APPLICATION FOR ADMISSION OVERSEAS SELECTION FOR INTERNATIONAL STUDENTS
OKAYAMA UNIVERSITY (DOCTOR’S COURSE)
岡山大学大学院（博士後期課程）外国人留学生海外特別入試入学願書
Please type or write in Japanese or English in block letter.
Date of Application 申請年月日

year

monthdayExaminee’s Number年月日

受験番号It is unnecessary to fill out this column□ October 2024 Enrollment (1st Selection)□ October 2024 Enrollment (2nd Selection)□ April 2025 Enrollment

2024 年 10 月入学（第１回）

2024 年 10 月入学（第２回）

2025 年 4 月入学□ Graduate School of Environmental, Life, Natural Science and Technology 大学院環境生命自然科学研究科□ Graduate School of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems 大学院ヘルスシステム統合科学研究科

Name
氏名

Family Na me / Surn ame

First Na me / Given Na me

Middle Na me(Signature)

Please handwrite your full name here.（氏名を自署してください。）
Date of Birth 生年月日
year

年

month

Nationality 国籍

月

Male

Ageday日（満男 ・歳）

Female

女PHOTO
写真
出願前３か月以内に上半身，無帽，正面向きで撮影したものを貼り付けてください。
Paste your photograph taken
within the past 3 months.
Write your name andnationality in block letters on
the back of the photo.
（Photo４×３㎝）

Current Address

現住所
Telephone numberE-mail電話"@qq.com"以外のメールアドレス*An e-mail address except for "@qq.com"

Desired Course, etc. 志望先 ※You must get Letter of Acceptance from your prospective supervisor before you submit this application form.
Desired Course / Research Area 志望コース／教育研究分野

Applicant of Environmental, Life, Natural Science and Technology: Please write your Desired Course 環境生命自然科学研究科出願者：志望コースを記載
Applicant of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems: Please write your Desired Research Area ヘルスシステム統合科学研究科出願者：志望教育研究分野を記載

Prospective Supervisor

Prof.

志望指導教員教

Present employment・ Associate Prof. ・ Senior Assistant Prof.
授 ・ 准教授・ 講師

勤務先

Name of Organization

名称Address

住所Previous Graduate School or most recent educational background 出身大学院
Country 国名
Name of University or Institution 学校名Degree

学位□ Master ofDate of (expected)
completion of above degree

学位修得(予定)日(*)

Division（Research field）専攻□ Postgraduate Diploma ofyear

month

年

day月日

□ Completed 修了□ Expected to Complete 修了見込み

Dormitory(*) 岡山大学の宿舎への入居希望□I would like to apply for a dormitory あり□

I do NOT apply for a dormitory なし

Finance 経費□

Japanese Government (Monbukagakusho)
Scholarship Student 国費留学生□Privately-financed international student私費留学生

Caution 注意

・If you live outside Japan when you apply for the student, you can apply for a dormitory. 海外から直接渡日する場合のみ，宿舎への入居希望が可能です。
・This is to confirm whether or not you wish to apply for a dormitory. Checking the box of “I would like to apply for a dormitory “does not guarantee your dormitory
宿舎への入居希望の有無を確認するものであり，入居を確約するものではありません。
・For more detailed information about dormitories, please visit the website below. 宿舎の詳細は以下の URL を参考にして下さい。
URL：https://www.okayama-u.ac.jp/user/ouic/japanese/interstudents/students_current/3-05house_jpn.html※ For graduate admission use only

安全保障輸出管理□

審査済み□ 審査不要

【※受験番号】

CURRICULUM VITAE 履歴書
１ Name 氏名

Family Name / SurnameFirst Name / Given Name

Middle Name

２ Educational Background 学歴
Name and Address of School（学校名及び所在地）
Name（学校名）
HigherEducation（高等教育）
Undergraduate Location（所在地）
Level
（大学）

Higher
Education（高等教育）
Graduate
Level
（大学院）

Year and Month of
Entrance and Completion（入学及び卒業年月）
From 年(year) / 月(month)（入学）

Major Subject（専攻科目）

Diploma of Degree
Awarded（学位・資格）

To 年(year) / 月(month)（卒業）

Name（学校名）

From 年(year) / 月(month)（入学）

Location（所在地）To 年(year) / 月(month)（卒業）* In the case the blank spaces above are insufficient for information required, please attach an additional sheet to this form.
（（注）上欄に書ききれない場合には，適宜別紙に記入して添付してください。
）

３ Employment Records 職歴
Name and Address of Organization（勤務先及び所在地）

Period of Employment（勤務期間）
From 年(year) / 月(month)

Occupation（職名）

To 年(year) / 月(month)
From 年(year) / 月(month)
To 年(year) / 月(month)
From 年(year) / 月(month)
To 年(year) / 月(month)

４ Reward and Punishment, License 賞罰・資格等

５

Person to be notified in applicant’s home country, in case of emergency 家族連絡先
Name 氏名Address 住所
Telephone number 電話

Relationship 続柄Job Description（職務内容）

【※受験番号】

国費留学生（大使館推薦・大学推薦）は検定料が不要です。支払わないでください。
なお，国費留学生は本支払証明書の提出は不要です。
University / Embassy Recommended Japanese Government (Monbukagakusho)
Scholarship Students DO NOT NEED TO PAY the official entrance examination fee.
In addition, those MEXT students do not need to submit this payment certificate.

入学検定料支払証明書貼付用紙

FORM FOR PASTING OFFICIAL ENTRANCE EXAMINATION FEE PAYMENT CERTIFICATE
入学検定料の支払後にダウンロードできる書類を印刷し入学検定料支払証明書を点線に沿って切り取り，以下へ貼付してください。
Please print the document that can be downloaded after payment of the entrance examination fee, cut the entrance
examination fee payment certificate along the dotted line, and paste it to the following.
この部分に糊を付け剥がれないように貼り付けてください。

Please paste the receipt in thissection using glue so that thereceipt does not become
unfastened.

【※受験番号】

RESEARCH PLAN 研究計画書

Name of applicant:Family Name / SurnameFirst Name / Given Name

Middle Name