寄稿

ヒヤリハット報告書の書かせ方

指導者の腕にかかる報告の成否十分な準備と想像力が求められるける教養を必要とします。

ト）など、単独ではケガの原因には識を身につけることは、ヒヤリハッ

ことと、そのために必要な技能や知く 判 断 し 」「 そ れ を 正 し く 伝 え る 」

を収集）し」「正しく考えて」「正しトでも、大けが（重大災害）に結び枝や岩そのものの存在はヒヤリハッ

枝や硬い岩があったりしたら、そのさらにその転んだ先にとがった木のんで擦り傷（微小災害）になります。

ならなくても、これらが重なると転ト を 書 か せ る 立 場 の プ ロ（ 指 導 者 ）つきます。

自 分 自 身 で「 正 し く 取 材（ 情 報に必須のアイテムです。
ヒヤリハットを書くことの意味の理解

前をよく見ずに走る行動やとがった接結びつかない要因、木の根っこや

つ ま り、 そ れ 単 独 で は ケ ガ に 直
ヒヤリハットの価値を理解する

木の枝や硬い岩などのヒヤッとする

そのために、まず、事故とヒヤリハットハッとさせる要因を、少しでも「危必須です。しかし、大学の安全はプロフェッショナルの使件なハインリッヒの法則で記述されまらのインシデントの発生頻度は有名

も「安全の確保」という目的を達成

安 全 に 関 す る 法 律 は、 あ く ま で年生は片桐 利真

もちろん、職場でも新人はそのようの関係を理解しなければなりません。

ないな」と感じたら、そのひとつだ

東京工科大学 工学部応用化学科 教授

な就業経験に乏しく、プロとして働その被害の規模や重大性により、いけ で も 事 前 に 解 消 す る こ と に よ り、年度ま

向 け の 講 義 に お け る、 ヒ ヤ リ ハ ッ

く こ と の 意 義 も 理 解 し て い ま せ ん。

ろいろなインシデントはヒヤリハッ

年生

ト作成と対策立案の課題での経験

そのような白紙の状態の新人に安全重大災害を未然に防げます。

で担当した岡山大学工学部を 基 に、 実 の あ る 報 告 書 の 書 か せト（無傷）、微小災害（微傷）、重大し ま す。 ヒ ヤ リ ハ ッ ト の 書 き 方 や命であること、すなわちプロの責任す。

するための手段です。法律は具体的

方 と、 そ の た め に ヒ ヤ リ ハ ッ ト 作

安 全 対 策 は、 職 場 に よ り 異 な るを意識させることは重要です。特にの微小災害があり300件のヒヤリことは難しいものです。

「 ロ ー カ ル 」 な も の で は あ り ま す が、指導する立場としての責任を果たす

野の知識、たとえば倫理学や心理学、く、人間の理解に関わる人文科学分

複数のヒヤリハット要因により被害は被害を与える事故ではありません。

個々のヒヤリハットそれ単独では本末転倒です。このような手段の法律を守ることを優先してしまって来の目的である「安全確保」よりも動の目標にしやすいものですが、本件の重大災害の背景には本 稿 が 指 導 者 の 方 に、 何 ら か の 参

社会の仕組みに関する社会科学分野が発生し、重大化します。たとえば、目的化は、多くの人が陥りやすい短な目標を定めたものなので、安全活ハットがあります。の知識、たとえば法学や経済学も必道に木の根っこが張り出していた

絡思考なので注意が必要です。

ヒヤリハットを書くため（書かせるため）の下準備要です。単に技術を持つだけではプ（ヒヤリハット）や急用のため前を安全の重要性の理解

ロではないこと、プロはそれにふさその安全の重要性を体得するには、職また、法律は社会常識や道徳（公よく見ずに走っていた（ヒヤリハッ1

1
わしい責任感と倫理観とそれを裏付考になれば幸いです。

ためには自分の専門分野だけではな

1

29

3

1

成の指導者が準備すべきことを示

コンプライアンスの意味と意義の重要性をことばだけで理解させる

2

その

26

災害（重傷）に分類されます。これ

本 稿 で は、 筆 者 が 平 成Contribution

特集
場の良き文化と現場での長い経験が地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

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ヒヤリハット報告書の書かせ方
寄稿
特集

1

定めたものです。一方、個々の事例的であり、いろいろな事項を詳細に序良俗）を文章化したもので、体系ス は「 よ そ の 部 署 で も こ の よ う に験に由来します。多数派同調バイアだ」という根拠に乏しい個人的な経故は起きていないのだから大丈夫

