（工学研究科）

公益財団法人大塚敏美育英奨学財団
2023 年度奨学生（大学推薦）の募集
2022．10．18

１ 応募資格・・・以下のすべてに該当すること。
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

2023 年 4 月時点で博士後期課程に在籍、又は博士後期課程に進学を希望する博士前期課程２年生で、在籍残期間が 1 年以上ある私費外国人留学生（在留資格「留学」）。
2023 年度 4 月以降、他奨学金を受給しない者。
工学（ただし医学・薬学に関連の深い分野に限る）を研究している者。
2023 年 4 月 1 日現在で満 38 歳以下の者。
日本語を学ぶ意欲のある者。
奨学期間中に合計 40 日以上日本を離れることのない者。
標準年限内での修了が見込める者。
※過去に大学推薦または直接応募で応募し不合格になったものは推薦対象外とする。（直接応募にて応募のこと）

Application documents written in English can be accepted, but the Japanese ability may affectto the selection. Please refer to the guideline of ‘Japanese Proficiency’for more information.

２ 支給額：年額 200 万円、150 万円又は 100 万円 （財団選考委員会による評価に応じて決定）
３ 推薦人数：1 名
４ 提出書類 （募集要項及び Q＆A をよく読むこと）
1) 奨学生応募チェックリスト （氏名、生年月日を記入。受付番号、チェック欄の記入は不要）
2) 奨学生願書（A4 所定用紙、片面印刷 10 枚組、日本語又は英語自筆（英語の場合は各ページ毎に日本語訳を添付）、写真貼付）※「⑤外国人留学生担当部署」は記入不要

3) 論文のコピー（該当者のみ）
4) 在学証明書 （原本、募集開始日以降のもの）
5) 住民票の写し (コピー不可、マイナンバー記載のないもの、募集開始日以降に発行したもの)
6) 成績証明書 (学部以降直近のものまで、成績評価係数を余白に鉛筆書きで記入)
7) 私費外国人留学生身上書 （所定用紙）
8) 家計状況申告書（所定用紙）※8）および 9）は、2022 年 10 月以降に他の奨学金応募ですでに提出したことがある場合は不要。

9) 推薦状 （指導教員により作成、厳封）※9）は工学研究科より推薦が決まったら提出。

５ 申請書類提出先： 工学部・工学研究科教務課国際交流係
６ 締切日： 2022 年 11 月 4 日（金）※令和5年度に他の奨学金について受給が決定している者、および申請中（直接応募含む）の者は選考対象外です。

過去に奨学生だっ

秋入学の2022年度奨学生で、半年間の継続を希望する人
写真貼付のことはここに○を付けてください。
（4.5×3.5cm）
カラー・胸から上を近影
6ヵ月以内のもの/ 半年間の継続希望 ）奨 学 生 願 書
＜医薬系＞

No．23
-S
た人は、過去の受付番号をすべて書
いてください。
※受付番号を記入すること
番号がないものは選考外( 継続申請者 No.22 - S

公益財団法人大塚敏美育英奨学財団
代表理事

大

塚

一

郎

殿

願書を書いた日付
年を西暦で書いてくだ
貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
さい。
性別

フリ ガナ

氏

①

ここに書いたフリガナを申請システムの基本情報入力欄のフリガナに入力してください。

名

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
表記

年 齢

満

日

歳

男
年
月
生年月日 西暦
応募時の、（数え年ではなく）満年齢を書いてください。
女

母国語
表記

月

日

国 籍

母国語で自分の名前を書いてください。

氏名 （アルファベット大文字）
該当する研究分野に○をつけてください。

,

Family name/Surname （姓）First name （名）医学② 分野 （該当するものに○を記入）

・

Middle name

歯学

大学院名／機関名

・

薬学

・

工学

学 部・研 究 科

学 科・専 攻留学のために最初に入国した
年月を書いてください。（一時的に帰国して再入国した入国
学 年（該当する課程に○を記入）
学 籍 番 号
年月ではありません）
博士前期（修士に該当）③ 所属機関博士後期（博士に該当）
年

