６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

地域医療1
地域医療
11連携における行政の役
割

富山県健康増進センター
元 富山県新川厚生センター所長

大江 浩
平成20年7月13日 北日本新聞

施設基準の届出状況（中医協資料 平成21年3月25日）
1400

1274

1200
1000
800

604

600

405

400
209

164

200
0

78

144

205

58

平成18年
地域連携診療計画管理料

平成19年
同退院時指導料 病院

平成20年
同退院時指導料 診療所※実際には診療報酬適用外での医療機関での連携パスや対象疾患外での運用が少なくない※改正医療法の医療機能情報提供制度で、「地域連携クリティカルパスの実施」が公表項目の一つ

http://www.qq.pref.toyama.jp/QQ16Scripts/QQ/qq16.asp

1

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生※どの医療機関がどの地域連携パスを導入しているかを公表
但し、公表の仕方は都道府県によって異なる

厚生労働省資料

富山県内公的病院における地域連携パスの運用状況

地域連携
連携クリティカルパス
パス（とやま医療情報ガイドによる；平成20年8月14日現在）《クリティカルパスとは
クリティカルパスとは》○ 良質な医療を効率的、かつ安全、適正に提供するための手段として開発された診療計画表
良質な医療を効率的、かつ安全、適正に提供するための手段として開発された診療計画表。

あさひ総合病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

黒部市民病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中《地域連携クリティカルパスとは
地域連携クリティカルパスとは》

富山労災病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

県立中央病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

富山大学附属病院

脳卒中

富山赤十字病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

富山市民病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

済生会富山病院

脳卒中○ 急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を受ける
治療を受ける
全ての医療機関で共有して用いるもの。
全ての医療機関で共有○ 診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるようにするもの。
○ 内容としては、施設ごとの治療経過に従って、診療ガイドライン等に基づき、診療内容や達成目標等を診療計画として明示。
○ 回復期病院では、患者がどのような状態で転院してくるかをあらかじめ把握できるため、重複した検査をせずにすむなど、転院早々から効果的なリハビリを開始可能。

高志リハビリテーション病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中

済生会高岡病院

大腿骨頚部骨折、脳卒中、在宅ホスピスケア、胃がん、大腸がん、肝がん、 乳がん、肺がん

氷見市民病院

糖尿病①急性期病院
入院

手術

訓練
開始
（急性期リハ）②回復期リハビリ病院
転院・
退院

訓練

目標を順次
達成

（回復期リハ）

機能の
回復

退院

（例えば受傷前のレベル回復を目標）※県立中央病院が慢性肝炎、肝がん
富山赤十字病院が糖尿病、心筋梗塞
富山市民病院が糖尿病の地域連携パスを開始

院内のクリティカルパス

地域連携クリティカルパス
（①②の病院で共有）

2

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
平成20年3月5日 保医発第0305001号

平成18年度診療報酬改定で地域連携パスの評価
地域連携パスの評価○地域連携診療計画管理料
地域連携診療計画管理料 1,500点→ H20年度改定で900点に地域連携パスの対象疾患の患者に対し、地域連携パスに基づいた診療計画を説明し、その診療計画書を文書にて患者又は家族に提供した場合に、入院時に算定できる。

○地域連携診療計画退院時指導料
地域連携診療計画退院時指導料 1,500点→ H20年度改定で600点に地域連携パスの対象疾患の患者に対し、地域連携パスに基づいた退院後の診療計画を説明し、その診療計画書を文書にて患者又は家族に提供した場合であって、紹介元の連携医療機関に対し文書にて渡した場合に退院時に算定できる。
※対象疾患 大腿骨頸部骨折
大腿骨頸部骨折の患者；大腿骨頚部骨折骨接合術、大腿部頚部骨折人工骨頭置換術等※計画管理病院の算定条件①複数の連携医療機関を記載した地域連携パスを有し、地方社会保険事務局長に届出②平均在院日数
平均在院日数17
17日以内
日以内の急性期病院③連携医療機関と地域連携パスに係る情報交換の会合を連携医療機関と地域連携パスに係る情報交換の会合を定期的に開催（年
定期的に開催（年33回）※平成20年度診療報酬改定では脳卒中 の連携診療計画の評価を追加
・医療計画に記載されている病院・有床診療所について行う
・地域連携診療計画には、退院基準、転院基準及び退院時日常生活機能評価を明記
退院時日常生活機能評価を明記→日常生活機能評価表（0〜19点）
・地域連携診療計画に係る評価を引き下げ；地域連携診療計画管理料900点、同退院時指導料600点

脳卒中 新川地域連携パス(H20.9改訂）

生年月日

手引き

年

月

ス 内容
ケ 予定日
ジ

ル

連
携

実際の日
アウトカム

内容

連携確認日

日（

入院日

日

□左

MR・ 検査

MR・検査

転院説明

転院日

入院日

検査

検査

外泊

／

／

／

／

／

／

／

／

／

□無 □有

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／

□離床、車 いす移動

□ADLに応じたリハビリができる□全身状態の安定（ 転院・転棟可能状態 ）□転院・退院に対しての心 構えができる

□家族調整

介護認定

□無 ・ □有介護度（）

住宅改修の必要性□無・□有□手すりの設置□ﾍﾞｯﾄﾞの利用□ﾄｲﾚの改修
□その他

／

／

／

／

連携先連絡
ケアマネ名
（

退院時カン
ファレンス

）

／

身障手帳

介護認定

□無 ・ □有介護度（）

居住場所 ：／／

住宅改修必要性□無・□有□手すりの設置
連絡□ﾍﾞｯﾄﾞの利用
ｹｱﾏﾈ名□ﾄｲﾚの改修
（
）
□その他
準備
□無・□有

再発 □無 □有（

）

）
）
）

／

かかり つけ医連絡（）／

通所ﾘﾊ事業所
入所介護施設

住宅改修

（

）
への
情報提供書
連絡用紙等

／

退院時カン
ファレンス □済 □未
追加改修
□無 □有

残存機能 □向上 □維持 □低下

／

／

介護保険
サービス
利用状況

介護認定

□無 ･□有
介護度
（
）

／

／

／

治 療 中の 疾 患□高血圧 □ 糖尿病□高血圧 □糖尿病□高脂血 症 □心疾患

□その他

□その他

褥瘡

□無 □有（）□軽快 □継続加療

継 続 の必 要 な医療 行 為

肺炎□無 □有（）□軽快 □継続加療□経管栄 養（鼻・胃） （栄養障害 □ 無 □有（ □経管栄養（鼻・ 胃） □ 中心静脈栄養 □点滴）

□在宅中 心静脈栄養

尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ □無 □有（サイズ□胃ろう（

気管カニューレ
胃ろう

）

回複期

）

）

□尿道留 置ｶﾃｰﾃﾙ（）□無 □有（ サイズ）□気管ｶﾆｭｰﾚ（）＜訪問サービス＞□（介護予防）訪問 介護□（介護予防）訪問 リハビリテーション□（介護予防）訪問 看護□（介護予防）訪問 入浴□（介護予防）在宅 療養管理指導＜通所サービス＞□（介護予防）通所 リハビリテーション□短期集中リハ ・ 運動器機能向上□栄養マネージメント□口腔機能向上□（介護予防）通所 介護□機能訓練加算・運動器の 機能向上
□栄養マネージメント□口腔機能向上＜短期入所サービス＞□（介護予防）短期 入所療養介護□（介護予防）短期 入所生活介護）□無 □有（サイズ維持期褥瘡 □無 □有（）□（介護予防）福祉 用具貸与（□（介護予防）福祉 用具販売
（

