地域包括ケア・医療者教育の将来と JSISH2020年に向けてのビジョン

総説

地域包括ケア・医療者教育の将来と JSISH2020年に向けてのビジョン
大西弘高
東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

抄録
2025年問題が近づきつつある現在，超高齢化社会に向けて地域包括ケアシステムの概念が生まれた．この概念は医療・社会保障改革の骨格として政策に組み込まれ，さらに地域マネジメントという概念へと発展を遂げつつある．学会の2015年に向けてのビジョンである「現場を変革できる医療者の育成」は新たな時代へと発展させる必要があり，2020年に向けてのビジョン「地域包括ケアシステムを推進する学びの場の醸成」へと舵を切った．本稿では，医療・社会保障政策の変化と医療者教育の今後を見据え，新たなビジョンの意味するところを解説したい．
キーワード：地域包括ケア，地域マネジメント，医療者養成，医療者教育

Future of community-based integrated care systems andhealth professional education, andJSISH vision for the 2020
Hirotaka Onishi
International Research Center for Medical Education, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo

Abstract
As the Year 2025 problem is approaching, the concept of community-based integrated care systems wasborn, geared towards the super-aging society. This concept is incorporated into policies as a framework of
medical and social security reform, and has evolved into another concept of community management. TheJSISH vision for the 2015 “Developing health professionals who can change the workplace” should also beevolved into the vision for 2020 “Generating learning environment to promote community-based integrated
care systems.” This paper explains the concept of the newer vision, while looking at the changes in the medical and social security policies and the future of health professionalsʼ education.
Key words：community-based integrated care systems，community management，humanresource development for health，health professional education
有の急速な社会の超高齢化を迎えようとしている．

地域包括ケアシステムとは1940年代後半生まれのいわゆるベビーブーマー，団塊の世代がおしなべて75歳以上となるのが2025年である

わが国は，俗に2025年問題と言われる人類史上未曾【連絡先】東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター〒113‑0033 東京都文京区本郷 7 ‑ 3 ‑ 1 医学部総合中央館 2 階
受理日：2017年 7 月29日 採録決定日：2017年 9 月27日

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図１平均寿命の推移と将来推計

図２

65歳時平均余命の推移

ことから，様々な社会システムに軋みが生じると予測あろう．生活上の課題のアセスメント，介護サービスされている．のプランニング，支援に関わる専門職による多職種協働，サービスの実施状況や要介護高齢者の状況変化の今後，医療・福祉現場において必要な改革とはどうモニタリングといったモデルが地域包括ケアシステムいうものだろうか．まずは，状況を正しく理解する必と呼ばれている．2001年に構築された尾道モデルはそ要がある．図１は平均寿命の推移と将来推計を表しての際の地域包括ケアシステムの先駆けであり，1970年いる．また，図２は65歳時平均余命の推移を示す．戦

代に広島県御調町で考案されたモデルに則り，1990年

後のわが国を振り返ると，明らかに寿命を永らえるこ代後半からケアマネジメントを通じた自立支援が推進とのできる医療体制になってきたし，今もまだ向上すされ， ９ 割以上の事例に退院前ケアカンファレンスがる傾向はみられる．しかし，医療をどんなに改善して実施されると共に，ケアプランが立てられるという成も徐々に頭打ちに近づいているのも事実である．寿命果を挙げていた２）．この成果と共に発展してきたのがをより永らえることに価値を置く医療から，健康寿命

1997年に制定され，2000年 ４ 月に施行された介護保険を延ばす，あるいはより質の高い人生を楽しむための制度である．疾病のコントロールはそれなりに出来て医療や福祉へと現場が変わっていかなければならないいるものの，介護が必要だという理由で入院をし続け時代であると言えるだろう．

るいわゆる「社会的入院」を減らし，病床数をコントロールすると共に，医療費の効率化を目指して病床を政策として地域包括ケアシステムが打ち出されたの急性期と慢性療養期に分けるなどの政策が健康保険のは，厚生労働省老健局長が設置した高齢者介護研究会制度変更等によって着実に行われてきた．

が2003年に出した報告書「2015年の高齢者介護～高齢さらに，2005年の介護保険制度改革により，地域包者の尊厳を支えるケアの確立に向けて～」 が最初で括支援センターの創設，ケア付き居住施設の充実等居１）―

