術中穿刺吸引細胞診併用による腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術
厚生連医誌 第32巻 1（LPEC）
号 51〜54を行った
2023
AYA 世代成人女性 Nuck 管水腫を伴う鼠径ヘルニアの 1 例

症例報告

術中穿刺吸引細胞診併用による腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（LPEC）を行った AYA 世代成人女性 Nuck 管水腫を伴う鼠径ヘルニアの 1 例
新潟県厚生連糸魚川総合病院、外科1）、
富山大学 学術研究部医学系、消化器・腫瘍・総合外科2）、
富山大学 病態・病理学3）

田澤賢一1）、中島
山岸香凜1）、荒木文範1）、濱島幸紀1,2）、福田丈3）、笹原

背景：Nuck 管水腫は腹膜鞘状突起に液体が貯留した状態で、成人例ではときに水腫内に悪性所見、子宮内膜成分を含み注意を有する。AYA 世代成人
女性の Nuck 管水腫を伴う鼠径ヘルニアに対し、術中迅速穿刺吸引細胞診併用、腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（laparoscopic percutaneous
extraperitoneal closure、以下 LPEC）で治療した
1 例を経験したので報告する。
症例内容：30歳台女性。左鼠径部膨隆を主訴に来院、左鼠径ヘルニアの診断で手術を行った。全身麻酔下、腹腔鏡下に腹腔内を観察、左側鼠径部に内鼠径輪から腹腔内に突出する嚢胞性病変を認め、Nuck 管水腫に合併した左鼠径ヘルニアと診断、嚢胞部に体表面から 22 G カテラン針で穿刺、黄色透明な内容液を吸引、術中迅速穿刺吸引細胞診を施行、明らかな子宮内膜細胞や悪性所見を認めず、同部に LPEC を施行し、腹膜鞘状突起を一重に結紮した。術後経過は良好、術後半年を経過し、再発の兆候を認めない。
結論：AYA 世代成人女性に発生した Nuck 管水腫を併発した鼠径ヘルニアに対し、術中迅速穿刺吸引細胞診併用 LPEC は十分施行可能である。
キーワード：Nuck 管水腫、LPEC、細胞診
背景

Nuck 管水腫は腹膜鞘状突起に液体が貯留して嚢胞状となった状態で、男児の精索・陰囊水腫と同病態である（1）。通常、円靭帯に沿った鼠径管内に存在し、嚢胞内に子宮内膜成分を認め、出血、疼痛を来す症例も存在し（2）、ときに悪性所見も合併する（3）。
今回、AYA 世代成人女性の腹腔内嚢胞状の Nuck 管水腫を伴う鼠径ヘルニアに対し、術中穿刺吸引細胞診を併用した腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure、以下LPEC）で治療した 1 例を経験したので、報告する。

裕顕1,2）、澤田

正清3）、藤井症

成朗1）、

努2）
例

症例：30歳台、女性
主訴：左鼠径部膨隆
既往症：虫垂切除術（幼少期）、アレルギー性鼻炎
内服薬：なし現病歴： 2 週間前より立位で左鼠径部膨隆を認めたため、当院外科を受診された。
受診時現症：立位で左鼠径部に母子頭大の膨隆を認め、仰臥位で容易に自然還納した。
血液検査所見：血算、生化学検査ともに、特記すべき所見はなかった。
胸部、および腹部単純レントゲン検査：心拡大なく、胸水貯留もなかった。異常な小腸ガス像もなかった。
以上の所見から、左鼠径ヘルニアの診断で、腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（LPEC）を行う方針とした。
手術所見：全身麻酔下に患者は仰臥位を取り、臍下部縦切開で腹腔内に達した。12 mm ポートを挿入、腹腔内を観察した。右側鼠径部にヘルニア（-）、左側鼠径部に開大した内鼠径輪から背側の腹膜下に進展する嚢胞性病変を認め（図 1 ）、Nuck 管水腫（腹腔内、および腹膜外に進展する嚢胞性病変、腹腔内非交通性）と診断した。臍高位の右側腹直筋外縁から 3 mm 細径鉗子を挿入、腹膜越しに同部の嚢胞内容物の評価が不明瞭であり、悪性疾患、子宮内膜症の合併の可能性を否定する目的で、体表面から同部へ 22 G のカテラン針を用いて穿刺、腹膜損傷、内容物の腹腔内散布を回避する形式で嚢胞内容物を吸引した（図 2 ）。性状は黄色透明であった。術中嚢胞内容液を細胞診に提出、悪性所見、子宮内膜細胞を認めなかった。内鼠径輪の開大を確認（JHS 分類、L2、図 3 ）、後壁（横筋筋膜）の脆弱性のないことを確認後、LPEC 針を用いて、内鼠径輪に 1 号撚糸非吸収糸で腹膜外に全周性（内側→外側の順番）に一重に糸を掛け、同部、内鼠径輪の腹膜外のみの縫縮を行い（図 4 ）、手術を終了した。手術時間は47分、出血は少量であった。
嚢胞部穿刺吸引細胞診検査所見：中皮細胞（図 5 ）、－ 51 －

