令和4年度第2回介護・医療連携推進会議の出席者

別紙資料1

氏名

出席者名

構成区分

所属・職名等

K.F

様

利用者

出席

O.M

様

利用者の家族出席

M.J様

地域住民の代表者

民生委員

出席

様

地域住民の代表者

山出地区自治会長

欠席

N.N

様

地域の医療関係者

海南医療センター地域連携室

出席

T.Y

様

当該サービスについて知見を介護支援専門員（こんにちは海南）有する者

出席

S.T

様

市職員又は地域包括支援セン
海南市高齢介護課
ター職員

出席

K.M

様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーション紀三井寺苑

出席

様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーションはやしもと

欠席様

地域の医療関係者

株式会社メディカルムーン

欠席

様

定期巡回随時対応型訪問介護
定期巡回随時対応型訪問介護げんき
看護事業所

出席

H.K

サービス付き高齢者向け住宅 つどいの郷管理者

出席

E.A

関係職員

管理者兼計画作成責任者

出席

Y.M

関係職員

介護副主任兼計画作成責任者

出席

N.S

関係職員

看護職員

出席K.N

別紙資料２

令和４年度 第2回
介護・医療連携推進会議

定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所
山本クリニック
住所：和歌山県海南市名高506-4
T E L :073-494-3307 FAX:073-482-0882

次第① 定期巡回サービス提供等状況報告について② 定期巡回サービス自己評価について③ 定期巡回サービス外部評価について④ その他事項（サービス提供等以外）について⑤ 質疑応答１

① 定期巡回サービス提供等状況報告について2

定期巡回サービス提供等状況

3③ 定期巡回サービス自己評価について④ 定期巡回サービス外部評価について

4

5

6

7

8

9

１０

１1

12

13

新人職員達成度確認表

14

スマケアによる記録の閲覧

15⓹その他事項（サービス提供等以外）について

16

サービス付き高齢者向け住宅つどいの郷入居状況

令和5年2月28日時点

17別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価

タイトル

項目番号

項目

実施状況
で るほこ でな全きぼと きい くてでがて でいき 多い きるていな てい い いⅠ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理
1 当該サービスの特徴である「利用者念の明確化等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている〇（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している
4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

〇〇

〇

〇

コメント

外部評価コメント

１．要介護状態になった方でも、その ・前年度外部評価とコメントは同じで実施状況はほ方が尊厳を保持し可能な限り居宅に ぼできている→できているとなっているどの部分がおいて、その方が有する能力に応じ さらによくなったのか教えてください。て自立した日常生活ができるように ・可能な限り、在宅で自立した日常生活が送れる様支援します。
理念をあげられており大変良いと思います。
２．定期的な巡回や随時通報により ・それぞれの状態に応じた対応をしていただくことその方の居宅を訪問し、介護や日常 で、その方自身の尊厳を持った暮らしができている
生活上の緊急時対応、その他安心 と思います。
して生活がおくれるように援助しま ・左記の理念を掲げられているのであれば問題ないす。と思われます。
３．高齢者の療養生活を支援し、心 ・入居者様一人ひとりの状態に応じた緊急対応や日身の機能の維持や回復を目指しま 常生活の支援ができている。
す。
事業所に掲示して職員に周知し、職 ・掲示物を確認していないため、判断できませんが員ミーティングなどで理解を深めるよ 実施されているのであれば、問題ないと思われまう努めています。
す。
法人内では、マナビタというインター ・ミーティングや研修等により、職員のスキルアッネット研修の受講を各職員に促し、 プがはかれることで利用者は安心で安全な生活が継
個別に研修を受け専門技術の向上 続できると思います。につながるよう努めている。また、外 ・研修に参加されたことが確認できる書面を拝見し部研修についてもできるだけ参加出 ていないため、判断できません。
来るように促している。
経験の浅い職員、新入職員に対して ・実際に配置された勤務表を確認していないため、は、補助的な位置に配置することで 判断できません。
能力開発を促している。
連携先訪問看護事業所の職員から ・今後も連携を測っていきたい。の報告を受け、担当者からも連携先 ・常に詳細な報告を頂き、、各担当者の連携がとれに記録を提示している。また、連携 ている。
会議の参加をお願いしている。
・提示されている記録を確認していないため、判断できません。
・訪問させて頂いている利用者の状態について各関係職種間、家族様と相談を密にし連携できている。

