令和 2 年度庁舎等維持管理業務、産業廃棄物処理業務、浄水施設等運転監視業務及びその他の委託業務に係る入札参加申請書の提出要領書
佐賀西部広域水道企業団が発注する下記業務に係る競争入札（「建設工事」、「測量・建設コンサルタント等」及び「物品の製造、修理、購入又は賃貸借」を除く。）に参加を希望される方は、下記事項を確認して、申請書を提出してください。
なお、下記申請業務のうち、複数の業務について参加を希望される方は、希望する業務ごとにＡ4版ファイルを別葉とし申請書を提出してください。

記

１

申請業務
業

務業

務

内

容

申請にあたり必要な資格等

庁舎等維持管理業務

警備業務

・庁舎の機械警備

・警備業法第４条の規定による公安委員会の認定（県外業者の方は警備業法第５条の規定による佐賀県公安委員会への届出書も必要です。）

清掃業務

・庁舎の日常、定期清掃

・建築物環境衛生管理技術者

消防用設備等点検整
備業務

・消防用設備の点検及び整備

産業廃棄物処理業務

・産業廃棄物の収集・運搬及び処分業務

浄水施設等運転監視業務

・浄水施設等の運転監視業務

その他の委託業務

・上記以外の業務

２・消防設備士・電気主任技術者（又は電気工事士）
・廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の規定による許可

受付期間
令和元年 10 月 15 日（火）から令和元年 11 月 15 日（金）まで（ただし、土・日・祝祭日は除く）

３

提出方法及び提出先持参または郵送（令和元年 11 月 15 日消印有効）〒849-0201
佐賀市久保田町大字徳万 1869 番地
佐賀西部広域水道企業団
※

総務課

総務係

郵送の場合は、必ず封筒に「入札参加申請書在中」と朱書きしてください。

４

提出書類及び記入要領
別紙のとおり５

入札参加申請書を提出することができる者
水道事業を統合する構成団体（多久市、武雄市、嬉野市、大町町、江北町及び白石町）
において、平成 31（2019）・平成 32（2020）年度入札参加申請書を提出している者のうち、当企業団へ入札参加申請書を提出していない者。
なお、西佐賀水道企業団に申請書を提出している者は、統合後引き継ぎますので、今回申請書を提出する必要はありません。
また、上記以外の者については、別途平成 31（2019）・平成 32（2020）年度庁舎等維持管理業務、産業廃棄物処理業務、浄水施設等運転監視業務に係る入札参加申請書の随時受付を行っていますので、そちらで提出してください。

６

有効期間
令和 02 年 04 月 01 日から令和 03 年 03 月 31 日まで

別 紙

Ⅰ

提出書類
以下の書類を番号順にＡ4版ファイル（緑色）（押え板は金属製でないもの）に綴り、ファイルの表紙及び背表紙に「令和2年度入札参加申請書（申請業務名）」と「申請者名」を記入してください。
なお、下表の○印のついているものは必須、△印のついているものは該当する場合のみ提出してください。
番号

