第一種特例贈与認定申請書（様式７の３）の記載の手引き
中⼩企業者が贈与税納税猶予制度のための知事認定（法第12条第1項の認定︓施⾏規則第6条第1項第11号の事由に係るもの）を受けようとする場合には、当該認定に係る贈与の⽇の属する年の10⽉15⽇から翌年の1⽉15⽇までに、所定の申請書及び添付書類を都道府県知事に提出し、認定申請をする必要があります。様式は第7の3を使⽤し、下記の記載例を参考に作成してください。

【申請書記載例】
これはあくまで１つの例⽰ですので、併せて経営承継円滑化法施⾏規則及び申請マニュアル等も確認してください。なお、認定申請基準年度に該当する事業年度が2期以上ある場合は、別紙１を事業年度ごとに複数作成してください。
様式第 7 の 3
第一種特例贈与認定中小企業者に係る認定申請書
平成○○年○○月○○日

認定申請書を提出する⽇。
申請の期限⽇が⼟⽇祝⽇である
場合には、次の平⽇が期限となります。（当⽇消印有効）都道府県知事名 殿
郵 便 番 号 ○○○－○○○○
会社所在地
会社

○○県○○市○－○－○

本店を所轄する都道府県知事宛てにご提出ください。

名 株式会社承継商事

電 話 番 号 ○○○－○○○○
代表者の氏名 承継 太郎

中小企業における経営の承継の円滑化に関する法律（以下「法」という。）第 12 条第 1 項の認定（中小企業に認定を受けようとする会社の情報を記載します。なお、代表者の⽒名は記名でも差し⽀えありません。

おける経営の承継の円滑化に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第 6 条第 1 項第 11 号の事由に係るものに限る。）を受けたいので、下記 のとおり申請します。

1

知事による特例承継計画（様式21）の確認の有無。
未提出の場合には「無」にチェックしてください。

特例承継計画の確認について☑有施行規則第 17 条第 1 項

確認の有無

第 1 号の確認（施行規則第 18 条第 1 項又は第 2項の変更の確認をした場
合には変更後の確認）に係る確認事項□無（本申請と併せて提出）「有」の場合確認の年月日及び番号

特例承継計画を未提出の場合は、遅くとも本申請と併せて提出することが必要です。

○○年○○月○○日（××××号）

特例代表者の氏名

承継一郎

特例後継者の氏名

承継太郎

特例承継計画の確認を受けている場合は、当該確認書に記載されている事項を記載。
なお、複数の後継者が認定を受ける場合は、⼀⼈ずつ本申請書の作成が必要です（特例後継者の⽒名には必ず⼀名のみ記載）。

1

2

贈与者及び第一種特例経営承継受贈者について贈与の日

平成 30 年４月１日

第一種特例贈与認定申請基準日

平成 30 年 10 月 15 日

贈与税申告期限

平成 31 年 3 月 15 日

第一種特例贈与認定申請基準事業

平成 29 年年１月１日から年度

平成 29 年 12 月 31 日まで

第⼀種特例贈与認定申請基準⽇

第⼀種特例贈与認定申請基準事業年度①〜③のいずれかの⽇をいいます。

①〜③の事業年度を合わせた期間をいいます。

①

当該贈与の日が１月１日から１０月１５日までのいずれかの日である場合（（３）に規定する場合を除く。）②

当該贈与の日が１０月１６日から１２月３１日までのいずれかの日である場合

当該贈与の日③

当該贈与の日の属する年の５月１５日
前に当該中小企業者の経営承継受贈者又は経営承継贈与者の相続が開始した場合

当該相続の開始の日の翌日から５月を経過する日

１０月１５日①

贈与の日からみて直前の事業年度②

贈与認定申請基準日の翌日の属する事業年度の直前の事業年度③①と②の間の各事業年度

総株主等 贈与の直前(a)1,000 個議決権数 贈与の時(b)1,000 個氏名

承継贈与の時の住所○○県○○市○○×－×□有

贈与税の申告書に記載する贈与者の住所を記載。

☑無贈与の時における過去の法第 12 条第 1 項の認□有定（施行規則第 6 条第 1 項第 11 号又は第 13 号

☑無の事由に係るものに限る。）に係る贈与の有無
平成元年４月１日から代表者であった時期

平成 29 年３月 31 日

代表者であって、同族関係者と合わせて申請者の総株主等議決権数の 100 分の 50 を超える数

平成元年４月１日からを有し、かつ、いずれの同族関係者（第一種特平成 29 年３月 31 日

例経営承継受贈者となる者を除く。）が有する議決権数をも下回っていなかった時期(*)(*)の時期における総株主等議決権数(c)1,000 個(*)の時期における同族関係者との保有議決権数の合(d)＋(e)875 個計及びその割合((d)＋(e))／(c)

