Vol.
これからの歯科医

療を考え る ク リ ニカル＆ マ058

テ リ ア ル

先進医療から生まれた
CAD/CAM 冠「グラディアブロック」から「セラスマート」へ
先進医療として長年の臨床研究を経てジーシー「グラディアブロック」の有効性が確認され、CAD/CAM冠が4月から保険収載されました。
さらにこの4月からは、グラディアブロックを進化させた「セラスマート」が誕生しました。
そこで、新たな歯冠補綴修復物として注目のCAD/CAM冠の特長と臨床について大阪歯科大学の田中昌博先生と藤井孝政先生、歯科技工士の内藤 徹先生からお話を伺いました。

●

ゲスト

●

●

ゲスト

●

司会

●

ジーシー

田中昌博 先生

藤井孝政 先生

内藤 徹 先生

梶村幸市 先生

熊谷知弘

1952年生まれ
大阪歯科大学 有歯補綴咬合学講座
主任教授

1976年生まれ
大阪歯科大学 有歯補綴咬合学講座
助教

1980年生まれ
大阪歯科大学 附属病院 中央技工室
歯科技工士

1963年生まれ
医療法人社団 碧空会
ユアーズ歯科クリニック 理事長

1961年生まれ株式会社ジーシー 研究所 所長

Masahiro TANAKA

4

ゲスト

No.150 2014-8

Takamasa FUJII

Toru NAITO

Kouichi KAJIMURA

Tomohiro KUMAGAI

先進医療とは⃝厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養。⇒評価療養

CAD/CAM冠⃝先進医療と認定されると、保険診療と保険対象とならない先進医療の部分の併用が認められる。

診査・診断

臨床成績が良好であれば保険適用になる完成までの流れ

CAD

作業模型の製作

支台歯形成
印象採得

図1 先進医療に認定され、良好な臨床成績を収めると保険適用される。

⃝作業模型の三次元スキャン⃝補綴装置のデザイン
歯科医師

グラディアブロックの先進医療⃝2005年5月
ハイブリッドタイプ硬質レジン「グラディアフォルテ」発売

歯科技工士

模型上での仕上げ⃝2006年7月「グラディアフォルテ」を基にした高強度ブロック検討開始（北海道医療大と共同）

口腔内に装着⃝自動機械加工による削り出し補綴装置の完成⃝2007年4月
先進医療申請に向けた「グラディア ブロック」臨床試験開始（北海道医療大）

CAM⃝2009年4月「歯科用CAD/CAMシステムを用いたハイブリッドレジンによる歯冠補綴」先進医療専門家会議にて承認（北海道医療大）

図3 歯科技工士は作業模型をCADでスキャンして補綴装置のデザインを行い、CAMにより削り出しを行う。

⃝2012年6月
大阪歯科大学附属病院にて先進医療スタート
図2 「グラディアブロック」の先進医療の流れ。

先進医療というのは「厚生労働熊谷 私どもは1999年にCAD/CAM大臣が定める高度の医療技術を用いたシステム「GN−Ⅰ」を開発しました。そ

医療その他療養であって、保険給付の対れ以来、実用化に向けての取り組みを

平成26年度診療 報酬改定で、象とするべきものであるか否かについて、行うとともに、貴金属価格の高騰や金CAD/CAM装置を用いたレジンブロ

適正な医療の効率的な提供を図る観点

属アレルギーへの対応ということもあックによる小臼歯の歯冠補綴修復物がから評価を行うことが必要な療養」といり早く普及させたいという思いはありま先進医療として評価され、この4月からうことで、評価療養になります（図1）。

した。

保険収載されました。

田中

藤井 臨床でも、金属アレルギーや腐食

熊谷先進医療で評価され保険収載
梶村

端的にいうと、保険導入のためのテストケースです。

による扁平苔癬や掌蹠膿疱症を払拭で組み、CAD/CAM冠の歯科切削加工

熊谷きないという大きな問題がありました。

用レジン材料「グラディアブロック」と4請に向けて2005年に発売したハイブ

月に発売された「セラスマート」が保険リッドタイプの超高強度硬質レジン「グ適用材料として認められました。そこで、ラディアフォルテ」の技術をベースに、本日はこれらの材料を使用したCAD/高強度ブロックの検討を2006年7月か梶村

