みやび園居宅介護支援重要事項説明書
１．当園が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０９６５－３２－００８８（午前 8 時～午後５時 30 分まで）担当

介護支援専門員＊ご不明な点は、何でもお尋ねください。
２．みやび園居宅介護支援事業所の概要（１）居宅介護支援事業所の指定番号およびサービス提供地域
事業所

所

名 みやび園居宅介護支援事業所
地 熊本県八代市高島町 4221 番地

在介 護 保 険 指 定 番 号 4370200331
サービスを提供する地域 八代市・氷川町＊ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）同事業所の職員体制
資格管理者 介 護 支 援 専 門 員

介護支援専門員主任介護支援専門員

常勤

非常勤計

１

１１

１

（３）営業日及び営業時間
月～土

午前 8 時～午後 5 時 30 分

休業日

12 月 30 日～1 月 3 日及び国民の祝日＊

緊急連絡電話０９６５－３２－００８８

３．居宅介護支援の申し込みから提供までの流れと主な内容①申請書の提出
お客様またはご家族が、介護を必要としていることを認定してもらうために、市町村の窓口に申請します。これは、当事業所でも代行することができます。
②認定調査
専門の調査員がご家庭等を訪問し、心身の状態や日常生活の自立度を調査します。
③かかりつけ医の意見書
かかりつけ医がおられない場合は、市町村の指定医の診断を受けることになります。
④審査判定（介護認定審査会）
コンピューターによる１次判定結果や、かかりつけ医の意見書をもとに、介護が必要かどうか、どの程度必要か（要介護度）が決められます。
⑤認定結果の通知
市町村は認定を行い、その結果をお客様に通知します。
⑥居宅依頼契約後、介護サービス計画作成依頼、計画決定

お客様のご希望や心身の状態、ご家族の状況にあった総合的な介護サービス計画を当事業所で作成致します。
⑦サービス開始
４．利用料金（１）利用料・加算料金①要介護を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
②利用者が保険料の滞納等により給付制限を受け、当事業所が法定代理受領をすることができない（償還払いとなる）場合には、利用者は当事業所に対し、下記居宅介護支援の利用料金のお支払いが必要となります。その場合当事業所は利用者に介護支援提供証明書及び領収書を発行いたします。利用者が後日、この居宅介護支援提供証明書及び領収書を利用者の住所のある市町村の担当窓口に提出すると、下記の居宅介護支援の利用料金全額の払い戻しを受けることができます。
【要介護状態区分

居宅介護支援利用料金】

要介護１・２
要介護３・４・５

１０,８６０円
１４,１１０円【加算項目及び加算料金】【加算項目】

加算料金

1－初回加算3,000 円/月

2－1 特定事業所加算（Ⅰ）
2－2 特定事業所加算（Ⅱ）
2－3 特定事業所加算（Ⅲ）
2－4 特定事業所加算（Ａ）

5,190 円/月
4,210 円/月
3,230 円/月
1,140 円/月

3－1 特定事業所医療介護連携加算

1,250 円/月

4－1 入院時情報連携加算（Ⅰ）
4－2 入院時情報連携加算（Ⅱ）

2,500 円/月
2,000 円/月

5－退院・退所加算（Ⅰ）イ
入院または入院期間中 1 回を限度
退院・退所加算（Ⅰ）ロ
退院・退所加算（Ⅱ）イ
退院・退所加算（Ⅱ）ロ
退院・退所加算（Ⅲ）

4,500 円/月6－通院時情報連携加算

500 円/月

7－緊急時等居宅カンファレンス加算

2,000 円8－ターミナルケアマネジメント加算

4,000 円/月

6,000 円/月
6,000 円/月
7,500 円/月
9,000 円/月

1－初回加算は、当事業所が新規の利用者に対し居宅介護支援を行った場合又は利用者の要介護状態区分が 2 段階以上変更になった利用者に対し、居宅介護支援を行った場合に、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。
2－1 特定事業所加算（Ⅰ）は、当事業所が厚生労働大臣の定める基準の内容に適合する場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。