87.5%

(d)
(*)の時期における保有議決権数及びその割合
氏名（会社における名）

同族関係者

承継花子

住所（会社所在地）

800個(d)／(c)(*)の時期申請会社が発⾏する株式総数に係る議決権の数を記載。
⾃⼰株式や完全に議決権のない種類株式などは含みません。

一郎

贈与の時の代表者への就任の有無

贈与者

申告期限の⽇が⽇曜⽇・祝⽇などの休⽇⼜は⼟曜⽇に当たるときは、これらの⽇の翌⽇が贈与税の申告期限となります。

80.0％

保有議決権数及びその割合○○県○○市○○×

(e)

75 個

－×

(e)／(c)7.5％

過去、贈与者が当該会社の株式を贈与し、事業承継税制の特例の適⽤を受けているかについて、有無を記載。「有」の場合、⼆度⽬の認定を受けることはできません。
代表者が①代表者であった②同族関係者と合わせると総議決権の過半数を占めていた③同族関係者（特例経営承継受贈者となる者を除く。）の中で最も多く議決権を有していた①〜③の全ての条件を満たしていた時期を記載。
(*)の時期のうち、任意の⽇の状態で、贈与者（先代経営者）及びその同族関係者が保有していた議決権数の合計及びその割合を記載して下さい。
この⽇における株主名簿の写しを添付してください。
(*)の時期のうち、任意の⽇の状態で、贈与者（先代経営者）が保有していた議決権数及びその割合を記載して下さい。

2

贈与の直前における同族関係者との保有議決権数の(f)+(g)

合計及びその割合((f)+(g )) /(a)(f)

贈与の直前における保有議決権数及びその割合
氏名(会社贈与の直前における同名）
承継 花子

族関係者
承継 太郎

(f)/(a)

住所(会社所在地）

87 .5 %

700 個
70%

保有議決権数及びその割合○○県○○市○○

(g)

75 個

×－×

(g)/(a)7.5 %○○県○○市○○(g)

×－×(g)/(a)

贈与の直前において贈与者が有していた株式等（議贈与者が贈与をした株式等（議決権の制限のないも10%700 株のに限る。）の数又は金額
右欄は第 (*2)から(*3)を控除した残数又は残額
一種特例

贈与の直前の発行済株式又は出資（議決権の制限経営承継のない株式等に限る。）の総数又は総額(*1)(*1)の 3 分の 2(*2)(i)- (j )567 株(円)(h)1,000 株(円)(i)=(h)×2/3 667 株(円)一人の場

贈与の直前において第一種特例経営承継受贈者が合に記入有していた株式等の数又は金額(*3)(j)

100 株(円)

右欄は第一種特例
経営承継受贈者が二人又は贈与の時において贈与者が有していた株式等（議決株（円）権に制限のないものに限る。）の数又は金額

申請会社の議決権を保有する同族関係者が複数いる場合は、欄を追加して各々記載してください。

100 個

700 株

決権に制限のないものに限る。）の数又は金額

受贈者が875 個

三人の場後継者が1⼈の場合、「（*2）から（*3）を控除した残数⼜は残額」以上の数⼜は⾦額の贈与をする必要があります。

申請会社が発⾏する株式等のうち議決権に制限のない株式等の数を記載してください。
なお、上で記載した「総株主等議決権数」(a)欄とは異なります。
(a)欄︓⼀部でも議決権があるものは含む。
単位は「（議決権）個」(h)欄︓⼀部でも議決権がないものは含まない。
単位は「（株式数）株」
または「（出資⾦額）円」

