パスを紙で運用した場合のデメリット• パスシートの紛失• 記載が面倒• 字が読めない• 不正確な入力になりがち• 転記が必要• パスシートの回収をどうする• データを解析するには、いずれ電子化が必要

パスの電子（ＩＴ）化は、必須

システム全体イメージ図

単なるファイルの共有ではなく、入力されたデータは、データベース化され蓄積されるデータ解析が容易に

〜データベース出⼒～
大腿骨も脳卒中もデータはすべてExcelで出力。
500を超えるすべての項目を必要な時にExcelで出力できる用途に応じたパターンでExcelのデータシートを作成する事が可能。
・通常のデータ検索⽤
・バリアンス分析用
・⽉例会報告⽤
・すべての項目

パスデータを手作業ではなく、いつでも抽出し、解析できる仕組みはIT化の最⼤の利点。

スピーディーにＩＴ化を実現できた要因–10年間運用している地域電子カルテ「Net4U」で培ったセキュアなネットワーク
基盤–地域に密着したベンダー–医師会の積極的な関与（経済的支援）

システムの内容
ログイン・メニュー

医療機関ごとのログインでセキュアに情報を共有。

新着メールや、更新予定の脳卒中病診パスがあれば表示される。

脳卒中地域連携電子化パス

脳卒中地域連携パス

回復期病院
障害 生活病診連携パス

疾病 障害病病連携パス

急性期病院

維持期
生活 予防

必要な診療情報の共有、切れ目ない医療の継続情報のデータベース化
再発予防の疾病管理地域で一貫した医療をITパスがサポート
患者さんが安心して治療を継続できる山形県鶴岡地区の特徴
山形県鶴岡地区は人口約16 万人の地域であり、ほとんどの急性期脳卒中患者は中核病院である鶴岡市立荘内病院に搬送される。
鶴岡地区ではNet4Uという地域電子カルテシステムを10年にわたり運用しており、セキュアーな医療情報ネットワークが整備されている。

脳卒中パス患者連絡票

病側麻痺

・褥創入院
/

JCS 0～1
mRS 0～1●協立リハHP・湯田川リハHP・協立HP・斎藤胃腸HP・宮原HP・連携先未定●自宅退院 → 介護必要 ・ 日中独居可能 ・ 自立生活●施設→ 申し込み中 ・施設希望●考えてない

初回評価

入院３日目（入院日が１日目となる）【JCSmRSJCS 2～30mRS 2～4

JCSmRSTAP1JCSmRS

JCS 100～300mRS 5

TAP2月

TAP3日（）】手術
重度の合併症PEG etc.
TAP4

合併症（悪化）

なし

10日目

あり

超重症者
パス適用外

合併症（悪化）合併症（悪化）

２回目評価
転院申込
/

転院申込
/

退院

JCSmRS

状態改善

２回目評価
リハビリ希望）

転 院
退 院

承・否（

高血圧・ＤＭ・高脂血症・心房細動・脳卒中・腎不全・パーキンソン病・神経筋疾患
認知症・骨折既往・リウマチ・癌・その他（）疾患

登録済医療機関名

有・無併存

パス番号
Net4U

部位診断名

確定診断名
病名・TAPとよばれる、mRS、JCSから判断したパスの自動コース設定を策定。
・。

脳幹
内頸動脈
ラクナ梗塞
右小脳中大脳動脈
アテローム血栓性脳梗塞
左前頭葉
前大脳動脈
心原性脳梗塞両頭頂葉
椎骨脳底動脈
脳梗塞(その他・不明)
正中側頭葉
その他
脳出血(高血圧性)右 左後頭葉質下被殻脳出血(その他・不明)
無視床
くも膜下出血未破裂動脈瘤・感染症 無・未検・有 HB.HCV.Ｗａ.痰.尿・その他
未破裂AVM、その他・不明 ・褥創
有・無（）

合併症（悪化）

17日目
転院申込
/

7～14日目合併症（悪化）

２回目評価

転院申込
/

50日目以内送信時リハビリへ連絡

転院申込/

合併症（悪化）

転院

転院

転院

転院

転院

7日目

14日目

21日目

28～60日目

61日目以降～脳卒中病病連携～
入力は、職種毎に分担して入力、医師が入力する場面は少ない

～脳卒中病診連携～
重点フォロー項目は・家庭血圧、外来血圧
・服薬コンプライアンス
・PT-INR
退院日（発症日）を起点に、維持期でのフォロー日程を自動計算して予定を作成。
・退院時
・退院後1カ月
・退院後3カ月
・退院後6カ月
・退院後9カ月
・発症後1年・発症後1年3カ月
・発症後1年6カ月
・発症後1年9カ月
・発症後2年※黄色は病院※白は維持期施設

