Ⓒ2017 The Japanese Society for AIDS Research

原The Journal of AIDS Research

著

治療意欲の乏しい HIV 陽性者の臨床像と治療的関わり
─ターミナル・ケアにおける心理療法的関与からの一考察─
小

松

賢

亮

国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院エイズ治療・研究開発センター
背景：HIV 治療は安定した受療・服薬行動が治療成功の鍵を握る。しかし，治療意欲の乏しい患者への治療的介入は困難であり，時に治療中断に至る場合もある。ウィルスコントロールの不良は感染拡大を引き起こしかねず，医療者はこのような患者の存在を見過ごすわけにはいかない。
目的・方法：本稿では，HIV 治療を拒否し続けた患者とのターミナル・ケアにおける心理療法の一症例をもとに，HIV 感染症への治療意欲が乏しい患者の臨床心理学的特徴と治療的関わりについて精神力動的な視点から論じた。
結果・考察：治療意欲が乏しい患者は，孤立感，慢性的な空虚感，虚無感が顕著で，ときに自己破壊性を有しており“凝集性を失った自己”の状態であることが示唆された。このような患者と接する医療者は無価値感や無力感，拒否感を生じやすく，この患者と医療者の心理的な相互作用
が，患者をいっそう医療的支援から遠ざける可能性がある。そのため，患者との最初期の治療的関わりが特に重要で，セラピストには逆転移の理解と解決，言動の背後に隠れた情緒の汲み取り，受容的共感的な応答といった治療的関わりが求められる。また，入院治療という心理療法環境は，このような患者との治療関係の構築や維持を補完するものとなりうる。
結論：医療者が上述した点を理解して関わることを諦めないのであるならば，表面的には支援を拒む患者の一群に対する治療的関わりを切り開くことが可能であろう。
キーワード：治療中断，医療者の無力感，終末期の希望，精神分析的自己心理学，HIV/AIDS カウ
ンセリング

日本エイズ学会誌 19 : 158⊖164，2017の理由の 1 つには，治療意欲の乏しい患者は，同様にカウ1． 問題と目的

ンセリングや心理療法に対しても意欲や動機づけが乏しい治療の進歩に伴い，現在 HIV 感染症は継続的な服薬を行うことで，長期療養が可能な時代となった。しかし，患1, 2）

ため，症例として論考する機会が限られることがあげられる。

者の中には治療意欲が乏しく，継続的な服薬はおろか定期

本稿では，HIV 感染症への治療意欲が乏しく，医療者の受診さえしない者もいる。このような患者に対する治療的度重なる説得にも応じずに治療を拒否し続けた患者との介入は非常に難しく，医療の枠組みにおさまらないというターミナル・ケアにおける心理療法過程をもとに，こうし

医学上の困難さから，しばしば医療者の頭を悩ます。患者

た患者の臨床心理学的特徴および治療的関わりについて，が継続的な服薬を行わずにウィルスコントロールが不良と精神力動的な視点 psychodynamic approach注 1）から論じる。

なれば，それによってさらに，HIV 感染の二次的・三次的

そうすることで，これまでとりあげられることが少なかっ

拡大を引き起こしかねないという社会的な問題も生じる。

た医学的にも社会的にも重大な問題である“治療意欲が乏

いわば，このような患者の一群は“潜伏性のリスクグルー

しい患者”への心理社会的支援に関して，臨床心理学的なプ”であり，医療者の使命として彼らの存在を見過ごすわ

視座を提示したい。

けにはいかないのである。

なお，本研究は一症例研究である。医学領域に限らず，

HIV 医療者はこうした患者を日常的に経験しているは多くの学術的研究が数量的・統計的分析を前提としている

ずであるが，残念ながらこれまで本格的で集中的な心理学なかで，カウンセリング・心理療法の症例研究はしばし的検討を加えられたことは少なかったように思われる。そば，限られた数のしかも一部の患者に基づいてのみ論議し

著者連絡先：小松賢亮（〒162⊖8655 東京都新宿区戸山 1⊖21⊖1
国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院エ
イズ治療・研究開発センター）
2016 年 6 月 28 日受付；2017 年 5 月 12 日受理
本論文の要旨の一部は，第 28 回日本エイズ学会学術集会・総会（2014 年 12 月 4 日，大阪府）において発表した。

