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Volume 31, Number 4, pages 28-37

Keywords【リハビリテーション：rehabilitation、傷害：injury、アスリート：athlete、手術後：post-surgery、
膝関節：knee joint】

前十字靭帯損傷後のスポーツへの復帰：
研究と現場の橋渡しとして
Return to Sport After an Anterior Cruciate Ligament Tear: Bridging the Gap
Between Research and PracticeRoberto Arias, 1
12

Jerry Monaco, 2

Brad J. Schoenfeld, 1

Department of Exercise Science and Recreation, CUNY Lehman College, Bronx, New York
Department of Physical Therapy, Seton Hall University, School of Health and Medical Sciences, Nutley, New Jersey

要約

傷害が発生すると、アスリートは通常、競技レベルでスポー

前十字靭帯
（ACL）
の損傷は、あらゆるレベルのアスリー

ツやワークアウトプログラムに復帰するためには、休養と回トが経験する可能性のある、最も発生頻度の高い傷害のひ復が絶対必要な過程であると考える（62,88）。下肢傷害の重症とつである。非常に多くの変数がかかわっているため、ど度によって、完全回復までの期間は数週間～数ヵ月、ときにのように、そしてなぜ損傷が生じるのかについては多くのは数年に及ぶこともある（91）。通常のトレーニングが途絶え論争がある。さらに、できるだけ早く、かつ安全にスポー

れば、万全の体調を維持する能力が損なわれる可能性がある。

ツに復帰するために取るべき適切な手段についても、様々

さらに、回復を促進するための選択肢は無数にあり、どの選択な提案がある。しかし、傷害からの回復とスポーツへの実がより優れた方法なのかを判断することは難しい。現代医学際の復帰における大きな問題は、ACL 損傷後にアスリートと手術法の進歩のおかげで、数年前であれば選手生命を絶たが実行すべきゴールドスタンダードや、一貫した活動指針

れたかもしれない下肢の傷害も、現在では治療が可能になっがないことである。したがって、本稿の目的は、ACL 再建ている。負傷後のスポーツへの復帰（RTS：return to sport）

術後の競技への復帰に関して、エビデンスに基づく方法をに心理学的要因が関与することはよく知られているが、大多決定するための文献レビューを行ない、復帰のプロセスを数の専門職にとって本来見るべき部分はアスリートの身体能導く実践的な助言を提供することである。

力、すなわち、再受傷することなく、競技レベルでスポーツに復帰できる能力である（5）。

はじめに

アメリカでは年間 10 万件以上の前十字靭帯（ACL：anterior

下肢の損傷は、バスケットボール、サッカー、テニス、ス

cruciate ligament）再建術が行なわれている（22）。ACL は、
屈キーなど、カッティング（切り返し）
やピボット（旋回）の動作

曲および伸展時に脛骨が前方移動しないように制御し、またを伴うスポーツでしばしば起こる（73,92）。最も多く記録され内旋および外旋時の回旋負荷に耐えて脛骨を安定させる働きている下肢の傷害は、膝関節急性外傷（前十字靭帯と半月板のがある。ACL 損傷は通常、急激な方向転換、ランニング中の損傷）、急性ハムストリングス外傷、鼠径部損傷、アキレス腱

急な停止や減速、ジャンプからの誤った着地パターン、膝へ損傷などである（6）。これらの傷害の発生には、年齢、性別、の直接接触や衝突などによって起こる（69）。ラグビー選手を

バイオメカニクス、経験年数、運動処方、スポーツにかかわ対象とした研究によると、ACL 損傷の 57 % は、他の選手とのる身体的特徴など、複数の要因が関与している
（53）
。どの程

接触をきっかけに発生している（66）。最も多く発生する 2 つ度重い傷害であるかにかかわらず、アスリートは大抵、回復の重要なシチュエーションは、オフェンスのランニング時とを強く望む。回復すれば、再び競技に参加できるからである

タックルされた場合であり、ボールの保持者が ACL を損傷し（72）。

やすいことが示唆されている（66）。ほとんどの非接触型ACL

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損傷は、サイドステップまたはヒールストライクと呼ばれるの運動特性を制御している。後外側線維束は、特に回旋負荷

接地初期で起こる（66）。かかとが最初に接地した場合とそうを受けた際に膝を完全伸展位付近で安定させ、一方、前内側

でない場合を統計的に比較したところ、傷害の有無に有意差

線維束は、脛骨の前方移動に対する主要なブレーキとして機があり、ヒールストライクの傷害リスクがより高いことが明能する（74）。

らかになった（66）。非接触型の ACL 損傷では、対照群と比較
した場合、競技中の膝関節の屈曲角度の中央値が小さく（膝関節屈曲 10°：範囲 10～20°）、足関節の背屈角度の中央値が大きかった（足関節背屈 10°：範囲− 10～10°
）
（66）
。

