やさしくわかる介助者向けの高次脳機能障害～半側空間無視を中心に～2022年4月27日
日産厚生会玉川病院
リハビリテーション科 作業療法士
北村 香

半側空間無視とは空間の半分、右とか左とかどちらかへの注意が向けられず、そこにある物などを見落としてしまう。
病変がある反対側への注意機能に障害が生じた状態。
視野障害として実際に見えない同名半盲とは異なる。

半側空間失認？無視？
⚫用語としては半側空間失認も無視も同じ⚫厳密には失認ではなく、注意障害の一種ととらえ、方向性注意障害にも分類される⚫最近は「半側空間無視」という言葉を使うことが多い⚫現場では単に「無視」といわれることも。
⚫unilateral spatial neglectの略語として「USN」と記載されることもあり。
⚫「左」の半側空間無視が多い。

左側を無視してしまう以外に…
・右への注意が向きやすい

左半側空間無視の場合・左の手足を無視して、右側の手足ばかり使う
無視側の反対側へ注意が向きやすいこともあり、正面のことや取り組んでいることに集中できないこともあります。

自身の症状に対する認識力が低下しているので対策が取りにくい半側空間無視のメカニズム⚫注意不均衡説⚫空間表象説⚫注意・覚醒障害説 など

半側空間無視の病巣＜病巣＞◆下頭頂小葉（角回＋縁上回） 右大脳半球損傷で起こることが多い◆前頭葉（背外側部）
ので左半側空間無◆後頭葉（内側面）＋海馬傍回
視が多い◆視床（視床枕）◆内包後脚など＋ネットワークを構成する上縦束などの白質を含めた損傷

検査も大切だが、観察が重要！
・姿勢は？顔がどちらかに向いていないか？

・視線は？
・車いす自走時、障害物への衝突は？

ブレーキやフットレスト忘れは？
・麻痺側上下肢の忘れがないか？

置いている位置は？

半側空間無視の検査 ①⚫線分二等分試験⚫アルバートの線分抹消検査⚫図形模写⚫BIT（行動性無視検査 BehavioralInattention Test）など
机上検査だけではわからないことが多い線分二等分試験真ん中から１０％以上ずれで明確な障害（＋）

図形模写

左が描けていない数字抹消

真ん中よりも右側から開始している半側空間無視の検査 ②
実際の日常生活での評価⚫Catherine Bergego Scale(CBS)⚫Kessler Foundation Neglect
Assessment Process(KF-NAP ®）など
机上検査＋CBSのような行動検査の両者を用いることが必要

Catherine Bergego Scale 日本語版（抜粋）（文献２より一部改変）

１．整髪または髭剃りのときに左側を忘れる。

２．左側の袖を通したり、上履きの左側を履くときに困難さを感じる。
３．皿の左側の食べ物を食べ忘れる。
４．食事の後、口の左側を拭くのを忘れる。
５．左を向くのに困難さを感じる。
６．左半身を忘れる（例：左腕を肘掛けにかけるのを忘れる。左足をフットレストに置くのを忘れる。左上肢を使うのを忘れる）。
７．左側からの音や左側にいる人に注意をすることが困難である。
８．左側にいる人や物（ドアや家具）にぶつかる（歩行・車いす駆動時）。
９．よく行く場所やリハビリテーション室で左に曲がるのが困難である。
１０．部屋や風呂場で左側にある所有物を見つけるのが困難である。
観察評価表。評価点は0：無視なし １：軽度の無視 ２：中等度の無視 3：重度の無視アウェアネスの評価⚫ＣＢＳの自己評価表⚫ＡＤＤ

アウェアネス：意識や気づき。
注意や覚醒と関連した心の志向的な働き。

≒認識力、病識⚫ＡＭＰＳ
行動観察＋自己評価の差でどの程度半側空間無視があるという認識・病識が持てているかがわかる
半側空間無視の方は自身の症状に対するアウェアネス＝認識力が低下しているので対策が取りにくい半側空間無視に対するリハビリテーション治療の例
アプローチの分類

方法

Top-downアプローチ

Sustained attention training (持続的な注意課題）
視覚探索課題
左への手がかりの提示外から注意をMental imagery（心的イメージ）

Bottom-up アプローチ

Caloric stimulation（カロリック刺激
注意を向けさ・左耳への冷水刺激）Electrical stimulation（電気刺激）
せる方法
頸部刺激
Proprioceptive stimulation
Limb activation
Trunk rotation（視覚探索活動を伴う体幹回旋）Eye patched and hemi spatial glass（アイパッチ）
視運動刺激（Optikinetic stimulation）
Prism adaptation（プリズム適応）
VR 仮想現実

残存している
通常の感覚機能を変化させて左へ注意を向ける方法
Neuro-modulation

文献2より引用 一部改変

促して左へのrTMS
tDCS

対策
まずはアウェアネス（病識）の改善を。
↡「左を見落としやすいんだ！」ということに気付いてもらうための手がかりとして机上訓練を行う

対策
机上練習＝見落としを気がつけるように無視する側に目立つラインを引く
非無視側からペグを順番に外していく。
抹消課題でもターゲットを消していく課題を行う。

・

視覚刺激を探索する練習。
見落としに気がつけるように指摘する

赤でラインを引く＋一番左に一行ずつチェックタブレットを使用した訓練

高齢の方でも直感的に使いやすい。

レデックス株式会社
高次脳機能バランサーから引用

指示されたターゲットを消していく課題

レデックス株式会社
高次脳機能バランサー
から引用

他にも「脳トレ」で検索すると活用可能な様々なアプリあり

机上課題の訓練はなかなかADLに汎化されないことが多い

実際の場面ではどのような対策・対処方法を行うのか？

左半側空間無視の場合

具体的な症状①
コミュニケーション面
・左から呼びかけても左を向こうとしない

・正面を向いても目や顔が右を向いている(右向き兆候)・こちらを見るように誘導して顔を向けさせても、すぐ戻ってしまう・注意書きをしても読めていない（偏を無視したり、左側の文字や紙を見落とす）

