ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 6，No.1（2006）

ARTICLES

医療の求心性と遠心性についての断想
高江洲 義 矩Fragmentary Thoughts on Centripetal- and Centrifugal Forces in
Medicine and Health Care
Yoshinori Takaesu

医療の二極化の傾向

医療、それは人類が生き延びるための古くからの知恵の所産である。その医療を考えるとなると、周知のように、現在の医療には医療そのものに国の社会保障制度・医療制度に医療の現状とそれ内在する「求心性」と、医療のひろがりによる、にまつわる広範な考察やら、深遠な生命観が伴っこれも内在性のベクトルとしての「遠心性」があてきてしまう。

る。もっと平たく表現すると、留まる所のない医

しかし、ここではそのような膨大な作業と考察

療の技術的な進歩が時代に対応していくる現象

ではなく、いま信じられないほどの医療過誤・医（求心性）と、もう一方では、医療の本質から出療問題が、患者だけでなく、医療人をも悩ませててくる「癒し」の広がりの現象のことである。

いる。悩ませているという生易しいことではない、ところで、求心性とか、遠心性という用語は、本命にかかわる深刻な問題のことである。

来は物理学用語であるが、大脳生理学分野でも古わが国では、21 世紀後半から 21 世紀明けにかく か ら 大 脳 動 脈 輪 （ arterial circle of cerebrum,

けて、医療と福祉（介護）の時代を迎えて、かな

the circle of Willis） に お け るり試行錯誤の政策が進められてきている。またそcentrifugal としてのはたらきとして用いられてのような傾向は、わが国だけでなく欧米諸国にもいる用語でもある。さらに近年は、多くの学際的みられる。それで、その実態をとらえて、「医療な分野でも用いられているので、その定義づけはの求心性と遠心性」について、随所で考察を試み避けておいて、ここでは、人間が意図的に抑制してきた。しかし、その意味することがそれほど汲ようとしても、止まらない力として、あるいは作み取られないようで、単なるキーワードのように用として働いてくる内在的なベクトルとして捉え受け取れられていることに気がついたので、日頃ておくことにする。

それに関連することから想うことが多々あり、今centripetal and医療の二極化というのは、この医療の求心性と回も再々度それについての断想を述べることにし遠心性のことである（図１）。
「医療の求心性」とた。

は、経済用語でいう技術進歩、技術革新、イノベーションを含む医療の技術進歩の一つの方向性のことである。

【著者連絡先】〒 261-8502 千葉県美浜区真砂 1-2-2

一方、「医療の遠心性」とは、医療そのものに、古来から内在している「癒し・看護・介護・支え」

東京歯科大学名誉教授 高江洲義矩
自宅TEL&FAX：098-974-6701
E-mail： takaesu@cba.att.ne.jpの本質から出るもので、医療と福祉（介護）が時代と共に進展、あるいは深刻化してきていること―3―

医療の求心性と遠心性についての断想えるほどの生体の活性化もあり、さらに顔面部の美醜にかかわる要素、そして日常生活での食物摂取（咀嚼機能）の食べる楽しさと生きがいに関する微妙な感覚の維持などを充足させる医療技術進
歩は、それこそ留まる所のないものである。
そこに医学の一分野として独立した医学教育機関まで発展してきた歴史がある。そして、それもまた「医療の求心性」の一つの断面でもある。
この歯の喪失部位の機能回復の一例をとってみても、生体の機能回復とその維持には、たしかに医療の技術進歩が必要であるが、その一方で、生図１ 医療の遠心性と求心性体の加齢現象からくる複雑な生体機能の衰えを考を意味している。もっとも、福祉側からみると、慮していかなければならない生体の支援、生命の遠心性とはならず、福祉そのものの本質のことで支援がある。
生体の機能回復は、果たして生体の加齢現象をあり、社会保障の重要な課題である。

充分に考慮しているのだろうかということが疑問

医療技術は、絶え間なく進歩し続けている。最である。

近の言葉で表現すれば、「進化する医療技術（rev-

たとえば、噛みあわせ（歯列咬合）には、加齢olutionary medical technology」ということであろ現象が伴うものである。
「歯列咬合のエイジング」

