ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 15,No.1(2015)

NCDsと口腔保健−エビデンスの蓄積と健康施策の展開−がんと口腔保健−上野尚雄The link between oral health and cancer treatment
Takao Ueno

キーワード:がん、口腔有害事象、⻭科支持療法
要 旨
本邦において、がんは 1981 年以降、⽇本人の死因第 1 位の疾患である。がん治療中は、治療に付随する様々な副作用が⽣じ、それは口腔内にも⾼頻度に⽣じることが知られている。口腔の有害事象は、それ自体が患者の苦痛となるだけでなく、時にがん治療そのものにも悪影響を与えることがある。がん治療中を通して、患者の口腔環境は、がん治療時の口腔有害事象の発症頻度や重症度に関連していると考えられている。患者の口腔衛⽣状態を良好に保ち、口腔の機能をできるだけ健全に維持するよう努めることは、がん治療を円滑に進める上で、無くてはならない重要な役割を果たしている。

緒 言

患する計算となる 1)。

1981 年以降、がんは⽇本人の死因第 1位の疾患

しかし近年では、がんは検査技術の発達やがんである。国⽴がん研究センターのがん対策情報セ

検診の普及による早期発見、治療⽅法の進歩によ

ンターによるがん統計では、本邦では年間 36万人

り、不治の病ではなく治る病気、あるいは⻑く共近い⽅ががんで亡くなり、新たにがんと診断され存できる病気となってきた。この事は、⾼齢化なる人は年間 75 万人に登る。⽇本人の男性 2人に1

どの年齢構成の変化の影響を取り除いた「がん年人、⼥性では3人に1人は⽣涯のうちにがんに罹齢調整死亡率」が、1990 年代後半からは減少傾向を示していることからも伺える 1)。
だが同時に、がんの治療は強⼒にかつ徹底的に【著者連絡先】〒104-0045 東京都中央区築地 5-1-1
国⽴がん研究センター中央病院 ⻭科上野尚雄
TEL: 03-3542-2511 FAX :03-3542-3815
E-mail: taueno@ncc.go.jp

⾏われるため、治療に付随しておこる副作用や合併症の問題も深刻になってきており、治療の内容
によっては「人間の耐えられる限界の治療」と指摘されるものもある 2)。そのような中、治療による副作用や合併症を緩和・軽減することが、苦痛を軽減しがん治療の療養⽣活の質を⾼めるだけで̶ 17 ̶

NCDs と口腔保健−エビデンスの蓄積と健康施策の展開 −がんと口腔保健−

なく、がんの治療予後にも良好な影響を及ぼすこを妨げて治療の予後にまで悪影響を与えることもとがわかると、がん治療の副作用対策や、円滑なある。

治療をサポートする「支持療法」は、がん医療の国⽴がん研究センターでは、がん患者が「口か現場で徐々に重要視され、今や治療の成功のためら自然な形でおいしく⾷べる」ことを支援し、安に⽋かせないものの一つとなっている。

全で苦痛の少ない、より良いがん治療や療養⽣活

がん治療の副作用対策は、WHO(世界保健機を実現する一助として、⻭科支持療法の推進に⼒構)もその重要性を強く認識しており、2002年にを注いでいる。がんの治療プログラムの中に積極「国家的がん対策プログラム」を提唱し、その中的に⻭科が介入し、がん治療のあらゆる段階、いの柱として「がん患者とその家族の QOLを向上かなる状況においても出来る限りがん患者の口腔させること」を挙げて、がん支持療法の普及に⼒内の衛⽣状態を良好な状態に維持し、口腔の機能を注いでいる 3)。

を健全に保つよう支持、管理することで、健康なWHOの提示したこの⽬標は、既存の知識技術

口腔でしっかりと⾷べ体⼒を維持し、口腔合併症だけでの達成することは可能であるが、問題は如のリスクを軽減し、円滑ながん治療、質の⾼い療

何に「対策」として現場で実⾏するかにあると言養⽣活の一助としようとする取り組みである。本

われており、この WHOの提唱を受け、英国では稿では「がんと口腔保健」について、当院で⾏っ国⺠健康サービスの中に含まれるがん計画としてている「がん患者を口腔から支える⻭科医療」の2009 年から“NHS Cancer Plan”を、米国では国視点から、現在のがん治療の現場で口腔保健がどによる地域がん対策支援として CDCによる「がのように位置付けられているかを述べたい。