指導教員名

（４年制）博士課程

日本への入国年月
年
年

学歴及び
職歴
④
（兵役も
含む）

月

～

入 学 年 月月
年

Q&Aの記入例を見て、空～白期間がないように、母国の最終学歴から現在～までの経歴を上から順に書いてください。 ～年
月

学

卒業 ・ 修了予定年月
月

年

歴（母国の最終学歴から記入） ・ 職

月
歴～
学部・研究科、学～科・専攻も書いて
ください。
～
～
～
外国人留学生担当部署

外国人留
学生担当
⑤
部署及び
担当者名

担当者名

課・センター
担当部署（担当者）の連絡先電話番号－（ﾌﾘｶﾞﾅ：）担当者メールアドレス

－

-1-

S-医薬

家賃

⑩

生活費

⑪

収入等

生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く円/月円/月
家賃や授業料を除いた毎
月収入（アルバイト、TA、RA等）
月の生活費を書いてください。
（ 職種：
）
有 ・ 無
円/月
（ 労働時間：
時間/週 ）
ここには毎月の収入と支出を書いてください。家賃仕送りや生活費を払っているのに収入がないなど、どのよう
有 ・ 無
円/月
（仕送り人続柄：）に生活費をまかなっているのか読み取れない場合は選考対象外です。貯金を取り崩して生活費にあて
現在受給中の奨学金ている場合は「その他収入」欄に書いてください。
名称：
有 ・ 無
月額･年額
円（受給期間：年月 ～年
月）
その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）
円/月 （内容：⑫

授業料減免

申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格 ・ 申請していない
現在の減免状況
授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし
どのように授業を今年度の円
授業料受けているか○を
円/年
自己負担額
つけてください。
申請予定（月） ・ 申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格
来年4月～の状況
申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし
週に何日授業がありますか？

⑬

学業面

）

( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )日

主に授業がある/研究をするのはいつですか？

昼間 ・ 夜間 ・ 半々

週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）

日

担当教員とは週に何回面談しますか？

回

時 ～
時
平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？
【経営系の申請者のみ】
現在受給中の研究助成金
研究テーマについて相談したり、指導をお願
名称：いしている指導教員や他の教員と、週に何回
有 ・ 無くらい面談するか書いてください。
円（受給期間：年月 ～年
月）
過去の研究助成金受給実績

名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

名称：
（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額 （○で囲む）

年月）（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：
年
月 ～

月
年

日）
月）

月
年

日）
月）

名称：
⑭

現在の奨学金・研究助成金併願状況（月額・年額名称：（月額・年額

直近の奨学金を2つ書いてください。
（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：年
月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

過去の奨学金 名称：
受給実績（月額・年額⑮（当財団の実績も記入すること） 名称：

円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

（月額・年額円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

※アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又は合理性に欠けると判断される場合は選考対象外となりますので、現状を正確に記入してください。

-3-

S-医薬

㉑ 研究について、この1年の進捗と来年の研究計画
昨年からの進展、研究目標の達成状況、来年の研究計画※について、失敗したこと、難しかったことを含め具体的に書いてください。
※半年間の継続を希望する人は「修了までの研究計画」

1ページ目

研究タイトル

半年間の継続を希望する人
は、昨年からの進展、研究目標の達成状況、修了までの研究計画について書いてく
句読点を含めて800字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）
ださい。

400

460字(次ページへ続く）

-7-

S-医薬

Circle this option if you are a 2022
scholarship recipient who have enrolled
in fall and wish to continue receivingthe
写真貼付のことscholarship for an additional half-year.
（4.5×3.5cm）

If you have been a scholarship
recipient in the past, write ALL
No．23 your
- S previous reference numbers.

