令和６年度
授業料免除・徴収猶予の出願要項【新型コロナウイルス感染症対応制度】

後期

制度の趣旨
本制度は、新型コロナウイルス感染症の直接的・間接的な影響により家計が急変(申請時に家計急変の事由が解消している場合は除く。)し、授業料納付が困難と認められる者について、納付すべき授業料の全額又は一部を免除、あるいは徴収猶予をし、修学を支援するためのものです。
制度の趣旨を十分、理解した上で出願してください。
■ 申請手続受付期間

９月３０日（月）～１０月４日（金）受付時間

8:30～17:00（ただし、12:30～13:30を除く。）

受付場所

学生課 ①番窓口

・原則、学生本人が窓口持参により申請してください。
・特別な理由により、上記期日までに学生本人が申請できない場合は、必ず事前に学生課へ連絡してください。
・事前に連絡が無く、期間中に申請しない場合は、いかなる理由であっても一切申請を受け付けません。
■ 注意事項
・選考は学業成績による審査は行わず、家計基準に基づいて審査を行います。
・授業料免除及び徴収猶予の申請者は、選考の結果が通知されるまで授業料の徴収が猶予されます。
・申請しても授業料免除及び徴収猶予が許可されるとは限りません。
不許可の場合に備え、納入の準備を行っておいてください。
・住民票謄本、所得を証明する書類等へのマイナンバー（個人番号）の記載は不要です。
記載されている場合は、該当部分を墨塗り等により判読できないようにして、提出してください。
･記入の際は黒のペン又はボールペン（消せるボールペンは不可）を使用してください。
訂正する場合は修正液等を使わず、二重線を引き、訂正してください。
※訂正印は不要です。
・申請を取り下げる場合は、速やかに学生課奨学・就職支援グループまで申し出てください。
・申請書類の記入事項確認のため、申請受付後に追加書類を依頼したり、事情をお聞きしたりすることがあります。
・不明な点は、申請書類提出日までに余裕をもって学生課奨学・就職支援グループへ問い合わせてください。
《問い合わせ先》 京都教育大学 学生課奨学・就職支援グループ（①番窓口）
受付時間：8:30～17:00(12:30～13:30を除く。)
電話番号：０７５(６４４)８１６５※問い合わせ等は、申請者(学生)本人が行ってください。

京都教育大学１． 申請対象者
別紙「申請対象条件一覧表」の対象条件において、学部生はＡ区分及びＢ区分から各１種類ずつ該当する者、大学院生・専攻科生はB区分に該当する者が対象です。
※新型コロナウイルス感染症の影響による家計急変事由が解消している場合は、本制度の対象外となります。

２． 提出書類■全員が必要な書類■新型コロナウイルス感染症の感染拡大による収入減の影響があった主たる学資負担者の書類■世帯及び本人の状況に応じて提出が必要となる書類

ただし、以下に該当する者は、所定の様式を提出することで、提出書類の一部を省略することができます。
・ 前期分授業料免除及び徴収猶予(【大学独自制度】、 【新型コロナウイルス感染症対応制度】)に申請した者■「令和６年度前期分授業料免除及び徴収猶予申請時に提出した書類の使用について」(様式④)①【必要書類確認表】にて提出書類を確認の上、不備のないように書類を取り揃えて提出してください。
②提出時に書類の記載内容について説明を求めることがありますので、申請者本人はその内容を熟知しておいてください。
③必要な書類が未提出の場合は、選考の対象から除外することがあります。
ただし、提出時点で未発行の書類（兄弟姉妹の学生証等）があるなど、やむを得ない事情により、提出日に必要な書類をすべて準備できない場合は、提出の際にその旨を伝えるとともに、発行され次第、速やかに学生課（①番窓口）まで提出してください。
④選考のための内容確認、提出書類の不備、補足として追加資料の提出が必要な場合には、電話・LiveCampus (メール)等で連絡をすることがありますので、速やかに対応してください。
⑤主たる学資負担者（本人の学資を主として負担している者）とは、以下のとおりです。
・父母又は父母両方いない場合は代わって生計を維持している者のうち、新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少し始めた時期の直前の年（令和元年～令和５年の1月～12月）において収入金額が多かった者です。
・独立生計者で配偶者がある場合は本人又は配偶者のうち新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少し始めた時期の直前の年（令和元年～令和５年の1月～12月）において収入金額が多かった者です。
※独立生計者で配偶者がいない場合は、本人が主たる学資負担者となります。

