【一般】提出書類チェックシート
説明●本シートは、「書類提出」をする際に、漏れがないように確認するためのシートです●各項目の指示に従い、必要書類を確認してください●申請基準日は、4月1日（前期申請時)・10月1日（後期申請時）です。基準日時点での世帯状況をもとに記入してください

１. 家計支持者・世帯構成員について
・「【参考】早見表」から家計支持者・世帯構成員を確認し、以下の「世帯構成確認表」へ人数を記入してください
・表に記載の家族が本制度における家族とみなされるので、[様式1] 家庭調書 に氏名等を記入いただき、必要な書類を用意してください＜世帯構成確認表＞
属性

構成員

人数

必要な書類

父母（原則2名とも）

名

父母の代わりに家計を支持する者

名

家計支持者

1

申請者
世帯に含まれる世帯構成員

名

家計支持者の扶養下にある兄弟姉妹

名

家計支持者の扶養下にある祖父母

名その他家計支持者の扶養下にある者

名

2. 申請者全員が提出する書類
3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
5. その他必要な書類
2. 申請者全員が提出する書類
3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
4. 申請者本人が該当する場合に必要な書類
5. その他必要な書類

2. 申請者全員が提出する書類
5. その他必要な書類※扶養下とは、「所得税法上の扶養」を指します【参考】早見表
申請者

父母

家計支持者の扶養下にある兄弟姉妹

家計支持者の扶養下にある
祖父母

家計支持者の扶養下にない兄弟姉妹

家計支持者の扶養下にない
祖父母

備考

○

◎

○

○

×

×

父母の死亡等によって父母に代わって家計を支えている方は家計支持者となります一般◎：家計支持者○：世帯構成員△：同居の場合のみ世帯構成員

×：世帯に含まれない

2. 申請者全員が提出する書類
書類が準備できましたらチェックを入れてください
チェック

提出書類

注意事項

□提出書類チェックシート●提出時に書類がそろっているか確認□[様式1] 家庭調書

●記入例を確認し、正確に記入□[様式2] 入学料免除・徴収猶予・授業料免除申請書●記入例を確認し、正確に記入□最新の所得課税証明書（原本）

学生本人・家計支持者の書類を提出●以下の項目が明記された書類
住民税課税・非課税の有無，給与，給与外所得別の収入金額
配偶者控除，扶養控除の人数や控除の内訳※2023年（前期申請時）または2024年（後期申請時）の1月1日に日本に住民登録がない場合は不要□[様式3] 収入状況等申告書●学生本人・家計支持者に関する収入等をすべて記入（裏面に続く）
学生番号
Student number

3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
質問「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
チェック

提出書類

発行元

申請者・家計支持者は前年に給与収入がありますか（アルバイト含む）□はい●前年分の源泉徴収票（コピー）※退職したものも含めすべて提出

勤務先

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に転職・就職し、現在も勤務先は同じですか□はい●前年分の源泉徴収票（コピー）●[様式5] 給与支払（見込）証明書（原本）※申請者本人のアルバイトであれば不要

勤務先

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に雇用形態が変わりましたか□

はい●前年分の源泉徴収票（コピー）●[様式6] 雇用形態変更（予定）証明書（原本）

勤務先

税務署
自治体等

税務署
自治体等

申請者・家計支持者は前年1月1日以前から給与所得以外の所得（営業所得・農業所得・不動産所得・利子配当所得・雑所得）があり、確定申告をしていますか□

はい●報酬・料金等の支払調書（コピー）※受給がある場合のみ○前年分確定申告書の第一表，第二表および収支内訳書（または青色申告書）（コピー）※第三表があれば要提出※「別紙のとおり」と記載がある場合，別紙も要提出※受領印（電子申請の場合は受付番号）があるもの○当年度市区町村県民税申告書の表裏両面および収支内訳書（コピー）※受領印（電子申請の場合は受付番号）があるもの

申請者・家計支持者は前年1月2日以降、新規で自営業（起業または開業）を始めましたか□

はい●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの●[様式9] 所得額一覧表（原本）申請者・家計支持者は年金を受給していますか（公的年金・私的年金・企業年金）□