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地域包括ケア・医療者教育の将来と JSISH2020年に向けてのビジョン

図３

植木鉢図の変遷

住系サービスの充実，新予防給付・介護予防事業の創上げた．医療・看護，介護・リハビリ，保健・予防と設，小規模多機能型居宅介護等の地域密着型サービス

いう ３ つの葉の基盤に生活基盤・福祉サービスの土があの創設，食費・居住費の見直し，といった現在の地域り，植木鉢で表されるすまいとすまい方がそれを取り囲包括ケアにつながる改革が行われた．2008年度の地域

み，その基盤をなすのは本人と家族の選択と心構えの包括ケア研究会報告書によると，地域包括ケアシステ

皿という図である．そこに地域包括支援センターが地ムの定義として，中学校区と同様の概ね30分以内に到域ケア会議というじょうろで水を撒くことで，課題事着可能な圏域で，医療・介護等の様々なサービスが適例の検討による地域の課題解決能力の向上がみられ，切に提供できるような地域での体制により，要介護状ケアマネジャーによるケアプランが改善する（図３）．

態になっても可能な限り住み慣れた地域や自宅で生活
なお，植木鉢図は2016年版では改訂された．保健・し続けられるようなシステムとされている３）．
このようにして，地域包括ケアシステムは徐々に医予防の葉は保健・福祉へと変化し，予防については「介療・社会保障改革の中心へと位置づけられていく．

護予防」として生活支援と共に土の部分に入った．こ

2012年民主党政権下で「社会保障制度改革国民会議」

れは，介護予防の重要性がより基盤的な立ち位置に置が設置され，2013年 ８ 月にまとめられた報告書に基づかれるに至ったことを表す．また，植木鉢が置かれた

いて「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改皿の部分においては，家族が本人の代わりに選択する革の推進に関する法律」と「地域における医療及び介権利を持つかのような誤解が生じたこともあり，選択護の総合的確保を推進するための関係法律の整備等には本人，心構えは本人と家族という変更も加えられて関する法律」がそれぞれ2013年，2014年にまとめられいる（図３）５）．このような変化も地域包括ケアシステた．これらによって，地域包括ケアシステムが今後のムが，まだまだ発展途上であり，構築に時間のかかる医療・福祉を束ねるための中心的課題の一つであるとシステムであることを物語っている．

明確に位置づけられている ．
４）

地域包括ケアシステムは，前述した尾道モデルにつ地域包括ケアから地域マネジメントへいては医師間の強い協力を基盤とするため他の地域での展開がやや難しいし，ましてや海外のシステムを持

次に，地域包括ケアシステムを導入すると，何がよち込むことは無理である．そのため，それぞれの地域くなるのかについて考えてみたい．鍵を握るのは，健でモデルを作り，実験的な取り組みを振り返ることを康の社会的決定要因（Social Determinant of Health：通じてモデルを少しずつ見直すという形でしか改善をSDH）に対する社会的介入である．WHO の SDH に図ることができない．地域包括ケアシステムのモデル

関する委員会は2008年の報告書において，日常生活状は，最初は医療，介護，生活支援，住まい，予防の ５況を改善すること，権力・資金・資源の不公平な分配

つの輪とされたが，これを基盤にして2013年に地域包に対処すること，問題を評定して理解し対策の影響を括ケア研究会が俗に植木鉢図と言われるモデルを作り評価することの ３ つの勧告と共に，健康の公平性といVolume 5 No 1―

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WHO および UNICEF によるプライマリヘルスケア

日本医療教授システム学会の2020年に向けたビジョン

に関するアルマアタ宣言における「すべての人々に健日本医療教授システム学会では，ミッションとしてう不可欠な価値を再確認した６）．これは，1978年の康を（Health for All）」の原則 にも合致する．

「標準的な医療を安全・確実に提供できる医療職の育７）

健康に与える社会的影響がどの程度大きいのかにつ成を実施・改善するための方法論やシステムを構築すいては，日米での比較研究が興味深い ．日本在住のること」を掲げている．また，2015年に向けたビジョ

