厚生労働省 医療関係者研修費等補助金 災害医療チーム等養成支援事業「令和４年度災害歯科保健医療チーム養成支援事業」
災害歯科保健医療体制研修会 実施要領（９月２８日版）
１．目 的
近年、２０１１年３月の東日本大震災や２０１６年４月の熊本地震等の大規模災害が発生して大きな爪痕を残し、未だに復興の途上にある。
今後も首都直下地震や南海トラフ地震の発生、集中豪雨災害等が起こり得る
中、感染症対応を視野に入れて多種多様な災害に適切かつ効果的に対応し、災害発生時の緊急災害歯科医療や、避難所等における口腔衛生を中心とした公衆衛生活動を通じて被災者の健康を守り、地域歯科医療の復旧を支援することは歯科界の社会的使命である。
そして、この社会的使命を果たすためには、内閣府、厚生労働省、防衛省（自衛隊）等の関係機関や日本医師会を始めとする関係団体との連携が不可欠である。
そのため、今後起こり得る大規模災害等に備え、円滑な災害歯科保健医療の展開に向けて、災害時に関係機関や関係団体との共通言語の下で適確かつ迅速に対応できる者を養成し、各都道府県（歯科医師会）に配置することを目的に研修会を実施する。また、研修会の実施に当たっては、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、行政職、企業等の関係職種を対象に、関係機関や関係団体を交えて、講義形式の研修（事前研修含む）及び実災害を想定した演習を行う。
また、各地域における災害対応に係る研修会は、地域の特性に応じて、地区歯科医師会や都道府県歯科医師会、郡市区歯科医師会を通じて、地元行政や関係団体を交えて行うことを想定しており、本研修会を修了した者がその中心的役割を担い、本研修会の内容に係る伝達講習等を行うものとする。
なお、厚生労働省では、災害発生後から被災地の歯科保健医療提供能力が回復するまでの間に、歯科医療機関及び避難所等において歯科保健医療支援を行うチームの養成研修を支援する事業を２０１８年度より展開しており、本研修会は、当該事業として実施する。
２．主 催
公益社団法人日本歯科医師会

３．後 援
内閣府、防衛省、警察庁、海上保安庁、公益社団法人日本医師会、日本歯科医学会、一般社団法人日本私立歯科大学協会、国公立大学歯学部長・歯学部
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附属病院長会議、一般社団法人全国医学部附属病院歯科口腔外科科長会議、日本病院歯科口腔外科協議会、公益社団法人日本歯科衛生士会、公益社団法人日本歯科技工士会、全国行政歯科技術職連絡会、一般社団法人日本歯科商工協会
４．日

程

東日本ブロック、中日本ブロック、西日本ブロックの３つに分けて、２日間の研修を年間３回（各ブロック１回ずつ）、同じ内容で東京にて開催① 東日本ブロック
２０２２年１１月１９日（土）午後１時３０分～午後５時１０分
２０日（日）午前９時３０分～午後５時② 中日本ブロック
２０２２年１２月１７日（土）午後１時３０分～午後５時１０分
１８日（日）午前９時３０分～午後５時③ 西日本ブロック
２０２３年

１月２１日（土）午後１時３０分～午後５時１０分
２２日（日）午前９時３０分～午後５時＜参考＞※東日本ブロック＝１５都道県
北海道、青森県、岩手県、秋田県、宮城県、山形県、福島県、茨城県、栃木県、群馬県、千葉県、埼玉県、東京都、神奈川県、山梨県※中日本ブロック＝１５府県
長野県、新潟県、静岡県、愛知県、三重県、岐阜県、富山県、石川県、福井県、滋賀県、和歌山県、奈良県、京都府、大阪府、兵庫県※西日本ブロック＝１７県
岡山県、鳥取県、広島県、島根県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県、福岡県、佐賀県、長崎県、大分県、熊本県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県
５．会 場
歯科医師会館