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３． 授業料免除・徴収猶予の対象者の選考■家計基準（年間収入及び年間所得額上限（目安））（１）収入基準（年間収入及び年間所得額上限（目安））【学部】 【専攻科】
本人
通学区分

世帯人数

２人

母子・父子家庭
本人/母又は父

３人

本人/父/母

４人

本人/父/母/公立高校生(自宅通学）

４人

本人/父/母/公立大学生(自宅外通学）

年間収入（所得） 上限参考額(単位：万円)
給与所得者

給与所得者
以外
(事業者等)

自宅

642

388

自宅外

693

435

自宅

558

329

自宅外

625

376

自宅

654

396

自宅外

701

443

自宅

736

478

自宅外

783

525

【大学院】

年間収入（所得） 上限参考額(単位：万円)

世帯人数

２人

母子・父子家庭
本人/母又は父

３人

本人/父/母

４人

本人/父/母/公立高校生(自宅通学）

４人

本人/父/母/公立大学生(自宅外通学）

本人
通学区分

給与所得者

給与所得者以外(事業所得等)

自宅

670412

自宅外717459

自宅598357

自宅外662404

自宅684426

自宅外731473

自宅

766508

自宅外813555※①この上限額は申請する際の目安として参考にしてください。
②年間収入及び所得が上限参考額内であっても、選考の結果、不許可となる場合があります。
③年間収入（所得）額について＜主たる学資負担者の収入(所得)額＞
・給与所得者の場合、給与明細等の「支払金額（控除前)」直近３ヶ月（令和６年６月～８月）分の４倍に年間賞与見込額（令和６年度）を合計した金額から給与所得の控除額（「申請対象条件一覧表」※５の表 「給与所得の控除額の算出方法」参照）を引いた金額です。
・給与所得者以外の場合、売上額直近３ヶ月（令和６年６月～８月）分から必要経費(令和６年６月～８月）分を差し引き、４倍した金額です。
＜主たる学資負担者以外の収入(所得）額＞
・給与所得者の場合、令和５年分源泉徴収票の「支払金額（控除前）」です。
・給与所得以外の場合、収入・売上額から必要経費を引いた後の所得額(営業のみの場合、確定申告書等の「所得金額」の合計)です。
④収入の種類が複数ある場合は、合計した所得額となります。
⑤家族に障がい者、長期療養者、単身赴任者がいる場合や、多子世帯又は母子・父子世帯の場合は所得額から一定額を控除して計算します。

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（２）資産基準
申込日時点の主たる学資負担者の資産額が1,250万円未満であること。
※資産とは、現金及びこれに準ずるもの（投資信託、投資用資産として保有する金・銀等）、預貯金（普通預金、定期預金等）、有価証券（株式、国債、社債、地方債等）、満期や解約により現金化した保険の合計額を指し、土地・建物等の不動産は含みません。なお、資産に関する証明書（預金通帳のコピー等）の提出は不要です。
４． 授業料免除額について（１）学部生の場合新制度による支援区分

区分Ⅰ区分Ⅱ

区分Ⅲ

区分Ⅳ（多子）区分Ⅳ（対象外）
支援区分外
不採用対象外※新制度（日本学生支援機構給付奨学金）（以下、新制度）による支援区分の免除額と本制度選考結果を比較し、免除額の大きい方を免除の決定額とする。
新制度による
支援区分の免除額

全額免除

２/３免除

１/３免除

１/４免除

無し

本制度
選考結果

全額免除
半額免除
徴収猶予のみ許可
不許可
全額免除
半額免除
徴収猶予のみ許可
不許可
全額免除
半額免除
徴収猶予のみ許可
不許可
全額免除
半額免除
徴収猶予のみ許可
不許可
全額免除
半額免除
徴収猶予のみ許可
不許可

