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厚生連医誌

短第１９巻

新／３５ｃ０９７‐１０５

2010.02.16 21.06.5

１号 ９７〜１０５ ２０１０報

医療リスクマネジメント手技としての根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）
、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training, KYT）の手順
長岡中央綜合病院、病理部；病理医
いからし と し ひ こ五十嵐俊彦
医療安全は、法令、組織的取り組み、事例分析・評価・対策、医療事故発生時の対応、コミュニケーショ
ン能力向上、職員の教育研修、意識の向上等により確立される。
（１、２、１０、１１）今回、事例分析・評価・対策として RCA、FMEA、KYT の具体的手順に関して、医療安全教育セミナー２００９年冬季リスクマネジメ
ント実習（国際予防医学リスクマネジメント連盟）において研修したので、放射線科受付での「同姓患者の誤認」事例を引用して紹介した。今後医療安全に取り組んでゆく端緒になれば幸いである。

２．出来事流れ図（フローチャート）の作成（図表２）：
登場人物とその特記事項及び経過時間を、それぞれ、XY 軸の２元配置表を作成する。記載は、エクセルまたはポストイットを使用する。所要時間の短縮として、事前に作成しておくこと必要である。
３．業務フロー図の作成（図表３）：
事前に、既存文書と現場確認による業務フロー確認とフロー図作成が必要である。図表３は、CT・シンチ業務全体の一部である第５番目患者受付、第６番目患者確認に限定して示してある。
４．RCA の手順（図表４）（１−６）：
出来事流れ図より問題点を選び、なぜなぜ分析をする場合、エクセルまたはポストイットの下地の色をかえると識別し易くなる。「問題点」は黄色、「なぜ」は青色、「理由」は赤色とした。最終の根本原因を求める。その後、青色の「なぜ」を取り除き、「問題点」「理由」が下から上に向かって、突飛の無いストーリーであることを確認する。その後、それぞれの根本原因に対する対策を７E で考える。
５．FMEA の手順（図表５）（１−３、７）：
ワークシートに業務フローを記入する。それぞれの不安全状態における不実施または誤実施による不具合を記載する。点数を選び、合計点で危険度の順番を付け、対策の緊急性を判定する。
６．KYT の手順（図表６）（２、８）：
現場のデジカメ撮影写真、事故事例等を用意し、図表のごとく検討し、行動目標を作る。

キーワード：医療リスクマネジメント、根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis,FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training,KYT）

背景

厚生労働省の診療報酬改定による「医療安全対策」として診療報酬申請に５０点加算する際の施設基準として、「医療安全対策に係わる研修」を受けた専従の医療安全管理者の配置がある。その際の「研修」規定として、専門機関の主催する研修会に合計４０時間又は５日間出席して、その広範な履修項目全部の講義及び実習を受けることが要件とされている。今回、事例分析・評価・対策の実習を受講したので、表題の３つの手技について、手順に沿って簡略に解説する。

文手 技 の 説 明

献１．医療の安全に関する研究会特別研究班．医療機関
における医療事故調査委員会のあり方ガイド、第１版、
２００７年１１月、http : //www.urban.meijo-u.ac.jp/zsakai/iryou-anzen/book/Safety̲GuideH19.pdf.
２．長岡労働衛生コンサルタント事務所．よくある質問と解説、根本原因分析（RCA, Root Cause Analysis，医療事故を事例として（RCA、FMEA）、http : //www.nrec.sakura.ne.jp/sub3.htm.
３．国際予防医学リスクマネージメント連盟．医療安全基礎講座２００８（２００８．
６．
２６．
）、RCA 出来事流れ図の作成例、RCA 報告書の例、FMEA の例、４頁、http :１．分析・評価・対策の手順（総論、図表１）：
施設全体の活動として RCA は過去の事例の分析に使用し、FMEA は予防の分析に使用する。所要時間が長い為、障害度レベルや検討すべきプロセスを限定したり、類似事例を集積して一括したりする工夫が求められる。（１）KYT は医療安全風土の醸成としての小集団活動として使用する。具体的対策
は、検討漏れがないように、７項目（７E）について検討する。

