：DSO）①感情調整の困難（affective dysregulation）
持続的な悲しみ、自殺念慮、爆発的な怒り、抑制された怒りなどがある。
②否定的な自己概念（negative self–concept）
無力感、羞恥心、罪悪感、劣等感、他の人間とはまったく違う存在であるという感覚など。
③対人関係の困難（disturbances in relationship）
孤立、不信、親近感を抱けない、救済者を繰り返し探すなど

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

DSM-5のPTSDに認められるDSO
Ｄ．
（１）心的外傷的出来事の重要な側面の想起不能（通常は解離性健忘によるものであり、頭部外傷や アルコール、または薬物など他の要因によるものではない）（２）自分自身や他者、世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想（例：「私が悪い」、「誰も 信用できない」、「世界は徹底的に危険だ」、「私の全神経系は永久に破壊された」）（３）自分自身や他者への非難につながる、心的外傷的出来事の原因や結果についての持続的でゆが んだ認識
（４）持続的な陰性の感情状態（例：恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、または恥）（５）重要な活動への関心または参加の著しい減退（６）他者から孤立している、または疎遠になっている感覚（７）陽性の情動を体験することが持続的にできないこと（例：幸福や満足、愛情を感じることがで きないこと

DSM-5のPTSDに認められるDSO

DSM-5のPTSDに認められるDSO

Ｅ．
心的外傷的出来事と関連した、覚醒度と反応性の著しい変化。
心的外傷的出来事の後に発現または悪 化し、以下のいずれか２つ（またはそれ以上）で示される。
（１）人や物に対する言語的または肉体的な攻撃性で通常示される、（ほとんど挑発なしでの）いら だたしさと激しい怒り（２）無謀なまたは自己破壊的な行動（３）過度の警戒心（４）過剰な驚愕反応（５）集中困難（６）睡眠障害（例：入眠や睡眠維持の困難、または浅い眠り）

解離症状を伴う：症状が心的外傷後ストレス障害の基準を満たし、次のいずれかの症状を持続的または反復的に体験する。
1. 離人感：自分の精神機能や身体から遊離し、あたかも外部の傍観者であるかのように感じる持続的または反復 的な体験（例：夢の中にいるような感じ、自己または身体の非現実感や、時間が進むのが遅い感覚）
2. 現実感消失：周囲の非現実感の持続的または反復

PTSDと複雑性PTSD

反応性愛着障害

PTSDを満たした上で、DSO症状を伴えば、複雑性PTSDA. 以下の両方によって明らかにされる、大人の養育者に対する抑制され情動的に引きこもっ た行動の一貫した様式：

PTSDを満たさなければ、DSO症状を伴っていても、複雑性PTSDとの診断は出来ない(1) 苦痛なときでも、その子どもはめったにまたは最小限にしか安楽を求めない。
(2) 苦痛なときでも、その子どもはめったにまたは最小限にしか安楽に反応しない。

複雑性PTSDはDSM5のPTSDの基準にもその概念は概ね含まれている。

脱抑制性対人交流障害

B. 以下のうち少なくとも２つによって特徴づけられる持続的な対人交流と情動の障害(1) 他者に対する最小限の対人交流と情動の反応(2) 制限された陽性の感情(3) 大人の養育者との威嚇的でない交流の間でも、説明できない明らかないらだたしさ、悲し み、または恐怖のエピソードがある。

解離症状を伴うか伴わないかのダイコトミー(1) 見慣れない大人に近づき交流することへのためらいの減少または欠如(2) 過度に馴れ馴れしい言語的または身体的行動（文化的に認められた、年齢相応の社会 的規範を逸脱している）(3) たとえ不慣れな状況であっても、遠くに離れて行った
後に大人の養育者を振り返って確認 することの減少または欠如(4) 最小限に、または何のためらいもなく、見慣れない大人に進んでついて行こうとする。
Chiba et al Mol Psychiatry 2021

