目次
政策課題分析シリーズ 15
要介護（要支援）認定率の地域差要因に関する分析
はじめに............................................................................................................................. 1
１．医療・介護分野におけるＥＢＰＭの適用事例と研究について ...................................... 2
１．１．介護分野等の先行研究レビュー......................................................................... 2
ボックス１．アウトカム指標にインセンティブを付与する取組例（滋賀県） ................11
１．２．診療報酬の議論におけるＥＢＰＭ ................................................................... 17
１．３．政策評価の方法論 ........................................................................................... 20
ボックス２．フィールド実験の取組例（寝屋川市） ..................................................... 23
２．要介護（要支援）認定率を巡る現状 .......................................................................... 35
２．１．要介護（要支援）認定率の変化....................................................................... 36
２．２．要介護（要支援）認定率の水準....................................................................... 38
３．要介護（要支援）認定率の地域差要因....................................................................... 44
３．１．単相関による分析（2015 年度）...................................................................... 44
３．２．固定効果モデルによる分析（2009～2015 年度）.............................................. 50
３．３．歳出効率化効果の試算 .................................................................................... 61
３．４．ＯＬＳ推定による分析（2015 年度）............................................................... 64
４．要介護（要支援）認定者１人当たり介護サービス費用の地域差要因.......................... 68
ボックス３．市民による健康づくりの取り組み例（健康づくり０次クラブ） ............... 72
５．政策効果評価............................................................................................................. 80
５．１．神奈川県大和市の事例 .................................................................................... 80
５．２．長崎県佐々町の事例........................................................................................ 82
５．３．高齢者を対象とした保健事業 モデル事業の例 .............................................. 85
６．まとめ ....................................................................................................................... 88
参考文献 ....................................................................................................................... 92

はじめに「経済財政運営と改革の基本方針 2015」（2015 年６月 30 日閣議決定）に盛り込まれた「経済・財政再生計画」において、社会保障は改革の重点分野のひとつとして位置付けられ、「経済・財政再生アクション・プログラム」（2015 年 12 月 24 日経済財政諮問会議決定、2016 年
12 月 21 日改訂）の中で、改革工程やＫＰＩが具体化された。
「経済財政運営と改革の基本方針 2017」（2017 年６月９日閣議決定）では、特に介護保険制度について「一人当たり介護費用の地域差縮減に向けて、介護費や認定率の地域差や個別の自治体の取組を『見える化』するとともに、好事例の全国展開を図る」とされている。
国民の健康寿命を延伸する上でも、この要介護（要支援）認定率の地域差の要因を特定し、地域差縮減に向けた効果的・効率的な取組を行うことで、健康増進を伴いながら介護サービ
ス費用の増加を抑制することが求められている。
これらを背景として、本調査では、「統計改革推進会議 4 最終取りまとめ」等に基づくＥＢ
ＰＭ（Evidence Based Policy Making：証拠に基づく政策形成）の考え方に依拠しながら、要介護（要支援）認定率等の変化や要介護（要支援）認定者１人当たり介護サービス費用に着目し、各種予防事業等の政策効果の計測を試行した。本調査が分析対象とした期間は、分析の軸となるデータが利用可能であった 2009 年度から 2015 年度である。
なお、調査にあたり、専門的な識見を有する有識者によって構成される研究会を３回開催し貴重な御意見をいただいた。インタビュー調査においては、地域の取組について経験に基づいた貴重なコメントを数多く頂戴した。有識者各位の御協力に改めて御礼を申し上げる 5 。

<有識者研究委員（五十音順 敬称略）>
委員 印南 一路 慶應義塾大学総合政策学部 教授
一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構 研究部長
座長 西村 周三 一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構 所長
関西学院大学経営戦略研究科 客員教授
委員 野口 晴子 早稲田大学政治経済学術院教授
委員 古井 祐司 東京大学政策ビジョン研究センター
データヘルス研究ユニット 特任教授
自治医科大学 客員教授
4 統計改革推進会議は、政府全体におけるＥＢＰＭの定着、国民のニーズへの対応等の観点から、抜本的な統計

改革及び一体的な統計システムの整備等を政府が一体となって強力に推進するために必要な検討を行うことを目的として、官房長官を議長として開催された会議（「統計改革推進会議の開催について」（平成 29 年 1 月 20 日内閣総理大臣決裁））である。
5
研究会の開催及び分析に当たっては、委託先のみずほ情報総研株式会社に御協力をいただいた。なお、本稿は有識者委員及び内閣府の公式見解を示すものではなく、文中に残された誤りは内閣府政策統括官（経済財政分析担
当）付参事官（企画担当）の責に帰するものである。なお、本レポートの執筆は、坂本秀次（前内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付）、田中吾朗（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付参事官補佐）、上野有子（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当））が担当した。

-1-

１．医療・介護分野におけるＥＢＰＭの適用事例と研究について
１．１．介護分野等の先行研究レビュー
本調査では、介護サービス費用や要介護（要支援）認定率 6 の要因分析、生活習慣病重症化防止に効果のある予防等の政策に関する先行研究を収集し、統計的に頑健性のある処方を抽出することを目的として、医学中央雑誌等の研究文献データベースを活用し、上記目的に合致する先行研究を「介護」、「認定」、「生活習慣病」等のキーワードにより検索・収集し、分析手法等についての整理を行った。
要介護（要支援）認定に関する先行研究では、インセンティブ・プログラムや介護予防事
業等と要介護度や介護サービス給付費等との関連性や、要介護（要支援）認定率の地域差に関する分析結果が報告されていた（図表１－１）。
先行研究によれば、影響は非常に小さいものの、インセンティブ・プログラムは要介護度の変化に影響を及ぼした可能性があることが示唆されていた（Iizuka T、他（2017））。また、介護予防の取組は、要介護（要支援）認定率や要介護度の悪化、介護サービス給付費を抑制することが示唆されていた（近藤、他（2012）、湯田、他（2012）、高橋、他（2012）、松田、
他（2010））。
介護保険者の財政状況も、要介護（要支援）認定率に影響を及ぼしていることが示唆されていた（Hayashi M、他（2008））。なお、都道府県別の要介護（要支援）認定率の較差に関しては、特に 75 歳以上の要介護（要支援）認定率で大きいとの報告があった（小林、他（2011））。

6

要介護状態区分は要介護１～５または要支援１、２に区分されている。本稿においては、第１号被保険者を対象とし、要介護（要支援）認定率を「認定者数（第１号）/第１号被保険者数」と定義する。また、要介護状態区分に着目し、要支援１もしくは２と要介護１～５に該当する認定率を「要介護（要支援）認定率」、要支援１もしくは２に該当する認定率を「要支援認定率」、要介護１～５に該当する認定率を「要介護認定率」、要支援１もしくは２と要介護１～２に該当する認定率を「要介護２以下認定率」、要介護３～５に該当する認定率を「要介護３以上認定率」と定義し、分析を進める。

-2-

図表１－１
著者等

要介護（要支援）認定に関する先行研究レビュー

対象施策・分析内容

滋賀県での事業者へのインセンティブ
Iizuka T、他
付与プログラムが要介護度、介護費用（2017）に及ぼした影響

今堀、他（2016）

介護予防事業の身体的・精神的健康に対する効果

施策の効果等Ｐ４Ｐプログラムは要介護度の変化に影響を及ぼした可能性がある ものの、その影響は非常に小さい。
ケ ア マ ネ ジ ャ ー に よ る （ 関 連 事 業 所 へ の ） 選 択 的 紹 介 （ selective
referrals)により、 関連 事業 者へ の紹 介が 行わ れる とよ り大 きな 要介 護度の改善がみられた。
平均処理効果はＫ６ （精 神的 な健 康を 示す 指数 ）の み有 意な 結果 とな り、
高齢者サロンへの参加群の方が非参加群より1.713ポイント点数が 高く 、精神的な健康状態が良 好。 その 他の 主観 的健 康感 、老 研式 活動 能力 指数 、通院の有無については有意な差は見られなかった。
基本統計量でみる と、 2013年 の健 康状 態に つい て、 主観 的健 康感 とＫ ６でいずれも参加群の方が有意に健康状態がよい傾向にあるとの結果。

近藤、他（2012）

日本の高齢者における等価所得・教育年数と死亡、要介護認定、健康寿命の喪失（死亡または要介護認定）との関
連

湯田、他（2012）

介護予防給付が要介護状態に与えた影響

高橋、他（2012）

山形県内市町村の介護予防事業においける費用対効果（増分効果と医療費、介護費用、事業費を含めた増分費用の関連から費用対効果を評価し、費用対効果判定のシステム化を検討）

小林、他（2011）

要介護認定率の較差と要介護度の関係
性松田、他（2010）

和歌山県内市町村の高齢者における、運動教室への参加状況による要介護認
定への影響

Hayashi M、他 市町村の財政状況が要介護認定に及ぼ（2008）す影響

稲倉、他（2007）

保険者の財政状況が要介護認定やサービスの利用に及ぼす影響に関する定量的な検証

男性では、最高所得層に比べ最低所得層でハザード比（以下、 ＨＲ ）1.551.75、最長教育年数に比べ最短教育年数ではＨＲ1.45-1.97の統計 学的 にも有意な健康格差を認めた。
女性 では 、所 得で ＨＲ 0.92-1.22、 教育 年数 でＨ Ｒ1.00-1.35と有 意な 健康
格差は認めなかった。
等価所得と教育年数 の２ つの 社会 経済 指標 と用 いた 健康 指標 （死 亡、 要介
護認定、健康寿命の 喪失 ）と で、 健康 格差 の大 きさ も関 連の 程度 も異 なっていた。
介護予防給付の導入 前後 にお いて 、初 回の 要介 護認 定時 に（ 旧） 要支 援・
要支援１の認定を受けた人々の経時的な要介護度の推移を比較した とこ
ろ、予防給付グルー プの 要支 援者 割合 は、 常に 介護 給付 グル ープ のそ れを上回っている様子が確認された。
介護予防通所介護サ ービ スを 利用 して いる 個人 の要 介護 度は 、そ うで ない
個人に比べて、要支 援に とど まる 確率 が有 意に 高く 、ま た、 要支 援２ ・要介 護 １ ・ 要 介 護 ２ に 悪 化 す る 確 率が それ ぞれ 有意 に低 いこ とが 確認 された。
増分効果＋又は－、 増分 費用 ＋又 は－ の４ 類型 に分 類す るこ とで 、費 用対効果を可視化するこ とが でき 、医 療費 等デ ータ の入 手が でき れば 用意 に算出ができる手法として有用である。
参加群、非参加群と で上 記４ 類型 の比 率を 比べ た結 果、 ある 自治 体で は有意な差を認めていた が、 増分 費用 に関 する 個人 ごと の要 因分 析の 必要 性も示唆された。
75歳以上の要介護認 定率 での 較差 が大 きく 、特 に75歳以 上の 要支 援１ から
要介護１までの要介護認定率において較差が大きい。
都道府県別の要介 護認 定率 の較 差に 対し ては 、2005年介 護保 険法 改正 後の適正化の効果があったとは考えにくいと結論付けた。
自主的に運動教室に参加しているグループに対する不参加グループ のハ
ザード比（介護認定率）は、有意に高かった。
財政状況が厳しい市町村ほど要介護認定を却下する傾向がある。
財政状況が悪化して いる 保険 者で は、 介護 保険 を通 じた 介護 サー ビス の利用の前提となる要介 護認 定率 や利 用者 の増 加が 、有 意に 低く なっ てき ていることが明らかとなった。
一方、財政状況は一人当たり支給額には有意な影響を与えていなかった。

