SNJ定例会 2022.4.22

航空界における安全管理の変遷（1970年代〜2020年代）

日本ヒューマンファクター研究所
本江 彰

事故統計（Boeing社）
事故率

全損事故率

御巣鷹山事故(1985）

搭乗者の死亡者数

2

Flight hours: 71.4

Departure :31.5

ICAO

International Civil Aviation Organization(国際⺠間航空機関)• 国際⺠間航空機関は、世界の国際⺠間航空の安全かつ秩序ある発展を促進する。航空の安全性、保安、効率、定期運⾏や航空環境保全に必要な国際基準や規則を定める。また、191の加盟国との協⼒の下に、安全、確実かつ持続可能な⺠間航空を発展させる。
ICAOには、政策決定機関で全締約国の代表で構成される総会と総会が選出する36カ国で構成される理事会がある。理事会はICAOの執⾏機関で、総会の指⽰を実⾏する。
• 1944年に採択された国際⺠間航空条約（通称シカゴ条約）に基づき設置された国連専門機関です。この目的のために、ICAOは、国際航空運送業務やハイジャック対策をはじめとするテロ対策等のための条約の作成、国際航空運送の安全・保安等に関する国際標準・勧告⽅式やガイドラインの作成等を⾏っています。また、国際航空分野における気候変動対策を含む環境保護問題についても議論及び対策が進められています。
6

IATA
International Air Transport Association（国際航空運送協会)• 2016年時点で117ヵ国290社の主に大手航空会社が加盟し、世界の定期運航の有効座席キロ数のおよそ82％を加盟各社が占めている。
IATAは航空会社の活動を支援し、業界の方針や統一規準制定に寄与してきた。本社の登記地はカナダ・モントリオールで、本社機構はスイス・ジュネーブに置いている
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IFALPA
International Federation of Air Line Pilots' Associations(国際定期航空操縦士協会連合会)• 国際線に乗務するパイロットは国境を越えた途端に自国の航空機操縦士協会の保護が受けられなくなる、という現実に行き当たったため、組織されたといわれる。
• 100カ国以上、10万人以上のpilotで組織。
パイロットの意見を反映するために、多数のICAOパネルおよびタスクフォースに席が設けられている• IFALPAの常任委員会。
◆ Accident analysis ＆ Prevention◆ Aerodrome ＆ Ground Environment◆ Aircraft design ＆ Operation◆ Air Traffic Service◆ Dangerous Goods◆ Helicopter◆ Human Performance◆ Legal◆ Security
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お話をする項目• 事故調査• ヒューマンファクター• テクノロジーの進化• 自動化• CRM（Crew Resource Management）• TEM（Threat ＆ error management）• SMS（Safety Management System）• CBT（Competency Based Training）
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事故調査
航空事故の事故調査は国際⺠間航空条約の規定に基づいて、事故の発生した国の政府が行い、これに事故機の所属国および製造国の代表がオブザーバーの形で参加するのが通常です。
• NTSB（National Transportation Safety Board）• AAIB（Air Accidents Investigation Branch）• BEA（フランス事故調査機関）
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10運輸安全委員会• 1974年 航空事故調査委員会（常設）として設置• 2001年 航空・鉄道事故調査委員会• 2007年 運輸安全委員会
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事故調査の目的
第一条• 航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の原因並びに航空事故、鉄道事故及び船舶事故に伴い発生した被害の原因を究明するための調査行う。
（原因究明）• 航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の防止並びに航空事故、鉄道事故及び船舶事故が発生した場合における被害の軽減に寄与することを目的とする。 （再発防止）
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ICAO 付属書 13• 事故又はインシデントがいかなる場所で発生しても、国の適切な司法当局が、記録の開示が当該調査又は将来の調査に及ぼす国内的及び国際的悪影響よりも重要であると決定した場合でなければ、調査実施国は、次の記録を事故又は重大インシデント調査以外の目的に利用してはならない。
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ヒューマンファクターとはヒューマンファクター
ヒューマンファクターは、人間に関するものである。
仕事と生活の環境における人間に関するものである。
人間と機械、装置との関係、その処理との関係、その環境と関係に関するもので ある。
（ Ｆ．Ｈ．ホーキンズ）
ヒューマンファクターは、あらゆるシステムの中心をなす人間についての研究である。
ヒューマンファクターは、人間の能力とその限界を明確にし、人間やシステムの構成要素を調和させるものである 。
（ FAA Human Factors Guide )Japan Institute of Human Factors

14ヒューマンファクターの定義
機械やシステムを安全に、しかも有効に機能させるために必要とされる、人間の能力や限界、特性などに関する知識や、概念、手法などの実践的学問である。
（日本ヒューマンファクター研究所）

