2016

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医療情報ヘッドライン

脳卒中・心筋梗塞の医療体制強化を検討
脳梗塞の急性期診療提供体制などを議論
▲

厚生労働省

昨年の世界臨床検査市場は６２３億ドル、日本市場は免疫血清検査の鈍化で微増▲(株)富士経済

経 営
TOPICS

経営情報
レポート

経 営
データ
ベース

統計調査資料

医療施設動態調査（平成２８年５月末概数）
急増するレセプト減点・返還金
個別指導・適時調査対応のポイント
ジャンル：機能選択

サブジャンル：病床機能選択

小規模病院存続の条件とは急性期病院としての生き残り条件とは本誌掲載記事の無断転載を禁じます。
日本ビズアップ株式会社

医療情報ヘッドライン❶

脳卒中・心筋梗塞の医療体制強化を検討
脳梗塞の急性期診療提供体制などを議論

厚生労働省

厚生労働省は 8 月 18 日、循環器病の診療ＷＧに引き継がれた。それを受け、ＷＧは脳卒提供体制に関する検討会の下部組織にあたる中と心血管疾患の 2 種類を設置して議論するワーキンググループ (WG) を初めて開催した。

こととなった。

WG には、厚労省より「脳卒中急性期の診■２４時間体制で治療可能な施設をイメージ療提供体制構築に向けた考え方」の提案がされた。2018 年度からの次期医療計画を都道

この日の WG で厚労省は、❶における脳梗塞府県が策定する際、新たな医療計画に盛り込について、血栓溶解療法の tPA 療法 ( 血栓溶むことなどを主な目的とする。

解薬治療 ) の可能な時間が 3 時間から 4.5 時間に延長し、さらに、近年、発症後 8 時間以■日本人死因の２位は心疾患、４位は脳血管疾患内の患者に対して、血管内治療による血栓除WG では、脳卒中が緊急性や専門性が高い去術を考慮する急性期血管内治療の科学的根疾患であることに触れ、そのためには確実に拠が確立していると指摘。これらを踏まえ、脳卒中疑い例を判別し「専門的医療を行う施急性期診療提供体制を議論する必要があると設に直接搬送する体制が必要ではないか」と提案した。

いう点に焦点を当てている。厚労省は、受けそれに合わせ、厚労省は脳卒中急性期に専入れ体制や施設の選定に必要な評価項目に関門的医療を行う施設として、24 時間体制でする議論を促すために、❶専門的医療を行う施

tPA 療法が可能な「専門的医療を行う施設」と、設の役割分担、❷搬送体制と施設間ネットワー

さらに、24 時間体制で血管内治療・外科治療ク構築の考え方などをテーマに挙げた。

が可能な「高度な専門的医療を行う施設」に2015 年の人口動態統計によれば、日本人

分け、このほか、専門的医療を行う施設へ転の死因の 2 位が心疾患、4 位が脳血管疾患で、送する「主に初期対応を行う施設」など 3 種

この 2 つを合わせると、全体の 24％にのぼり、類の施設の役割分担をイメージしていると示最多のがん（29％）に近い規模となる。また、した。このうち、「専門的医療を行う施設」
では、

2010 年の国民生活基礎調査の「介護が必要治療適応の判断／ tPA 療法／早期リハビリに な っ た 原 因」で は、2 つ を 足 し た 割 合 がテーションの実施／地域連携クリティカルパ25％を占めていた。

スの導入・診療計画作成の実施などを行う。

厚労省は検討会で、循環器病の患者を救う

これに加えて、「高度な専門的医療を行う施設」施設の役割分担について試案を提示している。

では、血管内治療／脳外科手術／地域教育・試案では、役割を「脳卒中」「急性心筋梗塞」

医療従事者教育を実施する。このほか、厚労「急性大動脈解離」の 3 種類に分け、初期対応

省は各施設に必要な施設・機器・人員の医療をとる病院や専門的な治療を行う病院などを資源や、各施設のストラクチャー・プロセス・それぞれ定めることで、さらにスムーズな流アウトカムの各評価指標のイメージを示してれを作れるのではないかとしており、これはいる。
1

医療情報ヘッドライン❷

昨年の世界臨床検査市場は６２３億ドル、日本市場は免疫血清検査の鈍化で微増(株)富士経済■２０２０年の市場は約７０４億米ドル。

注目市場は、検査環境が整備途上にある東

年平均成長率２.４％（２０１５-２０２０年）

欧・ロシア、アジア（日本を除く）、南米、ア総合マーケティングビジネスの（株）富士経フリカなどである。中国やインドでは、大都市

済（東京都中央区）は、経済成長が続く新興国部や富裕層向けの医療機関は検査環境の整備における臨床検査ニーズの増大、検査環境の整が進んでいるが、地方や農村部は普及には程遠備進展が拡大をけん引する世界の臨床検査市場