そのけば効果的です。

ト事例集を作成し、休憩室などに置こと、そのために職場のヒヤリハッ

危険要因分析の方法に照らし合わせた場合には抜けも存た個別の法律を理解することにより、えで、労働安全衛生法をはじめとしこのような法律の特徴を意識したうては、対応にタイムラグを生じます。

在します。特に、新しい危険に対し無視してしまう心の動きです。

え な い 」「 し か た が な い 」 と 危 険 をとによる益が大きい場合に「やむをます。ハロ効果はその危険を冒すこている」という前例踏襲の形で現れやっている」「彼もこのやり方でやっ析のトレーニングは危険予知訓練とも減らせます。そして、危険要因分

析はより的を射たものになり、抜けります。それを知ることにより、分リー（定型的なやり方•常法）があ

インシデントの分析にはセオチーフは作業者の「感性」です。ヒ

不 安 は 個 人 的、 主 観 的 な も の で す。

定量的に記述し比較できます。一方、は「＝発生頻度×被害の大きさ」で優先順位を誤らせるもとです。危険とにより、具体的な記述をさせます。

義名、日時を具体的に記載させるこわせました。このとき、教員名、講魚の骨図を用いてその要因分析を行義で眠くなったこと」を危険と捉え、結論を文章にまとめて記載、⑥他人項目に矛盾がないかをチェック、⑤兼ねられます。大学の講義では「講ヤッとしたりハッとしたりする心の指導者はヒヤリハット報告書の中の講義では、魚の骨図の良例と悪例を（ 横 の 人 ） の 検 証 を 受 け さ せ、 提 出

心 理 学 的 な バ イ ア ス は、 対 策 の動きです。この感性は個人差の大き「 危 険 」 ＝ 事 実 と「 不 安 」 ＝ 意 見 を示します。 資料 は実際に学生さん人間心理の理解なものです。しかも、この感性には峻別し、限られた人的経済的資源をが書いたよい魚の骨図です。

その心 理 学 的 な バ イ ア ス が か か り ま す。

本当に優先すべき課題＝大きな危険

実際にヒヤリハットを書くモ

そのため、人間は大きな危険のタネさせます。

まった「正常性バイアス（恒常性バで津波からの逃げ遅れを生んでし

イアスとしては、先の東日本大震災

大きな危険のタネを見過ごすバ

ネを無視するバイアスを抑えること

く積むことにより、大きな危険のタことが有効です。仮想的な経験を多記載された多くの事故例を学ばせる

アスの効果を抑えるには、客観的に要 因 を 記 載 さ せ る ）、 ③ 項 目 間 の 関「 周 囲 の 人 」 な ど を 作 成 し、 そ こ に「人間」なら「自分」「教員」「TA」枠を作り、より具体的な枠、例えばの裏面に「設備」「人間」「環境」の設備、人間、環境に分類する（用紙に た く さ ん 書 き 出 す、 ② そ れ ら を、イテムです。

ヤリハットを書かせるための必須アの意味で、危険要因分析の技能はヒからその対策も明確になります。そ危 険 要 因 を 分 析 す る と、 お の ずイアス）」や「多数派同調バイアス」、ができます。その意味でヒヤリハッ

係を考え、配置する、④「なぜ」を①項目を具体的あるいは「ハロ効果」を挙げること

トを書かせる前に事故事例を中心と

回 以 上 繰 り 返 し て 項 目 を 追 加 し、ができます。正常性バイアスは「今作 業 は、 ま ず

資料 1した安全教育＝危険予知訓練を行う

危 険 に 対 す る 感 性 を 育 て、 バ イにまず充てなければなりません。

魚の骨図の例を見過ごしたり、小さな危険をことを身につけられます。

安全を正しく指導する法的な裏付け

5までこのようにやってきて大きな事さら大きくとらえたりします。

14512

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

実際にヒヤリハットを書かせてみる

インシデントの発生時に部下にけではなく、その時の「人」「設備」

このとき、インシデントそのものだ浮かぶかどうかを想像してください。

ト報告書を読んで、その状況が目にん。これは、設備の改良による極限

関する返事が出てくるかもしれませのふちの部分が硬かった」と設備にが返ってきたら、最終的に「流し台「ぶつかったからです」という答え引き上げようとしたところ、ぬれたた。その後に洗うためにバケツからの中に洗剤溶液をいれ、そこへ浸けでガラス器具を洗うために、バケツに 報 告 書 を 書 き 直 さ せ れ ば、「 流 しこのようなやり取りを行った後す。

