Nº 4 • JULIO 2022

QUÉ DEBE SABERUN MÉDICO DE
FAMILIA DE…

eutanasia
QUÉ HACER
ANTE...

Patología analpág. 12GUÍA DEACTUACIÓN en...

ACTUALIZACIÓNTERAPÉUTICA en...

COMPETENCIASBÁSICAS

CASO CLÍNICO

pág. 23

pág. 37

pág. 48pág. 57

Patología adictiva en
niños y adolescentes

Probióticos, prebióticos
y simbióticos

Seguridad delpaciente

Plexopatía braquial
por VVZ y síndromede Parsonage-Turner

PROGRAMA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA (SEMERGEN)

SUMARIOEDITORIAL¡Más madera!: no sabemos lo que quemamos
Comité editorial FMF

3QUÉ DEBE SABER UN MÉDICO DE FAMILIA DE…
Eutanasia / Euthanasia
Silvia Alcalde Muñoz

4

QUÉ HACER ANTE...
Patología anal / Action plan for a patient with anal pathology
Noelia Fontanillas Garmilla, Inés Rivera Panizo y César Granja OrtegaGUÍA DE ACTUACIÓN EN...
Patología adictiva en niños y adolescentes / Action guidelines
in addictive pathology in children and adolescents
F. Xavier Díaz Carrasco, Mariella Cama Meza, Rosa Pérez López y Ángela García Valladares

12
23

ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA EN...
Probióticos, prebióticos y simbióticos / Evidence in the useof probiotics in gastrointestinal pathology
Inés Rivera Panizo, Noelia Fontanillas Garmilla y Mercedes Ricote Belinchón

37

COMPETENCIAS BÁSICASLa seguridad del paciente en la práctica clínica diaria / Patient
safety in daily clinical practice
Laura Aliaga Gutiérrez y Ana Mª Sánchez Sempere

48

CASO CLÍNICO
Plexopatía braquial por VVZ y síndrome de Parsonage-Turner /Brachial Plexopathy due to VZV and Parsonage-Turner syndrome
Enrique González Revuelta, Sonia Paola Leiva Bisbicuth, Marta Montero
García,Marta González Gago, Ana Ramiro Comesaña, Albert Carbó Jordà

57

EDITORES

COMITÉ EDITORIAL

José Antonio Noya Mejuto
Jesús Melchor Delgado González

Esther Redondo MarguelloFrancisco Javier Atienza Martín

COMITÉ ASESOR
Agencia de formación de SEMERGENCOMITÉ CONSULTIVO
COORDINADORGRUPO DE TRABAJO

Noelia Fontanillas Garmilla
Francisco Vicente Martínez García
María del Rosario Blasco Martínez
José Francisco Díaz Ruiz
Julia Melero Broman
Raquel Ramírez Perrondo
Jesús Santianes Patiño
David Palacios Martínez
Ezequiel Arranz Martínez
Manuel José Mejías Estévez
Ivan Valero López
Francisco José Marín Jiménez
Laura Aliaga Gutiérrez
M.ª Inmaculada Cervera Pérez
Miguel Turégano Yedro
Vicente Pallarés Carratalá
Manuel Linares Rufo
David Fierro González
Juan José Gomariz García
Enrique José Gamero de Luna
Juan Carlos Ocaña
Daniel Fernández Ferreiro
Pablo Gregorio Baz Rodríguez
Francesc Xavier Díaz
Javier Sanz García
José Manuel Fernández García
Francisco Jesús Morales Escobar
Daniel Fernández Ferreiro
José Tomás Gómez Saez
Mercedes Ramblado
Vicente Gasull Molinera
Carlos San Martín Blanco
Raúl de Simón Gutiérrez
Susana Arenas Sotelo
Félix Suárez González
Juan Carlos Montalva Barra
Noemi Pérez León
Manuel de Jesús Frías Vargas

Digestivo
Locomotor
Atención a la mujer
Bioética y humanidades
Cirugía menor
Comunicación
Cronicidad y dependencia
Dermatología
Diabetes mellitus
Dolor y cuidados paliativos
Ecografía
Fitoterapia
Gestión del Medicamento, Incercia clínica y Seguridad del Paciente
Gestión Sanitaria y Calidad Asistencial
Hematología
Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular
Infecciosas, migrante, vacunas y actividades preventivas (IMVAP)
Lípidos
Medicina basada en la evidencia
Medicina genómica personalizada y enfermedades raras
Medicina tradicional y complementaria
Médicos residentes
Neurología
Niños y adolescentes
Nuevas tecnologías
Nutrición
Oftalmología y otorrinolaringología
Residentes
Respiratorio
Salud laboral
Salud mental
Sexología
Tabaquismo
Tutores
Universidad
Urgencias
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2Reservados todos| Nºlos4derechos| juliomundiales.
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EDITORIAL¡Más madera!: no sabemos lo quequemamosHola de nuevo, compañero. En primer lugar quiero agradecerte que sigas con nosotros después de cuatro números y, si acabas de conocernos, te invito a recuperar nuestros números anteriores y así poder valorarnos mejor.
Dicho esto, hoy te invito a contemplar el contenido de esta revista más allá de su simple valor como herramienta de actualización y mantenimiento de conocimientos y competencias. Quisiera que la vieras también
como una representación de nuestro trabajo diario, como un muestreo al azar de las actividades que cada día
realizamos desde nuestras consultas.
Una vez realizado el análisis de dichos contenidos, una conclusión fácilmente extraíble es la pequeña, casi me apetece decir ínfima, parte de nuestra labor que es susceptible de ser asumida y satisfactoriamente resuelta desde la
Atención Urgente. Ojo, que nadie me malinterprete, la actividad de los servicios de urgencia es fundamental, tanto la
extrahospitalaria como la hospitalaria, tanto la llevada a cabo en dispositivos específicos como la que asumen lospropios dispositivos de Atención Primaria, muchas veces dentro de la jornada ordinaria. Pero es una pequeña parte.
¿Por qué esta reflexión? En las últimas semanas se han levantado muchas voces denunciando la saturaciónde la Atención Primaria. De todas ellas, las más sonoras son, paradójicamente, las que salen de los servicios
de urgencias de los hospitales. Lo hacen para achacar parte de su saturación al desvío desde la Atención Primaria de pacientes que llegan a sus servicios por no conseguir cita en el centro de salud. Es verdad que nodejan de tener razón, esa es una de las múltiples causas de su desbordamiento. Pero no desenfoquemos eldebate, nuestra saturación implica mucho más que generar demanda en otros niveles asistenciales por problemas, en gran parte agudos, en gran parte leves e incluso banales, en gran parte descompensaciones depatologías crónicas, por problemas que también podríamos asumir de tener esos recursos. Y aunque no seansiempre problemas tan urgentes, la mayoría de las veces son más graves. Que nuestras protestas apenas sedimensionen y sí que se vehiculicen por actores diferentes (la noticia es el récord de atenciones urgentes enun día en un Hospital X, las horas de demora en esos servicios), con intereses diferentes, lo único que lograráes que los recursos que se necesitan vayan hacia la luz del foco y no hacia el foco del problema. Los pocos
médicos de familia que se forman prefieren ya trabajar en hospitales que en centros de salud. Esa es la mejor
demostración de qué nivel asistencial está más afectado por la penosidad laboral y profesional, y aun así son
sus voces las que se oyen incluso para quejarse de nuestra falta de recursos.
Existe infinidad de frases célebres, muchas ligadas al cine. Y de entre ellas una de las más memorables es sin
duda “¡Más madera!, es la guerra” de la no menos memorable película “Los hermanos Marx en el Oeste”*. La
frase, desde luego, no puede ser interpretada fuera de la escena en la que se pronuncia: en el afán de manteneren marcha la máquina del tren se produce el destrozo del mismo tren que la máquina ha de arrastrar. Una
escena, como tantas otras del inimitable Groucho, aclamada como la sublimación del absurdo. ¿Quién nos iba
a decir que el absurdo podía ser tan real? ¿Quién nos iba a decir que iban a astillar la Atención Primaria paraalimentar de recursos humanos a los servicios de urgencias? Al final quedará la maquina pero no habrá tren.
Par salvar al tren y con el tren a la totalidad del sistema sanitario debemos tener más voz propia en Atención
Primaria. Y para saber lo que de verdad pueden perder nuestros pacientes debemos hacerle llegar todo lo queen realidad generamos y lo mucho que podríamos generar, mucho más que unas horas perdidas esperando en
una sala de espera. Esa es una de nuestras grandes asignaturas pendientes.
Y mientras activamos nuestro altavoz, mientras luchamos por mantener la máquina y el resto del tren enperfecto funcionamiento, mantengamos nuestras inquietudes, obligaciones y responsabilidades y añadamos
otro granito con este número a nuestra formación continuada.
*La frase no es así en la película original y su génesis parece deberse al gran Miguel Mihura, un experto en utilizar el absurdo
para la denuncia y para invitar a la reflexión, un ejemplo a seguir.

Comité editorial FMF
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¿Qué debe saber el médico
de familia de la eutanasia?

What a family doctor should know about
euthanasia
José Francisco Díaz Ruiz y María del Pilar Manterola Pérez

RESUMEN
La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia (en adelante, LORE), supuso el pasado
año una novedad que tuvo en aquel momento una gran repercusión en la sociedad, al crear en nuestro ordenamiento jurídico un nuevo derecho individual a decidir sobre la propia muerte. Esto suscitó un gran debate,tanto en los círculos profesionales, responsables finalmente de su aplicación en la práctica cotidiana, como en
los ambientes sociales en general. Muchas opiniones se vertieron sobre ella, tanto a favor como en contra,
cuestionándose ya desde el proceso de su elaboración, mucho antes de hacerse pública su formulación concreta y de su entrada en vigor. Estos cuestionamientos obedecían a múltiples razones: morales, religiosas, éticas,
deontológicas y profesionales, que se esgrimieron desde muy distintos sectores de la sociedad y que iremos
analizando en este artículo, a la vez que recordaremos los aspectos más importantes de la ley.
Palabras clave: eutanasia, cuidados paliativos, ley.

ABSTRACTThe Organic Law 3/2021, of March 24, regulating euthanasia (firstly LORE), was news that last year had agreat impact on society, by creating in our legal system a new individual right to decide on their own
death. It followed up a great debate, both in professional circles, ultimately responsible for its applicationin daily practice, and in social circles in general. Many opinions were expressed about it, both in favour
and against it, being questioned already from the process of its preparation, long before its specific formulation was made public and its entry into force. These questions were due to multiple reasons: moral, religious, ethical, deontological and professional ones, which were put forward by very different society sectors
and which we will analyze in this article, while recalling the most important aspects of the Law.
Keywords: euthanasia, palliative care, law.

DESARROLLO DEL TEMA
Una tramitación acelerada, con un escaso plazo de entrada en vigor, unido a la falta de consultas previas e intercambio de opiniones con los diversos estamentos implicados en su aplicación, alimentaron la polémica querodeó esta ley. A pesar de todo ello, está plenamenteen vigor y es de obligado cumplimiento para los sanitarios responsables de llevarla a cabo, con las posibles
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excepciones (objeción de conciencia) que luego se verán
con más detalle. Hoy en día, al cabo ya de varios mesesde su entrada en vigor, las polémicas parecen haber remitido y las dudas se centran más en los aspectos prácticos de su realización que en otro tipo de argumentos. En
este trabajo analizaremos resumidamente los aspectos
más importantes de esta ley, desde sus antecedentes legislativos hasta su texto final, incluyendo las obligaciones
que supone para el profesional sanitario y la mejor

EUTANASIA

José Francisco Díaz Ruiz
Centro Médico “Lealtad”. Santander (Cantabria)
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Magister en Gestión de Servicios Sanitarios.
Máster en Bioética y Bioderecho.
Presidente de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Cantabria.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética y Humanidades de SEMERGEN.
María del Pilar Manterola Pérez
S.U.A.P. Centro de Salud de El Astillero. El Astillero (Cantabria)
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Experta en Ética Médica por la Fundación de la Organización Médica Colegial.
Miembro de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Cantabria.
Secretaria del Grupo de Trabajo de Bioética y Humanidades de SEMERGEN.
Vicepresidenta de SEMERGEN-Cantabria.
Correspondencia:
José Francisco Díaz Ruiz
josefdiazr@outlook.es--

Se hace a petición expresa del paciente (capaz e informado).
Existe un sufrimiento o dolor inaceptable y refractario que lo justifique y que no se pueda
paliar por otros medios.
Se realiza por profesionales sanitarios relacionados con el paciente.

No se considera eutanasia:-

El rechazo del tratamiento.
La sedación paliativa.
La limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico.

Estas actuaciones no buscan deliberadamente provocar la muerte, sino:manera de cumplir con ellas con plena garantía para losintereses del paciente.
El término ‘eutanasia’ deriva de los vocablos griegos‘eu’, cuyo significado es ‘bueno’, y ‘thanatos’, que significa‘muerte’; por consiguiente, su significado etimológico esel de ‘buena muerte’. Con el trascurso del tiempo, al término se le han ido atribuyendo diferentes significados:“muerte rápida y sin dolor”, “muerte tranquila, fácil, suave, natural…”.
En los años setenta del pasado siglo, empiezan a nacer,
fundamentalmente a partir de los Estados Unidos, conceptos como la bioética, el derecho a la autonomía del paciente,la expresión de las voluntades anticipadas o testamento vital, etc., que van derivando hacia un mayor reconocimientode la capacidad del paciente para decidir sobre los tratamientos que quiere o no aceptar. Aparece también otro concepto que antes no existía, el de los cuidados paliativos, tanestrechamente vinculados al tema de la eutanasia.
Así pues, hay maneras diferentes de enfocar el tratamiento de enfermos en situaciones de padecimiento deenfermedades incurables que provocan gran sufrimiento
físico y psíquico, los cuidados paliativos y la eutanasia,
que no tienen por qué ser totalmente excluyentes entre
ellas. Respecto a la eutanasia, se la ha clasificado tradicionalmente de muchas maneras: directa o indirecta, activa
o pasiva, positiva o negativa, voluntaria o involuntaria,
etc. Hoy en día, estos conceptos han sido superados y se
han aceptado otros (rechazo del tratamiento, adecuación del esfuerzo terapéutico, sedación paliativa, etc.).
Se considera eutanasia como tal si:-

Se produce la muerte del paciente por relación
directa causa-efecto.

