障害乳幼児の療育に応益負担を持ち込ませない会ニュース
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HP http://www.nginet.or.jp/news/opinion/child/index.html 発行：2021 年 5 月 1 日

私たちは個別サポート加算Ⅰ、個別サポート加算Ⅱの中止を求めます

2021 年 4 月 障害乳幼児の療育に応益負担を持ち込ませない会
2021 年度より、発達のつまずきや障害のある乳幼児が通う「児童発達支援」の報酬に、「個別サポート加算Ⅰ」と「個別サポート加算Ⅱ」が新設されました。前者は、「ケアニーズの高い障害児」(丁寧な支援の必要な子ども)が利用したときの加算であり、その判定のために保護者への聞き取り調査を行います。後者は、虐待などの可能性のある要保護・要支援の子どもが利用したときの加算であり、「保護者の同意」を得ることを前提にしています。
私たちは、これらの加算が、その手続きにおいて、子どもと保護者の尊厳、基本的人権を大きく侵害するものであることを広く国民の皆さんに訴えるとともに、厚生労働省に対して、ただちに中止を求めます。
・個別サポート加算Ⅰの問題 個別サポート加算Ⅰとなる子どもを判定するには、「5 領域 11 項目」という調査を「留意事項」（手引き）にそって自治体職員が行います。同調査には二つの問題があります。
一つは、障害がまだ確定せず、それを受け入れていくための苦悩のなかにある保護者に対して、わが子が深刻な問題をもっていることを強く印象づける項目の調査である点です。
「強いこだわり、多動、パニック」「睡眠障害、食事排せつの不適応行動」「他傷、自傷行為」「そう・うつ」「反復的行動」「不安緊張、感覚過敏、引きこもり」という「行動障害及び精神障害」の 6 項目が過半数を占めており、それらの障害の具体的特徴の有無を問われた保護者は、育児の希望とわが子の成長・発達への信頼を奪われてしまうでしょう。
もう一つは、
「食事」
「排せつ」
「入浴」
「移動」という身辺自立の 4 項目、そして「読み書き」という項目の問いです。ここでは、障害の有無によらず発達途上にある乳幼児ではみな、達成が難しい具体例が提示されています。さらに「そう・うつ」は、乳幼児期の発症は稀とされているものです。このような乳幼児の実態を踏まえない調査を行うことは、保護者の困惑をひきおこす非科学的な政策として非難されるべきです。
・個別サポート加算Ⅱの問題 個別サポート加算Ⅱは、虐待の可能性などのある要保護・要支援児童に対して、「家庭との関わりや、心理的に不安定な児童へのケア、関係機関との連携が必要になる」ことを考慮するゆえの加算です。加算をつけるために、「心情に十分に留意して」保護者の同意を得ることを求めています。保護者が、自ら虐待などを行なう可能性があることや、子どもが心理的に不安定になるかもしれないことを理解して受けとめることは容易ではありません。そのことを求めることによって、支援者と保護者との信頼関係が損なわれ、結果として好ましくない心理状態をひきおこすことが想定されます。

1. 厚生労働省は、二つの「加算」を現在の調査や手続きで進めることを中止してください。
発達のつまずきや障害のある子どもの乳幼児期において、保護者がその事実を受けとめながら、わが子のすばらしさ、子育ての喜びを感じて生きていくためには、ていねいで心のこもった支援が必要です。二つの加算の調査や手続きはそのことに逆行します。さらに、「全ての国民が、障害の有無にかかわらず、等しく基本的人権を享有するかけがえのない個人として尊重されるものであるとの理念」(障害者基本法第一条)に反し、子どもと保護者の尊厳、基本的人権を大きく侵害するものです。国民のみなさん、国会議員のみなさん、マスコミのみなさんには、私たちとともに調査の中止を要求していただきたいと願います。

