...............................................................................................................................2...............................................................................................................3...............................................................................................................8..................................................................................................10.........................................................................................10.............................................................................................................10..................................................................................................11...............................................................................................12...............................................................................................................................13

申請者

高砂市交付申請（p.8）

受付・審査（高砂市役所 ３階 建築住宅課）

補助金交付決定通知書受領

補助金交付決定通知

契約・事業実施（変更がある場合）（p.10）
変更交付申請受付・審査

補助金変更交付決定
通知書 受領補助金変更交付決定
通知

事業完了・支払実績報告書の提出（p.10）

受付・審査

補助金額確定通知書 受領

補助金額確定通知

請求書の提出（p.11）

補助金振込様式第１号（第６条関係）補助金交付申請書提出する日を記入してください。
令和６年６月２０日

高 砂 市 長様（申請者） （〒676－8501）

申請書類の修正について、連絡することがあるため、メールアドレスもご記入ください。

住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 太郎（電話番号 079-443-9035）（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）（上記代理人）（〒676－8501）
住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 次郎（電話番号 079-443-9035）（電子メール tact3825@city.takasago.lg.jp）
収支予算書の【補助金】の金額を記入してください。
令和６年度において、高砂市既存住宅省エネ化促進事業を下記のとおり実施したいので、補助金 200,000 円を交付願いたく高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

事業の着手日は、工事業者との工事請負契約を締結する予定日です。
提出日から 1 ヶ月程度以降の日付を記入してください。
※交付決定通知後に着工可能となります。

記
１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着手年月日

令和６年

７月

事業の完了年月日

令和６年

８月 ３１日 （予定）

１日 （予定）工事が完了し、工事代金の支払が完了する予定日を記入してください。
※事業完了期限（令和７年２月２８日）以前の日付を記入してください。

別記

収支予算書
１

収入の部
科目

予算額

摘要

補助金

２００，０００円 省エネ改修工事費補助

自己資金

３００，０００円円円
計

５００，０００円
見積書の合計金額（=工事契約金額）を記入してください。補助対象経費と同じ場合でも記載してください。

２

支出の部
科目
省エネ改修工事費

予算額

摘要

５００，０００円 全体見積額８００，０００円円円円

計

（注）１
２
３４５００，０００円

収入及び支出の予算額と合計欄は、補助対象経費のみの金額を記入してく収支の計は、それぞれ一致させること。
ださい。
合計金額は省エネ改修計画策定・改予算額は、補助対象となる額を記入すること。
修工事住宅概要書（個表）および補助支出の部の摘要欄には、補助対象外も含めた額（契約額）を記入すること。
金額算定書の補助対象経費の合計金業者からのキャッシュバックやクーポン券等の実質的な値引き額は、補助対象外となる。額と同一となりますので、整合していることをご確認ください。

様式第３号（第１０条関係）

補助金変更交付申請書
令和５年６月３０日
高 砂 市 長様（申請者） （〒676－8501）
住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 太郎（電話番号 079-443-9035）（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）（上記代理人）（〒676－8501）
住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 次郎（電話番号 079-443-9035）（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）

当初の補助金交付決定通知書から転記してください。
令和６年６月２０日付高砂市指令建第１２号をもって交付決定のあった、令和６年度高砂市
既存住宅省エネ化促進事業について、事業内容を下記のとおり変更し、変更前の補助金額を上段の括弧書内に記入してください。
（〇〇〇〇〇〇）
補助金〇〇〇〇〇〇円の交付を受けたいので、承認願いたく高砂市既存住宅省エネ化促進

