第３期データヘルス計画

令和６年度～令和１１年度

三宅村国民健康保険

- 目次 I.

計画の基本的事項........................................................................................................................................................... 2
1.

背景と目的...................................................................................................................................................................... 22.

計画の位置付け ........................................................................................................................................................... 23.

計画期間 ........................................................................................................................................................................... 2

4.

実施体制・関係者連携 ............................................................................................................................................ 2II.

基本情報 ........................................................................................................................................................................... 3III.

健康・医療情報等の分析と課題........................................................................................................................ 41.

地域の全体像 ................................................................................................................................................................ 42.

医療費の分析 ................................................................................................................................................................ 53.

特定健康診査・特定保健指導の分析 ............................................................................................................. 94.

その他の課題 ............................................................................................................................................................. 17

5.

健康課題の抽出 ........................................................................................................................................................ 18

IV.

データヘルス計画全体の目的・目標 .......................................................................................................... 20

1.

データヘルス計画全体の目的 .......................................................................................................................... 20

2.

データヘルス計画全体の目標 .......................................................................................................................... 20

V.

保健事業の内容 ........................................................................................................................................................ 20
1.

健康課題と保健事業とのつながり ............................................................................................................... 20

2.

保健事業一覧 ............................................................................................................................................................. 20

3.

保健事業の内容 ........................................................................................................................................................ 21

VI.

その他 ............................................................................................................................................................................. 25

1.

データヘルス計画の評価・見直し ............................................................................................................... 25

2.

データヘルス計画の公表・周知..................................................................................................................... 25

3.

個人情報の取扱い ................................................................................................................................................... 251
三宅村国民健康保険データヘルス計画

I.

計画の基本的事項
1. 背景と目的

近年、特定健康診査の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、国保データベース（KDB）システム（以下「KDB」という。
）等の整備により、市町村国保（以下「保険者」という。
）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいます。
こうした中、平成 25（2013）年６月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する」とされました。
これまでも、レセプト等や統計資料等を活用することにより保健事業を実施してきたところですが、今後は、さらなる被保険者の健康保持増進に努めるため、保有しているデータを活用しながら、被保険者をリスク別に分けてターゲットを絞った保健事業の展開や、ポピュレーションアプローチから重症化予防まで網羅的に保健事業を進めていくことなどが求められています。
こうした背景を踏まえ、特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して PDCA サイクル（Plan：計画、Do：実施、Check：評価、Action：改善）に沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施に向けて、保健事業の実施計画（データヘルス計画）を策定した
上で、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとしました。

2. 計画の位置付け
データヘルス計画は、国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針（令和２年3 月 27 日改正）に基づき策定します。本計画は被保険者の健康の保持増進に資することを目的として、健康・医療情報を活用して効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るために策定・運用するものです。また、本計画は村の他の計画とも調和をとって策定します。

3. 計画期間
令和６年度～令和１１年度までの５年間を計画期間とします。

4. 実施体制・関係者連携
本計画の策定および運用においては、村民課の担当者および地域の関係機関等の連携により進めていきます。

2三宅村国民健康保険データヘルス計画

II. 基本情報
本村のある三宅島は、東京都に属し、東京都心から南に 180 ㎞の太平洋にある小さな島です。
島は活発な活火山で古くから噴火を繰り返し、ダイナミックな自然景観を生み出すとともに、多くの野鳥を観察できるバードアイランドとして知られています。
令和５年 1 月 1 日現在、人口 2,301 人、1,496 世帯が暮らしています。男女比は、男1,273 人、女 1,028 人で、65 歳以上の割合は 39.5%と非常に高くなっています。
そのため、近年、農漁業の後継者育成や移住定住の促進に取り組んでいます。
令和４年 12 月末時点での被保険者の総数は 565 人であり、うち 65 歳以上人口は 302 人（53.5％）となっています。
産業構成率は第 3 次産業の割合が 72.6％となっています。
（1）年齢階級別人口・被保険者数構成割合■国保被保険者数
年度
被保険者数

