令和６年４月１日【指定訪問介護(ホームヘルプ) 】【介護予防訪問介護相当事業】（指定第０２７０１００４２３）

訪問介護ステーションしらかば
重要事項説明書1１．事業者（１）法人名社会福祉法人 平元会（２）法人所在地

青森市大字高田字川瀬１８７番地１４（３）電話番号

０１７－７６３－５５０８（４）代表者氏名

理事長 藤本 由美子（５）設立年月

平成元年１１月２８日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定訪問介護事業所・平成１２年２月１５日指定
指定第０２７０１００４２３（２）事業の目的サービス利用者の居宅を訪問介護員が訪問し、入浴，排泄，食事の介護その他の日常生活上のお世話をさせていただきます。

（３）事業所の名称

訪問介護ステーションしらかば（４）事業所の所在地 青森市大字大野字片岡９番地７（５）電話番号

０１７－７３２－１０２７（６）管理者

立田 公美（７）当事業所の運営方針

入浴、排泄、食事等の介護、調理、洗濯、掃除等の家事、生活の関する運営方針相談助言，その他利用者に必要な日常生活上のお世話をいたします。

（８）開設年月

平成１２年４月１日

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 青森市内
（２）営業日及び営業時間
営業日

月～日曜日（１２月２９日～１月３日を除く。
）

営業時間

８時００分～１９時００分

サービス提供時間

２４時間対応※ 当事業所では 24 時間連絡体制を確保し、必要に応じて利用者の相談に対応する体制をとっております。

2

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービス及び介護予防訪問介護相当事業を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員配置は、指定基準を遵守しています。
職

種人

１．管理者

数
１人

２．サービス提供責任者（利用者の人数が 40 人（1 単位）を超えるごとに 1 人以上増）
３．訪問介護員

１人以上
２．５人以上

４．運転手

２人以上

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問しサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、○○

利用料金が介護保険から給付される場合利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスは、利用料金の１割が自己負担、９割が介護保険から給付されます。なお、一定所得以上の方は、利用料金の２割が自己負担、８割が介護保険から給付されることとなります。詳しくは、行政機関より交付される『介護保険負担割合証』をご確認ください。
なお、『介護保険負担割合証』については、介護保険証とご一緒に当事業所までご提示くださいますようお願いします。
<サービスの概要と利用料金>○身体介護
入浴・排せつ・食事・通院同行等の介護を行います。
○生活援助
調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行います。
☆ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
① 身体介護○入浴介助…入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
○排せつ介助…排せつの介助、おむつ交換を行います。
○食事介助…食事の介助を行います。
○体位変換…体位の変換を行います。
○通院等同行…通院や外出時同行介助を行います。
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② 生活援助○調理…ご契約者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。
）○洗濯…ご契約者の衣類等の洗濯を行います。
（ご家族分の洗濯は行いません。
）○掃除…ご契約者の居室の掃除を行います。
（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は原則行いません。
）○買い物…ご契約者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは原則行いません。
）＜サービス利用料金・（自己負担 1 割）＞（契約書第 8 条参照）
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（8:00～18：00）までの料金は次の通りです。
介 護 予 防 給 付訪問型独自サービス（Ⅰ）

訪問型独自サービス（Ⅱ）

訪問型独自サービス（Ⅲ）

要支援 1･2 で週 1 回程度の利用が必要な場合

要支援 1･2 で週２回程度の利用が必要な場合

要支援 2 で(Ⅱ)を超える利用が必要な場合

１．利用料金11,760 円

23,490 円

37,270 円

２．うち、介護保険から給付される金額

10,584 円

21,141 円

33,543 円

３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

1,176 円

2,349 円

3,727 円サービスに要する時間（1 ヶ月）介 護 給 付
サービスに要する時間
身 １．利用料金
体 ２．うち、介護保険から介給付される金額
護３．サービス利用に係る20 分未満20 分以上30 分未満1,630 円

