Ⓒ日本臨床微生物学会 2018

［総説］

AMR（薬剤耐性）対策における臨床微生物検査室の役割
藤本文恵・佐藤智明・龍野桂太・森屋恭爾
東京大学医学部附属病院感染制御部（平成 29 年 11 月 13 日受付）
近年，新たな薬剤耐性菌が次々と出現し，世界的問題となっている。世界保健機関（WHO）
は薬剤耐性 antimicrobial resistance（AMR）を取り上げ，ワンヘルス・アプローチに基づく世界的な取り組みを推進する必要性を国際社会に訴えた。それを受けて我が国では 2016 年に今後 5 年間で実施すべき事項をまとめた「AMR 対策アクションプラン 2016-2020」が発表された。AMR 対策アクションプランを実現するための戦略及び具体的な取組として（1）普及啓発・教育，（2）動向調査・監視，（3）感染予防・管理，（4）抗微生物剤の適正使用，（5）研究開発・創薬，（6）国際協力の 6 項目が設定された。本稿は AMR 対策アクションプランの 6
項目に沿って，関連分野の専門職等への薬剤耐性に対する知識の教育や研修の推進，感染症起炎微生物や薬剤耐性菌発生動向を定期的に集計し情報として発信することの推進，正確な検査体制及び報告体制確立の推進，アンチバイオグラムを活用する抗菌薬適性使用の推進，新たな薬剤耐性菌検出方法の開発の推進及び世界各国との学術交流の推進など，臨床微生物検査室の果たす役割について具体例を挙げながら考えてみる。
Key words: AMR 対策，臨床微生物検査室の役割，院内感染対策

はじめにみを推進する必要性を国際社会に訴えた。2015 年 5

抗微生物薬の歴史は，1928 年のフレミングによる月の世界保健総会では，「AMR に関するグローバル・ペニシリンの発見に始まり，それ以降は抗微生物薬のアクション・プラン」が採択され，加盟各国に 2 年以効果により主な死因が感染症から非感染症へと変化し内の自国の行動計画の策定を求めた。我が国においてた。我が国でも，世界大戦後からコリスチン，アミカは 2016 年 4 月 5 日に，今後 5 年間で実施すべき事項

シン，メロペネムなど多くの抗微生物薬が開発され，をまとめた「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラ抗菌薬治療に貢献してきたが，1980 年代以降は新たン 2016-2020」が発表された。本稿では AMR 対策アな抗微生物薬の開発は減少の一途をたどっている。一クションプランにおける微生物検査室の役割について

方，薬剤耐性菌は次々と出現し，近年では世界的問題考えてみる。となっている。動物分野においても，薬剤耐性菌が動物の治療効果を減弱させ，さらに畜水産物等を介して薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン 2016-2020

人に感染する可能性も危惧されている。このような状の概要

況の中でヒト，動物等の垣根を超えた世界規模での取AMR 対策アクションプランは薬剤耐性に起因するり組み（ワンヘルス・アプローチ）が必要であるとい感染症による疾病負荷のない世界の実現を目指し，①

う認識が共有されるようになり，世界保健機関（WHO）普及啓発・教育，②動向調査・監視，③感染予防・管は 2011 年世界保健デーで薬剤耐性（AMR）を取り上理，④抗微生物剤の適正使用，⑤研究開発・創薬，⑥げ，ワンヘルス・アプローチに基づく世界的な取り組

国際協力の 6 分野に関する目標（大項目）が設定され，目標を実現するための戦略（中項目）及び戦略を実行

著者連絡先：（〒113-8655）東京都文京区本郷 7-3-1
東京大学医学部附属病院感染制御部
藤本文恵

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するための具体的な取組（小項目）がそれぞれに設定されている１）。各分野の目標を表 1 に示す。

AMR（薬剤耐性）対策における臨床微生物検査室の役割
表 1.

