６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

国際医療福祉大学大学院公開講座 乃木坂スクール「地域連携コーディネーター養成講座」（2009.6.20）【医療連携の基本とこれまで】
１．医療連携とは何か？
２．医療連携の変遷と連携室〜第1フェーズから第2フェーズへ〜

医療連携とは：連携室と連携ネットワーク構築【連携室のあり方，役割】
３．県立日南病院医療連携科の取り組みと成果【これからの医療連携のゆくえ】
４．第3フェーズを迎えた医療連携宮崎県立日南病院
医療管理部 医療連携科

木佐貫

篤

医療制度改革・医療計画と地域医療連携５．これからの医療連携の展望〜連携のキーワード〜わたしたちがなすべきこと

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital「医療連携とは」地域内の医療機関（病院，診療所など）がそれぞれの役割（機能）を分担・発揮することで，質の高い医療を効率的に提供する
システム．
連携を成功させるためには，パートナー
シップ（共存共栄）の関係を築いていくことが求められる

WIN-WIN-WINの関係構築
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

なぜ医療連携が求められるのか？
【これまでの医療】−ひとつの病院で全てを完結する病院完結型医療−
病気になったらひとつの病院で最初から最後まで
これら7つのキーワード（要因）をふまえ、受益者（患者）「よい医療を受けたい」
医療機関「効率的でもうかる病院運営を」支払者（国、保険者）「無駄を省き医療資源の活用を」のそれぞれの要求を満たしていく必要がある。

地域で質の高い医療を効率的に提供する方法は？
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

なぜ医療連携が求められるのか？

医療を取り巻く7つのキーワード
疾病構造の変化

患者ニーズの変化

医療連携
高齢化の進展

医療の質向上
医療資源の効率的利用

同質的な競争医療の高度化

保健財政の逼迫
グローバル標準とかけ離れた医療提供体制（松原喜代吉、医療連携の実際 2005より）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

そうだ！ 地域にはいろいろな特色を持つ病院などがある。各々が個々の特性を発揮し、地域で病院・診療所・介護療養施設などと連携し一人の患者さんを診察治療しよう。

21世紀は地域完結型医療の時代！
地域連携はすべての医療機関にとって必須なこととなってきている。そのためには、お互いの医療機関同士の連携が大切だ。連携を専門に担当する部門「地域連携室」が必要だ！
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital1

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生【医療連携のメリット】
大病院・急性期病院

中小病院・療養型病院

・急性期医療，専門外来・医療に特化
・紹介率向上，平均在院日数の短縮，病床利用率の向上，・大型医療機器の紹介利用率向上
・慢性期患者の早期転院・在宅医療への移行

・患者数の増加・病床利用率の増加
・急性増悪患者への対応
・在宅医療への移行

福祉・介護施設

診療所

・患者情報の入手と適切な看護の提供
・急性増悪患者への対応
・施設への紹介増加

・かかりつけ医機能の強化
・患者紹介のシステム化と患者数確保
・病院のハード・ソフト・人的資源の活用
・医療情報，診療技術等の最新情報の入手・自院の医療内容の確認

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

国は地域完結型医療を誘導しているが、、、（患者の立場からみると）急性期治療後、回復途上なのに自宅へ帰ったり、長期療養の為の施設（療養型病院など）へ転院しなければならない。
仕方がないから退院して在宅ケアを受けるという人もある。
・「帰された」「追い出された」「病院に見捨てられた」
・大病院への信頼感と安心感、ブランドイメージ
在院日数の短縮化に向けた医療政策の背景には、ともすると医療経済的視点が先行し、患者はメリットを感じることが出来ず、不満をもつ危険性を含んでいる。
（患者不在の医療連携）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

まとめ（１）「フルセット型」「施設完結型」の医療から「ネットワーク型」「地域完結型」医療への転換が求められている．そのなかで医療連携はす
べての医療介護機関にとって，避けられない重要なマネジメント項目となっている．
医療連携のメリットを，病院，診療所だけではなく，患者にとっても目に見えて感じられる
ようなシステム作りが重要である．
（WIN-WIN-WINの関係構築）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【医療連携推進で得られる患者のメリット】
・必要な時に、必要な医療が受けられる・通院の困難さの解消、待ち時間の短縮
・かかりつけ医を基地として、適切な地域の医療資源の全てが利用できる・専門領域に偏らない健康管理が受けられる・地域内で継続的な医療を受けることが出来る

患者にはその意義・メリットが十分に理解されていない（メリットが見えていない）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

患者さんの視点（立場）を忘れない！
患者が、最も適切な時期に適切な場所で適切な医療を受けることができる事を保証されて、初めて安心して生活を継続す
る（退院する）事ができる。

病院側の視点・経営側の視点に偏らない。
患者の視点に立ち、退院後の患者の生活をコーディネート
するのは地域連携室が担う大きな役割のひとつである。

「入院した人が社会へもどる」という意識をもつ事が大切

連携なくして21世紀の病医院経営なし
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【第1フェーズの医療連携】
診療報酬制度が誘導した前方連携の広がり
平成12年4月改定で「急性期入院加算」が新設。
紹介率30％↑，平均在院日数20日↓，外来入院比1.5↓→「医療連携」を行うと病院収益増につながる！
・新規紹介患者を獲得して紹介率を上げる
・入院患者を増やしていく

病院主導の連携推進・連携室設置へ
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital2

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

各地の急性期病院がおこなってきたこと・紹介患者の獲得，紹介率アップ
・収益の低い再診患者の逆紹介（診療所へ）・在院日数短縮のための取り組み
クリティカルパスの導入，退院調整の推進

しかし、平成18年4月の診療報酬改正により、
これら医療連携加算がほとんど削除された！
（紹介率ショック）紹介率を要件とする加算の廃止（外来）・紹介患者加算（入院）・紹介外来加算、紹介外来特別加算
・急性期入院加算、急性期特定入院加算

連携室では営業活動を推進
収益確保のため
事務職員主体の医療連携部門の設置の連携

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

営業活動を中心とする事務職員主体の医療連携（収益確保のための前方連携）の終焉
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携と関連する診療報酬の新しい流れ 2006.4から

医療連携と関連する診療報酬の新しい流れ 2008.4から

地域連携パス関連加算

退院支援関連加算

地域連携診療計画管理料 1,500点
地域連携診療計画退院時指導料 1,500点

在宅療養支援診療所の評価
24時間医師又は看護職員で対応，24時間往診が可能，
訪問看護ステーション，介護支援専門員等との連携（療養病棟・結核病棟・有床診療所療養病床など）
退院支援計画作成加算 100点 退院加算 100点
（一般病棟）
後期高齢者総合評価加算 50点（1回のみ）
後期高齢者退院調整加算 100点（退院時1回）
退院調整支援部門の設置、専従看護師／社会福祉士配属

地域連携診療計画（連携パス加算）の見直し

地域連携退院時共同指導料(I) 在宅支援診療所 1,000点，それ以外の場合 600点
(II)入院先の病院が算定 500点
退院時連携・カンファレンスをきちんとすれば評価する
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

