１ 三朝町訪問介護サービス（独自）サービスコード表
R4.10.1新設部分
サービスコード合 成サービス内容略称

算定項目

算定単位種類

項目

A2

1111

訪問型サービスⅠ

A22111

訪問型サービスⅠ日割

A2

1211

訪問型サービスⅡ

A2

2211

訪問型サービスⅡ日割

A2

1321

訪問型サービスⅢ

A2

2321

訪問型サービスⅢ日割

A2

2411

訪問型サービスⅣ

ニ 訪問型サービ

事業対象者・要支援１・２（週１回程度）

268

A2

2511

訪問型サービスⅤ

ホ 訪問型サービ

事業対象者・要支援１・２（週２回程度）

272

A2

2621

訪問型サービスⅥ

ヘ 訪問型サービ

要支援２（週２回を超える程度）

A2

1411

訪問型短時間サービス

ト 訪問型サービス費

事業対象者・要支援１・２（２０分未満）

A2

6001

訪問型独自サービス同一建物減算

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

所定単位数の 10％減算

１月につき

A2

8000訪問型サービス特別地域加算

特別地域加算所定単位数の 15％加算

１月につきA28001

訪問型サービス特別地域加算日割

所定単位数の 15％加算

１日につき

A2

8002

訪問型サービス特別地域加算回数

所定単位数の 15％加算

１回につきA28100

訪問型サービス小規模事業所加算

中山間地域における所定単位数の 10％加算

１月につき

A2

8101

訪問型サービス小規模事業所加算日割

小規模事業所加算

所定単位数の 10％加算

１日につきA28102

訪問型サービス小規模事業所加算回数

所定単位数の 10％加算

１回につき

A2

8110

訪問型サービス中山間地域等提供加算

中山間地域に所定単位数の 5％加算

１月につき

A2

8111

訪問型サービス中山間地域等加算日割

居住する者への所定単位数の 5％加算

１日につきA28112

訪問型サービス中山間地域等加算回数

サービス提供加算

所定単位数の 5％加算

A24001

訪問型サービス初回加算

ス費（独自）

単位数

事業対象者・要支援１・２（週１回程度）

1,176 １月につき事業対象者・要支援１・２（週１回程度）

39 １日につき 合に使用。
2,349 １月につき週１回程度の月額の場

事業対象者・要支援１・２（週２回程度）
ス費（独自）

週２回程度の月額の事業対象者・要支援１・２（週２回程度）

77 １日につき 場合に使用。

要支援２（週２回を超える程度）
ス費（独自）

3,727 １月につき要支援２（週２回を超える程度）

チ 初回加算287 １回につき167

１回につき200単位加算

200

A2

4003

訪問型サービス生活機能向上加算Ⅰリ 生活機能向上連携加算 （1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100単位加算

100

A2

4002

訪問型サービス生活機能向上加算Ⅱ（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200単位加算

200

A26269訪問型サービス処遇改善加算Ⅰ

ヌ 介護職員処遇改善加算 （1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の137/1000 加算

A26270

訪問型サービス処遇改善加算Ⅱ（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の100/1000 加算

A26271

訪問型サービス処遇改善加算Ⅲ（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の55/1000 加算

A26273

訪問型サービス処遇改善加算Ⅳ（4）介護職員処遇改善加算（Ⅳ）(3)で算定した単位数の 90％ 加算

A26275

訪問型サービス処遇改善加算Ⅴ（5）介護職員処遇改善加算（Ⅴ）(3)で算定した単位数の 80％ 加算

A26278

訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ ル 介護職員等特定処遇改善加算 （1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

A26279訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ

A26281

訪問型独自サービスベースアップ等支援加算 ヲ 介護職員等ベースアップ等支援加算 訪問型独自サービスベースアップ等支援加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の63/1000 加算
所定単位数の42/1000 加算
所定単位数の24/1000 加算※特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地等に居住する者へのサービス提供加算、事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービスを行う場合、介護職員処遇改善加算
及び介護職員等特定処遇改善加算は、支給限度額管理の対象外の算定項目

週２回を超える利用を123 １日につき 想定する場合に使用。

１月につき例外的に週１回程度の利用の想定のうち、回数で請求する場合はこの単価×回数で請求。
例外的に週２回程度の利用の想定のうち、回数で請求する場合はこの単価×回数で請求。
例外的に週２回を超える利用の想定のう
ち、回数で請求する場
合はこの単価×回数で請求。

