技術点総括表
委託件名：

評価対象
評価項目
①企業の経歴等
企業の同種・類似業務の実績
企業の過去の設計等委託
成績評定の実績

企業

評価点

企業の成績評価点
企業の優良表彰の実績点

企業の地域精通度

企業の地域における実績点

事故及び不誠実な行為の有無

事故及び不誠実な行為の実績点

災害協定締結の実績

災害協定締結の実績点

環境への配慮実績

環境への配慮の実績点

雇用・就業への配慮実績

障害者雇用の実績点

仕事と家庭の両立支援配
慮実績「東京ライフ・ワーク・バランス認定企業」の実績点
女性活躍推進の実績点（推進大賞）又は女性活躍推進の実績点（えるぼし認定）②配置予定技術者等の経歴等
配置予定技術者等の保有する資格
配置予定技術者の同種・類似業務の実績
配置予定技術者の過去の配置予定 成績評定の実績
技術者等 配置予定技術者の優良表
彰の実績
配置予定技術者等の継続学習状況
配置予定技術者の地域精通度

備考

企業の実績点企業の優良表彰の実績

女性活躍推進の実績点数ある場合に減点

複数の実績を有する場合でも、最大１点とする

配置予定技術者等の資格点
配置予定技術者の実績点
配置予定技術者の成績評価点
配置予定技術者の優良表彰の実績点
配置予定技術者等のCPD評価点
配置予定技術者の地域における実績点

技術点
上記、記載した内容に事実と相違ないことを宣誓し、申告いたします。
年
所在地
会社名
代表者
職氏名

月日

様式ア（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）
令和
公益財団法人東京都道路整備保全公社

理事長

年

月

殿

所
在地会
社
名
代表者職氏名技術点に係る資料の提出について

公益財団法人東京都道路整備保全公社設計等委託実績評価型総合評価方式の公表事項に基づき、下記の委託の技術点に係る資料を別添のとおり提出いたします。なお、「配置予定技術者等の経歴等」に係る技術者には下記の者を配置します。

記

委

託

件

名：

配置予定技術者氏名 ：（ 主 任 技 術 者 ）注）配置予定技術者は、競争入札参加希望者と雇用関係にある者に限る。
雇用関係が確認できる資料として、健康保険被保険者証等の写しを添付すること。

日様式イ（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「企業の同種・類似業務の実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号
企業の同種・類似業務の実績

委託件名
委託完了日

平成・令和年月日

テクリス登録番号

企業の実績点

２点（同種業務実績1件以上あり）（該当区分に○を付す）

１点（類似業務実績1件以上あり）
０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「企業の同種・類似業務の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、テクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「企業の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式エ（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「企業の優良表彰の実績」申告書
企業の優良表彰の実績
委託件名
表彰年月日

平成・令和年月日

書状贈呈者の役職
企業の優良表彰の実績点（該当区分に○を付す）

２点（実績1件以上あり）

０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「企業の優良表彰の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、委託を優良な成績で完成させたとして理事長等が贈呈した賞状等の書状の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「企業の優良表彰の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。
・上記欄には、該当する賞状等の書状に記載されている内容を記入すること。「書状贈呈者の役職」とは、該当する賞状等の書状に記載されている「理事長」、「東京都○○局長」など贈呈者の名称のことである。

様式ウ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「企業の過去の委託成績評定の実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号

企業の過去の委託成績評定委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種
定① 総評定点①
委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種定② 総評定点②
委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種
定③ 総評定点③
平均

