令和６年

４月【ユニット型指定介護老人福祉施設】（介護保険事業所番号０２７０１００４０７）

特別養護老人ホーム寿幸園

1

重要事項説明書

１日

１．施 設 経 営 法 人（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

青森県青森市大字高田字川瀬１８７番地１４（３）電話番号

０１７－７６３－５５０８（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月日

平成元年１１月２８日

藤本

平

元

会

由美子

２．ご 利 用 施 設（１）施設の種類

ユニット型指定介護老人福祉施設
指定年月日

平成１２月４月１日

介護保険事業所番号（２）施設の目的

０２７０１００４０７

当施設は、施設サービス計画に基づき、介護及び機能訓練その他必要な日常生活上の世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援するとともに、居宅における生活への復帰を目指した支援を行います。
当施設は、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立って介護福祉施設サービスの提供に努めます。
当施設は，明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サー
ビス提供事業者、他の介護保険施設、その他保健医療サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。
ユニット型指定介護老人福祉施設においては、ユニットごとに入居者の日常生活が営まれ、これに対する支援を提供します。

（３）施設の名称

特別養護老人ホーム寿幸園（４）施設の所在地

青森市大字高田字川瀬１８６番地１（５）電話番号

０１７－７３９－６４７３（６）施設長（管理者）

三

浦（７）当施設の運営方針

１

当施設は、入居者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよ幸子

う、その心身の状態等を踏まえて介護を適切に行います。
２

当施設は、サービスの提供に当たり、施設サービス計画に基づ

き、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行います。
３

当施設の職員は、サービスの提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、入居者又はその家族に対し、介護上必要な事項について理解しやすいよう指導又は説明を行います。
４

当施設は、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護する
ため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず拘束する場合は、入居者又は家族に説明の上同意を得。その状態、経過、心身の状況及び拘束の理由等を記録します。多職種間で協議を行い身体拘束解除に努めます。

５

当施設は、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図ります。

2

６ ユニット型指定介護老人福祉施設においては、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう支援します。
７ ユニット型指定介護老人福祉施設においては、地域や家族との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業所、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。
（８）開設年月

昭和５１年４月５日（９）入居定員

９８人

３．居 室 の 概 要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類

室数

個室（1 人部屋）

９８室

共同生活室
（リビング）

１１室

浴 室
介護職員室
医務室
洗面設備
便所

８室
１室
１室
９８室
３５室

汚物処理室
厨房
廊下
消防設備等

９室
１室

備考
・ユニットスペース定員 ６人×２ユニット
・ユニットスペース定員 ８人×２ユニット
・ユニットスペース定員 ９人×２ユニット
・ユニットスペース定員１０人×３ユニット
・ユニットスペース定員１１人×２ユニット〔２階〕
・オリ姫ユニット面積
３４．４７㎡
・ミモザユニット面積
４０．９５㎡・カリンユニット面積
４８．８８㎡・スズランユニット面積 ３４．２２㎡
・マリモユニット面積
４８．３３㎡
・アゼリアユニット面積 ４５．１５㎡〔３階〕
・ひこ星ユニット面積
３４．４７㎡
・ノバラユニット面積
４０．９５㎡
・ヒナギクユニット面積 ３４．５７㎡
・銀河ユニット面積
３４．５６㎡
・北斗ユニット面積
４８．３３㎡
一般浴槽・特殊浴槽・リフト浴槽・個浴

全個室完備

消化器・消火栓・スプリンクラー・火災報知器・
煙感知器・防火シャッター・非常通報装置※ 上記は、青森市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条
例により、ユニット型指定介護老人福祉施設に設置が義務づけられている施設・設備です。
この施設・設備の利用に当たって、入居者に特別にご負担いただく費用はありません。

3

☆

居室の変更：入居者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、入居者の心身の状況や他入居者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､入居者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

４．職 員 の 配置 状 況
当施設では、入居者に対してユニット型指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
《主な職員の配置状況》※
職職員の配置は、厚生労働省が定める指定基準を遵守しています。

種

員

数

施設長

１

副施設長

１

生活相談員

２以上

介護職員

３０以上

看護職員

５以上

機能訓練指導員

１以上

介護支援専門員（兼務）７

医師（嘱託）

１以上

管理栄養士

１以上

《主な職種の勤務体制》
職種

勤

務

体

制

１． 医師

週１回

回診

２． 介護職員

日勤：

８：００～１７：００
９：００～１８：００

早番：

７：００～１６：００
７：３０～１６：３０

遅番：１０：００～１９：００
１０：３０～１９：３０
夜勤：１７：３０～
３． 看護職員

日中：

８：００～１７：００

夜勤：１６：３０～
４． 機能訓練指導員☆

９：００

毎週月～金曜日

８：３０☆土日祝日は異なります。

ユニットケア体制の実施及び職員の欠員により上記と異なる場合があります。

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５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、入居者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（介護保険給付の対象となるサービス）（２）利用料金の全額を入居者に負担いただく場合（有料サービス）があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の１割が自己負担、９割が介護保険から給付されます。なお、一定所得以上の方は、利用料金の２割が自己負担、８割が介護保険又は、３割が自己負担、７割が介護保険から給付されることとなります。詳しくは、行政機関より交付される『介護保険負担割合証』をご確認ください。なお、『介護保険負担割合証』については、介護保険証とご一緒に当施設までご提示くださいますようお願いします。
《サービスの概要》① 食事に関する栄養管理（ただし、食材料費及び調理に係る費用は別途頂きます）
・ 当施設では、管理栄養士が管理する献立により、栄養並びに入居者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 下記の時間に限らず、ご本人に合わせて提供いたします。
（食事時間）
朝

