高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養

高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養安藤雄

一Oral health needs, mastication and nutrition in aged society
Yuichi Ando

キーワード：高齢社会、口腔保健ニーズ、咀嚼、栄養
要 旨
本稿では、高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼の状況を踏まえ、歯科と栄養の関連について展望した。
高齢社会の口腔保健ニーズでは、2016 年の歯科疾患実態調査の結果より 20歯以上を有する割合は著しく増加したことが示された。しかしながら、20 歯未満の高齢者の人数はさほど減っていなかった。また、同調査の質問紙調査により高齢者に特徴的な自覚症状が明らかになった。
咀嚼については、国民健康・栄養調査による推移を紹介した。また、咀嚼と歩行運動は類似している点が多いが、咀嚼は歯の器質的障害の影響を強く受ける点で歩行とは異なること、「よくかめる」ことと「よくかむ」ことの両面に焦点を当て関係者に周知を図る必要性について触れ、咀嚼機能の主観的評価に幅があるという特徴を活かした評価方法に言及した。
栄養については、現状における歯・口腔の状態と栄養の関連についてのエビデンスを簡潔に紹介し、歯科医院における栄養指導の可能性について言及した。さらに、共通リスクファクターアプローチの重要性について述べ、最後に、今後の課題について触れた。

はじめにの口腔保健ニーズとして最近行われた歯科疾患実本稿では、「高齢社会の口腔保健ニーズと咀態調査から高齢者に関する主な結果等を述べる。

嚼・栄養」というタイトルに従い、まず高齢社会

次いで、口腔と栄養をつなぐ「咀嚼」に関して国
民健康・栄養調査による動向および健康施策における位置づけ等について触れる。最後に栄養に関【著者連絡先】〒 351-0197 埼玉県和光市南2-3-6
国立保健医療科学院
安藤雄一
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受付日： 2017 年 11 月 24 日 受理日： 2017 年 12 月 5 日

して、歯・口腔と栄養摂取との関連のエビデンスについて概略を述べ歯科医院が栄養面について取り組んでいく意義や今後の課題について述べてみたい。
なお、本稿は 2017 年 9月 10日（日）に行われた深井保健科学研究所の第 16 回コロキウムにおける
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Volume 17，No.2（2017）

シンポジウム「老化と栄養」において同様のタイ号に掲載された拙著論文 4）で述べたように今後もトルで講演した内容をベースとして作成したもの改善する可能性が高いと考える。

である。
「残存歯」という用語は使えなくなる
高齢者社会の口腔保健ニーズ

口腔内に存在している歯は専門用語として「現〜歯科疾患実態調査を通して〜在歯」5）と言われるが、「残存歯」という言われ「8020」の現状る場合も多い。

近年、高齢者の口腔状態は以前の劣悪な状態にこの「残存歯」の「残」つまり「残り」は一般比べると改善傾向が明らかで、かつては夢と捉え的に物の量が少なくなってきた場合に用いられられていた感のある「8020」1）も現実のものになる。「現在歯」も「残存歯」も学術的な定義は全りつつあり、2016年に行われた最新の歯科疾患実く同じであるが、小中学生の「現在歯数」のこと

態調査では、80歳（75 〜 84 歳）の 20 歯以上保有を「残存歯数」という人は、おそらく誰もいない。

者の割合が 51.2%と、半数を超えたことが報告さかつては「ふつうの高齢者」だと多くの歯が喪失しており、「残り」という言葉が状況にマッチし、れている（図1） 。
2）

前回（2011年）の歯科疾患実態調査では、同時「残存歯数」という表現が感覚的に馴染むものでに行われた国民健康・栄養調査の生活習慣状況調あったのであろう 6）。しかし、「8020 社会」の実現査の一環として行われた質問紙による現在歯数のが視野に入りつつある昨今、「残存歯」という呼自己評価結果について歯科疾患実態調査の参加有称について再考する必要がある。というより実態無別に比較したところ、参加者のほうが一人平均に照らし合わせると感覚的に違和感を抱くように現在歯数が有意に高かったことが報告されている 3）なり、そのうち誰も使わなくなる可能性も考えらことから、2016年の歯科疾患実態調査で得られたれる。

結果（図 1）は選択バイアスによる過大評価の可能性もあり、今後検証する必要がある。このよう「20 歯未満」の高齢者は相変わらず多いな点があるにせよ、日本人高齢者の歯の保有状況

