記入要領
様式第１（地域産業資源活用事業）
平成年月日※提出する年月日を記入します。
○○経済産業局長 殿※申請者の認定事業計画に係る地域資源が存在する地域を所轄する経済産業局の名称
住所〒100-8113
東京都千代田区○○○1-3-1
氏名○○株式会社代表取締役 ○○ ○○法人番号 0123456789012※個人事業主の場合、法人番号欄へ「個人事業主」と明記してください。
※住所は申請者の所在地を記入します。その所在地が本社でない場合は、（）付きで本社の住所を記入します。
平成３１年度国内・海外販路開拓強化支援事業費補助金（地域産業資源活用事業）計画書
国内・海外販路開拓強化支援事業費補助金（地域産業資源活用事業）の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
また、株式会社○○（共同申請者がある場合：及び株式会社△△）は、公募要領に定める「国内・海外販路開拓強化支援事業費補助金（地域産業資源活用事業）の交付を受ける者として不適当な者のいずれにも該当しません。※○○、△△に事業者の名称を記入します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．補助事業計画書（別紙１のとおり）
２．経費明細表（別紙２のとおり）
３．認定事業に係る商品・役務の売上計画及び事業実施後の実績値について（別紙３のとおり）
４．直近１年間の貸借対照表、損益計算書、個別注記表又は監査報告書（注１）法人番号には、登記上の所在地に通知されている１３桁の法人番号を記載してください。（１法人１つの法人番号が指定されており、法人の支店・事業所等や個人事業者、民法上の組合等には指定されない。）法人番号は、マイナンバー（個人番号）とは異なり利用範囲の制約がなく、自由に利用できます。詳しくは国税庁のサイト（https://www.nta.go.jp/mynumberinfo/houjinbangou/index.htm）を参照く
ださい。
（注２）共同申請者が事業に係る経費を一部負担する場合には、その共同申請者の直近１年間の貸借対照表、損益計算書についても添付ください。
（注３）個別注記表又は監査報告書は、別紙２「④中小会計要領等への準拠」に該

1

当する株式会社等のみ、貸借対照表、損益計算書に加えて添付ください。

2

別紙１
補助事業計画書

１．申請者の概要
名

称○○株式会社

担 当 者 名 ○○部長 ○○○○

メールアドレス資本 金

電 話 番 号 ○○－○○○○－○○○○
10,000 千円

従業員数

100 名

公募要領に定める「みなし大企業」に□ 該当する ／ ■ 該当しない該当するか否か。

※いずれかを■印にしてください。

４者以上の共同申請による事業である□ 該当する ／ ■ 該当しないか否か。

※いずれかを■印にしてください。

２．補助金又は委託費等の交付を受けた実績（過去５年間の実績。新事業活動促進支援補助金、新事業活動・農商工連携等促進支援補助金、小規模事業者等ＪＡＰＡＮ
ブランド育成・地域産業資源活用支援補助金及びふるさと名物応援事業補助金の交付実績については、交付決定額（計画変更後額）、確定額を記載すること。）及び本実施テーマに関わる内容で当該年度の他の補助金又は委託費等への申請（予定を含む）状況■平成△△年度創造技術研究開発事業

2,000 万円

研究テーマ：○○○○○○○○○○○○○○○○に関する研究■平成□□年度新事業活動促進支援補助金
交付決定額（計画変更後額）
確定額

1,200 万円
900 万円

３．実施テーマ○○○○○○○○を活用した○○○○○○の構築
４．具体的事業内容及び実施体制（地域産業資源活用事業計画のうち、本事業において行う具体的事業内容及び実施体制を記載すること。
（協力者がいる場合は、その旨も記載すること。
）さらに、既存・競合商品と比較した場合の新商品の優位性や先進性についても、併せて記載すること。）（注）協力者とは、商品・役務の単なる取引先ではなく、当該事業に直接関与する当事者であり、事業計画の実現に必要な助言等の協力を行う小売・ネット業者等を指します。

3５．当該年度事業実施スケジュール（実施内容及び実施時期を記載すること。）

６．補助事業の必要性、期待される効果（具体的数値を用いること。）■事業の必要性：本補助事業は、「●●（新商品）」の試作品を作るために試作機械・原材料を取得し、製作した試作品の成分分析を行う事業であり、「●●（新商品）」の開発を行うという認定事業において必要な事業である。
■期待される効果：本補助事業による試作開発機の導入により、試作開発期間が●ヶ月間短縮することが可能となる。