環境の中で生きる人間をあるがままに捉えて、その行動や機能、限界を理解し、その知識を基に人間と環境の調和を探求し、改善すること（日本航空）
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ヒューマンエラー 人間はエラーを起こそうとして行動していない
 ヒューマンエラーの原因は人間の特性であり、人間の能力の限界である また、人間の柔軟性、臨機応変な一面もエラーの原因となる

完全に無くすことはできない
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人間がエラーをすることを前提として、人間が機械に合わせるのでなく、機械を人間に合わせるように設計人間を支援するスステムを構築するJapan Institute of Human Factors

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SHELモデルHardware
機器・設備など

Software
手順など

Environment

Liveware環境

人間
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18テクノロジーの進化

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人力Power Unit

SoftwareJapan Institute of Human Factors

Fly by Wire20

航空機に関するテクノロジー• 自動化• 航法システム（GPS）• エンジン：推力、騒音• 通信（衛星通信）• 航空管制システム• 複合素材• 燃料（バイオ燃料）
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航法システム

自蔵航法：現在位置を計算する機材
GPS（Global Positioning System）
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エンジン：ターボジェットエンジン

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エンジン：ターボ・ファン・エンジン

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ENG故障1970年代に入ると、技術の進歩により、ターボエンジンを搭載した2基の飛行機が60分の運航制限を超えて安全に飛行できるようになりました。その結果が双発機による⻑距離進出運航（ ETOPS）であり、1985年には120分ルールと、エンジンの平均飛行中停止率（IFSD）を1,000エンジン時間あたりわずか0.05とすることが定められた。1988年の180分ETOPSでは、飛行中停止率を1,000エンジン時間あたり0.02回に抑えるという、さらに厳しい信頼性目標が設定された。
このように、ETOPSはメーカーやオペレーターに、推進システムの信頼性を飛躍的に向上させることを促した。産業界はこの挑戦に応え、それを上回る成果を上げた。実際、ここ数年、全世界の180分ETOPSフリートの平均IFSD発生率は、通常、1,000エンジン時間あたり0.01IFSD以下となっており、これはETOPS運航に必要な信頼性の2倍に相当する。この傾向は非常に顕著で、わずか15年前には達成できなかった推進力の信頼性が、現在のツインジェット機では日常的なもJapan Institute of Human Factors
25のになっている。

通信（衛星通信）26

航空管制システム• flightradars24.info
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複合素材
炭素繊維：軽くて、強い28

自動化

自動化

• 人間を支援するために自動化が進んだ• 人間は依存する（中途半端な自動化に頼る）• 技術的に可能なものから自動化される• 設計者とパイロットの認識の違い• 人間がサイクルから外れる• 人間は退屈する• 自動化でコールアウトが増える

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新しい形のヒューマンエラー• Mode Confusion
設計者とパイロットの考え方の違い• 人間と機械の意志の対立
人間は自分の意志通り動こうとした⇔機械は推し量ってはくれない• オートメーションサプライズ• 自動化への依存• 情報の共有化の失敗
機械は自分の状況を知らせない
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30自動化の目的（期待されたものは）
作業量の低減と疲労の軽減
ヒューマンエラー減少（人間を支援）
状況認識の強化
効率化
安全の強化Japan Institute of Human Factors

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自動化の結果（使用しているパイロットの実感としては）作業量は： 減る時もあるが、増える時もある
より精神的な作業が増えた。
エラー：減った部分もあるが、新たな種類のエラーが起こっている。
エラーの捕捉が難しい。
状況認識は：強化された部分だけではない効率化：両方
安全性：良くなった部分も問題点も。
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デザイン・コンセプト
エアバス社
積極的な自動化
人間はエラーを起こすから、人間を機械が支援しなければならないボーイング社
ヒューマン センタード デザイン（人間中心）
過度の自動化は、人間の能力を失わせ、自動化への依存度を高める
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最終決定権を持つのは人か、機械か？
• あくまでも責任を負うのは人間である。
助言はするが、操作は人間の責任で行う。
（人間中心の設計）• 人間がミスを起こしたときは、機械が操作を行う。
（人間の脆弱性を補う）• 人にも機械にも、得意領域ある同時に能力の限界がある。

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CRM
CRM
Crew Resource Management
安全で効率的な運航を達成するために利用可能なすべての資源、すなわち装備、手順そして人員の効率的な利用をいう。

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ASRS（Aviation Safety Reporting System）• 1976年4月に米国で設立
航空局(当局)に報告すると罰せられる不安から• 航空局ではなく、第三者機関（NASA）が管理
しかも、免責規定（10日以内に報告すれば、行政処分は行わない）がある