対象疾患の拡大：大腿骨頸部骨折，脳卒中
点数引き下げ：計画管理病院900点，連携病院600点
回復期リハビリテーション病棟でも算定可
退院調整に対して、初めて評価がなされた
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携と関連する診療報酬の新しい流れ 2008.4から

医療連携と関連する診療報酬の新しい流れ 2008.4から（地域連携）退院時共同指導料の適用見直し

在宅に関連する診療報酬の新設・引き上げ

退院後の療養を担当する施設の医師以外（看護師等）がカンファレンスに参加しても算定できる(I) 在宅支援診療所 1,000点，それ以外の場合 600点
(II)入院先の病院が算定 300点
・両施設の医師が参加すればさらに300点加算
・両施設の医師（看護師），歯科医師（歯科衛生士），
保険薬剤師，訪問看護ST看護師又は介護支援専門員のいずれか三者以上と共同指導 2,000点加算

・後期高齢者退院時薬剤情報提供料
100点
・後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料 180点
・退院支援指導加算 6,000円（訪問看護ST）
・在宅患者連携指導料／指導加算
・在宅患者緊急時等カンファレンス料／加算
・訪問看護基本療養費，在宅患者訪問看護・指導料の評価引き上げ退院時連携・カンファレンスをきちんとすれば評価する
うえに、多職種参加で行なえばさらに評価される

在宅診療を評価することで，入院・入所から在宅療法へのシフトを推進する→医療・介護・在宅の連携を図っていくことが重要

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital3

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

医療連携と関連する診療報酬の新しい流れ

診療報酬制度改定からみえる厚労省の考え
・医療制度の動きを踏まえ，医療活動自体を評価する
・医療政策の中で，医療機関は機能分化をして連携体制を築くことが当たり前の認識として浸透している
・それぞれの機能を評価する（急性期，慢性期，在宅）・在宅へのシフト（入院から在宅療養への円滑な移行）
・紹介率に一喜一憂しない連携，本来あるべき医療連携の姿を評価する

【医療連携は第２フェーズへ】
第１フェーズ（2000年～）「診療報酬で誘導した医療連携」（前方連携重視）
紹介状を介した病病連携・病診連携の発展
地域医療連携部門の設置、病院の営業活動

第２フェーズ（2006年～）「療養環境重視の医療連携」（後方連携重視）
適切な退院調整による療養環境の継続、
地域医療連携部門への看護師配属、介護在宅との連携

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

第２フェーズの医療連携まとめ（２）

本当の医療連携が求められる時代へ！

患者さんの思いを大切にする連携
・前方連携の推進
疾病治療にふさわしい医療機関紹介
顧客（患者）満足度向上

・後方連携の充実
適切できめ細かな退院調整
療養環境の継続医療，介護，在宅の連携

・地域全体で患者さんを支える仕組み
地域性を踏まえた医療・介護・在宅支援機関同士のネットワークづくり

紹介率を要件とする診療報酬制度の導入が，地域医療連携推進の大きな牽引力となった．
主に前方連携をめざして，各地で医療連携室が立ち上がり，連携は病院主体ですすんでいった．
平成18年4月の診療報酬改定で実施された紹介率を要件とする入院基本料等加算廃止・地域連
携クリティカルパス加算導入により、地域医療連携は、前方連携主体の第1フェーズから後方連
携主体の第2フェーズへの転換が求められる状況となった．

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携室の業務

地域医療連携室の機能と役割
１．前方連携機能
２．後方連携機能
３．前方・後方連携に関するデータベース作成
４．登録医に関する業務
５．地域医療従事者研修に関する事務局（金井昌子他，新たな医療連携の実践，じほう，2001）

前方連携とは？
開業医や他院からの紹介患者の受入、病院の営業活動など
後方連携とは？
入院患者の開業医や他院への紹介、退院調整など
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital●前方連携業務
・診療予約，検査予約，患者受入トリアージ／調整・紹介状・返書管理，データベース作成
・病院広報，営業活動
・地域医療介護機関訪問・地域医療介護資源の把握●後方連携業務・退院／転院調整支援
・退院時共同指導設定（退院前カンファレンス）●患者支援センター業務・転院．在宅，逆紹介先の情報提供，相談支援●地域包括連携（コーディネート）業務
・地域連携クリティカルパス事務局
・医療連携に関する会，各種研修会運営●その他
・登録医関連業務・マーケティング，市場調査分析
・院内外機関からの相談・苦情対応
・ボランティア窓口，その他もろもろ

連携室はよろず相談所

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital4

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

医療連携室のスタッフ構成について連携室が，どの業務を行なうのか？どういった領域に重点を置くのか？ それは病院の運営方針，機能や経営戦略により異なるので，スタッフ構成人数等異なるのは当然。

連携室の数だけ，連携室の形態運営方法がある

急性期病院における医療連携部門の構成概念
前方連携

救急患者

院内連携

後方連携
在宅

医師

介護
クリニック

医師・室長
看護師
退院調整
トリアージ
コーディネート

MSW

病

院

看護師

連携室

部内連携

事務職員

事務が中心

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

全国にどれだけの医療連携部門があるのか？

地域の状況はそれぞれに違う．従って医療連携部門の在り方（活動，組織など）は，それぞれの地域性を反映したユニークなものであるべきであろう．
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

宮崎県立日南病院の概要
３４０床（急性期病院）（うち休床５９床）
地域がん診療連携拠点病院、災害拠点病院
第二種感染症指定医療機関

日南串間医療圏における唯一の二次救急病院（実質は２．５次救急を行っている）
平均在院日数

17.9日（平成20年度暫定データ）

病床稼働率

81.3%

紹介率

36.8%

地域医療連携室の設置のニーズは高い
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

回復期
リハ病院

看護師・MSWが中心（退院支援・転退院調整）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

宮崎県・日南串間医療圏の特徴

詳細数は不明だが，病院機能評価認定には地域連携室に関する項目が有ることや東京都の調査結果などから，連携室という名称を持つ病院は約1/3，連携の仕組みをもつ病院は約3/4と推定され，おおむね急性期型を指向する病院にはほとん
どあるものと推定される．
→名称も「医療連携科」「医療連携課」 「地域医療連携室」「地域連携室」 「医療連携室」「医療福祉相談室」「医療福祉部」「在宅支援医療連携室」等々，多岐にわたっている．

DPC病院（2009.7〜）

療養病院

人
口：約81,000人
高齢化率：31.4％（宮崎県 24.7％）（平成19年10月現在）

主要疾患死亡率（人口十万対）：
脳血管障害 164.8人 (127.1)
心疾患
167.1人 (131.3)
悪性新生物 319.1人 (258.5)
宮崎県平均、全国平均よりも高い．
（平成13年データ）

当地区の200床以上の急性期病院
県立日南病院（340床）のみ
県立日南病院（日南市）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

宮崎県立日南病院 医療管理部医療連携科の概要
地域医療連携／医療相談室の設置：2003年4月
当院理念の一つ「地域社会に貢献する病院」の実現、及び病院機能評価審査による指摘「退院後の継続的な療養環境を整備して下さい」（留意事項）を受けて設置された．
医療企画部・医療連携科への組織改編：2006年4月（2009年4月より医療管理部に名称変更）