合に記入

氏名

承継 太郎

住所

○○県○○市○○×－×

贈与の日における年齢○○歳☑直系卑属

贈与の時における贈与者との関係□直系卑属以外の親族□親族外贈与の時における代表者への就任の有無☑有 □無

贈与の日前 3 年以上にわたる役員への就任の有無☑有 □無

贈与の時における過去の法第 12 条第１項の認定（施行規則第６条第１項第７号又は第９号の事第一種特 由に係るものに限る。）に係る受贈の有無又は法例経営承 第 12 条第１項の認定（施行規則第６条第１項第□有 ☑無

過去、受贈者が当該会社の株式について贈与を受け、事業承継税制の認定（⼀般）を受けているかについて、有無を記載。「有」の場
合は、特例の認定を受けることはできません。

継受贈者 ８号又は第 10 号の事由に係るものに限る。）に係る相続若しくは遺贈の有無

3

贈与の時における同族関係者との保有議決権数(k)+(l)+(m)875 個の合計及びその割合((k)+(l)+(m))/(b)87.5%

保有議決権数及びその割合

贈与の(k)

1 0 0 個 贈与者から直前(k)/(a)1 0 % 贈与により贈与の(k)+(l)8 0 0 個 取得した数

時((k)+(l))/(b)(l) 700 個
事業承継税制の適⽤を受けようとする議決権の数を記載してください。

8 0 % (*4)(*4)のうち租税特別措置法第 70条の 7 の 5 第 1 項の適用を受け700 個ようとする株式等に係る議決権

事業承継税制の適⽤を受けようとする株式を、受贈者が既に⼿放した場合に記載してください。の数(*5)(*5)のうち第一種特例贈与認定

0個

申請基準日までに譲渡した数
贈与の時に氏名(会社名）

保有議決権数及住所(会社所在地）

びその割合

おける同族関係者

3

承継 花子

後継者が複数⼈の場合、それぞれの後継者の保有議決権数が総議決権数の10％以上になる数⼜は⾦額の贈与が必要です。

○○県○○市○○×－×

(m)

75 個

(m)/(b) 7.5%

申請会社の議決権を保有する同族関係者が複数いる場合は、欄を追加して各々記載してください。

贈与者が第一種特例経営承継受贈者へ第一種特例認定贈与株式を法第 12 条第 1 項の認定に係る贈与をする前に、当該認定贈与株式を法第 12 条第 1 項の認定に係る受贈をしている場合に記載すべき事項について
本申請に係る株式等の贈与が該当する贈与の類型☑該当無し□第一種特別贈与認定株式再贈与□第二種特別贈与認定株式再贈与□第一種特例贈与認定株式再贈与□第二種特例贈与認定株式再贈与

氏名

左記認定番

認定日号

左記認定
を受けた株式数

第一種特例贈与認定中小企業者の認定贈与株式を法第 12 条第 1 項の認定に係る受贈をした者に、贈与をした者（当該贈与をした者が複数ある場合には、贈与した順にすべ「猶予継続贈与」の適⽤を受ける場合（当該申請会社が過去に納税猶予制度を活⽤したことがある場合）のみ記載することになります。
※該当する場合には、事前に担当者までご連絡ください。
（それ以外は空欄のままで結構です。）「猶予継続贈与」については、申請マニュアルをご参照ください。てを記載する。
）
4 会社法第 108 条第 1 項第 8 号に掲げる事項について定めがある種類の株式について
会社法第 108 条第 1 項第 8 号に掲げる事項につ有□ 無☑

いて定めがある種類の株式(*6)の発行の有無(*6)を発行している場合に氏名（会社名）

住所（会社所在地）

はその保有者－－4

別紙１の記載例• 明細を申請書に書ききれない場合等には、別紙（形式⾃由、A4）を⽤いても差し⽀えありません。
• 認定申請事業年度が２期分になる場合には、事業年度ごとに別紙１を複数作成してください。
• 事業実態要件を満たすことにより、資産保有型会社及び資産運⽤型会社に該当しない場合には、緑の欄は記載不要です。事業実態があることを証明する書類等を添付してください。

複数の事業を⾏っている場合でも、主たる事業を１つ記載してください。
特に、中⼩企業者の定義において、製造業その他／卸売業／⼩売業／サービス業などが判別できるように記載してください。

