※必ずお読みください
受診年度末（3 月 31 日）時点で 35 歳または 40 歳以上の方

人間ドック補助金支給のご案内「生活習慣病健診（定期健康診断）」または「けんぽ共同健診(*1)」の代わりに「人間ドック」を受診した場合、補助金を支給いたします。
※受診年度（4/1～翌年 3/31）につき１回▼手続きの流れ
①人間ドックを受診する②補助金を請求する③補助金の支払いを受ける

補助要件を確認のうえ、病院等へご自身で予約し、受診してください。

請求に必要な書類を勤務先経由で西南健保へ提出してください。

書類精査後、支給決定した補助金を勤務先経由でお支払いいたします。

※国内であれば健診機関の指定はございません。
※人間ドック料金は、受診時に健診機関等の窓口で全額お支払いください。

請求期限

毎月１５日（土・日・祝日の場合は前営業日）必着
同月の月末に勤務先へお支払いいたします。
勤務先からのお支払い時期につきましては、勤務先へご確認ください。

▼補助要件□受診日時点で西南健保に加入していること□受診年度末（3 月 31 日）時点で 35 歳または 40 歳以上であること□受診年度内に「生活習慣病健診（定期健康診断）」または「けんぽ共同健診」を受診していないこと□特定健康診査項目(*2)を含んだ人間ドックであること▼補助金額
１３,０００円（上限）※婦人科検査（乳腺・子宮頸部）を人間ドックに付随して受診した場合は、下記金額を追加
腺

２,８００円（上限）

マンモグラフィまたは超音波（視触診のみの検査の場合は補助対象外）

子宮頸部

２,６００円（上限）

医師採取の子宮頸部細胞診（子宮頸部細胞診が実施できない場合のみＨＰＶ検査「自己採取」可）乳▼請求に必要な書類①人間ドック補助金請求書（西南健保書式）②既往歴・服薬歴記入表（西南健保書式）③領収書（写）④人間ドック結果表（写）請求書類①・②・⑤は、勤務先の健康保険担当者にお申し出のうえ、お取り寄せください。
※西南健保ホームページよりダウンロードもできます。

※④を提出できない場合は、受診した健診機関等で、⑤人間ドック結果記入表（西南健保書式）に健診結果を記入してもらい提出してください。
なお、記入に際して発生した文書料は自己負担となりますのでご了承ください。

(*1) けんぽ共同健診
35 歳以上の被扶養者（ご家族）・任意継続被保険者の方にご利用いただける健康診断です。
複数の健保組合が共同で運営し、契約している全国の健診機関・健診会場で受診することができます。
基本検査と一緒にオプション検査（がん検査）も受診できます。
お支払いいただく料金は、西南健保の補助金額を差し引いた自己負担金額です。
※詳細につきましては、西南健保ホームページをご覧ください。

(*2) 特定健康診査項目

診察※検査数値の提出が必要です

既往歴（服薬歴、喫煙歴）、自覚症状、他覚症状

身体計測

身長、体重、腹囲、ＢＭＩ

血

収縮期血圧、拡張期血圧

圧

肝機能検査

ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）、γ-ＧＴ（γ－ＧＴＰ）

脂質検査

空腹時中性脂肪、やむを得ない場合は随時中性脂肪、ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロール

血糖検査

空腹時血糖またはＨｂＡ１ｃ、やむを得ない場合は随時血糖

尿 検 査

尿糖、尿蛋白医師の判断判定結果、健康診査を実施した医師の氏名✦医師が必要と求めた場合に受診する項目
貧血検査（赤血球、血色素（ヘモグロビン）、ヘマトクリット）、心電図検査、眼底検査、血清クレアチニン検査

https://www.seinan-kenpo.or.jp/ → トップページ → 保健事業（健診等）
お問い合わせ先：東京西南私鉄連合健康保険組合
保健事業課 ℡ 03-3462-6557