書類等の名称法人

個人―

入札参加申請書
チェック一覧表○○１

入札参加申請書（様式第1号）○○

２

営 業 概 要 書（様式第2号）○○

３営 業 経 歴 書（様式第3号）○○４誓約書（様式第4号）○○

５

使 用 印 鑑 届（様式第5号）○○

６印 鑑 証 明 書

○○

７

委任状
（様式第6号）△８

登記事項証明書
身 分 証 明 書○○

９

貸借対照表及び損 益 計 算 書○○

10

納 税 証 明 書

○○

11

許認証
証

△

△

営業に関し、許可等を必要とする業種については、提出してください。

業 種 目（別紙2）△△

消防用設備等点検整備業務を申請する場合に提出してください。

13

財務諸表について(別 紙 3-1)及 び貸借対照表(別紙3-2)○○

14

資 格 者 名 簿
（別紙4-1～4-3）△△

清掃業務、消防用設備等点検整備業務を申請する場合に提出してください。

△△

郵送する場合のみ提出してください。

1215営可可返 信 用 封 筒（受付確認票送付用）

備

考

支社等に入札等の権限を委任する場合のみ提出してください。

Ⅱ

提出書類の記入要領

1．入札参加申請書（様式第１号）（１） 申請する業務に○印を付してください。
なお、その他の委託業務の場合は、申請する業務名を記載してください。
（２） 支社、支店、営業所又は出張所（以下「支社等」という。）に入札等の権限を委任する場合であっても、本社又は本店名（以下「本社等」という。）で申請してください。
なお、印鑑は実印を使用してください。

2．営業概要書（様式第2号）
営業概要書(様式第2号)記載要領を参照してください。

3．営業経歴書（様式第3号）（１） 申請業務に係る営業実績を記載し、営業概要書（様式第２号）の営業実績の年間実績と符合させてください。
（２） 申請日直前の会計期間２年間分について、１年ごとに記載してください。
（３） 受注した申請業務の契約先を国、県、市町村及び民間会社等に区分し、県内の主なものを各々５件程度記載してください。あとは一括して記載しても差し支えありません。
（４） 下記業務における業務形態の欄は、次により記載してください。
（４） なお、下記以外の業務については、業務形態の欄は記入不要です。
・ 警

備業

務

常駐・巡回・機械等による区分・ 清掃業

務

日常・定期による区分
・ 消防用設備等点検整備業務
点検・整備・点検整備等の区分
・ 産業廃棄物処理業務（産廃）収集・運搬、（産廃）処分、（産廃）収集・運搬及び処分（特管）収集・運搬、（特管）処分、（特管）収集・運搬及び処分による区分（５） 摘要の欄には、下請けによる場合は「受託」、下請けを行わせた場合は「委託」と記載してください。

4．誓約書（様式第4号）
企業団では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。

5．使用印鑑届（様式第5号）（１） 入札等に実際使用する印鑑（代表者印）を押印してください。
（２） 支社等に入札等の権限を委任する場合は、委任状の受任者印と使用印は同一印となります。
（３） 法人で丸印に会社名・代表者（受任者）名が含まれる場合は丸印のみを押印してください。
（４） 会社名のみが記載された印鑑（角印）を使用印とすることはできません。

6．印鑑証明書（１） 入札参加申請書（様式第1号）及び使用印鑑届（様式第5号）に押印した実印の印鑑証明書を提出してください。
（２） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（３） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。

7．委任状（様式第6号）（１） 入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を、本社等代表者（社長等）から代理人（支社等長）に委任する場合は、委任状を提出してください。
（２） 受任者の印は、使用印鑑届（様式第5号）の代表者印（使用印）欄に押印した印と一致します。
（３） 委任状は自社様式でも可とします。ただし、委任事項を(様式第6号)と照合する等、内容に留意してください。

8．登記事項証明書・身分証明書（１） 法人は履歴事項全部証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書及び東京法務局発行の「登記されていないことの証明書（成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。）」を提出してください。
（２） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（３） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。

9．貸借対照表及び損益計算書直近２か年分の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。
なお、個人の場合は納税申告書をコピーしたものを提出しても可とします。

10．納税証明書（１） 国税、県税及び市区町村税それぞれの未納税額のない証明書（完納証明書）を提出

してください。
（２） 支社等に委任する場合は、本社等に係る証明書に加え、受任地の県税及び市区町村税の証明書も併せて提出してください。
（３） 消費税・地方消費税については、課税業者の方のみ提出してください。
なお、地方消費税の納入を免除されている方は、(別紙1)「免税事業者届出書」を提出してください。
（４） 県税について、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない
場合は、法人事業税及び法人県（都道府）民税の納税証明書でこれに代えるものとします。
（５） 市区町村税について、全税目に関し未納がないことの証明書の発行を取り扱っていない場合は、法人市町村民税及び固定資産税の納税証明書でこれに代えるものとします。
（６） 申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（７） 本証明書については、コピーしたものを提出しても可とします。