いところも多く、地域格差が大きい状況となっを調査した。その結果は報告書「2016 年Ｗｏている。臨床検査の普及は医療環境の整備と同ｒｌｄ Ｗｉｄｅ臨床検査市場」にまとめられて時進行するため、各国の都市部から市場が拡大いる。この報告書では、臨床検査薬と検査装置していくこととなる。

からなる世界の臨床検査市場を地域別、検査領域別に分析。また大手から中堅まで、海外の臨●日本市場

床検査関連メーカー 81 社の事例を分析し、世日本市場は 2015 年に 4,639 億円、約 37

界市場における展開状況をまとめた。

億米ドル（1 円＝0.008 米ドルで換算）で世界市場の 6.0％を占める。これまで拡大をけん引＜調査結果の概要＞

してきた免疫血清検査の伸びが鈍化しており、●臨床検査の世界市場

市 場 は 微 増 と な っ て い る。2020 年 の 市 場 は

臨床検査の世界市場は、2015 年に約 6234,890 億円が予測され、年平均成長率は 1.1％億米ドル、日本円で７兆 7,925 億円（1 円＝にとどまる。飽和感強まる市場において日本メー0.008 米ドルで換算）となった。日米欧 3 極カーが実績伸長を図る戦略の一つとして海外市の市場はほぼ飽和しており、伸びが緩やかとな場への展開がある。日本メーカーの技術、品質っているが、新興国では経済成長に伴い市場が伸は世界で戦う力を充分に持っている。

びており、世界市場の拡大をけん引している。
アジアでは中国市場が世界市場拡大の原動●地域別市場力として大きな役割を果たしている。中国市場

北米は世界の 44.7％を占める最大市場となっは外資系メーカーの実績増を中心に成長してている。検査環境は整っており、新規導入は少きたが、現在は中国メーカーが大きく台頭してなく、リプレース需要が中心であるため、市場きている。中国メーカーは将来的に世界市場へは微増となっている。欧州は、世界第２位の市の展開が予想される。今後も世界市場は年平均場規模である。西欧は検査環境が整備されてい2.4％成長し、2020 年には約 704 億米ドル、る。東欧・ロシアの整備の遅れを考慮しても、米国、日本円で７兆 8,167 億円（1 円＝0.009 米ド日本と並ぶ検査環境が整備されている地域であルで換算）が予測される。

