わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標
深 井 穫 博Assessing the dental care needs of the dependent elderly and a short-termplan of the provision of home dental care in Japan
Kakuhiro Fukai

はじめに

すなわち、「食べること」と発話・表情などを通「食べること」は、咀嚼・嚥下機能として人間した「コミュニケーション」を直接支える口腔機が生存するための最も基本的な機能のひとつであ能は、人がその人らしく生きていくために欠かせると共に、特に高齢者においては、日常生活におない機能であり、生涯にわたる QOL の維持向上

ける生きがいや楽しみとなっている。そして家族に深く関わると共に、歯科医療は「生きる力を支や周囲の者にとっても、この「食べている」時間

援する生活の医療」と位置づけることができる 6）。

と場は、その人と共に生きているということを実

これまでの歯科医療のなかで大きな比重を占めて感できる貴重な機会である。実際に各種意識調査

きたう蝕と歯周病は、いずれも歯の周囲に形成さ等においても「食べること」と「家族や友人とのれる歯垢（デンタル･プラーク）が原因となる。

会話（団欒）」は高齢者の生きがい・楽しみとし

この要因は、その人の生活環境と生活習慣・保健て常に上位にランクされており、介護老人福祉施行動に強く左右され、食べているかぎり生涯その設などの入所者を対象とした調査ではほぼ確実に発病のリスクは伴う。そのため歯科臨床の場面で1）「食べること」が 1 位として挙げられている 。まも、乳幼児期から高齢者、さらには障害者にいた

た、この「食べる」という観点ばかりでなく、発るまで、治療と予防処置および生活習慣改善のた話や表情など言語および非言語コミュニケーショ

めの保健指導は一体のものとして行われてきていンに歯･口の果たす役割は大きい 2）。さらには、高る。そして、フッ化物応用をはじめとする科学的

齢者の咀嚼機能・口腔機能と口腔清掃状態は、誤根拠のある予防法が確立されるのに伴い、臨床に

嚥性肺炎の発症や低栄養など生命予後に直結する

限らず、地域保健の場面でも小児を中心とした口要因のひとつとなることが、これまでの研究成果

腔保健の向上に確実な成果をあげてきた 7，8）。しから次第に明らかになってきている

3 〜5）

。

かしながら、この歯科医療が本来もっていると考えられる「総合力」が、一人ひとりの患者や住民に対して、歯から口腔、口腔機能から全身の健康【著者連絡先】〒341-0003 埼玉県三郷市彦成3-86
深井保健科学研究所
深井穫博
TEL&FAX： 048-957-3315
E-mail : fukaik@ka2.so-net.ne.jp
URL : http://www.fihs.org/

づくり、そして生涯にわたって個人の生活や暮らしを支えるという「医療の遠心性」の観点からは、いまだ充分にその役割を果たしているとは言えな
い 9）。
なかでも、この予防から治療までの生涯保健の観点から高齢者をみると、特に後期高齢者の歯科― 88 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

受療率は極めて低く、効果的に歯科医療サービスの歯の保存状況をみると、一人平均現在歯数は、が提供されていないという実態があった。この口

65 〜 69 歳で 18.3 本、75 〜 79 歳 10.7 本である。ま

腔保健と口腔機能の維持の面からみた高齢者の不た「80 歳で 20 歯以上を有する者」の割合は、よ利益を解消するためには、歯科医療がこれまで外うやく 20 ％を超えたに過ぎず、後期高齢者の多く

来を中心とした歯科診療所完結型であったことをは義歯などによる咀嚼機能をはじめとする口腔機見直し、地域における「生活の場の医療」の一環能の回復が必要となっている 13）（図1）。

として提供されるための在宅歯科医療の拡充をはじめとした具体的方策が求められる。

２）要介護高齢者の歯科疾患・口腔清掃状況

一方、人口の高齢化と疾病構造の変化によって、一方、要介護高齢者の口腔内状況をみると、施年間死亡者数は 2037 年にはピークに達し、その数設入所者を中心とした重度者に対する対応は制度

は 170 万人になると推計されている。そして、国化されておらず、こうした要介護高齢者、有病

民レベルでも病院での最期よりも、できるだけ自（入院）高齢者の口腔内状況が劣悪な状況におか宅で看取られたいという要望は高く、医療提供体

れていることが繰り返し指摘されてきた 14）。例え

制を、病院中心から転換するための、在宅でのケ

ば、高齢者施設入所者 4,887 名を対象としたに新アを含めた地域包括ケアの概念が提唱され、2008

潟県の調査では、47.6 ％の者に歯科治療が必要と年にはその理念に基づいた「後期高齢者医療制度」

いう実態が報告されている 15 〜 17）。また、要介護が創設される。このとき、在宅医療にかかわる今

度別にみると、同時期に全国の施設入所者および後 30 年間の長期的な展望が必要となるが、それと在宅療養者 1,627 名を対象とした調査では、介護共に、2008 年から 2013 年までの 5 年間の取り組み

度が高くなるほど、要治療歯は増加し、口腔清掃とその実績が、それ以降の各都道府県、市町村の状態が低下するために誤嚥性肺炎の危険が高まる

医療提供体制の円滑化と地域住民のニーズに応えことが指摘されている。すなわち、誤嚥性肺炎のる供給の実現に極めて重要である

10，11）

リスクをもつ要介護者の割合は、要支援者で。

そこで本稿では「全身の健康に寄与する歯科医

12.6％、要介護度1から5では、それぞれ、17.7％、療」という観点から、これまでの高齢者歯科医療19.0 ％、22.6 ％、42.2 ％、56.5 ％であった 18）。この提供の実態、歯科的介入の効果に関する科学的根

要介護高齢者の口腔清掃状態の低下による誤嚥性拠、外来医療中心の歯科医療体系のなかで在宅医

肺炎の発症のリスクは、東京都の 1,304 名を対象

療を拡充するための方策、高齢者医療の需要・供給のシミュレーションと診療所へのインセンティ
ブの考え方、後期高齢者医療制度における歯科医療サービスの具体的内容について検討し、長期的な目標を示すと共に、2013 年までの今後 5 年間の短期目標について提言を試みた。
高齢者の口腔保健と受療状況の現状
１．高齢者・要介護高齢者の口腔内状況
１）高齢者の現在歯数と咀嚼機能低下
1989 年から展開されている「8020 運動」の成果等によって、「健康日本 21 中間報告（2007 年）」
では歯科関連の目標値の達成状況は、他の分野に

