J Health Care Dent. 2004; 6: 56-61
Printed in Japan. All rights reserved＜講演録＞歯周病の全体像と歯周病学の〈幹〉

J M アルバンダー

若年者の歯周病予防管理 *J M ALBANDAR DDS, DMD, PhD

Diagnosis and Management of Periodontal Diseases in Children and Young Adults
Non-destructive and destructive forms of periodontal diseases may occur in young
subjects. Gingivitis may be caused by dental plaque or other factors. Early-onset

テンプル大学教授
Professor and Vice-Chairman
Temple University School of Dentistry
Department of Periodontology,3223, North Broad Street, Philadelphia,PA, USA

periodontitis is preceded by gingival inflammation, and local and systemic factors play
important, though different roles in the pathogenesis of these diseases. The elimination oflocal factors is imperative for the successful treatment of aggressive forms of periodontal
diseases. However, successful treatment often involves a thorough assessment and control

キーワード： juvenile periodontitis

disease control
gingival inflammationsmokingof various etiological and risk factors, including behavioral and systemic factors.
J Health Care Dent. 2004; 6: 56-61.

●プラーク惹起型の歯周病
表 1 は主な歯周病である．

患を有する患者の場合には，スケーリングが禁忌であるかどうかを主治医に確かめなければならない．

まず，若年者では，まず歯肉炎にプラークによって引き起こされて注目しなければならないが，歯肉炎いる歯肉炎については他に詳しい論にはプラークによって引き起こされ考が多数あるので，ここでこれ以上るものとそうでないものがある．

詳細に述べる必要はないだろう．

（A）全身疾患あるいは他の修飾因子が見られないタイプ（B）その他の因子として全身疾患●非プラーク性の歯肉炎（例えばホルモンの変化などの全身歯肉炎には非プラーク性の因子に疾患），血液疾患，薬物などの因子よるものもある．図 2 はその一例で，を有するタイプ

ヘルペス性歯肉口内炎の症例である．

（C）上記以外の修飾因子をもつもの

ヘルペス性歯肉口内炎は可能な治療

例えば図 1 の患者は口呼吸があり，が限られており，対症療法的処置が歯肉に過形成が見られた．このようできるだけである．ただし症状は通な患者は通常，口渇を伴う．また口常一時的であり，しばらくすると消呼吸によって唾液分泌が減少してい失する．

るため，口腔内のさまざまな保護機能も低下している．

患者自身に起因する病変もある．
図 3 は若い患者の歯肉の炎症と歯肉プラークによって引き起こされて退縮であるが，この患者はストレスいると見られる歯周病の治療は，正を感じると歯肉を爪で傷つける習癖

しい口腔衛生習慣の指導などとともがあり，そのため写真のような病変にまず限局的因子の除去から始める．

を生じていた．言うまでもなく，こ定期的なメインテナンスプログラムのような例では，まず問題となる習に参加させる必要もあるだろう．歯癖を取り除く必要がある．同時にプ肉に影響のある薬物療法中の患者でラーク蓄積についても改善し，そのあれば，内科医と相談し，可能なら後，歯周形成外科処置も必要となる薬物を変更してもらう．また血液疾であろう．

* この論文は 2004 年 2 月ヘルスケアシンポジウム『歯周病の全体像と歯周病学の＜幹＞』における講演録である．

若年者の歯周病予防管理表157

Periodontal Diseases in Juveniles＊ Gingival Diseases
・ Dental plaque-induced
・ Non-plaque-induced＊ Aggressive Periodontitis (Early-Onset Periodontitis)＊ Chronic Periodontitis＊ Periodontitis as a Manifestation of Systemic Diseases＊ Necrotizing Periodontal Diseases＊ Developmental or Acquired Deformities and Conditions(International Workshop, AAP 1999)

図1

図2

口呼吸

図3

非プラーク性の因子による歯肉炎．ヘルペス性歯肉口内炎

歯肉の炎症と歯肉退縮●慢性歯周炎スタディの成果を発表した（図 4）．
図 4 左では，初診時に歯肉縁下に小児にも歯周炎があり，成人同様歯石のあった小児群（グレー）と歯石に慢性歯周炎，侵襲性歯周炎，全身のなかった小児群（緑色）を比較し，疾患に伴う歯周炎の三つのタイプに付着の喪失（attachment loss）がどのよ分けることができる．

うに変化するかを観察した．左側が小児あるいは思春期における慢性ベースライン，つまり初診時のみに歯周炎は，成人の慢性歯周炎と類似歯石が認められた群，右側が初診時性が高い．これには表 2 のように，から 6 年間一貫して歯石が認められ口腔衛生不良および数多くの局所的た群である．いずれにしても歯石を因子があり，時には喫煙もその因子有する群の付着の喪失が非常に大きとなる．進行は比較的緩やかである．

