管理番号 No．

重要事項説明書
訪問看護
介護予防訪問看護
医療保険

利用者：様

事業所：金光病院訪問看護ステーション

１．事業所の概要（1）事業者
法人の名称

医療法人社団同仁会法人の所在地岡山県浅口市金光町占見新田 740 番地

代表者名

理事長 難波義夫

電話番号０８６５ - ４２ - ３２１１（２）事業所の概要
事 業 所 名金光病院訪問看護ステーション所

在地

岡山県浅口市金光町占見新田 740 番地

連絡先

０８６５ - ４２ - ３２１１

管 理 者 名山下 かおりサービス種類

訪問看護、介護予防訪問看護

介護保険指定番号

３３６２７９００９３ 号

サービス提供地域

浅口市、里庄町、矢掛町、倉敷市玉島地区、笠岡市（離島は除く）※ サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。

（３）営業時間
平日

８：３０ ～ １７：００

土 曜 日

８：３０ ～ １７：００

定 休 日

日曜日、祝日、年末年始（１２月３１日～１月３日）（４）職員体制
資 格

従事する業務

常 勤

非常勤

計

１ 名

０ 名

１ 名

２ 名

１ 名

３ 名

０ 名

１ 名

１ 名

看護師等及び業務全般の管理
管 理 者

利用の申し込みに係る調整業務の実施状況の把握

看 護 師(介護予防)訪問看護計画書・報告書の作成
訪問看護等

事 務 員

必要な事務
1

２．事業所の連絡窓口

TEL ：０８６５ - ４２ - ３２１１

担 当 部 署 ： 金光病院訪問看護ステーション
担

当者 ： 山下 かおり

受 付 時 間 ： ８：３０ ～ １７：００※ ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市区町村でも受付けております。

３．事業の目的・運営方針（1）目的
主治の医師が訪問看護等の必要を認めた者に対し、適正な訪問看護等を提供するとともに可能な限りその居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができる事を目的とします。
（2）運営方針
事業所の看護師等は、利用者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。
２．事業の実施に当たっては、関係市区町村、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

４．提供するサービスの内容（１）訪問看護計画書の作成

主治医の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画書を作成します。
（２）訪問看護の内容①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

病状・障害の観察
清拭・洗髪等による清潔の保持
食事及び排泄等日常生活の世話
褥瘡の予防・処置
リハビリテーション
ターミナルケア
認知症患者の看護
療養生活や介護方法の指導
カテーテル等の管理
その他医師の指示による医療処置2

５．利用料金（1）料金表利用者がサービスを利用した場合の「基本利用料」は別紙１のとおりであり、お支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割（一定以上の所得のある方は２割から３割）の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（2）交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域を越える場合は、運営規程の定めに基づき交通費の実費を請求致します。
２．医療保険の場合は、交通費を 1km につき２０円（税込）いただきます。
（3）エンゼルケア料
営業時間内：10,000 円（税込）、営業時間外：16,000 円（税込）を請求致します。
（4）キャンセル料金①ご利用日の前営業日の１７時までにご連絡いただいた場合無料②ご利用日の前営業日の１７時までにご連絡がなかった場合

当該基本料金の１００％

利用者のご都合でサービスを中止する場合は、上記のキャンセル料金をいただきます。
キャンセルをされる場合は、至急事業所までご連絡ください。
（５）利用料金のお支払方法
毎月月末締めとし、当該月分のご利用料金を翌月 10 日以降に請求致しますので、その月の末日までに原則、口座振り込みでお支払いください。

６．個人情報保護について
事業所は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

７．サービス提供に関する相談、苦情について（1）苦情処理の体制提供した訪問看護サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受付けるための窓口を設置致します。
２．相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するため、当事業所の手順に従って行います。