0-4115-910-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
891091223172122322762116186

計565（三宅村資料 令和４年 12 月末時点）（2）産業構造（KDB システム「健診・医療・介護データからみる地域の健康課題」）

3
三宅村国民健康保険データヘルス計画

III. 健康・医療情報等の分析と課題活用するデータは、KDB（国保データベース）システムを基本とし、可能な限り、同規模保険者との比較、東京都平均や全国平均との比較、及び経年変化による傾向を把握しました。

1. 地域の全体像（1）平均寿命等
令和３年度（累計）データにおける平均寿命は男性 80.6 歳、女性 87.1 歳であり、女性の標準化死亡比が同規模平均と比較して高くなっています。また、男性の平均自立期間、平均余命は同規模平均と比較してやや短い傾向にあります。
◆平均寿命・平均自立期間・年齢調整死亡率（令和３年度）
平均寿命・死亡比・死因

平均自立期間

※表中の「標準化死亡比」は平成 26 年公表値
※比較先（同規模）の数値と比較し、2 倍以上は「赤」、20％以上は「緑」で表示（KDB システム「地域の全体像の把握」）

4
三宅村国民健康保険データヘルス計画

2. 医療費の分析（1）医療費の状況
医療費は外来・入院医療費の割合は同規模平均と比較して入院医療費の占める割合が高い傾向にあります。また、1 件あたり点数は高い水準にあります。
◆医療提供状況（令和３年度）（KDB システム「地域の全体像の把握」）

5
三宅村国民健康保険データヘルス計画

（2）1 人当たり医療費の状況
受診率は 496,947、1 人当たり医療費は 30,378 円（令和３年度実績）であり、同規模平均と比較して受診率が低く、1 人当たり医療費がやや高めの水準にあります。
◆受診率と 1 人当たり医療費（月額）（令和３年度）（KDB システム「健診・医療・介護データからみる地域の健康課題」）

6
三宅村国民健康保険データヘルス計画

（3）疾病分類別医療費
疾病別医療費の割合は、人数が少ない場合入院医療費については変動が大きく留意が必要
ですが、「糖尿病」「高血圧症」の外来医療費の占める割合が高くなっています。
入院＋外来では「糖尿病」「肺炎」の医療費の占める割合が高くなっています。
年齢調整後の疾病別医療費を全国と比較した場合においても、男女ともに「糖尿病」の医療費が高く、男性の「脳梗塞」「狭心症」の医療費が高い傾向にあります。
◆大・中・細小分類別の医療費（入院・外来）（令和３年度）（KDB システム「医療費分析（2）大、中、細小分類」）

7
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆疾病別医療費の割合（生活習慣病）（令和３年度）
男性

女性（KDB システム「疾病別医療費分析（生活習慣病）」データを国立保健医療科学院の年齢調整ツールで集計）

8
三宅村国民健康保険データヘルス計画

3. 特定健康診査・特定保健指導の分析（1）特定健康診査・特定保健指導の実施状況
第三期特定健康診査等実施計画において、国が定める市町村国保の実施率目標値は、特定健康診査 60%以上（全国目標 70％以上）、特定保健指導 60％以上（全国目標 45%以上）となっています。三宅村国保の令和３年度実績では、特定健診の受診率は 43.0％と東京都平均ですが、65 歳以上の層において受診率が低い傾向にあります。
一方、特定保健指導の実施率は 30.8％と東京都平均より高い水準にあります。
◆特定健診受診率（令和３年度）（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」）

9
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆特定健診受診率（人数）（令和３年度）（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」を基に作成）

10
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆特定保健指導実施率（令和３年度）（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」）

11
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆特定保健指導実施率（人数）（令和３年度）（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」を基に作成）

