川崎幸病院麻酔科の紹介高山渉

川崎幸病院麻酔科【川崎幸病院麻酔科の運営法についてのプレゼンテーションが2016年日本麻酔科学会で優秀演題に選ばれました】
一般的に 救急患者の受け入れが多い病院では時間外勤務が多くなり，過重労働となっている医師が多いといわれています。
当院麻酔科ではこのような事態を避けるべく，適切にONとOFFを切り替え，臨床の現場では100%の力を出せる環境を作ることで科として提供できる医療の質を保ちます。これは手術を受ける患者さんの安全に関して必要な条件だと考えています。
そのためのキーワードは以下のごとしと考えます。
キーワード：＃永続性 ＃教育とプロの仕事の共存
なぜ教育か：若手医師のモチベーションの一つに【自己研鑽により成長を自覚すること】があると考えます。 そして教育とは、【先導なく症例を経験させることではない】と考えます。忙しい施設で漫然と症例経験を積み重ねることは消耗戦でしかなく，そこから人は離れていくでしょう。 消耗＝使い捨てのイメージがつく施設には，連携施設からも若手医師を派遣させたくないでしょう。
川崎幸病院は【24時間断らない医療】が基本方針であるため，これにマッチしたシステムづくりが必要となります。
契約非常勤麻酔科医の方々の力も借り，＃教育が必要な若手スタッフには教育を，＃基本方針実現のためにプロの仕事をしてもらうスタッフにはその遂行を， と明確に役割分担をしつつ両者の共存を目指しています。これが永続性のあるシステムにつながると考えます。
スタッフが常に自己研鑽をし，若手医師がイキイキと仕事ができると，その姿は他の人々を惹きつけ，更なる前向きなループを描くことができると考えています。
そして麻酔科常勤医は医行為としての麻酔を実施するだけの【麻酔医】ではなく【麻酔科医=Department Doctor】としての仕事をきちんと遂行し，自己の価値形成をしていく必要があると考えます。
術前術後管理（術前術後回診・麻酔科外来），学会への積極的参加（自己研鑽・情報発信），後期研修医の育成（内部マンパワーの向上）， 教育プログラム策定（若手医師教育），日帰り麻酔への対応（適切な保険診療），急性期疼痛コントロールなどが挙げられます。
これらの実施効率向上のために，常勤スタッフ間では情報共有ソフトウェアを利用したシームレスな情報伝達・共有を行っています。 これは連絡ミスによるトラブルやモチベーション低下などを防止しています。
＃業務バランス＝上級医には責任もとめ専修医にはDepartmentの下支えをもとめる，＃チームで業務をカバー，＃問題解決型思考，＃効率的運用，＃ONとOFF，＃情報共有，＃永続性＃教育とプロの仕事の共存 から派生するこれらサブキーワードをもとにして日々の業務を遂行しています。

自己紹介
高山
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ຑਲՊ

渉（たかやまわたる）

1977年生まれ；42歳 千葉県茂原市出身
2002年3月：筑波大学医学専門学群卒業
2002年5月：現 独立行政法人国立病院機構
東京医療センター初期研修
2004年4月：同センター 麻酔科後期研修
2006年6月：現 社会医療法人財団石心会
川崎幸病院麻酔科常勤医
2008年4月：独立行政法人国立病院機構
東京医療センター麻酔科常勤医
2009年2月：川崎市立川崎病院麻酔科常勤医
2011年4月：川崎市立井田病院麻酔科常勤医
2014年4月：社会医療法人財団石心会
川崎幸病院麻酔科常勤部長
麻酔科専門医・指導医
現在に至る
医学博士（2012年，東邦大学）
DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY.
KAWASAKI SAIWAI HOSPITAL.

川崎幸病院（神奈川県川崎市）では『24時間365日の断らない医療』を展開している
病床：326

標榜科：内科，腎臓内科，消化器内科，循環器内科，外科，脳神経外科，
脳血管内治療科，泌尿器科，心臓血管外科，婦人科，形成外科，麻酔科，放射線治療科，放射線診断科，病理科，救急・総合診療部，内視鏡センター

OR２部屋

第二川崎幸クリニック
川崎幸クリニック

約１km
OR11部屋
スタッフ用借上マンション
・駐車場あり（有料）

川崎幸病院

川崎駅
川崎クリニック手術室の統括管理
新しいOR
6階に増室

クリニックOR2部屋!! NEW !!
6階に増室

病院別フロア新OR3部屋
No.1:Hybrid
病院OR7部屋

No.2

X階
11階建

病院angio室1部屋

No.7

心臓外科用

No.6

従来のOR

No.3
No.5

4階

No.4

新しいOR
手術部門システム
術野・術場
ビデオモニタ
生体情報モニタ

従来のOR

HIS・CIS：距離的に離れたクリニックの手術部門情報も統括管理
クリニックのOR

病院電子カルテ川崎幸病院麻酔科
手術枠10-11に対して常勤非常勤合わせ11−13名

常勤医 9名：専門医以上5名，標榜医3名，後期研修医2名
時短勤務者1名含む
NP1名
時間外オンコール対応可能な非常勤医との連携【麻酔科医時間外体制】17-24時，0時-9時
月-土曜：心外とその他外科担当の2系統
日曜祝日：全てを担当する２系統
看護師は通年で心外とその他外科の2系統制

0時交代が原則

麻酔科シフト表
DATE

9
0-9

10
17-24 0-9

11
17-24 0-9

12
17-24 0-9が基本

13
17-24 0-9

14
17-24 0-9

非常勤医が担当しやすいため
DATE

15

9-17

17-24 0-9

鈴木
佐藤

山崎
伊藤
石川

山崎
石川

9-18

18-24

OC心臓

高橋

-

田中 橋本

-

鈴木 伊藤

-

加藤 井上

-

佐々木

木村

-

鈴木

OC外科

清水

-

伊藤 石川

-

森

渡辺

-

高橋 斎藤

-

佐藤 松本

-

林

遅番

鈴木

鈴木

→

→

佐藤

→

高山

高山

→

→

高橋

→

→

渡辺

→

→

伊藤

→

佐藤

→

→

遅番

非常勤

山本
-

池田
-

阿部
-

橋本

石川
-

森
-

中村
吉田

加藤
-

山田
-

斎藤
-

井上
山下

山口
佐々木

松本
林

木村
-

-

-

-

-

-

-

-

非常勤

不在

渡辺

ー

-

-

高山

高橋

-

佐藤

-

-

鈴木

-

-

田中

伊藤

-

-

-

-

-

-

不在

備考

ー

ー

ー

ー

-

渡辺 渡辺 渡辺 OC心臓
加藤 加藤 加藤 OC外科

備考

高山以外は日本の苗字ランキング上位から順に置換している 黒＝常勤医，緑＝日常勤医
0-9: 0時から9時までのオンコール，17-24：17時から24時までのオンコール，OC心臓：心外オンコール担当，OC外科：その他外科オンコール担当
遅番：時間外オンコール担当者のみで対応できない時の当番医

大血管外科（Cardiovascular Surgery） 血管内治療科 （Emdovascular Surgery）

8人

医歴

34

25

36

22

27

4人
11

10

19

7

10

19

9

川崎幸病院（神奈川県川崎市）では『24時間365日の断らない医療』を展開している

ドクターカー

医師が同乗して依頼元に患者を迎えに行く川崎幸病院（神奈川県川崎市）では『24時間365日の断らない医療』を展開している

ドクターカー最新データはHPを参照ください

手術件数の推移
78

80

76 75

69
60

60

55 55

58

47
43

43
39

40
33

20

20
7

心臓血管外科手術件数の推移

12

2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000

0

10

18

TAAAR手術件数の推移

手術件数の推移

2018年：550件

自

治

437
72
70
143
78
106
67
77
95
58
70
57
67
52
45
66
61
31
47
38

58
30
20
63
60
34
25
91
23
18
37
18
29
25
25
36
11
0
47
28

213
196
188
57
125
118
143
57
96
128
86
116
92
109
110
65
95
135
71
97

院

38

天

理

よ

ろ

倉

づ

敷

相

中

談

央

所

病

病

院

院
京
東

病
合
総
倉
鎌
南

湘

28

47

病

院

院
病
属

97

47

0
31

61

付
部
学
医
学

大
海
東

屋
古
名

学

第

医

一

学

赤

部

十

附

字

属

病

病

院

院

ー
タ
ン
大
州
信

135

11

66

45

71

95

36

25

52

セ
管

洲
徳
田

65

110

25

67

57

院

病
民
市
島
広

市
島
広

学
大
戸
神

立

医

ま

学

医

部

療

附

セ

属

ン

病

院

院

ー
タ

ー

医

科

埼

大

玉

学

医

附

科

属

大

さ

学

い

国

た

際

研

医

究

療

セ

セ

ン

ン

タ

タ

ー

ー
循
立
国

姫
兵

庫

県

立

臓

環

路

器

循

病

環

榊

器

原

病

記

セ

念

ン

病

タ

院

院
病
合
総
西
葉

千

病

セ

ン

タ

川

ー

崎

榊

幸

原

病

病

院

院

0

心

70

58

109

29

18

血

95

77

67

37

18

和

25

106

78

70

23

92

116

病

143

91

86

128

岸

34

院

96

臓

57
143

60

20

72

118

念

30

125

63

記

100

188

倉

196

小

200

病

57

心

300

会

ステント手術腹部大動脈手術胸部大動脈手術胸部大動脈手術

立

500

県

213

馬

700

群

800

437

ステント
手術

708
2
心臓病センター榊原病院
298
3
千葉西総合病院278
4
榊原記念病院
263
5
兵庫県立姫路循環器病センター 263
6
国立循環器病研究センター258
7
埼玉医科大学国際医療センター 2358
自治医科大学附属さいたま医療センター 2259神戸大学医学部附属病院
214
10
広島市立広島市民病院
204
11
小倉記念病院
193
12
岸和田徳洲会病院
191
13
群馬県立心臓血管センター
18814
信州大学医学部附属病院
186
15
名古屋第一赤十字病院
180
16
東海大学医学部付属病院
167
17
湘南鎌倉総合病院
167
腹部大動脈手術
ステント手術
18
新東京病院
166
19
倉敷中央病院
165
20
天理よろづ相談所病院
163

平成28年度大動脈手術実績

400

腹部
大動脈手術

川崎幸病院

1

58

胸部
大動脈手術

新

実績比較

600

合
計

病院名

今年度から新たな診療科が参入＋開心術（AVP, MVP）
＋CABG

目標

＋TAVR
（4月3日に開始）

1,000件/年

超急性期病院として生き抜く

地域のベッドの役割分担化を進める
リーダーとなる全手術件数の推移：麻酔科管理は約9割*黒字は麻酔科管理症例数

4,603

4,055
3,638

2,871

3,691

4,670

心臓系手術の増加＝大血管＋
心臓外科・TAVR

当院での大血管手術の特徴

1.Crawford II型手術＃体外循環法と周術期管理の改善で周術期管理治療成績の向上＃手術時間の大幅な短縮
2.体外循環＃左心バイパス＃CSFドレナージ

当院の特徴的な症例＝胸腹部大動脈瘤手術

胸腹部大動脈瘤のCrawford分類（＋Safi＊によるV型の追加）＊Safi, H. J., Ann. Thorac. Surg., 66: 1204-1209, 1998.

