国際医療福祉大学三田病院 副院長
国際医療福祉総合研究所長
国際医療福祉大学大学院 教授（株）医療福祉経営審査機構ＣＥＯ武藤正樹

国際医療福祉大学三田病院
2005年旧東京専売病院より継承
医師数120名、290床、平均在院日数10日
入院単価６５、０００点
東京都認定がん診療病院
ＤＰＣ対象病院

目次• パート１– 糖尿病の地域連携パス• パート２– 地域連携パスから疾病管理へ• パート３– 日本への糖尿病疾病管理の応用• パート４– 地域疾病管理とＰ４Ｐ

パート１
糖尿病の地域連携パス
新たな医療計画と連携パス

2006年６月第５次医療法改正
地域医療計画の見直し

医療連携の法制化

地域医療計画の見直し
医療圏における医療連携体制構想
これまでの医療計画の考え方
3次医療

日常医療圏と医療連携体制

日常医療圏
二次医療圏に近いが疾患や地域によっては異なる

医療機関

介護施設
2次医療移行
1次医療医療機関
医療機関

現在の医療計画の問題点①患者の実際の受療行動と異なる②疾病同行を勘案していない③地域の医療機能に関係なく結果として大病院重視の階層構造

患者・住民

医療機関
介護施設核となる
医療機関
医療機関

かかりつけ医保健所
特殊な医療は都道府県を越えた対応が必要

医療機関

4疾患5事業
• ４疾病

– ①がん
– ②脳卒中– ③急性心筋梗塞– ④糖尿病• 5事業– ①救急医療– ②災害医療– ③へき地医療– ④周産期医療– ⑤小児医療＊在宅医療

糖尿病受診患者数はうなぎのぼり糖尿病対策が喫緊の課題

糖尿病の都道府県別ベンチマーク例

6（410万対平成 12年
全国 7.8平成 17年
全国 7.3
年 10齢調
整 8
死
亡率人
口）

20

平成12年
平成17年

男
12

沖縄
鹿児島
宮崎
大分
熊本
長崎佐
賀福
岡
高
知愛媛
香川
徳
島山
口広島
岡山
島
根
鳥取
和歌山奈良
兵庫
大阪
京
都
滋
賀三重
愛知静
岡岐
阜長
野山
梨
福
井石
川
富山
新潟
神奈川
東
京
千葉
埼
玉群
馬
栃木
茨
城
福島
山
形
秋
田宮
城
岩
手
青森
北海道

糖尿病の診療ネットワーク

地域連携クリテイカルパスが地域医療計画における医療連携ツールとして導入

地域連携クリティカルパスとは？
• 地域連携クリティカルパス
– 疾病別に疾病の発生から診断、治療、リハビリまでを、診療ガイドラインに沿って作成する一連の地域診療計画– 一方向型パス– 双方向型パス– 在宅支援型パスクリテイカルパスは患者さんにも好評地域連携クリティカルパス
• 急性期病院とリハビリ病院と一緒に作るパス、使うパ
ス

急性期病院

リハビリ病院

ケアカ
テゴリー
整形外科疾患や脳卒中で始まった

2006年４月診療報酬改定
地域連携パスの新規点数と運用• 地域連携パスを相互に交わす
定期的な会合• 複数の医療機関
急性期病院
リハビリ病院• 定期的会合

連携パス
ケアカ
テゴリー
地域連携診療計画管理料

１５００点

有床診療所
でもＯＫ

地域連携診療計画退院時指導料

１５００点

地域連携クリティカルパス
加算のモデル
熊本市のシームレスケア研究会の整形疾患における地域連携パス

大腿骨頚部骨折
シームレスケア研究会（熊本）• 研究会参加施設– K病院（急性期特定病院）、S病院（急性期特定病院）、C病院（急性期特定病院）– N病院（回復期リハ）、S病院（回復期リハ）、K病院（回復期リハ）、T医院（有床診療所）、K医院（無床診療所）• 月１回会合（医師、看護師、理学療法士他）– 会場：持ち回り• ネットワーク診療ガイドライン作成• データベース作成• 連携パスの作成・改訂
熊本医療センター
野村先生シームレスケア研究会の経緯• 研究会立ち上げ––

