神戸協同病院「緩和ケア病棟のコンセプト(基本的概念)」の解説
理事長 道上 哲也（１）緩和ケア病棟
ここでは私たちが目指す緩和ケア病棟の位置づけを述べています。
「私たちは、生きているかぎり最期のときは必ず来ます。がんにより最期を迎える
人は３人に１人という時代に」◆がんは、我が国において昭和５６年より日本人の死因の第１位で、現在では、年間３０万人以上の国民が、がんで亡くなっています。また、生涯のうちにがんにかかる可能性は、男性の２人に１人、女性の３人に１人と推測されています。
まずがんの現状を述べました。
「緩和ケア病棟はがんの患者様がそのときまで精一杯自分らしく生きぬけるよう」◆ここでは「死」という否定的とも受けとられやすい表現は避け、一人ひとりの「生き方」を重視しました。
また、緩和ケア病棟入院料の施設基準では「主として悪性腫瘍の患者又は後天性免疫不全症候群(エイズ)に罹患している患者を入院させ」となっていますが、神戸協同病院では後天性免疫不全症候群(エイズ)に関しては治療実績がないため、がんの患者様のみを対象とします。
「医療スタッフやボランティアが寄り添い援助をする所です」◆ここで言う「寄り添う」という表現を使ったのは、医療スタッフやボランティアが患者様と「向き合う」関係ではなく、「横にすわり、ともに病と向き合う」ことをイメージしたものです。
そのためにも緩和ケア病棟では、まず、トータルペイン（全人的苦痛）と言われている苦痛（身体的、社会的、精神的、スピリチュアルな苦痛）の緩和を目指します。（＊次頁図参照）

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「国立がん研究センターがん対策情報センター」より

http://ganjoho.jp/public/support/relaxation/palliative_care.html「合わせてご家族様へのケアも行います」◆患者様本人のみでなく、看取るご家族にも全人的苦痛があると言われています。
悲嘆や悲痛などと表現される家族を失う痛みを受けます。
そして最期のときを迎えられる際、またその後も長く悲嘆・悲痛は続きます。
緩和ケアでは引き続き、ご家族へのケア（グリーフケア）も行います。

＊グリーフケア：大切な人を亡くし、大きな悲嘆・悲痛（グリーフ）に襲われている人に対するサポートのこと。

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（２）神戸協同病院緩和ケア病棟の３つのコンセプト（基本的概念）

私たちが目指そうとしている目標を述べています。
これまでの協同病院の医療から緩和ケア病棟がどのように位置づけられるのか、何を行おうとしているのか、すぐに実現できることから、理想となることまでを含めて書きました。

①切れ目のない医療の中での緩和ケアを追求します◆「神戸協同病院は６０年にわたり切れ目のない医療・看護を追求してきました。
保健予防活動に始まり、急性期医療や慢性疾患医療、その後のリハビリテーションや在宅医療などです」
医療は、疾病構造の変化（その時代にはどういう病気が中心なのか）、医療技術の進歩、社会保障制度（医療や介護のしくみ）国民の医療に対する要求などにより影響を受けてきました。
神戸協同病院の医療活動も例外ではありません。
医療内容は様々なとらえ方が可能ですが、私たちのライフサイクルの中で考えることが重要です。すなわち健康づくり・健診（保健予防）―生活習慣病対策・慢性疾患医療―急性期医療―慢性期・回復期の医療―維持期/介護期の医療―終末期医療という一連の流れの中で考えたいと思います。
◆医療福祉生協の健康観は「昨日よりも今日が、さらに明日がより一層意欲的に生きられる。そうしたことを可能にするため、自分を変え、社会に働きかける。みんなが協力し合って楽しく明るく積極的に生きる」というものです。私たちはこの健康観にもとづき健康づくりの運動や健診をすすめてきました。
◆健診などで見つかった糖尿病や高血圧などのいわゆる生活習慣病は、食事療法、運動療法を中心とした保健指導を受けたり、薬による治療が必要となります。とくに薬物治療が開始となると定期的な通院が必要です。
過去には糖尿病などは合併症を予防するための定期的な検査を行うことで慢性疾患「管理」という言葉で診療をすすめ、病気ごとの患者会活動も盛んでした。
1990 年前後からは一人ひとりの個別性重視の方向に移り変わり、一律の検査ではなく病気の重症度や併発する病気の存在、生活や仕事の状況、個人の生き方に合わせた治療が求められるようになり、慢性疾患「管理」も慢性疾患「医療」と変わりました。一方、患者主体に活発な活動が行われてきた患者会は担い手の不足や担当する職員の業務が忙しくなる中で全国的に徐々に消滅し現在に至っています。

