（参考様式１）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール
№

タイトル

評価項目

事業所名
自己評価

記述

運営推進会議で話しあった内容

外部評価

Ⅰ.理念・安心と安全に基づく運営
地域密着型サービスの意義をふまえた
1

理念の共有と実践

事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につなげている事業所は、利用者が地域とつながりなが

2事業所と地域とのつきあいら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

3

4

職員が常に確認出来るようにし、地域のC．あまりできていない方々とも積極的に挨拶するようにしていD．ほとんどできていないる。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

コロナ禍で一時中止していた散歩を再開

地域との関りは、となりの畑で収穫した落花し、途中で出会った地域の方々への挨拶

生をいただいたり、花をいただいたりしていを行っている。

る。

コロナ禍により、書面にてではあります

運営推進会議を活の実際、評価への取り組み状況等につB．ほぼできているが、2 カ月に１回定期的に行っている。報かした取り組みいて報告や話し合いを行い、そこでの意

C．あまりできていない告を行いながらも不明な点はアドバイス

見をサービス向上に活かしている

D．ほとんどできていないをいただいている。

市町村担当者と日頃から連絡を密に取A．充分にできている

り、事業所の実情やケアサービスの取りB．ほぼできている

佐倉市介護保険課へ相談や必要な報告

職員のコロナ陽性時には佐倉市介護保険組みを積極的に伝えながら、協力関係をC．あまりできていない等を行っている。

課、印旛保健所へ連絡、相談している。

築くように取り組んでいる

D．ほとんどできていない

市町村との連携

身体拘束をしないケアの実践

指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学ぶ機会を持ち、利用者の自虐待の防止の徹底

宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

7

B．ほぼできている

A．充分にできている

り組んでいる6

つどい 10 の約束を事業所内に掲示し、運営推進会議では、利用者やサービス代表者および全ての職員が「介護保険法

5A．充分にできている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

ご家族様の要望、レクリエーション等の写真や地域包括支援センター様より事故防止についてアドバイスをいただいてる。

身体拘束廃止委員会を２～３カ月ごとに開催している。また、施設内研修も行っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている ２件
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている

A．充分にできている

B．ほぼできている

虐待防止マニュアルがあり、定期的に施B．ほぼできている ２件

C．あまりできていない

設内研修で活用している。

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

管理者や職員は、日常生活自立支援事

A．充分にできている

権利擁護に関する業や成年後見制度について学ぶ機会を

B．ほぼできている

制度の理解と活用持ち、個々の必要性を関係者と話し合C．あまりできていない

い、それらを活用できるよう支援している

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

成年後見制度については実際に利用者様の代理人にいますので事例を会議や朝礼で話す機会を持っている。

-1-

グループホームつどい「井野原」
記述

8

9

10

契約の締結、解約また改定等の際は、利A．充分にできている契約の締結時は、管理者が契約書を読契約に関する説明

用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、B．ほぼできているみ上げ内容を確認しあいながら丁寧にと納得十分な説明を行い理解・納得を図っていC．あまりできていない説明し、同意を得てから締結している。まるD．ほとんどできていない

た、改定時も同様に行っている。

A．充分にできている

面会時にご家族からの要望を聞いていA．充分にできている

B．ほぼできているる。また、なかなか来所出来ないご家族

B．ほぼできている ２件

C．あまりできていないには電話や手紙で状況を報告し要望等

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないを聞いている。

D．ほとんどできていない

運営に関する利用

利用者や家族等が意見、要望を管理者者、家族等意見のや職員ならびに外部者へ表せる機会を反映設け、それらを運営に反映させている

運営に関する職員
意見の反映

代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている
代表者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状況を把握し、給与水準、労11

就業環境の整備働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環境・条件の整備に努めている

1215

会議、朝礼、個別面談で意見や提案を聞C．あまりできていない

いている。

D．ほとんどできていない
A．充分にできている

職員全員に年２回自己評価表を通じてA．充分にできている

B．ほぼできている把握するようにしている。他に、管理者はB．ほぼできている ２件

C．あまりできていない個別面談を随時行い職員の事を把握しC．あまりできていない

D．ほとんどできていないている。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

職員を育てる取りアの実際と力量を把握し、法人内外の研B．ほぼできている組み修を受ける機会の確保や、働きながらトC．あまりできていないレーニングしていくことを進めている

D．ほとんどできていない

同業者との交流を通じた向上

流する機会を作り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サービスの質を向上させていく取り組みをしている

14

B．ほぼできている

代表者は、管理者や職員一人ひとりのケ代表者は、管理者や職員が同業者と交

13

A．充分にできている本人と共に過ごし支えあう関係

馴染みの人や場との関係継続の支援

職員は、本人を介護される一方の立場におかず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所との関係が途切れないよう、支援に努めている

