小牧市特定教育・保育施設等における
重 大 事 故 検 証 委 員 会 報 告 書

令和３年２月小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会

目次
はじめに
第１章

検証の目的、方法及び経過

・・・

1

・・・

2

・・・

4

・・・

22

・・・

26

１．検証委員会の設置
２．検証の目的
３．検証の方法
４．検証の経過第２章

事故等の概要１．事故の概要
２．施設の概要
３．通常時の保育体制
４．事故発生時の保育体制等
５．本児の情報及び確認状況
６．給食の実施状況
７．当日の時系列に沿った事故発生時の状況
８．その他、特に確認した事故発生時の状況
９．事故発生後の対応
第３章

原因、問題点・課題の抽出及びその分析

１．事故の原因について
２．問題点・課題の抽出及びその分析
第４章

再発防止策

１．事故の発生を未然に防ぐための体制整備（事前対応）
２．事故発生時の適切な対応のための重点項目（事後対応）
提言

・・・

【資料】
〇小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会条例
〇委員名簿

29

はじめに
令和２年７月９日、市内の特定教育・保育施設において、給食中に１歳の男児が救急搬送されるという事態が発生しました。保育士が気付いた時
点では、真っ赤な顔で目を見開き、震えている様子であったことから、パンを喉に詰まらせたことが原因ではないかと推測されました。
命に別状はなく、事故後まもなく登園を再開することができたことは幸いですが、一時的に意識が朦朧とするなどの状況があり、苦しい思いをされたご本人と不安な思いを抱かれた保護者の方に深いご心痛を与える事態となったことや、安全・安心であるべき特定教育・保育施設にお子様を預けている全ての保護者の方々に不安を生じさせる結果となったことを踏まえると、本事態は重大事故であったと考えます。
我々、検証委員会ではこの重大事故について、事実関係の把握や、可能な限りの発生原因の分析及び検証を行うこととし、検証委員の専門的な分野である弁護士、医師、保育関係者、栄養士、学識経験者の立場から、再びこのような事故が発生しないよう必要な再発防止策を検討するとともに、早急に講ずべき改善策について提言をまとめました。
本報告書が特定教育・保育施設における事故の再発防止と安全・安心な保育の実現に繋がっていくよう、委員一同、強く願っております。

1

第１章

検証の目的、方法及び経過

１．検証委員会の設置
令和２年７月９日に市内の特定教育・保育施設において発生した重大
事 故 （ 以 下 、「 事 故 」 と い う 。） の 検 証 に あ た り 、 国 の 通 知 （ ※ 1 ） 及 び 「 小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会条例（条例第３ ７ 号 ）」 に 基 づ き 、 第 三 者 で あ る 弁 護 士 、 医 師 、 保 育 関 係 者 、 栄 養 士 、
学識経験者から構成される検証委員会を設置する。
（ ※ １ ）「 教 育 ・ 保 育 施 設 等 に お け る 重 大 事 故 の 再 発 防 止 の た め の 事 後 的 な 検 証 に つ い て（ 平 成 28 年 3 月 31 日 付 け 府 子 本 第 191 号 等 、 内 閣 府 子 ど も ・ 子 育 て 本 部 参 事 官（ 子 ど も ・ 子 育 て 支 援 担 当 ） 等 通 知 ）」２．検証の目的
第三者である検証委員により構成される検証委員会が、事故について
事実関係の把握や発生原因の分析、検証等を行うことにより、必要な再発防止策を検討、提言するものである。
なお、本検証は、特定の個人または団体の責任の追及、関係者の処罰等を目的とするものではない。
３．検証の方法
検証委員会の検証の方法は以下のとおり。
（１）関係者から事故に関する情報の提供を求めるとともにヒアリング等を行い、情報の収集及び整理を行う。
（２）現地調査その他必要な調査を実施し、事実関係を明らかにするとともに発生原因の分析等を行う。
（３）調査結果に基づき、事故発生前、発生時の状況や発生後の対応等に係る問題点や課題を明らかにし、再発防止のために必要な改善策を検討する。
（４）事故が発生した背景、対応方法、組織上の問題等、抽出された問題
点、課題を踏まえ、その解決に向けて実行可能性を勘案しつつ、具体的な対策を講ずべき主体ごとの提言を行う。
（５）会議の公開・非公開は、プライバシーに十分配慮した上で、その都度検証委員会で協議して決定する。

2

４．検証の経過（１）検証委員会の経過は以下のとおり。
日時・場所

内容等

令和２年１０月２１日（水） 第１回検証委員会

委 員 長・副 委 員 長 の 選 出 、検午後２時

証 委 員 会 の 目 的 、事 故 の 概 要

市役所本庁舎４０２会議室

説明、確認すべき事項の抽出 、検 証 の 方 法 の 検 討 、今 後のスケジュール確認等

令和２年１０月３０日（金） 第２回検証委員会

現地調査、関係者ヒアリン

午後４時

グ 、事 故 状 況 の 検 証 、課 題 の東部市民センター視聴覚室

整理

及 び 当 該 特 定 教 育・保 育 施 設
令和３年１月２６日（火）第３回検証委員会

午前１０時

再 発 防 止 策 の 検 討 、報 告 書 の内容検討

市役所本庁舎３０１会議室（２）第２回検証委員会における関係者からのヒアリング等の実施状況は以下のとおり。
日程

聞き取りの相手方
園長

聞き取りの内容等
事故後の保護者とのやりと
り 、保 育 体 制 の 見 直 し 、保 育
士のケア等

主任保育士

事故発生後の対応状況等

令和２年１０月３０日（金）現地調査の折事故の状況、事故発生時、保育士Ａ～Ｈ

保育の実施状況、事故の状
況 、事 故 発 生 後 の 対 応 状 況 等

事故発生時に給食を給食の実施内容、配膳状況、

配膳した調理員

事故発生後の対応状況等

3

第２章

事故等の概要１．事故の概要
令和２年７月９日１１時４０分頃、市内の特定教育・保育施設の０歳
児・１ 歳 児 の 乳 児 室 に お い て 、保 育 士 が 、給 食 中 の １ 歳 ５ ヵ 月 の 男 児（ 以下 、「 本 児 」 と い う 。） が 真 っ 赤 な 顔 で 目 を 見 開 き 震 え て い る 様 子 に 気 づいた。
保育士らは誤嚥と考え、背中をたたくなどの対処をしたが、本児は目を見開いた状態で意識が朦朧としていたため、１１時４４分頃、１１９番通報した。
救急車が到着するまでの間、電話口の救急隊員の指示のもと保育士が本児の心臓マッサージを実施した。
１２時１２分頃、搬送先の病院に到着し、病院において口腔内からパン（直径約２㎝）が取り除かれた。
本 児 は 、事 故 当 日 の 検 査 は 特 に 問 題 な か っ た が 、経 過 を 観 察 す る た め 、
１週間程度入院することになった。
本児は、再検査を繰り返し、健康状態に問題がないとされたため、７月１４日に退院し、７月２０日には登園を再開した。
２．施設の概要
事故が発生した施設の概要は以下のとおり。
種