158 （ 42 ）ているにすぎないと受け取られる傾向にあるが，筆者は一症例の心理療法過程を詳細に記述，分析することによって，普遍的な人間理解や臨床的な関わりの視座を提供しうると考えている。

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2． 症

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れ，後にびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫と CMV 髄膜

例炎・脳炎が併発していることがわかった（CD4 数：11/μL,

2 1． 心理療法導入までの経過

HIV-RNA 量：4.1×104 copies/mL）。心理療法はベットサイ

2 1 1． HIV 感染，繰り返される無防備な性行動

ドにて，基本的に 1 回 30 分週 2 回の頻度で行った。

ここで提示する症例の受診経過と臨床経過を通して，“治療意欲の乏しい患者”の臨床像が浮かび上がるだろう。
とりわけ，HIV 陽性判明後も，無防備な性行動を継続し，性的接触をコントロールすることができず，つぎつぎに別2 2． 心理療法の展開
2 2 1． 厭世的で空虚な患者の人生
心理療法過程の患者の語りから，患者の人生は次のようにまとめられる。

の感染症に感染していく臨床経過が明確に認識される。ま彼は「生きていても生産性がない」と感じ，厭世的で無たそこから，このような患者が持つ心理学的構造の複雑さ

価値感を抱いて，これまでの人生を過ごしてきていた。家が推察できる。

族には，セクシュアリティも病気のことも隠すしかなく，〉がセラピスト

患者にとっての家族は「ウソっぽい」表面的なものであっの言葉，# は面接回数を示し，患者のプライバシーを配慮た。友人関係は希薄で他者とうまく関係を作れずに，恋愛して内容を変更している。

などの親密な関係を築くこともなく，「自分は人とは異なお，以下では「」が患者の言葉，〈

患者は 40 代のゲイ男性である。X－12 年，ニューモシス

なっている」という違和感や孤立感をずっと抱いていた。

チス肺炎に罹患し，HIV 陽性が判明した（CD4 陽性 T リ

高校時代に知人の自殺の知らせを聞いて「先をこされた」

4

ンパ球数（以下，CD4 数）：70/μL, HIV-RNA 量：9.1×10と思ったほど「ずっと死んだ方が楽だ」と思っており，大copies/mL）。抗 HIV 療法（以下，ART）（EFV+d4T+3TC）が学も中退した。会社では過労気味に働き，私生活では不特導入され，当初，CD4 数は 755/μL まで回復し，HIV-RNA

定多数とセクシャルコンタクトを持ったり，祭り事に興じ量も検出感度未満となったが，その後抑うつ的になったたたりしていた。

め ART を変更した（LPV/r+ABC+3TC）。しかし，ART 変更

2 2 2． ファースト・コンタクト：治療的関わりによる希望

後も抑うつ状態は続き，断続的な受診となった。医療者に精神科への受診を促され心理療法も導入されたが，それらもすぐに中断した。

の出現

初めて患者の病室にセラピスト（以下，Th）が訪れると，彼は過去に受けた別の Th の心理療法は「精神的に良患者は ART 内服を拒み，治療意欲がみられず，医療者がくならず，意味がなかった」と述べ，Th（筆者）との心理治療の必要性を説得しても拒否しつづけた。その一方で，療法の導入についても消極的で距離をとるような姿勢を示

尖圭コンジローマ，梅毒，クラミジアや B 型肝炎などのした。

さまざまな感染症をつぎつぎに罹患した。患者は相手に情緒を排して「楽になりたい。楽になることは無になる

HIV を感染させることや自身が再感染することのリスクこと。死ぬことは楽になることとニア・イコール」と死やを考えずに，不特定多数との無防備な性行動を継続してい生に関して観念的な事柄を語った。そんな彼に，Th は内心，たのだった。そして，症状が出現するたびに医療機関を受

彼にとって心理療法を導入する意味があるのかどうか，彼診し，症状の軽快がみられると病院に現れないことを繰りはこのような関わりを必要としていないのではないか，関返した。患者はのちに，この頃のことを，仕事の多忙さやわりを求めていないのではないかと戸惑い，病室の壁に寄対人関係の不和から「何をやってもダメだと思ったのかも

りかかって，椅子に腰を据えることもできずに会話を続けしれない（#1）」と治療中断の経緯を振り返っていた。

た。

2 1 2． 病状の重篤化と心理療法の導入

それでも，彼の観念的な語りに対して Th は〈生きるこX 年 Y 月，食欲低下や倦怠感，呼吸困難の症状が徐々にとが楽じゃなくて，死ぬことよりも辛いことだったと感じ出現し，腹痛，食事摂取困難も認められたため感染症科をていたんですね〉と情緒を汲み取った。彼は頷き，いじめ受診した。生きている意味を持てない患者は，HIV 感染症

