ルポPART2「事故防止」から「安全・安心な医療現場づくり」
へ
内容にこだわりつつ報告数を増やす

ハット報告を安全対策のして推進してきた。

つの柱と「ヒヤリハットってなに？」からとに職員にヒヤリハット報告を出してくれるように声をかけました。全体に浸透するのに時間はかかりまし

たが、徐々に意識改革が進み、職場にヒヤリハット報告をする文化が根「ヒヤリハット報告を始めたころ

1 0 0 0 件 を 超 え る よ う に な っ た。

少 し ず つ 報 告 が 増 え、 今 で は 年 間

地道に職場に定着させるは、今ほど医療現場の事故や安全対（表 ）付 い て い き ま し た 」 と 言 う よ う に、策に注目が集まっていませんでした

なるなど一般市民の間でも医療現年、 医 療 事 故 が 大 き な ニ ュ ー ス に

受 け 入 れ る 地 域 の 中 核 病 院 だ。 近床、 夜 間 休 日 の 診 療 や 救 急 搬 送 も鳥 取 市 立 病 院 は、 病 床 数 3 4 0

内統一の各種安全管理マニュアルも域リスクマネージャー」を配置。院

ン部・栄養管理室・事務局）に「職検査部・放射線部・リハビリテーショと、職場（診療部・看護部・薬剤部・年 に は「 専 任 リ ス ク マ ネ ー ジ ャ ー」として現場に戻り、昨年から再び専クマネージャーを務めた後、看護師さんだ。間庭さんは初代の専任リス専任リスクマネージャーの間庭弘美いう職員ばかりでした」と語るのは、から『ヒヤリハットってなに？』とには電子カルテに付随したシステム

同病院のヒヤリハット報告は、 表必ず「感謝」を伝える報告してくれたことに

ヤ リ ハ ッ ト に な る の よ 』『 時 間 を かる。「 職 員 に は 繰 り 返 し『 何 で も ヒ

告を出してくれるよう声をかけてい日現場に出向き、ことあるごとに報うわけにはいかない。間庭さんは毎ておいても勝手に報告が集まるとい発生する病院という職場では、放っとはいえ、一分一秒を争う事態も間をかけずに報告できる。

容を記入するだけなので、比較的手種などを選択してヒヤリハットの内のような流れになっている。報告

場の安全への意識が高まっている

任リスクマネージャーを務めてい作成した。その後、年に電子カル

年 前 か ら「 専テによる安全管理の開始、が、 同 病 院 で は 約を利用しており、報告者は職場のパ

任 リ ス ク マ ネ ー ジ ャ ー」 を 配 置 し年にリる。「ゼロからのスタートでしたが、1ソコンから所属部署や経験年数、職スクマネージメント内部監査の開1080

1207て 安 全 対 策 に 取 り 組 ん で き た。 な平成 25 年

平成 26 年

年には新たに他部署から独立

964

始、943

か で も 力 を 入 れ て き た の が「 ヒ ヤ

この一連の取り組みの中でも、安平成 23 年

平成 24 年した組織「医療安全対策室」を新設。

増加傾向にある。訪れる患者にとっ全対策開始当時から現在まで継続し860

リ ハ ッ ト 報 告 」 で、 ス タ ー ト か らて は も ち ろ ん、 そ こ で 働 く 職 員 にて力を入れているのが、ヒヤリハッ

700

地道に研修を重ね、私もことあるご鳥取県鳥取市立病院

1

平成 21 年

平成 22 年着々と安全対策を進めてきた。

とっても安全な病院をつくるためト報告だ。最初は紙で、それからファ

634

年 を 経 た 今 で も、 報 告 数 が 年 々の、同病院の取り組みを紹介する。

そして今は電子カルテに付随した報イ ル メ ー カ ー を 使 い ネ ッ ト で 報 告、
鳥取市立病院の安全対策は、平成告システムを使用と、その手法は変平成 20 年

