死亡退院率からみた DPC 病院の医療の質と医療機関別係数との関連

死亡退院率からみた
DPC病院の医療の質と医療機関別係数との関連
岡 本 悦 司Do the prices of DPC（diagnosis-procedure-combination）hospitals reflect
their quality of care? : The relationship between the price levels and thequality of care as measured by case-mix-adjusted in-hospital mortality
Etsuji Okamoto
キーワード： DPC、医療の質、医療機関別係数、リスク補正、死亡率
要 旨
死亡退院率（裏返せば救命率）は急性期入院医療の究極の医療の質指標であるが、その測定には診断群等による補正（case-mix adjustment）が必要となる。2010 年 7 月〜 12 年 3月の 21 か月分の「DPC導入の影響評価に関する調査結果」データを用いて、全 DPC病院について診断群により補正された標準化死亡退院率比（SMR）を算出した。この間に、1648DPC 病院より約 1555 万件の退院があり、うち 56 万 8632 件（人）が死亡退院であった。死亡退院率は 3.66%であったが、最も高い病院は 24.4%もあった。また SMRも病院間格差が大きく、最高は 5.1 もあった。SMRの高い病院から低い病院に並べて累積死亡退院割合との関連をみると「死亡退院の D%は医療の質の低い D%の病院で発生する」という直線関係が観察された。医療機関別係数との相関をみると、医療機関別係数の高い病院ほど SMRが低い傾向がみられたが、その相関は弱く、なかには SMRが高いにもかかわらず医療機関別係数が高く設定されている病院も散見される等、医療機関別係数が必ずしも医療の質を反映していない事実が明らかとなった。医療機関別係数にはプロセスやストラクチャー指標だけでなく、死亡退院率等のアウトカム指標も反映させる必要性が示唆された。
緒 言しており、その結果は「DPC導入の影響評価に関急性期病院に DPCが導入されて 11年がたち、する調査結果」として公表されている。急性期入急性期入院の半数が DPCになるほど普及してき院医療の究極の医療の質指標は死亡退院率である

た。DPC病院は死亡退院数等のデータを毎年報告が、観察された死亡率のみでは、医療の質の正確な評価にはならない。病院によって入院する患者の診断群や重症度は異なるからである。死亡退院率を正しく評価するためには、診断群や重症度に【著者連絡先】〒 351-0197 埼玉県和光市南2-3-6
国立保健医療科学院
岡本悦司
TEL：048-458-6208 FAX ：048-469-1573
E-mail： atoz@niph.go.jp

よる補正（case-mix adjustment）が必要となる。
公表された DPCデータより診断群と手術別による補正をした標準化死亡率比（SMR）を全DPC病院ごとに算出し医療の質を測定する 1）。またわが国保険診療では、全国均一単価が原則であったが、DPCでは医療機関ごとに単価を変える
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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 13，No.2（2013）

医療機関別係数が導入されている。同一疾患で入院しても DPC病院によって価格が異なるわけであるが、その価格差が死亡退院率で測定された医療の質とどう関連するか、も評価する。
対象および方法
１）使用データ
中央社会保険医療協議会が公表している「DPC導入の影響評価に関する調査結果（以下、調査）」
2010、11 年度を用いた。ただし 2010年度は 9 か月

図1

DPC コーディングの構造分しかないので計 21 か月分となる。
2010年 7月〜 11年3 月（9 か月分）

為によって枝分かれする。
DPCは 14ケタでコード化され、最初の 6 ケタはhttp://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a.

医療資源を最も費やした傷病名（医療資源病名）html
2011 年 4月〜12 年 3 月（12か月分）

コードである。この傷病名コードは ICD10とは異http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002hs9l.

