【大学確認用】

２０２４年度後期分授業料免除等不足書類請求書〔様式10〕

受付番号

所

□ 文学部
□ 理学部
□ 生活環境学部属□ 工学部□ 博士前期課程□ 博士後期課程（（（（（（不足書類の再提出日：※※※））））））

月回生
学籍番号回生
回生
回生
氏 名回生
回生

日（受付番号）（厳守）

番号※ 太枠内を記入してください。
※ □にチェックのついている書類が不備ですので、上記期限までに必ず提出してください。
※ 期日までに提出の無い場合は、審査の対象となりませんので、ご注意ください。

□□□

6 【国立大学又は国立学校在学中の就学者】 国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書〔様式６〕7 【公立・私立学校在学中の就学者（※中学生以下は除く）】 兄弟姉妹等に係る在学証明書
8 【給与所得者】令和５年分源泉徴収票

□9□
□□
□□
□

10 【確定申告している者】□16退職証明書〔様式３〕（もしくはこれに代わる退職金の有無及び雇用保険加入の有無がわかるもの）／雇用保険（失業手当等）受給者は雇用保険受給証明書（両面）【最新分】□17【主たる家計支持者が別居中の世帯】主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式５〕／添付書類（光熱水道料金／住宅借料／会社から住居費等の補助額がわかるもの）□18□

19 【障害者等のいる世帯】□

20 援認定通知書の写し／医療費等の領収書（自己負担額と内訳の分かるもの）／健康保険等による補填額通知書

給与支払（見込）額証明書〔様式２－１〕もしくは直近３ヶ月の給与収入額 及び 給与年間見込額申告書〔様式２－２〕（給与明細書添付）【給与所得者（※申請前年１月以降に就職・転職した者のみ）】

令和５年分確定申告書（第一表・第二表）の控えの写し等）受給者】

年金振込（改定）通知書の写し【最新分】

児童扶養手当証書【最新分】

児童手当の認定通知や支給通知等の写し【最新分】

13 【児童手当受給者】
14 【傷病手当金受給者】
15 【生活保護費受給者】

傷病手当金支給決定通知書の写し【最新分】
生活保護扶助料受給証明書の写し／生活保護決定（変更）通知書の写し【最新分】

申請前6ヶ月分の所得金額がわかる書類（一時所得（退職金・保険金等）／資産譲渡所得／山林所得等／その他（【臨時的な所得がある者】））【申請前年１月以降に退職した者】

19 【障害者等のいる世帯】

障害者手帳の写し／要介護・要支援認定通知書の写し【長期療養者がいる世帯】

28

過去半年分の出入金及び申請時点の残高が確認できる通帳等の写し
私費留学生授業料免除等の申請に係る指導教員所見〔様式９〕
日本語以外の書類の日本語訳等）受給者】

年金振込（改定）通知書の写し【最新分】

児童扶養手当証書【最新分】

児童手当の認定通知や支給通知等の写し【最新分】

14 【傷病手当金受給者】
15 【生活保護費受給者】

傷病手当金支給決定通知書の写し【最新分】
生活保護扶助料受給証明書の写し／生活保護決定（変更）通知書の写し【最新分】申請前6ヶ月分の所得金額がわかる書類（一時所得（退職金・保険金等）／資産譲渡所得／山林所得等／その他（【臨時的な所得がある者】））□□□□□□□□□□□□□□□□

退職証明書〔様式３〕（もしくはこれに代わる退職金の有無及び雇用保険加入の有無がわかるもの）／雇用保険（失業手当等）受給者は雇用保険受給証明書（両面）【最新分】□【主たる家計支持者が別居中の世帯】主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式５〕／添付書類（光熱水道料金／住宅借料／会社から住居費等の補助額がわかるもの）□【申請前年１月以降に退職した者】□