前十字靭帯の損傷
ACL の最もよく起こる傷害は捻挫で、1 度から 3 度に分類される。1 度の捻挫では、靭帯の損傷は軽度で、膝関節はま専門職による取り組みが最も大きく異なるのは、ACL 再建

だ安定しているため、保存療法で治療可能である（82）。2 度

術後のアスリートがいつ RTS が可能になるのか、その時期との捻挫には靭帯の過度な伸長が含まれ、靭帯が不安定になり、タイミングの理解である（4,38）。さらにエビデンスによると、部分断裂と診断される。2 度の捻挫は、保存療法が理想的でアスリートが高いモチベーションのあまり RTS を急ぐと、傷はあるが、手術が必要な場合もある（82）。3 度の捻挫は、靭害が再発する可能性が大幅に高まることが明らかになってい帯が 2 つに分裂し、完全断裂と分類される。この場合、膝関る（68）。傷害の回復と RTS の慣例における大きな問題点は、節が著しく不安定になるため、多くは整復手術が必要である

下肢の損傷後にアスリートが従うべきゴールドスタンダード（82）。

や一貫性のある活動指針が存在しないことである。したがっACL 損傷は、男性よりも女性に発生しやすい（61, 82）。男て、本稿の目的は、ACL 再建術後の RTS に関して、エビデン性と比べると、女性の ACL 損傷の発生率は、バスケットボースに基づく方法を決定するための文献レビューを行ない、復ルで 3. 5 倍、サッカーで 2. 8 倍に上る
（1）
。この現象は、身体帰のプロセスを導くための実践的な助言を提供することであコンディショニング、筋力、神経筋コントロール、骨盤と下る。

肢のアライメント、靭帯の特性に対するエストロゲンの影響などの男女差に起因するとされる（61）。構造的にインスリン

前十字靭帯の解剖学と機能やインスリン様成長因子に類似しているホルモンであるリラ

人体には、膝関節の骨を安定させるために、4 つの主要な靭

キシンは（23）、ACL 損傷にも関与していると考えられる。リ帯がある。膝の側面にある1対の側副靭帯は、内側が内側側副ラキシンは、複数のシグナル伝達経路を通じて様々な組織で靭帯、外側が外側側副靭帯である。膝関節の内側にあるもう 1受容体に結合することにより、筋骨格系やその他の組織を制対の靭帯は、後十字靭帯（PCL：posterior cruciate ligament）

御している（23）。リラキシンはコラゲナーゼという酵素を活と ACL である。
「cruciate（十字）」という言葉は「交差する」と性化し、軟骨や腱の性質を変化させる（23）。リラキシンはまいう意味であり、PCL と ACL は膝関節の内側で
「X」
の形で交

た、骨の再形成および骨格筋や靭帯の損傷から回復を助ける

差しているため、「十字靭帯」
は相応しい名称といえる（30）。

（23）。ヒトの女性のACLにはエストロゲンとリラキシンの受ACL は、脛骨から大腿骨を連結する高密度の帯状の結合組容体がある（31）。ヒトのACLの力学特性に関する研究による織である。ACL は、複雑な機能的相互作用を有するタンパと、リラキシン濃度の高い ACL は、靭帯の完全性が低く、損

ク質や糖タンパク質、弾性系線維やグリコサミノグリカンの傷を受けやすいとされる（26,85）。この結果は動物モデルでもネットワークで構成されている。ACL の微細構造は、数種確認されており、リラキシン投与を受けたウサギは、対照群類のコラーゲン束（主にタイプⅠ）で構成されている。ACLにに比べ、ACL の機能がかなり低下していた（23）。リラキシン

は、小さいほうの前内側線維束と大きいほうの後外側線維束を投与した動物では、X 線検査による脛骨の前方変位も顕著の2つの構成要素があり、両線維束が合流する部位は脛骨ブラであり、ACL が過度に弛緩していることを示していた（25）。

トーと命名されている。前内側線維束は屈曲時に負荷がかか

ACL の損傷と月経周期には、おそらく関連性があると思わ

り、後外側線維束は伸展時に負荷がかかる（74）。伸展位ではれる。研究によると、ACL損傷は黄体期よりも排卵期（月経中

両束は平行だが、屈曲位では後外側束の大腿骨挿入点が前方期）に多く発生することが示されているが、これはおそらく、に滑り、両束は交差し、前内側束が収縮して後外側束は弛緩

この期間はエストロゲンとリラキシンの濃度が高く、エストする。ACL は、脛骨の前方移動に対抗する抑止力の約 85 % をロゲンとリラキシン受容体の活性化が促進されるためと推測

担っている
（20）
。ACL はまた、脛骨の内側および外側への過される（36,65,80）。リラキシンはコラーゲン分解系を刺激し、度な回旋、ならびに内反と外反の圧力を制御している（20）。

