請求書；基本情報欄の記載例
請求対象となるサービス提供した年月を和暦で「年」「月」それぞれ右詰で記載（介護給付費請求書は、サービス提供年月が異なるごとに作成する）

様式第一（附則第二条関係）
平成

保

7111

年

険

事業所番号

保険者名、公費負担者名等を記載すべきものであるが、省略して差し支えない者（別

介護給付費請求書

月分指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載
名

称

〒

記） 殿

下記のとおり請求します。

平成

年

月

日

－
指定等を受けた際に届け出た事
業所の所在地とその郵便番号を記
載請求事業所 所在地

審査支払機関へ請求を行う日付を記載

連絡先

問い合わせ用の連絡先電話番号を記載

保険請求
サービス費用区分

件 数

特定入所者介護サービス費等

単位数

費用

保険

公費

利用者

・点数

合計

請求額

請求額

負担

件 数

費用

利用者

公費

保険

合計

負担

請求額

請求額

居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等
居宅介護支援・
介護予防支援合計区分

サービス費用生

12

指定事業所番号又は基準該当事
業所の登録番号を記載

保

居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等

件数

特定入所者介護サービス費等

単位数

費用

公費

・点数

合計

請求額

件数

費用

公費

合計

請求額

請求書；保険請求欄の記載例
保険請求の介護給付費明細書(生活保護の単独請求の場合を除く。)について居宅サー
ビス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の二つの区分ごとに集計し、合計を記載

介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載

介護給付費明細書の利用者負担額と公費分
本人負担額を合計した
額を記載

保険請求
特定入所者介護サービス費等

サービス費用
区

分

件 数

単位数

費用

保険

公費

利用者

・点数

合計

請求額

請求額

負担

件 数

費用

利用者

公費

保険

合計

負担

請求額

請求額

居宅・施設サービス
介護予防サービス

特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費(以下｢特定入所者介護サービス費等｣という。)として、食費及び居住費(滞在費を含む。以下同じ。)が記載された介護給付費明細書の件数を記載

地域密着型サービス等
居宅介護支援・
介護予防支援合計

公費請求
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに
区 分
被保険者等１人分の請求を１件とする）を記載
生

介護給付費明細書の食費
及び居住費の保険請求分を合計した額を記載

保保険給付対象の単位数及び点数のサービス費用
合計を記載
件数

単位数

費用

公費

・点数

合計

請求額

介護給付費明細書
介護給付費明の食費及び居住費の細書の食費及び特定入所者介護サービス費等費用額を合計した額
居住費の利用者
費用
公費
を記載
件数
負担額と公費分
合計
請求額
本人負担額を合計した額を記載

居宅・施設サービス
介護予防サービス

12

地域密着型サービス等
生

保

居宅介護支援・
介護予防支援

10

感染症

21

障自・通院医療15

障自・更生医療37条の2

介護給付費明細書の保険請求対象
単位数（点数）に単位数（点数）あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載
費用合計＝保険請求額＋公費請求額＋利用者負担

介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載

請求書；公費請求欄の記載例
それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数(介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする)を記載介護給費明細書の当該公費請求額の合計額を記
載

公費請求
サービス費用区
生分

件数

特定入所者介護サービス費等

単位数

費用

公費

・点数

合計

請求額

件数

費用

公費

合計

請求額

保

居宅・施設サービス

介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載

介護予防サービス

12

地域密着型サービス等
生

保

居宅介護支援・

介護給付費明細書の単位
数及び点数(公費対象以外を含む)の合計を記載

介護予防支援介護給費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額
を記載

10

感染症

21

障自・通院医療15

障自・更生医療

19

原爆・一般

86

被爆体験者

87

保険請求の介護給付費明細書のうち、公
有機ヒ素・緊急措置

37条の2

介護給付費明細書の保険請求対象単位数(点数)に単位数(点数)あたり単価を乗じた結果(小数点以下切り捨て)の合計を記載
特定診療費、特定治療又は特別療養費については、単位数(点数)あたり１０円を乗じた額の合計額を記載

