埼玉県民共済生協 並びに 新型火災共済 加入申込書兼預金口座振替依頼書

郵送専用申込書

申込書の提出日住宅および家財の所有者ご本人（または所有者と生計を一にする親族「2親等内」の方）に限られます。

別棟

居住部分

店舗等の併用住宅

店舗等部分

令和年坪坪月）

携帯電話

（）

木造等

掛金の払込
鉄筋コンクリート造 方法（軽量鉄骨造は木造扱い）

日住宅の総坪数住宅の申込保障額

坪0 円万

１坪未満切り上げ（坪＝㎡÷3.3）

58坪以上は4,000万円が限度

ご家族の人数

家財の申込保障額

１人当たりの保障額

400 万円以内

年払月払◆ ご確認事項※１０万円単位でお申し込みください。

70 万円以内※貸している家の場合はご記入不要

月

この加入申込書を提出される翌日以降１年以内の日をご記入ください。
未記入または受付日以前の場合は受付日の翌日を「保障開始希望日」とさせていただきます。

木造等・鉄筋コンクリート造

家財

家財のみ加入可

日の午前０時から１坪当たりの保障額※借りている家の場合はご記入不要

借りている家

（0人

1. この火災共済の保障開始以後も他の火災保険等の契約が引き続いてありますか？
加入限度額から他の火災保険等である ご 契 約 中 の 保 障 額 を 差 し 引 い た【申込例】（住宅の総坪数 ７０万円）­（他の火災保険等の保障額）

2. 過去５年以内に床上浸水や風水雪害等により２０万円を超える損害を被ったことがありますか？

万円

ある （ 修復済 ・ 未修復 ）ご本人を含む同居（同一生計）のご家族人数 5人以上世帯は2,000万円が限度◆は特に重要な事項（告知事項）です。正確にご記入をお願いいたします。

金額のお申し込みをお勧めします。

ご記入がない場合には︑※﹁なし﹂と申告されたものとします︒

住 宅の総 坪 数 ︑ご 家 族の人 数 ︑申 込 保 障 額 を ご 記 入ください︒※掛金額は﹁共済制度のご案内﹂
３ページの︽住宅・家財の火災等共済金の保障額と掛金の早見表︾を ご覧ください︒◆ 申込保障額

住宅

店舗等部分が「２０坪以上」または「居住部分の面積を超える」場合は、居住部分のみが保障の対象となりますので居住部分の坪数を下欄の住宅総坪数にご記入ください。

構造

用途および家財のある住宅

住まい専用住宅

住宅・家財両方加入可

ご自宅

日

都道
府県

（同一敷地内）

自分の家

平成月

ふりがな

〒

加入物件
所在地

貸している家

住宅のみ加入可日

上記の「現住所」からお引越しされる場合は、下欄に「加入物件所在地」を、右欄にお引越日をご記入ください。 引越日：年
（上記の「現住所」と「加入物件所在地」が同じ場合はご記入不要です。貸家や別棟をご加入の場合にご記入ください。） 令和

借りている家貸している家

月

年

都道
府県

自分の家

保障開始
希望日

昭和

令和

ふりがな

〒

（持ち家）

所有

◆ 加入される住宅﹁所有﹂﹁用途﹂﹁構造﹂﹁払込方法﹂の該当するに必ずレ印をご記入ください︒※家 財のみ︑ご加入の場合もご記入ください︒

現住所年

大正

電話

名

生年月日

氏

ふりがな

男 女

加入される方︻ 共 済 制 度の ご 案 内 ︼と申 込 内 容 を 確 認し︑署名します︒

私は、埼玉県民共済生協の設立の趣旨に賛同し、組合員となるための出資金200円を引き受けるとともに、貴生協が取り扱う全国生協連の「新型火災共済」に【共済制度のご案内】を確認し、加入を申し込みます。
また、この「新型火災共済」は「火災風水害等共済事業約款」の内容が契約内容となることに同意します。申込書について記入した内容は事実に相違ありません。
また、申込書の記入事項に明らかな誤りがあるときには、当該事項について訂正しても異議ありません。
www.saitama-kyosai.or.jp 2022.12※すでに県民共済に加入されている方は出資金は不要です。

※ご記入の内容が事実と相違していた場合、共済金のお支払いが受けられない場合があります。

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）私は共済掛金等を預金口座振替の方法により支払いますので、下記のとおり埼玉県民共済の口座振替取扱金融機関を指定しました。
なお、出資金は初回の掛金に加えて口座振替により納入いたします。
お届け印●掛金を口座振替される金融機関にレ印をつけてください。

