イ ンフル エ ンザ予防接種予診票｀ :太ヽ*機‐̲● しノヽ t さの方′ ′ r、■ヌ驚
イ●●EV′ン● へ´ヽ ワク内にご記入下OV いo種希望*お 子 さんの場合には、健康状態 をよく把握 している保護者がこ導己入下さい。

任 意 接 種 用,―

住所(フ リ ガ ナ)()

受ける人の氏名2)

男 二年

明治分

一年

月日生

(歳昭和

女 月日 平成
間事

答回

項

令和

3 今 日、体 に具合 の悪 い ところがあ りますか。

ある 具体的に(4

病名 (ヤヽはやヽ ヤヽえ

現在 、何 か の病 気 で医 師 にかか ってい ます か。

医師.・L入 欄

欄を いい
今 日受 ける予防接種 につい て説明文
えんで理解しましたか。
読今 日受けるインフルエ ンザ予防接種は今 シーズン いいえ ()回 日のは1回 日ですか。
月前回 接種 (日)))

はい力月)

はVヽ

はいな 0ヽ

いいえ

その場合、治療 (投 票な ど)を 受けていますか。
・ その病気の主治医には、今 日の予防接種 を受けてもよい と言われましたか。 はやヽ0ヽ Vヽ え

5 最近 1カ 月以内に病気 にかか りましたか。
6 今 までに特別な病気 (心 臓血管系 腎臓 肝臓

病名 (はいは￨ヽ

血液疾患、免疫不全症、その他の病気)に かか り
医師の診察 を受けていますか。
これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患 と診断 され、現在、治療 中ですか。
今 までにけいれん (ひ きつ け)を 起 こ した ことがあ りますか。

病名 (9 薬 や食品 (鶏 卵 、鶏 肉な ど)で 皮膚 に発 しんやある

78)

いいえ)

はい ()月 頃)年 ((現 在治療中 治療 してい ない)

いいえある(最後は(ないない)回 ぐらい)年 (じんま しんがでた り、体の具合が悪 くなったこ 薬または食品の名前とがあ りますか。
()月 頃)

いいえ

10 近親者に先天性免疫不全 と診断された方がい ますか。 は い
11 1カ 月以内に家族や周囲で麻 しん、
風 しん、水痘、 ￨ヽ る

病名 (おたふ くかぜなどにかかった方がいますか。

(ことがあ りますか。
14(女 性 の方 に)現 在妊娠 してい ますか。

は15(接 種 を受けられる方がお子 さんの場合あるいない)

はい 予防接種名 (12 1カ 月以内 に予防接種 を受けましたか。
13 これまでに予防接種を受けて具合が悪 くなった ある 予防接種名 症状)

いいえ)

いいえな)

いいいえ￨ヽ｀
分娩時、出生時、乳幼児健診なとC異 常がありましたか。 具体的に()な ￨ヽ

16 その他、健康状態のことで医師に伝えてお きたいことがあれば、具体的に書 いて下 さい。
医師 の記 入欄 :以 上 の問診及 び診 察 の結果、今 日の予 防接種 は (可 能 見合 わせ る)医 師の暑名又は記名押印て副反応及び医薬品医・●機器総合機構法に本人 (も しくは保護者)1こ 対 し 予防接種の効果、基づ く救済について、説明 した。

医師の診察 説明 を受 け、予防接種 の効果や 目的、1本 人の署名 (も しくは保護者 の署名)
重篤な副反応 の可能性 などについて理解 した上で、接種 を希望 しますか。

せん)
種をす 接種を希望しま
希望しま(接使 用 ワ ク チ ン 名

インフルエンザHAワ クチン□ 化血研
ロ デ ンカ生研
カルテNO

Lot No(※ 是鰐鳥を遭喜鳥記載。
続柄曇:良 倉麟袋

用法 用量

実施場所

皮下接種
□ 05mL(3歳 以上)

以
上未満□025m、 月6ヵ3歳)

記載頂 きま した個人情斑 はワクチン機種の予診に関 してのみ使用致 しま

医師名

接 種 日時重讀Z:職 響抒マギツ

接種 日時 :年月日時分

自費

1TEL(度大正(保 護者の氏名)

