ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 6，No.1（2006）

健康較差と社会的決定要因
相 田潤

Health inequalities and social determinants of health
Jun Aida

1．疾病の減少から、健康較差の減少へのパラダ差の減少」への新しいパラダイムシフトが生じてイムシフトいるのである。

近年、収入や就学・就職の機会といった社会における較差が話題となり、国会ですら議論される

2．なぜ、「差異」を「較差」ととらえ、取り組まようになった。健康における較差の問題は、世界ねばならないのか的に広く認識されており、諸外国の保健政策や個人であれ、集団であれ、人が生物である以上、WHO のドキュメントを読めば、取り組むべき課健康の「差異」は存在するものである。いつの時題として非常に重要視されていることが分かる。

代でも当然ながら、健康な人と病気の人には健康日本政府が「健康日本 21」を作成する上で、お手状態の差が存在していた。いま、なぜ新たに較差本のひとつとした、アメリカ合衆国における健康が問題となっているのだろうか？実は較差が近年政策である「Healthy people 2010」には、ふたつ特に問題と考えられるようになったのには、これの最重要目標が存在する。「健康寿命の延伸と生までの公衆衛生研究の積み重ねにより、ある「確活の質の向上」と「健康較差の解消」である。20

かな事実＝ Solid facts」が明らかになってきたか

世紀には、感染症対策から慢性疾患対策への保健らである。多くの研究が、寿命の延伸した先進国医療の方向性にパラダイムシフトが存在した。そにおいてなお、例えば低所得者群は高所得者群よして平均寿命は延伸し疾病の平均罹患率は減少しりも寿命が短く、疾病の頻度が高いことを明らかた。ところが、地域や集団別に寿命や罹患率を観にした。健康の較差は、社会、経済、政治的要素察すると、較差が存在または拡大を続けている事と深く関係する事実が明らかになってきたのであ実が明らかになった。そのため、「平均値でみたる。この健康の社会的決定要因は、「Social deter-寿命の延伸や疾病の減少」から「存在を続ける較

minants of health」という概念で知られるようになった 1）。単なる情報や医療資源の入手機会の差により生じる健康の較差よりも、社会的決定要因【著者連絡先】〒 980-8575 宮城県仙台市青葉区星陵町 4 番 1 号
東北大学大学院 歯学研究科
口腔保健発育学講座 国際歯科保健学分野
相田 潤
TEL：022-717-7639 FAX ： 022-717-7644
E-mail： aidajun@mail.tains.tohoku.ac.jp

による較差の方が大きく、またこの 100 年間の健康状態の改善や、存在し続ける集団の健康較差は、遺伝子に原因を求めるよりも、社会的決定要因に原因を求めたほうが合理的である。WHO は、健康較差が社会的決定要因と密接に関係をすることを繰り返し報告しており、2003 年には「Social― 27 ―

健康較差と社会的決定要因

determinants of health :the Solid facts. 2nd edi-い。3 歳児でう蝕経験を有する者の割合を市町村tion」2）を出している。そして、こうした潜在的単位（n=3,251、2000 年時点での日本の全市町村、な健康の社会的決定要因（Social determinants）

ただし東京は 23 区別。少人口市町村における％のの不公平な分布と、不良な健康が因果性のある結過大な変動を、経験的ベイズ推定値で調整してい果である場合、健康の「差異」は偶然ではなく社る。
）で示した、う蝕有病者率の地図である 4）。色会的決定により避けられるものであるがゆえにの黒い地域がう蝕有病者率が高く、白い地域が低「不公平」とされるのである 3）。

い。興味深いことに、この白黒は、地域ごとに偏っていた。市町村ごとにランダムに分布してい3． Social determinants （社会的決定要因）によるのではなく、例えば東北地方は全体的に黒いる較差の歯科疾患での実例（＝有病者率が高い）、といったように地域較差がさて、こうした社会的決定要因や較差と言われ明確に認められる。この傾向は、複数の報告が出ても、日本では実感がわきにくいだろう。ましてされた 20 年程前からも概ね変わっていない。地域や、個人の保健行動でコントロールが比較的容易ごとに高低が明確で、地域により 20 ％以上もの較だと思われる歯科疾患では想像がつきにくいかも差が存在するのである。有病者率が低い地域も数しれない。しかし、以下の地図をご覧いただきた多く存在する以上、高い地域の有病者率を同水準