）
）

□その他（

別紙 □無 □有
主治医（

）

）

かかり つけ医 （））

退院 時 における変 化 ・ 引継 ぎ事 項

移動形態

□独歩 □杖 □ 歩行器・押し車 □つかまり □車いす □ﾍﾞｯ ﾄﾞ

食事□自立 □一部介助 □全介助（

食事形態□普通食 □おかゆ □きざみ食 □ペースト □ゼリー □治療食 □その他 （）

排泄□自立 □介助：□トイレ □ポータブルトイレ □オムツ □排便調整必要 □その他（）

清潔□自立 □介助：□清拭 □シャワー □浴槽（

□独歩 □杖 □歩行器・ 押し車 □ つかまり □車いす □ﾍﾞｯﾄﾞ）□自立 □一 部介助 □全介助（□普通食□独歩 □杖 □歩行器・押し車 □つかまり □車いす □ﾍﾞｯﾄﾞ）□自立 □一部介助 □全介助（□おかゆ □きざみ食 □ペースト □ゼリー □治 療食 □その他（）□自立 □介 助：□トイレ □ ポータブルトイレ □オムツ □排便調整必要 □その他（））□自立 □介 助：□清拭 □シャワー □浴槽（

ＡＤ Ｌ自立度 □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２）( 長谷川式

点）

（
□無 □有

(長谷川式

点）

（

）

）

）
）

(長谷川式

□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ（□無 □有） □症状あり（）□自立 □介助： □トイレ □ポータブルトイレ □オムツ □ 排便調整必要 □その他（□Ｊ１ □ Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ ２

□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ））□普通食 □おかゆ □きざみ食 □ペースト □ゼリー □ 治療食 □その他（□自立 □介助： □清拭 □シャワー □浴槽（□Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ １ □Ｃ２認知症状態 □自立 □Ⅰ □ Ⅱａ □ Ⅱｂ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ□なし □兆候あり（）□自宅□高脂血症 □心疾患

退 院時 における 変化 ・ 引 継ぎ事 項

日

TEL□再入院 （□転院や退院に対しての心構えができる

退院 時 加療 が 必要 な疾 患

主治医（

月

□施設入 所（□高血圧 □糖尿病

別紙 □無 □有

http://www.phcd.jp/topics/iryouse
ido.html

退院日□高脂血症 □心疾患

急性期

年

認知症：□無 □有本人との関係：

生活の目 標 閉じこもり □無 □有□無 ・□有
（ ）級

／

□再発

□眼科疾患 □認知症 □その他（

維持期（退院後３ヶ月時点）

／

身障手帳

□初発

退院・退所準備□無 □有□無 ・□有（）級）

排泄：□自立 □介助 （□トイレ □ポータブルトイレ □オムツ）

介護力：□常時可 □夜間のみ可 □不可 キー パーソン：氏名（回復期リハビリ

経過全国保健所長会HPに地域連携診療計
画管理料関連資料が掲載） 健康状態：□良 □不良□脳血流の安定（ 各院パスに従う）

かかりつけ
（前）医
連絡
（
）

□脳梗塞 □脳出血 □クモ膜下出血 □その他（

介護者：□無 □有（誰

治
□その他
療
経
過
褥瘡 □無 □有（） □軽快 □継続加療に合併症
肺炎 □無 □有（） □軽快 □継続加療影
栄養障害 □無 □有（□経管栄養（ 鼻・胃） □中心静脈栄養 □点滴）響）を 必要な医療 尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ □無 □有（ サイズ
気管カニューレ □無 □有（サ イズ
）
及
処置
胃ろう
□無 □有（サイズ）ぼす
要
因 入院中の日 危険等に関す
常 る認知の問題
生 うつ状態
活 精神状態状睡眠況□右移動：□ﾍﾞｯﾄﾞ上 □車いす □つかまり立ち □つかまり歩行 □歩行器 □杖 □独歩

家族状況

退 院時 加 療が 必 要な疾 患
治療状況

月

発症前状態

転院・転棟準備手術／

年□高血圧 □糖尿病 □高脂血症 □心疾患 □肺疾患 □腎臓疾患 □肝疾患 □胃腸疾患 □ｱﾚﾙｷﾞｰ □感染症 □整形疾患

既往歴

）
）歳

急性期

ステッ プ

ュー

http://plaza.umin.ac.jp/nireha/renkei/0305-rehaADL.pdf

魚・黒・入・朝・その他 （

M・T・S

H

発症日 ・部位・病型

様氏名
性別・ 住所 男性・女性） □症状あり（）□なし □兆候あり（） □症状あり（）□奇声 □不潔行為 □徘徊 □昼夜逆 転 □夜間譫妄 □危険行動□奇声 □不 潔行為 □徘徊 □昼夜逆転 □夜間譫妄 □危険行動□奇声 □不潔行為 □徘徊 □昼夜逆転 □夜間 譫妄 □危険行動□良 □その他（□良 □その他（□良 □その 他（

）
）

点）
）

□無 □有

□なし □兆候あり（）□無 □有（））

痛み□無 □有（生活ﾘｽﾞﾑ□規則正しい □ 不規則 □臥床がち□規則正しい □不規則 □臥床がち□規則正 しい □不規則 □ 臥床がち

意欲

□無 □有

□無 □有

□無 □有

□無 □有

□無 □有

□無 □有（□無 □有）

看護・ 介護上問題点
別紙 □無 □有
看護 師(

担当施設名
記載日・者

担当施設名（
記載日

/

N S（

） ℡：
）MSW（

別紙 □無 □有
)

）

看護師(

担当施設名（
記載日

/

NS（

） ℡：
）MSW（

)

）

担当施設名（
記載日

） ℡：
/

ｹｱﾏﾈ（

）

3

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
日常生活自 立度判定基準
ラ ンク J ：何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１ 交通機関等を利用して外出
２ 隣近所なら外出
ラ ンク A ：屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない
１ 介助により外出し、日中はほとんどベットから離れて生活する
２ 外出の頻度が少なく、日中も寝たきりの生活をしている
ラ ンク B ：屋内での生活は何ら かの介助を要し、日中も ベット上での生活が主体であるが、座位を保つ
１ 車椅子に移乗し、食事、排泄はベットから離れて行う
２ 介助により車椅子に移乗する
ラ ンク C ：1日中ベット上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要す る
１ 自力で寝返りを打つ
２ 自力で寝返りも 打たない

