ファックス送信票（検査予約票）
紹介機関様へ
いつもお世話になっております。
本日、診察（検査等）の予約依頼がありました患者様の予約票を送信致します。
ご確認の上、この用紙を患者様にお渡し下さい。
※なお検査は混み合っていますので 待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい※なお検査は混み合っていますので、待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい。

患者様へ
診察（検査等）当日の持ち物について

検査当日の食事制限について・診察券（当院受診歴のある方のみ）
・予約票（この用紙）
・紹介状
・造影剤同意書（造影依頼、又は放科一任のみ）・保険証（コピー不可）
・後期高齢者受給者証
・その他の公費医療証等

原則：検査前1食は絶食となります。
午前に検査がある方は、朝食絶食
午後に検査がある方は、昼食絶食（なお、水分制限はありません）※来院時は検査予約時間の15分前（手続きに10分程度要します）に、2階中央受付・初診窓口にお越し下さい。
予約票（病診連携）
平成

氏 名年

IDナンバIDナンバー

月日受付――時分

様
平成年月

検査日時

日 （）

★紹介状（診療情報提供書）は、必ずご自身で当日お持ち下さい。

放射線科

ご紹介医療機関名

C T

予約内容 （ 単純 ・ 造影 ・ 放科一任 ）先生

部位〒598-8577
泉佐野市りんくう往来北2-23
りんくう総合医療センター
地域医療連携室
受付時間 9:00～18：00（月～金）
9:00～12：00（土）

TEL

（）

TEL（代表） 072-469-3111（内線：2436 ・2437）（直通） 072-469-7835
専用FAX
072-469-7931
受付者

ファックス送信票（検査予約票）
紹介機関様へ
いつもお世話になっております。
本日、診察（検査等）の予約依頼がありました患者様の予約票を送信致します。
ご確認の上、この用紙を患者様にお渡し下さい。
※なお検査は混み合っていますので 待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい※なお検査は混み合っていますので、待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい。

患者様へ
診察（検査等）当日の持ち物について

検査当日の食事制限について・診察券（当院受診歴のある方のみ）
・予約票（この用紙）
・紹介状
・造影剤同意書（造影依頼、又は放科一任のみ）・保険証（コピー不可）
・後期高齢者受給者証
・その他の公費医療証等

原則：食事制限はありません（ただし、他に検査がある場合は、そちらの検査内容に準じておこなって下さい。）※来院時は検査予約時間の15分前（手続きに10分程度要します）に、2階中央受付・初診窓口にお越し下さい。
予約票（病診連携）
平成

氏 名

年

月―

IDナンバ
IDナンバー

日受付―

様
平成

検査日時

年

月

日 （）

（投薬）

時分

（検査）

時分

★紹介状（診療情報提供書）は、必ずご自身で当日お持ち下さい。

放射線科
予約内容

ご紹介医療機関名

骨シンチ先生TEL〒598-8577
泉佐野市りんくう往来北2-23
りんくう総合医療センター
地域医療連携室
受付時間 9:00～18：00（月～金）
9:00～12：00（土）（）TEL（代表） 072-469-3111（内線：2436 ・2437）（直通） 072-469-7835
専用FAX
072-469-7931
受付者

ファックス送信票（検査予約票）
紹介機関様へ
いつもお世話になっております。
本日、診察（検査等）の予約依頼がありました患者様の予約票を送信致します。
ご確認の上、この用紙を患者様にお渡し下さい。
※なお検査は混み合っていますので 待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい※なお検査は混み合っていますので、待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい。

患者様へ
診察（検査等）当日の持ち物について

検査当日の食事制限について・診察券（当院受診歴のある方のみ）
・予約票（この用紙）
・紹介状
・造影剤同意書（造影依頼、又は放科一任のみ）・保険証（コピー不可）
・後期高齢者受給者証
・その他の公費医療証等

原則：食事制限はありません（ただし、他に検査がある場合は、そちらの検査内容に準じておこなって下さい。）※来院時は予約時間の15分前（手続きに10分程度要します）に、2階中央受付・初診窓口にお越し下さい。
予約票（病診連携）
平成

