ส.ถ. ๔/๑ใบสมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาเทศบาลตาบลบ่อกรุ
อาเภอเดิมบางนางบวช จังหวัดสุพรรณบุรี_______________
ใบรับสมัครลาดับที่ ......... (สาหรับเจ้าหน้าที่กรอกภายหลังการออกใบรับสมัคร)(๑) ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) .........................................................
(๒) สัญชาติ ........................ อายุ ................. ปี(๓) เลขประจาตัวประชาชน …………………………………………………………………..
(๔) เกิดวันที่ ....... เดือน .................................. พ.ศ. ................
(๕) สถานที่เกิด .(ระบุสถานที่)...................หรือบ้านเลขที่ ....... หมู่ที่ .....
ตรอก ............................... ซอย ........................... ถนน .....................
ตาบล/แขวง ................... อาเภอ/เขต .................................................
จังหวัด .................................. รหัสไปรษณีย์ .......................................
(๖) ที่อยู่ปัจจุบัน(ตามทะเบียนบ้าน)บ้านเลขที่ ...................... หมู่ที่ ..........
ตรอก .................. ซอย ..................... ถนน .......................................
ตาบล/แขวง ......................... อาเภอ/เขต ..........................................
จังหวัด ................................... รหัสไปรษณีย์ .....................................
โทรศัพท์ ............................... โทรสาร ..................................................

