Niigata Dent. J. 34（1）：1−10,

2004

1

−総説−
歯科金属アレルギーの臨床
野

村

修

一１，橋

本

明

彦２

新潟大学大学院医歯学総合研究科口腔生命科学専攻
口腔健康科学講座 加齢・高齢者歯科学分野１
新潟大学医歯学総合病院２

Clinical Aspects of the Allergy to Dental Metal
Shuichi Nomura１, Akihiko Hashimoto２
Division of Oral Health in Aging and Fixed Prosthodontics, Department of Oral Health Science,
Course for Oral Life Science, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences 1
Niigata University Medical and Dental Hospital 2
平成16年５月21日受付

５月21日受理キーワード：歯科金属アレルギー，金属アレルギー外来，診断と治療る口内炎と肛門周囲の皮膚炎とされている２）。日本では中歯科における金属アレルギー

山らが歯科金属アレルギーによると思われる扁平苔癬３），掌蹠膿疱症４）の症例を相次いで報告し，表１に示すよう

１．金属アレルギーに歯科用金属に対するアレルギーが病因，あるいは増悪

金属アレルギーは金属が何らかの免疫学的機序によっ因子となって発症した皮膚粘膜疾患を「歯科金属疹」とて生体に影響を与えることによって引き起こされる病態

呼称することを提唱した５）。以来，歯科用金属アレルギ

であり，装飾品の金属が直接皮膚に触れることによってーに関する様々な報告がなされ，徐々に歯科金属アレル生じるアレルギー性接触皮膚炎がよく知られている。金ギーの概念が浸透し現在に至っている。

属が免疫・アレルギー反応を引き起こす作用機序につい表１て，次の３つが提唱されている１）。
①

金属それ自身が何らかのアジュバント活性を有し，舌炎，口内炎，口唇炎，歯肉口唇炎，肉芽腫性口唇炎，蕁

生体の免疫系を賦活する（intrinsic adjuvanticity）。
②

歯科金属疹 Dental metal eruption（中山：1974５））

麻疹，クインケ浮腫，口腔内扁平苔癬，皮膚扁平苔癬，皮金属が古典的なハプテンと同様に組織適合性抗原，

あるいは組織適合性抗原上に存在する自己ペプチドと膚掻痒症，浮腫性紅斑，掌蹠膿疱症，好酸球性膿庖性毛包炎，難治性の手指皮膚炎（汗庖状皮膚炎），貨幣状湿疹，

結合し，Ｔ細胞が認識するエピトープを形成する。

全身の皮膚炎（Pseudo atopic-dermatitis）③ 金属イオンが何らかの機序により抗原提示細胞内における抗原プロセッシングの過程に影響し，抗原提示細胞が自己抗原を提示するように変化させる。その結金属アレルギーが原因にあげられている主な疾患とし果，自己反応性のＴ細胞が誘導される。

て，掌蹠膿疱症６），接触皮膚炎７, ８），異汗性湿疹９），扁平

このうち，いわゆる金属アレルギーの機序は②に相当苔癬10-12），Burning Mouth Syndrome13）などがある。

する。

①

掌蹠膿疱症
主な症状として，手掌足底に小水包が多発し，無菌性

２．歯科における金属アレルギーと病態像膿庖，紅斑，角質増殖を生じる。症状は慢性に経過し難

口腔内の金属で皮疹が生じたとの最初の報告は，1928
年のFleischmannによるアマルガム中の水銀を原因とす治性である。罹患年令は中年に多く，男性より女性に多いと報告されている。

−1−

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病巣感染が主な原因と考えられており，病巣として第一に口蓋扁桃，次いで歯性慢性病巣があげられている。
他に金属アレルギー説や糖尿病の合併率が高いことなども報告されている。
②

接触皮膚炎症状として，発赤腫脹が顕著で，さらに漿液性丘疹・小水疱・水疱を形成し，びらん・結痂に至る。掻痒ときに灼熱感が激しい。接触原が接触した部位に限局する。
他の型に比べて潮紅浮腫の激しいこと，接触原の除去に
図１

