／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１４０１０５７１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１４ｂ

厚生連医誌

第２３巻

大木戸

０５２‐０５４

2014.02.18 13.39

１号 ５２〜５４ ２０１４

症例報告

終末期患者の在宅療養移行に必要な援助に関する一症例
佐渡総合病院、病棟；看護師
おおきどまさこ

たかのまりこかねこ

大木戸雅子、高野真理子、金子
背景：終末期患者の在宅療養希望者が多くいるなか、実際は病院で終末期を迎える人が増加している状況がある。当呼吸器内科病棟においても「家に帰りたい、家に帰したい」と対象者の希望を叶えたいと関わっているが、長期外泊を含め在宅療養移行を進める中で様々な困難を感じている。今回「クライエントとしてのコミュニティ理論」を活用し、終末期患者の在宅療養移行に必要な援助について事例を分析し考察した。
症例内容：在宅に介護度４の認知症である実父がいる
肺がん終末期患者１名の在宅退院のために関わった援助を実際「クライエントとしてのコミュニティ理論」の地域コアデータと８つのサブシステムをもとに患者の住む地域全体をアセスメントし介入方法を検討した。その結果、妻への介護技術の指導のほか、妻の在宅療養上における不安を軽減するため、在宅療養医療サービスが不十分な地域においてその地域にある使用可能な医療、社会的資源の利用方法を伝えることで退院を見据えての外泊を試みることができた。妻より「本人の笑顔が見ることができて良かった。具合が悪くなった時に往診してくれる医師や看護師がいると安心だ」という言葉が聞かれた。
結論：１．在宅療養をサポートしてくれる近隣の医療機関を確保し、フォロー体制について明確にする。
２．家族、ケアマネージャー、ヘルパーなどのサービス提供者に必要な医療知識、技術を教育する。
３．緊急時に対応してもらえる人材を確保する。

かある。
当呼吸器内科病棟においても、「家に帰りたい。家に帰したい。
」と対象者の希望を叶えたいと関っているが、長期外泊を含め在宅療養移行を進める中で様々な困難を感じている。そこで今回、地域診断モデルとして活用されている「クライエントとしてのコミュニティ理論」を活用し、終末期患者の在宅療養移行に必要な援助について事例を用いて分析・考察したのでここに報告する。

症 例 内容１．症例
H 氏、７０才代、男性、肺がんステージⅣ、転移性脳腫瘍、介護保険は申請中、日常生活自立度 C２、身体症状の訴えはない。家族構成は H 氏の父・母・妻・次男との５人家族。実父は認知症、介護度４、本人が嫌がるためデイサービス・ショートステイなどの介護サービスは利用していない。実父の主たる介護者は実母である。妻は H 氏入院後１人で家業である柿・稲栽培の農業を行っている。妻には鬱病の既往がある。医師から「肺がんに対して化学療法、転移性脳腫瘍に対して放射線実施した。全脳照射と転移性脳腫瘍により認知症進行したため、今後化学療法の実施は困難のため、状態が安定している状態で自宅療養が望ましい」と病状説明があり、キーパーソンの妻から「連れて帰りたいが、自宅で父と２人の介護は難しい。具合が悪くなったらと考えると怖い」との言葉が聞かれた。
２．研究期間
平成２４年８月１日から１０月３０日
３．研究方法肺がん終末期患者１名の在宅退院のため関わった援助の実際を「クライエントとしてのコミュニティ理論の地域コアデータと８つのサブシステム（①物
理的環境②保健社会サービス③政治・政策④経済⑤
安全と輸送⑥コミュニケーション⑦教育⑧レクリエーション）をもとに分析し、必要な援助を抽出する。
４．倫理的配慮
患者・家族に研究の趣旨、目的、方法、プライバシー保護・拒否しても不利益を被らないことについて紙面にて説明し同意を得た。

