（ 課程博士用）(For Curriculum-based Doctoral Course)（第１号様式の１）(Form No. 1-1)

学 位 申 請 書
APPLICATION FOR DEGREE_月日
年(Year) (Month) (Day)

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
主指導教員
承 認 印
(Academic Advisor’s Seal)
申請者(Applicant)

年度入学(Year of matriculation)
愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程

専攻

C o u r s eo f S p e c i a l i z a t i o n :氏 名（Name）

印（Signature）

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え，学位を申請いたします。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I would like to submit
this application form along with the required papers and documents as listed below for the doctoral
degree.
記 (List of papers/documents)
論 文 目 録 (Contents of the Dissertation)
学 位 論 文 (Dissertation)
学位論文要旨 (Dissertation Summary)
参 考 論 文 (Copies of published core reference papers)
履
歴書 (Curriculum Vitae)
学位名確認書 (Degree type confirmation sheet)
承(傭考)

１

諾

書 (Letter/s of consent of the co-author/s)

５部/copies
５部/copies
１部/copy
５部/copies

各１部/copy each承諾書は，参考論文が共著である場合，原則として提出すること。(The letter ofconsent of the co-author/s is required if the paper has been jointly authored.)２

参考論文は、論文目録の順番にセットしてください。

１部/copy
１部/copy

参考論文が印刷予定のものである場合は，掲載承諾書を上記書類と併せて提出すること。(If a paper included in the list of core reference papers is in press, theacceptance letter must be attached.)

承諾書は、参考論文の順番及び共著者の順番にセットしてください。

（論文博士用）(For Dissertation-based Doctoral Course)（第１号様式の２）(Form No. 1-2)

学 位 申 請 書
APPLICATION FOR DEGREE_月日
年(Year) (Month) (Day)

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
申請者(Applicant)

印(Signature)

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え，学位を申請いたします。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I would like to submit
this application form along with the required papers and documents as listed below for the doctoral
degree.
記 (List of papers/documents)
論 文 目 録 (Contents of the Dissertation)
学 位 論 文 (Dissertation)
学位論文要旨 (Dissertation Summary)
参 考 論 文 (Copies of published core reference papers)
履歴書 (Curriculum Vitae)
最終学校の卒業（修了）証明書（Degree certificates of previous courses attended）

研 究 履 歴証 明 書 (Research Experience Certificate)

５部/copies
５部/copies
１部/copy
５部/copies
１部/copy

参考論文は、論文目録の順番にセットしてください。

各１部/copy each
１部/copy

学 位 名 確 認 書 (Degree type confirmation sheet)
承諾
書 (Letter/s of consent of the co-author/s)

１部/copy
各１部/copy each

審 査 手 数 料 (Application charge)
外国人登録済証明書等 （氏名及び国籍が確認できるもの）

５７，０００円
１部/copy

承諾書は、参考論文の順番及び共著者の順番にセットしてください。
審査手数料は、論文受理の決定後に納付してください。

(Alien Registration Certificate (or something that confirms the name and nationality)

戸籍抄本等 （氏名変更の場合，それが確認できるもの）(Family Registration Certificate (only if the name has been changed))

１部/copy(傭考) １ 承諾書は，参考論 文が共著である場合，原則として提出すること。(The letter ofconsent of the co-author/s is required if the paper has been jointly authored.)

２ 参考論文が印刷予定のものである場合は，掲載承諾書を上記書類と併せて提出すること。(If a paper included in the list of core reference papers is in press, theacceptance letter must be attached.)

日本国籍を有する場合は、必要ありませんので、この行は削除してください。

氏名変更していない場合は、必要ありませんので、この行は削除してください。

（第９号様式）(Form No. 9)

学 位 名 確 認 書Degree Type Confirmation Sheet_月日
年(Year) (Month) (Day)

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University

申 請 者(Applicant)
氏名(Name)印(Signature)

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，学位申請書を提出しましたが，申請する学位名は下記のとおりです。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I have submitted theapplication documents for the doctoral degree, and I confirm the degree type to be awarded to meas follows.