CAM冠についてお話を進めていきます。

ら北海道医療大学と共同でスタートしCAD/CAM冠の臨床ケースに取り組ゲストには、先進医療としてCAD/て「グラディアブロック」を開発しました

んでこられたとのことですが、臨床経過CAM冠の臨床を進めてきた大阪歯科（図2）。2007年4月からは先進医療申はいかがでしたか。

大学の有歯補綴咬合学講座主任教授請に向けた臨床試験を開始して、2009

藤井 2011年から補綴咬合治療科での田中昌博先生、同講座助教の藤井孝

年4月に先進医療専門家会議で承認い小臼歯のCAD/CAM冠に取り組み、政先生、中央技工室の内藤 徹技工士

ただいたのです。その後、大阪歯科大保険収載まで79症例を行いました。
「グをお迎えしましたので、先進医療に対学をはじめ広島大学、東北大学でも先ラディアブロック」の症例では2年の経する取り組みから臨床ポイントまでお進医療として臨床ケースを積み上げて過観察で、咬合面の機能咬頭と頰側に伺いしたいと思います。

いただき、良好な臨床経過が認められ若干の光沢低下がみられたことと、脱最初に、先進医療から保険収載までて今回の保険収載に至ったのです。

離の症例が数症例ありました。ただ、割の経緯を簡単にジーシー研究所の熊谷

梶村 先進医療を申請した発想には何れたり欠けたりするケースは全くありま所長からご説明いただけますか。

があったのですか。

せんでした。
「セラスマート」では物性

ジーシーはこの分野にいち早く取り

ジーシーでは、この先進医療申大阪歯科大学での取り組みと保険適用の条件
大 阪 歯 科 大 学 附 属 病 院 で、

ジーシー・サークル 150 号

2014-85

CAD/CAM冠の保険点数

図4CAD/CAM冠FMC

形成料
・生活歯 306 + 490 = 796
・失活歯 166 + 470 = 636
印象採得
62
咬合採得
16
CAD/CAM冠 1200 + 484 = 1684
装着料
45 + 45 = 90
接着材料
17
維持管理料 100