治療成績

治療成績

【術式・体外循環法】

【手術時間の推移】Crawford II型手術
(min)

N=20

mean±S.D.

N=25

N=20

N=19

N=11…

10:29±2:09

7:15±0:57

9:37±1:56
9:20±1:28
8:54±1:40

胸腹部大動脈瘤手術

一般病院においては時間のかかる大手術
大出血

腎不全や腸管虚血が心配

麻酔担当者的には一期一会の手術？

冷却による脊髄及び他の臓器保護のため
低体温循環停止法を使用する施設もある

夕方には見通しがつく手術
大出血ケースは少ない

腎不全や腸管虚血は心配数多く実施している冷却による脊髄及び他の臓器保護は自然経過での対応低下に起因する中等度低体温（32℃）
脊髄保護はCSFDを主体としている

当院では

左心バイパスの利点？

【特徴的な症例】＝左心バイパス
FF バイパス

通常の左心バイパス

当院の左心バイパス送血部位

大腿動脈（FA）

大腿動脈（FA）or 下行大腿動脈（FA）or 下行

脱血部位

大腿静脈（FV-RA）

左肺静脈（PV）

左肺静脈（PV）

ポンプ吸引

有り

無し

有り

静脈リザーバー

有り

無し

有り

熱交換器

有り

無し

有り

人工肺

有り

無し

（有り）

ACT(S)

400

200~300

300~400

人工心肺回路左心バイパス回路

FFバイパスと当院左心バイパスの大きな違いは脱血部位にな
リザーバーは横付ける。左開胸手術は右側臥位で行うため、右大腿静脈からのア
リザーバー→
人工肺はバイパスしてポンプ→
プローチは体位的に困難となる。また、左大腿静脈からのア開始=復温時のみ使用
人工肺が直列プローチでも解剖学的に挿入困難となることがある。それに対して左肺静脈脱血は同じ手術視野の中に有り挿入操作も難
しくはない。また、脱血が非常に良くトラブルが少ない。
Art.

FV-RA

  0(4,6 

.6-+)4
3*6/6


7 8



251

251



【特徴的な症例】＝左心バイパス
血圧のコントロールが容易

自己肺がリザーバーになりボリュームの負荷が遅延する

F-Fバイパス

左心バイパス

上肢の血圧は基本的にボリュームでコントロールする。

当院の体外循環法の選択（左開胸手術）

体外循環法の選択（左開胸手術）

左心バイパス

左総頚動脈より末梢側で遮断可能

FFバイパスFFバイパス（DHCA）

PVが癒着等で使用で 中枢遮断が左総頚動脈におよぶきない
中枢遮断が不可能な症例

PVカニュレーション可能

・多量の血栓・shaggy aorta

・脆弱な組織（Marfan）

・癒着で遮断部位が確保不能
・aberrant 血管の存在885例（95％）

19例（2％）・遮断部位が高度な動脈硬化
27例（3％）

特徴的な麻酔「醍醐」とは牛や羊の乳を精製した濃厚で甘みのある液汁。 仏教では乳を精製する過程の五段階を「五味」と言い、「乳（にゅう）」「酪（らく）」「生酥(しようそ)」「熟酥（じゅくそ）」の順に上
質で美味なものとなり、最後の「醍醐」で最上の味を持つ乳製品が得られるとされた。

だいご-み【醍醐味】

LHBでは動脈血の酸素化は右肺のみで行われるため（人工肺は主に終盤の加温時にのみ使用），ヘパリン投与下手術での分離肺換気の精度，左右の肺血流や無気肺形成などに気を配る麻酔管理となる。
自己心拍出量を維持しながら，術中の血流配分や灌流領
域の増減を意識した循環管理を遠心ポンプを操作する技士との間で状況共有をしながら行っていくところが本麻酔の醍醐味であると考える。

【脊髄保護】＝CSFD
100
92

7876
75
69

80

75

69

66

60

60

5555
47
43
39
33

40

20
7

50
43

2018
1012

2016

2015

0

2014

TAAAR手術件数の推移

25

2013

2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000

0

77

CSFD件数の推移＊広範囲下行大動脈置換術・TEVAR・
術後対麻痺に対しても施行される

【脊髄保護】＝CSFD

針の方向，深さ，カテーテル挿入の状態を見ながら実施できる

重篤な神経症状あれば適宜相談✔手術日に流出チェック

別日に手術を再設なしで定しCSFD再実施

手術実施【脊髄保護】＝CSFDの管理フローの作成✔カテ内血液✔カテ内血液

流出不良

なし

流出良好

あり

あり

なし

重篤な神経症状あれば適宜相談
脊髄→脳内の髄液中の血液移行によるヘパリン化回避の必要性✔カテ内血液カテ2cm引き抜き
流出なければなし
抜去✔カテ内血液あり

流出で改善なし
・流出しないあり

流出で改善ありなし

OR入室後であれば一度OR退室
脊髄→脳内の髄液中の血液移行によるヘパリン化回避の必要性

カテ2cm引き抜き
流出なければ抜去流出で改善なし
・流出しない流出で改善あり

OR入室後であれば一度OR退室必要性を協議しCSFD再挿入を考慮

カテ抜かずに✔MRI実施

手術実施

入れ直すか，なしで手術か？

再挿入を検討延期手術

【胸腹部術後鎮痛】Retro-Laminar Block方法
皮下局所麻酔施行後に棘突起正中側方1.5cmを穿刺
18G硬膜外針を椎弓板まで刺入スペースを作るように針を動かしながら0.375%ロピバカインを10mL注入
該当する脊椎高を中心として3椎間でこれを施行
皮下4cmのカテーテル留置も施行し
疼痛時4〜5mlの追加投与を指示【胸腹部術後鎮痛】Retro-Laminar Block(Paravertebral Block

Retro-Laminar Block
.0

-



2%



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*=$& 5 +17
"5)6ok #4,2 /43
98

5<;:







疼痛に苦しむ患者へのブロック介入としては行い易いものであると考える

麻酔科の活動報告と今後の展望

症例報告
臨床データ解析臨床研究
川崎幸病院：■特殊症例数が飛び抜けて多い■手術手技が比較的一定である■他科Dr.やParamedical Staffが協力的■データ解析がしやすいシステム
e.g.手術室管理データ解析

௪චටैѠӌ҇ਫ਼҉ӌࡱࡘ҇˯ˋˑƪeࡻԖ>3@܏ഡࣇƏɼʍ਴݈૫ঊ୔໾‫ۇޗ ذ‬੝ӌοӌ೼೵ਦೊϙ௻ٚ௪ ෼ Ư˯ˋˑƪ҇࣪ ज‫ݣܙڗ‬ୈߪ࣪܎ԭ)>3@ஆ߀ঙʊɩɰʪ‫׉‬೼Ɣ‫׉‬ഈ೼੝ஞැᖛࠬࡱແʍ߄൸ຆʍ
٫ஒƩԪনۨ࠻Ɛӕ੿ನ݃ƐकЂƏᄷีƐसҡƏຒఃƐృ୔Ə‫޺ۆ‬Ɛ‫ ࣂޗ܊‬ন‫۔ݰ‬ೊϙǈత‫ض‬ǉ‫׉‬೼Ɣ‫׉‬ഈ೼੝ஞැᖛʍࠬࡱʎࡀࡱՎ߄൸ຆɫตʇ൙‫ܘ‬ɴʫ௟α୩ɫ‫܊‬ɣƑஆ߀ঙʆʎɲʫʱਵॐࠄ
߀ɶʅɣʪ ௻Ԩٛ ɫƐࣚ‫ݟ‬ʉ٫ஒʎෆࠄ߀ʆɡʂɾƑ‫҉ܩ‬Ɛஆ߀ঙʆʍ‫׉‬೼Ɣ‫׉‬ഈ೼੝ஞැᖛʆʍߥຣҩ๗ʱ૦݀ɶƐ߄൸ຆʇɼʍௐทʊʃɣʅ൙‫ܘ‬ɸʪƑǈൣ൥ǉஆ߀ঙʆ௻ٚ௪ɪʨ௻ٚ௪ʊ߀‫ۼ‬ɴʫɾ‫׉‬೼Ɣ‫׉‬ഈ೼੝ஞැᖛࠬࡱٛʍɥʀƐ߄൸੖ϙԇࠖʱાࡰɶƐणຣ໻ʱ‫گ‬ൣߏ଺ʊ૦݀ɶɾƑ‫֎ש‬฽ଜࠬࡱࣇແƐࡱ߲ʱഒ຾ɶɾࣣƐԇࠖత‫ض‬ʊʃɬ࣮൙ʱાࡰɶ՝ࡲɶɾǈٗѢǉ૦݀ՎԨʍৌ߄൸ॐʎ  Ƒ‫ ࡱࠬ֎ש‬ٛ ʆʎƸǡƹƐ฽ଜࠬࡱ ٛ ʆʎƸǡƹʆɡʂɾƑ௻୩ലʍ߄൸
ॐ֊ʒ߄൸ຆʱΤђʊ՝ɸ ௻Ɩ௻Ɩ௻Ɩ௻ٚ ʇƐৌ߄൸ॐʎ
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2017年日本麻酔科学会第64回学術集会
例の死亡率の検討
胸腹部
胸腹部大動脈置換術の死亡率

70
(件)

50.0%

60

40.0%

50
30.0%

40
30

20.0%

20.0%

20.0%

20
10
0

10.0%

5.0%
0%
2013

2014

予定

2015

緊急

緊急

（死亡率）

2016

予定

（死亡率）

調査対象数：250 全死亡数：15 死亡率：5.98%

0.0%当施設における胸部・胸腹部大動脈瘤手術1595
2017年日本麻酔科学会第64回学術集会
例の死亡率の検討
←

予定手術

死因別
緊急手術

(死因)

術式内訳

→

腸管・下肢虚!
血
瘤破裂



脳虚血



感染
肺炎







心筋虚血 
コレステロール塞栓 "

窒息





 
間質性肺炎増悪

(件)

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

胸・腹の血管だけの病気ではない→全身病＝目線を血管Onlyから全身へ

6

7 (件)

௪චටैѠӌ҇ਫ਼҉ӌࡱࡘ҇˯ˋˑƪeටैѠԪໞ>3@‫܊‬໎݈ࠖ૫कฐວਘ ɫʲٰ֖҇อ෢ೊϙ௻ٚ௪ ‫ װ‬Ư˯ˋˑƪ҇࣪ ज‫ݣܙڗ‬ୈߪ࣪܎ԭ)>3@ஆϙʍ‫׉‬ഈ೼੝ஞැપԋࡱ‫گ‬ʍ߄൸Ԫໞϒ޶ʍ٫ஒƩ௪ฐछ΀Ɛकචି೟Ɛӕ੿ನ݃Ɛ‫ࣂޗ܊‬Ɛु‫๎صڀ‬Ɛओ‫ٵ‬ఉ२ ౮ׄ઺гਅ܏ೊϙƐন‫۔ݰ‬ೊϙƐज௎ন‫ٳ‬ງɲʈʡοຣˍ̅ˑƪǈత‫ض‬ǉ‫׉‬ഈ೼੝ஞැᖛƔ੝ஞැ҈຃ʊ੆ɸʪ‫׉‬ഈ೼੝ஞැપԋࡱƸ7$$$5ƹʍ२঍ʎƐࠬࡱիࡱƐටैիࡱƐࡀࡱՎԛ๽ʍҔ৉ʊ౦ɣƐ‫ࣣۈ‬ɶʅɬʅɣʪƑɶɪɶƐ7$$$5ʎΧোʇɶʅ˼ˋˁʍ‫܊‬ɣࠬࡱʆɡʪƑɼɲʆƐஆϙʍ
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当院の胸腹部大動脈置換術後の死亡関連因子の2017年日本麻酔科学会第64回学術集会
検討20036 - 201511
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427&#)(死亡の関連因子に関しては，Cox比例ハザード回帰分析を実施

当院の胸腹部大動脈置換術後の死亡関連因子の2017年日本麻酔科学会第64回学術集会
検討
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95%!

