* 4100000*

４

様式コード
１ ０ ０

国民年金被保険者関係届書（申出書）
裏面の「提出にあたってのご注意」を参考のうえ記入してください。
市区町村長
日本年金機構理事長

市区町村

日本年金機構平成 ○○ 年 ○○ 月 △△ 日あて

以下のとおり届け出（申し出）ます。

氏

年金名：

花子

㊞

（被保険者本人が自署の場合は押印不要）

被保険者との続柄：

1．本人

2．その他（）基礎年金番号（１０桁）で届出する場合は「①個人番号」に左詰めで記入してください。
①
個人番号

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １（または基礎年金番号）

Ａ
．
被保険者

③
氏名

ネンキン

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ハナコ

年 金
花 子
１．自宅
３．勤務先
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ⑥
電話番号
２．携帯電話 ４．その他

⑤
郵便番号

５．昭和

②
生年月日

７．平成

０ ９１ ０１ ０年月日１．男性

④
性別

２．女性

０９０ －００００－００００

トウキョウトスギナミクタカイドニシ●−●−●⑦
住所

東京都杉並区高井戸西●−●−●⑧
国籍⑨
外国人通称名（外国籍の方のみ）（住民票上の通称）(ﾌﾘｶﾞﾅ)

届出（申出）を行う「届書種類」に該当する番号を○で囲んだうえ、必要事項を記入してください。
⑩届書種類・番号

Ｂ
．
届
出（申出）
事
項

⑫理由等

⑪該当・申出年月日／出産（予定）日

資格取得届
種別変更届
資格取得申出

１
２
３

資格喪失届

４日

０．２０歳到達（学生）
１．資格取得届出もれ
２．２０歳到達３．厚生年金（共済含む）からの移行

４．任意加入の申出
５．その他
１０．中国残留邦人等
１１．外国からの転入
５．期間満了１０．中国残留邦人等非該当１１．外国への転出日

１．厚生年金（共済含む）への移行
２．任意加入対象者に該当
３．その他
４．任意喪失の申出

平成年月平成
資格喪失申出５

付加保険料６納付・辞退申出

年月

平成

付加保険料

７該当・非該当届

保険料免除理由該当届
保険料免除理由消滅届
年金手帳
再交付申請

年

月

３．農業者年金の資格取得

２．納付辞退の申出

４．農業者年金の資格喪失

日⑬保険料納付申出の確認

１．法第８９条第１号（障害基礎年金等）

８
平成２．法第８９条第２号（生活扶助等）

９

年月日

１０ 平成年

産前産後免除該当届

１．納付の申出

１４ 平成月日

３ １年 ０ ８月 １ ０日

３．法第８９条第３号（国立療養所等）

１．希望する２．希望しない

１．紛失

９．その他

２．破損（汚れ）

単胎・多胎の別（）

１．単胎

２．多胎

備考

個人番号をお持ちでない方が以下の届出を行う場合は、必要事項を記入してください。

Ｃ．
届
出事項
※

⑩届書種類・番号
住所変更届
氏名変更届
死亡届

⑪該当年月日⑫理由等
変更前住所

１１ 平成年月日

年月日

年月日

１２ 平成

変更前氏名

１３ 平成

市区町村・日本年金機構連絡欄

届出者連絡先－－⑭納付書関連
作成不要

１

早期送付

２1904 1031 022

提出にあたってのご注意「Ａ．被保険者」欄について
・選択項目は該当する番号を○で囲んでください。
・「③氏名」欄は住民基本台帳に登録されている氏名を記入してください。
・「⑧国籍」欄は外国籍の方のみ記入してください。
・「⑨外国人通称名」欄は住民基本台帳に登録されている通称を記入してください。