図1

12）

較べて高い 。しかしながら現状における高齢者― 89 ―「20 歯以上を有する者」の割合の過去 30 年間の推移（厚生労働省歯科疾患実態調査 1975 年，2005 年）

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標とした調査でも同様の結果が示されている 19）。

される。それに対して、歯科（外来）受療率は、他科の受療パターンと異なり、70 〜 74 歳をピー
クとして、その後は急速に低下し、口腔内状態と

３）要介護高齢者の摂食･嚥下障害
高齢社会の進展とともに、脳血管疾患、認知症の乖離がみられる 24）。しかもこの歯科受療の年齢等を中心に摂食･嚥下障害のある者が増加し、必階級別の傾向はこの 15 年間で大きな変化はみられ要な栄養素・栄養量の摂取不足に伴う低栄養状態ていない（図 2、3）。すなわち、歯科医療はこれの者が増加していると考えられる。さらには在宅まで外来医療を中心に行われてきたが、歯科疾患

で低栄養状態にある高齢者の食生活は、通常の要や歯の喪失に伴う口腔機能の低下を回復するため介護認定では見過ごされ、医療機関への受診や健の歯科医療が、特に高齢者には十分に提供されて診事業等を通じて発見されることが多い 20）。栄養いなかったという実態があった。

摂取の方法には、経口摂取のみ、経口摂取と経管
栄養・胃瘻造設の併用、経管栄養のみという形態

２）在宅医療がある。このなかで口から食べることができる機

一方、在宅歯科医療は、身体機能が低下した要能を最後まで残すことは、単に栄養摂取という観

介護高齢者が受療するための機会である。これま

点からばかりでなく、人間として生きることの尊
厳にかかわる問題である

20，21）

でにも日本歯科医師会によるガイドラインの策定
25）。

や市町村行政と郡市区歯科医師会の連携に基づ

摂食･嚥下障害は、認知期、咀嚼期、口腔期、く訪問診療の体制整備が行われてきた。また 2000

咽頭期、食道期の障害に分類され 22）、適切な対応によって改善されることが報告されているが、その発症頻度に関する全国規模・多数例を対象とした調査は極めて少ない。その中で北海道において、道内の病院、介護老人福祉施設、介護老人保健施設および介護支援専門員を対象に摂食･嚥下障害に関する実態調査が行われている。その結果、約90 ％以上の回収率で、病院 505 施設、介護老人福祉施設 261 施設、介護老人保健施設 140 施設、介護支援専門員 1,032 名から調査結果が得られ、道図2内の要介護高齢者の約 18 ％に摂食･嚥下障害がみ年齢階級別歯科推計患者数及び受療率（2005 年厚生労働省患者調査）

23）られたと報告されている 。少数例を対象とした
他の地区の調査でも同様の数値が報告されており 18）、全国的にみても要介護高齢者の約 20 ％に摂食･嚥下障害に対する専門的口腔ケアや口腔機能リハビリテーションに関する対応が必要であると考えられる。
２．高齢者・要介護高齢者の歯科受療状況
１）外来医療国民皆保険制度の整備等によって医療へのアクセスが容易なわが国では、加齢による健康状態の

図3

低下や終末期は、医療の受療率の上昇として反映― 90 ―

年齢階級別歯科外来受診率と医科外来・入院受療率（2005 年厚生労働省患者調査）

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

年の介護保険制度の導入では、主治医意見書の中実際の訪問歯科診療の実施率をみると、1 ヶ月間に歯科医療の必要性に関する記載が制度化され、の在宅医療実施歯科診療所は 18.2 ％であり、都道

さらに 2006 年からは特定高齢者および要支援者を府県別にみると、最小 11.0 ％（沖縄県）から最大対象とした介護予防事業として「口腔機能向上プ

35.7 ％（佐賀県）まで都道府県間に較差がみられ

ログラム」が導入されるなど制度的な取り組みがる（図 4）。実施件数では、在宅医療サービス実施

1）

行われてきているが 、それでも患者側の受療の診療所 1 箇所当たりの「患家」および「患家以外」機会は少なく、住民側や医療・介護関係者の訪問への訪問歯科診療の合計件数は、全国平均で 1 ヶ26）

月間に 12.6 件である 27）（表 1）。また、1996 年から歯科診療に対する認知度は低い 。

図4

在宅医療実施診療所率（％）（2005 年厚生労働省医療施設調査、介護保険事業状況報告より集計）

表1

在宅歯科医療の現状（2005 年総務省国勢調査、厚生労働省人口動態調査、医療施設調査、介護保険事業状況報告より集計）― 91 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

2001 年までの歯科診療所の実施件数をみると、医

４）高齢者の歯科受療率が低かった背景
高齢者に対する歯科医療提供体制の遅れと受療科診療所と較べてその 1/5 〜 1/3 の割合となって28）率の低さには、いくつかの要因があり、しかもそいる 。
すなわち、約 20 ％の歯科診療所が毎月平均 12

れらの要因は相互に関連するものであるので、そ件強の訪問診療を行っているというのが現状であの現状を変えて、適切な歯科医療が高齢者に提供る。この実施件数は、全要介護高齢者を対象としされていくためには、長期的な展望とそれを踏また月 1 回の在宅歯科医療サービスを想定した場合、えた実効性のある方策が必要になってくる。

3.6 ％の充足率に過ぎない。一方、介護保険におこの高齢者の受療率が低かった背景は、患者側、ける居宅療養管理指導では、歯科医師による実施

歯科医療提供者側、地域保健医療システムの観点を行っている診療所は全国平均で 4.0 ％（最大値から考えることができる。
患者側の要因には、①外来を中心に、しかも連