厚生連医誌第32巻1号

51〜542023

および組織球の集簇（図 6 ）を認めるのみで、明らかな子宮内膜細胞成分や悪性所見を認めなかった。
術後経過は良好で、術後疼痛も軽微で、術後半年間の経過観察で再発、高度な疼痛を認めなかった。
考察

1691年、オランダの解剖学者 Anton Nuck は女性における鼠径管内の腹膜鞘状突起を Nuck 管と記載した（4）。
Nuck 管は通常生後 1 年以内に閉鎖するが、完全閉鎖を認めず末梢側に水が溜まった状態を Nuck 管水腫といい、543年、Aetius が初めて報告（1）しており、男児の精索水腫や陰嚢水腫と同等のものと考えられている。
小児鼠径ヘルニアにおける Nuck 管水腫の合併率は 1 ％と少ない（5）。Nuck 管水瘤は、①腹腔内と交通のないもの、②腹腔内と交通のあるもの、③内鼠径輪を挟み砂時計様にみられるものに分類される（6）、自験例は③と考えられた。
通常、小児では 1 歳を過ぎて自然治癒をしないものを手術適応としているが、成人の場合、疼痛（7）や子宮内膜症を合併した症例（2）で手術が行われている。鼠径部子宮内膜症は全子宮内膜症の0.4−0.8％、うち Nuck管水瘤に合併したものは6.3％とされている（2）。一方、鼠径部子宮内膜症の42.9％に鼠径部ヘルニアが合併している（8）、Nuck 管水腫は65.7％に鼠径部ヘルニアを合併する（9）との報告もあり、注意を有する。
手術法に関しては小児では腹膜鞘状突起の高位結紮
＋水瘤の吸引、摘出が行われるが、吸引か、摘出かの問題は解決には至っていない（10）。成人では子宮内膜症の合併（2）と悪性例の報告（3）がある点から子宮円索を含む鼠径部の腹腔内嚢胞の完全切除が必要といわれている（11）。その上、ヘルニアが合併している場合は、前方到達法、TEP 法などのヘルニア根治術も追加されている（11-13）。しかし、女性の鼠径ヘルニアの多くが後壁（横筋筋膜）の破壊の無い、外鼠径ヘルニアであり（14）、悪性や子宮内膜症の合併が否定可能であれば、腹膜鞘状突起開存部の高位結紮での治療の可能性があると考える。
LPEC は、嵩原らが考案した、腹腔鏡下に体表面穿刺により腹膜外に腹膜鞘状突起を結紮する手術法（15）で、近年、小児鼠径ヘルニアから成人症例まで幅広くその適応が拡大されている（16）。同手術は腹腔鏡下に、腹膜外に縫合糸を通すのみの手術であり、腹壁破壊も認めず、患者に対して低侵襲で異物挿入が最小限度で済むため、若年者の手術としては重要である。とくに妊孕性のある AYA 世代女性に異物挿入、鼠径部剥離を最小限度とする手術は有用である。今回、我々は、体表面からの腹膜下穿刺で Nuck 管水瘤の内容物を可及的に吸引し、出血、混濁の無い、黄色透明な性状を確認、術中迅速細胞診検査での評価も行い、子宮内膜細胞成分や悪性所見がないことを確認し、LPEC を行った。成人女性に対する Nuck 管水腫は穿刺により、子宮内膜細胞を穿刺部に移植するリスクを指摘する意見もあり、注意を有する。自験例では、体表面からの水腫穿刺を行い、腹膜損傷なく、腹腔内への内容液散布を回避する方式で良好な成果を得た。癌手術における腹膜、胸膜の播種性変化の評価（腹腔、胸腔洗浄細胞診）、乳房部分切除の断端評価（擦過細胞診）として行われている術中迅速細胞診であるが、ヘルニア領域でも有効なツールの一つとして、今後、活用の拡大を促したい。また、悪性所見の合併（類内膜腺癌、中皮腫）を有する成人 Nuck 管水腫の多くは閉経後の症例であり、同症例群には Ncuk 管水腫の全切除術を含めたヘルニア根治術の対応が重要であると考える（3、17-19）。
当院では成人鼠径部ヘルニアの術前診断として腹臥位 CT 検査を行っているが、若年症例には放射線被爆などの身体的負担の増大を考慮し、施行していない。
しかし、自験例のように Nuck 管水腫の合併も考慮し、侵襲の少ない鼠径部超音波検査を施行し、病変内部に嚢胞成分の有無を確認することが重要であると痛感した。自験例の長期的フォローアップと今後の同様の症例蓄積に伴い、同疾患群の病態解明が進むことを切に願う。
おわりに今回我々は、AYA 世代の成人女性に発生した Nuck管水腫に対し、術中迅速穿刺吸引細胞診を併用し、悪性所見、子宮内膜細胞の所見を否定し、合併する鼠径ヘルニアに対し、LPEC を行ったので、文献的考察を含め報告した。
利益相反：開示すべき、利益相反はありません。
文献