＜「乳幼児等サポート調査」の項目ってどんなもの？＞（一部抜粋）

重症心身障害児や肢体不自由の障害がある子の保護者にも聞くの！？

①食事
一部介助：「一連の行為」の一部を自分で行えないため、部分的（必要時に随時）に支援（見守りや声かけ等の支援を含む）が必要な場合。
全 介 助：経管栄養（胃ろうや腸ろう等）や中心静脈栄養を行っていて、全面的に支援を受けている場合。
②排せつ介助なし：何らかの支援がなくても、「一連の行為」の全てを自分で行うことができる場合
一部介助：「一連の行為」の一部を自分で行えないため、部分的（必要時に随時）に支援（見守りや声かけ等の支援を含む）が必要な場合。
「清拭」行為が不十分なため、支援者等が部分的にやり直している場合。
全 介 助：「一連の行為」の全てを自分で行えないため、全面的（常時）に支援が必要な場合。
「一連の行為」の目的や内容を理解していない場合。
「清拭」行為が不十分なため、支援者などが対象者自身の行った箇所を含めて全面的にやりなおしている場合。
週尿器や蓄尿袋（ストマ）、おむつ、尿とりパット等を使用したり、尿カテーテルを留置していて、全面的に支援を受けている場合。
④移動
介助なし：何らかの支援がなくても、自分で「移動」ができる場合。
一部介助：自分で「移動」できるが、部分的に（見守りや声かけ等含む）の支援が必要な場合。
全 介 助：支援者等による対象者の身体に触れる支援が全面的に必要な場合。
転倒防止等のため、移動中は常に抱っこや手をつなぐ等、常時の付き添いが必要な場合。
詳しくは https://www.mhlw.go.jp/content/000763144.pdf
事務連絡「令和 3 年 4 月以降の 5 領域 11 項目の調査等に係る調査方法等について」に記載しています。

2. 「法の下の平等」を守って、保育などの一般の子ども支援制度として位置づけたうえで、「特別なケア」を行う条件を加えた療育実践ができる児童発達支援の基本報酬にしてください。
発達変化の著しい乳幼児期は、発達のつまずきや障害の有無によらず、すべての子どもに対してじゅうぶんな環境と、保護者へのていねいな支援が求められるときです。その支援の内容に子どもによって異なる「加算」の支援を設けることは不適切です。屋上屋を重ねるような加算方式をやめて、基本報酬の増額と月額報酬へ移行することを強く求めます。

＜個別サポート加算Ⅱの問題点＞
令和３年３月 31 日の事務連絡から抜粋。
①保護者に同意を求める趣旨
個別支援計画に位置づけ、通所給付決定保護者の同意を得るものとする。この場合、保護者の心情に十分に留意すること。 報酬は、児童発達支援等の利用契約を締結した保護者に対して請求するものであり、加算も同様である。そのため、本加算の趣旨や事業所が行う手厚い支援について、保護者が事前に承諾することを加算の要件として求めるものである。
②同意を求める項目 ア要支援児童等の課題や、課題に対する支援内容
個別支援計画に、養育環境等も含めた要支援児童等の課題や、課題に対する支援内容を記載すること。
（中略）一方で、保護者にとって、事業所の説明に納得がいかない限り、同意は得られないので、事業所においては、保護者の納得が得られるよう加算の算定を行う障害児や、当該障害児にどのような支援を行っているのか、また、どのような支援を行うのかについて、十分に検討する必要があることに留意すること。
保護者に同意を求めるということは実際的には不可能な前提であり、そもそも保護者の自己責任にしないことが虐待対応の基本であるのに、保護者負担で実施するなど児童福祉の観点からも間違っています。
個別支援計画にはどのように記載するのでしょうか。さらに、「算定にかかる同意を求めることで、保護者との信頼関係を損なうことのみならず、要支援児童等の養育上好ましくない影響が生じる恐れがあることから行わないように」とありますが、好ましくない影響も避けなくてはいけません、だからその場合は請求をするなと…。現実的でない加算をつくり、一つ間違えれば保護者との信頼関係もそこない、子どもの療育を受ける権利も奪ってしまうことになりかねません。

障害のある子どもの施策も子ども家庭局の所管に障害者自立支援法が施行されたときから(2005 年)、成人と同じように、障害のある子どもの福祉にも利用契約制度、利用料の応益負担、日額出来高払いのしくみが導入されました。このしくみは、発達しつつある子どもを支援することにたくさんの困難をもたらしました。さらに、児童福祉法改正（2012 年）によって、療育をはじめとする障害のある子どもの福祉が障害児通所支援として再編され新しくなっても、しくみの土台は改善されることがありませんでした。そればかりか、3 年ごとの報酬改定のたびに、施設や事業所は、報酬単価の水準や職員配置の変更に苦しみつづけています。そのようななかでも、なんとかして子どもの発達を保障しようと努力をつづけてきました。
2021 年度報酬改定についてここまで読んでくださったみなさんは、こんどの改定に報酬の上げ下げや人員配置にとどまらない、障害のある子ども尊厳を脅かすほどの問題があることを理解くださったのではないでしょうか。
私たちは、障害があっても「子どもは子ども」として尊重されるためには、制度の根本が見直されなければならないと考えます。学校教育では、特別支援学校が小･中･高の一般教育制度にふくまれているように、児童発達支援をはじめとする障害児通所支援を保育所、幼稚園、認定こども園などの一般の子ども支援制度から排除しないための制度をつくらなければなりません。そのために、障害児支援は厚生労働省内の社会・援護局から子ども家庭局に移管することを求めます。
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