税種

証明書発行所内容

国税

法人税又は所得税及び消 費 税

管轄税務署

納税証明書「その３の３」（個人事業者は「その３の２」）

県税

全税目

都道府県税事務所

県税（全税目）の未納がない証
明書

市区町村税

全税目

市区町村市区町村税（全税目）の未納がない証明書

11．許可証・認可証（１） 営業に関し、許可等を必要とする業種については、官公署が発行する許可証等を提出してください。
（２） 警備業務にあっては、警備業法第４条の規定による公安委員会の認定証、また、県外業者の方は、警備業法第９条の規定による佐賀県公安委員会への届出書も提出してください。
（３） 産業廃棄物処理業務にあっては、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の規定による許可証を提出してください。
（４） 本許可証等については、コピーしたものを提出しても可とします。

12．営業種目（別紙2）（１） 消防用設備等点検整備業務を申請する場合のみ提出してください。
（２） 消防法施行規則第33条の３の指定区分で受託を希望する点検整備業務について、受託希望欄に○印を付してください。

13．財務諸表について（別紙3-1）及び貸借対照表（別紙3-2）
法人は財務諸表について（別紙3-1）、個人は貸借対照表（別紙3-2）を作成し、営業概要書（様式第２号）の営業比率と符合させてください。また算定基礎となる決算書類も提出してください。

14．資格者名簿（別紙4-1～4-3）（１） 申請業務に従事する全従業員の有資格者について申請日現在の状況を記載し、営業概要書（様式第２号）の全従業員の有資格者数の欄に転記してください。
・ 清掃業務用… (別紙4－1)

・ 消防用設備等点検整備業務用…(別紙4－2)及び(別紙4－3)（２） 資格を証する免状等をコピーしたものを提出してください。
※ 免状、写真等の有効期限を確認してください。

15．返信用封筒（受付確認票送付用）（１） 郵送による申請の場合に、受付票を送付するために用いるものです。
（２） 封筒には返信宛先を記載し、84円切手を貼付のうえ提出してください。

入札参加申請書チェック一覧表

受付番号

業務(警備)

記載不要

書類等の名称

番号

法人 個人

1

入札参加申請書

○○

2

営業概要書

○○

3

営業経歴書○○

4

誓約書

○

○

5

使用印鑑届

○

○

6

印鑑証明書

○

○

7

委任状

△

申請者
チェック欄

不足
チェック欄

有：レあ
無：空欄

有：レあ
無：空欄

備

考

委任状がない場合は、委任の有無を確認する。

登記事項証明書（法人）

履歴（現在）事項
全部証明書

（個人）

身分証明書

○

登記事項証明書○8〃9

貸借対照表及び損益計算書

○

○

○

国税

○

○

地方消費税の納税証明書がない場合は、免税事業者の有無を確認する。

（別紙）免税事業者届出書△△

免税事業者のみ

都道府県税

○

○

市町村税

○

○

納税証明書

10

委任状がある場合は、本社並びに受任地の都道府県税及び市町村税の証明書の有無を確認する。

許可証又は認可証（県内）

公安委員会の認定書

○○

（県外）

公安委員会の認定書○○〃

佐賀県公安委員会
への届出書

○○

11

財務諸表等1213（法人）

財務諸表について（個人）貸借対照表

返信用封筒（受付確認票送付用）○○△△

郵送の場合は、封筒の有無を確認し、84円切手の貼付の有無も確認する。

（様式第1号）

入 札 参 加 申 請 書
令和

佐賀西部広域水道企業団

企業長

住

年月

様

所

（所在地）

商号又は名称（企業名）

代表者職氏名（法人の場合は役職名を入れる）

電話番号

F a x番号Ｅ － m a i l
令和2年度において佐賀西部広域水道企業団が発注する
警

備業

務

清掃業

務

消防用設備等点検整備業務に係る競争入札の参加を申請します。

昇降機の運転・監視及び点検整備業務
産 業 廃 棄 物 処 理 業 務
浄水施設等運転監視業務
そ の 他 の 委 託 業 務(業務)

