QUESTIONÁRIO

2024.4 ~*Deve ser preenchido pela própria pessoa

Nome

Data de nascimento

Data de preenchimento

Marque o que se enquadra com .

● Marque o(s) sintoma(s) mais recente(s) que você teve.
 Falta de Dor de
 Azia Dor nos ombros/na região lombar  Urinação frequente Inchaço
apetitecabeça/sensação
de peso na cabeça
 Constipação  Insônia
 Aperto no tórax  Formigamento nas mãos/nos pés  Sensação de urina residual Diarreia
 Tontura/vertigem  Dor de barriga  Cansaço/fadiga severa Nervosismo/mau humor
 Tosse/catarro  Muita sede Palpitação/falta de ar (na vida diária ou apenas ao Pulsação irregular Falta deandar)
motivação/depressão
● Você está em tratamento ou observação de uma doença● Você já teve alguma das seguintes doenças?
atualmente?
(exceto hipertensão, diabetes e dislipidemia) Não Sim ((histórico médico) Hipertensão)  Tuberculose

 Diabetes

 Dislipidemia

 Gota(Hiperlipidemia) Outra(s) (NºPergunta
1-3 Atualmente, você está tomando um dos medicamentos de “a” a “c”?
1 a. Medicamento para baixar a pressão sanguínea
2 b. Medicamentos para baixar a glicemia ou injeções de insulina
3 c. Medicamentos para baixar o colesterol ou triglicerídeos
Você já foi diagnosticado ou recebeu tratamento para acidente vascular cerebral (hemorragia
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ou infarto cerebral, etc.)?
Você já foi diagnosticado ou recebeu tratamento para doença cardíaca (angina ou infarto do
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miocárdio, etc.)?
Você já foi diagnosticado ou está recebendo tratamento para doença renal crônica ou
6insuficiência renal?
7 Você já foi diagnosticado com anemia?
Atualmente, você tem o hábito de fumar cigarros?
(*"Hábito de fumar atualmente" refere-se à uma pessoa que atende às duas condições8 seguintes:
Condição 1: esteve fumando durante o último mês
Condição 2: fumou mais de seis meses ou mais de 100 cigarros durante a vida toda)
9 Seu peso aumentou mais de 10 kg em relação ao que tinha aos 20 anos de idade.
Você tem praticado exercícios leves que o fazem suar por pelo menos 30 minutos por sessão,10dois dias ou mais por semana, por pelo menos um ano?
Você faz pelo menos uma hora de caminhada ou atividade física equivalente por dia em sua
11vida diária?
12 Você caminha mais rápido em comparação com pessoas do mesmo sexo e da mesma idade?

13 Quando você mastiga ao se alimentar, qual das seguintes é a situação correspondente?

14 Você come mais rápido em comparação com outras pessoas?
15 Você costuma jantar menos de duas horas antes de dormir, três ou mais vezes por semana?
16 Você consome lanches ou bebidas açucaradas além das três principais refeições do dia?
17 Você deixa de tomar o café da manhã, três ou mais vezes por semana?

Com que frequência você consome bebidas alcoólicas (saquê, shochu, cerveja ou vinho, etc.)?
18 (*"Parei" refere-se a uma pessoa que tinha o hábito de consumir regularmente e que,recentemente, não tem consumido há mais de um ano.)

Quantidade de álcool consumida por dia, nos dias em que consome.
19 Equivalente à um recipiente de saquê (180 ml com 15% de teor alcoólico):
cerveja (500 ml/15%), shochu (110 ml/25%), vinho (180 ml/14%), uísque (60 ml/43%) ou latade chuhai (500 ml/5% ou 350 ml/7%)

20 Você está conseguindo descansar o suficiente ao dormir?

21 Você pensa em melhorar seu estilo de vida, por meio de exercícios ou dieta?

22 Você já recebeu alguma orientação específica de saúde para melhorar seu estilo de vida?

 Doença hepática)

Alternativa
① Sim
① Sim
① Sim

② Não② Não
② Não

① Sim

② Não

① Sim

② Não

① Sim

② Não

① Sim② Não① Sim (para ambas as condições 1 e 2)
② Estava fumando, mas não fumei noúltimo mês (apenas a condição 2)③ Não (nem a condição 1, nem a 2)
① Sim

② Não

① Sim

② Não

① Sim② Não① Sim② Não① Consigo comer qualquer coisamastigando.
② Há um dente, uma parte da gengiva
ou mordida desalinhada que dificultaa mastigação.
③ Praticamente não consigo mastigar.
① Mais rápido
② Normal③ Mais devagar① Sim② Não① Todos os dias
② Às vezes③ Quase nunca① Sim② Não① Todos os dias
② 5 a 6 vezes por semana③ 3 a 4 vezes por semana④ 1 a 2 vezes por semana⑤ 1 a 3 vezes por semana⑥ 1 vez por mês ou menos⑦ Parei⑧ Não consumo (não posso beber)① Menos de 1 recipiente de saquê
② Entre 1 e 2 recipientes de saquê
③ Entre 2 e 3 recipientes de saquê
④ Entre 3 e 5 recipientes de saquê
⑤ Mais de 5 recipientes pequenos desaquê
① Sim② Não① Não tenho intenção de melhorar② Tenho intenção de melhorar (dentro
de aprox. 6 meses)③ Em breve (dentro de aprox. 1 mês)e já comecei a melhorar aos poucos④ Já estou fazendo melhorias (hámenos de 6 meses)⑤ Já estou fazendo melhorias (há maisde 6 meses)
① Sim
② Não

Resposta