様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

情報公開申請書ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

総務課

個人情報ファイルの利用目的

申請者の情報を管理するため
１氏名、２住所、３連絡先℡、４開示内容、５枚数、６

記録項目

実費徴収金
請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含まない
なし
（名 称）総務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考1☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称使用許可申請書・使用料減免申請書ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

政策推進課

個人情報ファイルの利用目的

申請者の情報を管理するため
1.申請者住所 2.申請者氏名 3.申請者電話番号
4.使用責任者住所 5.使用責任者氏名

記録項目

6.使用責任者電話番号
申請者を提出した者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人の申し出含まないなし（名称）政策推進課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考2☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

ふるさと納税申込書ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

政策推進課

個人情報ファイルの利用目的

本市への寄附者の寄附申し込み情報の把握、管理
1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.世帯主 5.続柄

記録項目

寄附者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人の申し出
含まない
中間事業者、返礼品提供事業者（名称）政策推進課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨備考3☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

外国人登録システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

外国人住民の記録及び管理を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.世帯主 5.続柄
6.住所 7.住定日

記録項目

8.国籍 9.通称名 10.外国人登録番号

11.在留資格 12.在留期間
村山市に住民登録を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、他市町村からの通知等
含む
住民基本台帳ネットワーク（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考4□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

軽自動車税証明発行システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

軽自動車税証明の発行を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.住所 4.個人ＩＤ
5.課税年度

記録項目

6.軽自動車登録情報

7.軽自動車税納付情報
村山市に軽自動車の登録をしたことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、他市町村からの通知等
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考5□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

個人住民税証明発行システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

個人住民税証明の発行を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.住所 4.個人ＩＤ

記録項目

5.課税年度 6.個人住民税（賦課）情報
村山市に住民登録を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、他市町村からの通知等
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考6□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

個人番号カード管理システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

個人番号カードの交付記録及び管理を行うため
1 宛名番号,2 住民票コード,3 氏名,4 住所,5 生年月日,6
性別,7 年齢,8 製造管理番号,9 点字の有無,10 発行日,11

記録項目

村山着日,12 電子証明書有効期限,13 交付通知書発送
日,14 交付日,15 紛失届の有無
個人番号カードを申請した事がある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの届出、J-LIS からの通知等
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考7□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

固定資産税証明発行システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

固定資産税証明の発行を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.住所 4.個人ＩＤ
5.課税年度 6.固定資産税（賦課）情報

記録項目

村山市に固定資産を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、他市町村からの通知等
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考8□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

戸籍情報システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

戸籍簿の記録及び管理を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.続柄 5.本籍
6.住所 7.住定日

記録項目

8.本籍 9.筆頭者 10.住民票コード11.犯歴情報 12.身分関係
村山市に本籍を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

戸籍届出、他市町村からの通知等
含む
戸籍情報連携システム（法務省）（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考9□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

国民健康保険資格管理システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険の記録及び管理を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.世帯主 5.続柄
6.住所 7.保険証番号

記録項目

8.世帯主名 9.資格得喪履歴 10.

保険証種別 11.保険証発行回収履歴
村山市国民健康保険被保険者資格を有したことがある

記録範囲

者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの届出、他市町村からの通知等
含む
山形県国民健康保険広域連合（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考10□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

収納状況照会発行システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

納税証明の発行を行うため
1.氏名 2.生年月日 3.住所 4.個人ＩＤ
5.課税年度 6.賦課情報 7.納付履歴情報

記録項目

8.期別情報 9.滞納情報 10.特別徴収情報
村山市から賦課されたことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの申告等含むなし（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考11□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

法人登録情報発行システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

営業証明等、法人情報の発行を行うため
1.法人名 2.所在地 3.代表者氏名 4.事業種目
5.本社所在地 6.法人番号 7.現況 8.現況年月日

記録項目

村山市に登録を有したことがある法人

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの届出等含むなし（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考12□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

戸籍謄・抄本交付申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

戸籍の写し等交付請求者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 本籍、4 生年月日、5 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考13□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住民票交付申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