よって消退しうる点が特徴的である。

金属アレルギーと疾患との関係

原因として，化粧品，草木，染髪料，石鹸・洗剤，ゴム，革製品，金属などが挙げられている。
③

歯科金属アレルギーの診断と治療

異汗性湿疹
症状として手掌足底部に小水泡，水疱が多発する異汗症が湿疹化したもの。水疱は水様透明の内容を有する。
原因として汗貯留現象とする他，汗腺とは無関係で湿１．歯科金属アレルギーの診査
１）既往歴，現病歴，現症

疹の一種とする向きもある。接触皮膚炎，ニッケル薬疹

問診によって，難治性の皮膚粘膜疾患，日用金属製品などとの関係も論じられる。

によるかぶれ，歯科治療後に症状が増悪した既往の有無④

を確認する。口腔内に腐食した金属が装着されているか

扁平苔癬
症状として，多角形，扁平に隆起し，しばしば中央がわずかに陥凹した，淡紅〜紫紅色の表面光沢を有する小を診査する。また，視診ではわかりにくい隣接面の充填物や築造などの状況をエックス線画像で診査する。

丘疹が，集族性または散在性，ときに帯状に並ぶ。融合
して局面を形成することもある。通常，掻痒をともない

２）金属アレルギーの有無の診断

四肢関節屈面・体幹・外陰部に好発する。ときに口腔粘膜にも浸潤性白斑びらんとして発する。

患者が感作している金属イオンを検査する方法として，現在，最も信頼性が高いのはパッチテストである。

原因として諸説があり定まっていない。感染説（ウィパッチテストは試薬を健常皮膚に貼布することで，人工ルス・細菌），免疫反応，循環障害説，アレルギー説，的に接触皮膚炎を惹起させて判定を行う。皮膚科領域で精神的ストレスなどが挙げられている。C型肝炎との合は接触アレルギーの検査として広く行われている。一定

併が多いとの報告もある。

時間後の皮膚反応という，遅延型のアレルギー反応を調⑤べる試験法である。

Burning Mouth syndrome
症状として，舌のヒリヒリするような痛みや燃えるよパッチテスト用絆創膏に試薬を滴下あるいは塗布し皮

うな灼熱感を訴えるが，視診や触診などでは器質的変化

膚に貼布する。被験試薬数が少ない場合には上腕の屈側が認められない。

部を，試薬数の多い場合には背部が選ばれる。貼布２日

原因として，心因や，さまざまな内科的疾患が基盤と後に絆創膏をはがし，貼布部位の反応を判定する。判定

して考えられている。局所的には舌に対する刺激，口腔は２日後，３日後，７日後の３回行う（図２）。基本的内ならびにその周辺におけるアレルギーの原因と疑われには２日後，３日後の２回で判定が可能であるが，両時る金属や口紅などの化粧品が考えられている。

間で反応が異なる場合は通常３日後の判定を重視する。

以上のように，金属アレルギー，特に歯科金属との関金属は刺激性の反応（非特異的反応）が生じやすいため，連が記載されている疾患においても，他に主要な発症原

アレルギー反応と鑑別するためである。判定は表２に示因が指摘されていることが多い。したがって，金属アレ

すICDRG （International Contact Dermatitis Research

ルギーと疾患との関係を模式化した図１が示すように，Group）の基準14）に従って行う。

その症状が本当に金属アレルギーが関与しうる疾患によ

判定日について，中山は遅延型アレルギー反応では３るのかを診断することが優先されるべきだと考える。一日目以降に重要で明瞭な反応が出現することがあるので，方で前述のように，歯科金属材料がアレルギーやそれ以