-3-

医療介護連携に関する先行研究では、生活習慣病予防や介護予防等の取組と医療費や介護サービス費用、死亡率との関連性や、医療費と介護サービス費用の関係性、医療費・介護サービス費用の地域差に関する分析結果等が報告されていた（図表１－２）。
先行研究によれば、介護サービス費用と医療費との間には負の相関が見られ、代替関係があるとの結果がある一方で、要介護度が高いほど医療費・介護サービス費用の総額が高くなることなどが報告されていた（満武、他（2012）、鈴木、他（2011）、安西、他（2011））。
また、病院数や診療所数、病床数、老人保健施設定員数等の医療供給体制が、長期療養促
進因子にプラスの影響を与えている可能性があることが示唆されていた（堀、他（2006））。
医療費・介護サービス費用の地域差分析では、地域差が医療費で拡大、介護サービス費用で縮小する傾向が見られ、その背景には虚弱な高齢者の割合が影響している可能性が指摘されていた（岡田、他（2010））。

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図表１－２
著者等

EdwardC.Norton（2017）

医療介護連携に関する先行研究レビュー

対象施策・分析内容

施策の効果・課題
病院におけるPay for Performanceにおいて、長期ケア提供者は再 入院 率とepisode paymentsの 総額 に影 響を 及ぼ すも のと して 重要 な役 割を 担っ ており、病院は急性期後 のケ アを より コン トロ ール でき るよ う、 長期 ケア 提供
者と契約するなどの動きを見せている。

長期ケアとPay for Performanceプ Pay for Performanceは、健康に関するアウトカムに影響を与える ケア の質
ログラム（working paper）の向上に焦点を当て るも のと なる と見 込ま れる 。さ らに 、そ の質 は、 供給者によって異なり、 かつ 測定 可能 であ るも ので ある こと 、そ の測 定は タイムリーに報告可能で ある こと 、需 要と 供給 の双 方に おい て測 定で きる ものであること、リスク 調整 をし うる もの であ るこ とが 重要 であ り、 これ らの要件がPay for Performance実行上の課題となっている。

成瀬、他（2015）

満武、他（2012）

福井県内の17市町村ににおける「中年期以降の生活習慣病予防」、「特定高齢者の介護予防」、「要支援・要介護高齢者の重度化予防」の予防的取組みの現状評価

特定健診の未受診リ スク が高 いの は、 前年 度も 未受 診の 場合 であ った 。女
性では検診受診への助成が受診率向上につながる可能性がある。
訪問看護については アク セシ ビリ ティ が高 まる と利 用が 促進 され る傾 向が見られた。それ以外は特定の対象、サービスでのみ有意な関係が見 られた。
在宅療養支援診療所 への アク セシ ビリ ティ が高 いと 入院 日数 が短 くな る傾向が見られた。

受給者レベルにおけ る「 介護 費（ 全区 分） 」と 「入 院医 療費 」に は負 の相関 が み ら れ 、 代 替 関 係 に あ る こ と が示 され た。 また 、「 介護 費（ 施設系）」と「入院医療 費」 には 比較 的強 い負 の相 関が みら れた 。一 方、 介護費と入院外医療費に つい ては 、ほ とん ど相 関が みら れず 、符 号の 向き では
国、都道府県及び市町村レベルで 入院医療費とは逆の補完関係を示していた。
の介護費・医療費の関連要因の分
保険者単位では、被 保険 者１ 人当 たり 介護 費と 医療 費の 間に 相関 関係 はな
析かった。
保険者単位では、施 設介 護サ ービ スと 居宅 介護 サー ビス のい ずれ にお いても、受給者数の対前 年度 比と 介護 費用 額の 対前 年度 比の 間に 強い 相関 関係があった。
要介護認定あり（介護給付なし）の1人当たり金額は要介護認定の ない 者よ
りも調剤、外来・調剤、入院において有意に高かった。

安西、他（2011）

また、要介護認定あ り（ 介護 給付 あり ）は 要介 護認 定の ない 者よ りも 調剤
高齢者の要介護認定有無別医療費 及び外来・調剤において有意に高かった。
要介護度別に医療費と介護費の関係をみると、直接的な関係は見ら れなの比較分析
かったものの、要介 護度 が高 いほ ど、 医療 費と 介護 費の 合算 費用 が高 いことが分かった。
傷病別にみると、要 介護 認定 のあ り・ なし に関 わら ず、 生活 習慣 病の 件数が多いことが明らかとなった。

鈴木、他（2011）

要介護認定者においては、上位10％の人々が約半分、上位20％の人 々が 約8割の医療費を消費し てい た。 介護 費に つい ては その 集中 度は やや 低く 、上
位10％の人々が消費する介護費は全体の3割、上位20％で約半分で あっ た。
福井県における医療費・介護費の 医療費・介護費合計 では 、上 位の 集中 はさ らに 少な くな り、 上位 10％ の資源消費は25％程度であった。
分布特性に関する分析
医療費と介護費の間 には 負の 相関 関係 があ り、 施設 入所 者や 入院 患者 を除いた在宅高齢者につ いて みる と、 医療 費と 介護 費の 関係 は無 相関 か、 若干
正の相関となっていた。
加齢とともに、医療費は低下するが、介護費は増加した。
要介護度が重くなるにつれて、医療費は低下するが、介護費は増加した。

湯田、他（2011）

高齢者の死亡前１年間の医療費と 入院・入所期間が長いほど、医療費・介護費はそれぞれ高かった。
介護費の構造に関する実証分析
死亡月に向かうに従い医療費は増加し続けるが、介護費は増加の後、最後は減少した。
医療費と介護費に関する計量経済モデルを推定して得られたそれぞれの残差の相関係数はすべて正に有意に推定されたが、その値は高いものではな
かったため、医療と介護が強く連携していることを示唆する結果は得られなかった。
制度改正を背景に、2001年度から2007度にかけて、老人医療費、介護費一人当たりの費用額は大きく変化した。一人当たり費用額の地域差は医療費で差額が拡大、介護費で差額が縮小する傾向が見られた。

長野県内保険者の老人医療費と介 医療費指数、介護費指数ともに、人口規模が小さいほど変動係数が大きく
岡田、他（2010） 護費の一人当たりの費用額に関す なる傾向が見られた。
る地域差の動向の分析
高齢化は医療費指数と負の相関を示しており、サービス提供量の少なさを反映している可能性も考えられた。また、介護認定割合は医療費指数、介護費指数と正の相関を示しており、虚弱な人口割合の高さが医療費、介護費の地域差に影響していることが推察された。
重回帰分析の結果、入院費と地域差指数が老人医療費を決定するうえでの大きな決定要因となっていた。
上岡、他（2011）

地方自治体の温泉保有状況と医療 入院するほどの重篤な高齢者をいかに出さないか、つまり予防の必要性が示唆されるものの、保健師の人口当たりの人数と老人医療費との間に相関
費・介護費との関連関係は見られず、温泉関連指標においても有意な変数とはならなかった。
本結果は、予防が必ずしも医療費全体の抑制につながるわけではないという先行研究を支持する結果となった。
市町村単位においても「西高東低」の地域差が確認された。

堀、他（2006）

道脇、他（2003）

介護保険導入後の老人医療費と介護費の地域差（市町村）の現状把
握、老人医療費および介護費の背景にある共通因子の抽出及びその因子の特徴を備える自治体の特性の把握

老人医療費と介護費の背景には４つの共通因子が抽出され、特に「西高東低」を招く要因として長期療養促進因子があげられた。
長期療養促進因子にマイナスの影響を与える要因として、平均世帯人員、診療所数、健診受診率、短期入所定員数、平均余命（男）、プラスの影響を与える要因として、病院数、病床数、老人保健施設定員数、介護療養型
施設定員数、診療所病床数、平均余命（女）があった。

口腔ケアの局所効果として、口腔や咽頭の細菌量の減少、口臭の低下、歯肉炎の減少などがあり、全身的な効果としては発熱率の低下、誤嚥性肺炎
要介護高齢者に対する口腔ケアの 罹患率の低下、死亡率の減少などが挙げられた。
費用対効果（誤嚥性肺炎の予防）
費用便益比は直接費用のみで0.82であった。

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健康寿命に関する先行研究では、健康寿命延伸シナリオを達成した場合の介護サービス費
用・医療費の節減額や、健康診断への参加と死亡率との関係性に関する分析等が報告されていた（図表１－３）。
先行研究によれば、健康寿命延伸シナリオが達成された場合、2011～2020 年の累計で２～５兆円が節減されると推定されていた（遠又、他（2016））。また、特定健診受診者では、非受診者に比べて全ての疾患による死亡の相対危険度が 0.71、循環器疾患による死亡の相対危険度が 0.65 と報告されており（Hozawa A、他（2010））、健診受診による死亡率低減効果が示唆されていた。
図表１－３

健康寿命に関する先行研究レビュー

著者等

対象施策・分析内容

遠又、他（2015）

健康寿命延伸シナリオを達成した
場合の介護費・医療費の節減額

Hozawa A、他
健診参加と死亡率の関連性（2010）

施策の効果・課題
各年次の要介護 ２以 上の 減少 分が すべ て「 認定 なし 」に 移行 する と仮 定した場合、2011～2020年の累計で５兆2914億円が節減されると推定された。
さらに要介護２ 以上 の減 少分 がす べて 「要 介護 １」 に移 行す ると 仮定 した場合、同期間の累計で２兆4914円が節減されると推定された。
健診非受診者に 対す る健 診受 診者 の全 死亡 の相 対危 険度 （95％信 頼区 間）は 0.71 (0.59-0.86)、 循 環 器 死 亡 の 相 対 危 険 度 （ 95 ％ 信 頼 区 間 ） は 0.65
(0.44-0.95)であった。
男女とも10,000人以上であれば推定可能であることが明らかとなった。

大熊、他（2006）

三重県における介護保険データを 2001～2003年 にお ける 40歳 平均 余命 ：男 性は 、い ずれ の年 も40.6歳と かわ
用いた健康余命の算定方法の検討 らなかったが、女性は46.1歳から46.4歳に延伸した。
2001～ 2003年 に お け る 40歳 健 康 余 命 ： 男 性 は 38.1歳 か ら 37.7歳 に 、 女 性は、41.1歳から40.9歳に短縮した。