日本人，ハワイ在住の日系人，カリフォルニア在住のンは「現場を変革できる医療者の育成」であったが，日系人を比較すると，元は遺伝的に同じと考えられた

医療者教育領域に教授システム学が徐々に広がりを見が，冠動脈疾患の可能性がある者の率がそれぞれ2.5せていることなどを鑑みると，一定のインパクトをも％，3.5％，4.5％となり，コレステロール値も日本＜たらしたと考えられる．

８）

ハワイ＜カリフォルニアの順であった．人は移住した

2016年の常任理事会では，このような背景をもって新しい土地の社会環境に影響を受けて健康リスクが変2020年に向けたビジョンを再度設定することとなっ化し得る．

た．元々は，救命救急関連のシミュレーション教育，予防医学的な対処の仕方も継続的に改善されてき

患者安全教育といった領域に強みを持って学会が運営た．カナダの Lalonde 報告では，健診によって高血圧，されてきた．その流れは患者急変対応 KIDUKI プロ

高血糖，脂質異常症といった健康リスクが認められた

バイダー／ファシリテーターコース13） のような学会集団を予防活動の対象にするハイリスクアプローチが独自のコースの開発につながり，医療者教育領域におとられた ．ただ，ハイリスクアプローチは，将来ハける教授システム学の意義がますます認識されている

イリスクへと移行する人々の予防になってはいない．

ところでもある．

９）

社会全体にアプローチした方が恩恵を受ける人の数がしかし，上述したように地域包括ケアシステムや地多いという考えから，Rose は社会集団全体の健康水域マネジメントが重視されていくことは必然である．

準向上に寄与するポピュレーションアプローチを提唱

日本医療教授システム学会がその強みを発揮するためし ，公衆衛生上の戦略は大きく変化した．さらにには，大学や病院といった従来教育が行われてきた現Frohlich と Potvin は，高所得の女性が子宮頸がん検場よりも，地域での問題に取り組めるような大きな変診をより受ける傾向，高学歴者が健康キャンペーンか革が必要ではないかと思われた．それは，2015年までらの情報をより受ける傾向といったエビデンスによ

我々が重視してきた「現場を変革できる医療者の育成」

り，ポピュレーションアプローチでは健康格差がさらというビジョンとも連続性があるし，2020年に向けてに 広 が る と い う指摘をし，健康弱者群アプロ ー チ

より具体化したビジョンになったということが可能だ（vulnerable population approach）を提唱している ．

ろう．

10）

11）

よって，現状での予防医学的な対応は，健康格差を考上記ビジョンに合わせた医療者の教育・学習・能力開発の変化慮した上で社会的にアプローチすることが重視されつつあるといえるだろう．
このことを地域包括ケアシステムに当てはめると，21世紀に入った頃から医療者教育領域においては，介護予防に関しても高齢で虚弱な人々だけでなく，地その焦点が変化しつつある．筆者は，既報により新た域の高齢者全体への介入がますます重視されることにな焦点として，アウトカム基盤型教育，プロフェッシなる．地域介入に関しては徐々に健康アウトカムに対ョナリズム，多職種連携教育と多職種協働（Interpro-するエビデンスも報告され始めている ．例えば，愛fessional education and work［IPE および IPW］
，専

知県武豊市では地域サロンが開設され，高齢住民が手門職種間教育および専門職種間協働とも），地域基盤芸や工芸，ゲーム，保育園幼児との関わりといった活型教育の ４ つを挙げ，これらに向けた変革が求められ動に参加するように働きかけられた． ５ 年経過後に ３るとした14）．アウトカム基盤型教育は，主に教育の質回以上参加した人（参加群）246名と参加回数 ２ 回以下改善，質管理から出てきた概念である．これは，ひいの人（対照群）2,175名を比較検討すると，参加群の要ては医療者教育が学問の追究のためだけでなく，社会介護認定率は7.7％，対照群は14.0％であり，参加群のに還元される方向で整備されなければならないという方が6.3パーセントポイント低い結果であった．

ことも意味している．プロフェッショナリズムも，各12）―

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地域包括ケア・医療者教育の将来と JSISH2020年に向けてのビジョン

表１

治療に対する意思決定モデルの比較
父権的モデルインフォームドモデル

共同意思決定モデル

専門職の役割能動的：患者には選択された情報 受動的：患者側に全ての情報や治 能動的：患者側に全ての情報や治のみを伝え，患者にとって専門職 療選択肢を伝える．専門職側の推 療選択肢を伝える．推奨案を示し奨案は控え，意思決定はしない． てよい．患者と共に治療の意思決が最善と考えた治療を選択．
定を行う．