別

認可保育所

日

昭和５６年４月１日

員

２００人

保 育 室 等 の 面 積

乳児室：

開

設

年

月

定

７２㎡、保育室：３７２㎡、

遊戯室：１２９㎡
保

育

従

事

者

（令和２年７月時点）

保 育 士 ２ ８ 人 （ 育 児 休 業 ５ 人 を 除 き 、 保 育 補 助 者 １ 人 を 含 む 。）
・園長１人

・主任保育士１人・ 正 規 保 育 士 ７ 人（ 園 長 、主 任 保 育 士 除 く ）・ 会 計 年 度 任 用 職 員 １ ９ 人 （保育補助者１人含む）
用務員２人
・会計年度任用職員２人
調理員４人
・正規調理員１人・再任用調理員１人・会計年度任用職員２人

4

３．通常時の保育体制
０歳児クラスと１歳児クラスは、ひとつの乳児室で保育している。他の年齢のクラスは、それぞれ別の保育室で保育している。
クラス

在籍数

０歳児

４人

（ひよこ組）

保育士数
保育士Ａ：正規、担任、１３年目
保育士Ｂ：会計年度任用職員、担任、１７年目

１歳児

１２人

（りす組）

保育士Ｃ：会計年度任用職員、担任、２３年目
保育士Ｄ：正規、担任、１年目
保育士Ｅ：会計年度任用職員、担任、２０年目

２歳児

１８人

（うさぎ組）

正規：１人
会計年度任用職員：３人（うち１人は給食時間
前から午睡までの配置）

３歳児

２０人

（こあら組）

会計年度任用職員：１人

４歳児

※１３人

（きりん組）

合

保育士：正規、担任、１３年目

うち障がい児２人

５歳児

※２６人

（ぞう組）

正規：１人

うち障がい児２人

計

職員室

保育士Ｆ：正規、担任、１４年目
保育士：正規、担任、２年目

９３人－

主任保育士：２３年目
保 育 士 ： 会計年度任用職員、５歳児休憩対応、８年目

４．事故発生時の保育体制等（１）職員の配置状況
ア

保育士の配置状況
当該特定教育・保育施設では、通常、１歳児クラスは３人の保育士が配置されているが、事故当日は、そのうちの１人（保育士Ｅ）
が体調不良であり、１歳児を２人の保育士（保育士Ｃ、Ｄ）で保育していた。
なお、１歳児の在籍数は１２人であるが、事故当日は１１人が出席していた。
園長は病気休暇中のため、不在であった。

5

乳児室における当日の園児及び保育士の配置は以下のとおり。
クラス

在籍数

０歳児

４人

当日出席数
４人

（ひよこ組）
１歳児

保育士Ａ：正規、担任、１３年目
保 育 士 Ｂ ： 会計年度任用職員、担任、１７年目

１２人

１１人

（りす組）

イ

保育士数

保 育 士 Ｃ ： 会計年度任用職員、担任、２３年目
保育士Ｄ：正規、担任、１年目

調理員の配置状況
当該特定教育・保育施設には、保育士とは別に、４人の調理員が配置され、１日当たり３人が勤務し、給食時の配膳等を担当している。
事故当日も３人の調理員が勤務し、それぞれ、０歳児・１歳児の給食の配膳、調理後の片付けや２歳児クラスへの配膳、３歳児から５歳児クラスへの配膳の準備等をしていた。

ウ

０歳児・１歳児クラスの職員の状況
事故が発生した給食時において、今回事故があった０歳児・１歳児のクラスでは、保育士４人、調理員１人が勤務していた。保育士
は園児の給食の介助をしており、調理員は給食の配膳やおかわりの対応、片付けを行いつつ園児の食べ具合等から提供する食材の大きさ等が適した状態となっているかを確認していた。

（２）保育体制にかかる特筆すべき出来事
新型コロナウイルス感染症が全国的にまん延する事態となり、国は、令和２年４月７日に新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため緊急事態宣言を発出し、愛知県では、４月１０日に県独自の緊急事態宣言を発出した。
市はこれらの宣言を受け、新型コロナウイルスの感染拡大防止の観点から、４月１４日から５月２４日までの間、保護者に対し保育園等の利用の中止を要請した。
５月２５日、緊急事態宣言は解除され、同時に市の保育園等における通常保育が再開されたが、保育園等においては、国の要請に基づく「新しい生活様式」を日常生活に定着させ、持続することが求められていた。

6

（３）給食時の机の配置の状況「新しい生活様式」を受け、給食時の机の配置にも変更があった。
通常であれば、図１のとおり、４人掛けの机に向かい合わせで３人な
いし４人の園児を配置し、園児の間に保育士が着座する体制を取っているが、緊急事態宣言解除後は、飛沫感染の防止のため、図２のとおり、園児間の接近を避けるため机の間隔を空け、園児同士を対角に座ら せ る 配 置 に 変 更 さ れ た 。（ な お 同 配 置 に つ い て も 、 安 全 性 に つ い ての 配 慮 か ら 何 度 か の 変 更 を 経 て い た 。）

7

図１
例年の給食時の机の配置状況（通常時）

保育士

調乳室

0

0

0

0

1

ロ
ッ
保育士
カ
調理員
ー

（
配
膳
台
）

1

1

保育士

1

1

1

1

1

1

1

1

乳児用トイレ

保育士

1

保育士

テ
ラ
ス

サークル

タ
ン
ス

ベ
ビ
ー
ベ
ッ
ド

棚

出入口

廊下

布団入れ

0

0歳児

1

1歳児
保育士、調理員8図２
事 故 当 日 の 給 食 時 の 机 の 配 置 状 況 （新型コロナウイルス感染症感染拡大防止対応型）

保育士A
0

0

調乳室

0

乳児用トイレ

0

保育士B
1
1

ロ
ッ
カ
ー

（
配
膳
台
）

1

1

保育士C

1

1
1

1

調理員

保育士D
1

本児

1

テ
ラ
ス

ｻｰ ｸ ﾙ

サークル

タ
ン
ス

畳
ベ
ビ
ー
ベ
ッ
ド

棚

出入口

0

廊下

1

1

布団入れ
0歳児
1歳児
本児
保育士、調理員

9

５．本児の情報及び確認状況
本 児 は ２ ,１ ２ ８ ｇ と 比 較 的 小 さ く 出 生 し た 。 事 故 当 時 は １ 歳 ５ か 月
で あ っ た も の の 、 体 重 １ ０ .３ ㎏ 、 身 長 ７ ５ .２ ㎝ と 比 較 的 小 さ な 体 格 であり、ハイハイでの移動が主で、歩行はまだ安定していない状態であった。本児に関する状況は以下のとおり。
（１）出生時の状況
妊娠３８週で出産

