（ 特 退用 ）『資格喪失申出書 兼 保険料返金請求書』について被保険者が資格を喪失する場合、本申出書にて必要書類等を添付のうえ、郵送してください。
※当健康保険組合の健康保険証は加入者全員分、ご返却をお願いします。
資格喪失事由により返却時期が異なりますが、健康保険証は必ず返却してください。
・資格喪失事由 NO.１～６の場合⇒本申出書送付時に同封してください。
・資格喪失事由 NO.７の場合⇒資格喪失日以降、健康保険組合に返却してください。
資NO

格喪失事

由１

就職先の健康保険に加入した

２

死亡

３

65 歳以上で、一定の障がいにより後期高齢者医療制度が適用されることになった

４

海外居住となった

５

生活保護を受けることとなった

６

被用者保険(健康保険や共済組合)に加入している被保険者の被扶養者となった

７

特例退職被保険者でなくなることを希望する（任意脱退）

添 付 書 類
① 健康保険証のコピー（本人分）または健康保険資格取得証明書 ②健康保険証（返却分）① 死亡診断書（写）②死体検案書（写）③埋・火葬許可書（写）のいずれか１点④ 健康保険証（返却分）① 新健康保険証のコピー（本人分）または資格取得証明書② 健康保険証（返却分）①

住民票（写)※住民票から除いた日が、資格喪失日になります。
② 健康保険証（返却分）① 生活保護開始決定通知書（写)② 健康保険証（返却分）① 新健康保険証のコピー（本人分）または資格取得証明② 健康康保険証（返却分）① 健康保険証（返却分）【資格喪失日は本申出書を当健保組合が受理した日の翌月１日】※健康保険証は資格喪失日の前日までお使いになれます。
健康保険証は資格喪失日以降速やかにご返却ください。

届出者が、健康保険組合の被扶養者以外の場合は、続柄が確認できる書類（戸籍謄本(写)が必要です。

＜送付先＞ 〒５４０－０００１

大阪市中央区城見２丁目２－５３ 大阪東京海上日動ビル
富士通健康保険組合 事務サポートセンター 特例退職担当宛＜注意事項＞■「任意脱退」をする場合資格喪失証明書は、資格喪失日以降の発送になります。

■保険料返還について特例退職の保険料徴収は資格喪失日（就職日）の前月分までになります。（日割りはありません）
過払いとなった保険料は、保険料引落口座に返還します。
（振替手数料は除く）※資格喪失申出書のお届け時期により、翌月分の保険料が振替になる場合がありますが、ご了承いただきますようお願いいたします。振込前に案内レターを発送します。
■喪失事由が「死亡した」場合
本申請は可能な限り「相続権」のある方が申請してください。保険料返還金や付加給付金等がある場合、お支払いいたします。
相続権が無い方が申請された場合には、保険料返還金や付加給付金等はお支払いできません。
ただし、相続権が無い方でも埋葬料（費）は、埋葬を行った方にお支払いしますので、「埋葬料（費）請求書」を併せてご提出ください。
なお、埋葬料（費）と保険料返還金、付加給付金のお振込みは月が異なる場合があります。
ご了承くださいますようお願いいたします。
■資格喪失後受診について資格喪失日（就職日等）以降に特例退職の健康保険証を使用された場合は、富士通健康保険組合で負担している医療費を後日請求させていただきます。
適用給付グループ）特例退職担当
０４４－７３８－３０１０※音声案内【１】【１】を押してください。

富士通健康保険組合【資格がなくなるとき】

2024.7.23

＜記入例＞（特 退 用）常務理事

資格喪失申出書 兼
保険料返金請求書

事務局長

課長

主査

担当者

富士通健康保険組合 御中
下記理由により、特例退職被保険者の資格を喪失いたします。
また、資格喪失後の支払保険料がある場合は返金をお願いいたします。（届出日：●年●月●日）
９００１

被保険者証（記号･番号）

富士

被保険者 氏名被保険者 生年月日
被保険者 住所●●●●●●●－道男

昭和 ・ 平成 ●●年 ●●月 ●● 日〒●●●－●●●●
神奈川県川崎市中原区小杉町●－●－●

被保険者 電話番号

自宅

資格喪失年月日

令和

資格喪失の理由

１．就職して、その会社の健康保険に加入した（添付書類：新健康保険者証のコピーまたは資格取得証明書）
２．死亡した（添付書類：死亡診断書(写)または死体検案書(写) 埋・火葬許可書(写)）３．65 歳以上で、一定の障がいにより後期高齢者医療制度が適用されることになった（添付書類：新健康保険者証のコピーまたは資格取得証明書）
４．海外居住となった（添付書類：住民票(写)）※住民票から除いた日が喪失日になります。）※該当する項目の数字に○印をつけてください

