別記様式－１（競争参加資格確認申請書）

競争参加資格確認申請書
令和年月日

西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●●●

様
住所

商号又は名称
代表者氏名

印

担当者氏名
電話番号

令和年

月

日付けで入札公告のありました（件名を記載）に係る競争に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、（件名を記載）の入札公告において示された競争参加資格にかかる要件について、以下のとおり宣誓するとともに、添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
○当社は、西日本高速道路株式会社契約規程実施細則第６条に該当する法人ではありません。
○当社と資本関係又は人的関係のある者は、本契約手続きには参加しません。
○今後、落札者決定までの間において上記宣誓事項に変更が生じた場合は、速やかに書面をもって契約責任者宛に申し出ます。
記
１

入札公告の記４の（４）に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面

２

入札公告の記４の（５）に定める施工計画を記載した書面

３○○○○【必要に応じて記載】

注１ 返信用封筒として、表に貴社の住所、氏名を記載し、所定の料金の切手を貼った長３号封筒を申請書と併せて提出して下さい。

別記様式－２（確認資料例）
令和○○支社長

年月日

殿業 者 コ ー ド注１）
住所
商号又は名称代表者氏名
担当者氏名
電 話 番 号印

確認資料の提出について

令和年月日付けで、競争参加資格確認申請書のありました（件名を記載）保全工事の確認資料を提出します。

記
提出資料

確認資料

正１部
写１部

注１）業者コードは、西日本高速道路株式会社ホームページに掲載している「有資格者名簿」に記載しているので確認すること。
注２）技術提案書は表紙を除き、提案者が特定できるような社名、ロゴタイプ等を記載しないこと。

以上

別記様式－３（確認資料例）

配置予定技術者の資格及び工事経験
会社名
配置予定主任（監理）
技術者の氏名◆◆法令による免許・国家資格等

備 考◆年 １級施工管理技士（取得年及び登録番号）
指定建設業 監理技術者資格（取得年及び登録番号）
監理技術者講習（取得年及び修了証番号）◆◆・配置予定主任（監理）技術者は、複数名の記入を可とするが、必ずこのリストの中から配置するものとする。
配置予定技術者の氏名

主監◆◆工称 等
交通量等

工 期

発注者名

従事役職

有 ○○作業○○県○○市○○町字○○

Ｈ○年～
Ｈ○年

○○公団

現場代理人

主観測地点：○○○○
交通量：○○千台／日
道路名：○○道路

監 交通事故復旧
有 △△工事・補修工事△△県△△市△△町字△△

Ｈ△年～
Ｈ△年

△△市
道路公社

主任技術者

観測地点：○○○○
交通量：△△千台／日
道路名：△△高速△号

清掃作業

工 事 名

事 名

工事場所

○○ ○○

◆◆工事内容交通規制

工事内容

備 考注） ①工事経験を有する配置予定技術者は、複数名の記入を可とするが、必ずこのリストの中から配置するものとする。

②工事経験を有する配置予定技術者は、工事経験があれば配置予定主任（監理）技術者と同一人物を記載しても可とする。
③工事（作業）内容は、施工実績が確認できるよう作業内容等を具体的に記入すること。
④平成〇年度以降【入札公告の年度から起算して１５年前の年度とする。
】に施工した工事のうち代表的なものを記載すること。
⑤主任（監理）技術者を配置する場合にあっては、直接的かつ恒常的な雇用関係にあること。なお、恒常的雇用関係とは確認資料提出以前に３ヶ月以上の雇用関係にあることをいう。【緊急の必要その他やむを得ない事情がある場合については記載しないものとする。】⑥監理技術者を配置する場合にあっては、必ず監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証を有する者またはこれに準ずる者であること。なお、「これに準ずる者」とは、以下の者をいう。
・平成１６年２月２９日以前に交付を受けた監理技術者資格者証を有する者
・平成１６年２月２９日以前に監理技術者講習を受けた者であって、平成１６年３月１日以後に監理技術者資格者証の交付を受けた者である場合には、監理技術者資格者証及び指定講習受講修了証を有する者【平成２１年２月２８日まで準ずる者を認めるものとする。】⑦監理技術者にあっては、監理技術者資格者証の写し（表裏とも）及び監理技術者講習修了証の写し（表のみ）を添付すること。また、監理技術者資格者証により直接的かつ恒常的な雇用関係が明確に判断できない場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証等の写しを添付すること。
⑧主任技術者、監理技術者ともに国家資格を必ず記入し、監理技術者は監理技術者資格者証の取得年及び登録番号並びに監理技術者講習修了証の取得年及び修了証番号を必ず記入すること。
⑨主任技術者の場合は資格・免許等確認できる書類の写しを添付すること。

