Vol.
これからの歯科医

療を考え る ク リ ニ

カル＆ マ0 59

テ リ ア ル

患者さんの将来までを考えた補綴設計と製作
歯科医師と歯科技工士の連携
日常臨床では機能と審美の改善のために高い精度の補綴治療が求められています。
補綴治療は歯科技工士とのコラボレーションワークですがそこには双方向のコミュニケーションが欠かせません。
そこで、 歯科技工士の奥森健史先生と税所秀揮先生から歯科医院との連携のポイントをお伺いしました。

●ゲスト

●

●

司会

●

ジーシー

奥森健史 先生

税所秀揮 先生

梶村幸市 先生

木下一弘

1964年生まれ
デンタル・プログレッシブ
代表取締役

1969年生まれ
インプレッション・デンタル
代表取締役

1963年生まれ
医療法人社団 碧空会
ユアーズ歯科クリニック 理事長

1955年生まれ株式会社ジーシーデンタルプロダクツ プロソリサーチセンター
技術部 開発技術課 グループマネージャー

Takeshi OKUMORI

4

ゲスト

No.152 2015-2

Hideki SAISHO

Kouichi KAJIMURA

Kazuhiro KINOSHITA

図1

補綴物をどのように考えるのかがターニングポイント
かつては技工指示書を見ながら補綴物を作っていたが、今日では欠損補綴の術式の違いによってラボサイドでも専門性を高めたスキルが必要となる。

Implant over denture
DentureImplant

診断用ワックスアップ作製にあたって

先生から送られてきた初診時データ（患者さん説明用）

Problem List
⃝上顎前歯部歯肉炎⃝上顎前歯部歯頸ラインの不揃い⃝下顎前歯部歯列不正⃝歯頸部 CR 治療歴多 咬耗あり
⃝上下犬歯関係
右側Ⅱ級、下顎頰側転移
左側Ⅲ級⃝臼歯部離開不全⃝上下顎正中の不一致⃝不適合補綴物

診断用ワックスアップ▼図2

A 先生から送られてきた初心時の患者さんの口腔内写真や X 線写真と模型。複雑なケースでは、この段階で先生と患者さんと歯科技工士で同じ情報を共有し話をさせていただく。

B たたき台となる診断用ワックスアップ。ここで先生と確認しながら次の作業を進めていく。

したいのはマテリアルのことですが、こ梶村

こ数年でどんどん新しいものが生まれ、面でも厳しい面がありますが、歯科技話題がマテリアルになる傾向があるの工所を取り巻く環境はいかがですか。

ですが、いかがでしょうか。

税所

ちろん機能や治療後の耐久性にも、高奥森

たしかにマテリアルを指定されしていますが、近年は生徒が激減してい関心をお持ちの患者さんが多くいらる先生も多いですね。歯科技工士も目います。現状では、技工料の問題、海っしゃいます。インプラント治療が普及の前の仕事を的確に数多くこなしてい外技工の増加、CAD/CAMなど新ししてインプラントオーバーデンチャーや、きたいという傾向があるので、指定されい技術の誕生など、歯科技工を取り巻クラウンでもCAD/CAMを用いたケーたマテリアルで製作することも多いと思く環境が大きく変わってきていますのスも増えています。MI治療や予防歯います。しかし、歯科医院から依頼を受で、私たちも仕事の意味を考えて取り科が叫ばれている今日でも、まだまだ臨けたときに技工士としてその補綴物を組まないといけない。ですから、奥森先床では補綴治療が多いのが現状です。

どのように考えるのか、そこが大きなタ生が言われたように、歯科技工士も自その補綴治療は、歯科医師だけではなーニングポイントになるのではないかと分たちの立ち位置を今一度しっかり見く、歯科技工士というパートナーも必要思います（図1）。

つめなおすことが必要だと思います。

歯科技工士も補綴治療に参加する姿勢が必要
梶村

近年の歯科治療では、審美はもになります。そこで、今回は歯科医師とつまり、歯科技工士といえども補綴歯科技工士の連携をテーマに座談を治療に携わるスタッフなので、先生の進めていきたいと思います。

