平成２４年度在宅医療連携拠点事業「行政担当官ならびに関連施設管理者との意見交換会」（鶴岡地区医師会館 ３階講堂）

平成２５年３月１１日（月）山形県健康福祉部長寿社会課
地域包括ケア推進主査 山口 仁
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目

次

Ⅰ 地域包括ケアシステム
Ⅱ 今後の社会保障制度
Ⅲ 地域ケア会議
Ⅳ 包括的支援事業の実施方針
Ⅴ 山形県としての取組み
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Ⅰ 地域包括ケアシステム

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１ 地域包括ケアシステムとは4

参考：平成24年度地域包括ケア推進指導者養成研修（中央研修）資料

２ 地域包括ケアシステムとは【定義】
ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制【地域】
地域としては、中学校区レベル（人口１万人程度）（おおむね30分以内に駆けつけられる地域）

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参考資料：「地域包括ケア研究会報告書(H22.3）」（地域包括ケア研究会）

３ 地域包括ケアシステムの真の狙い
誤解を恐れずに言えば、「医療と介護の連携を進めること」が真の狙いなのではなく医療サービスや介護サービスに（過剰に）依存しないで、安心して暮らせるような地域づくりを実現することだと解釈しています6

Ⅱ 今後の社会保障制度

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４ 人口ピラミッドの推移

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参考：平成24年度地域包括ケア推進指導者養成研修（中央研修）資料

５ 数値で見る介護保険の将来
高齢者人口の見込み

平成12年度

６５歳以上
うち７５歳以上
要介護(支援)認定者
認知症高齢者

2,242万人
923万人
256万人
149万人

介護保険給付費

3.6兆円
H12～H14

第１号保険料(月)基準額(全国平均)

2,911円

平成22年度対H12
2,910万人
129.79%1,428万人
154.71%
506万人
197.66%
280万人
187.92%
8.4兆円

233.33%

H24～H26
対H12～H14
4,972円170.80%平成37年度（見込み）対H223,500万人120.27%
2,179万人
152.59%755万人
149.21%
470万人
167.86%19.8兆円

235.71%

H37～H39(見込み)対H24～H27
8,200円164.92%

平成37年度
医療介護従事者

平成23年度

医師

29万人

看護職員

141万人

介護職員

140万人

最小最大
最小
最大
最小
最大

32万人
34万人
195万人
205万人
232万人
244万人

対H23
110.34%117.24%138.30%145.39%165.71%
174.29%9

６ 地域包括ケアシステムの真の狙い②①医療及び介護保険財政も、サービスの提供体制も、極めて厳しくなる将来に向けて②医療保険制度や、介護保険制度を堅持するために医療サービスや介護サービスに（過剰に）依存しないで、安心して暮らせるような地域づくりを実現すること（再掲）「在宅生活の限界点」を上げること

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７ 地域包括ケアシステムのスタンス
地域包括ケアシステムとは「給付サービスを受けさせないこと」ではなく「給付サービスにできるだけ頼らなくても済むように、導くこと」

地域包括ケアシステム
給付費抑制

行政

住民

保険料抑制＋健康寿命の延長

医療・介護サービス従事者
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業務量抑制＋質の高いサービスへ

８ 地域包括ケアシステムのポイント
医療の視点、多職種協働による、適切なケアプランの作成
ケアマネジメントにおいて医療と介護の連携は必須ですが、その目的として、「自立支援に資するケアマネジメント」という視点が重要です

自治会、ＮＰＯ等の民間の力を活用したインフォーマルサービスの構築

介護予防事業の推進による要介護者・要支援者割合の低減
12Ⅲ 地域ケア会議

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９ 地域包括ケアシステムの実現手段
国では、地域包括ケアシステムの構築を実現するための手段として「地域ケア会議」を極めて重要なものに位置づけています□認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）《H25～H29》の中では、「地域ケア会議」について以下のとおり記載
地域包括支援センターにおける包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の一環として多職種協働で実施される「地域ケア会議」の普及・定着■平成24年度「地域ケア会議運営マニュアルの作成」、「地域ケア多職種協働推進等事業」による「地域ケア会議」の推進■平成27年度以降すべての市町村で実施
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１０ 地域ケア会議に対する誤解◎ところで、医療サービス、介護サービスを受けさせない等、ケアプランのダメ出しをする場が「（自立支援に資する）地域ケア会議」だと“誤解”されている場合が多いようです◎確かに「ケアマネジャーを指導し、ケアプランを是正する 」場合もあるでしょう。不適切なサービスが提供されているケー
スやリハビリ等必要なサービスが提供されていない場合もあるからです◎でも、真に必要なサービスまでも切り捨てたケアマネジメントを強要する場が、「（自立支援に資する）地域ケア会議」ではありません。「真に必要なサービス」に客観性を持たせる場であると捉えるべきでしょう◎また、安易に、困難ケースで開催する個別会議のみを「地域ケア会議」に位置づけることで終わらせようとする、“誤った”考えを持つケースもあるようです。自立支援を“無視した”地
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域ケア会議は、「ない」と捉えるべきでしょう１１ 誤解するのはシンプルでないから地域ケア会議には、様々な機能があります
地域ケア会議とは「パッケージ」。様々な機能を果たすためにいろんな形で開催されるもの
そのため、自立支援型の地域ケア会議もさまざまな形をとることになります
必然的に、地域によっても、大きく異なることでしょう