脳卒中パス リハビリテーション連携計画表□ﾍﾞｯﾄﾞ上

生活行動
範囲

急性期退院時の状況 ：（月□ﾍﾞｯ ﾄﾞ周り□ 廊下□屋内・施設内

ｍＲＳ□居室・病室日）

回復期退院時の状況： （□ﾍﾞｯ ﾄﾞ上□ 屋外□屋内・ 施設内

0 ・1 ・ 2 ・ 3 ・4 ・ 5 ・ 6
□歩行

移
動
形
態

月

日）

維持期 ３ヶ月後の 状況：（□廊下

□ ﾍﾞｯﾄﾞ上□屋外□歩行□つかまり □歩行器等 □杖等 □杖なし

形態

□居室・ 病室

月

日）

□廊下

□屋外

□ 歩行

□つかまり □歩行 器等 □杖等 □杖なし

□車いす

□居室・病室0・ 1 ・ 2 ・ 3・ 4 ・ 5 ・ 6□自立 □介助 □未実施
形態

□不要 □要□ﾍﾞｯ ﾄﾞ周り□ 屋内・施設内

0 ・ 1 ・ 2・ 3 ・ 4 ・5 ・ 6□自立 □介助 □未実施

□車いす□ﾍﾞｯﾄﾞ周り□自立 □介 助 □未実施
□つかまり □ 歩行器等 □杖等 □杖なし

形態

□不要 □要□ 車いす□不要 □要駆動□自立 □介助 □未実施

駆動

□自立 □介助 □未実施

駆動

□自立 □介 助 □未実施

移乗

□自立 □介助 □未実施

移乗

□自立 □介助 □未実施

移乗

□自立 □介 助 □未実施

急性期 回復期 維持期運動麻痺 □無 □有 （右 左） （重 中 軽）嚥下障害 □無 □有 運動麻痺

意識障害 □無 □有（排泄障害 □無 □有 意識障害 □無 □有（）□ 無 □有 （右 左） （重 中 軽））

嚥下障害

□無 □有 言 語理解 □普通 □応答のみ □できない

嚥下障害 □無 □有

排泄障害□無 □有 言 語表出 □会話可能 □単語ﾚﾍﾞﾙ □できない排泄障害 □無 □有□無 □有 その他

関節拘縮 □無 □有

言語理解 □普通 □応答 のみ □できない

関節拘縮 □無 □有 言語理解 □普通 □応答のみ □できない

関節拘縮

言語表出 □会話可能 □ 単語ﾚﾍﾞﾙ □できない

その他

言語表出 □会話可能 □単語ﾚﾍﾞﾙ □できない

その他

ST

PT

本人・家族
の要望

生活目標

特記事項
施設名
担当者名 PT（）

ステップチャート

（急性期 レ点、回復期 ○印、維 持期 △印でチェック）

OT

ｽﾃｯﾌﾟ

ｽﾃｯﾌﾟⅠ

ｽﾃｯﾌﾟⅡ

内容

安静

ﾍﾞｯﾄﾞ上

予定日

／

／

／

／

開始日
完了日

／

PT

OT

ｽﾃｯﾌﾟⅣ

ｽﾃｯ ﾌﾟⅤ

ｽﾃｯ ﾌﾟⅥ

車いす

つかまり立ち

歩行

応 用歩行

／

／

／

／

／

／

／

／

／

□つかまって10秒 ほど立てる□つかまり 歩行ができる□段差昇降ができる□起き上がれる□車いす操作ができる□つかまって足踏みができる□杖・ 歩行器等で歩 ける□不整地歩行ができる□座ることができる□立ち上がれる□手放しで10 秒ほど立てる□1 0m以上歩くことができる□屋外歩行ができる

回復期
1点

2点

0点

2点

0点

1点

なし

あり

なし

あり

なし

あり

できる

できない

できる

できない

できる

できない

寝返り

できる

つかまればできる

起き上がり

できる

できない

つかまればできる できない

できる

できない

できる

一方向型（リハビリ型）

・機能維持
・悪いことが起きないかをみていく

mR S（ 脳卒中重症度ス コア ）全く症状なし症状はあるが特に問題となる障害なし（通常の日常生活および活動は可能）
２ 軽度の障害（以前の活動はできないが介助なしに自分のことができる）
３ 中等度の障害（なん らかの介助を必要とす るが、介助なしに歩行可能）
４ 比較的高度の障害（介助なしに歩行や日常生活を行なうことが困難）
５ 高度の障害 （寝たきり、失禁、常に看護や注意が必要）
６ 死亡
０
１

維持

・機能向上を図る

認知症 判定基準
Ⅰ 何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している
Ⅱ 日常生活に支障を来たす ような症状、行動や意志疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立できる
Ⅱａ 家庭外でⅡの状態がみられる
Ⅱｂ 家庭内でも Ⅱの状態がみら れる
Ⅲ 日常生活に支障を来たす ような症状、行動や意志疎通の困難
さがときどきみられ、介護を必要とする
Ⅲａ 日中を中心としてⅢの状態が見られる
Ⅲｂ 夜間を中心としてⅢの状態が見られる
Ⅳ 日常生活に支障を来たす ような症状、行動や意志疎通の困難さが頻繁にみられ、常に介護を必要とす るM
著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とす る

機能向上のためのリハビリ

2点

つか まればできる できない

できる

できない

急性期 回復期 維持期

座位保持
移乗

できる

支えがあればできる できないできる

見守 り・一部介助要 できない

支えがあればできる できない

できる

見守り・一部介助要 できない

できる

支えがあればできる できない

できる

見守り・一部介助要 できない介助を要する移動（搬送を含む）

全介助

できる

できない

全介助

できる

できない

全介助

一部介助

全介助

介助なし

一 部介助

全介助

介 助なし

一部介助

全介助

できない

介助なし

一 部介助

できない

介 助なし

一部介助

できない

できる

時々できる

できる

時々できる

介助を要する移動（搬送を含む）

食事摂取

できる

できない

衣服 の着脱介助なし

他者への 意思の伝達

介助なし

一部介助

診療上・療養上 の指示
が通じる

できる

時々できる

危険行動

ない

ある

（

できる

介助を要しない移動介助を要しない移動

移動方法

Ｂ

できる

治療過程を分担して連携

維持期

1点

床上安 静の指示

できない

）

／

□車いすへ移乗ができる

0点

他（

／

／

□寝返りができる

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

合計得点

ST

ｽﾃｯﾌﾟⅢ

急性期

患者 の状況

日
常
生
活
機
能
評
価
表

ST

各期共通

／

□意識が清明である
次のｽﾃｯﾌﾟに行くため □全身状態が座位に耐えられるの条件□背もたれで座れる

OT

Ａ

／１９

ない

）

介助を要しない移動

ある

（

ない

／１９

）

介助を要する移動（搬送を含む）

大腿骨頚部骨折
脳梗塞など

手術・全身状態安定

ある

（

／１９

）

継続・維持治療を分担して連携 循環型（双方向型）

Ｃ

継続・維持治療・終末期を分担して連携 在宅支援型

・一定状態を保つ
・悪いことが起きないかをみていく
診療グループ

治療方針

投薬・経過観察・一定状態を保つ
・悪いことが起きないかをみていく
・疼痛がおきないように投薬・経過観察・看取り・定期的に検査・異常時の対処
バックアップ病院

糖尿病
心筋梗塞PCI後
がん術後 など

・異常時の対処
・定期的に検査

栄養管理
終末期在宅

など

4

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

地域連携クリティカルパスの課題（私見）

保健所が地域連携パスの普及・推進に関与• 急性期と回復期の間での連携パスが普及しているが、回復期と維持期の連携を推進する必要がある。
• 一つの計画管理病院と複数の医療機関での連携パスが普及しているが、対象疾患によって広域的な調整を推進する必要がある。
• 急性期・回復期・維持期の一方向型の連携パスばかりではなく、循環型（双方向型）の連携
パスを推進する必要がある。

• 地域保健法第6
地域保健法第6条
保健所は「公共医療事業の向上及び増進に関する事項
公共医療事業の向上及び増進に関する事項」について企画、調整、指導及び必要な事業を行う。
• 地域保健法第地域保健法第44条「地域保健対策の基本的な指針」
保健所の運営として、保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機
保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携等について企画及び調整を推進する。
能分担と連携
• 平成
平成19
19年
年7月20
20日通知（医政発第日通知（医政発第0720003
0720003号、医政指発第号、医政指発第0720001
0720001号）
号）「特に４疾病については、まずは二次医療圏を基礎として医療資源を把握
４疾病については、まずは二次医療圏を基礎として医療資源を把握する。」 「圏域連携会議
圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成
相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は地域医師
保健所は地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互又は医療機関と介護サービ
ス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。また、ス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。また、状況
状況に応じて、地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う。
に応じて、地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う
。」
• 平成
平成19
19年
年1月 全国保健所長会「医療制度改革における緊急アピール」「保健所の公平・専門的な立場を活かして、地域毎（圏域毎）に地域医療連携
保健所の公平・専門的な立場を活かして、地域毎（圏域毎）に地域医療連携の関係者が情報共有する場づくりをするなど、連携推進のためのコーディ
ネーショ ンをする。
ンをする。」

医療計画を通じた医療連携体制の構築

医療計画の記載内容

厚生労働省資料（全国厚生労働関係部局長会議 平成21年1月20日）＜地域の医療連携の推進のための具体的な方策例＞• 地域における医療の需給、患者の受療行動等の課題の抽出
疾病ごとに可視化・データベース化• 圏域連携会議等での地域の課題の議論
圏域ごとに各医療機能を担う関係者が具体的な連携等について協議• 地域の患者・住民への働きかけ
地域の医療資源の状況、医療機能の分担及び連携の体制等について、地域の患者・住民にわかりやすく示す（住民向け講習会、パンフレット、相談窓口等）※医療連携体制推進事業を活用※全国医政関係主管課長会議 平成21年3月5日「都道府県におかれては、保健所等を中心
保健所等を中心にに 地域ごとに患者の流れ等の実態を把握し連携を推進するとともに、本庁が各地域の取り組みを支援するよう医摩計画の積極的な推進と進捗の管理をお願いしたい。」