考える補綴治療の目的を分かっていな

歯科界はいま変化が激しく経営

私は技工学校で非常勤講師も先生の治療計画からコミュニケーションを徹底

ゲストは、奈良でご開業されデンチャいといけない。選択された補綴装置が梶村ーを中心にご活躍されている奥森健史

口腔内で的確に機能していくのか、そ

森先生は歯科医院から依頼を受けた時先生。そして、大阪でご開業されセラミれを実現するためのマテリアルなのかに、どのように技工を進められているのストとしてクラウンブリッジを中心にごどうか。補綴物製作のプロフェッショナか教えていただけますか。

活躍されている税所秀揮先生をお迎えルとして、私たち技工士も積極的に補税所しました。

綴設計に参加していく姿勢が必要だと預かりする際に治療部位の確認をし、診思います。

断用ワックスアップを行います（図2）。

まず、奥森先生と税所先生にお聞きそれでは、実際に税所先生と奥私は、初診時データと模型をおジーシー・サークル 152号

2015-25

図3

先生とのコミュニケーションで補綴物を製作した症例（たなか歯科クリニック 歯科医師 田中一茂 先生）

初診

初診 パノラマ⃝年齢歳⃝性別⃝初診日 平成年 月⃝主訴右下補綴物脱離補綴物の大きさ・色が気になる
理想的な治療法を聞きたい

A 初診時の患者さん。顔貌写真は切端ラインを決めるうえで必須情報となる。

初診

口腔内B

初診時のパノラマ写真。

診断用ワックスアップ

GC キュービックワックス

C 初診時口腔内写真。右下の補綴物の脱離と前歯部の形態が気になるので来院された。

D 先生からの診断治療用フォーマットをもとに打ち合わせをして診断用ワックスアップを行う。問題がなければ最初のプロビジョナルクラウンを作製する。

もちろん、顔貌写真、口腔内写真、X線プをたたき台にして、このデザインだと気づいたことをメモにします。咬合や側写真などをお預かりして作業を進める

形成量が足りないなどの打合せを再度方運動など、気づいた情報をすべて文のですが、症例によっては直接先生と行います。その際、模型にマーキングし章でお伝えすることで、ミスや後戻りをたり、場合によってはリダクションコーピングを作ってお渡しすることもあります。
そして問題がなければプロビジョナルク
ラウンを作ります。
奥森

診断用のワックスアップだと咬合面観から歯列をしっかり観察できます。
咬合器にトランスファーされた歯列模型の咬合面観をみてラボサイドで確認できることもありますので、この段階でのコミュニケーションは非常にトップダウントリートメントのキーポイントと思います。
ゲスト・税所秀揮 先生

税所

そうです。また、最初のプロビジ

ゲスト・奥森健史 先生

ョナルはたたき台なので、患者さんが使6

お会いしてお話しさせていただくことも用するうちに動いたり咬耗などの情報あります。

がでてきます。そのあたりの情 報を画

プロビジョナルも3回目になると、咬梶村最初から関わるわけですね。

像で先生から送っていただき、大きな問合接触点や側方の動きを煮つめた状

税所

はい。その通りです。だから、最題がでるようなら患者さんが顎を動かし態でお渡しします。ラボサイドでは咬合初の情報交換は重要で、次にその情報ている状態を拝見させていただきます。

器上で接触点を決めるのですが、実際をもとに製作した診断用のワックスアッ

２回目のプロビジョナル製作時には、の口腔内の接触点とのズレがあります

No.152 2015-2減らすこともできると思います。

プロビジョナルクラウン

支台歯形成指示支台歯形成指示

パターンレジンE 2回目のブロビジョナルクラウン。ワックスアップしていて気づいたことを先生にお伝えする。

F ファイナルプロビジョナルクラウンの形態を参考に形成量の確認を行う。症例によっては、支台歯の形成量などのやり取りをするために、模型にマーキングしたりリダクションコーピングを作って先生にお渡しする。

咬合接触点の確認

完成

G 咬合接触点を決めるとき、口腔内と咬合器上ではズレがでるので、クリニックにお伺いできるときには先生と一緒に確認しながら調整する。ファイナルプロビジョナルクラウンが口腔内に装着された状態で、審美と機能の確認を行うと同時に、先生と患者さんと歯科技工士が対面し、最終の打ち合わせを行う。

