膵癌

診療ガイドライン

2019年版

Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2019日本膵臓学会
膵癌診療ガイドライン改訂委員会

編

金原出版株式会社

膵癌

診療ガイドライン日本膵臓学会
膵癌診療ガイドライン改訂委員会

2019年版

編

金原出版株式会社

本ガイドラインの部分的な変更・追加などの最新情報は，以下のホームページでご確認ください。
日本膵臓学会

http://www.suizou.org/

﻿

膵癌診療ガイドライン改訂委員会

＊作成グループチーフ，＊＊兼事務局

委員長

奥坂

拓志

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科

副委員長

中村

雅史

九州大学臨床・腫瘍外科

作成方法論

吉田

雅博＊

国際医療福祉大学消化器外科

仲田興平

九州大学臨床・腫瘍外科

北野

雅之＊

和歌山県立医科大学内科学第 2 講座（消化器内科）

糸井隆夫

東京医科大学消化器内科

鎌田研

近畿大学消化器内科

川井学

和歌山県立医科大学外科学第 2 講座

菅野敦

東北大学消化器内科

芹川正浩

疾患概念・診断法

外科的治療法

補助療法

放射線療法

iii

広島大学消化器・代謝内科

高岡亮

関西医科大学内科学第三講座（消化器肝臓内科）

高折恭一

京都大学肝胆膵・移植外科（膵臓がんユニット）高山敬子

東京女子医科大学消化器内科

花田敬士

JA 尾道総合病院消化器内科

中村

雅史＊

九州大学臨床・腫瘍外科

遠藤

格

大塚

隆生

横浜市立大学消化器・腫瘍外科学
九州大学臨床・腫瘍外科

尾阪将人

がん研究会有明病院消化器内科

尾上俊介

名古屋大学腫瘍外科

川井

学

里井

壯平

藤井

努

松本

逸平

近畿大学外科肝胆膵部門

元井冬彦

東北大学消化器外科学

上坂

克彦＊

静岡県立静岡がんセンター肝・胆・膵外科江口

英利

大阪大学消化器外科学

菅野敦

東北大学消化器内科

中郡聡夫

東海大学消化器外科

中村聡明

関西医科大学放射線治療科

福冨

晃

伊藤

芳紀＊

昭和大学病院放射線治療科

井岡達也

大阪国際がんセンター検診部消化器検診科

大栗隆行

産業医科大学病院放射線治療科

澁谷景子

大阪市立大学放射線治療科

染谷

正則

札幌医科大学放射線治療科

中村聡明

関西医科大学放射線治療科

福冨晃

和歌山県立医科大学外科学第 2 講座
関西医科大学外科
富山大学消化器・腫瘍・総合外科

静岡県立静岡がんセンター消化器内科

静岡県立静岡がんセンター消化器内科

iv

化学療法

ステント療法支持・緩和療法古瀬純司＊

杏林大学医学部腫瘍内科学井岡達也

大阪国際がんセンター検診部消化器検診科

大塚隆生

九州大学臨床・腫瘍外科

奥坂拓志

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科

尾阪将人

がん研究会有明病院消化器内科

里井壯平

関西医科大学外科

福冨

晃

水野

伸匡

愛知県がんセンター消化器内科部

花田

敬士＊

JA 尾道総合病院消化器内科

静岡県立静岡がんセンター消化器内科

伊佐山浩通

順天堂大学大学院消化器内科学

糸井隆夫

東京医科大学消化器内科

加藤博也

岡山大学消化器内科

坂本

康成＊＊

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科，現 国際医療福祉大学熱海病院消化器内科

中井陽介

東京大学消化器内科

奥坂拓志＊

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科

小川朝生

国立がん研究センター東病院精神腫瘍科

坂本はと恵

国立がん研究センター東病院サポーティブケアセンター

清水陽一

国立がん研究センター中央病院看護部

鈴木賢一

星薬科大学実務教育研究部門

丹藤雄介

弘前大学大学院保健学研究科生体検査科学領域

辻哲也

慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室

藤森麻衣子

国立がん研究センター社会と健康研究センター

森雅紀

聖隷三方原病院緩和ケアチーム

保田知生

がん研究会有明病院医療安全管理部

余宮きのみ

埼玉県立がんセンター緩和ケア科

患者代表

眞島

特定非営利活動法人パンキャンジャパン

Minds（アドバイザー）

佐々木

文献検索

山口直比古

畠山

喜幸
祥

公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部洋輔

公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部
聖隷佐倉市民病院図書室

﻿

作成協力者
浅井真理子

帝京平成大学臨床心理学研究科

池浦司

関西医科大学内科学第三講座（消化器肝臓内科）

石井

康隆

梅澤

玲

東北大学放射線治療科

釆野優

聖隷三方原病院ホスピス科

榎戸

正則

国立がん研究センター東病院精神腫瘍科

大本俊介

近畿大学消化器内科

岡島美朗

自治医科大学精神科

岡田健一

和歌山県立医科大学外科学第 2 講座

亀井敬子

近畿大学外科肝胆膵部門

北見昌広

東北大学放射線診断科

粂

潔

東北大学消化器内科

澤田雄

横浜市立大学消化器・腫瘍外科学篠藤誠

九州大学放射線科

渋谷和人

富山大学消化器・腫瘍・総合外科

杉浦禎一

静岡県立静岡がんセンター肝・胆・膵外科

祖父尼淳

広島大学消化器・代謝内科

東京医科大学消化器内科

高橋昌太郎

山口大学放射線治療科

高橋通規

国立病院機構仙台医療センター緩和ケア内科

高原楠昊

東京大学消化器内科

田原純子

東京女子医科大学消化器内科

田村

崇

土屋

貴愛

和歌山県立医科大学内科学第 2 講座（消化器内科）
東京医科大学消化器内科

土屋伸広

横浜市立大学消化器・腫瘍外科学

壷井智史

広島大学消化器・代謝内科

富丸

慶人

市立豊中病院外科

中西京子

埼玉県立がんセンター緩和ケア科

畠達夫

東北大学消化器外科学

濱田晋

東北大学消化器内科

樋口裕二

こころの医療たいようの丘ホスピタル

堀正和

札幌医科大学 放射線治療科

松本和幸

岡山大学消化器内科

三上恵理

弘前大学医学部附属病院栄養管理室

光永修一

国立がん研究センター東病院肝胆膵内科

南智之

JA 尾道総合病院消化器内科

藪下泰宏

横浜市立大学消化器・腫瘍外科学

山下泰伸

和歌山県立医科大学内科学第 2 講座（消化器内科）

山本智久

関西医科大学外科

横川貴志

がん研有明病院薬剤部

横山幸浩

名古屋大学外科周術期管理学寄付講座

吉岡伊作

富山大学消化器・腫瘍・総合外科v

vi

日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン外部評価委員会
委員長

山口

委員

伊佐地秀司

三重大学医学部附属病院

中山健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野

夏越祥次

鹿児島大学消化器・乳腺甲状腺外科

藤本一眞

佐賀大学消化器内科

真口宏介

手稲渓仁会病院教育研究センター，亀田総合病院消化器内科

A

氏

幸二

国家公務員共済組合連合会浜の町病院福岡合同庁舎診療所

患者代表※委員の専門分野は p. 25 を参照

公益財団法人日本医療機能評価機構（Minds）診療ガイドライン評価専門部会（外部評価委員会）
石川英二

済生会松阪総合病院腎臓センター

岡本洋史

聖路加国際病院集中治療科

古賀弘志

信州大学医学部附属病院皮膚科

高垣伸匡

千春会病院消化器内科，地域連携室※委員の専門分野は p. 25 を参照

改訂委員会事務局
近藤恵子

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科

坂本康成

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科，現 国際医療福祉大学熱海病院消化器内科（五十音順）

﻿vii

第 5 版の序
膵癌診療ガイドラインは 2006 年 3 月に初版が出版され，以後 2009 年 9 月に第 2 版，2013 年
10 月に第 3 版，2016 年 10 月に第 4 版が改訂され出版されている。膵癌に対しては，術前・術後補助療法などの新治療法の開発，切除可能境界などの新しい疾患概念の導入，高齢患者の増加などの疾患をとりまく急激な社会的変化，等が続いている。そのため，実地臨床に即した指針の提供のためには数年単位でのガイドライン改訂が必要であり，2017 年 7 月に新たに改訂委員会が設立され改訂作業が開始された。
今回の改訂にあたっては，Minds（公益財団法人日本医療機能評価機構）と日本膵臓学会が「特別支援プログラム」の覚書を取り交わし，Minds からの特別支援を受けながら「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017」にできるだけ忠実に従い改訂作業を行った。改訂作業の過程では各種のテンプレートが改訂委員により作成されており，インターネット上で「膵
癌診療ガイドライン 2019 年版・詳細資料」として公開する予定である。ガイドライン全体の構成についても見直しを行い，前版までのガイドライン等を通じてその知識や技術が広く臨
床現場に浸透し，その是非について十分なコンセンサスが確立していると考えられる事項（Background Question）については，本ガイドラインの前半部分に新たに総論を設けてそのなかで紹介することとした。Background Question とするには不十分であり，議論の余地が残る重要臨床事項については，これまでのように臨床質問を作成し（Foreground Question），
クリニカルクエスチョン（CQ）として後半に記述した。さらに今回より「切除可能境界膵癌の治療法」の章を新設し内容を充実させるとともに，各章ともに現状に合わせて新しい CQを加えた。
本改訂では，日本膵臓学会より委嘱をうけた内科，放射線科，外科，臨床腫瘍，緩和療法，精神腫瘍学，リハビリテーション，栄養学，ガイドライン作成支援，など多領域の医師，がん専門看護師，がん専門薬剤師，臨床心理士，医療ソーシャルワーカーなどの多職種の医療者，および患者が改訂委員として参画し，さらに作成協力者を合わせた総勢 90 名の体制で，これまでよりも長い時間と労力を費やして議論と修正を重ね，体系化された指針を作成することに努めた。2 つの外部評価委員会とパブリックコメントからは多くのご意見をいただき，再検討ののち再修正を加えて最終化を行った。このガイドラインが，膵癌に関わる医療者，そして患者さん，ご家族の支えになることを心より祈念するとともに，ご指導とご支援をいただいた関係者の皆様にこの場を借りて御礼申し上げる。

viii

第 4 版の序2006 年 3 月に初版『科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン』が出版され，2009 年 9 月に
第 2 版が，2013 年 10 月に第 3 版が出版された。このたび，2016 年 10 月に第 4 版が出版された。今回は以下の点が変更となった。
1．初版は中山健夫著『EBM を用いた診療ガイドライン作成・活用ガイド』（2003 年）に，第 2版，第 3 版は Minds 診療ガイドライン選定部会（監修）『Minds 診療ガイドライン作成の手
引き 2007』に準拠して作成された。第 4 版は福井次矢，山口直人（監修）『Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014』に準拠して作成された。2014 年版の手引きは世界的にガイド ラ イ ン 作 成 の ツ ー ル と な っ て い る The Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation（GRADE）システムに準拠しているため，第 4 版の膵癌診
療ガイドラインも GRADE システムに準拠する形式で作成された。エビデンス重視の姿
勢に変わりはないが，GRADE システムは利益や不利益，医療費など実地診療にも配慮するため，今回はタイトルより“科学的根拠に基づく”を削除し，「膵癌診療ガイドライン」と変更した。
2．委員長，副委員長，分野のチーフは第 3 版と同様のメンバーである。作成委員には新たに緩和療法医師，精神腫瘍学医師，がん看護専門看護師，がん専門薬剤師，医療ソーシャルワーカー（MSW），管理栄養士などを加え，広く意見を求め，40 名となった。また，各 CQ は委員と協力者で作成するようにし，計 31 名の協力者に加わっていただいた。
3．第 3 版ではステント部門を追加したが，今回は緩和療法部門を新たに追加し，7 部門となった。緩和療法部門のチーフは副委員長の奥坂先生に担当していただいた。
4．CQ は 51 となり，新たに 16 の CQ が加わった。
5．今回，新たにコラムを追加した。CQ として取り上げるには，まだエビデンスの少ない
もの，最近話題となっている治療やパンキャンジャパンなどの取り組みをそれぞれの専門家に書いていただいた。
6．アルゴリズムに新たに化学療法のアルゴリズムを追加した。
今回の改訂では作成法が GRADE システムに準拠となったのが，大きな変更である。この点に関しては，Minds の吉田雅博先生や畠山洋輔様のご協力で Minds のガイドライン作成
ツールである GUIDE のトライアルガイドラインに採択していただくとともに，GRADE シ
ステムに基づく作成のご指導をいただいた。この場を借りて御礼申し上げる。

﻿ix

第 3 版の序2006 年 3 月に初版の『膵癌診療ガイドライン』が出版され，2009 年 9 月に第 2 版が出版された。その後，4 年後の 2013 年春を目処に改訂を目指していた。しかし，JASPAC-01（切除膵
癌に対する術後補助療法における S-1 とゲムシタビン塩酸塩の前向き臨床試験）の結果が2013 年 1 月の ASCO GI で発表されることがわかり，しかも，重要な結果であることが予想された。日本よりの前向き臨床試験である JASPAC-01 の結果まで改訂に含むこととし，約半年刊行を遅らせることとなった。第 3 版は第 2 版と同様，『Minds ガイドライン作成の手
引き 2007』に従い，evidence based medicine（EBM）に基づくものとした。
今回の作成出版に際しては，以下の点が大きく変わった。
1．改訂委員会委員長が田中雅夫より山口幸二へ，副委員長は船越顕博より奥坂拓志に替わり，同時に改訂委員の約 8 割が新人に入れ替わった。
2．診断のアルゴリズムは CT and／or MRI（MRCP）より「細胞診・組織診」に点線での流れが追加された。また，「可能な限り病理診断を行うことが望ましい」が追加された。
3．治 療のアルゴリズムでは cStage の後に「切除可能」，「局所進行切除不能」，「転移（・再発）切除不能」に分けられるようになった。Best supportive care（BSC）は，膵癌患者においては診断初期から疼痛・消化吸収障害・（膵性）糖尿病・不安などに対する支持療法が必要となるため，「診断確定」に＊で付記し，膵癌患者のすべてに関わる問題として削除された。また，「ステント療法，バイパス療法，放射線療法」が追加された。
4．分野はステント療法が追加され，6 分野となった。また，分野の順番が1診断法，2外科的治療法，3補助療法，4放射線療法，5化学療法，6ステント療法となった。
5．引用論文は 288 から 443 論文，さらに 629 論文へと増えた。
6．CQ は 22 から 25，さらに 35 に増え，推奨は 31 から 39，さらに 57 に増えた。
推奨，明日への提言，構造化抄録の CD-ROM などは作成方法に大きな変更はなし。また，
旧版同様，外部評価委員の各視点からの評価に加え，ガイドライン作成方法論の立場からの評価もいただいた。
今後も医学の進歩に加え，保険診療をはじめとした臨床の医療は変化し続ける。診療ガイ
ドラインは，常に最新のエビデンスと実臨床を反映した推奨診療を提示し続ける必要がある
ため，改訂委員会はガイドライン改訂作業を断続する必要がある。
本ガイドラインが，臨床医に適切な情報を提供し，何より患者に対し最良の医療が行われることに役立てば幸いである。

x

第 2 版の序2006 年 3 月に第 1 版の『膵癌診療ガイドライン』が出版された。このガイドラインは日本膵
臓学会 膵癌診療ガイドライン作成小委員会で，系統的エビデンス検索，明確な推奨文と推奨度，フローチャート，図表写真，索引，外部評価などを取り入れて作成され，高い評価を受けた。当初より，出版後 3 年をめどに改訂することが明記されていたので，最新の文献検索を加え，改訂を行った。
今回，改訂第 2 版を作成出版するにあたり，以下の点が大きく変わった。
1．第 1 版の作成担当母体が日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン作成小委員会であったが，今回は日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会となった。
2．最新のエビデンス追加は，第 1 版出版後の新しいエビデンスの系統的検索を行い，さらに現在の日本の実臨床を勘案して推奨文を作成した。クリニカルクエスチョンも変更や追加がなされた。
クリニカルクエスチョンの変更
1．診断法
CQ1-1，CQ1-2 に変更はないが，CQ1-3，CQ1-4 の診断法はファーストステップとセカ
ンドステップを行うべき検査，次に行うべき検査に変えた。CQ1-5，CQ1-6 の TNM 分類と細胞診，組織診は順番を入れ替えた。
2．化学療法
CQ2-4 が，二次化学療法は何か？から，二次化学療法は推奨されるか？になった｡
3．放射線療法
CQ3-2，CQ3-3 が追加となった。
CQ3-2

局所進行切除不能膵癌に対し化学放射線療法の標準的な併用化学療法は何か？

CQ3-3

局所進行切除不能膵癌に対する外部放射線治療の臨床標的体積に予防的リンパ節領域を含めるべきか？

4．外科的治療法
CQ4-1〜CQ4-5 に変更はなかったが，CQ4-6 が追加となった。
CQ4-6

非切除バイパス，胆管ステント療法は意義があるか？

5．補助療法
変更なし。
エビデンスレベルの変更
エビデンスレベルは旧版のⅠ システマティックレビュー / メタアナリシス
Ⅱ 1 つ以上のランダム化比較試験による

﻿xi

Ⅲ 非ランダム化比較試験による
Ⅳ 分析疫学的研究（コホート研究や症例対照研究による）
Ⅴ 記述研究（症例報告やケースシリーズ）による
Ⅵ 患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見
よりⅠ システマティックレビュー /RCT のメタアナリシス
Ⅱ 1 つ以上のランダム化比較試験による
Ⅲ 非ランダム化比較試験による
Ⅳa

分析疫学的研究（コホート研究）

Ⅳb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

Ⅴ 記述研究（症例報告やケースシリーズ）
Ⅵ 患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見に変更された。
推奨度の変更
旧版のA行うよう強く勧められる

B

行うよう勧められるC

行うよう勧めるだけの根拠が明確でない

D

行わないよう勧められるよりA

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる

B

科学的根拠があり，行うよう勧められる

C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる

C2

科学的根拠がなく，行わないよう勧められる

D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められるに変更となった。
これらの変更は『Minds ガイドライン作成の手引き 2007』に従ったものである。
推奨，明日への提言，構造化抄録の CD-ROM などは変更なし。また，旧版同様，外部評
価委員の各視点からの評価に加え，ガイドライン作成方法論の立場からの評価もいただいた。
今後も医学の進歩に加え，保険診療をはじめとした臨床の医療は変化し続ける。診療ガイ
ドラインは，常に最新のエビデンスと実臨床を反映した推奨診療を提示し続ける必要がある
ため，改訂委員会はガイドライン改訂作業を継続する必要がある。
本ガイドラインが，臨床医に適切な情報を提供し，何より患者に対し最良の医療が行われることに役立てば幸いである。

xii

初版の序
癌診療ガイドラインの作成は厚生労働省や国民からの強い要望があり，厚生労働省研究班
や各学会で個々にガイドラインが作成される傾向が増加している。そのため一般臨床で癌治療に携わっている医師はいずれのガイドラインを参考にすべきか，判断に迷うことが今後ますます増加することが危惧される。こうした状況のなかで，各領域にわたる横断的学会の責務として，日本癌治療学会では，実地医療に役立つ情報提供のため，これまで作成された多数のガイドラインを再評価し，統一的なフォーマットのもとで公開することを目指して，「臨床腫瘍データベース」（癌診療ガイドラインと名称を変更）を作成することとなった。種々の臓器の癌についての診療ガイドライン作成が個々の学会に依頼された。膵癌に関しては，
日本癌治療学会（北島政樹理事長，臨床腫瘍データベース委員会佐治重豊委員長）より日本
膵臓学会（松野正紀理事長）に膵癌診療ガイドライン作成が依頼された。そこで日本膵臓学会内に膵癌診療ガイドライン作成小委員会（委員長
ドラインを作成することとなった。

田中雅夫）が設けられ，膵癌診療ガイ

目

目

次

xiii

次

1
利益相反（COI）の開示 
推奨決定会議における投票の棄権  8
総論・CQ・コラム担当者一覧  10
略語一覧  14

本ガイドラインについて15
16
1．本ガイドラインの目的 
2．改訂の目的  16
3．本ガイドラインの適応が想定される対象者，および想定される利用対象者  16
4．本ガイドラインを使用する場合の注意事項  17
5．改訂ガイドラインの特徴  17
6．エビデンス収集方法（文献検索） 18
7．システマティックレビューの方法  18
8．推奨決定の方法  20
9．作成過程における CQ 番号の変更について  21
10．ガイドライン改訂作業の実際  21
11．外部評価およびパブリックコメント  24
12．今後の改訂  26
13．出版後のガイドラインのモニタリング  26
14．資

金  26

15．利益相反に関して  26
16．ガイドライン普及と活用促進のための工夫  29
17．一般向け解説書  29
18．協力者  30
19．参考文献  30

CQ・ステートメント・明日への提言一覧31
総

論63

1．診

64
断 


2．外科的治療法  75
3．補助療法  77
4．放射線療法  78
5．化学療法  81

﻿

xiv

84
6．ステント療法 
7．支持・緩和療法  87

アルゴリズム9192膵癌診断のアルゴリズム 膵癌治療のアルゴリズム  93
膵癌化学療法のアルゴリズム  94

各

論95

Ⅰ 診断法（Diagnosis）
■

96

96
1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

96
A. 存在・確定診断（Detection）
〔D〕

DD1

膵癌を疑った場合の検査法  96

DD1-1

96
膵癌を疑った場合，US は診断法として推奨されるか？ 


DD1-2

99
膵癌を疑った場合，造影 CT は診断法として推奨されるか？ 


DD1-3

102
膵癌を疑った場合，腹部 MRI は診断法として推奨されるか？ 


DD1-4

105
膵癌を疑った場合，EUS は診断法として推奨されるか？ 


コラム 1

日本膵臓学会の家族性膵癌レジストリ  109

DD2

膵癌を診断するための次のステップ  111

DD2-1

膵癌を診断するための次のステップとして ERCP は推奨されるか？  111

DD2-2

膵癌を診断するための次のステップとして PET は推奨されるか？  114

DD3

確定診断  116

DD3-1

116
細胞診，組織診は膵癌の確定診断法として推奨されるか？ 


DD3-2

腫瘤が認められる場合には，EUS-FNA は病理診断法として推奨されるか？  119

DD3-3 腫
 瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場合，
ERCP を用いた膵液細胞診は推奨されるか？  122
コラム 2

病診連携を生かした膵癌早期診断  125

126
B. 病期・切除可能性診断（Staging）〔Sg〕
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価  126

DSg1-1

造影 MDCT は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？  126

DSg1-2腹部 MRI は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？  130

DSg1-3134
EUS は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？ 

DSg1-4137
PET は膵癌の病期診断に推奨されるか？ 

DSg1-5

審査腹腔鏡は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？  139

DSg2 膵癌患者の術前に血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価や
体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価を行うことは推奨されるか？  143

目

Ⅱ 治療法（Treatment）
■

次

xv

146

146
1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

146
A. 外科的治療法（Operation）
〔O〕

RO1

膵癌では手術例数の多い施設で外科的治療を受けることが推奨されるか？  146

RO2

149
腹腔洗浄細胞診陽性膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？ 


RO3

151
膵癌に対して門脈合併切除は推奨されるか？ 


RO4

154
膵癌に対して予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は推奨されるか？ RO5膵頭十二指腸切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は推奨されるか？  157

RO6

膵体尾部切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，
159
腹腔鏡下膵体尾部切除術は推奨されるか？ 


RO7

162
膵癌切除後の長期にわたる定期的な経過観察は推奨されるか？ RO8

膵癌切除後の周術期における栄養療法（経腸栄養療法）は推奨されるか？  166

RO9

169
80 歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？ 


RO10

172
膵癌に対して R0 切除のための膵全摘術は推奨されるか？ 

176
B. 補助療法（Adjuvant）
〔A〕

RA1

176
切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？ 


RA2

180
膵癌の術後補助化学放射線療法は推奨されるか？ 


RA3

184
膵癌の術後補助化学療法は推奨されるか？ 

190
2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

B1

190
切除可能境界膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？ 


B2

195
膵癌に対して動脈合併切除は推奨されるか？ 


B3

201
切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は推奨されるか？ 

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕 203
L1

203
局所進行切除不能膵癌に対して一次治療は何が推奨されるか？ 207
A. 放射線療法（Radiation）
〔R〕

LR1

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法は何が推奨されるか？  207

LR2 局
 所進行切除不能膵癌に対する放射線療法として，予防的リンパ節領域照射は推奨されるか？  211
LR3

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法前の導入化学療法は推奨されるか？  214

LR4 痛
 みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法は推奨されるか？  217
コラム 3

膵癌に対する高精度放射線治療  221

コラム 4

ハイパーサーミア  222

xvi

﻿

223
B. 化学療法（Chemotherapy）
〔C〕

LC1

局所進行切除不能膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？  223

227
LC2（MC2） 切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？ 
LC3（MC3） 切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？  231
234
C. 外科的治療法（Operation）
〔O〕

LO1

初診時切除不能である局所進行膵癌に対する234
集学的治療後の原発巣切除は推奨されるか？ 

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕 236
236
A. 化学療法（Chemotherapy）
〔C〕

MC1

遠隔転移を有する膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？  236

240
MC2（LC2） 切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？ 
MC3（LC3） 切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？  240
コラム 5

膵癌に対する免疫療法  241

コラム 6

臨床試験の必要性  242

243
B. 放射線療法（Radiation）
〔R〕

MR1

243
痛みを有する膵癌骨転移に放射線療法は推奨されるか？ 


MR2

246
膵癌の術後転移・再発巣に対して放射線療法は推奨されるか？ 

249
C. 外科的治療法（Operation）
〔O〕

MO1

249
膵癌の術後転移・再発巣に対して外科的切除は推奨されるか？ 

253
5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

253
A. ステント療法（Stenting）〔St〕

SSt1

切除不能膵癌に対する胆道ドレナージのアプローチルートは経皮的，内視鏡的経乳頭的，内視鏡的経消化管的のどれがよいか？  253

SSt2

閉塞性黄疸を伴う膵癌のうち術前の患者に対して
プラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？  256

SSt3-1 閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージにおいて
プラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？  260
SSt3-2 閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対するメタリックステントは262
カバー付きとカバーなしではどちらが推奨されるか？ SSt4

消化管閉塞をきたした切除不能膵癌に対して外科的胃空腸吻合術よりも消化管ステント挿入術が推奨されるか？  265

コラム 7

ステントと化学療法，放射線療法  268

目

次

xvii

B. 支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine except Stenting）〔Sp〕 270
SSp1

膵癌患者・家族の精神心理的苦痛の軽減を目指した介入は推奨されるか？  270

SSp2 膵癌による上腹部，背部痛のある患者に非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬，鎮痛補助薬，神経ブロックは推奨されるか？  273
コラム 8
SSp3

悪液質を伴う膵癌患者における栄養支持療法について  277

278
膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことは推奨されるか？ 


コラム 9

患者向け資材（パンフレット）を情報提供の際に用いることは推奨されるか  280

コラム 10医療者が患者とのコミュニケーション・スキルを身に付けることは推奨されるか  281

SSp4

進行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プランニングを行うことは推奨されるか？  282

SSp5 FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の末梢神経障害に対して，プレガバリン，デュロキセチンは推奨されるか？  286
コラム 11

膵癌患者の心理的・社会的・経済的問題に対する支援  289

コラム 12

患者会と医療関係者の協働によるがん医療のアウトカム改善は可能か  290

膵癌診療ガイドライン 2019 年版の外部評価の結果  291
公開前評価結果  296
あとがき  299
索

引  307﻿

1

利益相反（COI）の開示
注 1：開示の基準，開示方法は日本医学会「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス」に準拠した（本書 p. 26「利益相反に関して」の項で詳説）。
注 2：開示すべき COI がない委員の掲載は割愛した。
注 3：①顧問，②株保有・利益，③特許使用料，⑨その他，については該当する委員がいなかったことから割愛した。
注 4：開示は委員就任時の前年から過去 3 年分とガイドライン公表までの 1 年ごとに行った〔改訂委員（2014〜2018 年），作成
協力者のうち代理投票を行った者（2015〜2018 年），外部評価委員（2016〜2018 年）〕。

役職
委員長

氏名（所属）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

⑧寄付講座

2014 年
奥坂拓志（国 立 が ん 研
究センター中
央病院）

なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， エ ー なし
ザ イ， 興 和， 大 日 本 住
友製薬，大鵬薬品工業，
メ ル ク セ ロ ー ノ， ヤ ク
ルト本社

なし

2015 年なし

なし

小 野 薬 品 工 業， 大 日 本 なし
住 友 製 薬， ノ バ ル テ ィ
ス フ ァ ー マ， ヤ ク ル ト
本社なし

2016 年なし

なし

小 野 薬 品 工 業， 興 和， なし
大 日 本 住 友 製 薬， 中 外製 薬， ノ バ ル テ ィ ス
フ ァ ー マ， ヤ ク ル ト 本
社

なし

2017 年なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， エ ー なし
ザ イ， 中 外 製 薬， 日 本
イ ー ラ イ リ リ ー， ノ バ
ルティスファーマ

なし

2018 年なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， エ ー なし
ザ イ， ブ リ ス ト ル・ マ
イヤーズスクイブなし

2014 年

なし

なし

なし

大塚製薬，大鵬薬品工業，中外 なし
製薬2015 年

大鵬薬品工業なし

なし

アステラス製薬，エーザイ，大 なし
塚製薬，コヴィディエンジャパ
ン，ジョンソン・エンド・ジョ
ンソン，大鵬薬品工業，中外製薬，日本イーライリリー，ファイ ザ ー， 一 般 社 団 法 人 藤 元 メ
ディカルシステム，医療法人社団中津胃腸病院，医療法人誠心会井上病院，医療法人外山胃腸病院，宇佐高田医師会病院，社会医療法人社団至誠会木村病院，
社会医療法人友愛会，利花苑

2016 年

大鵬薬品工業，中 なし
外製薬なし

大 鵬 薬 品 工 業， 武 田 薬 品 工 業， なし
中外製薬，日本イーライリリー，
医療法人社団 中津胃腸病院，医療法人誠心会井上病院，医療法
人外山胃腸病院，宇佐高田医師会病院，社会医療法人社団至誠会木村病院，社会医療法人友愛会

副委員長 中村雅史（九州大学）

2

役職

委員

氏名（所属）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

⑧寄付講座

2017 年

大鵬薬品工業なし

なし

コヴィディエンジャパン，大鵬 なし
薬品工業，中外製薬，日本イー
ライリリー，一般社団法人中原病院，医療法人社団中津胃腸病院， 医 療 法 人 誠 心 会 井 上 病 院，
医療法人外山胃腸病院，宇佐高
田医師会病院，社会医療法人社団至誠会木村病院，社会医療法
人友愛会

2018 年

大鵬薬品工業なし

なし

大鵬薬品工業，中外製薬，一般 なし
社団法人福岡県社会保険医療協
会社会保険 仲原病院，一般社団
法人藤元メディカルシステム，
医療法人社団シマダ嶋田病院，
医療法人社団中津胃腸病院，医療法人誠心会井上病院，医療法
人外山胃腸病院，宇佐高田医師会病院，社会医療法人社団至誠会 木村病院，社会医療法人友愛会，島田郁子なし

なし

ゼ リ ア 新 薬 工 業， 大 鵬 なし
薬 品 工 業， メ ル ク セ
ローノ

なし

なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， 大 鵬 なし
薬 品 工 業， 日 本 臓 器 製
薬なし

2016 年

大鵬薬品工業なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， 大 鵬 なし
薬 品 工 業， 日 本 臓 器 製
薬なし

2017 年

大鵬薬品工業なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， 大 日 なし
本 住 友 製 薬， 大 鵬 薬 品
工 業， ナ ノ キ ャ リ ア，
日 本 臓 器 製 薬， バ ク ス
アルタなし2018 年

大鵬薬品工業なし

エ ー ザ イ， 大 日 本 住 友 なし
製薬，タカラバイオ

なし

伊佐山浩通
2014 年（順天堂大学）なし

なし

味の素，富士フイルム， センチュリーメディカル，大鵬 なし
ヤクルト本社薬 品 工 業， パ イ オ ラ ッ ク ス メ
ディカルデバイス，ヤクルト本社

2015 年なし

なし

味の素，日立メディコ， エーザイ，大鵬薬品工業，パイ なし
富士フイルムオラックスメディカルデバイス，
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン，ヤクルト本社

2016 年

なし

なし

味の素，富士フイルム， センチュリーメディカル，大鵬 なし
JUNKEN MEDICAL
薬 品 工 業， パ イ オ ラ ッ ク ス メ
ディカルデバイス，ボストン・
サイエンティフィック ジャパン

2017 年なし

なし

サーモフィッシャーダ なし
イアグノスティックス，ナ ノ キ ャ リ ア， 富 士 フ
イルム

2018 年

なし

なし

味の素

ゼオンメディカル，大鵬薬品工 なし
業，ヤクルト本社

2014 年
糸井隆夫（東 京 医 科 大 2015 年
学）
2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

井岡達也
2014 年（大 阪 府 立 成
人病センター/
大阪国際がん 2015 年
センター）

なし

利益相反の開示

役職

氏名（所属）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

3

⑧寄付講座

2017 年

オリンパス，ガデ なし
リウス・メディカル， 大 鵬 薬 品 工業，ボストン・サ
イエンティフィック ジ ャ パ ン， メ
ディコスヒラタ

なし

なし

なし

2018 年

ガ デ リ ウ ス・ メ なし
ディカル，川澄化
学 工 業， ボ ス トン・サイエンティ
フィック ジャパン，メディコスヒ
ラタ

なし

なし

なし

2014 年
上坂克彦（静 岡 県 立 静 2015 年
岡がんセン2016 年
ター）2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

オリンパ なし
ス

なし

なし

2018 年なし

オリンパ なし
ス

なし

なし

2014 年
遠藤格（横 浜 市 立 大
学）

なし

なし

なし

旭化成ファーマ，コヴィディエ なし
ン ジ ャ パ ン， 大 正 富 山 医 薬 品，
大鵬薬品工業，中外製薬，ヤクルト本社，TOTO

2015 年

なし

なし

なし

旭化成ファーマ，コヴィディエ なし
ン ジ ャ パ ン， 大 正 富 山 医 薬 品，
大 鵬 薬 品 工 業， 中 外 製 薬， メ
ル ク セ ロ ー ノ， ヤ ク ル ト 本 社，
TOTO

2016 年

なし

なし

なし

旭化成ファーマ，小野薬品工業， なし
コヴィディエンジャパン，大鵬
薬品工業，武田薬品工業，中外製薬，日本イーライリリー，ヤ
クルト本社

2017 年

なし

なし

なし

旭化成ファーマ，小野薬品工業， なし
コヴィディエンジャパン，大鵬
薬品工業，武田薬品工業，中外製薬，日本イーライリリー，ヤ
クルト本社

2018 年

旭化成ファーマなし

なし

旭化成ファーマ，エーザイ，小 なし
野 薬 品 工 業， コ ヴ ィ デ ィ エ ン
ジャパン，大鵬薬品工業，武田薬品工業，中外製薬，日本イー
ライリリー，MSD

2014 年
大栗隆行（産 業 医 科 大 2015 年
学）
2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

2018 年

山本ビニター

なし

なし

なし

なし

2014 年
小川朝生（国 立 が ん 研 2015 年
究センター東2016 年
病院）2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

MSD

なし

なし

なし

なし

2018 年

MSD

なし

なし

なし

なし

4

役職

氏名（所属）

年

2014 年
尾阪将人（が ん 研 究 会 2015 年
有明病院）
2016 年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

⑧寄付講座

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

2017 年

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

2018 年

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

2014 年

メディコスヒラタ なし

なし

なし

なし

2015 年

メディコスヒラタ なし

なし

なし

なし

2016 年

メディコスヒラタ なし

なし

なし

なし

2017 年

ガ デ リ ウ ス・ メ なし
ディカル

なし

なし

なし

2018 年

なし

なし

なし

なし

なし

2014 年
北野雅之（和 歌 山 県 立 2015 年
医科大学）
2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

センチュリーメディカルなし

オ リ ン パ ス，EA なし
ファーマ

なし

ア ッ ヴ ィ， 武 田 薬 品 工 業，EA なし
ファーマ

加藤博也
（岡山大学）

2017 年
2018 年

オリンパス

なし

なし

アッヴィ，武田薬品工業

なし

2014 年

なし

なし

なし

なし

なし

2015 年

なし

なし

なし

なし

なし

2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

2018 年なし

なし

大日本住友製薬なし

なし

2014 年
澁谷景子（山 口 大 学， 2015 年
現 大阪市立2016 年
大学）
2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

島津製作所

なし

なし

2018 年

なし

なし

島津製作所

なし

なし

2014 年
清水陽一（国 立 が ん 研 2015 年
究センター中2016 年
央病院）
2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

メディカ出版

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

2018 年

なし

なし

なし

なし

なし

2014 年

なし

なし

なし

なし

なし

2015 年

なし

なし

なし

なし

なし

2016 年なし

なし

味 の 素， サ ー モ フ ィッ
シャーダイアグノス
テ ィッ ク ス， 大 鵬 薬 品
工業，ナノキャリア，富士 フ イ ル ム，JUNKENMEDICAL

センチュリーメディカル，大鵬 なし
薬 品 工 業， パ イ オ ラ ッ ク ス メ
ディカルデバイス，ボストン・
サイエンティフィック ジャパン

2017 年なし

なし

サーモフィッシャーダ 大鵬薬品工業
イアグノスティックス，ナ ノ キ ャ リ ア， 富 士 フ
イルムなし2018 年なし

なし

味 の 素， 大 日 本 住 友 製 なし
薬， 富 士 フ イ ル ム， ボ
ス ト ン・ サ イ エ ン テ ィフィック ジャパン，ヤ
クルト本社

なし

坂本康成
（国 立 が ん 研
究センター中央病院，現 国際医療福祉大学熱海病院）

中井陽介（東京大学）

利益相反の開示

役職

氏名（所属）
中郡聡夫（東海大学）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

⑧寄付講座

2014 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業なし

2015 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業なし

2016 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業なし

2017 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業，日本イーライリ なし
リー2018 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業なし

2014 年
花田敬士（JA 尾道総合 2015 年
病院）2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

エーザイ

なし

なし

なし

なし

ガ デ リ ウ ス・ メ なし
ディカル，日総研
出版

なし

なし

なし

2017 年

EA ファーマ

なし

なし

なし

なし

2018 年

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

2014 年
福冨晃（静 岡 県 立 静
岡がんセン
ター）

なし

なし

オ ン コ セ ラ ピ ー・ サ イ なし
エ ン ス， グ ラ ク ソ・ ス
ミ ス ク ラ イ ン， 大 鵬 薬品工業，帝人ファーマ，
メルクセローノなし2015 年なしなし

帝 人 フ ァ ー マ， 公 益 財 なし
団法人静岡県産業振興財団

なし

2016 年

なし

なし

ナノキャリアなし

なし

2017 年なし

なし

大日本住友製薬なし

なし

2018 年なし

なし

シ ミ ッ ク， 大 日 本 住 友 なし
製薬，ヤクルト本社なし

2014 年

なし

なし

なし

なし

なし

2015 年

なし

なし

なし

なし

なし

2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

2017 年

大鵬薬品工業なし

なし

コヴィディエンジャパン，ジョ なし
ン ソ ン・ エ ン ド・ ジ ョ ン ソ ン，セントラルメディカル，ツムラ，フ ァ イ ザ ー， ミ ヤ リ サ ン 製 薬，
CSL ベーリング2018 年

大鵬薬品工業なし

なし

コヴィディエンジャパン，ジョ なし
ン ソ ン・ エ ン ド・ ジ ョ ン ソ ン，セントラルメディカル，大鵬薬品工業，テルモ，日本イーライ
リリー2014 年

エーザイ，小野薬 なし
品工業，協和発酵
キリン，大鵬薬品
工業， 中外製薬，
日本イーライリリー，富士フイル
ム，ヤクルト本社

協 和 発 酵 キ リ ン， ジ ェ 第一三共，大鵬薬品工業，武田 なし
イ フ ァ ー マ， 塩 野 義 製 薬品工業 ，中外製薬，メルクセ
薬， ゼ リ ア 新 薬 工 業， ローノ，ヤクルト本社
大 日 本 住 友 製 薬， 大 鵬
薬 品 工 業， 日 本 イ ー ラ
イ リ リ ー， バ イ エ ル 薬品， メ ル ク セ ロ ー ノ，ヤンセンファーマ

2015 年

エーザイ，協和発 なし
酵キリン，大日本
住友製薬，大鵬薬品工業，日本イー
ライリリー，ヤクルト本社

ジ ェ イ フ ァ ー マ， 大 日 第一三共，大鵬薬品工業，武田 なし
本 住 友 製 薬， 大 鵬 薬 品 薬品工業 ，中外製薬，ヤクルト
工 業， ヤ ン セ ン フ ァ ー 本社
マ，MSD

2016 年

アステラス製薬， なし
エーザイ，大鵬薬品工業，富士フイ
ルム，ヤクルト本社

エ ー ザ イ， 小 野 薬 品 工 第一三共，大鵬薬品工業，持田 なし
業， ジ ェ イ フ ァ ー マ， 製薬，ヤクルト本社
大 鵬 薬 品 工 業， バ ク ス
アルタ，MSD藤井努（富山大学）

古瀬純司（杏林大学）

5

6

役職

氏名（所属）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

⑧寄付講座

2017 年

アステラス製薬， なし
エーザイ，小野薬品 工 業， シ ャ イ
ア ー・ジャパン，中外製薬，バイエ
ル薬品，富士フイルム

小 野 薬 品 工 業， ジ ェ イ なし
ファーマ，MSDなし

2018 年

エーザイ，小野薬 なし
品工業，大鵬薬品工業，帝人ファーマ，日本イーライ
リ リ ー， ノ バ ル
ティスファーマ，
バイエル薬品，富士フイルム

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， 小 野 第一三共，大鵬薬品工業
薬 品 工 業， 大 日 本 住 友
製 薬， ヤ ク ル ト 本 社，
MSDなし

2014 年
水野伸匡（愛 知 県 が ん
センター）

なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， ゼ リ なし
ア 新 薬 工 業， 大 鵬 薬 品工業，メルクセローノ

なし

2015 年なし

なし

ア ス ト ラ ゼ ネ カ， ゼ リ なし
ア 新 薬 工 業， メ ル ク セ
ロ ー ノ， 公 益 財 団 法 人
静岡県産業振興財団なし

2016 年なし

なし

エ ー ザ イ， 大 鵬 薬 品 なし
工 業， ナ ノ キ ャ リ ア，
MSDなし

2017 年なし

なし

大 日 本 住 友 製 薬， ノ バ なし
ルティスファーマ

なし

2018 年なし

なし

大日本住友製薬，Incyte なし

なし

2014 年
保田知生（が ん 研 究 会 2015 年
有明病院）
2016 年

なし

なし

なし

なし

なし

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

2017 年

第一三共

なし

なし

なし

なし

2018 年

第一三共

なし

なし

なし

なし

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

大鵬薬品工業

なし

なし

なし

なし

2017 年

塩野義製薬，第一 なし
三共，大鵬薬品工
業

なし

なし

なし

2018 年

第一三共

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

2018 年

ボストン・サイエ なし
ンティフィック
ジャパン

なし

なし

なし

2016 年

なし

なし

なし

医療法人永井病院なし

2017 年

なし

なし

なし

医療法人永井病院，特定医療法 なし人社団清和会2018 年

なし

なし

なし

医療法人永井病院，特定医療法 なし人社団清和会2014 年
余宮きのみ（埼 玉 県 立 が 2015 年
んセンター）
2016 年2015 年
作成協力 土屋貴愛
者（代 理 （東 京 医 科 大 2016 年
学）
投票）
2017 年

日本膵臓 伊佐地秀司
学会外部 （三重大学）
評価委員

利益相反の開示

役職

氏名（所属）
中山健夫（京都大学）

年

④講演料

⑤原稿料

⑥研究費

⑦寄付金

7

⑧寄付講座

2016 年

大塚製薬

なし

なし

なし

2017 年

なし

なし

なし

日本医療データセンター，医療 なし
法人長安会中村病院

2018 年

なし

なし

なし

阪神調剤ホールディング，医療 なし
法人長安会中村病院

夏越祥次
2016 年（鹿児島大学） 2017 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業，富山化学工業

中外製薬

なし

なし

なし

大鵬薬品工業新日本科学，
中 外 製 薬，
社会医療法
人聖医会

2018 年

なし

なし

なし

大鵬薬品工業新日本科学，
中 外 製 薬，
社会医療法
人聖医会

2016 年

アストラゼネカ， なし
エーザイ，第一三
共，武田薬品工業なし

アステラス製薬，アストラゼネ なし
カ，エーザイ，第一三共，武田薬品工業，ツムラ，JIMRO

2017 年

アステラス製薬， なし
アストラゼネカ，
エーザイ，大塚製薬，グレイ・ヘルス ケ ア・ ジ ャ パン，第一三共，武田 薬 品 工 業， メ
ディカルレビュー社

なし

旭化成メディカル，アステラス なし
製薬，エーザイ，第一三共，武田薬品工業，富士フイルム，EA
ファーマ，JIMRO

2018 年

アストラゼネカ， なし
第一三共，ツムラなし

旭化成メディカル，アステラス なし
製薬，アストラゼネカ，第一三
共， 武 田 薬 品 工 業，EA フ ァ ーマ，JIMRO

2016 年

なし

なし

三和化学研究所なしなし2017 年

なし

なし

なし

なし

なし

2018 年

なし

なし

なし

なし

藤本一眞
（佐賀大学）

Minds 外 石川英二
部評価委 （三重大学）
員

なし

なし

（五十音順）

8

推奨決定会議における投票の棄権
CQ 番号
投票時 公表時CQ

経済的 COI による棄権 学術的 COI による棄権

DD1-4

膵癌を疑った場合，EUS は診断法とし 北野雅之て推奨されるか？

北野雅之

DD2-1

膵癌を診断するための次のステップとして ERCP は推奨されるか？

大塚隆生，芹川正浩

DD2-2

膵癌を診断するための次のステップとして PET は推奨されるか？

花田敬士，松本逸平

DD3-1

細胞診，組織診は膵癌の確定診断法として推奨されるか？

水野伸匡

DD3-2

腫瘤が認められる場合には，EUS-FNA 北野雅之
は病理診断法として推奨されるか？

鎌田研，北野雅之，
水野伸匡

DD3-3

腫瘤はみられないが膵管の異常所見が認 花田敬士
められる場合，ERCP を用いた膵液細胞診は推奨されるか？

大塚隆生，花田敬士

DSg1-3

EUS は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？

鎌田研

DSg2

膵癌患者の術前に血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価や体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価を行うことは推奨さ
れるか？

高折恭一

RO7

膵癌切除後の長期にわたる定期的な経過観察は推奨されるか？

大塚隆生，花田敬士

RA1

切除可能膵癌に対して術前補助療法は推 井 岡 達 也， 伊 佐 山 浩 大塚隆生， 奥坂拓志，
奨されるか？
通，中井陽介，仲田興 尾阪将人， 坂本康成，平， 中 村 雅 史， 藤 井 仲田興平， 中村雅史，
努，古瀬純司，水野伸 藤井努，古瀬純司，松本逸平，水野伸匡，元
匡
井冬彦

RA3

膵癌の術後補助化学療法は推奨される 井岡達也， 尾阪将人， 上坂克彦，奥坂拓志，
か？
中井陽介， 中郡聡夫， 尾阪将人，古瀬純司
福冨晃，藤井努，古瀬純司，水野伸匡B1

B1

切除可能境界膵癌に対して外科的治療は 古瀬純司
推奨されるか？

B2

B1

切除可能境界膵癌に対して，手術を企図 水野伸匡
した術前治療は推奨されるか？

水野伸匡

B3

B2

膵癌に対して動脈合併切除は推奨される
か？

遠藤格

B4

B3

切除可能境界膵癌に対する術後補助化学 古瀬純司，水野伸匡
療法は推奨されるか？

L1

局所進行切除不能膵癌に対して一次治療 中郡聡夫， 古瀬純司， 古瀬純司，水野伸匡
は何が推奨されるか？
水野伸匡

LR1

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射 中井陽介， 古瀬純司， 古瀬純司，水野伸匡
線療法は何が推奨されるか？
水野伸匡

推奨決定会議における投票の棄権

CQ 番号
投票時 公表時

CQ

9経済的 COI による棄権 学術的 COI による棄権

LR2

局所進行切除不能膵癌に対する放射線療法として，予防的リンパ節領域照射は推奨されるか？

伊藤芳紀

LR3

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射 古瀬純司
線療法前の導入化学療法は推奨されるか？

奥坂拓志， 古瀬純司，
水野伸匡

LR4

痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法は推奨されるか？

奥坂拓志

LC1

局所進行切除不能膵癌に対して一次化学 井岡達也， 尾阪将人， 奥坂拓志， 尾阪将人，
療法は何が推奨されるか？
中井陽介，福冨晃，古 福冨晃，古瀬純司
瀬純司，水野伸匡

LC2（MC2） 切除不能膵癌に対して二次化学療法は推 井岡達也， 尾阪将人， 井岡達也， 奥坂拓志，
奨されるか？
中井陽介，福冨晃，古 古瀬純司
瀬純司，水野伸匡
LC3（MC3） 切除不能膵癌に対する化学療法では，病 井岡達也， 尾阪将人， 奥坂拓志，古瀬純司
態進行が明らかとなるまで継続すること 福冨晃，古瀬純司，水野伸匡
は推奨されるか？
MC1

遠隔転移を有する膵癌に対して一次化学 井岡達也， 尾阪将人， 尾阪将人， 奥坂拓志，
療法は何が推奨されるか？
福冨晃，古瀬純司，水 古瀬純司
野伸匡

MO1

膵癌の術後転移・再発巣に対して外科的切除は推奨されるか？

大塚隆生

SSt1

切除不能膵癌に対する胆道ドレナージのアプローチルートは経皮的，内視鏡的経
乳頭的，内視鏡的経消化管的のどれがよいか？

北野雅之， 花田敬士，
水野伸匡

SSt2

閉塞性黄疸を伴う膵癌のうち術前の患者に対してプラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？

加藤博也， 北野雅之，
土屋貴愛，花田敬士

SSt3-1

閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージにおいてプラスチックス
テントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？

北野雅之，花田敬士

SSt3-2閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対するメタリックステントはカバー付きとカバーなしではどちらが推奨されるか？

鎌田研，北野雅之，中井陽介，花田敬士，水
野伸匡

SSt4

消化管閉塞をきたした切除不能膵癌に対して外科的胃空腸吻合術よりも消化管ス
テント挿入術が推奨されるか？

鎌田研，北野雅之，花
田敬士

SSp2

膵癌による上腹部，背部痛のある患者に 余宮きのみ
非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬，鎮痛補助薬，神経ブロックは推奨さ
れるか？

鎌田研

（五十音順）

10

総論・CQ・コラム担当者一覧
項目
総論

担当委員

作成協力者

1．診断

北野雅之

川井学，高山敬子，田 原 純 子，
田村崇，花田敬士，山下泰伸2．外科的治療法

中村雅史

大 塚 隆 生， 仲田 興 平， 畠 達夫，元井冬彦3．補助療法上坂克彦

4．放射線療法

澁谷景子

5．化学療法古瀬純司

6．ステント療法

花田敬士

7．支持・緩和療法

奥坂拓志

CQ 番号
各論
（CQ）

CQ

担当委員

伊藤芳紀

森雅紀

作成協力者

Ⅰ．診断法（Diagnosis）
1．診断法（Diagnosis）〔D〕
A．存在・確定診断（Detection）
〔D〕
DD1-1

膵癌を疑った場合，US は診断法として推奨されるか？

鎌田研

大本俊介

DD1-2

膵癌を疑った場合，造影 CT は診断法として推奨され
るか？

糸井隆夫

祖父尼淳

DD1-3

膵癌を疑った場合，腹部 MRI は診断法として推奨され
るか？

菅野敦

北見昌広

DD1-4

膵癌を疑った場合，EUS は診断法として推奨される
か？

北野雅之

山下泰伸

DD2-1

膵癌を診断するための次のステップとして ERCP は推奨されるか？

芹川正浩

石井康隆

DD2-2

膵癌を診断するための次のステップとして PET は推奨
されるか？

高岡亮

池浦司

DD3-1

細胞診，組織診は膵癌の確定診断法として推奨される
か？

芹川正浩

壷井智史

DD3-2

腫瘤が認められる場合には，EUS-FNA は病理診断法として推奨されるか？

鎌田研

大本俊介

DD3-3

腫瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場合， 花田敬士
ERCP を用いた膵液細胞診は推奨されるか？

南智之

B．病期・切除可能性診断（Staging）〔Sg〕
DSg1-1

造影 MDCT は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？

高山敬子

田原純子

DSg1-2腹部 MRI は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨
されるか？

菅野敦

粂潔

総論・CQ・コラム担当者一覧

DSg1-3

EUS は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨され
るか？

北野雅之

山下泰伸

DSg1-4

PET は膵癌の病期診断に推奨されるか？

高岡亮

池浦司

DSg1-5

審査腹腔鏡は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？

川井学

岡田健一

DSg2

膵癌患者の術前に血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価や体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価を行うことは推奨されるか？

尾上俊介

横山幸浩

11

Ⅱ．治療法（Treatment）
1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕
A．外科的治療法（Operation）〔O〕
RO1膵癌では手術例数の多い施設で外科的治療を受けることが推奨されるか？

元井冬彦

畠達夫

RO2

腹腔洗浄細胞診陽性膵癌に対して外科的治療は推奨さ
れるか？

藤井努

渋谷和人

RO3

膵癌に対して門脈合併切除は推奨されるか？

藤井努

吉岡伊作

RO4

膵癌に対して予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は推奨
されるか？

尾上俊介

横山幸浩

RO5

膵頭十二指腸切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は推奨されるか？

遠藤格

澤田雄

RO6

膵体尾部切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して， 遠藤格
腹腔鏡下膵体尾部切除術は推奨されるか？

藪下泰宏

RO7

膵癌切除後の長期にわたる定期的な経過観察は推奨さ
れるか？

花田敬士

大塚隆生

RO8

膵癌切除後の周術期における栄養療法（経腸栄養療法） 松本逸平
は推奨されるか？

亀井敬子

RO9

80 歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療は推奨され
るか？

里井壯平

山本智久

RO10

膵癌に対してR0 切除のための膵全摘術は推奨されるか？

松本逸平

亀井敬子

B．補助療法（Adjuvant）〔A〕
RA1

切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？

江口英利

富丸慶人

RA2

膵癌の術後補助化学放射線療法は推奨されるか？

菅野敦，
中村聡明

濱田晋

RA3

膵癌の術後補助化学療法は推奨されるか？

上坂克彦

杉浦禎一

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕
B1

切除可能境界膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？

川井学

岡 田 健 一， 尾
阪 将 人， 古 瀬
純 司， 水 野 伸
匡

B2膵癌に対して動脈合併切除は推奨されるか？

遠藤格

土屋伸広

B3

切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は推奨さ
れるか？

中郡聡夫

12

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕
L1

局所進行切除不能膵癌に対して一次治療は何が推奨さ
れるか？

伊藤芳紀

福冨晃

A．放射線療法（Radiation）〔R〕
LR1

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法は何が推奨されるか？

染谷正則

堀正和

LR2

局所進行切除不能膵癌に対する放射線療法として，予防的リンパ節領域照射は推奨されるか？

中村聡明

梅澤玲

LR3

局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法前の導入化学療法は推奨されるか？

大栗隆行

高橋昌太郎

LR4

痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法は推奨されるか？

染谷正則

堀正和

B．化学療法（Chemotherapy）〔C〕
LC1

局所進行切除不能膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？

福冨晃

水野伸匡

LC2（MC2）

切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？

水野伸匡

井岡達也

LC3（MC3）

切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？

尾阪将人

福冨晃

里井壯平

山本智久

C．外科的治療法（Operation）〔O〕
LO1

初診時切除不能である局所進行膵癌に対する集学的治療後の原発巣切除は推奨されるか？

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕
A．化学療法（Chemotherapy）〔C〕
MC1

遠隔転移を有する膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？

井岡達也

尾阪将人

MC2（LC2）

切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？

水野伸匡

井岡達也

MC3（LC3）

切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？

尾阪将人

福冨晃

B．放射線療法（Radiation）〔R〕
MR1

痛みを有する膵癌骨転移に放射線療法は推奨される
か？

澁谷景子

MR2

膵癌の術後転移・再発巣に対して放射線療法は推奨さ
れるか？

伊藤芳紀

梅澤玲

大塚隆生

仲田興平

糸井隆夫

土屋貴愛

C．外科的治療法（Operation）〔O〕
MO1

膵癌の術後転移・再発巣に対して外科的切除は推奨されるか？

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕
A．ステント療法（Stenting）
〔St〕
SSt1

切除不能膵癌に対する胆道ドレナージのアプローチ
ルートは経皮的，内視鏡的経乳頭的，内視鏡的経消化管的のどれがよいか？

総論・CQ・コラム担当者一覧

SSt2

閉塞性黄疸を伴う膵癌のうち術前の患者に対してプラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？

加藤博也

SSt3-1

閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナー
ジにおいてプラスチックステントとメタリックステン
トはどちらが推奨されるか？

伊佐山浩通

SSt3-2閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対するメタリックス
テントはカバー付きとカバーなしではどちらが推奨さ
れるか？

伊佐山浩通

SSt4

消化管閉塞をきたした切除不能膵癌に対して外科的胃空腸吻合術よりも消化管ステント挿入術が推奨される
か？

中井陽介

13

松本和幸

高原楠昊

B．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine except Stenting）
〔Sp〕

各論
（コラム）

SSp1

膵癌患者・家族の精神心理的苦痛の軽減を目指した介入は推奨されるか？

小川朝生

榎戸正則

SSp2

膵癌による上腹部，背部痛のある患者に非オピオイド
鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬，鎮痛補助薬，神経ブロッ
クは推奨されるか？

余宮きのみ

中西京子

SSp3

膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことは推奨さ
れるか？

辻哲也

光永修一

SSp4

進行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プランニングを行うことは推奨されるか？

森雅紀

釆野優

SSp5

FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパク
リタキセル併用療法の末梢神経障害に対して，プレガ
バリン，デュロキセチンは推奨されるか？

鈴木賢一

横川貴志

番号

コラム

担当委員

作成協力者

コラム 1

日本膵臓学会の家族性膵癌レジストリ

高折恭一

コラム 2

病診連携を生かした膵癌早期診断

花田敬士

コラム 3

膵癌に対する高精度放射線治療

中村聡明

コラム 4

ハイパーサーミア

大栗隆行

コラム 5

膵癌に対する免疫療法

古瀬純司

コラム 6

臨床試験の必要性

古瀬純司

コラム 7

ステントと化学療法，放射線療法

坂本康成

コラム 8

悪液質を伴う膵癌患者における栄養支持療法について

丹藤雄介

三上恵理

コラム 9

患者向け資材（パンフレット）を情報提供の際に用いることは推奨されるか

藤森麻衣子

浅井真理子，
高橋通規

コラム 10

医療者が患者とのコミュニケーション・スキルを身に付けることは推奨されるか

藤森麻衣子

岡島美朗，
樋口裕二

コラム 11

膵癌患者の心理的・社会的・経済的問題に対する支援

坂本はと恵

コラム 12

患者会と医療関係者の協働によるがん医療のアウトカ
ム改善は可能か眞島喜幸

篠藤誠（五十音順）

14

略語一覧
ACP

advance care planning（アドバンス・ケア・プランニング）

BRborderline resectable（切除可能境界）

CAceliac artery（腹腔動脈）

CHA

common hepatic artery（総肝動脈）

CTAP

CT during arterial portography（経動脈性門脈造影下 CT）

CTHA

CT during hepatic arteriography（肝動脈造影下 CT）

CTV

clinical target volume（臨床標的体積）

DP

distal pancreatectomy（膵体尾部切除術）

DP-CAR

distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection（腹腔動脈合併尾側膵切除術）

EBD

endoscopic biliary drainage（内視鏡的経乳頭的胆道ドレナージ）

ENPD

endoscopic nasopancreatic drainage（内視鏡的経鼻膵管ドレナージ）

ERCP

endoscopic retrograde cholangiopancreatography（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）

ERP

endoscopic retrograde pancreatography（内視鏡的逆行性膵管造影）

EUS

endoscopic ultrasonography（超音波内視鏡）

EUS-FNA

endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration（超音波内視鏡下穿刺吸引生検）

GTVgross tumor volume（肉眼的腫瘍体積）

IMRT

intensity modulated radiation therapy（強度変調放射線治療）

IPMN

intraductal papillary mucinous neoplasm（膵管内乳頭粘液性腫瘍）

LDP

laparoscopic distal pancreatectomy（腹腔鏡下膵体尾部切除術）

LPD

laparoscopic pancreatoduodenectomy（腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術）

MDCT

multidetector-row CT

MRCP

magnetic resonance cholangiopancreatography（MR 胆管膵管造影）PDpancreatoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）

PET

positron emission tomography（ポジトロン断層撮影）

PPPD

pylorus preserving pancreatoduodenectomy（幽門輪温存膵頭十二指腸切除術）

PTBD

percutaneous transhepatic biliary drainage（経皮経肝的胆道ドレナージ）

PTV

planning target volume（計画標的体積）

PV

portal vein（門脈）

SBRT

stereotactic body radiation therapy（体幹部定位放射線治療）

SEMS

self-expandable metallic stent（自己拡張型メタリックステント）

SMA

superior mesenteric artery（上腸間膜動脈）

SMVsuperior mesenteric vein（上腸間膜静脈）

SPACE

serial pancreatic-juice aspiration cytologic examination（ENPD 留置下複数回膵液細胞診）

TPN

total parenteral nutrition（中心静脈栄養）

USultrasonography（超音波検査）

本ガイドラインについて

16

本ガイドラインについて

1．本ガイドラインの目的
膵癌診療ガイドライン 2019 年版（第 5 版）
（以下，本ガイドラインとする）の主たる目的は，わが国における膵癌患者の生存期間の延長と生活の質の向上を目指して，膵癌診療に関わる
臨床的な疑問に対する推奨を明らかにすることである。膵癌は極めて予後不良な疾患であるが，その克服を目指して診断や治療に関するさまざまな研究成果も近年多数報告されている。それらの成果をもとにわが国の膵癌診療の現状に即した診療指針の策定が必要とされている。本書は，膵癌のスクリーニングや診断，治療に関わる医療者や市民に実際的な診療指針を提供し，膵癌患者やその疑いのある人々に対する効果的・効率的な診療法を体系化するとともに，さらにはわが国に効率的な保険医療を確立し，ひいては豊かな活力ある長寿社会を創造するための一翼を担うことを目指している。

2．改訂の目的2006 年 3 月に初版『科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン』1）が出版され，以後 2009 年
9 月に第 2 版 2），2013 年 10 月に第 3 版 3），2016 年 10 月に第 4 版 4）が改訂され出版されている。
膵癌に対しては新しい診断技術や手技の導入，術前・術後補助療法の開発，切除可能境界膵
癌などの新しい疾患概念の誕生，進行がんに対する新たな化学療法の導入などが続いており，実地臨床に即した指針の提供のためには，数年単位でのガイドライン改訂が必要と考えられる。今回も 2016 年より 3 年を経て，2019 年 7 月に第 5 版が出版されることとなり，日本
膵臓学会より委嘱を受けた複数の関係学会や各領域の第一人者からなる改訂委員およびその作成協力者によって，膵癌についての多方面からの文献を十分に検討し，体系化された指針を作成することに努めた。

3．本ガイドラインの適応が想定される対象者，および想定される利用対象者
本ガイドラインは膵癌の存在が疑われる患者，膵癌と診断された患者を対象集団として編集した。対象の性別や年齢，病期や重症度，合併症の有無などは特に限定せず，臨床の現場で広く遭遇するであろう患者の状況を想定して，指針を作成した。
また想定される利用対象者は，膵癌診療にあたる臨床医をはじめとする医療者であるが，一般臨床医が膵癌に効率的かつ適切に対処することの一助となるよう最も配慮した。さらには，膵癌患者や膵癌が疑われる患者，その家族をはじめとする一般市民，膵癌診療に関心を有する国内外の医療・福祉・教育・保険・出版・報道などの関係者，他分野のガイドライン
作成者，膵癌診療に関わる行政・立法・司法機関，などにおいても利用が想定される。特に膵癌の患者，家族には膵癌への理解の一助となり，医療者と医療を受ける立場の方々の相互の納得のもとに，より好ましい医療が選択され実行されることにつながることを期待した

4．本ガイドラインを使用する場合の注意事項

17い。本ガイドラインの出版後には，患者・家族・一般市民向けの本ガイドラインの解説書も出版する予定である。

4．本ガイドラインを使用する場合の注意事項
ガイドラインはあくまでも作成時点での最も標準的な指針であり，実際の診療行為を強制するものではなく，最終的には施設の状況（人員，経験，機器など）や個々の患者の個別性を加味して対処法を患者，家族と診療にあたる医師やその他の医療者などと話し合いで決定
すべきである。また，ガイドラインの記述の内容に関しては日本膵臓学会が責任を負うものとするが，診療結果についての責任は直接の診療担当者に帰属すべきもので，日本膵臓学会
および本ガイドライン改訂委員会は責任を負わない。なお，本文中の薬剤使用量などは成人を対象としたものである。

5．改訂ガイドラインの特徴
膵癌に関わる診断や治療も日進月歩で進歩を遂げつつあり，また多様性も増してきていることから，それらを包括的に取り入れ臨床現場に柔軟な選択肢が担保されるようにガイドラ
インの改訂を行った。
本ガイドラインの作成にあたっては膵癌診療ガイドライン改訂委員会が設置され，7 つの作成グループ（疾患概念・診断法グループ，外科的治療法グループ，補助療法グループ，放射線療法グループ，化学療法グループ，ステント療法グループ，支持・緩和療法グループ）と，今回新たにガイドラインの作成方法について委員会全体を俯瞰しながら専門的に作成支援を行う「作成方法論グループ」を設けた。それぞれのグループにはチーフが指名され，グループ内の統括とグループ間の調整を行った。全国各地より，内科，放射線科，外科，臨床
腫瘍，緩和療法，精神腫瘍学，リハビリテーション，栄養学，ガイドライン作成支援，など
多領域の医師，がん専門看護師，がん専門薬剤師，臨床心理士，医療ソーシャルワーカー（MSW）などの多職種の医療者，および患者が改訂委員として参画し，これまでの改訂よりも長い時間を費やして議論と修正を重ね，推奨内容を決定した（改訂委員一覧は p. iii を参照）。本ガイドラインの作成に際してシステマティックレビューチームは設けなかったため，
エビデンスの収集やエビデンス評価・統合についても改訂委員会が実施した。文献検索は日本医学図書館協会の協力により，本ガイドラインに精通した図書館司書が実施した。膵癌のステージ分類は欧米とわが国で若干相違があり，本ガイドラインでは日本膵臓学会が 2016
年 7 月に発表した『膵癌取扱い規約』（第 7 版）5）に準拠した。
本ガイドラインは 2017 年 12 月 27 日に改訂された「Minds 診療ガイドライン作成マニュア
ル 2017」6）に準じて作成しており，それに基づいてガイドラインの構成や推奨の強さを決定した。本ガイドラインの作成に際しては，Minds（公益財団法人日本医療機能評価機構）の

18

本ガイドラインについて「特別作成支援」についての覚書が日本膵臓学会と Minds との間で取り交わされ，ガイドラ
インの作成方法についての各種セミナーや改訂委員会においての詳細な相談などの支援を受けた。「特別作成支援」によって改訂委員が作成した各種のテンプレートは，「膵癌診療ガイ
ドライン 2019 年版・詳細資料」（以下，詳細資料とする）として今後インターネット上で公開する予定である。
ガイドライン全体の構成についても見直しを行い，前版までのガイドラインなどを通じてその知識や技術が広く臨床現場に浸透し，その是非について十分なコンセンサスが確立していると考えられる事項（Background Question）については，本ガイドラインの前半部分に新たに総論を設けてそのなかで紹介することとした。Background Question とするには不十分であり，議論の余地が残る重要臨床事項については，これまでのように臨床質問を作成し（Foreground Question），クリニカルクエスチョン（CQ）として後半に記述した。また今後の課題や将来の研究内容とされる事項（Future Research Question）は，従来通り「明日への提言」や「コラム」として紹介することとした。

6．エビデンス収集方法（文献検索）
前版までのガイドラインや海外のガイドラインを参考に膵癌診療に関する重要臨床課題を決定し，それをもとにして CQ を設定した。CQ の設定に際しては，その構成要素〔PICO（P：patients, problem, population, I：interventions, C：comparisons, controls, comparators, O：outcomes）〕を検討（詳細資料テンプレート 3-4）し，PICO に基づく包括的な文献検索を実施した。本ガイドラインの文献検索は初版より日本医学図書館協会の協力により山口直比古先生を中心とする図書館司書の方々に実施していただいており，今回の改訂においても山口先生に担当していただいた。すべての CQ に関して 1990 年 1 月より 2017 年 11 月までの論文について，PubMed と医学中央雑誌（医中誌）を検索した。検索が不十分な場合は，原則として検索式の見直しをして再検索を行った。検索したデータベース，検索期間，検索日，検索式，検索結果については詳細資料に掲載する。これらのデータベースにない文献や主要な国際学会での報告についても各委員によって追加した。検索後の文献は改訂委員と協力委員または作成グループ内の他の改訂委員が独立してスクリーニング（詳細資料テンプ
レート 4-3）を行って採用論文を決定し，システマティックレビューを実施（2018 年 2 月）した。また，検索期間外の論文も，重要なものに関してはハンドサーチで追加した。CQ で引用した文献には表 1 の研究デザインを付記した。

7．システマティックレビューの方法
1）個々の報告に対する評価（STEP 1）
アウトカムごとにまとめられた文献集合の個々の論文について，研究デザイン（介入研究，

7．システマティックレビューの方法

表1

19

研究デザイン（1）メタ

システマティックレビュー/ランダム化比較試験のメタアナリシス（2）ランダム

ランダム化比較試験（3）非ランダム

非ランダム化比較試験（4）コホート

分析疫学的研究（コホート研究）（5）ケースコントロール

分析疫学的研究（症例対照研究）（6）横断

分析疫学的研究（横断研究）（7）ケースシリーズ

記述研究（症例報告やケースシリーズ）（8）ガイドライン

診療ガイドライン（9）記載なし

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見は，参考にしたが，エビデンスとしては用いないこととした

各文献へは上記 9 種類の研究デザインを付記した。なお，この順番はエビデンスの確実性を表しているもの
ではない。

表2

エビデンス総体のエビデンスの確実性（強さ）

A（強）

効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信がある

B（中）効果の推定値が推奨を支持する適切さに中等度の確信がある

C（弱）効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的である

D（とても弱い）効果の推定値が推奨を支持する適切さにほとんど確信できない

観察研究）ごとにバイアスリスク（選択バイアス，実行バイアス，検出バイアス，症例減少
バイアス，その他のバイアス），非直接性（研究対象集団の違い，介入の違い，比較の違い，
アウトカム測定の違い）を評価し，対象人数を抽出した。効果指標の提示方法が異なる場合
は，リスク比，リスク差などに統一し，エビデンス総体として記載した（詳細資料テンプ
レート 4-5，4-6）。
2）エビデンス総体の総括（STEP 2）
エビデンス総体をアウトカム横断的に統合した全体について，エビデンス総体の総括テンプレートに記載し，エビデンスの確実性を一つに決定した。改めてバイアスリスク，非直接性を評価し，これに加え，非一貫性，不精確，出版バイアスなどを評価した（詳細資料テンプレート 4-7）。エビデンス総体のエビデンスの確実性（強さ）は表 2 の通りに分類した。
3）定量的システマティックレビュー（メタアナリシス）
研究デザインが同じで，PICO の各項目の類似性が高い場合には，効果指標を量的に統合するメタアナリシスを行い，エビデンス総体の強さを検討する一項目として考慮した（詳細資料テンプレート 4-9）。
4）システマティックレビューレポートの作成
以上の定性的または定量的システマティックレビューの結果をエビデンス総体の強さとしてシステマティックレビューレポートにまとめ（詳細資料テンプレート 4-10），エビデンス20

本ガイドラインについて

総体の総括（詳細資料テンプレート 4-7）とともに推奨作成の資料とした。

8．推奨決定の方法
1）作成グループ内での検討
アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの確実性とともに，望ましい効果（益）と望
ましくない効果（害と負担など）のバランスを考慮し，推奨を作成した。望ましい効果と望
ましくない効果の重要度（重みづけ）については，CQ リスト（詳細資料テンプレート 3-4）の重要度，およびエビデンス総体の総括（詳細資料テンプレート 4-7）の重要度をもとに再評価し決定した。さらに患者の価値観や意向・希望に関しては，患者や医師以外の改訂委員の意
見を参考とした。以上のエビデンスの確実性，望ましい効果と望ましくない効果のバラン
ス，価値観・意向・希望，にコストなども加味して総合的に推奨の向きと強さを勘案し，7つの作成グループ（疾患概念・診断法グループ，外科的治療法グループ，補助療法グループ，
放射線療法グループ，化学療法グループ，ステント療法グループ，支持・緩和療法グループ）内で協議したうえで，推奨文章（案）（詳細資料テンプレート 5-1）
，推奨作成の経過（案）（詳細資料テンプレート 5-4）を作成して推奨決定会議に提出した。
2）推奨決定会議
改訂委員会全体会議（推奨決定会議）を開催し，各作成グループから提出された資料〔評価シート・エビデンス総体（詳細資料テンプレート 4-7）
，システマティックレビューレポート（詳細資料テンプレート 4-10），推奨文章（案）（詳細資料テンプレート 5-1）
，推奨作成の経過（案）（詳細資料テンプレート 5-4）〕をもとに各委員の考えを発表した。その後，推奨についての議論を綿密に行い，推奨決定のための投票を行った。
投票に際して以下の推奨決定方法を事前に決定した。
1．投 票が成立するためには，推奨決定会議に改訂委員の 3 分の 2 以上（49 名中 33 名以上）が参加していることを条件とする。
2．投票を行う CQ に関連して，経済的利益相反（COI）または学術的 COI を有する委員は，投票を棄権し，棄権申告書により申告する。
3．改訂委員が欠席する場合，その改訂委員の作成協力者は代わって投票をすることができる。その場合，作成協力者は COI 申告書を事前に提出し，COI のある CQ に関しては投票を棄権する。
4．以下のいずれかの選択肢の一つに投票を行う（アンサーパッドによる無記名投票）
・行うことを推奨する（強い推奨）
・行うことを提案する（弱い推奨）
・行わないことを提案する（弱い推奨）
・行わないことを推奨する（強い推奨）・推奨なし

9．作成過程における CQ 番号の変更について

表3

21

代理投票を行った作成協力者
欠席した改訂委員

里井壯平（関西医科大学外科）

代理投票を行った作成協力者
山本智久（関西医科大学外科）

改訂委員会開催日
2018 年 4 月 20 日，4 月 21 日

澁谷景子（大阪市立大学放射線治療科） 梅澤玲（東北大学放射線治療科）

2018 年 4 月 20 日

小川朝生（国立がん研究センター東病院精神腫瘍科）榎戸正則（国立がん研究センター東病院精神腫瘍科）2018 年 4 月 21 日，11 月 1 日

糸井隆夫（東京医科大学消化器内科）

祖父尼淳（東京医科大学消化器内科） 2018 年 4 月 20 日，6 月 29 日

糸井隆夫（東京医科大学消化器内科）

土屋貴愛（東京医科大学消化器内科） 2018 年 4 月 21 日，10 月 18 日，
11 月 1 日

5．推奨の向きと強さの決定には以下の方法を採用する。
・半数以上が片方の向き（行う / 行わない）に投票し，反対の向きへの投票が 20％未満であった場合は，半数以上が投票した向きを推奨することとする。
・さらには 70％が「強く推奨する」と投票した場合には，強い推奨とする。
・上記の得票分布が得られなかった場合は，再度討議を行い，再投票を実施する。
投票分布の結果については，各 CQ の解説文中に「委員会投票結果」として示した。棄権の
状況については p. 8 に掲載した。改訂委員欠席による代理投票を行った作成協力者は表 3 の通りである。全員，日本医学会「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス」7）に従いCOI を事前に申告した。
3）解説文の作成
上記の推奨決定会議での議論および投票の結果を踏まえて，推奨文章（詳細資料テンプ
レート 5-1），推奨作成の経過（詳細資料テンプレート 5-4）を最終化し，これらの内容が読者に読みやすく，臨床の現場で役立つように解説の文章を作成した。

9．作成過程における CQ 番号の変更について推奨を作成する予定であったが，本ガイドライン作成の過程において十分なエビデンスが収集できず適切な推奨を示せないなどの判断から，コラムへの変更や削除となった CQ が発生した。また，より適切な推奨を示すために 2 つの類似した CQ を 1 つに統合したものもある。そのため，表 4 のように CQ 番号が公表時までの間に変更となった。

10．ガイドライン改訂作業の実際
本ガイドラインは 2017 年 7 月に第 1 回改訂委員会を開催し，改訂作業を開始した。以降，
以下のように，10 回の膵癌診療ガイドライン委員会（以下，改訂委員会），16 回の膵癌診療ガイドライン委員会予備会議（以下，予備会議），4 回の膵癌診療ガイドライン委員会作成グ

22

本ガイドラインについて

表4

CQ 番号の変更

作成開始時の CQ 番号

ガイドライン公表時の CQ 番号

変更の理由

DSg1-1，DSg2-2

DSg1-2

重複する内容が多いため 1 つに統合した

DSg1-2，DSg2-3

DSg1-3

重複する内容が多いため 1 つに統合した

DSg1-3，DSg2-4

DSg1-4

重複する内容が多いため 1 つに統合した

DSg2-1

DSg1-1

病期診断を含めることに伴う繰り上げ

DSg3

DSg2

上記に伴う繰り上げ

B1，B2

B1

適切な推奨を示すために 1 つに統合した

B3

B2

上記に伴う繰り上げ

B4

B3

上記に伴う繰り上げ

LR5

コラム

推奨を示すにはエビデンスが不十分と判断された

SSp3

コラム

推奨を示すにはエビデンスが不十分と判断された

SSp4

SSp3

上記に伴う繰り上げ

SSp5-1，5-2

削除

担当者都合により作成を断念

SSp6-1，6-2

コラム

推奨を示すにはエビデンスが不十分と判断された

SSp7

SSp4

上記に伴う繰り上げ

SSp8

コラム

推奨を示すにはエビデンスが不十分と判断された

SSp9

SSp5

上記に伴う繰り上げ

ループチーフ会議（以下，チーフ会議），1 回のパブリックコメント，2 つの評価委員会による外部評価，を経て本ガイドラインは作成された（ここでの CQ は作成開始時の番号）。改訂
委員会での推奨決定前の意見交換には長時間を要したため，事前に予備会議として推奨の提案や質疑応答を行い（インターネット会議），改訂委員会での意見交換を効率化し，推奨決定のための投票に臨んだ。インターネット会議は発言できる人数に制約が生じるため，そのデメリットを補う目的で予備会議終了後には毎回アンケートを実施し，可能な限り多くの意見を収集し，提案者にフィードバックした。
1．改訂委員会開催
第 1 回改訂委員会〔2017 年 7 月 14 日（金）京都市勧業館みやこめっせ〕

・2019 年改訂予定を決定
・ガイドライン作成作業の概要紹介：吉田雅博先生（国際医療福祉大学）
・GUIDE を利用した CQ 設定と Minds による作成支援：畠山洋輔先生（日本医療機能評価機構）
第 2 回改訂委員会〔2017 年 7 月 15 日（土）京都市勧業館みやこめっせ〕

・ガイドライン作成方法論グループの新設
・経済的・学術的 COI についての概要説明

10．ガイドライン改訂作業の実際

23・各 CQ 案の検討（1）
第 3 回改訂委員会〔2017 年 10 月 13 日（金）九州大学病院〕

・CQ 確定法，システマティックレビューの方法，推奨作成法の決定
・各 CQ 案の検討（2）
第 4 回改訂委員会〔2018 年 4 月 20 日（金）東京医科大学病院〕

・推奨の向きと強さについての投票による決め方の決定
・推奨決定〔44 名出席（49 名中の 90％）〕
DD1-1，1-2，1-3，1-4，2-1，2-2，3-1，3-2，3-3
第 5 回改訂委員会〔2018 年 4 月 21 日（土）東京医科大学病院〕

・推奨決定〔40 名出席（49 名中の 82％）〕
DSg1-1，1-2，1-3，1-4，1-5，2
第 6 回改訂委員会〔2018 年 6 月 29 日（金）ホテルアバローム紀ノ国〕

・推奨決定〔40 名出席（49 名中の 82％）〕
DSg2，RO1，2，3，4，5，6，8，9，10
第 7 回改訂委員会〔2018 年 6 月 30 日（土）ホテルアバローム紀ノ国〕

・推奨決定〔38 名出席（49 名中の 78％）〕
B1，2，3，MO1
第 8 回改訂委員会〔2018 年 10 月 18 日（土）TKP ガーデンシティ横浜〕

・推奨決定〔43 名出席（49 名中の 88％）〕
RO7，LO1，MO1，LC1，2，3，MC1，DD2-1，DSg2，RA1，2，3，B1＋2，3，
4，L1，LR1，2，3，4，MR1，2，SSt1，2，3-1，3-2，4，SSp2，7
第 9 回改訂委員会〔2018 年 11 月 1 日（木）神戸国際会議場〕

・推奨決定〔41 名出席（49 名中の 84％）〕
SSt2，SSp1，3，4，9，LR2
・アルゴリズム決定
第 10 回改訂委員会〔2019 年 5 月 11 日（土）ガーデンホテル金沢〕

・推奨決定〔34 名出席（49 名中の 69％）〕
LC2（MC2），RA1 再検討
・一般向け解説書の作成方法の決定
2．予備会議（推奨案説明と投票前討議のため実施，すべてインターネット会議）
第 1 回（2018 年 8 月 1 日）
：L1，LR1，LR4 を討議
第 2 回（2018 年 8 月 6 日）
：LO1，MC1，MO1 を討議
第 3 回（2018 年 8 月 7 日）
：LR2，5，MR2 を討議
第 4 回（2018 年 8 月 8 日）
：SSt1，2 を討議
第 5 回（2018 年 8 月 10 日）：SSp2，3，5-1 を討議

24

本ガイドラインについて

第 6 回（2018 年 8 月 13 日）：LR3，MR1，SSp4 を討議
第 7 回（2018 年 8 月 14 日）：SSp6-1，SSp6-2，SSp8 を討議
第 8 回（2018 年 8 月 15 日）：DD2-1，DSg2，B4 を討議
第 9 回（2018 年 8 月 16 日）：RA1，2，3 を討議
第 10 回（2018 年 8 月 17 日）：B1，2 を討議
第 11 回（2018 年 8 月 20 日）：B3，LC1 を討議
第 12 回（2018 年 8 月 21 日）：LC2（MC2），3，SSp7 を討議
第 13 回（2018 年 8 月 22 日）：SSt3-1，3-2，4 を討議
第 14 回（2018 年 8 月 23 日）：SSp1 を討議
第 15 回（2019 年 4 月 8 日）
：RA1 を再討議
第 16 回（2019 年 4 月 24 日）：RA1 を再討議

3．チーフ会議
第 1 回チーフ会議〔2017 年 11 月 5 日（日）インターネット会議〕

・全 CQ 確認（1）（診断法，外科的治療法，化学療法，支持・緩和療法）
第 2 回チーフ会議〔2017 年 11 月 6 日（月）インターネット会議〕

・全 CQ 確認（2）（放射線療法）第 3 回チーフ会議〔2017 年 11 月 12 日（日）インターネット会議〕

・全 CQ 確認（3）（補助療法）
第 4 回チーフ会議〔2018 年 9 月 17 日（月）国立がん研究センター中央病院〕

・推奨未決定 CQ の再討議（DD2-1，DSg2，RO7，RA1，2，3，BR1＋2，3，L1，LR1，
2，3，4，5，LC1，2，LO1，MR1，2，MO1，SSt1，2，3-1，3-2，4，SSp1，2，3，
4，6-1，6-2，7，9）
4．ガイドライン作成のための勉強会
・第 1 回勉強会〔2017 年 10 月 20 日（金）日本医療機能評価機構会議室〕
・第 2 回勉強会〔2017 年 10 月 21 日（土）日本医療機能評価機構会議室〕
5．ガイドライン公開方法についての意見交換〔2017 年 9 月 13 日（水）国立がん研究センター中央病院〕
・改訂委員会事務局・Minds 担当者・金原出版担当者にて書籍版および詳細資料の公開方法についての議論。

11．外部評価およびパブリックコメント
本ガイドラインは 2 つの外部評価グループからの評価を受けた（表 5，6）。1 つは日本膵臓

11．外部評価およびパブリックコメント

表5

日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン外部評価委員会
専門

氏名

所属

膵癌専門外科医師
（委員長）

山口幸二

国家公務員共済組合連合会浜の町病院福岡合同庁舎診療所

膵癌専門内科医師

真口宏介

手稲渓仁会病院教育研究センター，亀田総合病院消化器内科

膵癌専門外科医師

伊佐地秀司

三重大学医学部附属病院

膵癌非専門内科医師

藤本一眞

佐賀大学消化器内科

膵癌非専門外科医師

夏越祥次

鹿児島大学消化器・乳腺甲状腺外科

臨床疫学者

中山健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野

患者

A氏

表6

25

公益財団法人日本医療機能評価機構（Minds）診療ガイドライン評価専門部会
専門

氏名

所属

診療ガイドライン作成方法論
日本内科学会総合内科専門医
日本腎臓学会専門医
日本透析医学会専門医

石川英二

済生会松阪総合病院腎臓センター

診療ガイドライン作成方法論
日本集中治療医学会認定集中治療専門医
日本麻酔科学会麻酔科専門医
日本救急医学会救急科専門医

岡本洋史

聖路加国際病院集中治療科

診療ガイドライン作成方法論
日本皮膚科学会皮膚科専門医

古賀弘志

信州大学医学部附属病院皮膚科

診療ガイドライン作成方法論
日本内科学会総合内科専門医
日本消化器病学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医
日本プライマリ・ケア連合学会専門医

高垣伸匡

千春会病院消化器内科，地域連携室

学会が膵癌専門医師（内科・外科），膵癌非専門医師（内科・外科），患者に委任して設置された外部評価委員会によるもので，ガイドライン評価ツールである AGREE Ⅱを用いて主に臨床的な観点からの評価を受けた（2019 年 2 月 12 日〜3 月 5 日）
。もう 1 つは Minds が平成 30
年（2018 年）度から試行として開始した「ガイドライン公開前評価」で，AGREE Ⅱを用いて主に作成方法論に焦点を当てた評価を受けた（2019 年 1 月 7 日〜3 月 5 日）
。これらの結果は巻末に掲載した。
さらに，日本膵臓学会のホームページを利用してパブリックコメントの募集を行った（2019 年 1 月 7 日〜1 月 28 日）。パブリックコメントの募集に際しては Minds ガイドラインラ
イブラリの「作成団体からのお知らせ」への掲載やメーリングリストの活用により広く周知に努めた。これらの外部評価とパブリックコメントの結果を考慮し，最終的な推奨を決定した。

26

本ガイドラインについて

さらにガイドライン出版後には，日本癌治療学会がん診療ガイドライン評価委員会による外部評価も受ける予定であり，これらの結果を次回以降の改訂に役立てたいと考えている。

12．今後の改訂
今後も医学の進歩や社会の変化とともに膵癌に対する診療内容も大きく変化すると予想されるため，このガイドラインも定期的な再検討や再改訂が必要になると考えられる。これまでどおり 3〜4 年ごとをめどに改訂するとともに，必要に応じてそれ以前にも臨時改訂を行い，日本膵臓学会のホームページに提示していく予定である。

13．出版後のガイドラインのモニタリング
発刊後，アンケート調査で本ガイドラインの普及度，診療内容の変化を検討し，さらに膵
癌全国集計や National Clinical Database（NCD）を使って予後の変化などについても検討したい。

14．資 金このガイドライン作成に要した資金はすべて日本膵臓学会が負担した。日本膵臓学会の定める基準により改訂委員会出席に関わる旅費や宿泊の支援を一部の改訂委員が受けたが，報酬や原稿料などの支払いは一切なく，これらの支援が指針作成へ影響を及ぼすものではな
かった。

15．利益相反に関して
1）利益相反の申告
2017 年 3 月に日本医学会より公表された「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス」（以下，参加基準ガイダンス）7）に従い，ガイドライン改訂委員会委員，外部評価委員が就任時の前年から過去 3 年間分と，ガイドライン公表までの 1 年ごとの利益相反（COI）の開示を行った。申告に際しては，①委員本人の COI，委員の配偶者，② 1 親等親族または収入・財産的利益を共有する者の COI，③委員が所属する組織・部門にかかる組織 COI を，参加基準
ガイダンスの定める COI 自己申告書にて金額区分（表 7，表 8）とともに申告した。
2）COI への対応と対策委員よりの COI 申告書は日本膵臓学会事務局を通じて，日本膵臓学会 COI 委員会に提出され，参加資格についての審査を受けた（図 1）。今回，COI 委員会においては，参加基準ガ
イダンスが「原則として参加させるべきではない」とする金額区分（表 9）に該当する若干名

15．利益相反に関して

表727

診療ガイドライン策定参加者と 1 親等内家族の COI 自己申告項目の開示基準と金額区分

1．企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職の有無と報酬額
金額区分：① 100 万円≦，② 500 万円≦，③ 1, 000 万円≦
基準額：100 万円/企業 /年
2．株の保有と，その株式から得られる利益（最近 1 年問の本株式による利益）
金額区分：① 100 万円≦，② 500 万円≦，③ 1, 000 万円≦
基準額：100 万円/企業 /年
3．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬
金額区分：① 100 万円≦，② 500 万円≦，③ 1, 000 万円≦
基準額：100 万円/企業 /年
4．1つの企業や営利を目的とした団体より会議の出席（発表，助言など）に対し支払われた日当，講演料などの報酬
金額区分：① 50 万円≦，② 100 万円≦，③ 200 万円≦
基準額：50 万円/企業 /年
5．1 つの企業や営利を目的とした団体がパンフレット，座談会記事などの執筆に対して支払った原稿料
金額区分：① 50 万円≦，② 100 万円≦，③ 200 万円≦
基準額：50 万円/企業 /年
6．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（産学共同研究，受託研究，治験など）
金額区分：① 100 万円≦，② 1, 000 万円≦，③ 2, 000 万円≦
基準額：100 万円/企業 /年
7．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金
金額区分：① 100 万円≦，② 500 万円≦，③ 1, 000 万円≦
基準額：100 万円/企業 /年
8．企業などが提供する寄附講座
企業などからの寄附講座に所属し，寄付金が実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載
9．その他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行，贈答品など）
金額区分：① 5 万円≦，② 20 万円≦，③ 50 万円≦
基準額：5 万円/企業 /年〔日本医学会，診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス．20177）より引用〕

表8

診療ガイドライン策定参加者にかかる組織 COI 申告項目と開示基準額以上の金額区分

6．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（産学共同研究，受託研究，治験など）
金額区分：① 1, 000 万円≦，② 2, 000 万円≦，③ 4, 000 万円≦
基準額：1, 000 万円/企業 /年
7．1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金
金額区分：① 200 万円≦，② 1, 000 万円≦，③ 2, 000 万円≦
基準額：200 万円/企業 /年〔日本医学会，診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス．2017 7）より引用〕

参加者の COI 自己申告書チェック

COI 委員会

開示基準額以上の COI は？
あり
COI 深刻度の判断
直接で経済的な COI 状態か，間接的または他の COI 状態

なし

診療ガイドライン策定に参加できる

他の方法
を検討

あり

策定委員会・グループ全体のチェック・COI の多様性把握と管理の必要性？
・バイアスリスクの最小化の必要性？

低い

中程度

高い

策定参加は可能だが，取りまとめる役割（委員長）を果たすには適任でない
診療ガイドライン策
定の決定過程への作業や投票への参加は原則として，回避しなければならない

診療ガイドライン策定委員会開始

図1

診療ガイドライン策定参加者の COI 管理の手順〔日本医学会，診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス．2017 7）より引用〕

28

本ガイドラインについて

表9

 療ガイドライン統括委員会，策定委員会，システマティックレビューチームに参加する者の資格
診と項目別基準額
COI

申告項目

個人 COI

組織 COI ＊ 1

開示基準額

金額区分①

金額区分②

金額区分③

4．講演料

50 万円/企業 /年50 万円≦，＜100 万円

100 万円≦，＜200 万円

200 万円≦5．パンフレットなど執筆料50 万円/企業 /年50 万円≦，＜100 万円

100 万円≦，＜200 万円

200 万円≦

6．受け入れ研究費100 万円/企業 /年

100 万円≦，＜1, 000 万円

1, 000 万円≦， 2, 000 万円≦＜2, 000 万円

7．奨学寄附金100 万円/企業 /年

100 万円≦，＜500 万円

500 万円≦，＜1, 000 万円

1, 000 万円≦

9．その他の報酬（接遇）5 万円/企業 /年

5 万円≦，＜20 万円

20 万円≦，＜50 万円

50 万円≦

6．受け入れ研究費

1, 000 万円/企業 /年

1, 000 万円≦， 2, 000 万円≦， 4, 000 万円≦＜2, 000 万円＜4, 000 万円

7．奨学寄附金200 万円/企業 /年

200 万円≦，＜1, 000 万円

1, 000 万円≦， 2, 000 万円≦＜2, 000 万円［就任資格条件］
委員就任＊ 2；金額区分③に該当する項目がある場合は，原則として参加させるべきでない
策定委員長（副委員長）：金額区分②，③に該当する項目がある場合は，原則として参加させるべきでない＊1
所属する講座または部門の長が受け入れている場合の金額区分（企業/年）＊2
診療ガイドライン統括委員会，策定委員会，システマティックレビューチーム
〔日本医学会，診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス．2017 7）より引用〕の委員の参加可否についても併せて審議された。その結果，以下の答申があり，その答申内容に従うよう慎重に配慮し，該当委員も本改訂に参加した。
［COI 委員会からの答申内容］
1．金額区分③に該当する先生方の，膵癌診療ガイドライン策定作業参画の可否について
日本医学会診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンスに記載されている，「金額区分③に該当する項目がある場合でも，CPG（診療ガイドライン）を策定するうえで必要不可欠の人材であり，その判断と措置の公正性および透明性が明確に担保されるかぎり，CPG 策
定プロセスに参画させることができる」に基づき，ガイドライン策定作業への参加は可能とする。ガイドライン作成委員長は，その責において，策定作業における判断と措置の公正性
および透明性に留意をすることを求める。なお，委員の人選については，委員長より理事長に報告し理事会の承認を得ることで，委員長の責が過度にならないよう配慮する。
2．策定プロセスに参画可の場合，その投票権の範囲について委員長の責において，金額区分③に該当する COI が明確に関連しないと認められる分野については投票権をもたせることを可能とする。

16．ガイドライン普及と活用促進のための工夫

29

経済的 COI または学術的 COI を有する委員は，推奨決定における議論には参加したが，COI に関連する CQ に関しては投票を棄権し，棄権申告書により申告した。
3）COI 内容の開示
参加基準ガイダンス 7）は委員の就任時およびガイドライン公表の前年から過去 3 年間の
COI の開示を定めており，参加基準ガイダンスが定める所定の様式に従って，該当の期間（ガイドライン改訂委員は 2014〜2018 年，外部評価委員は 2016〜2018 年）分の COI を p. 1 に開示した。

16．ガイドライン普及と活用促進のための工夫（1）Minds との特別支援プログラムを締結し，その支援下に「Minds 診療ガイドライン作
成マニュアル 2017」に従って改訂作業を進め，ガイドラインの質の向上とともに，編
集内容や体裁が読者にとって理解しやすく，普及や活用が促進するよう努力を行った。
（2）書籍として出版するとともに，インターネット上でも掲載する予定である。
・日本膵臓学会ホームページ
・Minds ホームページ
・日本癌治療学会ホームページ（3）書籍版とともに，ガイドライン作成過程で作られた各種のテンプレートを掲載した詳
細資料を作成し，本ガイドライン作成の経過やより詳細な内容を知りたい読者がイン
ターネット上で閲覧できるようにする予定である。
（4）第 2 版〜第 4 版と同様，アルゴリズム，CQ，ステートメントを英文化し，国際誌に掲載する予定である。
（5）第 3 版，第 4 版と同様，アルゴリズム，CQ，ステートメントを Minds モバイルよりダウンロード可能とし，モバイル端末からも利用できるようにする予定である。

17．一般向け解説書
患者や家族などの一般の人々が膵癌診療の理解を深めるとともに，患者や医療者との相互理解や信頼が深まることを期待して，「膵癌診療ガイドライン 2013 年版（第 3 版）
」をもとに「患者さんのための膵癌診療ガイドラインの解説」が，さらに「膵癌診療ガイドライン 2016 年
版（第 4 版）」をもとに「患者さん・ご家族・一般市民のための膵癌診療ガイドライン 2016 の解説」が出版され，インターネット上でも公開されている。今回の「膵癌診療ガイドライン
2019 年版（第 5 版）
」においても，これをもとに一般向け解説書を作成し出版する予定である。

30

本ガイドラインについて

18．協力者
本ガイドラインは作成協力者の援助によって作成された（p. v 参照）。

19．参考文献
1）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン作成小委員会 編．科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2006
年版．東京，金原出版，2006．
2）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会 編．科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009 年
版．東京，金原出版，2009．
3）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会 編．科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2013 年
版．東京，金原出版，2013．
4）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会 編．膵癌診療ガイドライン 2016 年版．東京，金原出版，
2016．
5）日本膵臓学会 編．膵癌取扱い規約 第 7 版．東京，金原出版，2016．
6）Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2017．

https：//minds.jcqhc.or.jp/s/guidance_20177）日本医学会．診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス．
http：//jams.med.or.jp/guideline/clinical_guidance.pdf

CQ・ステートメント・
明日への提言一覧

32

CQ No.

