令和２年改正及び令和３年改正個人情報保護法に基づくオプトアウト手続に係る届出書の記入要領
令和４年１月４日

１．新たに令和４年４月以降にオプトアウト手続による第三者提供を行う場合（個人情報保護法第 27 条第 2 項に基づく新規の届出）○記入例や記入上の注意をご確認のうえで、「届出書様式（改正法第 27 条第 2 項・第 27 条第 3 項による第三者提供の届出）」に必要事項を記入してください。
(※届出書様式は、「①届出書（公表用）」、「②届出書（公表対象外）」及び「③委任状」に分かれております。「①届出書（公表用）」及び「②届出書（公表対象外）」については必ず記入していただく必要がありますので、ご注意ください。)○届出書を送付いただく際は、事前に個人情報保護委員会事務局（以下「本事務局」）まで電話でご連絡ください。
電話番号：03-6457-9763（※送付先のメールアドレスをお知らせ済みの事業者においては、事前の電話連絡は不要です）○本事務局より電話で、送付先のメールアドレスをお知らせいたしますので、届出書を当該メールアドレス宛に電子メールにより本事務局へ送付ください。
○本事務局で確認が完了しました届出書については、個人情報保護委員会の次のホームページにおいて公表いたします。なお、届出書様式のうち、公表を行うのは「①届出書（公表用）」のみとなります。
公表ページ： https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/optout/ の「オプトアウト届出書の公表」○「②届出書（公表対象外）」に記入いただく事務連絡者の連絡先については、届出後における緊急時の連絡先として使用させていただくことがありますので、電話番号及び E-mail（メールアドレス）については、届出事業者として必ず連絡が取れる連絡先を記入してください。

２．既に届け出ている内容を変更し令和４年４月以降にオプトアウト手続による第三者提供を引き続き行う場合（個人情報保護法第 27 条第 3 項に基づく変更の届出）○届出を行った事項（氏名又は名称、住所、代表者名、第三者に提供される個人データの取得の方法、第三者に提供される個人データの更新の方法、第三者に提供される個人データの項目、第三者への提供の方法、本人の求めを受け付ける方法、提供開始日）について変更しようとする場合は、届出書様式（改正法第 27 条第 2 項・第 27 条第 3 項による第三者提供の届出）に変更を反映した内容を記入いただき、電子メールにより本事務局へ送付ください。
○「①届出書（公表用）」及び「②届出書（公表対象外）」の記入にあたっては、変更があった事項以外も全て記入いただく必要がありますので、ご注意ください。

また、変更を行った箇所については、下線を引いて表示してください。
○「本人の求めを受け付ける方法」については、方法を変更する他、届出に記載している連絡先（電話番号やメールアドレス等）に変更があった場合にも、変更を届け出る必要がありますのでご注意ください。
○その他、届出書の様式「①届出書（公表用）」及び「②届出書（公表対象外）」については必ず記入していただく必要があること、「①届出書（公表用）」は個人情報保護委員会のホームページにおいて公表すること、「②届出書（公表対象外）」の事務連絡者の連絡先については届出事業者として必ず連絡が取れる連絡先を記入いただくことについては、上記１．と同様です。
公表は https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/optout/ の「オプトアウト届出書の公表」において行います。

３．オプトアウト手続による第三者提供を令和４年４月以降にやめる場合（個人情報保護法第 27 条第 3 項に基づくやめた旨の届出）○届出書様式（改正法第 27 条第 3 項による第三者提供をやめた旨の届出）に必要事項を記入いただ
き、電子メールにより本事務局へ送付ください。
○第三者提供をやめた旨の届出についても、上記１．及び２．と同様に個人情報保護委員会のホームページにおいて公表いたします。
公表は https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/optout/ の「オプトアウト届出書の公表」において行います。

届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

別記様式第⼆（第⼗⼀条第⼆項関係）
届出（記入上の注意）

⽇「届出⽇」「届出番号」個⼈情報保護委員会事務局で記⼊する事項ですので、記⼊は不要です。

届 出 番号

数字は全て半⾓英数字で記⼊してください。

届出書（個⼈情報の保護に関する法律（第27条第２項・第27条第３項）・個⼈情報の保護に関する法律等の⼀部を改正する法律（令和２年法律第44号）附則第２条・デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律（令和３年法律第37号）附則第７条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。
令和
個⼈情報保護委員会