現スタッフ：7名
医 師
1名 総括（兼任）
看護師
2名（専任師長1，兼任看護師1）
看護相談、退院調整
MSW
1名 医療相談事務員
1名 事務（紹介状管理、統計処理等）
相談員
2名（がん相談支援センター）
連携部門への看護師配属は、後方連携を重視する病院では普通におこなわれている
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

5

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

日南病院医療連携科の主な業務

医療管理部の理念「地域医療連携・医療安全の推進及び医療に関わる様々な企画運営を通して、当院の人材育成や医療の質向上、地域の医療文化向上に寄与する」

医療連携科の目標（１）連携実績把握（病院毎紹介実績の確認，紹介状・返書等一括管理）（２）連携に関する諸手続、問題（院外からの相談，苦情など）

当院理念「地域社会に貢献する病院」の実現
・患者家族・地域医療介護機関・当院スタッフの間の相互理解を深め、患者を巡る様々な問題を解決し患者中心の医療が円滑に遂行できること
・県立日南病院を中心に地域全体の医療レベルが向上するための活動をサポートすること

それらを通じ南那珂地域の住民に満足度の高い良い医療を提供することを目指す（３）退院後の療養先に関する相談（施設紹介・転退院調整、在宅サービス確認など）（４）連携に関する情報提供・収集（診療案内作成、病院・診療所訪問、院内への情報提供、地域での各種会議出席、等）（５）各種研修会の実施、運営、協力（県立日南医療連携セミナーなど）（６）医療相談（高額医療、公費負担、介護保険など）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital（１）連携実績の把握（前方連携）
連携実績収集とデータベース化、各種統計の作成
紹介状一括管理を通じ、医療機関別紹介・逆紹介数等の確認を行っている（基礎データの作成）．
紹介状は、南那珂圏内からが約8割（病院：30～36%，
診療所等：50～54%）を占めており、地域中核病院であることが認識されている．紹介率は平成17年9月より30％を越える状況が続いている．

（２）連携に関する諸手続、問題への対応
他院からの問合せ等の対応，返書作成状況の確認
問合せ等には迅速対応を心がけている．返書作成については、入院後2週間以上経過しても返書が未作成の場合に、医師へ返書作成をお願いしている．

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital（３）退院後の療養先に関する相談（後方連携）

退院調整を行う目的
療養の場が変わっても、良質なケアを患者に継続して提供できる。
ベットの回転を良くして、入院が必要な患者が病院資源を適切に使用できる。
退院後に必要な社会資源が受けられるように保障する。

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

退院調整にかかわるスタッフの相関

退院調整の必要性
入院

退院決定

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

入院延長

病棟・スタッフ

患者・家族

シート提出

調整
退院準備
スタート

入院

退院

調整

退院

退院準備
スタート

病床の有効利用

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

情報提供・面談

情報収集連絡退院調整看護師・MSW（連携部門）
情報提供・
受入打診など情報収集・訪問・受入連絡

院外医療介護機関
包括介護支援センター、訪問看護ステーション、病院など
木佐貫ほか、看護学雑誌70,612-621,2006 を一部改変
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

6６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

当院の退院調整実績（平成21年5月現在）（４）連携に関する情報提供・収集（前方・後方連携）（ａ）地域医療機関訪問・情報交換

平成15年度

平成16年度

平成17年度

平成18年度

平成19年度

平成20年度

相談件数

70件

90件

138件

197件

284件

343件

転 院

52件（74.3%）
病 院48件施設等 4件62件（68.9%）
病 院48件
施設等14件

82件（59.4%）
病 院65件
施設等17件120件（60.9%）
病 院97件
施設等23件186件（65.4%）
病 院165件
施設等 21件

198件（57.7%）
病 院 193件
施設等 5件

自 宅

16件（22.9%）

16件（17.7%）

42件（30.4%）

53件（26.9%）

69件（24.3%）

104件（30.3%）

その他

2件（ 2.9%）

12件（13.3%）

14件（10.1%）

24件 (12.2%)

29件 (10.2%)

36件 (10.5%)（ｃ）「県立日南病院診療案内」作成・配布

平均在院
日数

119.7日
（2～1,275日）

87.4日（10～750日）

92.6日（9～1,480日）

54.3日（2～319日）

49.6日（1～281日）

46.0日

南那珂圏域を中心に約200カ所へ配布．年2回発行

平均調整
日数

47.9日
（0～ 485日）

37.8日（3～290日）

45.7日（1～291日）

25.4日（0～105日）

23.8日（0～105日）

23.0日

35件

41件

看護相談

地域医療機関の現状を知る目的で、これまで11回46機関（9病院、30診療所、1歯科、3薬局、5施設）を訪問見学してきた．→院外機関とのコミュニケーション改善（ｂ）各種会議等への出席
様々な施設との連携推進（南那珂在宅ケア研究会等）（ｄ）院内への情報発信
院内メール，「連携科だより（月1回発行）」など

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital（５）各種研修会の実施・運営・協力

各種研修会を医療連携部門がコーディネートする意義
地域完結型医療・継続医療の推進（例：医療連携クリティカルパス）
地域医療介護機関との交流、地域全体のレベルアップ

院内外からの職種別連携、疾患別連携へのニーズの高まり．
院内外との強い結びつきがある連携部門への期待

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携科が運営・協力する研修会等（１）（１）全体対象ａ）県立日南医療連携セミナー「リスクマネジメント」「褥瘡」など18回開催（参加者100名前後）（２）疾患別連携ｂ）在宅酸素重症児連絡会（小児科主催）
当院管理の在宅重症児について医療（病院、訪問看護）福祉（行政、保健所）消防等関係者が情報交換を行う．約10施設約20名参加．
ｃ）南那珂整形外科疾患連携協議会
管内の整形外科入院診療を行なう5施設の協議会．平成19年4月スタート
で、 同年10月より大腿骨頸部骨折地域連携クリティカルパスを運用．
ｄ）南那珂脳卒中連携協議会
当院（脳神経外科）と管内唯一の回復期リハビリ病棟をもつ病院間の協議会．平成19年3月スタート．現在脳梗塞連携パスを開発中．
ｅ）糖尿病勉強会・南那珂糖尿病連携ネットワーク会議
平成18年6月から糖尿病勉強会（院内）を毎月開催．平成19年4月より院外オープンとし、平成20年4月から連携ネットワーク会議と隔月開催．
ｆ）南那珂感染対策セミナー（年2回開催）
ｇ）南那珂消化器カンファレンス（年10回程度，74回開催）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携科が運営・協力する研修会等（２）（３）職種別連携ｈ）スマイル会（南那珂地区透析施設看護師勉強会）
透析室勤務看護師の勉強会（年2回開催）．連携科が運営サポート．
ｉ）南那珂リスクマネージャー(RM)勉強会（看護部RM委員会主催）
地域の病院RMの交流を通じて医療安全文化の向上をめざす．
平成18年4月より、これまで6回開催．
ｊ）南那珂栄養連携勉強会（栄養管理科主催）
地域の管理栄養士／栄養士が集まる．栄養連携情報提供書の作成．
ｋ）病院事務職員スキルアップセミナー（花立セミナー）
平成19年6月，平成20年5月，平成21年5月開催（参加のべ101名）．
1泊2日合宿形式で病院事務職員のスキルアップと意識向上を図る．
ｌ）南那珂災害対策勉強会
災害医療対策についての勉強会．平成19年12月に第1回開催．
平成20年8月の災害トリアージ訓練実施につながった．

