経緯
2006年6月
 2006年7月
 2007年2月
 2008年1月
 2008年12月
 2009年4月
 2009年9月
 2010年3月


第一回鶴岡地区地域連携パス研究会開催
大腿骨パス運用開始
大腿骨パスITシステム稼働
脳卒中パス導入検討開始
脳卒中パスITシステム稼働・運用開始
庄内南部地域連携パス推進協議会発足
パスセミナー開催（2010年3月まで）
脳卒中病診地域連携
パスITシステム稼働の設⽴と〜〜

地域連携パス活動の阻害因子
 業務時間以外での活動になりがち（ボランティア） パスを作ったはいいが、その維持は誰がやる データの分析・解析は、誰が責任をもってやる パスがたくさんあり、会議が増え大変

経済的基盤にたった組織化が必要の組織図

各種会議の開催や運営、連絡等の調整および事務手続きを担う。

協議会の意思決定機関。
委員は会⻑が⽒名する。
会⻑、個別パス委員会、事務局、ITサポート等から構成される。

協議会の活動 月1回：運営委員会、全体会議、
 必要に応じて、個別パス委員会
 パスセミナーの開催
 講演会の開催
 運営費：
 加算のある病院から応分の負担
 補助⾦（県、国からの）パスを紙で運用した場合のデメリット
 パスシートの紛失
 記載が面倒 字が読めない 不正確な⼊⼒になりがち 転記が必要 パスシートの回収をどうする データを解析するには、いずれ電子化が必要

パスの電子（ＩＴ）化は、必須

システム全体イメージ図

〜データベース出⼒〜
大腿骨も脳卒中もデータはすべてExcelで出⼒。
500を超えるすべての項目を必要な時にExcelで出⼒できる

用途に応じたパターンでExcelのデータシートを作成する事が可能。
・通常のデータ検索⽤
・バリアンス分析用
・⽉例会報告⽤
・すべての項目

パスデータを手作業ではなく、いつでも抽出し、解析できる仕組みはIT化の最⼤の利点。

スピーディーにＩＴ化を実現できた要因
 10年間運⽤している地域電⼦カルテ「Net4U」で培ったセキュアなネットワーク基盤
 地域に密着したベンダー 医師会の積極的な関与（経済的支援）

システムの内容
ログイン・メニュー

医療機関ごとのログインでセキュアに情報を共有。

新着メールや、更新予定の脳卒中病診パスがあれば表示される。

脳卒中地域連携電子化パス

脳卒中地域連携パス

回復期病院
障害 生活病診連携パス

疾病 障害病病連携パス

急性期病院

維持期
生活 予防

必要な診療情報の共有、切れ目ない医療の継続情報のデータベース化
再発予防の疾病管理地域で⼀貫した医療をITパスがサポート
患者さんが安⼼して治療を継続できる山形県鶴岡地区の特徴
 山形県鶴岡地区は人口約16 万人の地域であり、ほとんどの急性期脳卒中患者は中核病院である鶴岡市⽴荘内病院に搬送される。

 鶴岡地区ではNet4Uという地域電子カルテシステムを10年にわたり運⽤しており、セキュアーな医療情報ネットワークが整備されている。

脳卒中パス患者連絡票

病側麻痺

・褥創入院
/

JCS 0～1
mRS 0～1●協立リハHP・湯田川リハHP・協立HP・斎藤胃腸HP・宮原HP・連携先未定●自宅退院 → 介護必要 ・ 日中独居可能 ・ 自立生活●施設→ 申し込み中 ・施設希望●考えてない

初回評価

入院３日目（入院日が１日目となる）【JCSmRSJCS 2～30mRS 2～4JCSmRS

TAP1JCSmRS

JCS 100～300mRS 5

TAP2月

TAP3日（）】手術
重度の合併症PEG etc.
TAP4

合併症（悪化）

なし

10日目

あり

超重症者
パス適用外

合併症（悪化）合併症（悪化）

２回目評価
転院申込
/転院申込
/

退院JCSmRS

状態改善

２回目評価
リハビリ希望）

転 院
退 院

承・否（

高血圧・ＤＭ・高脂血症・心房細動・脳卒中・腎不全・パーキンソン病・神経筋疾患
認知症・骨折既往・リウマチ・癌・その他（）疾患

登録済医療機関名

有・無併存

パス番号Net4U

部位診断名

確定診断名病名

・TAPとよばれる、mRS、JCSから判断したパスの自動コース設定を策定。
・。

脳幹
内頸動脈
ラクナ梗塞
右小脳中大脳動脈
アテローム血栓性脳梗塞
左前頭葉前大脳動脈
心原性脳梗塞両頭頂葉
椎骨脳底動脈
脳梗塞(その他・不明)
正中側頭葉
その他
脳出血(高血圧性)右 左後頭葉質下被殻
脳出血(その他・不明)
無視床
くも膜下出血未破裂動脈瘤・感染症 無・未検・有 HB.HCV.Ｗａ.痰.尿・その他
未破裂AVM、その他・不明 ・褥創
有・無（）