１階大会議室2

（東京都千代田区九段北４―１―２０）＜受講に当たっての注意事項＞
・当日は、感染予防のため、マスクを着用すること。
・入館時に非接触型体温計による検温を実施する(３７.５度以上の熱のある方の入場を禁止)。
６．対象者
・歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、行政職従事者、一般社団法人日本歯科商工協会加盟企業従事者、災害歯科医療業務に従事する可能性のある歯科医師会等の団体の職員等で、災害時に都道府県（歯科医師会）において災害歯科保健医療活動に従事する者のうち、令和４年度災害歯科保健医療体制研修会の e ラーニングを修了した者で、かつ以下の団体より推薦された者。
公益社団法人日本歯科医師会、都道府県歯科医師会、日本歯科医学会、一般社団法人日本私立歯科大学協会、国公立大学歯学部長・歯学部附属病院長会議、一般社団法人全国医学部附属病院歯科口腔外科科長会議、日本病院歯科口腔外科協議会、公益社団法人日本歯科衛生士会、公益社団法人日本歯科技工士会、全国行政歯科技術職連絡会、一般社団法人日本歯科商工協会
・各県からの受講者は４名程度とする。ただし、地域での歯科保健医療体制への理解を促進する観点から、同一の職種や勤務形態による構成は避け、開業歯科医師、行政職従事者、病院関係者、歯科衛生士等を交えて構成することが望ましい。
・グループ編成のバランスを考慮して「団体からの推薦」において適宜調整する場合がある。
・過年度の災害歯科保健医療体制研修会の修了者が再度受講しても差し支えない。ただし、その場合には、修了証は発行しない。
・グループは、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、事務職等で編成する。
・見学者は受け入れない。
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７．定

員

各回６０名程度＋参画団体より１０名程度７名／テーブル×１０テーブル
８．研修内容講義形式の研修及び実災害を想定した被災地支援のための演習を行う。演習においては補助者を各グループに配置する。また、研修会の充実化のため、講義部分に係る事前研修を e ラーニングにて行う。
プログラムは以下の通り。