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fourteen cases. Ann Surg 1892 ; 16 : 42−59.
2 ．臼木彩、安炳九、東田太郎 他．術前に成人 Nuck
管水腫に合併した子宮内膜症を推察し得た 1 例．産婦の進歩 2014；66：93−8.
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Nuck 管水腫の 1 例．日臨外会誌 2021；82：1423−
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Nuck 管水腫の 1 例．日臨外会誌 2012；73：2099−－ 52 －

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AYA 世代成人女性 Nuck 管水腫を伴う鼠径ヘルニアの 1 例103.
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英文抄録

Case Report
A Case of the Hydrocele of the Canal of Nuck and Inguinal
Hernia in an Adolescents and Young Adult（AYA）Female
Treated with Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal
Hernia Closure（LPEC）with Combined Intraoperative
Puncture Aspiration Cytology
Department of Surgery, Itoigawa General Hospital1）,

Department of surgery and Science, Faculty of Medicine,
Academic Assembly, University of Toyama2）, Departmentof Pathology, University of Toyama3）
Kenichi Tazawa1）, Karin Nakajima1）, Yukinori Araki1,2）,
Yuken Fukuta1,2）, Shigeaki Sawada1）, Fuminori Yamagishi1）,
Takeru Hamashima3）, Masakiyo Sasahara3）, Tsutomu Fujii2）
Background : Hydrocele of the canal of Nuck is a fluid
retention in the patent processus vaginalis, sometimes with malignant ﬁndings or within an endometrial component in adult cases, with caution. A caseof an inguinal hernia with hydrocele of the canal ofNuck in an adolescents and young adults（AYA）
female was treated by laparoscopic percutaneous
extraperitoneal closure（LPEC）with rapid intraoperative puncture aspiration cytology.
Case description : A female in her 30 s was admitted to ourhospital with a complaint of left inguinal bulging
and was operated on with a diagnosis of left inguinal hernia. Under general anesthesia and laparoscopic observation of the abdominal cavity, a cystic
lesion was found in the left inguinal region protruding from the internal inguinal ring into the abdominal cavity, diagnosed as a left inguinal hernia associated with hydrocele of the canal of Nuck. The cyst
was punctured from the body surface with a 22 G
catheter needle, the yellow transparent contents wereaspirated, intraoperative rapid cytological diagnosis
was performed without endometrial cells or malignant ﬁndings. LPEC method was performed on thesame area and the peritoneal symptomatic process
was ligated in a single layer with non-absorbablethread. The patient had a good postoperative course,
six months postoperatively, with no signs of recurrence.
Conclusion : LPEC with rapid intraoperative aspiration
cytology is feasible for inguinal hernias with hydrocele of the canal of Nuck duct in adult AYA
females.
Key words : Hydrocele of the canal of Nuck, LPEC, aspiration cytology－ 53 －

厚生連医誌

第32巻

1号

51〜542023

図 1 ．術中所見：左鼠径輪から腹腔内に突出する Nuck管水腫（左側鼠径部）を認めた。

図 4 ．術中所見：左鼠径輪のヘルニア嚢を腹膜外経路で結紮した。

図 5 ．穿刺吸引細胞診検査（パパニコロー染色、×40）：異型のない中皮細胞の集簇を認めた。
図 2 ．術中所見：腹腔内に突出する Nuck 管水腫（左側鼠径部）を体表面から 22 G カテラン針で穿刺した。

図 6 ．穿刺吸引細胞診所見（パパニコロー染色、×40）：異型のない組織球の集簇を認めた。

図 3 ．術中所見：腹腔内に突出する Nuck 管水腫（左側鼠径部）穿刺後、腹膜膨隆が消失した。
L2 の鼠径ヘルニアを認めた。
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