医療者教育の新しいトピックス

総説

医療者教育の新しいトピックス
大西

弘高＊1

抄録
この総説論文では，日本医療教授システム学会の将来を展望し，医療者教育領域の新しいトピックスを概観
したい．今回採り上げるのは，アウトカム基盤型教育，プロフェッショナリズム，多職種連携教育と多職種協働，地域基盤型教育の4つである．これらは，患者中心の医療という重要かつ本質的な課題で互いに関連し合っている．また，教育機関のガバナンスが取り組みに不可欠であるという点でも共通し，それゆえに達成が難しい．
キーワード：医学教育，医療者教育，アウトカム基盤型，多職種連携，地域基盤型

New Topics in Health Professional Education
Hirotaka Onishi ＊1
Abstract
This article reviews new topics in health professional education areas to foresee the future of Japan Society for
Instructional Systems in Healthcare. Included topics are four, outcome-based education（OBE）, professionalism,
interprofessional education（IPE）and interprofessional work
（IPW）, and community-based education. These areinterrelated in an important and essential issue of patient-centered care. Moreover, governance of eacheducational facility is indispensable for all four topics, thus achievement is challenging.
Key Words: Medical Education, Health Professional Education, Outcome-based, Interprofessional education,
Community-based
日本医療教授システム学会は，「標準的な医療を安全・確実に提供だろう．

研修者を一定のコンピテンシーを持

本稿では，このような背景を基に，つ医療専門職として育成するというできる医療職の育成を実施・改善す

医療者教育領域のトピックスを概説

ミッションを，ガバナンスを持ったるための方法論やシステムを構築す

し，今後の学会の方向性を探る上で組織として実施することは，組織のること」をミッションとする学会での礎にしたい．

特性から考えると困難さを秘めていると言えよう．

ある．2015年に向けてのビジョンが「現場を変革できる医療者の育成」
１）となっており ，これまでの医療者教育に比べ，より現場の医療ニーズに応えられるような変革を，教育を通じて実現しようという熱いメッセージが伝わってくる．

１．アウトカム基盤型教育（Outcome-based education: OBE）

カリキュラム・プランニング，カリ
キュラム開発は，各教育機関の目標
を，より細かな目標に分解し，順序立てて教育していくための方法論と医療者教育を社会システムとしてして，1950～60年代の行動目標論に見た場合，国や地域の保健・医療のその礎を置いた形で生まれた ．こ

２）

この学会は，救急蘇生を中心としニーズに基づくべきであることが理の時代の教育学の根底には，20世紀

たシミュレーション教育の拡大を基解されるだろう．しかし，大学は，前半に心理学を席巻していた行動主

盤に生まれた．上記ミッションを達教育機関であると同時に，研究機関

義が背景にある．行動変容が教育の成するためには，これまでのシミュでもあるため，特に教員は各自の研究極の目標であるという考え方自体

レーション教育を核としつつ，新た究領域に深く狭く入り込んでいる．

はよいが，経験しただけの内容，気な方向性を見出していく必要がある

よって，大学が，それぞれの学生，

づきや動機づけといった内面での変＊1 東京大学医学教育国際協力研究センター , International Research Center for Medical Education［〒113-0033 東京都文京区本郷7-3-1 e-mail: onishi-hirotaka@umin.ac.jp］
受理日：2012年6月18日，採録決定日：2012年8月7日

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April 2013 Volume 2 No 1

化は，行動主義的には「行動に表れして，医療専門職の卒業認定，資格

現状では，アウトカム基盤型教育のていない」とみなされる．1960年代

認定は十分とは言い切れるだろうか．

カリキュラムへの移行期と言うふうに認知心理学が提唱されてからも，

アウトカム基盤型教育と言えるモ教育のあり方は急激には変化しなかデルにするには，まずは国や各高等

アウトカム基盤型の考え方の基本

った

教育機関のレベルで，ステークホル

は，自動車メーカーのテスト工程と

３, ４）

．

に個人的には受け止めたい．

また，医療系の高等教育機関（大ダー間で合意に至るような，数個程同じように，卒業生を世に出す前に，学や専門学校）は，単位制を中心と度のアウトカムを設定することから最終チェックを行うことに近い．例

