３

吃音調査票

この調査票は 、お子様の吃音の状態を理解し、今後の指導・支援方針を考える資料として使用します。お子様のありのままの状態をご記入ください。また、少しでも気になることかありましたら、遠慮なくお書きください。
この調査票にご記入されたことは、指導・支援のためだけに使用し、調査票にご記入された個人情報が外部に漏れないように大切に保管します。また、保護者の方の許可なしに、公表しません。
１．吃音の指導・支援にどのようなことを望まれますか。あてはまるものすべてに○をおつけください。
（） 可能であるならば、子どもの吃音を治してあげたい（） 子どもの吃音を軽くしてあげたい（） 子どもが話すことに困難を感じている場面で吃音が出ないようにしてあげたい（） 子どもが話すことに困難を感じている場面でうまく会話やコミュニケーションできるようにしてあげたい（） 子どもの吃音の悩みの相談にのってほしい（） 子どもに吃音のことをいろいろと教えてほしい（） 子どもに吃音の出にくい話し方を教えたり練習をさせたりしてほしい（） 子どもに吃音の不安を軽くする方法を教えたり練習させたりしてほしい（） 子どもが吃音のことでからかわれるのを何とかしたい（） 子どもや保護者に、学級担任や友達へ吃音のことをどのように説明すればよいか教えてほしい（） 指導者から学級担任や友達へ吃音のことを説明してほしい（） 子どもに他の吃音のある子どもと会わせたい（） 保護者に吃音に関するさまざまな情報を教えてほしい（） 保護者に吃音のある子どもとの接し方を教えてほしい（） 他の吃音のある子どもの保護者と情報交換がしたい（） その他（）

資料

アセスメント、指導・支援で用いる教材

２．吃音以外に、気になることや当方での指導・支援を望まれることはありますか。以下に、ご自由にご記入ください。



３．お子さんの嗜好や将来の夢などについて以下をご記入ください。
好きな遊び、趣味、特技得意なこと

苦手なこと

将来の夢


４．指導を行なう上で、配慮を必要とすることがあればお書きください。



５．吃音についてほとんどない

たまにある

ときどきある

しばしばある

1234

1234

1234

1234

1234

1234

12348 発話速度が速い。

12349 発話速度が一定でなく不安定。

1234

1234

1234

12 発話の流暢性の問題に気づき、違和感や恥ずかしさ、不安などを感じる。 1234

13 特定の音やことばを話すのを避けたり、別の言い方で代用したりする。

123412341234123417 多少発話の流暢性の問題が出ても、自分の言いたいことを最後まで言う。 12342341 語音の繰り返し（「わ、わ、わたし」などと語音を繰り返す）がある。
23456710

語音の引き伸ばし（「わーーたし」などと語音を不自然に引き伸ばす） がある。
語音の阻止（つまり）（発話しようとしても「…わたし」 と語音がつまって出てこない）がある。

発話時に発声発語器官が緊張して力が入る（喉や口が力んだり、 震えたり、硬直したりするなど）。

発話時に体が緊張して力が入る（発話時に上下肢や体幹などに緊張が入り、力んだり、震えたりするなど）。

随伴運動（１～３の発話の流暢性の問題が出ている際に、 手足や首を動かす、目や鼻をピクピクするなど、発話と関係なく体が動く）がある。

言いよどみやためらい（阻止まではいかないが、「…わたし」と言いよどんだりためらったりする）がある。

波状現象（発話の流暢性の問題の多い時期と少ない時期が交互に繰り返される）がある。

発話の流暢性の問題や随伴運動のため、思うように話せないことへの不11

全感や欲求不満を示す（顔を真っ赤にして何とかことばを出そうともがく、なかなかことばが出ないことにイライラする。「しゃべれない」などと保護者などに泣いて訴えるなど）。