免除の決定額

全額免除
全額免除
２/３免除
２/３免除
全額免除
半額免除
１/３免除
全額免除
半額免除
１/４免除
本制度の選考結果（２）大学院・専攻科生の場合・授業料免除の額は、その期に納付すべき授業料の全額又は半額です。
・長期履修学生の大学院生が、修業年限の短縮を申請し許可された場合、年度を繰り上げて納めることになる授業料は、免除対象となりません。
５． 授業料免除・徴収猶予の可否について
・授業料免除及び徴収猶予の可否については選考の上、決定次第ＬｉｖｅCampusに登録した本人住所宛に 通知文書を発送します。（１２月初旬予定）※日本学生支援機構給付奨学金申請者及び大学院における授業料後払い制度申請者については、日本学生支援機構の審査結果と本制度の選考結果が出揃い次第、通知文書を発送します。
・LiveCampusの本人住所について、必ず最新のものであることを確認しておいてください。
・授業料免除及び徴収猶予の申請者は、その可否が決定するまで授業料の徴収が猶予されますので、選考結果の通知があるまで授業料は納付しないでください。
６． その他
・院生及び専攻科生の場合、Ｂ区分で申請した者が、申請対象者の条件を満たさなかった場合は、Ｃ－１区分で審査します。
・故意に記入すべき事が書かれていなかった場合や必要な証明書が提出されない等の不備がある場合は、選考の対象から除外します。
・虚偽の事実が判明した場合には、免除許可決定後であっても許可を取り消し、授業料を徴収します。
・提出された書類は、授業料免除及び徴収猶予の審査とそれに係る手続に使用し、他の目的には使用しません。

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【必 要 書 類 確 認 表】
■全員が必要な書類
提出書類
授業料免除及び徴収猶予願チェックシート（様式①）
授業料免除及び徴収猶予願（様式②）
家庭調書（様式③コロナ対応）
市区町村役場発行の「令和６年度（令和５年分所得）課税証明書」【原本】(１）就学者（申請者本人を含む。）と就学年齢に達していない者及び、令和５年度中に学校を卒業した者を除いた家族全員について「令和６年度（令和５年分所得）課税証明書」 を提出してください。
ただし、申請者が独立生計者※1である場合は、申請者分も必要です。
（２）所得がない家族についても課税証明書（又は非課税証明書）を提出してください。
※無職・無収入の場合も提出してください。
（課税されていない旨（“所得０円”・“課税なし”等の記載）の証明が必要です。）※所得金額・課税額・控除の内訳を含む、全項目証明を提出してください。
住民票謄本 世帯全員分 【原本】※下宿中の家族も含む。
（本籍地表示は不要、「住民票記載事項証明」は不可、世帯全員分の「登録原票記載事項証明書」は可）（１）本人及び家族(本人と生計を一にする者)全員分の住民票謄本を提出してください。
※同居の家族については、住民票謄本上、別世帯の場合でも原則、同一生計とみなします。
※家族全員について「家庭調書」を記入してください。

■新型コロナウイルス感染症感染拡大による収入減の影響があった主たる学資負担者の書類
提出書類

該当に○をつける

日本国や日本の地方公共団体が新型コロナウイルス感染症拡大による収入減少があった者等を支援対象として実施する公的支援の受給
公的支援の受給証明書証明書（写）を提出する場合※公的支援を受けた時期が６ヶ月以内（令和６年４月１日以降）のもの
【B－１】

申請区分
【B－２】

新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少し始めた時期の直新型コロナウイルス感染 前の年（令和元年～令和５年の１月～１２月）の収入がわかるもの。
症の影響により、収入※「世帯及び本人の状況に応じて提出が必要となる書類」を参照し、（所得）が、１／２以下と該当するものなっている場合

給与所得者
所得の種類
給与所得者以外（事業等）①給与年間見込額計算書（様式イ）②令和６年６月～８月分の給与明細（写）①、②両方提出①所得金額計算書（様式ロ）②令和６年６月～８月分の売上及び必要経費がわかる帳簿（写）①、②両方提出■世帯及び本人の状況に応じて提出が必要となる書類
所得・年金に関する書類については、就学者（申請者本人を含む）と就学年齢に達していない者は不要です。
ただし、申請者が独立生計者の場合は申請者分も必要です。
※書類が重複する場合は、１部で可世帯の状況提出書類①賃貸契約書(写)等、実際に住んでいる場所が分かるもの※氏名、賃貸期間がわかる部分(写）も提出してください。
②「賃貸契約更新証明書（居住証明書）」(様式Ｋ)①、②いずれか提出

