多治見市火葬場指定管理者公募要領

平成３０年６月

多治見市

目

次趣旨・目的........................................................................１
１ 募集の内容....................................................................２
１.１ 施設の概要...............................................................２
１.２ 管理の基準...............................................................３
１.３ 指定管理者が行う業務の範囲...............................................３
１.４ 指定期間.................................................................４
１.５ 使用料...................................................................４
１.６ 減免.....................................................................４
１.７ 指定管理に係る委託料.....................................................４
１.８ 応募資格.................................................................４２公募..........................................................................５２.１ 公募要領の配布...........................................................５２.２ 配布書類.................................................................５２.３ 説明会...................................................................５２.４ 施設等の見学.............................................................５３質問..........................................................................６３.１ 提出期限.................................................................６３.２ 提出様式.................................................................６３.３ 提出方法.................................................................６３.４ 回答方法.................................................................６４申請..........................................................................６４.１ 申請書類の受付...........................................................６４.２ 提出部数.................................................................６４.３ 申請書類.................................................................６４.４ その他...................................................................８５審査..........................................................................９５.１ 指定管理者候補団体の選定.................................................９５.２ 選定基準.................................................................９５.３ 提案説明(プロポーザル) ..................................................10５.４ 選定結果の通知及び公開...................................................10５.５ その他...................................................................10６指定管理者の指定及び協定の締結................................................11６.１ 指定管理者の指定.........................................................11６.２ 協定の締結...............................................................11７

業務開始前に管理の実施が困難になった場合における措置..........................11７.１ 申請の辞退及び選定結果通知後の辞退.......................................11７.２ 指定の取消し.............................................................11８その他の留意事項..............................................................12９問い合わせ先..................................................................12

指定管理者指定申請書（様式１）....................................................13
法人等概要書（様式２）............................................................14
団体構成表（様式２－２）..........................................................15
主要業務実績一覧（様式３）........................................................16
誓約書（様式４－１）..............................................................17
誓約書（様式４－２）..............................................................18
誓約書（様式４－３）..............................................................19趣旨・目的多治見市では、「１.１

施設の概要」に規定する火葬場（以下「本施設」という。）を平成 28 年３月に竣工、同年４月１日から供用開始し２年余が経過した。また、供用開始と同時に指定管理者制度を導入し、全市の火葬需要を担っている。
平成 31 年３月 31 日をもって現指定管理期間が終了することから、多治見市火葬場の設置及び管理に関する条例(平成 27 年条例第１号)第３条及び第４条の規定に基づき、平成 31 年４月１日から平成 36 年３月 31 日まで本施設の管理運営を行う指定管理者を本要領により募集する。
指定管理者制度については、本要領に定めるもののほか、以下の法令、条例、規則等（以下「法令等」という。）を参照すること。
（１）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）（２）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号。以下「施行令」という。）（３）墓地、埋葬等に関する法律（昭和 23 年法律第 48 号）（４）墓地、埋葬等に関する法律施行規則（昭和 23 年省令第 24 号）（５）廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第 137 号）（６）廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（昭和 46 年政令第 300 号）（７）廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則（昭和 46 年省令第 35 号）（８）多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例（平成 16 年条例第 26 号。以下「手続条例」という。）（９）多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則（平成16 年規則第 62 号）（10）多治見市火葬場の設置及び管理に関する条例（平成 27 年条例第１号。以下「設管条例」という。
）（11）多治見市火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則（昭和 53 年規則第 36 号。
以下「設管条例施行規則という。）（12）多治見市公の施設等の使用料及び利用料金減免取扱規則(平成９年規則第 26 号)（13）多治見市行政手続条例（平成９年条例第１号）（14）多治見市個人情報保護条例(平成８年条例第 25 号)（15）多治見市情報公開条例（平成９年条例第 22 号。以下「情報公開条例」という。）（16）その他、施設の管理運営に適用される法令等
以下本要領中、多治見市を甲とし、指定管理者を乙とする。

-1-

１ 募集の内容
１.１

施設の概要

以下の目的で設置する本施設の特徴を活かすべく、設管条例第４条に規定する業務を一括して管理、運営する指定管理者を募集する。
（１）名称

多治見市火葬場
はなたて

ただし、案内看板や施設紹介等のパンフレットには、愛称「華立やすらぎの杜」（ルビ含む）を使用すること。
（２）設置目的 市民の宗教的感情に適合し、かつ公衆衛生その他公共の福祉の観点から、支障なく死体等を火葬することを目的とする。また、本施設建設時における次の基本コンセプトの実現を目指すものとする。
＜基本コンセプト＞
心の和む空間、やすらぎを与える尊厳のある施設（葬送の場）①旅立つ故人の尊厳を大切にする空間②緑に囲まれて心を癒せる空間③見送る人の心を大切にする空間④周囲の景観や環境に配慮した施設、多治見らしさを表現⑤建設費用や維持管理が経済的（３）所在地

