抗がん剤適正使用のための疑義照会強化等の運用を開始
岐阜市薬薬連携連絡会
岐阜市薬薬連携連絡会では、より薬薬連携を推進するため「抗がん剤適正使用のための疑義照会強化等の運用」を開始しました。これは、抗がん剤は、その重篤な副作用回避のため投与量等に注意が必要な薬剤でり、また、最近では外来での多様な化学療法（レジメン）の実施により、処方医と薬剤師による用法用量のダブルチェック、院内投与薬剤と院外処方薬、OTC、サプリメントとの相互作用の確認、投与後の早期副作用防止や発見、支持療法提案、メンタルサポートなどなど、我々薬剤師が対応しなければならない項目・内容が増えてきました。さらに、平成 12 年千葉地裁が疑義照会をせずそのまま調剤を行った薬剤師に対して過失があったと判断を下し、処方薬の調剤に関して処方せんどおりに調剤しても薬剤師の職能(疑義照会の実施の有無)を問われる時代となってきています。
そこで、投与量や投与スケジュールのチェックが必要であり、継続して確実に服用する事により生存率が上がる事が分かっており、かつ流通量が多い内服抗がん剤として、まず、TS-1 に関して組織的に疑義照会に取り組むこととしました。
いずれは他の抗がん剤に範囲を拡大する、外来化学療法注射剤の内容を病院側から提供される体制を構築する等より安全な体制を徐々に作り上げと思っていますので、主旨をご理解のうえ積極的に対応していただきますようお願いします。
なお、岐阜市薬薬連携連絡会編「薬薬連携の手引き」はこれらの運用を「5 取り組み」として盛り込み改訂(平成 22 年 12 月版)しました。ご確認願います。

薬薬連携の手引き

平成 22 年 12 月版

岐阜市薬薬連携連絡会
1.はじめに入退院の場面、他施設受診の場面での情報伝達不備により患者に影響を与える医療事故があとをたたない。それらは医薬品の規格が正しく伝達されないことや、服用方法が正しく伝達されなかったことなどが主な原因であり、平成 16 年 10 月に発生したリウマトレックスの過剰投与による患者死亡事故などのように入退院時の情報伝達不備により不幸にして患者を死に至らしめることもある。この例でも医師に共同して病院薬剤師と薬局薬剤師が十分連携し、互いの職能を発揮していれば、事故は防止できた可能性が高かったと考えられている。
こうした中、平成 19 年 3 月の医療法等の一部改正では「他施設(病院等、薬局等)との連携に関する事項」が明文化された。そこで、岐阜県薬剤師会では、全県下での均質な薬薬連携実施に取り組むため、まず岐阜地区・下呂地区で薬薬連携のモデル事業を実施し、今回、県薬、病薬双方から委員を選出した薬薬連携ワーキンググループを立ち上げ、平成 22 年度末までに県下全支部で薬薬連携が手がけられる体勢を整備した。
このような状況下で岐阜地区では、薬薬連携立ち上げ準備会を経て「岐阜市薬薬連携連絡会」が正式に発足し、具体的な運用などの協議を重ね平成 22 年 2 月から岐阜大学医学部附属病院、岐阜県総合医療センター、岐阜市民病院との間で薬薬連携の運用を開始することとなった。今後はこれを契機に順次対象病院を拡大していく予定である。
薬薬連携は、我々薬剤師の職能を国民にアピールする絶好のチャンスである。この「薬薬連携の手引き」に沿って、ご協力をよろしくお願いします。
2.薬薬連携のイメージ◎薬薬連携とは薬剤師は、安全な薬物療法が行われるように患者さんへの服薬説明の他に、患者さんの個々のお薬の記録、アレルギー歴、副作用の記録などお薬と患者さんに関する記録(薬歴)を作り対応している。院外処方箋の普及によりこれらの業務は、外来通院時は保険薬剤師(かかりつけ薬局)が受け持ち、入院時は病院薬剤師が受け持っています。
「薬薬連携とは、街の薬局の薬剤師(保険薬剤師)と病院薬剤師が患者さんのお薬に関する副作用、使用状況などの連絡を取り合い、外来入院を問わずお薬での治療が安全に行なわれるようサポートする体制のことです。」ただし、すべての患者さんに院外処方箋が発行される訳ではないので、院外処方箋を発行されない医療機関(医療提供施設)の患者さんについては、担当医と担当薬剤師が連携することになります(病診連携)。

