欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み

欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み
武内 博朗 1，2），花田 信弘 2）

An approach to improve metabolism and body composition byprosthodontic treatment of masticatory performance
Hiroaki Takeuchi1，2），Nobuhiro Hanada2）
医療法人社団武内歯科医院，2）鶴見大学歯学部探索歯学講座

1）

キーワード：咀嚼機能、糖質偏重食、タンパク質エネルギー低栄養、口腔虚弱、体組成、虚弱、サルコペニア
要 旨咀嚼機能を維持回復する歯科補綴学には、一般的に数値化された咀嚼機能評価基準の確立と普及への努力が必要である。健診の項目に咀嚼機能評価が加われば、生活習慣病の上流部分でのリスク発見と予防対策が可能となる。
大臼歯喪失により咀嚼機能が低下すると、咀嚼力を要求される多くの低 GI食 品や肉類、野菜類などは摂取困難となり、糖質偏重食（高カロリー低栄養食）およびタンパク質・エネルギー低栄養を招く。こうした食習慣は、グリセミックロードを上昇させ、糖質代謝を悪化させる。タンパク質低栄養は、骨格筋減少を招きサルコペニアの状態につながっている。
こうしたことから口腔虚弱改善はフレイル予防に関係している。
健康寿命延伸が強く求められる今、歯科補綴による咀嚼機能回復に加えて、保健指導とリハビリテーションを組み合わせることで、より効果的な健康増進が可能となる。

はじめに持続性炎症・歯原性菌血症・咀嚼機能低下症の介歯科と生活習慣病（NCDs： Non Communicable在によって生じている。
歯科医学における予防は、う蝕と歯周病を対象

Diseases，非感染性疾患）との関係は、主に慢性とした口腔の局所的健康を目標としてきた。しかし、未曾有の少子高齢化を迎え、これまでの経済【著者連絡先】〒 252-1131 神奈川県綾瀬市寺尾北3-12-32
医療法人社団 武内歯科医院
武内博朗
TEL：0467-78-3020 FAX： 0467-78-6485
E-mail：hiro-214@xc4.so-net.ne.jp
受付日： 2017 年 11 月 24 日 受理日： 2017 年 12 月 5 日

基盤や医療構造では対応できず、社会変革を迫られるに至ると、口腔局所完結型から口腔保健を介して健康増進や健康寿命延伸を図る仕掛けが必要になってきた。
本稿では、咀嚼機能回復による健康増進効果を引き出す歯科補綴臨床と保健指導、臨床栄養管理
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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）

険収載されているのは、グルコース含有グミを 20を包括した診療体系を紹介したい。

秒間試験部位で咀嚼した後、10mlの水で含嗽しそ
１．咀嚼機能の評価の水溶液中のグルコース濃度をもって咀嚼機能値

大臼歯欠損が咀嚼機能低下につながることは容とする系（GC社製「グルコセンサー」）である 3）

易に理解できる。しかしながら、欠損の度合いと（図 3）。

機能との間に客観的数値基準が欠落していた。

咀嚼機能を簡便に数値化し評価するシステムで咀嚼機能を回復する医療において、機能性障害あるグルコセンサーは、咀嚼に伴いグミ中の糖のを評価し、治療前後での機能向上効果を客観評価

溶出量が増加する原理を応用しており、本法によすることは必要不可欠の事項と言える。

り咀嚼機能の解析が可能であるとする報告が多数

他科においては、裸眼視力、矯正視力など評価存在する 4）。この系による計測値では、健常人は基準が設定されており、咀嚼機能においても、健概ね 200mg/dl 〜 250mg/dl 付近であり、大臼歯喪診で評価しうる基準値の設定は急務である（図 1）。

失例では 100mg/dl を下回り、有床義歯で補綴す歯の欠損本数と咀嚼機能の関係は、すでに若井氏ると概ね 150mg/dl 前後まで機能回復する。このらにより報告されている 。しかし、咀嚼機能回ように補綴処置による効果が数値評価されるに1）

