令和５年度 宇都宮市会計年度任用職員 採用試験申込書※ 記入内容は個人情報として慎重に扱い，この職員採用試験以外の用途には使用しません。
1 所
写真属

保健予防課

⑴ 申込みの際は，必ず写真を貼ってください。
⑵ 申込日の６か月以内に撮影した上半身・正面・無帽のもの（縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝）

2 業―

※受験番号

※記入の必要なし

ふりがな

務
3 氏名

自殺予防対策業務（保健師又は精神保健福祉士）

5 現住所 〒
（住民票上の住所）–

5 連絡先 〒
（文 書発送先）–

年

4 生年月日（方）（方）

月日生まれ（満℡
携帯℡（（歳）））※ 照会・合格通知の際の住所になりますので必ず記入してください。現住所と同じ場合は「同上」で結構です。
7 緊 急
連絡先

8 学 歴

氏 名

（本人との関係）℡

（その前）
（その前）

10 資格免許）※ 緊急時や本人不在時の連絡先になりますので，採用時までに確実に連絡がとれるところ（両親・知人等）の連絡先を記入してください。
学
校
名 学部
学科 在
学
期
間
備考（最 終）9 職 歴（在職期

間 勤

年月～年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

年

月～

年

月

名

称

取

務

先

年月日

年月日

年月

年月

得

名

称 職名

年
年
年
年
年
年

月から月まで
月から月まで
月から月まで務内称

卒業見込・卒業・中退・修了
卒業見込・卒業・中退・修了
卒業見込・卒業・中退・修了

容 所

取

在

得

年

地月日

年月日

日

年月日

日

年月日上記の事項は事実と相違ありません。また，裏面の「次のいずれかに該当する者は受験できません。
」のア～ウに該当しません。
令和年月日
氏
名（自 署）（記入上の注意）※ 記入上の注意は，志望票にも準じます。
１．記載事項に不正（不実記載，事実不記載等）があると職員として採用される資格を失います。
２．黒の万年筆又は消えないボールペンを使用し，楷書（数字は算用数字）で記入してください。
（文書作成ソフトにて作成しても結構ですが，Ａ４の用紙で「①申込書」と「②志望票」が表裏１枚になるように印刷してください。また，自署欄は必ず受験者本人が記入してください。
）
３．
「学歴」欄は，最終学校とその２つ前を新しいものから順に記入してください。ただし，中学校以前は記入する必要はありません。備考欄は，該当するものを○で囲んでください。
（例）「（最終）○○大学，（その前）○○高校」，「（最終）○○大学院，（その前）○○大学，（その前）○○高校」
４．
「職歴」欄は，卒業後の全職歴を空白期間のないように記入してください。
（自営業，農業従事，在家庭の期間，短期間のアルバイトも記入してください。
）なお，記入欄が不足する場合は，別途作成してご提出ください（様式は任意）。
５．
「資格免許」欄は，取得見込みの資格についても記入してください。
６．次頁の志望票を基に，書類審査を実施させていただきますので，必ず記入してください。

※ 次のいずれかに該当する者は受験できません。
ア 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
イ 宇都宮市職員として懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者
ウ 日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者

