指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）事業
重要事項説明書（介護保険）
介護保険事業所番号

0371500919

奥州市総合水沢病院
水沢病院訪問看護ステーションきらり１

指定訪問看護事業を提供する事業者（1）事業者名

奥州市総合水沢病院（2）代表者名

奥州市病院事業管理者（3）所在地・連絡先

岩手県奥州市水沢大手町三丁目１番地（4）設立年月日
２

朝日田

電話番号

0197-25-3833

ファックス

0197-47-3843

倫明

平成 28 年４月１日

指定訪問看護事業を担当する事業所（1）事業所名

水沢病院訪問看護ステーションきらり（介護保険事業所番号（2）所在地・連絡先

0371500919）

岩手県奥州市水沢大手町三丁目１番地
奥州市総合水沢病院内
電話番号0197-25-3833

ファックス

0197-47-3843（3）事業所管理者

菊地浩子（4）事業実施地域

奥州市・金ケ崎町（5）事業者指定

指定居宅サービス事業者（訪問看護）
指定介護予防サービス事業者（介護予防訪問看護）

３事業の目的
利用者が疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にあり、主治の医師（以下「主治医」といいます。
）が必要と認めた方に対し、快適な在宅生活を送るための支援を提供することを目的とします。

４

事業の運営方針
在宅療養者の生活の質の確保に資する見地から、利用者の家庭における療養生活を支援し、その心身の機能の維持回復を目指します。
また、地域との結びつきを重視し、他の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携に努めます。
利用者の人権の擁護、虐待防止の為、必要な体制の整備を行うとともに従事者に対し研修を実施するなどの処置を講ずるものとします。
５

事業所窓口の営業日、営業時間等（1）営業日月曜日から日曜日（ただし、12 月 29 日から翌年１月 3 日までを除きます。）（2）休業日

12 月 29 日から翌年１月 3 日まで（3）営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（4）サービス提供日

通常は営業日と同様。ただし、特別な事情により必要と認めた場合には、休業日にもサービスの提供を行います。

６

事業所の従業者体制
職種・職務の内容（1）管理者（※看護職員を兼務）

員

数

常勤１人

管理者は、従業者にこの規定を遵守させるために、必要な指導命令を行うとともに、適切な事業運営が行われるよう総括します。
（2）看護職員等

常勤 6 人（管理者含む）

看護職員等は、主治医が交付する指示書に基づき、訪問看護計画 理学療法士（病院兼務）2 人
書及び訪問看護報告書を作成し訪問看護の提供にあたります。
（3）事務職員

1 名以上

事務職員は、事業の実施に当たって必要な事務を行います。
７

指定訪問看護サービスの内容（1）健康状態の観察と相談（2）日常生活支援（栄養・排泄・清潔・移動など）（3）精神・心理面のケア（4）リハビリテーション（理学療法士等）（5）医師の指示による医療処置（6）緩和・終末期のケア（7）認知症患者の看護（8）家族の健康問題や悩みの相談（9）主治医への状態報告・相談（10）緊急時対応（11）各種サービスの情報提供（12）介護用品・機器の紹介

８

看護職員の禁止行為
看護職員は、サービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
（1）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり（2）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受（3）利用者の同居家族に対するサービス提供（4）利用者の居宅での飲酒、喫煙及び飲食（5）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除きます。）（6）利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動その他迷惑行為

９

指定訪問看護サービスの利用料（１）指定訪問看護・介護予防訪問看護サービスの利用料及び自己負担額（介護保険適用）について介護保険の対象となるサービスの利用料と自己負担額は、以下の通りです。
【介護】（単位：10.00 円/回）
保健師・看護師が訪問した場合

