インフルエンザHAワ クチン予防接種予診票※接種希望の方は、太 ワク内のみご記入 ください。回答欄にはどち らかにC印 をつけてください。
※子どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

住ガ

男 ・女

リ

診 察前の体温ナ

受 け る人 の 氏 名

生年月日年(保 護 者 の 氏 名 )分

月日生ヵ月 )

歳

(質 問事項

回答 欄

1.今 日受ける予防接種について説明文 (裏 面)を 読んで理解 しましたか。
2.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在、何かの病気で医師にかかつていますか。

医師記入欄

しヽい ,こ￨まは し｀ 具体的に (Iま4.最 近 1カ 月以内に病気にかかりま したか。
はい 病名
5.特 別な病気 (先 天性異常、心臓・ 腎臓・肝臓・脳神経 の病気、免疫不全症、 は い
6.薬 や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹や)しヽしヽフこ

特に尋ねていないしヽしヽ,こ(

病名 ()

しヽ
薬名・食品名 ()血液疾患、その他)に かかつたことがあ りますか。

い しヽえ￨よ奪麻疹 が出た り、体 の具合 が悪 くなつたことがありますか。

7.け いれんを起 こ した ことがあ りますか。

いいえい((最 後 は回 ぐ らい)
月 ごろ)
年

￨ま

8.今 までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたこと￨まはあ りますか。

9.今 日受けるインフルエンザ予防接種は、今 シーズン1回 目ですか。
10.イ ンフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなつたことはありますか。

￨まい しヽフヒ

しヽ

いいえい しヽ,こ前回の接種(月日)￨まいい い フしい い フヒ

はい又は 1週 間以内に不活化 ワクチンの予防接種を受けま したか。

い い フL

予防接種名 (

13.近 親者に先天性免疫不全症の方がいますか。

￨まい14.lヵ 月以内に近親者や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘 (み ずぼうそう)、￨まい

おたふ くかぜなどにかかつた方はいますか。

)

い い フLしヽいえ

病名 (15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

)

は しヽ

16.I接 種を受けられる方が子どもさんの場合】￨ま分 娩 時 、出生 時 、乳幼 児健 診 な どで 異 常 が あ りま した か 。

い い フこいいしヽえ

具体的に ()gしヽ￨

11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなつたことがありますか。￨は い 予防機種名(

12.4週 間以内に生ワクチンの予防接種を受けま したか。

いしヽしヽフこしヽ 病名 (その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はしヽ い しヽえ

出生体重 (度TEL所フ任意接種用)

17.そ の他、健康状態の ことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的 にご記入 ください。
医師記入欄
以上 の間診及 び診察 の結果 、今 日の 予防接種 は ( 実施 でき る ・ 見合わせ た方が良 い )と 判 断 します。
本人 又は、保護者 に対 して、予 防接 種 の 効果、副反 応及び独 立行政 法人 医薬品 医療 機器 総合機構 法 に基 づ く救 済 について説明 しました。
医 師の署名 又 は記名押 印

本人 (保 護者)記 入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種 の効果や副反応な どについて理解 した上で接種することに( 同意 します ・ 同意 しません )。

使 用 ワクチ ン名=イ

なお被接 種 者 が 自署 で きな い場 合 は代 筆者 が(代 筆者の場合 :続 柄署名

ンフルエンザHAワ クチン「KMB」

Lot No.:カルテNo.:(販 売 :Meiji Selkaフ ァルマ株式会社)

実施場所 。医師名・ 接種日時

用法・ 用量

実施場所:あ さひおか内科。
内視鏡クリニック皮下 接 種□ 0.5mL(3歳 以上)□ 0.25mL(6カ 月以上3歳 未満

記載頂 き ま した個人情報 は ワクチン接種 の予 診 に関 しての み使 用 いた します 。

)( 署 名 じ薇 接種 者 との続柄 を記載 して くだ さい。

)

医 師 名院

接種 日時年1長月

高 野明 人日時分インフルエンザHAワ クチンの接種について

膿罰罰￨

インフルエンザHAワ クチンの接種 に当たつて、受けられる方 の健康状態 をよく把握 する必要があ ります。そのため、表面の予診票にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合 には、健康状態 をよく把握 している保護者がご記入 ください。

ワクチンの効果 と副反応
インフルエンザHAワ クチンの接種 により、インフルエンザを予防 したり、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待さねます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しぴれる、小水疱などがみられること
腫 れる、一過性の意識消失、がありますが、めまい、リンパ節腫脹、発熱、咳、嘔吐・嘔気、数日以内 に自然に消失 します。また、悪寒、頭痛、倦怠感、腹痛、下痢、食欲減退 、関節痛、筋肉痛、筋力低下 などが起 こることがあ ります。過敏反応 として、発疹、奪麻疹、湿疹、紅斑 、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起こることもあ ります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロバ チー、失神、血管迷走神経反応、プ ドウ膜炎、振戦が現祖ることがあ ります。強い卵アレルギーなどのある方は強い過敏反応を生 じる可能性 があ りますので、接種前 に必ず医師に申 し出てください。重大な副反応 と しては、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難 、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群 (両 手足の しびれ、歩行障害など)、 (5)け いねん (熱 性けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens― 」ohnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他にも不明・ 不安な症状 が現れた り、これらの疾患が疑われ るような場合には、接種医又はお近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種を受けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人
2.重 篤 な急性疾患にかかつていることが明 らかな人
3.過 去にインフルエンザHAワ クチンの接種 を受けて、アナフィラキシー (通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難、全身性の導麻疹)などを伴 う重症のア レルギー反応)を 起 こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフイラキ シーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰 いでください。
4.そ の他 、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人

予防接種を受けるに際 し、医師とよく相談 しなければな らない人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去に予防接種を受けた時に、2日 以内に発熱、発疹、奪麻疹な どのアレルギーを疑 う異常がみ られた人
4.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出た り、体 に異常をきた したことのある人
5.過 去にけいれんを起 こしたことがある人
6.過 去に免疫不全 の診断がなされている人及び近親者に先天性免疫不全症 の人がいる人
7.妊 娠の可能性がある人
8.間 質性肺炎 、気管支喘息などの呼吸器疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
1.イ ンフル エ ンザHAワ クチンの接種を受けたあと30分 間は、急な副反応 (息 苦 しさ、専麻疹、咳 など)が 起きることがあります。
医療機関にいるなど して、様子を観察 し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

2.接 種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
3.接 種当日の入浴は差 し支えありませんが、注射 した部位をこすることはやめましょう。
4.万 一、高熱やけいねん等 の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

時

当 日は受付 に

医療 機 関名月

接 種 予定 日日(分 頃 ぉ こ しくだ さぃ

インフルエンザ‖Aワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応によ り入院治療が必要 になるほど重 篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとおりです。

独立行政 法人 医薬品 医療機 器総合機構 救済 制度相談 窓 □〒100‑0013東 京都千代田区霞が関3‐ 3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‐ 149‐ 931(フ リーダイヤル)
URL:hups://www.pmda.8o.lp′ retiel・ seⅣ ices/aO子 ‐Su ererS/0020.html