対策＜コミュニケーション面＞
視野に入り、視線・顔をあわせながら話す

余計な刺激が入らないように環境を整える⚫まず認識してもらってから注目してほしい方へ意識を動かして。
⚫気が付かないときは、手を取ったり、体に触れて注意を促す。
⚫余計な刺激は遮断する環境設定を。対策
課題遂行のための援助方法を変える⚫ 声掛けの仕方を重症度によって変える「まだ○がありますよ」→「左側にありますよ」→「（手を取って誘導）こちらですよ」と、自分で気づきを促すように

対策
本人の興味のあるものを置いて見える環境にする
TVや写真など興味のあるものを正面か向いてほしい方向へ

対策

ADL全般の対策。左半側空間無視の場合左側への刺激や左手、両手の使用を促す
お茶碗を支える、手を洗う時は両手を洗う。
ペットボトルで飲むときは両手を添えるなど左手の使用を促したり、両手動作を行うなど麻痺側の活性化が半側空間無視の改善につながる

対策
左側への寝返りや左右の重心移動を行い身体の認識を高める⚫トイレや移乗の時に麻痺側にも荷重するように声掛けをする。

⚫車いすに座っているときなどに身体が傾いていたらこまめに姿勢を直す

対策
左側へのリーチ動作が極端に減るので、左側にも手を伸ばしたり、身体を回旋させるような環境設定や声掛けを。

具体的な症状② 車椅子・移動面・車いすの左側のブレーキを忘れる
・車いすを駆動しているときに右側に寄って行く
・部屋が廊下の左側にあると通り過ぎてしまう
・左側をよく人や物にぶつける

対策
＜車いす＞

手がかり法

・ブレーキを目立つものにする
・ブレーキをかける際に「左・右」などの掛け声をかける
・右のアームレストや手すりなど、見えるところに「左ブレーキ」と書いておく
継続的に 根気よく指導

体幹を安定させるためのタオルを入れる
注意書きを書く

ブレーキを目立たせる

麻痺側の座面を高くして感覚入力をする

自動ブレーキ車いすも良い

対策
＜移動面＞
・居室⇔トイレなどよく利用する部屋同士にテープでたどれる目印をつける。

・曲がり角での目標物決めたり、印をつけて動作パターンの練習を繰り返しする。

・屋内の練習から徐々に刺激の多い屋外での練習をしていくなど段階づけていく具体的な症状③ 食事面
・食事のお椀の左半分を食べ残してしまう。
・左側においてある小皿に気づかない＜食事面＞

各皿の左側を見落とす

＜食事面＞

食事全体の左側にある皿を見落とす

対策 ＜食事面＞

ワンプレート
横に仕切りがあるタイプは使いやすい

上肢は机上に乗せるなど姿勢も整える
刺激を遮断する環境調整も重要

対策 ＜食事面＞

右側に寄せる対策 ＜食事面＞

正中より右側にトレーを配置する

具体的な症状➃ 更衣・左の袖が見つけられない
・左側の洋服の乱れに気が付けない

対策 ＜更衣面＞

右膝に洋服の襟元のタグが来るようにするなど具体的な決まりとキーワードを作る。

動画をとって見せる、鏡を見せるなどのフィードバックも有効。

対応のまとめ⚫本人視野に入り、視線・顔をあわせながら話す…認識してもらってから注目してほしい方へ意識を動かして⚫本人の興味のあるものを置いて見える環境にする…TVの位置など興味のあるものを正面か向いてほしい方向へ⚫課題を遂行させるための援助を行う…声掛けの仕方は重症度によって変える「まだ○がありますよ」→「左側にありますよ」→「（手を取って誘導）こちらですよ」と、自分で気づきを促すように⚫ 本人の重症度によって工夫や声掛けを変える。
⚫環境を整える⚫ルールを明確化して繰り返し、根気よく練習していく

半側空間無視のまとめ⚫視野障害として実際に見えない同名半盲とは異なる。
⚫机上評価だけでなく、観察やADL評価も大切⚫自身の症状に対する認識力が低下おり、対策が取りにくいので、自覚を促すようにする⚫環境整備も大切⚫ADLでの左手の使用や左への荷重、体幹回旋を促す⚫援助の声掛けは段階づけて簡潔かつ具体的に。手がかり法を活用。
⚫どうすれば出来るか 自己肯定感を持てるように。
⚫チームアプローチで支える参考文献
1）和田義明：リハビリスタッフ・支援者のためのやさしくわかる高次脳機能障害．秀和システム 20122）水野勝広：半側空間無視のリハビリテーション治療．Jpn J Rehabil Med 2021;58:53-58
3)本田哲三：高次脳機能障害のリハビリテーション
実践的アプローチ 第２版.医学書院
4)鎌倉矩子、本多留美：高次脳機能障害の作業療法 三輪書店3)リハビリナース別冊 改訂2版 リハビリナース、PT,OT,STのための患者さんの行動から理解する高次脳機能障害.メディカ出版

おしまい
明日からの皆さんの支援に役立てば幸いです
ご清聴ありがとうございました