ヒューマン・ケア研究2022 年 3 月 85-100 頁

原

第 22 巻第2号

Journal of Human Care Studies Vol.22 No.2
March 2022, pp 85-100

著

緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程
宇野 あかり *・安保 英勇 **Psychological processes of nurses with little experience in palliative careunits.
Akari Uno, Hideo Ambo

Abstract
The purpose of this study was to clarify the psychological processes of nurses with little experience inpalliative care units, focusing on changes in nurses' views on death and their time perspectives. We
conducted semi-structured interviews with seven participants working in a palliative care unit for lessthan three and a half years. Data were analyzed using Trajectory Equifinality Model. The results showedthat their view of death changed over the course of their career, and it was closely related to theirchoices and emotions at each stage. Additionally, the experience of［facing unanswerable questions whileproviding care］caused the nurses to encounter difficult feelings. Furthermore, there was a change intheir time perspective, and this led to［strengthening the meaning of being engaged in palliative care］,
which became the driving force for their practice. These results suggest that it is effective to integrate
the time perspective into the traditional death-related approach to provide psychological understanding
and support to nurses working in palliative care units in their early years.
Keywords: palliative care, nurses, views on the death, time perspectives

問題と目的ない運命の問題だと捉えることは，終末期の患者への関わりにおいて重要な対処方法として役立つ

Ⅰ．看護職の死のとらえ方（Peterson et al., 2010; Yang & Mcilfatrick,

患者の死の経験は看護師の最も一般的なスト

2001）。一方で，死の不安や恐怖を感じるほど，患レッサーの一つであり（Peterson et al.，2010），

者との関わりを回避する傾向が見られ，職務遂行

メンタルヘルスの不調，バーンアウトを引き起こ能力や精神的健康の低下に繋がる（Zheng, Guo,

す 可 能 性 が あ る（Gray-Toft & Anderson, 1981;

Dong, & Owens, 2015）。そのような状況では，患Ablett & Jones, 2007）。そのような環境下で，看者や家族との死に関するコミュニケーションを不護師自身の死のとらえ方は患者の死に対する意味

快に感じたり（Deffner & Bell, 2005），終末期患者

づけや看護観に影響を与え，実際のケア態度にものケアの質の低下も見られる（Peters, Cant, &大きく関わる問題として捉えられる。

Payne, 2013）。

看護師が患者の死を，人の人生の必然的な一部

国内の研究においては，医療者は一般の人と比とし捉えたり，死は自分たちがコントロールでき

較した場合，「あの世」への願望が強く，この傾向* 東北大学大学院教育学研究科 / 日本学術振興会特別研究員 DC（Graduate School of Education, Tohoku University / JSPS DC Research Fellow）** 東北大学大学院教育学研究科（Graduate School of Education, Tohoku University）
受領 2021.3.15 受理 2021.10.9― 85 ―

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第2号

は「現世」で目の当たりにする死の悲惨さへの恐な意義を持つ。緩和ケアの現場で働く人々は，必れの反映であることや，一般の人々は死を日常かずしも他科と比較してストレスやバーンアウトのら断絶して捉えるが，医療者は日常の職業体験の発症率が高いわけではないが（Gama, Barbosa &集積として捉えることが報告されている（田代，Vieira, 2014），一方で死の問題への対処の困難さ

1993）。菅原（1993）
は末期癌患者の看護において，は依然として存在している（Rokach, 2005）。そ最も適応的な対応パターンの看護師は，他人ごとして，緩和ケアの重要な一側面であるスピリチュであった死から自分の問題としての死の意味づけ

アルケアは，医療者が自らの死生観を問うなかでをすることを報告している。その他，看護師の死生まれるケアとされる（瀬良，2014）。

の意味づけには否定的なものに限らず肯定的なもわが国の緩和ケア病棟では，一般病棟での一定のがあることや（吉田，1999），「終末期ケア」におの臨床経験を採用条件に挙げている場合が多い

いて看護師は【死に対する否定的な固定観念を払が，既に経験豊富な看護師であっても，新しい領拭し柔軟にとらえ直す力】に基づくレジリエンス

域では初心者レベルに分類されることがある（ベが必要なこと（樽岡・黒田，2017），「ターミナルナー・井部（監訳），2005）。一般病棟での経験があケア」の辛く苦しい経験から【肯定的な気づき】をる「新人緩和ケア看護師」は，死を前にした患者に得ることで，患者やその家族から逃げずに関わるは今までのやり方では通用しない，何もできない

ことができる態度に結びつくことが報告されてい無力感を感じていることが指摘されている（畠山・る（大西，2009）。このようにわが国では，死に肯

手島，2007）。従って，一般病棟での臨床経験が豊定的な要素を見出すことの重要性が強調される傾富であったとしても，緩和ケア病棟での経験が浅向が見られる。一方で石坂（2015）は，一般成人にい看護師の心理状況は特有であると考えられる。

比べ看護職は積極的に意味づけをすることで死を受容するが，経験年数による比較では，経験の長Ⅲ．死のとらえ方と時間的展望の関連

い看護師ほど逆に死の意味を積極的に見出さない

死のとらえ方と密接に関連する心理的概念のひ「ポジティブ―回避傾向」が見られ，心理的に死ととつに時間的展望（Time perspective）が挙げられ距離をとることができる柔軟性が看護職の継続をる。時間的展望とは，「ある一定の時点における支えていると述べている。

個人の心理的過去，現在および未来についての見

看護師の死のとらえ方は，看護師自身のメンタ
ルヘルスやケア態度に密接に関連し，決して無視解の総体（Lewin, 1951）」と定義され，いわば人生の見通しを示すものである。

することができない要因である。そして，死のと死に対する意識と時間的展望は密接な関連があらえ方には個人差があり，唯一の正しい答えがあり，その様相は発達段階ごとに異なる。青年期でるものではない。従って，死のとらえ方の多様性