られて育ったことやずっと希死念慮を抱いていたことを語自体の治療は希望せず，症状緩和のみ求めて精査・加療目

り，自分が「生きていてもお金がかかるだけ」「生きてい的で入院となった。

ても意味があるのかな」，過去に受けた心理療法では Th

これまでの治療に対する消極的な姿勢の問題や，今後に「『それは中年期危機だ』と言われたが『結局だから何ターミナル・ケアとなることが想定されたため，医師・看だ！』と思った」と続けた。彼の言葉は，生きることも心護師などのスタッフ間の話し合いの結果，心理療法の必要

理療法も無意味で必要ない，というメッセージのようで，性が認識された。

Th は，不要だ！と跳ね除けられた感覚があったのと同時

入院後の精査の結果，ニューモシスチス肺炎と診断さに，彼が人に期待を持てずに不信感を抱いていること，こ159 （ 43 ）

K Komatsu : Clinical and Psychological Features of HIV Patient Who Lacks Motivation for the Treatment

れまでもずっとそのように生きてきたのであろうことを察いと思うから大丈夫です」と，とても丁寧に断った（#13）。

した。Th は〈どうせ自分のことを理解してくれない，解っこのように，病状の進行と反比例するかのように，患者のてくれないだろうと思っているんですね〉と伝えた。する

厭世的な様子は薄れ，生きようとし始めていた。

と， 彼 は， ぶ っ き ら ぼ う に，「 ど う で も い い で す け ど，

2 2 4． ターミナル・ケア：病状悪化 関係性の深化 希望

立っていないで座ったらどうですか？」と，ずっと立って話を聴いていた Th に座るように伝えた。

しかし，身体機能や認知機能の低下は進行していき，会話を主とする面接を続けることを難しくさせた。Th はこ

入室時には Th が椅子に腰を据えることさえ許さないほのような状態にいる患者に対して無力感を抱きつつも，患どの雰囲気を出していた彼だったが，Th はこのやりとり

者が抱える孤独感や不安感の低減をはかるため，たとえ話から，少しだけ Th を受け入れてくれたのだろうと感じた。

さなくとも彼の病室を訪れた。

同時に Th はよい治療関係を作れる余地がありそうだといある日，目を開けた患者が椅子に座る Th に気付くとう希望を持った（#1）。

「今，なにも…。マイペースでいいんですよね？」と尋ね

2 2 3． ターミナル・ケア：告知 動揺 生命感覚

た。Th はもちろん同意した。しばらくして，ふっと瞼をその後，患者は相変わらず「積極的にどうしようとかは

開き「こんな状態で，仕事になるんですか？何も話さない

ない，0（ゼロ）になることが自分の行く場所」と生に対で…」と再び尋ねた。Th は〈僕がここにいることに，○○して消極的ではあったが，Th の訪室を拒否する姿勢はみさんが意味あると思ったら仕事になっているのでしょう

られず，「自分はアスペルガー（障害）だと思ったことがし，意味がないと思っていたら仕事になってないでしょう

ある」「自分と人がすれ違って，コミュニケーションが取ね〉と答えた。すると彼は「じゃあ，『ありがとう』ってれない」と孤立感を語った。Th は〈人とはずっと違う感

言えば仕事になっているんですか」と皮肉まじりに答え

じがして，何かうまくいかない，やり切れなさを感じていた。〈『言えば』っていうか，ほんとに○○さんが『思ってたんですね〉と発言の背後にある情緒を汲み取って言葉でいたら』ですかね？〉と伝えると「五分五分かな」と答え返すことを続けた（#2～#4）。

て瞼を閉じた。しばらくして面接時間終了になり Th が席入院して数週間後，医師から悪性リンパ腫と告知された。その日の面接の彼は，やや饒舌で，湯のみの蓋を取っを立つと，患者は目を閉じたまま「ありがとう，ありがとう」と Th の背中に声をかけた（#16）。

