被扶養者認定の事前審査にあたっての配付書類
書類Ⅰ.「扶養事実申立書（事前審査用）記入ガイド」……この書類の裏面
書類Ⅱ．
「扶養事実申立書（事前審査用）」……提出用書類
書類Ⅲ．
「共済組合ガイドブックより 組合員の被扶養者について」……制度の説明

書類Ⅰ̲おもて面①

地共済法改正により共済組合の短期組合員となる方の被扶養者認定手続き（事前審査）のお願い

山口県市町村職員共済組合

地方自治体で勤務する方のうち協会けんぽに加入している全員について、法改正により令和４年10 月１日（以下「法改正日」という）から、加入する医療保険が変更となります。
※ 新たに適用となる制度内容等の詳細は、共済組合ガイドブックを御覧ください。（うら面にＱＲコード掲載）

令和４年９月 30 日まで

法改正により令和４年 10 月１日から「協会けんぽ」の被保険者「山口県市町村職員共済組合」の短期組合員・健康保険法に基づく給付等・地方公務員等共済組合法に基づく短期給付・健康保険被保険者証（水色）・組合員証、組合員被扶養者証（黄色）

被扶養者認定手続きの事前審査の必要
協会けんぽと共済組合では、根拠となる法律が異なること、被扶養者の認定基準（とくに収入要件）が異なることから、法改正日に引続き被扶養者となることを希望する方は、改めて共済組合の被扶養者認定の審査を受ける必要があります。
通常、共済組合で被扶養者の認定を行う場合、被扶養者の要件を満たした日（今回の場合は令和４年 10 月１日）以降、受付順に書類を審査し、一週間程度で組合員被扶養者証（被扶養者の保険証。以下「被扶養者証」という。）を交付します。
しかし、法改正日に共済組合へ加入する組合員の被扶養者はおよそ 2,000 人と見込まれており、通常どおり法改正日以降に書類の提出を受けた場合、被扶養者証の交付が完了するまでに長い期間を要することが予想されます。
この対策として、共済組合では事前に申請を受付けることとし、右ページ上部「被扶養者認定手続き（事前審査）の流れ」のとおり事前に手続きを行っていただいた方には、10 月中に被扶養者証を交付する予定としています。
※ 組合員証（本人の保険証）は、所属所からの手続きにより令和４年 10 月上旬に別途交付予定です。

事前審査の対象となる被扶養者
令和４年９月 30 日時点で協会けんぽに加入する被保険者の被扶養者で、法改正日以降も同じ被保険者（組合員）によって生計維持されている者のうち、事前審査を希望する者

国民年金第３号被保険者の手続きについて（20 歳以上 65 歳未満の被扶養配偶者）
短期組合員の被扶配偶者は、短期組合員の勤務先で国民年金第３号被保険者の手続きを行うこととされていますので、共済組合へ関係書類を提出する必要はありません。
また、令和４年９月 30 日時点で国民年金第３号被保険者に認定されている者は、10 月 1 日からの認定の継続についてとくに手続きは必要ないとされています。
（うら面ＱＲコードからのリンク先で、確定事項をお知らせ予定です）

被扶養者認定手続き（事前審査）の流れ
１

書類Ⅰ̲おもて面②

希望者（組合員）は、「扶養事実申立書（事前審査用）」と必要な添付書類を所属所へ提出※提出締切は所属所共済事務担当課へ御確認ください

２

共済組合は１を審査し、被扶養者認定可能と判定した申立書に対し、該当者の氏名等を印字した「被扶養者申告書（事前審査用）」を配付 ※この時点では被扶養者認定されていません

３

２の配付を受けた組合員は、必要事項を記入・必要に応じて追加書類等を添付し、所属所へ提出※提出締切は所属所共済事務担当課へ御確認ください

４

共済組合は３の内容を確認し、最終的な被扶養者認定処理を行い、令和４年 10 月中に被扶養者証を交付※所属所へ証を送付→所属所から組合員へ交付※１または３で共済組合締切後に共済組合へ到着した書類は、順次審査及び証交付を行います。