しかしながら、高齢者自体が増加しているので、が改善傾向にあることは間違いなく、本誌 15巻 2

20歯以上の高齢者の数は著しく増加している反図1

20 歯以上保有者の割合の推移（75 〜 84 歳、歯科疾患実態調査 1993 〜 2016 年）

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図2「8020」の達成・非達成者の割合と推定人数の推移
歯科疾患実態調査・人口推計（1993 〜 2016）

図3

歯や口の状態：各自覚症状「あり」の割合（2016 年歯科疾患実態調査）

面、20歯数未満の高齢者の数はまだまだ多い（図行われた。図 3は各自覚症状を訴えた割合を年齢2）。このことは、後述する咀嚼や栄養の問題と絡階級別に示したものであるが、「噛めないものがめると、歯の問題により食物をしっかりかむことある」、「飲み込みにくい」、「味が分かりにくい」、ができず、栄養面で支障が出ている高齢者の数が「口がかわく」の 4 つは年齢が高いほど高割合を示

相変わらず非常に多く、歯科保健にとって大きなしていた（図 3 の↓部）
。こうした知見は決して目課題であることを意味する。

新しいものではないが、国民レベルの実態が明らかになったことと、歯科疾患実態調査で行われる高齢者に特徴的な自覚症状 〜質問紙調査から〜

口腔診査のみでは明らかにできなかった口腔保健

2016年の歯科疾患実態調査では、初の試みとして歯・口に関する自覚症状に関する質問紙調査がニーズを明示化できたという点で意義があると考えられる。

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咀嚼についてVolume 17，No.2（2017）ている。また、歩行機能は健康状態の予知因子 11）

国民健康・栄養調査でみる咀嚼の現状とされており、その意味でも咀嚼と共通している。

2000年より開始された「健康日本 21」に「歯の健康全般における咀嚼機能を語る際には、咀嚼機健康」が各論として組み込まれたことにより、能は歩行機能と同じような位置づけであると説明「健康日本 21」のモニタ的機能を担う国民健康・するのが合理的ということができる。

栄養調査 では 2004年調査から歯科に関する項目

しかしながら、咀嚼機能と歩行機能には明らかが 調 査 さ れ る よ う に な り 、 そ れ 以 降 、 2009 ・な違いがある。咀嚼機能を担う主要な器官は歯で2013 ・ 2015年に調査が行われた（図 4）。とくにあり、う蝕・歯周病による歯の喪失を器質的障害

8）「健康日本 21（第二次）」 では「何でもかんで食と捉えることができるが、その発生頻度は歩行機べることができる」人を「咀嚼良好者」とし、能を担う器官である脚・足に比べて圧倒的に高7）「60歳代における咀嚼良好者の割合を 80%にする」

い。ここが咀嚼機能と歩行機能の大きな違いであが目標値として設定された。現状では目標値に達ることに留意する必要がある。

していないが、近年の状況を踏まえると目標達成の見通しは高いと考えられる。

「よくかめる」と「よくかむ」

しかしながら、人口の高齢化を踏まえると前述

咀嚼とは「摂取した食物を噛み砕き粉砕する過した歯の保有状況の統計（図 2）から、咀嚼に問程」12）、「食物を上下の歯列によって粉砕し，嚥下題を抱える高齢者数は多い状況が続いていると推に適した性状に調整する栄養摂取行動の一部」13）

察され 、歯科保健における大きな課題であるととされ、老年歯科医学用語辞典では「食物を摂取捉えることができる。

した後に、食物を切断、破砕、粉砕し、唾液との9）混和を行いながら食塊を形成する一連の生理的過咀嚼と歩行の類似性と違い

程」14）とされている。

山村 10）によれば、咀嚼運動は生理学的にみてこれらを踏まえると、咀嚼については「よくか神経制御面で歩行運動と類似する点が多いとされめる」ことと「よくかむ」ことの両面が重要とい

図4「咀嚼良好者」の割合の推移（国民健康・栄養調査、年齢階級別）

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高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養

