フリーアクセス型精神科救急医療におけるトリアージの手法

医療法人社団成仁 成仁病院１ 東京医科大学 精神医学教室２
篠原義政１、黒川達也１,２、福田真道１、木内健二郎１、片山成仁１,２

【はじめに】当院は開設当初からフリーアクセス型精神科救急を行っている。

救急要請の中には、緊急性を要しない時間外診療希望者や軽症の精神症状の患者、一方的な要求・処方を指定してくる患者も多かった。

限られた医療資源の中で、真に入院治療の必要な患者を選定する為には、一般科の救急対応では不十分であり、新しい手法の構築が必要であった。

トリアージ

救
急
要
請

救急玄関

救急搬送

診察室

ＥＲ通路

成仁病院

外来診療後帰宅

ＥＲ部屋

【目的】

新しい手法を取り入れたトリアージの開発では、以下の４点に留意し作成した。

①限られた医療資源を合理的に配分する。
②診療の拒否とみなされない患者の納得を得る。
③緊急性を要しない患者が、安易な救急要請を繰り返させない。

④真に入院治療が必要な患者を合理的に選定する。

【方法】

今回提案するトリアージ概略

一般科の救急対応

・明確な基準救急インテーク表とフローチャートを使用

・対応者の主観による・医療側が緊急性を判定する

・患者自身の重症感・緊急性を要しない患者には行動療法的説明

・行動療法なし

・処方を指定してくる患者には自費診療を提案する

・保険診療

・緊急行為に関しては、医療側の診断治療に従ってもらう事に対する同意の確認をする

【方法詳細①】
救急インテーク表
救急インテークステータス表
意識障害
身体症状

意識障害

身体症状

精神症状
家族力
即対応の必要あり。（放っておくと本人の生命・財産および周 □協力的囲の人間に危険が及ぶ状態）

社会支援□今後の見通し１００％

精神症状□幻覚・妄想・幻聴□役所協力的□滅裂・不合理な言動□普通□１００％一週間以内に老健に送れる□興奮・混乱・錯乱□意識障害なし□身体既往なし
せん妄

家族力

社会支援

即対応の必要あり。（放っておくと本人□今後の見通し１００％の生命・財産および周囲の人間に危険 □協力的が及ぶ状態）□幻覚・妄想・幻聴□普通□役所協力的□意識障害なし○ □せん妄□保険証有□滅裂・不合理な言動□興奮・混乱・錯乱
□自殺念慮
□躁状態
周囲・もしくは本人の許容範囲を超え、 □理解悪い□役所頼りない□積極的な治療なしで在宅生活可
独力では解決困難・何らかの処置・介 □家族間意見割れ □保険証無能・外来での保存治療レベル□家族病気入が必要な状態□JCSⅠ-１～JCSⅡ-１０□身体疾患の既往あり□操作性△ □翌日検査でも観察可能 □MRSA・結核など感染症の既往 □認知症
レベル
□インシュリン使用□パニック発作・解離□盲目 □胃瘻 □ストーマ□アルコール依存症□外科的処置済み□ドラッグ既往のみ受けることが病院にとってマイナス・不□今後の見通し０％□身体専門的治療が必要なレベル 利益となることが確実視される。治療 □選任拒否□JCSⅡ-２０～Ⅲ-３００
契約が結べない。
× □手術の可能性がある □身体症状の加療が目的□ドラッグ廃絶者□投げ捨てレベル□IVH
□酩酊状態
□非協力的
□外科的処置が必要□精神症状無・ホテル代わり○□身体疾患の既往なし□暴力的行為□暴れている□自殺行為・自殺念慮□躁状態□退院後９０日
以上経過した再入院□不安焦燥感□アカシジア□ジストニア

周囲・もしくは本人の許容範囲□積極的な治療なしで在を超え、独力では解決困難・何宅生活可能・外来での保らかの処置・介入が必要な状存治療でＯＫ態□役所頼りない

□既往のみ

□不潔行為

□紹介元悪い□高度肥満□放尿・放便

□高度るい痩□保存的治療（安静）で □疥癬△（＋） OKなレベル・
翌日検査で □結核既往も観察可能□盲目□外科的処置済み□パニック・ヒステリー
□過換気

□理解悪い

□純粋なＡＬ依存症□同意付きトラ箱□ドラッグ既往のみ□健忘□徘徊

□軽度認知症□物・薬があれば在宅可 要医療ではないが促せば受け能・定期外来受診でＯＫ る・自宅安静でも支障なし△□ＭＲＳＡ保菌者□ＯＤ（レベル３０以下）□インシュリン□エロイ人□保険証無□家族病気□貼布剤・内服管理
□胃ろう

