当院における骨粗鬆症への診療アプローチ-現在の脊椎疾患の診療について、骨粗鬆症の話題を中心に-

岩井医療財団 岩井整形外科内科病院
高野裕一
2014年06月27日 城東骨ケアフォーラム

Yuichi Takano M.D.
http://www.iwai.com当院の所在地
柴又江戸川区 小岩
岩井整形外科内科病院

池袋秋葉原
東京品川区 東品川
東京脊椎関節病院

脊椎内視鏡下手術
脊椎手術数（概算）136,142件/年（日整会 2009）

脊椎内視鏡下手術

11,154件/年/287施設39件/年/施設（日整会 2012）

http://www.iwai.com/

脊椎内視鏡下手術
Disk-Fx enSpire
PLDD
自費診療

MECL
MED・MEL（16mm）

PELD

MED（12mm）

すべり症 変性側弯症
椎間孔狭窄 再手術
内視鏡下PLIF(稲波 2010 高野 2012）
内視鏡下ＸLIF(稲波 201３）

脊椎手術症例数変遷

骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折後の偽関節の診断
1. 機能写：不安定性2. CT：バキューム
3. MRI（T2）：高輝度像

仰臥位座位BKP（Balloon kyphoplasty）
1990年代2010年2月

アメリカで開発 世界で70万件以上施行
日本で厚生労働省の承認を得た

手術手技①全身麻酔下に仰臥位で背中を2ヶ所（1cm程度）切開②透視下に罹患椎に経椎弓根に針を刺入しバルーンを挿入手術室の準備（Medtronic BK Japan Physician Trainingより抜粋 ）インフレイタブル・ボーン・タンプ（IBT）（Medtronic BK Japan Physician Trainingより抜粋 ）バルーンの拡張エンドポイント（Medtronic BK Japan Physician Trainingより抜粋 ）1. 目的とした椎体高の復元
2. 目的としたキャビティの形成
最大保証拡張圧:400 psiに達し、圧力が下がらない状態＊psi（重量ポンド毎平方インチ pound-force per square inch）

3. 椎体壁への接触

症例（86歳 男 L1偽関節）BKPの実際手術までの期間: 平均16.9週（8～52）
レベル: T12 5例 L1 4例 L2 1例

前壁椎体高（h）

椎体楔状角（α）αh

T11偽関節/T12陳旧性圧迫骨折

骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折による変形の影響（Medtronic BK Japan Physician Trainingより抜粋 ）慢性かつ消耗性の疼痛1-4
肺機能の低下（VC, FEV1）4-6
身体機能の低下1,4,7-9
歩行障害、バランス低下2,10,11
早期満腹感、胃部不快感1
睡眠障害1
日常生活動作（ＡＤＬ）の低下1,2,9
家族や友人への依存度増大2
臨床的不安、うつ病1,2
更なる骨折のリスク12-16
死亡率の上昇17-18
1) Silverman 1992. 2) Gold 1996. 3) Nevitt 1998. 4) Plujim 2000. 5) Leech 1990. 6) Schlaich 1998. 7)Lyles 1993. 8) Greendale 2000. 9) Silverman 2001. 10) Gold 2004. 11) Sinaki 2004. 12) Ross 1991. 13)
Ross 1993. 14) Lindsay 2001. 15) Lunt 2003. 16) Lindsay 2005. 17) Kado 1999. 18) Kado 2003.

ロコモ25質問票 （日本整形外科学会 日本運動器科学会）

骨組織の代謝産物 （日本骨代謝学会）

P1NPとNTx （日本骨代謝学会）

http://www.alere.co.jp/ntx/ntx/contents/2_kotusosyou.html

ロコモ・トレーニング（日整会） 当院ではリハビリ依頼して開始

ロコモ・トレーニング（日整会）2

骨粗鬆症のクリニカルパス（岩井整形外科内科病院）
パス名

検査

リハﾋﾞリ

薬剤名

備考

YAM70%未満又は骨折歴あり（フォルテオ）

採血
OS1

ロコモ
トレーニング

フォルテオ
１キット

1キット分処方されます。 予約に２５キット分が入っていますので、次回処方時は予約より引っ張ってきてください。4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の検査を2年分入れてあります。

