京都府国民健康保険団体連合会について

京都府国民健康保険団体連合会

目

次

１ 設立目的 ·································································································································· - 1 ２ 設立経過 ·································································································································· - 1 ３ 会員及び役員··························································································································· - 1 ４ 連合会の組織··························································································································· - 2 ① 国民健康保険診療報酬審査委員会 ·················································································· - 3 ② 国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会 ···································································· - 4 ③ 介護給付費等審査委員会 ································································································· - 4 ④ 介護サービス苦情処理委員会 ······················································································ - 5 ⑤ 保健事業支援・評価委員会 ····························································································· - 5 ⑥ 国民健康保険事務共同電算処理委員会 ··········································································· - 5 ⑦ 健康総合対策事業委員会 ································································································· - 6 ⑧ 京都府国民健康保険診療施設協議会 ··············································································· - 6 ⑨ 京都府市町村保健師協議会 ····························································································· - 6 ⑩ 京都府在宅保健師の会····································································································· - 6 ⑪ 京都府医療保険者協議会 ································································································· - 7 ５ 事務局の組織··························································································································· - 8 ６ 業務の概要 ······························································································································ - 9 ① 診療報酬等審査支払業務 ································································································· - 9 ② 柔道整復療養費審査支払業務·························································································· -10③ 保険者事務共同電算処理業務·························································································· -10④ 介護給付費審査支払業務 ······························································································ -11⑤ 介護給付適正化支援業務 ································································································· -12⑥ 介護サービス苦情処理業務 ····························································································· -12⑦ 保険料の特別徴収等各種経由機関業務 ··········································································· -13⑧ 障害者総合支援給付費等審査支払業務 ··········································································· -13⑨ 特定健康診査等データ管理業務 ······················································································ -14⑩ 高額療養費支払資金貸付業務·························································································· -15⑪ 退職者医療共同事業 ········································································································ -16⑫ 保険者レセプト点検業務 ································································································· -17⑬ 第三者行為損害賠償求償事務共同処理業務 ···································································· -18⑭ 保健事業 ·························································································································· -19⑮ 保険料（税）収納率向上アドバイザー派遣業務 ···························································· -20⑯ 広報宣伝業務 ··················································································································· -20-

１ 設立目的
京都府国民健康保険団体連合会（以下、「連合会」という。）は国民健康保険法第 83 条の規定に基づき設立された公法人で、会員である保険者（京都府及び市町村並びに国民健康保険組合）が共同して、その目的を達成するために必要な事業を行うことを目的とする。（連合会規約第 1 条)

２ 設立経過○昭和 16 年 10 月

京都府国民健康保険組合聯合会を設立○昭和 23 年 10 月

京都府国民健康保険団体連合会に改組、改称

３ 会員及び役員
連合会の会員は、国民健康保険の保険者である京都府及び市町村並びに国民健康保険組合である。
この連合会の会員は、その区域内の三分の二以上の保険者が加入したときは、その区域内の保険者のすべてが会員となる。
（国民健康保険法第 84 条第 3 項）○会

員

京都府、市町村、国民健康保険組合

○役

員

理事長

1名

副理事長

3名

常務理事

1名

理事
監事

1５名以内（上記役員を含める）
3名

国民健康保険法第 83 条第 1 項

都道府県若しくは市町村又は組合は、共同してその目的を達成するため、国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。
）を設立することができる。