多治見市大薮町字上迫間洞 249 番地（４）施設概要
・供用開始

平成 28 年４月１日

・構造

鉄骨造 一部鉄筋コンクリート造

・敷地面積

20,121.39 ㎡

・建築面積

3,385.31 ㎡

・延床面積

2,933.56 ㎡

・施設内容ア）１炉１お別れ室
・お別れ室（告別・収骨）

６室 各 34 ㎡イ）炉設備関係・型式、炉数

火葬炉：台車式大型炉（冷却前室、前入れ前出し）６炉
多目的炉：台車式大型炉（前入れ前出し）
再燃焼炉：１炉１再燃焼方式

・燃料

灯油・系列

火葬炉：２炉１系列、多目的炉：１炉１系列

・炉内温度

主燃焼炉内及び再燃焼炉内温度 800℃以上

・排ガス冷却

200℃以下に急冷却可・除塵設備

排ガス等目標値以下-2-

１炉

・電気計装設備

炉操作盤（タッチパネル式）
中央監視盤
モニター設備・火葬炉

排ガス監視用モニター設備

市販メーカーが製造する最大サイズの棺（Ｌ200～210 ㎝×Ｗ65 ㎝×Ｈ50 ㎝）程度の火葬可ウ）その他施設（面積は概算）
・エントランスホール

604 ㎡

・待合室 ３室

54 ㎡

・待合ロビー

81 ㎡

・式場 １室

100 ㎡（基本）※エントランスホール部分を利用して拡張可
・事務室
・緑地面積

57 ㎡
10,000 ㎡

・駐車場
１.２

143 台（内２台はマイクロバス用）

管理の基準（１）開場時間
火葬炉、多目的炉、待合室：午前８時 30 分から午後５時まで
式場：午後４時から翌日の午後４時まで※ただし、火葬炉の運転準備、火葬後の清掃、翌日の準備等、開場時間外に行わなければならない業務がある（２）休場日
12 月 31 日正午から翌年１月１日午後 12 時まで（３）休場日及び開場時間の変更
乙は、必要があると認めるときは、あらかじめ甲の承認を得て、開場時間の変更、臨時開場又は臨時休場をすることができる。
※その他詳細については、協議の上、協定で定める。
１.３

指定管理者が行う業務の範囲（１）死体の火葬に関すること。
（２）産褥物及び身体の一部分の火葬に関すること。
（３）小動物の火葬に関すること。
（４）小動物の火葬に係る多目的炉の使用許可及び使用料の徴収に関すること。
（５）式場及び待合室（以下「式場等」という。）の使用許可及び使用料の徴収に関すること。
（６）火葬場の施設及び設備の維持管理に関すること。
（７）その他市長が必要と認めること。
-3-

※詳細については、別途配布する「多治見市火葬場指定管理者管理運営業務仕様書」（以下「仕様書」という。）及び「多治見市火葬場指定管理者管理運営業務特記仕様書」（以下「特記仕様書」という。）による
１.４

指定期間

平成 31 年４月１日から平成 36 年３月 31 日まで（５年間）
１.５

使用料

本施設の使用に係る使用料は、甲の収入とする。
１.６

減免

設管条例第 13 条に規定する場合に限り、使用料を減免することができる。
１.７

指定管理に係る委託料（１）委託料の額
指定期間５年間の本施設の委託料の総額は、385,285 千円以内とし、収支計画書に記載された金額（申請額）を参考に協定で定める。なお、指定期間中の増額は認めないので、事業計画の立案と収支予算の編成に注意すること。
ただし、電気料金、水道料金、ガス料金、灯油（火葬炉等燃料）、緊急時の発電機等の燃料代は、乙の負担とする。また、小動物の火葬に係る経費については別途とし、委託契約を締結する。
（２）委託料の支払会計年度（４月１日から翌年の３月 31 日まで）毎に、乙の請求に基づき委託料を支払うものとする。支払の時期、方法等については協定で定める。
１.８