1

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

項
目番号

項目

実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くて
でがて でいき 多い きるていな てい い い

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている〇

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の 8 利用者等の状況について、（個人情随時更新・共有のための環境報管理に配慮した上で）必要に応じて整備関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている〇

利用者等に係る安全管理

9 サービス提供に係る職員の安全確保
や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共 ○有されている

外部評価コメント

職員不足により最適という人材配置 ・利用者に応じた対応をして頂けていると思いまは出来ていないが、出来るだけのシ す。
フトの工夫を行い、生活支援・身体 ・勤務表を確認していないため、判断できません。
介護の振分を行っています。
年間に概ね２回の開催をすることに ・年２回の開催が出来ているのであれば、問題ないなっているが、コロナ感染拡大の影 と思われます。
響により書面での開催に変更している。要望等については、可能な限り反映できるようにしている。
定期巡回ソフト「スマケア」により関 ・利用者家族への情報共有はオンタイムできている
係者間の情報は、インターネットを通 ということなので、今後ますます貴社内での活用をじて閲覧でき情報共有ができてい進めていただければよいと思います。
る。また、個人情報管理について・ていねいに情報等を知らせてくださっています。
は、IDやパスワードを発行し管理し ・家族からも「面会ができないが、日々の本人の生ています。
活状況がよくわかる」と言われています。
・左記のように対応できているのであれば問題ないと思われます。
・訪問看護連携のご利用者様の情報は「スマケア」により連携できている。

〇（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理

コメント〇

サービス提供に係る安全確保や災害時の対応等の緊急体制については、現在検討しながら作成をしています。

・前年度作成中とのことでしたので進捗があれば教えてください。
・以前も作成できていなかったように思います。早期の作成をお願いします。

利用者には契約書等に個人情報の ・対応については適切と思われます。
取り扱いについて明記し同意を得て ・契約書を確認できていないため、判断できませいます。職員には入社時に個人情 ん。
報の取扱いについて、契約をかわし同意を得ており、その後も個人情報保護の周知を図っています。

2

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価

タイトル

項
目番号

項目

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている体に着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持
13 利用者の心身機能の維持回復に軸回復や在宅生活の継続に軸足足を置いた計画の作成が志向されてを置いた「未来志向型」の計画
いるの作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に 15 計画上のサービス提供日時以外で限定されない、必要に応じた柔あっても、利用者等の状況に変化が軟な定期巡回サービスの提供生じた場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた 16 サービス提供を通じた、継続的なモニ利用者等の状況変化の早期タリングによる、利用者等の状況変化把握と、計画への適宜反映の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

実施状況
で るほこ でな全きぼと きい くてでがて でいき 多い きるていな てい い い○

○

○

○

○

○

コメント

外部評価コメント

利用開始前や介護保険更新時等・利用前にも訪問し丁寧に介護して下さっていまに、その方の生活状況を聞き取り、 す。
介護・看護の多方面よりアセスメント ・大変出来ていると思います。
を実施している。
・左記のように実施できているのであれば、問題ないと思われます。
介護・看護の事業所内会議等を行 ・大変出来ていると思います。
い、介護・看護両面から突合せを・会議録を確認していないため、判断できません。
行っている。
居宅サービス計画書に基づいた・サービス計画書を確認できていないため、判断でサービス計画書の作成を行ってい きません。
る。
利用者の変化を出来るだけ予測して ・サービス計画書を確認できていないため、判断で対応できる計画書の作成に努めて きません。
いる。

利用者の状態や状況の変化に合わ ・利用者の状態に合わせた対応をしてもらえることせた柔軟なサービスの提供日時に がこのサービスの強みだと思います。
なるように変更に努めている。（入・左記のように対応できているのであれば、問題に浴、トイレ介助、その他の身体介護、 ないと思われます。
生活援助、安否確認等）
・ご利用者様の状況に応じた柔軟なサービスの提供ができている。
サービス提供時に利用者様の状況 ・職員間で早期に利用者の状況を把握してもらえるや変化を記録し、定期巡回ソフト「ス ことで適切な対応を受けることができていると思いマケア」を通じて介護・看護職員と共 ます。に早期把握に努めている。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。
・ご利用者様の状態や変化に対して早期把握、早期対応ができている。

