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虚血性心筋症に対する Dor 手術の遠隔成績と問題点
西

村

善 幸
青 木

大 川
雅 一

育 秀
小 川

馬
場
真 司

寛
米 田

深 谷
正 始

俊

介

前壁中隔梗塞後の虚血性心筋症に対する Dor 手術は生命予後を改善するが，遠隔期に心不全を合併する症例があることも報告されている．そこで Dor 手術の遠隔成績を明らかにし，遠隔期心不全の予測因子を明らかにした．遠隔期心不全の有無に分けた 2 群間の比較では心不全群で術後 ESVI が大きく，術前の MR 未治療を含めた遠隔期残存 MR を有する症例が圧倒的に多かった．また術前 MR に対し MVP を施行した 8 例中 3
例が心不全を発症し，いずれも術前 MR3 度以上であった．Dor 手術は自覚症状，心機能を改善し，生命予後も良好であった．しかし遠隔期に心機能が悪化し心事故，とくに心不全を再発する症例があり，心不全予
測因子は残存 MR，術後 ESVI 高値，術後の左室球形化症例であった．術前から MR を合併する症例は MRも積極的に治療すべきであるが，術前 MR が高度な症例は弁形成しても遠隔期に MR を再発する症例があり問題である．日心外会誌 38 巻 1 号：1-6（2009）
Keywords：虚血性心筋症，Dor 手術，遠隔成績

The Long-Term Survival and Predictors of Heart Failure after Endoventricular Circular Patch
PlastyYoshiyuki Nishimura, Yasuhide Ookawa, Hiroshi Baba, Syunsuke Fukaya, Masakazu Aoki, Shinji
Ogawa and Masashi Komeda（Department of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center,
Toyohashi, Japan）
Endoventricular circular patch plasty（the Dor procedure）has been demonstrated to improve outcome
in patients with ischemic cardiomyopathy. However, in some of them congestive heart failure（CHF）
occurred during follow-up. This study examined the effects of the Dor procedure on the long-term
survival and predictors of CHF after this procedure. Hemodynamic and clinical results were analyzed
and predictors of CHF were examined. Postoperative ESVI in the CHF group was larger than that in the
non-CHF group. The delayed MR rate was greater following the CHF group (82.4%) compared to the
non-CHF group（19.2%). Despite mitral valve repair（N＝8), 3 patients had delayed MR. All of themwere greater than MR 3 . Hemodynamic and clinical results were improved by the Dor procedure.
However, cardiac events were usually occurred during the follow-up. The predictor of CHF was delayed
MR. Therefore, patients with preoperative MR should be treated. If preoperative MR is greater than 3,
there will be MR recurrence cases after MVP only. Therefore, patients with preoperative MR（3 or 4）
should be treated by alternative surgical procedures. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 38 : 1-6（2009）ある．近年 MR の病態は心拡大に伴う弁尖の tethering ではじめにあると言われ，僧帽弁輪の縫縮だけでは tethering は改善

前壁中隔梗塞後の左心室瘤は心不全，心室性不整脈，血したことにならないことが明らかになっている．

栓塞栓症などを引き起こす重大な合併症である．1958 年

我々の施設では前壁中隔梗塞後の虚血性心筋症に対してに Cooley らによって初めて左室瘤切除が行われて以来

左室形成術（Dor 手術）を積極的に施行し 10 年以上が経様々な左室形成術が行われているが 1)，左室形態を考慮し過した．確かに術後心機能の改善は良好であったが，一方

2)

た Dor 手術が広く行われるようになった ．しかし遠隔成

では遠隔期に心不全を再発する症例があった．そこで Dor

績に関しては従来の瘤切除術に比べて優位性は明らかでな手術の遠隔成績と遠隔期心不全予測因子を検討し，治療方

く，術死亡や遠隔成績に違いがないという報告もある 3∼5)．

針について考察した．

また遠隔期に僧帽弁閉鎖不全（MR）が遠隔成績に影響すると言われ，左室形成だけでなく MR の治療も重要で対象と方法
1993 年 6 月から 2007 年 7 月までに施行した Dor 手術

2008 年 3 月 3 日受付，2008 年 7 月 29 日採用
豊橋ハートセンター心臓血管外科〒 441-8530 豊橋市大山町五分取 21

43 例を対象とし，術前・術後の心機能，遠隔成績について検討した．また，症例を遠隔期非心不全症例と心不全症
例の 2 群に分け比較検討した．平均年齢は 63.1±8.9 歳

