不妊治療費補助申請書（①本人記入用

法改正後用）

トヨタ自動車健康保険組合 理事長殿下記申請理由１～３のいずれかに該当するため、関係書類を添えて下記のとおり不妊治療費の補助を申請します。
なお、自治体、医療機関、調剤薬局及び他の関係する保険者等とトヨタ健保の間において、不妊治療補助事業に関する情報の照会及び提供を行うことについて同意します。
保険証の記号番号

記番

号

銀行
信用金庫
農協
労働金庫

号

－

氏

名

生年月日

昭和
平成年

月日

銀行番号

先

(従業員)

振 込

被保険者

店番

配偶者
氏 名
生年月日

←番号を確認できる
場合に記入

預金
種別

□ 普 通
□ 当 座

口座番号
カタカナで記入

口座名義

昭和
平成年

月

被保険者 (従業員)
名義のみ日

現在加入の健康保険組合等の名称

保険証の記号番号

支店

電話番号↓ トヨタ健保 被保険者の場合に記入

自宅(携帯())－－ｅ-mail－

支社
工場

〒
職

自宅住所部

場

室・課
Ｇ・組・係

申請理由
自治
体等
からの助
成金

※今回申請分が健康保険適用にならない理由をお答えください。

□あ り□

な し

健康保険の適用にならない理由↓チェック後、該当内容を記入のこと↓

１.
２.
３.

年齢制限超え（今回の治療開始が歳のため）
回数制限超え 保険治療回数分が終了のため → 終了日
その他 （※２ヶ所から助成を受けた場合は①と②に分けて記入

年月① 助成を受けた自治体等の名称② 助成を受けた自治体等の名称

自治体等への申請日

自治体等への申請日

令和※助成額が記載された自治体発行の通知書の写しを必ず添付

令和

年

月

今回の治療費
助成額

日

令和年月日）

日円

不妊治療(男性不妊治療費除く)円

男性不妊治療円

助成額

不妊治療(男性不妊治療費除く)円

男性不妊治療円【添付書類の確認】□ 夫婦関係がわかる戸籍謄本または 続柄記載の 住民票 1 通（交付日が 6 ヶ月以内の原本）※戸籍謄本を頂く場合あり□ 自治体からの助成がある場合は、助成額が記載された自治体発行の通知書の写し□ 不妊治療受診等証明書（自治体からの助成がある場合、その提出用の写しでも可）【処理欄】治療開始年齢
治療期間歳、健康保険請求確認回（～回）レセ確認日
補助金額数/

2022 年 5 月改訂

≪申請上のご注意≫
対象者

トヨタ自動車健康保険組合の組合員と法律上の婚姻をしている夫婦（１）健康保険適用対象者でないこと（健康保険治療回数を超えている方、もしくは女性が４３歳以上で保険適用外の方）（２）生殖補助医療（体外受精及び顕微授精）以外の方法によっては妊娠の見込みがないか、極めて少ないと医師に判断されていること。一般不妊治療（タイミング法、人工授精）は対象外です。
（３）混合診療治療分（健康保険診療＋健康保険で認められていない治療法）は申請できません。

要件

安全性・有効性が確保されている健康保険適用が優先となります。健康保険を使用したにもかかわらず、回数制限超えとなり、健康保険が適用不可等となった場合、申請することができます。
（４）不妊治療（生殖補助医療）を行う保険医療機関で治療を受けたこと（５）当該年度内に治療が終了していること（６）次に掲げる治療法でないこと①夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による不妊治療②代理母③借り腹（１）不妊治療（生殖補助医療）1 回に対し 1 夫婦に次の額を補助。

