地方独立行政法人県立多治見病院
立体駐車場建設・運営管理委託事業
プロポーザル実施要項

平成３０年６月

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院

目

次

１

事業者選定の趣旨·············································１頁

２

事業概要·····················································１頁（1）事業名······················································１頁（2）事業場所····················································１頁（3）事業内容····················································１頁（4）事業の範囲··················································２頁（5）想定事業費··················································２頁（6）契約履行期間················································２頁（7）事務担当····················································３頁（8）資料の入手··················································３頁

３

参加資格要件·················································３頁（1）参加資格要件················································３頁（2）応募に対する制限等··········································５頁

４

実施スケジュール·············································５頁

５

事業者選定方針···············································５頁（1）選定方法····················································５頁（2）審査························································５頁（3）審査方式····················································５頁（4）優先交渉権者の選定··········································６頁

６

提出書類の作成···············································６頁

７

参加手続き等·················································６頁（1）質問書の提出················································６頁（2）参加表明書の提出············································６頁（3）参加資格確認結果通知········································７頁（4）提案書の提出················································７頁（5）審査（プレゼンテーション及びヒアリング）····················８頁（6）審査結果の通知··············································８頁（7）審査結果の公表··············································８頁（8）その他······················································８頁

８

審査方法·····················································８頁（1）提案の審査··················································８頁（2）評価項目····················································９頁

９

提出に伴う費用···············································９頁

１０

現地説明·····················································９頁（1）開始日時····················································９頁（2）対象者······················································９頁（3）内 容······················································９頁

１１

失格事項····················································１０頁

１２

契約························································１０頁（1）契約の締結················································１０頁（2）契約の枠組················································１０頁

１３

その他······················································１１頁

１４

各様式一覧··················································１２頁（様式1）参加表明書················································１３頁（様式2）事業者の概要調書··········································１４頁（様式3）事業者の実務実績調書······································１５頁（様式4）管理技術者の業務経歴等調書································１６頁（様式5）質問書····················································１７頁（様式6）提案書表紙················································１８頁（様式7）業務の実施方針············································１９頁（様式8）課題に対する提案及び自由提案······························２０頁（様式9）設計施工スケジュール及び保守管理・運営管理スケジュール····２１頁（様式10）見積書及び項目別内訳表···································２３頁（様式11）辞退届···················································２７頁（様式12）参加資格確認結果通知書···································２８頁（様式13）プレゼンテーション開催通知書·····························２９頁（様式14）プロポーザル結果通知書···································３０頁

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場
建設・運営管理委託事業プロポーザル実施要項

１

事業者選定の趣旨
地方独立行政法人岐阜県立多治見病院（以下「当法人」という。なお病院建物を示す

場合は「当院」という。）では、新中央診療棟を第一駐車場敷地に建設することを計画しているが、それにより来院者の駐車可能台数が減少するため、病院駐車場の確保が重要な課題となっている。
この課題を解決するため、当院北側にある病院保育施設を撤去し、その跡地と隣接職
員駐車場敷地に立体駐車場を整備するとともに、第２駐車場を立体駐車場化することで、現在の来院者駐車台数を確保するとともに不足している職員用駐車場を確保する。
この事業を実施するにあたり、専門的な技術、手法又は情報、若しくは過去の経験な
ど、総合的な能力を公正に選定して事業者を決定するため、公募型プロポーザル方式による事業者選定を行うものである。
なお本事業は、選定した事業者が、立体駐車場を設計、建設し、完成後直ちに当法人に所有権を移転し、一定期間立体駐車場の保守管理及び運営管理を行う「サービス購入
型（ＢＴＯ方式）」とする。
また、立体駐車場を運営管理の視点を踏まえて設計するとともに立体駐車場を含む病院駐車場の有機的かつ効率的な管理を行うため、駐車場の運営管理委託を含めてプロポーザルを実施する。

２

事業概要（１）事業名岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業（２）事業場所
多治見市前畑町５丁目８番地４５ほか（３）事業内容
主な業務内容については以下のとおりであるが、詳細については、別に示す「岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・保守管理事業仕様書」及び「地方独立行政法人岐阜
県立多治見病院駐車場運営管理委託事業仕様書」を参照すること。
①