「Ｂ．届出（申出）事項」欄、「Ｃ．届出事項」欄について・下表を参考に記入してください。
・免除理由該当届を届出する場合は、「⑬保険料納付申出の確認」欄を記入してください。なお、保険料納付を希望する場合は、「国民年金保険料免除期間納付申出書」の提出が必要です。
・住所変更届、氏名変更届および死亡届は、個人番号をお持ちでない方が該当する場合のみ届出が必要です。
・海外任意加入の場合は、「備考」欄に国内協力者（氏名・住所・被保険者との続柄）を記入してください。
・国民年金保険料納付書・控除証明書等の郵送物を住民票住所以外のところへ送付を希望される場合は、「備考」欄に希望する郵便番号と住所を記入してください。

【マイナンバー（個人番号）により届出する際の添付書類について】
届出者本人が窓口で届書を提出する場合は、マイナンバーカード（個人番号カード）を提示してください。
お持ちでない場合は、以下の①および②を提示してください。
なお、郵送で届書を提出する場合は、マイナンバーカードの表・裏両面または①および②のコピーを添付してください。
①マイナンバーが確認できる書類：通知カード、個人番号の表示がある住民票の写し②身元（実存）確認書類：運転免許証、パスポート、在留カードなど※上記以外の②身元（実存）確認書類の詳細は、最寄りの年金事務所へお問い合わせください。

● 国民年金に加入するときの届出（申出）事例「⑩届書種類・番号」欄

２０歳に到達したとき厚生年金または共済組合の資格を喪失（退職）したとき配偶者の退職等により、第３号被保険者でなくなったとき配偶者の６５歳到達により、第３号被保険者でなくなったとき「⑪該当・申出年月日」欄「⑫理由等」欄

誕生日の前日学生の方は「０」に○印
学生以外の方は「２」に○印

退職日の翌日「３」に○印「１」に○印「２」に○印

配偶者の退職日の翌日あるいは扶養されなくなった日「５」に○印配偶者の６５歳誕生日の前日

６０歳以上の方が任意加入するとき「３」に○印

申し出た日「４」に○印

事例「⑩届書種類・番号」欄「⑪該当・申出年月日」欄「⑫理由等」欄

厚生年金または共済組合の資格を取得（就職）したとき入社した日「１」に○印「４」に○印
出国の翌日「１１」に○印

申し出た日「４」に○印「⑩届書種類・番号」欄「⑪該当・申出年月日」欄「⑫理由等」欄「６」に○印

申し出た日

海外に居住する方が任意加入するとき● 国民年金をやめるときの届出（申出）

海外に転出するとき任意加入をやめたいとき「５」に○印● 付加保険料を納付するとき、納付をやめるときの届出（申出）事例
付加保険料の納付を希望するとき「１」に○印

付加保険料の納付をやめたいとき「２」に○印

農業者年金の資格を取得したとき

農業者年金の資格取得日「３」に○印

農業者年金の資格喪失日「４」に○印「⑫理由等」欄「７」に○印
農業者年金の資格を喪失したとき● 国民年金保険料の免除理由に該当したとき、該当しなくなったときの届出
事例「⑩届書種類・番号」欄「⑪該当・申出年月日」欄

免除理由に該当したとき「８」に○印

該当した日

該当した項目に○印

免除理由に該当しなくなったとき「９」に○印

該当しなくなった日

該当しなくなった項目に○印

事例「⑩届書種類・番号」欄「⑪該当・申出年月日」欄「⑫理由等」欄

年金手帳を失くしたとき、破損したとき「１０」に○印

申出をする日

再交付を希望する理由に○印● 年金手帳を再交付するときの申出● 国民年金の産前産後免除理由に該当するときの届出
事例「⑩届書種類・番号」欄「⑪出産（予定）日」欄「単胎・多胎の別」欄

産前産後免除理由に該当するとき「１４」に○印

出産（予定）日

該当する項目に○印● 住所変更、氏名変更および死亡の届出（個人番号をお持ちでない方のみ届出が必要）
事例「⑩届書種類・番号」欄「⑪該当年月日」欄「⑫理由等」欄

住所が変わったとき「１１」に○印

住所変更した日

変更前の住所を記入してください

氏名が変わったとき「１２」に○印

氏名変更した日

変更前の氏名を記入してください

亡くなったとき「１３」に○印

亡くなった日

届出者の連絡先を記入してください