【事前研修（e ラーニング）】＜科目＞
・災害歯科保健医療概論（講師：柳川忠廣・日本歯科医師会副会長）
・災害歯科支援チームの実現に向けて（講師：森谷俊樹・全国行政歯科技術職連絡会、柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会）
・保健医療支援におけるロジスティクス担当者の役割（講師：柳澤智仁・全国行政歯科技術職連絡会）
・災害時における歯科医師会の対応（講師：大黒英貴・岩手県歯科医師会専務理事）
・大規模災害時における政府の初動対応（講師：内閣府政策統括官（防災担当）付 災害緊急事態対処担当
・災害時における保健医療の対応（講師：厚生労働省健康局健康課）
・厚生労働省における災害医療体制（講師：厚生労働省医政局地域医療計画課）
・防衛省・自衛隊における災害派遣活動（講師：防衛省統合幕僚監部）
・警察における大規模災害時等の多数遺体取扱について（講師：警察庁刑事局捜査第一課）
・海上保安庁における歯牙鑑定（講師：海上保安庁警備救難部刑事課）
・サイコロジカル・ファーストエイド（心理的応急処置：PFA）（講師：大沼麻実・国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所行動医学研究部災害等支援研究室研究員）
・日本医師会の災害対応（講師：長島公之・日本医師会常任理事）
・歯科医師のための災害復興法学のすすめ（講師：岡本 正・銀座パートナーズ法律事務所）
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・歯科における身元確認体制（講師：工藤祐光・日本歯科医師会災害時対策・警察歯科総合検討会議委員長）
・災害時の歯科保健医療活動～目的、評価、体制～（講師：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科救急災害医学分野非常勤講師）
・災害時の歯科保健医療活動～歯科支援における役割分担、多職種での連携～（講師：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科救急災害医学分野非常勤講師及び演習補助者）＜実施方法＞『災害歯科保健医療標準テキスト』を令和４年７月中に参画団体に送付するので、参画団体は受講予定者に配布すること（但し、提供するテキス
ト部数の上限は各団体の受講定員）。受講予定者は、テキストベースで予め研修の上、令和４年度災害歯科保健医療体制研修会の e ラーニングを修了すること。
なお、事前研修と当日研修を結びつけるため、一部科目の講師によるおさらいを含めた講演やディスカッション等を行う。
令和４年度災害歯科保健医療体制研修会受講予定者以外も受講可。但し、その場合でも次年度以降、災害歯科保健医療体制研修会を受講する場合には当該年度の e ラーニングを修了する必要がある。
【e ラーニング】
・実施（申込）期間
令和４年８月１日（月）～令和５年３月３１日（金）。但し、各ブロックの申込締切（「９．受講の申し込み」参照）までに全ての動画を視聴の上、理解度テストに解答し理解度基準に達する必要がある。
・受講の申し込みと受講料等
令和４年８月１日（月）より日本歯科医師会ホームページ掲載の「令和４年度災害歯科保健医療体制研修会（e ラーニング）」ＷＥＢフォームより申し込む。受講料は無料。
・研修登録
日本歯科医師会ホームページから「令和４年度災害歯科保健医療体制研修会（e ラーニング）」ページに移動し、「研修登録」を行う。研修登録の際に「氏名」「メールアドレス」等の必要事項を登録する。登録完了後、登録されたメールアドレス宛てに「マイページ」のログイン ID とパスワードが送信される。
「マイページ」にログインし、受講が可能となる。
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・受講方法
マイページに研修の一覧が掲載されており、受講する研修の「研修動画」欄の再生ボタン（▶マーク）をクリックすると研修動画が再生される。
当該動画を最後まで視聴することで、一覧に掲載の「視聴」欄が「未視聴」から「視聴済み」となり「理解度テスト」を受けることが可能となる。資料は資料ボタンからダウンロード出来る。
実施期間中はいつでも受講することができ、各研修科目を分割して視聴することも可能。
※動画を視聴途中でログアウトした場合も続きから視聴することが可
能・理解度テスト
マイページの研修一覧の当該研修の「理解度テスト」欄をクリックすることで当該ページに移動しテストを受けることが可能となる。
「理解度テスト」を受け合格の要件を満たすことで、研修一覧の「理解度テスト」欄に「合格」と表示される。合格の要件を満たさなかった場合は「再テスト」と表示され、再度受講することが可能。
全ての「理解度テスト」に解答し理解度基準に達しなければ令和４年度災害歯科保健医療体制研修会受講者の推薦資格は得られない。
・修了認定
全ての「理解度テスト」に解答し理解度基準に達した者は令和４年度災害歯科保健医療体制研修会受講者の推薦資格を得る。
なお、合格した場合でも令和４年度災害歯科保健医療体制研修会受講者の推薦資格を得るのみで、受講者として確定するわけではない（定員があるため）。また、推薦資格は次年度以降に持ち越せない。
・修了証
本 e ラーニングに係る修了証、受講証明書等は発行しない。修了の記録が必要な場合は、研修修了画面を保存すること。
・その他
本研修会は日歯生涯研修事業の対象となる。実施期間終了後に日歯生涯研修事業の受講登録用 URL および QR コードを受講が確認できた方へメールでお知らせするので、各自で登録すること。
■東日本ブロック【1 日目】午後 1 時 30 分～午後 5 時 10 分
※司会・進行：小玉 剛・日本歯科医師会常務理事

6

スケジュール
13：30～13：35 開会・挨拶
※5 分

研修科目
佐藤副会長

講 師
保・日本歯科医師会

13：35～13：45 研修の目的～オリエンテーション～※10 分

佐藤 保・日本歯科医師会
副会長

13：45～14：55 【ディスカッション】※70 分
国における災害対応○重森哲也・内閣府政策統括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担当）付参事官補佐○高橋宗康・厚生労働省健康局健康課課長補佐○西 竜一・厚生労働省医
政局地域医療計画課救急・周産期医療等対策室
室長補佐○田村信介・防衛省統合幕僚監部 首席後方補給官
付後方補給官（衛生）１等空佐○安類禎人・警察庁刑事局捜査第一課課長補佐○田中 守・海上保安庁警備救難部刑事課専門官
コーディネーター
佐藤 保・日本歯科医師会副会長※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う

14：55～15：05 ＜休憩＞―

※10 分15：05～16：05 サイコロジカル・ファーストエイド 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大沼 麻
※60 分
（心理的応急処置：PFA）
実・国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
行動医学研究部災害等支援研究室研究員＞
7

