支えあい、ともに活きる第７号

高崎市医師会2020 年６月発行

発 行 高崎市医療介護連携相談センターたかまつ

地域包括通信〒370-0829 群馬県高崎市高松町６
旧高崎・地域医療センター３階
TEL：027-329-6611 FAX：027-329-6612

編 集 坂本道子 太田直樹 近藤清廉 森田廣樹
（地域包括ケアシステム委員会）

CONTENT● 新型コロナウイルスと地域包括ケア …………………………………………… 善如寺 恵子 ❶● ある在宅医の独り言 ………………………………………………………………… 高木 高人 ❷●［在宅医療 Q&A］…………………………………………………………………………………… ❷●［在宅療養の豆知識］みちこさんの介護日記 ⑦ 〜さらなる状態悪化、看取り〜 ……………… ❸● 相談センターたかまつの活動報告 ……………………………………………………………… ❹新型コロナウイルスと地域包括ケア
地域包括ケアシステム 担当理事

善如寺 恵 子新型コロナウイルスの出現によって、医療・介護の現場リハビリを継続できなくなっている人にも、オンラインなどはいきなり感染症との戦いの最前線に立たされた。狡猾なに切り替えて医療や介護を継続できる準備を進めていくこと

このウイルスは接触、食事、会話等、人がコミュニケーも必要だろう。

ションを図る行為を狙って感染拡大するという始末の悪い

今後はインフルエンザの流行と重なるかもしれない代物である。特に介助を要する高齢者や患者さんは生活のCOVID-19 の第２波、第 3 波に備え、関係施設でも感染につための支援が必要となるが、その行為自体が双方の感染機いての心構えや装備や訓練、感染者が出た場合のシミュ会となり得るので要注意だ。

レーション等更なる準備が必要であろう。

今後 “ WITH CORONA “ は長期化するという予想が多く、緊急事態宣言の解除後にはどうも今までと違う社会が広医療や介護の現場ではそれを見据えた対応が必要になるであがっているようである。今までは人の温もりで「手当て」をろう。最近では、感染を恐れて自宅から出られない患者さん行うのが医療や介護だと思っていたが “ WITH CORONA “が増えている。その結果、在宅医療・介護で自宅まで出向かの時代には「C-3PO」や「ペッパー君」のような、ウイルスになければならない職種には、新たにCOVID-19の危険性も増感染しない（?）ロボットにお世話になる時が遠からず来るかえ、さらにマンパワーも必要となってきているのではないだもしれない。今後もこのような未知の感染症との戦いはろうか。また、現在は高齢者や基礎疾患のある人たちの集度々繰り返されるに違いないからだ。人間同士の繋がりをまっている病院や介護施設などで、感染防止対策として患者分断しかねない新型コロナウイルス。この不思議なウイルや入居者の外出禁止や面会謝絶、医療介護従事者の自主的なスと人類との共生と戦いは始まったばかりである。

自粛などで対応しているところが多いが、今後もこのような対応のまま世間と隔絶した生活を行えば安全という訳にはいかないと思う。結果として患者さんに認知症の進行や意欲低下が起こっている例が多いとも聞いているからだ。こんな折、世間では在宅勤務が増え、会社の同僚や友人同士でコミュニケーションを図るため「オンライン飲み会」などを行っている所もあるという。テレビでもリモート出演と称して枠の中でコメントしている人が多いではないか。家族と面会できない患者や入居者にも、こんな方法を取り入れてみたらどうだろうか。せめて声や映像などで双方向に繋ぐことを定期的に行って、家族との繋がりを重視した工夫で、生きるためのモチベーションを保つことを試みていただきたい。また感（撮影者）長島

染回避の観点から外出自粛を行い外来診察やデイサービス、❶

勇 「長瀞の陸蒸気」

ある在宅医の独り言
高木医院

高 木 高 人に伝えてもなかなか減塩にはつながりません。これに関して

先代から医院と共に訪問診療を引き継ぎ、心不全患者さは家族、施設スタッフ、訪問看護、ケアマネージャー、ヘルんの再入院予防に力を入れて訪問診療を行っています。
心不全は癌とは違い、先の見通しが立ちづらく、認知症のパーさんなど患者さんと関わる全ての方に共有されるべき事ように介護度もつきづらい印象があります。そのためサービ項と考えます。外来診療と比較して訪問診療は病気のみでなスの利用も制限され、サポートが手薄になりがちです。心不くその方の生活様式もよく観察できますので、そこへの介入全の増悪で入院をすると心機能だけでなく ADL も大幅に低下（Lifestyle intervention）も重要ではないでしょうか。

し、包括的に予後はどんどん悪化していきます。繰り返し入最適院するようなことがあれば今まで通りの生活は困難になって病態の維持再入院予防
身体活動いきます。そのため心不全患者さんにおいては、いかに再入院を阻止するかが重要と考えられています。心不全の再入院の一番の原因は塩分過多です。我々医療従事者からすれば減塩は当たり前のことかもしれませんが、多くの患者さん・ご心移植
or
緩和医療
心不全治療

急性心不全
(acute cardiac failure)