-

Aliviar o evitar el sufrimiento.
Respetar la autonomía del paciente.
Humanizar el proceso de la muerte.

Aunque a consecuencia de ellas pueda derivarse el
fallecimiento del enfermo.

SITUACIÓN ACTUAL EN EL MUNDO
La situación legal de la eutanasia y el suicidio asistido en el mundo es muy heterogénea. Las normativas
son muy diferentes en cada país e incluso, dentro delmismo país, en los distintos estados: requisitos distintos, edades a las que se admite distintas, formas
diferentes de llevarla a la práctica, etc.
Actualmente, la eutanasia está despenalizada enseis países, además de España: Países Bajos, Bélgica,
Luxemburgo, Canadá, Colombia (aunque, en este último, este derecho no está desarrollado totalmente)y, a finales del año 2021, entró en vigor en Nueva
Zelanda, donde fue aprobada por referéndum popular, siendo el primer país del mundo en legalizarla
por esta vía. Estados Unidos y Australia no tienen
legislación nacional respecto a la eutanasia, aunquesí existen normativas en algunos estados.
En países como Alemania, Austria o Italia, no existe una legislación nacional que la acredite como derecho reconocido, aunque sí una cierta tolerancia en
algunos supuestos o bien por decisiones judiciales.
En otros países del mundo de diferentes continentes, aunque no hay una regulación de la eutanasia comotal, existen normativas que despenalizan actuaciones
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Qué debe saber un médico de familia de...

Figura 1. Evolución de las solicitudes de eutanasia por diversas causas en Países Bajos, 2002-20191

como la sedación en enfermos terminales o la limitación del esfuerzo terapéutico en casos determinados.
Así ocurre en Japón, India, Uruguay, etc.
En Países Bajos, pioneros en legalizarla en 2002, se
ha producido un incremento notable de los casos deeutanasia en los últimos años (Figura 1). Este fenómeno se conoce como “pendiente deslizante” y parece reflejar una cierta relajación de las normas o requisitos aceptados para autorizar la eutanasia
respecto de su concepción inicial.
Aunque en principio surgió para enfermos en situación terminal y con sufrimiento incoercible, se ha llegado a plantear su aplicación también para personas
simplemente “cansadas de vivir” por diferentes motivos e incluso también para niños y menores de edad.
Similar fenómeno se ha producido también en otros
países como Bélgica (Figura 2).

EVOLUCIÓN EN ESPAÑA
Desde finales del pasado siglo XX y comienzos deeste, han sido varias las ocasiones en las que se haplanteado este debate en la sociedad española.
Según diversas encuestas demoscópicas, la mayoría de la población española apoyaría la despenalización de la eutanasia, así como su legalización6| Nº 4 | julio 2022

para enfermos terminales. Las encuestas indican
que el apoyo ha ido creciendo con el paso de losaños.
En el Barómetro del CIS de enero de 2021, página
161, hasta un 72,3 % de los encuestados se manifestó
a favor de la eutanasia, un 23,9 %, totalmente deacuerdo y un 48,4 %, de acuerdo. En desacuerdo se
manifestó un 10 % y totalmente en desacuerdo, tansolo un 5,1 %. La aceptación es mayor en edades jóvenes y medias de la vida, mientras que este apoyo va
disminuyendo con edades más avanzadas de los encuestados. En cuanto al género, las mujeres presentan un ligero mayor apoyo a esta medida que loshombres.
Diferentes colegios de médicos han realizado, enlos últimos años, encuestas a sus colegiados para recabar su opinión sobre este tema, como los colegiosde médicos de Vizcaya, Madrid, Las Palmas y Tarragona,que suponen casi la cuarta parte de todos los médicos
colegiados en España. La mayoría de los médicos semostraron partidarios de que la eutanasia se regulara
por ley en nuestro país, siendo mayoría también losque manifestaron que no se declararían objetores,
aunque creen que sí debería existir la cláusula de laobjeción de conciencia para poder acogerse a ella losmédicos que no deseen aplicarla ni participar en su
realización. Otras encuestas realizadas entre profesionales

EUTANASIA

Figura 2. Evolución de las solicitudes de eutanasia en Bélgica, 2002-20192de enfermería (Andalucía, Asturias) y por los colegios deenfermería de La Rioja y Madrid entre sus colegiados
han arrojado resultados muy similares.
Según las encuestas realizadas, las causas principales para acogerse a la objeción de conciencia porparte de los médicos se deben a diferentes motivos,
fundamentalmente porque consideran que “la eutanasia no es un acto médico porque no es un fin de la
medicina provocar la muerte de un paciente” y alhecho de “la sacralidad de la vida humana, considerándola como un valor supremo por encima de cualquier otro”. Un buen apoyo sociosanitario integral yunos buenos cuidados paliativos extendidos a toda
la población harían innecesaria, en opinión de muchos médicos, la existencia de la eutanasia.

EVOLUCIÓN LEGISLATIVA
En cuanto al camino legislativo seguido por esta ley,un punto de partida muy importante es la promulgación en 2002 de la denominada Ley 41/2002, de 14
de noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de los derechos y obligaciones enmateria de información y documentación clínica,
que entró en vigor en 20032. En ella se recogen conceptos
como la información, el consentimiento informado,

las instrucciones previas y el derecho del paciente anegarse al tratamiento.
Después de los diferentes debates parlamentarios, la
Ley Orgánica 3/2021 de regulación de la eutanasia
fue definitivamente aprobada en el Congreso el 18 demarzo y publicada en el BOE el 25 de marzo de 2021.3

DESARROLLO DEL CONTENIDO
DE LA LEY
La LORE, en su Preámbulo, dice que con ella se pretende “dar una respuesta jurídica, sistemática, equilibrada y garantista a una demanda sostenida de lasociedad actual como es la eutanasia”. Define esta
como “el acto deliberado de dar fin a la vida de una
persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento”.
En su Capítulo I, Artículo 2, la Ley establece su ámbito de aplicación “a todas las personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, que actúen o se encuentren en territorio español”. En el Artículo 3, se recogenuna serie de definiciones muy importantes, pues enellas está la esencia del funcionamiento de la LORE.
Así, se considera “padecimiento grave, crónico e imposibilitante” a aquella situación “que hace referencia
a limitaciones que inciden directamente sobre laNº 4 | julio 2022 |7

Qué debe saber un médico de familia de...

autonomía física y actividades de la vida diaria, demanera que no permiten valerse por sí mismo, asícomo sobre la capacidad de expresión y relación yque llevan asociado un sufrimiento físico o psíquicoconstante e intolerable para quien lo padece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable”.
También aquí se define la “enfermedad grave e incurable” como aquella que “por su naturaleza, origina
sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en
un contexto de fragilidad progresiva”. Estas definiciones pueden ser interpretadas de diferentes maneras y han sido origen de numerosas críticas alplanteamiento inicial de la Ley.
Otras definiciones importantes son las de “médico
responsable” y “médico consultor”. La primera figura
se recoge como la del “facultativo que tiene a su cargocoordinar toda la información y la asistencia sanitariadel paciente, con el carácter de interlocutor principaldel mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial y sin perjuicio
de las obligaciones de otros profesionales que participen en las actuaciones asistenciales”. La elección porparte del paciente de un médico responsable es una
de las mayores dificultades que se ha encontrado enel desarrollo inicial de la Ley. Es relativamente frecuente que el paciente elija un médico de su confianza, pero que este no quiera aceptar ese papel amparándose en el derecho reconocido por la propia Ley ala objeción de conciencia. En estos casos, se puede
retrasar el ejercicio del derecho a la eutanasia, como
así ha sucedido ya en numerosas ocasiones, hasta
que se encuentre un médico que quiera desempeñar
esta función.
El “médico consultor” se describe como “aquel
facultativo con formación en el ámbito de las patologías que padece el paciente y que no pertenece
al mismo equipo del médico responsable”. Su papel, como veremos después, es el de asesorar e
informar sobre la patología concreta que motiva lasolicitud de la eutanasia. También en este Artículo
3, se recoge el concepto de “objeción de conciencia sanitaria”, establecida como el “derecho individual de los profesionales sanitarios a no atenderaquellas demandas de actuación sanitaria reguladas en esta Ley que resultan incompatibles con
sus propias convicciones”. La objeción de conciencia
es el principal argumento utilizado por los
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médicos que están en contra de esta normativa
para no tener que participar en los procedimientos
de eutanasia, aunque el paciente les solicite quesean su médico responsable. En algunas ocasiones, tras la objeción de conciencia se enmascara lo
que realmente es una objeción de ciencia, es decir,
carecer de los conocimientos necesarios para llevar a cabo adecuadamente este procedimiento,
aunque se prevé que esta situación vaya mejorando a medida que se dé a los médicos la adecuada
formación prometida en la Ley. El establecimiento
de un “registro de objetores” por parte de la Administración sanitaria ha sido también uno de lospuntos más controvertidos de la LORE.
El siguiente apartado de este Artículo define la“prestación de ayuda para morir” como “la acción derivada de proporcionar los medios necesarios a una
persona que cumple con los requisitos previstos enesta Ley y que ha manifestado su deseo de morir”.
Dicha prestación se puede producir en dos modalidades:
1º. La administración directa al paciente de una
sustancia por parte del profesional sanitariocompetente.
2º. La prescripción o suministro al paciente porparte del profesional sanitario de una sustancia, de manera que este se la pueda autoadministrar para causar su propia muerte.
Es decir, que caben las posibilidades de efectuar
una eutanasia directa activa sobre el paciente o una
eutanasia pasiva, si la sustancia que le provocará lamuerte, prescrita y aportada por el médico, se la autoadministra el propio enfermo. Cabe considerar quela LORE recoge el término “profesional sanitario” enambas modalidades, con lo que implícitamente se supone que no siempre será el médico quien realice unau otra acción, aunque sí que será siempre el cooperador
necesario para realizar la prescripción de la sustancia
que se emplee.
La LORE continúa en su exposición describiendo elderecho de las personas a solicitar la prestación deayuda para morir y los requisitos para su ejercicio. Es
importante conocer la metodología que debe seguirse, la cual parte de disponer previamente de toda la
información que exista sobre el proceso médico, lasdiferentes alternativas y posibilidades de actuación,
incluida la posibilidad de acceder a cuidados paliativos integrales comprendidos en la cartera común deservicios y a las prestaciones que tuviera derecho

EUTANASIA

conforme a la normativa de atención a la dependencia. Aunque teóricamente parece muy adecuado este
planteamiento, choca con la realidad de la existencia
real de cuidados paliativos bien desarrollados en buena parte del territorio español. De ahí que muchas
opiniones, como ya hemos comentado anteriormente, se fundamenten en que hubiera sido necesario unbuen desarrollo de los cuidados paliativos en todo el
país antes de formular esta LORE.
A partir de disponer de dicha información, quedebe ser facilitada por el médico responsable delcaso, hay que formular dos solicitudes por escrito “opor cualquier otro medio que permita dejar constancia”, con una separación mínima de quince días naturales entre ambas, aunque, si el médico responsable
así lo considera, se puede aceptar un periodo menor
en virtud de las circunstancias del caso. Una vez realizada la segunda solicitud, el médico responsabledispondrá de un plazo máximo de cinco días para resolver las posibles dudas que el paciente plantee.
Después de este nuevo proceso deliberativo, si el paciente decide seguir adelante con el procedimiento,
firmará un consentimiento informado y el médico
responsable lo comunicará a los familiares y al equipo
asistencial, solicitando también la opinión de un médico consultor. Una vez realizado este último informe, se comunicará a una Comisión de Garantía y Evaluación, que tomará la decisión final.
En caso de que se acepte la solicitud, el médico responsable y el resto de los profesionales sanitarios
asistirán al paciente hasta el momento de su muerte,
manteniendo las debidas tareas de observación yapoyo en caso de autoadministración de la sustancia
que provoque su fallecimiento. La LORE recoge quelos fallecimientos producidos en aplicación de esta
Ley serán considerados como “muerte natural” aefectos legales y esta prestación estará incluida dentro de la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y de financiación pública. Este acto
podrá realizarse tanto en centros sanitarios, públicos,
privados o concertados, como en el propio domiciliodel paciente, si así lo solicita.
El Artículo 16 se refiere a la objeción de conciencia
de los profesionales sanitarios, reconociendo tal derecho y creando un registro de profesionales sanitarios en el que deben inscribirse los que se declaren
objetores, con el fin, según recoge la Ley, de facilitar
a la Administración sanitaria la adecuada gestión dela prestación de la ayuda para morir. Las dudas iniciales sobre una obligada inscripción previa parecen haberse aclarado, en el sentido de que cabe la objeción

sobrevenida, es decir, que el médico puede objetar
en determinados casos por motivos personales sinque tenga que definirse, si no lo desea, como objetor
o no objetor en todas las situaciones. Este punto de lacreación del Registro de Objetores fue uno de los que
más dudas y polémicas creó, y se intentó desde varias instancias, sin éxito, que dicho registro radicase
en los colegios de médicos y no en la Administración
sanitaria.
El Artículo 17 de la LORE establece la creación deuna Comisión de Garantía y Evaluación a estableceren cada comunidad autónoma, responsable final de laautorización o no de las solicitudes presentadas tras
valorar los motivos expuestos por los solicitantes y su
situación clínica. El número mínimo de miembros es
de siete, “entre los que se incluirán personal médico,de enfermería y juristas”. La falta de concreción en elnúmero de miembros y su cualificación profesional
hace posible que la composición de dichas comisiones sea diferente según cada comunidad, lo cual hadado lugar también a polémicas sobre la posibilidad
de utilizar diferentes criterios para un mismo caso
dependiendo de la comunidad autónoma.
Por acabar de destacar algunos aspectos más de laLORE, esta señala en su Disposición adicional sexta,“medidas para garantizar la prestación de ayuda para
morir por los servicios de salud”, la elaboración desdeel Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, en el plazo de tres meses, de un Manual de
Buenas Prácticas, algo que parece muy necesario yluego comentaremos. También se promete la realización de una formación continuada para los profesionales sanitarios, que se abordará en el plazo de un
año desde la entrada en vigor de la Ley, que “deberá
considerar tanto los aspectos técnicos como los legales, formación sobre comunicación difícil y apoyo
emocional”.
Termina la Ley indicando, en su Disposición final
cuarta, su entrada en vigor en el plazo de tres meses
desde su publicación en el Boletín Oficial del Estado,
es decir, a partir del 24 de junio de 2021. Este plazode tres meses parecía claramente insuficiente para
poder solucionar todas las circunstancias necesarias
para responder de manera adecuada a aquellos pacientes que presentasen su solicitud en los primeros
días tras su entrada en vigor, como así ocurrió en muchos casos.
Dejando aparte el contenido textual de la Ley y lasconsideraciones éticas, morales y deontológicas quecada uno pueda plantearse, quizás lo más necesariopara los profesionales era la publicación de ese
Nº 4 | julio 2022 |9

