わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察

総説

わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，
プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，
家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察
大西弘高

東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

抄録
本稿では，総合診療・プライマリケア・家庭医療といった概念に対し，わが国の戦前の医学の西洋化および専門分化の動き，ドイツ・英国・米国における内科や総合診療・家庭医療の発展，国際機関におけるプライマ
リ・ヘルス・ケア関連の概念を踏まえ，わが国の戦後のプライマリケア・家庭医療・総合診療の流れを概観す
る．また，関連し合った用語の違い，総合診療・家庭医療と内科との違い，地域医療と総合診療・家庭医療の関係といった側面について考察しつつ，わが国の総合診療がどうあるべきかについて論じた．
元来は内科が今で言うところの総合診療的な診療を行っていたが，その後総合診療が再定義されることが必要となったこと，さらに総合診療から家庭医療が派生していること，総合診療から家庭医療への発展においてプライマリ・ヘルス・ケアの概念が影響していることが判明した．この流れから見ると，ドイツ，英国，米国に比べて日本の総合診療の発展は遅れている．
キーワード：総合診療，総合内科，家庭医療，プライマリケア

What is the ideal concept of general medicine in Japan? :Discussion based on historical changes including internal medicine,
primary care, primary health care, and family medicine
Hirotaka Onishi
International Research Center for Medical Education, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo

Abstract
Toward concepts of general practice（GP）, primary care（PC）, and family medicine（FM）, this article overviews the changing status of Japanese postwar GP/PC/FM, based on the movement of westernization andspecialization of medicine in Japan before the World War II; development of internal medicine（IM）and GP/
FM in Germany, the UK and the United States; and concepts related with primary health care（PHC）in international organizations. The ideal GP in Japan is discussed with consideration of aspects of differences inrelated terminologies, the difference between GP/FM and IM, and the relationship between community
medicine and GP/FM.
This paper clarified that the original IM previously played the role of the current GP but later redefinition of【連絡先】東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター〒113-0033 東京都文京区本郷 ７ - ３ - １ 医学部総合中央館 ２ 階
受理日：2018年 ５ 月29日 採録決定日：2018年 ９ 月18日

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GP was needed ; FM was subdivided from GP ; and the development from GP to FM was influenced by theconcept of PHC. From such a viewpoint, development of GP in Japan is later than that in Germany, the UK
or the United States.
Key words：general practice, general internal medicine, family medicine, primary care

ることが，いつ誰にはじまったかをわたくしは未だ正序文

確につきとめていない――その前哨になったと思われ2000年以降，わが国の医療制度は節目となる改革をる内部疾患（innere Krankheiten）という以前には見いくつも乗り越え，来るべき超高齢社会への対応を急なれぬ言葉が十九世紀の中ごろからしばしば目につくいでいる．多くの問題を併せ持つことが多い高齢者へようになる――のだが，それはあの長い抗争の歴史をのケアを展開する際，包括的，継続的な診療が提供でもつ外科の地位の大幅な向上を含めて，医学の諸領域

きる医師の存在は魅力的であると思われるが，わが国の専門化の進行を物語る興味ある事実である」と述べではこれまでそのような医師を一定の比率で育成するている２）．これらから分かるように，わが国での内科というシステムは存在しなかった．2018年春から開始という概念は，様々な分化の過程の中で主に外科とのされ始めた日本専門医機構による専門医制度において対比の中で，19世紀かその前頃に徐々に形成された概は，19番目の基本領域として総合診療専門医が制度化念であろうと思われる．

され始めたが，英国や米国が総合診療，家庭医療の認

さて，江戸時代のわが国の医療は漢方医が主流であ定を行うようになったのと比べると，制度としては半ったが，旧幕時代には蘭方医がドイツ医学を導入した．

世紀ほどの遅れを見ている．

一時期英国医学導入の気運もみられたが，1869年医学

本稿では，総合診療の専門性を医師のキャリアや教取調御用掛の相良知安らがドイツ医学の採用を決定し育制度という観点でドイツ，英国，米国（以下，独英米）たとされる３）．1870年には，西洋医学校である大学東との比較も含めて論じ，なぜそのような専門性が必要

校（後の東京大学医学部）が生まれ，ドイツから外科か，専門性を持つ医師を育成するにはどのような制度

医 Muller 氏，内科医 Hoffmann 氏を招くなど，西洋が求められるかを明らかにしたい．なお本稿では，海医学の基盤が敷かれた４）．日本人指導者は，ドイツの外の制度に関する用語は，general practice を総合診

指導者たちに多くの医師を育てて欲しいと要請した

療，family medicine を家庭医療という形で，直訳にが，Muller らは断固拒否して予科 ３ 年，本科 ５ 年とよって表すこととする．

いう本格的なカリキュラムを堅持したと言われている５）．これは，新しい医学の導入において，量（医師数）

１ ．戦 前の日本における医学・医療の専門分化と総合診療よりも質（コンピテンシー）に Muller らがこだわった内科という概念が，いつどのように定義されたのかしたと言われる相良知安が1868年の保護健全意見書にについて定説はない．
吉利は，内科の概念について，「内

おいて「専ら一科の学問の学を業とし之を歴試経験し科学は臨床医学の根幹をなすものである．歴史的にみ其実用を採て教る人」と「各科普く其要領を学び得てれば，未分化の時代の医学 medicine は，すなわち内行ふ人」というふうに，専門医と総合医について述べ

科学 internal medicine であった．その後臨床医学がている点も重要である６）．専門医が教える人，すなわ

しだいに分化し，独立性の強いものが他の分科（たとち専門性を身に付けて指導的立場になる者と位置づけ

えば外科学）となって分かれていったが，なおその本

られ，総合医は広く学び（教わり），臨床を行う医師

幹をなすものとして，今日の内科学が存在している」というふうに区別されていたことが窺われる．

と考えられる．また，医制の制定に大きな役割を果たとしている１）．川喜田は，「medicine はもともと ‘inter-

その頃には，内科学のテキストとして蘭学の系統のnal’ medicine（内科学）とほぼ一つであった．それ以ものと英語の翻訳本を中心に多数出版されるに至って00

外は医学とは認められなかったわけだった．
それを「内いた７）．米国医学書の翻訳である華氏内科摘要には，科学」（internal medicine，innere Medizin）と特記す

