階上町一般廃棄物処理業の許可申請に係る手引き

平成20年1月制定(令和6年1月改訂版)

階上町

町民生活課

目

次

§ 一般廃棄物の処理業の許可について ······················································· P1§ 一般廃棄物の処理業に係る許可方針について ··············································· P1§ 一般廃棄物の処理業に係る廃棄物の対象 ··················································· P1§ 一般廃棄物の処理業の許可基準について ··················································· P2§ 一般廃棄物の処理業の許可申請について ··················································· P2§ 一般廃棄物の処理業の許可申請書の作成 ··················································· P3§ 業務を行うに当たっての遵守事項 ························································· P6§ 社内教育報告書について ································································· P6§ 許可証の交付について ··································································· P7§ 届出の必要な場合及びその具体例 ························································· P8§ 一般廃棄物処理業許可申請書及び添付書類一覧 ············································· P9§ 階上町一般廃棄物処理業許可申請書（様式1） ············································· P11§ 事業計画書（様式2） ··································································· P12§ 役員名簿（様式3） ····································································· P13§ 履歴書（様式4） ······································································· P14§ 従業員名簿（様式5） ··································································· P15§ 欠格条項に該当しないものである旨の申出書（様式6） ····································· P16§ 営業許可経歴書（様式7） ······························································· P17§ 契約事業所一覧表（様式8） ····························································· P18§ 誓約書（様式9） ······································································· P19§ 承諾書（様式10） ······································································ P20§ 一般廃棄物収集運搬車両一覧表（様式11） ················································ P21§ 車両整備計画書（様式12） ······························································ P22§ 一般廃棄物積替え保管実施計画書（様式13） ·············································· P23§ 一般廃棄物収集運搬計画書（様式14） ···················································· P24§ 処分計画書（様式15） ·································································· P25§ 一般廃棄物収集運搬・処分実績報告書（様式16） ·········································· P26§ 社内教育実施報告書（様式17） ·························································· P27§ 階上町一般廃棄物処理業許可証（様式18） ················································ P28§ 氏名変更等届出書（様式19） ···························································· P29§ 一般廃棄物収集運搬車両変更等届出書（様式20） ·········································· P30

一般廃棄物の処理業の許可について
本町の行政区域において一般廃棄物の収集運搬及び処分を業として行おうとする者は、町長の許可を受けなければなりません。廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び階上町廃棄物の処理及び清掃に関する条例等に定める諸条件を満たしていることが必要となります
ので、関係書類を添えて申請してください。
主な許可条件は次のとおりです。
①町による一般廃棄物の収集運搬又は処分が困難であること。
②その申請の内容が階上町一般廃棄物処理計画に適合するものであること。
③その事業の用に供する施設及び申請者の能力がその事業を的確に、かつ、継続して行
うに足りるものとして所定の基準に適合するものであること。
④申請者が、所定の不適格条項のいずれにも該当しないものであること。
ただし、次の場合は一般廃棄物収集運搬業及び処分業の許可を受ける必要はありません。
1)自らの事業活動に伴って発生する一般廃棄物収集運搬又は処分を行う場合。
2)専ら再生利用の目的となる一般廃棄物（古紙、くず鉄、空き瓶類及び古繊維）のみの収集運搬又は処分を業として行う場合。
3)町の委託を受けて一般廃棄物収集運搬又は処分を行う者等。

一般廃棄物の処理業に係る許可方針について
一般廃棄物収集運搬業及び処分業の許可に係る町の基本方針は次のとおりです。
①町の一般廃棄物処理に協力するものであること。
②廃棄物の分別を徹底し、減量化及び資源化を積極的に推進するものであること。
③一般廃棄物の適正処理に関する知識について、従業員への教育を徹底するものであること。

一般廃棄物の処理業に係る廃棄物の対象
一般廃棄物収集運搬業及び処分業許可対象となる廃棄物は次のとおりです。
①引越し等に伴い家庭から出される臨時ごみ②事業活動により排出される事業系一般廃棄物（可燃物、不燃物及び埋立ごみ等）-1-