コラゲナーゼの合成を促進し、最終的には細胞外基質の組成

ACL による伸展と過伸展の調節は、より軽度である。ACL とに損傷を与える（90）。プロの女子アスリートを対象とした前PCL は、膝の瞬間的な回転中心を調節することにより、関節向き研究では、血清リラキシン濃度が高い選手は低い選手よ©National Strength and Conditioning Association Japan

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りもACL損傷の可能性が高いことが報告されている（26）。すできないし、また、回復した ACL を保護することも、患者のなわち、リラキシン濃度が 1 mL 当たり 6. 0 ピコグラム以上の長期的な転帰を向上させることもできない（81）。

選手は、ACL を損傷する可能性が 4 倍以上高かった（26）。

ACL 損傷後に、一部のアスリートは驚くべき動的安定性を示すことがあり、ACL 再建術を受けずにリハビリテーション

手術前の段階だけでRTSが可能となるような症例は「copers」とみなされる

診察では通常、ACL の完全性を評価するための検査が行な（84）。一方、「non-copers」とは、リハビリテーションを行なっわれる。ACL 損傷は、膝の靭帯損傷の中で最も多い傷害のひ

たにもかかわらず不安定性が持続し、外科的に安定性を確保

とつであり、病態の早期診断は、最善の治療方針を決定するすることが必要な症例である（84）。ACL損傷の急性期に装具上できわめて重要である（67）。Lachman テストは、
ACL の状を用いた非外科的治療を行なうことは、臨床的に有効な結果態を判断するための最も直接的で決定的な方法である。このを得るために有用かつ現実的であると思われる（71）。

テストは、患者に疼痛や浮腫、防御的筋萎縮が生じる前に行

手術前と手術後を含め、ACL 損傷のすべての段階で基準をなうのが理想的である（67）。Lachman テストでは、患者を仰設定することが重要である。手術前の基準としては、膝を完全臥位にし、膝を 20～30°屈曲させ、脛骨をわずかに外旋させに伸展でき、滲出液が全くないかほぼない状態で、ストレーる。次に検者は、一方の手で大腿骨遠位部を安定させながら、トレッグレイズで膝を能動的に完全伸展できる患者は、できもう一方の手で脛骨近位部を握り、大腿骨を安定させたままない患者に比べて成功率が高い傾向がある（21）。もうひとつ

脛骨を前方に亜脱臼させる方向に力を加える
（44）
。陽性の場

の指標は、大腿四頭筋の著しい筋力低下であり、これは等尺

合は、脛骨近位部の前方移動が損傷していない場合よりも過性または等速性ダイナモメータの検査で確認できる（52）。こ大であり、エンドポイント（骨の動きが靭帯で停止する感覚）のような理由から、手術の成功の可能性を高めるために、患が明確ではない。

者に手術前の治療が処方されることもある。このことは、患ACL 損傷は画像診断なしでも診断できるが、さらに確認の側と非患側の筋力差（大腿四頭筋指数）が大きい場合は特に重目的で、X 線撮影や磁気共鳴画像（MRI）などの検査が行なわ要であり、術前リハビリテーションによって筋力を強化するれる可能性がある（12）。ACL 損傷を診断するには、詳細な病ことができる（28）。

歴と身体検査が必要であり、医師が問題を見極めるレベルを患者の手術後の転帰向上のために、術前リハビリテーショ

上げることができる。X線写真は、膝の関連損傷を除外するたンが推奨される。術前リハビリテーションでは、腫脹の軽減とめにきわめて重要であるが、MRI は、感度や特異度および精膝関節の受動的完全伸展、および大腿四頭筋の筋力向上を優度（それぞれ 95. 45、91. 67、94. 87 %）が優れているため、ACL

先すべきであるが、これらは術後の転帰不良に関連するからの損傷を診断する際のゴールドスタンダードである（47, 94）。

である（87）。膝の完全伸展は十分に回復しないことが多い。

骨折の可能性を完全に排除するために X 線写真を撮影した上完全伸展を達成するためには、患者は筋群を十分に活性化でで、MRI を用いて靭帯、腱、骨、軟骨のより詳細な画像を入きなければならない。これは長期的な影響を及ぼす可能性が手することにより、さらに適切な手術計画を立てることがであり、患者は漸進的回復に苦労すると思われ、例えば、ストきる。

ライドパターンや大腿四頭筋の筋力、全身の機能にも影響をアメリカでは、ACL 損傷の約 65 % が再建術により治療され及ぼすおそれがある。手術を受けた膝は、リハビリテーショ