る。市場は飽和が進み、ほぼ横ばいとなっている。

2経営TOPICS
統計調査資料
抜粋
厚生労働省

医療施設動態調査（平成２８年５月末概数）

2016年7月27日公表

病院の施設数は前月に比べ２施設の減少、病床数は６２６床の増加。

一般診療所の施設数は７５施設の増加、病床数は３２２床の減少。

歯科診療所の施設数は２３施設の増加、病床数は１床の減少。

１ 種類別にみた施設数及び病床数
各月末現在
施設数

病床数

増減数

平成 28 年５月

平成28年４月

総数

178 720178 624

病院

8 452

8 454

精神科病院

1 062

一般病院

増減数

平成 28 年５月

平成 28 年4月

96 総数

1 667 336

1 667 033

303

△

2 病院

1 562 610

1 561 984

626

1 063

△

1

精神病床

7 390

7 391

△

1

感染症病床

1 841

1 841

3 833

3 836

△

3

結核病床

5 365

5 400

△

35532

524

療養病床

328 741

328 820

△

79

一般病床

891 878890 901977

75 一般診療所

104 652

104 974 △322

10 11510 172△577475△1334 785

335 022 △237-

療養病床を有する病院（再掲）
地域医療支援病院（再掲）

一般診療所
有床

8

101 407101 332

7 716

7 740

△

24996

1 003

△7

療養病床を有する一般診療所

療養病床（再掲）

（再掲）

無床

歯科診療所

93 691

93 5929968 861

68 83823 歯科診療所3

２ 開設者別にみた施設数及び病床数
平成 28 年５月末現在
病 院
施設数

一般診療所
病床数

歯科診療所

施設数

病床数

施設数

8 452

1 562 610

101 407104 652

68 861

14

4 957

26--

143

54 691---

国立大学法人47

32 701145

19

2

独立行政法人労働者健康安全機構

34

13 0651--

国立高度専門医療研究センター

8

4 205

2--

独立行政法人地域医療機能推進機構

57

16 183

2--

その他

24

3 492

366

2 210

3

都道府県

200

54 189

257

188

7市町村

635

133 165

2 996

2 355

269

地方独立行政法人

97

37 646

24

17

-

日赤

92

36 332

212

19-

済生会

79

21 889

53

-

1

7

1 785

-

-

-

104

33 15271

47-

国民健康保険団体連合会

-

-

-

-

-

健康保険組合及びその連合会

9

1 934

315

-

2

43

13 844

158

9

5

1

320

17

-

-

公益法人

232

57 813

554

276

118

医療法人

5 753

863 137

40 97176 107

13 263

私立学校法人111

55 586

183

65

17

社会福祉法人201

34 665

9 306

333

30

医療生協

84

13 919

313

267

51

会社

42

10 077

1 885

10

11

その他の法人188

39 163

714

295

96

個人

247

24 70042 83622 43554 986

総数
国 厚生労働省
独立行政法人国立病院機構

北海道社会事業協会
厚生連

共済組合及びその連合会
国民健康保険組合

4参考■病院病床数■病院及び一般診療所の療養病床数総計「医療施設動態調査（平成28年5月末概数）」の全文は、当事務所のホームページの「医業経営TOPICS」よりご確認ください。

5

経営情報
レポート
要約版

医 業 経 営

急増するレセプト減点・返還金

個別指導・適時調査
対応のポイント
1. 増加を続ける個別指導・適時調査と返還金額
2. 突合・縦覧点検が診療所経営に及ぼす影響
3. 院長を中心とした組織的対応体制の構築■参考文献
厚生労働省 平成 25 年度における保険医療機関等の指導・監査の実施状況
厚生労働省 平成 22 年行政事業レビュー
社会保険診療報酬支払基金 審査統計情報

6

1

医業経営情報レポート

増加を続ける個別指導・適時調査と返還金額
指導・監査の実施件数の現状
平成 25 年度において、保険診療にかかる診療報酬請求に対する指導及び適時調査・監査の実施件数は全国で 7,002 件にのぼり、前年に比べて 194 件増加しています。
特に、適時調査は全国で 2,508 件が実施されており、都道府県別の分布をみると、東京や大阪といった大都市圏のほか、その周辺地域である神奈川県や兵庫県、そして医療機関数が多い北海道が上位を占めています。
■指導・監査等の実施件数と多い都道府県（平成 25 年度）
件数

個別指導
適時調査
監査
合計

対前年増減
4,400 件2,508 件
94 件
7,002 件

＋98 件
＋99 件
△３件
＋194 件

また、平成 25 年度においては、対前年比で監査件数はほぼ横ばいとなっている一方で、これに伴う返還金額は、近年大幅に増加しています。

保険医療機関等の指定取消と返還金
個別指導や適時調査の結果、著しい不正等が疑われたために監査を経て指定取消となった件
数は、保険医療機関・指定医ともに前年に比べると減少しています。一方で、返還金の総額は前年に比べ 15 億８千万円の増加を示し、さらに直近５年間の推移においては、平成 21 年に比べて 2.6 倍と大きく膨らんでいる状況がわかります。

■指定取消件数（平成 25 年度）
件

数対前年増減保険医療機関等

59 件

△13 件

保険医等

26 件

△16 件

■返還金の内訳と年次推移（平成 25 年度）

（千円）
金額

対前年増減

指導による返還3,420△640

適時調査による返還6,180△1,040

監査による返還

5,020＋3,26014,620＋1,580

合計7また、個々のレセプトに対するコンピューターによる審査体制の強化や患者等への医療費通知の徹底、保険者・被保険者からの情報提供により、個別指導、適時調査及び監査の件数や返還金は今後さらに増加することが予測されます。
指導・調査の結果、返還金のように直接医療機関の収入に影響を及ぼすものだけでなく、不正請求と判断された場合には、保険医療機関の指定取り消しに至る可能性もあることから、指導・監査への対応は、医療機関の経営において重要な取り組み項目の一つだといえます。

