履歴書
Personal History
姓 / Family Name

1.ローマ字氏名

名 / Given Name

Name(s) as shown on your passport
漢字名Name(s) in Chinese characters if any

2.国籍・地域

Sex

Nationality/region

4. 生年月日年

Date of Birthyear

月日monthday

女男

3.性別

maleFemale

5.出生地
Place of Birth

6. 電話番号

7. 現住所�Telephone number

Current address

8.配偶者の有無

無有9.配偶者氏名Marital Status

singlemarriedName of Spouse

10.学歴
Educational History

学校名

所在地

School nameAddress

入学年月

卒業年月

年数

Enrollment

CompletionYears

year/monthyear/month

Enrolled

1.小学校
Elementary School

2.中学校
Middle School

3.
4.
5.
11.日本語学習歴
Previous Japanese Education
学校名

所在地

入学年月

修了年月

School name

Address

Enrollment year/monthCompletion�year/month

1.
2.
12.職歴
Work Experience

1.
2.

会社名

所在地

開始年月

終了年月

Company name

Address

Enrollment year/monthCompletion�year/month13.出入国歴
Past Entries into Japan
入国年月日
Date of Arrival

出国年月日
Date of Departure

在留資格
Visa Status

入国目的
Purpose of stay

1.
2.
3.
14.家族関係（5名以上いる場合は別紙にご記入ください。）
Family Details (For more than 5 family members, please fill it in additional attached paper.)
国籍・地域

氏名 / Full name

申請人との続柄Relationship

Nationality/region性別

現住所 / Current addressSex

生年月日 / Date of Birth
職業 / Occupation

123

45

15. 来日のためビザを申請したことがありますか。
Have you ever applied for a Certificate of Eligibility for Japan?

)

ビザ種類/Visa type (��������有���������無取り下げした/withdrawn

理由/reason:

不交付になった/rejected

理由/reason:

16. 日本語を学ぶ目的を教えてください。日本語以外で記入した場合は、日本語訳を必ずつけてください。
Purpose of studying Japanese. Please write in Japanese or please attach the Japanese translation.

以上のことは全て真実であることを誓います。 (I declare that the above information is true and correct.)
本人署名/Signature:

作成年月日/Date:
年/Year�����月/Month������日/Day年月日YearMonthDay

エイシン長岡日本語学校

健康状況に関する申告書
Declaration on health situation

本申告書は、あなたの健康状況についてご記入いただくものです。この申告書は、皆さんが安心して学校生活を送れるよう、教職員が事前に皆さんの健康状態を知るためにお聞きするものですので、できるだけ詳しくご記入ください。申告書をご提出いただいても、学校では投薬、医療行為などは行うことはできませんので、ご了承ください。また、この申告書の内容については秘密を保持いたします。
This declaration form is about your health condition. Please fill out below as accurately as possible. We need to know about health conditions of all students, so that every
students can spend comfortable school life. We do not prescribe any medicines or medical practice. We are sure that this declaration form is confidential.

1.

現在の健康状態はどうですか？
次から選んでください。

大変良好

普通Very GoodNormal

あまり良くない悪い

Not goodBad

How is the current state of your health?

2.

現在、病気などの治療で通院されていますか？
Now do you attend hospital for any disease?

3.

現在または過去1年以内に、医師により処方された薬を服用していますか？
Now or in the past 1 year, do you take any medicines thathas been prescribed from the doctor?

していない

発病時期

年月頃

No

Date of onset

YearMonth

している

病名

Yes

Disease name

ない

処方時期

年月頃

No

Prescription dateYearMonthある薬 : □精神安定薬・□抗てんかん薬・□ぜんそくの薬

YesMedicine: Tranquilizer・Antiepileptics・Asthma medicine

その他
Other

4.

過去5年以内に入院や手術をされていますか？
Have you ever entered hospital or had surgery in the past
5 years?

5.

ない

入院時期

年月頃

No

Date of enter hospital

YearMonth

ある

入院理由

Yes

Reason for hospitalization

過去に次の病気にかかったことや、既往歴はありますか？

No

Have you ever had any illness?

あるない

Yes

(1)

結核感染症
Tuberculosis infection(2)＊ある場合は次の項目についてあてはまるものにチェックし、できるだけ詳しく＊ご記入ください。
If Yes, please check items below and write in as much details as possible.

ない発病(症)時期

現在の状況

No

Date of onset

Current situation

ある年月頃

YesYearMonth

完治薬を服用中Completely recovered

Taking medicine

精神疾患

ない発病(症)時期

うつ病

不安神経症

Mental illness

No

Date of onset

Depression

Anxiety neurosis

ある

年

月頃

パニック障害Yes

YearMonthPanic disorder

注意欠陥障害(ADD)
Attention

注意欠陥多動障害(ADHD)
Attention deficit hyperactivity

その他
Other(3)喘息を含むアレルギー等の疾患
Allergiies or including
asthmaない発病(症)時期

アレルギー原因

No

Date of onset

Allergic toある

年

月頃

食べ物薬

化学薬品

Yes

Year

MonthFood

Medicine

Chemical products

その他
Other(4)

マラリア、その他の伝染病
Malaria or other infectious

ない発病(症)時期

No

Date of onset

名称ある年

月頃

YesYearMonth

Name of Deseases(5)(6)

糖尿病

ない発病(症)時期

Diabetes

No

Date of onset

ある年

月頃

Yes

YearMonth

その他

ない発病(症)時期

OtherNo

Date of onset

名称・症状Name of Desease or symptom
Current situation

ある年

月頃

現在の状況

Yes

Year

Month

完治

薬を服用中

Completely recovered

6.