住民票の写し等交付請求者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考14☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

印鑑証明交付申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録証明書交付申請者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考15☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

税務諸証明交付申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

税諸証明の交付請求者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考16☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

戸籍等郵便申請

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

戸籍・住民票等の写し等郵便請求者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 本籍、4 生年月日、5 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考17☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

各種証明書無料交付申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

戸籍・住民票等の写し等郵便請求者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 本籍、4 生年月日、5 請求内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考18□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

個人番号カード 交付確認票

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

個人番号カード交付者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考19□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

通知カード紛失届申請書

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

通知カード紛失届出者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 届出内容

記録項目

請求者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

請求書記載
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考20□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住民異動届綴行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

転入、転出、戸籍届などに伴う住民異動情報の管理
1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 本籍、6 筆頭者

記録項目

異動者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

届書記載
含まない
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考21□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住民異動届・連絡票綴

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

転入、転出、戸籍届などに伴う住民異動情報の管理
1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 本籍、6 筆頭者

記録項目

異動者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

届書記載
含まない
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考22□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

地縁団体申請書類ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

地縁団体認可申請の内容を管理するため
1 氏名、2 住所

記録項目

団体会員

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

会員名簿
含まない
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考23□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

国民年金処理結果一覧表ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

国民年金保険者を管理するため
1 氏名、2 住所、3 保険内容

記録項目

国民年金保険者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

一覧表
含まない
日本年金機構（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考24□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

住民記録システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

住民基本台帳の記録及び管理を行うため
1 個人ＩＤ,2 世帯主名,3 氏名,4 郵便番号,5 住所,6 性別,7
生年月日,8 筆頭者氏名,9 本籍住所,10 転入前住所,11 転

記録項目

出先所,12 異動日,13 住民事由,14 国籍,15 行政区名称
村山市に住民登録を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、他市町村からの通知等
含む
住民基本台帳ネットワーク（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考25□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

印鑑登録システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

印鑑登録の記録及び管理を行うため
1 個人ＩＤ,2 氏名,3 通称名,4 生年月日,5 性別,6 印鑑登録番号,7 異動年月日,8 印鑑異動事由 9 廃印年月日,10 廃止

記録項目

事由,11 交付履歴
村山市に住民登録を有する者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの届出、他市町村からの通知等
含む
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考26□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

国民年金システム

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

国民年金の記録及び管理を行うため
1 個人ＩＤ,2 基礎年金番号,3 年金異動事由,4 得喪理由,5
異動年月日,6 届出年月日,7 郵便番号,8 住所,9 転出先住

記録項目所,10 転入前住所
村山市に住民登録を有したことがある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先本人からの届出、他市町村からの通知等
含む
日本年金機構（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考27□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

村山市乗合タクシー利用登録申請書ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

申請者の情報を管理するため
１氏名、２住所、３性別、４連絡先 TEL、５生年月日

記録項目

村山市乗合タクシー利用申請者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

村山市乗合タクシー利用申請者名簿含む
村山市乗合タクシー運行事業者（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考28☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

高齢者運転免許証自主返納支援申請者ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

申請者の情報を管理するため
1 氏名、2 住所、3 生年月日、4 連絡先 TEL、5 運転免記録項目

許取消日、6 支援内容
申請者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

申請書
なし
なし

（名

称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考29□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

村山市諏訪山霊園使用者ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

市民環境課

個人情報ファイルの利用目的

村山市諏訪山霊園の使用者の情報を管理するため
1 氏名、2 住所、3 使用区画

記録項目

村山市諏訪山霊園の区画使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

村山市諏訪山霊園墓地台帳なし
村山市諏訪山霊園管理会（名称）市民環境課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考30□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

市県民税（普徴）賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

市県民税の賦課に関する事務を行うため
１氏名、２生年月日、３住所、４性別、５続柄、６親族関係、７個人ＩＤ、８基礎年金番号、９電話番号、
１０職業、１１収入、１２経費、１３障害程度、１４公

記録項目

的扶助、１５納税額
１月１日時点で村山市に住所のある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、課税資料
含む
なし