２ 三朝町通所介護サービス（独自）サービスコード表

週１回程度の利用を想定する事業対象者及び要支援１の者の月額の場合に使用。

R4.10.1新設部分

サービスコード合 成サービス内容略称

種類

項目

A61111 通所型独自サービス１A61112 通所型独自サービス１日割

A61221 通所型独自サービス/２２A61222 通所型独自サービス/２２日割

A61121 通所型独自サービス２A61122 通所型独自サービス２日割

A61113 通所型独自サービス１回数

A6

算定項目

単位数
1,672単位事業対象者・要支援１（週１回程度）

算定単位

1,672 １月につき55単位

55 １日につき1,672単位

1,672 １月につき55単位

55 １日につき3,428単位

3,428 １月につき113単位

113 １日につき事業対象者・要支援１（週１回程度）

384単位

384

1223 通所型独自サービス/２２回数

要支援２（週１回程度）

384単位

384 1回につきA6

1123 通所型独自サービス２回数

要支援２（週２回程度）

395単位

395

A68110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の 5％ 加算

１月につきA68111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割

所定単位数の 5％ 加算

１日につきA68112 通所型独自サービス中山間地域等加算回数

A66109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算 ニ 若年性認知症利用者受入加算

下記以外

240 単位加算

A66129

要支援２（週１回程度）

240 単位加算

240A66105 通所型独自サービス同一建物減算１ 事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型 事業対象者・要支援１（週１回程度）

376単位減算-376

イ 通所型サービス（独自）

要支援２（週一回程度）
要支援２（週２回程度）

所定単位数の 5％ 加算

通所型独自サービス若年性認知症受入加算/２

１回につき240

A66126 通所型独自サービス同一建物減算/２２ サービス（独自）を行う場合

要支援２（週１回程度）

376単位減算-376

A66106 通所型独自サービス同一建物減算２

要支援２（週２回程度）

752単位減算-752

A65010 通所型独自生活向上グループ活動加算 ロ 生活機能向上グループ活動加算

下記以外

100単位加算

100A65020 通所型独自生活向上グループ活動加算/２

要支援２（週１回程度）

100単位加算100A65002 通所型独自サービス運動器機能向上加算 ハ 運動器機能向上加算

下記以外

225単位加算

225A65012 通所型独自サービス運動器機能向上加算/２

要支援２（週１回程度）

225単位加算

225

A66116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算 ホ 栄養アセスメント加算

下記以外

50単位加算50A66120 通所型独自サービス栄養アセスメント加算/２

要支援２（週１回程度）

50単位加算50A65003 通所型独自サービス栄養改善加算

下記以外

200単位加算

200

A65013 通所型独自サービス栄養改善加算/２

ヘ 栄養改善加算

要支援２（週１回程度）

200単位加算200

A65004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ ト 口腔機能向上加算

下記以外

150単位加算150 １月につき

A65014 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ/２

要支援２（週１回程度）

150単位加算

150

A65011 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ

下記以外

160単位加算160 １月につき

A65021 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ/２

要支援２（週１回程度）

160単位加算160

A65006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１

A65016 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ/２１

A65007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ２

A65017 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ/２２ チ 選択的サービス

A65008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ３

A65018 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ/２３

A65009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ

A65019 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ/２

運動器機能向上及び栄養改善(1)選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）

複数実施加算運動器機能向上及び口腔機能向上
栄養改善及び口腔機能向上(2)選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

下記以外

480単位加算480

要支援２（週１回程度）

480単位加算480

下記以外

480単位加算480

要支援２（週１回程度）

480単位加算480

下記以外

480単位加算480

要支援２（週１回程度）

480単位加算480

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上 下記以外
要支援２（週１回程度）

700単位加算700

700単位加算700

週１回程度の利用を想定する要支援２の者の月額の場合に使用。

週２回程度の利用を想定する要支援２の者の月額の場合に使用。

週１回程度の利用を想定する事業対象者及び要支援１の者の回数で請求する場合はこの単価×回数で請求。
週１回程度の利用を想定する要支援２の者の回数で請求する場合はこの単価×回数で請求。
週２回程度の利用を想定する要支援２の者の回数で請求する場合はこの単価×回数で請求。

【次ページへ】サービスコード合 成サービス内容略称

算定項目

項目

A65005 通所型独自サービス事業所評価加算 リ 事業所評価加算

下記以外

120単位加算

120A65015 通所型独自サービス事業所評価加算/２

要支援２（週１回程度）

120単位加算

120A66011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１ ヌ サービス提供体制

事業対象者・要支援１（週１回程度）

88単位加算88A66022 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ/２２

要支援２（週１回程度）

88単位加算88 １月につき（1）サービス体制強化加算（Ⅰ）

強化加算

単位数

算定単位

種類

A66012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２

要支援２（週２回程度）

176単位加算

176A66107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１

事業対象者・要支援１（週１回程度）

72単位加算72

A66128 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ/２２

要支援２（週１回程度）

72単位加算72 １月につき

A66108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２

要支援２（週２回程度）

144単位加算144

事業対象者・要支援１（週１回程度）

24単位加算24

要支援２（週１回程度）

24単位加算24

要支援２（週２回程度）

48単位加算48（2）サービス体制強化加算（Ⅱ）

A66103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ１

A66124 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ/２２

A66104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ２

A64001 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅰ ル 生活機能向上連携加算 （1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（3月に1回を限度） 下記以外