4 年 1 ⽉ 4 ⽇「申請⽇」届出書を記⼊した⽇付を記⼊してください。

殿
届出者の⽒名⼜は名称「届出者の⽒名⼜は名称」法⼈あれば会社名称、個⼈であれば届出代表者名、法⼈でない団体であれば団体名称を記⼊してください。

○△株式会社
住所⼜は居所「住所⼜は居所」法⼈であれば本社（本店）の所在地、個⼈や法⼈でない団体であれば主たる事務所の住所を記⼊してください。

埼⽟県さいたま市⼤宮区中央町000番地✔番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。

「新規⼜は変更の別」新規⼜は変更を選択してください。変更の場合は元の届出番号（個⼈情報保護委員会ホームページで公表）を記⼊してください。

１．届出をする個⼈情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
変更の場合：元の届出番号

新 規 ⼜ は 変 更 の 別 １.新規（-）

出⼜者
はの⽒

名

名

マルサンカク

称○△

300

出⼜者
はの住

居

所 埼⽟県

−

「法⼈番号」法⼈であれば指定された法⼈番号を記⼊してください。

0853
さいたま市⼤宮区

届者
出の屋者の代

表者の⽒048 （） 9999

999

（ 届 出 者 が 法 ⼈ 等の 場 合 に 限 る ）「届出者の屋号」届出者が屋号を使⽤している場合は記⼊してください。屋号がない場合は記⼊不要です。なお、複数の屋号を使⽤している場合は届出書を分けて記⼊いただく必要があります。

https://www.marusankaku.co.jp/

名 （フリガナ）「届出者の住所⼜は居所」法⼈であれば本社（本店）の所在地、個⼈や法⼈でない団体であれば主✔住所については、番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。

号

ホームページアドレス

中央町

たる事務所の郵便番号、住所、電話番号を記⼊してください。

（フリガナ）
出

あれば団体名称を記⼊してください。フリガナ欄は法⼈種類と社名を１⽂字空けて記⼊してください。

000番地

届

「届出者の⽒名⼜は名称」法⼈であれば法⼈名称、個⼈であれば届出代表者名、法⼈でない団体で株式会社

所

電話「個⼈⼜は法⼈等の別」個⼈⼜は法⼈等を選択してください。法⼈でない団体である場合は法⼈等を選択してください。

カブシキガイシャ

法 ⼈ 番 号 （ 13 桁 ） 1234567890123

届（元の届出番号）

２.法⼈等（フリガナ）

〒２.変更
１.個⼈

個 ⼈ ⼜ は 法 ⼈ 等 の 別 ２.法⼈等届※２回⽬以降の変更届の場合は、前回の変更届の届出番号を記⼊。

１.新規

シカクシカク「届出者のホームページアドレス」届出者のホームページがある場合は、トップページのアドレスを記⼊してください。ホームページがない場合は記⼊不要です。

バツバツ「代表者の⽒名」「個⼈⼜は法⼈等の別」で「２．法⼈等」を選択した場合、代表者の⽒名を記⼊□□

××

してください。（法⼈でない団体で代表者⼜は管理⼈の定めのある場合は、その代表者⼜は管理⼈の⽒名を記⼊してください）届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

２．届出項⽬（１） ○「本⼈の求めに応じて本届出書に係る当該本⼈が識別される個⼈データへの提供を停⽌すること」
本⼈の求めに応じて本届出書に係る当該本⼈が識別される個⼈データの第三者への提供を停⽌すること第三者への提供を利⽤⽬的としていること（例）
不動産投資社及びマンションオーナーの名簿を作成し販売することで、個⼈データを第三者に提供すること。
情報の提供先：不動産事業者（２）