(別紙 1)
認定中小企業者の特定資産等について主たる事業内容○○の卸売、××の総合販売

資本金の額又は出資の総額

10,000,000 円

認定申請基準事業年度における特定資産等に係る明細表
種別
有価証券

内容

特別子会社の承継運送株式会社の株式又は持分株式 200 株

利用状況

帳簿価額

運用収入

(1)

(12)

10,000,000 円

0円（(*2)を除
(*7)
く。）
(2)

資産保有型子(13)

会社又は資産運用型子会社に該当する特贈与認定申請基準⽇における資本⾦の額⼜は出資の総額を記載してください。

―円

― 円

―

別子会社の株(1)〜(3)及び(12)〜(14)有価証券とは、⾦融商品取引法第2条第1項の有価証券及び同条第2項のみなし有価証券が該当します。
内容欄には、申請会社の資産のうち上記に該当するものすべてを、銘柄ごと分けて数量等を記載。
帳簿価額欄には、それぞれについて期末簿価で⾦額を記載。

式又は持分(*2)(*7)
特別子会社のA 社の株式株式又は持分20,000 株(3)2,000,000 円(14)80,000 円

以外のもの

B 投資信託1,000,000 円

10,000 円

運⽤収⼊欄には、期中に受け取った配当⾦や分配⾦などのほかに期中に売却をした場合の対価も含まれます。

5

不動産

現に自ら使用○○県○○市○○×(4)

しているもの－×

100,000,000 円

同上所在の建物

本社(15)
6,000,000 円

50,000,000 円
500,0000 円

上記に係る建物付属設備（電気工事一式）

120,000,000 円○○県△△市○○×

0円－×所在の土地 600

同上所在の建物のうち 3F～6F 部分

営業所
及び従業員宿舎

30,000,000 円

上記に係る建物付属設備（電気工事）

1,000,000 円

現に自ら使用○○県△△市○○×(5)

していないも－×所在の土地の600m ㎡のうち 3 分の 2 部分同上所在の建物のうち 1F、2F 部分

帳簿価額欄には、それぞれについて期末簿価で⾦額を記載。

(16)

60,000,000 円

0円

子会社（承貸運⽤収⼊欄には、期中の賃貸料収⼊などのほかに期中に売却をした場合の対価も含まれます。
(5)(16)同⼀の⼟地・建物の中に、⾃社利⽤している部分とそうでない部分がある場合は、床⾯積割合など合理的な⽅法により按分をして記載。

継運送株式会社）へ賃

内容欄には、申請会社の資産のうち上記に該当するものすべてを、所在・⾯積及び種別がわかるように具体的に記載。
利⽤状況欄には、申請会社が事業⽤として使⽤しているか否かがわかるように記載。
（⾃ら使⽤の例︓本社、⽀店、⼯場、従業員宿舎
⾃ら使⽤ではない例︓販売⽤⼟地、賃貸マンション、役員住宅、遊休地）㎡のうち 3 分の 2 部分

(4)(15)不動産とは、⼟地、借地権、建物、建物と⼀体不可分の付属設備及び建物と同⼀視できる構築物が該当します。

15,000,000 円

上記に係る建物付属設備（電気工事）
250,000 円(6)(6)(7)(17)(18)ゴルフ場その他の施設の利⽤に関する権利

(17)

ゴルフ場

事業の用に供その他のすることを目施設の利的として有す

用に関するものる権利

事業の用に供C ゴルフクラブ会員することを目権

3,000,000 円

0円

D リゾート会員権

1,000,000 円

0円

―

――円

(7)

―円

(18)

的としないで有するもの

絵画、彫事業の用に供刻、工芸することを目品その他的として有すの有形のるもの

文化的所

事業の用に供産であるすることを目動産、貴的としないで金属及び有するもの

(8)
――

絵画 E

社長室展示
用

(19)
―円

(9)―円

(8)(9)(19)(20)絵画、彫刻、⼯芸品その他の有形⽂化的所産である動産、貴⾦属及び宝⽯において、事業の⽤に供する⽬的のものには、例えばゴルフ会員権販売事業者が保有する在庫、古物商や貴⾦属販売店が保有する在庫（棚卸資産）などが該当します。
他⽅、接待⽤で所有しているものは、事業⽤以外のものに該当します。