埼 玉りそな銀 行

川口信用金庫三井住友銀行武 蔵 野 銀 行

飯能信用金庫み ず ほ 銀 行

埼玉縣信用金庫

中央労働金庫り そ な 銀 行
団体

青木信用金庫ゆうちょ銀行

１

種目コード

６６

契約種別コード

３

００３６０−５−１４１１９

３１

預金の種目
普通
当座

払込先加入者名

0 の口 座 番 号【不備の場合の返送先】 〒338-8601 埼玉県さいたま市中央区上落合2-5-22

埼玉県民共済生活協同組合（県民共済）

048 - 855 - 5221

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

料金等の種類

通 帳 記 号

店番号

共済掛金等

通帳番号（右詰めでご記入ください）
埼玉県民共済生活協同組合※振替日・払込日は毎月15日（中央労働金庫は18日）です。
休業日の場合は翌営業日となります。

（不備返却事由）

1 預金取引なし 2 記載事項相違（店名、預金種目、口座番号、口座名義）
3 印鑑相違4 その他（受付日検印

印鑑照合）
扱

店 日 附
印

払込先口座番号☆ ☆ ☆

埼玉県民共済生活協同組合

名

本 店
支 店
出張所

取

三菱UFJ銀行印

金 融 機 関 確 認

掛金振替口座 いずれか一つをご指定ください

ゆうちょ銀行以外の 金融機関

︵通帳にご使用の印︶

口座名義人

ふりがな

金融機関御中私は、共済掛金等を左記により自動口座振替によって支払うことにしたので、下記の事項を確約のうえ依頼します（ゆうちょ銀行の自動払い込みを除く）。
記
1. 私が支払うべき共済掛金等について貴金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としのうえお支払いください。
2. 預金の引き落としに当たっては、当座勘定または預金規定にかかわらず、小切手の振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく請求書を返却されても差し支えありません。
4. この契約は、長期間に渡り左記団体から請求がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
5. この預金口座振替について仮に紛議が生じても、貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関にはご迷惑をかけません。

埼玉県民共済生協 並びに 新型火災共済 加入申込書兼預金口座振替依頼書

郵送専用申込書

自分の家

別棟

居住部分

店舗等の併用住宅

店舗等部分

令和年坪
坪月

携帯電話

（日の午前０時から家財日掛金の払込
鉄筋コンクリート造 方法

70 万円以内

年払月払

この加入申込書を提出される翌日以降１年以内の日をご記入ください。
未記入または受付日以前の場合は受付日の翌日を「保障開始希望日」とさせていただきます。

住宅の総坪数住宅の申込保障額

坪0 円万

木造等・鉄筋コンクリート造

１坪未満切り上げ（坪＝㎡÷3.3）

58坪以上は4,000万円が限度

１人当たりの保障額

ご家族の人数

家財の申込保障額

400 万円以内

人※貸している家の場合はご記入不要

木造等（軽量鉄骨造は木造扱い）◆ ご確認事項※１０万円単位でお申し込みください。

１坪当たりの保障額※借りている家の場合はご記入不要

月0 円万

1. この火災共済の保障開始以後も他の火災保険等の契約が引き続いてありますか？

ご記入がない場合には︑※﹁なし﹂と申告されたものとします︒

住 宅の総 坪 数 ︑ご 家 族の人 数 ︑申 込 保 障 額 を ご 記 入ください︒※掛金額は﹁共済制度のご案内﹂
３ページの︽住宅・家財の火災等共済金の保障額と掛金の早見表︾を ご覧ください︒◆ 申込保障額

住宅

店舗等部分が「２０坪以上」または「居住部分の面積を超える」場合は、居住部分のみが保障の対象となりますので居住部分の坪数を下欄の住宅総坪数にご記入ください。

構造

用途

住まい専用住宅

住宅・家財
住宅の総坪数、ご家族 両方加入可の 人 数 、申 込 保 障 額をご記入ください。 借りている家（都道府県（同一敷地内）

自分の家

平成

ご自宅

ふりがな

〒

加入物件
所在地

貸している家

住宅のみ加入可日

上記の「現住所」からお引越しされる場合は、下欄に「加入物件所在地」を、右欄にお引越日をご記入ください。 引越日：年
（上記の「現住所」と「加入物件所在地」が同じ場合はご記入不要です。貸家や別棟をご加入の場合にご記入ください。） 令和

借りている家貸している家

月

年

都道
府県（持ち家）保障開始
希望日

昭和

令和

「 現 住 所 」から「 加入 日物 件 所 在 地 」へ
月
お 引 越しされ る 場）合は、引越日をご記）入ください。

ふりがな

〒

現住所年

大正

電話

名

ふりがな

男 女

氏

所有および家財のある住宅※加入物件所在地にはご家族が住んでいる等で賃貸契約が な い 場 合 でも、加入される方の「現住所」と「加入物件所 在 地 」が 異 なる
場合は「貸している家」となります。

◆ 加入される住宅﹁所有﹂﹁用途﹂﹁構造﹂﹁払込方法﹂の該当するに必ずレ印をご記入ください︒※家 財のみ︑ご加入の場合もご記入ください︒※ 家 財 の み 、ご 加 入の場合もご 記入ください。

