入学願書

エイシン長岡日本語学校
EISHIN�Nagaoka

Application Form for Admission

4月入学��April Enrollment

写真/PhotoJapanese Language School

2 year course(3cm×4cm)①背景無地/plain background②顔正面全体を写す/your wholeface must be shown

エントリーナンバー/Entry No.
*EJS記入欄

10月入学 October Enrollment

1.5 year course
姓 / Family Name

名 / Given Name

ローマ字氏名Name(s) as shown on your passport

漢字名Name(s) in Chinese characters if any

1. 現住所
Current address
3.国籍・地域

2. 電話番号

4. 性別

Nationality

Telephone number

Sex/region

5.メールアドレス

6.第一言語

Email address

Mother Tongue

7. 生年月日年yearDate of Birth日day月month

旅券番号 Passport No.

8. 職業
Occupation

有効期限 Date of Expiry

9. 旅券番号/有効期限

10. 査証審査予定地*

Passport No / Date of Expiry

Intended City to appy for visa

*在留資格(COE)交付後、学生ビザを申請する場所をお知らせください。/Please state the place where you will apply for the student visa after the CoE has been granted.

����有

11. 同伴者の有無
Accompanying persons, if any

有の場合、詳細を記入 / If yes, details

����無12. 入国予定港
Port of entry（�������������������������）13. 過去出入国歴の有無�/ Past entry and stay in Japan����������有����������回数How many times

無回/Times

14. 直近の出入国�/ Latest entry
入国 /Entry:

年/Year

出国/Departure:年/Year

月/Month日/Day

月/Month日/Day(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please Submit your passport copy; photo page and stamp pages)

15.日本語能力 / Japanese language ability
試験名

受験級

Name of the test

level

受験年月日
date of test
Y/ M /D

合否点数

Pass or failscore

16. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 、3名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents.

For more than 3 family members, please fill it in additional

attached paper.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

氏名
Name

続柄
Relationship

生年月日

国籍・地域

Date of birth

Nationality

Y/M/D/region

在留カード番号

勤務先/通学先

Residence Card number

Place of employment/school

同居予定
Residing withapplicant?

年/years

17. 修学年数（小学校〜最終学歴）留学年数を含まないでください。
Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Don't include ANY GAP YEAR.

18. エイシン長岡日本語学校入学予定日時点での最終学歴（又は在学中の学校）
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at EJS.
在籍状況 / Enrollment status

学校 / school

学校名 / Name of the school
卒業又は卒業見込み年月日
Date of graduation or expected

年/Year月/Month日/Day

19. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) /�Criminal record (in Japan or overseas)����有������

無

具体的内容/Details:

20. 退去強制又は出国命令による出国の有無 /�Departure by deportation/departure order����有�����

�無回数

直近の送還年月日回/Times

latest departure by deportation

21. 経費支弁者
Person responsible for your tuition fees and living expenses
氏名Full Name

本人との関係
Relationship

自宅住所
Current address

Home phone number

自宅電話番号
携帯電話番号
Mobile phone number

勤務先名
Employer/Company Name職種Job industry

勤務先住所
Address of workplace

職業（役職）
Occupation(Position)

勤務先電話番号

金額�Amount

年収Annual income

Employer/Companyphone number

通貨
currency

22.日本語学校修了後の進路希望
Specific plans after graduation from our Japanese language school
日本国内での進学希望�/Enroll in a school of higher education in Japan.

大学院 / Graduate school ���大学 / University����

専門学校 /College of technology

日本国内での就職�/ Working in Japan
帰国 / Return to home country������������������������������������������������������������）その他 / Others （本人署名/Signature of Applicant:

申請日/Date:
年/Year�����

月/Month������

日/Day