した教務管理システムで構築されて始めなければならない．医学部であえば「プロフェッショナリズム」とい る． 単 位 制 は，1869年 に 米 国

れば，そのミッションとして「良医いうアウトカムを挙げていたら，プHarvard 大 の 学 長 で あ っ た Charlesの育成」を謳うものが多いが，良医

ロフェッショナリズムを持った卒業

W. Eliot が導入したもので，すべてであるために，どのような要素を満生となっているかどうかを確認するの科目を必修にするのではなく，教たしているべきかが定義されなけれ必要がある．数個のアウトカムすべ

科を学生が自由に選択できるようにばならない．

てにおいて評価を行うことで，最終５）との配慮から生まれた ．しかし，わが国でも，アウトカム基盤型とチェック完了となる．アウトカムが各学生の学習は，１単位45時間（授呼べる教育が，ようやく採り入れら良ければプロセスはどうでも良いの業が1.5時間×15週間，それと同じれつつある．2001年に医学・歯学モかという議論がなされることもある

時間の予習・復習．各教育機関の考デ ル・ コ ア・ カ リ キ ュ ラ ム

が，自動車メーカーの各工程と同様，

え方，授業か実習かで変化しうる）

2002～03年に薬学モデル・コア・カ

手抜きが許されるはずはない．一つという計算で規定されるのみで，修リキュラムが発表されたが，

一つ，しっかりしたプロセスで教育得したか否かは総括評価の結果次第

これらは従来型のカリキュラム開発

し，途中の評価も必要になると考えである．結局，学習者は履修し，評の視点で学習目標を列挙したものとるべきだろう．アウトカムを設定す

価に合格すれば単位が得られ，それ言うべきだろう．2007年改訂版の医る過程で，ステークホルダー間で２，が卒業や資格認定につながるため，学・歯学モデル・コア・カリキュラ

３年といった期間の議論が必要とな修得よりも履修を重視する「履修主ム改訂版からは，「医師（歯科医師）ることが多い．また，学生や社会に義」に陥る可能性が生じる．

９, 10）

７, ８），として求められる基本的な資質」と対する説明責任を果たしやすいと言このような状況下で，社会のニーいう欄が個別の到達目標が列挙されわれるが，アウトカムの選定に学生ズに応えるために，医療者教育を改る前に付け加えられ，アウトカムのや一般の識者を入れておくことも求善するための一つの方向として打ち例示に近い形となった

められるようになってきている．

出されたのがアウトカム基盤型教育「資質」という用語は教育可能な能（outcome-based education: OBE）

力を表しているのかどうか不明瞭で入された例として，米国卒後研修認の考え方である ．各高等教育機関

あり，「患者及びその家族の秘密を証協議会 （Accreditation Council forのカリキュラムは精緻に計画されて守る」のような責務といえるような

Graduate Medical Education: ACGME，

きたが，卒業生において修得の確認

内容が混じってもいた．2011年改訂

表１）や，スコットランド医学部長ができていなかった．高等教育機関

版では，各々の項目がさらに洗練は会議のモデル （図１）が知られてを自動車工場に例えると，鋼板からされたが，「総合的診療能力」，「医いる．また，米国医学研究所（Insti-の板取りとプレス，溶接，塗装，ア

学研究への志向（研究志向）」とい

tute of Medicine：IOM）が，すべてセンブリ（組み立て），テスト工程

った，他国モデルには含まれていなの医療専門職を巻き込んだモデルと進む．最後のテスト工程で，一台い項目も含まれている（図２）も提唱した．このモデルでは，一台の自動車が正しく機能するかど最も大きな問題は，これら「医師５つすべてのアウトカムの上位概念

うかをテストして，初めて世に出せ（歯科医師）として求められる基本としてプロフェッショナリズムが来る．問題のある自動車を世に出すこ的な資質」と，それ以降の到達目標る形になっている．

とは，命に関わるだろう．それに比の関連が示されていないことである．

６）

11, 12）．しかし，

13, 14）．また，

実際にアウトカム基盤型教育が導
1₅︶

1₆︶

1₇︶

実際にアウトカム基盤型教育を導入した千葉大学の報告から分かるの

表１

は，アウトカム基盤型教育の導入の

ACGME のアウトカム

取っ掛かりは，教員全体でカリキュ

１．患者ケア
２．医学知識３．診療の質管理と改善
４．対人・コミュニケーションスキル
５．プロフェッショナリズム
６．場やシステムに応じた診療

医療職の能力開発

JJHPD

ラムを共有すること，その上で医学部教育のアウトカム（論文ではコンピテンスと表現されているが，同義と考えてよい）を確立して，学年毎，科目毎の目標を作っていくことだと
36

