(工学研究科)

公益財団法人東京海上各務記念財団
2022 年度 ASEAN 奨学生の募集
2022.2.7
１

応募資格・・・以下のすべてに該当すること
1） ASEAN 諸国(詳細は要項参照)の国籍を有する私費外国人留学生(在留資格「留学」)。
2） 2022 年 4 月現在で大学院正規課程に在籍する者。
（在籍残期間が 1 年以下の者は除く）
3） 学業・人物ともに優秀であり、かつ健康である者。
4） 他の奨学金や研究支援金を受給しない者。
5） 日本語によるコミュニケーションが可能な者、または日本語習得の意欲の在る者。
※

現時点で面接に対応できる（研究内容まで説明できる）ほどの日本語能力がなくとも、これから習得する予定（意欲）があれば応
募は可能。

※

面接は日本語で行われますが、途中から英語に切り替えてもらうことも可能です。現在の日本語レベルが選考に影響することはありません。

6） 2022 年 4 月 1 日現在、博士課程前期専攻者は 30 歳以下、博士課程後期専攻者は満 35 歳以下の者。

Basic Japanese knowledge is preferred but the current level of Japaneseability does not affect to the selection.

２

奨学金の金額・期間
月額 18 万円・財団が定めた支給日から在籍課程の最短修業年限の終期まで

３
４

推薦人数
提出書類

無制限（但し、１ヶ国につき１名）

1) 申請書類 (学資給与願、自己申告書、履歴書、身上書)※

写真貼付、片面印刷、年号は西暦で記入。

※

Excel ファイルに日本語で入力し、印刷の際は様式が崩れていないか、内容が途切れていないかを必ず確認すること。

※

原則日本語での記入、研究内容等、英語で作成したものを添付することは可能。

※

授業料免除申請中（予定）で「申請中」に○をつける場合でも、授業料は全額（44,65 千円）として記入すること。

2) 在学証明書※

入学予定の者は、合格通知書(写し)又は入学許可書(写し)3) 成績証明書※

学部以降、直近のものまで 。

※

別添の成績評価係数算出方法を参照の上、算出した係数を余白に鉛筆書きすること。

4) 推薦状（推薦決定後提出）※

5) パスポートの写し任意様式、指導教員により作成のこと

6) 健康診断書（推薦決定後提出）

7) 在留カードの写し（両面）※ 現在入手できる直近のもの、既在籍者は 2021 年度学内診断のもの、新入学者は母国のものでも可。

8) 私費外国人留学生身上調書（指定用紙）※

9) 家計状況申告書（指定用紙）

8), 9)については 2021 年 10 月以降他の奨学金応募の際、すでに提出したことがある場合は不要

５ 申請書類の提出先：工学研究科 教務課国際交流係（中央棟 3F）
６ 締切日：令和 4 年 3 月 15 日(火)※2022 年度に他奨学金に受給決定の者ならびに申請中の者は推薦対象外です。
（直接応募含む）