は，死が日常生活から断絶しており，現在や近いを考慮しつつ，それらが死にゆく患者に寄り添う

未来を重視して過ごしていることから，遠い未来

ことにどう関連するのか追っていく必要がある。

に 価 値 を 感 じ る こ と が 難 し い（Kastenbaum,1959）。成人期から中年期にかけては，多くは親Ⅱ．緩 和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理状況になる経験を通し，無意識に子どもと共に発達段階を追体験することで，未来の感覚が広がり，過死に関する問題を扱うことは，終末期患者への去が大きく再編される。また，身体的衰えを感じ

関わりが業務の中心となる緩和ケアの領域で大き始め，時間の有限性を感じることで死を意識する― 86 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程

ようになるが，一方で現在や未来に新たな意味づ

での新たな気づきや，死を受容する意識を高め，けをし始める（Colarusso, 1999）。さらに，中年期

患者の死に寄り添うことに適応していることが示に は 死 の 不 安 が 最 も 高 ま り（Gesser, Wong, &唆された。つまり，死のとらえ方と時間的展望がReker, 1988），同時に時間的展望の一つの転換期

うまく相互作用することで，看護師のメンタルヘ

でもある（白井，1997）。日潟（2009）
は，40 ～ 60 歳

ルスおよびケアの質の向上に繋がる。しかし，こ代を対象に検討を行い，各年代で死のとらえ方は異の研究における対象者の年齢層は高く，中年期はなり，それぞれのライフステージに必要な死の向き

時間的展望の転換期であることを踏まえると（白合い方があり，それらが時間的展望のあり方と関連

井，1997），時間的展望のあり方は緩和ケアの経験することを示唆している。老年期は，死が現実的なよりも加齢による影響を大きく受けている可能性問題として迫るが，死の不安は他の年代と差が見らも考えられる。従って，緩和ケア病棟での経験がれないことや，若者や中年期の人よりも不安を感じ

浅い看護師を対象とすることで，緩和ケアでの経なないことが示されている（Fortner & Neimeyer,

験と時間的展望の関連をより精査することができ1999）。その背景として，時間的展望が死の不安にるだろう。

対する対処メカニズムとして機能する可能性が指以上より，本研究の目的は緩和ケア病棟の経験

摘されている。
これは社会情動的選択性理論（Socioが浅い看護師が経験する心理過程について，看護emotional Selectivity Theory）の中で論じられ，師の死のとらえ方と時間的展望の変化に着目しな

人は時間の有限性を感じると未来志向から現在志がら明らかにすることである。

向にシフトし，目標や価値観の持ち方を調整する

なお，本研究では緩和ケア病棟における経験がことで，現在の生活の幸福度を高めようとする

浅い看護師を，緩和ケア病棟での勤務が 3 年半未（Carstensen, Issacowitz, & Charles, 1999）。

満の看護師とした。ベナーは看護師の発達段階とこれまでの知見を概観すると，どちらの要因をして，初心者，新人，一人前，中堅，達人の 5 段階

先行要因と定めるのか研究者によって異なり，一を挙げている。そのうち，類似した状況下で 2 ～貫した結果も見られない。しかし，どの発達段階

3 年仕事をしている一人前の看護師は，自ら計画においても死のとらえ方と時間的展望の関連は強を立て看護実践できるようになっているが，まだく，互いに影響し合うことは明らかである。そし柔軟性に欠け，状況を局面で捉えるレベルにある。

て，多くの場合は年齢を重ねるごとに，身近な人

一人前の看護師が，患者の全体像を捉えつつ重要や自身の身体的・心理的変化やライフイベントをな部分に焦点をあてた看護が提供できる中堅の看経験する中で死への意識が変化し，それと相互作護師に成長するには，質的飛躍が必要であり（ベ用するように時間的展望も変容すると考えられ

ナー・井部（監訳），2005），この境目に大きな隔たる。ところが，緩和ケアという死を日常的に目にりがあると考えられる。そして，前述した通り，する環境下において，そこで働く看護師の心理状

経験豊富な看護師であっても，新しい領域では初況は一般の人々と異なることが推測される。経験

心者レベルに分類されることがあることや（ベ豊富な緩和ケアスタッフを対象とした宇野（2020）

ナー・井部（監訳），2005），一般病棟での臨床経験の調査では，終末期患者との関わりを通し，自身を有する看護師であっても緩和ケア病棟に配属さの過去・現在・未来の視野を拡大かつ肯定的に捉れた際に【自分の経験がゼロになったような無力えることで，時間的展望を適応的に発達させてい感と戸惑い】によって心理的負担を感じることかた。さらに，時間的展望の発達に伴い，緩和ケア