平成15年10月
世話人会立ち上げ（6施設）–––各施設のパス、手術適応、術式、後療法の提示
診療ガイドラインの検討
使用中の連携パスの提示–––

診療ガイドライン案作成
研究会連携パス
データベース案の検討–––

連携パスの検討、連携パス
データベースの電子化の検討
目標設定：4月からの連携パス運用開始• 第１回研究会（平成１５年１１月）• 第２回（平成15年12月）• 第３回（平成16年1月）• 第４回（平成16年2月）– 連携パスの検討、電子化案の検討– 患者用連携パス案の検討• 第５回（平成16年3月）– 2施設加わる– 連携パス試用結果検討• 第６回（平成16年4月）– 第6回研究会– 連携パス使用実績、問題点の検討• 以後毎月１回研究会を開催

国立病院機構熊本医療センター連携パス

転院基準（術後合併症なし）

術後1～2週間

退院基準（受傷前歩行
能力獲得）
人工骨頭 術後8週間
骨接合 術後10週間

患者様用パス

急性期病院

リハビリ病院地域連携クリティカルパスの効果• 患者家族の転院不安の解消– 急性期病院から回復期リハビリテーション施設への転院に対する患者・家族の不安・不満の解消が図られた• 診療内容に関する病院間の説明の不一致の解消– 診療内容に関する医療機関間での説明の不一致の解消が図られた• 診療目標やプロセスの共有化– 診療の目標やプロセスを医療機関間で共有することにより、より効果的で効率的な医療サービスの提供が行われた• 平均在院日数の短縮化– 急性期・回復期を通じての平均在院日数の短縮が図られた• 電子化により情報共有とパス見直しの促進– 電子化されたデータベースを作成したことにより、容易に目標達成状
況等の分析を行うことが可能となり、連携パスの見直しを通じて、連携医療の質と効率の向上につなげていくことができるようになった。

連携パス(大腿骨頸部骨折）導入による在院日数の変化
30252015N=72N=7710N=423

50

連携パス導入前

連携パス導入後①

連携パス導入後②

連携パス導入前（平成１１年１月－１２月）
連携パス導入後①（平成１３年１月ー８月）
連携パス導入後②（平成１５年１月ー平成１７年１月）

地域連携クリチィカルパスの連携先のリハビリ病院の在院日数変化
1009080706050403020
100N=55

在院日数

N=５３

連携パス導入前

連携パス導入後連携パス導入前：平成１５年
連携パス導入後：平成１６年

連携パスの情報はインターネットで地域で共有

０８年診療報酬改定と脳卒中の地域連携クリティカルパス

脳卒中地域連携クリティカルパス
（０８年診療報酬改定）• 算定要件– 医療計画に記載されている病院又は有床診療所であること– 退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記

急性期病院）

リハビリ病院（有床診療所

ケアカ
テゴリー
地域連携診療計画管理料
９００点

転院基準

退院基準

地域連携診療計画退院時指導料
６００点

脳卒中地域連携クリティカルパスの東京都内の事例
メトロポリタン・ストローク・ネットワーク

慈恵医大リハビリテーション医学講座
安保雅博教授脳卒中連携と地域連携クリティカルパスの流れ
在宅・住民相談

発症

地域連携パス

地域連携パス
連携室

介護老人保健施設 回復期リハ
介護老人福祉施設
退院

急性期病院

回復期病院

支援

維持期リハビリ
在宅リハビリ

入院連携室

急性期リハ

東京都内近郊の脳卒中地域連携ネットワーク構築にむけて急性期（２２施設）

急性期 回復期 維持期
回復期（２０施設） 維持期（１１施設）

糖尿病の地域連携パス
国立病院機構横浜医療センター
統括診療部長 宇治原 誠

宇治原先生

横浜医療センターの糖尿病地域連携の概略
専門治療

初期・安定期治療

横浜医療センター

かかりつけ医（非専門医）
チーム医療報告書

教育入院パス（特に短期入院パス）
緊急対応

急性増悪時治療
患者携帯型連携パス

慢性合併症治療
眼科クリニック

腎臓専門医

横浜医療センターでは・・・• 2004年に、糖尿病の連携パスを作成し、運用を開始した。
– 教育入院後に地域に戻す患者の血糖コントロールの維持が目的• しかし、開始当初は問題が山積み• 糖尿病の連携パスは、従来の連携パスと違いがある糖尿病連携パスと大腿骨頸部骨折・脳卒中連携パスとの違い
大腿骨頸部骨折連携パス
脳卒中連携パス（すごろく上がり型連携パス）

