目次（ページ）

説明と同意についての基本原則・・・・・・・・・・・ １
入院手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
入院時にご用意いただくもの・・・・・・・・・・ ２～３
お薬・入院中の他医療機関の受診について・・・・・・ ３
入院生活について・・・・・・・・・・・・・・・ ４～５
入院料について・・・・・・・・・・・・・・・・ ６～８
個人情報について・・・・・・・・・・・・・・ ９～１０
医療福祉総合相談・医療安全について・・・・・・・１０～１１

院内感染予防についてのお願い・・・・・・・・・・１２

※入院前に必ずお読みください。

多くの診療行為は、大なり小なり身体に対する侵襲（ストレス、ダメージ）を伴います。
通常、診療行為による利益が侵襲の不利益を上回ります。
しかし、医療は本質的に不確実な特性を有しています。病院側の過失がなくとも、重大な合併症や偶発症が起こり得ます。診療行為と無関係の病気や加齢に伴う症状が診療行為の前後に発症することもあります。それら、合併症や偶発症が起これば、もちろん治療には最善を尽くしますが、予想外の結果に至ることもあります。予想される重要な合併症については説明致します。しかし、極めて稀なものや予想外のこともあり、全ての可能性を言い尽くすことはできません。こうした医療の不確実性は、人間の生命の複雑性と有限性及び、各個人の多様性に由来するものであり、低減させることはできても、消滅させることはできません。
過失による身体障害があれば病院側に賠償責任が生じます。しかし、過失を伴わない合併症・偶発症に賠償責任は生じません。
こうした危険があることを承知した上で入院申込書に署名して下さい。
疑問があるときは、納得できるまで質問して下さい。納得できない場合は、無理に結論を急がずに、他施設の医師の意見（セカンド・オピニオン）を聞くことをお勧めします。
必要な資料は提供致します。

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入院手続きについて
1．必ず必要なもの

受付時に必要となりますのでご準備ください。

□ 診察券（お持ちの方のみ）□ 保険証又はマイナンバーカード□ 入院申込書（兼誓約書）□ 同意書

２．お持ちの方のみ□ 医療受給者証（高齢受給者証、ひとり親医療、重度障害医療、特定疾患受給者証など）□ 限度額適用認定証（７０歳未満）□ 標準負担額減額認定証□ 介護保険証（６５歳以上）※住所・電話番号の変更や保険証の変更などがございましたら、１階総合受付までお知らせ下さい。
入院時にご用意いただくもの≪洗面用具≫□ 歯ブラシ□ 歯磨き粉□ 歯磨き用コップ（割れにくい素材のもの）□ 洗面器□ 義歯入れ・義歯洗浄剤等※入れ歯をご使用されている方□ ひげそり用電気カミソリ等

※男性の方

≪日用品≫
□ ティッシュ□ ごみ箱□ 湯のみ茶わん又はマグカップ等（割れにくい素材のもの）□ 箸・フォーク・スプーン等□ フェイスタオル（2～3枚程度）□ バスタオル（2～3枚程度）□ 入浴用品（シャンプー・石鹸等）□ イヤホン（テレビ使用時用）□ オムツ※病院指定のオムツあり（１日３９０円）

転倒事故防止のため、スリッパ・サンダルは不可となります。

≪衣料品等≫□ パジャマ（レンタル可）□ 着替え用の下着類（肌着・パンツ・靴下等）□ 上履き用の運動靴又はリハビリシューズ（踵がしっかり入る底が滑りにくい素材のもの）-2-

