介護老人保健施設エスポワール岬通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款（約款の目的）第１条
介護老人保健施設エスポワール岬（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条
本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのち、令和４年１１月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２
利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）
第３条
利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
①
行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
②
弁済をする資力を有すること。
２
身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極限額１０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３
身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①
利用者が疾病等により医療機関に入院する場合は、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
②
通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４
身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第一項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこられの残額及び支払い期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
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（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
①
利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
②
利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③
利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合。
④
利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤
利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
⑥
第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない
場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーシ
ョン（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

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（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反する意思を表示した場合その利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないとこができます。

（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携(地域包括支援センター[介護予防支援事業所])等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命身体の保護のため必要な場合(災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
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（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設エスポワール岬のご案内（令和４年１１月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
エスポワール岬
・開設年月日 平成１３年１月１５日
・所在地
千葉県いすみ市岬町和泉３３０－１
・電話番号
0470－80－2711 ・ファックス番号 0470－80－2712
・管理者名
池田 哲也
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（1253780020 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設エスポワール岬の運営方針］「超高齢化社会を迎えるなかで、エスポワール岬は 1 人でも多くのお年寄りが、安心と充実の中で日々の生活を送れますことを念願し、療養とリハビリテーションの傍ら、入浴とレクリエーション活動に重点を置き、毎日が楽しく過ごせる様、職員一同お年寄りの人間性を尊重し、きめ細かなお世話をモットーに施設サービスに勤めます」（３）施設の職員体制
付表１ 職員の職種、員数を参照（４）入所定員等・定員１００名
・療養室
個室１２室、４人室２２室（５）通所定員 ４０名
２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画の立案③ 通所リハビリテーション計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食
８時００分～８時３０分
昼食 １２時００分～１２時３０分
夕食 １８時００分～１８時３０分⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
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⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス（ご希望の方に実施します。
）⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計
画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑭ 行政手続代行⑮ その他
上記サービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称 岬病院
・住 所 千葉県いすみ市岬町桑田２５３１番
・名 称 いすみ医療センター
・住 所 千葉県いすみ市苅谷１１７７
・協力歯科医療機関
・名 称 センター歯科医院
・住 所 千葉県長生郡長生村金田２１３３◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会は原則として９時より１７時までです。１階事務室に備え付けの面会カードにご記入下さい。
・ 外出・外泊の際は、サービスステーションに申し出て、外出・外泊簿にご記入下さい。
・ 飲酒・喫煙は、館内及び敷地内は禁止とさせていただきます。
・ 火気の取扱いは、禁止です。
・ 設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、現状回復または弁償して頂きます。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。
・ 金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合は施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。
・ 外泊時等の施設外での受診は、出来ません。必要になった場合は事務所に申し出て下さい。
・ ペットの持ち込みは出来ません。

6５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラーは各室、消火器、消火栓は各階に備え付けてあります。
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 0470－80－2711）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ速やかに対応いたしますが、１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
その他
千葉県国民健康保険団体連合会 （電話 043-254-7428）
いすみ市役所 介護保険課 （電話 0470-62-1118）
御宿町役場
保険福祉課 （電話 0470-68-6716）
一宮町役場
介護保険課 （電話 0475-42-1431）
長生村役場
介護保険課 （電話 0475-32-6865）
白子町役場
健康福祉課 （電話 0475-33-2113）
睦沢町役場
健康保険課 （電話 0475-44-2576）＊上記以外にも利用者の所在地の市町村役場の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について（令和４年１１月１日現在）
１．利用者負担説明
介護老人保健施設をご利用になる利用者のご負担は、介護保険の給付にかかる自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用するが材料費、診断書等の文章作成費、要介護認定の申請代行費等）を利用料としてお支払いいただく２種類があります。
なお、介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）毎に異なります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も各施設ごとの設定となっております。
２．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
３．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
４．利用料① 食費／１日昼食（おやつ含む）６９０円
施設で提供する食事をお取りいただいた場合にお支払いいただきます。
② 日用品費／１日
１５０円
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオル・フェイスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
③ 教養娯楽費／１日
１００円
倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフト、カラオケ等の費用であり施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④ 理美容代
１，０３０円～２，０６０円程度
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑤ おむつ代
５０円～１５０円
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

8５．支払い方法
毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
お支払い方法は、口座振替、銀行振込の２方法があります。 なお、恐れ入りますが、手数料は、ご利用者様負担とさせていただきます。

9通所リハビリテーションの場合の利用者負担額
保険給付の自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。
）［６時間以上７時間未満］
・要介護１７１０円
・要介護２８４４円
・要介護３９７４円
・要介護４１，１２９円
・要介護５１，２８１円
＊入浴介助加算（Ⅰ）
４０円＊リハビリテーション提供体制加算（６時間以上７時間未満）
２４円＊リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ （開始日から６月以内） ５６０円／月（開始日から６月超）２４０円／月＊リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ （開始日から６月以内） ５９３円／月（開始日から６月超）
２７３円／月＊リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ （開始日から６月以内） ８３０円／月（開始日から６月超）
５１０円／月＊リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ （開始日から６月以内） ８６３円／月（開始日から６月超）
５４３円／月＊短期集中個別リハビリテーション加算
１１０円（退院・退所日又は通所開始日より 3 ヶ月以内）＊栄養アセスメント加算
５０円／月＊栄養改善加算（月２回まで）
２００円／回＊口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に 1 回まで）２０円／回
＊口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に 1 回まで）５円／回
＊口腔機能向上加算（Ⅱ）（月２回まで）
１６０円／回＊認知症短期集中リハビリテーション（Ⅱ）（通所開始後 3 ヶ月以内） １，９２０円／月＊重度療養加算（介護度４・５で、手厚い医療が必要な場合）
１００円＊中重度者ケア体制加算
２０円＊科学的介護推進体制加算
４０円／月＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
２２円＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
１８円＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数×４７／１０００）／月＊介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数×２０／１０００）／月＊介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数×１０／１０００）／月

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介護予防通所リハビリテーションの場合の利用者負担額
保険給付の自己負担額（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。
）［６時間以上７時間未満］
・要支援１
２，０５３円／月
・要支援２
３，９９９円／月＊運動器機能向上加算
２２５円／月＊栄養アセスメント加算
５０円／月＊栄養改善加算
２００円／月＊口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回）２０円／回＊口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回）５円／回＊口腔機能向上加算（Ⅱ）
１６０円／月＊選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（運動器機能向上・栄養改善・口腔機能向上のうち２種類実施） ４８０円／月＊選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）（運動器機能向上・栄養改善及び口腔機能向上の全てを実施）
７００円／月＊科学的介護推進体制加算
４０円／月＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
要支援１８８円／月
要支援２
１７６円／月＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
要支援１７２円／月
要支援２
１４４円／月＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数×４７／１０００）／月＊介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位数×２０／１０００）／月＊介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数×１０／１０００）／月

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和４年１１月１日現在）
介護老人保健施設エスポワール岬では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供
12介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書
介護老人保健施設エスポワール岬
管理者 池田 哲也
殿
利用開始日：令和年月日

介護老人保健施設エスポワール岬を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款に基づき、利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護保険サービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意することを連帯保証人とともに誓約します。
＜利 用 者＞
氏名

住所

印

電話番号
＜利用者の身元引受人＞
氏名

住所

印

電話番号
＜連帯保証人＞ （同一生計以外の方）
氏 名

印

住 所
電話番号
続柄
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名
住 所 〒
電話番号（自 宅）（携 帯）【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
氏 名
住 所
電話番号（自 宅）（携 帯）13