食：

７：３０

～

８：３０

昼

食：１２：００

～

１３：００

夕

食：１８：００

～

１９：００

② 入 浴
・ 入浴又は清拭を週２回以上行います。
・ 入居者の身体状況に合わせ個浴・リフト浴・機械浴槽を使用し入浴することができます。

③ 排 泄・ 排泄の自立支援のため、入居者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④ 機能訓練・ 機能訓練指導員により、入居者の心身等の状況に応じて、日常生活に必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を行います。

⑤ 健康管理・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥ その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床した生活を送ることができるよう配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

5

《サービス利用料金（１日当たり）》（契約書第 7 条参照）

下記の料金表により、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。なお、一定所得以上の方は２割負担、若しくは３割負担となります。行政機関より『介護保険負担割合証』が交付されますので、当施設までご提示をお願いします。

① ユニット型介護福祉施設サービス費「ユニット型個室」（１割負担の方）
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金

内訳

２．介護保険から給付される金額（９割）
３．サービス利用に係る自己負担額（１割）

要介護度１
６，７００円

要介護度２
７，４００円

要介護度３
８，１５０円

要介護度４
８，８６０円

要介護度５９，５５０円

６，０３０円６，６６０円７，３３５円７，９７４円８，５９５円

６７０円

７４０円

８１５円

８８６円

９５５円

要介護度２
７，４００円

要介護度３
８，１５０円

要介護度４
８，８６０円

要介護度５９，５５０円

６，５２０円

７，０８８円

７，６４０円

１，６３０円

１，７７２円

１，９１０円

要介護度３
８，１５０円

要介護度４
８，８６０円

要介護度５９，５５０円５，７０５円

６，２０２円６，６８５円

２，４４５円２，６５８円２，８６５円「ユニット型個室」（２割負担の方）
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金

内
訳

要介護度１
６，７００円

２．うち、介護保険から 給 付 さ れ る 金 額 ５，５６０円 ５，９２０円（８割）
３．サービス利用に係
１，３４０円 １，４８０円
る自己負担額（２割）「ユニット型個室」（３割負担の方）
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金

内
訳

要介護度１
６，７００円

要介護度２
７，４００円

２．うち、介護保険から 給 付 さ れ る 金 額 ４，６９０円 ５，１８０円（７割）
３．サービス利用に係
２，０１０円 ２，２２０円
る自己負担額（３割）☆下記は上記①のサービス料金に加算させていただきます。
※（）内の左側料金は２割負担、右側が３割負担の方の料金となります。
① 初期加算入居した日から起算して３０日以内の期間については、初期加算として１日につき３０円（６０円・９０円）の利用料金が加算されます。
② 日常生活継続支援加算
１日につき４６円（９２円・１３８円）の利用料金が加算されます。

6

③ 科学的介護推進体制加算ⅡADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症、疾病の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出。フィードバックの活用をし、ケアの質の向上を図る取り組みを行うことで１月につき５０円（１００円・１５０円）の利用料金が加算されます。
④ 自立支援促進加算
医師が入居者ごとに、施設入居時に自立支援に係る医学的評価を行い、その結果等の情報を厚生労働省へ提出。評価の結果をもとに医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他
職種が共同して、自立支援に係る支援計画を策定し支援計画に従ったケアを実施することで１月につき２８０円(５６０円・８４０円)の利用料金が加算されます。
⑤ 個別機能訓練加算Ⅰ
入居者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画に基づいた実施、定期的な評価を行うことで１日につき１２円（２４円・３６円）の利用料金が加算されます。
⑥ 個別機能訓練加算Ⅱ
個別機能訓練加算Ⅰの情報を厚生労働省に提出しフィードバックを活用することで１月につき２０円（４０円・６０円）の利用料金が加算されます。
⑦ ADL 維持等加算Ⅰ
１０人以上の入居者に対して ADL（日常生活動作）について評価を行い、厚生労働省に提出しフィードバックの活用をすることで１月につき３０円（６０円・９０円）の利用料金が加算されます。
⑧ ADL 維持等加算Ⅱ
評価対象者の開始月と 6 か月後の ADL 値比較で一定以上利得値の場合に１月につき６０円（１２０円・１８０円）の利用料金が加算されます。
⑨ 夜勤職員配置加算Ⅳ
夜間配置基準の２ユニットごとに１名以上の職員配置を行っているため、１日につき２１円（４２円・６３円）の利用料金が加算されます。
⑩ 看護体制加算Ⅰ
常勤の看護師を１名以上配置しているので、１日につき４円（８円・１２円）の利用料金が加算されます。
⑪ 看護体制加算Ⅱ
常勤換算で入居者２５名に対して１名以上の配置があるので、１日につき８円（１６円・２４円）の利用料金が加算されます。
⑫ 排せつ支援加算Ⅰ
排せつに介護を要する入居者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合、１月につき１０円（２０円・３０円）の利用料金が加算されます。
⑬ 排せつ支援加算Ⅱ
排せつ支援加算Ⅰの要件に加えて 評価の結果、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、または、おむつ使用ありから使用なしに改善している場合、または施設利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について尿道カテーテルが抜去された場合、１月につき１５円（３０円・４５円）の利用料金が加算されます。
⑭ 排せつ支援加算Ⅲ
排せつ支援加算Ⅰの要件に加えて 評価の結果、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改7

