新 規
追 加
削 除

被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届〇提出の際は、裏面の「提出について」等をご確認ください。

被 保険証の保 記号・番号
険者 資格取得

常 務 理 事 事 務 局 長 事務局次長〒フ リ ガ ナ

記号

氏
番号

昭・平・令

生年月日

①

年年月日

月日

② 夫 婦 共 働 き で 子 供 を 扶 養 す る 場 合 の年

リガ氏

⑮個ナ

⑥番

生

年

月

昭年

月

⑨

年齢
国
⑯日

内有

有有

標

準報

酬月

年間収入見込額（年金収入含む）

居有有 ④

被扶養者になった日

⑫

有

住

⑪該当

削除 被扶養者でなくなった日

要件

男円 該当歳

女

削除

1.留学年

昭月日

2.同行家族

3.特定活動例
年

4.海外婚姻等

円 該当男歳

令女

1.留学

養年

昭月日

月外日

配偶者の有

有⑬ 同居

⑭

父

2.同行家族

3.特定活動

左記事由

理

由又は別居

出生・退職・結婚・ 就職

同 居取得時・死亡・その他

別 居

月

年

昭出生・退職・結婚・ 就職

別 居5.その他（年月月日

歳

令

1.留学

日

出生・退職・結婚・ 就職

3.特定活動取得時・死亡・その他

4.海外婚姻等

男円 該当女

削除年

月

令和

年月日

別 居

出生・退職・結婚・ 就職

同 居取得時・死亡・その他

別 居

3.特定活動

4.海外婚姻等

5.その他（別居の理由（できるだけ詳しく）

事

業所

名

事 業 所 所 在 地

出 版 健 康 保 険 組 合 殿係

事 業 主 氏 名
事業所電話番号有有

備

認定・削除年月日（健保組合記入欄）

考

受付日認定 □年現在の保険（ 無 ・ 国保 ・ その他 ）月日雇用保険の受給予定（ 有 ・ 無 ）受付日認定 □
年

現在の保険（ 無 ・ 国保 ・ その他 ）月日雇用保険の受給予定（ 有 ・ 無 ）受付日認定 □
年

現在の保険（ 無 ・ 国保 ・ その他 ）月日雇用保険の受給予定（ 有 ・ 無 ）） 2カ月以内の出産予定（ 有 ・ 無 ）（できるだけ詳しく）－

日

2.同行家族有同 居5.その他（別居の理由－

住民票住所 〒長） 2カ月以内の出産予定（ 有 ・ 無 ）削除
2.同行家族有同 居平続柄係） 2カ月以内の出産予定（ 有 ・ 無 ）日取得時・死亡・その他

4.海外婚姻等

円 該当女

1.留学

住民票住所 〒課長補佐

・母 無 ・兄 無 ・姉 無 ・弟 無 ・妹 無無5.その他（年削除

男歳令続柄日長千円

平

別居の時はその方の月課

額平⑰ ⑬欄が年（ 健 保 組 合 記 入 欄 ）・母 無 ・兄 無 ・姉 無 ・弟 無 ・妹 無
無
⑩職 業

性別

令者

長－平扶理

次円

被保険者の 父

⑦ 続柄 ⑧日

号

被処

男・女

性別

円

配 偶 者 の 年 間 収 入 見 込 額

名人

日

年 間 収 入 見 込 額

く だ さい 。（ 被 保 険 者 の 親 族 は③ 欄 、配 偶 者 の 親 族 は④ 欄 ）フ

月

こ の 届 出 を す る 際 の配偶者、子以外の方を被扶養者として届出するときは③欄又は④欄を記入して ③⑤

長

住民票
住 所

名

昭 ・ 平 ・ 令部

受付日認定 □年

現在の保険（ 無 ・ 国保 ・ その他 ）月日雇用保険の受給予定（ 有 ・ 無 ）） 2カ月以内の出産予定（ 有 ・ 無 ）
仕送り
金額
仕送り金額

月平均円

月平均円
受付印

提出について添付書類等について

ア. 被保険者は、被扶養者を有するとき、又は有するに至ったときは、5日以内に当該届を事業主を経由して当組合に提出してください。また、添付書類の提出に時間を要する場合は、先に当該届を提出してください。
なお、5日を過ぎて届け出た場合は、当該届を受領した日が認定日になる場合があります。

ア. 16歳（高校生）以上の方を被扶養者として届出される場合は、下記の収入確認等の証明書類を添付してください。

記入上の注意事項

1.