設計業務

②

建設工事

1

③

工事監理業務④

サービス購入期間中（１５年間）の立体駐車場建物保守管理業務⑤

立体駐車場及び指定する病院駐車場の運営管理委託業務
病院駐車場運営管理委託事業仕様書中第１章２．運営管理委託対象駐車場に示す駐車場に限り本プロポーザルの評価対象とする。中央診療棟解体後に整備する平面駐車場は、整備後に運営管理委託対象に加える予定であり、プ
ロポーザル時に外構図案は提供するが、管理体制及び管理費用等については、駐車場整備時に別途協議を行うものとする。
なお、運営管理業務は立体駐車場建物保守管理業務の委託期間中の委託を想定している。

⑥

上記に関する関連業務（４）事業の範囲①

立体駐車場、舗装、外構など、整備対象駐車場敷地内に係る全ての施設整備②

確認申請ほか建設に伴う各種申請等の手続き（申請等に伴う手数料等を含む）③

管理委託する駐車場の管制機器、電気設備、消防設備等、駐車場管理に必要な全ての設備の整備、更新④

供用開始日（平成３２年４月１日を想定）から起算してサービス購入期間（期間は１５年）の年度末までの期間における駐車場の運営管理⑤

その他、事前調査及び住民説明会等、駐車場整備事業を実施するにあたり必要な業務（５）想定事業費
契約期間１５年として総額1,441,000千円（消費税及び地方消費税相当額を含む。）

うち立体駐車場整備・保守管理費用

901,000千円（割賦払いに伴う利子負担額を含む。）
うち駐車場運営管理費用

540,000千円

ただし、上記金額は当法人の中期計画等での想定事業費額であり、本プロポーザ
ルにおいて上記金額を超過する金額を見積金額として提示することは可能である。
なお、契約に基づく立体駐車場費用、保守管理費用の支払いの始期は、立体駐車場の供用開始時点とする。

（６）契約履行期間（契約期間１５年）
立体駐車場整備（設計・建設）

契約締結の日から平成３２年３月３１日まで。

病院駐車場管理（運営・保守）平成３２年４月１日から平成４７年３月３１日まで。
なお、西側立体駐車場完成から供用開始日まで西側立体駐車場を第２駐車場の代替として活用するため、この間の西側立体駐車場の管理委託費は別途契約とする。

2

（７）事務担当〒５０７－８５２２ 岐阜県多治見市前畑町５丁目１６１番地
地方独立行政法人岐阜県立多治見病院 新棟整備室 新棟整備担当
電

話：０５７２－２２－５３１１（代表）

ＦＡＸ：０５７２－２５－１２４６
電子メール：担当者メールアドレス
watanabe-kaoru@tajimi-hospital.jp
hara-tsutomu@tajimi-hospital.jp（８）資料の入手
次の関係資料等を当法人のホームページ上で提供又は当法人事務局内において公開するので参照すること。
＜当法人ホームページ上で提供＞
ア

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業プロポ
ーザル実施要項（以下「実施要項」という。
）

イ

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業プロポ
ーザル提出書類作成要項（以下「作成要項」という。）

ウ

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・保守管理仕様書

エ

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院駐車場運営管理委託仕様書＜当法人事務局内において公開＞
ア

地積測量図

イ

上下水道等敷地内設備図

ウ

岐阜県立多治見病院新中央診療棟 基本設計図（外構図）エ

付近の地質調査結果※

中西病棟建設時の地質に関する柱状図（ボーリングデータ）。駐車場敷地内の地質については調査中。
オ 駐車場利用者数等実態調査結果

３

参加資格要件（１）参加資格要件
本プロポーザル参加者は、次に掲げる要件のいずれにも該当する単独企業または企業等により構成されたグループ（以下「企業グループ」という。
）に限り、参加することができるものとする。
なお、単独企業及び企業グループ構成員は、他の応募者に関する企業グループの構成員になることを禁じる。

3

＜すべての構成員に関する要件＞
ア

地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない者であること。
イ 会社更生法（平成１４年法律１５４号）第１７条第１項又は第２項の規定による更生手続開始の申立て（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係るものを含む。
）をした者にあっては、同法第１９９条第１項若しくは第２項又は第２００条第１項の規定による更生計画認可（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係るものを含む。）の決定を受けていること。
ウ

