介護サービス第三者評価事業

様式 ７ア ド バイ ス・レ ポ ート
平成２９年５月１８日
平 成 ２ ９ 年 １ 月 ３ ０ 日 付 け で 第 三 者 評 価 の 実施 を お 申 込 み い た だ い た 医 療法 人 社 団 育 生 会 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン ふ か くさにつきましては、第三者評

価 結 果 に 基 づ き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記(通 番3)事 業計 画 等の 策 定
法人 の 理念 を 職員 全 員 に周知 し、事業 計 画に も反 映 され て います 。年１ 回 利用 者 満 足度調 査を 行 い、ニ ー ズと 課 題を 明確に把 握 し、 改 善に 取 り 組まれ てい ま す。
(通 番8)質 の高 い 人材 確 保(通 番9)継 続的 な 研修 ・ OJTの実 施
法人 事 務セ ン ター と 密 に連携 して 求 人会 議 を 開催 す る等 、優秀な人材確保により安定した事業所の運営に努められています 。常勤・非 常 勤を 問わず 職員 の 研修 へ の 参加 を 積極 的 に支援 さ れて い ます 。

特に良かった点とそ の 理 由 (※ )(通 番22)業 務 マニ ュ ア ルの作 成
マニ ュ アル は １冊 の フ ァイル にま と めら れ、見や す い冊 子 になっ て いま す。法 人事 務セン ター の 法令 遵 守 担当 者 の指 導 のもと 、原因 か ら対 策 ま での流 れを 的 確に 記 載 し、職 員が いつでも 手 に取 っ て確 認 で きるよ う、事務 所 内に 設置 さ れて い ます。
(通 番38)質 の 向上 に 対 する検 討体 制
月１ 回 法人 内 連絡 会 を 開催し、意 見交 換 で吸 収し た もの を 日々の サ ービ ス の提 供 に 活かさ れて い ます 。ま た、理 事長 にス
タッ フ の意 見 をま と め て伝え る仕 組 みが あ り 、承 認さ れ ると実践 で きる こ とが 、職 員の士 気を 高 める こ と につ な がっ て いると 感 じま し た。

介護サービス第三者評価事業(通 番10)実 習 生の 受 け 入れ
実習 生 受け 入 れマ ニ ュ アルが 整備 さ れ、利用 者の 選 定も 適 正に行 わ れて い ます が、今後は 実習 指 導者 に 対 する 研 修の 実 施が望 ま れま す 。

特に改善が望まれる点とそ の 理 由 (※ )(通 番30)災 害 発生 時 の 対応
災害 発 生時 の 対応 マ ニ ュアル や緊 急 時連 絡 網 等の 指 揮命 令
系統 が 整備 さ れて い ま すが、今 後 は地 域 との 更な る 連携 が 課
題だ と 感じ ま す。
(通 番35)意 見 ・要 望 ・ 苦情等 への 対 応と サ ー ビス の 改善
苦情 や 要望 に 対し て、マニュ アル に 沿っ て カ ンフ ァ レン ス を行い 対 応さ れ てい ま す が、公 開さ れ てい ま せ んで し た。
・業 務 の都 合 等も あ り 、外部 の指 導 者研 修 に 参加 す るこ と は難しい 面 もあ る と思 わ れ ますが、法 人内 で の学 生指 導 者対 象 の研修 に 参加 さ れて は い かがで しょ う か。

具体的なアドバイス

・民 生 委員 や 福祉 委 員 との連 携や 、緊急 時 の 連絡 先 等を 見 やす
いと こ ろに 貼 って お く などの 対策 を 検討 さ れ ては い かが でしょ う か。
・頂 い た意 見 や要 望 等 につい て、定 期的 な お 便り や ホー ム ページ等 で 公開 さ れる 機 会 を設け られ て はい か が でし ょ うか 。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2660990041

事業所名

医療法人社団育生会
訪問看護ステーションふかくさ

受診メインサービス（1種類のみ）訪問看護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)―

訪問調査実施日

一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

平成29年2月22日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

法人の理念は事業所内に掲示され、運営規程に明記され、職員が毎朝唱和する等周知されています。介護施設合同連絡会を定期的に開催し、各事業所の職員から出された意見・要望等を検討し、その情報を現場に持ち帰り共有する仕組みがあります。また、職務権限が組織図により明確にされています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