形成料
・生活歯・失活歯
印象採得
咬合採得
FMC装着料
接着材料
維持管理料

合計・生活歯・失活歯合計・生活歯・失活歯2765
2605

ジーシーのCAD/CAM冠用材料
硬質レジンジャケット冠

306
166
62
1672645
1710012721132

形成料・生活歯 306
・失活歯 166
印象採得
62
咬合採得
16
硬質レジンジャケット冠
装着料
45
接着材料
17
維持管理料 100

合計・生活歯・失活歯969

グラディア
ブロック

1515
1375

FMCと硬質レジンジャケット冠との比較。

図5

黒く見えるのが有機無機複合フィラー。
全体に分散している白いものがガラスフィラー。セラスマートよりかなり大きい。

セラスマート

従来型MFR硬質レジン（プロシモ）

グラディアブロックに比べて非常に細かいガラスフィラーが、高密度で凝集なく均一に分散している。

かなり大きな有機無機 複合フィラーが全体を占めている。
無機質フィラーが少ない。

図6 「セラスマート」は超微量子フィラーが均一に分散されている。

新製品の「セラスマート」も認可された。

トレーサビリティーシールについてSEMによるフィラー組成の観察
グラディアブロック

セラスマート

トレーサビリティーシール

ブロック1個につき【歯科医院保管用＋歯科技工所保管用】
各1枚付属

図7 「セラスマート」には臨床情報のエビデンスとして活用できるトレーサビリティーシールが付属している。

が上がっていますので、さらに良好な経はありますが、金属冠や硬質レジンジ

ディアブロック」も約220MPaと高い強過が期待できます。

ャケット冠に比べて加算が多いので倍度ですが「セラスマート」は約240MPa

梶村

近い大きな点数になります（図4）。

ですので、安心してご使用いただけます。
梶村

例を増やしていこうかと思っていた矢CAD/CAM用レジンブロック「グラディアブロック」と「セラスマート」

先に保険収載になったわけで、まさに梶村

硬さ、強さがある感じです。また、透明思いのほか早く保険収載されましたよね。
田中

今年になり「セラスマート」の症保険収載に合わせたかのように

先生方は「セラスマート」をお使いになってどんな印象ですか。
藤井 「グラディアブロック」に比べて「セラスマート」が導入されましたが、このタイミングを狙っていたのですか。
熊谷

いや、まったくの偶然です。
「セラスマート」（図5）は「MIフィル」のナノテクノロジーを活かして「グラディアブロック」の後継として、高強度で耐摩耗性があり、つや落ちが少ないものとして2012年から開発しておりセラスマー
トも先進医療申請を準備していました。
それがちょうどこのタイミングで出てきたということです。
ゲスト・田中昌博 先生「セラスマート」の特長は、ナノフィラ

ゲスト・藤井孝政 先生

ー技術によりセラミックスに近い高強度と審美性を有し、強くて壊れにくい特性感も上がったと思います。

それで、保険適用での条件ですが、適があります。ブロックはCAD/CAM装熊谷 先ほど、光沢低下のご指摘があり応症は小臼歯で重度のう蝕でクラウン置でミリングされますが、超微粒子フィましたが、「セラスマート」にはナノフィラにしなければならない単独冠のみです。

ラーが均一に分散しているのでチッピー採用におけるセルフシャイニング効果

梶村

保険点数はどうでしょう。

ングも起こらずにデザイン通りのマージにより光沢の低下も少ないと思います。

藤井

計算の仕方によって多少の違いンラインが設計できます（図6）。
「グラ内藤

降って湧いたような感じですね。

6No.150 2014-8

技工サイドでは物性の向上と適成功の鍵をにぎる支台歯形成
咬合面部
1.5mm～2mm

隅角部は丸める
マージン部は「ラウンドショルダー」もしくは「ディープ（ヘビー）シャンファー」。

軸面部
1.5mm
マージン部
1mm以上

ラウンドショルダー

ディープ（ヘビー） ジャンプマージン
シャンファー（遊離エナメル）

ナイフエッジ

スムースなフィニッシュライン

PR17BR20▼

SBR5

形成中

図8

形成後

バーの選択例（ジーシースムースカット）

基本的には、オールセラミッククラウンの支台歯形成と同様。CAD/CAMでの製作になるため、フィニッシュライン以外は丸くなだらかに仕上げる。

合も上がったと感じました。曲げ強度

築盛ハイブリッドレジンの強度最大値1.0mm以上で形成し、ジャンプマージが強いからだと思いますが、微妙な箇は200〜220MPaですが、ジーシーのン（遊離エナメル）やナイフエッジは絶所でも細かく削れる。適度な硬さで切ブロックは220MPaを超えていますの対にダメです。ラウンドショルダーやデ削も良好です。

で、まったく問題ありません。

ィープ（ヘビー）シャンファーでお願いし田中梶村ます。

ブロックは各社いろいろ出てい

CAD/CAM冠は石こう模型をて、それぞれ性能が異なります。ですか

スキャンして削り出すので支台歯形成

熊谷 私どもの支台歯形成のガイドライら、先生方がCAD/CAM冠を技工所には注意が必要ですね。

ンでは、軸面は3面形成が理想的としに指示される時には製品指定も大切かています。

もしれませんね。

田中 大学教育では2面形成が基本で熊谷

すので、2面形成でも大丈夫だと思いまありがとうございます。

すが丁寧な形成をするように指導してまた、「セラスマート」にはトレーサビリティーのシールを歯科医院保管用と技います。

工所保管用の2種類をブロックの数量分

藤井 メタル鋳造冠の感覚で形成した入れています。色、大きさ、はもちろんのり、形 成1.0mm以 上 必 要のところをこと、ロット番号までもが記載されて情0.5mm位しか形成していないと計測報の共有が図れます。使用証明と共にト（スキャニング）でエラーが出るため、スラブル時の追跡にも使えます（図7）。

