エビデンスに基づく

多発性囊胞腎

PKD

診療ガイドライン2020
監修：成田一衛
新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学

編集：厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班

東京医学社

エビデンスに基づく

多発性囊胞腎

PKD

診療ガイドラインエビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

多発性囊胞腎
（PKD）
診療ガイドライン執筆者一覧
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班
研究代表者

成田

一衛

新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者

岡田

浩一

埼玉医科大学腎臓学科

安田宜成

名古屋大学医学部腎臓内科

診療ガイドライン分科会

ii

循環器・腎臓・糖尿病（CKD）先進診療システム学寄附講座

PKD—WG

リーダー

土谷

健

研究協力者

西尾

妙織

北海道大学病院内科Ⅱ

三戸部倫大

竹田綜合病院腎臓内科

市川大介

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

林宏樹

藤田医科大学医学部腎臓内科学

東京女子医科大学血液浄化療法科

本田謙次郎

東京大学医学部腎臓・内分泌内科

中西浩一

琉球大学大学院医学研究科育成医学（小児科）講座

真壁志帆

東京女子医科大学腎臓内科

諏訪部達也

虎の門病院腎センター内科

内山清貴

慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科

倉重

眞大

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

仲谷慎也

大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学

古志衣里

小牧市民病院腎臓内科

関根章成

虎の門病院腎センター内科

石川英二

済生会松阪総合病院腎臓センター

尾形宗士郎

藤田医科大学保健衛生学部看護学科

三浦健一郎

東京女子医科大学腎臓小児科

浜武継

和歌山県立医科大学小児科

金子佳賢

新潟大学医歯学系腎・膠原病内科

河野春奈

順天堂大学大学院医学系研究科泌尿器外科学講座

瀬田公一

京都医療センター腎臓内科

日高寿美

湘南鎌倉総合病院腎臓病総合医療センター

甲斐平康

筑波大学医学医療系腎臓内科学

嶋津啓二

大阪府済生会中津病院腎臓内科

武藤

智

望月

俊雄

東京女子医科大学腎臓内科

花岡一成

東京慈恵会医科大学総合診療内科・遺伝診療部

片岡浩史

東京女子医科大学腎臓内科

堀江重郎

順天堂大学大学院医学系研究科泌尿器外科学講座

順天堂大学大学院医学系研究科泌尿器外科学講座

執筆者一覧

査読学会
日本泌尿器科学会，日本小児腎臓病学会，日本人類遺伝学会，日本脳神経外科学会，日本感染症学会，
日本肝臓学会，日本 IVR 学会
査読者一覧
日本腎臓学会学術委員会
難治性腎障害に関する調査研究班
同

疾患登録・疫学調査研究分科会多発性囊胞腎ワーキンググループ

診療ガイドライン分科会ネフローゼ症候群ガイドラインワーキンググループ

iii

はじめに
本ガイドラインは，平成 29 年～31 年（令和元年）度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性腎障害に関する調査研究」の診療ガイドライン作
成分科会（岡田浩一分科会長）により作成されたものである．
わが国では IgA 腎症，ネフローゼ症候群，急速進行性腎炎症候群および多発性囊胞腎の 4 疾患の診療指針（ガイドライン）がまとまったものとしては，平成 20～22 年度，厚生労働省科学研究費補助金「進行性腎障害に関する調査研究」（松尾清一班長）で最初に作成され，平成 23 年に公表されている．ここではエビデンスを考慮しつつ専門医のコンセンサスに基づいた診療指針が作成された．その後，平成 23～25 年度「進行性腎障害に関する調査研究」（松尾清一班長）では，腎臓専門医に標準的医療を伝え診療を支援するため，ガイドライン作成基準に則って 4 疾患のエビ
デンスに基づく診療ガイドライン 2014 が作成され発表された（木村健二郎診療ガイドライン作成分科会長）．
そして，平成 26～28 年度の同研究班（松尾清一，丸山彰一班長）の診療ガイドライン作成分科会（成田一衛分科会長）では，内容を客観的に見直すことを意図し，各疾患の担当者を変更した．
そのうえで，新たなエビデンスとともに日本腎臓学会および本研究班の腎臓病レジストリーから見出された新たな疫学データを入れて，各診療ガイドラインをアップデートした（エビデンスに基づく診療ガイドライン 2017）．
今回の各診療ガイドラインは約 6 年ぶりに発表する全面改訂版であり，診療ガイドライン作成
手順に則り，最新のエビデンスを盛り込み，また前回のアップデート版では課題として残されていた，医師以外の医療者や患者側からの意見も取り入れることを意図して作成した．
なお，新たな難病医療提供体制として，厚生労働省難病対策課長通知「都道府県における地域の実情に応じた難病の医療提供体制の構築について」（平成 29 年 4 月 14 日）では，各都道府県単位で難病診療連携拠点病院の指定，難病診療分野別拠点病院，難病医療協力病院などの指定を行
い，難病コーディネーターを配置することを通知した．そして，この体制においてそれぞれの難病ごとに拠点病院などへの紹介基準などを，診療ガイドライン内に記載することを推奨している．この点について，本研究班でも議論を重ねた．そもそもこの難病医療提供体制は，診断・療養が困難な稀少神経難病などを主に想定したものであり，一方本ガイドラインが対象とする腎臓病 4 疾患に関しては，診断そのものは専門医であれば比較的容易であること，難治例については日頃からの医療連携のなかで対処するものであり，特に全国一律の紹介基準というものは設定しがたいのが現状であることから，特別な記載は行わない方針とした．
本ガイドラインは，主に腎臓専門医が利用することを想定して作成されたが，これらの腎疾患を診療する機会があるすべての医師の診療レベル向上にも有用と考える．作成にご協力頂いた
皆様に深く感謝するとともに，本ガイドラインが日常の臨床に活用されることにより，わが国の腎疾患診療のレベルが向上し，それぞれの患者の予後と QOL が改善されることを願う．
2020 年 8 月
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業
難治性腎障害に関する調査研究班
研究代表

成田一衛

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者
iv

岡田浩一



CONTENTS

目

次

前文

ix

Ⅰ ADPKD：疾患概念・定義

1

病因・病態生理

1

解説

1

Ⅱ ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

3

アルゴリズム

3

解説

3

診断基準

5

解説

5

ADPKD の難病診断基準

7

解説

7

海外の診断基準9解説

9

診断に必要な検査（遺伝子診断を除く）

11

解説

11

鑑別診断

13

解説

13

画像診断

17

解説

17

遺伝子診断
（遺伝子スクリーニングも含めて）

22

解説

22

小児ならびに若年者での診断

24

解説

24

初発症状

25

解説

25

腎症状

28

解説

28

リスク分類

30

解説

30

Ⅲ ADPKD：疫学・予後

33

有病率・予後

33

解説

33

v

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

Ⅳ ADPKD：治療・合併症対策
1

進行を抑制する治療

371）降圧療法37

CQ 1‒1

高血圧を伴う ADPKD 患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？

37

CQ 1‒2

高血圧を伴う ADPKD 患者に厳格な降圧療法は推奨されるか？

37

背景・目的

37

解説

38

2）飲水の励行

40

解説

40

3）たんぱく質制限食
解説
解説
ADPKD の治療にトルバプタンは推奨されるか？

44
44

背景・目的

45

解説

45

合併症とその対策

511）脳動脈瘤，くも膜下出血

51

CQ 3

ADPKD 患者に対する脳動脈瘤のスクリーニングは推奨されるか？

51

背景・目的

51

解説

51

2）囊胞感染

53

CQ 4

53

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

背景・目的

53

解説

53

3）囊胞感染に対する囊胞穿刺

57

背景

57

解説

57

4）腎囊胞穿刺吸引

59

背景

59

解説

59

5）囊胞出血／血尿（トラネキサム酸）

vi

43
43

5）トルバプタン
CQ 2

42
42

4）カロリー制限食

2

37

60

背景

60

ADPKD に対するトラネキサム酸治療

616）尿路結石

62

背景

62

診断

62

治療

62

予防

63

7）腎臓痛

63

背景

63



CONTENTS

解説8）心臓合併症（心臓弁膜症を含む）のスクリーニング

3

64

背景・目的

65

解説

65

合併症に対する特殊治療

671）腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法

67

背景

67

解説

67

2）腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法
背景
解説
3）腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，移植術）

4

63

68
68
68
69

背景

70

解説

70

末期腎不全に対する治療

721）血液透析

722）腹膜透析

72

解説

72

3）腎移植

74

解説

74

Ⅴ ARPKD：疾患概念・定義
病因・病態生理解説

Ⅵ ARPKD：診断
症候学・症状・検査所見

77
77
77

79
79

解説

79

Ⅶ ARPKD：疫学・予後

83

1
2
3

発生率・有病率・治療成績

83

解説

83

遺伝子診断

85

解説

85

出生前診断

87

解説

87

vii

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

Ⅷ ARPKD：治療
治療

viii

引

88
88

解説

索



88

91

前

文

多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020 作成小委員会
責任者

1．本ガイドライン作成の背景
常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）は最も多い

土谷健

部分に関しては，文献的な情報を記述的に記載し，「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイ

遺伝性腎疾患であり，70 歳までに約半数が末期腎不ドライン 2020」を作成した．

全に至る．両側腎臓に多数の囊胞が進行性に発生・増大し，さらに高血圧や，肝囊胞，脳動脈瘤などを2．本ガイドライン作成の目的と，想定利用者
および社会的意義合併する．末期腎不全に至る前でも囊胞感染や脳動「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガ

脈瘤破裂など致死的な合併症を呈することがあり，イドライン」は，多発性囊胞腎（PKD）の診断と治療

その早期診断と対策の重要性が喫緊の課題として認に携わる医師の診療指針となることを目的に作成さ識 さ れ て い る． 常 染 色 体 劣 性 多 発 性 囊 胞 腎

れた．腎臓専門医を主な対象として想定して作成し（ARPKD）の頻度は出生 10,000～40,000 人に 1 例とたが，非専門医の日常診療にも役立つような情報を推測され，新生児期に症候を示す．現在では，生後網羅した．

早期の適切な管理と末期腎不全治療の進歩により，本ガイドラインは PKD の診断・定義，疫学，検重症肺低形成を伴う新生児以外は長期生存が可能に査について記述式で網羅的に記載した．さらに治療なっている．

については，実臨床で重要であり，エビデンスが比わが国では「多発性囊胞腎診療指針」が厚生労働較的にあり，かつ，システマティックレビューに値

省特定疾患対策研究事業進行性腎障害調査研究班よするエビデンスが集積している 4 つの CQ（clinical

り 1995 年に公表され，ついで 2002 年にその一部がquestion）を選択し，その疑問に回答する形式でス修正された「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイド

テートメントが記載されている．各ステートメント

ライン（第 2 版）」が提示された．いずれも ADPKDには推奨の強さとそれを裏付けるエビデンスの強さに対する日常診療のわが国の指針となってきた．し

が明記されているが，これは後述するように Minds

かしその後囊胞腎について多くの知見が得られたこの「診療ガイドライン作成マニュアル」に準拠したとから，2010 年に一般医およびメディカルスタッフ

形をとっており，実践的治療の現場での意思決定にを対象とした「多発性囊胞腎診療指針」を作成した．

役立つように工夫されている．CQ に取り上げられさらに 2014 年，Minds のガイドライン作成指針にていない治療に関しては記述的に記載した．腎臓専

沿って，エビデンスに基づいた診療ガイドライン作

門医の日常の疑問にできるだけ具体的に回答し，標成を目的として，clinical questions（CQ）方式を採用

準的医療を伝えることにより臨床決断を支援するこ

した「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療とを目的としている．また，一般医にとっては本書

ガイドライン 2014」の作成が行われ，2017 年に改訂と「多発性囊胞腎診療指針」を併用することで，囊版として「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）

胞腎に対する理解がさらに深まり，専門医との連携

診療ガイドライン 2017」が発刊された．

がより円滑になることが期待される．さらに患者に今回，主に腎臓専門医が利用することを想定してとっては，疾患に対する理解が深まり，現在の治療臨床上重要な 4 つの CQ についてはシステマティッ

についての疑問点を容易に解決する際の参考になる

クレビューを行い推奨提示した．また，それ以外のことも想定される．
ix

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

文献や海外の学会は多くの断片的な情報を与えて

5．本ガイドラインの構成

くれるが，それを統合し，わが国の医療レベルおよ

本ガイドラインの内容は「エビデンスに基づく多び実情に適した，個々の症例にとって最適な医療を発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017」と連動し提供することが専門医には求められる．当然そこにている．

は，経験豊富な専門家の見識や経験も加味されるべ

構造化抄録は日本腎臓学会のホームページで閲覧きであり，本ガイドラインでは単にエビデンスを伝できるようになっている．

えるだけではなく，可能な限り現実的で標準的な考え方が読者に対して伝わるように記載した．しか6．エビデンスレベルの評価と，それに基づく
ステートメントの推奨グレードのつけ方

し，個々の症例に対して本ガイドラインをどのよう推奨決定においては，益と害のバランス，保険適に適応するかは，各専門医にその判断が要求され用やコスト，実地臨床上のエビデンス・プラクティ

る．患者は決して画一的で硬直した診療を望んではスギャップなども考慮して総合的に判断し，最終的いない．本ガイドラインも決して個々の診療行為をには，WG 全員と非専門医師，患者代表 2 名が参加限定することを目的とするものではなく，柔軟な発する会議メンバー全員の合意のすえ決定した．

想と理解で行う専門医療の助けとなることを期待し各推奨には，Minds 診療ガイドライン作成マニュ

たい．また，本ガイドラインは，医事紛争や医療訴

アル 2017 に準じて，推奨の強さと推奨が依拠するエ訟における判断基準を示すものではない．この点をビデンスの確実性（エビデンスレベル）を付与した．

明記しておく．

推奨の強さは，以下の 2 段階で付与した．

3．本ガイドラインが対象とする患者「１」：強く推奨する（推奨する）

すべての多発性囊胞腎を対象とした．ADPKD は（推奨した診断法・治療によって得られる利益が，第Ⅰ～Ⅳ章，ARPKD は第Ⅴ～Ⅷ章に記載した．そそれによって生じうる害を明らかに上回る（あるい

れぞれ疾患概念・定義（第Ⅰ章と第Ⅴ章），診断（第Ⅱは下回る）と考えられる）章と第Ⅵ章），疫学・予後（第Ⅲ章と第Ⅶ章），治療「２」：弱く推奨する（提案する）（第Ⅳ章と第Ⅷ章）に分けて記載している．特にいず（推奨した診断法・治療によって得られる利益のれの章も，性別，年齢にかかわらず参考にしていた大きさは不確実である，または，それによって生じだきたい．ただし，妊娠に関する事項は原則としてうる害と拮抗していると考えられる）

記載していない．

4．作成手順CQ は 4 つに絞り，Minds マニュアル（Minds 診療A（強）：効果の推定値に強く確信がある

ガイドライン作成マニュアル Ver. 2.0，公益財団法

B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある人日本医療機能評価機構）に沿って，GRADE に準拠

C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的であして推奨を策定した（詳細は 6．を参照）．
文献検索は，原則として 2018 年 12 月までとした．
加えて，検索漏れが少なからず発生するため，ハンド・サーチでも必要な論文を選択した．

x

また，エビデンスのレベルは以下の 4 段階とした．

るD（とても弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない

7．資金源と利益相反2020 年 2 月に，指定査読者に査読を依頼した．同

本ガイドラインの作成のための資金は厚生労働科時に，日本腎臓学会会員からも広くパブリック・コ

学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「難治性メントを求めた．この査読意見とパブリック・コメ

腎障害に関する調査研究（代表

ントに基づき，原稿を修正し最終原稿とした．本ガ29～令和元年度）が負担した．主に各作成委員が使

イドラインおよび査読意見とパブリック・コメント

用する「文献管理ソフト」や「診療ガイドラインにに対する回答は，日本腎臓学会のホームページ上に関する書籍」等に使用された．費用削減のため，多公開した．

くの会議は学会期間中などに限定した．本ガイドラ成田一衛）」班（平成

前インの作成委員には報酬は支払われていない．

文

8．難病の医療提供体制作成にかかわったメンバー全員（査読委員も含む）

平成 30 年度からは地域の実情に応じ新たな難病から学会規定に則った利益相反に関する申告書を提の医療提供体制の構築および推進を図る目的で難病出してもらい，日本腎臓学会のホームページで公開

診療連携拠点病院，難病診療分野別拠点病院，難病している．利益相反の存在がガイドラインの内容へ

医療協力病院が指定されている．ADPKD に関して影響を及ぼすことがないように，複数の査読委員やは，これらの病院にかかわらず，診断が確定的もし関連学会から意見をいただいた．さらに，ドラフト

くは疑わしい場合には適切な加療をするために是非を公開しそのパブリック・コメントを参考にして推専門医に紹介をしていただきたい．

敲を進めた．

xi

Ⅰ

ADPKD：疾患概念・定義

病因・病態生理要

約

常染色体優性多発性囊胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease：ADPKD）は，両側腎臓に多数の囊胞が進行性に発生・増大し，腎臓以外の種々の臓器にも障害が生じる，遺伝性腎疾患のなかでは最も頻度の高い疾患である．加齢とともに囊胞が両腎に増加，進行性に腎機能が低下し，60
歳までに約半数が末期腎不全に至る．
遺伝形式は常染色体優性遺伝であり，変異アレルを有している場合，男女ともに発症する．両親が本疾患に罹患していなくても，新たな突然変異により発症する場合がある．
原因遺伝子として PKD1（16p13.3）と PKD2（4q21）が知られ，80％が PKD1 遺伝子の変異，15％が PKD2 遺伝子の変異，残りの 5％は両遺伝子の変異を検出できなかったか，その他の遺伝子の変異とされている1）．

解説
1．体細胞変異（ツーヒット）

きを果たせず，管が拡がり，やがて囊胞になる1）．

2．発症年齢最近の報告では，患者の 86％に 15 歳で囊胞が確

両親のどちらかが同病患者の場合は，その変異ア認されたとの報告がある2）．さらに囊胞の増大程度

レルを受け継いで発症する．患者は変異アレルと正を解析した結果，その増大速度は平均で 17％／年で常アレルをもっているため，それを受け継ぐ確率はあり，出生時に径 1 mm の囊胞は 40 歳で 10 mm に1／2 である．これは生まれるときに決まるものであ達するものと想定されるという報告もある3）．顕微り，兄弟の数により変わるものではない．子全員が鏡的な囊胞は胎内ですでに発生し，それが徐々に増

囊胞腎になる場合もあり，その逆もありうる．

大し，画像検査で確認できるようになる．しかし，

しかし，変異アレルを受け継いだだけでは囊胞は通常何らかの症状が出てくるのは囊胞が多数～無数形成されない．患者では，体を構成するすべての細になり，腎臓自体が腫大してからである．30 歳代あ胞について，両親から受け継ぐ 2 つのアレルのうち，るいは 40 歳代まで多くは無症状で経過するが，小児

1 つは変異アレルであるが，もう 1 つは正常アレル期から高血圧を認める患者もいる4）．

である．この場合，正常な PKD 遺伝子が働いてい

3．同一家系内での臨床症状の違いるため，囊胞は形成されない．胎生期以後，腎臓の尿細管細胞において正常アレルに変異（体細胞変異）

囊胞の発生時期ならびにその進展は個人差があり，同じ家系のなかでも進行速度は異なる．

が起こる，すなわち尿細管細胞において 2 つの変異
アレルをもつようになる（これをツーヒットあるい◆ 文献検索はセカンドヒットという）と，尿細管という管の大検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

きさ（径）を調節するという本来の PKD 遺伝子の働

mal dominant polycystic kidney disease，defini1エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

tion，disease concept）で，1992 年 1 月から 2018 年
9 月の期間で検索した．
◆ 参考にした二次資料

なし

2



◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

Bergmann C, et al. Nat Rev Dis Primers 2019；4：50.
Reed B, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：50—6.
Grantham JJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：889—96.
Mekahli D, et al. Pediatr Nephrol 2010；25：2275—82.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）1
要アルゴリズム約

図に ADPKD 診断のアルゴリズムを示す．ADPKD の診断における家族歴は重要だが，家族歴が確認できない症例も少なくない．また，家族歴がない場合でも新規に発症する可能性も報告されていることから注意が必要である．若年者の場合には診断基準に合致する十分な囊胞が確認できない場合もあり，再検査が必要である．アルゴリズムには，確定診断後の治療や対策についても，対応する本ガイドライ
ンの CQ および項目を記載した．

準に遺伝子診断が加えられるべきであるが，残念な解説がら現状では遺伝子診断に課題が多く，実際に診断
1,2）

最初の重要なポイントは家族歴の有無である．

家族歴確認後，高血圧などの ADPKD に合併する臨確定のために遺伝子診断を行える状況には至っていない．

床所見の有無を確認し，次項で示す診断基準に該当するかを検討する．もし，家族歴もあり診断基準にも 該 当 す れ ば ADPKD と の 確 定 診 断 は 容 易 で あ2）◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

る ．しかし，家族歴を有する若年者で診断基準に

mal dominant polycystic kidney disease，algo-

該当しない場合には，30 歳を目安に再検査を行う．

rithm，diagnosis，flow chart，flow diagram）で，予期せぬ肉眼的血尿や腹痛，腹部膨満，腎機能低下

1992 年 1 月から 2018 年 12 月の期間で検索した．

のために画像診断を行い ADPKD と診断された症例のうち 15.3％は家族歴が確認できないと報告されて3）いる ．家族歴がない場合でも ADPKD を新規に発◆ 参考にした二次資料なし

症する可能性も報告されていることから注意が必要である．家族歴もなく，ADPKD 非特異的臨床所見を有する症例では，Ⅱ‒6 にて示すような鑑別すべき疾患を念頭に，鑑別診断を行う（図）．
診 断 基 準 に 該 当 し な い と い っ て も ADPKD を◆ 引用文献1. Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356‒65.
2. Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108‒14.
3. Iliuta IA. J Am Soc Nephrol 2017；28：2768‒76.

100％否定することは難しい．本来であれば診断基

3

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

腎囊胞

ADPKD家族歴
YES
Ⅱ：2,3,4,5

NO

ADPKD診断基準

YES
Ⅱ：10,11,12，Ⅲ

NO
ADPKD非特異的臨床所見NO

ADPKD確定診断

Ⅱ：6

YES

30歳を目安に再検査

Ⅱ：7,8,9

他の囊胞性腎疾患を考慮

進行を抑制する治療

Ⅱ：6

末期腎不全に対する治療

降圧療法

トルバブタン

飲水・食事

透析医療

腎移植

CQ1

CQ2

Ⅳ；1 ②③④

Ⅳ；4 ①②

Ⅳ；4 ③

局所に対する対策

図

4

脳動脈瘤

囊胞感染

囊胞出血

腎臓痛

尿路結石

心臓合併症

腎囊胞

肝囊胞

CQ3

CQ4
Ⅳ；2 ③

Ⅳ；2 ⑤

Ⅳ；2 ⑦

Ⅳ；2 ⑥

Ⅳ；2 ⑧

Ⅳ；2 ④
3 a）

Ⅳ；3 b）c）

ADPKD 診断のアルゴリズム

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

2
要

診断基準

約

表に ADPKD 診断基準（厚生労働省進行性腎障害調査研究班「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイド
ライン（第 2 版）」）を示す．家族内発生が確認されている場合といない場合に分けた基準であること，超音波断層像だけでなく CT，MRI も囊胞の評価方法として加えた基準であることが特徴である．多くの
場合両側の腎臓に囊胞が多発し診断は容易だが，一部診断に迷う症例もあり，本診断基準を参考に慎重な診断が求められる．ADPKD は常染色体優性遺伝形式であり，患者の子どもに 50％の確率で遺伝する．したがって，遺伝子診断は診断確定に重要だが，現状では家族歴と両腎の囊胞個数が診断基準となり，遺伝性疾患でありながら遺伝子診断は診断基準に含まれない．

通常は，その正診度と低コストから超音波検査に解説

よる診断が基本である5～7）．しかし超音波検査で疑多くは家族歴があり，画像検査（超音波・CT・

わしいときに通常は CT あるいは MRI 検査を用い

MRI など）において両側の腎臓に多発する囊胞を認る8）．CT，MRI いずれも超音波検査より小さいサイ

め，診断は容易である．診断時に家族歴を認めない

ズの囊胞まで検出可能である9）．

症例もあるが，特徴的な腎臓形態が認められれば診残念ながら，診断基準に該当しないといっても断可能であることが多い．家族歴を認めない孤発例

ADPKD を 100％否定することは難しい．ADPKDと考えられる中には，家族歴が確認できていない症は最も多い遺伝子疾患であり，主に PKD1 と PKD2

例が多く含まれており，遺伝ではなく de novo のが責任遺伝子として同定されている常染色体優性遺PKD1，PKD2 遺伝子の PKD 遺伝子突然変異が原伝疾患である．したがって，本来であれば診断基準

1）

因となるのは全体の約 5％にすぎない ．

に遺伝子診断が加えられるべきであるが，残念ながわが国の ADPKD 診断基準（表）では，家族内発生

ら別項で述べるように現状では遺伝子診断に課題がが確認されている場合といない場合に分けて基準を多く，実際に診断基準に遺伝子診断を採用できる状設けている．家族内発生が確認されていない場合，況には至っていない．さらに，ADPKD と診断され15 歳以下と，16 歳以上で基準が異なるが，若年ではた患者の 6～11％には PKD1，PKD2 いずれの遺伝

まだほとんど囊胞を認めない場合もあり，注意が必

子変異も見つかっていないと報告され10），PKD1，

要である．単純性腎囊胞との鑑別では，1 個あるいPKD2 以外の責任遺伝子の可能性も指摘されている．

は 2 個の単純性腎囊胞がある確率は 30 歳以下で 0～

現在のところ，世界各国のガイドライン11,12）では，0.2％，30～49 歳で 2％，50～69 歳で 11.5％，70 歳

遺伝子診断の標準的使用を推奨していない．しか2,3）．別の MRI を用いし，Kidney Disease：Improving Global Outcomes

た報告では，18～29 歳の 11％，30～44 歳の 51％，

（KDIGO）controversies conference では，家族歴の4）ない症例で診断基準に該当しない少数の腎囊胞を認

以上で 22％と報告されている

45～59 歳の 93％に少なくとも 1 個の囊胞を認めた ．

5

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020表 ＜
 ADPKD 診断基準＞（厚生労働省進行性腎障害調査研究班「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイドライン
（第
2 版）
」）
1．家族内発生が確認されている場合
1）超音波断層像で両腎に各々 3 個以上確認されているもの
2）CT，MRI では，両腎に囊胞が各々 5 個以上確認されているもの
2．家族内発生が確認されていない場合
1）15 歳以下では，CT，MRI または超音波断層像で両腎に各々 3 個以上囊胞が確認され，以下の疾患が除外される場合
2）16 歳以上では，CT，MRI または超音波断層像で両腎に各々 5 個以上囊胞が確認され，以下の疾患が除外される場合除外すべき疾患□ 多発性単純性腎囊胞 multiple simple renal cyst
□ 尿細管性アシドーシス renal tubular acidosis□ 多囊胞腎 multicystic kidney（多囊胞性異形成腎 multicystic dysplastic kidney）□ 多房性腎囊胞 multilocular cysts of the kidney□ 髄質囊胞性疾患 medullary cystic disease of the kidney（若年性ネフロン癆 juvenile nephronophthisis）□ 多囊胞化萎縮腎（後天性囊胞性腎疾患）acquired cystic disease of the kidney□ 常染色体劣性多発性囊胞腎 autosomal recessive polycystic kidney disease

める場合や，腎移植のドナーになる可能性がある場
合には遺伝子診断を推奨している13）．さらに The◆ 参考にした二次資料なし

Network for Early Onset Cystic Kidney Disease（NEOCYST）からの consensus statement によれ
ば，小児に対しても，非常に早期に症状が発症した
場合，遺伝子診断が推奨されている14）．
◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，diagnostic
criteria，diagnostic standard）で，1992 年 1 月から
2019 年 3 月の期間で検索した．文献 3 は期間外だが単純性腎囊胞について貴重な論文であり加えた．

◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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6

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Ravine D, et al. Am J Kidney Dis 1993；22：803—7.
McHugh K, et al. Radiology 1991；178：383—5.
Nascimento AB, et al. Radiology 2001；221：628—32.
Belibi FA, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：6—8.
Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356—65.
Pei Y, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2010；17：140—52.
Chapman AB, et al. Semin Nephrol 2011；31：237—44.
Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108—14.
Lanktree MB, et al. Nephrol Dial Transplant 2019；34：
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Ars E, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29 Suppl 4：iv95—105.
Rangan GK, et al. Nephrology 2016；21：705—16.
Chapman AB, et al. Kidney Int 2015；88：17—27.
Coycott KM, et al. Nar Rev Genet 2013；14：681—91.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）3
要ADPKD の難病診断基準

約

わが国では，2015 年より多発性囊胞腎が指定難病とされ，平成 29 年度末時点で 8,011 例に対して
特定医療費が受給されている．重症度基準 A（CKD 重症度分類ヒートマップで赤色部分），あるいは B（TKV 750 mL 以上かつ年間 TKV 増大速度 5％以上）のいずれかを満たした場合が対象となる．

8）
Association（ERA—EDTA），カナダのエキスパー

解説

トコンセンサス9）も同様の推奨をしている．わが国

わが国では 2015 年から ADPKD が多発性囊胞腎の難病指定のために少なくとも年に 1 回は，腎容積として難病に指定された．難病指定基準は，重症度計測のための CT または MRI 検査が必要となる．

基準 A（CKD 重症度分類ヒートマップで赤色部分：

ADPKD に対する公的サポートは国により異なCKD ステージが判定できない生後 3 カ月未満は生る．米国の公的保険はメディケア（高齢者向け）・メ

後 3 カ月の基準に準じる）（ 表），あるいは B（TKV

ディケイド（低所得者向け）であり，他に公的サポーのいず
750 mL 以上かつ年間 TKV 増大速度 5％以上）

トはない．欧州では医療費を 100％サポートしていれかである．B に関しては，The European Renalる国が多く，一部のサポートに留まる国でも，自己Association—European Dialysis and Transplant

負担上限を定めており大きな患者負担はない．アジ

表
原疾患

蛋白尿区分
尿アルブミン定量（mg／日）
尿アルブミン／Cr 比（mg／gCr）

糖尿病

高血圧
腎炎
多発性囊胞腎
腎移植
不明
その他

尿蛋白定量
（g／日）
尿蛋白／Cr 比（g／gCr）
G1

正常または高値≧90G2

正常または軽度低下

60～89

軽度～中等度低下

45～59

G3a
GFR 区分（mL／分／1.73 m2） G3b

中等度～高度低下

30～44

G4

高度低下

15～29

G5

末期腎不全（ESKD）

＜15

A1

A2

A3

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満30～299300 以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15 未満0.15～0.49

0.50 以上CKD 診療ガイド 2012 より引用

7

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

アでは，医療費の一定割合の自己負担を求める国が多い．
◆ 引用文献1. Global Genes. RARE Diseases. Facts and Statistics.
（https:／／globalgenes.org／rare-diseases-facts-statistics／）
2. Schieppati A, et al. Lancet 2008；371：2039—41.

8

3.
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5.
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7.
8.