12
三宅村国民健康保険データヘルス計画

（2）特定健診結果の状況
内臓脂肪症候群の該当者割合は男女ともに東京都平均と比較しても高い傾向にあります。
生活習慣病リスク別に見ると、同規模保険者と比較して血糖リスク者、肝機能リスク者が多い傾向にあります。
◆内臓脂肪症候群該当者割合（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」）

13
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆内臓脂肪症候群該当者割合（人数）（法定報告「特定健診_特定保健指導実施結果総括表」を基に作成）

14
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆生活習慣病リスク保有者の割合（KDB システム「健康スコアリング（健診）」）（3）質問票調査の状況
質問票調査の結果では、「運動習慣」について適正な生活習慣を有する者の割合が同規模平均より高い傾向にあります。
また、質問票調査の項目別に見ても「喫煙」「20 歳時体重から 10kg 以上増加」「週 3 回以上朝食を抜く」に該当する者の割合が東京都平均や同規模平均より高い傾向にあります。
◆【生活習慣】適正な生活習慣を有する者の割合（KDB システム「健康スコアリング（健診）」）15
三宅村国民健康保険データヘルス計画

◆質問票調査の状況（１）（KDB システム「地域の全体像の把握」）

16
三宅村国民健康保険データヘルス計画

4. その他の課題
地域における課題としては、島内ではバス路線はあるものの利便性から自家用車での移動が多く日常的には近距離であっても歩かない傾向があり、運動不足になりやすい状況です。
離島とはいえ生鮮食品は比較的手に入りやすく、野菜や魚は地産地消で手に入るので、冷凍食品や加工食品に偏らない食生活は可能です。
医療機関は島内に診療所が 1 施設で地域の医療提供体制に限界があり、更に島外への受診には時間だけでなく経済的な負担もかかるため医療へのアクセスが容易ではない状況があります。
噴火から 20 年を経て、帰島した住民が高齢化してきています。健診受診率は低い要因として高齢化による生活習慣病から既に受診している可能性が考えられます。

17
三宅村国民健康保険データヘルス計画

5. 健康課題の抽出
医療・健康情報の分析結果からみえてきた傾向と、そこから抽出される主な健康課題は以下の通りです。
分類基本分析

1. 地域の全 （1）平均寿命等体像

参照頁
p.3～4

令和４年 12 月末時点での被保険者の総数は 565 人であり、うち 65 歳以上人口は 302 人（53.5％）となっています。



令和３年度（累計）データにおける平均寿命は男性 80.6 歳、女性 87.1 歳であり、女性の標準化死亡比が同規模平均と比較して高くなっています。



男性の平均自立期間、平均余命は同規模平均と比較してやや短い傾向にあります。

2．医療費（1）医療費の状況
p.5～8

医療費は外来・入院医療費の割合は同規模平均と比較して入院医療費の占める割合が高い傾向にあります。また、1 件当たり点数は高い水準にあります。

（2）1 人当たり医療費の状況


受診率は 496,947、1 人当たり医療費は 30,378 円（令和３年度実績）であり、同規模平均と比較して受診率が低く、1人当たり医療費がやや高めの水準にあります。

（3）疾病分類別医療費
「糖尿病」「高血圧症」の外来医療費の占める割合が高くなっています。

入院＋外来では「糖尿病」「肺炎」の医療費の占める割合が高くなっています。



年齢調整後の疾病別医療費を全国と比較した場合においても、男女ともに「糖尿病」の医療費が高く、男性の「脳梗塞」「狭心症」の医療費が高い傾向にあります。

3．特定健康 （1）特定健康診査・特定保健指導の実施状況
診査・特定 特定健診の受診率は 43.0％と東京都平均東京都平均です

保健指導が、65 歳以上の層において受診率が低い傾向にあります。
特定保健指導の実施率は 30.8％と東京都平均より高い水準にあります。
（2）特定健診結果の状況


内臓脂肪症候群の該当者割合は男女ともに東京都平均と比較しても高い傾向にあります。生活習慣病リスク別に見ると、同規模保険者と比較して血糖リスク者が多い傾向にあります。
18
三宅村国民健康保険データヘルス計画