□ストーマ

□ターミナル潜在期□在宅がぎりぎり・容易
積極的な治療でも解決が見込に身体悪化で入院にな□家族遠方
みにくいレベルる可能性が高い△（－）□身体合併症□ＯＤ（レベル１００以上）

□肝硬変

□ＯＤ常習

□透析

□入院加療に同意なし□バルン留置□高次脳機能障害□寝たきり□ドラッグ壊れ□ターミナル表面化□操作性□退院後90日未満の再入院□家族BPD□保護者選任困難□非選任家族間での意見割れ□対人依存受けることが病院にとってマイ□帰す場所に□専門科毎の治療が必 ナス・不利益となることが確実 □保護者選任
困る・長期化す不能
要なレベル視される。治療契約が結べなるい。
□ＭＲＳＡ感染者

×□同意無トラ箱□犯罪者□ドラッグ廃絶者□非協力的□ハイパークレーマー□投げ捨て□ブラックリスト□選任拒否□専門的身体リハ

□酩酊状態

□虐待

□外科処置が必要□症状無・ホテル代わり□1％でも □HIV（＋）
OPEの可能性があるレ □IVH
ベル
□専門的身体治療□結核未受診チェックは最も下位のものを有効としつつ、チェックの数によって最終的に○△×と判定。
判定【方法詳細②】
救急インテーク表を使って判定結果○即時対応レベル。

受け入れる

△

翌日対応で可能なレベル。

方法詳細④へ他科治療が優先となることが確実。

他科へ転送
診療不能・行動療法的説明

×

治療契約が結べない。

【方法詳細③】○ 即時対応レベルのフローチャート
本人が医療側の診断治療に従ってもらう事に同意

Yes

任意入院

No
家族の付添もしくは連絡可能か
Yes
No
医療保護入院（精神保健福祉法第２１条の規定による市町村長同意）

家族が医療側の診断治療に従ってもらう事に同意No

Yes
医療保護入院

当面の危機回避のため
Yes
医療保護入院
短期間入院の同意の有無
No×治療契約が結べない 診療不能・行動療法的説明

【方法詳細④】△ 翌日対応で可能なレベルのフローチャート ①△ 翌日対応で可能なレベル

入院又は外来診療後帰宅する判断を医師に一任することへの同意

Yes

翌日受診を勧め電話にて救急要請を辞退
外来診療後帰宅入院

【方法詳細⑤】△

翌日対応で可能なレベルのフローチャート ②

入院又は外来診療後帰宅する判断を医師に一任することへの同意
No

現通院先の処方薬があれば服用を勧める

Yes

内服を促し
電話にて救急要請を辞退

No
Yes
外来診療後帰宅処方を指定してくる場合は自費診療の提案
No
電話にて救急要請を辞退する様に重ねて説明No×治療契約が結べない 診療不能・行動療法的説明

Yes
電話にて救急要請を辞退【実際の一例 △ 処方目的】（患者）２０代 女性
２１時にかかりつけ医の抗不安薬と睡眠剤の処方数が足りない事に気がついた。
かかりつけ医に電話をするもつながらず救急要請した。

（救急隊員）
隊員の到着時、バイタルの異常なし。精神症状もなし。同棲中の彼と生活。
隊員に対し指定の薬物の処方の希望のみ繰り返している。
（看護側）
本人に電話を代わり受診の目的を確認したところ「エチゾラム、ロラゼパムが足りないので処方してほしい」という。疎通はよく、今のところ精神症状は窺われない。
（行動療法的説明）
本人に「救急要請は緊急性がある場合です。帰宅の交通費も掛かりますし、彼氏の車で来院されたらどうでしょうか。」と説明した。
△翌日対応で可能なレベルのフローチャートの流れに沿い「薬の指定は保険診療に値しません。自費診療となります。」と提案した。
素直に自費診療に対して了解され、彼氏の車で来院し、外来診療後帰宅した。

【実際の一例 ×ホテル代わり】（患者）２０代 男性
午前２時にコンビニに立ち寄り店員に救急要請を指示した。
（救急隊員）
隊員の到着時、バイタルの異常なし。精神症状もなし。住居不定。
隊員に対し病院搬送の希望のみ繰り返している。
昨日も同様のことをしたが、病院への受け入れにはならず警察に保護された。
（看護側）
本人に電話を代わり受診の目的を確認したところ「お金がなくなった。救急車なら入院できるはずだ。豚箱はいやだ。」と病院への入院希望を繰り返す。
疎通はよく、精神症状は窺われない。
目的はホテル代わりであり、救急インテーク表を使った判定結果は×となった。
（行動療法的説明）
本人に「仮にどこかの病院に行ったとしても入院は難しいと考えられます。万が一、入院となっても1泊程度となると思います。」と説明した。
「明日、福祉に赴いて相談されることが良いのではないでしょうか。」と提案した。
素直に了解され、電話にて救急要請を辞退した。