一般廃棄物の処理業の許可基準について
一般廃棄物収集運搬業及び処分業の許可基準は、次のとおりです。
①許可申請をした者（以下「申請者」という。）が自ら業務を実施すること。
②申請者（法人にあっては、その役員又は従業員）が一般財団法人日本環境衛生センターが主催する一般廃棄物実務管理者講習又は公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センターが主催する産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会を修了していること。
③取り扱う一般廃棄物の種類が明確であること。
④許可申請の際、現に申請者に町税の滞納がないこと。
⑤生活環境の保全上支障がなく、かつ、適正に処理することが確実であると認められること。
⑥一般廃棄物の処理を的確に行うに足りる知識及び技能を有すること。
⑦一般廃棄物の処理を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有すること。
⑧走行中に一般廃棄物が飛散し、及び流出し、並びに悪臭が漏れるおそれのない運搬車を有すること。
⑨運搬車の保管場所及び洗車設備を有すること。
⑩原則として、自動排出機能を有する運搬車を有すること。
⑪一般廃棄物収集運搬業に係る積替え及び保管できる廃棄物は、排出者が分別した廃棄物で資源化を目的とする廃棄物のうち性状の変化が著しくないものとし、保管を屋外で実施する場合は保管容器を使用すること。
⑫積替施設及び保管施設を有する場合には、一般廃棄物が飛散し、流出し、及び地下に浸透し、並びに悪臭が発生しないように必要な措置を講じること。
⑬処分方法及び処分先が適正であること。
⑭処理施設の種類、数量及び設置場所が適正であり、かつ、処理能力が十分に備わっていること。

一般廃棄物の処理業の許可申請について(1)申請期間
許可の審査に一定の期間を要しますので、申請者は、原則として許可を受けようとする１か月前までに所定の書類を添えて申請してください。
(2)申請場所
階上町役場 町民生活課 生活環境グループ
階上町大字道仏字天当平1-87 電話：88-2119(3)提出部数及び規格
1部 A4判-2-

(4)提出方法
許可申請書に所定の添付書類を添えて提出してください。提出に当たっては、直接、持参をお願いします。
(5)許可申請手数料
手数料は3,000円です。許可申請書受理後、納付書を送付しますので、納付期限までに納入してください。
(6)実地検査
許可に当たって、申請内容の確認を行うため、関係職員による実地検査を行います。
ただし、許可の更新において、申請内容に変更の無い場合には、これを省略することができるものとします。

一般廃棄物の処理業の許可申請書の作成
許可申請に当たっては、許可申請書（鑑）に添付書類（一式）を添えて提出してください。
1

許可申請書（様式1）
収集運搬業及び処分業共通です。
(1)処理業の区分
収集・運搬・処分のうち、該当するものを○で囲むこと。処分業の場合は、その内容を具体的に記入すること（例えば、発酵堆肥化）。
(2)処分の種類
該当する項目の□をチェック（レ）すること。
(3)申請区域「階上町全域」と記入してください。ただし、場合によっては区域を限定して許可する場合もあります。処分業においては記入不要です。
(4)車両の種類・台数
収集運搬に使用する車両を記入すること（例えば、パッカー車2台、ダンプ車1台、平ボディ車1台、道路清掃車1台、吸泥車1台）。処分業の場合は記入不要です。
(5)従業員数
役員を除く従業員数を記入すること。
(6)期間
事業開始予定月日を記入してください。書類審査に時間を要しますので、申請日から約１か月後を目安に記入してください。「○年○月○日まで」の欄は、空欄でお願いします。
(7)既に処理業の許可を有している場合にあってはその許可番号
他市町村等の処理業の許可を受けている場合は、その名称及び許可番号を記入すること（例えば、産業廃棄物収集運搬業（青森県）第○○○号や八戸市指令○○○号）。