うことができるが、今までこの点について学術的

康・栄養調査では 2004 ・ 2009 ・ 2013 ・ 2015 年にに十分整理されてきたとは言い難い面があるが、既に調査されたこと、また次年度（2018 年度）か筆者は図 5 に示したように考えている 9）。この考ら特定健診における「標準的な質問票」に咀嚼にえ方についてさらに整理しつつ、健康施策を担う関する質問が組み込まれることから、いずれ関係者に周知を図っていく必要がある。

NDBオープンデータ 15）等を通じて全国的な地域差など幅広い情報が得られることが期待される。

咀嚼機能の特徴と評価の視点

また、咀嚼は視力や聴力とは異なり機能低下に咀嚼の評価方法には客観的評価方法と主観的評

気づきづらいと 16）という特性を有していること

価方法があり 9）、それぞれの特徴を図 6 にまとめを踏まえると、主観的評価と客観的評価を組み合た。咀嚼については近年、研究が進み、かつ調査わせて評価する視点も有用である。富永と筆者はに用いる関係者の幅も拡がりつつある。このうち、グミゼリーによる咀嚼の客観的評価と質問紙によ

主観的評価については図 4 で述べたように国民健り咀嚼可能食品を問う主観的評価の関係をみたと

図5「よくかめる」と「よくかむ」

図6

咀嚼の評価方法̶ 74 ̶

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ころ、主観的評価と客観的評価は現在歯数が少な以下の通りであった。

くなると乖離する傾向が強いことを見出した（図〈観察研究について〉

17）
7）。さらに、咀嚼と低栄養 18）および認知症リス

・歯の喪失は野菜・果物類を中心とした食品摂

ク 19）との関連をみると、主観的評価が高く客観取、抗酸化作用を有するビタミン類を中心と的評価が低い人、すなわち「かめていないのにかした栄養素摂取の減少と関連することが明らめていると認識している」人のリスクが高いこと

かとなり、非感染性疾患のリスクを上昇させを横断的に確認した。前述した視力や聴力ではることが示唆された。

「見／聞こえていないのに見／聞こえている」状・特に高齢者において歯の喪失は低栄養と関連

況は直感的に考えにくいが、咀嚼では客観的機能することが明らかとなった。の認知幅が非常に広いと言える。咀嚼の客観的評

・自己評価に基づく口腔の痛みは低栄養と関連

価は主として歯の喪失で大部分が説明できると思われるが、咀嚼の主観的評価はそれだけでなく感することが示された。
〈介入研究について〉
・歯科補綴治療単体を行ったことによる栄養摂覚認知的なころも影響すると思われるので、多方取状況の改善効果は殆どなく、行動変容を伴面からのアプローチが必要のように思われる。

う健康的な食事摂取，栄養状態の改善には栄養指導が必要であることが示された。

栄養について歯・口腔の状態と栄養の関連についてのエビデ

国民健康・栄養調査についてンス「歯科疾患の進行により歯が喪失して咀嚼機能国民健康・栄養調査は毎年実施され、歯科に関が低下し、食品摂取パターンが変わり栄養バランする調査項目のうち「歯の数」などはほぼ毎回調スが崩れる」といったシナリオは古くから提唱さ査されている 21）ことから、栄養と歯の数・咀嚼れている。筆者も関わった宮崎らによるレビュー 20）との関連をみるには大変好ましい調査と考えられでは 2001〜 2014年の文献を検討し、その要点はる。実際、2004 年の調査では、報告書中に歯の数

図7

咀嚼の主観的評価と客観的評価の乖離
̶ 75 ̶

高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養および咀嚼状況と栄養素の摂取状態とのクロス集たという面も影響しているように思われる。

計表が掲載されている 22）。図 8 はこれを集約して2015 年の健康教育学会にてラウンドテーブル示したもので、「20歯未満」・「咀嚼不良」の人は（発表内容に興味のある聴衆がテーブルを囲んでミネラル・ビタミン類、食物繊維の摂取量が少な約 1時間協議する発表形式）で発表された文元歯いことが見て取れる。この傾向は個票データを用科医院（大阪府）の事例報告 26）について、参加いた分析 23）により、交絡因子を除いても独立しされた守山正樹氏（福岡大学、衛生・公衆衛生学た関係として認められている。国民健康・栄養調教室教授、当時）が歯科には従来にない栄養指導