呼吸器諸病，血液循環系諸病，消食器諸病，肝，脾，―医療職の能力開発 JJHPD― 44 ―

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腎膀胱諸病，脳及神経系諸病，発疹性伝染病，不発疹呈していたことが分かる．一方で，内科臨床は様々な性伝染病，麻拉里亜熱（マラリア），素因病，皮膚病，領域に対して全身的に診るという観点では，現在の総皮膚斑点病の類，出血性皮膚病，紫斑病，神経性皮膚合診療に近かった可能性があるが，全身を系統的に診病，寄生物に起因する皮膚病の類，黴毒性皮膚病，生るための明確な方法論を有していたわけではないこと

殖器諸病，體内に寄生する虫，體表に寄生する虫，中も示唆される．なお，医学の規範としては，江戸時代

毒などの記載があるという．上述した吉利は，内科学の蘭方医学から明治にはドイツ医学へと移行する西洋には臓器別再編成という柱もあり，循環器，消化器，医学中心の考え方が広がり，漢方医学と基本的には袂

呼吸器，造血器，神経系，内分泌系，骨筋肉系が含まを分かつ流れができつつあったこと，昭和に入った頃れるが，感染症，アレルギー性疾患，膠原病，代謝性からは医師数を増やさねばならないというニーズも生疾患については，臓器の差を乗り越えた共通の基盤かまれていたことが分かる．

らみようという別の柱もあると述べている ．これは，
１）

内科「学」を定義する際に，実際には各専門領域（subspecialty）の中で機能している学問領域を内科「学」として再定義する逆転現象がかなり以前からあったこ

２ ．ドイツの総合診療とその専門医制度
ドイツでは，医学課程を修了した者のみが医師資格とを指している．

を名乗る制度が導入されたのが1852年である16）．その

このことは，内科と専門学会の誕生の歴史でも同様

後，ドイツの医療状況を改善した要因の一つとして，である．後に日本医学会分科会となった学会で見る限ビスマルクが1883年導入した疾病保険が挙げられるだり，臨床系で領域別専門に特化した学会は，1898年にろう．全国民強制加入の制度は世界的にも先駆けであ設立された胃腸病研究会（1964年に日本消化器病学会

る．ただ，19世紀中ごろからはすでに開業医を避けてに改称）が最初であり ，日本内科学会はそこから ５専門医を受診するという行動が一般化しつつあり，開年遅れた1903年に設立された９）．その後も1926年の日

業医の立場や保険制度が問題となっていった．一般医

本感染症学会10），1927年の日本内分泌学会11），1935年＋専門医という医師群が増え，人々の間における混乱の日本循環器学会 ，1937年の日本血液学会などがも生じ，結果として家庭医療専門医の必要性なども議

内科関連の専門学会として設立されているが，注意す論されるに至った17）．その後，1924年にはいくつかのべきなのはいずれも「内科」をその名称に含んでいな科において専門医制度が発足した．内科，外科，産婦いことである．これらから，医学（medicine）におけ

人科は ４ 年，胃腸代謝，肺疾患，小児，尿路などは ３

る学問的追究は専門分化に直結し，「内科」という概念

年という研修期間も定められたが，その際に専門科のに包含されにくいことが分かる．

群を跨いだ形での標榜が許可されないこと，一般医業

８）

12）

13）

日本医師会の前身である大日本医会は，漢方医に対務を行う医師は専門医を標榜してはいけないことなど抗して洋方医が団結する形で1893年に組織された ．
14）も定められた18）．

様々な政治的動きの中で大日本医会は勢いを失った

1966年からはさらに卒後教育法案に関する議論がな

が，1903年には帝国連合医会となり，1906年の医師法され，1968年には臨床医全員が卒後教育を受ける制度

案提出から施行の流れを作った．また，各道府県医師となった．その際，総合診療（Allgemeinmedizin ＝会も成立していき，
全日本医師会が1916年に設立され，general practice）の専門医に関して内科 １ 年半，外科

1923年には日本医師会となった．ここには学術や専門

１ 年，産科主体の産婦人科 １ 年，小児科 ３ カ月，開業

分化の議論はなく，開業する漢方医が年月と共に減少

医実地研修 ３ カ月から成る ４ 年間の研修が導入されしていく中で，洋方医が拡大していくプロセスが見えた19）．

る．戦時下に向けては医学専門学校が多数生まれてい医学の専門分化は進み，2004年には専門医が52領域，

ったが ，これも医師の質よりも量を確保しなければサブスペシャリティが18領域に至っている．その結果，ならなかった時代背景を映し出している．

従来はすべての医師が総合診療的なケアを担っていた

15）

これらをまとめると，内科，内科学という考え方はが，専門領域に特化した結果，医師が行う総合診療的

明治初期には教育を通じて根づきつつあったこと，内なケアが減少し，医師以外の職種にそういった業務を科の内容は臓器系統別，あるいは感染症などの何らか任せようとか，専門職種間での協働を促そうといったの系統別にすでに専門分化した領域の集合体の様相を議論が増しつつある．その結果，総合診療ケアアシス

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を具現化するために，1975年に総合診療のための卒後タントなどの職種が生まれた13）．
総合診療については，1993年以降資格試験に沿って

研 修 合 同 委 員 会（Joint Committee on Postgraduateの研修が行われるに至った．さらに1998年には，総合

Training for General Practice） が General Medical

診療専門医の ５ 年研修に法的基盤が与えられ，2002年

Services Committee と RCGP の支援によって立ち上に総合／家庭医療専門医（general and family medi-

が っ た．1979年 の 職 業 研 修 令（Vocational Trainingcine）が制定され，2006年からは ５ 年研修が義務化さ

Regulations）など関連法規の整備がなされ，結局 ３ 年れた．ただ， ５ 年研修は必要な内容をローテーション間の専門研修プログラムが必修化となったのは1982年

