居宅介護支援契約書別紙（兼重要事項説明書）〔令和６年４月１日現在〕
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をして下さい。
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者
事業者 名称有限会社菅野写真商会

代表者 氏名代表取締役 今田勇司

本社所 在地福島県いわき市平中神谷字六本榎１７番地の１（連絡先及び電話番号等）

電話 0246-84-5280

法人設立年月日

昭和４５年８月２１日

主 な 事 業内容

ﾌｧｯｸｽ番号 0246-84-5281

居宅介護支援事業、訪問介護事業、通所介護事業、福祉用具販
売、福祉用具貸与、住宅改修、福祉介護タクシー

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所（１）事業所の所在地等
事業所 名称介 護 保 険指定
事業者 番号

ケアプラン平相談室
第０７７０４０６０９８号

事 業 所 所在地

福島県いわき市平中神谷字六本榎１７番地の１

連

先

電話 0246-84-5282

ﾌｧｯｸｽ番号 0246-84-5283

相 談 担 当者名

主任介護支援専門員

磯野真理

事業所の通常のいわき市全域（田人町、川前町及び三和町上三坂地区を除く）

事業の実施地域※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

絡（２）事業の目的及び運営の方針
有限会社菅野写真商会が開設する指定居宅介護支援事業所が行う指定居宅介護支援事業の適正な運営を確保するために、人事業の 目的員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員（主任介護支援専門員を含みます。）が、要介護状態にある高齢者方に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。

１

事業の提供に当たっては、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行うものとします。

２ 事業の実施に当たっては、関係市町村等、地域の保健・医療・福祉サービス等との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものとします。
３
運営の 方針利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の事業者等に不当に偏することのないよう、公正中立に行うものとします。

４ 事業の運営に当たっては、市町村、地域包括支援センター、他の居宅介護支援事業者、介護保険施設、特定相談支援事業者等との連携に努めるものとします。
５ 利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対して、研修を実施する等の措置を講じるものとします。
６

指定居宅介護支援を提供するに当たっては、法律に定める介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとします。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
月～金曜日
営業日

（土・日曜、祝日、８月 13 日～16 日、12 月 30 日～１月３日は休業）

営 業 時 間

午前８時 30 分から午後５時 30 分まで（４）事業所の職員体制
管理者

磯野真理

職
介護支援専門員

職 務 内 容人員数

居宅介護支援業務を行います。

３名以上

事務職員 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 必要に応じ

３ 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
別紙１「サービス提供の標準的な流れ」を参照してください。
４ 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用（１）居宅介護支援の内容
居宅介護支援の内容

提供方法

介護保険適利用料

用有無

（月額）

利用者負担額（介護保険適用の場合）① 居宅サービス計画 別紙２に掲 左の①～⑦ 下 表 の と 介護保険適用となの作成

げる「居宅 の内容は、 おりる場合には、利用料② 居宅サービス事業 介護支援業 居宅介護支務の実施方 援の一連業者との連絡調整を支払う必要があ③ サービス実施状況 法等につい 務として、て」を参照 介護保険のの把握、評価（全額介護保険に④ 利用者状況の把握⑤ 給付管理⑥ 要介護認定申請に対する協力、援助⑦ 相談業務下さい。

対象となるものです。

りません。
より負担されます。）

（２）利用料
要介護度区分

要介護１・２

要介護３～５

介護支援専門員１人当たりの 居宅介護支援費Ⅰ

居宅介護支援費Ⅰ取扱件数区分
取扱件数が 45 未満の場合

10,860 円

介護支援専門員１人当たりの 居宅介護支援費Ⅱ取扱件数が 45 以上の場合にお14,110 円
居宅介護支援費Ⅱ5,440 円

7,040 円

いて、45 以上 60 未満の部分
介護支援専門員１人当たりの 居宅介護支援費Ⅲ取扱件数が 45 以上の場合にお居宅介護支援費Ⅲ

3,260 円

4,220 円

いて、60 以上の部分加算・減算
１ 高齢者虐待防止措置未実施減算

所定単位数の 100 分の１

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合
所定単位数の 100 分の１

２ 業務継続計画未策定減算

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合
３ 運営基準減算

所定単位数の 100 分の 50

厚生労働大臣が定める基準に該当する場合
４ 特定事業所集中減算

１月につき 200 単位

厚生労働大臣が定める基準に該当する場合
加算

加算額

内 容 ・ 回 数 等
新規に居宅サービス計画を作成す
る場合

要介
護
度による
区
分
なし要支援者が要介護認定を受けた場
初回

加算

3,000 円合に居宅サービス計画を作成する
場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合

特定事業所加算（Ⅰ）
特定事業所加算（Ⅱ）
特定事業所加算（Ⅲ）
特定事業所加算（Ａ）

5,190 円 主任介護支援専門員を配置し、質の4,210 円 高いケアマネジメントを実施できる3,230 円 体制を整える等、算定要件を満たし1,140 円 た場合（一月につき）