糖尿病連携パス
心筋梗塞後連携パス、がん連携パス（循環型連携パス）

原疾患の病態

順調にいけば回復に向かう再悪化しやすい。
合併症を併発しやすい。

適用患者の状態

入院、在宅日常生活をしている

急性期病院側から見た連携先回復期リハ病院、療養型病院、在宅関係施設、医院

診療所

連携の方向性順調にいけば１方向

双方向・多方向性

入院→入院→入院→在宅

病院外来→診療所
病院(外来)←診療所

専門病院（回復期リハ、療養病院、在宅）診療所には糖尿病や循環器病やがんの専門医は少ない

連携施設の専門性

糖尿病連携パスは双方向性

横浜医療センターから連携医への一方通行のパスではない。定期的に横浜医療センターで療養生活の確認と指導する双方向性のパス

横浜医療センターの糖尿病地域連携クリティカルパス
コンセプト
患者携帯型
医療者患者パス合体化
書き込むデータはシンプル＆ミニマム日常生活指導を重点に

p1患者用ページ

p2医療者用ページ

p3患者基礎情報

時系列ページ(かかりつけ医と横浜医療のページ）

連携パス患者31名時点でのHbA1cの変動（横浜医療センター）

 男22名女9名
 年齢60±12才

糖尿病地域連携クリティカルパスのポイント（宇治原先生）
1. ネットワーク作り
a.
b.
c.

医療機関の組みあわせ
誰が主導するか
地域医療連携室のかかわり

2. 連携パスの作成
a.
b.
c.
d.

地域の状況に適応したものにするタイプ（療養指導型、特殊検査型、血糖コントロール型など）
作成・改訂・運用会議
血糖悪化時のアルゴリズムをどうするか

3. どの時点で連携パスを適用するのか
4. アウトカム評価・バリアンスの収集解析

糖尿病地域連携クリティカルパスの今後の展開（宇治原先生）• IT化（インターネット上に入力）？
– アウトカム評価・バリアンス収集にはIT化は有効だが・・・・• コメディカルの役割が重要に– 連携パスの立ち上げは医師が主導しなければならないと思うが、実際の診療には、頸部骨折や脳卒中連携パスと同様にコメディカルの連携、派遣、研修が重要になる• 1地域1連携パスが必要か？可能か？
• 行政がどのようにかかわってくるか。

横浜医療センター糖尿病連携パス• 連携パスは糖尿病の連携診療の有力なツール• 基幹病院から地域の診療所に戻し紹介/逆紹介するときの医療者の情報共有• 基幹病院から診療所への逆紹介の有力なツール• 患者の糖尿病生活の指針（患者と医療者の情報共有）• 地域の診療所医師への糖尿病診療技術の情報提供、治療の標準化

パート２
連携パスから地域疾病管理へ
連携パスは進化する

病診連携は進化する
病診連携→連携パス→地域疾病管理
ステップ０

１

２

３

顔の見えない連携

顔の見える連携

診療情報の共有

連携パス

急性期病院と診療所の間で紹介率、逆紹介率も低い

疾病別・診療科別
連携がはじまる紹介率・逆紹介率も増える

症例検討や診療情報の共有化
共同診療がはじまる

連携パスも施設別連携
パスから
地域連携パスへ進化する

４

地域疾病管理地域疾病管理は先進各国のテーマ• 慢性疾患の半数以上が適切な治療を受けていない• 治療の半分以上は合併症の治療• しかも合併症は回避できる• 合併症によって医療費が消費されている• 国民医療費のこれ以上の高騰に国民は耐えかねている• 今、先進各国が疾病管理モデルの構築を行っている– 米国、英国、ドイツなど

