※記入不要 Not necessary to fill in

受験番号

書式 2-1 博士課程後期【私費外国人留学生特別入試用】

Examinee’s number

Form2-1 Doctoral Program [Special Admission for International Students]

2025 年 4 月入学・2024 年 10 月入学横浜国立大学大学院
都市イノベ－ション学府（博士課程 後期） 【私費外国人留学生特別入試】入学願書写

横浜国立大学長 殿Dear President of Yokohama National University
ふりがな

名 (Full Name)

氏（性別(Sex)(Date of Birth)

年(y)

月(m)

真（縦 4cm×横 3cm）
半身無帽・3 ヶ月以内撮影の写真を貼ってください。
写真の修正不可Attach thephotograph.
Photographs cannot
be modified.

Application for Graduate School of Urban Innovation [Special Admission for International Students]

男(Male)・女(Female)）

日(d)生

貴大学大学院都市イノベーション学府（博士課程後期）に入学したいので所定の書類を添えて出願いたします。
As I would like to enter the Graduate School of Urban Innovation (Doctoral Program) of Yokohama National University, I apply for taking
entrance examination, attaching predetermined documents.

(Date)

入学期（いずれか選択） □2025 年 4 月入学
Admission periods

April 2025

選抜試験

筆記試験選抜Selection Process

志望する問題Main Field(いずれか選択し、指導教員名を記入）(Choose one andwrite the name ofsupervisor)

年(y)

月(m)

日(d)

□2024 年 10 月入学
October 2024

Written Examination Selection□建築系問題 [Architecture Field]□都市文化系問題 [Urban Culture Field]□都市基盤系問題[Urban Infrastructure Field]□地域社会系問題 [Humanities and Social

指導教員名
Name of supervisor（）

Sciences Field]

外国語試験
Foreign Language□TOEIC 又は TOEFL 又は IELTS のスコアを用いた選抜※地域社会系問題志望者のみ、右記いずれかを選択してください。

□CEFR 準拠試験のスコアを用いた選抜（□中国語・□スペイン語・□ロシア語・□ﾌﾗﾝｽ語･□ドイツ語）

Only Humanities and Social Sciences Field
Check the box.

Screening on the basis of scores of TOEIC, TOEFL or IELTS
Screening on the basis of scores of CEFR equivalent test (Chinese / Spanish / Russian/ French/German)

長期履修学生適用希望欄）（4 月入学要項 p.14、10 月入学要項参照 p.14 のこと） □希望あり Yes, I Hope.（希望する場合はチェックをしてください。
System for Extending the Period of Registration
現住所 Address 〒（電話番号 Telephone number）（携帯番号 Mobile phone number）（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-Mail address）

上記以外の連絡先

氏名・名称（続柄等）

Contact information except the above

Name(Relations with you)

住所〒（）

（電話番号）

Address

Telephone number※志願者本人以外で志願内容について照会できる者の情報を記入してください。
*Fill in details on a person (apart from the applicant) capable of confirming the contents of the application.

年(y)

月(m)

日(d)

Date of Graduation / expected to Graduate

大学
入学資格
Qualification

University

学部
Department

年(y)月(m)学科 卒業（見込み）Concentration日(d)Date of Graduation / expected to Graduate

大学大学院
Graduate School

学府・研究科
Department

専攻修了（見込み）Concentration※次ページも記入すること（該当なしの場合は「なし」と記入のうえ、提出してください。）* Fill up entries on the next page (If there are no applicable answers, write “N/A” and submit)

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受験番号

書式 2-1 博士課程後期【私費外国人留学生特別入試用】
Form2-1 Doctoral Program [Special Admission for International Students]

Examinee’s number*For Japanese School only 履

項

学
学
歴（高等学
校卒業以上）

校

大学

大学院

歴事

修学年限名高等学校

年

学部
学科
課程

年

学府・研究科年

入学・卒業・修了（見込）年月
年

月 ～

年

月 卒業

年月 ～

年

月

卒業
卒業見込

年

月 ～

年

月

卒業
修了見込

年

月 ～

年

月

卒業
修了見込

期

間

年月 ～年

月

年

月 ～年

月

年月 ～

年

月

専攻
年

教育機関、研究機関または企業名

年数
年

職
年

歴
年

事

項

賞

年

月

年

月

年

月

罰

注）Notes（１） 記入は黒インクまたはボールペンを使い、楷書で正確に記入してください。消えるタイプのボールペンは使用しないでください。
Write the form accurately with a black ink or ballpoint pen, using black letters. Don't use the erasable marking pen.

（２）

入学後、履歴中に虚偽の記載事項が発見された場合には、入学許可を取り消すことがあります。
If any false description is found in the personal history after entrance, entrance approval may be rescinded.

（３）

学歴欄の卒業（修了）、卒業見込（修了見込）に○で囲んでください。
Circle gradated or expected to graduate in the educational qualification field.

（４）

外国人留学生は、学歴について書式 10 の「履歴書」に記入してください。ただし、日本の大学／大学院を修了（見込）者は上記欄に記入してください。
International students must list their educational background in the Resume (Form 10). However, those who havecompleted (or expect to complete) courses in a Japanese university or graduate school must fill out the form above
instead.

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