新規【JFPI 申請様式 0 新規】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表●加盟団体 加盟している団体がありましたら、□にチェックしてください。
※親会社等グループ会社が加盟している場合も□にチェックを入れ、特記事項にその親会社(グループ会社)名を記入してください。

印刷工業会
全日本印刷工業組合連合会(全印工連)
日本フォーム印刷工業連合会
日本ｸﾞﾗﾌｨｯｸｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ工業組合連合会(GCJ)
全日本製本工業組合連合会

全日本シール印刷協同組合連合会
全国グラビア協同組合連合会
全日本スクリーン・デジタルﾙ印刷協同組合連合会

全日本光沢化工紙協同組合連合会(一社)日本ｸﾞﾗﾌｨｯｸｻｰﾋﾞｽ工業会(ジャグラ)

特記事項：●必須で提出していただく書類
全
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提
出
前
に
確
認
し
て
く
だ
さ
い
。

ﾁｪｯｸ欄

No
1
2

申 請 書 類【JFPI 申請様式 0 新規】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表【JFPI 申請様式 1 新規】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①及び②（代表者印の捺印必須）※コピー不可

3【JFPI 申請様式 2 新規】個人情報保護体制

4【JFPI 申請様式 3 新規】事業者概要

5【JFPI 申請様式 4 新規】個人情報を取扱う業務の概要

6【JFPI 申請様式 5 新規】すべての事業所の所在地及び業務内容

7【JFPI 申請様式 6 新規】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧

8【JFPI 申請様式 7 新規】教育実施サマリー（全ての従業者に実施した教育実施状況）

9【JFPI 申請様式 8 新規】内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー

10

登記事項証明書（「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」）等申請事業者（法人）の実在を証す公的文書の原本（申請の日前 3 か月以内の発行文書。コピー不可。）

11

定款のコピー
最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式のコピー（【JFPI
6 新規】に記
13～15申請様式
は実際に内容が記載され12載の内部規程・様式の全て。なお、様式は未記入で空欄のままの見本。）
たもののコピーを提出してくだ（「個人情報保護方針」、「内部規程」、「手順書」、「就業規則(該当頁のみ可)」さい。等 及び 「様式(ひな形)」）

13

受託業務で取り扱う個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録（様式ではない）の冒頭 1 ページのコピー※受託業務がない場合は、受託業務以外で取り扱う「個人情報管理台帳」の写しで構いません。

14
15
16

上記 13 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」のコピー「法令、国が定める指針その他の規範」を特定しているリストのコピー（法令文書そのものはお送り頂かなくて結構です。）
最終ページのアンケート

1

JFPI 2024.10.1

新規●任意で提出していただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No
17
18
19

申 請 書 類教育を実施したことが確認可能な記録一式（「教育計画書」「教育実施報告書」等の運用記録や教材のコピー、「理解度確認テスト」等の雛形） ※注１ ※注２
内部監査を実施したことが確認可能な記録一式（「内部監査計画書」、「内部監査実施報告書」、「内部監査チェックリスト」等のコピー） ※注１ ※注２
マネジメントレビュー（代表者による見直し）を実施したことが確認可能な記録一式（「マネジメントレビュー議事録」のコピー） ※注１

20 会社パンフレット等※注１：これらの書類を事前に提出していただいた場合、現地審査当日の審査がより効率・効果的なものとなり、審査の所
要時間の短縮化につながります。
※注２：教育や内部監査の記録については、それぞれ数ページ分のコピーを提出してください。（全てのコピーを提出していただく必要はありません。）

2

JFPI 2024.10.1

新規申請書類を提出(送付)する日を記入【JFPI 申請様式 1 新規】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①ください。申請書類受付日より 10 営
業日以上前の日付の場合は、差替えを一般社団法人日本印刷産業連合会
プライバシーマーク審査センター

依頼することがあります。

御中
２０

年

月

日

※実際に申請書類を提出する日を記入

申請事業者名称、所在地は、登記
プライバシーマーク付与適格性審査申請書
事項証明書に記載されているとおりに記入してください。
フリガナ

申請事業者名

法人番号（１３桁）
必ずご確認のうえ、全ての条件にチェックを入れてください。
所在地 (登記上の本店住所)●以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。全ての条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□にチェックを入れてください。
□ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）□ 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシステム（PMS）を定めていること。
□ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

