Cuestionario de salud

2024.4 ~※ Rellene este cuestionario, por favor.

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Fecha actual

Marque lo que corresponda ☑

● Marque los síntomas que haya padecido últimamente.

 Falta de apetito  Dolor o pesadez de  Ardor de estómago
cabeza Estreñimiento  Insomnio
 Presión en el pecho

 Rigidez de hombros - Dolor Micción frecuente
 Hinchazón
lumbar(poliuria)
 Entumecimiento de pies o Sensación de retener orinamanos Diarrea Vértigo - Falta de  Dolor abdominal Cansancio intenso - Sensación  Intranquilidad - Irritabilidad
equilibriode fatiga
 Tos - Esputo Sed intensa
 Palpitaciones - Respiración entrecortada (simplemente Pulso irregular Apatía - Depresión
durante la actividad diaria o al caminar)●Actualmente, ¿se encuentra en tratamiento o en observación ● ¿Ha tenido anteriormente alguna de las enfermedades que se indican más abajo?
por alguna enfermedad?
(excepto por hipertensión, diabetes o dislipemia)(Historial clínico) No Hipertensión  Diabetes
 Dislipemia
 Enfermedad del(hiperlipidemia)
hígado Sí（）  Tuberculosis  Gota
 Otras ()No.
Preguntas
1-3 Actualmente, ¿toma algún medicamento de los indicados en los puntos a, b ó c?
1 a. Medicamentos para reducir la presión arterial
2 b. Medicamentos para reducir el azúcar en sangre o inyecciones de insulina
3 c. Medicamentos para reducir el colesterol o los triglicéridos
El médico le ha diagnosticado o le ha tratado algún accidente cerebrovascular (hemorragia4cerebral, infarto cerebral, etc.)
El médico le ha diagnosticado o le ha tratado alguna enfermedad cardíaca (angina de pecho,5infarto, etc. )El médico le ha diagnosticado o le ha tratado una enfermedad renal crónica o insuficiencia
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renal (diálisis, etc.)
7 El médico le ha diagnosticado anemia.
Actualmente, ¿fuma de modo habitual?
(* Se considerará "fumador habitual" en la actualidad a quienes cumplan las dos condiciones
siguientes:
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1. Ha fumado recientemente durante un mes.
2. A lo largo de su vida ha fumado durante más de seis meses o ha fumado más de 100cigarrillos.)
9 Su peso es superior en 10 kg o más al peso que tenía a la edad de 20 años.
Durante al menos un año ha realizado, dos días o más a la semana, al menos 30 minutos de10ejercicio físico hasta sudar ligeramente.
Habitualmente pasea o realiza una actividad física similar todos los días durante al menos
11una hora.
¿Camina usted más rápido que otras personas de su mismo sexo y de edad
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aproximadamente igual?
13 Al masticar durante las comidas, ¿en qué caso se encuentra?
14 Comparado con otras personas, ¿come más deprisa?
15 ¿Come dentro de las dos horas anteriores al irse a dormir tres o más veces a la semana?
Aparte de las tres comidas del desayuno, la comida y la cena, ¿ingiere meriendas o bebidas
16dulces?
17 ¿Prescinde del desayuno tres o más días a la semana?
¿Con qué frecuencia consume alcohol (sake, aguardiente, cerveza u otras bebidasalcohólicas)?
18(* Por "Lo he dejado" se entiende que aquellas personas que antes bebían alcohol
habitualmente más de una vez al mes ya hace un año o más que no lo toman)
Cantidad aproximada de ingestión de bebidas alcohólicas en un día
Equivalentes a 1 medida de sake (15 grados de alcohol, 180 ml) tomada como referencia:
19 Cerveza (5 grados, 500 ml), aguardiente (25 grados, 110 ml aprox.), vino (14 grados, 180 ml
aprox.), wisky (43 grados, 60 ml) combinado de aguardiente en lata (5 grados, 500 ml, 7 grados
350 ml aprox.)
20 ¿Descansa lo suficiente con el sueño?

21¿Tiene intención de mejorar sus hábitos cotidianos, por ejemplo, respecto a la actividad física
o los hábitos de alimentación?

22Respecto a la mejora de sus hábitos cotidianos, ¿alguna vez ha recibido orientaciones desalud específicas?

Opciones
① Sí
① Sí
① Sí

② No
② No
② No

① Sí

② No

① Sí

② No

① Sí② No

① Sí② No

① Sí (cumplo ambas condiciones)② Antes fumaba, pero ya no fumo
desde hace un mes (cumple lacondición 2)③ No (no se cumplen ni 1 ni 2)① Sí② No

① Sí

② No

① Sí

② No

① Sí② No

① Puedo masticar y comer de todo
② A veces no puedo masticar bien
porque los dientes o la encía no seajustan bien.
③ Casi no puedo masticar① Sí② Normal③ Lento① Sí② No① Todos los días
② A veces③ Casi nunca
① Sí
② No
① Todos los días
② 5 o 6 días a la semana③ 3 o 4 días a la semana④ 1 o 2 días a la semana⑤ De 1 a 3 veces al mes⑥ Menos de una vez al mes⑦ Lo he dejado⑧ No bebo (no puedo beber)① Menos de 1 medida② Entre 1 y 2 medidas③ Entre 2 y 3 medidas④ Entre 3 y 5 medidas⑤ 5 o más medidas① Sí② No
① No tengo intención de cambiar② Tengo intención de cambiar (dentrode los próximos seis meses)③ Tengo intención de cambiar pronto(dentro del próximo mes)
Espero mejorar pronto (dentro de estemes) y ya estoy comenzando poco apoco.
④ Ya he comenzado a mejorar (hacemenos de seis meses)⑤ Ya he comenzado a mejorar (haceseis meses o más)
① Sí② No

Respuesta