CQ

ステートメント

推奨の強さ/ エビデン

スの確実性

Ⅰ．診断法（Diagnosis）
1．診断法（Diagnosis）〔D〕
A．存在・確定診断（Detection）〔D〕
膵癌を疑った場合，USは診断法として推奨されるか？

膵癌を疑った場合，膵癌の診断のために US を行うことを提案する。

弱い /C

DD1-1

膵癌を疑った場合，造影 CT は 診 断 法 と し て推奨されるか？

膵癌を疑った場合には，造影 CT（MDCT が望ましい）を行うことを推奨する。
強い /B

DD1-2

膵癌を疑った場合，腹部 MRI は診断法として推奨されるか？

膵癌を疑った場合には，腹部 MRI を行うことを提
案する。

DD1-3

DD1-4

＊

膵 癌 を 疑 っ た 場 合， EUS は，他の画像診断と比較すると膵癌をより高EUS は診断法として推 感度で検出することができるため，膵癌を疑った場奨されるか？
合に EUS を行うことを提案する。しかし，侵襲的検査であるため，適応決定は慎重に行う必要があ
る。

弱い /C

弱い /C

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

39

40

39

39

①

10

100

10

3

②

77

0

90

97

③

10

0

0

0

④

⑤

0

0

0

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

33

明日への提言3膵癌高リスク群において US を実施することは有用であるが，CT や MRI と比較して診断能が低いことに留意する必要がある。また，US 単独での質的診断や切除適応などの判断には限界があり，他検査を併用しながら総合的に診断を行っていく必要がある。膵管狭窄を認める場
合，画像診断で膵腫瘤が指摘されなくても，ERCP を行うことで上皮内癌の診断に至ることがある。膵管拡張や囊胞を認める症例に対しては，腫瘍マーカーの測定やその他の画像診断などにより悪性所見が認められなかった
場合においても US を含めた定期的なフォローアップが望ましい。初回診断時および経過観察時において，他の画像診断と相補的に US を活用することで膵癌の早期発見につながる可能性がある。

0

造影 CT（MDCT）は膵癌診断に有用であり，血中膵酵素，腫瘍マーカー，US で膵癌が疑われれば次に行うべき検査として推奨される。しかし小膵癌では腫瘤の描出が困難なこともあり，EUS や超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA），特に膵管上皮内癌に対しては内視鏡的
逆 行 性 膵 管 造 影（endoscopic retrograde pancreatography；ERP）とともに，細胞診や組織診による確定診断を専門施設において行うことが望ましい。

0

MRI による膵癌の診断能についてはケースコントロール
研究の報告のみであり，前向きに症例を集積し，その有用性を明らかにすること，また撮影方法を限定した検討などが必要となる。また，MRI の撮像時間は，技術の進歩により以前と比較して短時間で撮影が可能になったが，CT と比較すると長い。今後は，機器の進歩による撮像時間の短縮とさらなる画質の向上などが望まれる。

0

EUS は他の画像診断と比べ，実地臨床において十分に普及しているとは言い難く，施行可能な施設が限られる。
また，EUS 診断では術者間での診断能格差が懸念される。最も高解像度の検査であり，早期診断には有用であるが，他の画像診断に比べて侵襲的な検査であり，偶発症（0. 3％）が発生する可能性があるため，適応決定は慎重に行う必要がある。

34

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント

膵癌を診断するための次のステップとして
ERCP は 推 奨 さ れ るか？

他の画像診断で炎症性病変との鑑別が困難な膵管狭窄あるいは早期膵癌の可能性がある膵管狭窄に対して，ERCP を行うことを提案する。

膵癌を診断するための次のステップとしてPET は推奨されるか？

膵癌を診断するための次のステップとして，PETは行わないことを提案する。

弱い /C

DD2-2

細胞診，組織診は膵癌の確定診断法として推奨されるか？

＊/ エビデン

スの確実性

弱い /C

DD2-1

DD3-1

推奨の強さ

膵癌診断においては，細胞診，組織診は感度，特異度ともに高く，行うことを提案する。

弱い /C

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

38

39

39

①

8

0

41

②

92

13

56

③

0

72

0

④

⑤

明日への提言0

膵癌の予後改善には，より早期に診断することが最も重要である。CT，MRI，EUS などの画像検査の進歩により，早期の膵癌が発見される頻度は増えてきている。
ERCP は 急 性 膵 炎 の リ ス ク を 伴 う 検 査 法 で あ る が，
EUS-FNA が施行困難な小病変や膵上皮内癌を病理学的に診断しうる唯一の検査法であり，今後その重要性は高まると考えられる。また，限局性の自己免疫性膵炎の診断においては，常に膵癌との鑑別を念頭に置く必要があり，ERP による膵管像の詳細な評価は重要である。

13

膵癌診断において PET は CT と比較して同等の診断能で，優位性は認められなかった。PET は高額な検査であり被曝の問題，保険適用の問題もある。ただし，PETは一期的に全身をスクリーニングできる検査であり，他臓器への転移が疑われる患者でのルーチンで PET を行う費用対効果や，造影 CT が適応外となる患者（造影剤
アレルギー，気管支喘息，腎機能低下など）での PET 診断の有用性に関する検討については，PET の有用性を評価するうえで今後の課題と考えられる。

3

膵癌の適切な治療方針や化学療法の薬物選択には，可能な限り細胞診，組織診を用いた病理診断が望まれる。病理診断法の第一選択としては，診断能の高さから現状では EUS-FNA が推奨されるが，穿刺経路への播種のリス
クを伴う手技であることにも十分留意する必要がある。
特に切除予定の症例に対しては，穿刺経路への播種の可能性を考慮したうえで得られるメリット，デメリットを吟味し，EUS-FNA を行うかどうかについて十分吟味する必要がある。
ERCP 下膵液細胞診は早期の膵癌に対して高い診断能を有しており，腫瘤のない限局した膵管狭窄や腫瘤の小さい症例には積極的に施行すべき検査法である。ERCP 後
膵炎の発生には十分留意する必要があるが，出血傾向のある症例や穿刺困難症例に対しても，ERCP 下膵液細胞診を考慮してもよいと考える。
切除不能膵癌では，確実な組織診断による薬物選択が求められるため，診断能の高い経皮生検も選択肢に挙がるが，腹膜播種のリスクを考慮したうえで実施すべきである。
以上より，病理診断を行うべきかどうか，病理組織の採取方法についてどの方法を選択するかについては，穿刺経路への播種あるいは急性膵炎などの可能性を考慮して決定するのが望ましい。

0

3

35

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

36

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント

腫瘤が認められる場合に は，EUS-FNA は 病
理診断法として推奨されるか？

EUS-FNA の感度，特異度はともに高く，膵癌とその他の膵腫瘤の鑑別に有用であり，膵腫瘤に対する病理診断の目的で EUS-FNA を行うことを提案す
る。

推奨の強さ

/ エビデン

スの確実性

弱い /B

DD3-2

腫瘤はみられないが膵
管の異常所見が認められ る 場 合，ERCP を 用いた膵液細胞診は推奨
されるか？

腫瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場
合，ERCP を用いた膵液細胞診を行うことを提案する。一方で，ERCP に伴う急性膵炎については十分な注意が必要である。

弱い /D

DD3-3

B．病期・切除可能性診断（Staging）〔Sg〕
造影 MDCT は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？
DSg1-1＊

膵癌の病期診断・切除可能性の評価のため，造影CT（MDCT が望ましい）を行うことを推奨する。
強い /B

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

37

36

35

①

19

6

97

②

78

92

3

③

0

0

0

④

⑤

0

0

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

37

明日への提言3

良悪性の鑑別のみであれば少量の検体での細胞診でも診断可能であるが，組織型を確実に診断するためには十分な組織検体の採取が必須であり，必要に応じて穿刺針や病理診断方法を使い分けることが重要である。そういった意味でも穿刺針の選択に関して統一した見解はないのが現状である。近年，分子標的薬や免疫チェックポイン
ト阻害薬などの開発が注目されており，膵癌に対しても一部が臨床応用されている。また今後，切除可能膵癌の術前補助化学療法が展開される可能性がある。これらの膵癌治療の変遷により，EUS-FNA を用いた組織検体採取の必要性がますます高まってくるものと考えられる。
一方で，穿刺経路への播種などの可能性を十分考慮した
うえで EUS-FNA を行わなければいけない。

3

腫瘤のみられない“早期”の膵癌を診断するうえで，膵
管に異常所見を有する症例に対する SPACE は有用と考えられる。一方で，SPACE に関して今後解決すべき問
題も多い。
まず，SPACE を行う適応として，どのような膵管所見を有する症例に施行すべきかの検討が必要である。また，
ENPD の留置期間に関しては 1〜3 日，膵液の採取回数は3〜6 回とばらつきがみられる。さらに，採取された膵液
細胞診の判定方法に関しても，腫瘤を形成する浸潤性膵
管癌の細胞診と異なり，上皮内癌ではクロマチンの所見に注目して判定すべきとの報告があるが，一定の見解は得られていない。膵管狭窄例に対して ENPD を留置する
場合，チューブの先端は狭窄に対してどの部位が至適かの検討も必要である。SPACE が陰性であった場合，その後の経過観察をどうするかについても検討が必要である。
SPACE 後の急性膵炎に関しては，留置する ENPD の径を 4 Fr. とした場合，5 Fr. と比較して膵炎の発症が低率であったとの報告がみられる。今後，より安全かつ効率的に SPACE を施行するための手技およびデバイスの改良，標準化を目指したエビデンスの構築が求められる。

0膵癌の診断において，造影 MDCT は一度の撮像で確定診断と病期診断を同時に評価することが可能であり，検査装置の普及率なども考慮するとゴールドスタンダードであるといえる。ただし評価項目によっては他の画像検査に劣る部分があることや，造影剤による有害事象の懸念もあり，必要に応じて他の診断方法と組み合わせることが重要である。

38

﻿﻿

CQ No.

DSg1-2

DSg1-3

CQ

ステートメント

腹部 MRI は膵癌の病期診断・切除可能性の評
価に推奨されるか？

膵癌の病期診断・切除可能性の評価のために，造影MRI を行うことを提案する。

EUS は 膵 癌 の 病 期 診断・切除可能性の評価に推奨されるか？

EUS は造影 CT と比較すると T 因子・血管浸潤の診断に優れており，造影 CT で病期診断・切除可能性が確定できない場合，EUS を追加することを提案する。

PET は膵癌の病期診断に推奨されるか？

遠隔転移の診断において PET は CT より特異度が高いため，遠隔転移が疑われる場合には PET を行うことを提案する。

弱い /C

弱い /C

審査腹腔鏡は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？
DSg1-5＊/ エビデン

スの確実性

弱い /C

DSg1-4

DSg2

推奨の強さ

膵癌患者の術前に血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価や体組
成（筋 肉 量 や 脂 肪 量 など）の 評 価 を 行 う こ とは推奨されるか？

審査腹腔鏡は肝表面の微小肝転移や腹膜転移の評価に有用であり，手術を企図するが腹膜転移など遠隔転移が否定できない場合，審査腹腔鏡を行うことを
提案する。

弱い /C

術前の栄養状態や体組成は，膵癌手術患者の長期予後・術後合併症発症の予測に寄与する可能性があり，これらの評価を行うことを提案する。
弱い /C

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

39

36

37

37

39

①

3

6

5

3

5

②

90

86

89

81

92

③

3

3

3

11

0

④

⑤

0

0

0

0

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

39

明日への提言5

腹部 MRI の局所進展度診断能は，造影 CT と同等であっ
たが，神経叢浸潤（pl）など T 因子に関連した項目を詳細に検討した報告はなく，造影 CT との比較は不十分である。また，Gd-EOB-DTPA や DWI による MRI は肝転移診断に有用だが，膵癌に限定した報告は少なく，さらなる検討が必要である。

6

EUS は他の画像診断と比べ，実地臨床において十分に普及しているとは言い難く，施行可能な施設が限られる。
EUS 診断では術者間での診断能格差が懸念される。また，他の画像診断に比べて侵襲的な検査であり，偶発症（0. 3％）が発生するため適応決定は慎重に行う必要がある。

3

PET は保険収載されているが高額な検査である。遠隔転移が疑われる場合に PET を行うことはコストに見合う効果があると考えられる。PET の費用対効果に関して，PET で の 正 し い 病 期 診 断 に よ り 手 術 予 定 患 者 で16％，20％の患者の手術を中止でき，手術にかかる費用との比較で PET の費用対効果が高いとされているが，ルーチンでの PET の費用対効果については証明されておらず，今後の検討課題と考えられる。

5

MDCT，MRI，EUS，PET で肝転移や腹膜播種がないと診断されても，肝表面の微小肝転移や腹膜転移の評価は困難なことがある。審査腹腔鏡は膵癌の病期診断および切除可能性の精度向上における有用性が報告されているが，審査腹腔鏡による合併症の問題もある。この観点から，手術を企図するが腹膜転移など遠隔転移を否定できないハイリスク症例を選択し，審査腹腔鏡を行うことが望ましい。

3

術前に血液生化学的所見を用いた栄養状態や体組成を評価することは，術後短期および長期予後を予想することに有用である可能性がある。また自らの栄養状態や体組成を把握することにより，それを改善する努力を術前に行うことができる。
一方，これらの評価に対し，具体的にどのような行動をすべきかは不明である。個々の文献における患者背景，
評価指標，指標のカットオフ値にばらつきがあり，どのような基準で治療法を選択するかについては，今後の研究課題となりうる。

40

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント

推奨の強さ/ エビデンスの確実性

Ⅱ．治療法（Treatment）
1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕
A．外科的治療法（Operation）〔O〕
膵癌では手術例数の多い施設で外科的治療を受けることが推奨されるか？

膵癌では手術例数の多い施設で外科的治療を行うことを提案する。

弱い /B

RO1

腹腔洗浄細胞診陽性膵
癌に対して外科的治療は推奨されるか？

腹腔洗浄細胞診陽性の膵癌に対して外科的治療を行うべきか否かは明らかではない。

推奨なし /D

RO2

RO3

RO4

＊

膵癌に対して門脈合併切除は推奨されるか？

膵癌に対する門脈合併切除は予後を改善するか，明らかではない。R0 手術が期待される場合において，門脈合併切除を行うことを提案する。

膵癌に対して予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は推奨されるか？

膵癌に対する予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は生存率向上に寄与することはなく，行わないことを推
奨する。

弱い /D

強い /B

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

39

39

39

39

①

49

3

31

0

②

51

5

69

0

③

0

5

0

18

④

⑤

明日への提言0

Hospital volume で RCT を 行 う こ と は 現 実 的 で な い た
め，今後はさらに大規模な症例での観察研究の蓄積が重要である。Nationwide な大規模なデータベースを基盤とした解析を行う場合には，今回の CQ により合致した「膵癌患者」に限定，かつ「術式別」でサブグループ解析
を加えることが望ましい。わが国では NCD データベースを用いることで，より詳細・正確な解析が可能になると思われる。既に公表されているリスクカリキュレー
ターによる調整などの統計学的手法でバイアスを調整し，根拠のある hospital volume の定義が示されることが望ましい。

85

本 CQ に対する強いエビデンスを示す，今後のさらなる臨床研究が期待される。推奨決定コンセンサス会議においてガイドライン委員から，本 CQ に関しての各施設からの結果が全く異なっている要因の一つとして「洗浄細胞診施行・診断方法の相違があるのでは」という意見が挙げられた。今後，より高いレベルでのエビデンスによる検証が必要であるため，洗浄細胞診の診断方法を統一したうえでの多施設共同の前向き研究が行われるべきであろう。

0

門脈浸潤の程度に応じた治療戦略の決定のためには進行度を統一した症例での門脈切除の有無を比較する前向き研究，RCT が必要とされるが，その試験デザインは倫理的観点からも困難である。

0

わが国で行われたものも含め，5 編の RCT で拡大手術は生存率向上に寄与しないことが明らかとなった。膵癌では肉眼的に根治が得られるような手術を行えばよく，予防的に神経叢郭清や大動脈周囲リンパ節を含む広範囲リ
ンパ節郭清を行う拡大手術の意義はないと思われる。ただし，癌を遺残なく切除するために結果的に拡大手術に近い形になる場合もあり，このような症例についての手術の意義はさらに検討を重ねる必要がある。

0

3

41

0

82

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

42

﻿﻿

CQ No.

RO5

RO6

CQ

ステートメント膵頭十二指腸切除術の適応のある浸潤性膵管
癌に対して，腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は推奨されるか？

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術が，開腹膵頭十二指腸切除術に比べ，術中出血量，周術期輸血率，在院日数，無再発生存期間において優れているとの報告を認める。しかしこれらは低悪性度の病変に対して熟練した施設で行われた観察研究のみに限られており，膵癌に対して妥当な術式か否かは明らかではない。さらにわが国では保険適用になっていない点も注意すべきである。以上より，わが国においては臨床研究として行うべきであって，実地臨床では行わないことを提案する。

膵体尾部切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，腹腔鏡下膵体
尾部切除術は推奨されるか？

腹腔鏡下膵体尾部切除術を行うことを提案する。ただし多臓器浸潤がなく，血管合併切除がない場合に限定し，熟練した施設で行われるべきである。

膵癌切除後の長期にわたる定期的な経過観察は推奨されるか？

膵癌切除後 5 年以上生存患者にも，引き続き長期にわたる定期的な経過観察を行うことを提案する。

RO9＊/ エビデン

スの確実性

弱い /D

弱い /D

弱い /D

RO7

RO8

推奨の強さ

膵癌切除後の周術期にお け る 栄 養 療 法（経 腸
栄 養 療 法）は 推 奨 さ れるか？

膵癌切除後の周術期における栄養療法（経腸栄養療法）を行わないことを提案する。

80 歳以上の高齢者膵癌
に対して外科的治療は推奨されるか？

本人が外科的治療を希望し，全身状態が許せば，80歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療を行うことを提案する。しかしながら，推奨を行うためのエビデンスに乏しいデータしかなく，今後の研究の結果がまたれる。

弱い /C

弱い /D

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

39

38

39

38

38

①

0

0

21

0

3

②

0

79

74

16

92

③

72

11

3

55

0

④

18

⑤

10

明日への提言開腹手術に比べ，術中出血量，周術期輸血率，在院日数，無再発生存期間において優れているとの報告を認める。しかしこれらは熟練した施設で行われたという前提条件があり，10 例未満の経験数では LPD が有意に死亡率が高いという報告もある。今後わが国において膵癌に対する LPD の前向き試験を行い，質の高いエビデンスを構築するべきである。

8

腹腔鏡下膵体尾部切除術は開腹手術と比較して，術中出血量が少なく在院日数が短いという利点がある。しかしながら，腹腔鏡下手術に熟練した施設で行われた観察研
究のみにとどまっている。今後はわが国でも膵癌のみを対象とした大規模な前向き臨床研究により質の高いエビデンスを構築していくことが求められる。

3

今回，異時性多発癌の術後発症時期が残膵再発癌より遅く，残膵切除後の予後が良好であることを示し，両者の鑑別を行うことの臨床的意義を提起したが，これをいかに再発病変診断時に鑑別するかは，今後の課題の一つである。
また，膵癌の悪性度を鑑みると，5 年目以降も 6〜12 カ
月ごとの経過観察を継続することが望ましいが，患者負担や費用対効果，再発巣の早期診断と早期治療開始による予後延長の期待度，他臓器癌の早期診断への寄与など，今後明らかにしていかなければならない課題は多い。今後の研究の進展が期待される。

29

膵癌切除後患者に栄養が必要なことは論をまたないが，近年の手術成績の向上により，早期の経口摂取が可能となり，術後経腸栄養療法をルーチンで行わないことを提案する。積極的な周術期の栄養療法がどのような患者に有益であるか，また栄養状態の評価方法の確立や QOL
評価，術後脂肪肝や術後補助療法へ与える影響の評価などが，今後の課題と考えられる。

580 歳以上高齢者膵癌に対して外科的治療は許容されるが，術後補助療法の完遂が予後の改善には重要であり，術後に一定の QOL 低下がみられるため，術前の患者選択が重要と考えられる。現時点では，推奨を行うためのエビデンスに乏しいデータしかなく，今後の研究の結果がまたれる。

3

0

0

43

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

44

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント膵癌に対して R0 切除のための膵全摘術は推奨されるか？

膵癌に対して R0 切除のための膵全摘術を行うことを提案する。

推奨の強さ/ エビデン

スの確実性

弱い /C

RO10

B．補助療法（Adjuvant）〔A〕
切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？

切除可能膵癌に対する術前補助療法を行うべきか否かは明らかではない。

推奨なし /C

RA1

膵癌の術後補助化学放
射線療法は推奨される
か？
RA2

＊

膵癌に対する術後補助化学放射線療法は行わないことを提案する。

弱い /B

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

38

18

41

①

24

0

0

②

76

28

0

③

0

0

100

④

⑤

明日への提言0

本 CQ に対する質の高いエビデンスは不足しているが，
膵全摘術と非切除を比較する RCT の実施は現実的には困難である。近年の外科手術手技や周術期管理の進歩，
新規インスリン製剤および高力価膵消化酵素剤の開発などにより，膵全摘術後は一定の QOL 保持が可能となってきた。しかし，膵癌に対する長期成績はいまだ満足すべきものでなく，さらなる成績の向上が望まれる。膵全
摘術では術後補助療法の施行率が低く，術前治療を中心とした新規集学的治療の開発や，真に膵全摘術の恩恵を受ける適応症例基準の設定などが，今後の課題である。

72

動脈に浸潤のない膵癌に対するゲムシタビン塩酸塩とS-1 を併用した術前補助療法のランダム化第Ⅲ相試験の結果がわが国より報告され，術前補助療法を行うことの優位性が示されたことは大きな意義がある。今後は，現在の定義で定められた切除可能膵癌に対する術前補助療法の意義が明らかになることも期待したい。今後はさらに，新規薬剤の登場や放射線照射法の改良，粒子線治療などの出現により術前補助療法の効果や治療期間も変化することが予想され，それに伴い術前補助療法の臨床的意義がますます変化する可能性もあり，今後も注目すべき課題である。

0

RCT の結果から，膵癌に対する術後補助化学放射線療法の有用性は証明されなかった。しかし，多数例のケー
スコントロール研究から予後を延長させる可能性が示されていること，ゲムシタビン塩酸塩やエルロチニブ塩酸塩を含む新規抗がん薬による術後補助化学放射線療法の解析が不十分であること，R1 切除症例に対し有用である可能性があることから，試験的な位置づけで検討を継続する必要がある。なお，術後補助化学放射線療法の対象は，R0，R1 切除症例であり，R2 切除症例は癌の遺残として別の対応が必要である。

0

0

45

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

46

﻿﻿

CQ No.

推奨の強さ/ エビデン

CQ

ステートメント

膵癌の術後補助化学療法は推奨されるか？

1．肉眼的根治切除が行われた膵癌に対する術後補助化学療法は，行うことを推奨する。

強い /A

2．術 後補助化学療法のレジメンは，S-1 単独療法を推奨する。

強い /A

3．S-1 に対する忍容性が低い患者などでは，ゲム
シタビン塩酸塩単独療法を行うことを推奨する。

強い /A

4．海 外の第Ⅲ相試験の結果に基づき，ゲムシタビ
ン塩酸塩＋カペシタビン併用療法（保険未収載）
お よ び modified FOLFIRINOX 療 法（保 険 未 収載）を行うことを提案する。

弱い /A

RA3

スの確実性

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕
切除可能境界膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？

切除可能境界膵癌に対して手術先行ではなく，術前補助療法後に治療効果を再評価し，治癒切除可能か否かの検討を行った後に外科的治療を行うことを提
案する。

弱い /C

B1

膵癌に対して動脈合併切除は推奨されるか？
B2＊

1．腹腔動脈合併切除（DP-CAR）は行うことを提案
する。

弱い /D

2．肝動脈合併切除は行うことを提案する。

弱い /D

3．上腸間膜動脈合併切除は行わないことを提案す
る。

弱い /D

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

①

②

③

④

⑤

38

95

5

0

0

0

31

87

13

0

0

0

36

78

19

3

0

0

36

0

69

8

0

22

34

0

74

3

3

21

38

8

89

0

0

3

38

3

92

0

0

5

39

0

87

0

0

13

39

0

3

79

15

3

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

47

明日への提言膵癌の術後補助化学療法において，海外で行われている
ゲムシタビン塩酸塩単独療法とゲムシタビン塩酸塩＋ナ
ブパクリタキセル併用療法との第Ⅲ相比較試験の結果が近々明らかになる予定であり，この結果にも注目した
い。また，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法
や FOLFIRINOX 療法は，わが国では切除可能膵癌に対しては保険未収載である。今後，これらが切除可能膵癌
にも保険収載されることも期待したい。

切除可能境界膵癌において手術先行に対して術前治療＋手術を施行し得た患者は，生存期間が良好な傾向であった。しかし，切除可能境界膵癌であっても，BR-PV とBR-A では，その予後は大きく異なるため，術前治療を行ったうえで再評価し，治癒切除可能か否かの検討を行った後に手術適応を決定することが重要である。
今後の課題として，①すべての切除可能境界膵癌に術前治療が必要かという問題（適応症例の選定），②化学療法あるいは化学放射線療法の選択，③至適レジメン，④BR-PV 膵癌と BR-A 膵癌の治療方針などがある。切除可能境界膵癌の術前治療において，化学療法と化学放射線療法のどちらが効果的であるかを比較した報告はない
が， 現 在 米 国 に お い て ALLIANCE trial A021501（ClinicalTrials.gov：NCT02839343）と 欧 州 に お い て
ESPAC-5 F（ISRCTN89500674）の化学療法と化学放射線療法に関する多施設共同 RCT が進行中であり，その結果が待ち望まれる。現在施行中のさまざまな前向き試
験の結果により，より有効な切除可能境界膵癌に対する治療法の確立が期待される。
近年の研究では化学療法との併用（術前，術後）によって遠隔成績が改善する可能性が指摘されている。今後，術前化学療法を行った症例に限定して，前向き登録に
よって動脈合併切除と非切除集学的治療を比較する臨床試験によって明らかにすべき課題である。

48

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント

切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は推奨されるか？

切除可能境界膵癌に対して術後補助化学療法を行うことを提案する。

推奨の強さ/ エビデン

スの確実性

弱い /C

B3

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕
局所進行切除不能膵癌
に対して一次治療は何が推奨されるか？

L1

局所進行切除不能膵癌に対する一次治療として，
1．化学放射線療法を行うことを提案する。
弱い /B

2．化学療法単独を行うことを提案する。
弱い /B

A．放射線療法（Radiation）〔R〕
局所進行切除不能膵癌
に対して化学放射線療法は何が推奨される
か？
LR1

LR2

＊

局所進行切除不能膵癌
に対する放射線療法として，予防的リンパ節領域照射は推奨されるか？

1．局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を行う場合には，フッ化ピリミジン系抗がん薬の併用を行うことを提案する。

弱い /C

2．局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を行う場合には，ゲムシタビン塩酸塩との併用を行うことを提案する。

弱い /C

局所進行切除不能膵癌に対する放射線療法では，大動脈周囲リンパ節への予防照射は行わないことを提
案する。

弱い /D

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

39

①

8

②

92

③

0

④

⑤

0

0

39

46

51

3

0

0

39

56

44

0

0

0

38

53

47

0

0

0

40

33

65

3

0

0

31

0

0

100

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

049

明日への提言現時点では切除可能境界膵癌に限定して術後補助化学療法の有効性を検証した RCT はないため，切除可能境界膵癌に術後補助化学療法が有効であるという明確なエビ
デンスはない。しかし，最近切除可能境界膵癌に対する術前および術後補助療法は非常に盛んに行われているので，今後切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法に関する報告は増加することが予想される。したがって，近い将来には切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法のエビデンスが集積されることが期待される。

局所進行切除不能膵癌の治療成績は，新規抗がん薬を用い た 治 療 に よ り 少 し ず つ 向 上 し て き て い る が（LR1，
LC1），まだ満足いくものではなく，臨床試験での治療開発が望まれる状況である。化学放射線療法の利点としては，化学療法単独に比し，2 年生存率などの中長期的な生存率の向上を図れることや局所制御による疼痛緩和が期待できることなどがある（LR4）。一方，化学療法単独の利点は，化学放射線療法に比し有害事象が軽度であり，外来治療が可能なことが挙げられる。今後の臨床試
験によって両治療法の優劣や位置づけを明らかにすることが重要である。

この CQ のエビデンスのもとになっている 2000〜2010 年
代前半までの治療に比べ，近年では放射線治療機器の高精度化が進み，3D-CRT（CT を用いた 3 次元治療計画）
により病巣への線量集中と周囲正常組織への被曝軽減が可能となり，化学療法の強度を落とさずに化学放射線療法が施行可能となってきているため，今後さらなる治療効果の向上が期待される。また，強度変調放射線治療（intensity modulated radiation therapy；IMRT）が保険収載され，有用なデータが報告されつつあるが，高精度な治療を行うためには呼吸性移動の対策が必須であり，臨床試験ベースで行うことが望ましい。
高精度放射線治療技術の登場により，膵癌に対しても線量集中性の高い放射線療法が行えるようになった。適切な照射範囲については，リンパ節転移の頻度を根拠にして CTV を設定した照射範囲別の比較試験を行う必要が
ある。

50

﻿﻿

CQ No.

LR3

LR4

CQ

ステートメント

局所進行切除不能膵癌
に対して化学放射線療法前の導入化学療法は推奨されるか？

局所進行切除不能膵癌に対し，化学放射線療法前の導入化学療法を行わないことを提案する。

痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法は推奨されるか？

痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法を行うことを提
案する。

推奨の強さ

/ エビデン

スの確実性

弱い /C

弱い /C

B．化学療法（Chemotherapy）〔C〕
局所進行切除不能膵癌
に対して一次化学療法
は何が推奨されるか？
LC1

切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨さ
れるか？

LC2
（MC2）

＊

局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法として，
1．ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案
する。

弱い /C

2．S-1 単独療法を行うことを提案する。

弱い /C

3．FOLFIRINOX 療法を行うことを提案する。

弱い /C

4．ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを提案する。

弱い /C

1．一次療法不応後の切除不能膵癌に対して二次化学療法を行うことを推奨する。

強い /B

2．ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン後ではフルオ
ロウラシル関連レジメン（FF＋MM-398 併用療法を含む，ただし MM-398 は保険未収載）を行うことを提案する。

弱い /C

3．フルオロウラシル関連レジメン後ではゲムシタ
ビン塩酸塩関連レジメンを行うことを提案する

弱い /C

4．MSI-High であればペムブロリズマブ単独療法（2018 年 10 月の投票時点では保険未収載）を行うことを提案する。

弱い /C

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

37

39

①

0

0

②

14

95

③

76

0

④

明日への提言

⑤

3

8

0

5

51

今後のさらなる臨床研究が必要であり，特に導入化学療法のレジメンの開発が挙げられる。JCOG1106 ではゲム
シタビン塩酸塩単独療法が用いられたが，近年普及した
FOLFIRINOX 療法やゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリ
タキセル併用療法などを導入化学療法に用いた際の質の高いエビデンスの集積がまたれる。
放射線療法が，がん疼痛などの症状緩和に有効なこと
は，実地臨床においてよく経験される。放射線療法は，痛みなどの症状を引き起こす原因となっている腫瘍を縮小させる原因療法である。放射線療法により痛みが緩和されれば，鎮痛薬の減量や中止が期待できる。
外部照射の線量分割は，除痛効果に明らかな線量依存性はなく，通常分割照射では 50〜54 Gy/25〜30 分割程度が上限と思われる。期間短縮を目指した寡分割照射では
30 Gy/10 回程度が一般的であり，見込まれる予後を考慮して治療スケジュールを決定することが重要である。

36

14

83

3

0

0

32

6

94

0

0

0

35

11

89

0

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0

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0

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24

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0

0

3

33

27

73

0

0

0

33

0

70

0

0

30

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法は，遠隔転移例に対する場合と同様，performance status などの全身状態が良好であれば，FOLFIRINOX 療法やゲムシタ
ビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法が優先的に選択されているのが現状である。今後の臨床データの蓄積や前向き試験により，どのような患者にどの治療を選択すべきかを明らかにしていく必要がある。

膵癌に対する有効な薬剤が複数登場したことから，一次治療における強力な併用療法の開発だけでなく，二次治
療，三次治療まで含めた一連の治療選択として最適なレジメンの組み合わせと，新たな薬剤の開発が必要であ
る。

52

﻿﻿

CQ No.

LC3
（MC3）

CQ

ステートメント

切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？

切除不能膵癌に対する化学療法では，投与継続困難
な有害事象の発現または病態が明らかに進行するまで投与することを提案する。

推奨の強さ/ エビデン

スの確実性

弱い /D

C．外科的治療法（Operation）
〔O〕

LO1

初診時切除不能である
局所進行膵癌に対する集学的治療後の原発巣切除は推奨されるか？

初診時切除不能局所進行膵癌に対する集学的治療後の原発巣切除は，治療が奏効し切除可能となった患者に対しては，良好な生存期間や無再発生存期間が得られる可能性があるため，治療の選択肢の一つとすることを提案する。

弱い /C

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕
A．化学療法（Chemotherapy）〔C〕
遠隔転移を有する膵癌
に対して一次化学療法
は何が推奨されるか？

MC1＊

遠隔転移を有する膵癌に対する一次化学療法として，
1．FOLFIRINOX 療法を行うことを推奨する。

強い /A

2．ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを推奨する。

強い /A

ただし，全身状態や年齢などから上記治療が適さない患者に対しては，
3．ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案
する。

弱い /A

4．S-1 単独療法を行うことを提案する。

弱い /A

5．ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法を行うことを提案する。

弱い /A

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

34

①

44

②

47

③

0

④

⑤

0

9

36

6

86

6

0

3

34

85

15

0

0

0

34

94

6

0

0

0

34

35

65

0

0

0

34

26

74

0

0

0

34

0

76

15

0

9

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

53

明日への提言膵癌化学療法の有効性が高くなったとはいえ，病勢制御
期間は短く完全奏効率は依然として低い。このような現状では，エビデンスが弱いとはいえ，効果が持続している治療を中断することは難しいと言わざるを得ない。
今後，膵癌化学療法のさらなる進歩により，完全寛解や長期の病勢制御期間が得られる治療が開発されれば，本CQ に対するランダム化による臨床試験を行う必要がでてくるであろう。そのような化学療法が開発されることを期待したい。

Conversion surgery 術後の合併症率，死亡率は従来の膵切除術と同等の成績であり，切除できた患者では長期予後が期待される。しかしながら，術後早期に再発・死亡を認める患者も一定の割合で存在している。Conversion
surgery の恩恵を享受できる患者を選別するため，最適な集学的治療のレジメン，治療期間，手術適応，術後補助療法の必要性の有無などの臨床的課題を前向きに検証すべきと考えられる。

有害事象が強い一方，生存期間の延長も強い多剤併用療法が複数登場し，患者の performance status や合併症などを考慮した薬剤選択が，患者の予後をより改善する可能性がある。今後は，患者年齢や腫瘍のバイオマーカーなど客観的な患者情報に基づいて，最も益と害のバランスの取れた治療法を推奨することが今後の課題である。
なお，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法および FOLFIRINOX 療法（modified FOLFIRINOX 療法を含む）について，どちらを優先するべきか明らかではないことから，直接比較する臨床試験が必要であり，
現在，わが国で比較試験が実施されている。

54

﻿﻿

CQ No.

/ エビデン

ステートメント

切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？

1．一次療法不応後の切除不能膵癌に対して二次化学療法を行うことを推奨する。

強い /B

2．ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン後ではフルオ
ロウラシル関連レジメン（FF＋MM-398 併用療法を含む，ただし MM-398 は保険未収載）を行うことを提案する。

弱い /C

3．フルオロウラシル関連レジメン後ではゲムシタ
ビン塩酸塩関連レジメンを行うことを提案する。

弱い /C

4．MSI-High であればペムブロリズマブ単独療法（2018 年 10 月の投票時点では保険未収載）を行うことを提案する。

弱い /C

MC2
（LC2）

切除不能膵癌に対する
MC3
（LC3）

推奨の強さ

CQ

化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？

切除不能膵癌に対する化学療法は，投与継続困難な有害事象の発現または病態が明らかに進行するまで投与することを提案する。

スの確実性

弱い /D

B．放射線療法（Radiation）〔R〕
痛みを有する膵癌骨転移に放射線療法は推奨されるか？

痛みを有する膵癌骨転移に対して放射線療法を行う
ことを推奨する。

強い /B

MR1

膵癌の術後転移・再発巣に対して放射線療法は推奨されるか？
MR2＊

1．局所再発，所属リンパ節転移に対して放射線療法を行うことを提案する。

弱い /D

2．肺転移に対して放射線療法を行うことを提案す
る。

弱い /D

3．肝転移に対して放射線療法を行わないことを提
案する。

弱い /D

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

①

②

③

④

⑤

34

74

26

0

0

0

33

24

73

0

0

3

33

27

73

0

0

0

33

0

70

0

0

30

55

明日への提言LC2 参照LC3 参照
34

44

47

0

0

9

38

79

21

0

0

0

39

0

95

3

0

3

39

0

85

0

0

15

39

0

3

85

10

3

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

遠隔転移を有する膵癌治療の主体は全身化学療法であるが，骨転移に伴う症状が顕在化してきた症例に対して放射線療法が有効であることはしばしば経験される。病態に応じてオピオイドやビスホスホネート系薬剤などによる薬物療法も組み合わせつつ，放射線療法が可能な施設では積極的に施行することが推奨される。ただし，有害事象を避けるために，特に全身化学療法中である場合は照射野を大きくしすぎないこと，ゲムシタビン塩酸塩を継続している場
合は胸部照射との併用は禁忌とされていることなどに注意が必要である。なお，脊髄圧迫症状や切迫骨折などの骨関
連事象に関しては，手術による侵襲と骨以外の病勢や予後とのバランスを考慮した場合，単回照射も含めた放射線療法の有用性を十分に予測できる結果がこれまでに示されてきた。しかし，これらの研究報告には膵癌症例がほとんど含まれてこなかったことから，膵癌に特化した，さらなる検討が必要と思われる。いずれにしても，症状や予後なども含めた総合的な判断に基づく治療法の選択が望ましい。
今後，放射線療法の適応となる治療部位やオリゴ転移な
どの対象の明確化と予後延長効果を検証するための前向き臨床試験が必要である。対象の明確化に関して，近年のゲノム解析にて，比較的緩徐な進展形式を示すオリゴ転移型が膵癌の 28％に存在することが報告されており，
バイオマーカーに基づく局所治療の適応につなげることが期待される。

56

﻿﻿CQ No.

CQ

ステートメント

推奨の強さ/ エビデンスの確実性

C．外科的治療法（Operation）
〔O〕

MO1

膵癌の術後転移・再発巣に対して外科的切除は推奨されるか？

1．残膵に対する外科的切除は行うことを提案する。

弱い /D

2．肺転移に対する外科的切除は適応を慎重に見極めて行うことを提案する。

弱い /D

3．その他の転移（肝など）に対する外科的切除は行わないことを提案する。

弱い /D

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕
A．ステント療法（Stenting）
〔St〕

SSt1

SSt2

切除不能膵癌に対する 切除不能膵癌に対する胆道ドレナージは内視鏡的経
胆道ドレナージのアプ 乳頭的に行うことを提案する。
ローチルートは経皮的，内視鏡的経乳頭的，内視鏡的経消化管的のどれがよいか？
閉塞性黄疸を伴う膵癌
のうち術前の患者に対してプラスチックステ
ントとメタリックステ
ントはどちらが推奨されるか？

閉塞性黄疸を伴う切除

SSt3-1

SSt3-2＊

1．メタリックステントを用いることを提案する。
弱い /C

2．待術期間が短い場合はプラスチックステントを用いることも提案する。

弱い /C

メタリックステントを用いることを推奨する。

不能膵癌に対する胆道
ドレナージにおいてプラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？
閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対するメタリックステントはカ
バー付きとカバーなし
ではどちらが推奨され
るか？

弱い /B

強い /A

カバー付きメタリックステントを用いることを提案
する。
弱い /B

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

①

②

③

④

⑤

36

0

92

3

0

6

37

0

97

0

0

3

39

0

5

74

10

10

37

19

81

0

0

0

37

5

92

0

0

3

37

8

92

0

0

0

39

35

85

11

13

89

0

0

0

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

3

0

57

明日への提言適応を厳選すれば転移・再発巣切除で予後延長効果が得られる集団があるが，転移再発臓器，転移個数，手術を企図する場合の前後の化学療法の期間やレジメンなど，
転移・再発巣の切除適応を決めていくためには解決しなければならない問題点も多い。

2018 年になり，膵癌を対象として EBD と EUS-BD を比較した RCT が報告された。偶発症発生率，治療効果ともに有意差はなく，ドレナージ後に手術を行った症例もあるが，悪影響はどちらもなかったと述べられており，
前 向 き 試 験 と し て 同 等 の 治 療 効 果 で あ っ た。 た だ し
EUS-BD が EBD のように普及するためには専用のデバ
イスと手技の確立が必須である。
閉塞性黄疸を伴う膵癌の術前胆道ドレナージにおいてプラスチックステントと SEMS を比較した報告は決して多いとはいえず，本 CQ に関しては十分な検討がなされていない。術前化学療法を行う症例が増えつつある現状を踏まえれば，待術期間が長くなる症例が増えることも予想され，その点では SEMS が有利といえる。しかしながら，術中・術後の合併症などについては不明な点も多く，本 CQ に対するエビデンスを構築するためにも，多くの RCT による検討が必要である。
上述したように疾患ごとに限定した臨床試験での評価，統一された項目での評価が難しいのが現状である。疾患を限定しなくても SEMS の有用性は明らかであるが，評価する時には TOKYO Criteria を用いた統一した項目での評価が望ましい。また，SEMS の偶発症は許容されるとはいえ，さらなる低減が望まれる。
Covered SEMS を推奨する結論となったが，多くの臨床試験が疾患を限定せずに行われていること，評価項目が異なるのでメタアナリシスの結果も一定しないこと，などが問題であった。今後は TOKYO criteria を用いて評価項目を統一し，疾患を限定した臨床評価が望まれる。
また，covered SEMS の偶発症予防や発症時の対応の確立が重要であると思われた。

58

﻿﻿

CQ No.

CQ

ステートメント

消化管閉塞をきたした
切除不能膵癌に対して外科的胃空腸吻合術よりも消化管ステント挿入術が推奨されるか？

外科的胃空腸吻合術と消化管ステント挿入術の優劣は明らかでなく，患者の状態や希望，施設の状況に応じて選択する。

推奨の強さ/ エビデン

スの確実性

推奨なし /B

SSt4

B．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine except Stenting）〔Sp〕
膵癌患者・家族の精神心理的苦痛の軽減を目指した介入は推奨され
るか？

SSp1

＊

進行膵癌患者・家族に対して，治療早期から緩和ケ
アチームなど複数の専門家で構成された多職種チームによる系統的な支援を実施することを提案する。

弱い /C

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

35

①

0

②

23

③

0

④

0

⑤

77

59

明日への提言外科的胃空腸吻合術と消化管ステント挿入術を比較した臨床研究はこれまでも報告されているが，対象患者には，
膵癌のみならず，胃癌など非膵癌も含まれていることに注意が必要である。切除不能膵癌に対する抗がん治療による生存期間の延長が近年報告されているものの，消化管閉塞に対する外科的胃空腸吻合術や消化管ステント挿入術を行った患者における化学療法の影響については報告が限られており，わが国から消化管ステント挿入後に化学療法は安全に施行可能であったとの報告が 1 編あるのみである。上述のように生命予後による治療選択がなされる可能性があることからも，この点についてはさらなる検討が必要と考えられる。また胆道閉塞に対して良好な成績が報告されているcovered SEMSは，消化管ステントにおいても開発されている。最近のメタアナリシスにおいては，
covered SEMSとuncovered SEMS では有意差がないと報告されているが，膵癌の患者は 20％しか含まれていな
いため，膵癌における違いについては検討の余地があると思われる。また今回検討した胃空腸吻合術についても，以前は開腹下に行われていたが，近年では腹腔鏡下で低侵襲に行われることも増えているのに加えて，臨床研究として超音波内視鏡下にステントを用いて胃空腸吻合術を行うという報告も増えており，今後さらなる検討がまたれる。

がんの精査・診断から治療を通して，患者・家族の多く
は，さまざまな問題を経験する。その中心にあるのが精神心理的苦痛であり，がん治療に対処する能力を阻害し，情緒的，心理的，社会的な性質をもつ不快な経験を指す。
苦痛は，正常範囲内の悲しみや恐怖から，日常生活に支障をきたすような抑うつや不安，パニック発作，孤独感など広範囲にわたる。加えて，疾病や治療に関する情報に加え，医療制度の使い方や医療機関の利用などさまざ
35

14

86

0

0

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

0

まな情報不足，社会関係の調整など多様な情報がからむ
課題がある。これらのさまざまな問題に直面する際には，
単に情報を提供するだけではなく，不安を鎮め安定を取り戻すための情緒的支援とともに，問題を網羅的に抽出・整理する，社会的な絆を強化するなどの一連の支援（疾病教育）が提供されることが重要であり，その支援基盤として多職種チームの役割が認識されるようになってきた。これらの支援は，進行がんのように複雑な問題をもつ場合には緩和ケアチームのような複数の専門職の連携による複合的な支援が効果的である。今後，わが国のがん診療連携拠点病院において，がん治療と支持・緩和療法の統合的な支援体制が整備されることが望まれる。

60

﻿﻿

CQ No.

SSp2

膵癌による上腹部，背部痛のある患者に非オピオイド鎮痛薬，オピ
オイド鎮痛薬，鎮痛補助薬，神経ブロックは推奨されるか？

1．非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬による疼痛治療を行うことを推奨する。

強い /B

2．許容できる範囲でオピオイド鎮痛薬を増量しても十分に鎮痛が得られない場合には，鎮痛補助薬の併用を提案する。

弱い /C

3．腹腔神経ブロックを選択肢の一つとして行うことを提案する。

弱い /A

SSp3

進行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プラン
ニングを行うことは推奨されるか？

スの確実性

弱い /C

進行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プランニングを行うことを提案する。

弱い /C

SSp4

＊

/ エビデン

ステートメント膵癌術後患者に対して， 膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことを提案
運動療法を行うことは する。
推奨されるか？

SSp5

推奨の強さ

CQ

F O L F I R I N O X 療 法 ， 1．FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナ
ゲムシタビン塩酸塩＋
ブパクリタキセル併用療法の末梢神経障害に対ナブパクリタキセル併して，デュロキセチンを利用することを提案す
用療法の末梢神経障害
る。
に対して，プレガバリ
2．FOLFIRINOX 療法， ゲムシタビン塩酸塩＋ナン，デュロキセチンはブパクリタキセル併用療法の末梢神経障害に対推奨されるか？
して，プレガバリンの使用を考慮することを提
案する。

弱い /C

弱い /D

合意率：①行うことを推奨する（強い推奨），②行うことを提案する（弱い推奨），③行わないことを提案する（弱い推奨），CQ・ステートメント・明日への提言一覧

合意率（％）＊

投票者数
（人）

①

②

③

④

⑤

35

89

11

0

0

0

35

9

89

0

0

3

35

0

94

0

0

6

35

36

3

3

97

97

0

0

0

0

明日への提言痛みは膵癌患者の主要な症状であり，進行がんでは 80〜90％の患者が中等度から高度の痛みを経験することが報告されている。したがって，膵癌患者では，疼痛緩和が重要な課題となる。膵癌を含めたがん疼痛は，WHO 方
式がん疼痛治療法に従って適切に複合的な疼痛治療を行えば，70〜80％以上の患者で疼痛緩和が得られると報告されている。膵癌においても，積極的で適切な疼痛治療が望まれる。

0

膵癌術後の運動療法の効果についてはまだ十分に認知されていないため，一般化に向けた普及活動が必要である。また，胸腹部手術の術前の専門的な呼吸リハビリ
テーションや運動療法，いわゆる「Prehabilitation」の術後合併症予防や心肺機能の維持・改善に関する有効性が検証されつつあるので，本ガイドラインの次回改訂の際には検討をすべきである。

0

今回同定された文献はすべて西洋諸国からのものだった。日本では，患者個人の自律性や自己決定権だけでなく家族も含めた関係性のなかでの意思決定を重んじる文化や，必ずしも明確に話し合わなくても察し合う文化がある。今後は，日本の文化にあった，患者・家族の個別性を重んじた ACP の開発と有効性の検証が必要である。
また，国や諸学会から ACP 関連のガイドラインが出されており，全国の自治体でも ACP の取り組みが盛んになっていることを鑑みると，膵癌診療の現場においてもACP を普及していくことが望ましいと考えられる。

34

0

76

6

0

18

34

0

62

6

0

32

④行わないことを推奨する（強い推奨），⑤推奨なし

61

CIPN は治療継続の妨げとなることもあり，適切な支持療法の開発が望まれる。しかしながらデュロキセチン，
プレガバリンともに日本人におけるエビデンスは不十分であり，これらを含む薬剤の効果を検証するとともに，
リスクファクターの解析なども進めていく必要があると
考える。

総 論

64

1■ 診

断

1．はじめにわが国における膵癌死亡数は増加の一途を辿り，国立がん研究センターのがん登録・統計によると 2017 年は 34, 224 人となり，臓器別では第 4 位となっている 1）。その予後改善には早期診断が必要不可欠であり，エビデンスに基づく診断ストラテジーが重要な役割を担っている。本項では，膵癌診断ストラテジーを，リスクファクター，発見法，画像・病理診断，病期診断・切除可能性（resectability）評価に分けて記載する。

2．リスクファクター
1 家族歴
A. 膵癌家族歴，家族性膵癌膵癌患者で家族歴に膵癌がある割合は 3〜8. 7％である 2-4）。近親者に膵癌患者が多いほど膵癌の発生リスクは増加し，第一度近親者の膵癌患者数 1 人：4. 5 倍，2 人：6. 4 倍，3 人以
上：32 倍と高く，生涯の膵癌発生割合もそれぞれ 6％，8〜12％，40％と高率である 5）。第一度近親者（親 ･ 兄弟姉妹 ･ 子）に 2 人以上の膵癌罹患者がいる家系は膵癌の発生リスクが特に高く，家族性膵癌家系と定義される。家族性膵癌家系では 50 歳未満発症の膵癌罹患者がいると膵癌の罹患リスクが 9. 31 倍と増加し 6），第二度近親者以内にも膵癌罹患者が多い。原因として BRCA1/2，PALB2，CDKN2A，LKB1/STK11，PRSS1，ATM などの遺伝子変異との関連性が示唆されている 7-15）。
わが国では日本膵臓学会を中心に，家族性膵癌登録制度による実態調査と症例の集積が進行中である（コラム 1 参照）15）。
B. 膵癌以外の家族歴
膵癌患者では近親者に膵癌以外の癌罹患者も多く，胃癌・卵巣癌・大腸癌・肝癌・乳癌・肺癌などが報告されている 2, 3, 16, 17）。

2 遺伝性膵癌症候群
特定の原因遺伝子によって家系内で膵癌が多発する疾患群のことである。遺伝性膵炎のほか，遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer；HBOC）
・Peutz-Jeghers
・家族性異型多発母斑黒色腫症候群（familial atypi症候群（Peutz-Jeghers syndrome；PJS）
cal multiple mole melanoma syndrome；FAMMM）・家族性大腸腺腫ポリポーシス（familial
polyposis coli；FPC）
・遺伝性非ポリポーシス大腸癌（hereditary non-polyposis colorectal

2．リスクファクター

65

cancer；HNPCC，Lynch 症候群）などがあり，いずれも常染色体優性遺伝疾患である 17）。
遺伝性膵炎は同一家系に 2 世代以上にわたり複数の膵炎患者がいて，若年発症で胆石やアルコールの関与がない膵炎と定義される。膵癌の発生リスクは 53〜87 倍と高く，発症年齢も若い 18, 19）。喫煙歴があると膵癌発生の平均年齢が 40 歳代と，発生リスクが有意に増加す
る 6, 20）。2015 年にわが国の指定難病に認定された。

A. 糖尿病
メタアナリシスでは 2 型糖尿病患者における膵癌の発生リスクは 1. 94 倍と高率で，糖尿病発症からの期間により 1 年未満：5. 38 倍，1〜4 年：1. 95 倍，5〜9 年：1. 49 倍，10 年以上：
1. 47 倍であり，特に新規発症や急激な増悪後に膵癌が発見される 21）。喫煙・慢性膵炎も糖尿病患者における膵癌の発生リスクを増加させる。糖尿病治療薬の関与については一致した見解は得られておらず，メタアナリシスでも有意な影響は認めていない 22）。
B. 肥満

メタアナリシスによると body mass index（BMI）が 5 kg/m2 増加で 1. 10 倍，ウエスト周囲10 cm 増加で 1. 11 倍，ウエスト・ヒップ比の 0. 1 単位の増加で 1. 19 倍，膵癌の発生リスクが増加する 23）。また男性では BMI 35 kg/m2 以上で 1. 49 倍，女性では 40 kg/m2 以上で 2. 76 倍に膵癌の発生リスクが増加し 24），コホート研究でも 20 歳代に BMI 30 kg/m2 以上の男性はBMI 正常集団に比べ 3. 5 倍 25）， 他のコホート研究でも男性で BMI 30 kg/m2 以上の場合，BMI 23〜24. 9 kg/m2 と比べて 1. 71 倍に増加した 26）。

4 膵疾患
A. 慢性膵炎
メタアナリシスでは慢性膵炎での膵癌の発生リスクは 13. 3 倍と高率である 27）。診断後 2 年
以内は潜在する膵癌によって慢性膵炎と診断されている可能性が否定できないが，わが国で行われた慢性膵炎と診断後 2 年以上経過した症例の全国調査では，標準化罹患比は 11. 8 であり経過観察期間に応じて膵癌の罹患割合が増加していた 28）。禁酒 29）や，膵切除術・ドレナー
ジを含めた外科的治療 30）により膵癌の発生は有意に減少する。
B. 膵管内乳頭粘液性腫瘍
膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；IPMN）は膵癌の発癌母地となりうる。形態分類別では主膵管型の方が分枝型より悪性化リスクが高い。病理組織
学的には胃型，腸型，膵胆道型，好酸性細胞型の亜分類のなかで膵胆道型が最も管状腺癌の発生が多く，5 年生存率も不良である。日本膵臓学会による多施設共同研究によると IPMN
由来浸潤癌は半数が主膵管型で，IPMN に併存した通常型膵管癌は 90. 4％が分枝型であった。組織型では IPMN 由来浸潤癌は約 1/3 が粘液癌で，IPMN に併存した通常型膵管癌は全例が管状腺癌であった 31）。分枝型 IPMN における膵癌の合併頻度は 2〜10％で，膵癌死亡率

総 論

3 生活習慣病

66

1．診

断

は 15. 8 倍と高く，特に 70 歳以上では 16. 7 倍，女性では 22. 5 倍と有意に増加する 32）。米国での分枝型 IPMN の後ろ向き研究では 10 年間で悪性化 8％，うち 5 年以内の悪性化は 4. 3％でそのうち浸潤癌は 2. 4％の発生率であったのに対し，5 年以上ではそれぞれ 5. 5％，4. 4％であった。また IPMN/MCN 国際診療ガイドラインにおける high-risk stigmata，worrisomefeatures を伴わない，いわゆる積極的膵切除術の適応ではない分枝型 IPMN では，浸潤癌の発生が 18. 8 倍と高値であった 33）。
分枝型 IPMN に関しては，日本膵臓学会・囊胞性膵腫瘍委員会主導の前向き追跡調査が行われており，膵癌の発生リスクがより詳細に判明すると期待される。
C. 膵囊胞コンピュータ断層撮影（computed tomography；CT）や磁気共鳴画像（magnetic resonanceimaging；MRI）で膵囊胞と診断された場合の膵癌の発生リスクは，膵囊胞がない人の約 3 倍である 34, 35）。

5嗜 好
A. 喫

煙

日本人におけるメタアナリシスでは，喫煙による膵癌の発生リスクは 1. 68 倍で，1 日の喫
煙本数や喫煙期間に相関して増加し，禁煙してからの期間が長いほど減少した 36）。また喫煙は遺伝性膵炎，糖尿病，肥満などの他のリスクファクターによる膵癌の発生リスクを増加させる 37）。
B. 飲

酒

大量飲酒者（エタノール換算 37. 5 g/ 日以上）では膵癌の発生リスクが 1. 22 倍増加し，中等量以下では有意な増加は認めなかった 38）。

6 職業ほか職業（塩素化炭化水素の曝露 39））
，血液型（非 O 型 40, 41）），ヘリコバクター・ピロリ感染 42）や胃潰瘍 43）の既往，B 型肝炎ウイルス感染（HBs 抗原陽性者では HBe 抗原・HBV-DNA 高値）などで増加する 44）。また，近年の研究では歯周病・歯周炎により膵癌の発生リスクが 1. 54〜
1. 74 倍増加することが報告されている 45, 46）。

3．発見法
膵癌は特異的な症状に乏しいため，多くが進行膵癌からの報告である。よって，臨床症状は膵癌の早期発見の指標とはならないが，腹痛などの腹部症状を認める場合や糖尿病の新規発症，増悪の場合は膵癌の可能性を考慮し，検査を行うことが望ましい。膵癌高リスク群，
腹部超音波検査（ultrasonography；US）で膵管拡張，囊胞，胆管拡張など間接所見を認める
場合や血清膵酵素高値例・腫瘍マーカー陽性例に対しては，造影 CT，造影 MRI〔MR 胆管膵

3．発見法表167

膵癌患者における症状
割合（％）

腹痛

78〜82

早期膨満感

62

黄疸

56〜80

体重減少

66〜84

背部痛

48

〔Sharma C, et al. World J Gastroenterology. 2011；17：86797. 50）より引用改変〕

管 造 影（magnetic resonance cholangiopancreatography；MRCP）〕， 超 音 波 内 視 鏡（endoscopic ultrasonography；EUS）などの画像検査を追加する。膵管に狭窄などの異常を認める
症例では，腫瘍は指摘できなくとも内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde
cholangiopancreatography；ERCP）による精査が考慮される。膵癌高リスク群に対しては血液検査，各種画像検査を定期的に行い，経過観察を行うことにより，早期発見率が向上すると考えられる。
現在，早期膵癌は定義されていないが，腫瘍径が 1 cm 以下の膵癌では 80％以上の 5 年生
存率が報告されており 47），長期予後が期待できる膵癌と位置づけられている。1 cm 以下の小膵癌では CT ではしばしば検出できないことがあり，EUS により存在が確認されることがある。また，腫瘤が認められなくても ERCP による膵液細胞診により診断に至ることがある。特に Stage 0 に該当する上皮内癌では，腫瘍の直接的な同定は困難であり，EUS や
MRCP での主膵管の限局的な狭窄，狭窄周囲の囊胞性病変，造影 CT での限局的な脂肪沈
着，膵萎縮などの間接所見を契機に診断されている 48）。
1．腹痛，腰背部痛，黄疸，体重減少では膵癌を疑い検査を行う。
2．血中膵酵素測定，腫瘍マーカー測定を行う。
3．膵癌スクリーニングのための画像検査を行う。
4．膵癌の高リスク群の場合には定期的な検査を行う。

1症 状
膵癌の 78％が膵頭部に，残り 22％が膵体尾部に発生する 49）。初発症状として，腹痛，黄疸，腰背部痛，体重不良などがある（表 1）50）。膵頭部癌は黄疸症状を伴うため，膵体尾部癌に比べ早期に発見される傾向がある。診断の半年前から 25％の患者で腹部違和感の症状を認める 51, 52）。また，糖尿病は膵癌患者の 60〜81％に認め，糖尿病診断後 2 年以内に膵癌と診断されることが多い 53, 54）。糖尿病の増悪を契機に診断された割合は 4〜5％である 55）。

総 論

症状

68

1．診

断

2 血中膵酵素・腫瘍マーカー
膵型アミラーゼ，リパーゼ，エラスターゼ 1，トリプシンなどは膵癌に特異的ではない。
膵癌での血清アミラーゼ，エラスターゼ 1 の異常率は 20〜50％であり，膵癌による膵管狭窄により膵炎が起こるためと考えられている 55）。各腫瘍マーカーの膵癌検出感度は CA19-9 が70〜80 ％，SPan-1 が 70〜80 ％，DUPAN-2 が 50〜60 ％，CEA が 30〜60 ％，CA50 が 60 ％，CA242 が 60％と報告されている 50, 55）が，進行がんを除くと陽性率は低く，Stage IA 膵癌での CA19-9 の陽性率は 55. 6％であり，膵癌の早期診断における有用性は低い 56）。日本人の10％に認める Lewis 血液型陰性例では CA19-9 が産生されない。 偽陰性を示す症例では
CA19-9 の前駆体である DUPAN-2 が有用である 57）。DUPAN-2 の膵癌での陽性率は 50〜60％である。2 cm 以下の膵癌における CA19-9，SPan-1，DUPAN-2 の陽性率はそれぞれ
53. 2％，50. 7％，37. 2％である 53）。CA19-9≧200 かつ SPan-1≧37 は膵癌術後の早期再発，リンパ節転移の予測因子となることが報告されている 58）。よって腫瘍マーカーは早期発見には適さないが，フォローアップ，予後予測，治療効果の予測には有用である。

3 US
腹部 US は簡便で侵襲のない安全な検査として，外来診療や検診において有用であるが，膵癌診断の感度は 48〜89％，特異度 40〜91％と，対象により報告格差があり，術者間での診断格差もある 59-62）。1 cm 以下の膵癌の描出率は 50％で，3 cm 以上になると感度が 95. 8％と高値である 60）。

4 膵癌高リスク群へのスクリーニング
別項で示された膵癌高リスク群に対しては，造影 CT，EUS，造影 MRI（MRCP）などによる精査を行う。

4．画像診断膵 癌 の 診 断 に は，US， 造 影 CT，MRI，EUS，ERCP， ポ ジ ト ロ ン 断 層 撮 影（positronemission tomography；PET）が用いられる。本ガイドラインでは，エビデンスに基づき各
画像診断の特徴を検討している。造影 CT は膵癌診断のために実地臨床で最も一般的に使用され，存在診断のみならず質的診断において不可欠な画像検査であるため，造影 CT 以外の画像検査を造影 CT と比較することにより，その特徴・推奨度を述べている。
US は膵癌の拾い上げには有用であるが，膵癌診断の感度，特異度ともに低いため，単独で診断は行わず，引き続き他の画像検査を必要に応じて行うことがよいと考えられる。MRIおよび EUS の膵癌診断能は，造影 CT と比較して同等あるいは優れているため，膵癌診断ス
トラテジーでは，造影 CT と同様，膵癌を疑った場合に第一に行う検査として位置づける。
ただし，EUS は習熟した施設で実施することを推奨する。

5．病理診断

69

ERCP は，他の画像診断で炎症性病変との鑑別が困難な膵管狭窄，あるいは早期膵癌の可能性がある膵管狭窄に対しては，引き続き行う膵液細胞診とともに行うことが提案される。
PET は，膵癌の確定診断がついていない場合には推奨されない。以上より，膵癌診断スト
ラテジーでは，まず，造影 CT，MRI，EUS を行い，確定診断できない場合には ERCP を実施することとしている。

膵癌が疑われ切除した症例のなかに多くの良性疾患を認めたという報告があるため，画像診断のみでの膵癌確定診断には限界がある。また，切除適応のみならず，化学療法の治療薬
選択を含めた治療方針の決定にも，治療前に病理学的診断を得ることは極めて重要である。
したがって，可能な限り病理診断を行うことを提案する。細胞診や組織診による病理診断法には超音波内視鏡下穿刺吸引生検（endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration；
EUS-FNA），ERCP 下膵液細胞診，経皮膵腫瘤生検があるが，本ガイドラインでは，特に実地臨床で用いられている EUS-FNA および ERCP 下膵液細胞診の推奨度・選択法を述べる。EUS-FNA は，ERCP 下膵液細胞診と比較すると診断精度が高く，偶発症発生率が低い
ため，膵腫瘤が認められる場合には EUS-FNA が提案される。一方，腫瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場合，ERCP を用いた膵液細胞診を行うことが提案され，Stage 0 の膵癌には重要な役割を担うが，ERCP 後膵炎のリスクを十分に考慮する必要がある。

6．病期診断・切除可能性評価
病期診断すなわち進展度診断および切除可能性は，膵癌の治療戦略を立てるうえで極めて重要である。膵癌に対するさまざまな治療法が発展してきているが，今なお，外科的治療のみが唯一の根治・治癒の期待できる治療法である。しかし，膵癌は症状が乏しく，診断時には既に切除不能であることが多い。このように生物学的悪性度の高い膵癌に対して，手術療法，化学療法，放射線療法，免疫療法あるいはこれらを組み合わせた集学的治療を行う必要がある。
病期診断は，わが国では『膵癌取扱い規約』（第 7 版，2016 年 7 月）63），国際的には，Union
for International Cancer Control（UICC）/the American Joint Committee on Cancer（AJCC）
が発刊する tumor-node-metastasis（TNM）分類 64）が用いられることが多い。一方，切除可能性とは標準手術により肉眼的・組織学的に癌遺残のない手術が可能かという視点で判定するものである。現在，世界中で最も汎用されている全米総合がん情報ネットワーク（National Comprehensive Cancer Network；NCCN）において，切除判定基準として“resectable（切除可能）”，“borderline resectable（切除可能境界）”，“unresectable（切除不能）”の 3 段階に分総 論

5．病理診断

70

1．診

断

け ら れ て い る 65）。 わ が 国 で も，『膵 癌 取 扱 い 規 約』
（第 7 版）に お い て， 切 除 可 能 性 分 類（Resectability Classification）が登場し 63），NCCN ガイドラインと同様，切除可能性は“resectable（切除可能）”，“borderline resectable（切除可能境界）”，“unresectable（切除不能）”に分類される。特に切除可能境界膵癌とは，2006 年に米国の MD Anderson Cancer Centerから初めてその概念が提唱された 66）。外科的切除を施行しても高率に癌が遺残し（組織学的癌遺残：R1，肉眼的癌遺残：R2），切除による生存期間延長効果を得ることができない可能性があるものと定義されている。膵周囲には上腸間膜静脈（SMV）
・門脈（PV），上腸間膜動脈（SMA），総肝動脈（CHA），腹腔動脈（CA）などの主要血管が存在するため，これら主要血管に浸潤し，根治切除（R0）が得られない症例も多く存在する。R0 が得られない手術は，外科的切除の効果が期待できないため，膵癌の手術適応に対する切除可能性および治療戦略は重要である。
病期診断・切除可能性を正確に診断するためには，膵臓の評価に特化した質の高い適切な画像検査が求められる。切除可能性に関しては膵周囲の主要血管への浸潤への評価が非常に重要である。膵癌の切除可能性および局所進展の評価方法として『膵癌取扱い規約』（第 7 版）
では multidetector-row CT（MDCT）の撮影条件が記載され，MDCT に基づいた画像診断指針が提唱されている 63）。しかし，動脈や門脈周囲の脂肪組織濃度の上昇を伴う場合，膵癌による血管浸潤なのか，随伴する膵炎による炎症性変化なのか鑑別診断に苦慮する場合がある。一方，造影 MRI は，血管周囲の soft tissue の描出に優れており，膵癌の局所進展・切除可能性の評価のために，造影 MDCT および造影 MRI の両方を用いる方が望ましい 67-69）。
さらに空間分解能の高い EUS も血管近傍の解像度に優れ， 局所進展の診断に有用である 70, 71）。一方，リンパ節転移の評価において，造影 MDCT，EUS の感度・特異度は，血管浸潤の描出能と比較して高くはない。そして PET に関しても造影 MDCT，EUS の感度・特異度と同等であるため，リンパ節転移の病期診断はいまだ苦慮する場合がある 70, 72）。しかしながら，リンパ節転移の診断において，EUS-FNA の感度・特異度はともに高いため，EUS
で描出が可能なリンパ節に対して EUS-FNA がリンパ節転移の確定診断目的に用いられる場合もある 73）。また遠隔転移の診断において，PET，審査腹腔鏡の特異度は高いため，微小肝転移や腹膜播種の検出において造影 MDCT，造影 MRI，EUS で確定診断が得られない
場合，PET あるいは審査腹腔鏡を行うことも重要となる 74）。
膵癌の病期診断・切除可能性の評価には造影 MDCT が中心的な役割を担っているが，造影 MRI，EUS，PET など他の画像検査にもそれぞれの利点があり，相補的に利用してより正確な病期診断・切除可能性を診断することが求められる。本ガイドラインでは，造影 CT
以外の画像検査を，造影 CT と比較することにより，その特徴・推奨度を述べる。さらに，診断精度については，T 因子，N 因子，M 因子を別々に評価し，各画像診断の特徴を検討している。

6．病期診断・切除可能性評価

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1．切除可能（Resectable）膵癌

75

2 ■ 外科的治療法

本ガイドラインの 2016 年版（第 4 版）でクリニカルクエスチョン（CQ）に含まれていた 4 項
目に関しては，いずれも一定のコンセンサスが得られていると思われる。そのため今版ではCQ から除外し，本項で概説する。
・切除可能膵癌に対しては，患者の状態が問題なければ外科的切除を行うのが標準治療とされている。過去に行われた，一部進行した例を含むランダム化比較試験（randomized
controlled trial；RCT）や切除可能膵癌に対する非切除群と比較した後ろ向き研究でも，非手術療法に比べて外科的治療の方が，明らかに生存率が高いことが示されている 1, 2）。
・膵 頭部癌に対しては， 以前は 2/3 の胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy；PD）が広く行われてきたが，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（pylorus preserving pancreatoduodenectomy；PPPD）は PD よりも手術時間が短く，出血量は少ない
ことが複数の RCT およびメタアナリシスで報告された。また臓器機能温存の考えより，
最近は PPPD あるいは亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy；SSPPD）を行う施設が多く，安全性や長期成績も問題ない。なお，
PPPD と SSPPD のいずれが優れているかに関してはほぼ同等の結果が得られている 3, 4）。
・予防的バイパス術は，合併症発症により抗がん薬投与を中止せざるを得なくなる症例があることや，十二指腸および胆道へのステント留置術といった内視鏡的インターベンション技術が向上してきたことなどにより，あまり行われなくなってきている。しかし全身状態が比較的良い時期であれば合併症が少ないため行ってもよいという報告もあり 5），患者，施設の状況によっては予防的バイパス術が選択されてもよいと思われる。
・膵癌切除後の経過観察に関しては，腫瘍マーカー（CA19-9）の測定や造影 CT の撮影を術
後 2 年間は 3〜6 カ月おきに行い，その後は 6〜12 カ月おきに最低でも術後 5 年間は行うべきである。なお，NCCN ガイドラインには術後 3 年目以降の腫瘍マーカー測定，CT 撮影についての指針はなく，1 年ごとの経過観察を行うという記載にとどめられている 6）。
なお，今版では高齢者に対する外科治療（RO9），膵全摘（RO10）に関する CQ を新設した。

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌
切除可能境界膵癌とは，標準的手術を施行しても高率に癌が遺残し，切除による生存期間延長効果を得ることが困難である切除可能性分類上の一分画であり，上腸間膜動脈（SMA）
・
腹腔動脈（CA）
・総肝動脈（CHA）の動脈系因子，および門脈（PV）・上腸間膜静脈（SMV）

総 論

1．切除可能（Resectable）膵癌

76

2．外科的治療法の門脈系因子との関係で定義されている。
以前より SMA や PV/SMV に接する膵癌は，resectable（切除可能）と unresectable（切除不能）のどちらかにも分類できない両者の境界に位置するものとして“borderline resectable”や“marginally resectable”と表現されてきたが 7），その定義は曖昧であった。2006 年，
米国の MD Anderson Cancer Center のグループは切除可能境界膵癌を定義して，①腹腔動脈への浸潤を伴わない再建可能な範囲での肝動脈への浸潤，② SMA への 180 度以下の接触，③再建可能な範囲にとどまる PV/SMV への浸潤，のいずれかを伴うものとした 8）。
以後 NCCN ガイドラインにも切除可能境界膵癌の定義が記載されるようになり，2015 年
版以降では膵頭部と膵体尾部で別々に定義されるようになった。ところで，現行の NCCN
ガイドラインでは「腹腔動脈への浸潤が 180 度以上ではあるものの大動脈への浸潤がなく，かつ，胃十二指腸動脈への浸潤がない modified Appleby 手術が可能な膵体尾部癌」も切除可
能境界膵癌に含まれるとしているが，「ガイドラインのメンバーの一部は本クライテリアを満たす膵体尾部癌を切除不能膵癌と考えている」という注釈も加えられている。
わが国では 2016 年の『膵癌取扱い規約』（第 7 版）で初めて明記され 9），門脈系因子で規定される切除可能境界膵癌を BR-PV，動脈系因子で規定される切除可能境界膵癌を BR-A とした。本規約では PV/SMV への浸潤範囲は十二指腸下縁をこえないとされており，また，病変の主座が規定されていない。これらの点は NCCN ガイドラインと若干異なっている。
本ガイドラインでは，2013 年版（第 3 版）で初めて切除可能境界膵癌に関する CQ を記載した。そして 2016 年版（第 4 版）までは切除可能境界膵癌に関する CQ は「resectable（R）膵癌」の大項目に含まれていたが，今版からは独立した大項目となっている（B1〜B3）。
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77

3 ■ 補助療法
本ガイドラインの 2016 年版（第 4 版）では，補助療法には 4 つの CQ が設定されていた。こ療法」の 3 つの CQ については，今版では，「切除可能（Resectable）膵癌の治療法」内の「補助療法」の項で，RA1〜3 として新たなエビデンスを加えて改訂した。しかし，「切除可能膵癌
に対して術中放射線療法は推奨されるか？」の CQ については，「行わないことを推奨する」
ことで既にコンセンサスが得られていると考えられる。そのため今版では CQ から除外し，本項で概説する。
切除可能膵癌に対する術中放射線療法（intraoperative radiotherapy；IORT）の効果に関する RCT は，わが国で行われた 1 件があるのみである 1）。この試験では，IORT 群 74 例と手術単独群 70 例を比較し，2 群間で全生存率および局所再発率に有意差がみられず，IORT の有用性は証明されなかった。本試験では，今日標準的に行われている術後補助化学療法は施行されていないが，この試験以外に多施設共同の RCT は存在せず，また RCT を含むメタア
ナリシスもない。こうした背景のもと，切除可能膵癌に対する IORT は推奨されないことは，わが国では広く受け入れられ，また実地臨床では既に行われていないものと考えられる。
なお，今版では「切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法」の大項目が新設され，そのなかに「切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は推奨されるか？」という CQ（B3）が新設されている。
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総 論のなかで，「切除可能膵癌に対する術前補助療法」「術後補助化学放射線療法」「術後補助化学78

4．放射線療法4 ■ 放射線療法
1．膵癌治療における放射線療法の位置づけ
遠隔転移のない，局所進行切除不能膵癌に対する局所治療として，放射線療法は古くより用いられてきた。日本で行われた RCT において，フルオロウラシル併用化学放射線療法が無治療群に比し有意に生存期間が良好であったことが報告されている 1）。化学放射線療法と放射線療法単独との比較については，過去に 3 件の RCT が報告されており 2-4），2 件の試験で化学放射線療法群の生存期間が放射線単独群に比し有意に良好であった（L1）。これらの結果から，本ガイドラインでは 2006 年版（第 1 版）より，化学放射線療法が標準治療として推奨されてきた。
一方，2000 年代に入り，ゲムシタビン塩酸塩やテガフール・ギメラシル・オテラシルカ
リウム（S-1）といった新規薬剤が保険収載され，局所進行膵癌を含む切除不能進行膵癌に対して，効果と安全性を示す多くの臨床結果が確認された。化学放射線療法と化学療法単独との比較においては，過去に 4 件の RCT が行われているが 5-8），2 編の報告で化学放射線療法群の生存期間が有意に長く，1 編では同等，1 編は化学療法単独群の方が良好な結果であった（L1）。なお，1980 年代に行われた 2 件の試験においては，フルオロウラシルをベースとする抗がん薬が用いられていたのに対し，2000 年以降に行われた 2 件の試験からはゲムシタビン
塩酸塩が使用された。いずれにしても，これらは相反する結果を示しており，その優劣については現時点で一定のコンセンサスが得られていない（L1，LR1）。以上の経緯より，本ガイ
ドラインでは，2009 年版（第 2 版）より，化学放射線療法と化学療法単独の両者がグレード B
として推奨され，さらに，実地臨床として広く浸透し，安全性への評価も蓄積されてきたことから，第 3 版以降，両者がともに一次治療として強く推奨されることになった〔2013 年版（第 3 版）：グレード A，2016 年版（第 4 版）
：推奨の強さ 1〕。

2．切除不能膵癌に対する化学放射線療法
2000 年代に入り，ゲムシタビン塩酸塩や S-1 といった新規薬剤が保険収載されたことで，これらの薬剤との同時併用化学放射線療法について，効果と安全性を確認するための多くの臨床試験が実施された。大規模な比較試験はないものの新規薬剤との併用で，全生存期間の中央値が 12 カ月を超えるものが多くみられ，2〜3 年を超える長期生存例も散見されるようになった（LR1）。さらに，ほぼ同時期の放射線療法における大きな変化として，2 次元照射から 3 次元照射への移行が進み，CT 像をもとにした 3 次元治療計画が実地臨床に取り入れられるようになった。2 次元治療計画では，透視画像にて同定可能な骨構造や腎臓の位置を2．切除不能膵癌に対する化学放射線療法

79

メルクマールとして，消化管を広く含むような照射野が作成されていたのに対し，3 次元治療計画では，周囲臓器への線量を低減し，腫瘍病変へより集中的に放射線を照射することが可能となった。前述の 1980 年代から 2000 年代初頭に行われた臨床試験では，化学放射線療法群における放射線療法の上乗せ効果が十分に得られなかった要因として，消化管などへの有害事象がしばしば指摘されてきたが，これらの試験が行われた時代には，まだ多くの施設
考え方も変化し，近年では肉眼的病変のみをターゲットとして，さらに小さい照射野がとられる傾向にある（LR2）。このように，細胞毒性の強い薬剤との併用を安全に行えるようになった背景には，放射線療法における照射方法の変化が大きく影響しているものと思われる。
本ガイドラインの 2016 年版（第 4 版）までは，局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法を行う場合，「3 次元治療計画を行い，腫瘍に対する正確な照射と正常臓器への線量低減を図ることを推奨する」との記載が求められていたが，既に 3 次元治療計画は実地臨床の場に十分に浸透したと判断し，今版ではステートメントから削除することとなった。線量分割について，3 次元原体照射を用いて通常分割照射を行う際には，1 回線量 1. 8〜2. 0 Gy，総線量50. 4〜54 Gy で行うことを推奨する。なお，探索的な段階であるが，強度変調放射線治療（intensity modulated radiation therapy；IMRT）を用いた線量増加や粒子線治療も期待されるところである（コラム 3）。
引用文献
1）Shinchi H, Takao S, Noma H, et al. Length and quality of survival after external-beam radiotherapy
with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002；53：146-50.

2）Hurt CN, Falk S, Crosby T, et al. Long-term results and recurrence patterns from SCALOP：a phase

II randomised trial of gemcitabine- or capecitabine-based chemoradiation for locally advanced pancre-

atic cancer. Br J Cancer 2017；116：1264-70.
3）Oberic L, Viret F, Baey C, et al. Docetaxel- and 5-FU-concurrent radiotherapy in patients presenting

unresectable locally advanced pancreatic cancer：a FNCLCC-ACCORD/0201 randomized phase II tri-al’s pre-planned analysis and case report of a 5. 5-year disease-free survival. Radiat Oncol 2011；6：
124.

4）Cohen SJ, Dobelbower R Jr, Lipsitz S, et al.；Eastern Cooperative Oncology Group. A randomized

phase III study of radiotherapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locallyadvanced adenocarcinoma of the pancreas：Eastern Cooperative Oncology Group study E8282. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2005；62：1345-50.
5）Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE, et al. Treatment of locally unresectable cancer of the stomach

and pancreas：a randomized comparison of 5-fluorouracil alone with radiation plus concurrent andmaintenance 5-fluorouracil─an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 1985；3：

373-8.

6）Gastrointestinal Tumor Study Group. Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas：
comparison of combined-modality therapy（chemotherapy plus radiotherapy）to chemotherapy alone.

J Natl Cancer Inst 1988；80：751-5.

7）Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradio-

総 論

で 2 次元治療が行われていたことに留意が必要である。また，予防的リンパ節照射に対する

80

4．放射線療法

therapy（60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin）followed by maintenance gemcitabine withgemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-

01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 2008；19：1592-9.

8）Loehrer PJ Sr, Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy inpatients with locally advanced pancreatic cancer：an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin

Oncol 2011；29：4105-12.