Hayashi S, et al. Lancet 2008；372：889—90.
Liu BC, et al. J Public Health Policy 2010；31：407—20.
Kerr K, et al. BMC Nephrol 2019；20：320.
Soliman NA. Nephron Clin Pract 2012；120：c194—9.
Devuyst O, et al. Lancet 2014；383：1844—59.
Gansevoort RT, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31：
337—48.
9. Soroka S, et al. Can J Kidney Health Dis 2018；5：1—15.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）4
要海外の診断基準約

古くは 1984 年 Bear の診断基準以降，いくつかの診断基準が報告されている．年齢の分類，囊胞を診断する画像診断方法などにそれぞれ特徴がある．長く用いられてきた Ravine の診断基準では初めて
年齢別の基準が示されたが，PKD1 家系のみを対象に作成された．PKD1 のほうが末期腎不全に至るのは早く，囊胞の数も多いことから，Pei の診断基準では PKD1 家系に PKD2 家系も対象に加えて作成された．これらの診断基準は，超音波断層像と遺伝子診断を組み合わせた検証をもとに作成されており信頼性は高く参考にすべきだが，欧米人を対象としたエビデンスから作成されたものであり，日本人に適用可能か否か検証されていないことも考慮する必要がある．さらに，海外の診断基準にも必須項目として遺伝子診断が含まれるものはない．

からの診断基準も超音波検査による囊胞個数を中心

解説としている5～7）．また 1994 年には Ravine の診断基

1,2）
表に Ravine の診断基準（1994 年），Pei の診断基3）を示す．海外ではいくつかの診断基準
準（2009 年）
4）（表）が報告され，初めて年齢別の基準が示され
準2）
た．

が報告され，古くは 1984 年 Bear の診断基準 （超音Ravine の診断基準では，15～29 歳で単純性腎囊

波断層像で片腎に 2 個以上，対側腎に 1 個以上確認

胞を認めることは稀であることから，両腎あるいはされているもの）が報告されている．その後の海外片腎に 2 個以上あれば ADPKD と診断される．それ

表

ADPKD の超音波断層像による診断基準
年齢（歳）

基準

Ravine の診断基準
15—29
囊胞が 2 個以上（両腎あるいは片腎）
30—39
両腎に各々 2 個以上
40—59
両腎に各々 2 個以上≧60
両腎に各々 4 個以上
Pei の適格診断基準
15—29
囊胞が 3 個以上（両腎あるいは片腎）30—39
囊胞が 3 個以上（両腎あるいは片腎）
40—59
両腎に各々 2 個以上≧60
両腎に各々 4 個以上
Pei の除外診断基準
15—29
囊胞なし
30—39
囊胞なし
40—59
囊胞が 1 個以下（両腎あるいは片腎）

陽性予測値

陰性予測値

99.2
100
100
100

87.7
87.5
94.8
100

100
100
100
100

85.5
96.4
94.8
100

96.6
94.0
96.7

90.8
98.3
100

9

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

に対してより高齢の場合，非 ADPKD 症例であってを提案している．この除外診断を適応すると，40 歳

も単純性腎囊胞の頻度が上がるため，より多くの個以上で囊胞が 1 個以下（両腎あるいは片腎）の場合，

8）

数の囊胞が基準となる ．前述したように ADPKD

陰性予測値 100％，30～39 歳で囊胞が 1 個もない場の責任遺伝子として PKD1 と PKD2 が知られてい合，98.3％であった．しかし，海外からも画像診断

る．PKD1，PKD2 いずれの変異でも臨床症状は同のみによる確定診断の限界が報告されている10）．

じだが，PKD1 のほうが末期腎不全に至るのは 16～
9）

海外の診断基準では超音波による診断基準だけの2）ものもあるのに対して，日本の診断基準は前項で示は長い間使われてきたが，この診断基準は PKD1 のしたように家族内発症が確認されているかどうか，みを対象に作られた基準であることが問題とされてまた超音波断層像だけでなく，CT，MRI における

20 年早く，囊胞の数も多い ．Ravine の診断基準

3）

きた．そこで Pei ら は，58 の PKD1 家系と 39 の基準を示しているのが特徴である．しかし，年齢にPKD2 家系から，ADPKD と診断される前の子どもよる分類は明確ではなく，検証は行われていない．

を，PKD1 家系で 577 例．PKD2 家系で 371 例を対象に，超音波にて，囊胞の数を確認して診断基準を◆ 文献検索作成した（表）．この診断基準では陽性予測値はすべ

検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-ての年代で 100％だが，陰性予測値が 15～29 歳のみ

mal dominant polycystic kidney disease，diagnostic

85.5％（14.5％は ADPKD であるにもかかわらず診断

criteria，diagnostic standard）で，1992 年 1 月から

基準を満たさないことを意味する）と Ravine の診断2018 年 12 月の期間で検索した．

基 準 に よ る 陰 性 予 測 値 よ り 低 い． そ の 理 由 は，Ravine らが「2 個以上」の囊胞を認めれば大半の単純性腎囊胞は除外できると考えているのに対し，◆ 参考にした二次資料なし

3）

Pei ら は遺伝子診断で異常を認めない 30 歳未満の症例でも 2.1％（144 例中 3 例）に 1 個，0.7％（144 例◆ 引用文献中 1 例）に 2 個の囊胞を認めたため，「3 個以上」を

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

基準とするべきとしたためと思われる．また PKD2
遺伝子に変異を認める症例に対しては，特異度と陽性予測値は高いが，感度と陰性予測値が低い（15～29 歳；69.5％，78％：30～39 歳；94.9％，95.4％：
40～59 歳；88.8％，92.3％）という問題がある．偽陽性が多い診断基準は腎移植のドナーとなりうる患者
にとっては問題が多い．そこで Pei ら3）は除外診断

10

Ravine D, et al. Am J Kidney Dis 1993；22：803—7.
Ravine D, et al. Lancet 1994；343：824—7.
Pei Y, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：205—12.
Bear JC, et al. Am J Med Genet 1984；18：45—53.
Belibi FA, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：6—8.
Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356—65.
Pei Y, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2010；17：140—52.
Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108—14.
Harris PC, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：3013—9.
Pei Y, et al. J Am Soc Nephrol 2015；26：746—53.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）5
要診断に必要な検査（遺伝子診断を除く）

約

ADPKD 診断において必要な検査は，末期腎不全も含めた腎疾患・頭蓋内出血・脳血管障害の有無な
どの家族歴，高血圧，脳血管障害，尿路感染症，発熱，腰痛などの既往症，肉眼的血尿，腰痛・側腹部痛，腹部膨満，頭痛，浮腫，嘔気などの自覚症状，血圧，腹囲，心音，腹部所見，浮腫の有無などの身体所見，血液検査と尿沈渣，尿中蛋白定量などの尿検査，eGFR などの腎機能検査，頭部 MR アンギオ
グラフィを用いた頭蓋内動脈瘤のスクリーニングなどがあげられる．また，確定診断のために腎の画像診断は必須である．尿中 N—アセチル—β—D—グルコサミニダーゼ（NAG），尿中β2—マイクログロブリン値などの尿細管逸脱酵素量の測定などは適宜行う．

解説
診断は家族歴と画像診断による囊胞の確認によ

歴は，家族内発生を強く疑わせる．
（2）既往症の聴取：高血圧，脳血管障害，尿路感染症，発熱，腰痛

る．超音波診断は簡便なために最も広く用いられて現状でも，すべての症例が若年で診断されるわけ

いる画像診断だが，重症度や進行度の評価は CT やではない．健診で高血圧を指摘されたことがある，

MRI には劣る．画像診断についての詳細は本章 7 で頻回に発熱し尿路感染症と診断され抗生剤にて解熱述べる．

した，慢性的に腰痛がある，などの所見は重要であ

必ず行うべき検査（表）る．特に脳血管障害の既往は脳動脈瘤破裂が原因の（1）家族歴の聴取：家族歴を聴取し，家系図を作成可能性もあり確実に把握する必要がある．

する．家系図は，「医学部卒前遺伝医学教育モデルカ（3）自覚症状の聴取：肉眼的血尿，腰痛・側腹部痛，

リキュラム（2013 年 1 月）」（日本医学会，全国遺伝子

腹部膨満，頭痛，浮腫，嘔気など．受診時にどのよ

医療部門連絡会議，日本人類遺伝学会，日本遺伝カ

うな症状を有しているか，上記のような ADPKD に

ウ ン セ リ ン グ 学 会＜https:／／jbmg.jp／file／2015／

よるものと考えられる症状は重要である．

news_130422.pdf＞）に示された記載法に従って作成（4）身体所見する．特に，透析療法，移植も含めた腎疾患患者の①血圧測定：高血圧は末期腎不全に至るリスク因有無，頭蓋内出血・脳血管障害患者の有無について子である．受診時に測定するのみならず，自宅は詳しく聴取する．

でも定期的に測定する習慣が重要である．腎機診断基準の項目でも示したように，家族内発生が確認されるか否かは診断にとって非常に重要である．昔からすべての ADPKD 患者の診断が適切に行われていたわけではない．例えば親が原疾患不明だが透析を受けていた，脳出血で急死したなどの家族能が正常であっても上昇していることが少なくない．
②腹囲測定：仰臥位で，臍と腸骨稜上縁を回るラインで測定する．
③心音：ADPKD に合併する心疾患の有無．
11

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表項の診断基準を満たすことが必須であるが，上記の

ADPKD において必要な検査必ず行うべき検査（1）家族歴：腎疾患（透析移植を含む），頭蓋内出血・脳血管障害（2）既往歴：脳血管障害，尿路感染症（3）自覚症状：肉眼的血尿，腰痛，側腹部痛，腹部膨満，頭痛，浮腫，嘔気など（4）身体所見：血圧，腹囲（仰臥位で，臍と腸骨稜上縁を回るラインで測定する），心音，腹部所見，浮腫（5）尿検査：尿一般検査，尿沈渣，尿蛋白／尿クレアチニン比（6）腎機能：血清クレアチニン値，推算 GFR（7）画像検査：腹部超音波検査，頭部 MRA
適宜行う検査（1）血液・尿検査：動脈血ガス分析，24 時間蓄尿による腎機能の評価（2）身体所見：鼠径ヘルニア（3）画像診断：MRI，CT，心臓超音波検査，注腸検査情報も必要である．

適宜行う検査（1）血液・尿検査①Ca，Pi：腎機能低下に伴うカルシウム代謝異常．
②動脈血ガス分析：腎機能低下に伴うアシドーシ
ス．
③24 時間蓄尿による腎機能の評価：クレアチニ
ン・クリアランス（蓄尿が必要であり，入院時に施行する場合は感染制御など risk—benefit balance を十分に考慮する）．
④尿 中 N—ア セ チ ル —β—D—グ ル コ サ ミ ニ ダ ー ゼ（NAG），尿中β2—マイクログロブリン値などの尿細管逸脱酵素量の測定を定期的に行うことが④腹部所見：巨大な肝囊胞，腎囊胞では腹部膨満
が著しい．

望ましい．
（2）身体所見：鼠径ヘルニアにも注意を払う．

⑤浮腫の有無：心機能，腎機能低下により起こり（3）画像検査

うる．

①MRI：次項参照（5）血液・尿検査②CT：次項参照①血 算：貧血は腎不全の程度に応じて認められ③心臓超音波検査：心疾患（心臓弁膜症を含む）のる．感染症による白血球増多などを確認する．

有無，心臓弁の異常・逆流の評価に適した検査②血液生化学（総蛋白，アルブミン，Na，K，Cl，法．

尿酸，尿素窒素，クレアチニンなど）：ADPKD④注腸検査：臨床的に大腸憩室が疑われる場合にに伴う腎機能のみならず全身状態の評価も行行う検査法．

う．腎機能低下のある患者では血清クレアチニ
ン値の上昇を認める．肝囊胞があっても肝機能◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ADPKDorautoso-は正常であることが多い．
③尿検査一般，尿沈渣：血尿（尿潜血反応，顕微鏡

mal dominant polycystic kidney disease, testing,

的血尿），円柱，蛋白尿，膿尿などの異常所見をexamination, inspection, checkup, laboratory diag-

確認する．

nosis）で，1992 年 1 月から 2018 年 12 月の期間で検④尿中蛋白定量：ADPKD でも腎機能低下に伴い索した．

尿中蛋白が観察される．
）eGFR（6）腎機能検査：推算 GFR（mL／分／1.73m2（＝194×Cr－1.094－0.287×Age◆ 参考にした二次資料

1）（女性は×0.739））なし（7）画像検査①超音波検査（腹部）：最も簡便な画像診断．

◆ 引用文献②頭部 MR アンギオグラフィ：頭蓋内動脈瘤のス






クリーニング．
海外からは一部遺伝子診断も加えた診断のアルゴ
リズムが提唱されている2～4）．ADPKD の診断は前12

1. MatsuoS,etal.AmJKidneyDis2009；53：982—92.
2. PeiY.ClinJAmSocNephrol2006；1：1108—14.
3. MaoZ,etal.F1000Res2016；5：2029.
4. ChebibFT,etal.JAmSocNephrol2018；29：2458—70.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

6
要

鑑別診断

約

臨床症状や画像診断から，多発性単純性腎囊胞，後天性囊胞性腎疾患など非遺伝性囊胞性腎疾患（表1）と，結節性硬化症など遺伝性囊胞性腎疾患を鑑別する（表 2）．特に結節性硬化症の 30％は囊胞腎以外の典型的な症状を欠き，ADPKD と診断されてしまう症例も少なくないといわれ注意が必要である．
その他にも常染色体劣性多発性囊胞腎（autosomal recessive polycystic kidney disease：
ARPKD）はもとより，常染色体優性尿細管間質性腎疾患（autosomal dominant tubulointerstitial
kidney disease：ADTKD），若年性ネフロン瘻（juvenile nephronophthisis），口腔顔面指趾症候群（oral—facial—digital syndrome），多囊胞腎（multicystic kidney），多囊胞性異形成腎（multicystic
dysplastic kidney），多房性腎囊胞（multilocular cysts of the kidney）などが鑑別すべき疾患として挙げられる．日常臨床で遭遇する鑑別すべき疾患には非常に稀な疾患も含まれ，腎囊胞以外にそれぞれ特徴的な所見が報告されているが，診察時にそれらの所見が認められるとは限らず慎重な診断が要求される症例もある．

を表 2 に示す．ADPKD，ARPKD など多くの遺伝解説

性囊胞性疾患は ciliopathy（繊毛関連疾患）として知ADPKD との鑑別疾患は遺伝性疾患と後天性疾患

られている．現在まで 25 以上の繊毛関連疾患責任遺がある．鑑別すべき疾患のうち代表的な遺伝性疾患（ 表 3）． 結 節 性 硬 化 症
伝 子 が 同 定 さ れ て い る3）

表1

ADPKD 以外の主な腎囊胞性疾患
疾患名

囊胞数

囊胞の分布と大きさ

囊胞が見つかる年齢

鑑別に役立つ所見

多発性単純性腎囊胞

少大小不同の囊胞，非一様に分布

すべての年齢30 歳未満は稀，加齢とともに増加

後天性囊胞性腎疾患

少～多

びまん性

成人

ESRD に先行して囊胞形成

結節性硬化症少～多比較的小さな（1—2 cm 以下）囊胞が一様に分布

すべての年齢

腎血管筋脂肪腫，皮膚病変，爪周囲線維腫，
網膜過誤腫，心臓横紋筋腫

ARPKD

多

びまん性，小さな囊胞

出生時

巨大腎，先天性肝線維症

表2

主な遺伝性腎囊胞性疾患
疾患名

囊胞数

囊胞の分布と大きさ

囊胞が見つかる年齢

鑑別に役立つ所見

多発性単純性腎囊胞

少大小不同の囊胞，非一様に分布

すべての年齢30 歳未満は稀，加齢とともに増加

後天性囊胞性腎疾患

少～多

びまん性

成人

ESRD に先行して囊胞形成（文献 13，17～20）より改変）

13エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表3

主な遺伝性腎囊胞性疾患の責任遺伝子
遺伝子

蛋白

細胞内局在

腎外症状

Autosomal dominant polycystic kidney disease
PKD1

Polycystin 1

一次繊毛，デスモゾーム，接着斑，接着結合，tight junctions

肝，膵，精囊の囊胞形成，頭蓋内動脈瘤，くも膜囊胞，
大動脈瘤，僧帽弁逸脱症，腹壁ヘルニア

PKD2

Polycystin 2

一次繊毛，中心体，小胞体

PKD1 と同じ

Autosomal recessive polycystic kidney disease
PKHD1

Fibrocystin

一次繊毛，apical membrane

先天性肝線維症，カロリ病

Tuberous sclerosis complex（autosomal dominant）
TSC1

Hamartin

細胞質内ミクロソーム，細胞骨格

低色素斑，顔面血管線維腫，爪囲線維腫，シャグリン
パッチ，網膜過誤腫，大脳皮質の異形成，脳室上衣下結節，星状細胞腫，リンパ脈管筋腫症

TSC2

Tuberin細胞質内ミクロソーム，細胞骨格，polycystin 1 との相互作用

TSC1 と同じ

Von Hippel Lindau disease（autosomal dominant）
VHL

pVHL

中枢神経系 血管芽腫，内耳リンパ囊腫，網膜血管腫，
褐色細胞腫，膵神経内分泌腫瘍，膵囊胞性病変，精巣
上体囊腫．

細胞質，小胞体，

Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease：ADTKD
UMOD

Uromodulin

太いヘンレのループ上行脚

若年性痛風

MUC1

mucin—1

遠位尿細管

特徴不明

REN

preprorenin

傍糸球体装置，遠位尿細管

中等度低血圧，AKI リスク，小児期貧血

HNF1B

hepatocyte nuclear
factor—1b

腎，膵，肝低頻度の両側腎囊胞，膵委縮

ネフロン癆

Nephronophthisis（autosomal recessive）

NPHP1—20，NPHP
1 L，N P H P 2 L，
TRAF3IP1，AH11，
CC2D2A

一次繊毛，中心体，接着斑，接着結合 など網膜色素変性症（Senior—Loken syndrome），眼球運動失調症（Cogan Syndrome），遺伝性肝線維症，末梢骨形成不全（cone—shaped epiphyses），小脳運動失調症，内臓逆位，心室中隔欠損症 など

Oral—facial—digital syndrome type 1（X—linked）
OFD1

OFD1

中心体

口腔内（舌裂，口蓋裂）および顔面，broad nasal root

Biedl—Bardet syndrome
BBS1—BBS421

BBS proteins

肥満，知能障害，網膜色素変性症，慢性腎障害，性腺機能低下症，多指症・合指症

Hereditary angiopathy with neuropathy, aneurysms and muscle cramps（HANAC）
COL4A1

COL4A1

細胞外 core matrisome

筋痙攣，脳小血管病，網膜細動脈蛇行，頭蓋内動脈瘤

Hyperinsulinemia with hypoglycemia and polycystic kidney disease（HIPKD）
PMM2

phosphomannomutase—2

肝囊胞，乳児高インスリン性低血糖，（文献 13，17～20）より改変）（tuberous sclerosis complex：TSC）の遺伝形式は常ソームや細胞骨格に関与する．TSC の約 20％に腎囊

染色体優性遺伝で，その発症頻度は 10,000 人に 1 例

胞を伴う4）．顔面血管線維腫，爪周囲線維腫，白斑，である．その責任遺伝子は TSC1 と TSC2 が知られ

粒起革様皮などの皮膚病変，網膜過誤腫，網膜血管ている．TSC1 の遺伝子産物は hamartin，TSC2 の筋脂肪腫，腎血管筋脂肪腫，てんかん発作，精神遅遺伝子産物は tuberin でいずれも細胞質内ミクロ滞，大脳皮質結節，上衣下巨細胞星状細胞腫，心臓

14

Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

表4

ADTKD の分類

責任遺伝子

推奨されている病名

UMOD

ADTKD—UMOD

従来の病名
UKD
（uromodulin kidney disease）
UAKD（uromodulin—associated kidney disease）
FJHN（familial juvenile hyperuricemic nephropathy）

Ⅱ

MCKD2（medullary cystic kidney disease type 2）
MUC1

ADTKD—MUC1

MKD（mucin—1 kidney disease）
MCKD1（medullary cystic kidney disease type 1）

ADTKD—REN

FJHN2（familial juvenile hyperuricemic nephropathy type 2）

ADTKD—HNF1B

MODY5（maturity—onset diabetes mellitus of the young type 5）

6

鑑別診断

REN
HNF1B

RCAD（renal cyst and diabetes syndrome）
不明

AADTKD—NOS

（文献 13）より改変）

横紋筋腫，リンパ脈管筋腫症などの症状を特徴とす
2）る ．PKD1 に隣接する結節性硬化症の責任遺伝子

dominant tubulointerstitial kidney disease：
ADTKD）は常染色体優性遺伝性疾患である．

TSC2 と，PKD1 の連続的な欠損は，TSC2／PKD

Uromodulin（UMOD），hepatocyte nuclear fac-

contiguous gene syndrome と呼び，結節性硬化症と

tor—1b（HNF1B），renin（REN），mucin—1（MUC1）ADPKD 両方の症状が出現して，腎囊胞も結節性硬が原因遺伝子として指摘され，それぞれ ADTKD—化症単独の場合より重篤で，幼児あるいは小児期かU M O D，A D T K D—H N F 1 B，A D T K D—R E N，ら囊胞腎症状が重篤化し，通常 20 歳代には末期腎不ADTKD—MUC1 と呼ばれている．従来は，責任遺伝

5）

全に至る ．また TSC の 30％は囊胞腎以外の典型的子により様々な個別の病名（髄質囊胞性疾患，med-

な症状を欠き，ADPKD と診断されてしまう症例も

ullary cystic disease of the kidney：MCKD など）が1,6）

少なくないといわれている．

使 わ れ て い た が，Kidney Disease：Improving

フォンヒップル・リンドウ病の遺伝形式は常染色Global Outcomes（KDIGO）consensus では，統合し体優性遺伝で，その発症頻度は 50,000 人に 1 例であて ADTKD の使用を強く推奨している（表 4）13）．腎る．25～45％の症例に中枢神経系や網膜の血管芽

囊胞の容積と個数は，疾患によってかなり異なる13）．

腫，膵囊胞，褐色細胞腫，腎細胞癌をきたす2）．海Oral—facial—digital syndrome は稀な疾患であり，綿腎の発症頻度は 5,000 人に 1 例といわれ遺伝形式

X 連鎖性遺伝であり患者は原則女性のみである．口2）は明らかではない ．腎髄質石灰化症を合併し，静腔内，顔面異形症，精神遅滞が発現する．OFD1 の脈性腎盂造影では腎乳頭の paintbrush appearance

50％には多発性囊胞腎が認められ，40 歳で末期腎不2）が特徴的である ．ADPKD でも稀に生後 1 年以内（multicystic dysplas全に至る14）．多囊胞性異形成腎に発症し，ARPKD と鑑別が難しいこともある1,2,7）．

tic kidney）は片側腎に発症し，囊胞壁の石灰化が著

また autosomal dominant polycystic liver disease
8）

明である．

（ADPLD）も ADPKD と の 鑑 別 が 必 要 で あ る ．

その他にも Bardet—Biedl syndrome，若年性ネフ

ADPLD の責任遺伝子は PKD1 や PKD2 とは異なロン瘻（juvenile nephronophthisis）などの遺伝性腎．従来は ADPKD と ADPLD の鑑別は腎囊胞囊胞性疾患が知られている3）．遺伝性腎囊胞性疾患の有無といわれていたが，腎にもわずかに囊胞が認との鑑別には遺伝子診断が最も有用だが，いまだ実められるにもかかわらず，腎機能が低下せず肝囊胞際の運用には課題も多い．しかし，次世代シークエが進行していく症例もあり，鑑別に難渋することもンスの導入により難病の責任遺伝子同定が劇的に増

る

9～11）

12）

ある ．
常染色体優性尿細管間質性腎疾患（autosomal

加していることから，今後遺伝性腎囊胞性疾患の鑑別に運用できる日も遠くないと思われる13）．
15

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

後天性疾患には，多発性単純性腎囊胞や後天性囊
胞性腎疾患がある．多発性単純性腎囊胞との鑑別には苦慮することも少なくないが，若年では単純性腎囊胞は稀であること，単純性腎囊胞では腎実質に影響しない，つまり腎腫大をきたさないことなどが参考となる．後天性囊胞性腎疾患は，CKD の 7％，末期腎不全の 20％に認められる2）．両側性に多発腎囊胞が認められ，腎機能が低下するにもかかわらず，
腎容積は正常かあるいは縮小する．それに対して
ADPKD では腎容積が通常大きくなるため，腎の大きさは両者の鑑別診断の一助となる14）．
◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，differential diagnosis）
で，1992 年 1 月から 2019 年 9 月の期間で検索した．
◆ 参考にした二次資料なし

16◆ 引用文献

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Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

7
要

画像診断

約

超音波検査は ADPKD 診断の基本的画像検査法だが，進行度評価のためのバイオマーカーとして
TKV（total kidney volume）が標準であり，経時的フォローには単純 CT あるいは MRI が適切である．
重篤な有害事象もあり，造影剤の使用についてはそのリスクベネフィットバランスに十分配慮すべきである．また脳動脈瘤などの重要な合併症に対する画像診断も臨床上重要である．MRA は脳動脈瘤のス
クリーニングに有用であり，わが国では積極的に行われている．ADPKD 確定診断後の画像検査は，経過観察のみであれば単純 CT で十分であり，わが国の難病指定基準に TKV やその経時的変化が必要であることを考慮すれば，少なくとも年 1 回は行うべきである．スクリーニング目的の画像診断を何歳から行うべきかは意見が分かれる．無症状の小児に対しては，事前に両親とメリット・デメリットなどの情報を十分に共有し，両親と本人が希望した場合には無症状でもスクリーニング検査を推奨する意見もある．
囊胞感染や脳動脈瘤に対する画像診断については別章で述べる．

スクリーニングとしての画像診断

解説

PKD1 遺伝子異常患者では 30 歳以上でほぼ 100％

診断目的の画像検査の評価に囊胞が観察されるが，発症の遅い PKD2 遺伝子異ADPKD の診断は家族歴と腎画像診断によって囊
1,2）

常 患 者 で は 囊 胞 が 観 察 さ れ な い こ と が あ り，

．診断基準を満たす

ADPKD 家系が明らかな家族に対するスクリーニン

かどうか確認するために画像診断が重要となる．簡グで画像診断における陰性所見だけで判断すること

便な方法として超音波診断は，腎囊胞が直径 1 cm

は慎重である必要がある．超音波診断で囊胞が見つ以上であれば同定することが可能で，効果やコスからないにもかかわらず，将来 ADPKD を発症する

ト，安全性の点から考えて，最も広く用いられてい確率は 10 歳代，20 歳代，30 歳代でそれぞれ 46％，

る 画 像 診 断 で あ る． し か し， 前 述 し た よ う に

28％，14％である3）．ADPKD 患者の子どもに対す

ADPKD の診断基準では，両側腎囊胞個数が満たさる検査については別項で述べるが，最初に検査すべれれば ADPKD と診断される．実際の臨床では，

き時期については統一した見解はなく，倫理的にも

ADPKD と診断された症例においても腎囊胞個数，

判断は難しい．症例によっては胎児から腎囊胞が認

大きさ，部位から典型的な ADPKD とは大きく異なめられ4），その後は指数関数的に増大する5）．無症状

るものも少なくない．すべての腎囊胞性疾患症例にの小児に対してはスクリーニングを推奨しないとの遺伝子診断を行うことが困難な現状では，超音波検意見もある6）．30 歳代から高血圧・脳動脈瘤の頻度査ではなく CT あるいは MRI で腎全体と周囲臓器のが高くなり治療介入の必要性が高まること，30～39

画像診断を実施することが望ましい．

歳での除外診断率が 98％以上であることを考慮す

胞を確認することから始まる

17

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



ると，20 歳前半を目安にスクリーニング検査を行う
ことを推奨する．逆に 30 歳前半で初めて検査を受けて ADPKD が否定されればその後発症する可能性は低いと考えられる．したがって初めて検査を受ける時期が重要であり，10 歳代，20 歳代では再検査が必
要だが，加齢とともに検査の間隔を延ばすことは可能であろう．ただし，若年でも高血圧や ADPKD を疑わせる既往歴を有する症例に対しては積極的な画
像診断を行うべきであり，検査を受けるのは患者な
らびに家族の意思であることも踏まえて個々の状況による対応が必要である．
Kidney Disease：Improving Global Outcomes

図1

12 歳，小児．腹部超音波検査で腎囊胞を認める．

（KDIGO）
controversies conference では，小児に対するスクリーニングは確立していない7）．Kidney

おり13,14），正確に腎および TKV を測定する複数のHealth Australis—Caring for Australasians with

方法が報告されている．

Renal Impairment（KHA—CARI）のガイドラインで（1）楕円法（図 2）：簡易的に腎容積を測定するのに

8）は ，家族歴がある 40 歳以下で，診断基準に該当す
るような囊胞個数が確認できない場合でも，1 年おきの画像診断を 3～5 年間推奨している．

片腎容積＝π／6×length×width×depth

小児に対しては，家族歴がない場合でも，25 mm（2）Manual Planimetry（手動面積測定法）：手動でを超えるような囊胞，もしくは両側性あるいは多発腎周囲に合わせて線を引き，1 枚 1 枚の容積を集計

9）性であればさらなる診断を求める意見もあるが ，

し TKV を計算する．すべてのスライスの腎周囲に年齢やその後の診断方法などは確定していない．実

線を引く作業が手動で必要であり，検査者の負担が際に小児でも診断基準に合致するような腎囊胞を認

大きいし時間がかかる．報告では 55 分必要とされ，める症例がある（図 1）．The Network for Early

実際の臨床での運用には適さない16）．

Onset Cystic Kidney Disease（NEOCYST）からの（3）Stereology（立体解析学）（図 3）：腎領域全体に10）

consensus statement では，小児に対して画像診断一致してできるだけ細かくグリッドを当て，画素数を含めたスクリーニングを行う場合には，事前に両を計算して TKV を測定する．手動面積測定法より

親との十分な共有を推奨し，家族歴がある 15 歳未満

も簡便だが，正確さはグリッド数による17）ため，実で 1 個以上の腎囊胞を認めた場合には遺伝している際の臨床では推奨しないとの報告もある18）．

可能性がきわめて高い．逆に家族歴がある小児に対（4）Single Mid—Slice technique（図 4）：冠状断で腎するスクリーニングにおいて腎囊胞が認められない

中央を示す 1 枚だけで腎周囲をトレースし，画像枚からといって遺伝を否定することはできないが，3数や厚さから TKV を計測する19）．簡便だが，あく年以内の再スクリーニングは推奨しない．また，小まで腎の形態が楕円形であることが前提の計測方法

児に多発性腎囊胞を認めた場合には，囊胞性腎疾患であり，今後さらなる検証が必要である．

に対する精査が必要である．ちなみに 15 歳以下の小（5）半自動測定法（図 5）：海外ではいくつかの半自児に対して MRI による診断は推奨されていないが，動測定法が報告されている20～23）．わが国でも半自小児の TKV は超音波検査が MRI よりも小さく評価

動測定システムが販売され24），実際運用している施される傾向がある11,12）．

設も少なくない．手動法よりも短時間で測定可能な

TKV 測定ことは明らかで，さらに以前は腎長径に線を引かな

TKV は進行評価のバイオマーカーと認識されて18は，以下のような計算式が用いられている15）．

ければ測定が開始されないソフトもあったが，最新

Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

Ⅱ

画像診断

7

図2

楕円法による TKV 測定

片腎の 3 方向を測定し，楕円と仮定して計算する．

図3

図4

立体解析学による TKV 測定a

図5

 ingleMid—SlicetechniqueS
による TKV 測定

b

半自動測定法腎臓の長軸を指定する（a）と数秒間で片腎全体を抽出する（b）．

版ではそれも不要となり，少しずつ全自動測定に近し，ADPKD の特徴としてきわめて巨大な腎囊胞がづいている．

多発し TKV が劇的に増大する症例が少なくなく，（6）全自動測定法：半自動より全自動のほうが短時
25～27）

間で簡便に測定することが可能である．しかすべての腎の範囲を全自動認識することは難しく現状では困難である．実際に ADPKD に対する画像診19

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

図6

ADPKD の超音波画像

大小多数のエコー輝度の低い（黒い）袋のようにみえるものが囊胞である．矢印で示した内部エコー輝度がやや高く不均一な囊胞は，感染あるいは出血が疑われる．



図7

ADPKD の造影 CT 画像

図8

MRIT2 強調画像

大小多数の低吸収域（黒い）袋のようにみえるものが囊胞である．

断で経験豊富な専門医であっても，巨大な囊胞が腎囊胞か肝囊胞か断定することが難しいこともある．
したがって現状では，全自動測定で得られた TKVを個別に画像を確認することなく用いるのはきわめて危険と考える．

超音波断層法（図 6）
ADPKD の診断と評価のための基本的画像検査
法．腎臓の囊胞の程度，腎臓の大きさ，腎結石の有両側腎臓には多数の高信号で均一な大小の囊胞が認められる．

無，肝臓，膵臓，脾臓，卵巣の囊胞性疾患の有無，
胆管系の拡張の有無を評価する．低コスト，簡便，

有 造 影 剤 に よ る nephrogenic systemic fibrosis

安全性が高いなどの利点があるが，重症度や進行度（NSF：腎性全身性線維症）といった有害事象が報告

2,28）．さらに観察者間，されており，特に造影剤の使用についてはそのリス観察者内での，①正確性の低さ，②再現性の低さ，

ク ベ ネ フ ィ ッ ト バ ラ ン ス に 十 分 配 慮 す べ きであ③1 つの超音波画像でみることができる腎臓の大きる28）．したがって経過観察には単純 CT あるいは単さには限界があり巨大な ADPKD の TKV の測定も

純 MRI29）が選択される．ADPKD の進行度の評価は困難であること，など問題点も少なくない18）．腎長

腎機能より腎容積で行うほうが適切であるとも報告

径＞17 cm では超音波検査を考慮すべきではないとされており5,31,32），腎容積の経過観察には単純 CT やもいわれている18）．

単純 MRI のほうが超音波断層法よりも優れている．

CT，MRIその他の画像診断の評価は CT や MRI には劣る

図 7 に造影 CT 像を，図 8 に MRI T2 強調画像を（1）排泄性腎盂造影法，CT ウログラフィ，MR ウ

示す．囊胞の確定診断目的の場合，通常は超音波検

ログラフィ：ADPKD の診断を目的として行う検査

29）

査での診断が，疑わしいときに用いる ．いずれも法でない．結石などで尿管の通過障害が疑われると超音波検査よりも小さいサイズの囊胞の検出に優

きには選択肢となる．造影剤は腎機能低下患者に対れ，特に MRI では T2 強調画像において直径 2 mm

しては原則として使用しない．

28）の囊胞も同定可能といわれている ．また，TKV も（2）腎動脈血管造影法：侵襲的検査法であり，特殊

MRI を用いた場合の誤差は 5％未満と報告されていな例外を除いて行うべき検査法でない．

．しかし CT では放射線被曝，造影剤による（3）カラードプラ超音波検査：腎血流や血流抵抗指アレルギー反応と腎毒性，MRI ではガドリニウム含数は，腎機能低下や高血圧と相関する33,34）．MRI もる

20

17,30）

Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，imaging
diagnosis）で，1992 年 1 月から 2019 年 11 月の期間で検索した．

Ⅱ◆ 参考にした二次資料

なし
ADPKD の肝囊胞

腎および肝囊胞いずれも巨大であり，どちらの囊胞か鑑別が難しい．

腎血流の測定に用いられている35）．

ADPKD 確定診断後の画像検査
腎機能低下の進行は，前項でも述べたように腎腫大と密接に関係し，現在 TKV あるいは身長補正
TKV（height adjusted TKV：htTKV）は ADPKD の
標準的なマーカーと認識されている．確定診断後に行うべき画像診断の頻度については，国によってシステムも異なり36），一定の見解はない．しかし，わが国では難病指定更新が毎年必要であり，半年以内の腎容積測定が要求されることから，少なくとも 1
年以内に再検し，TKV，htTKV を測定することが推奨される．海外のガイドラインでも，年 1 回よりも頻回に測定すべきでないと推奨しているものもあ
る37）．

肝囊胞
ADPKD では腎囊胞の次に頻度が高い囊胞は肝囊胞である．15～24 歳の 58％，25～34 歳の 85％，35～
46 歳の 94％に肝囊胞を認めると報告されている38）．
し た が っ て 肝 囊 胞 が あ る か 否 か 確 認 す る こと は
ADPKD と他の囊胞性腎疾患を鑑別するために重要である．さらに，腎囊胞および肝囊胞いずれも非常に巨大であることが稀ではなく，囊胞がどちらの由来か鑑別に苦慮することも少なくない（図 9）．最近
では，全自動での肝囊胞容積測定方法も報告されている27）．

画像診断

図9

7

◆ 引用文献

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Soroka S, et al. Can J Kidney Health Dis 2018；5：1—15.
Bae KT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：64—9.

21

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

遺伝子診断（遺伝子スクリーニングも含めて）

8
要約

ADPKD は病因遺伝子が判明している常染色体優性遺伝病であるが，典型例については画像診断で両側の腎臓に多発する囊胞の存在から診断が容易であるため，遺伝子診断は必ずしも必要ではない．
ADPKD の遺伝学的検査は，研究目的で行われている場合が多いが，近年では，保険適用外であるが臨床における検査として国内で実施することが可能となった．遺伝学的検査を実施する場合には，その適応を十分に考慮したうえで実施すべきである．

すでに発症している患者の診断を目的に行われる遺解説

伝学的検査は，十分なインフォームド・コンセント

ADPKD は PKD1 遺伝子（遺伝子座 16p13.3）またを得たうえで，原則として主治医の責任で行うが，は PKD2 遺伝子（遺伝子座 4q21）の変異により発症

必要に応じて専門家による遺伝カウンセリングが受1,2）する常染色体優性遺伝病である．多発する囊胞にけられるように配慮することが求められる．

より両側の腎臓や肝臓が腫大している典型例につい

ADPKD の診断のなかで遺伝子検査を行う適応はては画像診断での診断が容易であり，遺伝学的検査

限られている．Kidney Disease：Improving Globalを行う必要はない．そのため多くの場合 ADPKD は

Outcomes（KDIGO）controversies conference では，

遺伝学的検査の適応にならない．

家族歴のない症例で診断基準に該当しない少数の腎

一方，生体腎移植・生体肝移植のドナー選定時，囊胞を認める場合や，腎移植のドナーになる可能性

ドナー候補者が非罹患者であることを確定することがある場合には遺伝子診断を推奨している3）．臨床が困難な場合や，出生前診断が必要な場合などにお的に ADPKD と診断される患者のうち遺伝学的検査

いては，遺伝学的検査が検討されることがある．

において PKD1 遺伝子または PKD2 遺伝子に遺伝

1．遺伝学的検査実施にあたって

子変異を特定できるのは現在の検査では 90％程度

日本ではこれまで ADPKD 遺伝子診断は医療機である．また近年 GANAB 遺伝子4）や DNAJB11 遺関・研究機関で研究目的として行われてきたが，近伝子5）など PKD 遺伝子以外の遺伝子変異による年，クリニカルシークエンスとして国内の衛生検査

ADPKD の発症も報告されており，必ずしも遺伝子所（かずさ DNA 研究所）に発注することが可能と

変 異 が 特 定 で き る わ け で は な い こ と， 臨 床 的 になった．なお現時点では ADPKD の遺伝子診断は保ADPKD と診断されても検査対象外の遺伝子変異に険適用外であり，患者に自費検査であることを説明

よる多発性腎囊胞疾患である可能性があることを遺のうえで検査を実施する．

伝学的検査実施前に説明し，理解を得ておく必要が遺伝学的検査の実施にあたっては，日本医学会

ある6）．

「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイド

患者の血縁者として生体腎移植あるいは生体肝移ライン」（2011 年 2 月）に基づいて実施すべきである．

植のドナーになるために遺伝学的検査を行う場合

22



Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

は，まず移植を受ける患者（レシピエント）の遺伝子られない ADPKD 患者の場合，早期に致死に至る重変異を特定したうえで対象者の検査を実施すべきで症患者はほとんどいない．以上のことを考慮する

5）と，両親より出生前診断の希望があった場合には遺2．ADPKD 未発症者の遺伝学的検査について

伝カウンセリングを実施のうえで超音波検査を実施

ADPKD では遺伝子変異をもっている患者はほぼし胎児の囊胞の有無を確認することを推奨する．も100％発症するといわれている（浸透率 100％）．そのし超音波検査で囊胞が確認されない場合にも，良好ため，未発症者を検査する場合（発症前診断）は，遺な予後を考慮すると，日本産科婦人科学会の見解で伝子変異が発見された場合，将来の ADPKD の発症示されている要件の 1 つである「重篤な疾患」にはをほぼ確実に予測することになり，検査を行うこと

あてはまらず，遺伝学的検査を用いた出生前診断，の不利益に関しても十分に説明を行う必要がある．

着床前診断を行う適応はないことを説明する．その

なお今回の文献検索期間外ではあるが，最近発表際には ADPKD に罹患していたとしても，胎児期のされた The Network for Early Onset Cystic Kidney

超音波検査で囊胞が発見されなければ，出生直後よ

Disease（NEOCYST）の consensus statement では小り腎障害が進行する可能性が低いという事実を同時児あるいは未発症者に対する遺伝学的検査についてに知らせるのが適当である．

Ⅱ
8

遺伝子診断
（遺伝子スクリーニングも含めて）ある ．

実施することの利益・不利益が記載され，早期発見による進行抑制の可能性について言及されている◆ 文献検索（Gimpel C. Nat Rev Neph 2019；15：713—26）．しか検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

しながら現時点では ADPKD は発症前の予防法が確

mal dominant polycystic kidney disease，genetic

立されていない疾患である．また発症前診断を行う

diagnosis）で，2012 年 7 月までの期間で検索したもことにより全患者で進行抑制が可能となるかどうかのをベースとし，今回の改訂に際し，2019 年 7 月まは不明確である．発症前診断においては，検査前後での期間を PubMed，Cochran，医中誌を用いて検の被検者の不安や葛藤などさまざまな心理への配慮

索した．

および支援は必須で，遺伝学的検査を実施する場合には患者と家族が理解と同意を得られるように十分な遺伝カウンセリングを実施できる体制の下で検査を実施することが重要である．

3．出生前診断としての遺伝子検査
出生前診断には，医学的にも社会的および倫理的◆ 参考にした二次資料

a. 日本医学会．医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン（2011 年 2 月）．
b. 日本産科婦人科学会．出生前に行われる検査および診断に
関 す る 見 解（2013）（http:／／www.jsog.or.jp／ethic／H25_6_
shusseimae-idengakutekikensa.html）．

にも留意すべき多くの課題があることから，検査・診断を行う場合は日本産科婦人科学会等の見解を遵守し，適宜遺伝カウンセリングを行ったうえで実施するべきである．ADPKD の腎臓や肝臓における囊
胞形成が胎児期より確認されることが稀にある．
胎児期より囊胞が確認される場合，胎児致死や，出産後の高血圧，腎不全の進行がみられることがあるため，両親のどちらかが ADPKD で，胎児の診断を希望する場合，海外では超音波検査の実施が望ましいとする報告がある8）．一方，胎児期に囊胞のみ◆ 引用文献1. The European Polycystic Kidney Disease Consortium. Cell
1994；77：881—94.
2. Mochizuki T, et al. Science 1996；272：1339—42.
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8. Brun M, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004；24：55—61.