家族は塩分がそれほど影響のある物とは知らず日々生活され死亡ています。我々医師が月に 1, 2 回訪問し、塩分を控えるよう慢性心不全の急性憎悪(decompensated HF)

末期心不全 (advanced HF)

時間経過‫ܡנ‬Ҕၲ Q&A 第 7 回

Q 訪問診療の際に注意する感染対策の要点などを教えてください。
（介護する）
ことで精一杯の家庭も少なくなく、訪問先の家庭の事情やA 在宅ケアにおける感染対策では、暮らす介護者の知識と経験などを考慮し、様々な事情を総合的に判断し、最低限必要な標準予防策を遵守しつつ、個々の症例（家庭）で継続して実施可能な感染対策を探す必要があると思われます。個人防護具を適切に使用することで、医療や介護従事者の手を介して病原微生物が他の利用者へ伝播することは絶対に避けなければなりません。
標準予防策についての説明は割愛させていただきますが、在宅ケアで使用頻度の高い、気管吸引カテーテル、尿道カテーテルについてご説明させていただきます。

気管吸引カテーテル

尿道カテーテル

気管吸引カテーテルは再利用をしないことが原則ではありますが、在宅ケアの現場では、毎回滅菌した新しいものを使用する余裕はないと思われます。たとえば、使用直後にカテーテルの外側をアルコール綿で消毒し、水道水を 100mL ぐらい吸引してカテーテル内側を洗浄し、8％エタノール添加の 0.1％塩化ベンザルコニウム液（ザルコニン ®A 液 0.1 など）に浸漬しておくなどし、再利用することが多くみられます。

米国 Centers for Disease Control and Prevention（CDC）の ガ イ ド ラ イ ン で は、尿 道 留 置 カ テ ー テ ル ま た は 採 尿
バ ッ グ の 定 期 的 な 交 換 は 推 奨 さ れ ず、感 染 や 閉 塞 が 起
こった場合に、カテーテルと採尿バッグを交換することが推奨されています。日本泌尿器科学会のガイドライン
でも同様の推奨がされておりますが、通常、2 か月以上、同一カテーテルを留置し続けることはしないと記載されています。

＜高齢者施設における感染対策＞
介護保険施設については、法令により感染対策委員会の設置が求められており、この委員会を 3 カ月に 1 回以上開催し、予防・蔓延に対応する指針を策定、定期的に研修会を開催すること等が定められています。
施設で暮らしている高齢者では、薬剤耐性菌を保菌している方も少なくありませんが、感染兆候のない保菌者に対しては、一般的な標準予防策を実施することで十分であり、隔離や利用制限等を実施する必要はありません。

2020 年 5 月現在、世界中で COVID-19 への対応に追われ、高齢者施設でもクラスターが生じ、多数の方がお亡くなりになっています。高齢者施設のスタッフはそのような状況で、自分が感染源となるかもしれないというストレスを抱えながら、家族との面会制限で不穏状態となってしまう利用者さんに向き合っています。
高齢者施設では認知症のため隔離も難しく、各種ガイドラインを参考にしつつ、個々の施設状況に応じた感染対策をとることが必要となります。介護の現場で働く職員は医療の専門家ではないため、医療者の介入が望ましいと思われます。また、不幸にも感染が広がってしまった施設を非難することは、厳に慎まなければなりません。
「高齢者介護施設における感染対策」日本環境感染学会「高齢者の暮らしを守る

在宅医療について皆様からの質問を募集いたします❷

在宅感染症診療」高山義浩

著

ご質問は、相談センターたかまつ（FAX：027-329-6612）または、高崎市医師会（FAX：027-323-2551）へお寄せください。

●［在宅療養の豆知識］

みちこさんの介護日記 ⑦ 〜さらなる状態悪化、看取り〜
脳梗塞の再発から寝たきり生活となった父は、飲み込みが上手くできず咳き込むことも増えてきました。上手く話す事もできなくなっていましたが、話し合いを重ねる中で “もう入院はしない。俺はここで最期を迎えたい。
”と周囲に伝えていました。ときには、筆談することもありました。

もう入院はしたくないなぁ〜。家に居たいよ。もし具合が悪くなっても、ここで最期を迎えたいんだ。俺の人生だから、わがまま言わせてもらうけど……頼むよ。（父）◆口からの水分や栄養では不足するため 経管栄養も説明されましたが、父は望みませんでした。肺炎を繰り返し、病状はさらに悪化していきました。呼吸状態も悪くなり、ウトウトと眠ることが多くなりました。父を支えている皆さん（医師、訪問看護、訪問介護、訪問入浴、福祉用具スタッフの皆さん）は、連絡を取り合って支えてくれました。

会わせたい方が居れば連絡してあげてください。（在宅医）
これから眠っていることが多くなるでしょう。
だんだんと、呼吸のリズムが不規則になったり、手足が冷たくなったり、青ざめてくると思います。全身の筋肉の力も弱くなるため、尿や便を漏らしてしまうこともあります。
体も冷たくなってくるでしょう。
でも、ご本人は苦しんでいるわけではないのです。旅立つための準備です。
皆さんの声は聞こえています。沢山、話しかけてあげてください。
呼吸が止まったことに気がついたら、救急車ではなく、訪問看護師までお電話ください。
私たちが、最期の処置を致します。
訪問看護師から医師やケアマネジャーに連絡をします。