ている
（49）
。受傷後は、
正式な診断や回復のための計画など、ン後には、手術をしない膝の大腿四頭筋とハムストリングス

最善の治療を受けるために、医療専門職の診察を受けることの筋力の少なくとも 90 % を維持する必要があるが、さらに高が必要不可欠である（33）。ACLの完全断裂は手術なしでは治い回復率を示唆するエビデンスもある（14）。左右の筋力のアらないが、活動レベルが低い患者や高齢の患者では、非外科

ンバランスを縮小することにより、手術後に ACL を損傷する的治療も選択肢となる。非外科的治療には、膝の安定性を高可能性はかなり低下する（70）。ストレングストレーニングは

めるための装具の使用や、膝の機能と筋力を回復させるため段階的に実施するべきで、現場の専門職は、スポーツの身体の理学療法などがある（39）。膝の装具を正しい位置に装着す的要求がどの程度かを考慮して、選択したスポーツの身体的ることで、装具を装着しない場合に比べ、ACL の捻挫を最低

要求を満たすために、選手の準備が十分に整っていることを限に抑えることができることを示すエビデンスがある。しか確認しなければならない（70）。

し、装具を正しく装着しないと、ACL の捻挫のリスクを高めると思われる（39）。バイオメカニクス研究および臨床研究に外科的治療よると、現在の機能的装具による解決策では、ACL が損傷し一般的な手術法は、関節鏡を用いた ACL の修復である。こた膝のバイオメカニクスを正常かつ十分に回復させることはの方法は回復が早く痛みも少ないため、長期間入院する可能

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性は低い。断裂した ACL を再び繋ぐことはできないため、切的には、回復を成功させるための最良の手術法を推奨するた

除して再建する必要がある。中膝動脈は十字靭帯への主要なめに、上記のすべての要素を考慮すべきである（58）。

血液供給源である。外側および内側下膝動脈は、両十字靭帯

ACL には、大腿骨と脛骨を繋ぐ 2 本の主要な束があり、前の遠位部に血液を供給している。靭帯周囲の血管網は中膝動

内 側 束（AM 束：anteromedial bundle）と 後 外 側 束（PL 束：

脈と下膝動脈の末端枝によって形成され、滑膜のひだで囲ま

posterolateral bundle）と呼ばれている。従来、外科医は、移

れている
（86）
。血管は滑膜鞘から靭帯を水平に貫通し、縦方

植片を前内側束にのみに移植する一重束再建術を行なうこと向に配向している靭帯内の血管網と繋がっている。靭帯内のが一般的であった（3,15）。一重束再建術では、大腿骨と脛骨に血管密度は均一ではない。ACL前部の線維軟骨内には血管の骨トンネルを作り、そこで固定具（通常はスクリュー）を使っない領域があり、そこでは靭帯が顆間窩前部に接している。

て移植片を固定する。現在では、二重束再建術がより広く用

線維軟骨の存在と血管分布の乏しさは、圧縮圧力を受ける位

いられている。この手術では、小さな移植片を 2 つ使い、両置で滑走する腱でも明らかである。これらの複合的要因が、方の束をそれぞれ再建して移植するが（3, 15）、2 つの骨トン

ACL の治癒能力が低い原因となっていることは間違いない

ネルを作るため、さらに切開する必要がある。二重束再建術（32）。

は、通常、時間もより長くかかるが、再建された靭帯がより移植片を用いることで、新たな靭帯の成長が促進される。

正常に機能する傾向があるため、一重束再建術よりも利点が移植片の入手元はいくつかある（78）。多くの場合、外科医はあることが示されている。二重束再建術は新しい術式である患者自身の膝蓋腱、ハムストリングスの腱、または大腿四頭ため、その長期的な有効性や、本当に利点があるのかについ筋腱から採取した自家移植片を使用する。
他の方法としては、ては、今後さらに研究が必要である（3, 15）。

同種移植片、すなわちヒトの解剖用死体から採取した腱を用いて手術を行なうこともある。ある移植片が他の移植片より術後段階特に優れているということはないが、それぞれに長所と短所

ACL 手術が成功した後、回復段階ごとに満たすべき一連のがあるため、整形外科医と相談し、どの移植片が患者にとっ臨床的基準がある。各段階の完了には予想される時間枠があて理想的かを判断すべきである（54）。同種移植片ではなく自るが、重要なのは時間よりもむしろ、次の段階に進む前に、家移植片を選択する際の主な配慮として、移植片による患部基準を適切に実行し達成できるかである（2）。個人の進歩にの回復時間は短くなるかもしれないが、患者は、ACL の手術かかわらず、理学療法士からストレングス＆コンディショニ

からの回復だけでなく、腱の採取からも回復する必要がある

ング（S&C）の専門職に対応を移すことは、単なる機能的目標ことである。一方、同種移植片が死体から採取されることをに留まらず、アスリートの継続的な進歩を促し、選択したス