23

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）9要小児ならびに若年者での診断

約

小児期においては ADPKD に対する有効な治療方法が確立されていない現時点では，ADPKD 患者の子であっても発症していない場合には，小児期ならびに若年期での画像診断によるスクリーニング検査を実施する場合，患者，家族への十分な説明と理解を得たうえで実施すべきである．

一方，健康診断で尿所見の異常や高血圧2）を指摘

解説された場合，あるいは腹部膨満，腹痛・背部痛など

ADPKD では小児ならびに若年者に超音波，CT，の症状を呈した場合は ADPKD の進行の早い可能性

MRI 検査などの画像診断で囊胞が確認されなくてや他疾患との鑑別の必要があり，検査を行うことをも罹患していることを否定できない．また小児にお推奨する．検査の方法としては，侵襲の少ない超音

ける画像による ADPKD の診断基準は確立していな

波検査をスクリーニングとして実施することを推奨

い．希望により検査を実施する場合も，検査実施のする．ただし超音波検査を用いた報告で 15 歳未満で時点で腎囊胞が確認されなくても ADPKD に罹患しは ADPKD であっても約 7％の症例で囊胞が確認でないとは断定できないことを被検者および両親が十きないといわれていることに留意すべきである．

分に理解した後に実施する必要がある．

なお，脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血3）や，また小児ならびに若年者に発症前診断を行う場合

高血圧，心肥大などは小児期より発症する危険性がは，遺伝子変異の発見が，将来の ADPKD の発症をあるため，小児期で ADPKD と診断された場合にほぼ確実に予測することになり，検査を行うことのは，定期的に未破裂動脈瘤，高血圧，心肥大のスク不利益に関しても十分に説明を行う必要がある．さ

リーニング検査を行うべきである．

らに現時点では ADPKD は発症前の予防法が確立されていない疾患であり，発症前診断においては，検査前後の被検者の心理への配慮および支援は必須

検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

で，十分な遺伝カウンセリングを実施できる体制のmal dominant polycystic kidney disease，imaging

1）

下で検査を実施することが重要である ．海外では

diagnosis，childhood or juvenile）で，2012 年 7 月まat risk の小児に血圧測定を実施し高血圧が確認できでの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂た場合に超音波検査あるいは遺伝子解析による発症に 際 し，2 0 1 9 年 7 月 ま で の 期 間 を P u b M e d，

前診断が推奨される場合もあるが，賛否両論があCochran，医中誌を用いて検索した．

る．今後，ADPKD の発症を予防することが可能で小児にも使用可能な薬剤が開発された場合には，小児期での早期遺伝子検査の実施が推奨されることになると思われる．
24◆ 文献検索◆ 引用文献1. Patel C, et al. Semin Nephrol 2015；35：550—6.
2. Cadnapaphornchai MA, et al. Kidney Int 2008；74：1192—6.
3. Schrier RW, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：1023—8.

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

10
要

初発症状

約

腎囊胞以外の囊胞は胎生期からすでに形成されるといわれているが，30～40 歳代まで無症状で経過することが多い．自覚的な初発症状として，腹痛・腰背部痛，外傷後（体に衝撃を与えるスポーツによるものも含む）の肉眼的血尿，腹部膨満などが挙げられる．急性疼痛は囊胞出血，感染，尿路結石が原因となることが多い．慢性疼痛は 4～6 週持続する痛みと定義され，約 60％の症例に認められるが，多くは肝，腎囊胞による圧迫が原因と考えられる．肉眼的血尿は約半数の症例で認められる．無症状のまま，他覚的に人間ドックや健診などで高血圧，蛋白尿，腎囊胞，腎機能低下を指摘され診断されることも少なくない．

局している場合に尿所見を認めないことも少なくな

解説

い．通常の抗菌薬治療に反応しない場合や再燃を繰

The Halt Progression of Polycystic Kidney Dis-

り返す場合は，ドレナージや開窓手術などの外科的

ease（HALT—PKD）研究では，ほとんどの患者で初処置を考慮する．排菌による治療効果だけでなく，期症状は認めないまま画像検査で診断され，その平菌の正確な同定という診断的意義も大きい．腎臓・

1,2）．しかし，最近の報告で肝臓の囊胞感染の診断基準として，発熱（＞38.5℃，

は，小児でも診断されることがあり，特に症状を有＞3 日間），腹痛（特に腎・肝の圧痛），CRP 陽性，囊する小児に対しては早期の診断と適確な対応が必要

胞出血の否定，他に発熱の原因がないことが提唱さ

均年齢は 27 歳であったとされている

3,4）．

れているが，該当しない症例も少なくなく，あまり

急性の疼痛

実用的でない6）．詳しくは別項で述べる．

病歴，身体所見，尿・血液検査，培養検査，画像（3）尿路結石：ADPKD の約 20％に合併し，腎疝痛診断から総合的に原因診断が必要である．腎以外のが初発症状となることもある．詳しくはⅣ章で述べ

囊胞に対する感染や出血も鑑別する必要がある．

る．

（1）囊胞出血：痛みは鋭く，限局性で突然発症する．

慢性疼痛

囊胞の急激な増大と腎被膜の伸展により起こるとさ5）

慢性疼痛は 4～6 週持続する痛みと定義され，約れている ．しばしば肉眼的血尿を伴い，凝血塊の60％に慢性の背部，側腹部，腹部の痛みを認める5）．

尿路通過も疼痛と関係するといわれている．被膜下

頻度は腹痛（61％）より腰痛（71％）のことが多い5）．

や後腹膜への出血に伴う痛みは激しいことが多い．

実際に外科的に腎囊胞圧縮術を行った症例の 80％（2）感染：囊胞感染が多いが，尿路感染や腎実質のが 1 年後に無痛であったということは，痛みの原因

感染を伴う場合もある．痛みとともに発熱を伴い，の多くが，腎臓にあると考えられる．その痛みは体5）

さらに白血球増多症を呈することが多い ．尿路感動時に増強する．しかし最も大きな囊胞が責任病巣

染を伴う場合には膿尿を認めるが，感染が囊胞に限とは限らず，びまん性に囊胞の多くが感染している25

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

こともある．また，腎の重さによる脊椎や腰背筋の・尿路結石：Ⅳ—2 参照

負担が慢性疼痛の原因となることもある．通常は非・腹部ヘルニア：肝および腎囊胞増大による腹圧亢ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）でコントロール可進のため臍ヘルニアや鼠経ヘルニアを伴う．

能だが，腎機能への影響を忘れてはならない．オラ

胆道系疾患

ンダからは集学的段階的プロトコールが有効である

英国19）また台湾20）から，胆道系疾患（胆管炎）でのと報告されている7）．小児 ADPKD でも 10～20％に入院が ADPKD では一般の患者と比べて 2 倍以上高8）認めると報告されている ．また，The International

いと報告された．したがって，われわれが認識してAssociation for the Study of Pain（IASP）では慢性いる以上に，ADPKD では胆道系疾患の症状が現れ9）

疼痛を「3 カ月以上持続する疼痛」と定義している ．

る可能性がある．

現在多くの研究で用いられている慢性疼痛の定義

神経疾患（4～6 週間）が ADPKD の症状として妥当か否か今

最近では，うつ病など神経疾患との関与も示唆さ後検討していく必要がある．

れている21,22）．

肉眼的血尿Quality of life（QOL）

ADPKD の約半数は生涯に 1 回以上の肉眼的血尿10,11）

メタ解析報告では，ADPKD は非 ADPKD と比べ．初発症状となることもある．初めてて Short Form—36（SF—36）スコアの Pooled physical

肉眼的血尿を認める年代は平均 30 歳といわれる．肉（PCS），Mental component scores（MCS）いずれも

眼的血尿は囊胞の増大速度を反映し，腎腫大が著し有意に低い23）．病勢の進行は Health—Related QILい，腎機能が低下した，高血圧を有する群でより多（HRQoL）に影響すると考えられ，腎機能が低いほを経験し．肉眼的血尿の多くはもともと血流に富む囊

うが QOL が低いとの報告がある24）が，有意な相関

胞を栄養する細血管からの出血，あるいは囊胞の破は認めないとの報告もある23）．疼痛と腹部膨満感は裂の出血が集合管へ流出するためと考えられている

腎機能が低下した患者により，強く自覚される24）．

が，他に腎結石，腫瘍，他の糸球体腎炎の合併も考

従来は ADPKD 特異的な QOL スコアはなかったが，慮すべきである．肉眼的血尿を認めた場合には凝血1,674 例の患者を基に ADPKD 特異的な新しい QOL

塊による腎疝痛が起こることもあり，2～3 L の尿量25）や．
スコア ADPKD Impact Scale（ADPKD—IS）確保が勧められる1）．囊胞破裂による肉眼的血尿の

ADPKD Genetic Psychosocial Risk Instrument

い10,12）

ほとんどは，床上安静と輸液などの保存的治療で数26）が報告されている．
（GPRI—ADPKD）

日以内に消失するが，凝血塊のために尿管鏡を使ってウロキナーゼの投与まで必要とした症例も報告さ◆ 文献検索れている13）．肉眼的血尿のエピソードがある患者で検索は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

は，抗凝固薬は適応を厳密に考える必要がある．まmal dominant polycystic kidney disease，initial

た，格闘技などの腹部外傷が起こりうるスポーツは

symptom or presentation or manifestation）で，1）

避けるように指導する ．出血が数週間以上持続し，

1992 年 1 月から 2019 年 9 月の期間で検索した．

疼痛や貧血が重症化する場合には腎動脈塞栓療法や腎摘除術も含めた外科的処置を考慮する14）．
・他臓器囊胞：腎および肝以外では，くも膜，膵
15）◆ 参考にした二次資料

なし

16）

臓 ，脾臓，精囊 ，卵巣囊胞が報告されている17,18）．
・高血圧：Ⅳ—1 参照
・心疾患：Ⅳ—2 参照
・蛋白尿：Ⅱ—11 参照
・囊胞感染：Ⅳ—2 参照
26◆ 引用文献

1.
2.
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Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

16.
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40.

Ⅱ
10

初発症状

6.
7.
8.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

27

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

11
要

腎症状

約

腎囊胞は胎生期から生じるとされているが，囊胞が増大し自覚症状が出現するのは 30～40 歳代以降であることが多い．囊胞による疼痛は，60％の患者で経験するといわれている．腎機能の低下も 40 歳ごろからみられることが多く，約半数の患者で 60 歳代までに末期腎不全に至る．

囊胞出血も頻度の高い合併症であり，疼痛や肉眼解説的血尿を伴う場合とそうでない場合がある．通常は

1．腎囊胞

安静などで 2～7 日程度で軽快するが，外傷性などで

ADPKD は，両側の腎臓に多数の囊胞が経時的に発生，増大していく疾患である．ごく小さな囊胞は療を検討する．

胎生期にすでに生じていると考えられ，PKD1 遺伝

囊胞感染は，かつては本症の死因の第 1 位であり，子変異の場合は，5 歳以上で 100％に 1 つ以上の腎囊

腎不全医療および抗菌薬が進歩した近年において1）胞を確認できるとの報告がある ．しかし，小児期も，患者の生活の質（QOL）および生命を脅かす重要に腎囊胞による症状が出ることは稀であり，経時的な合併症である．診断は，病歴や臨床経過，身体所に腎囊胞による腎腫大が進み，30 歳代以降で自覚症

見，尿検査，尿・血液培養などに加え，超音波検査

状が出現することが多い．

および CT，MRI などの画像診断が参考になる．抗腎囊胞による自覚症状として最も多いのが疼痛
2）菌薬加療で改善がみられない場合は，囊胞ドレナー

で，ADPKD の 60％が疼痛を経験する ．疼痛は急ジなどの観血的治療を積極的に検討する．

性疼痛と慢性疼痛に分けられ，急性疼痛の場合は，

2．尿異常

囊胞出血，感染，尿路結石が原因となることが多く，蛋白尿は主要な症状となることは少なく，軽度蛋

原因の適切な診断と治療が必要になる．慢性疼痛は白尿にとどまることが多い．0.3 g／日を超える蛋白4～6 週持続する痛みと定義され，腎囊胞の増大と腎尿を認めるのは 20％未満である．ネフローゼ症候群

腫大が進行した症例に多く，腎被膜の伸展や腎門部を伴う場合は，他の糸球体疾患，例えば微小変化型

血管系の牽引が原因となる．また，腎腫大の進行にネフローゼ症候群，膜性腎症，IgA 腎症，膜性増殖

伴い，消化管圧迫による食欲不振，通過障害，低栄性糸球体腎炎などの合併の可能性を考慮すべきであ養が出現することがある．囊胞そのものに由来する

る5）．

疼痛に対して NSAIDs を使用するが，腎機能への影
3）

顕微鏡的血尿，肉眼的血尿を認めることは多く，響を十分に考慮する ．疼痛コントロールが不良の初発症状となることもある．囊胞出血，結石，腫瘍，

場合，画像上疼痛に一致した部位に巨大な囊胞を認

感染，他の糸球体腎炎の合併も考慮すべきである．

める場合には，CT ガイド下穿刺や外科的処置を考特に 50 歳以上の場合は，悪性腫瘍の鑑別を行うべき

4）

慮する ．
28

出血のコントロールがつかない場合には，観血的治

である．



Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

3．腎機能障害

われている．

最初に起こる腎臓の機能的な異常は，尿濃縮力の

ADPKD における腎臓癌の発生率は，他の腎疾患低下である．糸球体濾過率が正常な早期においてに比べ多くはない10）．ADPKD では多数の囊胞によも，デスモプレッシンに対する反応異常や，水制限り画像診断が難しいが，急速に増大する囊胞などは試験に対する反応低下などの尿濃縮力障害をきたCT（造影を検討）や MRI による精査が必要である11）．

す6）．しかし，自覚症状として患者が多飲，多尿を訴えない限りは臨床的に明らかにならないことが多7）

い ．
で，糸球体濾過値はネフロンの代償のために正常である8）．40 歳頃から糸球体濾過値が低下し始め，その低下速度は平均 4.4～5.9 mL／分／年といわれている9）．約半数の患者で，60 歳代までに末期腎不全に
至る．

4．その他
尿路結石は ADPKD の 20～30％に合併するとい1. Gabow PA, et al. J Am Soc Nephrol 1997；8：105—10.
2. Bajwa ZH, et al. Kidney Int 2004；66：1561—9.
3. Casteleijin NF, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29：
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5. Contreras G, et al. J Am Soc Nephrol 1995；6：1354—9.
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7. Torres VE, et al. Kidney Int 2005；68：2405—18.
8. Grantham JJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：148—57.
9. Torres VE, et al. Kidney Int 2009；76：149—68.
10. Karami S, et al. Am J Transplant 2016；16：3479—89.
11. Carsten B, et al. Nat Rev Dis Primers 2019；4：50.

11

腎症状

多数～無数の囊胞により腎腫大が顕著になるま◆ 引用文献Ⅱ29

Ⅱ

ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

12
要

リスク分類

約

病勢進行を客観的に示すバイオマーカーとして，現在では，TKV，htTKV が標準的に使われている．
その他に，原因遺伝子変異の種類や，年齢，性別，体重，高血圧や蛋白尿がリスク因子として知られている．リスク分類として年齢と htTKV から分類する Mayo クラス分類や，性別，高血圧，腎尿路合併症，原因遺伝子変異種類によって分類する PROPKD スコアが知られている．

推奨されている14）．Class ⅠC，ⅠD，ⅠE は急速進

解説行群とされている14）．

リスク因子

本分類の問題点としては，Class Ⅱの基準が不明

前述したように，TKV

1,2）と htTKV

3,4）

は腎機能低

下の明らかな予測因子と認識されている．さらに最は不明であることが指摘されている．

近では体重増加や肥満がリスク因子と報告されていPROPKD スコア15）る5）．遺伝子診断では，PKD1 truncating mutation

PROPKD スコアシステムは，Genkyst 研究コホー群は末期腎不全に至るのが平均 55 歳であるのに対トに参加した 1,341 例のデータから導かれている．

して，PKD1 non—truncating mutation 群では 67 歳，

表に示すような得点システムを用いての総合得点

PKD2 群では 79 歳と，有意に腎機能低下速度の違（0～9 点）から 3 群に分ける（低リスク 0～3 点，中等6）いを認める ．初診時の年齢や TKV がリスク因子と7）度リスク 4～6 点，高リスク 7～9 点）．それぞれの群してシステマティックレビューで報告され ，それにおける ESRD 平均年齢は，低リスク 70.6 歳，中等以外にも，男性，診断時の GFR 値，高血圧発症年度リスク 56.9 歳，高リスク 49.0 歳と報告されてい8）

齢，蛋白尿 などがリスク因子として指摘されてい7,9～11）

る．

る．本分類には遺伝子診断が含まれ，上記の Mayo
クラス分類以上の有用性が期待されている．

Mayo クラス分類

バイオマーカー2015 年の報告以降，世界各国で使われるように30

瞭であること，また，アジア人での本分類の有用性

バイオマーカーは「生物学的および病理学的変化，

12）

なったリスク分類である ．まずは ADPKD 典型的および治療に対する薬理学的反応を，客観的に測定な腎画像診断症例を Class Ⅰ，非典型症例を Class

評価できる指標」と定義されている16）．DNA のメⅡとする．その後年齢と htTKV から Class ⅠA～Ⅰ

チル化などのエピゲノムにより責任遺伝子の働きのE まで 5 群に分ける（図 1）．このクラス分類によっコントロールがされている報告があり，DNA のメてその後の eGFR 低下速度が有意に異なり（図 2），

チル化がバイオマーカーとして有用であることが報各グループでは何年後に末期腎不全に至るか予測す

告 さ れ て い る17）． さ ら に，β2—microglobulin やることが可能である．欧州から他施設での valida-

monocyte chemotactic protein—118），endothelin—1

tion も確認され13），海外のガイドラインでも使用が（ET—1）など19）の尿中蛋白20,21）や micro RNA22），尿Ⅱ．ADPKD：診断（症候学・症状・検査所見）

20,000Class IE

10,0008,000
6,000

Class ID

htTKV,mL/m

4,000
Class IC

2,000
1,000
800
600

Ⅱ

Class IB

12

リスク分類

400

Class IA

200
100
15

図1


20

25

30

35

40 45 50 55
Patient age,years

60

65

70

75

80

Mayo クラス分類における ClassⅠの 5 段階のサブクラス分類（文献 12）より）

eGFR predicted by the model

100
90
80
70

p＝0.65360
50

p＝0.00140

p＝0.018

30
20
10
0

図2

p＝0.04002

p＝0.001

6 8 10 12 14 16 18 20
Years from TKV（文献 12）より）中エクソゾーム23）もバイオマーカーとしての有用性

PROPKD スコア表
点数が示唆されているが，いまだ臨床応用できるほどの男性

1

エビデンスは確立されていない．

35 歳以前に発症した高血圧

2

35 歳以前に発症した腎尿路合併症2

PKD2 変異0

NontruncatingPKD1 変異

2TruncatingPKD1 変異

4

因子



4

p＝0.044

Mayo クラス分類における ClassⅠの腎機能低下予測

表

Normal＊A
B
C
DE（文献 15）より）◆ 引用文献1. Grantham JJ, et al. N Engl J Med 2006；354：2122—30.
2. Chapman AB, et al. Kidney Int 2003；64：1035—45.
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31

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

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15. Cornec—Le GE, et al. J Am Soc Nephrol 2016；27：942—51.
16. Biomarkers Definition Working Group. Clin Pharmacol Ther32



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23. Hogan MC, et al. J Am Soc Nephrol 2015；26：1661—70.
17.
18.
19.
20.
21.

Ⅲ

ADPKD：疫学・予後

有病率・予後要約1994 年のわが国での疫学調査から，病院に受診している非透析 ADPKD 患者総数は 10,000 例と推定される．透析を受けている ADPKD 患者数 4,594 例と合わせ，14,594 例の ADPKD 患者が医療機関を受診していると想定され，人口 10 万人対の有病率は 11.67 であった．これに年齢別頻度を基に将来病院を受診すると想定される患者と，現在の患者数の合計を推計すると 31,000 例になり，4,033 人に 1 例が ADPKD 患者と推定された．しかし，わが国の単施設の調査結果ではあるが，2017 年度の人
口 10 万人対の有病率は 137 で，日本人 730～1,471 人に 1 例が ADPKD 患者と推定され，過去の報
告より明らかに多い結果であった．
米国ミネソタ州オルムステッド郡の調査結果では，1 年間に新たに診断される患者数（罹患率）は人口10 万人対 1.38 人であった．しかし，米国の 2013～2015 年の調査では人口 10 万人対 6.2 人とかな
り増加していた．
ADPKD では 60 歳代までに約半数が末期腎不全に至るが，血液透析や腎移植が一般化し，尿毒症によって死亡する患者が激減した．感染症による死亡は，難治性の腎や肝の囊胞感染や大腸憩室破裂による感染症が敗血症にまで進展し起こるものが多い．心血管系障害としては，心筋梗塞とうっ血性心不全が死因となることが多い．ADPKD では他の原疾患による透析患者に比べ，脳血管障害で死亡する頻度が高い．脳血管障害では脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血よりも，高血圧に伴う脳内出血の頻度が高い．
なお ADPKD で透析や腎移植に至った患者の生命予後は，わが国でも欧米でも他の原疾患で透析に至った患者より良好である．

解説
1．有病率と罹患率

2．わが国の疫学調査から推定される有病率1994 年にわが国で行われた疫学調査では，大学病院および 500 床以上の病院をすべて含む 2,413 医療ある一時点において疾病を有している人の割合が機関にアンケート調査を送り，1,253 施設よりの回有病率で，患者数を人口で除し，1,000 人ないし 10

答 を 基 に， 現 在 日 本 全 国 で 病 院 に 受 診 し て い る

万人に対する比率として表す．一方，ある期間に何ADPKD 患者の総数を予測した．この時点で透析導人発症したかをみるのが罹患率で，期間中の発生患入に至っていない状態で病院を受診している者数を人口で除し，1,000 人ないし 10 万人に対するADPKD 患者総数は 10,000 例と推定された（95％CI，比率として表す．実際には ADPKD であっても，臨8,200～11,900）．これに対して血液浄化療法を受け床症状がなく病院に受診していない患者も多くいるている ADPKD 患者数は日本透析医学会の統計よりと考えられ，受診者数から割り出す有病率や罹患率

4,594 例と確定でき，14,594 例の ADPKD 患者が何は実際の値より低く算出される．

らかの形で医療機関を受診していると想定された．
33

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表1

各地域における ADPKD 有病率

点有病率

1.44：
10,0001.54：
10,0003.27：
10,0003.81：
10,000

7.2：
10,0003.72：
10,000

4.16：
10,0001.23：
10,0003.63：
10,000

推定有病率

4.06：
10,0003.31：
10,000

NA

NA

NA

NA

NA

NA

4.76：
10,000

南西ドイツ

英国

フランス

英国

北イタリア

スペイン

イタリア・
モデナ州

地域

ポルトガル
中・南部
ウェールズ3） 南部4）

NA：not available（文献 5）より引用・改変）

当時の日本の総人口を 125,030,000 人とし，これから様に行われた調査でも人口 543,442 人の地区におい人口 10 万人対の有病率を計算すると 11.67 となる．

て，84 例の ADPKD 患者が確認され，有病率は人口

これは日本人 8,567 人に 1 例が ADPKD 患者である

10 万に対して 15.46 で，6,470 人に 1 例が ADPKD 患とも言い換えられる．これに年齢別頻度を基に将来者と算定された．さらに推定家族内患者も含めると病院を受診すると想定される患者と，現在の患者数

患 者 数 は 180 例 に な り， 人 口 3,019 人 に 1 例 がの合計を推計すると 31,000 例になり，4,033 人に 1 例

ADPKD 患者と想定された4）．

が ADPKD 患者と推定された1）．

2018 年には欧州での ADPKD の有病率に関する

単施設のデータで参考までだが，2017 年 4 月から

メタアナリシスの報告がなされた5）．1980 年 1 月 1の 1 年間に人間ドックと健診で腹部超音波検査を受日より 2017 年 2 月 28 日までの期間に報告された 926

けた 47,383 人を対象とし，ADPKD 診療ガイドライ個の論文中，上記の 2 つの論文を含む計 8 個の論文

ン
（第 2 版）に基づき，腹部超音波検査で囊胞が両腎が質的に採択され，同時にイタリアのモデナ州におに各々 3 個以上確認されたものを「ADPKD の可能

ける ADPKD の有病率も報告された（表 1）5）．これ性あり」，さらに各々 5 個以上を「ADPKD を積極的らの結果，文献的には欧州での平均有病率は人口 10に疑う」としてスクリーニングを行った報告があ万人に対して 27 で，3,704 人に 1 例が ADPKD 患者

2）

る ．いずれかの該当者に対して病歴に関する追加と想定された．しかし，最近のモデナ州での検討での情報聴取と精密検査目的の受診勧奨を行った．そは人口 2,101 人に 1 例が ADPKD 患者と想定され，の結果から ADPKD の実際の有病率とスクリーニン

過去の報告より増加している．

グにおける的中率を検討した．ADPKD と確認され米国の集団シーケンス研究では，有病率は人口 10た症例の有病率は 0.07％，人口 10 万人当たり 68 人

万人に対して 93 で，1,075 人に 1 例が ADPKD 患者となり，陽性的中率を用いて追跡できなかった受診と 想 定 さ れ た6）． 米 国 で の 国 立 外 来 医 療 調 査者も含めた推定有病率は 0.14％，人口 10 万人当たり（National Ambulatory Medical Care Survey：

137 人であった．これは日本人 730～1,471 人に 1 例

NAMCS）から得られた ADPKD の有病率は，人口が ADPKD 患者と推定され，過去の報告より明らか

10 万人に対して 43 で，2,326 人に 1 例が ADPKD 患に多い結果であった．

者と想定された7）．このことから，2017 年の米国に

3．諸外国の疫学調査から推定される有病率はおよそ 14 万人の患者が存在すると考えられる．

1991 年に発表されたイギリスの中・南部ウェール

以上より以前には ADPKD 患者の頻度は 3,000～

ズで病院を受診した患者をベースとした疫学調査で8,000 人に 1 例程度と推測されていたが，最近の報告

は，人口 210 万人中医療を受けている患者数は 303を踏まえると，2,000～4,000 人に 1 例程度と推測さ例で，有病率は人口 10 万人に対して 14.43 で，6,930

れ る． 病 院 で の 病 理 解 剖 か ら 推 定 さ れ る 頻 度 は人に 1 例が ADPKD 患者と想定された．診断されて350～780 人に 1 例と上昇する8）．

いる患者の家系内で，家族の半数が罹患していると

4．ADPKD の罹患率（発生率）

想定した場合，患者数は 854 例となり，2,438 人に 13）例が ADPKD 患者と想定された ．ポルトガルで同34



一方患者罹患率であるが，1935～1980 年までの米国ミネソタ州オルムステッド郡の調査結果からは，

Ⅲ．ADPKD：疫学・予後a

肺梗塞 2, 3％

尿毒症 1, 1％
悪性新生物
4, 6％

脳血管障害
6, 11％

尿毒症
16, 28％心血管障害
12, 21％

図1b

そのほか 4, 7％

そのほか
9, 12％

肺梗塞
5, 7％
脳血管障害
10, 14％

感染症
17, 30％

感染症
17, 24％心血管障害
26, 36％ADPKD 患者 129 例の死亡原因

Ⅲa：1975 年以前の死因，b：1975 年以後の死因
グラフ内はそれぞれ死亡原因，死亡者数，比率．

（文献 12）より作成）

9）2 点，PKD2 変異を 0 点としている．さらに，35 歳

万人あたり 1.38 例であった ．米国の 2013～2015 年

未満での高血圧発症を 2 点，血尿・疼痛・囊胞感染の NAMCS からの検討では，人口 10 万人あたり 6.2など泌尿器科的合併症が 35 歳以前に発症した場合

7）例とかなり増加していた ．さらに特筆すべきこと

を 2 点，男性であることを 1 点とし，それら 4 つのは，罹患率・有病率ともに性差と年齢に偏りがある

リスクファクターを合計すると 0～9 点になる．0～ことである．本来，ADPKD では遺伝子変異をもっ3 点を低リスク，4～6 点を中等度リスク，7～9 点をている患者はほぼ 100％発症するといわれている

高リスクとすると，高リスク群では 60 歳未満で末期（浸透率 100％）が，ADPKD と診断される時期には腎不全に至る陽性的中率が 90.9％，低リスク群では性差がある．20～34 歳では男性に比べ女性が 1.75 倍

陰性的中率が 81.4％であり，PROPKD Score は腎予多く診断されており，65 歳以上では男性が多く診断後の予測に有用と考えられる．

されている．その理由として，妊娠などを契機に腹6．ADPKD の生命予後部超音波検査で診断される例が女性には多いのでは

血 液 透 析 や 腎 移 植 が で き な か っ た 時 代 に は，ないかと考えられる．さらに，女性は痛みの訴えが

ADPKD 患者の最大の死亡原因は腎不全そのもので多く，若いうちから画像検査を受ける機会が多い可あった．しかし 1956～1993 年にかけての ADPKD

10）能性がある ．また，男性は腎機能低下などを契機

患者 129 例（うち 99 例は末期腎不全に至っている）のに診断されるので，高齢になってから診断される例

死因を調査した研究では，透析療法や腎移植が一般が多いと予測されている．

化してきた 1975 年を境にして，尿毒症によって死亡

5．ADPKD の腎機能に対する予後12）．
する患者が激減したことが示されている（図 1）

ADPKD では 60 歳代までに約半数が末期腎不全
1）

一方この調査研究では感染症による死亡の頻度はに至る ．腎機能の予後を悪化させ得るリスクファ1975 年前後であまり変わらず，難治性の腎や肝の囊

クターとして，①男性，②PKD1 遺伝子変異，③高胞内感染や大腸憩室破裂による感染症が敗血症にま血圧の既往，④肉眼的血尿の既往，⑤3 回以上の妊で進展し，死亡の原因になっているものが感染症死

娠回数，⑥蛋白尿の既往などが挙げられている．さの 44％を占めていたと報告されている．

らに，PKD1 遺伝子が短縮型変異（トランケーショ

そもそも透析療法を受けている患者では心血管系

ン変異）であるか非短縮型変異（非トランケーション

疾患での死亡率が上がるが，ADPKD でも 1975 年以変異）であるかを加味した，末期腎不全に至る予測

後では心血管系疾患で死亡する頻度が増えている

スコアである PROPKD Score が提唱された ．最（図 1）．その内訳としては心筋梗塞とうっ血性心不も大きく影響するリスクファクターが遺伝子変異で全がそれぞれ 37％であった．心血管障害が直接死因あり，PKD1 の短縮型変異を 4 点，非短縮型変異をになっていない患者でも，病理解剖では 70％の患者

11）

有病率・予後1 年間に新たに診断される患者数（罹患率）は人口 1035エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



a

b

心筋梗塞
169, 6％悪液質/尿毒症
136, 5％

悪性腫瘍
193, 7％
出血 72, 3％

図2

心不全544, 21％

そのほか
629, 23％

感染症
368, 14％脳血管障害564, 21％

心筋梗塞
8,999, 7％

そのほか
28,849, 23％

悪液質/尿毒症
7,131, 6％
悪性腫瘍
9,588, 8％
出血 3,812, 3％

心不全
32,544, 26％

感染症
18,372, 15％

脳血管障害
15,282, 12％

わが国の 1984～2001 年における透析患者の死因

a：ADPKD 2,685 例

b：ADPKD 以外の透析患者 124,577 例（文献 1）および日本透析医学会資料より作成）に心肥大が，62％に冠動脈疾患がみられたという12）．

mal dominant polycystic kidney disease）で，1992

スペイン南部での 2007～2016 年にかけての調査

年 1 月～2012 年 7 月までの期間で検索したものを研究では，ADPKD 患者 1,107 例のうち 350 例が死ベースとし，今回の改訂に際し，2019 年 10 月まで亡しており，血液透析，腹膜透析，腎移植を受けての期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索いたのは 193 例（55.1％）で，残りの 157 例（44.9％）はした．比較的精度の高い疫学調査は少なく，上記期

13）

腎代替療法を受けていなかった ．しかし，96.3％

間外であるが，有病率に関しては文献 2 を，罹患率の症例で死亡時には腎不全を伴っていた．死亡時のに関してはほとんど唯一といえる文献 5 を加えた．

平均年齢は 60.97±14.14 歳と若く，死因は不明が35.3％で一番多く，次いで心血管疾患での死亡が27.8％，腎不全が 10.8％，感染症が 8.2％，腫瘍が◆ 参考にした二次資料なし

7.9％と続いていた．
わが国の透析患者の死因調査では，ADPKD では
別の透析患者に比べ，脳血管障害で死亡する頻度が高い（図 2） ．脳血管障害では脳動脈瘤破裂による1）

くも膜下出血よりも，高血圧に伴う脳内出血の頻度が高い．ただし脳動脈瘤の発生と破裂は高血圧や腎不全と関係なく起こるため，若年期に ADPKD の診断がついた時点でスクリーニング検査を行い，定期的な経過観察が必要となる．なお ADPKD で透析に至った患者の生命予後は，わが国でも欧米でもそれ以外の原因で透析に至った患者より良好である14,15）．さらに，ADPKD で腎移植に至った患者の生命予後も，それ以外の原因で腎移植に至った患者より良好である16）．
◆ 文献検索文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-36◆ 引用文献1. Higashihara E, et al. Nephron 1998；80：421—7.
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Ⅳ