補助額及び補助回数

ただし、不妊治療に要した費用の自己負担額（補助対象となる治療に要した健康保険外診療の費用から自治体等の助成額を差し引いた額）と 5 万円（初回のみ 10 万円※1）を比較して少ない方の額を補助。自治体等の助成が受けられる場合は、自治体等の助成が優先。
※1 初回申請…４３歳以上に初めて治療する方。治療終了日順に補助回数をカウントするため、治療終了日の早いものが初回となります。初回男性のみで申請した場合、2 回目以降に女性の申請を行っても上限額は 5 万円。
※2 男性不妊治療…精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術。
（２）１夫婦、補助回数は健康保険治療回数を含めて１０回まで。４３歳未満の方は、健康保険治療終了後の申請となります。健康保険適用年齢中の混合診療は申請対象外となります。
回数制限を超えた方で先進医療をされた場合は申請いただけます。
（３）年度内(4 月 1 日から翌年 3 月 31 日)の申請回数に制限なし。年度の判定は治療期間の末日で判断。

申請期限

申請方法

治療が終了した日の翌 年度 の 7 月 31 日(必着)例：治療終了日 2022 年 4 月～2023 年 3 月 → 申請期限 2023 年 7 月 31 日
・被保険者はこの申請書の太枠内をすべてご記入ください。
・治療の終了したものから順番に申請してください。
・複数回分を申請する場合、回数分だけ申請書が必要です。
・社内便または郵便でトヨタ自動車健康保険組合に申請してください。
◎送付先

郵送

〒471-0832 愛知県豊田市丸山町６丁目２２番地

社内便送付の場合：区分 健保

トヨタ健保

トヨタ自動車健康保険組合

医療保険室

給付グループ

給付グループ（１）夫婦関係がわかる公的な書類(戸籍謄本または 続柄記載の 住民票：交付日が 6 ヶ月以内の原本)※申請時点で 1 通（2 回以上を同時に申請する場合は 1 通で可。）※必要に応じ、戸籍謄本をご提出いただく場合があります。

添付書類（２）自治体からの助成がある場合は、助成額が記載された 自治体発行の通知書の写し（３）不妊治療受診等証明書（医療機関で証明）
自治体からの助成がある場合は、自治体へ提出の証明書写しでも可。
トヨタ自動車労働組合の共済金を申請される方は、添付書類をコピーしておくことをお勧めします。

支給日・審査にはお時間を頂戴いたします。（治療終了から４ヶ月程度かかります）
・支給日は毎月５・１５・２５日(支給日が土･日･祝日の場合はその前日) ですが、長期連休がある場合は別に定める日となります。
・書類に不備がある、または書面内容に調査が必要な場合は支給日が遅れます。

【例１】３５歳で治療開始、健康保険を６回使用 、７回目以降 健康保険適用外（全額自己負担で）治療を する場合

残り４回【例２】現在まで トヨタ健保の補助を 5 回使用 １回出産､２人目の不妊治療開始が４１歳､保険適用を ３回 使用した場合【例３】４３歳以上はじめて治療を開始する場合・・・健康保険適用外のため､１０回

残り２回

（②医療機関証明

不妊治療受診等証明書

令和４年４月以降治療開始分）（旧 特定不妊治療補助）

下記の者については、生殖補助医療以外の方法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、治療を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。
年月日

医療機関の名称及び所在地
電話番号
主治医氏名

㊞

医療機関記入欄（主治医が記入してください）
ﾌﾘｶﾞﾅ

受診者

夫氏 名
生年月日

開始年齢

今回の該当項目

今回の治療期間

妻昭 和平 成年月

昭 和平 成日

今回の治療開始時の女性の年齢（年月日 ～月日年月日）

年月日）

月日歳）

□４０歳未満であって６回分の保険治療が終了 （終了日：□４０歳以上４３歳未満であって３回分の保険治療分が終了（終了日：□４３歳以上の開始であって年齢制限超え
治療期間年年（該当する記号に○をつけてください）

今回の治療内容

Ａ：新鮮胚移植を実施
Ｂ：採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施
Ｃ：以前に凍結した胚による胚移植を実施
Ｄ：体調不良等により移植のめどが立たず、治療終了
Ｅ：受精できず、または胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
Ｆ：採卵したが、卵が得られない、又は状態の良い精子が得られないため中止※採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、または精子が得られないため

