FORMULARIO PARA EL EJERCICIO DE LOS
DERECHOS DE RATIFICACIÓN, CANCELACIÓNU OPOSICIÓN A LA INFORMACIÓN DEL TITULAR
DE DATOS PERSONALES
I. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre(s):Apellidos:
Nº de Documento: DNI:			

Pasaporte:			

CE/CI/Otro:

Provincia:			

Departamento:

Domicilio real/legal:
Distrito:			Teléfono de referencia: Móvil:					Fijo:Correo electrónico:

En caso se trate del representante/apoderado legal, completar los iguientes datos:

Nombre(s):Apellidos:
Nº de Documento: DNI:			

Pasaporte:			

CE/CI/Otro:

Provincia:			

Departamento:

Domicilio real/legal:Distrito:			Teléfono de referencia: Móvil:					Fijo:El solicitante deberá adjuntarse carta poder con firma legalizada notarialmente no mayor a 30 días y/o vigencia
de poder inscrita en el Registro de mandatos y poderes de los registros públicos correspondientes no mayor
a 3 meses.

II. CONTENIDO DE LA SOLICITUD
Seleccione el tipo de derecho que desea ejercer:
En mi ejercicio de los derechos que me confiere la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de losParticulares, es mi deseo ejercer el derecho de:ACCESO: Solicitar información sobre mis datos personales almacenados en sus bancos de datos,
así como aquella referida a las condiciones y generalidades del tratamiento de dicha información.

RECTIFICACIÓN: Destinado a: (i) actualizar sus datos, (ii) corregir aquella información que resulte
ser inexacta, errónea o falsa, (iii) incluir información en el banco de datos. Deberá ser adjuntada
la información que sustente la procedencia de la rectificación.

PE_FL_FORMULARIO_ARCO_SP_200218

FORMULARIO PARA EL EJERCICIO DE LOSDERECHOS DE RATIFICACIÓN, CANCELACIÓNU OPOSICIÓN A LA INFORMACIÓN DEL TITULAR
DE DATOS PERSONALESCANCELACIÓN: Solicitar la supresión de información personal almacenada en un banco de datos
en razón a que esta ya no es necesaria o pertinente para la finalidad para la cual fue recopilada,
cuando hubiere vencido el plazo para su tratamiento o cuando haya revocado el consentimiento
otorgado.

OPOSICIÓN: Toda persona tiene la posibilidad de oponerse, por un motivo legítimo y fundado
referido a una situación personal concreta a figurar en un banco de datos, o al tratamiento de sus
datos personales siempre y cuando la Ley no disponga lo contrario.

Explique de manera precisa las razones que sustentan su solicitud.

III. NOTIFICACIÓN DE LA RESPUESTA
Autorizo que la respuesta a la presente solicitud sea notificada de forma gratuita en los correos electrónicosseñalados en el Numeral I.

IV. DOCUMENTOS ADJUNTOS
Fotocopia legalizada del DNI del solicitante
Fotocopia legalizada del DNI del apoderado legal
Carta poder con firma legalizada notarialmente no mayor a 30 días
Vigencia poder inscrita en el registro de mandatos y poderes de los registros públicos correspondientes
no mayor a 3 meses
Otros (dependiendo el ejercicio del tipo de derecho según los dispuesto en el reverso del formulario)

Flash Mobile, en cumplimiento con la protección de datos personales de la Ley N° 29733 (Ley de Protecciónde Datos Personales y su reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, conscientede la importancia de la privacidad, pone a su disposición el presente formulario para solicitar cualquier tipo
de información relacionada con el tratamiento de sus datos personales.
Flash Mobile atenderá su solicitud, siempre y cuando el formulario se encuentre debidamente llenado, para
todos los derechos en un plazo de diez (10) días hábiles, a excepción del derecho de Acceso que remitirá
respuesta en un plazo de veinte (20) días hábiles según lo dispuesta en la Ley, pudiendo ser extendido por
un plazo adicional.
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FORMULARIO PARA EL EJERCICIO DE LOSDERECHOS DE RATIFICACIÓN, CANCELACIÓNU OPOSICIÓN A LA INFORMACIÓN DEL TITULAR
DE DATOS PERSONALES
En caso que la información proporcionada, no sea suficiente para localizar los datos personales solicitados,es decir, imprecisa o errónea, se le requerirá que en un término máximo de tres (3) días hábiles la complementeo aclare.
En caso no esté de acuerdo con la respuesta podrá acudir ante la Autoridad Nacional de Protecciónde Datos Personales a fin de hacer valer su derecho, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 de la Ley
N° 29733 y el artículo 74 de su Reglamento.
Con la firma del presente formulario, el titular o en su caso el representan de este, otorgan su consentimientopara la recepción y tratamiento de sus datos y/o documentos proporcionados en este documento, los cuales
tendrán como finalidad exclusiva, la gestión adecuada del ejercicio de los derechos ARCO.

Fecha:
Firma y huella digital del Titular o Representante:

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