うか。
わが国で、いまもっとも医療倫理の焦点となっについては、永年取り組みが曖昧であり、専門書ているものの一つに臓器移植がある。かっては、でも独立した記載がみられない。100 年余の歴史

HLA（組織適合性抗原）で免疫の拒絶反応の難題のある歯科医学教育のなかでも、ヒトの噛み合わがあったが、これも 1980 年代から拒絶反応の抑制せの（咬合）のテキストでは、その咬合の修復のができるようになってきた。さらに、「ABO 血液目標を「咬合理論」という名のもとに結集させ、型不適合」でも手術が可能となってきた。術後 20

機械的な完全な咬合に焦点を当てている。その修年生存率も高くなってきたようである。そして、

復目標は、若い成人を対象とした修復目的になっわが国は腎移植の実績で後進性があるといわれててしまっていると言っても過言ではないだろう。

いるが、実際には、一般の人々の認識を超えて広個々の個人の加齢に伴う噛み合わせの状況はあまく行われている現状にあり、それに関係する医学り配慮されていない。咬合の専門家は考慮してい会でも後手の対応を迫れられている。生命の延長ると反論するだろうが、現実に老年者の口腔をくと生命の活動性を願う医療の求心性には、それにまなく観察していると、「咬合のエイジング」を伴う複雑な様相が続発している。

考慮した一貫した治療経過がみられないことが多い。

筆者の所属する歯科医学の分野でも、たとえば失われた歯の部位を修復するための技術的な進歩

それでいて、生体の老化による顎骨の加齢によ（歯の保存補綴・インプラント治療）が続いている変化とか、歯の咬耗（歯の噛みあわせ部分の磨る。しかし、その「部位の修復」というのが、個耗）現象などを局部的な生体変化として永年教え

人個人の生体組織のなかでどの程度の機能が継続ている。

されるかということと、個人が認識し得ないほど

ところが、ひとたび歯列の修復に着手すると、の複雑な噛み合わせの力（咬合圧）と、言いよう先ほどの「咬合理論」をふりかざした修復なり、のない生体負荷がある一方で、治療によって見違術者の歯科医師側が満足して、受益者であるべき―4―

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Volume 6，No.1（2006）

患者は戸惑っていることが老年者では少なくないア」の用語は、わかりやすく的確であるが、国際現状がみられる。

的用語としてはＷＨＯの使用の用語にしたがって「口腔ヘルスケア（oral health care）」とすべきで1957 年（昭和 32 年）から６年おきに実施されてきた厚生省（現 厚生労働省）の歯科疾患実態はないか、 oral care

調査では、加齢現象としての「歯の喪失」が、とては誤解される恐れ（口でのケア）があるとしたの用語は英語的表現とし

くに 40 〜 50 歳以降の年齢増加ごとに急激に多くが、研究委員会では「口腔ケア」で進められてなっていくことを示している。歯の喪失数が倍々いった。用語というのは時代の産物としての特徴で増加している。それが果たして老化現象によるがあるので、その後、欧米でも holistic oral care

歯の喪失の実態であろうか。否そうではない筈だ。という用語が使われるようになり、現在では国際喪失する歯の数は老化ではなく、治療介入によっ誌でも「口腔ケア（oral care）」の使用がみられて複数の歯の喪失が「ともずれ現象」となって失る。

われていくので、急激な喪失歯の増加がみられる

つまり、口腔ケアの分野は、歯科の専門領域に結果になっている。つまり局部的な歯列の治療に留まらず、看護と福祉の領域にもなってきている拘泥しているこれまでの歯科治療の断面像でもあということである。
ここに、一例として医療と福祉が統合していくる。「咬合のエイジイング」についての歯科医学ことを挙げたが、このような機運は現在では一層教育の欠陥の一端ではないだろうか。
筆者は老人保健法が制定される以前から、この顕著になってきている。「食べられる。食べられような歯の喪失の異常な増加現象に疑問を持ってない。」という加齢の重みは、福祉のケアの支えいたので、千葉県内の老年者の実態調査に着手しがなければ補うことのできない分野でもある。こた。その頃、有志による「老年歯科医学研究会」