善するとともにいずれにも悪化がない、または施設利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について尿道カテーテルが抜去された場合、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善している場合、１月につき２０円（４０円・６０円）の利用料金が加算されます。
⑮ 褥瘡マネジメント加算Ⅰ褥瘡発生を予防するため、定期的な評価を実施し、その結果に基づき計画的に管理すること
で、１月３円（６円・９円）の利用料金が加算されます。
⑯ 褥瘡マネジメント加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算Ⅰの計画と評価の結果、褥瘡の発生がなく経過された場合に１月１３円（２６円・３９円）の利用料金が加算されます。
⑰ 認知症専門ケア加算Ⅰ
施設における利用者の総数のうち、認知症を持つ入居者が半数以上の施設で、認知症介護に係る専門的な研修を終了している職員を配置している場合、1 日につき３円（６円・９円）の利用料金が加算されます。
⑱ 認知症専門ケア加算Ⅱ
認知症専門ケア加算Ⅰの算定要件を満たしかつ、認知症ケアの指導や研修を実施している場
合、1 日につき４円（８円・１２円）の利用料金が加算されます。
⑲ 安全管理体制加算
施設内に安全対策部門を設置し、外部研修を受けた担当者が配置される等、安全対策を実施する体制が整備されている場合に入居時に 1 回限り２０円（４０円・６０円）の利用料金が加算されます。
⑳ 口腔衛生管理加算Ⅱ
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が当該施設の入居者に対して口腔衛生の管理を行い、口腔清掃等について介護職員へ具体的な技術的助言及び指導を年 2 回以上行っていること。また、この情報を厚生労働省に提出しフィードバックの活用をすることで、１月につき１１０円（２２０円・３３０円）の利用料金が加算されます。
㉑ 看取り介護加算Ⅱ
医師が終末期にあると判断した入居者について、医師、看護師、看護職員等が共同して本人、家族の同意を得ながら看取り介護を行った場合に、死亡前４５日を限度として１日につき次の額が利用料金に加算されます。なお、この加算に関しては別途同意書を作成いた
します。
死亡日以前３１日以上４５日以下死亡日以前４日以上３０日以下
死亡日の前日・前々日
死亡日

～

～

～
～

７２円／日（１４４円／日・２１６円/日）
１４４円／日（２８８円／日・４３２円/日）

７８０円／日（１５６０円／日・２３４０円/日）

１５８０円／日（３１６０円／日・４７４０円/日）㉒ 療養食加算
医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合、１食につき６円（１２円・１８円）の利用料金が加算されます。
㉓ 認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に入居することが適当であると判断した方に対し、指定介護福祉施設サービスを行った場合は、入居した日から起算して７日を限度として、１日につき２００円（４００円・６００円）の利用料金が加算されます。