Qué debe saber un médico de familia de...

prometido Manual de Buenas Prácticas en Eutanasia,
que solucionaría las múltiples dudas que su aplicación práctica suponía para una gran mayoría de médicos, fundamentalmente de Atención Primaria, que
se iban a ver comprometidos con esta Ley y no estaban familiarizados con las técnicas que había que emplear para poner fin a la vida del paciente que así losolicitase. Después de la elaboración de varios borradores, el Consejo Interterritorial de Salud aprobó elcitado manual el 7 de julio de 2021, con pocos días deretraso sobre el plazo anunciado. Confeccionado por
un Comité Técnico con representantes de varios ministerios y de las comunidades autónomas e INGESA,
aclara algunos puntos no suficientemente detalladosen el texto de la Ley. El manual, que ha tenido actualizaciones posteriores4, indica también los documentos necesarios que hay que rellenar en los distintos
momentos del procedimiento y detalla los aspectos
técnicos del proceso en sus diferentes modalidades:
administración directa y prescripción o suministropara autoadministración. Se señalan los medicamentos, dosis y vías de administración recomendados, lo
que ha suscitado también en esta ocasión cierta polémica inicial, al no estar autorizados para este uso algunos de estos fármacos en España.

ASPECTOS POLÉMICOS DE LA LORE
Esta Ley ha recibido las críticas de instituciones tan
importantes como el Comité de Bioética de España5,
la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, elConsejo General de Colegios de Médicos y el de Enfermería, el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña, la Comisión Sociosanitaria de Comités de Ética
de Euskadi, diversos comités de ética asistencial,etc. Los códigos deontológicos de los colectivos más
directamente implicados en su desarrollo, médicos yenfermería6,7, prohíben expresamente en ellos (conmás claridad en el de médicos) poner fin de forma
activa a la vida del paciente, aunque este lo solicite.
Sin embargo, al estar este derecho reconocido porley, este acto ya no puede ser sancionado deontológicamente, por lo que será necesario modificar en un
futuro los códigos deontológicos. La LORE ha planteado numerosas dudas, interrogantes e incluso rechazo
franco en muchos sectores profesionales y sociales
respecto a su origen, fines, contenido y desarrollo. Porseñalar algunos de los puntos más criticados y debatidos, sirvan como ejemplo los siguientes:

10| Nº 4 | julio 2022

¿La eutanasia es un acto médico que puede incluirse
en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de
Salud como cualquier otra prestación sanitaria? Hay
muchos médicos que consideran que un “acto médico” es toda aquella acción destinada a curar o mejorar la salud de los pacientes y no a provocar su muerte y se preguntan quién define lo que es un “actomédico”, si la Administración o los propios profesionales a través de sus organizaciones. El informe delComité de Bioética de España del 15 de julio de 2021
señala que “la prestación de la ayuda para morir nopuede calificarse como acto médico”, pero sí como
“acto sanitario” por el contexto que exige la ley parallevarla a cabo (por profesionales sanitarios).
En una ley que afecta a un derecho tan importantecomo la vida, se ha dado un plazo demasiado brevepara su entrada en vigor, sin tiempo para poder preparar a los profesionales sanitarios para desarrollar
adecuadamente esta nueva competencia.
Existían muchas dudas sobre la necesidad de registrarse con carácter previo en un Registro de Objetores. El Manual de Buenas Prácticas se extiende conmás detalle sobre la objeción de conciencia, señalando la aceptación de la objeción sobrevenida y la reversibilidad de la decisión. Otra cuestión que se planteó fue la posibilidad de que, ante una objeción
masiva, este proceso pudiera externalizarse y convertirse en un negocio privado al margen del Sistema
Público de Salud.
Esta ley plantea muchas dudas éticas y puede confrontar principios bioéticos y deontológicos. Paramuchos médicos partidarios de ella, el interés supremo será siempre el bienestar del paciente (principio
de beneficencia), evitándole todo sufrimiento por
cualquier medio, incluso provocándole la muerte sino hay otra alternativa. Para otros, por el contrario,
debe primar el no hacer daño al paciente (principio
de no maleficencia). Aun así, parece claro que el médico siempre debe informar adecuadamente al paciente de sus derechos, gusten o no gusten al profesional, y de los pasos que debe seguir para poderejercerlos. Es obligación del médico atender y acompañar al paciente en sus consultas y deliberaciones,
aunque no esté de acuerdo con la práctica de la ayuda médica para morir, pudiendo objetar la concreta
realización de la misma y dejar el final del proceso en
manos de otros profesionales. Hay muchos médicos
que insisten en que, antes de establecer una Ley deEutanasia, se tendría que haber confeccionado una
buena Ley de Cuidados Paliativos o de cuidados al

EUTANASIA

final de la vida, para garantizar esta prestación que, anivel nacional, aún tiene muchas deficiencias y desigualdades en su desarrollo, como reconocen los propios profesionales implicados en ello8,9,10.
Una característica importante de la ley es que noseñala qué profesional sanitario realizará el acto concreto de la eutanasia, aunque parece desprendersedel contenido de su Manual de Buenas Prácticas que
pueden ser tanto los profesionales médicos como losde enfermería. Tampoco se especifica claramenteque se aplique siempre a un paciente con un pronóstico de vida muy limitado, lo que puede entendersede manera confusa. La ley presenta dos opciones:“enfermedad grave e incurable” o “padecimiento grave, crónico e imposibilitante”, en la que no se hacereferencia a un pronóstico de vida limitado.
La publicación del Manual de Buenas Prácticas haservido para intentar aclarar algunos aspectos, comolas funciones del médico responsable, médico consultor y algunos otros puntos que no quedaban claros
en el texto de la Ley, como los profesionales que pueden objetar, medicamentos a utilizar, desarrollo concreto del procedimiento, etc.

BIBLIOGRAFÍA
1.

2.

3.

C.I.S. (Centro de Investigaciones Sociológicas). Barómetro de Enero 2021. Estudio nº 3307; Pregunta 26:
Conocimiento de la aprobación de la Ley de Regulación de la Eutanasia; Pregunta 26,a: Grado de acuerdo/
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4. Manual de Buenas Prácticas en Eutanasia. Ley Orgánica 3/2021 de 24 de marzo, de Regulación de la Eutanasia. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/eutanasia/
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final de la vida y la atención en el proceso de morir, en
el marco del debate sobre la regulación de la eutanasia:
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por unanimidad en su reunión plenaria de 30 deseptiembre de 2020. Disponible en: http://assets.
comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20
CBE%20final%20vida%20y%20la%20atencion%20
en%20el%20proceso%20de%20morir.pdf
6. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos.
Código de Deontología Médica. Guía de Ética Médica.
Julio 2011. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/
main/files/files/2022-03/codigo_deontologia_medica.
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Consejo General de Enfermería. Disponible en: https://www.consejogeneralenfermeria.org/pdfs/deontologia/
codigo_deontologico.pdf
8. Asociación Española Contra el Cáncer. Observatorio delCáncer. Situación actual en Cuidados Paliativos. Resumen Ejecutivo. Disponible en: https://www.aecc.es/sites/default/files/migration/todo-sobre-cancer/observatorio/
documentos/resumen-ejecutivo-paliativos.pdf
9. SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos).
Comunicado ante la Ley Orgánica de Regulación de la
Eutanasia. Preocupante aumento de personas sin acceso
a cuidados paliativos; 24/04/2019. Disponible en: https://www.secpal.com/Preocupante-aumento-de-personassin-acceso-a-cuidados-paliativos-mas-de-77500-cadaano
10. EAPC Atlas of palliative care in Europe 2019. Arias
Casais, Natalia et alts. ICS Universidad de Navarra.
Dadun (Depósito Académico Digital Universidad deNavarra). Disponible en: https://dadun.unav.edu/handle/
10171/56787

Nº 4 | julio 2022 |11

Qué hacer ante un paciente
con patología anal
Action plan for a patient with anal pathology
Noelia Fontanillas Garmilla, Inés Rivera Panizo y César Granja Ortega

RESUMEN
La patología ano-rectal tiene una alta prevalencia en la población general. Los pacientes con estas patologías
consultan en el primer nivel asistencial. Es importante que los médicos de Atención Primaria conozcan los aspectos básicos de la patología ano-rectal benigna, su diagnóstico y tratamiento.
La patología anal comprende una amplia variedad de entidades, entre las que cabe mencionar hemorroides, fisura anal, absceso ano-rectal, fístula anal, sinus pilonidal, prolapso rectal, condilomas, incontinencia fecal, hidrosadenitis, prurito anal, proctalgia fugaz y tumores.
En este artículo trataremos de forma más exhaustiva las patologías más prevalentes, de las que es importanteconocer su diagnóstico y tratamiento, aunque no debemos olvidar el resto.
Palabras clave: Patología anal, hemorroide, fisura anal, absceso perianal, fístula anal, sinus pilonidal.

ABSTRACT
Ano-rectal pathology has a high prevalence in the general population. Patients with these pathologies
consult at the first level of care. It´s important that Primary Care physicians know the basics of benign
ano-rectal disease, its diagnosis and treatment.
Anal pathology encompasses a wide variety of entities, including haemorrhoids, anal fissure, ano-rectal abscess, anal fistula, pilonidal sinus, rectal prolapse, condylomata, fecal incontinence, hidradenitis, pruritus ani, proctalgia fugax and tumors.
In this article we write more exhaustively about the most prevalent pathologies, of which it´s important
to know their diagnosis and treatment, although we mustn´t forget the rest of the pathologies.
Keywords: Anal pathology, haemorrhoids, anal fissure, perianal abscess, fistulae, pilonidal sinus.

INTRODUCCIÓN
La patología ano-rectal benigna tiene una alta prevalencia en la población general y afecta al 80 %de las personas mayores de 50 años 1. La granmayoría de los pacientes con estas patologías
consultan en el primer nivel asistencial que somos
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los médicos de familia y de estas vamos a poder resolver en nuestras consultas un gran porcentaje.
Por ello, es importante que los médicos de Atención
Primaria conozcan los aspectos básicos de la patología ano-rectal benigna, su diagnóstico clínico y el
tratamiento específico para cada entidad, así como
el momento adecuado para derivar al siguiente nivel
asistencial.

PATOLOGÍA ANAL

Noelia Fontanillas Garmilla.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora nacional del Grupo
de Digestivo de Semergen. Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria
Valdecilla (IDIVAL). Miembro de las Comisiones de Formación y de Docencia de laGerencia de AP del Servicio Cántabro de Salud y de la CFC de las Profesiones
Sanitarias de la C.A. de Cantabria. Médica de Familia. C.S Bezana (Cantabria).
Inés Rivera Panizo
Médica de Familia. C.S Daroca (Zaragoza)
César Granja Ortega
Médico Residente MFyC. C.S Bezana (Cantabria).
Correspondencia:
Noelia Fontanillas Garmilla.
noefonta@yahoo.es

La patología ano-rectal comprende una amplia variedad de entidades de diversos orígenes, entre lasque cabe mencionar hemorroides, fisura anal, absceso ano-rectal, fístula anal, sinus pilonidal, prolapso
rectal, condilomas, incontinencia fecal, hidrosadenitis, prurito anal, proctalgia fugaz y tumores.
En este artículo hablaremos de forma más exhaustiva de las primeras, dada su prevalencia y la importancia de conocer su abordaje.

Figura 1. El tacto rectal es una exploración obligada en lapatología anal. Fuente: elaboración propia.

EXPLORACIÓN
Antes de comentar el abordaje de las diferentes
patologías, hay que recordar que, ante un paciente
con signos o síntomas perianales, debemos explorar al paciente. Es importante saber que no toda
patología anal son hemorroides. Primero realizaremos una inspección de la zona con luz adecuada yseparando ambos glúteos con el fin de visualizar si
hay lesiones perianales o signos de inflamación.
Posteriormente, realizaremos una palpación delperiné y la zona perianal buscando masas o inflamaciones. Continuaremos con el tacto rectal,
prueba obligada en toda patología ano-rectal, salvo en el caso de la fisura anal. Podemos colocar al
paciente en diferentes posiciones, como decúbito
supino o genupectoral, aunque la posición más
usada y en la que el paciente parece sentirse más
cómodo es la de decúbito lateral2. La localizaciónde las lesiones las describiremos visualizando unreloj, de forma que a la parte anterior nos referiremos como a las doce y a la posterior, como las seis(Figura 2). También se puede describir según los
cuadrantes: anterior, posterior, derecha e izquierda3.

Figura 2. Posición decúbito lateral. Descripción de laslesiones en el sentido de las agujas del reloj.
Fuente: elaboración propia.