障害者手帳の写し／要介護・要支援認定通知書の写し
長期療養費申告書〔様式４〕／病名がわかる書類（医師診断書等）／要介護・要支□

21 【災害等に被災した世帯（※申請前６ヶ月(新入生は入学前1年以内))】 罹災証明書の写し／被害総額がわかる書類□

22 し／別居している父母等の市区町村発行の所得証明書・住民票等／本人及び配偶者の源泉徴収票又は確定申告【独立生計者（※日本人大学院生のみ）】□□

独立生計者申告書〔様式７〕／本人及び配偶者の健康保険証等の写□（第一表・第二表）の写し）□

23 その他の提出書類（）□

上記の必要な書類に加えて、【標準修業年限超過者のみ】提出が必要な書類□□

上記の必要な書類に加えて、【私費留学生のみ】提出が必要な書類
27

令和５年分確定申告書（第一表・第二表）の控えの写し【長期療養者がいる世帯】

上記の必要な書類に加えて、【標準修業年限超過者のみ】提出が必要な書類

26

給与支払（見込）額証明書〔様式２－１〕もしくは直近３ヶ月の給与収入額 及び 給与年間見込額申告書〔様式２－２〕（給与明細書添付）【給与所得者（※申請前年１月以降に就職・転職した者のみ）】

13 【児童手当受給者】（第一表・第二表）の写し

標準修業年限超過者の授業料免除等出願対象事由調査書（学生作成用）
標準修業年限超過者の授業料免除等出願対象事由調査書（指導教員作成用）

令和６年度（令和５年分）所得（課税）証明書・非課税証明書（市町村役場発行のもの）

12 【児童扶養手当受給者】

独立生計者申告書〔様式７〕／本人及び配偶者の健康保険証等の写

22 し／別居している父母等の市区町村発行の所得証明書・住民票等／本人及び配偶者の源泉徴収票又は確定申告（不足の写し／介護サービス利用における自己負担額が明示された書類

21 【災害等に被災した世帯（※申請前６ヶ月(新入生は入学前1年以内))】罹災証明書の写し／被害総額がわかる書類

23 その他の提出書類【就学者を除く18歳以上の同一生計の者全員】

11 【年金（老齢・遺族・障害者・企業・恩給の写し／介護サービス利用における自己負担額が明示された書類【独立生計者（※日本人大学院生のみ）】

必要な書類

２０２４年度後期分授業料免除及び徴収猶予申請書〔様式１〕２０２４年度後期分授業料免除等不足書類請求書〔本紙〕
同一世帯全員の住民票等
4 【奈良女子大学（大学院）からの進学者以外全員】 成績に関する書類【調査書・成績証明書・成績通知書】

長期療養費申告書〔様式４〕／病名がわかる書類（医師診断書等）／要介護・要支20 援認定通知書の写し／医療費等の領収書（自己負担額と内訳の分かるもの）／健康保険等による補填額通知書

25（厳守）

5

令和６年度（令和５年分）所得（課税）証明書・非課税証明書（市町村役場発行のもの）

12 【児童扶養手当受給者】

24）□【就学者を除く18歳以上の同一生計の者全員】

11 【年金（老齢・遺族・障害者・企業・恩給

18日（

1 【申請者全員】
2 【申請者全員】
3 【申請者全員】

10 【確定申告している者】

17月

回生
学籍番号回生
回生
回生
氏 名回生
回生

□□
□
□

6 【国立大学又は国立学校在学中の就学者】 国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書〔様式６〕7 【公立・私立学校在学中の就学者（※中学生以下は除く）】 兄弟姉妹等に係る在学証明書
8 【給与所得者】令和５年分源泉徴収票16））））））

番号２０２４年度後期分授業料免除及び徴収猶予申請書〔様式１〕２０２４年度後期分授業料免除等不足書類請求書〔本紙〕
同一世帯全員の住民票等
4 【奈良女子大学（大学院）からの進学者以外全員】 成績に関する書類【調査書・成績証明書・成績通知書】

9（（（（（（不足必要な書類

1 【申請者全員】
2 【申請者全員】
3 【申請者全員】

5所

□ 文学部
□ 理学部
□ 生活環境学部
属□ 工学部□ 博士前期課程□ 博士後期課程

不足書類の再提出日：

太枠内を記入してください。
□にチェックのついている書類が不備ですので、上記期限までに必ず提出してください。
期日までに提出の無い場合は、審査の対象となりませんので、ご注意ください。

【本人確認用】

２０２４年度後期分授業料免除等不足書類請求書〔様式10〕2425

標準修業年限超過者の授業料免除等出願対象事由調査書（学生作成用）
標準修業年限超過者の授業料免除等出願対象事由調査書（指導教員作成用）□□

上記の必要な書類に加えて、【私費留学生のみ】提出が必要な書類
□□
□

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2728

過去半年分の出入金及び申請時点の残高が確認できる通帳等の写し
私費留学生授業料免除等の申請に係る指導教員所見〔様式９〕
日本語以外の書類の日本語訳□□□