民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条第１項及び第２項の規定による再生手続開始の申立てをした者にあっては、同法第１７４条第１項の規定による再生計画認可の決定を受けていること。
エ

破産法（平成１６年法律第７６号）に基づき破産手続き開始の申立てがなされた者及びその開始決定がされている者（同法附則第３条第１項の規定によりなお
従前の例によることとされる破産事件に係るものを含む。
）でないこと。
オ

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院契約事務取扱規程（平成２２年４月１日

規程第４５号）第８条の規定に該当しない者であること。
カ

岐阜県から、岐阜県製造の請負、物件の買入れその他の契約に係る指名停止措置要項に基づく指名停止措置を、プロポーザル参加申込書の提出期限日から契約の締結日までの期間内に受けていないこと。
キ

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団及びその利益となる活動を行う者でないこと。岐阜県から、岐阜県が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱に基づく入札参加
資格停止措置を、プロポーザル参加申込書の提出期限日から契約の締結日までの期間内に受けていないこと。
ク

法人格を有し、業務を円滑に遂行できる安定的かつ健全な財務能力を有していること。
＜立体駐車場建設・保守管理に関する要件＞
ケ立体駐車場を設計・施工する者は、参加表明書の提出日において、岐阜県入札

参加資格者名簿（建設工事）内の、（測量・建設コンサルタント等業務）のうち「建築設計」、又は建築工事業への登録がある者であること。
コ

建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第２３条の３に規定する一級建築士事

務所の登録を受け、同法第２条第２項に規定する一級建築士の資格を有する者を本事業に配置することができること。
サ

平成２０年４月１日以降に、国土交通大臣等による一般認定品にて、収容台数

２００台以上の官公庁又は病院等の立体駐車場施工実績があること。

4シ

建築士法第１０条第１項の規定に基づく業務の停止を命ぜられ、業務停止期間中でない者であること。
＜駐車場運営管理に関する要件＞
ス

駐車場を運営管理する者は、平成２０年４月１日以降に、官公庁や病院などの全自動ゲート式駐車場（２００台以上）の運営管理業務に５年以上の実績を有していること。

（２）応募に対する制限等
参加表明者からの応募は１点のみとする。

４

実施スケジュール
事業者選定のスケジュールは以下のとおりとする。ただし、受付等については祝祭
日・土曜日・休日は行わない。なお当法人の都合により日程を変更する場合がある。
項

５

目

日

程

実施要項の公告

平成３０年６月 ４日（月）質問の提出期間

平成３０年６月 ４日（月）～６月 １１日（月）質問への回答期限

平成３０年６月１３日（水）参加表明書の提出期限

平成３０年６月１５日（金）参加資格確認通知

平成３０年６月２１日（木）現地説明会実施

平成３０年６月２６日（火）

提案書の提出期限

平成３０年８月１７日（金）提案プレゼンテーション

平成３０年８月２８日（火）提案審査結果通知

平成３０年８月３０日（木）事業者選定方針（１）選定方法
本事業の選定は、公募型プロポーザル方式によるものとし、最優秀提案者及び優秀提案者を選出し、最優秀提案者と協議が整った場合は最優秀提案者を受注者として決定し、最優秀提案者と協議が整わない場合は優秀提案者を契約の交渉の相手方とする。

（２）審 査事業者選定の審査は、地方独立行政法人岐阜県多治見病院立体駐車場建設・運営管
理業務委託候補者選定委員会（以下「選定委員会」という。）により行う。

（３）審査方式
審査は、提案内容及びプレゼンテーション内容に基づき評価する。

5

（４）優先交渉権者の選定
審査の結果、最も高い評価を得た者を業務の受託に最も適した最優秀提案者として優先交渉権者とする。また、評価が２番目に高い者を優秀提案者として次点者とする。

６

提出書類の作成
参加表明書及び提案書等の作成については、作成要項に基づき作成すること。

７

参加手続き等（１）質問書の提出
プロポーザルの内容に関して質問がある場合は、質問書（様式５）を作成し、次のとおり提出すること。
ア

提出期間 公示日から平成３０年６月１１日（月）午後５時まで

イ

提出方法 当法人事務局持参又は電子メールにより提出すること。電子メー
ルの表題には、「県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業プロポー
ザル質問書」の文字を入力し、担当者２名に送信するとともに、到着確認を必ず行うこと。

