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沖縄県立中部病院雑誌 Vol.46 2020

随筆

40年後の原点回帰―neurology consultant−として新渡戸記念中野総合病院脳神経内科

臨床部長

東東京医科歯科大学脳神経病態学

特任教授

内原俊記

2020 年 1 月から神経内科の診療支援として , 毎

づくには救急医療や外科 , 小児科 , 産科 , 麻酔科

月第 4 金曜日に OCH にお邪魔している 16 期のなどの研修を受けるほうが良いのではないか自分

内原です . このたびハワイ大学卒後医学臨床研修なりに考えた . すぐに怠ける自分を「普通の医者」

事業団 ディレクター 本竹秀光先生のお招きをうにしてくれそうな場を探し , 当時としては「普通け ,11 月 16 日から 20 日までの一週間 ,neurologyでない選択」をして ,OCH の研修医となったのだ

consultant として OCH で講演や診療をさせていが , もとより勝算があった訳ではない . いまや卒

ただきました . 医師としての原点に戻る貴重な機

後教育の日本の頂点として揺るぎない地位を占め会でもあり , いろいろと思うことが多い滞在でし

る OCH だが ,1982 年当時 , 将来神経内科になるた . ご一緒にふりかえってみたいと思います .のであれば外科 , 産科 , 救急 , 麻酔科の研修をやる意味があるのかを理解する人は皆無で「かわっ,凡人にもできる非創造的職業−普通の医者−をめてますねー」と冷笑されるのみであった .

ざして
高校時代には ,「創造的な」職業についてみた

History ＆ Physical

いと人並みな夢想をしたりもしたが , 数学と化学

いざ研修をはじめてみると , 逃げ場のない忙しが全く身につかず , これでは理系で創造的な研究さに流される毎日が果てしなく続くが , その中でなどを目指しても二流以下にしかなれない現実も随所に History & Physical という鉄則が内科 , 外自覚していた . まして , さらなる創造性が求めら科 , 小児科 , 産科 , 救急など病院全体で共有されてれる哲学 , 文学 , 法学などでは全く歯がたたないいた . 当時ようやくようやく CT やエコーということは火を見るより明らかであった . 医者は頭を画像診断がはじまった時期で , 研修医には基本的つかう創造的な職業と思われているのかもしれなに手が届かない時代であったが , ふりかえるとそ

いが , とんでもない誤解と思う . 患者さんの個人れが自分にとっては幸いした面がある . そうした的な健康問題を , これまで報告された教科書的知

画像情報を得る前に H&P までで一旦診断を自分識に照らして医学的に分析し , 標準的方法にしたなりに考えようとする古臭い姿勢がこの時期に身がって治療するという作業を丁寧にこなす職業についたとすれば , 今となっては幸運としかいいで , むしろ個人的な創造や思いつきを排することようがない . 現在に至るまで H&P が自分なりにで普通の医療はなりたっているのではないか . そ纏まる前には , たとえ紹介患者であっても画像情れなら凡庸な自分でもなんとか「普通の医者」と

報 , 検査情報をインプットしないという姿勢を崩してやっていけるかもしれない , といういい加減さないように努め , 未熟な自分を戒めてはいるが ,な気持ちで医学部に入学した .

なかなか思うように診断に至れないのは研修医時

1982 年の医学部卒業時 , 大学で最初から専門研代と大差ない . それでも H ＆ P のみで一旦考え修を始める人が大多数であった . しかし将来はどてみるという姿勢を当然のものとして指導医が積うあれ , 自分のイメージする「普通の医者」に近極的に共有しサポートした最後の時代でもあった

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沖縄県立中部病院雑誌 Vol.46 2020のかもしれない . 神経診察から推定される病変のdisciple は無条件に師を信頼し , 指示されたこと