医療の質の亀裂を乗り越えてギャップを埋めるためのシステムが疾病管理• 慢性疾患があまりに増えすぎた• 医療のエビデンスが急増してい••••るが、最新のエビデンスが普及していないガイドラインがあることとガイドラインが地域に普及しいるかどうかかは別問題受けるべき適切な医療と実際に受けている医療の間のギャップがひどすぎる
このギャップは専門家のどのような努力でも埋めることはできないシステムを変えなければならな
いIOM報告書

米国でも半数の患者は適切なケアを受けていない
64.7%
• 高血圧
63.9%
• 心不全
• 結腸・直腸がん 53.9%適切なケアを受けて53.5% いない患者
• 喘息
45%
45.4%
• 糖尿病
39.0%
• 肺炎
• 大腿骨骨頭骨折 22.8%• Source: Elizabeth

McGlynn et al, RAND,
2003

適切なケアを受けている患者
55%

あるべき医療と現実の間のギャップを埋める○診療ガイドラインがあることと、ガイドラインを地域に普及することは別のこと○診療ガイドラインを地域に普及させる！
○エビデンス・プラクテイス・ギャップ！

地域疾病管理プログラム
ー合併症・重症化予防プログラムー• ①慢性疾患の患者を対象• ②診療ガイドラインに基いて行う• ③プライマリケア医と専門医の連携を支援する• ④患者の自己管理教育を支援する• ⑤看護師・薬剤師の疾病ケアマネージャー• ⑥アウトカム測定を行う

地域疾病管理に適した疾患• 患者数が多い慢性疾患• 診療ガイドラインがある疾患• 患者経路（クリテイカルパス）が定型化できる疾患• 介入効果を臨床指標で評価できる疾患• 多職種の専門職や専門施設が関与する疾患• 米国の例– 糖尿病、ぜんそく、がん、急性心筋梗塞、脳卒中、うつ病、エイズなど

糖尿病疾病管理会社• Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｌｔｈｗａｙｓ社• 糖尿病のＤＭプログラムの成果– メデイケアの糖尿病患者２０、５３９人の参加– 患者１名について１ヶ月あたり１１４ドル（１７％）の医療費削減– 医療費削減効果は入院費用の削減で最大– １名について１ヶ月あたり６７．９１ドル（２３％）が削減された

アメリカン・ヘルスウェイ社
糖尿病ＤＭプログラム実施前後の受診率の変化

％

実施前
実施後
ルーン
ニテロ
チス
レ
コ
レア
ク

査清
血検の査
足検

眼底

ＨｂＡｉｃ

80706050403020100

アメリカン・ヘルスウェイー社の糖尿病疾病管理前後の医療費の変化
• 450
400
350
300
250
200
150
100500

総医療費

入院医療費

外来医療費

実施前

医師費用

実施後

医薬品費

その他

アメリカン・ヘルスウェイ社の成功の鍵
看護師によるコールセンター• 看護師コールセンター– 経験豊かな糖尿病看護マネージャーが患者に定期的に電話をかけ，糖尿病治療のために教育・支援を提供する– 看護師が電話をかけて医師の指示に従うよう促し，治療・処置の合理的根拠や重要性を説明するとともに，患者の質問に答えている– 電話をかける頻度は個々の患者のリスクによって決まり，そのリスクは今後6－12か月間に医療費がかかる可能性を予測するモデルによって決定される

ゲイジンガー・ヘルスプランの糖尿病疾病管理• ゲイジンガー・ヘルスプラン– １９８５年創業の医師主導のＨＭＯ（健康維持組織）– ペンシルバニア州を中心におもに郡部をカバーするＨＭＯ大手• 疾病管理群と非管理群の比較試験– 非疾病管理プログラム群（３６００人）• 患者１人１日あたり５０２．４８ドル• 患者１人当たり入院回数は年０．５６回• ＥＲ受診では年０．５６回•– 糖尿病疾病管理プログラム群（３０００人）• 患者1人1日あたり医療費394.62ドル• 患者１人当たり入院回数では年０．１２回• ＥＲ受診ではプログラムでは年０．４９回、J Sidorov,et al Does diabetes disease management save money and25(4);684-689

improve outcomes? Diabetes Care

糖尿病疾病管理のＩＴツール• 糖尿病の疾病管理ツール– 患者教育ツール、在宅用血糖測定キット、糖尿病専門の疾病管理看護師やコールセンター– コンピューター支援ツール（カイザー財団のＨＭＯ）• コンピューターによる患者受診促進システム（リマインダー・システム）を使って検査率をあげている• リマインダー・システムと通常の電話による受診促進を比較した研究– 通常の電話では患者のＨｂＡ１ｃ検査率は４４％であったのに対して、コンピューター支援によるリマインダー・システムでは検査率が７７％にアップ