これまでの医療計画（ 医療計画に記載しなければならない事項 ： 局長通知 ）○ 医療圏の設定○ 基準病床数の算定○ 地域医療支援病院の整備目標○ 設備、器械・器具の共同利用等、医療関係施設相互の機能の分担○ 休日診療、夜間診療等の救急医療の確保○ へき地医療の確保○ 医師等の医療従事者の確保○ その他医療を提供する体制の確保

これからの医療計画（ 医療計画に記載しなければならない事項 ： 医療法第30条の４）○ 医療圏の設定○基準病床数の算定＜4疾病＞○ 地域医療支援病院の整備目標
がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病○４疾病及び５事業の目標・医療連携体制
４疾病及び５事業の目標・医療連携体制、医療圏の設定＜５事業＞○医療連携における医療機能に関する情報提供の推進○居宅における医療の確保○医療安全の確保○医師等の医療従事者の確保○ その他医療を提供する体制の確保

救急医療、災害医療、へき地医療、小児医療、周産期医療5６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
平成18年度地域保健総合推進事業②切れ目のない医療を提供するため医療機能の分化・連携を推進する役割

地方分権と保健衛生行政に関する調査研究○事業代表者
北川 定謙（財団法人日本公衆衛生協会）○幹事
櫃本 真聿（愛媛大学医学部附属病院医療福祉支援センター）
澁谷 いづみ（愛知県半田保健所）
大江 浩 （富山県新川厚生センター）
岡 紳爾（山口県宇部健康福祉センター）
角野 文彦（滋賀県東近江保健所）
国吉 秀樹（沖縄県中部福祉保健所）
小林 良清（群馬県高崎保健所）
高橋 郁美（荒川区保健所）
古屋 好美（山梨県甲府保健所）

1. 管内医療機関の医療機能の役割分担についての調整
2. 管内における分野別医療機能の数値目標の設定
3. 医療機関や医師会に対する地域連携クリティカルパスの普及や推進
4. 医療機能の分化・連携について、住民に対する普及啓発

役割分担の調整
医療機能数値目標○調査方法

地域連携パス

全国の保健所長
全国の保健所長（平成17年度全国保健所長会会員名簿に記載された536保健所）を対象にアン
を対象にアン
ケート調査
アンケートはインターネット情報通信システムを利用し、電子メールにて調査を依頼し、自記入式
ウェブアンケートをインターネット経由で回答・返信。
ウェブアンケート
調査期間 平成18年11月〜19年1月
回答 395保健所（回収率
回収率73.7%
73.7%；県型76.5%、市型65.7%）

住民への普及啓発
0%

10%

20%
既に実施

30%

40%

今後実施したい50%

60%

必要性感じない

既に実施している分野

70%

80%

その他

無回答

90%

100%

富山県新川厚生センター（保健所・社会福祉事務所）

31
14

37

25

役割分担の調整1166

医療機能数値目標

2

12

8

3
1
2
1
0

2

住民への普及啓発

脳卒中
急性心筋梗塞

0

事務
次長

小児医療
18

救急医療
災害医療
へき地医療

16

•
•
•

5

•
•
•

30
37

9
9

件数

20

40

60

80

100

120

企画調整班

県東部の2市2町（平成18年3月末まで2市3町）
新川厚生センター所管地域と一致
人口12万9,702人（老年割合27.2%）；平成20年

所長

地域保健班
保健予防課
技術
次長

感染症疾病班
衛生課

10月1日現在

その他

6
5

医務総務班

福祉課

周産期医療

6

10
2

企画管理課

糖尿病
8

地域連携パス

がん

11

7

3
3
3
2

103

51

22

富山県新川医療圏
新川医療圏の概況

93

34

•

管内には2
2つの郡市医師会 （魚津、下新川）
3つの公的病院（414床、300床、199床）
管内には民間の11病院（うち8ヵ所療養型）、89医科診療所
特養ﾎｰﾑ8、老健施設6、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ6、
通所ﾘﾊ12

試験検査課

衛生予防課
支所長
地域健康課

太枠の長は保健師

6６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
地域連携クリティカルパス作成の取り組み
地域リハビリテーション支援体制整備事業の延長• 平成13年3月 新川圏域リハビリテーション連絡協議会設置• 平成14年1月 新川地域リハビリテーション支援センター設置• 平成16年3月 新川圏域地域リハビリテーション連携指針策定＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊• 平成18年3月 連絡協議会において連携パスの必要性協議• 平成18年7月 連携パス・ワーキンググループを設置• 平成18年9月 大腿骨頚部骨折 連携パスの試行
12回の改定作業を経て• 平成18年11月〃
連携パスの本格運用• 平成19年8月 脳卒中 連携パスの試行※連携のためのベース構築が重要な役割

新川地域リハビリテーション支援センター
メーリングリスト○経緯• 平成16年6月
新川地域リハビリテーションＷＧメンバーで開設• 平成16年7月
圏域内の保健・医療・福祉関係施設180ヵ所に参加意向調査
圏域内の保健・医療・福祉関係施設• 平成17年4月
37施設44アドレスの参加• 平成18年6月
メーリングリスト再加入意向調査；64
64施設
施設83
83アドレス
アドレスに→平成20年6月末現在94
94施設
施設88
88アドレス
アドレスに○利用内容
最新情報の提供、研修会の案内
最新情報の提供
研修会の案内、意見交換
意見交換など※平成17年3月作成
平成19年3月改訂※ネットで活動マップを公開
http://plaza.umin.ac.jp/ni-reha/index.htm

7

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

新川地域リハビリテーション連絡協議会

http://plaza.umin.ac.jp/ni-reha/index.htm

平成16年6月開設

管内の地域連携クリティカルパスの取り組みのきっかけは、患者側と医療機関側の声＜患者側の声＞• 病院から、「診療報酬改定で医療リハビリの上限日数が設定されたので、もうリハビリに来なくてよい」といわれた。
• 何とかリハビリを続けたい。

＜医療機関側の声＞• 診療報酬改定で大腿骨頚部骨折の「地域連携パス加算」が設けられたので目指したい。
• 地域の病院ごとに異なる連携パスができると都合が悪い。
• 介護事業所とも連携したい。

⇒地域リハビリテーション連絡協議会を活用して、地域連携パスを構築

8

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
新川地域連携パスのワーキンググループ
ワーキンググループ○事務局
新川地域リハビリテーション支援センター（黒部市民病院内）※新川厚生センターが全面的に支援○構成メンバー
3つの公的病院（黒部市民、あさひ総合、富山労災）の整形外科医（病院長推薦
病院長推薦）※平成18年12月から神経内科医又は脳外科医が参加

3つの公的病院の地域医療連携室
地域医療連携室のワーカー又は看護師
2つの医師会の開業医（医師会長推薦
医師会長推薦）市町地域包括支援センター
地域包括支援センター、訪問看護ステーション
訪問看護ステーション等※ワーキンググループ（25名）
第1回平成18年7月3日、第2回8月9日、第3回10月19日、第4回平成19年2月5日、第5回3月1日、第6回5月21日、第7回12月20日※事前ワーキング（中核メンバー
中核メンバー7名）
第1回平成18年4月26日、第2回6月21日、第3回7月11日、第4回10月11日、第5回12月13日、第6回平成19年1月18日、第7回4月16日、第8回5月30日、第9回9月19日※ メーリングリスト
メーリングリストにより随時意見交換により随時意見交換

