１年更新
申込日

20

年月

登録
有料

(共同住宅等大規模修繕工事瑕疵担保責任任意保険)

大規模修繕工事のかし保険 事業者登録申請書【大規模修繕工事のかし保険 事業者登録についてのご確認事項】の内容を確認いたしました。
申請書内容について約すとともに、事実と相違ありません。
ふりがな
会社名印

（申請者

ふりがな代表者役職名氏名）
〒-

住所

TEL

ハウスプラス住宅保証株式会社 営業推進室宛⇒ ＦＡＸ：03-6402-5597【大規模修繕工事のかし保険 事業者登録についてのご確認事項】

日

本社（本店）でのご登録をお願いいたします。

会社概要

下記に記入・押印の上、ＦＡＸにてご申請ください。
（原本郵送不要）FAX□FAXなし＜誓約事項＞○大規模修繕工事のかし保険申込時は、その設計施工基準に準じ設計・施工を行います。
○登録データ（社名・住所・連絡先等）をハウスプラス住宅保証株式会社と住宅瑕疵担保責任保険協会のホームページに公開することを了承します。
○下記事業者登録基準を満たしており、事実と異なる場合には登録の抹消、その場合登録料等が返還されないことを了承します。
○本登録は1年更新であり更新を希望する場合、更新手続きおよび事業者登録更新料の支払いが必要となることを了承します。
○登録情報に変更が生じた場合は、別途定める事業者届出・登録 変更届により、変更内容をハウスプラス住宅保証株式会社に速やかに通知することを了承します。
＜事業者登録・更新基準＞
事業者またはその代表者が以下のいずれにも該当していない事●3年以内に禁錮以上の刑に処せられたこと●3年以内に建設工事に関する法令の規定により、罰金刑以上の刑に処せられたこと●暴力団等の反社会的勢力に属すること●建設業の許可を取消されたこと●建設業の許可を受けていないこと●大規模修繕工事事業者登録申請時に建設業法により営業の停止または禁止を命ぜられていること●当社との保険契約において、重大な告知通知義務違反または不誠実な行為等を行ったこと●異なる時期に施工した工事において同一原因による事故が多発するなど、技術力が著しく低いと認められること●虚偽の記載等不正な手段により事業者登録を行ったこと●上記会社概要と異なる場合は、下欄にご記入ください。
・本登録内容についての確認や、連絡事項などを申込担当者様宛にお送りいたします。
申込担当者

部署名
または役職名

他登録

担当者名
〒-

登録番号-

住所

● 下記のうち該当する書類にチェックの上、本申請書と併せて添付してください。
TELFAX□FAXなし【空欄の場合】 → 上記申込担当者の連絡先に、「ご担当者様」または「会社御中」宛にて送付いたします。
・申込物件ごとに請求書送付先が異なる場合、また請求書送付先会社名が異なる場合はお問合せください。
部署名
または役職名＜全事業者様共通＞
必要提出書
類●ご指定がある場合は、下欄にご記入ください。

請求書
送付
先

● 既に他サービスの登録がある場合、事業者登録番号をご記入ください。

□ 建設業許可通知（証明）書の写し （有効期間内であること）＜既存住宅現況検査技術者（または既存住宅状況調査技術者）による検査を希望の事業者様＞□ 既存住宅現況検査技術者（または既存住宅状況調査技術者）の名簿

担当者名〒□ 建築士事務所登録証明書の写し （有効期間内であること）-

住所

TELFAX【預金口座振替依頼書について】
保険料・検査料のお支払に関して口座振替をご希望の場合は、別途 『預金口座振替依頼書』原本のご提出が必要です。
弊社ホームページよりダウンロードし、記入・押印の上、『預金口座振替依頼書専用 宛名用紙』にてご郵送ください。
（ホームページトップ画面⇒ダウンロード⇒大分類で新築瑕疵保険を選択⇒事業者届出（登録）関係を☑⇒検索）外−T22−002（Ver.20220120）□FAXなし◎ ご不明な点等ございましたら、取次店または当社（TEL：03-4531-7205）までお問い合わせください。
取次店使用欄 （取次店必須記入箇所）
取次店
会社名
取次人
番号

支店名
営業所名

HPB-

取次人名

取次店
受取日

20

年

All Rights Reserved Copyrights© ハウスプラス住宅保証株式会社 2022月日

記入例
本社（本店）の情報をご記入ください。
申込日
20

１年更新

(共同住宅等大規模修繕工事瑕疵担保責任任意保険)