◎具体的には薬薬連携の情報伝達ツールには、「お薬手帳」と「施設間情報連絡書」を使用しています。お薬手帳には、受診毎の処方、検査値などを時系列で記録しますので過去の状況を調べることができます。ただ、お薬手帳は紙面が小さいのでメモ書き程度で詳細については書ききれません。それを補うのが「施設間情報連絡書」で、次に受診する医療機関関係者に伝えたいことがある時に使用します。これらは通常は患者さんに持たせて運用していますが、急ぐ場合は患者さんの同意の下でその内容を FAX 送信することもあります。
◎全国的に先進薬薬連携は、まだ、ほんの限られた地域・場面でしか実施されていないのが現状であり、岐阜県の様に組織的に推進している所はなく、全国から注目されています。情報伝
達不備によるお薬の医療事故を未然に防ぐ最大の武器は、病院薬剤師・薬局薬剤師双方の意思疎通であり、さらに、ドクターとの意思疎通です。何らかの機会を通じて双方の意思疎通が図られることが大切であり、人となりを知っている人からの情報提供か、見ず知らずの人からの情報提供かでは、提供された情報に対する理解にも差が出るものと思われる。また、日頃から懇意にしていることで、お互いに気兼ねなく相談や問い合わせ、情報提供を行うことができる。こうした体制の構築が医療安全のために早急に必要でありご協力をよろしくお願いします。
3.心がけること
薬薬連携は、病院薬剤師・薬局薬剤師双方の意思疎通…言い換えれば、薬の専門家同士のコミュニケーション・Give & Take が原点となります。そのためには次の三点を心がけることが大切です。
◎迅速な対応相手の薬剤師から情報の提供依頼がある時は困っている時と考えて、可能な限り早く該当する情報を提供するように心がける。
◎コミュニケーションの確立
情報提供を受けた際には、必ず直接提供してくれた薬剤師に答礼の電話をする。何か言葉を交わすことで、共通の患者さんを見守っているという認識が生まれると共に、薬剤師同士のつながりとなります。
◎確実な記録情報をやりとりした際には、その都度記録を付ける。今後の薬薬連携の進展のためには運用状況の把握と改善が不可欠で、そのために確実な記録が必須である。

4 各論
4-1 薬薬連携に利用されるツール
患者様の薬剤服用歴、服薬状況などを時系列に記載した「お薬手帳」と病院薬剤師が入院中の患者の投薬内容、服薬状況、特殊な調剤がなされた場合の調剤方法など「お薬手帳」に書ききれない内容を記載して退院時に患者様にお渡しする「薬剤適正使用のための施設間情報連絡書」(以下「施設間情報連絡書」)があります。「施設間情報連絡書」はそれ以外の問い合わせの際にも用います。岐阜県で使用する「施設間情報連絡書」は、日本薬剤師会の様式を使用します。書き方は、「連絡書の記載要領」を参考にしてください。
⇒資料「施設間情報連絡書」