奨 学 生 願 書
＜医薬系＞

※受付番号を記入すること
番号がないものは選考外( 継続申請者 No.22 - S/ 半年間の継続希望 ）カラー・胸から上を近影
6ヵ月以内のもの

Write the year, month, and
公益財団法人大塚敏美育英奨学財団

date on which you
代表理事 大 塚
一 completed
郎 this殿application
年
form, using the Gregoriancalendar.
貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
性別

フリ ガナ

氏

①

名

Enter the katakana you write here in
the Name in Katakana field under
Basic Information in the Application
Support System.

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ表記

年 齢

Circle the applicableresearchfield.
Familyname/Surname（姓）,② 分野 （該当するものに○を記入）

医学

・

年

月
年

薬学

・

工学
学 科・専 攻Write 学the 籍
year番and号 month that you first指 導 教 員 名
entered Japan for the purpose of study(NOT the year and month that you reentered Japan after leaving temporarily).
入 学 年 月卒業 ・ 修了予定年月

日本への入国年月～・

学 部・研 究 科年（該当する課程に○を記入）

月

Middle name

歯学

大学院名／機関名

年

国 籍First name （名）年日Write your name inyour native language.

氏名 （アルファベット大文字）

博士後期（博士に該当）（４年制）博士課程

歳

西暦年the 月
生年月日
Write
your age attime of application.
女③ 所属機関 博士前期（修士に該当）

満

日

男

母国語
表記

学

月

年
月

学

月

年

歴（母国の最終学歴から記入） ・ 職

月
歴

～

学歴及び
職歴
④
（兵役も
含む）

Refer～to the sample in FAQ andwrite in chronological order～
beginningwith the oldest dataat the top, from the last school～
attended in your home country
to the～school you are currently
attending. Leave no gaps in thechronology.
～～

Write your faculty/graduate
school and yourdepartment/major.

～
外国人留学生担当部署
外国人留
学生担当
⑤
部署及び
担当者名

担当者名

課・センター
担当部署（担当者）の連絡先電話番号－（ﾌﾘｶﾞﾅ：）担当者メールアドレス

－

-1-

S-医薬

⑩

生活費

⑪

収入等

家賃
生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く
Write your monthly living
円/月円/月
expenses, excluding housing
rent and tuition fees.
月収入（アルバイト、TA、RA等）
（ 職種：
）
有 ・ 無
円/月
（ 労働時間：
時間/週 ）
Write your monthly income andexpenses here. Your
仕送り
application will be disqualified if the information you provide
are covered,such as if
有 ・ 無does not show how your expenses
円/月（仕送り人続柄：）
you have no income but you are paying rent and living
現在受給中の奨学金
expenses. If you dig into
your savings to cover your living
expenses,
名称： write it in the Other Income （その他収入）field.
有 ・ 無
月額･年額
円（受給期間：年月 ～年
月）
その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）
円/月 （内容：
現在の
減免状況

⑫

授業料減免

申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /学業面％ ） ・ 不合格 ・ 申請していない

授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

Circle the format in
今年度の
円
授業料
円/年
which you are currently
自己負担額
taking your classes.
申請予定（月） ・ 申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格
来年4月～の状況
申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし
週に何日授業がありますか？

⑬）( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )日

主に授業がある/研究をするのはいつですか？

昼間 ・ 夜間 ・ 半々

週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）

日

担当教員とは週に何回面談しますか？

回

時 ～
時
平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？
Applicants in the fieldofBusiness
Administration
only:
現在受給中の研究助成金
State how many times a week
名称：you consult with your supervisor
有 ・ 無and/or other年
faculty 月
member(s)円（受給期間：～年月）
who provide you with advice and
過去の研究助成金受給実績
名称 / guidance
月額・年額（○で囲む）/ 受給期間on your research
topic.
名称：（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額 （○で囲む）

年月）（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：年月 ～Write the two mostrecent scholarships you
have received.
（申請中・確定 / 結果発表：

月
年

日）
月）

月
年

日）
月）

名称：
⑭

現在の奨学金・研究助成金併願状況（月額・年額名称：（月額・年額円 / 受給期間：年
月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