3

① 事業所の相談苦情連絡窓口

TEL ：０８６５ - ４２ - ３２１１

担 当 部 署 ： 金光病院訪問看護ステーション
担

当者 ： 山下 かおり

受 付 時 間 ： ８：３０ ～ １７：００※ ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市区町村でも受付けております。
② 行政機関等
事業所以外に、下記の相談・苦情窓口にも連絡できます。
※ 行政機関その他苦情受付機関
受付時間 8：30 ～ 17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）◎浅口市役所高齢者支援課 浅口市健康福祉センター内
浅口市鴨方町鴨方２２４４－２６
電話：（0865）44-7113◎里庄町健康福祉課（受付時間 8：30 ～ 17：00）
浅口郡里庄町里見 1107－2
電話：（0865）64-7232◎倉敷市役所介護保健課
倉敷市西中新田６４０

電話：（086）426-3343◎笠岡市長寿支援課
笠岡市中央町１－１

電話：（0865）69-2139◎矢掛町福祉介護課
小田郡矢掛町矢掛 3018

電話：
（0866）82-1026◎岡山県国民健康保険団体連合会（受付時間 8：30 ～ 17：00）
岡山市北区桑田町１７番 5 号
電話：（086）223-8811

８．緊急時の対応方法
サービス提供中に、利用者の病状に変化があった場合その他必要な時は、事前の打ち合わせによる、主治医・家族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
病 院 名
主 治 医

主治医氏名
連 絡 先

家 族

氏

名

（続柄：）

（続柄：）

連 絡 先
緊急連絡先

氏

名

連 絡 先
4

９．事故発生時の対応方法について利用者に対する訪問看護サービスの提供により事故が発生した場合は、岡山県、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問看護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

１０．身分証携行義務
サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問及び利用者またはその家族から求められた場合、いつでも身分証を提示します。

１１．居宅介護支援事業者等との連携
訪問看護サービスの提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
２．訪問看護サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者等に速やかに送付します。
３．訪問看護サービスの内容が変更された場合または訪問看護サービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

１２．訪問看護サービス提供の記録
訪問看護サービスの実施ごとに、訪問看護サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
２．利用者は、事業所に対して保存される訪問看護サービス提供記録の閲覧を請求することができます。

１３．感染症蔓延及び災害発生時の対応
感染症蔓延及び災害発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性があります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保したうえで、利用者の安否確認や支援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。
２．指定感染症蔓延時には通常の業務を行えない可能性があります。
感染症の拡大状況を把握し、予防対策を講じて、必要な訪問を行います。

１４．虐待の防止について
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について看護師等に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針を整備する。
（３）事業所において、看護師等に対し、虐待を防止するための定期的な研修を実施する。
（４）前３号の措置を適切に実施するための担当者を置く。
２．事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。

5１５．衛生管理等
事業所は、職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行い、事業所の設備及び備品等についても、衛生的な管理に努めます。

１６．ハラスメント対策について
訪問看護サービス利用契約中に、利用者及びその家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合は訪問看護サービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。
（叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）
２．ハラスメント対策についての指針を整備する。

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事業所は、利用者に対して訪問看護及び介護予防訪問看護の提供開始に際し、利用者及びその家族に対して本書面に基づいて、重要事項を説明しました。
年月日【 事 業 者 】 住 所：岡山県浅口市金光町占見新田 740 番地
法人名：医療法人社団同仁会
代表者：理事長 難波義夫
【 事 業 所 】 住 所：岡山県浅口市金光町占見新田 740 番地
事業所名：金光病院訪問看護ステーション（指定番号３３６２７９００９３号）【説明者】 職 名
氏 名印

私は、本書面に基づいて事業所より重要事項説明書の説明と交付を受け、訪問看護及び介護予防訪問看護のサービス提供開始を了承しました。

年月日【利用者】 住 所氏 名印【署名代行者】 住 所氏 名印

続 柄7個人情報使用同意書
金光病院訪問看護ステーション

１．使用目的事業所は、利用者及びその家族の問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議等において、利用者及びその家族の個人情報を共有するために用いることを、本契約をもって同意します。