応募資格

（１）法人その他の団体（以下「団体」という。）で、本施設の管理運営を行う上で人的及び物的管理能力を有している団体。
（２）複数の団体により構成されるグループによる応募（以下「グループ応募」という。）もできる。その場合には、代表団体を定めること。
（他の団体は構成団体とする。）（３）応募者の制限
次に該当する団体は、応募者となることができない。
①指定管理者の指定を請負とみなした場合に、法第 92 条の２、法第 142 条（同条を準用する場合を含む。
）若しくは法第 180 条の５第６号の規定に抵触することとなる場合の法人その他の団体。
②施行令第 167 条の４の規定により本市における一般競争入札の参加を制限される団体。
-4-

③当該団体の責めに帰すべき事由により、法第 244 条の２第 11 項の規定による指定の取消しを受けた後２年を経過していない団体。
④国税又は地方税を滞納している団体（非法人にあっては、当該団体の代表者が該当する場合を含む。
）。
⑤暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に掲げる暴力団及びそれらの利益となる活動を行う団体。

２ 公募
２.１

公募要領の配布（１）配布期間

平成 30 年６月１日（金）から平成 30 年６月 25 日（月）（土曜日及び日曜日を除く。
）までの午前８時 30 分から午後５時 15 分まで（２）配布場所

多治見市役所環境文化部環境課〒507－8703（３）配布方法
２.２

多治見市日ノ出町２丁目 15 番地

上記配布場所にて配布、市ホームページからダウンロード可

配布書類（１）指定管理者指定申請書（様式１）（２）法人等概要書（様式２）（３）団体構成表（様式２－２）（４）主要業務実績一覧表（様式３）（５）誓約書（様式４）（６）多治見市火葬場指定管理者公募要領（※本書）（７）多治見市火葬場指定管理者管理運営業務仕様書（８）多治見市火葬場指定管理者管理運営業務特記仕様書
２.３

説明会

以下のとおり説明会を行うので、希望者は事前に多治見市環境課へ申し出ること。
ただし、本説明会に参加しなくても審査等において不利益を被るものではない。
（１）日時

平成 30 年６月 11 日（月）午後１時から（１時間程度）（２）場所

多治見市役所４階会議室（３）参加者 各団体３人まで
２.４

施設等の見学施設等の見学を希望する場合は、火葬・葬儀等の都合があるため、必ず事前に多治
見市環境課へ申し出ること。なお、火葬等の都合により見学等の期日・時間は変更する場合がある。その際は、前日に多治見市環境課から連絡するものとする。また、見学等する場合は火葬場事務所へ申し出てから行うこと。
-5-

３ 質問
本要領、配布書類について疑義がある場合は、次のとおり質問すること。
３.１

提出期限

平成 30 年６月 15 日（金）午後５時まで（持参の場合は、土曜日及び日曜日を除く。
）
３.２

提出様式

任意とする。
３.３

提出方法

後記「９ 問い合わせ先」へ持参、郵送、ファクシミリ、電子メールのいずれかにより提出すること。電話、口頭による質問は受け付けない。
なお、郵送、ファクシミリ、電子メールの場合は、電話で到着確認をすること。
３.４

回答方法

平成 30 年６月 20 日（水）までに、質問の内容及びその回答を市ホームページに掲載する。

４ 申請
４.１

申請書類の受付（１）受付期間

平成 30 年６月 22 日（金）から平成 30 年６月 29 日（金）まで（土曜日及び日曜日を除く。
）の午前９時から午後５時まで（２）受付場所

多治見市役所環境文化部環境課〒507－8703（３）受付方法
４.２

多治見市日ノ出町２丁目 15 番地

申請書類一式を持参により提出

提出部数

申請書類は、原本１部、副本 12 部を提出すること。
なお、申請書類は、原則として日本工業規格Ａ判とし、ファイル等に綴じて提出すること。
４.３

申請書類

（１）指定管理者指定申請書（様式１）（２）申請する団体に関する書類①定款、寄附行為、規約その他これに代わる書類②法人にあっては当該法人の登記簿謄本、法人以外の団体にあっては代表者の身分証明書-6-

