高齢者てんかんと認知機能障害について

谷口 豪
国立精神・神経医療研究センター病院 精神科
国立精神・神経医療研究センター病院 てんかんセンター

2020年12月19日 てんかん診療コーディネーター研修会議

1

てんかんの年齢別発病率 (Hauser WA. Epilepsy- A
Comprehensive Textbook, Lippincott-Raven; 1997)

Finlandにおけるてんかん発症年齢の経時的変化：
平均寿命が延びるにつれて、高齢てんかん患者も増えている

Stefan. Acta Neurol Scand 2011:124:223-237

2年齢別のてんかん有病率（カナダ

サスカチュワン州

2005～2010）

Hernández-Ronquillo L_Seizure 60; 8-15, 2018

日本の総人口：125,895,000人
65歳以上の人口：36,079,000（29%)↓ 総務省統計局 2020年5月確定値より有病率1％で計算↓

日本の高齢者てんかんは36万人と推定される
てんかん学会
精神科
小児科

専門医
99391

学会員
473
1327

脳神経外科140549

脳神経内科

86553

その他
合計

14171630433

高齢発症てんかんは、症候性局在関連てんかんが大部分を占める

Tanaka A. Seizure 2013. 22:772-5

高齢発症てんかん（ロチェスターでの疫学研究）
脳血管障害、神経変性疾患（認知症）がてんかん発症の原因としては多い。
脳血管障害

20%

神経変性疾患
38%

頭部外傷
脳腫瘍

16%

原因不明
動脈硬化

3%
3%
7%

13%

その他

Hauser WA. Epilepsia 1993; 34: 453-84

高齢発症てんかんの原因は不明なことも多い
その他：19％

脳卒中：36％
動脈硬化：15％

不明：25％

神経変性疾患：12％
外傷：7％
脳腫瘍：3％

Cloyd J. Epilepsy Res 2006. 68(Supp1):39-48

Tanaka A. Seizure 2013. 22:772-5

高齢発症てんかんの発作症状の特徴
・全身性のけいれんを呈する頻度が少ない
・自動症が目立たず、単純部分発作（前兆）が先行することが少ない
・発作後もうろう状態が遷延しやすい（数時間から数日単位に至ることもある）

・記憶障害が合併しやすい（健忘そのものがてんかん発作である場合もある）

若年者と異なる発作症状（目立たない発作症状）のため、高齢発症てんかんの診断は時に困難

5【症例】60代女性
X-1年 「今日が何月何日かわからなくなった」「今日の用事がなにかわからなくなった」とびっくりした様子で娘の部屋に突然入ってくることがあった。しばらくして落ち着いた。
その前後から、「以前は意識することなくスイスイ車で行けていた隣町のスーパーへの道順をいちいち確認しないといけない」「作りなれた料理の手順を忘れてしまい、メモをみないと心配になる」などの物忘れを自覚するようになっていた。
しだいに自信を失い元気をなくしてしまった。

X年メモリークリニック受診したところ、HDS-R=27点であり、「典型的な認知症とは異なる」と言われ、当科受診を勧められた。

病歴（情報提供書）から得られた情報：
X-1年より始まった

一過性の健忘症状のエピソード逆行性健忘（地誌的記憶障害疑い）（手続き記憶障害疑い）
しかし、認知症のスクリーニング検査は問題なし
道に迷ったりはしない、結局は料理も作れる
日常生活全般では特に記憶の問題なし

6問診から得られた情報：

複雑部分発作を疑わせるエピソード
突然、気持ち悪そうな息苦しそうな雰囲気になることがある。
その時に声かけをするとうなずいたり、「うんうん」と答えるが、フラフラすることがある。だいたい1分位。

逆行性健忘を疑わせるエピソード
数年前に海外旅行に行ったことを覚えていない。写真をみせてもあまりピンとこない様子。
娘の同級生に何度も会っているのにも関わらず、初めて会ったように感じる。

前向性健忘を疑わせるエピソード
最近あった大きな地震のことを忘れてしまっている。

【発作間欠期脳波】

F7-AV
T3-AV

100 μV

1s

7高齢者てんかん –重要な症状-産経新聞 2012年1月17日

高齢者てんかんと記憶の問題：てんかん性健忘
１）一過性てんかん性健忘(transient epileptic amnesia: TEA)

発作症状

2) 加速的長期健忘(accelerated long-term forgetting: ALF)
3) 遠隔記憶障害(remote memory impairment)

発作間欠期症状8

一過性てんかん性健忘(transient epileptic amnesia: TEA)・発作性の健忘を主症状とするてんかん（発作時に記憶以外の認知機能は保たれる）・発作の持続時間：30～60分が多い（健忘発作が繰り返しているという説）（発作後健忘状態が遷延しているという説）
・発作の頻度：月1回～年数回
・逆向性健忘（範囲は様々）と前向性健忘（不完全）・中高年発症、男性に多い・寝起きの発作発症が多い
・その他の側頭葉症状を伴うこともある
・抗てんかん薬の反応良好
Zeman AZ et al. J Neurol Neuosurg Psychiatry. 1998:64:435-443より作成