過去の奨学金 名称：
受給実績（月額・年額⑮（当財団の実績も記入すること） 名称：

円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

（月額・年額円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

※アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又は合理性に欠けると判断される場合は選考対象外となりますので、現状を正確に記入してください。

-3-

S-医薬

㉑ 研究について、この1年の進捗と来年の研究計画
昨年からの進展、研究目標の達成状況、来年の研究計画※について、失敗したこと、難しかったことを含め具体的に書いてください。
※半年間の継続を希望する人は「修了までの研究計画」

1ページ目

研究タイトル

If you are seeking a half-year
renewal of your scholarship,
please describe your progresssince last year, degree ofattainment of your research
句読点を含めて800字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）
goals, and research plans up tocompletion of your degree.

400

460字(次ページへ続く）

-7-

S-医薬

（ 新規 ）
2023年度 公益財団法人大塚敏美育英奨学財団
奨学生応募書類チェックリスト＜医薬系＞
No.23 - S

（大学推薦：

大学）※受付番号を記入すること
番号がないものは選考外

カタカナ
氏名
生年月日
チェック欄

西暦

年

月

日生

提出書類

1

＜医薬系＞奨学生願書 （当財団指定用紙を使用すること）※黒インク又は黒ボールペンで記入のこと（消せるペン・青インクのペンは使用不可）【該当者のみ】日本語訳は両面不可。様式は問わないが願書の各ページに対応させること

2

推薦状 ※工学系は工学用の推薦状を使用してください。
（推薦者が自筆で署名の上、密封して提出すること。英語の推薦状には日本語訳を添付すること）注1

3

写真１枚（カラー、胸から上、正面で、応募前6ヵ月以内のもの、4.5×3.5cmを願書に貼付のこと）

4

成績証明書 （原本またはコピー）（履修科目、単位数、点数、評価及びその説明のあるもの。合格、不合格の評価のみのものは不可。
段階評価又は点数評価された直近の年のものを送付のこと 注2。成績証明書は1年分必要なため、直近のものが半年分の場合はその前年のものも添付すること）

5

在学証明書 （日本語で書かれた募集開始日以降のもの、コピー不可）

6

住民票の写し （募集開始日以降のもの）注3（コピー不可。｢国籍・地域」「在留資格等」が省略されているもの不可。外国人登録原票記載事項証
明書の原本及びコピー不可。また、外国人登録証明書のコピーも不可。マイナンバーが記載された
もの不可）

7

願書及び成績証明書のコピー 4セット
（写真貼付の願書1枚目のみカラーコピー、ホチキス留めはしない）

8【該当者のみ】論文のコピー 4セット （出版済の論文がある人のみ。両面印刷でホチキス留めすること。最初のページの自分の名前に赤ペンで下線を引き、右上には受付番号と、カタカナで名前を書くこと）

9【該当者のみ】他の奨学金及び研究助成金の支給団体名、期間、使途、金額等を証する写し（2023年4月〜2024年3月にかかる期間で他の奨学金及び研究助成金を受給中、又は受給が決定している場合のみ）

10

大学担当部署のチェックは受けましたか？また、指定の5ヵ所に受付番号（成績証明書には右上に受付番号とカタカナで名前も記入すること）は書きましたか？加えて推薦状の入った封筒にも受付番号を書いてください。
注1･･ 推薦者は、在籍校で専門授業や研究指導を請け負っている方のみ。
注2･･ 在籍校の成績証明書が合格・不合格のみの場合、または卒業まで評価が出ない場合は、卒業した大学の直近の成績証明書を添付すること。（母国の成績証明書可）
注3･･ 外国人登録原票記載事項証明書、在留カードのコピーは不可。
2012年7月9日より「適法に3か月を超えて在留する外国人であって住所を有する者」について住民票が作成されているため、住民票以外のものは添付資料として認めません。