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考31☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

市県民税(特徴)賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

給与所得等に係る市県民税特別徴収の賦課事務を行う
ため
１氏名、２住所、３個人ＩＤ、４納税額、５受給者番号、６収入・所得、７所得控除、記録項目

８事業所名、９生年月日、１０扶養親族、
１１障害程度
１月１日時点で村山市に住所のある者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、課税資料、事業所からの届出書含む(心身の機能障害があること)
なし

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考32☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

軽自動車税賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

軽自動車税の賦課に関する事務を行うため
１氏名、２生年月日、３住所、４個人ＩＤ、
５続柄、６障害程度、７電話番号、８納税額、記録項目

９登録番号、10 車両異動年月日
４月１日時点における軽自動車の所有者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、課税資料
含む
なし

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考33☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

国民健康保険税賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険税の賦課に関する事務を行うため
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５国籍、６資格給付情報、７課税情報、８個人番号、９銀行口座

記録項目

村山市に住所登録を有したことがある者
県外の施設に入所し村山市で被保険者資格を管理して

記録範囲

いる者
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、課税資料、住民基本台帳システム
含む
山形県国民健康保険団体連合会

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考34□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

介護保険料賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の賦課に関する事務を行うため
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５個人ＩＤ、６

記録項目

確定保険料額、７異動年月日、８送付先、９銀行口座
村山市に住民票がある者、村山市外の住所地特例施設に記録範囲入所し村山市で被保険者となっている者
本人

記録情報の収集方法

住民記録台帳システム
公用請求により官公署等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先含む
山形県国民健康保険団体連合会

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考35□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険料賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料の賦課に関する事務を行うため
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５個人ＩＤ、６
確定保険料額、７軽減割合、８資格喪失日、９異動年月

記録項目日、10 送付先、11 銀行口座
村山市に住民票がある者

記録範囲

本人
記録情報の収集方法

住民基本台帳システム
公用請求により官公署等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先含む
山形県後期高齢者医療広域連合

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考36□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

固定資産税賦課事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

固定資産税の賦課に関する事務を行うため
１義務者番号、２世帯番号、３口座情報、４送付先氏名、記録項目

５期別、６金額、７送付先住所
村山市に資産のある納税義務者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

課税資料、住民基本台帳システム
含まない
納税義務者

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考37□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

納税通知発送事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

固定資産税の発送に関する事務を行うため
１義務者番号、２世帯番号、３口座情報、４送付先氏名、記録項目

５期別、６金額、７送付先住所
村山市に資産のある納税義務者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

課税資料、住民基本台帳システム
含まない
納税義務者

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考38□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

償却資産の調査及び評価事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

償却資産の賦課に関する事務を行うため
１世帯番号、２世帯番号、３所有者コード、４住所、５
連絡先℡、６氏名（法人名称）、７個人番号、８資産の記録項目

名称、９取得価格
村山市に資産のある納税義務者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、課税資料
含まない
納税義務者

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考39☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

収納管理事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

市税等の口座振替事務、還付・充当関係事務、軽自動車
領収証発行事務
１個人ＩＤ、２世帯番号、３納税義務者氏名、４納税義
務者住所、５賦課年度、６対象年度、７税目、８期別、９金額、１０行政区、１１口座、１２生年月日、１３還記録項目

付発生額、１４還付発生事由、１５標識番号、１６証明書有効期限
村山市に住所のある納税義務者、村山市に納税義務を負

記録範囲

う者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

納税義務者の住民基本台帳、納付情報含む
納税義務者、金融機関等

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考40□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

滞納整理事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

税務課

個人情報ファイルの利用目的

督促状・催告書発行事務、滞納処分の管理
１個人ＩＤ、２世帯番号、３納税義務者氏名、４納税義
務者住所、５賦課年度、６対象年度、７税目、８期別、

記録項目

９金額、１０行政区、１１口座 １２生年月日滞納となっている納税義務者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

納税義務者の住民基本台帳、納付情報含む
納税義務者、官公庁、金融機関等

（名

称）税務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考41□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