正常分娩

体 重 ： ２ ,１ ２ ８ ｇ
身長：４４㎝（２）発達状況
離乳開始

生後

５か月

首のすわり

生後３か月

寝返り

生後

５か月

お座り

生後６か月

はいはい

生後１０か月

言葉の出始め

生後５か月

歯の生え始め生後

健康状態：便秘症

８か月
疾患・持病：無健診時異常：無６．給食の実施状況（１）給食室の調理の過程
当 日 の 献 立 は 、「 ク ロ ロ ー ル パ ン 、 か ぼ ち ゃ の 豆 乳 シ チ ュ ー 、 野 菜
サラダ」であった。
か ぼ ち ゃ の 豆 乳 シ チ ュ ー に は 鶏 も も 肉 （ 皮 な し ）・ た ま ね ぎ ・ か ぼ
ちゃ・にんじん・コーン・豆乳などの食材が使用され、①たまねぎ・にんじん・かぼちゃを切る、②油を熱し、鶏肉を炒め、たまねぎを加え炒めた後、にんじん・かぼちゃ、コーンを加える、③スープのもとで調味する、④豆乳を加え塩で調味する、⑤水溶き片栗粉でとろみをつけるという過程で調理されていた。また、野菜サラダにはきゅうり・キャベツ・にんじん・ツナなどの食材が使用され、①きゅうり、
キャベツ、にんじんを千切りにしてゆでる、②すべて冷却し１０℃以下で保存する、③盛り付け直前に調味料、ツナを混ぜ、冷却した食材と和えるという過程で調理されていた。
本市における乳幼児の給食は、離乳食期を経て、概ね１２か月を経過したころから３歳未満児と同じ給食献立を提供する方法がとられており、月齢に応じて、食材の大きさ・硬さなどを調整していたが、園児それぞれの発育状況に合わせた調整はされていなかった。
10

（２）給食の配膳について
事故当日の配膳は以下とおり。なお、新型コロナウイルス感染症の対応により、今年度の給食提供が６月から開始となったこともあり、事故当日が、今年度初めてのパン食であった。
野菜サラダ

お茶

１つまみ

少量

程度
クロロールパン

かぼちゃの
豆乳シチュー

クロロールパン

かぼちゃを１かけ
４ 分 の １ (約 10 ㎝ )を１つ

鶏肉、人参など。
（2 ㎝程度の大きさ）

ルーは少なめ（３）食器の実物写真
事故当日に使用した食器は以下のとおり。

26

35

11

７．当日の時系列に沿った事故発生時の状況
時間

事故時の状況

１１：２０

■給食開始
・給 食 開 始 時 に は 全 員 着 席 し て お り 、落 ち 着 かない様子の子はいなかった。
・食事の介助等配慮が必要な園児を除いては、保育士により担当児を決めることはしてい
なかった。
【本児】

【 保 育 士 C】
１１：４０

【 保 育 士 A】
【 保 育 士 B】
【 保 育 士 C】
【 保 育 士 D】

【 保 育 士 D】
【 保 育 士 C】

【 保 育 士 A】

１１：４３

【主任保育士】【 保 育 士 A】

「 い た だ き ま す 」を し て 、最 初 に お 茶 を 飲 ん だ 。
本 児 は ス プ ー ン を 使 え な い た め 、手 づ か み で 全
種類のおかずを食べていた。
本 児 が 手 づ か み で 食 べ て い る た め 、手 を 拭 き ながら介助していた。
０歳児の隣で食事の介助をしていた。
食 事 を 終 え た ０ 歳 児 を 寝 か し つ け る た め 、畳 の方へ移動した。
１歳児２名の食事の様子を見守っていた。
食事が済んだ園児をサークル内から畳の方へ誘導していた時に、本児の異変に気付いた。
【本児の様子】■顔が真っ赤で、目を見開き、震えている。
■ 口「 イ ー 」と い う 形 で 食 い し ば り 、よ だ れ 混
じ り で 白 っ ぽ く 、ド ロ ッ と し た 物 を 口 の 両 端から少し垂らした。
■手足は硬直していなかった。
口を拭き、急いで背中をさする。
保 育 士 D の 声 で 、本 児 の 異 変 に 気 付 き 、何 度 か
口 を 開 け よ う と し た が 、強 く 食 い し ば っ て い たため断念。
膝 立 ち で 座 り 、本 児 を 左 手 で 抱 き 上 げ 、頭 を 下に向けて背中を右手で強めにたたく。
本児の側で呼びかけて、一緒に背中をたたく。
０ 歳 児 の 食 事 の 介 助 か ら 離 れ 、主 任 保 育 士 に 内線をかける。
内線を受けすぐに本児の保育室へ向かう。
保 育 士 C と 代 わ り 、本 児 を サ ー ク ル の 外 へ 抱 えて 出 し 、左 手 で 抱 き 上 げ 、頭 を 下 に 向 け て 、背中を右手で強めにたたく。
本 児 の 口 と 鼻 か ら 血 が 出 る 。口 か ら は よ だ れ 混
じ り の 血 が 少 し 垂 れ 、鼻 か ら は 鼻 水 混 じ り の 血が両鼻から垂れており、数滴、床に落ちた。
本 児 の 口 の 中 に ２ 、３ 回 指 を 入 れ よ う と し た が入らない。
■本児は見開いていた目を閉じたり開けたり
し 、次 第 に 目 が 閉 じ は じ め 、顔 色 が 悪 く な っ
てくる。

12

【 保 育 士 C】

【 保 育 士 C・ D】

保育士 A と一緒に本児の背中を強めにたたいて、名前を呼ぶ。
保育士 A が介助していた０歳児の側につく。
本児の背中を強めにたたき続ける。
本児の側で名前を呼ぶ。
乳児室に着き、本児の表情を確認。
本 児 の 背 中 を た た き な が ら 、「 救 急 車 を 呼 ん でください」と指示。
電話を取りに部屋を出る。
本 児 を 仰 向 け に 寝 か せ 、肩 を た た き な が ら 名 前を呼ぶ。
保育士 A と一緒に名前を呼ぶ。

