1透析の量について考える

1特集

血液透析患者の透析量（Kt/V）とは？

「適正な透析」とは？

透析量の考え方

ここでは透析療法を「人体から尿毒素を除去1．毒素が除去された身体に着目する治療」と定義しましょう。そうすると、透析量の指標として頻用される Kt/V の考え「適正な透析」とは「尿毒素が人体から適正に方を知るためには、「除去された毒素の量」で除去される透析」となります。

はなく、「毒素が除去された身体」に着目する

初期には、適正な透析とは「尿毒素濃度をなとよいでしょう。たとえるならこれは、「部屋るべく低く保つ透析」と考えられました。これの掃除機がけの仕上がり」を評価するときに、は、身体に蓄積した尿毒素が人体に害を及ぼす「掃除機が吸ったゴミの量」ではなく、「掃除機とする考え方に基づいています。「尿毒素の蓄をかけた後の床面」に着目し、評価することに積量÷体液量＝尿毒素濃度」ですから、尿毒素似ています。そこでこれを、「部屋ゴミ掃除モ蓄積の改善とは尿毒素の体液中濃度の低下と同デル」と名づけることにします。

義です。すなわち、尿毒素の体液中濃度をなる

なお、さきほどから「毒素」と言っていますが、べく低く維持する透析が「適正な透析」と考えKt/V は「尿素」に関する透析量の指標です。尿られていました。しかしその後、一般の臨床で素は体中の水分にほぼ均一に分布するため、透は、逆に尿素やクレアチニンなどの尿毒素濃度析中の濃度変化を数学的に考えやすいのです。

が高い患者のほうが生命予後がよいことが知ら

2．Kt/V の考え方れるようになりました。これは「尿毒素濃度がではここで、透析療法を 「毒素で汚れた体低い透析がよい透析」という考え方だけでは説液」を原料として「毒素をまったく含まないき明できません。

れいな体液」をつくる治療と考えてみましょそこで、「体内での尿毒素産生量」と「透析にう。そうすると、「毒素なし体液」をたくさんよる体内浄化量」を別々にとらえる考え方が登つくることが、すなわち「たくさん透析した」

場しました。そして「透析による体内浄化」がことになります。透析によってつくられた「毒十分なされている透析がよい透析、と考えられ素なし体液の量」は「クリアスペース」と呼ばるようになりました。この「体内浄化の量（＝れます 1）。「毒素なし」→「クリア」、「体液の透析量）」を測る指標の一つが「Kt/V」です。

量」→「スペース」 というわけです（図 1）。

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イラストとたとえでわかる！

透析の量と方法 特集
透析装置

毒素を含む体液毒素

毒素を含まないきれいな体液

図 1 透析とは、「毒素で汚れた体液」を原料として「毒素を含まないきれいな体液」をつくる治療「毒素なし体液」を多くつくることが「たくさん透析した」ことになる。

図 2 掃除とは、「ゴミで汚れた床面」を原料として「ゴミがまったく落ちていないきれいな床面」をつくる作業「掃除機をかけること（≒透析すること）」は、「ゴミで汚れた床面（≒尿毒素で汚れた体液）」を原料として「ゴミがまったく落ちていないきれいな床面（≒尿毒素を含まないきれいな体液）」をつくる作業である。そして、掃除機がけによってつくられた「ゴミがまったく落ちていないきれいな床面積」が、透析における「クリアスペース」に当たる。

