重要事項説明書

【介護保険】訪問看護・介護予防訪問看護の重要事項説明書

あなたに対する訪問看護の提供開始にあたり、厚生労働省令第 37 号の第 8 条に基づいて、当ステーションがあなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業者および事業所概要

事業者名称

一般社団法人ひかりの森訪問看護ステーション

所在地〒178-0064 東京都練馬区南大泉 3 丁目 28-4

代表者名

代表理事

電話番号

電話：03-5947-5521

指定番号

東京都指定 第 7297112 号（医療保険）
東京都指定 第 1362090472 号（介護保険）
東京都 生活保護法第 54 条の 2 第 1 項による指定介護機関
東京都 難病医療費助成指定医療機関

第 2 鈴和ハイツ 105

並木さやか
FAX：03-3978-8880

２．事業の目的と運営方針

事業の目的居宅において、主治医が訪問看護の必要を認めた利用者に対して、適切な訪問看護を提供することを目的とします。
運営の方針（１）ひかりの森訪問看護ステーション（以下、当ステーション）の看護師その他の従業者
は、利用者の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営み生活の質を確保することができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持・回復を目指します。
（２）事業の実施にあたっては、居宅介護支援事業所、関係区市町村、地域の保健・医療福祉機関との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
（３）当ステーションは、必要なときに必要な訪問看護の提供が行えるよう、事業実施体制の整備に努めます。
３．本事業所の職員体制（2023 年 8 月 1 日現在）

職種

常勤

非常勤

管理者（看護師） 1 名
看護師

2名

2名

４．営業時間

営業日・営業時間

月曜日～金曜日（祝・休日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く）
午前 9 時～午後 6 時

５．営業地域

・西東京市の一部（保谷町 1 丁目、北町１～６丁目、下保谷１～５丁目、栄町１～３丁目、住吉町１～６丁目、泉町３～６丁目、東町１～６丁目、中町１～６丁目、富士町１～３丁目）

・練馬区の一部（南大泉１～６丁目、西大泉１～６丁目、大泉学園２～３丁目、東大泉１、３～７丁目、石神井台５、６、８丁目、関町北４～５丁目）
・新座市の一部（池田１～５丁目、片山１～５丁目、野寺２～５丁目、栗原２～６丁目）＊上記以外の地域への訪問看護では交通費は別紙に定める実費の扱いとなります。
６．主なサービス内容

訪問看護は主治医の指示書にもとづいてサービスの提供がされます。
①ご病状や障害および日常生活状態の観察②清拭や洗髪、入浴や食事（経管栄養を含む）及び排泄等の療養上のお手伝い③終末期のケア④リハビリテーション⑤健康管理、内服管理への相談・支援、療養・介護相談および指導、日常生活補助用具等への相談や指導
７．利用料

・利用料として健康保険法または介護保険法などの社会保険制度に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします。
・利用者は、ひかりの森訪問看護ステーション料金表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料および、サービスを提供するうえで別途必要になった費用を支払うものとします。
・利用料金の支払い方法
口座からの引き落とし：毎月 1 か月単位の月末締めとし、翌月 20 日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）にご指定の口座より引き落としさせて頂きます。
・ご利用者の都合によりサービスの変更または中止をする場合は、所定のキャンセル料をお支払いいただく場合があります。（利用者の様態の急変等やむを得ない事由がある場合を除く）
８．緊急時等の対応方法

訪問看護の提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、ご家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業所に連絡します。
９．秘密の保持

本事業所の職員は、当該事業を行う上で知りえたご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
１０．事故への対応

サービス提供にあたり予測のできない事故等が発生した場合には、適切に初期対応し、家族、主治医、緊急医療機関、居宅介護支援事業者等に連絡いたします。また、事故の状況に応じ受診等の手続きを行います。

１１．暴力への対応

利用者とともにサービス提供者の人権を守る観点から、暴力等（噛む、殴る、蹴る、セクシャルハラスメント等）があった場合、または利用者、及び家族が著しく信頼関係を破壊する行為をした場合は、サービス提供についてその中止、契約解除等を含み検討する場合があります。
１２．高齢者虐待防止、及び身体拘束の適正化