合併症（悪化）

17日目
転院申込
/

7～14日目合併症（悪化）

２回目評価

転院申込
/

50日目以内送信時リハビリへ連絡

転院申込/

合併症（悪化）

転院

転院

転院

転院

転院

7日目

14日目

21日目

28～60日目

61日目以降〜脳卒中病病連携〜
⼊⼒は、職種毎に分担して⼊⼒、医師が⼊⼒する場⾯は少ない

〜脳卒中病診連携〜
重点フォロー項目は・家庭血圧、外来血圧
・服薬コンプライアンス
・PT-INR
退院日（発症日）を起点に、維持期でのフォロー日程を自動計算して予定を作成。
・退院時
・退院後1カ月
・退院後3カ月
・退院後6カ月
・退院後9カ月
・発症後1年・発症後1年3カ月
・発症後1年6カ月
・発症後1年9カ月
・発症後2年※⻩⾊は病院※白は維持期施設

維持期のチェックポイント 受診日（カレンダーから選択）
 外来血圧（数値⼊⼒）
 家庭血圧（数値⼊⼒）
 服薬コンプライアンス
服薬コンプライアンス（プルダウンメニューから選ぶ）（プルダウンメニューから選ぶ）
 PT
PT--INR（ワーファリン服薬患者のみ） 体重（数値⼊⼒。BMI（数値⼊⼒。
BMIは自動計算される）は自動計算される）
 リハビリ状況（プルダウンメニューから選ぶ）
 病診
病診mRS
mRS
（プルダウンメニューから選ぶ）
 Barthel Index （各項目プルダウンメニューから選ぶ。
総点数は自動計算される） コメント（自由記入自由記入）） 施設名（プルダウンメニューから選ぶ）
 記載者（⾃分で⼊⼒）実績
 大腿骨近位部骨折地域連携パス

急性期：１病院、回復期：2病院
 運用開始：2006年7月
 運用期間：4年8カ月
 登録患者数：1041（年平均：223例）
 脳卒中地域連携パス

急性期：１病院、回復期：２病院、維持期：24医療機関
 運用開始：2008年11月
 運用期間：約2年3カ月
 登録患者数：1233例（年平均 548例）
連携パスデータ集計結果
 平成20年10月から約1,000例の脳卒中患者が登録。
 脳卒中入院患者の約30％が脳卒中既往（再発）あり。
 併存疾患として高血圧症が約70％にみられた。
 急性期病院から⾃宅への退院は約40％

回復期への転院は約50％
 急性期での死亡率は5％
 回復期病院からの⾃宅退院は約78％ 急・回復期総⼊院⽇数の平均は115.1日
 パス登録開始18ヶ⽉間の再発率は4.6％
地域連携パスを集計したレポートを毎年発刊予定

脳卒中病診連携パスの診療⽅針
脳卒中病診連携パスによる⾎圧管理を重点項目とした地域の標準化医療を定める。
目標：再発予防と早期目標：再発予防と早期ADL低下防止
低下防止
循環型（双⽅向）の連携をスムーズに⾏う。
急性期病院で地区全体の脳卒中発症や再発、診療体制の把握を⾏う。
（退院後６ヶ⽉，１年、2年経過時の脳卒中専門医定期受診を⾏う）
年度毎にデータを集積し市⺠に公開する。

IT病診連携パスで疾患管理
IT
病診連携パスで疾患管理今回の解析から、脳卒中で入院する患者の30％に脳卒中既往があり、70％には高血圧が併存していた。
地域全体で血圧をコントロールし、脳卒中の再発をいかにして防ぐことができるか、われわれに課せられた当面の課題であり、連携パスの大きな目標。
IT化した地域連携パスで⾎圧を中⼼とした疾病管理を明確にし、多職種で継続的な⾎圧に対する指導を⾏う。

個々の高血圧治療の質を高める
集団全体の血圧を下げる

IT化で実現する疾病管理維持期にまで、完全なIT化を実現することで、地域におけるリアルタイムな疾患データベースの構築とその分析が可能となる
例えば、⾎圧管理や服薬コンプライアンスと脳卒中再発率との関連性がいつでも解析可能となるデータを現場にフィードバックすることで、地域の医療の質の維持向上が期待される