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医療リスクマネジメント手技としての根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）
、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training, KYT）の手順//www.jsrmpm.org/MRM2008Basic/RCAFMEA.ppt.
４．河野龍太郎．Medical SAFER、RCA 解説、パワーポイント版、http : //www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/download/2008medical%20safer100k%20
ver10.pdf.
５．Medical SAFER 研究会、RCA 解説、http : //www.
medicalsafer-kts.com/.
６．シリーズ医療安全確保の考え方と手法１．RCAの基礎知識と活用事例、第１版、飯田修平、柳川達生編、日本規格協会、東京、２００６．
（１６００円）７．シリーズ医療安全確保の考え方と手法２．FMEAの基礎知識と活用事例、第１版、飯田修平編、日本規格協会、東京、２００７．
（１６００円）８．絵本危険予知訓練早わかり、第３版、田辺肇編、中央災害防止協会、東京、１９８９．
（５０９円）９．なぜなぜ分析徹底活用術、初版、小倉仁志編、JIPM
ソリューション、東京、１
９９
７．
（２０００円）
１０．船橋市立医療センター．医療の安全に関する取り組み、http : //www.mmc.funabashi.chiba.jp/safety/index.
html.
１１．東 京 医 大 霞 ヶ 浦 病 院 安 全 管 理 室．安 全 管 理 マ
ニ ュ ア ル ポ ケ ッ ト 版、http : //ksm.tokyo-med.ac.jp/̲
pdfcache/Syoukai/Anzen/Iryou/manual.pdf.

英 文 抄

録

Brief Report
Operating procedures of Root Cause Analysis (RCA),
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), and Kiken
Yochi Training (KYT) as the medical risk management
Nagaoka Central General Hospital, Department of pathology ; Pathologist
Toshihiko Ikarashi
The medical safety is established by laws and ordinances,
systemic actions, case analysis and evaluation and action,correspondence at the time of the medical accident, improvement of communication competence, education andtraining, reform of staff consciousness. We received thetraining of medical risk management at Medical safety
training seminar of winter season, 2009, presented by Union of Risk Management for Preventive Medicine, and described the lessons of RCA, FMEA, KYT with the accident of misconception of patients with the same familyname at the front desk of the department of radiology inthis paper.
Key Words : medical risk management, Root Cause
Analysis (RCA), Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), Kiken Yochi Training (KYT)― 98 ―

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１号 ９７〜１０５ ２０１０

図表１．分析と対策のやり方
分析
根本原因分析 Root Cause Analysis（RCA）
過去、医療事故の分析
故障モード影響解析手法 Failure Mode and Effects Analysis（FMEA）
未来、予防の為の分析
危険予知訓練 Kiken Yochi Training（KYT）
対策PmSHELL-７E
背景要因
PmSHELL
P : Patient 患者
m : management 管理
S : Software ソフトウエア
H : Hardware ハードウエア
E : Environment 環境
L : Liveware 本人
L : Liveware 同僚
４M７E

４M
M : Man 人
M : Machine 機器
M : Media 手順
M : Management 管理対策
７E
E : Eliminate 排除、自動化
E : Engineering 技術、フェールセーフ
E : Easy to understand わかり易く：覚えないで計器の脇に印
E : make Easier やり易い：作業し易い高さ
E : Education 教育、訓練
E : Enforcement 強化徹底：規程、手順、注意喚起
E : Example 模範、事例紹介
分析の適用、選別
医療過誤
重大医療事故類似インシデント
予防
医療安全意識向上、風土管理者へ報告RCA集積 RCAFMEA
KYT― 99 ―／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

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医療リスクマネジメント手技としての根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）
、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training, KYT）の手順

図表２．出来事流れ図（フローチャート）
CT・シンチ室への患者案内
経過時間 登場人物
特記事項

放射線技師 RCT 室撮影係

看護師 N

患者 橋本亮患者 P

患者 橋下昭夫

第８病棟看護師

第８病棟入院患者、７８歳、難聴、軽度認知症、午前１０時１５分 CT
検査予定

第８病棟入院、
午前１０時副腎シンチ検査予定、前処置浣腸後頻回の排便

外来患者、膀胱
炎頻尿、午前１０時 CT 検査予定

午前９時
４０分

患者 P の排便介助午前１０時

患者橋本亮と患者 Pの２名を放射線科へ案内
患者橋本亮をCT 室前に 着 席させる

午前１０時
５分

「ハシモトアキオ さ ん、ど うぞ」と呼ぶ

CT 室前に着席

CT 室前に着席患者PをRI撮影室に案内

RI 撮 影 室 に 向かう

患者 P の排便介
助

洗面所へ向かう

洗面所へ向かう「はい」と返事
し、CT 室 に 入室

撮影依頼状を見て、使用する造影剤を用意「念の為に、お名 前 を お っしゃってください」と質問「ハシモトです」

臥床介助しつつ、リストバン
ド を 見 る。「橋本亮」と確認。
本来撮影すべき橋下昭夫さんではないことに気づく。

CT 台に臥床図表３．業務フロー図（CT、シンチ業務フロー）
CT・シンチ室への患者案内＃医師
放 射 線 技 師前省略
４−５ 撮影依頼状記入
５−１
撮影依頼状受付
５−２５−３５−４６−１
患者名を呼んで入室させる
６−２
撮影依頼状を見て、使用する造影剤を用意
６−３７−１
後省略