するなど，学術的な裏づけのあるものではない ．そである27）．

20）

こにはステイクホルダー間の調整が難しかった，研修

2005年には，卒後医学教育研修機構（Postgraduateに対する予算措置が不十分だったなどの理由があMedical Education and Training Board: PMETB）設る ．

立，それまでは １ 年だった卒後インターンから ２ 年の21）

基礎研修プログラム（foundation programme）への変更といった改革が行われた．これによって，研修プロ

３ ．英国の総合診療とその専門医制度

グラム，専門医試験がさらに整備された．ただ， ２ 年

英国では1858年に医師法が制定されて，医師資格がの基礎研修プログラムを修了した後は，総合診療医と明確に定義されるに至った．また，ドイツに倣い1884

専門医のキャリアが明確に分かれる点，総合診療プロ

年に全国民加入の疾病保険が作られた．1911年には診グラムが ３ 年である点に変わりはない．

療圏の患者を登録する「パネルシステム」を含む National Insurance Act 1911が導入され，福祉の観点で４ ．米国の総合診療とその専門医制度

先進的な国家システムとなった22）．これらを基に，第二次世界大戦後の1948年には国営医療サービス（Na-19世紀末期ごろの米国の医学教育には問題が多かっtional Health Service：NHS）が発足し，1952年にはたとされる．17～18世紀は英国，1820～1860年はフラ

英国総合診療医学会（Royal College of General Prac-

ンス，1860～1910年はドイツやオーストリアへの留学

titioners；RCGP）が設立されるに至った ．

者 が 多 か っ た と も 言 わ れ る． 今 で は 補 完 代 替 療 法

23）

総合診療医向けの研修プログラムは，スコットラン（complementary and alternative medicine）に含まれドで1952年に始まった ２ 年研修が最初である ．週あ

るいくつかの流派（トムソン主義，ホメオパシー，折たり １ ～ ２ 日を診療所で過ごし，それ以外は研修医が衷主義など）は19世紀の初めに広がり，1844年にはホ

３ ～ ６ カ月ずつ病院や診療所で自由にプログラムを計

メオパシー協会が立ち上がるに至った28）．いわゆる西画 で き る も の で あ っ た． た だ，1957年 に 行 わ れ た

洋医学を信じる医師たちは米国医師会を1847年に立ちRCGP 会員に対するアンケート調査では，政府の補助上げたが，ホメオパシー側と西洋医学側の対立は20世を受けつつも教育のない手伝いに過ぎないと多くが回紀にまで持ち越され，1910年に Flexner レポートが出答しており，研修導入の困難さが窺える．また，当初されたことで一定の結論をみた．この動きに関しては，

は総合診療専門医（membership of RCGP: MRCGP）

日本の方が西洋医学への変革は若干早かったのかもしの認定は RCGP の検定委員による書類や面接審査でれない．Flexner が1900年代に行った調査によると，行われたが，専門医試験が1965年に試行され始め，19世紀の米国では医学校乱立が繰り返され，100年余

1967年には General Medical Council に認定を受けたりの期間にカナダと併せて447校が設立された29）．商ことから，1968年には MRCGP は試験合格を要件と業主義に基づき，医師が過剰に養成され，教育は講義するようになった ．これにより，研修施設は急速にばかりという医学校が多かった．今で言う補完代替療増え，1968年の10箇所から1973年には102箇所へと増法の開業医が設立したおよそ学問的でない医学校も存大した ．

在したという．その結果，Flexner はその当時存在し

24）

25）

26）

た155校のうち ８ 割の医学校の廃止を推奨した30）．

さらに1968年には，Royal Commission on Medical
Education が卒後研修の推奨案を出した．インターン

一方で，Johns Hopkins 大では Flexner が調査時に１ 年，専門医研修 ３ 年，その後のサブスペシャリティ

規範と位置づけた医学教育が行われていた．1889～

ないしは継続教育の形式である．総合診療プログラム

1905年 に 在 籍 し た William Osler は，Johns Hopkins―

医療職の能力開発 JJHPD― 46 ―

わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察

大で最初の内科教授の １ 人であるが，ベッドサイド教

た Ward Darley は，医学が専門領域に断片化してい育の重要性を説いたことでも有名である31）．彼の死後ることで患者ケアが断片化したと指摘した36）．1963年

も改訂が続けられた内科学テキストの目次を見ると，

７ 月には WHO 総合診療専門委員会（WHO Expert

1,100ページ余りのほぼ ３ 分の １ が １ 章の感染症に割Committee on General Practice）が組織され，総合診

かれ， ２ ，３ 章は環境や中毒の内容だが，その後の ４療医の育成のために特別な卒後研修を必要とするとい～13章は内科サブスペシャリティの項目が並んでいる

う Training of Physicians for Family Practice というのが分かる ．一方小児の健康問題などは記載されず，報告書を出した37）．1966年には，「AMA 卒後医学教育

内科的な教科書である．この時代は内科が成人対象のに関する市民委員会」，「AMA 家庭医療教育に関する

総合診療のような業務内容として位置づけられていた

アドホック委員会」，「AAGP と AMA 総合診療部会かと考えるべきであろう．

ら成る認定基準委員会」による，俗に Millis 報告38），

32）

Flexner 報告後，米国では基礎医学が強化され，医Willard 報告39），Whitten 報告と呼ばれる報告書が相学・医療の専門分化が大いに進んだ．専門医制度は，次いで出された．米国保健教育福祉省長官による Fol-

1916年の米国眼科専門医認定委員会が立ち上がったの

som 報告40）,41） もこの流れを後押しした．Willard 報告を皮切りに，様々な専門領域に広がった．また，1933

ではプライマリケア医のための卒後教育に関して，①

年には全ての専門医制度を俯瞰する形で，米国専門医

単に内科などの研修を積み上げるのではなく，包括的・認定委員会（American Board of Medical Specialties）

継続的な患者ケアを重視するための診療を行う，②こが設立された．米国内科専門医認定委員会（American

れまでの医学的内容に加え，全人的ケアの理論的枠組

Board of Internal Medicine）は米国医師会（Americanを形作るような，プライマリケア医の経験やスキルをMedical Association: AMA）
および米国内科医会（Amer-