はい○最新の年金支払通知書（コピー）○最新の年金額決定通知書（コピー）※源泉徴収票は不可

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に退職（廃業）しましたか□

はい●退職年月日が分かるもの（源泉徴収票(ｺﾋﾟｰ)・離職票１(ｺﾋﾟｰ)等）※申請者本人のアルバイトであれば不要※自営業者の場合は廃業届出（コピー・受付印あり）を提出

家計支持者は失業して、雇用保険を受給していますか□

はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）

市区町村
証券会社

日本年金機構
共済組合
保険会社等
勤務先
ハローワーク

家計支持者は生活保護受給者ですか□はい●直近1年分の生活保護決定（変更）通知書（コピー）※受給期間が1年に満たない場合は受給分すべて申請者・家計支持者に株式譲渡所得・配当所得等の金融所得はありますか□

はい●年間取引報告書（コピー）（損益に関する詳細が分かるもの）

申請者・家計支持者は諸手当・給付金を受給していますか（児童扶養手当・傷病手当・労災保険給付金・育児休業給付金等）□はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かる証明書（コピー）-

他者からの援助はありますか□

はい●援助金額・援助期間が分かるもの（通帳等）（コピー）-

4. 申請者本人が該当する場合に必要な書類
質問「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
チェック

提出書類

発行元

申請者は日本学術振興会特別研究員ですか□はい●日本学術振興会特別研究員審査結果通知書（コピー）※予定者も含む

申請者は、新SPRING/次世代AI/女性科学技術フェローシッ
プ採用者ですか□はい●決定通知書・認定書（コピー）(新SPRING・次世代AI・女性科学)

申請者はそのほか奨学金を受給していますか□

はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かるもの（コピー）（通知書等）※日本学生支援機構の奨学金は提出不要

申請者は日本人学部生（永住者・日本人配偶者を含む）ですか□

はい●[様式11] 高等教育の修学支援新制度申請状況等確認書

もみじHP

申請者は大学院生であり、論文作成のために標準修業年限を超過（6ヶ月以内）していますか□はい●[様式7] 指導教員意見書・指導教員が記入
・修業年限を超えて申請できるのは最初の半期のみ

もみじHP

5. その他に必要な書類※予定者も含む

日本学術振興会大学
企業・大学等「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
質問

チェック提出書類□はい●学生証（コピー） または※申請者本人分は不要

世帯構成員（本人除く）に申請年4月から新しい学校に通う高校生以上の就学者はいますか□

はい※上記記載の学生証は交付され次第、提出してください-

世帯構成員に障がいがある人はいますか□

はい●障がい者手帳，療育手帳等（コピー）※氏名・手帳番号・障がい名・程度(等級)が分かるもの

市区町村

母子父子世帯ですか□

はい〇寡婦，ひとり親の記載があるいずれかの証明書（所得課税証明書・源泉徴収票(ｺﾋﾟｰ)・確定申告書(ｺﾋﾟｰ)）〇戸籍謄本（原本）

市区町村
勤務先等

「申請のしおり」のP.2・P.3に記載のA～Eの事象に当てはまりますか□はい●[様式8] 家計急変申請書※家計急変の事由によって必要な書類があるか確認

もみじHP

源泉徴収票や確定申告書に記載の扶養家族から、申請基準日時点の扶養家族に変更（の予定）はありますか□はい●[様式10] 申告書に以下の事項を記入
扶養親族の取り扱いが変わる人の氏名・住所・勤務先・取り扱いが変わる年月日

もみじHP

学生番号
Student number

在学証明書（原本）発行元

世帯構成員（本人を除く）に高校生以上の就学者はいますか

就学者の在籍学校

記入例【一般】提出書類チェックシート

説明●本シートは、「書類提出」をする際に、漏れがないように確認するためのシートです●各項目の指示に従い、必要書類を確認してください●申請基準日は、4月1日（前期申請時)・10月1日（後期申請時）です。基準日時点での世帯状況をもとに記入してください