公益財団法人 東京海上各務記念財団
２０２２年度ＡＳＥＡＮ奨学生募集要項
東京海上各務記念財団は、東京海上火災保険㈱元会長、各務鎌吉の遺志に基づき、広く社会に貢献する人材の育成および学術研究の振興を図ることを事業目的として昭和１４年(１９３９年）に設立された財団です。
本財団では、日本とＡＳＥＡＮ諸国との人材、学術の国際交流を図り、併せて友好と親善とを促進する観点から、下記要領にて奨学生の募集を行います。
１．応募資格（下記の資格のすべてに該当すること）(1) ＡＳＥＡＮ諸国※の国籍を有する私費留学生※ブルネイ、カンボジア、インドネシア、ラオス、マレーシア、
ミャンマー、フィリピン、シンガポール、タイ、ベトナム(2) 財団が指定する日本の大学の大学院修士もしくは博士課程に学位取得を目的として正規に在籍（または在籍予定）し、在籍期間を通じ、在籍大学において学業を継続する者で、研究分野は限定しない。
(3) 健康状態が良好で学業成績が優良であること(4) 他の奨学金を受けておらず、今後他の研究支援金を申し込む予定のない者
但し「文部科学省外国人留学生学習奨励費」および「学内の成績優良者表彰制度」は重複可(5) 国際親善に関心があり、財団の行事、奨学生間の交流に積極的に参加する意欲のある者(6) 原則として、２０２２年４月１日現在、修士課程又は博士課程前期専攻者は３０才以下、博士課程又は博士課程後期専攻者は３５才以下とする。
２．採用人員指定１４大学（東京大、一橋大、東工大、筑波大、東京外国語大、慶応大、
早稲田大、上智大、京都大、東北大、大阪大、名古屋大、北海道大、九州大）
より合計 5 名程度（前年採用実績 5 名）
３．奨学金の内容および支給期間(1) 奨学金の支給金額（給与につき返済は不要）
支給月額：180,000 円（年額 216 万円）(2) 奨学金の支給期間
本財団が定めた支給日から正規専攻課程の最短修業年限の終期までとする。但し、その終期を待たずに目的の学位を取得した場合は、その取得時までとする。
(3) 給付方法
毎月初に当月分を本人名義口座へ振り込む。ただし、初回は 4～6 月の 3 ヶ月分を6 月上旬に給付予定
４．応募方法
応募者は、次の申請書類を各大学留学生担当課経由で財団宛に提出すること(1)学資給与願／自己申告書／履歴書／身上書(2)在学証明書（入学予定者は、入学許可書または合格通知の写）-1-

(3)成績証明書（修士課程進学の場合は出身大学学部の、また博士課程進学の場合は修士課程の成績証明書）(4)指導教官の推薦状(5)健康診断書(6)パスポート写し
５．応募締切２０２２年４月７日（木）（財団必着）
６．選考、結果の通知、授与式
第一次選考 書類選考
４月１９日(火)・・・一次選考結果通知(メール)第二次選考 面接
（第一次選考通過者のみ、面接時間等詳細については本人宛連絡する。
選考結果に関する問い合わせには、公平性の観点から答えられない。
）
４月２６日(火)・・・面接（東京にて、またはオンライン）
４月２７日(水)・・・二次選考結果通知(メール)正式採用通知５月２４日(木)・・・採用通知(メールおよび書面)授与式
５月３１日（火）・・・１２：００～１６：００(含む懇親会) 東京にて開催
首都圏外大学在籍の学生については、面接、授与式ともに東京往復の新幹線乗車券、航空券の費用は財団が負担する。
７．奨学生の義務(1)毎月、財団事務所、またはオンラインで面談を行うこと(2)参加必須の財団行事（授与式、交流の集い）に出席すること(3)３か月ごとに、所定のレポートを財団へ提出すること
８．奨学金の休止、停止または廃止(1)奨学生が病気その他の理由により成業の見込みのないとき、学業成績または性行が不良となったとき、在籍大学の学籍を失ったとき、前記１に記載する応募資格を失った
ときは、学資の給与を休止、停止または廃止する。
(2)当財団の奨学生同士が結婚したときは、何れか１名の学資の給与を廃止する。
９．その他
本要項に記載がない事項については、本財団の外国人留学生（ＡＳＥＡＮ諸国）学資給与規程に定めるところによる。
１０．財団のホームページ