รูปถ่ายหรือรูปภาพขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ(๗) สถานที่ติดต่อ ................. หมู่ที่ ............. ตรอก ........................ ซอย .......................... ถนน ...... ........................
ตาบล/แขวง ........................ อาเภอ/เขต ........................... จังหวัด ....................... รหัสไปรษณีย์ ................
โทรศัพท์ ............................... โทรสาร ..................................
(๘) บิดาชื่อ .................................................................................................. สัญชาติ .........................
(๙) มารดาชื่อ ............................................................................................... สัญชาติ .........................
(๑๐) คู่สมรสชื่อ ............................................................................................. สัญชาติ .........................
(๑๑) มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่สมัครรับเลือกตั้งในวันสมัครรับเลือกตั้ ง เป็นเวลาติดต่อกันไม่น้อยกว่า
หนึ่งปีนับถึงวันสมัครรับเลือกตั้ง ตั้งแต่วันที่ ......... เดือน .................................. พ.ศ. .......................
(๑๒) คุณสมบัติตามมาตรา ๔๙ (๔) แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่นพ.ศ. ๒๕๖๒(คุณสมบัติอื่นตามกฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น) คือ(ใบต่อ)-๒-ส.ถ. ๔/๑(๑๒.๑) วุฒิการศึกษา- ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย...................................... สถานศึกษา .....................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. ................................................................................................
- เทียบเท่ามัธยมศึกษาตอนปลาย..................................สถานศึกษา ....................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. ............................................
- ระดับปริญญาตรี........................ สาขา ............................ สถานศึกษา ...................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................
- เทียบเท่าปริญญาตรี...................สาขา .................................. สถานศึกษา ..............................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. ............................................
- ระดับปริญญาโท........................ สาขา ............................ สถานศึกษา ...................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................
- ระดับปริญญาเอก........................ สาขา .......................... สถานศึกษา ...................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................
(๑๒.๒) เคยดารงตาแหน่ง (ระบุสมาชิกสภาตาบล/สมาชิกสภาท้องถิ่น/ผู้บริหารท้องถิ่น/สมาชิกรัฐสภา)..............................................
ครั้งสุดท้ายเมื่อปี พ.ศ. ............................
(๑๓) อาชีพสุดท้ายก่อนสมัครรับเลือกตั้ง ...............................................................................................................
ข้าพเจ้าขอสมัครรับเลือกตั้ง........................................................ เขตเลือกตั้งที่ ......... (ถ้ามี)อาเภอ/เขต........................................ จังหวัด ............................... และข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็น ผู้มีคุณสมบัติมีสิทธิสมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่นและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้ง
สมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒(ลงชื่อ) ................................................... ผู้สมัคร(..................................................)
ยื่น ณ วันที่ ........... เดือน ................. พ.ศ. ..................
คาเตือน ตามมาตรา ๖๒ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒กาหนดว่า ภายในเก้าสิบวันนับจากวันเลือกตั้งผู้สมัครต้องยื่นบัญชีรายรับและรายจ่ายในการเลือกตั้ง พร้อมทั้งหลักฐานที่
เกี่ยวข้องให้ถกู ต้องครบถ้วนตามความจริงต่อผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาจังหวัด หากไม่ดาเนินการจะมีความผิด
ตามมาตรา ๑๒๘ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ส.ถ. ๔/๑บันทึกการให้ถ้อยคาของผู้สมัครรับเลือกตั้ง สมาชิกสภาเทศบาลตาบลบ่อกรุ
ที่ ..............................................
วันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. ...............
ข้าพเจ้า ........................................................................................................ ขอให้ถ้อยคาด้วยความสัตย์จริง
ต่อ ................................................................... ตาแหน่ง ............................................. .......... ดังต่อไปนี้๑. ถาม ท่านใช้หลักฐานใดบ้างมาประกอบการสมัครรับเลือกตั้งตอบ ข้าพเจ้าได้นาหลักฐานที่ข้าพเจ้าได้รับรองแล้วประกอบการสมัครรับเลือกตั้ง ดังนี้(๑) ......................................................... (๒) .............................................. (๓) ....................................................
(๔) ......................................................... (๕) .................................................(6)....................................................
(7)............................................................(8)...........................................................................................
๒. ถาม ท่านยืนยันรับรองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกตั้งหรือไม่ตอบ ข้าพเจ้าขอยืนยันรับรองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกตั้งเป็นจริงทุกประการ
๓. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๓๕ แห่งพระราชบัญญัติประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วย
การเลือกตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร พ.ศ. ๒๕๖๑ตอบ ใช่ ข้าพเจ้าไม่เป็นผู้อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามกฎหมายดังกล่าว
๔. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๔๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ตอบ ใช่ ข้าพเจ้าไม่เป็นผู้อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามกฎหมายดังกล่าว
๕. ถาม ท่านมีคุณสมบัติเป็นผู้มีสิทธิสมัครรับเลือกตั้งเป็น สมาชิกสภาเทศบาลตาบลบ่อกรุ และไม่มีลักษณะ
ต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกตั้งตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น
พ.ศ. ๒๕๖๒ และกฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เกี่ยวข้องใช่หรือไม่ตอบ ใช่

-๒-

ส.ถ. ๔/๑หากข้าพเจ้าฯ แจ้งข้อความอันเป็นเท็จในบันทึกการให้ถ้อยคานี้หรือใช้หลักฐานอันเป็นเท็จข้าพเจ้า
ทราบดีว่าจะถูกดาเนินคดีฐานแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๓๗ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นบาท หรือทั้งจาทั้งปรับข้อความข้างต้นนี้ได้อ่านให้ข้าพเจ้าฟังแล้ว ขอรับรองว่าถูกต้องและใช้ยืนยันในชั้นศาลได้ด้วย จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
(ลงชื่อ) ............................................. (ผู้ให้ถ้อยคา)(..........................................)(ลงชื่อ) ............................................. (ผู้ตรวจสอบ)(..........................................)(ลงชื่อ) ............................................. (ผู้เขียน/จด/อ่าน)(..........................................)
คาสั่งผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาเทศบาลตาบลบ่อกรุ รับใบสมัคร และออกใบรับลาดับที่ .....................
 ไม่รับใบสมัคร เพราะ .................................................

(ลงชื่อ) ..................................................................
(นายสุภชัย ชวนานนท์)ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาเทศบาลตาบลบ่อกรุ
วันที่ ............ เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2565