生活習慣病予防に関する先行研究では、特定健診などの生活習慣病予防の対策等と医療費や疾病リスクとの関連性や、生活習慣病予防の対策の費用対効果に関する分析結果が報告されていた（図表１－４）。
先行研究によれば、腹囲と年間医療費推計値との間には正の相関があること（船山、他（2016））や、特定健診・特定保健指導による生活習慣への働きかけが、加齢による医療費の自然増を相殺する可能性があることが報告されていた（川渕、他（2009））。
また、地域の坂道と糖尿病リスクとの間に関連性が見られており、疾病の重症化に地域の環境とそれに伴う日常生活の運動量が影響していることが示唆された（Fujiwara T（2017））。

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図表１－４
著者等

生活習慣病予防に関する先行研究レビュー

対象施策・分析内容

施策の効果・課題

Fujiwara T、 地 域 の 坂 道 と 高 齢 者 の 糖 尿 病 と の 地域の坂 の傾 斜が 1.48度 以上 あが ると コン トロ ール 不良 の糖 尿病 移行 リス
クが18%低下した。
他（2017） 関連性
船山、他（2016）

特 定 健 診 結 果 と レ セ プ ト デ ー タ を 分析対象者 にお いて 、腹 囲と 年齢 調整 した 平均 年間 医療 費推 計値 の間 には
利 用 し た 腹 囲 と 平 均 年 間 医 療 費 の 正の 相関 があ り、 腹囲 １cmの減 少で 男性 では 約2,700円、 女性 では 約2,500
関係円の医療費減少が確認された。
高血圧症・ 糖尿 病・ 脂質 異常 症に おけ る潜 在患 者規 模が 非常 に大 きく 、今後の保健指 導に おい て潜 在患 者へ の受 診喚 起が 進む こと によ って 、生 活習
慣病の患者 は増 加す るこ とが 見込 まれ 、相 応の 医療 費の 増加 が起 こる ことが考えられた。

川渕、他（2009）

特定健診・特定保健指導（ト ヨタ
自 動 車 健 康 保 険 組 合 被 保 険 者 ） の 一方で、加 療（ 受診 回数 やそ の単 価） に際 して 、受 診勧 奨レ ベル のリ スク
保有がみら れる 場合 、そ の時 間的 ・金 銭的 な負 担が そう でな い場 合に 比べ
経済的な意義有意に高く 、保 健指 導を 通じ て、 生活 習慣 病リ スク の低 減を 図る こと の費用対効果は 潜在 的に 十分 大き なも ので あり 、生 活習 慣へ の働 きか けが 、加齢による医 療費 の自 然増 を相 殺す る効 果は 統計 的に 見て 達成 可能 であ ると考えられる。
血圧、代謝 系で は、 リス ク曝 露年 数が 多く なる にし たが って 、医 療費 が高くなっていた。

北澤、他（2007）リ ス ク 曝 露 蓄 積 状 況 と 10年 後 の 医 BMIでは、血圧、代謝系ほど顕著ではないが、リスク曝露 年数 が多 くな るにしたがって、医療費が高くなっていた。
療費との関連脂質でリス ク曝 露年 数区 分別 に医 療費 の差 がみ られ たの は「 １－ ３年 」と「７－９年」の郡の間だけであった。

足立、他（2012）

糖尿病発症予防、早期発見、重篤症状の早期治療に係る予防活動（長野県）

保健活動に よる 医療 費削 減の 効果 は、 全疾 患で は費 用的 な財 源投 入の み、
糖尿病につ いて は人 的資 源投 入に おい ても 費用 的財 源投 入に おい ても 費用削減効果が認められた。
一時的な効果以上に、将来的には医療費削減効果の可能性が推測される。
保健補導員については、有意な結果が認められなかった。

こうしてみてきた文献では、調査の課題として、分析対象とする医療費の範囲、医療費や介護サービス給付費に影響を与える個人属性やその他の要因（地域属性含む）のコントロー
ル、分析対象とする期間の適切性などを挙げていた。

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（３）ドナベディアン分類による類型
米国のアベティス・ドナベディアン（Avedis Donabedian）博士が、1980 年に整理したドナ
ベディアン・モデルによると、医療の質の評価は「ストラクチャー（構造）」「プロセス（過程）」「アウトカム（成果）」の３つの要素によるアプローチが妥当であるとしている（図表１－５）。
こうした、プロセス評価とアウトカム評価は、いずれも長所と短所を有する。一方で、医療の質の評価にあたっては、プロセス評価とアウトカム評価を同時に活用することが重要である、と述べている。
図表１－５

ドナベディアンの質評価モデル

分類

内容

ストラクチャー
（構造）

医療を提供するのに必要な人的、物的、財政的資源であり、専門職の数や 分布 、資 格、 ある
いは医療機関の数、規模、施設、さらには医療提供体制や医療保険制度な どが 該当 する 。ドナベディアンは、プロセスやアウトカムと比較すると、ストラクチャーは 医療 の質 の指 標としての有用性は低いと指摘した。

プロセス
（過程）

医療従事者と患者の間の相互作用を評価するものであり、治療内容の適切 性、 医療 従事 者の患者に対する接遇などが該当する。

アウトカム
（成果）

医療によって患者にもたらされた健康状態の変化であるが、身体的生理的 側面 のみ なら ず、
社会的心理的側面の改善や患者の満足度なども評価の対象となる。

（備考）厚生労働省「介護サービスの質の評価について」（第 81 回社会保障審議会介護給付費分科会（2011 年 10 月 7 日）資料
３）より作成。

介護分野においても、介護報酬によってサービスの質の評価を導入する取り組みが続けられている。
ストラクチャー評価やプロセス評価は、介護保険制度創設時から導入されており、要介護度別の基本報酬、訪問看護の特別管理加算、特別養護老人ホームの看護体制加算、等これまでの介護報酬において中心的な役割を担っている。
一方、アウトカム評価は 2006 年度介護報酬改正において介護予防サービス分野で初めて導入された後、アウトカム評価が可能なものについては、加算の見直しや拡充等により順次導入が進められている（図表１－６）。

-8-図表１－６

ドナベディアンの３要素による介護報酬の分類例

ストラクチャー（構造）評価

プロセス（過程）評価

アウトカム（成果）評価

人的配置等（人の加配等）事業者と利用者間の相互作用等（要介護度別の基本報酬、訓練等の実施）

サービスによりもたらされた利用者の状態変化等（在宅復帰等）

サービス共通

要介護度別の基本報酬（2000年度～）

訪問介護
介護予防訪問介護ヘルパー２級であるサービス提供責任者に係る減算（2012年度～） 生活機能向上連携加算（2012年度～）

訪問看護
介護予防訪問看護サービス提供体制強化加算（2009年度～）

特別管理加算（2000年度～）

訪問リハビリテーション

サービス提供体制強化加算（2009年度～）

短期集中リハビリテーション実施加算（2006年度～）
リハビリテーションマネジメント加算（2006年度～）

通所介護サービス提供体制強化加算（2009年度～）
中重度ケア体制加算（2015年度～）
認知症加算（2015年度～）

個別機能訓練加算（2009年度～）

通所リハビリテーション

サービス提供体制強化加算（2009年度～）
中重度ケア体制加算（2015年度～）

リハビリテーションマネジメント加算（2006年度～）
短期集中個別リハビリテーション実施加算（2015年度～）
生活行為向上リハビリテーション実施加算（2015年度～）

介護予防通所介護サービス提供体制強化加算（2009年度～）
介護予防通所リハビリテーション

小規模多機能型居宅介護

介護老人福祉施設

社会参加支援加算（2015年度～）

運動機能向上加算（2006年度～）
栄養改善加算（2006年度～）
事業所評価加算（2006年度～）
口腔機能向上加算（2006年度～）
生活機能向上グループ活動加算（介護予防通所介護、2012年度～）

サービス提供体制強化加算（2009年度～）
看護職員配置加算（2009年度～）

総合マネジメント体制加算（2015年度～）
看取り連携体制加算（2015年度～）

看護体制加算（2009年度～）

日常生活継続支援加算（2009年度～）
看取り介護加算（2015年度～）

褥瘡対策指導管理（2003年度～）
感染対策指導管理（2003年度～）

介護療養施設施設系（横断）社会参加支援加算（2015年度～）

サービス提供体制強化加算（2009年度～）
夜勤職員配置加算（2009年度～）

経口維持加算（2006年度～）
口腔衛生管理加算（2015年度～）（備考）厚生労働省「介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ」（第 145 回社会保障審議会介護給付分科会（2017 年８月 23 日）参考資料１）より作成。

-9-

今後、介護報酬については、自立支援・重度化防止をめざし、介護サービスの質を適正に評価した上で、アウトカムの評価を積極的に行っていくことが重要である。社会保障審議会介護給付費分科会における議論 7 によると、2018 年度介護報酬改定に関する基本的な考え方の一つとして、介護保険の理念や目的を踏まえ、安心・安全で、自立支援・
重度化防止に資する質の高い介護サービスを実現するための方策が記されている。主な事項としては、「リハビリテ-ションに関する医師の関与の強化」や「リハビリテーショ
ンにおけるアウトカム評価の拡充」などがあげられる。
また、「アウトカム」の対象は多岐に渡るが、患者のＱＯＬ（quality of life；生活の質）、ＡＤＬ（activities of daily living；日常生活動作）、ＩＡＤＬ（instrumental
activities of daily living；手段的日常生活動作）をターゲット 8 とした評価の拡充が期待されるところである。このうち、患者のＱＯＬの評価にあたっては、主たる介護者となる家族等のＱＯＬについても留意することが必要である。
アウトカム評価に基づく報酬体制にすることで、より効果的・効率的な介護サービスの提供に向けた供給者の取組を促すことができる、とされていると同時に、供給者がア
ウトカムの改善が見込まれる高齢者を選別する等のいわゆるクリーム・スキミング 9 が起こる可能性も指摘されている。
そうしたメリットやデメリットを含めて、介護サービスの質の向上に繋がるアウトカ
ム評価による報酬体系を策定するために、介護分野の研究についても、「ストラクチャー（構造）」、「プロセス（過程）」、「アウトカム（成果）」のドナベディアン・モデルに留意した上で、アウトカム評価を研究対象とした政策評価の拡充が期待されるところである。
こうした中、「未来投資戦略 2017」（2017 年６月９日閣議決定）では、「次期介護報酬改定において、効果のある自立支援について評価を行う」とされ、「経済財政運営と改革の基本方針 2017」（2017 年６月９日閣議決定）では、「自立支援に向けた介護サービス事業者に対するインセンティブ付与のためのアウトカム等に応じたメリハリ付け」に関する指摘がされており、介護サービスの質向上のためのインセンティブ付与策が検討されている。
これらの動きに先駆けて、例えば滋賀県における「滋賀県民間主導要介護度改善評価
7 社会保障審議会介護給付費分科会（以下、介護給付費分科会）「平成 30 年度介護報酬改定に関する審議報告」（2017 年 12 月 18 日報告）。
8ＡＤＬは Activities of daily living（日常生活動作；歩行や移動、食事、更衣、入浴、排泄などの基本的な身体動作を指す）、ＩＡＤＬは Instrumental activities of daily living（手段的日常生活動作；交通機関の利用や電話の応対、買い物、食事の支度、服薬管理、金銭管理などのより複雑な生活関連動作を指す）のことをいう（出所：公益財団法人長寿科学振興財団ＨＰ）。
9
事業者がアウトカムの改善が見込まれる高齢者を選別すること。