8

㉔ 経口移行加算
医師の指示に基づき、他職種が共同して現に経管により食事を摂取している入居者ごとに経口により食事摂取を進めるための経口移行計画を作成し看護職員による支援が行われた
場合１日につき２８円（５６円・８４円）の利用料金が加算されます。
㉕ 経口維持加算Ⅰ
経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入居者に対して、医師の指示に基づき他職種が共同して栄養管理をするための食事観察及び会議等を行い、経口維持計画を作成している場合、１月につき４００円（８００円・１２００円）の利用料金が加算されます。ただし、経口移行加算を算定している場合はいただきません。
㉖ 経口維持加算Ⅱ
協力歯科医療機関を定めている指定介護老人福祉施設が、経口維持加算Ⅰを算定している場合であって、入居者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための観察及び会議等に、医師（青森市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第５条第１項に規定する医師を除く。
）歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は、１月につき１００円（２００円・３００円）の利用料金が加算されます。
㉗ 退所前訪問相談援助加算
入居期間が１ヶ月を超える入居者が、退居前、居宅サービスを利用する場合、介護支援専
門員等、退居前に居宅を訪問し、本人、及び家族などに対して、相談援助を行った場合１
回につき４６０円（９２０円・１３８０円）の利用料金が加算されます。
㉘ 退所後訪問相談援助加算
入居期間が１ヶ月を超える入居者が、退居後、居宅サービスを利用する場合、介護支援専
門員等、退居後の居宅を訪問し、本人、及び家族などに対して、相談援助を行った場合１
回につき４６０円（９２０円・１３８０円）の利用料金が加算されます。
㉙ 退所時相談援助加算
入居期間１ヶ月を超えた入居者が退居し居宅サービスなどを利用する場合に、退居後の居住地がある市町村、居宅介護支援センターに対して、入居者の介護状況の文書、情報を提供した場合１回につき４００円（８００円・１２００円）の利用料金が加算されます。
㉚ 退所前連携加算
入居期間が１ヶ月を超える入居者が退居し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、入居者の退居に先立って入居者が利用を希望する指定居宅介護支援事業者に対して、入居者の同意を得て、入居者の介護状況を示す文書を添えて入居者に係る居宅サービス又は地域密着型サービスに必要な情報を提供し、かつ、当該指定居宅介護支援事業者と連携して退居後の居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合入居者１人につき５００円（１０００円・１５００円）１回を限度として利用料金に加算されます。
㉛ 退所時情報提供加算
医療機関へ退居する入居者について、医療機関に対して入居者の同意を得て、当該入居者
等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合、入居者１人につき１回限り２５０円の利用料金が加算されます。
㉜ 退所時栄養情報連携加算
管理栄養士が退所先の医療機関に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合、１月につき７０円(１４０円・２１０円)の利用料金が加算されます。

9

㉝ 配置医師緊急時対応加算
施設の求めに応じ、早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し、入居者の診察を行った場合、１回につき、早朝（午前６時から午前８時まで）
・夜間（午後６時から午後１０時まで）の場
合６５０円（１３００円・１９５０円）、深夜（午後１０時から午前６時まで）の場合１３００円（２６００円・３９００円）、又は配置医師の通常の勤務時間外(早朝、夜間又は深夜を除く。)の場合３２５円(６５０円、９７５円)の利用料金が加算されます。
㉞ 協力医療機関連携加算
協力医療機関との間で、入居者等の同意を得て、当該入居者等の病歴等の情報を共有する会議を開催し、急変時には医師又は看護職員が相談・診療を行う体制を常時確保している、又は入院を要すると認められた入居者の入院を原則として受け入れる体制を確保している
場合１月につき１００円(２００円・３００円)の利用料金が加算されます。(令和７年３月３１日まで)令和７年４月１日以降は１月につき５０円(１００円・１５０円)の利用料金が加算されます。
上記以外の協力医療機関と連携している場合は１月につき５円(１０円・１５円)の利用料金が加算されます。
㉟ 生活機能向上連携加算
外部のリハビリテーション専門職と共同で訓練計画を作成した場合１月につき１００円（２００円・３００円）の利用料金が加算されます。

㊱ 再入所時栄養連携加算
医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入など、施設入居時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合、入院した医療機関の管理栄養士と連携し、再入居後の栄養管理に関する調整を行った場合、１回につき４００円（８００円・１２００円）の利用
料金が加算されます。
㊲ 特別通院送迎加算
透析を要する入居者であって、家族や病院による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対して、１月に１２回以上、通院のため送迎を行った場合、１月につき５９４円(１１８８円・１７８２円)の利用料金が加算されます。
㊳ 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ
感染症法第６条第１７項に規定する第二種協定指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保していること。加えて協力医療機関等との間で新興感染症以外の一般的な感染症の発生時等の対応を取り決め、連携し適切に対応していること、かつ、研修又は訓練に参加した場合、１月につき１０円(２０円・３０円)の料金が加算されます。
㊴ 新興感染症等施設療養費
入居者が別に厚生労働大臣が定める感染症(現時点において指定されている感染症はない)に感染した場合に相談対応、診療、入院調整などを行う医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入居者に対し適切な感染対策を行った上で、介護サービスを行った場合、１月に１回、連続する５日を限度に１日２４０円(４８０円・７２０円)の料金が加算されます。
㊵ 生産性向上推進体制加算Ⅱ
入居者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する
ための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入し取組による効果を示すデータの提出を行った場合、１月につき１０円(２０円・３０円)の利用料金が加算されます。

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㊶ 介護職員処遇改善加算Ⅰ

所定単位数にサービス加算率８．３％を乗じた額㊷ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

所定単位数にサービス加算率２．７％を乗じた額㊸ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数にサービス加算率１．６％を乗じた額㊹

介護職員処遇改善加算（令和６年６月より開始予定） ～※㊶㊷㊸の加算が廃止となり、新たに所定単位数にサービス加算率１４．０％を乗じた額☆ 介護報酬の改定や介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせ、
また、職員の欠員等により減算や加算されない場合はそれに応じて入居者の負担額を変更します。なお、介護報酬の改定等にあっては利用料の変更について入居者又はご家族に説明し、同意を得ます。
☆ 入居者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日当たりの利用料金は、
下記のとおりです。（契約書第２１条、第２４条参照）
ただし、入院日と退院日は基本料金単価となります。
１．サービス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．自己負担額（１－２）（１割負担）
２，４６０円
２，２１４円
２４６円（２割負担）
２，４６０円
１，９６８円
４９２円（３割負担）
２，４６０円
１，７２２円
７３８円

