<Form 2>

琉球大学 短期交換留学プログラム同意書
Consent Form for the Short-Term Exchange Program

私はこの申請書および添付の文書で提供されるすべての情報が私の知っている限りでは完全で正確であると保証します。そして、もし留学が認められるならば、私は琉球大学の規約に従うことに同意します。申請内容に虚偽があった場合は、留学の取り消しをされても、琉球大学に対して異議申し立てをしません。

I certify that all the information provided on this form and in the accompanying documents
is complete and accurate to the best of my knowledge, and if admitted, I agree to comply
with the rules and regulations of the University of the Ryukyus. When the application forms
contain any false, I will raise no objections to the denial of acceptance by the University of theRyukyus.

自署
Signature
氏名Name
日付Date<Form 3>

琉球大学 短期交換留学プログラム留学経費支弁書
Declaration of Financial Support

琉球大学での留学経費の支弁方法を記入し、必要書類を添付してください。毎月の生活費は、月額 6 万円～8 万円程度が目安です
Please provide details of how you will be financing your period of study at the University and specify
the amount of financial support you are expected to receive. All required documents must be
supplemented with this form. Estimated living expenses are approximately 60,000 to 80,000 yen permonth.
氏 名
Name of Applicant
国 籍
Nationality
在籍大学名Home Institution
為替レート（日本円/自国の通貨）
Exchange rate (between JPY
and your country's currency)() ≒￥(JPY)

as of□ 1. 本人負担 / Self-Paid//(yyyy/ mm /dd)

支弁額（月額）円 / 月額
Amount per month
JPY / Monthly※本人名義の銀行口座の預金残高証明書または預金通帳のコピーを添付してください。
Please attach an Official Bank Statement or a copy of your Bankbook.

□ 2. 経費支弁者（両親、家族、親戚等）

Financial Supporter (Parents, other family members, relatives, guardians etc.)

私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費を支弁することを証明します。
I hereby certify that I will provide financial support for the above-named applicant during his/her stayin Japan as detailed below.
経費支弁者氏名Name of Supporter

署 名
Signature

住所Address
電話番号
Phone Number (Home/Mobile)
申請人との関係
Relationship to the Applicant
経費支弁の引受け経緯 （詳細）Reasons for providing financial
support (in detail)
職業（勤務先の名称）
Occupation (Name of Companyor Organization)
勤務先電話番号
Phone Number (Work)
年間収入（年額）
Annual Income

円 / 年額JPY / Yearly

円 / 月額
支弁額（月額）Amount of Support Per Month
JPY / Monthly
支弁方法（送金・振込等）
Method of Payment(e.g.: wire remittance)※経費支弁者名義の収入証明書、銀行口座の預金残高証明書または預金通帳のコピー等を添付してください。

<Form 3>Please attach an Income Certificate, an Official Bank Statement or a copy of the bank book of theabovementioned person providing financial support.

□ 3. 奨学金 / Scholarship※留学出願時点で，支給されることが決定している奨学金のみ記入してください。
Please state all other scholarship(s)/bursaries that you are expected to receive at the point ofapplying to this program.
奨学金名Name of scholarship□ 外国政府Foreign Government
支給機関名称
Organization providingscholarship

奨学金種別
Type of scholarship□ 所属大学Home Institution□ 日本国政府□ Public Interest IncorporatedJapanese Government
公益社団法人/公益財団法人
Association/Foundation□ 地方公共団体
Local Government

Others□ その他（□ 給付型 Gift aid□ 貸与型 Loan

支給額（月額）Amount of scholarship stipend
per month
支給期間Period of scholarship）

円 / 月額JPY / Monthly年
Year月Month～
to年
Year月Month※奨学金の受給証明書（または支給期間・支給額・支給期間等が分かる書類）を添付してください。Please attacha Certificate of Scholarship (or any other document(s) that state(s) the organization name, amountof scholarship and period of support).
※本様式及び添付された書類は、在留資格認定証明申請等の経費支弁証明書類として使用される場合があります。
This completed form and all attached documents may be used as proof of financial support for theapplication for a Certificate of Eligibility for visa entry to Japan.