志 望 票（宇都宮市会計年度任用職員）
受験番号－

所属・業務

氏 名

保健予防課
自殺予防対策業務（保健師又は精神保健福祉士）

１ 宇都宮市会計年度任用職員（自殺予防対策業務（保健師・精神保健福祉士））を志望する理由は何ですか。

２ 市民の健康を守る上で保健所の果たしている役割についてあなたの考えを述べてください。

３ 宇都宮市の自殺予防対策（訪問・相談等への対応）に貢献できるあなたの長所や能力は何ですか。

４ 地方公務員として業務に従事する上で，心がけるべきことは何だと思いますか。

５ これまでに打ち込んだこと，また，それから得たものは何ですか。

６ あなたの就職活動の状況について教えてください。
①公務員関係②民間企業等※ 太線で囲んだ部分の該当する箇所を記入してください。

①

両面印刷

記 入 例

令和●年度 宇都宮市会計年度任用職員 採用試験申込書・貼り忘れのないようにすること。

※ 記入内容は個人情報として慎重に扱い，この職員採用試験以外の用途には使用しません。
1 所属

◎◎課
2 業

記入しないこと。
―※記入の必要なし※受験番号

うつのみや たろう

ふりがな務
3 氏

宇都宮 太郎名

××業務（事務）4 生年月日
5 現住所 〒３２０–８５４０（ 住 民 票 宇都宮市旭１丁目１番５号
上の住所）

–

5 連絡先 〒
（文 書同 上発送先）

１９９５年 ４月 ２日生まれ（満２４歳）

アパート名や部屋番号，方書がある場合は，アパート名や部屋番号，方書まで記入すること。

（方）℡０２８（６３２）２０７３
携帯℡０９０（○○○○）××××

上記「４ 現住所」と異なる発送先を記入する際に，アパート名や部屋番号，方書がある場合は，アパート名や部屋番号，方書まで記入すること。

（方）※ 照会・合格通知の際の住所になりますので必ず記入してください。現住所と同じ場合は「同上」で結構です。
7 緊 急
連絡先

8 学 歴

氏 名 宇都宮 一男（本人との関係 父 ）℡０２８（６３２）２０９０※ 緊急時や本人不在時の連絡先になりますので，採用時までに確実に連絡がとれるところ（両親・知人等）の連絡先を記入してください。
学校
名 学部
学科 在学期間
備考（最 終）○○大学××学部△△学科（その前）◎◎高校□□科（その前）
9 職 歴

在職

期

間 勤

務

先名

２０１４年 ４月から２０１８年 ３月まで
２０１１年 ４月から２０１４年 ３月まで
年月から年月まで

称 職

務

内

卒業見込・卒業・中退・修了
卒業見込・卒業・中退・修了
卒業見込・卒業・中退・修了

容 所

在２０１８年 ４月～２０１９年 ３月㈱○○産業

営業（正社員）２０１９年 ４月～ （現在）

在家庭

２０１９年 ４月～ （現在） 在家庭

年月～年

地

栃木県宇都宮市

月

・最終学歴後の職歴については，採用試験申込み時まで空白期間のないように記入すること。
年月～年月
・記入欄が不足する場合は，「在職期間」「勤務先名称」「職務内容」「所在地」を満たすように別途作成すること。
年・月～年
月「７.学歴」に記入した在学期間中のアルバイトについては，記載不要

10 資格免許

年月～年

月

年月～年

月

名

称

普通自動車免許○○○技術者（取得見込）

取

得

年月日

名

称

２０１８年 ２ 月 ８ 日
２０２０年 取得見込みの資格
３月日 ・免許についても記載すること。
年月日

取

得

年月日

年月日

年月日

年月日

上記の事項は事実と相違ありません。また，裏面の「次のいずれかに該当する者は受験できません。
」のア～ウに該当しません。
志望票記載日を記入のうえ，氏名（自署）欄については，必ず受験者本人が記入すること。
令和年月日
氏
名（自 署）（記入上の注意）※ 記入上の注意は，志望票にも準じます。
１．記載事項に不正（不実記載，事実不記載等）があると職員として採用される資格を失います。
２．黒の万年筆又は消えないボールペンを使用し，楷書（数字は算用数字）で記入してください。
（文書作成ソフトにて作成しても結構ですが，Ａ４の用紙で「①申込書」と「②志望票」が表裏１枚になるように印刷してください。また，自署欄は必ず受験者本人が記入してください。
）
３．
「学歴」欄は，最終学校とその２つ前を新しいものから順に記入してください。ただし，中学校以前は記入する必要はありません。備考欄は，該当するものを○で囲んでください。
（例）「（最終）○○大学，（その前）○○高校」，「（最終）○○大学院，（その前）○○大学，（その前）○○高校」
４．
「職歴」欄は，卒業後の全職歴を空白期間のないように記入してください。
（自営業，農業従事，在家庭の期間，短期間のアルバイトも記入してください。
）なお，記入欄が不足する場合は，別途作成してご提出ください（様式は任意）。
５．
「資格免許」欄は，取得見込みの資格についても記入してください。
６．次頁の志望票を基に，書類審査を実施させていただきますので，必ず記入してください。

両面印刷

記 入 例

②

※ 次のいずれかに該当する者は受験できません。
ア 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
イ 宇都宮市職員として懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者
ウ 日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者

志 望 票（宇都宮市会計年度任用職員）
受験番号－記入しないこと。

所属・業務

氏 名

◎◎課
××業務（事務）１ 宇都宮市会計年度任用職員（◎◎課××業務（事務））を志望する理由は何ですか。

２ 市民の健康を守る上で保健所の果たしている役割についてあなたの考えを述べてください。

３ 宇都宮市の自殺予防対策（訪問・相談等への対応）に貢献できるあなたの長所や能力は何ですか。

４ 地方公務員として業務に従事する上で，心がけるべきことは何だと思いますか。

５ これまでに打ち込んだこと，また，それから得たものは何ですか。

６ あなたの就職活動の状況について教えてください。
①公務員関係
本市の職員採用試験，会計年度任用職員採用試験を含めて，②民間企業等他に就職活動をしている場合は記載すること。

※ 太線で囲んだ部分の該当する箇所を記入してください。