地方独立行政法人岐阜県立多治見病院
新中央診療棟等基本設計・実施設計業務
プロポーザル提出書類作成要項

平成２９年３月
地方独立行政法人岐阜県立多治見病院

１

参加表明書等の提出（１） 提出書類
提出書類は、以下のとおりとする。

ア

参加表明書（様式１）イ

事務所の概要調書（様式２）ウ

事務所の業務実績調書（様式３）エ

管理技術者の業務経歴等調書（様式４）オ

各主任担当技術者の業務経歴等調書（様式５）（２） 書式等書類等の作成に用いる言語、通貨及び単価は、日本語、日本国通貨、日本標準時及び計量法（平成４年法律第５１号）に定める単位とする。
（３） 提出部数

ア

様式１～様式５の正本：１部

イ

様式１～様式５の副本：１２部

ウ

添付を求める書類の写し：各１部（４） 提出方法

ア

持参又は郵送（配達証明付書留郵便）とし、郵送の場合を含め、提出期限内必着とする。

イ

要求した内容以外の書類、図面等については受理しない。

ウ

正本・副本は、様式１から様式５の順に並べ、Ａ４判縦左部を２点クリップ留めとし、添付を求める書類の写しは、該当する各様式の後に添付すること。

２

参加表明書等の記載要領及び留意事項（１） 基本事項
参加表明書等は、参加資格確認を行うための資料とする。
（２） 各様式における作成及び記載上の留意事項
参加表明書等の提出期限以降は、配置予定の管理技術者及び主任担当技術者の変更は原則認められないため、本業務に確実に従事できる者とすること。なお、各技術者に求める条件は、地方独立行政法人岐阜県立多治見病院新中央診療棟等基本設計・実施設計
業務プロポーザル実施要項（以下「実施要項」という。）の「４ 業務実施上の条件」を参照のこと。

ア

参加表明書（様式１）
表紙として添付すること。

イ

事務所の概要調書（様式２）-1-従業員数は、公告日時点で記載すること。
資格者欄は、複数の資格を有する職員については、いずれか１つの資格保有者として取り扱うこと。

ウ

事務所の業務実績調書（様式３）(ア) 事務所の業務実績を記入すること。
(イ) 業務実績は、平成１９年３月１日以降、日本国内において一般病床４００床以上を有する病院の新築又は延床面積２０，０００㎡以上の増築に係る工事の設計業務を完了したものであること。

エ

管理技術者の業務経歴等調書（様式４）(ア) 管理技術者又は建築（総合）の主任担当技術者としての業務実績を記入すること。
(イ) 業務実績は、平成１９年３月１日以降、日本国内において一般病床４００床以上を有する病院の新築又は延床面積２０，０００㎡以上の増築に係る工事の設計業務を完了したものであること。

オ

各主任担当技術者の業務経歴等調書（様式５）(ア) 各主任担当技術者の業務実績を、分担業務分野（建築（総合）・建築（構造）・電気設備・機械設備）ごとに記入すること。
(イ) 建築（総合）担当者の業務実績は、平成１９年３月１日以降、日本国内において一般病床４００床以上を有する病院の新築又は延床面積２０，０００㎡以上の増築に係る工事の設計業務を完了したものであること。
（３） 添付を求める書類の写し
参加表明書等を提出するにあたっては、実施要項に定める様式１～様式５の書類に、以下のア～エを添えて提出すること。

ア

建築士法第２３条の規定に基づく一級建築士事務所登録通知書（写し）：１部

イ 事務所の業務実績調書（様式３）、事務所の業務実績詳細調書（様式８）を証する
契約書の写し（業務内容、履行期間、発注者及び受注者印、業務実績が確認できるもの）：各１部