ん対策プロファイル」や“Healthy People 2010
“といった国家的ながん対策の取り組みが⾏われ

1)がん治療の開始前「口腔合併症の予防、リスクの軽減を図る」ている。
同様に本邦では国によるがん対策として 2006年

がん治療に付随して⽣じる口腔合併症の発症頻にがん対策基本法、2007年にがん対策推進基本計

度や程度は、口腔内細菌による影響が少なくなく、画(現在は 2012年に改定された第2期となっておがん患者の口腔の状態は、口腔合併症の発⽣率・り、2017年からは改定第3期が予定されている)

重症度に関連する 6)。そのため口腔内合併症の予が⽴てられ、がん対策に沿った治療として、円滑防・軽減のための対策として、がん治療の開始前ながん治療をサポートするための症状緩和、感染から口腔内の環境を整え、衛⽣状態の良好な状態制御、栄養管理といった「支持療法」が普及・推でがん治療に臨んでもらうことが有効と考えられ進されるよう努めている。ている 7)。口腔合併症のリスクは、がん治療の内容によってある程度予測がつくために、治療内容がん治療時に起こる口腔合併症に応じた⻭科介入プログラムを組むことが可能でがん治療中には口腔に関連する副作用・合併症ある。がん治療開始前の予防的⻭科介入は、もっも頻繁に出現し、患者を苦しめる 4)。その頻度はとも現実的で有効な治療戦略であり、平成 24年度

⾼く、抗がん剤治療を受ける患者の約 40 %、造血より保健収載された周術期口腔機能管理に関して幹細胞移植を受ける患者の 80%、口腔周辺に放射も、この予防的な⻭科介入に重点が置かれている。

線療法を受ける患者にはほぼ全例において口腔に何らかのトラブルが発⽣すると報告されている 5)。

骨髄抑制期の⻭性感染症の予防

口腔の副作用は経口摂取の問題の直結し、また誤治療による骨髄抑制期には、口腔内の微⽣物に嚥性肺炎をはじめとした様々な感染の源になるこよる感染症リスクが有意に上昇する。そのため今とで全身状態を悪化させ、時にはがん治療の完遂まで無症状で経過していた、放置された口腔内の̶ 18 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 15,No.1(2015)

慢性感染病巣が抗がん剤のたびに急性化を来し、た頭頸部がん、⾷道がんなどにおいては、術前に清掃不良な箇所(⻭頚部⻭肉や智⻭周囲など)や、口腔内の不衛⽣を改善することによって、周術期口腔粘膜炎の潰瘍部位に局所感染が⽣じやすくな合併症(創部感染や誤嚥性肺炎など)の頻度を低る 。また局所の感染が容易に周囲臓器に波及し、下させるという、がんの治療成果そのものへの貢全身感染症へ移⾏するリスクも⾼い 9)。このよう献も証明されつつある 16,17)。

8)

な骨髄抑制期の感染リスクに対する最も効果的な治療戦略は「がん治療の開始前に感染リスクの⾼

2)がん治療中「口腔内の症状を緩和し、がん治い⻭性病巣を可及的に減らしておくこと」「適切療の完遂を支援する」な口腔清掃⽅法を習得し励⾏すること」であり 、がん治療中に⽣じる様々な口腔の有害事象は、がん治療の開始前、可能であれば 2週間前までに発症を完全に抑える予防法や治療法は残念ながら⻭科を受診して口腔内のチェック、管理を⾏って未だない。がん治療中の⻭科の介入・口腔保健のおくことが推奨されている。

⽬的は、疼痛などの口腔内の症状を緩和し、患者

10)の QOLの維持に努めること、がん治療を予定通口腔粘膜炎の重症化の抑制りに継続し最後まで遂⾏できるように支援するこ

骨髄抑制期に口腔粘膜炎を併発すると、粘膜炎とにある。の潰瘍部からの局所感染が全身感染症に波及する顎骨壊死など、治療抵抗性の口腔合併症であっリスクが⾼まることが知られており、口腔管理にても、疼痛の緩和や二次感染の制御、患者や家族よる感染制御が重要である。予防的な口腔管理をへの適切な情報提示による安心の提供、経口摂取

⾏い、がん治療中も継続して口腔内を清潔で良好や構音・会話の支援が可能であり、合併症の治癒な環境に維持するよう努めることで、口腔粘膜炎だけに拘らずに「今できる小さな何か」を模索しの重症度の抑制、病悩期間の短縮だけでなく、発続けることも、がん治療中の⼤事な口腔保健と考症頻度の減少にも寄与しうるとの研究結果が多数えている 14)。

