J Health Care Dent. 2002; 4: 31-39
Printed in Japan. All rights reservedう窩形成前カリエスコントロール 熊谷 崇のためのクリティカル・パス

Takashi KUMAGAI

歯科医師 Private practice
日吉歯科診療所

Critical Path for Precavitated Carious Lesions Caries Control
Precavitated carious lesions control through the intervention in the process to the carious

酒田市日吉町 2-1-16
Hiyoshi Dental Office2-1-6, Hiyoshi-cho, Sakata, Yamagata,Japanlesions brings up healthy tooth row. We shall explore the critical path that can effectively
bring the benefit to patients. Caries risk is different between individuals with site
specificity. The total risk (simple addition value of caries risk indices), which helps us
recognize the difference of risk between individuals and consider the difference of risk
between sites, shall be used in the examination and diagnosis of each tooth and its
surface. We shall take a statistical approach to analyze the interaction between respective
factors of the caries risk, for at more effective risk control.

キーワード： precavited carious lesions
total risk
caries risk

J Health Care Dent 2002; 4: 31-39

1. はじめに

2. う窩形成前う襍病変の診断

これまでは，視診や触診によってたとえばチョコレートを口のなかう窩を見つけることがう襍の診断とに入れるとどうなるのか．リスクはされてきた．脱灰によるごく僅かな人それぞれに多様だが，まず，唾液粗化（microporosity）から始まる連が分泌されチョコレートが溶け出す．

続したプロセスをう襍と捉え，その各歯面に様々な現象が起きる．ステ

結果としてう窩が生じるという概念

ファンのカーブからわかるように，でう襍を見つけることは少なかった．

食事直後からプラークの pH が下が治療としては，う窩に対する治療る．プラークの pH がエナメル質のクが主体で G.V.Black の窩洞形成の原則

リティカル pH より下になるとエナメにのっとりアマルガムやコンポジッル質が脱灰する（図 1）．

トレジン，インレー等の修復処置がチョコレートを食べた後，だれの行われてきた．その結果，微少漏洩口のなかでも，同じことが起きてい（microleakage）や歯牙の破折による再るわけではない．カリエスリスクの治療が必要になり，加齢とともに治合計をひとつの大きな目安としたと療を繰り返しながら歯を失うことがき，そのトータルリスクが 19 もある多かった．

人，11 ぐらいの人，5 ぐらいの人，

そこで，疾患のプロセスに介入し，発症前にコントロールすることによ

それぞれの脱灰と再石灰化はどうなっているのだろうか（図 2）．って，健康な歯列を育成するという同じ人でも，口のなかのどの場所患者利益をアウトカムとする合理的でも同じことが起きているのだろう

なう襍の診断と治療の道筋（criticalか．そうではない．では，それぞれpath）を探ってみたいと思う．のリスクは各歯面にどのように影響

32

KUMAGAI
クラス 0

飲食

pH 7

クラス 1

クラス 2

クラス 3

SM

再石灰化

LB
唾液分泌量

6

唾液緩衝能
飲食回数
5プラーク量脱灰

酸性が 4強くなる

010

フッ化物の使用
20305

トータルリスクスコア

時間（分）

110
図1

飲食後の口のなかの変化

1921

図2

トータルリスクスコアの個人差

2.5上顎前歯唇側下顎臼歯騁側対 2.0数
表示
し 1.5たショ
糖 1.0
濃度（nM）

下顎臼歯騁側0.5上顎前歯舌側00

図3

Saliva and Oral Health より
一部改変引用

10（分）

5

時 間

口のなかの各部位における糖が浄化されるまでの時間の比較するのだろうか．唾液による浄化作

浄化作用などに由来する部位特異性

ラス 3 ならばトータルリスクスコア用（炭水化物，プラーク・酸，フッ化を理解する必要がある．さらに合理は「21」となる．

物），唾液腺の位置という要素も絡ん的なリスクコントロールのために，トータルリスクが多いか少ないかでくる（図 3）．

各々のリスクの重みの違いを知るこによって，全体として脱灰時間が長とができれば，リスクコントロールいか短いかということが理解できる．に活かすことができる（図 6）．

