交付申請時に提出

記入例
第１号様式（第５条関係）施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

令和５年度山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業補助金交付申請書

第令和５年

山口県知事 村岡嗣政

様

○月号
○○日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

所
在地 山口市滝町○番○号
事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年度において、標記事業を下記のとおり実施したいので、山口県補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

別紙２(第１号様式関係）経費所要額調書「補助金交付申請額 Ｅ」の金額を記入。

１

交 付 申 請 額

金 ４００，０００

２

ＩＣＴ導入計画書

別紙１のとおり３

経費所要額調書

別紙２のとおり４

収 支 予 算 書

別紙３のとおり５誓別紙４のとおり

６

見積書 の 写し７

その他参考となる資料

約添付資料② …

書円

添付資料①のとおり

介護ソフト「○○○○○」の仕様書、カタログ（注）複数の介護事業所を申請する場合は１介護事業所ごとに申請書を作成すること。

交付申請時に提出

記入例
別紙２（第１号様式関係）
リースの場合は、年度末までに支払が完了する期間を記入。

経 費 所

要 額

調 書
（単位：円）

Ａ×1/2
ソフトウェア等の製品名

数量

補助対象
経費

（一定の要件に該当する場合は補助基本額
補助限度額

補助金交付(Ｂ、Ｃのいずれか少ない額)

申請額

ＣＤＥ3/4）

Ａ
介護ソフト「○○○○○」（R5.10～R10.9、５年分）

１式

1,600,000

タブレット（○○○○、機種等）

２台

200,000

インカム（メーカー、型番等）

２台

200,000

合－2,000,000

計Ｂ

第１号様式（第５条関係）の「１ 交付申請額」へ記入。

1,500,000（注）１ Ｄ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること。
２ 導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
３ 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

400,000

400,000

400,000

交付申請時に提出

記入例
別紙３（第１号様式関係）

収 支 予 算 書

１ 収入の部項目

予算額（円）

県補助金

備考

400,000

事業者負担額1,600,000

計

2,000,000（注）補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

購入とリース・レンタルがどちらもある場
合は、備考欄に経費の内訳を記入。

２ 支出の部項目

予算額（円）

備品購入費

備考

400,000 タブレット２台、インカム（購入の場合）
使用料及び賃借料

２台
1,600,000 介護ソフト「○○○○○」（リース・レンタルの場合）

計（R5.10～R10.9、５年分）

2,000,000（注）補助対象とする支出予定の項目ごとに記載すること。
導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
備考欄には、経費の内訳を記載すること。

交付申請時に提出

記入例
別紙４（第１号様式関係）
令和５年 ○月 ○○日

誓 約 書

山口県知事 村岡 嗣政 様

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業補助金の交付申請に当たり、他の補助金を受ける部分はないことを誓約します。

交付申請時に提出

記入例

別紙５（第１号様式関係）

1 対象サービスに該当箇所がある事業所のみ提出。

最新版のケアプラン標準仕様への対応状況確認書
ベンダー名

株式会社○○

介護ソフト名介護ソフト「○○○○○」

対 応 状 況の 情報 掲 ○○○○〇載 URL・ベンダーの HP にて確認(対応状況についての記載があること)。
・または、公益社団法人国民健康保険中央会

１ 対象サービス（該当箇所に〇）HP で確認可能。
介 11 訪問介護(https://www.kokuho.or.jp/system/care/
護
給 12 訪問入浴介護careplan/)付 13 訪問看護（※定期巡回連携型を含む）
URL にアクセス→ベンダ試験関連→「ケアプラ14