職員の欠員により減算になる場合や加算されない場合があります。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第６条、第７条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額が入居者の負担となります。
《有料サービスの概要と利用料金》
以下のサービスについては、利用料金をご負担いただきます。

① 個室の利用料金(令和６年４月～７月)
利用者負担段階
負担限度額
第１段階
一日
８２０円
第２段階
一日
８２０円
第３段階
一日 １，３１０円
第４段階
一日 ２，００６円① 個室の利用料金(令和６年８月～)
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階

負担限度額
一日
８８０円
一日
８８０円
一日 １，３７０円
一日 ２，０６６円② 食費の利用料金
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

負担限度額
一日
３００円
一日
３９０円
一日
６５０円
一日 １，３６０円
一日 １，４４５円※食材料費及び調理に係る費用１日当たり１，４４５円（朝４００円、昼５００円、夕５11４５円）となっております。
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日のお支払いいただく食費の上限となります。
）※施設での食事を欠食される場合、欠食された分の食費は徴収いたしません。
（ただし、２日前までに申し出た場合に限ります。
）③ 特別な食事（酒を含みます。
）
入居者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費④ 理髪・美容［理髪サービス］
月に１回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。
利用料金：理［美容サービス］

髪

１，５００円実

費12

⑤ 貴重品の管理
入居者の希望により貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下のとおりです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長が任免する事務職員○出納方法：

手続きの概要は以下のとおりです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○利用料金：１か月当たり

５００円（手数料）⑥ レクリエーション、クラブ活動（教養娯楽費）
入居者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただくことがあります。
クラブ活動（例）
書道、茶道、華道（材料代等の実費をいただくことがあります。）⑦ 複写物の交付
入居者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場
合には実費をご負担いただくことがあります。

１枚につき

１０円

⑧ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で入居者にご負担いただくことが適当であるものに係る費用をご負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

⑨ 契約書第２２条に定める所定の料金
入居者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から
現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をご負担いただきます。
（ユニット型個室利用者の場合：1 日当たり）
入居者の要介護度

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

ご契約者の料金

６，７００円

７，４００円

８，１５０円

８，８６０円

９，５５０円⑩ 健康管理費（インフルエンザ予防費）⑪ 電気料金

実費

居室に家電製品を持ち込み使用した場合は電気料金として 1 日につき３２円

ご負担いただきます。

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（３）利用料金のお支払い方法（契約書第二章第７条参照）
上記（１）、（２）の料金・費用は、１か月（月末締め）ごとに計算しご請求しますので、当月末日までに以下の方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）

ア．ご家族様ご指定の口座より振替（４）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務付けるものでもありません。）① 協力医療機関
医療機関の名称所在地
診療科

白 取 医 院
青森市大字高田字川瀬２９４番地９
内科

医療機関の名称所在地
診療科

藤本クリニック
青森市大字大野字片岡３４番地３
脳神経外科、内科

医療機関の名称
所在地
診療科

あおもり協立病院
青森市東大野２丁目１番１０号
内科、消化器科、循環器、呼吸器、神経内科、外科、精神科

医療機関の名称所在地
診療科

青森新都市病院
青森市石江３丁目１番地
外科、内科② 協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地

