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薬剤部 DI

ファーマ紙

No.125

第125号
R4年1月号

イメージキャラクター
こうめちゃんふぁー

ましー

医薬品情報管理室では、副作用報告を積極的に行っていきたいと考えています。
ご面倒でも、有害事象があった場合は病棟担当薬剤師にご一報いただきますよう何卒よろしくお願い致します。

片頭痛治療薬について【はじめに】「片頭痛」は日常生活に支障をきたす原因疾患の第２位として挙げられており１)、悪心・嘔吐、光過敏、音過敏などの随伴症状を伴うため、仕事や生活に様々な影響を及ぼす疾患です。片頭痛であることにより、仕事に集中できない、家族との時間を犠牲にしてしまっていると感じています。
特に 20～40 代の女性の有病率が高く、男性のおよそ 3 倍である 12.9％の日本人女性が片頭痛に悩まされており 2)、女性ホルモンの働きやホルモンバランスの変化が関与していると考えられています。
しかし、急性期治療薬であるトリプタン製剤では効果がみられなかったり、副作用のため投与できなかったりすることもあります。2021 年、新しい片頭痛予防薬が認可されたため、今回は新薬を中心に片頭痛治療薬についてお話していきます。
【片頭痛の分類・症状】
頭痛は器質的疾患を原因とする二次性頭痛とそれ以外の一次性頭痛に大きく分類され、片頭痛は頭痛の原因となるような何らかの疾患がない一次性頭痛に分類されます(図１)。
そして、片頭痛は前兆の有無により「前兆のない片頭痛」と「前兆のある片頭痛」に大きく分かれます。およそ３割の方が前兆のある片頭痛をきたし、頭痛発作の前に閃輝暗点などの前兆がみられます(図 2)。また、片側の頭痛から両側の頭痛に移行することが多く、片側のみにとどまる頭痛は約 10％です。発作頻度は平均月 2 回程度ですが、個人差が大きく、年齢や環境によっても変化します。

図 1 頭痛の分類

図 2 片頭痛の経過1(病気がみえる vol7 より引用)

【片頭痛の発症メカニズム】
片頭痛における頭痛のメカニズムの詳細は不明な点も多いですが、原因の一つに「三叉神経血管説」があります。
① 脳の頭蓋内血管周囲には三叉神経が取り巻くように存在しています。
② 外的・内的刺激が起こると、三叉神経末端より血管作動性物質のであるサブスタンス P やカルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)が放出されます。
③ CGRP により血管が刺激され、血管が拡張します。また、血管透過性の亢進・血漿成分の漏出や肥満細胞の脱顆粒を生じ、痛みの物質(セロトニン、ヒスタミンなどの炎症物質)が放出され、神経原性炎症が引き起こされます。
④

神経原性炎症が痛みとして脳に伝わると片頭痛が発症します。

②①③④

図 3 片頭痛における頭痛のメカニズム （病気がみえる vol7 より改変）【片頭痛の急性期治療】
片頭痛の急性期治療は、迅速な鎮痛効果を発現させ、随伴症状を消失させることが目的です。治療効
果が一定しており、頭痛を再発させないことを理想とし、症状が出現した際に患者自身で適宜症状を抑える方法です。
片頭痛を治療する薬物療法としては、①アセトアミノフェン②NSAIDｓ③エルゴタミン製剤④トリプタン製剤①～④の 4 つの方法があり、それぞれのメリット・デメリットについてまとめました。
①アセトアミノフェン＜代表的な薬品名＞ アセトアミノフェン＜使用する選択基準＞ 軽度～中等度の片頭痛＜メリット＞
・市販薬があるため入手しやすく、患者さん自身で早く服用できる・市販薬の場合、NSAIDｓなど他の鎮痛剤と配合されている薬剤が多く、相乗効果が期待できる・副作用が比較的少なく、妊婦や小児に使いやすい＜デメリット＞
・NSAIDｓに比べて効果が弱い

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②NSAIDｓ＜代表的な薬品名＞ ロキソプロフェン、イブプロフェン、アスピリン＜使用する選択基準＞ 軽度～中等度の片頭痛＜メリット＞
・市販薬があるため入手しやすく、患者さん自身で早く服用できる＜デメリット＞
・片頭痛の発作の早期に服用しないと効果が減弱する
・胃部不快・悪心・嘔吐などの副作用に注意が必要であり、胃薬との併用も推奨される・腎機能への影響や胃粘膜障害の危険性を考慮し、漫然とした長期服用は避けるべきである③エルゴタミン製剤＜代表的な薬品名＞ エルゴタミン酒石酸塩＜作用機序＞ 血管の平滑筋に直接作用して拡張した血管を収縮させ、片頭痛を抑える＜使用する選択基準＞ トリプタン製剤使用後も頻回に片頭痛症状が起こる場合に使用＜メリット＞・片頭痛発作の早期服用時の効果は NSAIDｓと同様程度である＜デメリット＞
・嘔気などの副作用が起こることがある
・妊娠中・授乳中の患者に禁忌となる④トリプタン製剤＜代表的な薬品名＞ スマトリプタン、リザトリプタン＜作用機序＞ 三叉神経終末に存在するセロトニン 5-HT1D 受容体を刺激することにより、CGRP やサブスタンス P の分泌を抑制し、✖