2

日本心臓血管外科学会雑誌

38 巻 1 巻（2009)

で，男性は 29 例（67.4%）であった．合併手術は冠状動脈

結バイパス（CABG）術 27 例，僧帽弁置換（MVR）7 例，
僧帽弁形成術（MVP）9 例，三尖弁形成術 2 例，冷凍凝固

果

周術期合併症は心不全，percutaneous cathetel intervention（PCI），脳梗塞，縦隔炎それぞれ 1 例ずつの 4 例で，2 例であった（表 1）．
すべての症例は人工心肺を用いて心停止下に行った．
CABG の静脈グラフト末梢吻合が必要な場合はまず先に周術期死亡は 2 例（心不全，脳梗塞それぞれ 1 例）であった．

行い，次に Dor 手術を施行した．Dor 手術は左室瘤を切

遠隔期合併症は 23 例（心不全 16 例，心室頻拍（VT）5

除し，内側を 4-0 プロリンにて馬心膜パッチをあて，両端

例，PCI 5 例，脳出血 1 例，脳梗塞 1 例）であり，心事故を 1-0 ネスポーレンとフエルトにてマットレス縫合した（心不全，VT，PCI）が 21 例（91.3%）と非常に多かった．

（梗塞部は可及的に切除し，術中に左室縫縮後の左室容積

心 事 故 の 中 で も 心 不 全 が 多 く，心 事 故 回 避 率 は 1 年

は測定しなかった）．その後必要に応じて僧帽弁置換（形83.2%，3 年 62.3%，5 年 53.4%，10 年 19.6% と不良であっ成）術，内胸動脈吻合，中枢吻合を施行した．

た（図 1）．

結果は平均±標準偏差とした．統計学的方法として 2 群

一方，遠隔期死亡は 6 例（心不全 3，脳梗塞 1，胆管炎間の有意差比較には t-検定を，百分率比較にはカイ二乗検

1，敗血症 1）で，累積生存率は 1 年 95.3%，3 年 95.3%，5定を行い，p＜0.05 を有意差ありとした．また，文中の年 86.6%，10 年 67.9% と心事故回避率に比べ良好であった

sphericity index（S.I.）とは球形度の指標で，左室造影の（図 2）．また，遠隔期 VT にて植え込み除細動器を 2 例に短軸/長軸と定義し 1 に近いほど球形である．

装着した．
Dor 手術全体の術前後の比較は Left ventricular diastolic

表1
平均年齢（歳）性別（男性）NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
EF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
バイパス本数（本）CABG（n）
MVP（n）MVR（n）TAP（n）
冷凍凝固（n）

dimension（LVDd），Left ventricular systolic dimension

患者背景（n＝43）63.1±8.929
2.1±0.554.7±10.342.9±12.5
147±47109±4225.9±8.722±10
2.54±0.58
1.6±1.7
27
9
7
2
2

図1

（LVDs），Cardiac index（C.I.）に有意差を認めなかったが，New York Heart Association（NYHA），Enddiastolicvolume index（EDVI），Endsystolic volume index（ESVI），
Left ventricular ejection fraction（LVEF），Pulmonary artery wedge pressure（PAWP），systolic S.I.，diastolic S.I.
．術後 NYHA が改善しており自に有意差を認めた（表 2）
覚症状が改善したといえる．さらに EDVI，ESVI，PAWP
は共に減少し，LVEF は増加していることから左室形成に
よって容積が減少し心機能が改善した．また術後収縮期および拡張期 S.I.（左室の球形度）が増加しており，手術により左室が逆に球形化してしまうことがわかった．
一方，遠隔期心不全症例（周術期を除く）は 16 例で，内訳は術前に MR がない症例 5 例，術前に MR あるも未

Dor 手術後の心事故回避率

西村善幸ほか：Dor 手術の遠隔成績と問題点

3

図 2 Dor 手術後の累積生存率
表2

Dor 手術全体の術前後の比較
術

NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
LVEF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
Systolic S.I.
Diastolic S.I.