2,440 円30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

3,870 円

5,670 円

１．利用料金生 ２．うち、介護保険から活給付される金額
援助 ３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

１．利用料金２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る820 円

1,467 円

2,196 円

3,483 円5,103 円

163 円

244 円

387 円

567 円

（30 分増す毎に）
82 円

20 分以上45 分未満45 分以上70 分未満1,790 円

2,200 円

1,677 円

1,980 円

179 円

220 円

〈身体介護に引き続き生活援助を行う場合〉
サービスに要する時間（30 分増す毎に）（30 分増す毎に）738 円

自己負担額（１－２）
サービスに要する時間

1 時間 30 以上

20 分以上45 分以上70 分以上650 円

1,300 円

1,950 円

585 円

1,170 円

1,755 円

65 円

130 円

195 円

自己負担額（１－２）＜サービス利用料金・（自己負担 2 割）＞（契約書第 8 条参照）
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それぞれのサービスについて、平常の時間帯（8:00～18：00）までの料金は次の通りです。
介 護 予 防 給 付
訪問型独自サービス（Ⅰ）

訪問型独自サービス（Ⅱ）

訪問型独自サービス（Ⅲ）

要支援 1･2 で週 1 回程度の利用が必要な場合

要支援 1･2 で週２回程度の利用が必要な場合

要支援 2 で(Ⅱ)を超える利用が必要な場合

１．利用料金23,520 円

46,980 円

74,540 円

２．うち、介護保険から給付される金額

21,168 円

42,282 円

67,086 円

３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

2,352 円

4,698 円

7,454 円サービスに要する時間（1 ヶ月）介 護 給 付
サービスに要する時間
身 １．利用料金
体 ２．うち、介護保険から介給付される金額
護３．サービス利用に係る20 分未満20 分以上30 分未満3,260 円4,880 円

30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

7,740 円

11,340 円

１．利用料金生 ２．うち、介護保険から活給付される金額
援助 ３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

１．利用料金２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る

1,640 円

2,934 円

4,392 円

6,966 円

10,206 円

326 円

488 円

774 円

1,134 円（30 分増す毎に）
164 円

20 分以上45 分未満45 分以上70 分未満3,580 円

4,400 円

3,222 円

3,960 円

358 円

440 円

〈身体介護に引き続き生活援助を行う場合〉
サービスに要する時間（30 分増す毎に）（30 分増す毎に）1,476 円

自己負担額（１－２）
サービスに要する時間

1 時間 30 以上

20 分以上45 分以上70 分以上1,300 円2,600 円

3,900 円

1,170 円

2,334 円

3,510 円

130 円

260 円

390 円

自己負担額（１－２）＜サービス利用料金・（自己負担 3 割）＞（契約書第 8 条参照）
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それぞれのサービスについて、平常の時間帯（8:00～18：00）までの料金は次の通りです。
介 護 予 防 給 付
訪問型独自サービス（Ⅰ）

訪問型独自サービス（Ⅱ）

訪問型独自サービス（Ⅲ）

要支援 1･2 で週 1 回程度の利用が必要な場合

要支援 1･2 で週２回程度の利用が必要な場合

要支援 2 で(Ⅱ)を超える利用が必要な場合

１．利用料金35,280 円

70,470 円

111,810 円

２．うち、介護保険から給付される金額

31,752 円

63,423 円

100,629 円

３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

3,528 円

7,047 円

11,181 円

サービスに要する時間（1 ヶ月）

介 護 給 付
サービスに要する時間
身 １．利用料金
体 ２．うち、介護保険から介給付される金額
護３．サービス利用に係る20 分未満20 分以上30 分未満4,890 円

7,320 円30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

11,610 円

17,010 円

１．利用料金生 ２．うち、介護保険から活給付される金額
援助 ３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）（30 分増す毎に）2,460 円

