熟練外科医？から若手外科医へ

利益相反

自己申告

演者名：関屋 亮
私の今回の演題に関して、開示すべき利益相反(COI)はありません。

宮崎善仁会病院関屋亮

心臓血管外科、食道疾患、肺疾患等の胸部外科症例、腹部外科症例、特に心機能や肺機能に合併症の多い腹部外科症例、特に心機能や呼吸機能に合併症の多い患者を多く診てきました。
そのため死亡症例も多数経験してきました。会場におられる多くの先生方も同様だと思います。
日々、患者さんに教えられつつ手術や診療を行っています。いつまで経っても熟練医師にはなれません。

外科医になりあっという間に月日が過ぎていきます。先輩後輩が亡くなっていきまだ自分で手術ができていることに感謝しつつ医療を行っています。
まだ楽しく手術を行っていますが、いつまで行っていいのかいつも悩んでいます。鏡視下手術も1991年から始めましたが、器械の進歩もあり、術野はまだよく見えています。もう少し手術はできそうです。

私が6年目（1986年）
12歳女性 小学6年生。PDA症例 実は動脈壁が脆弱
Cosmeticを優先し、Axillary incision下に手術。大動脈穿孔し術中死亡

症例：60歳台、男性
食物アレルギー S救急病院
経過：1987年 魚を食べて蕁麻疹出現（何度も経験）。午後8時頃来院、強力ミノファーゲンを静脈注射（これまでに多くの病院で何度も行っている）。呼吸苦なし。
60分後にショック症状出現。点滴等を行うも0時頃に心停止、呼吸停止。蘇生を行うも朝5時ころ死亡。

結果：5年で示談。970万円となりました。

症例：50歳台、男性
直腸癌 低位前方切除
内容：1995年 直腸癌に対して低位前方切除術施行。
術後3日目に縫合不全。
術後5日目に敗血症で死亡。

結果：一審で5年で勝訴しましたが、その後、二審2年で敗訴となり8500万円ほど支払いました。

症例：80歳台、男性
胃がん、腹部大動脈瘤(AAA)症例内容：
2006年5月23日 胃癌とAAAに対して同時手術（胃部分切除と血行再建術）
5月29日出血で脾摘。
6月26日イレウスでバイパス手術。
7月17日肺炎等で死亡。

結果：5年で勝訴しました。しかし、外科医が二人が外科を辞め、内科医師になりました。

胃がんの全摘術後30日死亡率1％
腹腔鏡下胆嚢摘出術 死亡率0.3-0.5%

NCD(消化器外科領域)Annual Report 2015
日本消化器外科学会雑誌 2017;50(2):166-176

胃癌全摘手術の成績を報告した。対象は2011年の1623施
設の2万11人の患者の成績。その8割を対象として実態の解析を行い、リスク因子に基づく予後の予測モデルを構築。残り2割で予測モデルの評価をした。患者の平均年齢は68.9歳、男性が73.7歳。緊急手術は2％。要介護4.6％などだった。
最も重要な結果である術後30日以内の死亡率は0.9％だった。術後日数によらず術後入院中に死亡した在院死亡率は2.2％。術後90日までの手術関連死亡率は2.3％だった。
胃全摘手術の合併症の頻度は26.2％。手術部位感染が8.4％と高く、縫合不全が4.6％、膵液漏が2.6％、肺炎が3.6％などだった。
第68回日本消化器外科学会総会の7月19日の特別企画「National clinical data base（NCD）のデータから見た我が国の消化器外科医療水準と今後の展開」

NCDによると、直腸癌の手術死亡は日本が突出して少なかった。
術後90日死亡率は海外の5％前後に対し、0.9％だった。
NCDで2011年の1万6695人のデータを分析。平均年齢66.2歳、男性は64.5％。直腸癌が96.0％、肛門管癌が0.9％でほか局所再発、GISTが含まれた。
その結果、術後30日死亡率は0.4％、術後90日死亡率は0.9％だった。再入院が2.1％、合併症が21.9％だった。食道や胃と比べると低めとなった。縫合不全が10.2％だった。死亡率は、海外の報告と比べると、どの術式でも海外がはるかに高かった。後方切除では手術関連死亡率は3.9％、5.0％と報告されている。
第68回日本消化器外科学会総会の7月19日の特別企画「National clinical data base（NCD）のデータから見た我が国の消化器外科医療水準と今後の展開」

NCDの集計から判明した食道癌切除術の死亡率を報告した。術後30日死亡率は1.2％、90日死亡率は3.4％。開胸と胸腔鏡下（内視鏡）との死亡率の差はないものの、合併症は胸腔鏡下で多いという結果も説明した。

第68回日本消化器外科学会総会の7月19日の特別企画「National clinical data base（NCD）のデータから見た我が国の消化器外科医療水準と今後の展開」

2011年から2013年に登録されたNCD手術データ137万7118件の手術データ
単純に腹腔鏡が良いとは言えません内視鏡手術術後30日死亡 手術関連（90日）死亡
手術件数 死亡 死亡率
死亡 死亡率全体 術後30日死亡 手術関連死亡
2011年 771681280.17
2130.2865191
39 0.06
65 0.10
2012年 91021
175
0.19
2910.3282178
55 0.0779 0.102013年 94265
1740.18
296
0.31
82178
65 0.08
99 0.122014年 95604
1660.172640.2884929
72 0.08
115 0.14
2015年 97612
167
0.17
277
0.28
87258
65 0.07110 0.13
2016年 102613
176
0.17
266
0.26
92906
92 0.10134 0.14

