組織内で番号を付与する場合はご使用ください。

【様式１】

提出日を記入します。
（令和元年５月２０日以降、６月２１日以前であること。）

年番号

月日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会代表理事 吉澤 保幸 殿
住所

地方公共団体名代 表 者 名平成３１年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業のうち、地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業）
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書【様式２】及び別添資料
２．経費内訳書【様式３】及び別添資料
３．平成３１年度歳入歳出予算書（見込書）抜粋
４．その他参考資料

協会との窓口となる担当者の情報採択・不採択通知もこちらの担当者の方に送付します。

（担当者欄）
所属部署名：
役 職 名：
氏
名：
Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：印

【様式２】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業

実施計画書

補助事業名

事業

地方公共団体名

事業実施の代表者

事業実施の担当者

様式 1 と同じ代表者、担当者をご記入ください。

氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名担当者の所属部署も明記してください。

電話番号

事業の主たる実施場所
共同申請者

事業者名・役職名
FAX 番号

備考

E-mail アドレス

※実際に補助事業を行う場所・地域（所在地等を記載）

団体等の名称

氏名

役職（該当すれば記入）

総事業費（千円）

該当年度翌年度（該当者のみ）

電話・FAX・Email採択通知の送付先が上記の所在地と異なる場合はこちらに記入してください。
合計
事業期間年

補助金所要額（千円）

該当年度

申請事業
①
（番号を１つ記入）②③

地域資源を活用した環境社会調和型の再エネ事業・FIT 買取期間終了後の再エネ活用事
業の実現可能性調査を行う事業
地域の循環資源を活用した地域の脱炭素化を推進する事業の実現可能性調査を行う事業
住民参加型協議会の運営及び情報発信を行う事業＜事業内容＞○記入上の注意
以下の項目について、簡潔にわかりやすく記入してください。
複数年度にわたる事業を計画している場合は、年度ごとの事業内容が分かるように記入してください。
【事業の背景】※前提となる地域の現状や課題等について記入してください。
※地域経済循環分析などを活用して、可能な限り定量的に記載するとともに、使用した資料を提出してください。

記入上の注意や※以降は削除してください。

【本事業の実施を通じて将来的に実現する地域循環共生圏の構想の内容（地域の目指す姿）】※活用する地域資源や、同時解決したい地域課題について可能な限り具体的に示してください。
※当該構想の中で設備導入が想定される場合は、それについても記入してください。
※構想の実現に向けて、連携を想定している地域内外の関係者とその連携内容・協議状況を記入してください。

【事業の実施内容】※①及び②事業については、調査する項目が複数ある場合は調査項目ごとに記入してください。また、各調査項目において検証する具体的な課題や検証方法等について記入してください。
※③事業については、参加するステークホルダーとその役割、協議会の体制や位置付け、協議内容等を具体的に記入してください。
※都道府県が代表申請者となる場合は、事業の実施が想定される具体的な地域を記載してください。ただし、②事業について、事業の性質上、都道府県全域を対象として調査を実施しなければ十分な成果が得られないやむを得ない事情が存在する場合には、その理由を記載してください。

【事業実施計画・スケジュール】※完了実績報告書が完成するまでの計画を記入してください。
※複数年度計画の場合は、計画完了年度まで記入してください。
※構想の実現に向け、本事業の実施後にどのような取組の展開を想定しているかについても記入してください。

【構想の内容を位置づけることを想定している地域計画等とその時期】※総合計画、環境基本計画等＜構想が実現した場合に期待される効果・意義＞【脱炭素型地域づくりに関する効果・意義】※エネルギー起源ＣＯ２削減効果及び 2050 年温室効果ガス 80％削減の長期目標達成にどのように貢献するかを記入してください（②の事業は、削減量の算定に当たっては公募要領別添を参照してください。
①および③の事業は、それぞれの事業において見込まれる温室効果ガス（エネルギー起源 CO2）の排出削減への寄与のあり方を検証するための方法・考え方について明示した上で、現時点において想定される削減効果の試算について記載してください）。
※①の事業は、構想が実現した場合に見込まれる再エネ導入量についても定量的に記入してください。

ＣＯ２削減量・・・ｔ-CO2/年【資源生産性の向上効果】（②事業のみ記入）※資源生産性とは天然資源等投入量（トン）あたり創出される付加価値を指します。活用する未利用資源を明記した上で、構想の実現によって具体的に天然資源投入量がどの程度減少し、又はどの程度付加価値が増加することで、結果として資源生産性が向上するのか、定量的に記入してください。
※付加価値の増加に関しては、構想を実現する地域全体の付加価値を定量的に示すことが望ましいですが、難しい場合は、売上げの増加やコストの減少など、付加価値の増加につながる数字を示す形でも良いこととします。

【上記のほか環境・経済・社会面の効果・意義等】※構想が実現した場合に期待される経済的・社会的効果・意義や同時解決が期待される地域課題を記入してください。

【技術・制度のイノベーションや新たなビジネスの創出】※構想が実現した場合に見込まれる技術・制度のイノベーションや新たなビジネスの創出について記入してください。

＜事業の実施体制＞※２者以上の事業者による共同申請の場合は、代表申請者と共同申請者の役割分担を明確にしてください。
※申請者が構想の実現に向けて果たすべき役割等について記入してください。

＜関連する事業についての他の助成制度の申請について＞※他の助成制度でこれまで過去３年間で実施した類似の事業の有無と、助成制度名、課題名、概ねの予算規模、本事業との関係について簡潔に記入してください。

＜添付資料＞※事業計画を説明するにあたって必要な書類を添付してください。

注１

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

【様式３】
地域の多様な課題に応える脱炭素型地域づくりモデル形成事業(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額①②の事業は 10,000,000 円③は 3,000,000 円を記入してください(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費支出予定額円円(6)選定額(4) と (5) を 比 較
して少ない方の額(7)補助基本額(3) と (6) を 比 較
して少ない方の額円円

円

経費内訳書

円
(8)補助金所要額(7)の額（千円未満切捨て）円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額

積算

内

公募要領 p.24 別表第 2 参照

合計円
（うち消費税及び地方消費税相当額円）

注１

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注２

消費税の額を明記してください。

注３(5)基準額は、申請事業の①又は②は 10,000,000 円、③は 3,000,000 円を記入する。

訳