重 要 事 項 説 明 書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人社団ともいき会

代 表 者 氏 名

理事長 小牧卓司

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

岐阜市昭和町 2 丁目 11 番地
小牧内科クリニック
058-253-7717

法人設立年月日

平成 11 年 9 月 21 日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

介護支援センターこまき介 護 保 険 指 定
事 業 者 番 号

2170100412

事 業 所 所 在 地

岐阜市昭和町 2 丁目 11 番地

連絡先相 談 担 当 者 名
事業所の通常の事業の実施地域電話 058-254-0645 FAX058-213-7308
担当者氏名： 浅野 貴子
岐阜市内全域、羽島郡全域(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的
要介護状態または要支援状態にある高齢者等（以下『利用者』という）に対し、適切な介護支援業務を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針
1. 利用者が、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮して事業を行う。
2. 利用者が保険医療・福祉サービスが、適切に利用できるよう、要介護者の依頼を受けて、その心身の状況、その置かれている環境、及びその家族の希望を勘案し、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する。
3. 利用者の意思及び人権を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの種類が特定のセンターに不当に偏る事のないよう公平・中立に行う。
4. 介護認定調査の依頼を受けた場合は公平・中立で正しい調査を行う。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時日月曜日から土曜日（休業日は日曜日、祝日、8/14～15、12/31～1/3）

間

9：00～18：00

24 時間常時連絡体制あり 058-254-0645

(4) 事業所の職員体制
管理者

主任介護支援専門員 浅野 貴子

職

職

介護支援専門員

（5）

務

内

容

人 員 数
常勤 3 名以上

居宅介護支援業務を行います。

居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

介護保険適利用料用有無（月額）
左の①～⑦ 下表のとおり① 居宅サービス計画の 別紙 1 に掲げる
「 居 宅 介 護 支 援 の内容は、作成② 居宅サービス事業者 業 務 の 実 施 方 法 居宅介護支等について」を参 援の一連業との連絡調整照下さい。
務として、③ サービス実施状況の介護保険の把握、評価対象となるものです。
④ 利用者状況の把握
居宅介護支援の内容

提供方法

利用者負担額（介護保険適用の場合）
介護保険適用となる場
合には、利用料を支払う必要がありません。
（全額介護保険により負担されます。
）⑤ 給付管理⑥ 要介護認定申請に対する協力、援助⑦ 相談業務

要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅰ
居宅介護支援費Ⅰ者の数が 45 人未満の場合
1,086 単位
1,411 単位
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅱ
居宅介護支援費Ⅱ者の数が 45 人以上の場合において、544 単位
704 単位
45 以上 60 未満の部分
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅲ
居宅介護支援費Ⅲ者の数が 45 人以上の場合において、326 単位
422 単位
60 以上の部分※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は 0／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、一月 200 単位を減額することとなります。

※ 45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
※ 虐待の発生又はその再発を防止するための措置(虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること)が講じられていない場合は、所定単位数の1/100 に相当する単位数を減算します。
※ 感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合は、所定単位数の 1/100 に相当する単位数を減算します（令和 7 年 3 月 31 日まで経過措置あり。
）。
※ 当該事業所の建物と同一の敷地内の建物若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当該事業所と同一の建物に居住する利用者又は当該事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物(同一敷地内建物等を除く)の利用者にサービス提供を行った場合は、所定単位数の 95/100 に相当する単位数を算定します。
※ 地域区分別の単価は（6 級地 1 単位×10.42 円）となります。
ケアプランデータ連携システム及び事務職員の配置を行っている場合
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅰ
居宅介護支援費Ⅰ者の数が 45 人未満の場合
1,086 単位
1,411 単位
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅱ
居宅介護支援費Ⅱ者の数が 45 人以上の場合において、527 単位
683 単位
45 以上 60 未満の部分
介護支援専門員１人当たりの利用 居宅介護支援費Ⅲ
居宅介護支援費Ⅲ者の数が 45 人以上の場合において、316 単位
410 単位
60 以上の部分※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は 0／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、一月 200 単位を減額することとなります。

※ 50 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、50 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

加初算

回加算額

加算

入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ
要介護度による区分なし

退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） イ
退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） ロ
退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） イ
退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） ロ
退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅲ ）通院

時情報連携加算

新規に居宅サービス計画を作成する場合
要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅300 単位 サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場
合に居宅サービス計画を作成する場合
入院当日及び入院日以前に、病院等の職員に250 単位 必要な情報提供をした場合(Ⅰ）
200 単位 入院した日の翌日又は翌々日に病院等の職員に必要な情報を提供していること(Ⅱ)
450 単位
入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い必要な情報を得るための連携を行い居宅サー
600 単位ビス計画の作成をした場合。
600 単位（Ⅰ）イ（Ⅰ）ロ
750 単位（Ⅱ）イ（Ⅱ）ロ
900 単位（Ⅲ）

519 単位

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅱ ）421 単位

特 定 事 業 所 加 算 （ Ａ ）連携１回
連携１回（カンファレンス参加による）連携２回以上連携２回（内１回以上カンファレンス参加）
連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）

50 単位 1 月につき

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅰ ）特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅲ ）内 容 ・ 回 数 等「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした323 単位 会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）
114 単位特定事業所医療介護連携加算

ターミナルケアマネジメント加算

緊急時等居宅カンファレンス加算

特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定
125 単位 している等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）在宅死亡の終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握
400 単位 したうえで、利用者に対し２４時間連絡体制を整備し必要に応じ居宅介護支援を提供
した場合
病院等の求めにより、病院等の職員と居宅200 単位 を訪問しカンファレンスを行いサービス等の利用調整した場合