<Form 4>

琉球大学 短期交換留学プログラム候補者在籍証明書
Certificate of Enrollment of the Applicant※この様式は、申請者の在籍大学等の責任者が記入してください。
This form should be completed by an official representative or authorized personnelof the applicant's home institution.
下記の琉球大学短期交換留学プログラム候補者は、ここに記載のとおり、本学に在籍していることを証明します。
This is to certify that the following applicant for the University of the Ryukyus Short-Term
International Exchange Program is registered as a full-time student at our institution in thefollowing capacity.
申請者氏名
Name of applicant
在籍大学等名Name of institution
在籍学部/研究科
Faculty / School□学部 (Undergraduate)□修士 (Master's)□博士 (Doctorate)

在籍課程
Course□短大 (Junior College)□高専 (College of Technology)

学年＊１
Grade (Current Year of Study) ＊１

学年 Grade (Current Year of Study)

入学年月
Date of Enrollment

年 Year月 Month

卒業/修了予定年月*2
Expected date of completion / graduation*2

年 Year月 Month□学士 (Bachelor's degree)□修士 (Master's degree)□博士 (Doctor's degree)取得予定学位
Degree to be awarded□ 準学士 (Associate degree)

専攻
Major
提 出 年 月 日

年月Date (yyyy/mm/dd)

//日

氏名
Name
職名Title署名Signature*1 申請時の学年を記入してください。

Fill in the school year at the time of application.
*2 日本に短期留学した場合の卒業/修了年月を記入してください。

Expected date of completion/graduation should include the period of study in Japan.

<Form 5>

琉球大学 UNIVERSITY OF THE RYUKYUS

健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH
日本語又は英語により明瞭に記載すること。Please fill out in Japanese or English.
氏名
Name:

,Family name,First name Middle name

1. 身体検査 Physical Examination(1) 身 長Height:

体重Weight:cm(2) 血 圧Blood pressure:(3) 視 力Eyesight:

mm/Hg

年齢
Age:

生年月日
Date of Birth:

mm/Hg

(L)
(R)
裸眼 Without glasses(4) 聴 力 Hearing: □正常normal□男 Male□女 Femalekg(L)(R)
矯正 With glasses or contact lenses□低下impaired

2. 申請者の胸部について、聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効｡）。
Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months
prior to this certification are NOT valid).
肺□正常 normal

心臓□正常 normalLungs□異常 impaired

Cardiomegaly□異常 impaired← Date□正常 normal

心電図Electrocardiograph □異常 impaired→Film No.

申請者の胸部について，状態を記入してください。Describe the condition of applicant's lungs.
3. 現在治療中の病気 Under medical treatment at present:□Yes → 状態 Conditions/詳細 particulars:□No
4. 既往症 Past history : Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery
結核（症）Tuberculosis□()

伝染病・感染症 Other communicable disease□()

腎臓病・腎疾患 Kidney disease□()

糖尿病 Diabetes□()

四肢機能障害 Functional disorder in extremities □()学習障害 Learning disability□()

パニック障害 Panic disorder□()

5. 予防接種 Vaccination
麻疹 Measles □風疹 Rubella □水疱瘡 Chickenpox□ (□ ()

心臓病・心臓疾患 Heart disease □ (薬剤アレルギー Drug allergy□ ()マラリア Malaria
てんかん Epilepsy

統合失調症 Schizophrenia
うつ病 Depression), 蛋白質 protein (), 潜血 occult blood ()()□)

7. 志願者の既往歴，診察・検査の結果から判断して、現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか？
Yes 又は No にチェックをしてください。

Yes □In view of the applicant's history and the above findings,

is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?
8. 特記すべき事項 Particulars or additional comments:
日付

署名

Date:

Signature:

医師氏名
Physician's Name (in block letters):
検査施設名
Office/Institution:
所在
Address:)□ (□ (

6. 検 査 Laboratory tests
検 尿 Urinalysis: 糖 glucose ()No □)