所要時間

20 分未満利用料（10 割）

30 分未満30 分以上１時間未

１時間以上１時間

満30 分未満

3,140

4,710

8,230

11,280

１割負担

314

471823

1,128

２割負担

628

942

1,646

2,256３割負担

942

1,413

2,469

3,384

単位数

314 単位471 単位

823 単位

1,128 単位

【介護予防】
保健師・看護師が訪問した場合
所要時間

20 分未満利用料（10 割）

30 分未満30 分以上１時間未

１時間以上１時間

満

30 分未満

3,030

4,510

7,940

10,900

１割負担

303

451

794

1,090

２割負担

606

902

1,588

2,180３割負担

909

1,353

2,382

3,270

単位数

303 単位

451 単位

794 単位

1,090 単位

【介護：介護予防】
理学療法士が訪問した場合
所要時間20 分（１単位）

40 分（２単位）

60 分（３単位）

訪問看護

介護予防

訪問看護

介護予防

訪問看護

介護予防

2,940

2,840

5,880

5,680

8,820

8,520１割負担

294284588

568

882852

２割負担588568

1,176

1,136

1,764

1,704

３割負担

882852

1,764

1,704

2,646

2,556

単位数

294 単位

284 単位

568 単位

882 単位852 単位

利用料（1０割）

588 単位※ なお、理学療法士が利用開始の属する月から１２月超の利用者に指定介護予防看護を行った場合は、１回につき８単位が減算されます。
【加算項目】※自己負担額の割合については、介護保険負担割合証を確認ください（1 割の例です）
加算項目

単位数

１割負担

加算説明

緊急時訪問看護加算Ⅰ

600 単位/月600 円

利用者又は、その家族等から電話等により看緊急時訪問看護加算Ⅱ

574 単位/月574 円

護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあること。

特別管理加算Ⅰ※1500 単位/月500 円

厚生労働省が定める、特別な管理を要する利特別管理加算Ⅱ※1250 単位/月250 円

用者に算定する。

初回加算１350 単位

350 円

新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院、診療所又は介護保険施設から退院又は退所した日に、初回の指定訪問看護を行った場合 1 月につき所定単位数を加算する。

初回加算Ⅱ

300 単位300 円

新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院、診療所又は介護保険施設から退院又は退所した日の翌日以降に初回の指定訪問看護を行った場合 1 月につき所定単位数を加算する。

夜間早朝加算深夜加算
長時間訪問看護加算

所 定 単 位 の18：00～22：00 6：00～8：00

25％※1 月 2 回目以降の緊急訪問に加算。

所 定 単 位 の22：00～6：00

50％※1 月 2 回目以降の緊急訪問に加算。

300 単位

300 円

1 回の訪問看護が 90 分を超えた場合算定する。（特別管理加算対象者）

複数名訪問看護加算

退院時共同指導加算

254 単位254 円

1 回につき 30 分未満

402 単位

402 円

1 回につき 30 分以上

600 単位600 円

病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中若しくは入所中の利用者に対して主治の医師その他の従業者と共同し在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を提供した場
合、退院後又は退所後の初回訪問看護を行った場合に 1 回（特別な管理を必要とする利用者については、2 回）に限り算定する。

看護・介護職員連携強250 単位

250 円

化加算

訪問看護事業者と連携し、痰の吸引等が必要な利用者に係る計画書の作成や訪問介護員に対する助言等の支援を行った場合に算定する。

看護体制強化加算Ⅱ

200 単位/月

200 円

医療ニーズの高い利用者への訪問看護体制を強化している指定訪問看護事業所として加算する。

ターミナルケア加算（予防はのぞく）

2，500 単位2，500 円厚生労働大臣が定める基準を満たしている
訪問看護事業所において在宅で死亡した利用者に対して、死亡日及び死亡日前 2 週間以内に 2 回以上の指定訪問看護を行い、かつ指定訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について利用者及びその家族に対し説明をしたうえでターミナルケアを行った場合に算定する。（ターミナルケアを行った後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合にも含む）
専門管理加算※2250 単位/月250 円㋑緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門及び人工膀胱ケアに係る専門研修を受けた看護師が計画的な管理を行った場合㋺特定行為研修修了した看護師が計画的な管理を行った場合に加算する。