扶養事実申立書（事前審査用）」提出時の添付書類
必須書類
書類の名称等

番号

チェック欄

①

令和４年度の所得証明書（認定希望者の世帯全員の証明）②

住民票（認定希望者の世帯全員。続柄必須。個人番号は不要）③

組合員との続柄が確認できる書類（組合員が世帯主で住民票で確認できるときは不要）※同一世帯の者を二人以上被扶養者申請するときは、一人目のみ添付が必要

状況に応じて添付が必要な書類
番号

認定希望者の状況

書類の名称等④

所得証明書に、今は無い（令和４年 10 月 1日以降は無くなる）収入が記載されている

その収入が無いことがわかる書類（退職日がわかるもの、廃業届の写し等）⑤

令和４年度に 19 歳以上となる学生在学証明書 または 学生証の写（申告日現在の在学が確認できる記載があるもの）⑥

給与収入がある

労働条件等証明書 ※様式あり・裏面参照⑦

年金収入がある

最新の年金額が確認できる書類（決定通知書、改定通知書、振込通知書等）⑧

農業収入・事業収入・不動産収入・雑収入（年金を除く）のうち、１つ以上の収入がある

令和３年分の確定申告書の写 及び経費の内訳が確認できる書類（青色申告書、収支内訳書等の写）※いずれも税務署の受付日があるもの⑨

利子による収入がある

金額が確認できる書類⑩

有価証券、株式等による収入がある

特定口座年間取引報告書の写、確定申告書の写、株式等に係る譲渡所得の金額計算明細書の写等⑪

雇用保険各給付等の受給中である場合や、受給していないが受給資格がある

雇用保険受給資格者証の写（第一面～四面）、受給期間延長通知書の写⑫

認定希望者に配偶者（組合員を除く）がいる

認定希望者の配偶者の所得証明書 及び収入がわかる書類例）認定希望者が組合員の母の場合、母の配偶者（父等）に係る書類⑬

組合員と認定希望者（組合員の配偶者は除く） 組合員の所得証明書 及びが別居している
他の扶養義務者の所得証明書⑭

同居が要件の続柄の者が、身体障害者福祉法等に規定する施設等に入所している（入所の前日まで組合員と同居していた者に限る）

施設入所証明書等
詳細は共済組合保険課へお問合せください℡083-925-6142⑮

その他共済組合が必要と認めた場合はその他の書類の提出を求める場合があります

チェック欄令和４年 10 月 1 日法改正による短期組合員資格取得時に被扶養者を継続認定希望する者にかかる書類Ⅰ̲うら面①「扶養事実申立書（事前審査用）」ガイド
書類Ⅱ「扶養事実申立書（事前審査用）」は、認定希望者が令和４年 10 月１日から被扶養者認定を受けるために必要な審査書類の一部となります。設問の回答を全て記入し、必要書類を添付のうえ、所属所の共済事務担当課へ御提出くださいますようお願いします。
なお、申請にあたっては、書類Ⅲ「組合員の被扶養者について」を必ず御確認ください。

１．認定希望者について認定を希望する者の情報を記入してください。
続柄によっては、組合員との同居が認定の絶対条件となる場合があります。（認定後、同居が必須の方が組合員と別居した場合、別居した日から被扶養者資格取消となります。
）

２．認定希望者に対する組合員以外の扶養義務者の状況
認定希望者を扶養すべき者が、組合員以外にいないかどうかの確認を行います。
組合員と同等以上の続柄の扶養義務者がいる場合は、その者と組合員との収入を比較し、組合員が主たる組合員であることを確認します。

３．認定希望者の収入について令和４年 10 月１日以降に見込まれるすべての収入について、（１）～（８）へ記入してください。
次ページに掲げる内容等を共済組合が審査した結果、次の枠内の項目のうち一つでも該当する項目があると判定したときは、収入要件を満たさないとして被扶養者認定できません。
・全ての「被扶養者の収入」の合計（見込額を含む）が認定基準額以上となるとき・給与収入がある場合で、労働条件上見込まれる収入が月額基準額以上となるとき

各基準額は書類Ⅲを御覧ください

・失業・休業給付を受給している場合で、給付日額が日額基準額以上となるとき（注）収入の性質によっては、「被扶養者の収入」に算入しない場合があります。
（個人年金等）
これらの収入についても、事実確認のため金額等の記入及び添付書類の提出が必要です。