【 保 育 士 F】
【 保 育 士 C】

保育士 A と代わり、本児の背中を強くたたく。
「 血 が 出 て く る 。」 床 に つ い た 血 を 拭 く 。

【主任保育士】

ポ ケ ッ ト に 子 機 が あ っ た こ と に 気 付 き 、１ １ ９番通報しながら乳児室に戻る。

【 保 育 士 F】

乳 児 室 を 出 て 、担 任 す る 幼 児 の 部 屋 に 戻 り 、保育 士 に 状 況 を 伝 え 、乳 児 室 へ 戻 る 。食 事 が 終 わって布団にいる園児の側に寄り添う。

【 保 育 士 B】
【 保 育 士 A】
【 保 育 士 C・ D】【主任保育士】【 保 育 士 A】
【主任保育士】【 保 育 士 A】

１１：４４

《電話口の救急隊員とのやりとり》【救急隊員】【主任保育士】【主任保育士】【 保 育 士 A】
【主任保育士】「呼吸はしていますか？意識はありますか？」「 呼 吸 … し て な い と 思 い ま す 。」
「意識もない？」「 分 か ら な い 。目 が 見 開 い て い ま す 。目 が 閉 じ
た り 開 い た り 、口 と 鼻 か ら 出 血 し て き ま し た 。」
「顔色はどうですか？」「 顔 色 は 悪 い で す 。 唇 が 紫 で す 。」
「 仰 向 け に し て 、 心 臓 マ ッ サ ー ジ を 10 回 繰 り返して。胸の真ん中、指 2 本、2 ㎝くらい沈む
ように押してください」
保 育 士 A・ C に 伝 え る 。
仰向けに寝かせる。
「 1・ 2・ 3・ 4・ 5・・・ 」心 臓 マ ッ サ ー ジ を 数 回繰り返す。
■本児の目が段々閉じて完全に目が閉じる。

【 保 育 士 A】
【 保 育 士 C・ D】

ひざの上に本児の頭を乗せて、少し高くする。
側で名前を呼ぶ。
■本児反応なし。

【主任保育士】【 保 育 士 C】

電 話 の 声 が 聞 こ え な く な っ た た め 、聞 こ え る 場
所（部屋の入口）へ移動する。
心臓マッサージを代わる。

13

【 保 育 士 A】
【 保 育 士 D】
【主任保育士】【救急隊員】【主任保育士】【 保 育 士 A】
【 保 育 士 C・ D】

本児の体をたたき、名前を呼び続ける。
名前を呼び続ける。
「 仰 向 け に 寝 か せ る と 、 目 が 閉 じ ま す 。」
「 抱 っ こ を し て く だ さ い 。普 通 に 抱 っ こ し て 。」
「 抱 っ こ し て 。」
本児を抱っこするが、目は閉じたまま。
名前を呼び続ける【主任保育士】【救急隊員】「 抱 っ こ し て も 目 が 閉 じ た ま ま で す 。」
「 危 険 な 状 態 な の で も う 1 度 仰 向 け に し て 、心臓 マ ッ サ ー ジ を し て く だ さ い 。1 0 回 を 繰 り 返 して。胸の真ん中 2 本の指で。2 ㎝くらい沈むよ
うに」【主任保育士】「 心 臓 マ ッ サ ー ジ ！ 1 0 回 を 繰 り 返 す 。胸 の 真 ん
中、2 本の指で、2 ㎝くらい沈むように」【 保 育 士 A】
本児を仰向けに寝かせる【主任保育士】
心臓マッサージを繰り返す。
「 1・2・3・4・5・・・」【 保 育 士 A・C・D 】 「 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ ・ ・ 」■本児の目は閉じたまま。反応なし。
【主任保育士】「 1・ 2・ 3・ 4・ 5・ ・ ・ 」 繰 り 返 す 。
【 保 育 士 A・C・D 】 「 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ ・ 」
10 回 ほ ど 繰 り 返 す 。
１１：４８■救急車のサイレン音が聞こえる【主任保育士】【救急隊員】【主任保育士】「 救 急 車 の 音 が 聞 こ え ま す 。」
「 ま だ 続 け て く だ さ い 。」
心臓マッサージを続ける。
■救急隊員乳児室に到着【救急隊員】【救急隊員】

す ぐ に 装 着 器 具 を 本 児 に つ け 、酸 素 濃 度 、呼 吸
な ど を 確 認 。 口 と 鼻 か ら の 出 血 を 見 て 、「 口 の中に手を入れて、中の物をかき出した？」「 口 を ぐ っ と し て 、 指 が 入 ら な か っ た 。」
「 口 に 力 が 入 っ て 開 か ず 、指 が 入 ら な く て 中 の物 は 出 し て い ま せ ん 。」
「 分 か り ま し た 。」

【救急隊員】【 保 育 士 D】

「 状 況 が 分 か る 人 、 こ ち ら に 来 て く だ さ い 。」
救急隊員の聞き取りに応じる。

【救急隊員】

本 児 の 様 子 を 、装 着 器 具 を 確 認 し な が ら 、し ば
らく見守る。
「 状 況 が 分 か る 人 が 、救 急 車 に 一 緒 に 乗 っ て もら っ て い い で す か 。」

【 保 育 士 C】
【主任保育士】【救急隊員】

14

１２：０５【 保 育 士 A・ D】【救急隊員】

１２：１０【主任保育士】

１２：１２

救急車に一緒に乗車■病院に搬送《救急車内の様子》
酸 素 マ ス ク 、脈 、呼 吸 の 確 認 を す る 。
「呼吸が安定 し て き た か ら 大 丈 夫 だ よ 。 安 心 し て 。」
本 児 は 酸 素 マ ス ク を つ け た ま ま 、機 械 が 装 着 され、“ ピ ピ ピ ピ ”と 機 械 音 が ず っ と 鳴 っ て い た 。
波を打つ機械の表示が見えた。
幼児教育・保育課の指導保育士に連絡を入れる 。本 児 の 母 親 の 職 場 に 連 絡 を 入 れ 、本 児 の 様
子 、事 故 の 状 況 、搬 送 先 の 病 院 等 を お 伝 え す る 。
■救急車が病院に到着■ 本 児 は 、処 置 室 へ 運 ば れ る 時 に 目 を 開 き 、（こ
こ は ど こ ？ ）と い う よ う な 表 情 で キ ョ ロ キ ョ ロ
辺りを見回していた。