奨 学 生 願 書＜医薬系＞

No．23 - S

写真貼付のこと（4.5×3.5cm）
カラー・胸から上を近影
6ヵ月以内のもの※受付番号を記入すること
番号がないものは選考外

公益財団法人大塚敏美育英奨学財団
代表理事

大

塚

一

郎

殿

年

月

日

貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
性別

フリ ガナ

氏

名

年 齢

満

歳

男
生年月日 西暦

①

年

月

日

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
表記

女

母国語
表記

国 籍

氏名 （アルファベット大文字）,
Family name/Surname （姓）First name （名）医学② 分野 （該当するものに○を記入）

学

・

歯学

・

薬学

・

工学

大学院名／機関名

学 部・研 究 科

学 科・専 攻年（該当する課程に○を記入）

学 籍 番 号

指導教員名

入 学 年 月卒業 ・ 修了予定年月③ 所属機関 博士前期（修士に該当）
博士後期（博士に該当）（４年制）博士課程

年

日本への入国年月年
年

Middle name

月

～

月
年

年
月

学

月

年

歴（母国の最終学歴から記入） ・ 職

月
歴

～
～
～
学歴及び
職歴
④
（兵役も
含む）

～
～
～
～
～
外国人留学生担当部署

外国人留
学生担当
⑤
部署及び
担当者名

担当者名

課・センター
担当部署（担当者）の連絡先電話番号－（ﾌﾘｶﾞﾅ：）担当者メールアドレス

－

1

S-医薬

〒

－

最寄りの電車の駅⑥ 本人現住所

自宅

・

学寮

線
・

アパート

・

その他 〔

携帯電話番号―駅〕
電話番号（固定電話）

―

TEL．

―

―

Email （PC） ※ 読みやすく書いてください〒－⑦ 母国の住所

TEL．
氏

名

続柄

年齢

―

―

勤務先/
学校名

⑧
家
族
構
成

自宅住所

TEL.

（

父
母
・
配
偶
者
・
子
・
兄
弟
姉
妹

TEL.

TEL.

TEL.

）

TEL.

TEL.
※以下は配偶者がいる場合のみ記入
奨学金受給の有無

有 ・ 無⑨ 配偶者の収入 支給団体名：（月額・年額円 / 受給期間：

給与（アルバイト等も含む）

年

月 ～円/月 （職種：

2

年

月）
）

S-医薬

家賃

⑩

⑪

生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く

生活費

円/月

円/月

有 ・ 無

月収入（アルバイト、TA、RA等）
（ 職種：
円/月
（ 労働時間：
仕送り

有 ・ 無

円/月

収入等

）
時間/週 ））（仕送り人続柄：

現在受給中の奨学金
有 ・ 無

名称：
月額･年額
円（受給期間：年
月 ～その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）

年

月）

円/月 （内容：
現在の
減免状況
⑫

授業料減免

申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格 ・ 申請していない

授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

授業料
来年4月～
の状況

）

円/年
申請予定（

今年度の
自己負担額

円

月） ・ 申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /

申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

週に何日授業がありますか？

( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )学業面

日

主に授業がある/研究をするのはいつですか？

昼間 ・ 夜間 ・ 半々

週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）

日

土日祝は学校/研究室へ行きますか？
⑬％ ） ・ 不合格

毎週 ・ 時々 ・ 休み

平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？

時 ～時

現在受給中の研究助成金
有 ・ 無

名称：
円（受給期間：年月）

円 / 受給期間：年月 ～
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額 （○で囲む）

年月）（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：
年
月 ～

月
年

日）
月）

（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：年
月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

月
年

日）
月）

過去の研究助成金受給実績

年月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

名称：
（月額・年額名称：
現在の奨学金⑭ ・研究助成金
併願状況（月額・年額名称：（月額・年額名称：⑮

過去の奨学金受給実績（月額・年額円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

名称：
（月額・年額※アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又は合理性に欠けると判断される場合は選考対象外となりますので、現状を正確に記入してください。

3

S-医薬

⑯ 将 来 の 抱 負● 将来、社会でどのような役割を担いたいか書いてください。
句読点を含めて400字以内で総論的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）