別記様式－４（確認資料例）

施

工

計画

本施工計画の記述にあたっては、○○自動車道施設保全工事に関する入札公告及び工事の概略を示す図面等を基に、「施工計画に関する記入上の注意事項」に従って下記の項目について記述するものとする。
なお、記述は本様式および説明用の図表を含めて各小項目についてＡ４サイズ５枚以内に収めるものとする。
１．当該道路の沿道状況、気象特性、交通特性及び道路構造の特徴について(1)-1 沿道状況

(1)-2 気象特性(1)-3 交通特性(1)-4 道路構造

２．業務実施体制
・通常時及び緊急時の業務実施体制における次の事項について記述する。
(2)-1 通常時(2)-2 緊急時

３．施工計画に関する技術的所見【(3)-1～(3)-6 の各項目Ａ４サイズ５枚以内】(3)-1 交通規制

(3)-2 交通事故復旧・補修工事(3)-3 清掃作業(3)-4 緊急作業(3)-5 雪氷対策作業【雪氷対策作業の実績を求める場合】(3)-5 植栽作業【雪氷対策作業の実績を求める場合：(3)-6】

４．安全対策に関する事項

５．出来形（品質）管理に関する技術的留意事項

６．光ファイバーケーブル等埋設物損傷事故防止のための留意事項

７．産業廃棄物の処理方法について関連法令等を遵守するための留意事項

「施工計画に関する記入上の注意事項」
施工計画の記入にあたって、以下の事項に留意して記入すること。なお、１項目（小項目を含む）でも記述のない場合や記述されているが内容が不適切な場合は不適格として競争参加資格がないものとする。
【以下を参考にして、当該道路の沿道状況、気象特性、交通特性及び道路構造の特徴を考慮して各支社の技術審査会で設定された内容を記載する。】(1) 当該道路の沿道状況、気象特性、交通特性及び道路構造の特徴
・当該道路の沿道状況、気象特性、交通特性及び道路構造の特徴について記述する。
(2) 業務実施体制
・通常時及び緊急時の業務実施体制における次の事項について記述する。
(2)-1 通常時・通常時における表－２の1）～5）【雪氷対策作業の実績を求める場合：6】の作業を踏まえた班編成とその職務分担及び命令系統。また、班編成毎の作業員を含めた総人員数（概数）及び資格・免許取得者の配置。
(2)-2 緊急時
・休日又は夜間に交通事故等により緊急作業が必要になった場合の連絡体制、連絡方法及び西日本高速道路株式会社○○管理事務所までの参集所要時間。なお、当社が求める緊急時の参集所要時間は○○分以内【参集所要時間については、当社が求める参集時間を必ず記載するものとする。なお、記載する参集時間は概ね１時間以内を目安とするが、当該区間の沿道状況、気象特性、交通特性及び道路構造等を鑑み、各支社の技術審査会で設定する。】とする。
(3) 施工計画に関する技術的留意事項
・下記項目の業務実施のための作業手順や留意事項について具体的に記述する。
(3)-1 交通規制
・○○規制【記載する交通規制は、交通に影響が生じる車線規制や片側交互規制等から選定するものとし、各支社の技術審査会で設定する。】に関する具体的作業手順と、各段階における一般車両の安全に関する留意事項について記述する。
(3)-2 交通事故復旧・補修工事
・事故復旧作業としてガードレール取替工を実施するための具体的な作業手順と、交通規制区域内の安全対策及び交通規制区域への車輌の出入時の安全に関する留意事項について記述する。
・橋梁の荷重支持型ゴムジョイントの取替工を実施するための具体的な作業手順と作業上注意すべき技術的留意事項について記述する。
・舗装の段差修正工を実施するための具体的な作業手順及び作業上注意すべき技術的留意事項について記述する。
(3)-3 清掃作業
・路面清掃Ａにおける作業方法と一般車両に対する安全対策に関する留意事項について記述する。