1．膵癌治療における化学療法の位置づけ

81

5 ■ 化学療法

がんに対する治療は，外科的切除，放射線療法などの局所療法と化学療法の全身治療に分けられる。化学療法は一般的に治癒を求めるものではなく，延命と症状緩和が目的に行われる。膵癌の治療としては，外科的切除が唯一治癒の期待できる治療であるが，切除可能例は
20〜30％程度とされ，根治切除後も再発が極めて多いのが現状である。膵癌治療において，化学療法は切除不能および切除後の再発例に対して標準治療として行われている。

2．切除不能進行膵癌における化学療法の有用性
化学療法は通常，遠隔転移や広範囲の局所浸潤など切除不能進行例に適用される。そのため，化学療法の有用性は best supportive care（BSC）との比較試験による延命効果の確認が必要である。切除不能膵癌患者を対象とした化学療法と BSC との比較について，2 編のメタアナリシスが報告され，いずれも化学療法による生存期間の延長が認められている（表2）1, 2）。したがって，切除不能進行膵癌患者に対し化学療法は基本的に推奨される治療法として認識されている。

3．切除不能進行膵癌に対する標準化学療法
1970 年代から 1990 年代にかけて化学療法と BSC との比較試験が行われたが，フルオロウ
ラシルをベースとしたレジメンがほとんどであった。FAM（フルオロウラシル＋ドキソル
ビシン塩酸塩＋マイトマイシン C），FEM（フルオロウラシル＋エピルビシン塩酸塩＋マイ
トマイシン C）などが主に用いられたが，毒性が強く，益と不利益のバランスから標準治療として用いられていなかった。

表2

切除不能進行膵癌に対する化学療法と BSC のメタアナリシス
治療

対象

試験数

患者数

全生存期間に関する
ハザード比

Fung MC, et al.
（2003）1）

化学療法 vs. BSC

局所進行＋遠隔転移

9

696

0. 53
（95％ CI：0. 44-0. 63）

Sultana A, et al.
（2007）2）

化学療法 vs. BSC

局所進行＋遠隔転移

6

385

0. 64
（95％ CI：0. 42-0. 98）

報告者（年）

BSC：best supportive care

総 論1．膵癌治療における化学療法の位置づけ

82

5．化学療法表3

切除不能進行膵癌に対するゲムシタビン塩酸塩とフルオロウラシルのランダム化比較試験
ゲムシタビン塩酸塩

フルオロウラシル

p値

63

63

─

臨床症状の改善23. 8％

4. 8％

0. 0022

全生存期間中央値

5. 65 カ月

4. 41 カ月

0. 0025

無増悪生存期間中央値

2. 33 カ月

0. 92 カ月

0. 0002

5. 4％

0％

─

症例数

奏効率

〔Burris HA 3rd, et al. J Clin Oncol 1997；15：2403-13. 3）より引用〕

100
80
生存率︵％︶

ゲムシタビン塩酸塩
フルオロウラシル

60

log−rank 検定＝0.0025

40
20
0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

生存期間（月）

図1

生存率

生存期間
中央値（月）

6 カ月

9 カ月

12 カ月

ゲムシタビン塩酸塩（63 例，12.7％ censored）

5.56

46％

24％

18％

フルオロウラシル（63 例，4.8％ censored）

4.41

31％

6％

2％

 ムシタビン塩酸塩とフルオロウラシルによるランダム化比較試験の
ゲ
生存曲線〔Burris HA 3rd, et al. J Clin Oncol 1997；15：2403-13. 3）より引用改変〕

1990 年代後半，Burris ら 3）によりフルオロウラシルとの比較試験においてゲムシタビン塩
酸塩による臨床症状の改善と生存期間の延長が証明された（表 3，図 1）。ゲムシタビン塩酸
塩とフルオロウラシルベースの比較試験は他に Cantore ら 4）による比較試験が報告され，Sultana ら 2）によりこれら 2 件の試験のメタアナリシスが行われている。その結果，ゲムシタ
ビン塩酸塩による生存期間の有意な延長は認められなかったとされたが 2），Cantore らの比4．切除不能局所進行と遠隔転移

83

較試験では，フルオロウラシル群の治療として動注療法が用いられていた。したがって，評
価可能なゲムシタビン塩酸塩とフルオロウラシルの比較試験は Burris らの試験のみであり，
この結果から，ゲムシタビン塩酸塩単独療法が切除不能進行膵癌に対する標準治療として用いられてきた。
一方，ゲムシタビン塩酸塩単独療法が標準治療となって以降，ゲムシタビン塩酸塩ベース
アナリシスも行われ，ゲムシタビン塩酸塩ベースの併用療法で有意な生存期間の延長が報告されている2）。しかし，試験ごとにみると有意差が確認された治療法はゲムシタビン塩酸塩＋
エルロチニブ塩酸塩併用療法のみであり，益と不利益のバランスからゲムシタビン塩酸塩単独療法が切除不能進行膵癌に対する標準治療として認識され，広く用いられてきた。

4．切除不能局所進行と遠隔転移
切除不能膵癌は，遠隔転移はないが局所浸潤による切除不能（切除不能局所進行）と遠隔
転移とに分けられる。Burris らのゲムシタビン塩酸塩とフルオロウラシルの比較試験も含め，膵癌の化学療法では局所進行例と遠隔転移例を合わせて臨床試験が行われてきた。しかし，臨床試験によっては局所進行例と遠隔転移例で結果が異なっていたことから，切除不能例の 70〜80％を占める遠隔転移例のみを対象とした比較試験が行われることが多くなってきた。最近の FOLFIRINOX 療法〔オキサリプラチン，イリノテカン塩酸塩，フルオロウラ
シル，（レボ）ホリナートカルシウム併用療法〕やゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル
併用療法の第Ⅲ相試験も遠隔転移例のみで実施されている。また，局所進行例では化学放射線療法も治療の選択肢となることも，別々の治療開発が必要とされる理由となっている。
以上から，最近の臨床試験では，膵癌の化学療法では切除不能局所進行と遠隔転移を分けて治療開発が行われる傾向がある。したがって，両者はエビデンスも異なるため，本ガイド
ラインの化学療法は，今版でも両者を分けて検討された。
引用文献
1）Fung MC, Takayama S, Ishiguro H, et al. Chemotherapy for advanced or metastatic pancreatic cancer：analysis of 43 randomized trials in 3 decades（1974-2002）. Gan To Kagaku Ryoho 2003；30：110111.
2）Sultana A, Smith CT, Cunningham D, et al. Meta-analyses of chemotherapy for locally advanced andmetastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol 2007；25：2607-15.
3）Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer：a randomized trial. J Clin

Oncol 1997；15：2403-13.

4）Cantore M, Fiorentini G, Luppi G, et al. Gemcitabine versus FLEC regimen given intra-arterially topatients with unresectable pancreatic cancer：a prospective, randomized phase III trial of the ItalianSociety for Integrated Locoregional Therapy in Oncology. J Chemother 2004；16：589-94.

総 論の併用療法とゲムシタビン塩酸塩単独療法との比較試験が多数行われている。これらのメタ84

6．ステント療法

6 ■ ステント療法
1．はじめに
膵癌は特に閉塞性黄疸を有する場合，その多くは胆道ドレナージによる減黄が必要となる。その意義として，予後改善効果，皮膚掻痒感などの自覚症状や生活の質（quality oflife；QOL）の改善効果が報告されている 1, 2）。従来から開腹による外科的ドレナージと，経皮的（percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD）および内視鏡的（endoscopic biliary drainage；EBD）胆道アプローチを含む非外科的ドレナージが施行されているが，前者は長期開存が期待できるものの，治療の侵襲，合併症，費用対効果，ステント性能や内視鏡治療技術の急速な進歩などの観点から，現在では圧倒的に後者が選択されている。
一方，切除不能膵癌の約 20％が十二指腸閉塞をきたすとされ，従来はこの病態に対して外科的胃空腸吻合術が施行されてきたが，1990 年前半からは十二指腸ステント挿入術の安全性と有効性が報告されている 3）。以下，今版で検討された CQ に関する知見を概説する。

2．切除不能膵癌に対する胆道ドレナージのアプローチルート
切除不能膵癌に限定した検討は少数であり，膵癌を含む悪性胆道閉塞全体を対象とした成績が多い。1980 年代まで主流であった PTBD に加えて，侵襲度の観点からステントを用いた EBD の技術が急速に進歩・普及し，現在は標準治療として位置づけられているが 4），一定の確率で急性膵炎が発生する。一方，近年，EUS を用いた内視鏡的経消化管的アプロー
チからの超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）の報告が増加している 5）。EUS-BD は十二指腸乳頭を経由しないため，EBD で懸念される急性膵炎が発生しない利点を有するが，専用デバイスや手技が確立されているとはいえず，偶発症が多いなどの問題点がある。近年は切除不能膵癌のみを対象とする胆道ドレナージ法の前向き報告もみられており 6），それぞれに特徴を有する PTBD，EBD，EUS-BD をどのように位置づけるかについて，治療効果，
費用対効果，合併症などさまざまな観点からの検討が必要である。

3．閉塞性黄疸を伴う術前膵癌に対する胆道ドレナージ
従来から欧米では，術前胆道ドレナージの必要性を疑問視する傾向がみられたが，2010
年に膵頭部癌に対する術前胆道ドレナージの多施設の前向き研究が報告され，プラスチック
ステントを用いた EBD は，短期の手技関連合併症を増加させるため好ましくないと結論づけられた 7）。さらにその後のメタアナリシスの結果からも，術前胆道ドレナージは直接手術

4．閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージ

85

した群との比較で合併症の発生率，死亡率に有意差がみられなかったと報告されている 8）。
これに対して，わが国では黄疸を有する膵癌の場合，待術期間が欧米より長い傾向にあること，EBD とともに細胞診や生検による病理組織学的診断を重視していること，麻酔科医の了解を得るのが難しいことなどから，直接手術は一般的ではない 9）。また，近年の集学的治療法の進歩により，減黄ののち術前補助療法を行う症例が増加しており，数カ月の待術期間
場合，プラスチックステントもしくは自己拡張型メタリックステント（self-expandable
metalic stent；SEMS）が選択されるが，前者は待機中のステント閉塞が比較的高率で，交換を必要とする場合があり，近年はカバー付き SEMS（covered SEMS）の有用性が報告されている 10）。

4．閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージ
従来，閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する EBD では，症例の予後とステントの開存期間を考慮してプラスチックステントと SEMS が用いられてきた。プラスチックステント
は，安価で胆管内への挿入が容易であるが，期待される開存期間は 3〜4 カ月程度と短期間であり，逸脱や閉塞による交換に伴う医療費を考慮して SEMS を選択する施設が増加している。
ま た SEMS に は， カ バ ー な し SEMS（uncovered SEMS）と 腫 瘍 の ス テ ン ト 内 へ の
ingrowth を防止することを期待した covered SEMS がある。悪性遠位胆管閉塞の場合，長い開存期間が期待できる観点 11）から covered SEMS が選択される場合が増加しているが，膵
癌 の み を 対 象 と し た 検 討 は 少 数 12）で， 海 外 の 多 施 設 共 同 研 究 で は uncovered SEMS とcovered SEMS の成績に有意差がないとする報告もみられる 13）。Covered SEMS は閉塞などが発生した場合に抜去が可能であるが，逆に逸脱も多いことが特徴である。今後，化学放射線療法のさらなる発展により，長期間ステント治療を要する患者の増加が予想され，プラス
チックステント，uncovered SEMS，covered SEMS の特徴を十分理解したうえで，病態に応じた使い分けをすることが求められる。また閉塞，逸脱などのトラブルが少ないステント自体の製品改良が求められる。

5．消化管閉塞をきたした切除不能膵癌に対する治療法の選択
従来の十二指腸ステント挿入術と外科的胃空腸吻合術の後ろ向きの比較検討では，手技成
功率，食事摂取可能率はほぼ同等で，迅速な消化管閉塞症状の改善，経口摂取開始までの時間および入院期間の短縮，死亡率の低下，コストの削減効果などが前者で優位である一方
で，逸脱，閉塞，腸管壁損傷などの問題が報告されている 14, 15）。本ガイドラインの 2013 年
版（第 3 版）では前向き試験の結果を受けて 16），比較的長期の予後が期待できる患者では外科

総 論

内に補助療法の支障となる黄疸，胆管炎を確実に回避することが求められている。EBD の86

6．ステント療法

的胃空腸吻合術を，長期の予後が期待できない患者では十二指腸ステント挿入術を提案する内容となったが，2016 年版（第 4 版）では両者の優劣は明らかではないと記載された。手技
成功率，臨床的成功率，偶発症，入院期間，閉塞症状の再発，コスト，化学療法の併用などの観点から，両者の選択に関して多角的な検討が求められる。
引用文献1）Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery
1982；91：123-33.
2）Ballimger AB, McHugh M, Catnach SM, et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994；35：467-70.
3）Andtbacka RH, Evans DB, Pisters PW. Surgical and endoscopic palliation for pancreatic cancer. Minerva Chir 2004；59：123-36.
4）Speer AG, Cotton PB, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987：2（8550）：57-62.
5）Lee TH, Choi JH, Park do H, et al. Similar efficacies of endoscopic ultrasound-guided transmural andpercutaneous drainage for malignant distal biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2016；14：1011-9.

6）Bang JY, Navaneethan U, Hasan M, et al. Stent placement by EUS or ERCP for primary biliary decompression in pancreatic cancer：a randomized trial（with videos）. Gastrointest Endosc 2018；88：
9-17.

7）van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the headof the pancreas. N Engl J Med 2010；362：129-37.
8）Umeda J, Itoi T. Current status of preoperative biliary drainage. J Gastroenterol 2015；50：940-54.

9）長谷部修．内視鏡的胆道ドレナージ．胆道 2017；31：39-48．
10）Sasahira N, Hamada T, Togawa O, et al. Multicenter study of endoscopic preoperative biliary drainage
for malignant distal biliary obstruction. World J Gastroenterol 2016；22：3793-802.
11）Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomized study of“covered”verus“uncovered”diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004；53：729-

34.

12）Kitano M, Yamashita Y, Tanaka K, et al. Covered self-expandable metal stents with an anti-migration
system improve patency duration without increased complications compared with uncovered stents
for distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinoma：a randomized multicenter trial. Am J

Gastroenterol 2013；108：1713-22.

13）Kullman E, Frozanpor F, Soderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents
in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction：results from a randomized, multi-

center study. Gastrointest Endosc 2010；72：915-23.
14）Wong YT, Brams DM, Munson L, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer：

surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002；16：310-2.
15）Maetani I, Tada T, Ukita T, et al. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy 2004；36：73-8.
16）Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, et al.；Dutch SUSTENT Study Group. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction（SUSTENT study）：a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2010；71：490-9.

1．支持・緩和療法とは

87

7 ■ 支持・緩和療法

平成 30 年 3 月に発表された「がん対策推進基本計画」1）において，「支持療法」とは「がんそのものによる症状やがん治療に伴う副作用・合併症・後遺症による症状を軽減させるための予防，治療及びケアのこと」と定義されている。また「緩和ケア」については「がんその他の
特定の疾病に罹患した者に係る身体的若しくは精神的な苦痛又は社会生活上の不安を緩和することによりその療養生活の質の維持向上を図ることを主たる目的とする治療，看護その他の行為をいう」とがん対策基本法の定義を引用し，「緩和ケアとは，身体的・精神心理的・
社会的苦痛等の「全人的な苦痛」への対応（全人的なケア）を診断時から行うことを通じて，患者とその家族の QOL の向上を目標とするものである」と説明している。
このように，「支持療法」「緩和ケア」のいずれもが，手術療法，放射線療法，薬物療法および免疫療法などのいわゆる抗がん治療実施の如何にかかわらず，患者や家族の QOL の維
持・向上を目指して行われるあらゆる治療やケアを包含しており，前者が抗がん治療実施
中，後者が抗がん治療終了後の治療やケアに対して用いられる傾向があるものの，両者の定義はオーバーラップしている部分も大きく，各々を厳格に区別せずに用いられることも多い。そのため本ガイドラインでは両者を包括して「支持・緩和療法」とし，ステント療法とそれ以外の支持・緩和療法に分けて章立てすることとした。

2．進行膵癌患者に対する診断早期からの支持・緩和療法
膵癌は一般的に進行が速く予後が不良であること，多様な症状が出現しうることから，診断時から症状緩和や QOL 向上を目指した多職種アプローチが必要になることが多い。膵癌
を含む進行がん患者を対象に，診断後早期から通常ケアに加えて専門的緩和ケア（early palliative care；EPC）を行うか，通常ケアのみを行うかを比較した RCT がこれまでに複数行われている。
進行膵癌患者 207 例を対象にした RCT では，EPC 群で 3 カ月後の患者の QOL が有意に高いことが示された 2）。消化器癌患者を含む進行がん患者 461 例を対象とした RCT では，EPC
群で 3〜4 カ月後の QOL の向上，4 カ月後の症状軽減，3，4 カ月後のケアへの満足度の向上などが認められた 3）。また，膵癌患者を含む進行がん患者 350 例を対象とした RCT では，
EPC 群で有意に 6 カ月後の QOL 改善・抑うつ減少がみられ，より治療医と患者自身の希望について話し合うことができたことが示された 4）。EPC 群では全過程を通じて，症状緩和，
病状理解・コーピングの支援，アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning；

総 論

1．支持・緩和療法とは

88

7．支持・緩和療法

ACP）や治療の意思決定，今後の療養場所の相談などが行われた。しかし，消化器癌のみを対象にしたサブグループ解析では，3 カ月後・6 カ月後の QOL や抑うつの程度に群間差はみられなかった。
膵癌患者を含む進行がん患者における EPC の RCT 7 件を対象としたシステマティックレ
ビューでは，EPC 群で有意に QOL が向上し，症状が軽快したことが示されている 5）。
このように，進行膵癌患者に対しては，診断後早期からの支持・緩和療法が推奨されている。2018 年にアップデートされた米国臨床腫瘍学会（American Society of Clinical Oncology；ASCO）の「転移性膵癌診療ガイドライン」においても，可能な限り診断後早期から（初診時からが望ましい），症状や心理的状態，ソーシャルサポートなど包括的な評価を行うこと，専門的緩和ケアの紹介を検討することが強く推奨されている 6）。

3．本ガイドラインにおける支持・緩和療法
前述の「がん対策推進基本計画」1）において，「支持療法の研究開発は十分でなく，このため，支持療法に関する診療ガイドラインも少なく，標準的治療が確立していない状況にある」と述べられており，さらに「緩和ケアチーム等の質の向上が求められているが，緩和ケ
アの質を書面のみで評価することには限界があることが指摘されており，また，評価のための指標や質の良否を判断する基準が必ずしも確立されていない状況にある」とされ，支持・緩和療法に関する実態の把握や，それを踏まえた研究の推進，適切な診療の実施に向けた取り組みがいまだ不十分であることが述べられている。
すなわち，支持・緩和療法には多種多様な治療やケアが含まれ，その重要性が指摘されているにもかかわらず，その有効性や安全性に対するエビデンスが十分に確立していないものが大部分であるのが実情である。しかし，そのようななかにあっても膵癌診療において特に重要と考えられる CQ に対して，比較的エビデンスレベルの高い報告があると考えられ，ある程度の推奨を示すことができると予想される課題を本ガイドラインで取り上げることとした。支持・緩和療法に関しては，近年，関連学会において各種のガイドラインやガイダンスが整備されつつあり，本ガイドラインに取り上げていない CQ に関しては，これらを参照す
ることを推奨する。
・日本緩和医療学会 7）・日本がんサポーティブケア学会 8）・日本臨床腫瘍学会 9）・日本癌治療学会 10）

など

引用文献
1）厚生労働省ホームページ．がん対策推進基本計画（第 3 期）＜平成 30 年 3 月 9 日
https：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000183313.html

閣議決定＞．

3．本ガイドラインにおける支持・緩和療法

892）Maltoni M, Scarpi E, Dall’Agata M, et al.；Early Palliative Care Italian Study Group（EPCISG）. System-

atic versus on-demand early palliative care：a randomised clinical trial assessing quality of care andtreatment aggressiveness near the end of life. Eur J Cancer 2016；69：110-118.
3）Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced

cancer：a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2014；383（9930）：1721-30.
4）Temel JS, Greer JA, El-Jawahri A, et al. Effects of early integrated palliative care in patients withtabase Syst Rev 2017；6：CD011129.
6）Sohal DPS, Kennedy EB, Khorana A, et al. Metastatic pancreatic cancer：ASCO clinical practiceguideline update. J Clin Oncol 2018；36：2545-56.
7）日本緩和医療学会ホームページ．ガイドライン．

https：//www.jspm.ne.jp/guidelines/
8）日本がんサポーティブケア学会ホームページ．刊行物・ガイドライン．
http：//jascc.jp/about/publications/9）日本臨床腫瘍学会ホームページ．刊行物・ガイドライン．

http：//www.jsmo.or.jp/about/kanko.html
10）日本癌治療学会ホームページ．がん診療ガイドライン．
http：//www.jsco-cpg.jp/

総 論lung and GI cancer：a randomized clinical trial. J Clin Oncol 2017；35：834-41.
5）Haun MW, Estel S, Rüker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Da-アルゴリズム

92●膵癌診断のアルゴリズム
DD1−1

臨床症状，膵酵素 / 腫瘍マーカー/ リスクファクター，US

DD1−2, 1−3，
1−4

造影 CT and/or 造影 MRI（MRCP）and/or EUS＊

DD2−1, 2−2

ERCP

DD3−1, 3−2，
3−3

細胞診 / 組織診＊＊診断確定

DSg1−1, 1−2,
1−3, 1−4, 1−5＊

病期診断＊＊＊EUS は習熟した施設で行うことが望ましい。

＊＊

可能な限り病理診断を行う。

＊＊＊

必要に応じて造影 CT，造影 MRI ，EUS ，PET，審査腹腔鏡を行う。

アルゴリズム

93●膵癌治療のアルゴリズム＊診断確定

cStage Ⅱ

cStage 0,Ⅰ

切除可能（R）

切除可能境界（BR）

cStage Ⅲ

cStage Ⅳ

切除不能（局所進行）（UR−LA）

切除不能（遠隔転移あり）（UR−M）＊＊化学療法・

化学放射線療法

再評価
L1
RA1

SSt2

B1

外科的治療法（DSg2, RO1〜10, B2）

化学放射線療法（LR1〜4）

化学療法（LC1〜3, MC1〜3）

補助療法（RA2, 3, B3）＊＊＊ステント療法（SSt1, 3, 4），バイパス療法（SSt4），放射線療法（MR1, 2），

支持・緩和療法（SSp1〜5），外科的治療法（LO1, MO1）cStage 分類，切除可能性分類は日本膵臓学会『膵癌取扱い規約』（第 7 版）による。
＊

膵癌患者においては診断初期から痛み・消化吸収障害・糖尿病・不安などに対する支持・緩和療法が必要となる。

詳細については各病態の診療ガイドラインおよび日本緩和医療学会の HP（ https://www.jspm.ne.jp/guidelines/）を参照されたい。
＊＊

BR−PV では化学療法・化学放射線療法を経ずに外科的切除となることがある。詳細は B1 解説文を参照されたい。
＊＊＊

ステント療法，バイパス療法，放射線療法，支持・緩和療法，外科的治療法は患者の病状により適応とする（適応は本文に詳述）。

94●膵癌化学療法のアルゴリズム
局所進行切除不能（UR−LA）

遠隔転移（UR−M）

L1

化学放射線
療法
LR1

一次化学療法・ゲムシタビン塩酸塩
単独療法（弱い /C）・S−1 単独療法（弱い /C）・FOLFIRINOX 療法（弱い /C）
・ゲムシタビン塩酸塩＋
ナブパクリタキセル
併用療法（弱い /C）
LC1, 3

一次化学療法・FOLFIRINOX 療法（強い /A）
・ゲムシタビン塩酸塩＋
ナブパクリタキセル併用療法（強い /A ）（上記 2 つの治療が適さない場合）
・ゲムシタビン塩酸塩単独療法（弱い /A ）・S−1 単独療法（弱い /A ）・ゲムシタビン塩酸塩＋
エルロチニブ塩酸塩併用療法（弱い /A ）MC1, 3

化学療法

二次化学療法（強い /B）・フルオロウラシル関連レジメン（FF＋MM−398 併用療法＊を含む）
・ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン
・高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI−High）の場合，ペムブロリズマブ単独療法
LC2, MC2

化学療法の括弧内は，「推奨の強さ / エビデンスの確実性（強さ）A 〜 D」を示す。
＊

FF：フルオロウラシル＋ホリナートカルシウム併用療法

MM−398 はわが国で保険未収載

各 論

Ⅰ．診断法（Diagnosis）
1．診断法（Diagnosis）〔D〕
A 存在・確定診断（Detection）
〔D〕
CQ
DD1

膵癌を疑った場合の検査法

DD1−1 膵
 癌を疑った場合，US は診断法として推奨されるか？
ステートメント
膵癌を疑った場合，膵癌の診断のために US を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌の診断において超音波検査（US）をコンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像（MRI）と比較したメタアナリシスでは，US による膵癌の診断能は感度 76％，特異度 75％と報告されている 1）。CT および MRI と比較して感度，特異度ともに診断能は劣るものの，USは簡便でかつ侵襲のない安全な検査法であり，外来や検診にて行うのに適している（表 1）。
一方，膵癌の切除適応決定における US の診断能は特に特異度が低いため，CT，MRI，超音波内視鏡（EUS），内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）およびポジトロン断層撮影（PET）などの，その他の画像検査を必要に応じて行うのがよいと考えられる（表 1）。
日本消化器がん検診学会全国集計委員会による平成 26 年度の報告では，肝胆膵スクリー
ニングにおける検診 US での有所見率は 0. 55％であり，有所見者の 1. 16％に癌を認めている 2）。全体からすると癌の検出率は極めて低いものの，検診が発見契機となった膵癌 76 例のうち 35 例（46％）に外科的切除が施行されており，検診 US が膵癌の早期発見に貢献している可能性がある。US 所見のうち，主膵管拡張と囊胞が膵癌発生のリスクファクターとして挙げられている 3）。膵癌発生のハザード比は膵管拡張のない場合と比較し膵体部の主膵管径
2. 5 mm 以上で 6. 38 倍，囊胞がない場合と比較し 5 mm 以上の囊胞の存在下では 6. 23 倍となり，主膵管拡張と囊胞の両方が混在する場合は 27. 5 倍にまで上昇することが報告されている（表 2）3）。同報告の主膵管拡張と囊胞の両方のリスクファクターをもつ患者群に対する USを用いたフォローアップデータによると，5 年間の累積膵癌発生率は 5. 62％であった。この検討では 1, 058 例のうち 12 例で膵癌が指摘されたが，そのうちの 6 例（50％）が Stage 0 ある
いは Stage Ⅰでの状態で発見された。このように，US は経過観察例を含め膵癌早期発見のDD1−1

表1

97

US，CT，MRI による膵癌の存在診断および切除可能性の診断能膵癌の診断

切除可能性の診断

診断法

感度（95％信頼区間）

特異度（95％信頼区間）

US

76％（69-82）

75％（51-89）CT

91％（86-94）

85％（76-91）

MRI

84％（78-89）

82％（67-92）

US

83％（68-91）

63％（45-79）CT

81％（76-85）

76％（61-86）MRI

82％（69-91）

82％（63-87）〔Bipat S, et al. J Comput Assist Tomogr 2005；29：438-45. 1）より引用改変〕

各 論

表2

膵癌発生に関する Cox 比例ハザードモデルによる多変量解析
95％信頼区間p値

主膵管径≧2. 5 mm

6. 38

1. 86-20. 91

0. 003囊胞径≧5 mm

6. 23

1. 37-29. 67

0. 018主膵管径≧2. 5 mm かつ囊胞径≧5 mm

27. 5

3. 27-227. 55

0. 002

Ⅰ．診 断 法

ハザード比

〔Tanaka S, et al. Radiology 2010；254：965-72. 3）より引用改変〕

ためのスクリーニング検査として有用であることが示唆される。一方で，膵癌の可能性を強く疑った場合は，たとえ US にて膵腫瘤が指摘されなくても，存在診断のため EUS を含めた他の画像診断も実施することが肝要である。
US の欠点としては，観察範囲が狭いことや，皮下脂肪，骨，空気の影響を受けることが挙げられる。また，症例によっては膵尾部など観察困難な部位も存在する。CT や MRI などと比較し，検査者間での知識や技能の違いによる診断能のばらつきも懸念される。現在わが国において保険未収載ではあるが，超音波造影剤を用いた造影 US が研究レベルで施行可能となっており，最近の報告では膵癌診断における造影 US の診断能は感度 90％，特異度 88％であった 4）。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
10％（4 名）77％（30 名）

10％（4 名）0％（0 名）3％（1 名）98

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

明日への提言膵癌高リスク群において US を実施することは有用であるが，CT や MRI と比較して診断
能が低いことに留意する必要がある。また，US 単独での質的診断や切除適応などの判断には限界があり，他検査を併用しながら総合的に診断を行っていく必要がある。膵管狭窄を認める場合，画像診断で膵腫瘤が指摘されなくても，ERCP を行うことで上皮内癌の診断に至ることがある。膵管拡張や囊胞を認める症例に対しては，腫瘍マーカーの測定やその他の画像診断などにより悪性所見が認められなかった場合においても US を含めた定期的なフォ
ローアップが望ましい。初回診断時および経過観察時において，他の画像診断と相補的にUS を活用することで膵癌の早期発見につながる可能性がある。
引用文献
1）Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma：a meta-anal-

ysis. J Comput Assist Tomogr 2005；29：438-45.（メタ）2）日本消化器がん検診学会全国集計委員会．委員会報告：平成 26 年度消化器がん検診全国集計．

http：//www.jsgcs.or.jp/files/uploads/iinkai_h26.pdf（横断）3）Tanaka S, Nakao M, Ioka T, et al. Slight dilatation of the main pancreatic duct and presence of pancreatic cysts as predictive signs of pancreatic cancer：a prospective study. Radiology 2010；254：96572.（コホート）

4）Lin LZ, Li F, Liu Y, et al. Contrast-enhanced ultrasound for differential diagnosis of pancreatic masslesions：a meta-analysis. Med Ultrason 2016；18：163-9.（メタ）DD1−2

99

CQ
DD1

膵癌を疑った場合の検査法

DD1−2 膵
 癌を疑った場合，造影 CT は診断法として推奨されるか？
ステートメント
膵癌を疑った場合には，造影 CT（MDCT が望ましい）を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］説

像検査はいかに迅速に腫瘤を描出（存在診断能）し，膵癌か否かを診断（質的診断）できるかが重要である。そのなかでも CT は病変の大きさ，位置や広がりが捉えられるばかりでな
く，造影剤を用いた場合，その造影効果により病変の血流動態が把握できることから，存在診断のみならず質的診断において欠くことのできない画像検査となることが期待される。
検討した 15 編 1-15）の文献のうちケースシリーズ研究が 10 編 1, 2, 6, 9-15），ケースコントロール
研究が 5 編 3-5, 7, 8）で，メタアナリシスやシステマティックレビューはなかった。CT 機器は年代によってその精度や撮像法の違いがあること，患者選択や比較，研究デザインにおいてば
らつきがみられたものの，造影 CT は，ケースコントロール研究では 95. 1％（174/183）1, 2, 6, 9-15），
ケースシリーズ研究では 90. 2％（552/612）3-5, 7, 8）で診断（存在・質的）に有用であった。診断装置の発達により，multidetector-row CT（MDCT）では，従来の CT と比較して，高い時間分解能と空間分解能を有し，より詳細な評価が可能となった。特に膵実質相，門脈相（肝実質相），および遅延相（平衡相）の 3 相を基本とするダイナミック撮影が有用で，さらにmulti-planar reconstruction（MPR）像や膵実質相よりも早い動脈相を組み合わせることで膵癌の存在診断のみならず血管浸潤などの進展度診断に関しても有用であると報告されている 6, 7, 10, 14）。また熟練した読影者ほど膵癌診断能を向上させることや，膵管拡張などの間接所
見を見極めることで膵癌診断に寄与したという文献もみられた。
文献をまとめると CT の膵癌診断能は，感度 94. 1〜97％，特異度 80〜83％，正診率 90. 4〜
96％ 3, 8, 10, 11, 13-15）と高く，小膵癌においても感度 77％，特異度 100％ 9）と報告されており，膵
癌を疑った場合には，可能であればダイナミック撮影による造影 CT（MDCT）を行うことが推奨される。また perfusion CT や dual energy CT など新たな撮像法が出てきており，膵癌と腫瘤形成膵炎の質的鑑別に有用であるとの報告があることから，今後の進展も期待できる。今回，これらの撮像法の違いによる検討は行わなかった。
X 線被曝や造影剤（ヨード）アレルギーがみられることがあるが，今回の文献では報告さ

Ⅰ．診 断 法膵癌を疑った場合，CT は診断法として推奨されるかを検討した。膵癌診療において，画

各 論

解

100

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

れておらず，検討はしなかった。なお造影剤を使用しない単純 CT の単独使用は，膵癌の診断には適さない。造影 CT が禁忌とされる症例では，別の画像検査（MRI，EUS，PET など）
による評価が推奨される。造影 CT が禁忌とされるのは重篤な甲状腺疾患を有する場合で，原則禁忌となるのは，ヨード造影剤アレルギー，腎機能障害 eGFR 値 30 mL/ 分未満，薬剤
その他の重篤なアレルギー歴，重篤な心疾患，妊娠，気管支喘息を有する場合である。また
ビグアナイド系糖尿病薬を内服している場合には，ヨード造影により乳酸アシドーシスを起こすことがあるので検査前はビグアナイド系糖尿病薬の投与を一時的に中止し，造影剤投与
後 48 時間はビグアナイド系糖尿病薬の投与を再開しない。造影 CT 後は，造影剤の排泄を促すため水分制限のない場合は，いつもより多くの水分補給をするよう指導することも重要である。なお造影 CT を行う際には，検査前に検査の必要性と副作用についての説明をしたう
えで承諾書を取っておくことが必要である。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
100％（40 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言造影 CT（MDCT）は膵癌診断に有用であり，血中膵酵素，腫瘍マーカー，US で膵癌が疑われれば次に行うべき検査として推奨される。しかし小膵癌では腫瘤の描出が困難なこともあり，EUS や超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA），特に膵管上皮内癌に対しては内視鏡的逆行性膵管造影（endoscopic retrograde pancreatography；ERP）とともに，細胞診や組織診による確定診断を専門施設において行うことが望ましい。
引用文献
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2）金子真紀，真口宏介，高橋邦幸，他．MDCT，DWI，EUS による小膵癌の診断．膵臓 2011；26：37-42．
（ケースシリーズ）

3）Yamada Y, Mori H, Matsumoto S, et al. Pancreatic adenocarcinoma versus chronic pancreatitis：differ-entiation with triple-phase helical CT. Abdom Imaging 2010；35：163-71.（ケースコントロール）
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5）Ishigami K, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Diagnostic value of the delayed phase image for iso-attenuating pancreatic carcinomas in the pancreatic parenchymal phase on multidetector computed tomography. Eur J Radiol 2009；69：139-46.（ケースコントロール）

6）Ichikawa T, Erturk SM, Sou H, et al. MDCT of pancreatic adenocarcinoma：optimal imaging phases
and multiplanar reformatted imaging. AJR Am J Roentgenol 2006；187：1513-20.（ケースシリーズ）
7）Imbriaco M, Megibow AJ, Ragozzino A, et al. Value of the single-phase technique in MDCT assess-DD1−2

101

ment of pancreatic tumors. AJR Am J Roentgenol 2005；184：1111-7.（ケースコントロール）
8）Gangi S, Fletcher JG, Nathan MA, et al. Time interval between abnormalities seen on CT and the clinical diagnosis of pancreatic cancer：retrospective review of CT scans obtained before diagnosis. AJR
Am J Roentgenol 2004；182：897-903.（ケースコントロール）

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CT. AJR Am J Roentgenol 2004；182：619-23.（ケースシリーズ）
10）Catalano C, Laghi A, Fraioli F, et al. Pancreatic carcinoma：the role of high-resolution multislice spiral

CT in the diagnosis and assessment of resectability. Eur Radiol 2003；13：149-56.（ケースシリーズ）
11）Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, et al. Multislice spiral computed tomography in diagnosis and staging of pancreatic carcinoma：preliminary experience. Dig Liver Dis 2002；34：732-8.（ケースシリーズ）
12）Keogan MT, McDermott VG, Paulson EK, et al. Pancreatic malignancy：effect of dual-phase helical
CT in tumor detection and vascular opacification. Radiology 1997；205：513-8.（ケースシリーズ）
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ic computed tomography. Am J Surg 1993；165：600-6.（ケースシリーズ）
15）Honda H, Kusumoto S, Nishikawa K, et al. Limitation of CT in diagnosis of pancreatic cancer. Radiat

Ⅰ．診 断 法Med 1991；9：61-7.（ケースシリーズ）

各 論

Acta Radiol 1993；34：569-72.（ケースシリーズ）
14）Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA. Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynam-

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

102

CQ
DD1

膵癌を疑った場合の検査法

DD1−3 膵
 癌を疑った場合，腹部MRIは診断法として推奨されるか？
ステートメント
膵癌を疑った場合には，腹部 MRI を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
腹部 MRI は，3 テスラの高い磁力を用いて精密な画像を得ることが可能になり 1, 2），膵癌

の画像診断における有用性が報告されている。膵癌の診断能を比較した画像診断のメタアナ
リシスによると，造影 CT の感度は 89％〔95％信頼区間（CI）：82-94％〕，特異度は 90％（95％CI：80-95％）であるのに対し，腹部 MRI の感度は 89％（95％CI：81-91％），特異度は 89％（95％CI：74-95％）と両者の診断能はほぼ同等であった 3-10）。
MRI には，T1 強調像，T2 強調像，ガドリウム造影剤を用いた造影 MRI の他に，拡散強調像（diffusion weighted image；DWI）や MR 胆管膵管造影（MRCP）などの撮像法がある。
DWI は水分子の拡散を画像化する方法であり，多くの悪性腫瘍では拡散が低下することを用いて腫瘍を検出することができる。Park ら 11）は，膵癌の診断において，通常の MRI の感
度が 75〜76％であるのに対し，DWI を加えることで感度が 96〜98％に上昇すると報告し，膵癌診断における DWI の有用性を報告した。Wu ら 12）は， 膵癌の診断における DWI とPET/CT の診断能を比較したメタアナリシスにおいて，DWI の感度は 85％（95％CI：7492％）， 特異度は 91％（95％CI：71-98％）であるのに対し，PET/CT の感度は 87％（95％CI：82-91％），特異度は 83％（95％CI：71-91％）と両者の診断能はほぼ同等であることを報告した（図 1）。
また，膵癌は膵管に影響を及ぼすことが多いことから，MRCP はその診断に有用である（図 2）13, 14）。MRCP と ERCP の比較試験では，膵癌の診断における感度と特異度に有意差を認めなかった 13）。また，MRCP 単独の検討においても膵癌の診断における感度は 95％，特異度は 82％と高く 14），MRCP は ERCP と同等の診断能を有していた。
肝細胞に特異的に取り込まれる gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaaceticacid（Gd-EOB-DTPA：プリモビスト®）は，ダイナミックスタディによる血流動態の評価に加え，肝細胞造影相における転移性肝腫瘍の検出を可能にした（図 1）15）。MRI は，体内金属がある症例や腎不全症例に対する施行は制限されるが，CT と比較して X 線被曝がないこと，
造影剤のアレルギーが少ないことなどから，膵癌診断において広く用いられることが期待される。

DD1−3

A

103

B

C

各 論

膵体部癌 肝転移

Ⅰ．診 断 法図1

A：造影 CT 早期相；膵体部に腫瘍が認められ，腹腔動脈への浸潤を認める（矢印）。肝 S6 に AP shunt が疑われるが明らかではない（矢頭）。B：拡散強調；膵体部の腫瘍は拡散の低下を呈する（矢印）。肝 S6 に拡散の低下を呈す
る腫瘤を認める（矢頭）。C：EOB 肝細胞相；肝 S6 の肝転移が明瞭に描出されている（矢頭）。
A

図2

B

膵体部癌

A：造影 CT 早期相；膵体部に腫瘤を認め（矢印），尾側膵管の拡張も認められる（矢頭）が膵管全体を把握することは困難である。B：MRCP；膵体部の腫瘤部で膵管が途絶し（矢印），尾側膵管が拡張している状態が明瞭に描出されている（矢頭）。
MRCP：MR 胆管膵管造影▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
10％（4 名）90％（35 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言MRI による膵癌の診断能についてはケースコントロール研究の報告のみであり，前向きに症例を集積し，その有用性を明らかにすること，また撮影方法を限定した検討などが必要

104

1．診断法（Diagnosis）〔D〕となる。また，MRI の撮像時間は，技術の進歩により以前と比較して短時間で撮影が可能になったが，CT と比較すると長い。今後は，機器の進歩による撮像時間の短縮とさらなる画質の向上などが望まれる。
引用文献
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study. Lancet 2000；356（9225）：190-3.（コホート）

14）Lopez Hänninen E, Amthauer H, Hosten N, et al. Prospective evaluation of pancreatic tumors：accura-cy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology 2002；224：3441.（コホート）

15）Vogl TJ, Kümmel S, Hammerstingl R, et al. Liver tumors：comparison of MR imaging with Gd-EOBDTPA and Gd-DTPA. Radiology 1996；200：59-67.（ケースシリーズ）

DD1−4

105

CQ
DD1

膵癌を疑った場合の検査法

DD1−4

膵癌を疑った場合，EUS は診断法として推奨されるか？

ステートメント
EUS は，他の画像診断と比較すると膵癌をより高感度で検出することができるため，
膵癌を疑った場合に EUS を行うことを提案する。しかし，侵襲的検査であるため，適応決定は慎重に行う必要がある。

説
EUS は管腔内走査することにより，超音波探触子を膵臓に近接し固定することができる。

そのため高い空間分解能を有しており，膵癌の画像診断において，有用な検査と考えられる。EUS に よ る 膵 癌 の 存 在 診 断 能 は，97. 7 ％（96. 9〜100 ％）で あ り，CT〔87. 6 ％（86〜89. 2％）〕と比較すると有意に高感度に腫瘤を描出することができる 1-6）。一方，EUS による
膵癌の質的診断能は，正診率 89. 6％（82. 6〜96％）であり，CT〔85. 1％（81. 3〜89％）〕と比較すると優れている 6. 7）。また，EUS による 2 cm 以下の膵癌の存在診断能は，94. 4％であり，CT（50％）と比較すると高感度に検出することができ，小膵癌の検出にも有用である 5）。CT
で膵腫瘍を指摘できなかった際の EUS での存在診断能に関するメタアナリシスでは，receiver operating characteristic curve（ROC）曲線下面積は 0. 8（0. 52-0. 89）と優れた診断能を有する 8）。無症状の膵癌高リスク群（家族性膵癌家系，遺伝性膵癌）に対して，MRI，CT，
EUS にてフォローを行った際，EUS での膵臓の異常所見の検出率は 42％，CT，MRI においては 11％，33％であり，高リスク群のサーベイランスにおける有用性も示されている 9）。同様に膵癌高リスク群である膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）の経過観察においても，EUS による併存膵癌診断の感度， 特異度はそれぞれ 100％，100％であり， 腹部エコー（39％，99％），CT（56％，100％），MRI（50％，100％）と比較すると EUS が有意に優れていることが示されている 10）。
さらに，EUS にて，他の画像で指摘できない小病変を認めた場合には，造影ハーモニッ
ク法 7, 11-15），エラストグラフィ 16-20）による画像エンハンスメントにより，他の腫瘍性病変との鑑別診断が行え，診断精度が向上する。造影ハーモニック EUS では，膵癌は周辺と比較すると乏血性病変として認められ，膵癌診断能に関するメタアナリシスにて感度 93％，特異度 88％，ROC 曲線下面積 0. 97 と有用性が報告されている 21）。CT と造影ハーモニック EUSを比較した研究では，2 cm 以下の小膵癌の質的診断能において，造影 CT（感度：70. 6％，
特異度：91. 9％）と比較し，造影ハーモニック EUS（感度：91. 2％，特異度：94. 4％）が有意

Ⅰ．診 断 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］106

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

図3

膵癌の EUS 像

膵体部に 9 mm 大の低エコー腫瘤（矢頭），尾側膵菅の拡張（矢印）を認める。同病変は造影 CT では指摘されていない。
EUS：超音波内視鏡に優れていることが示されている 14）。また，造影ハーモニック EUS は EUS-FNA における偽陰性を補完できる可能性がある 14）。一方で，術者の経験に大きく依存することが問題となっているため，この問題点を解決する方法として，造影ハーモニック EUS 所見の定量化も行われている 7）。CT や MRI において造影剤アレルギーや腎機能障害によりヨード系造影剤が使用できない場合にも，造影ハーモニック EUS は使用可能である。しかしながら，現在のところ超音波造影剤は膵癌に対しては保険収載されていない。一方，エラストグラフィ
では膵癌は硬い病変として描出され，膵癌診断能に関するメタアナリシス 22）にて，感度99％，特異度 76％，ROC 曲線下面積 0. 823 と報告されている。
以上より，EUS は，他の画像よりも高い膵癌の存在診断能および質的診断能を有しており，特に小膵癌の診断に重要な役割を担っている（図 3）。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）97％（38 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言EUS は他の画像診断と比べ，実地臨床において十分に普及しているとは言い難く，施行可能な施設が限られる。また，EUS 診断では術者間での診断能格差が懸念される。最も高DD1−4107

解像度の検査であり，早期診断には有用であるが，他の画像診断に比べて侵襲的な検査であり，偶発症（0. 3％）23）が発生する可能性があるため，適応決定は慎重に行う必要がある。
引用文献
1）Yasuda K, Mukai H, Nakajima M, et al. Staging of pancreatic carcinoma by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1993；25：151-5.（コホート）
2）Akahoshi K, Chijiiwa Y, Nakano I, et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by endoscopic ultrasound. Br J Radiol 1998；71：492-6.（コホート）
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ントロール）

8）Krishna SG, Rao BB, Ugbarugba E, et al. Diagnostic performance of endoscopic ultrasound for detection of pancreatic malignancy following an indeterminate multidetector CT scan：a systemic review

and meta-analysis. Surg Endosc 2017；31：4558-67.（メタ）9）Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, et al.；American Cancer of the Pancreas Screening（CAPS）Consortium. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology 2012；142：796-804.（ケースコントロール）

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16）Giovannini M, Thomas B, Erwan B, et al. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph
nodes and pancreatic masses：a multicenter study. World J Gastroenterol 2009；15：1587-93.（コホート）17）Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, et al. Quantitative endoscopic ultrasound elastography：an accurate method for the differentiation of solid pancreatic masses. Gastroenterology 2010；
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各 論

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5）Sakamoto H, Kitano M, Suetomi Y, et al. Utility of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for108

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

19）Săftoiu A, Vilmann P, Gorunescu F, et al.；European EUS Elastography Multicentric Study Group. Accuracy of endoscopic ultrasound elastography used for differential diagnosis of focal pancreatic mass-

es：a multicenter study. Endoscopy 2011；43：596-603.（コホート）
20）Dawwas MF, Taha H, Leeds JS, et al. Diagnostic accuracy of quantitative EUS elastography for discriminating malignant from benign solid pancreatic masses：a prospective, single-center study. Gas-

trointest Endosc 2012；76：953-61.（コホート）21）He XK, Ding Y, Sun LM. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound for differential diagnosis of pancreatic cancer：an updated meta-analysis. Oncotarget 2017；8：66392-401.（メタ）22）Li X, Xu W, Shi J, et al. Endoscopic ultrasound elastography for differentiating between pancreatic adenocarcinoma and inflammatory masses：a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013；19：6284-91.（メタ）23）Mortensen MB, Fristrup C, Holm FS, et al. Prospective evaluation of patient tolerability, satisfaction
with patient information, and complications in endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2005；37：14653.（コホート）

Column 1

109

Column 1
日本膵臓学会の家族性膵癌レジストリ
一対以上の第一度近親者（親子・兄弟姉妹）に膵癌患者のいる家系を家族性膵癌家系といい，
家族性膵癌家系に発生した膵癌を家族性膵癌と呼ぶ。膵癌の 5〜10％は家族性膵癌であり，家族性膵癌家系においては，膵癌の発生リスクが有意に高い 1-3）。そこで，1990 年代から欧米では家族性膵癌家系の登録制度（レジストリ）を設けて定期的検診を行い，膵癌早期診断を実現する試
みが続けられてきた 4-6）。
わが国では，2013 年に日本膵臓学会が全国規模の家族性膵癌レジストリを初めて設立し，2014 年に日本膵臓学会家族性膵癌登録制度（Japanese Familial Pancreatic Cancer Registry；JF親者または配偶者，③膵癌に関連する遺伝性腫瘍家系・遺伝性膵炎家系の個人である。登録者
は，本人の病歴・生活習慣，家族の病歴などに加えて，リスクファクターとされる喫煙，糖尿り，98 家系，678 例が登録されている（2019 年 1 月時点）。収集したデータは匿名化し，京都大学
ゲノム医学センターのサーバーで一元管理している。年 1 回，登録された家系の連絡担当者に追跡調査用紙を送付，返信にて近況報告（家族内のがん発症者などの情報）を受ける。この追跡調査により疫学的研究を行うと同時に，さまざまな付随研究を計画している。
また現在，家族性膵癌レジストリ委員会を中心として膵癌早期診断に向けたスクリーニングに関するエキスパート・コンセンサスについて検討中である（北野雅之班長）。このエキスパート・
コンセンサスでは，①第一度近親者に 2 人以上の膵癌患者がいる，②膵癌に関連した遺伝子異常をもつ（Peutz-Jeghers 症候群など），③第一度近親者に膵癌患者がおり，かつ自身が何らかの膵
癌関連遺伝子変異を有する，のいずれかの条件に該当する個人を対象としてスクリーニングを実施することを推奨している。
膵の画像診断は，主に膵実質を描出する検査と，主に膵管を描出する検査に大別できる。膵実
質を描出する検査として，造影 CT，EUS，腹部 US，膵管を描出する検査として，MRI（MRCP）が挙げられる。膵実質を描出する検査と膵管を描出する検査の両方を実施することが推奨されている。特に EUS は高解像度であるため，高リスク群においては最も重要な検査と考えられている。経過観察の方法としては，造影 CT，EUS，腹部 US，MRI（MRCP）のうちのどれか 1 種類以
上を，6 カ月間隔で実施することが推奨されている。また，膵実質を描出する検査と膵管を描出する検査を交互に実施することが望ましい。なお，造影 CT では膵実質を詳細に観察できるが，放射線被曝を考慮する必要がある。経過観察で，何らかの画像上の変化が出現した場合には，他の画像検査を含めて精密検査を実施する。血液中の膵酵素，腫瘍マーカーなどの変動についても継時的に観察することが望ましい。
以上のコンセンサスは限られた専門家の意見を集約したものであり，エビデンスに基づいたものではない。さらに多くの専門家の意見を集約し，また実際に前向きスクリーニングを実施することで，エビデンスを蓄積していくことが重要と考えられる。
参考文献
1）Matsubayashi H, Takaori K, Morizane C, et al. Familial pancreatic cancer：Concept, management andⅠ．診 断 法病，ピロリ菌感染歴などについて回答する。これまで全国 8 施設でオンライン登録が行われてお各 論PCR）の運用を開始した。登録対象者は①膵腫瘍患者，②膵腫瘍患者の第一度近親者・第二度近110

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

issues. World J Gastroenterol 2017；23：935-948.
2）Wada K, Takaori K, Traverso LW, et al. Clinical importance of Familial Pancreatic Cancer Registry inJapan：a report from kick-off meeting at International Symposium on Pancreas Cancer 2012. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013；20：557-66.

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2013；62：339-47.

DD2−1

111

CQ
DD2

膵癌を診断するための次のステップ

DD2−1 膵
 癌を診断するための次のステップとして ERCP は推奨
されるか？
ステートメント
他の画像診断で炎症性病変との鑑別が困難な膵管狭窄あるいは早期膵癌の可能性がある膵管狭窄に対して，ERCP を行うことを提案する。

説
CT，MRI，EUS などの画像検査が進歩し，病理学的診断法として EUS-FNA が広く普及しつつある現在においては，膵癌の診断目的に ERCP を行う機会は減少してきている。しかしながら，膵管像の評価により治療方針が大きく変わりうる限局性自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis；AIP）や，腫瘤形成性膵炎との鑑別や膵管像の評価に引き続いて行う膵
液細胞診によってのみ診断可能な膵上皮内癌の診断においては，ERP の重要性は非常に高い。膵癌の大部分は膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌であるため，ほとんどの症例で何らかの膵管像の変化が認められる。膵癌の典型的な ERP 像は，主膵管の狭窄・閉塞と尾側膵管の拡張，狭窄部の分枝描出不良である（図 4）。ERP 像の評価による膵癌の診断成績は，
ケースシリーズ研究では感度 70〜91％ 1-3），1 編あるメタアナリシスでは統合感度 57. 9％，統合特異度 90. 6％と報告されている 4）。膵管像を詳細に評価することは膵癌の診断に有用であるが，ERCP には高い侵襲性と急性膵炎を中心とした偶発症の発生という問題点もある。コ
ホート研究による診断的 ERCP による急性膵炎の発生率は 0. 7〜11. 8％ 5-8），膵癌に限定した
ERCP 後膵炎の発生率は 3. 6〜11. 5％と報告されている 9, 10）。
AIP の診断において重要な ERP 所見は，全膵管長の 1/3 以上を占める長い狭細像，狭細部
より上流膵管の拡張なし（＜5 mm），多発狭細像，主膵管狭細部からの分枝の派生である 11）。
また，狭細部長≧3 cm，狭細部からの分枝の派生，狭細部より上流膵管の拡張が乏しい点
が，膵癌と比較して AIP で有意に高頻度に認められる所見であり，膵癌との鑑別診断に有用と報告されている 12, 13）。MRCP は簡便かつ安全に膵管像の評価が可能な検査法であるが，限局性 AIP や腫瘤形成性膵炎と膵癌の鑑別において重要な狭窄部からの分枝膵管の派生を
MRCP で評価することは不可能であり，AIP や腫瘤形成性膵炎の診断には ERP が必要である。
ⅠA）のなかには CT，MRI，EUS では腫瘤として捉えることができ早期の膵癌（Stage 0，
ず，EUS-FNA による検体採取が困難な症例も存在する。特に Stage 0 の上皮内癌について

Ⅰ．診 断 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］112

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

図4

膵癌の ERP 像

膵体部に 3 cm 長の主膵管狭窄があり，尾側膵管の拡張を認める。
狭窄部からの分枝の派生は認められない。
ERP：内視鏡的逆行性膵管造影は，限局性の主膵管狭窄が唯一の所見ということも多く，ERP による膵管像の詳細な評価と引き続いて行う膵液細胞診が診断には極めて重要である。バルーンカテーテルを用いた
ERP による分枝膵管を含めた膵管像の詳細な評価が，小膵癌の診断に有用であるとの報告がある 3）。また，膵上皮内癌の診断における内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（endoscopic nasopancreatic drainage；ENPD）カテーテルを用いた複数回の膵液細胞診の有用性が報告され，
感度 72. 2〜100％と優れた診断成績が報告されている 9, 14, 15）。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
8％（3 名）92％（35 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言膵癌の予後改善には，より早期に診断することが最も重要である。CT，MRI，EUS などの画像検査の進歩により，早期の膵癌が発見される頻度は増えてきている。ERCP は急性膵炎のリスクを伴う検査法であるが，EUS-FNA が施行困難な小病変や膵上皮内癌を病理学的に診断しうる唯一の検査法であり，今後その重要性は高まると考えられる。また，限局性の自己免疫性膵炎の診断においては，常に膵癌との鑑別を念頭に置く必要があり，ERP による膵管像の詳細な評価は重要である。

DD2−1

113

引用文献
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3）Ikeda S, Maeshiro K, Ryu S, et al. Diagnosis of small pancreatic cancer by endoscopic balloon-catheter
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Ⅰ．診 断 法

multicenter study. Gastrointest Endosc 2001；54：425-34.（コホート）
8）Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis：a prospective multi-

各 論

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6）Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

114

CQ
DD2

膵癌を診断するための次のステップ

DD2−2 膵
 癌を診断するための次のステップとして PET は推奨されるか？
ステートメント
膵癌を診断するための次のステップとして，PET は行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌の診断には画像診断が重要であり，腹部 US，CT，MRI，EUS などが施行される。

膵癌の診断において，PET は CT を組み合わせた PET/CT が優れているとされていて，感度は 90％，特異度は 76％と報告されている 1）。一方で PET は自己免疫性膵炎などでも陽性となることが知られている 2）。
膵癌診断における PET と CT の比較に関して，1 編のメタアナリシス 3），3 編のケースシリーズ研究のうち 2 編 4, 5）のいずれも PET と CT の診断能に差はないという結論であった。1編のケースシリーズ研究（多施設前向き観察研究）では PET は CT に比し相対感度，特異度を改善したとされている 6）。
メタアナリシスによると，PET の膵癌診断における感度/特異度は，91％（95％CI：8594 ％）/72 ％（95 ％CI：62-81 ％）で，CT の 感 度/特 異 度 は，85 ％（95 ％CI：80-90 ％）/55 ％（95％CI：44-64％）であった 3）。また，3 編のケースシリーズ研究では，それぞれ PET の正診率が 93. 6％，CT の正診率は 88. 6％ 4），PET の感度/特異度が 100％ /89％，CT の感度/特異度は 92％ /52％ 5），PET の感度/特異度が 92. 7％ /75. 8％，CT の感度/特異度は 88. 5％ /70. 6％ 6）であった。
膵癌の診断において，PET は CT と同等の診断能を有しているものの，CT と比べ優位性は認められていない。腹部 US，CT，MRI，EUS などの画像診断の次のステップとしてPET を行う効果は乏しい。さらに，PET は膵癌の確定診断がついていない場合には保険適用にはならない点や，放射線被曝が多い点や高額である点からも，PET の有用性は低いと考えられる。ただし，PET は CT と比べて他臓器転移の診断においては特異度が高く有用性が示されていることから，他臓器（肺，腹膜，骨など）への転移が疑われる場合は，PET を行う効果について個々の患者で検討されるべきである。

DD2−2115▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）13％（5 名）72％（28 名）

3％（1 名）13％（5 名）明日への提言膵癌診断において PET は CT と比較して同等の診断能で，優位性は認められなかった。
PET は高額な検査であり被曝の問題，保険適用の問題もある。ただし，PET は一期的に全身をスクリーニングできる検査であり，他臓器への転移が疑われる患者でのルーチンでPET を行う費用対効果や，造影 CT が適応外となる患者（造影剤アレルギー，気管支喘息，
るうえで今後の課題と考えられる。

1）Rijkers AP, Valkema R, Duivenvoorden HJ, et al. Usefulness of F-18-fluorodeoxyglucose positronemission tomography to confirm suspected pancreatic cancer：a meta-analysis. Eur J Surg Oncol

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（ケースシリーズ）

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togastroenterology 2014；61：2102-9.（ケースシリーズ）
5）Ergul N, Gundogan C, Toprak H, et al. Role of（18）F-fluorodeoxyglucose positron emission tomogra-

phy/computed tomography in diagnosis and management of pancreatic cancer；comparison with multidetector row computed tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic ultrasonography.

Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2014；33：159-64.（ケースシリーズ）
6）Ghaneh P, Hanson R, Titman A, et al. PET-PANC：multicentre prospective diagnostic accuracy andhealth economic analysis study of the impact of combined modality 18fluorine-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography with computed tomography scanning in the diagnosis
and management of pancreatic cancer. Health Technol Assess 2018；22：1-114.（ケースシリーズ）

Ⅰ．診 断 法引用文献

各 論

腎機能低下など）での PET 診断の有用性に関する検討については，PET の有用性を評価す116

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

CQ
DD3

確定診断

DD3−1

細胞診，組織診は膵癌の確定診断法として推奨されるか？

ステートメント膵癌診断においては，細胞診，組織診は感度，特異度ともに高く，行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌と炎症性腫瘤やその他の膵腫瘍との鑑別診断は，治療方針の決定のために極めて重要であるが，画像診断のみで鑑別を行うことは必ずしも容易ではない。実際に画像診断で膵癌が 疑 わ れ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術（pancreatoduodenectomy；PD）を 行 っ た 症 例 の な か で，
10. 7％は慢性膵炎などの良性疾患だったとの報告もある 1）。
膵癌の病理診断法としては，実地臨床において EUS-FNA，ERCP 下膵液細胞診，経皮膵
腫瘤生検などが行われている。これらのうち EUS-FNA は最も高い感度，特異度を有している検査法であり，診断能に関するメタアナリシスでは統合感度が 0. 85（95％CI：0. 840. 86）〜0. 89（95 ％CI：0. 88-0. 90）， 統 合 特 異 度 が 0. 958（95 ％CI：0. 946-0. 967）〜0. 98（95 ％CI：0. 97-0. 99）と報告されている 2-5）。EUS-FNA は診断能の高さから病理診断法として第一に選択されるべき検査法といえる。また CT や MRI などの画像診断と EUS-FNA を併用する
ことで，より高い感度と特異度で膵癌を診断できることが報告されている 6, 7）。EUS-FNAの偶発症の頻度に関しては全体で 0〜10. 5％ 5），腹膜播種の頻度は 2. 2％であった 8）。
ERCP 下膵液細胞診は，経乳頭的に得られた膵液検体を用いた病理診断法である。EUSFNA に比べ膵癌診断の感度は低く，Yamaguchi ら 9）の報告では膵液細胞診で感度 21. 3％，
擦過細胞診で感度 48. 8％であった。EUS-FNA と ERCP 下膵液細胞診を併用することで，それぞれ単独よりも診断能が向上したとの報告もある 10）。その一方で早期の膵癌診断においては高い診断能が報告されている。Kimura ら 10）は早期の膵癌（Stage 0〜Ⅰ）における膵液細胞診の感度は 65％と比較的高いことを報告した。また Iiboshi ら 11）は ENPD 留置下複数回膵液
細胞診（serial pancreatic-juice aspiration cytologic examination；SPACE）の感度は 100％，
特異度 83. 3％，正診率 95％と SPACE の有用性を報告している。南ら 12）はさらに膵上皮内癌の診断において膵液細胞診の感度が 76. 5％，SPACE を行うことで 84. 6％と良好な成績を報告した。ERCP の偶発症としては急性膵炎の頻度が 2. 9〜6. 8％であり 9, 12, 13），ERCP 施行の際には十分に注意する必要がある。
経皮膵腫瘤生検には，組織採取法別に超音波ガイド下や CT ガイド下などの体外式組織採取法がある。超音波ガイド下生検法の感度は 77. 9〜99. 4％，正診率は 81. 7〜99. 4％，CT ガ

DD3−1117

イド下生検法の感度は 78. 6〜100％，正診率は 82〜98. 3％と報告されており 14-18），EUS-FNAと同等の高い診断能を有していた。しかし腹膜播種の発生頻度は EUS-FNA で 2. 2％，経皮
生検で 16. 3％と経皮生検で有意に頻度が高く 8），切除が可能な膵癌症例においては EUSFNA が推奨される。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
41％（16 名）

56％（22 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）膵癌の適切な治療方針や化学療法の薬物選択には，可能な限り細胞診，組織診を用いた病が推奨されるが，穿刺経路への播種のリスクを伴う手技であることにも十分留意する必要がある。特に切除予定の症例に対しては，穿刺経路への播種の可能性を考慮したうえで得られるメリット，デメリットを吟味し，EUS-FNA を行うかどうかについて十分吟味する必要がある。
ERCP 下膵液細胞診は早期の膵癌に対して高い診断能を有しており，腫瘤のない限局した膵管狭窄や腫瘤の小さい症例には積極的に施行すべき検査法である。ERCP 後膵炎の発生には十分留意する必要があるが，出血傾向のある症例や穿刺困難症例に対しても，ERCP 下膵
液細胞診を考慮してもよいと考える。
切除不能膵癌では，確実な組織診断による薬物選択が求められるため，診断能の高い経皮生検も選択肢に挙がるが，腹膜播種のリスクを考慮したうえで実施すべきである。
以上より，病理診断を行うべきかどうか，病理組織の採取方法についてどの方法を選択す
るかについては，穿刺経路への播種あるいは急性膵炎などの可能性を考慮して決定するのが
望ましい。
引用文献
1）Abraham SC, Wilentz RE, Yeo CJ, et al. Pancreticoduodenectomy（Whipple resections）in patients
without malignancy：are they all ‘chronic pancreatitis’? Am J Surg Pathol 2003；27：110-20.（ケースシ

リーズ）2）Banafea O, Mghanga FP, Zhao J, et al. Endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration for histological diagnosis of solid pancreatic masses：a meta-analysis of diagnostic accuracy studies. BMC

Gastroenterology 2016；16：108.（メタ）3）Hewitt MJ, Mcphail MW, Possamai L, et al. EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms：a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012；75：319-31.（メタ）4）Puli SR, Bechtold ML, Buxbaum JL, et al. How good is endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in diagnosing the correct etiology for a solid pancreatic mass?：A meta-analysis and systematic review. Pancreas 2013；42：20-6.（メタ）Ⅰ．診 断 法理診断が望まれる。病理診断法の第一選択としては，診断能の高さから現状では EUS-FNA

各 論

明日への提言118

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

5）Chen G, Liu S, Zhao Y, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cancer：a meta-analysis. Pancreatology 2013；13：298-304.（メタ）6）Brunson BA, Hawes R, Hoffman B, et al. Poor‘real-life’negative predictive value of cross-sectional imaging in obstructive jaundice. Can J Gastroenterol Hepatol 2014；28：385-90.（ケースシリーズ）
7）Krishna SG, Li F, Bhattacharya A, et al. Differentiation of pancreatic ductal adenocarcinoma from other neoplastic solid pancreatic lesions：a tertiary oncology center experience. Gastrointest Endosc
2015；81：370-9.（ケースシリーズ）
8）Micames C, Jowell PS, White R, et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients withpancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc 2003；

58：690-5.（横断）9）Yamaguchi T, Shirai Y, Nakamura N, et al. Usefulness of brush cytology combined with pancreatic

juice cytology in the diagnosis of pancreatic cancer. Pancreas 2012；41：1225-9.（ケースシリーズ）
10）Kimura H, Ohtsuka T, Matsunaga T, et al. Predictors and diagnositic strategies for early-stage pancreatic ductal adenocarcinoma. Pancreas 2015；44：1148-54.（ケースシリーズ）

11）Iiboshi T, Hanada K, Fukuda T, et al. Value of cytodiagnosis using endoscopic nasopancreatic drainage for early diagnosis of pancreatic cancer. Pancreas 2012；41：523-9.（ケースシリーズ）

12）南智之，花田敬士，平野巨通，他．膵上皮内癌の診断．膵臓 2017；32：50-5．（ケースシリーズ）
13）Matsumoto K, Takeda Y, Harada K, et al. Effect of pancreatic juice cytology and/or endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for pancreatic tumor. J Gastroenterol Hepatol 2014；29：

223-7.（ケースシリーズ）

14）Horwhat JD, Paulson EK, McGrath K, et al. A randomized comparison of EUS-guided FNA versus
CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc 2006；63：966-75.（ランダム）

15）Kahriman G, Ozcan N, Dogan S, et al. Percutaneous ultrasound-guided core needle biopsy of solid
pancreatic masses：results in 250 patients. J Clin Ultrasound 2016；44：470-3.（ケースシリーズ）16）Hsu MY, Pan KT, Chen CM, et al. Trans-organ versus trans-mesenteric computed tomography-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pancreatic masses：feasibility and safety. Clin Radiol
2014；69：1050-5.（ケースシリーズ）17）Hsu MY, Pan KT, Chen CM, et al. CT-guided percutaneous core-needle biopsy of pancreatic masses：

comparison of the standard mesenteric/retroperitoneal versus the trans-organ approaches. Clin Radi-ol 2016；71：507-12.（ケースシリーズ）
18）D’Onofrio M, De Robertis RD, Barbi E, et al. Ultrasound-guided percutaneous fine-needle aspiration ofsolid pancreatic neoplasms：10-year experience with more than 2, 000 cases and a review of the literature. Eur Radiol 2016；26：1801-7.（ケースシリーズ）

DD3−2

119

CQ
DD3

確定診断

DD3−2 腫
 瘤が認められる場合には，EUS-FNA は病理診断法として推奨されるか？
ステートメント
EUS-FNA の感度，特異度はともに高く，膵癌とその他の膵腫瘤の鑑別に有用であり，
膵腫瘤に対する病理診断の目的で EUS-FNA を行うことを提案する。

説
各種画像検査にて膵腫瘤が認められる場合には，それが充実性病変であれば，通常型膵癌

であることを念頭に置き精査を行う必要がある。膵充実性病変は通常型膵癌以外に自己免疫性膵炎などの炎症性膵疾患や膵神経内分泌腫瘍などのその他の膵腫瘍の可能性があるため，治療方針を決定するうえでそれらの鑑別診断を行うことが重要となる。EUS-FNA は保険収載された診断手技であり，画像診断のみで鑑別診断困難な膵腫瘤に対する病理診断を可能とする。しかし，EUS-FNA は十分に普及しているとは言い難く，施行可能な施設が限られるという欠点や検査者間での診断能格差が懸念される。また，病理医が EUS-FNA 検体を用いた検鏡に慣れているかどうかという点も，診断能に大きく影響する因子である。
膵癌診断に対する EUS-FNA の診断能に関する 3 編のメタアナリシスの統合感度は 89〜
92％，統合特異度は 96〜96. 5％，診断オッズ比は 125. 2〜168. 3 であった 1-3）。このように，報告レベルでは EUS-FNA の感度および特異度はともに高く，膵癌とそれ以外の膵腫瘤の鑑別診断に有用な検査法であると考えられる。しかし，それでも診断感度には限界があり，偽陽性症例も少なからず存在する。膵腫瘤に対する EUS-FNA は CT や MRI などによる画像診断が十分なされたうえでの実施が望ましく，画像診断と相補的に用いられるべき診断手技である。画像診断と EUS-FNA の病理学的診断に discrepancy が認められるケースもある。
そのような場合，再度 EUS-FNA を実施するかどうかについては個々の症例で十分に検討したうえで判断する必要がある。
EUS-FNA の診断能向上を目的として手技および病理診断方法に関するさまざまな研究がなされている。穿刺針においても形状や素材に改良が進められている。EUS-FNA で使用する穿刺針のうち，膵癌診断において 22 ゲージ針と 25 ゲージ針を比較した質の高いメタアナ
リシスがある 4）。それによると，22 ゲージ針では感度 85％，特異度 100％であったのに対し，25 ゲージ針では感度 93％， 特異度 97％であり， 感度において有意差を認めた（p＝0. 0003）。最近では側孔付穿刺針をはじめとする組織診断を目的とした穿刺針の開発により，Ⅰ．診 断 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］120

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

従来の穿刺針と比較して質の高い組織検体を得ることができるようになった 5, 6）。
偶発症に関して検討した 15 編の報告を用いたメタアナリシスでは， 偶発症発生率は1. 99％（35/1760）であり，内容としては主に腹痛，膵炎，血腫，出血，発熱，腹部不快感が挙げられている 3）。膵囊胞性病変に対する EUS-FNA は囊胞液漏出に伴う囊胞性病変の腹膜播種が危惧されるため，わが国では原則適応外とされている。したがって，囊胞を伴う膵腫瘤に対して EUS-FNA を行う際は，囊胞部を穿刺しないよう注意する必要がある。一方，
膵充実性病変においても低頻度ではあるが穿刺経路に needle tract seeding が生じうる。15
例の EUS-FNA による needle tract seeding 症例についてまとめた最近の報告では，15 例中
12 例においては膵癌診断に対する EUS-FNA 後に発生しており，発生部位としては胃体上部後壁の頻度が高かった 7）。したがって，膵体尾部腫瘤に対して経胃的なアプローチでEUS-FNA を行う際には needle tract seeding が起こる可能性について注意が必要である。
画像的に膵癌確定と考えられる病変に対して EUS-FNA を実施するかどうかについては，専門家においても意見の分かれるところである。ただし，治療方針に影響を与える可能性がある場合は EUS-FNA の意義は高くなる。例えば，良性腫瘤と診断されれば，不必要な手術が回避される可能性がある。逆に，手術の方針が決まっている切除可能膵癌に対しては必
ずしも治療前に病理学的な確定診断を得る必要はない。特に膵体尾部癌では，EUS-FNA を行わないことにより，それに伴う偶発症や needle tract seeding が起こりうる可能性を回避することができる。一方，切除不能例では適切な薬物療法の選択を目的とした組織診断が必要であるため，EUS-FNA を行うことが強く勧められる。このように，膵癌を疑う症例においては，切除可能例と切除不能例で EUS-FNA 実施に対する推奨の強さが異なる。
抗血栓薬中止困難例，EUS による腫瘤描出不能例，穿刺経路に介在血管が存在する症例などの EUS-FNA 施行不能例は少なからず存在する。EUS-FNA 以外の病理診断法として，
ERCP 下膵液細胞診，十二指腸や胆管浸潤部の生検，肝転移巣の生検，胆汁細胞診などがあり，個々の症例に合わせて病理診断方法をうまく使い分けることが重要である。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
他の方法を行うことを 他の方法を行うことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
19％（7 名）78％（29 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言良悪性の鑑別のみであれば少量の検体での細胞診でも診断可能であるが，組織型を確実に診断するためには十分な組織検体の採取が必須であり，必要に応じて穿刺針や病理診断方法を使い分けることが重要である。そういった意味でも穿刺針の選択に関して統一した見解はないのが現状である。近年，分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの開発が注目されており，膵癌に対しても一部が臨床応用されている。また今後，切除可能膵癌の術前補助

DD3−2121

化学療法が展開される可能性がある。これらの膵癌治療の変遷により，EUS-FNA を用いた組織検体採取の必要性がますます高まってくるものと考えられる。一方で，穿刺経路への播種などの可能性を十分考慮したうえで EUS-FNA を行わなければいけない。
引用文献
1）Chen J, Yang R, Lu Y, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for solid pancreatic lesion：a systematic review. J Cancer Res Clin Oncol 2012；138：1433-41.（メタ）2）Chen G, Liu S, Zhao Y, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic cancer：a meta-analysis. Pancreatology 2013；13：298-304.（メタ）3）Banafea O, Mghanga FP, Zhao J, et al. Endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration for hisGastroenterol 2016；16：108.（メタ）4）Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A, et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles

各 論

tological diagnosis of solid pancreatic masses：a meta-analysis of diagnostic accuracy studies. BMC

in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions：a meta-analysis.

doscopic ultrasound needles with and without a core trap：a multicenter randomized trial. Endoscopy

2016；48：632-8.（ランダム）
6）Bang JY, Hebert-Magee S, Navaneethan U, et al. Randomized trial comparing the Franseen andFork-tip needles for EUS-guided fine-needle biopsy sampling of solid pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc 2018；87：1432-8.（ランダム）

7）Minaga K, Takenaka M, Katanuma A, et al. Needle tract seeding：an overlooked rare complication ofendoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Oncology 2017；93（suppl 1）：107-12.（ケースシ
リーズ）

Ⅰ．診 断 法Endoscopy 2013；45：86-92.（メタ）5）Kamata K, Kitano M, Yasukawa S, et al. Histologic diagnosis of pancreatic masses using 25-gauge en-122

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

CQ
DD3

確定診断

DD3−3 腫
 瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場合，
ERCP を用いた膵液細胞診は推奨されるか？
ステートメント
腫瘤はみられないが膵管の異常所見が認められる場合，ERCP を用いた膵液細胞診を行うことを提案する。一方で，ERCP に伴う急性膵炎については十分な注意が必要である。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説
膵癌が疑われる症例において，腹部 CT，腹部 MRI，EUS などの画像診断の結果，腫瘤はみられないが膵管の異常所見（限局的な狭窄，口径不同など）が認められる場合がある。腫瘤を認めないため EUS-FNA による診断は困難であり，このような場合，近年主に国内から ERCP を用いた複数回の膵液細胞診によって悪性の診断が確定し，外科的治療の結果，早期の膵癌と最終診断された症例報告が散見されている 1-4）。多くは Stage 0 膵癌であり，5 年
生存率が約 85％と長期予後が期待されている 5）。
Stage 0 膵癌の診断においては，ERCP を用いた膵液細胞診，特に内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（ENPD）を留置した複数回の膵液細胞診は Iiboshi ら 6）により術前診断における有用性が報告されて以降，近年では SPACE と呼称され7），有用であった症例が報告されている3, 8, 9）。
また，Stage 0 膵癌における膵液細胞診の感度は 72. 2〜76. 5％と報告されており，診断に有用である 10, 11）。さらに，腫瘤のない膵管狭窄症例に対する SPACE の成績に関しては，感度82. 4％，特異度 100％，正診率 94. 9％と高い有用性が示されている 12）。
一方で，膵液細胞診に伴う急性膵炎発症のリスクについての報告は少ないが，腫瘤のない膵管狭窄症例に対する SPACE 施行時の膵炎発症頻度は 6. 8％と報告され 12），診断的 ERCP 時の膵炎発症頻度と同等と推測されており，SPACE を施行するかどうかの判断は慎重に行う必要がある。患者に対して，診断の確定が可能となる一方で，急性膵炎のリスクがあることを事前に十分に説明し，内容を理解したうえで同意が得られた場合にのみ施行することが必要である。患者が ERCP を希望しない場合は，腹部 CT，腹部 MRI（MRCP），EUS など侵襲の少ない方法を用いた慎重な経過観察が求められる。
また，SPACE は ERCP の関連手技，および膵液細胞診に豊富な経験を有する胆膵内視鏡医，外科医，放射線科医，細胞診断士，病理医などが在籍し，かつ検査後膵炎が発生した際にも万全の対応が可能な施設でのみ施行すべきである。

DD3−3123▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
6％（2 名）92％（33 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言腫瘤のみられない“早期”の膵癌を診断するうえで，膵管に異常所見を有する症例に対す
る SPACE は有用と考えられる。一方で，SPACE に関しては今後解決すべき問題も多い。
まず，SPACE を行う適応として，どのような膵管所見を有する症例に施行すべきかの検討が必要である。また，ENPD の留置期間に関しては 1〜3 日，膵液の採取回数は 3〜6 回と成する浸潤性膵管癌の細胞診と異なり，上皮内癌ではクロマチンの所見に注目して判定すべする場合，チューブの先端は狭窄に対してどの部位が至適かの検討も必要である。SPACE
が陰性であった場合，その後の経過観察をどうするかについても検討が必要である。
SPACE 後の急性膵炎に関しては，留置する ENPD の径を 4 Fr. とした場合，5 Fr. と比較して膵炎の発症が低率であったとの報告がみられる 15）。今後，より安全かつ効率的に SPACEを施行するための手技およびデバイスの改良（図 5），標準化を目指したエビデンスの構築が求められる。
引用文献
1）菊山正隆，花田敬士，植木敏晴．膵体部高度脂肪化を CT にて確認した膵上皮内癌の 3 例．膵臓 2015；30：626-32．（ケースシリーズ）
2）進藤浩子，深澤光晴，高野伸一，他．分枝型 IPMN に併存した膵上皮内癌の 1 例．膵臓 2014；29：7428．（ケースシリーズ）

3）前平博充，杉浦禎一，金本秀行，他．周囲に線維化領域を形成した膵上皮内癌の 1 例．膵臓 2014；29：919-25．（ケースシリーズ）

4）Miyata T, Takenaka M, Omoto S, et al. A case of pancreatic carcinoma in situ diagnosed by repeatedpancreatic juice cytology. Oncology 2017；93（suppl 1）：98-101.（ケースシリーズ）.
5）Egawa S, Toma H, Ohigashi H, et al. Japan Pancreatic Cancer Registry；30th year anniversary：Japan

Pancreas Society. Pancreas 2012；41：985-92.（横断）.
6）Iiboshi T, Hanada K, Fukuda T, et al. Value of cytodiagnosis using endoscopic nasopancreatic drainage for early diagnosis of pancreatic cancer：establishing a new method for the early detection of pancreatic carcinoma in situ. Pancreas 2012；41：523-9.（横断）7）Satoh T, Kikuyama M, Kawaguchi S, et al. Acute pancreatitis-onset carcinoma in situ of the pancreaswith focal fat replacement diagnosed using serial pancreatic-juice aspiration cytologic examination（SPACE）. Clin J Gastroenterol 2017；10：541-5.（ケースシリーズ）

8）Kato S, Zakimi M, Yamada K, et al. Efficacy of repeated cytology of pancreatic juice obtained by endoscopic nasopancreatic drainage tube for early diagnosis of pancreatic cancer：a case series including acase of carcinoma in situ. Clin J Gastroenterol 2015；8：240-6.（ケースシリーズ）

9）大坪公士郎，毛利久継，山下要，他．EUS による主膵管狭窄と尾側膵管拡張を契機に連続膵液細胞診にて診断された膵内多発癌の 1 切除例．日本消化器病学会雑誌 2017；114：700-9．（ケースシリーズ）

Ⅰ．診 断 法きとの報告があるが 14），一定の見解は得られていない。膵管狭窄例に対して ENPD を留置

各 論

ばらつきがみられる 6, 13）。さらに，採取された膵液細胞診の判定方法に関しても，腫瘤を形

124

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

A

D

B

E

C

F

G

H

図5

膵管の異常を契機に SPACE により診断された Stage ⅠA 膵癌（80 歳代

女性）

造影 CT では主膵管の軽度拡張を認めるが，明らかな腫瘤性病変は認めない（A）。腹部 MRI（MRCP）では，膵体部主膵管の軽度の狭窄（B 矢印），口径不同を認める。EUS では，MRCP で指摘された部位に一致して主膵管の狭窄（C 矢印）を認めるが，明らかな腫瘤性病変は認めない。微小な膵癌を疑い，十分な説明と同意ののち，ERCP を施行した
ところ，MRCP で指摘された部位に狭窄を認め，尾側膵管内に移動する欠損像がみられたため（D），5 Fr.ENPD 用カテーテル（ガデリウスメディカル社製）（E）を膵管内に留置し（F），SPACE を施行した。その結果，腺癌と診断されたため（F），膵体尾部切除術が施行された。膵体部の狭窄を挟んで（D 赤丸），主膵管内に進展する 5 mm 大の浸潤癌を認めた（G, H）。
ENPD：内視鏡的経鼻膵管ドレナージ，ERCP：内視鏡的逆行性胆管膵管造影，EUS：超音波内視鏡，MRCP：MR
胆管膵管造影，SPACE：ENPD 留置下複数回膵液細胞診10）花田敬士，南52．（横断）智之，岡崎彰仁，他．経乳頭的胆管・膵管生検と細胞診．消化器内視鏡 2017；29：847-

11）Kanno A, Masamune A, Hanada K, et al. Multicenter study of early pancreatic cancer in Japan. Pancreatology 2018；18：61-7.（横断）12）南智之，花田敬士，平野巨通，他．膵上皮内癌の診断．膵臓 2017；32：50-5．（横断）13）Mikata R, Ishihara T, Tada M, et al. Clinical usefulness of repeated pancreatic juice cytology via endoscopic naso-pancreatic drainage tube in patients with pancreatic cancer. J Gastroenterol 2013；48：866–73.（横断）14）佐々木健司，杉山佳代，神田真規，他．内視鏡的経鼻膵管ドレナージ留置下膵液細胞診における膵上皮
内腫瘍性病変の鑑別．日本臨床細胞学会雑誌 2017；56：1-8．（横断）15）Mouri T, Sasaki T, Serikawa M, et al. A comparison of 4-Fr with 5-Fr endoscopic nasopancreatic
drainage catheters：A randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2016；31：1783-9.（ランダム）Column 2

125

Column 2
病診連携を生かした膵癌早期診断
近年，膵癌早期診断を目指して病診連携を生かしたプロジェクトが国内各所で開始されている。その具体的な内容は，①主にガイドラインに記載されている膵癌のリスクファクターを中核施設から連携施設および医療圏の関係機関に十分に啓発，②連携施設では，リスクファクターを複数以上有する症例に対して，腹部 US や血液検査などを介入，③膵管拡張や膵囊胞性病変などの間接所見を認めた場合，医療圏の中核施設に紹介，④中核施設では膵全体を俯瞰する目的で，低侵襲かつ外来で施行可能な腹部 MRI（MRCP）や EUS を行い，異常所見の有無を確認，⑤異常所見の状況に応じて，EUS-FNA や ERCP の適応を判断，⑥経過観察となった場合は，中核施設
プロジェクトが展開されている 1）。
広島県尾道市では，2007 年から上記の取り組みが医師会と行政との協働で展開されており，
では，2013 年から多数の中核施設と医師会との協働でプロジェクトが展開され，外科的切除率の向上，微小膵癌症例の増加などの成果が表れており，大都市圏での医療連携構築のモデルケー
スとなる可能性がある 2）。山梨地区では，2011 年から大学病院と，検診施設が協働し，拾い上げ
から精査までを円滑に行う連携体制が構築されている。その結果，Stage 0，Ⅰ症例の増加，健診発見例の 5 年生存率の改善などの成果が表れており 2），健診施設と中核施設が協働したモデル
ケースとなる可能性がある。大阪府岸和田地区では，2014 年からプロジェクトが展開されている。点数化された「膵癌拾い上げのチェックリスト」が作成され，一定の点数以上の症例を精査対象とした。その結果，2014 年 11 月から 2 年間で，244 例の精査対象のうち 28 例が膵癌と診断され，53. 6％は Stage Ⅰ，Ⅱであった 3）。岸和田地区の特徴は，「チェックリスト」を通じて専門外の連携施設の医師でも参加しやすい配慮がなされ，今後各地区においてプロジェクトの展開を模索している地域の良いモデルケースとなる可能性がある。
膵癌の予後改善には集学的治療法の発展とともに早期発見は必須である。今後，多くの地区で病診連携を生かしたプロジェクトがさらに展開されることが期待される。
参考文献
1）花田敬士，宮野良隆．病診連携を基軸とした膵癌早期診断．日本医事新報 2016；4832：41-6．
2）花田敬士，清水晃典，南智之，他．膵癌早期発見への取り組み．地域医療連携システムの構築．日本

消化器病学会雑誌 2018；115：327-33．

3）Sakamoto H, Harada S, Nishioka N, et al. A social program for the early detection of pancreatic cancer：
the Kishiwada Katsuragi Project. Oncology 2017；93（Suppl 1）：89-97.

Ⅰ．診 断 法

早期診断例（Stage 0，Ⅰ）の増加，5 年生存率の改善などの成果が表れている 2）。大阪市北部地区

各 論と連携施設が協働して施行，である。以上の①〜⑥を基軸として，各地域で診療状況に合わせた

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

126

B 病期・切除可能性診断（Staging）
〔Sg〕
CQ
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価

DSg1−1

 影 MDCT は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に造推奨されるか？

ステートメント
膵癌の病期診断・切除可能性の評価のため，造影 CT（MDCT が望ましい）を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説
膵癌と診断された場合，CT が病期分類（TNM 分類）と切除可能性の診断法として推奨されるかを検討した。膵癌の病期診断と切除可能性の判断には局所浸潤（動脈・門脈・静脈）（T 因子）と遠隔転移（N 因子・M 因子）の評価が不可欠である。これらの評価法には造影
MDCT・造影 MRI・EUS・PET などがあるが，診断能が高く侵襲性と有害事象が少ないほど推奨される診断法と考えられる。造影 MDCT は検査装置の普及率や客観性の高さなどから，膵癌と診断後の病期診断と切除可能性の評価法として最も多用されている検査法であり，その診断能と侵襲性・有害事象を検討し有用性について評価を行った。
T 因子の診断能に関して，メタアナリシス 4 編 1-4），システマティックレビュー 2 編 5, 6），
ケースシリーズ研究 7 編 7-13）の報告を検討した。T 因子は腫瘍径や膵外への局所進展によって判定されるが，このうち特に T 因子の画像評価で重要視されるのは脈管浸潤であり，4 編のメタアナリシスによると造影 MDCT の感度/特異度は 58〜85％ /81〜97％ 1-4）であった。
その脈管浸潤も動脈系・門脈系に区別して診断能を評価した報告があり，門脈浸潤に関しての感度/特異度は 52〜80％ /76. 2〜96％ 10-12）であった。このほか，神経叢浸潤に関する報告
では，感度/特異度は 100％ /83％ 13）であった。また，2 名以上の判読医で判定した場合には，判読医間で診断能の不一致を認めることもあった 1, 7-9）。
N 因子の診断能に関して，メタアナリシス 1 編 4），システマティックレビュー 1 編 14），ケー
スシリーズ研究 2 編 9, 10）の報告を検討した。メタアナリシス・システマティックレビューの結果では，リンパ節転移に関しての造影 MDCT/CT の感度/特異度は 24〜25％ /86〜88％
で，感度には問題があることが報告されている。
M 因子の診断能に関して， システマティックレビュー 1 編 6）， ケースシリーズ研究 4
編 8, 15-17），ケースコントロール研究 2 編 18, 19）の報告を検討した。転移の最終診断を，転移巣の病理所見をもとに診断した報告と，経時的変化によって診断した報告とがあった。診断能はDSg1−1127

転移部位によって成績が異なり，転移部位別にみると，感度が良好なのは肺転移で 100％ 19）であった。肝転移での感度/特異度は 48. 4〜60％/77. 8〜94. 2％ 15, 16, 19）であるが，撮像方法によって成績が異なり，経動脈性門脈造影下 CT（CT during arterial portography；CTAP）・
肝動脈造影下 CT（CT during hepatic arteriography；CTHA）を併用すると感度/特異度は94. 2％/82. 7％と感度が向上した 15）。感度が極めて低かったのは骨転移の診断で 20％であったが，それ以外の遠隔転移に関しては感度/特異度は 57〜88％/42〜93. 5％と比較的良好な成績であった 6, 8, 17-19）。また T 因子と同様に判読医が複数いた場合には判読医間で診断能に不一致を認めることがあった 8, 17）。
これら脈管浸潤，リンパ節転移，遠隔転移などの診断によって切除可能性（切除可能：resectable，切除可能境界：borderline resectable，切除不能：unresectable）は評価されるが，レビュー 1 編 6），ケースシリーズ研究 8 編 7-10, 20-23）の報告を検討した。メタアナリシスとシス
合には判読医間で診断能に不一致を認めることがあった 7-9, 20, 21）。
有害事象に関しては，ケースシリーズ研究 10 編 24-33）の報告を検討した。造影 MDCT または造影 CT において，対象を膵癌に限定した報告はなかったため，検査全般を対象とした有害事象について検討した。造影剤による有害事象で発現頻度が高いのは即時型の有害事象で，0. 6〜14. 3％に認められた 24-33）。消化器症状 0. 10〜1. 85％ 25, 26）・呼吸器症状 0. 69％ 25）・循
環器症状 0. 1％ 25）などが主であり，いずれもほとんどが軽症であったが 25, 26），0. 04〜2％では処置・治療を要する重篤な有害事象も発現していた 24, 25, 27, 28）。検査後 1 時間以上経過してから発現する遅発性の有害事象は 0. 8〜14. 3％に認められたが 29-33），自然治癒する皮膚症状がほとんどであった。今回の検討では死亡例は認めなかった。
被曝による有害事象に関しては長期的かつ繰り返し撮像した症例の検討しか報告がなく，
またコストに関して検討した報告はなかったため，この 2 点については本項での検討は行わなかった。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
97％（34 名）

3％（1 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言膵癌の診断において，造影 MDCT は一度の撮像で確定診断と病期診断を同時に評価することが可能であり，検査装置の普及率なども考慮するとゴールドスタンダードであるといえる。ただし評価項目によっては他の画像検査に劣る部分があることや，造影剤による有害事
象の懸念もあり，必要に応じて他の診断方法と組み合わせることが重要である。

Ⅰ．診 断 法テマティックレビューでは感度 / 特異度は 68〜90％/69〜89％であり，判読医が複数いた場

各 論

結果として切除可能性の診断能そのものに関してメタアナリシス 1 編 4），システマティック

128

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

引用文献
1）Zhao WY, Luo M, Sun YW, et al. Computed tomography in diagnosing vascular invasion in pancreaticand periampullary cancers：a systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int

2009；8：457-64.（メタ）2）Zhang Y, Huang J, Chen M, et al. Preoperative vascular evaluation with computed tomography andmagnetic resonance imaging for pancreatic cancer：a meta-analysis. Pancreatology 2012；12：227-33.

