パッチテスト検査説明・同意書
ID：
氏名：

【検査日】

年月日

【パッチテストとは】アレルギー性のかぶれの原因を調べる検査です．かぶれの原因と考えられる製品や化学物質を背中または腕の皮膚に貼付し，皮膚の反応を確認します．この検査を施行しても，原因物質が特定できないこともあります．

【検査目的】□ 日用品や化粧品，職業性に使用する物質にかぶれているかどうかを調べる．
□ ピリピリ感や舌の痛みなど口腔内の様々な症状が歯科金属や治療に用いられる材料で生じているかどうかを調べる．
□ 薬疹が生じた場合の，原因薬剤を確認する．
□ 手術や歯科治療などを行う前に金属アレルギーがあるかどうかを調べる．
□ その他（）【検査の方法】
症状を誘発した製品やアレルゲンを載せたパッチテストユニットを背部か上腕外側に 48 時間貼付します．貼付した 48 時間後にパッチテストユニットを除去し，1 回目の判定を行います．その後，貼付後 72 時間後または 96 時間後，そして 1 週間後に判定を行います．

【検査の副作用】• パッチテストユニットを貼るテープでかぶれる可能性があります（いわゆるテープかぶれ）．
• 陽性反応が強く出た場合，湿疹反応に伴う，かゆみ，赤み，腫れ，時に水疱が生じる可能性があります．

• 陽性反応が強く出た場合，治った後にかさぶたや色素沈着が残ることがあります．
• まれにですが，この検査により感作される（かぶれる体質になってしまう）ことがあります．

◆ パッチテスト検査説明・同意書，問診票，持参品表（書き方），検査の流れ，のテンプレートは以下の URL よりダウンロードできます．

http://gakken-mesh.jp/book/detail/9784780909463.html

1【検査の予定】
来院日
貼付日
月日 （

1 回目の判定
月日 （2 回目の判定

時間

検査内容

入浴・シャワー×）時分

アレルゲンの貼付※ 持参品のある方は，持参品と持参品名を記入した用紙を受付時に提出してください．

）

時分

1 回目（48 時間後）の判定と写真撮影×貼付したものを剥がして印を付けます．

※ 締め付けの弱い下着を着用してください．

月日 （）

時

分

2 回目（72 時間後）の判定と写真撮影

濡れること→○
こすること→×

最終判定
月日 （）

時

分

最終判定と写真撮影
今後の方針についてお話します．

濡れること→○
こすること→○※ 持参品を提出された方は，準備のため時間がかかります．
※ 検査・診察時間が前後することがあります．ご了承ください．
※ 入院で検査される方は，予約時間通りとは限りません．お呼びしますので，病室でお待ちください．
持参品 : 医師の説明を受けられた方※ 小分けせず，製品ボトルのままご持参ください．

【注意事項】
1） パッチテストを貼付してから，2 回目の判定が終了するまで入浴することができません（保護テープを使用した場合は軽く入浴ができることがあります）．背中または腕のシールかマークを消さないように注意してください．

2） 2 回目の判定終了後の夜からシャワー・入浴はできますが最終判定（4 回目の判定）が終わるまで検査部位（背中，腕）をタオル等で洗うことは控えてください．

3） 背中または腕のシールを故意に剥がさないでください．
4） 1 回目の判定時に皮膚にテープをつけます．自然に取れた場合はそのままでかまいません．
5） 貼付部位の下着は締め付けのないように注意してください．
6） パッチテスト中は，貼付部位（背中，腕）がかゆくても無理にたたいたり，こすったりしないでください．かゆみが強い場合は医師にお伝えください．

7） パッチテスト中は，汗をかく運動や作業は控えてください．
8） パッチテストを受ける 1 週間前からの日焼けは避けてください．

29） 検査当日，貼付する部位に湿疹や赤みがある場合は，検査が延期になることがあります．
10）検査の 1 週間前から，貼付部位のステロイド薬の外用は中止してください．貼付部位の保湿は検査当日から中止してください．

11）予約日に来院できない場合は，早めに連絡してください．
原則，お電話での検査の日程変更は受け付けておりません．ご了承ください．

上記の通り説明しました．この同意書は署名後も取り下げることができます．また，同意を拒否されても診療上の不利益を受けることはありません．

年月日

医師署名
（立会者

看護師 : 氏名）

上記説明を受け，その内容を十分理解した上で検査を受けることに同意します．
年月日

患者署名

患者さん本人が説明を受ける状態にないため，代わりに上記の説明を受け，その内容を十分理解した上で，検査を受けることに同意します．（原則としてご家族の方にお願いします．）
年月日

氏名 :日

診療責任者あるいは責任当直医署名

（本人との続柄）

代理人がいない場合
年月

3パッチテスト問診票
NO:
貼付日 :

年

月日

記入日 :年

月日

ID：

名前：

年齢 :

身長：

体重：

現住所 :

1. 今回，皮疹が出た部位にチェックをしてください .
□頭皮□

顔面（□眼瞼□額□頬部□口唇）□頚部□上腕□前腕□手背□手掌□

胸部

□

腹部

□

背部

□

大腿□

下腿□

足背

□

足底

□

その他

2. その皮疹が出現した時期はいつ頃ですか ?
年

月

頃から

3. 既往歴について教えてください .
アトピー性皮膚炎はありますか ?