16：05～16：15 ＜休憩＞
※10 分
16：15～16：45 日本医師会の災害対応※30 分

細川秀一・日本医師会常任理事

16：45～17：10 【準備】演習説明・自己紹介※25 分

中久木康一・東京医科歯科
大学大学院医歯学総合研究科救急災害医学分野非常勤
講師

17：10

小玉 剛・日本歯科医師会常務理事

1 日目閉会【2 日目】午前 9 時 30 分～午後 5 時※司会・進行：小玉剛・日本歯科医師会常務理事

スケジュール

研修科目

講師・内容

9：30～9：35
※5 分

２日目開会

9：35～10：50※75 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第一部
等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京＜休憩＞

10：50～11：00※10 分
11：00～12：25※85 分

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

医科歯科大学大学院医歯学【講義・演習】被災市町村におけるコ 総合研究科救急災害医学分
野非常勤講師、演習：中久ーディネート 第二部
木康一及び演習補助者＞

12：25～13：25
※60 分

＜休憩＞

13：25～14：55※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、＜休憩＞
歯科対応結果に対する方針

14：55～15：05※10 分
15：05～16：30
※85 分

―

【講義・演習】都道府県におけるコー 決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認
ディネート 第二部
＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科救急災害医学分
野非常勤講師、演習：中久8木康一及び演習補助者＞
16：30～16：45※15 分

グループごとの振り返り

演習補助者

16：45～17：00
※15 分

総評、質疑

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

17：00

閉会

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事＜演習補助者＞
未定■中日本ブロック【1 日目】午後 1 時 30 分～午後 5 時 10 分
※司会・進行：小玉 剛・日本歯科医師会常務理事
スケジュール

研修科目

講師

13：30～13：35 開会・挨拶※5 分

柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

13：35～13：45 研修の目的～オリエンテーション～※10 分

柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

13：45～14：55 【ディスカッション】※70 分
国における災害対応○重森哲也・内閣府政策統括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担当）付参事官補佐○高橋宗康・厚生労働省健康局健康課課長補佐○西 竜一・厚生労働省医政局地域医療計画課救急・周産期医療等対策室室長補佐○田村信介・防衛省統合幕僚監部 首席後方補給官
付後方補給官（衛生）１等空佐○安類禎人・警察庁刑事局
捜査第一課課長補佐

9

○田中 守・海上保安庁警備救難部刑事課専門官
コーディネーター
柳川忠廣・日本歯科医師会副会長※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う
14：55～15：05 ＜休憩＞
※10 分

―

15：05～16：05 サイコロジカル・ファーストエイド 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大沼 麻
※60 分
（心理的応急処置：PFA）
実・国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
行動医学研究部災害等支援研究室研究員＞
16：05～16：15 ＜休憩＞
※10 分
16：15～16：45 日本医師会の災害対応※30 分

細川秀一・日本医師会常任理事

16：45～17：10 【準備】演習説明・自己紹介

中久木康一・東京医科歯科※25 分

大学大学院医歯学総合研究
科救急災害医学分野非常勤講師

17：10

1 日目閉会

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事【2 日目】午前 9 時 30 分～午後 5 時※司会・進行：小玉剛・日本歯科医師会常務理事

スケジュール

研修科目

講師・内容

9：30～9：35
※5 分

２日目開会

9：35～10：50※75 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第一部
等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京＜休憩＞
医科歯科大学大学院医歯学

10：50～11：00※10 分

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

10

11：00～12：25※85 分【講義・演習】被災市町村におけるコ 総合研究科救急災害医学分ーディネート 第二部
野非常勤講師、演習：中久木康一及び演習補助者＞

12：25～13：25
※60 分

＜休憩＞

13：25～14：55※90 分

15：05～16：30【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災
ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、＜休憩＞
歯科対応結果に対する方針【講義・演習】都道府県におけるコー 決め、関係団体などとの連