A．充分にできている

施設内研修にて、ケアの方法を教えていB．ほぼできている ２件る。コロナ禍において外部研修は非開催

C．あまりできていないである。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

コロナ禍により、交流が出来ていない。

D．ほとんどできていない
A．充分にできている

食事の準備や後片付け、掃除や洗濯な

B．ほぼできている

どを一緒に行う事で本人が役に立ちた

C．あまりできていない

い、出来る事はやりたいという気持ちを

D．ほとんどできていない

大事にしている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

電話や手紙で連絡をくださる場合は、本コロナ感染者数が減少した時は面会、外出の人へ取り次ぎしていますがコロナ禍で面制限を解除しています。
会があまりできていない。

-2-

Ⅱ．その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント
一人ひとりの思いや暮らし方、生活環境、

16

思いや意向の把握

一日の過ごし方の希望や意向の把握に努めている。
本人がより良く暮らすための課題とケアの17

チームでつくる介あり方について、本人、家族、必要な関係

護計画とモニタリン者と話し合い、それぞれの意見やアイディ

グアを反映し、現状に即した介護計画を作成している

18

21

過ごせる時間を設けている。

A．充分にできている

定期的にサービス担当者会議を開催し、A．充分にできている

B．ほぼできている

介護計画書の見直しを行っており、問題

B．ほぼできている ２件

C．あまりできていないがある時はその都度フロア会議やカンフ

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないァレンスを開催している。

D．ほとんどできていない

工夫を個別記録に記入し、職員間で情報をB．ほぼできている

生活記録や申し送りノートで情報の共有

B．ほぼできている １件への反映

共有しながら実践や介護計画の見直しに

C．あまりできていない化を図っている。

C．あまりできていない

活かしているD．ほとんどできていない

本人や家族の状況、その時々に生まれる

A．充分にできている

ニーズに対応して、既存のサービスに捉わ

B．ほぼできている

れない、柔軟な支援やサービスの多機能化

C．あまりできていないに取り組んでいる

D．ほとんどできていない

一人ひとりの暮らしを支えている地域資源

A．充分にできているを把握し、本人が心身の力を発揮しながらB．ほぼできている

安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよ

C．あまりできていないう支援しているD．ほとんどできていない

受診は、本人及び家族等の希望を大切に

A．充分にできている

かかりつけ医の受し、納得が得られたかかりつけ医と事業所

B．ほぼできている診支援の関係を築きながら、適切な医療を受けらC．あまりできていないれるように支援している

D．ほとんどできていないための事業所の多地域資源との協働

入退院時の医療機
関との協働ように、また、できるだけ早期に退院できるように、病院関係者との情報交換や相談に努めている。あるいは、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。

23

D．ほとんどできていない過ごしたいかを把握し、フロアや居室で個別の記録と実践

利用者が入院した際、安心して治療できる

22

C．あまりできていない

日々の生活の中でご本人がどのように

A．充分にできている

機能化

20

B．ほぼできている日々の様子やケアの実践・結果、気づきや一人ひとりを支える
19

A．充分にできている

重度化や終末期に重度化した場合や終末期のあり方につい向けた方針の共有て、早い段階から本人・家族等と話し合いと支援を行い、事業所でできることを十分に説明しA．充分にできている １件

D．ほとんどできていない

訪問歯科・訪問美容との連携をし、ご希
訪問歯科、訪問美容はご本人、ご家族様の望の方は利用しています。また訪問マッ希望回数に対応しています。
サージも希望に応じ、取り入れてます。

となりの畑の草花を摘みに行って、リビン
コロナ禍で地域の行事参加やボランティア受グで花瓶に入れて鑑賞、楽しまれていけ入れができていない。
る。

かかりつけ医が月 2 回の往診に来られます。また状況によって紹介状を書いていただき総合病院等を紹介してくれます。

A．充分にできている

入院した際は、看護師、相談員と電話に

A．充分にできている２件

B．ほぼできているて状況の報告を受け、退院の際にも事前B．ほぼできている

C．あまりできていないに連絡をもらい、生活する上での注意点

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないなどのアドバイスをもらっている。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