ADPKD：治療・合併症対策

1

進行を抑制する治療

1）降圧療法CQ 1-1 高血圧を伴う ADPKD 患者に RA 系阻害薬は推奨されるか？
推奨グレード 2C

ACE 阻害薬もしくは ARB は高血圧を伴う ADPKD の末期腎不全への進展抑制効果および蛋白尿抑制効果が期待できるため，その使用を提案する．

CQ 1-2 高血圧を伴う ADPKD 患者に厳格な降圧療法は推奨されるか？
推奨グレード 2B

厳格な降圧療法は ADPKD のアルブミン尿，左心肥大，腎容積増大を改善する効果が期待できるが，ふらつきなど副作用の頻度が高いため，50 歳未満で eGFR＞60mL／分／1.73
m2 かつ降圧療法に忍容性がある ADPKD 患者に限って，厳格な降圧療法を実施することを提案する．

要約

高血圧は ADPKD に合併する頻度が高く，若年発症で，腎機能が低下する前から認められることが多い．ACE 阻害薬もしくは ARB による降圧療法は，末期腎不全への進展抑制効果や蛋白尿抑制効果が期待できる．血圧 110／75 mmHg 未満の厳格な降圧療法は，50 歳未満で eGFR＞60 mL／分／1.73 m2の患者であればアルブミン尿，左心肥大，腎容積増大を改善する効果が期待できるが，ふらつきや立ち
くらみには注意が必要である．ACE 阻害薬と ARB を併用するメリットはない．以上から，高血圧を伴う
ADPKD 患者に対し RA 系阻害薬を使用することを提案する．また，50 歳未満で eGFR＞60 mL／分／
1.73 m2 かつ忍容性のある患者に限って 110／75 mmHg 未満の厳格な降圧を目指すことを提案する．

PAC が高い2）．RA 系の活性化および体液量増加は

背景・目的

腎 機 能 が 低 下 す る 前 の ADPKD で す で に 認 め ら

ADPKD では高血圧症は最も頻度の高い合併症でれ5），囊胞が拡大することで腎実質に虚血性変化があり，平均発症年齢は 30 歳代と早く，約半数で GFR

生じ，レニン分泌が亢進することが血圧上昇に関連

1～3）．高血圧は総腎していると考えられている1,2）．デンマークのレジス

容積とともに腎機能増悪の予後指標とされる4）．

トリー研究では，RA 系阻害薬の使用により末期腎

ADPKD では本態性高血圧患者と比べ PRA および不全への到達を 4.3 年遅らせることが示されていが低下する前に高血圧を認める

37

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

る6）．イギリスのデータベース研究では，1991 年か

終的に RCT もしくはシステマティックレビューのら 2008 年の間に，RA 系阻害薬の使用は 7％から

16 文献4,8～22）を採択した．RA 系阻害薬としては，46％に増加しており，それと関連して血圧も 142／85

ACE 阻害薬と ARB の 2 種類のみが採択され，アルmmHg から 130／80 mmHg まで低下，死亡率も低下

ドステロン拮抗薬や直接的レニン阻害薬を用いた

7）

RCT 論文はなかった．これらの文献を用いてシステしたことが示されている ．
高血圧を伴う ADPKD 患者に RA 系阻害薬が有用

マティックレビューを行ったが，RA 系阻害薬としかどうか，また厳格な降圧療法が有用かどうかにつて ACE 阻害薬もしくは ARB が使用されており，さいて，総死亡抑制，腎機能低下抑制，心血管イベン

らに対照群として使用された薬剤はプラセボ，Caト抑制，蛋白尿抑制，心肥大抑制，腎容積増大抑制，拮抗薬，β遮断薬，標準治療とさまざまであった．

副作用の点から検討した．

さらに個々の RCT は観察期間の短い小規模な研究が多く，これらのエビデンスを統合して評価するにあたり十分な注意が必要と考えられた．

解説

クレアチニン 2 倍化，GFR 50％低下，末期腎不全

1．結論の複合アウトカムを扱った 3 論文8,13,14）のメタ解析で高血圧を伴う ADPKD 患者に対し RA 系阻害薬のは，RA 系阻害薬の使用はクレアチニン 2 倍化，GFR

使用は，クレアチニン 2 倍化，GFR 50％低下，末期50％低下，末期腎不全の複合アウトカムを改善させ腎不全の複合アウトカムを改善させ，蛋白尿減少効ることが示された（リスク比 0.68）．

果があることが中等度のエビデンスで示された．総蛋白尿抑制効果をみた 2 論文8,13）のメタ解析では，死亡抑制，腎機能低下速度の抑制，アルブミン尿抑RA 系阻害薬の使用は尿蛋白減少効果があることが制，心肥大抑制，腎容積増大抑制の効果に関しては示された（ベースラインと治療後の尿蛋白量の変十分なエビデンスがなく評価は困難であった．RA

化－0.27 g／日）．

系阻害薬は，副作用として高 K 血症や AKI が挙げ

総 死 亡 抑 制（2 論 文8,11）），GFR 低 下 抑 制（6 論られるが，その報告は限定的であり，コストについ

文4,11,13～16）），アルブミン尿抑制（5 論文4,11,13～15）），ても他の降圧薬と比較し許容される範囲内である．

LVMI 改善（2 論文4,14））については，各論文のバイア

以上より，高血圧を伴う ADPKD 患者に対し RA 系

スリスクは深刻で，症例数が少なく，効果の推定値阻害薬を使用することを提案する．

も小さく，信頼区間が益と害をまたいでおり，十分

血圧 110／75 mmHg 未満の厳格な降圧療法は，ア
ルブミン尿，左心肥大，腎容積増大の改善効果があ心血管イベント抑制をアウトカムにした RCT 論ることがエビデンスとして示された．しかしハード

文はなかった．腎容積増大抑制効果については，小エンドポイントとしての総死亡，腎機能低下（eGFR

児の正常血圧を含む ADPKD 患者への ACE 阻害薬低下）の抑制効果については十分な根拠は示されな介入試験4）のみの結果であり，十分なエビデンスはかった．厳格な降圧療法は副作用として，ふらつきなかった．AKI や高カリウム血症など有害事象をア

や立ちくらみの頻度が増える．以上から，高血圧をウトカムとして扱った RCT 論文はなかった．

伴う ADPKD 患者に対し，50 歳未満で eGFR＞60
2

ACE 阻 害 薬 と ARB の 併 用 の 有 用 性 に つ い て

mL／分／1.73 m で，忍容性がある患者に限って，血HALT—PKD 研究19,20）が行われたが，ACE 阻害薬単圧 110／75 mmHg 未満の厳格な降圧療法を実施する

独に比べ，ACE 阻害薬と ARB の併用による腎容積ことを提案する．

増大抑制効果や，死亡・末期腎不全・eGFR 50％以

2．RA 系阻害薬による降圧療法

上の低下の複合アウトカム改善効果は見出せなかっADPKD に対する降圧療法について，下記検索式

38

なエビデンスではなく評価困難であった．

た．

を用いて，PubMed，Cochrane Library，医中誌を

ADPKD 降 圧 療 法 の RCT10 試 験（ 対 象 患 者 数

網羅的に検索し，一次・二次スクリーニング後，最1,386 例）を用いたネットワークメタ解析10）では，治

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

療 薬 同 士 の 直 接 比 較 に お い て， す べ て の 治 療 で（平均血圧 93.3（126／77）mmHg）は標準降圧療法（平eGFR に有意な差はなかった．ACE 阻害薬は Ca 拮

均血圧 98.4（134／81）mmHg）に比較して有意に末期抗薬に比べ有意に血圧と LVMI を下げた．ACE 阻腎不全への進行を抑制した23）．一方，130／80～140／

害薬および ARB では Ca 拮抗薬に比較して有意にア

90 mmHg の血圧管理の劣性も明らかになっていな

ルブミン尿が減少することが示されている．

い21）．

RA 系阻害薬の副作用として高 K 血症や AKI が挙以上から，ADPKD 患者に対する血圧管理としげられるが，その報告は限定的である．ACE 阻害薬て，CKD に準じてa）血圧 140／90 mmHg 未満を降圧は空咳が問題となることがあるが，ARB で代用可目標とし，蛋白尿陽性患者では 130／80 mmHg 未満，

能である．RA 系阻害薬は Ca 拮抗薬や利尿薬など他

50 歳未満の eGFR＞60 mL／分／1.73 m2かつ忍容性のの降圧薬に比べコストがやや高いが，許容される範ある患者に限って 110／75 mmHg 未満を目指すこと

囲内である．以上より，高血圧を伴う ADPKD 患者を提案する．

に対し RA 系阻害薬を使用することを提案する．

3．厳格な降圧療法

Ⅳ◆ 文献検索3 本の RCT が採択された19,21,22）．厳格な降圧療法

データベース PubMed，Cochrane Library，医中誌の目標血圧が研究によって異なり，MDRD 試験で

検索期間

は厳格降圧群での ACE 阻害薬の使用は約 3／4 と全検索式 PubMed, Cochrane Library：（（”Polycystic

症例で RA 系阻害薬が使用されていない点に注意がKidney Diseases”［Mesh］OR polycystic kidney dis-必要である．総死亡，腎機能低下，心血管イベント

ease＊［TIAB］OR ”Polycystic Kidney, Autosomalについては，イベント発生数が少なく，バイアスリ

Dominant”［Mesh］OR（（Autosomal Dominant

スクは深刻であり，十分なエビデンスはなかった．

P o l y c y s t i c K i d n e y＊［T I A B］O R A D P K D

HALT—PKD study A では，50 歳未満で eGFR＞60［TIAB］）））AND（”Antihypertensive Agents”

mL／分／1.73 m の ADPKD 患者において，厳格な降［Mesh］OR（（antihypertensive＊［TIAB］OR anti

圧療法
（降圧目標値 95／60～110／75 mmHg）によりア）OR（（blood pressure
hypertensive＊［TIAB］）

ルブミン尿抑制効果（厳格降圧群－3.77％／年 vs. 通［Mesh］OR blood pressure［TIAB］））OR（（hyper-

常降圧群 2.43％／年），左室心筋重量係数の改善（厳t e n s i o n［M e s h］O R h y p e r t e n s i o n［T I A B］O R

2格降圧群－1.17 g／m ／年 vs. 通常降圧群－0.57 g／

hypertensive＊［TIAB］）））），腎容積増大抑制効果（1 年当たりの TKV を
m2／年）

医中誌：（（腎囊胞—多発性／TH or 多発性囊胞腎／

14.2％抑制）が示された．

AL）and（高血圧／TH or 高血圧／AL））and（（PT＝症

HALT—PKD study A では，厳格な降圧療法は通1進行を抑制する治療2～2019 年 6 月

例報告除く）AND（PT＝原著論文））

常降圧療法よりもふらつきや立ちくらみの頻度が増えたが，AKI や高 K 血症の合併頻度は変わらなかっ
た．MDRD 試験では，GFR 13～24 mL／分／1.73 m

2の群では厳格な血圧管理で GFR 低下速度が悪化し◆ 参考にした二次資料

a. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2018．東京医学社，2018．

た．
以上から，高血圧を伴う ADPKD 患者に対し血圧110／75 mmHg 未満の厳格な降圧療法は，50 歳未満
2の eGFR＞60 mL／分／1.73 m かつ忍容性のある患者に限って実施することを提案する．

4．降圧目標MDRD 研究（含 ADPKD 患者）のフォローアップ研究において，ADPKD 患者に対する強化降圧療法◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

Bell PE, et al. Kidney Int 1988；34：683—90.
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39

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



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14. Zeltner R, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：573—9.

15.
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Sarnak MJ, et al. Ann Intern Med 2005；142：342—51.

2）飲水の励行要

約囊胞を形成する尿細管細胞においては，バソプレシン受容体等を介した cAMP のシグナル，作用に異常があり，管腔内への過分泌と囊胞壁の細胞を増殖させるとされている1）．このためバソプレシンの受容体拮抗薬が治療薬として推奨されている．一方，通常の生活面では，バソプレシン分泌を抑制する状
態や cAMP が過剰となるような食品を控えることなどのメリットが指摘されている．現在，日常生活で，飲水を多くすることの有用性が臨床試験により検討されているが，少なくとも脱水状態や口喝が続くのを避けるべく，飲水を促すことが推奨される．

し，囊胞液が分泌して，囊胞が形成されていくと考解説えられる．このためバソプレシン受容体拮抗薬が治

1．ADPKD の尿濃縮／希釈力とバソプレシンの作用療薬として登場した．積極的な飲水による腎機能障

ADPKD では腎機能が正常域にある時期から尿濃泌抑制という観点から，飲水によりバソプレシン分2）

縮障害が出現することが指摘されている ．小囊胞

泌を抑え，結果として囊胞形成・進展を抑制するこ形成による尿細管のバソプレシンに対する反応性のとが期待されている．実験動物では，ADPKD モデ

変化に起因するとされ，尿の最大濃縮能が低下してル動物に飲水での水を負荷すると囊胞の増大が抑制いる．一方，Torres らは，尿の希釈力は少なくともされたとする報告がある4,5）．

腎機能が正常域にある場合は保たれていると報告し

2．飲水負荷ており，心機能に問題がなく，また進行した腎障害

実際に ADPKD で飲水による尿浸透圧，cAMP 分がなければ水負荷を行い，バソプレシンを抑制する

泌の変化を測定した報告がある．Barash らは，健常ことは可能としている．尿の浸透圧を 250 mOsm／kg

人および ADPKD（10 例 vs. 13 例）で急性および慢性

H2O 程度になるように飲水を推奨し，適応除外としの水負荷を行った結果を報告している．急性負荷でては，厳しい蛋白・塩分制限時，利尿薬，バソプレ

は 2 時間で 2 L の飲水を行い，尿浸透圧，cAMP 排

シン分泌に影響を与える薬剤使用時，また排尿障害

泄の低下が観察され，また浸透圧と cAMP に有意な3）相関が認められるが，健常人と ADPKD で差はなのある場合を挙げている ．

40

害進行抑制効果の報告はないが，バソプレシンの分一方，細胞生物学的に，ADPKD の尿細管細胞でかった．連日 3 L の飲水 7 日間の慢性の水負荷では，は，バソプレシン受容体を介し産生された cAMP を

尿浸透圧の低下はみられたが，尿 cAMP 排泄は，も分解するホスホジエステラーゼの活性が低下するのともと排泄が高値の ADPKD で低下する傾向がみらで，細胞内では cAMP が増加し，細胞が異常に増殖れたが，全体では有意な低下は観察されなかったと



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

している6）．Wang らは 8 例の ADPKD で 24 時間蓄るのは，塩分制限である．塩分制限や蛋白制限は，尿の尿量と浸透圧から，目標とする尿浸透圧 285

食事性の溶質負荷を減らすことにより，尿浸透圧のmOsm／kg H2O を達成するために必要な飲水量を決

低下をもたらすのに必要な水分量を減らすことがで7）定することができるとしている ．Higashihara らはきる利点も指摘されていた．もともと塩分制限は

多量飲水群 18 例では通常飲水群 16 例と比べ，1 年

CKD においては基本的な食事管理であり，高血圧後のバソプレシン分泌は有意に抑制されていたが，の治療上も重要な位置を占めている．ADPKD にお

腎容積および腎機能の変化に有意差はなく，むしろいても，CRISP 試験では，尿中ナトリウム排泄と腎多量飲水群では介入前よりも GFR の傾きおよび腎容積との相関が指摘されている11）．また，降圧薬，

容積増加率が悪化していた8）．よって飲水負荷の功

降圧目標を検討した HALT—PKD 研究の post hoc

罪は現時点で不明である．

analysis として行われた報告では，比較的腎機能の今後，2 つのランダム化比較試験が計画されてお維持された群では，塩分制限が腎容積の増大抑制とり，腎容積の増大率などを主要エンドポイントとし相関がみられ，腎機能低下群では，複合エンドポイて，飲水強化群と通常群の群分けをして，3 年前後

ント（eGFR の 50％低下，末期腎不全もしくは死亡）の観察期間をおくとしている9,10）．長期的に飲水のと eGFR の低下に抑制効果がみられたとしている12）．

みで持続的に尿浸透圧を低下させ，ひいては cAMP
大抑制や腎機能保持に関わるか否かについては，今

文 献 は PubMed（ キ ー ワ ー ド：ADPKD, water

後こうした研究の報告を待たねばならない．

intake, or water or water loading）で 2015 年 7 月ま

3．飲水についての説明での期間で検索したものをベースとし，今回の改訂

以 上 の こ と か ら， 水 分 摂 取 が 不 足 す る と，
ADPKD では脱水傾向になる場合もありうる．ま1◆ 文献検索進行を抑制する治療を抑制すること，さらには結果として腎サイズの増に際して，2019 年 7 月までの期間をハンドサーチして検索した．

た，日頃あまり飲水をしない患者では，少なくとも脱水状況が続くようなことは控えるように飲水を促す．通常の外来では，具体的に飲水を促し，過剰に飲水しているかどうかは，尿検査での比重や血清ナ
トリウムなどで判断する．また，短時間に多量に飲水して，一過性にバソプレシンの分泌を抑制しても回復してしまうので，長時間で少しずつ飲水を続けるようにする．先述したように，腎機能障害や心疾患などの合併がある場合は十分な管理下で行う必要がある．

4．塩分制限一方，飲水の励行とともに，最近指摘がされてい◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Ⅳ

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Nagao S, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：2220—7.
Hopp K, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2015；308：F261—
6.
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Wang CJ, et al. Clin J Am Soc Nephol 2011；6：192—7.
Higashihara E, et al. Nephrol Dial Transplnat 2014；29：
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Wong ATY, et al. BMJ Open 2018；8：e018794.
El—Damanawi R, et al. QJM 2019；pii：hcz278.
Torres VE, et al. Clin J Am Soc Nephol 2011；6：640—7.
Torres VE, et al. Kidney Int 2017；91：493—500.

41

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

3）たんぱく質制限食
要約

ADPKD での GFR 低下の抑制に関してはたんぱく質制限食の意義は認められていない．ただし CKDとしての位置づけからは CKD 診療ガイドに準拠したバランスのとれた食事が，合併症予防の観点からは推奨される．

者に対するたんぱく質制限食は，腎機能障害の進行解説を抑制する明らかなエビデンスはなく積極的には推1．臨床研究報告

奨されない状況である．

1）

Locatelli ら は，PKD 74 例を含む慢性腎不全患者

2．一般的な栄養管理

456 例を対象に無作為化比較対照試験を行い，対照

現在までのところ，ADPKD の GFR 低下に関して（0.6 g／群（1.0 g／kg／日）に対するたんぱく質制限食

はたんぱく質制限食による効果のエビデンスはみら

kg／日）の腎機能障害進行抑制効果について 2 年間のれない．このため，一律に CKD としてたんぱく質

観察期間で検討した．その結果，慢性腎不全患者，制限を行うことは意味がないといえる．ただし，

ADPKD 患者ともに，両群間に差は認められなかっCKD としての，合併症の予防，特に心血管などの循たが，たんぱく質制限群で予定した制限を守れてい環系障害について考えれば，CKD の診療指針に準なかったため，十分な評価ができていない可能性が拠した指導は行われない．世界的にも各ガイドライある．少数例での検討ではあるが後ろ向き試験やンでは，0.75～1.0 g／kg／日の中等度のたんぱく質制

2）

RCT が行われ，いずれもたんぱく質制限食は腎機限を推奨するものや6），KDIGO の 2015 年のカン能障害の進行を抑制しえていない．また，Levey

ファランスでは ADPKD に関しては，特に特別なた

3）

ら は，ADPKD 141 例を含む 585 例をたんぱく質制

んぱく質摂取についての推奨は行われていない7）．

限群（0.58 g／kg／日，291 例）と非制限群（1.3 g／kg／
日，294 例）に無作為に割付けて長期予後（エンドポ◆ 文献検索イント：末期腎不全あるいは末期腎不全＋総死亡）

文献は PubMed（ キーワード：ADPKD, proteinを観察し，患者全体ではたんぱく質制限食の有効性

intake, or protein restriction）で 2015 年 7 月までのが一部認められたものの，ADPKD 症例のみの解析

期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際

では有効性が認められなかったことを報告している．

して，2019 年 7 月までの期間をハンドサーチして検4）

一方，Oldrizzi らの報告 では，0.6 g／kg／日未満

索した．

のたんぱく質制限食が腎機能低下の進行を抑制した
ことを報告しているが，少数例（全 100 例中 ADPKD
は 22 例のみ）の後ろ向き研究でありエビデンスレベ
ルが高くない．また，ADPKD 患者を含む慢性腎臓
病患者におけるたんぱく質制限食の効果を検討した
メタ解析5）では，たんぱく質制限食により腎死が32％減少したことが報告されているが，ADPKD のみの解析は行われていない．以上より，ADPKD 患

42◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.

Locatelli F, et al. Lancet 1991；337：1299—304.
Klahr S, et al. J Am Soc Nephrol 1995；5：2037—47.
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

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

4）カロリー制限食
要約

ADPKD 細胞では，バソプレシンに対する反応性が注目されているが，さらに細胞の代謝障害，特に糖代謝の異常と細胞増殖に関わる AMPK，mTOR シグナルとの関連が明らかにされた．グルコースア
ナログの投与が囊胞の進展を抑制する動物モデルの報告は，関連薬剤やさらには栄養管理という非薬剤性の治療の根拠となった．実際にカロリー制限が動物モデルで腎障害の進展，腎サイズの増大を抑制したとする報告があり，ヒトにおいても先の血圧管理の臨床試験の成績を用いた報告ながら，早期のADPKD 患者では過剰体重や肥満は増悪因子として推定されている．

解説
1．ADPKD 細胞と代謝障害Ⅳ根本的に関わっていることを示唆している．Chiaravalli らは2），実際に実験動物で 2DG の投与により，
AMPK を介した腎サイズの抑制や囊胞形成の抑制がもたらされるとしている．Takiar らは，AMPK のり，そのシグナルカスケードを調節する因子や薬剤刺激剤であり，臨床的には糖尿病治療薬として用いの応用による治療の可能性が模索されている．特られているメトホルミンが，ADPKD の培養細胞，に，ADPKD 細胞のバソプレシンに対する反応のみ

動物モデルでの投与により CFTR および mTOR 経

でなく，細胞代謝の変化も指摘されている．Rowe

路の阻害となることを報告している3）．このメトホらは1），ADPKD 培養細胞では，培地の酸性化，増ルミンにより pkd1 のコンディショナルノックアウ

殖非依存性の同様の変化，高い ATP 含有を示すこ

トマウスで，囊胞形成の縮小をもたらすことを報告とに着目し，低糖濃度と高乳酸濃度を指摘した．こし，AMPK の刺激が重要な経路にあたることを指の際，ADPKD 細胞では，エネルギーソースとして摘している．

好気性解糖を利用していると推定している．グル

2．栄養と細胞内シグナル

コースを欠乏させると，ADPKD 細胞では増殖が遅以上のような ERK，mTOR シグナルは薬剤的なくなりアポトーシス頻度が上昇した．ADPKD マウ制御のみでなく，栄養，代謝の状況による調節機序

スで，解糖を阻害するためにグルコースアナログでも知られており，それを応用した治療が検討されるある 2—デオキシグルコース（2DG）を投与すると，腎に至った．AMPK は細胞内の ATP／AMP ratio によ

臓の重量，体積，囊胞インデックスおよび増殖速度

り，mTOR はアミノ酸やインスリンにより調節をうが低下したと報告している．代謝のこのような変化

け，これらは食事量，ひいてはカロリー量によるこは ERK（extracellular signal—related kinase）経路にとになる．実験動物を用いた報告では4），軽度（30～

依存しており，この経路は LKB1（liver kinase B1）—

50％カロリー減）の食事制限では，低栄養を惹起せ

AMPK（AMP—activated protein kinase）経路を阻害ずに囊胞領域や腎の線維化，炎症などの障害を用量する一方，mTORC1（mTOR complex 1）—解糖カス依存的に減少させることを示している．また，Kipp

ケードを活性化するという二重の働きをしている．

らの報告でも，より軽度のカロリー制限と短期間で代謝速度が亢進すると AMPK の阻害が増強される．

の計画であるが，腎重量や ADPKD 細胞の増殖抑制

AMPK を 強 制 的 に 活 性 化 す る と， こ れ は 負 の効果がみられている5）．

フィードバックループとして作用し，正常な ERK

3．ヒトでの報告

活性が回復する．まとめると，これらの結果はグルCKD 診療ガイドでも，通常の CKD 患者で肥満はコース代謝の障害が ADPKD の病理生物学的性質に避けるべき状態であるが，ヒトの ADPKD において

1進行を抑制する治療

ADPKD では，細胞内シグナルの解明が進んでお43

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

も，肥満は避けるべきとする報告がある6）．先の◆ 文献検索HALT—PKD study の参加者のうち，腎機能が保た

文献は PubMed（キーワード：ADPKD, calorie, or

れた eGFR＞60 mL／分の患者群で，BMI により正常

calorie restriction）
で，今回の改訂に際して，2019 年

2

，過剰体重
（25.0～29.9 kg／
体重（18.5～24.9 kg／m ）2

7 月までの期間をハンドサーチして検索した．

2，肥満（≥30 kg／m ）と分類すると，過剰体重，m）
肥満は腎容積の増加率と相関し，また，肥満自体は
eGFR の低下率とも独立して相関があるとしている．以上の結果から，過剰体重，特に肥満は，早期
ADPKD 患者の腎病変の進行と相関があるとしている．ただし，こうした観察が進行した ADPKD 患者にも当てはまるかどうか，また，体重の減少や体重増加のコントロールが病気の進行の抑制をもたらす◆ 引用文献1. Rowe I, et al. Nat Med 2013；19：488—93.
2. Chiaravalli M, et al. J Am Soc Nephrol 2016；27：1958—69.
3. Takiar V, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2011；108：2462—
7.
4. Warner G, et al. J Am Soc Nephrol 2016；27：1437—47.
5. Kipp KR, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2016；310：
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6. Nowak KL, et al. J Am Soc Nephrol 2018；29：571—8.

ものかどうかは今後の検討課題である．

5）トルバプタン

CQ 2

ADPKD の治療にトルバプタンは推奨されるか？

推奨グレード 1A

要

 速に進行する，もしくは急速な進行が予想される成人 ADPKD 患者に対し，利尿に伴う急
有害事象に留意し，肝機能検査値をモニターしたうえで，腎機能低下の抑制を目的とした
トルバプタン治療を推奨する．

約

腎機能低下が進行すると想定される早期（TEMPO 3：4 試験），およびある程度腎機能低下が進行した後期（REPRISE 試験）の成人 ADPKD 患者を対象とした二重盲検ランダム化比較試験（RCT）をメタ解析したところ，バソプレシン V2 受容体拮抗薬トルバプタン投与は，eGFR 低下速度を 0.92 mL／分／
1.73 m2／年抑制した．加えて，トルバプタン投与により総腎容積増大の抑制が得られ，腎臓痛発生の減少，アルブミン尿の減少も期待される．トルバプタンによる腎機能低下の抑制効果はどの CKD ステー
ジにおいてもみられるが，長期投与例において薬理作用の持続性と累積性がみられたことや，TEMPO
3：4 試験後のオープンラベル延長試験（TEMPO 4：4 試験）の結果から，早期からの治療介入が重要である．一方でトルバプタン投与により，前述の 2 件の RCT では利尿に伴う有害事象は相対危険度 2～4 程度で生じ，肝機能障害（ALT＞基準値上限の 3 倍）の発生リスクはメタ解析の結果，ハザード比 4.75
であった．
経過観察に基づく急速進行例や，画像診断などに基づき急速な進行が予想される例など，診療情報を駆使し進行が速く予後不良な症例を同定したうえで，腎機能低下の抑制を目的としたトルバプタン治療を推奨する．トルバプタン治療に際しては，利尿に伴う有害事象および肝機能障害発生のモニタリング
を要する．

44



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

A

背景・目的

トルバプタン治療による益

1）腎機能低下の抑制

トルバプタンは腎集合管に存在するバソプレシン「腎機能低下の抑制」について，二重盲検 RCT2V2 受容体を選択的に阻害し，cyclic AMP の産生を件，二重盲検 RCT の事後解析 2 件，非ランダム化

抑制することで，protein kinase A を介した細胞増介入試験 1 件，観察研究 3 件，薬力学試験 1 件の 9

殖および囊胞液流入を抑え，ADPKD の進展を抑制

文献を抽出した．北米と日本で実施された第 2 相試する．これまでの基礎研究の成果や TEMPO 3：4 試

験におけるトルバプタン介入例と，性別，年齢，高1）

血 圧 の 有 無， ベ ー ス ラ イ ン の 総 腎 容 積 も し く はは初の ADPKD 治療薬としてわが国で 2014 年 3 月

eGFR でマッチさせた対照群を比較した研究4）におに承認された．使用成績調査の登録情報aによると

いて，eGFR 低下速度は対照群で－2.1 mL／分／1.73

年々投与を受ける患者が増え，2019 年 11 月の時点

m2／年であるのに対し，トルバプタン群では－0.7

で延べ約 5,500 例にのぼる．そこで，あらためて

mL／分／1.73 m 2／年 と 有 意 に 遅 か っ た（ 平 均 差 1.1

ADPKD に対するトルバプタンの益（腎機能低下のmL／分／1.73 m2／年［95％ CI，0.24—1.92］）．その後に抑制，総腎容積増大の抑制，腎臓痛発生の減少，ア実施された前述の RCT 2 件1,2）をメタ解析に資する

ルブミン尿の減少）および害（利尿に伴う有害事象，

文献として採用し，腎機能低下抑制の指標として肝機能障害の発生）についてシステマティックレ

eGFR 低下速度をアウトカムとしてメタ解析した．

ビューをし，ADPKD にトルバプタン治療が推奨さトルバプタンは CKD ステージによらず，投与後速れるか否かを検討した．

やかに急性の血行動態変化に起因する可逆性 GFR

Ⅳ
1

進行を抑制する治療験 を含む臨床試験の結果を踏まえ，トルバプタン

低下（主として糸球体濾過率の低下によるもので，27 例の中央値で 10％弱）をきたす5）ため，この影響

解説を除いた二重盲検期の eGFR データを用いた．その1．理論的根拠

結果，トルバプタン群はプラセボ群と比し，eGFR

本 CQ に関連して抽出した 15 文献のうち，特にエ低下速度が平均して 0.92 mL／分／1.73 m2／年（95％

ビデンスレベルの高い研究は，二重盲検 RCT であ

Cl，0.63—1.22，p＜0.001）有意に遅く（図 a），ADPKD

1）

2）

る TEMPO 3：4 試験 および REPRISE 試験 であに対するトルバプタンの腎機能低下抑制効果が示さ

る．TEMPO 3：4 試験には，腎機能低下が進行するれた．また TEMPO 3：4 試験の事後解析6）と日本人と想定される早期の成人 ADPKD 患者を対象とする

コホート研究7）において，腎機能低下の抑制効果は，ために，総腎容積 750 mL 以上かつ推算クレアチニ

概ねどの CKD ステージにおいても認められた．な

ン ク リ ア ラ ン ス 60 mL／分 以 上 の 1,445 例 が，

お TEMPO 3：4 試験の日本人サブ解析8）において，

REPRISE 試験には，ある程度腎機能低下が進行しトルバプタン群はプラセボ群と比し，eGFR 低下速た後期の成人 ADPKD 患者を対象とするために，

度 が 平 均 し て 1.22 mL／分／1.73 m 2／年（95％ CI，

18～55 歳で eGFR が 25～65 mL／分／1.73 m2 または

0.41—2.02，p＝0.003）有意に遅く（図 a），日本人集団

2

56～65 歳で eGFR が 25～44 mL／分／1.73 m の 1,370

においても有効性が示された．

例が組み入れられた．定められたトルバプタン群のトルバプタンの長期投与による効果は，Mayo

1 日投与量は，それぞれ 60～120 mg と 90～120 mg

clinic においてトルバプタンの治験に参加した 97 例の範囲で服用可能な最大量であり，観察期間はそれ（平均観察期間 4.6 年，最長 11.2 年）で検討された9）．

ぞれ 3 年間と 1 年間で実施された．なお 1 件のメタ

まず性別，年齢，ベースラインの eGFR でマッチさ3）

解析 が抽出されたが，2015 年 6 月までに検索されせた対照群との比較が行われ，長期に及ぶ eGFR 低

た RCT を対象としていることから，重要と考えら

下抑制効果が確認された．次に，Mayo clinic のトル

2）

れる REPRISE 試験 が含まれていなかったため，今バプタン投与例において，観察期間によらず eGFR

回のシステマティックレビューには含めなかった．
45

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020aeGFR 低下速度（mL/分/1.73 m2/年）
Tolvaptan（N）

Placebo（N）

Mean diﬀerence（95％ CI）

TEMPO3:4

842

464

0.98
（0.6, 1.36）

REPRISE

680

682

0.84
（0.37, 1.31）

Study

Total
TEMPO3:4 Sub-analysis in Japanese

0.92（0.63, 1.22）
108

58

1.22
（0.41, 2.02）
0

b

0.5

Placebo（N）

Mean diﬀerence（95％ CI）

TEMPO3:4

819

458

2.71
（2.15, 3.27）

TEMPO3:4 Sub-analysis in Japanese

106

58

3.77
（2.37, 5.17）

Study

0

c

2

0.5

1.5

1

2

3

2.5

3.5

4.5

4

5

腎臓痛の発生Tolvaptan（N）

Placebo（N）

HR（95％ CI）

TEMPO3:4

961

483

0.64（0.47, 0.88）

TEMPO3:4 Sub-analysis in Japanese

118

59

0.77（0.24, 2.47）

Study

0

d

0.5

1

2

1.5

2.5

肝機能障害
（ALT＞基準値上限の3倍）の発生
Tolvaptan（N）

Placebo（N）

HR（95％ CI）

TEMPO3:4

961

483

4.52
（1.78, 11.44）

REPRISE

681

685

4.91
（2.29, 10.53）

Study

Total

4.75
（2.63, 11.44）
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

トルバプタン治療による益（a，b，c）と害（d）のフォレストプロット

低下速度はほぼ一定であることから，薬理作用の持でトルバプタン群→TEMPO 4：4 試験でもトルバプ続性が示された．さらに，観察期間が長いほど，

タン投与）と eGFR 低下速度に有意差はなく，加えADPKD で検証済みの予測式によって算出された最て TEMPO 4：4 試験開始時の両群の eGFR の差は終観察時 GFR 値よりも，実際の最終観察時 eGFR 値

観察期間の 2 年間維持されていた（群間差 3.15 mL／の方が有意に高い値であることから，薬理作用の累分／1.73 m2，p＜0.001）．米国の急速進行性 ADPKD

積性が明らかにされた．

に 対 す る ト ル バ プ タ ン 治 療 実 践 ガ イ ドbに は，トルバプタンによる早期介入の有益性（疾患修飾

TEMPO 3：4 試験1）および REPRISE 試験2）の結果を作用）は，TEMPO 3：4 試験後に同意が得られた全もとにシミュレーションが行われ，トルバプタンの症例に対し，2 年間トルバプタンを投与するオープ

早 期 介 入 に よ る 有 益 性 が 示 さ れ た． 具 体 的 に は

10）

46

1.5

総腎容積増大率（％/年）
Tolvaptan
（N）

図

1

ンラベル延長試験である TEMPO 4：4 試験 で示eGFR 30 mL／分／1.73 m2で治療開始する場合 1.5～

された．トルバプタンの後期介入群（TEMPO 3：4

2.3 年，eGFR 45 mL／分／1.73 m 2で 開 始 す る 場 合試験でプラセボ群→TEMPO 4：4 試験でトルバプタ

2.9～4.5 年，eGFR 60 mL／分／1.73 m2で開始する場

ン投与）であっても，早期介入群（TEMPO 3：4 試験

合 4.4～6.8 年の末期腎不全（eGFR＜15 mL／分／1.73



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

m2）への到達遅延効果が予測される．

ろ，TKV 増大率は後期介入群の 31.8％に比し，早期

2）総腎容積増大の抑制

介入群では 27.6％と有意に低く（群間差 4.15％［95％「総腎容積（TKV）増大の抑制」について，二重盲CI，0.19—8.11，p＝0.04］），早期介入の有益性が示唆