15

年に「医療事故対策委員会」を設67620わっているものの、一貫してヒヤリ報告件数15置したところから始まった。その翌

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

19年

平成 19 年2
表 1 ヒヤリハット報告件数（事故報告含む）

16

Reportage

特集1512

鳥取県 鳥取市立病院
PART2
ルポ特集

「情報収集のために所属長と面談した情報を必要な人に、ということです。

送 信 先 を 細 か く 選 択 す る。「 必 要 なが、 間 庭 さ ん は 一 斉 送 信 で は な く、ときは、話を聞いた後に必ず『ここ一斉送信は簡単ですが、見た人が『自れたことに感謝する、ということだ。

個人のミスを責めないということで気がついてくれてよかった。あ り分には必要ない』と考えれば、次かめに、間庭さんが心がけていること

では何か気づけば報告することが当だ。
「誰でも責められるのはいやながとうございます』などと伝えます。

ら は 見 な く な っ て し ま う で し ょ う。

けて書く必要はないんだから』と伝た り 前 の よ う に な っ て き ま し た が、ものですし、そうなれば報告したくまた追加の検討等が必要ない報告の忙しい業務のなか、こちらの発信し職場で検討する必要があると判断した場合は、該当する職場の職域リスクマネージャー2名と所属長に対し、「検討依頼書」を出す。

つは、決してそれでも、報告が集まる時期に波はなくなりますよね。ですから報告は場合でも、必ず『Good Job！』

た 情 報 を よ く 見 て も ら う た め に は、より安全な職場をつくる

既に積極的にヒヤリハット報告を」、 つのレベルに合わせて分類している。 こ の な か で も「 レ ベ ルいたこと」に関する報告を増やした

まり「何も起きなかったが、気がつ0つあるという。

ありますね。業務量が多いシーズン無記名で、個人の責任を問うことはとか『役立ちました。ありがとう！』がになると報告数が減ってしまいま絶対にしません。ただし報告を怠っえています。その甲斐あって、最近す。患者さん優先ですから、ある程す」と、常に現場で働く職員の立場宛先を細かく分けることは大切でフィードバックしています。報 告 者を考え、どうすれば業務の負担にななど、感謝の気持ちを記して職場にが『報告してよかった』と思えれば、らずにヒヤリハット報告に協力してた場合には、報告しなかった責任を報告者は、事例体験日から3日以内に事例の内容、未然に防止できた理由、体験により得た教訓を入力し、専任リスクマネージャーに送信する。
※報告者は無記名で、所属、経験年数、配属年数のみ記入

1

つ目が、報 告を出してく次につながりますから」と間庭さんもらえるかを考えている。

度は仕方がない部分もありますね」①報告

検討依頼書をもとに、職域リスクマネージャーが中心となって職場でスタッフへの情報提供と事例検討を実施。4M（人的要因、環境要因、設備的要因、管理的要因）、RCM分析などを行い、事例の発生した要因を分析。そこから改善策を立案し、検討内容・改善策を「職域検討報告書」として専任リスクマネージャーに提出する。

立案された改善策を実行し、それが有効であるかを確認する。対策の評価は医療安全対策室が中心に行い、有効な対策はマニュアルに活かしていく。

⑤対策の評価2

そしては言う。
面にも及ぶ。重要なヒヤリハット報

ヒヤリハット報告とはこうした気遣いは、情報提供の場
告については、看護師長会議や各部するほか、メールで情報提供するこする土壌が出来上がった今、次に間門のトップが集まる会議の場で報告とも多い。その際、ついできるだけ庭さんが目標に掲げるのが「レベルのヒヤリハット報告を増やすこの」とい0