URL: http://www.kagami-f.or.jp/

以 上

-2-

TOKIO MARINE KAGAMI MEMORIAL FOUNDATION
Scholarship for ASEAN International Students in Japan
Tokio Marine Kagami Memorial Foundation was established in 1939 on the basisof a bequest of Kenkichi Kagami, former chairman of Tokio Marine and Fire
Insurance Co., Ltd., in order to promote the development of human resources tocontribute to our society widely and to promote of academic research.
From the perspective of promoting international exchange of human resources andacademics between Japan and ASEAN countries, as well as promoting friendshipand goodwill, the Foundation will recruit ASEAN International scholarshipstudents as follows;
1. Eligibility for application (all of the following conditions must be met)
(1) Privately financed international students with nationalities from ASEAN
countries, including Brunei, Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar,
Philippines, Singapore, Thailand and Vietnam(2) Those who are officially enrolled (or will be enrolled) in the graduate school
master's or doctoral program of a Japanese university designated by thefoundation for the purpose of obtaining a degree, and will continue their studies
at the enrolled university throughout the designated period. There is no
designated field of study.
(3) Good health condition and excellent academic performance.
(4) Those who have not received other scholarships and must not be receiving anyother scholarships, except “The Monbukagakusho Honors Scholarship for
Privately-Financed
International
Scholarshipfor
Privately-Financed
International Students” and "Awards for Outstanding Grades at Designated
Universities".
(5) Those who are interested in international exchange and are willing to actively
participate in Foundation events and exchanges between scholarship students.
(6) Age Limit as of April 1, 2022; 30 or under for Master’s Program Students, 35 orunder for Doctorial Program Students
2. Designated 14 Schools in Japan
University of Tokyo, Tokyo Institute of Technology, Hitotsubashi University,
Tsukuba University, Tokyo University of Foreign Studies, Waseda University,-1-Keio University, Sophia University, Kyoto University, Tohoku University, Osaka
University, Nagoya University, Hokkaido University and Kyushu University.
Number of New Grantees is about 5 for each year. For your information, 5
students were recruited in the previous year as scholarship students.
3. Contents and Duration(1) Monthly Stipend(no repayment required)¥180,000. (In other words, it is 2.16 million yen a year.)(2) Duration
Minimum years required for graduation/completion. However, if the desireddegree is obtained without waiting for the final period, it will be until thetime of acquisition.
(3) Payment
At the beginning of each month, the scholarship will be transferred to yourbank account (Transfers to other person’s accounts are not allowed). However,the first scholarship for the three months from April to June 2022 will be
provided in early June.
4. Submit the application
Fill out the application forms provided by the foundation along with otherrequired documents as below and submit them via your host university to thefoundation.
(1) “Scholarship application“, “Self-assessment form", "A curriculum vitae","Personal statement”(2) "Student registration certificate" (If you are planning to enter theuniversity, “Copy of the admission letter” or “Pass notification of theuniversity”)(3) "A transcript" (Transcript of the undergraduate school of your university
if you are going on to a master's course, or a transcript of a master's
course if you are going on to a doctoral course)(4) “A recommendation from your academic supervisor”(5) “A health certificate”(6) “A copy of your passport”
5. Application deadline
April 7, 2022（Thursday) (must arrive at the Foundation))
6. Selection / result notification / welcome ceremony
First selection (Screening of application documents)
April 19 (Tuesday): Notification of primary selection results by email
Second selection (Interview, only those who passed the first selection. We cannot
answer inquiries regarding the screening results.)-2-

April 26 (Tuesday): Interview at Tokyo or online by ZOOM
April 27 (Wednesday): Notification of secondary selection results by email
Final results
May 24th (Thursday): Final results will be notified by both email and post
Welcome ceremony
May 31st (Tuesday) 12: 00-16: 00 including social gathering at Tokyo
Details such as the interview time will be contacted later.
Recruited scholarship students must attend the welcome ceremony (for students
outside the Tokyo metropolitan area, the round-trip Shinkansen ticket or airline
ticket for both the interview and the welcome ceremony will be borne by theFoundation.)
7. Obligations of scholarship students(1) Meet with Foundation personnel once in a month at the Foundation office oronline.
(2) Attending foundation events (Welcome ceremony, Exchange gathering) thatmust be attended(3) Submit the prescribed report to the Foundation every three months.
8. Suspension, cancellation, or abolition of scholarships
If the scholarship student is unlikely to succeed due to illness or other reasons, if
his / her academic performance or behavior is poor, if he / she loses his / heracademic record at the host university, or if he / she loses the application
qualifications listed in 1 above, the scholarship payment will be suspended,cancelled or abolished. When the scholarship students of this foundation get
married, the salary of one of them will be abolished.
9. OtherMatters not stated in this application guideline shall be as stipulated in theregulations of the Foundation.
10. Foundation homepage
URL: http://www.kagami-f.or.jp/-3-

東京海上各務記念財団 2022(ASEAN)

ASEAN 奨学金申請書類

記載要領

申請書類全般について(1) 原則として日本語で記入する（英訳添付可）。
(2) 記入は所定のファイルにパソコン入力し、印刷の上、提出する。
(3) 年号は西暦で記入する。
(4) 氏名、住所、大学名、専攻科名等は省略せず記入する。