P.9～16

（3）質問票調査の状況
「運動習慣」について適正な生活習慣を有する者の割合が同規模平均よりやや低めの傾向にあります。



質問票調査の項目別に見ても「喫煙」「20 歳時体重から10kg 以上増加」「週 3 回以上朝食を抜く」に該当する者の割合が東京都平均や同規模平均より高い傾向にあります。

4．その他

・車移動が中心で運動不足になりやすい。

p.17

・生鮮食品は比較的手に入りやすいので、食生活の改善は自覚すれば可能。
・健診受診率は低めだが、高齢者が多いので通院している可能性もある。

主な健康課題A

入院医療費の割合や 1 人当たり医療費が同規模平均と比較して高い傾向にあり、疾病別には「糖尿病」に係る医療費が高くなっています。

B

内臓脂肪症候群の該当者割合が男女ともに高く、特に血糖リスク・肝機能リスク保有者が多い傾向にあります。

C

喫煙者割合が高く、食事や睡眠の習慣にも課題が見られています。

19
三宅村国民健康保険データヘルス計画

IV. データヘルス計画全体の目的・目標
1. データヘルス計画全体の目的
目的

生活習慣病やがんを予防し、最期まで島で元気に暮らせるよう健康寿命の延伸を目指します。

2. データヘルス計画全体の目標
実績値（令和３年度）

評価項目

目標

目標値
2024 年度
2025 年度
2026 年度
2027 年度
2028 年度
2029 年度(令和６年度) (令和７年度) (令和８年度) (令和９年度) (令和 10 年度) (令和 11 年度)

KDB データ「平均自立期間」（要介 79.3 歳
護 2 以上）男性

81.6 歳

82.1 歳

82.6 歳

83.1 歳

83.6 歳84.1 歳

KDB データ「平均自立期間」（要介 81.6 歳
護 2 以上）女性

80.4 歳

80.9 歳

81.4 歳

81.9 歳

82.4 歳

82.9 歳

31.6％

30.5％

29.4％

28.2％

27.1％

26.0％

健康寿命の延伸

内臓脂肪症 法定報告候群の該当 内 臓 脂 肪 症 候 群者割合
該当者割合

33.7％

V. 保健事業の内容
1. 健康課題と保健事業とのつながり
健康課題
A

対応する保健事業

疾病別では入院・外来ともに「糖尿病」に係る医療費が高いため糖尿病の重症化予防が喫緊の課題です。
内臓脂肪症候群の該当者割合が男女ともに高い点も課題です。
男女ともに喫煙者割合が高く、食事や睡眠の習慣にも課題が見られ、生活習慣の改善が必要です。

BC

1．特定健診（住民健診含む）
2．特定保健指導
3．糖尿病性腎症重症化予防事業
1．特定健診（住民健診含む）
2．特定保健指導
2．特定保健指導
4．がん検診2. 保健事業一覧
No.

事業名

事業実施年度（第 3 期）重点事業

1

住民健診（特定健康診査含む）

令和６年度～令和１１年度〇

2

特定保健指導令和６年度～令和１１年度〇

3

糖尿病性腎症重症化予防事業

令和６年度～令和１１年度〇4がん検診（胃がん、肺がん、大腸がん）

令和６年度～令和１１年度

5

その他検診（肝炎ウイルス、骨粗しょう症、 令和６年度～令和１１年度
風しん）20
三宅村国民健康保険データヘルス計画

3. 保健事業の内容
事業 1

特定健康診査事業目的

メタボリックシンドロ－ムの該当者及び予備群など生活習慣病のリスクを早期に発見し、被保険者の健康維持・増進を図ります。

事業内容

住民を対象とした健康診断の実施

対象者

4 月 1 日現在三宅村国民健康保険加入者のうち、実施年度中 40 歳から 75 歳に到達される方(妊娠している方や、出産直後の方など一部除外あり)