(20)
0円

2,000,000 円

宝石

6

(10)

(21)

現金、預現金及び預貯貯金等金その他これ現金

100,000,000 円

0円

らに類する資

当座預金200,000,000 円

0円

産

定期預金

30,000,000 円

10,000 円

保険積立金

20,000,000 円

0円

(11)

経営承継受贈短期貸付金者及び当該経承継 一郎

営承継受贈者に対する貸に係る同族関付金(22)5,000,000 円

0円

係者等（施行規則第 1 条第17 項第 2 号ホ

預け金

承継運送株に掲げる者を式会社へのいう。）に対預け金(10)(21)現預⾦その他これらに類する資産とは、申請会社の資産のうち現⾦や各種預貯⾦以外にも、これらと同視しうる積⽴⾦なども該当します。

40,000,000 円

0円

する貸付金及び未収金その(11)(22)貸付⾦及び未収⾦その他これらに類する資産とは、申請会社の資産（債権）のうち、経営承継受贈者及びその同族関係者に対する預け⾦や差⼊保証⾦、⽴替⾦等も該当します。
利⽤状況欄には、貸付⾦・未収⼊⾦の債務者⽒名⼜は会社名を記載して下さい。

他これらに類する資産
特定資産の帳簿価額(23)=(2)+(3)+(5)+

特定資産の運用収(25)=(13)+(14)+(16)+(18)+(20)+(2の合計額(7)+(9)+(10)+(11)入の合計額

1)+(22)477,250,000 円
資産の帳簿価額の総(24)額

1,000,000,000 円

8,100,000 円
総収入金額

認定申請基準事業年度終了の日以前の 5 年間（贈剰余金の配与の日前の期間を除く。）に経営承継受贈者及び当等

当該経営承継受贈者に係る同族関係者に対して損金不算入支払われた剰余金の配当等及び損金不算入となとなる給与(26)

500,000,000 円

(27)
―円

―円

(28)

る給与の金額特定資産の帳簿価(29)=((23)+(27)+(28))/((24)

特定資産の額等の合計額が資+(27)+(28))

運用収入の合計額が総産の帳簿価額等の総額に対する割合(30)=(25)/(26)

47.7%

1.6%

収入金額に総収⼊⾦額には損益計算書の（売上⾼）＋（営業外収益）＋（特別利益）の合計額を記載してください。
ただし、期中に固定資産や有価証券などの売却がある場合は、損益に関わらず売却対価に直してから⾦額を加算し、当該年度の総収⼊⾦額を算出してください。

剰余⾦の配当欄には、該当期間中に経営承継受贈者及びその同族関係者に対して⽀払った剰余⾦や利益の配当⾦額の、該当期間における合計⾦額を記載してください。

占める割合

総収入金額（営業外収益及び特別利益を除く。
）

450,000,000 円(24)資産の帳簿価格の総額欄には、貸借対照表の資産の部の合計額（以下の留意点に気をつけてください。）を記載して下さい。

※資産の帳簿価額の総額欄の留意点
1. 貸借対照表に計上されている帳簿価額を⽤いて計算してください。
2. 減価償却資産・特別償却適⽤資産・圧縮記帳適⽤資産については、それぞれ対応する減価償却累計額・特別償却準備⾦・圧縮積⽴⾦等を控除した後の帳簿価額を⽤いてください（直接減額⽅式にあわせて計算します）。
3. 貸倒引当⾦・投資損失引当⾦等の評価性引当⾦については、資産の帳簿価額の総額・特定資産の帳簿価額の合計額から控除する前（引当前）の⾦額を記載してください。
※やむを得ない事由により資産保有型会社⼜は資産運⽤型会社に該当した場合該当した日
その事由解消見込時期

×１年 ６月 １０日
大型の設備投資のために、多額の借り入れを行ったため。
×１年 ９月頃

損⾦不算⼊給与欄には、当該期間中に経営承継受贈者及びその同族関係者に対して⽀払われた給与のうち、法⼈税法第34条及び第36条の規定により損⾦の額に算⼊されない⾦額があった場合に、その合計⾦額を記載。
損⾦不算⼊となった⾦額が、いつの⽀払い⽇の給与から算出すべきか特定できない場合は、事業年度に対する該当期間の⽇数按分で算出してください。

