（工学部）

公益財団法人フジシール財団 2024 年度奨学生の募集
2024.2.20

１ 応募資格(下記の全てに該当する者)
1) 応用化学(プラスティック製品)、機械工学、電気電子工学、高分子工学等の工学系およびデザイン関係を学ぶ、学部 3 年生。（在籍残期間が 2 年間）。
※IMAC-U の学生は，2022 年 10 月入学の学部 2 年生対象。

2) 私費外国人留学生（在留資格「留学」）。
3) 日本語もしくは英語でレポートが可能なこと。
4) パッケージに関連のある分野を専攻する者。（詳細は募集要項参照）
5) 財団からレポート、制作物などの提出を求められた場合（年 4 回程度）、期日までに提出できる者。
6) 他からの奨学金を受けない者。

Application form and report written in Japanese are preferable, but the forms
written in English attached with Japanese translation are also acceptable.

２ 支給額及び支給期間
月額 10 万円、2 年限度（2024 年 4 月から 2026 年 3 月）

３ 提出書類
1) 奨学金申込書 （所定用紙、A3 サイズで印刷、写真貼付、データ入力可）※ IMAC-U の学生は学年記載欄を「３」とし、プログラム説明書を添付すること。
2) 指導教員の推薦状 （様式任意）
3) 在学証明書
4) 成績証明書
5) 在留カードのコピー（両面）6) 審査のためのレポート(詳細は添付資料参照のこと)※日本語もしくは英語で作成のこと。

7) 経済状況調書 （所定用紙）
8) 私費外国人留学生身上調書

9) 家計状況申告書＊8）～9）は、2023 年 10 月以降他の奨学金応募で既に提出したことがある場合は不要。

４ 推薦人数

工学部から１名

５ 申請書類提出先

工学部教務課国際交流係 （中央棟３Ｆ）

６

2024 年 3 月 28 日(木)締切

総長特別奨学生で授業料免除を申請している学生は推薦対象外です。
2024 年度に他奨学金に受給決定の者ならびに申請中（直接応募含む）の者については推薦対象外です。

フジシール財団
奨学金申込書2024 年
大学名

学部

１．奨学金を希望する理由 及び 使途

月

学科

日 現在
学年
２．学んでいる内容・研究内容

フリガナ

写真

学籍番号
生年月日

氏 名

年
現住所 〒月日生

電話

３．学業以外で取り組んでいること（ボランティア活動・サークル・趣味・他）
携帯電話（メールアドレスのフリガナ）

E-mail
保証人・緊急連絡先

住所 〒４．卒業後の進路・目標

フリガナ
氏名

関係
電話

年月

学 歴（高校卒業以降）
５．学部・修士： パッケージングに関して学んでいることやパッケージングへの興味・関心
博士：自身の研究テーマがパッケージ業界への貢献が可能である理由

ご家族氏名

続柄

年齢

ご職業等
６．今までで一番のチャレンジ

資格・TOEIC/TOEFLなどの点数・賞罰
７．国際的な興味・関心事について
海外留学・海外駐在について（経験・予定・希望など）

部局
確認欄

経 済 状 況 調 書
Economic Status Report

奨学金の受給歴

名称（月額Scholarship History

Name

Monthly amount(受給予定のものを含む）

受給期間 ：(Include prospective scholarships)

Beneficiary period

年月～年円）

月

FromTo

名称（月額NameMonthly amount

受給期間 ：年

Beneficiary period

年月

From経済状況※ 1ヶ月平均・世帯生計を記入のこと

Economic Status※ Average monthly household budget

収月～入円）

To円

Income【内訳】

同居の配偶者等の収入

Breakdown

Income of spouse living with you

仕送り円

円

Remittances from home

自己資金

【内訳】

円

Self-financed

Breakdown

アルバイト

円

アルバイト

Part-time jobs

ＴＡ・ＲＡ

円

奨学金

円

ＴＡ・ＲＡ
奨学金

Scholarship

その他

円

その他円

Other（内訳）（内訳Breakdown

宿 舎円

ScholarshipOther）

Breakdown円

家賃月額

Housing円Part-time jobs

Monthly rent

□ 国際交流会館□ ﾕﾆﾊﾞｰｼﾃｲ・ﾊｳｽ

International HouseUniversity House□ 企業等の社宅□ 県・市営住宅

Company housing□ 民間アパート・住宅

Prefectural and municipal housing□ その他 （Private apartments and housing）

Other

授業料

2023年度前期分

Tuition

1st semester 2023

□ 全額免除□ 半額免除

Total exemption

Half exemption□ 3分の1免除□ 自己負担One third exemption

Self-financed

2023年度後期分
2ndsemester 2023

Exemption pending□ 全額免除□ 半額免除

Total exemption

Half exemption

総長特別奨学生□ 総長特別奨学生です

President Fellowship

I have a President Fellowship scholarship□ 3分の1免除□ 自己負担One third exemption

Self-financed□ 総長特別奨学生でありません
I do not have a President Fellowship scholarship※総長特別奨学生で民間奨学金に推薦（採用）された方は、授業料免除申請を取り下げなければならない
場合があるため、各学部研究科奨学金担当係に確認して下さい
President Fellowship scholars who are also nominated or selected to receive private scholarships may berequired to withdraw their exemption applications. Please inquire with the staff in charge of scholarships atyour graduate school.