9.1 ％、最小値 1.5 ％）、歯科衛生士による実施は2.7％（最大値 8.7 ％、最小値 0.9 ％）である。

続して何回もの通院が必要となる現在の歯科医療

また、これらの在宅医療における歯科治療の内容

体系が、高齢者の身体的心理的特性からみて合致は、義歯や被覆冠の不適合・未装着などに起因す

せず、歯科医療技術の進歩と高齢社会に対応したる咀嚼障害に関するものと、歯周病・粘膜異常・体系化が必要となっている。また、②高齢者にはう蝕など歯科疾患の処置が上位を占め、口腔ケア

たとえ歯の喪失などによる咀嚼機能の低下があっなど定期的な管理と歯科疾患の予防対策が十分行ても、食品を選択することでその不自由を我慢し、われるにいたっていない 18，29，30）。

加齢による「あきらめ」の感情として納得される傾向がある。さらには、③「必要なとき在宅で治療が受けられるようにしてほしい」という国民の

３）入院患者への対応
訪問歯科診療には、在宅や高齢者施設以外に病要望は 63.3 ％と半数以上が在宅での歯科治療を希院での入院患者を対象としたものがあるが、その望している一方で、訪問歯科診療に対する実際の実施率は明らかではない。口腔ケアの呼吸器感染

認知度は低い 31）。

症の予防等が医療関係者に周知されるに伴い、急歯科医療提供者側の要因は、以下の 4 点が考え性期病院の多くで口腔ケアが実施されるようにられる。すなわち、①歯科医療はこれまで、外来なっているが、看護職員の口腔衛生に関する知診療を中心に行われ、80.5 ％は歯科医師一人で運識・技術は十分とはいえないことが指摘されてい営されているので 32）、歯科医師が在宅医療にでてる。その一方で、病院と連携している歯科医療機

いくためには、その時間は診療所を閉じなければ関はあるが、それは患者の個別的な歯科治療依頼ならない。②臨床歯科医師の多くは、在宅医療や等を中心としたものであり、歯科治療や口腔機能

要介護高齢者の治療に対する経験が少ない。③大維持管理上の情報が常時病院側へ提供されている

学教育においてもこうした分野での実習経験など

わけではない。すなわち、入院前にかかりつけの十分な教育カリキュラムが整備されていない。④

歯科医院を持っていても、多くの場合、急性期病

現在の訪問歯科診療に対する診療報酬体系が、各院等への入院から回復期、施設入所等へ移ってい診療所が定期的かつ恒常的に在宅医療に取り組む

く間に歯科医師・患者関係が途切れてしまい、退ための十分な位置づけがなされていない。

院後の在宅療養時にかかりつけ医とかかりつけ歯地域保健医療システムにかかわる要因には、①科医との連携が取れていないために、結果的に口医科歯科連携、②介護分野と歯科との連携が不十

腔内状態の悪化や義歯治療などの対応が放置され分であったことがあげられる。実際に、2007 年にるという悪循環を招いていると考えられる。

開催された日本歯科医師会と日本プライマリ・ケ
ア学会合同ワークショップ「在宅医療推進のため― 92 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）の医科歯科連携ワークショップ」のなかで、参加らかにされている 35，36）（図５）。要介護高齢者はした医師からは、「医師は咽頭部や舌には興味を

もとより高齢者の歯科疾患の予防は、この歯の保示すがその他のことはあまり関心がなく、よくわ存の観点からも極めて重要である。また、義歯のからない」、「歯科医師が訪問診療しているのを知装着による咬合の回復が生命予後に影響するといらない」、「伝聞・美談めいた話は聞いたことがあう報告がみられ 37，38）、高齢者であっても義歯の治るが頻度は少ない」、「歯科治療の効果を体験した

療をあきらめずに受診することが必要である。

医師はいないのでは？」などのコメントがみられ
33）

一方で、歯数が多く、よく噛めている高齢者ほた 。これらは、口腔機能の診断に対する取り組

ど健康で総医療費が低いという調査結果が報告さみが、医科にも歯科側にも不十分なまま「口腔機れており、高齢者の口腔機能を維持増進すること能の評価」が置き去りにされ、結果的に患者側のは、活力ある健康長寿社会を実現するために不可不利益を生じている実態の一端を反映していると欠な課題の一つとなっている 39，40）。

考えられる。この問題の解消のためには、医療情報・歯科医療情報の共有を含めた医科歯科連携３）訪問歯科診療の効果と、日常業務のなかで、食事や歯の困りごとに接

歯科治療には、一般的に診療台や歯の切削器具する機会が多い介護・看護職と歯科医療者との情などの機器が必要とされるが、これらの設備の制報共有を歯科医療者側から積極的に働きかけてい約のなかで行われる訪問歯科診療であっても、そくと共に、これら多職種連携を促進するためのシの主訴や咀嚼機能の回復には有効であることがこ

ステムづくりを行っていく必要がある。

れまでの研究で示されている 41 〜 43）。

歯科治療、摂食機能訓練および

２．誤嚥性肺炎の予防と口腔ケア

継続的な口腔ケアの意義

肺炎は日本における死因の第 4 位である。肺炎

１．専門的口腔ケアによる咀嚼機能回復と歯科疾の発症率は加齢とともに増加し、肺炎で死亡する

患発症予防

人の大部分は 65 歳以上の高齢者であり、年々増加

１）専門的口腔ケアとは傾向にある。また、肺炎のために入院することや、

高齢者リハビリテーション研究会中間報告「高病院や施設入所患者の直接の死因としても頻度が齢者リハビリテーションのあるべき方向」では、高く、障害者や衰弱者の合併症としての危険も大専門的口腔ケアとは、単なる口腔清掃ではなく、きい。肺炎を発症した高齢者の多くは、嚥下反射