平成・令和年月日
分野
点

平成・令和年

月日
分野
点

平成・令和年

月日
分野
点（総評定点①＋総評定点②

委託成績評価点＋総評定点③）÷件数＝点点注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「過去の委託成績評定」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、公社又は東京都が通知した設計等委託成績評定通知書の写しを添付すること。
・該当する「過去の委託成績評定」が無い場合は、「委託成績評定①」の「委託件名」の欄に「なし」と記入すること。
・上記欄には、該当する設計等委託成績評定通知書に記載されている内容を記入すること。「業種」及び「分野」の欄は、設計等委託成績評定通知書の「業種名」及び「分野」を記入すること。
・「平均」の欄は、各総評定点の相加平均を算定して記入する。その際、小数点第２位以下は切り捨てる。なお、60点未満の総評定点は0点として算定すること。
・「委託成績評価点」の欄は、「平均」の欄の値に応じて「公表事項」に基づき委託成績評価点を算定し、記入する。（下表参照）
設計等委託成績評定通知書の総評定点の平均点
75点以上
74点以上 75点未満
73点以上 74点未満
72点以上 73点未満
71点以上 72点未満
70点以上 71点未満
69点以上 70点未満
68点以上 69点未満
67点以上 68点未満
66点以上 67点未満
65点以上 66点未満
64点以上 65点未満
63点以上 64点未満
62点以上 63点未満
61点以上 62点未満
60点以上 61点未満
60点未満

企業の設計等委託成績評価点
8点
7.5点
7点
6.5点
6点
5.5点
5点
4.5点
4点
3.5点
3点
2.5点
2点
1.5点
1点
0.5点
0点

様式オ（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「企業の地域における実績」申告書
委託件名企業名

受付番号

企業の地域における実績
委託件名
履行場所
委託完了日

平成・令和年月日

設計等委託成績評定通知書の総評定点

点１点２点
企業の地域における実（成績評定点70点以上の実績 （成績評定点65点以上69点以績点（該当区分に○を付す）１件以上）

下の実績１件以上）０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「地域における実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、当該業務の履行場所及び業務実績を確認できる書類（テクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写し）及び公社又は東京都が通知した設計等委託成績評定通知書の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「企業の地域における実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式カ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「事故及び不誠実な行為の有無」申告書
委託件名
受付番号

企業名
事故及び不誠実な行為
指名停止期間月（平成令和年

月日 ～

平成
令和年

月０点し）日）

指名停止の理由
事故及び不誠実な行為の実績点（該当区分に○を付す）（－３点あり）（な注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「事故及び不誠実な行為」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、公社又は東京都が通知した指名停止通知書の写しを添付すること。
・また、指名停止中又は指名停止期間終了後に、当該指名停止の措置要件に該当することとなった事実又は行為について責を負わないことが明らかとなった場合（以下「指名停止解除等」という。）は、指名停止通知書の写しは不要とする。
・該当する「事故及び不誠実な行為」が無い場合、又は「指名停止解除等」の場合は「事故及び不誠実な行為の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。
・上記欄には、該当する指名停止通知書に記載されている内容を記入すること。

様式キ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「災害協定締結の実績」申告書
委託件名
企業名受付番号
災害協定締結の実績

協定名

協定の当事者名

締結日
災害協定締結の実績点（該当区分に○を付す）

平成・令和
１点
（実績1件以上あり）

年

月日 （～現在、協定期間内）
０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「災害協定締結の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、東京都と締結している災害時における応急対策業務について定めた災害協定に係る協定書等の写しを添付すること。
・競争入札参加希望者が加入している団体が協定書を締結し、競争入札参加希望者が当該応急対策業務に従事することとなっている場合は、当該協定書の写し及び競争入札参加希望者が当該団体に加入していることが確認できる資料の写しを提出すること。
・該当する実績が無い場合は「協定名」の欄に「なし」と記入し、「災害協定締結の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。
・上記欄には、該当する災害協定に係る協定書等に記載されている内容を記入すること。

様式ク（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「環境への配慮実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号
環境への配慮実績
とうきょう森づくり貢献認証制度の認証実績あり