アウトカム
評価指標

目標
令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和 10 令和 11年度
年度

法定報告
内臓脂肪症候「内臓脂肪症候 33.7％
群該当率群該当者割合」

31.6％

30.5％

29.4％

28.2％

27.1％

評価指標

評価の対象・方法

実績
令和３年度

26.0％目標
令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和 10 令和 11年度
年度

特定健康診査 法定報告「特定42.9％ 45.6％ 46.9％ 48.2％ 49.6％ 50.9％ 52.2％の受診率
健診受診率」
住民健診として実施
がん検診、風しん抗体検査と同日実施
概要
対象者には案内および申込書を送付。申込者へは役場から決定通知を送付。その後、「こころとからだの元氣プラザ」から健康診断の案内と健康診断調査票を送付。
広報誌・ホームページ
周知方法
対象者には案内および申込書を送付
時期

年に 4 日間場所

リスタホール、三宅村コミュニティセンター

評価指標
ストラクチ
ャー（体制）

実績
令和３
年度

アウトプット

プロセス（方法）

評価の対象・
方法

広報誌・ホームページによる健診の周知

概要
医師会
健診機関
地域組織・団体
外部委託

こころとからだの元氣プラザへの委託

他事業
その他
評価指標

外部委託業者との連携

21
三宅村国民健康保険データヘルス計画

事業 2事業目的
事業内容
対象者

特定保健指導生活習慣病のリスクが高い者に対し、対象者自らが健康状態を自覚し、生活習慣病の発症・重症化を予防する。
医師や保健師、管理栄養士などが対象となった方とともに健康づくりを考え、生活習慣の見直しや改善を支援。
特定健診の結果に基づき、レベルに応じた生活習慣病の改善や見直しが必要な方(注)医療機関で糖尿病、高血圧症、脂質異常症などで薬剤治療を受けている方は対象外。

アウトカム
評価指標

評価の対象・
方法

法定報告「昨年度の内臓脂肪症候群該当者のう
内臓脂肪症候 ち、今年度の内群該当率 臓脂肪症候群該
当者・予備群ではなくなった者の割合
アウトプット
評価指標

実施率
プロセス
（方法）

概要

周知方法

ストラクチ
ャー（体制）

評価の対象・
方法

実績

目標

令和３
年度

令和６
年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和 10 令和 11年度
年度

7.0％

9.6％

10.9％

12.2％

13.5％

14.8％

実績令和３年度

16.1％

目標
令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和 10 令和 11
年度
年度

法定報告
「特定保健指導
21.2％ 25.8％ 28.1％ 30.4％ 32.7％ 35.0％ 37.3％
終了者数の割合」
保健師や管理栄養士などの専門家が面談を行い、生活習慣を改善するために必要な事柄についてお話を伺います。その後、電話や手紙などで支援を行い、6 ヶ月後にどの程度達成出来たのかを評価します。
特定健康診査終了後、対象者の方に案内を送付

時期

特定健康診査終了から 3 ヶ月後

場所

三宅村役場

評価指標

保健師や管理栄養士による保健指導の実施と効果の把握

概要「こころとからだの元氣プラザ」の管理栄養士と Web 面談

庁内
医師会
健診機関
地域組織・団体
外部委託
他事業
その他
評価指標

「こころとからだの元氣プラザ」の保健師や管理栄養士が実施

事業実施に必要な人材等の確保
22
三宅村国民健康保険データヘルス計画

事業 3

糖尿病性腎症重症化予防事業

事業目的

医師の診察と併せて保健師・管理栄養士からの生活習慣に重点をおいたアドバイスを受けることで血糖コントロールの改善、腎症の進行抑制につなげます。

事業内容

医療機関受診勧奨・保健指導

対象者【医療機関受診勧奨】
三宅村国民健康保険の加入者で特定健診の結果から、血糖値、HbA1c 値が高く、糖尿病の疑いがあるが医療機関未受診の方や糖尿病の治療を中断している方【保健指導】
三宅村国民健康保険の加入者で医師と村が糖尿病性腎症の予防が必要と認めた方