訪問リハビリテーション

15

通所介護

16

通所リハビリテーション

17

福祉用具貸与21

短期入所生活介護22

短期入所療養介護（介護老人保健施設）

23

短期入所療養介護（介護療養型医療施設等）

2A

短期入所療養介護（介護医療院）

31

居宅療養管理指導71

夜間対応型訪問介護76

定期巡回・随時対応型訪問介護看護72

認知症対応型通所介護78

地域密着型通所介護

73

小規模多機能型居宅介護

68

小規模多機能型居宅介護（短期利用）

77

看護小規模多機能型居宅介護

79

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）

27

特定施設入居者生活介護（短期利用）

28

地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利ンデータ連携システム」ベンダ試験実施結果用）

予
防給付

38

認知症対応型共同生活介護（短期利用）

62

介護予防訪問入浴介護

63

介護予防訪問看護64

介護予防訪問リハビリテーション

66

介護予防通所リハビリテーション

〇

記入例
67

介護予防福祉用具貸与

24

介護予防短期入所生活介護25

介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）

26

介護予防短期入所療養介護（介護療養型医療施設等）

2B

介護予防短期入所療養介護（介護医療院）

34

介護予防居宅療養管理指導

74

介護予防認知症対応型通所介護75

介護予防小規模多機能型居宅介護69

介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）

39

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）

総合事
業

A1

訪問型サービス（みなし）A2

訪問型サービス（独自）A3

訪問型サービス（独自／定率）

A4

訪問型サービス（独自／定額）

A5

通所型サービス（みなし）A6

通所型サービス（独自）A7

通所型サービス（独自／定率）

A8

通所型サービス（独自／定額）

２ 出力・取込に対応しているインターフェイスファイル（該当箇所に〇）
※は任意。
出力 取込
① 利用者補足情報〇〇② 居宅サービス計画１表

〇〇

〇

〇

⑤ 第６表（サービス利用表）
、実績 〇

〇

③ 居宅サービス計画１表_削除※④ 居宅サービス計画２表
情報⑥ 第６表（サービス利用表）、実績情報_削除 ※⑦ 第７表（サービス利用表別表）
※は任意

〇

〇

交付申請時に提出

記入例

別紙６（第１号様式関係）
LIFE の CSV 取込機能への対応状況確認書
ベンダー名

株式会社○○

介護ソフト名介護ソフト「○○○○○」

対 応 状 況の 情報 掲 ○○○○〇
載 URL

出力に対応しているインターフェイスファイル（該当箇所に〇）インターフェース項目名

全て

利用者情報

〇

科学的介護推進情報〇

科学的介護推進情報（既往歴情報）〇

科学的介護推進情報（服薬情報）〇

一部

栄養・摂食嚥下情報〇

口腔衛生管理情報〇

口腔機能向上サービス管理情報〇

生活機能チェック情報〇

興味関心チェック情報
個別機能訓練計画情報リハビリテーション計画書（医療介護共通部分）
リハビリテーション計画書（介護）リハビリテーション会議録（様式３情報）
リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票（様式４情報）生活行為向上リハビリテーション実施計画書（様式５情報）褥瘡マネジメント情報
排せつ支援情報
自立支援促進情報
薬剤変更情報薬剤変更情報（既往歴情報）
ＡＤＬ維持等情報
その他情報

事業年度の消費税確定申告完了後に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号第２号様式（第７条関係）がない場合は提出日のみ記入)。

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
第号

令和○年 ○月 ○○日
山口県知事 村岡 嗣政 様

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年○月○○日付け令５長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記補助金について、山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり報告します。
記

補助金の精算額を記入。

１ 山口県補助金等交付規則（平成 18 年 12 月５日山口県規則第 138 号）第 12 条の規定による確定額又は事業実績報告書による精算額
金２４００，０００円

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除額（要補助金返還相当額）
金

消費税及び地方消費税に係る仕入控除額があれば記入（後日、返還していただきます）。
（添付書類）
２の消費税及び地方消費税に係る仕入控除額の積算内訳等

０円

変更承認申請時に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号第３号様式（第８条関係）がない場合は提出日のみ記入)。

令和５年度山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業変更承認申請書
申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を第記入。押印は不要。

号

令和５年 ○月 ○○日

山口県知事 村岡 嗣政 様所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年○月○○日付け令５長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業を下記のとおり変更したいので、山口県補助金等交付規則第８条の規定により、その承認を申請します。
記
１ 変更する理由○○○○○○○○○○○のため。
２ 補助金交付変更額
既交付決定額金 ４００，０００円

変更承認申請額

金 ３５０，０００円

差 引 増 減 額

金 △５０，０００円

３ 事 業 計 画 書（変更） 別紙１のとおり
４ 経 費 所 要 額 調 書（変更） 別紙２のとおり
５ 収 支 予 算 書（変更） 別紙３のとおり

注書きを確認し、作成すること。

６ その他参考となる資料 見積書の写し、○○○仕様書（注）３～６は第１号様式に準ずるものとし、変更前、変更後が分かるように作成すること。
（３及び５は、上段に変更前を（）で記載し、下段に変更後の額を記載すること）。

事業中止時に提出

記入例
第４号様式（第９条関係）施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

令和５年度山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業中止（廃止）承認申請書
第号

令和５年 ○月 ○○日
申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を山口県知事 村岡 嗣政 様記入。押印は不要。