前々年度の 3 月から前年度の 2 月ま特定事業所医療介護連携加算

1,250 円での間において、ターミナルケアマネジメント加算を15 回以上算定している場合（一月につき）入院時情報連携加算Ⅰ

2,500 円 医療機関の職員に対して利用者に係る必要な情報を入院した日のうちに入院時情報連携加算Ⅱ

2,000 円 提供した場合はⅠ、翌日又は翌々日に提供した場合はⅡ

退院・退所加算（Ⅰ）イ

4,500 円退院・退所加算（Ⅰ）ロ

6,000 円退院・退所加算（Ⅱ）イ

6,000 円退院・退所加算（Ⅱ）ロ

7,500 円退院・退所加算（Ⅲ）

9,000 円入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い必要な情報を得るための連携を行い居宅サービス計画の作成をした場合。
（Ⅰ）イ 連携１回（Ⅰ）ロ 連携１回（カンファレンス参加による）（Ⅱ）イ 連携２回以上（Ⅱ）ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加）（Ⅲ）

連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）

通 院 時 情 報 連 携 加 算

500 円 １月につき病院等の求めにより、医師等と共に緊急時等居宅カンファレンス加算

2,000 円居宅訪問してカンファレンスを行い、利用者に必要な居宅サービス等の利用調整を行った場合在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上でその死亡日及び死亡ターミナルケアマネジメント加算

4,000 円

日前 14 日以内に 2 日以上当該利用者又はその家族の同意を得て当該利用者の居宅を訪問し当該利用者の心身状態等を記録し主治の医師及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合

（３）その他の費用
交通費は、その実施地域を越えた地点から実費とします。
自動車を使用した場合の交通費については、片道１キロメー交通費トルにつき２０円を利用者負担とします。
なお、費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明したうえで、支払いに同意する旨の文書に署名又は記名押印を受けるものとします。

５ 虐待の防止のための措置
当事業所は、お客様の人権擁護に努めるとともに虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとします。
（１）任意、法定に限らず成年後見制度の利用を支援すること。
（２）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ること。
（３）従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
（４）居宅サービス事業者又は養護者（現に養護している家族、親族、同居人等）による虐待等が発生した場合において市町村に通報すること。
（５）利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならない事とし身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること。
（６）上記を適切に実施するための担当者を置くこと。
６ 職場におけるハラスメント防止のための措置
当事業所は、職場におけるセクシュアルハラスメントやパワーハラスメント（以下「職場におけるハラスメント」という。
）の防止のため、次の措置を講ずるものとします。
（１）職場におけるハラスメントの内容及び職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確にし、従業者に周知・啓発すること。
（２）相談に対応する担当者をあらかじめ定める等により、相談への対応のための窓口を定め、従業者に周知すること。
（３）メンタルヘルス不調への相談対応を行うとともに、行為者に対して１人で対応させない等、被害者に配慮した取り組みをすること。
（４）利用者又はその家族等からのカスタマーハラスメントの防止が求められている観点も踏まえ、マニュアル作成や研修の実施等に取り組むこと。

７ 業務継続計画の策定等
当事業所は、感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続して指定居宅介護支援の提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、同計画に従い、介護支援専門員その他の従業者に対して、必要な研修及び訓練（シミュレーション）を実施するものとします。
なお、業務継続計画には、次の事項等を記載するものとします。
（１）感染症に係る業務継続計画
ア 平時からの備え（体制構築・整備、感染症防止に向けた取組の実施、備蓄品の確保等）
イ 初動対応ウ 感染拡大防止体制の確立（保健所との連携、濃厚接触者への対応、関係者との情報共有等）（２）災害に係る業務継続計画
ア 平常時の対応（建物・設備の安全対策、電気・水道等のライフラインが停止した場合の対策、必要品の備蓄等）
イ 緊急時の対応（業務継続計画発動基準、対応体制等）
ウ 他施設及び地域との連携
８ 感染症の予防及びまん延の防止のための措置
当事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないようにするため、次の措置を講ずるものとします。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ること。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備すること。
（３）事業所において、介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること。
９ 秘密の保持と個人情報の保護① 事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関利用者及びその家族に関す係事業者における個人情報の適切な取扱いのためる秘密の保持のガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
②

事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③

この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努めます。
②

事業所が得た利用者の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供につ個人情報の保護いては必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るものとします。
③

事業者は、利用者の有する問題や解決すべき課題等について協議するサービス担当者会議において、情報を共有するために利用者の個人情報が必要となりますが、この時に備えて、事業者はこの契約締結の際に「個人情報利用同意書」によって同意を得るものとします。