考慮すると、
遺伝的に完全に同一とはいえない。これにより、ポーツの要求に備えさせるために有益である。

患者の身体が拒絶反応を起こす可能性がある。
整形外科医が患者について考慮する要因としては、
年齢、活

急性期

動レベル、
組織の質や厚さがあり、さらに外科医の好む術式も手術直後の回復期の主な目標は、能動的、受動的な膝関節ある（58）。患者が比較的若い場合、免疫系が強力であるため可動域の 0～90°までの膝関節屈曲可動域回復、大腿四頭筋に、傾向として、同種移植片に対する拒絶反応の可能性が高いの再活性化、術後浮腫の軽減、および膝蓋骨の可動化であると考えられる（93）。そのため活動的な患者や競技スポーツに（33）。術後の介入として通常行なわれるのは、膝関節固定具

参加する患者に対しては、自家移植がより優れた選択肢となを使用して、膝関節の可動域を伸展 0°から屈曲 90°に制限しることが多い（63）。移植片の質と厚さは、患者の解剖学的構て膝関節の保護を図ること、膝関節の完全伸展を強化するこ造を可能なかぎり再現する必要がある。したがって、移植片と、および大腿四頭筋の活性化を促すことである（60）。しかは厚すぎても薄すぎても不適切である。若年者に同種移植片

し、最近のエビデンスによると、4 年後の追跡調査では、ACLを使用すると、移植片破断のリスクが著しく増加する。さら置換術後に安定化装具を用いた術後療法は、固定装具を用いに、ACL の同種移植片を用いた患者では、手術後の活動レベ

ない術後療法や転帰に比べて利点はないことが示されている

ルがより活発な患者ほど手術の失敗率が高くなった（10, 48）。

（60）。

最もよく用いられる自家移植片は、膝蓋腱とハムストリン

また、通常、術後には膝関節の完全伸展可動域が 3～5°低グスの腱である（24）。どちらの自己移植も軽度の合併症を伴下するが、これは将来の競技の成功に悪影響を及ぼす可能性

うが、どちらも患者の転帰は良好で、術後の等速性筋力も同があるため（59）、急性期に膝関節の完全伸展まで可動域を改程度に優れている（57）。より成功しやすいと考える移植片に善することが必須である。これは、術後に膝を完全に伸展さ関して、外科医の個人的な好みがあるかもしれないが、理想せるために、伏臥位で負荷をかけて膝をストレッチすること©National Strength and Conditioning Association Japan31

で改善できる（55）。さらに、大腿四頭筋の継続的な筋力向上

的、筋力的、またはパフォーマンスに基づくランニングの復は神経筋電気刺激によって補強できるが、この方法は、大腿帰基準を記録した研究の割合は 5 件に 1 件以下であり、その中四頭筋の強化に役立つ運動ニューロンの動員を助けることがで最も多く報告された基準はタイムであった。したがって、示されている（51）。治療対策には、ウォールスライド、痛みACL 再建後のランニングプロトコルの開始には、パフォーマを伴わないステップアップ、椅子立ち上がり（sit-to-stand）な

ンスに基づく基準とタイムに基づく基準の両方を用いること

どの自重エクササイズが含まれる（64）。

が賢明である（75）。

この段階の後半では、バランスと固有感覚のエクササイズ

患者の回復が進むにつれて、通常、両側の対称性を改善するを導入できる。これらの介入は悪影響を及ぼさないことが明ために、筋力および神経筋のエクササイズを含む術後リハビ

らかになっているからである（18）。この段階の終了時点の基リテーションプログラムが処方される。自宅でのエクササイ

準となる目標は、正常な歩行パターン、膝関節の完全可動域

ズプログラムの遵守率が低い傾向にあることを考慮すると、の確保、大腿四頭筋の筋力回復などである（33）。さらに、膝スポーツ選手は、競技者としての活動を継続中は、監督者が関節屈曲可動域が正常範囲内であること、松葉杖を使わず歩指導する二次傷害予防プログラムに週 2 回以上参加すること行できること、膝関節の伸展に遅れがなくストレートレッグ

が推奨される（13）。

レイズを完遂できること、階段昇降や自転車漕ぎを違和感なく行なえることが必要である（2）。

亜急性期の終わりに、患者は「膝関節アウトカム調査－日常
生活活動尺度（KOS-ADL：Knee Outcome Survey-Activities
of Daily Living）」に記入する必要がある（17）。この自己記入

亜急性期式の質問票では、日常生活や競技中の身体的障害の割合が次の段階では、
動的ストレッチングと動的姿勢制御、および示され、得点比率（ %）が低いほど障害の程度が大きいことを筋パフォーマンスの向上と関節可動域の拡大を目的としたス

意味する
（17）
。次の段階や基準目標に進むためには、患者

トレングスエクササイズを行なう（43）。具体的なエクササイのスコアが 65 % 以上あることが推奨される（16, 64）。KOS-ズの例としては、ダイナミックシングルレッグバランス、ス