医療者教育の新しいトピックス

医療情報

ナルとしての医
師
ショ
の
ッ
で
え
実
考
践
な
う
見 える

り方
あ

目に

態度，倫理，法患者マネジメント
患者からの
情報収集

るか
す
力

医療における
医師の役割

能

プロ
フ
ェ
どの
よ

個人の能力向上

情報スキル

臨床的判断能力

コミュニケーション

医学の基本的原理（基礎医学等）

治療検査手技予防医学や健康増進

図１

スコットランド医学部長会議の３つ輪モデル

多職種チームによる協働

EBMの
援用

患者中心の

質改善の
適用

ケアの提供

医療情報の
利用

図２

米国医学研究所によるすべての医療専門職を巻き込んだアウトカムモデル

18）

いう点である ．これは，学部や教

vey），行動事象インタビュー，実践

うと犯罪と受け取られることもある

育病院などを含めた組織全体のガバ調査などが利用可能である．

行為だが，それが許される一つの要因は，医師の倫理観が示され，そのナンスの問題に帰されるであろう．
Carraccio らは，文献レビューにより，医学部でアウトカム基盤型教育を導入する際の４つのステップを，

２．プロフェッショナリズム
（Professionalism）

範囲内で業務を行うという自律的精神が育っていたことにあるだろう．
日本でも，貝原益軒の養生訓の一部

１）コンピテンシーの同定，２）コ

医療は古くから存在し，以来それ（「専門職は道を極めよ」，「医術の要

ンピテンシーの下位項目とパフォーを生業とする職業人が存在し続けて点」，「大医・中医・小医」など）はマンスレベルの設定 , ３）コンピテ

きたことは，歴史上明らかである．

医師のあり方を問うているし ，緒ンシーの評価の設定 , ４）プロセス

そういった専門職に対し，ヒポクラ

方洪庵による「扶氏医戒之略 」は，全体の評価とまとめた ．また，こテスの誓い（The Hippocratic Oath）

フーフェランドの「Enchiridion Med-

れらをまとめていく際に，Delphi 法，のような形で，医師の任務や倫理観

icum」の教えを要約したもので，欧ノミナルグループ法，課題分析，重を示す文書が残っている．診察行為，

米における医師のあり方を日本の医大事象の調査（critical incident sur-

各種侵襲的治療手技は，一般人が行師が受け容れた表れの一つと言える．

19）

なりわい

37

1₄︶

1₅︶

April 2013 Volume 2 No 1

近代に入り，医学的な進歩があり，ようなものが増えている．これに呼す必要に迫られた．

専門分化していったことで，それまこれにより，プロフェッショナリ

応して，製薬企業と医療職の COI にでになかった倫理的な問題がいろいズムの見直しと教育変革はセットで関連した自主的な取り組みが急速にろと生じてきた．例えば，臓器移植，議論されるようになった．前述した

進んだ．日本製薬工業協会は「企業体外受精，人工呼吸や体外循環，胃ACGME のアウトカム基盤型教育モ

活動と医療機関等の関係の透明性ガ

瘻などは，いずれも生死の定義を再

デルは1998年に公表されたが ，６

イドライン」を2011年１月に策定 ．

考せざるを得なくなるような治療でつのアウトカムの一つにプロフェッ日本医学会は2011年８月に「医学研ある．モルヒネやサリドマイドなど

ショナリズムを据えたことで，その究の COI マネージメントに関するの薬物も，一時期は社会にさまざま用語の意味が繰り返し問われるようガイドライン」を提示し ，各分科な波紋を投げかけていたため，医療になった．また，2002年には米国内会において学会役員，研究発表（学に利用する時代が来るとは予測でき科認定医会－内科学会と欧州内科連会や論文など）者などに対して，なかった人々がいるに違いない．そ盟が新ミレニアムにおける医のプロ

COI 状態にあればそれを公開するこの都度，新たなルールが作られ，医フェッショナリズム—医師憲章を発とを求めている．これを受け，各分療は着実に進歩している．1970年代

表し ，基本原則３つ，専門職の責

科会もそれぞれが COI マネジメンには，このような領域が生命倫理

務10個を挙げたことで，意味するとトに関するガイドラインを作る動き（bioethics）としてクリティカルな

ころがかなり明示的になった．わがが急ピッチで進んでいる．

15）

22）

24）

₂₅︶

場面，例えば植物状態の患者の人工国でも，2004年２月に日本医師会が英国や豪州では，“fitness to prac-

呼吸差し控えといった議論が始まっ「医師の職業倫理指針」を発行し ，tice（FTP）”という概念が示され，た．1990年代に入ると，日常的な臨追随の動きを見せた．