たりつけたりと落ち着きがない行動をみせ「やっぱり動揺

入院から 3 カ月後，化学療法の効果はほとんど認められしているんだな。もっと冷静でいられたらよかったのに」

ず，治療方針はベスト・サポーティブ・ケアに移行していと素直に気持ちを吐露した。Th は，それが当然の反応であた。患者の病状は進行し，挨拶もままならず，Th のこともること，冷静でいられるほうがおかしい，と伝えた（#5）。

解らなくなった（#18～20）。そんな状態の彼が，Th に「僕そして，化学療法が開始された。彼は電気を消した病室の，知り合いに。僕は…病気で…。発表，し，た，い。AIDS

でひとり，過去に録音した自分の演奏曲を聴いて「ノスタの，病気…」とかすかな声で伝えた。Th は〈いいですね。

ルジーの世界」に浸って過ごしていたが，「そんな過ごし

僕に発表してくださいよ〉と返すと彼は微笑み返した。そ方で良いのか。もっと元気に振る舞ったほうが良いのか」して，Th が退室時に手を振ると，手を振ることができなと終末期を迎える自分の過ごし方について Th に確認を求

い A は首を横に振って応じた（#21）。その後，Th は何度め，目的を持たずに会っていることに「面接が単なる雑談

か病室に訪れたが，問いかけに対する反応はわずかとなになってしまって良いのか」と何度か確認した。Th はそり，数週間後，患者は永眠した。［面接期間 4 カ月。総面のたびに〈そうしてしまうのだから，今の○○さんにとっ接数 23 回］てそれが自然で良いのでは〉と保証した（#6，#9）。
病状は徐々に悪化していき，応答の反応が鈍いときや息

3． 考

察

切れしながら会話をすることもあったが，それでも彼は，

以下では，症例に関して精神力動的観点から考察を行

退院後の生活を夢見て，過去に巡った祭りに「体力が戻れい，治療意欲の乏しい患者の臨床心理学的特徴とその治療ば，来年参加したい」と嬉しそうに述べた（#8，#11）。ま的関わりについて述べる。

た，ボーっとして「グラスに水を注いで，飲みやすい順番

3 1． 治療意欲の乏しい患者の臨床像を決めて飲むという行為だけでも，億劫になってしまう」と述べながらも，今まで飲むことを拒否していた ART を

まず経過から，治療意欲の乏しい患者の臨床像は次のようにまとめられるであろう。

机上に並べ，自らの意思で数十分かけて飲み始めた。Th は第一に，HIV 陽性告知を受けていながら，医療機関を受〈一緒に行いましょうか〉と服薬の手伝いを申し出たが，診しない。第二に，たとえ治療が開始されても，断続的な「これは自分のことだし，人とやっても楽になることもな

受療行動と不安定な服薬アドヒアランスにより，治療成果

160 （ 44 ）

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が上がらない。第三に，痛みや苦痛を伴う症状の解消のみ

したがって，筆者が最初期（ファースト・コンタクト）を望み，その場しのぎの受療行動と一時的な改善によってにおいて，最も注意を払った臨床心理学的な課題は，こう治療中断が繰り返される。第四に，HIV 感染リスクを知っした患者の治療的関わりに対する無関心や拒否ともよべるていながらも，無防備な性的行動を続ける 。第五に，HIV

態度に対して，必然的に生ずるセラピスト側の逆転移

陽性告知後，人生における有意義な活動や内面的な豊かさ

counter-transference注 2）の解決であった。すなわち，セラピを追求することもなく，ただ，いたずらに時が過ぎてゆく

スト側も，このような患者と接したときに「この人にとっ「空虚」とも呼べる臨床経過をたどっている。

て心理療法は必要もなく，意味がないもの」「関わりを3）

これらの特徴を有する患者は，治療中断や受診中断の恐持っても，動機づけが低いのだからしょうがない」「自分れがあるだけではなく，後述するように，精神的心理的支（セラピスト）は求められていない」などといった無価値

援が必要な対象であり，早期に発見し，支援を検討するこ感や無力感を抱き，関わることをやめてしまうという心理とが必要であろう。

的現象が生じるのである。

3 2． 臨床心理学的特徴

この「患者は治療意欲もなく，医療側の親切や配慮に対次に，本症例の臨床心理学的特徴を述べる。患者は HIVしても拒否的なのだから，これ以上関わってみても意味が陽性判明以前から，すでに自己肯定感や生きることの充実ない」という医療者側の切り捨てや否定的な感情は，この感を喪失していた。長期にわたり，厭世的で抑うつ的な状ような患者と接する医師や看護師など，多くの医療者にも態は続いており，孤立感と慢性的な空虚感が患者の人格の引き起こされる心理的現象である。この患者－医療者間の中核に認められた。すなわち，患者の治療に対する消極的