局在は病理解剖まで確認できなかった時代と異なを忠実に手を抜かずに行うだけで , 臨床が完結す

り , 現在は MRI で高感度にとらえることができるという驚くべきシステムといってもよい . 昨今 ,る . とすれば , 病変局在を推定する医師の臨床能

研修医の自発性 , 自主性を尊重した研修を唱導す

力は MRI 出現後大幅増大すると期待される筈だる向きもある . しかし臨床の現場を知らない研修が , 実際は逆に大幅に減退したというのが通説で医の自発性 , 自主性を尊重した卒後教育のほうが ,ある . 心雑音を聴いて病態を推察する art も心エより良い臨床医をそだてられるかは , 今後検証すコーで確認できるのでさらに向上しても良いのべき課題であろう . 少なくとも最初に厳しい躾をだが , 逆に心雑音を真剣に聴こうとしない循環器していただいたことが , 小生にとって , その後の医がでてきていると聞く . 当時 consultant として糧になったのは何より有り難い .40 年を経て , 今毎年 OCH にいらしていた Jule Constant 先生はこうして振り返ることができるのは , 旧き佳き時

Bedside Cardiology という教科書を一人で著さ代への nostalgia とは次元が異なる . 少なくともれ ,physical のみで心臓の状態を把握して手術適小生にとってはかけがえのない意味をもっている応まで判断できるといいきっておられた . そうしことは間違いない .

た神業の内容は研修医の理解を越えていたが , その謦咳に接する機会は , 貴重な経験であったと思History, and Physical, then Jolt accentuation

う . こうした姿勢を OCH 全体が共有して毎日のOCH の 2 年の研修を終えて , 1984 年に母校の回診が当時行われていたように思われる .

東京医科歯科大学の神経内科に入局させていた
だいた . そこから千葉県の旭中央病院に神経内科

History and Physical, then Smearを新設するとのことで赴任したのは 1986 年 , 卒

H ＆ P は全ての科で当然のものとされていた後五年目のことであった . 神経内科開設とはいが , その最右翼は喜舎場朝和先生の感染症グルー

え , 当時 987 床を擁する大病院に , 神経内科医はプであることに異論は少ないと思われる . 発熱患

駆け出しの小生一人であった . 難しい神経疾患の者の History と Physical 全体に矛盾がないかを

カバーは不可能だが , 髄膜炎などの急性疾患の診詰めた上で , 画像や検査をみて ,smear 所見でみ断治療の失敗は許されない . そうした環境のなられた細菌に納得がいくか , という作業の繰り返かで生まれたのが jolt accentuation of headache

しであったと思う . 自分自身で H&P を組み立て ,(Headache 1991) である . その後日本の救急現場染色した smear 所見までで initial evaluation のでうけいれられ , 医師国家試験にも複数回出題さ全てが , 自分の手の中で完結してしまうという診れるようになったのも , 中部病院の同窓の先生方療は , 小規模ながら自分の掌中に疾患と患者の全のお力添えの賜と御礼を申し上げたい . この論文

体がはいる . 治療をはじめると時間経過をその成のメッセージは単純で「最近の発熱頭痛で神経否まで実感できるという , 急性の外因性疾患の診症状のない患者で Jolt accentuation(JA) 陽性なら断 , 治療のプロトタイプを実感する良いモデルで97% で髄液細胞増多がある ( 感度 97%)」というあったと思う . こうした詳細な H ＆ P と Smear一点につきる . しかし , その後 JA の感度はそれは感染症の基本として「喜舎場イズム」と呼ば程高くないという報告もでてきて , その位置づけれることがある . しかし ,H&P を遵守するこうしを疑問視する声もたかまってきた . 研究のデザイた姿勢は正しい , 正しくないと論評する対象ではンにより感度や特異度は当然変わるのだが , 我々なく , 医師の姿勢として無条件に遵守すべきもの JA の論文は ｢最近の発熱 , 頭痛患者｣ を対象のと OCH ではされており ,discipline というほうにおこなった研究である点を考慮しないまま , 比がより近いのではないかと思う . 生徒たる我々

較されている . 例えば 髄液検査をした群で後方

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視的に JA の有無を検討しても対象群が異なり ,の良いただの建前にすぎないだろう . 知識や理論