持ち込み可能な電化製品
携帯ラジオ・ラジカセ
CDプレイヤー
携帯電話・スマートフォン
ドライヤー・ヘアアイロン
電動歯ブラシ

イヤホン使用のみ可イヤホン使用のみ可
条 なし
件等 〃
〃

コンタクトレンズ煮沸消毒器〃

病棟の許可で持ち込み可能な電化製品
DVDプレイヤー
ポータブルゲーム機
ノートパソコンタブレット
ポケットwifi

イヤホン使用のみ可イヤホン使用のみ可
条 なし
件等 〃
〃

電気毛布等

〃

持ち込み不可電化製品
電気ポット
マッサージ機器その他

条 なし
件 〃等 高温になるもの、電力を多量に消費するもの

お薬について国（厚生労働省）からの通知により、平成26年4月より入院時の持ち込み薬が一部制限されることになりました。
当院や他院から処方されている現在服用中のお薬は、入院時に必ずご持参頂き、お薬手帳や薬の説明書とあわせて看護師へお渡しいただければ、お薬内容の確認をさせていただきます。（お薬の名前や飲み方などがわからない場合には、処方元の病院や調剤薬局への確認を取らせていただくこともございます。）
お薬内容を確認後、国からの通知により入院中に使用できないお薬があった場合は、お薬を返却させていただきますので、予めご了承願います。
なお、入院時にご持参していただくお薬については、1週間分で構いません。（入院期間が１週間に満たない場合は、入院期間分のみご持参ください。）
また、入院中に服用しなければならない薬剤については、入院後に主治医が判断し処方致します。
以上、ご不便をおかけしますが、ご理解とご協力のほど宜しくお願い致します。
入院中の他医療機関の受診について国の医療制度により、原則として、当院入院中に他の医療機関の受診や投薬を受けることができません。
ただし、主治医が専門的な治療が必要と判断した場合に限り、他の医療機関へ紹介させていただく場合があります。
また、入院中に他の診療科の受診を希望される場合でも、主治医の判断（緊急性等）により、退院後に外来受診していただく場合もあります。
※当院に採用のないお薬は、ご家族の方に処方されている病院へ取りに行っていただく場合がございますので、その際はご協力お願い致します。
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入院生活について◆

現金・貴重品について盗難事故防止の為、多額の現金や貴重品は原則お持ちにならないで下さい。
なお、盗難などによるトラブルの責任は、病院では負いかねますので予めご了承下さい。
※やむを得ずお持ちになる場合は、簡易金庫をご利用下さい。
※簡易金庫のカードキーを紛失した場合は、交換代金3,000円(税別)を実費ご負担いただきます。

◆消灯時間について消灯時間は、午後９時となっております。
午後９時以降のテレビ・ラジオ・洗面所などのご使用についてはご遠慮下さい。
洗面所のご使用は騒音防止のため、朝６時～午後９時までの間でお願いします。

◆病院駐車場について
病院駐車場は、外来患者様や見舞客等専用となります。
入院患者様のご利用は固く禁じておりますので、ご入院の際はお車でのご来院はご遠慮下さい。
なお、駐車場の閉鎖時間は午後８時となっております。

◆

面会について面会時間は、以下の通りとなります。
【月 ～ 土】
午後 １時 ～ 午後８時まで【日・祝日】

午前１０時 ～ 午後８時まで※ご面会の際は、他の患者様のご迷惑にならないようにお気を付け下さい。
また、ご面会の方の病室内でのご飲食は禁じておりますのでご了承下さい。
◆

電話の使用について公衆電話は、１階売店横および３階と４階のエレベーター前に設置しております。
携帯電話での通話は、各階のご利用コーナーにてご使用下さい。
また、病室内での通話は、他の患者様のご迷惑となりますのでご遠慮下さい。
※１人部屋の病室内でのご使用については、主治医の許可が必要となります。

◆禁酒・禁煙について病院敷地内は全面禁煙となっております。
また、ご入院中は酒類を飲むことを禁じております。

◆電子・加熱式タバコについても、院内・敷地内では使用出来ません。

入院中の外出・外泊についてやむを得ぬ事情で外出や外泊が必要な場合は、主治医の許可と所定の手続きが必要となりますので、予めお申し出下さい。

◆

テレビ・冷蔵庫についてテレビ・冷蔵庫は、病室の床頭台に設置しております。
ご利用希望の際は、別紙の使用同意書にてお申し込み下さい。
また、テレビのご利用時は、必ずイヤホンを着用しご使用下さい。
・テレビ1日200円（税別）