健康管理システム

行政機関等の名称

村山市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課①高齢者の医療の確保に関する法律および健康増進法

個人情報ファイルの利用目的に基づき行われる市民の健康情報を管理するため②予防接種法に基づき行われる市民の新型コロナウイ
ルスワクチン接種情報を管理するため
1 個人ＩＤ、2 世帯番号、3 氏名（カナ・漢字）、4 年齢、
5 性別、6 生年月日、7 住所、8 健（検）診日、9 健診機

記録項目

関、10 健診項目、11 被保険者証番号、12 接種区分、13
接種回数、14 接種日、15 接種期間、16 ワクチン名
健(検)診の対象者、健(検)診の受診者、新型コロナワク

記録範囲

チン接種者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、家族、健(検)診機関、医療機関
含む
なし

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考42☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

ジェネリック医薬品関係

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課

個人情報ファイルの利用目的

被保険者にジェネリック医薬品差額通知を送付するため
1 保険者番号、2 保険者名、3 作成年月日、4 処方年月、
5 記号番号、6 住所、7 氏名、8 生年月日、9 年齢、10

記録項目

負担額、11 切替効果額、12 送付先、13 送付郵便番号、
14 送付先住所
国民健康保険被保険者で医療機関を受診した者で、かつ、ジェネリック医薬品に切替可能薬品を使用した者

記録範囲

国民健康保険世帯の世帯主
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳、住民異動届記載、レセプト含まない
山形県国民健康保険団体連合会

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考43□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者の資格情報、医療費情報及び給付の管理をするため
1 氏名、2 性別、3 続柄、4 個人番号、5 世帯番号、6 行
政区、7 住所、8 郵便番号、9 生年月日、10 年齢、11

記録項目

電話番号、12 保険証情報、13 口座情報、14 支給金額、15 課税情報、16 所得情報、17 保険証情報、18 個人 ID
後期高齢者医療被保険者、被保険者の相続人

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳、住民異動届記載、申請書記載、届出書記
載、障害認定申請書含まない
山形県後期高齢者医療広域連合

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考44□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

高額療養費支給事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課

個人情報ファイルの利用目的

高額療養費等の支給をするため
1 氏名、2 個人番号、3 住所、4 電話番号、5 口座情報、
6 費用額、7 支給金額、8 負担区分、9 福祉医療情報、

記録項目

10 診療月
現金給付に関する申請書を提出した者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳、申請書記載
含まない
山形県国民健康保険団体連合会

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考45☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

国民健康保険事業

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課
被保険者の資格情報・給付情報を管理するため

個人情報ファイルの利用目的

レセプト等を点検するため被保険者に医療費通知を送付するため
医療制度を管理運営するため
1 氏名、2 性別、3 続柄、4 個人番号、5 世帯番号、6 住所、7 行政区、8 郵便番号、9 電話番号、10 生年月日、11 年齢、12 課税情報、13 所得情報、14 保険証情報、
15 レセプト情報、16 受診件数、17 減額査定数、18 費

記録項目

用額、19 受診者支払額、20 送付先、21 口座情報、22
支給金額、23 負担区分、24 診療月、25 福祉医療情報、
26 個人 ID
国民健康保険被保険者

記録範囲

国民健康保険被保険者で医療機関を受診した者

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳、住民異動届記載、申請書・届出書・請求書を提出した者、レセプトデータ含む
山形県国民健康保険団体連合会

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考46☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

子育て支援医療費事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

保健課

個人情報ファイルの利用目的

子育て支援医療費対象者の資格管理及び給付事務をするため
1 氏名、2 個人ＩＤ、3 住所、4 世帯番号、5 行政区、6
郵便番号、7 電話番号、8 口座情報、9 傷病名、10 費用
額、11 支給金額、12 学校名、13 負担区分、14 福祉医

記録項目

療情報、15 診療月、16 保険者情報、17 所得情報

子育て支援医療の該当者及び扶養義務者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳、申請書記載、住民異動届
含む
なし

（名

称）保健課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考47☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