よいヒヤリハット報告書を書かせる「環境」（事故の三大要因）も想像し対策（被害拡大抑制対策）につながれ た の か な？」 と い う 問 い に 対 し、ためには、事前に一回は書く練習をま す。 た と え ば、「 三 角 フ ラ ス コ をゴム手袋で滑り、三角フラスコがつま ず、 指 導 者 は そ の ヒ ヤ リ ハ ッ

させるべきです。

ります。

頭の中に状況をリアルに再現すしかけられたから」という答えに行とで、最終的に「手が荒れるから」「話てきたら、その理由を問い続けるこ「手が滑って落ちたから」と返っ行っていた」という風な、具体的ないたい人がいたため作業を急いでり、割れてしまった。次に流しを使るんと飛び出して、流しの縁にあた

思考： 忘れた：予想しなかった：大丈夫だと思った：思い違いをした

動作： やりにくかった：無理をした：心配事があった：飽きていた

環境： 乱雑であった：保護具をしていなかった：保護具がなかった：
体調： 疲れていた：イライラしていた：心配事があった：飽きていた

Q：なぜ三角フラスコは割れたのかな？
A：ぶつかったから

Q：なぜぶつかったのかな？
A：手が滑って落ちたから

Q：何にぶつかったのかな？
A：流し台の縁

Q：なぜ手が滑ったのかな？
A：ぬれていた、石鹸、ゴム手袋
A'：目が他を向いていた

Q：何でぶつかったら割れたのかな？
A：流し台の縁が硬かった

Q：なぜゴム手袋をしてたのかな？
A：手が荒れるから

Q：なぜよそみをしたのかな？
A：話しかけられたから

客 観 的 に 書 け ま せ ん。 そ の 場 合 は、

認知： よく見えなかった：気がつかなかった：見落とした：複雑でわかりにくかったという報告書の記述だけでは状況をるためには、「なぜ」を繰り返します。

き着くこともあるでしょう。前者か

原因分析は、以下の選択肢の中から選んでください。該当するものがないときは書き加えてください。

ヤリハット報告書を書かせようとしインシデントを間近で目撃した、ヒどのように「なぜ」を発するかは指らは設備の質（石けんの質）の問題、・その他具体的に想像できません。

ヤリハット報告の経験者と組ませま導者の腕です。指導者は上手に「な後者からはインシデントへの第三者・環境ても、報告者は当事者であるためにす。指導者はこのようにして書かれぜ」を使いましょう。 資料 をみて・体調

3

く だ さ い。「 な ぜ 三 角 フ ラ ス コ は 割・認知

じょう・思考そ何が起きたかし て フ ァ イ ル せ ず に、 報 告 者 と の

ヒヤリハット報告書

ディスカッションの俎上にのせます。

応急対策案

その原因分析

ヒヤ
 リハット作成の指導の例（なぜ？を繰り返す）

処置状況

書 式（ 用 紙 ） は よ い ヒ ヤ リ ハ ッ

被害・損失ト報告書を作成するための触媒です。

職制上位者コメント・指示
現場教官コメント・指示

職場により異なります。代表的な書

抜本的対策案・動作式の例を 資料 に示します。
ヒヤリハットの様式には5W1Hに基づき、「いつ」「どこで」「 だ れ が 」 と い う 日 時、 場 所、 報 告者氏名に続き「どのような作業中に日月

だれがどこでいつ年報告日：平成2

何が起きた」という状況の記述があ

上手に「なぜ」を使う

資料 3

ヒヤリハット報告書の例
資料 2

1の関与という問題が明らかになりまたヒヤリハットをそのまま報告書と実際のインシデントに基づきヒ洗 っ て い た ら、 ぶ つ か っ て 割 れ た 」

2ります。

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

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ヒヤリハット報告書の書かせ方寄稿特集

れます。

状況が目に浮かぶような記述を得らの イ ン シ デ ン ト の「 隠 さ れ た 本 質 」

す。うまく再現できない所こそ、こというつのインシデントです。もた」「片づけようとして指を切った」

シデントの当事者•発災者は自己防記述できます。しかし、実際のイン底にはバスマットを敷くことで、ガで す。 流 し の ふ ち に ゴ ム 板 を 張 り、は、このヒヤリハット事例の改善例か」を述べています。 資料 の写真のような対策や改善提案を行うべき