国の資料を見てみましょう。

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17

参考資料：「地域ケア会議」に関するQ＆A（厚生労働省）

１２ 地域ケア会議に期待できる狙い(例)■個別課題の検討《個別課題解決機能等：地域包括支援センターメイン》の影響【例】
項目

過剰サービスチェックの視点

内容

考え方

仲介型のケアマネジメント
ケアプラン、予防プランの内容が過剰なもの⇒になっていないかをケアマネジャー指導の利用者の意欲、強みを生か観点でチェックしたケアマネジメント

ケアプラン、予防プランの内容に訪問看護訪問看護を含む在宅医 等の在宅医療サービスを組み入れること
療の提供
で、病院よりもコストの面で効率的な在宅医療の機会を提供

病院⇒在宅医療ケアプラン、予防プランの内容にリハビリリハビリサービスの導入 サービスを組み入れることによる、要介護者・要支援者の機能改善

介護⇒（医療＋介護）⇒状態改善

サービス活用の視点

実施方針の 様々な事例の蓄積（困難ケースを含む）の視点 事例を蓄積し、市町村等が実施する「地域課題の検討」に繋ぐ
提示■地域課題の検討《地域づくり、政策形成機能等：市町村メイン》の影響【例】
繋ぐ項目

内容

考え方

新たなインフォーマルサービス導入の視点

地域包括支援センター等が実施した「個別課題の検討」の事例蓄積を元にして、介護サービ以外の代替サービスを提供

介護サービス⇒他サービス

介護予防の推進の視点

健康寿命を延ばす（介護サービス提供期間の短縮）（健康→介護→介護）⇒（健康→健康→介護）
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２つの効果：①高齢者個人に対する支援の充実、②それを支える社会基盤の整備

Ⅳ 包括的支援事業の実施方針

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１３ 介護保険法の改正（抜粋）
地域包括支援センターについては、業務の性質上、保険者たる市町村の関与のもとで運営されるべきであるが、委託型のセンターについては、市町村が十分に関与できていないのではないか、との指摘がある。（国）介護保険法の改正へ
介護保険法第１１５条の４７「包括的支援事業を委託する場合の実施方針」の“義務化”
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１４ 保険者と包括セの相互理解「地域包括ケアシステムの構築に当たっては、保険者が積極的に関わり、責任を持って行う必要がある」ということ
地域包括ケアシステムを構築するためには、まず、地域の課題、社会資源等の全体像を、関係者全員で共有する必要がある
保険者と地域包括支援センターの相互理解が必要
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１５ 実施方針を作る狙い
事業実施方針とは単に契約書や仕様書に記載すること
地域包括支援センターとの協議や、運営協議会での議論を経て、地区に必要な取組み等を確認していくプロセス
経て、地区に必要な取組み等を確認していくプロセス

したがって、方針は一方的に保険者が提示するのではなく、方針策定のプロセス自体に地域包括支援センターもかかわっていくことが求められる。
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参考：地域包括支援センター運営マニュアル２０１２

１６ 地域ケア会議Ｑ＆Ａ①

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参考資料：「地域ケア会議」に関するQ＆A（厚生労働省）

１７ 地域ケア会議Ｑ＆Ａ②
区分

主催

介護保険法等の位置づけ

ケアマネジメントの一環＝介護給付、予防給付の一環

地域ケア会議地域包括支援センター又は市町村包括的支援事業の一環＝地域支援事業の一環

事例検討会

主催については特に規定なし研修会など＝介護保険法上の位置づけなし

実施方針のののの作成サービス担当者
介護支援専門員会議24

１８ 地域ケア会議のスキーム【地域ケア会議】【個別
個別ケースの検討に取り上げる事例】⇒実施方針
実施方針に明示
個別実施方針①包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の一環としての支援困難事例②総合相談支援業務等の一環として住民や関係機関等からの相談事例③各市町村の課題に応じた事例

例：地域ケア個別個別会議
個別【個別課題の検討】①個別課題解決機能②ネットワーク構築機能（③地域課題発見機能）

主催

例：地域ケア推進会議【地域課題の検討】（③地域課題発見機能）④地域づくり・資源開発機能⑤政策形成機能

包括的支援事業の実施方針
実施方針
地域包括支援センター

包括的支援事業の委託

主
催
市町村

介護予防ケアマネジメント業務
総合相談支援業務
権利擁護業務包括的・継続的ケアマネジメント支援業務25

１９ 実施方針の作成に向けて市町村の皆様へ、そして関係者の皆様へ
地域包括ケアシステムの構築を図るための戦術を描いた、包括的支援事業の実施方針を作成しましょう
実施方針を策定するプロセスが重要です。保険者と地域包括支援センターの間で、意見を「闘わせ」ながら、地域ケア会議の具体的手法などをまとめましょう
これは、委託包括を有する市町村だけの話ではありません。直営の包括も含め、このプロセスを経ない地域包括ケアシステムの構築はないものと理解しましょう26

Ⅴ 山形県としての取組み

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２０ 健康長寿で安心して住み続けることができる山形県の実現を目指して健康長寿で安心して住み続けることができる
山形県づくり推進本部(山形県づくり推進本部(仮称)仮称)○ 本部長 ：山形県知事○ 構成・組織
関係団体並びに県及び市町村※以下の関係団体を想定
・保健医療関係団体、福祉関係団体、介護保険関係団体、高齢者関係団体、雪対策関係団体、住まい対策関係団体、就労支援関係団体

支援

全市町村で事業を展開
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２１ 医療・介護等連携チーム
本部の取組みを全市町村に展開するために、県内各地域に、医療・介護等連携チームを設置し、地域の実情に応じて、以下の内容等を検討します○ 認知症ケアパス○ 退院支援○ 看取り○ 健康づくり（ロコモ予防）○ 高齢者の生きがいづくり○ その他、地域包括ケアシステムの実現に必要な事項

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ご清聴ありがとうございました30