令和

市町村民税
道府県民税

年寄附分

令和年月日

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

整理番号

殿

フリガナ
氏 名

住印

所
個人番号
性 別

電話番号

生年月日

男
明・大昭・平．

女．

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
年月

寄附金額円日２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①□

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。

（注）⑴

地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者⑵

地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）□

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

（切り取らないでください。）

令和

年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住所

氏

名

殿
受付団体名

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

焼津市 ワンストップ特例申請用 必要書類(写)添付台紙．．
※ワンストップ特例の適用には｢マイナンバー確認用｣と｢身元確認用｣の書類両方が必要です。
※下記該当書類の□にチェックを入れ、貼付欄へ貼付の上、申請書と同封して送付ください。

●マイナンバー確認用□マイナンバーカード(裏面)
マイナン
バーカー
ドをお持
ちの方は、両面のコピー
で確認が可能です。

マイナンバーカードとは、マイナンバー(個人番号)が記載された顔写真付きのプラスチック製のＩＣカードです□個人番号通知カード(表面)

貼付欄
貼付前に、ワンストップ特例申請書と同一住所通知カードとは、紙製のカードで、個人へマイナンバー（個人番号）をお知らせするものですであることをご確認ください。
住所変更がある場合は裏面のコピーも貼付してください。

□個人番号が記載された住民票の写し●身元確認用・個人番号確認用書類に記載された氏名及び出生年月日または住所が記載されたものをご用意ください(社員証・資格証明書など)
・有効期限がある書類は、有効なものをご用意ください

写真付き証明書の場合：
いずれか１つの写しをご提出ください□マイナンバーカード(表面)マイナンバーカードとは、マイナンバー(個人番号)が記載された顔写真付きのプラスチック製のＩＣカードです

貼付欄
貼付前に、ワンストップ特例申請書と同一住所であることをご確認ください。

□運転免許証※裏面に記載がある場合は裏面も必要です□パスポート(旅券) ※顔写真のあるページ□その他 写真付きの証明書

写真の無い書類の場合：
２つの写しをご提出ください□健康保険の被保険者証□地方税、国税、公共料金の領収書□納税証明書□印鑑登録証明書□住民票と住民票記載事項証明書□母子健康手帳□その他 写真無しの身分証明書

貼付欄（２枚目がある場合）

貼付前に、ワンストップ特例申請書と同一住所であることをご確認ください。

※貼付欄からはみ出ても結構です。また、裏面への貼付や別紙添付など適宜ご対応ください。

記載例
平成 ２８ 年寄附分

提出時は個人番号（マイナンバー）に関する書類を必ず添付してください（添付書類の詳細は同封の案内文でご確認ください）

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

平成 ２８年 ○月 ○日

焼津市長

住所

殿

整理番号フリガナ

静岡県焼津市本町○－○－○
焼津マンション○○号

氏

電話番号

０５４－○○○－○○○○

別

生年月日

ヤイヅ

静岡 焼津名

個人番号性

シズオカ

0

焼津印

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0男
昭和26年3月1日

あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１） 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月１０日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
（注２） 申告の特例を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第１３項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
平成 ２８年 ５月 １５日

寄附金額
10,000円

２．申告の特例の適用に関する事項

押印
してくだ
さい
記
入してくだ
さい

申告の特例を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

☑

① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、（１）及び（２）に該当すると見込まれる者をいいます。

（１） 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第１２０条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第１２１条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者（２） 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税につい て、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出 （当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である☑

（注） 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から１２月３１日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。
（切り取らないでください。）

平成

年寄附分

住所

氏

名

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

様
受付団体名

チ
ェ
ックのない
申
請書
は無効です