なるわが国独自のものであり、そのままでは国際比較はできない。ただ DPCレセプトには ICD10

html
DPC病院は 1648（2011 年度はやや減って 1634
病院）病院で、わが国一般病院（7528病院）のコーディングを記入する欄があるので調査ではICD10別の件数が表示されている。

21%をしめる。この間は DPC点数表の改定はな

9〜 10ケタ目には手術の有無が入る。どういうかったので一貫性がある。2009年以前の調査は期手術がどう表記されるかは DPCごとに異なる。

間が半年間のみで、また参加病院数も少なかった

図 1 は最も死亡率の高い「くも膜下出血手術無し」ので対象としなかった。

を例示しているが、この DPCでは、脳動脈瘤頸２）DPC コーディング

部クリッピング等 7つの手術が行なわれたら 01、DPCは診断群分類のことであり、診療報酬支払

脳室ドレナージ等 6つの手術なら 02、脳血管内手方法とイコールではない。後述のように、一部で術なら 01、その他の手術なら 97、そして手術無ははあるが、DPCに該当しても出来高払いで支払わ99、と定義されている。脳血管内手術はくも膜下れるケースはまだ残っている。混乱をさけるため、出血の DPCでは 01 と表示されるが、脳梗塞の現 在 で は DPC-PDPS（ DPC per-diem payment

DPCでは 02 と表示される。このため、調査は手system）と呼称されている。PDPS（日額払い制）

術コード（Kで始まるので Kコードと呼ばれる）とするのは PCPS（per-case payment system、件を表示しているので、手術別に集計したい場合は数払い制）と区別するため。米国の DRGをはじKコードで集計する必要がある。

め、国際的にも病院の包括払いは入院から退院ま３）データ構造で一括した件数払い制が標準であり、わが国は在データ構造を図 2 に示す。DPCは 2658 分類ある

院日数が突出して長いことから過渡的な支払方法

が、症例数が 20 未満のものは包括払いではなく通として日額制がとられた。PDPSという呼称は将常の出来高払いとされる。2011 年度を例にとると来的な件数払いへの移行を意識したものである。

987 万 1070 件のデータが提出されたが、うち DPC

DPCは Diagnosis-Procedure-Combinationというに分類されたのは 877 万 7507 件であり、うち包括名称からもわかるように、まず医療資源を最も投払いとされたのは 1880 分類、831 万 372 件であっ入した診断名を定め、次に手術の有無等の診療行た。

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図2

データ構造

病院別の転帰（治癒、軽快、寛解、不変、増悪、死亡（医療資源病名）、死亡（医療資源病名以外）、その他）は出来高払いも含む全 DPC患者について集計されている。本論では、死亡退院を医療資源病名とそれ以外に区別せず、合わせて死亡退院として分析した。21 か月間の総退院件数 1554万6711 件のうち 56 万 8632 件が死亡退院であった。
死亡退院率 3.66%となるが、この率は過少評価されていることに留意する必要がある。調査データ

図3

ある病院のある疾患の件数は手術有り 24,無し 18であったとする。しかし 10 未満非表示のため真の値を知ることができない。そのような場合も,処置 1
処置 2 の有無の二つのファイルを結合することでより真に近い数値を推計できる。

は退院件数であって、同一患者が複数回入退院を繰り返す場合は重複カウントされているからである。
調査は病院別データも公表しているが、病院別（病院・疾患・手術別、病院・疾患・手術有無・データは 10未満の数値は非表示とされている。そ処置 1 有無、病院・疾患・手術有無・処置 2 有無の結果、とくに小規模病院では大半のデータが非の 3表 ） を 組 み 合 わ せ 図 3の 方 法 に よ り 749 万表示となり、また分類が細かくなればなるほど非4280 件（90.2%）まで把握した（図 2の濃い灰色部表示が増える。2011 年度を例にとると、DPC別分）。2010 年度データでも同様の試みをしたが、9データは 831万 372件全てが公表されている（図 2か月分しかないので 10 未満の数値も多くなり、把の薄い灰色部分）が、病院別では、病院・疾患握率は 82.7%と2011 年度より劣った。