薬剤耐性（AMR）対策の 6 分野と目標

分野

目標

1 普及啓発・教育
2 動向調査・監視
3 感染予防・管理4 抗微生物剤の適正使用
5 研究開発・創薬
6 国際協力17

国民の薬剤耐性に関する知識や理解を深め，専門職等への教育・研修を推進する
薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し，薬剤耐性の変化や拡大の予兆を適確に把握する
適切な感染予防・管理の実践により，薬剤耐性微生物の拡大を阻止する
医療，畜水産等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進する
薬剤耐性の研究や，薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進する
国際的視野で多分野と協働し，薬剤耐性対策を推進する

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ICMT を配置するには，ICMT が複数在籍している施ᾀ ੔ӕ଺஖ ᾉ ଔஔឪ࠿଺Ẇ৴ᓏᕤ৲ɨЭầஓộẲẟẇ

設があることも考慮すると，資格取得者が 5,000 名前ᾁ ὉᑣẟլၝửधᎍỆլЈẲềờỤạẺỜỉҗ໯ễᛟଢửᘍạẇὉӝᏸϋỉࠝ‫נ‬ᓏỉฆλửᢤẬỦẺỜẆഫᄶẨẆạầẟửẰẶỦẇὉլၝầẝộụЈễẟ‫ئ‬ӳỊẆ἟ἨἻỶἈὊửဇẟềᛔႆၝử੔ӕẴỦẇᾂ ੔ӕܾ֥ ᾉ ๒ᓏἋἁἼἷὊỽἕἩỆ੔ӕẴỦẇधᎍἻἫἽỊἧἑỆᝳỦẇ

後は必要と予想される。検査技師が ICMT を取得し，

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微生物検査の観点から感染対策の教育に参加することが求められている。
2．動向調査・監視
この分野での微生物検査室の役割は，自施設の感染症起炎微生物や薬剤耐性菌発生動向を定期的に集計し，情報として発信することである。さらに，地域連՜෩Ʒǈ

図 1.

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検体採取の説明資料例（喀痰）携を行っている医療施設との耐性菌検出データの情報共有により感染拡大の予兆を適確に検知することも可能となる。また，厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）検査部門への参加は，わが国の感染症起因菌や薬剤耐性菌の発生動向を把握するための微生物検査室での取組み
微生物検査室は AMR 対策アクションプランの 6 分貴重な情報となる。
3．感染予防・管理

野すべてに関わりがあるが，特に動向調査・監視，感感染予防・管理を適切に実践することにより薬剤耐染予防・管理，抗微生物剤の適正使用，研究開発の 4性菌の拡散を最小限に抑えることは感染対策において分野で関わりが大きい。6 分野それぞれの目標達成の最も重要なことである。感染予防・管理は，微生物検ために微生物検査室の果たすべき役割を考え，取組む査室の情報から始まると言っても過言ではない。感染ことが重要である。

対策のスタートは微生物検査結果から始まることを自1．普及啓発・教育

覚し，正確で迅速な検査結果を報告できる検査体制を戦略の一つに関連分野の専門職等に対する薬剤耐性構築することが必要である。迅速な原因微生物の決定の知識，理解に関する教育，研修の推進が掲げられてには POCT の導入も有用である。

いる。一方薬剤耐性や感染制御の教育を推進するため

1）正確な微生物検査の実施に感染対策の資格を有する専門家の不足も指摘されて微生物検査は検査材料の品質が検査結果に大きく影いる。臨床検査技師（検査技師）の専門資格としては，響を与えるため，感染症原因微生物を正確に検出する

感染制御認定臨床微生物検査技師（ICMT）があるが，ためには適切な検査材料の採取が必須である。適切なICMT 取得技師は平成 29 年 1 月 1 日現在で 619 名に検体採取方法について講習会等を開催することも有効留まっている。2017 年の日本臨床衛生検査技師会精な方法の一つである。当院の講習会で使用している喀