患者の役割

受動的：専門職の提案を了承する． 能動的：全ての情報を受け取り， 能動的：全ての情報を受け取る．
回復に向けて協力することは患者 意思決定は自分で行う．専門職が 治療の選択肢の害や利益に関して示した選択肢に影響されずに自ら 自分なりの判断をする．患者の好側の義務．
全ての選択肢を選択できる．治療 みについて専門職と相談し，共に治療の意思決定を行う．
に関しては独りで決める．

情報

概ね専門職から患者への一方通 概ね専門職から患者への一方通 患者ー専門職間の双方向．
行．
行．

検討者

専門職が時に専門職同士で話し合 患者，場合により患者に相談相手． 専門職と患者の両者，場合によりう．
他の誰か決定者

専門職

患者

専門職と患者視されている．

職種の業団体の利益だけでなく，患者や利用者の自律性および最大福利を原則とする考え方であり，社会と医療との連続性を重視していることはいうまでもな

２ つめは，臨床事例の複雑性である．超高齢化社会，い．多職種連携教育と多職種協働は，患者の自律性や核家族化，経済状態の低迷，医療・福祉サービスの多最大福利に向けて医療・福祉専門職が緊密に連携すべ様化により，以前よりも複雑事例，困難事例などと俗きという考えに基づくが，近年はこれが病院よりも地によばれた事例に向き合う機会が増え，その対応も複域現場でより重視される流れもある ．地域基盤型教雑化している．例えば，高齢でフレイルや認知症があ

育は，地域で従事する医療・福祉専門職は地域で育てり，肺炎のような単純な疾患で入院したとしても，そるべきという考え方である．どうしても大学や専門学

こには新たにせん妄，食事摂取不良，栄養状態低下な校の設置場所は都市部になりがちだが，そうだとしてどが加わり，あっという間に複雑事例化してしまうこ

も実習を地域現場に移すことで，地域の文脈，地域のとがある．そこに，貧困，独居，介護者との難しい関ニーズを感じながら学ぶことができるようになる．

係などが加われば多職種協働は必須だが，ときには自15）

これらを実現する際に，今後重要になるのではない治体などの対応をお願いせざるを得ない場合もある．

かと思われる ３ つの概念を挙げておきたい． １ つは共さらに，専門職自体の感情コントロールがしにくくな同意思決定（shared decision making）である．医療コることもある．そのような複雑事例においては，例えーディネーターにおける相談経験によると，患者の悩ば問題志向型システム（problem-oriented system：

みで多い上位 ３ つは，①もっといい治療はないか，②POS）が無力さを帯びてくる．食事を食べさせたいが，私が受けたい治療に家族が反対している，③医師に，誤嚥の再発が心配なので胃瘻にしたい，せん妄で転落どの治療がよいかと聞かれたが，決められない，とさ事故を防ぎたいから身体拘束する，といった悩みの多れる ．③は形式的なインフォームド・コンセントがい「問題」が多数出てきて，対処しきれないのである．

行われているものの，患者側に丸投げされて途方に暮ラップらは，障害者への支援において「問題解決モデれている様子を示していると推察できる．共同意思決ルが当事者には害になることがある」という観察から定モデルは，専門職側が選択肢を示すだけでなく，専ストレングスモデルを提唱している17） が，おそらく門職の観点からどちらが推奨されるかという意見も出複雑性が高い事例においてはそのような発想の転換がし，そのうえで患者の価値観なども含めて共に意思決必要になることが多いのではないかと考えている．

16）

定するモデルといえる（表１）．共同意思決定を多職

３ つめは，価値に基づく診療（values-based prac-

種協働チームと患者との間で行うのはより複雑で困難

tice：VBP）である．VBP は，臨床研究等のエビデンな実践となるが，今後そういったチャレンジこそが重スを重視した形で専門職側は推奨を示すべきだが，意Volume 5 No 1―

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思決定における患者側と専門職側の摺り合わせには，患者やその家族の価値だけでなく，専門職側の １ 人ひ５ ）田中滋．（2016）．
「植木鉢図」とその背景：地域マネジメ
ントの意義．生活福祉研究 92号巻頭言，http : //www.
myilw.co.jp/publication/myilw/foreword/backnum-