指定取消に至る不正請求が把握される事由
保険医療機関等の指定取消に係る端緒をみると、半数以上が保険者等からの情報提供である
一方で、患者及び職員からの直接的な情報提供も含まれています。
いずれも診療報酬請求に関係する毎回の明細領収書や毎月のレセプト、さらに「あなたの医療費」などの医療費通知などが発端となっているほか、退職職員などからの報告により「施設基準を満たしていない」等の情報提供がベースとなっています。
■指定取消の端緒（平成 25 年度）①保険者からの情報提供：30 件（保険者、医療機関従事者等、医療費通知に基づく被保険者等）②その他：29 件取消の理由としては、個別指導等の最中に不正が強く疑われたため監査に移行した際に、不正請求が確認されたことが挙げられます。不正請求は、次のように分類されます。
■取消に至った監査結果（平成 25 年度）①架空請求：実際には行っていない保険診療を不正請求②付増請求：実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増しして不正請求③振替請求：実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて不正に請求④二重請求：自由診療として患者に請求したにも関わらず、保険診療として二重請求■保険医療機関（診療所）の指定取消例（平成 25 年度全国上位分）
保険医療機関等
都道
府県

名称

返還額

主な内容

（H26.６.11）

26,983 千円

架空請求、付増請求、振替請求
その他の請求

大阪

医療法人

鳥

取B ハートクリニック

H26.３.31

19,755 千円

付増請求、振替請求

C クリニック

H25.９.20

16,803 千円

付増請求、その他の請求

和歌山

A 医院

取消（相当）
年月日

8

2

医業経営情報レポート

突合・縦覧点検が診療所経営に及ぼす影響支払基金における審査充実計画の推進
社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）は、平成 11 年から審査充実計画を策定し、電子レセプト請求の普及に伴って、審査の重点化、審査と支払基金側との連携強化及び能力向上への取り組みを強化してきました。
特に、平成 20 年度からスタートした「支払基金サービス向上計画」では、原審査における見落とし防止や審査取扱い上の地域差解消など、５項目についてサービス向上と業務効率化に着手しています。
こうした支払基金側の審査充実計画の推進により、コンピューターによる審査効率の向上と併せて、突合・縦覧点検の効果が上がっているといえます。
支払基金と国保連合会による査定率の推移を見ると、ここ５年で 2.5 倍に増加、直近の平成25 年度には 0.21％となっています。ここには保険者による査定が含まれていないため、実際の査定減はより増えていることが想定されます。

突合点検・縦覧点検開始以降の減点内容の変化
突合点検とは、自院のレセプトと調剤薬局のレセプトの突合せです。
また、レセプト審査は原則的に当月診療分のレセプトを審査しますが、過去の複数分を連月（例：３月～５月の３ヶ月分等）チェックする審査が行われるようになりました。これを縦覧点検といいます。
これら点検が開始された以降、これまでは査定対象となっていなかったケースでも減点となる事例が報告されています。
■突合点検・縦覧点検で頻出する査定パターン●傷病名と医薬品の不一致●薬剤の多剤投与●過剰検査

前述したとおり、突合点検や縦覧点検に伴う査定率は、直近では 0.21％となり、サービス向上計画により今後さらに増加することが想定されます。
医療経済実態調査（平成 25 年厚生労働省実施）によりますと、一般診療所（医療法人）の医業収入は年間 141,778 千円ですから、この査定率をかけると 298 千円の保険診療査定減となります。わずかな金額ですが、査定減は利益のマイナスに直結します。
■査定減の影響【医療経済実態調査より】
医業収入 141,778 千円×0.21％＝298 千円
経常利益
9,013 千円－査定減 298 千円＝8,716 千円⇒ 縦覧・突合点検の強化で、さらに査定減が増加する可能性大9⇒マイナス 3.3％

3

医業経営情報レポート

院長を中心とした組織的対応体制の構築

医療機関におけるリスクは、医療安全対策や院内感染防御のほか、返還金の発生や診療報酬の査定など多岐にわたります。特にクリニックにおいては、少ないスタッフでこれらのリスクに立ち向かわなければならないため、事務職員のスキルアップは重要なテーマであることを認識する必要があります。

診療報酬請求業務に関する専門的スキルの確保
毎月のレセプトは収入源であるため、レセプト請求業務を外部委託している場合でも、適正な請求の徹底には、院内に診療報酬請求に関する知識を持ったスタッフ（コンサルタントでも可）の配置が必要です。
併せて、減点されないレセプト作成を当たり前にできるスタッフの確保や、診療報酬の改定への迅速な対応といったスキルを持つ医療事務職員の確保と育成は、クリニック経営には不可欠といえます。
■減点されないレセプト作成のために必要な項目●保険診療への理解を深める●診療報酬改定予測と理解、迅速な対応●審査傾向の把握と院内連携の強化