- 10 -

交付事業」（2012～2014 年度）、
「滋賀県要介護度改善推進モデル事業」（2015 年度）や品川区における「品川区要介護度改善ケア推奨事業」（2013 年度～）など、地方自治体独自に要介護度改善等にインセンティブを付与する施策が取り組まれている（図表１－７）。

ボックス１．アウトカム指標にインセンティブを付与する取組例（滋賀県）
本ボックスでは、他地方自治体に先駆けて、いち早く介護報酬に独自のアウトカム
指標と、それに対するインセンティブ付与策を取り入れた滋賀県の事例についてみていく。

ボックス１．１．滋賀県概要
滋賀県の総人口は 141 万３千人（全国の 1.1％）で、65 歳以上人口比率（23.9％）、
75 歳以上人口比率（11.2％）はそれぞれ全国平均（26.3％、12.7％）と比較して低い。
医療供給体制をみると、人口 10 万人当たり病院数（4.0 軒）、同病床数（1,026 床）、
同一般診療所数（74.0 軒）、同医師数（223 人）は全国平均（6.7 軒、1,232 床、79.5
軒、243 人）と比較していずれも大きく下回っている。
また、介護保険における統計情報をみると、要介護（支援）認定率（17.0％）は、全国平均（17.9％）と比べて低い。要介護度区分別にみても、要介護２以下認定率（11.0％）、要介護３以上認定率（6.1％）はいずれも全国平均（11.7％、6.2％）と比較して低い。
一方で、要介護（支援）者１人当たり介護サービス費用（1,556 円/年）は、全国平均（1,533 円/年）と比較して若干であるが高くなっている。
介護供給体制をみると、例えば、第１号被保険者 10 万人当たり介護老人福祉施設定員（1,490 人）や同介護老人保健施設定員（854 人）等の主に要介護度３以上の認定者が使用する施設介護についても、全国平均（1,533 人、1,089 人）と比較して少ない 10 。

ボックス１．２．滋賀県における要介護度改善をアウトカム指標とした取組
滋賀県では、2012 年度から 2015 年度まで要介護度をアウトカム指標とした取組が
行われた。

10

総務省「平成 27 年度国勢調査」、厚生労働省「平成 27 年度医療施設調査」、「平成 27 年度介護保険事業状況報告（年報）」、「平成 27 年介護サービス施設・事業所調査」、「平成 26 年医師・歯科医師・薬剤師調査」より。

- 11 -

図表１－７
事業名称

理念・目的

対象

スキーム

指標

時期

予算（財源）

滋賀県
滋賀県民間主導要介護度改善評価
交付事業

介護サービスの質の評価に関する地方自治体における取り組み例

滋賀県
滋賀県要介護度改善推進
モデル事業

品川区
品川区要介護度改善ケア
推奨事業

福井県
介護事業所における要介護度改善促進事業

川崎市「川崎健康福寿プロジェクト」
モデル事業

岡山市
デイサービス改善
インセンティブ事業名古屋市
介護予防・日常生活支援総合事業

2015年４月の介護保険法改正により介護予防訪問介護・介護予防通入所・入居施設における良質な介高齢者が住み慣れた地域で自立し 護サービスの提供により、入所・介護サービス事業所による要介護
所介護（従来のサービス）が市町
高齢者の要介護度を改善し、住み利用者の要介護度の維持・改善や
介護サービスの質の評価を実施
た生活ができるよう、介護サービ 入居者の要介護度が軽減された場
度、ＡＤＬ、ＩＡＤＬ又はＱОＬ
村ごとの事業である介護予防・日慣れた地域で自立した生活が出来自立支援に成果を上げた事業所のし、積極的に利用者の状態像の維スにおける要介護度の維持・改善 合に、その軽減に至るサービスのの維持・改善の取組結果に応じた
常生活支援総合事業（新しい総合
るよう、県内に所在する介護サー
サービスの質や職員の取組等を評
持改善に努める事業所にインセンに向けた取組を図るため、モデル 質を評価し、奨励金を支給するこ
報奨、表彰、公表等の仕組を構築
事業）の第１号訪問事業・第１号
ビス事業所が高齢者の要介護度の価することにより、県内事業所にティブを付与することで、質の高となる取組を募集し支援すること とにより、当該施設職員の意欲向し、もって、事業所の評価を高通所事業に移行する。
改善に取組み、一定の成果を上げおける要介護度改善等の取組を促
い事業所を増やし、市内事業所ので要介護度の改善・維持に効果的 上を図るとともにさらに質の高いめ、介護サービスの質が評価され2016年６月から新しい総合事業をた場合に交付金を支給する進する。
ボトムアップを図る。
な取組を、広く普及する。
る可惜な仕組みの導入を目指す。
開始することを予定しており、同サービスの提供が継続的に行われ時に基準緩和サービスを開始する
ることを推進する。
予定。
品川区施設サービス向上研究会
居宅サービス、施設サービス、地協力事業所 １３５事業所（2014年度:13施設）に参加する 特養、老健、認知症ＧＨ、デイ、域密着型サービス、居宅介護支援
基準緩和型サービス（居宅介護支援、デイ等、特養、社会福祉法人等が運営する高齢者 デイケア、認知デイ、小規模多機
デイ、デイケア、認知症デイデイサービスのうち、平均利用実人数が10人以（ミニデイ型サービス）
訪問介護、福祉用具、ショートス
施設が対象（特養、老健、特定施 能、看護小規模多機能
上の事業所
ティ）
設）
・交付金の交付
要介護度の維持・改善者数に加・要介護度の維持・改善に向けてえ、成果につながったプロセス
取り組まれる実証的な事業（要介 要介護度が１改善（手法・取組み内容）や職員の資 協力事業所のサービスを使ってい基準緩和型サービス（ミニデイ型
護度改善推進事業提案）を募集。
→２万円/月
質の向上、働きやすい職場づくる利用者を対象に、要介護度、Ａ 事業所とともに選定した質の評価 サービス）に下記加算を創設
・届出のあった事業所のうち、要・事業内容、事業の確実性、継続 要介護度が２改善
り・処遇改善への取組なども加味 ＤＬ等の調査を行い、下記のイン 指標の達成した事業所を対象に、 ・改善加算
介護度の改善率が高い20事業所に性、発展性等を総合評価し、選→４万円/月し総合的に評価
センティブを付与する。
交付する。
日常生活機能評価を活用しアウト ６ヶ月以内に利用者の機能が改善
定。
要介護度が３改善
・職員・チームの表彰
・市主催イベントにおける表彰・交付額は定員１名当たり１万円
カム評価を実施、上位者にはイン し、ミニディ型通所サービスの利・補助額は上限40万円（要介護度→６万円/月
先駆的で優秀な取組を行った職・認証シール等の付与／月・改善率の計算は事業所評価
センティブ（奨励金＋情報公開） 用を終了した場合は終了月に利用の改善度が前年を上回った場合は 要介護度が４改善
員・チームを選定し、表彰すると ・市のサイトへの掲載
月×50単位程度を加算。週１回加算と同様。
を付与する。
上限60万円）→８万円/月ともに、発表会や事例集等を通じ ・奨励金に付与（詳細は検討中）
1,350単位、週２回2,700単位
・補助経費は講師謝金、旅費、（最大12か月）て、その取組を他の事業所に
データ分析委託料、会場使用料等
フィードバックする。

要介護度

・要介護度
・計画書を総合評価（内容、確実性、継続性・発展性、経済性）

要介護度

・要介護度
・成果に繋がったプロセス
・職員の処遇改善等の取組

・要介護度
・ＡＤＬ、ＩＡＤＬ又はＱОＬ・質の評価指標（５つ）・日常生活機能評価

サービス利用者の様態

2012～2014年度

2015年度

2013年度～

2015年度～

2013年度～

2012年度～

2016年度～滋賀県介護予防基盤強化基金
2012年度 46,480千円（78事業所）2013年度 36,360千円（125事業所）
2014年度 32,300千円（102事業所）

滋賀県介護予防基盤強化基金
2015年度 18,000千円（60万円×30事業所）

一般財源
2013年度 6,800千円（対象者41名）
2014年度 12,460千円（対象者86名）

医療介護確保基金
2015年度
2013年度・12万円/人×要介護度の改善者 一般財源 743千円
数
2014年度・交付事業所上限23事業所（手上 地方創生交付金 9,000千円
げし選定）

2015年度
老人保健健康増進等補助金
9,000千円
一般財源
1,000千円（報奨金）（備考）介護サービス質の評価先行自治体検討協議会事務局「各自治体の取り組み一覧」（第１回介護サービス質の評価先行自治体検討協議会 11 （2015 年 11 月 13 日）資料４）より作成。

112015 年に岡山市が各自治体に働きかけを行い、立ち上げたもの。介護サービス利用者の状態が維持・改善した場合に、介護サービス事業者へインセンティブ付与を実施している自治体の取組状況に関する情報共有し、持続可能な介護保険制度に向けた政策提言を行うことを目的とする。協議会の構成員は、東京都品川区、神奈川
県川崎市、福井県、愛知県名古屋市、滋賀県、岡山県岡山市、東京都江戸川区（第２回より参加）- 12 -

「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」（2012～2014 年度）では、通所サービ
ス事業所を対象として、要介護度の改善率が高い 20 事業所に、１万円/定員１名/月の交付金が支給された。
ボックス図表１－１

滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業（2012～2014 年度）における成果指標の算定式
要介護度の維持者数＋改善者数×２/評価対象期間に3月以上選択的サービスを利用した者であって、その後認定の更新・変更をした者≧０．７
選択的サービス：人員配置等一定の要件を満たす場合に算定することができる加算のうち次に掲げるもの。
通所介護 ①個別機能訓練加算 ②栄養改善加算 ③口腔機能向上加算
通所リハビリテーション ①認知症短期集中リハビリテーション実施加算 ②栄養改善加算
認知症対応型通所介護 ①個別機能訓練加算 ②栄養改善加算 ③口腔機能向上加算③口腔機能向上加算（備考）滋賀県ヒアリング資料より作成。

また、「滋賀県要介護度改善推進モデル事業」（2015 年度）では、通所サービスのみに限らず、居宅サービス全般・地域密着型サービス・施設サービス・居宅介護支援まで対象を広げ、要介護度の維持・改善に向けて取り組まれるモデル事業に対して、計画書を総合的に評価した上で、補助金（上限 400 千円、但し、要介護度の改善が前年
同期を上回る場合は 600 千円）が支給された。
ボックス図表１－２
事業類型

通所介護

訪問リハビリステーション

通所リハビリテーション

訪問看護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護支援
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
居宅介護支援滋賀県要介護度改善推進モデル事業採択事業

