定性的空域安全性評価手法について
航空交通管理領域
藤田 雅人
天井 治
森 亮太

内容
1. 安全管理システム
2. 危険因子同定・安全評価・安全監視手法
3. 電子航法研究所の試み (WebHiRAS)

「安全」の定義
安全とはハザード同定とリスク管理の継続的な過程を通じて実現される人／財産に対するリスクが受容可能なレベル以下に維持／低減されている状態である。

ハザード（危険因子） ・・・
人・物に対する損害や逸失・所定の業務／機能を実施する能力の低減を引き起こしうる可能性のある状況やもの
リスク = ハザード（危険源） + 頻度 + 結果の重大さ
受容可能レベル・・・リスクが「ゼロ」ということを意味しない。
受容可能性は「社会的コンセンサス」が必要
ハザード同定とリスク管理・・・安全管理システム（SMS）の主要な活動

安全管理システム□ ICAO推奨の安全を系統的に管理する手法。
□ 導入が義務付けられている分野□ 認定訓練組織，航空機の運航者，整備事業場，ヘリの整備，航空機の設計製造，航空交通業務，飛行場業務□ 類似分野□ 品質保証□ 目的□ 潜在的な危険因子の発見・対策

ハインリッヒの法則（バートの法則）
事故
15
重大インシデント
30  100

一つの事故の背景にはたくさんの重大インシデントがあり、その背景にはさらに多くの危険因子があり、その背後にはさらに多くのヒヤリハットがある。

インシデント100  1000
潜在的な危険因子
1000  4000

安全管理システム

潜在的危険因子の段階で、危険の芽を摘み、事故を防止。

安全管理システム
4本の柱
安全管理システム

安全方針 安全リスク管理 安全保証 安全推進
安全目標

目標設定

事前検証

事後検証

安全文化
情報共有

安全管理システム
成熟度
安全管理の成熟度

ハザード

高中

低

予測的

積極的

受動的

受動的

飛行データ解析

安全報告制度

安全報告制度

パフォーマンス
監視システム（自発的）（自発的・強制）事故・インシデ
ント報告

調査・監査

HazIDセッション

望ましい管理のレベル

ハザード同定・安全評価・安全監視手法

安全情報データの蓄積□ 安全報告制度・安全情報データベース□ 「ヒヤリハット情報」を収集・蓄積し、それを活用する枠組み□ 例：航空安全報告制度(NASA)□ 安全報告制度が機能する条件→匿名・非懲罰
http://asrs.arc.nasa.gov/

構造化ミーティング（事前検証）□ 潜在的な危険因子の同定・リスク評価手法の一つ□ 当該手法の専門家が議長となり，ミーティングを通して，評価対象となる方式やシステムの専門家から考えうる危険因子を引き出す．
□ 専門家の経験に基づき，危険因子の発生頻度と危険因子発生時の被害の度合いを見積もることもある．
STCAへの適用事例

危険因子同定実施例
COSPACE HAZOP REPORT (combined controller and pilot)

危険因子同定実施例（ログの例）

頻度・被害の深刻度の分析（事前検証）□ Human In The Loop (HITL)シミュレーション□ 事象木，故障木，蝶ネクタイ

安全保証□ 運用中も変わらず安全であることを保証し続ける。
1. 安全リスク管理フェーズで見逃した危険因子の同定→安全報告制度・安全情報データベース
2. 安全リスク管理における解析で仮定された仮定の継続的な妥当性検証→継続的監視
3. 特定された危険因子の発生頻度の確認→継続的監視

PDARS(Performance Data Analysis & Reporting System)□ FAAとNASAが共同開発□ 主な機能□ 航跡データと飛行計画の自動収集と分析□ 日報の自動生成□ GRADEによる可視化□ データと報告書の配布
GRADEによるサンフランシスコ国際空港周辺のクラスB空域の飛行軌跡の3次元表示

Regional Monitoring Agency(RMA)□ RMAはRVSM導入前そして導入後、継続的に以下の項目を監視し、監視の結果、RVSM運用要件が満たされていないことが判明すれば、対応策を開始する国際機関□ RVSM承認機以外がRVSM空域を飛行していないか？
□ RVSM承認機の高度維持性能は要件を満たしているか？
□ RVSM運航に起因する空域の衝突危険度が許容範囲内にあるか？

WebHiRAS (1)（電子航法研究所の試み）□ 構造化ミーティング□ 短所□ 参加者のスケジュール調整の困難さ□ 遠隔地からの参加コスト□ 限られたミーティング時間□ 記録の手間□ Web技術□ 双方向コミュニケーションツールとして発展

WebHiRAS (2)（電子航法研究所の試み）□ WebHiRAS （鋭意開発中）
ネット上で実施される構造化ミーティング
役割担当者
構造化 Web
ミーティ HiRAS
ング

