Circle this option if you are a 2022
scholarship recipient who have enrolled
in fall and wish to continue receivingthe
写真貼付のことscholarship for an additional half-year.
（4.5×3.5cm）

If you have been a scholarship
recipient in the past, write ALL
No．23 your
- S previous reference numbers.

奨 学 生 願 書
＜医薬系＞

※受付番号を記入すること
番号がないものは選考外( 継続申請者 No.22 - S/ 半年間の継続希望 ）カラー・胸から上を近影
6ヵ月以内のもの

Write the year, month, and
公益財団法人大塚敏美育英奨学財団

date on which you
代表理事 大 塚
一 completed
郎 this殿application
年
form, using the Gregoriancalendar.
貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
性別

フリ ガナ

氏

①

名

Enter the katakana you write here in
the Name in Katakana field under
Basic Information in the Application
Support System.

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ表記

年 齢

Circle the applicableresearchfield.
Familyname/Surname（姓）,② 分野 （該当するものに○を記入）

医学

・

年

月
年

薬学

・

工学
学 科・専 攻Write 学the 籍
year番and号 month that you first指 導 教 員 名
entered Japan for the purpose of study(NOT the year and month that you reentered Japan after leaving temporarily).
入 学 年 月卒業 ・ 修了予定年月

日本への入国年月～・

学 部・研 究 科年（該当する課程に○を記入）

月

Middle name

歯学

大学院名／機関名

年

国 籍First name （名）年日Write your name inyour native language.

氏名 （アルファベット大文字）

博士後期（博士に該当）（４年制）博士課程

歳

西暦年the 月
生年月日
Write
your age attime of application.
女③ 所属機関 博士前期（修士に該当）

満

日

男

母国語
表記

学

月

年
月

学

月

年

歴（母国の最終学歴から記入） ・ 職

月
歴

～

学歴及び
職歴
④
（兵役も
含む）

Refer～to the sample in FAQ andwrite in chronological order～
beginningwith the oldest dataat the top, from the last school～
attended in your home country
to the～school you are currently
attending. Leave no gaps in thechronology.
～～

Write your faculty/graduate
school and yourdepartment/major.

～
外国人留学生担当部署
外国人留
学生担当
⑤
部署及び
担当者名

担当者名

課・センター
担当部署（担当者）の連絡先電話番号－（ﾌﾘｶﾞﾅ：）担当者メールアドレス

－

-1-

S-医薬

⑩

生活費

⑪

収入等

家賃
生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く
Write your monthly living
円/月円/月
expenses, excluding housing
rent and tuition fees.
月収入（アルバイト、TA、RA等）
（ 職種：
）
有 ・ 無
円/月
（ 労働時間：
時間/週 ）
Write your monthly income andexpenses here. Your
仕送り
application will be disqualified if the information you provide
are covered,such as if
有 ・ 無does not show how your expenses
円/月（仕送り人続柄：）
you have no income but you are paying rent and living
現在受給中の奨学金
expenses. If you dig into
your savings to cover your living
expenses,
名称： write it in the Other Income （その他収入）field.
有 ・ 無
月額･年額
円（受給期間：年月 ～年
月）
その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）
円/月 （内容：
現在の
減免状況

⑫

授業料減免

申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /学業面％ ） ・ 不合格 ・ 申請していない

授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

Circle the format in
今年度の
円
授業料
円/年
which you are currently
自己負担額
taking your classes.
申請予定（月） ・ 申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格
来年4月～の状況
申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし
週に何日授業がありますか？

⑬）( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )日

主に授業がある/研究をするのはいつですか？

昼間 ・ 夜間 ・ 半々

週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）

日

担当教員とは週に何回面談しますか？

回

時 ～
時
平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？
Applicants in the fieldofBusiness
Administration
only:
現在受給中の研究助成金
State how many times a week
名称：you consult with your supervisor
有 ・ 無and/or other年
faculty 月
member(s)円（受給期間：～年月）
who provide you with advice and
過去の研究助成金受給実績
名称 / guidance
月額・年額（○で囲む）/ 受給期間on your research
topic.
名称：（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額 （○で囲む）

年月）（申請中・確定 / 結果発表：
円 / 受給期間：年月 ～Write the two mostrecent scholarships you
have received.
（申請中・確定 / 結果発表：

月
年

日）
月）

月
年

日）
月）

名称：
⑭

現在の奨学金・研究助成金併願状況（月額・年額名称：（月額・年額円 / 受給期間：年
月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間

過去の奨学金 名称：
受給実績（月額・年額⑮（当財団の実績も記入すること） 名称：

円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

（月額・年額円 / 受給期間：

年

月 ～

年

月）

※アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又は合理性に欠けると判断される場合は選考対象外となりますので、現状を正確に記入してください。

-3-

S-医薬

㉑ 研究について、この1年の進捗と来年の研究計画
昨年からの進展、研究目標の達成状況、来年の研究計画※について、失敗したこと、難しかったことを含め具体的に書いてください。
※半年間の継続を希望する人は「修了までの研究計画」

1ページ目

研究タイトル

If you are seeking a half-year
renewal of your scholarship,
please describe your progresssince last year, degree ofattainment of your research
句読点を含めて800字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）
goals, and research plans up tocompletion of your degree.

400

460字(次ページへ続く）-7-

S-医薬