JAPA E-Journal

航空安全情報自発報告制度は、わが国では（公財）航空輸送技術研究センターが VOICES を運営していますが、航空大国の米国では NASA が ASRS を運営し、毎月 CALLBACK を発行しています。この E-Journal は JAPAの運航技術委員会が注釈や補足説明を付加して CALLBACK の邦訳を紹介するものです。

～ 航空における生理的要因 ～今月の Callback は、生理的要因が関与した事例を取り上げ、ASRS に寄せられたヒューマン・ファクターズ（HFs、人的要因）が関連した報告を紹介します。「航空生理学は、乗員乗客の身体的および心的要因が飛行に及ぼす影響を扱う」と定義されています。注１ その影響は明白なことも、また、判然としないこともありますが、何れも好ましくない事象が殆どです。低酸素血症、減圧症、空間識失調などの影響はよく知られていますが、緊張、騒音、体調などはあまり知られていません。
人間的見地からは、飛行環境の下で生ずる脅威的あるいは不自然な環境に身体が適応しきれないときに生理的要因が現れます。気圧の変化、寒暖の変動、三次元の激しい動き、３軸周りの回転などが生理的事象の主な要因となります。
注１

航空機のシステムは、飛行における過酷な環境を和らげるように設計されています。しかし、そのシステムによって保たれている安全は、システムが故障すると飛行環境に元来内在する脅威が乗客や乗員に襲い掛かることになります。
更に、故障したシステム自体が搭乗者に危害を与える可能性もあります。また、生理的要因が、混乱、注意散漫、疲労、状況認識といった他のヒューマン・ファクターズに影響を及ぼすこともあります。
今月は、生理的要因が多大な影響を及ぼした報告事例を取り上げます。記述されている身体的および心的要因の影響、それらがどれほど航空業務に影響を及ぼす可能性があったか、また、どのような対処策があり得たかに注目してください。

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Part 91（自家用運航） - 空間識失調の程度
この PA-28 単発飛行機の自家用パイロットは、感覚的錯覚に陥った際に、空間識失調と闘うための貴重な識見を会得した。
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■ 昨日の天候は、時折 5,000 フィートから 6,000 フィートの雲に覆われ、視界は 10 マイルという難しいコンディションだった。私は IFR のフライトプランで飛行していたが、高度 9,000 フィートまで上昇すると、アイシングの問題が発生し、指示された高度を維持するのが難しくなってきた。私は雲を回避するために 200 フィートから 300 フィート逸脱した。山に近づき、厚い雲に接近する前に......ATC は 9,000 フィートを維持するよう要請してきた。雲に入ったとき、私は自分の機体が 40 度ほどの異常姿勢になり、対気速度がイエローゾーン（訳者注：機体に過大な荷重を掛けずに、慎重に飛行しなければならない速度の範囲）に近づいていることに気づいた。ヘディングも 40 度ほど逸脱していた。ATC の旋回指示にもかかわらず、私は機体のコントロールを維持するのに必死であることを伝えた。私は 30 秒以内に視界を回復し、管制官は現在の方位を維持するよう指示してきた。姿勢と方向の感覚を失った状態で、コース上に留まることを心配したが、最終的には私は方位を修正した。 燃料を心配した私は、予定より早く降下した
この経験を振り返り、私は実際の IMC を飛行する自分の技量と対処能力に失望した。改善の必要性を認識し、困難な状況でのスキルと自信を高めるために、インストラクターとさらに IFR の練習をする予定である。

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Part 91（自家用運航） - 予防策の必要性
C172 単発機のフライト・インストラクターが、ナビゲーション、訓練、依存性、空間識失調について、航空における適切な観察と対処の基本を簡潔に述べている。

■ パイロットとして飛行していた私は、姿勢と方向の感覚を失い、400 フィート降下することになってしまった。GPS ナビゲーションが使えなくなったことで、状況はさらに悪化し、私は状況認識を取り戻すために 360 度旋回を 3 回繰り返した。この出来事は、空間識失調に対する徹底的な飛行訓練の必要性と、信頼できるナビゲーション・システムの重要な役割を強調するものであった。また、飛行中の不測の事態を乗り切るための継続的なスキル向上の必要性を痛感させるものであった。

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Part 91（自家用運航） - 典型的な低酸素症
このスーパーキングエア双発機の乗員は、システムの故障状況を記録し、それに続く低酸素症について詳しく説明している。
機長レポートより■ 私たちは ZZZ 飛行場で整備を終えた飛行機を受け取った。機体は定例検査のために入っていたもので、その他、ランディングギアのオーバーホールを含む様々な整備項目も実施されていた。飛行開始から約 15 分後、FL230 を通過して FL240 に達したとき、マスターコーションパネルに “R BLEED FAIL” ライトが点灯しているのに気づいた。メーカーのエマージェンシー・メモリーアイテム・チェックリストに従い、私はブリード・エアー・パネルに手を伸ばし、右のブリ2

