介護予防支援等契約書（以下「利用者」といいます。）と神楽・西神楽 地域包括支援センター（以下「センター」といいます。）は，センターが利用者に対して行う介護予防支援又は第 1 号介護予防支援事業について，次のとおり契約を締結します。
（契約の目的）第１条 センターは，介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い，利用者が可能な限りその居宅において，自立した生活を営むことのできるよう，利用者の心身の状況，その置かれている環境等に応じて，利用者の選択に基づき，利用者の同意の上で適切な介護予防サービス計画又は第 1 号介護予防支援事業に係るケアプラン（以下「介護予防サービス計画等」といいます。
）を作成し，かつ，必要なサービスの提供が確保されるよう指定介護予防サービス事業者又は第 1 号事業に係る指定事業者（以下「指定介護予防サービス事業者等」といいます。
）その他の事業者，関係機関との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
２ センターは，業務の実施に当たって利用者の被保険者証に認定審査会の意見及びサービスの種類の指定についての記載がある場合は，利用者にその趣旨を説明し，理解を得た上で，その内容に沿って介護予防サービス計画等を作成します。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は，令和年月日から利用者の要支援認定の有効期間の満了日又は事業対象者でなくなった日までとします。ただし，契約期間満了日以前に利用者が要支援状態区分の変更の認定を受け，要支援認定有効期間の満了日が更新された場合は，変更後の要支援認定有効期間の満了日までとします。
２ 契約期間満了日の 10 日前までに利用者から要支援認定の更新を行わない旨の申出がない場合において，センターは利用者に対し，更新時点での利用者の要支援状態を確認した上で，契約更新の意思を確認し，本契約と同一内容での更新の意思が確認されたときは，この契約は同一の内容で更新されるものとし，その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が更新された場合は，更新後の契約期間は，更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要支援認定有効期間の満了日又は事業対象者でなくなった日までとします。
（介護予防サービス計画等の作成）
第３条 センターは，当該業務の担当職員を選任し，介護予防サービス計画等の作成を支援します。
２ センターは，担当職員を選任し，又は変更する場合は，利用者の状況とその意向に配慮して行います。
３ 担当職員は，介護予防サービス計画等の作成に当たり，次の各号に定める事項を遵守します。
(1) 利用者の居宅を訪問し，利用者及び利用者の家族に面接し，利用者の生活機能や健康状態，置かれている環境等を把握した上で，利用者の日常生活の状況を把握し，利用者及び利用者の家族の意欲及び意向を踏まえて，介護予防の効果を最大限に発揮し，利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題の把握に努めること。
(2) 当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容，利用料の情報を，特定の事業者のみを有利に扱うことなく，適正に提供し，利用者にサービスの選択を求めること。
(3) 利用者が目標とする生活，専門的観点からの目標と具体策，利用者及び利用者の家族の意向を踏まえた具体的な目標，その目標を達成するための支援の留意点，利用者及び指定介護予防サービス事業者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防サービス計画等の原案を作成すること。
(4) 原案に位置付けた指定介護予防サービス等について，保険給付の対象となるかどうかを区分した上で，サービスの種類，内容，利用料等について利用者又は利用者の家族に対し説明し，文書により利用者の同意を受けること。

(5) 利用者が，医療サービスの利用を希望している場合には，主治医等の意見を求め，その指示がある場合には，これに従うこと。
(6) その他利用者及び利用者の家族の希望をできる限り尊重すること。
（サービス担当者会議の開催）
第４条 担当職員は，次に掲げる場合においては，原則として，サービス担当者会議（担当職員が介護予防サービス計画等の作成のために介護予防サービス計画等の原案に位置付けた指定介護予防サービス等の担当者（以下「担当者」といいます。
）を招集して行う会議をいいます。以下同じ。）の開催により，利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに，当該介護予防サービス計画等の原案の内容又は変更の必要性について，担当者から専門的な見地からの意見を求めるものとします。ただし，やむを得ない理由がある場合については，担当者に対する照会等により意見を求めるものとします。
(1) 介護予防サービス計画等を新規に作成（更新，変更等による再作成を含みます。）をする場合(2) 利用者が要支援更新認定を受けた場合(3) 利用者が要支援状態区分の変更の認定を受けた場合(4) 事業対象者である利用者が要支援認定を受けた場合(5) 要支援認定者である利用者が事業対象者となった場合（介護予防サービス計画等作成後の援助）
第５条 担当職員は，介護予防サービス計画等の作成後においても，利用者及び利用者家族と継続的に連絡をとり，利用者の実情を常に把握するように努めます。
２ 担当職員は，指定介護予防サービス事業者等に対して，介護予防サービス計画等に基づき，指定介護予防サービス事業者等が作成すべき個別サービス計画の作成を指導するとともに，サービスの実施状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも１月に１回，聴取します。
３ 担当職員は，介護予防サービス計画等の作成後，介護予防サービス計画等の実施状況の把握を行い，必要に応じて介護予防サービスの計画等の変更，指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
４ 担当職員は，利用者が介護予防サービス計画等の変更を希望する場合は，再評価を行い，介護予防サービス計画等の変更，要支援状態区分の変更申請，関係事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
５ 担当職員は，第３項に規定する実施状況の把握（以下「モニタリング」といいます。）に当たっては，利用者及び利用者の家族，指定介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし，特段の事情のない限り，次に定めるところにより行います。
(1) 少なくとも，サービスの評価期間が終了する月及びサービスの提供を開始する月の翌月から起算
して３月に１回並びに利用者の状況に著しい変化があったときは，利用者の居宅を訪問し，利用者と面接します。
(2) 利用者の居宅を訪問しない月においては，可能な限り，第 1 号通所事業に係る指定事業所又は指定介護予防通所リハビリテーション事業所を訪問する等の方法により利用者と面接するように努めるとともに，面接ができない場合にあっては，電話等により利用者への連絡を実施します。
(3) 少なくとも１月に１回，モニタリングを行い，その結果を記録します。
６ 担当職員は，モニタリングの結果及び第２項に規定する指定介護予防サービス事業者等からのサービスの実施状況や利用者の状態等に関する報告に基づき，給付管理票を作成し提出するなどの給付管理業務を行うとともに，関係機関との連絡調整を行います。
７ 担当職員は，適切なサービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても，利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入所又は医療機関への入院を希望する場合には，利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い，介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
８ 担当職員は，利用者が要介護認定を受けた場合には，利用者に対し必要な情報を提供します。

