／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１６０１０４４６ 新潟県厚生農業協同組合／本文／５０‐３０

厚生連医誌

第２５巻

片桐

０６４‐０６８

2016.02.10 19.

１号 ６４〜６８ ２０１６

症例報告

心臓リハビリテーションにおける管理栄養士の役割―５ヶ月間継続栄養指導を行った１症例を経験して―新潟医療センター、栄養科；管理栄養士
かたぎり

片桐

まきこ

しも とり牧子、霜鳥ともこ

こ

背景：心臓リハビリテーション（以下心リハ）の対象
患者は心臓病に加え、高血圧症・糖尿病・脂質異常症・腎臓病・高尿酸血症などを合併している場合もあり、栄養管理はより重要になっている。今回、心リハにおいて管理栄養士が継続栄養指導を行い、患者の食習慣を改善し得た症例を紹介する。
症例内容：症例は６６歳男性、労作性狭心症に対して経皮的冠動脈形成術を施行した。入院中より心リハ導入し、５ヶ月間の外来通院心リハプログラムを行った。各職種が再発予防のための指導を継続し、管理栄養士は入院中栄養指導、外来栄養指導を行い、食習慣、飲酒習慣の改善が見られた。
結論：適切な食事療法を継続し冠危険因子を是正する
ことは虚血性心疾患の二次予防につながる。患者が自分の人生や生活と関連付けて適切な選択をできるように、多職種と連携し管理栄養士として関わって行きたいと考えている。

ひろこ

おお たき浩子、大瀧ともこ智子

Activities of Daily Living）、重症度に応じてリハビリ期間、運動内容が変更される。
管理栄養士は心リハプログラムにおいて、患者と家族に入院栄養指導、外来栄養指導（退院１ヶ月後、３ヶ月後、５ヶ月後）を行う。入院栄養指導では入院前の食習慣を把握し、減塩指導と適切な糖質や脂質の量、間食、飲酒量などについて問題点を抽出し、改善方法を提案する。身近な食事や飲料に含まれる塩分量やエネルギーを理解するために、心リハ室には計量スプーンや清涼飲料水のエネルギー量などの指導媒体を展示している（図２）。当院の心リハの特徴として、外来での有酸素運動の間に各職種が患者に声をかけ、患者からの不安や疑問を聞き出し、アドバイスを行うようにしている（図３）。これは、退院後の生活を行っていく中で指導内容の理解を深め、不安や疑問が生じた際に迅速に対応することで、疾患の再発や再入院を防ぐ目的で行われている。
今回、心リハにおいて管理栄養士が継続栄養指導を行い、患者の食習慣を改善し得た症例を紹介する。

キーワード：心臓リハビリテーション、管理栄養士の役割、食事療法、多職種連携、症例報告

背さ か知子、小坂症 例 内容性 別：男性
年 齢：６６歳
診断名：労作性狭心症
既往歴：高血圧症、脂質異常症
職 業：運転手
家族構成：二人（娘と同居）
経 過：５年前から坂道歩行で胸痛あり安静で軽快していた。２０１２年８月階段歩行時に強い胸痛あり、精査のため当院に入院した。左前下行枝＃６：９０％に対して経皮的冠動脈形成術を施行した。心筋梗塞までは至らなかったが、狭心症の再発予防目的で入院中より心リハを開始し、看護師による生活指導、管理栄養士による栄養指導を行った。退院後も引き続き、５ヶ月間の週１回もしくは２週に１回の外来通院心リハプログラムを行い、各職種が再発予防のための指導を継続した。退院１ヶ月後、３ヶ月後、５ヶ月後に血液生化学検査、運動負荷検査を行い、５ヶ月間の心リハプログラムを終了した。

