＜標準様式第 1－5＞ 個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）
個人情報ファイルの名称

後期高齢者保健事業関連情報ファイル

行政機関等の名称

新潟県後期高齢者医療広域連合

個人情報ファイルが利用 総務課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用 高齢者保健事業（高齢者の医療の確保に関する法律第125条等）に関する事務
目的を行う上で、被保険者(被保険者資格の取得予定者を含む。)の医療、健診等の個人情報ファイルを管理する必要があるため。
記録項目○健診課税非課税判定及び追加項目実績ファイル
1 保険者番号、2 受診券整理番号、3 被保険者証番号、4 カナ氏名、5 性別、
6 生年月日、7 受診日、8 健診機関番号、9 健診機関名、10 集団個別区分、
11 基本単価、12 詳細単価（貧血）、13 詳細単価（心電図）、14 詳細単価（眼底）、15 詳細単価（クレアチニン）、16 追加単価（一般分）、17 追加単価（介護分）、18 窓口負担額（基本）19 窓口負担額（詳細）、20 窓口負担額（追加）、21単価計、22 窓口負担計、23 保険請求額、24 保険者負担額内訳（国保分）、25保険者負担額内訳（一般分）、26 保険者負担額内訳（介護分）、27 再請求フラグ、28 課税非課税区分、29 JLACIDYコード、30 JLACIDY名、31 JLACコード、
31 単価金額（追加）○人間ドック課税非課税判定ファイル
1 保険者番号、2 受診券整理番号、3 被保険者証番号、4 カナ氏名、5 受診日、6 健診機関番号、7 課税非課税区分○歯科健診課税非課税判定ファイル
1 保険者番号、2 被保険者番号、3 カナ氏名、4 性別、5 生年月日、6 年齢、7実施日、8 総合判定区分、9 歯周病検診要治療の内訳、10 口腔機能評価要指導・要治療の内訳、11 課税非課税区分○在宅要介護者 歯科保健事業ファイル
1 事業実施日、2 受付番号、3 診療所名、4 歯科医師名、5 氏名、6 かな氏名、7 生年月日、8 年齢、9 住所、10 電話番号、11 むし歯について、12 歯磨きの状態（舌の清掃も含む）について、13 はぐきの状態（歯周病）について、14入れ歯の状態について、15 介護保険被保険者番号、16 整理番号、17 交付年
月日、18 介護保険保険者番号、19 要介護状態区分等、20 認定年月日、21認定の有効期限、22 居宅サービス等、23 うち種類支給限度基準額、24 被保険者番号、25 資格取得日、26 発行日、27 一部負担金の割合、28 保険者番号○栄養相談事業対象者抽出ファイル⑴医療（健診）・介護突合状況
1 被保険者番号、2 介護保険被保険者番号、3 氏名、4 性別、5 年齢、6 生年月日、7 住所、8 喫煙、9 体重の増減、10 毎日飲酒、11 睡眠不足、12 BMI、
13 検査項目リスク数、14 検査項目リスク（血糖）、15 検査項目リスク（血圧）、16
検査項目リスク（脂質）、17 検査項目リスク（肝機能）、18 検査項目リスク（腎機能）、19 検査項目リスク（血色素）、20 検査項目リスク（尿酸）、21 受診年月（基礎疾患（高血圧症））、22 受診年月（基礎疾患（糖尿病））、23 受診年月（基礎疾患（糖尿病））、24 受診年月（基礎疾患（脂質異常症））、25 受診年月（合併症等（脳血管疾患））、26 受診年月（合併症等（虚血性心疾患））、27 受診年月（合併症等（腎不全））、28 受診年月（がん）、29 受診年月（関節症）、30 受診年月（脊椎障害）、31 受診年月（骨折）、32 受診年月（骨粗鬆症）、33 受診年月（パーキンソン病）、34 受診年月（アルツハイマー病）、35 受診年月（その他の神経系疾患）、36 受診年月（血管性等の認知症）、37 受診年月（その他の認知症系疾患）、38 受診年月（うつ病）、39 生活習慣病等医療費、40 受診年月（統合失調症）、41 受診年月（感染性肺炎）、42 受診年月（誤嚥性肺炎）、43 受診年月
（慢性閉塞性肺疾患（COPD））、44 受診年月（低栄養等）、45 受診年月（貧血）、46 受診年月（尿失禁等）、47 受診年月（歯肉炎・歯周疾患）、48 受診年月（義歯に係る医療）、49 医療費（医科合計）、50 医療費（歯科）、51 要介護度（直近）、52 要介護度（初回認定時）、53 開始年月（初回年月）、54 居宅（サービス利用状況）、55 施設（サービス利用状況）、56 介護給付費（月月）、57 KDB
個人番号、58 郵便番号、59 電話番号、60 地区統計用コード、61 後期保険者番号、62 後期取得年月日、63 後期取得事由、64 後期喪失年月日、65 後期喪失事由、66 介護保険者番号、67 介護被保険者番号、68 介護取得年月日、
69 介護喪失年月日、70 介護異動年月日、71 介護証記載保険者番号、72 介
護異動区分コード、73 介護異動事由、74 最新要介護度、75 介護認定有効期
間_開始、76 介護認定有効期間_終了、77 介護住所地特例対象者区分コード、
78 介護施設所在保険者番号、79 介護住所地特例適用開始年月日、80 介護
住所地特例適用終了年月日、81 健診データ管理番号1⑵保健事業介入支援管理
1 保険者番号、2 地区コード、3 被保険者番号、4 KDB個人番号、5 氏名、6性別、7 年齢、8 生年月日、9 住所、10 国保取得年月日、11 国保喪失年月日、12 後期取得年月日、13 後期喪失年月日、14 事業実施予定者、15 事業実施者、16 事業実施中断者、17 事業担当者、18 事業実施開始日、19 事業実施終了日、20 メモ、21 事業実施履歴（対象者抽出年度）_保健事業名・状況、