・冷蔵庫1日100円（税別）-4-◆

洗濯について私物の洗濯物は、出来るだけお持ち帰り下さい。
なお、お急ぎの場合は地下に設置してあるコインランドリーをご利用下さい。＜洗剤のご準備をお願いします。＞※洗濯機は２００円、乾燥機は１００円でご利用出来ます。

◆

入浴についてのご案内
２階と４階に共同浴室がございます。
ご利用時間等は、以下の通りとなります。

◆曜日

２階４階

月女性

男性

火

男性

女性

水女性

男性

木

男性

女性

金女性

男性

≪ご利用時間≫午前１０時～午後０時３０分
午後２時～午後５時※午後５時に施錠致しますので、ご了承下さい。

ディールームについて当院では、２階・４階にディールーム（フリーラウンジ）を設置しております。
食堂や談話室としてご利用下さい。
４階フリーラウンジには、パソコン（インターネット端末）も設置しております。
※ Ｗｉ-Ｆｉのご利用が可能です。
（ディールームとフリーラウンジのみ対応）
ネットワーク名 ： ｉｓｈｉｋａｉｈｐ
パスワード◆： ｗｉｆｉ４３６４３６

その他
・売店は１階にございます。
・一般食堂は地下にございますが、入院患者様のご利用はご遠慮いただいております。
・当院は、看護学生の実習病院となっており、入院患者様に実習のご協力をお願いする場合がございますのでご了承下さい。

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入院料について◆請求書について入院費の請求書は、月末締めで翌月１０日までに病室へお届けします。
また、退院時については、退院日当日までの入院費の請求書を病室へお届けします。
ただし、退院日当日が日曜・祝日の際は、後日電話にてお知らせ致します。
◆お支払いについてお支払いは、現金・各種クレジットカードがご利用いただけます。
また、お支払いの際は、１階④番会計窓口へお越し下さい。

お支払い後、ナースステーションへ領収書をご提示下さい。
確認後、診察券をお返し致します。

※「高額療養費」のお手続き（限度額適用認定証及び標準負担額減額認定証）については、次ページをご参照下さい。
また、ご不明な点等ございましたら、１階総合受付にお問い合わせ下さい。
室料差額について個室利用を希望される場合は、各病棟看護師までお申し出下さい。
また、入院日より個室利用を希望される場合は、入院予約時にお申し出下さい。
なお、個室利用の際は、室料差額として１日につき別途料金が加算されます。
※詳しくは、１階総合受付にお問い合わせ下さい。
【室料差額一覧】区分

料金（税別）

病棟・病室

１人部屋

¥2,000２階

201号・202号・20５号・20６号

１人部屋¥1,500４階

４０２号・４０３号・４１5号・４１6号

２人部屋¥1,000２階

２０３号・２０４号

２人部屋

¥500

２階

２０９号～２１４号

３階東

３０１号・３０２号

４人部屋¥5004階４０１号

開放型共同指導について
当院は開放型病院に認定されています。
かかりつけの先生（紹介医）が、当院入院後も当院の主治医と共同で診察できる病院です。
入院中に紹介医の診察を受けた場合、料金が発生することがありますのでご了承下さい。
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『高額療養費制度』と『限度額適用認定証』について（１）≪高額療養費制度とは≫70歳未満の方で、入院・手術などで医療費が高額になる場合、事前に申請を行い『限度額適用認定証』の交付を受けていただき当院の窓口にご提示いただくと、医療費(請求額)の患者負担額が軽減される制度です。
70歳以上の方は『高齢受給者証』をご提示いただくことで、一部の方を除き限度額適用認定証の申請を行わなくとも、この高額療養費制度が適用されます。