地域農業再生協議会事務行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

農林課

個人情報ファイルの利用目的

米の生産の目安における農業者の情報を管理するため
１地区名、２集落名、３管理コード、４氏名、５住所、６水田面積合計、７配分率、８水稲目標面積、９転作目

記録項目

標面積、10 米生産の目安（㎏）、11 米生産の目安（俵）
水稲生産実施計画書該当者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水稲生産実施計画書記載及び現地確認
含まない
なし

（名

称）農林課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考48☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

経営所得安定対策事務

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

農林課

個人情報ファイルの利用目的

米の生産の目安における農業者の情報を管理するため
１地区名、２管理コード、３氏名、４郵便番号、５住所、

記録項目

６同意者
水稲生産実施計画書該当者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水稲生産実施計画書記載及び現地確認
含まない
なし

（名

称）農林課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考49☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

山形県稲作経営緊急応援事業

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

農林課

個人情報ファイルの利用目的補助事業における農業者の情報を管理及び補助金額を確定するため１稲作農家名、２主食用米作付面積（アール）、

記録項目

３給付金額、４稲作農家への給付金支給日
水稲生産実施計画書該当者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水稲生産実施計画書記載及び現地確認
含まない
なし

（名

称）農林課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考50☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

村山市稲作経営緊急支援事業

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

農林課

個人情報ファイルの利用目的補助事業における農業者の情報を管理及び補助金額を確定するため１稲作農家名、２主食用米作付面積（アール）、

記録項目

３給付金額、、４稲作農家への給付金支給日
水稲生産実施計画書該当者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水稲生産実施計画書記載及び現地確認
含まない
なし

（名

称）農林課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考51□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

介護保険ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

福祉課
介護保険に関する以下の事務

個人情報ファイルの利用目的

資格、受給者管理、認定管理、給付管理、介護保険料、
統計・報告
1 氏名、2 性別、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 住民記録異動情報、7 世帯税情報（収入、所得等）、8 財産情報（預貯金等）、9 認定情報（要介護度、認定期間等）、10

記録項目

給付情報（サービス利用状況等）、

11 介護保険料情報（賦課、滞納管理等）、12 口座情報
村山市で介護保険被保険者資格を管理している者、及び関連する世帯員

記録範囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、住民基本台帳システム、主治医 等
含まない
なし

（名

称）福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考52□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

要配慮者福祉票（兼）災害時避難行動要支援者台帳

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

福祉課

個人情報ファイルの利用目的

非常時等の連絡先・避難先・避難支援者を管理する
1.氏名

2.住所

生年月日

3.生年月日6.緊急連絡先氏名

急連絡先電話番号

記録項目

氏名

4.同居者氏名

7.緊急連絡先続柄9.緊急連絡先住所

11.避難支援者続柄

5.同居者
8.緊

10.避難支援者

12.避難支援者電話番号

13.避難支援者住所 14.避難先 15.要配慮者事由
村山市内に居住している高齢者等

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先申請書を提出した本人の情報（住民基本台帳システム、介護認定情報、障害情報）含む
総務課・消防本部・村山警察署

（名

称）福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考53☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

児童手当認定通知等ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

子育て支援課

個人情報ファイルの利用目的

児童手当支給にあたり、認定、額改定等の通知、支給通知を管理するため
1.請求者名、2.住所、3.電話番号、4.性別、5.生年月日、6.職業、7.個人番号、8.支払希望金融機関情報、9.配偶者氏名、10.配偶者職業、11.配偶者個人番号、12.児童氏

記録項目名、13.続柄、14.生年月日、15.住民税所得情報等(請求者・配偶者)
児童手当受給者とその配偶者、扶養児童

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、親族
含まない
転出先自治体（名称）子育て支援課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考54□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

下水道使用開始事務ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

下水道使用者の情報を管理するため
１氏名、２住所、３電話番号、４設置場所、５使用人数、

記録項目

６使用水、７メータ番号、８水栓番号
下水道使用開始届を提出した者（昭和 62 年度以降）

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開始届記載
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨備考55☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