◆◇◆◇◆◇◆ この書類は、勤務先事業所を経由し、西南健保へご提出ください ◆◇◆◇◆◇◆〔健保記入欄〕■この届に回答できる支給決定金額 ¥ご担当者名：

支 払 予 定 日 令和

年月日

連絡先（Tel・Mail）：

人間ドック補助金請求書〔受診年度末（3 月 31 日）時点で 35 歳または 40 歳以上の方が受診できます〕

東京西南私鉄連合健康保険組合 理事長
人間ドック結果表（写）を添付することに同意し、以下のとおり補助金を請求します。

被 保 険 者 等

記号番号

受 診
令 和
年月日
性 男 生年 昭・・
別 女 月日 平

被保険者の氏名（請求者署名）本人の押印・省略確認

年月日年月日□ 請求者本人が上記に署名していない場合は、請求者の承諾を得ていることを確認の上左記にチェックを入れてください。

事 業 所 の 名 称（ 会 社 名 ）受診した方が 家 族 の 氏名
場
合請 求申

金

請額

日円

令和年月日

性 男 続生年 昭・・年 月日
別 女 柄
月日 平
≪補助上限金額≫
男性：13,000 円
女性：13,000 円（婦人科検査なし）
15,600 円（子宮頸部追加）15,800 円（乳腺追加）
18,400 円（子宮頸部及び乳腺追加）≪以下の項目について今一度ご確認ください≫
・上記受診年度内に生活習慣病健診（定期健康診断）または けんぽ共同健診を受診していませんか？
⇒ 一部でも受診してる場合は、人間ドック補助金の支給対象ではありません。
・生活習慣病健診（定期健康診断）や けんぽ共同健診に、オプションで検査項目を追加して発生した費用（自己負担）ではありませんか？
⇒ オプションの検査費用は、人間ドック補助金の支給対象ではありません。
※「既往歴・服薬歴記入表」と一緒に提出してください□

上記各項目を確認しました《個人情報の取扱いについて》
東京西南私鉄連合健康保険組合では、補助金を支給する目的および特定保健指導に利用する目的で、人間ドックに関する検査結果の情報提供を依頼しております。検査結果は適正に管理し、その目的以外に使用することはございません。ご了承のうえ、ご請求くださるようお願い申し上げます。

入力日

受付日

TEL 03-3462-6557 事 010-1（2024/9） 保存期限（5 年）◆◇◆ この書類は、勤務先事業所を経由し、下部に、領収書（写）を貼り付けてください

西南健保へご提出ください ◆◇◆既往歴・服薬歴記入表■★

部分を、受診された方がもれなく記入して「人間ドック補助金請求書」と一緒に提出してください。

■該当する番号を○で囲んでください★被保険者等記号

必ず記入番号★受診者氏名★本人・家族年月1

本 人 ・ 2 家 族★受診年月日令 和★服薬歴(血圧)

1 有・2 無★喫★服薬歴(血糖)1 有・2 無★既 往 歴1 有（具体的に）・2 無★服薬歴(脂質)

1 有・2 無★自 覚 症 状1 有（具体的に）
・2 無

煙

日
1 有・2 以前は吸っていたが、最近１ヶ月間は吸っていない ・3 無■「領収書（写）貼付欄」が足りない場合は、別途添付してください。

領収書（写）

貼付欄※原本を貼付された場合は、返却できませんのでご注意ください。

東京西南私鉄連合健康保険組合℡03-3462-6557 事 010-2（2024/9）保存期限（5 年）人間ドック結果記入表■人間ドック結果表（写）を添付できない場合は、医師等に記入してもらい提出してください。
【 実施機関記入欄 】
特定健診機関コード（10 桁）

受診者氏名：
項

身
体計
測

目

身長（cm）

体重（kg）

果

項

目

結果

1有2無「有」の場合、下記に具体的に記入

他覚症状

Ｂ Ｍ Ｉ
腹血圧

結囲（cm）

収 縮 期（mmHg）

拡 張 期（mmHg）

ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ判定

1 基準該当・2 予備群該当・3 非該当

ＨＤＬ－Ｃ （mg/dl）
ＬＤＬ－Ｃ （mg/dl）

血液・生化
学

尿検査

医師の診断

空腹時中性脂肪 （mg/dl）
ＡＳＴ (ＧＯＴ) （IU/l）
ＡＬＴ (ＧＰＴ) （IU/l）

γ－ＧＴＰ

判断した医師の氏名（IU/l）

空腹時血糖 （mg/dl）

乳 腺 検 査ＨｂＡ１ｃ

＊ﾏ ﾝ ﾓ ｸ ﾞ ﾗ ﾌ ｨ ま た は 超 音 波

（%）

糖蛋

白（所見）

1 - 2 ± 3 + 4 ++ 5 +++子宮頸部検査1 - 2 ± 3 + 4 ++ 5 +++＊子宮頸部細胞診（医師採取）。子宮頸部細胞診（所見）が実施できない場合のみＨＰＶ検査可《作成上の注意》１.｢特定健診機関コード（10 桁）｣は、特定健診機関コードをお持ちの場合に記入
２.｢他覚症状｣は、該当する番号を○で囲み、“1 有”の場合は具体的な内容を記入
３.｢尿検査｣｢ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ判定｣は、該当するものを○で囲んでください
４.｢空腹時血糖｣｢ＨｂＡ１ｃ｣のうち、どちらか１方のみ実施した場合は、実施した項目の数値を記入
５.｢医師の診断｣は、①各項目に関しての所見 ②人工透析等により実施できない項目があった場合の理由を記入
６.｢乳腺検査｣および「子宮頸部検査」の項目は、実施した場合のみ結果を記入

上記について証明いたします。
令和年月日

健診機関名
T

健診機関
コードEL

９９９９９

東京西南私鉄連合健康保険組合℡03-3462-6557 事 010-3（2024/9）保存期限（5 年）