3

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 1 新規】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②

プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項

当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記

１．「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴協会に開示する情報の一切は、事実であること
４．付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
５．「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由に該当しないこと
６．「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マネ
ジメントシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
７．本申請に伴う所定の申請料を納付すること
以 上

代表権を持つ方の役職、氏名を記入してください。

事業者名

付与適格決定後の付与契約書には、記入していた
だいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。

代表者役職

氏名は、登記事項証明書に記載されているとおりに記入してください。

フリガナ

代表者氏名

印
○※法人登記印

代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所(法務局)に印鑑登録されているものを押印してください(代表者の個人印、個人実印等は不可)。

4

JFPI 2024.10.1

新規【記入上の注意事項】※以下の③、④、⑤について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する
文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① A4 縦の用紙を使用してください。
② 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当協会で申請書類を受付した日より10 営業日以上前の場合は、差替えを依頼することがあります。

③ 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
④ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑤ 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ者の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、記入していただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。
氏名は、登記事項証明書のとおりに記入し、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。また、代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものを捺印してください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

⑥ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）を記入してください。なお、法人番号が付与されていない事業者におかれては、記入は不要です。

⑦ 申請書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切り又はプライバシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。
⑧「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由とは以下に記載されたものです。欠格事由に該当しないことを確認してください。該当する場合、「付与適格性審査の実施基準」の 2.2.2 で定める期間中は申請できません。
「プライバシーマーク付与に関する規約」（欠格事由）
第５条 次のいずれかに該当する事業者と（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。）は、プライバシーマー
ク付与適格性（以下「付与適格性」という。）を有しない。
１ 外国会社（日本の法律に基づいて営業所として登記している場合を除く。）
２ 役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者a）「個人情報の保護に関する法律」「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋
等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
３ 付与機関が指定する業種、業態、サービス等
４ 前各号のほか、プライバシーマーク制度に対する一般の信頼を毀損すると認めるに足る相当な理由がある事業活動を行う事業者「付与適格性審査の実施基準」
2.2.2 申請不可期間
次の各号のいずれかの事由に該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。）は、当該事由ごとに定める期間について、申請を行うことができない。

5

JFPI 2024.10.1

新規①

付与契約の解除を受けた事業者（付与の取消しを受けた場合を含む。）

１年② 申請若しくは審査に係る事項に虚偽があり、又は申請者の従業者以外の者が審査に立ち会ったことにより、審査の打
ち切りがなされた事業者

１年③ 前号に定める事由以外により、審査機関により審査を打ち切られた事業者

３ヶ月④ 審査機関から、プライバシーマーク付与の適格性を有しない旨の決定を受けた事業者

３ヶ月⑤ 個人情報の外部への漏えい等の事故等が発生したことにより、付与機関からプライバシーマーク付与の一時停止がなされた事業者

一時停止が終了するまでの期間⑨「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に反している場合。

⑩ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。）により営むものをいう。

（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会6

JFPI 2024.10.1

新規話を含む。次項において同じ。）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。
以下同じ。）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気
通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。）をいう。

（風営法第２条第１０項）「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。）をいう。

⑪ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりである。
第二条 この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２ この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。）を業として行う個人も含む。）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３ この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。

7

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 2 新規】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。）※各担当者（責任者）が複数いる場合、代表となる方 1 名を記入してください。複数の方の氏名は登録できません。

◆申請担当者
・必ず申請事業者の従業者から選任してください。
申請担当者

記入された内容を申請時の最新情報

氏名（フリガナ）※登録可能な担当者は 1 名のみです。

として登録します。正確に記載して印刷 一郎(インサツ イチロウ)