第2項

連合会は、法人とする。

第3項

連合会は、その名称中に「国民健康保険団体連合会」という文字を用いなければならない。

第4項

連合会でない者は、「国民健康保険団体連合会」という名称又はこれに類する名称を用いてはならない。

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４ 連合会の組織

会

総

理

事

会

監

事

会

専 門 委 員 会（ 総務 委員 会）

国民健康保険診療報酬審査委員会

国民健康保険事務共同電算処理委員会

国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会

健 康 総 合 対 策 事 業 委 員 会事

務局

介 護 給 付 費 等 審 査 委 員 会

京都府国民健康保険診療施設協議会

介護サービス苦 情処 理委 員会

京 都 府市 町村 保健 師協 議会

保 健 事 業 支 援 ・ 評 価 委 員 会

京 都 府 在 宅 保 健 師 の 会
京 都 府 医 療 保 険 者 協 議 会-2-

① 国民健康保険診療報酬審査委員会
診療報酬請求書の審査を行うため国民健康保険法第 87 条及び高齢者医療確保法第 126 条の規定に基づき、京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険診療報酬審査委員会（以下「審査委員会」という。）を連合会に設置し、保険者から審査事務の委託を受け診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）の審査を行っている。
審査委員会の構成は、レセプトの審査が適正に行われるよう保険者を代表する委員、審査を受ける側にある保険医などを代表する委員及び中立的な立場にある公益を代表する委員の三者からなり、それぞれ同数の委員をもって組織されている。
委員については、公正を期するため、知事が委嘱することになっている。
委員の任期は 2 年で、会長は委員が選挙により公益を代表する委員のなかから選任する。
審査委員会は、医科部会、歯科部会、審査専門部会及び再審査部会で構成され、7 万点以上の高額なレセプトについては、専門的な審査を行うため、審査専門部会で審査を行なっている。
さらに高額なレセプト（医科 38 万点以上、心・脈管に係る手術を含む診療に係るものは 70 万点以
上、稀少手術（肝移植、心移植、肺移植）、歯科 20 万点以上）は、国民健康保険中央会（以下、「国保中央会」という。）に設置する特別審査委員会に審査を委託している。

○会期

毎月 3 日間○委 員 数

93 名

○選出区分

公益代表

31 名

保険者代表

31 名

保険医代表

31 名

京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険診療報酬審査委員会

医科部会（調剤含む）

歯科部会

審査専門部会

医科再審査部会（調剤含む）

診療報酬再審査部会

歯科再審査部会

国民健康保険法第 87 条第 1 項

第 45 条第 5 項の規定による委託を受けて診療報酬請求書の審査を行うため、都道府県の区域を区域とする連合会（その区域内の都道府県若しくは市町村又は組合の 3 分の 2 以上が加入しないものを除く。
）に、国民健康保険診療報酬審査委員会（以下「審査委員会」という。
）を置く。

第 89 条第 1 項

審査委員会は、診療報酬請求書の審査を行うため必要があると認めるときは、都道府県知事の承認を得て、当該保険医療機関等若しくは指定訪問看護の事業を行う事業所に対して、報告若しくは診療録
その他の帳簿書類の提出若しくは提示を求め、又は当該保険医療機関等の開設者若しくは管理者、指定訪問看護事業者若しくは当該保険医療機関等において療養を担当する保険医若しくは保険薬剤師に対して、出頭若しくは説明を求めることができる。

高齢者医療確保法
第 126 条第 1 項 第 70 条第 4 項の規定による委託を受けて診療報酬請求書の審査を行うため、国保連合会に後期高齢者医療診療報酬審査委員会を置く。
第2項

前項の規定にかかわらず、国民健康保険法第 87 条に規定する審査委員会を置く国保連合会は、当該審査委員会において後期高齢者医療に係る診療報酬請求書の審査を行うことができる。

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② 国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会
柔道整復療養費の審査を行うため、京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会（以下「柔整審査会」という。）を連合会に設置し、保険者から審査の委託を受け支給申請書の審査を行っている。
柔整審査会委員の構成は、審査が適正に行われるよう施術担当者を代表する委員、保険者を代表する委員及び学識経験者の三者構成とし、それぞれ同数の委員をもって組織されている。
柔整審査会委員については、京都府健康福祉部長が委嘱することとなっており、委員の任期は 2 年で、会長は学識経験者のうちから委員の互選により選出する。

○会期

毎月 1 回○委 員 数

9名

○選出区分

学識経験者

3名

保険者代表

3名

施術者代表

3名

③ 介護給付費等審査委員会
介護給付費の審査を行うため、介護保険法第 179 条に基づき、介護給付費等審査委員会（以下「給付費等審査委員会」という。）を連合会に設置し、保険者である市町村の委託を受けて介護給付費請
求明細書等の審査を行っている。
給付費等審査委員会の構成は、審査が適正に行われるよう介護給付費等対象サービス担当者を代表する委員、市町村を代表する委員、中立的な立場にある公益を代表する委員の三者構成とし、それぞれ同数の委員をもって組織されている。
委員については、連合会理事長が委嘱することになっており、委員の任期は 2 年で、給付費等審査委員会には介護医療部会と審査部会を設置し、部会長は委員の互選により公益を代表する委員のうちから選任する。
介護医療部会は、特別療養費や特定診療費の請求に関する審査を行い、審査部会は介護医療部会の所掌以外の請求に係る審査を所掌する。
○会期

毎月 1 回○委 員 数介護医療部会

6名○選出区分

サービス担当者代表

審査部会

6名

2 名 市町村代表

2名

公益代表

2名

介護保険法
第 179 条 第 41 条第 10 項（第 42 条の 2 第 9 項、第 46 条第 7 項、第 48 条第 7 項、第 51 条の 3 第 8 項、第 53 条第7 項、第 54 条の 2 第 9 項、第 58 条第 7 項及び第 61 条の 3 第 8 項において準用する場合を含む。
）並びに第 115 条の 45 の 3 第 6 項及び第 115 条の 47 第 6 項の規定による委託を受けて介護給付費請求書及び介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行うため、連合会に、介護給付費等審査委員会（以下「給付費等審査委員会」という。
）を置く。