費の請求に関わるものについて公費の法別
88
66
58
25

水俣病総合対策に、記載

生活保護の単独請求の場合は居宅サービ
ス・施設サービス・介護予防サービス・地
石綿・救済措置域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の二つの区分ごとに集計を行って記載
障害者・支援措置（全合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護給付費明細書に関する集計を記
中国残留邦人等
載

メチル水銀

合

計

特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費
明細書の件数を記載

保険請求の介護給付費明細書のう
ち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費(生保のみ)の請求があるものについて集計を行って記載
斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載

請求明細書；基本情報欄の記載例
公費単独請求(生活保護受給者場合のみ)又は公費と保険の併用請求の場合に記載

請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、｢年｣｢月｣それぞれ右詰で記載

公費単独請求(生活保護受給者の場合のみ)又は公費と保険の併用請求の場合記載

被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載

公費負担者番号
公費受給者番号
被保険者
番号

1.明治

2.大正

年

月

生年月日
要介護

保険者番号

指定事業所番号又は基準該当事業所の登録
番号を記載

3.昭和

性
日 別

1.男

2.女

事業所
請
求
事
業
者

名称
〒

ー

指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載

所在地

要介護１・２・３・４・５

状態区分
認定有効 平成

年

月

日 から

期間

平成

年

月

日 まで

居宅

１．居宅介護支援事業者作成

サービス

事業所

事業所

計画

番号

名称

給
付
費
明
細
欄

月分

番号

該当する性別の番号を○で囲む

被保険者証等に記載された氏名及びフリガナを記載

氏名

開始
年月日
中止
理由

年

事業所

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被
保
険
者

平成

被保険者証若しくは資格者証又は生活保護
法介護券の保険者番号欄に記載された保険者
番号を記載

平成
1.非該当

年

連絡先

２．被保険者自己作成

月

日

中止
年月日

3.医療機関入院 被保険者証等をもとに記載
4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所

サービス内容サービス提供月の月末時点の要介
護認定等の有効期限を記載

指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と郵便番号を記載

電話番号

被保険者証等に記載された生年月日を記載
元号欄は該当する番号を○
で囲む
平成

年

7.介護老人保健施設入所

月日

8.介護療養型医療施設入院

月の途中で変更認定があった場合は、月末日の要介護状態区分
公費分（月の末日において要介護認定等の非該当者である場合は、最後にサービスコード
単位数
回数 サービス単位数 回数 公費対象単位数受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載
月の途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合
等、記載すべき要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと
この場合において、当該要介護状態区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分は一致しない場合があることに留意する

摘要

審査支払機関、保険者
からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載

請求明細書；基本情報欄の記載例
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場
合に記載(居宅療養管理指導
費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場合は記載しない)作成方法について該当するものを○で囲む居宅

１．居宅介護支援事業者作成

サービス

事業所

事業所

計画

番号

名称

開始
年月日
中止
理由
給
付
費
明
細
欄

平成

年

1.非該当

3.医療機関入院

サービス内容作成した居宅介護支援事業者名又は介護予防支
援事業者名を記載
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町に届け出て、被保険者証の｢居宅介護支援事業者又は介護予防支援事
業者及び事業所の名称｣欄に記載された事業所(被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護
法介護券の｢指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支援事業者名｣欄に記載された事業所)である
ことが必要

サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防
サービス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者(地域包括支援センター)の事業
所番号を記載２．被保険者自己作成

月
4.死亡

5.その他

サービスコード中止
年月日日

6.介護老人福祉施設入所
単位数

平成7.介護老人保健施設入所

回数 サービス単位数

被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付を記載（前月以前から継続している場合は記載しない）
なお、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機
能型居宅介護又は複合型サービスについては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス
提供開始日を記載

年

公費分
回数

月

日

8.介護療養型医療施設入院

公費対象単位数

摘要

月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番
号を○で囲む月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付を記載（翌月以降サービスを継続している場合は記載しない）（様式第三から五の二、および様式第六の五、六の六、六の七）
前月から継続して入所している場合はその入所した日付を記載、それ以外の場
合は当該月の最初の入所した日付を記載