患者自身に名前を言ってもらい、患者の確認をする
撮影、観察― 100 ―看護師

撮影依頼状確認
案内担当指名
患者を放射線科へ案内
患者を CT 室（シンチ室）前に着席させる
撮影依頼状を放射線技師に渡す

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１号 ９７〜１０５ ２０１０

図表４．RCA の手順
１．出来事流れ図（フローチャート）作成
２．問題点抽出
３．なぜなぜ分析
４．因果図（背後要因図）作成
５．対策案の立案
６．対策の計画：実施期限、実施責任者、実施追跡確認方法、追跡確認期間と頻度
７．対策の実施
８．対策の評価
例１．出来事流れ図（フローチャート）
経過時間

登場人物

放射線技師 R

特記事項

CT 室撮影係

看護師 N

患者 橋本亮患者 P

患者 橋下昭夫

第８病棟看護師

第８病棟入院患者、７８歳、難聴、軽度認知症、午前１
０時１５分 CT
検査予定

第８病棟入院、
午前１０時副腎シンチ検査予定、前処置浣腸後頻回の排便

外来患者、膀胱炎頻尿、午前１０時 CT 検査予定

午前９時４０分

患者 P の排便介助

午前１０時

患者橋本亮と患者 Pの２名を放射線科へ案内
患者橋本亮をCT 室前に 着 席させる

午前１０時５分「ハシモトアキオ さ ん、ど うぞ」と呼ぶ

CT 室前に着席

CT 室前に着席患者PをRI撮影室に案内

RI 撮 影 室 に 向かう

患者 P の排便介
助

洗面所へ向かう「はい」と返事
し、CT 室 に 入室

撮影依頼状を見て、使用する造影剤を用意「念の為に、お名 前 を お っしゃってください」と質問「ハシモトです」

臥床介助しつつ、リストバン
ド を 見 る。「橋本亮」と確認。
本来撮影すべき橋下昭夫さんではないことに気づく。

CT 台に臥床― 101 ―

洗面所へ向かう／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

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医療リスクマネジメント手技としての根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）
、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training, KYT）の手順

２．問題点抽出
経過時間 登場人物
特記事項

放射線技師 RCT 室撮影係

看護師 N

患者 橋本亮患者 P

患者 橋下昭夫

第８病棟看護師

第８病棟入院患者、７８歳、難聴、軽度認知症、午前１０時１５分 CT
検査予定

第８病棟入院、
午前１０時副腎シンチ検査予定、前処置浣腸後頻回の排便外来患者、膀胱炎頻尿、午前１０時 CT 検査予定

午前９時
４０分

患者 P の排便介助

午前１０時

患者橋本亮と患者 Pの２名を放射線科へ案内
患者橋本亮をCT 室前に 着 席させる

午前１０時
５分

「ハシモトアキオ さ ん、ど うぞ」と呼ぶ

CT 室前に着席

CT 室前に着席患者PをRI撮影室に案内

RI 撮 影 室 に 向かう

患者 P の排便介
助

洗面所へ向かう

患者 P の排便介
助「はい」と返事
し、CT 室 に 入室

撮影依頼状を見て、使用する造影剤を用意「念の為に、お名 前 を お っしゃってください」と質問「ハシモトです」

臥床介助しつつ、リストバン
ド を 見 る。「橋本亮」と確認。
本来撮影すべき橋下昭夫さんではないことに気づく。

CT 台に臥床― 102 ―洗面所へ向かう

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１号 ９
７〜１０
５ ２０１０３．なぜなぜ分析
頂上事象
患者を間違えてCT 撮影をする
なぜ患者を間違えたのか？
技 師「念 の 為に、お 名 前 をおっしゃってください」の質問に患者は「ハシモト」と返事

看 護 師 N が１名で、患者橋本亮と患者Pの２名を放射線科へ案内し、患者P の介助に専念し、患者橋本亮を放置
なぜ看護師１名で患者複数名を案内することが常態化

なぜ忙しそうにしている他の看護師に頼みづらい

フルネームでの患者確認の不徹
底

４．因果図（背後要因図）作成
５．対策案の立案
頂上事象
患者を間違えてCT 撮影をする
看 護 師 N が１名で、患者橋本亮と患者Pの２名を放射線科へ案内し、患者P の介助に専念し、患者橋本亮を放置