用語説明
ここでいう「組合員」とは、令和４年９月 30 日現在、市町村役場等で勤務する者のうち協会けんぽに加入している者で、法改正により令和４年 10 月１日から山口県市町村職員共済組合の短期組合員資格を取得見込みの者です。
ここでいう「認定希望者」とは、令和４年９月 30 日時点で協会けんぽにおいて組合員の被扶養者として認定されている者で、令和４年 10 月１日以降も引続き組合員の健康保険上の被扶養者となることを希望する者です。
「所属所」とは、勤務先の市町村役場及び一部事務、病院等のことです。
「共済組合事務担当課」とは、総務課や職員課等、共済組合の事務担当者がいる課を指します。
共済組合への書類提出は、とくに記述がない限り、所属所の共済組合事務担当課へ御提出ください。

各資料へのリンク（参考） 共済組合ガイドブック（記入例）扶養事実申立書（事前審査用）（様式） 労働条件等証明書（給与収入がある方は、必ず提出）
その他資料（必要に応じて随時追加）

共済組合では（１）～（８）について、次の内容を確認します（各基準額は書類Ⅲを参照）

書類Ⅰ̲うら面②（１）給与、賞与、賃金、報酬、アルバイト収入など、雇用主から労働の対価として支払われる収入
月額基準額と労働条件上で得られる最大の収入とを比較し、月額基準額未満であることを確認します。
また、月額の 12 月分と賞与等の合計額が認定基準額未満であることを確認します。
月額基準額の計算方法（失業・休業給付を受給している場合を除く）（ 年額基準額 － 他の収入の合計 ）÷ 12 か月
例・認定基準額 130 万円の場合で、ほかに収入がないとき（ 130 万円 － 他の収入０円 ）÷ 12 か月＝ 月額基準額 108,334 円（未満）共済組合における「労働条件上で得られる最大の収入（月額）」の計算方法
月額に上限の定めがあるとき

上限額

月の勤務日数が決まっているとき

時給×１日の最大勤務時間×月の最大勤務日数週の勤務日数が決まっているとき

時給×１日の最大勤務時間×4.5 週

勤務日数に上限がないときや、労働条件上の収入と実際の収入が異なるとき

直近の実績（３か月または 12 か月）で判断します
実績がない場合は認定できません（２）年金収入
年金額は、決定通知、改定通知等の発行日から通知額全額が発生したものとして取扱います。
（３）農業収入・事業収入・不動産収入・雑収入のうち事業収入等
確定申告日（税務署の受付日）から次の確定申告日まで、これらの収入があるものとして取扱います。
ａ.収入額…確定申告したときの収入金額（経費を控除する前の額）を記入
ｂ.共済組合の認める経費の合計…確定申告時に申告した経費のうち、次の経費の合計額を記入
扶養認定上、必要と認められる経費（農業収入・事業収入・不動産収入それぞれで計算）

左記に加え、農業収入の場合、特に認められる経費

売上原価

雇人費

動力光熱費

給料・賃金

小作料・賃借料

地代家賃

種苗費

作業用
衣料費
荷造運賃
手数料

荷造運賃

素畜費

土地改良費

水道光熱費

肥料費

ライスセン
ター使用料

旅費交通費

飼料費

水利費

通信費

農具費

修繕費

農薬・衛生費

消耗品費

諸材料費

経費合計

農業収入
経費合計

ａ－ｂ…計算結果を記入（金額がマイナスとなるときは、０円とします）（４）利子、有価証券、株式等による収入
確定申告日（税務署の受付日）から次の確定申告日まで、これらの収入があるものとして取扱います。
（５）雇用保険等、（６）休業給付等日額により給付されるもの（失業給付、休業手当、傷病手当等）は、受給日額を確認します。
受給日額が日額基準額以上となる場合は、その受給期間について被扶養者の収入要件以上の収入があるものとし、被扶養者として認定されません。
（７）その他の収入、（８）確認
必ず確認のうえ、回答してください。

山口県市町村職員共済組合
保険課・資格担当 ℡083-925-6142

お問合先