図 1 3 歳児う蝕有病者率の疾病地図（2000 年，経験的ベイズ推定値）― 28 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 6，No.1（2006）まで下げることは物理的に不可能なことではない科医院の数や市町村の保健事業の影響力は相対的はずだ。本来、有病者率が低い地域においては避にかなり小さく、社会経済状態の影響は反対に大けられているう蝕の発生が、高い地域では避けらきい。日々の健康的な生活習慣を維持できる集団

れずに相対的に有病者率が高くなっているのであは、所得や学歴が高い集団であり、そうでない集る。これだけでも較差の減少に取り組むべき理由

団では健康的な生活習慣の維持が後回しになる傾になる。それに加え、この較差は所得や学歴（市向にあり難しい。こうした社会的決定要因と健康町村ごとでは両者の相関は非常に高い）といったの関連は、残念ながら数多くの研究が示している。

社会経済状態が比較的良好な地域ではう蝕有病者

また日本におけるさまざまな疾患における検証結率が低く、そうでない地域では高いことが明らか

果も報告されてきている 5，6）。になっている。グラフは、先の地図にあった市町
村のう蝕有病者率を、所得のパーセンタイル値ご4．公衆衛生の歴史と社会的決定要因への対策とに四段階に分けたものである。各層間の有病者

それでは、社会的決定要因に基づく健康較差の率には、一元配置の分散分析および Bonferroni の解消には何が必要なのか？この答えは、公衆衛生多重検定によって有意差が認められた。さらに地の歴史の中にある。1970 年代には McKeown や域相関研究による重回帰分析の結果、残念ながらLalonde により医療よりもむしろ社会経済的状態

人口当たりの歯科医師が多い、行政の歯科保健指と健康の関連が活発に議論された。1980 年に英国導の多い市町村ではう蝕の有病者率が低い、といで出された Black reportは、20世紀には医学が発う結果ではなかった 4）。その一方で大学卒業者の展し、健康に関する知識が普及し、寿命が延伸し割合が最も有病者率に深く関連しており、う蝕有たにも関わらず、社会階層が高い集団と低い集団病者率の変動の 26.0 ％を説明していた（学歴と所の死亡率の較差が開いていることを示した 7）。こ得の指標は相関が極めて高かったため、多重共線の流れを受けて、社会経済的環境の健康への影響性の問題をさけるために学歴の指標のみを分析にに立ち向かうことを考慮した、オタワ憲章 8）が用いた。
）。次は合計特殊出生率で、7.7 ％を説明し1986 年に出された。そのためオタワ憲章では、ていた。一方、歯科関連指標で唯一有意だった

人々が健康になれる環境づくりを強調している。

フッ化物塗布の寄与率は 1 ％に満たなかった。歯ある社会経済的環境に属する人は、その社会の文脈の中で行動をするために、１人だけ健康的な行動をすることが難しい。例えば、いくら健康に関する知識を持っていても、接待の飲み会が頻繁にある会社に勤めていて、１人だけ飲酒や食生活の適切なコントロールをすることは困難であろう。
むしろ職場の環境やしきたりの改善が健康に影響を与えるであろう。例えば、同程度の意識や知識を持っている子どもが別々の中学校に進学した場
合を考えると、喫煙率の高い中学校に入学をした子どもの方が、喫煙をしてしまう機会は増えるだ
ろう。例えば、経済的に非常に苦しいため、子どもに歯磨きをしてあげる時間も十分に取りにくい
家庭では、知識を十分に持っていても保健行動が

図2

市町村平均課税対象所得の 4 分位で分けた市町村
のう蝕有病者率（経験的ベイズ推定値）伴い難いかもしれない。オタワ憲章では、健康教育だけでないヘルスプロモーションが提案された― 29 ―

健康較差と社会的決定要因（註 1）。この潮流の中で社会経済的環境に立ち向の介入が適切とは限らないのである。Sic index がかう戦略を提言したのが Rose である。Rose は、もつ、集団内のハイリスク者の分布を示すという多くの疾患において、集団全体のリスクの低減は、指標としての利点と、介入方法の是非の議論は似ハイリスク者のみへの介入よりも全体の利益が大ているようではあるが、別の話として考えるべききい可能性があることを指摘し、ポピュレーショであろう。

ンストラテジーの有効性を提言したことで有名である 9）。しかし、Rose が公衆衛生の歴史の中で尊5．社会疫学の進展と健康較差の減少

敬を伴って受け入れられているのは、社会経済的このように、社会経済的環境が健康に影響を与

環境が個人に与える影響が大きいことを踏まええるということは、30 年以上前から指摘されてきて、環境そのものに働きかける（＝集団全体のリた。最近ではマルチレベル分析を中心とした社会スクの低下）必要性を、リスクの分布・ハイリス