10 事故発生時の対応方法
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
11 緊急時の対応方法
サービス提供中に利用者の容態変化等があった場合は、速やかに主治医、救急隊、ご家族（親族）等に連絡し、適切な対応・処置を行います。

12 サービス提供に関する相談、苦情対応（１）事業所の窓口
提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
苦 情 受 付 窓 口
苦情解決責任者

管理者

磯野 真理

苦情受付担当管理者兼務

連絡先電話番号

０２４６－８４－５２８２（２）事業所以外の窓口
事業所以外で介護保険の相談や苦情に関しては下記の窓口または各地域包括支援センターでも受け付けています。
福島県国民健康保険団体連合会

０２４－５２８－００４０

いわき市保健福祉部介護保険課

０２４６－２２－７４６７

平地区保健福祉センター

０２４６－２２－７４５７

内郷、好間、三和地区保健福祉センター ０２４６－２７－８６９１
小川、川前地区保健福祉センター

０２４６－８３－１３２９

小名浜地区保健福祉センター

０２４６－５４－２１１１

四倉、久之浜地区保健福祉センター

０２４６－３２－２１１１

常磐、遠野地区保健福祉センター

０２４６－４３－２１１１

勿来地区保健福祉センター

０２４６－６３－７６１６

13 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項（１）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
（２）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（３）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（４）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
（５）当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は「別紙３」のとおりです。

当事業者は、居宅介護支援の提供開始に当たり、「居宅介護支援契約書別紙兼重要事項説明書」に基づいて、サービス内容及び重要事項について説明をしました。

令和年

月

事業者 住所日
福島県いわき市平中神谷字六本榎１７番地の１

事業者名

有限会社菅野写真商会

事業所名

ケアプラン平相談室

事業所番号 第０７７０４０６０９８号

説明者 職名氏

名主任介護支援専門員
印

私は、「居宅介護支援契約書別紙兼重要事項説明書」に基づいて、居宅介護支援のサービス内容及び重要事項の説明を受けました。
令和年月日

利用申込者
住所

氏

名

利用者家族
住所

続柄及び氏名（続柄）氏名

印）氏名

印

代理人
住所

関係及び氏名（関係当社における個人情報の利用目的通知及び第三者に提供する場合の目的に関する同意書

当社では、個人情報を下記の業務上必要な範囲において利用するとともに、第三者に提供する場合があります。
ただし、これ以外の目的で利用することはいたしません。
１ お客様に提供するサービス業務
２ 介護保険請求のための業務
３ 当社が行うサービス事業に係る管理運営業務
４ サービス上必要な他の医療機関・介護機関との連携業務
５ 必要時における家族等へのサービス状況の説明業務
６ 法令に基づく行政機関等への照会、確認及び報告業務
７ 損害賠償責任保険等に関わる専門機関、保険会社への届出、相談業務
８ その他公益に資する運営業務(基礎資料の作成、実習への協力、職員研修等)
会社

名

有限会社菅野写真商会

代表者職・氏名

代表取締役 今 田 勇 司

事 業 所 名ケアプラン平相談室

私は、あなたの会社が私の個人情報を利用する範囲について説明を受け、理解するとともに上記目的の範囲で利用すること及び第三者に私の個人情報を提供することに同意します。
令和年月日

利 用 者
住 所
氏 名

㊞

家族代表・代理人（いずれか○で囲んで下さい。
）
住 所
氏 名㊞

（別記）

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果が出るまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。

１ 提供する居宅介護支援について①

利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
② 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、記慮しながら計画の作成に努めます。
③ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

２ 要介護認定後の契約の継続について①

要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。
このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
② また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この別記に定める内容については終了することとなります。

３ 要介護認定の結果、自立(非該当)又は要支援となった場合の利用料について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。

４ 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。

① 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
② 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

別紙１

サービス提供の標準的な流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申し込み
当社に関すること、居宅サービス計画作成の手順、サービスの内容等に関して大切な説明を行います

居宅サービス計画等に関する契約締結※利用者には市役所へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を行っていただきます。
（当社で提出を代行することも可能です）
地域のサービス提供事業者の内容や料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただ
きます
提供する居宅サービスに関して居宅サービス計画の原案を作成します
計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います
ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します

ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します。
居宅サービス計画に沿って、サービス利用料、サービス提供票の作成を行います◆ サービス利用 ◆利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います
毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します
利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います
居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います別紙２

居宅介護支援業務の実施方法等について
１ 居宅介護支援業務の実施（１）事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
（２）指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
２ 居宅サービス計画の作成について（１）介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービ
ス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
（２）介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
（３）介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場
合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
３ サービス実施状況の把握、評価について（１）介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
（２）上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
（３）介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
（４）介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
４ 居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
５ 給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
６ 要介護認定等の協力について（１）事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
（２）事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
７ 居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。