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

解離症状を伴うか伴わないかのダイコトミー？

2023年問題行動療法

学習理論（行動理論）である
レスポンド条件づけ・オペラント条件づけに基いたものが多い

特徴：客観的に見える行動を治療対象・ゴールとする
症状は、不適切な行動学習あるいは未学習と考える
過去ではなく、現在に焦点を当てる

Antecedent（先行刺激）

Behavior（行動）

Consequence（結果）

Chiba et al Mol Psychiatry 2021

レスポンデント条件付けに基く行動療法

2023年問題

オペラント条件付けに基く行動療法

2023年問題

誤った学習による条件反射（意識的に制御しにくい）を、望ましいものに置き換える（逆制止）たり、消去を導く。

（意識的に）望ましい行動を報酬で強化し、望ましくない行動を、罰で減弱させる

使用例：強迫症状、不安症状（強迫性障害、PTSDなど）

使用例：
多くの健康的な行動（運動）の促進と不健康な行動（喫煙）①系統的脱感作法：
不安階層表（比較的マシな場面から徐々に苦手な場面のレベルが高くなる表）を用いて、それぞれのレベルおいて不安を感じる場面でリラックスする。
例：高い場所に行っても深呼吸。
②暴露反応妨害法
不安階層表を用いるのは同じ。苦手な場面でも反応しないことを求める。
例：強迫症状で、手を何回も洗いたくなっても一回しか洗わない。

2023年問題認知療法

特徴：きっかけとなる出来事に対する信念（認知）の結果、感情や行動が誘発されると考え、信念（認知）の歪みに働きかける
Activating event（きっかけ）

すれ違った時に会釈が無かった

Belief（信念）①シェイピング：簡単なハードルから始め、それが成功したらご褒美。次第に高いハードルにしていく
例：喫煙間隔を1時間から初めて、次第に間隔を空ける②トークンエコノミー：小さな目標を達成したら、トークン・シールをあげる。
シールが10枚たまると大きな報酬を与える
例：ラジオ体操毎日言ったら、夏休みの最後に日にお菓子詰め合わせ。
③刺激統制法：薬の飲み忘れがないように薬を食卓に置く。
玄関にランニングシューズを常に出しておく
反対に、お菓子、お酒、ライターなどを家に置かない

2023年問題学習理論（行動理論）を基盤とする行動療法に対して、情報処理理論を基盤とする

Consequence
（結果）

無視された

悲しみや怒りも結果、反撃急いでいたのであろう

翌日は、急いでいなくて挨拶してくれ、安心の減弱

認知行動療法

行動療法は単独で行うことも多い。
認知療法は単独ですることもなくはないが、行動療法も組み合わせた総称としての認知行動療法の一つのコンポーネントと捉える運用の方が多い。

各国のガイドラインでもエビデンスが豊富な心理療法とされ、うつ病等の精神疾患でも広く推奨され、日本でも診療報酬の対象
出来事

自動思考

結果

自動思考：きっかけで、とっさに浮かぶ考え

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

スキーマ：自動思考を生み出す背景にある個人の考え方のクセや価値観、世界観、信念認知行動療法

2023年問題

オペラント条件付けに基く行動療法の特殊版

2023年問題

適応的でない自動思考やスキーマを行動療法の手法も使いながら、修正していくのが目標となる
代表的なスキーマ：
白黒（all or nothing) 思考－－－でならなければならない

バイオフィードバック：
本来、自身では近くすることが困難な生体の信号を被験者に、視覚や聴覚といったわかりやすい形でフィードバックする。これにより、自身の生理学的変化を学習する。その過程にオペラント条件付けを利用し、生体信号を目標とする方向に能動的に誘導することで、行動変容につなげる
心電図、皮膚電動速度、皮膚温、脳波など利用されている

また朝寝坊した先生に怒られる

一日休みたい（自動思考）

スキーマ：授業は朝から全て出ないと意味がない行動療法で、まずPMからでも行ってみさせる
行ってみたら、先生からよく出てこれたねと褒められる
寝坊しても起こられなかったし、意味がないこともないことを体験

2023年問題

Wipipedia よりバイオフィードバックの特殊版

2023年問題

ニューロフィードバック：
本来、自身では知覚することが困難な脳の信号を被験者に、視覚や聴覚といったわかりやすい形でフィードバックする。これにより、自身の脳の状態を目標とする方向に能動的に誘導することで、精神・神経疾患に治療に応用。
FDAはADHDに脳波を使ったニューロフィードバックが承認

https://www.health.harvard.edu/

ニューロフィードバックの特殊版

functional MRI (fMRI)：MRIを高速に連続的に撮像し、主にBOLD効果と呼ばれる現象を利用する方法で、造影剤なしでも脳活動（脳の血流）を検討することが出来る。通常はオフラインで時間をかけて解析をするが、高速の計算機を用いてreal timeに脳活動を評価することも可能になっている。
Real time fMRIを用いたニューロフィードバック
様々な精神疾患で応用されている

脳波の空間解像度の悪さと脳の深部を測定できない欠点を補う形でニューロフィードバック

研究段階であるが、real time fMRIを用いたニューロフィードバックが期待されている。
変更前

変更後

本学精神科でも統合失調症、うつ病、依存症での応用を目指して研究をしている。

Application to data driven Real-time fMRI
Neurofeedback (treatment)⑥feedback08①Measurement ofbrain activity