口腔連携強化加算

50 単位/月50 円

口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果の情報提供を行った場合に算定する。

※1 特別管理加算
特別管理加算（1）・在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態
・在宅期間切開患者指導管理を受けている状態
・気管カニューレを使用している状態
・留置カテーテルを使用している状態

特別管理加算（2）・在宅自己腹膜還流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理・在宅中心静脈栄養指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧患者指導管理を受けている状態・人工肛門または人工膀胱を設置している状態・真皮を超える褥瘡状態①NPUAP 分類Ⅲ度またはⅣ②RESIGN🄬分類
D3.D4.D5・点滴注射を週 3 回以上行う必要があると認められた状態※2 専門管理加算
専門管理加算㋑・悪性腫瘍の鎮痛療法又は化学療法を行っている利用者
・真皮を超える褥瘡の状態にある利用者
・人工肛門又は人工膀胱を造設している者で管理が困難な場合㋺・診療報酬における手順書加算を算定する利用者
・対象の特定行為：気管カニューレの交換、胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換、褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去、脱水症状に対する輸液による補正（2）サービスの提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画書及び介護予防訪問看護計画書に位置づけられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て居宅サービス計画書の変更を行うとともに、訪問看護計画書を見直します。

（3）その他の費用等について①

介護保険対象外となる利用料についてサービスを提供するに当たって、以下の内容に該当する場合は、介護保険の対象外となりますので、介護サービスの自己負担額に以下の料金が追加されます。
項目

エンゼルケア内

容サービスと連続し行った場合

料金（税込）
8,000 円② サービス提供のために利用する電気、ガス、水道、電話等の費用については、利用者のご負担となります。
③ 介護保険制度では、要支援状態区分（要支援 1.2）に応じて 1 ヶ月あたりの保険給付の上限額（支給限度基準額）が決められてます。上限を超えてサービスをご利用いただいた場合には、超えた分は全額が利用者のご負担となります。
④ 利用者が要支援認定を受けていない場合は、サービス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。要支援認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から差し戻されます。（償還払い）
この償還払いとなる場合、利用者が介護保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書（明細書）」を交付します。
⑤ 利用者の病状が悪化したときに主治医から特別訪問看護指示書が交付される場合があります。
（指示有効期間は最長 14 日間まで）この場合は、介護保険ではなく医療保険でのサービスとなりますので、別途契約が必要となります。
10

指定訪問看護サービス利用料等の請求と支払方法（1）利用料等の請求
利用料等の請求書は、実際に受けられたサービスごとに計算した利用明細書を添えて、利用月の翌月の 20 日までに利用者あてにお届けします。
（2）利用料等の支払い請求書をご確認の上、月末までにお支払いください。なお、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者あての領収書を発行します。

11

サービスの提供を開始するまでの流れ（1）指定訪問看護サービスの利用を希望される場合、居宅サービス計画の作成を依頼している場
合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

（※被保険者証の記載内容を確認させていただきます。
）（2）依頼を受け、事業者と指定訪問看護サービスの契約を取り交わします。契約書は、大切に保管してください。
（3）契約の締結後、看護職員は、主治医から交付された指示書及び利用者やご家族のご意向などを踏まえて、訪問看護計画書を作成します。なお、作成した訪問看護計画書は、利用者又はご家族にその内容を説明しますので、ご確認いただくようお願いします。
（4）訪問看護計画書の内容に同意をしていただきましたら、その計画に基づいて、サービスが開始されます。なお、この計画書は２通作成し、利用者と事業者各自１通ずつ保有します。
（5）サービスの提供は、看護職員等が訪問看護計画に基づいて行います。

12

身分証明書の携行当事業所では、常に身分証明書を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族などから提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
13