１２：４０

【看護師】
【 保 育 士 A】

「何が詰まったか分かる？」「 パ ン だ と 思 い ま す 。」

【本児の母親と母親の妹】■病院に到着《待合室の様子》【本児の母親】【看護師】【母親の妹】【本児の母親】【看護師】【 保 育 士 A】
【本児の母親】

１２：５０【指導保育士】【医師】

看護師と一緒に処置室へ入り、本児の今の容態、今後の説明を受ける。入院手続きのため、看護師と待合室に戻ってくる。泣いていた。
本 児 の 母 親 に 「 落 ち 着 い て 。」 と 声 を か け て いた。母親の妹に本児の容態と今後の説明をして、処置室へ戻る。
家族に連絡をするため、待合室から出る。
「 会 社 に 連 絡 を し て き ま す 。」と 待 合 室 を 出 る 。
処置室から出てきて「ご家族の方は？」「 電 話 を し て い ま す 。」 本 児 の 母 親 を 呼 び に 行く。
処置室へ入る。
そ の 後 、待 合 室 に 戻 っ て き て 、入 院 手 続 き の 書類を書く。
病 院 に 到 着 し 、書 類 を 書 き 終 え た 本 児 の 母 親 に声をかけ、お詫びをする。
処 置 室 か ら 出 て き て 、「 大 丈 夫 だ け ど 、 し ば ら
く 呼 吸 が で き て い な か っ た の で 、肺 と 脳 、血 液の検査をして、慎重に経過を見ていきたい。1
週 間 ほ ど の 入 院 に な り ま す 。」

15

１３：０５【指導保育士】

主 任 保 育 士 に 電 話 し 、本 児 の 様 子 、今 後 の こ とについて分かった内容を伝える。

【本児の父親】■病院に到着医師と処置室へ入る。

【看護師】「 今 か ら Ｃ Ｔ の 検 査 を し ま す 。新 型 コ ロ ナ ウ イ
ル ス 感 染 症 の 関 係 で 、面 会 が 難 し い の で 、母 と個 々 に 連 絡 を と っ て ほ し い 。先 生 方 が 帰 っ た こと は 伝 え て お き ま す 。」
待 合 室 に い る 母 親 の 妹 に 挨 拶 を し て 、病 院 を 後にする。

【指導保育士、
保 育 士 A・ D】

なお、本児の事故当時のバイタル等は以下のとおり。
月齢：生後１歳５か月

体 重 ： １ ０ .３ ㎏

身 長 ： ７ ５ .２ ㎝

平熱

３ ６ .５ ℃〔バイタル〕

登園時

救急搬送時

病院到着時

体温（℃）

３ ６ .４３ ７ .３未測定

血 圧 （ mmHg）

未測定

１５０／８１

１３８／８５脈 拍 （ 回 /分 ）

未測定

１２０

９０

呼 吸 （ 回 /分 ）

未測定

３０

３０

16

８．その他、特に確認した事故発生時の状況（１）事故直後の本児の給食の様子
事故直後の本児のおぼんの状況は以下のとおり。野菜サラダ、かぼ
ちゃの豆乳シチューについては少し残っているものの、クロロールパ
ンについてはお茶がしみ込んだかけらが若干残っているのみであった。

手で触った状態で

野菜サラダ

お茶

少し残っていた

お茶がしみ込んだク

かぼちゃのかかぼぼちちゃゃのの
豆乳シチュー
豆豆乳乳シシチチュューー

クロロールパン

ロロールパンのかけ手で潰した状態が少し残っていたらがあった

おぼんの上にお茶がこぼれていた

17

（２）事故発生時の乳児室の状況
事故発生時の０歳児・１歳児クラスの状況は以下のとおり。

保育士A
0

0

調乳室

乳児用トイレ

0

1
1

ロ
ッ
カ
ー

（
配
膳
台
）

保育士B

保育士D 1

1

1

調理員
本児
1

1

保育士C

ｻｰ ｸ ﾙ

テ
ラ
ス

1
1

サークル

タ
ン
ス
1

ベ
ビ
ー
ベ
ッ
ド

0

棚

廊下

布団入れ

0

出入口

0歳児

1

1歳児
本児
保育士、調理員

18

（３）救急車到着までの保育士の対応についてヒアリングにおいて、対応した保育士らに背部叩打法の際の本児の体位や状況について確認したところ、以下のとおりであった。
◆座った状態で、左手で抱え上げ、下向きにして背中を叩いた。
◆顔を見ながら、本児の名前を呼んだ。
◆微量の出血もあったため、食べ物が詰まっていることを想定し、頭を下向きにして、背部を叩いた。

19

９．事故発生後の対応（１）市における対応
市は、事故発生後の、７月１５日に保育園、認定こども園、第一幼
稚園、小規模保育園こすも及び児童センターの全園長（所長）を招集して臨時園長会を開催した。同会では、幼児教育・保育課による本件事故の状況の説明の後、危機意識を高めるために、緊急時の対応、給食時における園児の安全な配置の確認など、再発防止策について意見交換した。
また、７月１６日には、副園長・主任会を、７月２９日には小規模保育事業所の施設長会を開催し、危機意識を高めるため、同様の取組みをした。
８月３日には、給食担当者会を開催し、食材の量や刻み方など、調理 員 の 視 点 か ら 考 え る 事 故 防 止 策 に つ い て 意 見 交 換 し た 。具 体 的 に は 、
年齢や成長により工夫が必要であるため、園内での調理員と保育士の関係性を密にし、調理員と園長、調理員と担任がそれぞれ相談する機会を増やし、対応することを確認した。
９ 月 １ ０ 日 に は 、給 食 検 討 委 員 会 を 開 催 し た 。園 長 、副 園 長 、主 任 、保育士、調理員で構成される会議で、事故はどの年齢でも起こりうることを前提に、給食の提供の対応を再確認した。
さらに、本件事故が発生した特定教育・保育施設だけでなく、全施設において、自園の給食（食事）の提供について振り返りと見直しを行い、保育士と調理員とが給食時の園児の座席を再確認し、園児の位置に対する保育士の配置を改善した。
加えて、園児一人ひとりの発達状況や家庭での生活状況などについても再確認し、園児それぞれに応じた対応を職員間で共有した。
（２）事故が発生した特定教育・保育施設における対応
事故当時は、新型コロナウイルス感染症対策による給食時の机の配置変更により、給食時に保育士が園児らの表情を確認しにくい配置となっていたことから、再度、給食時の机の配置を以下のとおり見直した。