22 事業実施履歴（対象者抽出年度-1年）_保健事業名・状況、23 事業実施履歴（対象者抽出年度-2年）_保健事業名・状況、24 事業実施履歴（対象者抽出年度-3年）_保健事業名・状況、25 身長、26 体重_当年度、27 体重_前年度、28BMI、29 腹囲、30 血清アルブミン、31 赤血球数、32 空腹時血糖、33 HbA1c、
34 随時血糖、35 採血時間（食後）、36 中性脂肪（TG）、37 HDL、38 LDL、39non-HDL、40 収縮期血圧、41 拡張期血圧、42 血圧分類、43 GOT（AST）、44GPT（ALT）、45 γ-GTP、46 尿酸、47 尿糖、48 血清クレアチニン、49 eGFR、
50 尿蛋白、51 心電図、52 眼底検査有無、53 ヘマトクリット、54 血色素、55
喫煙、56 服薬歴、57 既往歴、58 生活習慣病管理料または栄養食事指導料（外来・集団・在宅）、59 糖尿病透析予防指導管理料、60 訪問、歯科衛生指導料、61 在宅患者訪問薬剤管理指導料、62 生活習慣病未治療血糖、63 生活習慣病未治療血圧、64 生活習慣病未治療脂質、65 生活習慣病未治療肝機能、66 生活習慣病未治療腎機能、67 生活習慣病治療中断糖尿病、68 生活習慣病治療中断糖尿病性腎症、69 糖尿病、70 高血圧症、71 脂質異常症、72
痛風・高尿酸血症、73 脂肪肝、74 筋骨格系疾患等、75 その他の循環器系疾患、76 糖尿病性腎症、77 慢性腎不全、78 糖尿病性腎症以外の腎疾患、79COPD、80 肺炎、81 その他機能低下の関連疾患、82 がん、83 認知症、84 うつ、85 統合失調症、86 人工透析、87 腹膜灌流、88 1型糖尿病、89 2型糖尿病、90 積極的支援該当、91 動機付け支援該当、92 動機付け支援相当該当、
93 受診勧奨者、94 保健指導、95 医療費_入院_4月、96 医療費_入院_5月、97
医療費_入院_6月、98 医療費_入院_7月、99 医療費_入院_8月、100 医療費_入院_9月、101 医療費_入院_10月、102 医療費_入院_11月、103 医療費_入院_12
月、104 医療費_入院_1月、105 医療費_入院_2月、106 医療費_入院_3月、107
医療費_外来_4月、108 医療費_外来_5月、109 医療費_外来_6月、110 医療費_外来_7月、111 医療費_外来_8月、112 医療費_外来_9月、113 医療費_外来_10月、114 医療費_外来_11月、115 医療費_外来_12月、116 医療費_外来_1月、
117 医療費_外来_2月、118 医療費_外来_3月、119 医療費_歯科_4月、120医療費_歯科_5月、121 医療費_歯科_6月、122 医療費_歯科_7月、123 医療費_歯科_8月、124 医療費_歯科_9月、125 医療費_歯科_10月、126 医療費_歯科_11月、
127 医療費_歯科_12月、128 医療費_歯科_1月、129 医療費_歯科_2月、130 医療費_歯科_3月、131 医療費_調剤_4月、132 医療費_調剤_5月、133 医療費_調剤_6月、134 医療費_調剤_7月、135 医療費_調剤_8月、136 医療費_調剤_9月、
137 医療費_調剤_10月、138 医療費_調剤_11月、139 医療費_調剤_12月、140
医療費_調剤_1月、141 医療費_調剤_2月、142 医療費_調剤_3月、143 要介護度、144 サービス利用状況_居宅、145 サービス利用状況_施設、146 介護給付費、147 Q1、148 Q2、149 Q3、150 Q4、151 Q5、152 Q6、153 Q7、154 Q8、155Q9、156 Q10、157 Q11、158 Q12、159 Q13、160 Q14、161 Q15、162 Q16、163Q17、164 Q18、165 Q19、166 Q20、167 Q21、168 Q22、169 Q23、170 Q24、171