心理的な相互作用は，患者への治療的関わりを困難なもの

姿勢や無気力さは，HIV 陽性判明の事実によって生じたもにし，結果的に有効な働きかけができなくなってしまうののでもなく，HIV 陽性者の抱える心理・社会的な困難さかである。

ら生じる二次的なものでもない。感染以前からの性格傾向

3 3 2．

であり，言い換えれば，思春期から青年期の人格形成過程

治療意欲の乏しい患者への最初期にある関わりの鍵において，すでに無気力と無関心，孤立感と空虚感といっ

このセラピスト側（医療者側）の複雑な感情や混乱，さた内面的構造が，いわば“病前性格”として形作られていらには放り出したくなるといった微妙な心理を，統合失調た。このように，彼は人生の多くの時間，“凝集性を失った症の精神分析的精神療法に深く関わった Searles, H. は，統自己 the fragmented self”の状態にあったと推察される4, 5）。

合失調症患者との初期の関わりで「もののように扱われ成人期に達して，患者は，そのような無気力や空虚感をる」，「石のように固まった生命体を欠いた存在のように見跳ね除けるように，職場で過労気味に働き，祭りに没頭しられる」といったセラピストの心理的体験として詳細に記たり不特定多数とのセクシャルコンタクトをとったりと，述している6）。Searles は，このセラピスト側の“もの化”さ

軽躁的で自己破壊的な心理学的特徴が出現してきた。結果れた体験は，重篤な患者に対する特徴的な反応であり，そ的に，それは HIV 感染をもたらし，最終的には死（≒完全うした患者の最初期の反応に対して，セラピストの十分なな自己破壊）へとつながった。このように，しばしば“治療

受容性が求められることを強調している7, 8）。

意欲の乏しい”患者は，“凝集性を失った自己”の状態にあ

本症例は統合失調症ほどの重篤さを持っていないため，り，孤立感や慢性的な空虚感，虚無感，あるいは自己破壊「もののように扱われる」感覚はなかったが，筆者はこの性といった臨床心理学的特徴を有していると推察される。

Searles の見解を意識しながら，慎重にアプローチしたこと

3 3． 心理療法の展開： 治療意欲の乏しいが，困難な心理療法の局面を切り抜けられた要因であると患者への治療的関わりと心理的変化考えている。すなわち，筆者は，患者の無気力な姿勢や拒次にターミナル・ケアにおける心理療法の展開から患者否的な対応によって，自分が無価値に思えたり期待されての心理的変化とセラピストとの相互作用について検討し，ない対象のように感じたりした。この感覚は，いわば，患どのような治療的関わりが“治療意欲の乏しい”患者に心者自身がこれまでの人生で抱き続けてきた感覚そのものと理的変化を引き起こすのかを論じる。

もいえるが，もしこの逆転移から，セラピストが「心理療

3 3 1． なぜ治療的関わりが困難であるのか？

法はこの人には意味がない」と病室を後にしていれば，患当初，患者は心理療法的な関わりに対しても無関心な様者はこれまでと変わらず，他者との関係に失望したまま，子で，虚無感が顕著であった。こうした“治療意欲の乏し

そして，治療意欲の乏しいまま生涯を終えていたであろうい”患者が医療者にみせる態度は，心理療法に限らず他のことが容易に想像される。しかし，セラピストが，このよ諸々の医学的治療に対しても同様の反応を示すはずであうな患者と接するときに生じうる逆転移に自覚的であり，る。

病室から立ち去らず，立ち往生しながらも，語りの背後に161 （ 45 ）

K Komatsu : Clinical and Psychological Features of HIV Patient Who Lacks Motivation for the Treatment

隠れた情緒（誰にも理解されないという失望）に触れたこ

ラピスト⊖患者間のコミュニケーションが言外の意に富んとによって，患者はささやかながら“希望 hope”を抱いただものでも，互いに通じ合っており，ふたりの間で“傍らにと言えよう5, 9）。それはぶっきらぼうながらも，筆者を席にいること”の意味や必要性が暗黙裡に認識されていたこと

座るよう促した患者の言動に表れている（#1）。

に示されている（#16）。このような治療的関わりを続けて本症例への治療的関わりの鍵は，この最初期の関わりにいくなかで，これまでずっと病気と対峙することもなく，ある。それは，必然的に生じる逆転移をセラピストが自覚