歯科治療、歯科保健指導、専門的口腔清掃、摂食や咳反射が低下しており、食事のときにむせこん

機能訓練を含んだものと定義された。この専門的だり、食べ物が喉につかえたりするという具体的

口腔ケアは、歯科疾患の予防やこれに伴う咀嚼機な症状がなくとも、夜間睡眠中に唾液が下気道や能の維持だけでなく、高齢者および要介護高齢者

肺に不顕性誤嚥を生じていることが知られていに対する低栄養や誤嚥性肺炎の予防という生命にる。そして、この治療や予防法としての薬物投与

直結する効果と ADL や生活の質を高めることが以外に口腔清掃を中心とした口腔機能の向上に指摘されている 34）。

よってこの肺炎が予防できることが RCT 法によって実証されている 3）。また、全国 11 箇所の高２）歯の保存状態と生命予後

齢者施設入所者 336 名を、無作為に口腔ケア群と高齢者の歯の保存状態（歯数）が実は生命予後対照群にわけた介入臨床疫学研究（2 年間）の結に影響することが、5,000 人規模（40 〜 89 歳、男果では、口腔ケアの内容は「施設介護者または看性 2,268 名、女性 3,451 名）を対象にした 15 年間の護師による毎食後の歯磨きと 1 ％ポビドンヨード

コホート調査（retrospective cohort study）で明による含嗽、さらには週に 1 回の歯科医師もしく― 93 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

図5

Kaplan-Meier 法による機能歯数別生存曲線（機能歯数：健全歯、処置歯、未処置歯（C1，C2）の総計）
深井穫博：歯の保存状況と生命予後との関連についての疫学的研究、厚生労働科
学研究平成 15 年、16 年度報告書、107 − 122、2005（主任研究者：佐々木英忠）
対象人数： 40 歳以上成人 5,719 名、追跡期間： 15 年 2 ヶ月、調査地域：沖縄県宮古島

は歯科衛生士による専門的、機械的口腔清掃」でとは容易に理解できる 47，48）。一方、全国の高齢者あり、明らかに介入群に発熱、肺炎発症および肺施設 62 施設、2,862 名を対象とした高齢者施設に炎死亡者数の減少がみられた

4，5）。この研究報告

おける主食および副食の内容と歯数との関係をみは米国老年医学会でも注目され、米国にある 1,900

ると、主食および副食いずれにおいても歯数が多ケ所のナーシングホームで実施した場合には医療いほど「普通食」の占める割合が高く、20 歯以上

経済的に 3 億ドルの効果になると試算されてい歯を保有している者ではその割合は、約 85 ％を示

る 44）。この要介護高齢者に対する口腔ケアの費用している。これを義歯装着の有無でみると、0 〜 945）

歯の群でもあっても義歯を装着した群では「普通対効果については、わが国でも検討されている 。

食」の占める割合は約 70 ％となり、義歯の無い群
口腔機能訓練と食支援が高齢者のに較べて約 2 倍の者が「普通食」を摂れるように栄養改善に与える効果

なっており、たとえ歯数が少なくても義歯によっ

１．口腔内状況と食事内容との関係て咀嚼機能が回復されることが示されている 14）。

歯数と食品摂取との関係をみると、75 歳以上の高齢者で 20 歯以上の歯を有する者の男性 80.3 ％、２．摂食機能訓練による栄養改善の支援

女性69.9 ％が「何でも噛んで食べることができる」

栄養状態不良者に対して、栄養を付加する群と、と回答したのに対して、19 歯以下の群では男性

栄養付加に加えて口腔清掃・口腔機能訓練を併せ

47.2 ％、女性 48.4 ％と明らかにその割合は低下して行う群を比較したところ、後者で 4 か月後には、ているという実態がみられ 46）、これまでの報告か

口蓋に対する舌の押し付け圧と血清アルブミン値

らも歯数が日常の食品選択に影響を与えているこが上昇し、栄養状態が改善したことが認められて― 94 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

いる 49）。これは、口腔機能訓練による肺炎の予防

脳血管疾患の発病急性期の対応に加えて、要支援

効果や嚥下機能、味覚機能の向上により、食物摂者を含めた軽度要介護者の中でも、特に、摂食・取量が増加し、栄養状態が改善したものと考えら

嚥下機能障害の臨床症状（食欲の低下、体重の減れる。また、摂食・嚥下機能の指標である舌圧と少、栄養状態の低下、肺炎の既往、飲食中のむせ栄養状態との関連について、栄養状態不良者に舌等）がある場合には、口腔機能の向上の支援を行圧低下が顕著なことが示され、さらにこの口腔機う必要がある。そのためには、要介護高齢者への能向上のための介入の効果は、現在歯や義歯によ定期的な摂食･嚥下機能の評価とそれに基づいた

る咬合支持維持群で顕著であったと報告されてい訓練等の対応が重要である。

る

50，51）。
高齢者・要介護高齢者ニーズの類型化と

３．摂食機能訓練および歯科的介入で、経鼻経管

在宅歯科医療の供給体制のシミュレーション

栄養法や胃瘻造設の時期を遅らせることができ

１．高齢者・要介護高齢者の歯科治療、口腔ケア

るかおよび口腔機能リハビリテーションのニーズと脳血管疾患の患者は、急性期の段階において、その類型化

経口摂取を中止して誤嚥や窒息を避けることが多2005 年調査では、わが国の人口のなかで 65 歳

い。その一方で疾患の発症時期から早期の機能回以上の高齢者数は 25,672,005 人、75 歳以上復を図るために、摂食・嚥下機能が低下しないた

11,601,898 人であり、要介護高齢者数は 4,323,332

めの摂食・嚥下リハビリテーションが実施され人である。一方、歯科診療所数は 66,732 施設である。なかでも、入院期間中の急性期からの口腔ケる 27，57 〜 60）（表 2）。歯科診療所 1 施設当たりの要介

アが効果的であり、結果的に入院期間が短縮され

護高齢者数を図 6 に示した。全国平均では、そのるという結果が報告されている

52 〜 54）。しかしな

数は 64.8 人であるが、都道府県別にみると 133.6 人

がら、口腔機能に障害が残り、必要な栄養素およ（島根県）から 35.9 人（東京都）まで都道府県較

び栄養量を経口摂取で全量摂ることが困難な状態差が大きい。この要介護者数に対する 1 ヶ月当たで維持期を迎える患者も少なくない。これらの重りの実施件数からみた在宅歯科医療充足率は、全度者に対して、早期の摂食機能の評価が重要であ