Q25、172 国保個人番号_員番、173 郵便番号、174 電話番号、175 地区統計用コード、176 国保保険者番号、177 国保取得事由、178 各県国保取得事由、
179 国保喪失事由、180 各県国保喪失事由、181 国保変更年月日、182 国保変更事由、183 各県国保変更事由、184 国保続柄、185 国保退職本人コード、
186 国保世帯区分、187 国保世帯主区分、188 国保制度、189 国保住居地保
険者番号、190 国保表示用被保険者証番号、191 国保機械整理番号、192 国保世帯番号、193 国保代表保険者番号、194 後期保険者番号、195 後期取得事由、196 後期喪失事由、197 介護保険者番号、198 介護被保険者番号、199
介護取得年月日、200 介護喪失年月日、201 介護異動年月日、202 介護証記
載保険者番号、203 介護異動区分コード、204 介護異動事由、205 最新要介
護度、206 介護認定有効期間_開始、207 介護認定有効期間_終了、208 介護
住所地特例対象者区分コード、209 介護施設所在保険者番号、210 介護住所地特例適用開始年月日、211 介護住所地特例適用終了年月日、212 健診デー
タ管理番号1、213 健診実施年月日、214 高齢者質問票_健康状態、215 高齢者質問票_心の健康状態、216 高齢者質問票_１日３食きちんと食べる、217 高齢者質問票_半年前に比べて固いものが食べにくい、218 高齢者質問票_お茶や汁物等でむせる、219 高齢者質問票_６ヵ月で２～３kg以上の体重減少、220 高齢者質問票_以前に比べて歩く速度が遅い、221 高齢者質問票_この１年間に転んだ、222 高齢者質問票_ウォーキング等の運動を週に１回以上、223 高齢者質問票_同じことを聞くなどの物忘れあり、224 高齢者質問票_今日の日付がわからない時あり、225 高齢者質問票_喫煙、226 高齢者質問票_週に１回以上は外出、
227 高齢者質問票_家族や友人と付き合いがある、228 高齢者質問票_身近に相談できる人がいる、229 服薬状況_高血圧症、230 服薬状況_糖尿病、231 服薬
状況_脂質異常症、232 １ヵ月あたりの内服種類数、233 １ヵ月あたりの受診医療機関数、234 半年間の病院等受診、235 半年間の歯科受診、236 睡眠薬、237
国保枝番○重複・頻回受診者ファイル
1 被保険者番号、2 氏名_漢字、3 氏名_カナ、4 生年月日、5 年齢、6 性別、7郵便番号、8 都道府県名、9 市町村名、10 住所、11 医療機関コード、12 医療機関名、13 入外区分、14 診療年月、15 診療実日数、16 疾病コード_121、17傷病名、18 傷病名コード、19 重要度、20 薄冊レセプト番号、21 請求年月、22
履歴番号、23 レセプト種類コード、24 保険者番号、25 都道府県コード、26 資格喪失年月日、27 医療機関市区町村コード、28 重複頻回その他該当情報、29
人工透析患者、30 電話番号
○ジェネリック医薬品差額通知事業ファイル