3

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号

項目

実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くて
でがて でいき 多い きるていな てい い い（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門 17 より効率的・効果的なサービス提供を性を生かした柔軟なサービス実現するため、介護職、看護職のその提供
れぞれの専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に 18 看護職から介護職に対し、疾病予防・関する指導、助言病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

外部評価コメント○

介護・看護内部会議や介護職員会議等に看護職員も出席して助言や指導を得ている。

・適切だと思います。
・会議録を確認できていないため、判断できません。

○

常に定期巡回ソフト「スマケア」の記録を看護職に閲覧してもらい、状況に合わせた指導、助言をもらえる体制作りを行っている。

・記録を見たことがなかったので、確認し、引き続き連携を図っていきたいと思います。
・左記のように対応できるのであれば、問題ないと思われます。
・「スマケア」の記録を確認出来、利用者様の状態が把握出来る。問題となっている状態に焦点をあてた対応作りが出来ている。

（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービ 19 サービスの開始前に、利用者等に本スの趣旨及び特徴等についてサービスが「利用者等の在宅生活のの十分な情報提供継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行わ ○れるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の 20 作成した計画の目標及びその内容に共有と、適時適切な情報の提ついて、利用者等に十分な説明を行○供うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

コメント

サービス開始前に、一般社団法人 ・丁寧に説明してくれました。
24時間在宅ケア研究会作成のパン ・適切だと思います。
フレットを使って利用者様や家族様 ・重要事項説明書を確認していないため、判断できに説明を行っている。また、契約時 ません。には重要事項説明書を通じて、サービスの趣旨や内容を説明している。
計画作成を行った後に、利用者様や ・十分対応してくれています。
家族様に説明を行い、納得いただい ・左記のように対応できているのであれば、問題にたうえで署名を頂いている。
ないと思われます。

○

利用者様の状況の変化をケアマ
・ほぼできている→できていないのはどんなケー
ネージャーや家族様に報告したうえ ス？
で、状況に合わせたサービスの提案 ・丁寧に報告してくれています。
を行っている。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。

4

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号

項目

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化につい 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのての、ケアマネジャーとの適切サービス提供状況、心身の機能の変な情報共有及びケアプランへ化、周辺環境の変化等に係る情報がの積極的な提案共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている

実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くてでがて でいき 多い き
る
ていな て
い い い

定期的なアセスメント結果や目 24 サービス担当者会議等の場を通じ標の達成状況等に関する、多て、利用者等の状況や計画目標の達職種への積極的な情報提供
成状況について、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必 25 利用者の在宅生活の継続に必要とな要となる、利用者等に対する包る、包括的なサポート（保険外サービ
括的なサポートついての、多職ス、インフォーマルケア等の活用を含種による検討
む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

定期巡回ソフト「スマケア」により情報の閲覧や電話等による報告、連絡、相談によりサービスの提供日時等の変更を行っている。

○

23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

〇

○

○

○

コメント

外部評価コメント・利用者の一日生活状況や生活リズムが良く理解できます。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。

目標達成のために、必要に応じてケ ・自己評価 実施状況（ほぼできている）とコメン
アプランへの提案は行っています
ト（十分にできていないように思う）が矛盾していが、地域内のフォーマル、特にイン ます。
フォーマルサービスの活用が十分で ・活用が十分に出来るよう取り組んでください。
はないと思います。
サービス担当者会議等には、出来る ・適切に対応して頂いています。
限り出席している。出来ない時は、 ・左記のように対応できているのであれば、問題にケアマネジャーに利用者の状況の報 ないと思われます。
告を行っている。
通院介助や保険外サービス（散髪・ ・ご説明いただき散髪等、対応してくれている。
寝具のリース等）について説明を行 ・左記のように対応できているのであれば、問題にい、必要に応じて利用して頂いてい ないと思われます。
ます。

退院前や退所前のカンファレンスに ・滞りなく利用開始できるようにカンファレンスには必ず参加するようにし、利用開始 参加して利用者情報を収集している点が非常に良いがスムーズに行えるようにしている。 と考えます。
・病状や身体状況等についても事前確認、把握していただいており、受け入れもスムーズに対応してもらえています。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。体制が変わっても継続してください。（管理者が変わりましたが。）