HEMORROIDESEl 5 % de la población presenta síntomas relacionados con las hemorroides; este porcentaje aumenta con la edad y se calcula que aproximadamente
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Qué hacer ante...

el 50 % de la población occidental presentará sintomatología hemorroidal alguna vez en su vida. La
presencia de hemorroides es similar entre sexos ysu prevalencia aumenta con la edad. Pueden aparecer en mujeres con más frecuencia durante elembarazo y los partos, variando con el ciclo menstrual4.
El tejido hemorroidal es un componente normal
de la anatomía, consistente en un engrosamientode la submucosa del canal anal que contiene vasos
sanguíneos, músculo liso y tejido conjuntivo.
Constituyen un “almohadillado” que contribuye ala oclusión del canal anal y a la continencia. Las
hemorroides patológicas son el resultado delagrandamiento, congestión o desplazamiento deeste revestimiento5.
Por tanto, pueden ser factores de riesgo de patología hemorroidal la obesidad, embarazo, enfermedad hepática e hipertensión portal, alimentación rica en grasas, periodos prolongados desedestación o de pie o abuso de laxantes. Conocer
y corregir los factores que pueden producir estas
alteraciones ayuda a la prevención y tratamientode esta enfermedad5.
Según el plexo hemorroidal afectado, se distinguen dos tipos: externas, que afectan al plexo hemorroidal inferior, por debajo de la línea dentada, e internas, que afectan al plexo hemorroidal
superior, por encima de la línea dentada2.
Las hemorroides externas están compuestas por uno o varios nódulos recubiertos de pielperianal (Figura 3), lo que nos ayuda a distinguirlas de las internas. Suelen ser asintomáticas,
aunque también pueden ocasionar sangrado, molestias o picor.
Las hemorroides externas no se tratan a menosque produzcan prurito o dificulten la higiene.
Tienen un alto número de fibras sensitivas, porlo que pueden provocar dolor, sobre todo cuando
se trombosan, lo que constituye un proceso muy
frecuente que motiva una consulta urgente. El
diagnóstico es muy sencillo, a la inspección observamos una tumefacción subcutánea azulada(trombo) en los márgenes del ano, dolorosa a lapresión (Figura 4).
Existe controversia en cuanto al tratamiento.
Algunos autores defienden la trombectomía en lasprimeras 48-72 h, sin embargo, otros defienden
medidas conservadoras desde el inicio, a pesar deser una medida más lenta y dolorosa6.

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Figura 3. Hemorroide externa. Imagen cedida por Servicio de
Cirugía Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV).

Figura 4. Hemorroide trombosada. Imagen cedida por
Servicio de Cirugía Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla (HUMV).

PATOLOGÍA ANAL

Las hemorroides internas están recubiertas de mucosa rectal. Tienen escasas fibras sensitivas, por lo que
no suele haber dolor. A veces se acompañan de prurito ymucosidad debido a la irritación de la mucosa prolapsada y en raras ocasiones se manifiestan como una trombosis. La rectorragia suele ser indolora, roja brillantecomo goteo o hilillos sanguinolentos en las deposiciones.

Algunas de las más importantes son:

1- Medidas higiénico-dietéticas (MHD)6,7,8,9• Cambios en la dieta con el fin de aumentar el volumen y ablandar la materia fecal.
• Ingesta de fibra: 20-30 g diarios (grado de recomendación A). Los suplementos con fibra disminuyen la persistencia de los síntomas y su nueva aparición y previenen o disminuyen la duración del sangrado.
Además, las dietas ricas en fibra aumentan el volumen
de las deposiciones y aceleran el tránsito colónico.
• Ingesta de agua (grado de recomendación C): por tratarse de una intervención de bajo coste y sin aparentes efectos colaterales, esta ha sido una recomendación tradicional, pero la efectividad real no se haevaluado adecuadamente y los estudios al respecto
muestran resultados contradictorios o no significativos.
• Bajar de peso.
• Ejercicio físico: la evidencia disponible muestra
resultados contradictorios, de los que se podría
deducir que el ejercicio puede mejorar el tránsito
colónico, sin que sea evidente su efectividad en elcontrol de los síntomas.
• Tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, sin demorarse: teniendo en cuenta que laactividad motora colónica es mayor al despertarsey después de las comidas, se ha considerado útilreeducar a los pacientes con estreñimiento crónico para lograr un horario normal de evacuación,
preferiblemente al despertarse y después de tomar el desayuno, durante periodos no superiores
a 5 min y con una actividad de pujo moderada.
• Evitar la sedestación prolongada.
• Baños de asiento con agua templada: grado de recomendación C.

Insistir a nuestros pacientes en que realicen MHD es
fundamental para toda la patología anal.

Aunque la mayoría de las MHD tienen un grado derecomendación C y existen escasos estudios reglados

Figura 5. Hemorroides Grado IV, prolapso hemorroidal.
Imagen cedida por Servicio de Cirugía Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV).

Según protusión y prolapso, se dividen en cuatro
grados y según el grado y sintomatología, corresponde el tratamiento5 (Tabla 1).

TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

Tabla 1. Grados de hemorroides internas y tratamiento correspondiente
Grado I

Protusión sin prolapso. Asintomático, rectorragia ocasional. Medidas higiénico-dietéticas(MHD).

Grado II

Prolapso al defecar con reducción espontánea. Disconfort y rectorragia. MHD y tratamiento tópico.

Grado III

Prolapso al defecar y espontáneo, reducción manual. Disconfort, secreciones, prurito,
rectorragia. MHD, tratamiento tópico y derivación a Cirugía.

Grado IV

Prolapso persistente e irreductible (Figura 5). Sintomatología severa, dolor, secreción, mayor
riesgo de trombosis. Derivación a Cirugía.

Fuente: elaboración propia

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Qué hacer ante...

que puedan demostrar su evidencia, son medidas que
actúan sobre los factores de riesgo que desencadenan la patología hemorroidal y alivian los signos y síntomas que produce.

2- Fármacos6,7,8,9:• Cremas tópicas (grado de recomendación C): hay
una gran variedad de tratamientos tópicos farmacológicos para la patología hemorroidal; a continuación, señalamos algunos ejemplos:- Hidrocortisona 1 % - 3 %: 5-7 días, mejor evitarlos.
- Lidocaína.
- Ozono + ácido hialurónico + arginina.
- Ácido hialurónico + oil.
• Laxantes formadores de bolo:- Plantago ovata: parece que ejercen un efecto
beneficioso, mejorando los síntomas del síndrome hemorroidal y el sangrado.
• Flebotónicos: los estudios realizados sugieren que
mejoran el tono venoso, estabilizan la permeabilidad capilar y aumentan el drenaje linfático, portanto, disminuyen el dolor, reducen los sangrados
en una semana y producen mejoría general de lossíntomas. Sin embargo, se hallaron limitaciones
metodológicas; para mejorar la conclusión aún más
se necesita realizar ensayos clínicos más consistentes que tengan en cuenta estas limitaciones10.
- Diosmina: es el flebotónico que mejores resultados ha obtenido en los estudios10.

La clínica es dolor anal agravado con las defecaciones y persistente tras estas, que produce sangradorojo brillante, escaso, en el papel higiénico. Se acompaña de estreñimiento, muchas veces voluntario(ocasionado por el dolor y espasmo de los esfínteres)y prurito (relacionado, en muchas ocasiones, con enfermedades dermatológicas si persiste).
La exploración (si es posible realizarla) puede requerir
solo la separación cuidadosa de las nalgas, lo que mostrará el extremo distal de la fisura, en la línea media posterior. Es importante tener en cuenta que, en numerosas
ocasiones, la exploración no es posible por el intenso dolor, por lo que el tacto rectal no está recomendado2.

FISURA ANAL
La fisura anal también es uno de los motivos de consulta más frecuente en cuanto a proctología, estimándose una incidencia aproximada de 1 de cada
350 personas, con mayor prevalencia de las fisuras
agudas11,12.
Se puede presentar en cualquier edad, aunque esmás frecuente en los adultos jóvenes, sin predominiode sexo; puede aparecer en pacientes sanos o con
alguna patología de base11,12.
Es una lesión longitudinal o ulceración que se localiza
en la línea media del canal anal y que probablemente sedeba a un traumatismo durante la defecación. Son más
frecuentes en la línea media posterior3 (Figura 6).
Si hay múltiples fisuras, dolorosas y en varias localizaciones, sobre todo laterales, se deberán descartar
patologías como la EII (enfermedad de Crohn), la tuberculosis, la sífilis o la infección por el VIH2.
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Figura 6. Fisura anal. Imagen cedida por Servicio de Cirugía
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV).

Según su tiempo de evolución, denominamos fisuraaguda (FA) a aquella en la que este es de entre 6-8
semanas y suele precisar para su curación solo MHD
y crónica, a aquella en que persisten la lesión y lossíntomas más de 6-8 semanas. Un elevado porcentaje
de fisuras anales agudas se curan espontáneamente,aunque en ocasiones se cronifican. Esta evolución ala cronicidad parece deberse a la hipertonía del esfínter y a la isquemia local. Suele haber, casi siempre,
una hemorroide centinela en el extremo inferior de lafisura y una papila agrandada hipertrófica en el extremo superior3.

PATOLOGÍA ANAL

Tabla 2. Tratamiento Farmacológico de fisura anal.
ALIVIAN LOS SÍNTOMAS DE LA FISURA ANAL
Analgésicos y corticoides tópicos:• Hidrocortisona 1 % - 3 %• Carragaen + lidocaína + dióxido de titanio, 1 aplic / 12-24 h• Ácido hialurónico + oil• Ozono + ácido hialurónico + arginina• Gel protector e hidratante• Centella asiática + neomicina, 1 aplic / 8 h

DISMINUYEN LA HIPERTONÍA DEL ESFÍNTER
•••Antagonistas del calcio: grado de recomendación 1A– Diltiazem 0,7 % - 2 % / 8-12 h– Nifedipino 0,3 % / 12 h
Nitroglicerina: grado de recomendación 1A– Fórmula magistral: 0,2 % - 0,3 %– Nitroglicerina comercializada: 0,4 %Toxina botulínica: grado de recomendación 2C

Modificado de: Arroyo A, et al. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos. 2018; 96: 260-267.

El tratamiento irá dirigido a aliviar los síntomas y a
disminuir la hipertonía del esfínter11.
Las MHD son las que ya se mencionaron con lashemorroides. Se debe insistir especialmente en evitar el estreñimiento, para lo que es fundamental seguir una dieta rica en fibra o suplementos y mantenerla para la prevención de recaídas, si es necesarioasociando ablandadores del bolo fecal11. El uso detoallitas perfumadas de forma frecuente provocarámayor dermatitis y prurito.
En la actualidad, todos los documentos de consenso sobre el tratamiento de la FA contemplan la realización de baños de asiento, pues, aunque la evidencia
es débil, su empleo conlleva escasos efectos adversos, mejora la higiene de la zona y produce alivio delos síntomas en algunos pacientes.

Estas medidas conservadoras, por sí mismas, puedenconseguir la curación de la FA y prevenir las recurrencias.
Este escalón básico es seguro y debería ser el tratamiento de primera línea (grado de recomendación
fuerte, nivel de evidencia IB)11.
En cuanto al tratamiento farmacológico (Tabla 2),
tenemos un primer escalón de tratamiento tópico, encaminado a aliviar los síntomas de la fisura anal, muy
similar al que mencionamos con las hemorroides.
El segundo escalón, orientado a la disminución directa de la hipertonía del esfínter, lo conseguiremos
con fármacos como los calcio-antagonistas, diltiazem
y nifedipino, principalmente, los donadores de óxido
nítrico, nitroglicerina y la toxina botulínica11.
El algoritmo de tratamiento de la fisura anal sería elsiguiente (Algoritmo 1):

Algoritmo 1. Tratamiento de la fisura anal: algoritmo de actuación.

FISURA AGUDA(< 6-8 sem)

Medidas Higienico-Dietéticas
Laxantes formadores de bolo-plantago
Anestésicos locales(4 semanas)
No mejoría
Diltiazem 2 %Nifedipino 0,2-0,4 %TRATAMIENTO FISURA

Nitroglicerina 0,4 %( 4-8 semanas)
FISURA CRÓNICA
(>6-8 sem)Toxina botulínica
Cirugía

Modificado de: Arroyo A, et al. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos. 2018; 96: 260-267.

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Qué hacer ante...

A partir de las 8 semanas, si no hay mejoría, habría
que derivar al paciente a Cirugía para plantearse toxina botulínica.

ABSCESO PERI-RECTALEl absceso peri-rectal es una colección purulenta localizada en algunas de las regiones del ano y recto,
que pueden vaciar su contenido a través de la pielperianal o la mucosa rectal. Si se propagan en sentido
distal hasta el margen anal, se produce un absceso
perianal, que es el más frecuente (Figura 7). También pueden ser de localización isquiorrectal, interesfinteriana y pelvirrectal. El paciente refiere inflamación y dolor intenso y, con mayor tiempo de evolución,
malestar y fiebre3.
Realizaremos, ante la sospecha, un tacto rectal, ya
que, aunque el absceso perianal se puede diagnosticar visualizando la inflamación en la inspección y conla palpación, porque es el más superficial, en el restode las localizaciones no. Al realizar el tacto rectal, podremos notar el absceso a la palpación o un tacto doloroso.
Ante la sospecha debe derivarse, ya que al drenar
hacia la mucosa rectal puede complicarse con una infección necrotizante de partes blandas, que incluso
podría extenderse con gran destrucción a las fascias
y músculos de los muslos (gangrena de Fournier, Figura 8).
Debe drenarse sin demora y en quirófano. Los antibióticos no penetran lo suficiente en la cavidad abscesificada, por ello, el tratamiento antibiótico resulta
inadecuado y no debe ofrecerse con la intención deprevenir o aplazar la incisión y el drenaje13,14.

Figura 8. Gangrena de Fournier. Imagen cedida por
Servicio de Cirugía General HUMV.