検 RCT1 件，二重盲検 RCT の事後解析 2 件，非ラされた．

ンダム化介入試験 1 件，観察研究 2 件の 6 文献を抽

3）腎臓痛発生の減少

出した．ADPKD では囊胞形成に伴う障害を免れた「腎臓痛発生の減少」について，二重盲検 RCT2

残存ネフロンの代償によって，血清クレアチニン値

件，二重盲検 RCT の事後解析 2 件の 4 文献を抽出が上昇しない病態初期においても，腎囊胞の増大とした．TEMPO 3：4 試験1）ではトルバプタン群はプと も に TKV は 増 加 す る． し た が っ て TKV はラセボ群に比して，臨床的な介入を要する腎臓痛の

ADPKD 進行の代用マーカーとして，特に早期例で発生リスクを軽減した（HR 0.64［95％ CI，0.47—0.88，

治療適応の判断や治療効果判定に用いられる．北米

p＝0.007］）（図 c）．日本人サブ解析8）においても同様と日本で実施された第 2 相試験におけるトルバプタのハザード比が得られたが，有意差はなかった（HR

ン介入例と，性別，年齢，高血圧の有無，ベースラ

0.77［95％ CI，0.24—2.47，p＝0.656］）（ 図 c）．また

インの TKV もしくは eGFR でマッチさせた対照群

REPRISE 試験2）の二重盲検期 1 年間における有害事を比較した研究4）において，TKV 増大率は対照群で象報告としての腎臓痛発生の割合は，トルバプタン

5.8％／年 で あ る の に 対 し， ト ル バ プ タ ン 群 で は

群 16.6％，プラセボ群 19.0％で，相対危険度 0.87

1.7％／年と有意に低い値であった（平均差 4.08％／年（95％ CI，0.70—1.10，p＝0.258）であった（相対危険度［95％ CI，3.05—5.13，p＜0.001］）．その後，第 3 相試

は文献データをもとに独自に計算したものである）．

験として行われた TEMPO 3：4 試験 において，TEMPO 3：4 試験の事後解析11）によると，興味深い

TKV 増大率はプラセボ群で 5.5％／年であるのに対ことに腎臓痛の既往も新規発生も，TKV とは関連

し，トルバプタン群では 2.8％／年と有意に抑制されしなかった．そしてトルバプタンによる腎臓痛発生

た（平均差 2.71％／年［95％ CI，2.15—3.27，p＜0.001］）の減少は，TKV 増大の抑制によるものではなく，尿（図 b）．日本人サブ解析 では，TKV 増大率が平均

路感染，尿路結石，肉眼的血尿の発生頻度減少と関して 3.77％／年（95％ CI 2.37—5.17，p＜0.001）有意に連することが示唆された．

抑制され（図 b），日本人集団においても有効性が示

4）アルブミン尿の減少

8）6）された．また TEMPO 3：4 試験の事後解析 と日本
7）「アルブミン尿の減少」について，二重盲検 RCT

人コホート研究 において，TKV 増大の抑制効果はの事後解析 1 件を抽出した．TEMPO 3：4 試験の事

概ねどの CKD ステージにおいても認められた．な後解析12）において，プラセボ群とトルバプタン群のお，REPRISE 試験2）では TKV は評価項目に含まれ尿中アルブミン／クレアチニン比（ACR）変化率の差なかった．

で定義されたアルブミン尿の減少効果は，試験開始

トルバプタンによる早期介入の有益性
（疾患修飾
1 0）

直後にはみられないが徐々に大きくなり，試験終了

で 検 討 さ れ た．

の 36 カ月時点で最大の 24％に達した．さらにアルTEMPO 3：4 試験開始時の TKV を基礎値として，ブミン尿の減少効果は，介入中止後の観察期間にもそのオープンラベル延長試験である TEMPO 4：4

持続した．ゆえにトルバプタンによるアルブミン尿試 験 終 了 時 ま で の TKV 増 大 率 は， 後 期 介 入 群の減少は，急性の血行動態変化による機能的な糸球

31.6％に比し，早期介入群 29.9％（群間差 1.70％［95％

体内圧低下によるものではなく，腎組織に対する器

CI，－2.12—5.53，p＝0.38］）と有意差はみられなかっ

質的な治療効果による可能性が示唆された．

た．ただし TEMPO 3：4 試験終了時から TEMPO

B

4：4 試験開始時までに生じた TKV，eGFR，尿中ア1）利尿に伴う有害事象

ルブミン／クレアチニン比の不均衡とともに，年齢，「利尿に伴う有害事象」について，二重盲検 RCT

身長，高血圧などの重要な共変量を補正したとこ

2 件，二重盲検 RCT の事後解析 2 件，非ランダム化

作 用 ）は T E M P O 4：4 試 験

1トルバプタン治療による害47

進行を抑制する治療1）

Ⅳ

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表

トルバプタンによる利尿関連有害事象の相対危険度（95％Cl）

口渇
多飲
頻尿
多尿
夜間尿

TEMPO3：4 試験1）

TEMPO3：4 試験日本人サブ解析8）

REPRISE 試験2）2.70
（2.24—3.24，p＜0.001）
2.96（1.79—4.89，p＜0.001）
4.31（2.92—6.37，p＜0.001）
2.23（1.80—2.75，p＜0.001）
2.23（1.74—2.87，p＜0.001）

2.94（1.99—4.35，p＜0.001）

2.09（1.09—4.01，p＝0.025）
4.02（1.14—14.19，p＝0.020）

7.88（3.01—20.59，p＜0.001）
4.00（1.67—9.60，p＜0.001）

介入試験 1 件の 5 文献を抽出した．TEMPO 3：4 試
1）

8）

2）

3.29（1.69—6.41，p＜0.001）
2.68（1.39—5.16，p＝0.002）

めに，独立した判定委員会が組織された．そして米験 およびその日本人サブ解析 ，REPRISE 試験

国の Drug—Induced Liver Injury Network（DILIN）

において，トルバプタン群は利尿薬としての薬理作基準に基づき，ADPKD のみならず非 ADPKD の臨用による有害事象発生リスクが有意に高かった

床試験データの見直しが行われた14）．TEMPO 3：4（表）．TEMPO 3：4 試験の延長試験である TEMPO

試験1）における肝機能障害の発生例を再検討する

4：4 試験10）においては、トルバプタンの後期介入群と，治験薬との関連が濃厚な肝障害発生（DILIN 基に比し，早期介入群では，利尿に伴う有害事象の相準 probable 以 上 ）は プ ラ セ ボ 群 の 484 例 中 1 例

対危険度が全般的に低かった（口渇 0.93［95％ Cl，（0.2％）に対し，トルバプタン群では投薬開始から0.81—1.07，p＝0.323］，多飲 0.67［95％ Cl，0.48—0.95，

3～18 カ月の間に 957 例中 16 例（1.7％）であった．そp＝0.027］，多尿 0.75［95％ Cl，0.65—0.86，p＜0.001］，のうち，米国医薬品局（FDA）が重度薬剤性肝障害

夜間尿 0.75［95％ Cl，0.61—0.92，p＝0.008］）．このの評価に用いる指標である Hy’s Law に該当する肝理由として TEMPO 3：4 試験において利尿に伴う機能障害（AST，ALT が基準値上限の 3 倍を超えて有害事象に不耐で脱落した患者は TEMPO 4：4 試

上昇し，かつ，ALP 上昇がないにもかかわらず総ビ

験には含まれないという選択バイアスのほか，トルリルビンが基準値上限の 2 倍を超えて上昇し，かつ，

バプタンの長期服用によって慣れが生じ飲水量が被疑薬以外の原因の可能性が否定されている）は，減った可能性も考えられる（相対危険度は文献デー

トルバプタン群に 2 例含まれたが，いずれも投薬中

タ を も と に 独 自 に 計 算 し た も の で あ る ）． な お止により回復した．なお肝機能障害の発生とトルバ

13）

TEMPO 3：4 試験の事後解析 によると，利尿に伴プタン投与量には関連がみられず，非 ADPKD 患者

う有害事象による脱落例（トルバプタン群の 10％に（低ナトリウム血症，心不全，肝硬変）を対象とした相当）は非脱落例に比し，有意に若く，腎機能が保た

トルバプタンによる臨床試験では，プラセボ群とのれ，早朝第一尿の浸透圧が高かった．これらの特徴

間に肝機能障害発生頻度の不均衡がみられなかっを有する症例では，利尿に関してより慎重な観察をた．REPRISE 試験2）においては，TEMPO 3：4 試

要する．

験の結果を踏まえ月 1 回の肝機能検査を実施した結2）肝機能障害の発生

果，Hy’s Law 該当例は発生しなかった．

「肝機能障害の発生」について，二重盲検 RCT2

米国の急速進行性 ADPKD に対するトルバプタン

件，非ランダム化介入試験 1 件，観察研究 1 件の 4

治療実践ガイドbでは，肝機能検査（AST，ALT，総文 献 を 抽 出 し た．T E M P O 3：4 試 験1）お よ び

ビリルビン）値が基準値上限もしくはベースライン

2）

REPRISE 試験 のメタ解析によると，トルバプタン

から 2 倍を超えて上昇した場合には，トルバプタン

群はプラセボ群に比して，肝機能障害（ALT＞3×基投与を中断し，48～72 時間以内に肝機能の再検査を準値上限）の発生リスクが高かった（HR 4.75［95％

行うことや，肝機能検査値が基準値上限の 3 倍を超CI，2.63—11.44，p＜0.001］）（図 d）．TEMPO 3：4 試

えて上昇した場合には，他の原因が特定され解決し1）48

験 におけるトルバプタン群とプラセボ群におけるない限り永続的に投与を中止するアルゴリズムが推肝機能障害発生頻度の不均衡を受けて，トルバプタ

奨されている．わが国では添付文書上の警告としンによる肝毒性のリスクをバイアスなく評価するたて，トルバプタン投与開始前および増量時，そして

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

投与中は少なくとも月 1 回は肝機能検査を実施し，る．加えて通常トルバプタン治療を継続すると，負異常が認められた場合には直ちに投与を中止し，適担上限月額が「高額かつ長期」の特例に該当し，「一切な処置を行うことが明記されている．

般」よりさらに低く抑えられることから，患者の立C場からは比較的受療しやすい医療体制が整備されてトルバプタン治療の実際
すべての ADPKD 患者が末期腎不全に至る自然歴を有するわけではないため，経過観察に基づく急速2

進行例（eGFR 低下速度≥5 mL／分／1.73 m ／年もし2いる．
一方，費用対効果分析については米国の実情を基にして生存年数と QOL の双方を考慮した QALY

くは 5 年以上連続で≥2.5 mL／分／1.73 m ／年，3 回以（Quality Adjusted Life Years）などを用いた報告15）

上の測定による TKV 増大率＞5％／年）cや，急速なが 1 件抽出されたが，医療経済事情が異なるわが国d

進行が予想される Mayo クラス分類 1C，1D，1E 該には適用困難であるため，独自に行う必要がある．

当例 などを参考に，進行が速く予後不良な症例を，

3．研究推奨事項

あらゆる診療情報を駆使し同定する必要がある．

・急速進行性 ADPKD の同定：身長補正を行ったb

TKV と年齢に基づく進行予測（Mayo classifica-

前述の益だけではなく害をも含む科学的な根拠を患tion）dや，臨床情報に加え遺伝子型を用いた予後者と共有して，医療者と患者が共同で意思決定する

fが用いられている予測モデル（PRO—PKD Score）（shared decision making：SDM）必要がある．多発が，人種や体格が異なる日本人では検証されてお性囊胞腎財団日本支部の支援を受け，Web アンケー

らず，そのまま適用可能か否かの検証を要する．

ト形式で行われた「暮らしのヒント」作成のための

わが国独自の予測モデル構築も期待される．

eⅣ
1

進行を抑制する治療

ADPKD に対するトルバプタン治療に際しては，基礎調査 によると，健康関連 QOL について, 包括

・レスポンダーの予測因子：TEMPO 3：4 試験1）の的 QOL 尺度
（SF—36）ではトルバプタン治療の有無

プラセボ群を経て，TEMPO 4：4 試験10）でトルバ

による差はみられないが，腎疾患患者に特異的なプタンの投与を受けた症例のように，トルバプタ

QOL 尺度（KDQOL）の下位尺度である「腎疾患によン投与の前後においてそれぞれ eGFR 低下速度がる負担」，「睡眠」においては，トルバプタン治療患得られる対象においてレスポンダーを定義し，そ者で低い傾向にあった．利尿に伴う有害事象（特にのレスポンダーを予測する因子の同定が望まれる．

夜間尿）が影響しているものと考えられ，診療に際・治療効果の用量依存性：あらかじめ設定された評し十分留意する必要がある．

価項目ではないが，TEMPO 3：4 試験1）においてわが国における ADPKD に対するトルバプタン投TKV 増大の抑制効果には用量依存性が示唆され

与は，TKV が 750 mL 以上，かつ TKV 増大速度がた（36 カ月目のトルバプタン群とプラセボ群の群

概ね 5％／年以上の場合に保険適用となる．小児にお［95％ CI，－9.97—
間差は，最頻用量 60 mgで－7.56％

ける安全性と有効性は確立していない．トルバプタ－5.16］，90 mg で－9.36％［95％ CI，－11.9—－6.84］，

ンの導入は入院下で行い，開始後は月 1 回の頻度で120 mg で－9.75％［95％ CI，－11.8—－7.65］）．治の肝機能検査，血清 Na 濃度を含めたモニタリング

療効果の用量依存性を明らかにするための研究がが 必 要 で あ る． な お， ト ル バ プ タ ン の 処 方 は e—

望まれる．

learning を受講した医師のみが可能である．

2．経済的考慮事項

・治療効果判定の代用マーカー：実臨床において，TKV の評価を治験レベルに準じた精度では行う

ADPKD は難病医療費助成制度の対象疾患（指定ことは困難であり，測定誤差による不確実性が大難病）であり，「CKD 重症度分類ヒートマップが赤

きい．またトルバプタン治療介入後も TKV がの部分の場合」，もしくは「腎容積 750 mL 以上かつ

ADPKD 進行の代用マーカーたりうるか否かも疑腎容積増大速度 5％／年以上の場合」の，いずれかの問である．すでに GFR 低下がみられるケースで重症度を満たす場合に，所得に応じた自己負担限度

は eGFR 低下速度を観察すればよいが，より鋭敏

額が決まり，それを超える医療費は助成が受けられなバイオマーカーの同定が期待される．
49

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

・費用対効果分析：効率的な保健医療を提供するた

domly［tiab］）OR trial［tiab］）OR groups［tiab］））

めに，QALY などを用いて，わが国の医療情勢をNOT（（animals［mh］NOT humans［mh］）））））
AND考慮した費用対効果分析が望まれる．

English［lang］◆ 文献検索PubMed で，2019 年 4 月までの期間において下記
検索式で検索し得られた 99 件に対し，タイトル，アブストラクトによる一次スクリーニングで 22 件，フルテキストによる二次スクリーニングを行い，本CQ に関連する 15 件（うち 1 件は費用対効果に関する論文）を抽出した．さらに 2019 年 4 月までの期間
をハンドサーチで検索し，6 件を二次資料として参考にした．
（注意事項）
アウトカムに即した解析を実施するために，抽出◆ 参考にした二次資料

a. 大塚製薬．“サムスカ使用成績調査［全例調査］（ADPKD）”．
大塚製薬 医療関係者向け情報サイト．https:／／www.otsu
ka-elibrary.jp／product／samsca／investigation／index.html（2019 年 11 月 20 日アクセス）．
b. Chebib FT, et al. J Am Soc Nephrol 2018；29：2458—70.
c. Gansevoort RT, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31（3）：
337—48.
d. Irazabal MV, et al. J Am Soc Nephrol 2015；26：160—72.
e. 西村ユミ，他．“多発性囊胞腎患者さんのための「暮らしのヒント」作成のための基礎調査（アンケート編） ご報告”．
多発性囊胞腎財団日本支部．
http:／／www.pkdfcj.org／?page_id=837（2019 年 11 月 20 日アクセス）．
f. Gall EC Le, et al. J Am Soc Nephrol 2016；27：942—51.

した文献情報による評価では不十分な場合，大塚製薬に情報開示を依頼し，治験総括報告書も参照し◆ 文献た．その結果，症例数が論文と若干異なる場合があ

1. Torres VE, et al. N Engl J Med 2012；367：2407—18.
2. Torres VE, et al. N Engl J Med 2017；377：1930—42.
3. Bolignano D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015；
CD010294.
4. Higashihara E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2499—
507.
5. Boertien WE, et al. Kidney Int 2013；84：1278—86.
6. Torres VE, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016；11：803—11.
7. Oguro M, et al. J Nephrol 2018；31：961—6.
8. Muto S, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：867—77.
9. Edwards ME, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2018；13：1153—
61.
10. Torres VE, et al. Nephrol Dial Transplant 2018；33：477—89.
11. Casteleijn NF, et al. Am J Kidney Dis 2017；69：210—9.
12. Gansevoort RT, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31：
1887—94.
13. Devuyst O, et al. Kidney Int Rep 2017；2：1132—40.
14. Watkins PB, et al. Drug Saf 2015；38：1103—13.
15. Erickson KF, et al. Ann Intern Med 2013；159：382—9.

る．またメタ解析実施のため標準誤差が必要であったが，文献および治験総括報告書に記載されていなかったため，信頼区間から推定した．そのため，本CQ における効果量および信頼区間の表記と，文献
および治験総括報告書上の表記が若干異なる．
検索式：
（
（
（
（
（
（
（tolvaptan［tiab］OR ”antidiuretic
hormone receptor antagonists”［MeSH Terms］）））
AND（（”polycystic kidney, autosomal dominant”［MeSH Terms］）
OR ”Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease”［tiab］OR ”autosomal—dominant polycystic kidney disease”［tiab］））
）
AND
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（randomized controlled trial［pt］）OR
controlled clinical trial［pt］）OR randomized［tiab］）
OR placebo［tiab］）OR drug therapy［sh］）OR ran-

50

Ⅳ

ADPKD：治療・合併症対策

2

合併症とその対策

1）脳動脈瘤，くも膜下出血

CQ 3

ADPKD 患者に対する脳動脈瘤のスクリーニングは推奨されるか？

推奨グレード 2C

要

ADPKD 患者において脳動脈瘤のスクリーニングによる全死亡率の低下および脳動脈瘤破裂の予防を支持するエビデンスはないが，頭部単純 MR アンギオグラフィ
（MRA）
によるス
クリーニングの実施を提案する．特に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある患者には推奨する．

約

脳動脈瘤は ADPKD の腎外病変として広く知られている．ADPKD の未破裂脳動脈瘤の有病率は
ADPKD ではない患者と比較して有意に高く，脳動脈瘤破裂は致死的合併症であるが，既報において脳動脈瘤のスクリーニングによる「全死亡率の低下」，「脳動脈瘤破裂の予防」，「脳神経外科医への早期紹介」に関して明確なエビデンスはない．しかし，ADPKD の脳動脈瘤による死亡率は 4～7％と生命予後に大きく影響し，2 編の決断分析ではスクリーニングにより平均余命を 0.9 年延長し，質調整生存年
を 1.29 年改善させ費用対効果に優れると報告されている．生命予後改善の観点から MRA による脳動
脈瘤のスクリーニングは有用と考えられる．

背景・目的

外科医への早期紹介」をアウトカムとして SR を行
い，推奨を作成した．

ADPKD における頭部スクリーニングの対象をa）とするか，脳動脈瘤やくも膜下出血の家族「全例」

歴がある場合など「限定的」1）にするかは国際的に一定の見解は得られていない．その理由は RCT など

解説
1．結論

エビデンスレベルの高い報告がないこと，ADPKD

ADPKD では脳動脈瘤の有病率が高く，破裂した患者に未破裂動脈瘤の有病率が高いことは明らかで場合には生命予後に大きく影響することから，頭部あるが，その破裂率や治療の合併症のリスクが報告

単純 MRA によるスクリーニングで脳動脈瘤を発見に よ っ て か な り 異 な る こ と に 起 因 す る． そ こ でし，必要に応じて治療を行うことには意義があると

ADPKD における脳動脈瘤スクリーニングによる考える．ADL，生命予後を改善する可能性があり，「全死亡率の低下」，「脳動脈瘤破裂の予防」，「脳神経

MRA によるスクリーニングを提案する．特に脳動51

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある場合，脳動脈瘤ずれの報告においても非直接性の問題がありエビデ破裂の既往がある場合，パイロットやバスの運転手

ンスは非常に弱いものとなった．前述のように脳動など，脳動脈瘤が破裂した際に，社会へのリスクが脈瘤の破裂率は報告により大きな違いがあるが，決大きい職業に従事する場合，情報を十分に提供して断分析では 20 歳の患者では，スクリーニングによりも不安が除去できない患者の場合に推奨する．フォ

平均余命が 0.9 年延びることが報告されている8）．まローアップに関しては，脳動脈瘤の家族歴がある場

た，ADPKD 患者全例に対するスクリーニングが費合は数年ごとの MRA を，家族歴がない場合や，初用対効果に優れ，質調整生存年をスクリーニングな

回の MRA で脳動脈瘤がない場合でも 3～5 年ごとのし に 対 し て 1.29 年， 脳 動 脈 瘤 の 家 族 歴 が あ る

MRA を提案する．

ADPKD 患者に限定したスクリーニングに対しても

2．ADPKD における脳動脈瘤の頻度0.68 年改善させるとの Markov モデルによる解析も脳動脈瘤保有（ないし保持・発生）の危険因子は一報告されており6），脳動脈瘤のスクリーニングによ

般的に，女性，加齢，喫煙，高血圧，飲酒，くも膜る ADL，生命予後の改善が示唆される．また，一般

下 出 血 の 既 往， く も 膜 下 出 血 の 家 族 歴， そ し て

人口と同様に ADPKD においても，脳動脈瘤の有病

2）

ADPKD といわれている ．2011 年に報告されたメ

率や破裂率に地域差があり，わが国を含むアジアや

タ解析では，併存疾患を有さない集団の未破裂動脈

欧州では，米国と比較して ADPKD における脳動脈瘤の有病率は 3.2％であり，ADPKD と，併存疾患を瘤の高いことも報告されている4）．さらに，わが国有さない集団との年齢および性別を補正した有病率では MRI が広く普及しており，比較的安価に施行で3）の比は，6.9（95%CI：3.5－14.0）と有意に高い ．まきるという事情も勘案し，「実施することを提案す

た，わが国を含むアジアや欧州では，米国と比較しる」とした．初回の MRA で脳動脈瘤がない場合でて ADPKD における脳動脈瘤の頻度が高いことが報も 3～5 年ごとの MRA を提案するが，フォローアッ

4）

告されている ．

プに関してのエビデンスは報告がなく，MRA によ3．ADPKD における脳動脈瘤の破裂頻度

るスクリーニングで脳動脈瘤が認められない場合で

ADPKD における脳動脈瘤破裂の頻度は，MRA

も，その後に脳動脈瘤が破裂した例や，MRA によによるスクリーニングで脳動脈瘤が同定されなかっるフォローアップ中に脳動脈瘤が破裂した例の報告5）た場合で 0.41／1,000 人年 ，スクリーニングで脳動があることも念頭に置いて注意深く診療にあたる必

脈瘤が同定された場合で（治療介入された例も含む）

要がある．

1.08／1,000 人年

5,6,7）

である．一方，スクリーニングな

し の 場 合 の 脳 動 脈 瘤 破 裂 の 頻 度 は，0.4／1,000 人◆ 文献検索年5）～1.67／1,000 人年6）と報告により大きな違いがあ

データベース：PubMed，医中誌

り，スクリーニングを受けない場合に脳動脈瘤破裂

期間：1990 年～2018 年 12 月までの頻度が高くなる可能性がある．

検索式（PubMed）：”polycystic kidney”［All Fields］

また，MRA によるスクリーニングで脳動脈瘤がAND（”intracranial aneurysm”［All Fields］ORない場合でも，その後に脳動脈瘤が破裂することが”intracranial aneurysms”［All Fields］）AND screen-6）あるため ，注意を要する．

ing

4．頭 部単純 MRA によるスクリーニング効果分析

検索式（医中誌）：腎囊胞—多発性／TH or 多発性囊胞ADPKD 患者における脳動脈瘤スクリーニングに腎／AL）and（脳動脈瘤／TH or 脳動脈瘤／AL）and（集団検診／TH or スクリーニング／AL）

よる「全死亡率の低下」，「脳動脈瘤破裂の予防」，「脳神経外科医への早期紹介」に関して SR を行ったが，RCT はなく，決断分析6,8），コホート研究9），後ろ向き観察研究6,10～12），横断研究13）を採用した．い52◆ 参考にした二次資料

a. Rozenfeld MN, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2014；35：3—
9.



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Chapman AB, et al. Kidney Int 2015；88：17—28.
Rinkel GJ. J Neuroradiol 2008；35：99—103.
Vlak MH, et al. Lancet Neurol 2011；10：626—36.
Zhou Z, et al. Cerebrovasc Dis 2017；44：75—82.
Sanchis IM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2019；14：1151—60.
Flahault A, et al. Kidney Int 2018；93：716—26.
Xu HW, et al. Stroke 2011；42：204—6.

8. Bullter WE, et al. Neurosurgery 1996；38：506—16.
9. Schrier RW, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：1023—8.
10. Irazabal MV, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1274—
85.
11. Nurmonen HJ, et al. Neurology 2017；89：1852—9.
12. Yoshida H, et al. Acta Neurochir 2017；159：2325—30.
13. Neumann HP, et al. Cerebrovasc Dis Extra 2012；2：71—9.

2）囊胞感染CQ 4

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

推奨グレード 2C2

合併症とその対策

要Ⅳ ューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に有効である可能性があり，治療選択
ニ肢として考慮されるが，乱用は避けるべきである．

約

ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生する重篤な合併症で，難治化し再発を繰り返すことがある．囊胞感染の起因菌としては大部分が腸管内由来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い．グラ
ム陰性桿菌を広くカバーし，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロン系抗菌薬は，囊胞感染症の治療に推奨される．しかし，ニューキノロン系抗菌薬の適応にならない病原体が囊胞感染症の起因菌として少なからず報告されており，大腸菌などグラム陰性菌のなかにも耐性菌が高頻度に認められていることから，ニューキノロン系抗菌薬の乱用は避けるべきと考えられる．水溶性抗菌薬でも完治した囊胞感染症例も少なからず報告されており，ニューキノロン系抗菌薬を重症囊胞感染症患者，初期治療に不応性
囊胞感染症患者などに適応を絞って使用することを提案する．

背景・目的

解説

ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生す
る重篤な合併症である．実際に 30～50％の ADPKD
1）

1．結論
囊胞感染は，血行性あるいは尿路から逆行性に生患者が囊胞感染症を経験すると推定され ，じると考えられ，起因菌としては大部分が腸管内由ADPKD 全体の入院のうち 11％を占めるとの報告が来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い．2 割

2）ある ．閉鎖腔である囊胞内での感染のため，難治程度はグラム陽性球菌などのグラム陰性菌以外が占化し再発を繰り返すことがある．それゆえ，抗菌薬めるとの報告もある．適切な抗菌薬治療を行うため治療は非常に重要である．

には起因菌の検出が重要である．グラム陰性桿菌を広くカバーし，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキ
ノロン系抗菌薬は，囊胞感染症の治療に有効である
可能性があり，使用が提案される．しかし，ニュー
キノロン系抗菌薬の適応にならないような病原体や53

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表1

水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬の治療成績（文献 1～24 まとめ）
水溶性抗菌薬の治療効果

脂溶性抗菌薬の治療効果

症例数の比率＊

症例数（n＝76）

水溶性抗菌薬の効果があった症例（脂溶性使用なし）

〇

N. A.

23.7％

18

水溶性抗菌薬も脂溶性抗菌薬も効果があった症例〇〇

 2.6％

2

水溶性抗菌薬の効果なく脂溶性抗菌薬では効果があった症例

×

〇

21.1％

16

脂溶性抗菌薬の効果があった症例（水溶性は使用なし）

N. A.

〇

31.6％

24

水溶性抗菌薬の効果がなかった症例（脂溶性抗菌薬は使用なし）

×

N. A.

 7.9％

6

脂溶性抗菌薬の効果がなかった症例（水溶性抗菌薬は使用なし）

N. A.

×

 1.3％

1

水溶性抗菌薬も脂溶性抗菌薬も効果がなかった症例

×

×

11.8％

9

〇：効果あり，×：効果なし，N. A.：該当なし＊全症例数（n＝76）に占める割合

耐性菌が少なからず報告されている．また，実際の腎または肝囊胞内移行性（囊胞液濃度／血中濃度）は，治療成績に関する報告は少なく，囊胞感染症の治療

9.46±7.19％と不良であったが，囊胞内のメロペネとして，ニューキノロン系抗菌薬と他剤を比較検討

ム濃度は，主なグラム陰性菌に MIC90 以上には到達したランダム化比較試験は報告がない．ニューキノ

していた9）．

ロン系抗菌薬が無効であった症例や，水溶性抗菌薬

脂溶性抗菌薬の良好な腎囊胞内への透過性が報告

でも効果があった症例も報告されていることから，されている．10 例の ADPKD で腎囊胞液の抗菌薬濃すべての囊胞感染患者に対してニューキノロン系抗度を測定したところ，脂溶性抗菌薬のクリンダマイ菌薬を選択するのではなく，状況に応じて使い分け

シン，メトロニダゾール，ST 合剤は，腎囊胞液濃る必要があると考えられる．ニューキノロン系抗菌

度が十分に上昇していた3,4）．ST 合剤を投与された薬の無用な耐性化を防ぐという意味では，重症また8 例の ADPKD，85 個の腎囊胞液分析では，ST 合剤

は難治性囊胞感染症患者でなければ，起因菌の判明の囊胞液濃度が十分に上昇していた5）．脂溶性抗菌

していない状況でのエンピリカルな初期治療とし薬のシプロフロキサシン投与を受けた 7 例の患者のて，ニューキノロン系抗菌薬の使用はなるべく避け

70 個の腎囊胞から採取された腎囊胞液では，シプロるべきと考えられる．

フロキサシン濃度が十分に上昇していた6）．

2．水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬の囊胞透過性

肝囊胞についての報告は少なく，脂溶性抗菌薬の

水溶性抗菌薬は，囊胞透過性が不良であることがシプロフロキサシンは肝囊胞の透過性が良好である

報告されている．10 例の ADPKD で腎囊胞液の抗菌のに対して，脂溶性抗菌薬のクロラムフェニコール

薬濃度を測定したところ，水溶性抗菌薬であるアン

は透過性が良好ではなかった10）．脂溶性抗菌薬と水ピシリン，セフォタキシム，アミノグリコシドは腎溶性抗菌薬の定義は油水分配係数によるが，ニュー3）囊胞液濃度が低値であった ．他の報告でも水溶性

キノロン系抗菌薬の中でも油水分配係数には違いが抗菌薬のゲンタマイシンは囊胞液濃度が低値であっあり，囊胞透過性には差がある可能性がある．また，

4）た ．水溶性抗菌薬のβラクタム系抗菌薬やアミノ

囊胞内の感染巣が酸性に傾いている場合にはその分

グリコシド系抗菌薬は，腎囊胞内への透過性が悪

配係数は低くなる可能性があり，囊胞透過性は変化

く，腎囊胞内薬物濃度が十分に高くならないため腎する可能性がある．これらの抗菌薬の囊胞内への透囊胞感染症治療で効果が得られないと考えられ過性の研究の多くは，臨床的に囊胞感染が起きてい7）

た ．バンコマイシンは，腎囊胞液で検出されない
3）

症例が約半数でみられた ．腎摘出術を施行した患である．

者でのバンコマイシン囊胞内濃度は，投与後 3 時間，3．水溶性抗菌薬の治療成績

8）

4 時間ともに検出感度以下だった ．メロペネムの54ない患者で行われたものであることにも注意が必要

多発性囊胞腎患者の囊胞感染症に対して，水溶性



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

抗菌薬を使った報告で治療効果が明記されているもは，ニューキノロン系抗菌薬が通常適応にならないの は 26 報 告（51 症 例 ）あ り， そ の う ち 2 0 症 例

グラム陽性球菌などのグラム陰性菌以外の病原体が（39.2％）で水溶性抗菌薬が有効であった．16 症例で占めるとの報告がある24）．また，大腸菌などのグラ

脂溶性抗菌薬に変更したところ効果を認めた．6 症

ム陰性菌のなかにも，キノロン系抗菌薬に耐性菌が例（11.8％）で水溶性抗菌薬単独で効果を認めず，囊

高頻度に認められたとされている24）．ニューキノロ

胞ドレナージが必要であった．9 症例（17.6％）で水

ン系抗菌薬の効果がないと考えられる病原体が少な

溶性抗菌薬ならびに脂溶性抗菌薬ともに効果を認め

からずみられることに，十分留意するべきである．

なかった．

7．感染症治療の実際

4．脂溶性抗菌薬の治療成績

囊胞感染症の治療は，やはり他の感染症と同様に可能な限り起因菌を検出し，起因菌の薬剤感受性を抗菌薬を使った報告で治療効果が明記されているも調べることが重要である．そのためには，抗菌薬投の は 21 報 告（52 症 例 ）あ り， そ の う ち 2 4 症 例

与前に少なくとも 2 セット以上の血液培養検査を行（46.3％）で脂溶性抗菌薬が単独で有効であった．2

う．尿が出ている場合には，尿培養検査を行う．抗症例（3.8％）は水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬が両方

菌薬抵抗性囊胞感染で，必要があれば囊胞穿刺ドレともに有効であり，水溶性抗菌薬の効果を認めず脂ナージ術を行い，囊胞液の培養検査を行う．起因菌

溶性抗菌薬に変更した結果，16 症例（30.8％）に効果が判明したら，それに応じた抗菌薬を選択するべきを認めた．1 症例（1.9％）において脂溶性抗菌薬の効である．しかし，もし水溶性抗菌薬を選択する場合果が乏しく囊胞ドレナージを必要とした．9 症例には，囊胞内への透過性が不良であることを十分に（17.3％）において水溶性抗菌薬ならびに脂溶性抗菌

考慮し，投与方法や投与量を調整する必要がある．

薬ともに効果を認めなかった．

重症例では，最大量での抗菌薬投与を検討するべき

5．ニューキノロン系抗菌薬の治療成績である．また，複数の抗菌薬を併用投与すると治療

長期間にわたり他の抗菌薬で治療を受けていた腎効果が増すという報告もある2）．囊胞感染症に対す

囊胞感染の 1 症例が，シプロフロキサシンに変更しる抗菌薬の投与期間に関して定説はないが，通常は11）たところ 1 週間で治癒した ．B 群溶連菌による腎ニューキノロン系抗菌薬は，良好な囊胞内への透ンを投与され，囊胞ドレナージを受けて軽快した．

過性が報告されている．しかし，囊胞感染の起因菌

レボフロキサシンの囊胞液濃度はアンピシリンよりとしてグラム陽性菌などニューキノロン系抗菌薬のも良好であった ．33 人（41 エピソード）の囊胞感染適応にならない菌種やグラム陰性菌のなかにも耐性症の報告では，初期治癒率は，βラクタム系抗菌薬

菌が少なからず報告されている．実際の治療報告で単剤では 33％であるが，ニューキノロン系抗菌薬単もニューキノロン系抗菌薬で治癒に至らなかった症剤では 66％であり，ニューキノロン系抗菌薬のほう例が報告されていることから，ニューキノロン系抗2）が，初期治癒率が良好であった ．15 ケースの腎囊