糖尿病疾病管理のＩＴツール• 眼底検査受診のためのリマインダー・システムの研究• １回のリマインドより複数回のリマインドのほうが患者の検診率が上がった• その追加的コストは１回眼底検査あたり８０ドルだった• 服薬履歴管理ツール• 服薬履歴が記録できるマイクロプロセッサー付の服薬システム• 患者の在宅における糖尿病薬の服用履歴を自動記録することで、薬剤師の服薬指導に役立ち、患者の服用コンプライアンスをあげた

製薬メーカーの疾病管理に対する役割• イーライ・リリー社– ①教材キットつきの患者オンラインプログラム– ②下肢切断予防プログラム（足潰瘍および切断の予防を支援する患者およびヘルスケア専門家向けプログラム）– ③患者に眼底検診を促す糖尿病性網膜症予防プログラム– ④患者の尿中微量アルブミン測定を促す、糖尿病性腎症予防プログラム。

パート３
わが国への糖尿病疾病管理の応用

糖尿病を中心とした生活習慣病の合併症と医療費
図

糖尿病
総患者数：２２８．４万人
医療費：１．４兆円
死亡数：１．３万人（糖尿病予備軍：１６２０万人）

高血圧
医療費：２．７兆円
高脂血症等

動脈硬化

脳血管障害
虚血性心疾患総患者数：１３７．４万人 総患者数：９１．１万人
医療費：２兆円
医療費：０．８兆円
死亡数：１３０万人
死亡数：７．２万人

糖尿病性腎症

慢性腎不全
患者数：７万人（人工透析患者数の３割）
医療費：４千億円（血液透析：年間５５０万円）

糖尿病性網膜症
失明

糖尿病性神経障害
糖尿病性壊疽

糖尿病性腎症による透析導入

糖尿病症腎症• 透析医療費 １兆円– 糖尿病性腎症による透析７万人– 毎年１万人増えている– 一人当たり年間５５０万円• 糖尿病腎症による透析だけで１年間で５５０億円増えているということ

ある健保組合のレセプト分析より
慢性腎不全（透析）肺動脈狭窄（手術）
慢性腎不全（透析）
慢性腎不全（透析）
くも膜下出血慢性腎不全（透析）
慢性腎不全（透析）すい臓がん
慢性炎症多発性神経炎
慢性腎不全（人工透析）
その他
その他
その他

0200

400

600

800

1000

1200万円糖尿病の地域疾病管理で透析導入患者を減らすことはできないか？
プレダイアリシスの地域連携パス

糖尿病腎症保存期の管理• 糖尿病性腎症の保存期の管理目標– ①ヘモグロビンＡ１Ｃを６．５％以下– ②血圧を120/70mmHg以下– ③たんぱく質
0.8g/kg

血糖管理

血圧管理

食事療法

糖尿病性腎症保存期の疾病管理
ー透析移行阻止・遷延プログラムー• 糖尿病性腎症保存期の管理目標– HbA1C:6.5%以下– 血圧：１２０/70mmHg以下– 蛋白制限食：0.8ｇ/kg• プレダイアリシスの疾病管理– 血圧コントロールを130/80mmHg以下を目標として、ＡＣＥ阻害剤やＡＲＢを用いて行う– 血糖コントロールについてはヘモグロビンＡ１ｃ値６．５％以下を目標として行う– 蛋白制限食による食事療法を徹底する– 検査としては６～１２ヶ月の尿検査、ＧＦＲ，Ｈｂ測定を行う

