受付日

海外留学申込書
公益財団法人 国際青少年研修協会 御中

第１希望留学先
第２希望留学先

フリガナ

生年月日
年
齢性別

参加者氏名
フリガナ

電 話(参加者本人）

〒
現 住 所

国籍

19年

月
（男日歳）
・女

固定（自宅）：
携帯（本人）：

F A X

日本

・

E-mail（参加者本人）本会からのメー） ルが受信可能なものその他（国名：※学校名・学科名 又は勤務先名・所属部署名参加者本人の在学校名
または勤務先住所／電話
フリガナ
研修参加中の国内連絡先

〒

学年（）年

続柄()

電話
（内線）
フリガナ

〒

氏

（または緊急連絡先）
保護者

名

電記入欄
続柄

氏名

年齢

話

固定：
携帯：

氏名

続柄

年齢

家族構成
（本人を除く）有効な旅券（パスポート）

旅券(パスポート)番号

有 ・ 無※お持ちでない方は空欄で結構です

取得済み
年
月日
取得予定<約束事項> 私は本プログラムへの申込みに際し、パンフレットに記載されてある趣旨、諸規則、手続きを遵守します。貴会、受入団体、受入家族の指示などに従います。万一、これらの指示に従わず、貴会より研修からの脱退を命ぜられた場合はこれに従います。このことに伴うすべての責任は、私が責任を持ちます。
パスポート記載
氏名（ローマ字）

有効期限 又は※お持ちでない方は取得予定日 を記入してください。

年月日
参加者署名
㊞
●参加者が２０歳未満の場合（※１【調査表】内に英訳があります。同様に（参加者が未成年の場合）保護者の署名が必要です。
研修参加中の子供に対し、受入団体、ホストファミリーが保護者となり、緊急を要する医療には治療法、その他を決定しうることをここに承認します。また、子息が参加中に起こりうるすべての法的処置、いかなる経済的その他の責任、諸問題、要求について、派遣および受入団体とその役職員、ならびに受入家族の全員に対し免責の保証を与えます。また、、子息を（財）国際青少年研修協会の実施するプログラム諸規則に従わせ、違反した場合は、私の経済的責任のもとに即刻帰国させることに異議を申しません。
年月日

参加者 保護者署名㊞【相談事項】参加するに当たり事前に本会に知らせておくべき事項がありましたら何なりとお書き下さい。別紙手紙でもかまいません。

希望出発日/帰着日

平成年

月日出発（成田・中部国際・関空・福岡・その他） ～ 平成 年
（週間・ヶ月・航空券の手配

本会に依頼したい ・ 自分で旅行会社に依頼する

海外旅行保険本会に依頼したい ・ 自分で加入する

アンケートにご協力下さい。
※どこで本事業をお知りになりましたか？

□新聞 （具体的に：□過去に参加（事業名：□友人の紹介（紹介者：）））□広報誌（具体的に：□インターネット（具体的に：□その他（月日帰国年））））

ＨＥＡＬＴＨ & ＩＮＤＩＶＩＤＵＡＬＣＨＥＣＫ SHＥＥＴ (質問書）
NameFirst name（名前）Family name（苗字）※ 下記の内容に該当するものにチェックを入れてください。記入部分は英語でお願いします。
●English Speaking Ability 語学力●Character 性格●Allergies ｱﾚﾙｷﾞｰ□ Beginner 初心者（習い始め）□ Elementaly 初級者（中学卒業程度）□ Intermediate 中級者（高校卒業程度）□ Advance 上級者（日常会話ができる）□ Others その他（何不自由なく話せる）●Interests ＆ Sports 興味のあること□ Sociable 社交性□ Cooperative 協調制□ Positive 積極的□ High achiever ねばり強い□ Shy 内気□ Quiet 無口□ Humorous ユーモアのある□ Others その他□ None なし□ Allergic rhinitis ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎□ Atopic derimatitis ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎□ Asthma 喘息□ Hay fever 花粉症●Pet Allergy ペット□ None なし□ Doｇ 犬 □ Cat 猫 □ Bird 鳥□ Others その他（動物名）□ Outside is OK. 屋外なら大丈夫。

□ Reading 読書□ Cooking 料理□ Listening music 音楽鑑賞
●Ｆｏｏｄｓ Ａｌｌｅｒｇｙ 食物アレルギー【】音楽種類□ No いいえ□ Musical Instrument 楽器演奏
□ Yes はい【】楽器名内容：□ Sports スポーツ
●Allergy of others その他のアレルギー【】スポーツ名□ No いいえ●State of Health 健康状態
□ Travel 旅行□ Strong 極めて良好□ Yes はい□ Flower Arrangement 華道□ Good 良好
内容：□ Martial Arts 武道 【】競技名 □ Weak 余り良くない□ Tea Ceremony 茶道□ Medical Requirements 要常備薬 ●Do you smoke? ﾀﾊﾞｺを吸いますか？
□ Yes はい□ No いいえ□ Others その他
：服用薬名
【】
：服用薬名
★ Do you mind if a family member smokes?
：服用薬名ﾎｽﾄﾌｧﾐﾘｰがたばこを吸ったら嫌ですか？
●Religion 宗教□ Buddist 仏教 □ Shinto 神道□ Yes はい□ No いいえ□ Chritian キリスト教□ Dietary Restriction 食事制限
●Carsickness 乗り物酔い□ Others その他 【】:制限事項□ Yes はい□ None いいえ●Other problems（その他健康について注意●About Physics

身体面の情報★ Height 身長★ Weight 体重★ Pulse Rate 脈拍★ Blood type 血液型★ Normal temperature 体温

すべき事項がある場合はお書きください。）●Ｐｈｙｓｉａｃｌ Ｈａｎｄｉｃａｐcm
身体的障害ｋｇ□ Ｎｏ いいえ□ Ｙｅｓ はい/Minutetype 具体的な症状/℃

FOOD QUESTIONNAIRE（食べ物アンケート）
以下の食べ物についてお答えください。
とても好き：◎ 好き：○ 嫌い：△ 食べられない：×Please check following foods.
If you love it : ◎、 like : ○、 If you don't like : △、 If you can't eat : ×
Dairy Products
Egg（卵）
Milk（牛乳）
Butter（バター）Cheese（チーズ）
Yorgert（ヨーグルト）
Mayonnaise（マヨネーズ）

Meat
Pork（豚肉）
Beef（牛肉）
Chicken（鶏肉）Venison（鹿肉）Turkey（七面鳥）Vegetables

SteakDrink

Tomato（トマト）Welldone(よく焼いた）Onion（タマネギ）
Medium(半分焼いた）
Carrot（人参）Rare(少し焼いた）
Cauliflower（カリフラワー）
Sausage(ソーセージ）
Beans（豆）Fish(魚）Corns(トウモロコシ）
Rice（ご飯）Peanut（ピーナッツ）
Bread（パン）Potato（じゃがいも）
Cereals(コーンフレーク）
Green Pepper(ピーマン）
Pasta(パスタ）
Fruits(果物）Shrimp・Prawn（えび）Cabbage（キャベツ）
Crab（かに）Broccoli（ブロッコリー）
Beetroot（かぶ）JamPumpkin（かぼちゃ）
Honey (はちみつ）
Asparagus（アスパラガス）
Fruit jam(ジャム）Mushroom（きのこ）Peanut butter(ﾋﾟｰﾅｯﾂﾊﾞﾀｰ）

Coffee(コーヒー）
Tea（紅茶）Lemonade（レモネード）
Coke(コーラ）
Cocoa（ココア）Milo（ミロ）

Tomato sauce(ｹﾁｬｯﾌﾟ）