看護職員の配置について
訪問する看護職員の配置は、多面的な視点で関わることを目的に、ローテーション制を採用しています。
14

サービス提供の記録の保管（1）事業者は、職員並びに設備、備品及び会計に関する諸記録を整備するとともに、利用者に対する指定訪問看護の提供に関する諸記録を整備し、そのサービス満了の日から２年間保管します。

（2）利用者は、サービスの提供に関する諸記録の閲覧及び写しの交付を請求することができます。
15

緊急時における対応方法
当事業所は、24 時間連絡・訪問体制を取っています。緊急時は、利用者の主治医へ連絡を取り、医師の指示に従って対応します。緊急連絡先に連絡してください。
【緊急連絡先】水沢病院訪問看護ステーションきらり
電話番号：090-2369-9198
16

事故発生時における対応方法
利用者に対する指定訪問看護サービスの提供により事故が発生したときは、主治医、保険者及びご家族へ連絡を行います。また、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
ただし、事業者は、自己の責に帰すべき理由がなかった場合は、この限りではありません。
なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています。
【事故発生時の連絡先】
水沢病院訪問看護ステーションきらり

電話番号：090-2369-9198【損害賠償保険】
保険会社名：一般社団法人

全国訪問看護事業協会

保険名：訪問看護事業者賠償責任保険

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個人情報に関する基本方針（プライバシー・ポリシー）
当事業所では、利用者に優しい安全で質の高い訪問看護サービスの実現を目指しています。利

用者にとって最適な看護をさせていただくには、利用者の様々な個人情報が必要になってきます。
利用者との信頼関係のもとに訪問看護サービスを受けていただくために、下記の基本方針に基づき利用者の個人情報保護には厳重な注意を払っております。
（1）個人情報保護法を遵守し、利用者の情報を管理します。
（2）利用者の個人情報を適切に取り扱うために責任者を置き、職員教育を行っております。
（3）訪問看護サービスの提供や運営管理に必要な範囲でのみ、利用者の個人情報を収集します。
（4）個人情報に関する不正アクセス、紛失、改ざん、漏洩を防止し、安全対策を講じます。
（5）利用者が最適な医療・介護サービスが受けられるように、訪問看護サービスの状況を病院、診療所、居宅介護支援事業者、介護サービス事業者等へ提供することがあります。また、訪問看護の質の向上のため学会や研究等で情報を利用する場合があります。
（6）利用者の情報については、必要に応じて開示しますが、訪問看護の継続に支障をきたす可能性がある場合には、開示しないことがあります。
（7）当事業所で得た情報については、厳重に管理するとともに、保存の必要性がなくなった時点で速やかにかつ適正に処分します。
【個人情報の利用目的】（1）個人情報の主たる利用目的
・当事業所が利用者等に提供する訪問看護サービスのため・介護保険、医療保険事務のため・ステーション運営管理、会計、経理等業務のため・介護、医療サービス業務の維持、改善のための基礎資料として・看護学生等の実習への協力のため
・疫学調査、学会、症例研究等のため（2）当事業者が他事業者への情報提供を伴う利用目的
・利用者に居宅サービスを提携する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・利用者の診察に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託、その他の委託業務
・家族への心身の状態説明（3）介護保険、医療保険業務の関連に伴う利用目的・審査支払期間へのレセプトの提出・審査支払機関または、保険者からの照会の回答（4）損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等に利用する場合があります。
（5）他の事業所等への情報提供に係る利用目的
・当事業所の管理運営業務のうち外部監査機関への情報提供

18

虐待の防止について事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のために、次のとおり必要な措置を講じます。
【虐待防止のための措置内容】（1）虐待防止に関する責任者を選定しています。
責任者：管理者

菊地浩子（2）成年後見制度の利用を支援します。
（3）苦情解決体制を整備しています。
（4）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従事者に周知徹底しています。
（5）看護師等に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（6）サービス提供中に、当事業所看護師又は養護者に虐待を受けたと思われる利用者を発見した
場合は、速やかに市町村に通報します。
19