度管理調査の微生物検査参加施設はフォトサーベイが痰採取の説明資料を図 1 に示した。検査室で原因菌を約 1,700 施設，塗抹検査が約 1,800 施設，同定・感受確実に検出するためには，患者情報，検体の性状など性検査は約 1,300 施設であった。これは約 1,800 施設から適切な分離培地や培養条件を選択することも重要で何らかの微生物検査が実施されていることを意味すである。特に常在菌や薬剤感性菌中に混在する少量のる。微生物検査を実施している全施設に最低 1 名の薬剤耐性菌を検出するためには，各種選択培地の活用
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18が有効である（図 2）。しかし，全ての検体に選択培伝子を他の菌種に伝播する ESBL 産生菌，有効な抗地を使用することは理想ではあるがコスト面が問題と菌薬が限られる多剤耐性緑膿菌（MDRP）や同様に有なる。選択培地の使用は，前回の培養検査で薬剤耐性効な治療薬が少なく現在世界的に拡大傾向にありカル菌が検出された患者や，特定の病棟，診療科の検体にバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）など，これら対して使用するのが現実的である。選択培地の使用の薬剤耐性菌は院内のみならず市中においても感染のは，近年問題となっているプラスミドを介して耐性遺拡大が危惧されており２）〜４），感染症治療および感染対策の両面において見落としのないよう確実に検出できる検査体制を構築することが必要である。
2）報告体制の確立
薬剤耐性菌など感染対策上問題となる微生物が検出された場合，迅速に担当医師および ICT メンバーへ報告し情報を共有することが重要である。そのために夜間休日を含めた報告体制を構築しておくことが必要である。当院の薬剤耐性菌検出時の連絡体制を図 3 に示した。
3）分離菌の解析（管理）
薬剤耐性遺伝子をターゲットにする核酸増幅同定検

図 2.

少数混在の薬剤耐性菌の検出査や，アウトブレイク時に行うゲノム解析等の疫学調┦ㄯ⮫ᗋ䠥䠟䠰᝟ሗඹ᭷ὀពႏ㉳ྛデ⒪⛉┦ㄯ䞉せồຓゝ䞉ᣦᑟ䠘ឤᰁᑐ⟇఍㆟➼䠚᳨ᰝ౫㢗デ⒪⛉ู䞉⑓Ჷู➼䛾⪏ᛶ⳦᳨ฟ≧ἣ䠄䠩䠮䠯䠝䚸䠡䠯䠞䠨䚸䠟䠠toxin➼䠅⤖ᯝሗ࿌䞉デ⒪➃ᮎ䞉┤᥋㟁ヰ㐃⤡᝟ሗ䛾ඹ᭷䠆䝸䜰䝹䝍䜲䝮䛾ሗ࿌ 䠄ఇ᪥䚸᫬㛫እ䜒ᐇ᪋䠅䠄⤖᰾⳦䚸䠩䠠䠮䠬䚸䠩䠠䠮䠝䚸䠲䠮䠡䚸䠟䠮䠡➼䠅䠆᪥ሗ䞉㐌ሗ䠄䠩䠮䠯䠝䚸䠡䠯䠞䠨䚸䠟䠠toxin➼䠅

⣽⳦᳨ᰝᐊ

18

図 3.

検査室から検出菌等の報告・監視体制の一例

表 2.

集計方法別アンチバイオグラム（感受性率 %）

集計方法

AZT

PIPC

IPM

MEPM

CAZ

AMK

LVXX

①同一患者初回データ（外来）②同一患者初回データ（入院）

82
73

95
89

92
78

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83

93
86

94
94

79
73

①−②

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15

10

7

0

7

③複数回検出患者初回データ④複数回検出患者最終データ

74
67

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86

78
72

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78

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③−④

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RFP

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査も微生物検査室の役割である。重要な薬剤耐性遺伝子に関する情報収集・分析の推進も薬剤耐性菌拡大を阻止するためには有効的な手段である。院内アウトブ
レイク時のゲノム解析は，薬剤耐性菌の発生・伝搬機序や環境中における薬剤耐性菌の広がりや相互作用等の生態系解明に繋がる。これらの遺伝子検査を実施で100
1001001005880−−ワークを確立することにより，平時からの情報共有に