ード・エアーをオフの位置に切り替えた。この時点で、私はメーカーの緊急時チェックリストに手を伸ばし、状況と、取るべき行動を確認した。私たちは出発空港に戻る必要があり、より低い高度まで降下する必要があることを ATC センターに伝えた。センターから緊急事態かどうか尋ねられたので、私は「現時点では緊急事態ではない」と答えた。左旋回
で ZZZ に戻り、17,000 フィートまで降下するよう指示された。旋回中に “L BLEED FAIL” ライトが点灯した......アドレナリンとストレスのレベルが急激に上昇した。双方のブリード・エアーの故障は信じられないほど稀な出来事であり、最終的には機内の与圧が失われることを意味するからだ。私の心の中の葛藤は、「緊急時のチェックリストに従って、これが単なる表示上の問題かどうかわからないまま、もう一方のブリードエア・スイッチを切るべきか、それとも、さらなる複合不具合の可能性や他のシステムを危険にさらす危険を冒してまでオンにしたままにしておくべきか」というものだった。チェックリストには、コーションライトが点灯したシステムをオフにするように指示されているが、双方の故障の場合にどうするかは書かれていない。両方のシステムをオフにすると、機内はすぐに加圧が失われたように感じられた。
私たち 2 人はすぐに低酸素症の強烈な影響を感じ、この影響を少しでも和らげるために...乗員用の酸素マスクを使い始めた。効果が安定する安全な高度に達するまで、私たちは緊急降下を続けた。私たちは [優先権を要求] しようとしたが、酸素マスクのマイクロフォンにトラブルがあった。マスクを着用したとき、マイクのスイッチは “OXY” 位置になっていた。減圧の影響が減ったと感じたのでマスクを外した。この時点で、ZZZ に戻るために誰でもよいから連絡を取ろうとして、ヘッドセットを着用してタワーの周波数に切り替えた。タワーは私たちに、アプローチ周波数に切り替え、ZZZ への ILS の許可を得るよう指示した。許可が下りると、私たちは無事に着陸した。

副操縦士のレポートより■ 指先のしびれ、過呼吸、信じられないほど遅い反応時間、基本的な運動能力の欠如、視覚障害、そして更に...といった症状は、酸素欠乏によるグレイアウトの始まりだった。やがて、酸素マスクと安全高度がその影響による症状を軽減し、体が安定した状態に戻るのを感じるようになった。

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Part 121（定期航空運送事業） - かなりの体調不良
ある B737NG の機長が、重大な生理学的症状を引き起こす問題に直面した。幸いなことに、影響を受けた者は少数で、問題は早く解決したがもっと深刻な結果になっていたかもしれない。
■ 私たちのフライトは客室乗務員が搭乗していないフェリー便だった。滑走路で待機中、ガスが抜けるような大きな音がした。ATC に対して機体に問題があり、離陸をキャンセルする必要があることを伝えた。ATC は滑走路からの退出を指示した。私は滑走路を出て、パーキングブレーキをセットした。何が起こっているのか調べると、フライトデッキのハロン消火器のガスがデッキ内に放出されていることがわかった。私たちは消火器を取り外してガスの放出を止めようとした。しかし止められないので、消火器をファーストクラスの座席に移動させた。この間、約 5 分間、私たちはハロンガスを吸ってしまっていた。ATC にゲートに戻る必要があること要求しゲートに着くと、整備士は消火器のハンドルとボトルのネック部分からガスが漏れているのを発見した。私たちは頭痛とふらつきを感じ、近くの診療所に行った。
会社の医師に診察を受け、最低 48 時間はフライトのスケジュールから外すように忠告された。私は会社の医師に再検査を受け、職場復帰して良いかどうか判断するつもりだ。健康への影響は大きかった。

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Part 121（定期航空運送事業） - 有害なノイズ
B737 MAX の機長は、IMC で夜間に注意力を低下させる危険な生理的影響を特定した。解決策が提案され、問題解消のための提言がなされた。
■ 進入降下中 ZZZZZ への直行が許可され、11,000 フィートでそこを横切った後、ZZZ [空港] を出発した頃から気になっていた高域ノイズに見舞われた。高域ノイズが気になっていたうえ、通過高度制限のクリアランスの発出が遅かったため、私たちは少し高めにフィックスを通過してしまった。翌日、整備部門に連絡してノイズの原因を調べてもらった。B7３7 MAX の地上作業員用のヘッドフォン・プラグに安全上の問題があるようだった。外部ジャックの位置が高いため、一部の地上作業員はノーズギアのアクセスを使っている。プラグの根元付近を掴んでコードを引き抜くのではな
く、数フィート離れたところからコードを引っ張るため、プラグの先端がアクセスの中で折れてしまう。これにより雑音源が蓄積され、最終的には高音になる。このため、乗務員はノイズの大きさに気を取られ、乗務員や管制官との意思疎通が困難になる。この航空機の不具合は、高域音のために生理的な注意散漫を引き起こした。プラグの取り外し方法と安全上の問題の可能性について、地上作業員へ情報提供をしてもらいたい。
訳者補足：

737 MAX では、地上作業員が操縦室と連絡をとるためのインターフォンのプラグ差込口が機首側面とノーズギアの二カ所にあるようである。原英文では明確には分からないが、胴体側面にある External Power Receptacle 内のインターフォンジャック位置がやや高いので、代替として Nose Gear に付属しているジャックを使用する地上作業員がいて、プラグを外す時に数フィート離れたところからケーブルを引っ張って取り外すので、プラグの先端がアクセス内に残ってしまい、それがオーディオシステムに高音のノイズを発生させ、ATC との通話に障害を及ぼしていたものと推測される。（下図は 737 MAX とは限らない）

胴体前方右側面 ↑→Nose Gear のどこかにインターフォンのジャックがあるのか？↑...........................................................................................................................................................
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1. Introduction to Aviation Physiology, FAA Civil Aerospace Medical Institute, Mike Monroney AeronauticalCenter, Oklahoma City, OK 73125,
https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/2022-11/Intro_Aviation_Physiology.pdf

令和 6 年 8 月 運航技術委員会5