14
15

発話の流暢性の問題への不安から、話す場面を避ける（授業で答えが分かっていても手をあげなかったり、「わかりません」と言ったりするなど）。

発話の流暢性の問題で思うように話せない自身のことを劣った存在ととらえる。

16 うまくいかないことは、すべて発話の流暢性の問題のせいにする。

18

発話の流暢性の問題があっても、授業の発表や係活動、運動会や表現会（準備や練習を含む）、委員会活動などを避けないでする。

1資料

アセスメント、指導・支援で用いる教材

６．全般的な発達と情緒・情動についてほとんどない

たまにある

ときどきある

しばしばある

1234123412341234123412341234

8 作に時間がかかる、間違えが多かったり仕上げが雑だったりする、漢字の書 123412341234123412341234123412341234

1234

1234

発話の際の表現が幼い（語彙が少ない、 長い複雑な言い回しが苦手、 思っていることをうまく表現できないなど）。

他の人の話をうまく聞けない（相手の話した音や単語をよく聞き間違える、ボーッとして相手の話を集中して聞けないなど）。

読み書きが苦手で、教科書などの読み間違えや板書などの書き間違えが多い。
幼児音（「サ行」を「タ行」、「チャ行」で話すなどの幼い話し方） で話すことがある。

5 発話が不明瞭で、何と言っているか聞き取れない時がある。
6

集中力が続かない（授業でボーッとしている時がある、 すぐに気が散るな
ど）

7 整理整頓が苦手（後片付けができない、いつも机が散らかっているなど）。
学習する時に、時間がかかったりミスが多かったりする（１つ１つの動き誤りや計算ミスが多いなど）

9
10111213
14151617

運動が苦手（かけっこが遅い、サッカーやキャッチボールなどのボールの受け渡しが下手、跳び箱や縄跳びができないなど）。

手先が不器用（はさみが上手く使えない、折り紙を折るのが苦手、食事の際にはしをうまく使えない、手先を使う細かい作業が苦手など）

過敏性が高い（新しい人や場所に慣れるのに時間がかかる、人見知りが激しい、他人の評価を気にしすぎるなど）。

フラストレーション耐性が低い（ちょっとした叱責や非難ですぐにくじける、緊張を強いられる場面に弱いなど）。

自己感情の表出を過度に抑制する（自分の意見や考えを表明することが苦手、多少意に沿わないところがあっても他者に合わせてしまう）。

過度に用心深い（何度も確認しないと先に進めない、絶えず周囲の人の顔色をうかがっているなど）。

失敗に対する恐れが高い（失敗やできないことへの不安や恐怖が強い、 失敗しないために活動自体をやめるなど）。
（失敗したことやできなかったことをすべて自身のせいにす自罰性がある
る、他者からの非難や抗議を無条件で受け止め、反論できないなど）。

情緒的安定度が低い（情緒が不安定で、 感情の起伏が激しい、 すぐに「キレ」たり、落ち込んだりするなど）。

７．生活における困難
とても困難

少し困難

あまり困難でない

ほとんど困難でない

1 母親に近況などを話したり、会話したりする。

12

3

4

2 父親に近況などを話したり、会話したりする。

12

3

4

3 きょうだいに近況などを話したり、会話したりする。

1

2

3

4

4 祖父母に近況などを話したり、会話したりする

12345 親戚に近況などを話したり、会話したりする。

12346 学校の宿題や家庭学習をする。

12347 授業で教科書の音読や発表をする。

123412349 学年集会や全校集会、全校行事などで、学年や学校全体の前で発表する。 1234123411 習い事で、指導者や他の子どもに近況などを話したり、会話したりする。 1234

12 地域における行事（町内会主催の祭りや子ども会など）に参加する。

123413 近所の人にあいさつしたり、話したりする。

123414 買い物やおつかいをする。

12348

10

朝の会や帰りの会、学級会、学級内の行事などで、クラス全体の前で発表する。
学童保育で、指導員や他の子どもに近況などを話したり、会話したりする。

８．お子さんをとりまく環境で気になることがあればご記入ください。


最後に、ご記入漏れがないか、ご確認ください。ご記入ありがとうございました。