-4-

④ 介護サービス苦情処理委員会
介護保険法第 176 条において、介護保険制度における苦情処理機関として明確に位置付けられており、利用者等からの苦情申立に対しては、介護サービス苦情処理委員会（以下「苦情処理委員会」という。）を設置し、苦情案件の処理を行っている。
苦情処理委員会の構成は、苦情案件を審理するという性格から、介護保険の被保険者、介護サービ
ス事業者及び介護保険施設従事者、医療従事者、弁護士並びに学識経験者をもって構成されている。
委員の人選については、連合会理事長が委嘱することになっており、委員の任期は 2 年で、委員の互選により会長と副会長を選任する。
苦情処理委員会では、利用者等からの苦情申立に基づき、指定事業所等のサービスの質の向上等を目的として、案件を審理し、調査・指導・助言を行う。

○会期

毎月 1 回○委 員 数6名○選出区分

介護保険の被保険者
弁護士

介護サービス事業者

介護保険施設従事者

医療従事者

学識経験者

⑤ 保健事業支援・評価委員会
市町村国民健康保険、国民健康保険組合、京都府が実施する国民健康保険の保健事業並びに後期高齢者医療広域連合が実施する高齢者の保健事業が、PDCA サイクルに沿って効果的・効率的に展開することができるよう支援を行う。

○委 員 数学識経験者

2名

京都府及び関係者

4名⑥ 国民健康保険事務共同電算処理委員会
保険者における国民健康保険事務処理の簡素化を積極的に行い、さらに増加することが予想される
事務量に対応するため、保険者共通の事務を電子計算処理により一元的共同処理を実施し、経費の削
減と事務処理の合理化を図ることを目的に、被保険者の資格及び異動処理、レセプトの資格確認及び給付記録事務、保健事業等に係る統計事務、実施後の改善事務等について調査、研究を行う。

○委 員 数京都府内の各国保協議会から推薦のあった者

11 名

連合会職員

2名

-5-

⑦ 健康総合対策事業委員会
健康管理、健康づくり事業を通じて、国民健康保険事業の安定、健全化を図るとともに、医療、保健、福祉を包含した総合的事業を調査、研究し、実施することを目的に、保健事業、国保医療情報の提供と利活用、広報資料の収集協力と情報の交換等について調査研究し実施方策を策定する。

○委 員 数京都府内の各国保協議会から推薦のあった者

11 名

京都府の医療・保健・福祉の部局から推薦のあった者

3名

京都府市町村保健師協議会から推薦のあった者

1名

連合会職員

3名

⑧ 京都府国民健康保険診療施設協議会
京都府内の国民健康保険診療施設 （以下「診療施設」という。） の健全なる運営を図り、診療施設機能の充実強化に努めるとともに、診療施設の相互の共通課題などを研究討議し、地域包括医療・ケ
ア事業を推進することにより、地域住民の保健、医療、介護、福祉の向上に寄与することを目的とする。

⑨ 京都府市町村保健師協議会
京都府市町村保健師協議会は、京都府市町村に勤務する保健師相互の連絡調整の外、資質向上のための各種研修、業務の調査研究、社会福祉及び教育との連携を図るなどの事業を行い、保健師業務を通じて地域住民 の保健福 祉事業の推進に 寄与する ことを目的とし 、事務局 を連合会内に置 き活動する。

⑩ 京都府在宅保健師の会
地域における保健活動の重要性を認識し、地域住民の健康づくりを支援するため、専門職としての経験と実績を活かし、地域の保健活動に寄与するとともに、会員相互の交流と研鑽を図ることを目的とし、事務局を連合会内に置き活動する。

-6-

⑪ 京都府医療保険者協議会
京都府医療保険者協議会は、京都府内の医療保険者（高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57
年法律第 80 号）第 7 条第 2 項に規定する保険者及び都道府県後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。）の加入者に係る健康づくりの推進に当たり、保険者間の問題意識の共有や、それに基づく取組の推進等を図るとともに、京都府医療費適正化計画の策定又は変更、同計画の実施についての京都府への協力、京都府医療計画の策定又は変更に当たっての意見提出等を行うことを目的とし、京都府及び連合会が事務局を担う。