◆70歳未満の方について入院の際、１階総合受付に『限度額適用認定証』をご提示下さい。
医療費の額にかかわらず月ごとの当院窓口でのお支払いが、記載された適用区分に応じた自己負担限度額までとなります。ただし、この自己負担限度額の他に別途保険適用外となる費用および入院時食事療養費がかかります。
◎ 適用区分 ア

健保：標報83万円以上
国保：旧ただし書き所得901万円超

年収 約1,160万円～252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×１％ ※多数該当：140,100円◎ 適用区分 イ

年収 約770～1,160万円

健保：標報53万～79万円
国保：旧ただし書き所得600万～901万円

167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×１％ ※多数該当：93,000円◎ 適用区分 ウ

年収 約370～770万円

健保：標報28万～50万円
国保：旧ただし書き所得210万～600万円

80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×１％ ※多数該当：44,400円◎ 適用区分 エ

健保：標報26万円以下
国保：旧ただし書き所得210万円以下

年収 ～約370万円

57,600円 ※多数該当：44,400円◎ 適用区分 オ

住民税非課税世帯※多数該当とは、過去１年間以内に3回以上入院し上限額に達した場合は、4回目から自己負担限度額が減額となります。

35,400円 ※多数該当：24,600円◆『限度額適用認定証』の申請方法ついて国民健康保険 → 保険証と印鑑を持参の上、市役所・町村役場の担当窓口にてお手続き下さい。
協会けんぽ→ 協会けんぽ専用の申請用紙に必要事項をご記入の上、ポストへご投函下さい。

その他の保険 → ご加入されている保険の保険者にお問い合わせ下さい。
◆

入院時食事療養費の標準負担額（１食につき）◎ 適用区分 ア～エ

４９０円
２３０円

◎ 適用区分 オ(住民税非課税世帯)※１８０円（過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合）
過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合は、長期入院該当認定の申請を行うことで負担額が減額されます。

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『高額療養費制度』と『限度額適用認定証』について（２）◆70歳以上の方について入院の際、１階総合受付に下記の一般所得者（1割・2割負担の方）の内、70歳以上75歳未満の方は『高齢受給者証』を、75歳以上の方は『後期高齢者医療被保険者証』をご提示いただくことで、限度額適用認定証の申請は不要となります。
医療費の額にかかわらず月ごとの当院窓口でのお支払いが、自己負担限度額までとなります。
ただし、この自己負担限度額の他に別途保険適用外となる費用および入院時食事療養費がかかります。
※所得世帯区分が現役並み所得者（3割負担の方）については、限度額適用認定証の申請が必要となりますので事前に申請を行い、入院の際に当院の窓口にご提示ください。
※所得世帯区分が住民税非課税世帯の方については、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請が必要となりますので事前に申請を行い、入院の際に当院の窓口にご提示ください。

【申請が不要となる70歳以上の方】
一般所得者（1割・２割負担の方）※現役並み所得者・住民税非課税世帯以外の方◎一般

標報26万円以下
課税所得145万円未満等

年収 約156～370万円

57,600円 ※多数該当：44,400円※多数該当とは、過去１年間以内に3回以上入院し上限額に達した場合は、4回目から自己負担限度額が減額となります。

【申請が必要となる70歳以上の方】
現役並み所得者（３割負担の方）◎現役Ⅲ

標報83万円以上
課税所得690万円以上

年収 約1,160万円～252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×１％ ※多数該当：140,100円◎現役Ⅱ

標報53万以上
課税所得380万円以上

年収 約770～1,160万円

167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×１％ ※多数該当：93,000円◎現役Ⅰ

標報28万以上
課税所得145万円以上

年収 約370～770万円

80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×１％ ※多数該当：44,400円※現役並み所得者（3割負担の方）の内、現役Ⅲに該当する方は限度額適用認定証は交付されません。

低所得者（住民税非課税世帯の方）◎区分Ⅱ◎区分Ⅰ24,600円◆15,000円

入院時食事療養費の標準負担額（１食につき）◎ 一般所得者◎ 現役並み所得者◎ 住民税非課税世帯

４９０円

区分
Ⅱ区分
Ⅰ２３０円
※１８０円（過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合）
過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合は、長期入院該当認定の申請を行うことで負担額が減額されます。

