Kakunodate Film Commission Form ロケ支援依頼書 1/2

ロケ支援依頼書
かくのだてフィルムコミッション 御中年月日

別紙の同意事項に同意のうえ、以下の通りロケ支援を依頼します。
依頼者に関する事項
(〒－)

住所
依頼者

名称

代表者

担当者氏名

印

担当者連絡先

TEL:
FAX:
携帯電話:

担当者 E-mail

撮影する作品に関する事項
作品名

作品の種類

□映画
TV 番組（□TV ドラマ□バラエティ番組□TVCM□プロモーションビデオ
□出版物□その他（具体的に：□旅番組））

監督・演出
出演者その他
主要なスタッフ
作品概要
シーン概要
製作会社名

配給元・放送局

公開･放映日程

添付資料

予定 or 決定□企画書
□スケジュール□台本、脚本□絵コンテ、イメージボード等□その他（具体的に：□スタッフ表、出演者表）（送付先 FAX：０１８７－５４－４１０２

E-mail： info@kakunodate-fc.jp ）Kakunodate Film Commission Form ロケ支援依頼書 2/2
撮影現場に関する事項
ロケハン日程
撮影日程

年

月日

～

年月日のうち日間予定 or 決定年月日～

年月日のうち日間予定 or 決定

現場責任者
連絡先

現場責任者氏名

TEL:
FAX:
携帯電話:

主なロケ予定地
撮影人員

ロケハン
ロケ名
名（内訳：スタッフ

撮影車両

□ロケバス
台
□その他
台

□乗用車

台

名・俳優

名・その他

名）

□トラック

台

台

□1BOX

支援内容に関する事項

希望支援内容□ロケ地選定、ロケハン協力□ロケハン同行、ロケ同行□ロケーションに関する資料（地図、写真）の提供□撮影協力施設の紹介□民間、公共施設等での撮影交渉協力□撮影に関する許可手続協力□宿泊手配協力□地元住民への協力依頼□現地エキストラ、出演者、現地スタッフ手配協力□方言指導手配協力□車両、機材等備品手配協力□ケータリング協力□その他（具体的に：）その他依頼に関する特記事項

質問事項
かくのだてフィルムコミッションによるロケ現場の撮影（出演者が映りこまないものに限る）を許可するか。

許可する or 許可しない

かくのだてフィルムコミッションに撮影の成果物を提出するか。

提出する or 提出しない作品に「かくのだてフィルムコミッション」のクレジットを入れることを承諾するか。

承諾する or 承諾しない作品に「仙北市」のクレジットを入れることを承諾するか。

承諾する or 承諾しない作品に「ジャパンフィルムコミッション」のクレジットを入れることを承諾するか。

承諾する or 承諾しない

地元メディアによる撮影現場取材を承諾するか。

承諾する or 承諾しない作品ポスター、サインその他グッズ等をかくのだてフィルムコミッションに提供するか。

提供する or 提供しない（送付先 FAX：０１８７－５４－４１０２

E-mail： info@kakunodate-fc.jp ）Kakunodate Film Commission Form 別紙 同意事項 1/2

依頼者は、かくのだてフィルムコミッション（以下「当団等に生ずる損害を保険の対象に含めるものとし体」）にロケ支援を依頼するにあたり、以下の同意事項ます。
• 依頼者は、当団体の求めがあった場合は、保険を了解し、遵守するものとします。

証書の写しその他依頼者が適切な損害保険に
1.

依頼者の一般的義務加入したことを証明する書面を当団体に提出す• 依頼者は、自己の責任においてロケハン及び撮るものとします。

影その他の活動（以下「撮影等」）を実施するも4.

• 依頼者は、撮影等について、地域住民の合意のとします。
• 依頼者は、撮影等において、法令等を遵守する形成がなされるような必要な最善の措置を取るよものとします。当団体は、依頼者が法令遵守をしう努めるものとします。当団体は、かかる合意形ていないと判断した場合に、ロケ支援を中止す成のための措置に関して、依頼者に助言を行うることがあります。

ことがあり、依頼者はかかる助言に基づき必要な• 依頼者は、当団体の求めにより、当団体がロケ措置を取るよう努めるものとします。

支援を実行するために必要な協力又は作業を• 依頼者は、撮影等を行う前に、当該撮影等の現行うものとします。かかる必要な協力又は作業が場である土地建物等の所有者又は管理者等か行われない場合には、当団体は、ロケ支援を実ら必要な許諾を事前に得るものとします。
• 依頼者は、撮影等を行うに当たり、騒音、夜間照行しないことがあります。

2.