ウ

回答方法受け付けた質問に対する回答は、当法人ホームページに掲載（最終形掲示は、平成３０年６月１３日（水）午後５時）することとし、個別の回答は行わない。ホームページに掲載した回答事項については、実施要項及び作成
要項と一体のものとして効力を有するものとする。したがって、質問の有無に関わらず確認すること。

エ提出場所
当法人事務局（２）参加表明書の提出
参加表明者は、参加表明書を作成し、関係書類と共に次のとおり提出すること。
ア

提出期限 平成３０年６月１５日（金）午後５時まで

イ

提出書類① 参加表明書（様式１）② 事業者の概要調書（様式２）③ 事業者の業務実績調書（様式３）④ 配置予定の管理技術者の業務経歴等調書（様式４）⑤ 様式３、４に添付する資格、実績確認書類

ウ

提出方法
当法人事務局へ持参又は郵送（配達証明付き書留郵便）とし、郵送の場合

6

を含め、提出期限内必着とする。
エ提出部数 様式１から様式４までは正本と副本合わせ１１部、様式に添付を求める資格、実績等を確認するための書類等は１部提出すること。

（３）参加資格確認結果通知
平成３０年６月２１日（木）に、参加表明書等を提出した全者へメールにて参
加資格の有無について回答する。

（４）提案書の提出
提案書は関係書類とともに次のとおり提出すること。
ア

提出期限

イ

提出書類

平成３０年８月１７日（金）午後５時まで①

提案書（様式６）②

業務の実施方針（様式７）③

平面図案（Ａ３版（任意様式）立体駐車場ごとに１枚）及び透視図（Ａ
３版（任意様式）１枚）④

課題に対する提案及び自由提案（様式８ Ａ３版３枚以内）
・作成要項に示す課題について提案内容を記載すること。

⑤

設計施工スケジュール及び保守管理・運営管理スケジュール（様式９Ａ３版 設計施工と保守管理・運営管理スケジュールを別葉で作成）
・設計施工は設計中の当法人との協議を含め工事完了までのスケジュー
ルを記載すること。
・保守管理・運営管理に関しては年間スケジュールと１５年間の定期的な修繕、機器更新等の計画が分かるようスケジュールを記載すること。

⑥

見積書、項目別内訳表（様式１０）及び詳細な内訳表（任意様式）
・設計施工
総額と棟ごとの項目別内訳表（設計費、直接工事費等）を提出すること。項目が不足する場合は追加してもよい。
・保守管理
総額と棟ごとの項目別内訳表（保守管理費等）を提出すること。
項目が不足する場合は追加してもよい。
・運営管理委託総額と項目別内訳表（設置・更新を含む管制機器等費、運営管理
委託費（現在の人件費で積算））を提出すること。項目が不足する
場合は追加してもよい。

ウ

提出方法
当法人事務局へ持参又は郵送（配達証明付き書留郵便）とし、郵送の場合を含め、提出期限内必着とする。

7

エ

提出部数
様式６から様式１０、平面図案及び透視図は正本と副本合わせ１１部、様式に添付を求める詳細な見積内訳表、実績等を確認するための書類等は１部提出すること。
あわせて提出書類一式の電子データを書き込んだ電子媒体（ＣＤ-Ｒ等）を１部提出すること。

（５）審 査（プレゼンテーション及びヒアリング）ア

所要時間
提案説明２５分以内、質疑応答２５分以内を予定

イ

出席者
４名以内の構成とし、設計施工の管理技術者と運営管理の提案担当者は必ず出席すること。
ウ

使用する資料
プレゼンテーションに使用する資料は、提出した提案書のみで行うこととし、資料の追加配布や差し替えは一切認めない。なお、会場でのプロジェク
ターの使用は可能。

エその他
プレゼンテーションは、平成３０年８月２８日（火）とし、会場、時刻、留意事項等の詳細は、提案書の受付後に通知する。
なお、プレゼンテーション及びヒアリングの順番は参加表明書の受付順とする。

（６）審査結果の通知
審査の後、審査に参加した者すべてに結果を通知する。

（７）審査結果の公表
すべての審査が完了した後、優先交渉権者及び次点者の名称を当法人のホーム
ページで公表する。ただし、優先交渉権者及び次点者以外の者の名称は非公表とする。