（訪問看護師）◆父の呼吸は、大きく深い呼吸になったり、とても浅い呼吸になったり……不規則になってきました。父に聞こえていると信じて、話しかけながら、家族みんなで最期を看取りました。今までの感謝の言葉や労いの言葉もかけ、涙が溢れて止まりません。
静かに眠りについた父の傍らで、私は訪問看護師さんへ連絡をしました。お医者さんもすぐに駆けつけてくれました。そして、父の旅支度が整えられました。父と家族を支えてくださった皆さんには感謝の気持ちでいっぱいです。

みなさん、ありがとう。
『自宅で最期まで生きたい』という願いを叶えてくれて、本当にありがとう。
おかげで、悔いのない人生でした。
次号に続く◆そして、母は、ひとり暮らしとなりました。

用語解説

経管栄養：鼻から胃にチューブを入れる方法（経鼻）と、皮膚から胃にチューブを入れる方法（胃瘻：いろう）があります。
食べ物が飲み込めなくなったり、必要な栄養や水分を口から取れなくなった場合に使用されます。長期間の栄養および水分の補給が可能となりますが、経鼻の場合、入れたチューブにより鼻やのどに違和感を感じます。
胃瘻は、鼻から入れるチューブと違って鼻やのどの違和感はありませんが、胃内視鏡または開腹による手術により皮膚から胃に直接チューブを入れます。
肺炎：細菌やウイルスなどの感染により、肺に炎症が起きる病気です。高齢者に多い誤嚥性肺炎は、飲み込む力の低下のために口腔内に常在する病原体が、唾液などの分泌物とともに気道に入り込み、肺炎を発症したものです。
丁寧な口腔ケアをすることが予防になります。

❸相談センターたかまつの活動報告

第4回

地域包括ケア意見交換会開催

令和2年2月14日

今回のテーマは『多職種連携におけるACP』
でした。医療や介護の専門職 158 名の参加がありました。
（※ACPとは、アドバンス ケア プランニングの略称、愛称は “人生会議”）

高崎総合医療センターの小川先生からは、病院や地域におけるリビングウイルの取り組みのお話と “私の意思表示第1 部 ノート” についての説明がありました。訪問看護ステーションＩ（アイ）の植原様からは、実例をもとに、ご本人ご家族に寄り添った多職種連携による在宅療養支援のお話がありました。

テーマ

多職種連携におけるACP

第１部：発表（提言）『終末期医療における私たちの取り組み』
高崎総合医療センター 小川 哲史 先生『多職種連携における心不全療養支援』
訪問看護ステーション （アイ）I
植原 崇夫 様第２部：意見交換（会場全体）
第 1 部の発表者に加えて、小笠原一夫先生にもご登壇いただき、会場全体の意見交換となりました。
今回は、消防局に第2部も参加をお願いし、在宅医療と深く関わる“救急搬送”に関するご意見も伺いました。
会場からは、命に向き合う医師や介護職員の心の葛藤を垣間見るご意見もありました。

他にもテーマに沿った多くのご意見をいただきました（一部紹介）。
● 救命と延命は違う● 終末期にどう向き合うか● ご本人の意思確認はどのようにすすめるか● 大切なのはコミュニケーション、信頼関係● よく話し合えるように導くこと● 死と向き合うには “どう生きるか” を考えること
それぞれの言葉が心に響くものでした。
在宅療養を支える専門職が抱える課題を共通理解できる貴重な時間でした。参加者一人ひとりの意見を伺うことはできませんでしたが、アンケートでいただいた沢山のご意見も今後の在宅医療・介護連携、地域連携をすすめる参考にさせていただきます。ありがとうございました。次回もどうぞ皆さんご参加ください。

高齢者あんしんセンター圏域別の医療機関一覧を配付
地域の皆さんの相談拠点として様々な支援を行っている

あんしんセンター

医療機関（50 音順 敬称略）

『高齢者あんしんセンター』と『医療機関』の繋がりが、よりあんしんセンター○○

Ａ病院・Ｂ病院・・・
Ｃクリニック・Ｄ医院・・・

あんしんセンター△△

Ｅ病院・Ｆ病院・・・
Ｇクリニック・Ｈ医院・・・

スムーズになるように『高齢者あんしんセンター圏域別の医療機関一覧』を市内医療機関に向けてお届けしました。ご活用いただければ幸いです。

「わけ合えば」

ᚕỉᓶ

うばい合えば足らぬ
うばい合えばあらそい

わけ合えばあまる
わけ合えばやすらぎ（作：相田みつを）心落ち着かせコロナウイルス感染の終息に向けてお互いの命を守るため心ある行動を……
そして、再燃に備えましょう

ケアマネカフェは、しばらくお休み致します。

… 高崎市医師会 地域包括通信 … 次号は 2020 年 9 月発行予定です …
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