内容確認の上で「○」を選択してください。

「第三者への提供を利⽤⽬的としていること」
利⽤⽬的が具体的にわかる内容を記⼊してください。
✔「○○等」や「その他」といった曖昧な書き⽅は利⽤⽬的が特定できないので避けてください。
✔情報の提供先も含めて利⽤⽬的が特定できる書き⽅としてください。
✔違法⼜は不当な⾏為を助⻑し、⼜は誘発するおそれがある⽅法により個⼈情報を利⽤することは禁⽌されております。（詳しくは個⼈情報保護法ガイドライン（通則編）や個⼈情報保護委員会
ホームページのFAQをご参照ください）「第三者に提供される個⼈データの取得の⽅法」
第三者に提供される個⼈データの取得の⽅法（例１）新聞・雑誌・書籍の購⼊、Web上の公表情報の閲覧による取得（例２）官公庁による公開情報から取得提供する個⼈データの取得元を記⼊してください。
✔個⼈情報保護法第17条第1項の規定に違反して取得した個⼈データ（偽りその他不正の⼿段により取得したもの）は、提供することができません。
（詳しくは個⼈情報保護法ガイドライン（通則編）をご参照ください）（３）✔オプトアウト規定により提供された個⼈データは、提供することができません。
（オプトアウト届出事業者については、個⼈情報保護委員会ホームページにおいて公表しております。https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/optout/）
上記２点については令和２年改正個⼈情報保護法において、新たに定められた規制となりますので、届出事業者におかれましては、提供する個⼈データの取得元と取得の経緯について、改めて確認い第三者に提供される個⼈データの更新の⽅法（例）○○社が保有している△△に関する情報と、新しく取得した情報を照合し、データベースの情報を更新している。

（４）「第三者に提供される個⼈データの更新の⽅法」
情報の更新（加⼯）の⽅法について記⼊してください。
✔個⼈データがどのように取り扱われているかについて、誰が⾒ても判断できる書き⽅としてください。

届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

第三者に提供される個⼈データの項⽬「第三者に提供される個⼈データの項⽬」（例）
⽒名、住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス、年齢、家族構成、職業（会社員・公務員の場合は所属組織名、所属部署及び役職）、学歴、資格、保有不動産内容、取引履歴、商品購⼊履歴（５）

第三者に提供される個⼈データの項⽬を網羅的に記載してください。ここで記⼊されていない個⼈データの項⽬はオプトアウトにより第三者提供することはできません。
✔要配慮個⼈情報をオプトアウトにより第三者提供することはできません。
要配慮個⼈情報については、個⼈情報保護法ガイドライン（通則編）をご参照ください。
✔「第三者に提供される個⼈データの取得の⽅法」の注意にも記載のとおり、個⼈情報保護法第17条第1項の規定に違反して取得した個⼈データやオプトアウト規定により取得した個⼈データについて、オプトアウトにより第三者提供することはできません。

第三者への提供の⽅法✔なお、次のガイドラインが適⽤される事業者においては、同ガイドラインで規定される機微（セ（例１）CD-R、DVD-R、USBメモリ、紙媒体による提供ンシティブ）情報をオプトアウトにより第三者提供することはできないこととされておりますので、（例２）電⼦メールによる提供

以下のガイドラインをご参照ください。

（例３）契約者のみがアクセスできるWEB上のサービスを通じて提供「⾦融分野における個⼈情報保護に関するガイドライン」「信⽤分野における個⼈情報保護に関するガイドライン」（６）「第三者への提供の⽅法」
第三者への提供の⽅法を具体的に記⼊してください。

「本⼈の求めを受け付ける⽅法」
該当する項⽬に「○」を選択し、内容を記⼊してください。（必ず１つ以上、受け付けが可能な⽅法については全て記⼊すること。）
本⼈の求めを受け付ける⽅法（該当するもの全ての□に○印を付けること）

○

郵送

宛先：

〒300-0853 埼⽟県さいたま市⼤宮区中央町000番地

郵送：郵送で受け付ける場合の宛先を記⼊してください。

○△株式会社

受付窓⼝：事業所で直接、受け付けする場合の窓⼝を記⼊してください。

情報公開・個⼈情報担当係

電話：受け付ける電話番号を記⼊してください。
〒300-0853 埼⽟県さいたま市⼤宮区中央町000番地

（７）

○

受付窓⼝

住所：

○

電話

電話：

○△株式会社

情報公開・個⼈情報担当窓⼝

048-9999-8888

WEB：受け付けるWEBフォーム等のURLを記⼊してください。
その他：E‐mail、FAX等で受け付ける場合、E‐mailアドレス、FAX番号等を記⼊ください。
受付窓⼝、電話番号等の補⾜情報があればこの欄に記⼊してください。
✔「本⼈の求めを受け付ける⽅法」についても、あらかじめ本⼈が容易に知り得る状態に置く必要がありますので、ご注意ください。
※「本⼈が容易に知り得る状態」とは、事業所の窓⼝等への書⾯の掲⽰・備付けやホームページへの掲載そのhttps://www.marusankaku.co.jp/privacy/form

