(工学部・工学研究科)
公益財団法人竜の子財団令和 4 年度外国人留学生奨学生の募集
2022.1.12

1

応募資格・・・以下のすべてに該当すること1)

令和 4 年 4 月現在で学部 2～4 年次または、大学院正規課程に在籍する（見込み）アジア諸国から来日している私費外国人留学生。

2)

日本語によるコミュニケーションが可能な者。

3)

令和 4 年度以降、他の奨学金を受給しない者。
※

4)

ただし、月額 48,000 円以下の場合は併給可。

財団主催の交流会等に参加できる者。
※

特に、面接（2 月中旬）および贈呈式（3 月中旬）に必ず出席できる者。

Sufficient Japanese ability especially in reading and writing
is required to apply.
2

奨学金の金額・期間
月額 10 万円・原則として 2 年間。
※

ただし、各課程の最上級年次の奨学生は上級の課程に入学した場合（学部から大学院、博士前期課程から博士後期課程、および修士課程から博士課程）を除き、原則として 1 年間とします。

3提出書類
1) 奨学金申請書（所定様式）：A4 用紙 1 枚※

令和 4 年 4 月からの在籍課程にあわせ、学部生用、大学院生用のどちらかを提出すること。

※

担当者欄は記入不要。

※

指導教員欄は指導教員により記入のこと。

2) 履歴書（所定様式）：A4 用紙 1 枚

3) 身上書（所定様式）：A4 用紙 2 枚4) 経済状況（所定様式）:A4 用紙 1 枚5) 小論文（所定様式）：A4 用紙 2 枚6) 成績証明書（学部以降、直近のものまで）

7) 在学証明書

8) 合格通知書の写し（大学院入学予定者）

9) 在留カードの写し（両面）10) 日本語能力試験の合格証の写し（合格している者）
11) 推薦状：指導教員により作成のこと。（様式任意、A4 用紙 1 枚、作成者により厳封）
12) 私費外国人留学生身上調書（指定用紙）

413) 家計状況申告書（指定用紙）※

5)については、制限文字数を守り、独力で作成すること。

※

6)については、別紙の成績評価係数算出方法を参照の上、算出した成績評価係数を余白に鉛筆書きで記入すること。

※12)および 13)は，2021 年 10 月以降に，他の奨学金応募ですでに提出したことがある場合は不要。

申請書類の提出先
工学部・工学研究科教務課国際交流係（中央棟 3F）

5締切日

2022 年 1 月 24 日(月)既に令和 4 年度に他の併給不可の奨学金について、受給が決定している者および申請中（直接応募含む）のものは原則として選考対象外とします。

公益財団法人 竜の子財団 令和4年度 奨学生募集要項
1. 趣旨
本財団は、アジア諸国からの留学生として来日した者のうち、志操堅固、学力優秀でありながら経済的理由により学業の継続が困難な者に対して「奨学援助」を行い、アジア諸国間の国際友好親善および人材の育成に寄与することを目的としています。
2. 特徴
この奨学金の特徴は次のとおりです。
(1) 奨学金は支給とし、返済の義務はありません。
(2) 奨学生の卒業後の就職、その他一切については、本人の自由とします。
(3) 他の奨学金との併給は、原則として認めません。
※国立研究開発法人科学技術振興機構の次世代研究者挑戦的研究プログラム支援金との併給は不可。
※学習奨励費以下（月額48,000円）の奨学金受給は可。
3. 奨学生の応募資格(1) 日本以外の国籍を有し、アジア諸国から来日している私費留学生(2) 学業、人物ともに優秀であり、健康である者(3) 大学の学部又は大学院に在学する者で、令和4年4月1日現在で35歳以下の者（ただし、芸術系を専攻する正規大学院生については、40歳以下の者とする）(4) 現在、学業継続が困難であるなど修学のために経済的援助を必要とする者で他の奨学金を受けていない者（月額48,000円以下の奨学金受給は可）(5) 日本語でのコミュニケーションが取れる者(6) 奨学生交流会（年3回を予定。うち1回は宿泊を伴う研修旅行）に、すべて出席できる者。但し、授業、学会参加等財団が認めた行事に参加する場合を除く。
(7) 他のアジア諸国の留学生と積極的に交流し、アジア諸国間の国際友好親善に寄与できる者。
4. 採用人員
年間15名（全国20大学）
5. 奨学金の額と支給の方法(1) 支給金額
年額120万円（月額10万円）(2) 支給の期間奨学生に採用したときから、原則として2年間。
ただし、各課程の最上級年次の奨学生は、上級の課程に入学した場合（学部から大学院、博士前期課程から博士後期課程、および修士課程から博士課程）を除き、原則として１年間とします。
(3) 支給の方法
奨学金は、毎月20日に、翌月分の奨学金を本人の銀行口座に振り込みます。

