／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

厚生連医誌

第１９巻

新／２１

０７７‐０８０

2010.01.27 16.24.1

１号 ７７〜８０ ２０１０

症例報告

水制限不良の透析患者２症例へのアプローチ〜水制限指導による基準体重維持の為のセルフケア行動変容プログラムの取り組みの評価〜
長岡中央綜合病院透析センター看護師１）、腎臓内科医師２）
こ ばやし

小林みゆきなか がわ

み美幸１）、中川
ひぐちみすずきやこおがわ

樋口三十鈴１）、小川
目的：水制限ができず体重増加の多い透析患者に、セルフケア行動変容プログラム（以後プログラム）を取り入れた指導を行い、体重増加率の減少がみられるか評価する。
方法：体重増加の多い２事例の患者に、プログラムを使用した指導を行い、指導前後の体重増加率を比較検討する。
成績：２事例とも、０．
１％〜０．
７％の減少がみられた。
結論：プログラムを取り入れた指導は、体重増加率を減少させる事に効果的である。

こいがらしさえこ圭子１）、五十嵐佐枝子１）、あさたかた麻２）、高田

たくま琢磨２）に、具体的かつ達成できる成功体験を積み重ね、目標を設定し、段階を追ってより大きな目標に向かう方法② セルフ・モニタリング法：目標に向かっている
途中の自分の変化を観察記述し、その効果を自覚する方法③ ピア・ラーニング法：受け入れやすい患者仲間（ピア、peer）から学ぶ方法④ 行動強化法：望ましい行動を評価し認めること⑤ 生きがい連結法：コミュニケーションにより生きがいを聞き出し、目標と結びつけること
倫理的配慮：本研究の目的、方法、研究に協力できなくても治療や看護を受ける上で不利益はない事、途中でやめる事が出来る事、個人が特定されないよう匿名とする事を紙面にて説明し、同意書にサインを得た。

キーワード：セルフケア行動変容プログラム、水制限遵守、体重増加

緒けい美樹１）、八子

言

わが国の 透 析 患 者 の 死 亡 原 因 の 第１位 は 心 不 全（２００７年２４．
０％）であり、その原因の一つは溢水状態の持続と考えられている。透析患者にとっての体重管理は、合併症やシャントトラブルを防ぐうえで最も重要な問題である。当院透析センターでも昨年度死亡率１位は心不全である（３５．
２％）。体重管理の重要性を理解してもらう為パンフレットなどを使用し、ドライウエイトの３〜５％以内の増加率にするよう指導を行ってきた。しかし原因追求だけの関わりや一方的な知識の提供になることも多く効果がみられなかった為、指導方法の検討が必要と考えた。先行研究でセル
フケア行動変容プログラムによる指導で効果が得られたという文献をもとに、当センターでも２事例を実施し、体重増加率の減少がみられるか検証したのでここに報告する。

結果! 事例１
I 氏 ４５歳 女 性 ６人 家 族。午 前 中 パ ー ト 勤務。平成１３年慢性糸球体腎炎で透析導入。夜間週３回４時間血液透析を行っている。
体重増加 率 は、中１日４．
４〜５．
７％、中２日４．
５〜６．
８％と多く体重管理不良であった。
看護の実際
面接では、食事制限に関しては守るようにしているが、飲水量は１０００ml／日と、制限量の倍量であり、認識不足がみられた。
本人と相談し、達成目標を「体重増加率を、中１日３％、中２日５％」とし、プログラムは、ステップ・バイ・ステップ法とセルフ・モニタリング法に決定した。
ステップ・バイ・ステップ法では、本人の意向を取り入れ、昼食時の飲水量は変更せず朝と夜の飲水量を１/３減らし、行動目標を「朝は１８０ml・夜は１２０ml」と設定した。セルフ・モニタリング法では「飲水量を減らしたときのつらさ」と「自分に対する満足度」の２項目を４段階評価（図１−②参照）とし、対 象 と 方 法
期間：２００８年７月〜１２月
方法：岡氏が作成したプログラムを活用し２事例を実施（各チーム１事例）
プログラムは、次の５つの方法から成り立つ。
① ステップ・バイ・ステップ法：患者が主体的― 77 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