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0.61 (0.32–1.15)

0.13$ (/10 )

1.41 (1.12–1.79)

0.005

"-,

1.65 (0.88–3.1)

0.12

".+'



*



1.16 (1.07–1.26)

0.0002#

1.76 (0.94–3.3)

0.08

%&

4.15 (2.31–7.46)

0.00001.13 (1–1.2)

0.02

)(/

2.2 (1.27–3.8)

0.005



1.72 (0.96–3.08)

0.07



 (/1

)

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当院の胸腹部大動脈瘤手術における術後対麻痺2016年日本麻酔科学会第63回学術集会
発生予測因子の検討&• "22012 6)02015 5•2!

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当院の胸腹部大動脈瘤手術における術後対麻痺2016年日本麻酔科学会第63回学術集会
発生予測因子の検討

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当院の胸腹部大動脈瘤手術における術後対麻痺2016年日本麻酔科学会第63回学術集会
発生予測因子の検討
95%信頼区間
Odds比

lower

upper

p値

3.39

1.09

10.50

0.03

大動脈遮断時間（/10分） 1.11

1.01

1.22

0.03

open distal anastomosis

5.41

1.90

15.38

0.002

糖尿病

3.72

0.82

16.87

0.09

高血圧

2.97

0.60

14.67

0.18

術式 (1+2R vs Others)

当院の胸腹部大動脈瘤手術における術後対麻痺2016年日本麻酔科学会第63回学術集会
発生予測因子の検討

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25&,3  १ല&6)'ຏપ௪ॐʊʃɣʅʎச૽ʍౙॲ೙୩ʊܿʎʉɪʂɾอίܿʱ௳ʠɾʃʍϒ޶ʊʃɣʅਵഷສ˿ˊˋ˘ʵ˕ˁ҈উʱ‫ۼ‬ʂɾʇɲʬ0DUIDQࣇ‫؞ڿ‬ɫச૽ౙॲʊอίʊϾ‫׏‬ɶɾƸ25&,3  ٗ‫ڶ‬ஆϙʍ&6)'ࡰ٘१܏ഡࣇʎʊౙࣇɶɾɼʍʎ&6)'౞֞‫گ‬ʊ՟ɬɾʝɾɫҤѠ଺҆௬ʱ๗ɶɾச૽ʎตʊౙࣇɶ0DUIDQࣇ‫؞ڿ‬ʎ˼ˋˁϒ޶ʆɡʂɾ

当院の大血管手術における脳脊髄液ドレナージ
2017年日本麻酔科学会第64回学術集会の合併症
CSFD合併症調査当院の大血管手術における脳脊髄液ドレナージ
2017年日本麻酔科学会第64回学術集会の合併症
CSFD合併症調査
N= 214

当院の大血管手術における脳脊髄液ドレナージ
2017年日本麻酔科学会第64回学術集会の合併症
CSFD合併症調査
N= 214

当院の大血管手術における脳脊髄液ドレナージ
2017年日本麻酔科学会第64回学術集会の合併症
CSFD合併症調査௪චටैѠӌ҇ਫ਼҉ӌࡱࡘ҇ลࡈС੠eටैѠԪໞ>4@>ටैѠԪໞ@ลࡈС੠ƕටैѠԪໞƏ݈૫઺૿ࡈա ন‫ݰ‬οѠ੝ӌ೵ਦೊϙ௻ٚ௪ ෼ Ưਫ਼҇࣪ йೕ˫ʶ˭˘˽୼֎ƏણђҠƏʴ̅ˢˇ˒ƪˌƏˮƪ˽˽ƪ˲
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透視下 脳脊髄液ドレナージ (CSFD) の有用性
2018年日本麻酔科学会第65回学術集会【背景】
脊髄虚血予防に有用とされるCSFDは時に重篤な合併症を起こす.
当施設でCSFD挿入を要した大血管手術214例 のCSFD合併症頻度
全合併症

合併症

N(%)
59 (27.6)

頭痛40 (18.7)

ドレナージ不良出血性合併症 ( 脳・脊髄 )感染
カテーテル破損
死亡

体内遺残

13 (6.1)
7 (3.3)
０(0)
０(0)
０(0)
第64回日本麻酔科学会総会で発表

透視下 脳脊髄液ドレナージ (CSFD) の有用性
2018年日本麻酔科学会第65回学術集会

【方法】
対象

2014 〜 2018年に 盲目的にCSFDを挿入した214例と透視下でCSFDを挿入した63例を後方調査
評価項目: 透視導入前後のCSFD 合併症頻度• ドレナージ不良 (流出不良で再穿刺, 位置再調整 )• 出血性合併症 ( 頭蓋内・脊髄 )• 頭痛• カテーテル破損 体内遺残
• 感染
• CSFD 挿入時間, 放射線量

透視下 脳脊髄液ドレナージ (CSFD) の有用性
2018年日本麻酔科学会第65回学術集会【結果】

CSFD 合併症※( )内は%を示す

透視導入前
214例

透視導入後
63例

Ｐ値

ドレナージ不良13（6.1）

0（0）

0.045

出血性合併症7（3.3）

2（2.6）

NS

頭痛40（18.7）

13（26）

NS

感染

0（0）

0（0）

NS

カテ破損 遺残

0（0）

0（0）

NS

全合併症

60（28.0）15（23.8）

NS透視下 脳脊髄液ドレナージ (CSFD) の有用性
2018年日本麻酔科学会第65回学術集会【結果】

カテーテルループを生じた症例

6例 (9.5% ) に発生. そのうち3例はドレナージ不良となり 透視下で位置を修正

透視下 脳脊髄液ドレナージ (CSFD) の有用性
2018年日本麻酔科学会第65回学術集会【考察】• CSFD ドレナージ不良による再穿刺は麻酔科医としては絶対に避けたい状況である.
• CSFD を透視下で行うことで, 手技時間は長くなるが, ドレナージ不良による再穿刺リスクは減る.
( 6.1% vs 0%, P＝0.045 )• カテループ形成が9.5% ( 6/63 ) で発生しており,ドレナージ不良の原因の1つとなることが示唆された.

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1）時間外手術の状況
Figue5:季節ごとの日曜祝日時間外手術累計
10
春季
26

夏季
秋季
冬季

3

14

心臓血管外科
その他外科

18

23

20

0
10
20
春季：3-5月，夏季：6-8月，秋季：9-11月，冬季：12-2月

心外は冬に多く
季節的偏向はその他外科症例よりも大きい

31
30

（件）

Figue6:月ごとの日曜祝日時間外麻酔科管理手術累計40

季節による増減の要因には心外症例の方がなりやすいだろう

心外休日時間外手術の月別の変動を詳しくみてみよう
2013年5月-2016年4月のデータを使用麻酔科の活動報告と今後の展望

症例報告
臨床データ解析臨床研究
川崎幸病院：■特殊症例数が飛び抜けて多い■手術手技が比較的一定である■他科Dr.やParamedical Staffが協力的■データ解析がしやすいシステム
e.g.手術室管理データ解析

大動脈外科の主なテリトリー：いままで

全弓部置換

低体温循環停止
臓器ストレス大下行大動脈置換心拍動下部分左心バイパス＊たまに低体温循環停止

胸腹部大動脈置換心拍動下部分左心バイパス
手術規模が大きいTEVAR・EVAR
AAAR

緊急症例も多い

CASE REPORTOpen AccessEndovascular repair with extracorporeal
membrane oxygenation as a rescue
strategy for aortobronchial fistula: a casereportKyosuke Takahashi1,4* , Misa Kajitani2, Takaaki Kamada2, Wataru Takayama2 and Yoshiro Kobayashi3
Takahashi et al. JA Clinical Reports (2017) 3:34
DOI 10.1186/s40981-017-0103-8

Abstract

Aortobronchial fistula (ABF) is a rare and potentially lethal complication of thoracic aortic replacement surgery. Currently,
thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) has emerged as a less invasive alternative to openC
surgeryA S EforRABF
E PtoOfacilitateRT
prompt hemostasis. However, there are no published reports of TEVAR for ABF, particularly for presentation with lifethreatening respiratory failure from massive hemoptysis.
A 48-year-old male patient, who had recently undergone aortic root and arch replacement due to aortic dissection, wastransferred to the emergency department with massive hemoptysis and severe dyspnea. A single-lumen endotracheal
tube was immediately placed in the right main bronchus to protect the nonbleeding lung from spillage of blood. Chest
computed tomography (CT) showed leakage of contrast material from the distal anastomosis of the aortic graft andconsolidated lung tissue adjacent to the leakage. He was diagnosed with an ABF following aortic arch replacement, andan emergency TEVAR was performed. After adequate hemostasis, severe hypercapnia remained uncorrected despite themaximum ventilatory support. Thus, venovenous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO) was immediately
initiated, and severe respiratory acidosis improved dramatically. Furthermore, VV ECMO facilitated prompt bronchoscopic
washout of the remaining blood clot without any danger of respiratory collapse and was weaned off successfully after
5 days as ventilation improved.
Kyosuke Takahashi1,4* , Misa Kajitani2, Tak
This case demonstrates that emergency TEVAR in combination with VV ECMO can be a rescue strategy for massive
hemoptysis from an ABF.