6. 奨学金の支給の打ち切り奨学生が次の各号の一に該当するときは、奨学金の支給を打ち切ることがあります。
（1）１ヶ月以上長期欠席したとき（2）休学または外国へ留学（短期留学・語学留学を含む）したとき(3) 専門学校・専修学校など、在籍する大学・大学院以外の学校へ入学したとき(4) 在学する大学における学籍を失ったとき（5）学則により処分を受けたとき（6）学業成績または素行が甚だ不良のとき（7）原級にとどまったとき（留年）、または、卒業延期の恐れが生じたとき（8）応募書類の記載事項に重大な虚偽が発見されたとき（9）奨学金を必要としない理由が生じたとき（10）その他留学生としての資格を失ったとき（11）本財団事務局と連絡が取れなくなったとき(12) 本財団事務局からの指示や指導に従わなかったとき（13）本財団の支援者の名誉を傷つけるなど著しく迷惑をかけたとき
7. 募集方法
大学を通じて募集します。

8. 応募の手続
次の書類を揃えて、在学する大学が指定する期日までに、提出してください。
（1）奨学金申請書（所定の様式）※学部生用と大学院生用があるので、どちらかを提出すること。
(2）履歴書（所定の様式）（3）身上書および別添記入用紙（所定の様式）(4) 経済状況（所定の様式）(5) 小論文（所定の様式）（6）成績証明書（現課程のもの）※ただし、現課程のものを入手不可能の場合は、前課程のものか、入学試験の成績順位などで代用すること。
（7）在学証明書(8) 合格通知書（入学許可書）の写し（大学院の各課程入学予定者のみ）（9）在留カードの表面および裏面の写し(10) 日本語能力試験の合格証の写し（能力試験に合格している場合）（11）学部長または指導教員による推薦状※Ａ４サイズで１枚以内とし（書式自由）、推薦状の作成者が封入したうえで、必ず封緘すること

9. 選考及び決定（1）推薦された者について、本財団に設置する選考委員会の選考（令和4年3月上旬開催予定）を経て理事長が奨学生を決定します。
（2） 採用の可否については、令和4年3月中旬までに大学を通じて告知しますが時期がずれることもあります。
(3）令和4年3月中旬に贈呈式を催しますので、採用決定者は必ず出席をお願い致します。
10. その他(1) 応募書類の受付後、その記入内容について確認するために、本財団の担当者と１時間程度の面談を、令和4年2月に実施します。
面談スケジュールについては、大学を通じて日程調整をした上で決定しますので、あらかじめ、当該期間の予定を空けておくようにして下さい。
(2) 採用決定者には、奨学金を送金するために、本人名義の金融機関口座の開示をお願いします。
以上《問合せ・申請書類送付先》
公益財団法人 竜の子財団

担当 加藤 由紀子

〒160-0022
東京都新宿区新宿３－１－２４
京王新宿三丁目ビル２階
ＴＥＬ:０３－５３６７－２００２
ＦＡＸ:０３－５３６７－２１５５E-mail: y_kato@tatsunoko.jp
Homepage : http://www.tatsunoko.jp

申請書類記入上の注意
当財団の奨学金を申請していただくにあたって提出しなければならない書類は、次の通り全部で７ページあります。
①

令和4年度（2022年度）奨学金申請書［学部生用］または［大学院生用］② 履歴書③ 身上書（１／２）④ 身上書（２／２）⑤ 経済状況
⑥ 小論文（１／２）⑦ 小論文（２／２）
これらの書類について、以下に述べる注意事項をよく読んだ上で、全て提出するようにして下さい。なお、注意事項を守らずに記入された書類については申請を受け付けない場合があります。