FÍSTULA ANAL
Son trayectos fibrosos de la región perianal, con un
orificio primario o interno en el canal anal o recto yotro orificio secundario (en ocasiones, varios) localizado en la piel. La mayoría se deben a la infección deuna glándula criptoglandular anal o a la cronicidad deun absceso ano-rectal1; entre las más frecuentes, sehallan las fístulas interesfinterianas y transesfinterianas. Aparece supuración perineal de pus, sangre,
moco y, en ocasiones, materia fecal. Si el trayecto fistuloso se obstruye, puede aparecer dolor.13,14
Se debe realizar una rectosigmoidoscopia para descartar procesos que cursan con fístulas anales, comola enfermedad de Crohn. En ocasiones, puede serpreciso, para completar el diagnóstico, realizar pruebas de imagen, como resonancia magnética o tomografía axial computarizada.13,14
El tratamiento de las fístulas será siempre quirúrgico, mediante fistulotomía13,14.

SINUS PILONIDAL

Figura 7. Absceso peri-anal. Imagen cedida por Serviciode Cirugía General HUMV.

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Hablamos de sinus pilonidal (denominado también
seno pilonidal, quiste sacro o quiste dermoide) ante laexistencia de una infección de la piel y tejido subcutáneo, situada en la línea media del área sacro coccígea, donde se forma una cavidad que contienen pelo2.

PATOLOGÍA ANAL

Es un problema relativamente frecuente, que suele manifestarse entre los 18 y los 30 años, con predominio en varones. Tiene una incidencia muy variable
según los estudios. Se ha asociado a historia familiar,
sexo masculino, obesidad, conducción de vehículos,
vida sedentaria, hipertricosis, mala higiene y foliculitis o forunculosis en alguna otra parte del cuerpo2,14.
Al sobreinfectarse, se producen los síntomas clásicos de absceso: dolor, tumoración e inflamación. Puede ser único o múltiple. En ocasiones es un proceso
asintomático y solo se visualiza un orificio o seno que
contiene pelo (Figura 9). Con frecuencia, puede infectarse y producirse un absceso agudo o crónico con
uno o más puntos de drenaje2,14.
El diagnóstico es clínico. Habitualmente no son necesarias pruebas complementarias, aunque pueden
indicarse pruebas de imagen (ultrasonidos o resonancia magnética) para completar el diagnóstico diferencial y planificar la cirugía2.
En sinus asintomático estaría indicada la observación sin cirugía, mantener una buena higiene local ycorregir los factores de riesgo (bajar peso, evitar elsedentarismo y evitar los periodos largos de sedestación). Si fuera sintomático, derivaremos a Cirugía.
El mejor tratamiento del absceso agudo es la incisión y drenaje bajo anestesia local, tratamiento que
podemos realizar en nuestra consulta13,14.

CÁNCER ANAL

Figura 9. Sinus pilonidal. Imagen cedida por Servicio de
Cirugía General HUMV.

Figura 11. Prolapso rectal. Imagen cedida por Servicio de
Cirugía General HUMV.

Los síntomas más frecuentes del cáncer anal son el sangrado, el dolor y la masa palpable. También los pacientes pueden tener cambios en el ritmo intestinal y pérdida de peso.
El cáncer puede verse externamente como una masa ulcerada (Figura 10) o palparse dentro del conducto anal, deahí que resulte tan importante realizar el tacto rectal3.

Figura 10. Tumor margen anal. Imagen cedida por Serviciode Cirugía General HUMVPROLAPSO RECTAL
La manifestación clínica principal del prolapso rectal es lamasa que protruye a través del recto (Figura 11). La protrusión se produce en general con la deposición, pero, a
medida que pasa el tiempo, también puede aparecer con
la tos o el estornudo y, al final, de manera espontánea.
Las medidas conservadoras no corrigen el prolapso
rectal, por lo que solo se plantearán para los pacientes
con prolapsos levísimos y mínimamente sintomáticoso que no puedan someterse a la cirugía. El tratamiento definitivo será quirúrgico, por lo que tendremos
que derivar al paciente a Cirugía General3.

Nº 4 | julio 2022 |19

Qué hacer ante...

PRURITO ANALINCONTINENCIA FECALEl picor y escozor perianal es un motivo de consulta
frecuente que, en ausencia de otras lesiones (hay que
descartar infección, liquen, tumoral) suele estar provocado por irritación local. Se debe insistir en las MHD, yaque, en ocasiones, es consecuencia de una mala higieneo higiene excesiva, jabones, obesidad, ropa ajustada otoallitas perfumadas13.
El tratamiento consistirá en retirar la causa desencadenante, junto con cremas emolientes de barrera e hidratantes. En casos más severos, se puede utilizar hidrocortisona 1 % en pautas cortas de una o dos semanaspara evitar los efectos secundarios13. También han demostrado efectividad los tratamientos tópicos con capsaicina 0,006 % y tacrolimus al 0,1 %15,16. Si el prurito es
severo, recurriremos a antihistamínicos orales.

La emisión involuntaria de heces o ventosidades es unproblema relativamente frecuente que, cuando es intenso, lleva a la marginación y depresión de los pacientes. Ciertos factores, como la vergüenza, la negación y el grado de los síntomas, impiden determinar laprevalencia verdadera18.
Los pacientes que presentan incontinencia fecal
suelen padecer también incontinencia urinaria y trastorno asociado del suelo de la pelvis.
Es fundamental la detección de estos pacientes en
Atención Primaria para que, junto a las unidades deIncontinencia, pueda darse el tratamiento adecuado.

CONDILOMAS ACUMINADOS
Aunque la vacunación contra el virus del papiloma
humano previene la aparición de verrugas anales tanto en hombres como en mujeres, todavía podemos
observar condilomas en el 1 % de la población13.
Las verrugas anales pueden manifestarse en la pielperianal y dentro del conducto anal. Son lesiones elevadas y de base estrecha. Pueden aparecer de forma
individual y dispersa o en forma de masa. Son una
enfermedad de transmisión sexual.
El tratamiento inicial es con agentes locales, como
podofilino al 0,5 %, imiquimod 5 % o ácido tricloroacético. Si no existiera mejoría, derivaremos, ya quepuede estar indicado excisión, fulguración, láser ocrioterapia17.

DOLOR ANAL FUNCIONALEl dolor anal funcional se define según los criterios deRoma IV y se llega al diagnóstico tras la exclusión depatología estructural. Podemos distinguir tres entidades: síndrome del elevador del ano, dolor anal funcional inespecífico y proctalgia fugaz19.
El síndrome del elevador del ano y el dolor anal
inespecífico cursan con dolor anal crónico o recurrente de treinta o más minutos de duración. Se diferencian en que, en el elevador del ano, el dolor aumenta
durante la tracción del músculo puborrectal19. El tratamiento es controvertido y existen escasos estudios;
se recomiendan baños de asiento, dieta rica en fibra,
fármacos relajantes musculares y técnicas de biofeedback3,13.
Los pacientes con proctalgia fugaz refieren episodios de dolor recurrente, punzante e intenso, de segundos a minutos de duración, menores de 30 minutos, y periodos asintomáticos19. Indicaremos a estos
pacientes MHD y, como tratamiento farmacológico,han demostrado utilidad el salbutamol inhalado y latoxina botulínica3,13.

HIDROSADENITIS PERINEAL

Figura 12. Condilomas acuminados. Imagen cedida por
Servicio de Cirugía General HUMV.

20| Nº 4 | julio 2022

Es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, recurrente y dolorosa, que afecta a las glándulas sudoríparas. Comienza frecuentemente en la pubertad y
disminuye hacia los cincuenta años20.
Puede darse en cuello, axilas, ingles, genitales, cuero cabelludo, periumbilical y región perianal y perineal, siendo esta última más frecuente en los hombres. Se ha relacionado con diversos factores dePATOLOGÍA ANAL

riesgo, como genéticos, obesidad, sudoración, irritación mecánica, trauma local o tabaquismo20.
El diagnóstico es clínico. En la exploración, podemos observar nódulos, abscesos, formación de tractos fistulosos subcutáneos, cicatrices y fibrosis20.
El tratamiento consiste en higiene local, antibióticos tópicos con clindamicina u orales, según la complejidad, con tetraciclinas y doxiciclina, incisión ydrenaje de abscesos, terapias monoclonales. En casos más complicados, escisión amplia o destechamiento de trayectos20,21.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Dr Fernández Santiago, Dr Martín
Parra y Dr. Castillo Diego (Servicio de Cirugía Hospital Marqués de Valdecilla) las imágenes cedidas paraeste artículo.

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PATOLOGÍA ADICTIVA

Guía de actuación en patología
adictiva en niños y adolescentes
Action guidelines in addictive pathology
in children and adolescents
F. Xavier Díaz Carrasco, Mariella Cama Meza, Rosa Pérez López y Ángela García
Valladares
INTRODUCCIÓN
RESUMEN
Las adicciones en niños y adolescentes son un problema de salud pública de alta complejidad. Actualmente, el inicio a edades tempranas de consumo de sustancias legales (tabaco, alcohol, hipnosedantes) eilegales (cannabis, éxtasis) y de las nuevas tecnologías (adicción a Internet, al juego online o a videojuegos) nos obliga a una identificación precoz, teniendoen cuenta el nivel de consumo y evaluando los factores de riesgo: personal, contexto social y familiar, según el tipo de adicción, así como a crear estrategias
para la educación y prevención de las distintas adicciones y, por último, al tratamiento integral en Atención Primaria o derivación a la especializada.
Palabras clave: trastornos relacionados con
sustancias, adolescentes, Internet, prevención
primaria, prevención secundaria, terapéutica.

ABSTRACT
Addictions in children and adolescents are a highly
complex public health problem. Currently, the onset
at an early age of use of legal (tobacco, alcohol, hypnosedants) and illegal substances(cannabis, ecstasy) and new technologies (addiction to the internet,
online gambling or videogames) forces us to an early
identification, considering the level of consumption
and evaluating the risk factors: personal, social andfamily context, according to the type of addiction, as
well as to create strategies for the education and prevention of different addictions, and finally, to thecomprehensive treatment in Primary Care or referral to the specialized.
Keywords: substance-related disorders,adolescents, Internet,primary prevention, secundary prevention, therapeutics.

Las adicciones son un problema de salud pública demuy alta complejidad. En su desarrollo, mantenimiento
y control intervienen factores biológicos, individuales,familiares, comunitarios y sociales. La solución es muy
compleja, pero se debe llegar a ver las mejores soluciones para los pacientes de manera prioritaria, ya que lademanda de los jóvenes por las drogas ilícitas sigue en
aumento, el inicio de consumo es cada vez a edades
más tempranas y transcurre cada vez más tiempo entre
la identificación del problema y la asistencia a tratamiento. Es importante identificar, planificar y tratar a
los adolescentes inmersos en todo tipo de adicción.
Cuando hablamos de adicciones, podemos referirnos a adicciones en las que hay por medio una sustancia (el alcohol, las drogas…) o a las adicciones
sin sustancias (al juego, al móvil…). En edad infantil, las adicciones suelen referirse al uso de tecnologías y no tanto de sustancias, y en la adolescencia ya
hablamos de adicciones por consumo de sustancias.
Es importante distinguir si realmente se trata de
una verdadera adicción. A veces se utiliza este término para designar un consumo excesivo de algo,aunque este no sea tan grave. Por ello, es importantedistinguir entre uso, abuso, dependencia y adicción.
Entendemos por uso aquel tipo de relación con las
drogas o las tecnologías en el que, bien por su cantidad,
por su frecuencia o por la propia situación física, psíquica y social del sujeto, no se detectan consecuencias
inmediatas sobre el consumidor ni sobre su entorno.
Abuso es aquella forma de relación con las drogas
o las tecnologías en la que, bien por su cantidad,
por su frecuencia o por la propia situación física,
psíquica y social del sujeto, se producen consecuencias negativas para el consumidor o su entorno.
La dependencia es el estado en el cual el adicto debe
continuar consumiéndola para evitar los síntomas que
resultan de la abstinencia.
Nº 4 | julio 2022 |

23

Guía
Quéde
debe
actuaciónsaber unen médico...
de familia de...

F. Xavier Díaz Carrasco
Médico de Familia. CAP Collbató-El Bruc. EAP Esparreguera (Barcelona).
Coordinador GT Niño y Adolescente de Semergen.
Mariella Cama Meza
Médica de Familia. Directora EAP Esparreguera (Barcelona). Miembro GT
Niño y Adolescente de Semergen.
Rosa Pérez López
Médica de Familia. Centro de Salud Poniente. La Línea de la Concepción(Cádiz). Miembro GT Niño y Adolescente de Semergen.
Ángela García Valladares
Residente 2 Médico de Familia. CAP Bonavista (Tarragona). Miembro GT
Niño y Adolescente y Urgencias de Semergen.
Correspondencia:
F. Xavier Díaz Carrasco
dr.x.diaz@gmail.com

La adicción se define como una enfermedad crónica
y recurrente del cerebro que se caracteriza por generar una dependencia psicológica o fisiológica hacia
una sustancia, actividad o relación, que le otorga unplacer intenso y poco duradero, el cual busca repetir
impulsivamente a pesar de que ello interfiera de forma negativa en su vida.

Factores determinantes para la adicción16
Es importante una detección temprana para el tratamiento y la rehabilitación, sobre todo en niños y adolescentes.
No solo es necesario detectarla, sino analizar losfactores de riesgo y de protección (Tabla 1) en los diferentes ámbitos familiares, comunitarios, de loscompañeros, escolares y personales.

Tabla 1. Factores de riesgo/factores de protección
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE PROTECCIÓN

1. Factores familiares
Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres.

Apego familiar.

Baja supervisión familiar.

Oportunidades para la implicación en la familia.

Baja disciplina familiar.

Creencias saludables y claros estándares de conducta.

Conflicto familiar.

Altas expectativas parentales.

Historia familiar de conducta antisocial.

Un sentido de confianza positivo.

Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial.

Dinámica familiar positiva.

Actitudes parentales favorables hacia el consumo desustancias.
Abuso físico.
2. Factores comunitarios
Deprivación económica y social.

Sistema de apoyo externo positivo.