ウ

管理技術者及び各主任担当技術者の業務経歴等調書（様式４、様式５）を証する契約書の写し（業務内容、履行期間、発注者及び受注者印、業務実績が確認できるもの）：各１部

エ

管理技術者及び各主任担当技術者の資格証（写し）：各１部

オ

事務所の業務実績詳細調書（様式８）の実績が確認できるもの：各１部（同一病院で複数証明が可能な場合は、病院ごとでも構わない）

-2-

３

審査資料の提出（１） 提出書類第一次審査資料への提出書類は、以下のとおりとする。

ア

第一次審査表紙（様式７）イ

事務所の業務実績詳細調書（様式８）

ウ業務の実施方針（様式９）エ自由提案（様式１０）
第二次審査資料への提出書類は、以下のとおりとする。

オ

第二次審査表紙（様式１１）

カ

課題に対する提案及び自由提案（様式１２）

キ

見積書（任意様式）（２） 書式等ア

書類等の作成に用いる言語、通貨及び単価は、日本語、日本国通貨、日本標準時及び計量法（平成４年法律第５１号）に定める単位とする。

イ

作成にあたって、文字の大きさは１０ポイント以上とすること。

ウ

写真、イラスト、イメージ図に添えるキャプションは１０ポイント未満でも可とするが、読みやすい大きさであること。

（３） 提出部数

ア

様式７～様式１２、見積書の正本：１部

イ

様式７～様式１２、見積書の副本：１２部（正本がカラーの場合は、副本もカラーとすること。）

ウ

様式７～様式１２、見積書の電子データを書き込んだ電子媒体（ＣＤ-Ｒ等）：１部（４） 提出方法

ア

事務局まで、持参又は郵送（配達証明付書留郵便）とし、郵送の場合を含め、提出期限内必着とする。

イ

正本・副本は、様式７～様式１２、見積書の順に並べ、Ａ４判縦左部を２点クリップ留めすること。

ウ

Ａ３版の様式については、Ａ４版に折って綴じること（下図参照）。ただし、ファイル等に綴じ込まないこと。

-3-

【Ａ３用紙の折り込み方】

４

第一次審査・第二次審査資料の記載要領及び留意事項（１） 基本事項
本プロポーザルは調査、検討及び設計業務における具体的な取組方法について提案を求めるものであり、当該業務の具体的な内容や成果品の一部（図面、模型写真、透視図等）の作成や提出を求めるものではない。具体的な設計作業は、契約後に第一次審査・第二次審査資料に記載された具体的な取組み方法を反映しつつ、発注者が提示する資料に基づいて発注者と協議のうえ開始する。
（２） 各様式における作成及び記載上の留意事項

ア

第一次審査表紙（様式７）
表紙として添付すること。

イ

事務所の業務実績詳細調書（様式８）(ア) 日本国内において設計業務を完了したＩＣＵ、ＮＩＣＵ及び救命救急センターの整備実績を記載すること。

ウ

業務の実施方針（様式９）(ア) 業務への実施体制、設計フロー及び業務スケジュールを記載すること。
(イ) 特に重視する設計上の配慮事項、病院スタッフ等に対する情報共有及び共通認識を形成するための方策、その他業務実施上の配慮事項を簡潔に記載すること。
(ウ) Ａ３用紙１枚で作成すること。

エ自由提案（様式１０）(ア) 他院で採用された提案のうち、当院でも有効と思われる提案など、提案者の独自性を発揮した提案について簡潔に記載すること。
(イ) Ａ３用紙１枚で作成すること。

オ

第二次審査表紙（様式１１）表紙として添付すること。

カ

課題に対する提案及び自由提案（様式１２）(ア) 課題については、次のとおりとする。
（課題１）当院の立地条件・整備条件・役割・機能発揮を配慮した敷地配置計画・部門計画の提案-4-

・土岐川に面していることへの対応が十分か。
・現地建替えによる騒音・来院患者への対応が十分か。
・高度急性期・急性期病院として各部門機能が十分に発揮できる計画か。
・災害拠点病院としての役割への対応が十分か。
・救命救急センターを有する病院として、救急に関する外部動線・内部動線への考え方が十分に練られた計画か。
・複数の棟とのアクセス性（移動のしやすさ）が配慮された計画か。
例）手術部門と中西病棟とのアクセス性（課題２）東病棟改修（管理棟）及び次期東病棟建替え（新管理棟）に向けた提案
・新管理棟における病院運用を見据えて、東病棟改修に配置する部門の提案
が患者動線や職員動線等に配慮されているか。
・新管理棟の建替え場所は、来院患者や救急動線に関して利用しやすい配置か。
（課題３）将来的な医療環境の変化に対応する建築的な対応への提案
・施設基準の変更に向けた対応策がなされているか。
・将来拡張スペースへの対応がなされているか。
（課題４）イニシャル・ランニングコストを抑えた提案
・イニシャルコストを抑えた提案となっているか。
・ランニングコストを抑える提案となっているか。
例）中西病棟（免震構造）と新中央診療棟（免震構造）に関する接続方法
及び費用の考え方(イ) 自由提案については、第一次審査において様式１０に記載した内容と同じ内容を基本とするが、追加や修正等をしても構わない。
(ウ) Ａ３用紙５枚以内で作成すること。

キ

見積書（任意様式）
技術提案の内容等に基づき、業務の実施に必要となる費用を算定し、見積書として提出すること。また、基本設計・実施設計毎に見積の内訳が分かるように記載すること。なお、見積金額は消費税及び地方消費税額を含めた額とすること。

（３） その他

ア

第一次審査・第二次審査資料の提出後に書類の差し替えが必要な場合、提出期限までの差し替えは認めるが、必ず持参により対応すること（郵送による差し替えは不可）。

イ

提出書類について、実施要項、作成要項及び所定の様式に示された条件に適合しな-5-い場合は無効とすることがある。

５

その他（１） 質問参加表明書等の提出に関すること及び第一次審査・第二次審査資料の提出に関することで不明点等がある場合は、質問書（様式６）へ質問事項を簡潔に記載の上、実施要項に従い提出すること。
（２） 参加辞退
参加表明書等の提出後に辞退する場合は、速やかに、辞退届（様式１３）を持参により提出すること。

-6-