７日目頃の判定を軽視できないと指摘している15）。さら外の免疫機序によって関与する可能性も考慮すべきであに，歯科ではアレルゲン含有金属を除去するという不可る。

逆的な処置を伴うので，反応が曖昧な時には再検査によって金属感作の再現性を確認することが重要である16）。

−2−

野村

表２

修一

ほか

3

ICDRG（International Contact Dermatitis Research Group）の判定基準14）−++：negative

陰性：反応なし? ++：doubtful

擬陽性+++：faint macular erythema only+++：weak（non-vesicular）positive

紅斑のみ
弱陽性

+++：erythema, infiltration, possibly papules+++：strong（vesicular）positive

紅斑，浸潤，ときに丘疹
強陽性+++：erythema, infiltration, papules, vesicles

紅斑，浸潤，丘疹，小水疱+++：extreme positive+++：bullous reaction

最強陽性
水疱

IR

刺激反応

：Irritant Reaction of different types

図２

図３

パッチテストの様子

EPMA用分析試料の採取法（左から２日，３日，７日後のAuの反応を示す。
７日後が最も強い。）

３）金属アレルゲンの有無の診断
パッチテストによって特定された感作金属アレルゲン
が，金属修復物中から検出できるかを調べる。現在はX
線マイクロアナライザ（EPMA）17），X線蛍光分析装置（XRFS）18）などを用いて非破壊的に金属修復物の構成成分の同定が可能である。本学ではEPMAを用いて定性分析を行っている。EPMAは加速電子線を被験体に照射し，発生した特性X線を検出して，含有金属元素を分析する。図３，４にEPMA用分析試料の採取法と分析結果を示す。アレルゲン金属の同定を目的とした定性分
析なので，採取量は極わずかで良く，アルミナサンドペー
パーで擦過するか，未使用のシリコンポイントで金属粉

図４ EPMA分析結果検出された特性X線の波形。図のチャートでは金，パラを付着させれば十分である。採取後はシリコンポイント

ジウム，銀，銅，インジウム，亜鉛が検出された。

で研磨するだけでよい。
２．歯科金属アレルギーの治療い。時には，根尖病巣など歯性病巣の検索が必要になる

１）治療計画における留意点

こともある20）。また，扁平苔癬ではC型肝炎合併21, 22）の

（１）金属アレルギー患者の病態有無や，肝機能検査が行われていることが望ましい。こ

前述のように，掌蹠膿疱症では主な原病巣と指摘されている扁桃病巣

19）の検索が行われていることが望ましのように，疾患によっては他に優先すべき治療もある。
従って，病変に対する確定診断，皮膚科や口腔外科との

−3−

4

新潟歯学会誌連携が得られていることが重要となる。

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５）再修復治療における留意点（１）前処置
Znがアレルゲン金属の場合，処置に用いる材料の成（２）アレルゲン金属の種類
金属アレルギー症例への歯科治療に際しては，後述の分に留意する。特に根管治療に用いる材料にはZnを含使用可能な歯科材料についても検討しておくことが必要

むものが多いため，できるだけ代替品を使用する。また，である。アレルゲン金属の種類によって除去する歯数，

暫間被覆冠の仮着材にもZnが含まれているため，余剰治療期間，治療費が大きく異なってくるからである。主の仮着材は十分除去する。合着材は接着性レジンセメン

な材料の含有元素については成書23）を参照されたい。

ト，グラスアイオノマー系を用いる。

（３）患者への説明と同意（２）最終修復での代替材料

治療計画の立案のみならず金属アレルギーの診査診断

①

金属材料

の前にも，上記２項目に関する説明を行い，患者の同意

NiやCrがアレルゲン金属の患者に対しては，通常のを得ておくことが重要である。病変の確定診断が得られ

金銀パラジウム合金や金合金を用いることができる。

る前や，自覚症状の無い症例への安易な検査目的のパッPdがアレルゲンの場合には，Pd非含有金合金（図５）

チテストは避けるべきである。

が有用であるが，高価であることが欠点で，もちろん合金組成金属がアレルゲンの場合は使用できない。
純チタン（図６）はAu，Agなどがアレルゲンの場合

２）金属アレルゲンの除去
金属修復物を除去する際には，金属削片の周辺歯肉へに使用される。Tiは溶出量が少なくアレルギーになり難の迷入，飛沫金属の粘膜への付着を防ぐよう，時にラいとされている。しかし，臨床的にも基礎的にも，感作