Endovascular repa
membrane oxygen
strategy for aortob
reportKeywords: Endovascular repair, Extracorporeal membrane oxygenation, Aortobronchial fistula,Abstract
Thoracic aortic aneurysm,
Massive hemoptysis
Aortobronchial fistula (ABF) is a rare and pot
thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) hdose of these drugs were adjusted aiming to achieve a Richmond Agitation Sedation Scale of 0 to −2. Despite the additional blood, components were required for few days tocorrect for anemia and coagulation disorder, and he washemodynamically stable without vasopressors. Although
Takahashi
et al. JA Clinical Reports (2017) 3:34
hypercapnia was corrected after removing blood clots, subsequent oxygenation failure emerged after the ICU admission impeded weaning from VV ECMO for 5 days. Fluid
removal by continuous renal replacement therapy improved
oxygenation, and VV ECMO was weaned off uneventfullyon postoperative day 5 (see Table 1).
However, on postoperative day 12, he developed fever
Table
Ventilator
clinicalmesentericparameters during ECMO therapy
and 1
distributive
shock.setting
Contrast andCT indicatedartery embolism and multiple cerebral infarctions. From
POD0these findings, intestinal necrosis and sepsis due to bacterialtranslocation were suspected. DespiteAt
thetheintensive
therapy
ED Pre-ECMOOn ECMO ICU admission
including resection of the necrotic intestine, his infection
was difficult to treat and the patient died on postoperative
day 56.

Mechanical Mode–
N/A
Discussion
ventilation
Hemoptysis istheFiO– symptom of1ABF, a
2 first and often only
Fig. 1 The chest X-ray shows diffuse consolidation of the left lung due
to massive bleeding. A single-lumen endotracheal tube is placed in theright main bronchus

rare complication of thoracic aortic replacement surgery
PEEP (cmH– from ABF, patients
N/A
2O) occurs[1]. Once a massive
hemoptysis
require urgent medical treatment because of a double riskpressureN/Aof death fromPlateau
hypovolemic
shock by –uncontrolled bleeding

Page 3 of 4

POD1

POD2

POD3

POD4

POD5

POD6
(after weaning
off ECMO)

A/C (PC)

A/C (PC)

A/C (PC) A/C (PC) A/C (PC) A/C (PC) A/C (PC) A/C (PC)

1

0.4

0.6

0.5

0.4

0.4

0.5

0.5

15

10

15

15

15

12

14

12

30

20

23

23

20

25

26

22

(cmH2O)ECMO

Frequency (/min) –

N/A

10

6

6

6

6

10

12

12

Tidal volume
(ml)

–

N/A

100

140

120

150

150

310

420

460

FiO2

–

–

0.7

0.6

1

0.85

0.6

0.7

0.3

–

Sweep gas (L/
min)

–

–

8

5

3.5

3.5

2.5

3.5

3.5

–

Pump flow (L/
min)

–

–

3

3

2.9

3

3.1

3.1

1.5

–

Unfractionatedheparin (units/h)

–

–

0

260

340

340

250

750

800

500

Atrial blood pH
gas
PaCO2(mmHg)

7.138

6.88

7.345

7.368

7.447

7.494

7,424

7.465

7.419

7.372

76.2

199.9

39.3

38.3

42.5

40

46.1

39.5

42.4

40.3

PaO2(mmHg)

92.8

129

73

86.3

44.7

83.5

83.5

76.9

67.8

86.9

HCO−3 (mmol/L)

25.2

37.3

21

21.5

28.7

27.5

29.5

27.8

26.8

22.9

Lactate (mmol/L) 4.5

4.13

N/A

8.57

2.27

1.83

1.56

1.3

1.04

0.78

Coagulation ACT (s)

–

–

198

239

190

196

187

209

182

183

Water
balance

4340

–

–

8840

2124

3583

1041

−2410

184

1697

Water balance(ml/day)

A/C (PC) assist and control (pressure control), ACT activated clotting time, CMO corporeal membrane oxygenation, ECMO extracorporeal membrane oxygenation,
ED emergency department, FIO2 fraction of inspired oxygen, N/A not applicable, PEEP positive end-expiratory pressure, POD postoperative day

and bronchial tree obstruction by blood clots. Therefore,

without any danger of respiratory collapse. Emergency phy-

２（2）

原

著

大動脈弓部置換手術中の低体温循環停止に起因する可逆的血小板減少高山

渉１, 2） 小林

佳郎３）

落合

亮一１）＊

東邦大学医学部麻酔科学第 1 講座

1）

社会医療法人財団石心会川崎幸病院麻酔科

2）

独立行政法人国立病院機構東京医療センター麻酔科

3）

要約
目的：本研究は低体温循環停止（deep hypothermic circulatory arrest：DHCA）を用いた大動脈弓部置
換術中の可逆的血小板減少に関しての調査である．
方法：前向き観察研究として，DHCA 下に大動脈弓部置換術を施行した 35 症例を対象とした．経時的な血小板数変化の測定と関連因子の検索を施行した．
結果：患者は人工心肺（cardiopulmonary bypass：CPB）開始，DHCA 時に有意な血小板数低下を呈し
た．DHCA 終了時に平均 47.1％ までの血小板減少を認めた．うち 4 例では 2 万以下の著明な低下を認めた．
復温後，CPB 終了時には 80.8％ にまで回復した．血小板減少の程度は CPB や DHCA 時間とは相関を認めなかった．
結論：大動脈弓部置換術中，CPB および DHCA は有意な血小板減少を惹起した．CPB 終了時には回復しており，可逆的であると考えられる．CPB や DHCA 時間など，多数の因子との間に相関関係はなく，今回の可逆的血小板減少の関連因子を特定するには至らなかった．臨床的意義を見いだすためにも血小板機能評
価をはじめとする更なる研究を必要とする．
東邦医会誌 59（1）：2―8，2012
索引用語：血小板減少，低体温循環停止，大動脈弓部置換Deep Hypothermic Circulatory Arrest and Selective
Cerebral Perfusion Induced Reversible Thrombocytopenia
during Aortic Arch Repair
Wataru Takayama１, 2） Yoshiro Kobayashi３）and Ryoichi Ochiai１）
1st Department of Anesthesiology, School of Medicine, Faculty of Medicine, Toho University
2）
Department of Anesthesia, Social Medical Care Corporation, Sekishinkai, Kawasaki-Saiwai Hospital3）
Department of Anesthesia, National Hospital Organization Tokyo Medical Center
1）

ABSTRACT
Background: We investigated the reversibility of thrombocytopenia during aortic arch surgery underdeep hypothermic circulatory arrest (DHCA).
Methods: This prospective observational study enrolled 35 patients who underwent aortic arch surgery
under DHCA.
Results: All patients developed significant thrombocytopenia after initiation of cardiopulmonary bypass(CPB) and DHCA. The mean decrement in platelet count was 69.2％ during CPB and 47.1％ at the end of selective cerebral perfusion (SCP) and lower body circulatory arrest. The platelet count returned to 80.8％ of
the initial value after CPB was completed. The degree of thrombocytopenia was not correlated with the duration of CPB or DHCA.
Conclusions: CPB and DHCA induced significant thrombocytopenia during aortic arch repair. This reduction in platelet count appeared to be reversible because it returned to almost 80％ of the initial value after
completion of CPB. Because no significant correlation with duration of CPB or DHCA was observed, themechanism responsible for thrombocytopenia and its resolution could not be identified. Further study is necessary to determine whether thrombocytopenia is due to reversible sequestration of platelets during hypothermia.
J Med Soc Toho 59 (1): 2―8, 2012
KEYWORDS: thrombocytopenia, deep hypothermic circulatory arrest, aortic arch repair

perfusion：SCP）を開始した．脳以外の全身臓器

対象と方法

arrest, ANOVA: analysis of varianceDecannulation

SCP

IVC Cannulation
SVC Cannulation
Ao Cannulation

Blood temperature at
32.1±2.3
20.2±2.6＊
22.6±1.4＊
35.1±1.9＊
venousdrainage(°
C)
低体温循環停止に起因する可逆的血小板減少（5）５Table 2 Hematologic parameters by time of blood sampling
低体温循環停止に起因する可逆的血小板減少
3)
＊
WBC
(/mm
3800±1240
1420±700
1850±2130＊
9330±2800＊
All patients received packed red blood cells and fresh frozen plasma between T2 and T3, asshown inHb (g/dl)
7.5±1.2
7.7±0.7
7.4±0.810.9±5.1＊
2 Hematologic parameters
by time of blood sampling
TableTable
1.
T1
T2 ＊T3
PLTfrozen% changefromT1 (%)
100.0in69.2±14.5＊47.1±20.0
80.8±21.1†T4
All patients received packed red blood cells and fresh
plasmabetweenT2 and T3, as shown
T1
T2
T3
(°C)
(mmHg) T4
Table 1.
CPB
CPB
＊p＝0.0001 vs T1; †p＝0.001 vs T1 with repeated measures ANOVA, followed
by Bonferroni
post-hoc
DHCA
Blood temperature
Blood temperature atanalysis.
＊32.1±2.3
20.2±2.6
22.6±1.4
35.1±1.9
T1
T2
T3 ＊
T4 ＊
at venous drainage
36
venous drainage (°C)
T1: 2 min after initiation of CPB,
T2: before startof DHCA, T3:＊at end of SCP and LBCA, T4: at end
3＊＊
Blood temperature
WBCat(/mm )3800±1240
1420±700
1850±2130
9330±2800＊＊
32.1±2.3 of CPB
20.2±2.6
22.6±1.4＊
35.1±1.9
venous drainage (°C)
100
Hb (g/dl)
7.5±1.2
7.7±0.7
7.4±0.810.9±5.1＊＊＊
white bloodcellcount, ＊Hb: hemoglobin,
CPB:cardiopulmonary bypass, DHCA:
Arterial bloodpressure
WBC (/mm3)
3800±1240WBC:
1420±700
1850±2130
9330±2800＊＊ PLT: 60platelet,†
PLT % change from T1 (%)
100.0
69.2±14.547.1±20.0
80.8±21.1
2040＊
Hb (g/dl)
7.5±1.2 deep hypothermic
7.7±0.7
7.4±0.8 arrest,10.9±5.1
circulatory
SCP: selective
cerebral
perfusion, LBCA:
lower body
circulatory
Cooling
Rewarming＊p＝0.0001 vs T1; †p＝0.001 vs T1 with repeated
0
ANOVA,
followedby† Bonferroni
post-hoc＊ measures＊
PLT % change from T1 (%)
100.0 arrest,
69.2±14.547.1±20.0
80.8±21.1
ANOVA:
analysisofvariance
Fig. 1 Timing of blood sampling
analysis.
＊p＝0.0001 vs T1; †p＝0.001 vs T1 with repeated measures ANOVA, followed by Bonferroni post-hoc
Blood samples were collected at 2 min after the start of CPB (T1), before the start of DHCA
T1: 2 min after initiation of CPB, T2: before start of DHCA, T3: at end of SCP and LBCA,
T4:(T2), atthe atend endof SCP and LBCA (T3), and at the end of CPB (T4).
analysis.
CPB: cardiopulmonary bypass, DHCA: deep hypothermic circulatory arrest, AO: aorta, SVC:
of
CPB
T1: 2 min after initiation of CPB, T2: before start of DHCA, T3: at end of SCP and LBCA, T4: at end
superior vena cava, IVC: inferior vena cava, SCP: selective cerebral perfusion, LBCA: lower
WBC: white blood cell count, Hb: hemoglobin, PLT: platelet, CPB: cardiopulmonary bypass,
DHCA:
body circulatoryarrestof CPBdeep
hypothermic
circulatoryarrest,SCP:
selective
cerebral
perfusion,
LBCA:
lower
body
circulatory
WBC: white blood cell count, Hb: hemoglobin, PLT: platelet, CPB: cardiopulmonary bypass, DHCA:
arrest,ANOVA:arrest,
analysisof selective
variancecerebral perfusion, LBCA: lower body circulatory
deep hypothermic
circulatory
SCP:の状態におかれ（lower body circulatory arrest：