ら（稲垣・古澤・村瀬，2016），本研究では緩和ケ― 87 ―

ヒューマン・ケア研究

ア病棟における勤務年数が初心者から一人前の条

2022 年

第 22 巻第2号

Ⅲ．データ収集方法

件に当てはまる対象者を選定した。また，本文中データの収集方法に半構造化面接を採用し，対で用いる緩和ケア病棟看護師という語は，緩和ケ

象者 7 名に対する一対一のインタビューを実施しア病棟に勤務する看護師を指し，緩和ケア認定看た。面接時間は約 60 分～ 120 分で，平均面接時間

護師とは区別されるものとする。

は 87.7 分であった。面接場所はプライバシーの確保に留意し，病院内の空き部屋を使用した。面接

方法

内容は対象者の同意を得た上で IC レコーダーに録音した。対象者の属性として，性別，年齢，看Ⅰ．対象者および施設の概要

護歴，緩和ケア病棟看護師歴，資格，信仰の有無

H 市内 I 病院の緩和ケア病棟に勤務する看護師を尋ねた。面接はインタビューガイドに沿って実で勤務歴が継続 3 年半未満の 7 名である（表 1）。

施され，主に①現在に至るまでのキャリア，②こH 市は人口約 100 万人の政令指定都市で，I 病院

れまでの死のとらえ方と時間的展望の変化，③緩はその郊外に位置する。また，施設特性は，全病和ケアに従事する上での困難感とサポート源の 3

床数が 150 床の一般病院であり，院内独立型の緩点について，予め用意した質問項目を順に尋ねた。

和ケア病棟を有している。病棟の病床数は 20 床，

また，本研究の目的に関わる語りが出てきた場合

医療従事者の総数は約 30 名で，そのうち医師が 1

は，その内容を掘り下げる形で面接を進めた。

名，看護師は約 20 名である。緩和ケア認定看護師

Ⅳ．分析方法および分析の手順

2 名，臨床宗教師が 1 名在籍している。

本 研 究 は 分 析 方 法 に TEM（Trajectory
表1
対象者 性別対象者の属性Equifinality Model: 複線径路・等至性モデル）を採

年齢

看護歴 緩和ケア病棟
信仰の資格（年） 看護師歴有無（年）用した。TEM は時間を捨象せず個人の変容を社
会との関係で捉えようとする質的研究法である。

A

女性

30 代

11-15

1.2

看護師

無

その特徴は，人間を開放システムとして捉えるシ

B

女性

20 代

1-5

0.2

看護師

無

ステム論に依拠する，個人に経験された時間の流

C

女性

40 代

15-20

0.6

看護師

無

れを重視する，という 2 点である（安田・サトウ，

D

女性

40 代

21-25

1.9

看護師

無

2012）。TEM には主要概念が存在し，表 2 にその

E

女性

20 代

6-10

1.1

看護師

無

説明を示した。TEM によって，対象者の人生の

F

女性

30 代

6-10

3.5

看護師

無

時間の流れを重視しつつ，現在までの過程を，死

G

女性

30 代

6-10

2.7

看護師

無

のとらえ方や時間的展望の視点を交えて明らかにすることが可能となる。また，その過程における日々の業務や患者や家族との関わりという事象

Ⅱ．調査手続きや，対象者本人の感情の位置づけを検討していく

緩和ケア病棟の看護師長を通し研究協力募集のことも可能である。

文書を配布し，調査協力の承諾を得た者にインタビューを行った。

― 88 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程

表 2 TEM における各概念の定義
TEM 概念等至点および両極化された等至点を設定した上で，それぞれのラベルを実線で結んだ。逐語デー

定義

個々人がそれぞれ多様な径等至点路を辿ったとしても，等し（Equifinality Point; EFP）
く到達するポイント
両極化された等至点
等至点とは正反対にある等（Polarized EFP; P-EFP） 至点
必須通過点（Obligatory Passage
Point; OPP）

ほとんどの人が，論理的・制
度的・慣習的・結果的に経験せざるを得ないポイント

タと見合わせて繰り返し修正を行い，全ての対象者の径路が十分に描けたと思えるまでこの作業を繰り返した。なお，本研究では等至点を「日々の緩和ケア病棟での実践の継続」と定めた。

Ⅴ . データ収集期間
2019 年 10 月～ 12 月にかけてインタビューを実径路の中で発生・分岐する
分岐点（Bifurcation Point; BFP） 点ポイント

施した。

社会的助勢
（Social Guidance; SG）

ある点に辿りつくまでに促進する方向に働く力

Ⅵ . 倫理的配慮

社会的方向づけ（Social Direction; SD）

ある点に辿りつくまでに阻害する方向に働く力

非可逆的時間（Irreversible Time）

時間の持続を示す

対象者には，書面にて予め調査の目的やプライ
バシー保護，任意性の確保，インタビューを中断してよいこと，協力できない場合や中断した場合でも一切の不利益が生じないこと，情報の取り扱

注）荒川・安田・サトウ（2012）を参考に作成した。

いなどに関する説明を口頭および文書で行った。

分析の手順は以下の通りである。まず，インタ協力が得られた場合は，本人に同意の署名を依頼

ビューで得られたデータを文字に起こし，プリンした。本研究は，所属機関の研究倫理審査委員会

トアウトしたものを内容や筋立てが理解できるまの承認を得て実施された。（承認 ID：19-1-007）で精読した。語られた意味のまとまりごとに切片結果化し，分析における最小単位とした。その際にプリントアウトしたものをまとまりごとに切り，KJ
法（川喜多，1967）の手法に基づき，臨床心理学専

対象者の属性は，全対象者が女性であり，平均攻の大学院生 5 名の協力のもと，意味の近いものを

年齢が 34.3 歳，平均看護歴が 12.5 年，緩和ケア病

カテゴリ化した。死のとらえ方の分類に際しては棟看護師歴が 1.6 年であった（表 1）。

先行研究（海老根，2009; 石坂，2015; 平井・坂口・

対象者の語りを基に，緩和ケア病棟での経験が安部・森川・柏木，2000; 岡本・石井，2006; 丹下，浅い看護師の心理過程を TEM 図として示した

1999）
を参考にした。

（図 1）。本文中では TEM 図内のラベルを【】，対次の段階では，カテゴリをそれぞれの対象者ご象者の語りを「」で表記した。本研究の TEM 概とに，時系列順に一列に並べた。その過程では，念の位置づけと各ラベルの発言例を表 3，4 に示し対象者間で類似する事象は重ね，相互背反的と考た。

えられる事象は縦に並ぶように配置した。この作
業を何度も繰り返し，並べ終わったところで，類似した内容をボトムアップ的にまとめてラベルをつけた。また，各ラベルが TEM 概念のどこに当てはまるのかを考えながら作業を行った。

― 89 ―

ヒューマン・ケア研究

図12022 年

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第2号

TEM を用いた緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程
表 3 本研究における TEM 概念の位置づけと発言例