ふじもと歯科医院
青森市大字荒川字柴田１５番地２

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６．施設を退居していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、入居者に退居していただくことになります。
（契約書第 16 条参照）
① 入居者が死亡された場合。
② 平成２７年４月１日以降に入居した方で、要介護認定により入居者の心身の状況が自立又は要支援、要介護１又は２と判定された場合（ただし、ご契約者が平成２７年３月３１日時点で入居している場合、又は特例入所の要件に該当する場合は、本号は適用されません。）③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、入居者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 入居者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑦ 施設から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）入居者からの退居の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 17 条、第 18 条参照）
契約の有効期間であっても、入居者から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介 護 保険 給 付対 象 外 サー ビ スの 利 用料 金 の変 更に 同 意で き ない 場 合② 入 居 者が 入 院さ れ た 場合
③ 施 設 若し く はサ ー ビ ス従 事 者が 正 当な 理 由な く本 契 約に 定 める ユ ニッ ト型 介 護
福祉 施 設サ ー ビス を 実施 しな い 場合
④ 施 設 若し く はサ ー ビ ス従 事 者が 守 秘義 務 に違 反し た 場合
⑤ 施 設 若し く はサ ー ビ ス従 事 者が 故 意又 は 過失 によ り 入居 者 の身 体 ・財 物・ 信 用等を 傷 つけ 、 又は 著 しい 不信 行 為、 そ の他 本 契約 を継 続 しが た い重 大 な事 情が 認
めら れ る場 合⑥ 他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、若しくは傷つける恐 れ があ る 場合 に おい て、 施 設が 適 切な 対 応を とら な い場 合（２）施設からの申し出により退居していただく場合（契約解除）（契約書第 19 条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退居していただくことがあります。
① 平成 27 年 4 月 1 日以降に入居した方で、要介護認定により入居者の心身の状況が自立又は要支援、要介護１又は２と判定された場合（ただし、ご契約者が平成 27 年 3 月 31 日時点で入居している場合、又は特例入所の要件に該当する場合は、本号は適用されません。
）② 入 居 者及 び その ご 家 族が 、 契約 締 結時 に その 心身 の 状況 及 び病 歴 等の 重要 事 項につ い て、 故 意に こ れを 告げ ず 、又 は 不実 の 告知 を行 い 、そ の 結果 本 契約 を継 続
しが た い重 大 な事 情 を生 じさ せ た場 合
③ 入 居 者に よ るサ ー ビ ス利 用 料金 の 支払 い が３ か月 以 上遅 延 し、 相 当期 間を 定 め
た催 告 にも か かわ ら ずこ れが 支 払わ れ ない 場 合④ 入 居 者若 し くは そ の ご家 族 又は そ の関 係 者が 、故 意 また は 重大 な 過失 によ り 施
設及 び サー ビ ス従 事 者並 びに 他 の入 居 者等 の 生命・身 体・財 物・信用 等 を 傷つ け 、又は 著 しい 不 信行 為 を行 うこ と など に よっ て 、本 契約 を 継続 し がた い 重大 な事 情を生 じ させ た 場合 、若しくはその恐れがある場合

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⑤ 入 居 者が 連 続し て ３ ヶ月 を 超え て 病院 又 は診 療所 に 入院 す ると 見 込ま れる 場 合
若し く は入 院 した 場 合⑥ 入 居 者が 介 護老 人 保 健施 設 に入 所 した 場 合若 しく は 介護 療 養型 医 療施 設に 入 院
した 場 合⑦ 入居者が、病状・心身の状況等の著しい変化により医学的管理の必要性が増し、施設でのサービスが継続して適さないと判断した場合。
入居者が病院等に入院された場合の対応について（契約書第 21 条参照）
当施設入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。

1 ヵ月につき 6 日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は 12 泊）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入居することができます。ただし、入院期間中であっても、１日あたり２４６円（２割負担４９２円・３割負担７３８円）の利用料金をご負担いただきます。
※（ ）内は２割負担の方の利用料金となります。
《入院期間中の利用料金》

上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。
なお、入居者が利用していたベッドを短期入所生活介護に利用した期間は、所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。

（３）円滑な退居のための援助（契約書第２０条参照）
入居者が当施設を退居する場合には、入居者の希望により、施設は入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を入居者に対して速やかに行います。
○適切な病院若しくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

７．残 置 物 引 取 人（契約書第 23 条参照）
契約締結にあたり、残置物引取人の設定をお願いします。
入居契約が終了した後、当施設に残された入居者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
（契約書第 22 条参照）
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※ 入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは
可能です。

16

８．身 元 保 証 人（契約書第 27 条参照）
（１）契約締結時に、入居者の署名を必要としますが、入居者ができない場合には代理の方が署名することもできます。入居者本人による署名・代理人署名のいずれの場合においても、「身元保証人」を特定していただき、入居者が施設を利用している間、主たる連絡先として介護・医療方針等に関する判断、毎月の施設利用料等が円滑に支払われるための援助をお願いすることとなります。
（２）入居者又は身元保証人の都合により身元保証人を変更される場合は、施設へ変更後の身元保証人を速やかに通知し、新たに契約書を作成するものとします。

（３）身元保証人の前項の金融責務の限度額は契約者の責務不履行月の施設利用料３カ月分を上限とします。
（４）第２項の履行の義務期間は契約日から５年とします。
９．苦情の受付について（契約書第 25 条参照）
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口

［職種］

生活相談員

○電話番号

０１７－７３９－６４７３○受付時間

毎週月曜日～金曜日

８：００～１７：００

また、苦情受付ボックスを正面玄関に設置しています。
（２）苦情処理体制
入居者

施設職員
苦情担当

施設の苦情処理検討委員会

施設内に苦情内容及びその解決方法を掲示

入居者（３）行政機関その他苦情受付機関
青森市役所介護保険課

国民健康保険団体連合会

青森県社会福祉協議会

所 在 地
青森市新町１丁目３番７号
電話番号
０１７－７３４－５２５７
ＦＡＸ番号 ０１７―７３４―５３５５
受付時間
８：３０～１８：００
所在地
青森市新町２－４－１
電話番号・ＦＡＸ ０１７－７２３－１３３６
受付時間 ９：００～１７：００
所在地
青森市中央 3 丁目２０－３０
電話番号・ＦＡＸ ０１７－７２３－１３９１
受付時間 ９：００～１７：００（４）第３者評価事業実施の有無