Neurofeedback using biomarker for depression②Real time dataprocess③Temporal
profile of brain
activity in ROI⑤Score（Higher Score→Healthy）④Calculate connectivity

Yamada et al 2017

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

意識しないで恐怖記憶を消去

https://www.nict.go.jp/press/2016/11/22-1.html
Koizumi et al Nature Human Behaviour,2016

意識しないで恐怖記憶を消去

https://www.nict.go.jp/press/2016/11/22-1.html
Koizumi et al Nature Human Behaviour,2016

事前に恐怖条件付けをする必要のない方法

https://www.jst.go.jp/pr/announce/20180307/index.html
Taschereau-Dumouchel et al PNAS 2018

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

意識しないで恐怖記憶を消去

https://www.nict.go.jp/press/2016/11/22-1.html
Koizumi et al Nature Human Behaviour,2016

事前に恐怖条件付けをする必要のない方法

https://www.jst.go.jp/pr/announce/20180307/index.html
Taschereau-Dumouchel et al PNAS 2018

事前に恐怖条件付けをする必要のない方法

https://www.jst.go.jp/pr/announce/20180307/index.html
Taschereau-Dumouchel et al PNAS 2018

STAIR Narrative Therapy
Skills Training in Affective and Interpersonal RegulationSTAIR Narrative Therapy
回復には過去を意味づけるだけでなく、現在を生きるためのスキルを身につけることが必要であるというアプローチをとる。このセラピーでは、持続的なトラウマが内的資源の枯渇を招き、個人的スキルの発達を妨げる可能性があることを想定している。
STAIRは、トラウマを掘り下げる前に、そうしたスキルを高めるようにデザインされている。そしてナラティブの要素によって、人々は自分自身の物語を書き直すことができる。
セラピーの主な目標は、自己効力感と自己受容を向上させ、より大きな共感と思いやりをもって世界にアプローチできるようにすることである。
CBTの一種とも言え、弁証法的行動療法とNarrativeExposure Therapyの組み合わせ

STAIR のエッセンス

認知再評価による感情調節のネットワーク

セッション1：クライアントの治療への導入：呼吸法の指導を含む。
セッション2：感情への気づき：感情に名前をつけて描写すること、感情リストと感情ホイールの使用、感情モニタリングフォー
ム（状況、感情、強さ、思考、行動）を含む。
セッション3：感情の調整：身体、思考、行動という3つの感情のチャンネルを使ったアプローチと、コーピング・スキルを学ぶ。
セッション4：感情に働きかける生き方：楽しい活動を含む
セッション5：人間関係のパターンを理解する：対人関係のスキーマに注目する。
セッション6：人間関係のパターンを変える：ロールプレイを含む
セッション7：人間関係における主体性：境界線、自己主張、「Iメッセージ」、効果的な要求の出し方について学びます。
セッション8：人間関係における柔軟性：効果的にノーと言うこと、人間関係におけるパワーバランスについて学ぶ。

孤立では感情制御のネットワークの過活動

Wong et al Neurosci Biobehav Rev. 2022

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

前頭前野の認知コントロールネットワークが動員され、扁桃体の活動は下がる
Buhle et al 2013

２つの感情調節の戦略
恐怖消去（暴露療法）と認知再評価（認知療法）
ネットワーク

島皮質：内受容感覚にも重要

前頭皮質：感情調節にも重要感じた後の体の反応が変化感じる前の認知の変化
Picó-Pérez et al 2019

認知再評価の戦略（ Re-interpretationとDistancing ）による感情調節のネットワーク

異なる他者の視点と異なる時間の視点

Re-interpretation :感情的な出来事の意味を再評価
Distancing：感情的な出来事を第三者の視点で客観的に見る

A:自分の過去を振り返る
B:自分の未来を想像する
C:他人の視点で考える
Denny et al 2023

異なる他者の視点と異なる時間の視点

Narrative Therapy のエッセンス
NETセラピーのセッションは、「冷たい」記憶と「熱い」記憶を、それらが経験された文脈の中で結びつけることを目的としている。このようなセッションの長期的な目標は、再トラウマ化体験であると感じるのではなく、その出来事が起こったときのその人の視点から、トラウマ体験の意味を再形成し、再想像するのを助けることである。

Memory won’t hurt you. Memory is a simulation or imagination?