Ｆ：治療を終了した場合も対象になります。
（A または B の場合、該当する番号に○をつけてください）（１）体外受精（２） 顕微授精

男性不妊治療を行った場合、記載してください。
）行った医療機関（行った手術療法（治療結果）（１） 妊娠した （２）妊娠せず （３）治療中止 （４）その他
治療中止その他の理由（）

該当するものに○をつけてください＜院外処方含む・含まない・院内処方＞

領収金額

今回の治療にかかった金額合計

治療費（保険外診療に限る）円(男性不妊治療費を除く)

男性不妊治療費円（精子回収あり ・ なし ）・治療期間については、採卵準備または凍結胚移植を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記入してください。
ただし、主治医の治療方針に基づき、採卵準備前に男性不妊治療のみ行った場合は、男性不妊治療を行った日から不妊治療終了日までを記入してください。主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で男性不妊治療を行った場合は、主治医が患者から男性不妊治療として支払った領収書の提出を受け、主治医が領収金額を記入してください。

（②医療機関証明令和４年４月以降治療開始分）

医療機関証明書 記入例

不妊治療受診等証明書（旧 特定不妊治療補助）

下記の者については、生殖補助医療以外の方法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて▼証明のお願い少ないと思われるため、治療を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。
４３歳以上で治療をされた方、及び４３歳未満の方については、保険治療回数を超えて自由診
令和 ○ 年○○ 月 ○○ 日療となった方のみ証明をお願いいたします。
■■県■■市○○○
保険治療可能であるにもかかわらず、混合診療等
医療機関の名称及び所在地 ■■○○クリニックを選択された方については対象外となります。
電話番号（○○○）○○○－○○○○
ご注意くださいますようお願い致します。
主治医氏名○○○ ○○○○㊞印

医療機関記入欄（主治医が記入してください）
ﾌﾘｶﾞﾅ
カタカナ で 記入

受診者

夫氏 名
生年月日

開始年齢
該当箇所にチェック→

今回の該当項目
今回の治療期間押印なしでも可 ただし健保から連絡する場合があります→○○○○ ○○○○
昭 和平 成カタカナ で 記入

妻○○○○
昭 和
平 成○年○○月○○日○○○○年○○月○○日

今回の治療開始時の女性の年齢（■■歳）←今回の治療開始の年齢を記入□４０歳未満であって６回分の保険治療が終了 （終了日：年月日）☑４０歳以上４３歳未満であって３回分の保険治療分が終了（終了日：令和○年 ○○月○○日）
健康保険の治療終了日を記入ください↑□４３歳以上の開始であって年齢制限超え
治療期間

令和 ○ 年 ○○月 ○○日～ 令和 ○年○○月○○日（該当する記号に○をつけてください）

該当箇所に○→

今回の治療内容

Ａ：新鮮胚移植を実施
Ｂ：採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施
Ｃ：以前に凍結した胚による胚移植を実施
Ｄ：体調不良等により移植のめどが立たず、治療終了
Ｅ：受精できず、または胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
Ｆ：採卵したが、卵が得られない、又は状態の良い精子が得られないため中止※採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、または精子が得られないため治療を終了した場合も対象になります。

男性不妊治療を行った場合、手術療法と医療機関名を記入→

治療結果（A または B の場合、該当する番号に○をつけてください）（１）体外受精（２） 顕微授精

男性不妊治療を行った場合、記載してください。
）行った医療機関（行った手術療法（ ○○○○○○○○○○ ）（１） 妊娠した （２）妊娠せず （３）治療中止 （４）その他

治療中止その他の理由（）
該当するものに○をつけてください＜院外処方含む・含まない・院内処方＞

領収金額

今回の治療にかかった金額合計

治療費□□□□□□ 円(男性不妊治療費を除く)（保険外診療に限る）

男性不妊治療費□□□□円（精子回収あり ・ なし ）・治療期間については、採卵準備または凍結胚移植を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記入してください。
ただし、主治医の治療方針に基づき、採卵準備前に男性不妊治療のみ行った場合は、男性不妊治療を行った日から不妊治療終了日までを記入してください。主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で男性不妊治療を行った場合は、主治医が患者から男性不妊治療として支払った領収書の提出を受け、主治医が領収金額を記入してください。