自院が実施する医療全般に関する知識の修得
レセプト作成には、病気やけがなどに関する知識と、検査や処置・手術に関する知識が挙げられます。自院にはどんな病気やけがの患者が来るのか、それを確定させる検査にはどんなものがあるのか、実際の治療法には何があるのかといった情報は、レセプト請求には欠かすことのできない項目です。
■レセプト請求に必須な研修項目（院内で実施可能な研修テーマ）①どのような病気、けがなのか？
②診断に必要となる検査、画像診断は何か？
③当院で展開している具体的な治療は？（薬物療法、処置・手術、リハ他）④どのような処置・手術なのか？（術式、麻酔の種類他）⑤使用する医療機器は何か？
⑥使用する薬剤は何か？どれくらい量を、どれくらいの期間投与するのか？
⑦使用する医療材料は何か？
⑧術後のフォロー体制は？（抗生剤、検査、処置等）⑨上記を請求するために必要な診療報酬点数表の内容

上記のような項目を理解するためには、実際に取り扱った症例に基づき、院長自らが講師となり、診療録を生きた教材として、検査伝票やレントゲン写真、処方箋及び手術・麻酔伝票などを用いた勉強会を実施するのが最も迅速で、効果的な方法です。
レポート全文は、当事務所のホームページの「医業経営情報レポート」よりご覧ください。

10

経 営
データベース

QAuestionnswer

ジャンル：機能選択 ＞ サブジャンル：病床機能選択

小規模病院存続の条件とは小規模病院が将来的に存続するための条件を教えて下さい。

50 床程度の一般（急性期）病院の開設を検討する場合の経営計画を、事例として掲げます。
１．立地条件❶競合が比較的少ない診療圏を選択（都市部を回避）する⇒

大規模な交通機関に近接するなど、様々な交通アクセスが確保できる位置を確保❷若年層が居住し、近隣に亜急性期・慢性期患者の転院が可能な信頼性の高い病院があり、また地域連携のネットワークが構築されている地域を選択する
２．標榜診察科目
外科、整形外科、消化器内科、神経内科、産婦人科、小児科、麻酔科等＊日帰り手術を中心とする外科系であれば、麻酔科は必置
３．診療体制❶急性期病院の要件を全て満たし、外来部門を重点スペースとする❷救急告示（内科系、外科系、産婦人科、小児科）❸地域に対する保健活動（検診、人間ドック、町内会セミナー等）への積極的取り組み
４．医療情報管理❶電子カルテ・オーダリングシステムの導入❷診療録管理体制の整備❸医療情報交換ネットワーク・システムの完備（参加）、地域医療連携体制の充実
５．経営管理体制
様々な医療サービス提供に対応可能な経営体制を構築する医療機関として、診療部門と経営管理部門の機能を分離し、経営に関わる意思決定機関を最上部に置く組織体制とする。

11経 営
データ
ベースQA

ジャンル：機能選択 ＞ サブジャンル：病床機能選択急性期病院としての生き残り条件とは急性期病院として生き残るには、どのような点に取り組む必要がありますか。

uestion急性期病院とは、診療報酬上の概念です。
平成 14 年度診療報酬改定で定められた「急性期特定入院加算」要件を基盤とし、近年は１０：１看護配置以上が想定されている急性期病院の条件としては、次のようなものを備えていることが必要だといえます。

nswer■急性期病院であるための条件❶紹介患者数が初診患者総数の３０％以上（紹介率３０％以上）❷一般病棟入院患者数の平均在院日数が１７日以内❸診療録管理体制加算を届出・算定❹院内事故防止体制の整備❺地域連携室の設置

医療の機能分担の観点から、診療所が外来、入院機能は病院がそれぞれ担うものとすると、急性期の入院患者の獲得は、救急医療体制の整備と紹介率の向上が重要なポイントです。
地域の救急要請に対して十分に応えるためには、年間 3000 件以上の救急受け入れ実績が必要といわれており、これが急性期病院として病院運営を継続するためのひとつの目安であるともいえます。
併せて、ポスト急性期は在宅復帰率の向上が重要です。８０％以上を確保するよう、地域との連携が求められています。
さらに、生き残りの条件としては次のポイントが挙げられます。
■生き残りの条件❶診療科目の選択と整備❷質と量を備えたマンパワーの確保❸経営基盤の強化

とりわけ、経営基盤の強化のためには、「医療原価額が大きくても原価率は低い」こと、また「人件費額が大きくても人件費率は低い」ことを目指す経営管理能力を持つこと、つまり管理能力を有するトップのリーダーシップが重要な役割を果たすといえるでしょう。

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