-3-

(8)備考備考欄には、FAX番号及び許可申請事務担当者氏名を記入してください。

2

添付書類(1)共通書類（収集運搬業及び処分業）について①事業計画書（様式2）
事業の目的及び事業の経緯等について、できるだけ具体的に記入すること。
②戸籍抄本
個人：戸籍抄本（原本）
法人：登記事項証明書（原本）及び定款（写し）を添付してください。
③履歴書
個人：履歴書（様式4）
法人：役員（監査役及び監事を含む）の名簿（様式3）及び履歴書（様式4）
町内所在の事務所及び事業場が支店及び営業所等である場合は、その代表者の履
歴書もあわせて提出のこと。また、講習修了者及び廃棄物処理従事者に○印をつけてください。
④従事員名簿（様式5）
役員を除く。講習修了者及び廃棄物処理従事者に○印をつけてください。
⑤欠格条項に該当しないものである旨の申出書（様式6）⑥資産証明書（原本かつ最新年度のもの）
土地、家屋及び償却資産にかかる証明書。資産がない場合は、無資産証明書を提出してください。
⑦当該業を的確に行うに足りる知識及び技能を有することを証する書類（一財）日本環境衛生センター主催の講習会「一般廃棄物実務管理者講習」又は（公財）日本産業廃棄物処理振興センター主催の講習会「産業廃棄物又は特別管理
産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会」等を修了していることが必要です。
修了証（写し）を添付してください。
⑧当該業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を記載した書類
ア．納税証明書（原本かつ最新年度のもの）
個人：所得税、町県民税、固定資産税及び国民健康保険税
法人：法人税、法人県民税、法人市民税及び固定資産税
イ．決算報告書（写しかつ最新年度のもの）
貸借対照表及び損益計算書⑨組織図
廃棄物処理関係の部署が明記された組織図を添付してください。
⑩営業許可経歴書（様式7）
既に有している営業許可（廃棄物処理業以外の許可を含む）について記入してください。また、その許可証（写し）を添付してください。
⑪契約事業所一覧表（様式8）契約見込み事業所を含みます。
-4-

⑫基本処理料金表⑬誓約書（様式9）⑭承諾書（様式10）(2)収集運搬業について
前記共通事項に加えて、次の書類を添付すること。
⑮収集運搬車両関係書類
ア．収集運搬車両一覧表（様式11）
一般廃棄物収集運搬の許可を受けようとする車両について記載してください。車
両の種類ごとに記載のこと（ユニック車、アームロール車は平ボディ車に含める。）。
イ．車両の正面及び側面のカラー写真
ウ．自動車車検証（写し）エ．自賠責保険証（写し）オ．任意保険証（写し）（加入している場合）
カ．その他関係書類（貸借契約書等）⑯車両整備計画書（様式12）
飛散落下対策、汚水流出対策及び悪臭対策を記入すること。
⑰一般廃棄物積替え保管実施計画書（様式13）
一般廃棄物の積替え保管を実施する場合は記入すること。
⑱一般廃棄物収集運搬計画書（様式14）
可燃物、不燃物及び資源化物について、月ごとの収集運搬計画量を記入すること。
(3)処分業について
上記共通事項に加えて、次の書類を添付すること。
⑲処分計画書（様式15）⑳1)処理施設関係書類
ア．処理フローシート
イ．施設の位置図及び見取り図
ウ．施設の構造及び設備の設計図面
エ．設備の設計計算書及び仕様書
オ．その他関係書類（貸借契約書等）
2)排ガス処理等関係書類
排ガス及び排水処理等について、その性状、処理の方法、処理施設の設計計算
書等の関係書類及び図面を添付すること。

-5-

(4)許可更新に係る添付書類について許可の更新に当たっては、変更のない場合においては、次の書類について省略できるものとします。
①自動車車検証（写し）②自賠責保険証（写し）③任意保険証（写し）④一般廃棄物積替え保管実施計画書（様式13）に添付する図面及び計算図面（カラー写真を除く）※①～③について、前回申請後、車検等で更新があった場合は省略できませんので御注意ください。

業務を行うに当たっての遵守事項
一般廃棄物収集運搬業の業務を行うに当たっては、次のことを遵守してください。
(1)廃棄物の処理及び清掃に関する法律、階上町廃棄物の処理及び清掃に関する条例及び規則等の関係法令を遵守すること。
(2)廃棄物の分別収集を徹底し、資源物の回収を積極的に実施すること。
(3)許可した車両以外での収集運搬は行わないこと。
(4)町長が交付した収集運搬許可車両証（写し可）は、常に許可車両に携帯しておかなけ
ればならない。
(5)許可に係る運搬車を常に整備し、良好で清潔な状態に保つこと。
(6)収集及び運搬時に、廃棄物の飛散落下により道路等を汚したときは、速やかに清掃すること。
(7)積替え及び保管は法令で定める基準を満たすこと。
(8)収集した廃棄物は、町長が指示した処理施設に搬入すること。
(9)処理施設への搬入に当たっては、係員の指示に従うこと。また、処理施設においては、
随時、搬入ごみ検査を実施するので、これに協力しなければならない。
(10)従事者は、原則として常雇いとすること。
(11)事故等が発生した場合は、速やかに町長に報告すること。
(12)町内における一般廃棄物すべて（事業所ごみ含む）について、各月における収集及び運搬並びに処分の状況を翌月10日までに町長に報告すること（様式16：FAX可）。

