【資格審査用（１）；Applicants who have a master's degree do not need to submit this document.】

FORM OF ELIGIBILITY FOR APPLICATION OVERSEAS SELECTION FOR INTERNATIONAL STUDENTS
OKAYAMA UNIVERSITY (Doctor’s Course)
岡山大学大学院（博士後期課程）外国人留学生海外特別入試 出願資格認定申請・調書
Please type or write in Japanese or English in block letter.
Date of Application申請年月日□ October 2024 Enrollment (1st Selection)

yearmonthday

年月日*It is unnecessary to fill out this column.

受付番号（記入不要）□ October 2024 Enrollment (2nd Selection)□ April 2025 Enrollment

2024 年 10 月入学（第１回）
2024 年 10 月入学（第２回）
2025 年 4 月入学□ Graduate School of Environmental, Life, Natural Science and Technology 大学院環境生命自然科学研究科□ Graduate School of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems 大学院ヘルスシステム統合科学研究科
ﾌﾘｶﾞﾅ

Date of Birth 生年月日

指導予定教員が記入してください：
MaleName

男 ・

氏名Current Organization andOccupation

Female女

yearmonthday

年月日

Nationality
国籍

現在の所属・職名
Present Address

現住所
Telephone number

E-mail

電話

An e-mail address except for "@qq.com" "@qq.com"以外のメールアドレス

Desired Course, etc. 志望先
Desired Course / Research Area 志望コース／教育研究分野

Applicant of Environmental, Life, Natural Science and Technology: Please write your Desired Course 環境生命自然科学研究科出願者：志望コースを記載
Applicant of Interdisciplinary Science and Engineering in Health Systems: Please write your Desired Research Area ﾍﾙｽｼｽﾃﾑ統合科学研究科出願者：志望教育研究分野を記載

Prospective Supervisor

Prof.

志望指導教員教・ Associate Prof. ・ Senior Assistant Prof.
授 ・ 准教授
・ 講師

Educational Background 学歴

Write your school name, faculty, major, course, etc.

From 年(year) / 月(month)

小学校相当から学校名，学部（専攻），学科・課程等を記入

To 年(year) / 月(month)Your study
periodStandard study
period

修学年数

教育課程年数Elementary Education, Elementary School

Secondary Education, Lower Secondary School

Secondary Education, Upper Secondary SchoolHigher Education, Undergraduate Level

Higher Education, Graduate Level

Employment Record 職歴
From 年(year) / 月(month)

To 年(year) / 月(month)

Research Subject （Include Research Student）

Research Record 研究歴
From 年(year) / 月(month)

Note

Name of Organization 勤務先

To 年(year) / 月(month)

研究題目等（研究生を含む）

Occupation 職名

Name of Research Organization

Position

研究機関

身分

In the case you were a research student or a researcher in Japan, please write the detail in the column of “Research Record”.
As for Certificate of Research Participation, if you have several research periods, please make copies of the form and use them.

（注）日本での研究生，客員研究員等の期間がある場合は，研究歴欄に記入してください。
研究従事内容証明書について，研究従事期間が複数ある場合は，コピーの上，使用してください。

【資格審査用（２）；Applicants who have a master's degree do not need to submit this document.】

OVERSEAS SELECTION FOR INTERNATIONAL STUDENTS

業

績

調書

RECORD OF ACADEMIC PERFORMANCE

Date of Application申請年月日
Name 氏名

Achievement of Book work, Thesis, Lecture, Report, Patent, etc.
(Write the title, the name of the journal, the date of publication, etc.)
著書，学術論文，学術講演，学術報告，特許等の実績（題名，誌名，発表年月日等を記入）

Note(Doctor’s Course)

受付番号*It is unnecessary to fill out this column.

（記入不要）

Current Position 現在の所属・身分

Outline of the following from the left
左記内容の概要

As for Academic Thesis, Publication, etc., please attach the original one or the copy. As for Research Presentation, please attach
the summary or the outline.

注）学術論文等は，別刷り又はその写しを貼付し，研究発表の場合は，その要旨又は概要を添付してください。

【資格審査用（３）；Applicants who have a master's degree do not need to submit this document.】

OVERSEAS SELECTION FOR INTERNATIONAL STUDENTS(Doctor’s Course)
受付番号*It is unnecessary to fill out this column.

（記入不要）

研究従事内容証明書
CERTIFICATE OF RESEARCH PARTICIPATION氏

名

Name

生年月日
Date of Birth１Name of Research Organization and Occupation 研究機関名及び身分

２

Period of Research 研究従事期間
FromTo３

Research Subject 研究題目

This is to certify as mentioned above.
上記のとおり証明する。
year
Date

年

month

月day

日

Head of Organization, Position 所属長・職名

Name

Seal or Signature

氏名印