医療・福祉従事者の地域連携クリティカルパスの研修○第一回基礎編
基礎編 平成18年7月11日（火）地域連携パス研修会「情報共有のための地域連携クリティカルパス
情報共有のための地域連携クリティカルパス」 黒部市民病院 今田 光一部長
「介護保険とリハビリテーション
介護保険とリハビリテーション」 魚津市地域包括支援センター 森山 明理学療法士○第二回実践編
実践編 平成19年1月18日（木）「新川圏域における地域連携クリティカルパスの実践
新川圏域における地域連携クリティカルパスの実践」 黒部市民病院 今田 光一部長
「医療制度改革と地域連携クリティカルパス
医療制度改革と地域連携クリティカルパス」 新川厚生センター 大江 浩所長○第三回基礎編
基礎編 平成19年11月28日（水）「医療制度改革と地域連携クリティカルパス
医療制度改革と地域連携クリティカルパス」 新川厚生センター 大江 浩所長「地域連携クリティカルパスってなに？
地域連携クリティカルパスってなに？」 黒部市民病院リハビリテーション科 島倉聡主幹○第四回基礎編
基礎編 平成20年3月21日（金）「新川圏域における地域連携クリティカルパスの運用状況
新川圏域における地域連携クリティカルパスの運用状況」 黒部市民病院リハビリテーション科 島倉聡主幹「FIM
FIM（機能的自立度評価表）について（機能的自立度評価表）について」 富山医療福祉専門学校 吉波 美穂子講師○看護協会
看護協会黒部・魚津地区支部研修会 平成18年8月5日（土）「地域連携クリティカルパスについて
地域連携クリティカルパスについて」
黒部市民病院 今田 光一部長
「地域包括支援センター業務と地域連携
地域包括支援センター業務と地域連携」 魚津市地域包括支援センター 江田 昌江保健師○ケアマネジャー
ケアマネジャー研修会 平成19年6月27日、9月14日、9月28日、11月9日「医療制度改革と地域連携クリティカルパス
医療制度改革と地域連携クリティカルパス」 新川厚生センター 大江 浩所長※講師には身近な人材
身近な人材を活用○「大腿骨頚部骨折連携パス症例検討会
症例検討会」
平成19年7月2日（月）、10月16日（火）､11月28日（水） 19:00〜21:00→3
3つの公的病院持ち回り
つの公的病院持ち回りで実施 ※医療機関と介護事業所のスタッフ

平成20年度も継続

9

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
新川地域連携症例検討会○ルール（規則や決まり事）
・地域リハビリテーション連絡協議会実施要項
・新川地域リハビリテーション連携指針
・連携パス活用に際しての手引き○ロール（役割や機能）ルル３条

・急性期医療機関、医師会、居宅介護支援事業者連絡協議会、介護施設（それぞれの領域内での調整・連絡）・新川厚生センター（医療と介護関係機関の調整、パスに関する情報提供、資料作成、広域リハビリ支援センターのサポート）・広域リハビリ支援センター（協議会の事務局、研修会・連絡会の
開催）

症例検討会

○ツール（道具）・地域連携クリティカルパス（大腿骨頸部骨折、脳卒中）

地域連携パス(大腿骨頚部骨折版)の流れ
急

A総合病院

53
性

K市民病院

4%

回復期リハ病棟

32

4

12
46
89
連携病院
99

107

病

院

T労災病院

在宅介護
119

6

32

17

Ｎ＝１００

2%

自宅

かかりつけ医期

維持期の居住場所

49

介護施設

23%

再入院
療養病床

6
施設入所
38

4

71%

11

49
101

平成20年6月現在

10

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

介護保険状況

9%0%

介護保険サービス利用状況

Ｎ＝１００

Ｎ＝６６

30

なし
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5

24%

24%

訪問系ｻｰﾋﾞｽ

通所系ｻｰﾋﾞｽ

25

20

15

10

3%

5

１６.９

参考（Ｈ２０.１時点）

４５.. ２
４５

３１.２

２４.２

（過去の在院日数）

７６..０
７６

４３.８

総入院日数

７８..６
７８

１０８.９

在宅復帰率

不明

４７.８

６６..３％ ３２.０％ ６６.２％
６６

短期入所

２９.４

口腔機能

４８..０
４８

機能訓練

平均在院日数

通所介護

Ａ病院

口腔機能

Ｋ病院

栄養改善

Ｔ病院

短期集中 リ ハ

Ｎ＝１０１

通所 リ ハ

各病院の平均在院日数（H20.6）

訪問入浴

11%

訪問看護

22%

訪問 リ ハ

7%

訪問介護

0

新川地域連携クリティカルパスの特徴• 圏域内の圏域内の3
3公的病院と公的病院と2
2医師会が協働
医師会が協働で取り組む面的（医療圏として取り組み）な地域連携パスであること。
• 地域包括支援センターや介護事業所も参画し、医療リ
ハビリ後も含む（在宅を意識）地域連携パスであること。
• 基本的に全数を対象とし、退院後基本的に全数を対象とし、退院後33ヵ月時点を評価
ヵ月時点を評価し、急性期・回復期の医療機関にフィードバックする地域連
携パスであること。
• 地域リハビリ支援センターが主体
地域リハビリ支援センターが主体となり、厚生センターと連携して推進していること。
• ネットを活用した連携
ネットを活用した連携をあわせて推進していること。
• 大腿骨頚部骨折から、脳卒中へと対象疾患を拡大
脳卒中へと対象疾患を拡大して
いること。

11

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
中川医院 中川彦人先生提供

在宅医療（終末期ケア・栄養管理）の連携
黒部市民病院（黒部市）
あさひ総合病院（朝日町）
富山労災病院（魚津市）
富山県立中央病院（富山市）

かかりつけ医のグループ化

緊急時に備えた
医師の相互連携（グループ）
医療連携懇話会

病院とかかりつけ医との連携

主治医

Ａ
Ｂ

入善町

急性増悪等緊急時に入院

退院

Ｃ
Ｄ
Ｅ

黒部市
指示、処方

かかりつけ医機能

医師

連携

医師

在

訪問看護
ステーション
薬局
ケアマネジャー

宅

で

の

③

③

①

生

Ｆ
Ｇ
Ｈ

魚津市

活

「地域連携パスの作成術・活用術」、岡田晋吾編集、医学書院、134-141 に掲載

在宅終末期医療フォローシート

副主治医１ 副主治医２

③

④

⑤

⑤

③

④

④

⑤

③

主治医

訪問看護、
服薬指導
等

継続的な療養管理・指導

看取り・死亡確認

②

②

主治医

主治医と副主治医2
主治医と副主治医
2名

医師

副主治医１ 副主治医２①

副主治医１ 副主治医２

⑥

⑦

⑧

⑦

⑧

⑥

⑧

⑥

⑦

中川医院 中川彦人先生提供

中川医院 中川彦人先生提供

中川医院 中川彦人先生提供
在宅療養実施計画書 （患者家族用）

在宅療養実施計画書 （医療機関用）
作成日

患者または家族より在宅終末医療の希望
様

歳

年

月

作成日

日
様

男・女
在宅介護人：

在宅介護人：

看護師

主治医

ケア基本情報作成可能と判断した場合

連絡先

かかりつけ医（主治医）

ＴＥＬ

副主治医１

ＴＥＬ

副主治医２

ＴＥＬ

連携病院

緩和ケアグループ窓口

地域医療連携室

続柄

ＴＥＬ

連携病院サポート医

ＴＥＬ

訪問看護事業所名

担当

月

日

続柄

悪化し連絡が必要と思われる場合は下記連絡先の１に連絡し、連絡が取れない
場合や、その先生の指示があれば、以後２、３、４の順に連絡してください。）

1 かかりつけ医（主治医）ＴＥＬ

2 副主治医１ＴＥＬ

4 ○○病院

情報共有

年

男・女

（下記の医師コールの基準にあてはまるようになった場合や、その他、状況が3 副主治医２

ケアーマネージャー名

歳

ＴＥＬ
ＴＥＬ

連携病院サポート医

ＴＥＬ

居宅介護支援所（ケアマネジャー）
かかりつけ医のコーディネート

訪問介護事業所名担当

ケアーマネージャー名ＴＥＬ

訪問看護事業所名

ＴＥＬ

担当
ＴＥＬ

本人・家人と面談
不安等の相談にのる

退院カンファレンス
本人・家人・主治医・かかりつけ医
緩和ケアグループ・地域医療連携室・ケアマネージャー
退院に向けての最終調整・ケア基本情報の仕上げ

アウトカム・方針
テキストで自由記載（テンプレート使用も可）
テンプレート例
疼痛をできるだけ抑制する
褥瘡を悪化させない

訪問介護事業所名

担当
ＴＥＬ

アウトカム・方針
テキストで自由記載（テンプレート使用も可）
テンプレート例
疼痛をできるだけ抑制する
褥瘡を悪化させない

医師コールの基準
テキストで自由記載（テンプレート使用可）
テンプレート例
呼びかけに応じない呼吸をしていない

ケアマネージャー入力
氏名医師コールの基準
テキストで自由記載（テンプレート使用可）
テンプレート例
呼びかけに応じない呼吸をしていない

かかりつけ医が入力

12

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
在宅ターミナルケアシンポジウム
平成20年3月10日 19〜21時 黒部市コラーレマルチホール
座長 新川厚生センター 所長
シンポジスト・居宅介護支援事業所の立場から
・訪問介護事業所の立場からオブザーバー