そ し て、 こ の 記 述 は す で に「 どデントの本質を引き出すために、指かにしなければなりません。インシの再発防止のためには、それを明ら述べたくなかったようですが、事故ンシデントでは友達の関与をあえてのことを隠したいものです。このイです。報告者は何らかの理由で本当思いもよらない原因を想像（創造？）か「彼女に振られた」というようなむ と、「 先 生 に 厳 し く 叱 ら れ た 」 と地」とします。出された報告書を読ん。それは課題作成者の「想像の余景や発災者の心理状態はわかりませちろん、この映像だけでは事故の背ん と や れ！ 」 な ど と 叱 責 し な い こ

非難しない」ことです。特に、「ちゃす。

し出すのは、指導者の大事な役割で解し、事実を語りやすい環境をかもます。そのような発災者の心情を理衛のために事実を語ることを躊躇しま ず、「 失 敗 を 絶 対 に 責 め な い、ラス器具を落としても割れにくくなしています。

りました。

④ 効 果 の 範 囲・ 程 度（ 完 全 対 策 か、

体 的 な 対 策（ 必 要 な ら 図 を 使 っ て ）、

（改善の対象となる事故原因）、③具

内 容 が わ か る よ う に ）、 ② 問 題 箇 所

箇条書きで、①方法名（ぱっと見て発 防 止 対 策 の 提 案 を 記 載 さ せ ま す。の裏面に、有効・実践可能な事故再ぶ方法です。それを忘れてはいけます。起こった事故や事故の種から学うにその被害を最小限にする努力でインシデントを防止するのと同じよリスクは幻想です。ヒヤリハットはえる設備でも、後述するようにゼロをするものです。どんなに完璧に見事故は起こるものです。人間はミスと、道徳的責任を問わないことです。の後にヒヤリハット作成と対策立案

誰 に 有 効 か ）、 ⑤ 対 策 予 算（ 具 体 的せん。必要ならヒヤリハットへの報

ま た、 こ の ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 書

学生さんたちは実際のインシデントに円で計算根拠も示す）を書かせま奨制度をつくりましょう。公務職場

そのの経験も安全工学の基礎知識もないす。提出される対策の多くは常識的では難しいでしょうが、民間では報「工学安全教育（全年の回）回）」では危険回 ） を 課 題 と し ま す。

予 知 訓 練 と 危 険 要 因 分 析（ 第（第大学の講義のような机上訓練でヒヤリハット作成指導における注意点

ヒヤリハットを握りつぶす人もまた上司は論外ですが、改善提案を含むヒヤリハット報告者を叱責する回の講義を必要とします。とにヒヤリハット報告書を作成させは、インシデントに対して無責任で秒ほどの映像を見せて、これをもま す。 映 像 は、「 実 験 中 に ナ ス 型 フ

ヒヤリハットの敵です。そのようなには

1

指 導 の コ ツ は、 イ ン シ デ ン ト やため、改善提案を書けるようになるなものですが、まれに私の思いつき奨金を用意している企業もあります。

年生向けのヒヤリハットの意義と実例とその遥か上を行くアイデアがみられま

岡山大学工学部のれに基づく改善提案についての講義す。

1
15あるため、感情を排除し、客観的に355ラスコを床に落として割ってしまっら、報奨金など安いものです。

そのヒヤリハットで大事故が防げたの後に、ヒヤリハットを実際に書かその大学の講義における指導の実例

導者は「なぜ」を繰り返しましょう。

2

せ ま す。「 事 故 再 現 ビ デ オ 」 と し て、

2430

4トラブルを頭の中に再現することでヒヤリハット改善例
資料 414

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

けるものはなんでしょうか。などで社歌を歌うことは、帰属意識

狭 い 経 験 を も と に い え ば、 企 業意味を持つかもしれません。

行為は報告の価値を半減させ、安全対策を遅らせます。そして、誰も報に比べ大学の研究室は、特に安全にそのを高め、身内の枠を広げる心理的な告しなくなります。提案された改善関して閉鎖的です。大学での身内の人の心案を必ず実施しましょう。少なくとまとめ銭的な裏付けを持たなければなりまは、その対策実施に必要な組織や金わせることです。そのために指導者報告者に「報告してよかった」と思た証拠です。改善された現場を見て、を見せることは、報告を高く評価し指導者が積極的に取り組む姿勢になるように誘導しましょう。