国平均で 3.6 ％であり、都道府県別にみると最高

り、摂食･嚥下リハビリテーション（直接的訓練

で 7.4 ％（大阪府）、最低では 0.8 ％（福井県）に法、間接的訓練法）、食形態の適正化、専門的口過ぎない。

腔ケア等のアプローチによって早期に経管栄養か

表 3 に歯科診療所 1 施設当たりの要介護高齢者らの離脱が可能になったといういくつかの事例が数および在宅医療実施診療所率の都道府県別の状

55，56）。また、多数例の調査では、況を示した。要介護者数が 100 人以上（100.0 〜

全国 16 県の病院、施設入所者、在宅療養者のなか

133.6 人）11 都道府県、70 人以上 100 人未満（71.2

で、摂食・嚥下機能に障害（認知期、咀嚼・口腔〜 99.0 人）22 都道府県、30 人以上 70 人未満（35.9

期、嚥下・食道期）がみられた 221 名を対象にし〜 69.1 人）14 都道府県である。一方、在宅医療実たリハビリテーションの介入結果が報告されてお施診療所率でみると、30 ％以上（30.6 〜 35.7 ％）6

り、障害がみられない者の割合は、プログラム開

都道府県、20 ％以上 30 ％未満（20.2 〜 29.3 ％）19

始前後で 7.1 ％から 18.2 ％に増加したことが示さ

都道府県、10 ％以上 20 ％未満（10.3 〜 19.9 ％）22

報告されている

21）

都道府県となり、要介護高齢者数と実施率の 3 区

れている 。
摂食機能障害には、認知期の障害によるものから、口腔機能や嚥下機能に問題のあるものまでそ分で、需要と供給のバランスを類型化することができる。

の病態は幅広く、重症度も様々である。しがって、― 95 ―

ここでいう要介護者数とは、介護保険認定者数

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

表2

後期高齢者・要介護者・介護保険入所者・病院入院者数および歯科診療所数（2005 年総務省国勢調査、厚生労働省人口動態調査、医療施設調査、介護保険事業状況報告より集計）

図6

歯科診療所 1 施設当たり要介護者数（2005 年厚生労働省医療施設調査、介護保険事業状況報告から集計）から試算されたものであり、介護保険施設入所者、提供体制のなかに在宅医療を位置づけ、その実施

入院患者、在宅死亡者（居宅＋老人ホーム）の人

診療所数を増やすことが最も必要となる。

数を 1 歯科診療所当たりでみると、介護保険施設

これまでの研究成果や実態報告からみると、要入所者 141.5 人、入院患者（一般病床）13.5 人、入介護高齢者への歯科医療提供のニーズとその内容

院患者（療養病床）5.4 人、在宅死亡者 2.3 人と試は現時点では以下の 5 つに類型化することができ算される（表 4）。

る。すなわち先に述べたように、高齢者の口腔保健状態は①全要介護高齢者を対象にした誤嚥性肺炎の予ニーズが高いにも関わらず、実際の歯科医療提供

防のための口腔ケアと食支援の定期的（1 ヶとの間には乖離があり、これを解消して高齢者の口腔保健状態および口腔機能を維持増進するためには、これまでの外来医療を中心とした歯科医療― 96 ―月毎）の実施②要介護高齢者の約 50 ％に対する義歯を含む
歯科治療

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

表3

Volume 7，No.2（2007）

都道府県別在宅歯科医療の需要・供給の類型

注 1）診療所当たり要介護者数： 100 人以上（高）、70 人以上 100 人未満（中）、30 人以上 70 人未満（低）注 2）在宅医療実施診療所率： 30 ％以上（高）、20 ％以上 30 ％未満（中）、10 ％以上 20 ％未満（低）表4

診療所当たりの対象者数およびニーズ推計（2005 年総務省国勢調査、厚生労働省人口動態調査、医療施設調査、介護保険事業状況報告より集計）③要介護高齢者の約20 ％への摂食機能訓練

２．在宅歯科医療供給体制のシミュレーションと④年間死亡者の 15 ％である在宅死亡者への終末短期的目標

期の歯科的支援（ターミナル・デンタルケア）⑤その他急性期を含めた入院患者への対応等

歯科診療所に従事する歯科医師数をみると、全診療所の 80.5 ％は歯科医師 1 人で運営されている― 97 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

実態があり、都道府県レベルの歯科診療所が在宅④ターミナル・デンタルケア 5.6 人と推計される

医療に恒常的に取り組むためには、その時間帯は、（表6）。
これに対して例えば、40 ％に増加した実施診療

外来診療を中断して行うと考えるのが妥当であ所のなかで、その半数の約 20 ％はこれまでのようる。
居宅や病院への訪問診療は、移動時間を考慮し、に週 1 回程度半日や昼休み等を利用した対応を行

一人当たりの処置に要する時間を約 30 分とする

い（仮称：Ⅰ型訪問歯科診療所）、残り 20 ％の診と、例えば午後半日で最大 4 人への対応が可能と療所では週 2 回終日（あるいはそれに相当する時なる。また、介護保険施設入所者への訪問診療で間帯）を確保し在宅医療に特化する（仮称：Ⅱ型

は、診査や処置に関わる時間を患者一人当たり 15

訪問歯科診療所）という 2 つ型に機能分化できれ〜30 分とすれば、移動時間を除いた午後3 時間で、ば、介護保険施設を除いた居宅や病院への訪問歯

6〜12 人の患者への対応が可能である（表 5）。

科診療に限定した場合を想定すると、1 ヶ月間に

この在宅歯科医療の供給体制は、長期的には全対応できる要介護高齢者件数は、907,555 人と推計ての診療所が取り組み、生涯保健の観点から、歯される。これは全要介護高齢者の 21.0 ％の充足率

科の主治医（かかりつけの歯科医師）として、一となり、月 1 回の在宅歯科医療サービスを想定し人ひとりの患者を終末期までケアすることが、歯た場合、要介護高齢者の需要に対する供給は一定