（８）その他
審査結果に対する異議申し立ては受け付けない。

８

審査方法

（１）提案の審査選定委員会の委員は、提案書及びプレゼンテーションにより採点する。

8

（２）評価項目
評価項目
事業者能力

評価内容

業務実績（設計施工） これまでの実績に対する評価
業務実績（運営管理） これまでの実績に対する評価
配置予定技術者

管理技術者の技術力に対する評価

課題に関する提立体駐車場整備計画

当院周辺の渋滞対策を評価

案の提案

駐車場内の安全対策を評価
近隣への配慮、環境対策を評価

スケジュール
提案価格

保守管理に関する提適切な建物管理体制、緊急時の体制を評価

案

保守管理が適切かを評価

運営管理に関する提当院利用者へのサービス体制を評価

案

適切な運営管理体制、緊急時体制を評価

コスト対策に関するイニシャルコスト、ランニングコストを抑える

提案

提案か評価（金額ではなく対策面を評価）

自由提案

独自性を評価設計施工

工程管理と当法人との協議等を評価

保守管理・運営管理

契約期間中の管理計画を評価

設計・建設費

コストと内訳を総合的に評価。なお、設計・建

保守管理費

設費は駐車台数５００台で再計算し比較する。

運営管理委託費

※

を予定

総事業費

９

提案価格の評価点は全体の概ね５割の配点提出に伴う費用
参加表明書等及び審査資料の作成、提出及びヒアリング等に係る費用の全ては、参加
表明者の負担とする。

１０

現地説明
参加資格を有する事業者に対して、現地説明会を実施する。

（１）開催日時
平成３０年６月２６日（火）※詳細は、後日通知する。

（２）対象者
参加資格を有することが確認された事業者（参加は任意）（３）内 容当法人の基本設計（病院全体の整備計画）、駐車場予定地見学及び質疑応答等

9

１１

失格事項
次の各号のいずれかに該当した場合は、失格となる場合がある。
①

提出書類の提出方法、提出先及び提出期限に適合しないもの②

提出書類の作成様式及び記載上の留意事項等に適合しないもの③

提出書類に記載すべき事項の全部又は一部が記載されていないもの、また、記載すべき事項以外の内容が記載されているもの
許容された表現方法以外の表現方法が用いられているもの⑤

虚偽の内容が記載されているもの⑥

本プロポーザルに関して公告日以降に当法人の関係者と接触を図った者⑦

ヒアリング時に提案チームの担当者以外の者が出席した場合⑧

その他本プロポーザルに関して不適切な行為があった場合

契

約

１２

④

（１）契約の締結
最優秀提案者となった者は、受注者として事業契約に係る協議を当法人と実施した上で、契約の締結を行う。なお、契約締結までの間に、岐阜県から入札参加資格の停止処分を受けるなど、参加資格要件を満たさないと認められた場合、優秀提案者を契約の交渉の相手方とする。
また、審査段階で提出された見積書は、契約金額を保証するものではないため、契約段階においてあらためて見積書の提出を求めるものとするが、プロポーザル開始時と条件が変わらない限り、その金額は審査段階で提出された見積書の範囲内とする。

（２）契約の枠組①

契約当事者 地方独立行政法人岐阜県立多治見病院及び最優秀提案者②

契約時期 平成３０年８月（予定）③

契約の概要 提案及び事業契約に係る協議内容に基づき締結するものであり、受注者が遂行すべき業務に関する内容や金額、支払方法等を定める。

④

契約金額 当法人と最優秀提案者と協議のうえ決定する。

⑤

支払方法 供用開始日から建設に係る費用及びその資金調達に係る利子負担額を年２回の分割払いとする。保守管理費及び運営管理費の支払方法は③のとおり当法人と最優秀提案者との協議に基づき決定する。なお、建物の電気代や水道代、建物保険料の実費は当法人が負担する。

10

１３

その他
①

参加者は本要項に定める諸条件に同意した上で、プロポーザルへの参加を表明すること。
②

プロポーザルにおいて当法人に関連する情報を入手するための照会窓口は事務局のみとする。
③

提出書類等の作成に用いる言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨並びに日本国の標準時及び計量法（平成４年法第５１号）に定める単位に限る。
④