（メタ）3）Li AE, Li BT, Ng BHK, et al. Diagnostic accuracy of imaging modalities in the evaluation of vascularinvasion in pancreatic adenocarcinoma：a meta-analysis. World J Oncol 2013；4：74-82.（メタ）4）Nawaz H, Fan CY, Kloke J, et al. Performance characteristics of endoscopic ultrasound in the stagingof pancreatic cancer：a meta-analysis. JOP 2013；14：484-97.（メタ）5）Yang R, Lu M, Qian X, et al. Diagnostic accuracy of EUS and CT of vascular invasion in pancreaticcancer：a systematic review. J Cancer Res Clin Oncol 2014；140：2077-86.（メタ）6）Treadwell JR, Zafar HM, Mitchell MD, et al. Imaging tests for the diagnosis and staging of pancreatic
adenocarcinoma：a meta-analysis. Pancreas 2016；45：789-95.（メタ）7）Lee JK, Kim AY, Kim PN, et al. Prediction of vascular involvement and resectability by multidetector-row CT versus MR imaging with MR angiography in patients who underwent surgery for resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur J Radiol 2010；73：310-6.（コホート）
8）Koelblinger C, Ba-Ssalamah A, Goetzinger P, et al. Gadobenate dimeglumine-enhanced 3. 0-T MR imaging versus multiphasic 64-detector row CT：prospective evaluation in patients suspected of having
pancreatic cancer. Radiology 2011；259：757-66.（コホート）

9）Chen FM, Ni JM, Zhang ZY, et al. Presurgical evaluation of pancreatic cancer：a comprehensive imag-

ing comparison of CT versus MRI. AJR Am J Roentgenol 2016；206：526-35.（コホート）
10）Furukawa H, Uesaka K, Boku N. Treatment decision making in pancreatic adenocarcinoma：multidis-

ciplinary team discussion with multidetector-row computed tomography. Arch Surg 2008；143：27580.（ケースコントロール）

11）Teramura K, Noji T, Nakamura T, et al. Preoperative diagnosis of portal vein invasion in pancreatic
head cancer：appropriate indications for concomitant portal vein resection. J Hepatobiliary Pancreat
Sci 2016；23：643-9.（ケースシリーズ）

12）Marinelli T, Filippone A, Tavano F, et al. A tumour score with multidetector spiral CT for venous infiltration in pancreatic cancer：influence on borderline resectable. Radiol Med 2014；119：334-42.（ケースシリーズ）

13）Mochizuki K, Gabata T, Kozaka K, et al. MDCT findings of extrapancreatic nerve plexus invasion by
pancreas head carcinoma：correlation with en bloc pathological specimens and diagnostic accuracy.

Eur Radiol 2010；20：1757-67.（ケースシリーズ）
14）Tseng DS, van Santvoort HC, Fegrachi S, et al. Diagnostic accuracy of CT in assessing extra-regional
lymphadenopathy in pancreatic and peri-ampullary cancer：a systematic review and meta-analysis.

Surg Oncol 2014；23：229-35.（メタ）15）Ikuta Y, Takamori H, Ikeda O, et al. Detection of liver metastases secondary to pancreatic cancer：
utility of combined helical computed tomography during arterial portography with biphasic computed

tomography-assisted hepatic arteriography. J Gastroenterol 2010；45：1241-6.（コホート）

16）Holzapfel K, Reiser-Erkan C, Fingerle AA, et al. Comparison of diffusion-weighted MR imaging andmultidetector-row CT in the detection of liver metastases in patients operated for pancreatic cancer.
Abdom Imaging 2011；36：179-84.（コホート）

17）Jensen CT, Vicens-Rodriguez RA, Wagner-Bartak NA, et al. Multidetector CT detection of peritoneal
metastases：evaluation of sensitivity between standard 2. 5 mm axial imaging and maximum-intensity-projection（MIP）reconstructions. Abdom Imaging 2015；40：2167-72.（ケースシリーズ）

18）Einersen P, Epelboym I, Winner MD, et al. Positron emission tomography（PET）has limited utility inthe staging of pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 2014；18：1441-4.（ケースコントロール）
19）Matsumoto I, Shirakawa S, Shinzeki M, et al. 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomographyDSg1−1129

does not aid in diagnosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2013；11：712-8.（ケースシリーズ）

20）Zhang L, Zhang ZY, Ni JM, et al. Prediction of vascular invasion using a 3-point scale computed tomography grading system in pancreatic ductal adenocarcinoma：correlation with surgery. J Comput

Assist Tomogr 2017；41：394-400.（ケースシリーズ）

21）Zamboni GA, Kruskal JB, Vollmer CM, et al. Pancreatic adenocarcinoma：value of multidetector CT

angiography in preoperative evaluation. Radiology 2007；245：770-8.（ケースコントロール）
22）Yu Y, Guo M, Han X. Comparison of multi-slice computed tomographic angiography and dual-source
computed tomographic angiography in resectability evaluation of pancreatic carcinoma. Cell Biochem
Biophys 2014；70：1351-6.（ケースシリーズ）
23）Iscanli E, Turkvatan A, Bostanci EB, et al. Assessment of surgical resectability of pancreatic adenocarcinomas with multidetector computed tomography：what are the possibilities and problems ？
Turk J Gastroenterol 2014；25：416-23.（ケースシリーズ）
iodinated contrast media reactions. AJR Am J Roentgenol 2008；191：409-15.（ケースコントロール）

25）白子隆志，加藤雅康，久保田忍，他．当院における造影 CT 検査時のアナフィラキシーの現状と対応．

各 論24）Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic日本救急医学会中部地方会誌 2016；12：9-13．（ケースコントロール）

泰憲，古閑理恵子，石井美佳，他．非イオン性ヨード造影剤イオメロン 350 注およびイオメロン 350

注シリンジ（イオメプロール）の使用成績調査結果．映像情報 Medical 2012；44：776-85．（横断）27）Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media.
A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990；175：621-8.

（ケースコントロール）

28）藤川大朗，岡崎真悟，安田浩司，他．造影 CT 検査における非イオン性造影剤の副作用について 副作用
報告書からの解析．旭川厚生病院医誌 2012；22：58-62．（ケースコントロール）

29）宮本裕二，建井務，一島茂樹，他．非イオン性造影剤による遅発性発疹について．日本医学放射線学会雑誌 1990；50：295-7．（ケースコントロール）

30）小林利毅，岩田美郎，松山正也，他．非イオン性ヨード系造影剤（イオメロン）の CT 検査における遅発性副作用調査

造影剤非使用群を対照とした神奈川地区多施設共同研究．映像情報 Medical 1999；31：

1071-6．（ケースコントロール）

31）Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, et al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media andtheir risk factors. Radiat Med 2000；18：39-45.（ケースコントロール）
32）Yoshikawa H. Late adverse reactions to nonionic contrast media. Radiology 1992；183：737-40.（ケースコントロール）33）Loh S, Bagheri S, Katzberg RW, et al. Delayed adverse reaction to contrast-enhanced CT：a prospec-tive single-center study comparison to control group without enhancement. Radiology 2010；255：76471.（ケースコントロール）

Ⅰ．診 断 法26）恵1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

130

CQ
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価

DSg1−2

 部 MRI は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に
腹推奨されるか？

ステートメント
膵癌の病期診断・切除可能性の評価のために，造影 MRI を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
腹部 MRI による膵癌の切除可能性を評価したメタアナリシスは 3 編ある 1-3）。Treadwellら 2）は，症例数が十分でないことから，有用性に関して言及していないが，Bipat ら 3）は，膵癌の切除可能性診断において造影 CT の感度は 81％（95％CI：76-85％），特異度は 82％（95％CI：77-87％）であるのに対して， 造影 MRI の感度は 82％（95％CI：69-91％）， 特異度は78％（95％CI：63-87％）で，ほぼ同等であると報告した。
膵癌の局所進展度診断（T 因子の診断）のうち，血管浸潤の診断能に関するメタアナリシスによると 1），造影 CT の感度は 71％（95％CI：64-78％），特異度は 92％（95％CI：89-95％）
であるのに対して，造影 MRI の感度は 67％（95％CI：59-74％），特異度は 94％（95％CI：
91-96％）とほぼ同等であった（図 6）1, 4-11）。
リンパ節転移診断（N 因子の診断）における診断能は 8, 10, 11），造影 CT の感度は 75％（95％CI：69-80％）， 特異度は 75％（95％CI：65-83％）であるのに対して，MRI の感度は 78％（95％CI：71-83％），特異度は 79％（95％CI：71-86％）とほぼ同等であった（図 7）。
遠隔転移診断（M 因子の診断）における診断能は 10, 11），肝転移に限定した場合，造影 CT の感 度 は 81 ％（95 ％CI：76-86 ％）， 特 異 度 は 87 ％（95 ％CI：81-91 ％）で あ る の に 対 し て，
MRI の感度は 88％（95％CI：83-91％），特異度は 93％（95％CI：90-95％）と同等であった（図 8）。
近年，肝細胞に特異的に取り込まれる superparamagnetic iron oxide〔SPIO：フェリデックス ®（わが国では販売中止），リゾビスト ®〕12-14）や Gd-EOB-DTPA（プリモビスト ®）を用いた造影 MRI により，転移性肝腫瘍の検出感度が向上した。Gd-EOB-DTPA は，ダイナミッ
クスタディによる血流評価と 20 分以降の肝細胞造影相における肝転移の検出が可能で，膵癌の肝転移診断における有用性が期待されている。造影 CT と Gd-EOB-DTPA を用いた造影 MRI の肝転移診断能を検討したメタアナリシスによると，Gd-EOB-DTPA を用いた造影
MRI の肝転移診断の感度は， 造影 CT の感度と比較して 1. 29 倍（95％CI：1. 18-1. 40，p＜
0. 001）高く，特異度は同等（リスク比 0. 97，95％CI：0. 91-1. 04）であった 15）。Ito ら 16）は，造DSg1−2

131

CT
Study
TP
Arslan A, 20014）
6
30
Irie H, 20015）
18
Lee JK, 20106）
Nishiharu T, 19997） 16
8）
8
Ramsay D, 2004
Soriano A, 20049） 17
Schwarz M, 200110） 16
14
Trede M, 199711）

FP FN TN
38
3
1
60
7
8
10 11 185
9
5
1
7
2
2
32
8
2
17
6 11
17
5
3

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl）
0.97［0.87, 1.00］
0.67［0.30, 0.93］
0.88［0.78, 0.95］
0.81［0.65, 0.92］
0.95［0.91, 0.98］
0.62［0.42, 0.79］
0.90［0.55, 1.00］
0.76［0.53, 0.92］
0.78［0.40, 0.97］
0.80［0.44, 0.97］
0.94［0.80, 0.99］
0.68［0.46, 0.85］
0.74［0.52, 0.90］
0.59［0.39, 0.78］
0.85［0.62, 0.97］
0.74［0.49, 0.91］

Sensitivity（95％ Cl）

Speciﬁcity（95％ Cl）

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MRI
FP FN TN
38
4
1
57
10 10
3 12 191
7
9
3
9
4
0
24
4 10
25
5
4
24
4
1

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl）
0.97［0.87, 1.00］
0.56［0.21, 0.86］
0.85［0.74, 0.93］
0.74［0.57, 0.87］
0.98［0.96, 1.00］
0.57［0.37, 0.76］
0.70［0.35, 0.93］
0.57［0.34, 0.78］
1.00［0.66, 1.00］
0.56［0.21, 0.86］
0.86［0.67, 0.96］
0.60［0.39, 0.79］
0.86［0.68, 0.96］
0.76［0.53, 0.92］
0.96［0.80, 1.00］
0.81［0.58, 0.95］

Sensitivity（95％ Cl）

Speciﬁcity（95％ Cl）

各 論

Study
TP
Arslan A, 20014）
5
28
Irie H, 20015）
6）
16
Lee JK, 2010
Nishiharu T, 19997） 12
5
Ramsay D, 20048）
Soriano A, 20049） 15
Schwarz M, 200110） 16
17
Trede M, 199711）

図6

膵癌の血管浸潤診断における造影 CT と造影 MRI の感度と特異度〔Zhang Y, et al. Pancreatology 2012；12：227-33. 1）より引用改変〕

CT
Study
TP
Ramsay D, 20048）
2
Schwarz M, 200110） 49
12Trede M, 199711）

FP FN
5
1
7
10
9
3

TN
7
19
15

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl） Sensitivity（95％ Cl）
0.88［0.47, 1.00］
0.29［0.04, 0.71］
0.66［0.46, 0.82］
0.88［0.76, 0.95］
0.83［0.59, 0.96］
0.57［0.34, 0.78］

Speciﬁcity（95％ Cl）

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MRI
Study
TP
Ramsay D, 20048）
2
Schwarz M, 200110） 42
11）
18
Trede M, 1997

FP FN
2
5
6 10
6
3

TN
7
27
19

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl） Sensitivity（95％ Cl）
0.58［0.28, 0.85］
0.50［0.07, 0.93］
0.82［0.65, 0.93］
0.81［0.67, 0.90］
0.86［0.65, 0.97］
0.75［0.53, 0.90］

Speciﬁcity（95％ Cl）

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

図7

膵癌のリンパ節転移診断における造影 CT と造影 MRI の感度と特異度〔Zhang Y, et al. Pancreatology 2012；12：227-33. 1）より引用改変〕

CT for liver meta
Study
TP
Schwarz M, 200110） 66
5Trede M, 199711）

FP FN
4
2
2
3

TN
13
29

Speciﬁcity（95％ Cl）

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MRI for liver meta
Study
TP
Schwarz M, 200110） 60
10Trede M, 199711）

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl） Sensitivity（95％ Cl）
0.87［0.60, 0.98］
0.94［0.86, 0.98］
0.91［0.75, 0.98］
0.71［0.29, 0.96］

FP FN
4
0
0
3

TN
21
33

Sensitivity（95％ Cl） Speciﬁcity（95％ Cl） Sensitivity（95％ Cl）
1.00［0.84, 1.00］
0.94［0.85, 0.98］
0.92［0.78, 0.98］
1.00［0.69, 1.00］

Speciﬁcity（95％ Cl）

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

図8膵癌の遠隔転移診断における造影 CT と造影 MRI の感度と特異度〔Zhang Y, et al. Pancreatology 2012；12：227-33. 1）より引用改変〕

Ⅰ．診 断 法0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

132

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

影 CT で手術可能と判断した膵癌症例 201 例において Gd-EOB-DTPA を用いた造影 MRI の肝転移検出能を検討したところ，肝転移 13 例 40 病変を新たに発見し，その感度は 77. 5％，
特異度は 94. 7％，正診率は 90. 2％と高い診断能を有することを報告した。
また，DWI は，腫瘍部分の拡散係数（apparent diffusion coefficient；ADC）が低下することを利用して，主腫瘍部の診断のみならず遠隔転移の検出における有用性も期待されている。Holzapfel ら 17）は，造影 CT と DWI を用いた膵癌症例の肝転移診断能を比較したところ，
造影 CT の感度は 53. 3％，特異度は 77. 8％であるのに対して，DWI の感度は 86. 7％，特異度は 97. 5％と，DWI の肝転移診断能が高いことを報告した。Jeon ら 18）も造影 CT で手術可能と判断した膵癌症例に対して DWI を施行したところ，新規の肝転移を発見し得たことから，
その有用性を強調している。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）90％（35 名）

3％（1 名）0％（0 名）5％（2 名）明日への提言腹部 MRI の局所進展度診断能は，造影 CT と同等であったが，神経叢浸潤（pl）など T 因子に関連した項目を詳細に検討した報告はなく，造影 CT との比較は不十分である。また，
Gd-EOB-DTPA や DWI による MRI は肝転移診断に有用だが，膵癌に限定した報告は少な
く，さらなる検討が必要である。
引用文献
1）Zhang Y, Huang J, Chen M, et al. Preoperative vascular evaluation with computed tomography andmagnetic resonance imaging for pancreatic cancer：a meta-analysis. Pancreatology 2012；12：227-33.

（メタ）2）Treadwell JR, Zafar HM, Mitchell MD, et al. Imaging tests for the diagnosis and staging of pancreatic
adenocarcinoma：a meta-analysis. Pancreas 2016；45：789-95.（メタ）3）Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma：a meta-anal-

ysis. J Comput Assist Tomogr 2005；29：438-45.（メタ）4）Arslan A, Buanes T, Geitung JT. Pancreatic carcinoma：MR, MR angiography and dynamic helical CT
in the evaluation of vascular invasion. Eur J Radiol 2001；38：151-9.（ケースシリーズ）
5）Irie H, Honda H, Aibe H, et al. Efficacy of three-dimensional fast imaging with steady precession dy-

namic MR imaging in evaluating pancreatic ductal adenocarcinoma. Clin Imaging 2001；25：50-6.（ケースシリーズ）

6）Lee JK, Kim AY, Kim PN, et al. Prediction of vascular involvement and resectability by multidetector-row CT versus MR imaging with MR angiography in patients who underwent surgery for resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur J Radiol 2010；73：310-6.（ケースシリーズ）
7）Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y, et al. Local extension of pancreatic carcinoma：assessment withthin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging--ROC analysis. Radiology 1999；

DSg1−2

133

212：445-52.（ケースシリーズ）
8）Ramsay D, Marshall M, Song S, et al. Identification and staging of pancreatic tumours using computed
tomography, endoscopic ultrasound and mangafodipir trisodium-enhanced magnetic resonance imaging. Australas Radiol 2004；48：154-61.（ケースシリーズ）

9）Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer：prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomogra-

phy, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol 2004；99：492-501.（ケースシ
リーズ）10）Schwarz M, Pauls S, Sokiranski R, et al. Is a preoperative multidiagnostic approach to predict surgicalresectability of periampullary tumors still effective? Am J Surg 2001；182：243-9.（ケースシリーズ）
11）Trede M, Rumstadt B, Wendl K, et al. Ultrafast magnetic resonance imaging improves the staging ofpancreatic tumors. Ann Surg 1997；226：393-405； discussion 405-7.（ケースシリーズ）
12）Müller RD, Vogel K, Neumann K, et al. SPIO-MR imaging versus double-phase spiral CT in detecting

son of helical CT and gadolinium- and SPIO-enhanced MR imaging. Radiology 2005；237：170-80.

各 論

malignant lesions of the liver. Acta Radiol 1999；40：628-35.（ケースシリーズ）13）Ward J, Robinson PJ, Guthrie JA, et al. Liver metastases in candidates for hepatic resection：compari（ケースシリーズ）

SPIO-enhanced MR imaging, and both techniques combined. Radiology 2006；239：131-8.（ケ ー ス シ
リーズ）15）Vreugdenburg TD, Ma N, Duncan JK, et al. Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specificgadoxetic acid（Gd-EOB-DTPA）enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detectionof liver metastases：a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2016；31：1739-49.（メタ）16）Ito T, Sugiura T, Okamura Y, et al. The diagnostic advantage of EOB-MR imaging over CT in the detection of liver metastasis in patients with potentially resectable pancreatic cancer. Pancreatology
2017；17：451-6.（ケースシリーズ）17）Holzapfel K, Reiser-Erkan C, Fingerle AA, et al. Comparison of diffusion-weighted MR imaging andmultidetector-row CT in the detection of liver metastases in patients operated for pancreatic cancer.
Abdom Imaging 2011；36：179-84.（ケースシリーズ）

18）Jeon SK, Lee JM, Joo I, et al. Magnetic resonance with diffusion-weighted imaging improves assessment of focal liver lesions in patients with potentially resectable pancreatic cancer on CT. Eur Radiol
2018；28：3484-93.（ケースシリーズ）

Ⅰ．診 断 法14）Onishi H, Murakami T, Kim T, et al. Hepatic metastases：detection with multi-detector row CT,

1．診断法（Diagnosis）
〔D〕

134

CQ
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価

DSg1−3 E
 US は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に推奨されるか？
ステートメント
EUS は造影 CT と比較すると T 因子・血管浸潤の診断に優れており，造影 CT で病期診断・切除可能性が確定できない場合，EUS を追加することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
EUS による膵癌の T 因子診断能は， 正診率 87％（67〜91％）であり，CT〔53. 1％（41〜86％）〕と比較すると有意に優れている 1-3）。具体的には，EUS による脈管浸潤診断の感度，
特異度はそれぞれ 96％，85％で CT（89％，69％）に比べ優れていることが報告されている 4）。
特に門脈浸潤においては，EUS の感度，正診率はそれぞれ 95％，93％で腹部エコー（55％，67％），CT（65％，74％）に比べ有用性が報告されている 5）。また，造影ハーモニック EUSを用いることで門脈壁がより鮮明に描出できるため，EUS 単独（83％）に対して，造影を追加（100％）することにより，門脈浸潤診断率が向上したことも報告されている 6）。一方で，
上腸間膜動脈浸潤診断における EUS の感度，特異度はそれぞれ 17％，67％で CT（50％，100％）に比べ低いことが報告されている 7）。N 因子に関しては，EUS では球状，低エコー，境界明瞭が転移性リンパ節の典型像である。これらの所見を N 因子陽性とした場合，EUSの感度，特異度はそれぞれ 44％，93％で CT（33％，86％）に比べ高いことが報告されている 6）。造影ハーモニック EUS において，内部染影不均一の所見を N 因子陽性とした場合，その感度，特異度，正診率はそれぞれ 83％，91％，88％であったと報告されている 8）。一方，
傍大動脈リンパ節に対する転移診断における EUS-FNA 診断の感度，特異度はそれぞれ
96. 7％，100％と報告されている 9）。また，EUS-FNA による腹水，肝転移における悪性度診断の感度は 82〜94％と報告されている 10-13）。
N 因子，脈管浸潤，切除可能性の診断能を比較したメタアナリシス 14）では，N 因子診断能（ROC 曲 線 下 面 積）
：CT（51 ％），EUS（79 ％）； 脈 管 浸 潤 診 断 能（ROC 曲 線 下 面 積）：CT（91％），EUS（95％）；切除可能性診断能（ROC 曲線下面積）：CT（90％），EUS（94％）とEUS がすべてにおいて上回っている（表 3）。一方で，消化管と離れたリンパ節・遠隔転移評
価には限界があり，造影 CT に比べ劣る。したがって，EUS 単独による病期診断・切除可能性の評価は推奨されず，造影 CT で確定できない場合に EUS 追加を考慮すべきである。

DSg1−3

表3135

N 因子，脈管浸潤，切除可能性の診断能を比較したメタアナリシス
N 因子

診断項目

統合推定値

脈管浸潤
95％CI

統合推定値

切除可能性
95％CI

統合推定値

95％CI

（12 試験，441 例）（6 試験，250 例）

感度

58％

44-70％

86％

70-94％

87％

63-96％

特異度85％

73-92％

93％

88-96％

89％

63-97％

PPV81％

68-89％

88％

82-92％

86％

63-95％

NPV

64％

56-71％

90％

82-94％

88％

75-95％

AUC

79％

75-82％

95％

93-97％

94％

92-96％

CT（8 試験，272 例）（12 試験，431 例）（6 試験，280 例）

感度

24％

16-34％

58％

45-69％

90％

77-96％

特異度

88％

77-94％

95％

89-98％

69％

41-87％

PPV

67％

52-79％

90％

78-95％

72％

53-85％

NPV

51％

43-59％

75％

69-81％

87％

78-93％

AUC

51％

47-56％

91％

88-93％

90％

87-92％

AUC：曲線下面積，EUS：超音波内視鏡，NPV：陰性的中率，PPV：陽性的中率〔Nawaz H, et al. JOP 2013；14：484-9714〕より引用改変〕▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
6％（2 名）86％（31 名）

3％（1 名）0％（0 名）6％（2 名）明日への提言EUS は他の画像診断と比べ，実地臨床において十分に普及しているとは言い難く，施行可能な施設が限られる。EUS 診断では術者間での診断能格差が懸念される。また，他の画
像診断に比べて侵襲的な検査であり，偶発症（0. 3％）15）が発生するため適応決定は慎重に行う必要がある。

引用文献
1）Legmann P, Vignaux O, Dousset B, et al. Pancreatic tumors：comparison of dual-phase helical CT andendoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol 1998；170：1315-22.（コホート）
2）DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004；141：753-63.（コホート）

3）Jemaa Y, Houissa F, Trabelsi S, et al. Endoscopic ultrasonography versus helical CT in diagnosis andstaging of pancreatic cancer. Tunis Med 2008；86：346-9.（コホート）

Ⅰ．診 断 法（8 試験，281 例）

各 論

EUS

136

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

4）Kulig J, Popiela T, Zaja CA, et al. The value of imaging techniques in the staging of pancreatic cancer.
Surg Endosc 2005；19：361-5.（コホート）5）Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, et al. Diagnosis of portal venous invasion by pancreatobiliary carcinoma：value of endoscopic ultrasonography. Abdom Imaging 1997；22：434-8.（コホート）
6）Imazu H, Uchiyama Y, Matsunaga K, et al. Contrast-enhanced harmonic EUS with  novel ultrasonographic contrast（Sonazoid）in the preoperative T-staging for pancreaticobiliary malignancies. Scand J
Gastroenterol 2010；45：732-8.（コホート）
7）Midwinter MJ, Beveridge CJ, Wilsdon JB, et al. Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br J Surg
1999；86：189-93.（コホート）8）Miyata T, Kitano M, Omoto S, et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for assessment of lymph node metastases in pancreatobiliary carcinoma. World J Gastroenterol 2016；22：3381-91.（コホート）

9）Kurita A, Kodama Y, Nakamoto Y, et al. Impact of EUS-FNA for preoperative para-aortic lymph
node staging in patients with pancreatobiliary cancer. Gastrointest Endosc 2016；84：467-75.（コホート）10）Nguyen P, Feng JC, Chang KJ. Endoscopic ultrasound（EUS）and EUS-guided fine-needle aspiration（FNA）of liver lesions. Gastrointest Endosc 1999；50：357-61.（コホート）
11）Hollerbach S, Willert J, Topalidis T, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsyof liver lesions：histological and cytological assessment. Endoscopy 2003；35：743-9.（コホート）
12）tenBerge J, Hoffman BJ, Hawes RH, et al. EUS-guided fine needle aspiration of the liver：indications,yield, and safety based on an international survey of 167 cases. Gastrointest Endosc 2002；55：859-62.

（コホート）

13）DeWitt J, LeBlanc J, McHenry L, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology
of solid liver lesions：a large single-center experience. Am J Gastroenterol 2003；98：1976-81.（コホート）14）Nawaz H, Fan CY, Kloke J, et al. Performance characteristics of endoscopic ultrasound in the stagingof pancreatic cancer：a meta-analysis. JOP 2013；14：484-97.（メタ）15）Mortensen MB, Fristrup C, Holm FS, et al. Prospective evaluation of patient tolerability, satisfaction
with patient information, and complications in endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2005；37：14653.（コホート）

DSg1−4

137

CQ
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価

DSg1−4

PET は膵癌の病期診断に推奨されるか？

ステートメント
遠隔転移の診断において PET は CT より特異度が高いため，遠隔転移が疑われる場合には PET を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］
各 論

解

説

子の診断についてはエビデンスなし，N 因子の診断については判定不能（結論なし），M 因子の診断について CT より特異度が高く有用であると結論されている 1）。M 因子の診断でのPET の感度/特異度は 67％（95％CI：47-83％）/100％（95％CI：95-100％）であった〔CT の感度/特異度は 57％（95％CI：36-75％）/91％（95％CI：81-97％）〕。また，3 編のケースシリーズ研究では N 因子の診断，M 因子の診断ともに CT より有効 2），M 因子の診断について
CT より有効だが特異度が低く限定的 3），M 因子の診断について CT と同等 4）という結果であった。
また，2 編のレビューから，N 因子の診断について，PET は CT に比べ優位性は認められず 5），M 因 子 の 診 断 に つ い て は CT よ り 有 効 5, 6）と さ れ て い て，PET の 感 度/特 異 度 は96％/78％，CT の感度/特異度は 91％/56％とされている 6）が，肝転移については感度がばらつく（22〜88％）5）とされている。
以上より，膵癌の病期診断において，PET は，M 因子の診断については CT に比べ特異度が高く診断能が高いことから，遠隔転移の診断に有用と考えられる。T 因子の診断および N因子の診断については PET の優位性は認められない。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
5％（2 名）89％（33 名）

3％（1 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言PET は保険収載されているが高額な検査である。遠隔転移が疑われる場合に PET を行う
ことはコストに見合う効果があると考えられる。PET の費用対効果に関して，PET での正Ⅰ．診 断 法膵癌の病期診断における PET と CT の比較に関しては 1 編のメタアナリシスがあり，T 因138

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

しい病期診断により手術予定患者で 16％，20％の患者の手術を中止でき，手術にかかる費用との比較で PET の費用対効果が高いとされている 7, 8）が，ルーチンでの PET の費用対効果については証明されておらず，今後の検討課題と考えられる。
引用文献
1）Treadwell JR, Zafar HM, Mitchell MD, et al. Imaging tests for the diagnosis and staging of pancreatic
adenocarcinoma：a meta-analysis. Pancreas 2016；45：789-95.（メタ）2）Wang XY, Yang F, Jin C, et al. The value of 18 F-FDG positron emission tomography/computed to-mography on the pre-operative staging and the management of patients with pancreatic carcinoma.

Hepatogastroenterology 2014；61：2102-9.（ケースシリーズ）
3）Einersen P, Epelboym I, Winner MD, et al. Positron emission tomography（PET）has limited utility inthe staging of pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 2014；18：1441-4.（ケースシリーズ）4）Pappas SG, Christians KK, Tolat PP, et al. Staging chest computed tomography and positron emission
tomography in patients with pancreatic adenocarcinoma：utility or futility? HPB（Oxford）2014；16：70-4.（ケースシリーズ）

5）Wang XY, Yang F, Jin C, et al. Utility of PET/CT in diagnosis, staging, assessment of resectability

and metabolic response of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2014；20：15580-9.（記載なし）
6）Jha P, Bijan B. PET/CT for pancreatic malignancy：potential and pitfalls. J Nucl Med Technol 2015；
43：92-7.（記載なし）
7）Heinrich S, Goerres GW, Schäfer M, et al. Positron emission tomography/computed tomography influ-

ences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg 2005；

242：235-43.（ケースシリーズ）
8）Ghaneh P, Hanson R, Titman A, et al. PET-PANC：multicentre prospective diagnostic accuracy andhealth economic analysis study of the impact of combined modality 18 fluorine-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography with computed tomography scanning in the diagnosis
and management of pancreatic cancer. Health Technol Assess 2018；22：1-114.（ケースシリーズ）

DSg1−5

139

CQ
DSg1

膵癌の病期診断・切除可能性の評価

DSg1−5 査腹腔鏡は膵癌の病期診断・切除可能性の評価に審推奨されるか？

ステートメント
審査腹腔鏡は肝表面の微小肝転移や腹膜転移の評価に有用であり，手術を企図するが腹膜転移など遠隔転移が否定できない場合，審査腹腔鏡を行うことを提案する。

説
MDCT，MRI，EUS，PET で癌の進展範囲が過小評価される可能性があり，その結果，開腹時に遠隔転移が診断され試験開腹となる症例も少なくない。画像では肝表面の微小肝転
移や腹膜転移の評価は困難なことがあるが，審査腹腔鏡は膵癌の病期診断および切除可能性の精度向上における有用性が報告されている。
膵癌病期診断における審査腹腔鏡の意義に関する後ろ向きコホート研究 5 編を表 4 にまとめる 1-5）。各研究の結論として膵癌に対して審査腹腔鏡における肝表面の微小肝転移や腹膜転移の膵癌存在診断の正診率は画像診断より高く，有用であるとしている。しかし，審査腹腔鏡を施行し，その後の開腹で遠隔転移が診断され切除不能となる頻度が 8. 8〜18. 6％と報告しており，偽陰性例があることにも注意しなければならない。
審査腹腔鏡の有用性を検証する Cochrane による 2016 年までに報告された試験 16 編，膵
癌または乳頭部癌 1, 146 例を対象としたメタアナリシスでは，CT 後に切除不能病変と判明
する検査前確率の全試験の中央値は 41. 4％であったと報告している 6）。これは，CT では切除可能病変であった患者 100 例中 41 例が，開腹術時に切除不能病変と診断されることを意味する。膵癌患者のサブグループ解析では，切除可能性の感度が 67. 9％であった（95％CI：
41. 1-86. 5％）。CT のみの手術時に切除不能と判明する確率は 40％であるのに対して，審査
腹腔鏡および CT によって切除可能と診断した後に切除不能と判明する確率は 18％であり，CT では切除可能病変であると診断した膵癌患者 100 例に対し，審査腹腔鏡を追加することによって 21 例の試験開腹術を回避できる計算となった。2018 年に切除可能膵癌および切除可能境界膵癌に対する審査腹腔鏡のアウトカムに関する論文 15 編（2, 776 例）のメタアナリシ
ス が 報 告 さ れ て い る 7）。 術 前 画 像 検 査 で 切 除 可 能 と 診 断 さ れ た 1, 756 例 の う ち，350 例（20％：14〜38％）が審査腹腔鏡にて切除不能と診断されたとしている。また局所進行膵癌
242 例では 86 例（36％）が審査腹腔鏡にて切除不能と診断された。逆に審査腹腔鏡にて切除不能と診断できなかった率（偽陰性率）は 5％（1, 406 例中 64 例）であった。

Ⅰ．診 断 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］

140

表4

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

膵癌病期診断における審査腹腔鏡のアウトカム
報告者

年

研究デザイン

対象

Peng JS, etal. 1）

2017

後ろ向き研究切除可能境界膵癌Satoi S, et
al.2）

2016

後ろ向き研究

Schnelldorfer
T, et al.3）

2014

Contreras
CM, et al.4）

Mayo SC, etal. 5）

症例数

アウトカム

偽陰性率

75

切除可能境界膵癌のうち 25％に腹膜播種を診断

術前治療実施のため評価できず

局所進行膵癌67

19 ％ に 腹 膜 播 種， 記載なし
15％に微小肝転移を診断

後ろ向き研究Stage Ⅰ〜Ⅲ膵癌136

画 像 診 断：2 ％ の 遠
隔転移を診断審査腹腔鏡：11％の遠隔転移を診断12 例（8. 8％）2009

後ろ向き研究切除可能 /
局所進行膵癌

切除可能
膵癌：25
局所進行
膵癌：33

審査腹腔鏡にて切除可能膵癌 28％および
局所進行膵癌 33％に遠隔転移を診断3 例（5. 3％）2009

後ろ向き研究切除可能膵癌86

27. 9％に遠隔転移を診断

16 例（18. 6％）

各論文での審査腹腔鏡の症例選択にバイアスがあるため，審査腹腔鏡のアウトカムを単純に比較することはできない。そのようななかで，各論文の見解を総評すると，審査腹腔鏡は肝表面の微小肝転移や腹膜転移などの遠隔転移の評価に有用であり，手術を企図するが腹膜転移など遠隔転移が否定できない場合，審査腹腔鏡を行うことで切除率が改善する可能性が高いと考える。29 編の研究より膵癌，下部胆管癌患者 3, 305 例に施行した審査腹腔鏡のメタ
アナリシスでは，審査腹腔鏡によって切除率は 61％から 80％に改善したとの解析結果もある 8）。審査腹腔鏡によって不要な開腹手術を回避できれば，術後疼痛の軽減，在院日数の短縮というだけでなく，化学療法などのその後の有効な治療への早期転換が可能になり予後延長効果もあるため，切除を企図する局所進行膵癌全例に審査腹腔鏡を推奨する意見もある 2）。
一方で，審査腹腔鏡による術後合併症の問題もある。審査腹腔鏡のメタアナリシスの結果
では，術後合併症は 15 例（0. 4％），死亡は 1 例（0. 03％）であった 8）。合併症 15 例のうち，開腹を要する出血（20％），ポートサイト感染（20％）が最も多く，他に肺炎，膵炎，ポートサ
イト血腫などを認める。この観点から，審査腹腔鏡による術後合併症の頻度は高くはないものの，審査腹腔鏡の膵癌の病期診断に対する有用性についての検討とともに審査腹腔鏡の適応を決定することも重要な臨床課題である。
手術を企図した膵癌症例において，審査腹腔鏡が推奨される潜在性の遠隔転移の高リスク
群 を 解 析 し た い く つ か の 論 文 が あ る 9-11）。2000 年 か ら 2014 年 ま で の 期 間 で“pancreaticcancer”，“staging”のキーワードで検索し 24 編の論文をレビューした結果，CT で切除可能とされた症例のなかで CA19-9＞150 U/mL あるいは腫瘍径 30 mm 以上の症例は，潜在的遠隔転移のハイリスク群として審査腹腔鏡を実施すべきと報告している 9）。Fong ら 10）は 1, 001

DSg1−5141

例の膵癌症例を解析し，男性（オッズ比 1. 8），切除可能境界膵癌（オッズ比 2. 1），局所進行膵癌（オッズ比 7. 6），術前治療なし（オッズ比 2. 7），CA19-9＞394 U/mL（オッズ比 3. 1），膵体尾部癌（オッズ比 1. 8）の 6 因子を潜在的な遠隔転移のハイリスクファクターとして予測式を作成した。また，Liu ら 11）も 235 例の膵癌症例を解析し，年齢 62 歳以下，男性，腫瘍径40 mm 以上，ALT＜125 U/L，CA19-9≧385 U/mL，膵体尾部癌の 6 因子を潜在的遠隔転移のハイリスクファクターとして感度 85％，特異度 69％となる予測式を作成した。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
81％（30 名）

11％（4 名）0％（0 名）5％（2 名）MDCT，MRI，EUS，PET で肝転移や腹膜播種がないと診断されても，肝表面の微小肝転移や腹膜転移の評価は困難なことがある。審査腹腔鏡は膵癌の病期診断および切除可能性の精度向上における有用性が報告されているが，審査腹腔鏡による合併症の問題もある。この観点から，手術を企図するが腹膜転移など遠隔転移を否定できないハイリスク症例を選択し，審査腹腔鏡を行うことが望ましい。
引用文献
1）Peng JS, Mino J, Monteiro R, et al. Diagnostic laparoscopy prior to neoadjuvant therapy in pancreaticcancer is high yield：an analysis of outcomes and costs. J Gastrointest Surg 2017；21：1420-27.（コホート）2）Satoi S, Yanagimoto H, Yamamoto T, et al. A clinical role of staging laparoscopy in patients with radiographically defined locally advanced pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Surg Oncol 2016；
14：14.（コホート）3）Schnelldorfer T, Gagnon AI, Birkett RT, et al. Staging laparoscopy in pancreatic cancer：a potential

role for advanced laparoscopic techniques. J Am Coll Surg 2014；218：1201-6.（コホート）
4）Contreras CM, Stanelle EJ, Mansour J, et al. Staging laparoscopy enhances the detection of occult metastases in patients with pancreatic adenocarcinoma. J Surg Oncol 2009；100：663-9.（コホート）5）Mayo SC, Austin DF, Sheppard BC, et al. Evolving preoperative evaluation of patients with pancreaticcancer：does laparoscopy have a role in the current era? J Am Coll Surg 2009；208：87-95.（コホート）
6）Allen VB, Gurusamy KS, Takwoingi Y, et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy following computed
tomography（CT）scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer. Cochrane Database Syst Rev 2016；7：CD009323.（メタ）7）Ta R, O'Connor DB, Sulistijo A, et al. The role of staging laparoscopy in resectable and borderline resectable pancreatic cancer：a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2018 Apr 12. doi：（メタ）
10. 1159/000488372.［Epub ahead of print］

8）Hariharan D, Constantinides VA, Froeling FE, et al. The role of laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the preoperative staging of pancreatico-biliary cancers--A meta-analysis. Eur J Surg Oncol
2010；36：941-8.（メタ）9）De Rosa A, Cameron IC, Gomez D. Indications for staging laparoscopy in pancreatic cancer. HPB

Ⅰ．診 断 法明日への提言各 論

3％（1 名）

142

1．診断法（Diagnosis）〔D〕（Oxford）2016；18：13-20.（コホート）
10）Fong ZV, Alvino DML, Fernández-Del Castillo C, et al. Reappraisal of staging laparoscopy for patientswith pancreatic adenocarcinoma：a contemporary analysis of 1001 patients. Ann Surg Oncol 2017；24：3203-11.（コホート）
11）Liu X, Fu Y, Chen Q, et al. Predictors of distant metastasis on exploration in patients with potentiallyresectable pancreatic cancer. BMC Gastroenterology 2018；18：168.（コホート）

DSg2

143

CQ

DSg2

 癌患者の術前に血液生化学的所見を組み合わせた栄養評
膵
価や体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価を行うことは推奨
されるか？

ステートメント
術前の栄養状態や体組成は，膵癌手術患者の長期予後・術後合併症発症の予測に寄与する可能性があり，これらの評価を行うことを提案する。

説
近年，消化器癌領域では，術前の栄養評価や体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価が重要視されており，これらが術後の経過に影響を及ぼすことが多くの論文で報告されるようになった 1, 2）。
膵癌術前において，栄養状態や体組成を評価する方法として，確立されたものはない。しかし，比較的報告の多いものとして血液生化学的所見を組み合わせた非侵襲的栄養評価法や
腹部 CT 画像を用いて大腰筋，骨格筋，内臓脂肪断面積を評価する方法が挙げられる。
膵癌切除症例において，術前における血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価や腹部CT 画像を用いた体組成の評価を行い，これらの術後短期・長期予後への影響を報告している主要な 9 編の論文を検討した 3-11）。これらの論文では，血液生化学的所見を用いた非侵襲的栄養評価法として，血液中蛋白成分を用いて栄養状態を評価する Glasgow prognostic
score（GPS）
・modified GPS（mGPS），血液細胞成分を用いて栄養評価する neutrophil-lymphocyte ratio（NLR）
・platelet-lymphocyte ratio（PLR），両者を合わせて評価する prognostic nutritional index（PNI）などが用いられていた 1）。また，体組成の評価法として，腹部CT 画像を用いて第 3 腰椎レベルや臍レベルの大腰筋・骨格筋の断面積を評価する total abdominal muscle area（TAMA）・psoas muscle mass index（PMI）・intramuscular adipose
tissue content（IMAC）
・psoas index（PI）や，内臓脂肪断面積を評価する visceral fat area
（VFA）などが用いられていた 2）。
これらの報告によると，術前の血液生化学的所見を用いた栄養評価や体組成の評価は，概ね膵癌切除後の長期予後予測の指標となる可能性があると考えられた 3-9）。術後短期合併症は，報告が限定されるものの，膵癌手術患者の手術関連死亡・合併症発症の予測指標となる可能性があることが示唆された 5, 9-11）。術後補助化学療法の投与については，血液生化学的所見を用いた栄養評価・体組成の評価それぞれ 1 編に記載を認め，前者では指標の良悪が術後補助化学療法の投与割合に影響を及ぼさなかった 5）。一方，体組成の評価に関しては，低Ⅰ．診 断 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］144

1．診断法（Diagnosis）〔D〕

PMI 患者や高 IMAC 患者において術後補助化学療法を施行した割合が低く 9），体組成の状態
は術後補助化学療法を施行した割合に影響を与える可能性があることが示唆された。
本評価の問題点として，以下の 3 点が挙げられる。①抽出された論文はすべて後ろ向きの研究であり，各々の指標の良悪で手術適応・術式を変更したという報告はなく，明確な治療指針を示すことはできなかった。②個々の文献における患者背景，指標のカットオフ値にばらつきがある。③今回抽出した評価法の一部には，予後予測指標となりえなかったという否定的な結果も認められた。
これらの問題点を踏まえ，今後のさらなるデータ集積が必要と考える。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
5％（2 名）92％（36 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言術前に血液生化学的所見を用いた栄養状態や体組成を評価することは，術後短期および長期予後を予想することに有用である可能性がある。また自らの栄養状態や体組成を把握することにより，それを改善する努力を術前に行うことができる。
一方，これらの評価に対し，具体的にどのような行動をすべきかは不明である。個々の文献における患者背景，評価指標，指標のカットオフ値にばらつきがあり，どのような基準で治療法を選択するかについては，今後の研究課題となりうる。
［参考］
1．血液生化学的所見を組み合わせた栄養評価

・Modified Glasgow prognostic score（mGPS）1, 4, 5）：
CRP 値≦1. 0 mg/dL かつアルブミン値≧3. 5 g/dL，スコア 0
CRP 値＞1. 0 mg/dL またはアルブミン値＜3. 5 g/dL，スコア 1
CRP 値＞1. 0 mg/dL かつアルブミン値＜3. 5 g/dL，スコア 2
・Neutrophil-lymphocyte ratio（NLR）5）：好中球数 mm3/ リンパ球数 mm3・Platelet-lymphocyte ratio（PLR）5）：血小板数μL/ リンパ球数 mm3
・Prognostic nutritional index（PNI）5）：10×アルブミン値 g/dL＋0. 005×リンパ球数 mm32．体組成（筋肉量や脂肪量など）の評価（図 9）・Total abdominal muscle area（TAMA）2, 10, 11）：全骨格筋断面積 cm2
・Psoas muscle mass index（PMI，腸腰筋指数）2, 9）：大腰筋断面積 cm2/（身長 m）2・Intramuscular adipose tissue content（IMAC，筋肉内脂肪含有量）2, 9）：起立筋平均 CT
値 / 皮下脂肪平均 CT 値

DSg2

145

大腰筋
起立筋

図9

：皮下脂肪
：内臓脂肪
：腸管ガス
：骨格筋

体組成評価に用いる腹部 CT 画像

・Visceral fat area（VFA）10）：内蔵脂肪面積 cm2

1）奥川喜永，白井由美子，McMillan DC，他．がん治療と栄養評価．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2017；32：829-40．（ケースシリーズ）
2）海道利実，濱口雄平，奥村晋也，他．がん治療とサルコペニア．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2017；32：
822-8．（ケースシリーズ）

3）Yamada S, Fujii T, Yabusaki N, et al. Clinical implication of inflammation-based prognostic score inpancreatic cancer：Glasgow prognostic score is the most reliable parameter. Medicine 2016；95：e3582.
（ケースコントロール）
4）Asari S, Matsumoto I, Toyama H, et al. Preoperative independent prognostic factors in patients withborderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma following curative resection：the neutro-

phil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios. Surg Today 2016；46：583-92.（ケースコントロール）
5）Watanabe J, Otani S, Sakamoto T, et al. Prognostic indicators based on inflammatory and nutritional
factors after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Surg Today 2016；46：1258-67.（ケースコントロール）6）Garcea G, Ladwa N, Neal CP, et al. Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio（NLR）is associatedwith reduced disease-free survival following curative resection of pancreatic adenocarcinoma. World J
Surg 2011；35：868-72.（ケースコントロール）
7）Kanda M, Fujii T, Kodera Y, et al. Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer. Br J Surg 2011；98：268-74.（ケースコントロール）
8）Delitto D, Judge SM, George TJ Jr, et al. A clinically applicable muscular index predicts long-term
survival in resectable pancreatic cancer. Surgery 2017；161：930-8.（ケースコントロール）
9）Okumura S, Kaido T, Hamaguchi Y, et al. Impact of preoperative quality as well as quantity of skeletal muscle on survival after resection of pancreatic cancer. Surgery 2015；157：1088-98.（ケースコント

ロール）10）Pecorelli N, Carrara G, De Cobelli F, et al. Effect of sarcopenia and visceral obesity on mortality andpancreatic fistula following pancreatic cancer surgery. Br J Surg 2016；103：434-42.
（ケースコントロール）
11）Sandini M, Bernasconi DP, Fior D, et al. A high visceral adipose tissue-to-skeletal muscle ratio as adeterminant of major complications after pancreatoduodenectomy for cancer. Nutrition 2016；32：
1231-7.（ケースコントロール）

Ⅰ．診 断 法引用文献

各 論

・Psoas index（PI）8）：左右大腰筋の平均断面積 cm2/ 椎体 L3 断面積 cm2

Ⅱ．治療法（Treatment）
1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕
A 外科的治療法（Operation）
〔O〕
CQ

RO1

 癌では手術例数の多い施設で外科的治療を受けることが膵
推奨されるか？

ステートメント膵癌では手術例数の多い施設で外科的治療を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説本 CQ の重要臨床課題は，外科的治療の施設選択である。膵癌の根治切除術は侵襲が高く，手術関連合併症の発生率も高い。合併症に対する適切な対処がなされない場合に，在院死亡を生じる場合もある。膵切除術は中小規模の施設から大規模施設まで広く行われているが，どのような施設で治療を受けるのが最適かについては定まっていない。手術例数の多い施設が治療施設として最適かどうかを検討した。
PubMed および医中誌で検索し，153 編の該当論文が抽出されたため，全死亡率の低下（重要性 9 点），在院死亡率の低下（重要性 7 点），手術関連合併症発生率の低下（重要性 5 点），
在院期間の短縮（重要性 4 点）の各アウトカムに対して，メタアナリシスを行った 1-15）。手術
例数の多い施設での手術は全死亡率が有意に低く〔統合ハザード比 0. 84（0. 75-0. 95），p＝0. 0004〕1-5），在院死亡率が有意に低く〔統合オッズ比 2. 51（2. 02-3. 12），p＜0. 00001〕1-4, 6-12），
在院期間が有意に短い〔統合オッズ比 2. 39（2. 24-2. 56），p＜0. 00001〕7-9, 14, 15）が，術後合併症発生率には有意差を認めなかった〔統合オッズ比 0. 80（0. 57-1. 12），p＝0. 19〕8, 9-13）。
文献的には，ランダム化比較試験（RCT）はなく観察研究のみであるが 1-15），サンプル数
1, 000 例以上の研究が複数報告されており 2-5, 7, 8, 10, 12, 13, 15），データベース研究では 10, 000 例を超えるサンプル数の研究も含まれる 7, 8, 10）。膵癌に対する外科的治療のみを対象とせず膵切
除術全体で比較した研究が多いこと 2, 4, 5, 7-15），high volume center の定義が試験により異なることに注意が必要である。また，一部の研究では集約化前後を比較しており 9），対象年代が異なるためキャリーオーバー効果によるバイアスは無視できない。採用文献はいずれもコホート研究であるが，検討症例数が非常に多い研究が含まれていることを考慮してエビデン

RO1

147

スの強さは B とした。いずれのアウトカムでも報告バイアスを示唆する分布の偏りは認められなかったが，症例数多寡の定義は研究によりばらつきがあり統一の基準は認めなかった。
手術例数の多い施設では術前待機期間が長い傾向があり，この点は好ましくない効果と考えられるが，全死亡率・在院死亡率の低下による有益性が勝ると考えられる。多くの患者に「手術例数が多い専門施設で治療を受けたい」という大規模施設嗜好があると考えられる一方で，大規模施設で待機時間が長い可能性や医療アクセスがすべての患者に対して均てん化
されていない点も無視できない。手術例数の多い施設と少ない施設で「受療しやすさ」は異なる可能性があり，大規模施設の受療しにくい点が負の価値として捉えられる可能性がある。膵癌外科的治療は，保険収載されており，手術例数の多寡によらず自費診療部分はない。保険診療の範囲であるものの，周術期の検査・処置は施設により異なり，また DPC 係
数や入院基本料も異なるため，診療費は大規模施設でやや高額となる可能性がある。一方
で，大規模施設で在院日数が短いことから，その診療費の差はある程度相殺されると考えらで手術を受けることは，医療アクセス・待機時間の問題から，臨床適応性が十分とはいえなを得ない。
以上から，益と害のバランス評価では手術例数の多い施設での外科的治療が推奨されると考えられるが，患者の価値観・希望のばらつきと臨床適応性を考慮して，「提案する」とした。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
49％（19 名）

51％（20 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言Hospital volume で RCT を行うことは現実的でないため，今後はさらに大規模な症例での観察研究の蓄積が重要である。Nationwide な大規模なデータベースを基盤とした解析を行う場合には，今回の CQ により合致した「膵癌患者」に限定，かつ「術式別」でサブグループ
解析を加えることが望ましい。わが国では NCD データベースを用いることで，より詳細・正確な解析が可能になると思われる。既に公表されているリスクカリキュレーターによる調整などの統計学的手法でバイアスを調整し，根拠のある hospital volume の定義が示される
ことが望ましい。

Ⅱ．治 療 法いこと，手術件数が多い施設の定義にばらつきがあるため，強く推奨することは躊躇せざる各 論れる。わが国の現状で，外科的治療の対象となるすべての膵癌患者が，手術例数の多い施設

148

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

引用文献
1）Ahola R, Siiki A, Vasama K, et al. Effect of centralization on long-term survival after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Br J Surg 2017；104：1532-8.（コホート）
2）van der Geest LG, van Rijssen LB, Molenaar IQ, et al.；Dutch Pancreatic Cancer Group. Volume-out-

come relationships in pancreatoduodenectomy for cancer. HPB（Oxford）2016；18：317-24.（コホート）
3）Derogar M, Blomberg J, Sadr-Azodi O. Hospital teaching status and volume related to mortality afterpancreatic cancer surgery in a national cohort. Br J Surg 2015；102：548-57；discussion 557.（コホート）4）Lidsky ME, Sun Z, Nussbaum DP, et al. Going the extra mile：improved survival for pancreatic cancer

patients traveling to high-volume centers. Ann Surg 2017；266：333-8.（コホート）5）Coupland VH, Konfortion J, Jack RH, et al. Resection rate, hospital procedure volume and survival inpancreatic cancer patients in England：population-based study, 2005-2009. Eur J Surg Oncol 2016；

42：190-6.（コホート）
6）Swan RZ, Niemeyer DJ, Seshadri RM, et al. The impact of regionalization of pancreaticoduodenectomy

for pancreatic Cancer in North Carolina since 2004. Am Surg 2014；80：561-6.（コホート）
7）Yoshioka R, Yasunaga H, Hasegawa K, et al. Impact of hospital volume on hospital mortality, length ofstay and total costs after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2014；101：523-9.（コホート）
8）O’Mahoney PRA, Yeo HL, Sedrakyan A, et al. Centralization of pancreatoduodenectomy a decade later：
impact of the volume-outcome relationship. Surgery 2016；159：1528-38.（コホート）
9）Ansari D, Williamsson C, Tingstedt B, et al. Pancreaticoduodenectomy-the transition from a low- to ahigh-volume center. Scand J Gastroenterol 2014；49：481-4.（コホート）
10）Farges O, Bendersky N, Truant S, et al. The theory and practice of pancreatic surgery in France. Ann
Surg 2017；266：797-804.（コホート）11）Toomey PG, Teta AF, Patel KD, et al. High-volume surgeons vs high-volume hospitals：are best out-

comes more due to who or where? Am J Surg 2016；211：59-63.（コホート）
12）Enomoto LM, Gusani NJ, Dillon PW, et al. Impact of surgeon and hospital volume on mortality, lengthof stay, and cost of pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2014；18：690-700.（コホート）
13）Swan RZ, Niemeyer DJ, Seshadri RM, et al. The impact of regionalization of pancreaticoduodenectomy

for pancreatic Cancer in North Carolina since 2004. Am Surg 2014；80：561-6.（コホート）
14）Schneider EB, Calkins KL, Weiss MJ, et al. Race-based differences in length of stay among patients
undergoing pancreatoduodenectomy. Surgery 2014；156：528-37.（コホート）
15）Shi HY, Wang SN, Lee KT. Temporal trends and volume-outcome associations in periampullary cancer
patients：a propensity score-adjusted nationwide population-based study. Am J Surg 2014；207：5129.（コホート）

RO2

149

CQ

RO2

 腔洗浄細胞診陽性膵癌に対して外科的治療は推奨される
腹か？

ステートメント
腹腔洗浄細胞診陽性の膵癌に対して外科的治療を行うべきか否かは明らかではない。
［推奨なし，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説『膵癌取扱い規約』（第 6 版以降）では，膵癌手術における腹腔洗浄細胞診の実施方法が定義
本ガイドラインの 2016 年版（第 4 版）刊行後，新たにいくつかの腹腔洗浄細胞診に関する意に予後が不良であるという報告がある一方で 1-4），陽性例と陰性例の予後は同等であるという単施設後ろ向き研究の結果も散見される 5-9）。しかし，腹腔洗浄細胞診陽性膵癌において，切除したものと非切除としたものの比較は後ろ向き研究であっても一切存在しないため，細胞診陽性例を切除すべきか否かの評価は非常に困難であるといえる。なお，非切除患者においても，陽性例と陰性例の予後は有意差を認めるという報告もあれば，同等であるという報告もある 3, 10）。
予後に関する今回のメタアナリシスの結果，腹腔洗浄細胞診陽性の切除例では腹膜転移再発率が有意に高く，また細胞診陰性例と比較して切除後の予後は有意に不良であったが，非切除膵癌ではほぼ認められない 5 年以上の生存例も認められた。しかし前述の通りいずれも後ろ向き研究であり，エビデンスとしては非常に弱いものと判断された。
合併症に関しては，腹腔洗浄細胞診陽性膵癌を切除した場合に術後合併症が増加するか否かを焦点とした報告はなく，益と害のバランスを検討しうるエビデンスは存在しないこととなる。
患者の価値観・希望について記載のある報告は皆無である。しかし，腹腔洗浄細胞診が陽性であっても，原発巣の切除が可能であれば切除をしてもらいたいという，患者の希望を実
地臨床で実感することは多い。
コスト評価，臨床適応性においては，2019 年現在，国内において試験開腹術（K636）は5, 550 点，膵癌における基本術式であるリンパ節・神経叢郭清などを伴う膵頭十二指腸切除術（K703-2）は 83, 810 点， リンパ節・神経叢郭清などを伴う膵体尾部切除術（K702-2）は
57, 190 点である。これが妥当であるかどうかは，前述の患者の心理においては今後患者の意見を収集して検討する必要があり，また，費用対効果の面においては予後や合併症などを含Ⅱ．治 療 法報告がある。これまでと同様に，切除患者において腹腔洗浄細胞診陽性例は陰性例よりも有各 論されているが，その結果は進行度分類には反映されていない。

150

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

めて検討する必要がある。また，細胞診陽性例を切除すべきかどうかを判定するためには洗
浄細胞診の術中迅速病理検査を行う必要があるが，同検査が不可能である施設も多く，実地臨床における適応も困難である可能性がある。
以上より，本 CQ に対する前向き研究，RCT は皆無であるため，腹腔洗浄細胞診陽性膵癌
に対して膵切除を行うべきか否かは，現時点では明らかではない。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） する（強い推奨）
3％（1 名）5％（2 名）5％（2 名）3％（1 名）推奨なし
85％（33 名）

明日への提言本 CQ に対する強いエビデンスを示す，今後のさらなる臨床研究が期待される。推奨決定
コンセンサス会議においてガイドライン委員から，本 CQ に関しての各施設からの結果が全く異なっている要因の一つとして「洗浄細胞診施行・診断方法の相違があるのでは」という意見が挙げられた。今後，より高いレベルでのエビデンスによる検証が必要であるため，洗浄細胞診の診断方法を統一したうえでの多施設共同の前向き研究が行われるべきであろう。
引用文献
1）Abe T, Ohuchida K, Endo S, et al. Clinical importance of intraoperative peritoneal cytology in patientswith pancreatic cancer. Surgery 2017；161：951-8.（ケースシリーズ）
2）Steen W, Blom R, Busch O, et al. Prognostic value of occult tumor cells obtained by peritoneal lavage
in patients with resectable pancreatic cancer and no ascites：a systematic review. J Surg Oncol 2016；
114：743-51.（ケースシリーズ）
3）Ferrone CR, Haas B, Tang L, et al. The influence of positive peritoneal cytology on survival in patientswith pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 2006；10：1347-53.（ケースシリーズ）
4）Satoi S, Murakami Y, Motoi F, et al. Reappraisal of peritoneal washing cytology in 984 patients withpancreatic ductal adenocarcinoma who underwent margin-negative resection. J Gastrointest Surg
2015；19：6-14；discussion 14.（ケースシリーズ）
5）Satoi S, Yanagimoto H, Yamamoto T, et al. A clinical role of staging laparoscopy in patients with radiographically defined locally advanced pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Surg Oncol 2016；14：

14.（ケースシリーズ）

6）Yamada S, Fujii T, Kanda M, et al. Value of peritoneal cytology in potentially resectable pancreaticcancer. Br J Surg 2013；100：1791-6.（ケースシリーズ）
7）Yamada S, Takeda S, Fujii T, et al. Clinical implications of peritoneal cytology in potentially resectablepancreatic cancer：positive peritoneal cytology may not confer an adverse prognosis. Ann Surg 2007；

246：254-8.（ケースシリーズ）
8）Yachida S, Fukushima N, Sakamoto M, et al. Implications of peritoneal washing cytology in patients withpotentially resectable pancreatic cancer. Br J Surg 2002；89：573-8.（ケースシリーズ）
9）Yoshioka R, Saiura A, Koga R, et al. The implications of positive peritoneal lavage cytology in potentially resectable pancreatic cancer. World J Surg 2012；36：2187-91.（ケースシリーズ）
10）Clark CJ, Traverso LW. Positive peritoneal lavage cytology is a predictor of worse survival in locallyadvanced pancreatic cancer. Am J Surg 2010；199：657-62.（ケースシリーズ）

RO3

151

CQ

RO3

膵癌に対して門脈合併切除は推奨されるか？

ステートメント
膵癌に対する門脈合併切除は予後を改善するか，明らかではない。R0 手術が期待される場合において，門脈合併切除を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］解説
膵癌に対する門脈合併切除は，門脈浸潤陽性あるいは門脈浸潤が疑われる患者に対して行R0 手術となる膵癌患者には，実地臨床の現場においては施行されており，生存期間，合併現在までに本 CQ に対する前向き研究，RCT は皆無であり，単施設の後ろ向き研究もしくはシステマティックレビューがあるのみである。そしてそのすべてが，門脈合併切除施行例と門脈合併切除非施行例との比較であり，門脈浸潤膵癌に対して切除した場合と非切除とした場合の比較検討の報告はない。
予後に関する文献的検討では，Ravikumar ら 1）は後ろ向き研究として，840 例の標準膵頭
十二指腸切除術（PD）と 230 例の門脈合併 PD の予後は同等であったと報告した。 また，
Nakao ら 2）は単施設の経験として門脈合併 PD の予後は非切除例よりも良好であったと報告した。このように，門脈合併切除の有無で予後は同等との結果や 1, 3, 4），非切除例と比較して門脈合併 PD の予後は良好であるとの結果から 2, 5），質の高いエビデンスはないなかでの評価であるが，門脈合併切除を肯定的と結論する報告が散見される。
合併症に関しては，門脈合併 PD はより術後合併症が多いとする報告もあれば 6），合併症
発生頻度は同等とする報告もある 3-5, 7）。Chua ら 8）による 1, 458 例のシステマティックレ
ビューでは，high volume center における血管合併 PD の術後合併症，死亡率，生存率は，
標準 PD と同等であると報告された。以上の報告はすべて後ろ向き研究であるため，門脈切除群，門脈非切除群，切除不能群の背景因子や進行度が異なっており，純粋な比較と解釈することはできない。
患者の価値観・希望に関しては，生存期間の延長が安全に得られるならば患者はこれを望むと考えられるものの，明確なエビデンスは現状では存在しない。コスト評価については，
門脈合併切除を伴う膵癌手術は保険適用範囲内の治療方法であり，特に問題ないものと判断される。臨床適応性については，重要臓器機能が保持されているか，performance status が保たれているかなどが考慮されるが，今後はこれらについての適応も検証が必要である。

Ⅱ．治 療 法症発生率や在院死亡率などの観点で推奨されうるものかの検討は重要課題と考えられる。

各 論う場合があるが，その意義については十分に確立されていない。門脈合併切除を行うことで152

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

Fortner らの regional pancreatectomy の考え 9）以来，「門脈を膵臓の一部と考えて根治性向上を目的に門脈合併切除を行う」（予防的門脈合併切除）という概念があったが，この概念を支持するエビデンスはほとんどなく，現在では，ほとんど行われていない。また，門脈浸潤の程度により進行度や予後も大きく異なり 10），切除可能に分類される場合もあれば切除可能境界に分類される場合もある。上述の報告は，これらが混在した検討となっており，正確な評価は困難であると言わざるを得ない。
以上より，膵癌に対する門脈合併切除に関する明確なエビデンスは十分ではないと言わざるを得ないが，現状では門脈合併切除は比較的安全に行われていると考えられ，これを行うことで R0 切除となる場合には考慮してもよいと考えられる。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
31％（12 名）

69％（27 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言門脈浸潤の程度に応じた治療戦略の決定のためには進行度を統一した症例での門脈切除の有無を比較する前向き研究，RCT が必要とされるが，その試験デザインは倫理的観点からも困難である。
引用文献
1）Ravikumar R, Sabin C, Abu Hilal M, et al.；UK Vascular Resection in Pancreatic Cancer Study Group.
Portal vein resection in borderline resectable pancreatic cancer：a United Kingdom multicenter study.

J Am Coll Surg 2014；218：401-11.（ケースシリーズ）

2）Nakao A, Kanzaki A, Fujii T, et al. Correlation between radiographic classification and pathologicalgrade of portal vein wall invasion in pancreatic head cancer. Ann Surg 2012；255：103-8.（ケ ー ス シ
リーズ）3）Fang JZ, Lu CD, Wu SD, et al. Portal vein/superior mesenteric vein resection in pancreatic cancer

treatment in the elderly. Medicine（Baltimore）2017；96：e7335.（ケースシリーズ）
4）Yu XZ, Li J, Fu DL, et al. Benefit from synchronous portal-superior mesenteric vein resection during
pancreaticoduodenectomy for cancer：a meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2014；40：371-8.（メタ）5）Michalski CW, Kong B, Jäger C, et al. Outcomes of resections for pancreatic adenocarcinoma with suspected venous involvement：a single center experience. BMC Surg 2015； 15：100.（ケースシリーズ）
6）Gong Y, Zhang L, He T, et al. Pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection and reconstruction for patients with locally advanced pancreatic cancer：a multicenter, retrospective analysis.

PLoS One 2013； 8：e70340.（ケースシリーズ）
7）Delpero JR, Boher JM, Sauvanet A, et al. Pancreatic adenocarcinoma with venous involvement：is upfront synchronous portal-superior mesenteric vein resection still justified? A survey of the Associa-

tion Française de Chirurgie. Ann Surg Oncol 2015；22：1874-83.（ケースシリーズ）

8）Chua TC, Saxena A. Extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection for pancreatic cancer：a systematic review. J Gastrointest Surg 2010；14：1442-52.（メタ）9）Fortner JG, Kim DK, Cubilla A, et al. Regional pancreatectomy：en bloc pancreatic, portal vein and

RO3

153

lymph node resection. Ann Surg 1977；186：42-50.（ケースシリーズ）
10）Yamada S, Fujii T, Sugimoto H, et al. Aggressive surgery for borderline resectable pancreatic cancer：
evaluation of National Comprehensive Cancer Network guidelines. Pancreas 2013；42：1004-10.（ケース

シリーズ）

各 論
Ⅱ．治 療 法1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

154

CQ

RO4

 癌に対して予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は推奨され膵るか？

ステートメント
膵癌に対する予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は生存率向上に寄与することはなく，行
わないことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説
膵癌は生物学的悪性度が高く，他の消化器癌に比べその外科的治療成績は極めて不良である。しかし，外科的切除のみが根治的治療であり，可能であれば積極的切除が望ましい。わが国では 1980 年代から 90 年代にかけて，遠隔転移を認めない膵癌に対しリンパ節や神経叢の拡大郭清（いわゆる拡大手術）が行われ，それにより予後の改善が得られるとの報告が多くなされた 1-4）。一方，欧米諸国でも膵癌に対し積極的な拡大切除を行った報告はあるが，合併症発生率や在院死亡率が高く，遠隔成績も不良であったとの報告が多かった 5-7）。このため欧米諸国では，膵癌に対してリンパ節や神経叢郭清を伴わない切除（いわゆる標準手術）が行われるのが一般的となり，手術単独治療の限界が認識されるようになった。しかしこれらの結果の問題点はいずれも RCT による研究ではないことであった。
1990 年代後半より，膵癌に対する標準手術と拡大手術の両者を比較した RCT がイタリアと米国で相次いで報告された（表 1）8-11）。これらの報告では，いずれにおいても術後生存期間に差はない，という結果であった。しかし，欧米諸国から報告された RCT における拡大
郭清の程度は，日本式の徹底したリンパ節・神経叢郭清が必ずしも行われているわけではな
かった。そこで，わが国においても欧米式のいわゆる標準手術と日本式の徹底した拡大手術を比較する RCT（厚生労働省がん研究助成金班研究）が行われた（表 1）12）。この RCT においても両群の生存率に差はなく 1 年，3 年生存率は標準手術群で 78. 4％，27. 5％，拡大手術群
で 54. 0％，18. 0％と，拡大手術群の方が若干不良であった。さらに韓国から，わが国で行った RCT と同様のプロトコールによる研究が報告され，結果もわが国の RCT と同様であった（表 1）13, 14）。
生存率以外の手術成績は標準郭清群の方が概ね良好であった。拡大郭清群で手術時間や出血量は増加し 8, 10-14），術後半年間の体重減少，食事摂取量の低下，下痢などの症状が多く認められた 11, 12）。一方，これらの症状は術後 1 年経過すると両群で差を認めなくなった 12）。
以上の結果から，RCT により膵癌に対する拡大郭清を伴う手術を積極的に推奨する根拠はなく，むしろ術後合併症発生を予防するうえでは行うべきではないと考えられる。

RO4

表1

155

膵癌に対する標準手術と拡大手術を比較したランダム化比較試験
イタリア 8）

米国
Johns Hopkins† 9, 10）

日本 12）

Mayo Clinic 11）

韓国 13, 14）

拡大

標準

拡大

標準

拡大

標準

拡大

標準

拡大

症例数

40

41

146

148

40

39

51

50

83

86

手術時間（分）

372

397

354

384 ＊

378

450 ＊

426

547 ＊

356

420 ＊

術中輸血量
（U）

1. 95

2. 07

0. 5

0. 5

─

─

2. 1

2. 4

0. 1

0. 25

PPPD/
non-PPPD

20/20

23/18

125/21

148/0

0/40

0/39

19/32

23/27

62/21

60/26

門脈切除

─

─

4
（3％）

4
9
8
24
24
17
23
（3％） （23％）（21％）（47％）（48％）（21％） （27％）

リンパ節郭清個数

13. 3

19. 8 ＊

17

28. 5 ＊

15

36 ＊

13. 3

40. 1 ＊

17. 3

33. 7 ＊

R0（％）

73

78

80

95

76

82

94

90

86

91

13

16

43. 8

42. 4

19. 7

22. 8

術後在院日数

22. 7

19. 3

11. 3

14. 3

＊

18
14
42
64
（45％）（34％） （29％） （43％）

下痢
8％

下痢
42％ ＊

下痢
0％

下痢
27
37
48％ ＊ （33％） （43％）

死亡率2（5％） 2（5％） 6（4％）

3（2％）

0

1（3％）

0

1（2％）

0

2
（2.3％）

生存期間中央
値（月）

11. 2

28

26

18. 8

19. 9

13. 8

18. 8

16. 5

16. 7

30

PPPD：幽門輪温存膵頭十二指腸切除術，non-PPPD：従来の膵頭十二指腸切除術または亜全胃温存膵頭十二指腸切除術†
Periampullary carcinoma を含む＊
p＜0. 05 vs. 標準〔Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19: 230─41. 12）より引用改変〕▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）0％（0 名）18％（7 名）82％（32 名）

0％（0 名）明日への提言わが国で行われたものも含め，5 編の RCT で拡大手術は生存率向上に寄与しないことが明らかとなった。膵癌では肉眼的に根治が得られるような手術を行えばよく，予防的に神経叢
郭清や大動脈周囲リンパ節を含む広範囲リンパ節郭清を行う拡大手術の意義はないと思われる。ただし，癌を遺残なく切除するために結果的に拡大手術に近い形になる場合もあり，このような症例についての手術の意義はさらに検討を重ねる必要がある。

Ⅱ．治 療 法

合併症発生率

各 論

標準

156

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

引用文献
1）Ishikawa O, Ohhigashi H, Sasaki Y, et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg 1988；208：215-20.（ケースコントロール）
2）Manabe T, Ohshio G, Baba N, et al. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of
the pancreas. Cancer 1989；64：1132-7.（ケースコントロール）
3）Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, et al. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein. Ann Surg 1992；215：231-6.（ケースコント

ロール）4）Nagakawa T, Nagamori M, Futakami F, et al. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma.
Cancer 1996；77：640-5.（ケースコントロール）
5）Fortner JG. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results. Ann Surg 1984；199：418-25.（ケースコントロール）
6）Henne-Bruns D, Vogel I, Lüttges J, et al. Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head：staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy. World J Surg

2000；24：595-601；discussion 601-2.（コホート）
7）Capussotti L, Massucco P, Ribero D, et al. Extended lymphadenectomy and vein resection for pancreatic head cancer：outcomes and implications for therapy. Arch Surg 2003；138：1316-22.（非ランダム）
8）Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated withpancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas：amulticenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998；228：

508-17.（ランダム）

9）Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma：comparison of morbidity and mortality
and short-term outcome. Ann Surg 1999；229：613-22；discussion 622-4.（ランダム）10）Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy

and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2：randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002；236：355-66；discus-

sion 366-8.（ランダム）11）Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery 2005；138：618-28；discussion 628-30.（ランダム）

12）Nimura Y, Nagino M, Takao S, et al. Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas：long-term results of a Japanesemulticenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012；19：230-41.（ランダム）
13）Jang JY, Kang MJ, Heo JS, et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes ofstandard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph
nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg 2014；259：656-64.（ランダム）
14）Jang JY, Kang JS, Han Y, et al. Long-term outcomes and recurrence patterns of standard versus extended pancreatectomy for pancreatic head cancer：a multicenter prospective randomized controlled

study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017；24：426-33.（ランダム）

RO5

157

CQ

RO5

 頭十二指腸切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，
膵
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は推奨されるか？

ステートメント
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術が，開腹膵頭十二指腸切除術に比べ，術中出血量，周術期
輸血率，在院日数，無再発生存期間において優れているとの報告を認める。しかしこれ
らは低悪性度の病変に対して熟練した施設で行われた観察研究のみに限られており，膵
癌に対して妥当な術式か否かは明らかではない。さらにわが国では保険適用になっていない点も注意すべきである。以上より，わが国においては臨床研究として行うべきであって，実地臨床では行わないことを提案する。

説
近年の腹腔鏡下手術の進歩は目覚ましく，腹腔鏡下膵切除術は増加しつつある。しかしながら，近年わが国において腹腔鏡下手術の安全性に対して懐疑的な意見もみられる。膵癌に対する腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術が開腹手術に比べて安全性で劣らないか，oncologicalに許容されるか否かは重要な臨床課題と考えられる。
膵癌に特化し，腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy；LPD）と開腹膵頭十二指腸切除術（open pancreatoduodenectomy；OPD）を比較した論文 4編（米国の National Cancer Database を用いたもの 1, 2），米国の単施設の報告 3, 4））を採用した。
すべて後ろ向きの観察研究であり，RCT やメタアナリシスは存在しなかった。手術の安全性の検討項目として，術後短期死亡率，手術関連合併症発生率，膵液瘻の発生率，術中出血量，在院日数，oncological な検討項目として全生存期間，無再発生存期間というアウトカ
ムを重要視した。
LPD と OPD で 4 編とも術後短期死亡率に有意差は認めなかったが，1 編では 10 例未満の
経 験 数 の 施 設 に 限 る と LPD の 死 亡 率 が 有 意 に 高 か っ た 1）。 手 術 関 連 合 併 症 に 関 し て，
Croome ら 3）は胃排泄遅延が LPD において有意に低率であったが，膵液瘻の発生は LPD とOPD で同等であったと報告している。術中出血量は，2 編において LPD で有意に少なかったと報告されている 3, 4）。すべての報告で LPD は OPD に比べ在院日数の短縮が認められた 1-4）。全生存期間は記載のある 3 編では差を認めていない 2-4）。ただし Croome らは，無再発生存期間は LPD で有意に延長しており，その理由として LPD では術後補助療法を術後 90 日以内に開始された症例の比率が高かった点を挙げている。
このように腹腔鏡下手術に熟練した施設で施行されることを前提として，術後短期成績は

Ⅱ．治 療 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］158

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

改善する可能性がある。しかし，先行する海外ですら，いまだ膵癌に対する症例集積は少な
く，安全性および遠隔成績に基づく評価は定まっていない。さらに現在わが国では膵癌に対する LPD は保険適用となっていない。現時点では，わが国においては臨床研究として行う
べきであり，実地臨床では行わないことを提案する，とすることが妥当と思われる。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）0％（0 名）72％（28 名）

18％（7 名）10％（4 名）明日への提言開腹手術に比べ，術中出血量，周術期輸血率，在院日数，無再発生存期間において優れているとの報告を認める。しかしこれらは熟練した施設で行われたという前提条件があり，10
例未満の経験数では LPD が有意に死亡率が高いという報告もある。今後わが国において膵癌に対する LPD の前向き試験を行い，質の高いエビデンスを構築するべきである。
引用文献
1）Sharpe SM, Talamonti MS, Wang CE, et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma：a comparison of laparoscopic pancreaticoduodenectomy andopen pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surg 2015；221：175-84.（ケースコントロール）

2）Kantor O, Talamonti MS, Sharpe S, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma
provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open
pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2017；213：512-5.（ケースコントロール）
3）Croome KP, Farnell MB, Que FG, et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic
ductal adenocarcinoma：oncologic advantages over open approaches? Ann Surg 2014；260：633-8；discussion 638-40.（ケースコントロール）
4）Stauffer JA, Coppola A, Villacreses D, et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy forpancreatic adenocarcinoma：long-term results at a single institution. Surg Endosc 2017；31：2233-41.

（ケースコントロール）

RO6

159

CQ

RO6

 体尾部切除術の適応のある浸潤性膵管癌に対して，腹腔膵鏡下膵体尾部切除術は推奨されるか？

ステートメント
腹腔鏡下膵体尾部切除術を行うことを提案する。ただし多臓器浸潤がなく，血管合併切除がない場合に限定し，熟練した施設で行われるべきである。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］解説

加しつつある。腹腔鏡下手術における拡大視効果や，在院日数の短縮，整容性などの利点も手術の安全性を揺るがす社会問題が発生した。膵癌に対する，腹腔鏡下膵体尾部切除術が開腹手術に比べて安全性で劣らないか，oncological にも許容されるか否かは，重要な臨床課
題と考えられる。
膵癌に特化し，腹腔鏡下膵体尾部切除術（laparoscopic distal pancreatectomy；LDP）と開腹膵体尾部切除術（open distal pancreatectomy；ODP）を比較した後ろ向き観察研究 12 編
（米国の National Cancer Database 2 編，ACS-NSQIP 1 編，フランスの national database 1編を含む）1-12）およびシステマティックレビュー 2 編 13, 14）を採用した。RCT は存在しなかった。手術の安全性の検討項目として，術後在院死亡率，手術関連合併症発生率，膵液瘻の発生率，術中出血量，在院日数，oncological な検討項目として全生存期間というアウトカムを重要視した。
2016 年に報告された，12 編の論文を対象とした Riviere ら 13）のシステマティックレビュー
では LDP と ODP で術後短期死亡率，重篤術後合併症発生率，術後膵液瘻発生率，再発率に差は認めなかったが，平均在院日数は LDP で有意に短かった。2015 年に報告された，5 編の論文を対象とした Ricci ら 14）のシステマティックレビューでは LDP で手術時間は有意に長く，術中出血量は有意に少なく，平均在院日数は有意に短かったが，R0 切除率は LDP とODP で同等であった。米国の National Cancer Database を用いた研究では 535 例の LDP と
1, 198 例の ODP が比較され，R0 率は LDP が良い傾向を示した（86％ vs. 80％，p＝0. 12）1）。
この報告でも在院日数は LDP で有意に短かった（7±5 日 vs. 9±6 日，p＜0. 0001）が 30 日死亡率には有意差がなかった。リンパ節郭清個数も LDP で多い傾向を示した（15±10 vs. 13±9，p＝0. 06）。 フランスの 2007〜2012 年の国内集計データを用いた研究では，LDP 347 例とODP 2, 406 例が集計されており，LDP で平均在院日数が有意に短いことは他の報告と同様

Ⅱ．治 療 法多いものと思われる。しかしながら，近年わが国において肝胆膵外科領域において腹腔鏡下各 論

近年の腹腔鏡下手術の進歩は目覚ましく，膵切除においても腹腔鏡下に施行する症例は増1601．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

だが，特筆すべき点として術後合併症発生率，在院死亡率が LDP で有意に低く，5 年生存率
も LDP で有意に良好であった点が挙げられる（LDP 50. 6％，ODP 37. 1％，p＜0. 0001）4）。
今回集計した単施設からの 8 編の報告では，術中出血量の記載は 7 編で認め，3 編において LDP で有意に少なかった。膵液瘻の発生頻度は 7 編で報告されており，いずれの報告も，
LDP と ODP で有意差は認めなかった。単施設からの 8 編の報告ではすべての報告で LDP において在院日数が有意に短縮しており，在院死亡率には差がみられなかった。また術後補助
化学療法の記載のある 6 編の報告では，LDP と ODP で実施率には差がなかった。しかし 3編において LDP の方が約 30 日早く術後補助化学療法を開始できたと報告されている。
このように LDP は腹腔鏡下手術に熟練した施設において実施されることで，術後短期成績に関して有用である可能性がある。ただし多臓器浸潤がある症例や血管合併切除を要する
場合にはほとんど行われていない〔フランスのデータベースでは LDP 347 例中，門脈合併切
除は 2 例（0. 6％）〕ため，このような症例には行うべきではない。近年の腹腔鏡下手術における死亡例の報道も踏まえ，LDP か ODP の選択にあたっては患者に十分に情報を提供して同意を得るべきと考えられる。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）79％（30 名）

11％（4 名）3％（1 名）8％（3 名）明日への提言腹腔鏡下膵体尾部切除術は開腹手術と比較して，術中出血量が少なく在院日数が短いという利点がある。しかしながら，腹腔鏡下手術に熟練した施設で行われた観察研究のみにとどまっている。今後はわが国でも膵癌のみを対象とした大規模な前向き臨床研究により質の高いエビデンスを構築していくことが求められる。
引用文献
1）Adam MA, Choudhury K, Goffredo P, et al. Minimally invasive distal pancreatectomy for cancer：
short-term oncologic outcomes in 1, 733 patients. World J Surg 2015；39：2564-72.（ケースコントロール）2）Sharpe SM, Talamonti MS, Wang E, et al. The laparoscopic approach to distal pancreatectomy for
ductal adenocarcinoma results in shorter lengths of stay without compromising oncologic outcomes.
Am J Surg 2015；209：557-63.（ケースコントロール）
3）Plotkin A, Ceppa EP, Zarzaur BL, et al. Reduced morbidity with minimally invasive distal pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma. HPB（Oxford）2017；19：279-285.（ケースコントロール）
4）Sulpice L, Farges O, Goutte N et al.；ACHBT French Pancreatectomy Study Group. Laparoscopic distal
pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma：time for a randomized controlled trial? Resultsof an all-inclusive national observational study. Ann Surg 2015；262：868-73；discussion 873-4.（ケースコントロール）

RO61615）Kooby DA, Hawkins WG, Schmidt CM, et al. A multicenter analysis of distal pancreatectomy for adenocarcinoma：is laparoscopic resection appropriate? J Am Coll Surg 2010；210：779-85, 786-7.（ケースコントロール）6）Magge D, Gooding W, Choudry H, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal
pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surg 2013；148：525-31.（ケースコントロール）
7）Rehman S, John SK, Lochan R, et al. Oncological feasibility of laparoscopic distal pancreatectomy foradenocarcinoma：a single-institution comparative study. World J Surg 2014；38：476-83.（ケースコント
ロール）8）Lee SH, Kang CM, Hwang HK, et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreaticcancer within Yonsei criteria：long-term（＞median 3 years）oncologic outcomes. Surg Endosc 2014；
28：2848-55.（ケースコントロール）
9）Hu M, Zhao G, Wang F, et al. Laparoscopic versus open distal splenopancreatectomy for the treatmentof pancreatic body and tail cancer：a retrospective, mid-term follow-up study at a single academic
tertiary care institution. Surg Endosc 2014；28：2584-91.（ケースコントロール）

10）Shin SH, Kim SC, Song KB, et al. A comparative study of laparoscopic vs. open distal pancreatectomy

adenocarcinoma. World J Surg 2016；40：1477-84.（ケースコントロール）
12）Zhang AB, Wang Y, Hu C, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal

13）Riviere D, Gurusamy KS, Kooby DA, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic cancer. Cochrane Database Syst Rev 2016；4：CD011391.（メタ）14）Ricci C, Casadei R, Taffurelli G, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma：a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2015；19：770-81.（メタ）Ⅱ．治 療 法adenocarcinoma：a single-center experience. J Zhejiang Univ Sci B 2017；18：532-8.（ケ ー ス コ ン ト
ロール）

各 論

for left-sided ductal adenocarcinoma：a propensity score-matched analysis. J Am Coll Surg 2015；
220：177-85.（ケースコントロール）
11）Stauffer JA, Coppola A, Mody K, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic162

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

CQ

RO7

 癌切除後の長期にわたる定期的な経過観察は推奨される
膵か？

ステートメント膵癌切除後 5 年以上生存患者にも，引き続き長期にわたる定期的な経過観察を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説
膵癌術後再発は，大半が術後 2 年以内に発症するため 1），術後最初の 2 年間は 3〜6 カ月ごとに，それ以降は 6〜12 カ月ごとに最低 5 年間経過観察することが本ガイドラインの 2016 年
版（第 4 版）で提案された。術後 5 年間の経過観察は膵癌を除く他がん種でも実地臨床において一般的に行われており，今回の改訂では CQ の検討外とした。一方，最近では早期診断に関する取り組みや集学的治療法の進歩などにより，術後長期予後が期待できる患者が増えつつあり，術後 5 年以上の長期経過観察が必要であるかを新たな CQ として設定した。
膵癌は依然として進行癌が多いものの，最近では Stage 0/Ⅰの早期診断例も増えてきており，それに伴い 5 年以上の長期生存者の報告例も増加している 2-4）。また進行膵癌でも，切除を含む集学的治療により長期生存が得られるようになりつつある。膵癌の術後長期生存患者において，注目されている重要な問題点の一つが晩期の再発であり，臨床上，いわゆる残膵
再発と肺転移再発をしばしば経験する。
いわゆる残膵再発には初回病変の残膵再発と，初回病変とは別の部位に発生する異時性残膵多発癌がある。後者は前者より遅く発症する傾向にあり，術後 5 年目以降に発症するものの多くは異時性多発癌であると考えられている 5）。これらの再発巣が切除可能な場合に，切除を行うことで予後がある程度期待できるとの報告が多いが 6, 7），一方で切除不能例が報告されないバイアスがあり，長期生存者における晩期再発の正確な発生頻度は不明である。また再発巣を治療可能な状態で診断するための経過観察法も明らかではない。
1．残膵癌
膵 癌 主 病 変 の 周 囲 に， 前 癌 病 変 と 考 え ら れ て い る 膵 上 皮 内 腫 瘍 性 病 変（pancreatic
intraepithelial neoplasm；PanIN）を認めることは日常の病理診断でしばしば経験されており，膵癌が多発する可能性は以前から指摘されていた 8）。しかし，膵癌の多くは術後早期に再発し，残膵癌が発生する前にほとんどの患者が死亡していた可能性があり，これまで残膵
癌を経験する機会は乏しかったと推測される。一方，近年，術後長期生存する患者の増加に伴い，残膵癌を経験する機会が増えてきている。

RO7

163

わが国から報告された，外科的切除の結果『膵癌取扱い規約』（第 6 版）に基づき病理診断が確定した Stage 0/I 膵癌 200 例を解析した多施設共同研究 2）では，31 例（15. 5％）に術後残膵癌を認めたことが報告された。初回病変切除後の残膵癌発生時期についての記載はないもの（TS1a； 腫 瘍 径≦10 mm）で 93. 8 ％，の， 術 後 10 年 全 生 存 率 は Stage 0 で 94. 7 ％，Stage Ⅰ
Stage Ⅰ（TS1b；腫瘍径＞10 mm）で 78. 9％と極めて高く，残膵癌発生を念頭においた経過観察が必要であると述べている。また，Ikemoto ら 3）は 30 例の Stage 0/ⅠA 膵癌切除患者を前向きに追跡し（経過観察期間中央値 53. 9 カ月），8 例（26％）の残膵癌が術後 16〜85 カ月目に発症し，うち 4 例が術後 5 年以上経過してからの発症であったことを報告している。
一方，進行膵癌切除後の 5 年以上長期生存者にも，残膵癌が発症することが報告されている。Matsuda ら 8）は膵癌切除 379 例のうち残膵癌発症 14 例（初回病変 Stage 0/ⅠA 5 例，ⅠB/
ⅡA/ⅡB 9 例）を詳細に解析し，残膵癌発症時期が初回手術後 22〜160 カ月であり，10 例に残膵切除を施行可能であったことを報告した。また残膵癌発生のリスクファクターとして，膵
残膵癌累積発生率が 16％，47. 5％であり，IPMN 非併存膵癌（339 例）切除後 5 年，10 年残膵
以上が経過した残膵癌切除例の報告が散見されており 4-7），膵癌術後長期生存患者の経過観察が，残膵癌の早期診断，切除による予後向上に寄与している可能性が示唆されている。全
米総合がん情報ネットワーク（NCCN）ガイドライン 9）でも，膵癌切除後に残膵のみに再発を認める場合，切除を考慮するアルゴリズムが示されている。
残膵癌が初回病変とは別の異時性残膵多発癌であるか，あるいは初回病変の残膵再発であるかの鑑別は，厳密には困難な場合が多い。Gotoh ら 5）は切除標本の遺伝子変異解析や，免疫組織化学染色などの分子生物学的手法を用いることで，ある程度の鑑別が可能であることを報告している。
2．遠隔転移再発，他臓器癌発症
膵癌術後晩期に発症する遠隔転移再発臓器のなかでは，肝や腹膜などに比べて肺が多く 6, 10），非手術療法でも肺転移再発の予後が比較的期待できることが後ろ向き研究で示されている 10-12）。転移数が少ない，いわゆるオリゴ肺転移では切除も検討されており 5, 13）（MO1
参照），Kitasato ら 13）の報告では，切除対象となったわが国の膵癌術後肺転移 20 例の診断時期中央値は，原発巣切除後 43 カ月（11〜163 カ月）で，うち 5 例（25％）が原発巣切除術後 5 年
以上経過例であった。膵癌術後長期生存患者における他臓器癌発症に関する報告はないが，一般的な発癌年齢である高齢者や，他臓器癌発生のリスクファクター保有者では，状況に応じた検診やスクリーニングを行っていくことが望ましい。

Ⅱ．治 療 法癌累積発生率の 6. 8％，9. 9％より有意に高いことを示した 8）。他にも，初回病変切除後 5 年

各 論

管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）の併存が推測され，IPMN 併存膵癌（40 例）切除後の 5 年，10 年

164

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
21％（8 名）74％（29 名）

3％（1 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言今回，異時性多発癌の術後発症時期が残膵再発癌より遅く，残膵切除後の予後が良好であることを示し，両者の鑑別を行うことの臨床的意義を提起したが，これをいかに再発病変診断時に鑑別するかは，今後の課題の一つである。
また，膵癌の悪性度を鑑みると，5 年目以降も 6〜12 カ月ごとの経過観察を継続することが望ましいが，患者負担や費用対効果，再発巣の早期診断と早期治療開始による予後延長の期待度，他臓器癌の早期診断への寄与など，今後明らかにしていかなければならない課題は多い。今後の研究の進展が期待される。
引用文献
1）Egawa S, Toma H, Ohigashi H, et al. Japan pancreatic cancer registry；30th year anniversary：Japan
Pancreas Society. Pancreas 2012；41：985-92.（横断）2）Kanno A, Masamune A, Hanada K, et al.；Japan Study Group on the Early Detection of Pancreatic

Cancer（JEDPAC）. Multicenter study of early pancreatic cancer in Japan. Pancreatology 2018；18：
61-7.（横断）3）Ikemoto J, Hanada K, Minami T, et al. Prospective follow-up study of the recurrence of pancreaticcancer diagnosed at an early stage：The value of endoscopic ultrasonography for early diagnosis ofrecurrence in the remnant pancreas. Pancreas 2018；47：482-8.（ケースシリーズ）
4）Kimura H, Ohtsuka T, Matsunaga T, et al. Predictors and diagnostic strategies for early-stage pancre-

atic ductal adenocarcinoma：a retrospective study. Pancreas 2015；44：1148-54.（ケースシリーズ）5）Gotoh Y, Ohtsuka T, Nakamura S, et al. Genetic assessment of recurrent pancreatic high-risk lesions in
the remnant pancreas：metachronous multifocal lesion or local recurrence? Surgery 2018 Nov 26. pii：

S0039-6060（18）30740-2. doi：10.1016/j.surg.2018.10.025.［Epub ahead of print］（ケースシリーズ）.
6）Thomas RM, Truty MJ, Nogueras-Gonzalez GM, et al. Selective reoperation for locally recurrent or
metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma following primary pancreatic resection. J Gastrointest
Surg 2012；16：1696-704.（ケースシリーズ）

7）Miyazaki M, Yoshitomi H, Shimizu H, et al. Repeat pancreatectomy for pancreatic ductal cancer recurrence in the remnant pancreas after initial pancreatectomy：is it worthwhile? Surgery 2014；155：58-

66.（ケースシリーズ）

8）Matsuda R, Miyasaka Y, Ohishi Y, et al. Concomitant intraductal papillary mucinous neoplasm in pancreatic ductal adenocarcinoma is an independent predictive factor for the occurrence of new cancer inthe remnant pancreas. Ann Surg 2018 Oct 10. doi：10.1097/SLA.0000000000003060.［Epub ahead ofprint］（ケースシリーズ）.