○

WEB

ＵＲＬ：

他の継続的⽅法により、本⼈が知ろうとすれば、時間的にも、その⼿段においても簡単に知ることができる状態をいい、事業の性質及び個⼈情報の取扱状況に応じ、本⼈が確実に認識できるかつ合理的な⽅法によらなければならないと規定されています。（個⼈情報保護委員会規則第７条第１項第２号）

○
（８）

その他

E-mail: privacydata@example.co.jp✔「郵送」と「受付窓⼝」における住所の記載については番地・建物名・部屋番号まで記⼊してく

窓⼝対応時間は平成９時〜17時までださい。

本届出書に係る個⼈データの第三者への提供を開始する予定⽇
令和4年4⽉1⽇「本届出書に係る個⼈データの第三者への提供を開始する予定⽇」
個⼈データの第三者への提供を開始する予定⽇を記⼊してください。
第三者への提供を開始する前に届出を⾏う必要がありますので、届出⽇以降の⽇付となります。変
更の届出において、２．届出項⽬（２）〜（６）の内容に変更がない場合においては、前回の届出における提供の開始⽇をそのまま記⼊してください。

届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

３．個⼈情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に○印を付けること）○
希望なし（届出⽇以後、速やかに公表）
次の理由により、以後の公表公表⽇を指定する理由：「個⼈情報保護委員会による公表に関する希望」
個⼈情報保護委員会ホームページでの届出書の公表時期に関する希望です。
希望なしの場合は、届出書の記⼊内容を確認後、速やかに公表します。
公表⽇を指定する場合は、その理由を記⼊の上、公表希望⽇を記⼊してください。
（届出内容の確認のため、公表希望⽇以降の公表となる場合があります。）

４．本届出書に係る個⼈データの第三者への提供が、法令等に抵触するものではないこと
本届出書に係る個⼈データの第三者への提供が、法令等に抵触するものではない○「本届出書に係る個⼈データの第三者への提供が、法令等に抵触するものではないこと」
内容確認の上、○を選択してください。

記載要領
１．最上段の届出⽇及び届出番号の欄には記載しないこと。
２．数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３．変更の届出の際には、前回届出から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
４．１．の「法⼈番号」とは⾏政⼿続における特定の個⼈を識別するための番号の利⽤等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第15項に規定する「法⼈番号」を指す。なお、法⼈番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個⼈番号」を記載しないこと。
５．１．の「法⼈等」には、法⼈格を有しない団体等も含まれる。
６．届出⽇は、本届出書が個⼈情報保護委員会に到達した⽇を指す。
７．２．（２）の欄には、個⼈情報の保護に関する法律第21条第１項の規定により、本⼈に通知し、若しくは公表した利⽤⽬的⼜は同条第２項の規定により、本⼈に対して明⽰した利⽤⽬的の該当箇所を記載すること。
８．４．の「法令等」には個⼈情報の保護に関する法律も含まれる。例えば要配慮個⼈情報を同法第27条第２項の規定により第三者に提供することはできない。
９．⽤紙の⼤きさは、⽇本産業規格Ａ４とすること。

届出書（公表対象外）の記⼊例と記⼊上の注意

別記様式第⼆（第⼗⼀条第⼆項関係）
届出（記入上の注意）

⽇

届出番号-

届

出書（公表対象外）

１．事務連絡者の⽒名、連絡先（フリガナ）シカクシカク□□

数字は全て半⾓英数字で記⼊してください。

バツバツ「事業連絡者の⽒名、連絡先」届出書の事務を担当する連絡者の⽒名、所属（会社名・部署の名称）、××

電話番号、E‐mailアドレスを記⼊してください。

事務連絡者の⽒名・会社
名・所属（部・課・係等の 会社名○△

株式会社部署の名称）①
所属

総務部個⼈情報相談室担当係✔届出後における緊急時の連絡先として使⽤させていただくことがありますので、電話番号及びE‐mail（メールアドレス）については、届出事業者として必ず連絡が取れる連絡先を記⼊してください。

電話
048 （ 5555 ） 5555
E-mail□□1@example.co.jp（フリガナ）サンカクサンカク プラスプラス△△✔複数の⽅が届出に係る事務を担当される場合、事務連絡者②、事務連絡者③にそれぞれ記⼊をお願いします。