添 付 書 類
１ 営業概要書
２ 営業経歴書
３ 誓約書
４ 使用印鑑届
５ 印鑑証明書
６ 委任状（支社等に入札等の権限を委任する場合のみ）
７ 登記事項証明書（法人の場合）
７ 身 分 証 明 書（個人の場合）
８ 貸借対照表及び損益計算書
９ 納税証明書
10 許可証又は認可証（営業に関し、許可等を必要とする場合のみ）
11 営業種目（消防用設備等点検整備業務のみ）
12 財務諸表について（法人の場合）
12 貸借対照表（個人の場合）
13 資格者名簿（清掃業務、消防用設備等点検整備業務の場合のみ）

実印

日（様式第2号）

営

業

概要書

電

商号又は名称（企 業 名）

話

()

○
印

作成者氏名

営 業 種 目支社・事業所名

営業実績
経営の 営業年数状況所

在前 々 年 度 又 は 前 々 営 業 年 度(ｱ)

地

電創業

年

月 ～

流動資産
[流動比率]

年×100)()((ｱ)+(ｲ))/2千円年計

月

満

固定資産％

[利益率]
総資本

千円

千円
％×100=千円

自己資本

月
×100

自己資本×100=千円

年

当期利益(税引前)
×100

固定比率]

千円
×100=

(現組織への変更

月[自己資本流動負債営業比率)千円

営業停止、休止等の期間

年 月(前 年 度 又 は 前 営 業 年 度(ｲ)

千円

話％

千円

千円
全従業

員人

数

従業員数
申請業務に従事する従業員数

設 備 の設置状況

警備業
務
無 線 巡 回 車
機 械 警 備 の 有 無合
全従業員

台 数

清掃業
床 み が き 機(有・無) 自 動 洗 浄 機
真 空 掃 除 機
絨 毯 自 動 洗 浄 機
タ ッ カ ー合計

計

① 建築物環 ②消

防

③電気主任

④電人務気

⑤⑥⑦理技術者数⑧

境衛生管の有資格

台

計設備士

技術者

工事士

者数人人人人人人人人人

取引金融機関摘注）

要

全従業員の「有資格者の数」の欄は、一人で数種類の資格を有する者の場合は、資格の種類ごとに一人として計上してください。
注） なお、「有資格者」については、当該資格を証する書類をコピーしたものを提出してください。

営業概要書（様式第２号）記載要領

項

作目

成者

内

容・ 記載内容を熟知した者
・

営 業 種 目

現在行っている業務の中で、受託を希望する種目を記載してください。
（例：常駐警備、巡回警備、機械警備、清掃業務、消防用設備等点検整備業務、昇降機運転・監視業務、産業廃棄物処理業務、浄水施設等運転監視業務等）

支社・事業所名

営 業 実 績営 業 年 数営 業 比 率・ 入札等の権限を委任する場合は、最初にその支社等を記載してください。
・申請業務に係る実績を記載してください。
営業経歴書（様式第3号）を作成した上で転記してください。

・ 創業時に申請業務を行っていない場合は、申請業務を行ってからの年数を計の欄に併記してください。
・

申請日直前の会計期間の決算書の数値により定める算式（別紙３）で算定した比率を記載してください。

【法人】… 申請日直前の決算における資本金・準備金・積立金の額に当該決算に伴う利益処分（損失処理）における準備金・積立金・次期繰越利益（次期繰越損失）の額を加えた額