入所年月日

平成

年

月

日

退所年月日

平成

年

月

日

短期入所

実日数

給付費明細欄で記載対象とした実日数(ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続３０日を超え
報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む)を記載

当該月における最初の退所した日付を記載
ただし、当該月に退所がな
く月末日において入所継続中の場合は記載しない(連続
入所が３０日を越える場合
は、３０日目を退所日とみなして記載)

請求明細書；基本情報欄の記載例（様式第六から六の四、および様式第八、九、十）月の途中に退所(院)(居)した場合に、退所(院)(居)した日付を記載 (月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む）(介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した
日付を記載)
同一月内に同一の施設の入退所を繰り返した場合、月末日に入所(院)(居)中であれば記載を省略
月末日に入所(院)(居)中でなければ、当該月の最後に退所(院)(居)した年月日を記
載
退所(院)日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所(院)後訪問指導加算、看取り介
護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所(院)年月日を記載
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所(居)している場合には、当該転出日を記載

当該施設に入所(院)(居)した日付を記載(医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日
付を記載)
同一月内に同一の施設の入退所(院)(居)を繰り返した場合、月初日に入所(院)中であれば、当該入所(院)(居)の年月日を記載
月初日に入所(院)(居)中でなければ、当該月の最初に入所(院)(居)した年月日を記載

入所
年月日

平成

入所前の状況
退所後の状況

年

月

日

退所
年月日

平成

年

月

日

入所実日数

外泊日数

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護
7.特定施設入居者生活介護 8.その他
1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

当該施設に入所(院)(居)した場合に、入所(院)(居)前の直近の状況として該当する番号を○で囲む

当該月中に退所(院)(居)した場合に、退所(院)(居)後の状況として、該当する番号を○で囲む

被保険者等が実際に入所(居)していた日数を記載日数には、入所(院)(居)及び退所(院)(居)日を含むものとし、外泊日数(介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む)は含めない
なお、介護療養型医療施設の場合の他
科受診の日数を含む

入所(院)(居)期間中に、被保険者が外泊(介護老人福祉施設の場合は入院を含む)した場合、外泊(介護老人福祉施設の場合は入院を含む)を開始した日及び施設に戻った日を含まない日数(例えば２泊３日の場合１日)を記載

請求明細書；給付費明細欄の記載例
当該事業所において頻繁に使用するサービ
ス内容、サービスコード及び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えない
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数で請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なる
ごとに行を分けて記載

サービス内容請求対象サービス内容を識別するための名称として介護給付費単給
位数サービスコード表のサービス
付
費
コード内容略称を記載
明欄内に書ききれない場合はサー細ビス種類の名称(訪問介護、訪問欄看護等)を記載するだけでも差し支えない①サービス種類コード

サービスコード

請求対象サービスに対応するサービスコー
ド(６桁)を介護給付費
単位数サービスコード
表で確認して記載

単位数

請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費
単位数サービスコード表で確認して記載
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合
は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理(単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算(何らかの割合を乗ずる計算に限る。)を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。)にしたがって算出した単位数を記載
また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算又は介護職員処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定
単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に｢－｣の記載をする(記載例：療養型施設医師配置減算｢－１２｣)※注１に該当する場合は記載を省略すること