H

完成した補綴物を装着。

ので、お伺いできるときには先生と一合や強度の関係、前歯なら審美的なこ奥森緒に確認しながら調整していくことがとを考慮して私から提案することも多いのはデンチャー専門というより「欠損多いです。

です。陶材に関しては、私はオールセラ補綴の専門技工」として補綴治療に参そうです。私がこだわっているミックやメタルボンドに「イニシャル」を使っています。ただ、メタルボンドとジルコニアだとフレームの透過性が異なるので多少の微調整が必要ですが、同じシステムなので色出しは容易です。
梶村

情報のやり取りとしては、先生から画像をメールで送ってもらい、ポイントごとに歯科医院へ出向くということですね。
奥森

最近は写真だけでなく患者さんの口腔内の動画を送ってもらうことも多くなりました。とくにパーシャルデンチャー
司会・梶村幸市 先生の場合は、極力リジッドタイプにしたいのジーシー・木下一弘

で動きを確認できればよりベターです。
機能時の動画があれば、模型上では確加するということです。欠損補綴は咬認できない情報が満載されています。

合の再構成となるケースも多く、上部

木下

奥森先生は、常々力のコントロ構造が何であれ、きちんと口腔内で機ールということを強調されていらっしゃ能していくというのが目指すところです。

木下 マテリアルはどうされていますか。

いますが、そのためにも動画情報が有

最近では欠損部にインプラントを有効

税所効だということですね。

なポジション（遊離端では最遠心など）力のコントロールのために口腔内の動画情報が有効
マテリアルは、臼歯であれば咬ジーシー・サークル 152号

2015-27図5A

遠方の先生からの依頼症例

B 先生からの模型や指示書などのデータを基に、何でこのようになったのかを考えながら力の配分を考えて、中の構造が分かるようにプロソデザインを書き起こす。

初診時の口腔内写真。

症例提供：萩野歯科診療所
本郷哲也先生（北海道）

C

先生と徹底した確認をしながらデンチャーを作る。に使うケースも多く、残存歯や顎堤粘院とは密にコミュニケーションをとられて奥森

膜、またはインプラントでは力が掛かっいることが分かりますが、遠方の先生かアルを吟味して適合精度も向上させ、た時の沈下量が違うので、口腔内でのらの依頼の場合はどうされますか。

自分なりに納得して納品していました。

力のコントロールは重要です（図4）。

奥森

近くなら、その都度先生にお会

後日、先生にどうでしたかと聞くと「いそれらをクロスアーチ（反対側）にまたいできますが、遠方はそうはいかないのまいちだった」と言われ、ものすごくショがる一つの補綴物に組み合わせていくでステップごとに徹底した確認を行ってックを受けました。直接、口腔内を見たのですから、目に見えない力の配分をど作業を進めます。

ときに、何だこんな物を作っていたのかうするのか。そのような部分で先生とディスカッションすることが必要です。
図4

被圧変位量の差60μm
残存歯（歯根膜）

顎提粘膜

300μm0μm?

インプラント

パーシャルデンチャーでは、被圧変位量の異なる残存歯、インプラント、顎堤などの上に補綴物があるので、目に見えない力の配分を考えないといけない。

8

D パーシャルデンチャー完成写真。

私は先生から模型や指示書をいた
だいたら、必ず手書きでプロソデザイ

独立する前の話ですが、マテリと。それ以来、自分の作った物をあちこち見に行くようになりました。

ンを作ります。パーシャルデンチャーでよく先生方は 「きれいに入ったよ」

もインプラントオーバーデンチャーでと言われるのですが、私は入ったら終わも、要は中の構造がどうなっているのりではなく、入ってからどう機能するかかを確認しながら、プロソデザインでおというところもラボサイドも考えていかぼろげなイメージとして力の配分を考ないといけないと思いました。そのためえます。そのとき、情報としてパノラマにも、考える歯科技工を大切にして、専やX線写真も送っていただく場合もあ門家としてひとつひとつのケースを高いるのですが、例えば残存歯がありそれクオリティで対応する。コ・デンタルスタが有髄か無髄なのか。また、動揺歯がッフとして自分たちを商品化しては駄目あっても模型では分からないので、動で、自分なりのこだわりに懸けることが揺度の確認や残存歯質はどうなのか大切だと思います。海外で日本人のセ装着後にどう機能するのかも考えるなど、充分に確認して構造図を作ります