氏 名

年

IDナンバ
IDナンバー

月日受付――時分

様
平成

検査日時

年

月日 （）

★紹介状（診療情報提供書）は、必ずご自身で当日お持ち下さい。

科

ご紹介医療機関名

予約内容
先生
TEL
〒598-8577
泉佐野市りんくう往来北2-23
りんくう総合医療センター
地域医療連携室
受付時間 9:00～18：00（月～金）
9:00～12：00（土）（）TEL（代表） 072-469-3111（内線：2436 ・2437）（直通） 072-469-7835
専用FAX
072-469-7931
受付者

ファックス送信票（検査予約票）
紹介機関様へ
いつもお世話になっております。
本日、診察（検査等）の予約依頼がありました患者様の予約票を送信致します。
ご確認の上、この用紙を患者様にお渡し下さい。
※なお検査は混み合っていますので 待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい※なお検査は混み合っていますので、待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい。

患者様へ
診察（検査等）当日の持ち物について検査に対する食事制限について・診察券（当院受診歴のある方のみ）
・予約票（この用紙）
・紹介状
・造影剤同意書（造影依頼、又は放科一任のみ）・保険証（コピー不可）
・後期高齢者受給者証
・その他の公費医療証等

検査前日の夕食は夜9時ごろまでに摂って下さい下さい。
検査当日は朝食を食べずにお越し下さい。
検査当日の水分は少なめでお願いします。
タバコも控えて下さい。

※来院時は検査予約時間の15分前（手続きに10分程度要します）に、2階中央受付・初診窓口にお越し下さい。
予約票（病診連携）
平成氏 名年

IDナンバ
IDナンバー

月日受付――時分

様
平成

検査日時

年

月日 （）

★紹介状（診療情報提供書）は、必ずご自身で当日お持ち下さい。

ご紹介医療機関名（消化器科）
予約内容

胃カメラ

先生
TEL

〒598-8577
泉佐野市りんくう往来北2-23
りんくう総合医療センター
地域医療連携室
受付時間 9:00～18：00（月～金）
9:00～12：00（土）（）TEL（代表） 072-469-3111（内線：2436 ・2437）（直通） 072-469-7835
専用FAX
072-469-7931
受付者

ファックス送信票（検査予約票）
紹介機関様へ
いつもお世話になっております。
本日、診察（検査等）の予約依頼がありました患者様の予約票を送信致します。
ご確認の上、この用紙を患者様にお渡し下さい。
※なお検査は混み合っていますので 待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい※なお検査は混み合っていますので、待ち時間がありますことをあらかじめご了承下さい。

患者様へ
診察（検査等）当日の持ち物について

検査当日の食事制限について・診察券（当院受診歴のある方のみ）
・予約票（この用紙）
・紹介状
・造影剤同意書（造影依頼、又は放科一任のみ）・保険証（コピー不可）
・後期高齢者受給者証
・その他の公費医療証等

午前に検査がある方は、朝食絶食
午後に検査がある方は 昼食絶食
午後に検査がある方は、昼食絶食（なお、原則、水分制限はありません）
ただし、MRCP検査の場合は、上記の食事制限のほかに水分制限もあります。検査の4時間前から飲水も控えて下さい。

※来院時は検査予約時間の15分前（手続きに10分程度要します）に、2階中央受付・初診窓口にお越し下さい。
予約票（病診連携）
平成

氏 名

年

IDナンバ
IDナンバー

月日受付――時分

様
平成年

月

検査日時

日 （）

★紹介状（診療情報提供書）は、必ずご自身で当日お持ち下さい。

放射線科
予約内容

ご紹介医療機関名

MRI先生

部位〒598-8577
泉佐野市りんくう往来北2-23
りんくう総合医療センター
地域医療連携室
受付時間 9:00～18：00（月～金）
9:00～12：00（土）

TEL

（）

TEL（代表） 072-469-3111（内線：2436 ・2437）（直通） 072-469-7835
専用FAX
072-469-7931
受付者