トータルリスクが多くて唾液の浄化

う窩の形成には部位特異性が見られ，同じ口腔内でもある部位では再石灰化が勝り，ある部位では脱灰が勝っている．
う襍とは脱灰と再石灰化の揺れ動くプロセスということをしの悪いところでは，脱灰時間がかなトータルリスクと各因子の相関り長いということである．
1

熊谷 の研究は，日吉歯科診療所にっかりと頭にいれておくべきである．

トータルリスクスコアとは，ミュ通院する患者で，初診時とメインテ

図 4 はすべての歯面において，再ータンス菌の数，ラクトバチラス菌

ナンス時のカリエスリスクデータが石灰化が脱灰を上回った結果である．の数，唾液量，唾液緩衝能，飲食回入力され，メインテナンス時にカリ

図 5 には，多くのう窩が認められ数，プラーク量，フッ化物の使用のエスフリーを達成した 10 歳以上のメるが，う窩の形成に部位特異性が見各リスクについて，ガイドラインにインテナンス患者である 308 名を対

従って 0 〜 3 に分類した値をすべて加象にそのトータルリスクスコアを調えた値をいう．すなわち，これらの査した．対照として年齢的に上記のられる．
う襍という疾患を考えるときには，リスクファクター，その全体としてリスクがすべてクラス 0 ならばトー308 人に近い 10 〜 15 歳の初診患者のリスク（トータルリスク），唾液のタルリスクスコアは「0」，すべてク

300 名を無作為に抽出した（図 7）．

う窩形成前カリエスコントロールのためのクリティカル・パス

50 万 CFU/ml
0 CFU/ml
青12ml
3回
約 10 ％
あり

SMLB
唾液緩衝能
唾液量
飲食回数
プラーク量
フッ化物の使用

100 万 CFU/ml
10 万 CFU/ml
青9ml
6回
約 75 ％なし

SMLB
唾液緩衝能
唾液量
飲食回数
プラーク量
フッ化物の使用

図4

図5

部位特異性

Risk Factor33

様々な因子が唾液の浄化作用（開口部）脱灰・再石灰化に関与に依存するう襍好発部位
う襍原因菌
糖・炭水化物の浄化
唾液の量・質プラーク・酸の浄化
フッ化物の利用
フッ化物の浄化飲食習慣
口腔衛生状況 等う襍
脱灰と再石灰化の揺れ動く流動的なプロセス

Total Risk

各リスクの分析と評価

種々の要因を個々ではなく総合的に評価
リスクコントロール
過剰予防の抑制

統計学的分析による個々のリスクの重みづけ
定期管理によるリスクコントロール

調査対象

女子

男子

160名
51.9％

148名
48.1％

図6

日吉歯科に通院する患者で，初診時とメインテナンス時のカリエスリスクデータが入力され，メインテナンス時にカリエスフリーを達成した 10 歳
以上のメインテナンス患者
308 名．
注） 実験対照として年齢的に上記の 308 人に近い 10 〜 15 歳の初診患者 300 名を使用．
日吉歯科来院患者データ
2000 年 12 月 28 日

図7

この結果から，トータルリスクスコ

個々の因子は重要であるが，一つのが得られた．そこで次にこの診断にアを 11 以下にコントロールしておけ結果を予測するのに多くの因子のか基づく治療について述べたい．う窩ば，9 割くらいの確率でカリエスフリかわりで説明した方が合理的である．

形成前う襍病変の診断結果に基づくーが達成できると推定された（図 8）．

う襍は，多因子性の疾患であるが，治療法については，日吉歯科診療所

しかし，この評価ではカリエスリ多因子性の疾患の予測も同様である

では表 1 のような治療法を念頭におスクの各々の因子に同じ重みがある（図 9）．そこで日吉歯科診療所のデいている．

ことになる．

ータを使って，カリエスリスクのハイリスクとなりうる部位では必

たとえばプロ野球のペナントレー

各々の因子が相互にどのように関連要に応じて PMTC，3DS，シーラントスで優勝に関係する因子は，何だろしているか，その解析を専門家に依を行う．また，SM 菌の母子感染のコうか？

頼した．

ントロールをし（とくに 2 歳前後），監督采配，選手層，チームワーク，打力，投手力，守備力，走力，日程，球場，審判の判定‥‥少3. う窩形成前う襍病変の治療

下顎 A の萌出直後よりプロフェッショナルケアを開始する．健康ノート

なくとも打力，投手力だけが分かっ

別掲野村の報告 3 により，う窩形成を作成し，3 ヵ月ごとのプロフェシても優勝は予測できない．もちろん前う襍病変の診断に応用できる目安ョナルケアを継続させる．各リスク