新／２１

０７７‐０８０

2010.01.27 16.24.1

水制限不良の透析患者２症例へのアプローチ〜水制限指導による基準体重維持の為のセルフケア行動変容プログラムの取り組みの評価〜

感想も記入してもらい、記録は週１回確認した。
介入直後より、朝はほぼ目標を達成した。透析日の夕食は病院で食べている為１００ml におさえられていたが、非透析日の夜は目標値には至らなかった。
「つらさ度」
では、介入直後は４〜３と高かったが、５週目頃より２と低くなり、「満足度」も３〜４と高くなった。
６週目に面接を行い、飲水量が減少してきた事を褒めて、励ました。感想を聞いたところ「少しずつならできそう」との言葉が聞かれた為、次の目標に進むことにした。朝の目標は１５０ml に変更、夜はそのまま継続とした。
結果、朝は、８週目頃より１５０ml が時々みられるようになり、また夜も９週目頃より１２０ml が時々みられ、最終的に８００ml／日となった。
「つらさ度」「満足度」は６週目以降も変わらなかった。本人の感想も「水分を減らしてみた」などの記入が多くなり、看護師の声かけに対しても「頑張っている」との言葉が聞かれた（図１−①②参照）。
達成目標には至らなかったが、介入後の増加率は、中１日３．
７〜４．
８％、中２日４．
４〜６．
６％と な り０．
１％〜０．
９％の減少がみられた。
（図１−③参照、
ただし介入直後の減少は下痢の為）減少がみられた。その後は介入前のような体重増加はみられなくなった（図２−①②③参照）。

考! 事例２M 氏 ４６歳 主婦 ６人家族。慢性糸球体 腎 炎にて平成１０年腹膜透析導入。平成１９年より週１回４時間血液透析併用。同年９月から週３回の血液透析に移行した。体重増加率は中１日２．
２〜４．
７％、中２日４．
８〜６．
２％で体重管理不良であり、シャント狭窄にてシャント拡張術を２回実施。
看護の実際１回目の面接で、体重増加と心臓負担の関係がシャントにも悪影響を及ぼすことや１日の飲水制限量の知識もないことがわかった。そこで最初に体重増加が多いことの悪影響や１日の飲水量を５００ml にすることを再指導した。
次に本人と相談し、達成目標を「１日の水分を５００ml にする」とし、プログラムは、ステップ・バイ・ステップ法とセルフ・モニタリング法に決定した。
ステップ・バイ・ステップ法では毎食時と散歩時の２回、眠前の飲水量を１回３０ml ずつ減らし、行動目標を「１日の水分を９００ml から７００ml にする」と設定した。セルフ・モニタリング法では我慢した時のつらさを４段階評価とし、連日飲水量とつらさ度を記入してもらい、記録は毎回確認した。
行動目標は、介入開始から４週間維持でき「もう少し減らせそう」との感想が聞かれた為５週目より１日量を５００ml に変更した。つらさ度は４の「つらい」が３週間続き４週目より３の「少しつらい」に下がり、毎回笑顔が見られるようになり、目標値を減らしても変わることはなかった。５００ml の飲水量
は週の２〜３回は減らすことができたが継続はできなかった。原因のひとつとして「外食時だけは周りの人が自由に飲食していると我慢できなくなる」と言葉が聞かれ、１日の飲水制限量に加えて外食のつど１回３００ml 飲水してしまうことがあげられた。
継続には至らなかったが、介入後の増加率は中１
日３〜４％、中２日４．
７〜６．
１％となり０．
１％〜０．
７％― 78 ―