卒前教育の時期から自らの心身の健23）

床現場での倫理的課題についての議

ここで一つ実例を挙げてみよう．

論が臨床倫理（clinical ethics）としインフルエンザに罹患した10代の若いった形で，評価システムを構築すてなされるようになった．2000年前

者が，タミフル服用により異常行動

る 動 き も あ る ．Manchester 大 で後以降は，これらの領域をさらに大を起こすという問題に関して，厚生の取り組みにおいては，FTP は問

きなカテゴリーであるプロフェッシ

労働省が2005年に研究班を組み，研題行動や健康問題を抱えた学生をどョナリズムに組み込むことも増えて究費を支払った．ところが，研究費う扱うかの方法であり，「この学生きている．

が不足したため，研究班メンバーがは医師になるのに適切か」という問

医療専門職（health professional）

厚生労働省に断った上で，タミフル

いかけが重視されている．対象となの「専門職」のあり方が改めて議論を販売する製薬会社から資金提供をるのは，犯罪，薬物やアルコール濫

され始めた一つのきっかけは，1990受けた．この研究班は，2006年秋に用，暴力や恐喝，詐欺，不正行為や年代の米国において，マネジドケア

タミフル服用と異常行動との間に因剽窃（plagiarism），精神疾患などのを中心とした医療改革が進んだこと

果関係がないとした報告書を提出し健康問題であるという．また，出席であろう．医学，医療はますます専た．ところが，2007年３月に２人の率や成績の問題は，通常は教育や学門分化したものの，政治側が市場原

10代の若者が，インフルエンザ罹患

生サポートの問題とされ，FTP と理を用いた改革を断行し，医療者側

後にタミフルを服用し，相次いでマは区別されている．

は自己決定権（autonomy）よりも，ンションから飛び降りるという痛ま教育学的な観点からは，潜在的カ

費用対効果（cost-effectiveness）をしい事故が起こった．翌月，新聞各

リキュラム（hidden curriculum）の優先せざるを得なくなった．社会側

社は製薬会社から研究班が資金提供概念が取り沙汰される機会が多くな（報道機関等）は，医師が裕福な割を受けたことが利益相反（conflict

った．上の立場の者，周囲の者が，に医療事故が絶えないといった見方

of interest: COI）に当たるとして，

若干倫理的に問題があると感じていを厳しくすると共に，市場原理で医厳しく糾弾するに至った．

ても，ある行為を続けていれば，そ康を守る，不正行為を取り締まると26）

療を締め付ける医療保険組織にも反

この事例において，研究者，製薬れを観察して学習した者もその行為旗を翻した．それまで，医師集団は会社，厚生労働省が協調した上でこを続ける可能性が高まる．結局，上医療における決定権に関し，他分野の状況に至った様子が理解されるだの立場の者を含めて，倫理的に問題からの介入を許さなかった．しかし，ろう．俗に，産官学連携と言われたのある行動を改善するための組織全

この時期には世界一 GNP 比の高いりするが，この事例では産官学が協体の取り組みが必要になる．例えば，医療費を下げ，保険加入者数を増や調して国民からの不安に対して蓋を大学病院の敷地内で，医療専門職やすという課題に対し，さまざまな学したような結果になってしまった．

医療系学生が堂々と喫煙していると問分野も議論に加わった．これによ

このように，プロフェッショナリズ

いう状況があったなら，患者やそのり，個々の医師だけでなく，医師集

ムに関する近年の議論は，医療業界

付き添いの者に対して示しがつかな

団も，自分たちのあり方を見つめ直全体を取り巻く問題点をあぶり出す

い．このような状況において，単に医療職の能力開発

JJHPD

38

医療者教育の新しいトピックス

医療専門職や医療系学生に注意する，

べての医療専門職に共通の５つのコと予測される．同様に，「たしょく罰則規定を作るのではなく，大学病

アコンピテンシーを打ち出した．こしゅ」という日本語においても，「他院の敷地を全面的に禁煙にして，一れらの動きにより，IPE に関する動職種」は自分たちの職種と他の職種

部に換気設備の付いた喫煙室を作るきは加速していった．

を分けるようなニュアンスを感じるというような対応が考えられる．

ここで，IPE の定義について確認

プロフェッショナリズムの教育とし て お こ う．WHO は，1988年 にしては，事例を用いたディスカッシ

“the process by which a group ofため，最近は「多職種」を用いる傾向が急に高まってきた．
英語では，以前は multiprofessional，