○委 員 数京都府

2名

健康保険組合関係者

3名

全国健康保険協会関係者

3名

共済組合関係者

3名

国民健康保険関係者

4名

京都府後期高齢者医療広域連合

3名

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５ 事務局の組織
1局2部9課総

務課（１） 総会、役員会及び会員に関すること。
（２） 規約、規則、規程の制定及び改廃に関すること。
（３） 公印の保管に関すること。
（４） 予算の編成、執行及び負担金の賦課に関すること。
（５） 補助金、登記、認可、契約及び届出に関すること。
（６） 厚生労働省、京都府、国保中央会その他関係機関との連絡に関すること。
（７） 個人情報の保護に関すること。
（８） ホームページの維持管理に関すること。
（９） 事務所、物品及び文書の管理に関すること。
（10） 職員の人事、給与、労務及び衛生に関すること。
（11） 職員の共済、福利、厚生及び研修に関すること。
（12） その他本会目的達成のため他課に属さない事項

課（１） 金銭の出納管理に関すること。
（２） 有価証券の保管並びに財産の管理に関すること。
（３） 資金の調達及び運用に関すること。
（４） 負担金、手数料、診療報酬、公費負担医療費、介護給付費及び障害介護給付費等の収納支払に関すること。
（５） 予算及び決算に関すること。
（６） 国民健康保険診療報酬支払資金貸付金の事務に関すること。
（７） 高額療養費貸付事業に関すること。
（８） その他会計に関すること。

総
務

財

務

部

保 健 事 業 課

（１） 保険者の事務、技術職員の研究、研修に関すること。
（２） 広報活動に関すること。
（３） 保健事業の推進、充実及び調査・研究に関すること。
（４） 特定健診・特定保健指導の調査・研究に関すること。
（５） 保険者支援に関すること。
（６） 調査統計に関すること。
（７） 事業の企画、国保制度の振興に関すること。
（８） その他保健事業に関し部内他課に属さない事項

保険者支援課（１） 第三者行為求償事務に関すること。
（２） 保険者レセプト点検事務に関すること。
（３） その他保険者の支援に関すること。

審 査 管 理 課

（１） 診療報酬審査委員会並びに診療報酬再審査部会の運営に関すること。
（２） 診療報酬審査支払事務にかかる関係諸機関との連絡調整に関すること。
（３） 審査支払事務の企画及び総合調整に関すること。
（４） 診療報酬審査委員会並びに診療報酬再審査部会の事務共助に関すること。
（５） 保険者レセプト点検支援に関すること。
（６） 過誤調整及び保険者間調整に関すること。
（７） 審査共助事務にかかる関係諸機関との連絡調整に関すること。
（８） その他審査支払事務に関し、部内他課に属さない事項

審 査 第 一 課

（１） 医科診療報酬及び調剤報酬にかかる保険医療機関等の確認に関すること。
（２） 前号に対する診療報酬等の請求書、同明細書の審査、支払事務に関すること。
（３） 課の分掌する事務にかかる関係諸機関との連絡調整に関すること。

審 査 第 二 課

（１） 歯科診療報酬にかかる保険医療機関等の確認に関すること。
（２） 前号に対する診療報酬等の請求書、同明細書の審査、支払事務に関すること。
（３） 諸法にかかる請求書及び明細書の受付、審査に関すること。
（４） 療養費の受付、審査、支払事務に関すること。
（５） 柔道整復療養費審査委員会の運営に関すること。
（６） 課の分掌する事務にかかる関係諸機関との連絡調整に関すること。
（７） 出産育児一時金等の支払事務に関すること。

介 護 保 険 課

（１） 介護給付費にかかる指定居宅サービス事業者等及び障害介護給付費にかかる指定障害福祉サービス事業者等の確認に関すること。
（２） 介護給付費及び障害介護給付費等の審査、支払事務に関すること。
（３） 指定居宅サービス事業者等及び介護保険施設に対する助言、指導に関すること。
（４） 介護サービスの苦情処理業務に関すること。
（５） 介護給付費審査委員会及び介護サービス苦情処理委員会の運営に関すること。
（６） 介護給付費及び障害介護給付費等にかかる保険者事務共同電算処理事業に関すること。
（７） 障害者総合支援給付の審査、支払事務に関すること。
（８） 保険料等の特別徴収経由事務に関すること。
（９） その他介護保険事業及び障害者総合支援事業に関すること。

