イギリス-５-２
論考：Royal College of General Practitioners―イギリス医療の予算と支払い―
森井大一
RCGP は、イギリスの医療制度の最も大きな特徴である GP（general practitioner）の職能団体（強制加入団体）であり、学術団体である。また、公的な医療制度に直結する GPという国家資格を管理する役割も担う。イギリスには専門領域ごとにこのような Medical
Royal College が多数存在するが、RCGP は最大の規模である。RCGP のヒアリングでは、イギリスの医療の予算が重要なテーマとして語られた。
イギリスにおける医療提供は、GP と trust の２本柱である。RCGP では、さらに trustの中で、ambulance service（救急搬送業務）、hospital service（入院医療）、mentalservice（精神医療）、community service に分かれる。このうち、いわゆる急性期医療を担っているのが、hospital service であり、acute trust 等と呼称されることもある。イ
ギリスで hospital（病院）と言うと通常はこの acute trust を指す。2023 年第１四半期の統計を見ると、NHS England の傘下には 188 の trust がある（しかない）が、この中には acute & general の病床を１つも持たない trust が 32 ある 。acute & general の病床のある trust の中には、眼科、整形外科等の単科の trust が 11 ある。したがって、人口5650 万人の England において、いわゆる総合病院のイメージに合う病院は 145 しかない。
この 145 の trust の病床数の中央値は 715 床であり、下位 25 パーセンタイルでも 479 床である（図１）。Nuffield Trust のヒアリングで、400 床から 700 床の病院は England では small hospital とされるという証言があったが、この統計は Nuffield Trust での証言を大まかに裏付けるものである。要するにイギリスの病院あるいは病院群 は日本に比べてかなり規模が大きい。

図１ England の acute trust（単科を除く）病床数分布1
イギリスの医療は税方式であり、原則的に国の予算で賄われる。2022/23 年度の保健省
全体の予算のうち England 分の予算は 1882 億ポンド（33.9 兆円2）だが、その 85％に相当する 1604 億ポンド（28.9 兆円 2）が公的医療を司る NHS England に配分される3。NHSEngland の公表資料4によれば、NHS England の予算の約７割が integrated care system（ICS）にあてられ、その内訳は、acute care が 37.5%、GP が 12.8%、community healthが 10.1％、mental health が 7.0%等となっている。ICS を介しないサービスは、directcommissioning と呼ばれ、NHS England の予算の 21％を占める。この directcommissioning には、public health（健診、ワクチン等）や、GP に属しない primarycare service（歯科、薬局、視力矯正等）、特別なサービス（specialised service）5が含まれるが、これらのサービスも ICS に段階的に組み込まれていく予定となっている。
イギリス（UK）全体の医療費は 2826 億ポンド（50.9 兆円 2）であり、これは対 GDP 比で

1

Beds Open overnight: NHS organisations in England, Quarter 1. 2023-2024（https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/bed-availability-and-occupancy/bed-dataovernight/）
2

１ポンド＝180 円

3https://www.health.org.uk/publications/long-reads/health-care-funding#:~:text=This%20budget%20is%20%C2%A3185.1,2024%2F25%20in%20cash%20terms
4https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/02/nhs-allocations-infographics-v3-23-24.pdf

5specialised service が具体的にどのようなサービスを指しているのかははっきりしないが、RCGP の資料

では、GP practice の一部として specialised service が挙げられていたため、GP with special interest（いわゆる GPwSI）のことを指している可能性がある。

11.3％となり、11.5％の日本とほとんど同じ水準である6。しかし、イギリスの病床数は日本の５分の１程度であり、ICU 病床数で見ても約半分である（図２）。RCGP のヒアリング
では、GP の提供する医療について、予算の観点から「効率的」との評価が示されたが、これは acute trust を中心とする入院医療の効率の悪さを念頭に置いた説明であったと思われる。

図２ 人口当たりの病床数、ICU 病床数、医師数、看護師数7
イギリスの医療提供とその支払いは、４層構造になっている（図３）。つまり、国会で成立した予算に従って、保健省が計画し、各 NHS（England の場合は NHS England）に予算配分され、それを使って ICS がサービスを購入（buy）し、サービス自体は GP や trust によって提供されるという構造だ。ここでの ICS の役割を commissioning という。ICS は、England（5650 万人）に 42 あり、日本の県にほぼ匹敵する人口単位である。2022 年から本格的に稼働し始めた新しい制度8であるが、この ICS の意思決定機関である ICB（integrated care board）に GP や trust の代表者が入って、それぞれが提供するべき機能の分担と具体的な予算配分が決定される9。イギリスの医療制度は、PCG（primary caregroup）、PCT（primary care trust）、CCG（clinical commissioning group）と変遷してきたが、これらの制度変更は、commissioning 機能を担う主体の変遷としてみることができる。これを GP の立場から見ると、一旦はサッチャー・メージャー時代に commissioning機能の強化が謳われ、PCG を基礎にしつつ GP が一定の予算管理権を担う fund holding GP

6

いずれも 2022 年（https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm）。

7https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm

https://www.oecd-ilibrary.org/sites/e5a80353-en/index.html?itemId=/content/component/e5a80353-en
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ICS の詳細はコン医師のセッションで解説されている。

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今回の訪問調査では、North West London の ICB でもヒアリングを行った。

が創設された10。しかし、ブレア政権以降は、個々の GP の fund holding の要素が限定される方向で制度変更がなされてきたと言える。つまり、かつては個々の GP が政府からの予算を直接受け取って、それを比較的自由な裁量で運用した。これは、患者にどのような医療サービスを提供するのかについて、個々の GP の裁量が強かったと説明することもできる。いわば患者の受ける医療サービスについて、GP が一種の法定代理人のような立場で、その提供の場面や必要性を判断していたということだ。その意味で、ICS という新しい制度は、その判断の主体が県に匹敵するような広域のレベルまで上げられたものだと見ることもできる。
“ICS が医療サービスを購入（buy）する”という事の意味は、このような機能を想定していない日本からは理解しにくいものだが、commissioning 機能の変遷という角度から見ることが理解の助けになる。

図３ イギリスで医療提供と支払い構造1110National Health Service and Community Care Act 1990

（https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1990/19/contents）
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RCGP のセッションでの資料