200

400字

● 日本と母国の架け橋としてどのようにリーダーシップを発揮したいかを書いてください。

5

S-医薬

⑰
留
学
の
目
的

⑱
将
来
の
抱
負
に
対
す
る
現
在
の
進
捗
度

⑲
2
0
2
3
年
の
目
標

6

S-医薬

⑳ 研

究

内

容

「研究内容」「研究室の中で具体的に自分が何をしているか」「来年1年間で研究テーマに対してどう貢献していくか」を書いてください。
1ページ目

研究タイトル

句読点を含めて800字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）

400

460字(次ページへ続く）

7

S-医薬

⑳研

究

内

容
2ページ目

600

800字
● 2023年の学会発表、論文投稿の状況
例）

国内発表

・国内発表

・海外発表

・論文 投稿中

口頭 ・ ポスター/

応募中 ・ 採択

5、10

口頭 ・ ポスター/

応募中 ・ 採択

月

口頭 ・ ポスター/

応募中 ・ 採択

月

口頭 ・ ポスター/

応募中 ・ 採択

月

口頭 ・ ポスター/

応募中 ・ 採択

月

和文誌
誌名：

本

月 / 英文誌

本

月

月※ 雑誌・論文は正式名称を記入すること

8

S-医薬

㉑ 過去1年の成果及び活動
過去1年間でどのような成果をあげたか書いてください。
（学会発表・論文投稿・社会貢献活動等を含む1年間の成果及び進展）
句読点を含めて400字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）※箇条書き不可。成果及び進展が乏しい人は応募できません。

200

400字

9

S-医薬

㉒ 学会発表、論文投稿等の実績
2022年11月までの実績をすべて記入してください。誌名等の詳細は下の詳細欄に箇条書きで書いてください。
※学術誌論文の場合は「著者名」「論文標題」「雑誌名」「巻」「最初と最後の頁」「発行年（西暦）」「査読の有無」「IF」「掲載論文のDOI（デジタルオブジェクト識別子）」を書いてください。
著者名が多数の場合は上位3名のみ記入し、著者の総数と申請者の順番を記載すること。
例） 国内発表口頭

3 回 / ポスター

1. 国内発表
口頭
2. 海外発表口頭3. 論文 掲載済
和文誌
4. 論文 掲載決定 和文誌

5 回

回 / ポスター
回 / ポスター
本 / 英文誌
本 / 英文誌

回
回
本
本（論文、学会等の詳細）

10

S-医薬

㉓
資
格
・
特
記
事
項
等

日本語能力検定

級（

年

月取得）

TOEICスコア点（年月取得）、TOEFLスコア

点（

年

月取得）

フ リ ガ ナ

口座名義人
銀行・ゆうちょ銀行等の預貯金口座
㉔

振 込 先

銀行
･
信用金庫
･
信用組合

本店
･
支店
･
出張所

口座番号

私は、奨学生願書に記入した内容および提出書類に虚偽のないことを、ここに誓います。
また、本申請に関する個人情報を財団が事業の目的の範囲内で第三者に提供することに同意いたします。

署名：

印
印鑑をお持ちの場合は押印してください。

※出願書類に不備・不明な点がある場合、記載内容に虚偽があった場合には、選考から除外します。
※採用後、記載内容に虚偽が発見された場合には、採用を取り消します。
☆記入上の注意☆
・ 推薦状以外、応募者本人が日本語もしくは英語の手書きで記入すること。
英語の場合、日本語訳を添付すること（両面不可。様式は問わないが願書の各ページに対応させること）。
・ 応募者が使用可能な言語で願書を記入すること（日本語で願書を提出した場合は日本語での面接になります）。
・ 黒インク又は黒ボールペンで記入のこと（消せるペン・青インクのペンは使用不可）。
・ 固有名詞はすべて正式名称とし、省略は一切しないこと。
なお、記入いただいた情報は、当財団の事業を遂行する目的以外には一切使用しません。