れを医療側からみれば「医療の遠心性」の課題とに加わり、老年歯科医学の確立に携わってきた。

いうことになり、医療福祉学の研究対象であり、現在では、「日本老年歯科医学会」という組織と社会保障そのものの進め方の本質的な問題であなっている。学会設立の頃、「高齢者歯科学」とる。一方そういう解釈では、福祉側からみれば、すべきであるという意見もあったが、高齢者と限遠心性ではなく医療系との隣接分野となり、リエ定せず、老年者として幅広広い対象とした。もっゾン（liaison、連携）が強く要求されるところでとも医科系・社会系の老年医学会・老年社会学会ある。との合流の事情もあり、さらに、わが国の厚生省二極化から生じる空洞化現象

による年齢区分での「老年人口・老年者」にも準ところで、この医療の求心性と遠心性の事実が拠したものであった。
1963 年（昭和 38 年）に制定された「老人福祉存在していることから、永く確立された治療方法法」は、その後いくたびか改正され、ついに 1982が時代に対応していけるかという疑問がでる。確年（昭和 57 年）に「老人保健法」として整備され立された医療であるので、もっとも信頼性の高いた。その頃、看護の「ケア」または「ケアリング」治療方法である筈である。と、福祉の「ケア」が、わが国で盛んに論議され、しかしこの治療方法をとりまく周辺の治療体系医学的ケア、福祉的ケアが、ようやくぶつかりなが、医療に用いられる材料と機器装備と治療に用がらも進展してきた。

いられる薬剤などの急激な進歩によって従来の治そしてわが国で、老年者を対象とした歯科分野療方法そのものでよいというわけにはいかなくなからのケアが、看護分野と福祉分野にもまたがるる。さらにマスメディアによる医療情報によって「口腔ケア」として台頭してきた。

患者さん自体の要望もようやく高まってきている。そうすると、治療方法は従来の伝統的な信頼

筆者は厚生省の研究員会組織で、この「口腔ケ―5―医療の求心性と遠心性についての断想ラント治療など）への患者紹介が迅速である。

度の高いものであっても、それを実施する医師の（7）治療の説明や明細がわかりやすい。

適性が重要になってくる。
ひとの命と車の安全性を比較するわけではななどであった。その後の調査でも、もっとも印象

く、きわめて卑近な例として、自動車の構造は従に強く映ったことは、歯科衛生士の役割と専門医来とそれほどほぼ変わってなくても、オートマ紹介の迅速さであった。まさに「迅速は親切なり」

ティックギアと手動のフロアシフトギアの操作でである。たしかに現在、歯科衛生士が活躍していは緊急な場合や咄嗟の瞬間のアクセルの踏み方でない歯科診療所は、その診療内容に疑問があるとは異なって、ハンドル操作にも影響してくることいってもよい。
医療の空洞化現象の発生要素を検討するとなるがある。思いがけない事故も発生することがある。と、それこそ医療の「マクロマネジメント」から安全性にも問題が出てくる。
このように時代の変化の影響を受けて医療も変「マイクロマネジメント」の解析をしなければなわってくる。たとえば産婦人科や小児科のようにらないが、それほど複雑な医療事情も、突き詰め対象年齢人口の減少によっても医療の実施頻度がて考えれば何よりも国民のための、また患者さん変わってきて、現在わが国では中核病院からの医のための切実な問題であり、何も複雑に解析する師派遣の希薄がみられ、深刻な医師の適正配置問必要はないともいえる。つまり、空洞化している題となっている。さらに従来の治療方法だけでな目につく事象をとり去る努力をすればよい。ブ