・路面清掃Ｃにおける作業方法と一般車両に対する安全対策に関する留意事項について記述する。
(3)－4 緊急作業
・軽油を積んだタンクローリーの横転事故によりその積載物が流出した場合に、その流出を防止する具体的な対応策、作業手順及び第三者への被害防止の観点から留意事項について記述する。
・異常気象における道路構造物の損害を未然に防ぐための事前準備及び事前対策について、以下の事象毎に具体的に記述する。
① 異常降雨が予想される場合② 異常降雪が予想される場合【雪氷対策作業の実績を求める場合】② 台風等により暴風が予想される場合【雪氷対策作業の実績を求める場合：③】(3)-5 雪氷対策作業【雪氷対策作業の実績を求める場合】・凍結防止剤散布作業の具体的な作業手順及び散布方法について記述する。
・除雪トラックによる除雪作業の具体的な作業手順及び除雪方法、並びに除雪時における一般車両等に対する安全対策について記述する。
(3)-5 植栽作業【雪氷対策作業の実績を求める場合：(3)-6】
・切土のり面の草刈作業における、具体的な作業手順及び作業員や一般車両に対する安全対策に関する留意事項について記述する。
(4) 安全対策に関する事項
・作業全般の安全管理体制と作業員への安全教育について具体的に記述する。
(5) 出来形（品質）管理に関する技術的留意事項
・道路保全工事全般における、出来形（品質）管理体制について記述するとともに、下記補修工事について、その出来形（品質）管理に関する留意事項について記述する。
① 橋梁の荷重支持型ゴムジョイント取替工事② 舗装の段差修正工事(6)埋設物損傷事故防止のための留意事項
・光ファイバーケーブル等の埋設物損傷事故防止のための留意事項について記述する。
(7) 産業廃棄物の処理方法について関連法令等を遵守するための留意事項について記述する。

別記様式－５（技術提案）
令和
○○支社長

年月日

殿

業者コード（注１）
住所

商号又は名称代表者氏名

印

担当者氏名
電 話 番 号

技術提案書の提出について

令和年月日付けで、入札公告のありました○○道路保全工事に応募したいので、技術提案書を提出します。
記提出資料

技術提案書

正１部

注１）業者コードは、西日本高速道路株式会社ホームページに掲載している「有資格者名簿」に記載しているので確認すること。
注２）技術提案書は表紙を除き、提案者が特定できるような社名、ロゴタイプ等を記載しないこと。

別記様式－６（技術提案書例）

業務体制の提案
現場代理人
氏名

氏名

資格番号○○

資格番号○○

※
※
※

氏名

氏名

資格番号○○

資格番号○○○

氏名

氏名資格番号○○

資格番号○○

評価項目に設定する資格・免許等【各支社等において適宜設定すること】

配置
人数

配置人数

資格・免許等※※※主任(監理)技術者

資格・免許等

資格・免許等①

監理技術者(土木工事)⑦

小型移動式クレーン運転技能講習者

⑬

②
③
④
⑤

一、二級土木施工管理技士⑧

玉掛技能講習者⑭

一、二級造園施工管理技士⑨

大型運転免許保持者⑮

一、二級建設機械施工管理技士⑩

大型特殊運転免許保持者⑯

一、二級舗装施工管理技術者⑪

高所作業運転技能講習者⑰⑥

交通誘導警備（一級、二級）又は警備員指導教育責任者

⑫

配置
人数

⑱

技術提案書（様式―８）の人数内訳を記載する。
資格、免許、講習修了等の証明する書類の写しを提出すること。
（提出がない場合は評価対象としない。
）
元請の所属を証明する書類(監理技術者資格者証（所属建設業者（乙）を記載した証、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証の写し、健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し又は住民税特別徴収税額通知書の写し）を提出すること。
（提出がない場合は評価対象としない。
）
提案を有とした場合は、評価基準に記したの最低人数については契約締結後も履行義務を負い生じ、この人数を配置できない場合はペナルティ－額の請求対象となる。
記載した者が、病気、死亡等の特殊な事情により、配置できない場合は、監督員の承諾を得て同等以上の資格を有する者を配置することができる。
この配置提案の内容は提出する確認資料の施工計画書及び受注後の作業計画書に反映させること。
（評価基準に記した人数を満足する記載とすること）別記様式－７（技術提案書例）
有資格者一覧
①○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○合 計
※
※
※
※
※
※
※
※