無１０．守 秘 義 務 ・ 個 人 情 報 の 保 護 に つ い て（１）職員及び職員であった者は、職員である間及び職員でなくなった後においても正当な理由がなくその業務上知り得た入居者及びご家族の秘密は漏らしません。
（２）ご契約者又はご家族の個人情報を提供する場合には、あらかじめ同意を得た上でのみ行います。

17

１１．損 害 賠 償 に つ い て（１）当施設において、施設の責任により入居者に生じた損害については、過失の程度に応じ施設はその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
（２）入居者が故意又は過失により、施設又は設備・備品の利用につき通常の保守・管理の程度を超える補修等が必要になった場合は、その費用を全額契約者が負担するものとします。
（３）施設は明白な責任が無い場合、損害賠償責任を負いません。

１２．身 体 拘 束 等（１）当施設は原則として入居者に対して身体拘束、その他行動を制限する行為を廃止しております。ただし、当該入居者又は他の入居者等の生命または身体を保護するため等、やむを得ず身体拘束を行う場合は、ご家族の同意を得た上で当施設のマニュアルに従い行うことがあります。
当施設では、立ち上がりや歩行に支援が必要な方が起床し、マットを踏むとコールされる仕組みのセンサーマットをベッドマットやベッドサイドに設置する場合があります。
入居者の生活リズムの把握や事故防止、行動をいち早く察知し支援する時に設置するもので、プライバシーの侵害や行動欲求を阻害する行為（抑制）として使用することはありません。
（２）当施設は入居者様の人権の擁護・虐待等の防止のために次の通り必要な措置を講じます。
①

虐待を防止するため職員に研修を実施します。

②

入居者様及びそのご家族からの苦情処理体制を整備します。

③

その他虐待防止のために必要な措置を講じます。

④

当施設は、サービス提供中に、当施設職員又は擁護者（入居者のご家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる入居者様を発見した場合、速やかに市町村に通報します。
○虐待防止に関する責任者

〔職氏名〕

園長

三浦

幸子

１３．褥 瘡 対 策 等
施設は、入居者に対し良質なサービスを提供する取り組みの一つとして、褥瘡が発生しない
ような適切な介護に努めるとともに、褥瘡対策指針を定め、その発生を防止するための体制を整備します。

１４．感 染 症 対 策 等
感染症の発生又は蔓延しないように、感染症及び食中毒の予防及び蔓延の防止のための指針を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備します。

１５．事 故 発 生 時 の 対 応施設は、サービス提供中に事故が発生した場合には、ご家族、協力病院、関係機関へ迅速に報告・連絡を行う等の必要な措置を講じ、協議して対応します。また、事故の状況及び事故に際してとった処理等について記録し、その原因を解明し再発を防止する対策を講じます。

18

１６．非 常 災 害 時 の 対 応
非常災害時は、入居者の安全第一を優先し、迅速適切な対応（避難、二次災害の防止等）に努めます。また、災害に備えるため、年２回以上の防災訓練を行います。

１７．施 設 利 用 の 留 意 事 項
施設のご利用に当たって、入居されている利用者の共同生活の場としての快適性・安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持込の制限入居に当たり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
生鮮食品（職員とご相談下さい）、ペット等
また、場合によっては施設で管理させていただく場合があります。

（２）面 会
面会時間

9：00～17：00（年末年始はこの限りではありません）

通院・入浴・リハビリ等と重ならないよう事前に電話もしくはラインにて連絡、入居者様のお部屋にて面会となります。
（３）外出・外泊
外出・外泊される場合は、事前に連絡をお願いします。
なお、外泊期間中、１日につき２４６円（２割負担４９２円・３割負担７３８円）をご負担いただきます。
（介護保険から給付される費用の一部、１ヶ月に６日間・月をまたぐ場合
は１２日間を限度）（４）食事

食事の提供を受けなかった場合には、食事自己負担分を請求いたしません。ただし、３食とも提供を受けなかった場合とします。
（５）施設・設備の使用上の注意
・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従ってご利用して下さい。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設・設備を壊したり、汚したりした場合には、入居者の自己負担により現状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただきます。
・入居者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、入居者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。
ただし、その場合は、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
・喫 煙
健康上、受動喫煙防止のため施設内での喫煙は全面禁止となっております。

19

令和

年

月

日

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に当たり、入居者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
【施

設】

所在地

青森県青森市大字高田字川瀬１８６番地１

施設名

特別養護老人ホーム寿幸園

園 長

三

指定番号

（介護保険事業所番号

説明者職種

生 活 相 談 員

氏

浦

幸

子
０２７０１００４０７）

名

私は、入居者及び本書面により、施設から介護福祉施設サービスについて重要事項の説明を受
け同意しました。
入

代

居

理

者 住

所

氏

名

人 住

所

氏

名

続

柄

住

所

氏

名

続

柄

住

所

氏

名

続

柄

身元保証人１

身元保証人２20

＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造

鉄筋コンクリート（２）建物の延べ床面積

５６１２．１２㎡（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[短期入所生活介護]平成１２年４月１日指定
0270100407 号
[通