中川医院 院長

・訪問看護ステーションの立場から
・薬局薬剤師の立場から

平成20年9月10日 北日本新聞※在宅ターミナルケアには、①診療所のグループ化
診療所のグループ化、②バックアップする病院
バックアップする病院（事前カン
ファレンスも含めて）、③関係機関とのチーム化
関係機関とのチーム化が必要 ⇒地域連携パスが有用※平成20年度診療報酬改定では、薬剤服用歴管理料の麻薬管理指導加算の引き上げ、薬剤師の退院時共同指導料の創設、訪問薬剤管理指導の充実など※在宅ターミナルケアを弾力的に捉える必要

平成21年2月16日北日本新聞

平成21年2月28日 北日本新聞

13

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

在宅医療に関する機能調査項目○ 医療機能情報提供制度••

在宅療養支援診療所
対応することができる在宅医療→往診、地域連携退院時共同指導、在宅患者訪問診療、在宅時医学総合管理、在宅末期医療総合診療、救急搬送診療、在宅患者訪問看護・指導、在宅患者訪問点滴注射管理指導、在宅訪問リハビリ指導管理、訪問看護指示、在宅患者訪問薬剤管理指導、在宅患者訪問栄養食事指導、歯科訪問診療•

対応することができる在宅療養指導→退院前在宅療養指導管理、在宅自己注射指導管理、在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、
在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅寝たきり患者処置指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理、在宅気管切開
患者指導管理、寝たきり老人訪問指導管理•

対応することができる診療内容→点滴の管理、中心静脈栄養、腹膜透析、酸素療法、経管栄養、疼痛管理、褥そう管理、人工肛門管理、人工膀胱管理、レスピレーター、モニター測定、尿カテーテル、気管切開部の処置、在宅ターミナルケアの対応

•

連携の有無
→病院、診療所、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、薬局○薬局機能情報提供制度•

業務内容→麻薬に係る調剤、医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務、薬剤服用歴管理、お薬手帳の交付・記載•

地域連携体制→医療連携・在宅医療への対応、地域住民に対する啓発活動•

症例検討会議14６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

CD-R付

15

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

地域連携クリティカルパスの普及・推進に関する研究（平成19年度厚生労働省地域保健総合推進事業）
分担事業者【普及・推進グループ】

大江 浩（富山県新川厚生センター所長）〔事業協力者〕大江 浩（富山県新川厚生センター所長）、嶋村 清志（滋賀県甲賀保健所所長）、岡紳爾（山口県宇部環境保健所所長）、惠上 博文（山口県健康福祉部医務保険課企画監）、岸本 益
実（広島県備北地域保健所所長）、〔アドバイザー〕種田 憲一郎（国立保健医療科学院主任研究官）、尾島 俊之（浜松医科大学健康社会医学教授）、今田 光一（新川地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援ｾﾝﾀｰ
所長）、藤本 俊一郎（香川労災病院脳神経外科部長）【脳卒中地域連携パスグループ】〔事業協力者〕黒澤 豊（富山市保健所所長）、村井 明子（同健康課長）、瀧波 賢治（同主幹）【乳がん地域連携パスグループ】〔事業協力者〕山口 鶴子（板橋区保健所所長）、舟木 素子（板橋健康福祉センター所長）、桐生 宏
司（同医科担当係長）、千葉 祥子（同保健指導係長）、品川 靖子（杉並区保健所保健予防課長）、〔アドバイザー〕田城 孝雄（順天堂大学公衆衛生学講師）【循環型地域連携パスグループ】〔事業協力者〕久保 秀一（千葉県安房健康福祉センター所長）、宮川 準（安房医師会会長）、亀田信介（亀田総合病院院長）、上村 公平（安房医師会病院院長）、羽田 明（千葉大学大学院教授）

先進地調査
○調査対象
平成19年度① 香川中讃・西讃地域脳卒中連携パス（調査先；香川労災病院）② 会津循環器地域連携パス（調査先；竹田総合病院）③ 横浜戸塚地域糖尿病連携パス（調査先；横浜医療センター）④ 横浜胃がん・大腸がん地域連携パス（調査先；済生会若草病院）
平成20年度① 前橋赤十字病院 乳がん地域連携パス② 徳島県立中央病院 肺がん地域連携パス③ トヨタ記念病院 循環器地域連携パス④ 泉大津市民病院 糖尿病地域連携パス⑤ 備後脳卒中地域連携パス（大田記念病院）○調査項目（訪問による聞き取り調査）検討開始〜運用開始の経緯
運用後の展開創意工夫
今後の課題
行政の関与 等

先進地調査から①いずれも基礎となる連携組織が存在基礎となる連携組織が存在し、日常的な取り組みがベースになっている。
②地域連携パスの試行、運用、改訂を行っている。
③連携パスにかかる研修会や事例検討会
研修会や事例検討会を開催している。
④医師だけではなく、コメディカル
コメディカルの役割が大きい。
⑤簡素な様式
簡素な様式で運用の簡略化を図っている。
⑥医療連携体制を対外的に積極的に積極的にPR
PRしている。
⑦患者の脱落防止、連携パスのIT管理、中核病院同士の調整、広域的連携等が課題。
⑧保健所の関与はあまりないが、医療計画、医療機能
情報提供制度、中核病院同士の調整、地域住民に対する啓発等で保健所の役割が期待。

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

地域連携クリティカルパスの普及・推進方策骨子①医療（福祉）連携の背景を理解②保健所が地域連携パスの普及・推進に関与する意義を理解③地域連携クリティカルパスについて学習④管内の医療機関、介護保険事業所等の機能を把握⑤既存のネットワークを活用⑥活用できる予算を検討⑦病院地域連携室、医師会、介護事業所等との打ち合わせ⑧地域連携クリティカルパスに関する研修会を開催⑨地域連携クリティカルパスの作成⑩地域連携クリティカルパスの運用⑪地域住民に対する啓発普及、相談対応⑫地域連携クリティカルパス運用後の評価⑬電子化・IT化の検討 について要点を整理
http://www.phcd.jp/katsudou/chihoken/H20/H20_chiikihoken_path_kotsushi_kaitei.pdf

全国保健所長会ホームページで公開

地域連携パスの効果○医療機関側• 急性期・専門病院の専念化• 在院日数の短縮化• 診療プロセスの標準化• 非専門医の診療レベルの向上• 脱落患者の減少• 施設間の説明不一致の解消• スタッフ間のコミュニケーションの向上 など○患者側• 急性期・専門病院と繋がっている• 治療の流れが理解できる安心感• 通院負担の軽減 など

地域連携パスに対して難しく考えすぎない• 地域連携パスができたからといって連携が図れるものではない ※あくまで連携ツールの一つ• 連携パスの最大の効果はその作成過程でもたらされるともいわれる• あまり細かい設定を行うと実施が困難になることも考慮• 運用結果を検証しながら持続的に改訂• 必要に応じて他の資料とともに運用• 小規模連携の地域連携パスから拡げる方法もある

17

６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
連携のポイント

熊本市民病院 橋本洋一郎
先生提供

１．医師間の信頼関係(face-to-faceの連携) 、迅速な対応
２．医療レベルの担保(治療の継続性)、責任者の明確化
３．紹介患者さんは、臨床力のある医師 (専門医)が診る
４．返事をしっかり書く(診療情報提供書・報告書、ＦＡＸ、電話、メール)
５．紹介患者さんは必ず戻す(かかりつけ医が主治医)
ネットワークの完成図
６．聖域なき逆紹介→かかりつけ医はサポーター
７．病診連携に関する情報公開
８．病診連携室(ＳＷ)
９．連携の会、病院訪問◆最前線のかかりつけ医によるセーフティーネット
10．地域連携パス◆専門医によるセーフティーネット