ＲＭＳ社のプレダイアリシス疾病管理• ＲＭＳ社（イリノイ州）– 患者同定• メデイケイド患者についてＩＣＤ－９と請求データーからＣＫＤ患者を同定重症度で階層化• 看護師の疾病マネージャーによる電話、家庭訪問• 開業医と腎臓内科医との連携プログラムを実施– アウトカム評価• 開業医における検査率の向上• 病院の入院率の低下• １年間のプログラム実施により１５．３％の医療費削減を達成

パート４
地域疾病管理とP4P
医療の質に基づく支払い方式（Pay for Performance:P4P)が地域疾病管理を推進する

P4Pの定義とは？
• P4P（Pay for Performance)とは高質の医療提供に対して経済的インセンテイブを、EBMに基づいた基準を測定することで与える方法である。その目的は単に高質で効率的な医療にボーナスを与えることにとどまらず、高質の医療への改善プロセスを促すことにある。（
Institute of Medicine 2006年）• 主として米国・英国・カナダ・オーストラリアで導入が進んでいる

英国では2004年よりＰ４Ｐを導入• Quality and Outcome Framwork:QOF– 2004年より新たに英国版P4PであるQOFが追加された– 10の疾病グループと146の臨床指標を設定– 臨床指標ごとに標準的な達成目標数値を設定し、目標を達成すれば成果報酬が支払われるという方式である。
– 点数スライド制

ＱＯＦの仕組み• 10疾患・146臨床指標の設定• 10疾患– ①喘息、②がん、③慢性閉塞性肺疾患（COPD）,④冠動脈疾患、⑤糖尿病、⑥てんかん、⑦高血圧性疾患、⑧甲状腺機能低下症、⑨重篤な長期療養を必要とする精神疾患、⑩脳卒中
および一過性虚血発作

糖尿病•糖尿病（最高点99ポイント）––––––––––

糖尿病の患者登録が可能 最高６歩インｔ
ＢＭＩ記録 最高３ポイント ２５～９０％
喫煙状態の記録 最高３ポイント ２５～９０％
禁煙指導 最高５ポイント ２５～９０％
ＨｂＡ１ｃ記録 最高３ポイント ２５～９０％
ＨｂＡ１ｃが７．４％以下 最高１６ポイント ２５～５０％
ＨｂＡ１ｃが１０％以下 最高１１ポイント ２５～８５％
網膜症スクリーニング記録 最高５ポイント ２５～９０％
末梢動脈の拍動記録 最高３ポイント ２５～９０％
末梢神経障害記録 最高３ポイント ２５～９０％–＊１ポイントは175ポンド

糖尿病– 血圧記録 最高３ポイント ２５～９０％– 血圧 145／85ｍｍＨｇ以下 最高１７ポイント ２５～５５％– 微量アルブミン尿試験 最高３ポイント ２５～９０％– 血清クレアチニン値 最高３ポイント ２５～９０％– ＡＣＥ阻害剤／Ａ２拮抗剤の服用（蛋白尿、微意量アルブミン尿）最高３ポイント ２５～７０％– 総コレステロール値記録 最高３ポイント ２５～９０％– 総コレステロール193ｍｇ／ｄｌ（5mmol/l）以下 最高６ポ
イント ２５～６０％– インフルエンザワクチン接種率 最高３ポイント ２５～８５％

QOF導入[Campbell et al., 2007]

サウスロンドンのＧＰクリニック

2007年10月

Ｄｒ Ｍａｒｉｅマリー先生のＰ４Ｐに対する意見• クリニックの女医のマリーさんが説明してくれた。

– 「まずNHSのインフォーメーションシステムを見せましょう」と言って、電子カルテの前に案内してもらった。
– 「この患者は冠動脈疾患の患者ですが、テンプレートを開けて、この患者が１２ヶ月以内に血圧の記録があるかどうかチェックします。また禁煙指導をおこなったかどうかもチェックするわけです。していなかったら電話で呼び出して次の診察の予約をとるわけです。これがポイントになって収入になるわけですから、患者のフォローの仕方が、QOF(クオーフ)導入の２００４年前とはだいぶ変わりましたね。」