5

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

多職種による効果的な役割分
担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

項
目番号

項目

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くて
でがて で
いき 多い きるていな てい い い○コメント

外部評価コメント

訪問リハビリや訪問看護、訪問歯科 ・好事例があれば共有してください。
等から情報を集め、必要な関係者に ・歯科医からも十分に説明してくださるようにして情報提供、提案をし、生活の継続に いただき、感謝しています。
努めている。
・適切に対応していただいています。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。
・連携させて頂いている訪問看護の利用者様について、施設職員ケアマネージャーなど関係職種間での情報共有や相談をし、利用者様の生活の継続に努めている。

6

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号

項目

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記 28 介護・医療連携推進会議の記録につ録や、サービスの概要及び効いて、誰でも見ることのできるような果等の、地域に向けた積極的方法での情報発信が、迅速に行われな情報の発信ている

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム 30 行政が介護保険事業計画等で掲げ構築に係る方針や計画の理解ている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している
サービス提供における、地域への展開実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くてでがて でいき 多い きるていな てい い い○○○31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○コメント

外部評価コメント

当法人のホームページからインター ・出来ていないことが多い→どんなところが出来てネットを通じて議事録等を公開して いないの？
閲覧ができるようにしている。
・ホームページにて確認しました。ほぼできているで良いのではないでしょうか。

今後、ケアマネジャー定例会議等で ・コロナ感染が落ち着けば対応してください。
広報周知が出来るように参加したいと考えていたが、コロナ感染拡大などもあり、積極的な周知には至っていない。

理解はしていますが、住宅以外の利 ・適切と思います。
用者は、3月現在、2名となっていま ・地域提供があまり実施できていないと以前は伺っす。ていました。件数は増加したでしょうか？つどいの郷以外への提供件数が以前と変わらないのであれば、ほぼできているとはいえないと思われます。
現在、地域の方への提供は、2名で ・つどいの郷以外の地域提供者が2名というのは少なす。特定の建物等への限定は行っ いです。今年度の取り組みと来年度の展望を教えてていませんが、コロナ感染の拡大、 ください。前年度の外部評価でげんきと協力する方職員数の減少などもあり、地域への 針とお聞きしました。進捗状況の発表をお願いしま
周知が進みませんでした。今後は、 す。具体的な目標も。
職員の確保とともに住宅近辺の居宅 ・以前と同じ件数程度の地域提供であれば、もう少事業所から定期巡回の説明を行い、 し件数を増やしていただきたいです。
地域提供に繋げていきたいと思います。

7

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価

タイトル

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

項
目番号

項目

実施状況
で るほこ でな全
きぼと きい くて
でがて でいき 多い きるていな てい い い32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

コメント

外部評価コメント

薬剤師の居宅療養管理指導費など ・左記の対応は素晴らしいと思います。薬剤師以外を使って服薬管理を行い、ピルケー との連携も進めてください。
スに顔写真を貼ることから誤薬のリスクの回避を行っている。
○

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変 33 サービスの導入により、利用者ごとの化計画目標の達成が図られている○
在宅生活の継続に対する安心 34 サービスの導入により、利用者等に感おいて、在宅生活の継続に対する安心感が得られている○

利用者ごとの計画目標が達成できる 前年度のコメントと同じですが、実施状況は出来てように定期のサービスの回数を増や いないことが多い→ほぼできている。になっていましたり、時間の変更に努めている。 す。どういった点が改善したのか教えてください。
・具体的にどのように努めているか記載していただ
きたいです。
利用者様や家族からは、状態や状 ・細やかな対応に感謝して安心して生活させていた況に合わせて必要な日時、サービス だいています。
内容の変更を行い、随時対応により ・利用者様より安心して暮らしていけるとの発言が安心しているとの声を頂いていまあり、大変出来ていると思います。
す。
・住宅サービス、定期巡回サービスにより、利用者が２４時間安心して生活が送れています。
・左記のように対応できているのであれば、問題にないと思われます。

項目以外の外部評価コメント
・コロナ感染対応で大変お忙しい中、十分にサービスをしてくださり感謝しております。ありがとうございます。
・厳しいコロナ禍の中、それでなくとも神経を使わなければならない時期でありながら、職員の皆様方の自己評価が向上している点、素晴らしいことです。

8

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