提出期限以降、参加表明書等及び提案書等の差替え及び再提出は認めない。また、提出した書類に記載した配置予定の技術者は原則として変更できないものとし、病休、死亡、退職等のやむを得ない理由により変更を余儀なくされた場合、同等以上の技術者を配置し、当法人の了解を得ること。
⑤

参加表明書等の提出後に辞退する場合は、速やかに辞退届（様式１０）を持参により提出すること。この場合、当法人が行う他の事業について不利な扱いを受けることはない。
⑥

提出書類において、他の文献を引用した場合は出典を明示すること。

⑦

提出書類は、選定を行う作業に必要な範囲において、複製を作成することがある。

⑧

提出された参加表明書等及び提案書は返却しない。なお、選定以外の目的で参加表明者に無断で使用しない。
⑨

提出された提案書に係る著作権は、元来第三者に帰属するものを除き、それぞれの提出者に帰属するものとする。なお、提案書の中で第三者の著作物を使用する場
合は、著作権法に認められた場合を除き、第三者の承諾を得ること。第三者の著作物の使用に関する責は、使用した提出者に帰するものとする。
⑩

参加表明書等及び提案書に虚偽の記載をした場合には、参加表明書等及び提案書を無効にするとともに、虚偽の記載をした者に対して指名停止の措置を行うことがある。
⑪

本プロポーザルは最適な事業者の選定を目的に実施するものであり、契約後の業務において、必ずしも提案内容の履行を保証するものではない。
⑫

本プロポーザルの手続きにおいて、当法人が配付した一切の書類や資料等を他の目的で使用しないこと。
⑬

審査に係る内容を確認するため、追加資料の提出を求めることがある。

⑭

今後の社会情勢や財政事情の変化、その他不可抗力等により、事業計画等の変更

又は中止をする場合がある。この場合、参加者に対して当法人は一切の責任を負わないものとする。
⑮

本要項に規定されていない事項が発生した場合は、当法人と選定委員会が協議して決定する。

11

１４
様

各様式一覧
式
１

参加表明書

２

事業者の概要調書

３

事業者の業務実績調書

４

管理技術者の業務経歴等調書

５

質問書

６

提案書表紙

７

業務の実施方針

８

課題に対する提案及び自由提案

９

設計施工スケジュール及び保守管理・管理運営スケジュール

１０

見積書及び提案価格項目別内訳表

１１

辞退届

１２

参加資格確認通知書

１３

プレゼンテーション開催通知書

１４

プロポーザル結果通知書

12

（様式１）

参加表明書
平成３０年

月

日

地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院
理事長

様

建築・保守管理 法人（団体）名所

在地

代表者職氏名運営管理

印

法人（団体）名所

在地

代表者職氏名印

うち代表法人（団体）

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院

立体駐車場建設・運営管理委託事業

プロポーザル実施要項に基づき、関係書類を添えて応募します。なお、添付の提出書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。

(連絡担当者)
担当部署
職・氏名
電話番号
ＦＡＸ
Ｅ-Ｍａｉｌ13

（様式２）

事業者の概要調書①名称②本店所在地③県内の支店・営業所

有・無（有の場合は下記に所在地を記入）(岐阜県入札参加資格者名簿に登録がある（登録番号：
場合は登録番号)）④代表者氏名⑤建築士事務所
登録番号（※１）⑥設立年月日⑦経歴・沿革

⑧資本金

⑨業務内容

資格欄（※２）

従業員数（人）

一級建築士
構造設計一級建築士

⑩従業員数
（人）

設備設計一級建築士

その他１
（

）
その他２

（

）
合計

（※１）建築士事務所登録番号は建設を担当する事業者が記載すること。
（※２）資格者欄は、複数の資格を有する職員については、いずれか１つの資格保有者として取り扱うこと。