ョンが重要であろう．ディスカッシ

students or workers from the health-multidisciplinary というように，単に

ョンを系統的に行う方法として，臨

related occupations with different

多職種を示す語が用いられたことも床事例に対して４分割表を用いた臨

backgrounds learn together during

多かったが，近年では interprofes-

床倫理的アセスメント ，Significant

certain periods of their education,sional，interdisciplinary というよう

Event Analysis（SEA） といった方法

with interaction as the importantに，多職種連携を指す語が区別して論も徐々に広がりつつある．また，

goal, to collaborate in providing pro-

用いられている．診療の場でのこれ事例によりリアルさを持たせて，感

motive, preventive, curative, rehabil-らの違いについては，下図（図３）

情を揺り動かした上でディスカッシ

itative, and other health-related ser-が分かりやすい ．並列診療（paral-ョンにつなげる方法として，cinem-

vices.（ 異なる背景を持つ保健関連

lel practice）においては，各医療専

職種の学生と医療者が，健康増進，

門職がそれぞれ患者を診察し，ケア

予防，治療，リハビリテーションなの評価を行い，ケアプランもばらば

27）

₂₈︶

29, 30︶education

や糖尿病劇場

31, 32）も知られつつある．

37）

どの保健関係のサービスにおいて協らに作っていた．多職種診療（mul-

働するために，相互協力を重要な目

tiprofessional practice）では，ケア標とし，教育のある一定の時期に共プランに関して専門職間での協力や，に学ぶプロセス）”と定義した ．

やり取りが増えたが，ケアの評価やeducation：IPE）も，全く新しい概

また CAIPE は2002年に，“Interpro-

決断を共同で行うというところまで念というわけではないが，これもfessional Education occurs when two

はいかなかった．多職種連携（inter-

３．多職種連携教育と多職種協働
多職種連携教育（interprofessional

33）

2000年前後になって急速に医療者教

or more professions learn with, fromprofessional work: IPW）になると，育に採り入れられた内容の一つだろ

and about each other to improve col-

多職種からなるチームが患者を共にう．英国の機関として，Centre forlaboration and the quality of care

評価し，共にケアプランを作るよう

the Advancement of Interprofession-（IPE は，二つ以上の医療専門職がになる．現場において，多職種を巻

al Education（CAIPE） が1987年 に協働やケアの質を向上させるために，き込んでクリニカルパスを作る，感立ち上がった．また，WHO（World

互いに学び合うときに生まれる）”

染 制 御 チ ー ム（infection control

Health Organization，世界保健機関）とした ．いずれも，医療・福祉・

team: ICT）や栄養サポートチーム

36）

が1988年 に 発 表 し た“Learning to-

保健を包括する広い領域において，（nutrition support team: NST）を組

gether to work together for health ”

協働を目標として，異なった職種の織して患者のトータルなケアを目指

においては，multiprofessional edu-

学生や医療者が学び合うことを指しすといった形になると，ケアの評価

cation という用語で示されている．

ている．

や決断に多職種が関わり，共同で行

33）

しかし，この頃は，まだ大々的な動なお，蛇足ではあるが，医師以外の医療専門職を表す用語として，パ

きにはつながらなかった．

うことになり，IPW の具現化した形と言えるだろう．

上 述 し た IOM は，1999年 に“Toラメディカル（英語では paramedic

プロフェッショナリズムの項で述

Err Is Human”を出版し ，医療事は名詞，paramedical は形容詞）は

べた潜在的カリキュラムを考慮する

故が主要な死亡原因の一つであるこ医師に仕えるような印象があり，日と，IPE を推し進めるためには，現とが示されたことで，患者安全の重本では1982年にコメディカル（co-場でのロールモデルが不可欠であり，要性が認識されることとなった．