情 報 管 理 課

（１） 電子計算事務に関すること。
（２） 共同電算処理に関すること。
（３） 国保情報集約事務共同電算処理に関すること。
（４） 診療報酬、公費負担医療及び審査支払手数料等の請求、支払に関すること。
（５） 調査統計に関すること。
（６） 全国決済事務に関すること。
（７） レセプト電子請求及びオンライン請求に関すること。
（８） 保険者のレセプト管理に関すること。
（９） 保険者ネットワーク運用管理に関すること。
（10） 情報セキュリティ管理に関すること。
（11） 課の分掌する事務にかかる関係機関との連絡調整に関すること。

事

務

局

審
査
部

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６ 業務の概要① 診療報酬等審査支払業務
国民健康保険法第 45 条第 5 項及び高齢者医療確保法第 155 条第 1 項の規定に基づき、保険者等より委託を受け、保険医療機関等から提出される診療報酬等明細書（レセプト）の適正な審査、請求及び支払に関する業務を行っている。
その他関連業務について、支払事務等の委託を受け実施している。

○

業務の範囲

1.

診療報酬等審査支払2.

重度心身障害老人健康管理事業の給付に関する支払

3.

被用者保険併用の福祉医療の審査支払（１）重度心身障害児（者）医療（２） ひとり親家庭医療（３） 子育て支援医療

4.

各種健診事業の審査支払

5.

指定公費負担医療費の審査支払

6.

出産育児一時金等直接支払制度の支払

7.

各種予防接種に関する支払

国民健康保険法第 45 条第 5 項

市町村及び組合は、前項の規程による審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会（加入している都道府県、市町村及び組合の数がその区域内の都道府県、市町村及び組合の総数の 3 分の 2 に達しないものを除く。
）又は社会保険診療報酬支払基金法（昭和 23 年法律第 129 号）による社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。
）に委託することができる。

高齢者医療確保法
第 155 条第 1 項

国保連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、第 70 条第 4 項（第 74 条第 10 項、第 75
条第 7 項、第 76 条第 6 項及び第 78 条第 8 項において準用する場合を含む。
）の規定により後期高齢者医療広域連合から委託を受けて行う療養の給付に要する費用並びに入院時食事療養費、入院時
生活療養費、保険外併用療養費及び訪問看護療養費の請求に関する審査及び支払の業務を行う。

-9-

② 柔道整復療養費審査支払業務
平成 11 年 10 月 20 日厚生省通知を踏まえ、平成 15 年 2 月に柔道整復療養費審査支払規則及び国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会規程を制定した。平成 15 年 6 月に審査委員会を設置し、保険者の委託を受 けて 柔道 整復師の施術に かかる国 民健康保険療養 費、後期 高齢者医療療養 費及び福祉医療費支給申請書の審査を適正かつ効率的に行うとともに、支払業務についても平成 15 年 6 月審
査分より実施している。

③ 保険者事務共同電算処理業務
連合会電算処理の変遷は、昭和 56 年度の主たる業務である診療報酬審査支払事務（計算事務）の電算処理移行を皮切りに、平成元年（4 月診療分）には、保険者の国保事務のうち、各保険者共通の事務について一 元的に処 理を行う保険者 事務共同 電算処理を始め 、保険者 での制度改正ご とのシス
テム変更と多様化するニーズに応えていった。
また、各都道府県連合会で共通する基本システムを国保中央会で一括開発し、制度改正への対応や各種医療情報を提供する「新・保険者事務共同電算処理システム」の請求支払系処理を平成 18 年 7月に導入、平成 20 年度からは同システムの共同事務系処理についても順次移行した。平成 23 年 5月からは全国標準システムである「国保総合システム」を導入し、ICT によるペーパレス化を進めている。
今後も、医療費適正化対策の総合的な推進と保険者の国保事務の円滑な運営に向け、保険者事務共同電算処理の充実を図っていく。
○

事業の範囲
1．一般業務（1）被保険者情報に係る異動管理事務に関すること（2）レセプト等の資格・給付確認及び給付記録事務に関すること（3）事業月報作成に関すること（4）保健事業活動参考資料の作成に関すること（5）高額医療・高額介護合算処理に関すること（6）諸統計の作成に関すること

2．特別業務（1）被保険者証の作成に関すること（2）医療費通知の作成に関すること（3）高額療養費算定処理に関すること（4）後発医薬品差額通知書の作成に関すること（5）その他保険者が必要とする諸資料等の作成に関すること- 10 -

④ 介護給付費審査支払業務
介護保険法第 176 条に基づき、保険者である市町村の委託を受けて、審査支払業務及び共同処理業務等を実施している。
各業務は、全国統一標準システムで処理を行っており、平成 26 年 5 月の一拠点集約化システムにより、一部のサーバを除いて、国保中央会の共同運用センターにサーバを設置して処理を行っている。
機器更改等に伴い、令和 2 年 5 月からは審査支払系のサーバ等についても、共同運用センターに設置し、完全一拠点集約化が図られた。