ください。

所属及び役職
個人情報保護推進室 室長

勤務先住所※今後ＪＩＰＤＥＣからの書類送付先として登録します。登録可能な住所は 1 ヶ所のみです。

〒104-XXXX 東京都中央区新富 X 丁目 X 版 X 号 △△ビル X 階

電話番号

FAX 番号

03-XXXX-XXXX

03-XXXX-XXXX申請担当者のメールアドレスは JIPDEC ポータル

e-mail アドレス ※登録可能な e-mail アドレスは 1 つのみです。

サイトのアカウントとして使用します。複数人でInsatsu-pm@EXAMPLE.jp

受信可能なメールアドレス(メーリングリスト、
グループアドレス等)も登録可能です。

◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員以上の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別の方にしてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
個人情報保護管理者
氏名 ※登録可能な担当者は 1 名のみです。

所属及び役職印刷 一郎

個人情報保護推進室 室長

個人情報保護監査責任者
氏名 ※登録可能な担当者は 1 名のみです。

所属及び役職

産業 花子

常務取締役

個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者
については、代表者が内部から指名した方である必要があります。なお、現地審査当日は、従業者以外の方の立会はできません。

申請は法人単位です。
グループ会社で申請する場合でも、申請担当者、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者は、申請事業者の従業者（組織内部に属する者）から選任してください。
パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責
任者のどちらも担当することはできません。

8

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 3 新規】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入してください。）
売上高の多い順に記入
してください。

20 億 5,000 万円

売 上 高

印刷物の企画・制作・加工・製本・発送業務

事業内容

デジタルメディアコンテンツの作成※売上高の多い順に記入してください

従 業 者 数
※記入上の注意④をご参照のうえ記入してください。

・ 役 員

：

6名

・ 正社員

：

100 名

・ 契約社員：22 名

・ 受入派遣社員：

0名

・ 受入出向社員：

0名

・ パート・アルバイト等：

7名

合計
事業者の URL

役員数は、常勤・非常勤、
社内・社外を問わず、全役
員の数(監査役を含む)で
す。

135 名

・https://www. EXAMPLE printing.co.jp/
雇用区分毎に申請時の人数を記入してください。(現地審査時に確認します)※従業者について・役員：取締役、執行役、理事、監査役、監事、会計参与を指します。
なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款及び寄附行為、団体の運営について定めた規程に記載された全員が従業者の対象となります。
・正社員：雇用契約で雇用期間(定年退職を除く)の定めのない者を指します。外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
・契約社員：雇用契約で雇用期間が定められている(有期である)者を指します。
・バート・アルバイト等：1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。

9

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 4 新規】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入してください。）

個人情報を取扱う業務

個人情報の

件数

種類

（概数）

1

社内報印刷業務

顧客企業従業員情報

15 件／月2

名刺・ハガキ印刷業務

顧客情報

1000 件／年

3

DM 封入封緘業務

宛名台紙

170 万件／月

利用明細
4

情報誌発行業務

インタビュー記事・写真

10 件／年

5

人事関係業務

従業者の個人情報

150 人分／累積

採用応募者の個人情報

5 人分／年

従業者及びその扶養家族の特定個人 200 人分／累積
情報
ストレスチェック診断情報

1 人分／累積

個人情報を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。
人情報個人情報を取扱う全ての務について、業務内容が理解できるように記入してください。を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。

10

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 5 新規】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。）

事業所
1

本社

所在地

個人情報を

所属している

他の事業者と取扱う業務従業者数(概数)の同居の有無

100

無

35

有

東京都中央区新富 X 丁 印刷業務
目X版X号

データエントリ業務
人事関係業務2

大阪支社

大阪府大阪市北区〇〇 ＤＭ発送代行業務
X-X-X

情報誌発行業務

当該事業所に所属している
従業者数を概数でかまいませんので記入してください。

11

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 6 新規】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の
名称と改訂状況を一覧で記入してください。）※本申請様式 6 新規については、以下の項目を充足する資料がある場合、そのコピーを提出していただくことで代用が可能です。

