（様式第一号）

（Ａ４）

届
知事
市区町村長

出書
令和年月

ﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号−）電話番号

−−−−

住所
（転居予定先）日

殿･（郵便番号−）電話番号

住所･

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要①工事の名称･②工事の場所③工事の種類及び規模･□建築物に係る解体工事

用途、階数、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築又は増築の工事

用途、階数、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、階数、請負代金

請負代金万円万円

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号−）電話番号
−。
−

②住所
③許可番号（登録番号）□建設業の場合･□大臣□知事（建設業許可−主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合
解体工事業登録号

（工事業）

･知事

技術管理者氏名）号･３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和

年月日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和
年月日（工事完了予定日） 令和年月日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号･

（Ａ４）

別表１

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造建築物 建築物の状況に関する 周辺状況
調査の結果

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
年、棟数棟
築年数
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（
敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所 □十分 □不十分その他（）
障害物 □有（） □無
搬出経路
前面道路の幅員 約ｍ
建築物
通学路 □有 □無に関す
その他（）
る調査 残存物品□有 （）の結果□無及び工特定建設資材への □有 （）
事着前
付着物
□無に実施
他法
石綿□有する措□無 ）置の内 令関 （大気汚染 特定建設資材への付着（ □有係防止法・安
□無
容
全衛生法石
フロン（フ □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうちフロン排出抑 ロン類が使われているもの）
□無制法）
その他
作業場所

工程
工
程 ①建築設備・内装材等
ごとの②屋根ふき材
作業
内③外装材・上部構造部分
容及び ④基礎・基礎ぐい
解体 ⑤その他
方 （）工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合
建築物に用いられた建設資材の量の見込み

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無
外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（
その他の場合の理由（

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用））①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（）

トン

種類量の見込み 発生が見込まれる部分（注）廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見□① □② □③ □④
棄 込み及びその発生が見込まれる建築物の □コンクリート塊
トン
□⑤
物 部分
□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
発トン□⑤
生□① □② □③ □④□建設発生木材
見トン□⑤込（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
量

備考

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

））

別表２（Ａ４）
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

分別解体等の計画等
使用する特定建設資材の種類
建築物の状況
建築物に周辺状況
関する調査の結果□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
年、棟数棟
築年数
その他（周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校□病院 □その他（
敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（□十分

作業場所

建築物に関する調査の結果
及び工事 特定建設資材への付着
着手前に 物実施する （修繕・模様替工事の措置の内 み）他法令 石綿容関係（大気汚染防（修止法・安全衛繕・模 生法石綿則）
様替工 フロン（フロン排出抑制事の法）
み）
その他）□有（障害物

前面道路の幅員通学路）□不十分

その他（搬出経路）

工事着手前に実施する措置の内容

建築物に関する調査の結果
作業場所）

□有

□無）
約ｍ

□無その他（）

□有（）

□無
□有
□有

特定建設資材への付着（）□無□無□有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうちフロン類が使われているもの）□無工程
工
程 ①造成等
ごと ②基礎・基礎ぐいの ③上部構造部分・外装
作
業 ④屋根
内
容 ⑤建築設備・内装等

作業内容
造成等の工事□有□無□有□無上部構造部分・外装の工事□有

基礎・基礎ぐいの工事

屋根の工事

□有

□無

□無

建築設備・内装等の工事□有□無その他の工事 □有 □無⑥その他（）
使用する部分又は発廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量
種類量の見込み生が見込まれる部分
棄 の見込み並びに特定建設資材が使用□① □② □③ □④□コンクリート塊
物 される建築物の部分及び特定建設資トン □⑤ □⑥
発 材廃棄物の発生が見込まれる建築物□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生 の部分
トン □⑤ □⑥
見□① □② □③ □④□建設発生木材トン □⑤ □⑥
込
量 （注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他
備考

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

（Ａ４）

別表３

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

分別解体等の計画等□鉄筋コンクリート造

工作物の構造（解体工事のみ）
工事の種類□その他（）□新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話□その他（□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
築年数
年使用する特定建設資材の種類(新築･維持･修繕工事のみ）
工作物の状況

その他（周辺にある施設工作物に 周辺状況関する調査の結果）

）
□住宅

□商業施設

□病院
敷地境界との最短距離□学校□その他（約）ｍ

その他（）
工作物に関する調査の結果

作業場所 □十分 □不十分
その他（）
搬出経路
障害物 □有（） □無ｍ
前面道路の幅員 約
通学路 □有 □無その他（）
特定建設資材への付着物（解 □有体・維持・修繕工事のみ） （）□無
他法令関係 石綿□有
（解体・維 （大気汚染防止特定建設資材への付着（ □有持・修繕工 法・安全衛生法□無事のみ）石綿則）

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所
工作物に関する調査の結果
及び工事着手前に実施する措置の内
容□無）

その他
工
工程
程
ご ①仮設との ②土工
作
業 ③基礎
内
容 ④本体構造及び⑤本体付属品
解体⑥その他方）
法
工事の工程の順序（解体工事のみ）

作業内容
仮設工事
土工事

①仮設②土工③基礎□無□無

本体構造の工事□有□無

本体付属品の工事□有□有□無その他の工事□無□上の工程における⑤→④→③の順序□その他（その他の場合の理由（工作物に用いられた建設資材の量の見込み（解体工事のみ）
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込
棄 み（全工事）並びに特定建設資材が使用さ物 れる工作物の部分（新築・維持・修繕工事
発 のみ）及び特定建設資材廃棄物の発生が見生 込まれる工作物の部分（維持・修繕・解体
見 工事のみ）込量（注）□有□□□□□□□□□□□□□無□有基礎工事（□有□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

））

トン
量の見込み

種類
□コンクリート塊□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊□建設発生木材④本体構造

備考

分別解体等の方法（解体工事のみ）
手作業
手作業・機械作業の併用
手作業
手作業・機械作業の併用
手作業
手作業・機械作業の併用
手作業
手作業・機械作業の併用
手作業
手作業・機械作業の併用
手作業
手作業・機械作業の併用⑤本体付属品⑥その他

使用する部分又は発生が見込
まれる部分（注）□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥

工程

表５日目()

６日目
()

７日目
()

（建築物解体工事の場合）（建築物解体工事の場合）
作業内容①養生シート等の設置②重機の搬入③障害物の除去④建築設備の撤去⑤建具、畳等の撤去⑥石膏ボードの手壊し⑦手作業による瓦降し⑧機械併用の上屋解体⑨木材等の積込・搬出⑩混廃の積込・搬出⑪基礎・土間の解体⑫コン塊の積込・搬出⑬養生シート等の撤去⑭整地・完了

１日目
()

２日目
()

３日目
()

４日目
()

８日目
()

９日目
()

10日目
()

日目
()

日目
()日目
()

日目
()

委

任状

私は都合によりを代理人と定め、下記の建築物等の工事について、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条に基づく届出その他の手続きを委任します。

記

１．工事の名称
２．工事の場所
３．代理者の住所・連絡先①住所②連絡先（昼間の連絡先）○自宅・勤務先・携帯電話番号（該当するものを○で囲む）
会社名（勤務先の場合）
所属等（勤務先の場合）

令和
住年所

氏名(フリガナ)

月日−−