介護老人保健施設エスポワール岬入所利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設エスポワール岬（以下「当施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、令和 6 年4 月 1 日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 50 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

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（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷
その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付する。利
用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とす
る事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

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５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

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（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設エスポワール岬のご案内（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
エスポワール岬
・開設年月日 平成１３年１月１５日
・所在地
千葉県いすみ市岬町和泉３３０－１
・電話番号
0470－80－2711 ・ファックス番号
0470－80－2712
・管理者名
池田 哲也
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（1253780020 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設エスポワール岬の運営方針］「超高齢化社会を迎えるなかで、エスポワール岬は 1 人でも多くの利用者が、安心と充実の中で日々の生活を送れますことを念願し、療養とリハビリテーションの傍ら、入浴とレクリエーション活動に重点を置き、毎日が楽しく過ごせる様、職員一同利用者の人間性を尊重し、きめ細かなお世話をモットーに施設サービスに努めます」（３）施設の職員体制
付表１ 職員の職種、員数を参照（４）入所定員等・定員１００名
・療養室
個室 １２室、４人室 ２２室（５）通所定員 ４０名
２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画の立案③ 通所リハビリテーション計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食
８時００分～８時３０分
昼食 １２時００分～１２時３０分
夕食 １８時００分～１８時３０分⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）
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⑧⑨⑩⑪⑫⑬

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
相談援助サービス
栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
利用者が選定する特別な食事の提供
理美容サービス（ご希望の方に実施します）
基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計
画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑭ 行政手続代行⑮ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称 岬病院
・住 所 千葉県いすみ市岬町桑田２５３１番
・名 称 いすみ医療センター
・住 所 千葉県いすみ市苅谷１１７７
・協力歯科医療機関
・名 称 デンタルハート株式会社 一宮訪問歯科クリニック
・住 所 千葉県長生郡長生村七井土 1521-51◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会は原則として９時より１７時までです。１階事務所に備え付けの面会カードにご記入下さい。
・ 外出・外泊の際は、サービスステーションに申し出て、外出・外泊願にご記入後、１階事務所にご提出下さい。
・ 飲酒・喫煙は、館内及び敷地内では禁止とさせていただきます。
・ 火気の取扱いは、禁止です。
・ 設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、現状回復または弁償して頂きます。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。
・ 金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合、施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。
・ 外出・外泊時等の施設外での受診は、出来ません。必要になった場合は事務課までお申し出下さい。
・ ペットの持ち込みは出来ません。
6５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラーは各室、消火器、消火栓は各階に備え付けてあります。
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 0470－80－2711）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
その他
千葉県国民健康保険団体連合会 (電話 043-254-7428)
いすみ市役所 介護保険課（電話 0470-62-1118）
御宿町役場
保険福祉課
(電話 0470-68-6716)
勝浦市役所
介護保険課
（電話 0470-73-1211）
一宮町役場
福祉健康課
(電話 0475-42-1431)
睦沢町役場
健康保険課
(電話 0475-44-2576)
白子町役場
健康福祉課
(電話 0475-33-2113)
長生村役場
介護保健所
（電話 0475-32-6865）
茂原市役所
高齢者支援課
(電話 0475-20-1572)＊上記以外にも利用者の所在地の市町村役場の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．利用者負担説明
介護老人保健施設をご利用になる利用者のご負担は、介護保険の給付にかかる自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用するが材料費、診断書等の文章作成費等）を利用料としてお支払いいただく２種類があります。
なお、介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）毎に異なります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も施設ごとの設定となっております。
２．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護被保険者証を確認させていただきます。
３．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