○

業務の範囲
1. 介護給付費審査支払業務
2. 介護予防・日常生活支援総合事業審査支払事務
3. 保険者事務共同処理業務（1） 給付系事務共同処理業務①

要介護認定更新支援処理②

償還払給付額管理処理③

介護給付費通知作成処理④

高額介護サービス費支給処理⑤

第三者行為求償管理処理⑥

市町村特別給付等支払処理⑦

各種支払支援処理⑧

主治医意見書料支払処理⑨

認定調査委託料支払処理（2） 資格系事務共同処理業務① 被保険者証作成処理② 保険料納付通知書等作成処理（3） その他共同処理業務①

統計資料作成処理②

高額医療・高額介護合算処理- 11 -

⑤ 介護給付適正化支援業務
介護給付の適正化については、都道府県と保険者が一体となって戦略的に取り組んでいくことを促進する観点から、厚生労働省が平成 19 年 6 月に示した「介護給付適正化計画に関する指針」に基づき、各都道府県の考え方及び目標等を定めた「介護給付適正化計画」を策定し、平成 20 年度から適正化事業の全国的な展開が図られている。
連合会が保有する給付実績を活用し、介護給付適正化情報を保険者へ提供するとともに「医療との給付調
整」「介護縦覧点検」の出力帳票をもとに事業所への照会、過誤処理等を行う「介護給付適正化支援業務」を
平成 26 年 10 月より開始した。

⑥ 介護サービス苦情処理業務
介護保険法第 176 条に基づき、利用者等からの介護保険に係る相談や、サービス内容に対する苦情等を受け付けるため、連合会に「介護サービス相談窓口」を設置するとともに、介護サービス苦情処理委員会を設置し、指定居宅サービス、指定居宅介護支援及び指定施設サービス等の質の向上に関する調査並びに指定事業者に対する迅速かつ効果的な指導・助言を行い、苦情申し立て人及び保険者等に通知するとともに、適切な介護保険サービスの提供を確保し、円滑な運営に資するため苦情処理業
務を行っている。
○

業務の範囲
1. 苦情処理業務（1） 相談・苦情の受付処理（2） 介護サービス事業者等調査（3） 指定事業者に対する指導・助言（4） 京都府へ報告
2. 介護サービス苦情処理委員会の運営- 12 -

⑦ 保険料の特別徴収等各種経由機関業務
介護保険で行われていた保険料の年金からの特別徴収が、平成 18 年 6 月に成立した「健康保険等の一部を改正する法律」により、平成 20 年 4 月から国民健康保険及び後期高齢者医療の保険料についても特別徴収を行うことができるようになり、連合会及び国保中央会を経由機関として、市町村と年金保険者間で情報授受を行っている。

⑧ 障害者総合支援給付費等審査支払業務
平成17年11月に公布された「障害者自立支援法」の施行により、平成19年10月から全市町村の委託を受け、連合会が障害者自立支援給付費に係る支払事務を行うこととなったが、障害児施設給付費等に係る支払事務
は、システム開発の遅れにより、平成20年10月に実施された。その後、平成24年4月の制度改正により、児童福祉法に基づく障害児支援給付費の支払事務についても京都府及び全市町村の委託を受けて連合 会が支払事務を行っている。
また、平成 25 年 4 月からは改正障害者基本法を踏まえ、「障害者自立支援法」は「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）」とされ、その後、平成 30 年 4 月サービス提供分からは支払事務に加えて審査事務について、障害者総合支援法第 29 条第 7 項等や児童福祉法第 21 条の５の７第 14 項等の規定に基づき、連合会は京都府及び全市町村からの委託を受けることとなり、障害福祉
サービス事業者及び障害児施設から提出される障害福祉サービス費及び障害児給付費等の審査支払事務を行
っている。

業務の範囲

○
1.

障害福祉サービス費審査支払処理

2.

障害児給付費審査支払処理

3.