事業補助金交付要綱第１０条１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１

変更の理由

〇〇〇〇〇〇

２

事業の内容及び経費の区分（別記：変更前を上段にかっこ書き、変更後を下段に記入する。
）

別記

収支予算書
１

収入の部科目

予算額（

補助金摘要２００，０００）
２５０，０００円（自己資金

省エネ改修工事費補助３００，０００）
３７５，０００円

（）円

（）
円

計

２

（５００，０００）
６２５，０００円

支出の部科目
省エネ改修工事費

予算額（摘要（８００，０００）
５００，０００）
６２５，０００円 全体見積額９００，０００円

（）
円

（）
円

（）
円

計

（５００，０００）
６２５，０００円（注）１ 収支の計は、それぞれ一致させること。
２ 予算額は、補助対象となる額を記入すること。
３ 支出の部の摘要欄には、補助対象外も含めた額（契約額）を記入すること。
４ 業者からのキャッシュバックやクーポン券等の実質的な値引き額は、補助対象外となる。

様式第８号（第１１条関係）

補助事業遂行困難状況報告書
令和５年６月３０日
高 砂 市 長様（申請者） （〒676－8501）
住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 太郎（電話番号 079-443-9035）（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）（上記代理人）（〒676－8501）
住所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 次郎（電話番号 079-443-9035）
当初の補助金交付決定通知書から転記してください。

（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）

令和６年６月２０日付高砂市指令建第１２号をもって交付決定のあった、令和６年度高砂市
既存住宅省エネ化促進事業については、下記のとおり事業の遂行が困難となったので、承認願い
たく、高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金交付要綱第１１条第４項の規定により、報告します。
記
１ 事業の遂行が困難な理由〇〇〇〇〇〇

２ 今後の見通しと所見〇〇〇〇〇〇

様式第９号（第１２条関係）

補助事業実績報告書
令和５年６月３０日
高砂 市 長様（申請者） （〒676－8501）
住所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 太郎（電話番号 079-443-9035）（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）（上記代理人）（〒676－8501）
住

所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 次郎（電話番号 079-443-9035）
直近の補助金交付決定通知書から転記してください。

（電子メールtact3825@city.takasago.lg.jp）

令和６年６月２０日付高砂市指令建第１２号をもって交付決定のあった、令和６年度高砂市既存住宅省エネ化促進事業を下記のとおり実施したので、高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、その実績を報告します。
工事請負契約書に記載されている契約日（※必ず交付決定通知の日付より後）を記入してください。
※改修工事開始日ではありません。
（令和６年 〇月 〇日）※複数契約する場合は１番早い日付を記
令和６年 〇月 〇日
入してください。
記

事業の着手年月日
事業の完了年月日（令和７年 〇月 〇日）
令和７年 〇月 〇日（注）申請内容を上段にかっこ書き、実績を下段に記入する。

・工事代金の支払日（＝領収書の日付）を記入してください。
・領収書が複数に分かれている場合は、最後に支払った領収書の日付を記入してください。
※必ず事業完了期限（2 月 28 日）以前の日付としてください。

別記

収支決算書
１ 収入の部
科

目

予 算 額

摘

補助金

２００，０００円 省エネ改修工事費補助

自己資金

３００，０００円

要円
円
計

５００，０００円

２ 支出の部科目

省エネ改修工事費

予 算 額

摘５００，０００円 工事全体額８００，０００円円円円

計

要５００，０００円（注）収支の計は、それぞれ一致させること。

様式第１１号（第１５条関係）補助金請求書
金２００，０００円也

ただし、令和６年度高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金
補助金交付決定額

２００，０００円

補 助 金 確 定 額

２００，０００円

今

２００，０００円

回

請求額

補助金額確定通知書から転記してください。
＜根拠＞

補助金確定通知

高砂市指令建第３０号
令和６年１２月２１日

上記のとおり、補助金を交付されたく、高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金交付要綱第１５条の規定により、請求します。
令和６年１２月２１日
高砂 市