質

診察前 の体温インフルエンザワクチンの接種 について
インフル エンザの予防接種を実施するに当たつて、受けられる方の健康状態 をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票 に出来 るだけ詳 しくご記入下さい。お子 さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下 さい。
[ワ クチ ンの 効 果 と副反 応 ]予防接種 により、イ ンフルエ ンザの発病 を阻止 した り、イ ンフルエ ンザ による合lT症 や死亡 などを予防す ることが期待 されます。
一方、目1反 応は一般的に軽微 です。注射部位力沫 くなる、腫 れる、硬 くなる、熱をもつ、痛 くなる、しびれることがあ りますが通常 は 2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性 の意識消失、 めまい、 リンパ節腫脹、嘔吐 嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起 こることがあ ります力｀
通常 は、 2〜 3日 で消失 します。過敏症 として、発 しん、 じんましん、湿 しん、紅斑、多形紅斑、かゆみなども起 こ ります。その他 に、顔面神経麻痺 などの麻痺、末梢性 ニ ューロバチー、ぶ どう膜炎があらわれることが あ ります。強 い卵 アレルギーのあ る方 は、重篤な副反応 を生 じる可 能性力｀
あ りますので必ず医師に申 し出て下 さい。非常 にまれです力'、 次 のような副反応 が起 こることがあ ります。 (1)シ ヨック、アナ フイラキシー様症状 (じ んましん、呼吸困難な ど)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日か ら 2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害な ど)、 (3)ギ ラ ン
バ レー症候群 (両 手足 の しびれ、歩行障害など)、 (4)￨れ ヽ
れん (熱 性けいれんを含む)、 (5)肝 機能障害、黄疸、 (6)喘 息発作、 (7)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、 (8)血 管炎 (ア レルギー性紫斑病、 アレル
ギー性肉芽腫性血管炎、自血球破砕性血管炎等 )、 (9)問 質性肺炎 、 (10)脳 炎 脳症、脊髄炎、 (11)皮膚粘膜眼症候群 (Stevens JOhnsOn症 候群 )、 このような症状 が認 められた り、疑われ た場合 は、す ぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害 (入 院が必要な程度 の疾病や障害な ど)が 生 じた場合 については、健康被害 を受けた人又 は家族力油 立行政法人 医薬品医療機器総合機構法 に基づい て救済手
続 きを行 うことにな ります。
[予 防接 種 を受 け る こ とが で きない 人 ]1 明らかに発熱 のあ る人 (375℃ 以上の人
2 重篤な急性疾患にかか っていることが 明 らかな人
3 過去にイ ンフルエ ンザワクチ ンの接種 を受けて、アナフイラキ シー を起 こしたことが ある人)

4

なお、他の医薬品投与 を受け てアナフイラキシー を起 こ した人は、接 種 を受 ける前 に医師にその 旨を伝 えて判断を仰 いで下 さい。
その他、医師が予防接種 を受けることが不適当 と判断 した人[予 防 接種 を受 け るに際 し、医 師 とよ く相 談 しな けれ ば な らな い 人 ]1 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液 の病気 などの人
2 発育が遅 く、医師、保健師の指導を受けてい る人
3 かぜ などのひ きは じめ と思われる人
4 予防接種 を受けた ときに、 2日 以内に発熱のみ られた人及び発 しん、 じんましんなどのア レル

56789ギー を疑 う異常がみ られた人
薬 の投与又 は食事 (鶏 卯、鶏肉な ど)で 皮膚に発 しんがでたり、体に異常 をきた した ことのある人
今 までにけいれん (ひ きつ け)を 起 こ した ことがある人
過去 に本人や近親者 で検査 によって免疫状態 の異常 を指摘 された ことのある人
妊娠 してい る人
間質性肺炎、気管支喘 息な どの呼吸器系疾患 の ある人[ワ クチ ン接 種後 の 注 意 ]1234

イ ンフルエ ンザ ワクチ ンを受けたあ と30分 間 は、急 な副反応が起 きる ことがあ ります。医療機
関 にい るなどして、様子 を観察 し、医師 とす ぐに連絡が とれるように してお きましょう。
接種部位 は清潔 に保 ちましょうざ接種当 日の入浴 は差 し支えあ りませんが、接種部位 を こすることはやめましょう。
接種当 日はいつ も通 りの生 活をしましょう。激 しい運動や大量 の飲酒 は避けましょう。
万一 、高熱やけいれん等の異常 な症状がでた場合は、速やかに医師の診察 を受けて下 さい。
あなたの接種予定 日

月日 ( )で す

当 日は受付に時

医療機関名、分 頃おこし下 さヽ