く診断技術の的確さが、診療所医師にも強く求めレークスルー思考とその対応が求められている。

られている。そして何よりも医療系のスタッフのたとえば、医師数、医師の配置、医療保険と介患者や家族およびその付き添いの方々への対応の護保険の改革、医療保険の診療報酬改定、医療系仕方や適切なコミュニケーション能力が要求されの教育改革、専門医の養成と一般診療医（総合医）ている。患者や関係者の訴えを聴き取る能力（傾の養成、へき地医療対策、など、わが国の政府機聴能力）が求められている。

関は、すでに多くの年数・日時・時間を費やして最近、歯科分野のある公開シンポジウムで、聴検討してきた実績を持っている。それに関連する衆からの質問に答えるという場面があった。パネ

組織機関にしても、医療系の学会にしても、多すリストは、それぞれ答えていたが、会場の片隅にぎるほどの日時と経費を費やしてきている。

出席していた筆者は、そのときにかつて患者側かそれでも、医療に関するどの論評も、いつもらみた歯科医師の選択についていくつかの項目を「窒息状態だ！」と決めつけている。ほんとうに整理したことを思い出した。いま手元にないが、そうであろうか。ことは、意外にも会議の進め方それらのいくつかを挙げてみる。とそれに関係する政府機関の委員会のあり方ではないだろうか。ブレークスルーを阻害する委員会

患者が選ぶ歯科医師の座長の力量と政府機関の担当者の力量が問われ（1）受付の対応がよい。ているのではないだろうか。わが国は、医療系に（2）診療室や診療器具の清潔さ・消毒が行き届い関するそれぞれの若手の専門家が充分にいる筈ている。

だ。なぜそのような人材の英知が阻害されている（3）歯科医師が治療内容をよく説明してくれる。
押しつけがましさがない。のかを真剣に考えたほうがよい。
医療の空洞化には、一般の患者さん達から個人（4）歯科医師の技術がすぐれている。

診療所が敬遠される背景もある。では、患者さん（5）歯科衛生士の対応がよい。ていねいであり、から好まれる診療とはどんな診療所か。大別し二親切である。

つのタイプの診療所がある。

（6）医科と歯科の専門医（歯科矯正治療・インプ

その一つは、昔からの診療所経営で建物の外観―6―

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も、診療所内の設備もいかにも時代遅れの様相をさらに進んだ治療法を望んでいることがある。一呈しているが、何しろ医師または歯科医師が愉快般診療医が、このような患者の要望に対応できなな人で魅力的ある。気さくで、やさしく、患者のいことが、「医療の空洞化」の現実の姿である。

訴えをよく聴いてくれる。建物と設備をもう少しその場合、単なる医療情報であるのか、それとも今風な診療所にすればよいが、何としてもその先信頼できる他の診療医または専門医・専門機関に生のところへ行くと心が休まる。専門機関への患迅速に紹介する必要のある治療要望であるのかの者紹介も適切である。

判断がだいじである。

もう一方のタイプは、診療所の外観も内部の設

医療の空洞化のもっとも深刻な事態は、一般診備もよいデザインで統一されている。消毒が行き療医がすでに広く行われて実績を挙げている治療届いている。受付けの対応がテキパキとしている法を患者が要望してきた場合に、それに対応でき割には、親切でていねいであり、笑顔が美しい。

ない個人診療所の医師または歯科医師が増えつつ医師または歯科医師の診療には熱心さが感じられあることである。これには医学部・歯学部の教育る。患者の訴えをよく聴いてくれる。それに対す機関の責任が極めて大きい。医学部・歯学部の教る説明は長くなく簡潔である。看護師または歯科育機関が、安眠をむさぼって旧態依然の教育カリ衛生士とその他の医療スタッフの対応がよい。薬キュラムで教育していることもある。医師・歯科の処方についての説明が適切である。

医師国家試験の内容をみても、かなり時代遅れのこれに対して患者さんから敬遠される個人診療問題がときに見受けられる。筆者は、医師・歯科所とは、前述の逆の対応であることは当然である。