本研究における位置づけ

発言例

必須通過 ①看護職として働き始める
点（OPP） ②緩和ケア病棟に入職①心残りのある看取り
分岐点
（BFP）

「その人の死の尊厳とか，全然何にも無視じゃない。命をとにかく最優先だから。なんだかそういうのにどうなのかなと思って」「穏やかな時間がこんな流れているなんて，うわーって思いますよ。急かされなくて②自分に合った働き方の良いなって思います。やっぱり自分のやりたいことをやり，それで給料をもらえるっ模索てことは素晴らしいこと」「今のこの環境はとにかく，患者さんと看護師というよりも，人間対人間の関わりが③終末期患者との深い関
すごく大きいのかなっていうのがあって。看護師としてもそうですけど，人としてわりの出会いがすごく濃密」①近親者との死別「一番最初にちゃんと人が死ぬということに対して向き合ったのは，15 歳くらいの頃で。ちょうど父親が病死して，身近な人を亡くしたことで，やっぱり人って死ぬんだ
なってことを改めて目の前で見た」②地域性「実家が田舎で核家族とかがないんだよね。じいちゃん，
ばあちゃん，
ひいじいちゃん，
ひいばあちゃんとかとみんな住んでるわけ。だから死が普通に身近にあったんだよね。誰かが死ぬといえば，『あそこのばあちゃんが死んだから行ってこい』って小さい時から行っていたし，間もなく誰かが死ぬっていうのも，小さい時から見てるんですよ。死ぬのは当たり前のことだってみんなとらえているから，死ぬ間際にみんなでその辺で弁当とか食べてて「なんだ～死んだべな～」みたいな感じの。そういう環境で育っているから当たり前のこと」「緩和ケアチームがいてくれて，その先生とその患者さんの主治医と相談して，疼痛
社会的助 ③緩和ケアチームとの関 コントロールとかが悪いから，あとは不眠とかもあってせん妄気味だからちょっと
勢（SG）
わり
相談しようよって話になって依頼をかけると来てくれる（中略）連携がうまくスムー
ズにできていたので，これって緩和行ったらどうなるんだろうって」④緩和ケア病棟のイメージ「自分はあんまり殺伐とした中で働けるタイプじゃないかなって。ゆったりしながら働けるような場所でもあるようだしと思って」⑤病棟に根付く看護観を 「この病院も「旅立ち」って言葉を使いますよね。それも結構独特だと思う。前のと知る
ころではなかったし，ここに来てそういう言い方もあるんだな，いいなって思う」⑥スタッフ同士の支えあい 「スタッフのみなさんにはこうしたいって言えばご協力頂けるので，そこはすごくありがたい」⑦ロールモデルになる
先輩「先輩たちの関わり方を見ていて，今までの，前の病院の時の関わり方ではだめなんだなって思いました。ここはみなさん親身になって，患者さんとか家族からお話しを聞いてたりとか，その話すトーンだったり速さだったり，タイミングだったり，よく見ているなって。だからそういうところは勉強したい」― 90 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程⑧周囲からの正の FB「患者さんとの時間が増えたことで，色んな話を聞けたりとか，「若いから頑張ってるね」と言われたりとか，そういうのはやっぱりモチベーションになる」「緩和ケアも私は未知だったんですよね。だから今回踏み込んでみて，やっぱり知る
社会的助
勢（SG） ⑨緩和ケアに携わることに ことも結構多い。学ぶことが好きなんです。面白いなあって」「ホスピスはその人がその人らしさ，その人の生き方が出る場所だなって思っていて。
対する意味づけの強化
そしてそれを見て，私は色んな人の生き方を学ぶ場所だなって思っていて。だから，そういう生き方というか，色んな人の考え方を知れる場所」①死のタブー視「死って言葉を言うこと自体がタブー視されてる感じだった」②同僚の死の軽視「やっぱり最初の経験が一番インパクト強くて，みるみる魂が消えていくというか，目の光がなくなっていって。
（中略）かたやベテランの先輩は，（中略）「ああ，これ見てらんな
いね」みたいな感じのさらっとした先輩の感じが，人として私は無理だなって思って。人間不信じゃないんですけど私はつらかったので。もっと大事にしたかったんですよね」③治療優先の環境「急性期にいた時は勿論助けなきゃいけないから（中略）最期の一息を看るなんてことしてあげたことなかった」「病院自体が看取りの病院ではなくて，一般患者も受け持ちながら，ターミナルの方も受け持つみたいな感じだったので，業務が流れ作業のようで，ターミナルの人も見ていた」

社会的
方向づけ
④多忙なスケジュール
（SD）

時間的
展望に
関する
カテゴリ

「全然関係ない病院に行ったら毎日すごく忙しくて（中略）本当に流れ作業的な，採血して，結果でて先生に診察してもらってみたいなのを二年ぐらいやっていて。私何やってるのかなって思って」⑤以前の勤務先とのギャップ「どうしても前の病院と比べるので，この時はこうしてたのに，なんでここではこうではないんだとか。こういう風にずっと指導してきてもらってたからこれが当たり前のことなのに，なんでこういう風にしないんだろう，ここは。そういう葛藤はあります」⑥経験不足による自信のなさ「その人の苦痛を緩和するためには何ができるんだろうっていうのはやっぱり勉強不足だから，悩むことが多くて，そこが今一番難しい。薬の投与だけじゃなくて，違うことができるんじゃないのかなとか」「まだまだ道半ばみたい。自分の中で思っている緩和ケアのスタッフにはまだまだ全然，足元にも届いてない」「生きていくってことは同時にその先に待っているものってみんな一緒というか。亡くなり方は人によって違うけど，でも迎える最期は一緒なんだなと思うと，じゃあ逆に今ある時間をどういう風にしていこうかなとか，そういうのを考えるきっかけになった」①時間的有限性の意識化 「患者さんの中でも急に宣告うけてここに来たという方もいらっしゃったりして。
やっぱり自分の人生としても，いつ病気が発覚して死ぬかもわからないので，とりあえずその日できることはやっておいて，本当にいつ死んでも良いようにやりたいことはやっておこうという意識は結構あります」「ここに来て，ホスピスってすごくその人を知れる場所だなって（中略）
ホスピスは，その人がその人らしさを出せる場所だと思っていて。それを見て私は色んな人の生き方②時間的連続性の意識化を学ぶ場所だなって。結局家族とかその人の話す言葉とかって，その人の今までの生きてきた人生が出る。しかもそれが最期となるとより顕著に出る場所なんですよね」