技 師「念 の 為に、お 名 前 をおっしゃってください」の質問に患者は「ハシモト」と返事

看護師１名で患者複数名を案内することが常態化

忙しそうにしている他の看護師に頼みづらい

フルネームでの患者確認の不徹
底

看護師１名で患者１名の案内する手順の確立

頼み易い内部コ
ミュニケーションの確立

患者確認において、個人認識票（入院患者はリストバンドで、外来患者は個人認識カード）で確認する― 103 ―

ワークシート― 104 ―

×

中等、治療遅延週単位

３２
１

数回／年１回／２〜５年＜１回／５年

赤チン

軽症、治療遅延無し

重大、治療遅延月単位

４B

１回／月

死傷

５点数

１回／週

A

早急の対策立案が要求される患者を間違えて撮影検査

患者確認 患者自身に名 同姓同名前を言ってもらい、患者の確認をする

６−３

１２４８

１６点数

A

ほとんど予知予知容易

時々予知可能

予知困難

事前発見不能C

２ 監査撮影検査 診断・治療が 病期が若干進
不良
遅れる
行憎悪する
４ 患者の撮影検 診断・治療が 病期が若干進
査不能
遅れる
行憎悪する

点数

１

２

３

４５

２

２

３

２

２
４ ×

８

一次影響：
二次影響：
三次影響：
影響度： 検知難易 危険度
業務への影響 患者への初期 患者への最終 最終影響 度：処置 RPN
影響
影響の重大性 前までに検知できるか
B
C
A×B×C
４ 患者の撮影検 診断・治療が 病期が若干進２３２４ ×
査不能
遅れる
行憎悪する
２ 患者の撮影検 診断・治療が 病期が若干進
２１４
査不能
遅れる
行憎悪する
４ 患者の撮影検 診断・治療が 病期が若干進
２２１６
査不良
遅れる
行憎悪する

０９７‐１０５

６−２

単位業務
不安全状態
FM
患者名を呼ん 同姓同名
患者を間違えで入室させるて撮影検査
患者氏名の読 患者がいない
み間違え
ので未検査
依頼状確 撮影依頼状を 依頼状記入ミ 健常部分の撮影検査
認見て、使用す スる造影剤を用
意
造影剤間違い 撮影検査不良

小分類
入室

不具合様式： 発生頻度
未施行、誤施行

図表５．FMEA の手順

新／３５ｃ

＃目的
大分類
６−１ CT ・ シ 撮影準備
ンチ撮影

業務例

１．業務フロー図の作成
２．不具合様式（Failed Mode, FM）の抽出
３．影響の評価
発生頻度
影響度
検知難易度
危険度（Risk Priority Number, RPN）
４．対策の検討（PmSHELL/７E）／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文
2010.02.16 21.06.5

医療リスクマネジメント手技としての根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）
、設計故障モード影響解析法（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）、危険予知訓練法（Kiken Yochi Training, KYT）の手順

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

厚生連医誌

第１９巻

第１ラウンド新／３５ｃ０９７‐１０５

2010.02.16 21.06.5

１号 ９７〜１０５ ２０１０

図表６．KYT の手順
現状把握、どんな問題があるか５〜７項目列挙（１０分間）

第２ラウンド１．重要な事項に赤○をつける
２．話し合って、最重要な事項を選び赤◎とアンダーラインをつける（５分間）

第３ラウンド対策樹立、あなたならどうするか３〜５項目列挙（１０分間）

第４ラウンド１．目標設定、話し合って、重点対策項目を選び※とアンダーラインをつける
２．話し合って、最重要な事項をチーム行動目標のスローガンにする「〜する時は、〜を〜して〜しよう、ヨシ！」

例
第１ラウンド

看護師１名で複数の患者を案内するので、放射線科での十分な申し送りができない為、放射線技師が患者を間違える。
放射線技師がフルネームでの患者確認をしないので、患者を間違える。
患者個人認識の手順が不徹底の為、患者を間違える。

第２ラウンド○

看護師１名で複数の患者を案内するので、放射線科での十分な申し送りができない為、放射線技師が患者を間違える。
放射線技師がフルネームでの患者確認をしないので、患者を間違える。

◎

患者個人認識の手順が不徹底の為、患者を間違える。

第３ラウンド患者にフルネームを言って貰って確認する。
依頼状の内容で確認する。
氏名、誕生日、症状で確認する。
入院患者はネームバンドで確認する。
外来患者は個人認識カードで確認する。
第４ラウンド※※患者にフルネームを言って貰って確認する。
依頼状の内容で確認する。
氏名、誕生日、症状で確認する。
入院患者はネームバンドで確認する。
外来患者は個人認識カードで確認する。

行動目標「患者確認は、個人認識票で確認しよう、ヨシ！」

２０１
０／０１／２３ 受付（２００９−３９）― 105 ―