標準例−１

標準参加表明書例（第４条関係）（様式―１）

参加表

明書

業務の名称

履行期間

令和年月日から令和年月日まで【「履行期間」とすることも可。その場合「○○○日間」と記載する。】

標記業務の技術提案書に基づく選定の参加について関心がありますので、参加表明書を提出します。
なお、本業務の入札公告において示された競争参加資格にかかる要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
○当社は、西日本高速道路株式会社契約規程実施細則第６条に該当する法人ではありません。
○当社と資本関係又は人的関係のある者は、本業務の契約手続きには参加しません。
○今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。

令和年月日

西日本高速道路株式会社 ○○支社
支社長

様提出者） 住 所
電話番号
会社名○○建設コンサルタント（株）

代表者

役職名 氏作成者） 担当部署
氏名

ＦＡＸ
Ｅ‑mail名印

（様式−２）
企業の平成○○年度以降に完了した同種又は類似業務の実績
会社名
同種業務：●●●●
業務分類
類似業務：●●●●
業務名
ＴＥＣＲＩＳ登録番号
契約金額（税込）
履行期間

平成○年○月○日から平成○年○月○日

（○日間）

発注機関名
住 所
ＴＥＬ

業務の概要

技術的特徴
注１：業務分類は、入札説明書の７（３）「業務実施上の条件」において定義した同種又は類似業務を選択し、どちらかを記載すること。
注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。

（様式−３−１）
・業務の実施体制
配置予定管理技術
配置予定技術者の氏名及び管理者の格
員等の人（台）数

配置予定期間

管理技術者

○○ ○○

令和○年○月 〜

令和○年○月

管理員Ⅱ※○名

令和○年○月 〜

令和○年○月○名

令和○年○月 〜

令和○年○月○名

令和○年○月 〜

令和○年○月

管理員Ⅲ○名

令和○年○月 〜

令和○年○月

管理員補助○名

令和○年○月 〜

令和○年○月

事務員○名

令和○年○月 〜

令和○年○月

管理用自動車○台

令和○年○月 〜

令和○年○月○台

令和○年○月 〜

令和○年○月○台

令和○年○月 〜

令和○年○月○台

令和○年○月 〜

令和○年○月モ バ イ ル に ○台よる技術基準管理システムの利用

令和○年○月 〜

令和○年○月モバイル端末摘要

別途利用料を支払いします。

【モバイル端末における技術基準管理システムの利用の対象の場合】【その他支援体制等】○「摘要欄」には「管理技術者」「「管理員」の区分について記載すること。
管理員として若手の技術者を配置する場合は「若手技術者」と記載すること。
○「その他支援体制等欄」には、本・支店等の支援体制を記載すること。
※管理員Ⅰを管理員として配置する場合は、管理員Ⅱとしてカウントすること

配置予定技術者

氏 名

所属・役職

管理技術者
注１：氏名には振り仮名を記載すること。
注２：参加表明書の提出者以外の企業等に所属する者を管理技術者とする場合は、所属・役職の欄に、当該配置予定技術者の所属する企業等の名称を記載すること。

【モバイル端末における技術基準管理システムの利用の対象の場合】 （様式―３−１ 補足資料）
施工管理業務におけるモバイルによる技術基準管理システム利用申請方法
施工管理業務におけるモバイルによる技術基準管理システムの利用申請については、次のとおりとする。申請が遅れた場合は、再度変更契約を締結する必要があるため、適切に申請等を行われた
い。
１．閲覧可能内容例


設計要領

標準図集



施工管理要領



検査法



共通仕様書



数量算出要領

積算基準（公表用）など

２．利用方法
１．利用に関する契約の締結

２．利用申請（管理技術者⇒監督員）

３．利用申請（ＩＤ発行）（監督員）

特記仕様書により契約し、それに基づく請求を行う（パソコンの請求と同じ取扱い）「現契約中の施工管理業務における次年度の業務実施体制の確認について」の手続きにおいて受注者からモバイル端末の利用について「業務実施体制資料提出届」に記載及び提出してもらい、その記載内容を特記仕様書に取込みする。
「業務実施体制資料提出届」の提出日をもって、次の段階（利用申請）に進んでよい。
管理技術者から監督員宛に利用申請をする。
「現契約中の施工管理業務における次年度の業務実施体制の確認について」の手続きにおいて受注者から提出のある「業務実施体制資料提出届」と同じ時期に申請する。
社 員 が「施工管理業務等モバイル端末申請システム」によりＩＤの発行を申請する。その際、受注者から提出のあった「業務実施体制資料提出届（受注者社印あり）」、「２．の利用申請書」及び「受注者に配布する特記仕様書」、の３書類を添付すること。
【毎月 15日までの承認で翌月からの利用が可能。】

４．利用申請（ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ発行）（監督員） 社員が「共有ＩＤ申請システム」によりＩＤに紐づくパスワードを申請する。パスワードは、管理技術者と調整する。

