様式第18号（第27条、第31条関係）
受児童コード付

子育てのための施設等利用給付認定申請書
兼 現況届（宛先）八潮市長【申請に当たって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、保護者に対し、「個人番号（マイナンバー）申告書」の提出を求めること又は官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満又は②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

申請日

年

月日

認定希望日（施設利用開始日）〒－フリガナ

申請保護者

氏名印※年月日

居住地

申請
子どもとの続柄

現住所が市外の場合市内転入後の住所自署の場合は印は不要です。

〒

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入してください。

生年月日

年月日

①

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

フリガナ

申請
子ども

〒

現住所男・女

氏名②

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）－

申請保護者と異なる場合のみ記載

生年月日

年月日

従来型私立幼稚園のみを利用する場合※預かり保育事業を利用しない場合若しくは利用していても第２号又は第３号に該当しない場合

認定
種別

保護者の就労等の事由により、預かり保育事業を利用する場合

左記で第3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けてください。

□ (第2号)認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した小学校就学前子ども□ (第3号)認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある小学校就学前子ども□ 市民税非課税に該当□ (第1号)認定希望日時点で満3歳以上小学校就学前こども

該当する□にレ点を付けてください。（第２号又は第３号に該当する場合のみ記入）（申請子どもから見た続柄）

保育を必要とする 父・母・その他（事由（申請子どもから見た続柄）
父・母・その他（□就労

□

妊娠出産

疾病

□ 障害等

介護

□ 看護災害□ 復旧求職）

□ 活動等

□ 就学

□ その他（）

□

就労

□

妊娠出産

疾病

□ 障害等

介護

□ 看護災害□ 復旧求職）

□ 活動等

□ 就学

□ その他（）

上記「認定種別」が(第3号)に該当する場合に記入してください。
認定希望日の前年1月1日現在の住所(母親)

認定希望日の前々年1月1日現在の住所

(母親)

(父親)
□

現住所と同じ□

現住所と同じ□

現住所と同じ□現住所と同じ(父親)同居者を全員記入してください。
（生計申の請中心子
者どのも番の号
保に〇護を者付及けびて同くだ居さ者い）

フリガナ
氏名

申請子どもとの続柄

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

要介護認定又は障害者手帳

1

年月日

□有

2

年月日

□有

3

年月日

□有

4

年

月日

□有

5

年

月日

□有

6

年月日

□有

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入してください。
フリガナ

施設名－

〒

所在地

(℡)

利用開始予定日

年月日＜第2号・第3号に該当する場合は、これより下も必ず記入してください＞

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入してください。

利用するサービスの種類

フリガナ

施設名

所在地
〒

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動（TEL:－－TEL:－－

TEL:－－－〒

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

□有□無－

〒

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

利用開始予定日

－年月日

年月日

年月日

月入所から申込中）※認可保育施設の申込を行っていない主な理由にチェックしてください。
□既に利用している認可外保育施設を継続して利用するため認可保育施設申込状況□利用を希望する時間帯の保育が行われていないため□自宅や職場から遠いなど地理的に希望に合っていないため□その他（）

保育を必要とする理由に応じて記入してください。

父親の状況
就労
種別

□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 自宅□ 自宅以外□ その他：

□ 内職
就
労

通勤手段
・時間

前年１月１日以降の転職

母親の状況□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 中心者□ 協力者（）□ 内職

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
通勤時間 約分 （往復時間を記入してください。）

通勤手段□無□有 ⇒□無□有 ⇒

就労先名：②

就労先名：就労期間：

不存在
通学手段
・時間

就学

就学の目的

就労先名：
から

から就労先名：
就労期間：

から

②
□無□有 ⇒（疾病・障害名）（予定日）（疾病・障害名）（手帳交付）□ 有□無年月（手帳交付）□ 有）（申請子どもとの続柄：□入院中日□無）回）回））

活動の内容：①死亡 ②離婚 ③別居（離婚前提・その他）⑤行方不明 ⑥未婚 ⑦その他（④拘禁）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
通学時間 約分 （往復時間を記入してください。）
通学手段

卒業後就労するため□その他（年日まで期間

通院(月・週□通所・通学（週
施設名（災害の状況：活動の内容：□）① 就労期間：（申請子どもとの続柄：
介 被介護者名
護 傷病・障害名
・□入院中
通院(月・週回）
看 受診等 □通所・通学（週回）
護 の状況
施設名（）
災害の状況：
災害復旧

求職活動等（から妊娠・出産（申請時点）

疾病・障害等

□ 中心者
□ 協力者

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○を付けてください。
通勤時間 約分 （往復時間を記入してください。）

通勤手段① 就労期間：□ 自宅□ 自宅以外□ その他：

卒業後（就労日数・時間）の予定

月□週□月日、１日保育を行うことが困難と認められる内容）①死亡 ②離婚 ③別居（離婚前提・その他）⑤行方不明 ⑥未婚 ⑦その他（）④拘禁）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
通学時間 約分 （往復時間を記入してください。）
通学手段□

卒業後就労するため□その他（年日まで

時間就労 （就労日数・時間）

月□週□月日、１日）時間就労

保育を行うことが困難と認められる内容

その他
添付書類
1

（以下の中から該当する書類を添付してください）

居宅外で就労されている方（予定を含む）

勤務（内定）証明書（※変則就労の場合は、シフト表を添付してください。）

自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)の場合勤務（内定）証明書、自営の証明書類の写し(最新の確定申告書、営業許可証、 開業届等)

2

出産前後の方（出産前６週間・後８週間に限る）

新たに生まれるお子さんの母子健康手帳の写し(保護者氏名と出産予定日が記載されているページ)

3

保護者が学校に在学中の方

在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)又は学生証の写し、時間割等

4

保護者が病気の方診断書

5

保護者が障害をお持ちの方障害による手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等の写し交付を受けていない方…診断書

6

保護者が介護・看護している方

介護（看護）を受ける方の診断書、又は身体障害者手帳の写し等

7

保護者が災害の復旧にあたっている方申立書又は震災、風水害、火災等の罹災証明書等

8

保護者が求職中の方求職カードの写し又は雇用保険受給者証の写し

9

虐待やDVの恐れがある等社会的擁護が必要な場合配偶者からの暴力被害者の保護に関する証明書等