保険者事務共同処理業務（1） 障害者総合支援事務共同処理業務①

高額障害福祉サービス費支給処理②

高額障害児給付費支給処理③

各種支払支援処理④

地域生活支援事業審査支払処理⑤

その他（独自助成）審査支払処理⑥

訪問調査委託料支払処理（2） その他共同処理業務①

統計資料作成処理- 13 -

⑨ 特定健康診査等データ管理業務
特定健康診査・特定保健指導 は、平成 20 年 4 月より、メタボリックシンドロームの発生リスクが高い対象者を早期に発見し、生活習慣の改善により発症と重症化の抑制を図り、医療費の適正化に結びつけることを目的に実施された。
各医療保険者には、年度末年齢 40 歳以上 75 歳未満の加入者に対する年 1 回の健診とメタボリッ
クシンドローム のリスク の高い対象者に 特定保健 指導の実施が義 務付けら れ 、国保保険者 の事務の軽減を図るため、国保中央会において 全国標準システムである「特定健診等データ管理システム」が開発された。
連合会は、保険者より委託を受け費用の支払やデータ管理を行い、必要な支援と関係機関との連絡調整の役割を担っている。

○

業務の範囲

特定健診等データ管理システムの運用
1．費用決済（1） 健診等データの受付・点検（2） 全国決済（3） 請求・支払（4） 過誤調整（5） 支払代行

2．共同処理（1） 特定健診①

対象者の管理

②

受診券作成

③

特定健診データ管理（2） 特定保健指導①

階層化・特定保健指導対象抽出

②

利用券作成

③

特定保健指導データ管理（3） 法定報告（報告データ作成、法定報告処理）

3．マスタ管理（1） 保険者マスタ（2） 被保険者マスタ（3） 健診等契約マスタ（4） 健診等機関届出マスタ- 14 -

⑩ 高額療養費支払資金貸付業務
この業務は連 合会が京 都府の高額療養 費支払資 金貸付要綱に基 づき、高 額療養費支払資 金貸付を行うものである。

1.

運営資金
高額療養費支払資金の貸付けに要する運営資金は、京都府からの貸付金をもって、これに充てる。

2.

貸付対象者
保険者から国保法第 57 条の 2 に規定する高額療養費の支給を受けることができる者で、保険者の貸付けあっせんを受けた者。

3.

貸付額
高額療養費支給見込額の 10 分の 9 以内で 1 万円未満は切り捨てた額とする。
ただし、保険者が必要と認めるときは、高額療養費支給見込額の全額とすることができる。

4.

貸付期間及び利息
貸付金の貸付期間は、貸付けた日から、高額療養費支給決定日の翌日までとし、貸付利息は無利息で行っている。

国民健康保険法第 57 条の 2 第 1 項

市町村及び組合は、療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。
）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費として支給される額若しくは第 56 条第 2 項の規定により支給される差額に相当する額を控除した額（次条第 1 項において「一部負担金等の額」という。
）が著しく高額であるときは、世帯主又は組合員に対し、高額療養費を支給する。ただし、当該療養について療養の給付、保険外併用療養費の支給、療養費の支給、訪問看護療養費の支給若
しくは特別療養費の支給又は第 56 条第 2 項の規定による差額の支給を受けなかったときは、この限りでない。

第2項

高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

- 15 -

⑪ 退職者医療共同事業
退職者被保険 者等に係 る保険給付に要 した費用 は、退職者被保 険者等の 保険料と被用者 保険等保険者からの療養 給付費拠 出金により賄わ れるべき ものであるが、 一般被保 険者のまま保険 給付が行われた場合、一般被保険者の保険料と療養給付費負担金等で賄われ、国の療養給付費負担金が過大な負担となり、国民健康保険制度の運営に多大な影響を与える。
退職者医療に係る給付率は、退職被保険者本人は入院 8 割、被扶養者は入院 8 割、入院外 7 割が、
平成 14 年 10 月健康保険法等の改正で、各医療保険制度に共通の年齢に応じた公平な負担を図り、安定的な運営を図ることから、平成 15 年 4 月 1 日から退職被保険者・被扶養者のうち 3 歳以上 70
歳未満の給付率はすべて 7 割となった。
平成 20 年度に新たな高齢者医療制度が創設されることにあわせて 65 歳から 74 歳の前期高齢者については退職者 が国民健 康保険に大量に 加入し、 保険者間で医療 費の負担 に不均衡が生じ ていることから現行制度からの円滑な移行を図るため平成 26 年度までの間における 65 歳未満の退職者を対象として現行の退職者医療制度を存続させる経過措置が講じられた。
1． 退職被保険者等に係る適用適正化事業の実施に伴う年金受給権者情報の送付
連合会は 国保中 央会と 年金受給権 者一覧 表の作 成及び送付 等に係 る契約 を締結した 共済組 合 及
び日本年金機構から年金受給権者リストの送付を受けた後、国保総合システムにより勧奨対象者一
覧表、振替整理対象者一覧表、国民健康保険退職者医療該当届出、該当者特定リストの突合分及び未突合分を作成し、市町村へ提供している。
また、退職被保険者の被扶養者に係る適用適正化疑該当リスト及び処理票を毎月該当市町村へ提供を行っている。
2． 拠出金（リスト代金）の徴収及び納付連合会は、国民健康保険中央会退職者医療事業分担金規定に基づく分担金の納付に要する費用に充てるため、市町村から、退職者医療共同事業拠出金を徴収する（当該年度事業確定後）。