復にともなう糖質代謝・栄養状態、及び体組成の改善効果を追った研究はこれまで行なわれていな
い。
健診時の咀嚼機能評価は、未然に栄養障害、代謝性疾患の上流部分におけるイベント発見につながる。
また、近年注目されている各種代謝性疾患の保健指導においても、咀嚼機能と栄養摂取との関係が欠落しており、この部分が補強されることは非常に重要である。歯科補綴診療に保健指導とリハビリテーションを組み合わせて、代謝や体組成改善などをアウトカムとする新しい診療体系も有用
図2と思われる 2）（図2）。
歯科補綴による咀嚼機能評価で近年供給され保図1

咀嚼機能基準値の普及がもたらす補綴需要

補綴治療に保健指導を組み込んだ包括医療とNCDs 予防との関係

図 3 咀嚼機能評価機器「グルコセンサー」（ジーシー社）測定原理
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欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み

至って、歯科補綴臨床は機能障害と向き合えるよる。こうした事象から咀嚼機能が低いとGLが高くうになったといえる。

なると考えられる。現時点では、咀嚼機能が低い

主訴による受診ではなく、数値による予防的受と高GI食品摂取が増えるエビデンスはある 6−9，12）。

診を可能にするために、咀嚼機能の基準値を、血また高 GI食品が多く GLが高くなる食習慣は、2圧の標準値同様に国民レベルで親しまれるよう浸型糖尿病のリスクを上げるエビデンスも確立して透させる努力が必要である（図 1、図 4）。

いる 11，13）。
しかしながら咀嚼機能と GLの関係は、演繹法

2．咀嚼機能と食習慣の関係
咀嚼機能が正常であれば、栄養バランスのよい食材を摂ることができる（図 5）。これに対し、大臼歯喪失などにより咀嚼機能が低下すると、咀嚼力を要求される食材摂取が困難となるために、軟性食材である白米、うどん、カレーライスなどの糖質偏重食（高カロリー低栄養食）の摂取頻度が噛み応えのある食品は栄養が豊富増加する 5，6）（図 6）。これらは、容易に嚥下できるために食速度が上昇して過食や食後高血糖を招きやすく、糖質代謝を悪化させたり、メタボリッ

肉類（タンパク質）ク症候群を加速させる要因ともなる。その一方、緑黄色野菜（ビタミン・ミネラル・抗酸化物質）

図 4 グルコセンサーによる咀嚼機能の正常値と機能低下の基準値

野菜や肉類は不足する傾向となる。
3．咀嚼機能低下による代謝・体組成への影響
１）咀嚼機能低下と糖質代謝咀嚼機能低下に伴うグリセミック負荷増加と糖質代謝の動態には、一定の論理性がある 7 −9）。
摂取した糖質が、血糖値を上昇させる速さを示す指標として血糖指数 Glycemic Index（GI）が用いられている。GIは糖質の血糖上昇能ランキングであり、0 〜100 の値で示される（表 1）。
GI値 60 以下の糖質（低 GI食品）の摂取は、一

図5

般に血糖の急上昇を防ぎ、2型糖尿病や心臓血管栄養豊富な食材の例疾患のリスクを下げるので推奨される 10，11）。
しかしそれらの多くは、雑穀類や全粒穀類のように咀嚼力が要求される。
これに対し糖質偏重食は、そもそも咀嚼力が弱いために生じる食習慣であり、軟性の高 GI食品が多く、早食い丸飲みが可能なことから過剰摂取しやすく、食後高血糖を惹起する 7，8）。
血糖値が定まる要因は、摂取した糖質の質量と血糖指数 GlycemicIndex（GI）の積で示され、グリセミック負荷 Glycemic Load（GL）と呼ばれ
̶ 60 ̶

図6

大臼歯喪失者の食習慣と代謝ヘルスサイエンス・ヘルスケア

表1

Volume 17，No.2（2017）

主な炭水化物の GI 値（食品 100g あたり）少しタンパク質エネルギー低栄養（PEU）になるにて連結可能である。
今後は、両者を結ぶ直接的エビデンスを積み上と、免疫力低下や骨格筋量の低下、即ち身体活動の低下に直結し、いわゆるフレイル状態を招く 14）げなければならない。