社内教育報告書について
当該業を的確に行うに足りる知識及び技能の向上を図るため、年1回以上、社員に対する教育等を実施し、町長へ報告してください（様式17：FAX可）。
-6-

許可証の交付について
町長は、一般廃棄物収集運搬業・処分業許可申請書を受理した場合において、これを許可したときは、階上町一般廃棄物処理業許可証を交付する（様式18）。

-7-届出の必要な場合及びその具体例
次の場合には、変更届が必要です。
変更届の必要な事項
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者氏
名

事務所及び事業場の名称又は
所在地

具体的例

必要添付書類(1)会社の名称変更

定款及び登記事項証明書(2)代表者の変更

登記事項証明書、履歴書、役員名簿、欠格条項に該当しな
いものである旨の申出書及び誓約書(1)会社の移転登記事項証明書及び付近の見取図(2)事業場等の住所の移動

付近の見取図

車検証の写し、車両の写真、(1)収集運搬業の車両の変更 自賠責保険証の写し及び任意保険証の写し事業の用に供する主要な施設
並びにその設置場所及び主要な設備の構造又は規模(2)収集運搬業の駐車場の所 付近の見取図及び所有権を
在地の変更
証する書類
所有権を証する書類及び施(3)積替えの保管施設の変更｢廃棄物の処理及び清掃に関する法律｣第7条第5項第4号に規定する法定代理人｢廃棄物の処理及び清掃に関する法律｣第7条第5項第4号リに規定する役員及び政令で定める使用人設の構造を明らかにする書類（立面図、平面図及び断面図等）

申請者が営業に関し成年者
登記事項証明書、履歴書及びと同一の能力を有しない未欠格条項に該当しないもの
成年者の場合、その親権者又である旨の申出書
は後見人の変更(1)役員の変更(2)監査役の変更

登記事項証明書及び履歴書(3)支店長の変更｢廃棄物の処理及び清掃に関する法律｣第7条第5項第4号リに規定する政令で定める使用人◆注意事項
1 変更届出書は、変更のあった日から10日以内に提出してください（様式19）。
2 役員、使用人及び法定代理人が変更になる場合は、「新任」・「退任」について記入すること。
3 車両変更の場合には、「増車」・「廃車」等を記入すること（様式 20）。
-8-

