（２）北 海 道 医 報

平成１１年１１月１日

第９３７号

レセプト審査副会長

長

瀬清

最近会員よりレセプト審査が非常に厳しくなっるや、医療費の鰻登りの上昇に歯止めが掛かり始た、査定を事務職員がやっているのではないか等

める。被保険者本人や老人医療に一部負担が導入の声がよく聞かれる。

され、次第に負担額が増加していった。その頃か

平成１
１年９月２
９日、日医会館において都道府県ら、医療の適正化が強く叫ばれ、厚生省は医療費医師会社会保険担当理事連絡協議会が開催され抑制を目的として、改革に次ぐ改革を進める。国た。その席上で全国で同じような問題が生じてい会では「レセプト審査は保険者にまかせよ」「基金ることが、各都道府県代表から報告された。の審査は１件あたり審査時間は数秒程度」「不正、１枚のレセプトは、医者としての知識と信念に不当請求が多い」といった発言が、決算委員会、基づいてできたものであり、また生活権の掛かっ厚生委員会（衆議院）、国民福祉委員会（参議たものであるので、それが正しく評価されなけれ院）の場で行われた。これに対し厚生省は強力にばならないことは当然のことである。

適正化を進めると返答している。自治体、健康保レセプト審査の状況も決して平坦な道を歩んで険組合のレセプト点検は猛烈を極めている。厚生きたわけではない。戦前はさておき、昭和２３年

省はレセプト点検の外部委託（医療の秘密保持上（１９４８）
社会保険診療報酬支払基金（以下問題）を黙認、指導メモさえも出している。ま基金）が発足して以来、様々な道程をとってきている。

審査の仕組みた、最近各県にレセプト点検センターを開設、それまで各社会保険事務所が行っていた政府管掌健康保険のレセプト点検を、一カ所に集め集中的に保険医療は種々の法律（医師法、医療法、健康点検を始めた。それにより再審査請求は急速に増保険法等）や、規則・規定（療養担当規則、薬価加をみている。ここで問題になるのは、医学の知基準、診療報酬点数表）、告示・通知・通達（厚識を身につけた者ばかりが点検をしているのでは生省告示等）により制限され、認められた範囲内ないことである。その結果、血清蛋白分画とリポで如何に最適の医療を行うかということになる。

蛋白分画の併施は如何かといった類の再審査請求

各医療機関より提出されたレセプトは、基金や国が非常に多い。

民健康保険団体連合会（国保連）の審査会で、保険者より委託され審査を行い、決定し医療機関に支払を行う。審査に要する費用は保険者が負担している。

審査における問題点
同じような診療をしていて、ある時は認められ、ある時は査定を受けるという事態が起こる。

審査には、一次審査、再審査、専門審査があ

このことは平成９年１１月の衆院決算委員会でも問り、高額のレセプトは本部で特別審査を受ける。

題になった。これに対し基金理事長は「種々の規最近の審査状況則に則り１枚のレセプトを審査する場合、いろいろな条件のものを医学的判断により審査を行うの右肩上がりの経済に支えられ、被保険者本人やで、結果において差が出ることはあり得る」と答

老人医療費が無料化されたが、経済に陰りが見ええている。審査委員の受けた大学での教育、卒後

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平成１１年１１月１日（３）の実際の臨床経験においても違いがあり差が生じる。例えば、３カ月に１度しか認められない検査ることは想像に難くない。

が毎月行われても、審査委員会ではチェックでき総てに公平な判断が審査上重要なことで、なるべく支部間差、個人差をなくすべく、審査連絡協ず、保険者の手元で縦覧点検して初めてその不適切さが分かるのである。

議会、審査委員長連絡協議会等の諸会議、地方ブまた複数の診療科を持つ病院の審査の場合、そロック毎の検討委員会を設置し審査事例を選定検のレセプトは、総ての科の審査委員が審査するこ討し、各支部審査委員会に周知をはかること、まとは不可能なため、専門外の者が審査することにた審査委員会内でも専門部会、再審査部会、合議なる。この場合、専門科の審査委員が見ると簡単等の会議で差異ををなくすよう努力がなされていにチェックされるようなことでも見逃され、再審る。