岐阜県薬剤師会ホームページ⇒会員情報⇒薬薬連携で入手できます。
4-2 薬薬連携の場面と運用主に入院、退院の時の連携が大切です。
4-2-1 入院の際の運用

医薬品等の安全使用を推進するためには、入院前に処方されていたお薬の内容が必要になります。入院時の医師の紹介状、患者持参薬でお薬の内容を確認する方法もあります
が、これらは意外と不正確なこともあり鵜呑みにする訳にはいきません。やはり薬の専門家である薬剤師の記録(かかりつけ薬局の薬歴)が第一となりますので、病院薬剤師から提供の依頼がありましたらご協力をお願いします。
【具体的運用】①病院薬剤師は患者の同意を取得した後、「施設間情報連絡書」を該当薬局に FAX 送信
し該当患者の入院を知らせると共にその患者の薬歴の提供を依頼する。
例「施設間情報連絡書のその他特記事項の欄」に「この患者さんが入院されましたので、情報提供をお願いします」と記載する。
②依頼した病院薬剤師は、薬薬連携情報交換記録用紙(病院用)に記録を残す。⇒4-3 記録
参照③依頼された薬局薬剤師は、該当患者の薬歴を送信された「施設間情報連絡書」にある宛先に FAX 送信する。この場合薬歴の様式は、「施設間情報連絡書」以外でも構わない。
④発行した薬局薬剤師は、薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)に記録を残す。⇒4-3 記録参照

⑤受領した病院薬剤師は、受領した旨、送信した薬局薬剤師に電話する。
⑥受領した病院薬剤師は、薬薬連携情報交換記録用紙(病院用)に記録を残す。⇒4-3 記録参照

4-2-2 退院の際の運用
入院を経るとお薬の内容が変化し易い。病院薬剤師は次に受診する医師、薬剤師に伝えたい事柄がある時にお薬手帳、またはお薬手帳に書ききれない内容の場合は、「施設間情報連絡書」を活用し伝達する。
【具体的運用】①病院薬剤師は患者の同意を取得した後、「お薬手帳」または「施設間情報連絡書」に伝達したい内容を記載し作成する。「施設間情報連絡書」は、すべての項目を記載する必要はなく、必要と考えられる内容のみの記載で、極端なことを言えば「連絡をください」だけでも構わない。
②作成した「施設間情報連絡書」は、封書に入れて封印しないまま患者さんに渡し、これから行く施設(薬局)の薬剤師に直接手渡すよう説明する。ただし、院外処方箋を発行していない医院などを受診している患者さんには、医師に直接手渡すよう説明する。
③発行した病院薬剤師は、薬薬連携情報交換記録用紙(病院用)に記録を残す。⇒4-3 記録参照
④受領した薬局薬剤師は、「施設間情報連絡書」に記載のある発行した病院薬剤師に電話し受領した旨伝える。この時疑問点などあれば質問する。
⑤受領した薬局薬剤師は、薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)に記録を残す。特に、有用であった内容を詳細に記録すること。⇒4-3 記録参照

4-3 記録地域薬薬連携連絡会立ち上げ・運用の指針(岐阜県薬剤師会分業対策委員会)によれば、地域薬薬連携連絡会は、薬薬連携の運用状況の把握と改良を行う役目を担っている。
薬薬連携の運用状況を把握することは、薬薬連携を定着させるために必要である。運用状況の把握には、「情報連絡書記録用紙」を用い、情報連絡書を発行した際、受領した際に双方ともこれに記録する。この記録内容は、運用の実績並びに改良に活用するため定期的にまとめられる。
4-3-1 記録用紙
薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)と薬薬連携情報交換記録用紙(病院用)がある。
⇒資料「薬薬連携情報交換記録用紙」

4-3-2 保険薬局側での運用①情報連絡書を発行した際、受領した際に薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)に記録する。
・発行した際の記載⇒患者情報、発行情報、受領情報の受領施設名と受領連絡の日付・受領した際の記載⇒患者情報、発行情報、受領情報と備考に有用な事項を記載する②毎月のレセプト提出時に「前月の記録分(前月分が判る記録用紙のコピーでも可)」と「該当する前月分の情報提供連絡書のコピー」を岐阜市薬剤師会事務局担当者に提出する。
③担当者は、薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)Excel ファイルに内容を入力し薬局側のデータを作成する。

