認知症者の看護～生活環境を整える～
尚寿会ネットワーク勉強会
認知症疾患医療センター医療連携協議会
認知症看護認定看護師
西村 由美子

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（メモ）

2

認知症看護認定看護師の役割
認知症

発症

初期
発 症

中期

か ら 終

後期
末 期 ま

終末期

で・意志を尊重し、権利を擁護
・各期に応じたケアの実践、ケア体制づくり
・介護家族のサポート
・行動心理症状を予防・緩和・生活・療養環境を調整
・健康管理・社会資源の活用・開発に寄与
認知症看護の具体化 そして 認知症看護の質向上
3きょうは、認知症の人が安心して暮らしていくために、生活環境の大部分を占める「人」について考えてみましょう
まずは、高齢者の特徴をみてみましょう！
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高齢者の心身を理解する• 老化現象は個人差が大きい• 「老化による物忘れ」と「疾患が原因の認知症」は違う

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加齢による注意すべき体の変化• 反応が鈍くなる• 視力の低下、視野が狭くなる• 耳が遠くなる• 歯が悪くなる• 食べ物がつかえやすい• 息切れしやすい• 肺炎などの感染症にかかりやすい• 下痢や便秘をしやすい• 夜間のトイレ回数が多くなる• 尿が出にくくなる• 筋力が弱る• 関節が曲がりにくい• 骨がもろくなる6高齢者の病気の特徴• いくつもの病気をもっていることが多い• 慢性疾患が多い• 症状が出にくいことがある• 電解質異常、栄養障害を起こしやすい• 薬の副作用を起こしやすい7

想像してみてください。

あなたは、高齢者（70～80歳代）です
老化現象を強く自覚するようになっていました.
病気のため入院となりました.
8長い廊下、その先にあるのは何？確認してみようかしら？
9

10
この写真 の作成者 不明な作成者 は CC BY のライセンスを許諾されていますここはどこ？うるさい、明るい。足が動かない・・・！
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この写真 の作成者 不明な作成者 は CC BY-SA のライセンスを許諾されています事例紹介（メモ）12HDS-R

H氏の認知機能検査結果

MMSE（日目）

31020（日目）

31020

年齢

11

1

日時の見当識03

5

日時の見当識0

2

4

場所の見当識1

4

5

場所の見当識0

2

2

3語即時再生2

3

33語即時再生2

3

3連続７減算04

5連続７減算02

23語遅延再生

1

1

3

数字の逆唱

0

1

2

物品呼称

2

2

23語遅延再生

2

4

6復唱

0

1

15物品再生2

3

5

三段階の命令

1

3

3

語の流暢性

0

1

3

閉眼指示

1

1

1

合計点

7/30

作文

0

1

1

図形模写

0

1

1

合計点

8/30

19/30 28/30

24/30 30/30

13認知症の心理アセスメントはじめの一歩

14加齢によるもの忘れと認知症の違い
年相応の物忘れ認知症の物忘れ体験の一部を忘れる

体験全体を忘れる

本人が自覚している本人が自覚に乏しい

日常生活に支障がない

日常生活にも支障がある

人の名前を思い出せない物を置き忘れる

誰かが盗った取り繕い、しばしば作話

進行はしないが遅い

進行が速い

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当事者の言葉から学ぶ• クリスティーン ブライデンの言葉は、認知症当事者の言葉.
そこから何がわかるか.
• クリスティーンは、多動や興奮、乱暴など周囲の人にとって不可解で問題とみなされる状態の多くが、本人を脅かす環境や環境や関わりによってもたらされる「人としての正常な反応（作られた障害）」であることを明快に説き明かした.

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ケアパートナーが必要不可欠• ケアパートナーの役割はバランスをとること.
• 認知症の人を介護漬けにするのではなく、存在を否定して孤独感を味わわせるのでもなく、嘆く対象にして見捨てるのでもありません.減退していく機能とより豊かになっていく感情との間で、日々格闘している私たちとともに歩んでほしいのです.
• 私たちの心を読み取り、私たちの能力をしっかりと判断し、私たちのニーズに合わせてケアを調整してほしいのです.診断から死に至るまでの認知症の旅が進むにつれ、徐々にそのような調整が必要になってきます.

17落ちつける居場所って？

18落ちつける居場所って？

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人的環境の調整で落ち着くBPSD

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BPSDには21

BPSDの症状・・過活動状態• 幻覚・物盗られ妄想・大声• 性的脱抑制・性的逸脱行為・脱衣• 焦燥・易怒性・怒りっぽい・攻撃性・帰宅願望・帰宅要求・過干渉• 濫集、溜め込み、収集癖・弄便・暴力• 自殺念慮、自殺企図• 昼夜逆転、夜間せん妄と不眠・徘徊• まとわりつき、つきまとい、シャドーイング• 異食・過食、盗み食い• 夕暮れ症候群22• 常同行動BPSDの症状・・低活動状態• 身体不定愁訴・心気症• 抑うつ• 意欲低下• 拒食・摂食障害「BPSD初期対応ガイドライン」改訂版より抜粋
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入浴拒否の理由を考えてみましょう？

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入浴拒否の理由• 若い時から 湯船に入らない。シャワーのみ• お風呂は夜寝る前にゆっくりと入りたい（食べたばかりなので入りたくない）• 身体を洗う愛用のタオルがない• 自分の洗う順番があるのに、職員の押しが強くて言えない• 湯船にゆっくり２回つかりたい25