血管の過度な拡張や炎症・痛みを抑えます(図 4)。
また、トリプタン製剤が血管内皮細胞に存在するセロトニン
HT1B 受容体を刺激することにより、血管収縮が引き起こされ、血管の過度な拡張が抑制されるため、片頭痛の痛みを抑制します。

図 4 トリプタン製剤の作用機序＜使用する選択基準＞

中等度～重度の片頭痛または NSAIDｓで効果がみられなかった軽度～中等度の片頭痛＜メリット＞・片頭痛発作が高度になってからでも効果が期待できる・随伴症状も軽減させることができる＜デメリット＞
・トリプタン製剤を複数回服用しても効果の発現がみられないノンレスポンダーの場合がある
・喉や頸部の締め付け感、胸部症状などの副作用が起こることがある
・5-HT1B 受容体刺激による血管収縮作用のため、心筋梗塞、虚血性心疾患、脳血管障害、一過性脳虚血発作のある患者、コントロールされていない高血圧患者には禁忌となる・モノアミン酸化酵素阻害薬(MAO 阻害薬：セレギリン塩酸塩など)と併用禁忌である(スマトリプタン、ゾルミトリプタン、リザトリプタン)
3

表 1 トリプタン製剤の比較
一般
名

商品名ス
マト
リ
プ
タン

イミグラン○錠

リ
ザト
リ
プ
タン

マクサルト○錠R

イミグラン○

用法・用量

最大 1 日追加投与

(成人)

服用量間隔

1 回 50 ㎎

200 ㎎/日

2 時間以上

1回3㎎

6 ㎎/日

1 時間以上1 回２０㎎

40 ㎎/日2 時間以上

Rキット皮下注
イミグラン○点鼻液
R特徴

代表的な副作用
半減期が短く、経口吸収率が低消化器症状、いため、点鼻液・皮下注など

顔面・四肢の様々な剤形がある。

熱感・冷感、Tmax(体内の薬の濃度が最高傾眠、胸部症濃度に達するまでの時間)が約状、頭頚部のR

1 回 10 ㎎

20 ㎎/日2 時間以上マクサルト RPD○錠

1 時間であり、即効性がある。 圧迫感

R

ゾルミト
リ
プ

タン

ナラト
リ
プ
タン

エレ
ト
リ
プ
タン

食事の影響は受けにくい。

○R

ゾーミッグ 錠1 回 2.5 ㎎

10 ㎎/日2 時間以上○R

ゾーミッグ RM 錠

用量依存性で有害事象発生率無力感、感覚が上昇する。効果が早く、脂溶過敏、傾眠、性で吸収率が高いため、口腔内悪心、咽頭の速放錠(RM 錠)もある。

締め付け感

Tmax が約 2.3 時間と速効性胸部症状に欠けるが、副作用も少なく、○R

アマージ 錠１回 2.5 ㎎

レルパックス○錠R

1 回 20 ㎎

5 ㎎/日

40 ㎎/日4 時間以上2 時間以上

食事の影響は受けにくい。

即効性がある。他剤と比較して無力感、胸部副作用は少ない。食事により症状、めまTmax が延長する。CYP3A4い、傾眠で代謝されるため薬物相互作用が比較的多い。

※赤字は当院採用薬表 2 予防薬剤薬効群【片頭痛の予防治療】（慢性頭痛の診療ガイドライン 2013 より引用）

急性期治療のみでは頭痛による生活の支障が取り除けない場合や副作用/禁忌などの理由で有効な急性期治療を行うことができない場合には予防治療を行います。また、慢性頭痛診療ガイドライン 2013 において、片頭痛発作が月に 2 回以上あるいは 6日以上ある患者では、予防治療の実施について検討することを推奨しています。