4-3-3 病院側での運用①情報連絡書を発行した際、受領した際に薬薬連携情報交換記録用紙(薬局用)に記録する。
・発行した際の記載⇒患者情報、発行情報、受領情報の受領施設名と受領連絡の日付・受領した際の記載⇒患者情報、発行情報、受領情報と備考に有用な事項を記載する②各病院で毎月の状況を薬薬連携情報交換記録用紙(病院用)Excel ファイルに内容を入力し病院毎のデータを作成する。

4-4 運用の評価
保険薬局側で集約されたデータを病院毎に振り分け、該当する前月分の情報提供連絡書のコピーと添えて各病院に送る。各病院では、データの照合と解析を行う。そして、運用状況の内容を、薬薬連携連絡会で報告・検討する。

5 取り組み
5-1 抗がん剤
平成 12 年千葉地裁が疑義照会をせずそのまま調剤を行った薬剤師に対して過失があったと判断した。処方薬の調剤に関して処方せんどおりに調剤しても薬剤師の職能(疑義照会)を問われる時代となっている。
抗がん剤は、その作用が強くより慎重な調剤を要求される薬剤である。また、最近では外来にて化学療法が実施されることも多くなり、病院で投与された薬剤と処方薬との相互作用の確認、投与後の副作用確認、支持療法など我々薬剤師に要求される業務内容が刻々拡大し変化してきている。そこで、①抗がん剤(ティーエスワン；TS-1)処方についての疑義照会の強化と②病院側からの抗がん剤注射剤投与情報の提供の取り組みを行うこととした。
5-1-1 抗がん剤(ティーエスワン；TS-1)処方の疑義照会の強化
5-1-1-1「ティーエスワン」に関する質問票…初回来局時
ティーエスワンの処方については、初回来局時次の①の質問票を用いて患者さんの治療状況の把握、臨床検査、腎機能、患者基本情報の把握を行う。
①「ティーエスワン」に関する質問

⇒

資料参照

5-1-1-2 TS-1 適正使用のためのチェックリスト…毎回
ティーエスワンの処方については、毎回次の②のチェックシートを用いて TS-1 適正使用のための確認を行う。
② TS-1 適正使用のためのチェックリスト

⇒

資料参照

※チェックリストへは患者さんのイニシャルを記載してください。
5-1-1-3

質問票とチェックリストの入手

これら①質問票、②チェックリストは卸経由で大鵬薬品へ請求してください。無償で提供されます。
5-1-1-4 記入後の「適正使用のためのチェックリスト」の報告
随時岐阜市薬剤師会事務局まで、ＦＡＸにて送付して下さい。
岐阜市薬剤師会事務局

ＦＡＸ

０５８－２４５－６５５０

資料
5-1-1-1「ティーエスワン」に関する質問票…初回来局時

患者さん用「ティーエスワン」に関する質問
お手数をおかけしますが、下記質問についてお答え下さい。
～該当する（ ）に○をお付け下さい～① 本日処方されている「ティ－エスワン」を飲まれるのは初めてですか？
（お薬について（）初めて →いまのご病気に対して、以前使われていたお薬はありますか？
（）ある →お薬名がわかればお書き下さい。

（）ない（）わからない）初めてではない →「ティーエスワン」を最後に飲まれたのはいつ頃ですか？
月日頃「ティーエスワン」の「服用のてびき」「服薬記録」はお持ちですか？
（）持っている（）持っていない→受付にご呈示ください。

② 現在、注射薬による治療はされていますか？
（）受けている → 最近受けたのはいつ頃ですか月

お薬名がわかればお書き下さい。
（）受けていない③ 臨床検査（血液検査・尿検査）の結果はご存知（お持ち）ですか？

おからだの状態（）知っている（持っている）（）知らない（持っていない）④ 現在の腎臓の働きはいかがですか？
（）問題ない（）少し悪い又は悪い（）わからない■お名前：■生年月日：大・昭・平■身長cm