実績（該当区分に○を付す）

な
認証年度
環境への配慮の実績点（該当区分に○を付す）

平成・令和

し年度
１点
（あり）

（な０点し）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「環境への配慮実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、東京都知事等が発行した認証書の写しを添付すること。
・該当する「環境への配慮実績」が無い場合は「実績」の欄の「なし」に○を付し、「環境への配慮の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式ケ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「雇用・就業への配慮実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号
障害者雇用実績①障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年７月25日法律第123号）第43条
第7項に規定する厚生労働大臣への報告義
務の有無

なし
あり
（様式ケ－１を記載すること）（該当区分に○を付す）②「障害者雇用状況報告書」における実雇用率③障害者雇用の実績点（該当区分に○を付す）

％

１点
（あり）

（な０点し）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年７月25日法律第123号）第43条第7項に規定する厚生労働大臣への報告義務の有無を上記①欄に記入すること。
・①欄が「あり」の場合は、上記②欄に、競争入札参加申込みの直近に公共職業安定所宛てに提出した障害者雇用状況報告書における実雇用率を記入すること。
①欄が「なし」の場合は、雇用人数等を「「障害者雇用状況」申告書（様式ケ－1）」に記載すること。
・①欄が「あり」の場合で、②欄の実雇用率が当該案件の申込締切時点における法定雇用率を上回る場合
は、上記③欄の「１点（あり）」に○を付し、それ以外は「０点（なし）」に○を付すこと。
①欄が「なし」の場合で、「障害者雇用状況申告書（様式ケ－1）」のＡ欄又はＢ欄の値が１名以上、又はＣ欄の値が２名以上の場合は、上記③欄の「１点（あり）」に○を付し、それ以外は「０点（なし）」に○を付すこと。
・①欄が「あり」で③欄が「１点（あり）」の場合、その根拠資料として、公共職業安定所の受付印を有する障害者雇用状況報告書の写し（障害者雇用状況報告書を電子申請により申請した場合は、障害者雇用状況報告書及び到達確認画面等報告が受理されたことが確認できる資料の写し）を添付すること。
・①欄が「なし」で③欄が「１点（あり）」の場合、その根拠資料として、雇用している者の障害者手帳等の写し及び健康保険被保険者証等雇用状況を確認できる書類の写しを添付すること。

様式ケ-1（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「障害者雇用状況」申告書
令和
公益財団法人東京都道路整備保全公社

理事長

年月

様

商号又は名称
住所
代表者氏名
私は、障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年法律第123 号。以下「障害者雇用促進法」という。）第43 条第７項の規定に基づく報告義務が無く、かつ、障害者※１を、競争入札参加申込み日より過去３ヶ月以上、下記のとおり当社従業員として雇用していることに相違ありません。

記
総労働者数人
常用労働者 のうち、１週間の所定労働時間が30時間以上である者※２

障害者※１の雇用人数
短時間労働者

人 Ａ(1)重度身体障害者若しくは重度知的障害者

人 Ｂ(2)（1）以外の障害者

人 Ｃ

※３

※１

障害者とは、障害者雇用促進法第２条の「身体障害者」「重度身体障害者」「知的障害者」「重度知的障害者」「精神障害者」をいいます。ただし、精神障害者は、精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者に限ります。
※２ 常用労働者とは、以下のいずれかの者をいいます。
①期間の定めなく雇用されている労働者②一定の期間（例えば、１か月、６か月等）を定めて雇用されている労働者であって、その雇用期間が反復更新され、過去１を超える期間について引き続き雇用されている労働者又は採用の時から１年を超えて引き続き雇用されると見込まれる労働者※３ 短時間労働者とは、１週間の所定労働時間が、競争入札参加者の事業所に雇用する通常の労働者の１週間の所定労働時間に比し短く、20時間以上30時間未満である者のうち、※２に定める常用労働者である者をいいます。

 競争入札参加申込み日から起算して過去３ヵ月以上雇用している障害者の人数を記載してください。
 障害者は身体障害者手帳若しくは療育手帳（愛の手帳）又は精神障害者保健福祉手帳のいずれかを所持している方又は知的障害者判定機関の判定書を有する方が対象となります。

