請求日

年月日（宛先）八潮市長

施設等利用費請求書（償還払い用）
新制度に移行した幼稚園・認定こども園の預かり保育事業の施設等利用費【年月～年月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んでください。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 申請者と認定子どもが、八潮市内に居住していることを八潮市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを八潮市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を八潮市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を八潮市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
氏

生年月日
〒現住所
電話：

認定
子どもと印の続柄名

2．認定子ども(認定子どもごとに申請してください)
法 第 30 条 の 4 の 認 定 種 別 □ 第2号
生年月日
年
年 月 日～
年 月 日の間の住所
年□ 現住所のとおり□ 転入・転出した（□月第3号 認日 フ月日）

定
リ

番
ガ氏

施

(市外の場合のみ記入)

年

月称日～年

月

地 〒

在

電話：
□ 期間中在籍日の間の在籍状況□ 途中入園・途中退園した（

4．償還払いの振込先を記入してください(※1)
金融機関名
預金
種目 □ 普通
銀行・信用金庫
支店 口座番号
農協・信用組合
出張所 口座名義(カタカナ)※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、下記の委任状をご記入ください。
委日名

所名月号
ナ

3．在籍する幼稚園・認定こども園について記入
フ
リガ ナ
設年任年月日）□ 当座状

私は、下記の者を代理人と定め、施設等利用費の給付に関する一切の権限を委任します。
住所氏

名委任者

住所氏

名

受任者
印

印

5．在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合は記入(※2）※①～③に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。
フ リ ガ ナ
〒所
在地
① 施設
・事
業
名
電話：
フ リ ガ ナ
〒所
在地
② 施設
・事
業
名
電話：
フ リ ガ ナ
〒所
在地
③ 施設
・事業
名
電話：
※2

「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合」とは、在籍園の預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみです。

6．在籍園の預かり保育事業と、認可外保育施設等の利用(※3参照)における施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
在籍園の預かり保育事業
利用年月
年年年施設に支払った金額(a)※4月月月円円円

利用日数対象額(b)(450×利用日数)日日日

aとbの金額の低い方を記入(ｃ)

円
円
円円円
円

認可外保育施設等に支請求額 ※5
払った金額(d)(「ｃ+ｄ」か月額上限※3 ※4額の低い方を記入)

円
円
円

合計請求額
※3
※4
※5円円
円

円

「認可外保育施設等に支払った金額」は、預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育事業の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみ記入が可能です。
上記で記入した「施設に支払った金額」及び「認可外保育施設等に支払った金額」を証明する領収証（口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等）と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付してください。
月額上限額は、法第30条の4の認定種別が第2号の場合は11,300円、第3号の場合は16,300円がとなります。「ｃ+ｄ」がこれを超える場合は、それぞれの月額上限額を記入してください。

請求日

令 和 ５ 年

７ 月

３ 日

（宛先）八潮市長

施設等利用費請求書（償還払い用）
新制度に移行した幼稚園・認定こども園の預かり保育事業の施設等利用費【令和５年４月～令和５年６月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んでください。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。

様式記入例

１． 申請者と認定子どもが、八潮市内に居住していることを八潮市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを八潮市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を八潮市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を八潮市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
マルタ タロウ
氏

〇田名太郎

認定
〇 子どもと印の田
続柄

3．在籍する幼稚園・認定こども園について記入
フリガ ナ
ニンテイコドモエン○○○○○
施

設

生年月日
○○
年 ○○ 月〒 000 - 0000
現住 八潮市○○△―△―△
所
電話： ○○○―△△△―××××

父

2．認定子ども(認定子どもごとに申請してください)
法 第 30 条 の 4 の 認 定 種 別 □ 第2号 □第3号 認
生年月日○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 フ
令和５年４月１日～令和５年６月３０日の間の住所
氏年月日）□ 現住所のとおり□ 転入・転出した（名所番ガ号
ナ

マルタコタロウ

名〇田小太郎○○日○○○○○○○地 〒在(市外の場合のみ記入)

認定こども園○○○○○称定リ

対象月が一致するように記入してください。また、施設から発行される
領収証・提供証明書と対象月を一致させてください。

電話：□ 期間中在籍

令和５年４月１日～令和５年６月３０日の間の在籍状況□ 途中入園・途中退園した（

4．償還払いの振込先を記入してください(※1)
金融機関名
預金種目 □ 普通
銀行・信用金庫
支店 口座番号 ○○○○△△農協・信用組合
出張所 口座名義(カタカナ)※1 申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、下記の委任状をご記入ください。
委任年月日）□ 当座○○○
マルタ タロウ○○状

私は、下記の者を代理人と定め、施設等利用費の給付に関する一切の権限を委任します。
住所

住委任者

所

受任者
氏名

印

氏

名

認定保護者と口座名義が異なる場合のみ記入してください。 印

5．在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合は記入(※2）※①～③に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。
フ リ ガ ナ〒所
在地
① 施設・事業名
電話：
フ リ ガ ナ〒所
在地
②施設から発行される領収証・提供証明書の施
設
・事業
名
電話：
金額と一致しているか確認してください。
フ リ ガ ナ〒所
在地
③ 施設・事業名電話：※2

満３歳児は１６，３００円
３～５歳児は１１，３００円が月額上限額となります。

「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払いを受けることができる場合」とは、在籍園の預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が８時間未満又は年間（平日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみです。

6．在籍園の預かり保育事業と、認可外保育施設等の利用(※3参照)における施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入
在籍園の預かり保育事業
利用年月
令和５年
令和５年
令和５年456

施設に支払った金額
(a)※4

月
月
月

11,500 円
11,000 円
10,000 円

利用日数26 日
25 日20 日

対象額(b)(450×利用日数)

11,700 円
11,250 円
9,000 円

aとbの金額の低い方を記入(ｃ)11,500 円
11,000 円
9,000 円

認可外保育施設等に支請求額 ※5
払った金額(d)(「ｃ+ｄ」か月額上限※3 ※4
額の低い方を記入)

0 円
0 円
0 円

合計請求額
※3
※4
※5

11,300 円
11,000 円
9,000 円

31,300 円「認可外保育施設等に支払った金額」は、預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育事業の提供時間数が８時間未満又は年間（平施設に支払った金額と対象額の小日・長期休業中・休日の合計）開所日数200日未満の場合のみ記入が可能です。
さい方を記入してください。
上記で記入した「施設に支払った金額」及び「認可外保育施設等に支払った金額」を証明する領収証（口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等）と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付してください。
月額上限額は、法第30条の4の認定種別が第2号の場合は11,300円、第3号の場合は16,300円がとなります。「ｃ+ｄ」がこれを超える場合は、それぞれの月額上限額を記入してください。