Desorganización comunitaria.

Oportunidades para participar como un miembro activode la comunidad.

Cambios y movilidad de lugar.

Descenso de la accesibilidad a la sustancia.

Creencias, normas y leyes de la comunidad favorables
al consumo de sustancias.

Normas culturales que proporcionan altas expectativas
para los jóvenes.

Disponibilidad y accesibilidad de las drogas

Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.

24| Nº 4 | julio 2022

PATOLOGÍA ADICTIVA

Tabla 1. Factores de riesgo/factores de protección (cont.)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE PROTECCIÓN

Baja percepción social del riesgo de cada sustancia.
3. Factores de los compañeros e iguales
Actitudes favorables de los compañeros hacia el
consumo de drogas.

Asociación con iguales implicados en actividadesorganizadas por la escuela, recreativas, de ayuda,
religiosas u otras.

Compañeros consumidores.

Resistencia a la presión de los iguales, especialmente alas negativas.

Conducta antisocial o delincuencia temprana.

Apego a los iguales no consumidores.

Rechazo por parte de los iguales.

No ser fácilmente influenciable por los iguales.

4. Factores escolares
Bajo rendimiento académico.

Escuela de calidad.

Bajo apego a la escuela.

Oportunidades para la implicación prosocial.

Tipo y tamaño de la escuela (grande).

Refuerzos/reconocimiento para la implicación prosocial.

Conducta antisocial en la escuela.

Creencias saludables y claros estándares de conducta.
Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro.
Clima institucional positivo.

5. Factores individuales
Biológicos.

Religiosidad.

Psicológicos y conductuales.

Creencia en el orden social.

Rasgos de personalidad.

Desarrollo de las habilidades sociales.
Creencia en la propia autoeficacia.
Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes.
Orientación social positiva.
Poseer aspiraciones de futuro.
Buen rendimiento académico e inteligencia.
Resiliencia.

Fuente: elaboración propia

Nº 4 | julio 2022 |

25

Guía
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de familia de...

ADICCIÓN A SUSTANCIAS
Alcohol1,2,3,14
El abuso del alcohol es uno de los principales problemasde salud pública en el mundo; el alcohol es la sustancia
psicoactiva más consumida, según el estudio ESTUDES(2021) del Ministerio de Sanidad de España.
El consumo en jóvenes es de bebidas de alta graduación, bebiendo los fines de semana cantidades abusivasy, en muchos casos, con el único objetivo de conseguir laembriaguez. También hay que pensar que, en los últimos
años, el “botellón” se ha instaurado en el país; se caracteriza por el consumo de bebidas en la calle, plazas, etc.,
muchas veces, en menores de edad. Este tipo de uso debebidas alcohólicas nos trae nuevos problemas, por lo
que necesitamos abordajes innovadores para afrontarlos,
así como medidas para preservar la salud de todos losjóvenes que se ven afectados por este tipo de consumo.
El consumo de alcohol en adolescentes se asocia aproblemas conductuales, neuropsicológicos y psiquiátricos. Se observa una asociación entre el consumo de alcohol y un déficit en la función ejecutiva, que se manifiesta en una mayor dificultad para la toma de decisiones
y cuya gravedad se correlaciona inversamente con laedad de la primera ingesta etílica.

Tabaco4,14
El tabaco es la segunda sustancia psicoactiva con mayor
prevalencia de consumo entre los estudiantes; se observa que el 38,2 % ha fumado tabaco alguna vez en la vida.
Es la primera causa de muerte evitable en el mundo.
Pese a las campañas de prevención, los jóvenes siguen
empezando a fumar y, según el Grupo Español de Cáncer de Pulmón, un 30 % lo hacen.
Cigarrillos electrónicos:4,14 son dispositivos que consisten en un pequeño depósito o cartucho que contiene ellíquido con o sin nicotina, propilenglicol, glicerina, saborizantes y otros compuestos químicos, que, mediante unsistema electrónico con una batería y un atomizador,
vaporizan la mezcla. Se parecen a los cigarrillos tradicionales, se utilizan inhalando el aerosol producido y seemite parte de este aerosol al ambiente.

Bebidas energéticas14,15
Los adolescentes no saben nada acerca de la composición de las bebidas energéticas y sus efectos adversos ymuchos empiezan en el ámbito familiar. Un 53,20 % delos adolescentes las consume, con una proporción
26| Nº 4 | julio 2022

mayor en hombres y en adolescentes mayores, y el sabor de estas bebidas es la causa principal de su ingesta.
Prefieren mezclarlas con alcohol.
El sabor azucarado resulta muy llamativo y, por lo tanto, adictivo para los jóvenes, por lo que es la causa principal de su consumo. Otro objetivo es el de poder estar
despiertos más tiempo y aumentar su concentración,
asociado en época de exámenes e incluso al realizar ejercicio, ya que mejora sus capacidades.
Estas personas suelen tener un rendimiento académico inferior a la media, realizan un mayor uso de drogas yse ven involucrados con más facilidad en conflictos sociales, como el acoso escolar y las peleas.

Hipnosedantes14
Las benzodiacepinas son fármacos de tipo hipnosedante
que tienen un efecto calmante, relajante, generan adormecimiento y reducción de la ansiedad. Se utilizan en el
tratamiento de síntomas de ansiedad e insomnio, principalmente, aunque también han mostrado su eficacia en
el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica yen las crisis epilépticas. A la hora de llevar a cabo el tratamiento, se debe tener en cuenta que el consumo dealcohol u otros depresores del SNC aumenta el efecto delos hipnosedantes. También cabe recordar que el tabaco, los antiácidos, los barbitúricos o la cafeína disminuyen su efecto.

Analgésicos opioides14
La adicción a los opioides es uno de los problemas más
graves en el abuso de drogas. El síndrome de abstinencia se desarrolla rápidamente y constituye un grave peligro para el adicto por su intensidad; se llega al máximo
de manifestaciones de abstinencia a las 36-48 horas de laúltima dosis. En un primer momento, puede aparecer
un estado de necesidad psíquica, caracterizado por una
modificación del comportamiento, con el objeto de procurarse la droga y prevenir la privación de ella. Entre las
8-16 h, aumenta la nerviosidad, la irritabilidad y la agitación, el paciente bosteza con frecuencia, padece rinorrea y transpira abundantemente. A las 24 h, se observa
dilatación pupilar, con piloerección, luego temblores con
sacudidas musculares y mialgias (a nivel de espalda,
miembros y abdomen).

Cannabis6,14
La tercera droga más consumida, después del alcohol
y el tabaco, es el cannabis, dentro del cual se incluye

PATOLOGÍA ADICTIVA

el consumo de marihuana y hachís.6 El consumo más
frecuente es el de marihuana (hierba). Alrededor dela mitad de quienes se inician en el consumo de cannabis terminan siendo consumidores habituales dehachís o marihuana.
La prevalencia de consumo de cannabis en los chicos
es siempre mayor que en las chicas. Según el modo en elque se consume el cannabis, se concluye que el porro ocanuto es la forma con mayor prevalencia de consumo(91,4 %), seguido, muy de lejos, por el uso de pipas deagua, bongs, cachimbas o shishas (10,3 %). Los otros
dos formatos para el consumo de cannabis tienen un
peso más residual: 5,3 % en el caso de cigarrillos electrónicos y 1,4 % por vía oral (pasteles, galletas…).

Cocaína12,14
Sustancia estimulante usada frecuentemente como
droga recreativa. Las formas más comunes de consumo son: inhalación, insuflación o inyección, pasta básica de cocaína y crack.
Mayor prevalencia de consumo entre los chicos. Se
consume más en polvo que en su forma base.

Mdma-éxtasis12,14
El éxtasis (3,4-metilendioxi-N-metanfetamina, MDMA)
es una droga estimulante que se fabrica de forma ilegal
y actúa sobre diversas aminas del sistema nervioso central, especialmente en los sistemas serotoninérgico ydopaminérgico. Las acciones neuroquímicas del MDMA
difieren en distintos aspectos de las del prototipo anfetamina y de las de los análogos con propiedades alucinógenas. El MDMA, en el SNC, es un inductor de la liberación de dopamina y serotonina, por lo que inhibe larecaptación de estas aminas y actúa específicamentecomo agonista de los receptores 5-HT2.

Anfetaminas/speed12,14
Es un potente estimulante del sistema nervioso central.
Se utiliza con fines terapéuticos, drogas recreativaso para mejorar el rendimiento deportivo.
Los varones tienen mayor prevalencia de consumo,
duplicando el consumo de las mujeres. Este aumenta
a medida que aumenta la edad.

Alucinógenos y setas mágicas

12,14

Son productos derivados de plantas u hongos de similar estructura y comportamiento a la serotonina,

por lo que provocan efectos sobre el SNC y alteraciones neurosensoriales. Las más conocidas son las deefectos colinérgicos, como es la Amanita muscaria, o las de efectos anticolinérgicos (belladona,
mandrágora).

Heroína12,14
Es un agonista de receptores opioides usado en general como estimulador en el ámbito recreativo; seconsume de manera intravenosa, inhalada o esnifada.
Respecto a la heroína, durante el año 2021 apreciamos un consumo igual o inferior al 0,5 %. Cabe destacar, dentro de este conjunto, la percepción que tienen de ella los estudiantes como una droga que
acarrea problemas de salud; en relación con su disponibilidad, un 16,3 % cree que es fácil conseguirla.

Inhaladores volátiles14
En relación con esta sección, debemos aclarar que en
ESTUDES 2021 se incluyeron los términos colas, pegamento, disolventes, poppers, nitritos o gasolina comosinónimos de sustancias inhalantes como drogas.

Sustancias estimulantes para mejorar elrendimiento en el estudio12,14
Dentro de este apartado encontramos diversas sustancias ya descritas en este artículo, como son el metilfenidato, anfetaminas y cocaína, y se incluyen otros
productos psicoestimulantes nootrópicos, como son
el piracetam, aniracetamdonepezilo e incluso el donepezilo, que es un inhibidor específico y reversiblede acetilconilesterasa utilizado en el tratamiento para laenfermedad de Alzheimer.
Sin embargo, no se tuvieron en cuenta, en el informe ESTUDES 2021, sustancias estimulantes como elcafé, el té o las bebidas energéticas.
Alrededor del 53,7 % desconoce la existencia denuevas sustancias y que la obtención de estas suele
ser a través de vendedores/camellos o amigos.

Nuevas sustancias psicoactivas y policonsumo14
Dentro de este apartado, se incluyen ketamina (anestésico), spice (también conocido como marihuana
sintética o droga zombie, son cannabioides sintéticos), mefedrona (similar a anfetamina), salvia divinorum y ayahuasca (es una bebida compuesta de dos
Nº 4 | julio 2022 |

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Guía
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plantas con efectos psicoactivos: Banisteriopsis
caapi y Psychotria viridis).
Según el informe ESTUDES 2021, considerándolas todas juntas, la prevalencia de su consumo alguna vez en la vida es de aproximadamente un 2 %y, considerándolas por separado, imperceptible.
La de mayor prevalencia es la ketamina, con un
0,7 %, seguida de spice y ayahuasca.
Destaca el spice como la nueva sustancia con
mayor prevalencia en los últimos 12 meses.
En general, los adolescentes perciben que sonde fácil obtención, sobre todo la ketamina y el

spice, aunque esta última es algo más difícil deconseguir.
Se suele relacionar el consumo de esta sustancia
con el policonsumo.
El policonsumo se centra en drogas legales,
según se objetiva en ESTUDES 2021, siendo estas el alcohol, tabaco e hipnosedantes, mientras
que el consumo exclusivo de las ilegales permanece estable respecto a los años anteriores.
En las Tablas 2, 3 y 4 se resumen los efectos de losdistintos tipos de drogas.

Tabla 2. Efectos de las drogas estimulantes.
SUSTANCIA

EFECTOSINMEDIATOSEFECTOS POR USO
CRÓNICOY SEVERO

Nicotina

Duran entre 1/4 de hora
y 2 horas. Placer,
relajación. Reducciónde la ansiedad y delestrés. Disminución delhambre.

Problemas respiratorios.
Cáncer, HTA, enfermedades
cardiovasculares. Cuantomás jóvenes se inician afumar, mayores dificultades
tienen para dejarlo.

Fumada14 años(ocasional)
14-18 años
(a diario)

Cigarrillos
electrónicos

Disminución de laansiedad.
En pocos días osemanas se presentan
síntomas de afección
pulmonar que pueden
llevar a la muerte delpaciente.

Intoxicaciones y efectos
adversos relacionados conla nicotina u otros
productos que pueden
causar la muerte.

Fumada14-18 años
(ocasional) +16 años(frecuente)

Anfetaminas

Duran de 4 a 8 horas.
Alta estimulación.
Excitación, aumento dela actividad y
disminución del apetito.
Altas dosis pueden
dificultar el sueño.

Dificultad para dormir.
Insomnio, dolor de cabeza
y posible agresión. Puedecausar severos trastornos
mentales y emocionales.

Inhalación
aspiración.
Oral
Inyectada

15,3 años.

Cocaína

Pueden durar hasta 4
horas. Sentimiento de
autoconfianza y poder.
Aumento de energía ydisminución del apetito.

Pérdida de concentración ymotivación. Agresividad y
trastornos emotivos. Puedecausar complicaciones
psiquiátricas. La inhalación/
aspiración puede causar
daños del tabique nasal.

Inhalación/
aspiración
Oral
Inyectada

15,3 años.

28| Nº 4 | julio 2022

VÍA DECONSUMOEDAD DE INICIO
DE CONSUMO(ESTUDES 2021)

PATOLOGÍA ADICTIVA

Tabla 2. Efectos de las drogas estimulantes (cont.)
SUSTANCIA

ÉxtasisEFECTOSINMEDIATOSEFECTOS POR USO
CRÓNICOY SEVERO

Dura hasta 6 horas.
Aumento de la presión
arterial y la confianza y
un sentimiento de
cercanía con los otros.
Sensación de flotar,
ansiedad. Pueden
aparecer náusea yparanoia.