プログラムとして教育する，③外科では救急ケアや術ican College of Physicians）によって1936年に設立さ

前・術後マネジメントを重視する，④研修レベルを他

れ，現在は20のサブスペシャリティが連結している．この専門領域と揃えるために，専門医認定委員会を確立

れらの流れにより，総合診療に留まり続ける医師よりも専する，⑤卒後研修プログラムに個々の特徴を持たせる，門医の方がよい医師であるという認識が生まれた面があの ５ つの指針が出された．Whitten 報告では，家庭医る ．そのような認識は，第二次世界大戦で陸軍，海軍共に医学のあらゆる領域の基礎知識を教育するだけでなに専門医により高い階級を与えたことも一因とされる ．

く，行動的・社会的・環境的側面から病（illness）に総合診療の復権，あるいは家庭医療の新設の端緒とアプローチする方法が必要であることが示された42）．

なったのは，1947年設立の米国総合診療協会（Ameri-

Millis 報告では Flexner 報告の時代に医学教育と医療

can Academy of General Practice: AAGP）であろう．

実践には理論基盤が不十分であったと振り返りつつ，

1949年には，AAGP が各医学部に総合診療部門の設

医学知識の爆発的な増加に合わせて全体をより組織化置を提案するなどの成果はあったが，その後医学部改して医学教育と医療実践を見直すための具体的な提案

革は進まなかった．AMA の病院医学教育協議会はがなされた．これらの流れを受け，AAGP は1969年

1959年に総合診療準備に向けた報告書を提出し，パイに米国家庭医療専門医認定委員会（American Board

ロットとなる総合診療 ２ 年プログラムを16個策定する

of Family Medicine: ABFM）へと発展し， ３ 年間のに至った．これは1963年には165プログラムに対し，

家庭医療専門医プログラムが開始されるに至った．

33）

34）

やまい

783人の枠を設けるところまで拡大したが，その47％

なお，家庭医の名称の決定にも紆余曲折があったよ

しか定員が埋まらず，しかもその半数以上が外国医学うである．地域医療に対する全国委員会（National部卒業者であったことから，10年以内にこれらのプロ

Commission on Community Health）は personal phy-

グラムは閉じられるに至った．こうなった要因として

sician，Millis 報告は primary physician を用いていた．

総合診療医の専門性が明確でなく，学問基盤がなく，また，Millis は家族の関係性に必要性を感じず，fami-

専門医との明確な違いを打ち出せなかったことが挙げ

ly practice という用語に特に反対していた．しかし最られている35）．

終的には WHO 総合診療専門委員会と Willard 報告で1960年代に入り，総合診療医の機能を再評価する必用いられた family physician の用語が徐々に新しい専要性が打ち出された．米国医学校協会（Association of

門医を表すために広く受け入れられていったとされAmerican Medical Colleges：AAMC）トップであっる32）．

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米国の内科は，かつてはプライマリケア医としてのが医師の業務の範疇ではない可能性があるが，家庭医業務を兼ねていたが，1970年代初めにはサブスペシャ

は PHC に近い立場におり，PHC を担う医療専門職とリティの集合体としての認識を増している ．これはの連携を図ると思われる．

43）

同様にプライマリケアを担ってきた小児科においてもアルマ・アタ宣言後，先進国での PHC の主流を成同様であった ．Bogdonoff は，内科において医療面

すようになったのは，Walsh と Wallen による「選択接が短く，患者との関係性を築くのが難しいため，心的 PHC」であった50）． 彼らは，アルマ・アタ宣言の

理社会的側面への理解に対する優先順位が低くなって

PHC を包括的 PHC と呼び，その達成には長い年月がいることを嘆いた ．また，この頃から内科サブスペ

かかるため，実現可能性が高い中間的な方法論としてシャリティへのニーズだけでなく，プライマリケアに

選択的 PHC を提唱した．特定の領域や疾患を決める

関心を持つ総合内科のニーズが ABIM から認識されような予防接種プログラム，AIDS や結核のケアなどるにも至っており，逆に言えば内科が提供するプライがその例となる．一方で，選択的 PHC はアルマ・ア

マリケアが断片化し，十分でなくなりつつあるという

タ宣言の理念である住民参加型のボトムアップ型アプ

状況が生まれていたことが分かる．このような実態にローチとは言えず，持続可能な成果になりにくく，医対し Engstrom は，①内科は卒前・卒後教育および臨療的アプローチに戻ってしまう可能性があるため，包床において医療のリーダーシップを提供できていな

括的 PHC の主導者からは批判を受ける結果となっ

い，②医学校は医学生に対し総合的な医学教育を提供た．例えば2008年の PHC に関する WHO の報告書ですべき，③内科レジデンシーの研修は強化されるべき，も，ヘルスシステムに焦点を絞る必要性が中心に述べ④あらゆる専門科の医師はプライマリケア医としてのられており，途上国，先進国を問わず，アルマ・アタ

機能を果たせなければならない，と結論づけた ．

宣言の際の原則が重要であることが再認識される51）．

44）

45）

46）

1978年にはプライマリケア内科研究教育学会（The2005年には，WHO に「健康の社会的決定要因（social

Society for Research and Education in Primary Caredeterminants of health：SDH）に関する委員会」が設Internal Medicine: SREPCIM）が立ち上がり，1988年

置され，健康の公平性を推進し，指標を達成するためには米国総合内科学会（Society of General Internalのイニシアチブが展開された52）．性別，年齢，人種，

Medicine: SGIM）へと発展した47）．一方で，1997年に

貧困，教育などの様々な絡み合った要因が健康に与えは新たに病院総合医学会（Society of Hospital Medi-

る影響が徐々に明らかになり，医療専門職が地域社会cine）が設立され，急速に学会員を増やすなどの新たの問題と密接に関係しているという意識につながっな動きもみられている ．