【方法詳細⑥】

前記フローチャートによる処遇を６分類した。

Ａ：緊急性があり入院治療を要した群。
Ｂ：当面の危機回避のため短期間入院を要した群。
Ｃ：外来診療後帰宅した群。（自費診療を含む）
Ｄ：電話にて救急要請を辞退した群。

Ｅ：診療不能群。
Ｆ：判断不能群。

【結果①】
平成２０年５月２１日から同年１２月７日までの２００日間の救急要請件数、ＡからＦまでの合計は６５１件であった。
F：判断不能群
１％

D：電話にて救急要請を辞退した群
３５％

A：緊急性があり入院治療を要した群３２％

【結果②】

救急要請の中で処方を指定してくる患者には、抗不安薬や睡眠剤の処方を希望してくる場合がほとんどであった。そのような患者には自費診療を提案した。

自費診療の提案をした際、先方からのクレームや決裂例は０.６％であった。

緊急度の低い患者は、医療側の治療内容や処遇等に同意しない者が多かった。

【考察】・救急治療行為であるために、医療側の診断と治療に従ってもらう事に対する同意の確認を重視した。
このことで、真に入院治療が必要な患者の選定を合理的にできたと考えられた。

・緊急性を要しない患者には行動療法的説明を行い電話にて救急要請を辞退して頂く事、処方を指定してくる患者には自費診療の提案を取り入れた事で、安易な救急要請を繰り返させない事ができ、社会的資源を有効に活用できたと思われた。

・当手法は、限られた医療資源の中で、真に入院治療の必要な患者を選定する為の有効な方略と考えられた。

御清聴を感謝いたします。
有難うございました。

成仁病院 総病床数１１４床

ご成長

救急インテーク表での×の場合【行動療法的説明の文句の一例】
× 意識障害・身体症状「患者様の状態は専門病院での治療・管理が優先されます。」と説明。
「身体の状態が安定されました時、精神症状の治療をお手伝いさせてください。」と提案。
× 精神症状「お酒を抜いた状態での受診が必要です。」と説明。
「日中福祉に出向く等して今後の生活設計を相談してみてはいかがでしょうか。」と提案。
× 家族力「御家族様の協力なくしては精神疾患の加療は非常に難しいです。」と説明。
「御家族様で今後の事をよく検討されてからの相談と致しましょう。」と提案。

× 社会支援「生活保護の再申請をするだけの目的で入院する事は病院の倫理に反します。」と説明。
「日中福祉に出向く等して今後の生活設計を相談してみてはいかがでしょうか。」と提案。

○ 即時対応レベルのフローチャート

×治療契約が結べない 診療不能・行動療法的説明【行動療法的説明の文句の一例】（看護側）「患者様・御家族様の同意がなければ、我々としては無理やりお連れ頂くことはできません。」と説明。
（行動療法的説明）「御家族様で今後の事をよく検討されてからの相談と致しましょう。」と提案。

△

翌日対応で可能なレベルのフローチャート ②

×治療契約が結べない 診療不能・行動療法的説明【行動療法的説明の文句の一例】（看護側から救急隊員へ）「当院のトリアージでは緊急性が低いと判断されました。安易な救急要請を繰り返させない為、あえて自費診療、又は、救急要請の取り下げをお願いしております。
もしよろしければ、患者さんの説得に協力して下さい。
もし従わなければ、私たちが本人に救急車を降りるよう説得いたします。」（行動療法的説明）「緊急性は低いと判定されます。ご希望される○○の対象とはなりません。」と説明。
「救急要請では緊急性のある場合です。救急車を降りられて、通常の外来受診される方が良いのでは無いでしょうか。」と提案。

【当院の行動療法的説明とは】限られた医療資源の一つである救急要請を、緊急性を要しない患者が救急要請をすれば安易に自分の目的が達成できると考えさせない事で、救急要請のリピーターになる事を防ぎ、安易な救急要請を繰り返せない事を学習・理解して頂く目的とした説明・提案です。

【自費診療を提案する目的】

救急要請で緊急性がなく抗不安薬や睡眠剤の処方を希望してくる患者には、保険診療ではない事を説明し、安易な救急要請を繰り返さないようにする目的です。

【トリアージはだれがするか】

トリアージナースの必要性が近年言われるように、診察前に行う看護側の緊急性の選別です。

通院中の患者において緊急性を要しない患者が安易な救急要請を２回以上繰り返した例は０.１３％、４回以上繰り返した患者は０％であった。