遊 佐 町
令和５・６年度競争入札（見積）参加資格審査申請（物品役務等）
１．競争入札参加資格審査について
地方公共団体は工事や測量、物品購入等契約の相手方を競争入札の方法で選ぼうとする
場合、地方自治法施行令に基づきあらかじめ入札参加者に必要な条件を定めることができるとされています。
遊佐町が行う競争入札に参加しようとする方は「入札参加資格審査申請」を行い、条件に適合するかの審査を受ける必要がありますので、下記により申請書を提出してください。

２．有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで

３．受付期間
令和５年２月６日（月）～２月２４日（金）（当日消印有効）※新型コロナウイルス感染症対策として、郵送での提出を基本とします。
また、持参いただいた場合も窓口での提出書類の確認は行いません。受理書は必要な場合は、確認後に郵送いたしますので必ず返信用封筒に８４円切手を貼って同封してください。
※特別な場合を除き、受付期間以外の随時受付は行っておりません。

４．送付・問合せ先〒999-8301
山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴２０２番地
遊佐町役場 総務課 財政係
TEL ０２３４－２５－５８０８（直通）※前回受付から役場所在地が変わっておりますので、ご注意ください。

５．提出方法郵送での提出を基本とします。
封筒に「競争入札（見積）参加資格審査申請（測量・建設コンサルタント等）」と記入のうえ、上記までお送りください。複数の区分の申請書を同封いただいて構いませんが、個別フォルダーはそれぞれご準備ください。
受理書が必要な場合は、返信用封筒に８４円切手を貼って同封してください。

・提出の際は、Ａ４個別フォルダー（黄色の右上インデックス付、二つ折り形状のもの【綴具不要・フラットファイル不可】）を使用してください。
・次ページ記載の書類の綴込順序に従って綴り込んでください。
・個別フォルダーには社名等は記載しないでください。

個別フォルダーさん６．提出書類及び綴込順序◎：必ず必要な書類
綴込順序〇：該当する場合必要な書類
法人

申 請 書 類

個人

町内

その他

町内

その他

1

競争入札（見積）参加資格審査申請書【様式 1】

◎◎

◎

◎

2

競争参加資格希望営業品目表【様式 4-1①】

◎◎

◎

◎

3

経営状況調査表【様式 4-1②】

◎◎

◎

◎

4

登記簿謄本（写）◎◎5

代表者身分証明書（写）※2

◎

◎

6

営業所一覧表（委任がある場合のみ）【様式 4-2】

〇〇〇〇

10

法人税・消費税・地方消費税納税証明書（その３の３）（写）※3

◎

◎

11

所得税・消費税・地方消費税納税証明書（その３の２）（写）※3

◎

◎

12

法人町民税納税証明書（写）13

町民税納税証明書（写）14

委任状（代理人により申請する場合）（任意様式）

※1

◎
◎
〇〇〇〇

※１ 業種区分表を参照のうえ、記入してください。
※２ 本籍地の市区町村で発行しています。
※３ 所在地の税務署で発行しています。（委任先がある場合は本社のもの）

７．申請できない者〇 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当する場合（同施行令第１６７条の１１第１項の規定に該当する場合も含む）〇 登録・免許・許可等を営業の要件とする営業品目について、必要な登録・免許・許可等を有していない場合〇 申請時において納付すべき税を滞納している者

８．資格登録の通知
申請書提出後令和５年３月末までに審査をし、有資格業者として登録します。登録ができない事業者にのみ、その旨通知しますのでご了承ください。

９．記載要領等【様式１】（共通書式）の作成方法(１)

英数字については、半角で入力すること。

(２)

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。

(３)｢01 新規・更新」欄には、該当する申請区分に「○」を記載すること。
なお､「新規」とは、申請先地方公共団体に対して過去に一度も申請を行っておらず初めて申請をする場合又は過去に何度か申請したことがあっても、前回の申請を行っていない場合をいうこと。