た．現在では地域医療を考えるうえで SDH は不可避

48）

な課題となっている．
WHO だけでなく，経済協力開発機構（Organisation

５ ．国際機関による家庭医療重視の流れ

for Economic Co-operation and Development:

世界保健機関（World Health Organization：WHO）

OECD）も医療の質に関する評価を行うようになった．

は，国連の政府間組織の一つとして189の国々によっ2014年のレポートでは，①医療の質の管理と提供の全て1948年に創設された．1977年の世界保健総会（World

般的な強化，②プライマリケアの明確な専門分野の確Health Assembly）では，各国政府と WHO の主要な立，③病院部門における質の監視と改善の向上，④質

目標が社会的，経済的に生産的な人生を送れるようにの高い精神医療を確保するための努力，といった ４ つするという「2000年に向けた Health for All」というビの提言がなされている53）．②に関連しては，総合診療ジョンが打ち出された．1978年には，プライマリ・ヘ

専門医に対する国全体でのビジョンの共有という大きルス・ケア（primary health care：PHC）に関する国な課題も掲げられている．

際会議が WHO と国連児童基金（UNICEF）の主催で医学教育の観点からは，1963年に WHO から出され行われ，開催地の名を冠したアルマ・アタ宣言が出さた家庭医研修に関する報告書には，「総合診療医のニれた．PHC は，健康教育，栄養，飲み水，母子保健，ーズを満たすための卒後研修は継続教育システム，家

予防接種などを含み，医療というよりは保健領域の活庭医療の研究，医学生の教育を含むべき」と記載され動の位置づけであり，最も効率的で費用対効果の高い

た54）．1978年には医学教育におけるコンピテンシー基アプローチである49）．先進国においては，PHC 活動

盤型カリキュラム開発に関する報告書が出され，医学―医療職の能力開発 JJHPD― 48 ―

わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察

教育のニーズは重大事象，公衆衛生や診療録を考慮した．1980年には，プライマリケア分野の研修推進の観つつ，社会・経済・政策的な現実性をも踏まえて議論

点から，ローテーション方式の研修プログラムに補助されるべきという方針が示された．

金の傾斜配分を行う制度が始まった62）．さらに1985年

また，学術面では WHO が公式に協調関係を表明しには，厚生省が総合診療方式（スーパーローテーショている世界家庭医会議（The World Organization ofン）の研修目標を設定し，この方式の研修プログラム

National Colleges, Academies and Academic Associa-に補助金を傾斜配分するようになった63）．このようなtions of General Practitioners/Family Physicians:

流れは，大学病院以外の施設においても着実に臨床研

WONCA）が，130カ国および地域の家庭医50万人を修の指導能力を育み，総合診療方式に熱意を持つ臨床

代表して1972年に設立された．WHO と WONCA の研修指定病院で受けられる研修の質は高かったと思わつながりについては，2013年 WONCA 世界大会におれる．ただ，2004年に新臨床研修制度が導入されるにいて，WHO 事務総長であった Margaret Chan 女史

至り，すべての卒業生がプライマリケアを行うことがが「家庭医療の上昇する重要性（The rising impor-

前提となった臨床研修に入るようになったことで，総tance of family medicine）」というテーマで基調講演

合診療の研修の打ち出しは不明瞭になってしまった感

したことでも知られる ．

がある．

55）

現場レベルでは，1950年代以降の佐久総合病院や関連施設における取り組みは PHC と呼べるものであ

６ ．戦後日本の総合診療

る64）．プログラムとしては，1976年天理よろづ相談所

戦後の医学教育改革は，連合国最高司令官総司令部

病院に初めて総合診療という名を冠した研修が始まっ

公衆衛生福祉局長の Sams 准将によってもたらされた65）．上述した総合診療方式の研修プログラムが位置た．Sams は，「戦前の医学教育では，大学教授は面子づけられてからは，この名称を用いる施設も増えていを保つために通常学部学生に教えることを嫌い，大学った．また，大学関連では，1981年には自治医科大学

院生や医学博士号をめざす弟子たちのみに教えること

地域医療学，川崎医科大学総合診療部が発足し，1986を好んだ」と述べている ．そのような状況を変革す

年には佐賀医科大学（今の佐賀大学医学部）附属病院

るために医学教育審議会を設置し，インターン制度を総合診療部が立ち上がった66）．この後，1990年代以降

1948年に開始するに至った．インターンシップは「医大学の総合診療部門が急増していく流れが生じる．な

学校を出たものが，人命に対して責任のある取り扱い

お，家庭医療のプログラムとしては，1997年に開始さが出来るようになるための訓練をうけるために，指導れた北海道家庭医療学センターにおける家庭医療学専者のいる教育病院の病棟に泊まりこんで，日夜研修を門医コースが最初67） だが，川崎医科大学総合診療部

続けるもの57）」と位置づけられた研修制度のはしりではそれ以前からかなり家庭医寄りの指導をしていたとある．ただ，当初は病院のスタッフが若いインターンも言える68）．

56）に医療の実際のやり方を教えたり，指導したりするの

1963年の「実地医家のための会」の発足は，東京のにほとんど時間を割かなかったとも Sams は述べてお診療所医師を中心に呼びかけられて実現した69）．これり，臨床教育の基盤の薄さが窺い知れる．

は1978年の日本プライマリ・ケア学会発足にもつながインターン制度は，教育的にも不十分だったが，身った70）．1986年には家庭医療学研究会（後の日本家庭分や収入という意味でもインターンの立場を改善でき医療学会），1993年には総合診療研究会（後の日本総ないままとなり，1968年 ５ 月学生運動の大きな争点と合診療医学会）も発足した．2005年 WONCA アジア

なって，廃止に至った ．そして同年 ７ 月臨床研修制

太平洋地区カンファレンスが京都で行われた際，これ度が創設され，医師免許取得後 ２ 年以上の努力義務がら ３ 学会は協調を始め，2010年についに日本プライマ制度化された ．臨床研修の充実に関して審議を行う