③申請を行う日の属する事業年度の収支予算書並びに直近２事業年度の事業報告、貸借対照表及び損益計算書又はこれらに類するもの④団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類又はこれらに相当する書類⑤法人税、消費税、法人事業税、法人道府県民税及び地方消費税に関する納税証明書（過去３年分。写し可）⑥法人等概要書（様式２）⑦団体構成表（様式２－２）⑧主要業務実績一覧表（様式３）⑨誓約書（様式４）（３）事業計画書
本施設の管理運営について、本要領、仕様書及び特記仕様書に基づき、次のとおり事業計画書を作成すること。様式は任意とする。
①管理運営方針ⅰ）本施設の役割に着目した上で、運営上の基本的な考え方、理念について示すこと。
ⅱ）本施設の使用者が安全かつ快適に利用できることを考慮した上で、本施設の維持管理の基本的な考え方、理念について示すこと。
ⅲ）開場時間の延長、休場日等についての考えがあれば提案すること。その場合の運営体制も示すこと。
ⅳ）本施設周辺の地域との連携の方針及び具体的方法について示すこと。
ⅴ）個人情報保護及び情報公開に対する考え方を具体的に示すこと。
②事業運営計画ア）施設運営ⅰ）市民の平等かつ公平な使用の確保
全ての使用者が平等かつ公平に本施設を使用することができる仕組みについて、高齢者や障がい者等の社会的弱者への配慮も含め示すこと。
なお、乙は式場と待合室は使用することができない。
ⅱ）使用者満足度の向上等
本施設は、火葬炉１炉１お別れ室の特徴を生かし、使用者の立場に立った運営の促進、ノウハウの蓄積に基づくサービスの向上についての考え方と具体的計画を示すこと。
ⅲ）維持管理業務
・本施設の維持管理について、点検方法、機能保全策、危険防止及び修繕の考え方とそれらの具体的内容を示すこと。
・本施設の設備、備品等の管理方法について示すこと。
・本施設の清掃、警備、その他の維持管理業務の内容と基準及び確認方法等に-7-

ついて具体的に示すこと。
・火葬炉等の運転、保守に対する考え方を具体的に示すこと。
ⅳ）安全管理事故、災害、第三者への賠償を要する事態が発生した場合の対応について示すこと。
ⅴ）要望、苦情対応
アンケート等による満足度調査等、使用者の評価、要望、苦情等を取込む仕組みについて提案すること。
イ）事業計画ⅰ）周辺環境の保全に配慮するよう公害防止保証値の遵守に関する計画を提案すること。
ウ）安定的なサービスの継続的提供ⅰ）運営体制・本施設の運営管理に必要な組織及び職員配置について示すこと。
・人材確保、採用計画及び人材育成計画の方法について示すこと。
・本施設の責任者の配置、責任体制、指揮命令系統等、人事配置全般及び組織運営の維持について示すこと。
ⅱ）経営能力・同種又は類似の施設の運営実績があれば示すこと。運営経験が事業計画に活かされた点があれば併せて示すこと。
・本施設運営に関わる他の企業、団体等との関係、役割分担、再委託について、該当する場合は示すこと。
エ）その他
ⅰ）使用者、関係者の個人情報について、管理、漏洩防止等の情報保護対策について示すこと。
ⅱ）本施設の管理全般について、新たな提案があれば具体的に示すこと。
③収支計画書ア）指定期間内の本施設の１年ごとの施設管理経費及び事業運営経費の収支計画について示すこと。
イ）経費の縮減経費の縮減について、取組みの方針と具体的な計画について示すこと。
（４）その他甲が必要と認める書類
４.４

その他

（１）申請書類は、返却しない。
（２）一旦提出した申請書類は、内容を変更することができない。
（３）提案書の著作権は、提案者に帰属する。ただし、申請書類及び提案書類は市にお-8-いて複写できるものとする。また、情報公開条例の規定等により開示又は公表することがある。
（４）申請書類に虚偽の記載があった場合は、申請を無効とし、失格とする。
（５）申請に要する一切の費用は、申請者の負担とする。

５ 審査
５.１

指定管理者候補団体の選定

指定管理者候補団体の選定は、公平性と透明性を担保するため指定管理者候補団体選定委員会（以下「委員会」という。）を設置し、委員会において審査することにより行う。
審査は、委員会において書類審査（１次審査：形式審査）及びプロポーザル審査（２次審査：提案書の説明）を行い、次項に掲げる選定基準に基づいて最も適当と認める団体を指定管理者候補団体として選定する。
５.２