当院でも開腹胆摘術後に亡くなった患者さんがお一人おられます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析

術前説明で術死（死亡率）については可能性％を話して記載しておくこと。
おかしなことがあったら反省し、みんなで相談検討することです。
但し、すべてを自分の責任にする必要はないと思います。

胆摘後死亡症例 先輩が術中に術者を交代その後輩が外科医を辞めた
裁判に携わった後、これを契機に外科医を辞めた

大学での手術症例1990-2008年までの腹部外科症例の術死＋在院死を調べましたが、40/4000例、約1％ほどでした。心臓血管、呼吸器外科を入れるともっと増えます。それ以前はまだ頻度が高いです。
当院に来てからの症例は25例ほど/5000例
0.5％
外科医は術死という問題に遭遇します。これに打ち勝っていかないと継続できません。

穿孔イレウス肝臓2008年 2/211 後腹膜肉腫腎不全 肝内胆管癌
2007年 5/237 大腸穿孔 食道がん肝硬変、転移性肝がん、肝硬変肝がん、甲状腺未分化がん
2006年 5/235 肝がん焼灼後十二指腸静脈瘤破裂 小腸穿孔腹部動脈瘤
胃癌（裁判）、胃癌腹部大動脈瘤、食道がん心嚢穿破、十二指腸潰瘍
2005年 1/237 肝細胞がん
2004年 4/193 卵巣癌腹膜播種イレウス、卵巣癌腹膜播種、咽頭がん敗血症、咽頭がん
2003年 2/219 透析中大腸破裂、CCC術後死亡
2002年 2/150 ハッサブ手術肝がん、上行結腸癌心筋梗塞• 上司がが術者、主治医一人に責任を負わせないこと• ちゃんと弁護士に対応してもらうこと• できるだけ主治医を矢面に立たさないこと。
• 裁判にできるだけ出さないで医療を続けてもらうこと。そうでないと外科医等をやめてします。

KK 38歳

2010年8月¥4,906,129

KM 45歳2011年11月¥500,648

KT 42歳2016年3月¥0KY 42歳

2018年9月¥141,287

当院の婦人科手術は、二人の医師で年間500例ほどです。そのう
ち60％3700例が腹腔鏡手術で県内では二人しか日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医、内視鏡外科専門医はいません。その二人が手術しても4/4500の穿孔があります。
術前に腸管穿孔と人工肛門の説明を追加してもらったところ問題は起こらなくなった。

民事裁判は、お金のやりとりのみの裁判です。

おもしろいことに刑事事件で有罪で民事事件で無罪、刑事事件で無罪で民事事件で有罪などの事例もあります。

輸血をして本人から訴えられる
輸血をせずに死亡したとき家族がいれば家族から訴えられる。
当院ではエホバの患者さんの手術はしません。大学
では時々しますが、教授が麻酔をしています。

 外国語を使用するとすべて書き直させられる。
参考文献はできるだけ少なく。相手の文献の考察に反論が書いてある。
 国立病院が訴えられると法務局の検事が弁護士となり、敗訴すると郵便局が支払っていた。
 普通は保険から支払う。
 弁護士は優秀な人が良い。
 訴訟でお困りの時はご連絡ください。

32件

30554165円
外科
整形婦人科
ER
麻酔科
内科

年間保険料

1546412 当院外来で胸部大動脈瘤破裂で死亡症例
72歳、男性 示談600万円

2018年3240000円

勤務医が加入する医師賠は個人が何度保険を使っても翌年度以降の保険料は今のところ変わらないが、この病院賠は自動車保険と同様、医療事故を起こし保険金の支払いを受けた場合、次年度以降の保険料に大きく影響する仕組みとなっています。

従って、全国の病院の7-8割が赤字経営に苦しむとされる中、個人医師に医師賠加入を義務付け、なるべく保険料に増減のない医師賠の保険から保険金支払いを受けようとする病院が増えるのは、経営上無理からぬことといえます。

2015年10月から医療事故調査制度が導入された。報告件数は当初の予想を大きく下回っている。日本中で年間400件に満たない。
報告するかどうかは病院側の裁量に任されている仕組みである。
宮崎県は日本で最も人口あたり報告率が最も高い。3年間で20件ほど報告あり。
これによって訴訟が増えるか減るかは分からない。

急患を沢山診ると当然訴訟になる可能性が高くなる
沢山手術をすると訴訟になる可能性が高くなるいくつになっても完璧にできるものはありません。いつも悩みつつ、患者さんに教えられつつ、日々勉強しつつ医療を行っています。
現在も新しい訴訟が始まっています。私が当院に着任前の事例ですが、今回は私自身が被告になり約1億6千万円で訴えられています。裁判に関しては弁護士に総てお任せし、私達は医師として、患者さんのために精一杯尽くしていくべきだと思います。熟
練外科医にはほど遠いです。