キャンできないので、気持ち少し多めに形成していただくことが大切です。

臨床のポイント①
成功の鍵をにぎる支台歯形成

ゲスト・ 内藤 徹 先生

梶村 これから硬質レジンジャケット冠

藤井 そうです。講座ではオールセラミの代りに、CAD/CAM冠という先生方ックと同じと説明していますが、CAD/も多いと思います。そこで、臨床でのポCAMで計測するので、角張ったところイントを教えていただきたいのですが。

がないように丸くなだらかに形成します藤井

診査・診断ではジャケットクラウ（図8）。咬合面部で1.5mm〜2.0mm、ンの適応症と同じでいいと思います。

軸面部で1.5mm以上、マージン部でも大阪歯科大学内でのCAD/CAM冠の症例報告。

ジーシー・サークル 150 号

2014-87

Aadva Scan/MillによるCAD/CAM冠の設計▼② 印象採得〜模型の製作、スキャン③ マージンライン設定 歯軸決定

④ セメントスペースの確認⑤ 標準歯冠モデルの呼び出しと外形修正

⑥ 咬合面

⑦ 調整後

⑧ 対向歯との接触点の確認⑨ 削りだされたCAD/CAM冠▼① 支台歯形成⑩ CAD/CAM冠の完成

チェアサイド
印象採得
模型の製作
ラボサイド
模型のスキャニング
⑪ 口腔内装着
支台歯形成や設計に不備があると警告画面が表示される

形成不足の警告画面
図9

アンダーカット部は赤で表示

Aadva Scan/MillによるCAD/CAM冠の設計の流れ。

梶村

脱離症例もあったということで藤井

私どもではシリコーン印象材をすが、軸面の長さがある程度とれるも使います。保険だと寒天とアルジネートのでないと危ないですか。の連合印象も多いと思いますが、マー田中

基本的には歯冠高径が短い症

ジン内をディープ（ヘビー）シャンファー

例は厳しいですが、ある程度の長さがで削ったフィニッシュラインはなかなか確保されれば小臼歯なので大丈夫で再現が難しいと思います。どうしてもす。生活歯はもちろん、メタルコアでも寒天アルジネートで行うのであれば、印大丈夫です。

象後すぐに石こうを流すことです。時間

梶村 支台歯形成について、技工サイド込み、最後に支台歯だけ読み込みます。

からの要望はいかがでしょうか。

自動でマージンのラインを引いてくれ内藤

アンダーカットは極力避けて欲ますが、少しの歪みなどは手動で直ししいのと、ジャンプマージン（遊離エナます。それからセメントスペースの幅やメル）はスキャンのレーザーが届かない厚みを設定します。マージン部の隙間ので禁忌です。それとクリアランスがなはゼロにしてその範囲を増やすほど適いのも困ります。実は、厳しい支台条件合の良いタイトな設計になります。そのの場合には設計画面上に警告が出ま後、設計ツールを使い画面上でワックす。警告が出るような形成は先生方にスアップを行います。基本形ができたもその画面を見てもらうのもいいかも

ところで画像を回転させて咬合面観やしれません。

唇側面観などを調整し、最後に対合歯田中 形成する側が機械に寄り添わな

司会・梶村幸市 先生

を表 示して手動で咬合調整を行うので、グループファンクションに仕上げる

いとダメですね。

臨床のポイント②
CAD/CAMの精度を活かす
シリコーン印象の経過は歪みが大きくなります。

ことも可能です。

梶村

梶村

クに移りますが、模型は分割してからス増やして調整するということですが、梶村キャンするのですか。

CAD/CAM冠を入れた時にガタつく内藤ことはないのですか。

印象・咬合採得ですが、先生方は印象材は何をお使いですか。

8

Aadva Scan/Millが設置された大阪歯科大学附属病院のCAD/CAMセンター。

No.150 2014-8

模型ができ上がったらラボワー

そうです。まず模型全体を読みマージン部の隙間ゼロの範囲をクラウン内面と支台歯の接着処理について （「ジーセム リンクエース」を用いた場合 ）CAD/CAM冠支台歯試適・調整

