書類Ⅱ̲おもて面①
令和４年 10 月 1 日法改正による短期組合員資格取得時に被扶養者を継続認定希望する者にかかる

扶 養 事 実 申 立 書（事前審査用）
被扶養者認定を希望する者（認定希望者）について、以下のとおり申し立てます。
認定希望者は組合員が主として生計を維持している者であり、申立内容は申立日現在の事実と相違ありません。
また、令和４年 10 月１日までに申立内容に変更が生じた場合は、速やかに共済組合に訂正後の内容を申し立てます。
なお、この申し立てに基づき令和４年 10 月１日付で被扶養者認定を受けた場合でも、申立内容に重大な誤りがあったときや、内容の変更が生じたにも関わらず未届けであったときは、被扶養者資格取消となることを了承し、速やかに被扶養者の取消手続きを行います。

申立日

令和４年月

山口県市町村職員共済組合
記号日理事長様番号

組合員署名

１．認定希望者について
氏名

フリガナ

認定を希望するあなたの被扶養者※住民票と同内容

生年月日・性別

組合員との続柄に〇

実際に住ん

人目／

昭和・平成・令和年

月日生（歳） 男・女

実父母 ・養父母同居要件なし配偶者 ・同居要件あり

配偶者（未届） ・ 配偶者の子 ・兄・

子 ・ 養子 ・姉・ 弟・

人中

妹 ・孫・ 祖父母

義理の父母

その他（）

〒

でいる住所
組合員との住民票上

同居

・別居

同居・別居

実

同居

・別居

別居の場合は仕送り月額
直近の健康保険等
税法上の扶養態

月額※「同居要件あり」の続柄の者は、住民票及び実態の両方が同居の場合に限り認定万円
協会けんぽ（令和４年９月 30 日時点で組合員の被扶養者）※その他の健康保険等の場合は、この申立書は使用できません

・組合員が扶養・組合員以外の者が扶養・扶養されていない

詳細を記入のこと

組合員が認定希
望者の生計を維持している理由※共済組合使用欄

130
父母合算・180

260・265・270

給与の追加書類なし

あり

申告書交付日他家族 19 歳以上／ 1.大学 2.短大 3.院 4.浪人予 5.浪人自 6.無職 7.パート 8.専門学校 9.雇保制限 11.看護学校 15.各種学校
19.雇保延長 20.高校 21.定時 22.高専 30.年金 31.事業 32.他事業 33.他所得 34.給与 60.障害年 (1/4)

書類Ⅱ̲おもて面②

２．認定希望者に対する組合員以外の扶養義務者の状況（１）認定希望者の配偶者の状況↓Ａ～Ｃ及びア～クの該当する項目に〇を付し、（Ａ）内に詳細を記入してください。

認定希望者は、組合員本人の配偶者です。（婚姻年月年月）

認定希望者には配偶者（組合員を除く。
）がいます。詳細は次のとおりです。
配偶者氏名・生年月日等（／年月日生／歳）

配偶者の加入する健康保険等
ア．組合員の被扶養者（申請中を含む）
イ．後期高齢者医療保険

Ｂ

ウ．市町村の国民健康保険（市・町・村）エ．その他（）

配偶者の収入／年額円（内訳がわかる書類を添付のこと）

配偶者が認定希望者を扶養できない理由（）

認定希望者に配偶者はいません。いない理由は
オ．未婚
Ｃカ．離婚（年月頃）

キ．死別（年月日死亡 遺族年金／あり・なし）

ク．その他（）（２）他の扶養義務者等の状況
続柄による記入が必要な項目を参照のうえ、該当する人物について記入してください。
組合員と認定希望者の続柄
配偶者
子・養子
親・義理の親兄弟姉妹
孫その他

続柄による記入が必要な項目（認定希望者からみた該当の人物）
子
兄弟姉妹
その他
備考
－－－
記入不要
〇
－－
〇
〇
子の配偶者（同居の場合のみ）〇〇子の配偶者（同居の場合のみ）
〇
〇
祖父母全員
〇
〇
お問合せください（共済組合保険課 ℡083-925-6142）

親－〇
〇
〇
〇
〇

認定希望者

該当の人物

からみたの有無親（養親を含む）

いない

該当する人物の状況（組合員を除く）
氏名・続柄

年収

認定希望者を扶養できない理由

万円

いる万円
万円

子（養子を含む）

いない

いる万円
万円

兄弟姉妹いない万円

いる万円

その他

いない万円

いる万円

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うら面へ続く書類Ⅱ̲うら面①

３．認定希望者の収入について「書類１_うら面①②」を参考に、以下の設問を全て回答してください。
１円でも収入がある場合は詳細を記入のうえ、収入の内容がわかる書類を添付してください。