医師国家試験のレベルを上げるという表現は使っ

医療の空洞化のほんとうの原因は、診療内容が時たことがない。「時代に対応した国家試験問題に代に対応していないことである。時代に対応しなすべきだ」と主張してきた。
もう一つ「医師側の医療の空洞化」に付随していということは、患者側がよく知っていることである。もっとも極端な例は、患者の要望を無視す起こる現象がある。それは医療系に従事する医師る医療者側の態度である。さらに言ってはならな以外のスタッフの技術が向上して、患者さん達にい一言というのがある。診療の忙しさで、つい口信頼されてきたことである。看護師をはじめ心理にしてしまった一言で、心の傷を受ける患者が多療法士、理学療法士、作業療法士、音楽療法士、い。不用意な言葉であるが、これも医療系の教育園芸療法士など多くの医療系介護系のスタッフがのなかで修練すれば、性格的な欠点であった一言医療と介護に従事して実績を挙げてきている。の悪口癖が、医療人となって修正されるものであ「多職種多機能多技能の連携」である。ここにきる。て医療制度および介護制度上の財政的な問題がで診療内容が時代に対応していないということてきた。医慮保険における診療報酬と介護保険には、一般国民あるいは患者側がマスメディアからおける介護報酬の実施上の混乱がある。わが国のの医療情報でよく知っていることが多い。昔はそ政府機関も目下のところ試行錯誤的な財政修正をういう情報が少なかったので、行っている。先述した内容に、「医療保険におけ医療人側のわがままな態度がしかたなく許容さる診療報酬の改定」の項目を挙げたが、「診療報れていた。しかし、いまの時代では、患者側は何酬対介護報酬」はこれからの大きな財政的問題でらかの医療情報を持っているので、知っていて他ある（図２）。ここで簡単に表現すれば、診療報に診療を受けるところがないので、やむをえず我酬には「診断」に伴う医師個人の責任が法的にか慢していることがよくある。

なり重いが、介護報酬では施設長の責任に帰せら

診療内容について、おおかたの患者は医療に関れている。診療報酬の改定には、この事実を認識するメディア情報の影響で、従来の治療法よりも、して、診療報酬の算定を決めるべきである。これ―7―

医療の求心性と遠心性についての断想充実すべき身近な医療機関（診療所）の診療内容が、現実の医療ニーズに対応しなくなってきていることである。
なぜかということを真剣に考える必要がある。
たとえば、医療系教育機関で「家庭医（Familydoctor）」・「家庭医療（Family Medicine）」の教科を位置づける。米国の医学部ではこの教科を設置している学部がある。これとて現実は、家族の崩壊で、2007 年の現状（平成 17 年国勢調査）では子どものいない世帯が、2472 万世帯で全世帯(4955 万世帯)のおおよそ 50 ％を占めている。しか図２ 診療報酬対介護報酬

しだからこそ、次の世代のために家族・家庭の重要性を認識する制度が必要であり、その役割の一は今後、さらに重大な問題となるであろう。
医療の空洞化という表現についは、適切な英語

端を家庭医が担っていくことが考えられる。「か表が見当たらない。筆者は、「医療の空洞化」をかりつけ医」とか「かかりつけ歯科医」とか押し

Occurring thinner density in healthcareとしてつけがましいものではなく、あるいは「総合医」いる。医療全体をヘルスケアとして表現している。というあいまいな名称ではなく、やはり Family
doctor 、 Family dentist

今後、この医療の空洞化を埋める役目の医師・でよい。しかし今後、歯科医師は、 Family doctor（家庭医） であろう。

この家族論は相当な論議を呼ぶことだろう。教育歯科医師ではFamily dentist（家庭歯科医） と現場での混乱、教育のむずかしさの根源が家庭にでも称するのであろうか。しかし、わが国の現実あるとは明白である。家族の崩壊は、国の存亡には、国勢調査によれば子どものいない世帯が約かかわるものである。

