2021年7月

2021年

ナースの星WEBセミナー
新型コロナウイルスのクラスターを防止する！

病院編 急性期病院での対応
国立感染症研究所
薬剤耐性研究センター
黒須 一見

本日の内容１．急性期病院での事例
２．クラスターにつながりやすいポイントとその対応について
３．忘れがちな対策や事前に強化しておくべきこと

本日の内容１．急性期病院での事例
２．クラスターを発生させないための準備と発生時の対応について

３．忘れがちな対策や事前に強化しておくべきこと

COVID-19の院内感染クラスター➢院内感染クラスターの発端者• 患者 70％• 医療関係者 30％（発症日に基づく、2020年4月5日現在）➢医療関係者が新型コロナウイルスに感染する類型①COVID-19と診断または疑われている患者を診察して感染②COVID-19と診断または疑われていない患者から感染③市中や医療従事者での感染
国立感染症研究所.新型コロナウイルス感染症に対する感染管理2021年6月30日改訂版
https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/corona/ 2019nCoV-01-210630.pdf

急性期病院におけるクラスター事例• COVID-19疑い症例対応が感染拡大に影響した事例（入院時スクリーニング検査が陰性のため、一般病棟に入院し後日陽性判明）• ゾーニングが困難な施設で、かつ感染対策が不十分であった事例• PHSや再使用PPEが感染源と疑われた事例• 心肺蘇生時の対応• 透析室での感染事例• 空調設備の省エネ運転、ダクト不良、空気の流れ等が感染に影響した可能性• 密な状態での休憩室の使用• 体調不良の職員が就業を継続し、感染を拡大させた• 外部委託業者（清掃員）の感染

急性期病院におけるクラスター事例• COVID-19疑い症例対応が感染拡大に影響した事例（入院時スクリーニング検査が陰性のため、一般病棟に入院し後日陽性判明）• ゾーニングが困難な施設で、かつ感染対策が不十分であった事例• PHSや再使用PPEが感染源と疑われた事例• 心肺蘇生時の対応• 透析室での感染事例• 空調設備の省エネ運転、ダクト不良、空気の流れ等が感染に影響した可能性• 密な状態での休憩室の使用• 体調不良の職員が就業を継続し、感染を拡大させた• 外部委託業者（清掃員）の感染

持ち込まれないための対応• 検査の陰性結果を鵜吞みにしない→どうすべき？
検査が「陰性」であっても、肺炎症状やCOVID-19が否定できない症状がある患者は、個室（別室）で対応する（あるいは動かさない）
一定の観察期間を経てから居室や大部屋へ移動
疑いが晴れるまでの期間は、最低限必要なPPEを使用する

万が一に入り込んでしまったときの対応• 陽性者発生時のゾーニングについて予め検討しておく
トイレ等のある個室が準備可能か
個室がない場合を考慮した病室配置と動線を検討• BCP（事業継続計画）の策定
陽性者が1人の場合、複数名の場合を考慮して作成• 専門家への相談体制
感染対策に関して相談できる体制を構築
保健所や都道府県の相談窓口、平時に連携している医療機関の感染対策チームの医師や看護師

急性期病院におけるクラスター事例• COVID-19疑い症例対応が感染拡大に影響した事例（入院時スクリーニング検査が陰性のため、一般病棟に入院し後日陽性判明）• ゾーニングが困難な施設で、かつ感染対策が不十分であった事例• PHSや再使用PPEが感染源と疑われた事例• 心肺蘇生時の対応• 透析室での感染事例• 空調設備の省エネ運転、ダクト不良、空気の流れ等が感染に影響した可能性• 密な状態での休憩室の使用• 体調不良の職員が就業を継続し、感染を拡大させた• 外部委託業者（清掃員）の感染

新型コロナウイルスが環境で生物学的活性を保つ期間
• 空気中
3時間
• 銅の表面 4時間• ボール紙の表面24時間• プラスチックの表面 2～3日
• ステンレスの表面 2～3日

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973

新型コロナウイルスは環境から多く検出
合計601か所（共有部分97か所、部屋490か所、空気14か所）から検体採取が行われ、58検体でSARS-CoV-2 RNA検出場所

サンプル数SARS-CoV-2 検出頻度

照明スイッチ331 (3％）

ドアノブ

331（3％）

トイレ ボタン332（6％）

便座

332（6％）

床

3313（39％）

椅子

334（12％）ＴＶリモコン337（21％）

電話

338（24％）テーブル

348（24％）枕3211（34％）

人からの直接接触伝播以外に、環境からの接触伝播の可能性も否定できず
Yamagishi T, and COVID-19 Task Force. medRxiv. 2020.

新型コロナウイルスはどのように伝播するか？

飛沫感染２ｍエアロゾル感染4ｍ？

接触感染

COVID-19は72時間程度環境表面で残存すると報告されており, ガウンに触れ汚染された可能性のあるPHSを顔の近くで操作することによるPHSからの曝露の可能性が疑われた。
医療従事者の手指衛生状況を確認し, PHSの適切な使用方
法, 着脱場所を含めたPPE着脱方法, PPE再使用の是非,適切な連続業務時間に関する検討を行う必要がある
https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2502idsc /iasr-in/9769-485d03.html

対策• 普段使用している器材（PHS、電子カルテなど）について、汚染区域での取り扱いを決め周知する• 病院の救急カートにはN95マスクを常備する• 透析室での事例対応では、柔軟に濃厚接触者を同定し、日本透析医会の「新型コロナウイルス感染症に対する透析施設での対応について（第５報） 2020年10月8日 」に従った対応を取り、接触・飛沫・空気感染のリスクを最小限にする対応を行う• COVID-19流行時においては、ケアの見直し、必要があるケアに関しては可能な限りの感染対策を実施しながら継続する