報告されている 11,12)。

このようながん治療における⻭科支持療法、口腔の副作用の治療⽅法については、多くは確⽴し顎骨壊死のリスク軽減

た標準治療が存在しないため、専⾨家の経験に基がん治療に付随して⽣じる重篤な副作用の一つづいた対応、症状緩和を⽬指す対症療法が中心にに顎骨の壊死が報告されている。発症すると患者なることが多い。しかし、がん治療の支援としてさんの⽣活の質を著しく下げ、また治療抵抗性での口腔ケアのエビデンスはいまだ⼗分ではない部

対応に難渋することが多いため、予防的な対応が分もあるものの、それを踏まえた上でも、がん治重要である。治療開始前に口腔内のリスク因⼦を療の全ての時期を通して口腔内を清潔にし、口腔可及的に軽減しておくことが重要であり、様々な機能を保つことの重要性は否定されるものではな

診療ガイドラインで予防的な⻭科介入が推奨されい、ということは、がん治療に関わる全医療者のている 13,14)。

コンセンサスとなりつつある 18)。

がん外科⼿術後、術後肺炎のリスク軽減

3)がん治療終了後「最後まで口腔の機能を維持し、療養⽣活の質の維持向上を図る」

⼿術前に口腔内の不衛⽣を改善することで周術期の呼吸器合併症のリスクを低下させるという貢がんが不治の病ではなくなり、また⻑くがんと献も証明されつつある。⼿術を受ける前にあらか共存できるようになった今、がんの治療中のみなじめ口腔の衛⽣状態を改善しておくことで、術後らず、治療が終わった後も QOLを維持するよう肺炎の予防とする取り組みが⾏われている 。ま努めることは、非常に重要である。

15)

̶ 19 ̶NCDs と口腔保健−エビデンスの蓄積と健康施策の展開 −がんと口腔保健−

頭頸部放射線治療後の重度の放射線性口腔乾燥

文 献症や造血幹細胞移植後の口腔の GVHD(移植⽚対1)国⽴がん研究センター がん対策情報センター がん情報サービス:がん統計(http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/index.html)
2) June Corry et al. : Optimising the therapeutic ratio
in head and neck cancer : The Lancet Oncology ; Volume 11, Issue 3, March 2010, Pages 287–291

宿主病:移植された造血幹細胞が、免疫応答によって宿主の臓器を攻撃する病態)など、がん治療を終えた後も治療の副作用による口腔内環境の変化(唾液分泌の減少、粘膜の脆弱化や肥厚、味

3) World health Organization: National cancer controlprogrammes(http://www.who.int/cancer/nccp/en/)4) Brennan MT, Elting LS, Spijkervet FK. Systematic
reviews of oral complications from cancer therapies,Oral Care Study Group, MASCC/ISOO: methodology
and quality of the literature. Support Care Cancer 2010
Aug;;18(8):979-984.

覚の変化、感覚の鋭敏化など)が遷延し、患者のQOLを下げる事がある。このような口腔内環境の変化は時に半永久的なものもあり、定期的な⻭科のチェック・管理(口腔清掃、指導やフッ素塗布など)により、可能な限り口腔内環境を良好に維持するよう努める必要がある 19)。

5)Campos MI, Campos CN, Aarestrup FM, Aarestrup
BJ. Oral mucositis in cancer treatment: Natural histo-

また積極的ながん治療ではなく苦痛を軽減する緩和医療に比重が置かれた時期や、がん終末期に

ry, prevention and treatment. Mol Clin Oncol 2014
May; 2(3):337-340.
6) Peterson DE. Pretreatment strategies for infection

も病状の変化に伴ってさまざまな口腔の問題が現れる。このような時期は全身状態の悪化、セルフprevention in chemotherapy patients. NCI Monogr
1990 ;(9):61-71.
7) Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE, Lalla
RV, Schubert MM, Fibbe WE. Oral complications andケア困難などにより口腔内環境が悪化しやすい
上、身体的・精神的な様々な苦痛や苦悩がある事が多いため、口腔の問題に対する対応が後⼿に回りやすい。口腔の不快症状はがん患者さんの療養

management considerations in patients treated withhigh- dose chemotherapy. Support Cancer Ther 2004
Jul;1(4):219-29.