本人及び家族
住民票と異なる住所
ただし、本学学生寮居に居住している者
住者は不要※扶養を外れて独立別居しているが、住民票に記載がある家族
は、「家庭調書（様式③）」「①家族状況・所得の種類」 には記載せず「④住民票に記載されているが扶養を外れて独立別居している家族がある場合」欄にその旨を必ず記載してください。
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該当に○をつける

世帯の状況

給与所得者

令和５年
１月以降
勤務先変更なし■会社員・公務員等
・令和５年分の確定申告をされた方
令和５年分確定申告書控(第一表・第二表)(写)を提出
・令和５年分の確定申告をされていない方
令和５年分源泉徴収票(写)※複数ある場合はすべての源泉徴収票を提出■源泉徴収票の無い有職者（パート・アルバイト等の非正規雇用者、内職を含む）｢収入状況証明書・申立書｣(様式Ａ)①給与明細の写し（賞与含む）と、賞与等の支給について記載のある労働条件通知書又は就業規則を添付する。
②勤務先が「支払者の証明」欄を記入する。
①、②いずれかの方法で証明してください。

令和５年
１月以降
新規採用・勤務先変更あり｢収入状況証明書・申立書｣(様式Ａ)①給与明細の写し（賞与含む）と、賞与等の支給について記載のある労働条件通知書又は就業規則を添付する。
②勤務先が「支払者の証明」欄を記入する。
①、②いずれかの方法で証明してください。

令和６年１０月以降
就職者「収入状況証明書・申立書」（様式Ａ）
会社員は「労働条件通知書」の写し、公務員等は号俸のわかる書類など、年間の金額が算出できるもの（賞与含む。）を添付してください。

個人事業主
自営業・農業等
不動産等収入令和５年分確定申告書控(第一表・第二表)(写)※パート、アルバイト等の非正規雇用者、内職を含む※就学者(申請者本人を含む)のアルバイト収入分は提出不要

給与所得者以外（事業者等）

外交員収入

年金受給者

生活保護受給者

休職中の者

退職者

その他の臨時的な収入

提出書類

老齢年金
厚生年金
遺族年金
障害年金 等

令和５年分確定申告書控(第一表・第二表)(写)又は「報酬・料金・契約金及び賞金の支払調書」（写）最新の年金振込通知書、年金額改定通知書、年金等の源泉徴収票の写しのいずれかで１年間の年金総額が算出できるもの。（公的・企業年金等複数の年金を受給している場合はすべての証明書の添付が必要）
生活保護決定通知書(写）、生活保護受給証明書(福祉事務所発行で直近１ヶ月の受給金額が記載されたもの。)①「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」（様式C）②休職前の源泉徴収票(写)、確定申告書控(第一表・第二表)(写)、報酬・料金・契約金及び賞金の支払調書（写）のいずれか ①、②両方提出

令和５年１０月1日～①退職(予定)証明書
令和６年９月３０日の期②退職金支給（予定）額証明書
間に退職金が支給された者又は、退職予定者 ①、②両方提出
令和５年１０月1日～
金額が記載された通知書等の写し
令和６年９月３０日の期間に得た臨時的な収 ※令和５年分の確定申告をされた方は令和５年分確定申告書入(保険金、支援金、補 控(第一表・第二表)(写)を提出
助金、給付金等)

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該当に○をつける

世帯の状況提出書類

雇用保険受給なし①「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」（様式Ｃ)②世帯全員が、公的な証明書等※2により収入を証明できない場合で生活保護を受給していない場合、「家計状況申告書」（様式B）も提出

雇用保険受給あり①「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」(様式Ｃ)②雇用保険受給資格者証(金額、支給時期が明記された部分)※まだ受領していない場合は離職票（写）・退職の辞令（写）①、②両方提出

無職・失業中の者(18歳以上の者)※専業主婦・主夫を含む※就学者は除く･養育費､親戚等から援助を受けている世
帯･給与明細書がない、支払者の証明が得られない等、公的な証明書で所得の申告ができない有職者※就学者は除く
児童手当受給者①「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」（様式Ｃ)②世帯全員が、公的な証明書等※2により収入を証明できない
場合で生活保護を受給していない場合、「家計状況申告書」（様式B）も提出

児童手当受給あり①「母子・父子世帯の申立書」（様式D)②養育費、年金、児童扶養手当、他からの援助等がある場合、証明できるものを添付する①、②両方提出

母子又は、父子世帯※3

長期療養者※4

高額療養費払戻しなし｢長期療養者の証明書・申立書｣（様式E)

