様式第２号（第６条関係）

記入例

新たな住民税非課税世帯価格高騰重点支援給付金（こども加算含む）
新たな住民税均等割のみ課税世帯価格高騰重点支援給付金（こども加算含む）
申請書（請求書） （申請を必要とする世帯の場合）
市区町村※「黒色のペン」ではっきりと正確にご記入ください。
受付印
消せるタイプのペンや鉛筆は、使用しないでください。

支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

阿久比町長

殿

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏
名
アグイ タロウ

阿久比 太郎

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和55 年 10 月 10

現住所

阿久比町大字〇〇△△××

日

電話

×××× （××）××××

２．申請者が属する世帯の状況※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載
令和６年度（令和５年中の収入・所得に対する）課税状況○ 令和６年１月１日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添で該当する項目に✔を記入してください。
付してください。（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）

1氏

名

アグイ

タロウ

阿久比 太郎アグイ

2

3□非課税 □未申告✔
□均等割課税□所得割課税明・大・昭・平・令✔
□非課税 □未申告〇〇県〇〇市〇〇〇町〇〇 □均等割課税□現住所と同一
✔
□異なる

妻 女
54年

8月

9月

□非課税 □未申告✔

✔
□現住所と同一
□異なる

子 男
20年

□所得割課税1日

明・大・昭・平・令□均等割課税□所得割課税1日

明・大・昭・平・令4
現住所と令和６年１月１日時点の住所が同じ年→
月

明・大・昭・平・令
現住所と令和６年１月１日時点の住所が違う→
5年月□非課税 □未申告□均等割課税□所得割課税□現住所と同一□異なる「同一」
日「異なる」→□現住所と同一□異なる

令和６年度
住民税課税状況異なる場合には令和６年１月１日時点の住所を記載✔
□現住所と同一□異なる

ジロウ

阿久比 次郎現住所と令和６年１月１日時点の住所が異なる

生年月日

本人

ハナコ

阿久比 花子アグイ

申請
者と性別の続柄

右の欄に令和６年１月１日時点の住所を□非課税 □未申告日□均等割課税□所得割課税

申請・請求者（世帯主）名義の口座情報を記入してください。
３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
通帳やキャッシュカードのコピーを提出してください。（裏面「提出書類」を確認してください。）【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

××××
金融機関コード× × × ×

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店名

×××

分類

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き
左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号を 1ご記入ください。

6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

口座名義（カナ）（右詰めでご記入ください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1 2 3 4 5 6 7

アグイ タロウ××× 2当座

通帳記号
ゆうちょ銀行

1普通

口座番号

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください。）※通帳の表記に合わせてください。

※（注） 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、住民福祉課社会福祉係 0569-48-1111（内線1120・1121・1122）までお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください。確認事項及び必要な添付書類の説明、署名欄があります。

【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

✔
□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和６年度新たな住民税非課税世帯等価格高騰重点支援給付金（こども加算含む）（以下「新たな非課税世帯等給付金」①から⑧までの項目を読んで、内容を確認したうえで✔を記入してください。という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金（こども加算含む）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
誓約・同意できない項目があるときは、申請書を受け付けることができませんのでご注意く
ア 世帯の全員が、令和６年度個人住民税均等割が課されていない世帯、または、世帯の全員が、令和６年度住民税所得割が課されず、うち少なくとも一人が個人住民税均等割のみ課税に該当する世帯である。
ださい。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
また、特別な理由があるときは、ご相談ください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 既に新たな非課税世帯等給付金の支給を受けた世帯ではありません。
新たな非課税世帯等給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等④ の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑥ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、新たな非課税世帯等給付金の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年⑦ 月 日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、新たな非課税世帯等給付金が支給されないことに同意します。
新たな非課税世帯等給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や新たな非課税世⑧ 帯等給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、新たな非課税世帯等給付金を返還します。

提出書類✔ 新たな住民税非課税世帯価格高騰重点支援給付金（こども加算含む）

新たな住民税均等割のみ課税世帯価格高騰重点支援給付金（こども加算含む）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』 運転免許証等の顔写真のあるものは１点、※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コ
健康保険証等の顔写真のないものは２点を用意してください。
ピー）をご用意ください。

✔ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔ （「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税課税証明書』の写し（コピー）
世帯の中に非課税の方がいる場合は、その方の『令和５年度住民税非課税証明書』※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）の写し（コピー）を提出してください。

本申立ての内容に相違ありません。

自筆にて記入してください。
令和６年〇月●日

申請日を記入してください。

申請者氏名

阿久比 太郎代理人が申請、請求、受給をするときは、委任状が必要です。