１１０円
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患者様の個人情報保護について
当院では、患者様に安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも万全の体制にて取り組んでおります。
≪個人情報とは≫生存する個人の特定や他者との識別できる情報のこと（氏名・住所等）≪個人情報の開示・訂正・利用停止等について≫『個人情報の保護に関する法律』の規定にしたがってすすめております≪個人情報の利用目的について≫●医療の提供
・当院での医療サービスの提供
・他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託

その他の委託業務

・ご家族等への病状説明
・その他、患者様への医療提供に関する利用●診療費請求のための事務
・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療等に関する事務及びその委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用●当院の管理運営業務
・会計・経理・医療事故等の報告・当該患者様の医療サービスの向上
・入退院等の病棟管理・その他、当院管理運営業務に関する利用●企業等からの委託を受けて行う健康診断等における、企業等へその結果の報告の通知●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料●当院内において行われる医療実習への協力●医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究●外部監査機関への情報提供●当院では安全管理上の観点から患者様の氏名をお呼び致します。
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出下さい。お申し出がないものについては、同意をしていただけたものとして取り扱わせていただきます。また、これらのお申し出は後からいつでも撤回・変更することが可能です。撤回・変更の際には、各部署責任者または１階総合受付にお申し出下さい。

-9-◇◆入院患者様（ご家族）へのご確認◆◇
下記についてご希望をされない場合は、看護師または１階総合受付にお申し出下さい。
1．病室の入口にお名前を掲示してもよろしいですか？

2．ご面会希望の方をご案内してもよろしいですか？
・お電話によるお問い合わせ・お見舞い等の来訪者によるお問い合わせ…etc
3．お電話のお取次ぎをしてもよろしいですか？
ご面会やお電話のお取次ぎ等、特定の方のみのご指定は実務上対応が困難なため、対応することは出来ませんのでご了承下さい。

「医療福祉総合相談」・「医療安全」に係るご相談について
当院では、患者様とご家族の医療や介護等に関するお悩みやご心配ごとのご相談に応じる看護師および社会福祉士を配置しております。また、医療安全対策について、患者様やご家族を対象に、医療安全管理者による相談および支援を行っております。様々なご相談内容に対して中立的な立場でお話をお聞きし、迅速な問題解決に向けご相談内容に応じて各担当者が対応致します。なお、ご相談内容等の秘密は厳守致しますので安心してご利用下さい。
◇◆ご相談内容について◆◇□ 外来通院・入院中の療養上に関するお悩みやご心配ごと□ 医療費のお支払等の経済的な問題についてのご相談□ 医療保険や介護保険等の制度に関するご説明やご相談□ 退院後に関するご相談□ 療養・日常生活上の問題や福祉サービスの利用等についてのご相談□ 直接的には言いづらい苦情や提言□ 診療や検査等が忙しそうで聞きたいことが言い出せない時□ 治療や検査等の医療安全に関する疑問・質問◇◆ご相談受付場所◆◇１階の地域医療連携センター クローバーへお気軽にお申し出下さい。
１階の地域医療連携センター クローバーへお越しいただけない方は、お近くの看護師やスタッフへお申し出下さい。

◇◆ご相談受付時間◆◇平日

8：30～

土

1６：00
- 10 -

曜

8：30

～

1１：０0

医療安全管理室について
当院では、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的に、多職種で構成する医療安全管理室を設置しております。安全な医療の提供は基本となるものであり、当院および職員、個人が医療安全の必要性・重要性を認識し、病院全体が組織的な事故防止対策を推進することで、患者様が安心して安全な医療を受ける環境を整えることを目標としております。
≪医療安全について≫当院職員は、医療事故防止活動に取り組んでおります。この活動の成果を高めるために、患者様とそのご家族の皆様にご協力をお願い致します。