1 被保険者番号、2 被保険者氏名（漢字）、3 性別、4 生年月日、5 住所、6 送付先氏名カナ、7 送付先氏名、8 送付先住所、9 設定理由、10 喪失日、11 喪失事由コード、12 喪失事由、13 医薬品名、14 調剤年月、15 自己負担額、16最少減少額、17 電算管理番号○服薬相談事業対象者ファイル
1 連続月数、2 保険者番号、3 被保険者証番号、4 被保険者名、5 男女区分、
6 生年月日、7 薬剤分類コード、8 薬剤分類コード、9 4桁名称_カウント用、10
該当月薬剤数、11 受診年月（基礎疾患（高血圧症））、12 受診年月（基礎疾患（糖尿病））、13 受診年月（基礎疾患（脂質異常症））14 受診年月（合併症等（脳血管疾患））、15 受診年月（合併症等（虚血性心疾患））、16 受診年月（合併症等（腎不全））、17 受診年月（がん）、18 受診年月（関節症）、19 受診年月（脊椎障害）、20 受診年月（骨折）、21 受診年月（骨粗鬆症）、22 受診年月（パーキンソン病）、23 受診年月（アルツハイマー病）、24 受診年月（その他の神経系疾患）、25 受診年月（血管性等の認知症）、26 受診年月（その他の認知症系疾患）、27 受診年月（うつ病）、28 生活習慣病等医療費、29 受診年月（統合失調症）、30 受診年月（感染性肺炎）、31 受診年月（誤嚥性肺炎）、32 受診年月（慢性閉塞性肺疾患（COPD））、33 受診年月（低栄養等）、34 受診年月（貧血）、35 受診年月（尿失禁等）、36 受診年月（歯周炎・歯周疾患）、37 受診年月（義歯に係る医療）、38 カテゴリ、39 診療又は処方年月、40 医療機関コー
ド、41 医療機関名、42 YJコード1～4桁、43 薬剤分類コード4桁名称、44 YJコー
ド5～7桁、45 投与経路及び成分、46 YJコード、47 医薬品名_漢字名称、48 処
方機関数、49 該当月2医療機関以上から処方、50 該当月10剤以上の処方、51
該当月ベンゾジアゼピン系処方、52 入外区分、53 医療レセ点数（投薬のみ）、
54 調剤レセ点数、55 医療機関コード、56 医療機関名、57 医薬品_診療識別、
58 薬効分類名、59 製剤、60 薬価基準コード、61 医薬品名、62 使用量、63
医薬品_単位、64 診療年月
○後期高齢者ポリファーマシー（多剤投与等）適正化事業対象者ファイル
1 レコード区分、2 被保険者番号、3 漢字氏名、4 カナ氏名、5 生年月日、6性別、7郵便番号、8 住所漢字、9 電話番号、10 住所地特例、11 発送用郵便番号、12 発送用住所、13 発送用電話番号、14 行政区コード、15 資格取得年
月日、16 資格喪失年月日、17 保険者番号1、18 保険者番号2、19 保険者番号3、20 保険者コード、21 年齢、22 番号、23 本人家族、24 同種同効、25 相互作用禁忌、26 相互作用注意、27 副作用、28 慎重投与、29 精神疾患（不眠症以外）、30 不眠症、31 がん、32 難病、33 認知症、34 糖尿病、35 高血圧症、36 脂質異常症、37 投薬治療中疾病数、38 治療中疾病数、39 透析、40花粉症治療薬、41 非治療薬、42 生薬及び漢方薬、43 麻薬、44 患者コード、

45 受診医療機関数、46 利用薬局数、47 かかりつけ薬剤師数、48 薬剤種類、49 長期服薬、50 医療機関名、51 かかりつけ薬剤師、52 薬局名、53 薬剤種類、54 長期服用、55 医療機関№，56 薬価基準収載医薬コード、57 薬効分類名、58 薬品名、59 数量、60 単位、61 回数、62 調剤日、63 薬型

記録範囲

・被保険者(※)：75歳以上の者(年齢到達予定者を含む。)、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者(本人申請に基づき認定した者)※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条の２に基づく被保険者記録情報の収集方法

・後期高齢者健康診査を実施した健診機関・医療機関及び前記機関より委託を受けた公益財団法人健康づくり財団より、審査支払機関である新潟県国民健康保険団体連合会に送付・登録を行った健診結果データを当組織が収集する。
・人間ドックを実施した健診機関・医療機関及び被保険者本人より、保健事業に活用することに同意した上で構成市町村に提出された受診結果のコピーを当組織に提出、もしくは、構成市町村が登録を行ったデータを当組織が収集する。
・後期高齢者歯科健康診査事業を委託している市町村から提出された受診者の連名簿データを当組織が収集する。
・在宅要介護者歯科保健事業の事業委託機関が作成・提出する訪問歯科健診事業報告書並びに同事業参加者本人から収集する後期高齢者医療被保険者証及び介護保険被保険者証の写しを当組織が収集する。
・新潟県国民健康保険団体連合会が保有する国保データベース（KDB）システム
より、対象者情報を当組織が収集する。
・審査支払機関(国民健康保険団体連合会)から、事業対象者の抽出を行うためのレセプト情報等を当組織が収集する。

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨記録情報の経常的提供先・構成市町村（登録データの確認、委託料の確認、対象者の確認等）
・事業委託機関（事業の実施）開示請求等を受理する組 （名 称）新潟県後期高齢者医療広域連合 総務課
織の名称及び所在地（所在地）〒950-0965
新潟県新潟市中央区新光町４番地１ 新潟県自治会館本館３階
訂正及び利用停止に関す ―る他の法令の規定に よる
特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第１号□法第60条第2項第２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報 非該当の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報 ―の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報 （実施なし）の概要作成された行政機関等匿 ―名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿 （実施なし）
名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個 含まない人情報が含まれているときはその旨
備考―