9）NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology；Pancreatic Adenocarcinoma, Version 3；2017.

https：//www2.tri-kobe.org/nccn/guideline/archive/pancreas2017/english/pancreatic.pdf（ガイドライン）

10）Zheng B, Ohuchida K, Yan Z, et al. Primary recurrence in the lung is related to favorable prognosis inpatients with pancreatic cancer and postoperative recurrence. World J Surg 2017；41：2858-66.（ケースシリーズ）

RO716511）Lovecek M, Skalicky P, Chudacek J, et al. Different clinical presentations of metachronous pulmonary
metastases after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma：retrospective study and review ofthe literature. World J Gastroenterol 2017；23：6420-8.（ケースシリーズ）
12）Kruger S, Haas M, Burger PJ, et al. Isolated pulmonary metastases define a favorable subgroup inmetastatic pancreatic cancer. Pancreatology 2016；16：593-8.（ケースシリーズ）
13）Kitasato Y, Nakayama M, Akasu G, et al. Metastatic pulmonary adenocarcinoma 13 years after curative
resection for pancreatic cancer：report of a case and review of Japanese literature. JOP 2012；13：296-

300.（ケースシリーズ）

各 論
Ⅱ．治 療 法166

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

CQ

RO8

 癌切除後の周術期における栄養療法（経腸栄養療法）は推膵
奨されるか？

ステートメント膵癌切除後の周術期における栄養療法（経腸栄養療法）を行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌患者は高齢者が多く，術前に低栄養，免疫能低下，閉塞性黄疸や胆管炎合併例も存在する。PD をはじめとする外科手術は難易度が高く，患者にとって高い侵襲を伴う。近年，
high volume center における術後死亡率は低率となったが，術後合併症発生率はいまだ高率である。周術期における積極的な栄養療法（経腸栄養療法）を行う施設もあるが，栄養療法が有用かどうか，術後合併症低減，栄養状態の改善，予後改善，生活の質（QOL）改善の点から検討した。
1．術後合併症低減PD 例（対象の 82％が膵癌）を対象とした，術後中心静脈栄養（total parenteral nutrition；
TPN）と末梢静脈栄養を比較した RCT は 1 編存在する 1）。本試験では TPN 群はむしろ腹腔内膿瘍（p＝0. 01）をはじめ重症合併症（p＝0. 02）の発生率を有意に増加させた。
膵癌，PD を主な対象とした術後免疫経腸栄養を含む経腸栄養療法と TPN または末梢静脈栄養の 7 編の RCT についてメタアナリシスを行った 2-8）。結果を図 1 に示す。全体としては有意水準に達しなかったが，術後経腸栄養療法が合併症を低減しうる傾向を認めた（p＝0. 06）。しかし，近年の研究では差がないという報告が多く，2016 年の多施設 RCT では，経腸栄養療法でむしろ合併症が増加したと報告されている（p＝0. 04）8）。近年の手術成績の向上により，ほとんどの患者で術後早期に経口摂取が可能となっていることが影響している可能性がある。
2．術後栄養状態の改善
4 編の RCT で術後栄養状態が評価されていた 3, 6-8）。3 編の報告では両群間に栄養指標に差を認めなかったが，1 編の報告では術後 BMI，プレアルブミン値，トランスフェリン値は経腸栄養群で有意に改善した 7）。術後栄養療法の評価については，評価時期，評価方法・項目
が報告によりさまざまで，有効性についての評価は困難であった。
3．予後，QOL
予後に関する記載があったものは RCT では 1 編のみであった 1）。術後 TPN と末梢静脈栄養を比較した RCT で，両群間に差はなかった。周術期の術後栄養療法が QOL に及ぼす影響

RO8

Study or Subgroup
Di Carlo V, 19992）
Gianotti L, 20003）
Mack LA, 20044）
Grizas S, 20085）
Tien YW, 20096）
Park JS, 20127）
Perinel J, 20168）

EN
TPN or PIN
Events Total Events Total
11
24
4
7
53
7
79

33
71
20
30
123
20
103

19
40
8
16
63
6
65

32
68
16
30
124
20
101

WeightRisk Diﬀerence
IV, Random, 95％ Cl

Risk Diﬀerence
IV, Random, 95％ Cl

13.2％ −0.26［−0.49，−0.03］
16.3％ −0.25［−0.41，−0.09］
10.6％ −0.30［−0.60，0.00］
13.2％ −0.30［−0.53，−0.07］
17.9％ −0.08［−0.20，0.05］
11.0％
0.05［−0.24，0.34］
17.9％
0.12［−0.00，0.25］

Total（95％ Cl）
400
391 100.0％ −0.13［−0.27，0.01］
Total events
185
217
2
2
Heterogeneity：Tau ＝0.02；Chi ＝23.11, df＝6（P＝0.0008）；I2＝74％
Test for overall eﬀect：Z＝1.85（P＝0.06）

図1

167

−1

−0.5
0
0.5
1
Favours EN Favours TPN or PIN

術後経腸栄養療法の術後合併症発生率に関するメタアナリシスを検討した報告は認めなかった。

養療法を推奨する根拠は認めなかった。栄養状態の改善，予後の改善，QOL の改善につい担が生じる。下痢やチューブ留置に関連した合併症が一定頻度で生じうる。経腸栄養剤の経口投与は，味の悪さで患者負担が増加したり，経管投与（経鼻チューブ，外瘻チューブ）でも，チューブによる不快感などにより患者負担が増加すると考えられる。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）16％（6 名）55％（21 名）

0％（0 名）29％（11 名）

明日への提言膵癌切除後患者に栄養が必要なことは論をまたないが，近年の手術成績の向上により，早期の経口摂取が可能となり，術後経腸栄養療法をルーチンで行わないことを提案する。積極的な周術期の栄養療法がどのような患者に有益であるか，また栄養状態の評価方法の確立やQOL 評価，術後脂肪肝や術後補助療法へ与える影響の評価などが，今後の課題と考えられる。
引用文献
1）Brennan MF, Pisters PW, Posner M, et al. A prospective randomized trial of total parenteral nutrition
after major pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1994；220：436-41；discussion 441-4.（ランダム）2）Di Carlo V, Gianotti L, Balzano G, et al. Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative
nutrition. Dig Surg 1999；16：320-6.（ランダム）

Ⅱ．治 療 法てはエビデンスが不足しており，評価が困難である。さらに，経腸栄養療法には，コスト負各 論

以上，術後合併症発生率についてのメタアナリシスの結果より，膵癌切除後の術後経腸栄1681．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

3）Gianotti L, Braga M, Gentilini O, et al. Artificial nutrition after pancreaticoduodenectomy. Pancreas
2000；21：344-51.（ランダム）
4）Mack LA, Kaklamanos IG, Livingstone AS, et al. Gastric decompression and enteral feeding through adouble-lumen gastrojejunostomy tube improves outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg
2004；240：845-51.（ランダム）5）Grizas S, Gulbinas A, Barauskas G, et al. A comparison of the effectiveness of the early enteral andnatural nutrition after pancreatoduodenectomy. Medicina（Kaunas）2008；44：678-86.（ランダム）
6）Tien YW, Yang CY, Wu YM, et al. Enteral nutrition and biliopancreatic diversion effectively minimize
impacts of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2009；13：929-37.（ランダム）7）Park JS, Chung HK, Hwang HK, et al. Postoperative nutritional effects of early enteral feeding comparedwith total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients：a prosepective, randomized study. J

Korean Med Sci 2012；27：261-7.（ランダム）
8）Perinel J, Mariette C, Dousset B, et al. Early enteral versus total parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy：a randomized multicenter controlled trial（Nutri-DPC）. Ann Surg

2016；264：731-7.（ランダム）

RO9

169

CQ

RO9 8
 0 歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？
ステートメント本人が外科的治療を希望し，全身状態が許せば，80 歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療を行うことを提案する。しかしながら，推奨を行うためのエビデンスに乏しい
データしかなく，今後の研究の結果がまたれる。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説

年々増加している。80 歳時の平均余命はおよそ 9〜12 年であり，癌の根治的治療により生存
がん治療中に予期せぬイベントが発生する可能性が高い。これらの患者群に根治切除目的の外科的治療が有用であるかどうかは重要な臨床課題と考えられる。系統的文献検索の結果，80 歳以上の高齢者膵癌を 25 例以上含む臨床研究として，後ろ向き研究 8 編を抽出した（表2）1-8）。RCT やシステマティックレビュー，メタアナリシスは存在しなかった。80 歳以上の高齢者膵癌において，切除により予後が改善する，術後合併症は若年と同等であるというア
ウトカムを重要視した。高齢者膵癌では他病死による術後死亡率，切除後肺炎が増加し，
QOL が低下するというアウトカムを評価した。
80 歳以上高齢者膵癌の生存期間中央値は 12. 4〜30 カ月であり，80 歳未満では 13. 0〜35. 3カ月と報告されている。3 編の論文 1, 2, 5）で 80 歳以上の予後は統計学的に有意に不良であったが 2, 5），5 編の論文 3, 4, 6-8）では有意差は確認されなかった。80 歳以上の予後が不良であることを報告した論文 1, 2, 5）において，補助化学療法の施行が予後に対する独立した予後予測因子であることが示されている。
また，80 歳以上と 80 歳未満の比較において，performance status や ASA score の高い患者が多い 80 歳以上における膵切除術後の死亡率は，0〜15. 5％と報告され 1-8），1 編 8）
（15. 5％）を除き，若年者の死亡率（0〜9. 3％）と統計学的有意差は報告されていない。術後合併症発生率の比較では 2-7），2 編 4, 6）の論文を除き 4 編 2, 3, 5, 7）で差がなかったことが報告されている。
術後 QOL の評価としては，在院日数 3-8）と自宅への退院率 8）を比較した論文が 6 編存在した。80 歳以上高齢者の在院日数は 3 編の論文で延長しており 4, 6, 8），自宅への退院率は 63％と若年者の 80％程度と比較して有意に低率であった。
Kinoshita ら 1）は，80 歳以上高齢者膵癌の外科的切除の生存期間は化学療法のそれと同等であるが，切除患者で術後補助化学療法を完遂できた患者では明らかに予後が良好であった

Ⅱ．治 療 法期間の延長が期待される。一方で 80 歳代の年齢別死亡確率はおよそ 6％と報告されており，

各 論

わが国は世界最速で超高齢社会を迎え，80 歳以上の膵癌罹患者数は死亡者数とともに

170

表2

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

80 歳以上の高齢者膵癌に関する治療成績

報告者/年

生存期間
死亡率
中央値（月） （％）

合併症発
自宅退院
在院日数
生率（％）
率（％）

対象

症例数

≧80 切除

26

12. 4

0

8

26

NA

＜80 切除

314

27. 1

NA

NA

NA

NA

≧80 化学療法

20

11. 7

NA

NA

NA

NA

─

＜80 化学療法

333

11. 2

NA

NA

NA

NA

─

切除＋補助治療

6

23. 4

NA

NA

NA

NA

切除のみ

20

10. 0

NA

NA

NA

NA

≧80 切除

99

16. 6

1. 0

18†

NA

NA

＜80 切除

1, 302

23. 2

2. 0

23†

NA

NA

≧80 切除

64

30

4. 7

56

21. 4

NA

─

70〜79 切除

288

35. 3

2. 8

63

22. 8

NA

─

＜70 切除

580

24

3. 3

56

24. 9

NA

─

≧80 切除

25

17

4. 0

68

20

NA

＜80 切除

175

13

0. 6

44

14

NA

≧80 切除

28

14

0

25

18

NA

70〜79 切除

75

20

2. 7

28

20

NA

＜70 切除

124

30

0

25. 8

20

NA

≧80 切除

53

13. 5

2. 0

51

13. 5

NA

＜80 切除

564

18. 9

1. 0

37

11

NA

Hatzaras I, et≧80 切除
al./20117）（18％；NEC） ＜80 切除

27

21. 9

3. 7

52

15

NA

─

490

33. 3

3. 7

59

13. 3

NA

─

≧80 切除

2, 915

11. 3％‡

15. 5

NA

20. 4

63. 3

13, 478

15. 6％

‡

9. 3

NA

18. 2

80. 8

16. 4％

‡

6. 7

NA

17. 4

89. 4

Kinoshita S,
et al./20151）

Sho M, etal./20162）
Turrini O, etal./20133）

Melis M, etal./20124）
Sugiura T, etal./20175）

Khan S, etal./20106）

Finlayson E,
et al./20078）

70〜79 切除65〜69 切除7, 125p値＜0. 001

0. 0340. 006＜0. 05＜0. 001≧80 vs.
＜70＜0. 05＜0. 001

NA：not available，NEC：neuroendocrine carcinoma†
Clavien-Dindo classification Ⅲ-Ⅴ‡
5 年生存率ため，切除を行う場合には患者選択が重要であることを指摘している。しかしながら，患者数の少ない後ろ向き研究 1 編のみであり，さらなる検討が必要であると思われる。

RO9

171

▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）92％（35 名）

0％（0 名）0％（0 名）5％（2 名）明日への提言80 歳以上高齢者膵癌に対して外科的治療は許容されるが，術後補助療法の完遂が予後の改善には重要であり，術後に一定の QOL 低下がみられるため，術前の患者選択が重要と考えられる。現時点では，推奨を行うためのエビデンスに乏しいデータしかなく，今後の研究の結果がまたれる。
引用文献
the very elderly. Pancreatology 2015；15：240-6.（ケースコントロール）
2）Sho M, Murakami Y, Kawai M, et al. Prognosis after surgical treatment for pancreatic cancer in pa-3）Turrini O, Paye F, Bachellier P, et al.；French Surgical Association（AFC）. Pancreatectomy for adeno-carcinoma in elderly patients：postoperative outcomes and long term results：a study of the French

Surgical Association. Eur J Surg Oncol 2013；39：171-8.（ケースコントロール）
4）Melis M, Marcon F, Masi A, et al. The safety of a pancreaticoduodenectomy in patients older than 80

years：risk vs. benefits. HPB（Oxford）2012；14：583-8.（ケースコントロール）
5）Sugiura T, Okamura Y, Ito T, et al. Impact of patient age on the postoperative survival in pancreatic
head cancer. Ann Surg Oncol 2017；24：3220-8.（ケースコントロール）
6）Khan S, Sclabas G, Lombardo KR, et al. Pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma in thevery elderly；is it safe and justified? J Gastrointest Surg 2010；14：1826-31.（ケースコントロール）
7）Hatzaras I, Schmidt C, Klemanski D, et al. Pancreatic resection in the octogenarian：a safe option forpancreatic malignancy. J Am Coll Surg 2011；212：373–7.（ケースコントロール）
8）Finlayson E, Fan Z, Birkmeyer JD. Outcomes in octogenarians undergoing high-risk cancer operation：a national study. J Am Coll Surg 2007；205：729–34.（ケースコントロール）

Ⅱ．治 療 法

tients aged 80 years or older：a multicenter study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2016；23：188-97.

（ケースコントロール）

各 論1）Kinoshita S, Sho M, Yanagimoto H, et al. Potential role of surgical resection for pancreatic cancer in172

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

CQ

RO10

膵癌に対して R0 切除のための膵全摘術は推奨されるか？

ステートメント膵癌に対して R0 切除のための膵全摘術を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌は外科的切除が唯一根治を可能とする治療であるが，根治切除のために膵全摘術を要する患者が存在する。さらに膵切除後治療成績の向上により，膵切除後の残膵癌の報告も増加している。一方，膵全摘術は膵機能の完全な廃絶による重症糖尿病や膵外分泌機能不全な
どの合併症をきたし，膵部分切除術（PD/DP）と比較して顕著に QOL が低下することが危惧される。これらの合併症や QOL の低下を危惧するあまり，臨床の現場で膵全摘術が躊躇されることがある。膵全摘術の予後を非切除例との比較において検証した。また，膵全摘術の短期成績，QOL 低下について検証した。
1．全生存率の改善
膵全摘術と非切除（バイパス手術）を比較した RCT は 1 編のみ存在する。膵全摘術群の 1, 2,
3, 4, 5 年生存率，生存期間中央値はそれぞれ 88. 8％，81. 1％，60. 3％，34. 4％，18. 5％，36 カ
月で，非切除群では 1，2 年生存率，生存期間中央値が 45％，0％，10 カ月であり，膵全摘術
群で生存期間が有意に延長した 1）。また，切除が可能な膵癌に対する非切除の成績は 3 年生
存率 0％ 2）や 1 年生存率 26. 8％，5 年生存率 2. 9％，生存期間中央値 8. 4 カ月 3）と報告されており，多くの観察研究で膵全摘術は非切除に比較し，予後が改善すると考えられた（1 年生存率 53〜67％，3 年生存率 20〜36％，5 年生存率 12〜34％，生存期間中央値 15〜24 カ月）4-9）。
以上の報告は多くが残膵癌も含んでの成績であるが，近年，残膵癌に対する良好な外科的切除成績が報告されている（1, 3, 5 年生存率，生存期間中央値はそれぞれ 82％，49〜50％，
41％，26〜32 カ月）10-12）。
2．無再発生存率の改善，術後短期成績
1，3，5 年無再発生存率および無再発生存期間中央値は 49％，15％，5％および 11 カ月と報告されている 9）。多くの観察研究で膵全摘術の短期手術成績が PD との比較で報告されている。膵全摘術の手術死亡率は 2. 6〜9％ 7, 8, 13），術後合併症発生率 31〜74％ 5, 9, 13-15）と報告され，PD の術後合併症発生率と差がないと報告されている。
3．QOL
Billings ら 4）は，1985 年から 2002 年に実施した再発のない 27 例の膵全摘術後患者についてShort Form-36（SF-36）と Audit of Diabetes Dependent QOL（ADD QOL）による QOL 調

RO10

173

査を行った。調査時期は術後平均 7. 5 年であった。SF-36 による評価では，身体的健康度は
年齢・性別をマッチさせた健常人の QOL に比べ有意に低下していたが，ADD QOL による評価では，インスリン注射を要する他の糖尿病患者との間に差はなかったと報告している。
Belyaev ら 15）も同様の報告を行っている。2009 年に行った 10 例の膵全摘術後患者におけるQOL 評価を SF-36 で行った。術後 3 カ月および 24 カ月の身体的健康度，精神的健康度ともに，健常人に比べ大きく低下していたが，インスリン注射を要する他の糖尿病患者の QOLとの比較では，同等であったと報告している。また，Wu ら 16）は，2000 年から 2013 年に膵
全摘術を行った 36 例に SF-36，ADD QOL による QOL 評価を行い報告している。調査時期
は術後中央値で 5. 9 年であった。SF-36 による評価では，年齢・性別をマッチさせた健常人の QOL に比べ 8 つの下位尺度のうち，6 つの下位尺度点数が有意に低下しており，身体的健康度，精神的健康度ともに有意に低下したと報告している。ADD QOL による評価では，イ
ンスリン注射を要する他の糖尿病患者と比較すると，膵全摘術後患者では，19 の下位尺度
Epelboym ら 13）は，1994 年から 2011 年に行った膵全摘術後患者の術後 QOL を，同時期に摘術後患者と術前に糖尿病がなく術後糖尿病になった PD 後患者）をマッチさせた膵全摘術
後患者 17 例と PD 後患者 14 例との QOL を比較した。調査時期は術後中央値で 45 カ月であった。評価は European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Questionnaire and in Cancer Pancreas（EORTC QLQ-30 and module EORTC-PAN26）とADD QOL で 行 っ た。 両 群 間 の 患 者 背 景 に 差 は な く，EORTC QLQ-30 and module
EORTC-PAN26 による評価では，両群の QOL に有意差を認めなかった。ADD QOL による評価では，糖尿病に強く影響されると考えられる余暇，旅行などの身体的活動において膵全
摘術後患者でスコアが低かったが，他の項目では差がなく全体のスコア平均値では有意差を認めなかったと報告している。
以上をまとめると，膵全摘術後長期生存例では，一定の QOL は保たれ，インスリン注射を要する他の糖尿病患者とほぼ同等の QOL であるとの報告が多い。
以上より，膵癌に対する R0 切除のための膵全摘術は非切除に比べ，予後は改善されると考えられる。合併症発生率は他の膵切除術とほぼ同等で許容されうると考えられる。膵全摘
術後長期生存例では，一定の QOL は保たれ，インスリン注射を要する他の糖尿病患者とほぼ同等の QOL である。膵全摘術により，インスリン注射を要する糖尿病となり，QOL は低下するが，予後改善が期待できる。高齢者や performance status 不良例では，慎重な適応判断が求められる。

Ⅱ．治 療 法PD を行った患者の術後 QOL と比較した。年齢，原疾患，糖尿病（術前に糖尿病がない膵全

各 論

中 5 つのみが有意に低下し，残り 14 尺度では有意差がなかったと報告している。

174

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
24％（9 名）76％（29 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言本 CQ に対する質の高いエビデンスは不足しているが，膵全摘術と非切除を比較する RCTの実施は現実的には困難である。近年の外科手術手技や周術期管理の進歩，新規インスリン製剤および高力価膵消化酵素剤の開発などにより，膵全摘術後は一定の QOL 保持が可能となってきた。しかし，膵癌に対する長期成績はいまだ満足すべきものでなく，さらなる成績の向上が望まれる。膵全摘術では術後補助療法の施行率が低く，術前治療を中心とした新規
集学的治療の開発や，真に膵全摘術の恩恵を受ける適応症例基準の設定などが，今後の課題
である。
引用文献
1）Lygidakis NJ, Singh G, Bardaxoglou E, et al. Mono-bloc total spleno-pancreaticoduodenectomy forpancreatic head carcinoma with portal-mesenteric venous invasion. A prospective randomized study.
Hepatogastroenterology 2004；51：427-33.（ランダム）
2）Doi R, Imamura M, Hosotani R, et al.；Japan Pancreatic Cancer Study Group. Surgery versus radiochemotherapy for resectable locally invasive pancreatic cancer：final results of a randomized multi-in-

stitutional trial. Surg Today 2008；38：1021-8.（ランダム）

3）Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. National failure to operate on early stage pancreatic cancer.
Ann Surg 2007；246：173-80.（横断）4）Billings BJ, Christein JD, Harmsen WS, et al. Quality-of-life after total pancreatectomy：is it reallythat bad on long-term follow-up? J Gastrointest Surg 2005；9：1059-66；discussion 1066-7.（コホート）5）Müller MW, Friess H, Kleeff J, et al. Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007；
246：966-74；discussion 974-5.（コホート）
6）Schmidt CM, Glant J, Winter JM, et al. Total pancreatectomy（R0 resection）improves survival oversubtotal pancreatectomy in isolated neck margin positive pancreatic adenocarcinoma. Surgery 2007；
142：572-8；discussion 578-80.（コホート）
7）Nathan H, Wolfgang CL, Edil BH, et al. Peri-operative mortality and long-term survival after total
pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma：a population-based perspective. J Surg Oncol 2009；99：87-92.（コホート）
8）Johnston WC, Hoen HM, Cassera MA, et al. Total pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma：review of the National Cancer Data Base. HPB（Oxford）2016；18：21-28.（コホート）
9）Satoi S, Murakami Y, Motoi F, et al. Reappraisal of total pancreatectomy in 45 patients with pancreatic
ductal adenocarcinoma in the modern era using matched-pairs analysis：multicenter study group of

pancreatobiliary surgery in Japan. Pancreas 2016；45：1003-9.（非ランダム）
10）Zhou Y, Song A, Wu L, et al. Second pancreatectomy for recurrent pancreatic ductal adenocarcinoma

in the remnant pancreas：A pooled analysis. Pancreatology 2016；16：1124-8.（コホート）
11）Suzuki S, Shimoda M, Shimazaki J, et al. Clinical outcome of resected remnant pancreatic cancer afterr e s e c t i o n o f t h e p r i m a r y p a n c r e a t i c c a n c e r . J I n v e s t S u r g 2 0 1 8 M a r 2 8：1 - 9 . d o i：

10.1080/08941939.2018.1452995.［Epub ahead of print］（コホート）

12）Yamada S, Kobayashi A, Nakamori S, et al. Resection for recurrent pancreatic cancer in the remnant

RO10

175

pancreas after pancreatectomy is clinically promising：Results of a project study for pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Surgery 2018；164：1049-56.（コホート）13）Epelboym I, Winner M, DiNorcia J, et al. Quality of life in patients after total pancreatectomy is comparable with quality of life in patients who undergo a partial pancreatic resection. J Surg Res 2014；187：
189-96.（横断）14）Reddy S, Wolfgang CL, Cameron JL, et al. Total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma：eval-uation of morbidity and long-term survival. Ann Surg 2009；250：282-7.（コホート）
15）Belyaev O, Herzog T, Chromik AM, et al. Early and late postoperative changes in the quality of life
after pancreatic surgery. Langenbecks Arch Surg 2013；398：547-55.（コホート）16）Wu W, Dodson R, Makary MA, et al. A contemporary evaluation of the cause of death and long-term
quality of life after total pancreatectomy. World J Surg 2016；40：2513-8.（横断）各 論
Ⅱ．治 療 法176

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

B 補助療法（Adjuvant）
〔A〕
CQ

RA1

切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？

ステートメント
切除可能膵癌に対する術前補助療法を行うべきか否かは明らかではない。
［推奨なし，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌は，たとえ切除術を行っても術後再発率が高く予後が不良であるため，切除術に加えて補助療法を併用することが国内外の施設で試みられてきた。さまざまなパターンの補助療法のうち，術後補助療法が長期予後を改善するということは大規模な臨床試験で既に証明されている一方で，術前補助療法はその臨床的意義が明確ではなく，特に切除可能膵癌に限定
した場合の明確なエビデンスが不足しているのが実情である。
術前補助療法の臨床的意義を評価する際には，長期予後の改善効果を評価することが必要であるのは言うまでもないが，術前補助療法がその後の切除術に悪影響を及ぼすことはないのかという観点（周術期経過に及ぼす影響）からの評価も必要であり，さらには術前補助療法そのものの有害事象や治療期間の必要性，コストの評価なども加味する必要がある。本
CQ では，長期予後および周術期経過という観点から，切除可能膵癌に対する術前補助療法に関するこれまでの報告を検索し，加えて考慮すべき事項もふまえて検討した。
1．長期予後に関するエビデンス
2019 年のASCO-GI（American Society of Clinical Oncology-Gastrointestinal Cancers Symposium）総会にて，ゲムシタビン塩酸塩と S-1 を用いた術前補助療法の臨床的意義を検討したランダム化第Ⅲ相試験（Prep-02/JSAP-05 試験）の結果がわが国より報告され，intentionto-treat 解析により術前補助療法群で全生存率が有意に良好（ハザード比 0. 72，p＝0.015）であることが示された 1）。ただし本試験の対象症例は膵周囲の動脈（肝動脈，腹腔動脈，上腸間膜動脈など）に浸潤のない T1〜T3 膵癌と設定されており，BR-PV 膵癌（動脈への接触・浸潤はないが上腸間膜静脈/門脈に 180 度以上の接触・浸潤あるいは閉塞を認める切除可能境界膵癌）がどの程度含まれているかは，現時点では明らかにされていない。動脈浸潤のない膵癌を切除対象としてきたこれまでのわが国の実情をふまえれば，本試験の結果は極めて大きな意義をもつものであり，その条件下では術前補助療法に関する一定のエビデンスが示されたともいえる。しかし本 CQ は，現在の定義で定められた切除可能膵癌に対する術前補助療法の意義を問うものであるため，本試験の結果が本 CQ に関わる強いエビデンスになるかどうかを判断するには，さらに詳細な結果の公表を待つべきと判断した。

RA1

177

2018 年の ASCO 年次総会では，切除可能膵癌および切除可能境界膵癌を対象として術前
化学放射線療法の意義を検討するランダム化第Ⅲ相試験（PREOPANC-1 試験）の結果が発表
され，術前療法施行群の方が全生存期間において良好な傾向にあったものの，有意差はな
かったことが示された 2）。しかしこの試験では，切除可能境界膵癌が全患者数の約半数含まれており，切除可能膵癌に対する同療法の意義を明らかにするためのエビデンスとしては不十分である。
術前補助療法の長期予後改善効果を評価することを目指して行われた 2 編の RCT の結果が 2015 年に相次いで論文報告されたが 3, 4），いずれの報告も症例集積が計画通り進まず途中で試験が中止となったというものであった。このうち Golcher ら 3）の試験では 254 例をランダム化する予定であったが，73 例が登録されたのみで中断され，また Casadei ら 4）の試験では片群あたり 32 例を予定していたものの，術前補助療法施行例は 18 例，術前補助療法非施行例は 20 例の登録にとどまり，いずれの試験でも術前補助療法の臨床的意義は明らかにさReni ら 5）より報告された（PACT-15 試験）。この第Ⅱ相部分は主要評価項目が 1 年後のイベン
記載はなされていない。本報告は将来の第Ⅲ相試験に向けたステップの一つになる可能性はあるが，現時点では術前補助療法の予後改善効果を評価するためのエビデンスとしては不十分である。なお，本試験の第Ⅱ相部分で使用された薬剤を用いた第Ⅲ相試験は実施されないことが決定している。
Mokdad ら 6）は傾向スコア・マッチング法を用い，米国の National Cancer Database から
2, 000 例以上の術前補助療法施行患者と 6, 000 例以上の同療法非施行患者を抽出して比較し，術前補助療法群の予後が有意に良好であったと報告している。しかし本報告は非ランダム化，後ろ向き（retrospective）の解析であり，そのエビデンスレベルは高くない。さらに，類似した手法で報告された他の論文や，単一施設から報告されたその他の論文では，術前補助 療 法 施 行 患 者 と 非 施 行 患 者 の 間 に 有 意 差 が な い と の 報 告 も 散 見 さ れ， 非 一 貫 性（inconsistency）が認められる 7-15）。
以上より，切除可能膵癌に対して術前補助療法を行うことは良好な長期予後をもたらす可能性が示唆されるものの，推奨を示すためにはさらなるエビデンスの蓄積が必要と言わざるを得ない。
2．周術期経過に及ぼす影響に関するエビデンス
術前補助療法の臨床的意義を評価する際には，上述の通り，切除術に対する影響（周術期
経過に及ぼす影響）という観点からの評価も重要である。Prep-02/JSAP-05 試験 1）では，切除術が実施された症例において術前補助療法を施行した群と施行しなかった群を比較し，手術 時 間， 術 中 出 血 量， 術 後 合 併 症 率 な ど に 有 意 差 は な か っ た と 報 告 し て い る。 一 方，
PACT-15 試験 5）では周術期合併症への影響が評価されておらず，PREOPANC-1 試験 2）でも周術期合併症への影響は現時点では公表されていない。また途中で試験が中止となった上記

Ⅱ．治 療 法ト（再発，死亡などを含む）発生率であり，有意に長期予後が改善したかどうかについての各 論れなかった。また 2018 年には，第Ⅱ/Ⅲ相試験として立案された臨床試験の第Ⅱ相部分が

178

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕の 2 編の RCT 3, 4）では，その登録患者数の少なさより周術期合併症への評価は困難であった。
これらの RCT 以外ではエビデンスレベルの高い検討は報告されていないが，術前補助療法を行わずに手術を施行した場合と同等であるという報告，逆に有意差はないが周術期合併症が増える傾向にあるとの報告，膵液瘻発生率は減少するという報告が見受けられた 6, 10-16）。
3．切除可能膵癌に対する術前補助療法の益と害を加味した現時点での評価
切除可能膵癌に対する術前補助療法は，一般的に数週間以上の期間を要することから，もしその治療効果が乏しい場合には治療期間中に膵癌が進行するのではないかという患者の不安がつきまとうことは紛れもない事実である。術前補助療法の治療効果を前もって予測するための実践的な方法がない現状では，治療効果が乏しければ治療中に病勢が進行して切除のチャンスを逃す危険性があることを否定し得ず，このことは術前補助療法の短所と言わざるを得ない。ただし，術前治療期間中に本当に長期予後に影響するほど進行するかどうかを証明することは困難であり，またそのような急速進行をきたす症例では切除術がかえって患者に不利益をもたらすという考え方も存在し，むしろ術前補助療法が手術適格性の判断材料になるとの意見もある。しかし，上述の短所に加えて術前補助療法自体の有害事象やコストも考慮すれば，切除可能膵癌に対する術前補助療法を行うべきか否かは明らかではないとするのが現時点では妥当であろう。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）28％（5 名）0％（0 名）0％（0 名）72％（13 名）

明日への提言動脈に浸潤のない膵癌に対するゲムシタビン塩酸塩と S-1 を併用した術前補助療法のラン
ダム化第Ⅲ相試験の結果がわが国より報告され，術前補助療法を行うことの優位性が示されたことは大きな意義がある。今後は，現在の定義で定められた切除可能膵癌に対する術前補助療法の意義が明らかになることも期待したい。今後はさらに，新規薬剤の登場や放射線照射法の改良，粒子線治療などの出現により術前補助療法の効果や治療期間も変化することが予想され，それに伴い術前補助療法の臨床的意義がますます変化する可能性もあり，今後も注目すべき課題である。
引用文献
1）Unno M, Motoi F, Matsuyama Y, et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy

with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer（Prep-02/JSAP-

05）. J Clin Oncol 2019；37（suppl 4）：abstr 189.（ランダム）

2）van Tienhoven G, Versteijne E, Suker M, et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate
surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer（PREOPANC-1）：a randomized,

RA1

179

controlled, multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2018；36（suppl）：abstr LBA4002.（ランダム）
3）Golcher H, Brunner TB, Witzigmann H, et al. Neoadjuvant chemoradiation therapy with gemcitabine/

cisplatin and surgery versus immediate surgery in resectable pancreatic cancer：results of the firstprospective randomized phase II trial. Strahlenther Onkol 2015；191：7-16.（ランダム）
4）Casadei R, Di Marco M, Ricci C, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery versus surgery
alone in resectable pancreatic cancer：a single-center prospective, randomized, controlled trial which
failed to achieve accrual targets. J Gastrointest Surg 2015；19：1802-12.（ランダム）

5）Reni M, Balzano G, Zanon S, et al. Safety and efficacy of preoperative or postoperative chemotherapy
for resectable pancreatic adenocarcinoma（PACT-15）：a randomised, open-label, phase 2-3 trial. Lan-

cet Gastroenterol Hepatol 2018；3：413-23.（ランダム）
6）Mokdad AA, Minter RM, Zhu H, et al. Neoadjuvant therapy followed by resection versus upfront resection for resectable pancreatic cancer：a propensity score matched analysis. J Clin Oncol 2017；35：515-

22.（ケースコントロール）

7）de Geus SW, Evans DB, Bliss LA, et al. Neoadjuvant therapy versus upfront surgical strategies in resectable pancreatic cancer：a Markov decision analysis. Eur J Surg Oncol 2016；42：1552-60.（メタ）8）Mirkin KA, Hollenbeak CS, Wong J. Survival impact of neoadjuvant therapy in resected pancreatic9）Ielpo B, Caruso R, Duran H, et al. A comparative study of neoadjuvant treatment with gemcitabine
plus nab-paclitaxel versus surgery first for pancreatic adenocarcinoma. Surg Oncol 2017；26：402-10.

10）Fujii T, Satoi S, Yamada S, et al. Clinical benefits of neoadjuvant chemoradiotherapy for adenocarcinomaof the pancreatic head：an observational study using inverse probability of treatment weighting. J Gas-

troenterol 2017；52：81-93.（ケースコントロール）
11）Christians KK, Heimler JW, George B, et al. Survival of patients with resectable pancreatic cancer

who received neoadjuvant therapy. Surgery 2016；159：893-900.（ケースシリーズ）
12）Okano K, Suto H, Oshima M, et al. A prospective phase II trial of neoadjuvant S-1 with concurrent
hypofractionated radiotherapy in patients with resectable and borderline resectable pancreatic ductal
adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2017；24：2777-84.（ケースシリーズ）

13）Sho M, Akahori T, Tanaka T, et al. Importance of resectability status in neoadjuvant treatment forpancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015；22：563-70.（ケースコントロール）
14）O’Reilly EM, Perelshteyn A, Jarnagin WR, et al. A single-arm, nonrandomized phase II trial of neoadjuvant gemcitabine and oxaliplatin in patients with resectable pancreas adenocarcinoma. Ann Surg
2014；260：142-8.（ケースシリーズ）
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J Gastrointest Surg 2014；18：16-24；discussion 24-5.（ケースコントロール）
16）Motoi F, Unno M, Takahashi H, et al. Influence of preoperative anti-cancer therapy on resectability
and perioperative outcomes in patients with pancreatic cancer：project study by the Japanese Societyof Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014；21：148-58.（ケ ー ス コ ン ト
ロール）

Ⅱ．治 療 法（ケースコントロール）

各 論

cancer：a prospective cohort study involving 18, 332 patients from the National Cancer Data Base. Int
J Surg 2016；34：96-102.（コホート）

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

180

CQ

RA2

膵癌の術後補助化学放射線療法は推奨されるか？

ステートメント
膵癌に対する術後補助化学放射線療法は行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説
術後補助化学放射線療法に関する RCT は 6 編 1-6）あり，フルオロウラシルをベースとした

RCT の 5 編〔Bakkenvold ら 1）（60 例）， Kalser ら 2）（52 例）， Klinkenbijl ら 3）（114 例），
Neoptolemos ら 4）（289 例），Morak ら 5）（120 例）〕とゲムシタビン塩酸塩を用いた RCT の 1 編 6）
（90 例）を用いたメタアナリシスにより，生命予後を検討した。その結果，手術単独に比べて術後補助化学放射線療法のリスク比は 1. 01（95％CI：0. 93-1. 10）であり，予後に関する術後補助化学放射線療法の有用性は明らかではなかった（図 2）。
さらに既存のメタアナリシスが 3 編 7-9）あるが，いずれも術後補助化学放射線療法の有用性が証明されなかった。Stocken ら 8）は，フルオロウラシルをベースとした 478 例 3, 4）について
メタアナリシスを行ったが，ハザード比は 1. 09（95％CI：0. 89-1. 32，Pstrat＝0. 43）であり，術後補助化学放射線療法の有用性を認めなかった。また，生存期間中央値は化学放射線療法
群が 15. 8 カ月（95％CI：13. 9-18. 1），観察群が 15. 2 カ月（95％CI：13. 1-18. 2），2 年および 5 年
生存率はそれぞれ化学放射線療法群が 30％と 12％，観察群が 34％と 17％でいずれも有意差を認めなかった。しかし，予後因子別に比較したところ，術後補助化学放射線療法は R0 と比較し R1 でより有効（p＝0. 04）であった。以上より，R0 切除では術後補助療法として化学放射線療法は推奨されないが，切除断端陽性の R1 切除の化学放射線療法の有用性についてはさらなる検討が必要とされた。
オランダから術後補助動注化学放射線療法に関する RCT 5, 10）が 2 編報告された。切除後の膵癌および乳頭部癌患者 120 例を術後補助動注化学放射線療法群 59 例と観察群 61 例に分け，前向きに検討したところ，術後補助動注化学放射線療法群で無増悪期間は延長したが，予後は延長しなかった。
一方，多数例で検討したケースコントロール研究 11-19）をまとめてメタアナリシスを行うと，リスク比 0. 89（95％CI：0. 82-0. 98）で術後化学放射線療法は予後の改善に有用であり，RCT のメタアナリシスの結果と解離した（図 3）。現在，膵癌に対する化学療法の中心であるゲムシタビン塩酸塩を用いた術後補助化学放射線療法のレジメンが検討されているが，
RCT 1 編を含む 4 編 6, 20-22）の報告にとどまり，その効果は不明である。また，エルロチニブ
塩酸塩を加えた術後化学放射線療法の RTOG0848 試験が第Ⅱ相 23）まで終了し，現在第Ⅲ相試

RA2

Study or Subgroup

Adjuvant CRT Surgery only
Events Total Events Total

15
Kalser MH, 19852）
48
Klinkenbijl JH, 19993）
28
Bakkevold KE, 19931）
Neoptolemos JP, 20044） 125
38
Morak MJM, 20085）
Van Laethem JL, 20106） 26

21
60
29
145
59
45

19
49
29
112
44
25

31
54
31
144
61
45

1.17［0.79, 1.72］
0.88［0.76, 1.03］
1.03［0.92, 1.16］
1.11［0.99, 1.24］
0.89［0.70, 1.14］
1.04［0.72, 1.49］

366 100.0％
1.01［0.93, 1.10］
Total（95％ Cl）
359
Total events
280
278
2
2
2
Heterogeneity：Tau ＝0.00；Chi ＝7.37，df＝5（P＝0.19）；I ＝32％
Test for overall eﬀect：Z＝0.25（P＝0.81）

図2

0.5

0.7
1
1.5
Adjuvant CRT Surgery only2

膵癌に対する術後化学放射線療法のランダム化比較試験を用いたメタアナリシス

Study or Subgroup

Adjuvant CRT Surgery only
Events Total Events Total
21
73
21
177
66
252
453

30
120
33
246
92
299
583

21
37
14
149
39
303
427

22
53
21
180
42
374
509

Risk Ratio
M−H, Random, 95％ Cl

Risk Ratio
Weight M−H, Random, 95％ Cl
8.4％
9.5％
4.2％
18.9％
14.4％
21.8％
22.7％

0.73［0.57, 0.94］
0.87［0.69, 1.09］
0.95［0.64, 1.42］
0.87［0.78, 0.96］
0.77［0.66, 0.90］
1.04［0.97, 1.11］
0.93［0.87, 0.98］

0.5

0.7
1
1.5
Adjuvant CRT Surgery only2

膵癌に対する術後化学放射線療法のケースコントロール研究を用いたメタアナリシス

験が進行中である。以上から，新たな化学療法を加えた検討が望まれる。
さらに，Ocuin ら 24）は，膵切除後の断端の距離を 1 mm 未満と 1 mm 以上に分けて術後化学放射線療法の効果を後ろ向きに検討したところ，1 mm 未満の治療群で予後の改善が認められたことから，断端の距離が短い症例に治療対象を限定することで，術後補助化学放射線療法の効果が期待できることを報告した。メタアナリシスの予後因子別の解析からも R1 切除に対する術後補助化学放射線療法の可能性が示唆されたことから，症例を限定した検討が必要である。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）0％（0 名）100％（41 名）

0％（0 名）0％（0 名）明日への提言RCT の結果から，膵癌に対する術後補助化学放射線療法の有用性は証明されなかった。
しかし，多数例のケースコントロール研究から予後を延長させる可能性が示されていること，ゲムシタビン塩酸塩やエルロチニブ塩酸塩を含む新規抗がん薬による術後補助化学放射Ⅱ．治 療 法0.89［0.82, 0.98］
1403
1201 100.0％
Total（95％ Cl）
990
1063
Total events2
2
2
Heterogeneity：Tau ＝0.01；Chi ＝21.09, df＝6（P＝0.002）；I ＝72％
Test for overall eﬀect：Z＝2.49（P＝0.01）

各 論

GITS group, 198712）
Yeo CJ, 199713）
Smeenk HG, 200514）
Corsini MM, 200815）
You DD, 200917）
Merchant NB, 200916）
Hsu CC, 201018）

図3

Risk Ratio
M−H, Random, 95％ Cl

Risk Ratio
Weight M−H, Random, 95％ Cl
4.7％
20.9％
28.5％
30.1％
10.5％
5.4％

181

182

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

線療法の解析が不十分であること，R1 切除症例に対し有用である可能性があることから，試験的な位置づけで検討を継続する必要がある。なお，術後補助化学放射線療法の対象は，
R0，R1 切除症例であり，R2 切除症例は癌の遺残として別の対応が必要である。
引用文献
1）Bakkevold KE, Arnesjø B, Dahl O, et al. Adjuvant combination chemotherapy（AMF）following radical
resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater results of a controlled, prospective, randomized multicentre study. Eur J Cancer 1993；29A：698-703.（ランダム）

2）Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following
curative resection. Arch Surg 1985；120：899-903.（ランダム）
3）Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region：phase III trial of the EORTC gastrointes-

tinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 1999；230：776-82；discussion 782-4.（ランダム）
4）Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.；European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized trial chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J

Med 2004；350：1200-10.（ランダム）5）Morak MJM, van der Gaast A, Incrocci L, et al. Adjuvant intra-arterial chemotherapy and radiotherapy versus surgery alone in resectable pancreatic and periampullary cancer. Ann Surgery 2008；248：
1031-41.（ランダム）

6）Van Laethem JL, Hammel P, Mornex F, et al. Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based
chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer：A randomized EORTC40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase II study. J Clin Oncol 2010；28：4450-6.（ランダム）

7）Khanna A, Walker GR, Livingstone AS, et al. Is adjuvant 5-FU based chemoradiotherapy for resectablepancreatic adenocarcinoma beneficial? A meta-analysis of an unanswered question. J Gastrointest
Surg 2006；10：689-97.（メタ）8）Stocken DD, Büchler MW, Dervenis C, et al.；Pancreatic Cancer Meta-analysis Group. Meta-analysisof randomized adjuvant therapy trial for pancreatic cancer. Br J Cancer 2005；92：1372-81.（メタ）9）Xu CP, Xue XJ, Liang N, et al. Effect of chemoradiotherapy and neoadjuvant chemoradiotherapy inresectable pancreatic cancer：a systematic review and meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2014；
140：549-59.（メタ）10）Morak MJM, Pek CJ, Kompanje EJO, et al. Quality of Life after adjuvant intra-arterial chemotherapy
and radiotherapy versus surgery alone in resectable pancreatic and periampullary cancer：a prospec-tive randomized controlled study. Cancer 2010；116：830-6.（ランダム）11）The Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy
alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg
1979；189：205-8.（ケースシリーズ）
12）Gastrointestinal Tumor Study Group. Further evidence of effective adjuvant combined radiation andchemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Cancer 1987；59：2006-10.（ケースシ

リーズ）13）Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma：
postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience.

Ann Surg 1997；225：621-33.（ケースシリーズ）

14）Smeenk HG, Incrocci L, Kazemier G, et al. Adjuvant 5-FU-based chemoradiotherapy for patients undergoing R-1/R-2 resections for pancreatic cancer. Dig Surg 2005；22：321-8.（ケースシリーズ）
15）Corsini MM, Miller RC, Haddock MG, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy for pancreatic

carcinoma：the Mayo Clinic experience（1975-2005）. J Clin Oncol 2008；26：3511-6.（ケースシリーズ）
16）Merchant NB, Rymer J, Koehler EA, et al. Adjuvant chemodatiation therapy for pancreatic adenocarcinoma：Who really benefits? J Am Coll Surg 2009；208：829-38.（ケースシリーズ）

RA2

183

17）You DD, Lee HG, Heo JS, et al. Prognostic factors and adjuvant chemoradiation therapy after pancreaticoduidenectomy for pancreatic adenocarcinoma. J Gastointest Surg 2009；13：1699-706.（ケ ー ス シ
リーズ）18）Hsu CC, Herman JM, Corsini MM, et al. Adjuvant chemoradiation for pancreatic adenocarcinoma：theJohns Hopkins Hospital-Mayo Clinic collaborative study. Ann Surg Oncol 2010；17：981-90.（ケースシ
リーズ）19）Yang R, Cheung MC, Byrne MM, et al. Survival effects of adjuvant chemoradiotherapy after resection
for pancreatic carcinoma. Arch Surg 2010；145：49-56.（ケースシリーズ）
20）Abrams RA, Winter KA, Regine WF, et al. Failure to adhere to protocol specified radiation therapy
guidelines was associated with decreased survival in RTOG 9704-a phase III trial of adjuvant chemotherapy and chemodatiotherapy for patients with resected adenocacinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012；82：809-16.（ケースシリーズ）

21）Ozkok S, Demirci S, Yalman D, et al. Postoperative gemcitabine alone and concurrent with radiation
therapy in locally advanced pancreatic carcinoma. Tumori 2010；96：560-7.（ケースシリーズ）
22）Sainato A, Montrone S, Pasqualetti F, et al. Adjuvant chemoradiotherapy（gemcitabine-based）in pancreatic adenocarcinoma：the Pisa University experience. Tumori 2017；103：577-82.（ケースシリーズ）
23）Herman JM, Fan KY, Wild AT, et al. Phase 2 study of erlotinib combined with adjuvant chemoradiation
86：678-85.（非ランダム）
24）Ocuin LM, Miller-Ocuin JL, Zenati MS, et al. A margin distance analysis of the impact of adjutrointest Oncol 2017；8：696-704.（ケースシリーズ）

Ⅱ．治 療 法

vant chemoradiation on survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. J Gas-

各 論

and chemotherapy in patients with resectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013；

184

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

CQ

RA3

膵癌の術後補助化学療法は推奨されるか？

ステートメント
1．肉 眼的根治切除が行われた膵癌に対する術後補助化学療法は，行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い

エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

2．術後補助化学療法のレジメンは，S-1 単独療法を推奨する。
［推奨の強さ：強い

エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

3．S-1 に対する忍容性が低い患者などでは，ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い

エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

4．海外の第Ⅲ相試験の結果に基づき，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法（保険未収載）および modified FOLFIRINOX 療法（保険未収載）を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い解エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

説

1．術後補助化学療法と切除単独との比較検討
術後補助化学療法と切除単独を比較した RCT は，主に 1990 年代から欧州およびわが国を中心に行われてきた。ノルウェーで行われた試験では，61 例の根治切除後の患者をフルオ
ロウラシル＋ドキソルビシン塩酸塩＋マイトマイシン C 併用（AMF）療法施行群と切除単独群にランダムに割り付け，AMF 療法施行群の生存期間中央値が切除単独群よりも有意に良好であることを示した 1）が，61 例のなかに 14 例の乳頭部癌患者を含んでいた点で，研究デザインに課題があった。わが国で行われた試験では，508 例の膵・胆道癌切除例をフルオロ
ウラシル＋マイトマイシン C 併用療法群と切除単独群にランダムに割り付けたが，このうち
膵癌 158 例のサブグループにおいては，生存に対する補助化学療法の有効性は示されなかった 2）。また，89 例の膵癌切除例をフルオロウラシル＋シスプラチン併用療法群と切除単独群にランダムに割り付けたわが国の試験においても，補助化学療法の生存に対する有効性は示されなかった 3）。
一方ドイツを中心に，膵癌切除後の 354 例をゲムシタビン塩酸塩単剤による補助化学療法
群と切除単独群にランダムに割り付けた CONKO-001 試験が行われ，補助化学療法による無再発生存期間の有意な延長が示された 4）。当初は，補助化学療法が生存期間の有意な延長を

RA3

SE

WeightHazard Ratio
IV, Fixed, 95％ Cl−0.2744 0.1122−0.2614 0.2102

77.8％
22.2％

0.76［0.61, 0.95］
0.77［0.51, 1.16］

Total（95％ Cl）
Heterogeneity：Chi2＝0.00, df＝1（P＝0.96）；I2＝0％
Test for overall eﬀect：Z＝2.74（P＝0.006）

100.0％

0.76［0.63, 0.93］

Study or Subgrouplog［Hazard Ratio］

CONKO−001, 20135）
JSAP−02, 20096）

図4

185

Hazard Ratio
IV, Fixed, 95％ Cl

0.1
0.2
0.5
1
2
5
Favours［experimental］ Favours［control］

ゲムシタビン塩酸塩による術後補助化学療法に関するメタアナリシス

示すには至らなかった（p＝0. 06）が，その後の長期の追跡調査では，無再発生存期間のみならず，生存期間をも有意に延長させることが報告された 5）。またわが国では，118 例の膵癌切除後の患者をゲムシタビン塩酸塩による補助化学療法群と切除単独群にランダムに割り付
けた JSAP-02 試験が行われ，CONKO-001 試験の当初の報告と同様，ゲムシタビン塩酸塩による補助化学療法が無再発生存期間の有意な延長をもたらすことが報告された 6）。
タビン塩酸塩の切除単独に対する全生存におけるハザード比は 0. 76（95％CI：0. 63-0. 93，
独に比して有意に全生存を改善させることが示された（図 4）。
2．フルオロウラシル＋ホリナートカルシウム併用療法およびゲムシタビン塩酸塩による術後補助化学療法
European Study Group of Pancreatic Cancer（ESPAC）では，膵癌切除後の 289 例を twoby-two factorial design によって化学療法（フルオロウラシル＋ホリナートカルシウム併用療法）群，フルオロウラシル併用化学放射線療法群，化学放射線療法＋化学療法群，切除単独群の 4 群にランダムに割り付け，化学放射線療法を含む 2 群 vs. 化学放射線療法を含まな
い 2 群， 化学療法を含む 2 群 vs. 化学療法を含まない 2 群において生存期間を比較した。この結果，化学放射線療法を含む 2 群の生存期間は化学放射線療法を含（ESPAC-1 試験）
まない 2 群の生存期間よりも劣った（p＝0. 05）が，フルオロウラシルをベースとする化学療法を含む 2 群は，化学療法を含まない 2 群よりも有意に生存期間が良好であった（p＝0. 009）
ことが示された 7）。
また，その後 ESPAC は，1, 088 例の膵癌切除後の患者をフルオロウラシル＋ホリナート
カルシウム併用療法による補助化学療法群とゲムシタビン塩酸塩による補助化学療法群にランダムに割り付けた ESPAC-3 試験を行い，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群とフルオロウラ
シル＋ホリナートカルシウム併用療法群の間に生存期間の有意な差はなかったが，重篤な有害事象はゲムシタビン塩酸塩単独療法群の方がフルオロウラシル＋ホリナートカルシウム併用療法群よりも有意に少なかったことを報告した 8）。
以上より，術後補助化学療法，特にゲムシタビン塩酸塩を用いた術後補助化学療法は，切除単独に比べて，無再発生存期間および生存期間において有意に良好な成績を示し，またゲ
ムシタビン塩酸塩はフルオロウラシル＋ホリナートカルシウムよりも重篤な有害事象が少な

Ⅱ．治 療 法

p＝0. 006）であり，この結果からもゲムシタビン塩酸塩による術後補助化学療法は，切除単各 論

また，CONKO-001 試験 5）と JSAP-02 試験 6）の結果からメタアナリシスを行うと，ゲムシ

186

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

かったことから，2012 年までは術後補助化学療法の標準治療はゲムシタビン塩酸塩であると位置づけられた。その後の RCT の関心はゲムシタビン塩酸塩を凌ぐレジメンの開発に移った。
3．S-1 による術後補助化学療法
わが国においては，膵癌術後補助化学療法グループ（JASPAC）が膵癌切除後の補助化学療法におけるゲムシタビン塩酸塩単独療法と S-1 単独療法の第Ⅲ相比較試験（JASPAC 01）を行った。本試験の中間解析の結果は 2013 年に学会報告され，全登録例を 5 年以上経過観察
した結果が 2016 年に報告された 9）。本試験では 385 例が登録され，その結果 5 年生存率および生存期間中央値は S-1 単独療法群：44. 1％，46. 5 カ月，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群：
24. 4％，25. 5 カ月，S-1 のゲムシタビン塩酸塩に対する死亡をイベントとするハザード比は0. 57（95％CI：0. 44-0. 72，p＜0. 0001）であり，S-1 はゲムシタビン塩酸塩に比べ膵癌術後の全生存を有意に改善することが示された。Grade 3/4 の有害事象（5％以上）は，ゲムシタビ
ン塩酸塩単独療法群では白血球減少，好中球減少，血小板減少，ヘモグロビン減少，AST
上昇，食欲不振，疲労，S-1 単独療法群では白血球減少，好中球減少，ヘモグロビン減少，血小板減少，疲労，食欲不振，下痢が認められ，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群の 2 例にgrade 5 の感染症（胆管炎 1 例，肺炎 1 例）を認めた。ゲムシタビン塩酸塩単独療法群 42％，S-1 単独療法群 28％が完遂前に治療中止しており（p＝0. 0050），その主な理由は，有害事象（ゲムシタビン塩酸塩単独療法群 25％，S-1 単独療法群 21％），再発（それぞれ 13％，5％）であった。
4．ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法による術後補助化学療法
ESPAC は 730 例の膵癌切除後の患者をゲムシタビン塩酸塩単独療法群とゲムシタビン塩
酸塩＋カペシタビン併用療法群にランダムに割り付けた ESPAC-4 試験を行った 10）。その結果は，生存期間中央値はゲムシタビン塩酸塩単独療法群：25. 5 カ月，ゲムシタビン塩酸塩＋
カペシタビン併用療法群：28. 0 カ月，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法のゲムシ
タビン塩酸塩単独療法に対する死亡をイベントとするハザード比は 0. 82（95％CI：0. 680. 98）であり，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法はゲムシタビン塩酸塩単独療法に比べ膵癌術後の全生存を有意に改善することが示された（p＝0. 032）
。治療関連の重篤な有害事象は，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群の 26％の患者に，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシ
タビン併用療法群の 24％の患者に発現し，両群で有意な差はなかった。
5．Modified FOLFIRINOX 療法による術後補助化学療法
フランスとカナダからは，modified FOLFIRINOX 療法とゲムシタビン塩酸塩単独療法を比較した多施設共同ランダム化比較試験（PRODIGE 24-ACCORD 24/CCTG PA 6）の結果が報告された 11）。本試験では，FOLFIRINOX 療法の毒性を考慮し，減量〔ホリナートカル
2
シウム 400 mg/m2＋イリノテカン 180 mg/m2＋オキサリプラチン 85 mg/m（いずれもday1）＋フルオロウラシル 2, 400 mg/m2，2 週毎，12 サイクル〕した modified FOLFIRINOX 療法が行われた。2012 年 4 月から 4 年 6 カ月間に 493 例が登録された。主要評価項目は無病生

RA3

187

存期間で，その中央値は modified FOLFIRINOX 療法群 21. 6 カ月，ゲムシタビン塩酸塩単独
療 法 群 12. 8 カ 月， ハ ザ ー ド 比 0. 58（95 ％CI：0. 46-0. 73，p＜0. 0001）で あ り，modified
FOLFIRINOX 療 法 群 の 優 越 性 が 示 さ れ た。 ま た， 全 生 存 期 間 の 中 央 値 は，modified
FOLFIRINOX 療法群 54. 4 カ月，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群 35. 0 カ月，ハザード比 0. 64（95％CI：0. 48-0. 86，p＝0. 003）であった。Grade 3/4 の有害事象は，modified FOLFIRINOX
療法群 75. 9％，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群 52. 9％で，後者の 1 例が有害事象（間質性肺炎）のため死亡した。Grade 3/4 の血液毒性については，血小板減少がゲムシタビン塩酸塩
単独療法群では modified FOLFIRINOX 療法群より優位に高かった。好中球減少は両群に差が な か っ た が，G-CSF の 使 用 は modified FOLFIRINOX 療 法 群 で 有 意 に 高 か っ た（p＜0. 001）。Grade 3/4 の非血液毒性は，知覚異常，疲労感，末梢神経障害，疲労，嘔吐，腹痛，
口 内 炎 に お い て modified FOLFIRINOX 療 法 群 で 有 意 に 高 く， 治 療 完 遂 率 は modified
FOLFIRINOX 療法 66. 4％，ゲムシタビン塩酸塩単独療法群 79. 0％（p＝0. 002）であった。
以上の主たる臨床試験を評価し，主に CONKO-001 試験 4, 5）と JSAP-02 試験 6）の結果に基たわが国においては，そのレジメンとして，JASPAC 01 試験 9）および CONKO-001 試験，
JSAP-02 試験の結果に基づき，S-1 単独療法とゲムシタビン塩酸塩単独療法を推奨した。
ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法 10）と modified FOLFIRINOX 療法 11）は，海外における第Ⅲ相試験において，ゲムシタビン塩酸塩単独療法と比較して生存期間における優越性を示したが，2019 年 1 月現在，切除可能膵癌に対してはわが国の保険に収載されていない現状を鑑み，本ガイドラインでは行うことを提案する（弱い推奨）にとどめた。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（弱い推奨）
95％（36 名）

5％（2 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（弱い推奨）
87％（27 名）

13％（4 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（弱い推奨）
78％（28 名）

19％（7 名）3％（1 名）0％（0 名）0％（0 名）Ⅱ．治 療 法づき，肉眼的根治切除が行われた膵癌に対する術後補助化学療法を行うことを推奨した。ま

各 論

6．まとめ

188

1．切除可能（Resectable）膵癌の治療法〔R〕

ステートメント 4 ①（ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法）
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 奨する（弱い推奨）
0％（0 名）69％（25 名）

8％（3 名）0％（0 名）推奨なし
22％（8 名）

ステートメント 4 ②（modified FOLFIRINOX 療法）
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 奨する（弱い推奨）
0％（0 名）74％（25 名）

3％（1 名）3％（1 名）推奨なし
21％（7 名）※ステートメント 4 はレジメンごとに分けて投票を行った。

明日への提言膵癌の術後補助化学療法において，海外で行われているゲムシタビン塩酸塩単独療法とゲ
ムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法との第Ⅲ相比較試験の結果が近々明らかになる予定であり，この結果にも注目したい。また，ゲムシタビン塩酸塩＋カペシタビン併用療法や FOLFIRINOX 療法は，わが国では切除可能膵癌に対しては保険未収載である。今後，これらが切除可能膵癌にも保険収載されることも期待したい。
引用文献
1）Bakkevold KE, Arnesjø B, Dahl O, et al. Adjuvant combination chemotherapy（AMF）following radial
resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater-results of a controlled, prospective, randomized multicenter study. Eur J Cancer 1993；29A：698-703.（ランダム）
2）Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.；Study Group of Surgical Adjuvant Therapy for Carcinomas of
the Pancreas and Biliary Tract. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder cancer?

A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 2002；95：1685-95.（ランダム）
3）Kosuge T, Kiuchi T, Mukai K, et al.；Japanese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer（JSAP）. A multicenter randomized controlled trial to evaluate the effect of adjuvant cisplatin and5-fluorouracil therapy after curative resection in cases of pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol 2006；

36：159-65.（ランダム）
4）Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients
undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer：a randomized controlled trial. JAMA
2007；297：267-77.（ランダム）
5）Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term
outcomes among patients with resected pancreatic cancer：the CONKO-001 randomized trial. JAMA
2013；310：1473-81.（ランダム）
6）Ueno H, Kosuge T, Matsuyama Y, et al. A randomised phase III trial comparing gemcitabine with surgery-only in patients with resected pancreatic cancer：Japanese Study Group of Adjuvant Therapy
for Pancreatic Cancer. Br J Cancer 2009；101：908-15.（ランダム）

7）Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.；European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med

2004；350：1200-10.（ランダム）
8）Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.；European Study Group for Pancreatic Cancer. Adjuvant
chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection：a randomized controlled trial. JAMA 2010；304：1073-81.（ランダム）

RA3

189

9）Uesaka K, Boku N, Fukutom A, et al.；JASPAC 01 Study Group. Adjuvant chemotherapy of S-1 versus
gemcitabine for resected pancreatic cancer：a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial（JASPAC 01）. Lancet 2016；388（10041）：248-57.（ランダム）

10）Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al.；European Study Group for Pancreatic Cancer. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resect-ed pancreatic cancer（ESPAC-4）：a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 2017；

389（10073）：1011-24.（ランダム）
11）Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al.；Canadian Cancer Trials Group and the Unicancer-GI-PRODIGEGroup. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. N Engl J Med 2018；

379：2395-406.（ランダム）

各 論
Ⅱ．治 療 法2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

190

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕
CQ

B1

切除可能境界膵癌に対して外科的治療は推奨されるか？

ステートメント
切除可能境界膵癌に対して手術先行ではなく，術前補助療法後に治療効果を再評価し，治癒切除可能か否かの検討を行った後に外科的治療を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
NCCN ガ イ ド ラ イ ン に お い て 膵 癌 は 切 除 判 定 基 準 と し て“resectable（切 除 可 能）”，

“borderline resectable（切除可能境界）”，“unresectable（切除不能）”の 3 段階に分けられている 1）。 わが国においては，『膵癌取扱い規約』（第 7 版）で切除可能性分類（resectability
classification）が登場した 2）。
「切除可能性分類」では局所の浸潤程度と遠隔転移の有無などによ り NCCN ガ イ ド ラ イ ン と 同 様， 切 除 可 能 性 は“resectable（切 除 可 能）”，“borderline
resectable（切除可能境界）”，“unresectable（切除不能）”に分類される。
切除可能境界膵癌とは，腫瘍が門脈や上腸間膜動脈など主要血管に浸潤を認め，手術先行による外科的切除を施行しても高率に癌が遺残し，生存期間延長効果を得ることができない
可能性があるものと定義されている 3）。切除可能境界膵癌に対する治療戦略として，術前補助療法による R0 切除率の向上が生存向上につながる可能性があり，その効果が注目されている。しかし，切除可能境界膵癌に対して術前補助療法＋外科的治療の予後の向上における有効性はいまだ確立されていない。
切除可能境界膵癌のみに限定した手術先行 vs. 術前治療の比較試験は少なく，後ろ向きコ
ホート研究 5 編 4-8），RCT 1 編 9）のみである（表 3）。さらに切除可能境界膵癌および局所進行膵癌における手術先行 vs. 術前治療の後ろ向きコホート研究が 1 編 10）ある（表 3）。記載のあった報告において術前治療によって切除可能境界膵癌の R0 切除率の有意な向上が認められた。
予後に関しては，日本膵切研究会アンケート報告において，624 例の切除可能境界膵癌のうち切除例 539 例の解析で，術前治療非施行群 482 例の生存期間中央値が 12. 1 カ月であるのに対して，術前治療施行群 57 例の生存期間中央値が 23. 8 カ月と，切除可能境界膵癌の生存率向上に対する術前治療の効果を報告している（p＝0. 023）4）。後ろ向きコホート研究 6 編の論文から切除可能境界膵癌に対する術前治療の有効性が示されると考えるが，術前治療のレジメンに各研究でばらつきがあるため，術前治療の効果を単純に比較できない。2018 年に韓国から切除可能境界膵癌において手術先行に対する術前治療の有効性を検証する多施設共同

B1

表3

191

切除可能境界膵癌に対する手術先行 vs. 術前治療報告者/年/国

試験
デザイン

症例数

切除可能
性分類

R0（割合）MST（月）＊＊

Kato H, et al. 4）/2013/日本

後ろ向き
試験

手術先行

482

BR

NA

12. 1

術前治療

57

BR

NA

23. 8

Fujii T, et al. 5）/2015/日本

後ろ向き
試験

手術先行

71

BR-A

20（40％）

13. 1 †

術前治療（化学放射
線療法）

21

BR-A

18
（100％）＊

29. 1 †

Hirono S, et al.6）/2016/日本

後ろ向き
試験

手術先行

124

BR-A

64（62％）

13. 7＊

Murakami Y, etal.7）/2017/日本

介入

BR-A

32（80％）

19. 3

後ろ向き
試験

手術先行

25

BR-A

4（17％）

11. 6

術前治療（ゲムシタ
ビン塩酸塩＋S-1）

52

BR-A

＊

34（72％）

27. 2

Ielpo B, et al. 8）/2017/スペイン

後ろ向き
試験

手術先行

19

BR

NA

13. 5

術前治療（ゲムシタ
ビ ン 塩 酸 塩＋ ナ ブ
パクリタキセル）

26

BR

NA

43. 6

Michelakos T, etal. 10）/ 2017 / 米
国

後ろ向き
試験

手術先行

155

BR/LA

84（54％）

25. 1

術前治療
（FOLFIRINOX 療法）

110

BR/LA

87（81％）＊

37. 7

手術先行

23

BR

6（33％）

12 †

術前治療（ゲムシタ
ビ ン 塩 酸 塩＋ 放 射
線療法）

27

BR

14（82％）＊

21 †Jang JY, et al.9） ランダム化比較試験/2018/韓国

0. 001

0. 0690. 001

0. 001＜0. 001

0. 028

BR：borderline resectable pancreatic cancer，BR-A：borderline resectable with artery involvement，LA：locallyadvanced pancreatic cancer，NA：not available，MST：生存期間中央値＊
p＜0. 05，＊＊切除例のみにおける MST，† intention-to-treat 解析（非切除例も含む）

RCT が報告された 9）。術前治療のレジメンはゲムシタビン塩酸塩＋放射線照射 54 Gy による化学放射線療法であり，58 例が登録され術前治療と手術先行にランダム化された。主要評
価項目は 2 年生存率であり，intention-to-treat 解析による結果は手術先行：26. 1％（生存期間中央値 12 カ月）に対して術前治療群：40. 7％（生存期間中央値 21 カ月）と切除可能境界膵
癌に対する術前治療の有効性（ハザード比 1. 97，95％ CI 1. 07-3. 62，p＝0. 028）を報告した。
2010 年代になり，遠隔転移を有する切除不能膵癌においてゲムシタビン塩酸塩単独療法と比較して有意に生存期間を延長する FOLFIRINOX 療法 11）とゲムシタビン塩酸塩＋ナブパ
クリタキセル併用療法12）の 2 つの有効なレジメンが相次いで報告された。最近はFOLFIRINOX
療法とゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を切除可能境界膵癌の術前治療として組み入れる臨床試験が行われている。
Petrelli ら 13）は切除可能境界膵癌および局所進行膵癌に対する FOLFIRINOX 療法の術前治療論文 13 編（363 例）のメタアナリシスを報告している。9 編が放射線療法併用であった。

Ⅱ．治 療 法46

0. 023

各 論

術前治療

p値

192

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

メタアナリシス全体の切除率は 43％であり，切除例の R0 率は 91. 6％であったが，切除可能境界膵癌のみでみると，切除率 68. 5％，切除例の R0 率は 93％であった。生存期間は 3 編の論文のみでしか報告されていなかったが，切除可能境界膵癌および局所進行切除不能膵癌の
生存期間中央値は 13. 7〜24. 2 カ月であった。有害事象については 9 編の論文で利用可能で
G3/G4 の頻度は 28. 7〜75％であったが，術前治療関連死は 0％であった。切除可能境界膵癌
および局所進行膵癌に対する FOLFIRINOX 療法 vs. 手術先行の臨床試験では膵癌診断時からの生存期間中央値が術前治療群では 37. 7 カ月と手術先行群に（生存期間中央値が 25. 1 カ月）に比較して予後改善が認められた 10）。
ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法としては現時点では，切除可能境界膵
癌に対する術前治療の生存に関する報告は，Ielpo ら 9）が膵癌 81 例（切除可能膵癌：36 例および切除可能境界膵癌：45 例）のうち切除可能境界膵癌 45 例に術前治療としてゲムシタビン塩
酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行い，その安全性と効果を検討した 1 編のみである（表 3）。この試験では術前治療群の 44％の症例に術前放射線療法が併用されている。術前治療を行った切除可能境界膵癌の切除率は 61. 5％であり，切除可能境界膵癌の予後は，手術先行群 19 例の生存期間中央値 13. 5 カ月に対して術前治療群 26 例では 43. 6 カ月と，術前治療により有意な予後改善を報告している 8）。
切除可能境界膵癌は，門脈浸潤のみ（BR-PV）と動脈浸潤もある（BR-A）に大別されるため，BR-PV 膵 癌 と BR-A 膵 癌 の 予 後 の 比 較 を 表 4 4, 6, 14-16）に 示 す。BR-A 膵 癌 の 予 後 は，
BR-PV の予後と同等であるという報告もあるが，大部分は BR-A 膵癌は BR-PV 膵癌より有意に予後不良である。BR-A 膵癌の切除例の生存期間中央値は 10. 0〜18. 1 カ月 4, 6, 14-16）であり，切除不能膵癌に対する非手術療法による生存期間中央値 8. 5〜18. 6 カ月 10-12, 16, 17）と比較して，必ずしも手術療法が有効とはいえない症例も存在する。膵癌に対する非手術療法の治療効果が大きく改善してきている現在，特に BR-A 膵癌に対しては術前治療を行ったうえで再評価し，治癒切除可能か否かの検討を行った後に手術適応を決定することが重要である。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
8％（3 名）89％（34 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言
切除可能境界膵癌において手術先行に対して術前治療＋手術を施行し得た患者は，生存期間が良好な傾向であった。しかし，切除可能境界膵癌であっても，BR-PV と BR-A では，その予後は大きく異なるため，術前治療を行ったうえで再評価し，治癒切除可能か否かの検討を行った後に手術適応を決定することが重要である。
今後の課題として，①すべての切除可能境界膵癌に術前治療が必要かという問題（適応症

B1

表4

193

BR-PV 膵癌と BR-A 膵癌の予後の比較
報告者/年/国

Kato H, et al.
/2013/日本

4）

試験デザイン

切除可能性分類

症例数

R0（割合）MST（月）

後ろ向き試験

BR-PV326

72. 6％

14. 0

BR-A

71

13. 7

BR-PV＋A

142

55. 3％（BR-A＋
BR-PV＋A）

BR-PV ＊

Murakami Y, et al.14）/2017/日本

後ろ向き試験Hirono S, et al.6）/2016/日本

後ろ向き試験

Fujii T, et al.15）/2015/日本

後ろ向き試験

145

95（66％）

17. 4

56

28（50％）

11. 1

BR-PV

76

NA

16. 4

BR-A

143

NA

14. 4

BR-PV（手術先行）

102

69（68％）

20. 1 ‡

BR-PV（術前治療）

27

26（96％）

28. 4 ‡

BR-A（手術先行）81

48（59％）

10. 0 ‡

BR-A（術前治療）

21

17（71％）

18. 1 ‡

後ろ向き試験

BR-PV ＊

55

NA

17. 3

BR-A ＊

50

NA

14. 3

0. 001

0. 1600. 044 †0. 046 †

有意差なし

例の選定），②化学療法あるいは化学放射線療法の選択，③至適レジメン，④ BR-PV 膵癌と BR-A 膵癌の治療方針などがある。切除可能境界膵癌の術前治療において，化学療法と化
学放射線療法のどちらが効果的であるかを比較した報告はないが， 現在米国においてALLIANCE trial A021501（ClinicalTrials.gov：NCT02839343）と欧州において ESPAC-5F（ISRCTN89500674）の化学療法と化学放射線療法に関する多施設共同 RCT が進行中であり，その結果が待ち望まれる。現在施行中のさまざまな前向き試験の結果により，より有効な切除可能境界膵癌に対する治療法の確立が期待される。
引用文献1）National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for pancreatic cancer, Version2.
2018. https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pancreatic.pdf（ガイドライン）2）日本膵臓学会 編．膵癌取扱い規約第 7 版．東京，金原出版，2016.（記載なし）

3）Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, et al. Borderline resectable pancreatic cancer：definition,

management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol 2006；13：1035-46.（コホート）
4）Kato H, Usui M, Isaji S, et al. Clinical features and treatment outcome of borderline resectable pancreatic head/body cancer：a multi-institutional survey by the Japanese Society of Pancreatic Surgery. J
Hepatobiliary Pancreat Sci 2013；20：601-10.（コホート）

5）Fujii T, Yamada S, Murotani K, et al. Inverse probability of treatment weighting analysis of upfront

Ⅱ．治 療 法BR-PV：borderline resectable pancreatic cancer with portal vein involvement， BR-A：borderline resectablepancreatic cancer with artery involvement，NA：not available，MST：生存期間中央値＊
術前治療症例は除外＊＊
BR-PV（326 例）vs. BR-A（71 例）＋BR-PV＋A（142 例）†
手術先行 vs. 術前治療‡
傾向スコア・マッチング後の結果

各 論

Yamada S, et al. 16）/2017/日本＜0. 001 ＊＊

11. 0

＊

BR-A

p値

194

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

surgery versus neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery for pancreatic adenocarcinoma
with arterial abutment. Medicine（Baltimore）. 2015；94：e1647.（コホート）
6）Hirono S, Kawai M, Okada KI, et al. Treatment strategy for borderline resectable pancreatic cancer
with radiographic artery involvement. Pancreas 2016；45：1438-46.（コホート）7）Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al. Survival impact of neoadjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy for patients with borderline resectable pancreatic carcinoma with arterial contact. Cancer
Chemother Pharmacol 2017；79：37-47.（コホート）8）Ielpo B, Caruso R, Duran H, et al. A comparative study of neoadjuvant treatment with gemcitabine
plus nab-paclitaxel versus surgery first for pancreatic adenocarcinoma. Surg Oncol 2017；26：402-10.

（コホート）

9）Jang JY, Han Y, Lee H, et al. Oncological benefits of neoadjuvant chemoradiation with gemcitabine
versus upfront surgery in patients with borderline resectable pancreatic cancer：a prospective, randomized, open-label, multicenter phase 2/3 trial. Ann Surg 2018；268：215-22.（ランダム）10）Michelakos T, Pergolini I, Castillo CF, et al. Predictors of resectability and survival in patients withborderline and locally advanced pancreatic cancer who underwent neoadjuvant treatment with FOL-FIRINOX. Ann Surg 2017. doi：10.1097/SLA.0000000000002600.（コホート）11）Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.；Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer；PRODIGE Inter-group. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011；364：
1817-25.（ランダム）

12）Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel
plus gemcitabine. N Engl J Med 2013；369：1691-703.（ランダム）
13）Petrelli F, Coinu A, Borgonovo K, et al.；Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell’Apparato Digerente（GISCAD）. FOLFIRINOX-based neoadjuvant therapy in borderline resectable or unresect-able pancreatic cancer：a meta-analytical review of published studies. Pancreas 2015；44：515-21.（メタ）14）Murakami Y, Satoi S, Sho M, et al. National comprehensive cancer network resectability status forpancreatic carcinoma predicts overall survival. World J Surg 2015；39：2306-14.（コホート）
15）Fujii T, Satoi S, Yamada S, et al. Clinical benefits of neoadjuvant chemoradiotherapy for adenocarcinomaof the pancreatic head：an observational study using inverse probability of treatment weighting. J Gas-

troenterol 2017；52：81-93.（コホート）16）Yamada S, Fujii T, Takami H, et al. Evaluation and proposal of novel resectability criteria for pancre-

atic cancer established by the Japan Pancreas Society. Surgery 2017；162：784-91.（コホート）17）Yoshida K, Iwashita T, Uemura S, et al. A multicenter prospective phase II study of first-line modified
FOLFIRINOX for unresectable advanced pancreatic cancer. Oncotarget. 2017；8：111346-55.（コ ホ ー
ト）

B2

195

CQ

B2

膵癌に対して動脈合併切除は推奨されるか？

ステートメント1．腹腔動脈合併切除（DP-CAR）は行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
2．肝動脈合併切除は行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
3．上腸間膜動脈合併切除は行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
各 論

説
膵癌に対する動脈合併切除は 1970 年代から regional pancreatectomy として試みられてきたが，効果と安全性の観点からいまだ一般的な術式とはなっていない。BR-A/局所進行切除不能（UR-LA）膵癌において剝離断端の癌遺残を回避するという観点からは動脈合併切除が必要となることがあるが，動脈合併切除を行わずに非切除あるいは R2 切除で終わることに対する優位性は明らかではない。さらに切除を行う動脈の部位〔上腸間膜動脈（SMA），
肝動脈（HA），腹腔動脈（CA）〕（図 5）によって臨床的意義に差があるか否かも明らかではない。
系統的文献検索の結果， 動脈合併切除例を 10 例以上含むケースコントロール研究 15
編 1-15），SMA 合併切除を多く含む後ろ向き観察研究 1 編 16）， 腹腔動脈合併尾側膵切除術（distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection；DP-CAR）を最も多く施行した
18）
単施設の後ろ向き観察研究 1 編17），欧州の DP-CAR の多施設共同研究 1 編（Klompmakerら），

システマティックレビュー 3 編 19-21）を採用した。RCT は存在しなかった。無再発生存期間，
全生存率，剝離断端陽性率，術後合併症発生率，および死亡率というアウトカムを重要視した。なお 15 編のケースコントロール研究のうち 7 編は DP-CAR と通常 DP を比較した研究であったが，それ以外の 8 編はさまざまな部位の動脈切除が含まれており，切除部位別の成績は記載されていなかった。切除された動脈の部位が記載された論文を集計すると，腹腔動脈（DP-CAR）218 例，HA 104 例，SMA 42 例であり，SMA 切除は少数であった（表 5）。動脈合併切除の適応は術前画像および術中所見で動脈を巻き込むか接触がある症例に対して行ったという記述が多く，予防的に切除したという研究はみられなかった。
2011 年に報告された Mollberg ら 19）のシステマティックレビューでは，動脈合併切除は動脈非合併切除と比較し 1 年，3 年生存率ともに低かった。3 年生存率が記載された 10 編につⅡ．治 療 法解

196

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

腹腔動脈
固有肝動脈

左胃動脈
脾動脈

総肝動脈
固有肝動脈
図 5A①：総肝動脈〜固有肝動脈

総肝動脈

図 5A②：脾動脈〜腹腔動脈〜総肝動脈〜固有肝動脈

腹腔動脈

右肝動脈

総肝動脈

図 5A③：置換右肝動脈

図 5B①：腹腔動脈〜総肝動脈

固有肝動脈

腹腔動脈

上腸間膜動脈

胃十二指腸動脈
図 5B②：腹腔動脈〜固有肝動脈〜胃十二指腸動脈

図5

膵癌の動脈合併切除における切除部位

図 5C：上腸間膜動脈

膵癌手術において合併切除される動脈は症例ごとに差異が存在する。本稿では合併切除される動脈を HA（肝動脈系，
図 5A），CA（腹腔動脈系，図 5B），SMA（上腸間膜動脈系，図 5C）に大別した。肝動脈系の合併切除は基本的に胃十二指腸動脈に沿った腫瘍の神経周囲浸潤が理由のことが多く，その場合は，図 5A ①のように固有肝動脈と総肝動脈を切離することになる。すなわち正確には「総肝動脈＋固有肝動脈（の一部）を切除」が正しい表現方法である。さらに脾動脈根部の浸潤がみられる場合には，脾動脈～腹腔動脈〜総肝動脈〜固有肝動脈を切除する場合もある（図 5A②）。また，図 5A ③のように，約 15％の頻度で右肝動脈が膵頭後面を通過して肝臓に向かう解剖学的変異（置換右肝動脈）がみられる。このような変異を有する症例では，右肝動脈が腫瘍に直接浸潤を受けることがしばしばみられる。
この場合は正確には「右肝動脈」が切除された，と記述されるべきである。次に，腹腔動脈系については通常の DPCAR であれば「腹腔動脈〜総肝動脈」が切除されたと記載すべきである（図 5B ①）。しかし少数の症例ではあるが，固有肝動脈まで切除して固有肝動脈と胃十二指腸動脈を吻合再建する症例も存在する（図 5B ②）。さらに腹腔動脈が左胃動脈分岐部よりも中枢側で切離されたか否かも記述されるべきである。以上のように一口に動脈合併切除といってもさまざまな切除法，再建法が実施されているのが現状である。しかし，今回集計した論文はそこまで詳細に記載した論文は実際には少数にとどまっている。そのため本稿では肝動脈系の切除をまとめて HA，DP-CAR に伴う腹腔動脈系の切除をまとめて CA と記載することとした。

B2

表5

197

 脈合併切除に関するケースコントロール研究と後ろ向き
動
観察研究
報告者

年

CA

HA

SMA

Klempnauer J, et al.

1996

0

9

5

2）

1997

5

14

2

2003

2

9

2

2006

12

0

0

2008

10

2

0

1）

尾形，他 .

宮崎，他 3）
4）

Shimada K, et al.

6）

Stitzenberg KB, et al.
7）

2009

12

12

6

8）

2009

8

10

8

16）

2009

0

15

12

Boggi U, et al.

Sugiura Y, et al.
Amano H, et al.
9）

0

0

2011

8

18

3

11）

2011

8

15

4

12）

2011

16

0

0

13）

2012

13

0

0

2013

16

0

0

Peters NA, et al.

2016

17

0

0

Nakamura T, et al.17）

2016

80

0

0

218

104

42

Bockhorn M, et al.

Bachellier P, et al.

Takahashi Y, et al.

Yamamoto Y, et al.
14）

Okada K, et al.

15）合計（症例数）

CA：腹腔動脈，HA：肝動脈，SMA：上腸間膜動脈

いて今回行ったシステマティックレビュー統合結果でも，3 年生存率は動脈合併切除群において有意に低かった。ただし動脈合併切除例の 3 年，5 年生存率は 0〜28. 6％，0〜15％であり，切除不能よりは長期生存が得られる可能性がある。DP-CAR についてのシステマティッ
クレビューでは，統合された 1 年生存率は 65. 2％，2 年生存率は 30. 2％，3 年生存率は 18. 7％であった 20）。 単施設において最大の症例数の研究では 1 年，2 年，5 年生存率は 81. 1％，
56. 9％，32. 7％と良好である 17）。また切除不能症例と DP-CAR を比較した 2 編では，有意にDP-CAR の全生存率の方が良好であった 9, 13）。無再発生存期間を評価した論文は 13 編であった。動脈合併切除の生存期間中央値は 7〜25 カ月であった。DP-CAR について個々の症例の生存期間が記載された 8 編 71 症例のプール解析では平均生存期間は 24. 12 カ月であった 20）。
単施設で最大の症例数の研究では全生存期間は 30. 9 カ月であった 17）。一方，SMA 合併切除を多く含む観察研究 16）では 12 例に施行され，報告時の最長生存期間は 29 カ月，生存期間の中 央 値 は 11 カ 月 で あ っ た。 こ れ に 対 し て，Suker ら 22）に よ る 切 除 不 能 膵 癌 に 対 す る
FOLFIRINOX 療法のプール解析によれば，集計された 315 例の無再発生存期間中央値は 15カ月，全生存期間中央値は 24. 2 カ月であった。
動脈合併切除と動脈非合併切除の R0 切除率が記載された 8 編のうち，動脈合併切除群のⅡ．治 療 法

11

各 論

2010
10）

Wu X, et al.

198

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

R0 率は 30. 8〜100％であった。システマティックレビューの統合結果では動脈合併切除例において剝離面陽性率が有意に高かった。
動脈合併切除群と動脈非合併切除群の術後合併症発生率が記載された 7 編ではそれぞれ
34. 6〜92. 3％と 23. 5〜60. 3％であった。システマティックレビューの統合結果では動脈合併切除例で術後合併症発生率が高い傾向が認められた（p＝0. 07）。DP-CAR に特化した既報のメタアナリシスでは DP-CAR と通常 DP の術後合併症発生率に有意差はなかった 20）。動脈合併切除と動脈非合併切除の術後在院死亡率が記載された 11 編ではそれぞれ 0〜23. 8％と 0〜
5. 9％であった。システマティックレビューの統合結果では動脈合併切除例において術後在院死亡率が高い傾向が認められた（p＝0. 05）。一方，DP-CAR に特化した既報のメタアナリ
シスでは，DP-CAR と通常 DP の差は認められなかった 20）。その原因として，DP-CAR は動脈再建の必要がないこと，消化管再建がないことが挙げられている。ただし単施設で最大の症例数の研究では在院死亡率は 5％（4/80）であり，熟練した施設であっても通常の DP よりも高率であることは注意を要する 17）。さらに最近の欧州 20 施設における 68 例の DP-CAR についての後ろ向き観察研究では，手術死亡率が 16％と非常に高いので注意が必要である 18）。
膵癌に対する動脈合併切除の術後死亡率の低い施設条件を明らかにした論文はない。ただし動脈合併切除も膵切除の一部であると考えれば，膵切除の在院死亡率の低い施設が相当するかもしれない。Miura ら 23）は高難度手術を年間 70 例以上施行している施設では，PD 後の死亡率が低いことを報告している。
以上のように，非切除症例と動脈合併切除を直接比較した前向き研究はないため，動脈切除の意義はいまだに明確ではない。近年の局所進行切除不能症例における薬物療法の成績向上により，平均生存期間は動脈合併切除症例と同等である可能性がある。その一方で動脈合併切除症例では，高率とはいえないが，3 年以上の長期生存の可能性がある。注意すべき点
として，動脈合併切除は術後合併症発生率と在院死亡率が高い傾向があるため，動脈合併切除を安全に実施できる体制が整っている施設において行うべきであり，益と害のバランスを患者に十分説明する必要がある。すなわち，切除によって在院死亡する可能性が通常よりも高いことや，術後重大合併症によって補助療法が受けられずに早期に再発死亡し，非切除よ
りもかえって予後を縮めてしまう可能性があることなどを説明し，十分な情報を提供して同意を得るべきと考えられる。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）92％（36 名）

0％（0 名）0％（0 名）5％（1 名）B2

199

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）87％（34 名）

0％（0 名）0％（0 名）13％（5 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）3％（1 名）79％（31 名）

15％（6 名）3％（1 名）明日への提言近年の研究では化学療法との併用（術前，術後）によって遠隔成績が改善する可能性が指摘されている 15, 21）。今後，術前化学療法を行った症例に限定して，前向き登録によって動脈

1）Klempnauer J, Ridder GJ, Bektas H, et al. Extended resections of ductal pancreatic cancer--impact on
operative risk and prognosis. Oncology 1996；53：47-53.（ケースコントロール）

2）尾形佳郎，菱沼正一，高橋伸，他．膵癌の治療（ケースシリーズ）
3）宮崎

勝，伊藤

血行再建．日本外科学会雑誌 1997；98：615-21．

博，木村文夫，他．腹腔動脈幹─肝動脈系，上腸間膜動脈系合併切除を伴う膵切除術．消化器外科 2003；26：1751-6．
（ケースシリーズ）4）Shimada K, Sakamoto Y, Sano T, et al. Prognostic factors after distal pancreatectomy with extended
lymphadenectomy for invasive pancreatic adenocarcinoma of the body and tail. Surgery 2006；139：

288-95.（ケースシリーズ）

5）Wang C, Wu H, Xiong J, et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced
pancreatic head cancer：a single center retrospective study. J Gastrointest Surg 2008；12：2183-90.