4別紙２
経費明細表
① 経費配分内訳
経費区分（単位：円）
補助事業に要する経費

補助金
交付申請額

補助対象経費

積算基礎

事業費

520,800

482,220

321,480

別添経費明細参照

販路開拓費

430,000

398,146

265,430

別添経費明細参照

試作・開発費6,430,000

5,953,699

3,969,132

別添経費明細参照

合7,380,800

6,834,065

4,556,042

計② 資金調達内訳
区分③補助金相当額の手当方法

補助事業に要資金の調達先区分する経費(円)

補助金相当額

資金の調達先（円）

自己資金

1,824,758

自己資金2,556,042

借入金

1,000,000 ○○銀行○○支店

借入金

2,000,000 ○○銀行○○支店

補助金4,556,042

その他

7,380,800

合計額

その他
合計額

4,556,042（注）補助事業に関して生ずる収入金が見込まれ（注）補助金の支払いは、原則補助事業終了後る場合には、「その他」欄に記載すること。の精算払いとなるため、補助事業実施期間中、補助金相当分の資金を確保する必要があります。

確認事項（該当する事項がある場合、審査において考慮されます。）④中小会計要領等への準拠（代表者及び共同実施者に株式会社等が含まれる場合のみ）
代表者及び共同実施者である株式会社等のうち、１社以上が中小会計要領や中小会計指針に拠った信頼性のある計算書類等の作成及び活用を行っている場合、右の確認欄に○印を付してください。
⑤ふるさと名物応援宣言との関連
関連する場合：該当する市町村名（）
応援宣言名（）確認欄○（注１）④、⑤については、記入要領を参照の上、該当する場合に確認欄に○を記載すること。
別紙２の添付資料

5（単位：円）
経費区分

内容

詳細摘要

数量

単位単価（円）

事業費（①）

補助事業に補助金
補助対象経費
要する経費
交付申請額 備考
（円）
（円）
（円）

謝金

加工技術の最新情報指導 @\10,000/
料
日×１日

1 回

10,80010,80010,000

旅費

名古屋～東京(往復：Ｊ @\24,000/
Ｒ新幹線指定席利用） 日×１名

1 名

24,00024,00022,222連携企業との打ち合わせ @\10,000/
東京～宇都宮（往復：Ｊ 日×延べ１Ｒ普通車指定席利用） ２名

12 名

10,000120,000

111,111

液晶プロジェクタレンタ
ル料

1 式

200,000

200,000

185,185

1 式

150,000

150,000

138,888800

16,00014,814

1 回

100,000520,800
100,000

482,220
92,592

借損料

産業財産権等取得 特許権出願手続代行費用費（特許出願手数料を除く）
雑役務費
アンケート結果集計作業 @\800/時
合 計
販路開拓費 展示会等出展費（②）

食品展出展料（１コマ分）@\100,000

20 時間

ﾏｰｹﾃｨﾝｸﾞ調査費

試作品２種類に関するマーケティング調査

2 件

150,000

300,000

277,777

広報費

ポスター作成費（食品展関係企業配布用）

100 枚

300

30,00027,777ドライフルーツ

1,000 ㎏

750

430,000
750,000

398,146694,444

果実殺菌洗浄機

1 台

2,000,000 2,000,000

1,851,851

乾燥機リース料

1 台

500,000

500,000

462,962

成分分析（技術センター）
試作品加工

5 回

200,000 1,000,000

925,925

1 式

1,080,000 1,080,000

1,000,000

試験実験費（大学）3 件

200,000

600,000555,555

商品パッケージデザイン

1 件

500,000

500,000

462,962

合 計
試作・開発 原材料費
費（③）
機械装置等費

試作・実験費

委託費
合 計
総合計（①＋②＋③）

6

321,480

265,430

6,430,000

5,953,699 3,969,132

7,380,800

6,834,065 4,556,042

別紙３
認定事業に係る商品・役務の売上計画及び事業実施後の実績値について
事業者名：（単位：千円）
1 年後（Ｈ○年○月期）
認定計画の目標値
（上段）

①売上高

2 年後
（Ｈ○年○月期）
認定計画の目標値（上段）

3 年後（Ｈ○年○月期）
認定計画の目標値（上段）

4 年後（Ｈ○年○月期）
認定計画の目標値（上段）

5 年後（Ｈ○年○月期）
認定計画の目標値（上段）

事業実施後の実績値 事業実施後の実績値 事業実施後の実績値 事業実施後の実績値 事業実施後の実績値
（下段）
（下段）
（下段）
（下段）
（下段）
98,000145,000
201,000
245,000
370,000

125,000
170,000※各項目の上段については、認定事業計画書から転記し、下段については、計画に対する実績値を記入すること

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