ナースの星 クリティカルケア WEB セミナー

呼吸管理とフィジカルアセスメント
獨協医科⼤学病院
集中ケア認定看護師
中⼭ ⿇実

本⽇の講義内容
１.急性期のフィジルカルアセスメント
２.急変時のフィジカルアセスメントの管理・⼿順など
３.呼吸管理の⽅法 SBTなど

本⽇の講義内容
１.急性期のフィジルカルアセスメント
２.急変時のフィジカルアセスメントの管理・⼿順など
３.呼吸管理の⽅法 SBTなど

問診︓５W１Hによる情報収集
Who:患者背景
What:「現在、何が問題ですか︖」
例）息が苦しい気がする、痰が出る、咳が出る、苦しい
When:「いつからですか︖」
例）急に、数⽇前から
Why︓「どのような時に︖どんな状況で︖」
例）寝ていると、横を向くとWhere:「どのあたりが︖」
例）胸全体が、右側だけ
How:「どういうふうに︖どのくらい︖」
例）今までで⼀番、持続する、断続的に

視診の流れ
１、第１印象
顔⾊、表情、姿勢、意識状態(不穏・せん妄)
２、呼吸の異常所⾒深さ、速さ、呼吸回数、リズム、SpO2、EtCO2
⼈⼯呼吸器グラフィックモニター、３、全⾝所⾒（胸郭、その他）
チアノーゼの有無
胸郭の左右対称性、胸腹部の動き
全⾝の所⾒

異常呼吸
正常呼吸
(成⼈12〜20回/分)

チェーンストークス呼吸
脳出⾎、脳腫瘍
中枢性神経障害、CO2貯留

ビオー呼吸
脳腫瘍、脳外傷
延髄、橋の障害

クスマウウル呼吸
代謝性アシドーシス
CO2貯留

胸郭の触診拡張に左右差、広がりが⼩さい場合、深呼吸に痛みが伴う場合は異常な所⾒・胸部拡張が左右⾮対称→無気肺、肺炎、胸郭外傷、気胸など・胸郭の広がりが⼩さい→肺気腫など・深呼吸時の痛み→胸膜炎など打診
清⾳（共鳴⾳）健常成⼈では低く、ハリのある清⾳を呈する
含気量が増加する吸気時には過共鳴⾳となる
⿎⾳
慢性閉塞性肺疾患、気胸などによって胸腔内の含気量が増えた状態
濁⾳
肺炎、無気肺、胸⽔などによって含気量が減少し、濁⾳を呈する

呼吸⾳の分類本⽇の講義内容
１.急性期のフィジルカルアセスメント
２.急変時のフィジカルアセスメントの管理・⼿順など
３.呼吸管理の⽅法 SBTなど

急変の前兆• 60〜70％の患者に急変の前兆が⾒られる• 患者の6〜8時間前に急変の前兆が⾒られる• 最も多い異常は、呼吸の異常（呼吸困難、頻呼吸、浅い呼吸、努⼒呼吸）
患者急変対応コース for Nurses ガイドブック/池上敬⼀/2011より引⽤

呼吸不全の定義
何らかの原因によって動脈⾎酸素分圧(PaO2）が60mmHg未満になる病態を指す
動脈⾎⼆酸化炭素分圧が（PaCO2）・45mmHg未満の状態をⅠ型呼吸不全・45mmHg以上となる状態をⅡ型呼吸不全

低酸素⾎症と低酸素症
低酸素⾎症（hypoxemia）
PaO2が低下した状態
・肺胞低換気・拡散障害
・シャント・換気⾎流不均衡分布
低酸素症(hypoxia)
組織が低酸素の状態

低酸素⾎症と低酸素症
低酸素⾎症（hypoxemia）
PaO2が低下した状態
・肺胞低換気・拡散障害
・シャント・換気⾎流不均衡分布
低酸素症(hypoxia)
組織が低酸素の状態

換気に問題がある場合考えられること・気管⽀喘息、気道浮腫
・無気肺・呼吸筋疲労・気道の閉塞×・体位調整・排痰援助
・換気補助

拡散に問題がある場合
CO2の拡散能はO2の約20倍

⼆酸化炭素は液体に溶けやすい
酸素は液体に溶けにくい
遠くなる分、酸素が溶け込みにくくなる考えられること・間質性肺炎、ARDS

看護の⼒で距離を縮めることは難しい…
症状に応じたケアを治療的介⼊︓利尿、陽圧呼吸

シャント• 肺内シャントとは、肺胞内に流れ込んだ気流と、肺の⽑細⾎管を流れる静脈⾎が接することなく流れる状態です• ⾎流は保たれているが、換気が⾏なわれていない状態（無気肺、喀痰貯留）• 解剖学的異常（⼼疾患、肺動静脈奇形）