（ケースコントロール）

6）Stitzenberg KB, Watson JC, Roberts A, et al. Survival after pancreatectomy with major arterial resection and reconstruction. Ann Surg Oncol 2008；15：1399-406.（ケースコントロール）
7）Boggi U, Del Chiaro M, Croce C, et al. Prognostic implications of tumor invasion or adhesion to peripancreatic vessels in resected pancreatic cancer. Surgery 2009；146：869-81.（ケースコントロール）
8）Sugiura Y, Horio T, Aiko S, et al. Pancreatectomy for pancreatic cancer with reference to combined
resection of the vessels, twenty nine year experience by a single surgeon. Keio J Med 2009；58：103-9.

（ケースコントロール）

9）Wu X, Tao R, Lei R, et al. Distal pancreatectomy combined with celiac axis resection in treatment ofcarcinoma of the body/tail of the pancreas：a single-center experience. Ann Surg Oncol 2010；17：1359-66.（ケースコントロール）

10）Bockhorn M, Burdelski C, Bogoevski D, et al. Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma. Br J
Surg 2011；98：86-92.（ケースコントロール）
11）Bachellier P, Rosso E, Lucescu I, et al. Is the need for an arterial resection a contraindication to pancreatic resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma? A case-matched controlled study. J
Surg Oncol 2011；103：75-84.（ケースコントロール）
12）Takahashi Y, Kaneoka Y, Maeda A, et al. Distal pancreatectomy with celiac axis resection for carcinomaof the body and tail of the pancreas. World J Surg 2011；35：2535-42.（ケースコントロール）

Ⅱ．治 療 法引用文献

各 論

合併切除と非切除集学的治療を比較する臨床試験によって明らかにすべき課題である。

200

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

13）Yamamoto Y, Sakamoto Y, Ban D, et al. Is celiac axis resection justified for T4 pancreatic body cancer?
Surgery 2012；151：61-9.（ケースコントロール）
14）Okada K, Kawai M, Tani M, et al. Surgical strategy for patients with pancreatic body/tail carcinoma：

who should undergo distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection? Surgery 2013； 153：
365-72.（ケースコントロール）

15）Peters NA, Javed AA, Cameron JL, et al. Modified appleby procedure for pancreatic adenocarcinoma：

does improved neoadjuvant therapy warrant such an aggressive approach? Ann Surg Oncol 2016；

23：3757-64.（ケースコントロール）
16）Amano H, Miura F, Toyota N, et al. Is pancreatectomy with arterial reconstruction a safe and usefulprocedure for locally advanced pancreatic cancer? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009；16：850–7.

（ケースシリーズ）17）Nakamura T, Hirano S, Noji T, et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection（modified
appleby procedure）for locally advanced pancreatic body cancer：a single-center review of 80 consec-

utive patients. Ann Surg Oncol 2016；23：969-75.（ケースシリーズ）18）Klompmaker S, van Hilst J, Gerritsen SL, et al.；E-AHPBA DP-CAR Study Group. Outcomes after
distal pancreatectomy with celiac axis resection for pancreatic cancer：a pan-European retrospective

cohort study. Ann Surg Oncol 2018；25：1440-7.（コホート）
19）Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic can-cer：a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011；254：882-93.（メタ）20）Gong H, Ma R, Gong J, et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic cancer：a systematic review and meta-analysis. Medicine（Baltimore）2016；95：

e3061.（メタ）21）Klompmaker S, de Rooij T, Korteweg JJ, et al. Systematic review of outcomes after distal pancreatectomy with coeliac axis resection for locally advanced pancreatic cancer. Br J Surg 2016；103：941-9.

（メタ）22）Suker M, Beumer BR, Sadot E, et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer：a system-

atic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncol 2016；17：801-10.（メタ）23）Miura F, Yamamoto M, Gotoh M, et al. Validation of the board certification system for expert surgeons（hepato-biliary-pancreatic field）using the data of the National Clinical Database of Japan：part 2 Pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2016；23：353-63.（コホート）

B3

201

CQ

B3

 除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は推奨される
切か？

ステートメント
切除可能境界膵癌に対して術後補助化学療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法は，有効である可能性が高い。その根拠の一あり，もう一つの根拠は切除できた切除可能境界膵癌は切除可能膵癌とある程度同じと考えり切除可能境界膵癌の切除例は増加していると考えられ，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の意義を明らかにすることは重要である。
今回，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の有効性を示した論文として，ケース
シリーズ研究 1 編 1）と後ろ向きコホート研究 1 編 2）の計 2 編を検索し得た。Kato ら 1）の日本膵
切研究会のアンケート調査によるケースシリーズ研究によると，切除可能境界膵癌に対して術後補助療法を行った群の生存率は，術後補助療法を行わなかった群よりも良好であった。
しかし，術後補助療法を行った群と行わなかった群の患者背景についての記載がないため，
必ずしも術後補助療法の効果のみによって生存率が改善したと判断することはできない。というのは，術後補助療法は全身状態の不良な患者や早期に再発した場合には行えないことが多ので，術後補助療法非施行群ではそうした補助療法以外の要因で生存率が不良となる可能性があるからである。また本論文では化学療法に用いられた薬剤についても記載がない。したがって，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の有効性に関して本論文のエビデン
スレベルは高いとはいえない。また，Murakami ら 2）は後ろ向きコホート研究において切除可能境界膵癌術後にゲムシタビン塩酸塩と S-1 を併用した補助化学療法を行った結果，比較的良好な生存率が得られたことを報告している。しかし，この論文では術後補助化学療法を行わない対照群が設定されていないため，術後補助化学療法を行った群と行わなかった群の生存率が比較されていない。したがって，本論文の切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の有効性を示すエビデンスレベルも高いとはいえない。なお上記 2 編とも，術後補助療法後の有害事象の頻度や QOL に与える影響などは記載されておらず不明である。
切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法が有効であるとするもう一つの根拠は，切除できた切除可能境界膵癌は切除可能膵癌とある程度同じと考えられることである。切除可能

Ⅱ．治 療 法られることである。膵癌患者の増加に加えて，診断法の進歩や術前補助療法の導入などによ

各 論

つは，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の有効性を示した少数の論文のデータで

202

2．切除可能境界（Borderline Resectable）膵癌の治療法〔B〕

境界膵癌は，上腸間膜動脈・総肝動脈・腹腔動脈・上腸間膜静脈・門脈などの大血管に広範囲に接しているため，切除不能となる確率は高いものの，切除可能な場合も少なくない。そして結果的に切除できた切除可能境界膵癌は，切除可能膵癌と似た生物学的特性を有すると考えられる。そうであれば，切除可能膵癌において明確なエビデンスをもって有効性が証明されている術後補助化学療法 3）が切除可能境界膵癌においても有効である可能性は高いと考えられる。ただし，切除可能境界膵癌の手術は高頻度に血管合併切除が必要となるなど，過大侵襲となる可能性があるため，術後に同程度の化学療法が施行可能か否かは明らかではない。切除可能境界膵癌の術後 QOL に関してもまとまった報告は極めて少ない。
以上より，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法が有効な可能性は高いと考えられる。しかし，切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法の有効性を示した RCT などのエ
ビデンスレベルの高い論文は存在しない。したがって，「切除可能境界膵癌に対して術後補助化学療法を行うことを強く推奨する」と断言することができないため，ステートメントとしては「切除可能境界膵癌に対して術後補助化学療法を行うことを提案する」とした。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
8％（3 名）92％（36 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言現時点では切除可能境界膵癌に限定して術後補助化学療法の有効性を検証した RCT はな
いため，切除可能境界膵癌に術後補助化学療法が有効であるという明確なエビデンスはない。しかし，最近切除可能境界膵癌に対する術前および術後補助療法は非常に盛んに行われているので，今後切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法に関する報告は増加することが予想される。したがって，近い将来には切除可能境界膵癌に対する術後補助化学療法のエビデンスが集積されることが期待される。
引用文献
1）Kato H, Usui M, Isaji S, et al. Clinical features and treatment outcome of borderline resectable pancre-

atic head/body cancer：a multi-institutional survey by the Japanese Society of Pancreatic Surgery. J
Hepatobiiary Pancreat Sci 2013；20：601-10.（ケースシリーズ）

2）Murakami Y, Uemura K, Hashimoto Y, et al. Survival effects of adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy on pancreatic carcinoma stratified by preoperative resectability status. J Surg Oncol 2016；

113：405-12.（ケースシリーズ）
3）Uesaka K, Boku N, Fukutomi A, et al.；JASPAC 01 Study Group. Adjuvant chemotherapy of S-1 versus

gemcitabine for resected pancreatic cancer：a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial（JASPAC 01）. Lancet 2016；388（10041）：248-57.（ランダム）

L1

203

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕
CQ

L1 局
 所進行切除不能膵癌に対して一次治療は何が推奨されるか？
ステートメント
局所進行切除不能膵癌に対する一次治療として，
1．化学放射線療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］2．化学療法単独を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］各 論

説
局所進行切除不能膵癌は，原発巣による大血管浸潤にて切除は困難であるが明らかな遠隔転移を認めない病態で，他のがん種に比し，治療後早期から遠隔転移を生じる割合が高い。
治療法として，化学放射線療法，化学療法単独，放射線療法単独などがあり，どの治療法が最も優れているかについて検討が進められてきた。これまで局所進行切除不能膵癌を対象とした各治療法に関する 8 編の RCT が報告されており（表 6）1-8），推奨される一次治療について検討した。
1．化学放射線療法と放射線療法単独の比較
米国の Moertel ら 1）は，局所進行切除不能消化器癌に対するフルオロウラシル併用化学放射線療法と放射線療法単独の二重盲検 RCT を実施し，膵癌に対する化学放射線療法の生存期間が有意に良好であった（生存期間中央値：10. 4 カ月 vs. 6. 3 カ月）と報告した。その後，米国の Gastrointestinal Tumor Study Group（GITSG）は，フルオロウラシル併用化学放射線療法（40 Gy 群，60 Gy 群）と放射線療法単独の RCT を実施し，化学放射線療法の生存期間が有意に良好であった（生存期間中央値：10. 6 カ月 vs. 10. 1 カ月 vs. 5. 7 カ月）と報告した 2）。
一方，米国の Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）は，フルオロウラシル＋マイ
トマイシン C 併用化学放射線療法と放射線療法単独の RCT を実施し，生存期間の差はな
かった（生存期間中央値：8. 4 カ月 vs. 7. 1 カ月）と報告した 5）。この試験の化学放射線療法はフルオロウラシルとマイトマイシン C による 2 剤併用のために有害事象の発現割合が有意に高く（p＝0. 0002），これが生存期間の向上に結び付かなかった可能性がある。
以上から，化学放射線療法の生存期間は放射線療法単独に比し有意に良好と考えられる。
2．化学放射線療法と支持療法の比較
日本の Shinchi ら 6）は，フルオロウラシル併用化学放射線療法と best supportive care のⅡ．治 療 法

解

204

表6

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

局所進行切除不能膵癌に対するランダム化比較試験

報告者
（臨床試験
グループ）
Moertel CG,
et al. 1）

Moertel CG,
et al. 2）（GITSG）

KlaassenDJ, et al. 3）（ECOG）

年

1969

1981

1985

GITSG 4）
1988
Cohen SJ,et al. 5）（ECOG）
Shinchi H,
et al. 6）

2005

2002

Chauffert B,
et al. 7）（FFCD/
SFRO）

2008

Loehrer PJ,
et al. 8）（ECOG）

2011

化学放射線
療法

放射線
療法

化学療法

維持化学
療法

症例数

生存期間
中央値
（月）

35〜40 Gy＋ フ ル
オロウラシル

─

─

─

32

10. 4

─

40 Gy

─

─

32

6. 3

40 Gy＋ フ ル オ ロ
ウラシル

─

─

フルオロ
ウラシル

28

10. 6

60 Gy＋ フ ル オ ロ
ウラシル

─

─

フルオロ
ウラシル

31

10. 1

─

60 Gy

─

─

25

5. 7

40 Gy＋ フ ル オ ロ
ウラシル

─

─

フルオロ
ウラシル

47

8. 3

─

─

フルオロ
ウラシル

フルオロ
ウラシル

44

8. 2

54 Gy＋ フ ル オ ロ
ウラシル

─

─

SMF

22

10. 5

─

─

SMF

SMF

21

8. 0

59. 4 Gy＋ フ ル オ
ロウラシル＋MMC

─

─

─

55

8. 4

─

59. 4 Gy

─

─

49

7. 1

50. 4 Gy＋ フ ル オ
ロウラシル

─

─

フルオロ
ウラシル

16

13. 2

─

─

─

─

15

6. 4

60 Gy＋ フ ル オ ロ
ウラシル＋CDDP

─

─

GEM

59

8. 6

─

─

GEM

GEM

60

13. 0

50. 4 Gy＋GEM

─

─

GEM

34

11. 1

─

─

GEM

GEM

37

9. 2

p値

＜0. 05＜0. 01＜0. 01

n.s.

0. 02

0. 16

0. 0009

0. 03

0. 017

SMF：ストレプトゾシン ＊＋マイトマイシン C＋フルオロウラシル，MMC：マイトマイシン C，GEM：ゲムシタビ
ン塩酸塩，CDDP：シスプラチン，n.s.：有意差なし

RCT を実施し，化学放射線療法の生存期間が有意に良好であった（生存期間中央値：13. 2 カ
月 vs. 6. 4 カ月）と報告した。有害事象に関して，化学放射線療法の grade 3 の割合は 6. 3％であった。
3．化学放射線療法と化学療法単独の比較
米国の ECOG は，フルオロウラシル併用化学放射線療法とフルオロウラシルによる化学療法単独の RCT を実施し，生存期間の差はなかった（生存期間中央値：8. 3 カ月 vs. 8. 2 カ月）と報告した 3）。この試験では総線量が 40 Gy と少ないという指摘がある。一方，米国の＊保険未収載の検査・治療

L1

205

GITSG は，フルオロウラシル併用化学放射線療法とストレプトゾシン ＊＋マイトマイシン C＋フルオロウラシル併用による化学療法単独の RCT を実施し，化学放射線療法の生存期間が有意に良好であった（生存期間中央値：10. 5 カ月 vs. 8. 0 カ月）と報告した 4）。
近年，化学放射線療法とゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独の 2 編の RCT が報告されている。1 編はフランスの Fédération Francophone de Cancérologie Digestive/SociétéFrancophone de Radiothérapie Oncologique（FFCD/SFRO）がフルオロウラシル＋シスプラ
チン ＊併用化学放射線療法とゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独の RCT を実施し，化学療法単独の生存期間が有意に良好であった（生存期間中央値：8. 6 カ月 vs. 13. 0 カ月）と報告している 7）。有害事象に関して，grade 3/4 の割合は一次療法中と維持療法中のどちらも
化学放射線療法で有意に高かった（一次療法中：65. 5％ vs. 40. 0％，維持化学療法中：78. 1％
vs. 40. 0％）。この試験の化学放射線療法の生存期間が従来の報告よりも不良な理由として，
標準的でないフルオロウラシルとシスプラチンの 2 剤併用であったために有害事象が強く，いると考えられている。一方，米国の ECOG はゲムシタビン塩酸塩併用化学放射線療法と意に良好であった（生存期間中央値：11. 1 カ月 vs. 9. 2 カ月）と報告している 8）。有害事象に関して，grade 4/5 の割合は化学放射線療法で高かったが（41％ vs. 9％），grade 3/4 の割合
は両群で差はなかった（77％ vs. 79％）。これら 2 つの試験は登録集積が遅く，途中で試験が終了しているため，試験の質に対する疑問が呈されている。
以上から，現時点で化学放射線療法と化学療法単独の優位性を結論づけることはできない。
以上の検討から，局所進行切除不能膵癌に対しては，1，2 で述べたように放射線療法単
独または支持療法との比較からは化学放射線療法が推奨される。また 3 で述べたように化学放射線療法と化学療法単独の RCT は相反する結果であり，その優劣について一定のコンセ
ンサスは得られていない。化学放射線療法と化学療法単独は安全性も高く，既に実地臨床において広く浸透している。両治療法の選択は，治療スケジュール，有害事象の内容や発現頻度，期待される中長期的な生存率や疼痛緩和効果に違いがある可能性があることから，患者の価値観・希望によって変わりうる。よって，本 CQ に対する推奨は化学放射線療法，化学療法単独を並列して提案することとした。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
46％（18 名）＊

保険未収載の検査・治療

51％（20 名）

3％（1 名）0％（0 名）0％（0 名）Ⅱ．治 療 法ゲムシタビン塩酸塩による化学療法単独の RCT を実施し，化学放射線療法の生存期間が有

各 論

維持化学療法のゲムシタビン塩酸塩の投与回数と総投与量が有意に低かったことが関係して

206

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
56％（22 名）

44％（17 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言局所進行切除不能膵癌の治療成績は，新規抗がん薬を用いた治療により少しずつ向上してきているが（LR1，LC1），まだ満足いくものではなく，臨床試験での治療開発が望まれる状況である。化学放射線療法の利点としては，化学療法単独に比し，2 年生存率などの中長期的な生存率の向上を図れることや局所制御による疼痛緩和が期待できることなどがある（LR4）。一方，化学療法単独の利点は，化学放射線療法に比し有害事象が軽度であり，外来治療が可能なことが挙げられる。今後の臨床試験によって両治療法の優劣や位置づけを明らかにすることが重要である。
引用文献
1）Moertel CG, Childs DS Jr, Reitemeier RJ, et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation
therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet 1969；2（7626）：865-7.（ランダム）
2）Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al. Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma：a ran-domized comparison of high dose（6000 rads）radiation alone, moderate dose radiation（4000 rads ＋
5-fluorouracil）, and high dose radiation ＋ 5-fluorouracil：The Gastrointestinal Tumor Study Group.

Cancer 1981；48：1705-10.（ランダム）

3）Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE, et al. Treatment of locally unresectable cancer of the stomach
and pancreas：a randomized comparison of 5-fluorouracil alone with radiation plus concurrent andmaintenance 5-fluorouracil--an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 1985；3：

373-8.（ランダム）

4）Gastrointestinal Tumor Study Group. Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas：（chemotherapy plus radiotherapy）to chemotherapy alone. J
comparison of combined-modality therapy

Natl Cancer Inst 1988；80：751-5.（ランダム）
5）Cohen SJ, Dobelbower R Jr, Lipsitz S, et al.；Eastern Cooperative Oncology Group. A randomized

phase III study of radiotherapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locallyadvanced adenocarcinoma of the pancreas：Eastern Cooperative Oncology Group study E8282. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2005；62：1345-50.（ランダム）6）Shinchi H, Takao S, Noma H, et al. Length and quality of survival after external-beam radiotherapy
with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002；53：146-50.（ランダム）
7）Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy（60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin）followed by maintenance gemcitabine withgemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-

01 FFCD/SFRO study. Ann Oncol 2008；19：1592-9.（ランダム）
8）Loehrer PJ Sr, Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy inpatients with locally advanced pancreatic cancer：an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin

Oncol 2011；29：4105-12.（ランダム）

LR1

207

A 放射線療法（Radiation）
〔R〕
CQ

LR1

 所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法は何が推奨さ
局
れるか？

ステートメント
1．局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を行う場合には，フッ化ピリミジン
系抗がん薬の併用を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］2．局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法を行う場合には，ゲムシタビン塩酸
塩との併用を行うことを提案する。

説
局所進行切除不能膵癌に対する放射線療法については，化学療法を同時併用することで，放射線療法単独に比べ予後が改善することがメタアナリシスの結果 1）で示されている。メタ
アナリシスに使用された RCT はいずれも，フルオロウラシルをベースとした化学療法が用いられていることから，フルオロウラシル併用化学放射線療法が標準治療として推奨されてきた。一方，新規の併用薬剤については，カペシタビンやドセタキセルなどに関するランダ
ム化第Ⅱ相試験 2, 3）が海外で行われたものの，第Ⅲ相試験はなく，わが国において保険収載されているゲムシタビン塩酸塩，S-1 に関しても，大規模な RCT は行われていない。
ただし，ゲムシタビン塩酸塩（2002 年より保険収載），S-1（2006 年より保険収載）単剤との同時併用化学放射線療法については，第Ⅰ，Ⅱ相試験を中心とした研究結果が国内外で数多く報告されている。
ゲムシタビン塩酸塩との併用については，薬剤の投与量を通常量（1, 000 mg/m2）より下げて（25〜60％程度の投与量で週 1 回，または 100 mg/m2 以下の低用量で週 2 回）
，45〜54 Gy（1. 8 Gy〜2. 0 Gy/1 回，通常分割法）の放射線療法と組み合わせたレジメンが多く報告されて
おり 4-9），それらの全生存期間の中央値は 8. 2〜16. 6 カ月であった。Grade 3 以上の消化器有害事象は 12. 5〜57％と報告されているが，その多くは悪心，食欲不振などであった。
S-1 との併用については，50. 4 Gy（1. 8 Gy/1 回，通常分割法）の放射線療法に 80 mg/m2/
day の S-1 を同時併用（day 1〜14，22〜35 10, 11）または照射日に経口投与 12）），または 50 Gy（1. 25 Gy/1 回にて 1 日 2 回，加速過分割法）の放射線療法に S-1 を 80 mg/m2/day，day 1〜21で投与するレジメン 13）が報告されており，全生存期間の中央値は 12. 9〜16. 8 カ月，grade 3以上の急性期の消化器有害事象は 2〜24％であった（表 7）。

Ⅱ．治 療 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］

208

表7

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

局所進行切除不能膵癌に対する化学放射線療法の主要な第Ⅱ相試験の結果
生存期間
中央値
（月）

有害
1年
2年
有害
生存率 生存率 事象† 事象‡（％） （％） （％） （％）

報告者（研究グループ/
施設）
/年

症例
数

放射線療法

Blackscok AW, et al.
（CALGB，米国）/20034）43

50. 4 Gy/28 fr.

GEM 40 mg/m2，
週 2回，毎週

8. 2

33

5

28

0

Okusaka T, et al.（国立がん研究センタ一）/20045）42

50. 4 Gy/28 fr.

GEM 250 mg /
m2，毎週

9. 5

28

23

57

0

Shibuya K, et al.（京都大）/20117）

22

54 Gy/30 fr.

GEM 250 mg /
m2，毎週

16. 6

74

14

14

9. 5

Cardenes HR, et al.
（Indiana Univ andBren Simon Cancer
Center, 米国）/20119）

28

54 Gy/30 fr.

GEM 600 mg /
m2，毎週

10. 3

30

11

12. 5

NA

50. 4 Gy/28 fr.

S-1 80 mg/m2/
day，day 1〜14，
22〜35

16. 8

70. 6

NA

24

8. 8

12. 9

43

NA

20

NA

Sudo K, et al.
（干葉大，
干葉県がんセンタ一）/201110）34

併用化学療法Kim HM, et al.
（Severance
Hospital，韓国）/200911）25

50. 4 Gy/28 fr.

S-1 80 mg/m2/
day，day 1〜14,
22〜35

Shinchi H, et al.（鹿児島大）/201213）

50

50 Gy/20 fr./bid

S-1 80 mg/m2/
day，day 1〜21

14. 3

62

27

4

0

Ikeda M, et al.（多施設共同，日本）/201312）

61

50. 4 Gy/28 fr.

S-1 80 mg/m2/
day，照射日

16. 2

72

26

2

NA

9. 6

41

NA

51

24

Ducreux M, et al.（多施設共同，フランス）/201414）50

54 Gy/30 fr.

DOC 20 mg/m2＋CDDP 20 mg/
m2，毎週

Fiore M, et al.
（Campus Bio-Medico
University，イタリア）/201515）

21

50. 4 Gy/28 fr.

GEM 300 mg /m2＋セツキシマブ
400 → 250 mg/
m2，毎週

15. 3

66

28

14. 3

NA

36

50. 4 Gy/28 fr.

Cape 830 mg /m2，毎日＊

17. 6

63. 9

16. 7

12

NA

38

50. 4 Gy/28 fr.

GEM 300 mg /m2，毎週＊

14. 6

47. 4

10. 5

34

NA

Hurt CN, et al.（多施設共同，イギリス）/20172）

bid：1 日 2 回照射（加速過分割照射），GEM：ゲムシタビン塩酸塩，Cape：カペシタビン，DOC：ドセタキセル，
CDDP：シスプラチン，NA：not available†
Grade 3 以上の急性期消化管有害事象，‡ Grade 3 以上の晩期消化管有害事象＊
12 週間の GEM＋Cape の導入化学療法後に Cape 群と GEM 群に割り付けされたランダム化第Ⅱ相試験

今回の推奨においては，フッ化ピリミジン系抗がん薬，およびゲムシタビン塩酸塩との同時併用化学放射線療法を提案する。個々のレジメンでの薬剤の投与量や投与方法，放射線療法の総線量や分割回数など，統一されたものはないが，それでも 2011 年以降に発表された

LR1

209

報告に限ると全生存期間の中央値は 12 カ月を超えるものが多く，特に 2〜3 年を超える長期生存例も散見されており，注目すべき点である。これらの grade 3 以上の晩期有害事象は10％未満であり許容範囲内と考えられる。
以上より，局所進行切除不能膵癌に対する化学放射線療法においては，ある特定のレジメンを推奨する強いエビデンスはないものの，第Ⅰ，Ⅱ相試験を中心としたケースシリーズ研
究の結果から，生存期間と忍容性における有用性を推測しうる，フッ化ピリミジン系抗がん薬，またはゲムシタビン塩酸塩との同時併用療法を提案する。
ただし実地臨床では，ゲムシタビン塩酸塩の投与レジメンが施設によってさまざまである
ことと消化器および血液毒性が出やすいこと，それに比べて S-1 の方が忍容性が高いという意見もあり，2 つのレジメンを同じ推奨レベルで継続するかは今後の検討課題である。

各 論▶ 委員会投票結果

ステートメント 1

53％（20 名）

47％（18 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
33％（13 名）

65％（26 名）

3％（1 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言この CQ のエビデンスのもとになっている 2000〜2010 年代前半までの治療に比べ，近年では放射線治療機器の高精度化が進み，3D-CRT（CT を用いた 3 次元治療計画）により病巣への線量集中と周囲正常組織への被曝軽減が可能となり，化学療法の強度を落とさずに化学放射線療法が施行可能となってきているため，今後さらなる治療効果の向上が期待される。また，強度変調放射線治療（intensity modulated radiation therapy；IMRT）が保険収載され，有用なデータが報告されつつあるが 16, 17），高精度な治療を行うためには呼吸性移動の対策が必須であり，臨床試験ベースで行うことが望ましい。
引用文献
1）Sultana A, Tudur Smith C, Cunningham D, et al. Systematic review, including meta-analyses, on the
management of locally advanced pancreatic cancer using radiation/combined modality therapy. Br J

Cancer 2007；96：1183-90.（メタ）2）Hurt CN, Falk S, Crosby T, et al. Long-term results and recurrence patterns from SCALOP：a phase

II randomised trial of gemcitabine- or capecitabine-based chemoradiation for locally advanced pancreaticⅡ．治 療 法

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）210

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

cancer. Br J Cancer 2017；116：1264-70.（ランダム）
3）Oberic L, Viret F, Baey C, et al. Docetaxel- and 5-FU-concurrent radiotherapy in patients presenting

unresectable locally advanced pancreatic cancer：a FNCLCC-ACCORD/0201 randomized phase II tri-al's pre-planned analysis and case report of a 5. 5-year disease-free survival. Radiat Oncol 2011；6124.

（ランダム）

4）Blackstock AW, Tepper JE, Niedwiecki D, et al. Cancer and leukemia group B（CALGB）89805：Phase

II chemoradiation trial using gemcitabine in patients with locoregional adenocarcinoma of the pancre-

as. Int J Gastrointest Cancer 2003；34：107-16.（非ランダム）
5）Okusaka T, Ito Y, Ueno H, et al. Phase II study of radiotherapy combined with gemcitabine for locallyadvanced pancreatic cancer. Br J Cancer 2004；91：673-7.（非ランダム）
6）Girard N, Mornex F, Bossard N, et al. Estimating optional dose of twice-weekly gemcitabine for concurrent chemoradiotherapy in unresectable pancreatic carcinoma：mature results of GEMRT-01 phase I

trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010；77：1426-32.（非ランダム）7）Shibuya K, Oya N, Fujii T, et al. Phase II study of radiation therapy combined with weekly low-dose
gemcitabine for locally advanced, unresectable pancreatic cancer. Am J Clin Oncol 2011；34：115-9.（非ランダム）8）Loehrer PJ, Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer：an Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin

Oncol 2011；29：4105-12.（ランダム）
9）Cardenes HR, Moore AM, Johnson CS, et al. A phase II study of gemcitabine in combination with radi-

ation therapy in patients with localized, unresectable, pancreatic cancer：a Hoosier Oncology Group

study. Am J Clin Oncol 2011；34：460-5.（非ランダム）10）Sudo K, Yamaguchi T, Ishihara T, et al. Phase II study of oral S-1 and concurrent radiotherapy in patients with unresectable locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011；80：

119-25.（非ランダム）11）Kim HM, Bang S, Park JY, et al. Phase II trial of S-1 and concurrent radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2009；63：535-41.（非ランダム）12）Ikeda M, Ioka T, Ito Y, et al. A multicenter phase II trial of S-1 with concurrent radiation therapy for
locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013；85：163-9.（非ランダム）13）Shinchi H, Maemura K, Mataki Y, et al. A phase II study of oral S-1 with concurrent radiotherapy followed by chemotherapy with S-1 alone for locally advanced pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012；19：152-8.（非ランダム）14）Ducreux M, Giovannini M, Baey C, et al. Radiation plus docetaxel and cisplatin in locally advanced
pancreatic carcinoma：a non-comparative randomized phase II trial. Dig Liver Dis 2014；46：950-5.（非ランダム）15）Fiore M, Trodella L, Valeri S, et al. Prospective study of cetuximab and gemcitabine in combination
with radiation therapy：feasibility and efficacy in locally advanced pancreatic head cancer. Radiat On-

col 2015；10：255.（非ランダム）
16）Krishnan S, Chadha AS, Suh Y, et al. Focal radiation therapy dose escalation improves overall survivalin locally advanced pancreatic cancer patients receiving induction chemotherapy and consolidative
chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016；94：755-65.（ケースシリーズ）

17）Goto Y, Nakamura A, Ashida R, et al. Clinical evaluation of intensity-modulated radiotherapy for locallyadvanced pancreatic cancer. Radiat Oncol 2018；13：118.（ケースシリーズ）

LR2

211

CQ

LR2

 所進行切除不能膵癌に対する放射線療法として，予防的リ局
ンパ節領域照射は推奨されるか？

ステートメント
局所進行切除不能膵癌に対する放射線療法では，大動脈周囲リンパ節への予防照射は行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］解説

放射線療法の臨床標的体積（clinical target volume；CTV）として，肉眼的腫瘍体積（gross
節領域（予防的リンパ節領域）を含める必要があるかについて検討した。膵癌 CTV に関する
RCT は行われておらず，エビデンスレベルの高い報告は存在しない。特に大動脈周囲リンパ節への予防的リンパ節領域を含めた広い照射野の場合は消化器毒性が強くなるという害を重要視して，本 CQ に対する推奨を作成した。
膵癌はリンパ管浸潤や神経周囲浸潤の頻度が高いため，特に欧米では予防的リンパ節領域
として Th11 から L3 付近までの傍大動脈リンパ節領域を含んだ照射野で治療が行われてきた。術後化学放射線療法の場合は，今でも予防的リンパ節領域を含めた広い照射野が用いられることが多い。
しかし局所進行切除不能膵癌に対しては，原発巣自体の制御が困難であり，予防的リンパ節領域まで照射野に含める意義は乏しいとする考え方がある。また切除例の病理組織学的観察の報告では，転移頻度の高いリンパ節は膵周囲に限局していたとするものや 1），リンパ流の流れは傍大動脈リンパ節領域を体軸方向へ進展するよりも膵レベルにとどまっていることが多いとするものがある 2）。そのため特に化学療法を併用する場合は，GTV のみ，またはGTV と膵周囲のリンパ節のみに限局した照射法が試みられるようになってきた。
これまでの報告で，予防的リンパ節領域照射を行う方法は 2007 年以前の報告が多く，全生存期間の中央値は 8. 2〜14. 5 カ月であった 3-7）。併用抗がん薬はフルオロウラシルまたはゲ
ムシタビン塩酸塩が多い。対して予防的リンパ節領域照射を行わない方法での全生存期間の中央値は 11. 2〜16. 8 カ月であり，予防的リンパ節領域照射を行う方法と比べ，同等以上の結果が示されている 8-13）。特に 2011 年以降の報告では 12 カ月を超えるものが多く，併用抗がん薬はゲムシタビン塩酸塩または S-1 が多い。
一方，予防的リンパ節領域を含めた広い照射野の場合は照射体積内に含まれる腸管の体積

Ⅱ．治 療 法tumor volume；GTV）に局所の顕微鏡的進展のみを加えるだけでなく，腫大のないリンパ各 論

局所進行切除不能膵癌に対しては化学放射線療法を行うことが推奨されている。その際の

212

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕が増え，消化器毒性が強くなるデメリットがある。大動脈周囲リンパ節を予防的リンパ節領域としたゲムシタビン塩酸塩併用化学放射線療法での介入研究 1 件において，計画標的体積（planning target volume；PTV）が 500 cm3 以上で grade 3 以上の消化器毒性の頻度が有意に高かった（＜500 cm3：37. 5％，≧500 cm3：76. 9％）と報告している 14）。予防照射を行わないゲムシタビン塩酸塩併用化学放射線療法での介入研究 1 件においても，照射範囲が広い方
が grade 3 以上の消化器毒性の頻度が有意に高いことが報告されている 8）。
このように少なくとも広い予防的リンパ節領域設定の必要性は，局所制御の面からも有害事象の観点からも薄いことが示唆される。現時点での標準的な CTV は GTV＋0. 5〜1. 5 cmと考えられ，さらに 0. 5〜2 cm の呼吸性移動などを加味した PTV マージンを加えることで膵臓近傍のリンパ節（peri-pancreatic lymph nodes）も概ね含まれる。また照射技術的には
体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy；SBRT）15）や IMRT 16）にて線量の集中性を高める方法も用いられるようになってきた。SBRT では CTV に予防的リンパ節領域を全く含めない照射法，IMRT では転移の頻度が高いリンパ節群を含む照射法が用いられることが多いが，それらの照射法や照射範囲の比較については今後の臨床試験による検証が必要である。
以上より，現時点においては，局所進行切除不能膵癌の化学放射線療法時には，放射線療法の線量増加，および化学療法の併用を考慮すると，予防的リンパ節領域照射は推奨されず，大動脈周囲リンパ節への予防照射は行わないことを提案する。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）0％（0 名）100％（31 名）

0％（0 名）0％（0 名）明日への提言高精度放射線治療技術の登場により，膵癌に対しても線量集中性の高い放射線療法が行えるようになった。適切な照射範囲については，リンパ節転移の頻度を根拠にして CTV を設定した照射範囲別の比較試験を行う必要がある。
引用文献
1）Brunner TB, Merkel S, Grabenbauer GG, et al. Definition of elective lymphatic target volume in ductal
carcinoma of the pancreatic head based on histopathologic analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2005；62：1021-9.（コホート）2）Nagakawa T, Kobayashi H, Ueno K, et al. Clinical study of lymphatic flow to the paraaortic lymph nodes
in carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1994；73：1155-62.（コホート）
3）Sultana A, Tudur Smith C, Cunningham D, et al. Systematic review, including meta-analyses, on the
management of locally advanced pancreatic cancer using radiation/combined modality therapy. Br J

Cancer 2007；96：1183-90.（メタ）

LR2

213

4）Blackstock AW, Tepper JE, Niedwiecki D, et al. Cancer and leukemia group B（CALGB）89805：Phase

II chemoradiation trial using gemcitabine in patients with locoregional adenocarcinoma of the pancre-

as. Int J Gastrointest Cancer 2003；34：107-16.（非ランダム）
5）Okusaka T, Ito Y, Ueno H, et al. Phase II study of radiotherapy combined with gemcitabine for locallyadvanced pancreatic cancer. Br J Cancer 2004；91：673-7.（非ランダム）
6）Magnino A, Gatti M, Massucco P, et al.：Phase II trial of primary radiation therapy and concurrent

chemotherapy for patients with locally advanced pancreatic cancer. Oncology 2005；68：493-9.（非ランダム）7）Li CP, Chao Y, Chi KH, et al. Concurrent chemoradiotherapy treatment of locally advanced pancreaticcancer：gemcitabine versus 5-fluorouracil, a randomized controlled study. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2003；57：98-104.（ランダム）8）Murphy JD, Adusumilli S, Griffith KA, et al. Full-dose gemcitabine and concurrent radiotherapy forunresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007；68：801-8.（非ランダム）
9）Brade A, Brierley J, Oza A, et al. Concurrent gemcitabine and radiotherapy with and without neoadjuvant gemcitabine for locally advanced unresectable or resected pancreatic cancer：a phase I-II study.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007；67：1027-36.（非ランダム）10）Sudo K, Yamaguchi T, Ishihara T, et al. Phase II study of oral S-1 and concurrent radiotherapy in pa-11）Kim HM, Bang S, Park JY, et al. Phase II trial of S-1 and concurrent radiotherapy in patients with lo-

locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013；85：163-9.（非ランダム）13）Shinchi H, Maemura K, Mataki Y, et al. A phase II study of oral S-1 with concurrent radiotherapy followed by chemotherapy with S-1 alone for locally advanced pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012；19：152-8.（非ランダム）14）Ito Y, Okusaka T, Kagami Y, et al. Evaluation of acute intestinal toxicity in relation to the volume ofirradiated small bowel in patients treated with concurrent weekly gemcitabine and radiotherapy for
locally advanced pancreatic cancer. Anticancer Res 2006；26：3755-9.（コホート）
15）de Geus SWL, Eskander MF, Kasumova GG, et al. Stereotactic body radiotherapy for unresected pancreatic cancer：a nationwide review. Cancer 2017；123：4158-67.（コホート）
16）Krishnan S, Chadha AS, Suh Y, et al. Focal radiation therapy dose escalation improves overall survivalin locally advanced pancreatic cancer patients receiving induction chemotherapy and consolidative
chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016；94：755-65.（コホート）

Ⅱ．治 療 法

cally advanced pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2009；63：535-41.（非ランダム）12）Ikeda M, Ioka T, Ito Y, et al. A multicenter phase II trial of S-1 with concurrent radiation therapy for

各 論

tients with unresectable locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011；80：

119-25.（非ランダム）214

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

CQ

LR3

 所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法前の導入化学
局療法は推奨されるか？

ステートメント
局所進行切除不能膵癌に対し，化学放射線療法前の導入化学療法を行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
局所進行切除不能膵癌に対して化学放射線療法が行われるが，早期に遠隔転移を生じる症

例は少なくない。化学放射線療法前に導入化学療法を施行する目的として，化学放射線療法のメリットを得やすい症例の選別，潜在的な遠隔転移の抑制などがある。一方で，導入化学療法に伴う腫瘍の生物学的な変化により，同時化学放射線療法の効果を十分に発揮できない可能性がある。
化学放射線療法前の導入化学療法の有無を比較する唯一の RCT である JCOG1106 の結果が報告されている 1）。S-1 併用の放射線療法の施行前にゲムシタビン塩酸塩単独療法を 12 週間投与する導入化学療法群の 2 年全生存率は 18. 9％であり，非導入化学療法群の 36. 9％と比較し不良であったが，統計学的な有意差は認めなかった。2 年非増悪生存率に関しても，導入化学療法群は 4. 2％と，非導入化学療法群の 8. 6％と比較し不良であったが，統計学的な有意差はなかった。副作用についても両群で有意差を認めなかった。
一方で，多数の前向きコホート研究（第Ⅱ相試験）で，導入化学療法により潜在的な遠隔転移例が 3〜33％選別でき，全生存期間は 10〜19 カ月（中央値）と，比較的良好な成績が得られている 2-14）。また，多数例を対象とした後ろ向きの検討では，ゲムシタビン塩酸塩を中心とした 3 カ月間の導入化学療法により 29％を占める潜在的な遠隔転移例が選別され，導入化
学療法後の化学放射線療法施行例は，化学療法継続例と比較し有意に良好な全生存率が得られている 15）。また，化学放射線療法前の導入化学療法の有無を直接比較したものではないが，フランスの Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie（GERCOR）において導入化学療法後に，化学療法群と化学放射線療法群に割り付ける国際共同 RCT である LAP07の結果が報告されており，両群間で生存率に有意な差は認めなかったとしている 16）。
以上より，局所進行切除不能膵癌に対する化学放射線療法前の導入化学療法の施行は，複数の前向きコホート研究や後ろ向き研究では一定の治療効果が示唆されるものの，唯一施行された RCT では有効性が示されなかった。現時点では，化学放射線療法前に導入化学療法を施行することで治療成績が改善するエビデンスはなく，導入化学療法の施行を推奨するこ

LR3

215

とはできない。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）14％（5 名）76％（28 名）

3％（1 名）8％（3 名）明日への提言今後のさらなる臨床研究が必要であり，特に導入化学療法のレジメンの開発が挙げられる。JCOG1106 で は ゲ ム シ タ ビ ン 塩 酸 塩 単 独 療 法 が 用 い ら れ た が， 近 年 普 及 し た
FOLFIRINOX 療法やゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法などを導入化学療法に用いた際の質の高いエビデンスの集積がまたれる。

各 論

引用文献
1）Ioka T, Fukutomi A, Mizusawa J, et al. Randomized phase II study of S-1 and concurrent radiotherapy

by combination chemotherapy in advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005；63：1325-30.（非ランダム）

3）Mishra G, Butler J, Ho C, et al. Phase II trial of induction gemcitabine / CPT-11 followed by atwice-weekly infusion of gemcitabine and concurrent external beam radiation for the treatment of lo-

cally advanced pancreatic cancer. Am J Clin Oncol 2005；28：345-50.（非ランダム）
4）Ko AH, Quivey JM, Venook AP, et al. A phase II study of fixed-dose rate gemcitabine plus low-dose
cisplatin followed by consolidative chemoradiation for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007；68：809-16.（非ランダム）
5）Moureau-Zabotto L, Phélip JM, Afchain P, et al. Concomitant administration of weekly oxaliplatin, fluorouracil continuous infusion, and radiotherapy after 2 months of gemcitabine and oxaliplatin induction
in patients with locally advanced pancreatic cancer：a Groupe Coordinateur Multidisciplinaire en Oncologie phase II study. J Clin Oncol 2008；26：1080-5.（非ランダム）

6）Kurt E, Kurt M, Kanat O, et al. Phase II study of induction chemotherapy with gemcitabine plus 5-fluorouracil followed by gemcitabine-based concurrent chemoradiotherapy for unresectable locally advanced pancreatic cancer. Tumori 2006；92：481-6.（非ランダム）
7）Nakachi K, Furuse J, Kinoshita T, et al. A phase II study of induction chemotherapy with gemcitabine
plus S-1 followed by chemoradiotherapy for locally advanced pancreatic cancer. Cancer ChemotherPharmacol 2010；66：527-34.（非ランダム）
8）Crane CH, Varadhachary GR, Yordy JS, et al. Phase II trial of cetuximab, gemcitabine, and oxaliplatinfollowed by chemoradiation with cetuximab for locally advanced（T4）pancreatic adenocarcinoma：correlation of Smad4（Dpc4）immunostaining with pattern of disease progression. J Clin Oncol 2011；29：
3037-43.（非ランダム）

9）Ch'ang HJ, Lin YL, Wang HP, et al. Induction chemotherapy with gemcitabine, oxaliplatin, and 5- fluo-

rouracil/leucovorin followed by concomitant chemoradiotherapy in patients with locally advanced

pancreatic cancer：a Taiwan cooperative oncology group phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2011；81：e749-57.（非ランダム）

Ⅱ．治 療 法with versus without induction chemotherapy of gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer（LAPC）：Final analysis of JCOG1106. Ann Oncol 2016；27（suppl 6）：621PD.（ランダム）
2）Schneider BJ, Ben-Josef E, McGinn CJ, et al. Capecitabine and radiation therapy preceded and followed

216

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

10）Marti JL, Hochster HS, Hiotis SP, et al. Phase I/II trial of induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy and surgery for locoregionally advanced pancreatic cancer. Ann Surg Oncol

2008；15：3521-31.（非ランダム）11）Goldstein D, Spry N, Cummins MM, et al.；Australasian Gastro-Intestinal Trials Group. The GOFURTGO Study：AGITG phase II study of fixed dose rate gemcitabine-oxaliplatin integrated with concomitant 5FU and 3-D conformal radiotherapy for the treatment of localised pancreatic cancer. Br J Can-cer 2012；106：61-9.（非ランダム）
12）Mahadevan A, Miksad R, Goldstein M, et al. Induction gemcitabine and stereotactic body radiotherapy
for locally advanced nonmetastatic pancreas cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011；81：e615-22.

（コホート）

13）Kim JS, Lim JH, Kim JH, et al. Phase II clinical trial of induction chemotherapy with fixed dose rate
gemcitabine and cisplatin followed by concurrent chemoradiotherapy with capecitabine for locally advanced pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2012；70：381-9.（非ランダム）

14）Mukherjee S, Hurt CN, Bridgewater J, et al. Gemcitabine-based or capecitabine-based chemoradiotherapy for locally advanced pancreatic cancer（SCALOP）：a multicentre, randomised, phase 2 trial.

Lancet Oncol 2013；14：317-26.（非ランダム）

15）Huguet F, André T, Hammel P, et al. Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin
Oncol 2007；25：326-31.（コホート）
16）Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al. Effect of chemoradiotherapy vs chemotherapy on survival
in patients with locally advanced pancreatic cancer controlled after 4 months of gemcitabine with orwithout erlotinib：the LAP07 randomized clinical trial. JAMA 2016；315：1844-53.（ランダム）

LR4

217

CQ

LR4

 みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放痛
射線療法や化学放射線療法は推奨されるか？

ステートメント
痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して放射線療法や化学放射線療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説られている。局所進行切除不能膵癌においても，放射線療法や化学放射線療法が QOL 改善療法である。放射線療法単独の効果については後ろ向きのケースシリーズ研究のため，エビデンスレベルは下がる。よって化学放射線療法（エビデンスの強さ：C），放射線療法（エビデンスの強さ：D）とした。ステートメント上は両者を合わせて C（弱）としている。
1．益のアウトカム（疼痛緩和，生存期間延長）に関して
1）放射線療法
放射線療法により膵癌に伴う痛みが緩和されたとの報告は複数ある。外部照射単独では65〜94％ 1-3），術中照射では，単独使用あるいは外部照射との併用において，57〜100％の除痛効果が報告されている（表 8）3-5）。疼痛緩和に伴い鎮痛薬の必要量も減少することが報告されており，30 Gy/10 分割の外部照射で 50％が鎮痛薬から離脱し，25％が鎮痛薬を減量し得たとの報告や 6），術中照射および外部照射の併用により 21％が鎮痛薬から離脱し，36％が鎮痛薬を減量し得たとの報告がある（表 9）5）。外部照射の除痛効果は，39. 6 Gy/18 分割から
59. 4 Gy/33 分割の範囲において明らかな線量依存性はないと報告されている 7）。
生存期間中央値については，放射線療法未施行群の 3. 5 カ月に比べ，放射線療法群は 8 カ
月と有意に良好であったとの報告がある 3）。
2）化学放射線療法
化学放射線療法においても同様に疼痛緩和が期待できる。フルオロウラシル併用化学放射線療法により有痛例の 80％で痛みが緩和され，除痛効果は中央値で 5. 2 カ月間持続したという小規模 RCT の結果がある 8）。その他，ゲムシタビン塩酸塩，フルオロウラシル，シスプ
ラチン（保険未収載）などを併用した化学放射線療法で，50〜74％の除痛効果が報告されている（表 8）9, 10）。ゲムシタビン塩酸塩と 33 Gy/5 分割の SBRT（保険未収載）を用いた化学放射線療法では，QOL を評価した QLQ-PAN26 というスコアにおいて，治療前 25 → SBRT 4

Ⅱ．治 療 法に有用かどうか検討を行った。小規模であるが RCT で効果が示されているのは化学放射線各 論

放射線療法は，がん疼痛などの苦痛な症状の原因療法として，さまざまな悪性腫瘍に用い

218

表8

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

放射線療法による疼痛緩和効果
有効率 ＊報告者（年）
1）

備考

68％

外照射

Wolny-Rokicka E, et al.（2016）

94％

外照射

Shibamoto Y, et al.（1990）3）

77％

外照射

100％

術中照射±外照射80％

フルオロウラシル同時併用

Ceha HM, et al.（2000）

2）

8）

Shinchi H, et al.（2002）
9）74％

シスプラチン＋フルオロウラシル同時併用

10）

50％

ゲムシタビン塩酸塩同時併用

11）25 → 17

Azria D, et al.（2002）

Atasoy BM, et al.（2011）

Herman JM, et al.（2015）

ゲムシタビン塩酸塩併用（外照射は定位照射）
QLQ-PAN26 スコアでの評価＊

有痛例のうち治療により痛みが緩和された症例の割合

表9

放射線療法による鎮痛薬必要量減少効果
有効率 ＊報告者（年）
6）

備考

Morganti AG, et al.（2003）

75％

外照射単独

4）

57％

術中照射（切除可能例を含む）

Okamoto A, et al.（2004）5）

Okamoto A, et al.（1994）64％

術中照射（切除可能例を含む）

7）

91％

フルオロウラシル同時併用

12）

52％

シスプラチン同時併用（有効例は VAS スコア低下例を含む）

Morganti AG, et al.（2004）

Kawakami H, et al.（2005）

VAS：visual analogue scale＊
鎮痛薬使用例のうち治療により鎮痛薬を減量し得た症例の割合

週後に 17 と有意な QOL の向上がみられた 11）。
化学放射線療法においても疼痛緩和に伴い鎮痛薬要求量が減少することが報告されており，フルオロウラシル併用化学放射線療法では，非オピオイド鎮痛薬使用例は治療前の72％から治療後は 16％に，そしてオピオイド使用例は治療前の 20％から治療後は 0％に各々減少したとの報告がある 7）。また，シスプラチン併用化学放射線療法（保険未収載）においても鎮痛薬消費量の減少が報告されている（表 9）12）。
生存期間中央値については，小規模 RCT において，best supportive care（BSC）群 6. 4 カ
月に対し，化学放射線療法群 13. 2 カ月と有意な生存期間延長を認めた報告がある 8）。
2．害のアウトカム（入院期間の延長，急性期・晩期有害事象）に関して
入院日数については，化学放射線療法群と BSC 群とで有意差はないとの RCT の結果があり，化学放射線療法が入院日数を増加させるとはいえない 8）。
治療費については，30 Gy/10 分割の放射線単独療法の場合，通常分割照射による化学放射線療法より 1/4 から 1/8 程度安価であったとの報告がある 6）。
急性期有害事象は主に消化器毒性と血液毒性である。フルオロウラシルやシスプラチン

LR4

219

（保険未収載）を併用した化学放射線療法では，高度な消化器毒性は 4〜22％，高度な血液毒性は 4〜15％との報告がある 7-9）。70〜72 Gy の放射線単独療法で，9％に grade 3 の消化器毒性が報告されている 1）。術中照射では grade 3 以上の消化器毒性が 4〜13％で，稀ながら死亡例の報告もある 3-4）。
晩期有害事象は主に消化管合併症であり，70〜72 Gy の放射線単独療法で grade 3 以上が18％で，死亡例が 7％との報告や 1），59. 4 Gy/33 分割のフルオロウラシル併用化学放射線療法では，15％に手術を要する消化管合併症をきたしたとの報告がある 7）。
3．結論

痛みなどの局所症状を伴う局所進行切除不能膵癌に対して，化学放射線療法または放射線療法により痛みの緩和および鎮痛薬必要量の減少が期待できる。
併用する薬剤による治療効果の差は明らかでなく，また化学放射線療法と放射線単独療法
における治療効果の違いも明らかではないが，全身状態を考慮して可能な範囲で化学療法の生存期間は化学放射線療法により延長されることが証明されており，放射線単独療法で延長はない。治療効果に明らかな線量依存性はないが，ある程度以上の線量増加は有害事象の増加をもたらす可能性があり，注意が必要である。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）95％（37 名）

0％（0 名）0％（0 名）5％（2 名）明日への提言放射線療法が，がん疼痛などの症状緩和に有効なことは，実地臨床においてよく経験される。放射線療法は，痛みなどの症状を引き起こす原因となっている腫瘍を縮小させる原因療法である。放射線療法により痛みが緩和されれば，鎮痛薬の減量や中止が期待できる。
外部照射の線量分割は，除痛効果に明らかな線量依存性はなく，通常分割照射では 50〜
54 Gy/25〜30 分割程度が上限と思われる。期間短縮を目指した寡分割照射では 30 Gy/10 回程度が一般的であり，見込まれる予後を考慮して治療スケジュールを決定することが重要である。
引用文献
1）Ceha HM, van Tienhoven G, Gouma DJ, et al. Feasibility and efficacy of high dose conformal radiotherapy for patients with locally advanced pancreatic carcinoma. Cancer 2000；89：2222-9.（ケースシ

リーズ）2）Wolny-Rokicka E, Sutkowski K, Grządziel A, et al. Tolerance and efficacy of palliative radiotherapy

Ⅱ．治 療 法あっても延長が期待できる。化学放射線療法を行っても BSC 群と比べて，有意な入院期間

各 論

併用を検討する必要がある。

220

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

for advanced pancreatic cancer：a retrospective analysis of single-institutional experiences. Mol Clin
Oncol 2016；4：1088-92.（ケースシリーズ）

3）Shibamoto Y, Manabe T, Baba N, et al. High dose, external beam and intraoperative radiotherapy inthe treatment of resectable and unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990；
19：605-11.（ケースシリーズ）
4）Okamoto A, Tsuruta K, Isawa T, et al. Intraoperative radiation therapy for pancreatic carcinoma. The
choice of treatment modality. Int J Pancreatol 1994；16：157-64.（ケースシリーズ）
5）Okamoto A, Matsumoto G, Tsuruta K, et al. Intraoperative radiation therapy for pancreatic adenocarcinoma：the Komagome hospital experience. Pancreas 2004；28：296-300.（ケースシリーズ）
6）Morganti AG, Trodella L, Valentini V, et al. Pain relief with short-term irradiation in locally advanced
carcinoma of the pancreas. J Palliat Care 2003；19：258-62.（ケースシリーズ）
7）Morganti AG, Valentini V, Macchia G, et al. 5-fluorouracil-based chemoradiation in unresectable pancreatic carcinoma：Phase I-II dose-escalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004；59：1454-60.
（ケースシリーズ）8）Shinchi H, Takao S, Noma H, et al. Length and quality of survival after external-beam radiotherapy
with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectable pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002；53：146-50.（ランダム）

9）Azria D, Ychou M, Jacot W, et al. Treatment of unresectable, locally advanced pancreatic adenocarcinoma with combined radiochemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin. Pancreas 2002；25：360-65.

（ケースシリーズ）

10）Atasoy BM, Dane F, Uçüncü Kefelı A, et al. Concomitant chemoradiotherapy with low-dose weekly
gemcitabine for nonmetastatic unresectable pancreatic cancer. Turk J Gastroenterol 2011；22：60-4.

（ケースシリーズ）

11）Herman JM, Chang DT, Goodman KA, et al. Phase 2 multi-institutional trial evaluating gemcitabineand stereotactic body radiotherapy for patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma. Cancer 2015；121：1128-37.（非ランダム）

12）Kawakami H, Uno T, Isobe K, et al. Toxicities and effects of involved-field irradiation with concurrent
cisplatin for unresectable carcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005；62：1357-62.

（ケースシリーズ）

Column 3

221

Column 3
膵癌に対する高精度放射線治療
放射線療法の高精度化により，体幹部定位放射線治療（SBRT），強度変調放射線治療（IMRT），
粒子線治療などの新しい照射技術を用いた放射線療法が臨床応用されている。高精度放射線治療の膵癌に対する現状と今後の展望をまとめる。
1．体幹部定位放射線治療（SBRT）
SBRT は，小さな照射範囲で線量を集中的に照射する治療法である。通常照射法では 1 回 1. 8〜
2 Gy，週 5 回，5〜6 週間の分割法が行われるのに対して，SBRT では 1 回 6〜25 Gy，1〜6 回の分割法が用いられる。米国の後ろ向き調査によると，局所進行切除不能膵癌を対象として，化学療法単独または通常照射法による化学放射線療法に比較して，良好な生存期間中央値（13. 9 カ月）であったと報告されている 1）。有害事象は 1 回線量が高いと増加する傾向にあり，至適な分割線
量，分割回数の決定が今後の課題である。
2．強度変調放射線治療（IMRT）
ながら，腫瘍により多くの放射線を照射する治療法である。膵癌においては，消化管や腎臓，肝2. 4 Gy，総線量 45〜60 Gy が用いられ，grade 3 以上の急性期有害事象の頻度が低減可能と報告されている 2）。今後は IMRT を用いた線量増加の意義についての結果がまたれる。
3．粒子線治療
粒子線治療は，放射線の一つである陽子線や炭素線といった粒子線を用いた治療法であり，一定の深さにおいて急激に高いエネルギーをその部位に与える性質をもつ。このため腫瘍へ高い線
量を集中させ，周囲の正常臓器への線量を抑えることが可能となる。さらに炭素線（＝重粒子線）
は生物学的な効果も高く，X 線に抵抗性の骨肉腫や悪性黒色腫などに対して高い効果が示されている。膵癌も代表的な X 線抵抗性癌と考えられており，重粒子線治療による治療成績の向上が期待されている。
また，粒子線治療では，粒子線を発生させ，放射線療法に必要なエネルギーまで加速するには，X 線を発生させるための数十倍ものエネルギーを得るためのサイクロトロンやシンクロトロ
ンといった特殊（巨大）な加速施設が必要となる。そのため，施設の建設コストや治療機器のランニングコストがかかることが短所である。

わが国においては局所進行切除不能膵癌を対象に，2003 年から炭素線治療による第Ⅰ/Ⅱ相試

験が開始された。現在は炭素線 55. 2 Gy（RBE）/12 回を用いた治療が先進医療として行われ，生存期間中央値 25. 1 カ月，2 年生存率 53％と良好な成績が報告されている 3）。
参考文献

1）de Geus SWL, Eskander MF, Kasumova GG, et al. Stereotactic body radiotherapy for unresected pancreatic cancer：A nationwide review. Cancer 2017；123：4158-67.
2）Krishnan S, Chadha AS, Suh Y, et al. Focal radiation therapy dose escalation improves overall survivalin locally advanced pancreatic cancer patients receiving induction chemotherapy and consolidative
chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016；94：755-65.
3）Shinoto M, Terashima K, Suefuji H, et al.：A single institutional experience of combined carbon-ion radiotherapy and chemotherapy for unresectable locally advanced pancreatic cancer. Radiother Oncol
2018；129：333-9.

Ⅱ．治 療 法臓への線量低減および原発巣への線量増加を目的として臨床応用されている。線量は 1 回 1. 8〜

各 論

IMRT は多方向から強弱をつけた放射線を照射することで，正常組織への線量を最小限に抑え222

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

Column 4
ハイパーサーミア
1．生物学的な根拠
39〜45℃の加温を電磁波により行う温熱療法（ハイパーサーミア）は，わが国では 1990 年より
がん種によらず保険適用となり，集学的治療の一環としてがん治療に用いられている。
1960 年代から始まった基礎研究による多くの生物学的根拠があり，放射線療法や化学療法との併用で増感効果が期待できる 1）。放射線や抗がん薬による DNA 損傷の修復阻害や，抗がん薬の細胞膜の透過性亢進が得られる。放射線抵抗性の細胞環境や細胞周期に有効性が高い。43℃以上の加温では直接的な殺細胞効果が得られる。生体では腫瘍の方が正常組織より温度上昇しやすい。39〜42℃の低めの温度域では，腫瘍内血流量の増加や酸素化が得られる。また，熱ショック
タンパク質を介した，がん特異的な免疫賦活が期待される。
2．ハイパーサーミアの治療方法
腫瘍の存在する領域を体表面から高周波を用いて加熱する外部加温法が普及している。わが国で多く用いられている誘電型加温装置は一対の柔軟な袋（ボーラス）で身体を挟み密着させ，その外側に配置される電極に HF 帯の高周波を加える。体の厚みより大きな直径の電極を用いると電極間の電流密度が均一となり，体の深部まで加温することができる。ボーラス内の液体を循環冷却することで，体表面の過熱・痛みを抑制し深部の加温効率を高める。1 回 40〜60 分程度，週1〜2 回，放射線療法期間中に計 5 回程度行うことが多い。タイミングは，放射線照射直後あるいは抗がん薬投与時と同期して施行される。
3．ハイパーサーミアの治療効果
普及当初より 42℃以上の良好な温度上昇の得やすい乳癌，頭頸部癌，皮膚悪性黒色腫などの表在性腫瘍では，高いエビデンスが得られている 1）。放射線療法にハイパーサーミアを追加することで，腫瘍完全消失率や局所制御率の有意な改善が複数の RCT やそのメタアナリシスで示されている。その後，加温装置の改良がなされ，深在性腫瘍においても 40〜41℃程度の加温が可能となり，子宮頸癌や直腸癌では RCT で有効性が示されている 1）。化学療法との併用に関して
は，軟部肉腫において RCT が施行され有効性が確認されている。副作用は，低温熱傷による皮下脂肪の硬結・痛みを生じうるが，多くは一過性である。放射線療法や化学療法の副作用の増加
は，いずれの RCT においても認めていない。
問題点としては，不十分な腫瘍内温度上昇にとどまった症例群では，有効性が得られなかったとする報告が多いことである。また，治療を行っている施設数が少なく，加温の精度管理や良好な加温が可能な症例群の選別の重要性が高い治療法といえる。
4．膵癌に関する臨床試験
膵癌に対するハイパーサーミアは，放射線療法や化学療法との併用に関する第Ⅱ相試験までの報告にとどまり，RCT の結果は報告されていない 2）。現在，局所進行膵癌に対して，導入化学療法を施行した後に行われる化学放射線療法にハイパーサーミアを加えるか否かの RCT〔HEATPAC study, ClinicalTrials.gov（NCT02439593）〕が施行されており，その結果が注目されている。
参考文献
1）Datta NR, Ordóñez SG, Gaipl US, et al. Local hyperthermia combined with radiotherapy and-/or chemotherapy：recent advances and promises for the future. Cancer Treat Rev 2015；41：742-53.
2）van der Horst A, Versteijne E, Besselink MGH, et al. The clinical benefit of hyperthermia in pancreaticcancer：a systematic review. Int J Hyperthermia 2018；34：969-79.

LC1

223

B 化学療法（Chemotherapy）
〔C〕
CQ

LC1

 所進行切除不能膵癌に対して一次化学療法は何が推奨され
局
るか？

ステートメント
局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法として，
1．ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］2．S-1 単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
膵癌に対する全身化学療法の開発は，従来，切除不能膵癌を対象として進められてきた。

すなわち，局所進行切除不能（以下，局所進行）例と遠隔転移例の両者を含む患者集団を切除不能膵癌として臨床試験に登録し，その臨床試験によって延命効果が示された治療法は，局所進行例と遠隔転移例の両者に対する標準治療と位置づけられてきた。近年では，両者を区別した治療開発も進められているが，切除不能膵癌の約 25％に過ぎない局所進行例のみを対象としたエビデンスの創出は難しく，前述のような治療開発の歴史もあることから，本CQ に対する文献スクリーニングは，局所進行膵癌のみに限らず，切除不能膵癌や遠隔転移
例を対象とした報告も含めて抽出した。
ゲムシタビン塩酸塩単独療法は，局所進行例を含む切除不能膵癌を対象として行われた
RCT によりフルオロウラシルを上回る延命効果と症状緩和効果が報告され 1），切除不能膵癌
に対する第一選択肢として用いられてきた。わが国で行われた局所進行膵癌に対する第Ⅱ相試験においても従来の化学放射線療法（フルオロウラシル併用）に劣らない成績が報告されたことから 2），局所進行膵癌に対する標準治療として位置づけられている。ゲムシタビン塩
酸塩の登場以降，本治療法を対照群とする RCT が数多く行われ，その結果，わが国で保険収載されている治療法は 5 つある（ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法，S-1
単独療法，ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法，FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋

Ⅱ．治 療 法4．ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを提案する。

各 論

3．FOLFIRINOX 療法を行うことを提案する。

224

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

ナブパクリタキセル併用療法）。本 CQ では，これら 5 つの治療法について，ゲムシタビン塩
酸塩単独療法と比較した第Ⅲ相試験のエビデンスをもとに，局所進行膵癌への適用や優劣を検討した。
1．ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法
ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法を検討した第Ⅲ相試験は 2 編報告されている。
PA.3 試験は切除不能膵癌を対象とした第Ⅲ相試験であり，ゲムシタビン塩酸塩＋エルロ
チニブ塩酸塩併用療法の延命効果はゲムシタビン塩酸塩単独療法を有意に上回ることが報告された（ハザード比 0. 82）3）。しかし，本試験に含まれる局所進行例は 24. 3％のみであり，サブグループ解析では局所進行例に対する延命効果は不十分である可能性が示唆されている（ハザード比 0. 94）。
LAP07 試験は局所進行膵癌のみを対象とし，導入化学療法後の化学放射線療法の意義を検証した第Ⅲ相試験である 4）。本試験の副次評価項目として，ゲムシタビン塩酸塩単独療法とエルロチニブ塩酸塩併用療法の生存期間の比較が行われたが，上乗せ効果は認められず，
むしろ不良となる傾向が示された（ハザード比 1. 19）。
上記 2 試験の局所進行例のみの成績を用いてメタアナリシスを行ったところ，ゲムシタビ
ン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法の延命効果はゲムシタビン塩酸塩単独療法を上回るとはいえず（ハザード比 1. 13），発熱性好中球減少症などの有害事象の発現頻度も有意に高くなることから，推奨されるレジメンとはいえないと考えられた（図 6）。

Study or Subgroup

SE Weight

Hazard Ratio
IV, Random, 95％ Cl−0.0619 0.2042 22.3％
0.174 0.1043 77.7％

0.94［0.63, 1.40］
1.19［0.97, 1.46］

log［Hazard Ratio］

Moore MJ, 20073）
Hammel P, 20164）

Total（95％ Cl）
100.0％
1.13［0.93, 1.37］
Heterogeneity：Tau2＝0.00；Chi2＝1.06, df＝1（P＝0.30）；I2＝6％
0.5
Test for overall eﬀect：Z＝1.24（P＝0.22）

図6

Hazard Ratio
IV, Random, 95％ Cl

0.7
1
1.5
Favours GE 療法
Favours G 療法

2

局所進行切除不能膵癌に対するゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法のメタアナリシス

2．S-1 単独療法
S-1 単独療法は，切除不能膵癌を対象とした GEST 試験においてゲムシタビン塩酸塩単独
療法との比較が行われ，生存期間における非劣性が示された（ハザード比 0. 96）5）。本試験に含まれる局所進行例は 24. 3％であったが，局所進行例のみのサブグループ解析をみても非劣性の傾向は維持されており（ハザード比 0. 84），有害事象の程度もほぼ同等と考えられることから，ゲムシタビン塩酸塩単独療法と並び推奨されるレジメンである。
3．ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法
ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法は，GEST 試験においてゲムシタビン塩酸塩単独療法を有意に上回る延命効果は示されなかった（ハザード比 0. 88）5）。しかし，局所進行例は 24％

LC1

225

しか含まれておらず，そのサブグループ解析では有望な成績（ハザード比 0. 67）も示されていることから，局所進行膵癌に対する有効性は完全に否定されたわけではない。しかし，このような negative study のサブグループ解析の結果からは明確な結論を導き出すことはできず，今後の検討課題とすべきである。現時点では，ゲムシタビン塩酸塩単独療法を上回る延命効果が得られるかは明らかでなく，血液毒性や消化器毒性などの頻度が有意に高く発現することから，推奨されるレジメンとはいえない。
4．FOLFIRINOX 療法〔オキサリプラチン，イリノテカン塩酸塩，フルオロウラシル，（レボ）ホリナートカルシウム ＊併用療法〕，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用
療法
FOLFIRINOX 療法とゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法は，それぞれProdige4-ACCORD11 試験および MPACT 試験の結果 6, 7），ゲムシタビン塩酸塩単独療法と比べ有害事象は高頻度に発現するものの，これに見合った延命効果が得られると判断されてとはいえないが，遠隔転移例に対して示されたエビデンスを局所進行例にも外挿して使用すに対する治療選択肢として挙げられていること，わが国でも保険適用が可能であること，近年，局所進行膵癌に対する有望な成績も報告されつつあることから，局所進行膵癌に対して推奨されるレジメンとすることは許容されると考えられる。
以上の検討から，局所進行膵癌に対して推奨されるレジメンは，ゲムシタビン塩酸塩単独
療法，S-1 単独療法，FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の 4 つが挙げられる。どれも強いエビデンスに基づいたものではなく，ゲムシタビン塩
酸塩単独療法以外のレジメン同士を比較した試験はないため，レジメン間の優劣を判断することは困難である。また，各レジメンによる有害事象の内容や発現頻度，治療方法（利便性）の違いから，治療レジメンの選択は患者の全身状態（performance status）や価値観・希望に
よって変わりうる。よって，本 CQ に対する推奨は上記 4 つのレジメンを並列して提案することとした。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
14％（5 名）＊83％（30 名）

3％（1 名）0％（0 名）0％（0 名）

注：海外ではホリナートカルシウムが用いられるが，わが国では活性のある L 体のみのレボホリナートカ
ルシウムが保険適用となっている。

Ⅱ．治 療 法ることは許容されるといった考えもあり，NCCN のガイドラインにおいても局所進行膵癌

各 論いる。どちらも遠隔転移例のみを対象とした試験であり，局所進行膵癌に対する評価は十分226

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
6％（2 名）94％（30 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
11％（4 名）89％（31 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 4
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
21％（7 名）79％（27 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法は，遠隔転移例に対する場合と同様，performance status などの全身状態が良好であれば，FOLFIRINOX 療法やゲムシタビン塩酸
塩＋ナブパクリタキセル併用療法が優先的に選択されているのが現状である。今後の臨床データの蓄積や前向き試験により，どのような患者にどの治療を選択すべきかを明らかにしていく必要がある。
引用文献
1）Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer：a randomized trial. J Clin

Oncol 1997；15：2403-13.（ランダム）

2）Ishii H, Furuse J, Boku N, et al.；JCOG Gastrointestinal Oncology Study Group. Phase II study of gem-

citabine chemotherapy alone for locally advanced pancreatic carcinoma：JCOG0506. Jpn J Clin Oncol
2010；40：573-9.（コホート）3）Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.；National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Er-

lotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic can-cer：a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trial Group. J Clin Oncol
2007；25：1960-6.（ランダム）
4）Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al.；LAP07 Trial Group. Effect of chemoradiotherapy vschemotherapy on survival in patients with locally advanced pancreatic cancer controlled after 4

months of gemcitabine with or without erlotinib：The LAP07 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016；

315：1844-53.（ランダム）
5）Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or
gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan andTaiwan：GEST study. J Clin Oncol 2013；31：1640-8.（ランダム）
6）Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreaticcancer. N Engl J Med 2011；364：1817-25.（ランダム）
7）Von Hoff DD, Ervin T, ArenaFP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus
gemcitabine. N Engl J Med 2013；369：1691-703.（ランダム）LC2（MC2）

227

CQ

LC2（MC2） 切 除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？
ステートメント
1．一次療法不応後の切除不能膵癌に対して二次化学療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］2．ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン後ではフルオロウラシル関連レジメン（FF＋MM398 併用療法を含む，ただし MM-398 は保険未収載）を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］3．フルオロウラシル関連レジメン後ではゲムシタビン塩酸塩関連レジメンを行うこと［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］4．MSI-High であればペムブロリズマブ単独療法（2018 年 10 月の投票時点では保険［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
切除不能膵癌に対する緩和ケア（best supportive care；BSC）と二次化学療法のオキサリ

プ ラ チ ン＋ フ ル オ ロ ウ ラ シ ル＋ ホ リ ナ ー ト カ ル シ ウ ム 併 用 療 法（OFF 療 法）の RCT（CONKO-003）において，OFF 療法の全生存期間中央値は 4. 8 カ月であり，BSC の 2. 3 カ月と比較して有意に良好であった（ハザード比 0. 45，p＝0. 008）1）。本試験は予定登録数に達せず途中で中止されたが，進行膵癌に対する二次化学療法が延命効果を有することが示された。
その後，CONKO-003 はフルオロウラシル＋ホリナートカルシウム併用療法（FF 療法）とOFF 療法を比較する第Ⅲ相試験として再スタートした。両群 160 例が登録され全生存期間中
央値は FF 療法の 3. 3 カ月に対して OFF 療法は 5. 9 カ月（ハザード比 0. 66，p＝0. 010）と OFF療法が有意に良好な結果であった 2）。しかし FF 療法に対して同じくオキサリプラチンを上乗せした FOLFOX6 療法の第Ⅲ相試験（PANCREOX）では，主要評価項目の無増悪生存期間
中央値は FOLFOX6 療法で 3. 1 カ月，FF 療法で 2. 9 カ月と両群で差がなく（ハザード比 0. 98，
p＝0. 91），さらに副次評価項目の全生存期間中央値が FOLFOX6 療法で 6. 1 カ月，FF 療法で9. 9 カ月と FOLFOX6 療法が有意に下回った（ハザード比 1. 68，p＝0. 03）3）。FF 療法にオキサリプラチンを加えた治療を FF 療法と比較した 2 件の第Ⅲ相試験で全く異なる結果となった
ため，2 試験によるメタアナリシスを実施した。全生存期間において FF 療法にオキサリプ

Ⅱ．治 療 法未収載）を行うことを提案する。

各 論を提案する。

228

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

ラチンを加えたレジメンのハザード比は 1. 06（95％ CI 0. 40-2. 81）と，FF 療法を上回る結果
は 得 ら れ な か っ た。 し か し 2 つ の レ ジ メ ン は 必 ず し も 同 一 な 治 療 法 で は な い こ と，
PANCREOX では両群患者数 128 例に達していなかったことから，オキサリプラチン併用の意義についての結論は得られていない。
イリノテカン塩酸塩のナノリポソーム化製剤である MM-398（nanoliposomal irinotecan，
わが国では保険未収載）と FF 療法の併用（FF＋MM-398 併用療法）が FF 療法に比べて明らかに延命効果を示した第Ⅲ相試験の結果が公表された 4）。FF 療法と MM-398 の比較では FF
療法の全生存期間中央値 4. 2 カ月に対して MM-398 は 4. 9 カ月（ハザード比 0. 99，p＝0. 94），
FF 療法と FF＋MM-398 併用療法の比較では FF 療法の全生存期間中央値 4. 2 カ月に対してFF＋MM-398 併用療法は 6. 1 カ月（ハザード比 0. 67，p＝0. 012）であった。本試験は当初 FF
療法と MM-398 単剤を比較する 2 群の試験として開始され，途中で試験デザインが変更され
FF＋MM-398 併用療法群が追加された。その結果，FF＋MM-398 併用療法は FF 療法に対して生存期間で延長を認め米国，欧州などでは承認されている。日本でもランダム化第Ⅱ相試験が実施されたが結果は未発表である。
メタアナリシスの結果や試験デザインの問題は残るものの，FF 療法よりも延命効果に優れた化学療法（OFF 療法ないし FF＋MM-398 併用療法）があり，BSC との比較は十分ではないが，ゲムシタビン塩酸塩後の二次化学療法の延命効果はほぼ確実と考えられる。
わが国ではこれまで S-1 単独療法がゲムシタビン塩酸塩不応膵癌に対する実質的な暫定的標準治療であった。S-1 を対照として S-1＋イリノテカン塩酸塩併用療法，S-1＋オキサリプ
ラチン併用療法，あるいは S-1＋ホリナートカルシウム併用療法を比較したランダム化第Ⅱ相試験が実施された 5-7）。S-1＋ホリナートカルシウム併用療法は第Ⅲ相試験まで進んだが 8），延命効果を示すことはできなかった。海外ではルキソリチニブリン酸塩＋カペシタビン併用
療法とカペシタビン，selumetinib＋MK-2206 併用療法と mFOLFOX 療法を比較するランダ
ム化第Ⅱ相試験が実施されたが延命効果を示すことはできなかった 9, 10）。
以上より，ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン後の二次化学療法として，フルオロウラシル
関連レジメンを行うことを提案する。具体的には，OFF 療法，S-1 単独療法が候補となる。
MM-398 は生存期間において FF 療法への上乗せ効果が示されたが，わが国では保険未収載である。
フルオロウラシル関連レジメン後の二次化学療法に関する比較試験はないが，一次化学療法として確立している FOLFIRINOX 療法や S-1 単独療法は，そのもととなる RCT において
多 く の 患 者 が 二 次 化 学 療 法 と し て ゲ ム シ タ ビ ン 塩 酸 塩 単 独 療 法 を 受 け て い る 11, 12）。
FOLFIRINOX 療法や S-1 単独療法の優れた遠隔成績の一端はゲムシタビン塩酸塩による二次化学療法が担っており，フルオロウラシル関連レジメン後の二次治療では，ゲムシタビン
塩酸塩が事実上の標準治療といえる。FOLFIRINOX 療法不応膵癌に対する二次化学療法として，観察研究ではあるがゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の有用性を示
唆する論文が出されている 13）。

LC2（MC2）229

以上より，フルオロウラシル関連レジメン後の二次化学療法はゲムシタビン塩酸塩を含めたレジメンを行うことを提案する。具体的には，ゲムシタビン塩酸塩単独療法やゲムシタビ
ン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法が候補となる。
前治療で進行を認めたマイクロサテライト不安定性が高い（MSI-High）固形腫瘍におけるペムブロリズマブを評価した単アームの第Ⅱ相試験では，膵癌を含む 12 の異なる原発臓器の 86 例が登録された。全生存期間中央値は未到達，2 年生存率は 64％，奏効率は 58％と極めて高い有効性が報告されている。膵癌 8 例では完全奏効 25％，部分奏効 38％，奏効率は63％であった 14）。ペムブロリズマブは MSI-High でがん種を問わず有効性が示され，米国の承認に続き 2018 年 12 月にわが国でも保険適用が承認された（2018 年 10 月の投票時点では保険未収載）。膵癌患者での MSI-High の頻度はそれほど多くないとされているが，MSI-Highであれば標準治療の効果が期待できない状況でのペムブロリズマブでの治療を提案する。

各 論▶ 委員会投票結果

ステートメント 1

74％（25 名）

26％（9 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
24％（8 名）73％（24 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
27％（9 名）73％（24 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 4
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）70％（23 名）

0％（0 名）0％（0 名）30％（10 名）

明日への提言膵癌に対する有効な薬剤が複数登場したことから，一次治療における強力な併用療法の開発だけでなく，二次治療，三次治療まで含めた一連の治療選択として最適なレジメンの組み
合わせと，新たな薬剤の開発が必要である。

Ⅱ．治 療 法

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）230

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

引用文献
1）Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al. Best supportive care（BSC）versus oxaliplatin, folinic acid and5-fluorouracil（OFF）plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer：a phase III-

study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 2011；47：1676-81.（ランダム）
2）Oettle H, Riess H, Stieler JM, et al. Second-line oxaliplatin, folinic acid, and fluorouracil versus folinic acidand fluorouracil alone for gemcitabine-refractory pancreatic cancer：outcomes from the CONKO-003

trial. J Clin Oncol 2014；32：2423-9.（ランダム）

3）Gill S, Ko YJ, Cripps C, et al. PANCREOX：a randomized phase III study of fluorouracil/leucovorinwith or without oxaliplatin for second-line advanced pancreatic cancer in patients who have received

gemcitabine-based chemotherapy. J Clin Oncol 2016；34：3914-20.（ランダム）4）Wang-Gillam A, Li C-P, Bodoky G, et al.；NAPOLI-1 Study Group. Nanoliposomal irinotecan with flu-orouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy（NAPOLI-1）：545-57.（ラン：a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016；387（10018）
ダム）5）Ioka T, Komatsu Y, Mizuno N, et al. Randomised phase II trial of irinotecan plus S-1 in patients withgemcitabine-refractory pancreatic cancer. Br J Cancer 2017；116：464-71.（ランダム）
6）Ohkawa S, Okusaka T, Isayama H, et al. Randomised phase II trial of S-1 plus oxaliplatin vs S-1 inpatients with gemcitabine-refractory pancreatic cancer. Br J Cancer 2015；112：1428-34.（ランダム）
7）Ueno M, Okusaka T, Omuro Y, et al. A randomized phase II study of S-1 plus oral leucovorin versus
S-1 monotherapy in patients with gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. Ann Oncol
2016；27：502-8.（ランダム）
8）Ioka T, Ueno M, Ueno H, et al. TAS-118（S-1 plus leucovorin）versus S-1 in patients with gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer：a randomised, open-label, phase 3 study（GRAPE trial）.