長

様

住所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏

名 高砂 太郎

電話番号 079-443-9035

様式第省エネ３号
令和６年６月２０日

誓
高 砂 市 長約書

交付申請日と同日付又はそれより前の日付としてください。

様

高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金の交付を申請するに当たり、以下の事項について誓約します。
１ 申請する内容に虚偽がなく、補助金の交付後は、高砂市既存住宅省エネ化促進事業補助金交付要綱を遵守すること。
２ 補助事業の対象となる住宅は、現状、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律（平成 27 年法律第 53 号。）第２条第１項第３号に規定する建築物エネルギー消費性能基準に適合していないこと。
３ 改修工事の実施に当たっては、建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）その他関係法令を遵守すること。
４ 補助事業により取得し、又は効用の増加した財産を、処分制限期間内に、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、若しくは貸し付け、又は担保に供する場合において、その取得価格又は効用の増加価格が 50 万円以上であるときは、市長の承認を受けること。また、その承認の対象となる財産に係る台帳を備え、その処分制限期間の間、保存しておくこと。
５ 申請者及びその世帯構成員について、高砂市における暴力団の排除の推進に関する条例（令和 24 年
高砂市条例第 5 号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当しないこと。

（申請者）
住所 兵庫県高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号

氏 名 高砂 太郎

様式第省エネ５号
令和６年１０月１日

耐 震改 修工 事実 施確認 書
高 砂 市 長様

令和６年６月３０日付高砂市指令建第１２号にて交付決定を受けた事業について、申請書に記載のとおり実施しており、当該改修建築物が当該申請書に記載している耐震性能を有することを確認しました。

確認者氏名： 高砂 花子（一級）建築士（大臣）登録第 〇〇〇号

建築士事務所名： 高砂一級建築士事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第 〇〇〇号

【参考様式】

見積作成日：
No.

御 見 積 書
様
件名：

工

期：

申請者あてとしてください。

株式会社 ○○○○〒000-0000

工事場所：

住所：

支払条件：

TEL：

見積期限：

FAX：

下記の通り、お見積申し上げます。

担当：

金額￥000,000 （税込）
使用する建材の製品型番を記載してください。

工事箇所、工事種別が分かる

また、「子育てエコホーム支援事業」等の登録建材が要件となっているように記載してください。

場合は登録されている型番も記載してください。

工種

規格

型番

数量 単位単価金額

備考【ガラス交換】
既存ガラス撤去

0 箇所

00,000000,000

処分費

0 箇所

00,000000,000

0

枚00,000000,000

1式

ペアガラス

ﾒｰｶｰ：

、商品名：

ｻｲｽﾞ：W0000×H0000

施工費補助対象経費を算定するために小計【外窓交換】

必要な情報（ﾒｰｶｰ、商品名、ｻｲ既存窓撤去ｽﾞ等）を記載してください。

処分費
サッシ
ペアガラス

ﾒｰｶｰ：

、商品名：

ｻｲｽﾞ：W0000×H0000
ﾒｰｶｰ：

、商品名：

ｻｲｽﾞ：W0000×H0000

施工費000,000
000,000
00,000000,000（金属製、樹脂0 箇所00,000000,000

製等）、交換す

0 箇所

00,000000,0000 箇所

00,000000,000

1式

熱伝導率：

、商品名：、厚さ：0㎡

1式

00,000000,000

000,000
ﾒｰｶｰ：

、商品名：

0 箇所

00,000000,000

・・・
施工費

1式000,000

小計000,000

【蓄電池】
蓄電池
・・・
施工費
小計
計

ﾒｰｶｰ：

、商品名：

モデル工事費の定めのない工事を補助対
象経費に含める場合
は複数の見積書を添付してください。

0 箇所
1式00,000

有無、層の厚さ載してください。

【高断熱浴槽】
浴槽

中空層（ガスの等）の仕様を記

000,000

小計

E、複層等）、000,000

・・・
施工費

るガラス（Low-000,000【外壁断熱改修】
ﾒｰｶｰ：

合は既存サッシ

0 箇所

小計

断熱材

ガラス交換の場

000,000
000,000
000,000000,000

消費税000,000

合計000,000

工事経過写真
番号

改修前
工事内容

改修前
写真添付

備考改修中
工事内容

改修中
写真添付

備考

改修後
工事内容

改修後
写真添付

備考