疫学の研究手法の発達により、個人の社会的決定クアプローチとポピュレーションアプローチの比

要因のみならず、集団や地域規模のさまざまな要較の点から指摘しているからである。このことは、因の健康への影響が明らかとなり、総じて冒頭に歯科保健関係者にとってはにわかには納得し難い挙げたかもしれない。歯科分野では、例えば 2000 年にようになった 1，2，14）。この中には、人々の物心両Bratthall により紹介されている Sic index10）を利面のつながりの深さや信頼関係、相対的な所得の用して、ハイリスク者を定義して、ハイリスク者較差の程度など、およそ健康と関係のなさそうなのみに介入するのが効率的に思えるだろう。だが、事項も多分に含まれている。

2005 年の WHO の雑誌の公衆衛生レビュー11）

Social determinantsとして議論されるや、こうした近年の社会疫学の専門家たちは、Rose

では、ハイリスク者の疾患をの理論に再びスポットを当てて、ポピュレーショ減少させて較差を減少するために、ハイリスク者ンアプローチが、リスクの高い人々には大きい恩

個人への介入だけではなく、集団全体の介入であ恵が、リスクの少ない人々には少ない恩恵があるる ポピュレーションアプローチ や合理的な折ことで、較差を減少させうることを指摘している。

衷案と言える ターゲッティドポピュレーション

このことを例え話で考えてみる。子どもが多いたアプローチ（＝ハイリスク地域や集団へのアプ

め親の手による歯磨きの時間が子ども一人当たりローチ） の必要性を論じている。歯科公衆衛生で短くなってしまう家庭や、経済的に非常に苦しの専門家たちも、単なるリスクへのアプローチ方

く家計の維持で精一杯で、親が歯のことにまで手法の優劣の議論にとどまらない、社会経済的環境が回らない家庭があるとする。そうした家庭の子の影響を捉え続ける公衆衛生の流れを支持するよどもはう蝕のリスクが高くなりがちであろう。一うになってきているのである。Hart は、「積極的方で、裕福な家庭で時間的にも余裕があり、子どに病院や健康教室に来るのは健康な人が多く、リもの歯磨きや食習慣に厳しく目を光らせ、定期的スクが高く介入が必要な人ほど、参加してくれなに子どもを歯科医院に連れて行っている家庭があい」というしばしば日常で体験する事象をﾓるとする。同じ程度に歯科保健に関する知識や意Inverse care lowﾓ（逆転するケアの法則）と称し識が高い家庭であっても、保健行動をとることがたが 、ポピュレーションアプローチは Inverse

容易か困難かの違いは、結果として子どものう蝕

care low を防ぐ点からも有効である。また、う経験の差としてあらわれるであろう。しかしここ蝕は減少したとはいえ、他の疾患と比較すると極で、小学校でフッ化物洗口（註 2）が実施されためて高い罹患率をもつ疾患であり、Rose の理論のとする。リスクの高い家庭の子は、置かれている例外とはなりえない。ハイリスク者が存在してい家庭環境のために適切な保健行動がほどんど出来るからといって、その対策にハイリスク者のみへなかったが、学校での洗口を行うようになる。一

Burt のレビュー

12）

13）

― 30 ―

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Volume 6，No.1（2006）

方後者の家庭では、日ごろから家庭で十分予防行

結果と矛盾せず、またより明確に健康の社会的決動がとれているため、洗口による予防効果は比較定要因の存在を、う蝕において示した。そして、的低いであろう。学校で同じフッ化物洗口を受け先に挙げた職場での飲食や中学校での喫煙の例のていても、効果や個人の生活の中における意味合ように、う蝕の予防でも個々人への対策だけでは、いには違いがあり、較差の減少の可能性が生まれ地域規模の要因には対処できず、社会的決定要因るのである。フッ素洗口に限らず、シートベルトの影響を超えて較差を減らすのには不十分だといの着用義務の法制化といった社会環境を変化させうことも示唆している。

る公衆衛生施策においては、同様の現象が生じているのである。Kawachi（ハーバード大学教授の7．健康較差の認識と取り組みへ

社会疫学者であり「不平等が健康を損なう」15）の

平成 14 年の歯科疾患全体の国民医療費は 2 兆著書でもある）は、Woodward との共著の中に、5882 億円であり、これは悪性新生物の 2 兆 2171 億