リ・ケア連合学会として合併を果たした71）．そして，ために設けられた医師研修審議会は，1973年に「臨床2006年から旧日本家庭医療学会が行っていた家庭医療

研修の充実について」の建議書59），1975年に「卒後臨後期研修プログラムが継続され，現在に至っている．

床研修の目標と内容」の意見書 ，そしてこれらに基2018年 ４ 月からは臨床研修制度を ２ 年終えた医師が基づいて1978年に「プライマリー・ケアーを修得させる

本的にどこかの専門医プログラムに入る制度が開始さための方策」の意見書れたが，総合診療は19番目の基本領域と位置づけられ，

58）

60）

61）

を相次いで厚生大臣に提出し― 49 ―

Volume 6 No 1―52）

総合診療専門研修プログラムという名称になっていしたように総合診療の新しい姿を探る中で各グループ

る72）．

が提唱した名称がぶつかり合い，人々に選ばれた名称

一方で，近年のプライマリケア，総合診療，家庭医が残った形である．わが国でも日本プライマリ・ケア

療の動きだけを見ていても，わが国の総合診療全般を連合学会が用いてきた家庭医療専門医に対し，日本専

見渡すことはできない．わが国では一定期間以上の勤門医機構が新たに総合診療専門医の研修制度を創設

務経験を経た後に開業し，プライマリケアに専念する

し，名称が異なっても本質的にかなり近い制度になっ総合診療医のようなキャリアパターンをとるものが多たのは，これら二つの名称に本質的な違いがないこと

いことが知られている ．また，病院でもプライマリを示す．もちろん，「違いがない」と言えるのは制度がケア的な外来がかなり行われているし，開業しても専

未発達な時期だけであり，他の国々も含め，家庭医療

門性を一定以上提示した形で診療を提供するといっは総合診療よりも新たな意味合いを帯びていくことがた，病院と診療所の棲み分けが不明瞭な点も特徴と言

多い．

73）

える．現状で，そのような従来の形でプライマリケア

プライマリケアは，基本的には一次的な保健・医療を担う医師と，例えば家庭医療専門医とがどの程度質を地域的に展開する形の診療を意味する．医学・医療の異なる医療を提供できているかに関するデータは存が専門分化し，医療施設を規模によって区分し，人口在しない．今後，どのような政策を提言していくかにや地域に応じて全体的に効率的に配置するというよう

ついて，これらの点は十分考慮しておかなければならな発想が生まれたときに，制度的に定義されていくもないだろう．

のであろう．プライマリケアは，場合によって内科医
や小児科医が提供してもよいし，他の専門科を標榜しつつ日常病の対応をしたり，降圧薬を出したりといっ

７ ．わが国の総合診療はどうあるべきかたプライマリケア機能を果たしている医師もいるだろ

以下に，プライマリケア，総合診療，家庭医療という．わが国でも，様々な専門領域で研鑽を積んだ後，った領域を俯瞰しつつ，いくつかのセクションに分け診療所などで働く中で専らプライマリケアのために業て述べていきたい．

務している医師は多いと思われる．一方，医師補（准医師）やナースプラクティシャナー（nurse practitio-a． プライマリケア，総合診療，家庭医療といった用ner），あるいは看護師や薬剤師がプライマリケア機能

語の違いを果たす場合もある（例えば，英国や米国では看護師

独英米の三カ国の歴史を俯瞰すると，総合診療は元や薬剤師が処方権を持つこともある）．

来の内科医を中心とした医師が地域住民の問題に包括

総合診療，家庭医療，地域医療，プライマリケア，

的，継続的に対応していく診療形態の呼称として出来総合内科といった概念について，教育の観点も踏まえ上がってきたことが窺える．その後制度として，英国て図示した日本医学教育学会総合診療教育ワーキングの総合診療（general practice）が1950年代から成立し，グループの総合診療の定義（図１）は，理解を助けて同時期には米国でも総合診療レジデンシーが生まれてくれるかもしれない74）．総合診療は包括的概念としていた．また，1960年代終盤には英国，ドイツでは総合

位置づけられ，基盤には基本的臨床能力（の教育），診療，米国では家庭医療の専門医認定制度ができた．

その上には ２ つの異なる方向性として地域包括・家庭

これらの国では，以前は開業免許を持っていれば総合医療（プライマリ・ケア）と総合内科（統合型診療）が的な診療が可能だったのが，制度導入後は徐々に総合置かれている．2018年現在，総合診療専門医は地域包診療か家庭医療の認定を受けなければ同様の診療が出

括・家庭医療を担う医師，あるいは病院総合医を目指来ない体制を創り上げたことになる．わが国で2018年

す医師と位置づけられ，基本的臨床能力の教育に重要

４ 月より日本専門医機構が開始した総合診療専門医制な役割を果たしていくことが期待される．なお，統合度は，これらと同様の流れを創るかもしれないが，日型診療はいわゆる「統合医療」とは異なる．

本医師会のかかりつけ医制度のように，総合診療専門

ここで，統合医療と総合診療の異同にも簡単に触れ医を持たなくても総合的な診療ができる体制は維持さたい．日本統合医療学会のホームページによると，「これているため，まだ道半ばという印象ではある．

れまで多くの医療機関などで実践されてきた医療は，

なお，米国で家庭医療の名称に収まったのは，前述―

医療職の能力開発 JJHPD『対症療法』を中心とした近代西洋医学を根本として― 50 ―

わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察

図１

総合診療の定義

きました．
しかし昨今，
国際的な医療の趨勢（すうせい）

生物・心理・社会モデル，家族志向型ケア，コミュニは，単に病だけではなく，人間の心身全体を診る『原ケーション技法・・・といった様々な分野も急速に発因療法』を中心とした伝統医学や相補・代替医療も必達してきている．内科が再定義の中でこういった分野要であるという考え方に急速に移行しています．統合を取り込んでさらに発展していくのであれば好ましい

医療とは，二つの療法を統合することによって両者のことである．プライマリケア機能を果たす医師間で，特性を最大限に活かし，一人ひとりの患者に最も適切

相互に重なり合う部分があるということを意識しつな『オーダーメイド医療』を提供しようとするものでつ，互いに高め合うような配慮が不可欠である．そのす．」と記載されている75）．わが国では，漢方薬処方