日様式コ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「仕事と家庭の両立支援配慮実績」申告書
委託件名
受付番号

企業名
東京ライフ・ワーク・バランス認定企業の実績「東京ワークライフバランス認定制度」又は「東京ライフ・ワーク・バランス認定制度」の認定実績あり

認定実績（該当区分に○を付す）

な認定年度
東京ライフ・ワーク・バランス認定企業の実績点
（該当区分に○を付

平成・令和

し年度
１点
（あり）

（な０点し）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「東京ライフ・ワーク・バランス認定企業の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、贈呈された認定書等の写しを添付すること。
・該当する「東京ライフ・ワーク・バランス認定企業の実績」が無い場合は「認定実績」の欄の「なし」に○を付し、「東京ライフ・ワーク・バランス認定企業の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式サ（建築設計委託、土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「女性活躍推進の実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号
女性活躍推進の実績

受賞実績
又は認定実績

東京都女性活躍推進大賞（大賞又は優秀賞）の受賞実績又は女性の職業生活における活躍の推進に関する法律第９条に基づく認定（えるぼし認定）あり（該当区分に○を付す）

受賞年度
又は認定年度
女性活躍推進の実績点（該当区分に○を付す）

な
平成・令和

し年度
１点
（あり）

（な０点し）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「女性活躍推進の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、東京都知事等から贈呈された賞状等の書状の写し又は各労働局から認定（えるぼし認定）された通知書の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「受賞実績又は認定実績」の欄の「なし」に○を付し、「女性活躍推進の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式シ（土木設計委託、地質調査委託）「配置予定技術者等の保有する資格」申告書
委託件名
受付番号

企業名
配置予定技術者の氏名

配置予定技術者の保有する資格
保有資格名
保有資格区分
（該当区分に○を付す）

取得年月日

資格１

・

昭和・平成・令和

配置予定技術者の資格点（該当区分に○を付す）

年

資格２
月

１点
（資格１）

日
０．５点
（資格２）

０点
（ なし ）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「配置予定技術者の保有する資格」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、資格者証・登録証等の写しを添付すること。
・該当する資格が無い場合は「保有資格名」の欄に「なし」と記入し、「配置予定技術者の資格点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式ス（土木設計委託、地質調査委託）「配置予定技術者の同種・類似業務の実績」申告書
配置予定技術者の同種・類似業務の実績
委託件名
委託完了日

平成・令和年月日

テクリス登録番号
配置予定技術者の実績点（該当区分に○を付す）

３点（同種業務実績１件以上あり）

１．５点（類似業務実績１件以上あり）

０点（ なし ）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「配置予定技術者の同種・類似業務の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、テクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「配置予定技術者の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式ソ（土木設計委託、地質調査委託）「配置予定技術者の優良表彰の実績」申告書
配置予定技術者の優良表彰の実績
委託件名
表彰年月日

平成・令和年月日

書状贈呈者の役職

配置予定技術者の優良表彰の実績点（該当区分に○を付す）

１点（実績1件以上あり）

０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「配置予定技術者の優良表彰の実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、業務を優良な成績で完成させたとして理事長、業務主管局長等が贈呈した賞状等の書状の写しを添付すること。
当該書状の写しでは携わった主任技術者名が確認できない場合は、配置予定技術者が主任技術者として携わったことが確認できる資料として設計等委託成績評定通知書の写し又はテクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写しを提出すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「配置予定技術者の優良表彰の実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。
・上記欄には、該当する賞状等の書状に記載されている内容を記入すること。「書状贈呈者の役職」とは、該当する賞状等の書状に記載されている、「理事長」、「東京都○○局長」など贈呈者の名称のことである。

様式セ（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「配置予定技術者の過去の成績評定の実績」申告書
委託件名
受付番号