当健康保険組合の健康保険証は返却してください。
（加入者全員分）●●●－●●●－●●●●●年●●月●●日

携帯●●●－●●●●－●●●●

・就職の場合：就職した日
・死亡の場合：死亡日の翌日
・任意脱退の場合：申出書受領日の翌月１日

５．生活保護を受けることとなった（添付書類：生活保護開始決定通知書(写)）６．被用者保険(健康保険や共済組合)に加入している被保険者の被扶養者となった（添付書類：新健康保険証のコピーまたは資格取得証明書）
７．特例退職被保険者でなくなることを希望する（添付書類：無）要資格喪失証明書の発行

・不要※健康保険証を添付のうえ、返却ください。ただし上記「7.任意脱退」する場合は資格喪失日以降、返却ください。
※健康保険証に油性ペンで大きく“無効”と記入し、記入した日付（Ｒ●．●．●●）を記入ください。

喪失理由が「２.死亡した」の場合は、以下をご記入ください。
・届出者については、「相続権」のある方からご申請ください。保険料返還金や付加給付金等がある場合、「相続権」のある方にお支払いします。
「相続権」が無い方にはお支払いできません。
当健康保険組合の被扶養者以外の場合は続柄が確認できる書類（戸籍謄本（写）等）を添付してください。
健康保険法に基づく給付金・保険料返金につき私が権利を継承しましたのでお届けします。
今後、私以外の者が権利を主張することがあった場合は、私が一切の責任を負うことを誓約します。
届出者 氏名続 柄〒

届出者 住所
届出者 電話番号金融 機 関

携帯電話
名

支店 名
本店
支店

種別
普通
当座

口座 番 号

対象 月

口座名義（カナ）※ゆうちょ銀行は不可■健保記入欄証回収

回 収・ 未回収

返還引落有 ・ 無有・ 無

納付方法（ 月 ・ 半年 ・１年 ）

返還日

月分

返還 額円

／
2024.7.23

（ 特 退用 ）常務理事

資格喪失申出書 兼
保険料返金請求書

事務局長

課長

主査担当者

富士通健康保険組合 御中
下記理由により、特例退職被保険者の資格を喪失いたします。
また、資格喪失後の支払保険料がある場合は返金をお願いいたします。（届出日： 年 月 日）－

被保険者証（記号･番号）

被保険者 氏名被保険者 生年月日
被保険者 住所

昭和 ・ 平成〒－年月日

被保険者 電話番号

自宅

資格喪失年月日

令和

資格喪失の理由

１．就職して、その会社の健康保険に加入した（添付書類：新健康保険者証のコピーまたは資格取得証明書）
２．死亡した（添付書類：死亡診断書(写)または死体検案書(写) 埋・火葬許可書(写)）３．65 歳以上で、一定の障がいにより後期高齢者医療制度が適用されることになった（添付書類：新健康保険者証のコピーまたは資格取得証明書）
４．海外居住となった（添付書類：住民票(写)）※住民票から除いた日が喪失日になります。）※該当する項目の数字に○印をつけてください

当健康保険組合の健康保険証は返却してください。
（加入者全員分）

－

携帯

－

年

月日

－

－

・就職の場合：就職した日
・死亡の場合：死亡日の翌日
・任意脱退の場合：申出書受領日の翌月１日

５．生活保護を受けることとなった（添付書類：生活保護開始決定通知書(写)）６．被用者保険(健康保険や共済組合)に加入している被保険者の被扶養者となった（添付書類：新健康保険証のコピーまたは資格取得証明書）
７．特例退職被保険者でなくなることを希望する（添付書類：無）資格喪失証明書の発行

要・不要※健康保険証を添付のうえ、返却ください。ただし上記「7.任意脱退」する場合は資格喪失日以降、返却ください。
※健康保険証に油性ペンで大きく“無効”と記入し、記入した日付（Ｒ●．●．●●）を記入ください。

喪失理由が「２.死亡した」の場合は、以下をご記入ください。
・届出者については、「相続権」のある方からご申請ください。保険料返還金や付加給付金等がある場合、「相続権」のある方にお支払いします。
「相続権」が無い方にはお支払いできません。
当健康保険組合の被扶養者以外の場合は続柄が確認できる書類（戸籍謄本（写）等）を添付してください。
健康保険法に基づく給付金・保険料返金につき私が権利を継承しましたのでお届けします。
今後、私以外の者が権利を主張することがあった場合は、私が一切の責任を負うことを誓約します。
届出者 氏名続 柄〒

届出者 住所
届出者 電話番号
金

融 機 関

携帯電話名

支店 名

種別
本店支店

※ゆうちょ銀行は不可■健保記入欄
証 回 収回収・納付方法（未回収返還有 ・ 無月 ・ 半年 ・１年 ）

引有返還日

口

座 番 号

落

対象

月

返
月・ 無

口座名義（カナ）

普通
当座分

還額円

／2024.7.23