意味で，総合診療・家庭医療が本来の内科と異なる点

や条件を満たす際の鍼灸治療にも健康保険が適用さを殊更に議論する必要はないが，それぞれがプライマ

れ，統合医療的な診療も受け入れられている．ただ，リケア機能の中に新たに生まれた学問分野を深めるこ

19世紀後半～20世紀前半の歴史を見る限り，内科を基とは必要であろう．

盤とした総合診療は西洋諸国のみならず日本でも西洋
c． 地域医療と総合診療・家庭医療の関係

医学を基盤とし，補完代替療法は補完的な立ち位置に地域医療をどう定義するかが難しいが，ここではあると考えた方がよいだろう．

PHC で重視されている項目の中から先進国でも通用
b． 総合診療・家庭医療は本来の内科とは異なるのかすると思われる，「住民の自己尊重・自己決定の意識

わが国では現状においても，内科医としてトレーニや地域全体の医療コストを重視しつつ，予防接種や母ングを受けて，その後プライマリケア機能を果たそう

子保健，日常病への対応などを中心に展開される医療」とする中で小児も診るといった形で業務をしてきた医とする．このように考えると，近年の家庭医療の考え師が少なからずいる．歴史的には，内科が総合診療的方は旧来の総合診療からは発展し，PHC で重視されな意味合いであったが，各臓器系統などの専門領域のている内容のうち，先進国においては行政サービスや集合体という位置づけの中で発達，進化を遂げる中で社会活動の中で対応できている水，食事の確保や衛生

徐々に断片化し，地域医療システムをより効率的に運以外の項目はすでに取り込んでいると考えられる．ま用するといった公衆衛生面での視点が加わることで，た，近年では SDH の考え方が重視されていることも総合診療や家庭医療の必要性が提唱されていったと考理解しやすい．

えるのが自然である．なお，英国，ドイツのように内地域医療は，都市部か地方かによってその様相がか

科と総合診療の間に明確な制度的差異が設けられればなり異なる．都市部には周囲に多くの医療施設がある

このような議論は生じないだろうが，その制度がない

ため，保険によって受診先の制限がない場合には，患米国やわが国ではこの議論は継続されていくだろう．

者の受療行動が自らの重症度判断や診断，専門性，距

総合診療，家庭医療といった専門領域が整備される

離や待ち時間，医師や施設の好みなどによって変化し中で，これらを学問的に支える患者中心の医療の技法，

やすい．また，医師側は自らの対応能力を超えている

Volume 6 No 1―

― 51 ―

と考えた場合には患者を紹介することも容易である．

していけるかに関して，学会全体で後押しする動きは地方では患者側・医師側の選択肢が狭まり，高度先進

近年ようやく出てきた印象である．日本病院総合診療的な医療を求める場合には都市部に行くという状況に医学会は2010年に日本総合診療医学会から派生し，認なることもある．これは，場所によって総合診療医，定医制度を持つが，総合内科との異同など立ち位置が家庭医の業務範囲が異なることにもつながり得る．

やや不明瞭な印象がある．

2000年以降，わが国の医療制度には介護保険，地域病院においても地域包括ケアシステムに対応できる

包括ケアシステム，税と社会保障の一体改革，地域医

ような医師へのニーズが高まっている背景を受け，地療構想といった様々な改革が打ち出されてきた．これ

域 医 療 機 能 推 進 機 構 は2017年 度 よ り77）， 日 本 病 院

らは行政側が地域医療をどう見ているかに大きく関連

会78），全日本病院協会79） はいずれも2018年度より独自していると言えるだろう．医師がこういった課題に貢に病院総合医を育成するプログラムを提供し始めた．

献していく際に，2025年問題に対応するために一定の３ つの団体とも，後期研修修了後の ６ 年目以降の医師医師数が必要となれば，現状の家庭医療専門医や総合を対象としている．このような病院における総合診療

診療専門医の数では到底追いつかないため，日本医師が，日本専門医機構による基本領域の研修の上に積み会のかかりつけ医機能研修制度上げる形のサブスペシャリティの一つに発展していく

76）などに関連づけてのかどうかは不明だが，米国病院総合医学会が1990年

いくといった対応が必要になることも考えられる．

代以降に急速に盛り上がった例もあり，注視していく必要があるだろう．

まとめ

卒前教育だけでなく，旧来の医局講座制を通じて卒

わが国の総合診療とそれを担う医師の今後後教育や生涯学習にも多大な影響力を持つ大学が，総まずは，現在の超高齢化社会への対応という観点で，合診療領域にどのような貢献をしていくのかも重要な

地域包括ケアシステム，地域医療構想などを果たすた課題である．元々，大学において総合診療部門が立ちめに，社会からの総合診療領域への期待は高いと思わ上がり始めた1980年代でさえ，総合内科を目指す大学，

れる．2018年 ４ 月に開始された新専門医制度における家庭医療を目指す大学など，同床異夢であったことが総合診療専門医は，総合診療領域における一定レベル指摘されている80）．上述した日本医学教育学会総合診の専門性を有した医師として育成されることが期待さ

療教育ワーキンググループの総合診療の定義に戻るれている．しかし，総合診療専門医制度の初年度専攻と，卒前から卒後初期研修においては基本的臨床能力

医は200人弱に留まっており，量的なニーズを満たすの教育を中心とし，地域包括・家庭医療としてのプラことよりは，総合診療の質を高め，専門性を確立する

イマリケアと二次，三次医療を含めた統合型診療（総ことを目指して設計されたと考えるべきであろう．量合内科）を俯瞰できるような教育が提供されることが的ニーズを満たすためには，日本医師会のかかりつけ望まれる．ただ，大学総合診療部が行っている診療機医に加え，それ以外のプライマリケア機能を果たして能は，多くの場合外来中心で病棟診療は限定されがちいる多くの医師の力，あるいは看護師を中心とした多であるため，上記のような教育を提供するためには関くの保健医療福祉専門職の力を結集して，未曾有の超連施設などを十分に活用しなければ難しい面もあると高齢化社会を乗り切る必要があると考えられる．