（図 7）。このように、基準を逸脱した体組成とな
２）咀嚼機能低下に伴うタンパク質低栄養る負のスパイラルが続くのである。

大臼歯を喪失すると、咀嚼力が要求される低 GI
食品や肉類など高タンパク質食材の摂取が減少し、糖質偏重食の傾向となる。その結果、カロリーは充足できてもタンパク質・ビタミン・ミネラル低栄養に陥りやすい。そのため、慢性的低アルブミン血症（3.4mg/dl 以下）となり長期的に骨格筋量が減少するサルコペニアや骨量低下につながっている 9）。
咀嚼機能低下が長期にわたると筋量低下に連動し、基礎代謝が低下するために糖質・脂質代謝が更に悪化し、内蔵脂肪が増加する。
高齢者においては、噛めないことで食事量が減̶ 61 ̶

図7

口腔虚弱からロコモティブ・シンドロームへ

欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み

３）咀嚼機能低下に伴うビタミン・ミネラル低栄養

咀嚼機能を評価し、咀嚼能力が改善したことを

咀嚼機能低下により、健康づくりの努力目標で客観的に確認した上で、一日の栄養摂取推奨量ある 1 日 350gの野菜摂取、うち 120gの緑黄色野を教示できるような保健指導を組み込み、食後菜の摂取は達成困難となる 12）。

高血糖や体組成改善、栄養充足と代謝回転までこれに連動し、ビタミン・ミネラルなどの栄養摂取量が著しく低下してしまう。こうした傾向は、を治療ユニットとする歯科医療が理想であると考える 2，16，17）。

食 事 摂 取 頻 度 調 査 （ FFQ： Food Frequenccy

健康寿命延伸が強く求められる今、歯科補綴診
療は、咀嚼機能回復から数値化された健康増進効

Questionnaire）から明らかである。

果の発現までを包括することが望ましい。
以上１）〜３）の観点から、歯科補綴による咀咀嚼機能が回復すると機能的にはバランス栄養食嚼機能の回復は、壮年期、中高年期では NCDsのの摂食が可能になるものの、一度固定化された悪い予防において、高齢期ではフレイル（虚弱）高齢

食習慣や生活習慣は継続されがちであり 2，16）、保健者の減少対策における最上流の医療である 。

指導によって修正されなければならない（図2）。

４．咀嚼機能回復の有用性（健康増進効果）と慣（代謝）改善と食習慣（栄養）改善を包括し実

そのアウトカム

行した後の、健康増進に向けた変化について、ど15）

補綴後のリハビリテーションや保健指導生活習上述 3 で述べた１）〜３）の低栄養状態の継続は、のようなサロゲートマーカーを指標にアウトカム

身体に様々な変化を来たす。筆者の診療所では、を設定すべきであろうか。血液検査値も中間エン歯科補綴処置の前後に保健指導を組み合わせ、体ドポイントであり、簡便で非侵襲性検査でもある。

組成測定やアンケート等によるデータ収集に基づ

これについては体組成測定値が真のエンドポインいて、歯科医学的視点を加味した食習慣や生活習トに使いやすいと考えられる。表 2は筆者の診療慣改善のための実践的なアドバイス、および所で使用している測定評価項目で、食事バランスNCDs予防につながる保健指導を行っている。同

データ（FFQ）、総摂取カロリー、食速度、体組プログラムの全体像を図 8 に示す。

成群、血圧などの各種項目を補綴処置前後で測

歯科補綴処置単独で終わるのではなく、患者の図8定・記録し、評価している。

食育・生活習慣保健指導の全体像
̶ 62 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

表2

Volume 17，No.2（2017）

保健指導評価項目チェック表

習などで構成している。以下に2症例を提示する。

５．補綴処置 + 保健指導の実践症例
補綴処置 +保健指導の方法と実施した典型的症
例1、2 を提示する 18）。

3）補綴 + 保健指導例１〔67 歳 男性 全容〕

１）保健指導の対象者①保健指導が必要な背景

診療の中で歯科医師が特に歯周病による慢性炎右側大臼歯喪失（咀嚼機能値 70mg/dl）から丸症、咀嚼機能低下が診られる方のうち NCDsの既呑み、早食い過食傾向があり代謝障害（高血圧・往がある場合、見た目で栄養・体型の逸脱がある高脂血症）があった（図 9）。