34

KUMAGAI

0〜56〜11

初診時
8人（2.6％）

12〜17

Q

18〜21

地域環境，う蝕原因菌，食生活，唾液，口腔内の清潔度，フッ化物の利用，Dental IQ、歯科の受診の程度‥‥

カリエスフリー時
4人（1.3％）

26人（8.4％）

種々の因子の中でどの要因がどの程度相関するか？

60人（19.5％）
156人
140人（45.5％）（50.6％）

う襍の発症に関連する因子は？

複雑に交錯した情報をうまく整理して，意味のある理解しやすい形になおす必要性

222人（72.1％）

多変量解析
図 8 トータルリスクスコア人数分布
10 歳以上カリエスフリー者 308 人

図9う襍発症に関連する因子とは

表1
SM ハイリスク

ミュータンス菌除菌操作（3DS ； CHX による除菌）
ミュータンス菌の質と量の治療（XYLITOL の応用）

LB ハイリスク

う窩の充頡，不良補綴物の再製，砂糖摂取制限

唾液量と唾液緩衝能

咀嚼機能の回復，唾液分泌抑制薬剤の変更

飲食回数

一日の飲食回数を 5 回以内に制限，就寝前飲食の禁止

フッ化物の使用の有無

ホームケア（1 日 2 回），プロフェッショナルケア（3 ヵ月ごと）におけるフッ化物の使用

表2
レーザー蛍光（DIAGNOdent）
によるう襍診断の結果に応じた処置¢ 健康・観察または積極的予防処置または充頡

萌出直後臼歯部咬合面の裂溝¢ シーラント処置（グラスアイオノマー）

唾液の流れと関連したハイリスク部位¢ PMTC とシーラント材による充頡

ミュータンス菌に対するプロセスの治療¢ 妊産婦，養育者に対する教育¢ Biofilm の機械的破壊¢ キシリトールの使用¢ クロルヘキシジンの応用（3DS）

食習慣に対するプロセスの治療¢ 3食（朝・昼・夕）の食事をきちんと取る¢ 間食の際には糖濃度の高いのものは控える¢ 糖濃度の高いものは食後のデザートとして摂取するようにする¢ 就寝前の飲食を控える¢ 飲食回数は 6 回以内とし，だらだら食いは避けるようにする

ブラッシングについて¢ 歯垢（プラーク）を取り除く¢ 食べかすを取り除く¢ フッ化物を使用する（フッ素入り歯磨剤）¢ 1日3回（朝・昼・就寝前）¢ ブラッシングはプラークスコアを 2 以下に．日本では十分にされているのであまり問題はないと思われる．

フッ化物の利用について¢ 朝・夕のブラッシングはフッ化物入り歯磨剤を使用する¢ 3 ヵ月ごとのメインテナンスにおいてフッ化物を歯面に塗布してもらうようにする．
¢ フッ化物については抗菌酵素作用，酸産生の抑制，耐酸性の向上，再石灰化の促進を利用する．

う窩形成前カリエスコントロールのためのクリティカル・パス

図 10

35

診療室で行っていること

トータルリスク
12〜18

1ヵ月

2ヵ月

トータルリスク
6〜11

トータルリスク
5以内

3ヵ月

6ヵ月

1年

メインテナンス開始
図 11

健康ノート・健康ファイルの分析においては SM，LB，唾液緩
衝能，フッ化物がとくに重要な項目であったため，継続管理することが

図 12

メインテナンスにおけるリコールの間隔時期には厳密な管理を行う．
う窩形成前う襍病変の診断結果に基づく治療法について表 2 に示す．て患者自身の自覚と役割を理解してもらうことである．子どもには健康ノート，大人には健康ファイルに，重要である．定期管理下において，以上のような診療室の共通の基準写真を貼ってモチベーションを高め

トータルリスクを 9 以下に管理するをもって指導にあたるが，実際に診ている．メインテナンス期間中の受ことが望ましい．ハイリスクとなり療室で行っていることは，図 10，11

