様式１

住低入札価格調査に係る資料提出要請書（第８条関係）
文書

番号

令和年月日

所

商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●●●印

低入札価格調査に係る資料の提出について（調査等名）
令和○○年○○月○○日に入札を行い、落札決定を保留した標記調査等について、貴社からの契約申込みに係る価格は審査対象基準価格を下回っていたので、入札者に対する指示書第１５－２に記載のとおり低入札価格調査を実施することとし、標記調査等の入札に係る資料及び添付書類（以下「資料等」という。
）を下記のとおり提出願います。
資料等の作成要領は下記によることとし、質問は受け付けません。資料等の再提出及び追加提出は認めないので、単価表又は業務費内訳書の項目に従い整理するとともに、その根拠となる添付書類についても、適用関係が明確になるよう整理して下さい。
期限までに資料等が提出されない場合、資料等を提出しない旨の申し出があった場合、資料等に明らかな不備がある場合、又は資料等の整理が不十分な場合は、落札者としないこととします。
なお、当社は提出された資料等に基づき、必要に応じて資料等の追加提出又は内容説明（ヒアリング）を要請することがあり、指定する期日までに貴社が当該要請に応じないときは、提出された資料等によっては当該契約の内容に適合した履行がなされることを確認できないため落札者としないこととします。
記【基本調査の場合の（１）は以下のとおり】（１）請求資料：下記①～④のとおり（該当するものは全て提出する必要があります。）①

資料の提出に係る表紙②

当該価格により入札した理由③

入札価格の内訳書④

誓約書

【重点調査の場合の（１）は以下のとおり】（１）請求資料：下記①～⑨のとおり（該当するものは全て提出する必要があります。）①

資料の提出に係る表紙②

当該価格により入札した理由③

入札価格の内訳書④

当該契約の履行体制⑤

手持ちの建設コンサルタント業務等の状況⑥

配置予定技術者名簿等⑦

手持ち機械の状況⑧

過去において受注・履行した同種又は類似の業務の名称及び発注者⑨

誓約書（２）提出期限：令和○○年○○月○○日（○）○○時（３）提出場所：西日本高速道路株式会社○○支社
総務企画部経理課（４）提出方法：２部を持参、郵便（書留郵便に限る）又は託送（※１）※１

託送とは、民間事業者による信書の送達に関する法律（平成 14 年法律第 99 号）

第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便で書留郵便と同等のものをいう。

以上

様式２

低入札価格調査の実施概要書（第９条関係）
令和○○年○○月○○日
低入札価格調査の実施概要○○支社

契約審査委員会

調査等名：○○地区設計業務
調査を実施した業者名、住所：
項

目

１．当該価格により入札した理由
２．入札価格の内訳書
３．当該契約の履行体制
４．手持ちの建設コンサルタント業務等の状況
５．配置予定技術者名簿等
６．手持ち機械の状況
７．過去において受注・履行した同種又は類似の業務の名称及び発注者
８．誓約書

【所見】

内容

様式３

最低価格入札者を落札者としない旨の通知様式（第１０条関係）

住

文書

番号

令和年月日

所

商号又は名称
代表者氏名

様
西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●●●印

低入札価格調査の結果通知について（調査等名）
標記調査等の低入札価格調査について、下記の理由により、貴社からの契約申込みに係る価格によっては「契約の内容に適合した履行がなされない」と認められるため、貴社を落札者としないことを通知します。
なお、下記の理由について説明を請求する場合は、この通知を受け取った日から５日以内に書面により提出して下さい。

記
…のため。

以上

様式４

落札者とならない理由の説明請求書（第１１条関係）

説

明

請

求書
令和年月日

西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●

●●

様
住所
商号又は名称
代表者氏名 ●●
担当者氏名 ●●
住所
電話番号

●●●●

印

令和○年○月○日付けで通知された低入札価格調査の結果通知について、次のとおり説明を求めます。
１．調査等名

２．不服のある事項

３．不服の根拠となる事項

様式５

説明請求に対する回答書（第１１条関係）

回

答書
文
令和

住所
商号又は名称代表者氏名書
年番月号
日様
西日本高速道路株式会社
●●支社長

●●

●●印

令和○年○月○日付けで提出された、低入札価格調査の結果通知に係る説明要求に対して、次のとおり回答します。
１件

名

２．不服のある事項

３．不服の根拠となる事項

４．回
答
○○○○○

価格評価基準額等チェックリスト（調査等） 様式６（参考）
令和6年7月1日以降に手続開始する案件対象
チェック項目

チェック欄

１） 入札方式に誤りはないか□【技術審査会資料で確認】□ 公募型競争□ 簡易公募型競争□ 公募型プロポーザル□ 指名競争□ 見積競争□ 簡易公募型プロポーザル□ 標準プロポーザル