厭世的で，他者との関係性も図ろうとすることがなかった

し，語りの背後に隠れた情緒に触れることであった。
“逆転

患者が「知り合いに AIDS の病気を発表したい」と語った

移に自覚的である”ことは，裏を返せば，“患者に共感的で（#21）。この言動は，彼が HIV という病気と向き合い，“HIV/ある”ということである。厭世的で空虚な患者の人生を思AIDS である”自分と他者との関係構築を求め始めたこと

えば，そして，「ウソっぽい家族」という患者の言葉が象徴を意味すると考えられ，“効力感の欲求 efﬁcacy needs”の現するように，他者（対象）の応答によって“わかってくれ

われと理解できる。この人生で最期に抱いたこの“希望”た”“理解された”という体験（鏡映自己対象体験 mirroring

は，生への期待と願望が込められていたのであろう4, 12）。

selfobject experiences）が，患者に希薄であったことは想像

ターミナル期における治療的関わりの鍵となるものは，にかたくない4, 5）。このような長らく自己対象不全の状態に最初期に構築した治療関係を維持し，患者の言動の背後にあった患者に対して，セラピストは，最初期の接触で，逆ある情緒を汲み取るといった受容的共感的な応答，そして転移を自覚し，患者の自己対象欲求を満たしうる存在であ

言葉を介さずとも“傍らにいる”ことであった。突き詰め

ると体験させることが，治療的関わりの鍵であった。そして検討すれば，この“傍らにいる”ことも，患者の言動のて，これが治療関係構築のきっかけとなり，セラピスト⊖

背後にある情緒を汲み取った結果であることは言うまでも患者双方の“希望”となったのであろう。この最初期の治ない。

療的関わりが，本症例以外の“治療意欲の乏しい”患者に

3 4． 入院治療という心理療法環境が果たす関係性の補完性も有益であろうと推察される。
3 3 3． ターミナルを迎える患者への関わりの鍵
悪性リンパ腫の告知後，患者は，無意味でどこか他人事

本症例において重要なもう 1 つの点は，入院治療という心理療法環境が治療意欲の乏しい患者とセラピストとの関係性を補完していたことである。

のような自分自身の人生を振り返り，「ノスタルジーの世

本症例は入院治療中の 4 カ月という短期間で集中的に行界」に浸るようになっていく（#5～#9）。充実感や達成感

われたものであり，もし外来通院でより長期の心理療法をが乏しく，自己評価の著しく低いこの患者にとって，人に行っていたら中断していた可能性も否定できない。なぜな自慢できることはほとんどなかった。この「ノスタルジー

ら，患者は他者との関係構築においても絶望しており希望の世界」に浸ることは，けっして患者が“過去”に想いををもてず，対象恒常性 object constancy注 3）は未確立である

馳せて懐かしんでいるのではなく，「自分はまだ生きていと推察され，他者から共感的な反応が得られないと，関係る存在である」という“現在”の自己感覚を実感している性は容易に破綻する可能性があった。繊細な患者はセラピことを示している。このような変化は，患者の言動の背後ストの些細な言動に失望してしまったり，反対にセラピスにある情緒を汲み取って返すといったセラピストの受容的トが共感的に対応できなかったりすると，たちまち自分の共感的な関わりがもたらしたもので，その後，自己感覚を殻に引きこもり，社会的交流から退却して，外来での継続取り戻した患者はしだいに厭世的でなくなり，これまで拒的な対応は困難になる。すなわち，患者は，セラピスト⊖

否していた ART を自らの意思で飲み始め，主体的な行動

患者関係において必然的に生じうる共感不全を凌げるほどをとるようになっていった（#13）。すなわち，患者は，セの，凝集性のある自己の状態ではないのである。

ラピストとの鏡映自己対象体験を通して，発達停止となっ外来通院での心理療法は，問題意識や問題解決への動機ていた“凝集性のある自己 the cohesive self”期を再体験

づけ，“あの人（セラピスト）に会えば，何か良いことが起し，自立性が芽生えていったと考えられる4, 5）。

こるかもしれない”という期待や希望を，患者が持ってい病状悪化，体力の衰えに伴って言語的交流は減少し，そなければ継続することは困難である。本症例のような患者れと対照的に非言語な交流が主になっていく（#14～#16）。