査では、その後、2005 年調査の切り口があるという趣旨の内容を発言されてい、2010年調査

24）

25）

において同様の分析が行われ、類似した結果が得たのが非常に印象的であった。

られている。しかしながら、国民健康・栄養調査

現在、世に出ている歯科医師の多くは学生時代の報告書のなかで扱われたのは 2004年調査が最初に栄養学を習ってこなかったため、「患者さんがで最後というのが現状である。国民健康・栄養調

何を食べているか」をみるという姿勢に欠けてい査の担当者に対する歯科関係者側のアプローチがると思われるが、歯科治療のアウトカムである弱かった証というべきかもしれないが、今後、情「かめるかどうか」の直ぐ向こう側にあるのが報提供が図られるように努める必要がある。

「食生活」であり「栄養」であり、位置的には管理栄養士よりも近いかもしれない。今後の展開が歯科医院における栄養指導の可能性期待されるが。2018 年度より特定健診・特定保健ネットで「歯科 栄養」などと検索を試みると、自院での栄養指導を売りにしている歯科医院が多指導の標準的な質問票に咀嚼の質問が組み込まれることが大きな促進要因になるかもしれない。

いことに気づかされる。この現象は、学術的なエ歯科医院に管理栄養士が訪れて栄養指導する事ビデンスの蓄積がなければ起こりえなかったと想例もある。島根県歯科医師会が島根県栄養士会と像されるが、それだけではなく歯科が意外と栄養連携して歯科治療を終えた後期高齢者に MNAにの近い位置にいることに歯科関係者が気づき始め

よる低栄養スクリーニングを行い、該当者に対し

図8「20 歯未満」・「咀嚼不良」の人は各種栄養素の摂取量が少ない（H16 国民健康・栄養調査、40 歳以上）

̶ 76 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）て管理栄養士が歯科医院を訪れて栄養指導する事なったことから、今後、食事・栄養面を中心に共業が県の低栄養予防事業のモデル事業として実施

通リスクファクターアプローチが進み、歯科が生されている 。歯・口腔の状態と栄養の関連につ活習慣病対策の拠点として認知が進むことが期待いてのエビデンス（前述）でも介入により栄養面される。

27）

で効果を上げるには歯科単独では困難であることがしれされており、今後が期待される連携事業で「歯科医院完結型」の指標以外にも対応できる歯科ある。

医院へ
近年、地域包括ケアシステムの整備が謳われる

共通リスクファクターアプローチ（Common Risk

なかで、医療を「病院完結型」から「地域完結型」Factor Approach）の必要性へとシフトさせることが重要視されている。この共通リスクファクターアプローチ（図 9）28）は言い方に倣って今後、歯科医療が生活習慣病対策

概念的には受け容れやすいが、実践するとなる、の一環として名実ともに位置づけられるためにいわゆる「縦割りの壁」を何らかのかたちで超えは、歯科医療において「歯科医院完結型」の指標る必要があることから、決して容易ではなく、実だけでなく「地域完結型」の指標も用いることが践例は少ないのが現状である。

重要である。
たとえば、図 10 は糖尿病と歯科の関わりについしかしながら、2015年に WHOから砂糖とう蝕が出て共通リスクファて従来いわれていた「双方向性」に加えて食事・クターアプローチの具体例が出たこと、また、栄養面の経路を加えたものである 30 が、現場の歯2018 年度から特定健診・特定保健指導の「標準的科診療の状況が昔ながらの「歯科医院完結型」のな質問票」に咀嚼の質問が組み込まれることにみであれば、研究成果により新たに加わった視点に関するガイドライン

29）

図 9 共通リスクファクターアプローチ（Common Risk Factor Approach）
̶ 77 ̶

高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養が現場では見えない。これでは昔の状況と変わらたちと情報共有できる環境づくりも必要であり、ない（図 11）30）。変わるために技術開発（この図咀嚼や現在歯数では狭い意味での専門的視点からの場合は血糖値の簡易検査など）が重要であるこ

みると正確性に欠けると評価されがちな自己評価とはいうまでもないが、今まで歯科関係者が「歯により指標が多くの関係者に用いられてきたこと科医院完結型」として用いてきた指標について質が、多くの学際的研究を生んだという今までの経問紙で可能か否かを検討するなど、より多くの人緯から学必要がある。

図 10

図 11

糖尿病と歯科の関わり

学問的にわかっていても現場で見えていなければ何も変わらない̶ 78 ̶

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おわりに 〜今後の課題〜便に利用できる栄養調査票について、現在各方面