洗浄・乾燥

洗浄・乾燥
アルミナサンドブラスト処理【ポイント】
25～50μm0.2～0.3MPa【ポイント】
院内で行えない場合は、予め歯科技工所でクラウン内面にアルミナサンドブラスト処理を行ってもらう。

洗浄・乾燥【ポイント】
充分に乾燥させる。

乾燥【天然歯・メタルコアの場合】「ジーセム リンクエース」
で装 着の場合は、天 然
歯、メタルにプライマーは必要ありません。

セラミックプライマーⅡ

シランカップリング処理

セラミックプライマーⅡ

プライマー処理【レジンコアの場合】
シランカップリング処理※「ジーセム リンクエース」
以外のセメントを使用する
場合は天然歯、メタルにプライマーが必要になる場合がありますので、装着に使用するセメントの添付文書をご確認ください。

【ポイント】
余剰液を除去し、充分に乾燥させる。

装着

ジーセム リンクエース

図10

装着直前にアルミナサンドブラスト処理を行うが、無い場合は技工所に依頼し、試適後の洗浄を充分に行う。

それはないです。すっと入ります

グラスアイオノマー系の接着材を使用さ合は「セラミックプライマーⅡ」処理ががマージンのところでぐっと締まる感れることが多いのですが、どうでしょうか。

必要になります。

じになります。

田中

梶村

咬合調整はどうですか。

きません。

田中

印象と咬合採得に問題がなけ

梶村

れば、通法通り装着前の咬合調整で特藤井

臨床のポイント③
装着前の臨床ポイントと接着
梶村

試適・調整・装着のステップに

グラスアイオノマー系は推奨でジーシーには「ジーセム リンクエース」という素晴らしいレジンセメンに問題ないと思います。

トがありますが、前処理はどうしたらい藤井

粗研磨用のシリコーンポイントついて教えてください。などで調整を行い、通法通りの仕上げ

藤井 装着においては、クラウン内面に研磨でツヤ出しします。

付着した唾液等の接着阻害因子を除去

梶村

しなければなりません。院内にサンドブけたケースはないようですが、もし欠けラスターがあれば、装着直前に25〜50た場合はどのように対応したらいいでμmのアルミナを用いて、噴射圧0.2〜しょうか。

0.3MPa（2〜3気圧）でサンドブラスト処

藤井理を行うのが最適です。無い場合はラ応です。一層削って「セラミックプライマ

ボで行なってもらう必要がありますが、ーⅡ」で処理して「MIフィル」で再築盛試適・調整時にどうしても唾液等で汚染します。
「セラスマート」なら「MIフィル」

されるので、アルコールやリン酸で充分は相性も良いと思います。ただ万一、縁に洗浄する必要があります。洗浄後はこジーシー・熊谷知弘

最後にトラブル対応ですが、欠咬合面などは前装破折と同じ対下のマージンでのチッピングが起きた
場合は、再製を考えられたほうがいいとれ以上乾かないという位まで徹底的に乾燥させてからシランカップリング処理いですか。

思います。

を行うことが重要です（図10）
。

熊谷梶村

田中

ウン内面は「セラミックプライマーⅡ」

CAM冠が非常に信頼性のある治療法

上でプライマー処理をします。

でのシランカップリング処理が必須でであるとともに臨床のポイントもよく分

梶村 接着はレジンセメントが基本です

す。支台歯が歯質とメタルコアの場合かりました。先生方、本日は本当にありが、メタル系の材料をお使いの先生方はは前処理不要ですが、レジンコアの場がとうございました。

支台歯側もまず乾燥です。そのセラスマートの症例では、クラ

このたび保険収載されたCAD/

ジーシー・サークル 150 号

2014-89