景心リハとは「医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育およびカウンセリングからなる長期的で包括的なプログラム」と定義される。このプログラム
は、個々の患者の心疾患に基づく身体的・精神的影響を出来るだけ軽減し、突然死や再梗塞のリスクを是正し、症状を調整し、動脈硬化の過程を抑制あるいは逆転させ、心理社会的ならびに職業的状況を改善することを目的とする（１）。心リハは医師や看護師、理学療法士、管理栄養士、臨床心理士、臨床検査技師などの多職種から構成されたチーム医療で行われ、単に運動指導を行うだけでなく、それぞれの専門知識を活かして、心疾患の再発予防、患者教育を行っている。
当院では２０１１年５月から心リハを開始し、急性心筋梗塞に対する急性期〜回復期のプログラムが作成された。入院中のカテーテル治療に引き続いて、運動療法が導入され、多職種による患者教育プログラムが行われる（図１）。現在はこのプログラムをもとに、狭心症、慢性心不全、心臓手術後、閉塞性動脈硬化症などのプログラムが個別に作成され、日常生活動作（ADL :＜入院栄養指導＞
入院前の食事は１日３食で、時々昼食はお菓子で済ますこともあり、外食が週約４回と多かった。外食は― 64 ―

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心臓リハビリテーションにおける管理栄養士の役割―５ヶ月間継続栄養指導を行った１症例を経験して―特に麺類を好み、汁まで全量摂取していた。副食はベーコンや臓物類の摂取が多く、野菜の摂取量は少なかった。甘いものを好み、菓子の間食も多かった。また、晩酌の習慣があり、焼酎１００ml の水割りに梅干を２個入れたものを毎日２杯飲んでいた（エタノール摂取量４０g／日）。
入院中の食事は摂取エネルギー１６００kcal、塩分摂取量６g 未満で指導した。入院前の食習慣調査で塩分過剰摂取の傾向がみられ、退院後１ヶ月後の目標として、まず塩分制限を掲げた。具体的には①麺類の汁は残す、②梅干は飲酒の時には入れず、焼酎は小さめのグラスにし１杯に減らす、③ベーコンや臓物は減らす、④お菓子はできるだけ減らす、⑤毎食野菜を食べることを提案した。

考察

いままで食事指導をした経験から、心疾患患者は比較的食事療法に積極的に取り組む姿勢が感じられる。
本症例は、心リハ介入時から再発予防の意識が強く、食生活改善に前向きであった。そのため、栄養指導では心リハ開始当時に掲げた目標である①塩分制限、②脂質制限、③適切なエネルギー量、④栄養バランスについて、５ヶ月間を通して改善することが可能であった。
心リハによる指導に対する客観的な評価として、体重、血圧、血液生化学検査値がある。本症例では心リハ介入後に各検査値が改善しただけでなく、心リハ終了１年後においても検査値の悪化が認められなかったことはイベント発症のリスクを減らし、二次予防につながると考えられた。
また、心リハプログラムの定期的な栄養指導を行っている中で、食事面だけでなく疾患や退院後の生活に対する不安について相談を受けることも増えてきており、今後は心理面を踏まえた介入が重要である。心リハにおいて我々は、患者が自分の人生や生活と関連づけて適切な選択ができるように、多職種と連携し管理栄養士として関わっていきたいと考えている。

＜２回目栄養指導（心リハ開始１ヶ月後）＞
入院前と心リハ開始１ヶ月の食事を振り返り、高血圧患者における簡易食事調査票『塩分チェックシート』を用いて塩分摂取量を比較した（表２）。この塩分チェックシートは塩分を含む食品の摂取頻度や食事量を点数化し、３０点中２０点以上で塩分過多と判断する。
本症例では、入院前は２３点／３０点と塩分過多であったが、１ヶ月後には１１点に改善傾向にあった。塩分制限を実行できるようになったと判断し、次のステップとして主食・主菜・副菜をそろえた栄養バランスよい食事をとるように指導した。