高額療養費払戻しあり①｢長期療養者の証明書・申立書｣（様式E)②高額療養費の払戻し額を証明するもの①、②両方提出
下記①～④のうち該当するものの写しを提出①身体障害者手帳②療育手帳③介護保険被保険者証（要介護３以上）④精神障害者保健福祉手帳

障がい者関係特別児童扶養手当受給あり【国立】大学生・大学院
生・高等専門学校
４、５年次生

上記以外

風水害等による被災者「特別児童扶養手当証書」(写)①｢主たる学資負担者の別居に伴う控除申立書｣（様式F)②領収書等（最新12ヶ月分の家賃及び、光熱水費）（写）③給与明細（最新１ヶ月）（写）①、②、③ すべて提出

主たる学資負担者の別居(単身赴任等同一生計で別居の場合)

就学者(高校生以上）「児童手当支払通知書」(写)「在学及び授業料免除状況証明書」(様式 Ｉ)
所属学校に記入を依頼し全員提出※申請無し、不許可の場合も提出※令和６年１０月現在の在学(予定)校
在学証明書又は学生証の写し※令和６年１０月現在の在学(予定)校※在学期間がわかる部分の写しも提出※在学証明書は各学校の様式で可

令和６年４月１日～９ ①り災証明書
月３０日の期間におい※被害の状況・金額がわかるものて、本人若しくは学資 ②被災者生活再建支援金の支給、税や保険料の負担者が風水害等の減免など公的支援の金額がわかるもの
災害を受けた者③保険、損害賠償等による補てん金額がわかるもの

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該当に○をつける

世帯の状況
日本学生支援機構以外の給付型奨学金受給者

提出書類

令和６年１０月以降受給予定分

該当に○をつける

給付型奨学金の採用通知（写）等、給付内容がわかるもの※給付額、給付期間がわかる部分の写しも提出※大学を通じて支払われている給付型奨学金については添付書類不要

新制度において大学等への入学時期等に 「申請対象条件一覧表」「大学等への入学時期等に関する履歴書」（様式L）係る基準で対象外と 申請区分【A-４】該当者
なる者

独立生計者

学部生

①申請者本人（配偶者のあるときは配偶者を含む）が被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)である健康保険証(写)②「家計状況申告書」（様式B）①、②両方提出