陽性者の割合は大幅に変わるので単純な比較は中心の臨床診断学は大事でそれを体系化しようと意味がない . これらを無視して「JA= 髄膜炎という教育学者の論理は興味深い . しかし , それでいう短絡した知識化」が誤解をまねいてきたとは到達できない , 現場の判断を介してしか共有で振り返ることができる . JA の最初の論文を 1991

きない何かがあるように感じるのは , 昔の OCH

年に発表して来年は 30 周年となるが , 2020 年の研修を受けた人間の古さゆえだろうが , 実は最に Cochrane Review に Diagnostic test accuracy

も新しい考え方なのかもしれない .

of jolt accentuation for headache in acutemeningitis in the emergency setting (Review)

初対面の家族−半世紀を越える共通の discipline

2020 Jun11:6:CD012824 が 出版され , 今後その評を拡大

価が海外でもさだまってくれればと思う .OCH で小生が研修医であった頃の内科部長であったは History and Physical という姿勢が貫かれてい宮里不二彦先生 , 外科部長であった真栄城優夫先るが , JA の対象患者は ｢最近の発熱頭痛｣ とい生はもちろん , スタッフの先生方それぞれのやりう History が前提となっていることに注意を喚起

方はちがっても ,「臨床心の規範」を研修医に植したい . 即ち History を前提としてこそ Physical

え付けることに心血を注いでくださっていたもの意味が際立つのである . したがって History とのと , 今になってさらに有り難く思う . 一旦 OCH

Physical は並列ではなく ,History- → Physical との研修医となれば , 好むと好まざるに拘わらずこいう順序が前提となることを明確に意識する必の洗礼をうけ , その後どの科に進もうと一生消え

要 が あ る . こ れ を 際 立 た せ る に は History, andることのない臨床医としての DNA や discipline

Physical, then…と区切りなおしたほうが良いのを全員に刷り込むという制度は他の病院や大学とではないだろうか？

根本的に異なる . 他院にみられない OCH の特徴の一つは , こうした discipline が今や 50 年を超え

便利な電子カルテの功罪

診療科 , 年代を問わず一貫して堅持されているこ電子カルテが導入され , 臨床情報の取得や共有とではないかと思う .1982 年卒業の小生と現在のは容易になり , 回診やカンファレンスはスマート研修医との間には 40 年近い時の隔たりがある . にに流れるように見えるが , 時として画像や検査がもかかわらず今回 consultant として滞在する機

History, and physical に先行する場合がある . 神会を得て , 講演や診療をしながらお話すると , 初

経内科では特に H&P の占める割合が多いが , 現対面ながらまるで家族のような親近感を感じるこ

在所属する新渡戸記念中野総合病院や大学医局でとが多かった . おそらく上記のような discipline

も ,H&P や神経所見に対する議論よりも画像や検をある程度共有しているという背景があるから査所見だけを中心に判断を進めようという世代であろう . 自分にとって臨床の原点である OCHが増えているように思われ , 危機感を募らせていがその discipline を堅持している様子は大変心強る .H ＆ P, 神経所見が診断や治療を左右する不可

いが , このような施設は日本に２つとはないだろ

欠な情報であることを現場で示して共有するのはう . 大学の内科で数百人の医局員を擁するところ難しいが , それを目指す指導者層自体がやせ細っもあるが , 主任教授が交代するたびに , 研究内容ているのが現状かもしれないと自分への反省を含はもちろん , 臨床のスタイルが 180 度変わることめて思う .「患者さんの話を良く聴き , 診察をすは珍しくない . 小生自身は 1990 年から 1997 年まる（べき）」という言い古された一般論は繰り返で東京医科歯科大学神経内科助手として在籍した