所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年○月○○日付け令５長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業を中止（廃止）したいので、山口県補助金等交付規則第９条の規定により、その承認を申請します。
記
１ 事業の中止（廃止）の内容
介護ソフト「○○○○○」のリース中止

２ 事業の中止（廃止）の理由
事業実施時期を延期したため。

実績報告時に提出記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号第５号様式（第 10 条関係）がない場合は提出日のみ記入)。

令和５年度山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業実績報告書
第号

令和５年 ○月 ○○日
山口県知事 村岡 嗣政 様

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

所

在地 山口市滝町○番○号

事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年○月○○日付け令５長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付決定の通知があった標記事業の実績について、山口県補助金等交付規則第 10 条の規定により、関係書類を添えて報告します。

別紙２(第５号様式関係）経費所要額精算調記

書「補助基本額 Ⅾ」の金額を記入。

１ 事 業 精 算 額

金 ４００，０００ 円

２ 事業実績報告書

別紙１のとおり３ 経費所要額精算調書

別紙２のとおり４ 収 支 精 算 書

別紙３のとおり５ 導入した介護ソフト等の納品書、領収書（又は請求書）の写し
６ 導入した介護ソフト等の写真
７ その他参考となる資料

実績報告時に提出

記入例
別紙２（第５号様式関係）

経 費 所 要 額 精 算 調 書（単位：円）
Ａ×1/2
ソフトウェア等の製品名

数量

補助対象

（一定の要件経費に該当する場

補助限度額

補助基本額

補助金交付

補助金

(Ｂ、Ｃのいずれか少ない額)

申請額

交付決定額

ＤＥＦ

400,000

400,000

合は 3/4）

Ａ
介護ソフト「○○○○○」

１式

1,600,000

タブレット（○○○○、機種等）

２台

200,000

インカム（メーカー、型番等）

２台

200,000（R5.10～R10.9、５年分）

Ｂ

Ｃ

差引
返還額
(Ｆ－Ｄ)

Ｇ

第５号様式（第 10 条関係）の「１ 事業精算額」へ記入。

合 計－2,000,000

1,500,000（注）１ Ｄ欄は、1,000 円未満の端数が生じたときは、切り捨てること。
２ 導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
３ 行が足りない場合は、適宜、行を追加すること。

400,000

400,0000

実績報告時に提出

記入例
別紙３（第５号様式関係）

収 支 精

１算 書

収入の部
区分

県補助金決算額（円）

備考

400,000

事業者負担額1,600,000

計

2,000,000（注）補助金、自己資金等の財源ごとに記載すること。

２

購入とリース・レンタルがどちらもある場
合は、備考欄に経費の内訳を記入。

支出の部
区分

決算額（円）

備考

備品購入費（購入の場合）400,000 タブレット２台、インカム
２台

使用料及び賃借料

1,600,000 介護ソフト「○○○○○」（リース・レンタルの場合）

計（R4.10～R9.9、５年分）

2,000,000（注）補助対象として支出した科目ごとに記載すること。
導入方法がリース、レンタルの場合は、当該年度分の経費を記入すること。
備考欄には、必要に応じて経費の内訳を記載すること。

額の確定通知書受領後に提出

記入例
施設での文書番号と提出日を記入(文書番号がない場合は提出日のみ記入)。

第６号様式（第 11 条関係）

令和５年度山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業補助金精算払請求書
第令和５年
山口県知事 村岡嗣政

○月号
○○日

申請者所在地、事業所名及び代表者職氏名を記入。押印は不要。

様所
在地 山口市滝町○番○号
事 業 主 体 名 社会福祉法人○○○
代表者職氏名 代表取締役 山口 花子（事業所名 ○○デイサービスセンター）
令和５年○月○○日付け令５長寿社会第○○○－○○号で、補助金交付額の確定通知があった標記補助金について、山口県介護事業所ＩＣＴ導入推進事業補助金交付要綱第 11 条の規定により、下記のとおり請求します。
記
口座名義人とフリガナを一致させ、フリガナ部分は法人略称を用いること。

一金

４００，０００

振
金融機関
預金種類
及び口座番号

○○
１込

円也

先銀行
信用金庫
組合

○○○

支店
支所
出張所

普通預金
№

２

金融機関の不要な部分は取消
し線で消し、口座番号は０を含めた７桁で記入。

０１２３４５６

当座預金

フリガナﾌｸ)○○○ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

口座名義人

社会福祉法人○○○

ﾔﾏｸﾞﾁ

ﾊﾅｺ

代表取締役

山口花子

担 当 者 氏 名：
山口 太郎
連
絡
先：０８３－○○○－○○○○