1章

心臓血管外科チーム体制

いう役職上，診療以外の仕事があり多忙なた

滋賀医大式心臓血管外科チーム
づくりめ，臨床現場を 1 人ですべて管理することは危険である．そのため，診療科長の下に，参謀役

心臓血管外科診療は，症例が増えれば増えるの副科長を置いている．大原則としてこの科長ほどチームづくりが重要である．単一チームと副科長との間の情報のやり取りは太く短くスが，情報をすべて共有し，密なコミュニケームーズでないといけない．ちなみに医局では，ションをとり，共通の認識のもと診療を進めな教授室と准教授室は隣り合っており，常にドアければいけない．各自がモチベーション高く役は開放されている．

割を分担していくために，年間の手術症例数やその下にシニアメンバーとして，4 人を配置構成メンバーの年齢なども重要な要素である．

している．およそ 10 年目から 15 年目あたりのキャリアである．このシニアのメンバーは，1．構成メンバー，役割これから専門医取得を目指す者，術者として独我々の構成メンバーとチーム体制を 図 1 にり立ちを目指す者などである．それぞれの実績示す．診療科長である教授の責任のもと統一見と経験に応じて，モチベーション高く役割を分解を全員が認識することが重要である．教授と担していくことが，チームをよりよく機能させ

教授

診療科長

准教授

副診療科長

13 年目
講師

病棟長

15 年目

12 年目

助教

4 年目

後期研修医

助教

4 年目

後期研修医

5 年目

後期研修医

10 年目
助教

シニアスタッフ

レジデントスタッフ

心臓血管外科チーム構成
シニアメンバーの 4 人が中心となり診療にあたる．情報は共有され，上下方向にスムーズに伝達できる．
図1498-03916

1

るために重要である．当チームは心臓血管手術の力が身に付いていく．もちろんそのようなこを年間 450～500 例ほどこなしており，必ずとがないように副科長も全症例の術前検査を

この 4 人うち 1 人が担当医に入る．したがってチェックしており，二重三重の目で見逃しがな

1 人当たり年間 100～120 例，1 週間に約 2～いように注意している．術前カンファレンス当3 例を担当することになる．この 4 人の主な役

日までに，完璧なカンファレンスシートを作成

割は，担当患者に関わるすべての病棟業務の第しておくことが，レジデントたちにとって最も1 窓口，ご家族への対応，紹介医への対応，紹力を注ぐ業務となる．

介状作成，手術記録作成，サマリー作成などである．その下に後期研修医が 3 人体制で控えて3．手術いる．いわゆるレジテントたちであり，彼らは手術は，術者と担当のシニア 1 人，レジデン多忙を極める．心臓外科で一人前の術者を目指

ト 1 人の 3 人で行う．大学病院であり，学生やすのであれば，彼らのようにほとんど病院に泊スーパーローテーションの研修医が入ることもまり込む生活を送る時期が 1～2 年は必要であある．手術は必ず術者の責任のもと進められると考えている．彼らが上級医の指示に従っる．シニアスタッフはこれから専門医取得を目て，すべての業務を網羅することになる．術前指す者や，次の術者へのトレーニング中の者で術後の検査オーダー，薬剤の処方，ナースへのあり，年齢とキャリアに応じて，術者の監督の各種指示，各種書類の整理，手術準備，輸血準もと手術の一部の執刀を許される．心臓手術は備，突発事項へ対応などすべてをこなす．

命に直結するものであり，トレーニングにおいしたがって，術者である教授あるいは准教授てラーニングカーブなるものが存在してはいけとシニア 1 人，レジデント 1 人の合計 3 人が 1ないと，当教室では考えている．そのため決し人の患者の共同担当医ということになる．て成績を落とさないようにしながら，術者の着2．術前カンファレンス実な育成を目指している．
手術日のタイムテーブル例を 図 3 に示す．手

当科の手術日は原則，月火木金である．術前

術室は 2 つの部屋を回している．1 例目が朝カンファレンスは月曜日と水曜日の朝 7：30

8：3 0 に 入 室 す る． 隣 の 部 屋 に 2 例 目 がから約 1 時間行っている．手術は 1 日に 2～310：30 に入室し，3 例目は 1 例目の終了 1 時例であるため，1 回のカンファレンスで検討す間後に入室する．病院業務終了の 17～18 時にる症例はおよそ 4～6 例である．担当レジデン