相談及び苦情提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族から相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。なお、相談及び苦情を円滑かつ適切に対応するために、下記の対応手順に基づき行います。
（1）苦情又は相談があった場合、利用者の状況を把握するよう、必要に応じ状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行います。
（2）対応内容に基づき、必要に応じた関係者への連絡調整を行うとともに、利用者への対応を含めた結果を報告します。
（3）相談、苦情処理簿を備え、案件に対する具体的処理の状況を記録、整備、保管します。
（4）当事業所において処理し得ない内容についても、行政窓口など関係機関との協力により、適切な対応方法を検討し処理します。

利用者

事業所職員
苦情担当者

事業所職員、管理者等で検討

事業所内に苦情内容及びその解決方法を掲示【事業者の窓口】

所在地

奥州市水沢大手町三丁目１番地

水沢病院訪問看護ステーションきら 受付時間
り利用者

午前８時 30 分～午後５時 15 分

電話番号0197-25-3833

担菊地当浩子【関係機関】奥州市総合水沢病院

電話番号0197-25-3833

県民医療相談センター

電話番号019-629-9620

県南振興局長寿社会課

電話番号0197-22-2850

奥州市地域包括支援センター

電話番号0197-24-2111

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訪問看護指示書についてサービスは、主治医の文書による指示に従って提供いたします。利用者または、その家族から同意を得た上で、主治医へ訪問看護指示書の発行を依頼します。なお、訪問看護指示書発行にあたり文書料が発生いたしますので、かかりつけ医窓口にてお支払いください。
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業務継続計画の策定等について
当事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護サービスの提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下、「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じています。
① 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しています。
② 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行っています。
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身体的拘束等の適正化（1）利用者の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合に除き、身体的拘束等を行ないません。
（2）身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、やむを得なかった理由を記録に残します。
【緊急やむを得ない場合とは】※以下のすべてを満たすこと① 切迫性
利用者本人又は他の利用者等の生命、身体、権利が危険にさらされる可能性が著しく高い場合② 非代替性
身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がない場合③ 一時性
身体拘束その他の行動制限が一時的である場合
23

その他留意事項（1）災害発生時は、看護師自身の安全の確保に努めるよう指示しているため、早急に利用者宅に訪問できない場合があります。地域の避難場所の確認をお願いします。
（2）当事業所は、適切な訪問看護サービスの提供を確保する観点から、職場及び訪問先において行われるセクシャルハラスメント、パワーハラスメント及びその他すべてのハラスメント的言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、従業者の就労環境が害されることを防止するための方針を明確化等、必要な措置を講じます。

当事業所は、利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたり、厚生労働省第 37 号第 8 条に基づいて上記のサービス内容を説明いたしました。
重要事項の説明年月日

令和

【事業者】

年月日

岩手県奥州市水沢大手町三丁目１番地
奥州市総合水沢病院
奥州市病院事業管理者
代表者

【事業所】

朝日田倫明

印
○

岩手県奥州市水沢大手町三丁目１番地
水沢病院訪問看護ステーションきらり管理者

菊地浩子

印
○印
○

【説明者】

利用者は、重要事項説明書及びサービス内容書に基づいて、事業所から重要事項及びサービス内容の説明を受け、その内容を理解し、以下の必要事項及び訪問看護サービス提供開始について同意します。
<必要事項>
・ 緊急時訪問看護加算を希望□します □しません

・ 他関係職種に対する情報提供を同意□します □しません

・ 複数名訪問看護加算に同意

□します

□しません

・ 個人情報の基本方針に同意

□します

□しません

・ 研修生の訪問許可に同意

□します

□しません

・ 看護体制強化加算に同意□します□しません

・ 退院時共同指導加算に同意

□します

□しません

【利用者】住所（ふりがな）
氏名【署名代行者】住所（ふりがな）
氏名（利用者との関係：）