一般廃棄物処理業許可申請書及び添付書類一覧
必要な書類
No

書類名

収集
運搬

処分

1

許可申請書（様式1）

○

○

2

事業計画書（様式2）

○

○

3

戸籍抄本（個人）又は登記事項証明
書（法人）

○

○

4

定款

○

○

5

役員名簿（様式3）○○

監査役及び監事含む

6

履歴書（様式4）○○

写真添付のこと

7

従業員名簿（様式5）

○

○

8

欠格条項に該当しないものである旨の申出書（様式6）○○9

資産証明書（土地、家屋及び償却資
産）

○

○

備

考

最新年度の原本

最新年度の原本資産なしの場合は無資産証
明書(一財)日本環境衛生センタ

10

当該業を的確に行うに足りる知識及び技能を有することを証する書類

○

○

11

納税証明書

○

○

12

決算報告書

○

○

13

組織図

○

○

14

営業許可経歴書（様式7）○○

最新の写しをすべて添付

15

契約事業所一覧（様式8）

○

○

見込含む

16

基本料金表

○

○

17

誓約書（様式9）○○18

承諾書（様式10）

○

○

19

収集運搬車両一覧（様式11）○20

車両の写真（正面及び側面のカラー）○

21

自動車車検証（写し）○22

自賠責保険証（写し）○23

任意保険証（写し）○24

その他関係書類（賃借契約書等）○

25

車両整備計画書（様式12）○

見取図添付のこと

26

一般廃棄物積替え保管実施計画書（様式13）○

積替え又は保管を実施する
場合

27

一般廃棄物収集運搬計画書（様式14）○-9-ー又は(公財)日本産業廃棄物処理振興センター主催の講習会等の修了証（写し）
最新年度の原本

新規申請業者のみ

加入している場合

28
29

処分計画書（様式15）事業の開始に要する資金の総額及びその調達方法○○○

新規申請業者のみ

30

処理施設関係書類○

31

排ガス処理等関係書類○

32

氏名変更等届出書（様式19）

△

△

変更時のみ

33

一般廃棄物収集運搬車両変更等届出書（様式20）

△

△

変更時のみ

注）許可申請時（新規・更新）に必要なもの → ○印
申請内容に変更が生じた時に必要なもの → △印その他必要な書類- 10 -

様式１階上町一般廃棄物処理業許可申請書（新規・更新）
年

階上町長

月

日

宛て
申請者 事 業 所 名
所

在

地

代表者氏名

処理業の区 分収処 分 の 種 類
申

請

区

集

電

話

・

運 搬

・

処 分

□ 可 燃 物□ 不 燃 物月

年

域

車両の種類・台数
従

業

期

員

数
間

既に処理業の許可

年

日 から

都道府県名・市町村名

月許（他市町村の一般廃棄物及び産業廃棄物
並びに特別管理産業
廃棄物の許可を含む。
）を有している場
合にあってはその許
可番号
添付書類

備

１

事業計画書

２

戸籍抄本（法人にあっては定款及び登記事項証明書）

３

履歴書（法人にあっては役員名簿及び履歴書）

４

欠格条項に該当しないものである旨の申出書

５

資産証明書

６

当該業を的確に行うに足りる知識及び技能を有することを証する書類

７

当該業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を証する書類

８

従業員名簿

９

その他町長が必要と認める書類
考- 11 -

日 まで
可

番

号

様式２

事

業

計 画 書

１ 事業の目的

２ 事業の経緯

３ 事業の概要

４ 社内教育体制- 12 -

様式３

役
廃棄物
処理従
事者

員

名

簿
免

役

職

職

種

氏

名

生年月日

住

所

許

大

中

普

型

型

通

一

産

廃

廃

講

講

習

習

・免許は、大型・普通の該当する欄に○印をつけてください。
・一廃講習とは、「一般廃棄物実務管理者講習」
・産廃講習とは、「産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会」のことで、それぞれ修了している者は、該当する欄に○印を付けてください。

- 13 -

様式４

履

歴

書

ふりがな
氏

印

写真

名

生年月日

性別

年

月

－

）

日（満

歳）

本 籍 地

現 住 所（〒

年

月

電話

学

歴

- 14 -

、

職

歴

な

ど

様式５

従 業 員 名 簿
免

廃棄物
処理従

職

種

氏

名

生年月日

住

所

事者

許

大

中

普

型

型

通

一

産

廃

廃

講

講

習

習

・廃棄物処理従事者の欄には、実際に従事している者のみ○印を付けてください。
・免許は、大型・普通の該当する欄に○印をつけてください。
・一廃講習とは、「一般廃棄物管理者講習」・産廃講習とは、「産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会」のことで、それぞれ修了している者は、該当する欄に○印を付けてください。
- 15 -

様式６

欠格条項に該当しないものである旨の申出書
申請者、申請者の役員、政令第４条の７に定める使用人及び法定代理人は、「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」第７条第５項第４号で定める欠格条項（下記参照）のいずれかにも該当しないものであることを申し出ます。
年

月

日
申請者

住 所
氏名（法人にあっては名称及び代表者名）

階上町長

宛て

欠格条項
「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」第 7 条第 5 項第 4 号
イ

心身の故障によりその業務を適切に行うことができない者として環境省令で定めるもの

ロ

破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者

ハ

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 5 年を経過しない者

ニ

この法律、浄化槽法その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分
若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律の規定に違反し、又は刑法第 204 条、第 206 条、第 208 条、
第 208 条の 2、第 222 条若しくは第 247 条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 5 年を経過しない者