本研究は川崎幸病院倫理委員会で承認を受け，また実施

LBCA は人工血管遠位―下行大動脈の吻合と弓部にあたっては各患者に対して書面での説明と同意の取得が合が終了するまで継続した．この後，人工血管以なされた．

灌流が再開された．人工血管近位吻合終了後，患今回の前向き観察研究は，予定手術として DHCA 下に温が 36℃ になるよう復温され，CPB を終了した

大動脈弓部置換術を予定された患者を対象とした．除外項

了後に，ヘパリンを硫酸プロタミン 3 mg!
kg に

目としては，術前の凝固能障害，血小板減少症，肝硬変，抗した．止血状態を確認後に閉胸し，患者を術後肝機能障害を挙げ，加えて，CPB 中に血小板輸血を実施

め集中治療室に搬送した．

された患者も解析から除外した．

2．測定項目血液サンプルは図に示したように以下の 4 時点

1．麻酔方法と手術手技
麻酔薬はフェンタニル，プロポフォール，ベクロニウム，

骨動脈に留置されたカテーテルから採取した（

必要に応じてセボフルランを使用した．生体情報に関して

T1：CPB 開 始 2 分 後，T2：DHCA 直 前，T3：は以下の項目を測定・記録した．心電図（ECG），経皮的び LBCA 終 了 し，CPB 再 開 2 分 後，T4：CPB

酸素飽和度（SpO2），呼気二酸化炭素分圧（etCO2），非観

血液を ethylen-diamine-tetraacetic acid（EDTA

血 的 血 圧（NIBP），観 血 的 動 脈 圧（ABP），中 心 静 脈 圧

血管に採取し，中央検査室で各時点の血小板数を数測定装置［K-4500 HEMOCYTOMETER ；シ（CVP），肺動脈圧（PAP），膀胱温（bladder temperature：
Fig. 3 Platelet counts in 4 patients with marked thromBT）
，鼓膜温
（TT）
，
直腸温
（RT）
，
bispectral
index
（
BIS
ス（株）
，神戸］を用いて測定した．
；
bocytopenia (＜2.0×104/mm3) during DHCA. (T1: 2 min af3．統計学的検討
Aspect Medical Systems Inc., Newton, MA, USA）
，脳酸素
ter initiation of CPB, T2: before start of DHCA, T3: at飽和度（INVOS
end
DHCA 手術における血小板数の動態との関連；Somanetics Corp., Troy, MI, USA）
，心
討するにあたり，以下の周術期患者因子について係数（CI），CPB 回路脱血温．
of SCP and LBCA, T4: at end of CPB.)
Fig. 4 Correlation between platelet decrease from T1 to
胸骨正中切開後，ヘパリンナトリウム（300 IU!
kg）を
DHCA: deep hypothermic circulatory arrest, CPB: cardioT3 and recovery from
T3 to 変化との相関関係を解析した．
T4 (T1: 2 min after 患者年齢，
start of身長，体術前抗血小板療法の有無；ヘパリン投与総量， C投与し，活性化凝固時間（ACT）を 400 秒以上に管理しwith marked
thromFig. 3 Platelet counts in 4 patientspulmonary
bypass,
SCP: selective cerebral perfusion,
CPB, T2: before，東京］を搭
start of DHCA,
T3: at end of SCP and
3 Platelet counts in 4 patients with marked
throm大動脈遮断時間，DHCA 時間；冷却時間（CPB
た．CPB 回路には膜型人工肺［テルモ（株）
43/mm ) (T1:during
DHCA.
(T1:
2 min
afbocytopenia(＜2.0×10
4/mm3) during DHCA.
LBCA:
lower
body
circulatoryarrest
LBCA, T4: at end of CPB).
Data
analyzedby using
DHCAwere
開始まで），加温時間（DHCA
終了から載し，1500 mL の乳酸リンゲル液を充填した．CPB
開始
2 min
afytopenia (＜2.0×10
ter
initiation
of
CPB,
T2:
before
start
of
DHCA,
T3:
at
end
まで）
；CPB
中の血液希釈度；BT
と
CPB
脱血
後，
目標体温を
CPB
脱血温で
20℃
とし，
全身灌流量は
2.4
Pearsonʼs correlation coefficient (r＝0.64, p＜0.05).
nitiation of CPB, T2: before start of DHCA, T3: at end
値；CPB 中の血液喪失量；CPB 中の輸 血 量．pL!
m!
min，目標ヘマトクリット値を20％ 以上，平均動脈
of SCP
LBCA,
T4: at end of CPB.)
Fig.between
4 Correlation
betweenplateletdecreasefromT1 to bypass,CP and LBCA,
T4:andat endof CPB.)
Fig. 4 Correlation
platelet decreasefromT1
to cardiopulmonary
CPB:
DHCA: deep hypothermic
もって統計学的有意差ありとした．データは平均圧を 40―60 mmHg となるよう維持した． 目標温度到達後，
DHCA:
deep
hypothermic
circulatoryarrest,CPB:
cardioT3
andrecovery
from
T3
to
T4
(T1:
2
min
after
start
of
T1―T3
間の血小板数低下とDHCA
時間（r＝0.03），冷却CA: deep hypothermic circulatory arrest, CPB: cardioT3 and recovery from T3 to T4 (T1: 2一時的なmin after
startofcirculatoryarrest,SCP:
selective
cerebral perfusion, LBCA: SPSS差で表した．統計学的検討には統計ソフト
DHCA を経て，選択的脳灌流（selective
cerebralpulmonary
selective
cerebral perfusion,
before T3:
start
SCP and arrest
monary bypass,
SCP: bypass,selectiveSCP:
cerebral
perfusion,
CPB, T2: before CPB,
start T2:
of DHCA,
at of
endDHCA,of SCPT3:
andat end
時間（r＝−0.13）などを含むいかなる解析パラメータと
lower
bodyofcirculatory
59 巻 1 号
LBCA:
lower body
circulatory arrest
LBCA,
T4: Data
at endof analyzed
CPB). Data
CA: lower body
circulatoryarrest
LBCA, T4: at endof CPB).
were
by wereusing analyzed by using
Ⓡ

Ⓡ

Ⓡ

2

の間に有意な相関は認められなかった．同じく，DHCA

Impact of Left Heart Bypass on Arterial
Oxygenation During One-Lung Ventilation for
Thoracic Aortic Surgery
Kikuko Suga, MDn,†,1, Yoshiro Kobayashi, MD, PhD‡,
Ryoichi Ochiai, MD, PhD†n

Department of Anesthesia, Kawasaki Municipal Hospital, Kanagawa, Japan†
Department of Anesthesiology, Toho University, School of Medicine, Tokyo, Japan‡
Department of Anesthesia, National Hospital Organization Tokyo Medical Center, Tokyo, Japan

Objective: The aim of this study was to reveal the mechanism of improved arterial oxygenation by measuring the changes in oxygenation before
and after initiation of left heart bypass (LHB) during one-lung ventilation (OLV) for thoracic aortic surgery.
Design: Prospective, observational study.
Setting: Single-institution, private hospital.
Participants: The study comprised 50 patients who underwent aortic surgery via a left thoracotomy approach with LHB circulatory support.
Interventions: Patients were ventilated using pure oxygen during OLV, and the ventilator setting was left unchanged during the measurement
period.
Measurements and Main Results: The measurement of partial pressure of arterial oxygen (PaO2) was made at the following 4 time points:
2 minutes after heparin infusion (point 1 [P1]), 2 minutes after inﬂow cannula insertion through the left pulmonary vein (P2), immediately before
LHB initiation (P3), and 10 minutes after LHB initiation (P4). The mean7standard deviation (mmHg) of PaO2 measurements at the P1, P2, P3,
and P4 time points were 2447121, 2507123, 4197 122, and 4307109, respectively, with signiﬁcant increases between P1 and P3, P1 and
P4, P2 and P3, and P2 and P4 (po0.0001, respectively). No signiﬁcant increase in PaO2 was seen between P1 and P2 or between P3 and P4.
Conclusions: The improved arterial oxygenation during OLV in patients who underwent thoracic aortic surgery using LHB can be attributed tothe insertion of an inﬂow cannula via the left pulmonary vein into the left atrium before LHB.
& 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.

Key Words: left heart bypass; one-lung ventilation; oxygenation; inﬂow cannula; pulmonary blood ﬂow

*

*

500

PaO2 (mmHg)

15

400

10

300
200

5

100
0

0
Point 1

Point 2

Point 3

Point 4

(A)

7.5

7.4

pH

600

Cardiac Index (L/min/m2)

*
*

7.3

7.2
Point 1

Point 2

Point 3

Point 4

(B)

60

PaCO2 (mmHg)

2 minutes after heparin infusion (P1)50

2 minutes after inﬂow cannula insertion
through the left pulmonary vein (P2)40

immediately before LHB initiation (P3)30

10 minutes after LHB initiation (P4)20
Point 1

Point 2

Point 3

Point 4(C)

Primary outcome measure. Each panel represents the changes in PaO2 (fraction of inspired oxygen 1.0) and cardiac index (A), pH (B), and PaCO2 (135 cases

Table 3 Demographic, preoperative, intraoperative, and postoperative variables according to AKI definition
AKI group (n = 71)

Non-AKI group (n = 64)

P value

Age

71.5 ± 10.0

70.7 ± 11.2

0.2

Sex [male (%)]

51 (71.8)

40 (62.5)

0.25

BMI (kg/m2)

23.9 ± 3.7

23.6 ± 2.9

0.68

Surgical status [emergency (%)]

16 (22.5)5 (7.8)0.016*HT (%)

49 (69.0)

33 (51.6)

0.038*DM (%)

1 (1.4)

Duration of CPB (min)216.3 ± 36.9

Duration of DHCA (min)75.7 ± 22.4

Aprotinin used during surgery (%)

2 (3.1) personal copy
Author's

0.5

211.0 ± 42.0

0.43

67.5 ± 24.6

0.043*

27 (38.0)
30 (46.9)
Table 4 Perioperative
serum creatinine levels (mg/dl) 46 (71.9)
51 (71.8)