登録
有料

大規模修繕工事のかし保険 事業者登録申請書●● 年 ●● 月 ●● 日
【大規模修繕工事のかし保険 事業者登録についてのご確認事項】の内容を確認いたしました。
申請書内容について約すとともに、事実と相違ありません。

ふりがな すまいけんせつかぶしきがいしゃ
会社名印

すまい建設株式会社（ふりがな はうす代表者役職名）

会社
概
要

〒

代表取締役

×××

-氏名

ハウスたろう

太郎

××××

住所

東京都港区浜松町○-○○-○TEL●●-●●●●-●●●●

ハウスプラス住宅保証株式会社 営業推進室宛⇒ ＦＡＸ：03-6402-5597【大規模修繕工事のかし保険 事業者登録についてのご確認事項】

本社（本店）でのご登録をお願いいたします。

申請者

下記に記入・押印の上、ＦＡＸにてご申請ください。

＜誓約事項＞○大規模修繕工事のかし保険申込時は、その設計施工基準に準じ設計・施工を行います。
○登録データ（社名・住所・連絡先等）をハウスプラス住宅保証株式会社と住宅瑕疵担保責任保険協会のホームページに公開することを了承します。
○下記事業者登録基準を満たしており、事実と異なる場合には登録の抹消、その場合登録料等が返還されないことを了承します。
○本登録は1年更新であり更新を希望する場合、更新手続きおよび事業者登録更新料の支払いが必要となることを了承します。
○登録情報に変更が生じた場合は、別途定める事業者届出・登録 変更届により、変更内容をハウスプラス住宅保証株式会社に速やかに通知することを了承します。
＜事業者登録・更新基準＞
事業者またはその代表者が以下のいずれにも該当していない事●3年以内に禁錮以上の刑に処せられたこと●3年以内に建設工事に関する法令の規定により、罰金刑以上の刑に処せられたこと●暴力団等の反社会的勢力に属すること●建設業の許可を取消されたこと●建設業の許可を受けていないこと●大規模修繕工事事業者登録申請時に建設業法により営業の停止または禁止を命ぜられていること●当社との保険契約において、重大な告知通知義務違反または不誠実な行為等を行ったこと●異なる時期に施工した工事において同一原因による事故が多発するなど、技術力が著しく低いと認められること●虚偽の記載等不正な手段により事業者登録を行ったこと

ハウスプラスの他の保険サービスに登録している場合、ご記入ください。

FAX●●-●●●●-●●●●□FAXなし●上記会社概要と異なる場合は、下欄にご記入ください。
・本登録内容についての確認や、連絡事項などを申込担当者様宛にお送りいたします。
申込
担当者

部署名
または役職名

東京支店
〒

住所

TEL

×××

担当者名 ハウス-他
登録

一郎

××××

東京都中央区八重洲○-○○-○●●-●●●●-●●●●●●-●●●●-●●●●

□FAX
なし

・申込物件ごとに請求書送付先が異なる場合、また請求書送付先会社名が異なる場合はお問合せください。
担当者名〒-00000＜全事業者様共通＞

必要提出書類【空欄の場合】 → 上記申込担当者の連絡先に、「ご担当者様」または「会社御中」宛にて送付いたします。
部署名
または役職名A

登録番号● 下記のうち該当する書類にチェックの上、本申請書と併せて添付してください。
FAX●ご指定がある場合は、下欄にご記入ください。

請
求書
送付
先

● 既に他サービスの登録がある場合、事業者登録番号をご記入ください。

□ 建設業許可通知（証明）書の写し （有効期間内であること）＜既存住宅現況検査技術者（または既存住宅状況調査技術者）による検査を希望の事業者様＞□ 既存住宅現況検査技術者（または既存住宅状況調査技術者）の名簿□ 建築士事務所登録証明書の写し （有効期間内であること）

-

住所

TEL

FAX

【預金口座振替依頼書について】
保険料・検査料のお支払に関して口座振替をご希望の場合は、別途 『預金口座振替依頼書』原本のご提出が必要です。
弊社ホームページよりダウンロードし、記入・押印の上、『預金口座振替依頼書専用 宛名用紙』にてご郵送ください。
（ホームページトップ画面⇒ダウンロード⇒大分類で新築瑕疵保険を選択⇒事業者届出（登録）関係を☑⇒検索）外−T22−002（Ver.20220120）□FAXなし◎ ご不明な点等ございましたら、取次店または当社（TEL：03-4531-7205）までお問い合わせください。

必要提出書類の添付を忘れないようご注意ください。

取次店使用欄 （取次店必須記入箇所）
取次店
会社名
取次人
番号

支店名
営業所名

HPB-

取次人名

取次店
受取日

20年月日

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