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４ 利用料金入所の場合の利用者負担額＜保険給付の自己負担額＞
施設サービス費（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１割負担の方の１日あたりの自己負担分です）
施設サービス費Ⅰ・・・（ii）個室
施設サービス費Ⅰ・・・（ⅳ）多床室
・要介護１７８８円
８７１円
・要介護２８６３円
９４７円
・要介護３
９２８円
１，０１４円
・要介護４９８５円
１，０７２円・要介護５
１，０４０円
１，１２５円＊初期加算（Ⅰ）（入所後３０日間）
６０円＊初期加算（Ⅱ）（入所後３０日間）
３０円＊外泊時費用３６２円＊入所前後訪問指導加算（Ⅱ）
４８０円＊退所時情報提供加算（Ⅰ）（居宅等へ退所）
５００円＊退所時情報提供加算（Ⅱ）（医療機関入院）
２５０円＊入退所前連携加算（Ⅰ）
６００円＊入退所前連携加算（Ⅱ）
４００円＊栄養マネジメント強化加算
１１円＊経口維持加算（Ⅰ）
４００円＊経口維持加算（Ⅱ）
１００円＊療養食加算（１食）
６円＊認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
１５０円＊認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
１２０円＊口腔衛生管理加算（Ⅱ）
１１０円＊短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）（入所後３ヶ月以内）
２５８円＊認知症短期集中リハビリテーション加算（Ⅰ）（入所後３ヶ月以内）
２４０円＊夜勤職員配置加算
２４円＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
２２円＊緊急時治療管理（連続する 3 日間）
５１８円＊所定疾患施設療養費（Ⅰ）
２３９円＊ターミナルケア加算（死亡日）
１，９００円＊ターミナルケア加算（死亡日以前２日又は３日）
９１０円＊ターミナルケア加算（死亡日以前４日以上３０日以下）
１６０円＊ターミナルケア加算（死亡日以前３１日以上４５日以下）
７２円＊リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）
５３円／月＊リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）
３３円／月＊褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
３円／月＊褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
１３円／月＊排せつ支援加算（Ⅰ）
１０円／月＊排せつ支援加算（Ⅱ）
１５円／月＊排せつ支援加算（Ⅲ）
２０円／月9＊協力医療機関連携加算（１）＊自立支援推進加算＊科学的介護推進体制加算（Ⅱ）＊安全対策体制加算（入所中１回のみ）＊高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）＊高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）＊新興感染症等施設療養費（１回５日を限度）＊生活性向上推進体制加算（Ⅱ）＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）＊介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）＊介護職員等ベースアップ等支援加算

１００円／月３００円／月６０円／月２０円
１０円／月５円／月
２４０円
１０円／月
（所定単位数×３９／１０００）／月（所定単位数×２１／１０００）／月（所定単位数× ８／１０００）／月① 食費（１日当たり） １，８７０円（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室４５０円
・多床室４５０円（ただし、居住費・多床室について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費・多床室の上限となります。
）＊上記①「食費」及び②「居住費・多床室」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日
個室 ２，６７０円
個室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。なお、個室をご利用の場合、外泊時にも室料をいただくこととなります。
④ 日常生活品費／１日
２６０円
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオル・フェイスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑤ 教養娯楽費／１日
２００円
倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフト、カラオケ等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑥ 理美容代
１，０３０円～２，０６０円程度
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑦ 健康管理費（その都度実費をいただきます。
）
インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。
５．支払い方法
・毎月１０日までに、前月分の請求書を発行いたしますので、その月の２０日までにお支払いく
ださい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、口座振替・銀行振込の２方法があります。入所契約時にお選びください。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和 6 年 4 月 1 日現在）
介護老人保健施設エスポワール岬では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供《別添資料１》11

＜別添資料１＞「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○

利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。

○

利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。
（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○

利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が 80 万円以下の方【利用者負担第３段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方①課税年金収入額が 80 万円超 120 万円以下の方②課税年金収入額が 120 万円超の方○利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。

〇その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
食 費
(入 所)
利用者負担第１段階
利用者負担第２段階
利用者負担第３段階 ①
利用者負担第３段階 ②

３００
３９０
６５０
１，３６０

利用する療養室のタイプ
ユニット型準個室ユニット型個室
従来型個室
８２０
８２０
１，３１０
１，３１０

４９０
４９０
１，３１０
１，３１０多床室０３７０３７０３７０※上記表中は、負担上限額にて記載しておりますが、低い額を設定する場合、その額を記入して下さい。

12介護老人保健施設入所利用同意書
介護老人保健施設エスポワール岬
管理者 池田 哲也
殿
利用開始日：令和年月日

介護老人保健施設エスポワール岬を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款に基づ
き、利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護保険サービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意することを連帯保証人とともに誓約します。
＜利 用 者＞
氏 名

印

住 所
電話番号
＜利用者の身元引受人＞
氏 名

印

住 所
電話番号
＜連帯保証人＞ （同一生計以外の方）
氏 名

印

住 所
電話番号
続柄
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名
住 所 〒
電話番号（自 宅）（携 帯）【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
氏 名

続柄

住 所
電話番号（自 宅）（携 帯）13