口腔の健康の社会的決定要因とUniversal Health Coverage

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口腔の健康の社会的決定要因とUniversal Health Coverage
松 山 祐 輔Social determinants of oral health and Universal Health Coverage
Yusuke Matsuyama

キーワード：社会的決定要因、国民皆保険、健康格差、費用効用分析
要 旨
2019年7月のLancet誌上でoral health特集が組まれた1，2）。その特集では1）口腔疾患は有病率が高く社会への負担が大きいこと、2）生涯にわたり人々の健康に影響すること、3）社会的決定要因や商業的決定要因の影響を受け健康格差が存在することなどが強調された。同時に、4）重要な健康課題であるにも関わらず、口腔保健施策が他の保健医療施策から遅れをとっていることに対する問題提起もなされた。近年、国民皆保険（Universal Health Coverage, UHC）の達成が世界的に注目されている。この国際的な流れはUHCを始めとした口腔分野の保健施策を推進するためのまたとない機会である。本稿では、上述の1）〜4）についてのこれまでの知見を概観する。なお、本稿は深井保健科学研究所 第18回コロキウム（2019年8月4日、東京）での発表内容に加筆したものである。

口腔疾患の社会への負荷
3）

はう蝕であり、世界の人口の35%、24億人以上が4）フッ化物応用 、砂糖摂取の減少 、禁煙環境の永久歯に未処置のう蝕をもつとされている6）。有整備5）に代表される効果的な対策があり、大部分病率が高いため全体としてかかる医療費も高く、が予防可能であるにもかかわらず、口腔疾患はい2015年の世界の口腔疾患の治療コストは3,560億米

2）

まだ公衆衛生上の大きな課題である 。たとえば、ドル（≒39兆円、1 USD=110 JPYとして計算）、2010 年 に 発 表 さ れ た Global Burden of Diseases

労働生産性の低下などの間接的なコストは1,870億

studyの推計では、世界で最も有病率が高い疾患米ドル（≒20兆円）に達すると推計される7）。
生涯にわたる健康影響【著者連絡先】〒113-8510 東京都文京区湯島1-5-45 M&Dタワー16F南東京医科歯科大学大学院 国際健康推進医学分野
松山祐輔
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受付日：2019年10月31日 受理日：2019年11月30日

口腔疾患の多くは不可逆的であり、疾病負荷は生涯を通じて蓄積する。Broadbentらのニュージランドの研究によると、個人がたどるう蝕の軌跡は大きく3群（高う蝕群、中う蝕群、低う蝕群）に分けられ、特に高う蝕群は12歳頃からう蝕が急激に増加することが示されている8）。これらのう̶ 34 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

蝕の軌跡は交わることはなく、つまり、幼少期にVolume 19，No.2（2019）事例であろう。

う蝕が多かった集団はその後もう蝕が多いままで推移する8）。これは幼少期からの介入の重要性を歯科におけるUniversal Health Coverage（UHC）示唆する研究結果である。さらに、口腔疾患は他

口腔保健施策は他の保健医療施策から国際的に9）の疾患にくらべ軽視されがちであるが 、すべて遅れをとっており、特に皆保険の整備は喫緊の課の年齢層がう蝕などに罹患しうることを考慮する題である。国民皆保険の定義はいまだ議論があると、個人への健康影響も無視できない。米国成人

ものの、一般的には「全国民が支払い可能な範囲のデータをもちいた研究によると、口腔疾患の健の費用で健康増進、予防、治療、リハビリテー

康負荷は他の疾患の死亡を除く全負荷の5%に達ションなどの主要な保健介入サービスを利用ですると推計されている10）。口腔疾患は、直接的にきること」とされる 17）。日本は一般的な歯科診

はう蝕による痛みや歯の喪失による食習慣の変療が保健でカバーされている国のひとつである

化11）、審美性や会話の問題による社会生活への影（図1）。UHCを構成する三軸（financial protec-

響12）などを介して生活の質（Quality of life, QoL）

tion, population, services）（図2）のうち、finan-に影響すると考えられる。さらに、1990年代ごろ

cial protectionおよびpopulationにおいて、日本から盛んに報告されているように、口腔状態が全はOECD国の中でも高い水準にある（図3．Aおよ

身疾患の原因となる可能性も考慮すると、口腔疾び図1）。歯科皆保険への注目度は国際的にも高患の健康影響はさらに大きい可能性がある。しかまっており2，18）、日本がこれまで蓄積してきた知しながら、口腔と全身疾患の関係を示す観察研究

見や事例を国際保健の文脈で活用・共有することは数多く報告されている一方で、介入研究によるは非常に有用であろう。しかしながら、日本の歯エビデンスはいまだ乏しく13）、さらなる研究が必科受診はOECD諸国のなかでも飛び抜けて多い一要であろう。