全般的事項について（１）日本語（楷書）で、丁寧に記入すること。
（２）アルファベット使用の場合は活字体で記入すること。
（３）数字は算用数字を用いること。
（４）黒色の万年筆またはボールペンで、自筆で記入すること。
令和4年度（2022年度）奨学金申請書について（１）［学部生用］または［大学院生用］のいずれかを提出する（１ページ目のみ異なっており、２ページ目以降は同一内容）。
（２）「担当者」と「指導教員」の欄を除き、全項目に対し必要事項を記入すること。
（３）署名については、カタカナ・漢字・アルファベットのいずれかで記入すること。
（４）年齢については、令和4年（2022年）４月１日現在によって記入すること。
（５）最寄り駅については、鉄道以外の交通機関（バスなど）を利用している場合でも最も近い鉄道の駅名を記入すること。
（６）メールアドレスについては、読み間違いのないように丁寧に記入すること
大学以外のPCアドレスがある場合にはそちらも記入してください。
（７）大学、学部・学科、研究科・専攻、年次については、令和4年（2022年）4月現在
によって記入すること。
（８）「担当者」の欄については、担当者が記入するため、申請者は記入不要。
（９）「指導教員」の欄については、指導教員が記入するため、申請者は記入不要。
公益財団法人竜の子財団

履歴書について（１）「１．現在、在籍している大学または大学院」および「２．上記より以前の学歴等」については、必ず記入すること。
（２）「３．職歴等」および「４．その他」については、該当者のみ記入すること。
（３）「２．上記より以前の学歴等」については、高等学校入学以降、日本語学校を含め、年代順に記入すること。その際、学校区分を忘れずに記入すること。
なお、学校の所在地については、番地等は不要で、市町村名程度で構わない。
（４）職歴については、本国および日本における職歴を記入すること。ただし、アルバイトは含めないこと。
（５）記入欄が不足する場合、同じ用紙をコピーし記入したものを添付すること。
身上書（１／２）について（１）「１．家族の状況」および「２．母国へ一時帰国する時や、長期間の旅行等で不在になる時の日本での連絡先」については、必ず記入すること。
（２）「３．今までの奨学金受給実績」および「４．他の奨学金への応募状況」については、該当者のみ記入すること。
（３）「１．家族の状況」については、父母のほか、配偶者・子供・兄弟姉妹も記入すること。
（４）「勤務先名」については、在学中の場合は学校名を記入すること。
その場合「職務内容」については空欄で構わない。
（５）「職務内容」については、具体的に記述し、役職名も記述すること。
（６）父母が定年等により無職である場合には、備考欄に「無職」と記入し、直近の勤務先名と職務内容を記入すること。
（７）父母死亡の場合は、「年齢」については、死亡時の年齢を記入の上、備考欄に「○○○○年に死亡」と記入し、生前の勤務先名と職務内容を記入すること。
（８）配偶者が留学生であり、かつ他の奨学金を受給している場合には、職務内容の欄に奨学金の名称と奨学金の金額（月額）を記入すること。
（９）家族の状況について、その他に特別な事情がある場合には、「上記以外に特別な事情等があれば記入」欄に記入すること。
（10）「３．今までの奨学金受給実績」については、現在および過去に受給した実績のあるものを全て記入すること。
（11）「４．他の奨学金への応募状況」については、他の奨学金に応募している場合および応募することが決まっているものがあれば、全て記入すること。
（12）記入欄が不足する場合、同じ用紙をコピーし記入したものを添付すること。