自己資本額【個人】… 申請日直前の決算における次期繰越純資本金の額【全従業員数】… 申請する業務に関わらず全体の人員数を記載してください。

【申請業務に従事する従業員数】
申請する業務に従事する全人員数とし、管理部門は除きます。
なお、記載する従業員は次により記載してください。

従 業 員 数（法人）雇用保険の被保険者として認定されている常用の従業員とする。
（個人）家族従業員等で当該事業により給与の支給を受けている者及び雇用保険の被保険者として認定されている常用の従業員とする。
また、記載した申請業務に従事する従業員数が50人以下の場合はその全員分を、50人を超える場合は、最低50人の「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」をコピーしたもの等、常用の従業員であることを確認できる書類を提出してください。
・設

備の警備業務又は清掃業務を申請する場合についてのみ、設備の保有台数等を記入してください。
なお、機械警備の有の場合は、警備業法第40条に規定する公安委員会への届出書をコピー

設 置 状 況したものを、また、無線巡回車を保有している場合は、電波法第４条の規定による無線局の免許をコピーしたものを提出してください。ただし、県内で稼動可能なものに限ります。

全従業員の有資格者数

・申請業務に従事する全従業員の有資格者について、別紙4-1～4-3（資格者名簿）から転記してください。

(様式第3号)

営
契区分

名

約の称

相手住業

方経歴

契約金額

業

（千円）

所

書

務形摘営業要

国態

年

月

県
日

から
市町村

年

月

民間会社

日
まで合①

計

注） １

申請日直前の会計期間2年間分について、1年ごとに記入してください。

２①は、営業概要書の営業実績と符合させてください。

３

住所は、市町村のみ記入してください。

４

区分の期間は、会計期間を記入してください。

区分

申請業務に係る営 業 実 績

その実

績①

他

計
損益計算書の売上高に符号（様式第4号）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、企業団が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が企業団と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２

１の（２）から（７）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人
ではありません。
令和

佐賀西部広域水道企業団
住企業長

年月日

様所（法人にあっては本店所在地）

商号又は名称
ふりがな

代表者職氏名・性別
ふりがな

実印
代表者の生年月日（大正・昭和・平成）

年

男・女
月日

※支店等に委任している場合は受任者についても記載してください。
支店等名ふりがな

受任者職氏名・性別
ふりがな

使用印
受任者の生年月日（大正・昭和・平成）

年

男・女
月日

(様式第5号)

使用印

鑑

届

佐賀西部広域水道企業団で行われる競争入札等のために提出する書類には、下記の印
鑑を使用することをお届けします。

記

代表者印
（使用印）

社印

（注）支社等に入札の権限を委任する場合は受任者の印

令和

佐賀西部広域水道企業団
住（企業長様所所在地）

商号又は名称（企業名）

代表者職氏名（法人の場合は役職名を入れる）

実印

年月日

（様式第6号）

委任状
令和

佐賀西部広域水道企業団 企業長

委任者

年

月

様

住( 所在地所)

委任者 商 号 又 は 名 称( 企 業 名 )委任者 代 表 者 職 氏 名(法人の場合は役職名を入れる)

実印

私は、下記の者を代理人と定め、下記事項に関する権限を委任します。

記

１． 入札書及び見積書提出の件
２． 契約締結の件
３． 入札保証金及び契約保証金の納付並びに還付受領の件
４． 契約履行に関する件
５． 契約代金請求及び受領の件
６． 上記各号に関し復代理人選任及び解任の件
７． その他、前各項目のほか契約に関する一切の件

委任者

住( 所在所地)

受任者 商 号 又 は 名 称( 企 業 名 )委任者 代 表 者 職 氏 名(法人の場合は役職名を入れる)
受任者
受任者
受任者

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
Ｅ -ｍ ａ ｉ ｌ

使用印

日（別紙1）

免税事業者届出書

私（当社）は、消費税及び地方消費税の免税事業者（消費税法第９条１項本文の規定により消費税及び地方消費税を納める義務が免税される事業者）であるので、その旨を届け出ます。