キーワード：コミュニティモデル、終末期、在宅療養

背ゆ由香

景

日本における死亡の主要原因の第一位は悪性新生物である。
「国民衛生の動向」によると平成２０年度の厚生省の行った終末期看護に関する調査において、在宅療養を希望する人は６３．
３％であった。しかし、最後まで在宅療養ができると考える人は６％、在宅療養は困難と答える人は６６％にも上り、実際に病院で終末期を迎える人が増加している。しかし、最後の時までその人らしく地域・家庭における役割を果たしながら生活していくことを援助することは看護者の大切な役割であり、また、私達看護師も一人の人間としての望みで― 52 ―

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大木戸

０５２‐０５４

2014.02.18 13.39

終末期患者の在宅療養移行に必要な援助に関する一症例

結今回、外泊中家族が最も不安に思ったことは病状の悪化、急変時の対応であった。ターミナル期であり病状悪化時だけでなく日々の生活の中で生じる不安に対応できるよう訪問看護や訪問診療が重要であると考えた。
２、安全と輸送：家族は退院後、病状悪化した場合にはどのように対応していいのか不安があった。退院後は車で１０分程度の距離にある近医へ紹介する準備を行った。消防署が自宅の前にあり、何かあった時は救急車の要請も可能であると話した。輸送には公的・民間の輸送があるが、消防署の位置を考え、更に終末期であり病状変化に対して家族の不安を考えると救急対応も可能であることを伝えた。この事は家族の安心につながったと考える。
３、コミュニケーション：実父と同一のケアマネージャーを依頼し、情報が一本化するように調整した。ケアマネージャーは地元の人で患者・家族と面識があり家庭状況を理解してくれた。家庭状況や地域の介護医療保健サービスの情報がタイムリーに直接的に得られ、家庭内の介護負担の調整に役立った。
４、教育：父親の介護は主に母親がしており今まで妻が介護に関する必要な情報を得る機会がなかった。
今回、入院を機に介護についての知識・技術を提供し、安心して療養生活が送れるように援助する必要があった。退院後の介護に関する教育的資源としてはヘルパー、ケアマネージャー、デイサービス職員など身近な専門的知識のある人材を利用するという視点で調整を行う必要がある。以上のことよりケース全体を通して考察する。
H 氏のケースの場合、訪問診療や訪問看護などの在宅医療サービスの利用は不可欠である。しかし、今回
H 氏の住む地域においては訪問診療・訪問看護を行っている医療機関がなく、家族の不安を十分に解消できる状況ではなかった。しかし、このような地域のシステムを改善するには長い時間が必要になりすぐには実施できない。そこで、地域における医療機関との連携が重要になる。急変などがあった場合、訪問診療・看護がないのであればできるだけ早急に対応してくれる医療機関の選択とその際の対応の方法と、場合によっては看取りについての方針を相談し明確にしておくことが必要である。更に、主介護者を含める家族、ヘルパー、ケアマネに対しても病状に合わせての対応の方法を指導、教育する必要があると考える。より多くの、身近な人々が療養者への対処の方法を理解し身につけていることで介護を行うチームとしての力を発揮するだけでなく、チーム員の不安の軽減につながると考える。更に療養者に変化が起きた場合、協力を得るために近隣の人々とのコミュニケーションをはかり日ごろから依頼しておける関係作りを進める必要もあろう。
今まで、終末期という時期にある人が在宅療養する場
合においても、介護技術を中心に指導を行っていた現状がある。在宅における在宅医療サービスが不十分な地域においては、介護に携わる人が医療的スキルを身につけることで在宅療養が可能になると考えられる。
終末期にある患者を地域で支えるためには、地域全体をアセスメントし、その地域にある活用可能な資源が何であるかを明確にする事、そして不足な部分を補うための方法を広い視野で考えアプローチすることが重要であると考える。