20

事 故 発 生 後 の 給 食 時 の 机 の 配 置 状 況 （事故再発防止及び新型コロナウイルス感染症感染拡大防止対応型）

保育士
0

調乳室

乳児用トイレ

0
0

保育士
0

ロ
ッ
カ
ー

（
配
膳
台
）

保育士
1
1
1

調理員

1

1

1

保育士

1
1

保育士

1

1

1

1

テ
ラ
ス

サークル

タ
ン
ス

ベ
ビ
ー
ベ
ッ
ド

棚

出入口

廊下

布団入れ

0

0歳児

1

1歳児
保育士、調理員21第３章

原因、問題点・課題の抽出及びその分析

１．事故の原因について
本検証委員会においては、医師である委員より、誤嚥が一時的要因ではなく、痙攣等何らかの意識障害が先行したことにより、二次的に窒息が引き起こされた可能性もあるとの指摘があった。その原因により事故時の初期対応が大きく異なるため、事故の一次的要因の精査が必要であるとの認識の下、現地調査や関係者ヒアリングと並行して、本件事故当時の本児の健康状態について確認調査を行った。具体的には、保護者が年 度 初 め に 提 出 し た「 健 康 の 記 録 」、市 消 防 本 部 作 成 の「 救 急 活 動 報 告 書 」、
救急搬送先医療機関作成の「医療情報照会回答書」を入手し、その記載内容を検討したが、本児の持病や発作等の事実は確認できなかった。さら に 、治 療 に 当 た っ た 医 師 等 に も 照 会 を し た が 、「誤嚥による窒息なのか、
何らかの意識障害が先行した結果として二次的に誤嚥、窒息が引き起こされたのかについて断定はできない」とのことであった。
以上のことから、本検証委員会としては、窒息が二次的に引き起こされた可能性は依然として残されるものの、事故の一次的要因を特定することは困難であるとの結論に達した。
よって、以下については、誤嚥、及び何らかの意識障害を契機とする窒息の両面の可能性を念頭に置きながら、検討を加えた。
２．問題点・課題の抽出及びその分析（１）給食の提供について
特 定 教 育・保 育 施 設 で の 乳 幼 児 の 給 食 は 、離 乳 食 期 を 経 て 、概 ね １ ２か月を経過したころから３歳未満児と同じ給食献立を提供することが一般的である。本市においても同様な提供方法がとられているとの報告から、本児の給食における喫食状況について詳しく聞き取り、確認した。
その結果、本児は食器具をうまく使えない、歯の生え方は月齢の発達と比較し遅れている、歯茎でつぶして咀嚼している、飲み込み方が不得手であるなどの状況を保育士は把握していたことが明らかになった 。ま た 、そ の 一 方 で 、食 べ る こ と に は 意 欲 的 で あ っ た こ と も 本 児 の 食行動として確認していたことが分かった。
本児の月齢であるこの時期の給食提供で留意すべきは、月齢で一括りにしないことである。発達状況は月齢によりどの園児も一様ではな
く 、特 に「 食 べ る 」行 動 は 食 環 境 や 食 経 験 に よ っ て そ の 発 達 は 大 き く 異22

な る 。そ の た め 離 乳 食 完 了 の 月 齢 は １ ２ か 月 か ら １ ８ か 月 と 幅 が あ り 、
この時期の食事の提供には園児の個の様子を十分捉えることが必要とな っ て い る 。具 体 的 に は「 食 べ る 」行 動 の 発 達 状 況 や 離 乳 食 の 進 捗 状 況を 十 分 把 握 す る こ と 、 食 事 を 共 に 支 援 す る 担 当 者 (保 育 士 、 調 理 員 )全
員が一人ひとりの園児の情報を確認・共有することなどである。
また、給食の献立立案の視点としては、日常的に家庭でも食べさせている食材なのか、食材の大きさ、硬さに食べ難さはないか等を把握する必要があり、市から食材に関する情報の提供を行うとともに、リスクを伴うと思われる食材については家庭での喫食状況を確認することが肝要である。
これらのことから、給食提供に関する本件事故の問題点として次のことがあげられる。
・本 児 の 給 食 に 関 す る 発 達 は や や 遅 れ て い た こ と を 確 認 し つ つ 、給 食
内容は３歳未満児食と同等のものを提供していた。
・３歳未満児食と同じ給食内容であることから、喫食中にその咀嚼状況について特別な注視が必要であることを本児を支援する全ての 保 育 士 及 び 調 理 員 が 共 有 で き る よ う な 手 立 て（ 指 示 書 等 ）を 講 じていなかった。
さ ら に 、聞 き 取 り で は 、パ ン に つ い て 、保 護 者 か ら 、既 に 家 庭 で パ ンを食べたことがあり、好んで食べていたとの情報を得ていたことが分かった。
パンによる誤嚥リスクが高いことは全国の実態（※２）から明らかである 。そ の 原 因 と し て 咀 嚼・嚥 下 機 能 が 低 い た め 、大 き な 塊 の ま ま 喉 に 入ることによって、口腔咽頭内の移送時間中に唾液などの水分を吸って膨張し、付着性の高い食塊となりやすいことがある。
このリスクについて考えてみると、本児が家庭で喫食しているパンの 形 態 、硬 さ な ど が 給 食 で 提 供 し た ク ロ ロ ー ル パ ン（ １ ／ ４ カ ッ ト ）と同じであるかを十分に検討しないまま、家庭でパンを好んで食べていたとの情報のみをもって、パンのリスクを払拭したという前提でクロロールパンを提供したことも問題点としてあげられる。
これらの問題点から、給食提供の課題として、離乳食から３歳未満
児食へ移行する判断をどのような指標で決定するかを明確にすること
や園児の喫食状況について担当する者全てが共有できる手立ての構築が あ げ ら れ る 。ま た 、リ ス ク が あ る 食 材 に つ い て 、給 食 献 立 立 案 者 か ら
保育士への情報提供をどのように進めていくかについても課題である。
23

（ ※ 2） 消 費 者 庁 News Release「 食 品 に よ る 子 供 の 窒 息 死 事 故 に ご 注 意 く だ さ い !」平 成 29 年 3 月 15 日

（２）給食時の保育士の配置について
事故当時は、新型コロナウイルス感染症感染拡大防止のための措置として、例年とは異なる保育士の配置による給食を実施していた。
この配置について保育士に聞き取りをした結果、「試行錯誤を重ね決定したものであったものの、結果的には、保育士が園児を見守る範囲が広くなり、園児の行動を把握しがたい状況であった」との見解を得た。
本検証委員会においても現地調査や事故当日の配置図などをもとに検証をした。その結果、事故当日の配置は、国が示している「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドラ
イ ン に つ い て 」（ ※ 3 ）（ 以 下 、「 ガ イ ド ラ イ ン 」 と い う 。） に 示 さ れ て い る「食事の介助をする際に注意すべきポイント」を踏まえると、園児それぞれを十分に観察できる配置ではなかったと判断せざるを得ないという結論に達した。
また、事故発生後、さらに園児及び保育士の配置について見直しがされ、現在は、新たな配置による給食時間を過ごしているとの説明があったものの、委員からは、給食スペース全体を抜本的に見直す必要があることや保育士が休んだ場合の対応策についても事前に作成しておくと良いなど、給食時の保育士の配置の重要性について発言があった。これらは今後の課題である。
（ ※ 3 ）「 教 育 ・ 保 育 施 設 等 に お け る 事 故 防 止 及 び 事 故 発 生 時 の 対 応 の た め の ガ イ ド ラ イ ン に
つ い て 」（ 平 成 2 8 年 3 月 3 1 日 府 子 本 第 1 9 2 号 、 2 7 文 科 初 第 1 7 8 9 号 、 雇 児 保 発 0 3 3 1 第
3 号）（３）緊急時の対応について
本検証委員会においては、事故の一次的原因が誤嚥ではなく、痙攣
等何らかの意識障害であった可能性も否定できないこと、この場合、保育士らが行なった対応（本児を逆さにし、背中をたたく）では、吐しゃ物がのどに詰まる可能性があったこと、望ましい対応としては、体が弛緩したタイミングで口腔内の異物確認を行い、異物が確認でき24