□ 名

□ 名

□ 名

□ 名

□ 名

⑥
警
備員
指
導教
育責
任者

⑦

交
通
誘
導警
備
一級
・ニ級

□ 名

転技
能講
習者

小型
誘
導式
クレ

ー

○ ○

⑤
技 一術 ，
者 二級
舗
装施
工
管理、

○ ○

土木）

○ ○

二級

（○ ○

④

土木、

有 資 格 者 名一

管 一理 ，
技 二士 級
建設
機
械施
工の土木

施
工
管理
技士

③
技 一士 ，二級
造園
施工管理）

資 格

②

監
理
技
術者

（資格を有する者【支社で定めた提案項目に従い記載する。
】
⑧⑨⑩⑪

玉掛
技
能講
習者

大型
運転
免
許者 大型
特殊
運転
免
許保持者 高所
作業
運転
技
能講
習

□ 名

□ 名

□ 名

□ 名

ン
運

□ 名

技術提案書（様式―８）の人数内訳を記載する。
資格、免許、講習修了等の証明書類の写しを提出すること。
元請の所属の証明書類（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証の写し、健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し又は住民税特別徴収税額通知書の写し等）を添付すること。
根拠となる証明書類等が添付されていない場合は評価対象としない。
提案を有とした場合は、評価基準に記したの最低人数については契約締結後も履行義務を負い生じ、この人数を配置できない場合はペナルティ－額の請求対象となる。
提案した場合、評価基準の最低人数は契約後も履行義務を生じ、配置できない場合はペナルティ－額の対象となる。
記載した者が、病気、死亡等の特殊な事情により、配置できない場合は、監督員の承諾を得て同等以上の資格を有する者を配置することができる。
業務体制の提案は、提出する確認資料の施工計画及び受注後の作業計画書に反映するものとする。
（評価基準に記した人数を満足する記載とすること）

別記様式－８（技術提案書例）

作業時の施工体制（○／○）【支社等で定めた提案項目に従い記載する。】
技術評価点

技術提案項目
評価基準
技術者の配置提案①

元請に所属する監理技術者（土木工事業）の有資格者○名以上を現場事務所又は業務の履

提案内容
優良可

1－0

1－0

行場所に常時配置可能であれば優と評価し技術評価点付与※配置する主任（監理）技術者も含む※提案の履行義務を負うのは、上記の○名であり、提案に記載する人数はこの人数を超え提案の有無
有（） 無（）有の場合
監 理 技術 者（ 土木 工事 業）の 配 置人 数□人て記載してもよい。
技術者の
配置提案②

○○について○○であれば評価し技術評価点付与【支社等の長が定める】〃〃〃※提案の根拠となる資料も添付すること。
（有資格者証等の写し）※会社の所属を確認するため、保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングした健康保険被保険者証の写し、健康保険被保険者標準報酬決定通知書の写し又は住民税特別徴収税額通知書の写しを添付すること。
※根拠となる書類が添付されていない場合は当該技術提案項目に対する技術評価点は付与しない。
※人数内訳は、様式―７による。

別記様式－９（技術提案書例）

緊急時の施工体制 （○／○）【支社で定めた提案項目に従い記載する。】
技術提案

技術評価点

提案内容

優 良可（概要）

20

評価基準
項目
緊急時の参集提案

緊急時（警戒体制等発令時での監督員からの待機指示時）において、監督員より召集要請後、緊急作業の初期対応に従事するため元請に所属する職員○名以上が△△管理事務所に○20（30）分以内に参集可能であれば優○40（60）分以内参集可能であれば良と評価し技術評価点付与

1○○について○○であれば評価し技術評価点付与【支社等の長が定める】

有（）

無有の場合
提 案：

※提案の根拠となる考え方を別紙提案書様式１１に記載すること。
また、提案の根拠は契約後の予定の考え方を詳細に記載しても良い。
（補足資料があれば添付すること。
）
緊急時の参集提案
（全般）

提案の有無
（）

※提案例：監督員召集要請後○分以内に職員○名以上が△△管理事務所に参集可能。

2

10〃※技術提案の根拠の提出がない場合及び技術提案の根拠に記載漏れのある場合は、当該技術提案項目に対する技術評価点は付与しない。

別記様式－10（技術提案書例）

第三者に対する安全対策に関する提案（○／○）【支社で定めた提案項目に従い記載する。】
技術評価点
評価指標
交通規制を伴う路上作業において、一般車両に対する事故を防止・軽減する安
全対策に関する
提案

評価基準

第三者（一般車両）に対する安全対策として、夜間工事や夜間の緊急作業を実施する場合に、作業員の視認性向上のため、作業員全員に自発光式安提案内容
優良可

1-0

提案の有無

有（）

無（）

有の場合
提 案：

全チョッキの着用を義務付ける提案であれば、優と評価し技術評価点付与。
※提案の根拠となる考え方を提案書様式１１に記載すること。
また、提案の根拠は契約後の予定の考え方を詳細に記載しても良い。（補足資料があれば添付すること）※提案例：第三者（一般車両）に対する安全対策として、夜間工事や夜間の緊急作業を実施する場合に、作業員の視認性向上のため、作業員全員に自発光式安全チョッキを配布し着用を義務付ける。