最後に「歯科と栄養」について今後の課題を学で用いられているもの活用も含めて開発していく

術面と実践面に分けて私案を述べてみたい（図ことが今後重要であろう。また、近年注目を集め12）。ている AI（人工知能）や ICTの技術を用いて咀

学術面は研究上の課題であるが、まず重要なこ嚼と栄養の両面から測定できて「食の見える化」とは栄養の専門家等との協働を進めることであにつながるような測定ツールの開発も併せて行うる。政府統計の利用から大規模コホート調査へのことも必要であろう。食事記録の代わりになるか参画を進めるとともに、栄養の専門家が使える歯もしれない。

科の指標を整理することも必要と思われる。この

これらの課題に取り組んでいくことにより、歯ことは逆に歯科側にとって必要な栄養の評価項目

科医院の生活習慣病型対応型への変貌 31）につなは何かを整理することとは表裏一体であり、そのがっていくことが期待される。

意味でも学術的な協働は重要と考えられる。その具体的なテーマとして砂糖に関する研究が挙げら

文 献れる。現在、わが国では、う蝕に関して砂糖を専

1）青山 旬．8020は夢なのか（特集： 8020の Strategy:巻頭言）．公衆衛生研究 1997； 46： 1．
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客 体 数 に 関 す る 研 究 」（ 研 究 代 表 者 ： 三 浦 宏 子 ．
H26 − 医療−．一般− 007）平成 26 年度総括・分担研
究報告書； 2015．p33-48．
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5）那須郁夫．現在歯．In：老年歯科医学用語辞典 第2版（日本老年歯科医学会編），医歯薬，83-84頁，2016．
6）安藤雄一．「存在（萌出）している歯の数」の呼称

門的に研究する人材が非常に少なくなっているよ
うに思われ、研究がう蝕のみを扱うのであれば、やむを得ない面がある。しかしながら、現在、研究成果が乏しい共通リスクファクターアプローチの具体例として砂糖は使える素材ではないかと思われ、前述した WHOガイドライン 29）など新たな視点を持った研究者が育つことが期待される。
実践面、すなわち歯科医院などの現場での対応としては、診療に携わる歯科医師や歯科衛生士が「患者さんが何を食べているか」について関心を持つことが重要と考えられる。ただし本人の意識や努力だけでは限界があるので、食生活に関心を持つような環境づくりが必要であることは言うまでもない。とくに、意識だけでなく実践につなげるツール的なものが必要で、歯科医院で比較的簡

図 12

歯科と栄養課題（私案）̶ 79 ̶高齢社会の口腔保健ニーズと咀嚼・栄養はさまざま．歯界展望 124（5）：1028-1029．2014.
7）厚生労働省．国民健康・栄養調査．
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27）齋藤寿章，岩崎 陽，楫野泰弘，青木 誠，梶原光史，影山直樹，富永一道，井上幸夫．高齢者の低栄養予防対策事業 5 年間のまとめ−「高齢者の特性を踏まえた保健事業」への展開−，平成 29 年中国地区公衆衛生学会抄録集．2017．
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2013.

̶ 80 ̶ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）

Oral health needs, mastication and nutrition in aged society
Yuichi Ando（National Institute of Public Health）

Key Words : oral health needs, mastication, nutrition

In this report, an association between dentistry and nutrition based on oral health needs and masticationin the aged society was reviewed.
Concerning oral health needs in the aged society, the latest National Survey of Dental Diseases in 2016
showed that person rate having 20 and more teeth has improved remarkably. However the number of person having less than 20 teeth has not decreased remarkably. This national survey also showed that characteristic oral subjective symptoms in elderly by using questionnaire.
About the mastication, trends in subjective masticatory condition by National Health and Nutrition Survey
was introduced.
In addition, there were many physiological similarities between mastication and walking. However, the difference of mastication from walking were that mastication was strongly affected by the structural disorderof teeth by dental diseases. We should disseminate the value of mastication. Mastication has characteristicthat its subjective assessment has variety.
Concerning nutrition, the evidence about the association between oral health condition and nutrition wasdescribed briefly. And possibility of the nutritional instruction in the dental clinic was mentioned. Furthermore, the importance of the common risk factor approach was emphasized, and future problem was discussed last.
Health Science and Health Care 17（2）：70 −81，2017

̶ 81 ̶