預金入出金明細証明書発行依頼書（相続用）
中央労働金庫宛

ご記入日 ２０●●年●●月●●日

記入見本

被相続人の取引について、下記内容のとおり、預金入出金明細証明書の発行を依頼します。
被相
続人

名

労金

住所

●●県●●市●●町１－２－３

氏

名

労金

（ 本人自署）相

お亡くなりになった日

氏

住所

太郎

２０●●年●●月●●日

本人自筆でご記入ください。

実 印

一郎

●●県●●市●●町１－２－３

一続郎
日中の連絡先人
等

被相続 人と の関係●●℡― ●●●□ 相続人
レ― ●●●●□ 相続人代理人□ 相続財産管理人□ 遺産整理受任者

預 金 取 引 科 目

対象口座

１．普通預金）口 座 番 号

２．定期預金３．その他（□ 遺言執行者□ 相続財産清算人□ （●●●●●●●預金）※預金取引科目欄のいずれかに「○」を表示してください。普通・定期預金以外の預金をご希望の場合は、「その他」の（ ）内に預金名をご記入ください。

対象期間
発行通数

●●年 ●●月 ●●日●～●●年 ●●月 ●●日

通

支払方法（いずれかに☑をしてください）発行□ 中央労金窓口□ 振込（ □領収書発行を希望します。）
レ

発行手数料

●●月●●日支払日

1 依頼の証明期間 1 カ月ごとに 220 円（税込）の手数料が必要です。

手数料【例】 1 月 20 日～2 月 10 日 ⇒ 2 ヶ月として計算いたします。（※暦月単位で計算）

手数料金額※１依頼１口座につき 5,500 円（税込）を手数料の上限金額とします。
【例】 2020 年 1 月 20 日～2022 年 2 月 10 日 ⇒ 証明期間 26 カ月
26 カ月 × 220 円 ＝ 5,720 円 ⇒ 5,500 円の発行手数料となります。

※裏面「預金入出金明細証明書発行のご案内」を参照のうえ、必要書類を添付してご依頼ください。

972-T4096（2023.4） Y1

＜預金入出金明細証明書発行のご案内＞
1．必要書類➀ 「預金入出金明細証明書発行依頼書（相続用）」（当書類）※黒の消せないボールペンでご記入ください。
② 被相続人の死亡日と相続人がわかる「法定相続情報一覧図（法務局の認証文付き）」または「戸籍謄本」③ 相続人（代理人）の「印鑑証明書」（発行日から６ヶ月以内）※ 全て原本をご提出ください。原本はコピー後に返却します。
※ 預金入出金明細証明書は相続人等からの依頼により発行いたします。
※ 代理人が発行依頼する場合は委任状と委任者（相続人）の印鑑証明書も必要です。

2．発行手数料（2022 年 4 月 1 日現在）
依頼期間１ヶ月につき２２０円（税込）となります。
（上限金額 1 口座につき 5,500 円）※証明書は手数料の収納を確認後に発行いたします。

➀発行手数料は以下の口座へお振込をお願いいたします。また、当金庫本支店窓口でお支払いいただけます。

②

証明書発行手数料をお振込される方で領収書をご希望の場合は、「領収書発行を希望します。」にチェック「✔」をしてください。

3．証明書発行手数料の振込先
金融機関名・支店名
預金種目・口座番号

チュウオウロウドウキンコ

ホンテン

中央労働金庫
普通預金

本店営業部
０１０６４５２

ロウキンソウゾクサポートフリコミグチ

受取人名

ろうきん相続サポート振込口※ ご依頼人名の前に、受付番号【＜例＞

22-1234－】を付して振込をご依頼ください。

労金太郎

受付番号は、預金名義人のお取引店へ預金名義人がお亡くなりになったことをお電話またはご来店によりご連絡いただいたのちに採番されます。
受付番号がご不明な場合はお取引店にご確認ください。
発行依頼書などの必要書類は下記へご郵送ください。