0.3

have not been consistent0.46(Table 6), prolack of a standardized0.53
definition and c
Furosemide used during surgery (%)
16(n(22.5)
AKI
= 71)
Non-AKI (n = 64) 8 (12.5)
P value[3, 6–9]. This lack of0.38
standardization
Urine volume during surgery (mL)
1356 ± 678
1462 ± 731
Pre-op1.14 ± 0.96
0.84 ± 0.21
0.87
the improvement of perioperativepat
RRT (%)
4 (5.6)0 (0.0)0.05
POD1
1.42 ± 0.73
0.92 ± 0.24
0.002*
well as the surgical outcomeof AAS.
Mortality (%)
2 (2.8)1 (1.6)
0.62
POD2
1.39 ± 0.81
0.86 ± 0.24
0.001*The AKIN group has
Postoperative ICU stay (days)
9.4 ± 11.9
8.5 ± 7.7
0.59proposed refincriteria [4]. In particular,
the AKIN
Numbers are given
as ±meanPostoperative hospital stay (days)
14.7
15.0± SD
13.4 ± 9.5
0.56
increase the sensitivity of the forme
Pre-op preoperative day, POD postoperative day
Numbers are given as mean ± SD
mending that a smaller change in the s* Statistical significance (P \ 0.05) between AKI group and non-AKI
AKI acute kidney injury during the firstgroup
postoperative 48 h, BMI body mass index, HT previous history of hypertension,
DM previous
history
be sufficient
to definetheof developm
diabetes mellitus, CPB cardiopulmonary bypass, DHCA deep hypothermic circulatory arrest, RRT renal replacement therapy within 48 h after
time constraint of 48 h for the diagno
surgery, ICU intensive care unit
posed. The present study is the first t* Statistical significance (P \ 0.05) between
AKI
group
and
non-AKI
group
Table 5 Multivariate Analysis for AKI
factors for AKI during AAS under Duniversal
definition
proposed by
Data analysis
Odds
95% confidence
value
includeda history of PDM(2.2%)latest
and HT(60.7%).
Twentyratio
interval
the present
study,
one(15.6%) of these operationsInwere
performed
in thean incidence
and this value was higher than those
Records of the demographic and perioperative
variables were
emergency
HT
2.36
1.13–5.09 setting. The
0.024detailed results for the emergency
6). durations
The previous
discrepancies
reviewed. A statistical analysis wasthen performed
using
surgeries
in Table 2.(TableMedianof CPB
Emergency
surgery
5.05
1.73–17.3are shown 0.005
AKI
may have beencaused by differe
JMP 7 (SAS Institute Japan). Potential
associations
andDHCA were 2140.016
and 72 min,respectively.
Fifty-seven
Durationof DHCA between
1.02
1.00–1.03
Indeed, until
the incidenceof postoperativ
demographic, preoperative, intraoperative, and postoperative
patients (42.2%) received aprotinin
its marketing
HT previous history of hypertension, DHCA deep hypothermic cir(3.0%)
was similar between
to those in previo
variables and AKI were first tested
using univariate procesuspension in November 2007.
No association
culatory arrest
Dopamine used during surgery (%)

ORIGINAL ARTICLE

Reduction in the incidence of acute kidney injury after
aortic arch surgery with low-dose atrial natriuretic peptide
A randomised controlled trial
Yosuke Mori, Takaaki Kamada and Ryoichi Ochiai

MAIN OUTCOME MEASURES The primary end-point was
the incidence of AKI within 48 h after surgery.

RESULTS AKI developed in 30% of patients who received
ANP compared with 73% of patients who received placebo(P ¼ 0.014). Intraoperative urine output was almost 1 lgreater in patients who received ANP (1865 # 1299 versus
991 # 480 ml in the control group, P ¼ 0.005). However,there were no differences in mean arterial pressure or
OBJECTIVE To evaluate whether an intravenous ANP infunumber of episodes of hypotension between the groups.
sion prevents AKI in patients undergoing aortic arch surgery
Length of hospital and intensive care stays were not signifirequiring hypothermic circulatory arrest.
Yosuke Mori, Takaaki Kamada and Ryoichi
Ochiai nor was there a difference in 30-day
cantly different,
DESIGN A randomised controlled study.
mortality. No patients required haemodialysis or continuous
renal replacement therapy.
SETTING Operating room and intensive care unit at
MAIN OUTCOME MEASURES The primary end-point was
BACKGROUND Acute kidney injury (AKI) after surgery is
Kawasaki Saiwai Hospital, Kanagawa, Japan.
theof AKI48 h afterinfusion
surgery. of
Weincidence
found thatanwithinintravenous
associated with an increased risk of adverseCONCLUSION
events and!1!1death. Atrial
natriuretic
peptide (ANP)
dilates thepreglomeris an effective
for received
ANP
at 0.0125 mg
kg minPATIENTS Forty-two patientswith normal
preoperative
renal
RESULTSAKI developedin 30%interventionof patients whoular renalarteriesandinhibits
the aneurrenin–angiotensin
axis.theA incidence of postoperative AKI, and appears to
reducing
function undergoing elective
repairof anaorticarch
ANP compared with 73% of patients who received placebo
low-dose ANP infusion increases glomerular filtration rateafford a degree (Pof¼renal
protection
duringurine
and output
after cardioysm.
0.014).
Intraoperative
was almost 1 l
42 cases after cardiovascular surgery, but it is not known
whether it
vascular surgery.greater in patients who received ANP (1865 # 1299 versus
reducesthe incidenceor the mortality
rate.
INTERVENTION Patientswereassignedof AKI
randomly
to991 # 480 ml in the control group, P ¼ 0.005). However,
!1
!1
TRIAL
Kawasaki
ANP trial,
UMINarterial
Clinical
min an) intravenousor
receive a fixed dose of
ANP (0.0125
mg kgwhether
there were
no differencesin meanpressure or
OBJECTIVE
To evaluate
ANPREGISTRATION
infuRegistry ID:
UMIN000011650
placebo. The infusion wasof anaes- aorticTrials
numberof episodes of hypotension between the groups.
sionstarted
preventsafter
AKI ininduction
patients undergoingarch surgery
Length of hospital and intensive care stays were not signifihypothermic circulatory arrest.
thesia and continued forrequiring
24 h postoperatively.
Published online
31 December 2013

Reduction in the incidence of acute kidney injury after
aortic arch surgery with low-dose atrial natriuretic peptide
A randomised controlled trial'RZQORDGHG IURP KWWSVMRXUQDOVOZZFRPHMDQDHVWKHVLRORJ\ E\ %K'0IH3+.DY](RXPW4I1DN-/K'RZQORDGHG IURP KWWSVMRXUQDOVOZZFRPHMDQDHVWKHVLRORJ\ E\ %K'0IH3+.DY](RXPW4I1DN-/K(=JEV,+R;0LK&\Z&;$:Q<4S,O4U+'/HLFS749$ET7=T38T)75;

BACKGROUND Acute kidney injury (AKI) after surgery is
associated with an increased risk of adverse events and
ORIGINAL
death. Atrial natriuretic peptide(ANP) dilatesARTICLE
the preglomerular renal arteries and inhibits the renin–angiotensin axis. A
low-dose ANP infusion increases glomerular filtration rate
after cardiovascular surgery, but it is not known whether it
reduces the incidence of AKI or the mortality rate.

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:381–387

DESIGN A randomised controlled study.
SETTING Operating room and intensive care unit atcantly different, nor was there a difference in 30-day
mortality. No patients required haemodialysis or continuous
renal replacement therapy.

The optimal therapeutic dose of ANP is not known; wefound that 0.0125 mg kg!1 min!1 was effective and did

might be explained by the preoperative administration ofan angiotensin receptor blocker, the presence of preoperative proteinuria or the duration of HCA, all of which
Table 2 Intraoperative dataareassociatedwith a higher
risk of postoperativeveTabledata 3 Postoperative
Table
data
3 Postoperative
Table
data
3 Postoperative
data
5,31,32
ANP
Placebo
AKI.
Without a better understanding of the influ(n U 20)(n U 22)P
ence of these risk factors on the outcomes reported byDuration of CPB (min)215 " 41
220 " 32
ANP0.637(n U 20)other investigators,
ANPdirect(n Ucomparisons
20) Placebo
(n U
(n
22)
U 20)
with ANP
ourcontrol
Duration of HCA (min)68 " 2480 " 210.097
group cannot be made. A greater number of patients willtype
ut Surgery
Postoperative
urine
outputPostoperative
urine
outputPostoperative
urine output
Hemiarch replacement
6 (30)
2 (9)
0.184
be
neededtoobtainvalid!1!1!1 results in the next study.