前2.1±0.554.7±10.342.9±12.5
145±47109±4225.9±8.722±10
2.54±0.58
0.67±0.13
0.71±0.12

術

後

1.4±0.550.1±8.5
38.6±10.4
101±3267±2934.9±10.115±7
2.59±0.54
0.76±0.13
0.81±0.12

表3

非心不全群と心不全群の術前値

p-Value＜0.0001
n.s.
n.s.
＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001
n.s.
0.01260.0035NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
LVEF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
Systolic S.I.
Diastolic S.I.

非心不全群

心不全群

p-Value

2.0±0.553.5±12.2
42.3±14.1
134±49100±4126.1±6.619±10
2.56±0.58
0.62±0.12
0.66±0.12

2.3±0.556.3±7.443.8±10.5
156±43119±4325.6±10.926±102.52±0.60
0.74±0.11
0.76±0.11

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

表 4 非心不全群と心不全群の術後値

図3

遠隔期心不全症例（周術期を除く）の内訳治療だった症例 4 例，MVR 後 4 例（うち 2 例は生体弁劣NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
LVEF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
Systolic S.I.
Diastolic S.I.

非心不全群

心不全群

p-Value

1.4±0.548.4±8.836.7±10.2
91±25
56±16
37.1±9.012±6
2.51±0.61
0.71±0.12
0.78±0.13

1.5±0.553.4±7.1
42.4±10.2
112±3679±3732.5±11.118±7
2.67±0.46
0.85±0.10
0.88±0.08

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
0.0306n.s.
0.0066n.s.
0.00780.0442

化），MVP 後の再発 3 例であった（図 3）．
そこで遠隔期心不全症例と非心不全症例の 2 群に分け比心不全群に残存 MR 合併率が 19.2%（5/26）に対し心不全較検討した．術前因子に関しては表 3 のように全て有意差群は 82.4%（14/17）であった（p＜0.0001）．術前後側壁がを認めないため，遠隔期心不全の危険因子はなかった．一

hypokinesis 以上の割合は心不全群が 64.7%（11/17）で非方術後因子は NYHA，LVDd，LVDs，EDVI，LVEF，C.I.

心不全群が 38.5%（10/26）であり，有意差はないが心不に有意差なく，ESVI，PCWP，systolic S.I.，diastolic S.I.

全群の方が後側壁の壁運動が悪い傾向にあった．また，術に有意差を認めた（表 4）．したがって術後の ESVI 高値，

後の ESVI が大きく，術後の systolic および diastolic S.I.

左室が球形のものほど遠隔期に心不全を起しやすいことがが大きかった（左室が球形化していた）．左室の壁運動がわかった．

悪い症例ほどリモデリングによって左室が球形化し，遠隔

また，遠隔期心不全症例は術前からの MR 未治療症例を含めた遠隔期の残存 MR 合併症例が圧倒的に多く，非期に MR が増悪すると考えられる．
次に生命予後に関する危険因子を生存例（35 例）と死

4日本心臓血管外科学会雑誌
表5

NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
LVEF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
Systolic S.I.
Diastolic S.I.

38 巻 1 巻（2009)1993 年より Dor 手術を施行し自覚症状（NYHA），心機能

生存群と死亡群の術前値
生存群

死亡群

p-Value（LVEF，PAWP）共に改善し，術直後の成績は満足しうる

1.3±0.553.1±10.7
41.1±12.8
136±45100±3927.6±8.420±10
2.58±0.58
0.65±0.13
0.69±0.12

1.7±0.561.2±4.950.3±8.4
178±44145±3918.7±6.132±7
2.35±0.60
0.79±0.07
0.79±0.12

n.s.
n.s.
n.s.
0.03270.01010.01270.0047
n.s.
n.s.
n.s.

結果だった．
一方，Dor 手術は従来の手術と比較して手術死亡，遠隔期生存率は変わりないという報告がなされている 3, 4, 9)．それらの報告によれば手術死亡率は 6∼8% で，我々の成績
は 4.7% であり満足すべき結果であった．同様に 10 年累積生存率は 44∼63% で，我々は 67.9% であり非常に良好な成績であった．しかし遠隔期に心不全を再発する症例があり，予後不良因子は残存 MR，術後 ESVI 高値，術後の左室球形化症例であった．しかも Dor 手術は，長軸方向に

表6NYHA
LVDd（mm）
LVDs（mm）
EDVI（ml/m 2）
ESVI（ml/m 2）
LVEF（%）
PAWP（mmHg）
C.I.（L/min/m 2）
Systolic S.I.
Diastolic S.I.