100単位加算100

要支援２（週１回程度）

100単位加算100

下記以外

200単位加算200

要支援２（週１回程度）

200単位加算200

100単位加算100

100単位加算100

20単位加算20 １回につき20単位加算

20

5単位加算

5 １回につき（3）サービス体制強化加算（Ⅲ）

A64011 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅰ/2

A64002 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ1

A64012 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ/21

A64003 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ2

A64013 通所型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ/22

A66200通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算

A66210通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ/２

A66201

通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算

A66211

通所型独自サービス口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ/２

A66311

通所型独自サービス科学的介護推進体制加算 ワ

A66100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ(1)介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の59/1000 加算

A66110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ カ 介護職員処遇(2)介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の43/1000 加算

A66111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の23/1000 加算

A66113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅳ）(3)で算定した単位数の 90％ 加算

A6A6A66115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ ヨ 介護職員等特定6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ処遇改善加算(5)介護職員処遇改善加算（Ⅴ）(1)介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）(2)介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）(3)で算定した単位数の 80％ 加算
所定単位数の12/1000 加算
所定単位数の10/1000 加算

A66114 通所型独自サービスベースアップ等支援加算 タ 介護職員等ベースアップ等支援加算 介護職員等ベースアップ等支援加算（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

運動器機能向上加算を算定している場合 下記以外

要支援２（週１回程度）
ヲ 口腔・栄養（１）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）
下記以外

スクリーニング加算

要支援２（週１回程度）（２）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回を限度）
下記以外
要支援２（週１回程度）

科学的介護推進体制加算

改善加算

5単位加算

540単位加算

40 １月につき所定単位数の11/1000 加算※特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地等に居住する者へのサービス提供加算、事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービスを行う場合、介護職員処遇改善加算
及び介護職員等特定処遇改善加算は、支給限度額管理の対象外の算定項目

１月につき【前ページから】

定員超過の場合
サービスコード合 成サービス内容略称種類

項目

A68001 通所型独自サービス１・定超A68002 通所型独自サービス１日割・定超A68014 通所型独自サービス/２２・定超A68015 通所型独自サービス/２２日割・定超A68011 通所型独自サービス２・定超A6A6A6A68012
8003
8016
8013

算定項目
1,672単位事業対象者・要支援１（週１回程度）

イ 通所型サービス（独自）

通所型独自サービス２日割・定超
通所型独自サービス１回数・定超
通所型独自サービス/２２回数・定超
通所型独自サービス２回数・定超単位数

1,170 1月につき55単位

要支援２（週１回程度）
要支援２（週２回程度）
事業対象者・要支援１（週１回程度）
要支援２（週１回程度）
要支援２（週２回程度）

算定単位

39 １日につき1,672単位

定員超過の場合

55単位× 70％

1,170 1月につき39 １日につき3,428単位

2,400 1月につき113単位384単位
384単位
395単位

79 １日につき269
269 1回につき277

看護・介護職員が欠員の場合サービスコード合 成サービス内容略称種類

項目

A69001 通所型独自サービス１・人欠

A69002 通所型独自サービス１日割・人欠A69014 通所型独自サービス/２２・人欠A69015 通所型独自サービス/２２日割・人欠A69011 通所型独自サービス２・人欠

A69012 通所型独自サービス２日割・人欠A69003 通所型独自サービス１回数・人欠A6A6算定項目
事業対象者・要支援１（週１回程度）

イ 通所型サービス（独自）

要支援２（週１回程度）
要支援２（週２回程度）

単位数
1,672単位算定単位

1,170 1月につき55単位

39 １日につき1,672単位

看護・介護職員が1,170 1月につき55単位欠員の場合

39 １日につき3,428単位

× 70％

2,400 1月につき113単位

79 １日につき事業対象者・要支援１（週１回程度）※１月の中で全部で３回まで

384単位

269

9016 通所型独自サービス/２２回数・人欠要支援２（週１回程度）※１月の中で全部で３回まで

384単位

269 1回につき9013 通所型独自サービス２回数・人欠要支援２（週２回程度）※１月の中で全部で５回から７回まで

395単位

277