入居時に重度化や看取りについて説明、A．充分にできている

B．ほぼできている

必要な段階に至る際はご家族様、関連B．ほぼできている ２件

C．あまりできていない

機関と十分に話し合い、支援に取り組ん

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないでいます。

D．ほとんどできていない-3-

ながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる

24

25

急変や事故発生時の備え

災害対策

利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

事故発生に対するマニュアルを作成しています。定期的に朝礼等で対応について指導しています。

火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問

A．充分にできている

A．充分にできている

わず利用者が避難できる方法を全職員がB．ほぼできている

年２回避難訓練を行っている。夜間想定

消防署立ち入りの消防訓練をコロナが落ち着

B．ほぼできている２件

身につけるとともに、地域との協力体制を

C．あまりできていないの訓練も行っています。

いたら行っていきたい。

C．あまりできていない

築いている

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

Ⅲ．その人らしい暮らしを続けるための日々の支援

26

一人ひとりの尊重

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライとプライバシーのバシーを損ねない言葉かけや対応をして確保いる
職員側の決まりや都合を優先するのでは

27

日々のその人らしい暮らしなく、一人ひとりの日常生活における希望や意向、暮らしのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたいか、希望にそって支援している

28

29

第三者が効いても不快に感じない様丁A．充分にできている

B．ほぼできている

寧な言葉遣いを心掛けている。また、一B．ほぼできている ２件

C．あまりできていない

人一人に寄り添ったケアを心掛けていC．あまりできていない

D．ほとんどできていないる。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

個々のペースに合わせ、その日の体調・状態に配慮し日々の生活を送って頂けるよう配慮しています。

食事が楽しみなものになるよう、一人ひと

A．充分にできている

行事食には、リクエストを聞いてメニュー

A．充分にできている

食事を楽しむことりの好みや力を活かしながら、利用者とB．ほぼできているを決めています。また食事の準備や片付

B．ほぼできている２件のできる支援

職員が一緒に準備や食事、片付けをしてC．あまりできていない

けは無理のない範囲で職員と行っていまC．あまりできていないいる

D．ほとんどできていないす。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

日々の食事、水分量を表につけ支援に

B．ほぼできている

活用しています。ご利用者様の状態にあ

C．あまりできていないった食事形態、適した量に気を付けていD．ほとんどできていないます。

A．充分にできている

ご利用者様の状態に応じて、声掛けや介A．充分にできている

B．ほぼできている助にて毎食後口腔ケアを行っている。まB．ほぼできている ２件

C．あまりできていない

た、歯科往診で口腔ケアを行い、職員へ

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないの指導も同時にいただいている。

D．ほとんどできていない

栄養摂取や水分確
保の支援

食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じた支援をしている

口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎30

A．充分にできている

口腔内の清潔保持

食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている-4-

排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一A．充分にできている排泄チェック表を活用し生活リズムに合A．充分にできている

B．ほぼできているったトイレ排泄の声かけをし、出来る限りB．ほぼできている２件

C．あまりできていない

排泄はトイレで行えるように支援していまC．あまりできていない

D．ほとんどできていないす。

D．ほとんどできていない

一人ひとりの希望やタイミングに合わせ

A．充分にできている

ご利用者の希望により時間や日にちの入浴を楽しむことて入浴を楽しめるように、職員の都合でB．ほぼできている変更を行っている。無理に勧めず、入居ができる支援

曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々C．あまりできていない者のペースに合わせている。また入浴剤にそった支援をしている

D．ほとんどできていないや、ゆず湯で楽しんで頂いている。

A．充分にできている

就寝時適温になるように個々の居室のB．ほぼできている

空調温度調整している。好みの寝具を利C．あまりできていない用している方は持ち込みを可能としていD．ほとんどできていないる。

人ひとりの力や排泄のパターン、習慣を31

排泄の自立支援活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援、便秘の予防等、個々に応じた予防に取り組んでいる

32

一人ひとりの生活習慣やその時々の状
33

安眠や休息の支援

況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している34

35

一人ひとりが使用している薬の目的や副A．充分にできている

作用、用法や用量について理解しておB．ほぼできている

り、服薬の支援と症状の変化の確認に努

C．あまりできていない

めている

D．ほとんどできていない

張り合いや喜びのある日々を過ごせるよ

A．充分にできている

日常生活家事に関しては、出来る事を役割、楽しみごとのうに、一人ひとりの生活歴や力を活かし

B．ほぼできている「やりたい」時に、本人の気持ちを尊重し支援た役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換

C．あまりできていないて手伝っていただく。レクへの参加を促等の支援をしている

D．ほとんどできていないし、楽しむ時間を設けている。

服薬支援

A．充分にできている １件薬剤師と連携を密に取っている。薬の変B．ほぼできている １件

更があった際は、薬の名前・副反応などC．あまりできていないを連絡ノートにて職員に周知している。

D．ほとんどできていない

様々なレクを職員が考えており、出来るだけ入居者様が参加出来るよう声掛けも工夫している。

一人ひとりのその日の希望にそって、戸36

日常的な外出支援

外に出かけられるよう支援に努めてい

A．充分にできているる。また、普段は行けないような場所でB．ほぼできているも、本人の希望を把握し、家族や地域のC．あまりできていない人々と協力しながら出かけられるように