診のインターバルは，患者のトータうる部位では必要に応じて PMTC，のように，口腔内診査／記録／むしルリスクを基準に考えている（図 12）．

3DS，シーラントを行う．ライフサ

歯のなりやすさの検査／歯面清掃とイクルにおけるう襍の危険度が高い

フッ素塗布そして健康ノートによっ

診療室で何をどのように行っているか二つの例を示してみよう．

KUMAGAI

36

初診時

13 歳時

9 年経過症例（2001 年現在），初診
時 6 歳の女の子．
生年月日： 1986 年 2 月 15 日
初 診 日： 1992 年 10 月 27 日
主訴：全顎的なむし歯の治療
図 13-1
唾液緩衝能

クラス 0

即青

唾液の量と質ミュータンス菌の数

ゆっくり青0緑210万

むし歯の経験（DMFT）

2

4210100万黄6100万 10万 1万

331,000唾液緩衝能

ラクトバチラス菌の数

飲食回数

6251

フッ素の使用状況

436歳
8歳
10歳
13歳

飲食回数

0

プラーク蓄積量

図 13-2

クラス 3

唾液分泌量

50万
30

クラス 2

LB01

クラス 1

SM

プラーク量
フッ化物の使用

6 〜 13 歳のレーダーチャート

症例 1（図 13）
図 13-1 は，9 年経過症例（2001 年現在）
，初診時 6 歳の女の子．

13歳（3）
図 13-3

10歳
（5）

8歳
（11）

6歳
（20）

6 〜 13 歳のトータルリスクスコア

ようになる．

・唾液量が少ない

・プラークの多量の蓄積（全歯面へ・頻回の飲食（だらだら食べる： 1の付着）

日 6 回）

この症例における問題点を 6 〜 13・多量のミュータンス菌・就寝前の飲食歳のレーダーチャートに示す（図 13-2）．

・多量のラクトバチラス菌

・フッ化物を使用していない・唾液緩衝能が弱い

・歯医者嫌いトータルリスクで表すと図 13-3 の37

う窩形成前カリエスコントロールのためのクリティカル・パス

5 歳時

15 歳時

12 年経過（2001 年現在），初診時 5歳の男の子．
生年月日： 1983 年 1 月 3 日
初 診 日： 1988 年 6 月 23 日
来院理由
・歯が痛い・右下奥歯が腫れて痛い・痛くてものが鐓めない
図 14-1
クラス 0

唾液緩衝能即青唾液の量と質

ミュータンス菌の数

ゆっくり青0

緑210万

むし歯の経験（DMFT）

24

6100万 10万 1万3210100万黄32

1,000

ラクトバチラス菌の数

唾液緩衝能
飲食回数

6514

フッ素の使用状況

スコア
35歳（17）

飲食回数

0プラーク量フッ化物の使用

12歳（6）
13歳（4）

プラーク蓄積量

図 14-2

クラス 3

唾液分泌量

50万
30

クラス 2

LB01

クラス 1

SM

5 〜 13 歳のレーダーチャート

症例 2（図 14）
12 年経過（2001 年現在）
，初診時 5歳の男の子．

このような状態になるまでの経過
・家がお店をしているのでいつでも16歳（4）
図 14-3

お菓子が自由に手にはいる・いつも一人で歯を磨いていたため磨き残しが非常に多かった・むし歯に対する正しい知識をもっていなかった

8歳
（6）

5歳
（17）

トータルリスクスコア

患者さんの口のなかの状況
・非常に不潔な状態である・むし歯が多発している・痛くてものが鐓めない・フッ化物が適切に使用されていない

38

KUMAGAI
表3
初診時年齢0〜5歳
定期的な来院

不定期的な来院

健康ノートあり

健康ノートなしDMFT 指数

0.41

3.19

カリエスフリー者率

82.7 ％

25.8 ％

SiC 指数

1.24

6.64

表4

日本ヘルスケア歯科研究会の数値目標

・診療室の目標 1 5 歳児でカリエスフリー 90 ％以上を実現する・診療室の目標 2 12 歳児でカリエスフリー 90 ％以上を実現する・診療室の目標 3 20 歳成人でカリエスフリー 90 ％以上，歯周病のない状態を実現する・診療室の目標 4 新たなう襍・歯周病の発症をコントロールし，70 歳時の平均欠損歯数を 5 歯以下にする