すにはおよばない . 現場でそれが診断に繋がる様が , その間教授の交代が 2 度あり , 不在の時期を子を示して若い人と共有できなければ , 耳ざわり

含め , 臨床や研究の方向性の異なる 3 人の教授に

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接することになった . ある教授は就任時「君 , 教れない . また海外で専門医資格を取得して帰国し授が変わるというのは革命がおこることだよ .」ようとしても , 適正なポストを探すのに苦労してと宣言された . 研究の方針が変わるのは悪いこといる卒業生は少なくないように見受けられる . 卒ばかりでもないだろうが , 臨床の姿勢が変わるこ業生だけでなく , こうした discipline を共有するとで , 患者さんや教室全体に与える影響は小さく人材を育て , 折り紙をつけて外部へ紹介する人材ない . 卒後研修必修化にともなって , 全国の病院バンクのようなシステムが稼働すれば , 他の病院が OCH の良いところをとりいれようと努力を重や大学には到底まねのできない新たな展開に繋がねている . 選任スタッフを置いて研修医教育に力るだろう . 軌道にのれば人材は飛ぶように売れるを入れる病院は増え , 大変心強いが , 多くのスタッのではないかと小生は楽観的に考えている . 研修

フが大学医局から派遣の混成部隊である現状でにはいってくる人たちは ,OCH で研修後 , どうすは , 病院全体の discipline を一本化して長期にわるかという不安も抱えている . マッチングの時点たり堅持しつづけようにも限界があるかもしれなで他の病院にはないこうしたシステムを紹介できい.

れば , 優秀な研修医がさらに押し寄せてくるといOCH で共有されつづけている discipline は正統

う好循環につながると信じる .

的と思うが , そのまま日本の大学や病院に移すと ,Covid19 の流行で , 既成の価値観全体に大きな異質なものと映る場合がないとは言えない . 臨床変化がおこり , 医療も変わっていかざるを得な能力を支える discipline が個人的には有益であっい . そこに参入する医師個人も何をめざし , 自分ても , 所属する組織で共有してもらえるかは別のはどこで何をするのかをこれまで以上に意識する問題である . かくして「中部病院出身者の予後はようになるだろう . ｢中部病院は昔のような輝き不良」という自虐的なコメントが共有され , 卒業を失った｣ ｢卒業生の予後は不良である｣ という生の足をひっぱっている可能性はないだろうか？

悲観的な意見もあるが , マッチングや研修制度が中部病院の研修も半世紀を過ぎ ,1000 人を越える

変わったからといって , 何も騒ぐ必要はなく , 正

卒業生が , 他にない一貫した discipline を共有し統的な医療と教育を粛々と続ければよいのではなているとすれば個人だけでなく医師集団としてはいだろうか . 1922 年に生まれ , 家族とともに翌年

極めて有利なポテンシャルを持っていると小生はからパリに住んだ安川加寿子は , パリ音楽院でラ理解している . さらに近年 , 総合内科の金城紀代

ザール ･ レヴィに師事し , 1937 年には一等賞で卒

史先生・光代先生ご夫妻 , 神経内科の城之園学先業した .「なぜ教えるのかと問われた時「自分が生 , 感染症の高山義浩先生 , 呼吸器長野宏昭先生

正しいと思う音楽を正しい形で伝えたいから」と等錚々たるスタッフが OCH に加わってこの集団答えた（安川）加寿子は 17 歳で師事した師の教ますます強力なものにしてくださるようになってえを忠実に守り , それを日本の土壌に根付かせよ

おり , 大変心強い . いまや , 総合診療 , 在宅医療はうとしたにちがいない（「翼のはえた指」 評伝安言うに及ばす , 複数の疾患を併発した老人のケア

川加寿子

等そうした総合力を discipline として身につけたる.

人材は現場でますます必要とされている . そうしかどうか小生にはわからないが , 我々には「自分た時代の要請に応えうる人材は OCH の卒業生のが正しいと思う医療を正しい形で伝える」以外の中に数多いと思われるが promotion や recruit のことはできないと思う . このミッションを堅持すシステムがなければ「宝の持ち腐れ」かもしれな

れば , それ以上も以下もないのではないかとの思

い . 仮に日本の病院や大学でこうしたポストを得いを今回深くした .1000 人を越える卒業生と , そても十分に実力を発揮できないまま , 実力を発揮

れを支える方々が共通の discipline を意識して力できていない同窓生や若手は意外にいるのかもしを合わせれば , 中部病院は昔以上の輝きを必ずも青柳いずみこ著

1999 白水社）」とあ

正しい音楽や正しい医療というものがある47
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つようになると確信している .