特別養護老人ホーム「サンファミリア米沢」利用料金表
１．介護保険一部負担額
税区分
介護サービス利用者負担額

多床室
非課税

費
目
夜勤職員配置加算

個 室
税区分
非課税

日常生活継続支援加算Ⅰ
基本 看護体制加算Ⅰ
加 看護体制加算Ⅱ算
サービス提供体制強化加算Ⅰ〃

介護職員等処遇改善加算Ⅰ〃

生活機能向上連携加算Ⅰ

非課税

生活機能向上連携加算Ⅱ
個別機能訓練加算Ⅰ〃〃

個別機能訓練加算Ⅱ〃

個別機能訓練加算Ⅲ〃ADL維持等加算Ⅰ〃

ADL維持等加算Ⅱ
若年性認知症利用者受入加算
外泊時費用
外泊時在宅サービス利用費用
初期加算
退所時栄養情報連携加算
再入所時栄養連携加算
退所前後訪問相談援助加算
退所時相談援助加算
対退所前連携加算
象
者 退所時情報提供加算の 協力医療機関連携加算(1)
み 協力医療機関連携加算(2)の 栄養マネジメント強化加算
加 経口移行加算
算 経口維持加算Ⅰ
経口維持加算Ⅱ〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃

口腔衛生管理加算Ⅰ〃口腔衛生管理加算Ⅱ〃療養食加算配置医師緊急時対応加算①
配置医師緊急時対応加算②
配置医師緊急時対応加算③〃〃〃〃

看取り介護加算Ⅰ〃看取り介護加算Ⅱ〃在宅復帰支援機能加算
在宅・入所相互利用加算〃〃

日 額
月額(30日)日 額月額(30日)要介護１589
17,670589
17,670要介護２659
19,770659
19,770

要介護３732
21,960732
21,960

令和６年８月１日現在
要介護４
要介護５
802
871
24,06026,130802871
24,06026,130内容
日 額
16円 夜勤職員配置により加算
要介護4及び5の方が70%以上又は日常生活自立度Ⅲ以上の方が36円
65%以上又はたん吸引等必要な方が15%以上の場合4円 常勤の看護師配置により加算
8円 常勤の看護師配置と24時間連絡体制を確保している場合
介護福祉士を80％以上
22円
又は勤続10年以上介護福祉士を35％以上配置している場合
14.0% 介護報酬算出方式に基づき算出した額の１割を加算
外部のリハビリ専門職等と連携し、個別計画を作成しICTにより助1００円/月
言等を受けた場合
2００円/月 外部のリハビリ専門職等と連携し、個別計画による訓練した場合12円 個人の心身の状態から機能訓練計画を作成し実施した場合
前記Ⅰを算定し、個別機能訓練計画等の内容を厚労省に報告し20円/月必要な当該情報を活用した場合20円/月 口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算を算定した場合6月以上利用者が10人以上で、適切なADL評価を実施し、厚労省30円/月へ提出及び調整済ADL利得平均値が１以上の場合60円/月 前記Ⅰの要件ヲ満たし、調整済ADL利得平均値が2以上の場合120円 左記の方の特性やニーズに応じたサービス提供を行った場合246円 病院へ入院又は居宅に外泊した場合。1ヶ月に7泊8日を限度とする
560円 外泊の際に施設より提供される在宅サービスを利用した場合30円 入所後30日以内加算
70円/月 退所先の医療機関等に対して、栄養管理に関する情報を提供した場合
200円/回 施設入所時とは大きく異なる栄養管理（経管栄養等）が必要になった場合
460円/回 居宅にて退所後の療養上の指導を実施した場合400円 市町村及び老人介護支援センターに対し情報提供を行った場合500円 希望する居宅介護支援事業者に対して情報提供を行った場合250円 医療機関に退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合50円/月 協力医療機関と連携している場合（相談・診療・緊急入院時の体制確保)
5円/月 協力医療機関と連携している場合11円 栄養状態の改善、維持に努めた場合28円 経口摂取を進める為に特別な管理が必要な場合
400円/月 経口維持の支援を行った場合100円/月 上記支援に、医師等が加わった場合歯科衛生士が月2回以上口腔ケアを行うとともに、介護職員に助90円/月
言・指導を行った場合
前記Ⅰを算定し、口腔衛生等の計画内用等を厚労省に提出し、か110円/月
つ当該情報を活用した場合6円/食 医師の食事箋による食事の提供（糖尿食、貧血食等）
325円/回 配置医師の勤務時間外に診療を行った場合
650円/回 配置医師が早朝及び夜間に診療を行った場合
1,300円/回 配置医師が深夜（午後10時から午前6時まで）に診療を行った場合72円 死亡日31日以上45日以下144円 死亡日以前4日以上30日以下680円 死亡日の前日及び前々日
1,280円 死亡日
72円 死亡日31日以上45日以下
死亡日以前4日以上30日以下144円
死亡日の前日及び前々日
780円 施設内で死亡した場合
死亡日1,580円
在宅復帰の為の支援・調整を行った場合
10円
40円 個室を計画的に利用する場合