全日制の学生の場合は、「学生証（写し）」または「在学証明書」

2.

給与収入がある場合は、直近3カ月の「給与明細書（写し）」3.

年金収入がある場合は、直近の「改定通知書（写し）」または「振込通知書（写し）」4.

個人事業主（フリーランス）は、直近の「確定申告書（写し）」5.

上記以外の場合は、当組合ホームページにある「被扶養者現況届」と「（非）課税証明書」

ア. ①欄には、勤務先から受ける給与収入のほかに副業、不動産、利子などによる収入があれば、その全部を含めた金額を記入してください。

イ.

被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄弟姉妹以外の方については、被保険者と同一世帯に属していることを証明する「世帯全員の住民票」を添付してください。

イ. ②欄は、夫婦共同扶養の場合、被扶養者でない配偶者の年間収入見込額を記入してください。

ウ.

実父、実母、配偶者及び実子以外の方及び名字が異なる方については、姻戚関係を証明する「戸籍謄本」を添付してください。

ウ.

⑤欄の氏名には、住民票上の「氏名」、「フリガナ」を正確に記入してください。

エ.

⑦欄の続柄には下記を参考に記入してください。

エ.

「妻」・「夫」・「長男」・「二男」・「三男」・「長女」・「二女」・「三女」・「実父」・「実母」・「義父」・「義母」「兄」・「弟」・「姉」・「妹」・「祖父」・「祖母」・「孫」・「甥」・「姪」・「養子」など

雇用保険受給期間満了等で届出の際には、「雇用保険受給資格者証（写し）」を添付してください。なお、退職により雇用保険受給中の方については、受給日額により被扶養者として認められない場合があります。

オ.

退職により被扶養者として届出される場合は、「事業所発行の退職証明書」、「健康保険組合発行の資格喪失証明書」、「離職票（写し）」のいずれかを添付してください。

オ.

⑨欄の職業には、「パートタイマー」、「個人事業主」、「小学生」、「高校生」などを記入してください。

カ.

⑩欄の年間収入見込額には、給与収入、公的年金、不動産収入など、全ての恒常的な収入の今後1年間の見込額を記入してください。

カ.

削除の場合は、該当する方の「健康保険被保険者証」及び「健康保険高齢受給者証」（70歳以上）を必ず添付してください。

キ.

⑫欄の事由がその他の場合は、備考欄に詳しい理由を記入してください。

キ.

ク.

⑬欄が別居である場合は、⑰欄を必ず記入してください。

ケ.

⑮欄の個人番号には、新規認定される方の個人番号（マイナンバー）を正確に記入してください。

日本国内に被扶養者の住民票がない場合は、⑯欄の該当する番号を〇で囲み、それを証する下記の書類と併せて当組合ホームページにある「被扶養者 現況申立書（海外在住者）」を添付してください。
なお、書類が外国語で作成されている場合は、翻訳者の署名がなされた日本語の翻訳文を添付してください。

コ.

③、④、⑥、⑧、⑪、⑫、⑬、⑭、⑯欄は、それぞれ該当する文字を〇で囲んでください。

1.

外国において留学をする学生

2.

外国に赴任する被保険者に同行する者「査証（ビザ）（写し）」、「在学証明書」、「入学証明書（写し）」など「査証（ビザ）（写し）」、「海外赴任辞令（写し）」、「居住地の公的機関が発行する居住証明書」など
3.

観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者「査証（ビザ）（写し）」、「ボランティア派遣機関の証明書」、「ボランティアの参加同意書（写し）」など

4.

被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、「2.」と同等と認められる者

5.

1.～4.のほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者「出生や婚姻等を証明する書類」など
個別に判断（渡航目的その他の事情がわかる書類等）◎上記以外にも、状況に応じて証明書類を提出していただく場合があります。