た場合には二次的な窒息を防止するため速やかに除去することであったこと等が指摘された。
幸いにして、本件事故は大事に至らず、また、最終的に、本検証委
員会としては、窒息の直接的原因が何であったかを特定することは困難であったものの、その原因により求められる初期対応が大きく異なってくることを考えたとき、その場にいた誰も誤嚥以外の可能性を考えなかったことについては、問題であると指摘せざるを得ない。
（４）保育士の確保と適切な人員配置について
本市においては、１歳児クラスについては、国の配置基準である園児６名あたり１人の保育士ではなく、５名あたり１人の保育士を配置すべきものだとしている。これは、園児一人ひとりに目が行き届く、手厚い保育が実施できるようにとの考えに基づく行政施策である。
しかし、事故当時は保育士の 1 人が体調不良で不在であり、それを補う他の保育士を配置できず、国の最低基準は満たしているものの、本市の基準は満たしていない状態で保育が行われていた。
本市において国より充実した配置基準が設定されているものの、現場における慢性的な保育士不足等の事情により、実際にはこれが実現できていない現状があることが、本件事故により明らかとなったと言える。現場において、市の考える手厚い保育を実施するための保育基
準を常に充足するためには、マンパワーに大きな課題があると言わざるを得ない。
なお、本年度は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大により、年度当初から従来通りの保育の実施が困難な状況であり、保育現場に相当の負荷がかかっていたことも確認できた。
手厚い保育の実施のためには、保育現場における人的余裕が不可欠である。市の予算措置や採用計画等、今後の保育行政の課題であることを指摘しておきたい。

25

第４章

再発防止策

委 員 会 と し て は 、「 事 故 の 発 生 を 未 然 に 防 ぐ た め の 対 応 （ 事 前 対 応 ）」と、起きた事故を重篤な事故にさせないための「事故発生時の迅速、正確 な 対 応 （ 事 後 対 応 ）」 の ２ つ の 視 点 か ら 、 再 発 防 止 策 を 講 じ る 必 要 があると考える。

１．事故の発生を未然に防ぐための体制整備（事前対応）
事故の発生を未然に防ぐためには、ガイドライン「１事故の発生防止（予防）のための取り組み」に記載された内容の徹底が求められる。
したがって、まずは、市内特定教育・保育施設の全関係者が改めてガイドラインの内容を確認する機会（研修等）の設定や全職員へのガイドラ
イン配布などを検討することが急務と考える。
そのうえで、本件事故を踏まえ、特に次の事項について指摘するものである。
（１）園児の成長と状況にあわせた安全な給食の提供と適切な食事の介助（ⅰ）園児の年齢月齢に応じた成長度合いを確認するとともに、それにと ど ま ら ず 、個 々 の 園 児 の 発 達 、発 育 、食 事 に 関 す る 状 況（ 咀 嚼・嚥
下機能や食行動の発達状況、喫食状況）を踏まえ、提供する給食内容について食材の切り方、大きさ、硬さなどを決定できる体制を整える。
（ⅱ）給食献立立案者から各園への各食材やメニューに関する注意事項
等の情報提供を徹底するとともに、特に特定教育・保育施設で初めて口にする食材の提供については、保護者に事前にその食材の喫食状況を確認する。
（ⅲ）保育士が十分な食事介助ができるよう、園児の様子がしっかりと観察できる配置につくことを徹底する。この点、委員からは、個々の園児の様子とともに、全体の安全確認が可能となるよう、保育室
全体の配置を見直したうえで、広く全体を見渡すことができる配置を検討すべきとの指摘があった。
（ⅳ）特定教育・保育施設における活動の中で、食事中は様々な要因により窒息のリスクが高い時間であることを踏まえ、食事中だけでなく、個々の園児の咀嚼、嚥下の状況を給食終了時までしっかり確認
するとともに、密な連携体制のもと給食を実施する。
（ ⅴ ）園 児 の 発 達・発 育 状 況・健 康 状 態・生 活 状 況 を 把 握 し 、一 人 ひ と り26

に応じた対応ができるように、職員間で食事のねらいや思いの共有を行い、手厚い保育と安全な給食の提供に努める。
（２）マニュアルの見直しと徹底及び研修体制（ⅰ）ガイドラインを踏まえた事故対応マニュアルや誤嚥防止チェック
リスト項目等の見直しを行う。
（ⅱ）万一事故が起きた際の一次的要因の迅速な特定及び適切な対応のため、あらゆる要因を視野に、事故発生時の対処方法に関する研修の充実を図る。
（ⅲ）研修内容は、知識面だけでなく、実際の事故を想定した「実技を伴う救命訓練」を組み入れ、実施する。
（ⅳ）事故発生時の対処方法に関する研修は、正規、非正規を問わず、全ての職員を対象に行う。
（３）職員体制の充実（ ⅰ ） Ｏ Ｊ Ｔ （ ※ 4） の 効 果 を 十 分 に 発 揮 さ せ る た め 、 経 験 値 が 異 な る 保 育士 同 士 の 配 置 に 努 め 、経 験 が 継 続 し て 伝 達 で き る 仕 組 み 作 り を 行 う 。
（ⅱ）特に、誤嚥やその他による事故の危険性が高い３歳未満児クラスについては、可能な限り、毎日保育に携わり、定期的に研修を受講し、保育経験の蓄積が期待できる正規保育士の複数配置ができるよ
う、市において採用計画を検討する。なお、経験豊富な非正規保育士について、正規保育士としての任用のうえ、充実した研修を実施することも検討されたい。
（ ※ 4 ）「 Ｏ ｎ Ｔ ｈ ｅ Ｊ ｏ ｂ Ｔ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ 」 の 略 。
職員を育成する手法で、経験豊富な職場の上司や先輩が、実際の業務を題材に助言することで、若手職員や後輩に知識や技術を伝える手法のこと。