PMS 文書を構成する

制定日

規程及び様式等の名称

封入前チ

直近の改訂日

ェック欄

【規程】
1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日✔

2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

✔

………

……

……

N

教育規程

2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

内部監査規程2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

✔

………

……

……

N

就業規則

1993 年 1 月 1 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

個人情報保護手順2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

✔

………

……

……

N

業務委託細則2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

✔

N

教育細則

2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

内部監査細則2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

✔

………

……

……

【様式】
N

個人情報取扱申請書

2006 年 10 月 1 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

個人情報管理台帳

2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

リスク分析表2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

個人情報取扱同意書

2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日✔

N

法規制管理台帳

2006 年 10 月 1 日

2024 年 10 月 1 日

✔

………

……

……

業務委託契約書2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 1 日

………

……

……

N

✔

・上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。
・PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している PMS を構成する文書（内部規程・様式等）の名称を全て記入してください。
・本様式に記入した内部規程・様式は【JFPI 申請様式 0 更新】における「10.最新の個人情報保
護マネジメントシステム文書一式」に相当します。
そのため、例えば、PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所のコピーを提出してくだ
さい。

12

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 7 新規】教育実施サマリー（申請事業者で実施した教育の概要について記入してください。）※教育の詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

教育実施日／
教育実施期間

受講者数／受講対象者数

2024 年 7 月 1 日～7 月 5 日

役員

（

6 名／

正社員

（

99 名／ 100 名）

契約社員

（

22 名／ 22 名）

パート・アルバイト等

（

7 名／

合

（

計

6 名）

7 名）

134 名／ 135 名）※正社員 1 名は育児休業中のため教育実施できず。復職時に個別に教育を実施する予定。

全従業者が対象です。

13

JFPI 2024.10.1

新規【JFPI 申請様式 8 新規】内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（申請事業者で実施した内部監査・マネジメントレビューの概要を記入してください。）※内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

1：内部監査① 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」
内部監査実施日／
内部監査実施期間

2024 年 9 月 2 日② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」
内部監査実施日／
内部監査実施期間

2024 年 9 月 9 日～9 月 13 日※①及び②の両方の記入が必要です。
※内部監査は、全ての部門が対象です。

2：マネジメントレビュー
実施日

2024 年 9 月 20 日

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除しても問題ありません。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

PMS を構築し、申請に至る日までに実施した内部監査・マネジメントレビューに関して、実施日（年月日）を記入してください。内部監査を複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。なお、実施予定（未実施）の段階では、申請を受付けることができません。

14

JFPI 2024.10.1

新規● アンケート（１）以下に該当する個人情報の取り扱いがありましたら、有無を記入してください。
※ご不明な場合は、空欄のままで構いません。
●共同利用に関する個人情報の取り扱い●個人関連情報の第三者提供の制限
（
）該当する
（
）該当しない（）該当する（）該当しない●外国にある第三者への提供の制限●仮名加工情報の取り扱い
（
）該当する
（
）該当しない（）該当する（）該当しない●匿名加工情報の取り扱い
（
）該当する
（
）該当しない（２）現地審査に係る実施時期のご希望がある場合、その時期をご記入ください。
・２０
年
月
上旬・中旬・下旬 （←上旬・中旬・下旬のいずれかに○印で囲う）
・具体的な希望日がある場合その日付：※審査員スケジュールの調整があるため確約はできません。
（３）現地審査実施の希望場所、交通手段をご記入ください。
(【JFPI 更新様式 5 更新】に記載した事業所のうち現地審査実施を希望する場所。例「本社」「〇〇工場」等)
・希望場所：(上記までの交通手段)
・最寄駅(バス停)：
・最寄駅から貴社までの交通手段：徒歩／車（←いずれかに○印で囲う）
所要時間分(車の場合) タクシー利用・可／否（←いずれかに○印で囲う）
送迎・可／否（←いずれかに○印で囲う）（４）グループ会社である複数事業者において同時期の現地審査のご希望がある場合、当該グループ事業者名を記入してください。※注 1・（５）コンサルタント会社を利用している場合、その事業者名を記入してください。
・※注 1：グループ会社とする範囲は、同一の個人情報保護マネジメントシステムをベースに運用している場合を対象といたします。
なお、スケジュール調整のため、現地審査の実施時期が遅くなる可能性があります。あらかじめご了承ください。

・EU 及び英国域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート（１） 貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。
① （） 提供を受けている。

② （） 提供を受けていない。

（２） 貴組織は、国内の他の事業者が EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
① （） 提供を受けている。

② （） 提供を受けていない（３） 上記（１）、（２）の各①に該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。
・（１）①に該当する場合：
・（２）①に該当する場合：

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JFPI 2024.10.1