維持期のチェックポイント 受診日（カレンダーから選択）
 外来血圧（数値⼊⼒）
 家庭血圧（数値⼊⼒）
 服薬コンプライアンス
服薬コンプライアンス（プルダウンメニューから選ぶ）（プルダウンメニューから選ぶ）
 PTPT--INR（ワーファリン服薬患者のみ） 体重（数値⼊⼒。BMI（数値⼊⼒。
BMIは自動計算される）は自動計算される）
 リハビリ状況（プルダウンメニューから選ぶ）
 病診
病診mRS
mRS
（プルダウンメニューから選ぶ）
 Barthel Index （各項目プルダウンメニューから選ぶ。
総点数は自動計算される） コメント（自由記入自由記入）） 施設名（プルダウンメニューから選ぶ）
 記載者（⾃分で⼊⼒）実績• 大腿骨近位部骨折地域連携パス– 急性期：１病院、回復期：2病院– 運用開始：2006年7月– 運用期間：4年8カ月– 登録患者数：1041（年平均：223例）• 脳卒中地域連携パス– 急性期：１病院、回復期：２病院、維持期：24医療機関– 運用開始：2008年11月– 運用期間：約2年3カ月– 登録患者数：1233例（年平均 548例）

初期運用のデータ解析

脳卒中男⼥⽐・年齢分布
年齢分布

性別度数

歳

男：354人 平均年齢71.67
⼥：319人 平均年齢77.99
n=674

平均年齢74.7歳（全国調査平均年齢71.3歳）

70歳以上が全体の70％
平成20
平成20年
年10月
10月〜平成平成2222年年3月

674
674名名

脳卒中病型分類
脳梗塞の病型

脳卒中の病型

n=674

脳卒中急性期患者データベース１９９９−２００８n=503

脳卒中・併存疾患

転帰
急性期病院からの転帰

平均入院期間80歳未満：18.9日
80歳以上：24.6日

回復期病院からの転帰

平均入院期間80歳未満：91.2日
80歳以上：95.8日

急・回復期平均⼊院⽇数
病型別入院日数

TAP区分別入院日数

mRS別平均入院期間mRS
別平均入院期間
入院日数mRS

入院日数mRS

脳卒中再発患者分析
パス登録開始18
パス登録開始18ヶ月間の再発率はヶ月間の再発率は4.6
4.6％％
脳卒中再発数37名／登録患者799名 （平成20年10月〜平成22年5月）
脳梗塞→脳梗塞

３０例

脳梗塞→くも膜下出血

2例

脳梗塞→脳出血
脳出血→脳梗塞

１例
1例

脳出血→脳出血1例

くも膜出血→脳梗塞

1例

くも膜下出血→脳出血

1例

脳梗塞再発例：年齢別

連携パスデータ集計結果
 平成20年10月から約1,000例の脳卒中患者が登録。
 脳卒中入院患者の約30％が脳卒中既往（再発）あり。
 併存疾患として高血圧症が約70％にみられた。
 急性期病院から自宅への退院は約40％
回復期への転院は約50％
 急性期での死亡率は5％
 回復期病院からの自宅退院は約78％ 急・回復期総入院日数の平均は115.1日
 パス登録開始18ヶ月間の再発率は4.6％
地域連携パスを集計したレポートを毎年発刊予定

脳卒中病診連携パスの診療方針
脳卒中病診連携パスによる血圧管理を重点項目とした地域の標準化医療を定める。
目標：再発予防と早期ADL低下防止循環型（双方向）の連携をスムーズに行う。
急性期病院で地区全体の脳卒中発症や再発、診療体制の把握を行う。
（退院後６ヶ月，１年、2年経過時の脳卒中専門医定期受診を行う）
年度毎にデータを集積し市民に公開する。

IT病診連携パスで疾患管理
IT
病診連携パスで疾患管理今回の解析から、脳卒中で入院する患者の30％に脳卒中既往があり、70％には高血圧が併存していた。
地域全体で血圧をコントロールし、脳卒中の再発をいかにして防ぐことができるか、われわれに課せられた当面の課題であり、連携パスの大きな目標。
IT化した地域連携パスで血圧を中心とした疾病管理を明確にし、多職種で継続的な血圧に対する指導を行う。

個々の高血圧治療の質を高める
集団全体の血圧を下げる

IT化で実現する疾病管理
維持期にまで、完全なIT化を実現することで、地域におけるリアルタイムな疾患データベースの構築とその分析が可能となる
例えば、血圧管理や服薬コンプライアンスと脳卒中再発率との関連性がいつでも解析可能となるデータを現場にフィードバックすることで、地域の医療の質の維持向上が期待される