菌薬は常に有用であるとは限らないといえる．一方

胞感染のうち，1 ケースでしか初期治療で改善せず，で，脂溶性抗菌薬を用いずとも水溶性抗菌薬でも治

13）

脂溶性抗菌薬に変更して 83％が改善した ．一方

癒された症例も少なからず報告されており，あえてで，ニューキノロン系抗菌薬のみでは治癒せず，他

脂溶性抗菌薬を使わずに，水溶性抗菌薬で治癒でき剤と併用や囊胞ドレナージを行うことで改善した症る症例も存在することがわかる．このようなことか

14～23）

例も 9 例みられた．

6．囊胞感染の起因菌の検討

ら，脂溶性抗菌薬と水溶性抗菌薬をうまく使い分けていく必要があると思われる．例えば生命の危険がグラム陰性菌の報告が多いが，グラム陽性菌，嫌差し迫っていないような軽症な囊胞感染症例に対し気性菌，真菌など，さまざまな菌が囊胞感染の起因ては，ニューキノロン系抗菌薬をあえて使わなくて24）も済む可能性があり，水溶性抗菌薬で治療すること菌として報告されている ．起因菌として 2 割程度

2

最低でも 4 週間は継続するとされている．

囊胞感染症患者が，レボフロキサシンとアンピシリ

12）

Ⅳ

合併症とその対策

多発性囊胞腎患者の囊胞感染症に対して，脂溶性55エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

を検討してもよいと考えられる．一方で，生命の危

ti, ab, kw）

険性が迫っている難治性症例や初期治療に失敗した#13

ような抗菌薬抵抗性症例では，ニューキノロン系抗azole Drug Combination”］OR Trimethoprim＊：ti,菌薬をより積極的に使用していく必要性が高いと考ab, kw）

えられる．ニューキノロン系抗菌薬が適応にならな#14

いような菌種をカバーするスペクトラムを有する薬

dazole＊：ti, ab, kw）

剤の併用も，重症症例では重要と思われる．また，#15#3 AND［mh ”Anti—Bacterial Agents”］

別の脂溶性抗菌薬である ST 合剤も大腸菌などのグ#16#6 OR #9 OR #11 OR #12 OR #14 OR #15

ラム陰性菌に対して有効であり，選択肢として考慮

医中誌検索式してもよいと思われる．

（（（（多発性囊胞腎／TH）and（抗感染剤／TH）））and#3 AND（［mh ”Trimethoprim, Sulfamethox-#3 AND（［mh Metronidazole］OR Metroni-（PT= 会議録除く and CK= ヒト））◆ 文献検索

検索は，PubMed，Cochran，医中誌を用いて 2019◆ 検索結果

PubMed 193 件，Cochrane 4 件，医中誌 91 件（重年 6 月 5 日までの期間で行った．

複 9 件除く）を抽出した．

PubMed 検索式（（”polycystic kidney diseases”［mesh］）AND

アブストラクトスクリーニングにて，PubMed 38（”Anti—Bacterial Agents”［mesh］OR ”Anti—Bacte-

件，医中誌 15 件，Cochrane 4 件を選択し，full text

rial Agents”［Pharmacological Action］））AND

review を行った．このなかに含まれなかった 2014

（JAPANESE［LA］OR ENGLISH［LA］）

年のガイドラインに用いられた論文を 1 件追加しCochran（検索式：

た．多発性囊胞腎の囊胞感染症に対して抗菌薬治療#01 ［mh ”Polycystic Kidney Diseases”］

を行い，その治療結果，囊胞内薬物透過性について＊#02 （polycystic kidney disease ）：ti,ab,kw#03

明記してある英語論文または日本語論文を選択し#1 OR #2

た．最終的に，本 CQ に関連する症例報告 25 件，症＊#3 AND（［mh Ampicillin］OR Ampicillin ：#04

例集積 11 件を選択した．

ti, ab, kw）#05 #3 AND（
［mh Cefotaxime］OR Cefotaxime＊：ti, ab, kw）#06#3 AND（［mh Meropenem］OR Merope＊nem ：ti, ab, kw）#07 #3 AND（
［mh Vancomycin］OR Vancomycin＊：ti, ab, kw）#08 #3 AND（［mh Gentamicins］OR Gentamicins＊：ti, ab, kw）#09#3 AND（［mh Clindamycin］OR Clindamy-＊cin ：ti, ab, kw）#10 #3 AND（
［mh Chloramphenicol］OR Chloramphenicol＊：ti, ab, kw）#11#3 AND（［mh Ciprofloxacin］OR Ciprofloxa-＊

cin ：ti, ab, kw）#12#3 AND（［mh Ofloxacin］OR Ofloxacin＊：ti,ab, kw OR［mh Levofloxacin］OR Levofloxacin＊：56◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

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3）囊胞感染に対する囊胞穿刺要約

抗菌薬の経静脈投与による保存的治療に抵抗性の難治性囊胞感染に対しては，ドレナージによる治療が必要であり，巨大な感染性囊胞や再燃性囊胞感染に対しては，より早期のドレナージが提案される．

Ⅳ

陰 性 と な れ ば ド レ ナ ー ジ 抜 去 が 可 能 と な る4）．

背景

Akinci らの報告では，3 人の ADPKD 患者の 4 つの腎臓における計 16 個の感染囊胞に対し，局所麻酔お患者に発症し，ADPKD 患者が入院する原因の 10％

よび経静脈投与による鎮静下にて，超音波ガイド下を占めるとの報告もある1）．閉鎖腔である囊胞感染に穿刺を行い，4 cm 以上の囊胞径をもつ囊胞に対しに対し，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロンては，さらに造影剤を囊胞に注入しながら X 線透視

系抗菌薬は，囊胞感染症治療の第一選択として推奨

下にカテーテルを挿入してドレナージを施行していされるが，抗菌薬による治療に抵抗性の囊胞感染にる．3～8 cm の囊胞径をもつ感染囊胞に対するドレは，ドレナージによる治療が必要となる．

ナージ挿入および治療成功率は 100％であり，合併

2

合併症とその対策

ADPKD における囊胞感染は，年間当たり 1％の症の発症は 0％であった5）．また，生命予後に大きな影響を及ぼし，緊急で腎摘出が必要とされることの解説

多い気腫性囊胞感染に対し，経静脈的抗菌薬投与，難治性囊胞感染にはドレナージによる治療が行わドレナージに加え，ドレナージを介した抗菌薬の局れてきた．超音波ガイド下にて比較的安全に施行で所投与を行った症例も報告されている6）．

きる手技であり，難治例に対しては，腎摘出術を行

ドレナージの適応基準

う前にまずドレナージ療法を試み，感染の重篤化を経静脈的に適切な抗菌薬投与を 1～2 週間投与し防ぐべきである．また，囊胞径が 5 cm 以上の感染ても発熱が続いている場合は，治療抵抗性と判断し囊胞は難治性となる傾向があり，早期のドレナージ

ドレナージの適応と考えられるa）．

療法の実施を提案する．感染囊胞の同定は，超音波

これまで経験的に囊胞径が 5 cm を超える場合はや CT スキャン，MRI では難しく，PET スキャンの抗菌薬による保存的治療に抵抗性と考えられてき使用が提案されるが，保険適用外である．

た3）．Sallée らによる 389 名の ADPKD 患者を対象

ドレナージの有効性および安全性とした単一施設による後方視的研究では，33 名の患経静脈的抗菌薬投与による治療に抵抗性の難治性者が計 41 回の囊胞感染を発症しており，そのうち計囊胞感染症に対し，腎摘出術に代わり経皮的ドレ

8 例（腎囊胞感染 5 例，肝囊胞感染 3 例）のエピソー

ナージによる治療奏効例が古くから報告されておドにおいて，抗菌薬による治療に抵抗性であり，ド

2,3），複数の感染囊胞に対し複数のドレナージを留レナージもしくは腎摘出術，肝部分切除術の適応と4）置した例も報告されている ．ドレナージ奏効例でなった．明らかなデータは示されていないが，5 cm

は，発熱および疼痛などの臨床症状の改善，囊胞径

を超える囊胞径をもつ囊胞の感染では，抗菌薬によの縮小が認められ，ドレナージ液からの細菌培養がる保存的治療だけでは奏効せず，早期のドレナージ

り57エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

が必要であると報告している1）．また，Suwabe らのていたが9），最近では感染囊胞の検出における PET

単一施設による後方視的研究では，囊胞感染で入院

スキャンの有用性が報告されており10），炎症性細胞した ADPKD 患者 310 名，計 657 回のエピソードにが活発に糖アナログである FDG を取り込むことでおいて，1～2 週間にわたる抗菌薬治療に抵抗性で発感染囊胞が検出される．囊胞内出血も同様に PET熱が続いた難治性囊胞感染患者 201 名，計 314 回のスキャンにて集積を認めるが，CT スキャン検査にエピソードに対しドレナージによる治療が行われてて鑑別が可能である．

いる．比較的早期にドレナージを行う利点として，起因菌を同定できる可能性とともに，生命予後を悪◆ 文献検索化させる要因である，複数の囊胞にわたる感染や複文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney,

数の起因菌による囊胞感染へと進展することを防ぐ

drainage）で 2015 年 7 月までの期間で検索したもの

効果があると報告している．この研究において，発をベースとし，今回の改訂に際し，2018 年 7 月まで症およそ 2 週間後に囊胞液から検出された細菌の半の期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索

分以上が，発症直後の血液培養で検出された細菌とした．

一致しないと報告されており，特に重篤な囊胞感染では経過中に重複感染が生じている可能性が示唆され，興味深い7）．
ADPKD では，囊胞が多発しているため，感染性
囊胞の部位によっては技術的に穿刺が困難な場合が◆ 参考にした二次資料

a. Torres VE. Polycystic kidney disease autosomal—dominant
and recessive forms. In：Massry SG, Glassock RJ（eds）.
Textbook of nephrology. 4th ed. Lippincott Williams &Wilkins, p896—904, 2001.

あり，穿刺の適応は画像などで適切に判断すべきで◆ 引用文献ある．

感染囊胞の診断
感染をきたした囊胞の診断には，囊胞貯留液からの細菌培養陽性が確定診断となるが，その検出率は20～30％と決して高くはない1,7）．また，Sallée らの報告では，超音波，CT スキャン，および MRI で感染囊胞を検出できなかった割合はそれぞれ 94％，
82％，および 60％であり，これらの画像診断では感1）

染した囊胞の同定は難しい ．しかしながらこの
MRI の拡散強調像にて撮影することで，感染囊胞の同定が可能とする報告もある8）．かつてはガリウム
シンチグラフィが感染囊胞の検出，同定に使用され

58

1.
2.
3.
4.
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

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

4）腎囊胞穿刺吸引
要約

ADPKD においては，手術もしくは経皮的穿刺による囊胞の縮小減圧は腎機能保全，高血圧の改善，慢性疼痛の寛解につながることが期待されてきたが，慢性疼痛の寛解以外の効果は明らかではない．そのため，ADPKD における腎囊胞穿刺吸引療法は，鎮痛薬の効果が期待できない慢性疼痛への適応以外は推奨されない．また，その疼痛改善効果は囊胞縮小減圧手術に比べて少なく短期である．
また，囊胞感染における診断やドレナージ，悪性腫瘍の合併が疑われる場合の診断には，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案する．

Ⅳ者ではクレアチニンクリアランスや尿中 NAG およ

背景びβ2 ミクログロブリン排泄，99mTc—ジメルカプト

ADPKD における腎囊胞穿刺吸引療法は，基本的コハク酸の腎取り込みに有意な変化がなかったうに単純性腎囊胞などへの穿刺療法 と同様に考えらえ，むしろ一過性の蛋白尿増加やイヌリンクリアラ

れる．歴史的に，ADPKD では穿刺吸引や開腹ない

ンス低下がみられた3）．したがって現状の限られたし腹腔鏡手術による囊胞縮小減圧が，腎機能保全，エビデンスからは，ADPKD の腎保護を目的として降圧療法，慢性疼痛の改善，腹部圧迫症状の改善にの腎囊胞穿刺吸引療法は推奨できない．

つながることが期待されてきたが，腎機能保全，降2）2

合併症とその対策

1）

11 名の ADPKD 患者において，大きな囊胞にエタ

圧効果については明らかではない ．ADPKD へのノール注入をしたところ，7 名で 12～24 カ月の疼痛腎囊胞穿刺吸引療法をどのような場合に推奨するか緩和が得られたと報告されている7）．囊胞穿刺に解説する．

よっての疼痛改善効果は一部の報告を除いて手術に比べて少なく短期である4～6）．ADPKD の慢性疼痛に対する囊胞穿刺吸引療法は，1 つないし数個の大解説

きな囊胞が症候の主な原因となっている場合に半年

腎囊胞穿刺吸引療法の有用性

ないし数年の短期の効果を目的として考慮される．

経皮的穿刺もしくは外科的手術による囊胞の縮小

また，抗菌薬に抵抗性の ADPKD の腎囊胞感染に減圧は ADPKD の残存ネフロンの機能保存につなが穿刺吸引による診断やドレナージが有効であったとることが期待されたが，手術によってかえって腎機いう症例報告は多く，考慮してもよい（別頁参照）．

能が悪化する場合があり，意見が分かれていた．

腎囊胞穿刺の手技と合併症

ADPKD における手術に囊胞縮小減圧についての
2）

手技は症候性単純性腎囊胞のエコー下経皮的腎囊

文献レビューでは ，腎機能を悪化はさせないが改胞穿刺吸引療法が応用されている．症候性単純腎囊

善する効果はなく，一部の患者で術前の低腎機能が胞の場合には，吸引だけではすぐ囊胞は元の大きさ

術後の腎機能悪化を促進しているようにみえるが，に戻ってしまうので，縮小効果を維持するために硬今後の研究が必要だとしている．また，降圧療法と化剤を使用するのが通例である．硬化剤の使用時にしての可能性を秘めているが，今までの臨床研究かは X 線透視は必須である．どのような硬化剤を使用

らは明らかとはいえない．しかし，疼痛緩和には有してどのような手技で行えば安全で最も効果的かと効であり，ADPKD が原因の鎮痛薬の効果が期待でいうことは定まっていないが，エタノールが使用さきない慢性疼痛への適応は推奨している．

れる機会が最も多い1）．わが国では，ミノサイクリ

腎囊胞穿刺吸引療法を行った 10 名の ADPKD 患

ンもよく使用されている．しかし，穿刺針で直接エ59

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

タノールを注入して尿路や腎外への漏出などの重大できる．ただし，薬剤として，無水エタノールとミな合併症をきたしたとの報告があり，針ではなく細ノサイクリンは保険適用外使用となる．

径（5 Fr くらいの）先端が J 型もしくはピッグテール
型になるカテーテルを通して硬化剤を使うことが一般的である．

◆ 文献検索PubMed を以下のキーワード（ADPKD，polycys-

ADPKD では，1 個ないし数個までの大きな囊胞

tic kidney，cyst puncture，Renal cyst puncture，をエタノールで治療する場合にカテーテルが使用さ

surgery，fenestration，decortication，marsupializa-

れている．多数の囊胞を穿刺する場合，手技を簡便

tion，decompression，ablation，aspiration）で 2015

化するために針で吸引のみか，硬化剤としてエタ

年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今ノ ー ル よ り 安 全 と 思 わ れ る ミ ノ サ イ ク リ ン，n—回の改訂に際し，2018 年 7 月までの期間をハンド

butyl cyanoacrylate（NBCA）が硬化剤として使用さサーチにて検索した．

5～7）

れている

．穿刺囊胞数が多いほど治療効果は高いと考えられるが，安全性を考慮して，1 つないし
少数の大きな囊胞が疼痛などの症候をきたしている可能性が高いと考えられる場合に限って，カテーテ
ルで硬化剤を使用する穿刺療法を行うことを推奨す◆ 参考にした二次資料

a. Segura JW, et al. Chronic pain and its medical and surgicalmanagement in renal cystic diseases. In：Watson ML, Torres VE（eds）. Polycystic Kidney Disease. Oxford Medical
Publications, p462—80, 1996.

る．多数の囊胞への硬化剤の使用については推奨しない．穿刺に伴う合併症として，気胸，囊胞出血，血尿，囊胞感染などが報告されている．

保険適用
保険適用については，囊胞への穿刺吸引だけの場
合，「J012 腎囊胞又は水腎症穿刺」で，また，囊胞
に対する長期縮小消失を目的としてアルコール等を◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

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注入する場合，「K771 経皮的腎囊胞穿刺術」で請求

5）囊胞出血／血尿（トラネキサム酸）要約囊胞出血は ADPKD の症状としてよくみられ，その原因としては外傷，腎結石，腫瘍，感染などが挙げられるが，特に誘因のない出血も認められる．囊胞出血の多くは自然治癒あるいはベッド上安静にて改善する．しかしながら貧血が進行し輸血が必要となる場合には腎動脈塞栓療法や外科的手術を考慮しなければならない．内科的治療として一般的に止血薬として種々の出血性疾患に用いられているトラネ
キサム酸を ADPKD の難治性の囊胞出血に対して静脈あるいは経口投与することで速やかに止血され，副作用はなかったという報告があり，保存的治療の効果がない場合には，考慮してもよい．

60

背景60％以上に少なくとも 1 回以上の肉眼的血尿を経験

囊胞出血は ADPKD の症状としてよくみられ，腫瘍，感染などが挙げられるが，特に誘因のない出するとされる1）．その原因としては外傷，腎結石，

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策血も認められる．囊胞出血を繰り返す患者では，明トラネキサム酸は腎排泄性のため，腎機能低下しらかに腎容積が大きく，腎機能障害の進行が速いとている場合には過量投与となる可能性がある．過量1）

されている ．また，出血は疼痛などの症状のため投与による有害作用として痙攣等が知られているたに QOL を低下させる．囊胞出血の多くは自然治癒

め，腎機能に合わせた用量調整が必要である．GFR

あるいはベッド上安静にて改善する．しかしながらまたは Ccr 15～59 mL／分では初回 500 mg，2 回以貧血が進行し輸血が必要となる場合には腎動脈塞栓

降 250 mg を隔日投与，GFR または Ccr＜15 mL／分療法や外科的手術を考慮しなければならない．

では初回 500 mg，2 回目以降 150 mg を週 3 回，透析患者では初回 500 mg，2 回以降 150 mg を週 3 回

ADPKD に対するトラネキサム酸治療

投与，HD 患者は HD 後に静脈投与する．経口投与

トラネキサム酸は一般的に止血薬として種々の出日投与，GFR または Ccr＜15 mL／分では 250～500

血性疾患に用いられている．ADPKD の囊胞出血にmg を週 3 回投与，透析患者では 250～500 mg を週

対 す る ト ラ ネ キ サ ム 酸 使 用 の 報 告 は 数 少 な い．

3 回投与，HD 患者は HD 後に投与するa）．

は GFR または Ccr15～59 mL／分では 250～500 mg／

Ⅳ

Peces らは，2009～2011 年までに保存的加療や第Ⅶ因子の補充などで改善しない難治性の囊胞出血に対◆ 文献検索

文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney，

している2）．3 例が静脈投与，5 例が経口投与されてtranexamic acid，bleeding，hematuria，renal hem-

いるが，いずれも数日で止血されており，特に血栓orrhage）で 2012 年 7 月までの期間で検索したものを症や腎機能低下などの副作用は認めていない．そのベースとし，今回の改訂に際し，2018 年 12 月まで

ほか，両側腎摘をせざるを得ないほどの囊胞出血がの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索

20 mg／kg のトラネキサム酸静脈投与で止血された

した．

2

合併症とその対策

しトラネキサム酸の投与を行った 8 例について報告

3）

症例 ，連日輸血を必要とし，血管造影にて出血源を同定することが不可能であったが，トラネキサム
酸 11 mg／kg の経口投与にて速やかに止血された症◆ 参考にした二次資料

a. 薬剤性腎障害診療ガイド 2016．日腎会誌 2016；58：477—555．

4）

例 の報告がある．いずれも副作用はなかったとしている．2017 年に報告された止血薬であるエタムシ
レートとトラネキサム酸の治療効果を比較した後ろ向きの研究でもトラネキサム酸静注群で止血までの期間が短く，輸血量が少なかったとされている5）．
以上より，ADPKD の囊胞出血においてトラネキ
サム酸は保存的治療の効果がない場合には考慮して◆ 引用文献

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もよい．

61

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

6）尿路結石要

約ADPKD において，20～30％に尿路結石が合併するといわれている．発生原因には，解剖学的な尿流停滞と代謝障害が関与している．結石成分としては尿酸結石の割合が多く，代謝障害として高シュウ酸尿症が多いとされている．ADPKD での尿路結石の予防効果を検討した報告はないが，水分摂取などの，一般的な代謝障害による尿路結石の再発予防法が提案される．

背景

治療

ADPKD において 20～30％に尿路結石が合併する

尿管結石による疼痛発作は，結石による尿路閉塞といわれており，わが国の報告では，ADPKD 患者

をきたし尿管，腎盂の内圧が上昇し生じる．疼痛がの男性で約 21％，女性の約 13％に尿路結石の合併を強い場合には，NSAIDs により疼痛の緩和をはか1）認めている ．ADPKD における腎結石の合併率は，る．嘔吐を伴うこともあるため，坐剤が多く使われ腎容積や腎囊胞の大きさが大きいほど高くなり，尿

る．

2,3）

．一般的な代一般的な尿路結石においては，長径 10 mm 未満の謝障害による尿路結石では，シュウ酸カルシウム結場合，多くは自然排石が期待できるため，保存的治石が大半を占めるが，ADPKD に合併する上部尿路療を行う．尿管結石の自然排石促進を期待できる薬

結石では尿酸結石が最も多く，次にシュウ酸カルシ剤としてα—1 遮断薬が報告されており，わが国の尿ウム結石が多い．この原因についてはさまざまな議

路結石症診療ガイドライン第 2 版では推奨グレード

論がなされているが，いまだ明らかではない．

B である．しかし，尿管結石排石促進としての保険流停滞が関与していると考えられる

尿路結石による疝痛発作は，激しい側腹部や腰背適用はなく，ADPKD における報告はない．症状発部痛が特徴で，悪心，嘔吐などの消化器症状を伴う

現後，1 カ月以上排石しない場合には積極的な治療こともある．通常肉眼的血尿もしくは顕微鏡的血尿介入を検討する．

を伴うが，結石が尿管を塞ぎ，血尿を呈さないこと

尿路結石の観血的治療法として，より低侵襲な順もある．また，疼痛を伴わない症例もあり，診断にに，ESWL（体外衝撃波結石破砕術），軟性および硬は適切な画像診断が必要である．尿路結石が原因と性尿管鏡を用いた TUL（経尿道的結石破砕術），経なって複雑性腎盂腎炎を引き起こすこともある．

皮的腎瘻を介して内視鏡を用いた PNL（経皮的結石破砕術），腹腔鏡下手術，開腹手術がある．一般的な診断行われているが，馬蹄腎や ADPKD などの腎形態に

通常の尿路結石においては，超音波検査により尿異常がある症例に対しての ESWL による排石成績

路の閉塞による水腎症，水尿管の程度を診断しうるは，31～100％と，報告によりばらつきがある5）．

が，ADPKD の場合は腎囊胞のため検査の精度が劣

ADPKD では，ESWL により囊胞破裂，出血を起こる．また，ADPKD で頻度の高い尿酸結石は，X 線

すなどの問題があり，治療法については結石の大き陰性結石であることから，KUB も感度が落ちる．単

さ，位置，結石の硬度（CT の density による）などを

純 CT は尿酸結石，キサンチン結石，シスチン結石

踏まえ，慎重に検討する必要がある．

といった X 線陰性結石も同定し得るため，ADPKDの尿路結石診断において推奨される4）．
62

尿路結石に対する第一選択としては ESWL が広く

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策◆ 文献検索予防

文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

尿路結石の結石成分を知ることは再発予防対策の

mal dominant polycystic kidney disease or polycys-

ために重要であり，排出した石は結石分析を行う．

tic kidney, urolithiasis, urinary stone）で 1987 年 1

ADPKD での尿路結石の予防効果を検討した研究は

月～2019 年 10 月の期間で検索した．

ないが，一般的な尿路結石の再発予防の基本に従い，①水分の多量摂取，②肥満の防止，③食生活の改善，が求められる．高尿酸血症を有していても，◆ 参考にした二次資料

a. 尿路結石症診療ガイドライン（第 2 版）．

必ずしも尿路結石の頻度は増加しないが，高尿酸尿を有すると尿路結石の頻度が増加する傾向にある．
結石予防薬として，クエン酸は尿中 pH を上昇させ酸性尿を改善することから，尿酸結石の再発予防に有用であり，尿酸生成抑制薬は，高尿酸尿を伴う
シュウ酸カルシウム結石再発予防に有用であるが，◆ 引用文献

1.
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Ⅳ

ADPKD における検討はなされていない．

合併症とその対策

2

7）腎臓痛
要

約

ADPKD 患者の腎臓痛に対する薬物治療の第一選択薬はアセトアミノフェンであるが，アセトアミノ
フェンのみでは十分な効果を得られない場合もあり，その際には NSAIDs の使用を提案する．NSAIDs
は，現状では CKD に対する安全性は確立されていない．ADPKD の病状進行に関与するかに対してはエビデンスがなく，少なくとも腎機能低下をきたしている患者に対しては NSAIDs の使用は控えるべきである．

なアプローチが有用である5～7）．疼痛が ADPKD に

背景よる慢性疼痛と判断された場合，まずは行動療法な1,2）

ADPKD 患者の 60％以上が疼痛を経験する．疼

どの非薬物治療を試みる．疼痛コントロールが不十痛には急性疼痛と慢性疼痛があり，急性疼痛は尿路分な場合，WHO の疼痛ラダーに基づき，薬物治療

結石，囊胞感染，囊胞出血などにより生じることがを検討する8）．第一選択薬はアセトアミノフェンを多く，各々に対する加療が必要となる3）．一方慢性使用するが，効果が不十分な場合には NSAIDs の使

疼痛は 4～6 週以上続く痛みを指し，囊胞の増加増大用を提案する5～7）．NSAIDs にはアスピリン，COXに伴う腎臓，肝臓の腫大により腰背部痛，腹痛など

選択性／非選択性 NSAIDs がある．アセトアミノ

4）を引き起こし，患者の QOL を大きく損ねる ．

フェンとアスピリンを含む NSAIDs の長期投与を検討した症例対照研究ではアセトアミノフェン，アス

解説
ADPKD の慢性疼痛に対する治療として，段階的ピリンのいずれも腎不全発症へ寄与する可能性が示
唆され9），また別の後ろ向き研究では，CKD ステー
ジ G3～5 の進行例においていずれの薬剤においても63エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

投与量と CKD 進展には明らかな関連性はないとさ◆ 参考にした二次資料

れた10）．

a. 日本腎臓学会．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2018．東京医学社，2018．

COX 選択性／非選択性 NSAIDs はアスピリンに比べ腎機能障害が軽度であるという報告もあるが，アスピリンと同程度との報告もある11,12）．いずれの◆ 引用文献NSAIDs においても，腎機能が低下している患者に

1.
2.
3.
4.
5.
6.

対しても比較的安全に使用できるという報告もある
が， 腎 機 能 障 害 進 行 と 関 連 す る と い う 報 告 が 多
い13～15）．現状では CKD に対して NSAIDs の使用は腎機能障害の可能性があると考え，長期に使用することは避けるべきであり，腎機能をモニターしながら使用する必要がある6）．NSAIDs でも疼痛がコントロールできない場合は，トラマドールやオピオイドの使用を考慮する．またコントロールがつかない
痛みに対しては腎交感神経焼灼術16）や観血的治療を考慮するが，確立された治療法はない17）．
◆ 文献検索

検索は PubMed（キーワード；autosomal dominant

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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polycystic kidney disease, kidney pain）で，2018 年
12 月までの期間で検索した．

8）心臓合併症（心臓弁膜症を含む）のスクリーニング
ADPKD では心臓弁膜症，特に MR の罹患率が高く，中等度以上の MR は生命予後に影響するため，

要

心臓超音波検査による心臓弁膜症スクリーニングの実施を推奨する．

約

ADPKD 患者の心臓弁膜症として，僧帽弁逸脱症（mitral valve prolapse：MVP），僧帽弁閉鎖不全症（mitral valve regurgitation：MR）が一般的である．わが国の ADPKD 患者では MR が最も多く21％を占める．しかし ADPKD における弁膜症の自然歴に関する報告はきわめて乏しく，心臓弁膜症
治療による生命予後改善効果については明らかでない．
非 ADPKD 弁膜症患者の報告に基づくと，スクリーニングで中等度以上 MR と診断された症例については重症度評価，および引き続く手術適応に基づいた弁形成術，弁置換術により，生命予後改善が期待される．このため，合併率の高い ADPKD においては，心臓超音波検査による心臓合併症（心臓弁膜症を含む）
スクリーニングの実施を推奨する．

64



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

表

背景・目的

僧帽弁逆流の重症度評価

ADPKD において，高血圧，心臓弁膜症をはじめ定性評価法とした心臓血管合併症は一般的であり，生命予後に

左室造影グ
レード分類

も影響する合併症である1）．また CKD は心腎連関を介して，心血管病のリスクとなるため，心臓超音波
検査は弁膜症の評価と，心機能／心形態評価のうえで有用である．
心臓超音波検査による心臓弁膜症のスクリーニン
グは，心雑音が聴取できた場合を除いて勧められな
いとの意見がある1）．本稿では，ADPKD への心臓
合併症
（心臓弁膜症を含む）スクリーニングを推奨するか検討した．

カラードプラジェット面積

軽度

中等度

高度

1＋

2＋

3～4＋

＜4cm2または左房面積の
20％未満

左房面積の
40％以上

＜0.3cm

0.3～0.69cm≧0.7cm

逆流量（／beat）＜30mL30～59mL≧60mL

逆流率＜30％30～49％

Venacontractawidth
定量評価法

有効逆流弁口面積

2＜0.2cm≧50％
2

0.2～0.39cm≧0.4cm2

Ⅳ

その他の要素1．結論
ADPKD における弁膜症の自然歴や治療による予

左房サイズ

拡大

左室サイズ

拡大

2

合併症とその対策

解説（循環器病の診断と治療に関するガイドライン―弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012 年改訂版）より転載）（文献 5，
6）より引用）後改善に関する報告は乏しい．しかし，ADPKD では心臓弁膜症罹患率が高く，特に MR の合併頻度が併存病態により異なると考えられている．

高い．MR の診断，重症度評価に心臓超音波検査は

MR の重症度（表）5,6）と生命予後は関連しており，必須であり，スクリーニングで中等度以上の MR と中等度以上の逆流症をもつ場合，または左室収縮能診断された症例については重症度評価，および引きの低下（LVEF≦50％）がある場合には，5 年以内の続く手術適応に基づいた弁形成術，弁置換術によ死亡を含めた心血管イベント発症率が 49％と高い．

り，生命予後改善が期待される．また，ADPKD に

一方，逆流症がなく，左房径の保持（40 mm 以下）がおける左室肥大や心筋症の頻度は比較的高く，心腎あるなど，併存病態が軽微である場合，同発症率は連関の影響から腎予後を予測させる評価項目となり1％にとどまる7）．

うる．このため，心臓合併症（弁膜症など）の頻度がさらに包括的な MR の慢性経過における自然歴を高い ADPKD においては，心臓超音波検査による心示す．心臓疾患を起因とする 5 年死亡率は，有効逆臓合併症スクリーニングの実施を推奨する．

流弁口面積が 40 mm2以上では 36％であるのに対

2．弁膜症

し，20 mm2未満で 3％と，MR の重症度により大き最も頻度の高い心臓弁膜症は僧帽弁疾患である

く異なる8）．

が，海外の集計2）では，ADPKD 患者の 12～26％にわが国の「循環器病の診断と治療に関するガイド

MVP を認め，これは一般集団における罹病率（0.6～

ライン―弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライ

3,4）．そのほか，大動脈弁，右ン（2012 年改訂版）」では，MR が疑われる患者の診心系心臓弁膜症の罹患頻度も 10～30％に達してい断，重症度評価，心機能評価，血行動態評価に経胸る．わが国では，MVP の頻度は明らかでないが，

壁心臓超音波検査の適用を提唱（class 1：有用・有効

MR が最も多い弁膜症であり 21％を占めている．

であることについて証明されているか，あるいは見2.4％）を大きく上回る

しかし ADPKD における弁膜症の自然歴，および解が広く一致している）しているa）．

手術療法の要否，適用に関する報告はきわめて乏し

ADPKD 集団において，中等度（grade 2）以上の4）

MR を呈すると考えられる割合は，男性で全体のい．一般的に MVP の予後は良好とされているが ，65エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



18％，女性で 8.5％と報告されている．この割合は，められ，CKD 患者（9％），非 CKD 患者（4％）と比べ男性にて健常集団および非罹患同胞よりも有意に多高頻度であることが報告16）されているが，いずれも

い（p＜0.05）が，女性では有意差を認めなかった．ま無 症 候 性 で あ り 病 的 意 義 は 不 明 で あ る． ま た，

た年齢，高血圧，腎機能障害の進行に応じて，同比ADPKD では胸部大動脈解離，冠動脈瘤などの合併

9）率が高くなる傾向が認められた ．この報告を除き，症の報告があるが，低頻度と考えられる17,18）．

ADPKD 集団で，弁膜症重症度に言及した報告は認めていない．

◆ 文献検索以上より，ADPKD の心臓超音波検査による心臓

文献は，PubMed（キーワード：ADPKD or auto-

弁膜症スクリーニングは有用であり，特に中等度以somal dominant polycystic kidney disease or poly-

上の MR 合併例では，早期発見およびその後の適切

cystic kidney, heart valve disease valvular heart

な評価と対応により生命予後改善が期待できると考

disease, screening, echocardiography or echocardio-

えられる．

gram）で 2012 年 7 月までの期間で検索したものを

3．左室肥大，心筋症

ベースとし，今回の改訂に際し，2019 年 11 月まで

ADPKD を含めた CKD では，その進行に伴って高血圧および体液過剰の増悪をきたす．このようなの期間を日本図書館協会およびハンドサーチにて検索した．

血行動態および神経，液性因子による心血管系への影響（心腎連関）は，慢性的に心臓形態変化をきた
す．心臓への圧負荷，容量負荷により生じる左室肥大（LVH）は，心血管合併症による予後の独立したリ
スク要因であるが10），ADPKD 患者においては高血◆ 参考にした二次資料

a. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同
研究班報告）―弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012 年改訂版）．

圧の有無にかかわらず 20％程度の割合で LVH が観（LVMI）の増加は，察される11）．また左室重量係数
総腎容積
（TKV）
増加，eGFR 低下，腎予後と関連する

11,12）．また，高血圧を呈する ADPKD 患者の 48％に LVH を認める13）．一方，7 年間のフォローアップの結果，ACE 阻害薬を含む降圧療法にて LVMI が改善することが示されている14）．
また，ADPKD 患者の 5.8％に特発性拡張型心筋症（IDCM），2.5％に閉塞性肥大型心筋症（HOCM）を合併し，一般的な心筋症の有病率（それぞれ 0.04％，
0.02％）
よりも高いことが報告されている15）．
以上より，弁膜症スクリーニングのみならず，心臓超音波検査による左室重量測定，心筋症の評価
も，心腎連関の影響から腎予後を予測させる評価項
目の 1 つと考えられる．

4．無症候性心囊水貯留，その他
ADPKD 患者の 35％には，心囊水貯留の所見が認66◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Ⅳ

ADPKD：治療・合併症対策

3

合併症に対する特殊治療

1）腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法
要約

ADPKD 患者において，加齢とともに両側の腎腫大が顕著になり，腹部膨満が強くなる患者が存在する．このような患者では食事が十分に摂れなくなり，栄養状態不良で全身状態が悪化する．ADPKD 患
者の腫大腎に対する腎動脈塞栓療法（transarterial embolization：腎 TAE）は，腫大した腎容積縮小に有効であるという多くの報告がされ，近年では移植前の移植床の確保目的や腎腫大による症状の改善目
的に多くの国で，行われるようになってきている．