下水道受益者負担金賦課徴収ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

受益者の情報を管理するため
１氏名、２住所、３電話番号、４受益地、５賦課金額、

記録項目

６世帯番号、７個人ＩＤ
下水道事業受益者申告書を提出した者（昭和 62 年度以

記録範囲

降）

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

申告書記載
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨備考56☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

口座振替収納事務ファイル（上・下水道）

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

使用者の料金収納情報を管理するため
１住所、２氏名、３使用料金、４請求額、５納付額、６

記録項目

納付日、７口座番号
水道・下水道使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先口座振替報告書
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考57□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

収納日計表ファイル（上・下水道）

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

使用者の料金収納情報を管理するため
１住所、２氏名、３使用料金、４請求額、５納付額、６

記録項目

納付日、７口座番号
水道、下水道使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

収納通知書
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考58□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

浄化槽台帳ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

浄化槽使用者の情報を管理するため
１氏名、２住所、３電話番号、４設置場所、５使用人数、

記録項目

６浄化槽の種別、７保守点検業者、８清掃業者
浄化槽管理者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

浄化槽法に基づく届出書・報告書
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考59□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

水道メーター検針ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

水道メーター検針に係る使用者情報を管理するため
1 氏名、2 住所、3 設置場所

記録項目

使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水道専用栓公共下水道等開栓・閉栓届
水道給水装置下水道排水設備等所有者使用者異動届含まない
村山市管工事業協同組合

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考60□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

水道メーター交換ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

水道メーター交換に係る使用者情報を管理するため
1 氏名、2 住所、3 設置場所

記録項目

メーター交換を行う使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

メーター交換使用者一覧表
含まない
村山市管工事業協同組合

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考61□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

水道開閉栓ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

水道の開閉栓作業・水道料金徴収、水道メーター検針に係る使用者情報を管理するため
1 氏名（水道使用者・水道開閉栓依頼者）
2 電話番号（水道使用者・水道開閉栓依頼者）

記録項目

3 住所（水道使用者・水道開閉栓依頼者）
4 設置場所
水道開閉栓を行う使用者とその依頼者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

水道専用栓公共下水道等開栓・閉栓届
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考62☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

調定収納事務ファイル（上・下水道）

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

使用者の料金収納情報を管理するため
１住所、２氏名、３使用料金、４請求額、５納付額、６

記録項目

納付日、７口座番号
水道、下水道使用者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

収納通知書
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考63□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

排水設備完成届ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

下水道への接続状況を管理するため
１氏名、２住所、３電話番号、４設置場所、５使用人数、

記録項目

６使用水、７メータ番号、８水栓番号
排水設備完成届を提出した者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

申請書記載
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考64☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

排水設備等（変更）確認申請受付事務ファイル

行政機関等の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

水道課

個人情報ファイルの利用目的

排水設備等（変更）確認申請受付情報を管理するため
１氏名、２住所、３電話番号、４設置場所、５使用人数、

記録項目

６使用水、７メータ番号、８水栓番号
排水設備等（変更）確認申請書を提出した者（昭和 62

記録範囲

年度以降）

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

申請書記載
含まない
なし

（名

称）水道課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考65☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

予防情報管理システム

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 総務課 予防係

個人情報ファイルの利用目的

防火対象物の把握と立入検査の記録及び指導１建物名称、２所在地、３電話番号、４敷地面積、５建
築面積、６延面積、７建物構造、８階数、９階別面積、１０設置消防設備、１１収容人員、１２所有者等情報、

記録項目

１３防火管理者、１４棟数、１５令別表・用途、１６届
出情報、１７立入検査結果
建物の所有者、管理者、占有者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

建物の所有者、管理者、占有者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考66□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救急活動報告書ファイル

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署 救急係

個人情報ファイルの利用目的

村山市消防救急業務取扱規程に基づく記録
１覚知日時、２受理概要、３出場場所、４傷病者情報、記録項目

５収容医療機関情報、６時間経過
傷病者、関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

傷病者本人及びその関係者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考67□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救急活動記録ファイル