アウトカム
評価指標

評価の対象・方法

保健指導参加者
食生活習慣改 のうち食生活習
善者数・割合 慣に改善があった人数・割合

実績
令和３
年度

令和６
年度

令和７
年度

令和８
年度

令和９
年度

令和 10 令和 11年度
年度

7.0％

9.6％

10.9％

12.2％

13.5％

14.8％

16.1％

36.4％

39.2％

42.0％

44.8％

47.6％

50.4％

令和６
年度

令和７
年度

令和８
年度

事業終了時におHbA1c の改善 ける改善者数・30.8％者数・割合
割合（△0.1%から改善とする）
アウトプット
評価指標

プロセス
（方法）

評価の対象・方法

目標

実績
令和３
年度

目標
令和 10 令和 11
年度
年度対象者のうち受受診勧奨数・診勧奨を実施し 100.0％ 100.0％ 100.0％ 100.0％ 100.0％ 100.0％ 100.0％
率た人数・割合
対象者のうち保保健指導実施
健指導を実施し 37.1％ 41.1％ 43.1％ 45.1％ 47.1％ 49.1％ 51.1％
者数・率
た人数・割合【医療機関受診勧奨】
医療機関への受診勧奨のご案内の郵送、電話連絡【保健指導】
概要
専門知識を持った保健師・管理栄養士が一人一人の生活習慣等に合わせた重症化予防の計画を立てます。食事療法・運動療法等の保健指導を通して、生活習慣の改善を目指します。
広報誌
周知方法
対象者への申込書郵送、電話連絡
時期
場所
評価指標

ストラクチ
ャー（体制）

令和９
年度

参加者の次年度の健診受診状況

概要
医師会
23
三宅村国民健康保険データヘルス計画

健診機関
地域組織・団体
外部委託
他事業
その他
評価指標

医療機関との連携
長期的なフォローの仕組みの有無

24
三宅村国民健康保険データヘルス計画

VI. その他
1. データヘルス計画の評価・見直し
データヘルス計画の実効性を高めるため、毎年の進捗状況や評価結果を活用して、見直しを行う。評価は、ストラクチャー（構造）、プロセス（過程）、アウトプット（事業実施量）、アウトカム（成果）の 4 つの視点で実施します。
参考 - 保健事業の評価の視点
ストラクチャー評価（構造）プロセス評価（過程）

保健事業を実施するための仕組みや体制を評価

事業の目的や目標の達成に向けた過程（手順）や活動状況を評価

職員の体制、予算、施設・設備の状況、他機関との連携体制、社会資源の活用等

情報収集、アセスメント、問題の分析、目標の設定、指導手段、保健指導実施者の態度、記録状況、対象者の満足度等

アウトプット評価（事業実施量）

アウトカム評価（成果）

目的・目標の達成のために行われる事業の結果を評価

事業の目的や目標の達成度、または成果の数値目標を評価

健診受診率、保健指導実施率、保健指導の継続率等

肥満度や血液検査等の健診結果の変化、糖尿病等の生活習慣病の有病者・予備群、死亡率、要介護率、医療費の変化等（国保・後期高齢者ヘルスサポート事業ガイドライン）

2.

データヘルス計画の公表・周知

本計画については、ホームページや広報誌を通じて周知するとともに、必要に応じて地域の関係機関にも周知を図ります。

3.

個人情報の取扱い

保険者等における個人情報の取扱いは、個人情報の保護に関する各種法令・ガイドライン等を遵守して行います。

25
三宅村国民健康保険データヘルス計画

三宅村国民健康保険データヘルス計画
令和６年度～令和１１年度
令和６年３月発行
住所電話〒100-1212 東京都三宅島三宅村阿古 497
三宅村役場臨時庁舎
04994-5-0981