回数 サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

摘要※注１＜単位数の記載を省略するサービス＞
・訪問看護（定期巡回･随時対応訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用のサービスコードがない加算は除く。）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合＜※注２＞を除く。）
・介護予防訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・介護予防通所介護（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「一回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・定期巡回･随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）
・複合型サービス（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。）※注２＜日割り計算を行う事由＞／②名称
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）、要介護一から要介護五の間若しくは要支援一と要支援二の間での区分変更認定（※１）、
日③サービス実日数日日日
資格取得・喪失（※２）、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護以外の場合に適用される。
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
請 ④計画単位数（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回･随時対応訪問介護看護と連携して・月の一部の期間が公費適用期間であった場合
訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介
求⑤限度額管理対象単位数
護、定期巡回・随時対応訪問介護看護又は複合型サービスに適用される。
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。）
額
給付率（/100）（※３）の事由については、介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防通所リ・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。）・利用者との契約解除（※２）
集 ⑥限度額管理対象外単位数
ハビリテーション、訪問看護（定期巡回･随時対応訪問介護看護と連携して訪問看護
保険
計 ⑦給付単位数（④⑤のうち・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、を行う場合）、定期巡回･随時対応訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防訪問介護、介護予防通所介護及び介護予防通所
少ない数）＋⑥
欄
特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、地域密着型特定施設入居者生活介護
リハビリテーションに適用される。
（短期利用）を利用した場合（※３）
公費（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回･随時対応訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回･随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行⑧公費分単位数・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防
合計 う場合）に適用される。
小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）（※６）の事由については、定期巡回･随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービス
円／単位
円／単位
円／単位
円／単位
⑨単位数単価を行う場合）に限る。
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合を除く。）（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合に限る。）（※６）

請求明細書；給付費明細欄の記載例

サービスの提供回数(期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数)又は提供
日数を記載
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与
又は特定施設入居者生活介護における外部サー
ビス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防特サービス内容サービスコード
定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与の場合は、福祉用具貸与を現に行った日数を記載
給
付
費
明
細
欄

「回数・日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記
載(月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載)

単位数＜※注３＞のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場
合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合は提供した回数を記載①サービス種類コード／②名称③サービス実日数日④計画単位数

回数 サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション⑦給付単位数（④⑤のうち・介護予防訪問介護
少ない数）＋⑥
・介護予防通所介護⑧公費分単位数
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護円／単位⑨単位数単価・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス

摘要「単位数」に「公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載
福祉用具貸与もしくは介護予防
福祉用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「サービス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合について
は、「サービス単位数」を「回数」で除した結果に「公費分回数」を乗じた結果(小数点以下四捨五入)を記載＜※注３＞において「単位数」の記載を省略した場合は、「サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記する「単位数」に「回数・日数」を乗じて算出した単位数を記載
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具若し
くは介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉用具貸与については、費用の額(消費税を含む。)を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果(小数点以下四捨五入)を記載＜※注３＞において「単位数」の記載を省略した場合は、「サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単日 位数を、介護給付費単位数サービスコー
日
日
ド表で確認して記載

請 ⑤限度額管理対象単位数
求④計画単位数※注３
額
集・訪問看護（定期巡回・随時対応訪問介護看護と連携して訪問看護を行う④計画単位数計
場合）
欄 ⑤限度額管理対象単位数
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予給付率（/100）
保険
公費

円／単位

円／単位

円／単位

サービス内容に応じて｢別表１｣にしたがって所定
内容を記載

合計

請求明細書；給付費明細欄の記載例（様式第七および第七の二）

特に記載のない部分については、他の様式の記載方法と同様である
年

平成
公費負担者番号

〒

事業所

居宅介護
支援事業者

事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った
場合は、月内で最も高い単位数単価
を記載

保険者番号

番号

事業所
名称

―

所在地

生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費負担
者番号ならびに公費受給者番号を
記載

連絡先

月分

電話番号

単位数単価

（円／単位）(フリガナ）

項番

被保険者番号
性別

氏名
被
保
険
者

1.明治

生年
月日

2.大正
年

3.昭和
月

担当介護支援専門員番号

サービス内容

給
付
費
明
細
欄

1.男

2.女

公費受給者番号

サービスコード

給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記
載
ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専
門員番号を記載できない場合には
記載は不要

日

要介護
要介護
状態区分 １・２・３・４・５

認定
有効期間

サービス計画
作成依頼
届出年月日

平成

年

単位数

回数

サービス単位数「サービス単位数」の合計単位数
を記載

平
成

年

月

日 から

平
成

年

月

日 まで

月

日
摘要

サービス単位数合計

被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日を記載
ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要