バーダムや歯肉保護用光重合レジン（ファストダム）等性を検討した報告はない。口腔内の使用については，現を併用してバキュームで吸引しながら慎重に切削するこ

時点では問題はないとされているが，整形外科領域ではとが望ましい。これらの配慮が，除去後に症状が悪化す

人工関節でのTiアレルギーが26），近年では歯科領域でもる「フレアアップ」を防ぐことにもなる。一方で，頻度Ti不適合症例27）が報告されており，今後検討が必要であは少ないが除去直後の「フレアアップ」の発生は，当該金属が増悪因子になっていることの臨床的な証明と考えている。
３）暫間修復と経過観察
アレルゲン除去後は，即時重合レジンやコンポジット
レジンなどで暫間修復を行い，経過を観察する。当科での予後調査において除去有効だった27症例では15），症状改善までの期間は１カ月以内が最も多く，最長で１年であった。また，平均期間は3.6カ月だった。この結果から通常，除去終了後１〜３カ月を目安に症状の経過観察を行っている。観察期間の決定については，問診における既往歴の有無，症状の程度，修復状況などから総合的

図５

Pd非含有金合金修復例に判断することが望ましい。
４）日用品への注意
日用装飾品や食品中24）にも金属が含まれるので，これらの使用や摂取をできるだけしないよう生活指導も重要である。この点について藤井は，歯科用金属アレルギーの場合，実際には，生体が装身具などから生活環境由来の金属イオンを取り込み,さらに口腔内修復物から溶出した金属イオンがこれに上乗せされ，有効濃度となって感作や臨床症状が誘起される場合も多いと指摘している25）。
図６−4−

純チタン修復例

野村

修一

ほか

5

る。また，加工性の点では鋳造性，切削性，研磨性に難がある。さらに，ろう着が困難な上に，ろうの組成金属がアレルゲンとなっていることが多い。このため，将来はレーザー溶接の臨床応用が期待されているが，現在のところ広範囲なブリッジに使用するには純チタンは不向きである。
Ni-Cr合金については，Ni，Crの感作性が問題となるので使用しない方がよいと考える。
②

非金属材料
図８

セラミックは感作性，審美性からは代替材料として最年別患者数も適している。しかし，高価であること，物理的強度に患者の年齢分布では50歳代をピークとする１峰性を示劣るため大臼歯やブリッジに使用できないなどの欠点がした。また，男女比は１：1.98と女性の患者数が２倍である。
フィラー強化型コンポジットレジン，いわゆるハイブあった。この患者群の特徴は，長崎大学歯学部病院におリッドセラミックス（図７）は従来の歯冠用硬質レジン

ける金属アレルギー被疑患者120名の年齢・性別分布とのフィラー含有量を多くしたもので，物性は大幅に向上

ほぼ一致しているが25），東京医科歯科大学歯学部附属病

し，セラミックより安価で操作性も良好である。しかし，

院歯科アレルギー外来29）におけるものとは若干異なって補綴物としては硬質レジン同様，メタルの補強が必要ないる。

場合が多い。また，これらの材料については有機成分の患者の紹介元医療機関では，医学部附属病院皮膚科かアレルギー等が問題になる場合があるので使用時にやはらが最も多く，次いで歯学部附属病院他科であった。金り注意が必要である。

属アレルギー外来開設後は歯科医療機関からの紹介が増えた。医学部附属病院皮膚科からの紹介患者数の増加は著しいのは，当初は金属アレルギーが関与する患者だけが紹介されていたのに対して，平成７年からは皮膚科と共同で掌蹠膿疱症の病因検索を開始したことが挙げられる。さらに，掌蹠膿疱症だけでなく，異汗性湿疹などの疾患についても同様の依頼があり，患者数が増加した。
医学部附属病院皮膚科からの紹介患者が全体の約40％を占めているのは，密接な連携体制を示すものであり，本院「金属アレルギー外来」の大きな特徴といえる。一方，歯科開業医からの紹介患者の増加は，口腔粘膜疾患や皮膚疾患への歯科用金属の関与が知られるようになったこ