テーマ
居宅や地域社会での活動や参加の改善につながる支援事業
生活機能評価を経時的に見える化するためのソフトウェアの開発
口腔ケアと生活リハビリ
自立支援の推進を目的とした通所介護計画の立て方の検討と計画内容に基づく生
活機能の向上に資する支援体制づくりの構築
生活行為にリンクした個別リハビリプログラムの実施
人生最後までおいしく、楽しく食べるための取組
環境改善と体操メニューの多様化により要介護度を改善する
デイサービスでの姿勢改善を利用者居宅でも導入し廃用予防を目指す取組
介護職員が行う機能訓練・口腔ケアに専門的な目線を取り入れられるようにする
取組
百歳現役をめざしての機能訓練の取組
生活機能・維持向上を積極的に図り本人の出来ることに目を向けた取組
デイサービスへのリハビリテーション専門職の介入の試み
個性を大事にした「つどい」の生きがい作り
住宅アセスメントと月１回の社内研修にて、自宅での生活が把握でき訓練内容に変化が生まれました。
館内歩行でびわ湖１周ポイントを得て自立した生活を目指す取組
ＰＴ・ＯＴの導入を試み、より充実した個別機能訓練を実施する
生活目標達成のために細分化されたリハビリテーションの取組
ヨガの活用により生活機能の向上を目指す取組
他職種連携を積極的に行い「活動」「参加」に資するリハビリ取組『生活に輝きを』～利用者の主体的活動参加の追求を目指して～
多職種協働！６時間を使って頭の先から足の先まで元気になろう
院内各部署との連携強化により活動と参加に焦点を当てたサービス提供の実現を目指す取組
リハビリテーションマネジメント加算2.に合致したプログラムの提供
スタッフ（看護師）の知識向上
療養者のＡＤＬの状態や障害の程度等の情報を、スタッフ間で視覚的に共有できるよう環境を整え、その情報を元に問題の分析や看護ケアの工夫・継続したケアに繋げられる取組。データーの蓄積・処理も含む。
畑活動による心身機能へのアプローチについて
個々の生活歴を重んじた、日常生活活動とその役割
多職種連携による専門的ケアの実施により要介護度を改善する
個別リハビリと生活リハビリの連動により生活機能の向上を目指す取組
入居施設における生きがいにつなぐリハビリテーション
リハビリ専門職介入による可能性を最大限に広げるケアプラン作成への取組（備考）滋賀県ヒアリング資料より作成。

- 13 -

所在地
大津市
草津市
守山市
守山市
野洲市
甲賀市
湖南市
湖南市
彦根市
彦根市
甲良町
長浜市
長浜市
長浜市
米原市
米原市
米原市
米原市
東近江市
草津市
東近江市
竜王町
長浜市
大津市
大津市
彦根市
愛荘町
湖南市
大津市
大津市
長浜市

ボックス１．３．インタビュー 12
日時：2018 年３月１日（木）10：00～12：00
場所：滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課 13（１）事業に取り組んだ背景・第５期介護保険事業支援計画（2012～2014 年度）を策定する際、需給推計をしたところ、介護サービス給付費が増加していくという懸念があった。そういった観点から、介護サービス費用の増加の抑制という意味合いが強く、そのために、介護予防に重点を置く施策を検討した。
・そのタイミングで、財政安定化基金を取り崩し、県が独自財源化し、介護予防に使用することとした。介護事業者からは要介護度が下がれば報酬は減るとの声もあり、介護予防を推進するインセンティブを設け、意識改革ができないかという目的の下、「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」を開始した。
・市町村にとっても、介護予防に重点を置く方向性に、総論で反対する人はいない事業。安定財源で恒久的に出し続けるものではなく、意識付けとしてやっていた。一定の取組が成果として伝わるという事が横展開され、良い取組が波及していくことを想定して取り組んだ。
・続く「滋賀県要介護度改善推進モデル事業」も、モデル的に実施して、成果が出るということをわかってもらえば、今後インセンティブがなくても取り組む事業者も増えていくのではないか、という意識で運用をしていた。

（２）事業の制度設計についてのポイント
・「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」を開始した時点では、十分なエビデン
スがなかった。エビデンスに基づき詳細な制度設計をするよりは、まず取り掛かることを重視した。設定したアウトカム指標は、独自に設定したものではなく、すでにあった介護予防通所介護の事業所評価加算を準用した。
・「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」は、予算などの関係で「上位 20 事業所」という配分としたが、取り組んだところがインセンティブを得ることができる
12

本インタビューは、田中吾朗（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付参事官補佐）、坂本秀次（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付政策調査員）、林俊樹（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付政策調査員）が担当した。
13 先方は岡野和薫氏（滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課課長）及び小坂敦彦氏（滋賀県健康医療福祉
部医療福祉推進課課長補佐）。

- 14 -

仕組みが理想。
・ただし、サービスの質の問題は難しい。一般的に、量を増やすと質が追いつかない点や、質の高い介護サービス提供を報酬上評価すると、介護サービス利用料の増加に跳ね返ってくる。
・「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」を始める際は、明快な指標を置くことを重視した。一方で、専門家からクリーム・スキミングの指摘もなされるなど、本来はプロセスと組み合わせた評価をしなければならないという点は理解。国の指標
もプロセスを踏まえる方向を向いているので、注視したい。
・そういった観点もあり、「滋賀県要介護度改善推進モデル事業」では、モデルを選ぶ
ための審査会を設置し、審査の段階ではプロセスの視点を入れた。プロセス評価でモデルに値する 30 事業所に対して最低限の交付金は出した上で、更に成果が出た事
業所に上乗せする仕組みにした。
・「滋賀県要介護度改善推進モデル事業」は、「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」と比べて、サービス対象を広げ、施設サービスなども対象に含めたが、特別養護老人ホームの参画は少なかった。
・評価する側も受ける側も、従来より手間はかかるが、しっかり取り組んでいる事業者が評価されるようなプロセス評価が必要という点は、「介護サービス質の評価先行
自治体検討協議会」で改めて認識した。

（３）事業を進めていく上でのポイントや留意点
・「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」は、事業所にとっては手を挙げるだけ

でよく、あとは滋賀県国民健康保険団体連合会のシステムで計算するのみ 14 。そういう観点では、事業所にとっては、特別な労力が必要なく、結果の如何に関わらず、簡単に届出を行うことが出来る制度としていた。
・介護予防を進めることが当初の目的であるが、そうした目的を果たす事業を推進するためには、インセンティブを働かせる必要があった。単純だがわかりやすい形でインセンティブを出すことを重視した。先行的な事業ではあったと考えている。

14

但し、基準値を計算し、抽出するための滋賀県国民健康保険団体連合会のシステム改修が必要となり、交付金以外にも費用が発生していることとなる。

- 15 -

・介護サービス費用そのものは増加している。費用さえ減少していることが確認できれば、導入コストを掛けても良いが、費用対効果の評価が難しい。特に、事業を実施しなかった場合との比較がわからない。

（４）事業所の取組や反応
・「滋賀県民間主導要介護度改善評価交付事業」（2012～2014 年度）の後継事業である｢滋賀県要介護度改善推進モデル事業」は 2015 年度末に終了をしている。両事業について、その期間中の結果のみみると、要介護度を維持・改善させている事業所もあるが、その後を追跡はしていない。交付金を設定したことが要因で要介護度が改善したのか、その他の要因によるものなのか、というところまで厳格な分析はできていない。
・両事業をきっかけとして、モチベーションが変わった事業所がある、というのも事実だが、そのモチベーションが事業終了後も継続しているかはわからない。国も予防医療のインセンティブ付けに向いているので、今後の施策に繋がれば良いと考えている。
・クリーム・スキミングについて、報酬が増額になるのであれば、事業者の行動としては理解できる面はある。両事業においては、事業規模がそこまで大きくないため、この両事業のために利用者を選好することはなかったのではないか。介護報酬制度の中でインセンティブの仕組みを位置づけるならば、クリーム・スキミングは課題となるかもしれない。

（５）今後の取り組み事項
・現在、第７期介護保険事業支援計画を作っている。滋賀県内でも地域毎に事業があり、それに応じた対応が必要。その中で、総じて重要なことは、医療・介護を一体的に進めること。滋賀県では「医療福祉」の実現という考え方の下、生活を軸に色々なサービスを本人の目線で整備しようという取組を進めている。滋賀県外の先進事
例ももちろん参考にしたいが、地域事情がそれぞれ異なる中で、滋賀県内の身近な成功事例を吸い上げて、横展開を考えていきたい。
・滋賀県の医療・介護行政の強みは、既に多くの多職種によるチームが活動をしている点。一人がスーパーマンになるのは限界があり、いろいろな人が裾野を広げ、サ
ポートしあうことが重要。そうした多職種の集まりは、県内に 50 ヵ所くらい出来上がっている。

- 16 -

１．２．診療報酬の議論におけるＥＢＰＭ
医療分野については社会保障審議会医療部会、中央社会保険医療協議会総会、同費用対効果評価専門部会、介護分野については社会保障審議会介護給付費分科会における提出資料に引用された主な統計・調査研究の種類数を対象として、検討材料となった統計・調査研究を時系列的に整理した。
調査研究については厚生労働省等の行政によるもの、職能団体等によるもの、研究者等によるものに区分し、研究者等による調査研究のうちＲＣＴ（randomized controlled
trial；ランダム化比較試験 15 ）による研究デザインを行っているものは再掲した。
まず、医療分野についてみてみる。社会保障審議会医療部会は、主に医療提供体制に関する基本的な方針を議論する場であるため、我が国の医療提供体制の現状を全体的に把握するための既存統計資料等を引用した資料が多い（図表１－８）。
図表１－８

社会保障審議会医療部会で示された統計・調査研究の種類数
調査研究

年

度

2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016

開催回数

6
2
4
6
10
10
10
1
5
6

統計

4
0
5
25
21
17
10
0
7
7

全

体
6
0
8
24
41
17
5
0
5
3

行

政
3
0
5
10
6
6
4
0
4
2

団

体
2
0
0
4
15
6
1
0
1
1

研究者等
1
0
3
10
20
5
0
0
0
0

RCT
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0

（備考）厚生労働省（社会保障審議会医療部会 事務局提出資料）より作成。

一方、通常２年に一度実施される診療報酬改定の内容について議論する中央社会保険
医療協議会・総会では、改定の検討年度においては、総会だけでも都合 30 回以上にわたり会議が開催され、100 種類以上もの統計、調査研究の結果が多岐にわたって示されている。

15 RCT(ランダム化比較試験)とは、介入の真の効果や因果の推論を行うため、ランダム化により集団として同質の性質を持つ集団の片方に対して特定の介入を施し、結果を比較することで介入の効果のみを純粋に抽出できるようにすること（正木・津谷（2006））。

- 17 -

特に、医科の領域については、中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会において設計される調査研究が多く活用されている。また、歯科や調剤、看護の領域については研究者による学術論文等が引用されるケースがみられる。
ただし、その多くは母集団から無作為抽出した調査対象へのアンケート調査であり、ＲＣＴによる研究デザインが行われているものは数少ない（あっても海外論文である）。
また、研究デザインが公表されない、厚生労働省の「担当課調べ」とされる調査結果も多く活用されている現状にある。
最近は、ＤＰＣデータやＮＤＢデータ等のデータ活用も進んできており、アンケート
調査に代替するものとして利用されている。特にＤＰＣデータについては、学識経験者から構成される厚生労働科学研究班においてデータの分析手法等について検討している（図表１－９）。
図表１－９