＋＋

事務連絡者の⽒名・会社
名・所属（部・課・係等の 会社名○△

株式会社部署の名称）②
所属

事業マーケティング部第２課担当係

電話
048 （ 6666 ） 6666
E-mail△△1@example.co.jp（フリガナ）シカクシカク シャープシャープ□□＃＃

事務連絡者の⽒名・会社名・所属（部・課・係等の 会社名○△株式会社

部署の名称）③所属
電話
E-mail✔届出書を代理⼈が提出する場合は、事務連絡者①に必ず代理⼈の連絡先を記⼊してください。

事業マーケティング部第３課担当係
048 （ 7777□□2@example.co.jp） 7777

届出書（公表対象外）の記⼊例と記⼊上の注意

２．届出者の事業分類（⽇本標準産業分類）※オプトアウトを⾏う事業の事業分類（⽇本標準産業分類）
⼤分類

G 情報通信業

中分類

41 映像・⾳声・⽂字情報制作業

⼩分類

414 出版業

細分類4141 出版業「届出者の事業分類」届出書のオプトアウトによる第三者提供を⾏う事業の分類（⽇本標準産業分類）
を⼤分類、中分類、⼩分類、細分類からそれぞれ選択してくだいさい。

３．利⽤⽬的の分類（該当するものを選択すること）②住宅地図の販売のため「③その他」を選択した場合「利⽤⽬的の分類」利⽤⽬的を分類項⽬から選択してください。
①営利⽬的で名簿を販売するため②住宅地図等データの販売のため③その他 （記⼊上の注意※「③その他」を選択した場合は、具体的な利⽤⽬的を記⼊してください。

４．添付書類（該当するものを選択すること）○

委任状（代理⼈により届出を⾏う場合に限る）「添付書類」委任状がある場合は「○」を選択してください。
委任状がない場合は空欄にしておいてください。

委任状（公表対象外）の記⼊例と記⼊上の注意

別記様式第四（第十一条第三項関係）（記入上の注意）

委

代理人所在地又は住所

任

数字は全て半⾓英数字で記⼊してください。

状

東京都千代田区霞が関0丁目0番0号「代理⼈所在地⼜は住所」「代理⼈名称または⽒名」「代理⼈連絡先（部署名）」
それぞれ代理⼈の所在地、会社名称、連絡先（部署名、⽒名、電話番号）を記⼊してください。

代理人名称又は氏名代理⼈が個⼈であれば、主たる事務所の情報を記⼊してください。

株式会社□□□事務所✔所在地⼜は居所については、番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。
代理人連絡先（部署名）

相談担当

△△△△

TEL 090-0000-0000

上記の者を代理人とし、（個人情報の保護に関する法律（第27条第２項・第27条第３項）・個人情報の保護に関する法律等の一部を改正する法律（令和２年法律第44号）附則第２条・デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律（令和３年法律第37号）附則第７条第３項）の規定による届出手続に関する一切の権限を委任します。

令和4 年 4 月 1 日「委任⽇」委任状を記⼊した⽇付を記⼊してください。

委任者所在地又は住所

埼玉県さいたま市大宮区中央町000番地

委任者名称又は氏名○△株式会社「委任者所在地⼜は住所」「委任者名称または⽒名」「委任者連絡先（部署名）」
それぞれ委任者の所在地、会社名称、連絡先（部署名、⽒名、電話番号）を記⼊してください。
委任者が個⼈であれば、主たる事務所の情報を記⼊してください。
✔所在地⼜は居所については、番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。

委任者連絡先（部署名）

事業マーケティング部第２課担当係△△ ＋＋
TEL 048-6666-6666

やめた旨の届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

別記様式第三 （第⼗⼀条第⼆項関係）
届出（記入上の注意）

⽇「届出⽇」「届出番号」個⼈情報保護委員会事務局で記⼊する事項ですので、記⼊は不要です。

届 出 番 号

数字は全て半⾓英数字で記⼊してください。

個⼈データの提供をやめた旨の届出書

個⼈情報の保護に関する法律（第27条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。

令和
個⼈情報保護委員会

4 年 1 ⽉ 4 ⽇「申請⽇」届出書を記⼊した⽇付を記⼊してください。

殿
届出者の⽒名⼜は名称「届出者の⽒名⼜は名称」法⼈であれば会社名称、個⼈であれば届出代表者名、法⼈でない団体で○△株式会社

あれば団体名称を記⼊してください。

住所⼜は居所「住所⼜は居所」法⼈であれば本社（本店）の所在地、個⼈や法⼈でない団体であれば主たる事務
埼⽟県さいたま市⼤宮区中央町000番地所の住所を記⼊してください。
✔番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。