年■体重月日（kg歳）日頃5-1-1-2

TS-1 適正使用のためのチェックリスト…毎回－保険薬局用
平成年月日

TS-1適正使用のためのチェックシート（チェック時は『患者さん用質問』の回答もご参照ください）■：店舗名■：患者イニシャル■生年月：大・昭・平

年

月（歳）

□ 1. 投与期間／休薬期間（→裏面の注１を参照）
連続投与期間は28日間(4週間）以内ですか？ 休薬期間は十分ですか？

□ （1）今回TS-1の処方が初めての方：連続して28日間以内か確認□ 28日間以内□28日間を超えている →疑義照会 □□実施（変更: ☐あり

☐なし）

非実施

□ （2）今回TS-1の処方が初めてでない方
・前回の最終投与から7日間以上（基本は14日間）の休薬期間があるか確認□ ある□ ない→疑義照会

・前回と合わせて連続して28日間以内の処方か確認□ 28日間以内□ 28日間を超えている→疑義照会□ 実施 （変更: ☐あり ☐なし）

□ 実施 （変更: ☐あり ☐なし）

□ 非実施

□ 非実施

投与スケジュール（1クール）： （（日）週）（）日間投与（）日間休薬□ 2. 併用禁忌薬
フッ化ピリミジン系の抗がん剤や抗真菌剤の使用歴はありませんか？
□ 使用歴がない□ 不明□ 使用歴がある
・いつ頃使用していましたか？
□ 1週間以上使用していない□ 中止後1週間経っていない →疑義照会□ 現在使用している →疑義照会
疑義照会☐実施（変更： ☐あり ☐なし）
☐非実施

・自宅に使用していた薬が残っていませんか？
□ ない□ ある →残薬を服用しないようご指導下さい。

下記の薬剤（併用療法）との併用により、重篤な血液障害等の副作用が発現するおそれがあります。
商品名（療法）（抗がん剤）5-Fu、フトラフール、ユーエフティ、フルツロン、ゼローダ、ユーエフティ/ユーゼル（ロイコボリン）療法など（抗真菌剤）アンコチル□ 3. 併用注意薬□ （1）ワルファリン製剤は併用されていません□ （2）フェニトイン製剤は併用されていませんか？

□ 併用なし□ 不明□ 併 用あ り →ワ ルフ ァリ ンの 作 用 が 増 強さ

□ 併用なし□ 不明□ 併用あり →フェニトインの作用が増強され、出血しやすくなる旨を説明し、もしその症状中毒症状（嘔気・嘔吐、眼振、運動障害等）が発現することがある旨を説明し、もしその症状が発現した場合はTS-1の服用を中止し、主治が発現した場合はTS-1の服用を中止し、主治医に連絡するようご指導下さい。

医に連絡するようご指導下さい。
商品名

ワ－ファリン錠、ワルファリンK細粒・錠
ワルファリンカリウム錠、アレファリン錠など

フェニトイン散、アレビアチン散・錠商品名 ヒダントール散・錠など□ 4. 投与量の決定（→裏面の注２を参照）
１回投与量は初回基準量（体表面積により設定されている量）を超えていませんか？
□ 超えていない（初回基準量またはそれ以下）□ 超えている →疑義照会☐ 実施（変更：☐あり□ 非実施

患者さんの腎機能は？
□ 腎機能障害なし

CCr推定値□ 腎機能障害あり → 検査値（血清クレアチニン値）が分かる場合
mL/minはCCrに応じた投与量調節を必ず確認して下さい。

初回基準量：mg/回（1日2回）

CCrにより調節

投与開始量：mg/回（1日2回）□ 5. お薬手帳内容の確認
・お薬手帳を持参されていましたか？

☐持参されていた☐持参されていなかった・お薬手帳を持参されていた場合、必要な情報が記載されていましたか？
記載されていた場合、（☐身長☐されていた☐体重 ☐クレアチニン ☐副作用発現状況☐されていなかった☐レジメン情報 ☐全て）が記載されていた☐なし