ヒヤリハットのデータが集まり、事故原因の研究が始まる
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事故の原因は、技術ではなくパイロットがResourceの管理が出来ていないからだ！

安全に必要な技術は２種類ある• テクニカル・スキル（操縦技術）• ノン･テクニカル・スキル（操縦技術以外の技術）
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クルー・リソース・マネジメント
５つのＣＲＭスキルの向上

１．コミュニケーション
２．問題解決３．チームづくり
４．状況認識５．ワークロードの管理
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権威勾配
勾配が急すぎると、ワンマンな運営になって、目下の人からの危険に関する情報伝達が遅れる傾向が出て判断が遅れ、反対にお友達状態では決定ができず、事故になる確率が高まる

最適

急すぎ

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お友達39

39

アサーション
アサーション：必要な場面では思ったこと、感じたことを率直に言う（自己主張）
アサーションを阻む理由
・確信が持てないから言えない・怒られそうで怖いから言えない（権威勾配）・間違いかもしれないので、言えない

権威勾配の解消：上位者からのアプローチが不可欠
・何でも思ったことは言ってください・気がついたら言ってください
・意見はありませんか
意見を述べてくれたら、必ず「ありがとう」Japan Institute of Human Factors

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6th Generation?
TheSummits ofCRM

5th Generation- Error Management
Ubiquity of Human Error
Manage Errors by Avoidance/Trapping/Mitigation
4th Generation-Integrated CRM
CRM embedded in procedures/checklists
Specialized topics eg. Automation
Performance based CRM
3rd Generation-Advanced CRM
CRM Integration with technical training/performance
Instructor CRM Training
Included Dispatchers, Flight Attendants, Engineers
2nd Generation- Crew Resource ManagementError Chain & Accident Causality
Teambuilding Games
Situational Awareness and Stress Management
Concepts Cluster Knowledge (Decision Making, Briefing, etc)
1st Generation- Cockpit Resource Management
Business Management orientation
Interpersonal Relationships/ Leadership Styles
Psychobabble language distant from Pilots
The “Unassertive” Co-pilot
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TEM

Threat ＆ error management
1994－1996 CRM 行動指標によるデータ収集
1996－

Threatを中心にしたデータ収集

Threat （エラー誘発する要因）
Error
Undesired Aircraft States（UAS）
安定した運航しているPilotは、上手にThreatを管理していたJapan Institute of Human Factors

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Threat Management &Error Management• Threat Managementは、これから起こることを管理する• Error Managementは、起こってしまったことを管理する

TEM （Threat ＆ Error Management）
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Threatの数はRange of threats/flight: 0 - 19
Average number of threats/flight: 3.7

エラーの数はRange of errors per flight: 0 - 24
Average number of errors per flight: 2.6

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CREWはいつ エラーを起こすか？
• Pre-departure/taxi
26%• Take-off
20%• Cruise6%• Descent/approach/landing 42%• Taxi in6%

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Threats
Threatというのは、乗員が関与しない外部の出来事で、航空機の操作を複雑にして、かつ、うまく対応しないと安全マージンを減少させてしまう脅威や兆し• Threats– エラーと同じものではない– エラーを引き起こす可能性を増加させるもの• Threats = 危険信号Japan Institute of Human Factors

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Threatの種類• Observable（Overt） Threats• Known• 台風• Unexpected• Engine failure on take off• Latent Threats （システム、組織、個人に帰属するFactorで危険を増大させるもの）

一般には現場でも直接的にははっきりとは認識できな
いもの• Equipment design issues• Optical illusions• Air traffic system design• Organizational culture
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External Threats
乗員が関与しない部分で発生したSituation, Event, Errorなどで運航を複雑にしてしまう要因
Distractions Passenger events
Cabin crewerrors
Weather
Maintenanceerrors
Ground crewerrors
Heavy trafficUnfamiliar airports

ATC errors
Terrain
Similar call signs
Time pressures

Flightdiversions
Systemmalfunctions
48
Missed approaches

TEMの概念

CRMスキルの活用

スレット・検出

スレット

CRMスキルの活用

スレット・マネジメント
CRMスキルの活用

mismanage

エラー・マネジメント

エラー
mismanage

不具合事象マネジメント

不具合事象
mismanage

CRMスキルの活用

事故
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SMS
SMS Safety Management
System
安全管理手法「運輸の安全性の向上のための鉄道事業法等の一部を改正する法律」（平成１８年法律 第１９号。以下「運輸安全一括法」という。）により、運輸事業者に対して、絶えず輸送の安全性の向上に向けた取組を求めるとともに、安全最優先の方針の下、経営トップ主導 による経営トップから現場まで一丸となった安全管理体制の適切な構築を図るため、運輸事業者に対して、安全管理規程の作成等が義務付けられましたJapan Institute of Human Factors50