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

県立日南医療連携セミナー
地域医療及び介護機関の医療従事者向けに18回開催し、「地元で研修ができる」などと好評．満足度は90％以上．
第１回
第２回
第３回
第４回
第５回
第６回
第７回
第８回
第９回
第10回
第11回
第12回
第13回
第14回
第15回
第16回
第17回
第18回

2003年11月 2日 「口腔ケア」
38名
2004年 1月21日 「大腿骨頸部骨折」
86名
2004年 3月 3日 「褥瘡」
152名
2004年 6月25日 「院内感染対策」
108名
2004年 9月22日 「口腔ケア」
103名
2004年11月16日 「輸 血」
67名
2005年 3月23日 「心電図」
96名
2005年 5月24日 「心電図（２）」
135名
2005年10月 4日 「リスクマネジメント」 99名
2006年 3月10日 「胃 瘻」
140名
2006年 4月26日 「胃 瘻」
102名
2006年 9月14日 「形成外科」
73名
2006年12月13日 「褥瘡」
108名
2007年 3月 7日 「脳卒中」
113名
2007年 5月15日 「褥瘡（実習）」33名
2007年 6月26日 「院内感染対策」
143名
2007年12月 5日 「糖尿病」
25名
2008年 5月27日「褥瘡（実習,セミナー）
120名
Medical Community
Relations, Miyazaki Prefectural
ichinan Hospital

7

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

県南地区リスクマネージャー（RM）交流会
看護部RM委員会主催．地域の7病院RMの交流を通じて医療安全文化の向上をめざす．これまでに6回開催．
（平成18年4月18日，10月13日，平成19年3月2日，7月6日，
平成20年7月4日：KYT研修，10月10/11日：静脈注射トレーニング）

在宅酸素重症児連絡協議会
小児科と共催．患児に関わる様々な人たちとの連携を図り、児によりよい養育環境を提供する．
これまでに12回開催．（平成16年12月〜平成21年3月）［得られた成果］
・RMスキルアップ（レベル分けの理解など）
・話しやすい、聞きやすい
・他施設の方法を参考にできる・ネットワークが出来た

第4回GW（事例分析）
第6回（IVトレーニング）［得られた成果］
・児の状況改善（入院回数の減少）
・情報共有（疾患、生活環境、認定等）
・救急隊用緊急時対応手順表の作成
・訪問看護ステーションと病棟の連携推進
・在宅管理を開始する児のスムーズな移行
・学校（日常生活の場）との情報交換
・大災害時・台風時の対応手順確認（第10回

H20.1.29)［雑誌「エキスパートナース」平成20年8月号に掲載］

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

花立セミナー（病院職員スキルアップセミナー）
病院職員のスキルアップと交流，意識向上を目的に，1泊2日合宿形式で行なう．3回でのべ101名参加．

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

第3回（平成19年5月9-10日）参加者25名（事務23 看護師1 医師1）

テーマ『病院の企画運営に携わる職員をめざして』
病院の企画経営に事務職員がどう関わっていくか渡辺

明良（聖路加国際病院）

済生会熊本病院の企画経営戦略とは

赤星

麻沙子（済生会熊本病院）

病院戦略をBSCで立案する（演習）三谷

嘉章（慶応義塾大学病院）

ネット時代の病院広報戦略を考える

藤島伸也（大分岡病院）

いまさら人には聞けない病院業務のこと

都築昭（東横惠愛病院）

総合ディスカッション「これからの病院をデザインするために」第1回（平成19年6月2-3日）
・事務職員のあり方
・これからの地域医療連携・病院経営とBSC（作成演習）
・広報戦略
・医事業務

第2回（平成20年5月10-11日）
・期待される事務職員の姿
・医療計画と地域連携
・クリティカルパス（作成演習）
・医療安全
・物流・医療材料管理

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携部門設置で得られた成果

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携部門は病院と院外をつなぐ窓口

１）紹介率の上昇
紹介率が20％台前半から35％を越えるレベルまで上昇．
紹介件数も月あたり約400件以上（約100件増）

２）退院調整の充実
長期入院患者数の減少，患者・家族の満足度向上
在院日数短縮への効果

３）地域医療機関とのコミュニケーション向上
病院に対する苦情や他施設との交流の窓口として機能

４）地域医療機関向けの各種研修会の開催
地元医療機関からの評価が高い，地元施設のレベルアップ

地域住民へのより良い医療の提供
地域全体の医療水準向上
地域における自院のイメージアップ
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携部門は，
病院の営業窓口である
病院のよろず相談所である病院内における横断的部署である院内連携の推進の核となる部署である
院外との幅広いネットワークが必要である

医療連携はフェイス・トゥ・フェイス（face to face）の関係作りから
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital8

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生まとめ（３）
連携部門には様々な形態があり、運営は地域の状況を踏まえたユニークなものであるべきだろう。
県立日南病院医療連携科は、連携の推進と地域の医療水準向上という目標をかかげて活動し、成果を得てきた。連携部門によるコーディネート機
能により、多彩で充実した活動が実践でき、院内外のスタッフのレベルアップに貢献している。
医療連携部門は、連携を越えた様々な事柄に対応するよろず相談所的ポジションにある。連携の推進には、face to faceの関係作り・幅広いネットワーク・院内連携の推進も欠かせない。
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【医療連携はさらに新しいフェーズへ】
第１フェーズ（2000年～）「診療報酬で誘導した医療連携」（前方連携重視）
紹介状を介した病病連携・病診連携の発展
地域医療連携部門の設置、病院の営業活動

第２フェーズ（2006年～）「療養環境重視の医療連携」（後方連携重視）
適切な退院調整による療養環境の継続、
地域医療連携部門への看護師配属、介護在宅との連携

第３フェーズ（2008年～）「地域医療計画に基づく医療連携」（地域全体を包括）
地域性を踏まえた医療・介護・在宅支援機関同士のネットワークづくり、医療連携部門の役割変化
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

動き出した医療制度改革
平成17年12月 「医療制度改革大綱」策定（政府・与党医療改革協議会）●医療費適正化計画（平成20年4月から開始）●良質な医療の提供体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律 （第５次改正医療法）（平成19年4月から法律施行）●都道府県地域医療計画の改定（宮崎県：平成19年度中間見直し，平成20年4月から実施）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