１. 家計支持者・世帯構成員について
・「【参考】早見表」から家計支持者・世帯構成員を確認し、以下の「世帯構成確認表」へ人数を記入してください
・表に記載の家族が本制度における家族とみなされるので、[様式1] 家庭調書 に氏名等を記入いただき、必要な書類を用意してください＜世帯構成確認表＞
属性

構成員

人数

必要な書類

父母（原則2名とも）

2名

父母の代わりに家計を支持する者

0名

申請者

1名

家計支持者の扶養下にある兄弟姉妹

1名

家計支持者の扶養下にある祖父母

2名

その他家計支持者の扶養下にある者

0名

家計支持者

世帯に含まれる世帯構成員

2. 申請者全員が提出する書類
3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
5. その他必要な書類
2. 申請者全員が提出する書類
3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
4. 申請者本人が該当する場合に必要な書類
5. その他必要な書類

2. 申請者全員が提出する書類
5. その他必要な書類※扶養下とは、「所得税法上の扶養」を指します【参考】早見表
申請者

父母

家計支持者の扶養下にある兄弟姉妹

家計支持者の扶養下にある祖父母

家計支持者の扶養下にない
兄弟姉妹

家計支持者の扶養下にない
祖父母

備考

○

◎

○

○

×

×

父母の死亡等によって父母に代わって家計を支えている方は家計支持者となります一般◎：家計支持者○：世帯構成員△：同居の場合のみ世帯構成員

×：世帯に含まれない

2. 申請者全員が提出する書類
書類が準備できましたらチェックを入れてください
チェック

提出書類

注意事項

☑

提出書類チェックシート●提出時に書類がそろっているか確認☑

[様式1] 家庭調書

●記入例を確認し、正確に記入☑

[様式2] 入学料免除・徴収猶予・授業料免除申請書●記入例を確認し、正確に記入☑

最新の所得課税証明書（原本）

学生本人・家計支持者の書類を提出●以下の項目が明記された書類
住民税課税・非課税の有無，給与，給与外所得別の収入金額
配偶者控除，扶養控除の人数や控除の内訳※2023年（前期申請時）または2024年（後期申請時）の1月1日に日本に住民登録がない場合は不要☑

[様式3] 収入状況等申告書●学生本人・家計支持者に関する収入等をすべて記入（裏面に続く）
学生番号
Student number〇〇〇〇〇〇〇

3. 申請者本人・家計支持者の収入に関する書類
質問「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
チェック

提出書類

発行元

申請者・家計支持者は前年に給与収入がありますか（アルバイト含む）☑

はい●前年分の源泉徴収票（コピー）※退職したものも含めすべて提出

勤務先

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に転職・就職し、現在も勤務先は同じですか☑

はい●前年分の源泉徴収票（コピー）●[様式5] 給与支払（見込）証明書（原本）※申請者本人のアルバイトであれば不要

勤務先

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に雇用形態が変わりましたか□

はい●前年分の源泉徴収票（コピー）●[様式6] 雇用形態変更（予定）証明書（原本）

勤務先

税務署
自治体等

税務署
自治体等

申請者・家計支持者は前年1月1日以前から給与所得以外の所得（営業所得・農業所得・不動産所得・利子配当所得・雑所得）があり、確定申告をしていますか☑

はい●報酬・料金等の支払調書（コピー）※受給がある場合のみ○前年分確定申告書の第一表，第二表および収支内訳書（または青色申告書）（コピー）※第三表があれば要提出※「別紙のとおり」と記載がある場合，別紙も要提出※受領印（電子申請の場合は受付番号）があるもの○当年度市区町村県民税申告書の表裏両面および収支内訳書（コピー）※受領印（電子申請の場合は受付番号）があるもの

申請者・家計支持者は前年1月2日以降、新規で自営業（起業または開業）を始めましたか□

はい●個人事業の開業・廃業等届出書（コピー）※税務署受付印があるもの●[様式9] 所得額一覧表（原本）申請者・家計支持者は年金を受給していますか（公的年金・私的年金・企業年金）☑