〒231-0023 神奈川県横浜市中区山下町２４－１
中央労働金庫 業務集中第５センター

相続サポート部門

972-T4096（2023.4） Y1

預金入出金明細証明書発行依頼書（相続用）
中央労働金庫宛

ご記入日 ２０年月日

年月日

被相続人の取引について、下記内容のとおり、預金入出金明細証明書の発行を依頼します。
被相
続人

氏

名

住所

氏

名

お亡くなりになった日

２０

実 印

（ 本人自署）

相住

続人

所

日中の連絡先℡

被相続 人と の関係□ 相続人□ 遺産整理受任者

等――□ 相続人代理人□ 相続財産管理人

預 金 取 引 科 目

対象
口座

１．普通預金□ 遺言執行者□ 相続財産清算人□ （）口 座 番 号

２．定期預金３．その他（預金）※預金取引科目欄のいずれかに「○」を表示してください。普通・定期預金以外の預金をご希望の場合は、「その他」の（ ）内に預金名をご記入ください。

対象期間

年

発行
通数

月日～年月日通支払方法（いずれかに☑をしてください）発行□ 中央労金窓口発行手数料□ 振込（ □領収書発行を希望します。）

月支払日日

1 依頼の証明期間 1 カ月ごとに 220 円（税込）の手数料が必要です。

手数料【例】 1 月 20 日～2 月 10 日 ⇒ 2 ヶ月として計算いたします。（※暦月単位で計算）

手数料金額※１依頼１口座につき 5,500 円（税込）を手数料の上限金額とします。
【例】 2020 年 1 月 20 日～2022 年 2 月 10 日 ⇒ 証明期間 26 カ月
26 カ月 × 220 円 ＝ 5,720 円 ⇒ 5,500 円の発行手数料となります。

※裏面「預金入出金明細証明書発行のご案内」を参照のうえ、必要書類を添付してご依頼ください。

【金庫使用欄】
検印

取扱日（日付係同時印）

印鑑照合

受付日（日付係同時印）

CIF 番号

受付番号

手数料受入確認（相続サポートシステム）（日付係同時印）（店番：）－

手数料確認欄 （下記の計算式にて算出する。上限金額あり。）1 依頼 1 ヶ月ごとに220 円 ×

カ月 ＝円※上限金額 1 口座につき 5,500 円
972-T4096（2023.4） Y1

＜預金入出金明細証明書発行のご案内＞
1．必要書類➀ 「預金入出金明細証明書発行依頼書（相続用）」（当書類）※黒の消せないボールペンでご記入ください。
② 被相続人の死亡日と相続人がわかる「法定相続情報一覧図（法務局の認証文付き）」または「戸籍謄本」③ 相続人（代理人）の「印鑑証明書」（発行日から６ヶ月以内）※ 全て原本をご提出ください。原本はコピー後に返却します。
※ 預金入出金明細証明書は相続人等からの依頼により発行いたします。
※ 代理人が発行依頼する場合は委任状と委任者（相続人）の印鑑証明書も必要です。

2．発行手数料（2022 年 4 月 1 日現在）
依頼期間１ヶ月につき２２０円（税込）となります。
（上限金額 1 口座につき 5,500 円）※証明書は手数料の収納を確認後に発行いたします。

➀発行手数料は以下の口座へお振込をお願いいたします。また、当金庫本支店窓口でお支払いいただけます。

②

証明書発行手数料をお振込される方で領収書をご希望の場合は、「領収書発行を希望します。」にチェック「✔」をしてください。

3．証明書発行手数料の振込先
金融機関名・支店名
預金種目・口座番号

チュウオウロウドウキンコ

ホンテン

中央労働金庫
普通預金

本店営業部
０１０６４５２

ロウキンソウゾクサポートフリコミグチ

受取人名

ろうきん相続サポート振込口※ ご依頼人名の前に、受付番号【＜例＞

22-1234－】を付して振込をご依頼ください。

労金太郎

972-T4096（2023.4） Y1