マリー先生のＰ４Ｐに対する意見• Ｑ「収入はどうですか？」• Ａ「このクリニックでは１５％ぐらいの増収ですね。増収分はクリニックの人の雇用に当てました。患者を電話で呼び出したりするのにも人手もかかりますからね。QOFのおかげで患者の日常のケアに目が行き届くようになったし、診療の質はあがりましたね。」• Ｑ「患者データの電子カルテへの入力は手間ではありませんか？」• Ａ「そうでもないです。テンプレートのチェックボックスを選んでいけば良いので、そんなに手間でもないです。」• Ｑ「デメリットはありましたか？」• Ａ「QOFではNHSの監査が増えたのが、ちょっとわずらわしいですね」とのことだった。

地域疾病管理による診療アウトカ
ムを診療報酬で評価する• 英国のＰ４Ｐの成功の秘訣– 疾病管理の診療成果にポイント制で点数をつけた– ＨｂＡ１ｃのコントロール良好患者が多ければ多いほど、ポイントがつく– Ｐ４Ｐを支えるＩＴシステム– まず日本では地域連携パスのアウトカム評価からはじめては？
– 医療の質に対する予算投資地域連携クリティカルパスは日本版疾病管理プログラム
地域連携クリティカルパスを疾病管理モデルを念頭に作ろう！

地域連携パスと疾病管理プログラム
地域連携クリテイカ
ルパス

疾病管理プログラム

対象疾患

慢性疾患（脳卒中、がん、糖尿病 慢性疾患（糖尿病、心不全、ぜんそく、心疾患、整形疾患など）、ＣＯＰDなど）

診療ガイドライン

診療ガイドラインを用いる診療ガイドラインを用いる

病院と診療所の連携を支援

病院と診療所の連携ツール

病院と診療所の連携を支援

多職種チーム多職種チームによって作成し運用を行う

看護師や薬剤師の役割が重要

アウトカム志向アウトカム測定

在院日数やＡＤＬ改善率、合併症率、患者満足度などのアウトカムで評価

在院日数、入院率、合併症率、検査成績などのアウトカムを測定
医療費削減額で評価

地域連携パスを作る時には疾病管理モデルを参考にしよう
そして地域連携パスや疾病管理モ
デルに対してアウトカム評価を！

Ｐ４Ｐのすべて• 医療の質に基づく支払方式とは••

Ｐ４Ｐ研究会 編 医療タイムス社
版
2007年12月 発行 ページ 229P
サイズ Ａ５ソフトカバー 2,940
円
・Ｐ４Ｐは医療をどのように変えるか
・病院経営の視点から見たＰ４Ｐ• ・看護とＰ４Ｐ• ・日本版Ｐ４Ｐへの期待と不安• ・英米のｐ４Ｐ臨床指標（資料編）

P4P研究会編（武藤ら）

まとめと提言
・地域医療連携は今、進化しつつある・糖尿病の連携パスを作ろう
・糖尿病の地域疾病管理をめざそう
・糖尿病治療アウトカム測定から日本版P4Pの構築を！

よくわかる医療連携Q&A• 武藤正樹編著• 監修– 東京都連携実務者協議会• じほう• 発行日2007年2月• 地域連携クリテイカルパスの作り方• 定価 2,730円

国際医療福祉大学大学院
ナースプラクテイショナー養成分野
4月開講• 本学では、外来にて慢性疾患管••理を行うことができるナースプラクティショナーを養成する領域としては代謝性障害と循環器障害が中心となる
看護学についての知識は獲得していることを前提に、病態機能学、臨床薬理学、臨床栄養学、フィジカルアセスメント学、診断学演習など通院患者の疾患管理に必要な知識と方法について学ぶ。
国際医療福祉大学大学院
東京青山キャンパス

国際医療福祉大学大学院公開講座「乃木坂スクール」

地域連携コーディネーター養成講座
4月開講• 本講座では、地域連携クリティカルパスや退院支援・在宅医療における•••

医療・介護連携の実践にかかわる諸問題を取り上げます
病院の連携業務に携わる方（医師、看護師、MSW、事務等）、ケアマネージャー、訪看ステーション、包括支援センター、保健所、製薬メーカー、医療関係出版社等の方々とともに学んでいきたいと思います
インターネットによる受講も可能です
12回シリーズで3万5千円です

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本日の講演資料は武藤正樹のウェブサイトに公開しております。
ご覧ください。
武藤正樹

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