2－2 特定事業所加算（Ⅱ）は、当事業所が厚生労働大臣の定める基準の内容に適合する場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。
2－3 特定事業所加算（Ⅲ）は、当事業所が厚生労働大臣の定める基準の内容に適合する場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。
2－4 特定事業所加算（A）は、当事業所が厚生労働大臣の定める基準の内容に適合する場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。
3－1 特定事業所医療介護連携加算（Ⅱ）は、当事業所が厚生労働大臣の定める基準の内容に適合する場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に 1 月につき所定単位数が加算されます。
4－1 入院時情報連携加算（Ⅰ）は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、当該病院又は診療所に訪問し当該病院又は診療所の職員に対して、当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合は、別に厚生労働大臣が定める基準に掲げる区分に従い、所定単位数が加算されます。
4－2 入院時情報連携加算（Ⅱ）は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、当該病院又は診療所の職員に対して、訪問以外の方法により、当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合は、別に厚生労働大臣が定める基準に掲げる区分に従い、所定単位数が加算されます。
5－退院・退所加算は、病院若しくは診療所に入院していた者又は地域密着型介護老人福祉施
設若しくは介護保険施設に入所していた者が退院又は退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって、当該病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員と面談を行い、当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合には、それぞれの居宅介護支援費の所定単位数に入院又は入所期間中につき 1 回を限度として、所定単位数が加算されます。
6－通院時情報連携加算は、利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合 1 月に 1 回を限度として所定単位数が加算されます。
7－緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場
合に 1 月に 2 回を限度として所定単位数が加算されます。
8－在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合に所定の単位数が加算されます。
※当事業所の介護支援専門員が、介護保険法令に定める居宅介護支援を適切に行っていない場合や、介護支援専門員１人あたりの利用者の取扱件数等により、減算として上記居宅介護支援の利用料金が変更される場合があります。
契約の有効期間中、介護保険法その他関係法令の改正により、居宅介護支援の利用料金又は利用者の負担の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。
この場合には、当事業所は、法令改正後速やかに利用者に対し、改正の施行時期及び改定後の金額を通知するものとします。
（２）交通費
前項の２（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
実施地域を越えた地点から 1km ごとに 30 円
（３）解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。
５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込み下さい。介護支援専門員がお伺い致します。
契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
（２）サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出下さればいつでも解約できます。
② 当園の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・ お客様が介護保険施設に入所された場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
この場合、条件を変更して再度契約をすることができます。
・ お客様がお亡くなりになった場合④ その他お客様やご家族などが当園や当園の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６．当園の居宅介護支援の特徴等（１）事業の目的及び運営の方針
１．本事業は、お客様が要介護状態となった場合においても、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう配慮して行わせていただきます。
２．お客様の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、お客様の選択に基づき、適切な保健・医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から、総合的かつ効果的に提供されるよう配慮して行います。
３．お客様の意思及び人格を尊重し、常にお客様の立場に立って、お客様に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることがないよう公正中立に行います。
４．お客様の要介護認定等に係る申請に対して、お客様の意思を踏まえ必要な協力を行います。また、お客様の申請が行われるか否かを確認し、その支援も行います。
５．本事業の運営にあたっては、関係市町村、八代市地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び関係機関等との連携に努めます。
６．居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。
７．利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。
８．利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
（２）居宅介護支援の提供方法及び内容① ケアプランは居宅サービス計画ガイドラインを使用して解決すべき課題の把握と分析を行い作成します。保険・医療・福祉の専門職がお客様の生活を総合的に手厚く支援させて頂きます。
・自宅を訪問の上、面接し生活状況を把握、課題の抽出を行う。（アセスメント）
・課題をもとに解決策を考え、総合的な支援方針、目標を設定し目標達成のための必要な支援サービス種別、回数を設定する。（ケアプラン原案作成）
・ケアプラン原案に対して各サービス提供事業者から専門的な視点で検討、調整認識を共有し（サービス担当者会議）、利用者への説明、同意を得てケアプランの交付を行う。
・ケアプランに沿ったサービス提供の実施状況、目標の達成度、新しい生活課題の有無、サービス計画の修正の有無を把握する為に少なくとも月に１回、自宅を訪問し、面接を行う。（モニタリング）その結果を記録する。
介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出下さい。
② 介護支援専門員のスキルアップの為、随時研修を実施しております。
③ 契約後、居宅サービス計画の作成段階途中でのお客様のご都合により解約された場合の解約料は一切いただきません。
７．当園のお客様相談・苦情担当・事故対応について（１）事故発生時の対応について① 利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じる。
② 利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。ただし、事業所の責に帰すべからざる理由による場合は、この限りではない。
（２）苦情の対応についての概要は別紙記載
担当：みやび園居宅介護支援事業所
電話番号０９６５－３２－００８８（３）その他
当園以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。