3 例ともが終了できるよう症例を組み合わせてトは術前検査をすべてチェックし，シニア担当行っている．

医と相談しながらカンファレンスシート 図 2を埋め，術前カンファレンスに望む．術前検査

4．ICU 当番，当直体制で異常が見つかったり，検査が不足していたりICU は，心臓血管外科専用のベッドが 6 床あした場合，カンファレンス当日までに対応してる．術直後のリカバリー目的での入室がメインおかなくてはならない．検査不足や異常所見がであるが，重症症例で長期人工呼吸管理が必要

カンファレンス当日に見つかった場合大きな問になったものや，血液浄化が必要になった症例

題となり，手術の延期を余儀なくされることになども同じ心臓血管外科 ICU で管理している．

なりかねない．昨今の高齢化・重症化のため，年間 350～400 例の心臓手術症例数であれば術前にはこれまで以上に多岐にわたる検査を行6 床で十分であり，満床になることはまれであわなければならなくなった．手術を延期する必る．ほとんどの症例で翌日には ICU を退室する

要があるような大きな異常を見逃さないようので，翌朝までの術後管理が主な業務である．に，術前の患者アセスメントを行うことで臨床

シニア以下の 7 人のうち誰か 1 人が泊まって術

2498-03916

1章

●●

心臓血管外科チーム体制●● ●●カンファレンスシート
術前のワークアップ漏れがないようにカンファレンスシートを完成させる．あまり詳しくなりすぎず，1 枚に収まるようにしている．
図2498-03916

3

8:30 入室

12:15 退室 13:15 入室

ルーム

65 歳男，MR

術式

MVP

執刀：浅井 第一助手：木下 第二助手：宮下
麻酔：北川 水野直介：磯田 外：木村

11

16:45 退室

58 歳男，AS＋上行拡大
執刀：鈴木
麻酔：北川

10:30 入室

AVR＋上行置換

15:50 退室ルーム73 歳女，AVR 後弁機能不全
執刀：浅井
麻酔：石川

術式

第一助手：藤野 第二助手：南舘
水野直介：山本 外：遠藤

術式

reDo AVR

第一助手：坂倉 第二助手：森本
岩崎直介：堀江 外：園田

12
手術タイムテーブル
2 つの手術室をフルに回転させることが重要である．麻酔科，手術室スタッフの協力が必須である．待ち時間や，ロスタイムがないように役割を分担してチームで進める．
図3

日付
○/23
土○/24
日
○/25
月

Sp

患者

手術

入院日

紹介元

紹介
助手 助手 当番
執刀 助手
2nd
医師
23 当直

○/30
土○/1
日

住井 南舘
森本 南舘

○/27
水○/28
木○/29
金

女性 MS，TR，Af

藤野 南舘
森本 藤野
住井 森本南舘 住井
坂倉 南舘

MVR，TAP． ○/21 当院循環器 木村 浅井 乃田 南舘
LAA 閉鎖77 歳 男性 解離性下行瘤
下行置換○/21 伊賀上野浅井 坂倉 森本
66 歳 男性 APOPCAB
湖東鈴木 髙島 近藤
72 歳 女性 MR，ARMVP，AVR ○/22 済生会滋賀 山元 浅井 木下 宮下
宮下 乃田
33 歳女性Aortitis AAE TAA Bentall TAR ○/22 当院循環器 木村 浅井 藤野 南舘
80 歳 男性 ASAVR○/19 済生会滋賀 福村 鈴木 木下 森本
71 歳 男性 APOPCAB
湖東鈴木 髙島 近藤
68 歳 男性 MRMVP
近江草津 高島 浅井 小池 白石
南舘 藤野
76 歳 男性 AAA 破裂後 呼 気管切開
宮下 南舘
緊急吸不全
74 歳 女性 AS TAAAVR TAR○/26 草津ハート 田辺 浅井 坂倉 宮下森本 坂倉
84 歳 男性 A S，C A D p P C I AVR CABG ○/27 医仁会武田 別所 浅井 木下 森本CHF
79 歳 女性 AS，HD，PMAVR○/26 当院循環器 小澤 鈴木 藤野 南舘
44 歳 男性 急性解離 A
上行置換○/28 三重中央医 山谷 鈴木 乃田 藤野 宮下
緊急療センター
81 歳 男性 AAAY‒graft○/26 済生会滋賀 佐古 木下 森本 住井藤野 鈴木
63 歳 男性 uAP
OPCAB○/29 済生会滋賀 木本 鈴木 藤野 南舘
緊急
77 歳 男性 AR IE
AVR
湖東鈴木 髙島 近藤
72 歳 男性 AMI，IABP
OPCAB○/30 公立甲賀 中川 鈴木 坂倉 森本坂倉 藤野
緊急
南舘 坂倉