場合など、歯科疾患の処置と合わせて保健指導の歯科医師からの説明：必要性を説明している。

「典型的なインプラント補綴であり咀嚼機能は格段に回復するため、これをきっかけに是非

２）保健指導プログラムとも理想的な食生活に修正し代謝・体組成な歯科に特化した保健指導プログラムは図 8に示

どの改善を目指しましょう」

す通り、1）生活習慣アンケート 2）FFQ質問 3）
体組成測定器での測定測定

4）血圧、咀嚼機能値の5）100gレコーディングダイエット法

6）②補綴・保健指導前後の状況と検査所見【生活習慣アンケート】

食速度評価 7）専用テキストによる食育・保健学̶ 63 ̶

右側大臼歯が無く、糖質（炭水化物）が多かった。

欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み③行なった指導内容と経緯・実行方法・取組方法

肉・野菜が少ない。外食が多い。
高血圧（95/150）、高脂血症の薬を常用・100 ｇダイエット表を毎日つけていただく

運動不足・多量飲酒・白米大好き

・コメント欄に外食・飲酒等必ず書き込むこと【FFQ】

・外食が多いため揚げ物はなるべく避ける

保健指導前 FFQの結果は、総摂取カロリーに対して麺類ご飯類など高 GI糖質が 66％を占めていた。タンパク質は 10％未満であった。

・飲酒の際は高カロリーなつまみは避ける
・日本酒より焼酎にし、割って飲むように勧めた

外食の機会が大変多く、大臼歯が無かったので食の選択にも問題が多かった。

・休肝日を週２回持っていただく
・夕食の時間・食べる順番と早食いに気をつけ

歯科補綴及び保健指導後は、タンパク質、脂質が増加した反面糖質が減少していた。脂質は、n3 系やオリーブオイル等を食卓に取り入れるようにしていた。

る。咀嚼機能回復後、肉、青背の魚や野菜をしっかり食べる
・油の摂取方法・飲酒方法・食事内容・食べ方を学んでいただく【保健指導評価項目検査所見】

・運動習慣がなかったので取り入れていただ

保健指導開始からすでに 5 年が経過しており、き、ジムに週 2 〜 3 回、ゴルフ打ちっぱなし

人工歯根による歯科補綴を施術後に何でも噛める（28 メッツ/日）を月 2 回取り入れる。また日ようになったことをきっかけとして、健康づくり

常でも階段を使う、１駅遠くから歩くなど運に積極的に取り組んできた。数値を意識しながら動を意識することを指導の取り組みだけに大変良好な経過を辿っている。

図 9 補綴施術 + 保健指導症例 1
補綴、保健指導前の身体・理学所見およびパノラマ X 線写を示す。矢印は下顎右側の欠損補綴部位に人工歯根を埋入、補綴を施術した。

̶ 64 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）④補綴＋保健指導後の評価検査と結果
グルコセンサーによる咀嚼機能値は補綴前に対し、補綴後の測定では正常値 200mg/dl を大きく上回る値まで回復した（図 10）。
保健指導前後で実施した体組成の調査の結果、保健指導１年後の測定では体脂肪率が 5.6%減少、BMIは 4.8 減少し、体重あたりの基礎代謝量は1.3kcal/kg 増加した。5 年経過後の調査でも、リバウンドもなく良好な体組成に近づいている（図11）。
図 10

PFCバランスの比較では、保健指導後はタンパ

咀嚼機能値の変化（症例 1）

ク質と脂質の割合が増加し、炭水化物の割合が減少した（図 12）。
30.3４）保健指導症例２〔71 歳 女性 全容〕

29.5

26.2

①保健指導が必要と判断される背景

24.7

大臼歯喪失の状態で（図 13）、咀嚼機能低下症、

20.9

19.6

25.4
24.1
20.9

糖尿病の既往（HbA1c 7.0）肥満型体型を呈していた。メタボリック症候群改善目的で保健指導を行なう

図 11

歯科医師からの説明：

体組成の推移（症例 1）「これから咀嚼機能が向上するので、高カロリー低栄養食を是正して糖質代謝、肥満気味の体組成を改善しましょう。そのために保健指導を治療と同時にやっていきましょう」②補綴保健指導前後の状況と検査所見【口腔所見】（図 13）
上下大臼歯のすれ違い欠損であり義歯を作製したが、痛くて機能していない。
咀嚼に大変不自由を感じておりストレスになっ
図 12ていた（図13a、c）。