＜苦情相談窓口＞
みやび園居宅介護支援事業所〒866-0014

担当責任者 山中 正美
熊本県八代市高島町４２２１番地

TEL 0965-32-0088
第三者委員柳田内田謙二
博次

FAX 0965-35-8855
TEL
TEL

0965-53-9465
090-3014-8951

八代市介護保険課〒866-8601

熊本県八代市松江城町1－25

TEL 0965-32-1175

FAX 0965-33-8983

氷川町福祉課〒869-4814
TEL

熊本県八代郡氷川町島地642番地

0965-52-5852

FAX 0965-52-3939

熊本県国民健康保険団体連合会〒862-0911
TEL

介護サービス苦情相談窓口
熊本県熊本市健軍1丁目18番7号

096-214-1101

８．当園の概要
名称・法人種別
代表者役職名・氏名
所在地・電話番号

社会福祉法人 松高福祉会
理事長 田方 初美
熊本県八代市高島町 4221 番地
電話番号０９６５－３２－００８８令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業所

所
在名

地

熊本県八代市高島町４２２１番地

称

みやび園居宅介護支援事業所

説 明 者 氏 名印
印

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。

利（用者

住所

氏

名代 理人印）

住所

氏名印

当居宅介護支援事業所での個人情報保護について居宅介護支援事業を適切にご提供するために、個人情報保護法に基づく「医療、介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」に従い、当事業所ご利用の皆様方の個人情報の取り扱いについて、以下の点をご理解くださいますようお願いいたします。
１. 事業所内での利用目的
・ 居宅介護支援サービス（ケアマネジメント業務）の実施
・ 介護保険請求、給付管理業務
・ 訪問時間の予定管理・ 会計、経理・ 事故などの報告・ 当該利用者様への居宅介護支援サービスの向上
・ 居宅介護支援サービスの質の向上を目的とした園内研修・ その他、管理運営業務
２. 当事業所外への情報提供
・ 他の医療機関・居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者などとの連携による情報提供
・ 他の医療機関・居宅サービス事業者からの照会に対する回答
・ 利用者様の居宅介護支援などのため、主治医など意見・助言を求める場合
・ ご家族などに対する心身の状況とサービス提供についての状況などの説明
・ 住宅改修を行う場合の建設関連業者などへの状況説明
・ 損害賠償保険などに関わる専門の団体、保険会社への相談または届出・ 審査支払い機関または保険者からの照会に対する回答
・ その他、利用者様に対する医療保険・介護保険事務の利用
３．その他の利用目的
・ 医療・介護・福祉・保健サービスや業務の維持・改善のための基礎資料の作成
・ 外部監査機関に対する情報提供
・ 内部で行われる学生実習や症例検討・ 職員、実習生、研修生などの教育研修等の目的での利用（事例の内容から十分な匿名化が困難な場
合は原則としてご本人の同意を得ます）
・ 個人情報保護法に基づき、法令に基づく場合、生命・身体・財産保護、公衆衛生の向上などの公共団体からの協力依頼の場合は例外として、ご本人の同意を得ることなく利用する場合があります。
以上につきまして同意されない、あるいは同意しがたい場合、ご異議のある場合については、当事業所の「相談窓口」までお申し出ください。お申し出がない場合については、同意いただけたものとして取り扱わせていただきます。これらのお申し出はいつでも撤回・変更することが可能です。また、この個人情報を保護する義務は、契約が終了した後も継続されます。

当居宅介護支援事業所での利用者様の個人情報保護について

当事業所では、利用者様に安心して居宅介護支援サービスをお受けいただくため、利用者様から収集した個人情報の取り扱いに関しましては、万全の体制で取り組んでおります。

●個人情報の利用目的について
当事業所では、利用者様の個人情報を円滑で適切な居宅介護支援サービスの提供を目的に利用する以外に、別記（下記をご参照ください）の目的で利用させていただくことがあります。これ以外の目的で利用させていただく場合は、予めご本人のご了解を得ることとします。

●個人情報の開示、訂正、利用停止について
当事業所では、利用者様の個人情報の開示、訂正、利用停止につきましては、「個人情報の保護に関する法律」の規定に準じて取り扱って参ります。
なお、ご不明な点につきましては、当事業所に「相談窓口」を設置いたしておりますので、ご遠慮なくお申し出ください。

令和６年４月１日
個人情報に関する問い合わせ、及び苦情受付窓口
みやび園居宅介護支援事業所
個 人 情 報 管 理 責 任 者
山 中正 美苦情受付担当者 居宅介護支援事業所 介護支援専門員

個人情報提供に関する同意書

居宅介護支援契約書 第１３条に規定する秘密保持に関する条項において、適切なサービスを提供する為のサービス担当者会議等において個人情報を提供することに同意します。

令和年月日

利用者

氏

名

㊞

代理人氏名

㊞

家 族 代 表 者 氏 名※利用者において理解と署名が困難な場合は代理人が署名捺印する。

みやび園居宅介護支援契約書（抜粋）第１３条【秘密保持】
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

㊞