3 / 9◆生活習慣病や慢性疾患を原因とした脳卒中や狭心症などを対象とする救急医療、健診や外来で発見された悪性腫瘍（がん）の治療（手術や抗がん剤）、骨折の治療、肺炎などの感染症の治療などは急性期医療の分野です。これまで神戸協同病院では、例えば外科では脳と心臓以外の手術を広く行い、内科では人工呼吸や人工透析など広範囲の急性期医療に取り組んできました。ここでは入院医療が主体となります。
（協同病院には内科、外科、整形外科、泌尿器科があります）
医療技術の発展にともない急性期医療の分野では専門分化が進み、狭心症や心筋梗塞はカテーテル治療中心となり、手術も内視鏡や腹腔鏡を使ったより体にとって影響の少ない治療が選択されるようになっています。必然的に神戸協同病院での急性期医療は受け持ち範囲が限定されるようになってきましたが、内視鏡治療など新しい技術を積極的に取り入れる努力も行われています。
◆急性期の治療を終えても後遺症を残したり、繰り返し病気を発症することも少なくありません。慢性期医療（慢性疾患医療とは異なります）、回復期医療の分野です。
脳卒中などの専門病院で治療を受けてもすぐに自宅に帰れないことが多くあります。リハビリテーションが必要となります。骨折の治療後や急性疾患で長く安静を強いられれば、いわゆる「廃用症候群」となり、もとの生活に戻るまでのリハビリも同様です。
患者様中心に医師、看護師、リハビリスタッフ、ソーシャルワーカーなどがチームで行うリハビリテーションは、全人的医療と言われています。急性期を中心とした一般病棟や回復期リハビリ病棟での医療です。
退院前にはケアマネジャーやヘルパー、訪問看護などと話し合い（カンファレンス）を行い、安心して自宅で療養できるよ
うな援助を行い、自宅に帰れない場合には施設を探します。

◆維持期/介護期は比較的新しい表現であり、介護保険が始まってから強調されるようになりました。病院を退院後の施設や在宅での医療であり、医療と介護の連携が重要となります。神戸協同病院ではリハビリスタッフを中心に、訪問リハビリ、通所リハビリ（デイケア）、通院（外来）リハビリを行い、訪問看護ステーションとの連携や医師による訪問診療を行っています。訪問看護は 60 年の歴史の中でも診療報酬上認められずほとんど病院の「持ち出し」となっていた時代から連綿と受け継がれてきました。訪問診療は依頼に応じて行う往診とはちがい、通院困難な方を医療方針のもとに定期的な訪問をする入院、外来につぐ第三の分野と言われています。生活の場面での医療です。

4 / 9◆入院、在宅（自宅）、施設のいずれでも終末期の医療は受けることが可能です。
超高齢社会を迎えて政府・厚労省は入院から在宅へと医療の提供の場をシフトさせようとしています。その背景には財政的な問題があり、できるだけ安上がりな、国民への負担増につながる医療・介護を推進しようとする意図があります。
私たちはその動きには批判的な姿勢を持ちながらも、患者様が選択された場での医療を提供できるよう努力してきました。
とりわけ現在の国民的課題となっているのは認知症と、がんの終末期医療です。
認知症の終末期をめぐっては、栄養補給をどう考えるかという倫理的なテーマが横たわっています。
関連する学会からはガイドラインも提案されています。
がんの終末期のケアに関しては神戸協同病院のすべての病棟でのケアが行われており、在宅での看取りも当初から行われてきましたが、このたび神戸協同病院での開設を予定している緩和ケア病棟を中心として一層発展させることになります。
以上のように神戸協同病院は外来、入院、在宅を通じて医療の一分野のみを対象とすることなく、長い人生のなかでの健康の維持、病気になった時の医療、その後のケアなど継続した取り組みを続けています。このことを「切れ目のない」と表現しました。