公益財団法人竜の子財団

身上書（２／２）について（１）「１．日本留学の目的」、「２．卒業後の進路」および「３．奨学金を希望する理由」について、全て記入すること。
（２）大学院生の場合、論文や制作物等の実績がある場合には「３．奨学金を希望する理由」の欄に記入すること。
（３）記入欄が不足する場合、同じ用紙をコピーし記入したものを添付すること。
「経済状況」について（１）「１．収入の状況」、「２．支出の状況」および「３．限界生活費（月額平均）の算出」について、全て記入すること。
（２）金額の記入の際には、収入・支出ともに、千円単位の概数で構わない。
（３）「１．収入の状況」について、2021年4月から12月までの収入の額を6種類の収入区分ごとに記入すること。
（４）3つ以上のアルバイトをしている場合には、「2.アルバイト<A>」の欄には最も金額の大きいアルバイトの収入の額を記入し、「3.アルバイト<B>」には、それ以外の全てのアルバイトの収入の額を記入すること。つまり、３つ以上のアルバイトをした場合、「3.アルバイト<B>」の欄には「2.アルバイト<A>」の収入の額を除いた合計金額を記入することになる。
（５）「1.仕送り」から「5.貯金の取崩」に該当しない収入の額については、全て「6.その他」の欄に記入すること。したがって、「月ごとの合計」の欄には、全ての収入の額が網羅されることにならなければならない。
（６）配偶者がいる場合には、配偶者が得ている収入（給料、アルバイト代、奨学金等）の額を全て、「6.その他」の欄に記入すること。
（７）「1.仕送り」から「4.奨学金」および「6.その他」については、具体的内容も記述することを忘れないこと。
（８）「２．支出の状況」のうち「上記以外の支出」については、支出全体に占める割合が比較的大きい費目について、○をつけること。なお、特別な事情がある場合には「支出に関して特別な事情等があれば記入」欄に、記入すること。
（９）「３．限界生活費（月額平均）の算出」については、計算式の通りに、それぞれの金額を算出して、記入すること。
小論文（１／２）および（２／２）について（１）制限字数である800字は必ず守ること。
（２）記述にあたっては、教職員や日本人学生等からは一切アドバイスを受けたりせずに必ず独力で文章を作成すること。
以上
公益財団法人竜の子財団

令和4年度（2022年度）奨学金申請書
公益財団法人竜の子財団理事長 秋元 竜弥［学部生用］
上半身の写真(カラー)殿（３か月以内に撮影したもの）

貴財団の奨学金の支給を受けたく申請いたします。
申 請 年 月 日

平成年 （ 西暦年）

月日

（5.0cm×4.0cm）
裏面に氏名を書いてのり付けすること

申 請 者 署 名申請者学籍番号
姓 （Family[Last] Name）
氏

名（英字）

氏

名（カナ）

氏

名（漢字）

国

籍

在 留 資 格

日

年
齢生

年月

年
(〒現住月

-(Middle Initial)

名 （Given[First] Name）

日生）

2022年

歳

4月1日現在

性別結婚

最寄り駅

□□
男女

□□
既婚

未婚

線

駅

所
電話

(携帯電話)()

E-mail (パソコン)
E-mail (携帯電話)※2022年4月からの予定

大

学

大

学 部 ・ 学 科

部課名

学部年

次

年 生

学科 正規在学期間

年 間

電話番号

担

当者

名

FAX番号

職)

()

()

所

名

電話番号
<内線>

フリガナ

教

(担当者不在の場合の副担当者の氏名※担当者が記入

導)E-mail住指(<内線>

フリガナ氏

学員氏

名

FAX番号

E-mail※指導教員が記入

住所1/7

公益財団法人竜の子財団

令和4年度（2022年度）奨学金申請書
公益財団法人 竜の子財団理事長 秋元 竜弥［大学院生用］
上半身の写真(カラー)殿（３か月以内に撮影したもの）

貴財団の奨学金の支給を受けたく申請いたします。
申 請 年 月 日

平成年 （ 西暦年）

月日

（5.0cm×4.0cm）
裏面に氏名を書いてのり付けすること

申 請 者 署 名
申請者学籍番号姓 （Family[Last] Name）

名 （Given[First] Name）

氏

名（英字）

氏

名（カナ）

氏

名（漢字）

国

籍

在 留 資 格日

年
齢生

年

月年
(〒現住月-日生）

2022年

歳

4月1日現在(Middle Initial)

性別結婚最寄り駅□□男女□□既婚

未婚

線駅

所
電話(携帯電話)()

E-mail (パソコン)
E-mail (携帯電話)※該当する課程に○印をつける※2022年4月からの予定

大学

大学(1)修士課程(3)博士後期課程 (4)博士(一貫)課程

研究科 年

研 究 科 ・ 専 攻専
部課名

次年 生

攻 正規在学期間

年 間

電話番号

担

当者

名

FAX番号

職)

()

()