クラスターを発生させないための対策• 日頃からの基本的な感染対策が遵守できているか• 感染が発生した場合の連絡体制（報告体制）が確立されているか• 組織として対応できているか
役割分担、業務分担が適切か、一定部署に負荷がかかっていないか

感染発生時の初期対応⚫感染か否かを見極める• 発熱時にこの熱が何の熱なのかをアセスメントする• 普段と何かが違う…といった感度の高さ⚫疑い患者と拡がりを確認する• 発熱患者が1人なのか、複数いるのかを確認する

並行して感染対策を強化⚫報告→連絡• 上司、医師への連絡• COVID-19以外の疾患を否定する• 必要な検査の実施→COVID-19だった場合、保健所への連絡

本日の内容１．急性期病院での事例
２．クラスターにつながりやすいポイントとその対応について
３．忘れがちな対策や事前に強化しておくべきこと急性期病院におけるクラスター事例• COVID-19疑い症例対応が感染拡大に影響した事例（入院時スクリーニング検査が陰性のため、一般病棟に入院し後日陽性判明）• ゾーニングが困難な施設で、かつ感染対策が不十分であった事例• PHSや再使用PPEが感染源と疑われた事例• 心肺蘇生時の対応• 透析室での感染事例• 空調設備の省エネ運転、ダクト不良、空気の流れ等が感染に影響した可能性• 密な状態での休憩室の使用• 体調不良の職員が就業を継続し、感染を拡大させた• 外部委託業者（清掃員）の感染

職場環境の確認
国内外で報告されている医療従事者の感染事例では、COVID-19の対応時だけでなく、日常生活を送るなかで感染するケースも含まれている• COVID-19対応の有無に関わらず、手指衛生を励行するとともに、会話をしながらの飲食や長時間の世間話を避けることを指導する• 休憩室や事務室等はこまめに窓を開けて換気を行うか、窓がない場合はサーキュレーターなどを設置して換気を図る• 狭い場所に複数の職員が滞在する「3密」空間を作らない工夫を行う• ウェブ会議などを利用し、物理的に人が集まる機会を減らす• リネンを介した感染は確認されていないが、仮眠用寝具は個人ごとに交換することを検討する

新型コロナウイルスの感染性のある期間
発症3日前の接触で感染
Rothe C, et al. New Eng J Med.
2020

確定症例の発症6日以降に接触した濃厚接触者の中からは感染者は現れず
Chen HY, et al. JAMA.
2020

発症直前～発症時が最も人にウイルスをうつす！
• 発熱
• 咳、痰
• 息切れ、呼吸困難• 嗅覚・味覚異常（20～30％に出現）• 下痢を伴うこともある「発症した？」と思ったら、出勤しない。
自宅から速やかに電話報告
業務中であれば、業務を継続せず、上司に報告する

PPE着脱における現状と問題点
状 況
COVID-19対応マニュアルを作成、着脱の手順を記載し、職員研修を実施していた。
ただし、三密回避のため、集団での演習が実施できない、PPE節約のため演習不十分、イントラネット等で動画公開したが、繰り返し演習されていなかった等の意見あり。
→教育資材や人材がいても、教育機会の問題、職員全体への周知、確実な着脱が実践できないなどの問題があった。
根拠が理解されていないため、過剰なPPEを使用し、脱衣時にエラーが生じる等の問題（キャップ使用の施設は多いが、キャップ使用の意図が分からずに使用しており、手順が異なると現場で混乱した、背中が開いていることの不安からエプロンを過剰使用など）
N95マスク、ガウン、フェイスシールド等はその時に購入できたもの、配布されたもの
様々で規格・形状の製品が導入され、物品が変わると着脱の順序や方法が変更になり、却って不安が生じるなど混乱あり
清掃業者、リネン洗濯業者等については、施設内でクラスターが発生してからCOVID-19対応のPPEが施設より提供されることが多く、日常的にはサージカルマ
スクや手袋のみ、エプロンは布製を使用ということも少なくなかった清掃員の感染事例

https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019ncov/2488-idsc/iasr-news/10327-496p02.html
https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospitalepidemiology/article/possible-contact-transmission-of-sarscov2-in-healthcare-settingsin-japan-20202021/B88CF646C0ADC5BCDC1FD311B9D86F5A#

対策• 病院や施設の休憩室の使用は、適切な使用ができているか、管理者が定期的に確認していく• 職員の健康状態の確認、感染者発生時の情報共有を迅速に図る体制を作り、維持する• 清掃員等外部の委託業者に対しても、PPE着脱訓練及び手指衛生強化（1処置毎の手洗いと手袋交換）の研修実施と定期的な実施状況の確認を行う

国立感染症研究所.新型コロナウイルス感染症に対する感染管理2021年6月30日改訂版
https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/corona/ 2019nCoV-01-210630.pdf

引用・参考文献
1．国立感染症研究所.新型コロナウイルス感染症に対する感染管理
2021年6月30日改訂版
https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/corona/2019nCoV-01210630.pdf
2．日本環境感染学会.医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド
第3版， 2020年5月7日3．満田年宏 監修．医療従事者のためのN95マスク適正使用ガイド
http://jrgoicp.umin.ac.jp/rtip/HPM_528_D_N95_users_guide.pdf
4．一般社団法人 職業感染制御研究会．
新型コロナウイルス感染症関連情報， http://jrgoicp.umin.ac.jp
５．NEJM：Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Comparedwith SARS-CoV-1
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973

６．Yamagishi T, and COVID-19 Task Force. medRxiv. 2020.
７．Kurosu H, Infection Control & Hospital Epidemiology.27 May2021.

ご清聴ありがとうございました