4,401 円

6,588 円

10,449 円

15,309 円（30 分増す毎に）2,214 円

489 円

732 円

1,161 円

1,701 円（30 分増す毎に）246 円

自己負担額（１－２）
サービスに要する時間

1 時間 30 以上

20 分以上45 分未満45 分以上70 分未満5,370 円

6,600 円

4,833 円

5,940 円

537 円

660 円

〈身体介護に引き続き生活援助を行う場合〉
サービスに要する時間
１．利用料金２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る20 分以上45 分以上70 分以上1,950 円

3,900 円

5,850 円

1,755 円

3,510 円

5,265 円

195 円

390 円

585 円

自己負担額（１－２）☆ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆ 上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
☆ 平常の時間帯（８：００～１９：００）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（１８：００～２２：００）：２５％6

・早朝（６：００～８：００）：２５％・深夜（２２：００～６：００）：５０％☆ ２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合※は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
※２人の訪問介護職員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ 緊急時訪問介護加算について
緊急にサービスを行った場合には、緊急時訪問介護加算として（介護予防訪問介護相
当事業を除き）１００単位加算されます。
・この加算は居宅サービス計画に位置付けられていない訪問介護(身体介護が中心のものに限る)を、ご利用者またはそのご家族等から要請を受けてから２４時間以内に行った場合に算定されます。このサービス提供を行った場合には、① 要請のあった時間② 要請内容③ サービス提供時刻④ 緊急時訪問介護加算の算定対象である旨を記録させていただきます。
・このサービスはサービス提供責任者が、事前に居宅介護支援事業所の介護支援専門員と連携を図った場合に加算されるものですが、やむを得ない事情により連携が取れなかった場合、事後に介護支援専門員によって当該訪問が必要であったと判断された場合にも加算の算定範囲になります。
☆ 初回加算についてご利用者が過去２か月間に当事業所から指定訪問介護の提供を受けていない場合に２００単位加算されます。
☆ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）について所定単位数にサービス加算率１３．７％を乗じた額が加算されます。
☆ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）について所定単位数にサービス加算率６．３％を乗じた額が加算されます。
☆介護職員等ベースアップ等支援加算について
所定単位数にサービス加算率２．４％を乗じた額が加算されます。
☆特定事業所加算Ⅱについて
当事業所が以下の要件を満たした場合には、所定単位数に１０％を乗じた額が加算されます。
☆特定事業所加算Ⅴについて
当事業所が以下の要件を満たした場合には、所定単位数に３％を乗じた額が加算されます。
特定事業所加算Ⅱ、特定事業所加算Ⅴについて〔体制要件〕※①～⑦まですべて適合していること① 訪問介護員等・サービス担当責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施。
② 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等を目的とした
7

会議の定期的な開催。
③ サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
④ 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
⑤ 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
⑥ 通常の事業の実施地域内にあって中山間地域等に居住する者に対して、継続的にサービスを提供していること。
⑦ 利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っていること。
〔人材要件〕※①、②のどちらかに適合していること① 訪問介護員等の総数のうち介護福祉士の占める割合が３０％以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数が５０％以上であること。
② すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者であること。
☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、申請してからの利用となります。
サービス利用料金は認定結果が通知された事を受け、介護支援専門員のプラン作成後に請求いたします。
自立と認定された方は上記とは異なります。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第８条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
20 分未満身体介護20 分以上30 分未満1,630 円

2,440 円

3,870 円

1,790 円45 分以上70 分未満2,200 円20 分以上45 分未満

生活援助

30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満
5,670 円―

〈身体介護に引き続き生活援助を行う場合〉
20 分以上45 分以上650 円

1,300 円870 分以上
1,950 円

1 時間 30 分以上（30 分増す毎に）
820 円

―

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第８条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月１０日以降にご請求しますので請求月の末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア．預金口座からの引き落とし
イ.下記指定口座への振り込み
青森銀行 大野支店 普通預金 １２６５７０１
訪問介護ステーションしらかば 管理者 立田 公美（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）
○ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○ 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。ただしご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