安全の定義ISO：安全とは、受け入れ不可能な危険がないことSMS：
安全とは、継続してハザードを特定し、リスクを管理することにより、人間や財産に危害が及ぶリスクが許容されるレベル以下まで低減され、維持されている状態をいう。
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安全の概念
ヒューマンエラーを完全になくすことはできない
システムや機械では、バグや故障を完全には排除出来ない
すべての事故や災害を永続的に根絶することは達成不可能
システムでは、コントロールされたリスクやエラーは許容し、被害を最小限に抑える保障をしなければならない⇒安全とは「管理されたリスク」
Japan Institute of Human Factors

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組織要因
• 顕在的要因（ヒューマンエラー）

現場で起こった失敗
墜落やプラントの暴走、手術ミス・投薬ミスなどの負の結果に、直接的・顕在的な形でつながる• 潜在的要因（組織エラー）

組織システムに潜伏する“コンピュータ・ウィルス”
組織システムの設計全般に関わる失敗である。潜在的失敗は、負の結果に直ちにつながりはしないものの、個々の作業現場における局所的なエラーを起こりやすくしたり、局所的なエラーが起こった場合のシステム全体としての検出を妨げる。
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システム性事故（複数要因）
スイスチーズモデル（Ｊ．リーズン）

危険

即発的エラーによる穴

多重防護
潜在的原因による穴Japan Institute of Human Factors

54事故調査に対する考え方
Technical Factors

今日Human Factors

Organizational Factors

1950s

1970s

1990s

2000s

Japan Institute of Human Factors

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予知型のSafety Management• Safety Reporting System• 飛行データ解析（QAR）• 日常運航モニター＊トラブルが発生する前に不安全傾向を探すことにより、Safety Managementが最も有効に機能する＊様々なソースから、リスクの兆候を示す情報を積極的に探す
Japan Institute of Human Factors

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CBT

CBT Competency Based Training
航空運送事業者では、国が定める訓練・審査基準に従って航空機乗組員に対する訓練・審査が実施されており、従来の基準では、航空機乗組員個人の操縦操作に関するスキル（テクニカルスキル）の習得に重点が置かれている。
しかしながら、運航環境の変化に伴い、新しい航空機のシステムを適切に使用すること及びあらゆる異常事態等に対処できること等の能力が必要になってきている。
このことから、テクニカルスキルに加え、航空機乗組員が連携して安全に運航業務を遂行するために必要な認知、判断及び対人等に関するスキルであるノンテクニカルスキルについても重視されるようになっている。
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これらの背景の下、Competency-Based Training andAssessment（CBTA）は、実運航に即した実践的な訓練・審査を行うことにより、航空機乗組員として求められるCompetencyを付与するとともに、安全上の支障を及ぼす事態を未然に防ぐという予防安全の観点から、航空機乗組員によるThreat and Error Management（TEM）の向上を図り、運航品質をより高めることを目的としたものである。

• 重大航空機事故の原因が航空機の世代により大きく異なっている• 航空機Systemや地上施設の進化では十分に対応できないHuman Factorに起因している• 画一的な訓練・審査では、すべての航空機に対応していない(ANA資料より）Japan Institute of Human Factors