選定基準

事業計画書の内容等について、次に掲げる選定基準に照らし総合的に審査し、最も適当と認める団体を指定管理者候補団体として選定する。
（１）事業計画書の内容が、使用対象者の平等な使用が図られるものであること及びサービスの向上が図られるものであること。
（２）事業計画書の内容が、本施設の適切な維持及び管理を図ることができるものであること並びに管理に係る経費の縮減が図られるものであること。
（３）事業計画書に沿った管理を安定して行う人員、資産その他の経営の規模と能力を有していること又は確保できる見込みがあること。
（４）前述したもののほか、本施設の設置の目的を達成するために十分な能力を有しているものであること。
具体的な評価項目及び配点は、次のとおりとする。なお、審査には最低基準を設定する。最低基準は、表中の総得点の６割とし、申請者の総合得点が最低基準に満たない場合は、不合格とする。全ての申請者が最低基準を満たさない場合、最高得点の団体は提案書を再提出し、再度選定委員会の審査に付することができるものとする。

評価項目と配点
評価基準

内容

配点

サービスの ①平等・公平な使用の確保についての考え方

５確保と向上 ②サービスの向上・使用者対応についての考え方

10

体制

５

③要望・苦情対応についての提案-9-施設管理・ ①管理運営に関する考え方

５維持の体制②維持管理に関する考え方

５③安全管理・リスク分担に対する考え方

５④炉の運転・保守に対する考え方と体制

10⑤公害防止保証値の遵守についての考え方

10組 織 ･ 運 営 ①運営組織の体制（組織、勤務体制）

５体制②人材の配置（資格・技能・経験）

５③外部委託に対する考え方

５④個人情報の保護、情報公開に対する考え方

５⑤地域に配慮した運営に対する考え方

５

経営基盤

①経営状況、運営実績

10

収支計画

①収支計画書の内容が適正であるか。収支予算の内容が過不足なく適正な金額が提示されているか。経費10縮減に努めているか。
合計
５.３

100

提案説明（プロポーザル）

申請者による提案説明は、１団体（５人まで）30 分以内とし、委員会委員が提案説明について質問するプロポーザル方式にて行う。
プロポーザル終了後、委員会を開催して指定管理者候補団体を選定する。
なお、プロポ－ザルの開催日時については、別途通知する。
５.４

選定結果の通知及び公開委員会において、本要領の選定基準に基づき審査を行い、選定結果は平成 30 年８月初めごろを目途に全プロポーザル参加団体に通知するとともに、選定結果を市ホームページで公開する。
５.５

その他

（１）委員会委員及び関係市職員との接触の禁止
応募予定者及び応募申請者は、委員会委員及び関係市職員と本件提案についての接触（説明会等正当な行為を除く。）を禁ずる。接触の事実が認められた場合には失格とすることがある。
（２）重複提案等の禁止
次の提案は、することができない。
①ひとつの団体が複数の提案をすること。
②ひとつの団体が複数のグループ応募に加わり提案すること。
③単独で提案した団体が、グループ応募に加わり提案すること（グループ応募に加- 10 -

わった団体が、単独で提案することを含む）。
（３）選定審査対象外
次の要件に該当した場合は、審査の対象から除外する。
①提出書類に虚偽の記載があった場合②本要領に違反し、又は著しく逸脱した場合③提出期限までに必要な書類がそろわなかった場合④その他不正な行為があった場合

６ 指定管理者の指定及び協定の締結
６.１

指定管理者の指定指定管理者の指定は、多治見市議会の議決を経て決定される。選定した指定管理者候補団体を指定管理者に指定する議案を議会に提出し、議決されれば、市長が指定管理者に対して指定の通知を行うとともに、その旨を告示する。
６.２

協定の締結

甲と乙は、業務の内容及び管理の基準に関する細目的事項等について、申請時に提出した事業計画、書類審査、提案説明の際の質疑応答などにおいて明確化した事項に基づいて協議の上、協定を締結する。

７ 業務開始前に管理の実施が困難になった場合における措置
７.１

申請の辞退及び選定結果通知後の辞退

申請者が申請を辞退するときは、必ず担当部署に辞退届を提出すること。選定結果通知後に辞退した場合、甲が被った損害について、損害賠償請求をすることがある。
７.２

指定の取消し指定管理者の業務開始前までの期間に、指定管理者候補団体として選定された者又は指定管理者（以下「指定管理者等」という。）が、次の事項のいずれかに該当した場合は、指定管理者候補団体としての決定又は指定管理者の指定を取消すこととする。
取消しとなった場合は、前記「５ 審査」における委員会において最低基準を満たし、第２位に決定した申請者を指定管理者の候補者として選定することとする。
（第２位の申請者について 同様の事態が発生した場合は、第３位以降の申請者について順次同様に取扱うこととする。
）（１）多治見市議会において指定に係る議案が否決されたとき。
（２）指定管理者等が倒産し、若しくは解散したとき又は社会的に非難される事件を起こしたとき。
（３）指定管理者等の資金事情の悪化等により、業務の履行が確実でないと認められるとき。
- 11 -