これを「部屋ゴミ掃除モデル」で考えるなら、液）」をつくる作業と考えることになります。

「掃除機をかけること（≒透析すること）」を、そして掃除機がけによってつくられた、ゴミの「ゴミで汚れた床面（≒尿毒素で汚れた体液）」

まったく落ちていない床面積が、透析におけるを原料として「ゴミがまったく落ちていないき「クリアスペース」に当たります（図 2）。

れいな床面（≒尿毒素を含まないきれいな体

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水（体重の約60％）

透析でつくられたきれいな体液の延べ総量患者がもともともっている体液量ととの 比 がKt/V

掃除機をかけた延べ床面積と部屋全体の床面積との 比 がKt/V for 部屋ゴミ図 3 透析でつくられたきれいな体液量と患者の体液量との比が Kt/V

さて、同じ量の「毒素なし体液」がつくられKt/V です。

る透析でも、患者の体重が異なれば意味が変わ「部屋ゴミ掃除モデル」でいえば、Kt/V はってしまいます。体重の重い人ほど体液量（体「部屋の床 1 畳当たり、掃除機をかけた延べ床の水分総量）が大きいからです。そこで、個々面積は何畳か」に相当するわけです。6 畳間にの患者の透析量を比較したい場合は、体液 1L6 畳分掃除機をかければ、この掃除の「Kt/V当たりにつくられた「毒素なし体液の延べリッfor 部屋ゴミ」は「6 畳÷ 6 畳」で 1.0 になりまトル数」を比較することになります。これがす（図 3）。

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K × t ÷V
一定時間につくられたクリアスペース

透析時間

体液総量

1 回の透析でつくられた、「毒素を含まない体液」の延べ総量

個々の患者の体重の約 60 ％図 4 Kt/V

Kt/V は数式であるの総量です（図 4）。一般に体重の約 60 ％が水分です。

Kt/V は数式です。
「Kt/V ＝ K × t ÷ V」です。

つまり、Kt/V は「1 回の透析でつくられたK はクリアランスです。クリアランスとは、毒素なし体液量（K × t）」÷「体液総量（V）」

ある一定時間（1 分でも 1 日でもよい）につくです。たとえば、透析での尿素クリアランスがられた「毒素なし体液の量」 を意味します。t

1 分当たり 200mL（＝ 0.2L）、透析時間 4 時間は透析時間です。したがって「Kt ＝ K × t」は（＝ 240 min）、体重 50kg（→体液量 30L）の場「1 回の透析」でつくられた「毒素なし体液の合の Kt/V は、0.2L/min × 240min ÷ 30L ＝ 1.6延べ総量」 となります。V はその患者の水分となります。

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毒素で汚れた血液200mL/min

毒素で汚れた血液200mL/min

ダイアライザダイアライザ
ゼロ

毒素：0

毒素：
そのまま

200mL/min

ゼロ

毒素：0

理想のダイアライザ
20mL/min
180mL/min
現実のダイアライザ

図 5 ダイアライザにおけるクリアランス

クリアランスと血流量の関係

イザから流出する血液の中に尿素がすこし残ります。そこで、ダイアライザから流出する血液

まず、「ダイアライザから血液が出るときにを、「尿素が完全に除去された血液」と「尿素ゼロは尿素濃度が 0 になる」という理想のダイアラがまったく除去されなかった血液」に分けて考イザを想定して、尿素クリアランスを考えてみえます。図 5 の場合、尿素クリアランスは 1 分ます。この場合には、1 分間にダイアライザに間に尿素が完全に除去された血液の量、すなわ流入した血液の「すべて」から尿素が完全に除

ち 180mL/min となります。このことから、現去されます。したがって、尿素クリアランス＝実のダイアライザのクリアランスは、血流量よダイアライザ血流量となります。

りもかならず小さいということになります。

しかし、現実のダイアライザでは、ダイアラ

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毒素が除去された体液水がなくなってしまった体

透析した体液はすぐに返さず、すべて取り出すまでタンクに溜め込む。

そして、最後にまとめて返す。こうすれば、体液量分の透析で、毒素をすべて取り去れる（このときの Kt/V が 1.0 となる）。
※もちろん、実際には不可能

図 6 Kt/V ＝ 1.0 は理想の透析か？

Kt/V ＝ 1.0 は理想の透析か？

液をすぐには返さず、何かのタンクに溜め込みます。そして患者の体液のすべてを浄化した後1．毒素なし体液総量＝体液量は可能か？

で、タンクに溜め込んだ「毒素が除去された体「透析中につくられた毒素なし体液総量」が液」を患者の身体に返します。こうすれば、体液患者の「体液量」と一致すれば、患者の身体か量分の透析で毒素を除去しきれます（図 6）。