（１）給与、賞与、賃金、報酬、アルバイト収入など、雇用主から労働の対価として支払われる収入（令和４年 10 月１日以降の見込）※二つ以上の職場で働いている場合は、合計額を記入ない・ある月額（見込）

円 年額（見込）

円

ない・ある

令和４年 10 月１日から、認定希望者が勤務先で健康保険の資格を取得する予定

添付書類（退職しているが所得証明書に給与収入が計上されている場合も必要）□令和４年９月 30 日までに退職しているときは退職日が確認できる書類□令和４年 10 月１日現在勤務しているとき（休業中も含む）は労働条件等証明書（２）年金収入受給権がある年金の最新の決定通知書又は改定通知書の年額を記入してください。
受給権のあるもの、受給権はあるが停止中で０円ものは「ある」としてください。
手続き中で額が未確定のときは、試算額等を記入してください。
ない・ある・手続中

老齢年金決定額円

ない・ある・手続中

遺族年金決定額円

ない・ある・手続中

障害年金決定額円

ない・ある・手続中

企業年金決定額円

ない・ある・手続中

恩給・農業者年金
その他の年金決定額円

ない・ある・手続中

個人年金※

（円）

添付書類

□年金の決定額がわかるもの（年金証書、決定通知、送金通知等）※個人年金は被扶養者認定上の収入には含めないが、金額がわかる書類が必要（３）農業収入・事業収入・不動産収入・雑収入
該当の収入がある方は、「書類１_うら面②」を参照のうえ、各金額を記入してください。
令和３年１～12 月の期間の各収入の有無

収入金額ａ

共済組合の認める経費の合計ｂ

差引後の額（注）（被扶養者の収入）ない・ある・現在廃業

農業収入円

ない・ある・現在廃業

事業収入円

ない・ある・現在廃業

不動産収入円ない・ある・現在廃業

雑収入等※円（注）差引後の額がマイナスになるときは、０円として取扱います。
添付書類□令和３年（１～12 月）確定申告書一式の写し（税務署の受付印等があるもの）□所得証明書上に収入が計上されているが現在廃業しているときは、収入がなくなったことが確認できる書類（廃業届、契約終了がわかる書類等）※雑収入の場合、「（２）年金収入」に記入した額を除く
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書類Ⅱ̲うら面②（４）利子、有価証券、株式等による収入総収入額

令和３年１～12 月の期間の各収入の有無

ない・ある

利子所得、有価証券等利息、年額株式等の配当金円

ない・ある株式等の譲渡所得円

添付書類

年額

□金額の確認できるものの写し（５）雇用保険等受給中の雇用保険失業給付ない・あるない・ある

雇用保険失業給付の受給資格ない・ある雇用保険からのその他の給付※添付書類受給開始（予定）年月日受給終了（予定）年月日

待機中、延長中、未手続き等（現時点で受給意志がない場合も含む）
給付の種類等を記入してください（基本手当日額円
・基本手当日額円
・未手続のため不明日額）円□雇用保険受給資格者証の全ての面及び状況がわかるもの（延長届等）の写し※受講手当・通所手当等は被扶養者の収入に含めないが、添付書類が必要。
教育支援給付金は被扶養者の収入に含めます。詳細は共済組合へお問合せください。

（６）休業給付等ない・ある受給中または受給見込みの傷病・出産・休業その他の給付手当日額ない・ある

災害補償基金からの受給中または受給見込みの給付

金額

添付書類円
円

□受給期間及び金額がわかるもの（通知書（写）及び証明書（原本）等）（７）その他の収入等（１）～（６）で申告した以外の収入があるときはその詳細を記入してください

金額

ない・ある円
添付書類□収入の内容・金額がわかるもの（８）確認（「いいえ」があるときは認定できません）
はい・いいえはい・いいえ認定希望者の収入について、組合員が認定希望者本人に確認し、すべて記入しましたか。
※未申告の収入があり、被扶養者の要件を満たさないことが後に判明した場合は、被扶養者資格を認定時に遡って取消します。

組合員は、書類Ⅲ「共済組合ガイドブックより_組合員の被扶養者について」を確認しましたか。
また、その内容を必要に応じて認定希望者に説明しましたか。

※共済組合処理欄

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