B

A

中期３年・長期５年の事業計画が策定され、目標設定評価シートで定期的に評価されています。利用者満足度調査が年１回実施され、結果についてカンファレンスでニーズと課題を明確に把握し、事業計画に反映されています。日々のミーティングやカンファレンスで常に情報を共有し、改善に取り組まれています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

BB

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

外部及び法人内部の研修に積極的に参加し、必要な情報を的確にリスト化し、閲覧できる環境があります。運営規程に管理者等の役割と責任を明文化し、介護施設合同連絡会や理事長面談で職員の意見を反映する仕組みがあります。緊急時連絡網を整備し、明確な指揮命令系統のもと適切に対応できる体制があります。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

AA

A

A

B

B

法人事務センターと密に連携し求人会議を開催する等、優秀な人材の確保により事業所の安定した運営に努められています。常勤・非常勤を問わず職員の個別の研修計画を立て、外部研修も積極的に広報し、研修への参加を希望する職員の勤務調整を行う等配慮されています。実習生受け入れマニュアルを整備し、利用者の選定も適正に行われています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）

AABA

有給休暇の取得状況を台帳で管理し、年度内に消化できています。超過勤務申請（指示）書により残業時間を把握し、業務の改善・効率化に努められています。また、昼の休憩時間にラジオ体操を行う等、腰痛予防や健康管理に努められています。法人の産業医に相談できる体制があり、職員のストレス管理がなされています。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AA

A

A

法人広報誌「すこやか便り」・ホームページ・パンフレットで事業所の情報を積極的に公表されています。また、地域の介護サービス事業者連絡会や府民公開講座に参加し、地域住民との情報の共有に努められています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

事業所の情報等は、ホームページ・パンフレット・掲示物等にわかりやすい表現で詳細に記載されています。また、相談に対応した記録もしっかり保管されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

利用者アンケートの結果からしっかりと説明されていることがうかがえました。また、本人・家族・成年後見人より書面にて同意を得られていることを確認しました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。

17（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

AA

統一したアセスメントツールを用いて個別性のある計画を立てられています。ケアマ
ネジャーの作成した計画に沿って、利用者・家族の希望、主治医や多職種の意見を取り入れ、３か月ごとに見直しも行っています。

(4)関係者との連携多職種協働

21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

入院時には訪問看護サマリーを提出し、在宅での状況を伝えられています。また、入院中に病院を訪問して経過を確認したり、退院カンファレンスに参加し、多職種で情報を共有し在宅でのサービスの提供につなげています。そのことが本人や家族からの信頼につながっていると感じました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BA利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

A

A

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

業務マニュアルは整備され、年に１回見直しが行われています。カルテは個人情報に配慮しながら保管され、開示請求に対応できる仕組みもあります。職員間および家族と情報交換を行い、その記録も残されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

使用した衣類はすべて事業所内で洗濯し、医療処置で用いた物品は主治医が利用者宅から回収する仕組みがあります。事業所内は整理整頓され、清掃は職員によりしっかり行われています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。

28（評価機関コメント）

AA

B

AB

B

緊急時の連絡体制及び指揮命令系統が確立されています。また、マニュアルに則り報告から対応、防止策まで検討するシステムがありますが、地域との更なる連携が課題と考えます。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

A

A

A

A

A

A

人権・プライバシーに関する研修に参加し、参加していない職員に対しても伝達講習を実施し情報の共有を図られています。常に問題意識を持ち、利用者の立場に立ってサービスを実施されています。また、サービスの利用を希望する方を断ることなく受け入れていますが、待機者には丁寧に説明し納得していただいたり、他事業所を紹介する等、適切に対応されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

B

B

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

B

A（評価機関コメント）

担当者以外の職員も含め全員で訪問を行い、誰もが利用者の意見・要望を聞くことのできる体制を整備しています。また、意見・要望があればカンファレンスを行い、改善に向け速やかに対応する仕組みがあります。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

38（評価機関コメント）

AA

A

A

B

B

満足度調査を年１回実施し、結果の分析・検討・評価を行い日々のサービスに反映させています。法人内外の研修に参加し、参加していない職員には伝達講習を行う等職員全体の質の向上に努められています。