方で、口腔疾患の健康負荷は平均程度である（図3．
B）。歯科における皆保険を単に達成するだけで口腔の健康の社会的決定要因と健康格差はなく、皆保険制度の「質」を評価していく時期

人々の健康は、個人の行動や遺伝的リスクのみにあると言えよう。

ならず、個人をとりまく社会システムや経済的要

保健政策の評価として今後期待されている分析

因などの社会的決定要因によって大きく規定され手法に費用効用分析（Cost-Utility Analysis, CUA）

る14）。口腔疾患も社会的決定要因の影響をうけ、がある。CUAは様々な健康状態を効用値（0を死健康格差が存在することは数多くの研究が示すと亡、1を完全に健康な状態とした指標）およびそ2）おり明らかである 。さらに、前述のように口腔こから得られる質調整生存年数（Quality Adjust-

疾患は有病率が高く幼少期から罹患しうるため、

ed Life Years, QALY）として測定し介入の効果社会的不利にあることの影響が他の疾患にくらべをひとつの指標に落とし込むことで、異なる疾患早期に現れやすい。このため社会的に不利な環境や異なる介入間での比較を可能にする。このようにあることを示す早期のマーカーとしての役割もな手法で施策を定量的に評価し、限られた医療資もつ15）。さらに、砂糖産業やタバコ産業といった源を適正に配分していくことが求められる。さら商業的決定要因に対抗していくことも歯科公衆衛に、健康格差縮小の観点からは介入のコストが社生の責務である2）。例えば、メキシコで2014年に会でどのように分布しているかも評価し考慮する

砂糖税を導入したところ、全体の砂糖入り飲料の必要がある。図4に示すように、介入プログラム消費が減少し、かつ、その減少幅は社会経済状態の健康効果（Gross health benefit）が社会経済的の低い集団でより大きかった16）。政策という上流地位の低い群で大きく、一見格差を縮小したようでの介入が健康格差を縮小する可能性を示唆するにみえても、コストの負担を差し引いた場合の健̶ 35 ̶

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図1

OECD国の国民皆保険達成状況。Data source: OECD. Health Systems
Institutional Characteristics : A Survey of 29 OECD Countries. 2010

図2

国民皆保険を構成する3軸（Mathur et al. 2015を改変）

図3

OECD国におけるA）自己負担割合と歯科受診頻度；B）歯科受診頻度と障害調整生命年（disability-adjusted lifeyear, DALY）の関連。Data source：OECD. Health at a glance. 2011.

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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

図4

Gross health benefitとNet health benefit.
が低い群で負担が大きい場合

Volume 19，No.2（2019）

A）介入のコストが均等に分布している場合；B）社会的経済的地位康効果（Net health benefit）でみた場合には、必ずしも格差が縮小しているとは限らない。例えば、既存の施策を廃止することで新たな施策の財源を確保した場合、廃止された施策に頼っていた群が間接的に新たな施策のコストを支払っている可能性がある。このような検証をした研究はまだ少ないが、砂糖税導入をシミュレーションしたオーストラリアの研究19）では、税の負担の分布（社会経済的地位の低い群で砂糖消費量が大きく、よって砂糖税の負担も大きい可能性がある）を考慮した上でも、肥満が減少することによるベネフィットがコストを上回るという推計がなされている。歯科でこのような研究はまだ少なく20）、今後の研究が望まれる。
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10） Matsuyama Y, Tsakos G, Listl S, et al.: Impact ofDental Diseases on Quality-Adjusted Life Expectancyin US Adults, J Dent Res. 98（5）：510-516，2019．
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̶ 37 ̶口腔の健康の社会的決定要因とUniversal Health Coverage14）Watt RG: Social determinants of oral health inequalities:
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Social determinants of oral health and Universal Health Coverage
Yusuke Matsuyama（Department of Global Health Promotion, Tokyo Medical and Dental University）

Key Words : social determinants of health, universal health coverage, health inequality, cost-utility analysis

A special issue on oral health has been published in The Lancet. The issue featured oral diseases in termsof 1) the significant burden on society related to its high prevalence; 2) a condition affecting all age groups; 3)
being affected by social and commercial determinants of health, which results in a large health inequality;and 4) being neglected in global health policy despite the serious public health issue. Recently, Universal
Health Coverage (UHC) has been increasingly getting attention worldwide, providing a good opportunity formaking policy actions for promoting oral health. The present report aimed to summarize the previous literature relating to 1‒4). A part of this report has been presented in the 18th seminar at Fukai Institute ofHealth Science.
Health Science and Health Care 19（2）：34−38，2019̶ 38 ̶