◆「介護との連携にも力をいれています」
医療と介護の連携の場は様々です。
回復期リハビリ病棟で入院リハビリを終了された患者様は、自宅や介護施設などに退院されます。その時に「退院前カンファレンス」といって、患者様、ご家族、ケアマネジャー、介護サービスに関わる様々な職種、主治医、看護師、リハビリスタッフ、医療ソーシャルワーカーなどが話し合いを持ち、安心して次の療養の場に移れるよう、医療、看護、リハビリ、介護などの内容の意思統一を行います。
自宅へ退院される場合には「家屋評価」ということで患者様ともに職員やケアマネジャーが家庭を訪問、部屋の段差解消の方法や手すりの設置、家屋の改修などの検討も行われます。こうすることで全人的医療・介護やチーム医療が保証されるのです。法人外のケアマネジャーさんからは「多くの職種が退院前にしっかりと話し合いをされるので安心してケアプランがたてられます。うらやましいです」との声も聞かれます。
施設とは特養ふたばとの密接な連携があります。急病時や緊急入院への対応が比較的スムーズに行われています。特養ふたばでの終末期の看取りも普通に行われています。

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リハビリテーション領域でも訪問リハビリや通所リハビリがしっかりとしており、とくに高齢者に特徴的な食事の問題…嚥下障害（食べたり飲んだりするとむせて肺炎や窒息をおこす危険のある状態）や終末期の食の要求への対応として言語聴覚士（ST）の働きは感謝されています。
◆「緩和ケアは医療・看護の継続性という面で欠かせない分野であり、緩和ケア病棟はそのセンターの役割を果たします」
緩和ケアは決して緩和ケア病棟だけでしか提供できないものではなく、がんの治療などの急性期医療の時期から、外来、在宅までどのレベルでも必要とされるものですが、先述のように神戸協同病院が出発時から追求してきた「医療・看護の継続性」「切れ目のない医療・看護」のなかに緩和ケアをきちんと位置付けることでその役割が一層明確になります。緩和ケア病棟はそこでの実践、技術、マインドなどが他の分野に生かされるよう、センターとしての役割を果たすことになります。

②医療生協ならではの緩和ケアを実現します◆「医療生協は組合員と職員の協同が特徴の一つです」
医療福祉生協は、地域のひとびとが、それぞれの健康と生活にかかわる問題を持ちよる消費生活協同組合法にもとづく自治的組織です。医療機関・介護事業所などを所有・運営し、ともに組合員として生協を担う住民と職員の協同によって、問題を解決するための事業と運動を行います。
（「医療福祉生協のいのちの章典」より）◆「組合員によるボランティア活動はもちろんのこと、医療専門職としての視点だけではない生活者としての目線による援助を行います。必要なときにさりげなく手をさしのべたり、見守りをします」
ボランティアは医療スタッフと違う感覚で患者様とご家族に接することができます。緩和ケア病棟での生活は、一般病棟での生活…入院生活と異なり、自宅での生活に近いことが望まれます。また病院という特殊な雰囲気でない普通の社会生活の空気が求められることが多くあります。これは職業としている医療スタッフには生みだしにくい空気です。
ボランティアの仕事は多岐にわたっています。草花の管理や施設の飾りつけに始まり、様々な行事の準備や当日の運営、それぞれの特技を生かしての患者様への豊かな雰囲気の提供、患者様の思いを受け止める傾聴ボランティアなどなど、いくらでもあります。仕事が多くなればそれだけボランティアをマネージメントするまとめ役も作らなければなりません。医療生協をよく理解し、組合員と職員の協同を実現することのできるボランティア活動は医療生協独自のものです。
ここに医療生協ならではの工夫をしていきましょう。