中央社会保険医療協議会総会で示された統計・調査研究の種類数
調査研究

年

度

2012
2013
2014
2015
2016

開催回数

17
35
19
36
19

統計

24
26
16
29
25

全

体

27
101
16
100
25

行

政
16
28
12
31
19

団

体
5
25
1
13
1

研究者等
6
48
3
56
5

RCT
2
10
0
14
0

（備考）厚生労働省（中央社会保険医療協議会総会 事務局提出資料）より作成。

また、医薬品や医療機器の費用対効果評価に係る新しい制度を検討する中央社会保険
医療協議会費用対効果評価専門部会では、創設年度（2012 年度）及び次年度（2013 年度）において、参考人として招聘された学識者からＲＣＴによる研究成果を含む諸外国における制度の状況に関する研究結果が数多く示され、制度の試行的導入に向けた議論がなされた（図表１－10）。今後は、こうした部会を前例として、研究成果に基づいた政策の立案・実行が望まれる。

- 18 -

図表１－10

中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会で示された
統計・調査研究の種類数
調査研究

年

度

2012
2013
2014
2015
2016
2017

開催回数

8
7
8
10
5
11

統計

全

1
0
0
0
0
0

体

行

30
6
1
4
1
6

政

団

1
1
0
1
0
1

体

研究者等

0
0
0
0
0
0

29
12
1
3
1
5

RCT
7
3
0
0
0
0

（備考）厚生労働省（中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会 事務局提出資料（参考人提出も含む））より作成。

続いて、介護分野における調査・研究をみてみる。社会保障審議会介護給付費分科会においても、３年に一度の介護報酬改定の議論のために全国の介護サービス施設・事業所を対象とした「介護事業経営実態調査」が実施され、対象施設・事業所の経営状況を把握し、介護報酬の改定率等の検討材料としている（図表１－11）。
また、厚生労働省老健局が毎年度実施している老人保健健康増進等事業では、介護保険制度や介護報酬改定の議論に資する調査テーマが多数設定されている。
さらに、2013 年度からは介護報酬改定検証調査が新設され、厚生労働省の委託事業として介護給付費分科会において重要な役割を果たしている。
ただし、これらの調査は、全て母集団から無作為抽出した調査対象へのアンケート調
査であり、ＲＣＴによる研究デザインを行っているものはないのが現状である。
図表１－11

社会保障審議会介護給付費分科会において示された統計・調査研究の種類数
調査研究

年

度

2012
2013
2014
2015
2016

開催回数

4
6
21
8
8

統計

3
3
11
0
8

全

体
4
31
76
0
9

行

政
2
30
25
0
6

団

体
0
0
22
0
0

（備考）厚生労働省（社会保障審議会介護給付費分科会 事務局提出資料）より作成。

- 19 -

研究者等
2
1
29
0
3

RCT
0
0
0
0
0

１．３．政策評価の方法論（１）政策効果評価のためのエビデンスの質
政策効果を正確に把握するためには、インプット施策に対する、アウトプットやアウ
トカムの指標の変化量の把握を行う因果関係の特定が重要である。しかし、因果関係の分析には様々なバイアスが混入する。
図表１－12 は因果関係の分析におけるエビデンスの質の高さと具体例を整理したものである。図中で「Ⅳ」として位置づけられているのが専門家や実務者の意見を指し、これらは因果関係を検討する上で重要な示唆を与えるものではあるが、客観的なエビデンスに裏付けられたものではない。また、「Ⅲ」に比較試験や相関研究、症例対照研究が含まれており、「Ⅱｂ」には回帰分析等の非実験的な手法が含まれている。これらは一定の客観性をもったエビデンスではあるが、上述のバイアスを回避できていないため、質の高いエビデンスとはされていない。
次に「Ⅱａ」には準実験的な手法が含まれる。これは「あたかも実験が行われたような状況（自然実験）」を利用した分析や、操作変数法等の分析方法が含まれる。質の高い
準実験的な手法を用いた分析は因果関係を特定することが可能であるため、エビデンスの質は高いとされている。
「Ⅰｂ」にＲＣＴが含まれている。ＲＣＴは、一定の集団を何らかの施策をインプットする介入群と、介入しない対照群に無作為に振り分け、両群のアウトカム指標を比較することでその効果を測定する手法である。このようなＲＣＴや準実験的な手法は因果関係を特定する上では有効な手法であるが、その結果は研究自体の個別的特殊要因を排除することができないことから、「Ⅰａ」にあるＲＣＴのシステマティック・レビューやメタアナリシスがエビデンスとして最も質が高い。

- 20 -

図表１－12

各種手法のエビデンスの質のレベル

Ⅰa システマティックレビュー/ メタアナリシス
Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials
Ⅰb ランダム化比較試験
エEvidence obtained from at least one randomized controlled trials
ビⅡa 非ランダム化比較試験
デ
Evidence obtained from at least one well controlled study without randomizationン
Ⅱb その他の準実験的研究
ス
Evidence obtained from at least one other type of well designed quasi-experimental
の
study
質
Ⅲ 非実験的記述的研究（ 比較研究，相関研究，症例対照研究など）
がEvidence obtained from well designed non-experimental descriptive studies ; such as
高comparative studies, correlation studies and case control studies
いⅣ 専門家委員会や権威者の意見
Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experienceof respected authorities）（備考）ＡＨＲＱ(Agency for Healthcare Research and Quality)勧告より作成。

（２）海外におけるＥＢＰＭの適用状況 －英国の事例－
ＥＢＰＭは、2007 年のＯＥＣＤ報告書 16 では「政策オプションの中から政策決定し選択する際に、現在最も有益なエビデンスの誠意ある明確な活用」と定義されているが、そもそもは、
1990 年代前半における医学分野におけるＥＢＭ（evidence-based medicine；
エビデンスに基づく医療）に端を発する。特に、著名な「コクラン共同計画（The CochranCollaboration）」は、英国のＮＨＳ（National Health Service）の一環として 1992 年に開始された、医療に係るテクノロジーアセスメントのプロジェクトである。ＲＣＴを中心に、世界中の clinical trial のシステマティック・レビューを行い、その結果を、
医療関係者や医療政策決定者、さらには消費者に届け、合理的な意思決定に供することを目的として活動している。
1990 年代後半以降は、社会福祉、教育、刑事司法など各分野の政策と実践に拡大されるようになり、2000 年にはコクラン共同計画の姉妹機関である「キャンベル共同計画（Campbell Collaboration）」が発足している。
現在、英国では、自治体や非営利団体など現場の主体がエビデンスを活用するＥＢＰ
Ｍを実践できるよう、多くの中間支援組織が立ち上がっている。なかでも、エビデンスの形成・伝達・適用の３段階のすべてを担う官民出資の組織であるＷＷＣ（What Works
Centre）の活動が注目されている 17 。
現在、①高齢化、②教育、③医療・ヘルスケア、④子ども・青少年への早期介入、⑤
地域経済活性化・雇用創出、⑥犯罪抑止、⑦福祉という７分野のＷＷＣが発足している。
16

ＯＥＣＤ “Knowledge Management: Evidence in Education ? Linking Research and Policy”, 2007より。
17
三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング（2016）「政策研究レポート：エビデンスで変わる政策形成～イ
ギリスにおける『エビデンスに基づく政策』の動向、ランダム化比較試験による実証、及び日本への示唆」
より。

- 21 -

ＷＷＣはエビデンス創出に向けた一次研究に支援や系統レビューを実施し、エビデンスの伝達のための「ツール・キット」を作成、エビデンスの適用として、推奨される施策
を「ガイダンス」としてまとめ普及啓発を行っている。特に医療分野、教育分野において成功しているといわれており、後者のＷＷＣである Education Endowment Foundation（ＥＥＦ）は、子どもに対するプログラムの費用対効果やエビデンスの質の高さを一覧できるようにしており、コスト・ベネフィットの大きいプログラムを抽出できるようになっている。
このように、ＥＢＰＭは欧米の先進諸国で急速に導入が進んでおり、さらに開発援助を通じ途上国にも展開されているが、日本ではいくつかの政策分野を除き実践例は少ない。

- 22 -

ボックス２．フィールド実験の取組例（寝屋川市）
本ボックスでは、介護分野では日本で初めて、地方自治体単位でランダマイズドデ
ザインによるフィールド実験の実施を試みている大阪府寝屋川市の介護予防事業の事
例について、みていく。

ボックス２．１．寝屋川市概要
寝屋川市は、大阪府の東北部に位置する施行時特例市である。総人口は 23 万７千人
（大阪府の 2.7％）、そのうち 65 歳以上人口比率（28.7％）は全国平均（26.3％）と比
べて高いが、75 歳以上人口比率（11.7％）は全国平均（12.7％）と比較して低い。
医療供給体制をみると、人口 10 万人当たり病院数（5.9 軒）、同病床数（810 床）、
同一般診療所数（78.3 軒）、同医師数（156 人）は全国平均（6.7 軒、1,232 床、79.5
軒、243 人）と比較していずれも大きく下回っている。
また、介護保険における統計情報をみると、要介護（要支援）認定率（16.8％）は、全国平均（17.9％）と比べて低い。要介護度区分別にみても、要介護度２以下の認定
率（11.0％）、要介護度３以上の認定率（5.8％）共に、全国平均（11.7％、6.2％）と比較して低い 18 。

ボックス２．２．介護予防・日常生活支援総合事業
2015 年度介護保険法改正により、「介護予防・日常生活支援総合事業」（以下、総合事業）が進められることとなった。総合事業は、市町村が中心となって、地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することで、「地域の支え合い体制づくり」を推進し、要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とすることをめざしている。
総合事業では、要支援者は、介護予防ケアマネジメントに基づき、総合事業のサー
ビスと介護予防給付のサービスを組み合わせて利用できる。また、総合事業によるサービスのみを利用する場合は、基本チェックリストのみで総合事業のサービスを利用することができる。

18

総務省「平成 27 年度国勢調査」、厚生労働省「平成 27 年度医療施設調査」、「平成 27 年度介護保険事業状
況報告（年報）」、「平成 26 年医師・歯科医師・薬剤師調査」より。

- 23 -

ボックス図表２－１

総合事業の概要（備考）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン（概要）」より作成。

総合事業では、要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して多様なサービスを提供していく。市町村は、サービスを類型化し、それに合わせた基準や単価を定めることが必要である。訪問型サービス、通所型サービスでは、それぞれ（１）現行相当のサービス、（２）緩和した基準によるサービス、（３）住民主体による支援、（４）短期集中予防サービス、（５）移動支援（訪問型のみ）、等のサービスが典型的な例として示されている。

- 24 -

ボックス図表２－２
基準

現行の訪問介護相当

サービス
種別（１）訪問介護サービス
内容

総合事業における訪問型サービスの例示

多様なサービス（２）訪問型サービスＡ（３）訪問型サービスＢ（４）訪問型サービスＣ（緩和した基準による（住民主体による支援） （短期集中予防サービス）
サービス）
住民主体の自主活動
保健師等による
生活援助等として行う生活援助等
居宅での相談指導等