階で積極的に関与し、よりよいものは、指導者はその改善提案作成の段

新たな危険を生む可能性があるとき無効な改善策であるとき、あるいは割り切りましょう。もし、明らかに「提案は失敗してもかまわない」とも実施するふりをしましょう。そのティを強化し帰属意識を強化できれうコーポレーションアイデンティ

識をさらに薄めています。大学とい制や流動化は、大学に対する帰属意めます。加えて、最近の教員の任期権限は組織のアイデンティティを決でのボスの命令やお金を背景とする獲得し研究室を運営します。組織内だけでは足りない研究資金をボスは費の一部は大学から出ますが、それもちろん、教員の給料や研究室運営教授（PI）は顔の見えるボスです。

原因があると推察します。研究室の性による大学への帰属意識の薄さにこれは、研究室の社会的経済的独立境界は「研究室」の内外になります。の可能性を口にすることは「縁起で言 霊 信 仰 も 日 本 人 的 で す。 事 故対策には冷淡なことが多いようです。

日本人は防止対策に積極的でも局限要、という考え方に通じます。特に璧なら被害拡大を防ぐ局限対策は不も見られました。事故防止対策が完原発事故で崩壊した「安全神話」で誤った考え方です。これは福島第一に 防 止 で き る は ず で あ る と い う、備的な改良や改善により事故は完全た と え ば ゼ ロ リ ス ク 幻 想 は、 設心の働きがあります。

リスクの認知を妨げる、いろいろな派同調バイアス、ハロ効果以外にも、前 述 し た 正 常 性 バ イ ア ス、 多 数

ブなものにすることも重要です。の成果を見える形に、またポジティ予知訓練や改善提案に結びつけ、そ独の安全活動としてではなく、危険情です。そこで、ヒヤリハットを単ティブな活動はやりたくないのが人

年、京都大学理学部卒業。

物質応用化学科）助教授、

年に同

年 に 同 工 学 部 精 密 応 用 化 学 科（ 現・大学工学部精密応用化学科講師。

業株式会社を経て、平成7年、岡山会 特 別 研 究 員（ 京 都 大 学 ）、日本鉱程を修了。理学博士。日本学術振興

年に同大学院理学研究科博士後期課

昭和

片桐利真（かたぎり としまさ）

東京工科大学 工学部応用化学科 教授

ティブなものになりがちです。ネガ

ま た、 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 は ネ ガす。

は十分な準備と想像力が求められません。

「想定したくない」という形で現れ

63

11

い

身内の枠の大きさは、その組織の風ます。危険予知訓練の邪魔者です。

58

年 よ り 現 職。 岡 山進機構外部運営委員を務める。に携わり、現在も同大学安全衛生推大学在任中から学内の安全衛生推進設計学主宰）。

大学院自然科学研究科准教授（分子19

通しの良さそのものです。組織への「 仕 方 が な い 」 と い う 考 え 方 も、 ヒ

天 災 多 発 に よ る あ き ら め の 心、未解決の課題です。自省すると、小ヤリハットや改善提案の敵です。「ガかんよう

中高校や大学の校歌や学歌、勤めたラスが落ちて割れるのは仕方がな

帰属意識をどのように涵養するかは会社の社歌など、帰属意識の高かっい」といってしまえば、ヒヤリハッ

恥の文化

恥ずかしいものですが、それを「外た組織のものは歌えます。一方、岡ヒ ヤ リ ハ ッ ト は、 そ の 事 象 自 体、部」に知られることでも、恥を感じそのヒヤリハット作成を邪魔するものもない」と忌む考え方で、「想定外」導者の腕にかかっており、指導者にヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 の 成 否 は、 指

4ば、大学全体が身内になるはずです。

2

ト報告自体が否定されてしまいます。

1

山大学の学歌はうろ憶えです。朝礼

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3ます。この外部と内部（身内）を分

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ヒヤリハット報告書の書かせ方
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