ADL と膝機能の国際評価スコア（GRS：global rating score of

クワット、シングルレッグスクワット、多方向ランジ、デッknee function）は、どちらも RTS の基準として定評があるた

ドリフトなどのクローズドキネティックチェーンエクササイ

め（56）、GRS の利用も推奨される。

ズがある
（2）
。低負荷血流制限（LL-BFR：Light-load blood flow
restriction）
トレーニングは、これらの方法の有効な補助手段

機能回復段階であり、高負荷トレーニングに比べ、膝の関節痛や滲出液を

この時点で、スポーツへの復帰を希望しない患者のほとん

減少させながら、筋力と筋肥大を促進できる
（42）
。この方法

どは退院し、外科医や臨床医による定期的な経過観察の対象

では、患肢の最も近位部に空気圧カフを装着し、遠位関節にとなる。しかし、この段階は、競技への復帰を目指すアスリー

軽い負荷（通常は約 20～30 % 1 RM）を用いて、動的なレジス

トにとっては、競技能力を回復するために非常に重要である。

タンスエクササイズを行なう（42）。しかし、LL-BFR を同程最終的に、どのレベルの競技に参加したいかを決めるのは患度の努力強度で実施した場合に、血流制限なしで実施する従者である（27）。高いレベルの競技への復帰を望む場合は、適来の低負荷のレジスタンスエクササイズよりもさらに有益な切な予防措置を講じなければ再受傷する可能性があることを効果をもたらすかはまだ明らかではない。LL-BFR に特有の認識し、リハビリテーションのガイドラインに継続して従う

メカニズムが ACL のリハビリテーションの過程に役立つか必要がある。ACL 再建術を受けた患者に対しては、術後にレについては、さらなる研究が必要である。

ベルⅠ（ジャンプ、カット、ピボット）の競技に参加することほとんどのスポーツが通常ランニングを含むため、この段

により、膝の再受傷のリスクが 2 年間で 4 倍以上になることを

階では、ランニングへの復帰プロトコルを実施することがで忠告すべきである（38）。しかし、レベルⅠのスポーツへの復きる。したがって、すべての患者に対し、片側の筋力を向上

帰がより遅ければ、また復帰前の大腿四頭筋の左右筋力がよさせるために、ランニングの漸進トレーニングを用いること

り対称的であれば、再受傷の割合は大幅に減少する（74）。

を奨励すべきである（2）。
標準的なランニングの漸進プログラ
ムでは、
ウォーキングとランニングを交互に2マイル（3.2 km）

スポーツとプレーへの復帰

行なうことから始め（14）、時間とともに、距離やペースを上

この段階の終盤に向けて、動的安定性の機能的評価を実施

げるだけでなく、ウォーキングに対するランニングの比率をすることが推奨される（8, 33）。RTS に必要な重要要素をすべ増やしていく必要がある。Rambaudら（75）によるスコーピンて網羅した唯一の評価法は確立されていない。しかし、よくグレビューによると、1981～2016 年までの研究のうち、臨床知られているテストには、シングルレッグホップ（距離）、ク

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ロスオーバーホップ（距離）、トリプルホップ（距離）、6 m タに触れる必要がある。競技特異的なスキルを再現するために、

イムホップなどがある（2, 34）。また、競技スポーツへの復帰

アスリートは構造化されたクローズド型の練習動作から開始

前に、患者が、方向転換、加速、減速などを用いたスキルをして、徐々にランダム化されたオープン型の練習動作に移行

練習することも有益である（76）。患者がこれらのより高度なするべきである（79）。リハビリテーションでは、自信をもっ活動を単独で行なえるように、専門職は適切なテクニックをて競技に復帰できるように、固有感覚も鍛えなければならな