「自己申告書」
いずれの設問についても、意欲や思いが伝わるように、出来る限り具体的に詳しく記
入する。

「履歴書」
(1) 「学 歴」：卒業した学校を記入する。
(2) 「職 歴」：国を問わず全ての職歴を記入する。
(3) 「特記事項」：宗教上の制約等、伝えておきたいことがあれば記入する。

「身上書」(1) 「家族情報」：①父母・配偶者・子・兄弟姉妹がある場合は、すべて記入する。
②日本在住の上記以外の親族（例 おじ、いとこ等）がある場合は記入する。
(2)「経済状況」：①過去半年以上日本に在留している者は「実績」を、半年未満の者は「予定」を記入する。収入と支出の合計額が同額になるように記載する。
②「その他生活費」：電気、ガス、水道、携帯、交通費、図書費などの合計金額を記入する。
(3)「他の団体の奨学金へ応募していないことの確認」：
当財団が他の奨学金との重複受給を認めていないことから確認するもの。
但し、「文部科学省外国人留学生学習奨励費」と「学内の成績優良者表彰制度」
は重複可。
以

上

Tokio Marine Kagami Memorial Foundation 2022(ASEAN)

ASEAN Scholarship Application Documents Filling Guidelines
Principles applicable to all application documents;(1) In principle, all application documents should be written in Japanese(English translation can be attached).
(2) Fill in the forms, provided by the foundation, on your computer, print
it out, and submit it.
(3) Enter the year in the Christian era.
(4) Enter the name, address, university name, graduate school name, etc. in
full.

「自己申告書」“Self-assessment form”;
For each question, fill in as much detail as possible so that you canconvey your motivation and thoughts.

「履歴書」"A curriculum vitae"；(1) 「学 歴」"Educational history": Enter the school you graduated from.
(2) 「職 歴」："Job history": Enter all the work history wherever you stayed.
(3) 「特記事項」："Special notes": Enter any notes you would like the Foundation
to know about, such as religious restrictions.

「身上書」"Personal statement”;(1) 「家族情報」"Family information";① If you have parents, spouse, children, siblings, enter them all.
② If you have relatives other than the above (eg uncle, cousin, etc.)
living in Japan, enter them.
(2)「経済状況」"Your budget situation"；① Those who have stayed in Japan for the past six months or more should
enter the "results", and those who have been in Japan for less than halfa year should enter the "plan". Make sure that the total amount of income
and expenses is the same.

②「その他生活費」Other living expenses；
Enter the total amount of electricity, gas, water, mobile phone,transportation, books, etc.
(3)「他の団体の奨学金へ応募していないことの確認」"Confirmation that you havenot applied for scholarships from other organizations"；
The Foundation does not allow duplicate scholarships from otherorganizations. However, the "Ministry of Education, Culture, Sports,
Science and Technology's Foreign Student Learning Incentive"「文部科学省
外国人留学生学習奨励費」 and "Outstanding Performance Award" by your host
university can be duplicated.

別紙

成績評価係数 計算方法
下記の計算式により小数点第二位まで算出（小数点第三位を四捨五入）した数字を 成績証明書(写)に記入して下さい。
〔成績評価係数の算出方法〕（小数点第三位を四捨五入）
成

績

評

価

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 1）

優

良

可

不可

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 2）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｆ

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 3）

100～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 4）

100～ 90 点

89～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 5）

Ｓ

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｆ

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 6）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｆ

成績評価ポイント

３

３

２

１

０

〔計算式〕
（「評価ポイント３の単位数」×３） +（「評価ポイント２の単位数」×２）+（「評価ポイント１の単位数」×１） +（「評価ポイント０の単位数」×０）
総登録単位数※合格の評価は加算しない。（係数値算出から除外）

－奨学金申請時の心得について－
東北大学 教育・学生支援部 留学生課 国際教育係
2019.02.01

１

申請の前に
・募集要項をよく読み、資格を満たしているか確認してください。応募条件や支給内容だけ
でなく、採用後の義務なども確認してください。
（認定式や交流会などへの出席は必須、財団により定期的な課題提出などもあります）
・申請に必要な書類が手元にあるか、必ず確認してください。特に前課程の成績証明書の不足が多いので注意してください。
・他の財団に大学推薦または直接応募により申請中の場合は、結果が未定でも新たに申請することは出来ません。
（ただし、双方の奨学金が併給可の場合を除きます）
・財団によって選考方法が異なります。面接がある場合はあらかじめ交通費、場所、日時などを確認し、必ず出席できるようにしてください。