PFC バランスの比較（症例 1）

歯周基本治療及び残存歯群の歯冠修復と欠損部位のインプラント補綴が終了している（図 13b、d）。

心から和菓子やせんべいを摂るようになった。完歯周治療で慢性炎症を制御し、人工歯根で咀嚼全に甘い物を断つのは困難だった。運動習慣が無かったために思うように体重が落ちなかった。

機能を回復した。

ストレスで過食が進み、間食に甘いものを食べ【生活習慣アンケート】
保健指導開始１年前より食生活改善を自己流にていた。
家人の介護で、運動不足とストレスで過食に始め、1年で3kgの体重減少。
寝る前のお菓子を止め、間食の内容も洋菓子中走ってしまった。

̶ 65 ̶

欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組み

図 13 補綴施術＋保健指導症例 2補綴、保健指導前の身体・理学所見およびパノラマ X 線写真を示す。上顎右側および下顎左側の欠損補綴部位（矢印）に人工歯根を埋入施術した。

やすい身体づくりが課題。

【FFQ】

・食生活の改善・運動習慣をつける

初回の FFQは、タンパク質源である魚・肉・・良質な油の摂取・糖質摂取の改善・たんぱく大豆製品は適量摂れていた。

質の摂取方法の見直し

卵の摂取量のみ半量と少なかった。

・100 ｇダイエット表を毎日つけていただく

野菜、ビタミン・ミネラル、海藻類・乳製品などは、ほぼ適正量摂取されていた。

記録を基に、何が問題だったかを検証し（運動PFCバランスも適正に近かった。

不足と食事内容に問題あり）、週 2 回以上のプール

炭水化物の内容が遊離糖過多であることが問題。

での水中ウォーキングおよび食事バランス、間食夕食の摂取量が多かった。

を減らすことを提案した。

毎日の間食習慣あり。

咀嚼機能は、補綴前の右側 69、左側 127mg/ml
から人工歯根の上部構造が装着され両側とも③保健指導に関連した補綴保健指導前の評価検査

180mg/ml 弱まで回復したので（図 14）、血糖上昇と結果を防ぐ食べ方（野菜・たんぱく質から食べる）を

保健指導前は、BMI42、内蔵脂肪レベル 18、体勧めた。咀嚼力が要求される食材を増やした。し脂肪率 60のメタボリック症候群であり肥満体型をかし FFQでは、食の改善が反映されなかった。

呈していたが、筋肉質である。
⑤補綴＋保健指導後の評価検査と結果④行なった指導内容と経緯・実行方法・取組方法

保健指導前と比べて、体組成測定 3回目（補運動習慣がないことなどが体重減少の妨げに綴＋保健指導の 8ヶ月後）の結果、体脂肪率は 9%なっていた。基礎代謝基準値を上げ、脂肪燃焼し減少し、BMIは 5.4 減少した。体重あたりの基礎̶ 66 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）

代謝量は指導前に比べて 1.8kcal/kg 増加した（図課題と提言15）。体脂肪量が減少し、筋肉量が増加したこと歯科補綴による咀嚼機能回復がフレイルとで、基礎代謝が上昇した。PFCバランスには指導NCDsの予防改善、そして健康寿命延伸の実現のの前後で目立った変化は見られなかった（図 16）。

ために最大限の貢献ができるよう、以下の項目を今後の歯科補綴学における課題および提言としたい。
１）口腔機能に介入する医療には、基準値（正常値）が必要である 2，18）。
２）歯科補綴による咀嚼機能回復が栄養摂取、代謝、体組成などに反映できるように、歯科補綴の中に保健指導・リハビリテーションを包括することが望ましい。歯科補綴のみ実施しても従来の食習慣は変わらないため、保健指導が必要である。
３）咀嚼機能回復がプレ・フレイル予防に繋がるように、歯科補綴の利点について他職種も含め