（診断群）・手術別では 689万 3539件（82.9%）とさらに病院別にみると、病院別総退院件数と減少し、さらに手術の有無（手術の 2 ケタ表示がデータ把握率との間には図 4 のような関係がみら99（手術なし）かその他（01、02、03、97）かのれ、小規模な病院ほどデータ把握率が低く、SMR2区分）と処置 1 の有無別という細かな区分ではの信頼性が大規模病院に比べて劣ることが示唆さ445 万 3584件（53.6%）にまで減少してしまう。各れた。

病院の把握率が低いと死亡率の適正な評価が困難

５）病院別標準化死亡比（SMR）の算出になる。

診断群別死亡退院率に病院ごとに把握される診

４）データ把握率向上のための処理

断群別（手術別）件数をかけて期待死亡数を各病少しでも把握率を上げるため、本研究では 3 表院について算出し、病院ごとの観察死亡率/期待̶ 54 ̶ヘルスサイエンス・ヘルスケア

図4

Volume 13，No.2（2013）

病院別総退院件数とデータ推計による把握率との相関（2010 年 7 月〜 12 年 3 月 DPC 病院 N=1648）

死亡率すなわち病院別標準化死亡率比（standardmortality rate ratio, SMR）で評価する。この比が1 であればその病院の診断群分類からみて死亡率は標準的、1 より大きいと死亡率は高い、と判断される。ただし、把握される診断群別件数は、出

図5

分析モデル

来高払いの症例や 10 未満非表示のため、DPC退院の総件数より小さくなり、この把握率が高ければ高いほどSMRの精度は高い。
SMRが 5.1と最も悪かった病院を例にとると（図 5）、その病院の 21 か月間の DPC対象退院 313

医療機関別係数（調整係数、機能評価係数Ⅰ、Ⅱの合計）を用いた。

件のうち 32件が死亡退院であり、観察死亡率は結 果10.2%であった。そのうち 191件が診断群、手術別の件数が把握されたので診断群・手術別の死亡率

１）診断群別死亡退院率をかけると期待死亡数は 3.8 件、期待死亡率は診断群と手術別に死亡退院率を算出した。その2.0%と推定された。よって SMRは 5.1 と診断群かうち死亡率が最も高い 10 位を表に示す。最も死亡ら期待される死亡率より 5 倍以上も高いといえる。

率が高かったのは、くも膜下出血で手術無のもの

６）医療機関別係数

で、3292 件の退院中 89.2%にあたる 2937 件が死亡

医療機関別係数は、2010年 3 月 19 日告示された退院であった。

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表

診断群、手術有無別死亡率上位 10 位（2010 年 7 月〜 12 年 3 月退院 DPC 患者）

図 6 死亡退院率分布（DPC 病院 2010 年 7 月〜 12 年 3 月退院,病院数： 1648）

り、最高は 24.4%と退院 706 件中 172件（人）が死

２）医療機関別死亡退院率
2010年 7月〜 12 年 3 月の 21 か月間に DPC病院亡退院という病院もあった。

（N=1648）からの退院は 1554万 6711件であり、56 万 8632 件（人）の死亡退院患者の累積割合

うち死亡退院は 56万 8632件（人）、死亡退院率はと病院の標準化死亡退院率比（SMR）との関連を3.66%であった。

みると図 7のように直線的な関係がみられた。す

病院別の分布をみると図 6 のように全体平均のなわち「全死亡退院の D%は、SMR上位（=医療3 〜 4%に最も多い 391病院が分布しているが、少の質の悪い）D%の病院において発生する」傾向

数ながら飛び離れて高い死亡退院率の病院もあがみられた。

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Volume 13，No.2（2013）３）医療機関別 SMR と医療機関別係数との関連
図 8 に示すように、医療機関別係数と医療機関別 SMRとの間にはゆるやかな負の相関がみられた。しかし相関はゆるやかで、決定係数も 6.53%にとどまった。またグラフの右上部分に「医療の質が低い（SMRが高い）にもかかわらず医療機関別係数が高い」病院も散見され、これら少数の病院が全体の相関関係を弱めていた。
考 察
死亡退院率（裏返すと救命率）は急性期入院医療の究極のアウトカム指標であり医療の質指標で
図7標準化死亡退院率比（SMR）順に並べた時の死亡退院数の累積割合（DPC 病院（N=1648），2010 年 7 月〜 12 年 3 月総死亡
退院 568632 人）ある。DPCのような case-mix classificationは患者の診断群や重症度等のリスクを補正し、医療の質を正確に測定するための有効なツールであり医療サービス研究においてもさかんに活用されている 2）。