科疾患および歯科医療の特性に合致するものであレベル確保できると考えられる。しかしながら、ると考えられる。

都道府県毎にこの需要と供給のバランスは異な一方、5 年程度の短期的な在宅歯科医療推進のり、全国で同一レベルの充足率を確保するために

当面の目標を、ここで現在の実施診療所率 20 ％かは、供給量としての実施時間帯は需要量に合わせ

ら 40 ％に増加すると設定すれば、実施診療所 1 施て変更されなければならない。

設当たりの患者数は、①全要介護高齢者への口腔ケアと食支援 162.0 人、②歯科治療が必要な患者

３．在宅医療の需要と供給体制の改善に関する医数 81.0 人、③摂食嚥下指導が必要な患者数 32.4 人、

表5

表6

療経済的視点

在宅歯科医療実施時間別対応可能な患者数

在宅歯科医療実施診療所別 1 施設あたりの患者数― 98 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

１）歯科診療所の歯科医師が在宅医療に出て行く

Volume 7，No.2（2007）

件のひとつである。

ための歯科医業経営上の要件
医療経済実態調査および日本訪問診療協会等の２）費用弁償のインセンティブが歯科医療費に与報告資料によれば、患者一人当たりの外来診療時

える影響

間は平均 15 〜 20 分であるのに対して、訪問診療

要介護高齢者の歯科需要に対応する歯科医療がで一人の患者に要する時間は 60 〜 90 分（4 〜 5 倍提供され、しかも費用弁償の要件も確保しながら、程度）と考えられる。診療所の歯科医師が一人の歯科医療の供給体制を充実していくには、医療財場合、その歯科医師が訪問診療に出向く間は、そ源の問題がある。先にあげた定期的な口腔ケア・の診療所の外来診療を閉じなければならないう

食支援から終末期における歯科的支援までの類型

え、訪問診療のために別途準備する器材、消耗品に基づく歯科医療費は、対象となる患者の要介護などのコストも生じる。そのため、在宅医療にお度とその構成比率、治療難度、居宅か介護保険施

いては、通常の外来医療の患者一人当たり 5 倍程

設などの場所、治療に要する時間、歯科衛生によ

度の診療報酬上の評価が少なくとも必要である。

る専門的口腔ケアの有無などによって変化するとまた、在宅医療を実施している時間帯では、外来考えられる。
そこで、表 7 に「時間当たり歯科医業収入を維での急患の対応などができず、地域医療の観点か持するインセンティブを掛けた場合」の試算係数

らは考慮される必要がある。
このような医療経済的視点（費用弁償の視点）を仮に示した。この試算係数は、従来の出来高払

は、訪問歯科診療を増加させるための基本的な要いの評価とは別に、要介護高齢者の歯科治療の基

表7

時間当たり歯科医業収入を維持するインセンティブを掛けた係数― 99 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

礎部分を評価すると想定した。すなわち、この在率、②処置時間 30 分以上の構成比率 30 ％、③歯宅医療に関わる診療報酬体系は、定期的な管理や冠修復・欠損補綴を別に算定、とした場合、総歯摂食・嚥下障害患者への対応などの基礎部分と、科医療費の約1.2％の増加と推計された（表8）。

従来の歯冠修復および欠損補綴評価の出来高から構成されるとした場合の試算である。これまでの求められる後期高齢者の歯科医療体系

外来医療を中心とした１時間当たりの歯科医業収１．外来から在宅医療までの切れ目ない歯科医療の提供

入は、2,608 点（歯冠修復･欠損補綴を除くと 1,114
32）点）となっている 。この実態を基に上記の試算

１）地域包括ケア体制の一員としての歯科医療係数を用いた患者一人当たりの医業収入の補綴評

後期高齢者における歯科医療は、単にう蝕や歯価を除いた基礎部分は、居宅の患者一人当たり最周疾患などの治療や喪失した歯の補綴的治療とい

小 1,003 点（要支援、歯科治療時間 30 分以内、歯う目的だけではなく、誤嚥性肺炎や低栄養の予防、科衛生士による専門的口腔ケア（−）の場合）か生活の質（QOL）の確保といった面からも効果的

ら最大 3,676 点（要介護度 5，30 分以上、口腔ケアに提供されなければならない。このためには、医（＋）の場合）と試算できる。

科や介護・福祉関係者等との多職種連携をより積2005 年の歯科医療費、訪問診療の実施件数（居極的に進め、地域包括ケア体制の一員として歯科宅および介護保険施設）と 1 件当たり点数（推計）、

医療を明確に位置づけていく必要がある。このた

要介護高齢者構成比率、要介護高齢者の歯冠修復めの方策としては、新たな医療計画制度下におけおよび欠損補綴処置頻度（外来医療の30 ％と推計）

る地域医療提供体制および地域連携クリティカルを基に、上記の試算係数を用いた場合の歯科医療パスで歯科の位置づけ（役割）を明示していくと費に対する影響は、①在宅歯科医療の 2 倍の増加

ともに、医療機能情報提供制度における歯科関連表8

後期高齢者訪問歯科診療−新体系の必要改定財源試算― 100 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

情報を活用して住民および関係者への情報発信をして病院側、歯科医療機関側それぞれが診療報酬

積極的に行うことが考えられる。

上の評価を受けられる制度が必要であると考えられる。

２）外来医療高齢者の約 80 ％は健常高齢者であり、外来医療

４）施設入所者への対応で対応できる。しかしこれまでの後期高齢者の歯入所時に口腔内状態の評価を受けると共に、入科受療率は低く、適切な歯科医療サービスが提供

所後も定期的な歯科医学的管理を受けられるためされるためには、長期的には高齢者の心身の特性の新たな制度と介護保険あるいは診療報酬上の評に合わせた歯科医療体系と治療技術の進歩、およ価が必要であると考えられる。その際、施設嘱託

び口腔と全身の健康との関連性のエビデンスの構歯科医あるいは協力歯科医師の位置づけと施設の築と住民レベルでの啓発が必要である。一方、短特性に合わせたマニュアル等の整備が求められ期的には外来医療における定期的な口腔内状態・る。また、入所者が求めた場合の訪問診療体制は口腔機能の評価を制度的に位置づけ、外来から入残しながら、施設内での当日 2 人目以降の診療報