実施方法

訪問介護員による身体介護、生活援助○既にサービスを利用して
おり、サービスの利用の継続が必要なケース○認知機能の低下や退院直後で、訪問介護員によるサービスが必要なケース
事業者指定

基準

予防給付の基準を基本

人員等を緩和した基準

サービス
提供者
（例）

訪問介護員
（訪問介護事業者）

主に雇用労働者

対象者と
サービス
提供の考
え方

○状態を踏まえながら、住民主体による支援等「多様なサービス」の利用を促進

事業者指定/委託

ボックス図表２－３
基準

現行の通所介護相当

サービス
種別（１）通所介護

サービス
内容

対象者と
サービス
提供の考
え方

実施方法
基準
サービス
提供者
（例）

通所介護と同様のサービス
生活機能の向上のための機能訓練○既にサービスを利用しており、サービスの利用の継続が必
要なケース○「多様なサービス」の利用が難しいケース○集中的に生活機能の向上のト
レーニングを行うことで、改善・維持が見込まれるケース
事業者指定予防給付の基準を基本
通所介護事業者の従事者補助（助成）
個人情報の保護等最低限の基準
ボランティア主体○体力の改善に向けた支援が必要なケース○ＡＤＬやＩＡＤＬの改善に向けた支援が必要なケース等○３～６ヶ月の短期間で実施
直接実施/委託（５）訪問型サービスＤ（移動支援）
移送前後の生活支援

訪問型サービスＢに準じる

内容に応じた独自の基準
保健・医療の専門職（市町村）総合事業における通所型サービスの例示
多様なサービス（２）通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）（３）通所型サービスＢ（住民主体による支援）（４）通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）

ミニデイサービス
運動・レクリエーション等

体操、運動等のかつどうなど、自主的な通いの場

生活機能を改善するための運動器の機能向上や栄養改善等のプログラム○状態を踏まえながら、住民主体による支援等「多様なサービス」の利用を促進○ＡＤＬやＩＡＤＬの改善に向けた支援が必要なケース等○３～６ヶ月の短期間で実施

事業者指定/委託
人員等を緩和した基準

補助（助成）
個人情報の保護等最低限の基準

直接実施/委託内容に応じた独自の基準

主に雇用労働者+ボランティア

ボランティア主体

保健・医療の専門職（市町村）（備考）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン（概要）」より作成。

- 25 -

ボックス２．３．寝屋川市が実施するモデル研究事業の概要
寝屋川市では、2016 年から自立支援型の介護予防ケアマネジメントに積極的に取組
み、2017 年からは、通所型サービス（短期集中）の指定業者（以下、Ｃ型事業所）を対象に、総合事業の開始に向けた研修を実施してきた。こうした準備を経て、2018 年
度には「介護予防・日常生活支援総合事業のモデル事業」（以下、モデル事業）を実施することとなった。
原則として要支援者全員を、モデル事業（通所型サービス（短期集中））の対象者としている。要支援者のうち、末期がん、認知症、難病に該当する場合（以下、例外（３要件））は、通所型サービス（現行相当）、例外（３要件）に該当せずに利用者の拒否等により通所型サービス（短期集中）を利用しない場合は、従来の自立支援型地域ケア会議を経た上で、通所型サービス（現行相当）や訪問型サービス（現行相当）を利用することができる。
ボックス図表２－４

モデル事業の対象者（寝屋川市）（備考）
1. 寝屋川市「通所型サービス（短期集中）モデル事業説明会」により作成。
2. 利用者が通所型サービス（短期集中）を拒否等した場合は、従来の自立支援型地域ケア会議を経た上で、通所型サービス（現行相当）や訪問型サービス（現行相当）を利用することが出来る。

モデル事業では、３ヶ月間の通所型サービス（短期集中）の実施前にリハビリテー
ション専門職の訪問によるアセスメント、対象者の状態の調査・測定、自立支援型の新しい地域ケア会議を行う。通所型サービス（短期集中）を開始した３か月後には、再度対象者の状態について経時的な評価を行った上で、自立支援型の新しい地域ケア会議にて卒業判定を実施し、社会参加の場を提供していく。

- 26 -

ボックス図表２－５モデル事業の具体的内容（寝屋川市）（備考）寝屋川市「通所型サービス（短期集中）モデル事業説明会」により作成。

寝屋川市では、一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済機構、株式会社ＴＲＡＰＥ19 と共同で、こうしたモデル事業の効果を検証するために、「寝屋川市が実施する介護予防・日常生活支援総合事業を通じた予防理学療法の活用がその後の虚弱高齢者の身体機能向上、社会参加そして介護サービス未利用状態の維持に与える効果の評価（モデル研究事業）」（以下、モデル研究事業）を実施することとしている。
モデル研究事業では、65 歳以上の対象者のうち、既存サービス利用者と新規認定者（2018 年２月 16 日～2018 年３月 31 日に新規受付）の中から研究参加に同意した 600
名を、コンピュータプログラムにより介入群（４月以降サービス提供開始）と対照群（11 月以降サービス提供開始）の２群に自動的に分類をする。介入群と対照群のそれ
ぞれの調査測定により収集したデータを基に、モデル事業に参加することによる身体機能向上効果や社会参加や活動に繋がる効果、サービスを利用しないで生活を維持できる効果や費用対効果などを分析し研究結果をまとめることとしている。

19
研究代表者は服部真治氏（一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構 研究部研究員兼研究総務部次長）。その他、公益社団法人日本理学療法士協会から研究費助成、千葉大学、成城大学、大阪大学がデータ分析の協力をすることとしている。

- 27 -

ボックス図表２－６モデル研究事業の全体像（寝屋川市）（備考）寝屋川市「通所型サービス（短期集中）モデル事業説明会」により作成。

ボックス２．４．インタビュー 20
日時：2018 年３月６日（木）10：00～12：00
場所：一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済機構 21（１）モデル事業に取り組んだ背景（１）-１．日本理学療法士協会の研究助成
・寝屋川市が総合事業を始めたのは 2017 年４月、この時点で短期集中型サービスも開始したが、利用は進んでいなかった。そういった時期に、ＰＴ協会が、2017 年８月に研究助成金の公募を開始した 22 。
20

本インタビューは、坂本秀次（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付政策調査員）、
林俊樹（内閣府政策統括官（経済財政分析担当）付参事官（企画担当）付政策調査員）、山崎学（みずほ情報総研（株））が担当した。
21 先方は服部真治氏（医療経済研究機構
研究部研究員兼研究総務部次長）、吉田俊之氏（成城大学大学院経済学研究科博士課程）、鎌田大啓氏（（株）ＴＲＡＰＥ）及び山崎和雄氏（（株）ＴＲＡＰＥ）。なおオブザーバーとして西村周三氏（医療経済研究機構所長）が参加した。
22
日本理学療法士協会（ＰＴ協会）の研究助成金は「科学的根拠に基づく標準化された予防理学療法の確立、ならびに、医学経済学的視点から有意義な政策提言を行うための科学的知見の創出を目的とした大規模臨床研究・調査等に対して緊急的かつ過去に実績のない大規模予算事業として公募による研究助成を実施する」とされている。助成金額は総額１億円（研究期間：2017 年 12 月～2018 年 12 月）、５件程度（原則として 2,000 万～3,000 万円、上限 5,000 万円）。研究テーマは、健康寿命の延伸に関する予防理学療法、転倒に関する予防理学療法、要介- 28 -

・寝屋川市は、人口規模 24 万人の都市であり要支援者数が一定規模以上存在していること、また、総合事業の構築はその端緒についたばかりで、総合事業の「構築前」と「構築後」を比較することが出来る状況にあったことから、ＲＣＴデザインでの研究に最適であった。
・但し、約１年半前からＴＲＡＰＥが中心になり、地域包括支援センターやケアマネ
ジャーに対して自立支援型地域ケア会議を開始するに当たり、自立支援の考え方の統一、実務の運用面についての研修を行った実績があった。また、ＴＲＡＰＥが、そうした研修を行うことで寝屋川市関係者や事業関係者と関係構築をしていた。

（１）-２．寝屋川市の問題意識
・寝屋川市の問題意識は、要介護認定者数が増加する見込みであり、介護予防段階での取組が重要と認識していた。
・寝屋川市がモデル事業実施に至った認識は以下の５点。
（Ⅰ）介護予防のフェーズでの取組が重要であり、（Ⅱ）総合事業の充実は欠かせないという認識。
（Ⅲ）例えば、
奈良県生駒市のように短期集中型サービスによる成功事例があり、（Ⅳ）寝屋川市においてもリハビリテーション専門職を活用したケアマネジメントの研修を実施してきた、という下地があった。そうした中で、（Ⅴ）新たな事業を実施するためには、
費用対効果の把握が必要であったことからモデル事業として開始する運びとなった。
・モデル事業の目的は４点。
（Ⅰ）最大の目的は、「対象者が自分らしい生活を取り戻す」こと。その実現のために、サービス提供事業者、介護保険者、被保険者のあるべき姿を考えた。
（Ⅱ）サービス提供事業者が、自立支援を念頭にしたプログラムを設計・提供する能力を獲得すること、（Ⅲ）介護保険者としては、短期集中型サービ
スが従来の予防給付よりも「利用者に対する予防効果が高い」こと、その結果として費用対効果も高いことを証明すること、（Ⅳ）被保険者としては、短期集中型サービスが、介護予防に大きく貢献すること、等を目的としている。

（２）モデル事業の制度設計についての工夫点やポイント
・平成 28 年度老人保健健康増進等事業「総合事業における効果的なＩＡＤＬ改善プロ
グラムの開発に関する研究事業 23 」、奈良県生駒市、大分県大分市等の短期集中型サ

護状態の発生・増悪に関する予防理学療法、の中から選択することとされている。注意点として、アウトカム指標の１つに医療経済学的指標を含むこと、他施設共同によるランダム化比較試験（ＲＣＴ）、または、地方自治体と連携した大規模集団を対象とした横断的・縦断的調査が望ましい、とされている。
23
公立大学法人首都大学東京が実施。総合事業の中でも、短期集中型通所サービス及び短期集中型訪問サービスに焦点をあて、「総合事業における効果的なＩＡＤＬ改善プログラム実践マニュアル」を策定している。

- 29 -

ービスの取組の事例からリハビリテーション専門職の役割の重要性を理解した上で、事業設計を行った。
・今回のモデル事業の特徴は以下の３点。従来の二次予防における心身機能訓練の置
き換えではなく、（Ⅰ）
「介護予防に最も効果が高いのは社会参加、役割の獲得」であると認識を統一し、（Ⅱ）目標設定を「社会参加の実現」（＝卒業）に徹底し、（Ⅲ）
「卒業を可能にするためにはケアプラン策定前のアセスメントが最重要」であることから、ケアマネジャーとリハビリテーション専門職がセットで自宅を訪問するプ
ロセスを必須とした。