左室が短縮され術前より左室が球形化してしまうため問題

生存群と死亡群の術後値
生存群
1.4±0.549.8±8.841.1±12.8
95±26
61±22
36.6±9.814±7
2.64±0.57
0.74±0.11
0.80±0.12

死亡群
1.5±0.551.7±6.550.3±8.4
132±47100±4325.8±7.117±8
2.34±0.22
0.85±0.10
0.94±0.06

p-Value
n.s.
n.s.
n.s.
0.01730.00450.0261n.s.
n.s.
0.0026n.s.

である．自験においても術後左室が球形な症例ほど残存
MR になりやすいため，術後心臓が本来の楕円形となるよ
うに楕円形パッチを用いて形成する septal anterior ventricular exclusion（SAVE）手術 10) が良い方法であると思われる．こうした反省から，梗塞部位や範囲に応じて術式を考慮する必要がある．つまり心尖部に限局した梗塞には Dor
手術を，広範な前壁中隔梗塞には SAVE 手術を使い分ける必要がある．また，左室心筋を切除せずオーバーラップ
することによって球形になった心筋を楕円体に近づけ，心臓が外部から被覆補助されるため左室再拡大予防効果も期

亡 例（8 例）に 分 け 比 較 検 討 し た．術 前 因 子 は EDVI，

待できるとしている，松居らの overlapping 法も左室形態

ESVI，EF，PCWP，LVDd，LVDs，C.I. に有意差を認め，を考慮した良い術式であり今後の成績が待たれる 11)．

systolic S.I.，diastolic S.I. は関係なかった（表 5）．また，生命予後の危険因子は，従来から年齢，EF，VT，術前死 亡 群 の 方 が 高 齢 者 で あ り（70.5±4.9 v.s. 61.4±8.7

ESVI，MR などが挙げられている 9, 12, 13)．VT は梗塞部と健p＝0.0074），後側壁の hypokynesis な症例が多く（87.5%

常部の境界から発生すると言われ，単なる瘤切除では予防

v.s. 40.0% p＝0.0153），心事故が多かった（87.5% v.s. 45.7%

不可能である．瘤切除に加えて抗不整脈手術をしないと突

p＝0.0325）．つまり術前より高齢な症例ほど，左室容積が然死の発生率が高くなるといわれている（h）ため，冷凍

大きく，心機能が悪く，残存心筋が少ない症例ほど心事故凝固やマッピングを用いることにより 90% 以上の術後 VTを起しやすく予後不良であった．一方術後因子は EDVI，回避率が得られたという報告がある 14, 15)．我々も VT の既

ESVI，EF，systolic S.I. 僧帽弁合併手術（ただし弁置換と往がある症例に冷凍凝固を 2 例施行し，周術期死亡を除く

弁形成では有意差なし），遠隔期心事故症例で有意差を認

遠隔期 VT 回避率は 87.8%（5/41）であった．VT は突然死め，LVDd，LVDs，PCWP，C.I.，diastolic S.I. は関係なかの恐れがあり，薬物療法（アミオダロン）を使用しても死った（表 6）．つまり術後左室容積が大きく，心機能が悪

亡率は変わらないという報告があり，遠隔期 VT 再発例は

く，僧帽弁合併手術，遠隔期心事故，収縮期に球形な症例

埋め込み型徐細動器を積極的に装着するべきである 16)．当ほど予後不良であった．

院では幸い突然死症例はないが，遠隔期 VT にて 2 例除細考察動器を装着し，突然死を免れている．
左室形成術における生命予後と ESVI との関係も近年明

心筋梗塞後 10∼35% が心室瘤を合併し 6)，心室瘤の自然らかになっている．Dor らは術前 ESVI が 120 を超えると予後は 5 年生存率で 12∼47% と言われ予後不良である 7, 8)．

予後不良で，逆に 90 以下だと予後良好と報告している 17)．

したがって，1958 年に Cooley 1) によって初めて左室瘤切

我々の施設でも確かに同様の傾向にあった（p＞0.05）．し除が行われて以来様々な左室形成術が行われているが，たがって手術適応は術前 ESVI 100 以上が一般化されてい1985 年 Dor らは左室容積が小さくなる直線的な瘤縫合よるが 18)，左室をどの程度縫縮するべきか一定した見解がな