１．誤認防止策
診察・処置・検査等を行う前に、患者様のお名前と生年月日を言っていただいて確認させていただいております。ご理解とご協力をお願い致します。

２．誤薬防止策
職員も細心の注意を払いますが、1）お薬の袋や容器に記載されているご自分の名前 2）いつも服用している薬と一緒であることを患者様ご自身、またはご家族の方の目でもご確認をお願い致します。

３．転倒転落防止策
転倒・転落防止については、患者様に対しチェック表を用いて危険性の確認を行い、万全を期しておりますが、患者様ご自身の体力の低下、環境の変化、薬剤の影響、病状により思わぬ事態が発生することもございます。患者様およびご家族におかれましてもご理解いただくとともに、医師・看護師の療養上の指導にご協力をお願致します。なお、院内での履物については、スリッパではなくゴム底の滑りにくい部屋履き等、履き慣れたものをお持ちいただきますようお願い致します。

４．診療へのご協力をお願い致します
当院では、患者様と病院が互いに協力しながら、治療していくことが理想的治療と考えております。ご理解とご協力をお願い致します。

迷惑行為について、下記のような行為があった場合には、警察への連絡、即時退院、診療をお断り致しますことをご了承ください。
当院の職員や他の患者様等にセクハラ行為・暴力行為があった場合、もしくはその恐れが強い場合。

大声・暴言・脅迫的な言動により病院業務を妨げた場合。
建物設備等を故意に破損した場合。

解決しがたい要求を繰り返し行い、病院業務を妨げた場合。
危険物を院内に持ち込んだ場合。

その他、病院内の秩序を乱すあるいは病院・他の患者様に迷惑をかけるような行為があった場合。
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院内感染の予防についてのお願い
ご入院中にインフルエンザや結核など、法律で定められた感染症が発症した場合、患者様やご家族ならびに職員の安全を守るため、ご協力をお願い致します。
検査へのご協力をお願い致します
同室者や面会者が感染症と診断された場合、必要に応じて採血や検査などを行う場合がありますので、ご協力をお願い致します。

治療や予防薬の内服にご協力をお願い致します
感染症によって治療薬を予防的に内服することにより、感染を防ぐことができる場合があります。医師の判断で予防内服を薦められたときには、ご協力をお願い致します。

病室の移動についてご協力をお願い致します
患者様への感染を予防するために、病室の移動をお願いすることがありますので、ご協力をお願い致します。

保健所などの外部機関の調査にご協力をお願い致します
結核など法律で定められた感染症が発症した場合、病院は保健所に届け出をする義務があります。保健所の職員が患者様やご家族にお話を伺ったり、カルテの内容を確認することがありますので、ご協力をお願い致します。

院内の感染防止として、ご面会の前に下記についてのご協力をお願い致します≪ 手指の消毒 ≫≪ マスク着用 ≫アルコール手指消毒液を各病室前に設置しておりますのでご使用下さい。

マスクの着用をお願い致します。
入院時に持参をお願いします。

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診療科目【診療科目】

内科・循環器科・消化器科・糖尿代謝内科・脳神経内科・呼吸器科・外科
肛門科・健診科・放射線科・麻酔科・泌尿器科・整形外科・リハビリテーション科
乳腺外科・精神科

規模

病床数１９９床（一般病床８２床・地域包括ケア病床６６床・障害者病棟５１床）
２階病棟：一般病

床 ４６床

３階東病棟 ： 地域包括ケア 病床 ４２床
３階西病棟 ： 障 害 者 病 床 ５１床
４階病棟：一般病

理床 ３６床地域包括ケア病床 ２４床

念函館市医師会病院は、かかりつけ医と連携し、患者様や地域社会の健康づくりに貢献し、皆様に選ばれる病院でありたいと考えます。

１．患者様の権利と生命倫理を尊重します。
２．かかりつけ医との連携により最新の医療を提供します。
３．地域医療の充実に支援病院としての責任を果たします。