地域連携クリティカルパス運用後の評価○アウトプット（量）連携医療機関数・介護事業所数、連携パス使用患者数、研修会の開催回
数・参加人数など○プロセス（過程）促進・阻害要因の把握（アンケート、カンファレンス）○アウトカム（成果）
平均在院日数、総治療期間、在宅復帰率など※診療報酬の地域連携診療計画管理料では毎年、地方社会保険事務局に届出する必要
診療報酬の地域連携診療計画管理料では毎年、地方社会保険事務局に届出する必要
患者・家族の満足度、連携施設の満足度 →アンケート調査、連携施設の座談会等による把握
その他、連携パスの記載項目によるアウトカム評価を検討 →脳卒中ではADL達成度等※評価分析方法について、ワーキンググループで協議運用した地域連携パスのデータベース構築について検討
継続的な評価ができるようにする
評価のためには地域連携パスの返書や回収が必要（ネット管理でない場合）

地域連携クリティカルパスを取り巻く状況変化
１．改正医療法における医療（福祉）連携の規定
連携の法的規定（第一条の四4項、第六条の四3項）

２．医療機能情報提供制度や介護サービス情報公表制度の実施
医療機能、地域連携パス活用状況、連携体制の把握が容易に

３．医療広告規制の緩和
医療（福祉）連携が広告事項に

４．新たな医療計画における具体的な医療連携体制の明示
脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病、在宅医療等の具体的な医療連携体制を整備

５．がん対策推進計画の策定・推進
がん診療連携拠点病院が5大がん（胃、大腸、肝、肺、乳）の地域連携パス整備（地域連携パ
ス部分は平成24年4月1日施行）

６．医療連携体制推進事業の実施
６．医療連携体制推進事業の実施
地域連携パス作成・運用に予算の裏づけ

７．診療報酬改定における地域連携パスの評価
地域連携診療計画管理料、同退院時指導料；大腿骨頚部骨折、脳卒中対象

８．介護報酬改定における「医療と介護の連携」推進
21年度改定で居宅介護支援費に医療連携加算、退院・退所加算が新設

９．疾患ガイドラインの推進
診療の標準化

地域連携パスの事務局• 事務局
地域の実情や対象疾患に応じて、計画管理病院である中核・専門病院、回復期リハビリ病院、地域リハビリ支援セン
ター、医師会、大学医局などに事務局を設置※地域医療連携室がカギ※連携医療機関と地域連携パスのワーキングループ設置• 業務内容連携会議や研修会の企画・案内・開催、連携機関からの問い合わせ対応、運用事例の取りまとめ・評価など※状況に応じて保健所が支援• 効率的な運営
地域内で計画管理病院同士での連携パス様式の統一
総会と疾患別分科会
メーリングリストを活用した案内・情報提供・意見交換など

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
地域連携パスに関する参考書籍、雑誌、ホームページ
①書籍
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「地域連携クリティカルパスと疾病ケアマネジメント」、中央法規出版、2009「一歩進んだ医療連携実践Q&A」、武藤正樹監修、じほう、2009「地域医療連携 実践ガイドブック 治療2008年3月増刊号」、南山堂、2008「地域連携クリティカルパス」、藤本俊一郎編集、メディカルレビュー社、2006「変化の時代に対応するクリニカルパス」、副島秀久・岡田晋吾編集、照林社、2007「地域連携パスの作成術・活用術」、岡田晋吾編集、医学書院、2007「脳卒中リハビリテーション連携パス」、日本リハビリテーション医学会監修、医学書院、2007②雑誌、冊子
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「新・医療連携」、エルゼビア・ジャパン「パス最前線」、第一三共株式会社「地域連携クリティカルパスの意義と今後の展開」、中外製薬株式会社「脳梗塞治療戦略と地域連携パス」、三菱ウェルファーマ株式会社「地域連携パス現場レポート」、大塚製薬「Clinical Path Report」、エーザイ株式会社「Path Report別冊 チャート式 わかりやすい地域医療連携のつくりかた」、医薬情報センター 2007
「Path Report別冊 わかりやすい地域連携パスのつくりかた」、医薬情報センター 2008

③ホームページ•••••

日本医療マネジメント学会 http://jhm.umin.jp/
日本クリニカルパス学会 http://www.jscp.gr.jp/index.html
日本疾病管理研究会 http://www.medi-net.or.jp/dmaj/index.htm
クリニカルパスライブラリー http://epath.medis.jp/
地域連携パス現場レポート http://www.otsuka.co.jp/medical/useful.php

参考ホームページ
○脳卒中
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備後脳卒中ネットワーク http://www.bingo-stroke.net/
札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会 http://www.renkei-pass.net/index.html
印旛脳卒中地域連携パス http://plaza.umin.ac.jp/˜mishina/path/東播磨脳卒中地域医療連携協議会 http://www.higashiharima-stroke-renkei.org/○糖尿病• 戸塚糖尿病ネットワーク http://www003.upp.so-net.ne.jp/ujihara/TDMnet/index.htm• 泉大津市立病院糖尿病地域連携パス
http://www.hosp-ozu-osaka.jp/tounyopass.html• 焼津市立病院糖尿病地域連携クリニカルパス
http://www.hospital.yaizu.shizuoka.jp/medical/pass/tiiki-pass.html○心筋梗塞• 佐世保中央病院PCI連携パス
http://www2.hakujyujikai.or.jp/chuo/04̲iryoukankei/01̲chiiki̲iryou/pci̲pas.html○がん• 済生会若草病院胃・大腸がん術後地域連携パス
http://www.wakakusa.saiseikai.or.jp/geka-rennkeipasu.htm• 市立函館病院大腸癌術後Follow地域連携パス・乳がん術後連携パス
http://www.hospital.hakodate.hokkaido.jp/clinicalpath.html

富山圏域で脳卒中地域連携パスの運用を開始；H20年度〜→県内で様式を共通化

全国保健所長会HPで様式等公表

http://www.phcd.jp/

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生

富山県内市町村国保の特定健診結果
100%

80%

60%

循環型（双方向型）の地域連携パスを推進するために

40%

20%

0%
それ以外
治療中
特定保健指導対象者

最高血圧160未満最低血圧100未満
最高血圧160〜180未満最低血圧100〜110未満
最高血圧180以上最低血圧110以上
HbA1c6.5未満 HbA1c6.5〜8.0未満
HbA1c8.0以上 LDL160未満 LDL160以上
血圧
HｂA1c
LDL
35255
22338
9581

1049
1522
693

186
234
189

54803
2312
10049

918
1906
293

165
478
122

38361
13839
8177

6825
1559
2287

①未治療者が多い、②受診中でもコントロール不良者が多い

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
糖尿病の医療体制構築に係る指針

要指導者や未治療者の対応が課題（平成19年7月20日 医政指発第0720001号）
指標（特定）保健指導、受診勧奨

優

良

可

不可

不十分

不良

6.5〜7.0未満

7.0〜8.0未満

治療中の血糖コントロール不良者の対応が課題

HbA1c値（%）

5.8未満

5.8〜6.5未満

血糖降下剤、インスリン治療中の方は特定保健指導の対象外空腹時血糖（mg／dℓ）80〜110未満

110〜130未満

130〜160未満

160以上

食後2時間
血糖値
（mg／dℓ）80〜140未満

140〜180未満

180〜220未満

220以上※平成20年度「市町村国保における特定健診・保健指導に関する検討会」に「治療中の者に対する保健指導の効果に関するワーキンググループ」設置；保健指導期間2年間後に評価）※教育入院等による様々な職種が連携したチーム医療の実施が必要※特定健診は治療中の者も対象で、電子データ管理 →分析・評価が容易

