千葉県外科医会雑誌特集

第 9 巻１号

胆嚢炎診療の UPDATE

当科での胆石胆嚢炎に対する治療方針
日本医科大学千葉北総病院

外科・消化器外科1） 日本医科大学付属病院 消化器外科2）
大城 幸雄1）、青木 悠人1）、川島 万平1）
中村 慶春1）、吉田寛2）

要旨
胆石胆嚢炎の治療原則は手術であり、当科では腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy：LC）を積極的に行っている。本術式は消化器外科医が専門を問わず誰もが安全に施行できる必要がある。近年では上腹部手術後や多数の開腹歴があるなど高度の癒着が予想される症例や、炎症が高度な症例であっても、LC を選択し安全に施行している。本稿では当科における LC 手技について述べる。
はじめに
腹腔鏡下胆嚢摘出術（Laparoscopic Cholecystectomy：LC）は良性胆嚢疾患に対する手術治療の第一選択であり、本邦における胆嚢摘出術のうち約90% が LC である１）。近年では高度の炎症を伴う症例であっても選択され安全に施行されるようになっている。
Ⅰ . 高度炎症症例に対する LC の手技
１．手術時期Tokyo Guidelines 2018（TG18）では急性胆嚢炎の第一選択は早期 LC とされ２）、当科においても入院後４日以内に施行している。しかし、当院には高齢者や高リスク患者が多く、経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）や内視鏡的逆行性胆嚢ドレナージ（ERGBD）を先行施行することもある。ドレナージ施行からの手術待機期間にコンセンサスはないが13－34日後の手術で手術成績が不良との報告３）もあり、当科ではドレナージ後４日以内か退院後の２ヶ月以降にLCを実施する方針としている。
２．術前準備術前に MR 胆管膵管画像（Magnetic Resonance CholangioPancreatography：MRCP）や点滴静注胆嚢胆管造影 CT（Drip Infusion Choleystocholangiography CT:：DIC-CT）を撮影し胆道走行や結石の位置を必ず確認する。撮影できない場合は術中胆道造影を実施する。術直前にインドシアニングリーン（indocyanine Green: ICG）蛍光法を用いて術中に胆管を確認することの有用性も報告されており当科でも活用している４）。
３．ポート配置
われわれは臍部に open 法で12mm ポートを設置した後、心窩部、右肋弓下、右側腹部に３mmまたは５mm ポートを設置している。術者右手のポートは心窩部でも左肋弓下でも構わない。
４．癒着剥離多くの場合胆嚢に大網・十二指腸等の癒着を認める。急性期であれば胆嚢に沿って鉗子や吸引管－ 18 －

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で剥離可能なことが多いが、慢性期となり癒着、硬化が強い場合には鋭的に剥離する。胆嚢が緊満し把持が困難な際は18G ゲージ PTC 針を右肋弓下のポートより胆嚢底部に穿刺吸引している。
５．漿膜切開胆管損傷を回避するため肝 S ４基部と Rouviere 溝の２点を結ぶ線よりも腹側で漿膜切開を行う。
急性期であれば漿膜下層（ss-inner: subserosal inner layer）は浮腫を伴った剥離層として認識できる。
６．Calot 三角の処理
Calot 三角の腹側では炎症により胆嚢頚部が総胆管に密接する場合があるため、剥離は背側か ら の 操 作 を 主 と し て い る。頚 部 背 側 の ss-inner layer を 確 認 し 胆 嚢 管 方 向 へ 剥 離 を 進 め、
infundibulum-cystic duct junction（胆囊漏斗部から胆囊管に至る急激に漏斗状に細くなる形状）を同定する。Calot 三角の腹側にて胆嚢管・胆嚢動脈を同定・剥離した後、critical view of safety（CVS）を達成しクリップし切離する。
７．胆嚢床の遊離
炎症急性期であれば ss-inner layer は浮腫状になっており剥離は容易である。胆嚢遊離の注意点
は、胆嚢頚部を右頭側に持ち上げすぎないことである。そうすると胆嚢床の剥離ラインが胆嚢短軸方向となり、術者の右手の鉗子の方向が胆嚢床に切り込む角度となるためである。
Ⅱ．bailout procedures
高度の癒着や炎症を伴う場合、主要脈管の損傷なく安全に手術を施行するため危険回避手術（bailout procedure）を選択することがある。TG18では bailout procedures として胆嚢底部の剥離を先行する方法（fundus first technique）、胆囊亜全摘術（subtotal cholecystectomy）、開腹移行（図１）。
を推奨しており当科でも同様の方針である２）５）（ⅰ）胆嚢底部の剥離を先行する方法（Fundus first technique）
Calot 三角の把握が困難な場合は胆嚢底部の剥離操作を優先する。底部剥離によって胆嚢を確保可能であれば、胆嚢管の確保が困難な場合でも頸部処理することが可能となる。
（ⅱ）胆囊亜全摘術（subtotal cholecystectomy）
胆嚢を全て摘出せず、胆嚢を切開し内容を除去したのちに胆嚢を可及的に切除する。胆嚢頸部を確保できる場合は、縫合、エンドループ、自動縫合器で、遺残胆嚢壁を閉鎖する方法であるreconstituting が可能である。胆嚢頸部を確保できない場合には、開放し胆嚢管開口部を胆嚢内腔より縫合糸で縫縮する方法である fenestrating を選択する。当科では胆嚢壁の残存には躊躇せずに残存胆嚢粘膜は焼灼している。

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図１

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危険回避手術（bailout procedure）

おわりに
LC は様々な規模の医療機関で実施され、消化器外科医であれば習得すべき手術である。高度炎症症例であっても安全に手術を遂行できる知識と手技が求められる。

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文献
１．（一般社団法人）日本医療安全機構．腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析．2018.
２．急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会．急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン
2018．第３版，医学図書出版 2018.
３．Tomimaru Y, et al. Optimal timing of laparoscopic cholecystectomy after gallbladder drainage for acute cholecystitis: A multi-institutional retrospective study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2020;27:451-460.
４．大城幸雄．肝胆道手術における手術ナビゲーション．胆道癌の診断と治療の動向 2021-2022．
中郡聡，87-89，2021
５．青木悠人

大城幸雄

川野陽一

中村慶春

吉田寛

特集 / 肝胆膵外科手術における術中トラ

ブルシューティング

Ⅱ．胆道

２．高度癒着・炎症を伴う胆嚢摘出術のポイント

臨床雑誌

外科（Vol. 85 No. 8）2023年７月号
Figure legend
図１ 危険回避手術（bailout procedure）：安全に施行するために症例によって使い分けている。
fundus first：胆嚢底部の剥離を先行する方法（fundus first technique）、fenestrating：胆嚢頸部を開放し胆嚢管開口部を胆嚢内腔より縫合糸で縫縮する方法、reconstituting：遺残胆嚢壁を閉鎖する方法－ 21 －