令和６年度京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金

様 式 集（ 共 通 ）〇 手続き書類は、提出前に必ずコピーをとり、補助事業（申請）者が保管してください。
〇 手続きに必要な提出書類は、別に定める提出書類チェックシートでご確認ください。
〇 手続き書類の提出は、窓口持参によることとします。

申請時

期間内完了
時

○ 交付申請書（様式第1号）

・・・

２

〇 計画書

(様式第1号の２)・・・

４〇 事業(取得)経費内訳書(様式第1号の３)

・・・

５（1）納付等状況調査同意書

・・・

６(2)補助手続履行確認書

・・・

7（3）京丹後ZEROカーボン･チャレンジ宣言〔賛同様式１〕・・・

8○ 交付(不交付)決定通知書（様式第2号）

・・・

9○ 変更承認申請書（様式第3号）

・・・

10〇 変更承認（不承認）決定通知書（様式第３号の２）・・・

１１○ 事業遅延等報告書（様式第4号）

・・・

１２○ 実績報告書（様式第5号）

・・・

１３(様式第5号の２)（1）事業（取得）経費内訳書(様式第5号の３)・・・

１５○ 確定通知書（様式第6号）

・・・

１６○ 請求書（様式第7号）

・・・

１７1

交付決定番号
様式第１号（第４条関係）
令和
京丹後市長

年月日

様
住所

申請者名印
(法人のみ押印)
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付申請書
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱（平成３０年京丹後市告示第５２号）第４条の規定により補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、本補助金の交付にあたっては、京丹後市市税等の滞納者に対する補助金等の交付の制限に関する規則（平成２６年京丹後市規則第１９号）第２条第１号に規定する市税等（附帯金を含む。）の納付状況について確認されることに同意します。
記
1総 事 業 費円

2 補助対象経費円（税抜）

3 交付申請額,000 円

4 補助対象設備の概要 (□に✓)□ ① 自家消費型の太陽光発電設備の設置□ ② 蓄電池の設置 ※自家消費型の太陽光発電(①)との同時設置
補助対象設備等□ ③ 余剰売電型の太陽光発電設備の設置又は太陽光発電設備・蓄電池の同時設置（□単体設置 □同時設置）□ ④ 木質バイオマス熱利用設備の設置□ ⑤ 既存住宅の断熱改修

申請者区分
規格・規模

□ 個人 □ 事業者（□個人 □法人） □ その他(
□太陽光パネル：kW

□蓄kWh

電池：

設置対象区分□ 自己所有（ 土）□ その他（設置対象区分□ 自己所有( 建□ その他(地物)□パワーコンディショナー：□ 共同所有）□ 共同所有)事業実施（予定）□ 契

約日 （令和年月日）

期間

□ 取得

日 （令和年月日）

代理申請

□ 有

□ 無(裏面も必ずご確認ください。)
2)
kW

(裏面)
５ 振込口座

金

融機

関口座種

別口座番号

フ

リガナ

金融機関名

支店名

金融機関ｺｰﾄﾞ（4 ｹﾀ）

支店ｺｰﾄﾞ（3 ｹﾀ）

普通 ・ 当座 ・ その他（）

口座名義（漢字）

添付資料⑴ 京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金計画書(様式第１号の2)⑵ 事業（取得）経費内訳書（様式第１号の2）⑶ 工事内訳書又は注文書(見積書)⑷ その他の添付を要する書類【太陽光発電設備及び蓄電池に係る交付決定額の端数処理】
・交付決定額の算定に用いる太陽光発電設備の公称最大出力は、太陽光発電設備の公称最大出力の合計値とパワーコンディショナーの定格出力の合計値の低い方で、小数点以下を切り捨てた値とする。
・交付決定額の算定に用いる蓄電容量は、単電池の定格容量、単電池の公称電圧及び使用する単電池の数の積で算出される蓄電池部の値で、小数点第 2 位以下を切り捨てた値とする。

市処理欄
本人確認事項3□ 運転免許証□ 個人番号カード

□ 旅券

□ 保険証

□ その他（）

様式第１号の２（第４条関係）
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金計画書
申請対象設備等番号※別記様式第１号に記載の「補助対象設備等」①から⑤より選択のこと

申 請 者 区 分 □個人 □事業者（□個人 □法人）フリガ
ナ
申 請 者 氏 名
（法人は名称及び代表者氏名）〒
現住所及び連絡先（ 法 人 は 事 業 所 (連絡先)の所
在 地） TEL：-