Sensación de flotar y otras
distorsiones de lapercepción. Puede causar
convulsiones, golpes decalor, insomnio, depresión.

VÍA DECONSUMOEDAD DE INICIO
DE CONSUMO(ESTUDES 2021)

15,2 y 15,8
años.

Oral

Modificado de: Ruiz Lázaro PJ. Protocolo diagnóstico de las adicciones en la adolescencia. Medicine. 2014; 11 (61): 3636-3639,
Tabla 3. Efectos de las drogas depresoras
SUSTANCIA

EFECTOSINMEDIATOSEFECTOS POR USO
CRÓNICOY SEVEROVÍA DECONSUMO

Dificultad para el habla,pérdida de
inhibiciones, relajación.
Sentimientos defelicidad y bienestar odepresión. Altas dosis
pueden causar
inconsciencia yvómitos.

Puede provocar daños
cerebrales, del sistema
nervioso central, delcorazón, páncreas,
estómago e hígado. Incluso
puede causar la muerte.
La abstinencia puedecausar sudoración, temblor,
convulsiones y delirios.

Oral

14 años(ocasional)
15,2 (se-manal)

Bebidasenergéticas

Insomnio y ansiedad.
Incremento agudo de lapresión arterial.

Aumento de agregación
plaquetaria, junto a una
liberación de catecolaminas
en sangre.
Taquicardias, dolor torácico.
Ataques de pánico. Bajo
rendimiento escolar.

Oral

10 años

Opiáceos(morfina,
heroína,codeína)

Calman el dolor y laansiedad. Sentimientos
de bienestar. Bajaconciencia del mundo
exterior. Vómitos ysueño en algunos
casos. Altas dosis
pueden causar
inconsciencia y muerte.

Alto riesgo de sobredosis.
Contagio de HIV y hepatitis
si se comparte jeringuilla
infectada. Síndromes deabstinencia con ansiedad,sudoración, dolor muscular,
vómitos e insomnio.

Oral
Inyectada
Fumada14 años

Alcohol

EDAD DE INICIO
DE CONSUMO(ESTUDES 2021)

Nº 4 | julio 2022 |

29

Guía
Quéde
debe
actuaciónsaber unen médico...
de familia de...

Tabla 3. Efectos de las drogas depresoras (cont.)
SUSTANCIA

EFECTOSINMEDIATOSEFECTOS POR USO
CRÓNICOY SEVERO

Solventes(nafta,pegamento,cola)

Duran de 1 a 3 horas. El
efecto de la nafta puede
durar hasta 6 horas.
Sentimientos de alegría,relajación y mareo. Altas
dosis pueden causar
muerte súbita.

Posibles daños cerebrales
y al sistema nervioso
central o al hígado. Posible
sofocación causada por lasbolsas de plástico y por
aspiración del vómito.

VÍA DECONSUMO

Inhalación

EDAD DE INICIO
DE CONSUMO(ESTUDES 2021)
14,9 años.

Modificado de: Ruiz Lázaro PJ. Protocolo diagnóstico de las adicciones en la adolescencia. Medicine. 2014; 11 (61): 3636-3639,
Tabla 4. Efectos de las drogas alucinógenas
SUSTANCIA

EFECTOSINMEDIATOSEFECTOS POR USO
CRÓNICOY SEVEROVÍA DECONSUMOEDAD DE INICIO
DE CONSUMO(ESTUDES 2021)

Alucinógenos(LSD,hongos,etc.)

Duran entre 6 y 12 horas.
Escuchar, sentir, ver opensar cosas que
realmente no existen.
Posibles sentimientos deansiedad y pánico.
Posibles náuseas.

Puede aumentar el riesgo
de ocurrencia de trastornos
mentales. Puede causar
flashbacks.

Oral

15 años, más frecuenteen varones, aunque elinicio es igual en
hombres y mujeres.

Cannabis(marihuana,
hachís)Pueden durar hasta 5
horas. Relajación, risa
fácil, aumento de apetito,
percepción más lenta
del tiempo, pérdida deconcentración, disminución
de la coordinación, ojos
inyectados. Agudización
perceptual (auditiva yvisual). Desinhibición.
Locuacidad.

Posibles complicaciones
respiratorias. Puededisminuir la concentracióny la memoria. Posibles
problemas psiquiátricos
en personas con una
condición preexistente.
Síndrome amotivacional.

FumadaOral

12-13 años

Modificado de: Ruiz Benitez B, Leralta Piñán O, Alaminos Romero F J, Martín Sánchez H. Observatorio de la infancia en Andalucía. El consumo de drogas entre la población adolescente. 2017. Gob.es.

ADICCIÓN A LAS NUEVASTECNOLOGÍAS
El uso de las nuevas tecnologías en sí mismo no provoca directamente una adicción a las mismas, pero puede convertirse en un problema cuando interfiere demanera considerable en nuestra vida.
30| Nº 4 | julio 2022

La rápida introducción y aceptación de las nuevas
tecnologías17,19 (acceso fácil, inmediatez, proximidad,
globalización, deslocalización, etc.), que las hacen tan
atractivas son, junto a las ventajas que aportan (anonimato, sensación de libertad, apariencia de seguridad ode menor exposición) las que pueden engancharnos y
desencadenar problemas psicológicos en forma dePATOLOGÍA ADICTIVA

adicción (tecnología, Internet, juegos y redes sociales).

¿Dónde está el origen de la adicción a lasredes sociales?
Hay ciertas características en el uso de Internet que
lo hacen particularmente adictivo:• La inmediatez.
• El atractivo visual y auditivo.
• La participación social.

Indicadores de una adicción a la tecnología17,19
Hay algunas señales de alarma que se encienden antes de que una afición se convierta en una adicción:• Con frecuencia permanece conectado a Internet
más tiempo del previsto, incluso llega a perder lanoción del tiempo, porque le hace sentir más relajado que otra actividad.
• Se pone de mal humor o evita ir a lugares en losque no va a poder conectarse a Internet o la conexión resulta lenta.

• Interfiere en sus obligaciones o en actividades vitales como el sueño, la alimentación o el ocio. Dormir menos de 5 horas para estar conectado podría
indicar que está haciendo un uso peligroso.
• Descuida otras actividades importantes, como el contacto con la familia, las relaciones sociales, el estudio,
trabajo o el cuidado de la salud, y recibe comentarios
al respecto del tipo “estás enganchado” al móvil o ainternet. Trata de ocultarlo o le resta importancia.
• Mira el móvil de forma casi automática, incluso enlas situaciones más inverosímiles o inaceptables(en el cine, gimnasio, durante una reunión de trabajo, conduciendo…). Es lo primero que hace allevantarse y lo último antes de acostarse.
• Si se deja el móvil en casa, se siente mal porque nopuede responder en el momento o teme estar perdiéndose algo interesante.

Factores de riesgo de abuso/dependencia delas nuevas tecnologías18
Existen varios factores de riesgo que son referidos en laliteratura científica y que actúan como factores de vulnerabilidad en el desarrollo de adicción a las nuevas tecnologías. En la Tabla 5 se recogen los más señalados.

Tabla 5. Factores de riesgo para la adicción a las nuevas tecnologías.
Adolescencia (búsqueda de sensaciones nuevas, impulsividad)
Estados emocionales
Disforia
Intolerancia a estímulos displacenteros físicos o psíquicos
Búsqueda de sensaciones fuertes
Personalidad•••

Timidez excesiva, introversión, seguridad
Baja autoestima
Rechazo de la imagen corporal•••

Estilo de afrontamiento inadecuado ante las dificultades cotidianas
Alexitimia
Falta de identidad

•
•
•
•

T. control de impulsos
Fobia social
T. conducta alimentaria
Hostilidad

Enfermedades mentales
•
•
•
•
•

Depresión
TOC
TDAH
Abuso de drogas
Bipolaridad

Otras
Personas insatisfechas con su vida
Carencia de afectos consistentes
Fuente: Terán Prieto A. Ciberadicciones. Adicción a las Nuevas Tecnologías. AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría
2019. Madrid: Lúa Ediciones 3.0 2019.

Nº 4 | julio 2022 |31

Qué debe saber un médico de familia de...
Principales formas de adicción a las nuevas
tecnologías14

Con respecto al tipo de juego utilizado, aparte delos videojuegos, son, en su mayoría, las apuestas deportivas, casinos online y juegos de cartas.

Adicción a los videojuegos
Adicción a Internet
La adicción a los videojuegos es un concepto que recientemente ha sido definido como un desorden
mental e incorporado a la Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE-11) por la Organización Mundial de la Salud. Resulta especialmente frecuente enel caso de los videojuegos online, en los que personas de todo el mundo interactúan en entornos virtuales, con metas específicas a alcanzar, ya sea compitiendo o cooperando.
En la encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad, ESTUDES 2021 (encuesta sobre el uso de drogas en enseñanzas secundarias en España), se haobservado que el uso de videojuegos ha aumentado
hasta el 85,1 %. Por sexos, un 96,9 % de los chicos losutilizan, frente un 73 % de las chicas. También cabe
destacar que 7,1 % de los adolescentes (entre 14-18
años) presentan una posible adicción a los videojuegos, siendo de un 11,3 % entre los chicos y un 2,7 %entre las chicas.

Adicción a las apuestas online
El juego patológico es una adicción reconocida desdeantes de que los juegos de azar diesen el salto al mundo online. Hoy en día, el riesgo de desarrollar este
trastorno es mayor por el fácil acceso que todas las
personas tienen a las páginas web.
En la encuesta ESTUDES 2021, la prevalencia sobre el juego con dinero online es del 9,4 %, con un
predominio de los chicos, un 15 %, frente a las chicas, un 3,8 %. Se ha observado que la edad de inicio
al juego online es a los 15 años.

El uso compulsivo de Internet es un fenómeno crecientede nuestro tiempo que se da, sobre todo, en la población
adolescente. En los últimos años, el uso problemático deInternet ha trascendido la consideración de trastornodel control de impulsos para encuadrarse en las adicciones comportamentales, aceptando que tiene una basecomún con el resto de las conductas adictivas.
Según ESTUDES 2021, el uso compulsivo de Internet
entre los adolescentes es del 23,5 %. Además, el estudioadvierte de un mayor aumento de la prevalencia entre
las chicas, un 28,8 %, que entre los chicos un 18,4 %.

Prevención del desarrollo de una conducta
adictiva asociada a las TICs
•
•
•
•
•

Limitar el tiempo de consumo.
Fomentar la relación con otras personas.
Ampliar y potenciar otras aficiones.
Aumentar las actividades deportivas y en grupo.
Mejorar la comunicación y el apoyo con las personas cercanas.

Clínica de las adicciones a las nuevas tecnologías
Todavía queda mucho por conocer y saber sobre laclínica asociada a esta patología (Tabla 6) y las diferentes características psicológicas, sociales y conductuales de la persona afectada.
Tampoco debemos olvidar, por otra parte, la posible presencia de comorbilidad psiquiátrica que actuaría como factor de confusión diagnóstica.

Tabla 6. Clínica de las adicciones a las nuevas tecnologíasSÍNTOMAS FÍSICOS
Astenia
Desnutrición
Cefalea
Fatiga ocular
Contracturas musculares
Insomnio/hipersomnia
Sedentarismo
Sobrepeso/obesidad

PSICOLÓGICOS
Empobrecimiento afectivo
Ansiedad
Estabilidad emocional
Depresión
Inmadurez
Problemas de aprendizaje
Confusión real/imaginario
Ira/agresividad

SOCIALES
Aislamiento social
Incumplimiento obligaciones familiaresacadémicas-sociales
Conflictos en el ámbito laboralacadémico-social
Problemas legales

Modificado de: Díaz Carrasco, FX, Soriano Serrano, MD. Principales Tecnopatologías. Competencias Digitales para Tutor y Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Ediciones Semergen S.L.

32

| Nº 4 | julio 2022

PATOLOGÍA ADICTIVAPREVENCIÓN PRIMARIA 5
Las intervenciones preventivas tienen como objetivo
reducir los factores de riesgo y aumentar los factoresde protección frente al consumo de drogas y otras
conductas susceptibles de generar adicción.
Actualmente, los objetivos de la prevención
publicados en la web del Ministerio de Sanidad
en la EMA 2017-2014 son:
• Reducir la presencia y promoción de las drogas y de otras conductas susceptibles de generar adicción, limitando el acceso de losmenores a ellas.
• Promover una conciencia social de riesgos ydaños provocados por las drogas y adicciones, aumentar la percepción del riesgo asociado al consumo y a determinadas conductas adictivas (juego, TICs) y contar con laparticipación ciudadana a este propósito.
• Reducir la injustificada percepción de “normalidad” de los consumos de drogas, fundamentalmente de cannabis y de alcohol.
• Desarrollar habilidades y capacidades personales que reduzcan la vulnerabilidad frente a
los consumos de drogas.
• Promover conductas y hábitos de vida saludables, uso saludable de las nuevas tecnologías y alternativas de ocio sanas.
• Detectar precozmente y prevenir los consumos de mayor riesgo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA 5, 10
Los centros de Atención Primaria disponen de enfermeras y médicos que realizan consultas indicadaspara los pacientes con algún tipo de adicción.
En los pacientes más vulnerables y con factores de riesgo, la detección precoz y la prevención deben ser primordiales; el sistema educativo y el sanitario deben unir esfuerzos para una
detección precoz en este tipo de pacientes.
En estos casos de niños y adolescentes, cadauna de las comunidades autónomas presenta unidades especializadas, conocidas comúnmente como
Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) o Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ).