BCG

M.M.R.

予防接種について、これまでに接種歴がありますか？

Taking medicine

ポリオ

麻疹

PolioMeasles

風疹

ジフテリア

破傷風

髄膜炎

Diphtheria

TetanusMeningitis

Rubellaその他

Have you ever gotten any vaccinations?

Other

7.

特別な食事療法や食事制限等がありますか？

時期No

Date of starting restrictions

あるDo you need any special dietary cure and dietaryrestrictions?

8.

ない理由

Yes

Reason

あなたの健康状況について、当校が事前に知っておくべきことがありましたら、ご記入ください。
If there are any other matters we need to know about your health situation, please fill out below.

私は宣言します。この申告書に記載した情報は正確で不備はありません。
I declare that information what I have given on this Declaration is accurate and completed.

作成年月日

年月日

本人署名

DateYearMonthDaysignature

年月頃からYear

Month経費支弁書
Written Proof of sponsor

日本国法務大臣�殿
To Minister of Justice

氏名(申請者)

性別

男女

Name(The applicant)

SexMaleFemale

国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birthYearMonthDay

私（Sponsor's name）

は、このたび、上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに【2．経費支弁内容】に基づき、経費支弁を行うことを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳(送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby agree to undertake full responsibility to become a financial sponsor of the above-mentioned applicant during his/her stay in Japan. I hereby describe how and why I support the applicant
financially . I prove that I pay expenses according to 【2.Contents of expenses】for the person above staying Japan. In addition, when the person above applies for Extention Period of Stay, I submit thedocument and elucidate the fact of expenses payment by a copy remittance certificate or bankbook.

1.

経費支弁の引受け経緯 Explanation of accepting the financial sponsor(申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。日本語以外の言語の場合は日本語訳を添付してください。)(Please describe in detail the cricumstances of accepting the applicant's expenses and the relationship with the applicant.

Please attach a Japanese translation for the original．)

2.

経費支弁内容 Contents of expenses（1） 学費 School expenses年間per year（2） 生活費 Cost of living

月額
Monthly amount(3) 奨学金 Scholarship

月額(奨学金を利用する場合のみ記入/if applicable)

Monthly amount（4） 支弁方法 Payment method

円 yen
円 yen
円 yen

送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください。
日本語以外の言語の場合は、日本語訳を添付してください。

Please write concretely how to pay money and transfer,etc.�Please attach a Japanese translation for the original．

3.経費支弁者情報/Financial sponsor’s information
氏名(経費支弁者)

電話
Phone
学生との関係Name(The sponsor)

住所
Address

Relationship with student

職業

会社名

会社の業種

Occupation

Name of company

Type of company

会社住所
Address of company

会社の電話
Phone of company

通貨

年収額

currency

Annual Income

氏名(経費支弁者�署名)

日付

年月日

Name (sponsor's signature)

DateYearMonthDay身元保証書
Letter of guarantee

エイシン長岡日本語学校長�殿To Principal of Eishin Nagaoka Japanese Language school

氏名（申請者）

性別

男

女

Name(The applicant)Sex

MaleFemale

国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birthYear

MonthDay

私(Guarantor's name)

は、上記の者の日本在留に関し、下記の項目について保証いたします。
In connection with the above applicant, I hereby guaranty the following matters.

1. 日本の法令を遵守し、違法な資格外活動を行わせません。
Follow the Japanese law and never make him/her to do illegal.

2. 学校の規則を遵守し、学習に専念させます。
Follow the school rules and make him/her study hard.

3. 学費、住居費を含む生活費、帰国旅費、その他滞在中の事故に関わる損害を補償します。
Guarantee his/her school expenses, living expenses, return transportation fee and loss caused by him/her.

身元保証人氏名性別

男女

Name(Guarantor)

SexMaleFemale

国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birthYearMonthDay

住所

電話番号

Adddress

phone number

職業(職種・役割などを詳細に)

勤務先名

Occupation(Type of job and jop position)

Name of company

勤務先住所

本人との関係Company's address

Relationship with the applicant

引受経緯(身元保証人と経費支弁者が違う場合は記載)� 原文の場合は、日本語訳を添付してください。
The reason that you become a guarantor (Please fill in only when you are NOT financial supporter.)
Please attach a Japanese translation for the original.

Dateyearmonthday

日付：年月日Signature of guarantor

身元保証人サインエイシン長岡日本語学校指定様式
Eishin Nagaoka Japanese Language School

経費支弁者の家族一覧表
List of financial sponsor's family members
申請者氏名

.

Applicant Name.

経費支弁者氏名.

Financial sponsor Name

注：経費支弁者の家族（配偶者及び子,同居別居の有無問わず全員）及び経費支弁者と同居する者について記載してください。
Note : Sponsor's all family(including spouse, children, with and without living) and also the persons who live together should be on the list.

国籍

名前

Nationality

Name

関係
Relationshipwith sponsor

性別

生年月日

年齢

職業

居住地

同居・別居の有無

Sex

Date of BirthAge

Occupation

Address

Living together or separately

年

1

Year
年

2

Year
年

3

Year
年

4

Year
年

5

Year
年

6

Year
年

7Year
年

8

Year
年

9Year
年

10Year月
Month月Month月Month月Month月Month月Month月Month
月Month月Month月
Month

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日同居・別居Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare the above statement is true and correct.

記入年月日年月日

署名

DateYearMonthDay

Signature of Financial sponsor