Eur J Cancer 2019；106：78-88.（ランダム）

9）Hurwitz HI, Uppal N, Wagner SA, et al. Randomized, double-blind, phase II study of ruxolitinib or placebo in combination with capecitabine in patients with metastatic pancreatic cancer for whom therapy
with gemcitabine has failed. J Clin Oncol 2015；33：4039-47.（ランダム）
10）Chung V, McDonough S, Philip PA, et al. Effect of selumetinib and MK-2206 vs oxaliplatin and fluorouracil in patients with metastatic pancreatic cancer after prior therapy：SWOG S1115 study random-ized clinical trial. JAMA Oncol 2017；3：516-22.（ランダム）

11）Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.；PRODIGE Intergroup. FOLFIRINOX versus gemcitabine formetastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011；364：1817-25.（ランダム）12）Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or
gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan andTaiwan：GEST study. J Clin Oncol 2013；31：1640-8.（ランダム）
13）Portal A, Pernot S, Tougeron D, et al. Nab-paclitaxel plus gemcitabine for metastatic pancreatic adenocarcinoma after Folfirinox failure：an AGEO prospective multicentre cohort. Br J Cancer 2015；

113：989-95.（コホート）
14）Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to
PD-1 blockade. Science 2017；357：409-13.（コホート）

LC3（MC3）

231

CQ

LC3（MC3） 切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？
ステートメント
切除不能膵癌に対する化学療法では，投与継続困難な有害事象の発現または病態が明らかに進行するまで投与することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］解説

方，がん種によっては奏効後の維持療法が有効との報告もあり，適切な化学療法継続期間
本 CQ では，切除不能膵癌に対する化学療法の治療期間について検証したが，適切な化学療法治療期間を明らかにすることを目的とした論文はみられなかった。
わが国で膵癌に対して保険収載されている治療法の RCT 1-5）において，FOLFIRINOX 療法の 1 編に限り有効例では 6 カ月での治療中断を許容していたが 3），登録されたほとんどの患者で死亡または病態進行まで治療継続されていた。その他の RCT においては「病態の進行」や「許容できない毒性の発現」までが治療期間として設定され，ほとんどの患者で化学療法奏効後も治療継続されていた（表 10）。
化学療法の長期継続により，蓄積毒性による有害事象増強が懸念されるが，上記 RCT においていずれも有害事象発現時期や有害事象発生率の増減についての記述はみられなかった。化学療法施行中に継続不能な有害事象が生じれば，治療継続を行わないことは自明である。予後延長の有効性が証明された RCT において，治療中止理由の多くが病態の進行であることからも，継続による有害事象増強の害より治療継続の益が上回ると判断できる。
切除不能膵癌に対する化学療法は，QOL を維持した予後延長を目的とした治療である。
そのため，QOL を著しく損なう化学療法を継続することは許容できない。一方，QOL が維持されている範囲での化学療法継続の是非は，患者の治療に対する希望や価値観により異なる。化学療法を中断することで，副作用がなくなることや治療費用の負担軽減を希望する患者がいる一方，治療中断による病勢進行の可能性を危惧し可能な限り治療継続を希望する患者もいる。このように，本 CQ に対する患者の価値観は多様であり，患者の希望や価値観を十分踏まえて判断すべきである。
以上より，切除不能膵癌に対する化学療法では，有効性が証明された RCT と同様に投与継続困難な有害事象の発現または病態が明らかに進行するまで投与することが推奨される

Ⅱ．治 療 法は，投与薬剤やがん種により異なると考えられている。

各 論

一般的に化学療法は長期継続により，蓄積毒性による有害事象が増強する傾向がある。一232

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

表 10

膵癌に対して保険収載されている治療法のランダム化比較試験

報告者
（年）

治療期間の
設定

Burris H, et1）al.
（1997）

病態の進行，または 腫 瘍 に 関
連 する臨 床 症状の明らかな悪化を認めるまで

症例
数

治療期間
中央値

無増悪
生存期間
中央値

全生存
期間
中央値

死亡また
は病態増
悪による
治療中止

有害事象
による
治療中止

GEM

63

NA

2. 33

5. 65

NA

NA

フルオロウラ
シル

63

NA

0. 92

4. 41

NA

NA

GEM

284

NA

3. 75

5. 91

NA

NA

GEM＋エルロ
チニブ塩酸塩

285

NA

3. 55

6. 24

NA

NA

抗がん薬

Moore MJ,
et al.
（2007）2）

病態の進行，または制御しがたい 毒 性が 発 現するまでConroy T,
et al.
（2011）3）

病態の進行，許容できない毒性の 発 現， 患 者が拒否するまで

GEM

171

6 サイク
ル
（1〜26）

3. 3

6. 8

91. 2％

6. 3％

病 態 が 安 定していれば 6カ月で治療中断可FOLFIRINOX

171

10 サ イクル（1〜47）

6. 4

11. 1

94. 6％

3. 8％

GEM

277

2. 6 カ月

4. 1

8. 8

72. 9％

14. 4％

GEM＋S-1

280

4. 3 カ月

5. 7

10. 1

58. 9％

27. 6％

S-1

275

2. 6 カ月

3. 8

9. 7

76. 8％

13. 6％

GEM

2. 8 カ月430 （ 0 . 1 〜
21. 5）

3. 7

6. 7

61％

18％

GEM＋ナブパ
クリタキセル

3. 9 カ月431 （ 0 . 1 〜
21. 9）

5. 5

8. 5

47％

30％

Ueno H, et4）al.
（2013）Von HoffDD, et al.
（2013）5）

病態の進行，許容できない毒性の 発 現， 患 者が拒否するまで
病態の進行，許容できない毒性の発現

GEM：ゲムシタビン塩酸塩，NA：not available

が，化学療法治療期間そのものを検証したエビデンスが非常に弱いことを踏まえ，本 CQ に対する推奨は「弱い推奨」とした。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
44％（15 名）

47％（16 名）

0％（0 名）0％（0 名）9％（3 名）明日への提言膵癌化学療法の有効性が高くなったとはいえ，病勢制御期間は短く完全奏効率は依然として低い。このような現状では，エビデンスが弱いとはいえ，効果が持続している治療を中断

LC3（MC3）233

することは難しいと言わざるを得ない。
今後，膵癌化学療法のさらなる進歩により，完全寛解や長期の病勢制御期間が得られる治療が開発されれば，本 CQ に対するランダム化による臨床試験を行う必要がでてくるであろう。そのような化学療法が開発されることを期待したい。
引用文献1）Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer：a randomized trial. J Clin

Oncol 1997；15：2403-13.（ランダム）

2）Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.；National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic can-cer：a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol
2007；25：1960-6.（ランダム）

3）Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic

gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan andgemcitabine. N Engl J Med 2013；369：1691-703.（ランダム）

Ⅱ．治 療 法Taiwan：GEST Study. J Clin Oncol 2013；31：1640-8.（ランダム）
5）Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus

各 論

cancer. N Engl J Med 2011；364：1817-25.（ランダム）
4）Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or234

3．局所進行切除不能膵癌の治療法〔L〕

C 外科的治療法（Operation）
〔O〕
CQ

LO1

 診時切除不能である局所進行膵癌に対する集学的治療後の初原発巣切除は推奨されるか？

ステートメント
初診時切除不能局所進行膵癌に対する集学的治療後の原発巣切除は，治療が奏効し切除可能となった患者に対しては，良好な生存期間や無再発生存期間が得られる可能性があるため，治療の選択肢の一つとすることを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
近年，膵癌に対する新規化学（放射線）療法が開発され，高い奏効率を示すようになっている。そのなかで，初回切除不能と診断された局所進行膵癌が，切除可能と判断できるまでに画像上の縮小を示すことが散見されるようになった。それらの患者に根治切除を行うこと
によって，生存期間が延長することが期待されるが，拡大切除を行うことによる合併症の増加や，早期再発などが懸念される。初回切除不能局所進行膵癌に対し，化学（放射線）療法を行った後，奏効が得られた患者に対して切除（conversion surgery：CS）を行うことが有用であるかどうかということは，重要な臨床課題と考えられる。
システマティックレビューを行った結果，conversion surgery を行った群（CS 群）と非切除となった群（non-CS 群）の治療成績を比較した論文 10 編，切除可能膵癌との治療成績を比較した 1 編を採用した。RCT やメタアナリシスは存在しなかった。切除可能膵癌と比較した
1 編では，CS を施行し得た患者は，切除可能膵癌の治療成績と同等であった 1）。また，非切除となった群と比較した 10 編では，CS を施行し得た患者は，施行しなかった患者よりも予後が良好であった（CS 群 246 例：生存期間中央値 14. 4〜39. 7 カ月，non-CS 群 615 例：生存期間中央値 8〜20. 8 カ月）2-11）。CS 群の無再発生存期間と non-CS 群の無増悪生存期間を比較した報告は 3 編あり 3, 7, 9），CS 群の無再発生存期間の成績が良好であった（CS 群：10. 8〜22. 5 カ
月，non-CS 群：5. 9〜11. 7 カ月）。CS 後の合併症率，死亡率は従来の膵切除術と同等の成績であった（合併症率：71 例/176 例＝40. 3％ 1, 2, 4, 8-10），死亡率：4 例/173 例＝2. 3％ 1, 3, 4, 7-9, 11））。
CS により長期予後が得られる患者がいる一方で，術後合併症や早期に再発・死亡する患者も散見されるため，患者の価値観や希望を考慮して手術適応は十分に討議する必要がある。CS は通常の膵切除術であり，保険診療範囲内の治療であり，合併症率・死亡率ともに通常の膵切除術と同等のため，臨床適応性は問題ないと考えられる。
以上より，初診時切除不能局所進行膵癌に対する集学的治療後の原発巣切除は，治療が奏効し切除可能となった患者に対しては，CS を治療の選択肢の一つとして提案する。

LO1

235

▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
6％（2 名）86％（31 名）

6％（2 名）0％（0 名）3％（1 名）明日への提言Conversion surgery 術後の合併症率，死亡率は従来の膵切除術と同等の成績であり，切除できた患者では長期予後が期待される。しかしながら，術後早期に再発・死亡を認める患者も一定の割合で存在している。Conversion surgery の恩恵を享受できる患者を選別する
ため，最適な集学的治療のレジメン，治療期間，手術適応，術後補助療法の必要性の有無な
どの臨床的課題を前向きに検証すべきと考えられる。

1）Bickenbach KA, Gonen M, Tang LH, et al. Downstaging in pancreatic cancer：a matched analysis ofpatients resected following systemic treatment of initially locally unresectable disease. Ann Surg Oncol

creatic cancer with a long-term favorable response to non-surgical anti-cancer treatments：results ofa project study for pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery.
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013；20：590-600.（ケースコントロール）
3）Habermehl D, Kessel K, Welzel T, et al. Neoadjuvant chemoradiation with Gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Radiat Oncol 2012；7：28.（ケースコントロール）
4）Opendro SS, Satoi S, Yanagimoto H, et al. Role of adjuvant surgery in initially unresectable pancreaticcancer after long-term chemotherapy or chemoradiation therapy： survival benefit? J Hepatobiliary

Pancreat Sci 2014；21：695-702.（ケースコントロール）

5）Aristu J, Cañón R, Pardo F, et al. Surgical resection after preoperative chemoradiotherapy benefits selected patients with unresectable pancreatic cancer. Am J Clin Oncol 2003；26：30-6.（ケースコント
ロール）6）Sa Cunha A, Rault A, Laurent C, et al. Surgical resection after radiochemotherapy in patients with unresectable adenocarcinoma of the pancreas. J Am Coll Surg 2005；201：359-65.（ケースコントロール）
7）Reni M, Cereda S, Balzano G, et al. Outcome of upfront combination chemotherapy followed by chemoradiation for locally advanced pancreatic adenocarcinoma. Cancer Chemother Pharmacol 2009；64：
1253-9.（ケースコントロール）

8）Nitsche U, Wenzel P, Siveke JT, et al. Resectability after first-line FOLFIRINOX in initially unresectable locally advanced pancreatic cancer：a single-center experience. Ann Surg Oncol 2015；22（suppl

3）：S1212-20.（ケースコントロール）
9）Marthey L, Sa-Cunha A, Blanc JF, et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic adenocarcinoma：results of an AGEO multicenter prospective observational cohort. Ann Surg Oncol 2015；22：295301.（コホート）
10）Sui K, Okabayashi T, Shima Y, et al. Clinical effects of chemoradiotherapy in pursuit of optimal treatment of locally advanced unresectable pancreatic cancer. Br J Radiol 2017；90：20170165.（ケースコン

トロール）11）Bednar F, Zenati MS, Steve J, et al. Analysis of predictors of resection and survival in locally advanced
stage III pancreatic cancer：does the nature of chemotherapy regimen influence outcomes? Ann Surg
Oncol 2017；24：1406-13.（ケースコントロール）

Ⅱ．治 療 法2012；19：1663-9.（ケースコントロール）
2）Satoi S, Yamaue H, Kato K, et al. Role of adjuvant surgery for patients with initially unresectable pan-

各 論

引用文献

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

236

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕
A 化学療法（Chemotherapy）
〔C〕
CQ

MC1

 隔転移を有する膵癌に対して一次化学療法は何が推奨さ
遠れるか？

ステートメント
遠隔転移を有する膵癌に対する一次化学療法として，
1．FOLFIRINOX 療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
2．ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
ただし，全身状態や年齢などから上記治療が適さない患者に対しては，
3．ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
4．S-1 単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
5．ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

解説
転移性膵癌に対して複数の治療選択肢が存在する場合，患者の年齢や全身状態（perfor-

mance status）などの諸条件により，標準治療の推奨度は変化する。一次治療の選択は実地臨床における重要な課題であり，複数の臨床試験の結果を整理し，推奨度を示すよう CQ を設定した。
フランスで行われた第Ⅲ相試験において，FOLFIRINOX 療法〔オキサリプラチン，イリノ
テカン塩酸塩，フルオロウラシル，（レボ）ホリナートカルシウム ＊併用療法〕の生存期間中
央値は 11. 1 カ月であり，対照群であるゲムシタビン塩酸塩単独療法の生存期間中央値 6. 8 カ月に対して統計学的に有意な延長が得られた（ハザード比 0. 57，95％CI：0. 45-0. 73，p＜＊

注：海外ではホリナートカルシウムが用いられるが，わが国では活性のある L 体のみのレボホリナートカ
ルシウムが保険適用となっている。

MC1

237

0. 001）1）。一方，害である発熱性好中球減少症と末梢神経感覚性ニューロパチーのリスク比
は 1. 5 を超えており，有害事象に対する十分な注意が必要である。しかし，grade 3 以上の疲労は 23. 6％と比較的高率に合併したが，対照群のゲムシタビン塩酸塩単独療法でも 17. 8％と高率に合併したため，そのリスク比は統計学的に有意ではなかった。また，間質性肺炎については評価されていなかった。
日本人に対する FOLFIRINOX 療法の有効性と安全性を確認するために，単アーム第Ⅱ相試験が実施され，36 例に対して FOLFIRINOX 療法が行われた 2）。生存期間中央値は 10. 7 カ
月で第Ⅲ相試験の結果とほぼ同等であったが，発熱性好中球減少症が 22. 2％と高率に合併した。
そのため，日本では減薬した FOLFIRINOX 療法の有効性と安全性を評価するため，フルオロウラシル急速投与をなくし，イリノテカンの投与量を 150 mg/m2 に減量した modified
FOLFIRINOX 療法の単アーム第Ⅱ相試験が，69 例に対して行われた 3）。発熱性好中球減少
結果であった。
おり，FOLFIRINOX 療法（modified FOLFIRINOX 療法を含む）は遠隔転移を伴う膵癌の一次治療として推奨できる。ただし，害がやや多いため，performance status の良好な患者への投与が推奨される。
ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の生存期間中央値は 8. 5 カ月であり，対照群であるゲムシタビン塩酸塩単独療法の生存期間中央値 6. 7 カ月に対して統計学的有意に生存期間を延長した（ハザード比 0. 72，95％CI：0. 62-0. 83，p＜0. 001）4）。一方，害である
間質性肺炎，末梢神経感覚性ニューロパチーおよび疲労のリスク比は 1. 5 を超えており，適切な対策が必要である。特に，間質性肺炎は時に重篤化することが知られており，喫煙者や肺気腫を合併するなど間質性肺炎の高リスク群への投与は十分な注意が必要である。
日本人に対するゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の有効性と安全性を確認するために，単アーム第Ⅱ相試験が実施され，34 例に対してゲムシタビン塩酸塩＋ナブパ
クリタキセル併用療法が行われた 5）。その生存期間中央値は 13. 5 カ月で，海外第Ⅲ相試験の結果を大きく上回った。一方で，発熱性好中球減少症の合併は 5. 9％と FOLFIRINOX 療法と比して低率であった。
以上から，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法はやや害が多いものの，生存期間の延長も大きいため，益と害のバランスが取れており，遠隔転移を伴う膵癌の一次治療として推奨できる。ただし，害がやや多いため，performance status の良好な患者への投与が推奨される。
日本と台湾の 2 カ国で実施された切除不能膵癌を対象にした第Ⅲ相試験である GEST 試験
では，生存期間におけるゲムシタビン塩酸塩単独療法に対する S-1 単独療法の非劣性と，ゲムシタビン塩酸塩単独療法に対するゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法の優越性が検証されⅡ．治 療 法以上から，やや害が多いものの生存期間の延長も大きいため，益と害のバランスが取れて各 論症の合併率は 8. 7％と減少し，その生存期間中央値は 11. 2 カ月と，原法の有効性と遜色ない

238

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

た 6）。前者については統計学的に証明できたが（ゲムシタビン塩酸塩 8. 8 カ月 vs. S-1 9. 7 カ月，ハザード比 0. 96，95％CI：0. 78-1. 18），後者は証明できなかった（ゲムシタビン塩酸塩
8. 8 カ月 vs. ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法 10. 1 カ月，ハザード比 0. 88，95％CI：0. 711. 08，p＝0. 15）。したがって，ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法は，遠隔転移を伴う膵癌の一次治療として推奨できない。
一方，S-1 単独療法はゲムシタビン塩酸塩単独療法の害である間質性肺炎を合併するリス
クは低いため，間質性肺炎の合併リスクが高い患者については，S-1 単独療法は推奨できる。
ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法の生存期間中央値は 6. 5 カ月で，対照群であるゲムシタビン塩酸塩単独療法の生存期間中央値 5. 0 カ月に対して統計学的有意に生存期間を延長した（ハザード比 0. 82，95％CI：0. 69-0. 99，p＝0. 038）7）が，その益はわずかであり，害である間質性肺炎のリスク比が 1. 72 と有意であることを考慮すると，益と害のバ
ランスは取れているとはいえず，ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ塩酸塩併用療法は，遠隔転移を伴う膵癌の一次治療として推奨できない。また，ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニ
ブ塩酸塩併用療法後に，ニキビ様皮疹を強く認めた患者は生存期間の延長がより強かったが，投与前にその反応を予測することはできないため，やはり一次治療として推奨できる患者は限定される。
ゲムシタビン塩酸塩＋evofosfamide 併用療法の第Ⅲ相試験では，アジア地域では良い傾向を認めたものの，統計学的有意に生存期間を延長することはできなかったため，推奨することはできない 8）。
患者の希望は多様性があり，ばらつくと判断した。すなわち，脱毛などの外見を気にする
患者もいれば，嘔吐や食欲不振の強い治療は避けたいという希望もある。医師は，患者の価値観の多様性に気を配る必要がある。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
85％（29 名）

15％（5 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
94％（32 名）

6％（2 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
35％（12 名）

65％（22 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）MC1

239

ステートメント 4
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
26％（9 名）74％（25 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 5
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）76％（26 名）

15％（5 名）0％（0 名）9％（3 名）明日への提言有害事象が強い一方，生存期間の延長も強い多剤併用療法が複数登場し，患者の performance status や合併症などを考慮した薬剤選択が，患者の予後をより改善する可能性があ
害のバランスの取れた治療法を推奨することが今後の課題である。
（modified FOLFIRINOX 療法を含む）について，どちらを優先するべきか明らかではないことから，直接比較する臨床試験が必要であり，現在，わが国で比較試験が実施されている。
引用文献
1）Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.；Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer；PRODIGE Inter-group. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011；364：
1817-25.（ランダム）

2）Okusaka T, Ikeda M, Fukutomi A, et al. Phase II study of FOLFIRINOX for chemotherapy-naïve Japanese patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer Sci 2014；105：1321-6.（コホート）
3）Ozaka M, Ishii H, Sato T, et al. A phase II study of modified FOLFIRINOX for chemotherapy-naïve
patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2018；81：1017-23.
（コホート）
4）Von Hoff DD, Ervin T, ArenaFP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus
gemcitabine. N Engl J Med 2013；369：1691-703.（ランダム）
5）Ueno H, Ikeda M, Ueno M, et al. Phase I/II study of nab-paclitaxel plus gemcitabine for chemotherapy-naive Japanese patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2016；

77：595-603.（コホート）
6）Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or
gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan andTaiwan：GEST study. J Clin Oncol 2013；31：1640-8.（ランダム）
7）Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.；National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Er-

lotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer：a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trial Group. J Clin Oncol
2007； 25：1960-6.（ランダム）8）van Cutsem E, Lenz HJ, Furuse J, et al. Evofosfamide（TH-302）in combination with gemcitabine inpreviously untreated patients with metastatic or locally advanced unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma：Primary analysis of the randomized, double-blind phase III MAESTRO study. J Clin
Oncol 2016；34（4_suppl）：193.（ランダム）

Ⅱ．治 療 法なお， ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法および FOLFIRINOX 療法

各 論る。今後は，患者年齢や腫瘍のバイオマーカーなど客観的な患者情報に基づいて，最も益と240

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

CQ

MC2（LC2） 切除不能膵癌に対して二次化学療法は推奨されるか？
ステートメント
1．一次療法不応後の切除不能膵癌に対して二次化学療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］2．ゲムシタビン塩酸塩関連レジメン後ではフルオロウラシル関連レジメン（FF＋MM398 併用療法を含む，ただし MM-398 は保険未収載）を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］3．フルオロウラシル関連レジメン後ではゲムシタビン塩酸塩関連レジメンを行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］4．MSI-High であればペムブロリズマブ単独療法（2018 年 10 月の投票時点では保険未収載）を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］本 CQ の解説は前述の LC2 を参照。

CQ

MC3（LC3） 切除不能膵癌に対する化学療法では，病態進行が明らかとなるまで継続することは推奨されるか？
ステートメント
切除不能膵癌に対する化学療法では，投与継続困難な有害事象の発現または病態が明らかに進行するまで投与することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
本 CQ の解説は前述の LC3 を参照。

Column 5

241

Column 5
膵癌に対する免疫療法
1．免疫療法への期待
生体の免疫系は自己と非自己を識別し，非自己を排除する生体防御システムである。「がん」
を非自己として認識し排除できれば，余計な薬を使うこともなく，理想の治療法と期待されてきた。しかし，免疫系は自己の細胞を攻撃しないための免疫抑制機構も備えており，過剰な活性化を抑え適当な免疫の恒常性が維持されている。
これまで多くのがん免疫療法が試みられてきたが，ほとんどの免疫治療で有効性は得られていなかった。膵癌においても血管新生抑制や細胞増殖抑制を目的としたペプチドワクチンの臨床試
験がいくつか行われたが，失敗に終わっている。これらの結果から，本ガイドラインの 2016 年版（第 4 版）では，切除不能膵癌に対する免疫療法は一般臨床として行わないことが提案されている。
一方， 免疫抑制機構として，cytotoxic T-lymphocyte antigen 4（CTLA-4）と Programmed

cell death-1（PD-1）/PD-L1 の免疫チェックポイントのメカニズムが明らかとなり 1），それぞれ

授と京都大学の本庶佑教授が 2018 年のノーベル生理学・医学賞を受賞されたことも記憶に新しい。

各 論の阻害薬ががん免疫療法に登場した。その功績から，米テキサス大学のジェームズ・アリソン教
2．免疫チェックポイント阻害薬の開発られる。CTLA-4 はがんの免疫を担う細胞傷害性 T 細胞の活性化を抑制する。一方，PD-1/

PD-L1 は主に T 細胞ががん細胞を攻撃する部分でブレーキをかけるシステムとして働いている。
CTLA-4 の阻害薬としては，イピリムマブと tremelimumab が開発され，イピリムマブは悪性
黒色腫および腎細胞癌に適応が承認されている。PD-1 阻害薬はニボルマブ，ペムブロリズマブ
がいち早く開発され，悪性黒色腫や肺癌をはじめとして多くのがん種で使われている。PD-L1阻害薬もアベルマブ，アテゾリズマブおよびデュルバルマブが非小細胞肺癌などで承認されている。これら以外にも新しい免疫チェックポイント阻害薬が次々と開発されつつある。
3．膵癌における免疫チェックポイント阻害薬
膵癌は PD-L1 の発現が低く，かつリンパ球が少ない腫瘍で，腫瘍特異的変異抗原（neoantigen）の発現も多くなく，免疫チェックポイント阻害薬が効きにくいがん種とされる 2）。一方，免疫チェックポイント阻害薬の効果と高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）や DNA ミス

マッチ修復の欠損（dMMR）との関連が報告され，がん種に関係なく抗 PD-1/PD-L1 抗体薬の効果が期待できると報告された 3）。膵癌も MSI-High，dMMR の頻度はそれほど多くないものの良好な効果が得られている。
現在，免疫チェックポイント阻害薬はがん薬物療法の大きな柱になっている。さらに免疫チェックポイント阻害薬単独から，分子標的薬，化学療法，放射線療法などとの併用による複合的免疫治療の開発が進められている。膵癌でも有効な免疫療法の確立が期待される。
参考文献
1）Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer 2012；12：252-64.
2）Teng MW, Ngiow SF, Ribas A, et al. Classifying cancers based on T-cell infiltration and PD-L1. Cancer
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3）Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to
PD-1 blockade. Science 2017；357：409-13.

Ⅱ．治 療 法

免疫チェックポイント経路は，大きく CTLA-4 および PD-1 とそのリガンド（PD-L1）に分け

242

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

Column 6臨床試験の必要性
1．臨床試験とは新しい診断法や治療法は有効性と安全性が確認された後，初めて広く用いることができる。臨
床試験は新しい医療手段の総合的な有用性を評価するために行う前向き研究をいう。特に，医薬品や医療機器の場合は国の承認をもって保険適用となり，実地臨床で使われることになる。この承認のための臨床試験が「治験」である。
2．臨床試験の種類
臨床試験は目的に応じて第Ⅰ相，第Ⅱ相，第Ⅲ相の 3 段階に分かれる。第Ⅰ相試験では初期の安全性，薬物動態のデータ収集，適切な用法用量の決定を行う。第Ⅱ相試験ではがん種や病態を特定して有効性と安全性を探索的に評価する。第Ⅲ相試験は新しい治療法の有用性を最終的に評価する検証試験であり，従来の標準治療，あるいはプラセボとの RCT となる。
3．臨床試験の倫理規定
臨床試験は倫理的かつ科学的に行う必要がある。医学研究の倫理は「ヘルシンキ宣言」が基本となっている。2014 年，文部科学省と厚生労働省から「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」が出された。この倫理指針には，研究者や研究責任者の責務，研究計画の作成，イン
フォームドコンセント，個人情報保護，重篤な有害事象への対応，研究の信頼性確保など臨床試
験に関する指針が詳細に記載されている。
上記の倫理指針はあくまで指針であり，罰則規定がなかったが，2018 年，「臨床研究法」が施行された。医薬品・医療機器の有効性と安全性を評価する臨床試験のうち，未承認・適応外の医薬品など（医療機器を含む）を使用する研究と企業の研究費で行う介入研究は，特定臨床研究として手続きを踏むことが求められている。これは法律であり，厳格に遵守する必要がある。
4．臨床試験の位置づけ
医療の進歩は客観的なエビデンスの積み重ねであり，エビデンスは臨床試験によって作られる。新しい治療は常に大きな期待がかけられるが，臨床試験でその有用性が証明されることはむ
しろ少ないのが現状である。新治療の有用性の確認には，科学的・倫理的に質の高い RCT（第Ⅲ相試験）が求められる。質の高い臨床試験とは，適切な仮説の設定，試験デザイン，実施体制，など多くの手間暇がかかる。そこで有用性が確認されれば，ガイドラインなどで広く実施されることが推奨される。逆に，有用性が証明されていない段階では一般の臨床現場で行うことは勧められないことになる。臨床試験での治療はあくまで試験中の治療であり，安全性の懸念とともに，現在の標準治療の機会を逸することになる，ということを理解しておく必要がある。
5．最後に
膵癌は依然として極めて予後不良のがん種である。近年，新しい有効な治療法が数多く確立されてきたが，まだ十分とはいえない。膵癌患者の予後のさらなる改善のため，多くの質の高い臨
床試験の実施が期待される。

MR1

243

B 放射線療法（Radiation）
〔R〕
CQ

MR1

痛みを有する膵癌骨転移に放射線療法は推奨されるか？

ステートメント
痛みを有する膵癌骨転移に対して放射線療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説
悪性腫瘍による骨転移は 30〜70％のがん患者でみられるが，膵癌による骨転移の症例数しながら，近年，膵癌患者数が増加してきたことや，膵癌に対する全身療法の進歩に伴う予
転移性骨腫瘍に対する放射線療法は腫瘍の根絶を目的とするものではなく，短期間の外照射により症状を緩和する目的で行われ，多くの固形癌において有効性が示されている。骨転移による症状として最も多いのは痛みであるが，放射線療法は疼痛緩和効果をもつ有力な治療法であり，オピオイドなどの鎮痛薬やビスホスホネート系薬剤による薬物療法と併用することも可能である。また，放射線療法は疼痛緩和だけでなく原因療法となる利点を有するため，骨転移により誘発される病的骨折や脊髄圧迫の予防，改善も期待される。骨転移によるがん疼痛をはじめとする諸症状に対する，放射線療法の役割および線量や分割方法を検討する。
疼痛緩和に関しての有効率は 75〜90％と高く，20 Gy/5 分割，30 Gy/10 分割，35 Gy/14
分割といった複数の方法が有効である 2-6）。最適な線量や分割方法についてはこれまで RCTを含む多くの研究が報告されており，米国では Radiation Therapy Oncology Group による多施設共同研究 7, 8）の結果から，30 Gy/10 分割の照射が標準とされてきた。一方，欧州を中心に 8 Gy/1 回照射法の有用性が報告され，寛解率，完全寛解率ともに分割照射と差がな
かった 9）。また，実地臨床ではあまり用いられていないが，10 Gy/1 回照射においても，
22. 5 Gy/5 回照射との RCT において，疼痛緩和効果と QOL に差がなかった 10）。メタアナリ
シスによると，疼痛緩和効果と線量との関係について，分割回数を増やし多くの線量を照射する方が効果も高く症状緩和期間も長いとする報告があるが 3），明らかな関係はみられないとする報告 5, 11）もある。ただし，1 回照射と分割照射では前者において同一部位への再照射率が高いこと，両者間の寛解率や完全寛解率に差がみられないことは複数のメタアナリシス
で一致している 9, 11, 12）。膵癌骨転移症例に限った疼痛緩和効果について 2 編の報告があり，
13 例 18 部位または 33 例 48 部位の骨転移に対する緩和的放射線療法（いずれも中央値 30 Gy）

Ⅱ．治 療 法後の延長により，骨転移が問題となる症例の増加が予想される。

各 論

は他の固形癌に比べると少なく，膵癌患者のなかでも割合は 5〜20％程度とされる 1）。しか244

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

により，87〜92％と高率に疼痛緩和が得られたものの，生存期間中央値は 3. 0〜3. 1 カ月と短期予後であったことが報告されている 6, 13）。以上より，疼痛緩和に関してはどの線量分割による放射線療法も有効な選択肢であるが，患者の希望や予後によって，20 Gy/5 分割や
8 Gy/1 回などの少分割による短期照射も考慮できることは，痛みを有する骨転移患者にとって評価できる点と思われる。
病的骨折に関しては，荷重骨で皮質の 50％以上に破壊がみられるか溶骨病変が 2. 5 cm 以
上の場合にはリスクが高く，予防を目的とした内固定と放射線療法が適応となる 2）。メタア
ナリシスによると 1 回照射法と分割照射法では前者で病的骨折率が高くなる傾向 9, 11, 12）にあることが報告されているが，骨以外の病勢や予後なども勘案し総合的に判断することが必要である。
骨転移巣の脊柱管への進展に伴う脊髄圧迫症状に関しては，放射線療法単独よりも外科的に転移腫瘍を切除し術後照射を加える方が有効であることが米国の多施設共同研究で報告されている 14）が，この研究については症例数が少ないことや放射線療法単独の成績が過去の報告より大きく劣ることなどの問題点が指摘されている 15）。実地臨床では手術療法が選択されることは少なく，中等量ステロイドと放射線療法が用いられることが多い。脊髄圧迫症状を伴う膵癌 15 例に対する治療効果の検討によると，20％の症例で症状改善が得られ，60％の症例では増悪を防ぐことができたと報告されており，膵癌においても有用性があることが強く示唆される 16）。線量分割については 1 回照射と分割照射との間で神経症状改善や治療後歩行率に差はないものの，分割照射の方が照射野内の腫瘍再燃が少ない傾向 17）にあることが報告されている。ある程度予後が見込める場合には分割照射が望ましいが，やはり総合的な判断が必要である。
これらの骨転移に対する放射線療法の有害事象は，悪心など急性期の軽微なものに限られ発生頻度も低いとされている 9, 11, 12）。効果および副作用の両面から考えても，患者の QOL を保つうえで優れた治療法であるといえる。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
79％（30 名）

21％（8 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言遠隔転移を有する膵癌治療の主体は全身化学療法であるが，骨転移に伴う症状が顕在化してきた症例に対して放射線療法が有効であることはしばしば経験される。病態に応じてオピ
オイドやビスホスホネート系薬剤などによる薬物療法も組み合わせつつ，放射線療法が可能な施設では積極的に施行することが推奨される。ただし，有害事象を避けるために，特に全身化学療法中である場合は照射野を大きくしすぎないこと，ゲムシタビン塩酸塩を継続して

MR1

245

いる場合は胸部照射との併用は禁忌とされていることなどに注意が必要である。なお，脊髄圧迫症状や切迫骨折などの骨関連事象に関しては，手術による侵襲と骨以外の病勢や予後とのバランスを考慮した場合，単回照射も含めた放射線療法の有用性を十分に予測できる結果がこれまでに示されてきた。しかし，これらの研究報告には膵癌症例がほとんど含まれてこなかったことから，膵癌に特化した，さらなる検討が必要と思われる。いずれにしても，症状や予後なども含めた総合的な判断に基づく治療法の選択が望ましい。
引用文献
1）Hatfield DR, Leland FH, Maruyama Y. Skeletal metastases in pancreatic carcinoma：study by isotopic
bone scanning. Oncology 1976；33：44-7.（ケースシリーズ）
2）Anderson PR, Coia LR. Fractionation and outcomes with palliative radiation therapy. Semin Radiat

Oncol 2000；10：191-9.（メタ）3）Ratanatharathorn V, Powers WE, Moss WT, et al. Bone metastasis：review and critical analysis ofwork group of the American College of Radiology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998；40：1117-24.（メタ）

Cochrane Database Syst Rev 1999（3）：CD001793.（メタ）6）Habermehl D, Brecht IC, Debus J, et al. Palliative radiation therapy in patients with metastasized pancreatic cancer - description of a rare patient group. Eur J Med Res 2014；19：24.（ケースシリーズ）
7）Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The palliation of symptomatic osseous metastases：final results of

the Study by the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1982；50：893-9.（ランダム）
8）Biltzer PH. Reanalysis of the RTOG study of the palliation of symptomatic osseous metastasis. Cancer
1985；55：1468-72.（ランダム）
9）Sze WM, Shelley MD, Held I, et al. Palliation of metastatic bone pain：single fraction versus multifraction
radiotherapy−a systematic review of randomised trials. Clin Oncol（R Coll Radiol）2003；15：345-52.（メタ）10）Gaze MN, Kelly CG, Kerr GR, et al. Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases：a randomized trial of two fractionation schedules. Radiother Oncol 1997；45：109-16.（ランダム）
11）Wu JS, Wong R, Johnston M, et al.；Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Supportive
Care Group. Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bonemetastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003；55：594-605.（メタ）12）Chow E, Harris K, Fan G, et al. Palliative radiotherapy trials for bone metastases：a systematic review.
J Clin Oncol 2007；25：1423-36.（メタ）13）Harada H, Nishimura T, Kamata M, et al. Radiotherapy for bone metastases from hepatocellular carci-

noma and pancreas cancer. Gan To Kagaku Ryoho 2006；33：1061-4.（ケースシリーズ）
14）Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of
spinal cord compression caused by metastatic cancer：a randomised trial. Lancet 2005；366（9486）：643-8.（ランダム）

15）Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, et al. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2010；28：3597604.（非ランダム）

16）Rades D, Huttenlocher S, Schild SE, et al. Metastatic spinal cord compression from pancreatic cancer.
Anticancer Res 2014；34：3727-30.（ケースシリーズ）
17）Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors formetastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005；23：3366-75.（ケースシリーズ）

Ⅱ．治 療 法5）McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, et al. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases.

各 論

random allocation trials of local field treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999；44：1-18.（メタ）4）Rose CM, Kagan AR. The final report of the expert panel for the radiation oncology bone metastasis

246

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

CQ

MR2 膵癌の術後転移・再発巣に対して放射線療法は推奨されるか？
ステートメント
1．局所再発，所属リンパ節転移に対して放射線療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
2．肺転移に対して放射線療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
3．肝転移に対して放射線療法を行わないことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説
膵癌術後転移・再発巣の治療はこれまでは全身薬物療法が主体であったが，薬物治療効果の向上に伴い外科的治療や放射線療法などの局所治療を加えた集学的治療により，長期生存例が得られるようになってきた。特に転移個数が少ないオリゴ転移では外科的切除，放射線療法などの局所治療により再々発がなく，長期の無再発生存が報告されてきている 1, 2）。近年，放射線療法の照射方法に関して，高精度放射線治療として従来の脳転移に対する定位放射線照射以外に肺転移，肝転移に対する SBRT も保険適用として施行可能となっている。本
CQ ではどのような病態に放射線療法の適応があるか，また実際に放射線療法に予後改善効
果があるのかについて検討した。文献検索の結果，膵癌を対象とした前向き臨床試験の報告はなく，コホート研究とケースシリーズ研究であり，治療対象を局所再発・所属リンパ節転移，肺転移，肝転移の 3 つに分けて検討した。
1．局所再発・所属リンパ節転移再発
局所再発や所属リンパ節転移再発例に対する 3 次元原体照射を用いた化学放射線療法の 3
編の報告（18 例，41 例，30 例）では，生存期間中央値がそれぞれ 15. 9 カ月，16. 1 カ月，17. 5
カ月と比較的良好な結果であった 3-5）。急性期有害事象に関し，grade 3 以上の消化器毒性は
2 編の報告で認めておらず，1 編の報告では grade 1〜3 合わせて 54％であった。局所再発に対する SBRT ＊ の 3 編の報告（18 例，31 例，51 例）では，生存期間中央値は 13. 2 カ月，16 カ
月，18 カ月であった 6-8）。急性期有害事象に関し，grade 3 以上の消化器毒性は 5％（腫瘍による閉塞性イレウス），0％，2％と軽度であった。また，疼痛緩和効果に関して，SBRT の 2編の報告にて，1 編が 63％の疼痛緩和率 8）を示し，もう 1 編が鎮痛薬使用について中止が＊保険未収載の検査・治療

MR2

247

58％，50％減量が 31％，20％減量が 9％という結果であった 7）。
2．肺転移再発
Downs-Canner ら 2）は，コホート研究にて，膵癌術後初回再発が肺転移のみであった 41 例のうち，局所治療（手術 5 例，SBRT 4 例：手術と重複 1 例）を施行した 8 例（治療前の化学療法施行 62. 5％，治療後の化学療法施行 87. 5％）の生存期間中央値が 27 カ月であったと報告した。診断時からの生存期間中央値は，局所治療が 67. 5 カ月であったのに対し，化学療法単独（23 例）33. 8 カ月，無治療（10 例）29. 9 カ月と，局所治療施行にて有意に生存期間が延長していた（p＝0. 006）。
3．肝転移再発
Mahadevan ら 9）は，多施設の登録データから肝転移再発に対して SBRT を施行した 427 例（膵癌は 20 例）を解析し，原発巣別の生存期間中央値は，大腸癌は 27 カ月，乳癌は 21 カ月，婦人科腫瘍は 25 カ月であり，肺癌 10 カ月，消化器癌 15 カ月，膵癌 6 カ月よりも有意に生存認められなかった。

全に施行でき，予後改善効果が期待できることから，放射線療法を行うことを提案することとした。一方，肝転移再発に対する放射線療法は安全に施行できるものの，予後改善効果を認めていないため，放射線療法を行わないことを提案することとした。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）95％（37 名）

3％（1 名）0％（0 名）3％（1 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）85％（33 名）

0％（0 名）0％（0 名）15％（6 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）3％（1 名）85％（33 名）

10％（4 名）3％（1 名）Ⅱ．治 療 法以上の検討から，局所再発，所属リンパ節転移再発と肺転移再発に対する放射線療法は安

各 論

期間が延長していたと報告した（p＜0. 0001）。有害事象に関して，grade 3 以上の有害事象は

248

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

明日への提言今後，放射線療法の適応となる治療部位やオリゴ転移などの対象の明確化と予後延長効果を検証するための前向き臨床試験が必要である。対象の明確化に関して，近年のゲノム解析
にて，比較的緩徐な進展形式を示すオリゴ転移型が膵癌の 28％に存在することが報告されており 10），バイオマーカーに基づく局所治療の適応につなげることが期待される。
引用文献
1）Thomas RM, Truty MJ, Nogueras-Gonzalez GM, et al. Selective reoperation for locally recurrent or
metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma following primary pancreatic resection. J Gastrointest
Surg 2012；16：1696-704.（ケースシリーズ）
2）Downs-Canner S, Zenati M, Boone BA, et al. The indolent nature of pulmonary metastases from ductal
adenocarcinoma of the pancreas. J Surg Oncol 2015；112：80-5.（コホート）
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リーズ）6）Gkika E, Adebahr S, Kirste S, et al. Stereotactic body radiotherapy（SBRT）in recurrent or oligometastatic pancreatic cancer：A toxicity review of simultaneous integrated protection（SIP）versus conven-tional SBRT. Strahlenther Onkol 2017；193：433-443.（ケースシリーズ）
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8）Ryan JF, Groot VP, Rosati LM, et al. Stereotactic body radiation therapy for isolated local recurrence
after surgical resection of pancreatic ductal adenocarcinoma appears to be safe and effective. Ann

Surg Oncol 2018；25：280-9.（ケースシリーズ）
9）Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, et al. Stereotactic body radiotherapy（SBRT）for liver metastasis clinical outcomes from the international multi-institutional RSSearch ® Patient Registry. Radiat Oncol
2018；13：26.（ケースシリーズ）
10）Yachida S, White CM, Naito Y, et al. Clinical significance of the genetic landscape of pancreatic cancer
and implications for identification of potential long-term survivors. Clin Cancer Res 2012；18：6339-47.

（コホート）

MO1

249

C 外科的治療法（Operation）〔O〕
CQ

MO1 膵癌の術後転移・再発巣に対して外科的切除は推奨されるか？
ステートメント
1．残膵に対する外科的切除は行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
2．肺転移に対する外科的切除は適応を慎重に見極めて行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］
3．その他の転移（肝など）に対する外科的切除は行わないことを提案する。

説
膵癌診療においても集学的治療により予後延長効果が得られ，術後転移・再発巣に対する切除術の報告も増えてきている。術後転移・再発巣のなかでも臓器により再発時期やその後の予後が異なることが知られており，そのためステートメントは転移・再発臓器別に分けて記述した。再発臓器別では，残膵再発や，転移個数の少ないいわゆるオリゴ肺転移再発での切除例の報告が増えてきているが，多くが症例報告やケースシリーズ研究である 1-7）。また切除による治療効果が得られたもののみ報告される出版バイアスもあり，転移・再発病変の切除による真の治療効果に関する質の高いエビデンスはない。転移・再発巣の切除にあたっては手術による重篤な合併症により，かえって QOL が低下して，予後を短縮してしまう可能性があることや，2 回目以降の手術であることへの体力的な不安から患者が手術を希望しないことも想定され，適応を慎重に決める必要がある。
1．残膵再発（RO7 を参照）
残膵のみの再発病変は切除により予後延長効果が得られることが報告されており5, 6），
NCCN ガイドライン 8）でも残膵のみの再発であれば外科的切除を考慮するアルゴリズムが示されている。Miyazaki ら 5）は膵癌切除 170 例のなかで残膵のみに再発を認める 67 例を解析
し，残膵切除群（11 例）と非切除群（56 例）の 2 年と 5 年生存率がそれぞれ 61％と 46％，19％と 6. 2％であり，適応を厳選すれば残膵再発病変に対する残膵切除術に予後延長効果がある
ことを示した。Yamada ら 6）はわが国の 114 例の初回切除後 1 年以上経過後残膵癌再発例の検討を行い，残膵病変切除を行った 90 例の術後生存期間中央値が 26 カ月で，非切除 24 例の 14カ月より有意に長かったことを示した。特に 2 回目の手術時に 65 歳未満で全身状態良好，腫瘍径 20 mm 未満で膵断端より 10 mm 以上離れている場合の予後が良好で，残膵切除の良いⅡ．治 療 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］250

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

適応であると述べている。Gotoh ら 7）は分子生物学的解析により残膵癌切除 12 例を初回病変の再発（4 例）と異時性多発癌（8 例）に分け，初回手術後発症時期が後者で前者より遅く（中央値 43 カ月 vs. 21 カ月，p＜0. 01），残膵切除後 5 年生存率が後者で前者より高い（80％ vs.
0％，p＜0. 01）ことを示した。また初回病変の残膵再発の切除群と非切除群の予後が変わらないため，異時性多発群で切除の意義がある可能性を示したが，初回病変の再発と異時性多発癌をいかに術前に鑑別していくかの課題が残る。
2．肺転移再発膵癌術後遠隔転移再発臓器のなかで肺転移再発は発症の時期が他の遠隔転移より遅く，診断後の予後が他臓器遠隔転移よりも良いことが報告されている 9-11）。Zheng ら 9）は膵癌術後の主な再発部位別の検討を行っており，初回手術から再発までの期間は肺（術後中央値 15 カ月）が肝（同 5 カ月），腹膜（同 6 カ月），遠隔リンパ節（同 11 カ月）より長く，再発診断後の生存期間も肺（中央値 20 カ月）が，肝（同 5 カ月），腹膜（同 7 カ月），遠隔リンパ節（同 10 カ月）
より長かったことを報告した。Lovecek ら 10）は肺単独転移群（5 例），肺＋他臓器転移群（15例），肺外他臓器転移群（96 例）に分けて検討し，初回手術から再発診断までの期間は肺単独
転移（中央値 35. 4 カ月）が，肺＋他臓器転移（同 17. 3 カ月），肺外他臓器転移（同 9. 5 カ月）より長く，全生存率も肺単独転移（中央値 81. 4 カ月）が，肺＋他臓器転移（同 23. 4 カ月），肺外他臓器転移（同 16. 2 カ月）より長かったことを報告した。また Kruger ら 11）は肺転移診断後の全生存期間が，再発肺転移個数が 10 個以下（中央値 31. 3 カ月）で 11 個以上（中央値 18. 7 カ月）
より有意に長かったことを示した（p＝0. 003）。
転移個数の少ないいわゆるオリゴ転移では切除術も試みられている 2）。Kitasato ら 2）はわが国からの症例報告 20 例の膵癌術後肺転移再発をまとめ，初回膵切除術から再発での期間
中央値 43 カ月（11〜163 カ月），転移個数中央値 1（1〜4 個），肺転移切除後の累積 2 年，5 年
生存率がそれぞれ 93％，24％であったことを報告した。Thomas ら 1）は膵癌切除 700 例の予後解析から，術後単発転移再発切除例 21 例の再発時期が他の 405 例の再発患者の再発時期より 遅 く（術 後 21. 7 カ 月 vs. 7. 9 カ 月，p＜0. 001）
， 肺 転 移 巣 切 除 後 の 無 再 発 生 存 期 間（notreach，1〜48 カ月）が肝転移切除（6 カ月，1〜26 カ月），局所再発切除（9 カ月，3〜14 カ月）
よりも長かったこと報告した。さらに肺転移巣の複数回切除を行い，初回膵癌切除後 5 年以上生存した症例報告もあり 3），肺に限局した初回手術後晩期発症のオリゴ転移例（3〜4 個以内）のなかから切除例を選択するのが望ましいと思われる。
3．肝転移再発，その他の再発
肝や腹膜，遠隔リンパ節転移などは原発巣切除後の再発時期が早く，通常は多発転移となるため切除適応はない 1, 9）。また切除を行っても上記のように予後が不良である。肝のオリ
ゴ転移再発の切除で長期生存が得られる場合があるが，ほとんどが症例報告である 3, 12）。

MO1

251

▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）92％（33 名）

3％（1 名）0％（0 名）6％（2 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）97％（36 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）

ステートメント 3
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）5％（2 名）74％（29 名）

10％（4 名）10％（4 名）各 論

適応を厳選すれば転移・再発巣切除で予後延長効果が得られる集団があるが，転移再発臓器，転移個数，手術を企図する場合の前後の化学療法の期間やレジメンなど，転移・再発巣の切除適応を決めていくためには解決しなければならない問題点も多い。
引用文献
1）Thomas RM, Truty MJ, Nogueras-Gonzalez GM, et al. Selective reoperation for locally recurrent or
metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma following primary pancreatic resection. J Gastrointest
Surg 2012；16：1696-704.（ケースシリーズ）
2）Kitasato Y, Nakayama M, Akasu G, et al. Metastatic pulmonary adenocarcinoma 13 years after curative
resection for pancreatic cancer：report of a case and review of Japanese literature. JOP 2012；13：296300.（ケースシリーズ）

3）古瀬純司．膵癌のオリゴ転移に対する治療．癌と化学療法 2017；44：827-30．（ケースシリーズ）

4）日置勝義，後藤田直人，加藤祐一郎，他．膵癌肝転移に対する過去の切除症例と化学療法後切除例の検討．膵臓 2012；27：26-30．（ケースシリーズ）
5）Miyazaki M, Yoshitomi H, Shimizu H, et al. Repeat pancreatectomy for pancreatic ductal cancer recurrence in the remnant pancreas after initial pancreatectomy：is it worthwhile? Surgery 2014；155：58-

66.（ケースシリーズ）

6）Yamada S, Kobayashi A, Nakamori S, et al. Resection for recurrent pancreatic cancer in the remnant
pancreas after pancreatectomy is clinically promising：results of a project study for pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Surgery 2018；164：1049-56.（ケースシリーズ）

7）Gotoh Y, Ohtsuka T, Nakamura S, et al. Genetic assessment of recurrent pancreatic high risk lesions in
the remnant pancreas：metachronous multifocal lesion or local recurrence? Surgery 2018 Nov 26. pii：
S0039-6060（18）30740-2. doi：10.1016/j.surg.2018.10.025.［Epub ahead of print］（ケースシリーズ）

8）NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology；Pancreatic Adenocarcinoma, Version 3；2017.

https：//www2.tri-kobe.org/nccn/guideline/archive/pancreas2017/english/pancreatic.pdf（ガイドライン）
9）Zheng B, Ohuchida K, Yan Z, et al. Primary recurrence in the lung is related to favorable prognosis in

Ⅱ．治 療 法明日への提言252

4．遠隔転移を有する膵癌の治療法〔M〕

patients with pancreatic cancer and postoperative recurrence. World J Surg 2017；41：2858-66.（ケースシリーズ）

10）Lovecek M, Skalicky P, Chudacek J, et al. Different clinical presentations of metachronous pulmonary
metastases after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma：retrospective study and review of theliterature. World J Gastroenterol 2017；23：6420-8.（ケースシリーズ）
11）Kruger S, Haas M, Burger PJ, et al. Isolated pulmonary metastases define a favorable subgroup inmetastatic pancreatic cancer. Pancreatology 2016；16：593-8.（ケースシリーズ）

12）大道清彦，坂本裕彦，高橋遍，他．肝切除後 3 年無再発生存中の膵癌肝転移の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 2015；76：1494-8．（ケースシリーズ）

SSt1

253

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕
A ステント療法（Stenting）
〔St〕
CQ

SSt1

 除不能膵癌に対する胆道ドレナージのアプローチルート
切は経皮的，内視鏡的経乳頭的，内視鏡的経消化管的のどれがよいか？

ステートメント
切除不能膵癌に対する胆道ドレナージは内視鏡的経乳頭的に行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］各 論説
閉塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージは，化学療法前の減黄目的のみならず，予後や QOL の改善が期待できるため，積極的に行うべきである。これまでの胆道ドレナージのアプローチルートには，経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）および内視鏡的経乳頭的胆道ドレナージ（EBD）が主流であったが，近年超音波内視鏡を用いた内視鏡的経消化管的ルートからの超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）が数多く報告されている。特に近年，PTBD と EUS-BD との RCT も行われ，後述するように EUS-BD の優位性も示されている。一方で，EUS-BD 手技はいまだ確立されているとはいえず，専用デバイスもほとんどないこと，さらに不成功による偶発症は患者 QOL を低下させるのみならず，時に外科的治療に移行しなければならない場合や，極めて稀ではあるものの致死的な報告もなされていることを念頭に置く必要がある。
切除不能膵癌に限定した EBD と PTBD を比較した RCT の報告はないが，悪性胆道閉塞に対する RCT 1）において，手技成功率は同等（89％ vs. 76％）
，治療奏効率（減黄率）は EBD が有意に優れており（81％ vs. 61％，p＝0. 017），偶発症発生率も EBD に比べ PTBD で高く，30 日以内死亡率も有意に PTBD で高い結果であった（15％ vs. 33％，p＝（19％ vs. 67％）
0. 016）。よって EBD が推奨される。
悪性腫瘍による十二指腸狭窄などが原因で十二指腸主乳頭まで内視鏡の到達が困難な場
合，到達が可能でも選択的胆管挿管が困難で EBD が不成功の場合は，代替的治療として
PTBD や EUS-BD が選択される。EUS-BD と PTBD を比較した RCT 2, 3）では，手技成功率（95. 5％ vs. 92. 3％），治療奏効率（91. 1％ vs. 90. 7％）と差がなく，偶発症発生率（10. 6％ vs.
29. 6％）は EUS-BD の方が少ない結果であった。後ろ向き観察研究の比較 4-7）でもほぼ同様の結果であり，会議録も含んだ 3 編の RCT と 6 編の後ろ向き観察研究の EUS-BD と PTBD を

Ⅱ．治 療 法解

254

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

比較したシステマティックレビューとメタアナリシス 8）では，手技成功率は同等で（オッズ比 1. 78，95 ％CI：0. 69-4. 59，I2＝22 ％）， 治 療 奏 効 率 は EUS-BD が 優 れ て お り（オ ッ ズ 比
0. 45，95 ％CI：0. 23-0. 89，I2＝0 ％）， 偶 発 症 発 生 率 も EUS-BD で 少 な い（オ ッ ズ 比 0. 23，
95％CI：0. 12-0. 47，I2＝57％）結果であった。また，reintervention の頻度も EUS-BD で有意に少ないと報告されている。一期的に内瘻化できる EUS-BD は外瘻の PTBD に比べて処
置後の痛みも少なく，チューブ管理も必要ないため患者負担が少ないが，すべての施設で施行が可能というわけではなく，熟練した内視鏡医が行うべきであり，外科医，放射線科医が勤務し，迅速かつ十分な対応が可能な一部の施設のみで施行するのが望ましいと考えられる。
一方，EBD と EUS-BD の後ろ向き観察研究での比較 9）をみると，手技成功率，治療奏効率に差はなく，偶発症発生率も変わらない結果であり，有意差はないものの膵炎の頻度は
EUS-BD が低いと報告されている。ただし，EUS-BD が EBD を凌駕する前向き研究は存在せず，EUS-BD が EBD 困難時の代替治療との位置づけは変わらない。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
19％（7 名）81％（30 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言2018 年になり，膵癌を対象として EBD と EUS-BD を比較した RCT が報告された 10）。偶発症発生率，治療効果ともに有意差はなく，ドレナージ後に手術を行った症例もあるが，悪影響はどちらもなかったと述べられており，前向き試験として同等の治療効果であった。ただし EUS-BD が EBD のように普及するためには専用のデバイスと手技の確立が必須である。
引用文献
1）Speer AG, Cotton PB, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987；2（8550）：57-62.（ランダム）.
2）Lee TH, Choi JH, Park do H, et al. Similar efficacies of endoscopic ultrasound-guided transmural andpercutaneous drainage for malignant distal biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2016；14：1011-9.e3.（ランダム）.

3）Artifon EL, Aparicio D, Paione JB, et al. Biliary drainage in patients with unresectable, malignant obstruction where ERCP fails：endoscopic ultrasonography-guided choledochoduodenostomy versus

percutaneous drainage. J Clin Gastroenterol 2012；46：768-74.（ランダム）.
4）Sportes A, Camus M, Greget M, et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde
cholangiopancreatography：a retrospective expertise-based study from two centers. Therap Adv Gastroenterol 2017；10：483-93.（ケースコントロール）.

SSt1

255

5）Sharaiha RZ, Kumta NA, Desai AP, et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage：predictors of successful outcome in patients who fail endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc 2016；30：5500-5.（ケースコントロール）.

6）Khashab MA, Valeshabad AK, Afghani E, et al. A comparative evaluation of EUS-guided biliary
drainage and percutaneous drainage in patients with distal malignant biliary obstruction and failed
ERCP. Dig Dis Sci 2015；60：557-65.（ケースコントロール）.
7）Bapaye A, Dubale N, Aher A. Comparison of endosonography-guided vs. percutaneous biliary stenting
when papilla is inaccessible for ERCP. United European Gastroenterol J 2013；1：285-93.（ケースコント

ロール）.

8）Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails：a systematic review and meta-analysis.

Gastrointest Endosc 2017；85：904-14.（メタ）.
9）Dhir V, Itoi T, Khashab MA, et al. Multicenter comparative evaluation of endoscopic placement of expandable metal stents for malignant distal common bile duct obstruction by ERCP or EUS-guided approach. Gastrointest Endosc 2015；81：913-23.（ケースコントロール）.
10）Bang JY, Navaneethan U, Hasan M, et al. Stent placement by EUS or ERCP for primary biliary decompression in pancreatic cancer：a randomized trial（with videos）. Gastrointest Endosc 2018；88：

各 論

9-17.（ランダム）.

Ⅱ．治 療 法

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

256

CQ

SSt2

 塞性黄疸を伴う膵癌のうち術前の患者に対してプラス
閉
チックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？

ステートメント
1．メタリックステントを用いることを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］2．待術期間が短い場合はプラスチックステントを用いることも提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
閉塞性黄疸を伴う膵癌患者の術前胆道ドレナージを行う際は，速やかな減黄効果や待術期

間中に再処置を必要としないことが重要であり，さらには周術期の合併症に影響を及ぼさな
いことも重要である。ステントを留置したあと再度処置が必要になる要因としては，ステントの閉塞が一般的であるが，実際にはステントの逸脱や逆行性胆管炎などでも再処置が必要となる場合があり，今回はこれらをまとめて「ステント不全」と定義して検討した。
減黄効果については，Haapamäki ら 1）が 149 例の検討で，プラスチックステント群が 80％（101/126 例），自己拡張型メタリックステント（SEMS）群が 61％（14/23 例）で減黄良好であり両者に差はなかったと報告している（p＝0. 058）
。Decker ら 2）は 29 例の検討で，プラス
チックステント群が 67％（12/18 例）で減黄良好であったのに対し，SEMS 群では 100％
（11/11 例）であったと報告している。術前ドレナージにおけるプラスチックステントとSEMS を比較した報告において，減黄効果について言及しているものは少ないが，両者に大きな違いはないものと思われる。
ステント不全については，SEMS の有用性を報告するものが多い（表 11）。Tol ら 3）は前向きコホート研究 151 例の検討において，プラスチックステント群で 30％（31/102 例），SEMS
群で 6％（3/49 例）にステント不全を認めたと報告している（p＝0. 003）
。本研究の待術期間は5 週間程度であり，術前化学療法を伴わず直接手術を行う場合において比較的実地臨床に近いものと思われる。Crippa ら 4）は表 11 の文献の一部も含まれるメタアナリシスにおいて，
プラスチックステント群で 14. 8％（42/283 例），SEMS 群で 3. 4％（3/88 例）と有意にプラス
チックステント群でステント不全が多いとしている（p＝0. 009）
。わが国からの多数例の報告として，プラスチックステントのみの成績ではあるが，Sasahira ら 5）が多施設の後ろ向き研究で遠位胆管の悪性狭窄に対してプラスチックステントを用いた術前ドレナージの成績を検討している。報告によると 133 例の膵癌患者にプラスチックステント留置を行い，約 1 カ月

SSt2

表 11

257

待術期間中におけるステント不全の比較報告者（年）Tol JA, et al.（2016）3）

Tsuboi T, et al.（2016）6）Song TJ, et al.（2016）7）
Haapamäki C, et al.
（2015）1）
Kubota K, et al.（2014）8）

症例数

10 Fr. PS

102

C-SEMS

49

7 Fr. PS

11

C-SEMS   9

10 Fr. PS

43

C-SEMS

43

10 Fr. PS

176

C-SEMS or U-SEMS

29

7 Fr. or 8. 5 Fr. PS

21

C-SEMS

17

10 Fr. PS

18

SEMS

11

術前化学療法ステント不全待術期間

30％

5. 2 週   6％

5. 3 週なし

ありなし

72. 7％   0％

約 84 日 ＊16. 3％

14. 2 日4. 7％

12. 3 日

7. 4％
3. 4％

あり：110 日
なし：34 日

86％

102 日

24％

120 日

39％

24 日

   0％

17 日

あり or なし

あり

なしの待術期間で 51 例（38％）にステント不全を認めており，Tol ら 3）の報告とほぼ同等の成績であった。
また，近年切除可能境界膵癌に対して術前化学療法を一定期間行ったうえで手術を行う症例も増加しており，術前化学療法を行う症例に対して両者を比較した報告も散見される。
Tsuboi ら 6）は 20 例の胆道ドレナージを行った術前化学療法症例において，プラスチックス
テント群で 72. 7％（8/11例）にステント不全を認めたが，SEMS 群では認めなかった〔0％（0/9 例），
p＝0. 01〕としており，さらに，プラスチックステント症例は留置後 60 日で 45％，90 日で60％にステント不全を認めたと報告している。ステント不全を比較する際の問題点としては待術期間が一定していない点があり，特に，切除可能境界膵癌で術前化学療法を行う症例については，必然的に留置期間が長くなるため SEMS が有利となる。
周術期の合併症については，プラスチックステント群で 5. 3〜43. 6％，SEMS 群で 6. 6〜
40％であった 1-3, 6-9）。合併症の定義が異なるためか報告によって発症率そのものに大きな差があるものの，両群間に差はないとしているものが多い。合併症別に解析した Crippa ら 4）のメタアナリシスにおいて，膵液瘻については，プラスチックステント群が 11. 8％（51/432
例），SEMS 群が 5. 1％（8/159 例）であり，プラスチックステント群で有意に多く（p＝0. 04），
胆汁瘻についてはプラスチックステント群が 0. 7％（2/269 例），SEMS 群が 0. 7％（1/131 例）と同等であったと報告している。ただし，このメタアナリシスの結果もほとんどが後ろ向き研究のものである。
以上の結果から，エビデンスに関して十分とはいえないがステント不全が少ないという点

Ⅱ．治 療 法PS：プラスチックステント，SEMS：自己拡張型メタリックステント，C-SEMS：covered SEMS，U-SEMS：
uncovered SEMS				
＊
術前化学療法 3 サイクル（1 サイクル 21 日）＋術前化学療法後待術期間 21 日

各 論

Decker C, et al.（2011）2）

ステント

258

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

でメタリックステントの使用を提案する。しかしながら，唯一の RCT において待術期間が14 日前後であれば，ステント不全においてもプラスチックステントと SEMS は同等の成績である。さらに，わが国ではさまざまな理由から術前ドレナージにプラスチックステントを使用している施設も少なからず存在すると思われる。これらの点を踏まえ，待術期間が短い
場合にはプラスチックステントの使用も提案することとした。一方で，ステント 1 本あたりのコストはプラスチックステントの方が安価であるが，一度でもステント交換目的で入院すると，結果的には SEMS を留置した場合とほぼ同等のコストが必要となる。また，ステント不全を起こすタイミングによっては手術が延期となる可能性もあり，いずれのステントを選択するかは，患者の希望も加味したうえで決定しなければならない。なお，SEMS を留置する際は，ステントの遠位端が右肝動脈を圧迫しないよう右肝動脈からある程度の距離をもって乳頭側に位置するよう事前に CT を確認して留置することが重要である。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
5％（2 名）92％（34 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
8％（3 名）92％（34 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言閉塞性黄疸を伴う膵癌の術前胆道ドレナージにおいてプラスチックステントと SEMS を比較した報告は決して多いとはいえず，本 CQ に関しては十分な検討がなされていない。術前化学療法を行う症例が増えつつある現状を踏まえれば，待術期間が長くなる症例が増える
ことも予想され，その点では SEMS が有利といえる。しかしながら，術中・術後の合併症などについては不明な点も多く，本 CQ に対するエビデンスを構築するためにも，多くのRCT による検討が必要である。
引用文献
1）Haapamäki C, Seppänen H, Udd M, et al. Preoperative biliary decompression preceding pancreaticoduodenectomy with plastic or self-expandable metallic stent. Scand J Surg 2015；104：79-85.（ケースコン
トロール）2）Decker C, Christein JD, Phadnis MA, et al. Biliary metal stents are superior to plastic stents for preoperative biliary decompression in pancreatic cancer. Surg Endosc 2011；25：2364-7.（ケ ー ス コ ン ト
ロール）

SSt2

259

3）Tol JA, van Hooft JE, Timmer R, et al. Metal or plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer. Gut 2016；65：1981-7.（コホート）4）Crippa S, Cirocchi R, Partelli S, et al. Systematic review and meta-analysis of metal versus plastic stents
for preoperative biliary drainage in resectable periampullary or pancreatic head tumors. Eur J Surg
Oncol 2016；42：1278-85.（メタ）5）Sasahira N, Hamada T, Togawa O, et al. Multicenter study of endoscopic preoperative biliary drainage
for malignant distal biliary obstruction. World J Gastroenterol 2016；22：3793-802.（ケースシリーズ）
6）Tsuboi T, Sasaki T, Serikawa M, et al. Preoperative biliary drainage in cases of borderline resectablepancreatic cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and surgery. Gastroenterol Res Pract
2016；2016：7968201.（ケースコントロール）
7）Song TJ, Lee JH, Lee SS, et al. Metal versus plastic stents for drainage of malignant biliary obstruction
before primary surgical resection. Gastrointest Endosc 2016；84：814-21.（ランダム）
8）Kubota K, Sato T, Watanabe S, et al. Covered self-expandable metal stent deployment promises safe
neoadjuvant chemoradiation therapy in patients with borderline resectable pancreatic head cancer.
Dig Endosc 2014；26：77-86.（ケースコントロール）

9）Cavell LK, Allen PJ, Vinoya C, et al. Biliary self-expandable metal stents do not adversely affect pancreaticoduodenectomy. Am J Gastroenterol 2013；108：1168-73.（ケースコントロール）

各 論
Ⅱ．治 療 法260

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

CQ

SSt3−1

 塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対する胆道ドレナージ
閉においてプラスチックステントとメタリックステントはどちらが推奨されるか？

ステートメント
メタリックステントを用いることを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

解説
胆管ステントの評価を行う時に重要なのは開存性である。膵癌に限らず，切除不能の悪性胆道閉塞ではステントの開存性によって患者 QOL や化学療法継続の可否などが影響を受け，閉塞に伴う胆管炎は緊急の入院や内視鏡治療を要し，致死的なこともある。現在ステントの開存性に関しては，標準的な評価方法がなく，ステント閉塞や機能不全など論文ごとに異なる評価方法が用いられており，メタアナリシスも困難な状況である。TOKYO criteria では
ステントの開存性は胆管閉塞状態の再発（recurrent biliary obstruction；RBO）が起きるまでの期間を time to RBO（TRBO）として評価することが提案されている。RBO はステント
閉塞と逸脱により定義されており，今後の普及がまたれる 1）。開存性と同様に重要なのがRBO 以外の偶発症であり，膵炎や胆囊炎などが主なものである。
プラスチックステントと自己拡張型メタリックステント（SEMS）の比較を行ううえで，文献の検索を行い，2 編のシステマティックレビューと 5 編の RCT を採用し，システマティッ
クレビューを行った。これらのエビデンスを評価していくうえで困難であったのは，対象が閉塞部位によって設定されており，疾患で設定している論文は少ないということである。今回採用した 5 編の RCT では，膵癌に対象を限定したものは 1 編だけである 2）。その他の 4 編
は膵癌が多くを占めるが，その比率はばらばらである 3-6）。また，2 編のシステマティックレ
ビューも同様であった 7, 8）。
益と害のバランスを考えて推奨を決めるにあたって，TRBO，RBO の頻度と種類，RBO
以外の偶発症で膵炎，胆囊炎の頻度，コストに関して検討した。TRBO に関しては膵癌のみを対象とした試験は 1 編しかないが，5 編の RCT すべてと 2 編のシステマティックレ
ビューで SEMS の方が有意に長いという結果であった。RBO の頻度に関しても，有意にSEMS の方が低いという結果であった。膵炎の頻度は 1 編の RCT で SEMS の膵炎の頻度が13％と高かったが，全体としては 1. 3％と 1. 8％と変わらなかった。また，胆囊炎の頻度は
2. 7％と 0. 4％と SEMS の方が高かった。コストに関しては，プラスチックステントよりもSEMS の方が高価であるが，閉塞が少なければ入院，再度の手技が避けられるので最終的に

SSt3−1

261

は SEMS が優れているとされる。実際に解析している RCT は 1 編だけで，SEMS の方が優れていた。
以上より，SEMS の開存性がプラスチックステントを上回ると判断し，偶発症も許容されると考えられる。ステント挿入手技は両者で同等で，ともに保険診療手技であり，SEMS により患者負担が増加することもない。SEMS 留置は特別な手技ではなくなっており，プラス
チックステントが挿入可能であれば，SEMS の挿入も可能と思われる。しかし，施設や患者要因でプラスチックステントの使用も許容されると考えられる。また重粒子線治療例では，
SEMS は望ましくないと言われている。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
13％（5 名）0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）

上述したように疾患ごとに限定した臨床試験での評価，統一された項目での評価が難しいのが現状である。疾患を限定しなくても SEMS の有用性は明らかであるが，評価する時には TOKYO Criteria を用いた統一した項目での評価が望ましい。また，SEMS の偶発症は許容されるとはいえ，さらなる低減が望まれる。
引用文献
1）Isayama H, Hamada T, Yasuda I, et al. TOKYO criteria 2014 for transpapillary biliary stenting. Dig
Endosc 2015；27 ：259-64.（記載なし）
2）Isayama H, Yasuda I, Ryozawa S, et al. Results of a Japanese multicenter, randomized trial of endoscopic stenting for non-resectable pancreatic head cancer（JM-test）：Covered Wallstent versus DoubleLayer stent. Dig Endosc 2011；23：310-5.（ランダム）

3）Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992；340（8834-8835）：1488-92.（ランダム）4）Katsinelos P, Paikos D, Kountouras J, et al. Tannenbaum and metal stents in the palliative treatment ofmalignant distal bile duct obstruction：a comparative study of patency and cost effectiveness. Surg

Endosc 2006；20：1587–93.（ランダム）
5）Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis：

a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2006；63：986-95.（ランダム）
6）Moses PL, Alnaamani KM, Barkun AN, et al. Randomized trial in malignant biliary obstruction：plas-

tic vs partially covered metal stents. World J Gastroenterol 2013；19：8638-46.（ランダム）
7）Almadi MA, Barkun A, Martel M. Plastic vs. self-expandable metal stents for palliation in malignant
biliary obstruction：a series of meta-analyses. Am J Gastroenterol 2017；112：260-73.（メタ）8）Sawas T, Al Halabi S, Parsi MA, et al. Self-expandable metal stents versus plastic stents for malignant
biliary obstruction：a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2015；82：256-67.（メタ）Ⅱ．治 療 法明日への提言各 論

85％（33 名）

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

262

CQ

SSt3−2

 塞性黄疸を伴う切除不能膵癌に対するメタリックステ
閉
ントはカバー付きとカバーなしではどちらが推奨されるか？

ステートメントカバー付きメタリックステントを用いることを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説胆管ステントの閉塞や逸脱などで胆管閉塞状態の再発（RBO）が起きると，胆管炎や黄疸再発のために緊急入院や胆道ドレナージが必要となり，患者の QOL に大きな影響を与える。
また膵炎や胆囊炎など RBO 以外の偶発症も同様である。自己拡張型メタリックステント（SEMS）にはカバー付き（covered SEMS）とカバーなし（uncovered SEMS）があり，開存性と偶発症につき検討した。Uncovered SEMS の RBO は，癌組織の増殖や粘膜過形成が網目を通じて SEMS 内腔で増殖して閉塞してしまう tumor/tissue ingrowth である。Covered
SEMS はこれを防ぐこと目的として開発されている。Tumor/tissue ingrowth の予防によりcovered SEMS は胆管壁に固定されないため，挿入後の位置変更や抜去が可能である利点と逸脱しやすいという欠点を併せもっており，RBO の主要因である。また，胆泥による閉塞はどちらのタイプでも認められるが，covered SEMS でより多い。
Covered SEMS と uncovered SEMS を比較した論文は数編あるが，膵癌に疾患を限定したものは多くはない。今回は原因疾患を膵癌に限定した RCT を 2 編と，限定していないが疾患で層別化して膵癌に関する解析を行った 1 編を加えて 3 編を評価した 1-3）。メタアナリシ
スは 3 編出ているが，結果が異なり，これは評価基準が異なるためにメタアナリシスが難しいことを表している 4-6）。評価基準を一定とすることを提唱している TOKYO criteria が重要と考えるが，現在ではまだ採用している論文は多くはなく，これを用いたメタアナリシスもまだ行われていない 7）。
膵癌に疾患を限定した解析を行っている 3 編の RCT では，いずれも RBO が起きるまでの期間（TRBO）は covered SEMS の方が有意に長いという結果であった。メタアナリシスも 3編報告されており，いずれも対象を膵癌に限ったものではないが，1 編は covered SEMS の方が TRBO が長く，他の 2 編は差がないという結果であった。これらの結果から，膵癌における covered SEMS の TRBO は uncovered SEMS よりも優れていると考えられた。3 編のRCT の 結 果 で は，RBO の 頻 度 に 関 し て も， 有 意 に covered SEMS の 方 が 低 い（35. 5 ％，17. 2％）という結果であったが，3 編のメタアナリシスでは RBO の頻度は扱っていなかった。

SSt3−2263

膵炎の頻度は 1 編の RCT で SEMS の膵炎の頻度が 13％と高かったが，全体としては 1. 3％と1. 8％と変わらない頻度であった。しかし，3 編のメタアナリシスでは差がなかった。胆囊炎の頻度は 3. 9％と 0. 6％と，covered SEMS に多かったが，3 編のメタアナリシスでは差がなかった。ステント費用に関して，covered SEMS と uncovered SEMS ではわずかに covered
SEMS が高い。手技を含めたトータルコストに関して解析している RCT は 2 編だけで，いずれも covered SEMS の方が低いが，有意差があるのは 1 編だけであった。3 編のメタアナ
リシスではコストは扱っていなかった。
以上より，covered SEMS の開存性は uncovered SEMS よりも優れており，偶発症については同等で許容できると考えられた。また，コストも covered SEMS が優れていた。両者ともに保険適用の手技であり，手技的な難易度は同等であるが，covered type は抜去が可能であり，留置後の位置調整や閉塞時の抜去も可能であるという利点を有することから，術者のストレスは少ないと考えられる。以上より，covered SEMS の選択を推奨することとしいことと，偶発症が covered SEMS でわずかに多いことなどを考慮し，弱い推奨とした。

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
11％（4 名）89％（31 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言Covered SEMS を推奨する結論となったが，多くの臨床試験が疾患を限定せずに行われていること，評価項目が異なるのでメタアナリシスの結果も一定しないこと，などが問題であった。今後は TOKYO criteria を用いて評価項目を統一し，疾患を限定した臨床評価が望まれる。また，covered SEMS の偶発症予防や発症時の対応の確立が重要であると思われた。
引用文献
1）Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomised study of“covered”versus“uncovered”diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004；53：

729-34.（ランダム）

2）Kitano M, Yamashita Y, Tanaka K, et al. Covered self-expandable metal stents with an anti-migration
system improve patency duration without increased complications compared with uncovered stents
for distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinoma：a randomized multicenter trial. Am J

Gastroenterol 2013；108：1713-22.（ランダム）

3）Krokidis M, Fanelli F, Orgera G, et al. Percutaneous palliation of pancreatic head cancer：randomized

comparison of ePTFE/FEP-covered versus uncovered nitinol biliary stents. Cardiovasc Intervent Ra-diol 2011；34：352-61.（ランダム）
4）Saleem A, Leggett CL, Murad MH, et al. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency ofⅡ．治 療 法▶ 委員会投票結果各 論た。しかし，膵癌に疾患を限定しない RCT やメタアナリシスでは優位性は証明されていな

264

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointest Endosc 2011；74：321-7.e1-3.（メタ）5）Almadi MA, Barkun AN, Martel M. No benefit of covered vs uncovered self-expandable metal stents
in patients with malignant distal biliary obstruction：a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol
2013；11：27-37.e1.（メタ）6）Li J, Li T, Sun P, et al. Covered versus uncovered self-expandable metal stents for managing malignant
distal biliary obstruction：a meta-analysis. PLoS One 2016；11：e0149066.（メタ）7）Isayama H, Hamada T, Yasuda I, et al. TOKYO criteria 2014 for transpapillary biliary stenting. Dig
Endosc 2015；27：259-64.（記載なし）

SSt4

265

CQ

SSt4

 化管閉塞をきたした切除不能膵癌に対して外科的胃空腸消吻合術よりも消化管ステント挿入術が推奨されるか？

ステートメント
外科的胃空腸吻合術と消化管ステント挿入術の優劣は明らかでなく，患者の状態や希望，施設の状況に応じて選択する。
［推奨なし，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］解説から下行脚，膵鉤部癌では下行脚から水平脚，膵体尾部癌では水平脚に多い。悪性腫瘍によら消化管ステント挿入術の報告がされ，2000 年代からは特に内視鏡を用いた消化管ステント挿入術が行われるようになっている 1, 2）。今回は，手技および臨床的成功率，偶発症，入院期間，消化管閉塞症状の再発，生存期間，コストについて検討を行った。
膵癌を含む悪性上部消化管閉塞症例における内視鏡的消化管ステント挿入術と胃空腸吻合
術では，観察研究では手技成功率が 96. 5％と 99. 7％ 3-8），臨床的成功率が 85. 9％と 98. 2％ 3-11）と胃空腸吻合術で優れているという結果であったが，RCT 12-14）では手技成功率 92. 9％と95. 0％，臨床的成功率 85. 7％と 77.％と有意な違いは認められなかった。手技に関連した偶発症としては，消化管ステント挿入術では，消化管穿孔，逸脱，貧血などがあり，胃空腸吻合術では胃排泄遅延などがある。今回の検討では，偶発症発生率は観察研究では 15. 0％と25. 8％ 3-11, 15），RCT 12-14）でも有意差はないものの 11. 9％と 22. 5％と胃空腸吻合術で高いという結果であった。1 編の RCT においては，消化管ステント挿入術において重篤な偶発症発生率が有意に高いと報告されているが，ステント閉塞を偶発症に含んだ結果であり，これを除くと有意差は認めなかったと記載されている。入院期間については報告により記載法が異なるものの，記載がある報告では，いずれも消化管ステント挿入術で短いという結果であった 3-15）。消化管閉塞症状の再発については，RCT では長期成績の報告が少なく，観察研究においては再発率が 21. 2％と 8. 8％と有意に消化管ステント挿入術で高いという結果であった 6-8, 10, 11）。生存期間については，結果のばらつきが大きく，一定の傾向もみられなかった。
またコストについては，RCT の 1 編 16）において，初期医療費・全医療費ともに胃空腸吻合術で高いと報告されている一方で，観察研究においては一定の結果が得られておらず，コストの定義なども一定でないことから，結論は得られなかった。
上記の結果を踏まえて，外科的胃空腸吻合術では侵襲がやや大きい一方で，長期の症状再Ⅱ．治 療 法る上部消化管閉塞に対しては以前から外科的胃空腸吻合術が行われてきたが，1990 年代か

各 論

切除不能膵癌では十二指腸閉塞をきたしやすく，閉塞部位は，膵頭部癌では十二指腸球部

266

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

発率が低いという報告もあることから，比較的長期の予後が期待できる患者では外科的胃空腸吻合術を，長期の予後が期待できない患者では消化管ステント挿入術を推奨する報告 14）もあるものの，現時点では切除不能膵癌による消化管閉塞に対して，いずれかの治療の優劣は明らかではなかった。またいずれの治療も保険診療で行われるものではあるが，施設の状況
によっては内視鏡的消化管ステント挿入術の経験が少ないなど，施設の状況に応じた治療選択が行われているのが実際である。したがって，患者の状態や希望，施設の状況に応じた治療法の選択を推奨する。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）23％（8 名）0％（0 名）0％（0 名）77％（27 名）

明日への提言外科的胃空腸吻合術と消化管ステント挿入術を比較した臨床研究はこれまでも報告されているが，対象患者には，膵癌のみならず，胃癌など非膵癌も含まれていることに注意が必要である。切除不能膵癌に対する抗がん治療による生存期間の延長が近年報告されているものの，消化管閉塞に対する外科的胃空腸吻合術や消化管ステント挿入術を行った患者における化学療法の影響については報告が限られており，わが国から消化管ステント挿入後に化学療法は安全に施行可能であったとの報告が 1 編 17）あるのみである。上述のように生命予後による治療選択がなされる可能性があることからも，この点についてはさらなる検討が必要と考えられる。また胆道閉塞に対して良好な成績が報告されている covered SEMS は，消化管ス
テントにおいても開発されている。最近のメタアナリシス 18）においては，covered SEMS とuncovered SEMS では有意差がないと報告されている（図 7）が，膵癌の患者は 20％しか含まれていないため，膵癌における違いについては検討の余地があると思われる。また今回検討した胃空腸吻合術についても，以前は開腹下に行われていたが，近年では腹腔鏡下で低侵襲に行われることも増えているのに加えて，臨床研究として超音波内視鏡下にステントを用いて胃空腸吻合術を行うという報告 19）も増えており，今後さらなる検討がまたれる。

A

図7

B

上部消化管金属ステント

A：uncovered SEMS（Niti-S 胃十二指腸用ステント，Taewoong Medical 社製）
B：covered SEMS（Niti-S 胃十二指腸用コンビステント，Taewoong Medical 社製）

SSt4

267

引用文献
1）Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding
metal stents：experience in 36 patients. Am J Gastroenterol 2002；97：72-8.（ケースシリーズ）
2）Kaw M, Singh S, Gagneja H. Clinical outcome of simultaneous self-expandable metal stents for palliationof malignant biliary and duodenal obstruction. Surg Endosc 2003；17：457-61.（ケースシリーズ）
3）Maetani I, Tada T, Ukita T, et al. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies.
Endoscopy 2004；36：73-8.（ケースコントロール）
4）Del Piano M, Ballare M, Montino F, et al. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction?
Gastrointest Endosc 2005；61：421-6.（ケースコントロール）
5）Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof G, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients withmalignant gastric outlet obstruction：a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007；96：389-96.（ケースコントロール）

6）Khashab M, Alawad AS, Shin EJ, et al. Enteral stenting versus gastrojejunostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2013；27：2068-75.（ケースコントロール）
7）Tsauo J, Yoo MW, Song HY, et al. Partially-covered stent placement versus surgical gastrojejunostomy
for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction secondary to pancreatic cancer. Abdom Ra-

tric outlet obstruction in patients with unresectable pancreatic cancer. Pancreatology 2017；17：983-9.

9）Espinel J, Sanz O, Vivas S, et al. Malignant gastrointestinal obstruction：endoscopic stenting versus

surgical palliation. Surg Endosc 2006；20：1083-7.（ケースコントロール）
10）Chandrasegaram MD, Eslick GD, Mansfield CO, et al. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2012；26：323-9.（ケースコントロール）
11）Roy A, Kim M, Christein J, et al. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant
gastric outlet obstruction：comparison of clinical outcomes and costs. Surg Endosc 2012；26：3114-9.

（ケースコントロール）

12）Fiori E, Lamazza A, Volpino P, et al. Palliative management of malignant antro-pyloric strictures. Gastroenterostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res 2004；24：

269-71.（ランダム）13）Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E, et al. Prospective randomized trial of laparoscopic gastrojejunostomy
versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surg Endosc 2006；20：239-42.（ランダム）14）Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, et al.；Dutch SUSTENT Study Group. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction（SUSTENT study）：a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2010；71：490-9.（ランダム）

15）Wong YT, Brams DM, Munson L, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer：
surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002；16：310-2.（ケースコントロール）

16）Jeurnink SM, Polinder S, Steyerberg EW, et al. Cost comparison of gastrojejunostomy versus duodenal
stent placement for malignant gastric outlet obstruction. J Gastroenterol 2010；45：537-43.（ランダム）17）Kobayashi S, Ueno M, Kameda R, et al. Duodenal stenting followed by systemic chemotherapy for patients with pancreatic cancer and gastric outlet obstruction. Pancreatology 2016；16：1085-91.（ケースシリーズ）

18）Hamada T, Hakuta R, Takahara N, et al. Covered versus uncovered metal stents for malignant gastricoutlet obstruction：systematic review and meta-analysis. Dig Endosc 2017；29：259-71.（メタ）19）Khashab MA, Bukhari M, Baron TH, et al. International multicenter comparative trial of endoscopic
ultrasonography-guided gastroenterostomy versus surgical gastrojejunostomy for the treatment ofmalignant gastric outlet obstruction. Endosc Int Open 2017；5：E275-81.（ケースコントロール）

Ⅱ．治 療 法（ケースコントロール）

各 論

diol（NY）2016；41：2233-40.（ケースコントロール）
8）Yoshida Y, Fukutomi A, Tanaka M, et al. Gastrojejunostomy versus duodenal stent placement for gas-268

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

Column 7
ステントと化学療法，放射線療法
胆管狭窄に対してのステント留置は必要不可欠である。ステントの種類は，長期開存を期待す
べく，細径のプラスチック製よりも太径のメタリック製（SEMS）が選択され，uncovered SEMS
よりもステント内 ingrowth が起こりにくい covered SEMS が第一選択となっている 1）。
ステント留置後の胆管炎や再閉塞などのトラブルに遭遇すると，化学療法の中断を余儀なくされる。膵癌では遠位胆管狭窄が多く，その乳頭部との位置関係上，十二指腸内にステントを出して留置することが多い。数年前に物理的に逆行性胆管炎を予防すべく逆流防止弁付きステントが販売されたが，まだ汎用にはつながっておらず 2），また投薬による予防策としてウルソデオキシ
コール酸や抗生剤の予防的内服の検討もされたが十分な結論が得られていない 3）。プラスチック
ステントや，covered SEMS では抜去が可能であるが，ステントの定期交換についてもそのタイ
ミングはコンセンサスが得られておらず，また頻回な入院は患者の QOL を下げる可能性もあり，高価な金属ステントの頻回な交換も含めて考えると，医療コストの面からも必ずしも好ましいことではない。以上のように，現時点ではステントトラブルの完全な予防策はなく，いかにしてこれらを減らせるかが今後も重要な課題となるだろう。より開存期間の長いステント製品や留置法の開発も必要である。
胆管ステント留置後の膵癌患者に対する化学療法の安全性自体に着目した文献や大規模なデー
タはないが，FOLFIRINOX 療法の国内第Ⅱ相試験の報告では，胆管ステント留置患者において発熱性好中球減少症の発生率が高いと報告されており 4），施行時は骨髄抑制など副作用に注意しつつ化学療法を行うことが重要である。
一方で，膵癌による十二指腸狭窄に対するステント留置は，従来の外科的胃空腸吻合術よりも低侵襲かつ化学療法の導入までの期間も短いといわれており 5, 6），普及してきている。化学療法の導入が十二指腸ステント留置後の予後因子であるという後ろ向きの報告もあり 7），化学療法併用の有用性も示唆される。ただし covered SEMS は uncovered SEMS よりも閉塞には強いものの，逸脱のリスクは高いと言われており 8），十二指腸ステントの選択には注意が必要である。
放射線療法については，胆管ステント留置患者に対する照射の可否や，治療効果への影響に関する定説はなく，膵癌の放射線療法を扱う臨床試験でも，胆管ステント留置患者も除外基準となっていないことが多い。膵癌に対する放射線療法後に，胆管ステント留置部周囲の仮性動脈瘤
形成部から出血をきたしたという報告があり 9），その原因が放射線療法，ステント留置のいずれによるかは不明であるが，これらを念頭に置いた診療が必要である。
参考文献
1）Kitano M, Yamashita Y, Tanaka K, et al. Covered self-expandable metal stents with an anti-migration
system improve patency duration without increased complications compared with uncovered stents for
distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinoma：a randomized multicenter trial. Am J Gastro-

enterol 2013；108：1713-22.

2）Hamada T, Isayama H, Nakai Y, et al. Antireflux metal stent as a first-line metal stent for distal malignant biliary obstruction：a pilot study. Gut Liver 2017；11：142-8.
3）Lamarca A, Rigby C, McNamara MG, et al. Impact of biliary stent-related events in patients diagnosed
with advanced pancreatobiliary tumours receiving palliative chemotherapy. World J Gastroenterol
2016；22：6065-75.

Column 72694）Okusaka T, Ikeda M, Fukutomi A, et al. Phase II study of FOLFIRINOX for chemotherapy-naïve
Japanese patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer Sci 2014；105：1321-6.
5）Yoshida Y, Fukutomi A, Tanaka M, et al. Gastrojejunostomy versus duodenal stent placement for gastricoutlet obstruction in patients with unresectable pancreatic cancer. Pancreatology 2017；17：983-9.
6）Uemura S, Iwashita T, Iwata K, et al. Endoscopic duodenal stent versus surgical gastrojejunostomy for
gastric outlet obstruction in patients with advanced pancreatic cancer. Pancreatology 2018；18：601-7.
7）Kobayashi S, Ueno M, Kameda R, et al. Duodenal stenting followed by systemic chemotherapy for patients with pancreatic cancer and gastric outlet obstruction. Pancreatology 2016；16：1085-91.
8）Hamada T, Hakuta R, Takahara N, et al. Covered versus uncovered metal stents for malignant gastricoutlet obstruction：Systematic review and meta-analysis. Dig Endosc 2017；29：259-71.

9）森下直紀，西田勉，林義人，他．進行膵癌に対する陽子線治療後に仮性動脈瘤から胆管メタリック

ステント内に出血をきたした 1 例．日本消化器病学会雑誌 2013；110：2127-35．

各 論
Ⅱ．治 療 法

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

270

B 支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine except
Stenting）
〔Sp〕

CQ

SSp1

 癌患者・家族の精神心理的苦痛の軽減を目指した介入は膵推奨されるか？

ステートメント
進行膵癌患者・家族に対して，治療早期から緩和ケアチームなど複数の専門家で構成された多職種チームによる系統的な支援を実施することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説本 CQ に関して，進行膵癌患者を対象とした治療早期からの定期的な緩和ケアチームによる介入効果を評価した RCT を参照した。
1．重要臨床課題の確認
がんの治療経過を通して，膵癌患者・家族の多くに精神心理的苦痛を伴う 1, 2）。精神心理的苦痛は，単に抑うつ・不安の精神症状だけではなく，心理社会的苦痛も幅広く含む。精神心理的苦痛は，患者・家族の療養生活の質や，治療のアドヒアランスにも関係するため，適切な対応が求められる 2）。
2．エビデンス評価
精神心理的苦痛が存在する場合には，がん治療に携わる医師のみならず，看護師や精神科医らを含む多職種チームにより，治療と合わせて行われる協働ケアが提案されてきた 2）。こ
こでは，膵癌患者・家族の精神心理的苦痛の軽減を目指した介入を検討したところ，1 編のRCT が該当した。Maltoni ら 3）は，進行膵癌患者 207 例を対象に，緩和ケアチームが治療の早期から定期的に面談し，系統立てた介入をがん治療と合わせて提供した場合に，必要時に緩和ケアチームを利用する場合と比べて，介入 4 カ月後の QOL の低下が有意に低いことを示した。一方で，抑うつについては一定以上の抑うつを呈する患者は少ない傾向を示した
が，有意差は認められなかった。その理由としては，抑うつを検討するにはサンプルサイズ
が小さかった問題が考えられる。
3．益と害のバランス評価
・益：QOL の改善
・害：精神心理的支援は，患者の嗜好はあるものの，介入自体に有害な事象は想定しにくい。
上記 RCT で，対照となったオンデマンドよりも定期的な介入の方が効果が上回ったことからも，利益の方が大きいと判断する。ASCO のガイドラインにおいても，進行がん患者に

SSp1

271

対して治療の早期から治療と並行して多職種，特に緩和ケアチームによる支援を推奨している 4）。
4．患者の価値観希望
精神心理的支援は，治療に合わせて提供されるのが通常であり，ニーズに応じた提供は患者・家族の価値観や希望に一致すると考えられる。
5．コスト評価，臨床適応性
・経済的負担：健康保険の適用・提供体制：一方で，コストと医療資源の問題は推奨上大きな問題である。わが国においては，がん対策推進基本計画により，がん診療連携拠点病院を中心に緩和ケアチームを設置し，その提供体制の整備が進められてきた。しかし，緩和ケアチームの有する知識・技能に施設間で差があることが指摘されている。また，がん診療連携拠点病院以外では緩和ケア
チームが設置されていない施設も多い。加えて，がん診療連携拠点病院においても，すべてい。
ならびに臨床適応性から提案と判断した。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
14％（5 名）86％（30 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言がんの精査・診断から治療を通して，患者・家族の多くは，さまざまな問題を経験する。
その中心にあるのが精神心理的苦痛であり，がん治療に対処する能力を阻害し，情緒的，心理的，社会的な性質をもつ不快な経験を指す 5）。苦痛は，正常範囲内の悲しみや恐怖から，日常生活に支障をきたすような抑うつや不安，パニック発作，孤独感など広範囲にわたる。
加えて，疾病や治療に関する情報に加え，医療制度の使い方や医療機関の利用などさまざまな情報不足，社会関係の調整など多様な情報がからむ課題がある。これらのさまざまな問題に直面する際には，単に情報を提供するだけではなく，不安を鎮め安定を取り戻すための情緒的支援とともに，問題を網羅的に抽出・整理する，社会的な絆を強化するなどの一連の支援（疾病教育）が提供されることが重要であり，その支援基盤として多職種チームの役割が認識されるようになってきた。これらの支援は，進行がんのように複雑な問題をもつ場合には緩和ケアチームのような複数の専門職の連携による複合的な支援が効果的である。今後，わが国のがん診療連携拠点病院において，がん治療と支持・緩和療法の統合的な支援体制が整備されることが望まれる。

Ⅱ．治 療 法

上記の点で，エビデンス評価では RCT の結果から推奨は強くなる傾向にあるが，コスト各 論の進行がん患者に同時に介入できるだけの医療資源をもった緩和ケアチームはほとんどな272

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

引用文献
1）Seow H, Barbera L, Sutradhar R, et al. Trajectory of performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of life. J Clin Oncol 2011；29：1151-8.（コホート）
2）Massie MJ, Holland JC：s In：Holland JC, Rowland JH, eds.：Handbook of Psychooncology：Psychologi-

cal Care of the Patient With Cancer. New York, NY：Oxford University Press, 1989, pp 273-82.
（記載なし）
3）Maltoni M, Scarpi E, Dall’Agata M, et al.；Early Palliative Care Italian Study Group（EPCISG）. Systematic versus on-demand early palliative care：a randomised clinical trial assessing quality of care andtreatment aggressiveness near the end of life. Eur J Cancer 2016；69：110-8.（ランダム）
4）Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of palliative care into standard oncology care：American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline update. J Clin Oncol. 2017；35：96-112.（ガイドライン）

5）Brennan J. Adjustment to cancer - coping or personal transition? Psychooncology 2001；10：1-18.（記
載なし）

SSp2

273

CQ

SSp2

 癌による上腹部，背部痛のある患者に非オピオイド鎮痛膵
薬，オピオイド鎮痛薬，鎮痛補助薬，神経ブロックは推奨されるか？

ステートメント
1．非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬による疼痛治療を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い，エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］2．許 容できる範囲でオピオイド鎮痛薬を増量しても十分に鎮痛が得られない場合には，鎮痛補助薬の併用を提案する。
3．腹腔神経ブロックを選択肢の一つとして行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

説

1．非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬による疼痛治療『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014 年版』（日本緩和医療学会 編）1）を用いて評価した。膵癌による上腹部，背部痛に限定した非オピオイド鎮痛薬，オピオイド鎮痛薬（以下，オピオイド），鎮痛補助薬による疼痛治療の効果を評価した RCT，前後比較試験はない。膵癌による痛みを含むがん疼痛に対して，WHO 方式がん疼痛治療法が有効であることが複数の観察研究 2-4）で示唆されている。したがって，膵癌による上腹部の痛みのあるがん患者に対して，非オピオイド鎮痛薬，オピオイドによる疼痛治療は痛みを緩和すると考えられる。
以上より，本ガイドラインでは膵癌による上腹部，背部の痛みのあるがん患者に対して，
非オピオイド鎮痛薬，オピオイドによる疼痛治療を行うことを推奨する。ただし，非ステロ
イド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）は，消化性潰瘍，腎機能障害，出血傾向がある患者では避ける。
また，痛みで NSAIDs を使用している患者において，プロスタグランジン製剤，プロトンポンプ阻害薬は，NSAIDs 潰瘍を予防することがシステマティックレビューで示されている 5）。したがって，膵癌による痛みのある患者においても，NSAIDs を投与する場合においては，プロスタグランジン製剤，プロトンポンプ阻害薬のいずれかを使用することを推奨する。
加えて，オピオイドの副作用のために増量できない場合には，オピオイドスイッチングを

Ⅱ．治 療 法解

各 論

［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］274

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

行う。これについては，3 編のシステマティックレビュー 6-8）において，オピオイドの変更は鎮痛効果の改善に有効な手段であることが結論づけられている。以上より，オピオイドの副作用のために増量できない場合や，オピオイドの増量では十分な鎮痛が得られない場合には，オピオイドスイッチングを行うことを推奨する。
さらに，膵癌では腫瘍の増大による消化管の通過障害，悪心・嘔吐などの消化器症状をきたすことがある。このような場合には，オピオイドが確実に体内に取り入れられるように，
経口剤から非経口剤への投与経路の変更を検討する。具体的には，持続静注・持続皮下注またはフェンタニル貼付剤，フェンタニル口腔粘膜吸収剤を用いる。
2．鎮痛補助薬による疼痛治療
非オピオイド鎮痛薬，オピオイドで十分な効果が得られない場合に，鎮痛補助薬が用いられている。がん疼痛に対する鎮痛補助薬の知見は限られているものの，非がん疼痛について
は，比較的豊富な臨床研究により，鎮痛補助薬の有効性が示されている。したがって，オピ
オイドを増量しても十分な鎮痛効果が得られない場合やオピオイドの耐性を生じた可能性がある患者では，オピオイドとともに鎮痛補助薬の使用を検討することを推奨する。使用にあたっては，専門家に相談し，効果と副作用を十分観察のうえ使用する。
3．神経ブロック
膵癌による痛みに対して，腹腔神経叢ブロックと薬物療法の鎮痛効果を比較した RCT 8
件を含むシステマティックレビュー 3 編 9-11）がある。Yan ら 9）のシステマティックレビューでは，対象患者は 302 例でブロック前の痛みの visual analogue scale（VAS）は 5. 0 であった。
腹腔神経叢ブロックを受けた患者群では，薬物療法を受けた患者群に比較して，痛みのVAS の差は，2 週間後で−0. 3，4 週間後で−0. 5，8 週間後で−0. 6 であった。オピオイド使
用量は治療前平均 30 mg/ 日であったが，薬物療法単独の場合と比較して，2 週目で 40 mg，
4 週目で 54 mg，8 週目で 80 mg 使用量が少なかった。便秘の発現率が低かったが，その他の副作用には有意差は認められず，生存率にも有意差は認められなかった。QOL に関して
は，それぞれの研究で異なる評価方法を用いていたため，共通して評価できなかった。著者
らは，腹腔神経叢ブロックには中等度の鎮痛効果があると結論した。
一方，Zhong ら 11）のシステマティックレビューは，405 例の対象患者で検討している。それによると腹腔神経叢ブロックを受けた患者群では，薬物療法を受けた患者群と比較して，
4 週間後では有意な鎮痛効果が認められたものの，8 週間後では有意な鎮痛効果は認められなかったとしている。
以上より，腹腔神経叢ブロックは膵癌などによる上腹部の痛みを緩和するとともに，オピ
オイド使用量を低下させる可能性があると考えられる。また，腹腔神経叢ブロックでは，一過性の低血圧，起立性低血圧，下痢，アルコールによる酩酊，非常に稀に対麻痺を生じることに留意する。したがって，本ガイドラインでは膵癌による上腹部痛に対して，神経ブロッ
クを選択肢の一つとして行うことを提案する。
このほかに膵癌などによる上腹部痛に対して有効と考えられる神経ブロックとして，腹腔

SSp2

275

神経節ブロック 12），および硬膜外腔またはくも膜下腔へのオピオイドや局所麻酔薬の持続投与がある。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
89％（31 名）

11％（4 名）0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
9％（3 名）89％（31 名）

0％（0 名）0％（0 名）3％（1 名）

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
94％（33 名）

0％（0 名）0％（0 名）6％（2 名）明日への提言痛みは膵癌患者の主要な症状であり，進行がんでは 80〜90％の患者が中等度から高度の痛みを経験することが報告されている 13）。したがって，膵癌患者では，疼痛緩和が重要な課題となる。膵癌を含めたがん疼痛は，WHO 方式がん疼痛治療法に従って適切に複合的な疼痛治療を行えば，70〜80％以上の患者で疼痛緩和が得られると報告されている。膵癌においても，積極的で適切な疼痛治療が望まれる。
引用文献
1）日本緩和医療学会 編．がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014 年版．東京，金原出版，2014．
（ガイドライン）2）Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, et al. A validation study of the WHO method for cancer
pain relief. Cancer 1987；59：850-6.（ケースシリーズ）
3）Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up
care at home. Cancer 1999；85：1849-58.（ケースシリーズ）
4）Azevedo São Leão Ferreira K, Kimura M, Jacobsen Teixeira M. The WHO analgesic ladder for cancer
pain control, twenty years of use. How much pain relief does one get from using it?   Support Care
Cancer 2006；14：1086-93.（メタ）5）Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002；4：CD002296.（メタ）6）Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev
2004；3：CD004847.（メタ）7）Mercadante S, Bruera E. Opioid switching：a systematic and critical review. Cancer Treat Rev 2006；
32：304-15.（メタ）Ⅱ．治 療 法0％（0 名）各 論

ステートメント 3

276

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

8）Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines：opioid
switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliat Med 2011；25：494-

503.（メタ）9）Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer.
Am J Gastroenterol 2007；102：430-8.（メタ）10）Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011；（3）：CD007519.（メタ）11）Zhong W, Yu Z, Zeng JX, et al. Celiac plexus block for treatment of pain associated with pancreaticcancer：a meta analysis. Pain Pract 2014；14：43-51.（メタ）12）Doi S, Yasuda I, Kawakami H, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac
plexus neurolysis：a randomized multicenter trial. Endoscopy 2013；45：362-9.（ランダム）
13）Alter CL. Palliative and supportive care of patients with pancreatic cancer. Semin Oncol 1996；23：
229-40.（記載なし）

Column 8277

Column 8
悪液質を伴う膵癌患者における栄養支持療法について
膵癌に伴う悪液質（カヘキシア）の状態は従来の栄養支持で改善することは困難とされている。
しかし，いくつかの栄養支持療法については，エンドポイントを生存期間の延長ではなく，苦痛の除去や化学療法耐用性の向上，QOL の改善などにおいて，その効果を検討した報告があり，これらがガイドラインとして推奨できるかを検討した。
悪液質にはさまざまな段階があり，少なくとも前悪液質，悪液質，不可逆的悪液質の 3 段階では，栄養状態の程度だけではなく，栄養に対する代謝反応や生命予後が大きく異なる。したがって，段階別の検討が必要である。さらに，栄養支持療法も投与ルート法，投与エネルギー量の増
減，栄養素の組成が異なった栄養剤の使用，特別な栄養成分を強化する方法などさまざまな方法があるため，対象となる方法を適切に設定する必要もある。そのような背景であるため，設定する CQ が栄養支持療法をすることの是非なのか，ある特別な方法の推奨なのか，明確に設定するが 1 編あったが 1），他に質の高い報告は認めなかった。この報告では，n-3 系脂肪酸を加えることで，食事摂取量の増加があり，有害事象はなく，さらにエンドポイントとして設定した体重増た。n-3 系脂肪酸が膵癌において悪液質の進行を遅らせることは 2001 年に Barber ら 2）が報告しており，他のいくつかのがん種においても同様の報告がある。基礎研究において，この n-3 系脂肪酸の作用は AKT 経路の抑制によるものとの報告もあり 3），今後さらに臨床例で質の高い研究で検討されることが期待される。
食事をすることができる，すなわち栄養を摂取することができるということは，一般的な健康の指標となっていることもあり，栄養支持療法に対する患者（家族）の希望は強いと思われるが，逆に患者（家族）の身体的精神的負担を増やす場合もある。さらに通過障害などにより継続が困難となる栄養支持療法もある。通常の食事や，既に開始されている経腸栄養剤や特定栄養成分の投与を積極的に中止することも現実には考えにくいが，アウトカムの改善に寄与するエビデンスがない栄養支持療法を新たに導入したり継続したりすることは，患者のメリットにはならないのは当然である。さらにコストに関しても食事は生活費ではあるのだが，食事扱いの介入方法と薬剤としての介入方法によって負担が異なる点，さらに材料だけではなく手間がかかる点などが問題となる。このように，さまざまな検討事項や問題点のある膵癌の栄養支持療法については，改めて別個にガイドラインや手引きなどの発行が企画されてもよいかもしれない。
参考文献
1）Bauer J, Capra S, Battistutta D, et al. Compliance with nutrition prescription improves outcomes in patients with unresectable pancreatic cancer. Clin Nutr 2005；24：998-1004.
2）Barber MD, Fearon KC, Tisdale MJ, et al. Effect of a fish oil-enriched nutritional supplement on metabolic mediators in patients with pancreatic cancer cachexia. Nutr Cancer 2001；40：118-24.
3）Ding Y, Mullapudi B, Torres C, et al. Omega-3 Fatty Acids Prevent Early Pancreatic Carcinogenesis
via Repression of the AKT Pathway. Nutrients 2018；10：E1289.