9

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

地域医療計画提供体制の変革（2008年度から）
小児医療
脳卒中診療
宮崎県地域ケア体制整備構想宮崎県医療計画
健康みやざき行動計画21改定版

周産期医療
がん診療

救急医療

急性心筋梗塞診療
宮崎県高齢者
福祉保健計画

糖尿病診療

災害医療
在宅医療

へき地医療

・４疾患６事業毎に住民にわかりやすい医療計画を提供（住民，かかりつけ医，病院を水平に結ぶ診療ネットワーク）

・連携範囲は疾病毎に設定（二次医療圏にとらわれない）
・数値目標を導入（例：連携パス使用率○○％以上，脳卒中による年間総入院日数を△△日に短縮，がん死亡率を××％以下）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

宮崎県医療計画の基本理念

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療提供体制の考え方：医療機関の機能分担と連携

すべての県民が，質の高い医療サービスを安心して受けられる医療体制の確立

基本方針○切れ目のない医療提供体制の構築
限られた医療資源を有効に活用するための機能分担と連携を促進し，疾病予防から治療、在宅まで切れ目のない医療提供体制の構築を目指します．
○安心・安全な医療体制の充実
市町村から関係団体，大学等と連携・協力しながら，小児救急をはじめ初期から３次までの救急医療体制等の充実を図ります．また、県境の地域における隣県医療機関との医療提供の連携強化を促進します．
○山間へき地の医療確保○医療従事者の養成・確保○県民への情報提供
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療提供体制の考え方：保健・福祉との連携

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

宮崎県医療計画における脳卒中診療（一次予防のための生活習慣の改善）○「健康づくりのための運動指針（エクササイズガイド2006）」「食事バランスガイド」の普及による運動習慣や食生活の改善（二次予防としての早期発見）○健診未受診者への受診勧奨、特定健康診査の受診率向上による生活習
慣病の危険因子早期発見○ハイリスク者への特定保健指導実施率向上○急性期発作の症状について県民への普及（医療提供体制の充実）○発症後3時間以内の治療実施○24時間受入体制の整備と救急搬送体制の充実促進○地域連携クリティカルパス普及等による急性期と回復期リハを担う医療機関の連携○リハビリテーション実施体制の整備○かかりつけ歯科医と連携した口腔ケアと摂食嚥下リハの促進
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital10

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

宮崎県医療計画における脳卒中診療の医療提供体制

宮崎県医療計画においても、
地域連携クリティカルパスの活用が重視されている．

医療制度改革からみえてくるもの
・医療施設の機能分化（連携は当然のこと！）
・在院日数短縮・疾病予備群への介入（治療から予防へのシフト）→疾病管理の考え方
・多施設，多職種による連携の推進
・疾患毎（4疾患5事業）の連携推進（パス活用など）●さらなる医療連携の推進●幅広い領域にわたる連携体制作り
前方連携（患者受け入れ）から後方連携（退院調整，在宅療養支援）まで
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

まとめ（４）
国の医療費適正化計画は、在院日数短縮と生活習慣病対策の二本柱からなる．それは医療機能の分化・連携，在宅医療の推進，疾病管理という概念に基づいて立案されている．
全都道府県は，平成20年度から新しい概念に基づく医療計画を立案し取組み開始している．この計画は4疾患5事業を主体とするもので，向こう5年間で具体的な目標を達成することが求められる．
医療計画の実施にあたっては、医療連携，在宅医療が大きな役割を果たすことが求められる．
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携キーワード：疾病管理とP4P【疾病管理 Disease Managementとは】ある特定の地域や患者集団で疾病や病態について、疾患別診療ガイドラインに沿って、関係保健医療職種と関係保健医療機関が連携し、健康増進、予防、診断、治療、リハビ
リについての最適な組み合わせと最適な患者経路（クリティカルパス）を形成することで、診療の質を維持向上させながら医療費をコントロールするシステム。
（武藤正樹 2000年）

ある疾病（糖尿病）や病態（メタボリックシンド
ローム）に着目して，健診・保健指導・重症化合併症予防など，病態に対応した指導治療を行なう。
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

これからの医療連携のキーワード
・疾病管理とP4P
・地域連携クリティカルパス
・退院支援調整・医療・介護・在宅の連携・診療（疾患別）ネットワーク（職種別連携，疾患別連携）・医療連携（連携実務者）ネットワーク
・連携を担う人材育成・連携の評価（質）Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【疾病管理のステップ】
患者同定（Identification）
患者アセスメント（Assesment）
患者の層別化（Stratification）
介入（Intervention）
ケアプラン立案→ケアプラン実施
アウトカム評価（Outcome Evaluation）（武藤正樹：医療制度改革で仕事はこう変わる

2007より）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

11

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生【医療費適正化計画にみる疾病管理】
患者同定
患者アセスメント
患者の層別化介 入
ケアプラン立案→実施

40歳以上の男女より抽出［目標：特定健康診査70％以上］（ウエスト周囲径，血圧・血糖・脂質）

よく考えてみると，国が策定した医療費適正化計
画（いわゆるメタボ健診）・地域医療計画は、疾病管理の概念に基づいている。

不適切な生活習慣→普及啓発活動
メタボリック予備群→保健指導，生活習慣改善指導
生活習慣病発症→受療促進，生活習慣改善指導［目標：特定保健指導45％以上］●疾病別・事業別に10分野の計画策定
１）がん ２）脳卒中 ３）急性心筋梗塞 ４）糖尿病
５）小児救急を含む小児医療 ６）周産期医療

平成24年末までに有病者／予備群を25％削減する
客観的な評価指標の設定

アウトカム評価【疾病管理とは・・・】

７）救急医療 ８）災害医療 ９）へき地医療
10）在宅医療●各分野毎にわかりやすい医療計画の策定，数値目標を設定

医療連携が重要な鍵をになう

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携キーワード：疾病管理とP4P【疾病管理の先にあるものは・・・】
P4P（Pay for Performance）
医療や看護ケアの質の高いところに，高い診療報
酬のボーナスを与える支払い方式のこと。
医療や看護ケアの質は，主として臨床指標で測定し，その成績に応じて診療報酬の上乗せを行なう。
例：糖尿病で考えられる臨床指標
診療ガイドラインに基づく診療状況（HbA1c測定率，眼底検査実施率，フットケア実施率，など）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携キーワード：地域連携クリティカルパス

地域連携クリティカルパスとは何か？
「疾病別に疾病の発生から診断，治療，リハビリテーションまでを，診療ガイドラインに沿って作成する一連の地域診療計画」（武藤 2007）
これまで病院の中でチーム全員で作ってきたパス（ケアプロセス工程表）を，施設の壁を越えて地域の他の病院や診療所スタッフ，在宅医療や介護スタッフなど関係する職種全員が一緒に作り使っていくものである※P4Pは，すでに米国，英国，オーストラリア等で導入済
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

今、なぜ地域連携パスが注目されるのか？

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【われわれの地域連携パスへの取り組み】●大腿骨頸部骨折地域連携クリティカルパス

