釧 路 信 用 組 合 御中
しんくみカードローン「タスカル30」仮審査申込書
SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
申込人は、釧路信用組合の取扱う「タスカル30」の仮申込（以下「本申込」という。
）に係る以下の個人情報を釧路信用組合（以下「信用組合」という。
）およびSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。
また、信用組合と保証会社を一括して「信用組合等」という。
）が以下の通り取扱うことに同意します。
第１条 本申込に係る個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１ 【個人情報の使用】 申込人は、信用組合等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。
）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。
）に申込人の個人情報（破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。
）が登録されている場合には、信用組合等が当該個人情報の提供を受け、返済能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
２ 【申込情報の信用情報機関への提供】 申込人は、信用組合等が本申込により受領する申込人の個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）ならびに申込日、申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という。
））を、加盟先機関に提供することに同意します。
３ 【申込情報の登録と他会員への提供】 申込人は、加盟先機関が当該申込情報を各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は照会日から６ヶ月以内、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録し、加盟先機関および提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。なお、提供を受けた加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
４ 【開示等の手続き】 申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
５ 【加盟先機関】 信用組合が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC） Tel 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。
株式会社日本信用情報機構（JICC） Tel 0570-055-955 http://www.jicc.co.jp
株式会社シー・アイ・シー（CIC） Tel 0120-810-414 http://www.cic.co.jp
６ 【提携先機関】 全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
第２条 個人情報の利用目的について信用組合等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１ 信用組合等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
２ 現在および将来における信用組合等の与信判断のため
３ 信用組合等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
４ 信用組合等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
第３条 個人情報の第三者への提供について
信用組合等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲（１）信用組合および保証会社相互間
私は、上記１条（本申込に係る個人情報の信用情報機関への（２）信用組合のディスクロージャー誌および信用組合等のホームページにて公表している親会社、子会社および関係会社ならびに提携会社（注）提供・登録・使用について）、第２条（個人情報の利用目的に２ 第三者に提供される情報の内容ついて）および第３条（個人情報の第三者への提供について）申込人の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・につき同意します。
支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）、申込人と信用組合等との間の本申込以外の取引に関する情報、本人確認書類に記載された本人確認情報および信用組合等の与信評価情報３ 利用する者の利用目的
上記第２条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「信用組合等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。
）（注）「信用組合等の個人情報保護に関する基本方針」、第３条に記載の「提供先」等は、信用組合等のホームページで公表いたしております。
http://www.kushiro.shinkumi.jp/
http://cyber.promise.co.jp/
第４条 お問い合わせ窓口について信用組合の窓口：釧路信用組合 総務部 〒085-0015 北海道釧路市北大通9丁目2番地 Tel 0154-22-3166
保証会社の窓口：SMBCコンシューマーファイナンス株式会社「保証センター」〒812-0036 福岡県福岡市博多区上呉服町10-10 呉服町ビジネスセンタービル８階 Tel フリーダイヤル 0120-023-034

必ず御申込みご本人様が、直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。未記入の項目がある場合、審査できない場合がございます。

生

フリガナ
昭和

お名前年年

平成月日月

受付番号独既性別

フリガナ

旧姓①男 ①独身 ①有歳）
②女 ②既婚 ②無日（

今回の申込

フリガナ

〒

ご住所－号室アパート・ビル・マンション・団地

お借入希望額

お借入希望店

お借入
内 容

電 話
連絡先

約定返済額

返済方法

極度額 10万円～50万円 60万円～90万円 100万円～200万円 210万円～300万円

毎月26日に約定返済額を返済口座より引落しさせて頂きます。

支店 返済額万円
ご自宅電話連絡先 （）
①

電話名義

本人

家族所有

その他

無 ・ 有

お 住 ま い①自己所有 ②家族所有 ③公営・公団
家族合計④アパート･賃貸マンション ⑤借家 ⑥社宅 ⑦寮 ⑧その他 （本人含む）

昭和年

平成

電話名義

免許証番号
（月家賃又は住宅ローン２万円） 健康保険証

なし
家賃
住宅ﾛｰﾝ

毎３万円

月万円

ボーナス万円）①

無・有（①社保

会社名･屋号お勤め
先年所在）①生活費
⑥医療費
⑩住居費

お借入状況
組合

当組合以外全て

その他

－役職
①固定給

②一部歩合給

本 社
所在地

従業員数

③完全歩合給手取月収②飲食費 ③遊興費 ④レジャー・旅行 ⑤冠婚葬祭費⑦教育資金 ⑧ローン返済金 ⑨物品購入⑪その他

カードローン ・キャッシング
件万円
件万円

その他
（住宅ローン等）
当組合との引件
万円 取件））

昭和年

平成はい）

月日

・ いいえ

①法人企業

②個人企業

③公共・公的①製造業②土木・建築業③卸売・小売業④電気･ガス･水道⑤医療･教育⑦金融・保険業⑧農・林・漁業⑩飲食業⑪サービス業④自営⑥運輸･通信業
⑨不動産業

⑫公共団体

⑬その他
（

収 入 区 分
ご利用
目 的業種

地

所 属 部 署

当お勤め先の種類

月

フリガナ（③④その他（※アルバイト・パートをされている方は、アルバイト・パート先をご記入ください。

（派遣先・出向先）
会社連絡先

③組合

①勤務
（正社員･嘱託･アルバイト･パート･派遣･日雇い）②自営（事業主･専従者）③無職の主婦④学生（アルバイト ・ 派遣 ・その他）⑤年金受給者（受給開始日年月）年間受給額
（万円）
・種類
（職業形態

配偶者はこのお申込みをご存知ですか

入 社 年 月

家族所有

①妻（夫）
あり・子供あり ②妻（夫）あり・子供なし ③独身でご家族と同居中④独身でご家族と別居中 ⑤独身で子供のある方

構
人 成

配偶者名

平成

②

②国保

配偶者の生年月日

昭和－

本人

フリガナ

※専業主婦の方は、配偶者のお勤め先についてご記入ください。

４万円（携帯電話連絡先③運転免許証

入居
年月

１万円

－
②

新規 ・ 増額万円

このローン仮審査申込書に必要事項をご記入・捺印の上ファックスして下さい。
ファックス番号（0154）25-1235（ 3 6 5 日 2 4 時 間 受 付 ）職種万円

お申込の経緯税込年収万円 給料日日

①新聞広告 ②折込チラシ ③雑誌広告 ④交通広告 ⑤店内・ATM広告⑥インターネット ⑦テレビCM ⑧ラジオCM ⑨ダイレクトメール⑩ポスティング ⑪職員紹介 ⑫知人紹介

預金口座①あり ②なし

給与振込①あり ②なし のご連絡①あり ②なし

各種引落）①事務 ②営業 ③販売 ④労務 ⑤運転手 ⑥技能･技術⑦経営 ⑧その他
（）

審査結果

連絡

先

ご希望の時間帯

①携帯電話

②ご自宅

③お勤め先時頃（平日9～17時の間をご指定下さい）※ 電 話 で 連 絡 が 付 か ない 場 合 は 郵 送 で 通 知 い たします

事前に審査させていただきますので、一度の来店で、お申込手続きが完了します。必要書類などをご持参の上、審査結果ご連絡日から１カ月以内にお申し込みご本人様がご来店ください。