が，自らの意思で“足を運んで誰かに会いに行き続けるこ

多くの心理療法家は，このような重篤な精神的問題を抱えと”は容易なことではない。

る患者に対して言語的介入よりも，“傍らにいること”や入院治療という心理療法環境は，セラピストが集中的・“存在する”といった非言語的介入が重要であると指摘し能動的に患者に会いにいくことを可能にするため，このよている。本症例においてもこの非言語的介入が，セうな不安定な対人関係を持つ患者との治療関係の構築や維ラピストと患者との関係性をいっそう深めた。それは，セ持を助ける。つまり，入院治療は，たとえセラピストの共

6～8, 10, 11）

162 （ 46 ）

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感不全が生じたとしても，比較的間隔を空けずに介入でき

注 2）

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逆転移：カウンセリングや心理療法過程において，セるといった利点があり，また，患者のもとに“セラピスト

ラピストが無意識的に患者に向ける情緒や態度などのが訪れる”といったアウトリーチの関わりは，その行動自こと。逆転移は，カウンセリングを行うセラピストの体が，治療意欲が乏しく，他者への期待感や希望の乏しい

みならず，その患者と関わりを持つ医療者にも生じう

患者に，“誰かが自分に会いに来てくれる”“自分は人が会る14）。

いに来てくれるような存在”という感覚をもたらし，患者

注 3）

対象恒常性：Mahler, M. の乳幼児研究における発達論

12, 13）。

の一概念。乳児が発達過程で“母親”という存在を内

それは，言うまでもなく，患者の自尊心や自己肯定感の向在化することであり，幼児は対象恒常性を獲得するこ上に繋がる。このような入院治療の心理療法的作用は，本とによってはじめて，安心して母親のもとを離れるこ症例のような自己対象不全に陥った患者に活かすことがでとができる。

の自己対象欲求 selfobject needs を満たすものとなるきると考えられる。

4． 結語

以下に，“治療意欲が乏しい患者”への心理社会的支援に関する臨床心理学的な視座をまとめる。

謝辞
日頃の心理臨床を支えてくださる岡慎一先生，菊池嘉先
生をはじめ，本事例のチームとして支えてくださった矢崎
博久先生，西島健先生，大金美和様，鈴木ひとみ様，当院① 治療意欲の乏しい患者は，たとえ HIV 感染症罹患後スタッフの皆様に感謝申し上げます。また，心理療法におも，無防備な性行動をコントロールできず，二次的・ける患者⊖治療者関係の意義深さを教えてくださった佐野

三次的感染を引き起こしうるため，社会医学的にハ直哉先生（佐野臨床心理研究所），執筆にあたりご指導いた

イリスクグループの 1 つである。

だきました及川卓先生（及川心理臨床研究室）に感謝申し② このような患者は，“凝集性を失った自己”の状態に上げます。本稿は，患者さんが最期に残した意向を継いで，あり，孤立感や慢性的な空虚感，虚無感，あるいは筆者が彼との臨床面接から学び得たものをまとめたもので自己破壊性といった臨床心理学的特徴を有しているす。ここに多くの深い臨床心理的視座を与えてくださった

ため，精神的心理的支援を検討する必要がある。

患者さんに深謝し，心よりご冥福をお祈り致します。

③ しかし，このような患者は，好意的に，あたたかい気持ちで接しようとする医療者の心に無価値感や無力感，あるいは拒否感を引き起こしやすい無意識的な要因を持っており，患者と医療者の心理的な相互作用，相乗効果によって，患者はますます医療的支援や援助から遠ざかることになる。

利益相反：この論文における利益相反に相当する事項はない。

文

献1 ）小島賢一：今日の HIV 診療 カウンセリングの役割．
Modern Physician 22：364⊖366，2002.