実演し監督する必要がある。再受傷のリスクを避けるためにい（50）。従来の術後療法を上回る介入を行なうことは、受は、動作の質が重要である。

傷前の活動に戻り、機能的な成果を高めることに役立つ。二リハビリテーションを終了したアスリートは、レベルⅠの次予防のもうひとつの形態として、摂動トレーニングがある

スポーツへの復帰を強く望むかもしれないが、焦って時期が、この方法が回復に実質的な違いをもたらすことを裏づけ

尚早に復帰してはならない。2 年間の前向き研究によると、るエビデンスは少数しかない（7）。表 1 は、The University of

RTSの基準を満たさなかった選手の38.2 %が再受傷したのに

Delaware の理学療法クリニックが開発したチェックリスト

対し、基準に合格した選手の再受傷率は 5. 6 % であった（38）。

で、競技に復帰するのために推奨される、漸進的な回復過程

RTS の基準を満たした患者は、膝の再受傷率が 84 % も低いとを概説している。

推定されている（38）。RTS後の傷害リスクを低減するための適切な目標値としては、大腿四頭筋の等速性および等尺性筋

現場への応用力の左右対称性が 90 %、ホップテスト（シングル、トリプル、ACL 損傷後の RTS について、現時点では「ゴールドスタン

クロスオーバー、6 m タイム）が基準の 90 %、KOS-ADLS のス

ダード」は存在しないが、患者は通常、6 ヵ月を目途にリハビ

コアが 90 %、および術後の滲出液が 0 であることが挙げられリテーションを終える（7）。ただし、膝関節の機能の改善は手

る
（13）。

術の 2 年後まで続く。したがって、このリハビリテーションの段階で、エビデンスに基づく方法に裏づけられた、プレー

エクササイズの選択に関する留意点の基準を満たす介入を実施することが重要である。また、25

過去 10 年間、ACL 再建術後のリハビリテーションは、ク

歳未満のアスリートは、ACL を再び損傷する確率が 25 % 高い

ローズドキネティックチェーン（CKC）エクササイズに重点ことも報告されている（89）。これは、年長のアスリートと比を置いてきたが、これは等速性オープンキネティックチェー

べると、若いアスリートはスポーツへの復帰を試みる際、高ン（OKC）
エクササイズに比べ、移植片への負担が少ないと推い能力を発揮しようと努力する傾向があり、それが傷害リス測されるためである（64）。ACL に病変がある場合に OKC エ

クを高めることに関係しているのかもしれない（11）。ACLがクササイズを用いると、CKC エクササイズを用いるよりも膝損傷した膝に対して、「copers」は「non-copers」よりも耐える

前方の剪断力が大きくなり、ACL により大きな負荷がかかことができるため、手術を行なうか否かの決定には、患者のることが示唆されている（37）。しかし、最近のエビデンスで目標と厳しいリハビリテーションに耐える能力とに重点を置

は、CKC と OKC のいくつかのエクササイズにおいては、ACLき、十分な情報に基づいて話し合うことが必要である（45）。

にかかる負荷の値にわずかな差しかないことが示されている

高齢で活動量の少ない患者は、早期カウンセリング、装具の（64）。Mikkelsen ら（64）は、どちらか一方を単独で実施する装着、活動の調節などを含む非外科的治療を好むことが多い

よりも、両タイプのエクササイズを組み合わせて実施するほ（45）。

うが、実質的な利益があることを明らかにした（CKC＋OKC

エビデンスによると、術前の予測因子として、膝関節の完＞CKC）。CKC エクササイズの目的は、ACL への引張スト

全伸展と大腿四頭筋の筋力不足が、術後の転帰不良の指標とレスを最小限に抑えながら、大腿四頭筋の筋力と筋パワー、なることが示唆されている（28）。リハビリテーションの効果

コーディネーションおよび固有感覚を向上させることである

は、医療提供者による監督だけでなく、患者の意欲によって（37）。CKCエクササイズは膝蓋大腿関節にとってより安全でも左右され、さらに、4 ヵ月以上続く長期間のプログラムの効あると認識されている。そのため、ACL のリハビリテーショ

果は、短期間のプログラムの効果と同じであった（38）。CKC

ンでは、前脛骨の変位リスクを増加させない機能的運動の再と OKC のエクササイズに関しては、どちらか一方を行なうよ

現がより頻繁に用いられている（37）。

りも両方行なうことが効果的であることが示されており、術再受傷のリスクを抑えるためには、選手はスクワット、ジャ後の第 1 週から実施すべきである（64）。

ンプの着地、減速、方向転換などの動作を、正しい動作で完

RTSの準備状態を判断するために機能的能力測定を実施す

遂できなければならない。時間をかけて自信をつけるためにる必要があるが、予測妥当性に見合う検査バッテリーはまだ

は、リハビリテーションの後期に、これらの競技動作に徐々確立されていない（29）。プロスポーツ選手以外では、受傷前©National Strength and Conditioning Association Japan