「元の届出番号」元の届出番号（個⼈情報保護委員会ホームページで公表）を記⼊してください。

１．届出をする個⼈情報取扱事業者（以下「届出者」という。）の概要
元の届

出番号

出⼜者
はの⽒

名

名

２.法⼈等（フリガナ）

マルサンカク称

カブシキガイシャ

○△

300

届

出⼜者
はの住

居

所 埼⽟県−0853「法⼈番号」法⼈であれば指定された法⼈番号を記⼊してください。

さいたま市⼤宮区

電話

届者
出の屋者の代

表者の⽒048 （999） 9999
「届出者の屋号」届出者が屋号を使⽤している場合は記⼊してください。屋号がない場合は記⼊不要です。なお、複数の屋号を使⽤している場合は届出書を分けて記載いただく必要があります。

https://www.marusankaku.co.jp/の 場 合 に 限 る ）「届出者のホームページアドレス」届出者のホームページがある場合は、トップページのアドレスを記⼊ください。ホームページがない場合は記⼊不要です。

名 （フリガナ）（ 届 出 者 が 法 ⼈ 等「届出者の住所⼜は居所」法⼈であれば本社（本店）の所在地、個⼈や法⼈でない団体でであれば✔住所については、番地・建物名・部屋番号まで記⼊してください。

号

ホームページアドレス

中央町

主たる事務所の郵便番号、住所、電話番号を記⼊してください。

所（フリガナ）
出あれば団体名称を記⼊してください。フリガナ欄は法⼈種類と社名を１⽂字空けて記⼊してください。

000番地

届

「届出者の⽒名⼜は名称」法⼈であれば会社名称、個⼈であれば届出代表者名、法⼈でない団体で株式会社

法 ⼈ 番 号 （ 13 桁 ） 1234567890123〒「個⼈⼜は法⼈等の別」個⼈⼜は法⼈等を選択してください。法⼈でない団体である場合は法⼈等

１.個⼈

個 ⼈ ⼜ は 法 ⼈ 等 の 別 ２.法⼈等届※変更届を⾏っている場合は、直近の変更届の届出番号を記⼊。

2019-112233

シカクシカクバツバツ「代表者の⽒名」「個⼈⼜は法⼈等の別」で「２．法⼈等」を選択した場合、代表者の⽒名を記⼊□□××

してください。（法⼈でない団体で代表者⼜は管理⼈の定めのある場合は、その代表者⼜は管理⼈の⽒名を記⼊してください）やめた旨の届出書（公表⽤）の記⼊例と記⼊上の注意

２．個⼈データの第三者への提供をやめた理由（例１）事業形態の転換のため「個⼈データの第三者への提供をやめた理由」（例２）廃業のため第三者提供をやめた理由について記⼊してください。

（例３）他の事業者（××社）と合併したため事業内容が他の事業者に引き継がれている場合は、その内容が分かる書き⽅としてください。

３．個⼈データの第三者への提供をやめた⽇
令和4年3⽉31⽇「本届出書に係る個⼈データの第三者への提供をやめた⽇」
個⼈データの第三者への提供をやめる予定⽇を記⼊してください。
※既にやめている場合は、届出⽇と同⽇を記⼊していただきますようお願いします。

４．個⼈情報保護委員会による公表に関する希望（いずれかの□に○印を付けること）○
希望なし（届出⽇以後、速やかに公表）
次の理由により、以後の公表
公表⽇を指定する理由：「個⼈情報保護委員会による公表に関する希望」
個⼈情報保護委員会ホームページでの届出書の公表時期に関する希望です。
希望なしの場合は、届出書の記⼊内容を確認後、速やかに公表します。
公表⽇を指定する場合は、その理由を記⼊の上、公表希望⽇を記⼊してください。
（届出内容の確認のため、公表希望⽇以降の公表となる場合があります。）

記載要領
１．最上段の届出⽇及び届出番号の欄には記載しないこと。
２．数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３．１．の「法⼈番号」とは⾏政⼿続における特定の個⼈を識別するための番号の利⽤等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第15項に規定する「法⼈番号」を指す。
なお、法⼈番号を記載する欄に、同条第５項に規定する「個⼈番号」を記載しないこと。
４．１．の「法⼈等」には、法⼈格を有しない団体等も含まれる。
５．届出⽇は、本届出書が個⼈情報保護委員会に到達した⽇を指す。
６．⽤紙の⼤きさは、⽇本産業規格Ａ４とすること。