④ そのため，最初期の治療的関わりが重要であり，③2 ）小 松 賢 亮， 小 島 賢 一：HIV 感 染 症 の メ ン タ ル ヘ ルにあげた逆転移の理解と解決，言動の背後に隠れたス─近年の研究動向と心理的支援のエッセンス─．日

情緒の汲み取り，受容的共感的な応答を中心とした
継続的なものがセラピストには求められる。
⑤ また，入院治療という心理療法環境は，対象恒常性が未確立で自己対象不全に陥った患者との治療関係の構築と維持を補完するものとなりうる。
本稿で強調したいことは，医療者が上述した点を理解して関わることを諦めないのであるならば，表面的には援助を拒む患者の一群に対する治療的関わりを切り開くことが可能であるということである。

本エイズ学会誌 18：183⊖196，2016.
3 ）及川卓：ジェンダーとセックス─精神療法とカウンセ
リングの現場から─．東京，弘文堂，2016.
4 ）Wolf ES : Treating the self : elements of clinical self
psychology. The Guilford Press, New York, 1988. 安村直己，角田豊（訳）：自己心理学入門

コフート理論の実践．東京，金剛出版，2001.
5 ）Kohut H : How does analysis cure ?. Chicago, University of
Chicago Press, 1984. 笠原嘉（監訳）：自己の治癒．東京，みすず書房，1995.

脚注

6 ）Searles H : Phases of patient-therapist interaction in the

注 1）

精神力動的な視点：Freud, S の精神分析学から派生しpsychotherapy of chronic schizophrenia. Br J Med Psychol

た深層心理学の視点。無意識を仮定し，患者とセラピ

34 : 169⊖193, 1961. In Collected Papers on Schizophrenia

ストとの無意識的交流を含めて治療に用いるアプロー

Related Subjects. New York, International Universities

チ。

Press, 1968.

163 （ 47 ）

K Komatsu : Clinical and Psychological Features of HIV Patient Who Lacks Motivation for the Treatment

7 ）Searles H : The development of mature hope in the patient-

床心理学），東京，培風館，2000.

therapist relationship. In Countertransference and Related11）小松賢亮：“あう”ことと“いる”こと～HIV 医療の中Subjects. New York, International Universities Press, pp.

で私が再確認したもの～．（新潟大学医歯学総合病院

479⊖502, 1979. 松本雅彦（訳）：逆転移 1編）伝えたい，学びたい HIV カウンセリング，平成

分裂病精神療法論集．東京，みすず書房，1991.

25 年度関東・甲信越地方ブロックエイズ対策促進事

8 ）佐野直哉：慢性分裂病者への精神療法的接近─逆転移の推移について．精神分析研究 18：68⊖73，1973.

業における調査研究事業，新潟大学医歯学総合病院
感染管理部，pp. 7⊖10，2013.

9 ）Cohen J，Abramowitz S : AIDS attacks the self : a self-12）Paradis BA : A self-psychological approach to the treatment

psychological exploration of the psychodynamic conse-of gay men with AIDS. Clin Soc Work J 21 : 405⊖416，

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1993.

Transference : Progress in Self Psychology 6, Hillsdale,
NJ，Analytic Press，pp. 157-172. 1990.

13）Gosling J : HIV/Aids: an encounter with death or a journey
into life ?. J Anal Psychol 53 : 261⊖269, 2008.

10）佐野直哉：スーパーヴィジョンを受けるということ．
（氏原寛，成田善弘編）コミュニティ心理学とコンサ

14）小此木啓吾：精神分析理論─現代精神分析の基礎理論．東京，弘文堂，1985.

ルテーション・リエゾン─地域臨床・教育・研修（臨Clinical and Psychological Features of HIV Patient Who Lacks Motivation
for the Treatment : A Case Study of Psychodynamic
Psychotherapy for a Patient in a Terminal Stage
Kensuke Komatsu
AIDS Clinical Center, National Center for Global Health and Medicine
Background : This paper examines clinical and psychological features of psychologicalapproach to ＂the patient who lacks motivation for the treatment＂ from a psychodynamic
perspective using a case study of psychotherapy for a HIV patient in a terminal stage.
Objective・Methods : Such patients are likely to drop-out from the treatment, non-adherent tomedication, and practice high-risk sexual behavior.
Results・Discussion : Psychological features of such patients are characterized by emptiness,
low self-affirmation, and poor object-seeking. Interpersonal relations of them can be easily
destroyed, and it is difﬁcult for them to construct a stable and continuous therapeutic alliancewith medical staff. Even dedicated medical staff who are taking care of such patients can have afeeling of rejection and a sense of helplessness, and such circumstances might have such patients
to further avoid seeking medical care.
  Conclusions : It is important for the medical staff to understand the clinical and psychologicalfeatures of ＂the patient who lacks motivation for the treatment＂ and make effort to continuously
maintain therapeutic relationship.
Key words : lack of motivation for HIV treatment, dropout, helplessness of medical staff, hopein a terminal stage, psychoanalytic self psychology

164 （ 48 ）