medical）という和製英語が提唱さ実際に IPW がなされていることが2001年 に は，“Crossing the Quality

れた．しかし，これも医療が医師中非常に重要な意味を持つ．いくら教

Chasm: A New Health System for the

心で回っているようなイメージにつ室でよい取り組みを教えたとしても，

34）

21st Century”を出版し，すべてのながること，英語圏では comedical

現場に悪い見本があれば，みんな実医療職が患者中心のケア（patient-は喜劇（comedy）の形容詞である

際にはその行動を真似てしまう可能

centered care）に関する教育を受けことから，近年反対意見が出始め，性が高い．わが国では，2008年11月

るべきとした ．さらに，2003年に日本癌治療学会が2012年１月にコメに日本保健医療福祉連携教育学会

は“Health Professions Education: A

ディカルの呼称を自粛すると発表し（Japan Association for Interprofes-

Bridge to Quality” を 出 版 し ， すた．今後，使用頻度が減少していく

sional Education：JAIPE）が発足し

35）

17）

39

April 2013 Volume 2 No 1

個々の領域

ケアの評価

ケアプラン

並列診療
Parallel

患者

Practice
医療専門職間のやり取りは最小限

多職種診療Multiprofessional
Practice

患者
医療専門職間の協力ややり取りが増加

多職種連携診療
Interprofessional
Practice

患者
医療専門職間の信頼関係ができ，共同決断

図３

多職種診療と多職種連携診療の違い

38）

る研究が近年盛んになっているが，また，国レベルでは，2009年８月

権威勾配の問題は特に重要である．

より「チーム医療の推進に関する検権威勾配とは，チーム内である人に討会」が厚生労働省によって開催さ権限が集中し，下の者が上の者に意

近年，大都会よりそれ以外の地域

れ，活発な議論が行われた．2010年

見を言いにくい雰囲気ができ上がっに医師が集まりにくい，あるいは各３月に出された報告書では，看護師ていることを指す ．おそらく，

県の中でも県庁所在地よりもそれ以を中心とした医師以外の医療関連職

IPW を実施する上でも，権威勾配外の地域に医師が集まりにくいとい種（ここには事務職員，介護職員なの問題はなかなか解決しにくい．チった医師の地域偏在の問題が議論にども含まれる）の役割の拡大に関しーム医療において，さまざまな指示なり始めた．この問題は，おそらくて，具体的な提言がなされている．

を出すことができる医師は，自分が以前から存在しているのだが，日本

また，2010年５月には，「チーム医権威的な立場であることを自覚し，では2004年の卒後研修必修化以前は，

療推進会議」，「チーム医療推進のた振り返る必要があるが，そのような医局の医師派遣機能が効果的に働いめの看護業務検討ワーキンググルー

気づきを持たせることが非常に高いていたことで，表面化しにくかった．

プ」が，2010年10月には「チーム医ハードルになるのである．

2004～05年の２年間，それまでは各た ．

療推進方策検討ワーキンググルー

39）

４．地域基盤型教育（Community-based education）

TeamSTEPPS（Team Strategies &医局に一定数入っていた若手医師がプ」が新たに発足し，モデル事業やTools to Enhance Performance and初期研修に専念したことで，２年間推進事業も行われた．2012年度には，Patient Safety） は， 患 者 安 全 に 向で16,000人の人的資源が不足した．

看護師特定行為・業務試行事業へとけた医療者チームを構成するために，

これと同時期に，地方の医療崩壊，

つながっている．

米 国 の AHRQ（Agency for Health-

いわゆる救急患者のたらい回し，市これらの動きは，看護師が保健師

care Research and Quality， 医 療 品

町村合併に伴う地域医療の集約化や助産師看護師法第五条に謳われる質研究調査機構）が開発した教育プ

高度先進化などが進んだ．これらに「診療の補助」に留まらない可能性

ログラムである ．患者の急変時なより，医学部や医師集団のみで抱え40）がある業務，いわゆる「特定行為」

どの場合に，的確に医療者間（特にきれる問題ではなくなり，一気に社の範囲や能力認証を受ける看護師の看護師から医師）で情報を伝えるた

会問題化したと言えるだろう．同様要件等を検討するために実施されてめ の SBAR（situation, background，に，さまざまな医療専門職において，いる．チーム医療推進の名を借りて，

assessment, request or recommen-

地域格差の問題が取り沙汰されるよ

医師不足への対応，看護師の業務範

dation の４つを含めた情報伝達）なうになっている．

囲拡大といった側面をも有している

ど，具体的な方法が注目されている．

ただ，地域基盤型教育の礎は，世ため，政治的な側面も多分に見え隠また，権威勾配の問題を解決するた界的にはもっと以前から形作られてれしている．

めに，さまざまなゲームによって気いる．英国では National Health Ser-

これらと関連して，患者安全や医づかせようとする取り組みも多く，

vice が1948年に発足し，1952年には療者間のコミュニケーションに関す

教授デザインの点からも注目しうる．

College of General Practitioners が結医療職の能力開発

JJHPD

40

医療者教育の新しいトピックス

成されている．WHO は，1950年代（RTTC）が，１）ウガンダ Makarere

尊厳を守る上で，国が保証すべきサ

後半から地域医療部門を各医学部に

大，２）カメルーン ･ ヤウンデの保ービスへと変貌を遂げる必要がある

作る動きを始めたが，この動きはあ

健科学大，３）メキシコの保健科学ということが世界的に認識されたとまり拡がりを見せなかった ．プラ

技術センター，４）ブラジル ･ リオ

言えよう．また，この時点で，医学イマリケアという用語は米国で出現

デジャネイロの保健科学センター，

教育と PHC の両輪が動き始め，先し た．1961年 に White ら が ecology

５）イラン ･ シラーズの Bahlau 大，進国において高度先進化し，専門家

of care（図４）を提唱した頃から

６）タイ Chulalongkorn 大，７）スリが増え，断片化していった医療を教出現し，健康住民を含めた公衆衛生

ランカ Sri Lanka 大，８）豪州 New育から変えていくという WHO の強と，地域医療の必要性とが合わせてSouth Wales 大に設置された ．New