⽣活の質を悪化させる。⻭科が介入することで口腔の不快症状を和らげ、会話や⾷事を支えること

8)Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, van Dissel
JT, van Winkelho AJ, Guiot HF, van der Velden U.
Periodontal infection in cancer patients treated with

で、最後までその人らしい⽣き⽅を全うできるよう支援することが求められている。

high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 2002
Sep;10(6):466-473.
9) Kennedy HF, Morrison D, Kaufmann ME, JacksonMS, Bagg J, Gibson BE, Gemmell CG, Michie JR. Ori-

「がんとともに歩む」ための支援“Cancer Journey(がんの旅路)“とは、がんと共に⽣きる、がんと共に人⽣を歩むことであり、その道程のことである。がんの旅路は、同じタイプのがんであってもその⽴ち振る舞い、治療に対する反応や経過は様々で、皆が同じ道筋になるわけではない。ただ「口内を清潔にしましょう」「⻭性感染病巣をすべて治しましょう」というだ
けの通り一遍の口腔管理では、必ずしもがん患者の支えとならないこともある。一人ひとりが違うがんとの⻑い道程を、時には積極的に、時には少し離れつつ寄り添う形で、⻭科医療者は最後まで口腔の健康をフォローし続けなければならない。
がん患者の治療ステージを踏まえた、あらゆる段階での口腔保健アプローチが求められている。

gins of Staphylococcus epidermidis and Streptococcus
oralis causing bacteraemia in a bone marrow transplant patient. J Med Microbiol 2000 Apr; 49( 4):367-370.
10) Gürgan CA, Özcan M, Karakuş Ö, Zincircioğlu G,Arat M, Soydan E, TopcuoglP, Gürman G, Bostancı
HS. Periodontal status and post-transplantation complications following intensive periodontal treatment inpatients underwent allogenic hematopoietic stem celltransplantation conditioned with myeloablative regimen. Int J Dent Hyg 2013 May ;11(2):84-90.
11) Gabriel DA, Shea T, Olajida O, Serody JS, ComeauT. The effect of oral mucositis on morbidity and mortality in bone marrow transplant. Semin Oncol 2003
Dec; 30(6 Suppl 18):76-83.

̶ 20 ̶ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 15,No.1(2015)12) Epstein JB, Klasser GD. Emerging approaches for

Uesato M, Miyazawa Y, Hoshino I, Murakami K, Usui

prophylaxis and management of oropharyngeal
mucositis in cancer therapy. Expert Opin Emerg
Drugs 2006 May ; 11(2): 353-373.
13) Grewal VS, Fayans EP. Bisphosphonate- associatedosteonecrosis: a clinician's reference to patient management. Todays FDA 2008 Aug ; 20(8):38-41, 43-46.
14)Van Poznak CH, Temin S, Yee GC, Janjan NA, Bar-A, Kano M, Miyauchi H. Pre- operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia inesophageal cancer patients. Surgery 2010 Apr; 147(4):497-502.
17)⼤⽥洋二郎.がん患者における口腔内合併症の実態調査と予防⽅法の確⽴に関する研究.厚⽣労働省がん研究助成⾦による研究報告集.2004

low WE, Biermann JS, Bosserman LD, Geoghegan C,Hillner BE, Theriault RL, Zuckerman DS, Von RoennJH. American Society of Clinical Oncology. American

18)国⽴がん研究センター がん対策情報センター がん情報サービス:全国共通がん医科⻭科連携講習会テキスト

Society of Clinical Oncology executive summary of theclinical practice guideline update on the role of bonemodifying agents in metastatic breast cancer. J ClinOncol 2011 Mar ;29(9): 1221-1227.
15) Wren SM, Martin M, Yoon JK, Bech F. Postopera-(http://ganjoho.jp/med_pro/med_info/medical_info/
koshukai_text.html)
19) Katsura K, Sasai K, Sato K, Saito M, Hoshina H,Hayashi T. Relationship between oral health status anddevelopment of osteoradionecrosis of the mandible: ative pneumonia-prevention program for the inpatientsurgical ward. J Am Coll Surg 2010 Apr; 210(4):491-495.

retrospective longitudinal study. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 Jun; 105( 6):731-738.

16) Akutsu Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T,

The link between oral health and cancer treatment
Takao Ueno
(Dental division, National Cancer Center Hospital)

Key Words : Cancer, Oral adverse event, Supportive care

Cancer has been the number one cause of death among Japanese people since 1981.
During cancer treatment, patients also develop side effects associated with the oral cavity at high frequency. Oral adverse events are not only increase patient suffering but also cause negative effects on cancer
treatment itself. Oral condition have been suggested to have considerable effects on the occurrence frequency and severity of oral complications.
To provide support and management of the oral cavity for the maintenance of good oral hygiene status
and healthy oral function, play a important role to facilitate smooth cancer treatment.
Health Science and Health Care 15(1):17 −21,2015̶ 21 ̶