請求額合計「サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載

請求明細書；緊急時施設療養費の記載例（様式第四および四の二）※摘要欄について※

入所者の症状が著しく変化し、緊急
その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載

①
②
緊
③
急
緊急時治療管理(再掲)時ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
施
設
特 処置
療
定 手術
養
治 麻酔
費
療 放射線治療
合計
医療
往診日数
機関名
緊急時
傷病名

入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数(複数の病院又は診療所から往診を求めた場
合はその合計日数)を記載

緊急時治療
開始年月日
単位
点
点
点
点
点
点

特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリ
テーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること

緊急時治療管理の合計単位数と一日あたりの所
定の単位数、緊急時治療管理を行った日数を記載(合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管
理日数)

単位×

日

摘要

特定治療の点数の合計を記載

①平成
②平成
③平成

年
年
年

月
月
月

日
日
日

リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計
を記載

通院日数

往診を行った医療機関名を記載複数にわたる場合
は、すべての医療機
関名を記載

緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を｢緊急時傷病名｣に対応させて記載
傷病名が３つを超える
場合は、欄内に番号を補記して記載

通院した医療機関名を記載
複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載

医療機関名

入所者を病院又は診療所に通院させた日数(複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数)を記載

請求明細書；所定疾患施設療養費等の記載例（様式第九）

所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載(合計単位数＝１日あたり単位数×所
定疾患施設療養日数)入所者のが所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病
名を記載

所
定
疾
患
施
設
療
養
費
等

所定疾患
施設療養費

傷病名
単位(再掲）

緊急時
治療管理

単位

単位×

傷病名

単位(再掲）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
特 処置
定 手術
治 麻酔
療 放射線治療
合計
医療
往診日数
機関名

単位
点
点
点
点
点
点

単位×

①平成
所定疾患施設②平成
療養開始年月日
③平成
日
①平成
緊急時治療
②平成
開始年月日
③平成
日

摘要

通院日数

医療
機関名

所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した
日付を｢所定疾患施設療養費傷病名｣に対応させて記載
傷病名が３つを超える
場合は、欄外に番号を補
記して記載
年
年
年

月
月
月

日
日
日

年
年
年

月
月
月

日
日
日

請求明細書；特別療養費の記載例（様式第四および四の二）サービスの提供回数(期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回
数)又は提供日数を記載

特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要

特
別
療
養
費

「回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記
載（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数
又は日数を記載）

傷病名
識別番号

内容

特別療養費の項目に対応する識別コード(２桁)を特別療養費識別一覧(別表４)で確認して記載

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

合計

特別療養費の項目に対応する
１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記
載

特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧(別表４)の名称を記載「単位数」に「回数」を乗じて算出
した単位数を記載

保険分単位
数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載「単位数」に「公費回数」を乗じて算出した単位数を記載

摘要

特別療養費の項目に対応
して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載

請求明細書；特定診療費の記載例（様式第五および五の二、様式第十）特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載
ただし、「感染対策指導管理」
及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要

サービスの提供回数(期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数)又は提供日数を記載「単位数」と「公費回数」を乗じて算出した単位数を記載

傷病名
識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数摘要

特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載

特
定
診
療
費

「回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載 (月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回
数又は日数を記載)

合計

特別療養費の項目に対応する識別コード(２桁)を特定診療費識別一覧(別表３)で確認して記載

特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載

特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧(別表３)の名称を記載「単位数」に「回数」を乗じて算出した
単位数を記載保険分単位
数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載

請求明細書；請求額集計欄の記載例①「サービス種類コード」から⑬「公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載④計画単位数
サービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載（ただし、居宅療養管理指導の場合には記載不要）①サービス種類コード／②名称③サービス実日数⑤限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象部分（特別地域加算、中山間地域等における小規模
事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算、事業所開始時支援加算及び介護職員処遇改善加算を除く）のサービス単位数を合計して記載⑥限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、限度額管理対象外（特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所
加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、緊急時訪問看護加算、特別管理加算、
ターミナルケア加算、事業所開始時支援加算及び介護職員処遇改善加算）のサービス単位数を合計して記載⑦給付単位数④「計画単位数」と⑤「限度額管理対象単位数」のいずれか低い方の単位数に⑥「限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載