8.0以上※ HbA1c
HbA1c値が値が8.0%
8.0%以上が持続する場合は、教育入院等を検討
以上が持続する場合は、教育入院等を検討するする。
※目指すべき方向は、①「糖尿病の治療及び合併症予防が可能な体制
糖尿病の治療及び合併症予防が可能な体制」（糖尿病の診断
及び生活習慣等の指導の実施、良好な血糖コントロール評価を目指した治療の実施）、②「血糖血糖コントロール不可例の治療や急性合併症の治療が可能な体制」（教育入院等による様々コントロール不可例の治療や急性合併症の治療が可能な体制な職種が連携したチーム医療の実施、急性増悪時の治療の実施）、③「糖尿病の慢性合併症
糖尿病の慢性合併症の治療が可能な体制」の治療が可能な体制
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-j00.pdf

厚生労働省資料【初期・安定期治療
初期・安定期治療】

【専門治療
専門治療】

【急性増悪時治療
急性増悪時治療】【慢性合併症治療
慢性合併症治療】機能目標

血糖コントロール不可例の治療

急性合併症の治療

糖尿病の慢性合併症の治療●糖尿病の診断及び生活習慣指●教育入院等の集中的な治療による、●糖尿病昏睡等急性合併症の治療実●糖尿病の慢性合併症に対する専導の実施●良好な血糖コントロール評価を目指した治療血糖コントロール指標の改善

施門的治療の実施●病院又は診療所●病院又は診療所●病院又は診療所●糖尿病の診断及び専門的指導●75ｇOGTT、HbA1c等糖尿病の評●糖尿病昏睡等急性合併症の治療
糖尿病昏睡等急性合併症の治療に

急性増悪時治療○ 糖尿病昏睡等 急性合併症の治療の実施■■病院

転院・退院時連携

慢性合併症治療●病院又は診療所求められる事項

価に必要な検査の実施関する２４時間対応

評価に必要な検査の実施●各専門職種のチームによる各専門職種のチームによる、食事●食事療法、運動療法を実施するため●食事療法、運動療法及び薬物の設備療法による血糖コントロール

療法、運動療法、薬物療法等を組み合わせた教育入院
教育入院等の集中的な治療（心理問題を含む。）の実施●低血糖時及びシックデイの対応●糖尿病患者の妊娠への対応●75ｇOGTT、HbA1c等糖尿病の●食事療法、運動療法を実施するた血糖コントロール

医 療
機関例

合併症の発症を予防するための初期・安定期治療厚生労働省資料

糖尿病の医療体制︵不可︶

糖尿病の医療体制

専 門 治 療○ 血糖コントロール不可例に対する指標改善のための教育入院等、集中的な治療の
実施
◇◇病院

■■眼科

血糖コントロール不可例の連携

連携

医療施設間における診療情報・治療計画の共有●糖尿病教室等の患者教育を実施

紹介時・治療時連携

初期・安定期治療●急性合併症の治療を行う医療機関
数●地域医療連携クリティカルパス
地域医療連携クリティカルパスのの導入率

地域医療連携クリティカルパスの導入率
地域医療連携クリティカルパス
の導入率●薬物療法からの離脱実績●糖尿病による失明発症率●治療中断率（医師の判断によらないものに限る）●糖尿病腎症による透析導入率●糖尿病に合併する脳卒中、心筋梗塞の発症数●年齢調整死亡率

︵優︶

指標による
現状把握

する医療機関数
●教育入院を行う医療機関数◇◇病院■■医療センター

めの設備●糖尿病教室等の患者教育を実施する医療機関数

紹介・
治療時
連 携

○ 糖尿病の慢性合併症の専門的な治療の実施
・糖尿病網膜症
・糖尿病腎症・糖尿病神経障害等

健康診査等による糖尿病の早期発見○ 糖尿病の診断及び生活習慣病の指導○○診療所○ 良好な血糖コントロール評価を目指した治療

◆◆医院

時間の流れ

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
横浜医療センター 宇治原先生資料

横浜医療センターの糖尿病地域連携クリティカルパス(Ver5.0)※コンセプト
患者携帯型
医療者患者パス一体化
書き込むデータはシンプル
and ミニマム
療養指導を重点に

横浜医療センター 宇治原先生資料

横浜医療センターの教育入院 院内クリティカルパス
入院期間

アウトカム（退院基準）

備考

2週間パス

12-14日検査、療養指導、血糖コ
ントロール

月から金曜日入院パスの5
種類

1週間パス

5-8日

検査、療養指導、（血糖コントロール）

月から金曜日入院パスの5
種類
他診療科からの転入、手術前の血糖コントロールなど

3泊4日パス

4日

検査、療養指導

週末（金から月）と週日（火から金）の2種類
妊娠パス、インスリン導入
目的パスあり肥満減量パス28日

体重減量

2007.12.12改訂

横浜医療センター 宇治原先生資料

横浜医療センター 宇治原先生資料

p1患者用ページ

横浜医療センターの糖尿病連携パスは典型的な循環型連携パス

横浜医療センターから連携医への一方通行のパスではない。定期的に
横浜医療センターで療養生活の確認と指導する双方向性のパス

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
p2医療者用ページ

p3患者基礎情報

横浜医療センター 宇治原先生資料

時系列ページ（かかりつけ医と横浜医療のページ）

横浜医療センター 宇治原先生資料

糖尿病診療に関係する医療機能情報項目○専門医等
糖尿病専門医、糖尿病療養指導士○対応することができる疾患・治療内容
•
•
•
•
•
•
•
•

内分泌・代謝・栄養領域の一次診療インスリン療法
糖尿病患者教育
糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導
糖負荷試験
糖尿病教育入院
糖尿病昏睡治療
小児糖尿病

○専門外来
糖尿病外来

○対応することができる在宅医療
在宅自己注射指導管理○地域医療連携体制
地域連携クリティカルパス

「浜田圏域糖尿病管理マニュアル」から
http://www.pref.shimane.lg.jp/hamada_hoken/kenko/tonyo_manual.html

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６月６日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク） 第８回 大江浩先生
地域連携パスの普及・推進に保健所の関与が期待される場面
１．医療機関相互の調整（中核病院間、中核病院と連携医療機関等）
•
•

医療計画
医療計画における具体的な医療連携推進の一環として；圏域連携会議や協議会
圏域連携会議や協議会など
医療機能調査をもとに調整
医療機能調査２．連携医療機関の拡大、介護保険事業所や保健福祉関係機関の参画••

医療機能情報提供制度 薬局機能情報提供制度、介護サービス情報公表制度
医療機能情報提供制度、薬局機能情報提供制度
介護サービス情報公表制度による診療・福祉マップ
診療・福祉マップ、連携ガイド
連携ガイドの作成
コ･メディカル、ケアマネジャー、保険薬局薬剤師対象の研修会
研修会

３．地域連携パスデータベース•

地域連携パスの集積・統計分析に対する支援

４．地域住民の啓発、相談対応••

地域住民対象の講演会やシンポジウム
講演会やシンポジウム等を通じて地域医療（福祉）連携を啓発
圏域の医療安全支援センター
医療安全支援センターとして住民の相談対応

５．各種情報の収集・整理・提供••

医療（福祉）連携に係る保健・医療・福祉の各種法令、事業、予算等について関係団
体・機関への情報提供
医師臨床研修（地域保健・医療）における研修医に対する啓発

留意事項
• 保健
保健所内
所内のチームが重要のチームが重要医療計画担当、医療機能調査担当、保健福祉研修担当、地域リハビリ担当、糖尿病事業担当など→職員の意欲、資質向上を図る（情報提供、研修参加等を通じて）医師である保健所長の役割が重要• 普段から地元の医療・福祉関係者との普段から地元の医療・福祉関係者との交流
交流を心がける
を心がける
地域の研修会、会議、行事等への出席
医師会報や病院広報誌等の入手、投稿、事業案内など• 本庁各課との本庁各課との意思疎通
意思疎通が大切が大切
本庁から国資料（通知、要綱・要領、事務連絡、会議資料等）、本庁の取組
方針、予算などを随時把握
本庁に地域における動きを知らせる
本庁と保健所担当者とのメーリングリスト活用も検討• 地域連携クリティカルパスの地域連携クリティカルパスの波及効果
波及効果
医療連携・医療福祉連携の構築は普段の保健福祉事業にも役立つ→健康危機管理対策、難病対策、生活習慣病対策など※保健所は業務上、地域の医療（福祉）連携をアシストしやすい立場にある

ご清聴有難うございました。

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