同病院では上がってきた報告を 表うのがポイントだ。

加 」 で は な く、「 レ ベ ルと」である。ただ単に「報告数の増032問います」③検討依頼書と話す。

報 告 を 受 け た 専 任リスクマ ネ ージャーは、報告内容の状況を把握し、必要であれば該当の職場に出向いて情報収集をする。

職場での事例検討の必要性がないと判断した場合でも、必ずコメントを添えて職 場の所属長と職域リスクマネージャーにフィードバックする。

②データ分析・集計

多くの職員に情報を伝えたくなる
鳥取市立病院 医療安全対策室 リスクマネージャー（看護師）間庭弘美さん

より多くの報告を出してもらうた

表 2 ヒヤリハット報告の流れ④職場でリスクの分析・対策の立案

20

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

いのだ。
レベルのヒヤリハットは、はあるが、今、レベル小さな報告でも大切にする

間庭さんは「それでいいんです」とう考え方もできなくはない。しかしたり前の対応をしただけでは、といという疑問が生じる。職務として当ヤリハット報告が必要なものなのか『ーということがあったので、担当で懺悔記録でした。それが最近ではんでした』というものが多く、まる『ーということがあった。すみませ

また、報告の書き方にも変化が出

医療の現場には刻一刻と新しい技進み、「安全・安心な医療現場づくり」

病 院では、事 故防止からさらに一歩ろん、事 故の防止である。しかし同の報告も増●配薬
 の準備をするとき、薬剤師から渡された薬の量が処方言う。「例えば『椅子が汚れていた』。

ー してい事例を見ると、果たしてヒ箋と違っていることに気づそれだけでもいいんです。椅子が汚医師と協議して、今後は術が導入される。新しい治療法の開このき、患者さんにお渡しする前れていると、その汚れを避けて座っくことにした』という書き方になり発や新しい医療用具の導入、最近の受け手がいることがカギに薬剤師に伝えたため正しいたために椅子ごと倒れてしまう、とました。本 当に欲しいヒヤリハット

治療に伴う手続きの複雑化、ジェネえつつある。（ 表 ）量の薬を渡すことができた。
いう事故が起きる危険性があります

報告は、懺悔ではなく、こういう報

リック医薬品など薬の種類の増加な

表 4 レベル別ヒヤリハット報告数

平成24年

平成25年

平成26年

レベル0207243

267

レベル1647714826

レベル2617986

レベル34944

28

レベル4000

レベル5000

ろう。

を出すことに価値を見いだせるのだ

からこそ、職員もヒヤリハット報告言う。こうした報告の受け手がいる

ハット報告を受け取っています」とん。そのことを胸に、日々のヒヤリ安全な医療現場づくりに欠かせませ先の対応を考えていくこと。それが検討し、現場の変化を予測して一歩告か』ではなく、一つ一つしっかりを 受 け 取 る 私 た ち が、『 ま た こ の 報本当に重要です。ヒヤリハット報告へとその目的を広げている。

ヒヤリハット 報 告の目 的は、もち●リハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 最 中、患者さんに膝折れが生じて転よね。椅子の汚れに気づいてきれい告です。事前に危険を察知する視線レベルてきた。
「以前のヒヤリハット報告は、倒しそうになったが、そばににすれば、事故も防げるし、職場も0い た た め 防 ぐ こ と が で き た。

事故が原因で患者が死亡した場合

ど、医療現場が変われば、それだけ5と、対 応 策 を 自 ら 考 え た 報 告 こそ、事故による障害が長期にわたって続く可能性が生じた
場合

きれいになっていいことばかりで

4

この患者さんは膝折れを起こ

3b

事故により、濃厚な治療や処置（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）が生じた場合新たなヒヤリハットが出てくるとい事故により、簡単な治療や処置（消毒、湿布、皮膚縫合、鎮痛剤など）を要した場合より安全な職場をつくることにつな

3aす」と笑顔だ。こうした考え方を職事故により、患者への観察の必要性が強化された場合しそうだと予測して離れな2う。間庭さんは「日々の積み重ねが誤った医療行為が患者に実施されたが患者には影響がなかった場合事故報告

1がるのです」と間庭さんは言う。

2

誤った医療行為が患者に実施される前に発見された場合員にも広めているため、少しずつで内容

4

表 3 レベル分類

かったことがよかった。

例えば次のようなものがある。

00

ヒヤリハット報告

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21鳥取県 鳥取市立病院
PART2
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