ら毒素が完全に除去されるように思えます。こしかし、患者の体液をすべて取り出すことはの場合、「毒素なし体液総量」＝「体液量」です

不可能です。実際の透析では、血液を取り出しから、Kt/V は1.0 となります。では、Kt/V＝ 1.0て透析したら、間髪を入れず患者に返していまは理想の透析なのでしょうか？

す。そしてこの操作を連続的にくり返します。
ゼロ

Kt/V ＝ 1.0 となるのは、次のような場合です。

このため、体液量分の透析では毒素は 0 になら

ゼロ

ダイアライザを通して毒素 0 になった患者の体ないのです。

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透析を始めた瞬間に取り出される体液は、すべて毒素で汚れた体液。

次の瞬間には、すでに一度ダイアライザで毒素を除去された体液が混ざった状態で取り出される。

図 7 透析が始まった次の瞬間には、一度ダイアライザを通った体液が舞い戻る
透析が進むにしたがって、きれいな体液が増えていく（毒素で汚れた体液は減っていく）。

2．透析中の体液は毒素のある部分とないゴミ掃除モデル」ではうまく説明できません。

部分が混ざりつつ徐々に減っていく

なぜなら、部屋に掃除機をかける場合、掃除機クリアランスの項（16 ページ参照）と同じをかけてゴミが 0 になった床面が、まだ掃除機ように、患者の体液を「ダイアライザで毒素ををかけていない床面と「混ざり合う」などといゼロ

ゼロ除去されて毒素が 0 になった体液」と「毒素をうことがないからです。ゴミがなくなった床面透析前と同じ濃度で含む体液」とに分けて考えはゴミ 0 のままですし、掃除機がかけられていてみます。透析が始まった瞬間だけは、患者かない床面は掃除機が来るまでは掃除される前のら取り出される体液はすべて毒素で汚れた血液状態で維持されます。これは、前述した例（17です。しかし、次の瞬間に体から取り出されるページ参照）での「体から取り出して透析したゼロ

ゼロ

体液には、先ほどダイアライザで毒素 0 にな体液を、まだ透析されていない体液と混ざらなった体液が一部混ざることになります（図 7）。

いようにタンクに溜め込んでいく」のと似てい結果、透析によって体の毒素量は限りなく減少ます。ですから、実際の掃除では床面積分だけゼロ

ゼロ

はしますが、けっして 0 にはなりません。
ちなみに、このあたりの事情は、先の「部屋掃除機をかければ、床面のゴミは 0 になるのです。

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Kt/V はいくつにするとよいのか？
ゼロ＊1.668＊：p＜0.0001

1.5

身体の毒素量 0 を目標にすると、Kt/V を無限に大きくしなければならないことがわかりました。これでは、いつまでたっても透析を終われません。では、Kt/V はいくつにしたらよいのでしょうか。

＊1.315
死亡 1.0のリス
ク
0.5

1.000
対照 0.818＊＊0.731＊＊0.646 0.672

至適透析量を判断する指標として、「患者の生命予後がもっともよくなる Kt/V をもってKt/V の至適量とする」という考え方があります。

0.00.00.8

1.0

1.2Kt/V

1.4

1.61.8〜

日本透析医学会の報告によれば、1 回のKt/V が 1.4 〜 1.6 に達するまでは死亡のリスク

図 8 Kt/V と死亡のリスクの関係（文献 2 より引用）が低下しています（図 8）。したがって、Kt/Vは 1.4 〜 1.6 以上が望ましいと考えられます 2）。
米国の K/DOQI ガイドラインでは、1.2 以上のKt/V を推奨しています 3）。

引用・参考 文 献
1） Yamashita, A. et al. Comparison of intermittent andcontinuous therapies by two urea kinetic models. Nose,
Y. et al. eds. Prog. in. Artif. Organs. Cleveland, ISAO
Press, 1985, 1986, 271-4.
2） 日本透析医学会統計調査委員会．わが国の慢性透析療法の現況（2001 年 12 月 31 日現在）．東京，日本透析医学会，2002．
3） Eknoyan, G. et al. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines:
update 2000. Am. J. Kidney. Dis. 37（suppl 1）, 2001, s5-s6.

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