表4

本研究における等至点の各カテゴリと発言例
発言例

ケアの中で
答えのない
問題に直面

「良い最期っていうのは，何をもって良いとするかすごく難しい（中略）こっちが良いとわかっていても，自分サイドだけかもしれない。常に色んな人の立場に立って考えなくちゃいけないんだなって思うし，今目指しているそのケアも，何に重きを置いてやっているんだろうっていうのは，常に立ち止まって考えなくちゃいけないんじゃないかっていうのはすごく思う。そういうのを考えると，ぐるぐるわからなくなっちゃう」「医療行為を何もしないで，痛い苦しいのをとったりするケアだけで行くんだったら，徹底的にそうした
ら良いんじゃないですか（中略）今はそうではなくて内科的なことも少し入ってきて，点滴もしてるし（中略）だからどこに緩和があるのか ... 全部緩和だからと言われても，アセスメントした理由づけがあって言ってることだとは思うんですけど，でもわからない。そこらへんが難しいなっていつも思っています」

ケアの中での
試行錯誤「残り幾何もない人の最期に関わっているので，だからこそその瞬間の出来事に対して振り返りの作業はして，修正してそれを活かしていかないといけない」「日々の仕事から少しずつ考えたり，アセスメントする力を身につけて，勉強した方が良いと思ってる」

死について
考える

「死ぬってことはやっぱり常に意識はする。普通の生活はしていてもわかっていたけどやっぱり人は誰しも死ぬんだなって。ここに来て確実にみんな死ぬんだなってひしひしと感じている」「家族とか自分の最期を考える機会には大いになってますね。緩和ケアという場が」

自問自答の
葛藤

「患者さんや家族との関わりで，本当にこの話をしてよかったのか悪かったのか，もっと違う関わりができたんじゃないかって，常に自問自答です」「本当に安らかに逝ったねという方もいるけれど全員が全員そうでもないし。ここに何の期待を持ってきたのか，それを叶えられたのかっていつも悩む」― 91 ―

ヒューマン・ケア研究

Ⅰ．現在に至るまでの分岐点とその要因

2022 年

第 22 巻第2号

答えのない問題への直面】と，それに対する【ケア現在までの重要な出来事や選択と考えられるもの中での試行錯誤】が繰り返し行われていることのを分岐点とし，主に【心残りのある看取り】【自が明らかになった。生死の問題が扱われる緩和ケ分に合った働き方の模索】【終末期患者との深いアでは，「誰にとって「良い」とすることが，ケア

関わり】が見出された。

として「良い」になるのかわからない」「嚥下が難

全対象者が看護師として緩和ケア以外の診療科しいと言っても家族は食べさせたい。食べさせてを初めての職場としていたが，多くが治療の余地

むせては吸引しての繰り返し。そういう順繰りをがある患者への関わりを優先することで，終末期してでもご家族の希望を叶えるか，ずっと我慢さ

患者のケアが疎かになってしまう状況を経験してせた方が良いのかわからなくなる」と，何を優先いた。
「前の急性期病棟は終末期の人は正直ほっすべきか悩む場面も多く，様々な文脈で答えがなとかれていた」「疼痛コントロールが全然できない問題に直面することも明らかになった。その中

くて苦しそうな中で亡くなった患者を見て，何かで看護師は自分なりの緩和ケアのあり方を模索できなかったのか心残りがある」と，対象者は終し，試行錯誤を繰り返しながら継続的に働いてい末期患者への関わり方に疑問や課題を感じていた。そして，これらの実際のケア行動の問題と相た。このような【心残りのある看取り】から，終末互作用するように，意識レベルの問題として【死期患者への寄り添いの感情を高め，【緩和ケアにについて考える】【現在の死のとらえ方】【自問自興味を持つ】という径路を辿っていた。この点に答の葛藤】が互いに影響し合いながら存在するこおける社会的助勢は【緩和ケアチームとの関わとが見出された。終末期患者との関わりが増えるり】であった。その後，【自分に合った働き方の模ことで，自然と【死について考える】機会が増え，

索】の段階を辿る径路も見られた。
「ホスピスは穏【現在の死のとらえ方】に変化が見られる対象者がやかな時間が流れていて，患者にゆっくり関われ多かった。この段階で【死をあえて深く考えない】

そうと思った」と，その際に【緩和ケア病棟のイという径路も理論上は考えられたが，この径路をメージ】が緩和ケア病棟での勤務の選択を促進し辿る対象者はいなかった。【現在の死のとらえ方】ていた。緩和ケア病棟に入職すると，緩和ケア病

は，実際のケアの態度の基盤となっており，緩和棟での業務の中心となる【終末期患者との深い関

ケアをどのように行うかを左右する重要な要素とわり】が重要な分岐点となっており，その体験かなっていた。【自問自答の葛藤】は，「緩和ケアを

ら現在の状況を示す【日々の緩和ケア病棟での実始めたばかりで悩むことは多々あります。患者さ践の継続】に繋がっていた。
【終末期患者との深いんへの関わりがこれでいいのか。あの死の迎え方