申込書の提出日住宅および家財の所有者ご本人（または所有者と生計を一にする親族「2親等内」の方）に限られます。
生年月日

「所有」
「用途」「構造」の該当する□に必 ずレ印をご 記 入ください。

加入される方︻ 共 済 制 度の ご 案 内 ︼と申 込 内 容 を 確 認し︑署名します︒

私は、埼玉県民共済生協の設立の趣旨に賛同し、組合員となるための出資金200円を引き受けるとともに、貴生協が取り扱う全国生協連の「新型火災共済」に【共済制度のご案内】を確認し、加入を申し込みます。
また、
この「新型火災共済」は「火災風水害等共済事業約款」の内容が契約内容となることに同意します。申込書について記入した内容は事実に相違ありません。
また、申込書の記入事項に明らかな誤りがあるときには、当該事項について訂正しても異議ありません。
www.saitama-kyosai.or.jp 2021.07※すでに県民共済に加入されている方は出資金は不要です。

掛金の払込方法をいずれかお選びいただ
金額のお申し込みをお勧めします。
【申込例】
き、該当する□にレ印（住宅の総坪数 ７０万円）­（他の火災保険等の保障額）をご記入ください。
2. 過去５年以内に床上浸水や風水雪害等により２０加入限度額から他の火災保険等である ご 契 約 中 の 保 障 額 を 差 し 引 い た万円を超える損害を被ったことがありますか？

お届け印

川口信用金庫武 蔵 野 銀 行

飯能信用金庫み ず ほ 銀 行

埼玉縣信用金庫

中央労働金庫り そ な 銀 行

青木信用金庫☆ ☆ ☆

団体

埼玉県民共済生活協同組合

名

ゆうちょ銀行

１

種目コード

６６

契約種別コード

３

００３６０−５−１４１１９

３１

預金の種目
普通
当座

口 座 番 号

埼玉県民共済生活協同組合（県民共済）048-855-5221※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

料金等の種類

共済掛金等

通 帳 記 号

通帳番号（右詰めでご記入ください）

払込先加入者名

埼玉県民共済生活協同組合

0 の【不備の場合の返送先】 〒338-8601 埼玉県さいたま市中央区上落合2-5-22（不備返却事由）

1 預金取引なし 2 記載事項相違（店名、預金種目、口座番号、口座名義）
3 印鑑相違4 その他（受付日検印

印鑑照合）
扱

店 日 附印

払込先口座番号

支 店
出張所

取

埼 玉りそな銀 行

三井住友銀行

金融機関御中私は、共済掛金等を左記により自動口座振替によって支払うことにしたので、下記の事項を確約のうえ依頼します（ゆうちょ銀行の自動払い込みを除く）。
記
1. 私が支払うべき共済掛金等について貴金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としのうえお支払いください。
2. 預金の引き落としに当たっては、当座勘定または預金規定にかかわらず、小切手の振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく請求書を返却されても差し支えありません。
4. この契約は、長期間に渡り左記団体から請求がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
5. この預金口座振替について仮に紛議が生じても、貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関にはご迷惑をかけません。

金 融 機 関 確 認

掛金振替口座 いずれか一つをご指定ください

三菱UFJ銀行︵通帳にご使用の印︶

口座名義人※掛金額と口座振替ある （ 修復済 ・ 未修復 ）ご本人を含む同居（同一生計）のご家族人数 5人以上世帯は2,000万円が限度日については加入※ 物 件 の 所 有 によっ家財のみ加入可てご 加 入 い た だ け ◆は特に重要な事項（告知事項）です。正確にご記入をお願いいたします。 ※ご記入の内容が事実と相違していた場合、共済金の証書でご案内いたお支払いが受けられない場合があります。
る範囲が異なります
します のでご 確 認
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）の で ご 注 意 くだ さください 。なお 、おい。
申し込 み時に現金
私は共済掛金等を預金口座振替の方法により支払いますので、下記のとおり埼玉県民共済の口座振替取扱金融機関を指定しました。
なお、出資金は初回の掛金に加えて口座振替により納入いたします。
は不要です。
※掛金額は「共済制度ふりがなのご 案 内 」
３ページの《 住 宅・家 財 の 火
印
災等共済金の保障額と掛金の早見表》●掛金を口座振替される金融機関に
本 店 店番号をご覧ください。 ゆうちょ銀行以外の 金融機関 レ印をつけてください。

※振替日・払込日は毎月15日（中央労働金庫は18日）です。
休業日の場合は翌営業日となります。

口座名義人のご記入・ご捺印をお願いします。

印鑑のお間違いにご注意ください。

※通帳にご使用の印とご捺印の印の相違が大変多くなっています。
ご捺印の前にもう一度、取扱金融機関へのお届け印であることをご確認ください。
ご記入内容とお届け印に不備がありますと、手続きが遅れる場合があります。

2022.12