図７

ハイブリッドセラミックス修復例とを示している。
疾患別患者数を図９に示す。掌蹠膿疱症が最も多く，
次いで皮膚炎，扁平苔癬，口腔不快感（口腔灼熱感，口本院における歯科金属アレルギーの臨床像内炎）の順であった。特に，金属アレルギー外来開設後の患者数（group 2）では掌蹠膿疱症群が著しく増加し，当分野では平成２年から金属アレルギー患者の歯科治

皮膚炎，扁平苔癬も約２倍となった。疾患別患者数は施療を開始した。平成７年10月には金属アレルギー外来を設によって分類法が異なり単純には比較できないが，臨開設し，平成12年12月までに400人を越える患者が来院

床診断名として，掌蹠膿疱症，接触性皮膚炎の患者数がしている。ここでは「金属アレルギー外来」における臨多いのは共通している。
本院におけるパッチテストで，何らの試薬に陽性を示

床像28）を他施設での報告と交えて考察する。
1991年から2000年までの年間患者数の推移を図８に示した感作陽性率は68.4％であった。感作陽性者でアレルす。「金属アレルギー外来」が開設された1995年以降はゲン元素を含んだ金属修復物を口腔内に保有していたア増加が著しい。この背景には当院における歯科的対応がレルゲン保有率は75.6％であった。感作陽性率は他の報関連する医療機関に周知されるようになり，紹介患者が告（Yontchevら30）：顎顔面領域の主訴群27.2％，皮膚炎増えたことがある。

群32.0％，Stenmanら31）：30.5％）と比べると高い値で−5−

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図９

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疾患別患者数

Derm: 皮膚炎群, PPP: 掌蹠膿疱症群, BMS: burning mouth
syndrome, LP: 扁平苔癬群, Stom: 口内炎群, Exam: 検査群,
Other: その他

図11

金属元素別アレルゲン保有率あった。その理由として，本院では症例の多くが他医療機関から紹介されて受診しており，金属アレルギーが強く疑われて受診したという背景が影響していると推察される。
図10は値の高かった上位10元素の感作陽性率を，図11
はそれぞれのアレルゲン保有率を示す。感作陽性率はPd，Co，Ni，Cr，Auの順で高かった。一方，アレルゲ
ン保有率はPdがもっとも高く，続いてAu，Zn，Sn，Hgの順であった。感作陽性率が上位の元素のうち，Co，
Niは先人の報告30-32）よりも高い値を示していた。しかし，

図12

アレルゲン保有率はMo，Ptを除く他の元素よりも低か合金別使用症例数った。一方， アレルゲン保有率の高かったPd，Auは，本邦では金銀パラジウム合金と呼ばれる材料の主要成分したことから，金銀パラジウム合金からの感作の可能性であり，当外来においても成分分析を施行した225症例について今後検討する必要があるものと考えている。

のうち85.8％でこの合金が使用されていた（図12）。Au

今後の課題の感作陽性率はStenmanらの報告31）より高い値を示した
が，Marcussonの報告32）よりも低かった。しかし，Pdにおいてはいずれの報告30-32）よりもはるかに高い値を示

１．予防
金属の性質上，絶対にアレルギーを惹起しないものはなく，誰もが金属アレルギーになりうる。井上の報告によれば33），金属アレルギーの症状を自覚したことのない
健常者においても，何らかの金属に感作されている人は約32％であった。金属アレルギーが歯科医療による医原性のものにならないよう，可能な限りの対策を行うべきである。
１）金属の持つ感作性
Ni34-40），Cr8, 41-43），Co44），Hg45, 46）などは，従来から感作
頻度の高い金属元素として注目されてきた。
また，Katsumuraら47）によれば，実験動物を用いた感作性試験でPd，Ptは非常に強い感作性を示し，Auにお