い．

小児の歯周炎は局所的因子および

図 4 右は歯肉出血および炎症のあ歯肉の炎症の影響が大きい．筆者らった群（グレー）となかった群（緑色）は 1998 年，6 年間のフォローアップの比較である．出血のあった群のほ58

ALBANDAR

表2

Chronic Periodontitis Clinical Features＊ Poor oral hygiene＊ Gingiva inflamed＊ Plaque-retaining factors:
・ Dental calculus
・ Overhanging fillings
・ Other faulty dental restorations
・ Tooth-related factors (mal-alignment, etc)
＊ Smoking＊ Disease progresses slowly

No calculus

No bleeding

Subgingival calculus

202015% Teeth with
Attachment
loss 101555Gingival bleeding

1000Calculus
Assessed atBaseline Only

Calculus
Assessed atBaseline and 6 Years

Bleeding
Bleeding
Assessed atAssessed atBaseline Only Baseline and 6 Years(Albandar et al. 1998)

図 4 初診時と 6 年間の歯石の有無および歯肉出血の有無による 3mm 以上の付着の喪失がある歯の割合

うが付着の喪失のあった歯の割合がここには示さないが，同群はう襍有大きい．

病率も減少した．

図 5 は，筆者らがブラジルの小児興味深いのは，包括的な指示を与を対象に行った臨床介入を行った研えた群で骨喪失が減少しなかったこ

究（1995）である．対象群は 3 年後にとである（図 5 右）．理由は明らかで14 〜 15 歳になる児童であり，これをはないが，ブラジルでは侵襲性歯周口腔衛生に関して全く指示を与えな炎の割合が高いことがわかっており，

い群（黒線），散発的に指示を与える

そうしたケースでは口腔衛生だけで群（破線），および包括的な指示を与十分な効果を上げることができない，える群（3 カ月ごとに 3 年間の指示・とも考えられる．

緑線）の 3 群に分けた．研究の目的は，同じ研究で充頡物およびう襍につ集中的な口腔衛生の指示がう襍，歯いても調査し，これらが 3 年間で骨肉の炎症，骨欠損にどのような影響喪失にどのような影響を及ぼすかをを及ぼすかを知ることである．

検討した（図 6）
．充頡物は
「よさそう

図 5 左は，プラーク量の変化を表なもの（OK）」と「オーバーハングなどしているが，包括的な指示を与えたの問題を持つもの」に分け，骨喪失に群（破線）で 3 年後，プラーク量は大どう影響するかを見ると同時に，反きく低下した．図 5 中央は歯肉出血

対側の充頡物についても検討した．

を表しているが，同じく包括的な指う襍についてであるが，初期う襍，示を与えた群で大きく低下している．

すなわち脱灰が始まった程度のう襍若年者の歯周病予防管理

Oral Hygiene Program

Comprehensive

Control% Sites with Visible PlaqueRegular% Sites with Gingival Bleeding

5050404030302020101059

Mean Bone Loss
1.41.31.201.10Baseline 1 Year 2 Years 3 Years

Baseline 1 Year 2 Years 3 Years

1.0

Baseline 1 Year 2 Years 3 Years(Albandar et al. 1994, 1995)

図5

集中的な口腔衛生の指示がう襍，歯肉の炎症，骨欠損に及ぼす影響

Bone Loss (mm)
1.1
1.2

1.0
Caries-incipientNS

Adjacent Caries-manifest
side
Filling-ok***

Filling-defective

***

***

Caries-incipient

NSOpposite Caries-manifest
side
Filling-ok*

Filling-defective****: p<0.05 **: p<0.01 ***: p<0.0001

図61.3(Albandar et al. 1995)

充頡物およびう襍が 3 年間で骨喪失に及ぼす影響であれば，骨喪失に影響はない．し

図 7 は，やや古いデータ（1980）
でかし，う窩が形成された場合には骨あるが，充頡物 2 カ所以上の人を対喪失のリスクが高まっている．図 6

象に修復物のオーバーハングの影響は上段に同側，下段に反対側の骨喪を検討している．対象患者はいずれ失量を示した．反対側でもう窩形成も指導を受けて口腔衛生状態は良好の影響が見られるが，同側でより大である．これを修復物のオーバーハきな影響が生じていることがわかる．

ングを除去した患者群とオーバーハ充頡物についてのデータはさらにングが残存する患者群（対照群）に分興味深い．充頡物があると，＜よさけて比較した．まずプラークは両群そうなもの／問題のあるもの＞にかとも時間の経過とともに減少していかわらず，また＜同側／反対側＞にるが，オーバーハングを除去した患かかわらず，骨喪失のリスクは有意者群でよりよい改善が見られる．歯に高まっている．

肉の炎症およびプロービング値につ

図 6 からわかるのは，「う襍活性をいても同様である．すなわち，口腔低下させてう襍を予防し，充頡物の衛生指導を受けただけの患者より数を減らせば，歯周組織の健康維持も，＜口腔衛生指導＋修復物のオーにつながる」
ことである．すなわち，バーハング除去を受けた患者＞のほう襍予防は歯周組織の保護に有効でうが，口腔状態の改善度は大きい．

