院

内感

染対策

指針

第１ 趣旨
本指針は、県立木曽病院（以下「当院」という。）における院内感染防止及び院内感染発生時の対応等における院内感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
第２ 院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染を防止するためには、職員一人一人が院内感染防止に対する意識を高め、予防対策を実践することが必要であるとともに、院内感染活動が的確に実施されていることの確認や定期的な院内サーベイランスが不可欠である。
このため、全ての患者に対して標準的に行う疾患非特異的な感染予防策である「標準予防策（スタンダードプリコーション）」及び感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させるとともに、院内において発生した感染症事例については、速やかにその対策と原因究明を実施して、その対応についての評価を行い、院内感染対策上不十分な点についてはこれを改善していく。
第３ 院内感染対策のための組織体制
院内感染防止のための組織横断的な活動を行うために、院内に以下の組織及び管理者を設ける。
１

院内感染対策委員会
当院の感染症対策に関する問題点を把握し、その改善策を講じるなど、その中枢的な役割を担う活動を行う。
（１） 掌握業務
１）薬剤耐性菌等の検出状況、抗生剤の使用状況、感染症患者の発生状況等の情報収集及び情報提供に関すること
２）院内感染又は感染症患者発生時の調査、情報提供、対策の分析及び再発防止対策の検討に関すること。
３）職員の健康管理（感染症）に関すること。
４）院内感染予防の啓発教育に関すること。
５）院内感染対策マニュアルに関すること。
６）その他院内感染対策に関すること。
（２）院内感染対策委員会の運営及び開催等について院内感染対策委員会設置要綱（別添）による。
２

院内感染対策チーム（以下「ＩＣＴ」という。
）
院内感染対策委員会内に設置し、当院の院内感染対策を具体的かつ実践的に推進する実動組織として活動する。施設状況を考慮し、科学的根拠に基づく指導及び情報提供を行う。
（１）掌握業務
１）アウトブレイク時の対応に関すること。

２）定期的な院内巡視及び感染予防対策の改善・指導に関すること。
３）院内感染患者の把握及び院内サーベイランスに関すること。
（２）ＩＣＴの運営及び開催等について院内感染対策委員会設置要綱（別添）よって運営し、毎週一回開催する。
３

抗菌薬適正使用支援チーム（以下「ＡＳＴ」という。）
院内感染対策委員会内に設置し、当院の抗菌薬適正使用を具体的かつ実践的に推進する実動組織として活動する。施設状況を考慮し、科学的根拠に基づく指導及び情報提供を行う。
（１）掌握業務
１）抗菌薬の長期投与患者及び特定抗菌薬使用患者の症例検討に関すること。
２）定期的な抗菌薬適正使用の改善・指導に関すること。
３）適切な検体採取と培養検査の提出や、当院のアンチバイオグラムの作成に関すること。
（２）ＡＳＴの運営及び開催等について院内感染対策委員会設置要綱（別添）よって運営し、毎週一回開催する。
４

看護科感染対策部会
院内感染対策委員会内に設置し、現場で日常業務を行いながら、院内感染対策の要となるリンクナー

ス組織として活動する。各部署の感染症等の動向を把握し、感染症の拡大防止に努めるとともに感染情報の周知及び感染防止についての指導を行う。
（１）掌握業務
１）各部署における感染症の発症状況把握と報告に関すること。
２）各部署内の感染予防対策の改善及びスタッフ指導に関すること。
３）各部署内の院内感染対策に係わる情報に関すること。
（２）看護科感染対策部会の運営及び開催等について看護科感染対策部会規約（別紙）による。
５

院内感染管理者の配置
施設状況を考慮した科学的根拠に基づく院内感染対策を推進するため、院内感染対策の実務的な管理者として院内感染管理者を配置する。院内感染管理者は院長が医師及び看護師を別紙様式１により任命する。
院内感染管理者は感染制御医師 Infection Control Doctor（以下ＩＣＤという）または感染管理認定
看護師 Infection Control Nurse（以下ＩＣＮという）であることが望ましい。なお、院内感染管理者は、院内感染対策委員が兼務することが出来る。
第４ 感染予防対策のための職員教育・研修に関する基本方針
院内感染のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底することにより、個々の職員の院内感染に対する意識の向上を図り、患者及び医療従事者の感染リスクを最小限にするために、職員に対し以下のとおり教育・研修を行う。

（１） 就業時研修の実施及び全職員を対象とした継続研修を年２回程度開催する。
（２） 院内感染の増加が疑われた場合や確認された場合は、全体あるいは部署や職種を限定として、院内感染対策に関する教育、研修を行う。
（３） 施設外研修等について、委員会を通して適宜情報提供し参加を促す。
第５ 感染症の発生状況報告に関する基本方針
院内感染の定義
病院内に感染源があり、病院内で治療を受けている患者が入院後４８時間以上経過し原疾患とは別に新たな感染を受けて発症した場合をさし、医療従事者が院内で感染し発病した場合も院内感染とする。
（１） 耐性菌、市中感染症等の院内発生を伴う感染の拡大を防止するため、看護科感染対策委員が把握した院内の感染症の動向、院内の細菌検査結果からの微生物の検出状況及び抗生剤使用状況等を含めてＩＣＴ会議で検討し、院内感染対策委員をとおして必要に応じた対策の実施や指導を全職員に周知する。また、細菌検査結果は院内感染対策委員会定期的に報告する。
（２） 対象限定サーベイランスを実施し、感染対策へ活用する。
第６ 院内感染発生時の対応に関する基本方針
アウトブレイクが疑われる事例が発生した場合は、ＩＣＴが情報収集を行い感染原因の究明や発生場所の特定及び対応等を検討し、関連部門と連携してリンクナースを中心として迅速かつ適切な対策をとるとともに、必要に応じて院内感染対策委員会を開催して職員に周知し、感染経路の遮断及び拡大防止に努める。また、法律に規定される診断及び届出は、基準に沿い担当医師が行い、委員会の庶務がこれを補佐する｡
また、感染原因及び感染経路の特定が困難な場合、院長は保健所又は保健所を窓口とする外部専門家の支援を要請する。
第７ 患者への情報提供と説明
本指針は、患者及び家族が閲覧できるものとする｡
患者及び家族に対する感染対策を行うにあたっては、感染防止の意義及び基本手技（手洗い、マスク等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める｡
第８ 当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、院内ＬＡＮを通じて全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにおいて一般に公開する。
第９ その他院内感染対策推進のために必要な事項
１

病院職員は、自らが院内感染原とならないために、定期健康診断を受診し健康管理に留意する｡

２

院内感染防止のため、病院職員は各職場共通の別添｢院内感染対策マニュアル｣を尊守する｡

３

職員に当院の院内感染対策を周知するため、委員会が別に定めた院内感染対策マニュアル（針刺し等対応マニュアルも含む）を院内ＬＡＮにて配信する。

４

当院の「院内感染対策マニュアル」は、最新の科学的根拠に基づいたガイドラインを参考に作成したものであることから、今後定期的な見直しを行う。
附則
この指針は、平成１９年１２月１日から施行する。
この指針は、令和５年４月１日から施行する。