院、施設入所、在宅療養にいたるまで継続的な口酬は低く設定されているなどの現在の訪問歯科診

腔機能維持管理を図ることが後期高齢者の口腔保療に関わる制限をできるだけ緩和し、入所者が歯健の維持・増進に繋がるものと考えられる。また、科治療をより受けやすくする体制が必要である。

これまで以上に歯科および医科に関わる医療情報を本人と関係職種が常に共有するための新たな

５）在宅療養者への対応
これまでのように患者の求めに応じた訪問歯科「後期高齢者医療手帳（仮称）」の交付など具体的診療体制を残すとともに、かかりつけの歯科医院対策が求められる。

等がない場合でも、いつでも相談できる安心体制を確保するための市町村レベルでの相談窓口の設

３）入院患者への対応
これまでのように、患者の求めに応じた訪問診置が必要である。例えば、保健所等の協力の下、療の体制を維持することにより、必要な歯科医療

県・郡市歯科医師会等が中心となり、地域内のよを確保していくことが基本となる。

りきめ細かな歯科医療機関の医療機能情報を収

その一方で、入院期間中の NST（Nutrition

集・蓄積し、口腔保健センター、障害者歯科センSupport Team）に歯科医師・歯科衛生士が関与

ター、休日夜間歯科診療所等の組織・設備を有効することが患者の食支援に有効であることや、退活用して、在宅歯科医療に関する住民、関係者か院後の口腔・摂食機能の低下を早期に防止し、口らの相談に応じる体制の整備などが考えられる。

腔機能維持管理をより円滑に実施していく必要がまた、継続的口腔ケアと口腔機能維持管理、摂あることから、退院時カンファレンスや NST に

食･嚥下障害の評価と摂食･嚥下指導、看取りまで

病院外の歯科医師・歯科衛生士が参画することがの口腔機能維持支援など、暮らしのなかで歯科医求められる。この参画には、カンファレンスへの療サービスが受けられ、在宅療養者の QOL が少参加から意見書の提出にとどまるものまでいくつしでも向上するための取り組みが制度化される必かの形態が考えられ、いずれも病院側から地域の要がある。特に、在宅酸素療法や経管栄養療法、歯科医療機関に照会するシステムを制度的に位置

あるいは終末期のがん患者など、いわゆる「在宅づけることが重要である。また、脳血管疾患等のハイケア」の患者に対する歯科領域からの支援に

急性期を含めた入院中患者に対し、口腔ケアと口は、服薬や全身状態の悪化、低栄養などのよる口腔機能のアセスメントを行い、入院中から退院後内炎など口腔粘膜の異常が起こりやすく、しかもを含めた継続的管理を行った場合に、医療行為と誤嚥性肺炎のリスクも高くなっているため、でき― 101 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

るだけ長い間、経口摂取ができるための専門的口

２．在宅療養支援歯科診療所（仮称）の設置など
歯科診療所の機能分化について腔ケアを中心とした対応が必要である。また、最期まで会話と歯・口の外観の維持を図るための歯

要介護高齢者の誤嚥性肺炎の予防を含めた歯科科的支援が求められる 61，62）。この際、歯科衛生士

需要は極めて高い。前述の在宅歯科医療供給体制の専門職としての能力をさらに積極的に活かしてのシミュレーションに示したように、この需要にいくことが重要である。

即した歯科医療提供体制を構築するには、外来医

在宅療養における医科歯科連携については、医療を中心としながら在宅医療を行う診療所（仮師、看護師、薬剤師、歯科医師が療養者の医療情

称：Ⅰ型訪問歯科診療所）と、在宅医療を中心に報を共有する共に、歯科医療者と介護職との連携

しかも外来医療を行うという診療所（仮称：Ⅱ型

体制とケアカンファレンス等への歯科医師・歯科

訪問歯科診療所、在宅療養支援歯科診療所）との衛生士の参画が必要である。また、地域の歯科診並存が必要である。本稿ではそのⅡ型診療所の割

療所と在宅療養支援診療所や訪問看護ステーショ

合は、今後 5 年間で少なくとも全歯科診療所のンとの連携について具体的な検討が求められる。

20％程度は必要であると提案した。

介護保険における居宅療養管理指導について

診療報酬体系上の位置づけには、設置基準等がは、これまで歯科の請求は極めて少なく、その原必要になるので、歯科診療所機能分化とその評価因を明らかにすると共に、歯科における医療と介の試案を表 9 に示した。在宅療養支援歯科診療所

護との識別が必要であり、見直しが求められる。

の要件には、①後期高齢者・要介護者の医学的特性に関する追加研修（日歯生涯研修として一定単

表9

歯科診療所機能とその評価― 102 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

位取得した場合、社会保険事務所に登録する）、

このような在宅療養者に対する栄養改善支援を②要支援以上の後期高齢者に対する計画的訪問診

効果的に行ってくためには、摂食・嚥下機能のス療のほか患家の求めに応じてできるだけ速やかにクリーニングや内視鏡、VF を用いた診査・診断

訪問診療を行う（診療日の午前中に連絡が合ったは基より、継続的な専門的口腔ケアの供給者とし場合は同日中に、午後 6 時までに連絡があった場て、歯科医師の果たす役割は大きい。

合は翌日までに訪問診療することを原則とする）、③診療期間中は携帯電話等の貸し出し等により連４．口腔癌のスクリーニング

絡体制の緊密化をはかる（365 日、午前 8 時から口腔癌は増加傾向にあり、外来から在宅療養に

午後 8 時までの 12 時間対応）、④補綴処置、保存いたるまで、患者の口腔内を直視する機会の多治療、歯周疾患等の治療の開始前、改善後がわかい臨床歯科医の果たす役割は大きいと考えられるために口腔内写真を撮影し、診療録に添付する、