（２）-１．リハビリテーション専門職による訪問アセスメント
・地域包括支援センター毎に「自立支援」の考え方が統一されておらず、ＴＲＡＰＥ
が約１年半前から研修を開催し、「自立支援とは何か」、実務の運用面、チームを作ることの重要性のマインドセット等を行った。その地域包括支援センターが地域ケ
ア会議をまわすことは上手くなったが、参加していないケアマネジャーとの自立支援に係る意識の差は依然残っていた。また、ケアプランは良くなったものの、依然として実行するサービス提供事業者には届いておらず、プレーヤーに伝わらないと意味がないという課題があった。
・そういった問題意識から、最初の段階でリハビリ専門職が自宅へ訪問をし、ケアマ
ネジャーと共にケアプランを作成、役割や責務を３ヵ月後に評価・事業者間で共有し、事業者にも分担を伝えるという仕組みを設計。ポイントは、リハビリテーショ
ン専門職が現場に出向くこと。

（２）-２．「社会参加」を目標とする制度設計
・もう一つのポイントは、「社会参加」を目標とすること。サービスが終わったら元の状態に戻るのではないか、という抽象的な不安がサービス利用者にあり、その結果としてサービスにしがみついてしまう。今回設定した２度目のケア会議は、社会参加に向けた最後の一押しをするデザイン。社会参加までつなげ、サービス未利用の状態にする最後のひと手間を惜しまない仕組み。
・「社会参加」の定義は、地域との関わりに戻すこと。元々地域と関わりがなかった場
合でも繋いでいく。従来の生活を把握するために、訪問アセスメントの際に、「してみたいこと」ではなく「していたこと」を聞くようにしている。リハビリテーショ
ン専門職が、そこから本当は（もう一度）したいことを見出し、プランを提案する。
・要支援者が要介護者と状態像が全く違うという認識が重要。要支援者は、ＡＤＬは自立しているがＩＡＤＬが落ちている状態。この先どうなるのだろうという不安や- 30 -

自信喪失。これをリハビリテ-ション専門職が励ましてあげることが重要。以前は、
地域包括支援センターの職員ひとりが接していたがリハビリテーション専門職も接するようにしている。厚生労働省が進める地域ケア会議は１回だけで、終了後も行
うのは本モデル事業の独自の仕組み。
・寝屋川市では、終了後のケア会議も元々やっていた。社会参加のところは、元ある生活に戻るということで、週３回スーパーに行ける、カフェに行ける、などを指標にした。生活者、消費者に戻れる感覚を持ってもらうことが重要。カフェに行ける
ためのフォローも重要。場所だけではなくつながりを作ってもらう。15 分の立ち話が「元ある生活」なら、どの程度の立位のトレーニングが必要かなど、トレーニン
グが何につながるかをイメージしてもらった。

（３）モデル事業を開始するに当たっての関係者の反応や取組（３）-１．関係者の反応
・寝屋川市からは、「市民にとって良いこと」、「短期集中の成果を出したい」という意
見。
・地域包括支援センターとケアマネジャーからは、共に利用者の改善に向けた良い取組だという評価があった一方で、一部のケアマネジャーからは、例えば、３ヶ月で高齢者が卒業できると思えない、終わったら既存サービスに戻してよいか、ケアプ
ラン作成の追加報酬がほしい、リハビリテーション専門職がケアプランを作るならケアマネジャーの仕事はどうなるのか、など後ろ向きな発言も見られた。
・リハビリテーション専門職からは、自分たちの役割が活きるので概ねポジティブな意見。

（３）-２．リハビリテ-ション専門職の取組
・今回意欲的に取り組んでいるのは、寝屋川市リハビリ連絡会の方々であり、寝屋川市が約１年半前に地域包括支援センター向けの研修を始めた同時期に、ＴＲＡＰＥ
が市からの委託を受け寝屋川市内のリハビリ専門職に向けても研修を開催し、「自立支援とは何か」、実務の運用面、チームを作ることの重要性のマインドセット等を行った。その後寝屋川市内のリハビリ専門職の有志により、寝屋川市リハビリ連絡会が発足し、自立支援型地域ケア会議の助言者として地域づくりに大きく貢献していた。
・特に、今回その流れもあり、リハビリテーション専門職は、意欲的に取組んでいる。
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例えば、有志で事前訪問に参加してもらっているが、約 10 数名のリハビリテーショ
ン専門職で、数百件の訪問をしている。事業所が１ヶ月間職員を貸し出してくれるなど、うち３名が事前訪問に特化している。直接的アプローチではなく、リハビリ
テーション専門職が、社会に貢献できる価値を生み出す実証が出来る場所として参加してもらっている。リハビリテーション専門職向けのセミナーは週１回開催され、10 名の視点がほぼ一緒になっている。ケアマネジャーの良さをどう引き出すか、具体的目標を共有するにはどうするか、など具体的な話をしている。
・寝屋川市リハビリ連絡会では定期的に会合を行い、自立支援型地域ケア会議に出た中での意見交換などを行っていた。この運営を通じてリハビリテーション専門職が課題認識も経験したところで、実際に家で見てみたいという意見が出るようになった。現場で見れば報告書上とは違う姿があるし、初回訪問アセスメントで全体の目標も明確になった。
・こうした、リハビリテーション専門職が活躍できる環境が整った要因は以下３点。
（Ⅰ）ビジョンを明確にした点、（Ⅱ）アセスメントの視点を考えてもらった点、（Ⅲ）
リハビリテーション専門職と直接接して不安の原因が分かることでサービス利用者
本人の意識が変わった点。

（３）-３．合意形成プロセス（寝屋川市）
・ＴＲＡＰＥは、寝屋川市の作業療法士から総合事業について、サポートがほしいとの申し出が最初にあった。そこでデザインから一緒にはじめた。
・事務官も、多くの制度と実務変更を伴うモデル事業への熱意が当初よりあったわけではないが、利用者と地域を良くしたいという思いに変わりはなく、次第に作業療法士との連携も強くなり、話が進みだした。専門職側だけが盛り上がってもうまくいかず、事務官だけが計画達成に燃えても現場が冷めてしまう。両者が連携をして回していくモデルが必要。
・地方自治体の成功事例には、いわゆる「スーパー行政マン」が引っ張っていくモデ
ルが多いが、地方自治体に対して、医療機関と介護事業所の中間支援組織や、地域に根ざし、本質を理解しているコンサルタントが適切に介入し、リードしていけば、進むのではないか。地方自治体は、決めるまでは長いが、決まってからは真摯に取り組むケースが多いと感じる。

（３）-４．合意形成プロセス（関係者）
・本モデル事業と本モデル事業研究はほぼ一体で進めており、合意形成プロセスの主体は寝屋川市だが、ＴＲＡＰＥが徹底的なサポートを実施。まずは地域包括センタ- 32 -

ーの協力を得ることが肝であった。
・2018 年 1 月 22 日に地域包括センター全 12 拠点への説明会を実施したことを皮切りとし、短期集中型事業者、リハビリテーション専門職、ケアマネジャー、ケアマネ連絡会（役員）、地域包括運営法人等に対して、約１カ月間をかけて、毎日のように説明会を実施し、丁寧に意義理解、内容理解、協力合意を働きかけた。最終的には自立支援、地域づくりをみんなでやっていこうという広い視野を持ってもらった。
・リハビリテーション専門職にも、ケアマネジャーにも、記名式でアンケートを取り、モデル事業に前向きな人の集まりを増やし、協力を依頼していった。常に一定程度の非協力的な層が存在するのは仕方ないが、それを前提にしつつも、モデル事業の本質的な意味に気付いていただきながら、協力的な仲間を一人ずつ増やす取組み。

（４）フィールド実験（モデル事業研究）を進めていく上での工夫点や留意点
・短期集中型サービスを利用する人と利用しない人を対象に、介護サービスを利用しない状態が維持されるかどうかについて、24 週間観察する。介入群と対照群に分けるが、対照群も介入群から約半年遅れて、短期集中型サービスを受けることが出来る。また、対照群もその期間中に従前の介護・予防サービスを利用することは可能。
こうした試験デザインにしたことが、参加希望者の参加の意志に応えつつフィール
ド実験を可能とした、試験デザイン上のポイント。
・参加人数 600 人を達成するために、調印式と記者会見を行い、参加者の募集と、市の本気度を示した。また、市民に対して、わかりやすい案内通知を作成し、地域包括支援センター等の拠点には何度も足を運び、協力をお願いしている。
・フィールド実験による効果検証の方針としては、効果測定、財政効果、必要な投資、どんな反応があったかの細かい記録。日本理学療法士協会にとっても、リハビリテ
ーション専門職が今後どうあるべきか、という議論についても貢献できるものとしたい。
・指標については、参加者への調査票を基に抽出。アンケートは事業所に来たときなどに回答してもらうため、記載漏れがないようフォロー可能。
・研究期間が短いため、モデルを使って介護保険給付費用をどの程度低減できるかまでは検証しない。メインは費用分析。それまでの市のコスト、介護保険者としての介護予防給付に対するコストを、介護保険レセプトデータを利用して分析する。
・対照群と介入群を使った介護サービスが対象。介護サービス利用者ごとに受給するサービスは異なるが、介護サービス費用と介護サービス給付を平均して分析してい- 33 -

く。
・フィールド実験が実現したポイントは、研究代表者が、過去の経歴を通じた介護行
政の本質と課題に対する深い知識を有していた点、アカデミアや専門家との協力体制があった点、地域に根差す中間支援機能の存在として、地域と人の「自立支援」
へのビジョンとそれを実現できる実務能力、そして「地元に根差した存在」として地域づくりへのコミットメントがあった点、と考えている。

（５）介護分野で今後フィールド実験に取り組むべき研究課題
・本モデル事業のポイントは、リハビリテーション専門職がケアプラン作成に関わるという点。
「生活機能向上連携加算」が今回大幅に強化されたが、まさにリハビリテ
ーション専門職がケアプランを作る手伝いをすることの加算。これを同じように検証したらどうかと考えている。
・リハビリテーションにおけるアウトカム評価について、本モデル事業研究では、要支援で検証するが、要介護でもすぐ検証できるはず。
・介護におけるＲＣＴの研究手法が発展していけば、将来的に、例えば、リハビリテーションに関する医師の関与の強化に対しても、加算の効果を実証できればと考えている。現状では、医師からのリハビリテーション指示書にはチェックのみの形式もありえて、リハビリテーションの実質的な内容は統一的に把握されていない。ケ
アマネジャーも同様。
・リハビリテーション専門職との連携を推進することで自立支援、重度化防止が推進され、そうした効果がアウトカム評価の拡充に繋がれば、リハビリテーションに関する医師の意識が変わってくるという循環が重要。
・医師、看護師、ケアマネジャー等専門職は互いの具体的な行為まで十分知らないことが多い。リハビリテーション専門職ついても、特に介護職員からは、具体的に何をしているか/どんな価値を生み出せる人か、十分認識されていないことが多職種連携の大きな課題。介護分野では、リハビリテーション専門職は筋力向上や、歩行あるいはＡＤＬ等の改善役割が中心で、エバリュエーション（評価）の専門家という認識は十分に浸透していないが、これを「評価の専門職」まで進めたい。

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