20 (91)1 121)
121
113 "121
32 " 35
Study day 1 (ml h )Study day
(ml0.184h" 35
Study day 1 (mlh ")35
Although the difference!1!1 was not significant, patients in
950.716)
100 " 2395 " 22
Study day 2 (ml h )Study dayh" 22Study day 2 (ml95h ")223 (14)2 (mlthe ANP group received substantially more fluids. It
20 (91) fluid0.920
ncePostoperative fluid balance
PostoperativebalancePostoperativebalanceremains unclearfluid
whether
this is a cause or a consequence
8 (36)
0.222
increased
outputin that group.515 "523
Study day 1 (ml)Study day 1 523(ml) " 461 ofStudy
dayurine
1 (ml)
523" 461
674" 461
Study day 2 (ml)Study1489
day" 647
2-324(ml)0.241" 786 AKIStudy
2 (ml)
-324
" 786
"-324
825" 786
has dayalso been
definedby AKIN -522
as a reductionin
175 " 272
0.129
!1 !1
urine outputfluid
to 1310
less
than
0.5
ml kg 1205
h for"
more
than
(ml)
Cumulative fluid balance Cumulative
(ml)
fluid
1310
balance" 1556(ml)
Cumulativebalance" 1556
(ml)
1310
1520
"
1556
6 (2 to 20)
0.691
6 h. There is a protocol
RRT in our institution:
Postoperative SCr
Postoperative
Postoperative
SCr to initiate
991 " 479SCr0.005a!1 !1
oliguria of less than 0.5!1
ml kg h for more than 4 h.
0.776 !1)
" l14.1) Patients
69.0") considered
77.8
"69.0
12.4
14.1
Study day 1 (mmol l ) Study1212
day" 1091
1 69.0(mmol
Study who
dayreceive
1 (mmoll
RRT14.1
areto havemet"the!1!1!1
are mean" SD2or(mmoln (%). ANP,
natriuretic day
peptide;CPB,
cardio) Values
Study
day
l )atrial Study
2 91.1(mmol" l20.3) criteria
Studyforday
2 (mmol
91.1 ") believe107.0
"91.1
33.6
" 20.3AKI
stage
3.l 20.3
Wethat ourprotocols
pulmonary bypass; fluid balance, input–
output;HCA,hypothermic
circulatory!1
occurrenceof oliguria
less "
thana) arrest;" l21.2) would
81.3
"l!1
21.2
)
94.6of
"81.3
36.2
21.2
Study
3 (mmoll!1) asStudy
dayrange.
3 81.3(mmol
Studypreventday 3 the(mmol
RBCs, dayred bloodcells, reported
median and
P <0.05!1 !1
0.5 ml kg h for more!1than 6 h without initiation of
statistically significant.
!1!1)" l17.7) Study day 4 (mmol76.9 "l 17.7)
82.2 "76.923.0" 17.7
Study day 4 (mmol l ) Study day 4 76.9
(mmol
Acute kidney injury
Acute kidney injury
6 (30) Acute kidney
6 (30)
16 (73)6 (30)
Eur J injury
Anaesthesiol
2014; 31:381–387
Stage
1
1
6
Stage 1
6
15 is prohibited.
6
pyright© European
SocietyStageof Anaesthesiology.
Unauthorized
reproductionof this article
Stage 2
Stage 20
Stage 20
10
Stage 3
Stage 30
Stage 3000Vasoactive drugs
Vasoactive drugs
Vasoactive drugs
Dopamine
Dopamine
7 (35)
Dopamine
7 (35)
5 (23)7 (35)
Dobutamine
Dobutamine 18 (90)
Dobutamine 18 (90)20 (91)18 (90)Noradrenaline
Noradrenaline 2 (10)Noradrenaline 2 (10)
4 (18)2 (10)vents
Postoperative adverse events
Postoperative adverse events
Postoperative adverse events
Hypotension
Hypotension
0
Hypotension
000
Atrial fibrillation
Atrial fibrillation10 (50)
Atrial fibrillation 10 (50)
4 (18)10 (50)
Hospital stay (days)
Hospital stay (days)
10.6 " 5.8 Hospital stay (days)
10.6 " 5.8
12.4 "10.6
9.0 " 5.8
ICU stay (days)
ICU stay (days) 4.2 " 1.6 ICU stay (days) 4.2 " 1.6
3.9 " 1.6
4.2 " 1.6
pport
Duration(days) of ventilator support
Duration(days)
of ventilator
2.9 " support
2.3 Duration(days)of ventilator
2.9 "support
2.3(days)2.5 " 1.6
2.9 " 2.3
py Renal replacement therapy
Renal replacement therapy
0
Renal replacement therapy000Mortality
Mortality
0
Mortality01 (5)0Total arch replacement
14 (70)Intraoperative medication!1
Dopamine
2 (10)
Dobutamine
18 (90)Furosemide
3 (15)
Intraoperative volume of fluid
Crystalloid (ml)1895 " 1452
Colloid (ml)343 " 419
Intraoperative transfusion
RBC (units)
7 (2 to18)
Intraoperative urine output (ml)1892 " 1279
!1 " 1170
Intraoperative fluid balance (ml)1112

Placebo
ANP
(n U
(n22)
U 20) P Placeb
113 "121
32 " 35 0.421
100 " 95
23 " 22 0.501

113
100

515 "523
674" 461 0.966 515-522 "-324
825" 786 0.432 -522
12051310" 1520" 15560.825 1205

77.8 "
69.0
12.4" 14.1 0.031a 77.8
107.0 "
91.1
33.6
" 20.3 0.067 107.0
94.6 "
81.3
36.2" 21.2 0.143 94.6
82.2 "
76.9
23.0" 17.7 0.400 82.2
16 (73)6 (30) 0.014a 16
15 6
1
0
0
0
5 (23)
7 (35) 0.591
20 (91)18 (90) 0.920
4 (18)
2 (10) 0.753
00
4 (18)
10 (50)12.4 "
10.6
9.0" 5.8
3.9 "4.2
1.6" 1.6
2.5 "2.9
1.6" 2.3
00
1 (5) 0

5
20
4

–
0.063
4
0.460 12.4
0.625 3.9
0.562 2.5
–
0.335
1

hypothermic circulatory arrest.

[3,8–10,13,19]. Urinary
122L-FABP levels increased just after
cardiac surgery in adult patients [8], at 4 and 12 hours
non-acute kidney injury at T2, 5 minutes after termination offollowing cardiac surgery in pediatric patients who develHCA during surgery (Table 3).
oped acute kidney injury [3], and at 4 hours after
percutaneous coronary intervention due to unstable angina
in nondiabetic adult patients [20]. In animal acute kidney
4. Discussion
injury models of ischemia-reperfusion injury, urinary L-FABP
levels increased more than a thousand-fold, even after one hour
A more than thousand-fold increase in urinary L-FABP
and 5 minutes of ischemia [9]. Other potential biomarkers for
was detected as early as immediately after reperfusion
acute kidney injury have been identified as early predictors offollowing HCA during the intraoperative period.
acute kidney injury within two hours, including serum andFlowchart of aortic arch surgery and timing of urine collection. CPB = cardiopulmonary bypass, ASCP=antegrade selective cerebral

Fig. 1
perfusion, RCP=retrograde cerebral perfusion, DHCA=deep hypothermic circulatory arrest.

Fig. 3 Urinary liver-type fatty acid-binding protein (L-FABP) at
5 minutes after termination of hypothermic circulatory arrest (HCA;
duringduring
cardiopulmonary(CPB), in nonacute kidney
Table 2 Perioperative renal function and outcomes according to the definition of acute kidneyT2)
injurythe firstbypass
48 postoperative
injury and acute kidney injury (AKI) patients. In 22 patients whohours (AKI)
subsequently developed AKI during the first 48 hours, increases inurinary L-FABP ranged from 2.9 (3.6) ng/mg creatinine (ng/mg Cr)
AKI group (n=22)
nonAKIgroup(n=14)
before CPB
to 62.1(995.6) ng/mg Cr atP-value
T2, 5 minutes aftertermination of HCA. Subjects who did not develop AKI hadeGFRPreop (mL/min/1.73 m2)
71.4 ± 18.6
64.9
± 13.70.265
increasesin urinary L-FABP of from 1.1 (5.7)
ng/mg Cr before
CPB±to 0.18
1133.0 (6358.8) ng/mg Cr at T2. *Statistical
SCr
Preop (mg/dL)
0.82 ± 0.22
0.86
0.589 significance
(P
b
0.05)
betweenthe
AKI
andnonAKI
groups,ng/mg Cr=ratio of
Postop ICU arrival (mg/dL)
0.95 ± 0.29
0.84 ± 0.19
0.216
L-FABP in ng/mg to urinary creatinine to adjust for changes in
POD 1 (mg/dL)
1.25 ± 0.43
0.96
± 0.210.030 ⁎
urinary
concentration.

Urine output
AKI

L-FABP
Mortality
RRT
Hospital stay
ICU stay

POD 2 (mg/dL)
OR (mL)Stage 1
Stage 2
Stage 3T1 (ng/mg Cr)
T2 (ng/mg Cr)
PostopDays
Days

1.21 ± 0.66
1026.7 ± 548.6
192
1
2.9 (3.6)
62.1 (995.6)
01
20.0 ± 30.3
9.8 ± 12.6

0.87 ± 0.26
0.074
1268.8 ± 694.1
0.253
urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin [20–22].
- There has been no search for an early biomarker.
- In ischemia-reperfusion-induced acutekidney injury- models, urinary L-FABP levels increased- approximately athousand-fold,even with 30 minutes ofischemia, without
1.1
(5.7)
0.259
describing the temperature during ischemia [9]. Urinary
1133.0 (6358.8)
0.011 ⁎
00
0.419
12.5 ± 6.5
0.345
5.8 ± 3.3
0.256
Sensitivity

Except for urinary liver-type fatty acid-binding protein (L-FABP), values are means ± standard deviation or incidence. L-FABP values are medians(interquartile ranges).
eGFR=estimated glomerular filtration rate, Preop=preoperative, SCr=serum creatinine, Postop=postoperative, ICU=intensive care unit, POD=postoperativeday, OR=operating room, T1=initiation of cardiopulmonary byass, ng/mg Cr=ratio of L-FABP in ng/mg to urinary creatinine to adjust for changes in urinary
concentration, T2=5 minutes after termination of deep hypothermic circulatory arrest, RRT=renal replacement therapy.
⁎ Statistical significance (P b 0.05) between the AKI and nonAKI groups.

Original Article

Use of Urinary Biomarkers for Early Diagnosis of Acute
Kidney Injury After Descending Thoracic Aorta Surgery
Takaaki Kamada１, 2, 3）＊ and Ryoichi Ochiai３）
Department of Anesthesiology, Kawasaki Saiwai Hospital

１）

Department of Anesthesiology, Toho University Graduate School of Medicine

２）

Department of Anesthesiology (Omori), School of Medicine, Faculty of Medicine, Toho University

３）

ABSTRACT
Background: Acute kidney injury (AKI) is a common complication after cardiovascular surgery. The incidence of AKI after cardiovascular surgery is high, which worsens outcomes. We examined the incidence of
AKI after aortic surgery without circulatory arrest and the effectiveness of AKI urinary biomarkers, including liver-type fatty acid-binding protein (L-FABP) and neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL).
Methods: The participants were 60 adults who underwent surgery for a descending thoracic aortic aneurysm with left heart bypass technique under general anesthesia. Urinary L-FABP and NGAL levels were
measured immediately and 24 hours after surgery and compared between patients with and without AKI.
Results: Twenty-one patients (35%) developed AKI. Urinary L-FABP level significantly differed between
the AKI group and non-AKI group at 24 hours after surgery. In contrast, urinary NGAL was not associatedwith AKI.
Conclusions: After replacement of the descending aorta, which can cause mild reperfusion injury, LFABP was better than NGAL in predicting postoperative AKI.
Toho J Med 3 (1): 26―33, 2017
KEYWORDS: aortic surgery, acute kidney injury (AKI), liver-type fatty acid-binding protein(L-FABP), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)Postoperative outcomes in patients with and without acute kidney injury (AKI)
３０（30）

ng/mg Cr
1500

ng/mg CrT. Kamada et al.