58Competencyとは学歴や知能レベルが同等の外交官（外務情報職員）が、開発途上国駐在期間に業績格差が付くのはなぜか？」（ D.C.
マクレランド教授）＊「学歴や知能は業績の高さとさほど相関はなく、高業績者にはいくつか共通の行動特性がある」• 異文化に対する感受性が優れ、環境対応力が高い• どんな相手に対しても人間性を尊重する• 自ら人的ネットワークを構築するのがうまい「仕事のできる人」が持っている能力の模倣（一般人の能力開発）「行動変革あるいは行動の習慣化」→ 「中間成果の改善あるいは達成」→ 「業績の改善あるいは向上」
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CBTAについて
米国では主要な航空会社のほとんどがAQP（AdvancedQualification Program）を導入している。一方欧州では2000年代中頃からAQPと同様なコンセプトでATQP (AlternativeTraining and Qualification Program)が導入された。
また、ICAO/IATAが実運航で起こったインシデントやアクシデントを分析し、パイロットに必要なCore Competenciesを活用したEBT を航空会社が導入する動きがあり、近年、訓練・審査の方法に変化が見られる。
AQP/ATQPが運航乗務員の資格管理のProgramという側面を持つのに対して、EBTはパイロット個人のCompetency醸成を目的としたもので、航空会社によってはこの二つを導入して組織および個人技倆管理を行っているところもあるようである。
（EBTに基づく操縦士訓練にあり方に関する調査・研究報告書：ATEC）
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AQPとEBT• 現在、Competency Based Trainingには大きくEBT(Evidence-Based training)とAQP(Advanced Qualification Program)という2つの制度が存在し、EBTは、2013
年にICAOよりドキュメントが発効され導入が可能となった。EBTとAQPでは基本的な考え方は同じで、訓練設計にあたってのEvidenceに大きな違いがある。
• EBTが世界で発生したインシデント等のデータを元に訓練やCompetency等を設定しているのに対して、AQPは、自社の運航乗務員のTaskを分析し、そのTaskを元に自社の運航乗務員に必要とされるCompetencyを設定し、評価判定していくことになる。
• 設計されている訓練についてもEBTとAQPでは違いがある。EBTは、基本的に訓練のパッケージが用意されており、基本的にこのパッケージをベースにEBT訓練を導入する。EBTは比較的新しい仕組みであるため、2018年度時点では定期訓練のパッケージのみ用意されており、限定変更訓練(技能証明取得訓練)等のEBTパッケージは用意されておらず、2020年を目途に“Enhanced EBT”としてドキュメントの発行を予定している。また、EBTでは訓練パッケージは用意されているものの審査については各国のレギュレーションに基づくとなっており基本的には訓練の変更のみをベースとしたものである。
• 一方、AQPは、すべての訓練・審査を自社で設計できるところが強みであり、運航乗務員に関わるすべての訓練・審査が対象となる。つまり「EBTが既成の訓練」であるのに対して「AQPは会社のオーダーメイド訓練・審査を設計することが可能」となっている。
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ANA資料より

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AQP（ Advanced Qualification Program）
致命的な事故にCRMの問題が関与していることから、訓練カリキュラムでは技術とCRMの両方のスキルを評価しなければならないことが明らかになった。
AQPでは、構造化されたLOS（Line Operational Simulation）を設計プロセスを採用している。
LOSシナリオに必要なCRMスキルと技術スキルを特定し、統合する。
コックピットリソース・マネジメントの訓練を要求し、LOFTの使用を奨励する。
訓練プログラムには、コックピットのリソース・マネジメントと全乗務員の積極的な調整を伴うシミュレータまたは航空機の訓練が含まれていること、そして乗務員のパフォーマンスとこれらの乗務員の行動を調整する手順の遵守を評価できることを確認する。
AQP は、パフォーマンスの向上を目的としたトレーニングと評価の機能を統合したもので、AQP は体系的に開発され、継続的に維持され、経験的に検証された技能ベースの訓練システムである。
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EBT（ Evidence-based Training）
EBTは、世界各国のLOSA、FDM （ Flight Data Monitoring）及び航空事故・重大インシデント等の報告制度から得られたデータの分析に基づき導き出されたプログラムである。データ分
析においては、「発生可能性」、「重大性」及び「訓練効果」の３つの観点から、航空機の世代及び運航フェーズ別に重要な脅威（Threat）及びエラー（Error）が特定され、これらに対処（Management）するために必要なコンピテンシーと強く関連付けられている。このため、十分な分析及び訓練の開発を行うリソースを持たない航空運送事業者でも実施することができるプログラムである。
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Evidence
実運航と訓練の両方をカバーするデータの有用性は過去20 年間で継続的に向上してきている。IATA Global
Aviation Data Management（GADM）によって提供される
データ・ソースには、飛行データ分析(FDA)やFlightObservation、Air Safety Report が含まれ、現代の航空機運航で遭遇するスレットやエラー、Undesired Aircraft States(UAS)に対する詳細な考察を可能にするとともに、それらデータと事故等の業界が望まない結果との関連性に対する考察も可能にする。
訓練結果の一貫した分析により、異なるManeuver や異なる航空機世代間での訓練ニーズの大きな差異が明らかになっている。データを活用することで、EBT に対するニーズを明確にすることができるとともに、結果的に完成した訓練コンセプトやカリキュラムの妥当性を支持することにもなる。
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64Japan Institute of Human Factors

65Core Competency (EBT)
1. 自動操縦による飛行管理
2. マニュアル操縦による飛行管理
3. 手順の実施
4. コミュニケーション
5. リーダーシップとチームワーク
6. 問題解決と意思決定
7. 状況認識
8. 作業負荷の管理
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