認知症専門ケア加算Ⅰ〃認知症専門ケア加算Ⅱ〃認知症行動・心理症状緊急対応加算〃褥瘡マネジメント加算Ⅰ〃褥瘡マネジメント加算Ⅱ〃排せつ支援加算Ⅰ〃対 排せつ支援加算Ⅱ
象 排せつ支援加算Ⅲ者の 自立支援促進加算
みの 科学的介護推進体制加算Ⅰ加算 科学的介護推進体制加算Ⅱ

〃〃
〃
〃
〃

安全対策体制加算〃

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ〃

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ〃

新興感染症等施設療養費〃

生産性向上推進体制加算Ⅰ〃

生産性向上推進体制加算Ⅱ〃

日常生活自立度ﾗﾝｸⅢ以上が入所者総数の半数以上で、技術的指導に関する会議を定期的に開催した場合同上のことに加え、認知症介護実践指導者研修修了者を配置し、4円
定期的に認知症ｹｱに関する研修を実施している場合200円 認知症の症状が悪化し、在宅での対応が困難となった場合
褥瘡発生のリスク評価を実施し厚労省に提出、褥瘡ケア計画を立3円/月て情報の有効活用ととに管理を行った場合13円/月 前記Ⅰを算定要件を満たし、現に褥瘡発生者いない場合
医師等による入所時評価と排せつ支援計画の作成と実施及び厚10円/月
労省へ当該情報の提出を行った場合15円/月 前記Ⅰの要件を満たし、排せつ介護状態に改善があった場合20円/月 前記Ⅱにおいて、オムツ使用がなしとなった場合
医師の医学的評価に基づき、多職種共同で計画を作成実施し、3280円/月
か月毎見直し、厚労省へ報告と情報活用を行っている場合
ADL他入所者の心身の状況等に係る基本的情報を厚労省に提出40円/月
し、かつ必要情報を活用している場合
前記Ⅰ入所者情報に加え、疾病の状況や服薬情報等の情報も厚50円/月
労省に提出している場合
施設内に安全対策部門が設置され、組織的に安全対策を実施す
20円/回る体制が整備されている場合
指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制
10円/月を確保している場合等
感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回5円/月
以上感染制御等に係る実地指導を受けている場合
厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合（相談・診療・緊急240円/月
入院時の体制確保)
介護現場の生産性向上へ向けた委員会を設置し、ICT等を活用し100円/月て業務効率の改善を図った場合(Ⅱの取組による成果確認)
介護現場の生産性向上へ向けた委員会を設置し、ICT等を活用し10円/月て業務効率の改善を図った場合3円※介護保険負担割合証の負担割合が２割又は３割と記載されている方は、介護保険一部負担額はその割合を乗じた額になります。
２．居住費・食費
税区分
居住費負担額

非課税

食費負担額

非課税

居住費＋食費負担額

非課税

３．その他の利用料費
目理美容料
テレビ使用料
電気毛布・アンカ使用料
そ 新聞・雑誌代の 電話代
他 自動販売機使用料の 催事参加費
加 日常生活品購入代行
算 希望食
金銭管理費
文書料
健康管理費

多床室
個 室

基準費用
915
1,231
1,500
72,45081,930

第１段階
0380
300
9,000
20,400

第２段階 第３段階① 第３段階②430
430
430
480
880
880
390
650
1,360
24,60032,40053,70026,10045,90067,200

多床室
個 室

日 額
日 額
日 額
月額(30日)月額(30日)税区分
税込〃〃〃〃〃〃〃
〃〃〃
〃

内容日 額
実費 施設内理美容室の利用165円 レンタルテレビ使用者
55円 個人のものを使用する電気代
実費 個人購読料
実費 施設内公衆電話の利用
実費 施設内自動販売機の利用
実費 各種催事参加費
実費 購入依頼品の購入に要した金額
実費 利用者の方が希望する食事を提供した場合
1,048円/月 年金手帳及び現預貯金等の預託希望者
3,300円 健康診断書・死亡診断書・入所証明書・その他証明書等の発行
実費 インフルエンザ予防接種等の費用

【 利用料金早見表 】≪月額３０日≫(多床室)（単位：円）

要介護度
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第１段階

31,74334,137

36,63439,02841,387

第２段階

47,34349,73752,23454,62856,987

第３段階①55,143

57,53760,03462,42864,787

第３段階②

76,44378,837

81,334

83,72886,087

基準費用

95,193

97,587100,084

102,478

104,837

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第１段階

43,14345,53748,03450,42852,787

第２段階

48,843

51,23753,734

56,12858,487

第３段階①

68,643

71,03773,53475,92878,287

第３段階②

89,94392,337

94,834

97,22899,587

基準費用

104,673

107,067

109,464

111,958

114,317

負担段階

(個 室)
要介護度
負担段階

※上記の金額は、[介護サービス利用者負担額][夜勤職員配置加算][日常生活継続支援加算Ⅰ][看護体制加算Ⅰ][看護体制加算Ⅱ][個別機能訓練加算Ⅰ][介護職員等処遇改善加算Ⅰ][居住費] [食費負担額]が含まれています。