無料
当日の利用料金の１０％（自己負担相当額）○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第６条参照）①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
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（３）サービス実施時の留意事項（契約書第 7 条参照）
① 定められた業務以外の禁止
契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第１０条参照）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第１４条参照）
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為
② ご契約者若しくはその家族等からの高価な物品等の授受③ ご契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご契約者若しくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご契約者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑧ その他契約者若しくはその家族等に行う迷惑行為

７．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）
事業者は、契約者またはその家族からの提供したサービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応しサービスの向上及び改善に努めます。
事業者は、契約者が苦情申立を行った場合、これを理由としていたなる不利益な扱いもいたしません。
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職氏名］
○受付時間

管理者 立田 公美
毎週月曜日～日曜日
８：００～１７：００

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（２）苦情処理体制
利用者

事業所職員
苦情担当

事業所の苦情処理検討委員会※ 委員会でなくとも事業所職員、管理者等での検討があれば良い。

事業所内に苦情内容及びその解決方法を掲示

利用者（３）行政機関その他苦情受付機関
青森市役所
高齢介護保険課

所在地 青森市新町１丁目３－７
電話番号 ０１７－７３４－１１１１
受付時間 ８：３０～１８：００
青森県国民健康保険団体 所在地 青森市新町２丁目４－１
連合会
電話番号 ０１７－７２３－１３３６
受付時間 ９：００～１７：００
青森県社会福祉協議会
所在地 青森市中央３丁目２０－３０
電話番号 ０１７－７２３－１３９１
受付時間 ９：００～１７：００（４）第三者評価事業実施の有無

無し

８．事故発生時の対応
事故が発生した場合は、ご家族、協力医療機関、関係機関等に速やかに報告し対応します。事前に緊急連絡先、対応について確認させて頂きます。

９．緊急時における対応方法
現に訪問介護及び介護予防訪問介護相当事業の提供を行っている時、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告し、指示を受けます。

１０．守秘義務・個人情報の保護について（（契約書第２５条参照）
契約者及びその家族等に関する個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２ 前項の規定にかかわらず、事業者は以下の場合に限り契約者に関する心身等の情報を含み、個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
11

一

介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員との間で開催されるサービス担当者会議において、契約者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合
二

上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービスとの連絡調整のために必要な場合三現に介護サービスの提供を受けている場合で、契約者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明を行う場合
四事業所内での広報物又は家族会等での説明の場合

五

損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等

六

介護保険事務審査支払機関へのレセプトの提出

３ 上記以外の目的のために個人情報を取り扱う場合においては、原則として本人の同意を得ます。ただし、重度の認知症等の理由により契約者本人が同意を確認できない場合には、代理人の同意を得ることとします。
４ 契約者は本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承いただきます。

１１. 虐待防止・身体的拘束等の適正化のための措置
事業所では、ご利用者様に対する人権の擁護・虐待等の防止と迅速かつ適切な対応を図るため、次の措置を講じています。
（１）虐待防止・身体的拘束等のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図り、職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修の実施（２）虐待防止・身体拘束等のための指針・マニュアルの策定を整備（３）その他虐待防止のために必要な措置。当事業所に担当者と窓口の設置※ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村、及び圏域担当包括支援センターに通報します。

事業所相談窓口

電話番号 ： ０１７－７３２－１０２７
担
当 ： 佐藤 亜由美
責 任 者 ： 立田 公美

１２. 感染症予防、まん延防止のための対策
事業所では、ご利用者様やご家族様等が安心して在宅生活を継続できるよう、感染予防、まん延防止に向けた、次の取り組みを講じています。
（１）感染症拡大防止のための対策を検討する委員会を定期的及び必要に応じて随時開催し、その結果について職員に周知徹底を図り、職員に対する感染症拡大防止を啓発・普及するための研修の実施（２）感染症拡大対策のための指針・マニュアルの策定を整備（３）感染拡大防止のために必要な措置。当事業所に担当者と窓口の設置
12