※技術提案の根拠の提出がない場合及び技術提案の根拠に記載漏れのある場合は、当該技術提案項目に対する技術評価点は付与しない。

別記様式－11（技術提案書例）

技術提案の根拠
技術提案項目
評価基準○○時の参集提案○【技術提案項目（技術提案様式－９及び１０を参考）を記載する】○○○○○○○○

提案の有無

提有（）

………

無（）

案：

※提案有に○を付した場合に記載する。
※記載する提案は、様式-９及び１０に記載した各提案内容を転記する。
（例）監督員からの召集要請後○○分以内に○○を△△管理事務所に□台参集可能※ここに記載した内容は、技術提案として履行義務を負うことに留意すること。

提案の根拠又は考え方等（予定も可）【技術提案項目の内容に合わせて、記載する】○居住地の考え方○休日、夜間の体制の考え方○時間内に参集することが可能となる具体的な根拠※上記項目に一つでも記載漏れのある場合は提案を無効とし、技術評価点を付与しない※契約後の予定の考え方を詳細に記載しても良い。
※補足資料があれば添付すること※ここに記載した内容は提案の妥当性等を確認するものであり、契約後において履行義務を負うものではない。

※様式－９及び１０に記載する技術提案項目について、提案する場合には必ず提出すること。
（提出のない場合は技術評価点を付与しない）

別記様式－12（環境への取組み）

技術提案の根拠（環境への取組み）
技術提案項目

工事現場における環境への取組み

評価基準① 事務所への環境配慮型家電製品の採用（記載例）②・・・・・・③・・・・・・①

事務所への環境配慮型家電製品の採用（記載例）・具体的な記述（使用製品、使用数量、環境への効果内容、期間等）
・内容説明に補足する資料（カタログ・表・写真等）②

・・・・・・・③・・・・・・・※※※

地球温暖化の防止、循環型社会の形成、に関する取組み等について記載する。
本様式は、Ａ４版最大３頁以内に作成する。
技術提案数は、最大４項目までの記載とする。

別記様式－13‐1（障がい者雇用に関する取組み）

障がい者雇用の取組み

会社名

障がい者の法定雇用率
障がい者の法定雇用率確保の有無

※いずれ

有無

かに○

提出資料

①法定雇用義務がある場合
厚生労働省に提出した直近の障がい者雇用状況報告書（写し）を添付②法定雇用義務がない場合
障がい者雇用状況報告書（別紙様式１３－２）を添付

別記様式－13‐2（障がい者雇用に関する取組み）

障がい者雇用状況報告書（法定雇用義務がない場合）
会社名

区分

合計

実雇用率（②/①）(※)％① 常用雇用労働者数人② 雇用障害者数［（ア）+（イ）+（ウ）］人(ア)身体障がいのある人人(イ)知的障害のある人

人(ウ)精神障害のある人

人※ 小数点第３位を四捨五入した数を記入すること。
［記入要領］

・入札公告日時点の状況について記入してください。
・会社全体における障がい者の雇用状況について記入してください。
①「常用雇用労働者数」欄は、次のように１年以上継続して雇用される者を記入すること（ただし、週の労働時間が 20 時間未満の者を除く。
）
ア 雇用期間の定めのない労働者
イ 一定期間（１か月、６か月等）を定めて雇用される者であっても、その雇用期間が反復更新されて事実上アと同様の状態にあると認められる者
ウ 日々雇用される者であっても、雇用契約が日々更新されて事実上アと同様の状態にあると認められる者
重度障がいのある方も、ダブルカウントせず、実数（頭数）で、週 20 時間以上、30 時間未満の短時間労働者は 0.5 人として記入すること②「雇用障害者数」欄は、(ア)、(イ)、(ウ)の合計を記入すること。
重度障がいのある方も、ダブルカウントせず、実数（頭数）で、週 20 時間以上、30 時間未満の短時間労働者は 0.5 人として記入すること。
(ア)、(イ)、(ウ)には、次のように各区分に定める要件に該当する者を記入してください。
区分(ア)
身体障がいのある方(イ)
知的障がいのある方(ウ)
精神障がいのある方要件

原則として身体障害者福祉法に規定する身体障害者手帳の等級が１級から６級に該当する者及び７級の障がいを２つ以上重複している者○療育手帳の交付を受けている者○児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医又は障害者の雇用の促進等に関する法律第９条の障害者職業センターにより知的障がい者と判定された者
精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者