察

今回２事例とも本人と相談の結果、同じプログラムでの介入となった。
ステップ・バイ・ステップ法では、制限できる飲水量を自己決定し、段階的に減らし実行できた事で自己効力感が高まり目標に近づくことができた。岡氏も「実行可能な小さなことから体験し、成功を少しずつ積み重ねること、つまりステップ・バイ・ステップで行う
１）と述事が自己効力感を高めるためには重要である」
べている。
セルフ・モニタリング法では、記録する事で客観的に自分の変化を見つめることができ、それを継続する事で自信に繋がった。岡氏も「自分の変化を患者が客観的に理解することで、行動変容による効果を自覚するようになりその効果を持続するための行動継続と目
２）
標達成につながる」と述べている。
また２事例とも口数の少ない患者だったが、体重増加の原因を話してくれたり、「頑張っている」と自分から言ってくれるようになった。支援的な態度で一緒に取り組んだ事が信頼関係を深め、目標達成には重要なポイントと考えられる。今回プログラムでの介入は効果がみられたが、目標を達成していく為には、適宜方法や目標の見直しが必要と考える。
又初めての取り組の為、比較的協力的で理解力のある患者を対象とした。プログラムの DVD を参考に、面接時の話す内容や場所、時間を検討し看護師２名で望んだが、時間がかかる事と、体重増加の原因や本人の想いをひきだすことのむずかしさを感じた。又記録してもらう事など患者のストレスになっていないか、確認しながら実施していった。今後継続して行う為には、面接法の学習等を行ない、面接時間の確保や年齢や理解度に合わせた方法を受け持ち看護師が中心となり、チーム全体で取り組む必要があると考える。

結論

２事例にプログラムを使用した結果、以下のことがわかった。
① プログラムを取り入れた指導をすることで体重増加率の減少がみられた。
② 患者主体の関わりにより、自己効力感が高まりセルフケアに対する自信・意欲向上へ導くことができる。
③ 看護師は患者の努力を認め、支援的態度で接し信頼関係を築く事が重要である。
④ 達成目標に到達する為には、適宜方法と目標の検討が必要である。

参 考 文

献

１．岡美智代．透析患者のセルフケア行動と自己効力感．ナーシング、２００３；２３（７）：７８−８３．
２．岡美智代．透析ケア 図解で学ぶ看護技術のコツ

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

厚生連医誌

第１９巻

新／２１０７７‐０８０

2010.01.27 16.24.1

１号 ７７〜８０ ２０１０７７．東京：メディカ出版、２００２；２０６．
３．岡山ミサ子．透析患者のセルフケア支援．透析ケア、２００５（冬季増刊）
．

英 文 抄

録

Case report
Significance of the guidance of the action transformation
program in self-care to dialysed patients to avoid a weightgain due to excess water ingestion and keep dry weight
Nagaoka Central General Hospital, Hemodyalysis center ;Nurse1）, Nephrologist2）
Miyuki Kobayashi1）, Miki Nakagawa1）, Keiko Yako1）,
Kisae Igarashi1）, Misuzu Higuchi1）, Asa Ogawa2）, TakumaTakada2）
Background : We adopted the guidance of the action
transformation program in self-care to dialysed pa-

図１−①

図１−②

事例１．飲水量tients who were difficult to maintain dry weightbecause of a poor compliance behavior on restriction of water ingestion, and evaluated its effectiveness.
Cases : The action transformation program in self-careconsisted of 5 steps : 1. Step by step approach, 2.
Self monitoring for consciousness, 3. Peer leaningfrom patients, 4. Consolidation by evaluation, 5.
Motivation connecting to goal. Two overweightcases were trying to do this program and their increasing weight rates around the attempt were analyzed. The decreasing rate of weight gain was
0.1% or 0.7% in these cases.
Conclusion : This guidance is effective to avoid an excess
fluid deposit and keep dry weight.
Key words : the action transformation program in selfcare, advice to avoid excess fluid in body, overflow, poor compliance behavior on restriction ofwater ingestion, keep dry weight, dialysed patients

図２−①

事例１．つらさ・満足度の変化

図２−②― 79 ―

事例２．飲水量事例２．つらさ度の変化

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

新／２１

０７７‐０８０

2010.01.27 16.24.1

水制限不良の透析患者２症例へのアプローチ〜水制限指導による基準体重維持の為のセルフケア行動変容プログラムの取り組みの評価〜

図１−③

事例１．体重の増加率

図２−③

事例２．体重の増加率

２００９／１１／１
１ 受付（２００９−２０）― 80 ―