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署 救急係

個人情報ファイルの利用目的

村山市消防救急業務取扱規程に基づく記録
１覚知日時、２要請概要、３出場場所、４傷病者情報、記録項目

５収容医療機関、６傷病名、７観察経過
傷病者、関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

傷病者本人及びその関係者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考68□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救命処置録ファイル

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署

個人情報ファイルの利用目的

村山市消防救急業務取扱規程に基づく記録
１覚知日時、２受理概要、３出場場所、４傷病者情報、記録項目

５収容医療機関情報、６処置情報
傷病者、関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

傷病者本人及びその関係者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考69□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救急情報管理システム

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署

個人情報ファイルの利用目的

村山市消防救急業務取扱規程に基づく記録及び統計業
務
１覚知日時、２受理概要、３出場場所、４傷病者情報、記録項目

５収容医療機関情報、６処置情報
傷病者、関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

傷病者本人及びその関係者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考70□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

通信指令台システム

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署 通信係

個人情報ファイルの利用目的

災害関係者情報の保存
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６

記録項目

搬送病院、７搬送歴
災害関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

傷病者本人及びその関係者
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考71□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

地図検索システム

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署 通信係

個人情報ファイルの利用目的

災害発生場所の特定
１氏名、２世帯主、３住所、４家族情報、５電話番号、

記録項目

６緊急連絡先市内全世帯

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

市民課（住民基本台帳）
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考72□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

救急安心カード綴

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署

個人情報ファイルの利用目的

市社会福祉協議会から提供される救急安心カード申込者の把握
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号

記録項目

救急安心カード申込者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人
含まない
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考73☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

避難行動要支援者名簿データ

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署 通信係

個人情報ファイルの利用目的

災害時における避難者情報を関係機関と共有
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６

記録項目

世帯主、７要介護区分
要支援者、関係者

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

福祉課
含む
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考74☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

長時間録音装置データファイル

行政機関等の名称

村山市消防長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

消防本部 消防署

個人情報ファイルの利用目的

災害通報内容及び災害時無線交信の記録
通報内容

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６

記録範囲

既往歴、７掛かり付け医療機関

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

災害関係者、１１９番通報者
含む
なし

（名

称）消防本部

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）村山市中央 1 丁目 3 番 6 号
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨備考75□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

選挙人名簿

行政機関等の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

選挙管理委員会事務局

個人情報ファイルの利用目的

選挙の管理、執行
1 名簿番号、2 氏名、3 住所、4 行政区、5 生年月日、6 年齢、7 性別、8 続柄、9 転出先住所、10 異動事由、
11 異動届出日、12 登録事由、13 登録年月日、14 表示

記録項目

年月日、15 抹消年月日、16 抹消予定年月日、17 失権該
当年月日、18 復権見込年月日
選挙人名簿の登録資格を有するもの

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

住民基本台帳含まないなし（名 称）選挙管理委員会事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（所在地）村山市中央一丁目 3 番 6 号
選挙人名簿の登録に関し不服がある時は、公職選挙法第 24条の規定に基づき異議の申し出ができる。
☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考76□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

農地基本台帳システム

行政機関等の名称

村山市

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称

農業委員会事務局

個人情報ファイルの利用目的

農地の農業上の利用の増進、農地の利用関係の調整及び農業委員会の所掌事務を的確に行うため
１．氏名又は名称 ２．住所 ３．生年月日 ４．農地の所在地番 ５．地目 ６．面積 ７．農地の地上権、永小作権、質権、使用貸借による権利、賃借権

記録項目

又はその他の使用及び収益を目的とする権利が設定されている場合にあっては、これらの権利の種類、存続期間及び賃借等の額
農地の所有者及びその世帯員、農地の地上権、永小作権、質権又はその他の使用及び収益を目的とする

記録範囲

権利を有する者
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

本人、農地法の規定による申請又は届出、農業委員会による農地に関する情報の収集
含まないなし（名 称）農業委員会事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等（所在地）村山市中央一丁目 3 番 6 号
選挙人名簿の登録に関し不服がある時は、公職選挙法第 24条の規定に基づき異議の申し出ができる。
☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

政令第 21 条第７項に該当するファイル□有 ☑無

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考77□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）