上記のとおり相違ありません。

年

I certify that the above information is correct and accurate.

Date

学籍番号氏名Student numbers

Name

署名
Signature注意） ・ 記載事項に虚偽が認められたときは，選考の対象としません。
Warning ・If any of the entered information is found to have been falsified, your application will be disqualified.

月日

別紙

成績評価係数 計算方法
下記の計算式により小数点第二位まで算出（小数点第三位を四捨五入）した数字を 成績証明書(写)に記入して下さい。
〔成績評価係数の算出方法〕（小数点第三位を四捨五入）
成

績

評

価

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 1）

優良

可不可

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 2）ＡＢ

ＣＦ

４ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 3）

100～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 4）

100～ 90 点

89～ 80 点

79～ 70 点

69～ 60 点

59 点 ～

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 5）

ＳＡＢＣＦ

５ 段 階 評 価 （ パ タ ー ン 6）

ＡＢ

ＣＤＦ

成績評価ポイント

３

３

２

１０

〔計算式〕
（「評価ポイント３の単位数」×３） +（「評価ポイント２の単位数」×２）+（「評価ポイント１の単位数」×１） +（「評価ポイント０の単位数」×０）
総登録単位数※合格の評価は加算しない。（係数値算出から除外）

－奨学金申請時の心得について－
東北大学 教育・学生支援部 留学生課 国際教育係
2019.02.01

１

申請の前に・募集要項をよく読み、資格を満たしているか確認してください。応募条件や支給内容だけでなく、採用後の義務なども確認してください。
（認定式や交流会などへの出席は必須、財団により定期的な課題提出などもあります）
・申請に必要な書類が手元にあるか、必ず確認してください。特に前課程の成績証明書の不足が多いので注意してください。
・他の財団に大学推薦または直接応募により申請中の場合は、結果が未定でも新たに申請することは出来ません。
（ただし、双方の奨学金が併給可の場合を除きます）
・財団によって選考方法が異なります。面接がある場合はあらかじめ交通費、場所、日時などを確認し、必ず出席できるようにしてください。

２

申請書類について・継続申請の場合も、前回の内容をそのまま流用せず、新たに願書を作成してください。

・消えるボールペン（フリクション）は使用せず、必ず黒のボールペンで記入してください。
（消えるボールペンで書かれた書類は財団に提出できません）
・選考の際、申請書類によってあなたの印象は大きく左右されます。選考者（相手方）が読みやすいよう、丁寧な記載を心がけてください。
・書き損じた場合は修正液（テープ）や斜線での訂正はせず、新しく書き直しましょう。
・学部・研究科名等は省略せず、正式名称で記入してください。
・記入上の注意や指定には必ず目を通し、それに従って記入してください。
・相手方に失礼のないよう、記入欄の７～８割を目安に記入するようにしてください。
・すべて書き終えたら、記入漏れなどがないか必ず確認して下さい。特に記入することがない欄も、「なし（数字なら０）」等と記入して下さい。
※エクセルデータから出力する場合、すべての文字が切れずに枠内に収まっているか確認してください。
３

その他
・応募条件や申請書の書き方など、分からないことがあった場合は所属部局の奨学金担当係に問い合わせてください。個人で財団へ直接問い合わせはしないこと。
・総長特別奨学生や授業料も支給される奨学金に採用された場合など、支給期間中の授業料免除申請が出来ない場合があります。必ずあらかじめ所属部局の奨学金担当係に確認してください。
・大学を通さず直接応募または継続受給の申請等を行う場合は、必ず前もってその旨を所属部局の奨学金担当係に連絡してください。

*2023年10月以降に提出したことがある場合は提出不要です。

私費外国人留学生身上調書
１．身分・名前等
身分

学部
ＭＣ

年
年

学部研究生
ＤＣ

年

学籍番号

大学院研究生

学科名

指導研究室

専攻名

教員

ＴＥＬ

氏名

既婚・未婚
（漢字生年月日）
年月日生

国 籍

（年齢才）

東北大学入学前の在籍大学

年
在籍身分

東北大学での異動(新しい順番に)

月 卒業・修了

在籍期間
年月 ～ 現在

年

月 ～年

月

年

月 ～年

月

ユニバーシティ・ハウス青葉山

国際交流会館三条第一会館

住 居

ユニバーシティ・ハウス三条（Ⅱ・Ⅲ）

国際交流会館三条第二会館（○で囲む）

ユニバーシティ・ハウス片平

ユニバーシティ・ハウス長町

国際交流会館東仙台会館
県・市営住宅・民間アパート（住所）２．家族状況 （母国の家族情報を含むこと。）*配偶者が学生の場合、在籍学校名・所属学部研究科・学年を記入する
氏名

続柄

年齢 同/別居

父母*

職業

勤務先または学校名