記博 士 （）Doctor of Science / Engineering

（第２号様式）(Form No. 2)

論 文 目 録Contents of the Dissertation
氏 名(Name)
学位論文名は、学位論文要旨と表記を同じにしてください。

〔学位論文名〕( Dissertation Title)

英 文 ・和 文(Title in English/Japanese)

学位論文名が英文の場合、和文名で表記してください。

〔参 考 論 文 〕 〔Published Core Reference Papers〕

題目(Paper title)

著 者 名(Authors)

学術雑誌名

学術雑誌名は、省略形で記入しないでください。

(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

年(Year)

表示を揃えてください。
（記入例）Vol.12, No.3, pp.45-67

題目Vol.12, No.3, p.45

(Paper title)

第 12 巻，第 3 号，pp.45-67 漢字表示以外半角著 者 名(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

年(Year)目(Paper title)

著 者 名(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

半角のみ半角のみ（単ページの場合）

年(Year)（備 考） 学位論文名が和文の場合，英文も併記してください。
(If the Dissertation Title is in English, please enter the title in Japanese as well.)〔その他の論文〕 〔Other Published Reference Papers〕
題

目著者 名

(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol ., No., pp. )発行年(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

年(Year)

䋨╙䋳ภ᭽ᑼ䋩(Form No. 3)ቇ㩷 ૏㩷 ⺰㩷 ᢥ㩷 ⷐ㩷 ᣦ㩷
Dissertation Summary᳁㩷 㩷 㩷 ฬ㩷 (Name)⺰ᢥฬ䋺㩷(Dissertation Title)๺ᢥ㧔2000 ሼએౝ㧕෶ߪ⧷ᢥΉDissertation summary within 1500 wordsΊߢ⸥౉ߔࠆߎߣ‫ޕ‬
11 ࡐࠗࡦ࠻ߢ⸥౉ߒߡߊߛߐ޿‫ޕ‬
1 ࡍ࡯ࠫ⋡ߪᵄ✢એਅ߆ࠄ⸥౉ߒߡߊߛߐ޿‫ޕ‬

（第４号様式）(Form No. 4)

履

歴書 (Curriculum Vitae)

ふ りが な氏
名N a m e男 (Male)女 (Female)

生年月日
Date of Birth
都道府県名のみ記入してください。

本
籍
Permanent Domicile

外国人の方は国名のみ記入してください。

現 住 所
Current Address（学歴） (Academic Record)高等学校卒業以降の学歴を年代順に記入すること。
(To be written in ascending order of year from senior high school level)
年 月事

項(Details)(yyyy.mm)

課程博士については、学歴の最後の行に「愛媛大学理工学研究科博士後期課程○○専攻修了見込」と記入してください。

「研究歴、職歴、賞罰」の欄に該当事項がない場合は、空欄としないで、「該当事項（研 究 歴 ） (Research Record)
年 月(yyyy.mm)なし」等と記入してください。

事項(Details)

（職歴）(Employment Record)

年 月事

項(Details)(yyyy.mm)

履歴の最後に「現在に至る」と記入してください。

（賞罰）(Awards and Prizes)
年 月事(yyyy.mm)項(Details)

以上のとおり相違ありません。
I hereby state that the above information is true.
年月(Year) (Month)
氏 名(Name)日(Day)
印(Signature)（第５号様式）（Form No. 5）

承諾書

Letter of Consent
年月日(Year) (Month) (Day)作成日の所属・職名で記入してください。
職名は正式名称を使用してください。

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University

共著者氏名(Co-author’s name)印(Seal)

所 属 ・職 名(Affiliation/Position)

参考論文の題目を記入してください。

題目(P a p e r T i t l e)

著
者名(Authors)
学術雑誌名(Journal Name)（巻，号，ページ）(Vol. , No., pp.)（ ，，）に発表・発表予定（Published / In press）

発 表 年(Publication year)

年(Year)愛媛大学博士（理学）、愛媛大学博士（工学）とするか、

上記論文を氏が，愛媛大学博士（理学又は工学）の学位申請のため参考論文として提出することを承諾します。
なお，当該論文は，学 位論文として過去においても使用せず，また，将来においても使用しません。
I hereby give my consent to the submission by Mr./ Ms.
of the above paper as a corereference paper as required for the degree of Doctor in Science/Engineering of Ehime University.
I also state that this paper has not been submitted as a part of any other dissertation so far, nor will it besubmitted in the future.

愛媛大学博士（理学又は工学）、のように○で囲んでください。

（第８号様式）(Form No. 8)

研 究 歴 証 明 書
Certificate of Research Experience

氏名(Name)(Born on)

年月日生(Year)(Month)(Day)

上記のものは，本において下記のとおり研究に従事したことを証明する。
It is certified that the person named above was involved in research at this university/institute/center as
mentioned below.
年月日(Year)(Month)(Day)(研究機関の長)(The Head of the Research Institute)

記 (Details)
１ 研究に従事した期間 (Period of involvement in the research)

２ 研究に従事した期間の身分 (Position held during the research period)

３ 研究指導者職名氏名 (Name and position of the Research Supervisor)

４ 主な研究事項 (Main topics of research)

職印(Office Seal)