所

名

電話番号
<内線>

フリガナ

教(担当者不在の場合の副担当者の氏名※担当者が記入

導)E-mail
住指(
<内線>

フリガナ

氏

(2)博士前期課程

員氏

名

FAX番号

E-mail※指導教員が記入

住所1/7

財団法人秋元国際奨学財団

履

歴書

来日時期

年月日

氏名

１．現在、在籍している大学または大学院
大学または大学院名

学部または研究科

入学および卒業予定年月
入学

年月卒 業 予 定

年月２．上記より以前の学歴等（高等学校入学以降、日本語学校を含め、年代順に記入すること）
※学校区分

学校名

専攻内容

在学期間

所在地

正規在学期間（卒業・中退のいずれかに○をつける）

入（年間）

（年間）

（年間）

（年間）

（年間）

（年間）

（年間）

学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

入学

年

月

卒業･中退

年

月

※学校区分については、次の通りとし、該当する番号を記入する(4)大学(1)高等学校(2)日本語学校(3)短期大学(5)大学院［研究生］(6)大学院［修士・博士前期］ (7)大学院［博士後期・博士一貫制］ (8)その他

３．職歴等（該当者のみ記入すること）
勤務先名

職務内容所在地

役職名

在社期間
入社

年

月

退社

年

月

入社

年

月

退社

年

月

４．その他（該当者のみ記入すること）
賞罰
兵役

年

月～

年

2/7

月

終了 ・ 予定 ・ 未定 (いずれかに○をつける)

公益財団法人竜の子財団

身

上書

（１／２）

氏名

１．家族（両親、配偶者、子供、兄弟姉妹）の状況
氏名

続柄

勤務先名

住所

年齢

職務内容

備考

父

1
母

2

3

4

5

6

7
上記以外に特別な事情等があれば記入

２．母国へ一時帰国する時や、長期間の旅行等で不在となる時の日本での連絡先
性別

フリガナ

氏

名

年齢

職業
電話

〒
住

申請者との関係()所

３．今までの奨学金受給実績（該当者のみ記入すること）
奨学金の名称奨学金（月額）

2022年4月以降受給期間円

年月 ～

年

月

継続受給(可・否)円

年月 ～年月継続受給(可・否)円

年月 ～年

月

継続受給

(可・否)

※いずれかに○をつける

４．他の奨学金への応募状況（該当者のみ記入すること）
奨学金の名称奨学金（月額）

受給期間

備考

円

年月 ～年月

円

年月 ～年

月

3/7

公益財団法人竜の子財団

身

上書

（２／２）

氏名

５．日本留学の目的

６．卒業後の進路（現時点での希望で構いません。いずれかに○をつけて、下欄に詳細を記述）(1)上級課程への進学(2)就職（日本・母国・欧米その他） (3)海外留学(4)その他 [具体的に:

７．奨学金を希望する理由

4/7

公益財団法人竜の子財団]

経済状況

氏名

１．収入の状況（2021年4月～12月の全収入について記入すること）
1.仕送り

2.ｱﾙﾊﾞｲﾄ<A>

3.ｱﾙﾊﾞｲﾄ<B>

4.奨学金（単位：円）

5.貯金の取崩

6.その他

月ごとの合計

4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月合計
月 平 均

①

上記「1.仕送り」～「4.奨学金」および「6.その他」について、以下に具体的内容を記述する
1.仕送り

仕 送 り 者 名

申請者との関係

2.ｱﾙﾊﾞｲﾄ<A>

職

務

内

容

勤

務

先

名

3.ｱﾙﾊﾞｲﾄ<B>

職

務

内

容

勤

務先

名

4.奨学金

奨学金の名称

受

給

期

間

6.その他

具体的な内容２．支出の状況
住居費（単位：円）

月額

家賃

住

居区

分 寮・下宿・アパート・借家・その他［(ルームシェアしている場合でも総額を記入)］(いずれかに○をつけること)

授業料（2021年度）

ル ー ム シ ェ ア していない･している→ している場合、人数は年(免除を受けている場合でも総額を記入)

額②

免 除 の 有 無 全額・半額・一部・免除なし

人減免された金額(免除なしの場合は0と記入) ③

上記以外の支出 食費・研究費・書籍代・交通費・医療費・衣服代・交際費・育児費・その他（）

支出に関して特別な事情等があれば記入

３．限界生活費（月額平均）の算出
１ ヶ 月 あ た り の 授 業 料
限界生活費（月額平均）（単位：円）（②の金額－③の金額）÷12ヶ月＝④①の金額－④の金額＝5/7