る3,4,7）．TAE 後は強い痛みがあるため，硬膜外麻酔

背景や オ ピ オ イ ド の 使 用 が 必 要 と な る 場 合 が 多 い．

ADPKD 患者においては，両側の腎臓に多数の囊

TAE 後 3 日間程度は 38℃以上の発熱がみられ，1 週胞が出現し，加齢とともに腎腫大が顕著になり，腹間程度 C—reactive protein（CRP）の上昇が続く．ド

部膨満症状が強くなる症例がみられる．食事が十分

ライウエイトは TAE 後 3 カ月までは減少し，そのに摂れなくなり，腹部は膨満しているが四肢はやせ

後食事摂取ができるようになるため，徐々に増加す

衰え，るい痩が目立つようになる．また，腹部膨満る4）．腎 TAE 前後での QOL を SF—36 やオリジナル

により QOL は著しく低下する．外科的腎摘除術は，の 15 種類の質問で調査した報告では，SF—36 で腎周辺組織との癒着が高度な症例が多く，易出血性な

TAE 後に QOL が改善しており，オリジナルの調査どが問題となり，困難なことがある．腎 TAE は腫では，腹部膨満や食欲，胸焼けなど腎腫大による症

大した腎容積縮小に有効な手段であるといえる．

状の多くが改善していた5）．腎 TAE 後に腎 TAE のADPKD 患者の腫大腎容積縮小のための腎 TAE に効果に影響を与える因子として，高齢，透析歴が長ついて解説する．

いこと，囊胞壁の厚い大きな囊胞（＞5 cm）があること，収縮期血圧が低いことが報告されている4）．また，治療後には無尿となるため，これらのことを考解説

慮して，治療適応を考える必要がある4）．

治療

予後
1～6）

塞栓物質は，金属コイル

7,8）

，

Hoshino らの報告によると，腎 TAE 後 5 年，10

9,10）

，エタノールpolyvinyl alcohol（PVA） ，n—butyl—2—cyanoacry-

年の生存率は 78％，56％であり，日本透析医学会の

late（NBCA） とさまざまな報告がされている．ど

統計調査による ADPKD の 5 年：77％，10 年：58％の塞栓物質においても腎容積縮小の効果は認めらよりよい結果であった．主な死亡原因は，心血管イれ，TAE 後 12 カ月で平均 50％程度の縮小率であ

ベントが 3.9％であり，ADPKD の透析患者と同程度

11）

67

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020であった6）．

腹膜透析患者における腎 TAE
腹膜透析患者における腎容積縮小を目的に腎TAE と腎摘出術を比較した 37 例
（腎 TAE 21 例：



間をハンドサーチにて検索した．
◆ 参考にした二次資料

なし

腎摘出術 16 例）の報告では，腎 TAE を施行した患者のほうが，入院期間が短く（5.0 日（IQR 4.0～6.0）：◆ 引用文献8.5 日（IQR 6.0—11.0））と短く，合併症が少なかった．

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

また腹膜透析を離脱した症例は腎 TAE で 28.6％で腎摘出術の 68.8％より明らかに少なく，腹膜透析患者における腎 TAE は腎容積縮小に有用である可能性が高い12）．
◆ 文献検索文献は，PubMed（キーワード：polycystic kidney,arterial embolization）で，2015 年 7 月までの期間でHarley JD, et al. AJR Am J Roentgenol 1980；134：818—20.
Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 1999；34：926—31.
Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 2002；39：571—9.
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Swabe T, et al. Nephrol Dial Transplant 2017；32：1176—83.
Hoshino J, et al. J Nephrol 2015；28：369—77.
Sakuhara Y, et al. J Vasc Interv Radiol 2008；19：267—71.
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Morishita H, et al. J Vasc Interv radiol 2011；22：1631—3.
Pierre M, et al. Nephrol Dial Transplant 2019；

検索したものをベースとし，2019 年 11 月までの期

2）腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法
要約

ADPKD 患者において，加齢とともに多数の肝囊胞を有する肝腫大が顕著になり，腹部膨満が強くなる患者が存在する．このような患者では食事が十分に摂れなくなり，栄養状態不良で全身状態が悪化する．しかし，これまでにこの著明に腫大した肝に対する治療法は確立していない．ADPKD 患者の腫大肝に対する肝動脈塞栓療法（transarterial embolization：肝 TAE）の報告は少ない．しかし，これらの報告では，肝 TAE が ADPKD の腫大肝を縮小する効果があることが示されており，肝 TAE は，ADPKD
患者の肝容積縮小に有効である可能性がある．

背景

著明に腫大した肝に対する治療法は確立していない．囊胞穿刺硬化療法，囊胞開窓術，肝部分切除術，

ADPKD 患者においては，しばしば肝臓にも多数

肝移植などが行われてきたが，あまりよい成績はみの囊胞が出現し，腫大することがある．多数の肝囊られなかった．ADPKD 患者の腫大肝容積縮小のた胞を有し著明な肝腫大を呈する患者は，ADPKD 患めの肝 TAE について解説する．

者の約 30％にみられると報告されている．加齢とともに腎腫大または肝腫大が顕著になり，腹部膨満症状が強くなる患者がみられる．食事が十分に摂れなくなり，腹部は膨満しているが四肢はやせ衰え，るい痩が目立つようになる．しかし，これまでにこの
68

解説
治療
ADPKD 患者の腫大肝に対する肝 TAE の報告は，

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

2004 年の Ubara らが初めてである．56 歳の透析を＜6,433 cm3，女性＜4,638 cm3）より明らかに予後が受けている男性 ADPKD 患者で，著明な腫大肝を有悪く，3 年，5 年生存率は大きい群で 83％，48％，する患者に対して肝 TAE を行ったところ，術後，小さい群で 89％，73％であった．主な死亡原因は囊

発熱と右側腹痛がみられ，一過性の血清 ALP，

胞感染が 22％，肝不全が 20％と報告されている7）．

γGTP，GOT，GPT，LDH，CRP の上昇がみられた

この報告では，肝容積の大きい患者（男性≧8,142が，重篤な合併症はみられず，2 年後には，肝容積cm3，女性≧6,078 cm3）で感染のリスクが上昇するの変化は TAE 前の 54％にまで減少したと報告されことが示されている．肝 TAE の治療効果は個人差

1）

た ．その後，肝 TAE の報告は少ないが増えてきて
1～3）いる．塞栓物質は，金属コイル
4），polyvinyl alco-が大きく，有効性の高い患者を選別し適応を絞ったほうがよい可能性がある．

5）hol（PVA） ，n—butyl—2—cyanoacrylate（NBCA） ，
tris—acryl gelatin microspheres6）とさまざまな報告がされている．肝容積はさまざまで TAE 後 1 年で2,4～6）

2）◆ 文献検索文献は，PubMed（キーワード：polycystic kidney,Ⅳ，2 年で 78.8±17.6％であったが ，arterial embolization）で，2015 年 7 月までの期間で縮小がみられない症例もある4～6）．どの報告でも検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，TAE 後 38℃程度の発熱や痛みがみられるが，ほと2019 年 6 月までの期間をハンドサーチにて検索した．

85.7～93.3％

ALT などの上昇が認められているが，1 週間程度で改善している．TAE 後肝容積の縮小がみられた例◆ 参考にした二次資料

なし

では，腹部膨満や腹痛などの自覚症状の軽減がみら◆ 引用文献れる6）．

予後
Hoshino らの報告によると，肝 TAE を行った 221
例の解析で，肝 TAE 後 5 年，10 年の生存率は 69％，
41％であった．主な死亡原因は，肝囊胞感染が原因の肝不全であった3）．さらに肝容積の大きさによっ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

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て予後を解析した結果，肝容積の大きい例（男性＞9,574 cm3，女性＜8,181 cm3）では，小さい例（男性3）腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，移植術）
要3

合併症に対する特殊治療

んどが 5 日以内に改善し，一過性に炎症反応，AST，

約

腫大した多発性肝囊胞の治療として，ドレナージ術（囊胞穿刺吸引），開窓術，部分切除術，移植術が施行される．肝囊胞が腫大しても肝不全に至ることは稀であり，自覚症状と Gigot 分類（図）による囊胞の重症度に合わせて治療の適応を検討すべきである．無症状の肝囊胞に対しての外科的治療は推奨しな
いが，腹部膨満，胃腸障害，体動制限による ADL 低下などの症状が強い場合には，腫大した多発性肝囊胞の肝容積を縮小し，症状や QOL を改善する目的に外科的治療を行うことを推奨する．

69

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

Ⅰ型

図



Ⅱ型

Ⅲ型

Gigot 分類

Ⅰ型：囊胞数は 10 個程度で，肝内の分布は比較的限局しており，2 区域以上の正常肝容積がある．10cm 以上の大型囊胞がある．
Ⅱ型：小型～中型の囊胞が肝内にびまん性に分布しているが，囊胞のない正常肝実質がある程度残存している．
Ⅲ型：小型～中型の囊胞が肝内にびまん性に分布し，肝実質は囊胞間に少量しか残存していない．

肝表面に存在する場合に特に有効な治療法で，92％

背景に症状の改善を認める2）．しかしながら 24％に囊胞

多発性肝囊胞が進行すると腫大した肝により消化の再発，22％に症状の再発を認める2）．近年は腹腔管（胃，腸）が圧迫され，食物の通過障害を生じ，さ鏡下の開窓術が行われるようになってきており，開らに進行すると体動制限による ADL 低下，肺や心腹術と同等の効果が得られている3,4）．

臓の圧迫による呼吸障害を生じ，著しく QOL を低外科的肝切除下させる．肝囊胞増大のリスクファクターとしてはGigotⅡ型に有効とされる3）．大幅な容積減量が得

年齢，女性，過去の妊娠，エストロゲンの使用などられ，術直後から 86％の患者に症状改善を認めるがある．肝容積を縮小する治療が症状緩和につながが，34％が再発し，また 51％に腹水，胸水，出血，るが，外科的治療は再発や合併症を認める場合もあ

胆汁漏などの合併症を生じ，死亡率 3％と通常の肝るため，適応判断は難しい．

切除術より高リスクな処置である2）．

肝移植
移植した肝臓には囊胞は再発することがないた

解説

め，唯一の完治が望める治療であるが，わが国ではドレナージ術囊胞の直径が＞5 cm の場合によい適応となる．ドが 5％2），術後合併症が 46％5）に認められるが，5 年

レナージ術は簡易だが囊胞内容排液のみでは 100％

生存率が 92％と他の肝疾患の 75％に比較して良好1）

再発する ．囊胞内にエタノール，ミノサイクリン，

である6）．

テトラサイクリンなどの薬剤を注入する硬化療法を適応となる病型は Gigot Ⅲ型であり，末期腎不全

併用することで再発率は 21％と減るが根治的ではや低栄養，腹水などを合併し，QOL が著しく障害さ

2,3）れる場合，高度の脈管偏位により肝切除が困難な場

開窓術合，肝切除を施行した際の残肝実質が 30％以下となない．

外科的治療のなかでは最も侵襲が少なく，囊胞が70

ドナーが少ないのが問題である．術後 30 日の死亡率る場合などが適応である7,8）．また ADPKD の場合，



Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

腎不全に対する腎移植と同時に施行されることも多10）い ．肝移植は高い治療効果を有する一方で，合併や残存肝実質の程度をしっかりと評価したうえで行うことを推奨する．

症率 57.85％，死亡率 3.29％と手術リスクは大きく，
さらに術後は免疫抑制薬を生涯服用する必要があ
2,4,7～9）◆ 文献検索．海外の報告では移植後の 5 年生存率は

検索は PubMed（キーワード；autosomal dominant

85.95％であり，他疾患に対する肝移植と比較し，良polycystic kidney disease, polycystic liver, liverる

9）

好な成績である ．

transplantation, aspiration, sclerotherapy, fenestra-

2019 年 6 月 7 日にわが国の脳死肝移植希望者（レtion, hepatic resection）で，2015 年 7 月までの期間

シピエント）
適応基準の改訂があり，polycystic liverで検索したものをベースとし，2018 年 12 月までのdisease では，以下のとおりに Model for End—Stage

期間およびハンドサーチにて検索した．

Liver Disease（MELD）score のつけ方が変更となったb）．
①囊胞内出血，反復する胆道感染症（過去 3 カ月に 3回以上），横隔膜挙上のため呼吸困難を示す場合，食事摂取不能の場合，常に介助が必要となり終日就寝

Ⅳ

a. 多発性肝囊胞診療ガイドライン，厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）「多発肝のう胞に対する治療ガ
イドライン作成と資料バンク構築」班（2013 年 3 月）．
b. 脳死肝移植希望者（レシピエント）適応基準と関連する選択基準．

3

合併症に対する特殊治療を要する場合に申請を行い，登録時は MELD スコ◆ 参考にした二次資料

ア 16 点相当とする．
②登録後，6 カ月ごとに 2 点の加算とする．これにより，今後わが国で肝囊胞に対する肝移植が増えることが期待される．
多発性肝囊胞診療ガイドラインでは，GigotⅠ型
に対してはドレナージ術あるいは開窓術，Ⅱ型に対しては肝切除術，Ⅲ型に対しては肝移植術を第一選択として推奨するとしている．
以上のように外科的治療は一定の効果はあるが，◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
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Coquillard G, et al. Liver Int 2016；36：1018—25.

合併症を認めるため，自覚症状の程度，囊胞の分布

71

Ⅳ

ADPKD：治療・合併症対策

4

末期腎不全に対する治療

他の慢性腎臓病と同様に，末期腎不全では腎移慮して患者ごとに正しい選択をする必要がある．

植，腹膜透析，血液透析のいずれかの腎代替療法が

ADPKD 患者特有の問題としては，腹膜透析療法を必要となる．腎代替療法の選択は，国によっても大する際に透析液を貯留するための腹腔内スペースのきく異なるが，患者の選択，ドナー腎の問題，医療確保が問題となる．

提供の問題，合併症の重症度など，多くの要因を考

1）血液透析
一般的に 1 回 4 時間，週 3 回の治療を行う．一般の固有腎の縮小は腎移植後と比較して軽微である1）．

に腎腫大および肝腫大を伴う ADPKD 患者は大量の腹膜透析液貯留に困難を伴うことがあるため，血液透析が腹膜透析よりも多く行われる．血液透析導入後◆ 引用文献1. Jung Y, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31：73—9.

2）腹膜透析
要約

腹膜透析は，腹腔にカテーテルを挿入して透析液を出し入れすることで体内から老廃物や余分な水分・電解質を除去する．腎臓が腫大している場合は，腹腔内の透析液貯留スペースを確保するために片方または両方の腎臓を摘出することがある．腹膜透析をおよそ 5～10 年を超えて継続すると，被囊性
腹膜硬化症を発症するリスクがあるため，その際には腎移植や血液透析への移行を考慮する（腹膜透析の適応については，下記「ADPKD に対する腹膜透析の適応について」を参照）．

解説られている．腹膜透析は自宅などにて治療を行うた

血液透析と比較して，腹膜透析は，残腎機能の比め，血液透析のように頻回に医療機関受診をする必較的緩やかな減少，比較的安定した血行動態，およ

要がない．一方で，腹膜腔の感染や被囊性腹膜硬化

び中分子の比較的望ましいクリアランスなどの利点

症などの合併症に注意が必要である．

がある．残腎機能の維持は，心血管疾患，体液過剰，
骨およびミネラル代謝障害，貧血，炎症，栄養失調
72などの他の合併症にも有益な効果をもたらすと考え

Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

ADPKD に対する腹膜透析の適応について要約

腹膜ヘルニア 5.4％，透析液の液漏れが 8.1％と低く，これらの合併症は治療可能であるため，血液透析へ

従来 ADPKD 腎不全患者では，巨大囊胞腎のための恒久的な移送が必要になることはなかったと報告に腹腔容積（透析液の注液量）が十分にとれないた

した2）．また，Li らは，腹膜透析を施行している

め，ADPKD 腎不全患者への腹膜透析については適ADPKD 患者の腹部ヘルニアは，外科的修復後に 14

応としないという考えが多かった．ADPKD 腎不全

名すべて腹膜透析の再開が可能であったと報告した7）．

患者における腹膜透析は，腹腔内の透析液貯留ス

海外では腎移植を前提とした腹膜透析患者や腎移ペースの制限，腹壁ヘルニアのリスクの増加，結腸植前の固有腎摘出患者も多く存在するため，その点憩室の有病率の増加が問題となる場合がある．それを考慮する必要があるが，Zhang らのメタ解析でらの課題がクリアできれば，ADPKD 患者においてもは，合計 17,040 人（うち ADPKD 1,897 人）の患者を対

腹膜透析を導入することは十分に可能と考えられる．

象とした 12 件の研究で，ADPKD の腹膜透析患者の解説

腹膜透析の効率（標準化透析＝Kt／V，腹膜クレアチ

背景ニン透過率＝D／P クレアチニン比），操作ミス，腎代ADPKD では腫大した囊胞腎が腹腔内を占居して替療法の変更，腹膜透析関連合併症，全死因死亡率

おり，腹腔スペースの減少に基づく不十分な透析，に関して，非 ADPKD 腹膜透析患者と有意差を認め

1～3）

4

，腹膜炎 ，憩室ていなかった10）．そのため，ADPKD 患者においても炎などが懸念されることから，腹腔内に透析液を入

腹膜透析を導入することは十分に可能と考えられる．

，透析液の漏れ

腹壁ヘルニア4）

れる腹膜透析について従来は適応外であるとされてきた．しかしながら，近年は，ADPKD であること
を腹膜透析の禁忌とすることはないとする報告が増
5～9）

えた

．最近のメタ解析において，腹膜透析における ADPKD 患者の結果は，他の原発性腎疾患の患者と比較して少なくとも劣っていないことが証明さ
れ10），ADPKD が PD の禁忌ではないことがほぼ確立されてきている．今後は QOL や合併症，生命予後の観点から，患者ごとに腹膜透析の適応を考慮していく必要がある．
1．ADPKD 患者への腹膜透析（腹膜透析関連合併症について非 ADPKD 患者との比較）
ADPKD 腎不全患者における腹膜透析は，巨大囊◆ 引用文献

1.
2.
3.
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Sigogne M, et al. Nephrol Dial Transplant 2018；33：2020—
6.
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10. Zhang, et al. Kidney Blood Press Res 2018；43：1539—53.
11. Lobbedez T, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：2332—
9.

2．ADPKD 患者への腹膜透析の適応（生命予後につ胞腎の影響を免れることができない．懸念される腹いて他の腎代替療法との比較）

膜透析関連の合併症のうち，腹膜炎発症リスクにつADPKD 患者における生命予後について腹膜透析

いては，非 ADPKD 患者と差がみられないという報は他の腎代替療法よりも優れているとのエビデンス

2,7,11）．腹腔内の透析液貯留スペースの制は現時点では確立できていない．Spithoven らは腎限，腹壁ヘルニアのリスクの増加，結腸憩室の有病代替療法を受けている ADPKD 患者の 2 年生存率率の増加は現実的な問題となる場合がある．

は，血液透析（ハザード比 0.75），腹膜透析（ハザード

告が多い

透 析 液 の 漏 れ と 腹 部 ヘ ル ニ ア の リ ス ク は， 非2,7）

比 0.55），腎移植（ハザード比 0.52）と，血液透析にお．Jankow-

ける生存率の改善が最も少ないと報告し1），ADPKD

ska らは，腹部ヘルニアと透析液の漏れのリスクは，患者における腹膜透析が血液透析よりも生命予後が

非 ADPKD 患者と比較して，中央値 32 カ月の観察

よい可能性が示唆された．

ADPKD 患者より高いとの報告がある期間で ADPKD 被験者が 2 倍高かったが，罹患率はこれに対し，台湾の Yang らの報告では，腹膜透73

末期腎不全に対する治療

1,2）

Ⅳ

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020



析の ADPKD 患者の全生存率が血液透析の患者よりビデンスは確立されていない．腎移植予定の患者なも良好であったが（腹膜透析 125 人，血液透析 1,292

ど，残存腎機能の保持の観点からの腹膜透析の導入人），傾向スコアマッチング後，両者（腹膜透析 122が望ましい症例は十分に存在するものと考えられる．

人，血液透析 244 人）の間に全生存率に有意差を認めなかった2）．Sigogne らはフランスの全国的なレジ◆ 文献検索ストリ（ADPKD 患者 638 人）において，ADPKD 患

文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney,

者の 5 年死亡率は腹膜透析と血液透析の間で有意差

peritoneal dialysis, hemodialysis, survival）で 1995

はないと報告した（腹膜透析群 12.1％，血液透析群

年 1 月～2019 年 10 月の期間で検索した

3）

13.7％） ．これらの 2 研究を含む 4 つの研究を検討した Zhang らのメタ解析では，合計 5,762 人の患者
（ADPKD 患者 1,235 人）において，腹膜透析と血液透析との間で全死亡率に有意差は認められなかった
4）．腹腔スペースが（RR：0.87，95％CI：0.72～1.06）

少ない ADPKD 患者における腹膜透析は，選択バイアスが発生しやすいこともあり，現時点で，腹膜透◆ 引用文献1. Spithoven EM, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29
Suppl 4：iv15—25.
2. Yang JY, et al. Sci Rep 2015；5：12816.
3. Sigogne M, et al. Nephrol Dial Transplant 2018；33：2020—
6.
4. Zhang, et al. Kidney Blood Press Res 2018；43：1539—53.

析が他の腎代替療法よりも生命予後がよいというエ

3）腎移植
要

約

ADPKD に対しての腎移植は，先天性疾患であり腎移植後に再発することがないためよい適応である．ADPKD に対しての腎移植は，免疫抑制療法も含めて通常の腎移植と同じように行える．他の原疾
患の末期腎不全患者と比べて，その移植腎の生着は良好である．一般に腎臓移植後に固有腎のサイズは縮小するため，腎移植時に固有腎摘除術を全例に対して行う必要はない（腎移植時の腎摘除術について
は，下記「ADPKD 患者に対する腎移植時の固有腎摘除術について」を参照）．

解説
ADPKD に対しての腎移植は，先天性疾患であり腎移植後に再発することがないためよい適応であか慎重な評価が必要である．また，家族内のドナー候補が限られているため，ドナーの優先順位について患者や家族のカウンセリングが必要になることも
ある．

1,2）

る

．ADPKD に対しての腎移植は，特別なリスクはなく，免疫抑制療法も含めて通常の腎移植と同じように行える．ほかの原因の末期腎不全患者と比べて，その移植腎の生着は良好とされる．移植腎生着率は5年（9 0 . 4％ v s . 8 6 . 9％），1 0 年（8 1 . 1％ v s .
75.4％），15 年（76.0％ vs. 66.0％）と非 ADPKD 群より良好であると報告された1）．生体腎移植の場合は，ドナー候補の家族が ADPKD に罹患しているかどう74◆ 引用文献1. Jacquet A, et al. Transpl Int 2011；24：582—7.
2. Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999；341：1725—30.

ADPKD 患者に対する腎移植時の固有腎摘除
術について
要約

腎臓移植後に固有腎のサイズは縮小するため，腎Ⅳ．ADPKD：治療・合併症対策

および移植前のスペース制限などが挙げられる4,6）．

移植を行う ADPKD 患者の全例に固有腎摘除術を行う必要はない．固有腎の腎摘除術の適応としては，◆ 引用文献再発あるいは重度の腎囊胞感染，症候性腎結石症，
再発あるいは重度の出血，難治性疼痛，腎癌の疑い，

1.
2.
3.
4.
5.
6.

および移植前のスペース制限，巨大固有腎により移植腎の血流障害が予想される場合などが挙げられ
る．固有腎摘除術の時期（同時性あるいは異時性），
両側あるいは片側，開放あるいは鏡視下手術などの

Yamamoto T, et al. Transplantation 2012；93：794—8.
Jung Y, et al. Nephrol Dial Transplant 2016；31：73—9.
Veroux M, et al. PLoS One 2018；13：e0209332.
Chapman AB, et al. Kidney Int 2015；88：17—27.
Kanaan N, et al. Nature Rev Nephrol 2014；10：455—65.
Kumar S, et al. Kidney Int 2008；74：946—51.

1．ADPKD の腎移植における固有腎摘除術の時期統一した見解は得られていない．
解説

について

総論

以前は，移植前の固有腎摘除術は，患者の生存率

一般に腎臓移植後に固有腎のサイズは縮小すや移植後腎機能，移植後尿路感染症のリスクが良好

1～3），Yamamoto らは腎移植により，固有腎は 1であると報告されていたが1），近年では，そのメ年で 37.7％，3 年で 40.6％縮小すると報告し1），米国

リットを否定する報告が増えた2～4）．移植前腎摘除

Mayo クリニックの Jung らの報告では，腎移植後平術のデメリットとしては，患者の尿量低下と，腎性均 0.7 年で 20.2％，5.7 年で 38.3％，12.6 年で 45.8％，

貧血の進行などがある5,6）．一般に腎移植前の固有腎固有腎容積が縮小した2）．腎摘出の手術リスクも考摘除術は，重度の再発性合併症（出血，感染，結石）

慮すると，腎移植を行う ADPKD 症例全例に固有腎がある患者が適応となる4,7）．腎移植と同時に行われ摘除術を行うことは勧められず4），腎移植時に固有る固有腎摘除術は，手術回数が減るというメリット

腎摘除術が施行されているのは，ADPKD 患者の約があり，出血や感染などの移植後合併症のリスクがる

10～20％とされる ．固有腎の腎摘除術の適応として，低くなると報告されている4,8,9）．腎移植と同時に追再発あるいは重度の腎囊胞感染，症候性腎結石症，

加 さ れ る 片 側 腎 摘 除 術 に よ る 手 術 時 間 の 延長は再発あるいは重度の出血，難治性疼痛，腎癌の疑い，

20～45 分と報告されている8）．腎移植後の固有腎摘

表4

ADPKD に対する腎移植報告
固有腎摘除症例数（％）

症例数

移植前

同時

生体腎

移植後

移植腎生存率1年

5年

80

16（20％） NA10（135％） NA

74％

60％

Verouxetal.2016

145

25（17％） 40（28％）

NA

88％

NA

NA

8）

100

0

100（100％） 0

38％

96％

NA

157

NA

79（49％）

NA

100％

95.5％

90.2％

35

20（57％） 3（8％）

12
（34％）

NA

NA

NA

12）

Illesyetal.20175）

Neeffetal.2013

13）

Skaubyetal.201210）

Kirkmanetal.2011
Pateletal.2011

157

10（6％）

1（0.6％）

20
（13％）

27％

NA

NA

Jacquetetal.201115）

534

（33％）

NA

NA

5％

NA

90％

Sulikowskietal.200916）

50

25（86％） 4（8％）

NA

NA

NA

NA

17）

Goncalvesetal.2009

48

NA

NA

NA

93％

81％

18）

68

15（22％） 17（25％）

NA

57％

100％

NA

14）

Wagneretal.2007NA

32

7（22％）

16（50％）

9
（28％）

NA

NA

NA

19）

26

NA

NA

NA

NA

96％

82％

20）

26

19（73％） 0（0％）

7
（27％）

NA

NA

NA

3）

Fulleretal.2005

Duclouxetal.1999

Hadimerietal.1997
略語：NA，該当なし

75

末期腎不全に対する治療

5）

Ⅳ

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

除術についてはエビデンスが少なかったが，近年，性の重度の腎囊胞感染，両側性の症候性腎結石症，移植後の固有腎摘除術では合併症が少ないとの報告

両側性の重度の出血，両側性の難治性疼痛，両側性

がなされた

6,10）

，Chebib らの報告では，移植後腎摘除術グループで腹腔鏡下手術の割合が高く（12.7％の腎癌疑い，患者の希望が強い場合など，慎重に判断する必要がある．

vs. 39.4％），ヘモグロビンが高く（10.7 vs. 7.9 g／
dL），輸血を受けた患者の数が少なかった（11.4％vs.
6）

42.4％） ．また，患者の生存率と移植腎生存率に関しては，中央値 79.7 カ月のフォローアップ期間で，移植前腎摘除術グループや非腎摘除術グループと有意差を認めなかった4）．腎移植後の免疫抑制療法に◆ 引用文献1. Bennett AH, et al. Surg Gynecol Obstet 1973；137：819—20.
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3．鏡視下固有腎摘除術

よる創傷治癒への影響や術後の感染率の増加の懸念

Desai ら1）によれば移植前 12 例，同時性 1 例に対もあるが，腎摘除術適応症例への移植後固有腎摘除

して鏡視下腎摘除術を行い，開腹腎摘除術 14 例と比11）

術は安全に行える可能性が示唆されている．

ADPKD に対する腎移植報告を表にまとめた．

較している．手術時間は鏡視下のほうが有意に長いが（157 分 vs. 190 分），輸血量（1.3 単位 vs. 0.9 単位），
麻酔投与量（320 mg vs. 221 mg），術後の入院日数◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

5.
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7.
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Jacquet A, et al. Transpl Int 2011；24：582—7.
Sulikowski T, et al. Transplant Proc 2009；41：177—80.
Goncalves S, et al. Transplant Proc 2009；41：887—90.
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Hadimeri H, et al. Nephrol Dial Transpl 1997；12：1431—6.

2．ADPKD の腎移植における両側固有腎摘除術に（9.26 日 vs. 4.86 日）は鏡視下群のほうが有意に少なかった．腎移植と同時に両側鏡視下腎摘除術を行ったほかの少数例報告においても，10 例の平均手術時
間が 4.4 時間（平均腎重量 3,014 g，平均出血量 150
2）mL），4 例の平均手術時間 4.8 時間（平均腎重量1,582 g，平均出血量 338 mL）3）と報告されていることから，症例を選べば十分鏡視下手術でも可能と考えられる．下大静脈損傷4,5），脾損傷4），腸管損傷2,5），
肺梗塞4），後出血2）といった重篤な合併症が報告されており，慎重な手術操作が必要とされる．また最近では，ADPKD に対するロボット支援腎移植手術も報告されている6）．
◆ 文献検索文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease, renaltransplantation, nephrectomy）で，1987 年 1 月～
2019 年 10 月の期間で検索した．

ついて同時腎移植を伴う両側固有腎摘除術は，固有腎に関連する出血，感染症，癌などの合併症の発生率を低下させることが期待される．歴史的には固有腎の感染症の減少をもたらしたが1），固有腎に関連する合併症治療の向上によりそのニーズは減少しつつある．
両側腎摘除術は移植後合併症のリスク増加に関連するとの報告があり2,3），手術適応については，両側76◆ 引用文献

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Ⅴ

ARPKD：疾患概念・定義

病因・病態生理要

約

常染色体劣性遺伝形式を示す遺伝性囊胞性腎疾患で，集合管の拡張と胆管異形成および肝内門脈周囲線維化を含む肝病変を特徴とする．肝病変は一般的に単独では先天性肝線維症と呼ばれる臨床的概念であり，ductal plate malformation と呼ばれる組織像を伴う．染色体 6p21.1—p12 に存在する PKHD1の遺伝子バリアントが主な原因で，多彩な臨床像にもかかわらず大部分の症例で本遺伝子が原因である．PKD1，PKD2，ARPKD の 3 つのヒト PKD において原因遺伝子蛋白が一次線毛とその関連構造物に関与していることが明らかにされ，一次線毛の構造異常や機能障害が疾患を引き起こすと推測されており，ARPKD と ADPKD に共通の病態生理の理論的根拠となっている．

（fibrocystin）またはポリダクチン（polyductin）と呼解説

ばれ，細胞膜を 1 回貫通するレセプター様蛋白と推

常染色体劣性遺伝形式を示す遺伝性囊胞性腎疾患
で，腎と肝に特徴的病理所見を認める．腎においてa）

定されるa）1,2）．
近年の次世代シークエンサーの普及により，これは，集合管の拡張を特徴とする ．集合管上皮細胞まで考えられたよりも軽症の ARPKD が相当数存在

は過形成を示し，腎の異形性はない．胎生早期に一す る こ と が 明 ら か に な っ て き た． し た が っ て，

過性に近位尿細管に囊胞を認めるが，生後は確認で

ARPKD は成人においても線維囊胞性肝腎疾患におa）きなくなる ．

いて考慮すべき鑑別疾患である3）．さらに，多数の

ARPKD の肝病変は胆管の異形成と肝内門脈周囲

遺 伝 子 を 同 時 に 検 索 す る こ と が 可 能 と な り，の線維化を含む肝の異常を特徴とする．ARPKD に

ARPKD 類似の臨床像を呈する症例の原因遺伝子が合併する肝病変は一般的に単独では先天性肝線維症

多数存在することも明らかになっているb）．

（congenital hepatic fibrosis：CHF）と呼ばれる臨床2017 年に臨床的に ARPKD を呈する 4 家系 7 症例的概念であり，発生における肝内胆管形成異常であにおいて 3q22.1—q23 に存在する DZIP1L の遺伝子

る ductal plate malformation（DPM）と呼ばれる組織

バリアントが同定され，第 2 の ARPKD の原因遺伝a）像を伴う ．CHF は ARPKD に特異的なものではな子として報告された3）．本遺伝子も線毛関連遺伝子

く，種々の疾患においてみられる．一方，PKHD1であり病態を考えるうえで興味深いが，本遺伝子の遺伝子の変異が CHF 単独の病変を呈することも示

みを ARPKD の新たな原因遺伝子とすることには議されている．

論のあるところであり，さらなる症例の蓄積が必要

染色体 6p21.1—p12 に存在する PKHD1 の遺伝子変であるc）．

異が主な原因で，多彩な臨床像にもかかわらず大部

現時点において，PKHD1 変異が ARPKD を引き分の症例で本遺伝子が原因であることが示されてい起 こ す 発 症 機 序 の 詳 細 は 不 明 で あ る．PKD1，

る

a）
1,2）

．その遺伝子産物はファイブロシスチン

PKD2，ARPKD の 3 つのヒト PKD において原因遺77エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

伝子蛋白が一次線毛とその関連構造物に関与していることが明らかにされ，一次線毛の構造異常や機能障 害 が 疾 患 を 引 き 起 こ す と 推 測 さ れ て お り，
ARPKD と ADPKD に共通の病態生理の理論的根拠となっているa）．
◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ARPKD or autoso-

In：Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N,
Emma F, Goldstein SL（eds）. Pediatric Nephrology. 7th edition. Springer, p1103—53, 2016.
b. Bergmann C. Front Pediatr 2018；5：221. doi：10.3389／
fped.2017.00221. eCollection 2017.
c. Sweeney WE, Avner ED. Polycystic Kidney Disease, Autosomal Recessive. 2001 Jul 19［updated 2019 Feb 14］. In：
Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH,
Stephens K, Amemiya A,（eds）. GeneReviews®［Internet］.
Seattle（WA）：University of Washington, Seattle, 1993—2019（http:／／www.ncbi.nlm.nih.gov／books／NBK1326／）.

mal recessive polycystic kidney disease, definition,disease pathogenesis, etiology, pathophysiology）
で，1987 年 1 月から 2018 年 9 月の期間で検索した．
◆ 参考にした二次資料

a. Sweeney WE, et al. Childhood Polycystic kidney disease.

78◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

Ward CJ, et al. Nat Genet 2002；30：259—69.
Onuchic LF, et al. Am J Hum Genet 2002；70：1305—17.
Burgmaier K, et al. Sci Rep 2019；9：7919.
Lu H, et al. Nat Genet 2017；49：1025—34.