（４）指定管理者等が提出した書類に虚偽の記載があることが判明したとき。
（５）指定管理者等が正当な理由なくして協定の締結に応じないとき。
（６）指定管理者等が要領に定める応募資格を失ったとき又は応募資格がないことが判明したとき。
（７）その他指定管理者に指定することが不可能となったとき又は著しく不適当と認められる事情が生じたとき。
８ その他の留意事項（１）甲は、乙が管理業務等を継続することが適当でないと認めるときは、指定を取消すことができる。この場合、乙の損害に対しては、甲はその責めを負わないものとする。
また、取消しに伴う甲の損害について、乙に損害賠償請求をすることがある。
（２）乙は、指定管理者として指定された後、甲と連携しながら円滑な委託業務開始に向けて必要な準備を行うものとする。また、指定期間前に、総括責任者就任予定者及び従事予定者に対して、一定期間研修並びに事務及び事業の事前説明を行う。
平成 31 年 3 月 31 日以前に準備に要した費用は、全て指定管理者として選定された団体の負担とする。

９ 問い合わせ先
多治見市役所環境文化部環境課〒507－8703

多治見市日ノ出町２丁目 15 番地

TEL

0572（22）1580（直通）FAX

0572（22）1186

E-mail：kankyo@city.tajimi.lg.jp- 12 -（様式 1）
指定管理者指定申請書
平成年月日多治見市長様申請者（所在地）
（名称）
代表者氏名

㊞

下記の施設の指定管理者の指定を受けたいので、多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
施設の名称
多治見市火葬場

所在地
多治見市大薮町字上迫間洞 249 番地

提出書類
１ 指定管理者指定申請書（※本様式）
２ 申請する団体に関する書類①定款、寄附行為、規約その他これに代わる書類②法人にあっては当該法人の登記簿謄本、法人以外の団体にあっては代表者の身分証明書③申請を行う日の属する事業年度の収支予算書並びに直近２事業年度の事業報告、貸借対照表及び損益計算書又はこれらに類するもの④団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類又はこれらに相当する書類⑤法人税、消費税、法人事業税、法人道府県民税及び地方消費税に関する納税証明書（過去３年分。写し可）⑥法人等概要書（様式２）⑦団体構成表（様式２－２）⑧主要業務実績一覧表（様式３）⑨誓約書（様式４）３ 事業計画書４ その他市長が必要と認める書類

本申請に当たっては、応募資格の確認のため、過去３年分の市税等の納付状況について、市長が確認することに同意します。
- 13 -

（様式２）
法人等概要書
名称
代表者名
所在地
設立年月日
資本金売上高
従業員数

業務内容

団体の特色

※法人等の概要パンフレット等があれば添付すること- 14 -

（様式２－２）
団体構成表
１．名称及び代表者名
名称

代表者名

２．団体構成員名簿
役職

氏名

住所

- 15 -

（様式３）
主要業務実績一覧
業務名

業務内容

備考

※本書には過去３年間程度の主要実績業務について記入すること※業務内容欄には、業務の概要、受注額、発注者等について可能な限り詳細に記入すること- 16 -

（様式４―１）
誓約書
平成年月日

多治見市長 様申請者（所在地）
（名称）
代表者氏名

㊞

多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第１項第２号に該当していない旨、誓約します。
記
本団体は、地方自治法第 244 条の２第 11 項の規定による指定の取消しを受けたことがありません。

- 17 -

（様式４―２）
誓約書
平成年月日

多治見市長 様申請者（所在地）
（名称）
代表者氏名

㊞

多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第 1項第２号に該当していない旨、誓約します。
記
本団体の受けた地方自治法第 244 条の２第 11 項の規定による指定の取消しは、本団体の責めに帰すべき事由によるものではありません。
１ 取消しに係る地方公共団体名
２ 取消しに係る施設の名称
３ 取消し年月日
年月日

４ 取消理由- 18 -

（様式４―３）
誓約書
平成年月日

多治見市長 様申請者（所在地）
（名称）
代表者氏名

㊞

多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第１項第２号に該当していない旨、誓約します。
記
本団体は、本団体の責めに帰すべき事由により、地方自治法第 244 条の２第 11 項の規定による指定の取消しを受けた後２年を経過しています。
１ 取消しに係る地方公共団体名
２ 取消しに係る施設の名称
３ 取消し年月日
年月日

４ 取消理由- 19 -