事業所相談窓口

電話番号 ： ０１７－７３２－１０２７担当 ： 船水 真由美
責 任 者 ： 立田 公美

１３ . 業務継続計画策定のための措置
事業所では、感染症や災害が発生した場合であっても、必要なサービスを継続的に提供できる体制を構築するため次の措置を講じています。
（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るために計画（業務継続計画）を策定を整備（２）当該業務継続計画に従い必要な措置

１４．損害賠償について（契約書第１５条、第１６条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者若しくはその家族又はその関係者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

１５．身元保証人（契約書第２５条参照）（１）契約締結時に、利用者の署名・捺印を必要としますが、利用者ができない場合には代理の方が署名することもできます。利用者本人による署名・代理人署名のいずれの場合においても、「身元保証人」を特定していただき、利用者がサービスを利用している間、主たる連絡先として介護・医療方針等に関する判断、毎月の利用料等が円滑に支払われるための援助をお願いすることとなります。
（２）利用者又は身元保証人の都合により身元保証人を変更される場合は、当事業所へ変更後の身元保証人を速やかに通知し、新たに契約書を作成するものとします。
（３）身元保証人の前項の金融責務の限度額は契約者の責務不履行月の介護利用料３カ月分を上限とします（４）第２項の履行の義務期間は契約日から５年とします。

１６．裁判管轄（契約書第２６条）
この契約に関する紛争の訴えは、契約者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁
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判所とすることに合意します。

１７．協議事項（契約書第２２条）（１）この契約に関して問題が生じた場合には、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
（２）本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議したうえで解決するものとします。

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令 和年月日

指定訪問介護サービス及び介護予防訪問介護相当事業の提供開始に際し本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
訪問介護ステーションしらかば
説明者職名 管理者

立田 公美

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービス及び介護予防訪問介護相当事業の提供開始に同意しました。さらに、個人情報の提供についても同意しました。
契 約 者 住 所氏 名
保 証 人 住 所氏 名

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）
① 訪 問 介護 計 画の 原 案につ い て 、ご 契 約者 及 びその 家 族 等に 対 して 説 明
し 、 同 意を 得 たう え で決定 し ま す。
② 訪 問 介護 計 画は 、居 宅サ ー ビ ス計 画（ ケ アプ ラン ）が変 更 され た 場合 、も し く はご 契 約者 及 びその 家 族 等の 要 請に 応 じて、変 更 の必 要 があ る か
ど う か を確 認 し、変 更の必 要 の ある 場 合に は 、ご契 約 者 及び そ の家 族 等と 協 議 して 、 訪問 介 護計画 を 変 更し ま す。

③訪問介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付
し 、 そ の内 容 を確 認 してい た だ きま す 。

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

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②要介護認定を受けていない場合○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。

自立と認定された場合

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

２．サービス提供における事業者の義務（契約書第 12 条、第 13 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、ご契約者又はその家族等から聴取、確認します。
③サービ スの提 供にあ たって、 緊急時 の連絡 先として 主治医 を確認 するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ご契約 者に提 供した サービス につい て記録 を作成し 、 2 年 間保管 するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービ ス実施 時に、 ご契約者 に病状 の急変 等が生じ た場合 は、速 やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥事業者 及びサ ービス 従事者又 は従業 員は、 サービス を提供 するに あたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に 緊急な医療上の必要性 がある場合には、医療 機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 18 条参照）
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①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下
さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 19 条、第 20 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①②③④

介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
ご契約者が入院された場合ご契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約 者及び そのご 家族が、 契約締 結時に その心身 の状況 及び病 歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上（※最低 3 か月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約 者若し くはそ のご家族 又はそ の関係 者 が、故 意また は重大 な過失により事業者及びサービス従事者並びに他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 18 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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