採血
OS1

ロコモ
トレーニング

1回分注射オーダーが入ります。次回は予約より引っ張っテリボンてオーダーしてください。 4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の７２回セット検査を2年分入れてあります。

採血
OS1

ロコモ
トレーニングボナロン
３５ｍｇ/W

処方1ヶ月分がオーダーされます。4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の検査を2年分入れてあります。

採血
OS1

ロコモ
トレーニングリカルボン
５０ｍｇ/Ｍ

処方1ヶ月分がオーダーされます。4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の検査を2年分入れてあります。

採血
OS1

ロコモ
トレーニングアクトネル
７５ｍｇ/M

処方1ヶ月分がオーダーされます。4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の検査を2年分入れてあります。

採血
OS1

ロコモ
トレーニングビビアント 処方1ヶ月分がオーダーされます。4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血２０ｍｇ/Ｄ ＯＳ１の検査を2年分入れております。

ロコモ
トレーニング１回分の注射のオーダーがされます。次回から予約にオーボンビバ注 ダー（2年分）がありますので引っ張ってきてください。
/Ｍ
4ヶ月毎にＤＥＸＡ，採血ＯＳ１の検査を2年分入れてあります。

YAM70%未満
又は 骨折歴あり（テリボン）
YAM70%以上
又は 骨折歴あり（週１ボナロン）
YAM70%以上
又は 骨折歴あり（月１リカルボン）
YAM70%以上
又は 骨折歴あり（月１アクトネル）
YAM70%以上
又は （若年齢）
閉経後テリパラチド終了
又は内服不可採血
OS1※ ＤＥＸＡの値を確認し、パスの選択をしてください。

重症骨粗鬆症• WHO の定義によると骨密度値が－2.5SD 以下で 1 個以上の脆弱性骨折を有する場合とされる。先に述べたように脆弱性骨折の存 在は新規骨折発生リスクを上昇させることは間違いないが，本定義では単に骨折危険性 の高い患者を定義することになる• また，わが国の添付文書上の骨折の危険性の高い骨粗鬆症とは，低骨密度，既存骨折，加齢，大腿骨頸部骨折の家族歴等の危険因子を有する患者とされる。
• 一方，海外の骨折予防試験のサブ解析や A-TOP 研究会の検討の結果 からは，骨折の危険性の高い骨粗鬆症を単一の危険因子で規定できるものとして，腰椎 骨密度が－3.3SD 未満，既存椎体骨折の数が 2 個以上，既存椎体骨折の半定量評 価法によるグレード ，などの条件が考えられる。
• 最近では，年齢と無関係に生命予後を悪化させる骨折の存在を重症骨粗鬆症 の定義とする考え方も提唱されている 。

ドミノ骨折の予防

20年前の新潟大学大学院の研究でPTH（テリパラチド）で増加させた骨量をビス剤で維持する

BPPTH
ラットの寿命は２～３年程度•PTH週3回投与はヒトでは？
•ビス剤の骨沈着する期間は？

untreated

ビス剤は濃度依存性に骨吸収抑制効果を増強
キレート構造Theoretical analysis of alendronate and risedronate effects on canine vertebral remodeling and microdamage
Xiang Wang , Antonia M. Erickson , Matthew R. Allen , David B. Burr , R. Bruce Martin , Scott J. Hazelwood,

症例 73歳 女性
PTH（テリパラチド）投与 → Bisphosphonate処方

ビス剤投与

2011/12/19
YAM 54％

重症骨粗鬆症の治療のパラダイムシフト
圧迫骨折
癒合遷延
偽関節・麻痺

→ 保存療法（安静 装具 薬物）→ 椎体形成術（BKPを含む）→ 脊椎固定術

テリパラチド（PTH）の造骨作用を最大限利用

重症骨粗鬆症の診断
テリパラチド（PTH）の骨量増加作用↓
骨吸収抑制剤（ビス剤）で骨量維持・増加（リゼドロネートは骨から離れやすい！）まとめ• 当院の骨粗鬆症治療およびロコモ導入の流れを示した• 骨粗鬆症の治療全般にビス剤は有効であった• 第3世代のビス剤は第2世代よりも骨基質から離れやすいため骨吸収抑制作用をコントロールしやすい• 重症骨粗鬆症に対するPTH治療後の骨量維持・増量作用には対してビス剤は強力かつ有効であった• ビス剤の週一製剤のコンプライアンスは高かった