関わり】には，【病棟に根付く看護観を知る】【ス

でよかったのか」と，自身の実践に対する不安やタッフ同士の支えあい】が社会的助勢として機能疑問を示していた。これらの意識が複雑に絡み合していた。

うことで看護師の現在の心理状況を規定し，さらにその心理状況が実際のケアに密接に関わっていⅡ．等至点として見出された現在の状況

た。等至点に対する社会的助勢は，【ロールモデ

本研究では，経験が浅い緩和ケア病棟看護師のルになる先輩】【スタッフ同士の支え合い】【周囲

現在の状況として【日々の緩和ケア病棟での実践からの肯定的なフィードバック】が挙げられた。

の継続】を等至点に定めた。等至点をより詳しく

社会的方向づけは，【以前の勤務先とのギャップ】

検討すると，現場での実践の中で，【ケアの中で【経験不足による自信のなさ】が挙げられた。

― 92 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程

Ⅲ．死のとらえ方と時間的展望の変化化を見た。さらに，死のとらえ方は肯定的とらえ，

死のとらえ方は TEM 図において必須通過点ととらえ，就業前・就業直後・現在に分けてその変
表5

中庸的とらえ，否定的とらえに分類した。下位カ
テゴリと発言例を表 5 に示す。

死のとらえ方の下位カテゴリ及び発言例

下位カテゴリ
解放
肯定的
とらえ

否定的
とらえ

「苦しさから解放されてよかったって感じ」「お疲れ様という気持ち」「亡くなった人もその辺で生活してるんでしょって感覚」
死後の世界への期待 「死ぬって終わりじゃないのかなって。この世界とあの世的なものがあるとしたら，そっちで見れるかもしれないし，また別の人に生まれるかもしれないし」
死に対する親和性

中庸的
とらえ

発言例

「死はいつか必ず来るもの」「みんなに平等に訪れる身近なもの」

必然「誰も逃げられないもの」「死ぬのは当たり前のこと」

未知「体験したことがないのは当然で，だからこそどっちともわからないから，そのまんま，
ありのまま。死んだことがないからわからないもの」

恐怖「死って怖いなという思いがずっとあって」「ただただ漠然と怖い」

回避「できるだけ目を向けたくない」

悲哀「お別れして悲しい」「会えなくなってさみしい」刹那「人はそんな簡単に亡くなっちゃうくらいあっけないもの」【就業前の死のとらえ方】は，中庸もしくは否定

死のとらえ方が実際の業務にも大きな影響を与え的とらえが見られた。この段階の特徴は，中庸的ていた。さらにこの時の【同僚の死の軽視】は，そ

とらえが多かったことであった。否定的なとらえの後，【死に対する感覚の麻痺】に繋がっていた。

方は，漠然とした恐怖感を抱いていた対象者が多【現在の死のとらえ方】は肯定的とらえ，中庸的かったものの，悲哀感情を抱く対象者はいなかっ

とらえ，否定的とらえと様々な様相を呈していたた。
【就業前の死のとらえ方】の社会的助勢は，【近が，初めて肯定的なとらえ方をするようになった

親者との死別】や【地域性】であり，これらによっという対象者が多く見られた。その背景には，緩て死に対する意識が高まり，死の意味づけを行い

和ケア病棟への入職をきっかけに看取りや死に関やすいことが示唆された。一方で【死のタブー視】

する専門的な学びを積極的に行なったことや，スは社会的方向づけとして見いだされた。

タッフ同士で死生観を語り合う機会を多く持つよ【就業直後の死のとらえ方】
はそれ以前の死のとうになったことが大きく関連していた。「今までらえ方から変わらない径路も多かった一方で，初思いつきもしなかった死に対する考え方を知っめて人の死を目の前にする衝撃から，否定的なとて，そういうことなんだと衝撃を受けた」と，これらえ方に変化した対象者もいた。
「新人の頃は亡までの死のとらえ方を再編し，死の受容が進むこ

くなった方がいると家族以上に泣くこともあっとで，終末期患者への関わりが前向きに変化したて，医療行為をする手が止まってしまうことも対象者もいた。一方で，「その時々によって死のあった。怖いというより悲しかったのかな」と，受け止め方が変わってくる」「緩和ケアを始めた― 93 ―

ヒューマン・ケア研究2022 年

第 22 巻第2号

ばかりで基本的な業務をこなすことで精一杯にな

このような対象者においても，緩和ケアへの従事ることも多い。自分の中で死に対する気持ちが定を通し人生をしっかりと生きようという意識を高まっていない」と，流動的に変化している対象者

めていた。

もいた。

考察

緩和ケアの場に身をおくことで，看護師自身の死への意識が高まり，同時に時間的展望の各側面に変化が生じていた。まず，「普通の仕事をしてⅠ．緩 和ケア病棟での経験が浅い看護師が辿る心理過程

いたら想像できていなかったけど，こういう職業に就いているからこそ人は必ず死ぬことを実感す

本研究では，緩和ケア病棟での経験が浅い看護る」と，生命には限りがあることを強く実感し，【時

師を対象に，死のとらえ方と時間的展望が緩和ケ

間的有限性の意識化】が起こっていた。それと付アでの経験とどのように結びついているのか，そ随するように，「自分がどういう風に死を迎えたの心理過程を検討した。そのうち大きな分岐点といかを考えて，そうなるように将来設計をしていして，【心残りのある看取り】の経験が緩和ケア病