（ありなし）

花粉症はありますか ?

（ありなし）

ピアスをしたことがありますか ?

（ありなし）

かぶれたことがある物にチェックをしてください .
□金属

□

化粧品

□塗り薬

□

その他（）

4. 治療歴を教えてください .
どこへ通院していましたか .

（）いつから通院していましたか .

（）塗っていた薬を教えてください .

（）5. 職業を教えてください . また，いつからその仕事をされていますか ?
<< 以下からは医師が記載します >>・臨床診断（現在考えられる診断）:・臨床所見 :
・写真撮影の有無：

4・疑われる原因製品・物質：□あり□本人が拒否□

診察時所見なし

疹

紅斑

丘
疹紅斑

判定医（指導医）：

丘5斑

4

濃度
基剤

1 週間
紅3

症状

I
C
DRG疹

2

ロット№ 使用歴

72 時間

丘1

成分

浮販売元（会社）

I
C
D
RG
浮用途

48 時間

貼付月日：

ID：

患者氏名：

浮

製品名

パッチテスト持参品表

I
C
D
R
G

備考
基準

腫

小水疱基準

腫

小水疱基準

腫

小水疱5

6斑

基準

腫

小水疱

丘
疹紅斑

判定医（指導医）：

紅5

疹

成分はここを記入
製品の入っていた箱や，製品の側面，添付の説明書などを確認しましょう．写真やコピーをもってきていただいても結構です．

丘

原産国 フランス
販売元 学研製薬株式会社
東京都品川区西五反田 2-11-8
お客様相談窓口 03-1234-5678

小水疱4

腫

学研製薬株式会社
東京都品川区西五反田 2-11-8
お客様相談窓口 03-1234-5678

基準

防腐剤不使用，パラフィン，シリコン，鉱物油，着色料不使用
ノンコメドジェニックテスト済斑●●ハンドクリーム
成分：水，グリセリン，アーモンド油，酢酸トコフェロール，セテアリルアル
コール，クエン酸ステアリン酸グリセ
リル，パンテノール，ミリスチン酸イ
ソプロピル，アボカド油，オリーブ果
実油……

紅3

疹

I
C
DRG

ロット No. はここを記入
容器の裏側・側面．チュー
ブなら端に印字されていることが多いです．

丘

成分：水，ワセリン，グリセリン，スクワラン，水添レシチン，ダイズステロール，キサンタンガム，セタノール，クエン酸 Na ，アラントイン，クエン酸，ヒアルロン酸 Na……

濃度
基剤

1 週間
小水疱

原産国 フランス
販売元 学研製薬株式会社
東京都品川区西五反田 2-11-8
お客様相談窓口 03-1234-5678

症状ICDRG腫●●ハンドクリーム成 分： 水， グ リ セ リ ン， ア ー モ ン ド 油，酢酸トコフェロール，セテアリルアルコー
ル，クエン酸ステアリン酸グリセリル，パンテノール，ミリスチン酸イソプロピ
ル，アボカド油，オリーブ果実油……

ロット№ 使用歴

72 時間

基準

21成分

I
C
D
RG

症状を記入してください（例）手のひらがかゆい，皮がむける（例）口のまわりだけがガサガサになる（例）両まぶたが赤くはれる

浮

販売元（会社）

48 時間

貼付月日：

ID：

患者氏名：

浮

用途

使用歴を記入製品をいつごろからいつまで使ったか，1 日に何回使ったか，どんなときに使ったか．
できるだけ詳しく書いてください．

パッチテスト持参品表の書き方

浮

製品名

販売元（会社）はここを記入
製品の裏側，側面，製品の入っていた箱などを確認しましょう．
写真やコピーをもってきていただいても結構です．

備考

検査の流れパッチテストの手順
72 時間後96 時間後① パッチテストユニットを貼付します．
② 通常，背部（傍脊椎部）の外見上，正常な場所に貼付します．
③ 貼付されていた場所を明確にするために油性マーキングペンなどでマーキングする場
合もあります．
④ 貼付したユニットがはがれやすい場合は，絆創膏で補強することがあります．
⑤ 72 時間後 or 96 時間後と 1 週間後の反応の結果で判定します．

持参品のパッチテストの作り方

パッチテストユニット（フィンチャンバー ®）を使用して検査薬を作ります．

水溶性のもの（化粧水，洗剤など） 花などもすりつぶして検査ができま 粉はワセリンと混ぜて準備をしは，ろ紙を使用して準備します．
す．
ます．

オープンテスト

シャワーも可能です
刺激性が高いものや揮発性の高い物質は肌に直接塗布するオープン
テストという方法をとる場
合もあります．

パッチテストの上から保護テープを貼ると検査期間中でも入浴が可能です．とくにパッチプロテ
クトTM（SmartPractice）
は通気性もよく，冬季ですとテープ下の発汗もあまりないようです．患者さんの肌の状態や，生活状況に合わせた保護テープを選択をすることが，QOL を向上させます．
保護テープを貼った状態◆ テンプレート製作・監修：久野 千枝，矢上 晶子，松永 佳世子

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