42269282
50429290

加え，アウトブレイク時の相互支援ができ，地域全体で薬剤耐性菌対策に取り組むことができる。

10010010010010098
1001004．抗菌薬の適正使用
薬剤耐性菌の増加は不適切な抗菌薬投与も一因と考100
100100100100100100100

えられており，AMR アクションプランでは，抗菌薬適正使用の推進も目標の一つとして取り上げられてい89779710092100846る。抗菌薬の適正な使用をするためには，治療に有用で正確な薬剤感受性結果が不可欠であり，抗菌薬適正534161675564−−

使用の推進には薬剤部同様に微生物検査室の役割も大きい。同定検査は質量分析器の導入により従来と比較して 1 日早く報告することが可能となった。しかし，薬剤感受性検査は報告されるまでに時間を要するのが282159684549−−ST
CLDM MINO VCM TEIC LVFX
EM90921817100991001009390959887909595

1001001001001009910010083889595AMKGM

現状である。薬剤感受性結果が判明する前に抗菌薬を

98
10099100−−−−626673745064−−ある。アンチバイオグラムは集計方法により感受性率

001001002524100100が異なるため同一の集計方法で集計しなければ感受性率の推移を把握することはできない。また，他施設と004550018100100001001002524−−の比較をする場合も同一の集計方法で集計されたアンチバイオグラムでなければ比較することはできない。
同じ母集団を異なる集計方法で集計した場合のアンチバイオグラムを表 2 に示す。このように集計方法によりアンチバイオグラムは異なり，抗菌薬の選択に大き001001002525−−く影響する。各診療科の患者背景や抗菌薬使用状況によってもその特徴に応じてアンチバイオグラムは異なる（表 3）。そのため，必要に応じて診療科別，病棟
5335165
10712451281

ABKGMIPM/CSCEZ
診療科 菌株数 MPIPC ABPC

ンチバイオグラムは施設ごとに異なるため，自施設のアンチバイオグラムを定期的に作成することが必要でS. aureus（MRSA） 小児科
内科
S. aureus
小児科内科
S. epidermidis
小児科
内科
E. faecalis
小児科
内科

K. pneumoniae

E.coli

菌名30154225940500043528283979710098708191958087919580889595

選択する場合はアンチバイオグラムが参考となる。ア小児科
内科
小児科
内科

CMZ MEPM AZTCAZ CTRX CFPM
CEZ
ABPC/ PIPC/SBT
TAZ
診療科 菌株数 ABPC19

きる施設は限られるが，地域連携に基づいたネット

菌名表 3.

診療科別アンチバイオグラム（感受性率 %）FOM LVFXLZDDAPAMR（薬剤耐性）対策における臨床微生物検査室の役割別のアンチバイオグラムの作成も臨床からの要請に応じることが抗菌薬選択に有用な情報となる。また，図4 のように MIC 値を分布図で表すことでより詳細な情報となる。図 4 では抗菌薬 A，B，C のそれぞれの感受性率は 77.5％，73.8％，82.1％ とほぼ同様の感受性率であるが，抗菌薬 A の MIC 値の分布が抗菌薬
B，C と比較し，低値であることが分かる。このようなデータを提示することでより適正な抗菌薬の選択が可能となる。薬剤感受性結果は抗菌薬選択に必須であり，微生物検査室では正確な検査結果を迅速に報告すると同時に，検査結果を有用な情報として提供するこ日本臨床微生物学雑誌

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IS

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図 4.