文＜３回目栄養指導（心リハ開始３ヶ月後）＞聞き取りによる食事摂取量から塩分制限は遵守できていた。市販の弁当には塩味を強く感じるようになり、意識的な野菜摂取がみられた。また、飲酒量については日本酒１日１合、週３日に控える努力が見られた。甘い菓子が食べたいという欲求があり、①間食は昼間に時間を決めて少量にする、②菓子の代わりに指示カロリー内での果物を摂取する、③食事で満足感を得るようにするためによく噛んで食べる、などの提案をした。

献

１．Wenger NK, et al. In : Clinical Practice Guidelines,
No.１７：Cardiac Rehabilitation. U.S. Department ofHealth and Human Services；１９９５. AHCPR Publication No.９６−０６７２．
p．
１−２６．
２．土橋卓也、増田香織、鬼木秀幸、他．高血圧患者における簡易食事調査票『塩分チェックシート』の妥当性について の 検 討．血 圧 ２０１３；２０：１
２３９−
４３．

英 文 抄

＜４回目栄養指導（心リハ開始５ヶ月後）＞
野菜中心の食事となり、梅干やベーコンや臓物類摂取が減少し、麺類摂取は週１回で汁は飲まないようにしていた。飲酒回数も焼酎７０ml／回、週２〜３日 に減ったが、菓子の間食は継続していた。引き続き減塩の取り組みを継続し、間食や飲酒量が過剰にならないように指導した。

録

Case report
A case of heart rehabilitation where dietitians performed anutrition education for five months
Niigata Medical Center, nutrition ; dietitian
Makiko Katagiri, Tomoko Shimotori, Hiroko Kosaka,
Tomoko Ohtaki＜心リハ終了後の経過＞
本症例は心リハ終了後、他院外来に通院しているが、運動療法と食事療法を１年間継続できた（１年後の心カテ入院で確認した）。心血管イベントは見られていない。検査値の推移は、入院前と５ヶ月後を比べて体重、低比重リポ蛋白（LDL : low density lipoprotein）−コレステロール、収縮期血圧の改善が見られた（表１）。心リハ終了１年後の当院外来検査において、体重は減少したまま維持しており、検査値の悪化を認めなかった。このことから心リハを終了しても、心リハ中に行った指導内容を継続できていると考えられた。

Background : The patient with heart rehabilitation areoften complicated with a hypertension, diabetes
mellitus, lipids abnormality, renal disease, and hyperuricemia. It is, therefore, more important to perform the nutritional management.
We experienced a case of heart rehabilitation, whoreceived a continuous nutrition education to improve the dietary habit.
Case report : The ６
６ year old male patient was given thepercutaneous transluminal coronary angioplasty for
effort angina.

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１号 ６４〜６８ ２０１６We introduced heart rehabilitation program for fivemonths from hospitalization.
Each medical professional continued the guidancefor prevention of recurrence, and the dietitian received a nutrition education during the hospitalization and out-patient. Nutrition education induced agood dietary habit and the improvement of the alcohol consumption habit.
Conclusion : The adequate diet therapy decreases the risk
factors of coronary damages, which may lead the図１．当院での急性心筋梗塞

prevention of the recurrence of ischemic heart diseases.
We want to intervene as a dietitian in cooperation
with other medical professionals to establish thepatient s appropriate diet on the basis of their life
style.
Key words : heart rehabilitation, a role of the dietitian,diet therapy, job cooperation, case report

急性期〜回復期心臓リハビリテーションプログラム

図２．心臓リハビリテーション室での情報提供例
左図：１日６g の塩分を理解するための計量スプーン（スプーン１杯５cc＝塩分６g）。
右図：清涼飲料水５００ml に含まれるエネルギー量（スティックシュガー３g、１０本分）。

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心臓リハビリテーションにおける管理栄養士の役割―５ヶ月間継続栄養指導を行った１症例を経験して―

図３．外来心臓リハビリテーションの実施風景
管理栄養士が運動中の患者と退院後の生活について話している様子

表１．検査値の推移― 67 ―

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１号 ６４〜６８ ２０１６表２．高血圧患者における簡易食事調査票「塩分チェックシート」（２０１５／０１／２０受付）― 68 ―