50 ％を占めていることになっている。家庭の崩壊となるかどうか。いや、家庭を守ることが、その謝辞：本稿を執筆するに際して深井保健科学研究

国の繁栄を維持できるのだという自覚が強く望ま所の深井穫博所長並びに現在 JAICA 指導官でスれるものである。

リランカ在の瀧口 徹博士のアドバイスを得たことに感謝する。
むすびとして「医療の求心性と遠心性」の主題に深く関連す

文 献るものとして、①社会保障制度と医療制度、②医

1）中央公論，2007 年６月号，特集「病院が崩壊する」
2）Swisher, C. N. : The centripetal and centrifugal histo-師の適正配置、③医療系教育機関の教育内容、④患者の多様性・障害者の多様性、⑤医療情報・保健情報のあり方、⑥地域医療・地域保健の進め方、⑦医療関連企業のあり方など多くの要素とその課題がある。
ここでは、それらの一つ一つをとり挙げないで、歯科分野でみられるいくつかの断面を記述してみた。いまもっとも危惧されていることは、医療の求心性と遠心性のベクトルにひきづられて生じて

ry of the circle of Willis. McGill Med. J. 33 ： 110-124，
1964.
3） Uston, C. : Dr. Thomas Willis' famous eponym : thecircle of Willis. J Hist Neurosci. 14 ： 16-21，2005.
4）中渕正尭：大学院連合学校教育学研究科平成 14 年
度学位記授与式式辞，兵庫教育大学学報，平成 15 年４月，p.2，2003．
5）高江洲義矩：医療はこれからどうすればよいか．
Health Science and Health Care, 5： 8-27，2005.
6）秋岡清一，岡本雅彦，貝原 聡：腎移植，京都府立医科大学雑誌，112 ： 739-746，2003．

きた「医療の空洞化」である。つまり、もっとも―8―ヘルスサイエンス・ヘルスケア

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7）川上 武：医療技術と医療費，勁草書房，1986．
8）川上 武： 21 世紀への社会保険改革−医療と福祉をどうするか。勁草書房，1997．
9）真野俊樹：入門医療経済学−「いのち」と効率の両方を求めて，中公新書，2006．
10）上田 実監修・本田雅規編：歯の再生−歯の発生生物学から歯の再生研究まで−，真興交易（株）医書出版部，2006．
11）Ｈ. エクスタイン著・高鷲裕三訳：医療保障−福祉国家の基本問題−，誠信書房，1961．
（原著は 1958 年刊）

14）上林茂暢：診断・治療の最前線，講談社，1989．
15）米本昌平：先端医療革命：その技術・思想・制度，
中央公論，1988．
16）中村裕輔：遺伝子で診断する，PHP 研究所，1996．
17）村上陽一郎：科学の現在を問う，講談社，2000．
18）加藤尚武：脳死・クローン・バイオエシックスの練習問題，PHP研究所，1999．
19）池内 了：物理学と神，集英社新書，2002．
20）ジョセフ・スティグリッツ著・森下史郎ほか訳：スティグリッツ公共経済学，上巻・下巻，東洋経済新報社，1996.

12） Childress, J. E. : Practical Reasoning in Bioethics,
Indiana University Press. 199713） Herbert, P. C. : Doing Right: A Practical Guide toEthics for Medical Trainees and Physicians, Oxford
University Press. 1996.

21）桂木隆夫：公共哲学とはなんだろう，民主主義と市場の新しい見方，勁草書房，2005.
22） Rudy, D. R. & Kurowski, K. : Family Medicine,Williams & Wilkins, 1997.

Fragmentary Thoughts on Centripetal- and Centrifugal Forces inMedicine and Health Care
Yoshinori Takaesu（Professor Emeritus, Tokyo Dental College and Fukai Institute of Health Science）

Key Words : Medical Technological Development, Cetripetal-and Centrifugal forces in medicine, Healthcare

This report is an essay on recent trends of medicine and healthcare including dental practices in Japan.
Symbolic terms of centripetal- and centrifugal forces in medicine and healthcare are indispensable vectors inmedical and welfare societies for clients and patients to reform healthcare system.
However, we have to discuss about the evidence of occurring thinner density in medical and dental
practices and healthcare for the improvement of their defective aspects.

―9―