外 来 予 診 表

患者ID：令和年月日記入
記入者 父 母 その他（）

お子さんの状況を知るための大切な資料となりますので、母子手帳などを参考にしながらできるだけ詳しくお書きください。
（当てはまるところは、○で囲んでください）（フリガナ）

生年月日★お子さんの名前（）

男・女

昭・平・令年月日（歳ヶ月）

１ 何が心配で受診されましたか（）

２ 紹介状（ ない ・ ある ） 紹介者（）

３ これまで病院、保健所、健診、市町村の保健師、巡回相談、その他の相談、診察、検査を受けに行ったことがありましたら具体的にお書き下さい。
年月頃 （歳ヶ月時)相談したところ相談したこと、又は指導されたこと

４ お父さん、お母さんについてお伺いします。
１） お父さんの名前（）

生年月日： 昭 ・ 平 ・ 令年月日（歳） 健康状態（ 良 ・ 不良 ）２） お母さんの名前（）

生年月日： 昭 ・ 平 ・ 令年月日（歳） 健康状態（ 良 ・ 不良 ）３） 血族結婚ですか（ いいえ ・ はい ）４） 家族や親戚で次のような方がいますか（ いいえ ・ はい ）（手足の不自由な人、知恵の遅れた人、けいれんのある人、子どもの時に亡くなった人、その他（５ お母さんについてお伺いします。
１）次の病気にかかったことがありますか（高血圧 、 肝炎 、 腎臓病 、 糖尿病 、 甲状腺障害 、 その他の重い病気 （病名：２）次の感染症にかかったことがありますか【風疹（三日はしか） 、 麻疹（はしか） 、 水痘（みずぼうそう）】●いつ（歳)（歳）（歳）３）手術をうけたことがありますか（ いいえ ・ はい ） （病名、術名
４）長期に飲んでいる薬はありますか（ いいえ ・ はい ） （薬品名５）お酒を飲みますか（ いいえ ・ はい ） （１日程度）
６）たばこを吸いますか（ いいえ ・ はい ） （１日本）
７）今までの妊娠についてお聞かせください。
（お母さんの年齢）
第１回
歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）））））

現在のお子さまの状態
（健・否）

第２回

歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）

（健・否）

第３回

歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）

（健・否）

第４回

歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）

（健・否）

第５回

歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）

（健・否）

第６回

歳 （ 正常分娩 ・ 異常分娩 ・ 自然流産 ・ 妊娠中絶 ・ その他 ）（健・否）

６ 受診されたお子さんの妊娠中の状態をお聞かせください。
１）妊娠中毒症がありましたか （ いいえ ・ はい ） （ むくみ ・ 高血圧 ・ 蛋白尿 ・ 尿糖 ）それはいつ頃ですか（妊娠ヶ月頃）それに対して（お薬を飲んだ ・ 注射をした ・ その他
２）切迫早産がありましたか（ いいえ ・ はい ）それはいつ頃ですか（妊娠ヶ月頃）それに対して（お薬を飲んだ ・ 注射をした ・ その他
３）上記の他、次のようなことがありましたか （ 貧血 ・ 発熱 ・ かぜ ・ 発疹 ・ 腹痛 ・ 腹部を打つ ・出血 ）それはいつ頃ですか（妊娠ヶ月頃）それに対して（お薬を飲んだ ・ 注射をした ・ その他
４）お子さんの兄弟・姉妹の妊娠と比べて、気づいたことがありましたらお書きください。