３ その他の費用について①

交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
自動車を使用した場合の交通費は② 実施地域を超えた地点から片道概ね 10 ㎞未満0円③ 実施地域を超えた地点から片道概ね 10 ㎞以上 500 円
タクシーを利用した場合は実費額とする。

４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回
また、下記の条件に当てはまる場合は、少なくとも２月に１回・テレビ電話装置等を活用して面接を行うことについて、文書により利用者の同意を得ること。
・サービス担当者会議において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
① 利用者の心身の状態が安定していること。
② 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること(家族のサポートがある場合も含む)。
③ テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること。

※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
５ 利用料及びその他の費用の請求及び支払い方法について介護保険適用となる場合は、利用料（加算含む）をお支払い頂く必要はありません。ただし、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納により、保険給付が直接事業者に支払われない場合があります。
その場合は一旦利用料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたしますので、後日、岐阜市介護保険課に提出し差額の払い戻しを受ける事ができます。
６ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。

（2）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（4）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。

７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のため、指針を整備し責任者を設置する等必要な体制の整備を行うと共に、その従業者に対し、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施する等の措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 浅野 貴子（2） 成年後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 当該事業所従事者（現に擁護している家族・親族・同居人など）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかに、これを市町村に通報します。
（5） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を年 1 回以上実施しています。
（6） 虐待防止のための対策を検討する委員会を設置し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（7） 虐待の防止のための指針を整備しています。

８ 身体拘束の禁止
事業者は原則として利用者に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して同意を得た上で次に掲げることに留意して必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体的拘束を行った日時、理由及び様態等についての記録を行います。また事業者として、身体的拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
(1) 切迫性……直ちに身体的拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
(2) 非代替性…身体的拘束以外に、利用者または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
(3) 一時性……利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場
合は、直ちに身体拘束を解きます。

９ ハラスメント対策（1）事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
（2）利用者またはその身元引受人ないしそのご家族、その他関係者が当事業所の職員に対して行う、下記の行為を禁止します。
・身体的暴力又は乱暴な言動（身体的な力を使って危害を及ぼす行為 怒鳴る 大声を発して威圧するなど）・精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為など）
・セクシャルハラスメント（職員の体を触る、手を握る 意にそわない性的誘い掛け 性的な嫌がらせ行為 など）
その他迷惑行為（過大な要求 ストーカー行為 個の侵害 など）
１０ 感染症対策について事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（1） 職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（2） 事業所の設備及び備品などについて、衛生的な管理に努めます。
（3） 事業所における感染症の予防及びまん延ぼうしのための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底しています。
（4） 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（5） 職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。
１１ 業務継続に向けた取り組みについて（1）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（2）職員に対し、業務継続計画について周知するとともに必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（3）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１２ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び① 利用者及びその家族に関する秘密のその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしま保持についてせん。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１３ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１４ 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１５ サービス提供に関する相談、苦情について(1)

苦情処理の体制及び手順
提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）(2)

苦情申立の窓口【事業者の窓口】
介護支援センターこまき
管理者 浅野 貴子【外部の窓口】
岐阜市役所 介護保険課【外部の窓口】
岐阜県国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情相談窓口

所 在 地 岐阜市昭和町 2 丁目 11 番地
電話番号 058-254-0645
ﾌｧｯｸｽ番号 058-213-7308
受付時間 月～土曜日（日・祝日・8/14～15・12/31～1/3 除く）9:00～18:00
所 在 地 岐阜市司町 40 番地 1 本庁舎 2 階
電話番号 058-265-4141
ﾌｧｯｸｽ番号 058-267-6015
受付時間 月～金曜日（土・日・祝日・12/29～1/3除く）8:45～17:30
所 在 地 岐阜市下奈良 2 丁目 2 番 1 号
電話番号 058-275-9826
ﾌｧｯｸｽ番号 058-275-7635
受付時間 月～金曜日（土・日・祝日・12/29～1/3除く）9:00～17:00

16 この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト(法人ホームページ等又は情報公表システム上)に掲載・公表します。

１６ 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「岐阜市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例（平成 26 年岐阜市条例第 69 号）第 7 条」の規定に基づき、利用者又はその家族に説明を行いました。
また、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、当該サービス事業所をケアプランに位置づけた選定理由を求めることが可能であること、当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況について説明を行いました。

事 業 者

所

在地

岐阜市昭和町 2 丁目 11 番地

法人

名

医療法人社団ともいき会

代

表者

名

理事長 小牧 卓司

事業所

名

介護支援センターこまき

説 明 者 氏 名
上記内容の説明を事業者から確かに受け、その内容に同意しました。
住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名

（別 紙１） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
③ 指定居宅介護支援の提供の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また、居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができることについて、利用者又は家族へ懇切丁寧に説明し、理解を求めます。
➃ 指定居宅介護支援の提供に当っては、予め利用者又はその家族に対し、利用者について病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、その利用者を担当する介護支援専門員の氏名及び連絡先を利用者が入院している病院又は診療所に伝えるように求めます。
➄ 前 6 月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護(以下、この項において「訪問介護等」という)がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、前 6 月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪
問介護等ごとの回数のうち、同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合につき、説明を行い理解を得るよう努めます。

2

居宅サービス計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

3

サービス実施状況の把握、評価について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回(テレビ電話装置等を活用して面接を行う場合は少なくとも二月に一回)利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③ 利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

④ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

⑤ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
4

居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5

給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6

要介護認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7

居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。