日④計画単位数⑤限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄

⑥限度額管理対象外単位数⑦給付単位数（④⑤のうち少ない数）＋⑥⑧公費分単位数⑨単位数単価⑩保険請求額⑪利用者負担額⑫公費請求額⑬公費分本人負担①サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上二桁）を記載②名称
当該サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載③サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所においてサービスを現に行った日数をそれぞれ記載

円／単位⑧公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と⑦「給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載⑨単位数単価事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載⑩保険請求額⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載⑪利用者負担額⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑩「保険請求額」、⑫「公費請求額」及び⑬「公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載⑫公費請求額⑧「公費分単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率
から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑬公費分本人負担を差し引いた残りの額を記載
公費の給付率が100/100で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く）が発生しない場合は、⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑩「保険請求額」と⑬「公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載⑬公費分本人負担
公費負担医療、または生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載

請求明細書；請求額集計欄の記載例

日

給付率（/100）

介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載（例えば通常の場合は９０）
利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載

保険
公費負担の給付を行う率を百分率で記載
当該率等については（別表２）を参照
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、定期巡回･随時対応型
訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護について
は、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例えば保険給付率が９０％、公費負担率が１０％の場合は１００（％））として記載

公費
円／単位

合計

備考

保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載

請求明細書；請求額集計欄の記載例①「サービス種類コード」から⑬「公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載

当該対象サービス種
類のサービスを行った実日数として、当該事業所においてサービスを現に行った日数をそれぞれ記
載

当該サービス種類のコード（サービス
コードの上二桁）を記載①サービス種類コード／②名称③サービス実日数日⑤限度額管理対象単位数

事業所所在地における当該サービス種
類の単位数あたり単価を記載

当該サービス種類のうち、限度額管理対象外（特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、緊急時訪問看護加
算、特別管理加算、ターミナルケア加算、事
業所開始時支援加算及び介護職員処遇改善加算）のサービス単位数を合計して記載⑥限度額管理対象外単位数⑦給付単位数（④⑤のうち少ない数）＋⑥⑧公費分単位数⑨単位数単価サービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サー
ビス種類における区分支給限度基準内単位数を記載（ただし、居宅療養管理指導の場
合には記載不要）

当該サービス種類のうち、支給限度額管理対
象部分（特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、緊急時訪問看護加算、
特別管理加算、ターミナルケア加算、事業所開始時支援加算及び介護職員処遇改善加算を除く）のサービス単位数を合計して記載④計画単位数

請
求
額
集
計
欄

当該サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記
載

円／単位④「計画単位数」と⑤「限度額管理対象単位数」のいず
れか低い方の単位数に⑥「限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載⑩保険請求額⑪利用者負担額⑫公費請求額⑬公費分本人負担⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑩「保険請求額」、⑫「公費請求額」及び⑬「公費分本人負担」を差し引いた
残りの額を記載⑬公費分本人負担⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた
結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載

請求明細書；請求額集計欄の記載例①サービス種類コード／②名称③サービス実日数④計画単位数⑤限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄

日

日

日

日

日

当該サービス種類の公費対象単位数の合計と⑦「給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載⑥限度額管理対象外単位数⑦給付単位数（④⑤のうち少ない数）＋⑥⑧公費分単位数⑨単位数単価⑩保険請求額⑪利用者負担額⑫公費請求額

給付率（/100）⑧「公費分単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引
いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑬公費分本人負担を差し引いた
円／単位
円／単位
残りの額を記載
公費の給付率が100/100で、保険給付対象
単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く）が発生しない場合は、⑦「給付単位数」に⑨「単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑩「保険請求額」と⑬「公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載⑬公費分本人負担