●地域医療計画提供体制の変革

・南那珂整形外科疾患連携協議会の設立

都道府県が策定する医療計画（4疾患5事業）のな
かで、医療連携推進が強く求められている・大腿骨頸部骨折地域連携クリティカルパス作成及び運用（平成19年4月25日，管内5整形外科病院・医院）（平成19年10月から，平成20年度：34名適用）●がん診療連携拠点病院への導入
各種がんについて、連携パスを作成することが求められている．
各医療機関をつなぐツールとして注目されている●糖尿病地域連携クリティカルパス
・南那珂糖尿病連携ネットワーク会議の設立（平成20年5月14日より月1回，これまで10回開催）
医師（病院，クリニック），歯科医師，薬剤師，看護師，歯科衛生士，管理栄養士，理学療法士，が参加。

・糖尿病地域連携クリティカルパス作成及び運用（平成21年6月から）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

12

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

連携キーワード：医療・介護・在宅の連携

クリニックにおける地域連携マネージャーの業務・役割
・他院（急性期、慢性期、介護保健施設など）との連携
・連携に関する情報提供と収集・連携チームとのカンファレンス
・各種研修会への参加
・在宅医療機器業者との連携
・連携施設に関する相談・苦情の受付
・訪問診療の依頼
・医療相談

連携キーワード：診療・疾患別ネットワーク

職種別連携，疾患別連携の推進
栄養連携 ： 南那珂栄養連携勉強会，栄養情報提供書作成
患者さんの栄養管理情報の共有化
看護連携 ： 医療連携セミナーの発展，実習型へ（褥瘡研修，感染対策研修など）
医療安全 ： 南那珂リスクマネージャー研究会活動，
地域全体の医療安全文化の醸成へ
疾患別連携： 脳血管障害（連携パス，回復期リハ病棟との連携）
大腿骨頸部骨折連携パスの開発運用

地域完結型医療システムの窓口としての役割

糖尿病診療の充実（糖尿病ネットワーク）
がん診療の充実（がん拠点病院）

安部啓子：クリニックにおける連携担当者の役割（日本医療マネジメント学会第7回九州山口連合大会シンポジウム「医療連携の新しい展開」抄録より一部抜粋改変，2008.11）→在宅も含む緩和ケアの提供体制の確立

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携キーワード：医療連携（実務者）ネットワーク【医療連携ネットワーク】

連携部門のネットワークづくり
宮崎医療連携実務者協議会の設置（これまで9回開催：2006年9月8日〜2009年5月23日）

大きく２つの考え方にわけることができる（１）ヒューマンネットワーク
連携実務者同士、医師同士などの人的交流

・病院等の連携部門同士の情報交換・交流（地域で温度差あり）

・病院・連携部門紹介（２）ITネットワーク

・病院共通情報ツール作成

地域電子カルテシステムなど，インター
ネットを利用した患者情報の交流

・全国の協議会との交流
フェイス・トゥ・フェイス（顔の見える連携）をめざして

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携協議会の組織・内容

宮崎医療連携実務者協議会の設立の背景【連携実務者のとまどい・悩み】
・連携室勤務を命じられても、何から始めれば・何をすれば良いのかわからない
・他の連携部門は何をしているのか？
・宮崎県内の連携ネットワークへの要望の高まり【連携実務者の想い】
県内各地の医療連携担当者が一同に集まり情報交換・交流を深める場が必要

フェイス・トゥ・フェイス（顔が見える連携）をめざして
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携実務者が集まっての勉強会・緩やかな組織体
・協議会は、県全体を対象とする．平成18年（2006年）9月発足．
・運営は世話人8名で行なう．
代

表：木佐貫（医師・県立日南病院）事務局：伊福（MSW・潤和会記念病院）

・運営費（会費）は参加費という形で毎回徴収．
・会員資格は特に定めない.（連携に関わる医療介護スタッフなら可）［主な内容］
・勉強会、意見交換会の場とし、懇親会も適宜開催する・4ヶ月毎に年3回開催（1月、5月、9月）時間は土曜日14-17時＊平成21年度は年2回開催
・内容：特別講演、シンポジウム、学会報告、発表「連携部門の活動状況」など
グループワークを織り込んで参加者同士の交流を深める機会を設定
・情報提供ツールの作成
・毎回アンケートをとり運営の参考とする
・地区毎のミニ勉強会や研修会開催も視野にいれる

あれこれ考えるよりまず作ってみよう！
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

13

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

宮崎医療連携実務者協議会の歩み
第1回 平成18年9月8日（金）49機関104名
活動報告（4病院）講演「連携協議会に期待するもの」小泉 一行（関東中央病院
地域医療室、東京都連携実務者協議会代表世話人）
第2回 平成19年1月20日（土）56機関118名
活動報告（3病院）講演「大分岡病院の連携への取り組み」大塚 光宏（大分岡病院 医療連携課課長）
第3回 平成19年5月21日（土）43機関115名
活動報告（2病院）グループワーク「医療機関共通情報ツール」について
第4回 平成19年9月15日（土）48機関102名
活動報告（2病院）セッション「連携室のわいわいがやがや企画in宮崎～みんなの本音トーク～」下村 裕見子（東京女子医科大学病院 地域連携室）
第5回 平成20年1月26日（土）63機関116名
活動報告（2病院）シンポジウム「医療と介護のよりよい連携をめざして」
第6回 平成20年5月24日（土）57機関122名
活動報告（2病院）講演「新しい医療計画とこれからの地域医療連携の方向性」田
城 孝雄（順天堂大学医学部 公衆衛生学講座准教授）「宮崎県医療計画について」肥田木 省三（宮崎県保健福祉部）
第7回 平成20年10月4日（土） 57機関122名
活動報告（2病院）講演「連携部門の立ち上げから運営まで～よくある問題～」瀬尾 利加子（鶴岡協立病院）グループワーク「不満・悩み・問題を共有しよう」
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

第5回協議会シンポジウムでだされた問題点（１）制度の理解不足
病院は介護制度が、介護側は病院のことがやはりわかっていない。
退院したら介護保険があるだろう的な認識（急性期病院）
スタッフが介護保険制度、医療制度を十分理解していない。
患者家族も制度理解が不十分。（制度が比較的頻繁に変わる）（２）事前情報の不足
患者さんが動く時に、十分な患者情報が提供されていない。
患者家族と医師とのコミュニケーションがきちんとできていない

第5回協議会
平成20年1月26日（土曜日）
14時〜17時15分
場 所）県立宮崎病院講堂
参加人数）116名

内 容）①シンポジウム「医療と介護のよりよい連携をめざして」（急性期病院，療養型病院，クリニック，老健施設，在宅支援）②報告「医療連携部門の活動状況」（2病院）（近間病院医療福祉連携室，いしかわ内科地域連携室）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

第8回協議会
平成21年1月24日（土曜日）
14時〜17時
場 所）県立宮崎病院講堂
参加人数）110名

解決に向けて●相手を良く知る（病院：介護について、介護機関：医療について）●病院と介護との交流／スキルアップ（例：PEGの研修会開催）●適切な情報を伝達するための仕組みづくり（例：共通のADL票作成）●患者家族と（将来にわたる）継続療養について話し合う●制度に詳しい人がコーディネーターとして関わる●連携／相談窓口をはっきりさせる（例：病院なら連携室）●今後もこういった場で問題点を出しあい相互理解を深める努力が必要．
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