入浴拒否の理由• 誘ってくれた人が好きじゃない、誘い方が嫌だ• お風呂は自宅でゆっくり入りたい• ここのお風呂に入って、前に嫌なことがあった• お金がない（入浴料が払えないという心配）• 眠い、疲れている• 具合が悪い• 喉がかわいている、お腹がすいている• 見知らぬ人に入れてもらえない26

入浴拒否の理由• お風呂に入る必要性がわからない• 記憶が「お風呂に入った」という感じになっている• 「お風呂」という言葉自体の意味がわからない• 着替えやお風呂の準備ができない• 温度調節のパネル操作がわからない• 湯船をまたげない（足をあげてまたぐという指示語の理解低
下、機能的にまたげない等含む）から、お風呂に入れないと言っている27

どのような対応で入るのでしょうか？
考えてみましょう28

対応の成功例を共有する事が大切です。
（どのような声掛け・態度が良いのでしょうか）• 着替えが届いています。お着替えをしてもらってもいいですか？
（キーパーソン名）さんからお預かりしています• シャワーだけで、サッといかがですか？
• 湯船につかるだけでも疲れがとれるかもしれません。いかがですか？
• 足の爪が伸びているので、少し柔らかくしてからカットしましょう→足浴だけでも→湯船があいているみたいです、入りましょう• おトイレに一緒に行って貰えませんか？
→帰りにお風呂場によってみる• 「かゆい」と言ったときに、お風呂をすすめる
29

対応の成功例を共有する事が大切です。
（どのような声掛け・態度が良いのでしょうか）• お風呂に入りたいといったときに、入ってもらう
断ってばかりだと、イザというときに入ってもらえない• 仲のいい人に誘ってもらう• 「髪を洗って綺麗にセットしてみませんか？」と相談してみる• 「今なら一人でゆっくり入れますよ！」と、伝えてみる• 行きましょう～• 行かんとね～30徘徊について考えてみましょう31徘 徊

徘徊の目的が理解不能

目的が解決可能か
Yes

危険な（許容できない）
徘徊あり！

NO

目的達成して徘徊が治まるか？
治まる

問題解決
BPSD初期対応ガイドライン

治まらない32徘徊が無目的の場合の対応• 不快な環境である可能性の配慮（暑い、寒い、明るすぎる、うるさい、臭い）• 疼痛や痒みなどの身体疾患による苦痛の可能性への配慮• 不安を和らげる接し方の工夫• 安心感を与える• 付き添う時間を長く取り傾聴する• 一緒にしばらく歩く• 静かな音楽を聞かせたり、ほかの話題に注意を向けてみる
BPSD初期対応ガイドライン

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徘徊が無目的の場合の対応• リハビリテーションやレクレーションなどに参加してもらう• 可能なら親しい人、家族にしばらく付き添ってもらう• 感知器を活用する• 病院の名札などをつける。GPSを利用する• あらかじめ近所の人や警察に相談しておく• 自治体の「SOSネットワーク」の活用を考慮する

BPSD初期対応ガイドライン

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環境調整を試みても対応が困難• 薬物療法への移行をかかりつけ医と検討
リスペリドン、クエチアピン、ペロスピロン、バルプロ酸などから選択（基準はないが、禁忌に注意）

無効
専門医への紹介を考慮

BPSD初期対応ガイドライン

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まとめ
認知症者の生活環境を整えるということは、とても大切で、介護者も環境の一部だということを認識することが重要です
ご本人の気持ちに寄り添い理解し、対応していく
ことが環境調整です36認知症の人と接するときの心がまえ• 「認知症の本人に自覚がない」は大きな間違い、認知症の症状に最初に気づくのは本人です• 認知症の人は何もわからないのではありません
誰よりも一番心配なのも、苦しいのも、悲しいのも本人です• 「私は忘れていない」に隠された悲しみ

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さらに まとめ①• 情報収集は「点」ではなく「線」で。前後関係も視野に入れて• 真実を聞き出す努力、見極める、考えることをあきらめない• 相手の立場にたってみる 「もし私がそう対応されたら何を言って、どう反応する？」• 討議できる仲間を作る• 専門用語はなるべく使わないで状況判断ができるように説明する• 女優になる•相手の「笑顔」を引き出す！
38

環境を整えるために、必要なこと

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認知症高齢者ケアの10ヶ条• 普通の話し方をする• 命令しない• 難しい質問はしない• 「いけません」は使わない• 一度に多くのことを言わない• 間違いを指摘しない• 同じ質問でも何度も答える• なぜという質問はしない• 争うようなことはしない• 食事は一緒に同じものを40

考えてみましょう！
あなたが認知症になったら、どのような言動をすると思いますか？

あなたならどんなケアをして欲しいですか？

41さらに まとめ②• 態度や言葉で魔法の様にどんな場面にも対応できる人がいます→どのようなお人柄なのでしょうか？
真似てみましょう• 自分を振り返ることも必要です
そして、自分を大切にする時間も余裕がないと間違ったことをしていても気づきません

42議論（対話）できる「場」づくり• 問題を提起する勇気• 仲間づくり• 疑問に思うことを話し合うことができる文化• アサーティブコミュニケーション＊意見を述べるときに、相手の意見も尊重し、自分の主張も大切にしながら、前向きな結果を、みんなで創り出すことができるコミュニケーション• 多様性を認める

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参考文献
• 扉を開く人クリスティーン・ブライデン 認知症の本人が語るということ：株式会社クリエイツかもがわ2012年• BPSD初期対応ガイドライン改訂版：ライフ・サイエンス• 患者さんとご家族から学ぶ認知症なんでも相談室 国立長寿医療研究センター編：メジカルビュー社• 認知症の心理アセスメントはじめの一歩 医学書院

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