令和

佐賀西部広域水道企業団 企業長

住（所在地様所）商号又は名称（企業名）

代表者職氏名（法人の場合は役職名を入れる）

実印

年月日

（別紙2）

営 業 種 目（消防設備等点検整備業務用）
消防法施行規則第３３条の３による指定区分
指定区分

消 防 用 設備 等 の種 類

屋内消火栓設備、スプリンクラー設備、
第１類
水噴霧消火設備又は屋外消火栓設備

第２類

泡消火設備

二酸化炭素消火設備、ハロゲン化物消火設備
第３類又は粉末消火設備

自動火災報知設備、ガス漏れ火災警報設備又は第４類
消防機関へ通報する火災報知設備

第５類

金属製避難はしご、救助袋又は緩降機

第６類

消 火 器

第７類

漏電火災報知器注） 上記区分で受託を希望する点検整備の受託希望欄に○印を付けてください。

受託希望欄

（別紙3-1）
財務諸表について◎貸借対照表と損益計算書の書式
貸 借 対 照 表

損 益 計 算 書
(単位:円)

資産

科の目部(単位:円)

負債及び資本の部金額

科目

金

科額

①流動資産

経常損
益の部

③流動負債
1年以内に貨幣で回収されるよ
うな資産

固定負債

②固定資産
負債合計
1年を越えて会社にとどまる事
業経営の活動手段となる資産

④資本金

営業損
益の部

創立費や開業費等の一定の費用を一度に償却しない場合に未償却額を財産と擬制して一時的に資産として計上したもの⑥余剰金（うち当期利益）金額

売上高
売上原価(-)
売上総利益
販売費及び一般管理費(-)
営業利益
営業外収益(+)

営業外
損益の部

営業外費用(-)
経常利益⑤法定準備金繰延資産

目

特別利益(+)
特別損失(-)

特別損益の部
()⑧税引前当期利益

税引後当期利益で一致する

資本合計

資 産 合 計法人税及び住民税(-)
当期利益
前期繰越利益(+)
中間配当金(-)
利益準備金積立額(-)⑦負債及び資本合計⑨当期未処分利益※ 営業比率については、下記により算出してください。
◎

流動比率分析（流動資産の額を流動負債の額で除して得た額を百分比で表したもので、企業の支払い能力を判断する。）
円

流動比率＝

流動資産①
短期間(普通1ヶ年以内に)貨幣で回収される資産(現金､預金､売掛金､受取手形､当期有価証券､商品､製品､仕掛品､現材料等)
×100 ＝×100＝
流動負債③
支払い期限が１ケ年未満の負債（支払手形、買掛金、未払金、未払い法人税、短期借入金、前受金等）
円◎％（小数点第２位切捨）

自己資本固定率（固定資産の額を自己資本の額で除して得た額を百分比で表したもので、土地、建物及び機械装置等の長期に利用する資産をどれだけ返済の必要のない自己資本で調達しているかを判定し、潜在的な支払能力を判断するもの。）

円
自己資本固定比率＝固定資産の額（有形固定資産、無形固定資産及び投資等） ②
自己資本（資本金、新株式払込金（又は新株申し込み証拠金）、法定準備金、剰余金のうちの任意積立金の額に当該決算に伴う利 ×100＝益処分（損失処理）における準備金、積立金及び次期繰越利益（又は次期繰越損失）の額を加えたもの）④＋⑤＋⑥のうちの任意積立金＋⑨のうちの社内保留分(利益準備金､別途積立金及び次期繰越利益又は次期繰越損失)円◎％（小数点第２位切捨）

総資本当期利益率（当期利益の額を総資本の額で除して得た額を百分比で表したもの。投下資本に対する収益性を判断するもの。）
円 ※税制上の取扱いにより､税金が企業により異なるため､税引前で算出している｡