２） 落札方式に誤りはないか□【技術審査会資料で確認】□ 価格落札方式□ 総合評価落札方式

３） １）及び２）により自動失格付の審査対象基準価格か□【技術審査会資料で確認】□ 自動失格付の審査対象基準価格□ 通常の審査対象基準価格

４） 上記１）～３）の項目と入札公告・説明書・指示書等の内容に齟齬はないか□【入札公告、説明書及び指示書等で確認】
５） 調査種別、価格評価基準額、審査対象基準価格に誤りはないか□【工費内訳書及び下表で確認】
調査種別項目手入力①②③④⑤ 入札書比較価格（契約制限価格（税抜））
・ 上記①～④の合計値となっているか？
⑥・ 下限値（ ⑤ * 75% ）を下回っていないか？
・ 下限値≦算出式の値の場合は算出式の値となっているか？

・ 目安の比率と2%以上の差が無いか？

目安比率（⑥ / ⑤）

⇒ 2%以上の差がある場合で、確認結果が異常無しの場合は、右記チェック欄を☑

□⑦・ 算出式（ ⑤ * 65% ）の値となっているか？

◆確認時期
入札書提出期限後から開札までの間◆添付資料
価格評価基準額書及び審査対象基準価格書

確認日
確認者（入札執行者）●● ●●印

価格評価基準額等チェックリスト（調査等） 様式６（参考）
令和６年7月1日以降に手続開始する案件対象（混合発注版）
チェック項目

チェック欄

１） 入札方式に誤りはないか□【技術審査会資料で確認】□ 公募型競争□ 簡易公募型競争□ 公募型プロポーザル□ 指名競争□ 見積競争□ 簡易公募型プロポーザル□ 標準プロポーザル

２） 落札方式に誤りはないか□【技術審査会資料で確認】□ 価格落札方式□ 総合評価落札方式

３） １）及び２）により自動失格付の審査対象基準価格か□【技術審査会資料で確認】□ 自動失格付の審査対象基準価格□ 通常の審査対象基準価格

４） 上記１）～３）の項目と入札公告・説明書・指示書等の内容に齟齬はないか□【入札公告、説明書及び指示書等で確認】
５） 調査種別、価格評価基準額、審査対象基準価格に誤りはないか□【工費内訳書及び下表で確認】調査種別Ⅰ
項目

手入力

①②③④
⑤ 調査種別Ⅰの小計
・ 上記①～④の合計値となっているか？
調査種別Ⅱ
項目

手入力

①②③④
⑤ 調査種別Ⅱの小計
・ 上記①～④の合計値となっているか？
⑥ 入札書比較価格（契約制限価格（税抜））
・ 上記複数調査種別の⑤の合計値となっているか？
⑦ 価格評価基準額及び審査対象基準価格（基本）・ 下限値（ ⑥ * 75% ）を下回っていないか？
・ 下限値≦算出式の値の場合は算出式の値となっているか？
調査種別Ⅰ
（Ⅰ小計）

・ 目安の比率と2%以上の差が無いか？

目安比率（⑦ / ⑤）

⇒ 2%以上の差がある場合で、確認結果が異常無しの場合は、右記チェック欄を☑

□

調査種別Ⅱ
（Ⅱ小計）

・ 目安の比率と2%以上の差が無いか？

目安比率（⑦ / ⑤）

⇒ 2%以上の差がある場合で、確認結果が異常無しの場合は、右記チェック欄を☑

□⑧・ 算出式（ ⑥ * 65% ）の値となっているか？

◆確認時期
入札書提出期限後から開札までの間◆添付資料
価格評価基準額書及び審査対象基準価格書

確認日
確認者（入札執行者）●● ●●印