２

申請書類について・継続申請の場合も、前回の内容をそのまま流用せず、新たに願書を作成してください。

・消えるボールペン（フリクション）は使用せず、必ず黒のボールペンで記入してください。
（消えるボールペンで書かれた書類は財団に提出できません）
・選考の際、申請書類によってあなたの印象は大きく左右されます。選考者（相手方）が読
みやすいよう、丁寧な記載を心がけてください。
・書き損じた場合は修正液（テープ）や斜線での訂正はせず、新しく書き直しましょう。
・学部・研究科名等は省略せず、正式名称で記入してください。
・記入上の注意や指定には必ず目を通し、それに従って記入してください。
・相手方に失礼のないよう、記入欄の７～８割を目安に記入するようにしてください。
・すべて書き終えたら、記入漏れなどがないか必ず確認して下さい。特に記入することがな
い欄も、「なし（数字なら０）」等と記入して下さい。
※エクセルデータから出力する場合、すべての文字が切れずに枠内に収まっているか確認してください。
３

その他
・応募条件や申請書の書き方など、分からないことがあった場合は所属部局の奨学金担当係に問い合わせてください。個人で財団へ直接問い合わせはしないこと。
・総長特別奨学生や授業料も支給される奨学金に採用された場合など、支給期間中の授業料免除申請が出来ない場合があります。必ずあらかじめ所属部局の奨学金担当係に確認してください。
・大学を通さず直接応募または継続受給の申請等を行う場合は、必ず前もってその旨を所属部局の奨学金担当係に連絡してください。

Tips on Applying for Scholarships
Education and Student Support Department
Student Exchange DivisionInternational Education Section
2019.02.01

1. Before applying-Read the application guidelines carefully to determine whether or not you meet therequirements. Be sure to take note of any obligations for scholarship recipients in addition
to the application requirements and details of the award. (E.g. mandatory attendance atconferral ceremonies and exchange events, submission of periodic assignments to thescholarship organization, etc.)-Make sure you have all the required documents on hand. In particular, many students forget
to submit academic transcripts from their previous curricula.
-If you have applied to other scholarship organizations via either university recommendation
or direct application, you cannot apply for any further scholarships, even if you do not yet
know the results of your other applications. (Except in cases where both scholarships permit
receipt of multiple scholarships at the same time.)-Screening methods vary depending on the organization. If there is an interview, note the travel
expenses, location, date/time etc., and be sure you will be able to attend.
2. Application documents-Do not reuse documents from previous applications, even if you are applying to extend acurrent scholarship. Always prepare new documents.
-Do not use erasable pen (e.g. Frixion); always fill out application forms with a black ballpointpen. (Application documents written in erasable pen cannot be submitted to the scholarshiporganization.)-During the screening process, your application documents will greatly influence theimpression you give. Fill out all forms neatly so that they are easy for the evaluators to read.
-If you make a mistake, do not use corrective tape/fluid or cross out the mistakes. Prepare a
new form instead.
-Do not abbreviate your undergraduate/graduate school's name; enter the full name.
-Be sure to read and follow all notes and instructions on filling out the forms.
-As a matter of courtesy, fill in at least 70-80% of the space provided for each shortanswer/essay question.
-After you have finished, double check your application to make sure that no items are blank.
In particular, enter answers even for items not applicable to you, e.g. "None" (or "0" foramounts) etc.
*If outputting data from Excel, check to make sure all characters fit within the provided
spaces.

3. Other-If you have any questions about the application requirements or how to fill out the forms,
please inquire with the person who handles scholarships for your department. Do not try toindividually contact the scholarship organization.
-Note that recipients of the President Fellowship or other scholarships that pay tuition may not
be able to apply for a tuition exemption for the duration of that scholarship. Be sure to checkwith the person who handles scholarships for your department.
-If you plan to apply for a scholarship directly (without going through the university), or toextend a scholarship, you must contact the person who handles scholarships for yourdepartment and inform them beforehand.