D．ほとんどできていない

外出制限解除時は外出されたご利用者もいコロナ禍により、外出は行えていない。
ました。

支援している37

職員は、本人がお金を持つことの大切さ

A．充分にできている

お金の所持や使うを理解しており、一人ひとりの希望や力

B．ほぼできている

コロナ禍により、買物外出は行えていなことの支援に応じて、お金を所持したり使えるように

C．あまりできていないい。

支援しているD．ほとんどできていない

家族や大切な人に本人自らが電話をした
38

電話や手紙の支援

り、手紙のやり取りができるように支援をしている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

ご家族への電話の希望がある際は、職員が掛けています。その後本人と電話を替わり、会話されています。手紙が読めない方には、職員が代わりに読んで差し上げています。

-5-

建物内部は一人ひとりの身体機能やわかる力を活かして、安全かつできるだけ39

自立した生活が送れるように工夫していA．充分にできている

リビング、廊下には物を置かず動きやす

A．充分にできている

居心地のよい共用

る。共用の空間が、利用者にとって不快

B．ほぼできているい空間を意識しています。フロアに入居

B．ほぼできている２件

空間づくりや混乱をまねくような刺激がないように配C．あまりできていない者と一緒に季節の飾り物を作り、掲示しC．あまりできていない慮し、生活感や季節感を採り入れて、一D．ほとんどできていないています。

D．ほとんどできていない

人ひとりが居心地よく過ごせるような工夫をしている

Ⅳ．本人の暮らしの状況把握・確認項目（利用者一人ひとりの確認項目）
本人は、自分の思い、願い、日々の40

暮らし方の意向に沿った暮らしができている

41

A．充分にできている
B．ほぼできている

安心して暮らせる。

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人は、自分の生活歴や友人関係、A．充分にできている

本人主体の暮ら暮らしの習慣、特徴など様々な情報

B．ほぼできている家でやっていた事を、ホームでももっと出しをもとに、ケア・支援を受けることがでC．あまりできていない

来ると思っていた。買い物に行きたい。

きている

D．ほとんどできていない

本人は、自分の健康面・医療面・安全 A．充分にできている面・環境面について、日々の状況をも B．ほぼできている

42とに、ケア・支援を受けることができて C．あまりできていないいる
本人は、自分のペースで、これまでの43

暮らしの習慣にあった生活ができている

本人は、自分のなじみのものや、大44

切にしているものを、身近（自室等）生活の継続性に持つことができている

A．充分にできている
B．ほぼできている２件

ここにいれば大丈夫。

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

朝はゆっくり寝たい。
ここのペースでほぼ満足している。

A．充分にできている１件

特に望む物はない。

B．ほぼできている １件

小説がほしい。

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない
もっと外へ出たい。

本人は、自分の意向、希望によって、45

戸外に出かけることや、催（祭）事に参加することができている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

出かける事や行事に参加するのは嫌。
スーパーで好きなものを買いに行きた
い。外食したい。
あまり自分の行きたい所がないので分からない。ただ、出かけたいという希望はある。

-6-

コロナ禍で外出が難しいが散歩の希望
時はなるべくお連れするようにしている

46

47

本人が持つ力の活用

本人は、自分ができること・できない

A．充分にできている

こと、わかること・わからないことを踏

B．ほぼできている

まえた、役割や、楽しみごとを行うこと C．あまりできていない

自分の出来る事は積極的に行いたができているいと思う。

本人は、自分がいきいきと過ごす会
話のひと時や、活動場面を日々の暮らしの中で得ることができている

本人は、自分なりに近隣や地域の48

人々と関わったり、交流することができている

49

総合

もっと出来る事があるかもしれない。

D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

B．ほぼできている ２件

手伝いが出来る。

C．あまりできていない

穏やかに暮らせてよいと思っている。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている

今までも近所付き合いが苦手。

B．ほぼできている

コロナで出来ない。

コロナ禍で難しいが、となりの畑で草花

C．あまりできていない

今の時期はムリだから今後関りがあをもらいに行っています。

D．ほとんどできていないったら交流したい。

本人は、この GH にいることで、職員

A．充分にできているや地域の人々と親しみ、安心のB．ほぼできている

日々、よりよい日々をおくることができ C．あまりできていないている

A．充分にできている

友達ができた

職員とはレクリエーション等やお手伝職員さんが良く話してくれるい、日常の生活で色々な会話をしています。

D．ほとんどできていない-7-

A．充分にできている
B．ほぼできている ２件
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない