記入例

青森県市町村職員共済組合理事長

戻請

求

請求日

様〇

令和×月△日年

所属所受付印欄

組 合 員 証記 号 番 号

（所属所において本人確認済）

9 9 9 9 -99- 9 9 9 9 9
組合員証記号

企業コード

組合員証番号※必ず所属所受付印を押印してください。

※自署以外は請求できません。

求〇〇〇
市役所

共済 太郎

組合員氏名者

非課税貯蓄
→
対 象 者

解約の場合、別途脱退手続きが必要となりますので共済組合にお問い合わせください。

※任意継続組合員の方については、受付印は不要です。本人確認書類の写し(運転免許証・マイナンバーカード（表面（顔写真のある面）のみ）・健康保険証のいずれか)を添付してください。

百万☑ 一部払戻払書〇〇〇市役所

所 属 所 名請【共済クラウド対応】※一部払戻
貯 金 払→円千￥ 1 0 0 0 0 0 0

払 戻 額※ご希望の払戻額を記入してください。

※一部払戻をチェック

払戻額の先頭には￥マークをご記入ください。
（残高不足にご注意ください。）

全部払戻↓この金額欄は、記入しないでください。

戻払戻額は千円未満を除いた金額になり、共済貯金は継続します。

事解百万千円約※退職後に送金となる場合は、退職日を記入
任意継続組合員は喪失日を記入

由

退職日 令和

年

月日

残高利

息国税

地方税
送金日

令和

年月日

共済組合に届出のある給付金等受取口座に※ご希望の送金先をチェック。
給付金等受取口座 →送金されます。(払戻月の前月までの届出口座）
他口座を指定する場合は銀行名、支店名、口座番号を漏れなく記入してください。
銀行・信金
共済組合使用欄

振労働金庫

他口座の指定 →込※どちらにも✓がない場合は給付金等受取口座への送金となります。

先

農協・信組

普通預金
(総合口座)

口座番号

支店

残高※金融機関の種別として適するも確のを必ず○で囲んでください。
認※組合員の死亡後に、代表相続人が貯金の払戻を請求する場合は、下の欄に口座名義人を記入してください。
（フリガナ）

口座名義人⚠ご注意事項等について＊払戻しの送金日は、毎月10日・20日・30日（2月は末日）の３回とし、銀行が休業日の場合は前営業日とします。

共済組合受付印＊貯金払戻請求書の締切日（組合必着日）は、送金日の５営業日前（銀行の休業日を除く）の日とします。なお、共済クラウドによる受付は締切日の15:00までです。
＊大型連休や年末年始等により送金日又は締切日に大幅な変更が生じた場合は、「特定日」とします。
＊振込先に組合員本人の名義と異なる口座を指定することはできません。

R6.4

記入例

青森県市町村職員共済組合理事長

戻請求請求日様〇

令和年×月△日

所属所受付印欄

組 合 員 証記 号 番 号

（所属所において本人確認済）

9 9 9 9 -99- 9 9 9 9 9
組合員証記号

企業コード

組合員証番号※必ず所属所受付印を押印してください。

※自署以外は請求できま求

〇〇〇
市役所

共済 太郎

組合員氏名者

非課税貯蓄→対 象 者解約の場合、別途脱退手続きが必要となりますので共済組合にお問い合わせください。

※任意継続組合員の方については、受付印は不要です。本人確認書類の写し(運転免許証・マイナンバーカード（表面（顔写真のある面）のみ）・健康保険証のいずれか)を添付してください。

百万一部払戻払書〇〇〇市役所

所 属 所 名請

【共済クラウド対応】

※全部払戻
貯 金 払

→

払 戻 額

※全部払戻をチェック☑ 全部払戻円

千※全部払戻を希望される場合は、払戻額は記入不要です。
（送金処理の際に共済組合貯金担当者が記入いたします。）
払戻額の先頭には￥マークをご記入ください。
↓この金額欄は、記入しないでください。

戻払戻額は千円未満を除いた金額になり、共済貯金は継続します。

事解百万千円約※退職後に送金となる場合は、退職日を記入
任意継続組合員は喪失日を記入

由

退職日 令和年月日

残高

利

息

国税

地方税
送金日

令和年月日

共済組合に届出のある給付金等受取口座に送金されます。(払戻月の前月までの届出口座）※ご希望の送金先をチェック。
給付金等受取口座 →他口座を指定する場合は銀行名、支店名、口座番号を漏れなく記入してください。

振労働金庫

他口座の指定 →込※どちらにも✓がない場合は給付金等受取口座への送金となります。

先

農協・信組

普通預金
(総合口座)

共済組合使用欄

銀行・信金

口座番号

支店

残高
※金融機関の種別として適するも確のを必ず○で囲んでください。
認※組合員の死亡後に、代表相続人が貯金の払戻を請求する場合は、下の欄に口座名義人を記入してください。
（フリガナ）

口座名義人⚠ご注意事項等について＊払戻しの送金日は、毎月10日・20日・30日（2月は末日）の３回とし、銀行が休業日の場合は前営業日とします。

共済組合受付印＊貯金払戻請求書の締切日（組合必着日）は、送金日の５営業日前（銀行の休業日を除く）の日とします。なお、共済クラウドによる受付は締切日の15:00までです。
＊大型連休や年末年始等により送金日又は締切日に大幅な変更が生じた場合は、「特定日」とします。
＊振込先に組合員本人の名義と異なる口座を指定することはできません。

R6.4

記入例

※解約貯 金青森県市町村職員共済組合理事長【共済クラウド対応】

払

求請求日

書
年×月△日

所属所受付印欄（所属所において本人確認済）

9 9 9 9 -99- 9 9 9 9 9
組合員証記号

企業コード

組合員証番号※必ず所属所受付印を押印してください。

※自署以外は請求できません。

〇〇〇
市役所

共済 太郎

組合員氏名者

非課税貯蓄
→
対 象 者

解約の場合、別途脱退手続きが必要となりますので共済組合にお問い合わせください。

※任意継続組合員の方については、受付印は不要です。本人確認書類の写し(運転免許証・マイナンバーカード（表面（顔写真のある面）のみ）・健康保険証のいずれか)を添付してください。

百万一部払戻→払 戻 額

払全部払戻
戻〇

令和〇〇〇市役所組 合 員 証記 号 番 号

求請様

所 属 所 名請戻円

千※解約を希望される場合は、払戻額は記入不要です。
（送金処理の際に共済組合貯金担当者が記入いたしま
払戻額の先頭には￥マークをご記入ください。
す。）↓この金額欄は、記入しないでください。

払戻額は千円未満を除いた金額になり、共済貯金は継続します。

百万千円※解約をチェック事☑ 解約※退職後に送金となる場合は、退職日を記入
任意継続組合員は喪失日を記入

由退職日 令和 〇 年 3 月 31 日

※退職に伴う解約の場合は、退職日を必ず記入してください。
送金日

令和年

残高利

息国税

地方税
月日

共済組合に届出のある給付金等受取口座に送金されます。(払戻月の前月までの届出口座）※ご希望の送金先をチェック。
給付金等受取口座 →他口座を指定する場合は銀行名、支店名、口座番号を漏れなく記入してください。

振労働金庫

他口座の指定 →込※どちらにも✓がない場合は給付金等受取口座への送金となります。

先

農協・信組

普通預金
(総合口座)

共済組合使用欄

銀行・信金

口座番号支店

残高※金融機関の種別として適するも確のを必ず○で囲んでください。
認※組合員の死亡後に、代表相続人が貯金の払戻を請求する場合は、下の欄に口座名義人を記入してください。
（フリガナ）

口座名義人⚠ご注意事項等について＊払戻しの送金日は、毎月10日・20日・30日（2月は末日）の３回とし、銀行が休業日の場合は前営業日とします。

共済組合受付印＊貯金払戻請求書の締切日（組合必着日）は、送金日の５営業日前（銀行の休業日を除く）の日とします。なお、共済クラウドによる受付は締切日の15:00までです。
＊大型連休や年末年始等により送金日又は締切日に大幅な変更が生じた場合は、「特定日」とします。
＊振込先に組合員本人の名義と異なる口座を指定することはできません。

R6.4