第9回協議会
平成21年5月23日（土曜日）
14時〜17時
場 所）県立宮崎病院講堂
参加人数）121施設129名

内 容）①講演「医療と介護の相互理解のために何が必要？」
グループワーク「医療と介護の相互理解をめざして」②報告「医療連携部門の活動状況」（2病院）（宮崎：迫田病院地域医療連携室・医療相談室，小林：池井病院医療福祉室・地域連携室）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

内 容）①シンポジウム「よりよい退院調整・退院支援をめざして」
急性期病院（看護師・MSW），開業医，訪問看護ST（看護師）②報告「医療連携部門の活動状況」（2病院）（高鍋：海老原総合病院地域連携室，延岡：黒木病院地域医療連携室）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

協議会開催で得られた成果
・参加者アンケート回答者の9割近くが協議会開催を評価し、会の継続を望んでいた．
・世話人施設を中心に連携実務者同士のコミュニケーションが深まり、気軽に情報交換ができるようになった．
→退院調整の充実，情報交換促進，視察訪問など・連携室をスタートする施設への情報提供の場となった．
・情報交換ツール作成を行なうことが出来た．
（アンケートより）
・地域連携のおもしろさがわかってきた・参加人数が多く内容の濃さに驚いた
・各病院の連携への取り組み（活動状況）がわかり良かった・グループワークで、近隣の病院の連携担当者と話が出来てよかった
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

14

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

宮崎医療連携実務者協議会の今後の課題
・地域別の連携ネットワークへの取り組み
二次医療圏単位での地域部会活動の展開
連携空白地区（児湯・都城・西諸）への浸透

・介護・在宅領域の連携実務者の参加

全国に広がりを見せる連携協議会
北海道

函館地域連携協議会

東

津軽地域ケアネットワーク交流会，宮城医療連携実務者協議会，仙塩ベイエリア
ネットワーク協議会，石巻地域連携実務者ネットワーク，山形さくらんぼネット
ワーク，庄内地域医療連携の会，福島県北医療連携ネットワーク

北

関 東
甲信越

一般59%、療養28％、診療所4％、介護5％北総常磐地域医療連携協議会，埼玉県東南部医療連携協議会，東葛北部医療連携
実務者の会，新潟医療連携実務者ネットワーク，東京都連携実務者協議会，区西南部連携ネットワーク，ベイフロント連携実務者協議会，北多摩南部連携ネット
ワーク，メトロポリスネット，リバーサイドネットワーク，区南部連携ネット
ワーク，区東部医療圏連携実務者協議会，世田谷区病院連携実務者ネットワーク，
長野県地域医療連携協議会

・医療機関共通情報ツールの運用開始
・ITを活用したネットワーク作り

北陸

南加賀地域医療連携担当者勉強会，福井県地域医療連携の会

中部

岐阜医療連携実務者協議会

ブログ、メーリングリスト、など

近畿

大阪連携合同協議会，北摂医療連携連絡会，神戸地域医療連携サロン，尼崎市内
病院地域連携実務者会議

中四国

倉敷病院情報システム研究会地域連携WG，旭東地域連携実務者ネットワーク，備後地域連携実務者の会，徳島連携医療うずの会，高知県地域医療連携ネットワー
ク会

九福岡連携室の連携，長崎県央地区医療連携連絡会，大分県連携実務者協議会，大分市連携実務者協議会，宮崎医療連携実務者協議会

・参加機関の拡大
・連携室新規立ち上げ施設へのサポート
・他地区の連携協議会とのネットワーク（情報交換）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

インターネットを活用した連携部門のネットワークづくり

州

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

広がる全国の連携室ネットワーク

より広域（医療・介護・在宅）のコミュニケーション充実
お互いの情報交換・交流，各種情報ツールの共有化
連携部門のネットワークづくり・全国連携室network（ブログ）の立ち上げ
http://zenkokurenkei.blog6.fc2.com/
・SNS（Social Network Service）を活用したネットワーク作り（例：Medi-wa）
・メーリングリストを活用したネットワーク作り
地域医療連携室スタッフの給湯室ML
http://www.turuoka-kyoritu-hp.or.jp/renkei/renkei_info.htm（山形・鶴岡協立病院ホームページより登録可能）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

全国連携室ネットワーク連絡会の開催
各地の連携室ネットワーク協議会担当者などが集まっての合宿研修会．意見交換．連携担当者同士の交流を通して，各自が抱える問題解決や情報共有，新しいアイデア提案などが行われている．
第１回（平成19年3月24-25日）
熱海市 参加13名
第２回（平成20年4月26-27日）
鶴岡市 参加約60名
第３回（平成21年4月18-19日）
松本市 参加約100名

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital
Kanto central hospital

まとめ（５）
医療連携は，様々なものを内包しながら病院の枠を超えて，地域間ネットワークに展開しつつある．
地域の連携室ネットワークは，コミュニケーション
や相互理解が深まることを通じ，それぞれの業務の円滑な遂行につながるとともに、実務者スキルアップにも寄与している．
地域から全国連携室ネットワークへの展開により，連携業務がさらに幅広く深く充実し，広域的な新たな取り組みや提言等も行なわれる状況となった．また地域へのフィードバックにより．現場の連携業務の一層の向上にもつながることが期待される．

（内容）
講演，グループワーク，フリーディ
スカッション，全国各地の連携実務者協議会活動報告，懇親交流会
第3回会議（H21.4.18 松本市 相澤病院）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital15

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生【医療連携はさらに新しいフェーズへ】
第１フェーズ（2000年～）「診療報酬で誘導した医療連携」（前方連携重視）
紹介状を介した病病連携・病診連携の発展
地域医療連携部門の設置、病院の営業活動

第２フェーズ（2006年～）「療養環境重視の医療連携」（後方連携重視）
適切な退院調整による療養環境の継続、
地域医療連携部門への看護師配属、介護在宅との連携

第３フェーズ（2008年～）「地域医療計画に基づく医療連携」（地域全体を包括）
地域性を踏まえた医療・介護・在宅支援機関同士のネットワークづくり、医療連携部門の役割変化【第３フェーズに求められるもの】
地域全体をつなぎ患者さんに一連の医療療養サービスを提供すること
連携を調整していく連携コーディネータ、事務局の重要性医療連携室、医療連携部門スタッフの役割がより大きくなる求められる役割を果たせるか？

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

連携部門スタッフに求められるスキル
第１フェーズ［前方連携］
連携事務業務（紹介状・返書管理，統計業務）
診療報酬体系，マーケティング／市場調査分析
第２フェーズ［後方連携］
退院調整業務（退転院調整，医療社会的知識）
第３フェーズ［地域包括連携］
企画調整／コーディネート業務
医療・介護・在宅・行政の役割を理解
医療／社会情勢を把握し、自院の方向性を立案判断
経営企画立案ツールへの理解（バランスト・スコアカード）
各種法規への理解（医療計画など）
コミュニケーション（ファシリテーション，メディエーション）