あり，これはメインテナンス期間中したがって，局所的因子の影響は非の患者の動機づけに役立つであろう．

常に大きく，患者の口腔衛生に期待

60

ALBANDAR

Baseline

44 weeks

Dental Plaque

8 weeks

12 weeks

Gingival Inflammation

Probing Depth

3210
Overhang
removedControl

Overhang
removedControl

Overhang
removedControl(Rodriguez-Ferrer et al. 1980)

図7充頡物 2 カ所以上を有する人における修復物のオーバーハングの影響するだけでなく，それが可能な口腔かし，筆者は A.a.菌のみが侵襲性歯内環境をつくる必要があるといえよ

周炎に関与しているわけではないとう．

する論文を発表している．

結論として，若年者の慢性歯周炎

ただし，多くの研究で A.a.菌に関治療にあたっては，まず局所的因子する免疫反応，すなわち A.a.菌に対を除去する必要がある．そのためにする高い血中抗体価が示されているはスケーリング・ルートプレーニン点は重要である．このことから，「たグを行い，修復物のオーバーハングとえポケット内に A.a.菌が発見されなどを除去しなければならない．歯なくても，血中抗体の存在自体がす

肉近くにう襍病変があれば治療を行でに菌の影響を示している」と主張すう．そして包括的な口腔衛生指導をる研究者もいる．またこの細菌の場実施したうえで再評価し，疾患が重合，組織内に侵入し，検出されない度であれば必要に応じて外科処置を場合があることが指摘されている．

する．喫煙者の場合には禁煙させな

すなわち A.a.菌は軟組織に侵入するければならない．また，メインテナので，スケーリング・ルートプレー

ンスプログラムは患者個々に合わせニングだけで十分に除去することはたものを作成することが重要である．

不可能であり，薬物療法が必要と考えられる．

●侵襲性歯周炎

侵襲性歯周炎に対して抗生物質を用いた初期の研究として，Lindhe ら

侵襲性歯周炎の特徴は，組織喪失の研究（1984）がある．彼らは外科処の進行が非常に早いこと，および治置後テトラサイクリンを 2 週間投与療が難しいことである．もう一つのし，同時に包括的な口腔衛生処置を特徴は，重要な病因として A. actino-行ったが，それでも 4 例中 1 例に再発

mycetemcomitans（A.a.菌）の関与が考えが見られた．テトラサイクリンは当られることである．もちろん A.a.菌時よく使われた抗生物質であるが，が唯一の関与菌というわけではなく，耐性菌の増加によって最近はあまりも重要であるし，P.gingivalis（P.g.菌）用いられていない．

研究によっては他の細菌がかかわっている可能性もある．
関与菌種の重要性についての議論

ブラジルで Tinoco らが行った臨床研究（1998）では，患者を 2 群に分けて二重盲検法にて，抗生物質の効果はいわば宗教論争に似た部分があり，を調べた（図 8）．実験群はスケーリ

A.a.菌を強く押すグループがある．しング・ルートプレーニングに加えて，

若年者の歯周病予防管理

61Azithromycin

mm
6Baseline

1 Year

Probing Depth

Placebomm
6Azythromycinmm
7Attachment Lossmm
7Probing Depth
4Attachment Loss

66554442200
SRP+Antibiotics

SRP+Placebo

SRP+Antibiotics

3SRP+PlaceboBaseline

3 months

3Baseline

図8

抗生物質（アモキシシリンとメトロニダゾール）の効果

3 months(Haas et al. 2004)(Tinoco et al. 1998)

図9抗生物質（アジスロマイシン）の効果

9
Mean Attachment Loss (mm)87654Base-line 3 M

6M

1Y

2Y

3Y4Y

5Y

(Buchmann et al. 2002)

図 10 抗生物質（アモキシシリンとメトロニダゾール）の効果（5 年間のフォローアップ）

アモキシシリンとメトロニダゾールられている．1 年後のデータはまだを全身投与し，対照群はスケーリン出ていないが，アジスロマイシン投グ・ルートプレーニングを行って，与群のほうがいくらかよいと思われプラセボを投与した．結果として，る．

試験群で有意な改善が認められたが，対照群に改善は見られなかった．

ボストンの Buchmann らの研究
（2002）
は，症例対照研究ではないが，ブラジルで筆者らが行った研究（図．
治療の有効性が示されている（図 10）

9）では，Tinoco らと同様に患者を 2アモキシシリンとメトロニダゾール群に分け，試験群はスケーリング・を投与し，メインテナンスは 3 〜 6 カルートプレーニング＋アジスロマイ

月のリコールで，5 年間フォローアシン投与を行い，対照群はスケーリップを行った患者の状態がきわめてング・ルートプレーニングのみを行安定し，結果は非常に良好であった

った．1 年間フォローアップしたが，と報告している．

両群とも最初の 3 カ月間は改善が見