11

S-医薬

別紙

成績評価係数 計算方法
下記の計算式により小数点第二位まで算出（小数点第三位を四捨五入）した数字を 成績証明書(写)に記入して下さい。
〔成績評価係数の算出方法〕（小数点第三位を四捨五入）
成

績

評

価

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 1）

優

良

可

不可

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 2）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｆ

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 3）

100～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 4）

100～ 90 点

89～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 5）

Ｓ

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｆ

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 6）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｆ

成績評価ポイント

３

３

２

１

０

〔計算式〕
（「評価ポイント３の単位数」×３） +（「評価ポイント２の単位数」×２）+（「評価ポイント１の単位数」×１） +（「評価ポイント０の単位数」×０）
総登録単位数※合格の評価は加算しない。（係数値算出から除外）

－奨学金申請時の心得について－
東北大学 教育・学生支援部 留学生課 国際教育係
2019.02.01

１

申請の前に
・募集要項をよく読み、資格を満たしているか確認してください。応募条件や支給内容だけ
でなく、採用後の義務なども確認してください。
（認定式や交流会などへの出席は必須、財団により定期的な課題提出などもあります）
・申請に必要な書類が手元にあるか、必ず確認してください。特に前課程の成績証明書の不足が多いので注意してください。
・他の財団に大学推薦または直接応募により申請中の場合は、結果が未定でも新たに申請することは出来ません。
（ただし、双方の奨学金が併給可の場合を除きます）
・財団によって選考方法が異なります。面接がある場合はあらかじめ交通費、場所、日時などを確認し、必ず出席できるようにしてください。

２

申請書類について・継続申請の場合も、前回の内容をそのまま流用せず、新たに願書を作成してください。

・消えるボールペン（フリクション）は使用せず、必ず黒のボールペンで記入してください。
（消えるボールペンで書かれた書類は財団に提出できません）
・選考の際、申請書類によってあなたの印象は大きく左右されます。選考者（相手方）が読
みやすいよう、丁寧な記載を心がけてください。
・書き損じた場合は修正液（テープ）や斜線での訂正はせず、新しく書き直しましょう。
・学部・研究科名等は省略せず、正式名称で記入してください。
・記入上の注意や指定には必ず目を通し、それに従って記入してください。
・相手方に失礼のないよう、記入欄の７～８割を目安に記入するようにしてください。
・すべて書き終えたら、記入漏れなどがないか必ず確認して下さい。特に記入することがな
い欄も、「なし（数字なら０）」等と記入して下さい。
※エクセルデータから出力する場合、すべての文字が切れずに枠内に収まっているか確認してください。
３

その他
・応募条件や申請書の書き方など、分からないことがあった場合は所属部局の奨学金担当係に問い合わせてください。個人で財団へ直接問い合わせはしないこと。
・総長特別奨学生や授業料も支給される奨学金に採用された場合など、支給期間中の授業料免除申請が出来ない場合があります。必ずあらかじめ所属部局の奨学金担当係に確認してください。
・大学を通さず直接応募または継続受給の申請等を行う場合は、必ず前もってその旨を所属部局の奨学金担当係に連絡してください。

Tips on Applying for Scholarships
Education and Student Support Department
Student Exchange DivisionInternational Education Section
2019.02.01

1. Before applying-Read the application guidelines carefully to determine whether or not you meet therequirements. Be sure to take note of any obligations for scholarship recipients in addition
to the application requirements and details of the award. (E.g. mandatory attendance atconferral ceremonies and exchange events, submission of periodic assignments to thescholarship organization, etc.)-Make sure you have all the required documents on hand. In particular, many students forget
to submit academic transcripts from their previous curricula.
-If you have applied to other scholarship organizations via either university recommendation
or direct application, you cannot apply for any further scholarships, even if you do not yet
know the results of your other applications. (Except in cases where both scholarships permit
receipt of multiple scholarships at the same time.)-Screening methods vary depending on the organization. If there is an interview, note the travel
expenses, location, date/time etc., and be sure you will be able to attend.
2. Application documents-Do not reuse documents from previous applications, even if you are applying to extend acurrent scholarship. Always prepare new documents.
-Do not use erasable pen (e.g. Frixion); always fill out application forms with a black ballpointpen. (Application documents written in erasable pen cannot be submitted to the scholarshiporganization.)-During the screening process, your application documents will greatly influence theimpression you give. Fill out all forms neatly so that they are easy for the evaluators to read.
-If you make a mistake, do not use corrective tape/fluid or cross out the mistakes. Prepare a
new form instead.
-Do not abbreviate your undergraduate/graduate school's name; enter the full name.
-Be sure to read and follow all notes and instructions on filling out the forms.
-As a matter of courtesy, fill in at least 70-80% of the space provided for each shortanswer/essay question.
-After you have finished, double check your application to make sure that no items are blank.
In particular, enter answers even for items not applicable to you, e.g. "None" (or "0" foramounts) etc.
*If outputting data from Excel, check to make sure all characters fit within the provided
spaces.

3. Other-If you have any questions about the application requirements or how to fill out the forms,
please inquire with the person who handles scholarships for your department. Do not try toindividually contact the scholarship organization.
-Note that recipients of the President Fellowship or other scholarships that pay tuition may not
be able to apply for a tuition exemption for the duration of that scholarship. Be sure to checkwith the person who handles scholarships for your department.
-If you plan to apply for a scholarship directly (without going through the university), or toextend a scholarship, you must contact the person who handles scholarships for yourdepartment and inform them beforehand.

*2022年10月以降に提出したことがある場合は提出不要です。

私費外国人留学生身上調書
１．身分・名前等
身

分

学部
ＭＣ

年
年

学部研究生
ＤＣ

年

学籍番号

大学院研究生

学科名

指導

研究室

専攻名

教員

ＴＥＬ

氏

名

既婚・未婚
（漢字

生年月日

）
年

月

日生

国 籍

（年齢

才）

東北大学
入学前の
在籍大学

年
在籍身分

東北大学
での移動
(新しい順番に)

月 卒業・修了

在籍期間
年月 ～ 現在

年

月 ～

年

月

年

月 ～

年

月

ユニバーシティ・ハウス青葉山

国際交流会館三条第一会館

住 居

ユニバーシティ・ハウス三条（Ⅱ・Ⅲ）

国際交流会館三条第二会館（○で囲む）

ユニバーシティ・ハウス片平

ユニバーシティ・ハウス長町

国際交流会館東仙台会館
県・市営住宅・民間アパート（住所）２．家族状況 （母国の家族情報を含むこと。）*配偶者が学生の場合、在籍学校名・所属学部研究科・学年を記入する
氏

名

続柄

年齢 同/別居

父
母

*

職業

勤務先または学校名

*This form does not need to be submitted, if you have submitted anytime in October 2022 or thereafter.

Personal Information Form for Privately-Funded International Students
1. Information of yourself
StatusUndergrad. (year:) / Undergrad. research student
Master’s Course (year: ) / Doctoral Course (year:) / Student ID No.
Grad. Research student

Department and Major

Name
Date of birth

Phone

Supervisor(Lab.)(Chinese characters:/month/date

University (school)attended before
Tohoku Univ.

）
/year

(Age:

Enrollment history
in Tohoku Univ.
(in order frommost recent)(circle)Nationality

Date of graduation/completion:
StatusResidence)

Married/Single/month/year

PeriodFrom/month/year topresent

From/month/year

to/month

/year

From

/month/year

to/month/year

University House Katahira

University House Aobayama

University House Sanjo (Ⅱ・Ⅲ)

University House Nagamachi

International House Sanjo 1

International House Sanjo 2

International House Higashi-Sendai
Prefectural/municipal apartment(Address:)

Private apartment(Address:)

2. Family Information (Include family members in your home country)*If your spouse is a student, write the name of the school, and year level.
Name

Relationship Age
FatherMotherCountry of

Occupation and Place of Employment,

Residenceor Name of School Attending