５．アプリのｲﾝｽﾄｰﾙ（管理技術者）

６．利用（管理技術者）

管理技術者が、モバイル端末に必要なアプリ（CACHATTO）をインストールする。
利用開始。払い出しを受けたＩＤ及びパスワードでログイン。

※点線は、発注者における作業を参考のため記載している。

３．利用範囲


本システムから得られる情報の利用範囲は、登録する業務等名における業務履行の範囲内に限定する。業務範囲以外への提供は禁止とする。本システムの利用責任者は、管理技術者とし、複数端末を申請した場合においても、当該端末の利用に関する責任者は、管理技術者とする。



利用端末は、ios の端末に限定する。



登録した端末以外からのログインは禁止する。なお、当初ログインした端末以外からのログインは不可能な仕様とする。不正ログインした場合は、当該業務における全ての端末の利用を１年間禁止するとともに、別に定めのある要領等におけるペナルティ措置を行う。

４．利用料金

１，０６０円／月・１台（税抜）

５．システムに関する問合せ先西日本ＴＳ（電算室）
以上

【モバイル端末における技術基準管理システムの利用の対象の場合】（様式―３−２）

施工管理業務等モバイル端末による技術基準管理システム利用申請（管理技術者）（管理技術者（業務責任者）⇒監督員）
登録内容

新規

事務所

●●支社課・工事区

●●工事区

業務名

●●業務受注者名●●株式会社

業務の契約（予定）期間

令和●●年●月●日〜令和●●年●月●日

管理技術者（業務責任者）注１●●

利用契約期間

令和●●年●月１日〜令和●●年●月末日

注２・変更

延長（随契）

・失効

●●事務所

●●

端末の機種

ipad

シリアルナンバー●●●●●●

利用者・印

・ iphone●×▲■、●〇×■、■〇■〇、△×▲×

利用契約の添付※３

本システムの利用契約がわかる書類を添付する。

下記、利用にあたっての遵守事項への同意同意する

・同意しない注１ 業務内容確認等支援システムで申請した場合は、「電子決裁済み」の頭紙を押印の代わりとすることができます。
注２ 本システムの利用契約期間を記載してください。利用開始は１日、完了は末日とします。ＮＥＸＣＯ側の申請で15日までに承認が完了した場合、翌月からの利用が可能となります。利用期間は、あらかじめ監督員と調整してください。
注３ ＮＥＸＣＯにて添付します。本システムの利用契約が分かる書類を添付します。
（利用台数、利用料金、利用期間及び当社から請求する旨の記載のある契約書（特記仕様書））※「業務実施体制資料提出届（受注者社印あり）」及び「受注者に配布する特記仕様書」で利用契約の書類とすることができます。
利用にあたっての遵守事項
規程の利用料金を支払い致します。

モバイル端末の利用は、「派遣・請負会社社員のネットワーク資源利用について」に基づき利用します。



本システムから得られる情報の利用範囲は、当該業務における業務履行の範囲内とします。業務以外の使用・提供は行いません。



利用端末は、ios とします。複数端末を申請している場合においても、全ての端末の利用に関する責任者は、管理技術者（業務責任者）とします。

登録した端末以外からのログインは行いません。万一、不正ログインした場合は、当該業務における全ての端末の利用を１年間禁止されること、及び、別に定めのある要領等におけるペナルティ措置を受けることに同意します。

（様式−４）

・管理技術者の経歴等【管理技術者】
氏名

生年月日①所属・役職②所有技術者資格（資格の種類、部門、取得年月日）
管理員Ⅰ・登録番号：
・取得年月日：年
管理員Ⅱ・登録番号：
・取得年月日：年

月月日日

（様式−５）・配置予定技術者（管理技術者）の平成○○年度以降に完了した業務実績
○○ ○○
業務分類
業 務 名
ＴＥＣＲＩＳ登録番号
契約金額（税込）
履行期間
発注機関名
住 所
ＴＥＬ
業務成績（評定）同種（あるいは類似）業務（○○○○○○○○業務）

平成○年○月○日から平成○年○月○日 （○○○日間）

点

業務の概要

業務の技術的特徴

当該技術者の業務担当の内容

注１： ○○ ○○は、管理技術者の名称を記述するものとし、１枚作成すること
注２： 業務分類には、入札説明書の７（３）「業務実施上の条件」において定義した同種又は類似業務を選択し、どちらかを記載すること。
注３： 業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること

（様式−６）

直接的雇用関係に関する要件の確認

以下に☑を記す。
□ 本業務の履行期間中に配置する管理技術者との雇用関係は直接的な雇用関係により業務を実施する。

（様式−７）
・管理技術者の業務経験
業務名

工種

業務段階

発注機関

履行期間

契約金額

※業務名は、評価の対象とする工種について、業務段階毎に同種業務を優先的に記載する。
※工事段階の業務経験として記載する業務は、概ね半年以上の経験を有する業務とする。
※同一の時期に複数の工種を経験した場合は、１工種のみ記載することができる。ただし、記載した工種の従事期間が半年を超過する場合は、超過した期間について、他の工種を記載することができる。