ラミストが活躍するようになったのも、そ（図5）。

ういうこだわりがあったからで、今度は梶村 どうして、そこまで仕事を追求す私たちがそれを追いかける時代だと考梶村るようになられたのですか。

えています。

奥森先生と税所先生は、歯科医

No.152 2015-2

図6

時間軸を意識した補綴設計
これから患者さんの口腔内がどのようになるのか、時間軸を意識して設計する。歯質を残しても将来的に駄目になるであろう歯のデンチャーでは、将来のレストの位置も考えてサベイドクラウンにする。

図7 補綴物製作において先生と歯科技工士のコミュニケーションが大切なステップ（インプラントの場合）
歯科医師サイド

技工サイド

1. 診査、診断

1. 診断

2. 1次手術▼3. 2次手術

2. ステント作製4. 印象採得▼5. バイト採得

4. ガム模型作製▼5. バイトブリッジ作製6. プロビジョナルセット（咬合調整）▼
7. 最終印象（アバットメントレベル）
8. フレーム試適／シェードテイキング

3. カスタムトレー作製

6. アバットメント選択▼
7. プロビジョナル作製（咬合調整）
8. 最終上部構造の作製

9. 最終上部構造のセット

図8

必要な資料・情報

⃝模型

顔貌の分析

⃝パノラマ⃝ CT⃝顔貌写真⃝患者の情報

顔貌写真は模型と照らし合わせながら正中や切端の長さ・出方・向きを推測して補綴物に表現するので必須情報になる。

診断・アバットメント選択・プロビジョナルセット・フレーム試適・シェードテイク・咬合調整・最終上部構造のセット時などが先生と歯科技工士がしっかりとしたコミュニケーションを取る重要なステップである。

ラボサイドも時間軸を意識して考えるた、すなわち理想的なマウスプレパレーが大切です。

ションを組み込んだサベイドクラウンを税所提案します（図6）。

ラウンワークからだと思います（図7）。

梶村梶村

そうすると、通常のメタルボンド

そのためにも、先生と常にコミュニケーシは歯科医師と同じだと思います。そのの形成ではクリアランスが足らないことョンをとっていないと難しいですね。デン

ために必要な勉強は何でしょう。もありますね。

チャーの予定があればプロビジョナルも税所

奥森それなりの対応で作ることになります。

奥森先生と税所先生の考え方

私はいろいろな歯科医師向けのですから、最初の支台歯形成のたしかにターニングポイントはク研修会などに参加するようにしていまときから、将来はレストがこの位置にくる梶村す。術前の診断とか、それに基づいたとか最終補綴装置のことまで考える。そ考えて治療しますが、どの段階で歯科治療計画などが歯科技工士にも分かるのためのプロソデザインでもあるのです。

技工士さんに加わっていただくのがベようになると、今後の展開も変わってく梶村

ストなのでしょうか。

るのではないでしょうか。に「最終の精密印象を採ってから技工税所

奥森士さんにお願いします」では、本当は遅ますが、基本的には初期治療後だと思いということですか。

います。

そうですね。私もそう思います。

また、欠損の再構成ということで強調

パーシャルデンチャーを作るとき私たちは患者さんの将来までをベストなのは初診からだと思いしておきたいのは、ラボサイドも時間軸奥森 もちろん形にはなりますが、例えを意識して考えていく時代だということば欠損部がパーシャルデンチャーでのです。何でこのような状態になったの対応と補綴設計された場合、そのデンか、それを踏まえて補綴設計に入らなチャーの支台装置すなわち鉤歯となる梶村

いといけません。例えば、クラウンで歯サベイドクラウン製作の時から始まって院に出向いて患者さんを診るべきで、質を残してもホープレスと思われ、後にいるというのが理想と言えるのではな