大学院・専攻科生①「独立生計者申立書」（様式G）②申請者本人(配偶者のあるときは配偶者を含む。)が被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)である健康保険証(写)③「家計状況申告書」（様式B）①、②、③ すべて提出①「独立生計者申立書」（様式G）※「父母等が申請者本人の扶養をしていない旨の申立欄」を必ず記入のこと（父母等による記入）。
学部生の場合②家庭調書（様式③）（父母等の世帯状況）
・実家（自宅）分③住民票謄本 世帯全員分 【原本】※下宿中の家族も含む。
※世帯状況に関す ④令和６年度（令和５年分所得）課税証明書もしくは非課税る書類が提出で証明書きない場合は、・就学者（申請者本人以外）と就学年齢に達していない者
学生課①番窓口
及び令和５年度中に学校を卒業した者を除いた家族全員分に相談してくだ⑤所得・年金を証明する書類
さい。
・就学者（申請者本人以外）と就学年齢に達していない者
以外の家族全員分①、②、③、④、⑤ すべて提出※１ 独立生計者とは次のいずれにも該当する者。
１）所得税法上、父母等の扶養親族でない者。(父母等の源泉徴収票や確定申告書の控え、課税証明書等で証明できる者)
２）父母等と別居している者。(住民票謄本での証明)
３）本人(配偶者があるときは、配偶者を含む。)の収入で生計を立てており、その収入について所得申告がなされ、所得証明が発行される者。（「家計状況申告書」様式Ｂにより収入及び支出を確認）
なお、学部生については本人の収入で生計を立てている場合でも、父母等の所得金額が本学の定める半額免除に係る収入基準額を超える場合は、独立生計者と認定しません。（父母等の所得を証明する書類も提出が必要です。）
４）本人(配偶者があるときは、配偶者を含む。)が健康保険等の被保険者であること。なお、国民健康保険の場合は世帯主であること。
※２ 公的な証明書等とは源泉徴収票、確定申告書、報酬・料金・契約金及び賞金の支払調書、年金に関する証明書、「収入状況証明書・申立書(様式Ａ)」を指す。（ただし、児童手当、児童扶養手当及び特別児童扶養手当に関する書類は除く。）※３ 母子・父子世帯とは父又は母と就学者、経済力のない祖父母及び心身に障がいのある者の家庭をいう。
※４ 長期療養者とは申請時において、６ヶ月以上にわたる期間、療養中の者又は療養を必要と認められる者をいう。
☆その他・提出書類は、必ず最新のものを提出してください。
※住民票謄本、課税証明書は申請前３ヶ月以内に発行された原本を提出してください。
・最新の課税証明書と最新の源泉徴収票及び確定申告書では、証明する期間が異なる場合がありますが、そのまま提出してください。
・状況に応じて、本項で指定する書類以外に書類の提出を求めることや面談を行うことがあります。
・一旦、提出された書類は返却することはできませんので、あらかじめご了承ください。
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■提出書類記入要領
１．授業料免除及び徴収猶予願(様式②)
記入にあたっては本要項を熟読し、申請者本人が記入してください。
不備があれば申請できない又は選考の対象から除外される場合があります。
「□」の欄は該当する箇所に「✓」を付けてください。
①「授業料免除及び徴収猶予の申請区分」欄について別紙「申請対象条件一覧表」から該当する申請区分（例：「A-1、Ｂ-1」、「Ｂ-1」）を記入してください。
※学部生はＡ区分、Ｂ区分両方に記入してください。
※大学院生・専攻科生はＢ区分に記入してください。
※新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少し始めた時期を記入してください。
②「休学・留学等特記事項」欄
休学および留学等により、基準の修得単位数に満たない場合又は、最短修業年数を超えて在学している場合、休学・留学の期間等を記入してください。
※「京都教育大学学生交流協定に基づく交換留学」以外の留学で、最短修業年数を超えて在学した場合は授業料免除及び徴収猶予の対象になりません。
③「授業料免除及び徴収猶予の申請理由」欄について授業料免除及び徴収猶予の申請に至った理由を具体的に記入してください。なお、新型コロナウイルス感染症の影響により家計が急変し、授業料納付が困難となるに至った理由について、詳細を記入すること。
具体的な記入が無い場合は、選考の対象から除外される場合があります。
２．家庭調書（様式③コロナ対応）■本人と生計を同じくする家族全員について記入してください。
■独立生計者（学部生）は「本人分」と「父母等の家族全員分」を２枚に分けて提出してください。
①「家族状況・所得の種類」欄●所得の種類と金額について、本人と生計を同じくする家族全員の氏名・年齢を「就学者以外の家族」と「就学者」に分けて記入してください。同一住所に居住している家族については、住民票謄本上、別世帯の場合でも、同一生計とみなします。
●独立生計として申請する場合、申請者は「就学者以外の家族」欄に記入してください。
●予備校生・浪人生は就学者には該当しませんので、「就学者以外の家族」に記入してください。
●扶養を外れて独立別居しているが、住民票に記載がある家族は、「①家族状況・所得の種類」欄には記載せず「④住民票に記載されているが扶養を外れて独立別居している家族がある場合」欄にその旨を必ず記載してください。
●「就学者以外の家族」欄
・無職の場合は所得の種類欄に｢無職｣と記入し､収入がなければ金額欄に「０」と記入してください。