り，前壁中隔にパッチを用いて左室形成を行うことによっい．自験例では術後 ESVI 80 以上で遠隔期心不全の危険因て術後 の 心 機 能 回 復 が良好であると報告した．我々 も子で，逆に 60 で予後良好であった．術後 ESVI 高値の症

西村善幸ほか：Dor 手術の遠隔成績と問題点

5

図 4 残存 MR の変化

例が心不全を起こしやすいのは，術前から心機能が悪く左では麻酔による後負荷軽減のため過小評価されやすく，あ室が大きい症例は術後左室縫縮しても相対的に左室容積がくまで術前（非全身麻酔下）での MR 評価で同時手術を大きくなる結果が考えられる．しかし術前 ESVI は遠隔期検討するべきである．

心不全の危険因子でなかったことから左室の縫縮不足が原

僧帽弁の術式については未だ確立されていないが，僧帽因と思われ，自験例から個々の症例にもよるが少なくとも弁形成術が一般的である．なぜなら弁形成術は弁置換術に80 以下となるように縫縮するべきである．しかし実際の比べ周術期死亡率が低く，腱索を温存できるため心機能が手術は心停止下で行っており術前 ESVI を縫縮の指標にす

比較的保たれるためである 22, 23)．しかし狭小人工弁リング

ると，実際は術後さらに小さくなる恐れがあり縫縮の指標による弁輪過縫縮だけではテザリングを治したことにはな
ら ず，遠 隔 期 に MR を 再 発 す る 症 例 が あ り 問 題 で あにするには困難である．
心筋梗塞後に虚血性 MR を合併した場合，そうでないる 24∼26)．そこで近年様々なテザリングを治すオプション

場合に比べ梗塞後 3.5 年で心臓死は 12% から 29% に増加が考案されており，今後の遠隔成績が待たれる．自験例で19)し，心臓死も 16% から 24% に増加するといわれている ．

は 弁 形 成 8 例 中 遠 隔 期 に MR を 再 発 し た 症 例 が 3 例

ま た，術 前 虚 血 性 MR 3∼4 度 の 冠 状 動 脈 バ イ パ ス（37.5%）あり，いずれも術前 MR は 3 度以上であった（図（CABG）患者の場合僧帽弁同時手術が一般的である 20)．

4）．したがって術前 MR が 3 度以上の症例は，遠隔期にさらに，術前虚血性 MR 1∼2 度を伴う単独 CABG 患者は

MR を再発する可能性があり，MVP だけでは限界がある．

MR のない単独 CABG 患者と比較して心不全症状の出現

近年テザリングを治すオプションを現在いろいろな方法が率が高く心事故回避率が低いことから，術前虚血性 MR

模索されているが，いずれのオプションも長期成績がなく

1∼2 度の CABG 患者も僧帽弁同時手術が望ましいとされ今後の研究が待たれる．Calafiore らによると弁置換の適21)ている ．自験例では術前虚血性 MR 1∼2 度を伴うが僧応は僧帽弁輪から coaptation point までの高さが 10 mm を

帽弁同時手術を施行しなかった 10 症例中 7 例（70%）が超えた場合としており，術前 MR が 3 度以上の症例に対遠隔期残存 MR であり，左室形成術をしても MR は改善

しては，遮断時間を短くするために弁置換を施行する方針しなかった（図 4）．したがって，術前虚血性 MR 1∼2 度

も一つのオプションでよいと思われる．

の患者も僧帽弁同時手術をするべきである．しかし，僧帽弁同時手術は CABG のリスクファクターであると言われ，

結語

生命予後が 5 年以上期待できないハイリスク症例はするべ

Dor 手術は自覚症状，心機能ともに改善し，しかも生命きでないという報告もあり，個々の症例の全身状態を考慮

予後は良好であった．しかし遠隔期に心機能が悪化し心事し術式を検討する必要がある．
また，術中の経食道心エコー

故，とくに心不全を再発する症例があり，心不全予測因子

6

日本心臓血管外科学会雑誌

は残存 MR，術後 ESVI 高値，術後の左室球形化症例であった．術前から MR を合併する症例は MR も積極的に治療すべきであるが，術前 MR が高度な症例は弁形成しても遠隔期に MR を再発する症例があり問題である．
文

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