不妊手術実施報告書の記入について

不妊手術は指定医に限らず、医師であれば行うことが出来ます

人工妊娠中絶実施
報告書の記入について人工妊娠中絶は「母体保護法指定医」のみ行うことが出来ます

千葉県産科婦人科医学会編

0件の報告は必要ない

不妊手術後の届出※手術を行っていない月は届出の必要なし

Ⅰ.不妊手術を行った医師は、その月中の手術結果をとりまとめて翌月5日までに、不妊手術実施報
告書・票を千葉県産科婦人科医学会あてに提出すること

不妊手術の適応理由
Ⅰ.3条1項1号：妊娠又は分娩が、母体の生命に危険を及ぼすおそれのあるもの

Ⅱ.3条1項2号：現に数人の子を有し、かつ分娩ごとに母体の健康度を著しく低下するおそれのあるもの

どちらかに〇印をつける
不妊手術実施報告票

手術を受けた者 の 氏 名手術を受けた者 の 居 住 地

（5）該

当 条 文

市

1. 3 条 1 項

1

2. 3 条 1 項

2

手術を実施した月日

月（7）

備郡

県

（3）

（２０年月分）年

月日

２０

手術を受けた者 の 性 別男女

区
手術を受けた町 （4）者 の 年 齢
村

満

年

（2）

（1）

号

手術を受けた（6）理由号
日

Ⅰ.指定医師は、各月5日までに前月の人工妊娠中絶実施報告書・票を千葉県産科婦人科医学会あてに提出すること
手術が「0件」
でも報告の義務があります（実施数0件の報告書のみを提出）
複数の指定医が在籍する医療機関の場合、手術を実施しなかった医師も必ず実施数「0件」の報告書を提出すること
Ⅱ.妊娠12週〜 21週「死産証明書」の記入が必要になります
多胎の場合は胎児の数分が必要です

人工妊娠中絶実施報告書

不妊手術実施報告票
別記様式第十二号ノ（二）（8）
手 術 の 術 式手術を受ける理由となった事実を記入すること例） 反復帝王切開（3回目）○○疾患のため（心疾患など）
現に4人の子を有しこれ以上の妊娠は母体の健康を害する恐れがある
頻回妊娠のため母体の健康を害する恐れがあるなど

人工妊娠中絶実施報告票
人工妊娠中絶実施報告書
指定医1月分

別記様式第十二号ノ（二）不妊手術実施報告票
作成年月日

手術を受けた者 の 氏 名不 妊 手手術
施報告
書郡術 を実受けた
県（3）者 の 居 住 地

月日

千葉県知事殿（5）該年

市

1. 3 条 1 項
当 条 文
医 師 氏 名2. 3 条 1 項

手術を施し
病 実院
又 はた 診
月療 日
所 名

月（7）

備

枚

月月分）
日

女

区
手術を受けた町 （4）者 の 年 齢村

満年号

2号

1先生

複数の指定医が在籍する場合枚「実施報告書」と「報告票」
は、指定医
人工妊娠中絶実施報告票

ごとにセットにして提出して下さい(クリップなどでまとめる)

1.精管切除結さつ法
2.精管離断変位法
3.卵管圧ざ結さつ法
4.卵管角けい状切除法
5.卵管切断法

6.卵管切除法
7.卵管焼しゃく法
8.卵管変位法
9.卵管閉塞法

指定医
1月分

報告票

2B

先生

枚

人工妊娠中絶の適応理由※あくまで母体の理由に限られ、胎児条項はない

手術を受けた
印 由理

（6）

（8）
手 術 の 術 式

月分不妊手術実施報告票を下記の通り提出する
記

年

年

男

1日

（２０

手術を受けた者 の 性 別

病 院 又 は
考診療所所在地不妊手術実施報告票

２０

（2）

（1）

別記様式第十二号ノ（一）

２０

報告票

A

人工妊娠中絶実施報告票

不妊手術の術式（以下のいずれか該当するものを記入）

年※手術「0件」の場合も報告枚数「0」で毎月必ず提出すること

人工妊娠中絶実施報告書

考２０※流産・胞状奇胎は届出の必要なし※12週未満の胎児の処置については千葉県での規程は特に無いが、胞衣社などに委託して適切に処理をして下さい※未成年者については、本人・配偶者の同意があっても不妊手術を行うことはできない（人工妊娠中絶は本人・配偶者の同意があれば可能）

作成年月日

人工妊娠中絶手術後の届出

2019年3月

報告書(術者)と報告票(患者)はセットにして提出して下さい

Ⅰ.14条1項1条： 妊娠の継続又は分娩が身体的又は経済的理由により母体の健康を著しく害する
Ⅱ.14条1項2条： 暴行もしくは脅迫によって又は抵抗もしくは拒絶することができない間に姦淫されて妊娠したもの

胎児の先天性・遺伝
性 の 病 気 あるい は奇 形や 染 色 体 異 常などは 適 応 理 由 に！
ならないため注意！

人工妊娠中絶実施報告票
指定医ごとに任意の番号をふる

Ⅱ.14条1項2号
若年妊娠は19歳以下
高齢妊娠は35歳以上

༆ܱအ৆ల਱२࣢)ඵ*!)లඵ਱্ૄ‫*߸۾‬

２０

市町村まで記載

週数の記載
漏れ注意!!