R

MIC 値別分布

情報管理の充実，情報提供の迅速化など，今後の課題とが重要である。

も挙げられる。

5．研究開発・創薬
この分野では薬剤耐性の研究及び薬剤耐性感染症に薬剤耐性菌の感染対策には微生物検査室が果たす役対する新たな予防・診療・治療法等の研究開発が戦略

割が必要不可欠であり，日常的監視，感染拡大の防止の一つに挙げられており，微生物検査室には新たな薬対策，患者への接触対策，対策効果の評価及び改善，剤耐性菌の検出方法の開発が望まれる。新たな装置の抗菌薬の適正使用の推進などが検査室の役割として今開発や遺伝子検査法などは一部の施設や研究機関に委後も求められる。

ねるが，現在 CPE などのカルバペネマーゼ産生菌の微生物検査室は，薬剤耐性を自らの問題と認識し，確認試験の一つとして行われている mofifide Carbap-

院内の感染制御組織化の確立と地域連携ネットワーク

enemase Inactivation Method（mCIM）test のようなに積極的に参加し，地域全体で薬剤耐性菌対策や院内多くの検査室で簡便に実施できる検査法の発想・開発

感染対策に積極的に取り組むことが必要である。さらが一般の微生物検査室の役割である。に，薬剤耐性及び医療関連感染症の動向調査・監視及6．国際協力び抗微生物薬の適性使用においても極めて重要役割をこの分野の取組みに公衆衛生領域における国際協力担っている。検査結果という情報を臨床に反映するたとして 動向調査の強化と合わせた検査室の AMR 検めには医師，薬剤師，看護師など他職種と密接に連携査に関する能力強化の実施 が AMR 対策の国際協力し，有効な検査データ・情報の提供により，感染症診の推進として掲げられている。現在，わが国で受け入断・治療，感染対策に貢献することができる。

れ て い る JICA（JapanInternationalCooperation

文Agency）等の研修において薬剤耐性菌検出に関する知識・技術の指導も受け入れ施設の微生物検査室の役割である。さらにはアジアをはじめとする世界各国の臨床微生物学会との交流を通じて学会レベルで情報交

献1）AMR（薬剤耐性）アクションプラン 2016-2020

htt

p://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-1090000
0-Kenkoukyoku/0000120769.pdf2）Ishii, Y, A Ohno, H Taguchi, et al. 1995. Cloning and換も有用である。

sequenceof

thegeneencodinga

cefotaxime-

検査室からのデータを無駄に終わらせないためにはhydrolyzing class A betalactamaseisolated from Es-

微生物検査はどこの検査室においても同一の結果をcherichia coli. Antimicrob Agents Chemother 39:

報告することが理想である。そのためには，微生物検査法の統一，精度管理法の確立が必要である。また，
20

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2269-2275.
3）松本哲哉．2011．多剤耐性菌の細菌学と臨床対応

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多剤耐性緑膿菌，多剤耐性アシネトバクター，NDM-4）Nordmann, P, L Dortet, L Poirel. 2012. Carbapenem

1 産生菌を中心に（解説）．
日本内科学会雑誌 100: 3072-

resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm!

3078.

Trends Mol Med 18: 263-272.

The role of Microbiology laboratory in AMR action planFumie Fujimoto, Tomoaki Sato, Keita Tatsuno, Kyoji Moriya
Department of Infection Control and Prevention, The University of Tokyo Hospital
The threat by new antimicrobial resistant bacteria began to rise and it is a growing problem worldwide. TheWorld Health Organization (WHO) called upon the international community to devote global efforts under theOne Health approach, which addresses both human and animal health together. This National Action Plan on Antimicrobial Resistance developed presents priorities to be implemented over the next five years (2016-2020) to promote antimicrobial resistance measures in Japan. In its aim of promoting countermeasures on antimicrobial resistance (AMR), this National Action Plan is structured around goals in the following six areas: (1) Public Awarenessand Education, (2) Surveillance and Monitoring, (3) Infection Prevention and Control, (4) Appropriate Use of Antimicrobials, (5) Research and Development, and (6) International Cooperation. We promote education and training
on knowledge on drug resistance to professionals in related fields, periodically tabulate trends of infectious
disease-causing microorganisms or drug-resistant bacteria, transmit the information, establish accurate inspection
system and reporting system, use of antimicrobial drugs that utilize antibiogram in a proper manner, develop ofnew detection method of drug resistant bacteria, and promote academic exchange with countries all over theworld. In this work, we will consider the role played by Microbiology laboratory in the 6 areas of AMR countermeasure action plan.

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