ホ

第 7 条の 4 第 1 項（第 4 号に係る部分を除く。
）若しくは第 2 項若しくは第 14 条の 3 の 2 第 1 項（第 4 号に係る部分を除く）若しくは第 2 項又は浄化槽法第 41 条第 2 項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から 5 年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号、第 8 条の 5 第 6 項及び第 14 条第 5
項第 2 号ニにおいて同じ。
）であった者で当該取消しの日から 5 年を経過しないものを含む。
）
ヘ

第 7 条の 4 若しくは第 14 条の 3 の 2 又は浄化槽法第 41 条第 2 項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法
第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第 7 条の 2
第 3 項（第 14 条の 2 第 3 項及び第 14 条の 5 第 3 項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。
）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分（再生することを含む。
）の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第 38 条第 5 号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、当該届出の日から 5 年を経過しないもの

ト

ヘに規定する期間内に第 7 条の 2 第 3 項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第 38 条第 5 号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において、ヘの通知の日前 60 日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。
）の役員若しくは政令で定める使用人であった者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）の政令で定める使用人であった者で、当該届出の日から 5 年を経過しないもの

チ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者

リ

営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからチまでのいずれかに該当するもの

ヌ

法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの

ル

個人で政令で定める使用人のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの- 16 -

様式７営
許 可 内 容業

許区分及び種類

可 経 歴
許 可 番 号

※ それぞれの許可証（写し）を添付すること。

- 17 -

書
許可期間及 び
初回許可年月日様式８

契 約 事 業 所 一 覧 表
収集したものの内訳（kg／月）
事 業 所 名

（所在地）

収集回数

収 集 量

（月）

（kg/月）

主たる廃棄物
可燃物- 18 -

不燃物

資源物

様式９

誓

約

書

私は、一般廃棄物の収集運搬を行うに当たり、階上町から許可を受けた一般廃棄物収集運搬業者としての責務を深く自覚し、廃棄物の処理及び清掃に関する法律、その他関係法
令及び階上町廃棄物の処理及び清掃に関する条例等の規定を遵守し、誠実に業務を遂行することを固く誓います。

年

階上町長

宛て

住

所

氏

名
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名- 19 -

月

日

様式１０

承

私は、

年

月

諾

書

日付け申請に係る一般廃棄処理業許可の期間に関し、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（昭和４６年政令第３００号）第４条の５の規定にかかわらず、下記の期間とすることを承諾します。

年

階上町長

宛て

住

所

氏

名
法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

記
１

許可の期間
自

許可のあった日

至

年

月

日

- 20 -

月

日

様式１１

一 般 廃 棄 物 収 集 運 搬 車 両 一 覧 表
１ 塵芥車（台）

登 録 番 号

２ ダンプ車（登 録 年 月登 録 番 号

最大積載量(kg)

主積載物

メーカー名

最大積載量(kg)

主積載物

メーカー名

最大積載量(kg)

主積載物

登 録 年 月

メーカー名

最大積載量(kg)

主積載物

登 録 年 月

メーカー名

最大積載量(kg)

主積載物

登 録 年 月台）
登 録 年 月台）

登 録 番 号

６ 吸泥車（メーカー名台）

登 録 番 号

５ 道路清掃車（

主積載物

登 録 年 月登 録 番 号

４ コンテナ車（

最大積載量(kg)台）

登 録 番 号

３ 平ボディ車（

メーカー名

台）

- 21 -

様式１２

車

両

整

備 計 画

一般廃棄物の種類

収 集 運 搬 方 法

飛散・流出の防止および
悪 臭 発 散 の 防 止
車 両 保 管 場 所
洗

車

場

所

（略図）

- 22 -

書

様式１３

一般廃棄物積替え保管実施計画書
積替え及び保管の実施□ 積替えのみ□ 積替え保管積替え及び保管の場所
積替え及び保管する廃棄物積替え及び保管の実施概要（略図）

積替え及び保管の基準に対する措置
積 替 え に 関 す る 事 項
周囲に囲い、積替え場所の表示
飛散、流出、地下浸透、悪臭発生防止
ねずみ、蚊、はえ、その他害虫防止
積替え保管に関する事項（積替えのみの場合は記入不要）
運搬先の定め適切に保管できる量以内性状に変化のないうちに搬出直接荷重の場合、囲いの耐性
積替え保管場所の表示
屋外非容器の場合高さ※積替え保管に関する図面・写真、及び屋外非容器の場合は制限高さの計算図面等を添付すること。