(４) 「04 法人番号」欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法律第 27 号）第 39 条第１項又は第２項の規定により法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された 13 桁の法人番号を記載すること。なお、法人番号の通知を受けていない場合には記載を要しないこと。
注：個人番号は絶対に記入しないこと。
(５)｢05 建設業許可番号」欄には、建設工事に係る申請をする場合に限り記載すること。

(６) ｢06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。
(７) 「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（ ）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。
種類

株式会社有限会社

合資会社

合名会社

協同組合

協業組合

企業組合

合同会社

略
号

（株） （有） （資）（名） （同） （業） （企） （合）

有限責任
事業組合

経常建設共
同企業体

（責）

（共）

種
類

一般財団
法人

一般社団
法人

公益財団
法人

公益社団
法人

特例財団
法人

特例社団
法人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

(８) 「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。
(９) 「12 本社（店）電話番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（ ）を用いずに、数字のみを記載すること。
(10) ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、申請先地方公共団体からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。
(11) ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
(12) ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（ ） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。

なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは 100 パ－セント外国資本の会社を、「４ 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(13) ｢20 営業年数」欄には、登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。
(14) 「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
(15) 「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。なお、個人の場合には記載を要しないこと。
(16) 「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条
第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載すること。

様式４－１

競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表の作成方法(１) 様式４－１①（物品）の「24 希望する資格の種類等」及び様式４－１①（役務・賃貸借）の「25 希望する資格の種類等」については、別紙２の業種区分表を参照のうえ、希望する資格の種類を選択（複数選択可）し、それぞれ各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。
(２) 様式４－１②（経営状況調査表）については、次により記載すること。
ア 「26 製造・販売等実績」については、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の「年 月から 年月まで」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「前２ヶ年間の平均実績高」欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を記載すること（百円単位は四捨五入）。本欄の記載に当たっては、登録を希望する営業品目ごとに記載する必要はないこと。また、建設工事、測量の実績を含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。

イ 「27 自己資本額」欄については、次により記載すること。
「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（百円単位は四捨五入）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（ ）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入ること。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。
「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。
「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。
ウ 「28 経営状況（流動比率）」欄の「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（百円単位は四捨五入）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。
エ 「29 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

１０．添付資料の作成方法※

公的機関の証明書については、申請日より３ヶ月前までのものを有効とする｡〇

物品・役務・賃貸借に係る添付資料

ア 登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（写）登記事項証明書とは、商業登記法（昭和38年法律第125号）第６条第５号から第９号に規定する株式会社登記簿等に記録されている事項を証明した書面（同法第10条に規定する書面をいう。）をいい、法人が提出すること。提出する登記事項証明書の種類は、「履歴事項全部証明書」とすること。
また、申請者が外国事業者の場合は、登記事項証明書に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができること。

イ 代表者身分証明書（写）個人事業者の場合は、居住地の市区町村で発行した身分証明書（破産者で復権を得ない者でないことについての証明書）を添付すること。
ウ

営業所一覧表（様式４－２）※委任がある場合のみ提出
本社から受任する支店等営業所の状況について、申請日現在で作成するとともに、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとする。なお、記載欄が不足する場
合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。
エ 納税証明書
未納税額のないことが分かる税務署又は遊佐町が発行する証明書を添付すること。
オ 委任状（代理人により申請する場合）
代理人による申請をする場合には、申請者の代表者から競争参加資格審査の代理申請をする権限について委任する旨を明記した委任状を作成して提出すること。
（正本を提出すること。）なお、委任状の要件は以下のとおり。
(ア)

委任状の日付が申請から３ヶ月以内のものであること(イ)

委任の範囲が具体的に記載してあること（ただし、資格決定通知書の受領の権限を委任することはできない。）(ウ)

受任者が行政書士の場合は、登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること(エ)

委任者・受任者の氏名、住所の記載があること

１１．その他
・申請書様式は、本町ホームページからダウンロードできます。
（「入札・契約」コーナーの【競争入札（見積）参加資格申請】の中にあります。）
・今回の申請から各様式への押印の必要はありません。