２．条件
情報の提供は、必要最低限とし、提供に当たっては、関係者以外の者に漏れることがないように個人情報保護方針に従い細心の注意を払うこと。

３．利用目的別紙参照

金光病院訪問看護ステーション殿
年月日【利用者】住 所
氏 名印【署名代行者】 住 所
氏 名印

続 柄

【 家 族 】住 所
氏 名印

続 柄
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（別紙 ２）

患者様の個人情報の保護についてのお知らせ
医療法人社団同仁会 金光病院訪問看護ステーション
当事業所では、患者様に安心して医療がご提供出来る様、努力してまいりました。患者様の状態に応じて的確な医療を提供させて頂く為には、患者様の様々な個人情報が必要となってまいります。
当事業所では個人情報の保護のため、その取り扱いには万全の体制で取り組む方針です。
1 個人情報の利用目的について当事業所では患者様の個人情報の利用目的を、別記のように取り決めました。これら以外の目的で利用させていただく場合には、改めて患者様の同意を頂きます。
2 個人情報の開示・訂正・利用停止について当事業所では患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止などにつきましても、「個人情報保護法」に基づく規定に従って行っております。手続きのほか、ご不明な点につきましては、担当窓口（金光病院訪問看護ステーション）までお気軽にご相談下さい。

（担当窓口）
金光病院訪問看護ステーション℡ 0865－42－3211
令和 5 年 8 月 1 日施行

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（別紙 １）

介護サービス利用者様の個人情報の保護についてのお知らせ
医療法人社団同仁会 金光病院訪問看護ステーション
当事業所では、介護サービス利用者（以下利用者）様に安心して医療がご提供出来る様、努力してまいりました。利用者様の状態に応じて的確な介護サービスを提供させて頂く為には、利用者様の様々な個人情報が必要となってまいります。
当事業所では個人情報の保護のため、その取り扱いには万全の体制で取り組む方針です。
1 個人情報の利用目的について当事業所では利用者様の個人情報の利用目的を、別記のように取り決めました。これら以外の目的で利用させていただく場合には、改めて利用者様の同意を頂きます。
2 個人情報の開示・訂正・利用停止について
当事業所では利用者様の個人情報の開示・訂正・利用停止などにつきましても、「個人情報保護法」に基づく規定に従って行っております。手続きのほか、ご不明な点につきましては、担当窓口（金光病院訪問看護ステーション）までお気軽にご相談下さい。

（担当窓口）
金光病院訪問看護ステーション℡ 0865－42－3211

令和 5 年 8 月 1 日施行

10（別紙 ３）（別記）当事業所における介護サービス利用者様の個人情報の利用目的
医療法人社団同仁会 金光病院訪問看護ステーション
1 事業所内での利用（１）利用者・患者の方への安全かつ確実な介護・医療サービスを提供する為に利用させていただきます。
（２）介護保険・医療保険事務や入所・入院・退所・退院等の管理、会計、経理、医療安全対策、サービス向上活動に利用させていただきます。
（３）介護・医療サービスや、業務の維持・改善の為の基本資料として利用させていただきます。
（４）学会発表や、学術誌発表を行う際には、匿名とした上で利用させていただくことがあります。十分な匿名化が困難な場合には、原則として本人・ご家族の同意を得ます。
（５）事業所内で行われる学生実習への協力や、症例検討の際に利用させていただくことがあります。
（６）医療事故などの報告。
2 事業所外への情報提供としての利用①他の病院、診療所、施設、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との円滑な連携のために、当該利用者・患者様の介護・医療の情報を交換いたします。
②他の医療機関等から当該利用者・患者様への介護・医療の提供のために照会があった場合には回答いたします。
③より適切な介護・診療を行う上で、外部の医師等の意見、助言が必要な場合の収集、あるいは提供に利用いたします。
④検体検査業務の委託等の場合、誤薬防止の為に情報を利用いたします。
⑤ご家族等への病状説明に利用いたします。
⑥審査支払い機関へのレセプト提供や同機関または保険者からの照会に対する回答に利用いたします。
⑦医師賠償責任保険等に係る、医療機関に関する専門団体、保険会社への相談、或いは届出に利用することがあります。
⑧当事業所の管理運営業務のうち、外部監査機関への情報を提供する場合があります。
⑨個人情報保護法に基づき、法令に基づく場合。
⑩生命、身体、財産保護・公衆衛生の向上、児童の健康育成・国等の公共団体からの協力依頼の場合には、例外として、ご本人・ご家族様の同意を得ることなく利用することがあります。
１、上記のうち、情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。
２、お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
３、これらの申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

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