AKI (n＝21)

Non-AKI (n＝39)

L-FABP

L-FABP

1500
AKI stage 1
19 (90.5%)―
AKI stage 22 (9.5%)―1000
AKI stage 30―
1000
End of surgery L-FABP (ng/mg Cr)
52.1 (267.8)
58.9 (166.6)
24 h after surgery L-FABP 24 (ng/mg 500
Cr)88.6 (126.2)
28.6 (31.0)
End of surgery NGAL (ng/ml)
7.3 (25.1)
6.9 (19.8)
500
24 h after surgery NGAL 24 (ng/ml)
25 (20)15 (20)
Postoperative ventilation period (days) 0
1.0±0.0
1.2±0.1
AKI
non
AKI
0
Postoperative ICU stay (days)
4.6±0.33
5.0±0.4
AKI
non AKI
Fig. 1 End of0 surgery AKI vs non0AKI
Mortality

ng/mg Cr1500

nonAKI
AKI

NGAL

200

200

100

100
ng/mg
Cr

0

400
0

non AKI

AKI

ng/mg Crnon AKI
AKI

0.201
300

0.016
200
0.322
0.437
100
0.304
0
0.521
―

300
200
100
0

AKI

AKI
non AKI＊ AKI
non

Changes in urinary L-FABP and NGAL and postopera100

100

tive
factors are shown in Table 3 and Fig.ng/m
1 ―ｌ 4. Overall, 21
ng/mg Cr
ng/mｌ
250

200

250

200
NGAL

Vol.
3 No. 1
300

＊

200

150
100
50

100

0
non AKI

0

0
AKI

250
200

200
patients (35%) developed postoperative
AKI: 19 (90.5%)

with stage 1 AKI, 2 (9.5%) with 150
stage 2 AKI,150and 0 (0%)
with stage 3 AKI. Comparisons of urinary L-FABP
and
100
100

NGAL immediately after surgery and 24 hours after sur50

50
gery in the AKI group and non-AKI
group are shown in0

AKI non AKI

non AKI

0
AKI

AKI

AKI
non AKI

Fig. hours
4 Twenty-four
hours
after surgery
AKIaftervs s
Fig. 2 hours
Twenty-fourhours after
surgery AKI vs Fig. 4 Twenty-four
Twenty-four
after surgery
AKI vsnon AKInon AKI100
non AKInon AKI(Cr), ratioof NGAL
mg/gof toNG
creatinine(Cr),inratio
ng/mg
creatinine(Cr),creatinine
ratio of L-FABP
in ng/mgtong/mg(Cr), ratioof L-FABP
in ng/mg to mg/g creatinine mg/g
50(used toadjust forchangesinurinary
creatinine(used
to adjusturinary creatinine(used
to adjust(usedfor changes
urinary
creatinine
to adjustin for changes in urinary creatinine0
non AKIurinary concentration).
urinary concentration).
urinary
concentration).
urinary concentration).
150

Fig. 2

NGAL

400 ＊

ng/mｌ

250

＊

NGAL

L-FABP

End ofsurgery
perioperative
factors.

L-FABP

was no significant difference for any other background or

L-FABP

400

ng/mｌ

400

7.0 min vs 91.03±4.9 min, respectively; p = 0.841). There

0

400

NGAL

500

Fig. 3 End of surgery AKI
300 AKI vs non AKI
Fig. vs
3 non
EndAKIof surgery
d of surgery
AKI
nonofAKI
Fig.
1 vs
End
surgery AKI vs non AKI
300
mg/g
creatinine
(Cr),
ratio
of
NGAL
in
mg/g
to of NGAL in mg/g tomg/g creatinine (Cr), ratioe (Cr),
ratio creatinineof L-FABP (Cr),in ng/mg
ng/mg
ratio of L-FABP in ng/mg
urinary
creatinine(usedtoadjustforchangesurinary creatinine (usedinto adjust for changes innine to(used
to adjustfor changes
urinary
creatinine(used into adjust for changes inurinary concentration). urinary concentration).
ation).
urinary concentration).
200
acute kidney injury,
NGAL: kidney
neutrophil
ey injury,
L-FABP:urinary
liver-L-FABP: urinary AKI:
AKI:200
acuteinjury, NGAL: neutrophil
AKI: acutekidneyinjury,livergelatinase-associated lipocalin
nding
proteingelatinase-associatedlipocalintype fatty acid-binding protein

AKI

500

Cr: creatinine, ICU: intensive care unit
NGAL

L-FABP

1000

0

500

Fig. 3 End of surgery AKI v
Fig. 3 Endmg/gof surgery
AKI vsnonratio
AKI of NG
creatinine(Cr),
T. Kamada et al.
Fig. 1 Endof surgery
AKI(Cr),vs nonAKI
ng/mg
creatinineratio
of L-FABP in ng/mg
T. Kamada et al.
Values are means±standard
or numbers(percentages),
except those forurinary
mg/g
creatinine urinary(Cr), ratioof NGAL(usedin mg/gtocreatinine
to adjustng/mg deviation
creatinine
(Cr),
ratio
of L-FABP
into ng/mg
tourinary
creatinine(usedadjustforchangesinng/mｌ
ｌurinary
creatinine(used concentration).
to adjust for changes inliver-type ng/m
fatty
acid-binding
protein(L-FABP)andneutrophil
gelatinase-associatedlipocalinurinary
to 500urinary
creatinine(used
to adjustfor changesinurinary
concentration).
500
urinary concentration).
urinary
concentration).
AKI: acute kidney injury, NG(NGAL), which are medians(interquartile
ranges).
ratio of
L-FABP
AKI: acutekidneyng/mg
injury,Cr,
L-FABP:urinary
liver-in ng/mg to
400
400
AKI:
acute
kidneyinjury, NGAL: lipocalin
neutrophil
AKI: acutekidneyinjury,L-FABP:urinarygelatinase-associatedurinary creatinine (to adjust
for changes
in urinary
concentration).
type fatty
acid-binding
protein livergelatinase-associated lipocalin
300 fatty acid-binding protein
type
300

３０（30）AKI

P value

ng/mｌ

ng/mｌ

NGAL

Table 3

T. Kamada et al.

NGAL

３０（30）

24 hours after surgery

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ᅜ૧'VE[JSVH޼ᆩ▋▿Ⲉቨེ▓₈ᛜ⣶㊾8%%%6޼㊿଺ଙଠ୚%/-₳Ὺἦଷ⸲Ⱏᅞጷୡᕭᡬ⦇₼଺ᩚ⦵ଦମ૨

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⛩ᆃ࿈ⰼိ῵ᆁጷ⸚ᆊᱶ೺Ꮸ⚄൅㊾୺ஐ஀௉஫ீ␼ဤ⁏⹶㇥ⲷ∦ᚺፊጷᥦ
╶ᣙᅞጷା࿇ቖ⳵⦢᥷૧⸲Ⱏᅞጷା஺அஆஓ୰ஐ୼ᅜᒣ༎᥷ୡ⣳ଲମ૨␆⦲ା.14ୡ῰ଓ૧T㋒ୡᤧᘼଷଦ

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
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ⴠ᤹෦ച⳴ᥒᄄቸጷ፜⟩ᦺ⮧ቨ▂⅘ጷඓ⟩ℌ൅㊾ೝ☞⪵ᅟᰭ൅⇰ቸᑶ℆⩥࿽᤼ᩚ⦵ଶା૧8%%%6޼ଶぢἦ଺%/-ୡ₳Ὺନ୚ଢଷଛ୞ଚଲମ૨ೝᡬ૧%/-ଽ₳Ὺἦ଺᮷ଦ␦᜼Ⰿ᥷ଷହଲମᘀ┙૶ᡬᰭ૷Ꭲ⪘ା૧⣶༱'VฏQKH0ൣ೥ଽ⁑ය૧ඕ቟ᕿᾹᰭାᑾᖋ஝ୱஞஆᰭ଺⹮୙૧ᕿᾹอ᭶ᰭୡ῰ଓ୚⁑ାᎲହଚଲମ૨஢஺ஈ஬஖ᜄ೧ଛ⸲Ⱏᅞጷଷଦଵ଑ଛଲମଛ૧᤼⣶ᔝା⥋⺺ହᛜ᛹ୡංଓᕙ⽊ନ୚ᅞጷଛቢଓଷ
ൽଠଓ୕କ⁏⹶⟐Ꮚೝ☞⪵ᅟᰭ൅⇰ቸᑶ℆⩥࿽ൽଠଓ୕କ⁏⹶㇥ⲷ∦㊿
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?5AⅭ෫ླ଺ୗ୚㇥ⲷ⌙ὡଶᜊ⌙ᢸ⦾ᚓଽ₳Ὺἦାሙཛଦହଓ
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 ᓃᤦଚ୘ᓃᤦ୍ଶଽᘀ┙ଽ⧎ₕ⶚ଙୗୂ㇥ⲷ⦾⶚ୡ⧝෇ଦମ૨Ꭲ⪘ା8%%%6޼ୡ፫ᡮଦମ⁑යଽ
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大動脈外科の主なテリトリー：いままで

全弓部置換

低体温循環停止
臓器ストレス大下行大動脈置換心拍動下部分左心バイパス＊たまに低体温循環停止

胸腹部大動脈置換心拍動下部分左心バイパス
手術規模が大きいTEVAR・EVAR
AAAR

緊急症例も多い大動脈外科の主なテリトリー：これからさらに

大動脈基部置換

弁置換: Bentall
自己弁温存: mod-Yacoub/ David

左開胸全弓部置換

左開胸低体温循環停止

胸腹部大動脈置換心拍動下部分左心バイパス
左開胸低体温循環停止も増加

EVAR後腰動脈結紮術EVARの合併症に対する手術＊実施数日本一の可能性あり

これからさらにさらにOff-Pump CABG

心臓外科手術の増加
循環管理の重要性

MVP/ AVP

心臓外科手術の増加
TEEの重要性

TAVR
Mitral Clipping

４月３日に第一例目実施

まだ実施準備中これらの分野＝症例が多い＝においての症例報告・データ解析・臨床研究
症例数が飛び抜けて多い・手術手技が比較的一定である・他科Dr.やParamedical Staffが協力的・データ解析がしやすいシステム■CSFD：麻酔科では日本で一番の症例数かも知れず■バイオマーカ：L-FABP，NGAL，8-OHdG …
■冬眠ホルモン？ ＠DHCA手術■AKIーCKD予測■POCD(postoperative cognitive dysfunction)：認知機能/高次脳機能検査■手術データ解析・手術室管理：machine learning?
AI？
手術室管理関連も
TAVR/AAARでPOCD check?
EVAR後腰動脈結紮術データ
は個人的にも興味あり2016 麻酔科運営方針より再掲

なぜ教育？
体力もあり機動力のある若手医師
お給料は有名医師よりも当然少ない確保には彼らのモチベーションも必要

使い捨てのイメージがつくと…

モチベーションがお金だけでないとすれば↓
特殊症例経験など自分のスキルアップにつながる事がそれであろう
先導のない消耗戦状態では逃げて行く傾向
これは市場原理では若手でなくとも同じだろう

若手医師の所属先も出したがらない

当院麻酔科のやりたいこと病院の「手術をしたい」というNeedsからまずは目を背けない
目を背けず対峙した後に整合性をとる

人員の交流大学病院
大学病院

基幹総合病院
標榜医1名

プログラム連携未基幹総合病院
指導医1名

専門医2名
後期研修医2名

標榜医1名

基幹総合病院
後期研修医1名
専門医1名
大学病院

川崎幸病院

基幹総合病院人員の交流環境・機会のシェアと人員の適正配置NO

集約されていく超急性期病院の麻酔科に
社会組織の中で自律/自立した（しようとしている）
ビジネスパーソンとして振舞える＆意欲のある麻酔科医達が集まり▶︎フラットに川崎幸病院の環境・機会をシェア▶︎臨床・教育・研究の場として活用していけることが理想↑川崎幸病院麻酔科の生きる道と考えます