Tips for Scholarship Recipients
Education and Student Support Department
Student Exchange DivisionInternational Education Section
2019.02.01

Congratulations on being selected for a scholarship! As recipients, you are Tohoku University's
representatives to your scholarship organizations. Please be aware of this fact, and behave
responsibly.
1. After you are selected...
-Be sure to make appropriate expressions of gratitude when meeting people from thescholarship organization at the conferral ceremony etc.
-Be sure to contact everyone who helped you with the application, such as advisors who
prepared recommendation letters, to tell them the good news.
-Note that recipients of the President Fellowship or other scholarships that pay tuition may not
be able to apply for a tuition exemption for the duration of that scholarship. Be sure to checkwith the person who handles scholarships for your department before applying.
2. Responsibilities of scholarship students-Please respond to all communications from the scholarship organization promptly.
-When contacting them by email, do not just write about the relevant business. Include agreeting and a brief report of your recent activities.
-Please attend any events, such as conferral ceremonies, exchange activities, training etc.,
held by the scholarship organization. If scheduling conflicts arise, consult with the person
who handles scholarships for your department.
-Scholarship payments may be interrupted if you leave Japan for your studies, take anacademic leave of absence, or have to repeat a year of school. In such cases, be sure to
consult us well in advance.
3. Other-If you have any questions, please inquire with the person who handles scholarships for yourdepartment.
-If you plan to apply for a scholarship directly (without going through the university), or toextend a scholarship, you must contact the person who handles scholarships for yourdepartment and inform them beforehand.
-It is considered extremely rude to withdraw from a scholarship in order to accept a different
organization's scholarship. In some cases, the recipient may be asked to return thescholarship money. It could also cause other applicants' to lose their chance for ascholarship. If you are awarded a scholarship, please keep it until the end of its term.

*2021年10月以降に提出したことがある場合は提出不要です。

私費外国人留学生身上調書
１．身分・名前等
身

分

学部
ＭＣ

年
年

学部研究生
ＤＣ

年

学籍番号

大学院研究生

学科名

指導

研究室

専攻名

教員

ＴＥＬ

氏

名

既婚・未婚
（漢字

生年月日

）
年

月

日生

国 籍

（年齢

才）

東北大学
入学前の
在籍大学

年
在籍身分

東北大学
での移動
(新しい順番に)

月 卒業・修了

在籍期間
年月 ～ 現在

年

月 ～

年

月

年

月 ～

年

月

ユニバーシティ・ハウス青葉山

国際交流会館三条第一会館

住 居

ユニバーシティ・ハウス三条（Ⅱ・Ⅲ）

国際交流会館三条第二会館（○で囲む）

ユニバーシティ・ハウス片平

ユニバーシティ・ハウス長町

国際交流会館東仙台会館
県・市営住宅・民間アパート（住所）２．家族状況 （母国の家族情報を含むこと。）*配偶者が学生の場合、在籍学校名・所属学部研究科・学年を記入する
氏

名

続柄

年齢 同/別居

父
母

*

職業

勤務先または学校名

*This form does not need to be submitted, if you have submitted anytime in October 2021 or thereafter.

Personal Information Form for Privately-Funded International Students
1. Information of yourself
StatusUndergrad. (year:) / Undergrad. research student
Master’s Course (year: ) / Doctoral Course (year:) / Student ID No.
Grad. Research student

Department and Major

Name
Date of birth

Phone

Supervisor(Lab.)(Chinese characters:/month/date

University (school)attended before
Tohoku Univ.

）
/year

(Age:

Enrollment history
in Tohoku Univ.
(in order frommost recent)(circle)Nationality

Date of graduation/completion:
StatusResidence)

Married/Single/month/year

PeriodFrom/month/year topresent

From/month/year

to/month

/year

From

/month/year

to/month/year

University House Katahira

University House Aobayama

University House Sanjo (Ⅱ・Ⅲ)

University House Nagamachi

International House Sanjo 1

International House Sanjo 2

International House Higashi-Sendai
Prefectural/municipal apartment(Address:)

Private apartment(Address:)

2. Family Information (Include family members in your home country)*If your spouse is a student, write the name of the school, and year level.
Name

Relationship Age
FatherMotherCountry of

Occupation and Place of Employment,

Residenceor Name of School Attending