図10

金属元素別感作陽性率

いても中等度〜弱い感作性が認められたとしているが，
−6−

野村

修一

ほか

7

その後の追認はなくコンセンサスは得られていない。しる。従って，口腔内では咬合接触によって酸化被膜が喪かし，近年では皮膚科領域においても，Au

失する可能性は十分考えられることから，純チタンの貴，Pd46, 48-50）

51-53）の臨床的な感作性調査の報告は少なくない。加えて，Ti

金属との併用は避けるべきであろう。

の感作性については，強く言及したものはないものの上
記の金属と比較して金属チタンは工業利用されてからま

２．金属アレルギー有無の診断だ50年余りと短いので，利用が増えるにつれて今後問題

１）パッチテスト
既述のように診断にあたっては，現時点ではパッチテが生じてくる可能性はある。

ストが最も確実とされ，広く行われている。しかし，長期間経過した後のパッチテストでは，必ずしも結果が一２）金属の腐食，溶出
歯科用金属として使用されているものについては，金致しないことを臨床では経験する。これは，ある金属に属イオンとして溶出を促進しないよう金属腐食の特性を感作した場合，それが一生続くかどうか結論づけられて知っておく必要がある。表３に金属イオンの溶出を引きいないことや56），試薬濃度によってfalse negativeやfalse

起こすメカニズムを示す54）。

positiveが生じている可能性があることを示している。

常温での腐食は金属が電子を放出し，金属イオンとしまた，臨床統計57），T-cell clone35）やモルモットを用いたて溶出することで生じる電気化学的な反応である。すな

実験58）から，交叉感作の可能性も指摘されている。このわち，唾液という電解液に対し，装着された金属材料がように，パッチテストの判定は慎重に行われるべきであ

溶出しにくい環境を維持できるかが重要である。電位差り，今後も適正試薬の選択，濃度決定に注意を払っていの大きい異種金属を使用すれば金属の溶出量が増大する

く必要がある。

可能性がある。生理食塩水中の電位を測定した我々の結果55）では，高い方からTypeIV金合金，金銀パラジウム２）in vitroでの検査法
現在，パッチテストに代わる金属アレルギー検査法と合金，銀インジウム合金，純チタン鋳造体，純チタン加工体，低融銀合金の順であった（図13）。Tiが耐食性にして多くの報告がなされているのが，LST優れているのは，安定な酸化被膜の形成によって不動態（Lymphocyte stimulation test：リンパ球刺激試験）で化しているためとされていることから，この結果は試料ある。LSTは，薬剤投与によって感作リンパ球が芽球化

作製時に酸化被膜が除去されたことが原因と推察できすることを利用して，芽球化現象の形態学的観察や，
3H-チミジン等の取り込み量の測定を行うことによって，感作の有無を判定する。これまで，Ni 59, 61, 64, 65），Co 60），
表３

金属溶出の主要原理54）１．電気化学的溶出（異種金属腐食）
ａ．金属外部→金属への電流流入（外部電流）

Hg62, 63-66），Pd62, 65），Zn62），Au65, 66），Ag65），In65），Cr66），
Ti66）などへの報告がある。しかし，金属種によっては非特異的反応が生じるため，臨床的意義は低いとする指摘

ｂ．金属内部の元素間に起こる電流（内部電流）
２．細菌学的溶出（微生物腐食）もあり59, 62, 63, 66），一般的に普及するには至っていない。

３．圧力，応力による溶出（応力腐食）
４．Evansの通気差説（濃淡電池）

Assay）法の応用を試みた報告もなされている。ELISA

５．その他

569, 70），IL-1370），IFN-γ68-70），TNF-α69）などのサイトカイ

また，ELISA （Enzyme Linked Immuno Sorbent
では，metallothioneinやhsp7067），IL-268），IL-468-70），ILン検出量を比較することで，金属感作診断の可能性が指摘されている。しかし，いずれも特定の元素にアレルギーのある患者を対象として行われており，複数の金属それぞれに対する感作の有無を判定するには至っていない。
以上のように，in vitroでの金属アレルギー検査法を臨床導入するには，まだ多くの問題を抱えていると言える。しかし，パッチテストは来院回数も多く，金属試薬
貼布による感作惹起の可能性15）も考慮すべきで，Ｉ型アレルギーにおけるRASTのようなin vitroによる金属感作試験が可能になることが望ましいと考える。

図13

各金属材料の自然電位

−7−

8

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文

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