Ⅵ

ARPKD：診断

症候学・症状・検査所見

要約

ARPKD の診断では超音波所見と，同胞の本疾患既往が重要である．囊胞は通常小さく，囊胞というより拡張が主であり，びまん性に存在するためぼこぼことした典型的囊胞様低超音波像ではなく全体に高超音波輝度になるのが特徴的である．ARPKD の徴候は，妊娠第 2 期に超音波で明らかになることもあるが，通常は胎生第 30 週までは明らかでない．腎臓に囊胞を形成する疾患は多数存在し，そのいずれもが鑑別診断となる．遺伝性囊胞性腎疾患で鑑別すべき疾患としては，ADPKD が重要である．集合管の拡張が確認できず macrocyst のみを認める症例もあり，注意が必要である．進行した例では形態学的には ADPKD と鑑別困難な場合もある．これまで，大部分の ARPKD 患者は新生児期に症候を示すと考えられてきたが，乳児期およびそれ以降，腎腫大あるいは肝脾腫による腹部膨満により発見されることもある．

ある．二次的に生じる羊水過少も参考所見となる．

解説
1．一般的な診断方法

2．除外診断を要する場合
腎臓に囊胞を形成する疾患は多数存在し，そのい実際的には超音波所見と，同胞の本疾患既往が重ずれもが鑑別診断となるa,c）．遺伝性囊胞性腎疾患で要である．ARPKD の徴候が妊娠第 2 期に超音波では，ADPKD が鑑別すべき疾患として重要である．

明らかになることもあるが，通常は胎生第 30 週まで

ARPKD と ADPKD の鑑別ポイントを表 2a）に示す．

は明らかでないa）．本疾患の囊胞は通常小さく 4 mm

さらに，ARPKD と鑑別すべき疾患を表 3c）に示す．

未満で microcyst と呼ぶ．肉眼で確認できるものは

3．遺伝子診断（詳細は後述）

macrocyst（10 mm 以上）と呼ぶが，通常直径 2 cm 以

現在では原因遺伝子が同定されており，塩基配列下である．丸い囊胞というより拡張が主であり，びを直接調べる方法による診断も可能である．次世代

まん性に存在するためぼこぼことした典型的囊胞様

シークエンサーの普及により，ARPKD 様の臨床像

低超音波像ではなく全体に高超音波輝度になるのがを呈する症例の原因遺伝子を網羅的に解析すること特徴的である．表 1 に ARPKD における典型的な腎が可能となり，遺伝子診断の有用性が増している．

b）

超音波所見を示す ．近年，高解像度の超音波装置

出生前検査においても，塩基配列の直接解析によっにより，病理組織で確認されるような集合管の拡張て可能である．

が超音波でも確認できるようになり診断に有用であ

4．診断基準る．一方，そのような高解像度を備えた装置でも，確定的な診断基準は確立されていない．現在国際集合管の拡張が確認できず macrocyst のみを認める的によく使用されている診断基準を表 4 に示すa）．

症例もあり，注意が必要である．囊胞形成が進行した例では形態学的には ADPKD と鑑別困難な場合も

5．臨床的特徴・管理の実際

ARPKD の臨床所見に関する文献のまとめを表 5
79エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

に示す1～6）．過半数の ARPKD 患者は新生児期に症側あるいは両側腎摘とともに腹膜透析カテーテルを候を示す．羊水過少により生じる肺の低形成を伴う

挿入し，腹膜透析を施行する．生後早期の両腎摘出

児はしばしば出生直後に死亡する（Potter 症候群）．

が中枢神経予後不良と関連する因子であるとの報告

胎児超音波により ARPKD が疑われれば，出生後の管理を念頭に置いて，NICU への入院が遅滞なく行えるように手配する．人工換気を含む文字どおりの

表2

集中治療を要する．腎機能が廃絶している場合は片ARPKD と ADPKD の両者における主要徴候

表1

腎腫大
高血圧
尿濃縮障害
無菌性濃尿

ARPKD における典型的な腎超音波像パターン 1パターン 2パターン 3

著明な腎腫大全体の超音波輝度上昇
皮質髄質境界が消失
中心超音波像の消失
直径 2cm 以下の囊胞がみられる

ADPKD よりも ARPKD を示唆する徴候
新生児発症
小児期末期腎不全進行肝脾腫
門脈圧亢進と食道静脈瘤
細菌性胆管炎家族歴なし

著明な腎腫大主に髄質の超音波輝度上昇
直径 2cm 以下の囊胞がみられる

ARPKD よりも ADPKD を示唆する徴候
家族歴あり
腎外囊胞
脳動脈瘤
無症候性経過
片側腎囊胞
血尿
尿路感染症

中等度の腎腫大
髄質に限局した超音波輝度上昇
囊胞はみられない

年長児においては，囊胞の髄質局在（すなわち，
超音波輝度上昇）が著明である（パターン 2 と 3）．


表3

（二次資料 b）から引用）

原因遺伝子

ARPKD
ADPKD

PKHD1
PKD1；PKD2

ネフロン癆
Joubert 症候群と関連疾
患
Bardet—Biedl 症候群

NPHP1—NPHP16
BTS1—JBTS20
BBS1—BBS18

Meckel—Gruber 症候群 MKS1—MKS10
Oral—facial—digital 症候 OFD1群I型
Glomerulocystic dis- PKD1；HNF1B；UMOD
ease
Jeune 症候群（asphyxi- IFT80（ATD2）；DYNC2H1
ating thoracic dystro- （ADT3）；ADT1，ADT4，
phy）
ADT5
R e n a l—h e p a t i c—p a n - NPHP3；NEK8
creatic dysplasia（IvemarkⅡ）
Zellweger 症候群
PEX1—3；5—6；10—11；
13；14；16；19；26

80

（二次資料 a）から引用）

ARPKD の鑑別疾患
疾患名

ARPKD と ADPKD の鑑別ポイント

腎徴候

肝徴候

全身徴候

集合管の拡張全ネフロンの囊胞

頻度

先天性肝線維症；カロリ病
胆管囊胞；先天性肝線維症（まれ）
皮髄境界の囊胞
先天性肝線維症囊胞性異形成；ネ 先天性肝線維症；カロリ病
フロン癆
囊胞性異形成；ネ 先天性肝線維症
フロン癆囊胞性異形成先天性肝線維症
糸球体囊胞
先天性肝線維症（まれ）なし～1：20,000あり（成人） ～1：1,000

腫大；正常；低形
成腎囊胞性異形成あり／なし
あり～1：50,000～1：100,000あり～1：100,000あり
あり～1：140,000～1：250,000

先天性肝線維症（PKD1 が原因の場合）
先天性肝線維症；カロリ病

あり／なし

まれ

あり

まれ

囊胞性異形成管内胆管形成不全あり

まれ

皮質 microcysts

管内胆管形成不全

あり

まれ（二次資料 c）から一部改変して引用）

Ⅵ．ARPKD：診断（Burgmaier K, et al. J Am Soc Nephrol 2019；30：

将来像を早期から医療者と家族で共有して治療方針

345A［abstract］）もあり，両腎摘後の重症低血圧とを決定する必要がある．一方，乳児期およびそれ以の関連も示唆され，検討課題である．また，腹膜透降，腎腫大あるいは肝脾腫による腹部膨満により発析がうまく行えない場合，血液透析を選択せざるを見されることもある．

えない．慢性肺疾患と腎不全を合併した複合障害で生命予後の改善と腎不全管理の進歩により，CHF

は新生児期を乗り越えたとしても生命予後は悪く，に伴う門脈圧亢進症が問題となる症例が増加している．すなわち，幼少時の呼吸障害や腎機能障害を克表4服した年長児において，肝線維症と門脈圧亢進症が

ARPKD の診断基準1．に加えて 2．の 1 項目以上を認める場合に ARPKD と診断する．
1．皮髄境界が不明瞭で腫大し高輝度を示す典型的超音波画像所見2．a）両親に腎囊胞を認めない，特に 30 歳以上の場合
 b）臨床所見，生化学検査，画像検査などにより確認される肝線維症 c）ductalplate の異常を示す肝臓病理所見
 d）病理学的に ARPKD と確認された同胞の存在
 e）両親の近親婚


表5（二次資料 a）から引用）

しばしば問題となる．北米の ARPKD 症例登録では中央値で 2.8 歳（25％～75％，0.9～4.7 歳）に門脈圧亢進症を認めたと報告されている1）．食道静脈瘤，肝脾腫などの徴候に注意が必要で，食道静脈瘤破裂，脾機能亢進症による血小板減少，貧血，白血球減少をきたす．超音波による観察が非侵襲的で有用である．明らかな肝徴候を示す患者では，細菌性胆管炎が致命的になりうる合併症の 1 つであり，生後数週の患児の報告もあるa）．肝線維症の管理は関連専門

Ⅵ

ARPKD の臨床所見
Capisonda
etal2）

観察1990～2002
期間（12 年）
患者数 166

1990～2000（10 年）
31

1987～1993
（6 年）
115

診断
年齢

46％出生前27％＜1 月11％1～12 月
16％＞1 年
26％

32％出生前23％＜1 月19％1～12 月
26％＞1 年
10％

10％出生前41％＜1 月23％1～12 月
26％＞1 年
6％（7／115）24％＜2SD―

25％＜2SD

低 Na
血症
発達
遅延
腎機能

Zerresetal3）

Kääriäinenetal4）

Gagnadouxetal5）

1974～1983（9 年）
73（18 新生児期生存）72％＜1 月6％≤1 年22％＞1 年

1962～1986（24 年）
33

1950～1993（43 年）
52

33％＜1 月55％1～18 月
12％6～11 年≤1 年
85％（44／52）
15％（8／52）＞1 年

33％（6／18）

NANA

6％（1／18）＜2.5SD

18％（6／33）4SD

NA

72％GFR＜3％ 82％（9／11）
GFR＜90 42％（14／33）
GFR＜
42％GFR＜3％ 51％GFR＜80（mL／分／1.73m2）
80（年齢相当）（mL／分／1.73m2） （年齢相当）
13％ESRD
16％ESRD
10％ESRD（mL／分／1.73m2）
21％（7／33）ESRD
高血圧 65％降圧剤
55％降圧剤
70％降圧剤61％（11／18）降圧剤 76％（25／33）降圧剤
門脈圧 15％37％
46％
11％（2／18）
39％（13／33）
充進
生存率 1 年—79％
1 年—87％
1 年—94％（M） 1 年—19％（14／73） 1 年—91％（30／33）
82％（F）
5 年—75％
9 年—80％
3 年—94％（M）
79％（F）
乳児
8％（1 カ月以降） 13％9％（10／115） 22％（4／18）（1 カ 月 9％
死亡以降）Royetal6）

症候学・症状・検査所見

Guay—
Woodfordetal1）

15 年で 33％ESRD

15 年で 60％降圧剤
23A（8／35）
NA

26％（12／47）（文献 1）より一部改変して引用）

81エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

医師と連携をとりながらの管理が望ましい．CHF に
おいても拡張した肝内胆管が囊胞様にみえることがある．
高血圧は乳児およびそれ以降の小児期にしばしばみられ，唯一の症候のこともある．腎機能が正常な患者にもみられ，最終的にはほとんどすべての小児患者に認める．高血圧を積極的に治療しなければ心◆ 参考にした二次資料

a. Sweeney WE, et al. Childhood Polycystic kidney disease.
In：Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N,
Emma F, Goldstein SL（eds）. Pediatric Nephrology, 7th edition. Springer, p1103—53, 2016.
b. Garel L. Sonography of renal cystic disease and dysplasia in
infants and children. In：Brodehl J, EhrichJJ（eds）.Pediatric
Nephrology. Springer, p359—62, 1984.
c. Guay—Woodford LM, et al. J Pediatr 2014；165：611—7.

肥大，うっ血性心疾患へ進行しうる．
◆ 引用文献◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ARPKD or autosomal recessive polycystic kidney disease, diagnosis,
symptom）
で，1987 年 1 月から 2018 年 9 月の期間で
検索した．

82

1.
2.
3.
4.
5.

Guay—Woodford LM, et al. Pediatrics 2003；111：1072—80.
Capisonda R, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：119—26.
Zerres K, et al. Acta Paediatr 1996；85：437—45.
Kääriäinen H, et al. Pediatr Radiol 1988；18：45—50.
Gagnadoux MF, et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1989；18：
33—57.
6. Roy S, et al. Pediatr Nephrol 1997；11：302—6.

Ⅶ

ARPKD：疫学・予後1
要発生率・有病率・治療成績

約

ARPKD の頻度は，出生 10,000～40,000 人に 1 例と推測されている．今日，重症肺低形成を伴う
新生児以外は長期生存が可能であることが明らかになっているが，今なお予後の評価は困難である．生後早期の乳児における疾患管理の改善と末期腎不全治療の進歩により，さらに今後予後が改善されることが期待される．

存率が 86％，10 年で 71％，20 年で 42％と報告して解説いる3）．北米における 1990 年以降に出生した 153 例

ARPKD の正確な頻度は不明である．報告されてにおける生存率を表 1 に示す2）．生後 1 カ月間の死いる頻度はさまざまな集団（剖検例や生存例），地域

亡率が最も高く，全死亡症例 36 例中 21 例（58％）がa）から報告されており，ばらつきが大きい ．文献か

この期間に死亡している．生後早期の乳児におけるら推定される頻度は，10,000～40,000 人に 1 例であ疾患管理の改善と末期腎不全治療の進歩により，さ

る

a～c）
1）

．遺伝子変異保持者の頻度は約 1／70 と報告
b）らに今後予後が改善されることが期待される．

されている ．典型的な常染色体劣性型遺伝形式を

上述の北米症例における予後因子の解析結果を表示し，男女差はない．以前は乳児型と呼ばれること

2 に示す2）．新生児期人工換気の施行，診断年齢，があったが，実際は乳児期以降においても発見され慢性腎障害が死亡の予後規定因子であった．門脈圧るので，この言葉は使用されなくなりつつある．同亢進症のハザード比は大きく，重要な予後規定因子胞が本疾患であった場合，次子が本疾患である確率と考えられたが，有意ではなかった．その原因としは 1／4 である．ARPKD の家系において，罹患してて，門脈圧亢進症を呈した症例が少なかったためといない子が変異遺伝子のキャリアである確率は 2／3

考察されている．

である．
北米では 1990 年以降，全国的症例登録がなされて近年の欧州を中心とする ARPKD のレジストリー（ARegPKD）症例の解析によると，385 例のうち 362）

いる ．しかし，生後 24 時間以内に死亡する症例の把握は困難であり，正確な出生頻度や死亡率の評価

表1

ARPKD の生存率
（1990 年以降出生）は不可能である．登録症例の大部分は白人である

期間生存率（％）±標準誤差

が，黒人やその他の人種にもみられる．わが国にお

30 日
1年
5年

85.8±2.978.6±3.474.6±4.0

30 日以降生存症例のみ
1年
5年

91.7±2.587.0±3.6

ける頻度が欧米と同じかどうかは不明である．
今日，重症肺低形成を伴う新生児以外は長期生存が可能であることが明らかになっているが，今なお予後の評価は困難である．近年，Bergmann らは生
後 1 カ月間生存した症例について，生後 5 年の腎生

（文献 2）より一部改変して引用）83エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

表2

 変量解析による ARPKD 死亡にお多ける予後因子因子

ハザード比（95％信頼区間）

診断年齢
性別（女）
高血圧
慢性腎障害
門脈圧亢進症0.29（0.11～0.71）
1.02（0.51～2.01）
0.76（0.31～1.88）
2.43（1.11～5.33）
 5.87（0.98～35.10）

人工換気施行の因子は新生児期の死亡に強く影響しているのでこのモデルからは除外してあ る（ ハ ザ ー ド 比 39.80，95％ 信 頼 区 間
9.52～166.44）．
（文献 2）より一部改変して引用）◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ARPKD or autosomal recessive polycystic kidney disease, epidemiology, prognosis）で，1987 年 1 月から 2018 年 9 月の期間で検索した．
◆ 参考にした二次資料

a. Sweeney WE, et al. Childhood Polycystic kidney disease.
In：Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N,
Emma F, Goldstein SL（eds）. Pediatric Nephrology. 7th edition. Springer, p1103—53, 2016.
b. Zerres K, et al. J Mol Med（Berl）1998；76：303—9.
c. Lonergan GJ, et al. Radiographics 2000；20：837—55.

例（9.4％）
が生後 1 年以内で透析を開始され，羊水過少または無羊水，出生前の腎腫大，低アプガースコ
ア，出生後の呼吸管理の必要性が，生後 1 年以内に透析を必要とする危険因子であった4）．

84◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

Zerres K, et al. Am J Med Genet 1998；76：137—44.
Guay—Woodford LM, et al. Pediatrics 2003；111：1072—80.
Bergmann C, et al. Kidney Int 2005；67：829—48.
Burgmaier K, et al. J Pediatr 2018；199：22—8.

Ⅶ

ARPKD：疫学・予後

2
要

遺伝子診断

約

ARPKD は単一遺伝子疾患であり，遺伝子診断に適している．しかし，典型例における診断は，遺伝
子解析を実施しなくても可能である．一方，軽症例や非典型例では診断が困難であり，遺伝子解析による正確な診断の価値が高い．また，典型例の家系においても出生前診断や着床前診断においては遺伝子解析が不可欠であり，その実施をオプションとして提示できる環境の確立が望まれる．

論のあるところであり，さらなる症例の蓄積が必要

解説であるb）．

2002 年に 2 つのグループから独立して ARPKD の
1,2）

先に同胞において診断がされている症例，典型例．それにより，における診断においては，遺伝子解析は必須ではな

直接塩基配列を調べることにより診断可能となっい．しかし，次子の出生前診断，着床前診断には不た．これまでに，いくつかのまとまった症例数の遺可欠である21～26）．一方，非典型例では診断確定のた

伝子解析結果の報告がなされているa）．Sanger 法のめに遺伝子解析は有用であり，推奨される．

原因遺伝子 PKHD1 が同定された

3～5）

6）

，MLPA

14,15）

な

これまでのところ，遺伝子変異の種類と臨床像のどにより，効率的に変異が同定される努力がなされ関係についての検討では，一定の傾向がみられるもてきた．これらの報告では，アレルベースで 47～の の， そ の 情 報 の 有 用 性 に 関 し て は 限 定 的 で あ87％の変異同定率であった．次世代シークエンサー

る27,28）．周産期あるいは生後早期に死亡する重症例の登場により，その応用が ARPKD の解析においてにおいては，大部分両アレルに切断型変異を有す

みでなく，SSCP ，DHPLC

7～13）

16～19）．実際，次世代

る．一方，新生児期を乗り越えて生存する軽症例でシークエンサーの普及により，これまで考えられたは，少なくとも片方のアレルにミスセンス変異を有よりも軽症の ARPKD が相当数存在することが明らする．しかしながら，両アレルがミスセンス変異でかになってきた．さらに，多数の遺伝子を同時に検あっても重症例もあり，一方のアレルにミスセンス

索することが可能となり，ARPKD 類似の臨床像を変異を有する場合が必ずしも軽症というわけではな呈する症例の原因遺伝子が多数存在することも明らい．さらに最近，両アレルに切断型ホモ変異を有すも威力を発揮すると考えられる

c）

かになっている ．

る独立した 4 家系において，軽症患者が確認され2017 年に臨床的に ARPKD を呈する 4 家系 7 症例た29）．これらの症例では複雑な転写効率の変化が確において 3q22.1—q23 に存在する DZIP1L の遺伝子

認され，選択的スプライシングパターンが異なる蛋

バリアントが同定され，第 2 の ARPKD の原因遺伝

白間の量的および時間的バランスの違いが，患者の20）子として報告された ．本遺伝子も線毛関連遺伝子

表現型を決定すると推測されている．また，家系内であり病態を考えるうえで興味深いが，本遺伝子のにおける重症度のばらつきも示されており，修飾遺みを ARPKD の新たな原因遺伝子とすることには議伝子の存在などが推定されている．複合ヘテロ変異
85

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020が大部分を占めることも遺伝子変異の種類と臨床像◆ 引用文献の関係を不明瞭にしている要因の 1 つである．

1.
2.
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◆ 文献検索検 索 は P u b M e d（ キ ー ワ ー ド：p k h d 1 A N D（genetic analysis OR mutation））で，1987 年 1 月から 2018 年 9 月の期間で検索した．検索された論文のうち重要と考えられる文献をハンドサーチで選定した．さらに，検索されなかった論文でも重要と考えられる文献は適宜追加した．
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Ⅶ

ARPKD：疫学・予後

3
要

出生前診断

約

生後早期に重篤な徴候を示すことが多い ARPKD において，出生前診断はその後の管理上有用である．広義の出生前診断は，胎児超音波や胎児 MRI も含まれ，周産期医療の現状を考慮すると，必要時にこれらを実施することの臨床的意義は大きい．しかし，超音波などの画像診断ではその精度が低く，通常 ARPKD の囊胞は胎生第 30 週までは明らかでない．ARPKD における遺伝子解析による出生前診断
は技術的には確立しており，先の同胞において ARPKD と診断されている場合その実施が考慮される．

法である．

解説
ARPKD は単一遺伝子疾患であり，その有用性をa）考えると出生前診断が考慮される ．

◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ARPKD and［”pre-広義の出生前診断は，胎児超音波や胎児 MRI も含n a t a l d i a g n o s i s ” o r ” a n t e n a t a l d i a g n o s i s ”］，

まれ，周産期医療の現状を考慮すると必要時にこれHumans）で，1987 年 1 月から 2018 年 9 月の期間でらを実施することの臨床的意義は大きい．しかし，検索した．文献には検索に加えて重要と思われる論

超音波などの画像診断ではその精度が低く，通常文を加えた．

ARPKD の囊胞は胎生第 30 週までは明らかでない．
同胞が ARPKD と診断されている場合，直接塩基決
定1）による出生前診断も有用でありその実施が考慮◆ 参考にした二次資料

a. Guay—Woodford LM, et al. J Pediatr 2014；165：611—7.

される．ARPKD は単一遺伝子が原因であることが判明しており2），これらの方法はよい適応であるため積極的に取り組まれることが望まれる．さらに，
着床前診断法も確立されており3），倫理，実施体制，
コストなど解決すべき課題は多いが，妊娠中絶を回◆ 引用文献1. Zerres K, et al. Clin Genet 2004；66：53—7.
2. Guay—Woodford LM, et al. Am J Hum Genet 1995；56：
1101—7.
3. Gigarel N, et al. Reprod Biomed Online 2008；16：152—8.

避し健児を得るという観点からも今後検討すべき方87

Ⅷ

ARPKD：治療

治

要

療

約

乳児期から高血圧を呈することが多く，アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬を中心とした降圧療法を行う．多剤併用療法を要することも多い．末期腎不全に至った場合，児に適した腎代替療法（血液透析，腹膜透析，腎移植）を選択する．腹膜透析を施行する際，呼吸状態の改善のため，あるいは栄養摂取や透析のための腹腔内容量の確保を目的として片側または両側の腎摘出が必要な場合がある．生活の質や成長発達の面からは腎移植が最も勧められるが，治療方針を決定するう
えで肝合併症の評価が非常に重要である．反復性胆管炎または門脈圧亢進症の重大な合併症（出血コン
トロール困難な食道静脈瘤，難治性腹水，肝肺症候群など）を有する末期腎不全例は肝腎移植の適応と考えられる．

3．乳児期～小児期

解説（1）慢性腎臓病に対する治療

1．胎児期～出生時

慢性腎臓病の一般的な管理を行う．特に高血圧の胎児エコーで ARPKD が疑われた場合，2～3 週ご

頻度が高く，アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアとに超音波で腎サイズと羊水量をモニターする必要

ンジオテンシン受容体拮抗薬を中心とした降圧療法1）がある ．羊水過少に対する羊水補充療法の有用性を行う4）．高血圧のコントロールは困難で，Ca 拮抗

は明確ではない2）．分娩は NICU 管理と腎代替療法薬を含めた多剤併用療法を要することが多い．尿細の管理が可能な施設で行うべきである．蘇生や透析管径の調節に細胞内への Ca 流入が関与するとされの施行に関して事前に家族と十分話し合っておく必ており，Ca 拮抗薬は理論的に囊胞形成を助長する

要がある．

可能性があるが，臨床的に証明はされていない4）．

2．新生児期

降圧目標に関する明確なエビデンスは存在しない

出生後，児の呼吸状態を評価し，必要に応じて人工呼吸管理を行う．適宜電解質異常（低 Na 血症な（表 1）5），患者に応じた血圧管理を行う．

ど）の補正や高血圧に対する降圧療法を行う．新生（2）肝合併症に対する治療

児期はアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオ

胆管炎に対しては抗菌薬による治療を行う．小児

テンシン受容体拮抗薬による急性腎障害に特に留意の胆管炎では腹痛，黄疸，肝胆道系酵素の上昇とする必要がある．末期腎不全に至った児では血液透いった典型的所見を伴わないことも多く，他に熱源

析または腹膜透析が必要となるが，通常後者が選択のない ARPKD 患者の発熱では常に胆管炎を鑑別診される．呼吸状態の改善のため，あるいは栄養摂取断に挙げ，治療を行う必要がある．反復性胆管炎にや透析のための腹腔内容量の確保を目的として片側対しては抗菌薬の予防投与を考慮する．食道静脈瘤

3）または両側の腎摘出が必要な場合がある ．
88

が，他の慢性腎臓病と同様，血圧の基準値を参考にに対しては内視鏡的結紮術やβ遮断薬の投与が行わ



Ⅷ．ARPKD：治療

表1

小児の血圧基準値（50 パーセンタイル身長の血圧基準値［mmHg］
）

年齢

男児

女児

（歳）

90th

95th

99th

90th

95th

99th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

99／52
102／57
105／61
107／65
108／68110／70111／72
112／73
114／75
115／75
117／76
120／76
122／77
125／78
127／79130／80132／82103／56
106／61
109／65
111／69112／72
114／74
115／76
116／78
118／79119／80121／80123／81
126／81
128／82
131／83
134／84
136／87

110／64
113／69116／73
118／77
120／80121／82
122／84
123／86125／87
127／88
129／88
131／89133／89136／90138／91141／92
143／94

100／54
101／59103／63
104／66
106／68
108／70109／71111／72
113／73
115／74
117／75
119／76
121／77
122／78
123／79124／80125／80104／58105／63
107／67
108／70110／72111／74
113／75
115／76
117／77
119／78
121／79123／80124／81
126／82
127／83
128／84
129／84

111／65
112／70114／74
115／77
117／79119／81120／82
122／83
124／84
126／86
128／87130／88132／89133／90134／91135／91
136／91

（文献 5）より引用改変）

れる1）．腎機能が保たれていれば門脈—下大静脈シャる12,13）．腎移植の際は，増大した固有腎の圧迫によントも選択肢となるが，本邦では保険適用外である移植腎の血流障害などを防ぐために固有腎摘出がり，また末期腎不全患者の場合は肝性脳症のリスク

必要な場合がある．

1,6）があり推奨されない．

ARPKD では肝機能は正常に保たれることが多（3）末期腎不全に対する治療

く，肝不全のために肝移植が必要になることは少ない．一方，ARPKD の腎単独移植後の主な死因としり，児に適した治療法を選択する．乳幼児の透析療て敗血症，特に胆管炎が報告されている10,14）．現時法に関しては，バスキュラーアクセスや生活の質な点では，肝腎移植の適応は反復性胆管炎または門脈

どの点からほとんどの場合腹膜透析が選択される．

圧亢進症の重大な合併症（出血コントロール困難な

腹膜透析導入の際，上述のように腹腔内容量を確保

食道静脈瘤，難治性腹水，肝肺症候群など）を有するするために片側または両側の腎摘出が必要になる場

末期腎不全例と考えられている15～17）．肝腎移植を合がある．乳幼児においては積極的に経管栄養を考同時に行うのか二期的に行うのかについての明確な7）

慮する必要がある ．

Ⅷ
治療

腎代替療法には血液透析，腹膜透析，腎移植があ指針は存在しないが，海外の肝腎同時移植は基本的

生活の質や成長発達の面からは腎移植が最も勧めに脳死ドナーから行われていることに留意する必要られるが，治療方針を決定するうえで肝合併症の評がある18,19）．わが国においては生体肝腎移植が主体

価が非常に重要である．門脈圧亢進症による脾腫・であり，同時移植におけるドナー，レシピエントへ

汎血球減少がある場合，出血，感染症のリスクや，の負担を考慮する必要がある20,21）．

副作用を考慮して免疫抑制薬を減量することがある

肝腎移植の生存率は腎単独移植と遜色ないとするが， そ の 場 合 は 拒 絶 反 応 な ど の リ ス ク が 生 じ う

報告もあるが18,22），欧州の ARPKD のレジストリー

を施る8,9）．このため，腎移植の前に脾臓摘出（脾摘）

データでは肝腎移植が腎単独移植に比べて有意に死

10,11）．脾摘の際には肺炎球亡率が高かった23）．わが国においては脳死ドナーに菌ワクチン，インフルエンザ菌 b 型ワクチン，髄膜よる臓器提供が非常に少ないことも考慮し，肝腎移炎菌ワクチンを接種し，脾摘後の overwhelming

植の適応を個々の症例に応じて慎重に決定する必要

post—splenectomy infection に留意する必要があがある．

行することが考慮される

89エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020

◆ 文献検索検索は PubMed（キーワード：ARPKD or autosomal recessive polycystic kidney disease, management, treatment, hypertension, antihypertensive,
dialysis, transplantation）で，1987 年 1 月から 2018
年 9 月の期間で検索した．
◆ 引用文献

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索

索
A
ADPKD

1

引

引

mitral valve prolapse：MVP

64

画像診断

17

MRI T2 強調画像

20

合併症とその対策

51

合併症に対する特殊治療

67

P

カロリー制限食4351

polyductin

77

肝移植

70

ADPKD 患者への腹膜透析

73

PROPKD スコア30

肝合併症に対する治療

88

ADPKD 細胞43

肝機能障害の発生

48

ADPKD 診断基準

6

感染症治療の実際

55

感染囊胞の診断58

肝内胆管形成異常

77

鑑別診断

13

ADPKD 患者に対する脳動脈瘤のスクリーニ
ング

Q

ADPKD 診断のアルゴリズム

4

ADPKD における脳動脈瘤の破裂頻度

52

ADPKD における脳動脈瘤の頻度

52

ADPKD に対する腎移植報告

75

ADPKD に対するトラネキサム酸治療

61

ADPKD の肝囊胞21

ADPKD の腎機能に対する予後

35

ADPKD の生命予後

35

ADPKD の造影 CT 画像

20

ADPKD の超音波画像

20

ADPKD の超音波断層像による診断基準

9

TKV

17

ADPKD の難病診断基準

7

total kidney volume

17

ADPKD の尿濃縮

40

ADPKD の罹患率（発生率）

34

ADPKD 未発症者の遺伝学的検査

23

アルゴリズムADTKD の分類

15

アルブミン尿の減少

ARPKD と ADPKD の鑑別ポイント

80

ARPKD における典型的な腎超音波像80

ARPKD の鑑別疾患

80

移植術

69

ARPKD の診断基準

81

一般的な診断方法

79

降圧目標

39

ARPKD の生存率

83

遺伝学的検査実施

22

降圧療法

37

ARPKD の臨床所見

81

遺伝子診断

autosomal dominant polycystic kidney disease1

遺伝子スクリーニング

2237

遺伝性腎囊胞性疾患

13

高血圧を伴う ADPKD 患者に厳格な降圧療

遺伝性腎囊胞性疾患の責任遺伝子14

遺伝性囊胞性腎疾患

77

飲水についての説明

41

飲水の励行

40

飲水負荷

40

C
congenital hepatic fibrosis：CHF

77

D
ductal plate malformation
（DPM）

77

F
fibrocystin

77

70

M
Mayo クラス分類

26

R
RA 系阻害薬による降圧療法

38

SSingle Mid Slice technique による TKV 測定
19

T

30

キ
希釈力とバソプレシンの作用

40

急性の疼痛

25

ク
くも膜下出血51

ケ
経済的考慮事項49

外科的肝切除

70

3

血液透析

72

47

厳格な降圧療法

39

研究推奨事項49

ア

イ

22,79,85エG
Gigot 分類

Quality of life（QOL）

栄養

43

エビデンスレベルの評価

ⅹ

塩分制限

41

カ
海外の診断基準

9

開窓術・部分切除術69

コ

高血圧を伴う ADPKD 患者に RA 系阻害薬

法
固有腎摘除術3775

サ
細胞内シグナル

43

作成手順

ⅹ

左室肥大

66

シ
資金源

ⅹ

社会的意義

ⅸ

若年者での診断

24

腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療
法

68

91

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020
腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療
69
腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療
法

67

64

発症年齢

1

僧帽弁逆流の重症度評価

65

発生率・有病率・治療成績83

半自動測定法

19

タ

ヒ

出生前診断

87

体細胞変異

1

出生前診断としての遺伝子検査

23

代謝障害

43

非遺伝性腎囊胞性疾患

13

症候学・症状・検査所見

79

楕円法による TKV 測定

19

ヒトでの報告43

脂溶性抗菌薬の治療成績

55

多変量解析による ARPKD 死亡における予後

病因・病態生理1,77

常染色体優性多発性囊胞腎

1

因子

84

常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイドライン

胆道系疾患

26

たんぱく質制限食

42（第 2 版）

5

小児での診断24

小児の血圧基準値

89

諸外国の疫学調査から推定される有病率

チ
治療

34

88

ツ

79

初発症状

25

腎移植

74

腎機能障害

29

腎機能低下の抑制

45

同一家系内での臨床症状の違い

心筋症

66

頭部単純 MRA によるスクリーニング効果分

神経疾患

26

進行を抑制する治療

37

腎症状
心臓合併症のスクリーニング

ツーヒット

フ
ファイブロシスチン

77

腹膜透析

72

腹膜透析患者における腎 TAE

68

ヘ
弁膜症

除外診断を要する場合

1

ト
1

65

ホ
保険適用

60

ポリダクチン77

本ガイドラインが対象とする患者

ⅹ52

本ガイドライン作成の背景

ⅸ

トラネキサム酸60

本ガイドライン作成の目的

ⅸ

28

トルバプタン44

本ガイドラインの構成

ⅹ64

トルバプタン治療による益

45

腎臓痛

63

トルバプタン治療による害

47

腎臓痛発生の減少

47

トルバプタン治療の実際

49

末期腎不全に対する治療

72,89

心臓弁膜症のスクリーニング

64

ドレナージ術69

慢性腎臓病に対する治療

88

ドレナージの適応基準

57

慢性疼痛

25

ドレナージの有効性および安全性

57

診断基準

5,79

診断に必要な検査

11

診断目的の画像検査の評価

17

腎囊胞

28

腎囊胞穿刺吸引59

腎囊胞穿刺吸引療法の有用性

59

腎囊胞穿刺の手技と合併症

59

ス
推奨グレードのつけ方

ⅹ

水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬の囊胞透過性54
水溶性抗菌薬の治療成績

54

スクリーニングとしての画像診断

17

ステートメントⅹ

セ
先天性肝線維症77

ソ

92

僧帽弁逸脱症

総腎容積増大の抑制

47

想定利用者

ⅸ

析

ナ
難病の医療提供体制

マム
無症候性心囊水貯留

ⅺ

ニ

66

ユ
有病率・予後33

有病率と罹患率

33

肉眼的血尿

26

ニューキノロン系抗菌薬

53

ニューキノロン系抗菌薬の治療成績

55

尿異常

28

利益相反

ⅹ

尿路結石

62

リスク因子

30

リスク分類

30

立体解析学による TKV 測定

19

ノ

リ

脳動脈瘤

51

利尿に伴う有害事象

47

囊胞感染

53

両側固有腎摘除術

76

囊胞感染に対する囊胞穿刺

57

理論的根拠

45

囊胞感染の起因菌の検討

55

臨床的特徴・管理の実際

79

囊胞出血/血尿60

ハバイオマーカーワ
わが国の疫学調査から推定される有病率

30

33

もと

た はつせいのうほうじん

し ん りょう

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2020
定価

本体 3,200 円＋税

発行2020 年 8 月 25 日

監

修

成田一衛・新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学編

集

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎障害に関する調査研究班

発行者

第 1 刷発行株式会社 東京医学社
代表取締役 原 一夫
〒 101– 0051 東京都千代田区神田神保町 2-40-5
編集部 TEL 03 – 3237 – 9111 販売部 TEL 03 – 3265 - 3551
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印刷・製本 三報社印刷 株式会社
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ISBN 978-4-88563-724-7

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© 2020 Printed in Japan

ISBN978-4-88563-724-7
C3047 ¥3200E

定価（本体 3,200 円＋税）

エビデンスに基づく

多発性囊胞腎

PKD

診療ガイドライン2020