・唾液検査の結果
・むし歯菌の数が多い・むし歯でできた穴をできるだけ早く治療する・唾液の量が少ない・歯面清掃（PMTC）を行う

・酸を中和する力が非常に弱い・フッ化物の塗布

この症例における問題点を 5 〜 13

・ 3 ヵ月ごとの予防管理を行う

歳のレーダーチャートに示す（図 14-2）．
これらのハイリスク症例に対して，以下のようなホームケア，プロフェ

4 受診条件の違いによる
う襍罹患状況

ッショナルケアを実践することによ

診療室で試みている現在のカリエり，総合的にリスクを下げてカリエスコントロールについて，その結果スフリーの歯列が獲得されたのであを評価した 2．12 歳以前より来院し，る．

12 歳時点の DMFT が入力されているお母さんへのアドバイス

メインテナンス患者 653 名を受診条件

・ホームケアにより分類し，う襍罹患状況（DMFT・主食を 3 回きちんと食べる指数，カリエスフリー者率，SiC 指・おやつは 10 時と 3 時の 2 回にする数）を調査した．受診条件の分類は以・甘いものは食後のデザートとして

下のとおりである．

食べる・健康ノートの有無・寝る前に食べないようにする

・来院状況（定期的・不定期）・食後の適切なブラッシングをする

・初診時年齢（0 〜 5 歳からの来院・ 6・フッ化物入りの洗口剤を使う歳からの来院）・仕上げ磨きをしてもらう

プロフェッショナルケア（歯科医師・歯科衛生士）

を最も抑制できた患者群は表 3 のよ・適切なブラッシング指導

うな特徴をもっていた．

その結果は，12 歳時のう襍の発症う窩形成前カリエスコントロールのためのクリティカル・パス

22人
28人（1.8％）（2.3％）
26人
71人（2.2％）（6.0％）

全国平均（1999 年度）

78人（6.5％）

6 歳からの定期管理者

968人（81.1％）

30 ％

歯科疾患実態調査

酒田市（2000 年度）

55 ％

県教育庁保健福利課調べ

62 ％（平均 8.0 歳からの管理）

01234
図 1539日吉歯科診療所調べ

5 歳前からの定期管理者

83 ％（平均 3.1 歳からの管理）

5〜

メインテナンス時の DMFT 人数比
6 〜 12 歳（1,193 人）

日吉歯科診療所調べ
図 16

12 歳時のむし歯のない子どもの割合（％）

12 歳時のう襍の発症を最も抑制でて結果が出ることを望んでいる．歯きなかった患者群は次のような特徴

科医療において「医療を受ける人々のをもっていた．

利益」
が「生涯をとおして自分の歯で日吉歯科診療所の 6 〜 12 歳の 1,193

食事を楽しみ，会話を楽しみ健康な人中，永久歯カリエスフリー者は口のなかを維持すること」
だとすれば，968 人で 81.8 ％．この数字から考え歯を失う原因の 95 ％以上を占める二るとカリエスフリー 90 ％は数年後につの疾患を予防することで，公益性．ちなは達成できそうである（図 15）のある歯科医療を実現できるだろう．

みに 12 歳児のむし歯のない子どものそのためにヘルスケア歯科研究会で割合は，図 16 に示すようになる．こはあらゆる情報を提供していこうとこで改めて日本ヘルスケア歯科研究会

思う．

が掲げる数値目標を挙げておきたい（表 4）．

本論文の内容は，2002 年 3 月 9 日

ヘルスケア歯科研究会の目標，12

日本ヘルスケア歯科研究会第 5 回国

歳児のカリエスフリー者率 90 ％がそ際シンポジウム（於東京）で発表されれぞれの歯科医院で達成され，ヘルた．

スケア歯科研究会全体のデータとし参考文献
1） 熊谷 崇，熊谷ふじ子：う窩形成前カリエスコントロールのためのクリティカルパス．ヘルスケア歯科誌，2（1）：4 〜 17，2000．
2） 熊谷ふじ子ほか：カリエスフリーの子ども達を育成するクリティカルパス．歯科衛生士，25（7）：34 〜 51，2001．
3） 野村義明：トータルリスクと各種カリエスリスクファクターの重み――日吉歯科診療所のデータ解析結果から．ヘルスケア歯科誌，4（1）：24 〜 30，2002．