手術日は必ず記載

いずれかに〇印をつける

有：保険診療の場合
無：自費診療の場合（アウスは自費が基本）

理由欄の書き方（下記の記載例参照）「具体的内容」+「母体の健康を害するおそれがある」
例：重症悪阻のため+母体の健康を害するおそれがある

有：生活保護を受給中
無：生活保護を受けていない※身体的理由の場合は症状、検査結果をなるべく詳細にカルテに記載することが必要です

ⅲ母体の健康低下
身体虚弱で母体の健康を害するおそれがある
高齢妊娠で母体の健康を害するおそれがある（35歳以上）若年妊娠で母体の健康を害するおそれがある（19歳以下）
頻回妊娠で母体の健康低下が著しい
多産で母体の健康低下が著しいなど、身体状態を記載する【経済的理由の場合】※「(7)手術を受けた理由」欄と「備考」欄に、右記（赤字）の文言を記入する
こと

同意書
母体保護法

第3章

第14条

本人及び配偶者の同意を得て人工妊娠中絶を行う事が出来る。前項の同意は配偶者が知られないとき、若しくは意思を表示する事が出来ないときまたは妊娠後に配偶者が亡くなったときは本人の同意だけでたりる。

❶未婚の場合は原則として本人の署名で足りるが、可能な限り親族や第三者の署名をも注意点らうことが望ましい❷結婚または事実婚の場合、たとえ夫婦間の子でなくても配偶者の署名が必要❸離婚訴訟（ＤＶ）等で直接同意がもらいづらい場合は弁護士等を介して署名をもらう

身体的理由の場合❹夫が失踪・逃亡中で居場所が分からない場合失踪届が出されていることを確認（警察の失踪届No.をカルテに記載）
親族等の第三者からの状況説明を文書に残し、署名をもらう༆ܱအ৆ల਱२࣢)ඵ*!)లඵ਱্ૄ‫*߸۾‬記載例）
ⅰ現在の疾患が憎悪すると診断された場合肺結核のため母体の健康を害するおそれがある
心疾患のため母体の健康を害するおそれがある腎疾患のため母体の健康を害するおそれがある
肝疾患のため母体の健康を害するおそれがある
高血圧のため母体の健康を害するおそれがある
代謝疾患のため母体の健康を害するおそれがあるなど、現在治療中の病名を記載する
ⅱ妊娠経過に異常がある場合
重症妊娠悪阻のため母体の健康を害するおそれがあるなど＊脅迫により妊娠 ＊拒絶することができない間に妊娠 など

へは右記を参考に記載する（生保受給者以外は「無」に〇）

Ⅰ.14条1項1号【身体的理由の場合】＊暴行により妊娠 ＊抵抗することができない間に妊娠※「(7)手術を受けた理由」欄

２０❺強姦の場合警察に被害届が出されていることを確認（被害届No.をカルテに記載）
配偶者がいればその署名をもらう
被害届が出されていない場合は、親族または相談所等の第三者からの状況説明文書と署名をもらう❻行きずり・相手が多数で誰の子か不明な場合親族等（緊急時の引きとり人）からの状況説明文書と署名をもらうなるべくなら、関係のあった相手全員から署名をもらうのが望ましい

経済的理由の場合❼未成年者の場合
一方または双方が未成年者であっても、本人と配偶者の署名・捺印が必要
また、親族等からの状況説明文書と署名をもらう༆ܱအ৆ల਱२࣢)ඵ*!)లඵ਱্ૄ‫*߸۾‬２０※母体保護法では本人および配偶者が成年に達しているかは問題にされていないが、トラブルを避けるためには親権者の同意はもらっておく必要がある❽相手が外国に居て署名が不可能な場合
親族等（緊急時の引きとり人）からの状況説明文書と署名をもらう

経済的理由により健康を害するおそれがある

妊娠分娩により生活保護の適用を受けるに至るものである❾本人が外国籍の場合は出来るだけ帰国してから手術を受けるよう説得する※トラブル回避のためにはなるべく親族や第三者からも署名や文書をもらっておくとよい