※85 分

ディネート

16：30～16：45※15 分グループごとの振り返り

演習補助者

16：45～17：00
※15 分

総評、質疑

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

17：00

閉会

小玉 剛・日本歯科医師会
常務理事

14：55～15：05
※10 分

―

第二部

携及び連絡系統の確認＜講義：中久木康一・東京
医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科救急災害医学分
野非常勤講師、演習：中久木康一及び演習補助者＞＜演習補助者＞
未定■西日本ブロック【1 日目】午後 1 時 30 分～午後 5 時 10 分
※司会・進行：海野 仁・日本歯科医師会常務理事
スケジュール
13：30～13：35 開会・挨拶
※5 分

研修科目

講 師
柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

13：35～13：45 研修の目的～オリエンテーション～※10 分

柳川忠廣・日本歯科医師会
副会長

13：45～14：55 【ディスカッション】○重森哲也・内閣府政策統11※70 分国における災害対応

括官（防災担当）付参事官（災害緊急事態対処担
当）付参事官補佐○高橋宗康・厚生労働省健康局健康課課長補佐○西 竜一・厚生労働省医政局地域医療計画課救急・周産期医療等対策室室長補佐○田村信介・防衛省統合幕僚監部 首席後方補給官
付後方補給官（衛生）１等空佐○安類禎人・警察庁刑事局捜査第一課課長補佐○田中 守・海上保安庁警備救難部刑事課専門官
コーディネーター
柳川忠廣・日本歯科医師会副会長※事前研修のおさらいを含め、災害対応に係るディスカッションを行う

14：55～15：05 ＜休憩＞
※10 分

―

15：05～16：05 サイコロジカル・ファーストエイド 被 災 者 へ の 対 応 ＜ 大沼 麻
※60 分
（心理的応急処置：PFA）
実・国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
行動医学研究部災害等支援研究室研究員＞
16：05～16：15 ＜休憩＞
※10 分
16：15～16：45 日本医師会の災害対応※30 分

細川秀一・日本医師会常任理事

16：45～17：10 【準備】演習説明・自己紹介※25 分

中久木康一・東京医科歯科
大学大学院医歯学総合研究12

科救急災害医学分野非常勤講師
17：10

1 日目閉会

海野 仁・日本歯科医師会常務理事【2 日目】午前 9 時 30 分～午後 5 時※司会・進行：海野スケジュール
9：30～9：35

仁・日本歯科医師会常務理事
研修科目
２日目開会

海野※5 分
9：35～10：50※75 分
10：50～11：00※10 分
11：00～12：25
※85 分

講師・内容
仁・日本歯科医師会常務理事【講義・演習】被災市町村におけるコ 初動時の確認事項、避難所ーディネート 第一部
等におけるアセスメント＜講義：中久木康一・東京＜休憩＞
医科歯科大学大学院医歯学【講義・演習】被災市町村におけるコ 総合研究科救急災害医学分
野非常勤講師、演習：中久ーディネート 第二部
木康一及び演習補助者＞

12：25～13：25
※60 分

＜休憩＞

13：25～14：55※90 分【講義・演習】都道府県におけるコー 都道府県レベルの歯科の災ディネート 第一部
害対策本部の運営、収集されたアセスメント結果や、＜休憩＞
歯科対応結果に対する方針【講義・演習】都道府県におけるコー 決め、関係団体などとの連携及び連絡系統の確認
ディネート 第二部
＜講義：中久木康一・東京医科歯科大学大学院医歯学
総合研究科救急災害医学分
野非常勤講師、演習：中久