MAIL：□その他()㊞※法人のみ全ての書類に同一印の押印が必要

＠-

補 助 金 申 請 額,０００ 円（※千円未満切捨て）
補 助 対 象 設 備 等〒□現住所と同じの□現住所以外➡
京丹後市
導 入 先 住 所
□戸建住宅
□集合住宅（各戸） □集合住宅（共用部）□工場兼用住宅 □店舗兼用住宅□工場･店舗□その他（）
土地□申請者 □申請者以外※□共同所有※
導 入 先 住 所 の所有者
土 地 ・ 建 物 状 況建物□申請者 □申請者以外※□共同所有※
所有者※導入先の土地、建物が申請者以外の所有又は共有の場合は、所有者等の同意書の提出が必要になります。
取得予定日
補助対象設備等の契約予定日
導 入 ス ケ ジ ュ ー ル
年月日
年月日□なし □あり※ありの場合、下記に既存補助対象設備等の概要を記入
既存設備等の有無
太陽光：kW
種類：蓄電池：kWh□なし □この補助金の交付申請行ったことがある( 年 月・管理番号：)
そ の 他 補 助 金 等 その他の補助金の交付を申請中、又は受けた
□申請中
□交付済
申
請状
況 ことがある。
交付元：□国□府□市 補助金交付（予定）額
制度名：円(連絡先)
事業所 事業所名
区分
代表者名㊞
手続代理申請者氏名
TEL（法人は名称及び代表者
個人又は担当者名
氏名、担当者氏名を記載 □個人 〒※法人の FAXすること） □法人 住所又は所在地
み押印【意思の表明】※下記表明項目「□」にチェック☑を入れ、申請者本人による署名捺印を行ってください。
全項目へのチェック、署名がない場合、申請として受け付けられません。
□ 申請者本人によって対象設備等を活用し、目的に即した利用を進めます。
□ CO₂の排出削減、省エネの推進に積極的に取り組み、発電量・削減量等、市の求めに応じ利活用状況の報告を行います。
□ 申請内容・記載内容は、その価格・内容を確認の上、事実と相違ありません。
申請者

4

様式第１号の３（第４条関係）

事業（取得）経費内訳書
申請者名：

1．収入・支出の計画（単位：円）

収入項目

支出項目

金額

本補助金

設備費

自己資金

設置工事費

その他

その他の経費

補助対象経費

消費税

合計

合計

（注） ①収入の合計と支出の合計は一致すること。
②消費税及び地方消費税は、補助対象経費から除くこと。

2．支出の内訳
項目区分（単位：円）
項目名

積算根拠

金額

市内□□□□□□
消費税
合計（注） ① 補助対象経費に関する内訳を記入すること。
② 添付する工事契約、工事内訳、又は注文書（見積書）と整合が図られていること。
③ 市内の設置施工等業者が請負う項目を掲出し、「市内」欄にチェック☑を入れること。

5

（規則第４条関係）同意の表明
令和
京丹後市長

年月日

様
納付等状況調査同意書

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金の交付申請にあたり、京丹後市市税等の滞納者に対する補助金等の交付の制限に関する規則第２条第１号に規定する市税等の納付状況について、調査されることに下記のとおり同意します。
記

同意者
申請者

氏名：

本人

住所：押印

㊞

氏名：㊞

住所：
氏名：

㊞

住所：

（世帯員）

氏名：

㊞

住所：氏名：㊞

住所：
氏名：㊞住所：※注）申請者区分「個人」「個人事業主」の方は申請者本人及び世帯員全てについて、「法人」「その他」の方は申請者本人となる組織名称･代表者について、記名･押印の上、提出してください。
なお、市税等の納付状況が原因で交付制限がされた場合に限り、申請者本人に対して市税等の滞納状況を通知するものとします。

6京丹後市長様

補助手続履行確認書
私（下記確認者）は、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助事業に関する申請者の手続代理業
務について、次のとおり確認します。
１．京丹後市補助金交付規則及び京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成 30 年京丹後市告示第５２号)を確認の上、申請者からの手続代理業務を法令に反しない限りにおいて行います。また、その他関係法令を順守し、手続を行います。
２．申請者から依頼された手続について誠意を持って履行します。
3．本手続において、補助金交付要綱、募集要領等を確認の上、規定に則り履行します。
4．上記に反し、申請者の交付決定もしくは交付確定が取り消された場合、自己責任において対応します。
5．本手続を通じて得た申請者の情報は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）に従って取り扱います。
6．本手続に関し、偽りその他不正の手段により行った疑いがある場合は、京丹後市が求める報告、調査に応じます。
7．不正が認められた場合、会社名及び不正の内容を公表され、本補助事業に関する業務を行うことが認められないことを了承します。
8．京丹後市からの通知・連絡等は、申請者を通じ、自らの責任で確認します。
9．手続代理業務に係る登録書の内容に変更が生じた場合は、速やかに市に連絡し、変更手続を行います。
10．手続を代理した業務については、期間に関わらず責任を持って対応します。
本確認書の確認事項については、京丹後市が補助事業を行う期間はもとより、補助事業が完了した日の属する会計年度の終了後、管理期間において有効とします。