公費負担医療、または生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その
額を記載

保険
公費
円／単位

円／単位

円／単位

合計

請求明細書；社会福祉法人等による軽減欄の記載例「社会福祉法人等利用者負担
軽減確認証」に記載された減額割合を百分率で小数点第１
位まで記載

軽減率

請求額集計欄の該当サービス
種類の「利用者負担額」を転記
様式第三及び第八においては、特定入所者介護サービス費
等欄の利用者負担額、様式第三の二においては、特定入所者介護予防サービス費欄の利用者負担額を含めないこと

％

社会福祉

11

訪問介護

法人等に

15

通所介護

よる軽減

76

定期巡回・随時対応型訪問介護看護欄

71

夜間対応型訪問介護

72

認知症対応型通所介護

73

小規模多機能型居宅介護

77

複合型サービス

受領すべき利用者負担の総額（円)「受領すべき利用者負担の総額(円)」から「軽減額(円)」を差し引いた額を記載

軽減額(円)「受領すべき利用者負担の総額(円)」に「軽減率」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）を記載

軽減後利用者負担額（円)

備考「社会福祉法人
等利用者負担軽
減確認証」に記載された確認番号を記載

請求明細書；特定入所者介護サービス費の記載例
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給
付費単位数サービスコード表のサービス内容略称を記載
欄内に書ききれない場合は、食費、居住費（又は滞在費）と記載するだけでも差し支えない

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数費用額(円)

保険分「費用単価」に対応する食事及び居住（滞在を含む）の利用に係る日数(外泊日数を含む)を記載

公費日数

公費分

「保険分」に「公費分」と「利用者負担額」を加えた
結果の金額を記載

利用者負担額

ビス
費請求対象サービスに対応するサービスコード(６桁)を介護給付費単位数
サービスコード表で確認して記載

食費及び居住費の区分に対応して公費適用対象の日数を記載

公費適用期間分の利
用者負担額を記載

ー

特
定
入
所
者
介
護
サ

サービス内容特定入所者が当該月において利用した食費及び居住費（滞在費）につき、ユニット
型個室、ユニット型準個室、従来型個室及び多床室の区分に対応する１日あたりの費
用単価(平均的な費用を勘案して厚生労働大臣が定める額もしくは各施設における現に要した額の低い方の額)を記載

当該月に利用者から現に徴収した額を記載

合計
保険分請求額(円)「介護保険負担限度額
認定証」又は「介護保険特定負担限度額認定証」に記載された食費及び居住費に係る負担限度額を記載「保険分」の合
計額を記載