とりが抱く価値についても考慮して，出来る限り臨床

ber_92.php

上の意思決定を最適化していこうという考え方であ６ ）WHO Commission on Social Determinants of Health, &る． １ つめ， ２ つめの概念をもすべて包含した上位概World Health Organization. Closing the gap in a generation : health equity through action on the social determi-

念であると考えてもよいだろう．ナラティブに基づく

nants of health : Commission on Social Determinants of

医療，臨床倫理といった考え方とはかなり近い面もあ

Health final report. World Health Organization. 2008http : //apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/ １

るが，最終的に「よりよい意思決定」を目指すという/9789241563703_eng.pdf

意味で，より実践利用を意識し，教育可能な形を目指７ ）World Health Organization. Primary Health Care : Re-している．筆者は第 ９ 回日本医療教授システム学会大port of International Conference on Primary Health会でも VBP ワークショップを開催したが，参加者かCare, Alma-Ata, USSR, ６ -12 Sept 1978. World HealthOrganization. 1978

らは多職種連携の重要さ，専門職側の価値の多様性な８ ）Marmot, M.G., Syme, S.L., Kagan, A., Kato, H., Cohen, J.B.,

どについての気づきがあるという声が多く上がっていBelsky, J.（1975）．Epidemiologic studies of coronary

る．おそらく，今後 VBP ワークショップは複雑な臨

heart disease and stroke in Japanese men living in Japan,Hawaii and California; prevalence of coronary and hyper-

床事例に対し多職種連携，共同意思決定などを具体的

tensive heart disease and associated risk factors. Am Jにどう進めるのかについて具体的なシミュレーション

Epidemiol, 102, 514-525.

教育プログラムとして発展していくだろう．

９ ）Lalonde, M.（1974）. A new perspective on the health ofCanadians. http : //www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

まとめ10）Rose, G. The strategy of preventive medicine. Oxford :Oxford University Press. 1992

日本医療教授システム学会の2020年に向けたビジョ11）Frohlich, K.L., Potvin, L.（2008）. The inequalities para-ンがどのような考えで設定されたかに加え，このビジ

dox : the population approach and vulnerable populations. Am J Public Health, 98, 216-221.

ョンに対してどのような活動，学問的探究が進むべき12）Hikichi, H., Kondo, N., Kondo, K., Aida, J., Takeda, T.,

かについて私論を展開した．第10回日本医療教授シス

Kawachi, I.（2015）. Effect of a community intervention
programme promoting social interactions on functional

テム学会大会の方向性もこれらを強く意識した内容にdisability prevention for older adults : propensity score

したいと考えている．

matching and instrumental variable analyses, JAGES
Taketoyo study. Journal of Epidemiology and Communi-文献

ty Health, jech-2014.
13）日本医療教授システム学会監修．（2008）．患者急変対応

１ ）厚生労働省高齢者介護研究会．（2003）．2015年の高齢者介護～高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて～，http : //www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/

療職の能力開発 ， ２ , 35-44.

２ ）田城孝雄，片山壽，丸井英二，田中滋．（2014）．地域医療連携「尾道方式」を「理想のモデル」から「標準モデル」へ．
医療と社会 , 14 : 51-62．

15）World Health Organization. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice.
World Health Organization.

３ ）地域包括ケア研究会（厚生労働省平成20年度老人保健健康16）中山和弘，岩本貴編．（2012）．患者中心の意思決定支援：増進等事業）．
（2009）．地域包括ケア研究会報告書：今後納得して決めるためのケア．中央法規．の 検 討 の た め の 論 点 整 理．http : //www.fukushihoken.

17）萱間真美．（2016）．リカバリー・退院支援・地域連携のmetro.tokyo.jp/kourei/shakai_shien/genkikoureisya/dai

ためのストレングスモデル実践活用術．東京：医学書院．

７ kaikyogikai.files/20090714sankosiryo １ .pdf
４ ）二木立．（2015）．地域包括ケアと地域医療連携．東京：
勁草書房．

―KI/14）大西弘高．（2013）．医療者教育の新しいトピックス．医index.html

医療職の能力開発 JJHPD

コ ー ス for Nurses．http : //npocats.sakura.ne.jp/KIDU-― 52 ―