いリーダーシップが形になり始めた．

41）

42）

45）

議論されるようになった．また，South Wales 大 の RTTC で は1973年

こういった動きが早期から具現化

1966年 に は 米 国 医 師 会 か ら Millis

６月の第１回ワークショップが開催していた例が，いくつかある．フィCommission Report が発表され ，され，日本からも３名の先生方が出

リピンでは，1976年に保健科学学校

家庭医療の概念が打ち出されて，席した ．その後，オーストラリア（Institute of Health Sciences）がLeyte

1969年の米国家庭医療学会発足につで学んだ内容を国内に広げるために，島に作られた ．地域から推薦されながった．さらに，IOM は1978年に，1974年12月に富士山麓において８日た学生に，地域が学費を支払い，最プライマリケアの定義（“accessible,間のワークショップが開催されるな

初は看護助手や助産師となるためのcomprehensive, coordinated andど，大きな反響があった ．

教育が地域基盤型 PBL でなされる．

43）

46）

47）

49）

continual care delivered by account-

1978年には，WHO，UNICEF によ

卒業生は一旦地域で保健医療活動に

able providers of personal health ser-

り現在のカザフスタン ･ アルマティ

従事し，さらにキャリアアップした

vices”，俗に Accessibility －近接性，

にて第１回プライマリ ･ ヘルス ･ ケ

いものだけが再び正看護師，そして48）

Comprehensiveness － 包 括 性，Co-ア（PHC）国際会議が開催された ．

医師になるためのトレーニングを

ordination － 統 合 性，Continuity －これは，PHC を初めて明確に定義

順々に積んでいくというシステムで継続性，Accountability －説明責任したアルマ ･ アタ宣言として，後々ある．1989年の調査では，多くの卒の５つが ACCCA と呼ばれている）

まで大きな影響を及ぼした．先進国

業生たちが，地域で残って働いている．

を発表した ．

44）

での公民権運動の後，ベトナム戦争

スーダンの Gezira 大では，1978年のWHO の取り組みは，1970年代にの終結による南北問題への関心の高

医学部創立と共に Education Devel-

は医療者教育の全体的な改善を謳い，まりなどもあり，時代的な後押しが

opment and Research Center（EDC）

功を奏し始めた．1969年には，米国

あ っ た と も 言 え る． ま た，Healthが設置され，教員の教育能力向上，

Illinois 大 Chicago 校に Teacherfor All というイニシアティブも明快

地域志向型教育・地域基盤型教育・

Training Center のハブとなる Inter-であった．各国の時代背景は異なる

PBL を織り交ぜたカリキュラムのregional center が設立された．またが，医療や保健が一部の金持ちに対開発，これらのカリキュラムの国内

1971～73年 に は， 世 界 で ８ カ 所 のする特別なサービスから，住む場所普及が行われていった ．

Regional Teacher Training Center

や経済状況を問わず，人間としての50）

ここで，地域基盤型教育の概念に

1000

Adult population at risk

750

Adult reporting one or more illnesses or injuries per month250

Adults consulting a physician one or more times per month
9 Adult patients admitted to a hospital per month
5 Adult patients referred to another physician per
1 Adult patients referred to a university medical center per month

図４

Ecology of care（White ら，1961）
41

April 2013 Volume 2 No 1

ついておさらいしておこう．例えば，地域での実習を行う教育を地域基盤

医学校（medical schools）が社会に

病院基盤型教育（hospital-based ed-型教育（community-based education）

対して帯びている役割を再認識させ

ucation）は，病院という建物に来と呼んで区別している．

るものであり，専門職教育の目的，た患者さんに学ばせてもらおうとい

地域基盤型教育は，医学教育にお準備教育，学習スキルの獲得，臨床う方法である．一方，地域志向型教

いては，高度専門分化し，診療，教教育のあり方，教育への一層の関与

育（community-oriented education）

育，研究を三位一体に推し進めてきといった項目を含み，この総説におは，もう一歩踏み込んで，地域でのた大学医学部と大学病院が，患者やいて述べているさまざまな内容を包実習などをカリキュラムに組み込ん住民のニーズから離れているという含しているようにも思える ．