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７ 受診されましたお子さんの出生時の状況についてお伺いします。
１）予定日
年月日、出産日年月日 （在胎週）
正常分娩 ・ 異常分娩 （ 吸引分娩 ・ 鉗子分娩 ・ 帝王切開 ・ 逆子 ・ その他
生下時体重g、 身長cm、 頭位cm、 胸囲cm
２）陣痛の前に破水はありましたか（ いいえ ・ はい ）５）羊水混濁がありましたか
３）陣痛の強さは（ 弱い ・ 普通 ・ 強い ）６）生まれてすぐ泣きましたか
４）陣痛促進剤を使いましたか（ いいえ ・ はい ）７）仮死がありましたか)（ いいえ ・ はい ）（ いいえ ・ はい ）（ いいえ ・ はい ）８ 出生時の状況についてお伺いします。
１）保育器にはいりましたか（ いいえ ・ はい ）（日間）その時酸素をつかいましたか（ いいえ ・ はい ）２）黄疸がありましたか（ いいえ ・ はい ）交換輸血をしましたか（ いいえ ・ はい ）３）けいれん、ひきつけがありましたか（ いいえ ・ はい ）（いつ頃ですか)
４）身体が硬い又は柔らかいですか（ 硬い ・ 普通 ・ 柔らかい ）５）そり返りが強いですか（ いいえ ・ はい ）６）手足の動きが少ないですか（ いいえ ・ はい ）７）手足のビクつきがありますか（ いいえ ・ はい ）８）次の病気にかかったことがありますか
はしか ・ 水ぼうそう ・ おたふくかぜ ・ 三日はしか ・ けいれん ・ ひきつけ ・ 髄膜炎 ・ 脳炎
頭部外傷 ・ 突発性発疹 ・ アトピー性皮膚炎 ・ その他：
９）次の予防接種をうけましたか
Ｂ型肝炎（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 未 ） ヒブ（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌b型）（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 追加 ・ 未 ） 小児用肺炎球菌（ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ）（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 追加 ・ 未 ）四種混合（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 追加 ・ 未 ） ロタウイルス（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 未 ） BCG（ 済 ・ 未 ） 麻疹,風疹 （ＭＲ）（ １期 ・ ２期 ・ 未）
麻疹（ 済 ・ 未 ） 風疹（ 済 ・ 未 ） 水痘（ １ ・ ２ ・ 未 ） おたふくかぜ（ １ ・ ２ ・ 未 ） 日本脳炎（ １ ・ ２ ・ 追加 ・ ２期 ・未 ）二種混合（ ２期 ・ 未 ） 子宮頸ガン（ﾋﾄﾊﾟﾋﾟﾛｰﾏｳｲﾙｽ）（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 未 ） シナジス（ＲＳウイルス）（ 済 ・ 未 ）三種混合（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 追加 ・ 未 ） 生ポリオ（ １ ・ ２ ・ 未 ） 不活化ポリオ（ １ ・ ２ ・ ３ ・ 追加 ・ 未 ）（）

９ お子さんの発達経過についてお伺いします。 ※母子手帳を参照しながらお書きください。
・物を目で追う（歳ヶ月）
・つたい歩きをする
・人見知りをする（歳ヶ月）
・寝返りをする・あやすとよく笑う（歳ヶ月）
・バイバイ等の身振りをする
・つかまらせると立つ（歳ヶ月）
・おすわりをする
・首がすわる（歳ヶ月）
・おいで、ちょうだい等がわかる
・つかまり立ちをする（歳ヶ月）
・ずり這いをする
・音のする方向に振り向く（歳ヶ月）
・ひとり歩きができる
・指でちいさなものをつかむ（歳ヶ月）
・四つ這いをする
・そばにある玩具をつかむ（歳ヶ月）
・ブーブー等、意味のある言葉を話す
・視線があわないことがありますか（ いいえ ・ はい ）・後ろから名前を呼ぶと振り返りますか（ いいえ ・ はい ）・耳の聞こえが悪いのではないかと気になりますか（ いいえ ・ はい ）１０ 現在の日常生活動作についてお伺いします。
１）移動手段 －寝返り ・ 四つ這い ・ 膝歩き ・ 独歩 ・ 杖歩行 ・ 車いす（自操 ・ 介助）その他（
２）栄養 －
食事： 母乳 ・ 混合 ・ 人工
授乳量１日回ｍｌ/回
回数１日回 （形態：）
動作： 自立 ・ 介助（全 ・ 部分） スプーン ・ 箸 ・ 経管栄養 ・ その他（３）排泄 －尿１日回 便１日回
便秘：（ 有 ・ 無 ） 便秘時の処理（排泄の意思表示：（ 有 ・ 無 ）動作： トイレ使用 ・ おむつ ・ 尿便器 ・ 自立 ・ 介助（ 全 ・ 部分 ）４）衣服の着脱（ 全介助 ・ 部分介助 ・ 自立 ）
入浴 （ 全介助 ・ 部分介助 ・ 自立 ）６）どんな遊びをしていますか（
７）現在、薬を飲んでいますか（
その薬は｛ 水薬 ・ 粉剤 ・ 錠剤 ・ その他（）｝※その他 気になること、心配なことがありましたら、お書きください。

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秋田県立医療療育センター