る 63）。的確に早期発見に結びつけられるよう臨床⑤口腔ケアは厚労省が指定するガイドラインに従

歯科医を対象とした研修の充実が求められる。

う、⑥訪問歯科診療Ⅰ型では、健常後期高齢者の点数表を適用する、などが考えられる。

まとめ

在宅医療の需要と供給に関する医療経済的視点

本稿では、高齢者・要介護者の口腔内状況とでも述べたように、現在の歯科医療提供体制のな

ニーズの類型、歯科的介入効果の科学的根拠、在かの在宅医療の供給を増やすためには、在宅医療

宅歯科医療充実のための要件と供給体制のシミュに対する診療報酬上の評価を外来診療に比べて患レーション、歯科診療所の機能分化と後期高齢者者一人当たり 5 倍程度が必要である。しかしその医療における歯科医療・歯科医師の果たす役割に一方でそれは患者側の医療費の負担増となるもの

ついて長期的な展望を示すと共に、今後 5 年間のであり、暮らしのなかで医療が受けられる安心安

短期的な目標を含めた提言を試みた。

全体制と医療の質の確保、あるいは患者の QOL

ここで歯科診療所の機能のなかで、短期的に在の向上に直結するものであることを、受療者本人

宅歯科医療を拡充するため、外来医療の約 5 倍程と家族が納得できる仕組みでなければならない。

度の 1 日 1 患者当たりの診療報酬上の評価が必要であると提案した。しかしこれは、患者側からみ

３．NST（Nutrition Support Team）における歯れば医療費負担の増加に直結するものであり、在科の役割宅でも安心・安全な歯科医療を提供するための確

高齢者の栄養摂取および食事の問題は、生命の実な取り組みを一層推進していくとともに、継続維持と共に生きる楽しみにも繋がるものであり、的な口腔管理が、誤嚥性肺炎の予防をはじめとす

QOL に与える影響は大きい。特に咀嚼・嚥下機能る健康の維持増進や QOL の向上に繋がることをという点からは、歯科治療や歯科的な管理の要素

療養者や家族が納得し選択できるように、歯科医が多く、NSTに歯科医療者が関与する意義は高い。

師が情報提供していくことが不可欠である。

ここでいう NST とは、①栄養状態の評価、②食

また、在宅歯科医療の供給体制の整備について形態を含めた栄養相談、③摂食・嚥下機能評価と少なくとも現状の 20 ％の実施率から 40 ％に増加

機能訓練、④経管栄養相談などが含まれる。

するための方策について、歯科診療所機能の分化

特に在宅療養者においては、口腔ケアや摂食・嚥を併せて提言した。今回試算した在宅歯科医療の下機能訓練が、経鼻経管栄養や胃瘻造設などから需要と供給には都道府県較差が極めて高く、都道

21，55，56）、

府県の医療計画に位置づけるなど県域レベルの整口腔機能を出来るだけ長く維持することが患者の備と、市町村レベルでのきめ細かい対策が必要に利益である。

なる。さらには、医科歯科連携のための具体的なの早期に離脱できるという報告がみられ― 103 ―

わが国の要介護高齢者の歯科医療ニーズと在宅歯科医療推進の短期的目標

研修体制の整備を早急に整える必要があると考えられる。
以上の結果から、2008 年度からの「新たな高齢者医療制度」における歯科医療の役割は極めて大きく、以下の観点から、上記の提言に基づいた体制整備が求められる。
（1）在宅歯科医療の拡充を含めた要介護高齢者が歯科治療を受けやすくする方策（2）すべての高齢者の口腔機能の維持向上を適切
かつ効果的に実現するための、医療保険および介護保険における整合性と実効性の確保（3）高齢者の口腔機能のリハビリテーションとしての観点からの歯科診療体系全体の見直しと歯科医療技術の医療現場への導入（4）入院患者・要介護高齢者等の呼吸器感染予防
対 策 、 栄 養 改 善 （ NST ； Nutrition SupportTeam）の観点からの口腔機能維持管理の普及（5）ターミナルケアにおける歯科のかかわり
謝辞：本稿は、国立長寿医療センター在宅医療推
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57）総務省：国勢調査，2005 年58）厚生労働省：介護保険事業状況報告，2005 年59）厚生労働省：介護サービス施設・事業所調査，2005
年60）厚生労働省：医師歯科医師薬剤師調査，2005（2004年 12 月 31 日調査）
61）Wiseman W. A. : Palliative care dentistry, Gerodontology, 17（1）： 49-51，2000．
62）植田耕一郎：在宅高齢者の口腔ケア，Journal of
Clinical Rehabilitation，9（9）：864-869，2000．
63）柴原孝彦，片倉 朗：口腔癌検診の普及と標準化をめざして，日本歯科医師会雑誌，60 ： 6-17，2007．

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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

Assessing the dental care needs of the dependent elderly and a short-termplan of the provision of home dental care in Japan
Kakuhiro Fukai（Fukai Institute of Health Science）

Key Words : dental care needs, dependent elderly, home dental care

The purposes of this study were to assess dental care needs for the dependent elderly in Japan and to propose the provision of dental care at home.
It has been shown that Japanese elderly over age 75 with poor oral condition are reluctant to visit the dentist. The provision of home dental care is intended to help these people achieve oral health. However, only
18.2% of dental clinics currently provide home dental care, ranging from 11.0% in Okinawa Prefecture to35.7% in Saga Prefecture. The percentage of dependent elderly who receive dental treatment at home is only
3.6%.
On the other hand, according to the national survey in 2005, there are 4,323,332 dependent elderly people
out of 25,672,005 people over age 65. The average number of dependent elderly per dental clinic was 64.8,
ranging from 35.9 in Tokyo to 133.6 in Shimane Prefecture.
Based on previous studies, the dental care needs of the dependent elderly can be classified into five categories: (1) to provide regular professional oral health care in order to prevent aspiration pneumonia for all
dependent elderly, (2) to provide dental treatment for at least 50 percent of the dependent elderly, (3) to provide dysphagia rehabilitation to improve eating disorders for 20 percent of the dependent elderly, (4) to provide terminal dental care for patients at home, (5) and to provide dental care in hospitals.
To enhance provision of these types of dental care, it is necessary to educate the public about the availability of home dental care, increase the number of dentists who specialize in home care, promote the involvement of dental clinics in community-based health care teams, and provide better incentives to dentists
through the dental insurance system.
Health Science and Health Care 7（2）：88−107，2007― 107 ―