管理番号

No.

契 約 書
（訪問リハビリテーション）

利用者：

様

事業者：医療法人社団 寿光会
介護老人保健施設 エスポワール岬

訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
契約書
事業者名：医療法人社団寿光会
介護老人保健施設エスポワール岬
利用者：

様

第１条（サービスの目的及び内容）
１

医療法人社団寿光会 介護老人保健施設エスポワール岬（以下『事業者』という）は、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。

２

利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、事業者に対し、サービス内容説明書の記載に従い、利用料自己負担分を支払います。

３

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。事業者は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する居宅介護サービス契約の目的に反する当変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。

４

サービス内容を変更した場合、利用者と事業者とは、利用者が変更後に利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険の適応の有無について記載した、利用サービス変更合意書を交わします。

第２条（契約期間）
この契約の期間は、年月日から利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期限満了までとします。
契約期間満了までに、利用者より事業者に対して契約の満了の申出がない場合は、この契約は自動更新するものとします。

第 3 条（サービスの内容）
訪問リハビリテーションの提供にあたっては、居宅サービス計画（ケアプラン）に従い下記の内容の訓練を実施します。
①日常生活動作訓練②起立・歩行訓練③筋力強化訓練④関節可動域訓練⑤介護方法の相談・指導⑥その他医師の指示事項（リハビリテーションに関する事項に限る）

第 4 条（居宅サービス計画変更の援助）
事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。

第 5 条（利用者の解約権）
利用者は、事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、１週間以上の予告期間を持って届けるものとします。

第 6 条（利用者の解除権）
利用者は、以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。
１

事業者が、正当な理由なく、本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合。

２

事業者が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合。

３

事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められるとき。

第 7 条（事業者の解除権）
１

事業者は、利用者が故意に法令違反、その他著しく逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

２

事業者は、前項によりこの契約を解除する場合には、担当の介護支援専門員又は利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な措置を講じます。

第 8 条（利用者負担金及びその滞納）
１

サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。

２

利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料金の自己負担分を３カ月以上滞納した場合には、事業者は１ヵ月以上の期間を定めて、期間内に滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。

３

前項の催告をした場合には、事業者は居宅サービス計画又は介護予防サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者、又は介護事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。

４

事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第２項に定める期間が満了した場合には、文書によりこの契約を解除することができます。

第 9 条（契約の終了）
次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
１第５条に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

２

第６条に基づき、利用者から契約の解除の意思表示がなされたとき。

３

第７条ないし第８条に基づき、事業者から解約解除の意思表示がなされたとき。

４

利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院した場合。

５

利用者の要介護状態区分が、自立とされた場合。

６

利用者が死亡したとき。

第 10 条（事故発生時の対応及び損害賠償）
１

事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

２

事業者は、前項の事項の状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から2 年間保存します。

３

事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。但し、事業者に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。

第 11 条（秘密保持）１

事業者及び事業者の従業員は、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。

２

第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待防止法に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

第 12 条（苦情処理）
１

利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに不満がある場合、事業者、介護支援専門員、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、苦情を申し立てることができます。

２

事業者は、利用者に提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

３

事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
＜事業者の苦情又は相談窓口＞
千葉県いすみ市岬町和泉 330-1
医療法人社団 寿光会 介護老人保健施設 エスポワール岬
責任者：事務長（電話：0470-80-2711）

第 13 条（サービス内容等の記録作成・保存）
１

事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から 2 年間保存します。

２

利用者及び利用者の後見人（必要に応じ、利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

第 14 条（契約外条項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

〔契約署名欄〕
以上の通り、訪問リハビリテーションサービスの提供に関する契約を締結します。本書 2 通を成し、利用者と事業者が 1 通ずつ保有することとします。
年月日

＜利用者＞
住所：
氏名：

㊞

電話：

＜身元引受人＞
住所：
氏名：

（続柄）㊞

電話：

（事業者）

所在地

：千葉県いすみ市岬町和泉３３０－１

事業者名：医療法人社団寿光会
介護老人保健施設代表者： 理事長

電 話 ： 0470-80-2711

エスポワール岬

作田 美緒子FAX ：0470-80-2712【本契約書第 8 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
住所：
氏名：
電話：（続柄）㊞