（苦情対応）第６条 センターは，自ら提供したサービス又は自らが介護予防サービス計画等に係るケアプランに位置付けた指定介護予防サービス等に対する利用者及び利用者の家族からの苦情に迅速かつ適切な対応を行います。
（費用）
第７条 センターのサービス提供に係る費用については，原則，センターが介護予防サービス計画費等として北海道国民健康保険団体連合会に請求を行い，同連合会から支払を受けます。ただし，利用者が介護保険料を滞納し，保険給付の制限等を受けている場合は，重要事項説明書に記載した額を利用料として，利用者に請求します。
（契約の満了）
第８条 次の各号のいずれかに該当する場合には，この契約は満了します。
(1) 利用者が死亡したとき。
(2) 次条の規定に基づき，利用者から解除の意思表示がなされ，予告期間が満了したとき。
(3) 第 10 条の規定に基づき，センターから契約の解除の意思表示がなされ，予告期間が満了したとき。
(4) 利用者が介護保険施設等へ入所・入院したとき。
(5) 利用者が要介護認定を受けたとき。
(6) 要支援認定者である利用者が要介護認定の更新申請等において自立（非該当）と判定され，事業対象者の基準に該当しなかったとき。
(7) 事業対象者である利用者が，事業対象者の基準に該当しなくなったとき。
（利用者の解除権）
第９条 利用者は，センターに対し，いつでもこの契約の解除を申し入れることができます。この場合は，10 日以上の予告期間をもって届け出るものとし，予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は，センターが次の各号のいずれかに該当する場合は，直ちに契約を解除することができます。
(1) センターが正当な理由なく，介護保険法等関係法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠ったとき。
(2) センターが守秘義務に違反したとき。
（センターの解除権）
第 10 条 センターは，利用者の非協力など利用者及びセンター間の信頼関係を損壊する行為をなし，改善の見込みがないため，この契約の目的を達することが不可能となったときは，10 日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。
（損害賠償）
第 11 条 センターは，利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は，速やかに利用者の家族，旭川市等に連絡を行うとともに，必要な措置をとります。
２ センターは，利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は，速やかに損害賠償を行います。ただし，その損害のうち，利用者又は利用者の家族の責に帰すべき事由により生じたものについては，この限りでありません。
（秘密保持）
第 12 条 センター及び担当職員その他のセンターの従業者は，正当な理由がない限り，その業務上知り得た利用者又は利用者の家族に関する秘密を漏らしません。
２ センターは，担当職員その他のセンターの従業者が退職後，在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３

センターは，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ていなければ，その個人情報を用いることができません。

（記録の整備，閲覧）
第 13 条 センターは，利用者に対するサービスの提供に関して作成した記録を整備し，その完結の日から２年間保存します。
２ センターは，利用者又は利用者の家族に対し，いつでも保管する利用者に関する記録の閲覧又は謄写に応じます。ただし，謄写の実費を請求することがあります。
（介護予防支援等の委託）
第 14 条 センターは，利用者の意向を踏まえ，本契約に係る業務を指定居宅介護支援事業者に委託することができます。
（協議）
第 15 条 本契約に定めのない事項については，介護保険法等関係法令の定めるところを尊重し，利用者とセンターの協議により定めます。
上記のとおり，介護予防支援又は第 1 号介護予防支援事業の契約を締結します。
年月

（利用者）
私は，この契約書に基づく介護予防支援又は第 1 号介護予防支援事業の利用を申し込みます。
住所

お名前
電印

話

（署名代行者）
住 所
お名前
電印

話
（地域包括支援センター）
私は，地域包括支援センターとして，利用者の申込みを承諾します。

地域包括支援センターの名称
神楽・西神楽 地域包括支援センター
住所

旭川市緑が丘東 3 条 1 丁目 緑が丘地域活動センター内

職氏名

管理者

電

0166-66-5351

話

今井ＦＡＸ

敦印
0166-66-5352

日