- 23 -

様式１４

一般廃棄物収集運搬計画書（

年度）（単位：トン）

可 燃 ご み不燃 ご みそ の 他 の

八戸清掃工場

リサイクルプラザ

資源化施設

１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
合計
※資源化できるものは、積極的な資源回収に協力します。

- 24 -

計

様式１５

処

分

計 画 書

処分する一般廃棄物の種類
処 分 の 内 容

処

理

方

式

処 理 予 定 量
保 管 施 設 の 有 無

保 管 の 方 法

飛散・流出・浸透・悪臭の発 散 の 防 止 措 置（ 保 管 施 設 ）処理後の廃棄物の種類
処理後の廃棄物の排出予定量
処 理 後 の 廃 棄 物
の

排

出

先

※ 添付書類① 排ガス処理等関係書類
イ 処理フローシート
ロ 施設の位置図、見取図
ハ 施設の構造、設備の設計図面
ニ 設備の設計計算書及び仕様書
ホ その他関係書類（賃貸借契約書など）② 排ガス処理等関係書類
排ガス、排水処理等について、その性状及び処理の方法、処理施設の設計計算書など関係書類、
図面- 25 -

様式１６

年

月

日

階上町一般廃棄物収集運搬・処分実績報告書
（

年

月分）
事業所名：

資源物の種類を記入〔単位：kg〕

可燃ごみ

不燃ごみ

資源物リサイクル

八戸清掃工場

八戸リサイクルプラザ

資源物リサイクル
１

紙類

２ 金属類（缶）

７

布類

８ 飼料

９

３ ガラス類燃料

４ ペットボトル

１０ 廃食用油

１１

回収事業所名：- 26 -

その他

５ 白色トレー

６ 容器包装プラスチック

様式１７
年

社内教育実施報告書
実 施 日 時

年

月

日（

名 （

名中）

）

実 施 場 所実 施 内 容講師

参 加 人 数１、教育内容

２、質疑・応答３、要望事項※年 1 回以上行い、報告のこと。

事 業 者

名

称

所 在

地

代表者氏名
廃棄物担当者名- 27 -

時 ～

時

月

日

様式１８

階上町一般廃棄物処理業許可証（例）表 （サイズ A4 横）階上町指令 第 ○○ 号

階上町一般廃棄物処理業許可証
１

住

所

２

名称及び代表者

階上町大字道仏字天当平１－８７（有）○○清掃社
代表取締役

３

許 可 区 域階上町全域

４

許 可 期 間○○年○○月○○日 から

階 上

太

郎

○○年 3 月 31 日 まで○○年○○月○○日

階上町長

浜

印

裏

○○年○○月○○日に申請のあった表記の業について
次のとおり許可する。

取扱廃棄物の種類

収 集 運 搬 及 び
処

分 の 別

条

件

一般廃棄物（可燃ごみ・不燃ごみ・埋立ごみ）収集・運搬 、 処分○○年○○月〇〇日付け階上町指令第 ○○ 号の条件による。

- 28 -

様式１９

氏

名 変 更

等 届 出

書

年

階上町長

月

日

宛て

住 所
届出者
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

氏名（名称、所在地）等に変更があったので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定により、次のとおり届け出します。

変 更 前
変 更 の 内 容
変 更 後

変

更

年

月

日

変

更

の

理

由

年

- 29 -

月

日

様式２０

一般廃棄物収集運搬車両変更等届出書
年

階上町長

月

日

宛て
住

所

届出者
氏

名

（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
一般廃棄物収集運搬車両を次のとおり変更いたしましたので、届け出ます。
（ 増 車 ・ 更 新）○ 新規（更新）車両の種類・台数台○ 新規（更新）車両登録番号※添付書類①車両の正面・側面の写真※車検証等更新した場合も②自動車検査証の写し

この書式で届け出てくださ③自賠責保険証の写しい。なお、添付書類について、④任意保険証の写し（加入している場合）

更新の場合は①の写真は必要ありません。

（廃車車両・廃車のみ）○ 廃車車両登録番号- 30 -