公益財団法人竜の子財団

小論

文 （１／２）

氏名○令和4年度の課題

6/7「私の描く未来」

公益財団法人竜の子財団

小論

文 （２／２）

氏名

以上、２０字×４０行＝８００字

7/7

公益財団法人竜の子財団

別紙

成績評価係数 計算方法
下記の計算式により小数点第二位まで算出（小数点第三位を四捨五入）した数字を 成績証明書(写)に記入して下さい。
〔成績評価係数の算出方法〕（小数点第三位を四捨五入）
成

績

評

価

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 1）

優良

可不可

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 2）ＡＢ

ＣＦ

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 3）

100～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 4）

100～ 90 点

89～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 5）

Ｓ

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｆ

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 6）

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＦ

成績評価ポイント３３２１０〔計算式〕（「評価ポイント３の単位数」×３） +（「評価ポイント２の単位数」×２）+（「評価ポイント１の単位数」×１） +（「評価ポイント０の単位数」×０）
総登録単位数※合格の評価は加算しない。（係数値算出から除外）

－奨学金申請時の心得について－
東北大学 教育・学生支援部 留学生課 国際教育係
2019.02.01

１

申請の前に・募集要項をよく読み、資格を満たしているか確認してください。応募条件や支給内容だけでなく、採用後の義務なども確認してください。
（認定式や交流会などへの出席は必須、財団により定期的な課題提出などもあります）
・申請に必要な書類が手元にあるか、必ず確認してください。特に前課程の成績証明書の不足が多いので注意してください。
・他の財団に大学推薦または直接応募により申請中の場合は、結果が未定でも新たに申請することは出来ません。
（ただし、双方の奨学金が併給可の場合を除きます）
・財団によって選考方法が異なります。面接がある場合はあらかじめ交通費、場所、日時などを確認し、必ず出席できるようにしてください。

２

申請書類について・継続申請の場合も、前回の内容をそのまま流用せず、新たに願書を作成してください。

・消えるボールペン（フリクション）は使用せず、必ず黒のボールペンで記入してください。
（消えるボールペンで書かれた書類は財団に提出できません）
・選考の際、申請書類によってあなたの印象は大きく左右されます。選考者（相手方）が読みやすいよう、丁寧な記載を心がけてください。
・書き損じた場合は修正液（テープ）や斜線での訂正はせず、新しく書き直しましょう。
・学部・研究科名等は省略せず、正式名称で記入してください。
・記入上の注意や指定には必ず目を通し、それに従って記入してください。
・相手方に失礼のないよう、記入欄の７～８割を目安に記入するようにしてください。
・すべて書き終えたら、記入漏れなどがないか必ず確認して下さい。特に記入することがない欄も、「なし（数字なら０）」等と記入して下さい。
※エクセルデータから出力する場合、すべての文字が切れずに枠内に収まっているか確認してください。
３

その他
・応募条件や申請書の書き方など、分からないことがあった場合は所属部局の奨学金担当係に問い合わせてください。個人で財団へ直接問い合わせはしないこと。
・総長特別奨学生や授業料も支給される奨学金に採用された場合など、支給期間中の授業料免除申請が出来ない場合があります。必ずあらかじめ所属部局の奨学金担当係に確認してください。
・大学を通さず直接応募または継続受給の申請等を行う場合は、必ず前もってその旨を所属部局の奨学金担当係に連絡してください。

*2021年10月以降に提出したことがある場合は提出不要です。

私費外国人留学生身上調書
１．身分・名前等
身分

学部
ＭＣ

年
年

学部研究生
ＤＣ

年

学籍番号

大学院研究生

学科名

指導研究室

専攻名

教員

ＴＥＬ

氏

名

既婚・未婚
（漢字生年月日）
年

月日生

国 籍

（年齢才）

東北大学
入学前の在籍大学

年
在籍身分

東北大学
での移動
(新しい順番に)

月 卒業・修了

在籍期間
年月 ～ 現在

年

月 ～

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ユニバーシティ・ハウス青葉山

国際交流会館三条第一会館

住 居

ユニバーシティ・ハウス三条（Ⅱ・Ⅲ）

国際交流会館三条第二会館（○で囲む）

ユニバーシティ・ハウス片平

ユニバーシティ・ハウス長町

国際交流会館東仙台会館
県・市営住宅・民間アパート（住所）２．家族状況 （母国の家族情報を含むこと。）*配偶者が学生の場合、在籍学校名・所属学部研究科・学年を記入する
氏

名

続柄

年齢 同/別居

父母*

職業

勤務先または学校名