Ⅱ．治 療 法加を認めたとしている。しかし，除脂肪体重と QOL（質問票）では対照群と有意差を認めなかっ各 論ことは困難であった。通常使用される経口栄養剤に n-3 系脂肪酸を加えた栄養支持療法の RCT

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

278

CQ

SSp3 膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことは推奨されるか？
ステートメント膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説American Cancer Society（ACS）お よ び American College of Sports Medicine（ACSM）（日本リハビリテーのガイドラインやわが国の『がんのリハビリテーションガイドライン』
ション医学会 編，2013 年）においては，いずれも，がん治療中・後の運動を実施する際には特別のリスク管理を要するが，運動の実施は安全であり，体力・筋力・QOL，疲労の改善に有効である，と総括されている。しかし，臨床研究で対象となっているがん種は，乳癌・前立腺癌・血液がんが大部分を占めており，膵癌についての運動療法の効果に関してはまだ十分なエビデンスが得られていないのが現状である。そこで，CQ を「膵癌術後患者に対して，運動療法を行うことは推奨されるか？」とし，膵癌患者を対象に，術後の運動療法の有用性について検討することとした。文献検索に関しては，一次スクリーニングにて，膵
癌患者に対する運動療法に関連のある論文を 8 編抽出し，二次スクリーニングで内容が適切でない文献を除去し，1 編 1）を採用した。
Yeo ら 1）は，膵癌・乳頭部癌術後患者 102 例を対象に，介入群（自宅で専門スタッフの監視なしで行う運動療法）と対照群（通常のケア）にランダムに割り付け，介入群では，退院前に医療職がパンフレットで運動療法（早足での散歩，20 分から 40 分へ毎月時間を延長）の内容を指導し，月 1 回の電話でのカウンセリングを実施，運動として毎日の散歩（20 分から 40 分
へ徐々に増やす）を 3 カ月間行い，運動記録を記載した。身体機能の改善（重要性 9）に関して は， 退 院 後 3〜6 カ 月 時 点 で，SF-36 の 下 位 項 目 で あ る physical component summary（PCS，身体的側面のスコア）が，介入群で有意に改善したが，筋力，運動耐容能など身体機能の評価はなく，非直線性の問題があることから，エビデンスの強さは C（弱）と判定した。
QOL の改善（重要性 7）に関しては，退院後 3〜6 カ月時点で SF-36 の下位項目である PCS・
mental component summary（MCS，精神的側面のスコア）が，介入群で有意に改善がみられたが，1 編のみの結果であることから，エビデンスの強さは B（中）と判定した。有害事象の頻度の減少（重要性 6）に関しては，退院後 3〜6 カ月時点で，倦怠感〔Functional Assessment of Chronic Illness Therapy（FACIT）で評価〕・痛み〔visual analoge scale（VAS）で評価〕が介入群で有意に改善したが，1 編のみの結果であることから，エビデンスの強さは C（弱）と判定した。一方，有害事象の頻度の増加（害）（重要性 6）に関しては，退院後 3〜6 カ

SSp3

279

月時点での有害事象は，介入群と対照群において有意差がなかったが，1 編のみの結果であり，統計学的解析も行われていないため，エビデンスの強さは C（弱）と判定した。
以上より，重大なアウトカムに対するエビデンスの強さは B（中）〜C（弱）であったことから，全体的なエビデンスの強さは C（弱）とした。益としては，身体機能（筋力・運動耐容能）
および QOL の改善，がん治療による有害事象の頻度の減少が得られた一方で，害として，運動療法による有害事象の頻度は介入と対照群で差を認めなかった。したがって，術後の運動療法は害が少なく益が大きい治療であるため，多くの患者が行うことを希望すると考えられ，患者の価値観・希望に関しては，確実性は高く，多様性は低いといえる。
がん患者に対してリハビリテーションを実施することで，「がん患者リハビリテーション料」の診療報酬算定が可能であるが入院中の実施が算定の要件であり，退院後の外来での算定ができないため，通院して専門スタッフの指導のもとで行う監視下での運動療法（supervised-exercise）を医療機関において医療保険で実施することは現在の医療体制では難しい。
のための通院は必要なく，患者のコスト負担は少なく実施できる。自宅での運動療法の手引
職（理学療法士，作業療法士など）が指導を行う。ただし，自主トレーニングが中心となる
ため，月に 1 回程度の外来通院時に実施状況を確認するなどして，アドヒアランスに注意をする必要がある。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）97％（34 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言膵癌術後の運動療法の効果についてはまだ十分に認知されていないため，一般化に向けた普及活動が必要である。また，胸腹部手術の術前の専門的な呼吸リハビリテーションや運動
療法，いわゆる「Prehabilitation」の術後合併症予防や心肺機能の維持・改善に関する有効性が検証されつつあるので，本ガイドラインの次回改訂の際には検討をすべきである。
引用文献
1）Yeo TP, Burrell SA, Sauter PK, et al. A progressive postresection walking program significantly improves fatigue and health-related quality of life in pancreas and periampullary cancer patients. J Am
Coll Surg 2012；214：463-75；discussion 475-7.（ランダム）

Ⅱ．治 療 法書（パンフレット）を作成し，入院中にリハビリテーション科医やリハビリテーション専門

各 論

一方，自宅で専門スタッフの監視なしで行う運動療法（home-based exercise）は，運動療法

280

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

Column 9
患者向け資材（パンフレット）を情報提供の際に用いることは推奨されるか
膵癌患者は，がんの診断時から治療過程を通して重要な意思決定に何度も直面する。治療選択などの重要な面談場面で，患者が自身の目標や価値観，将来の生活への影響を考慮し，納得して意思決定をするためには，必要な情報を収集して理解し，疑問や気がかりを的確に医療者に伝えることが重要となる。
患者の多くは情報が制限されずにあらゆる情報を知りたいと望んでおり 1），意思決定に積極的に参加した患者はそうでない患者よりも満足感 2）や QOL 3）が高いことが示されている。しかし一方で，患者は予後や終末期の問題などの繊細な話題を予期せずに話し合うことで困難を感じることも知られている 4）。そのため，患者が事前に準備したうえで意思決定を行うことを支援するためのコミュニケーションを促進することを目指して資材が開発されている。
世界的に最も多く用いられている資材として質問促進パンフレットがある。病状や治療，治療中の生活などに関する質問例を記載したパンフレットである。患者は治療や今後の方針を決める
重要な面談の前に，あらかじめパンフレットに目を通し，質問したい項目に印を付けたり，メモを記し，面談時にそれを見ながら，あるいは医師に示しながら話し合いを行う。患者が必要な情報を得て，積極的に意思決定に参加することを評価する指標として患者から医師への質問数が用いられる 5）。RCT のシステマティックレビューにより患者の不安を増悪させることなく，患者から医師への質問数が増すことが明らかとなっている 6）。わが国においても難治がんの診断を受けた初診患者を対象に，初回治療に関する説明の際に用いる質問促進パンフレットが開発され，RCT により有用性が示されている 7）。
近年では，患者への質問促進パンフレットの配布に加え，医療者（心理士など）による使い方の指導と医師への短時間の個別のコミュニケーション技術研修を組み合わせた介入が行われ，音声分析から患者中心のコミュニケーションが増加することが RCT により報告されており 8），臨
床実装や普及の観点から注目されている。
このような患者向け資材（パンフレット）を重要な面談時に用いることで，患者の不安を増悪させることなく，患者から医師への質問数や医師の患者中心のコミュニケーション行動が増え，結果として患者の意向に即した治療，療養が実現することが期待される。
参考文献
1）Tattersall MH, Butow PN, Griffin AM, et al. The take-home message：patients prefer consultation
audiotapes to summary letters. J Clin Oncol 1994；12：1305-11.
2）Gattellari M, Butow PN, Tattersall MH. Sharing decisions in cancer care. Soc Sci Med 2001；52：1865-78.
3）Street RL Jr, Voigt B. Patient participation in deciding breast cancer treatment and subsequent qualityof life. Med Decis Making 1997；17：298-306.
4）Arora NK. Interacting with cancer patients：the significance of physicians’ communication behavior.
Soc Sci Med 2003；57：791-806.
5）Butow PN, Dunn SM, Tattersall MH, et al. Patient participation in the cancer consultation：evaluationof a question prompt sheet. Ann Oncol 1994；5：199-204.
6）Brandes K, Linn AJ, Butow PN, et al. The characteristics and effectiveness of Question Prompt List
interventions in oncology：a systematic review of the literature. Psychooncology. 2015；24：245-52.
7）Shirai Y, Fujimori M, Ogawa A, et al. Patients’ perception of the usefulness of a question prompt sheet
for advanced cancer patients when deciding the initial treatment：a randomized, controlled trial.
Psychooncology 2012；21：706-13.
8）Epstein RM, Duberstein PR, Fenton JJ, et al. Effect of a patient-centered communication intervention
on oncologist-patient communication, quality of life, and health care utilization in advanced cancer：
The VOICE randomized clinical trial. JAMA Oncol 2017；3：92-100.

Column 10281

Column 10
医療者が患者とのコミュニケーション・スキルを身に付けることは推奨されるか
膵癌患者の診療にあたる医療者は，がんの診断時から終末期まで治療過程を通して患者やその家族とのコミュニケーションが求められる。医療者のコミュニケーションは患者の精神的健康やQOL，医療者への信頼感，情報の理解などに影響を及ぼすことから，がん対策基本法においても医師のコミュニケーション技術の向上が求められている。学習法として，世界的にコミュニケー
ション・スキル・トレーニング（CST）が行われている。CST とは，患者や家族との面談中の会
話の開始，情報収集，説明，計画，終了の仕方などのコミュニケーション（行動）を構造的，系
統的に学習するプログラムであり，悪い知らせの伝え方や意思決定の共有に焦点を当てたワーク
ショップである。CST は，トレーニングを受けたファシリテーターがいる小グループで，学習者中心のロール・プレイとフィードバックを含むプログラム 1）であり，スキルを向上させる効果があることが RCT のシステマティックレビューで示されている 2）。その有効性の評価には，レベル価（例：模擬患者の評価），レベル 3 としてコミュニケーション（行動）の評価（例：録画ビデオや録音音声の第 3 者による評価），レベル 4 として患者アウトカムの評価（例：不安や満足感の評価）
わが国においても，がん患者の意向に即した 2 日間の CST プログラム（SHARE-CST）が開発され，がん専門医を対象とした RCT により，統制群と比して介入群の医師は望ましいコミュニ
ケーション（行動）が多く，自己効力感が高く，患者の抑うつは低く，医師への信頼感が高いことが示されている 5）。また，看護師を対象とした RCT により，統制群と比して介入群の看護師の面接を受けたがん患者の抑うつ・不安が低く，がんに対する前向きさが高いことが示されている 6）。SHARE-CST，およびファシリテーター養成講習会は，2007 年より厚生労働省委託事業として行われ，2017 年より日本サイコオンコロジー学会が主催し，日本緩和医療学会との共催で実施され，普及が進められている。
参考文献
1）Dittrich C, Kosty M, Jezdic S, et al. ESMO / ASCO Recommendations for a Global Curriculum in
Medical Oncology Edition 2016. ESMO Open 2016；1：e000097.
2）Moore PM, Rivera S, Bravo-Soto GA, et al. Communication skills training for healthcare professionals
working with people who have cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018；7：CD003751.

3）Kissane DW, Bylund CL, Banerjee SC, et al. Communication skills training for oncology professionals. J
Clin Oncol 2012；30：1242-7.

4）Gilligan T, Coyle N, Frankel RM, et al. Patient-clinician communication：American Society of ClinicalOncology consensus guideline. J Clin Oncol 2017；35：3618-32.
5）Fujimori M, Shirai Y, Asai M, et al. Effect of communication skills training program for oncologists
based on patient preferences for communication when receiving bad news：a randomized controlled
trial. J Clin Oncol 2014；32：2166-72.

6）Fukui S, Ogawa K, Ohtsuka M, et al. A randomized study assessing the efficacy of communication skill
training on patients’ psychologic distress and coping：nurses’ communication with patients just after
being diagnosed with cancer. Cancer 2008；113：1462-70.

Ⅱ．治 療 法が用いられる 3）。CST は ASCO のコンセンサス・ガイドラインにおいても推奨されている 4）。

各 論

1 として参加者である医師の評価（例：自己効力感や態度の評価），レベル 2 として学習効果の評

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

282

CQ

SSp4

 行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プランニングを行う
進ことは推奨されるか？

ステートメント
進行膵癌患者に，アドバンス・ケア・プランニングを行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］解説
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは，意思決定能力を有する個人が，自分の価値観を確認し，重篤な疾患の意味や転帰について十分に考え，今後の治療やケアについての目標や意向を明確にし，これらを家族や医療者と話し合うことができるようにすることである 1）。
進行膵癌を有する 18 歳以上の成人患者に対して，ACP を行うことが，ACP を行わないこと・通常ケアに比べて，患者の意向に一致した終末期ケアの提供，QOL の向上，医師との終末期についての話し合い（end-of-life discussions；EOLd）の実施，治療の意向の表出，終末期の過度な医療の減少につながり，生存期間の短縮につながらないかどうかを調べるために，システマティックレビューを行った。進行膵癌患者のみを対象にした該当研究はなかったため，対象を成人進行がん全体に広げたところ，RCT 4 編と観察研究 8 編が同定された。
Epstein ら 2）は，腫瘍内科医 38 例，進行固形癌患者 265 例，患者の介護者 194 例を，介入群〔医師に対しては模擬患者を用いた個別化コミュニケーション研修，患者に対しては質問促
進リスト（question prompt list；QPL）とコミュニケーション指導〕と対照群に割り付ける
RCT を行った。介入群で EOLd が有意に増加したが，QOL，終末期の過度な医療，生存期間に群間差はみられなかった。本研究の二次解析も行われ，進行固形癌患者 170 例とその介護者において，介入群で予後に関する話題を含む QPL に関連した話し合い（EOLd）が有意に増加した 3）。Clayton ら 4）は，緩和ケア医の診察を受ける進行がん患者 174 例を，QPL を用
いる群と用いない群にランダムに割り付けたところ，介入群で EOLd が有意に増加した。また，Stein ら 5）は，転移がん患者 120 例を，介入群（ACP を含むパンフレットを渡し，心理士と面談して終末期における意思決定や計画などを話し合う）と非介入群に割り付ける RCT を行った。介入群で死亡前のより早期の段階で do-not-resuscitate（DNR）の指示がみられた
が，DNR の指示の頻度や intention-to-treat 解析を行ったところ，院内死亡率（終末期の過度な医療）に有意差はなかった。
観察研究としては，転移がん患者と家族を対象に，EOLd があった群となかった群のアウ
トカムを比較した米国の多施設前向きコホート研究が 5 編同定された。患者・家族 322 組に

SSp4

283

おいて，研究開始前に EOLd があった群では，なかった群に比べて，終末期の過度な医療（死亡前 1 週間の集中治療室入院，人工呼吸，心肺蘇生，化学療法，経管栄養）が有意に少なかったが，傾向スコアで群間の補正を行ったところ，生存期間に群間差を認めなかった 6）。
人種を問わず転移がん患者 325 例において，EOLd があった群では意向に一致した終末期ケアを受けた患者が有意に多かった 7）。白人と黒人の転移がん患者では，EOLd があった群では，意向に一致した終末期ケアが多く，終末期の過度な医療が少なかった 8, 9）。また，白人のみを対象にした場合，EOLd があった群で生存期間が有意に短かったが，本研究ではEOLd の有無で傾向スコアによる補正が行われなかった 8）。白人とラテン系アメリカ人の転移がん患者 292 例において，EOLd があった群では終末期の過度な医療を受けた患者がみられなかった10）。
Mack ら 11）は，転移性肺癌あるいは結腸直腸癌患者 1, 231 例を対象にした別の前向き観察研究を行った。EOLd があった群では，なかった群に比べて，終末期の過度な医療が有意にた。死亡の 30 日以上前に EOLd（ACP についての話し合いの記載）があった群は，なかった
また，Temel ら 13）は，治癒不能な肺癌患者 100 例の腫瘍内科医を対象に，外来受診時に code
status について話すように Email で連絡する（Email prompt）介入を導入した。1 年間観察し，導入前の historical control 100 例と比較したところ，導入後の患者では外来カルテへのcode status の記載が有意に増加した。
以上より，ACP に伴う臨床的な益（患者の意向に一致した終末期ケアの提供，医師との終末期についての話し合いの増加，終末期の過度な医療の減少）が示唆されたが，明らかな害（生存期間の短縮）は示されなかった。しかしながら，これらの進行がん患者を対象とした研究では，進行膵癌患者の数は少なく，また日本人を対象としていないことから，直接性に問題がある。また，介入の異質性が高く，介入者や評価者の盲検化がなされていないあるい
は不明などのバイアスがあり，エビデンスの強さは弱いと考えられた。
ACP は患者の価値観や心の準備，希望に基づいて進めていくことが肝要である。ACP に対する患者・家族の意向は，意思決定に対する意向や経験，困難な状況に対する対処方法，
病状・予後に対する認識，また病状・治療の状態などにより異なると考えられる。したがって，一律のタイミングで一律の内容の ACP を行うのではなく，個々の患者・家族の価値観や，意向・目標・希望に沿って，いつ・どのように ACP を行っていくか検討することが望ましい。
以上より，進行膵癌患者に，ACP を行うことを提案する。ACP で行うことの具体例としては，以下が挙げられる。患者がこれからの生活や医療を受けるにあたって大切にしていき
たいこと，医療者に知っておいてほしいことがあるかを確認する。患者にこれからの治療・ケアについて話し合う心の準備があると考えられれば治療・ケアについて（抗がん治療が限られてきた時に抗がん治療の継続を希望するか・症状緩和を優先するか，予測される余命をⅡ．治 療 法群に比べて，終末期の過度な医療が有意に少なく，全生存期間に群間差はみられなかった。

各 論減少した。Zakhour ら 12）は，婦人科癌で死亡した患者 136 例を対象に後ろ向きの研究を行っ284

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

どの程度知りたいか，通院が困難になってきた時にどこで過ごしたいか，人生の最終段階に受けたい医療・受けたくない医療はあるかなど）の希望・意向・目標について話し合う。医師，看護師，臨床心理士，医療ソーシャルワーカーなど多職種の医療者が協働しながら，患者・家族（あるいは患者の信頼している人）の意向に沿って話し合っていくことが望ましい。
▶ 委員会投票結果

行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
3％（1 名）97％（35 名）

0％（0 名）0％（0 名）0％（0 名）明日への提言今回同定された文献はすべて西洋諸国からのものだった。日本では，患者個人の自律性や自己決定権だけでなく家族も含めた関係性のなかでの意思決定を重んじる文化や，必ずしも明確に話し合わなくても察し合う文化がある。今後は，日本の文化にあった，患者・家族の個別性を重んじた ACP の開発と有効性の検証が必要である。また，国や諸学会から ACP 関連のガイドラインが出されており，全国の自治体でも ACP の取り組みが盛んになっていることを鑑みると，膵癌診療の現場においても ACP を普及していくことが望ましいと考えられる。
引用文献
1）Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M, et al.；European Association for Palliative Care. Definition andrecommendations for advance care planning：an international consensus supported by the European

Association for Palliative Care. Lancet Oncol 2017；18：e543–51.（記載なし）
2）Epstein RM, Duberstein PR, Fenton JJ, et al. Effect of a patient-centered communication intervention

on oncologist-patient communication, quality of life, and health care utilization in advanced cancer.
The VOICE randomized clinical trial. JAMA Oncol 2017；3：92-100.（ランダム）
3）Rodenbach RA, Brandes K, Fiscella K, et al. Promoting end-of-life discussions in advanced cancer：Ef-

fects of patient coaching and question prompt lists. J Clin Oncol 2017；35：842-51.（ランダム）
4）Clayton JM, Butow PN, Tattersall MH, et al. Randomized controlled trial of a prompt list to help advanced cancer patients and their caregivers to ask questions about prognosis and end-of-life care. J
Clin Oncol 2007；25：715-23.（ランダム）

5）Stein RA, Sharpe L, Bell ML, et al. Randomized controlled trial of a structured intervention to facilitate end-of-life decision making in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2013；31：3403-10.（ランダム）6）Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health,
medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 2008；300：1665-73.（コホート）
7）Mack JW, Weeks JC, Wright AA, et al. End-of-life discussions, goal attainment, and distress at theend of life：predictors and outcomes of receipt of care consistent with preferences. J Clin Oncol 2010；

28：1203-8.（コホート）
8）Mack JW, Paulk ME, Viswanath K, et al. Racial disparities in the outcomes of communication on medical care received near death. Arch Intern Med 2010；170：1533-40.（コホート）
9）Loggers ET, Maciejewski PK, Paulk E, et al. Racial differences in predictors of intensive end-of-life

SSp4

285

care in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2009；27：5559-64.（コホート）
10）Loggers ET, Maciejewski PK, Jimenez R, et al. Predictors of intensive end-of-life and hospice care in
Latino and white advanced cancer patients. J Palliat Med 2013；16：1249-54.（コホート）
11）Mack JW, Cronin A, Keating NL, et al. Associations between end-of-life discussion characteristics andcare received near death：A prospective cohort study. J Clin Oncol 2012；30：4387-95.（コホート）
12）Zakhour M, LaBrant L, Rimel BJ, et al. Too much, too late：aggressive measures and the timing of

end of life care discussions in women with gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 2015；138：383-7.

（コホート）

13）Temel JS, Greer JA, Gallagher ER, et al. Electronic prompt to improve outpatient code status documentation for patients with advanced lung cancer. J Clin Oncol 2013；31：710-5.（非ランダム）

各 論
Ⅱ．治 療 法

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

286

CQ

SSp5 F OLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキ
セル併用療法の末梢神経障害に対して，プレガバリン，デュ
ロキセチンは推奨されるか？
ステートメント
1．FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の末梢神経障害に対して，デュロキセチンを利用することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：C（弱）］2．FOLFIRINOX 療法，ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法の末梢神経障害に対して，プレガバリンの使用を考慮することを提案する。
［推奨の強さ：弱い，エビデンスの確実性（強さ）：D（非常に弱い）］

解説
FOLFIRINOX 療法およびゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法は，局所進行切除不能膵癌に対して一次治療で推奨されている標準化学療法である。これらのレジメンは良好な治療効果が得られる一方で，化学療法誘発性末梢神経障害（chemotherapy-induced
peripheral neuropathy；CIPN）の発現が問題となる。先行研究における FOLFIRINOX 療法
およびゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法での CIPN の発現率はそれぞれ75％（国内第Ⅱ相試験）1），17％（海外第Ⅲ相試験）2）（grade 3 以上）と高く，治療効果が得られているにも関わらず，やむを得ず減量や治療中止に至ることもある。わが国では『がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き 2017 年版』3）において保険適用外となるがデュロキセチンが「2B（投与することの弱い提案，効果があるという中等度のエビデンス）」
として推奨されている。これまでにがん化学療法におけるデュロキセチンや，神経障害性疼
痛に適応を有するプレガバリンなどで症状緩和を試みたいくつかの研究が実施されており，これらを対象に評価を行った。
1．デュロキセチン
デュロキセチンに関しては 1 編の RCT（海外）および 1 編のパイロット研究（国内）を用いて評価をした。この RCT の対象患者はプラチナ系およびタキサン系のレジメンが混在して
おり，CIPN に伴う痛みのスコアの低下度を主要評価項目としている。全体としてはデュロ
キセチン投与群では有意に（p＝0. 03）低下を認めてはいるが 4），投与された 88 例のうち 12 例
（13. 6％）において副作用による服薬中止に至っている。デュロキセチンの主な副作用は悪心，傾眠，下痢などが既に知られているが，この研究での投与量は初回 30 mg/ 日で開始し，60 mg/ 日に増量後に評価が行われている点も原因の一つと考えられる。わが国では CIPN

SSp5

287

に対するデュロキセチンの使用は保険適用外であり，実地臨床において CIPN 緩和目的で使用する際に 60 mg/ 日まで増量するケースは極めて稀である。そのため低用量かつ日本人における効果については不明である点に注意が必要である。さらにこの RCT では層別解析が実施されている。プラチナ系抗がん薬では痛みの低下が統計学的に確認された（平均偏差1. 06：95％CI 0. 48-1. 63）ものの，タキサン系ではその差はより小さかった（平均偏差 0. 19：
95％CI−0. 61-0. 98）。
一方パイロット研究では，タキサン系，オキサリプラチンなどの抗がん薬によるしびれと痛みに対して，デュロキセチンとビタミン B12 における服用開始 4 週間後の効果を VAS で比較している。デュロキセチン群では痛みの低下が 30％を超える割合が有意に高いことが確認されている 5）。ただしこの研究は両群合わせて 34 例と少数例の検討であることに加え，対象患者にプレガバリンやオピオイドなどしびれや痛みに効果が得られる薬剤が併用されていることに注意が必要である。
CIPN に対して RCT で初めて効果が確認された点や患者からの希望が大きいことも想定し，
2．プレガバリン
プレガバリンに関しては 1 編の後ろ向き観察研究（国内）および 1 編のパイロット研究（海外）を用いて評価した。この観察研究では CIPN の改善目的で既にプレガバリンの他にビタミン B12，牛車腎気丸，クロナゼパムなどが投与された患者 100 例を対象に検討されている。オキサリプラチン（47 例），パクリタキセル（53 例）を含むレジメンが施行された患者を対象にプレガバリン投与の有無に分け，投与前後の CIPN を CTCAE（ver 4. 0）で評価している。 オキサリプラチンに対しては症状改善が認められた（ハザード比 0. 556，95％CI：
0. 364-0. 851）が タ キ サ ン 系 で は 認 め ら れ な か っ た（ハ ザ ー ド 比 0. 656，95 ％CI：0. 4051. 059）6）。またパイロット研究ではパクリタキセル投与予定患者 46 例を対象に，治療開始前にプレガバリン群とプラセボ群に分け予防投与を行ったが，症状の改善効果は認められなかった 7）。
以上より，プレガバリンに関しては少数例の後ろ向き観察研究でオキサリプラチンに対する効果が認められてはいるものの，推奨できるエビデンスとしては非常に弱く使用を考慮してもよいとした。
▶ 委員会投票結果

ステートメント 1
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）76％（26 名）

6％（2 名）0％（0 名）18％（6 名）Ⅱ．治 療 法デュロキセチンの使用を提案することとした。

各 論

したがって，副作用への懸念やタキサン系に対する効果が不十分である可能性はあるが，

288

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）〔S〕

ステートメント 2
行うことを
行うことを
行わないことを行わないことを推奨なし推奨する（強い推奨） 提案する（弱い推奨） 提案する（弱い推奨） 推奨する（強い推奨）
0％（0 名）62％（21 名）

6％（2 名）0％（0 名）32％（11 名）

明日への提言CIPN は治療継続の妨げとなることもあり，適切な支持療法の開発が望まれる。しかしながらデュロキセチン，プレガバリンともに日本人におけるエビデンスは不十分であり，これらを含む薬剤の効果を検証するとともに，リスクファクターの解析なども進めていく必要があると考える。
引用文献
1）Okusaka T, Ikeda M, Fukutomi A, et al. Phase II study of FOLFIRINOX for chemotherapy-naïve Japanese patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer Sci 2014；105：1321-6.（非ランダム）
2）Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel
plus gemcitabine. N Engl J Med 2013；369：1691-703.（ランダム）
3）日本がんサポーティブケア学会 編．がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き 2017 年版．
東京，金原出版，2017．（ガイドライン）
4）Smith EM, Pang H, Cirrincione C, et al.；Alliance for Clinical Trials in Oncology. Effect of duloxetine
on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral

neuropathy：a randomized clinical trial. JAMA 2013；309：1359-67.（ランダム）
5）Hirayama Y, Ishitani K, Sato Y, et al. Effect of duloxetine in Japanese patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy：a pilot randomized trial. Int J Clin Oncol 2015；20：866-71.（ランダム）6）二瓶哲，佐藤淳也，柏葉匡寛，他．Oxaliplatin および Paclitaxel による末梢神経障害に対する Pregab-alin の有効性と安全性の検討．癌と化学療法 2013；40：1189-93.（非ランダム）7）Shinde SS, Seisler D, Soori G, et al. Can pregabalin prevent paclitaxel-associated neuropathy?─An
ACCRU pilot trial. Support Care Cancer 2016；24：547-53.（ランダム）Column 11289

Column 11
膵癌患者の心理的・社会的・経済的問題に対する支援
がん患者が直面する心理的・社会的・経済的問題は，「Death」（死への不安・恐怖），「Dependence」（医療者や家族などの他者への依存），「Disfigurement」（治療や手術による容姿の変貌と（仕事や役割などの社会的能力の低下），「Distance」（他者との関それによる心傷），「Disability」
係に距離感が生じることによる阻害・崩壊）という「5 つの D」として示されている 1）。
1．心理的・社会的・経済的問題が治療の継続にもたらす影響
かつて，がん患者の苦痛は治療や手術による容姿の変貌といった身体的苦痛やそれによる心傷が上位を占めていた 2）。支持療法薬の開発が発展を遂げた今，がん患者が苦痛として挙げること
は家族や仕事，社会活動への影響や経済的負担といった事柄であり，身体的苦痛を上回る状況にある 3）。また，これらの問題に直面している患者はそうでない患者と比較すると，うつ病発症や緊急受診率に有意に影響していること，約 90％が内服のコンプライアンスにネガティブな影響を与えていること 4）も報告されている。すなわち，患者の QOL 維持・向上や治療の安全な完遂とである。具体的支援は以下のようなものが挙げられる。

各 論の観点から，医療機関における心理的・社会的・経済的支援の提供は，今や必要不可欠というこ
2．社会資源の活用促進
や公的社会保障制度の活用を促進し，問題の解決の支援を行う。
3．患者教室・サポートグループを通じた支援
患者教室・サポートグループは，主に多職種から構成される患者教室やセルフケア講習会，茶話会の形式で提供される。対象となる事柄や参加の意義としては，①がんにより生じる身体的変化や心理的反応を知り対処方法を知り，病気への適応を高めること，②生活上の困難に対する実践的な対処方法を他の患者から体験的知識として獲得すること，③役割変化に伴う喪失感に対し，他者とのコミュニケーションを通じて自尊心を取り戻すことなどが挙げられる 5）。
4．支援ニーズの把握と医療ソーシャルワーカーへのコンサルテーション
心理的・社会的・経済的問題に対する支援のニーズは，時間的経過や身体状況とともに変化する可能性が高い。医師・看護師らは，がん診断時・退院時など，治療の転帰ごとに患者・家族に支援ニーズの有無を確認することが望ましい。なお，患者・家族が支援を希望した場合は，医療ソーシャルワーカーが介入することが可能である。医療ソーシャルワーカーは，他職種と協働して患者とその家族の心身の状況把握や意思決定プロセスの特徴とその際のキーパーソンなどを評価したうえで，問題解決に有用な社会資源の同定と情報提供を行うとともに，動機づけやコミュ
ニケーション支援を通じて問題解決の支援を行う。
参考文献
1）Goldberg RJ, Cullen LO. Depression in geriatric cancer patients：guide to assessment and treatment.
Hosp J 1986；2：79-98.
2）Coates A, Abraham S, Kaye SB, et al. On the receiving end-patient perception of the side-effects ofcancer chemotherapy. Eur J Cancer Oncol 1983；19：203-8.
3）Carelle N, Piotto E, Bellanger A, et al. Changing patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy. Cancer 2002；95：155-63.
4）Mellace J. The financial burden of cancer care. Social Work Today 2010；10：14.
5）竹中文良．がん患者とその家族を対象とする医療相談システム開発のための基礎研究．文部省科学研究費補助金研究成果報告書．2001．

Ⅱ．治 療 法経済的問題，社会復帰，介護力不足，言語の問題など，実用的な問題に対し，地域の社会資源

5．支持・緩和療法（Supportive ＆ Palliative Medicine）
〔S〕

290

Column 12
患者会と医療関係者の協働によるがん医療のアウトカム改善は可能か
1．膵癌患者のアンメットニーズ─米国の経過から「がんとの戦い」が 1970 年代初めに米国政府により宣言されたとき，全がん種の 5 年生存率の平均はわずか約 50％だった。米国の国立がん研究所（NCI）の研究助成金によるがん研究のおかげで，全米の 5 年生存率の平均は現在約 75％となった。しかし「まだ生存率が 50％を下回る」多く の 難 治 性 の が ん が あ る。 こ れ ら の が ん は，「致 死 的 な 難 治 性 が ん（deadly recalcitrant
cancers）」と定義された。
NCI による全がん種の生存率は驚異的な数値で，4 人に 3 人はがんになっても生還することを表す。しかし，残念ながら難治性がんの筆頭である膵癌は，依然として一桁の 9％である。この状況から脱出するために，早期発見につながる検査法と転移がんでも抑制できる治療法の開発が求められている。
2．米国で難治性がん連合〔Deadliest Cancers Coalition（DCC）〕が誕生
2017 年の，がんの全死亡者数のほぼ半数が，5 年の相対生存率が 50％未満である 7 つの難治性の部位別がん（膵癌，肺癌，肝臓癌，卵巣癌，食道癌，胃癌，脳腫瘍）が原因で亡くなっている。
この悲惨な現状を看過できないと 2008 年に「膵臓がんアクションネットワーク（パンキャン）」「肺がん連合（Lung Caner Alliance）」，さらに医療関係者の専門組織などが中心となり「難治性がん連合（DCC）」が創立され，難治性がん研究法の成立に向けたロビー活動がスタートした。
3．米国の難治性がん研究法（Recalcitrant Cancer Research Act of 2012）
多くの人々によるロビー活動の訴えにより，2013 年 1 月 2 日バラク・オバマ大統領により，「難治性がん研究法」が署名された。この法律では，生存率が 50％未満のがんに対処するための科学的枠組みを NCI に策定することが求められている。
4．日本における政策提言活動
米国の難治性がん研究法成立と同じく，日本でもパンキャンジャパン，全国がん患者団体連合会などが中心となりロビー活動が活発に行われた。時間をかけた活動を通して，2016 年 12 月 9日に可決された「改正がん対策基本法」に「治療法が確立していない難治性がん，患者数が少ない
希少がんの研究促進」が盛り込まれた。
また，膵癌患者・家族からの強い要望である「国際標準治療薬の早期承認に向けた活動」も進めている。米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けた治療薬に関して，学会や医師と連携して要望書提出などの政策提言活動を進めている。パンキャンジャパンは，ペムブロリズマブに関する要望書を厚生労働省と開発元の MSD 社に提出した。また，膵神経内分泌腫瘍（PNET）に関連した核医薬品や後発品（Gallium Scan ＊ 1，PRRT ＊ 2，CAPTEM ＊ 3）の早期承認に関しては，ロビー活動をはじめ，日本核医学会，核医学診療推進国民会議，日本神経内分泌腫瘍研究会，横浜市立大学附属病院の小林規俊先生などの医療関係者との協力体制を通した核医薬品の早期承認に取り組んでいる。CAPTEM の承認に関する関係資料の提出では，国立がん研究センターの奥坂拓志
先生，森実千種先生，高橋秀明先生，池田公史先生，杏林大学医学部付属病院の古瀬純司先生など，大勢の医療関係者にご支援いただいている。
このように患者の声を代表する患者会と医療関係者が協力し，新薬の早期承認を求める要望活動をすることで，膵癌，PNET のアウトカム改善につながる結果を出すことができる。
＊1

Gallium Scan：ガリウムスキャン，＊ 2 PRRT：ペプチド受容体放射性核種療法，＊ 3 CAPTEM：カペシタビン＋テモ
ゾロミド併用療法

291

膵癌診療ガイドライン 2019 年版の外部評価の結果
日本膵臓学会外部評価委員会
本ガイドライン作成過程の妥当性や臨床現場への適用可能性などを客観的に評価するために，本ガイドラインの作成後，作成に直接関わっていない膵癌専門医 2 名（内科系と外科系），膵癌を専門としないが診療ガイドラインに精通している医師 2 名（非専門医，内科系と外科系），臨床疫学専門家 1 名，患者代表 1 名の計 6 名から構成される日本膵臓学会外部評価
委員会によって，独立した評価が行われた（表 1，図 1）。評価は，診療ガイドラインを評価するツールとして世界的に用いられている AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation）プロジェクトによる評価法 1）を用いて行われた（評価表を附録 1 とした）。結果の概要を以下に示す。なお，評価全体のサンプルサイズが 6 名と少ないため，結果の解釈には十分注意する必要がある。
AGREE Ⅱによる評価
AGREE Ⅱによる評価は 6 領域〔「対象と目的」（1〜3），「利害関係者の参加」（4〜6），「作成の厳密さ」（7〜14），「提示の明確さ」（15〜17），「適用可能性」（18〜21），「編集の独立性」（22，
23）
〕の 23 項目および全体評価 1 項目（24）の計 24 項目からなる（附録 1）。各項目について，7
点：「強くあてはまる」から 1 点：
「強くあてはまらない」（1〜23），7 点：「最も高い」から 1
点：「最も低い」（24）の 7 段階で評価される。また，各項目にはコメントを記載するための欄が設けられている。
領域ごとの平均点（最低 1 点〜最高 7 点）および標準化スコア（最高評点に対するパーセンテージとして標準化したスコア，最低 0％〜最高 100％）は，それぞれ「対象と目的」6. 2 点：
86％，「利害関係者の参加」5. 7 点：79％，「作成の厳密さ」6.3 点：88％，「提示の明確さ」6. 1
点：85％，「適用可能性」5. 2 点：69％，「編集の独立性」6. 7 点：94％であり，「編集の独立性」
については高評価で，「対象と目的」「利害関係者の参加」および「作成の厳密さ」については良好の評価であったが，「適用可能性」については改善の余地があることが示唆された（表 1，
図 1）。
項目別に比較すると，評価が高い項目としては，項目 3：「ガイドラインの適用が想定される対象集団（患者，一般市民など）が具体的に記載されている」41 点，項目 6：「ガイドラインの利用者が明確に定義されている」40 点，項目 8：「エビデンスの選択基準が明確に記載されている」40 点，項目 22：「資金提供者の見解が，ガイドラインの内容に影響していない」
40 点，項目 23：「ガイドライン作成グループメンバーの利益相反が記録され，適切な対応がなされている」が 40 点などであった（表 1）。一方で，評価が低かった項目は，項目 5：「対象集団（患者，一般市民など）の価値観や希望が調べられたか」26 点であったが，改訂委員に患者代表が 1 名，外部評価委員にも患者が 1 名入っている。「改訂でどのように参加された患者さんの意見が反映された等もガイドラインに記載されておくとよかった」とのコメントが

292

表1

﻿﻿

AGREEⅡの評価結果
領域別
合計点

領域別
平均点

領域別
標準化
スコア

111

6. 2

0. 86

103

5. 7

0. 79

302

6. 3

0. 88

110

6. 1

0. 85

124

5. 2

0. 69

80

6. 7

0. 94

6. 5

―

―

―

―

―

―

―

―

158

869

144

―

―

―

6. 6

36. 2

6. 0

―

―

―

領域

No.

A

B

C

D

E

F

項目別
合計点

項目別
平均点

1．対象と目的

1

5

6

7

7

7

7

39

6. 5

2

1

3

6

7

7

7

31

5. 2

3

6

7

7

7

7

7

41

6. 8

4

6

6

4

7

7

7

37

6. 2

5

1

3

5

7

6

4

26

4. 3

6

7

7

7

5

7

7

40

6. 7

7

6

5

6

7

7

7

38

6. 3

8

6

6

7

7

7

7

40

6. 7

9

6

6

6

7

6

7

38

6. 3

10

6

6

6

7

6

7

38

6. 3

11

5

6

6

7

5

7

36

6. 0

12

5

3

7

7

7

7

36

6. 0

13

6

6

5

7

7

6

37

6. 2

14

6

6

6

7

7

7

39

6. 5

15

6

4

6

7

7

7

37

6. 2

16

4

4

7

7

6

7

35

5. 8

17

6

5

7

7

7

6

38

6. 3

18

6

2

5

7

4

5

29

4. 8

19

6

2

6

7

6

7

34

5. 7

20

4

6

6

4

4

6

30

5. 0

21

5

2

6

7

6

5

31

5. 2

22

6

6

7

7

7

7

40

6. 7

23

6

7

6

7

7

7

40

6. 7

24

6

5

7

7

7

7

39

25

推奨 推奨 推奨 推奨 推奨 推奨
する する する する する する

1〜24 の
合計点

127

119

148

163

154

1〜24 の
平均点

5. 3

5

6. 2

6. 8

6. 4

2．利害関係者の参加

3．作成の厳密さ

4．提示の明確さ

5．適用可能性

6．編集の独立性

全体の評価

A：膵癌専門医師（内科），B：膵癌専門医師（外科），C：膵癌非専門医師（内科），D：膵癌非専門医師（外科），E：
臨床疫学者，F：患者得点が高いものを太字，得点が低いものを赤字で示している

膵癌診療ガイドライン 2019 年版の外部評価の結果

293

対象と目的
0.86
0.8
編集の独立性
0.94

0.6
0.4

利害関係者の参加
0.79

0.2
0

適用可能性
0.69

作成の厳密さ0.88

提示の明確さ0.85

図1

AGREE Ⅱ 6 領域の領域別標準化スコアあった。一方，「医療従事者向けのガイドラインの外部評価では専門用語も多く，内容も高度で患者が参加することはかなりの負担である」とのコメントもあった。項目 18：「ガイド
ラインの適用にあたっての促進要因と阻害要因が記載されている」は 28 点であったが，「保険適用の状況，必要とされる専門医数，設備などに言及しては」とのコメントがあった。膵
癌患者の専門施設への集中化，日本膵臓学会認定指導医，認定施設制度などの意義も言及する必要があるのかもしれない。日本膵臓学会の認定制度，認定施設制度などをコラムで取り上げてもよかったのかもしれない。項目 20：「推奨の適用に対する，潜在的な資源の影響が考慮されている」は 30 点であった。「保険収載の有無のみならず，治療費に関する費用や具
体的な薬剤費がわかりにくい」とのコメントが数名よりあった。
一方，評価点が 1 点，2 点と特に低い点数のついた項目を検討すると，項目 2：「ガイドラ
インが取り扱う健康上の問題が具体的に記載されている」と項目 5：「対象集団（患者，一般
市民など）の価値感や希望が調べられた」で評価が 1 点となっていたが，コメントの記載はなかった。項目 18：「ガイドラインの適用にあたっての促進要因と阻害要因が記載されている」で 2 点の評価であり，そのコメントとして「ガイドラインの使用上の注意にもあるように，最初から促進因子，阻害因子を排除したガイドラインとなっている。膵癌診療の向上にはどうしたらよいか，その促進因子，阻害因子を明確にすべき」と記載されている。同じく
項目 19：「どのように推奨を適用するかについての助言・ツールを提供している」で 2 点の評価であり，コメントとして「ガイドラインの使用上の注意にある『最終的には施設の状況（人員，経験，機器など）や個々の患者の個別性を加味して対処法を……決定すべきである』というスタンスでは，どのような診療をしても許されることになる」と記載されている。本ガイドラインでは初版より診断や治療のアルゴリズムを示したり，ガイドラインをインター

294

﻿﻿

附録 1

AGREE Ⅱを構成する 25 項目
領域

No.

日本語暫定訳

1．対象と目的

1

ガイドライン全体の目的が具体的に記載されている

1

2

3

4

5

6

7

2

ガイドラインが取り扱う健康上の問題が具体的に記載されている

1

2

3

4

5

6

7

3

ガイドラインの運用が想定される対象集団（患者，1
一般市民など）が具体的に記載されている

2

3

4

5

6

7

4

ガイドライン作成グループには，関係する全ての専門家グループの代表者が加わっている

1

2 3

4

5

6

7

5

対象集団（患者，一般市民など）の価値感や希望が調
べられた

1

2

3

4

5

6

7

6

ガイドラインの利用者が明確に定義されている

1

2

3

4

5

6

7

7

エビデンスを検索するために系統的な方法が用いら
れている

1

2

3

4

5

6

7

8

エビデンスの選択基準が明確に記載されている

1

2

3

4

5

6

7

9

エビデンス総体（body of evidence）の強固さと限界が明確に記載されている

1

2

3

4

5

6

7

10

推奨を作成する方法が明確に記載されている

1

2

3

4

5

6

7

11

推奨の作成にあたって，健康上の利益，副作用，リスクが考慮されている

1

2

3

4

5

6

7

12

推奨とそれを支持するエビデンスとの対応関係が明
確である

1

2

3

4

5

6

7

13

ガイドラインの公表に先立って，専門家による外部評価がなされている

1

2

3

4

5

6

7

14

ガイドラインの改訂手続きが示されている

1

2

3

4

5

6

7

15

推奨が具体的であり，曖昧でない

1

2

3

4

5

6

7

16

患者の状態や健康上の問題に応じて，異なる選択肢が明確に示されている

1

2

3

4

5

6

7

17

重要な推奨が容易に見つけられる

1

2

3

4

5

6

7

18

ガイドラインの適用にあたっての促進要因と阻害要因が記載されている

1

2

3

4

5

6

7

19

どのように推奨を適用するかについての助言・ツー
ルを提供している

1

2

3

4

5

6

7

20

推奨の適用に対する，潜在的な資源の影響が考慮さ
れている

1

2

3

4

5

6

7

21

ガイドラインにモニタリングや監査のための基準が示されている

1

2

3

4

5

6

7

22

資金源によりガイドラインの内容が影響されていない

1

2

3

4

5

6

7

23

ガイドライン作成グループメンバーの利益相反が記録され，適切な対応がなされている

1

2

3

4

5

6

7

24

このガイドライン全体の質を評価してください

1

2

3

4

5

6

7

このガイドラインの使用を推奨する

推奨する，推奨する（条件付き），推奨しない

2．利害関係者の参加

3．作成の厳密さ

4．提示の明確さ

5．適用可能性

6．編集の独立性

全体評価

25

1：全くあてはまらない，2，3，4，5，6，7：強くあてはまる（No.1〜23）
1：最も低い，2，3，4，5，6，7：最も高い（No.24）

評価膵癌診療ガイドライン 2019 年版の外部評価の結果

295

ネット上で公開するなど普及に努めている。項目 21：「ガイドラインにモニタリングや監査のための基準が示されている」に対する評価も 2 であり，そのコメントとして「急性膵炎診療ガイドラインのように，改訂ごとにその前後での治療法の変化，ガイドラインの準拠率などのアンケート調査がなされているように思えない。少なくとも，個人的にアンケートに答えたことはない」と述べている。本ガイドラインの初版については出版後アンケート調査を行い，結果を雑誌「膵臓」に報告した 2）経緯はある。2019 年版に関しては「改訂委員会も普及度
や診療内容の変化のアンケ - ト調査，膵癌全国集計や NCD を使っての予後の変化についても検討したい」と述べているので，今後に期待したい。
全体評価については，項目 24：「全体の質の評価」では評価点は 5 点から 7 点で，平均点は6. 5 点と評価は高かった。また，項目 25：「このガイドラインの使用を推奨する」という質問に対し，6 人全員が「推奨する」と回答していた。
評価委員間で比較すると全体で 6 名と少ないものの膵癌専門内科・外科医師の評価点がその他の評価委員より低かった。
ガイドライン全体に対する評価
全体のコメントとしては，「利益相反は記載されているが，その検証はなされていない」「ガイドラインのモニタリングや監査（の予定）が具体的に示されていない」「ステートメントの記載法のばらつきやエビデンスと推奨が対応していない」「CQ とステートメントが合っていない」などのコメントがあった。言葉の問題として，膵癌患者さんの厳しい現況を考えると「患者さんの好み」ではなく，「患者さんの意向・希望」とした方がよいのではないかとの提案があった。「医療者向けガイドラインの外部評価委員に患者が参加するのには専門用語などが難解で無理があるのでないか」，一方，「作成委員に患者代表が 1 名だけ参加しているが，もう少し増やしてもよいのではないか」との意見があった。「膵癌術後の定期的な検査法についての記載がない」「膵癌の治療成績向上のため膵癌患者の専門施設への集約化をガイ
ドラインで主張すべきである」との意見もあった。
（日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン外部評価委員会委員長 山口幸二）
引用文献
1）公益財団法人日本医療機能評価機構．AGREEⅡ日本語訳．
minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/AGREE2 jpn.pdf

2）山口幸二，白鳥敬子，唐澤克之，他．「膵癌診療ガイドライン」の使用状況に関するアンケート集計結果．膵臓 2007；22：447-53．

296

公開前評価結果

公益財団法人日本医療機能評価機構（Minds）
診療ガイドライン選定部会・診療ガイドライン評価専門部会

資料 1

公開前評価結果レポート

ガイドライン名：膵癌診療ガイドライン 2019 年版
作成団体名：膵癌診療ガイドライン改訂委員会
代表者名：奥坂拓志先生
評価受付日：2019 年 1 月 7 日
評価完了日：2019 年 2 月 22 日
担当部会：診療ガイドライン選定部会・診療ガイドライン評価専門部会
評価者数：4 名（診療ガイドライン評価専門部会員）

総評

AGREEⅡの領域の中では，対象と目的，利害関係者の参加，提示の明確さ，編集の独立性の領域の記載について評価が高かったガイドラインです。特に COI について，詳細に記載されています。推奨文だけでなく「明日への提言」という臨床医に有用な提言やコラムも加えられており，活用を見据えた配慮が見受けられます。さらに診療ガ
イドラインの透明性を高めるためには，文献の選択基準やエビデンス総体などが記載された「詳細版テンプレート」を公開することが望まれます。推奨決定の方法に記載されていない「非常に弱い」については，説明を加えることが求められます。さらに，投票結果と実際の推奨に乖離がある箇所につきましても，説明を加えるべきでしょう。
その他，患者代表者の意見をどのように推奨に反映したかについて記載することも課
題に挙げられます。最終化に向けて御検討下さい。
※評価結果の詳細については，以下の資料をご参照下さい。
・資料 2「AGREEⅡ評価表（項目別平均値）」
・資料 「3 AGREE Reporting Checklist（項目-基準別記載チェック表）（」詳細資料に掲載）

公開前評価結果

資料 2

1

2

3

4

297

AGREEⅡ評価表（項目別平均値）
領域

領域説明文

対象と目的
（Scope andPurpose）

この領域では，診療ガイド
ライン全体の目的や取り扱
う健康上の課題，想定される対象集団の記載について評価しています。より良い
診療ガイドラインの要件として，右記の項目 1〜3 について詳細かつ明瞭な記載が求められます。

利害関係者の参加（Stakeholder
Involvement）

作成の厳密さ（Rigour ofDevelopment）

提示の明確さ（Clarity ofPresentation）

この領域では，診療ガイド
ラインが適切な利害関係者によって作成されているか，想定される適用対象者の視点を考慮して作成されているかに焦点を当てて評価しています。より良い診療ガ
イ ド ラ イ ン の 要 件 と し て，
右記の項目 4〜6 について詳細かつ明瞭な記載が求められます。

この領域では，診療ガイド
ラインの作成方法の記載について評価しています。より良い診療ガイドラインの要 件 と し て， 右 記 の 項 目 7〜14 について詳細かつ明瞭な記載が求められます。

この領域では，診療ガイド
ラインで推奨する内容が明確に提示されているかどうか評価しています。より良い診療ガイドラインの要件
として，右記の項目 15〜17について詳細かつ明瞭な記載が求められます。

目

項目別平均値（1〜7）

1

ガイドライン全体の目的が具体的に記載されている。

6. 75

2

ガイドラインが取り扱う健康上の問
題が具体的に記載されている。

6. 5

3

ガイドラインの適用が想定される対象集団（患者，一般市民など）が具体的に記載されている。

6. 5

4

ガイドライン作成グループには，関係する全ての専門家グループの代表者が加わっている。

7

5

対象集団（患者，一般市民など）の価
値観や希望が調べられた。

4

6

ガイドラインの利用者が明確に定義されている。

6. 75

7

エビデンスを検索するために系統的な方法が用いられている。

6

8

エビデンスの選択基準が明確に記載されている。

2. 5

9

エビデンス総体（body of evidence）の強固さと限界が明確に記載されて
いる。

3. 25

10

推奨を作成する方法が明確に記載さ
れている。

5. 75

11

推奨の作成にあたって，健康上の利
益，副作用，リスクが考慮されてい
る。

5

12

推奨とそれを支持するエビデンスとの対応関係が明確である。

5. 25

13

ガイドラインの公表に先立って，専門家による外部評価がなされてい
る。

5. 25

14

ガイドラインの改訂手続きが示され
ている。

6. 25

15

推奨が具体的であり，曖昧でない。

6. 5

16

患者の状態や健康上の問題に応じて，異なる選択肢が明確に示されて
いる。

6. 25

17

重要な推奨が容易に見つけられる。

5. 75

項

（つづく）

298

資料 2

AGREEⅡ評価表（項目別平均値）
（つづき）
領域

5

6

適用可能性
（Applicability）

目

項目別平均
値（1〜7）

18

ガイドラインの適用にあたっての促
進要因と阻害要因が記載されてい
る。

5. 75

19

どのように推奨を適用するかについての助言・ツールを提供している。

620

推奨の適用に対する，潜在的な資源の影響が考慮されている。

5. 25

21

ガイドラインにモニタリングや監査のための基準が示されている。

4. 5

22

資金提供者の見解が，ガイドラインの内容に影響していない。

7

23

ガイドライン作成グループメンバーの利益相反が記録され，適切な対応がなされている。

7

領域説明文
この領域では，診療ガイド
ラインの利用を促すための戦略や資源に関する情報の記載について評価しています。より良い診療ガイドラ
インの要件として，右記の項 目 18〜21 に つ い て 詳 細かつ明瞭な記載が求められます。

この領域では，診療ガイド
ライン作成のための資金源や利益相反の開示について
編集の独立性
評価しています。より良い（Editorial
診療ガイドラインの要件とIndependence）
し て， 右 記 の 項 目 22〜23について詳細かつ明瞭な記載が求められます。

項

あとがき

第5版

299

あとがき

本ガイドラインの改訂にあたっては，多くの文献が収集され，その中からさまざまなエビ
デンスが抽出され，84 の推奨が作成されました。これらの研究結果に基づくエビデンスは
これまでの多くの膵癌患者さんの研究への参加や協力なくしては得られなかったものであり，このような患者さん，そしてデータのとりまとめを行った研究者の皆様への感謝の意をまず表したいと思います。そしてこのようなエビデンスを礎として作られたこのガイドライ
ンが，現在そして将来の膵癌患者さんに対するよりよい診療に貢献することを心より祈念いたします。
今回の改訂にあたっては改訂委員会内外の多くの方々のご協力をいただきました。文献検索をご担当いただいた日本医学図書館協会の山口直比古先生には，初版からボランティアとしてご支援をいただいており，今回も改訂委員の依頼に応じて詳細な検索結果をお送りいた
だきました。ガイドラインの作成方法に関しては，Minds の吉田雅博先生，畠山洋輔先生，
佐々木祥先生より特別支援のご提供をいただきました。改訂作業の初期には勉強会を複数回にわたり開催してくださり，全ての改訂委員会にご出席のうえ適切なご助言をいただけたことは，当委員会にとってとても大きな力となったことは言うまでもありません。改訂作業終盤では，日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン外部評価委員ならびに Minds 外部評価委員の先生方に大変丁寧な外部評価をいただきました。さらにパブリックコメントとして多分野の医療関係者や患者さんご家族の皆様から多くのご意見をいただきました。これらのご評価やご意見はいずれも重要なものばかりで，委員会ではこれらを真摯に受け止め，対応を協議，再検討をさせていただき，残りの改訂作業を進めました。
改訂作業は 2 年間に及びましたが，この間に 10 回の改訂委員会と 16 回の予備会議が開催され，多くの時間をかけて議論が行われました。改訂委員ならびに作成協力者の皆様には診療などの本来の業務を行いながら，改訂の作業に多大な労力と時間を割いていただきました。日本膵臓学会理事長の岡﨑和一先生には委員会へ終始あたたかいご指導やご助言を賜り，また岡﨑理事長のご指示のもと日本膵臓学会事務局の方々には委員会会議室の予約や委員への連絡などの行き届いた事務手続きをしていただきました。これらの関係の皆様に心からの御礼を申し上げます。最後に，出版に関わる様々な業務や事務作業をしてくださった金
原出版の須之内和也様，吉田真美子様，森崇様，委員会の議事録を詳細に作成してくださっ
た改訂委員会事務局の坂本康成先生，COI 申告書の取り纏めや受付業務などの種々の事務作業をしていただいた近藤恵子さんに深謝いたします。
2019 年 7 月
日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改訂委員会

委員長

国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科

奥坂 拓志

300

第4版

あとがき

今回のガイドライン改訂では作成法が GRADE システムに準拠となったのが，大きな変更です。この点に関しては，Minds の吉田雅博先生や畠山洋輔様のご協力で Minds のガイドラ
イ ン 作 成 ツ ー ル で あ る GUIDE の TRIAL ガ イ ド ラ イ ン に 採 択 し て い た だ く と と も に，
GRADE システムに基づく作成の指導をいただきました。今回，始めて GRADE システムに準じる改訂を行い感じた点などを最後に述べさせていただきます。
GRADE システムに準じたガイドライン作成を手探りで開始しました。CQ は前回の CQを継続したものが多く，追加の CQ はチーフ会議で話し合い，決定しました。次回は，CQの設定より GRADE システムに準じて，膵癌の診断・治療に関する問題点を整理して，作成していく必要があるように思われます。Systematic review（SR）は山口直比古先生を中心とする図書館の司書の方々に検索をお願いしながら，GRADE システムに従って，改訂委員会
委員が自ら行いました。慣れない作業で，たいへん手こずりました。SR の過程や結果など
は今回，公開していませんが，次回からは日本膵臓学会のホームページで公開するなどの検討の必要があると思われます。SR に関して，当初，Minds より GRADE システムによるガイドラインとしてはガイドライン作成委員会が独自にメタアナリシスを行う必要があるとの説明を受け，愕然としました。幸い，Minds のご指導や改訂委員の教室の若手の医局員のご努力でメタアナリシスの図を 14 掲載することができ，非常に有用な内容になったと思っています。GRADE システムではステートメント，推奨の強さ，エビデンスレベルについて，改訂委員による合意投票を行いますが，頻回の全体会議は開催に費用もかさみますし，初めてのことでいろいろと工夫しました。合意投票以前に予備合意投票をメールを使って行い，事前の検討と修正を加えたことで合意投票がスムーズに進んだように思われました。投票にはアンサーパッドを用い，能率的に，他人の目を気にせず投票できるよう工夫しました。発刊前には AGREEⅡを用いた外部評価委員による外部評価も行いました。評価の中で，修正できる点に関してはガイドラインを修正しました。外部評価委員の選出にあたっては，公正を期するために Minds などの公的施設に評価委員の推薦・紹介を依頼する必要があるという点も，次回の検討課題となると思われます。
本ガイドライン改訂と並行して，『膵癌取扱い規約』も同時に改訂作業に入っていましたので，歩調を合わせながら改訂作業を進め，『膵癌取扱い規約』（第 7 版）の内容を本ガイドラ
インの中にも組み入れるように努力をしました。そのため，『膵癌取扱い規約』（第 7 版）発刊
後 3 カ月ほどの期間を空けた 2016 年 10 月にガイドラインを発刊することとしました。
末筆になりますが，論文検索は第 3 版に引き続き，山口直比古先生を中心とする図書館の司書の方々にボランティアでご協力いただきました。いつもながら，頭が下がる思いで，この場を借りて御礼を申し上げます。また，本ガイドライン作成に関して，日本膵臓学会前理事長の下瀬川徹先生ならびに日本膵臓学会事務局の阿部様を初めとする秘書の方々に御礼申し上げます。また，GRADE システムをご指導いただいた Minds の吉田雅博先生や畠山洋輔

あとがき

301

様，改訂委員会の筆記や出版業務一般をしていただいた須之内和也様，吉田真美子様，森崇様を初めとする金原出版の方々に心より御礼申し上げます。
2016 年 10 月
日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改訂委員会

委員長

藤元総合病院外科

山口 幸二

302

第3版

あとがき

『膵癌診療ガイドライン』（2013 年版）が発刊されることとなり，膵癌診療ガイドラインとしては 2006 年版，2009 年版に続き 3 冊目となる。発刊の経緯は「本ガイドラインについて」の「3. ガイドライン作成法」に詳しく記したので，今回は割愛する。「本ガイドラインについて」に記載のない点を中心に紹介する。
2006 年版，2009 年版は日本膵臓学会より田中雅夫委員長，舩越顕博副委員長のもと，日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン作成委員会／改訂委員会として作成された。その間，メンバーはほとんど入れ替わっていない。今回は委員長が山口幸二，副委員長が奥坂拓志先生に入れ替わり，膵癌診療ガイドライン改訂委員会として作成された。委員は今回，大きく入れ替わり，患者代表者にも作成段階より参加していただいた。ステント部門が新設され，花田敬志先生にチーフをお願いした。作成法は『Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2007』に従ったが，論文検索を開始する頃に Minds より GRADE システムに移行してはとの意見があった。しかしその当時，わが国では GRADE システムで作成されたガイドラインは皆無であり，どのようにして作成するのかもわからない状況であったので，Minds 2007 に従うこととした。次回からの改訂では GRADE システムを採用する予定である。採用論文数は 2006
年，2009 年，2013 年で 288，443，629 と大きく増加した。
アルゴリズムについては，診断のアルゴリズムは大きく変わっていないが，治療のアルゴ
リズムは Stage 分類と治療法の間に「切除可能」，「局所進行切除不能」，「転移（・再発）切除不能」といった分類を挿入した。この点については，「borderline resectable」も「切除可能」と「局所進行切除不能」の間に入れてはどうかとの意見があったが，時期尚早との判断で次回の検討課題として残された。ステント療法，バイパス療法，補助療法を支持療法として挿入し，膵癌の診断がついた時点より「膵癌患者においては診断初期から疼痛・消化吸収障
害・（膵性）糖尿病・不安などに対する支持療法が必要となる。詳細に関しては各病態の診療ガイドラインおよび日本緩和医療学会のホームページ <http://www.jspm.ne.jp/guidelines/
index.html> を参照されたい。
」という文章を脚注に挿入した。
CQ は 2006 年版，2009 年版，2013 年版で 22，25，35 と増加し，推奨も 31，39，57 と大き
く 増 加 し た。 し か し， 推 奨 度 を み る と A：B：C（C1,C2）：D は 4：12：5：9， 4：18：17（16, 1）：0，8：26：23（22, 1）：0 で相変わらず A は少なく，B，C が多い。膵癌に対する科
学的エビデンスの高い論文が少ない状況は変わりない。
3 回の公聴会，約 2 カ月のパブリックコメントで過去 2 版より多くの貴重なご意見をいた
だいた。ご意見にはメール等でお返事を差し上げた。コメントの数が増えたのは，ガイドラ
インの普及とともにガイドラインの重要性が認識されるようになった状況が反映されているものと考えられる。
今回，新たな試みとしてアルゴリズム，CQ,

推奨，推奨度をモバイル端末で参照できるようにした。
『膵癌診療ガイドライン』（2013 年版）が広く使われることを期待している。

あとがき

303

膵癌は現在，化学療法などを中心に新たなエビデンスが発表されており，新たな情報は適時，日本膵臓学会のホームページなどで公開していく予定である。『膵癌診療ガイドライン』（2013 年版）発刊後は『膵癌取扱い規約』の改訂作業などと並行して，3，4 年後の改訂を目指して作業に入る予定である。
2013 年 10 月
膵癌診療ガイドライン改訂委員会

委員長

産業医科大学医学部第 1 外科学

山口 幸二

304

第2版

あとがき

膵癌診療ガイドラインは初版を 2006 年 3 月 15 日に発行したが，同年の 4 月 21 日には早くも第 1 回の改訂委員会を北九州で開催した。委員は基本的に今回までは前回と同様としたが，転勤の関係で一部が交代した。その後，ガイドラインがひとまず普及したと思われる頃を見計らって日本膵臓学会会員にその評価を問いかけるアンケートを行い，その結果をまとめたデータをもって第 2 回委員会を 2007 年 4 月 21 日に青森で開催した。推奨のグレード分類
を Minds の A，B，C1，C2，D と分けた新しいものに変更することとして改訂作業を進め，
第 3 回を 2007 年 6 月 27 日に福岡で，第 4 回を 2008 年 1 月 19 日に再び福岡で行って形を整えた。初版のときは公聴会を 3 回にわたって行ったが，改訂では 2 回でいいだろうということになり，2008 年 5 月 10 日に福岡の第 94 回日本消化器病学会，同年 7 月 31 日に横浜の第 39 回
日本膵臓学会大会で公聴会を開催した。さらに修正を加えて推敲したガイドラインを，日本膵臓学会のホームページ（http://www.suizou.org/）に 2008 年 10 月末より 1 カ月間公開し，最終版として整えた。診断と治療のアルゴリズムなどに変更はなかったが，内容では膵癌の危険因子に IPMN を主体とする膵嚢胞が追加された。これには綿密に経過観察された本邦からの結果が英文論文 2 編に報告されたことが役立った。また，放射線治療の項にかなりの追加改訂がなされた。
本改訂版は初版の不十分な点を改め，膵癌の診断と治療に関して最近の 3 年の間に得られた新しい知見を加えて改訂された。初版と本改訂版はほとんど同じ顔ぶれの委員会で担当したので，委員の方々には 5 年近くの長い間かかわっていただいたことになる。各種のガイド
ラインがほぼ出揃った現在と違い，当初は戸惑ったり，やり直したりしながらのこともありご苦労だったことと思う。次回からは半分あるいはそれ以上の委員に交代していただいて，
新しい視点を入れての改訂にしたいと考えている。次の改訂時期は，改訂を要する進歩がどの程度の速度で蓄積されるかを見守りながら決定することになると思う。
2009 年 8 月 31 日
日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改訂委員会

委員長

九州大学大学院臨床・腫瘍外科

田中 雅夫

あとがき

初版

305

あとがき
本ガイドラインを公開するにあたり，ここにその策定の過程を要約して書き留めておきた

いと思う。日本膵臓学会前理事長の松野正紀先生から膵癌診療ガイドライン作成小委員会委
員長の辞令をいただいたのは 2003 年 8 月のことであった。副委員長を九州がんセンターの舩越先生にお願いし，他に外科 7 名，内科 4 名，放射線科 1 名の委員会を結成した。多勢に及ぶと作業内容は分散して楽にはなるが，その分まとめるのは困難を伴うようになりがちであるから比較的少人数の委員会にし，目標を 2 年以内にガイドラインを作成して理事長へ報告することと定めた。診断法と診断基準，化学療法，放射線療法，外科的治療法，補助療法（術前・術後）という項目を決め，各々担当の委員とチーフを決定し，日程伺いを立てて委員会を持つまでに半年を要した（第 1 回 2004 年 3 月 5 日）
。少人数のために委員の方々には複数の役割をお願いすることになり大変ご苦労をおかけすることになったが，これだけの人数であっても一同に会するということがいかに難しいかを示している。それから先はクリニカ
ルクエスチョン（CQ）の設定，文献検索，採択，通読，推奨度決定，構造化抄録作成と，電子媒体を駆使してぐんぐん作業を進めた。3 カ月間で CQ 設定を済ませる間に，国立保健医
療科学院研究情報センター磯野威先生から文献検索の専門家をご紹介いただき，検索を行う
傍らチーフ会議を開催（第 2 回 2004 年 7 月 13 日），文献選択の仕方，推奨度の決め方などを学びながら，9 カ月後の日本消化器病学会の折に 1 回目の公聴会を開催することとして作業に拍車をかけた。
論文選択に約半年を要し，そのコピーを揃え，約 2 カ月間で構造化抄録の作成を進めた。
この段階で，エビデンスレベルの決め方がまだ様々で一定したものがないことがわかった
が，混乱を避けるためにひとまず当初採用した Oxford 分類のままとし，作業を進めながら検討を続けた。結局，推奨度を決める段階になって，MINDS の指示に従い福井次矢先生の「診療ガイドラインの作成の手順 ver. 4. 3」の採用を決定した。再び委員会を開催，日本癌治
療学会診療ガイドライン委員会の佐治重豊先生にもご出席いただいてご意見をいただいた（第 3 回 2005 年 1 月 18 日）。
第 1 回公聴会には 250 名を超える参加者があり，活発な意見交換があった（2005 年 4 月 15日）
。これらを取り入れて修正を加えたものを日本膵臓学会の評議員へ前もって送付したう
えで，横浜の日本肝胆膵外科関連会議の際に第 2 回公聴会を開いた（2005 年 6 月 9 日）
。ここでは，エビデンスとそのレベルに基づいた推奨度のみでは今後の研究への展望がみられないとの意見が強く，別欄に「オピニオン」として展望や将来の研究につながるような意見を少しだけ入れることにした。その修正を受けて東京の日本消化器外科学会に合わせて委員会を開き（第 4 回 2005 年 7 月 22 日），続いて日本膵臓学会の際に第 3 回の公聴会を開催した（2005
年 7 月 28 日）。その結果，オピニオンという言葉がガイドラインにしては強い意味を持ちすぎる懸念があるということで，これを「明日への提言」と変更した。その他にも公聴会の度に多くの修正を加え，機関誌「膵臓」で会員に通知したうえで 2005 年 9 月 28 日から 1 カ月間

306

日本膵臓学会のホームページに全文を公開した。アクセスは 151 回（外科 77，内科 55，放射線科 2，病理 1，看護師・技師 13，その他 3），ダウンロード数は 119 件あった。寄せられた
意見は 3 名からのみであったが修正に有用であった。さらに各方面からの意見を伺い，評価委員に公衆衛生学専門家，膵癌以外の領域を専門とする医師会関係者，および患者さん各 1
名を追加した。10 月末までには委員と大勢の協力者の手による構造化抄録が出揃い，11 月
末までに 3 社からの出版費用の入札と選定，日本癌治療学会診療ガイドライン委員会の佐治委員長へその結果の報告を済ませた。かくして，委員会を結成して 2 年弱，辞令を拝受して2 年半で出版まで持って行けたのは，ひとえに松野正紀前理事長のご指導のもと，本小委員会委員，協力者，評価委員，学会事務局諸氏のご健闘の賜である。日本癌治療学会の北島政樹理事長，佐治重豊ガイドライン委員長にも大変お世話になった。心より感謝申しあげる次第である。
膵癌は，まだ決定的な早期診断法が確立されていない。上腹部痛，血清膵酵素の上昇，尾側膵管の拡張や嚢胞形成，膵腫大，中年以後の糖尿病の発症または増悪など，いわゆる「閉塞性膵炎」に基づく種々の徴候をよく理解し，十分な注意を日常的に払うことが診断への早道である。最近，膵管内乳頭粘液性腫瘍が別の意味での診断の契機になり得ることを私どもは提唱し，現在検証が進められつつある。診断技術も治療法も日進月歩の時代であるから，
ガイドラインは数年ごとに改訂されていく必要があり，委員会は出版とほぼ同時に改訂作業に入るが，本ガイドラインが，現時点での膵癌の診断に関する正しい知識の普及と治療方針の標準化に役立つことを願っている。
2006 年 3 月 10 日
日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン作成小委員会

委員長

田中 雅夫

索

引

307

和文索引
あ
悪液質 277
明日への提言 18
亜全胃温存膵頭十二指腸切除術 75
アドバンス・ケア・プランニング282
異時性残膵多発癌 162
痛み 273遺伝性膵炎 64
遺伝性膵癌症候群 64
遺伝性乳癌卵巣癌症候群 64
遺伝性非ポリポーシス大腸癌 64
胃排泄遅延 265
イリノテカン塩酸塩 225
飲酒 66
ウルソデオキシコール酸 268
運動療法 278
栄養支持療法 277
栄養評価 143
エキスパート・コンセンサス 109
エビデンスの確実性 19
エピルビシン塩酸塩 81
エラスターゼ 1 68
エラストグラフィ 105
エルロチニブ塩酸塩 224
遠隔転移 137, 236
遠隔転移再発 163
塩素化炭化水素の曝露 66
黄疸 67
オキサリプラチン 225
オピオイド 273
オリゴ転移 246
オリゴ肺転移 249
温熱療法 222

か開存性 260
外部評価 24
化学放射線療法 78, 203, 207, 217,
246
化学療法 81, 203, 219, 268
化学療法継続期間 231
拡散強調像 102
拡散係数 132
拡大リンパ節・神経叢郭清 154
家族性異型多発母斑黒色腫症候群
64
家族性膵癌 64
家族性膵癌登録制度 64, 109
家族性膵癌レジストリ 109

家族性大腸腺腫ポリポーシス 64
合併症 146
カペシタビン 184
患者会 290
患者向け資材 280
管状腺癌 65
間接所見 99
がん対策推進基本計画 87
肝転移 139, 246, 247, 250
肝転移巣 120
肝動脈造影下 CT 127
緩和ケア 87
喫煙 66
強度変調放射線治療 79, 209, 221
局所再発 246
局所進行膵癌 234
局所進行切除不能膵癌 78, 203,
207, 223
クリニカルクエスチョン 18
経過観察 75
経済的問題 289
経腸栄養療法 166
経動脈性門脈造影下 CT 127
経皮経肝胆道ドレナージ 253
外科的胃空腸吻合術 85, 265
血液型 66
血清アミラーゼ 68
血中膵酵素 68
ゲムシタビン塩酸塩 78, 82, 180,
184, 205, 207, 214, 217, 227
ゲムシタビン塩酸塩＋S-1 併用療法
224
ゲムシタビン塩酸塩＋エルロチニブ
塩酸塩併用療法 238
ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタ
キセル併用療法 223, 237
限局性自己免疫性膵炎 111
検診 96
高精度放射線治療 221
高齢者膵癌 169
コミュニケーション・スキル 281

さ再発巣 246
細胞診 116
残膵癌 162
残膵再発 162, 249
自己拡張型メタリックステント
85, 256, 260, 262
自己免疫性膵炎 112
歯周病 66

支持療法 87
システマティックレビュー 18
シスプラチン 205, 217
社会的問題 289
充実性病変 119
十二指腸ステント挿入術 84
十二指腸閉塞 84, 265
終末期についての話し合い 282
重粒子線治療 221
手術例数の多い施設 146
主膵管型 65
主膵管狭窄 111
術後転移 246
術後補助化学放射線療法 180
術後補助化学療法 184, 201
術前化学療法 257
術前胆道ドレナージ 84, 256
術前補助療法 176
術中照射 217
術中放射線療法 77
腫瘍特異的変異抗原 241
腫瘍マーカー 67
腫瘍マーカーの測定 75
腫瘤形成性膵炎 111
消化管ステント挿入術 265
消化管穿孔 265
症状緩和 219
上皮内癌 67
所属リンパ節転移 246
除痛効果 219
神経叢浸潤 132
神経ブロック 273
審査腹腔鏡 139
診断早期からの支持・緩和療法 87
心理的問題 289
診療ガイドライン策定参加資格基準
ガイダンス 26
膵液細胞診 69, 112
膵液瘻 257
膵型アミラーゼ 68
膵管拡張 66
膵癌骨転移 243
膵癌術後再発 162
膵癌診療ガイドライン 2019 年版・
詳細資料 18
膵癌取扱い規約 69
膵管内乳頭粘液性腫瘍 65, 163
膵酵素 67
膵腫瘤 119
膵上皮内癌 112膵神経内分泌腫瘍 119

308

膵全摘術 172
膵体尾部切除術 159
膵頭十二指腸切除術 75
膵囊胞 66
膵囊胞性病変 120
ステント不全 256
ストレプトゾシン 205
精神心理的苦痛 270
脊髄圧迫症状 244
切除可能 69
切除可能境界 69
切除可能境界膵癌 75
切除可能膵癌 75
切除可能性 126
切除不能 69
切除不能膵癌 253
先進医療 221
造影 CT 75
造影ハーモニック法 105
増感効果 222
側孔付穿刺針 119
組織診 116

内視鏡的経乳頭的胆道ドレナージ
253
内臓脂肪断面積 143
肉眼的腫瘍体積 211
二次化学療法 227
日本医療機能評価機構 17
粘液癌 65
囊胞 66

は体幹部定位放射線治療 212, 221
体重減少 67
待術期間 258
体組成 143
ダイナミック撮影 99
他臓器癌発症 163
胆管拡張 66
胆管閉塞状態の再発 260
胆汁瘻 257
炭素線治療 221
胆道ドレナージ 84, 253
治験 242
中心静脈栄養 166
超音波造影剤 106
超音波内視鏡下胆道ドレナージ
84, 253
長期生存 162
鎮痛補助薬 273
デュロキセチン 286
疼痛緩和 217, 218, 243, 246
導入化学療法 214
糖尿病 65動脈合併切除 195
ドキソルビシン塩酸塩 81
特定臨床研究 242
トリプシン 68

まな84

マイクロサテライト不安定性
241

241

や

バイアスリスク 19
肺転移 246, 247, 250
ハイパーサーミア 222
パブリックコメント 24
晩期の再発 162
非オピオイド鎮痛薬 273
微小肝転移 140
非ステロイド性消炎鎮痛薬 273
尾側膵管拡張 111
非直接性 19
肥満 65
病期診断 126
病診連携 125
費用対効果 138
病的骨折 244
病理診断法 116
不安 270腹腔鏡下膵切除術 157
腹腔鏡下膵体尾部切除術 159
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術 157
腹腔洗浄細胞診 149
腹腔動脈合併尾側膵切除術 195
腹痛 67
腹部 US 68
腹膜転移 140
腹膜播種 116, 120
フッ化ピリミジン系抗がん薬 207
プラスチックステント 85, 256, 260
フルオロウラシル 78, 81, 82, 180,
203, 207, 217
プレガバリン 286
分枝型 65閉塞性黄疸 84
ペムブロリズマブ 229
ヘリコバクター・ピロリ 66
放射線療法 78, 207, 217, 243, 246,
247, 268
補助動注化学放射線療法 180
ホリナートカルシウム 185, 225, 227た内視鏡的経消化管的アプローチ

マイトマイシン C 81, 203
末梢神経障害 286
慢性膵炎 65, 116
メタアナリシス 19
免疫チェックポイント阻害薬
免疫療法 241
門脈合併切除 151
門脈浸潤陽性 151229,

誘電型加温装置 222
幽門輪温存膵頭十二指腸切除術
陽子線 221
腰背部痛 67
抑うつ 270
ヨード造影剤アレルギー 100
予防的バイパス術 75
予防的門脈合併切除 152
予防的リンパ節領域照射 211ら
利益相反 26
リスクファクター 64
リパーゼ 68
粒子線治療 79, 221
臨床研究法 242
臨床試験 242
臨床標的体積 211

欧文索引
A
AGREEⅡ 25
AJCC 69
ATM 64

B
B 型肝炎ウイルス 66
Background Question 18
BMI 65borderline resectable 70
BR-A 76
BR-PV 76
BRCA1/2 64

C
CA19-9 68
CA50 68
CA242 68
CDKN2A 64
CEA 67
CONKO-001 試験

184

75

索

CONKO-003 試験 227
conversion surgery 234
covered SEMS 85, 262, 266, 268
CT 66, 99
CTAP 127
CTHA 127
CTV 211
cytotoxic T-lymphocyte antigen 4（CTLA-4） 241

D
DNA ミスマッチ修復の欠損
DP-CAR 195
dual energy CT 99
DUPAN-2 68

241

IPMN 65, 163
IPMN 由来浸潤癌

65

J
JASPAC 186
JASPAC 01 試験 186
JCOG1106 試験 214
JSAP-02 試験 185

L
LAP07 試験 214
LDP 159
Lewis 血液型陰性例
LPD 157
Lynch 症候群 65

M

EBD 253
ECOG 203, 204
end-of-life discussions（EOLd） 282
ENPD 112
ERCP 111
ESPAC-1 試験 185
ESPAC-3 試験 185
ESPAC-4 試験 186
EUS 105, 134
EUS-BD 84, 253
EUS-FNA 69, 116

M 因子 70
marginally resectable 76
MDCT 99, 126
Minds 17
Minds 診療ガイドライン作成マニュ
アル 2017 17
MM-398 227, 228
modified FOLFIRINOX 療法 184,
237
modified GPS（mGPS） 143
MRCP 67, 102
MRI 66, 102, 130F
FFCD/SFRO 205
FOLFIRINOX 療法 223, 236, 268
Foreground Question 18
Future Research Question 18

G
Gd-EOB-DTPA 102, 130
GERCOR 214
GEST 試験 237
GITSG 203
Glasgow prognostic score（GPS） 143
GTV 211HHEATPAC study 222
high volume center 146

I
IMRT 79, 209, 212, 221
intramuscular adipose tissue
content（IMAC） 143
IORT 77

Q
QOL

217

R
RBO 260, 262
resectable 70

S
S-1 78, 184, 207, 214, 223, 228
SBRT 212, 221, 246, 247
SEMS 85, 256, 260
SPACE 116
SPan-1 67
SPIO 130
SSPPD 75
STK11 64N
N 因子 70
NCCN 69
NCCN ガイドライン 70
needle tract seeding 120
neoantigen 241
neutrophil-lymphocyte ratio（NLR）
143
NSAIDs 273

P
PALB2 64
PANCREOX 試験 227
PD 75
PD-L1 241
perfusion CT 99
PET 68, 114, 137
PET/CT 114
Peutz-Jeghers 症候群 64
platelet-lymphocyte ratio（PLR）
143
PPPD 75309

Prep-02/JSAP-05 試験 176
PRODIGE 24-ACCORD 24/CCTG
PA 6 186
prognostic nutritional index（PNI）
143
Programmed cell death-1（PD-1）
241
PRSS1 64
psoas index（PI） 143
psoas muscle mass index（PMI）
143
PTBD 253

68

E

引

T
T 因子 70
time to RBO（TRBO） 260, 262
TNM 分類 69, 126
TOKYO criteria 260, 262
total abdominal muscle area
（TAMA） 143
TPN 166U
UICC 69
uncovered SEMS
unresectable 70
US 66, 68

85, 262, 266, 268

Vvisceral fat area（VFA） 143

数 字
3 次元原体照射
3 次元治療計画
3D-CRT 209

79, 24678, 209膵癌診療ガイドライン 2019 年版

定価（本体 3,400 円＋税）

2006 年 3 月 10 日
2009 年 9 月 30 日
2013 年 10 月 24 日
2016 年 10 月 25 日
2019 年 7 月 20 日
2020 年 1 月 10 日

編

者

発行者
発行所

第 1 版（2006 年版）発行
第 2 版（2009 年版）発行
第 3 版（2013 年版）発行
第 4 版（2016 年版）発行
第 5 版（2019 年版）第 1 刷発行
第 2 刷発行

日本膵臓学会
膵癌診療ガイドライン改訂委員会
福村 直樹
金原出版株式会社〒 113─0034
電話

東京都文京区湯島 2─31─ 14

編集（03）3811─ 7162
営業（03）3811─7184

FAX（03）3813─ 0288

振替口座

00120─ 4─151494© 日本膵臓学会，2006，2019
検印省略

http://www.kanehara-shuppan.co.jp/
ISBN 978─4─307─20400─2

Printed in Japan

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本書の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています。複製される場合は，
そ の つ ど 事 前 に， 出 版 者 著 作 権 管 理 機 構（ 電 話 03─5244─5088，FAX 03─5244─5089，
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乱丁，落丁のものはお買上げ書店または小社にてお取り替え致します。

膵癌

診療ガイドライン
2019年版