「コロナ前」欄：※主たる学資負担者のみ記入
新型コロナウイルスの影響により収入が減少し始めた時期の直前の年（令和元年～令和５年の1月～12月）の収入（所得）を記入してください。
「今年見込み」欄：
主たる学資負担者：「様式イ」もしくは「様式ロ」にて算出した年間見込み額を記入してください。
主たる学資負担者以外：「世帯及び本人に応じて提出が必要となる書類」に基づき、令和５年1月～令和５年12月における収入（所得）や臨時的な収入（令和５年１０月１日～令和６年９月３０日）等について、記入してください。
●「就学者」欄
・申請者本人以外の就学者について、令和６年１０月現在の在学(予定)校の設置区分(国立・公立・私立）、学校区分に○を付けて学校名、学年を記入してください。
・通学区分に応じて○を付けてください。
※国立大学生・大学院生・高等専門学校４、５年次生は、「在学及び授業料免除状況証明書」（様式Ｉ）を所属学校（令和６年１０月現在の在学（予定）校)に記入を依頼し、提出してください。
申請無し、不許可の場合も提出してください。
その他の就学者は在学先の「在学証明書」又は学生証（写）を添付してください。
なお、学生証には有効期限の記載が必要です。
裏面に有効期限の記載がある場合は、裏面の写しも提出してください。
・令和６年１０月以降入学予定で手続き時に添付できない場合は、入学後、早急に提出してください。
●「世帯人数」欄・世帯人数を記入してください。また、（ ）内に子供（就学者、就学前の子。本人を含む）の人数を記入してください。
●【給付型奨学金受給状況】欄
・申請者本人が受給している給付型の奨学金名称、月額、受給期間を記入してください※証明書類(写)を添付してください。なお、証明書類には金額・受給期間の記載が必要です。
※令和６年１０月以降に受給予定の給付型奨学金についても記入してください。
※大学を通じて支払われている給付型奨学金については証明書類の添付は不要です。
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②「家庭事情等」欄
本人を含めた家族で、特別な事情がある場合は各該当欄の□に✓を付け、詳細内容を記入し、あわせて必要書類を提出してください。
●「特別事情」及び「詳細内容」欄
・【生活保護を受給している世帯】生活保護の受給の有無欄の□に✓を付けてください。
生活保護がある場合は、生活保護決定通知書、生活保護受給証明書（福祉事務所発行で直近１ヶ月の受給金額が記載されたもの）を添付してください
・【児童手当を受給している世帯】児童手当の受給の有無欄の□に✓を付けてください。
児童手当を受給している場合は、「児童手当支払通知書」（写）を添付してください。
・【母子・父子世帯】該当の□に✓を付け、「母子・父子世帯の申立書」（様式Ｄ）を提出してください。
・【主たる学資負担者が無職・失業中】続柄を記入してください。
続柄・無職となった年月を記入してください。
「公的な証明書で収入が証明できない場合の申立書」（様式Ｃ）に必要事項を記入し、失業の場合は併せて「雇用保険受給資格者証」（表裏両面の写）を添付してください。（「雇用保険受給資格者証」をまだ受領していない場合は、「離職票」・「退職の辞令」等の写しを添付してください。）
・【障がい者等のいる世帯】（心身に障がいのある者がいる世帯）
続柄を記入し、該当の□に✓を付けて併せて該当書類（身体障害者手帳、療育手帳、介護保険被保険者証（要介護３以上）、精神障害者保健福祉手帳のうち該当するものの写し）を提出してください。
特別児童扶養手当を受給している場合は「特別児童扶養手当証書」（写）を添付してください。
障害年金を受給している場合は最新の年金振込通知書、年金額改定通知書、年金等の源泉徴収票の写しのいずれかを添付してください。
・【長期療養者がいる世帯】（申請時において、家族に現在まで６ヶ月以上にわたる期間療養中又は療養を必要と認められる者がいる世帯）続柄・診療開始日・傷病名を記入し該当する療養状態に✓を付けてください。
「長期療養者の証明書・申立書」（様式Ｅ）に必要事項を記入し、支出の証明となる領収書（写）と給付(払戻し)がある場合はその証明書（写）を添付してください。
※必要に応じて診断書等の提出を求めることがあります。
・【主たる学資負担者が別居】別居になった年月を記入してください。
「主たる学資負担者の別居に伴う控除申立書」（様式Ｆ）に必要事項を記入し、給与明細（最新１ヶ月）、別居者の別居費金額（光熱水費や住居費)を証明する領収書等を添付してください。
・【風水害等によるり災】り災した年月、必要事項を記入し、「り災証明書」（被害の状況・金額がわかるもの)を添付してください。
※令和６年４月１日～９月３０日の期間において、本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けた者が対象となります。
※公的支援、保険等による補てんがある場合には、その金額がわかる書類も添付してください。
③住民票に記載されているが扶養を外れて独立別居している家族がある場合、記入してください。
●続柄・氏名を記入してください。 例：続柄（兄） 氏名：京教 太郎●賃貸契約書(写)、「賃貸契約更新証明書」（様式K）等、実際に住んでいる場所が分かるものを添付してください。 (賃貸期間がわかる部分(写）も提出してください。）

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