今の視点から当時を再評価

要約すると、ナラティブ暴露療法は、嫌悪的な絵の処理に関連する頭頂皮質の活動を増加させるということである。これは、これらの刺激に対する注意の皮質トップダウン制御の再確立と解釈できる。我々は、エピソード記憶だけでなく、注意のトップダウン制御の強化のマーカーとして、頭頂皮質の活動の潜在的変化を探索することを目的とした。

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

社会的学習理論（観察学習）

2023年問題行動学習（レスポンデント・オペラント条件付け）は直接、行動を体験する必要があるが、観察学習は、シュミレーションや代理体験でOK
例： 大人が乱暴の遊び方だと子供も乱暴の遊び方になる

Albert Bandura 1925年12月4日 -Self-efficacy (自己効力感）
社会的学習理論を唱えたBanduraが概念化

自分は出来るという信念＝I think I can
自己効力感を高めるには次の4つの要素が重要
誰かにそのトラウマに関すること一貫性のあるストーリーとしてお話できますか？

自己効力感と疾病治療

https://japaneseclass.jp/

①成功体験
②代理体験
③言語的賞賛（励まし）④感情喚起

喫煙者における自己効力感による渇望制御に関連する脳活動

自己効力感：自分はできる（病気を克服できる）という信念）
ほぼ全ての疾病で言えることであるが、特に生活習慣病、リハビリなど慢性疾患の管理上、重要前頭前野と海馬の結合性高い自己効力感は良い禁煙治療成績の予測因子
自分は禁煙出来る
自己禁煙できるか？という信念

出来る

①成功体験
②代理体験
③言語的賞賛（励まし）④感情喚起
内側前頭前野海馬

r=0.55
P=0.012

自己効力感
Ono et al 2018 Addict Biol

AERA 2014. 5.19

燃えつき症候群
職務上のストレスによる 疲労 と 意欲喪失
（医療・介護関係者にも多い）（ICD-10, Z73.0）

http://chinanewsview.blogspot.jp/

感情を押し殺す事の副作用として燃え尽き・依存症

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21① 情動疲労② 離人感③ 達成感の減少（Maslach, 2001）
http://www.rcirecruitmentsolutions.com

脳活動強度 と 医療関係者の燃え尽きレベルの関係
左まとめ
燃え尽き症候群は感情不一致説 (内心と表現のズレ) が よりよく説明痛みをみた時の脳活動が弱い方が燃え尽き が 強い前●燃えつかない= しっかり感情を表現・自覚

右脳科学的にサポート

燃え尽き症候群の危険因子、予防因子

AERA 2014. 5.19

● 感情労働の対処= 嫌悪感がでても、不適切として否定したり、ごまかさず、素直に認める

柔軟性におけるTPJの役割は？
R-TPJ は低レベルの注意の切り替えにかかわる(Corbetta 2002 Nat Rev Neurosci)

R-TPJ は刺激によるボトムアップの注意の切り替えにかかわる

Compassion fatigue
Alexithymia （失感情症）

仮説：
R-TPJはあるドメインの柔軟性にとらわれず、広く柔軟性全般にかかわるのではないか。

Self-efficacy
Sense of coherence

方法

脳活動（TPJ、DLPFC)とモラル柔軟性• Subjects：24 healthy volunteers•

Three domains of flexibility

WCST(CA)

Moral flexibility

Economic flexibility

Perceptual flexibility(Tei et al Sci Rep)日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

神経性やせ症におけるcognitive control netwok

Acknowledgements

神経性やせ症の過度の公平性（妬みと罪責感）
HCUG responder

Acceptance rate ofAN

70.8 (34.6)

51.0 (41.8)

0.089

92.6 (14.2)

93.8 (16.9)

0.807

Mitsuo Kawato, Hiroshi Imamizu‘unfair offer’ (%)
Acceptance rate of ‘fair

Minimum acceptable

159.1 (85.4)

241.7 (147.2)

0.026

314.8 (98.6)

402.1 (79.5)

0.002

Kenji Doyaamount (JPY)UG proposer

Offered amount (JPY)*monetarygain
highmindedn…

fairness
disregard
aversion
reputation

hostility

Shinji Nishimoto

Karl Friston

B. UG proposer

A. UG responder fairness *3210-1-2-3

Kei Majima

Yukiyasu Kamitani

offer’ (%)* p<0.05

HCAN

monetarygain

3210-1-2-3

highmindedn…

Masayuki Hara
disregard
aversion

reputation

HCAN

hostility

Isobe et al Biopsychosoc Med. 2018

We look forward to your contribution!

日本外来臨床精神医学 2024 vol.21

学術変革A 予測と行動

Ben Seymour