企業名
配置予定技術者の氏名

配置予定技術者の過去の委託成績評定委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種
定① 総評定点①
委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種
定② 総評定点②
委 委託件名託成 委託完了日
績評 業種
定③ 総評定点③
平均

平成・令和

年

月日
分野
点

平成・令和年

月日
分野
点

平成・令和年

月日
分野
点（総評定点①＋総評定点②

委託成績評価点＋総評定点③）÷件数＝点点注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「過去の委託成績評定」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、公社又は東京都が通知した設計等委託成績評定通知書の写しを添付すること。ただし、設計等委託成績評定通知書に主任技術者名が記載されていない場合は、当該業務に携わったことを証明する書類（テクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写し）を提出すること。
・該当する「過去の委託成績評定」が無い場合は、「委託成績評定①」の欄の「委託件名」の欄に「なし」と記入すること。
・上記欄には、該当する委託成績評定通知書に記載されている内容を記入すること。「業種」及び「分野」の欄は、設計等委託成績評定通知書の「業種名」及び「分野」を記入すること。
・「平均」の欄は、各総評定点の相加平均を算定して記入すること。その際、小数点第２位以下は切り捨てる。なお、60点未満の総評定点は0点として算定すること。
・「委託成績評価点」の欄は、「平均」の欄の値に応じて「公表事項」に基づき委託成績評価点を算定し記入すること。（下表参照）
設計等委託成績評定通知書の総評定点の平均点
75点以上
74点以上 75点未満
73点以上 74点未満
72点以上 73点未満
71点以上 72点未満
70点以上 71点未満
69点以上 70点未満
68点以上 69点未満
67点以上 68点未満
66点以上 67点未満
65点以上 66点未満
64点以上 65点未満
63点以上 64点未満
62点以上 63点未満
61点以上 62点未満
60点以上 61点未満
60点未満

技術者の設計等委託成績評価点
8点
7.5点
7点
6.5点
6点
5.5点
5点
4.5点
4点
3.5点
3点
2.5点
2点
1.5点
1点
0.5点
0点

様式タ（土木設計委託、地質調査委託）「配置予定技術者等の継続学習状況」申告書
委託件名
受付番号

企業名
配置予定技術者の氏名

配置予定技術者のCPD取得単位の有無
運営団体名
証明期間
証明書発行年月日

平成・令和

年

月

日

平成・令和～
年

平成・令和
月

推奨単位

単位

取得単位

単位

技術者のCPD
評価点（該当区分に○を付す）

１点（推奨単位数を取得している（１団体以上））

年

月日

日

０点
（推奨単位数を取得していない）

注) ・「公表事項」別紙１の運営団体におけるCPD取得単位について記入すること。
・「公表事項」の内容に基づき、「配置予定技術者のCPD取得単位」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、建設系CPD協議会の構成団体が発行するCPD登録証明書等の写しを添付すること。
・該当が無い場合は「運営団体名」の欄に「なし」と記入し、「技術者のCPD評価点」の欄の「０点」に○を付すこと。

様式チ（土木設計委託、測量委託、地質調査委託）「配置予定技術者の地域における実績」申告書
委託件名
企業名

受付番号

配置予定技術者の氏名

配置予定技術者の地域における実績
委託件名
履行場所
委託完了日

平成・令和年

月

設計等委託成績評定通知書の総評定点

配置予定技術者の地域における実績点（該当区分に○を付す）

日点

１点（実績1件以上あり）

０点（実績なし）

注) ・「公表事項」の内容に基づき、該当する「地域における実績」がある場合は上記欄に記入し、その根拠資料として、当該業務の履行場所及び業務実績を確認できる書類（テクリスの完了登録を経て発行された登録内容確認書の写し）及び公社又は東京都が通知した設計等委託成績評定通知書の写しを添付すること。
・該当する実績が無い場合は「委託件名」の欄に「なし」と記入し、「配置予定技術者の地域における実績点」の欄の「０点」に○を付すこと。