やむを得ない事由が発⽣した場合の特例があります。要件等の詳細は、申請マニュアル第7章10を必ずご参照ください。

7

別紙２の記載例（別紙 2）
認定中小企業者の常時使用する従業員の数及び特別子会社について
1

認定中小企業者が常時使用する従業員の数について常時使用する従業員の数

贈与の時(a)+(b)+(c)-(d)100 人

厚生年金保険の被保険者の数

(a)
95 人

厚生年金保険の被保険者ではなく健康保険の被保(b)7人険者である従業員の数
厚生年金保険・健康保険のいずれの被保険者でも(c)
1人ない従業員の数
役員（使用人兼務役員を除く。）の数(d)
3人(a)欄には、厚⽣年⾦保険に加⼊している⼈数を記載してください。ただし、平均的な従業員と⽐して労働時間が４分の３に満たない短時間労働者などは含みません。
(b)欄には、厚⽣年⾦保険の加⼊対象外で健康保険のみに加⼊している⼈数を記載してください。（例︓70歳以上の従業員または役員）(c)欄には、社会保険加⼊対象外の常時使⽤する従業員数を記載して下さい。（例︓75歳以上の従業員）
ただし、平均的な従業員と⽐して労働時間が４分の３に満たない短時間労働者などは含みません。
(d）欄には、(a)(b)でカウントした⽅のうち役員の数を記載してください（申請会社にいる全役員の⼈数ではありません）。なお、役員とは、株式会社の場合には取締役、会計参与及び監査役を指しますが、使⽤⼈兼務役員の⽅は含みません。

82

贈与の時以後における認定中小企業者の特別子会社について
特定特別子会社に区分

該当 / 非該当

会社名

承継運送株式会社

会社所在地○○県△△市○○×－×

主たる事業内容

運輸業
10,000,000 円

資本金の額又は出資の総額

20 名

常時使用する従業員の数
総株主等議決権数
氏名（会社名）
株主又は社員株式会社承継商
事

(a)

100 個

住所（会社所在地）

保有議決権数及びその割合○○県○○市○－○－○( b )( b ) / ( a )1 0 0個

1 0 0 %

贈与の時以後に特別⼦会社が複数ある場合は、表を追加してそれぞれ記載してください。なお、特別⼦会社が特定特別⼦会社に該当するかどうかも記載してください。
それぞれの定義は下記のとおりです。会社法上の⼦会社の定義とは異なりますのでご注意ください。

特別⼦会社
次に掲げる者により、その総株主議決権数の過半数を保有される会社（⼀般的に下記（5）③の⼦会社も該当）（１）中⼩企業者（２）代表者（３）代表者の親族（配偶者、６親等内の⾎族及び３親等内の姻族）（４）代表者と事実上婚姻関係にある者など特別の関係がある者（５）次に掲げる会社①（２）〜（４）により総株主議決権数の過半数を保有されている会社②（２）〜（４）及びこれと（５）①の関係がある会社により総株主議決権数の過半数を保有されている会社（５）②には、⼀般的に中⼩企業者の⼦会社も該当します。
③（２）〜（４）及びこれと（５）①⼜は（５）②の関係がある会社により総株主議決権数の過半数を保有されている会社（５）③には、⼀般的に中⼩企業者の孫会社も該当します。

特定特別⼦会社
次に掲げる者により、その総株主議決権数の過半数を保有される会社（下記（5）③に該当する会社の⼦会社も該当）（１）中⼩企業者（２）代表者（３）代表者と⽣計を⼀にする親族（４）代表者と事実上婚姻関係にある者など特別の関係がある者（５）次に掲げる会社①（２）〜（４）により総株主議決権数の過半数を保有されている会社②（２）〜（４）及びこれと（５）①の関係がある会社により総株主議決権数の過半数を保有されている会社（５）②には、⼀般的に中⼩企業者の⼦会社も該当します。
③（２）〜（４）及びこれと（５）①⼜は（５）②の関係がある会社により総株主議決権数の過半数を保有されている会社（５）③には、⼀般的に中⼩企業者の孫会社も該当します。

9