はい○最新の年金支払通知書（コピー）○最新の年金額決定通知書（コピー）※源泉徴収票は不可

申請者・家計支持者は前年1月2日以降に退職（廃業）しましたか☑

はい●退職年月日が分かるもの（源泉徴収票(ｺﾋﾟｰ)・離職票１(ｺﾋﾟｰ)等）※申請者本人のアルバイトであれば不要※自営業者の場合は廃業届出（コピー・受付印あり）を提出

家計支持者は失業して、雇用保険を受給していますか☑

はい●雇用保険受給資格者証（両面）第1面～第4面（コピー）

市区町村
証券会社

日本年金機構
共済組合
保険会社等
勤務先
ハローワーク

家計支持者は生活保護受給者ですか□はい●直近1年分の生活保護決定（変更）通知書（コピー）※受給期間が1年に満たない場合は受給分すべて

申請者・家計支持者に株式譲渡所得・配当所得等の金融所得はありますか□

はい●年間取引報告書（コピー）（損益に関する詳細が分かるもの）

申請者・家計支持者は諸手当・給付金を受給していますか（児童扶養手当・傷病手当・労災保険給付金・育児休業給付金等）□はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かる証明書（コピー）-

他者からの援助はありますか□

はい●援助金額・援助期間が分かるもの（通帳等）（コピー）-

4. 申請者本人が該当する場合に必要な書類
質問「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
チェック

提出書類

発行元

申請者は日本学術振興会特別研究員ですか□はい●日本学術振興会特別研究員審査結果通知書（コピー）※予定者も含む

申請者は、新SPRING/次世代AI/女性科学技術フェローシッ
プ採用者ですか☑

はい●決定通知書・認定書（コピー）(新SPRING・次世代AI・女性科学)

申請者はそのほか奨学金を受給していますか□

はい●受給者氏名・受給金額・受給期間が分かるもの（コピー）（通知書等）※日本学生支援機構の奨学金は提出不要

申請者は日本人学部生（永住者・日本人配偶者を含む）ですか□はい●[様式11] 高等教育の修学支援新制度申請状況等確認書

もみじHP

申請者は大学院生であり、論文作成のために標準修業年限を超過（6ヶ月以内）していますか☑

はい●[様式7] 指導教員意見書
・指導教員が記入
・修業年限を超えて申請できるのは最初の半期のみ

もみじHP

5. その他に必要な書類※予定者も含む

日本学術振興会大学
企業・大学等「はい」にチェックが入る場合、●印は必ず・○印はいずれかの書類を提出してください
質問

チェック

提出書類

発行元

世帯構成員（本人を除く）に高校生以上の就学者はいますか☑

はい●学生証（コピー） または※申請者本人分は不要

世帯構成員（本人除く）に申請年4月から新しい学校に通う高校生以上の就学者はいますか☑

はい※上記記載の学生証は交付され次第、提出してください-

世帯構成員に障がいがある人はいますか□

はい●障がい者手帳，療育手帳等（コピー）※氏名・手帳番号・障がい名・程度(等級)が分かるもの

市区町村

母子父子世帯ですか□はい〇寡婦，ひとり親の記載があるいずれかの証明書（所得課税証明書・源泉徴収票(ｺﾋﾟｰ)・確定申告書(ｺﾋﾟｰ)）〇戸籍謄本（原本）

市区町村
勤務先等

「申請のしおり」のP.2・P.3に記載のA～Eの事象に当てはまりますか□はい●[様式8] 家計急変申請書※家計急変の事由によって必要な書類があるか確認

もみじHP

源泉徴収票や確定申告書に記載の扶養家族から、申請基準日時点の扶養家族に変更（の予定）はありますか□はい●[様式10] 申告書に以下の事項を記入
扶養親族の取り扱いが変わる人の氏名・住所・勤務先・取り扱いが変わる年月日

もみじHP

学生番号
Student number

在学証明書（原本）〇〇〇〇〇〇〇

就学者の在籍学校