14

（様式３）

事業者の業務実績調書
実施要項の３（１）に基づき、いずれかの実績について、記載をすること。
◇サ

収容台数２００台以上の立体駐車場施工実績があること。

業務実績

300台以上件、200台～299台

件

業務名（最近の事例）
発注者
構造
階層
規模 駐車台数

台

延床面積

㎡

うち、増築面積※

㎡

設計期間

平成

年

月

～

平成

年

月

工事期間

平成

年

月

～

平成

年

月

※

平成２０年４月１日以降の実績を記載すること
増築面積は、増築による実績を提示する場合のみ記載◇ス

全自動ゲート式駐車場（２００台以上）の運営管理業務実績があること。

業務実績

300台以上件、200台～299台

件

業務名（最近の事例）
発注者
駐車場名
規模 駐車台数台

管理運営従事者数
委託契約期間
※

人
平成

年

月

～

５年以上の実績を記載すること

また、上記の実績を証する契約書の写しも合わせて、添付すること。

15

平成

年

月

（様式４）

管理技術者の業務経歴等調書
①氏名

②生年月日

年

月

日（

歳）

③所属・役職④保有資格等

実務経験年数

年（うち、現組織における勤務年数年）

・一級建築士（登録番号：） （取得年月日：

年

月

日）

・構造設計一級建築士（登録番号：） （取得年月日：

年

月

日）

・設備設計一級建築士（登録番号：） （取得年月日：

年

月

日）

（登録番号：） （取得年月日：

年

月

日）

・その他（

）

⑤業務実績（管理技術者又は主任担当技術者としての実績を実施要項３（１）サに準拠して記入す
ること）
参画実績

300台以上件、200台～299台

件

業務名（最近の事例）
発注者
構造
階層
規模 駐車台数

台

延床面積

㎡

うち、増築面積※

㎡

設計期間

平成

年

月

～

平成

年

月

工事期間

平成

年

月

～

平成

年

月

※増築による実績を提示する場合のみ記載
また、上記の実績を証する契約書の写しも合わせて、添付すること。

16

（様式５）

質問書

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業
プロポーザルについて、次の事項を質問します。

平成３０年
地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院
理事長 様（提出者）代表法人（団体）名所
在地
代表者職氏名（担当者）担当部署
職・氏名
電話番号
ＦＡＸ
E-Mail№
１

該当資料

該当書類箇所内

２

３※適宜欄を増やして使用すること。

17

容

月

日

（様式６）

表

紙
平成３０年

月

日

地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院
理事長

様代表法人（団体）名
所在地
代表者職氏名印

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業プロ
ポーザル実施要項に基づき、別添のとおり提案書を提出します。

(連絡担当者)
担当部署
職・氏名
電話番号
ＦＡＸ
Ｅ-Ｍａｉｌ18

（様式７）

業務の実施方針

註：Ａ３用紙１枚に記載すること。

19

（様式８）

課題に対する提案及び自由提案

註：作成要項中に示す課題に基づき作成し、Ａ３用紙３枚に収めること。（設計図案は除く）

20

（様式9）【設計施工スケジュール】
設計・施工工程

H30.9

H30.10 H30.11 H30.12 H31.1

H31.2

H31.3

H31.4

H3.5

H31.6

註：工程ごとに➡又は■で時期を表示すること、Ａ３用紙１枚に収めること。
当法人との協議スケジュールも表示すること。
21

H31.7

H31.8

H31.9

H31.10 H31.11 H31.12 H32.1

H32.2

H32.3

備

考

（様式9）【保守管理・運営管理スケジュール】
保守管理・運営管理
年間スケジュール

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

１月

２月

３月

備

考

備

考

保守管理・運営管理
契約期間中スケジュール H３２Ｈ３３ Ｈ３４ Ｈ３５ Ｈ３６ Ｈ３７ Ｈ３８ Ｈ３９ Ｈ４０ Ｈ４１ Ｈ４２ Ｈ４３ Ｈ４４ Ｈ４５ Ｈ４６ Ｈ４７

註：上段に年間想定スケジュール、下段に契約期間中の想定スケジュールを記載すること。
修繕、更新等の時期を想定して記載すること。

22

（様式１０）見地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院

積

理事長 様

見積金額
（消費税は別途）

件
名：
見積内容：
建築場所：
期
間：

県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理業務委託
立体駐車場２棟建設・保守、病院駐車場運営管理
多治見市前畑町５－８－３５ほか
設計・建設
平成32年3月31日まで
運営(保守・管理） 平成32年4月1日から平成47年3月31日まで