⾎流に問題がある場合〜換気⾎流⽐不均衡分布〜
臥床した状態では、肺は重⼒の影響を受けやすい
腹部膨満があれば、横隔膜は挙上する考えられること・重⼒によって気道分泌物が貯留する
・肺の拡張が制限され、換気が減少
・無気肺、術後肺炎のリスク

患者、家族に臥床による弊害を説明
頭部挙上、体位のポジショニング、早期離床低酸素⾎症と低酸素症
低酸素⾎症（hypoxemia）
PaO2が低下した状態
・肺胞低換気・拡散障害
・シャント・換気⾎流不均衡分布
低酸素症(hypoxia)
組織が低酸素の状態

組織への酸素運搬需要性低酸素症

組織貧⾎性低酸素症

O2

⼼臓肺CO2

事例:70代男性、肺炎
2⽇前から、⼈⼯呼吸器管理中
10時
11時
12時

RASS–3、鎮静剤を減量
RASS０〜–1
担当看護師は⼝腔ケアを施⾏
咳嗽反射が強く、喀痰排泄量が増加
12時30分 体位変換後に突然のSpO2値低下

何を考え、どう対応しますか︖

突然の⼈⼯呼吸器アラーム
SpO2値低下、何を考える
気管チューブの位置異常• 胸郭挙上、呼吸⾳の左右差を確認• 気管チューブの固定状況、位置、カフ漏れの確認

胸部レントゲン
気管チューブ
先端位置を確認
体位変換や⼝腔ケアを施⾏する際チューブの位置が変化する可能性がある
安全に介⼊ができるよう⾃分の⽬で確認
気管⽀分岐部より４cm（椎体２個分）程度上突然の⼈⼯呼吸器アラーム
SpO2値低下、何を考える
気管チューブの位置異常• 胸郭挙上、呼吸⾳の左右差を確認• 気管チューブの固定状況、位置、カフ漏れの確認
気管チューブの閉塞• 鎮静剤を減量したことで、覚醒が得られている。
• 咳嗽反射が強くなり、末梢気道から喀痰が排泄された。
• そのため、気管⽀の閉塞を来し、換気が障害され、• 低酸素⾎症を招いた。(その他、無気肺、回路の閉塞)
肺実質の異常⼈⼯呼吸器の異常本⽇の講義内容
１、急性期のフィジルカルアセスメント
２、急変時のフィジカルアセスメント
３、呼吸管理の⽅法(SBTなど)

⼈⼯呼吸器からのウィーニング
• 呼吸障害を来した要因、⼈⼯呼吸器が必要になった病態が改善しているか• 呼吸・循環動態を含む全⾝状態が安定しているか• 不穏症状がなく、指⽰動作に応じることができ、精神状態が安定しているか︖

⼈⼯呼吸器離脱の実際• 覚醒トライアル（SAT）
鎮静剤の投与を中⽌し、覚醒を促す• ⾃発呼吸トライアル（SBT）
⼈⼯呼吸器からのサポートが最⼩限の状態、あるいはサポートがない場合で患者の⾃発呼吸を評価する⽅法

浅速呼吸係数（RSBI）
Rapid(速い)
Shallow(浅い)Breathing(呼吸数)
Index(係数)呼吸回数/⼀回換気量(L)で求める。
＞105で⼈⼯呼吸器からの離脱に失敗する可能性が⾼い。

Take home message
患者さんの⼀番近くにいる看護師が“何か変“と感じる直感はとても⼤切です
その“何か変“を知識・技術を⽤いて⾔語化し、医療者間で共有することで患者さんの安全・安楽を保つことができるのではないでしょうか引⽤・参考⽂献•••••••卯野⽊健.クリティカルケア看護⼊⾨“声にならない訴えを理解する”横浜.
ライフサポート社.2008.
JSEPTIC看護部会.ICUポケットブック.東京.学研.2015.
⼭内豊明.フィジカルアセスメントガイドブック ⽬と⼿と⽿でこここまでわかる.東京.医学書院.2007．
藤野智⼦監.基礎と臨床がつながるバイタルサイン.東京.Gakken.2015
道⼜元裕編.新 ⼈⼯呼吸ケアのすべてがわかる本.東京.照林社.2014.
道⼜元裕編.⼈⼯呼吸ケア「なぜ・何」⼤百科.東京.照林社.2005.
「⼈⼯呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル」
https://www.jsicm.org/publication/kokyuki_ridatsu1503.html

ご清聴ありがとうございました