でいくものである．これも，入学後ことを認め，大学医学部や大学病院

なるべく早いうちに地域での実習にだけで医師を再生産するシステムかつのは，専門医とジェネラリスト

関わらせることで，地域のコンテクら脱却することの必要性を唱えてい（家庭医，総合診療医などさまざま

ストを肌で感じられるようになり，ると捉えることも可能である．1984

な呼び方があるが，政治的中立を保

将来地域で働くことにも意義を見出

年に米国医学校協会（Association of

つため敢えてこう呼ぶ）とのバラン

しやすくなると言われている．よっAmerican Medical Colleges：AAMC）かスの問題である．過疎地では，人口て，継続的，頻回，あるいは長期にら出された Physicians for the Twen-

1,000～2,000人に１人の医師が必要（例えば合計が１年に及ぶような）

ty-first Century: GPEP Report は，と計算されることが多いが，人口数

0％

20％

40％

60％

51）

地域基盤型教育と密接な関連を持

80％

100％

Ausutralia
FranceCanadaPortugal
Korea
Belgium
MexicoAustria
Finland
New ZealandTurkeyUK
Luxembourg
Estonia

GPs
専門医
その他

Netherlands
Italy
Slovenia
Israel
NorwayCzech Rep.
Denmark
Germany
SwedenIceland
Switzerland
Slovak Rep.
IrelandUSA
Hungary
PolandGreece図５
医療職の能力開発

JJHPD

ジェネラリスト（GP）と専門医，その他の医師の比率（2011，OECD）
42

医療者教育の新しいトピックス

千人以下の地域に必要なのは主にジな取り組みであれば，村人にとってェネラリストである．このバランス

は歓迎だし，学生たちも自分が貢献の鍵を握るのは，各国の保健関連のできているという気持ちになり，地

省庁で人的資源，人材育成に関わる域への親和性が高まるだろう．

部署の政策だが，大きな変革を起こすことは非常に難しい領域でもある．
日本では，医師だけでなく患者や住究協力者会議，実務実習モデル・コア
カリキュラムの作成に関する小委員会．
実務実習モデル・コアカリキュラム．
文部科学省．2003.
11）モデル・コア・カリキュラム改訂に関まとめする連絡調整委員会，モデル・コア・

民までもが，「医師であれば何らか

医療者教育における近年のトピッの専門を持っていて当たり前」とい

クスをまとめてみた．マクロな視点

うような意識を持っているだけに，からは，いずれの領域も患者中心の

住民のニーズの点だけでは議論を進

医療，学習者中心の教育といった大めることさえできない．下の図５は，きな方向性ですべてを包括すること

ジェネラリストと専門医の比率を比が可能であろう．また，以前から重較したグラフだが，日本のデータは要だったテーマに近年多くの学際的ない ．日本では，日本内科学会総領域が絡んできているという意味で

合内科専門医，日本プライマリ ･ ケ

も，互いに似通った面がある．４つア連合学会専門医など，ジェネラリのトピックスの間にも，互いに関連

ストの制度が複数あるが，2011年10

し合っているさまざまな側面がある

月より厚生労働省の「専門医の在りだろう．今後の改革に，この内容が方に関する検討会」が総合医に関す参考になれば幸いである．

52）

カリキュラム．日本薬学会．2002.
10）薬学教育の改善・充実に関する調査研

る議論も行っている状況であり，制

カリキュラム改訂に関する専門研究委
員会．医学教育モデル・コア・カリキ
ュラム：教育内容ガイドライン（平成19年度改訂版）．文部科学省，2007.
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カリキュラム改訂に関する専門研究委
員会．歯学教育モデル・コア・カリキ
ュラム：教育内容ガイドライン（平成19年度改訂版）．文部科学省，2007.
13）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連絡調整委員会，モデル・コア・
カリキュラム改訂に関する専門研究委
員会．医学教育モデル・コア・カリキ
ュラム：教育内容ガイドライン（平成22年度改訂版）．文部科学省，2011.
14）モデル・コア・カリキュラム改訂に関度として確立しているとは言い難い

文献

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カリキュラム改訂に関する専門研究委

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ュラム：教育内容ガイドライン（平成最後の課題は，地域志向型にせよ
地域基盤型にせよ，教育として何をすれば良いのかである．例えば，なるべく入学後早いうちに地域で実習せよと言われても，単に現場に行って見学するだけではすぐに飽きてしまうだろうし，そもそも地域でどういうことが行われているのかを理解することも難しいだろう．参加型で，しかも継続的に行う必要があるとなれば，まずは福祉や保健（公衆衛生）といった領域から取り組むのが良いかもしれない．例えば，ラオス保健科学大では，５年生のときに３週間の地域実習が実施されている．村に30名ぐらいの学生が到着すると，まする連絡調整委員会，モデル・コア・２）Bloom BS, Engelhart MD, Furst EJ, Hill
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学生たちは，各々がこれらのプロセスを記録し，一冊のレポートとして大学に提出するのである．このよう

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