マクロ的視点とミクロ的視点をもちあわせること

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

われわれが取り組むべきことは？
地域連携医療を担う組織づくり／人づくり・いきいきと連携部門スタッフが動ける組織づくり
・連携業務に適した人材を育成するシステム
地域医療福祉連携調整士（仮称）養成制度の創設（2009年6月（2009年4月〜国際医療福祉大学大学院）「よい人材」は病院にとって「貴重な人財」
病院執行部の理解が鍵（収益が得られない部門をどう評価するか？）

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

これからの医療連携のキーワード
・疾病管理とP4P
・地域連携クリティカルパス
・退院支援調整・医療・介護・在宅の連携・診療（疾患別）ネットワーク（職種別連携，疾患別連携）・医療連携（連携実務者）ネットワーク
・医療連携の人材育成・評価（質）第11回日本医療マネジメント学会総会）

地域連携コーディネータ養成講座の開講

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【これからの医療連携部門戦略】【最終目標】地域コミュニティでの良質な連携体制構築，地域住民の満足度が高い医療介護体制の提供 『よい医療介護がうけられる』
財務の視点（効率的な医療提供体制の確立による経営改善効果）

顧客の視点

患者満足度の向上
医療・介護従事者の満足度向上［指標］医療連携の（質）の評価

業務プロセス
の視点

疾病管理とP4P
地域連携クリティカルパスの活用推進
診療ネットワーク（職種別連携，疾患別連携）
退院支援調整（退院前カンファレンスなど）
医療・介護・在宅の連携（施設把握，情報提供書統一，など）
医療連携（連携実務者）ネットワーク

成長と学習の視点

医療連携を担う人材育成（連携実務者，コーディネータ）地域連携クリティカルパス作成
連携実務者ネットワーク設立［三谷嘉章氏（慶応義塾大学医療連携室）原案を木佐貫改変

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

2009.06］

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

16

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生【これからの医療連携部門戦略】

われわれが取り組むべきことは？

【最終目標】地域コミュニティでの良質な連携体制構築，地域住民の満足度が高い医療介護体制の提供 『よい医療介護がうけられる』
財務の視点（効率的な医療提供体制の確立による経営改善効果）

顧客の視点

患者満足度の向上
医療・介護従事者の満足度向上［指標］医療連携の（質）の評価

業務プロセス
の視点

疾病管理とP4P
地域連携クリティカルパスの活用推進
診療ネットワーク（職種別連携，疾患別連携）
退院支援調整（退院前カンファレンスなど）
医療・介護・在宅の連携（施設把握，情報提供書統一，など）
医療連携（連携実務者）ネットワーク

成長と学習の視点

医療連携を担う人材育成（連携実務者，コーディネータ）地域連携クリティカルパス作成
連携実務者ネットワーク設立［三谷嘉章氏（慶応義塾大学医療連携室）原案を木佐貫改変

2009.06］

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

医療連携の（質）評価プロジェクト
すべての連携業務は患者のためであり、患者家族の継続療養を保証し、健康を守り、個人の尊厳を持った生活を支えていくためのものである。

医療連携の（質）の評価（連携業務、主に評価に関する課題）
・業務が多彩で、それぞれの業務の標準化が不十分である。
・連携業務の評価が系統的にこれまで取り組まれていない。
（個別にはいろいろな取り組みあり）
・連携業務の質評価についての具体的な取り組みがない。
・明確な評価指標が設定されていない。そのため複数施設での連携業務の比較などがなされていない。
・医療連携業務は病院の直接的な収益には結びつかず経営実
績 へ の 客観的指標がないため、経営陣の連携に対する評価が相対的（主観的）なものとなってしまう。

今行なっている連携の業務って，やってよかったの？本当に必要？
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

まとめ（６）
第3フェーズにはいった医療連携は，対象がさらに拡大し，地域を包括するものとなっているだろう。

（目 標）・医療連携の質をはかる指標（ものさし）の開発とそれを用いた評価の試み、可能であれば複数施設間でのベンチマークを行う。

連携部門においては，・マクロ／ミクロの視点を持ち，地域の様々な資源をコーディネートできる人材育成
・連携業務の（質）評価がこれからの中長期的な課題であると考えられる．

最終的には「患者さんのための連携の状況を評価することで、医療の質向上への連携の積極的な関わりがわかること」をめざしたい。

医療連携部門は，単なる連携部門から経営企画部門に発展し，病院の中核的部門としての重要な役割を担っていくと思われる．

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

21世紀は医療連携が求められる時代
医療資源は限られている。そのなかで、病院、診療所、多くの医療介護関連施設（介護支援センター、老人介護保健施設、訪問
看護ステーション、老人ホームなど）はどのような特徴を持ち、どのような形で地域（患者市民）へサービス提供・貢献していくのか。そして生き残るのか。

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital【地域で医療の在り方を考えていこう】●患者・家族にとってベターな医療介護体制を提供する．
●適切な退転院調整等を通して、病態に応じた療養環境を継続する．
●治療だけでなく、予防・健康管理からのアプローチも含め、疾病を未然に防ぐ．
●医師を始めとする多専門職種間のコミュニケーション向上で、「競争」から「共存・協力」の方向へ．
●スタッフ個々のスキルアップでより高いサービスを提供．
●地域の少ない医療資源の有効活用：「ないものを求めていく」のではなく「あるものをつなぎあわせる」

連携部門はコーディネート能力を発揮
一般住民の理解と協力
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

17

６月２０日（土）⑥限 乃木坂スクール＃１１「地域連携コーディネーター養成講座」（地域医療ネットワーク論） 第９回 木佐貫篤先生

最後のまとめ本質的な医療連携が求められる時代において，患者さんの思いを大切にする連携が求められる。国の施策も機能分化・連携推進の方向にすすんでおり，連携はどの施設においても必須となる。「競争」から「共存・協力」へ
地域医療計画の策定，疾病管理や地域連携クリティカル
パスなどの考え方の導入により，医療連携は明文化され，医療提供体制の中核となっていく。
医療連携は，医療機関だけではなく，介護や在宅領域までを含む地域包括ネットワークに展開しつつある。地域にある医療資源を「つなぎあわせる」ことが必要となる。
第3ステージにはいった連携において、今後連携部門は単なる連携業務に留まらず，病院の戦略・経営にも深く関わりを持っていく。 キーワードは『つなぐ』
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

患者さんの思いを大切にする
より本質的な連携を目指して
急性期病院
療養型病院

診療所

歯科診療所

調剤薬局

患者
住民

訪問看護ステーション
包括介護支援センター
地域コミュニティ・NPO

製薬会社（MR）
老健施設・老人ホーム
行政（民生委員・保健所,etc）

患者を支えていく地域医療連携の輪を築くことが出来るか？
素敵なハーモニーを響かせるためのネットワークづくり
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital

当医療連携科の活動が下記雑誌書籍にも紹介されました。
機会がありましたらぜひご覧下さい。
看護学雑誌（2006年7月号）

よくわかる医療連携Q&A（2007年2月発行）

エキスパートナース（2008年8月号）

一歩進んだ医療連携実践
Q&A（2009年4月発行）
Medical Community Relations, Miyazaki Prefectural ichinan Hospital18