公費分
請求額

「公費分」の合計額か
ら「公費分本人負担月額」を控除した結果の金額を記載

公費分本人負担月額「費用単価」から「負担限度額」を控除した結果に日数を乗じた結果の金額を記載
生活保護の単独請求の場合は、当該項目は記載しない

生活保護で本人負担額がある場合に、その額を記
載「費用額」、「公費分」及び「利用者負担額」についてそれぞれの行の合計金額を記載

給付管理票総括票の記載例
給付管理票の提出年月を和暦にて記載

作成区分に該当する数字を○で囲む

給付管理票総括票
平成

作成区分

年

※給付管理票に関する留意事項※

月提出分

１．居宅介護支援事業所作成
２．自己作成（保険者番号：
３．介護予防支援事業者作成

）

事業所番号
事業所番号、事業所
名、連絡先について記
載

居宅介護
支援事業所

事業所名
所在地連絡先新規分

訪問通所サービス給付管理票
他 居宅サービス給付管理票
県
分
集
計
欄
短期入所サービス給付管理票

修正分
取消分
新規分
修正分

枚

件

枚

件

枚

件

枚

件

枚

件

給付管理票の作成区分ごとに件数を集計し記載
他県の被保険者と自県の被保険者とをそれぞれ集
取消分
枚
計すること

自
県 訪問通所サービス給付管理票分
居宅サービス給付管理票
集
計欄
短期入所サービス給付管理票

新規分
修正分
取消分
新規分

件

枚

件

枚

件

枚

件

①月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険者の変更の場合を除く）、月末時
点に市町への届出対象となっている居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更があった場合、月末時点で市町への届出対象となっている居宅介護支援事業者もしくは介護予防支援事業者が給付管理票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス及び地域密着型介護予防サービスの記載を、介護予防支援事業者が居宅サービ
ス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は複合型サービスを利用した場合には、当該小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は複合型サービス事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護又は複合型サービスを利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防支援事業者
が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護を利用し、かつ当該期間を除いて複合型サービスを利用した場合は、月末時点において利用するサービス
事業所が給付管理票を作成すること。
②事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計
画若しくは介護予防サービス計画に位置付けられた介
護サービス若しくは介護予防サービスの給付額を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業
所ごと、サービス種類ごとの給付計画単位数を上回る
ような場合には、「サービス利用票」等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理
票の事業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必要でない場合は、当初の計画を記載する。

給付管理票の記載例

8222「給付管理票作成区分」新規の場合は記
居宅サービス計画又は介護予防
サービス計画の対象となった年月を和暦で記載給付管理票（平成月分）

サービス利用票（控）に記保険者名載された要介護状態区分を記載
月途中で変更があった場合には、いずれか重い方の要介被保険者氏名護状態区分を記載

保険者番号

サービス利用票（控）に記載された居宅サービス又は介被保険者番号
護予防サービスにかかる支給限度基準額を記載

フリガナ

生年月日
明・大・昭
年

年

月

日

単位／月

要支援・要介護状態区分

男・女

要支援１・２
要介護１・２・３・４・５

サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載

年

月

1.
2.
3.

該当する作成者の番号を○で囲む
月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更があった場合は、月末時
点での作成者の番号を○で囲む

居宅介護支援事業者作成
被保険者自己作成
介護予防支援事業者作成～

居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した事
業所の番号を記載

担当介護支援専門員番号
居宅介護／介護予防
支援事業者の事業所名
支援事業者の事業所所在地及び連絡先限度額適用期間
平成作成区分

居宅介護／介護予防
支援事業所番号

性別

居宅サービス・介護予防サービス支給限度基準額

入不要
修正又は取消の場合は、「２．修正」「３．取消」のように記入する（※作成区分について※）

平成
年

月

委託
した
場合

給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員
番号を記載

委託先の支援事業所番号
介護支援専門員番号

居宅サービス・介護予防サービス
サービス事業者の
事業所名

事業所番号
（県番号－事業所番号）

指定／基準該当／

サービス
種類名

地域密着型
サービス識別サービス
種類コード

給付計画単位数

指定・基準該当・
地域密着
指定・基準該当・

サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された事業所名ならびに事業所番号を記載

地域密着
指定・基準該当・
地域密着

指定、基準該指定・基準該当・
当又は地域密着 地域密着
指定・基準該当・型の区分を○で地域密着
囲む

サービス利用票別表（控）に記載されたサー
ビス種類の名称（訪問介護、訪
問入浴介護等）を記載

地域密着
指定・基準該当・
地域密着

合計

当該サービス
種類のコード（サービスコードの上２桁を記載

介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事業所
番号・指定介護支援専門員番
号を記載

サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度基
準内単位数に記載された額（単位数）を記載

給付管理票の記載例※給付管理票の「作成区分」について※
１．新規
当該被保険者の当該月の給付管理票を初めて提出するとき◎エラーで返戻等になった場合は、あらためて提出するときも「新規」である。
２．修正
審査決定した給付管理票の内容（サービス種類や単位数等）を訂正するとき◎一度も「新規」の給付管理票が決定していない場合は、「修正」はできない。
◎給付管理票の実績（内容）修正がなされると、サービス事業所側へは【再審査決定通知書】にて通知される。
３．取消審査決定した給付管理票そのものを取り消すとき◎ご利用者の急な入院等で、当該月のサービス実績がなかった場合、誤って給付管理してしまっていたら「取消」をする。
◎給付管理票の「取消」が行われると、全サービス（居宅支援費を含む）の実績が取り下がり、【再審査決定通知書】にて通知される。