令和年月日

住所
事業者
代表者

7印

〔賛同様式 1〕8

様式第２号（第５条関係）
第年号
月日

様
京丹後市長

印

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付（不交付）決定通知書
年月日付けで申請のあった京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金について、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成30年京丹後市告示第52号)第5条の規定に基づき補助金の交付(不交付)を下記のとおり決定したので通知します。
記1

補助金交付決定額,000 円

2 交付決定 番号
3 附(３帯条件

不交付(理由))9

交付決定番号
様式第３号（第6条関係）
年
京丹後市長

月日

様住所

補助事業者名印(法人のみ押印)
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金変更承認申請書
年月日付け第号により交付決定を受けた補助金に係る事業の内容を下記のとおり変更したいので、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成30年京丹後市告示第５２号)第6条の規定により承認されるよう申請します。
記
1

変更の理由

2

変更の内容
変更前

変更後

総 事 業 費円円

補助対象経費円円交付決定金額,000 円,000 円取 得 の内 容※ 添付資料は、補助金交付申請書の添付資料に準じて提出してください。
※ 補助事業（申請）者、手続代理者、設置場所、交付決定額（増額）は、その内容を変更することはできません。

市処理欄
本人確認事項□ 運転免許証□ 旅券□ その他（10□ 個人番号カード□ 保険証）

様式第３号の２（第６条関係）
第年号
月日

様
京丹後市長

印

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金変更承認（不承認）決定通知書
年 月 日付けで変更承認申請のあった京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金について、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱（平成３０年京丹後市告示第５２号）
第６条の規定に基づき、下記のとおり決定したので通知します。
記
１ 変更承認申請のあった交付決定番号
２ 決

定の 内容

承認 ・ 不承認（不承認の理由）
３ 変更後交付決定額円

11交付決定番号様式第４号（第7条関係）
年
京丹後市長

月日

様住所

補助事業者名印(法人のみ押印)
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金事業遅延等（遅延・中止・廃止）報告書
年月日付け

第号により交付決定を受けた上記補助金に係る事業の遅延等（遅延・中止・廃止）について、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成30年京丹後市告示第52号)第7条の規定により下記のとおり報告します。
記
1 物件区分及び取得概要

2 補助事業の進捗状況及び支出済経費

3 遅延等(遅延・中止・廃止)の理由

4 補助事業の取得予定期日年月日12

交付決定番号
様式第５号（第9条関係）
令和
京丹後市長

年月日

様住所

補助事業者名印(法人のみ押印)
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金実績報告書
年月日付け第号により交付決定のあった上記補助金に係る事業が完了したので京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成30年京丹後市告示第52号)第9条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて実績を報告します。
記
1総 事 業 費円

2 補助対象経費円（税抜）

3 交付決定済額,000 円

4 補助対象物件概要 (□に✓)□ ① 自家消費型の太陽光発電設備の設置□ ② 蓄電池の設置 ※自家消費型の太陽光発電(①)との同時設置
補助対象設備等□ ③ 余剰売電型の太陽光発電設備の設置又は太陽光発電設備・蓄電池の同時設置（□単体設置 □同時設置）□ ④ 木質バイオマス熱利用設備の設置□ ⑤ 既存住宅の断熱改修

申請者区分
規格・規模

□ 個人 □ 事業者（□個人 □法人） □ その他(
□太陽光パネル：kW

□蓄kWh

電池：

設置対象区分□ 自己所有（ 土）□ その他（設置対象区分□ 自己所有（ 建□ その他（地物）事業実施期間
代理申請□パワーコンディショナー：□ 共同所有）□ 共同所有）□ 契 約日（令和年月日）□ 取 得日（令和年月日）□ 有□ 無添付資料⑴ 京丹後市重点対策加速化事業補助金実績報告書(様式第5号の2)⑵ 事業（取得）経費内訳書（様式第5号の３）⑶ その他の添付を要する書類