社会的決定要因に起因する健康較差を減少させるを上回る。もちろんこれらの金額がすべて較差に手法の例に、歯科分野のポピュレーションアプ起因するわけではないものの、歯科疾患の健康較ローチを挙げている 。確かに、先の日本地図を差は医療費負担として健康な人々を含めた社会全見ても、ハイリスク者個々人へのアプローチだけ体に、のしかかってくるのである。総中流社会とでは、地域ブロック単位でみられるような巨大ないわれた日本では、較差の存在を認めたがらない

健康較差に立ち向かうのには都合が悪いことが想ところがあるかもしれない。しかし、較差を調査像できる。

結果に基づき認めていくことが、較差の是正の第3）一歩となるであろう。そして、健康の社会的決定
6．地域規模の社会的決定要因は、個人の歯科疾要因に立ち向かうためには、オタワ憲章に基づい患に影響をするのか？

た取り組みが必要である。これには、保健部門以先の疾病地図の研究から、3 歳児う蝕への社会外の協力が欠かせず、また個人が健康増進のため的決定要因の関連は明らかである。しかし、最近の行動をとるのを可能にするための、個人・社の社会疫学が実証しているように集団や地域が、会・政治の能力の発展が必要である。健康日本 21

個人の歯科疾患に影響を与えるのであろうか。個にはオタワ憲章の理念が取り入れられてはいるも人の保健行動で防ぐことが比較的容易な歯科疾患のの、残念ながら較差の減少について正面から取では、集団や地域規模の社会的決定要因の影響り組まれているわけではないようである。諸外国

は小さいようにも思える。こうした疑問を解消と同様に、疾病の減少だけでなく健康較差の是正するべく、私たちは、日本全国から複数の市町が日本の健康政策にも盛り込まれることを願いた

村を無作為に抽出し、3 歳児う蝕への個人の保健い。

行動、地域の要因の関連を調べる横断研究を実施した 16）。マルチレベル分析の結果、3,301 人の 3

謝辞：本稿を執筆するに当たり、公衆衛生に関す歳児 dmft の全分散のうち 90.8%（p<0.001）が個人る貴重なご助言を下さいました北海道大学

レベルで生じており、9.2%（p<0.001）が地域レ大学院の森田学教授ならびに東北大学大学ベルで生じていた。解釈としては、3 歳児 dmft の院の小坂健教授、シーガル歯科診療室の南

約 1 割は、個人ではなく地域の影響を受けている出保先生にこの場をお借りして深謝いたしと言える（無論これは解釈であり、厳密には横断ます。

研究なので因果関係は実証できない。
）。地域社会

註１：ヘルスプロモーションは社会経済的環境への影響で、3 歳児の dmft が左右されているのであ立ち向かうために、健康教育だけではない方る。これらの結果は、まったくもって先行研究の策を提案している。そのため WHO は― 31 ―The

健康較差と社会的決定要因

term Health Promotion (HP) was, and still

文 献today is sometimes, narrowly used as equiva-

1） Marmot M, Wilkinson RG, eds. Social determinantsof health. New York. Oxford University Press, 1999.
2） Wilkinson RG, Marmot M, eds, Social Determinantsof Health, The Solid Facts. World Health Organization,Europe, 2nd edition, 2003.
3）Woodward A, Kawachi I. Why should physicians beconcerned about health inequalities? Because inequalities are unfair and hurt everyone. West J Med. 2001,
175 ： 6-7.
4）Aida J, Ando Y, Aoyama H, Tango T, Morita M. An
ecological study on the association of public dental
health activities and sociodemographic characteristics
with caries prevalence in Japanese 3-year-old children.
Caries Res. 2006； 40 ： 466-72.

lent for Health Education (HE). But HE is oneof several key components and action areas ofHP as illustrated by the HP logo(see the key
action area of "develop personal skills"). TheHP logo and approach were reinforced at thesecond and third conferences on Health promotion that took place in Sundsvall and inAdelaide. と明言している 17）。
註 2：フッ化物洗口を学校等で実施する場合、まず保護者の意向を個別に把握し、同意が得られない家庭の生徒には水によるうがいを行う

5）近藤克則．健康格差社会−何が心と健康を蝕むのか．
医学書院．東京，2005.などして、保護者の意思を尊重する。実施地域での受け止め方は好意的で、最近の例では、