る」「悔いのないように今を精一杯生きたい」と，棟への入職の選択に関わっていることがわかっ

残された人生を意識し，逆算的に未来を考えるこた。これは緩和ケアの勤続年数の長いスタッフをとで未来展望が拡大したり，現在の生活を大切に

対 象 と し た 調 査 結 果 と 一 致 し て い た（ 宇 野，

生きる意識が高まっていることがわかった。また，

2020）。患者の死は看護師にとって最も一般的な死にゆく患者の姿から「終末期はその方の今までストレスで（Peterson et al., 2010），看護師に与えの生きてきた人生が顕著に出る場所」だと強く感るインパクトも強いために，その後の人生選択にじ，自分自身は過去から未来にかけて同一の存在作用していたのだろう。また，この経験が現在のであるという【時間的連続性の意識化】が生じて終末期患者の看取りへの意識にも密接に影響するいた。さらに，「最近は過去を振り返って自分がことが見受けられた。特に，「以前の職場では流どう生きてきたのかを考えることが増えた」と，れ作業みたいに命を救うことばかりで死の尊厳が

時間的連続性を強く感じることで過去展望の拡大無視されていた。だから，患者さんがその人らしが見られる対象者もいた。このような時間的展望

くいられるような，本人や家族にとって良い最期の変化は，対象者が緩和ケアの経験から自分の人を提供したい」と，良い看取りの実現への意志に

生を見つめ直すことに繋がっていた。そして，「こ繋がっていた。

ういう職業に就いたからこそ生き方をよく考える

そして，現在の状況を示す【日々の緩和ケア病

ようになった」「ここで色んな人生を見せてもら

棟での実践の継続】の中で，【ケアの中で答えのなうことで，自分の大きな学びになる」と，【緩和ケい問題への直面】というラベルが見出された。こアに携わることに対する意味づけの強化】に繋れが，緩和ケアでの経験が浅い看護師の心理状況がっていた。これは，等至点への社会的助勢としを大きく左右し，困難感を生じさせる要因の一つて働き，緩和ケア病棟で働くことの大きな原動力であることが明らかになった。西（2016）は，『緩になっていた。一方で，緩和ケア病棟での経験を

和ケアのような，答えのない問題がゴロゴロ転通しての【時間的展望の変化なし】を辿る径路もがっている現場では，スタッフ間での価値観や倫見られたが，いずれも緩和ケア病棟入職以前の臨理観，医療や緩和ケアに対するスタンスの違いな

床経験が長い中年期の対象者であった。しかし，どから，意見の対立が生まれやすい』と述べてい― 94 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程

る。緩和ケアの現場は，価値観や生き方に関わる

とらえ方の様相は先行研究と同様に（海老根，

哲学的な問いを迫られる場面が溢れており，ケア

2009; 石坂，2015; 平井他，2000; 岡本・石井，2006;に唯一の答えが存在しないことが特徴とも言え

丹下，1999），否定的側面から肯定的側面まで幅広る。従って，緩和ケア病棟での経験が浅い段階でく見受けられた。しかし，石坂（2015）の調査ではは，緩和ケアに携わる上での自身の看護観やケア「解放」が否定に分類されているが，本研究では肯の方向性が定まっていないことで，困難感が生じ定に分類された。この理由として，「解放」には「逃やすいと考えられる。しかし，【ロールモデルに避」という意味に加え，肯定的な「救済」という意なる先輩の存在】や【スタッフ同士の支え合い】を味が生じていることが予想される。看護職は一般

サポート源とし，これらを自身の看護指針を見つ

成人よりも死を病気などの苦しみや痛みから逃れける一つの手立てとしながら，対象者は【ケアのる手段として考える傾向があり（石坂，2015），喪中での試行錯誤】を続けていると推察される。ま失感への積極的対処法として「苦しさから解放さた，これらの行動レベルとして現れるケアの実践れたと考える」ことがある（早坂，2010）。緩和ケには，看護師の意識レベルでの様々な考えや感情

アでは，行き着く先が病気の治癒ではなく死であが複雑に相互作用していることも示唆された。一る場合が殆どであり，患者の死から受ける精神的方で，【以前の勤務先とのギャップ】や【経験不足

負担を軽減するために，他の集団よりも死を肯定

による自信のなさ】が社会的方向づけとして見出的に捉えようとする傾向が高い可能性がある。

されたが，これは経験が浅い緩和ケア病棟看護師

死のとらえ方の変化に関しては，【就業前の死に特有のものと推測される。特に，【以前の勤務のとらえ方】や【就業直後の死のとらえ方】では肯先とのギャップ】は，緩和ケア病棟への入職以前

定的なとらえ方が見られなかったが，【現在の死の臨床経験が豊富だからこその難しさとして現れのとらえ方】の中で初めて見られた。TEM の結ていた。

果から，死に肯定的な意味づけをしようとする傾全体を通して社会的助勢として見出されたもの

向は，緩和ケア病棟に入職し，死にゆく患者の人には，緩和ケアという枠組みに含まれるものが多生の最期まで寄り添う経験の蓄積によって形成さかった。緩和ケア病棟では終末期患者への関わりれると考えられ，そうすることで患者の死というが業務の中心となる分，施設内の設備や看護師を心理的負担が大きい経験への対処を行っているこ

支える制度が一般病棟よりも豊富だと考えられとが推測される。しかし，【現在の死のとらえ方】

る。このような環境要因が看護師のサポートとは肯定的とらえに固定化されず，ケア場面ごとになっている点も TEM によって明らかになった。

中庸的，否定的なものに変化する対象者や，終末期患者との関わりの少なさから模索中だと語る対Ⅱ．緩和ケア病棟看護師の死のとらえ方の様相

象者も見られた。そのように実践経験を積んでい

死のとらえ方は，業務上で経験する様々な感情

く中で，経験が浅い緩和ケア病棟看護師は，よりと切り離せない問題であり，看護師の日常的な心

深く【死について考える】ことや，【自問自答の葛理状況にも影響していることが示されたが，これ藤】を繰り返し，死に対するとらえ方を日々アッは先行研究と一致していた（Peterson et al., 2010;

プデートする姿勢を有していることも示唆されYang & Mcilfatrick, 2001）。このことから，緩和た。

ケア病棟看護師の心理状況を理解する上で死のとまた，本研究の対象者に該当者はいなかったが，らえ方は有効な視点であると言える。また，死の【死について深く考えない】という径路も理論上は― 95 ―