- 16 -

⑫ 保険者レセプト点検業務
保険者のレセプト点検業務の事務軽減並びに医療費適正化の一環として、レセプト点検を受託し、支援の取り組みを行っている。

１．点検対象レセプト
医科・歯科・調剤レセプト
２．点検内容(１) 形態
レセプトデータでの単月、縦覧、横覧、突合点検を毎月実施する。
(２) 方法
目視点検を行い、さらに外付けシステムのチェック項目を活用することにより点検の強化を図っている。
３．保険者レセプト点検の流れ- 17 -

⑬ 第三者行為損害賠償求償事務共同処理業務
この業務は、保険者事務の軽減のため国民健康保険法第 64 条第 1 項及び高齢者医療確保法第 58
条第 1 項及び介護保険法第 21 条第 1 項の規程による第三者行為に係る代位取得した損害賠償請求権を保険者、後期高齢者医療広域連合から委任を受けて損害賠償求償事務を行うものである。
なお、連合会における求償事務処理範囲は、次に掲げるものとする。
１． 損害賠償額の調査及び通知に関すること。
２． 自動車 損害 賠償 責任保 険 会社並 びに 自動 車任意 保 険会社 等及 び個 人への 損 害賠償 金の 請求及び収納に関すること。
３． 処理方法決定のための相談に関すること。
４． 前項に掲げるもののほか、連合会で行うことが合理的かつ効率的と認められる求償事務に関すること。

国民健康保険法第 64 条第 1 項

市町村及び組合は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。次条第 1 項において同じ。）の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

高齢者医療確保法
第 58 条第 1 項

後期高齢者医療広域連合は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、後期高齢者医療給付（前条第 2 項の規定による差額の支給を含む。以下同じ。）を行ったときは、
その後期高齢者医療給付の価額（当該後期高齢者医療給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならな
い一部負担金に相当する額を控除した額。次条第 1 項において同じ。）の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求 権を取得する。

介護保険法
第 21 条第 1 項

市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

- 18 -

⑭ 保健事業
国民健康保険法に基づき、生活習慣病をはじめ、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みを推進するため、保険者を支援する。
１． 国保データベース（KDB）システムの運用
２． 医療費分析資料、医療情報、保健事業に関する冊子等の提供
３． 健康機器、物品の貸出し及び健康グッズ等の作成・配布
４． 各種研修会及び保険者訪問による支援

国保データベース（KDB）システムによるデータ突合分析
国保データベース（KDB）システムは、連合会が保険者の委託を受けて行う各種制度の審査支払業
務及び保険者事務共同電算業務を通じて管理する「特定健診・特定保健指導」、「医療（後期高齢者医療含む）」、「介護保険」等に係る情報を利活用し、統計情報等を保険者向けに情報提供することで、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートすることを目的としている。
本システムを 活用して 、地域の健康課 題につい て住民や健康づ くりに関 わる保険者及び 市町村の保健事業従事者がデータに基づき認識を共有し、保健活動を推進できるよう支援する。

- 19 -

⑮ 保険料（税）収納率向上アドバイザー派遣業務
国民健康保険事業運営の広域化、国民健康保険財政の安定化を図るための具体的施策として、アドバイザーの派遣 を希望す る保険者に対し 、保険者 の実 情を踏まえ た効果的 な収納方法等に ついての助言を行い、収納率の向上に努めている。

⑯ 広報宣伝業務
国保制度に関する知識・情報の提供及び被保険者に対する啓発資料の提供など、保険者の活動支援のため健康総合対策事業委員会において研究協議し事業の充実に努めている。
国、府、保険者及び連合会など国保制度運営に関わる執行機関、また、関係機関の活動の実態及び国保に関する情報の提供、健康に対する正しい知識の普及、国保事業運営を円滑に推進するための総合的な広報活動を実施している。
1．「国保新聞」「国保情報」「国民健康保険の実態」 の提供
2．保険料（税）納入促進 に係るポスター、リーフレットの配布及び金融機関での広告、特定健診・
特定保健指導受診率向上に係るリーフレットの配布- 20 -

案内図

京都府国民健康保険団体連合会〒600-8411 京都市下京区烏丸通四条下る水銀屋町 620 番地ＣＯＣＯＮ烏丸内
TEL 075-354-9011（代表）
連合会ホームページ

https://www.kyoto-kokuhoren.or.jp