総資本当期利益率 ＝税引前当期利益 ⑧⑦総資本（貸借対照表の負債及び資本合計の額=総資産の額）

×100＝
円

％

（小数点第３位切捨）（別紙3-2）

貸 借資動表（個人営業用）
負円

債

支 払 手 形 ⑨

受 取 手 形 ②流

買売金 ③

動

短 期 借 入 金

その他流動資産 ④負掛

資産照産

現 金 預 金 ①流対掛金 ⑩⑪債⑨～⑪ 小 計（Ｃ）

固長 期 借 入 金 ⑫定

その他固定負債 ⑬①～④ 小 計（Ａ）

負土 地 ・ 建 物 ⑤

債⑫～⑬ 小 計（Ｄ）

固機械･工具･運搬具⑥

自元入定

無形固定資産 ⑦

己資その他固定資産 ⑧

資産⑤～⑧ 小 計（Ｂ）

金⑭小 計（Ｅ）

資 産 合 計負 債 合円

金 ⑭計

記入要領
１ 資産は営業の用に供している資産を記入してください。なお従業員のための厚生施設は、これに含まれます。
２ その他の流動資産④：店主に一時的に融資された金額など。
３ 土地・建物⑤、機械・工具・運搬具⑥：減価償却のあるものについては、減価償却累計額を控除してください。
４ 無形固定資産⑦：営業権、特許権、商標権等について減価償却累計額を控除した総額を記入してください。
５ その他の固定資産⑧：投資
６ 短期借入金⑪、長期借入金⑫：短期・長期は、支払猶予期間が１年より短期か長期かの区分とします。
７ 元入金⑭：次期繰越純資本金の額とします。
（Ａ）小計
８ 流動比率：＝（Ｆ）％として営業概要書に記入してください。
（Ｃ）小計

（別紙4-1）

従業員の建築物環境衛生管理技術者名簿（清掃業務用）

氏

合注）１

※

計名

事 務 所 又 は 営 業 所 名

名

全従業員について記載してください。

２

資格を証する免状をコピーしたものを提出してください。

３

営業概要書（様式第２号）の「全従業員の有資格者数」は、合計欄の人数を転記してください。

有資格者が多数にのぼる場合は、最低１０名以上の資格者氏名を記載し、この分の資格を証する免状をコピーしたものを提出した上で、その他の者は一括して計上しても差し支えありません。

※

個人情報の取扱いについてお預かりした個人情報は、入札参加資格審査のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

（別紙4-2）従業員の有資格者名簿（消防用設備等点検整備業務用）

氏

合注）１注）２注）３注）４注）５名

１類

２類

消防設

３類

４類

５類

備
６類

士
７類

資格数

計

全従業員について記載してください。
記載方法は、該当する欄に○印を付けてください。
資格を証する免状をコピーしたものを提出してください。
資格数については○印の数を記載してください。
営業概要書(様式第２号)の「全従業員の有資格者数」は、合計欄の数を転記してください。

※

資格数が多数にのぼる場合は、資格数が最低10名以上になるよう氏名等を記載し、この分の資格を証する免状をコピーしたものを提出した上で、その他の分については一括して計上しても差し支えありません。

※

個人情報の取扱いについてお預かりした個人情報は、入札参加資格審査のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

（別紙4-3）

従業員の有資格者名簿（消防用設備等点検整備業務用)

計消 防 設 備 士

合③名

電 気 工 事 士氏

②名

電気主任技術者

注）１２
３
４５

格

①

資

全従業員について記載してください。
記載方法は、該当する欄に○印を付けてください。
資格を証する免状をコピーしたものを提出してください。
④消防設備士については、別紙４－２を作成のうえ、合計欄に資格者数の数を転記してください。
営業概要書（様式第２号）の「全従業員の有資格者数」は、各資格の合計欄の数を転記してください。

※

有資格者数が多数にのぼる場合は、各資格ごとに最低10名以上を記載し、この分について資格を証する免状をコピーしたものを提出した上で、その他の分については一括して計上しても差し支えありません。

※

個人情報の取扱いについてお預かりした個人情報は、入札参加資格審査のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。