加速的長期健忘(accelerated long-term forgetting: ALF)
新たに獲得した記憶が30分程度であれば問題なく保持できるが、数日～数週間すると消えてしまう（定着しない）現象
側頭葉てんかんに伴うことが以前から知られていたが、特にTEAの患者に合併しやすい
ALFは通常の神経心理学的検査で評価することは困難。
抗てんかん薬の治療後も半数はALFが続く

9遠隔記憶障害(remote memory impairment)
てんかん発作が出現する数か月～数年～10年以上前までに及ぶ遠隔記憶障害が生ずることがある
社会的な出来事に関する記憶に比べて、個人的な出来事に関する遠隔記憶は障害されやすい
Milton et al. Brain. 2010:133:1368-1379

自伝的記憶喪失 (autobiographical amnesia)
ライフイベントの忘却
地誌的記憶喪失 (topographical amnesia)
慣れ親しんだ通り道や目印が認識できなくなる
Zeman A. JNNP 64, 435-443, 1998
Zeman A.Curr Opin Neurol 30, 610-616, 2010

認知症とてんかん
アルツハイマー病 (AD)では5～10のオッズ比の上昇があり、経過中、特に病状末期において9～16％が発作を起こす。
(Hauser WA. Neurology

1986:1226-1230)

ADに伴う発作型は79～100％が全般発作と言われるが、軽微な複雑部分発作が見逃されている可能性は否定できない。
(Mendez M. Drugs Aging

2003:791-803)

AD発症の初期段階からてんかん性の脳波異常が起きている。そのような脳波異常は認知症の進行を早める。
(Vossel KA. JAMA Neurology

2013:1158-1166)

10認知症とてんかん初期のADないしMCIの患者に起こるてんかん発作は47％が複雑部分発作で、そのうち55％は非けいれん性のてんかん発作だった。
(Vossel KA. JAMA Neurology 2013:1158-1166)

認知症センター受診の初期のADないしMCIの患者において脳波（ルーチン、長時間、複数回）施行したところ62％のてんかん性異常波がみつかった。大部分は側頭部ないし前頭部の棘波だった。
(Vossel KA. JAMA Neurology 2013:1158-1166)

AD初期の患者において、卵円孔電極のみで確認された
sublclinical epileptic seizure

Lam AD. Nature Med 23,678-680,201711高齢者てんかんの治療の基本：
発作再発のリスクが高い（66～99％）
ので初回発作から治療開始
Tanaka A. Seizure 22, 772-5, 2013

高齢者てんかんと抗てんかん薬：
1年以上外来フォロー54症例
発作抑制：97％
抗てんかん薬単剤治療 78%
抗てんかん薬2種類 13％
抗てんかん薬3種類 4%
Tanaka A. Seizure 22, 772-5, 2013

初期投与量は標準の１/３～１/２から開始し、副作用の発現に注意しながら緩徐に増量する

高齢者特有の問題点を考慮した薬剤選択-「有効性」と「忍容性」を考慮・血中アルブミンの減少
・肝・腎代謝の低下
・胃腸運動の低下や胃粘膜委縮による吸収低下・多剤内服下での薬物相互作用
・認知機能への悪影響
・ふらつき・めまい→転倒（骨折）12てんかん診療ガイドライン2018
部分発作
CBZ ,LTG ,LEV ,GBP
（合併症のない場合）
部分発作
LEV, LTG ,GBP
（合併症のある場合）
全般発作

LTG ,VPA ,LEV, TPM

・無作為化二重盲検比較試験においてLCMの高齢発症部分てんかんに対する有効性はCBZと同等（Baulac M. Lancet Neurology 2017)

・無作為化二重盲検比較試験においてPER投与群の高齢者はプラセボ群に比べて転倒することが多かった(Leppik IE. Epilepsia 2017)

高齢者特有の心理社会的問題にも配慮を
・高齢者はてんかんへの偏見が強い(Martin R. Epilepsy and Behav 7: 297-300,2005)→診断を受け入れられない、服薬の必要性を理解できない、対人関係に消極的になる・高齢者てんかん（特に高齢発症てんかん）は非高齢者てんかんに比べて抑うつや不安の合併多い(Baker GA. Seizure 10: 92-99, 2001)

・高齢者てんかんは経済的な問題（医療費負担・失職による収入減少）を抱えている
Martin R. Epilepsy and Behav 7: 297-300,2005)

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Take home message⚫ 高齢になって新規にてんかんを発症することがある。高齢化社会を迎えた国では小児発症
りも高齢発症てんかんが多い⚫ 成人てんかんとは異なる発作・臨床症状を示す（認知症と誤診されることもある）⚫ 薬物治療による発作のコントロールは付きやすい症例が多い⚫ 心理社会的問題にも配慮が必要

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