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単剤治療で開始することを原則とし、有効性の判定は少なくとも 2 か月以上としています。有害事象がない場合 3～6 か月は継続し、片頭痛のコントロールが良好になれば緩徐に漸減し、可能であれば中止します。片頭痛の予防治療における有効性のエビデンスの強さと効果、有害事象のリスクなどを考慮し、表 2 のようにグループ分けされています。
【CGRP 関連モノクローナル抗体薬】
CGRP および CGRP 受容体を標的としたモノクローナル抗体による片頭痛の予防治療薬が開発され、2021 年に 3 剤の薬剤が日本で製造販売承認されました。モノクローナル抗体薬は標的特異性が高く、効果持続性が優れており、中枢神経系にほとんど移行しないため、めまいや眠気などの副作用がほとんど認められません。
表 3 CGRP 関連モノクローナル抗体薬の比較
製品名

エムガルティ○アジョビ○

アイモビーグ○

一般名

ガルカネズマブ

フレマネズマブ

エレヌマブ

2021 年 1 月

2021 年 6 月

2021 年 6 月

シリンジ

ペンR

RR

日本での承認時期
剤形

オートインジェクター
シリンジ
作用機序

抗 CGRP 抗体

抗 CGRP 抗体

抗 CGRP 受容体抗体

抗体の種類

ヒト化抗体

ヒト化抗体

完全ヒト抗体対象患者

・前兆のある又は前兆のない片頭痛の発作が月に複数回以上発現している、又は慢性片頭痛のある患者
・非薬物療法、片頭痛発作の急性期治療を適切に行っても日常生活に支障をきたしている患者
用法

1 か月間隔で皮下注投与

1 回投与量120 ㎎(初回のみ 240 ㎎)

注射部位

腹部、大腿部、上腕部、4 週間間隔または12 週間間隔で皮下注投与

4 週間間隔で皮下注投与
225 ㎎(4 週間間隔)
70 ㎎
675 ㎎(12 週間間隔)
原則として上腕部、腹部、大腿部

上腕部、腹部、大腿部

臀部
用法・用量に投与中は症状の経過を十分に観察し、投与開始後 3 か月を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善がみら関連するれない場合には、投与中止を考慮する。その後も定期的に投与継続の要否について検討し、頭痛発作発現の消注意点

失・軽減等により日常生活に支障をきたさなくなった場合には、投与中止を考慮する。
2～8℃で保存(投与約 30 分前に冷蔵庫から取り出し、直射日光を避け、室温に戻してから使用)

保存方法

もし使用しなかった場合、室温(30℃以下)で 7 日間保存可
副作用

注射部位反応

注射部位反応

注射部位反応、便秘、眠気

41,356 円/筒41,356 円/キット

45,165 円/ｷｯﾄ (ｵｰﾄｲﾝｼﾞｪｸﾀｰ)薬価

特徴

44,940 円/筒 (ｼﾘﾝｼﾞ)
初回投与時にローディングドー

ライフスタイルに合わせた 2 つのCGRP 受容体を選択的に阻害するズを行うため、定常状態に速やか投与方法がある

初回投与時から継続投与時、中断後のに到達する

再開後も同一用法・用量である

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【片頭痛の随伴症状および対処法】
片頭痛の随伴症状における嘔気や嘔吐に対しては、ドンペリドンなどの制吐薬が用いられます。
様々な投与経路(経口、筋注、静注、坐薬)から投与することが可能であり、副作用も比較的少ないため、積極的な併用が推奨されています。
【おわりに】
片頭痛は日常生活への支障度が高い疾患であり、頻回に片頭痛発作を繰り返す患者さんに対する治療薬の選択が乏しいことが問題となっていました。また、薬物乱用頭痛(MOH)は頭痛治療薬の使用過多が原因で起こり、片頭痛のコントロールが困難な症例もあります。そこで、CGRP 関連モノクローナル抗体薬が開発され、片頭痛治療の幅が広がり、MOH の治療薬としても有用とされています。海外では、今回取り上げていない新規片頭痛治療薬が承認されており、今後も新規片頭痛治療薬に期待が高まっています。それぞれの患者さんに合った片頭痛治療薬を選択していけるように引き続き、薬剤部から情報を発信していきます。
＜文責 薬剤部＞
参考文献
1）GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet.
2017;390(10100):1211-12592）Sakai F, Igarashi H : Prevalence of migraine in Japan : a nationwide survey.
Cephalalgia1997;17:15-22.
3）慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会・編：慢性頭痛の診療ガイドライン 2013．医学書院．
20134）月刊薬事 2021 vol.63 No.11:頭痛薬の使い方:p2227-2256
5）病気がみえる vol.7:メディックメディア:p380-385
6）薬局 2021 vol.72 No.8:片頭痛:p12-72【副作用報告件数】

12 月【輸血副作用報告件数】10 月

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