6 / 9◆「最期は自宅でと望まれる患者様・ご家族様への生活支援を職員と組合員が実現に向けて努力します」
緩和ケア病棟は終の棲家ではありません。
症状が落ち着けば自宅に帰り、住み慣れた環境で療養することが可能です。また最期は自宅で迎えたいという希望を持たれた場合にも、その思いを実現するために最大限のお手伝いをします（介護体制など条件面での制約はありますが）。
｢在宅ホスピスのための質の高い終末期ケアの条件｣をある医師がまとめています。
それは、①本人や家族の明確な意思表示のあること、②ケアを支える介護力やまわりのサポートを引き出すこと、③十分な医学的ケア…身体的、社会的、心理的、スピリチュアルな痛みを緩和すること、④以上の３つを結び付けるケアマネジメントと言われています（私はこれに経済的な支えも加えたいと思っています）。
神戸医療生協のある支部では、自宅で最期をと希望して病院を退院された組合員を地域のみんなで支えて看取りを行ったというすぐれた実践もあります。
「いのちの章典」に書かれた内容を実現させるためにも可能なところから豊かな取り組みをすすめていきましょう。この項目は理想と受けとめられるところもありますが、目標は大きく掲げたいと思います。

③私たちは「あたたかい下町の緩和ケア病棟」です◆「病棟のスペースには限りがありますが、多くの人の思いを取り入れるための最大限の努力を行います」
休止していた５階病棟を使っての開設です。新たに建物を作るのではなく、すでにある病院のスペースを使用します。ゆとりのある病棟というわけにもいきません。
広さやベッド数にも制限があります。しかし例えば全室個室で各部屋にトイレを設置する工夫をしたり、家族部屋やボランティアルームを準備し、屋上を利用したりと色々なアイデアが出されています。今後「緩和ケア病棟を実現させる会」を通じて組合員のみなさんの知恵をお借りすることになります。ここにも組合員と職員の「協同」を生かします。
しかし、名の知られた病院と比べると施設的に見劣りするのは間違いありません。

そこで次の発想となりました・・・。

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◆「私たちの病院は長田という「下町」にあり、その立地面での特徴をもっと生かします。
たくさんの人たちが生活し、働く場、さまざまな行事が休日のたびに行われ、ちょっと立ち寄ってみようと思うまち。その中に緩和ケア病棟が存在します。」
まちにはひとり静かに過ごせる空間もあります。安心できる療養環境に加え、まち全体に溶け込みながら最善のケアが提供できる病棟を目指します。
「下町」というのは多くの受けとり方ができる言葉です。多くの人は映画の「男はつらいよ」の寅さんが活躍する葛飾柴又をイメージされるかもしれません。
たとえば、職住接近の町工場が立ち並び、長屋が軒を連ね、アパートや文化住宅があり、小さな市場ではお年寄りや子どもの手を引いた母親が買い物をしている。
３時になれば銭湯の前に何人かが並び、路地にはいれば古くからの米屋さんや酒屋さんがあって・・など。
長田南部は少し歩くとすぐに海に出ます。駒ヶ林港です。春にはいかなごを煮る匂いがあちこちで漂います。家庭ごとに匂いが違います。
阪神淡路大震災後は大きなマンションやビルがたくさん建ちました。駅前には、鉄人 28 号のモニュメントもできました。
（写真は長田区ホームページより）（神戸市長田区のホームページより）戦争による市街地の罹災もありましたが、罹災を受けなかった家屋も多くありました。
戦後は丸山を中心として住宅開発が進み、山麓部にも市街地が広がりました。
庶民的住宅のまち、中小企業のまちとして利便性の高い下町情緒のあふれるまちです。
*長田区ホームページからの転載は・引用に関する承認について（2014 年 8 月 28 日長田区役所：まちづくり課承認）

8 / 9しかし昔からある風景はビルの間を歩くとまだ残っています。
往診すると一人暮らしのお年寄りを気遣い、近所の人たちが声をかけてくれる情景によく出会います。

下町をあえて定義する必要はないのかもしれません。
神戸協同病院は、最初から長田南部で医療を行ってきました。
阪神淡路大震災も経験しました。60 年経ちます。
病院の屋上に立つと複雑な街並みが見渡せますが、今でも「下町」ではないかと思います。
こんど、その中に緩和ケア病棟を作ります。
人によってはここで人生の最期を迎えることになります。
一人になりたい時もあるでしょう。多くの家族や知り合いと思いを共有したいときもあるかと思います。
そのような多彩な場面を提供できる環境が町にあり、病院の５階にあるという状況を実現したいのです。

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