33

表1

ACL 損傷後の競技復帰のために推奨される回復過程のチェックリスト

理学療法クリニックによる競技への復帰（9～12 ヵ月、同種移植片では 12 ヵ月以上）The University of Delaware－Tara Manal、理学療法学科
競技復帰までの漸進：
非接触での練習
接触を含むミニゲーム（1 対 1、2 対 2、3 対 3）
完全練習
運動負荷を制限して競技に復帰制限を設けずに競技に復帰* すべての段階で不安、痛み、不安定性、滲出液、代償運動がないこと
ACL の二次的損傷の予防プログラム：
トレーニングを週 2 回行なう
大腿四頭筋の筋力を維持し、プレシーズンおよびポストシーズンにニーエクステンション 1 RM テストで定期的に筋力を評価する
膝の傷害予防の臨床診療ガイドラインとビデオ事例を参照する
下肢損傷リスクの低減策として、コペンハーゲンプランクとノルディックハムストリングカールを長期間実施することを検討する* 機能的 ACL 装具を用いる場合は、1 年後に使用を中止してよい
さらなる留意事項：
競技特異的なトレーニングや練習の進行に伴い、滲出液や疼痛、また不安があってはならない
負傷前のコンディショニングレベルまで戻す
ジャンプおよび着地に伴う膝関節の動的外反は最小限とする
ハムストリングス対大腿四頭筋の筋力比に注意する
バーティカルホップの対称性を評価する
著者らの書面による同意を得て転載
ACL＝前十字靭帯のレベルでプレーに復帰する割合は 65 % である
（35）
。また、

ントロール活動を行なうべきである（50）。

再受傷に対する心理的な不安は、リハビリテーションの過程
やRTSの可能性にも影響を及ぼす（41）。患肢の対側肢のACL

おわりに損傷リスクは、移植片の再損傷よりも10 %高い
（77）
。最後に、

本稿の目的は、ACL 再建術後の RTS に関する研究レビュー

神経筋機能とバイオメカニクスの変化は、対側肢の靭帯損傷を行ない、エビデンスに基づく方法を決定することであった。

と移植片の再損傷の危険因子となりうる（83）。

過去の研究を精査した結果、リハビリテーションの利点とし

ACL の二次損傷リスクは、適切な治療が施されることで著て、患者が手術後の外傷に備えることにも役立つことも示さ

しく減少する。ACL の二次損傷は、ACL 再建術を受けた患者れた。また、術後の回復を成功させるには、綿密に計画されの約 20～35 % で起こる
（9, 19）。また、リハビリテーションをたリハビリテーション過程と、外科医とリハビリテーション

9 ヵ月に延長し RTS を延期すると、再受傷率が 51 % 減少したチームとのコミュニケーションがきわめて重要である。

（33）。競技復帰前の大腿四頭筋の筋力不足は、膝の再負傷の臨床医にとって、時間重視のリハビリテーションよりも目

主要な予測因子であることが明らかになっており、大腿四頭標重視のリハビリテーションに焦点を合わせるべきであると筋の筋力が 1 % 向上するごとに、再受傷の割合は 3 % 減少する

いう、意思決定における転換が起きている。患者は、リハビ（33）。

リテーションにおいて時間はひとつの要素であり、RTS を目

別の ACL 損傷リスクは、股関節および体幹と膝関節の代指すよりも、まずテストバッテリーの完了を優先すべきであ

償動作に対処する神経筋トレーニングによっても軽減されるると認識する必要がある。研究によると、テストを実施する（40, 87）。神経筋エクササイズには、ダイナミックシングル

ことにより、あやふやな推測によるRTSのリスクを取り除き、

レッグバランスや動揺、およびプライオメトリックスなどが再受傷率を 84 % 低下させることが示されている（38, 46）。まある。手術した膝と手術していない膝の筋力差を縮小するた

た、ACL の再受傷のリスクを確認できる、決定的なエビデン

めには、標準的なプログラムのほうが効果的であったが、両膝スに基づいた、より統一された RTS のテストバッテリーも必の筋持久力の差を縮小するには、神経筋コントロールエクサ

要である。しかし、専門家の間では、なんらかの基準に基づ

サイズがより効果的であることが明らかとなっている（50）。

くテスト方法を用いることは有益であり、アスリートのリハ

ACL の手術後には、膝の固有感覚を改善するための神経筋コ

ビリテーションに取り入れるべきであるとの合意がある。し34

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たがって、RTS を段階的に進めるための詳細な計画を策定する必要がある。
再受傷の可能性を最小限に抑えることに関しては、動作やトレーニングの神経筋への、またバイメカニクス的影響を十分に考慮すべきである。心理的な準備については既に広範囲に研究が行なわれており、RTS の成功に直結することが証明されている。アスリートは肉体的にも精神的にも十分準備が整っていなければならず、RTS を躊躇したり、予防措置を講じたりしてはならない。治療全体を通して、RTS の万全な準備に取り組むべきである。◆

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From Strength and Conditioning Journal
Volume 45, Number 6, pages 674- 682.

著者紹介
Roberto Arias：
Lehman High School 教育キャンパスの教師で、24 時
間フィットネスのトレーナーとスパルタン SGX のコーチを務める。

Jerry Monaco：
Seton Hall University の理学療法の講師で、整形外科理学療法の認定臨床スペシャリストである。

Brad J. Schoenfeld：
ニューヨーク市ブロンクスの Lehman College ヒューマ
ンパフォーマンス＆フィットネス学科の運動科学担当
教授で、大学院プログラムのディレクターを務める。

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