所

介

護]

定員２０名

平成１２年４月１日指定
0270100415 号

青森県指定年月日平成 12 年 2 月 14 日
青森県指定年月日平成 12 年 2 月 14 日

定員４０名

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員…………入居者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の入居者に対して 1 名の介護職員を配置しています。
生活相談員………入居者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
２名の生活相談員を配置しています。
看護職員…………主に入居者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
５名以上の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…入居者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
介護支援専門員…入居者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
７名の介護支援専門員を配置しています。
医師……………入居者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師（嘱託）を配置しています。

※ なお、職員の欠員による変動があります。

21

３．契約締結からサービス提供までの流れ
入居者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次のとおり行います。（契約書第3 条参照）① 当 施 設 の 介 護 支 援 専 門 員 （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ） に 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の原案作 成 やそ の ため に 必要 な調 査 等の 業 務を 担 当さ せま す 。

② そ の 担 当 者 は 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 原 案 に つ い て 、 入 居 者 及 び そ の 家族
等に 対 して 説 明し 、 同意 を得 た うえ で 決定 し ます 。

③ 施 設 サ ー ビ ス 計 画 は 、 ６ か 月 （ ※ 要 介 護 認 定 有 効 期 間 ） に １ 回 、 若し
く は 入 居 者 及 び そ の 家 族 等 の 要 請 に 応 じ て 、 変 更 の 必 要 が あ る か ど うかを 確 認 し 、 変 更 の 必 要 の あ る 場 合 に は 、 入 居 者 及 び そ の 家 族 等 と 協 議して、 施 設サ ー ビス 計 画を 変更 し ます 。

④ 施 設 サ ー ビ ス 計 画 が 変 更 さ れ た 場 合 に は 、 入 居 者 に 対 し て 書 面 を 交付
し、 そ の内 容 を確 認 して いた だ きま す 。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参照）
当施設は、入居者に対してサービスを提供するに当たって、次のことを守ります。
①入 居 者の 生 命、 身 体、 財産 の 安全･確 保に 配 慮 しま す 。
② 入 居 者 の 体調 、 健 康 状 態 か ら み て 必要 な 場 合 に は 、 医 師 又 は看 護 職 員 と 連 携 の 上、入居 者 から 聴 取、 確 認し ます 。
③入 居 者が 受 けて い る要 介護 認 定の 有 効期 間 の満 了日 の 30 日 前 まで に 、要 介護 認 定の
更新 の 申請 の ため に 必要 な援 助 を行 い ます 。
④ 入 居 者 に 提供 し た サ ー ビ ス に つ い て記 録 を 作 成 し 、 2 年 間 保管 す る と と も に 、 入居
者又 は 代理 人 の請 求 に応 じて 閲 覧さ せ 、複 写 物を 交付 し ます 。
⑤入 居 者に 対 する 身 体的 拘束 そ の他 行 動を 制 限す る行 為 を行 い ませ ん 。
ただ し 、入 居 者 又は 他 の入 居 者等 の 生 命、 身 体 を保 護 する た め に緊 急 や むを 得 ない場 合 には 、 記 録 を 記載 す る な ど、 適 正 な 手 続き に よ り 身体 等 を 拘 束 する 場 合 が あります 。
⑥ 施 設 及 び サー ビ ス 従 事 者 又 は 従 業 員は 、 サ ー ビ ス を 提 供 す るに 当 た っ て 知 り 得 た入
居者 又 はご 家 族等 に 関す る事 項 を正 当 な理 由 なく 、第三 者 に漏 洩 しま せ ん 。
（守 秘 義務）
た だ し 、 入居 者 に 緊 急 な 医 療 上 の 必要 性 が あ る 場 合 に は 、 医療 機 関 等 に 入 居 者 の心
身等 の 情報 を 提供 し ます 。
また 、入 居者 の 円滑 な 退居 の ため の 援助 を 行う 際に は 、あら か じめ 文 書 にて 、入 居者の同 意 を得 ま す。

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個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記
１．使用目的（１）介護サービスの提供を受けるに当たって、介護老人福祉施設内で開催されるサービス担当
者会議等において、利用者の状態、家族の状況を把握する為に必要な場合。
（２）上記（１）のほか、介護支援専門員又は介護サービス事業者との連絡調整の為に必要な場合。
（３）現に介護老人福祉施設サービスの提供を受けている場合で、私が体調を崩し又は怪我等で病院へ行った時、医師又は看護師に説明する場合。
２．個人情報を利用する事業所（１）利用されている介護老人福祉施設（２）病院又は診療所（体長を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３．個人情報を使用する期間
介護サービスの提供を受けている期間
４．使用する条件（事業所の責務）（１）個人情報の利用については、必要最低限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当
たっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経過を記録すること。
以上
年

施設の名称

利 用

者

利用者家族

月

日

特別養護老人ホーム
園

長

住

所

氏

名

住

所

氏

名

寿幸園

三浦 幸子

殿

23

令和６年４月１日改定
24