査請求されてくる。再審査事例を減少させることまた、審査委員会は当月のみの１枚のレセプトも頭で考える程簡単ではない。そこに事務共助ので審査を行うが、保険者は集まってきたレセプト問題が発生する。事務は問題点を見つけ付箋を貼を患者単位で数カ月にわたって縦覧点検するためり、審査委員の医学的判断を仰ぐことになる。

１枚のレセプトではチェック不可能な多くの問題点を発見する。保険者は再審請求する場合、参考レセプトとして、それ以前のものを添付してく医療機関の問題点と対応良かれと思って行った診療も、多くの法律、規保 発 第 ５１ 号
昭和５５年９月３日
社会保険診療報酬支払基金理事長 殿厚 生 省 保 険 局 長

昭和５４年８月２９日
日本医師会長武 見 太 郎殿
厚生大臣
橋 本 龍太郎

保険診療における医薬品の取扱いについて
保険診療における医薬品の取扱いについては、
別添昭和５
４年８月２９日付書簡の主旨に基づき、下記によるものであるので通知する。
なお、医療用医薬品については、薬理作用を重視する観点から中央薬事審議会に薬効問題小委員会が設置され、添付文書に記載されている薬理作用の内容等を充実する方向で検討が続けられているところであるので申し添える。
記
１．保険診療における医薬品の取扱いについては、厚生大臣が承認した効能又は効果、用法及び用量（以下「効能効果等」という。）によることとされているが、有効性及び安全性の確認された医薬品（副作用報告義務期間又は再審査の終了した医薬品をいう。）を薬理作用に基づいて処方した場合の取扱いについては、学術上誤りなきを期し一層の適正化を図ること。
２．診療報酬明細書の医薬品の審査に当たっては、厚生大臣の承認した効能効果等を機械的に適用することによって都道府県の間においてアンバランスを来すことのないようにすること。

８月２１日付の貴翰に次のとおり回答いたします。
１．薬効表示について、医学と医師の立場が全く無視され、製薬企業の資料のみによる病名決定で用途が規定されることは誤りでありました。
厚生大臣としては、薬理作用を重視するものであり、能書については、薬理作用の記載内容を充実する方向で改善するよう、薬務局に対し指示いたしました。従って、医師の処方は薬理作用に基づいて行われることになります。
２．社会保険診療報酬支払基金においても、これを受けて学術上誤りなきを期して、審査の一層の適正化を図ることとし、また、この点について、都道府県間のアンバランスを生じないよう、保険局に対し指示いたしました。
３．以上により、医師の処方権の確立が保証されるものと考えます。
４．国民医療の効率化を図るためには、プライマリー・ケアの確立等地域医療の充実が必要であり、また、これとともに、医学常識から極端にはずれた診療等に対して、その是正を強力に進めてまいる所存であります。

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則、告示、通知、通達により、かなり制限されるようなものについては、面倒がらずに注釈をつる。検査の種類、回数や薬剤の種類、量の制限けることも重要である。

（査定）に顕著である。
また診療内容から明らかに病名洩れと思われるものが多く見られる。提出されたレセプトは十分点検し完成したものとして扱っているので原則とそれで納得いかない時には、再審査請求をすることである。

終わりにして返戻はしないこととなっている。それが一次

昭和５４年８月、日医武見太郎会長と橋本龍太郎

審査を通過すると、必ず保険者から再審査請求さ厚生大臣との間で、薬剤使用に関する病名主義のれてくる。医療機関としては療養担当規則、点数審査を薬理作用を重視して審査を行うことと覚え表の解釈（通称、青表紙）を読みルールに精通書きを交わした（別掲参照）。これは現在も否定し、薬剤の効能・効果、用法・用量に注意し、正はされていない。今この覚え書きが風化されよう

しい保険請求をする必要がある。としているように見え、再確認が必要と思われまた１枚のレセプト上から判断困難と考えられる。