果【実際の看護介入】
退院に向けてのカンファレンスを実施し、以下のように調整した。
・ケアマネージャーを実父と同一の方としサービスを組み直してもらった。身体状態が安定しているために実父の介護サービス利用を増やすことにした。さらに、H 氏が退院可能な状態になったら介護保険を利用し、実父と H 氏が交互に施設利用し、在宅では、１人の介護を行うように調整した。デモストレー
ション的に今回の外泊時に実父のショートステイを試みた。
・妻に退院に向けて必要な知識・技術を指導する。
① 食事介助の方法② 食事摂取量低下時の対応方法③ 尿道カテーテル自己抜去の予防方法④ 行動予測がつかないため転倒のリスクについてと、その対応方法⑤ 尿量５００ml/日以下、活気がない、痰の絡みが強い、食事を全く食べないなど不安に感じた場合は病棟に電話連絡していいこと、場合によっては早めに帰院することや救急車の利用について説明した。退院後何か困った時にはヘルパーやケアマネージャーに相談していいことを伝えた。
以上のことをふまえ、退院を見据えて４泊５日の試験外泊を行った。外泊中、発熱があり家族から病棟に電話連絡が入り、対応方法といつでも帰院していいことを伝えた。
【外泊後の家族の反応】「外泊中親戚や近所の人が様子を見に来てくれて、本人の笑顔も見られてうれしかった。心配な事もあったが、病棟に電話して相談でき良かった。状況が変わった時にどう対応して良いか困る。往診してくれる医師や看護師がいてくれれば安心だと思う。連れて帰れて本当によかった。
」と妻から話を聞いた。

考察

H 氏の在宅を困難にしていたのは、第一に急変時の対応・病状の変化に対してどうすればよいとのか家人が不安を持っていた事。第二に介護が必要な人間が家庭内に２人おり、介護負担が大きいことが挙げられた。当初このような状態では在宅退院は困難であると考えた。今回クライエントとしてのコミュニティ−モデルを使用し、地域における様々なシステムを含めてアセスメントした結果、８つのカテゴリーの内、特に介入が必要と思われた４点に焦点をあてて分析する。
１、保健・社会サービス：H 氏のみに視点を当てるのではなく、実父を含めて今後家族が２人をどのように介護していくか考えた。介護施設では、終末期で病状が変化しやすい患者や治療処置の多い患者の受け入れが難しい傾向にある。そのため、H 氏・父ともに介護施設の利用だけでなく社会的入院を受け入れてくれる病院の利用を視野に入れ調整を行った。
医療機関や介護施設がその地域の中でどのような規模で、どのような利用者がいて、許容量はどの程度かをアセスメントし調整を行う必要があると考えた。

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厚生連医誌

第２３巻

大木戸

０５２‐０５４

2014.02.18 13.39

１号 ５２〜５４ ２０１４

文

phase in hospital. We experienced various difficulties about the transition from hospitalization tohome medical care including staying out for a longterm. We utilized community theory as client
this time and analyzed the supports that were necessary for the transition to home medical care forthe terminal-phase patients.
Case : We experienced the introduction of home medicalcare to a case of terminal phase of lung cancer
with dementia of care degree ４ to being at homeon the basis of community theory as client . We
taught his wife a medical care technique and medical resources for his discharge.
Conclusion : The followings are necessary to establish themedical home care :１．Secure both the medical institution at neighborhood supporting a medical home care and afollow system,
２．Teach family member, care manager, andhelper the medical technique,
３．Find a medical staff for emergency.

献１．エリザベス T アンダーソン．コミュニティアズ
パートナー．第１版．東京：医学書院；１９９８．
くろ だ ゆう こ

２．黒田裕子．理論を生かした看護ケア．第１版．東京：照林社；１９９６．
すず き かず こ

わたなべゆう こ

３．鈴木和子・渡辺裕子．家族看護学−理論と実践．
第２版．東京：日本看護出版会；２０００．

英 文 抄

録

Case report
Analysis about the supports necessary for a home medicalcare of the terminal-phase patient
Sado General Hospital, ward ; nurse
Masako Ohkido, Mariko Takano, Yuka Kaneko

Keyword : community model, terminal phase, home
medical care

Background : There were many patients to take the home
medical care, but most ones spent their terminal表１

コミュニティ理論による H 氏のアセスメント（２０１
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９受付）― 54 ―