13)kW別記様式第５号の２（第９条関係）
京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金実績報告書
申請対象設備等番号※ 交付の申請時に選択された「補助対象設備等」①から⑤より選択のこと

交 付 決 定 番 号
補 助 事 業 者 区 分 □個人 □事業者（□個人 □法人） □その他(フリガ)ナ

補助事業者氏名（事業者は名称及び代表者氏名）
現住所及び連絡先 〒申請時から変更□ あ り □ な し（ 法 人 は 事 業 所 の (連絡先) TEL：所在地）

㊞

--

MAIL：

補 助 金 申 請 額※法人の場合は、全ての書類に同一の押印が必要＠,０００ 円（※千円未満切捨て）

申請時か補助対象設備等の ら変更
導 入 先 住 所 □なし□あり➡

〒-京丹後市□ 戸建住宅□ 集合住宅（各戸）□ 集合住宅（共用部）□ 工場兼用住宅 □ 店舗兼用住宅□ 工場･店舗
導 入 先 住 所 の □ その他（）
土地・建物状況
土地所有者 □ 補助事業者 □ 補助事業者以外※ □ その他※
建物所有者

□ 補助事業者□ 補助事業者以外※□ その他※□なし □過去に当補助金の交付申請をしたことがある(年 月・管理番号：)

そ の 他 補 助 金 等 その他の補助金の交付を申請中、又は受けた申 請 状 況 ことがある
交付元□国 □府 □市

□申請中

□交付済

補助金交付（予定）額

制度名円【意思の表明】※ 下記表明項目「□」にチェック☑を入れ、補助事業者本人による署名捺印を行ってください。
全項目へのチェック、署名がない場合、実績報告として受け付けられません。
□ 補助事業者本人によって対象設備等を活用し、目的に即した利用を進めます。
□ CO2 の排出削減、省エネの推進に積極的に取り組み、発電量・削減量等、市の求めに応じ利活用状況の報告を行います。
□ 報告内容・記載内容は、その価格・内容を確認の上、事実と相違ありません。
補助事業者

14

様式第 5 号の 3(第 9 条関係)

事業（取得）経費内訳書
交付決定番号：

1．収入・支出の計画（単位：円）

収入
項目

支出
項目

金額

補助対象経費

本補助金

設備費

自己資金

設置工事費

その他その他の経費

消費税

合計

合計

（注） ①収入の合計と支出の合計は一致すること。
②消費税及び地方消費税は、補助対象経費から除くこと。

2．支出の内訳
項目区分（単位：円）
項目名

積算根拠

金額

市内

□□□□
□
□
消費税
合計

（注） ① 補助対象経費に関する内訳を記入すること。
② 添付する工事契約、工事内訳、又は注文書（見積書）と整合が図られていること。
③ 市内の設置施工等業者が請負う項目を掲出し、「市内」欄にチェック☑を入れること。

15

様式第６号（第１0条関係）
第年号
月日

様
京丹後市長

印

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金確定通知書

年月日付けで実績報告のあった京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金については、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱(平成30年京丹後市告示第52号)第１0条の規定により下記のとおり補助金の額の確定をしたので通知します。
記1

補助金交付確定額,０００ 円

2 補助金に係る経理については、収支の事実を明確にした証拠書類を整理し、かつこれらの書類を補助事業が完了した日の属する会計年度の終了後、管理期間保存しなければならない。

16

別記様式第７号（第１１条関係）

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金請求書
百十万千

請求金額

百十円

０００

ただし、次に係るもの
交 付 決 定 番 号
補 助 事 業 の区 分
補助金交付確定額,０００ 円

既 交 付 済 額円

未額円

今回交付請求額,０００ 円

年

交月付日付け第号により交付確定のありました補助事業等について、京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付要綱（平成３０年京丹後市告示第５２号）第１１条の規定により請求します。
年月日

京丹後市長

様
住所

補助事業者名印
振込口座（いずれかのチェック欄(□)に『✓』を入れてください。）□□

京丹後市脱炭素重点対策加速化事業補助金交付申請書（別記様式第１号）において指定した口座へ補助金を振込願います。
新たに指定する口座へ補助金を振込願います。
※ 以下に口座情報を記入してください。
金融機関名

支店名

金融機

関

支店ｺｰﾄﾞ（3 ｹﾀ）

口座

種別

口座番号

フリガナ

金融機関ｺｰﾄﾞ（4 ｹﾀ）

普通 ・ 当座 ・ その他（口座名義（漢字）17）