市町社協受付印

県社協受付印

総合支援資金特例貸付借入申込書
この欄は担当職員が記入
受付番号必ず自筆の署名をします。

シガ タロウ

フリガナ

滋賀 太郎

氏名
借 フリガナ
入申 住所
込
者

５８年

４月 ３０日（ ３９ ）歳

電話番号（連絡先）
固定 ０７７－１２３－４５６７

勤務先等
住所

無職
続柄

1日

大正・昭和・平成

携帯 ０９０－１２３４－５６７８
〒

氏名

借入. 申
込
者

生年月日

〇〇シ ○○チョウ ○○マンション
ゴウシツ〒123-4567●●市●●町１－１－１ ●●マンション●●●号室

勤務先名称
または職業

令
和４2
年

☑男
□女

性別

生年月日

年齢

ハナコ

滋賀 花子
フリガナ シガ

3イチロウ

滋賀 一郎
フリガナ シガ

4
月ジロウ

滋賀 次郎

夫・妻・子・父・母・その他

39

T ・ S ・ H ・ R
５８年 ５月 ３０日

主婦

夫・妻・子・父・母・
その他

5T ・ S ・ H ・ R
２８年 ６月 ３０日●●保育園

夫・妻・子・父・母・
その他

2T ・ S ・ H ・ R
年月日

複数世帯の場合、２０万円以内
単身世帯の場合、１５万円以内です。

１名 （滋賀 三子 シガ ミツコ 母）

その他（）
勤務先、学校名等（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人
フリガナ シガ

電話

新型コロナウイルスの影響で、会社の業績が悪化し収入が減少したことから、緊急小口資金の貸付を利用していたが、会社から解雇を言い渡され就労収入がなくなったため、総合支援資金の貸付を申し込むこととした。

借入理由
据置期間とは、返済が猶２０万円

借入月額借入希望額予せれる期間のことです。

借入期間

令和４年

特に希望がない場合は、アを選

令和５年１２月末まで据置期間

５月

緊急小口資金特例貸付の利用実績

金融機関

●●銀行

償還期間

口座番号

●●●●●●●●●☑ ア．利用した （借入額２０万円）

支店名

～

令和４年

ア．120か月
イ．その他（択してください。

貸付金振込先

３か月以内

借入総額

●●支店６０万円
７月
借入月額×借入期間）か月

預金種別☑普通・□当座

シガタロウ

口座名義（カタカナ）□ イ．利用していない

償還期間とは、返済をす滋賀県社会福祉協議会長 殿る期間のことです。

○私は下記９項目に同意し、上記のとおり総合支援資金特例貸付の借入れを申請いたします。

１．貸付け後は、早期自立に努めます。
２．私は現在、生活保護を受給していません。
３．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
４．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
５．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
６．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
７．私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
８．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕
９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
令和●年

●月●●日
借入申込者

滋賀 太郎

.
（令和4年04月01日改訂）

総合支援資金特例貸付

借用 書６０万円

借用金額

借入申込書でお申込みの金額をご記入ください。

借入月額２０万円×３か月

借入期間 令和４年５月から令和４年７月までの３か月間
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人滋賀県社会福祉協議会会長

月日※都道府県社協記入欄

殿（借受人）
住所●●市●●町１－１－１

氏
名（ 自 署 ）●●マンション●●●号室

滋賀 太郎
大正昭和
平成

生年月日

５８年４月３０日生［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
据置期間

2 貸付金の償還

償還期間
償還方法

令和５年１２月末まで

１２０か月（最大１２０か月）☑ 月賦償還□ 一括償還上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】
借入申込書と同じ償還期間、①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
償還方法をご記入ください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付コード

受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協（令和 4 年 04 月 01 日改訂）

総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）１
滋賀県社会福祉協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市町社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、滋賀県社会福祉協議会又は市町社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、滋賀県社会福祉協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と滋賀県社会福祉協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，滋賀県社会福祉協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）滋賀県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務グループ 電話 077-567-3920（2）福祉サービス運営適正化委員会 電話 077-567-4107（滋賀県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合必ず自筆で記入をお願いします。
（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和●年

●月

●●日

借受人

住所

●●市●●町１－１－１

氏名 滋賀
（自署）

●●マンション●●●号

太郎※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

総合支援資金特例貸付 状況確認シート(新規申込）
記入日

住所
電話

☑昭和

□平成

５８年 ４月 ３０日

３９歳

ａｂｃｄ．ｅｆｇｈ．ｈｉｊｋ－ｌｍｎｏ＠●●．ｎｅ．ｊｐ☑ 緊急小口資金特例貸付☑社会福祉協議会（社協名：●●市社会福祉協議会）
□労働金庫
□郵便局

申請した機関

入金日

令和 ●年 ●月 ●●日

借入金額

２００.０００円

□ 持家

住居

生年月日

〒123-4567
滋賀県●●市●●町１－１－１ ●●マンション●●●号室
自宅
携帯077-123-4567
090-1234-5678

E-mail

現在の貸付状況

□大正

滋賀 太郎

令和 ●年 ●月 ●●日 氏名

☑ 良い

□ 借家

☑ 賃貸アパート・マンション□ 公営住宅健康状態□ 会社の寮・借り上げ住宅□ 良くない/通院している□ 良くないが通院していない□ 野宿減少前収入には新型コロナウイルス感染□ その他（）拡大の影響を受ける前の収入を、減少後同居者☑ 有（自分を含め収入減少
月額所得 （月額前の状況※申請月（現在の収入の状況 月額所得 （月額現在の職業5約人）□ 無300.000円)

約0円)□ 就労しているが、転職先を探したい/探している□ 今後、就労予定（就労先決定済み）☑ 滞納なし
☑債務あり
□債務なし

□正規職員

□非正規非常勤職員□非正規職員□その他（貸付終了後の収入の見通し

具体的内容 現在ハローワークにて就職活動中。
□ 収入の予定なし□ 仕事をしていない（仕事は探していない）□ 住まいについて□ 税金や公共料金等の支払いについて□ 仕事上の不安やトラブル□ 子育てのこと□ DV・虐待）

具体的な内容□ 収入・生活費のこと□ 債務について□ 地域との関係について□ 介護のこと□ 食べるものがない●黒ボールペンで記入してください。
●訂正は二重線を引き、余白に記入してください。

償還開始までに自立相談支援機関からの支援を受けることに同意します。
令和●年●月 ●●日）☑ 収入の予定あり☑ 仕事を探したい/探している（現在無職）□ 病気や健康、障害のこと
自立相談 □ 家賃やローンの支払いのこと
支援機関 □ 仕事探し、就職についてに相談した □ 家族との関係について
いこと□ ひきこもり・不登校□ その他（□ 滞納あり生活福祉資金の借入以外の債務□ 就労している（自営業、個人事業主含む）

就労状況

２人）

解雇となったため。

雇用形態□ 就労しているが、休業中２人→扶養

新型コロナウイルスの影響で会社の業績が悪化※業種、職種をご記入ください（自営業の場合も）無職☑ 有 （減収し、の理由滞納●月）の見込□ 無子ども本人署名

滋賀 太郎.