また、先生方はできるだけ多くのデータデンチャーになりそうな場合には、増歯いでしょうか。形あるものはいずれ壊れを提供するべきだと思うのですが、模可 能なように製 作します。そういったる方向に進行するので、私たちも製作型だけしか送ってこない先生もいらっし“力”の部分（レスト座や軸壁を同一方する補綴物が口腔内に装着されてからゃると思うのですが、何かアドバイスは向にミリングされた部 分 ）を考 慮されのリスクを常に頭の中に入れておくことありますか。

先生からの必須情報と歯科技工士の情報管理
歯科技工士さんはもっと歯科医

ジーシー・サークル 152号

2015-29図9 データの管理方法
現在の管理方法
写真データファイル

各工程まとめながらデータを蓄積していく

プレゼンテーションソフト

⃝言葉だけでなく視覚的な要素が加わるためコミュニケーションが円滑になる。
⃝同一の症例データを共有することにより、先生とのコミュニケーションが円滑になる。
⃝先生からの突然のケース問い合わせにもコンピュター検索でデータをすぐに確認しながら対応できる。
⃝治療のステップを確認しながら作業ができる。

指示書データ⃝技工所内で作業担当者が過去の過程を閲覧できるため、指示・確認ミスをふせぎやすくなる。
⃝雛形があるため誰でも簡単にデータ入力・蓄積ができる。

A

写真データや指示書データをプレゼンテーションソフトに落とし込み整理する。

初診データ 注意事項等（先生との連絡メモ）
注意・確認事項

B データを確認・検索しやすい状態で整理整頓することによるメリットは大きい。

フォルダから写真を選びプレゼンテーションソフトに入れていく

作業内容

C 初診時やワックスアップ作成時に考えたことや問題点などを記録することで、長期にわたって治療が行われる場合にも過程を確認することができる。

審美も咬合再構成も同じだと思して対応できるようにしておきます。数全ての患者さんに本日両先生から教いますが、平面や正中などを決める要

年後、再介入となった場合、即対応できえていただいた手法で治療することは

素は、顔貌の中の切端ラインです。そるように。

できなくても、必要と判断されるケースの情報なしで、フェイスボウでとられた税所

私も先生とやり取りしたデータとについて、診断の段階から技工士さん

情報のみを信用して作業するのは、かともに、どのような考え方で設計して、とコラボレーションしていこうと思いまなりのリスクを伴います。歯科技工士

このようなデザインにしたとか、なぜこす。そうすれば一緒に成長していけるは、顔貌写真と模型を照らし合わせなのマテリアルを選んだのかなどを指示と思います。

がら切端の長さや出方や向きなどを推書の裏などに書いて記録します。顔貌

税所測して補綴物に表現していくので、顔写真やX線画像などのデータも、5枚法ナーに参加するといいと思います。

貌写真は必須です（図8）。

とか自分なりの方法でファイルにして、奥森

奥森すべてのデータが一目で分かるようなだきました。ぜひ若い先生方にも若手状態にしています（図9）。

技工士に声をかけてラボサイドとの連

税所

税所先生がおっしゃったように、中切歯の切端の位置が決まらないと難しいです。とくに咬合再構成はそうです。そのためにも顔貌写真はもちろんのこと動画も参考になります。

私もそうやって勉強させていた携を構築していただきたいと思います。
梶村

患者さんが心から満足される治療は、補綴物が入ってからの順調な経

梶村

切端の位置は必須情報ですね。

梶村

私も日常臨床の中で、もっと初過だと思うので、治療の前からのアドバ

木下

患者さんの情報の収集とともに期の段階で技工士さんに相談しておけイスなり検証を歯科技工士と一緒に行情報の管理も大切だと思いますが、奥森ばよかったと補綴の手順を反省するこうことは本当に重要だと思いました。

先生と税所先生はどうされていますか。とがあります。担当の技工士さんからも奥森

プレパレーションや咬合調整のアドバイ

私は、技工カルテとして患者さんの情報はプロソデザインからすべて残10

パートナーとして一緒に考え成長する

若い技工士は先生と一緒にセミ

No.152 2015-2

スをいただくことがあります。

本日は、貴重なお話をいただきありがとうございました。