ヒューマン・ケア研究2022 年

第 22 巻第2号

存在し，これは【死に対する感覚の麻痺】と類似す

人や読書などをして過ごすことを好む傾向が見らるものと考えられる。死の回避傾向は，死の不安れ（Carstensen et al., 1999），時間の有限性は人のや恐怖への対処という仲介的な役割として用いら

意識や行動に変化を生じさせるものと言える。

れ る 場 合 が あ る が（Braun, Gordon, & Uziely,

さらに，終末期患者と向き合うことで，「生き2010），「死にゆく患者へのケアの前向きさ」と負てきたように死ぬ」といった過去から現在・未来の関連も示されている（Miyashita et al, 2007）。

までの人生の繋がりを強く意識し，【時間的連続

本研究においては，同僚と患者の死の経験を語り性の意識化】に繋がると考えられる。時間的連続合う機会を持つことで死の肯定的な側面への気づ性とは，時間的展望の重要な一側面であり，自分きに繋がり，励ましになったという語りが得られの過去・現在・未来がつながっているという実感

たが，このように周囲との気持ちの共有や振り返（河野，2003）である。時間的連続性の形成過程でりの場を持つことが，過度な死の回避を防ぎ，看は，過去・現在・未来の視点がダイナミックに移護師への重要なサポートの一つになるだろう。

動することによって意味づけ直し，自己の変化がありながらも同じ個人だという整合的な筋立て

Ⅲ．緩和ケアに時間的展望を取り入れる意義（script）が作られる（白井，2011）。さらに過去と終末期患者との深い関わりを通して，看護師自

現在の自己を比較し，過去と現在が関連あるもの

身の死に対する意識が高まり，時間的展望，つまとして認識，整理，言語化する作業を伴うため（河り看護師自身の人生の見通しにも変容が見られ野，2003），過去への意識が拡大する。結果的に，た。そして，時間的展望が変容をすることによっ

時間的有限性や時間的連続性の意識化に伴い，過て，【緩和ケアに携わることに対する意味づけの

去・現在・未来への視野も拡大することが示唆さ

強化】
に繋がり，
【日々の緩和ケア病棟での実践のれた。
さらに，これらの時間的展望の変容は，
【緩和ケ

継続】
を促進していることが明らかになった。
まず，肉体の死が必ず来る現実を目の当たりにアに携わることに対する意味づけの強化】に繋がし，【時間的有限性の意識化】が生じていた。死のると考えられる。心理的負担の多い緩和ケア従事

意識が高まることで，生に時間的制限が課され，者は，仕事への報酬として緩和ケアへの従事に対与えられた時間の中で生産的なことをしようといする意味づけを強く行うことで，ストレスに対処う気持ちになる（Kubler-Ross, 1998）。
【時間的有している（Zambrano, Chur-Hansen, & Crawford,

限性の意識化】は，さらに「必ず死は訪れるから，2014）。時間的展望は人生の見通しであり，人生の残された時間や今を大切に過ごそう」と，未来や視野が拡大することは，患者の死を看とる経験が現在への視野の拡大や肯定的な態度に繋がると考結果的に自身の人間的成長に還元されていることえられる。生や死を考える課題による介入を行っへの気づきを促すと考えられる。従って，時間的た石井（2013）は，「死について考える群」のみで，展望は緩和ケアへの従事に対する意味づけを促進

課題後に時間的展望の情緒的側面を示す時間的態する機能を有すると推測され，緩和ケアに時間的度得点の上昇が確認され，人生の見通しが肯定的

展望の視点を取り入れることは有意義だろう。

に変化することを報告している。また，時間的有

しかし，中年期に緩和ケア病棟に入職した対象限性を意図的に高める介入実験では，介入群と統者は，緩和ケアの経験を通して時間的展望が変化

制群とで，前者が身近なパートナーと過ごす選択したという自覚は見られなかった。中年期は時間をする傾向が高い一方で，後者は最近知り合った的展望の転換期であり（白井，1997），緩和ケア病― 96 ―

宇野・安保：緩和ケア病棟での経験が浅い看護師の心理過程

棟入職時にある程度の年齢である場合，時間的展

展望の形成との関連も推測され，本研究で得られ望は緩和ケアでの経験よりも加齢の影響を大きくた結果を，緩和ケア病棟看護師全体に当てはまる

受けると推測される。反対に，近親者や自身の死ものとして，単純に解釈することには限界がある。

をリアルに感じられない若い年齢層の看護師は，今後は，地域差や施設の特性，離職や復職など

緩和ケアの経験が時間的展望に与える影響が大きのキャリアパスの多様さ，教育背景などにも留意

いと考えられる。今回は対象者の人数が限られてした上で，より幅広い層の看護師を対象とし，緩いたため，今後さらなる検討が必要である。

和ケア病棟で働く経験が浅い看護師の心理過程の全体像に近づいていくことを目指したい。

Ⅳ．本研究の臨床的示唆
付記

第一に，緩和ケア病棟看護師の死のとらえ方を振り返ることは重要である。死のとらえ方は自身の看護観や実際のケア態度に影響しており，緩和

本論文は第一著者が 2019 年度に東北大学大学

ケア病棟で働く看護師の心理的状態を深く理解す

院教育学研究科博士前期課程において提出した修る上でも目を向ける必要がある。第二に，経験が士論文の一部を加筆・修正したものである。

浅い緩和ケア病棟看護師にとって【ケアの中で答

文献

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えられるが，そのためには過去から未来へと続く

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人生を丁寧に振り返り，その中に緩和ケアの経験

Associations between oncology nurses' attitudes

を落とし込む内的作業が有効と考えられる。この

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ヒューマン・ケア研究2022 年

第 22 巻

第2号

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