（４）本市全施設における情報共有
事故が発生した特定教育・保育施設以外の施設においても、本件事故の検証結果を踏まえ、各施設個別の改善策を講じる。そのうえで、その結果等について、保育にあたる市内全職員にフィードバックし、事故防止に関する保育の質の向上に努める。

27

２．事故発生時の適切な対応のための重点項目（事後対応）
事故発生時の置いては初期対応が重要である。本件事故でみられた評
価できる点、改善したい点の両方を踏まえ、事故発生時の職員の対応方法についてまとめた。事故発生時には次の事項について十分留意されたい。
（１）正確な事故原因の特定
事故発生時の園児の状態がどのような一次的要因によるものであるかについて、十分な知識の習得と実践的な訓練を経たうえで、その経験を生かし、様々な可能性を視野に入れて事故対応を行う。
（２）正確な情報伝達の実施
事故発生時には、発生状況や園児の様子などを正確に記録し、漏れなく医療機関等へ迅速に情報を提供する。プライバシーに配慮しながら、記録用として保育の様子を映像で残すことも有効である。
（３）複数人での事故対応の徹底
緊 急 時 に は 、一 人 の 力 だ け で は 、対 処 で き な い 状 況 と な る こ と か ら 、できるだけ多くの職員で事故対応、救命活動を行う。そのためにも、日頃から多くの職員が実技を含む事故対応研修を受講し、自身のスキ
ルアップを図ることが重要である。
（４）迅速な救命対応の実施
事前研修及び事故対応のマニュアルに基づき、救急隊等との連携を密に図りながら、迅速かつ適正な救命活動を実施する。
特に異物除去の対処方法については、背部叩打法やハイムリッヒ法
等異なる対処法があることから、手法や効果の違いについて十分に理解をしたうえで、対象者の年齢や状況に応じて実施する。

28

提言
検証委員会においては、それぞれの専門的な見地から事故の発生原因、対応等を分析して、再発防止策の検討を行いました。
保育に携わる全ての職員には、子どもの命と未来を預かる責任があることを自覚し、事故の発生を未然に防ぐための体制整備をお願いするとともに、どれだけ事故防止の対策を講じても、事故発生の可能性を完全にゼロにすることはできないことを強く意識していただいたうえで、万一事故が発生した場合の適切な対応を実践していただきたいと思います。
また、市に対しては、今回の事故で得た教訓を風化させることなく、重大な事故を二度と繰り返さないよう、行政として重く受け止めたうえで、再発防止に全力を注いでいただきたいと思います。
新型コロナウイルス感染症対策の徹底が求められる昨今の状況下において、日常的に人手が不足している保育現場に更なる負担がかかることのな
いよう、正規職員を中心とした保育士配置の充足を図り、安全で安心な手厚い保育を実施していくことを強く望みます。
最後になりますが、この度の事故により被害に遭われた園児と御家族の
心 の 傷 が 一 日 で も 早 く 癒 え る こ と を 心 よ り 願 う と と も に 、今 後 の 小 牧 市 が 、未来ある子どもたちの笑顔が溢れる温かみのある街となることを切に願い、
検証委員会の報告といたします。

29

【資料】
小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会条例
令和２年８月１３日
条例第３７号（趣旨）
第１条

この条例は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第１３８条の４第３項の規定に基づき、小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会の設置及び運営に関し必要な事項を定めるものとする。
（設置）
第２条

市内の子ども・子育て支援法（平成２４年法律第６５号）第２７条第１項に規定する特定教育・保育施設、同法第２９条第３項第１号に規定する特定地域型保育事業所及び同法第５９条に規定する地域子ども・子育て支援事業（同条第２号、第５号、第６号及び第１０号から第１ ２ 号 ま で に 掲 げ る 事 業 に 限 る 。）を 行 う 事 業 所（ 以 下「 特 定 教 育 ・ 保 育
施 設 等 」と い う 。）に お い て 発 生 し た 重 大 事 故（ 当 該 特 定 教 育 ・ 保 育 施 設等を利用する子どもが死亡し、又は重篤な傷病を負った事故をいう。以下 同 じ 。）に つ い て 検 証 を 行 う た め 、小 牧 市 特 定 教 育 ・ 保 育 施 設 等 に お け
る 重 大 事 故 検 証 委 員 会 （ 以 下 「 委 員 会 」 と い う 。） を 置 く 。
（所掌事務）
第３条

委員会は、市長の諮問に応じ、重大事故の事実関係の把握、原因の分析等及び必要な再発防止策の検討を行い、その結果を市長に答申す
るものとする。
（組織）第４条

委員会は、委員５人以内で組織する。

（委員）
第５条

委員は、必要の都度、法律、医療、保育等に関する専門的な知識及び経験を有する者のうちから、市長が任命する。
２

委員は、当該諮問に係る答申をしたときは、解任されるものとする。

３

委員は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
（委員長）

第６条
２

委員会に委員長を置き、委員の互選によりこれを定める。

委員長は、会務を総理し、委員会を代表する。
30

３

委員長に事故があるときは、委員長があらかじめ指名する委員が、その職務を代理する。
（会議）

第７条
２

委員会の会議は、委員長が招集する。

委員会は、委員の半数以上が出席しなければ、会議を開くことができない。

３

委員会の議事は、出席した委員の過半数で決する。

４

委員会は、会議において必要があると認める場合は、議事に関係のある者に対して出席を求め、その説明若しくは意見を聴き、又は資料の提出を求めることができる。
（庶務）

第８条

委員会の庶務は、こども未来部において処理する。

（読替規定）
第９条

特定教育・保育施設等のうち小牧市市立幼稚園において重大事故が発生した場合における第３条及び第５条第１項の規定の適用について
は 、 こ れ ら の 規 定 中 「 市 長 」 と あ る の は 、「 小 牧 市 教 育 委 員 会 」 と す る 。
（委任）
第１０条

この条例に定めるもののほか、委員会の運営に関し必要な事項

は、委員長が委員会に諮って定める。
附

則（施行期日）
１

この条例は、公布の日から施行する。
（特別職の職員で非常勤のものの報酬及び費用弁償に関する条例の一部改正）

２

特別職の職員で非常勤のものの報酬及び費用弁償に関する条例（昭和３１年小牧市条例第１５号）の一部を次のように改正する。

〔次のよう〕略

31

小牧市特定教育・保育施設等における重大事故検証委員会
委員名簿（条例第５条の規定順）
分野（条例の規定）

氏名

所属団体等

法律

弁護士

福谷

朋子

愛知県弁護士会

医療

医師

徳見

哲司

小牧市医師会

保育等に関する専門

栄養士

上原

正子

愛知県栄養士会

的な知識及び経験を

保育士

河野

輝敬

愛知県保育士会

学識経験者

長江

美津子

名古屋経済大学有する者

32