思われる．

そうすると，総合診療専門医の役割は総合診療とい

現在提供されている家庭医療後期研修や総合診療専

う領域をより高度で，新しい能力を開発しながら推進

門研修は地域包括・家庭医療としてのプライマリケア

することになると思われる．日本プライマリ・ケア連に軸足があるが，これは現状の地域包括ケアシステム

合学会は，総合診療，家庭医療，プライマリケアといに対する医師のニーズと，これまでにも病院で働く内った領域の学究活動を行うとともに家庭医療専門医を科医師が一定数確保できてきた状況を鑑みると，理解育成してきた経験を持ち，このような動きに重要な役しやすい．また，病院団体が開始した病院総合医研修割を持つだろう．日本内科学会が育成する新内科専門プログラムにおいては，これまでに内科医などとして医（従来の総合内科専門医）も同様の方向性を一部共病院の統合型医療を提供してきた医師の受け皿になる有しているが，総合内科の専門性が何であり，どのよ

面が大きいと思われるが，この研修修了者が家庭医療

うな研修をすれば総合内科医としてのキャリアを伸ば専門医や総合診療専門医に理解を示し，病院における―医療職の能力開発 JJHPD― 52 ―

わが国の総合診療はどうあるべきか：内科，プライマリケア，プライマリ・ヘルス・ケア，家庭医療を含めた歴史的変遷に基づいた考察

リーダーシップを握ることになれば，わが国の地域包点を提供でき，複数の医療ニーズを有する患者に対す括ケアのレベルアップにも大いに有用であろう．

るケアを個々に合わせて調整でき，患者の自己教育及び自己管理を支援できるような，地域社会のケア制度

総合診療の将来を占う上での課題を備える必要性が示唆される．これらの課題に対し

１ つ目は総合診療領域の研究についてである．総合

日本専門医機構はプライマリーケア医をはっきりと専

診療は，他の専門分化した医学分野に比べると政策的門医と認める新しい専門医制度を2017 年から開始すな影響を受けることが多いが，政策決定がステイクホ

る予定である」と述べられている83）． １ 年遅れではあルダーたちの声の大きさに依存し，研究的なエビデン

るが，2018年度から総合診療を謳う国家的なシステム

スに立脚していない場合，決定の方向性を誤る可能性がわが国に誕生したことは，大きな一歩とは言えるだ

が高くなる．わが国では政策に結びつくような研究がろう．

弱く，また研究によって得られたエビデンスが政策に

独英米の歴史を振り返っても，総合診療を中心に担十分に利用されているかも疑問である．文部科学省，

う医師の系統的な育成は「百年の計」と言えるような

厚生労働省は，この点についてもより強力に介入して大仕事である．1985年には日本医師会社会保険研究委

よいのではないだろうかと思われる．

員会が，「診療所（所謂家庭医）と医療過疎について」

もう １ つはステイクホルダーたちの総合診療とそのというタイトルで，「既に家庭医的なあり方を備えて教育に対する考え方や動きである．医師会は開業医のいる現在の開業医は，教育の過程で各科をローテート

利害に関わることが多く，業務分担，診療報酬など，して経験と知識，技術を習得し，その後に自分の専門

総合診療専門医がどの方向を向くかについては常に神分野を決めて地域医療に挺身しているのであって，内経質にならざるを得ないだろう．大学医学部は，医学

容的には極めて高いレベルにあるといえる．それが将分野別評価基準によると地域医療ニーズに対応するた

来少なくなるであろうことを見越して ２ ～ ３ 年の教めの教育も必要性が高いのだが，医学部の各専門領域

育によって家庭医の認定を与える制度とする，とするは先進的研究に照準を合わせがちな結果，総合診療，ならば，学問的，臨床的に極めて危険な考え方と言わ地域医療も専門領域の一つという扱いとなり，学部のざるを得ない」，「厚生省の意図する家庭医制度は PC

ガバナンスを発揮した対応が難しい．日本内科学会は（プライマリーケア）の意義を都合よく解釈するため

2008年に総合内科専門医の役割の定義をすると共に，のもので，医療機関の機能に対応した診療報酬として目標人数を30,000人に設定した（2018年 ９ 月時点

家庭医に対する人頭払（件数払）を導入しようというで総合内科専門医は30,914人に至っている）などの形

意図がうかがわれ，しかもその認定権をもつという事で，わが国の総合診療領域を量的に満たす意識が強い．

は官僚統制の強化である」84），と強く非難したことで，日本プライマリ・ケア連合学会は，家庭医療専門医を30年前には一度制度化が見送られた経緯があった．し育成するための後期研修を継続しており，質の高さをかし， ３ 年ほどの教育で家庭医／総合診療医の認定を売りにしているが，2018年 ７ 月末時点での専門医はする制度は，独英米では50年前に導入され，その後家672人に過ぎず，量的な拡大においては課題が大きい．

庭医／総合診療医の業務範囲も PHC，SDH といった

これらのステイクホルダー間の意見の調整は非常に重概念と共に進化してきている．超高齢社会，社会保障要であると思われるが，日本専門医機構やその内部にと税の一体改革といった大きな山を乗り越えるべき平位置する総合診療医検討委員会は，情報開示が不十分

成の次の時代に向け，歴史的経緯，諸外国のこれまでであり，現状では独英米の状況にはほど遠い．

の対応についても理解した上で改革を進めていく必要

81），82）

性を再認識いただければ幸いである．

最後に

謝辞

前述した OECD の日本の医療の質に関する2014年の報告では，「医療制度が，治癒的治療を強く指向し本研究は，平成29年度厚生労働行政推進調査事業費ている．制度をプライマリーケアに向けて転換したい

補助金（厚生労働科学特別研究事業）「総合診療が地という方針はあるが，この部門の拡大を支えるための域医療における専門医や他職種連携等に与える効果に質の基盤が整っていない」，「長期的に一貫したケア拠

ついての研究（Ｈ29- 特別 - 指定 -032）に対する報告

Volume 6 No 1―

― 53 ―

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