6）川上憲人，橋本英樹，小林廉毅. 社会格差と健康−
社会疫学からのアプローチ．東京大学出版会．東京，
2006.
7） Black,D.(chair). Inequalities in Health. London: Penguin. 1980.
8） World Health Organization. Ottawa Charter on

北海道伊達市の小学校での参加率は経年的に増加して、2005 年には 100 ％に近い生徒がフッ化物洗口を実施していることが報告されている 18）。オタワ憲章では、こうした医療関係者だけでない多部門（この場合は学校や教Health Promotion. Geneva. WHO. 1986.
9）Rose G（著）
．曽田研二，田中平三（監訳）．予防医育行政）が連携をした公衆衛生上の施策の実現のためには Enable 、 Mediate 、 Advocate が基本戦略になると述べられている 8，17）。
臨床の現場において、医師は科学的根拠に基づいた選択肢を患者に提供した上で、患者の意思を尊重した決定を行うことが必要である。公衆衛生においては、患者ではなく、住民や政治、資源の折り合いのつくところで意思決定がなされる 19）。専門家には、決定権はなくとも、臨床と同様に根拠に基づく情報・選択肢を提示する責務がある。個人ではなく集団の意思決定となるため、何を持って賛成・反対というのは分かりにくいが（100 人が100 人とも同じ意見を持たない上で定められている法律・条令の民主主義的決定と似ている、決定権がないかことを思い浮かべるだろう）
らこそ専門家の機能は独立して、科学的根拠に基づく情報・選択肢を提示する必要があろう。

学のストラテジー．医学書院．東京，2000.
10）Bratthall D: Introducing the Significant Caries Index
together with a proposal for a new oral health goal for
12-year-olds. Int Dent J 50： 378-384，2000.
11） Watt RG: Strategies and approaches in oral disease
prevention and health promotion. Bull World HealthOrgan 83： 711-8，2005.
12） Burt BA: Concepts of risk in dental public health.
Community Dent Oral Epidemiol 33： 240-7，2005.
13）Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1 ： 405-412．
1971.
14） Berkman LF, Kawachi I (Eds). Social Epidemiology.
New York. Oxford University Press. 2000.
15）Ichiro Kawachi, Bruce P. Kennedy（著）．西 信雄，中山健夫，高尾総司，社会疫学研究会（翻訳）．不平等が健康を損なう．日本評論社．東京，2004.
16）Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental
caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children, Community Dentistry and Oral Epidemiology, (Inpress, 23-Oct-2006 accepted)17） WHO. First international conference on health promotion logo. WHO. Geneva, http://www.who.int/hpr/― 32 ―

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NPH/docs/ottawa̲hp̲logo.pdf（2007/04/20，アクセス）．
18）畠山雄一，堅田 進，篠原常夫，本多丘人，丹下貴
司．伊達市小学校におけるフッ化物洗口法の継続実施とその効果について．北海道歯科医師会誌 62 ： 1579，2007．

Volume 6，No.1（2006）19）J. A. Muir Gray ：津谷喜一郎，高原亮治（監訳）：
エビデンスに基づくヘルスケア ヘルスポリシーとマネージメントの意思決定をどう行うか，エルゼビア・ジャパン，東京，11 頁，2005.

Health inequalities and social determinants of health
Jun Aida（Division of International Health,Department of Oral Health and Development Sciences,
Tohoku University Graduate School of Dentistry）

Although many diseases has been declining in most industrialized countries, the disease level amongsome communities remains high. Reducing inequalities has become one of the main health policy issues
since the 1990s in the world. Social determinants of health is a key concept when considering the cause ofhealth inequalities.

Inequalities become unfair when disease is itself the consequence of an unjust distribu-tion of the underlying social determinants of health. In fact, regional inequalities in Japanese early childhood
caries distribution have still persisted. In addition, the inequalities related to socioeconomic status. The theoretical frameworks to struggle health inequalities have been proposed since the 1970s. Ottawa charter was
one of the historical milestones in public health. Rose developed the strategy to reduce health inequalities
related to social, economical, environmental statuses. Recently, social epidemiologists have reported many
new evidences about social determinants of health. They include the findings that not only individual characteristics but also characteristics on population affect their health. Social epidemiologists recommended environmental interventions such as population approach or targeted population approach to reduce healthinequalities. The finding that not only individual characteristics but also characteristics on population affecttheir health was also applicable to childhood caries status in Japan. We should recognize the presence ofhealth inequalities in Japan and develop adequate health policies to eliminate health inequalities.

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