• 依頼者は、当団体との連絡に当たる担当者を明明その他撮影等現場周辺の地域住民等の迷惑確にし、変更があった場合には直ちに通知するとなる行為を行なう必要がある場合は、事前に説ものとします。

明会を開催するほか、当該住民等の理解を得ら事故等の防止れるよう努力するとともに、住民等への迷惑を最• 依頼者は、事故を防止するための最善の注意を小限にとどめるために合理的に必要な措置をとし、必要な措置を取るものとします。

るものとします。

• 依頼者は、撮影等に関して事故その他のトラブ• 依頼者は、撮影等現場に観衆が集まった場合ルが発生したときは、警察、消防等への通報を及び集まることが予想される場合には、合理的含む適切な措置をとるものとします。に必要とされる警備及び交通整理を行うものとし• 撮影等に関して事故その他のトラブルが発生します。
• 依頼者は、撮影等に用いる施設の管理者等のた場合であって、依頼者が適切な措置を取らないと当団体が判断したときは、依頼者は、当団指示を遵守するものとします。
• 依頼者は、撮影等に用いる施設を保全し、損害体の指示に従い直ちに撮影等を中止するものとします。

を与えることがないように努めるものとします。ま• 撮影等に関して事故その他のトラブルが発生し

3.

地域住民の合意形成、現地における調整た、撮影等に用いる施設に対して、改造、造作たときは、依頼者は、当団体に対して直ちに当の設置その他加工を加える必要がある場合には、該事故その他のトラブルを報告するものとします。

事前にかかる施設の適切な管理者等の承諾を保険得なければならないものとします。

• 依頼者は、撮影等に関して生ずる損害を対象とする損害保険に加入するものとします。
• 依頼者は、当団体が紹介したエキストラ、出演者、スタッフその他撮影等に参加する者（以下「参加者等」）を撮影等に参加させる場合には、参加者

5.

第三者との関係• 依頼者は、当団体が紹介した参加者等について、その送迎、誘導及びスケジュール管理を依頼者の責任で行うものとします。
• 依頼者は、当団体が依頼者に紹介した関係者等との間で行う契約の締結その他の取引は、すKakunodate Film Commission Form 別紙 同意事項 2/2

6.

べて依頼者が自己の責任において行うものであ• 依頼者は、撮影等に関して生じる一切の費用をることを理解し、かかる契約を遵守するものとしま負担するものとします。当団体は、撮影等に関す。依頼者がかかる関係者等との間でトラブル・する費用について責任を負わないものとします。

紛争が発生した場合でも、当団体は一切の責任• 依頼者は、ロケ支援の結果、撮影等に必要な許を負わないものとします。

可、同意、協力その他十分なロケ支援の成果が計画得られない可能性があることを理解し、承諾しま• 依頼者は、撮影内容の詳細及び撮影スケジューす。当団体は、ロケ支援の成果が依頼者にとっルその他ロケ支援に必要な情報及び資料を、当て十分でないことについて責任を負わないもの団体の求めに応じて事前に当団体に提出するもとします。のとします。

7.

• 依頼者は、当団体に提出した撮影内容、撮影ス支援の依頼を受けても、ロケ支援を実行できなケジュールその他の計画に変更が生じた場合にいことがあります。当団体は、依頼を受けたロケは、直ちに当団体に通知するものとします。

支援を実行できないことについて責任を負わな原状回復等

いものとします。

• 依頼者は、撮影等が終了した後、撮影等に用い• 依頼者が、当団体のロケ支援に必要な協力若した場所又は施設等を速やかに原状回復させ、かくは作業を行わず、又は当団体の要請に応じなつ清掃するものとします。

い場合には、当団体は、当団体がロケ支援を実• 依頼者は、撮影等が終了した後速やかに、撮影等に用いた場所又は施設の現況写真を添えて、当団体に撮影等の終了を報告するものとします。
8.

行しないことについて責任を負わないものとします。
• 当団体は、当団体が依頼者に紹介した関係者

ロケ支援の実行等と依頼者との間における契約その他の取引に• 当団体は、依頼者が求めるロケ支援を実行するついて責任を負わないものとします。

よう努めるものとします。

9.

• 当団体は、撮影等の企画内容によっては、ロケ

11. 広報• 具体的なロケ支援の実行にあたっては、依頼者• 当団体は、依頼者に対し事前に相談又は通知と当団体は必要な事項について誠実に協議すを行ったうえで、依頼にかかる作品の情報を、製るものとします。

作風景の紹介、作品情報や公式サイトの紹介、損害賠償

独自ポスターの作成その他の方法で当団体の• 依頼者は、関係者等を含む第三者に損害を与広報に用いることがあります。

えた場合には、かかる損害を法に従って賠償す

12. 要請事項るとともに、依頼者の費用と責任でかかる第三者• 当団体は、依頼者に対し、以下の要請をするこに適切に対処し、当団体に対していかなる請求とがあります。依頼者がかかる要請に応じない場等をしないものとします。

合には、当団体は依頼されたロケ支援を実行し• 依頼者によって当団体に損害が生じた場合、依頼者は、当団体に対しかかる損害を賠償するもないことがあります。
a.のとします。
10. 免責当団体による撮影等現場の撮影（出演者が映りこまないものに限る）を許可すること。

b.

当団体に撮影等の成果物を提出すること。

• 当団体は、無償で依頼者の撮影等に協力するc.

作品に当団体のクレジットを入れること。

ものであり、依頼者又は第三者が撮影等に関しd.

地元メディアによる撮影等現場の取材を承ていかなる損害を被った場合であっても責任を負わないものとします。

諾すること。
以上