本事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、職員に周知徹底を図ります。
（２）苦情解決体制等の指針を整備しています。
（３）従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施しています。
（４）虐待防止に関する責任者を選定しています。
責任者：管理者 並木さやか（５）サービス提供中に、当該事業者従業員または養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを区市町村に通報します。
１３．災害発生時

本事業者は、災害発生時において業務遂行が難しいと判断される場合は、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）利用者とともにサービス提供者の安全を最優先するため、サービス提供の途中であっても中止する場合があります。
（２）本事業所は、近隣の医療、福祉、介護各事業所と連携・協力し、利用者の安否確認を行います。
（３）本事業所は早期の業務再開を図るための計画を策定し、利用者に継続したサービスを提供できるよう努めます。
※

避難所に移動する場合は、通信手段がある場合に限り事業所への連絡をお願いします。

１４．医療 DX 推進体制

本事業者は、マイナンバーカードを通して医療 DX 推進体制を整えております。資格確認の提供に関しては同意なしに行うことはございません。
１５．苦情申し立て窓口

利用者は、安全で安心なケア及びサービスを受けるために以下の機関等への苦情申し立て、意見等ができます。ご利用のサービス提供内容、サービス提供者（訪問看護師等））等につき、率直な声をお聞かせください。なお、これらによりサービス提供に対し影響を受けることはありません。
また、その記録は 2 年間保存するものとする。（厚生省令第 39 号第 37 条第 2 項）

一般社団法人
ひかりの森訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
担当者：管理者 並木さやか

所在地：東京都練馬区南大泉 3 丁目 28-4 第 2 鈴和ﾊｲﾂ 105
電話：03-5947-5521 FAX：03-3978-8880
受付時間：月～金曜日 9 時～午後 6 時

練馬区保健福祉サービス
苦情調整委員事務局

所在地：練馬区豊玉北 6 丁目 12-1
練馬区役所東庁舎
電話：03-3993-1344
受付時間：月～金曜日 8 時 30 分～午後 5 時 00 分

西東京市役所
所在地：西東京市中町１丁目 5-1
保 谷 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー 防災センター
高齢者支援課 相談受付係
電話：042-438-4032
受付時間：月～金曜日 8 時 30 分～午後 5 時 00 分
新座市介護保険課

所在地：新座市野火止 1 丁目 1-1
電話番号：048-477-1111
受付時間：月～金曜日 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部介護相談指導課

所在地：東京都千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館 11 階
電話：03-6238-0177
受付時間：9 時～午後 5 時（土日・祝日を除く）

１６．医療 DX 推進体制

本事業者は、マイナンバーカードを通して医療 DX 推進体制を整えております。資格確認の提供に関しては同意なしに行うことはございません。

年月日
指定訪問看護の開始にあたり、ご利用者に対して重要事項説明書に基づいて、重要事項を説明いたしました。
指定居宅サービス事業者
所在地 〒178-0064 東京都練馬区南大泉 3 丁目 28-4 第 2 鈴和ハイツ 105
一般社団法人ひかりの森訪問看護ステーション
説明者：

管理者

並木

さやか

私（又は家族及び代理人）は、本書面により、本事業者から訪問看護・介護予防訪問看護の利用に際し、重要事項の説明を受けました。
私（又は家族及び代理人）は、別紙料金表等により事業者から訪問看護・介護予防訪問看護の利用にあたり、費用及び加算等の説明を受け同意いたしました。
□ 利用料及び加算等の説明を受けました。
□ 緊急時訪問看護加算または２４時間対応体制加算をつけることに同意しました。
（注）「緊急時訪問看護加算または 24 時間対応体制加算」の部分は不要なものを―で消してください。

□ 医療 DX 推進体制に関する説明を受け、同意しました。

利用者

住所

氏名

家族（代理人）住所
氏名