図 14

咀嚼機能値の変化（症例 2）情報発信する 18）。
４）歯科補綴術前・術後の咀嚼機能値、体組成、食習慣評価（FFQ）などについて検査を実施し評価する。歯科補綴術後から経年的に保健指導を実施する 2，18）。

59.754.350.7５）摂食機能改善を起点として栄養状態・代謝・体組成の改善など健康増進をアウトカムに置く

41.5
37.4

14.813.736.1と、歯科の担う社会貢献度もより高まる 18）。

15.5

おわりに歯科診療所でフレイル予防を考えるとき、歯科図 15

体組成の推移（症例 2）補綴による咀嚼機能回復は、一見目的のようで実は、患者の栄養状態を改善し、代謝性障害を改善する健康づくりの手段である。
歯科補綴臨床に食育・生活習慣指導（保健指導）が有機的に加わり、代謝や体組成改善が目的となれば、さらに充実した NCDs予防医療の構築が可能と考えられるが、本研究はそうした方法論と言える。
我々は、病気と未病の概念や生活習慣病（NCDs）を予防するための歯科的事象、オーラルフレイルからフレイル予防など聞き慣れない言葉を理解して、臨床に活かさなければならない。

図 16

PFC バランスの比較（症例 2）

現在 2025 年を目途として地域包括ケアシステム
̶ 67 ̶

欠損回復から代謝・体組成を改善する歯科補綴への取り組みの構築が推進されている。そのため要介護度を上げないように、NCDsを予防し、虚弱老人を減らすため、より早期からのプレ・フレイル予防に対応しなければならないのである。
本稿の内容は、鶴見大学歯学部研究倫理委員会の承認を得て実施された承認番号1042
関係企業等との利益相反関係：該当なし

文 献1）Wakai K et al: Tooth loss and intakes of nutrients andfoods: a nationwide survey of Japanese dentists. Community Dent Oral Epidemiol. 38（1）：43-9，2010.
2）武内博朗：咀嚼機能回復が体組成・代謝の改善におよぼす影響．ヘルスサイエンス・ヘルスケア，Vol.12（2）：97-103，2012.
3）志賀 博，小林義典：先進医療に導入されたチェアサイドで簡便に行える咀嚼機能検査．東京都歯科医師会雑誌，59：479-488，2011.
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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 17，No.2（2017）

An approach to improve metabolism and body composition by
prosthodontic treatment of masticatory performance
Hiroaki Takeuchi1，2），Nobuhiro Hanada2）
1）

Takeuchi Dental Clinic

2）

Department of Translational Research, School of Dental Medicine, Tsurumi UniversityKey Words : masticatory function, high carbohydrate diet, PEM(protein-energy malnutrition),oral frailty, body composition, frailty, sarcopenia

As part of prosthodontics for maintenance and improvement of masticatory performance, we should makeefforts to adopt simple numerical criteria for assessment of masticatory function and to spread its concept
over general public. Addition of the assessment to the items of general medical checkup will make it possible to find out risk factors in upstream region which leads to non-communicable diseases (NCDs), and to takeany preventive action at early stages.
Tooth loss significantly impairs masticatory performance and causes difficulty in intake of the most of low
GI foods, meat and vegetables, which acquire a certain level of bite force. It also causes excessive intake ofcarbohydrate soft meals, and the condition of PEM (protein-energy malnutrition).

The above-mentioned

dietary habits trigger an increase in glycemic load, and a decrease in carbohydrate metabolism. Lower
dietary protein intake induces loss of skeletal muscle mass and function, known as sarcopenia. Thus, restoration of oral frailty plays an important role in prevention of prospective physical frailty.
Retaining and restoring masticatory performance by prosthetic treatment, along with health guidance andrehabilitation, are seemed to be more effective in improvement of health outcomes and extension of healthy
lifespan.
Health Science and Health Care 17（2）： 58 − 69，2017

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