14：55～15：05※10 分
15：05～16：30
※85 分

―

木康一及び演習補助者＞
16：30～16：45※15 分

グループごとの振り返り

演習補助者

16：45～17：00
※15 分

総評、質疑

海野 仁・日本歯科医師会
常務理事

17：00

閉会

海野13

仁・日本歯科医師会

常務理事＜演習補助者＞
未定

９．受講の申し込み申込書（別紙１）に必要事項を記入の上、東日本ブロックは１０月１１日（火）、中日本ブロックは１１月１日（火）、西日本ブロックは１２月６日（火）までに日本歯科医師会事業部地域保健課（chiiki-info@jda.or.jp）宛に申し込む。
※開催１か月前を目途に、受講票を申込書にご記入いただいたメールアドレスに送信するので受講票を印刷の上、当日、持参すること。
※予めグループ編成を行うため、当日の受講受け付けは行わない。
※旅費、滞在費及び宿泊費については自己負担となる。
※２日目の昼食を希望する場合は申込用紙にその旨記入すること。
昼食費は日本歯科医師会で負担する。昼食を希望しない場合は、自身で対応すること。
※申し込みの際には顔写真も添付すること（詳細は下記「１１．修了証の交付等」参照）。
※受講者は、研修に必要な物品（受講票・『災害歯科保健医療標準テキスト』・筆記用具など）を持参すること。
※見学者は、受け入れない。
１０．受講料無料（『災害歯科保健医療標準テキスト』代含む）
１１．修了証の交付等
修了者には研修会終了後に修了証を交付する。修了証は携帯できるカード型で顔写真付のものとするので、受講申し込みと同時に顔写真を日本歯科医師会事業部地域保健課（chiiki-info@jda.or.jp）まで送信すること。
なお、修了証は全日程全科目を受講した場合のみ交付し、５分以上の不在は14認めない。
また、今後、更新研修を予定している。所定の期間内に更新研修を受けることにより、研修修了者リストへの登録が継続される。
１２．その他
本研修会は日歯生涯研修事業の対象となる。対象者におかれては、ＩＣカードを持参すること。
また、受講者アンケートを実施する。
１３．問い合わせ先
公益社団法人日本歯科医師会事業部地域保健課

東京都千代田区九段北４―１―２０
TEL：０３－３２６２－９２１１
FAX：０３－３２６２－９８８５
Mail：chiiki-info@jda.or.jp

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（別紙１）令和４年度災害歯科保健医療体制研修会 受講申込書＜受講申込書をご記入いただく際の注意事項を次頁に記しております。ご参照ください。また、「□」の箇所はいずれかにチェック（☑）してください＞
職種
受講申込者※ご記入いただいたメールアドレ ス に受講票を送信します

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日住 所

西暦
〒年月日

性別

TEL
FAX
Mail
受講日
□１１月１９日（土）、２０日（日）（東日本ブロック）□１２月１７日（土）、１８日（日）（中日本ブロック）□ １月２１日（土）、２２日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
２日目 □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない の昼食 □希望しない
職種受講申込者※ご記入いただいたメールアドレ ス に受講票を送信します

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別

TEL
FAX
Mail
受講日
□１１月１９日（土）、２０日（日）（東日本ブロック）□１２月１７日（土）、１８日（日）（中日本ブロック）□ １月２１日（土）、２２日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
２日目 □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない の昼食 □希望しない
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（別紙１）令和４年度災害歯科保健医療体制研修会 受講申込書＜受講申込書をご記入いただく際の注意事項を次頁に記しております。ご参照ください。また、「□」の箇所はいずれかにチェック（☑）してください＞
職種
受講申込者※ご記入いただいたメールアド
レスに受講票を送信します

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別

TEL
FAX
Mail
受講日
□１１月１９日（土）、２０日（日）（東日本ブロック）□１２月１７日（土）、１８日（日）（中日本ブロック）□ １月２１日（土）、２２日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
２日目 □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない の昼食 □希望しない
職種受講申込者※ご記入いただいたメールアド
レスに受講票を送信します

ご所属先
フリガナ

氏 名
ローマ字
生年月日
住 所

西暦
〒年月日

性別

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受講日□１１月１９日（土）、２０日（日）（東日本ブロック）□１２月１７日（土）、１８日（日）（中日本ブロック）□ １月２１日（土）、２２日（日）（西日本ブロック）
受講・修了した 研修名
研修名及び年度 修了年度 （西暦）年度研修修了者リストとしての所属団体・都 □同意する
２日目 □希望する
道府県・氏名・職種のホームページ公開 □同意しない の昼食 □希望しない
17※これまでに災害歯科保健医療体制研修会を修了している場合や、日本歯科医師会が全国７地区において行ってきた災害歯科コーディネーター研修を修了している場合、他の災害研修を受講・修了している場合は、直近の研修名及び受講・修了した年度を一つご記入ください。
※申込書に記載して頂きました個人情報は、本研修会で使用する他、研修を修了された際のリストへの登録に使用いたします。その目的のみにおいて、他団体に連絡先を提供する可能性がありますが、それ以外の目的には使用いたしません。

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