図8

DPC 病院診断群補正死亡退院率比（SMR）と医療機関別係数との相関（2010 年 7 月〜 12 年 3 月 DPC 対象退院 15,546,711 件。1648 病院）
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今回、DPC全病院の標準化死亡退院率比（SMR）

本研究では、急性期入院医療の究極のアウトカの測定により、病院間で医療の質指標に相当な格ムである死亡退院率について、診断群で補正して差があること、病院毎の「価格」である医療機関評価する手法を提示した。医療機関別係数につい別係数との間にゆるい相関はあるものの、必ずしてもアウトカム指標を加味したものに発展させても「価格」が「質」を反映していないこと、等がゆくことが望まれる。

明らかになった。
今回対象とした 2010 年の DPC点数表は、医療文 献

機関別係数に、従来からの調整係数（DPC導入前

1） Pouw ME, Peelen LM, Lingsma HF et al. HospitalStandardized Mortality Ratio : Consequences of Adjusting Hospital Mortality with Indirect Standardization.
PlosOne 2013；8（4）：e59160.
2） Jacques RM, Fotheringham J, Campbell MJ, et al.
Did hospital mortality in England change from 2005 to2010? A retrospective cohort analysis. BMC HealthService Research 2013 ； 13216.
3）DPC点数早見表 2010年 4月版．医学通信社．の出来高診療報酬を保障するための係数）に加えて機能評価係数が導入された年でもあった 3）。機
能評価係数には、1）データ提出指数、2）効率性指数、3）複雑性指数、4）カバー率指数、5）地域医療指数そして 6）救急医療指数が加味されている。しかしながら、これらは全てストラク
チャー指標やプロセス指標であって、アウトカム指標ではない。

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Volume 13，No.2（2013）

Do the prices of DPC（diagnosis-procedure-combination）hospitals reflect
their quality of care? : The relationship between the price levels and thequality of care as measured by case-mix-adjusted in-hospital mortality
Etsuji Okamoto（National Institute of Public Health）

Key Words : DPC, quality of care, hospital-specific prices, risk adjustment, in-hospital mortality

In-hospital mortality is an ultimate measure of quality of acute inpatient care.

However, risk-adjustment

is necessary to account for the difference of case-mix among hospitals. DPC (diagnosis-procedure-combination) can serve as a risk-adjustment tool to measure case-mix-adjusted in-hospital mortality.
The survey on the evaluation of DPC included approximately 15.5 million discharges from 1,648 participating hospitals during the period of 21 months between July 2010 and March 2012, of which 568,632 were inhospital mortality (3.66%), and was used to calculate case-mix-adjusted standardized mortality rate ratio(SMR). Both crude in-hospital mortality and SMR varied considerably among hospitals: the highest in-hospitalmortality was 24.4% and the highest SMR was 5.1.
A cumulative share of mortalities when hospitals were aligned from the highest SMR (poor quality) to thelowest SMR (good quality) showed a simple straight relationship, which is expressed as“ D% of mortality

occur in D% of hospitals of poorest quality”. Case-mix-adjusted SMR showed a negative but weak correlation
with hospital price levels (hospital-specific unit prices). A small number of hospitals with high SMR (poorquality) were nonetheless assigned high hospital-specific unit prices.
Overall, hospital-specific unit prices did not reflect the quality of care as measured by case-mix-adjusted
SMR. This is because the hospital-specific unit prices are calculated incorporating only structural and process
indicators but no outcome indicators are taken into consideration.
Since the method of measuring the quality of acute inpatient care was established by this study, the hospital-specific unit prices should incorporate the outcome indicators award hospitals making efforts to improvetheir performance.
Health Science and Health Care 13（2）：52 − 59，2013

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