○/26
火58 歳

疾患

スタッフ当番表
この表で，自分の受け持ち症例を確認する．担当は入院日が決定した時点で病棟医長が割り当てる．

図44498-03916

1章

後管理を行う．病棟当直も兼ねており，平均す心臓血管外科チーム体制くれている．

るとシニアは 2 週間に 1 回，レジデントは週に1～2 回となり，無理なく回っていく． 図 4 に担当症例表を提示する．担当症例と当番，紹介地域連携，紹介病院との関係元などを記載しており，この表を確認しながら心臓血管外科の手術症例は，ほぼすべてが内自分の役割を把握する．

5．病棟当番，病棟回診
日中の病棟当番は，手術に入っていないものが臨機応変に対応している．病棟の回診は，朝食前後と，夕食前後の 1 日 2 回，集まれる者全科医からの紹介である．紹介していただけない
限り心臓外科医に仕事は回ってこない．したがって地域の紹介元の医師とは信頼関係に基づいた密な連携が大切である．

1．紹介症例の窓口員で行っている．朝回診は術直後の患者の状態なるべく内科医が紹介しやすいように敷居のを把握し，問題があれば対応を全員で考える．

低い紹介窓口を数多く設けておくことが重要とまた，その日に行う主要な検査を患者ごとに確考えている．

認し，その日に入院してくる患者の情報もみな

第 1 の窓口はやはり外来受診である．多くので確認する．夕回診は，その日に行った検査結患者は紹介状を持って外来受診する．いつ来て果を全員ですべて確認する．問題が見つかれいただいてもいいように新患外来は毎日設けてば，すぐに対応を考え，明日行う追加検査などいる．よほどのことがない限り診療科長か副科を議論する．1 日 2 回，必ず全患者を回診す

長が最初の診察を受け持つ．そこで初めて外科る．それぞれ自分の担当症例は決まっている医からの説明を行う．疾患の説明，手術が必要が，完全なるチーム体制が根付いており，自分であることの説明，実際の手術方法，手術のリの担当以外の患者に関することも共有し，分担スク，手術の効果，麻酔方法，入院から退院ま協力している．昔ながらのいわゆる主治医制での流れ，などを 30 分から 1 時間程度かけてで，すべてを主治医 1 人でまかなうシステムで説明する．その場で手術に同意すれば，手術日は，ある一定の症例数を超えると限界がくる．

を決定し，術前検査の予約を行い，入院日を決「その患者は自分の担当じゃないから」なる発言定する．入院準備の詳しい説明は外来看護婦がは当チームにはみられない．やはり症例数が増担当し，事務的な手続きは，専門の事務員が説えれば増えるほど，合理的でシステマティック明する．

な心臓外科チームを成熟させる必要がある．

6．病棟ベッドコントロール

紹介元から直接，転院手術の依頼がくることもある．電話連絡がほとんどであるが，必ずつながるようにいくつかの電話番号を設けてい

我々の病棟は，心臓血管外科用のベッド数はる．大学病院の代表電話，医局，外来受付，ホッ27 床である．症例が増えると病棟のベッドコ

トライン 図 5 の 4 つのラインを確保している．

ントロールが困難になる．1 人の患者の入院期

それ以外にも，親しい循環器内科からは直接プ

間は，手術前 2～3 日，術後 10～14 日程度でライベートの携帯番号にかかってくることもああるが，緊急重症症例では，入院期間が長引く．

る．そして転院の依頼があれば，先方が希望す昨年 1 年の全体の割合を見てみると，およそ 8

るとおり，いつでも受け入れなければならな割が自宅退院で，残りの 2 割が紹介元への転院い．「いま病棟がいっぱいです」などというセリであった．個室使用や，部屋移動，ベッドコン

フは禁忌である．どんなことがあっても先方のトロールなどは看護師長が権限をもって，医師希望通り受け入れなければならない 図 6 ．と密にコミュニケーションをとりながら進めて498-03916

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