テクニ
カルサ
ポート

Web
技術者

事務局 司会・書記

管理者

参加者 評価者 評価者□ 管理者□ 問題の設定□ 必要な資料の収集・提供□ スケジュールの策□ 評価者からのリスク評価対象に対する質問への回答□ 評価者の誘導□ 報告書の作成□ 評価者□ 危険因子の書き込み□ 経験に基づくリスク評価（発生頻度・被害の深刻さの分類から危険因子に当てはまるものを選択）WebHiRAS (3)（電子航法研究所の試み）□ 長所□ 参加者がいつでも好きなときに参加できる□ 隔地でも簡便安価に接続できる□ 長時間にわたる意見収集が可能□ 別途発言内容を記録せずとも，書き込まれた内容がそのまま記録となる□ 短所□ パソコン等に不慣れな参加者にとっては使い辛い →デザインで対応□ 他の参加者の発言内容がWebにアクセスしない限り確認できない →自動メール送信機能まとめ(1)□ 安全管理システム□ 4本の柱□ 安全方針・安全目標□ 安全リスク管理（事前）□ 安全保証（事後）□ 安全推進

□ 成熟度
□ 受動的
□ 積極的
□ 予測的

まとめ(2)□ 安全管理・安全評価ツール□ 安全報告制度・安全情報データベース□ Human In The Loop (HITL)シミュレーション□ 事象木，故障木，蝶ネクタイ□ 構造化ミーティング□ PDARS(安全保証)□ 電子航法研究所の試み WebHiRAS

参考文献□ FAA/EUROCONTROL ATM Safety Techniques andToolbox
http://www.eurocontrol.int/eec/gallery/content/pu
blic/document/eec/report/2007/023_Safety_techni
ques_and_toolbox.pdf, 2nd ed. (2007)□ Antonini, A., Karmarque, Y., HITL Safety Experiments
Guide, EUROCNTROL実験センター, 2004

ご清聴ありがとうございましたバックアップスライド

FAA/EUROCONTROL ATM SafetyTechniques and Toolbox
1. Air-MIDAS
2. Air Safety Database
3. ASRS (Aviation Safety ReportingSystem)
4. Bias & Uncertainty Assessment
5. Bow-Tie Analysis
6. CCA (Common Cause Analysis)
7. Collision Risk Models
8. ETA (Event Tree Analysis)
9. External Events Analysis
10. FAST (Future Aviation Safety Team)
Method
11. FMECA (Failure Modes Effects andCriticality Analysis)
12. FTA (Fault Tree Analysis)
13. Future Flight Central
14. HAZOP (Hazard and Operabilitystudy)
15. HEART (Human Error Assessmentand Reduction Technique)
16. HERA (Human Error in ATM)
17. HTA (Hierarchical Task Analysis)

18. HTRR (Hazard Tracking and Risk
Resolution)
19. Human Error Database
20. Human Factors Case
21. PDARS (Performance Data Analysis
and Reporting System)
22. SADT (Structured Analysis andDesign Technique)23. SAFSIM (Safety in Simulations)24. SIMMOD Pro
25. TOPAZ accident risk assessment
methodology
26. TRACER-Lite
27. Use of Expert Judgment

安全リスク管理と安全保証の関係
設計時

運用時

安全リスク管理

安全保証システムの記述／ギャップ分析

システム稼動／業務

ハザード同定安全性能監視・測定

安全リスク評価

継続的な向上安全リスク：低安全リスク：高安全リスク軽減
措置

大きな変化
小さな変化
是正措置

頻度分類例
頻度分類

頻度

ありうる

1日に1回起こる

起こりそうにない

1年に1回起こる

全く起こりそうにない

100年に1回起こる

ありえない

100年に1回も起こらない

深刻さ分類例
深刻さ分類

12

3

4

5

影響

安全マージンの完
全な喪失

安全マージンの大幅な喪失

安全マージンの喪失安全マージンの軽微な喪失

安全に対する影響なし

以下に例示される
事故
・単独／複数の壊
滅的な事故
・単独／複数の空中衝突
・単独／複数の地上での航空機同士の衝突
・単独／複数の管制下・操縦可能状
況下での進入禁止区域への侵入
・完全に操縦不可
能
監視や交通管制・操作手順等の事故を防止するような（考察対象となっている危険源とは）独立な回復手段がない

以下に例示される
重大なインシデン
ト・操縦士・管制がコントロールしていない状況ないしそのような状況から回復できない状
況での大きな管制間隔（例：管制間隔基準の半分以上）の喪失
・単独／複数の航空機のクリアラン
スからの逸脱で、事故の回避（やその他回避行動が求められる）のため急激な衝突回避行動や進入禁止区域進入回避行動が必要

以下に例示されるインシデント・操縦士・管制がコントロールしている状況ないしそのような状況から回復できる状況での大きな管制間隔（例：管制間隔基準の半分以上）の喪失
・操縦士・管制がコントロールしていない状況ないしそのような状況から回復できない状
況での小さな管制間隔（例：管制間隔基準の半分以下）の喪失。（衝突回避行動や進入禁止区域進入回避行動なしでは）そのような状況から回復することが出来ない。

以下に例示されるインシデント・安全に直接の影
響はないが、管制官や操縦士のワークロードの増加やCNSシステムの機能低下等により、間接的に安全に影響のある状況
・操縦士・管制がコントロールしている状況ないしそのような状況から回復できる状況での小さな管制間隔（例：管制間隔基準の半分以下）の喪失

運航に直接・間接の影響がない状態

影響の例