23

書項 目 別 内 訳 表＜設計・建設＞
東側立体駐車場

設計費
直接工事費
共通費
金利利息・手数料等

一式
一式
一式（15年間分）

円
円
円
円
円
円
円
円

一式
一式
一式
（15年間分）

円
円
円
円
円
円
円
円

一式
一式
一式
（15年間分）

円
円
円
円
円
円
円
円

合計

西側立体駐車場

設計費
直接工事費
共通費
金利利息・手数料等

合計
立体駐車場合計

設計費
直接工事費
共通費
金利利息・手数料等

合計
見積金額を上記項目に分類するが、該当しない場合は適宜項目を追加すること。
見積条件がある場合は、別途条件書を添付すること。
詳細な内訳明細表を別途添付すること。

24

項 目 別 内 訳 表＜保守管理＞
東側立体駐車場

保守点検業務維持修繕業務
機器等更新

一式
一式
一式

円
円
円
円
円
円
円
円

一式
一式
一式

円
円
円
円
円
円
円
円

一式
一式
一式

円
円
円
円
円
円
円
円

合計

西側立体駐車場

保守点検業務維持修繕業務機器等更新

合計
立体駐車場合計

保守点検業務維持修繕業務
機器等更新

合計見積金額を上記項目に分類するが、該当しない場合は適宜項目を追加すること。
見積条件がある場合は、別途条件書を添付すること。

25

詳細な内訳明細表を別途添付すること。

項 目 別 内 訳 表＜運営管理＞

駐車場管制システム費（設置・更新含む）

一式

機器保守・メンテナンス費一式

駐車場運営管理費（人件費）

15年分

円
円

合計

見積金額を上記項目に分類するが、該当しない場合は適宜項目を追加すること。
見積条件がある場合は、別途条件書を添付すること。
詳細な内訳明細表を別途添付すること。

26

円
円
円
円

（様式１１）

辞退届
平成３０年

月

日

地方独立行政法人
岐阜県立多治見病院
理事長

様代表法人（団体）名所

在地

代表者職氏名印

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業プロ
ポーザルについて、以下の理由により辞退します。
辞退理（連絡担当者）
担当部署
職・氏名
電話番号
ＦＡＸ
Ｅ-Ｍａｉｌ27

由（様式１２）

商号又は名称所

在地

代表者職氏名

参加資格確認結果通知書

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業に係る貴事業者のプロポーザル参加の資格について、下記のとおり通知します。

①参加資格を有します。
②参加資格を有しません。

平成３０年

月

日

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院
理 事 長 近 藤 泰 三

28

（様式１３）

商号又は名称所

在地

代表者職氏名プレゼンテーション開催通知書

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業委託候補者選定に係るプレゼンテーションを、下記のとおり実施します。

１ 日時・場所
平成３０年８月２４日（金）午前○○時（予定）岐阜県立多治見病院中央診療棟三階講堂
控 室：中央診療棟三階会議室
２ 参加者
立体駐車場の設計施工に携わる管理技術者と運営管理に関する提案担当者は必ず参加するものとし、４名以内とする。
３ 連絡事項
開始時間は他事業者のプレゼンテーションの進捗により前後することが予想されますので、開始予定時間の３０分前までに控室にて待機願います。
また、プレゼンテーションには提出した資料以外は使用できません。ただし、資料の説明の際にプロジェクターを使用することは可能です。当法人にてプロジェクターとスクリーンは準備いたしますので、利用される場合はパソコン等の電子端末を準備願います。

平成３０年

月

日

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院
理 事 長

29

近 藤 泰 三（様式１４）

商号又は名称所

在地

代表者職氏名プロポーザル結果通知書

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院立体駐車場建設・運営管理委託事業委託候補者選定に係るプロポーザル結果について、下記のとおり通知します。

１ 審査結果審査の結果、貴社は最優秀提案者として選定されましたので、貴社を本業務契約の優先交渉
権者とします。
今後、仕様等契約条件について協議させていただきます。当該協議にかかる日程調整等については、後日担当から連絡します。
審査の結果、貴社は優秀提案者として選定されましたので、貴社を本業務契約の次点者とします。最優秀提案者と協議が整わない場合は、貴社と協議をお願いする場合がありますので、よろしくお願いします。
審査の結果、貴社は最優秀提案者及び優秀提案者として選定されませんでした。
２ 連絡事項
プロポーザル実施要項に記載しているとおり、審査結果に対する異議申し立ては受け付けません。併せて、審査結果の理由についてもお答えいたしかねますのでご了承ください。

平成３０年

月

日

地方独立行政法人岐阜県立多治見病院
理 事 長

30

近 藤 泰 三