En la derivación, es importante determinar la
gravedad y el riesgo en el que nos encontramos
con este tipo de pacientes, dado que nos puede
advertir del riesgo de mantenimiento del consumo y de otras posibles patologías concomitantesdel área psicopatológica.
Los criterios mínimos que deberían reflejarse
en la evaluación para su posterior derivación acentros especializados deberían comenzar por
una correcta historia clínica en la que aparezcan: anamnesis que integre los aspectos médicos, psiquiátricos, escolares y laborales del paciente, antecedentes familiares de consumo desustancias de abuso, exploración física, historial de abuso de sustancias en el que se indiquen las principales características del mismo,
inicio de consumo, patrón de consumo, etc.
El consumo de drogas está muy vinculado al
fracaso escolar y a los problemas de conducta
temprana, por lo que debemos poner especial
atención a estos aspectos, ya que suele ser una
de las vías por las que pueden consultar o que
nos hagan sospechar.
En relación con la atención, España ofrece
una asistencia integral a las personas con problemas de adicción a sustancias. Existe una red
amplia, consolidada, diversificada y accesiblede atención a los problemas de drogas.
Cabe destacar uno de los recursos más útiles anuestro alcance como es la web de “Prevención
basada en la evidencia” 20, una plataforma donde
encontramos diversos recursos de documentación de interés e incluso un buscador de intervenciones evaluadas en España que filtra losrecursos por tipo de intervención, ámbito deintervención y área geográfica.
Es necesario insistir en los programas de prevención de sobredosis. Los programas de incorporación social están generalizados en todas las CC.AA., pero las coberturas son muy
desiguales y, en general, los programas orientados a la incorporación laboral son los menos
desarrollados.
La coordinación es un eje fundamental en elque hay que seguir insistiendo, especialmente
entre las CC.AA.

Nº 4 | julio 2022 |33

Qué debe saber un médico de familia de...

TRATAMIENTO
Evaluación diagnóstica completa
Evaluación del nivel de consumo

Abuso

Dependencia

Evaluación / tipo intervención

Personal

Valoración médica

Información y consecuenciasdel consumo
Identificar ventajas
en dejar de consumir

Evaluar factores de riesgo

Entrenamiento con base alos factores de riesgo
Estrategias
motivacionales

No

Sí

Contextos sociales

Familiar- Entrenamiento
control deemociones- Habilidades decomunicación- Elaborar metas enla vidaEntrenamientoa padres- Habilidadessociales- Entrenamiento derechazo al consumo

Identificar factores de riesgo, guiar yelaborar estrategias evitar el consumo
Estrategias
motivacionales

Revisar estrategias para afrontar
situaciones de riesgo
Cumplió la medicación

SíNo

El usuario terminó
su entrenamientoNo

Se realizan seguimientos AP

Derivación
especialidad

Figura 1. Evaluación diagnóstica.
Modificado de: Niños, adolescentes y adicciones: una mirada desde la prevención. primera edición - México: Editorial Trillas, 2013

Tal y como se indica en la Figura 1, el médico defamilia tiene que realizar la evaluación diagnósticadel paciente, en la cual se determinará el nivel deconsumo y los factores de riesgo.
Si en el nivel de consumo se determina que es dependencia, se debe realizar la intervención médica
oportuna; si se determina que es abuso de sustancias
o de las TICs, tendremos que determinar el tipo deintervención que habría que seguir en cada paciente,
ya que debe ser individualizada. Es importante ofrecer información sobre las consecuencias del consumo, así como identificar las ventajas de dejar de34| Nº 4 | julio 2022

consumir; si no las identificásemos, se realizarían entrevistas motivacionales desde la consulta de Atención Primaria e iniciaríamos el seguimiento. Por elcontrario, si identificamos las ventajas para dejar deconsumir, explicaremos los factores de riesgo y elaboraremos de manera personalizada guías y estrategias para evitar el consumo. Si decidiésemos dar medicación, siempre habrá que valorar la adherencia y,si fuese buena, continuaremos el seguimiento en
Atención Primaria. Por el contrario, si el paciente no
cumpliese el tratamiento y continuara con el consumo, deberemos derivar a Atención Especializada.

PATOLOGÍA ADICTIVA

Tabla 7. Pautas para el paciente para disminuir el consumo.
Monitorear el consumo

Diario del niño o adolescente.

Identificar y prevenir situaciones de riesgo.

El paciente identifica las causas que precipitan el consumo,
así como los que lo previenen y ayudan a no consumir.

Implementar estrategias para prevenir situaciones deriesgo y evitar el consumo.

El paciente ensaya el modelo del médico de Primaria,
las conductas y estrategias ante las situaciones deriesgo.

Controlar los estímulos que puedan anteceder alconsumo.

El paciente identifica pensamientos, deseos, sensaciones
que puedan precipitar al consumo.
El médico de familia promueve cambio de pensamientos.

Entrenar las habilidades para la vida.

El paciente deberá tener habilidades que generenfactores protectores para una mejor salud y evitar
situaciones de riesgo.

Fuente: elaboración propia

Será preciso evaluar los factores de riesgo y determinar los factores personales, contexto social y losfactores familiares, los cuales son los más importantes, porque se debe realizar una terapia familiar multidimensional. En cuanto al área personal y al contexto social, evaluaremos al paciente en ambos aspectospara incentivar el entrenamiento del control de emociones, las habilidades en la comunicación, las habilidades sociales e interpersonales, fijar metas y, sobre
todo, realizar un buen entrenamiento para el rechazo
al consumo. El médico de Primaria tiene que realizar
estrategias motivacionales para que el adolescente
evite el consumo.
A diferencia de otros tipos de adicciones, se mantiene un control sobre el uso inadecuado de las nuevas tecnologías y no se plantea la idea de la abstinencia absoluta respecto al objeto de la adicción, ya quese trata de conductas descontroladas, pero que resultan necesarias en la vida cotidiana.
El objetivo terapéutico debe centrarse en el reaprendizaje del control de la conducta. A corto plazo,
el tratamiento inicial se centra en una primera faseen el aprendizaje de respuestas de afrontamiento
adecuadas ante la situación de riesgo (control de estímulos) y, en una segunda fase, en la exposición programada a las situaciones de riesgo (exposición a losestímulos y situaciones relacionados con la conducta
adictiva).
Por último, una vez reasumido el control de la conducta, se requiere actuar sobre la prevención de recaídas.

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Evidencias en el uso de probióticos
en patología gastrointestinal
Evidence in the use of probiotics
in gastrointestinal pathology
Inés Rivera Panizo, Noelia Fontanillas Garmilla y Mercedes Ricote Belinchón

RESUMENEl uso de probióticos ha sido muy estudiado en diferentes patologías digestivas, ya que en muchas de ellas está
implicado un desequilibrio de la microbiota intestinal (disbiosis). En los últimos años, se ha encontrado evidencia
científica de su acción beneficiosa1.
La investigación en este campo está en auge, teniendo en cuenta que, a día de hoy, aún se requieren más estudiose, individualizando en cada caso, podemos destacar una serie de puntos de acuerdo con la evidencia científica
hasta este momento. Existe evidencia del uso de probióticos en diarrea infecciosa aguda, también en diarrea
asociada a antibióticos, especialmente la producida por C. Difficile, en prevención de diarrea del viajero y enenfermedad inflamatoria intestinal, aunque no en todas sus etapas ni grados. Se ha visto potencial terapéutico en
trastornos funcionales intestinales y como coadyuvante para la erradicación de H. Pylori. La investigación eneste campo está avanzando continuamente y presenta un futuro prometedor. En este artículo, trataremos deforma más exhaustiva el uso de probióticos en patología digestiva.
Palabras clave: Probiótico, simbiótico, ensayos clínicos, microbiota, disbiosis.

ABSTRACTThe use of probiotics has been widely studied for different digestive pathologies, since, in many of them,an imbalance of the intestinal microbiota (dysbiosis) is involved and, in recent years, scientific evidence has shown their benefits.1
Research in this field is peaking up, although further studies are still required for many indications
and always on a case by case basis; however, a series of conclusions can be highlighted according to thescientific evidence up to date.
There is positive evidence of the use of probiotics on acute infectious diarrhea, antibiotic-associateddiarrhea, particularly the one caused by C. Difficile, travelers' diarrhea and on inflammatory bowel
disease, although not in all the stages or in all grades. Therapeutic potential has been seen in functional bowel disorders. Also, benefits have been seen as well as an adjuvant for the eradication of H. Pylori.
Probiotics research is continuously evolving and has a promising future ahead. In this article, we will
write more exhaustively about the use of probiotics in digestive pathology.
Keywords: Probiotic, symbiotic, clinical trials, microbiota, dysbiosis.

INTRODUCCIÓN
Los probióticos son complementos dietéticos que
contienen microorganismos vivos de bacterias y levaduras que, en las dosis adecuadas, pueden reportar

beneficios para el huésped. Los dos géneros más usados son Lactobacillus y Bifidobacterium.1
Los prebióticos son oligosacáridos no digeribles
que ayudan al anfitrión estimulando el crecimiento deciertas especies bacterianas beneficiosas. Aunque en laNº 4 | julio 2022 |37

Actualización
Qué debe saber
terapéutica
un médicoen ...
de familia de...
Inés Rivera Panizo
Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del GdT deDigestivo SEMERGEN desde 2017.
Miembro del Instituto de Investigación sanitaria de Valdecilla (IDIVAL).

DESARROLLO DEL TEMA

Noelia Fontanillas Garmilla
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Bezana, Cantabria.
Coordinadora del grupo de trabajo de Digestivo SEMERGEN.

La diarrea infecciosa aguda es una de las patologías
digestivas sobre las que más estudios se han realizado respecto de este tema.
Existe alta evidencia científica que recomienda eluso de probióticos junto con el tratamiento tradicionalde hidratación, ya que se ha observado en diferentes estudios3 que algunas cepas reducen la duración en
un día y la gravedad, siendo esta su principal indicación. El tratamiento debe consistir en regímenes con
Lactobacillus rhamnosus GG y S. Boulardii.
La última revisión de Cochrane4 sobre el tratamiento probiótico en la diarrea infecciosa aguda evaluó 63
ensayos clínicos aleatorizados, la mayoría en edadpediátrica, y concluyó que los probióticos reducían la
duración media de la diarrea en 1 día y la frecuencia
de las deposiciones al segundo día.
En la Guía Mundial de la organización Mundial de
Gastroenterología5 aparecen recogidas diferentes indicaciones sobre su empleo, así como sus dosis, recomendándose S. Boulardii y, aunque con menor nivel
de evidencia, Lactobacillus paracasei y L. rhamnosus GG.
Con menor grado de evidencia aparece también recogido
en alguna guía clínica el uso de Lactobacillus Reuteri (Tabla 1).

Mercedes Ricote Belinchón
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid.
Miembro del grupo de trabajo de Digestivo SEMERGEN.
Correspondencia:
Inés Rivera Panizo
ines91_ponfe@hotmail.com

actualidad hay pocos datos aún sobre sus indicaciones,
existen estudios que muestran su beneficio sobre la salud. Los prebióticos más estudiados son: inulina, lactulosa, almidón resistente y los oligosacáridos.2,3
Los simbióticos son combinaciones de prebióticos yprobióticos.3
El uso tanto de probióticos como de prebióticos hasido muy estudiado en diferentes patologías digestivas y, en los últimos años, se ha visto evidencia científica de la acción beneficiosa de ambos en diferentes
patologías digestivas, que se detallarán a lo largo deeste artículo de revisión.1,2

Diarrea infecciosa aguda

Tabla 1. Evidencia científica del uso de probióticos en diarrea infecciosa aguda.
CEPA
DE
PROBIÓTICO

GUÍA

World
Gastroenterology
Organisation(WGO). 2017

DOSIS
RECOMENDADA

EFICACIA/OBSERVACIONESRECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

Lactobacillus
rhamnosus GG

109 UFC, dosveces al día

Saccharomyces
boulardii, cepade S. Cerevisiae

250 mg, dosveces al día

II

Lactobacillus
paracasei B 21060

109 UFC, dosveces al día

III

III

FLOCH, 2015

LGG, S. Boulardii,
L. Reuteri sd 2112

ESPGHAN, 2014

Lactobacillus GG.
S. boulardii

Puede ser considerado
en GEA en niños.

IBEROAMERICANA,
2014

Lactobacillus GG,
S. Boulardi,
L. Reuteri

Seguros y beneficiosos
en acortar duración yfrecuencia de la diarrea.

Dietitians ofCanada, 2012

LGG,
S. Boulardi

Comenzar el tratamientoen las primeras 24 horas.

A
Fuerte

Bajo

Alta

Alta

Modificado de: Guarner F, et al. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos y prebióticos.
Febrero de 2017. Equipo de Revisión de WGO (5)38| Nº 4 | julio 2022

PROBIÓTICOS EN PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Respecto a los prebióticos, no existe suficiente evidencia científica en este caso como para establecer
una recomendación.

Diarrea asociada a antibióticos
Otra de las indicaciones con una evidencia científica alta es la prevención de la diarrea asociada aantibióticos.
Se ha estudiado que los antibióticos provocan una
depleción de especies sensibles, lo que conlleva unsobrecrecimiento selectivo de especies resistentes,
que se traduce en una disbiosis y en síntomas digestivos. Se cree que el efecto de los probióticos, en este
sentido, es ocupar el nicho que dejaría esa depleción
para evitar el sobrecrecimiento de especies resistentes y, por tanto, dicha disbiosis.6

Aunque se han encontrado resultados positivos con
todos los probióticos empleados, los estudios son heterogéneos y no se sabe si el efecto podría variar en
función del probiótico o del tipo y la duración del antibiótico usado. Es necesario definir cuáles son las dosis ylos tiempos óptimos para cada probiótico.
El probiótico más estudiado en este tema ha sido S.
boulardii y se ha visto en los últimos estudios que su
administración conjunta con antibióticos reduce el riesgo de diarrea asociada a estos tanto en adultos como en
niños. Por tanto, su uso presenta un grado de recomendación alto, con un nivel de evidencia moderado.6
Existen muchos metaanálisis y revisiones que avalan el uso de probióticos en esta indicación. Centrándonos en la Organización Mundial de Gastroenterología5 (Tabla 2), cabe destacar que varias cepas tienen
un nivel de evidencia alto, como la ya mencionada

Tabla 2. Evidencias científicas del uso de probióticos en diarrea asociada a antibióticos.

GUÍA

World
Gastroenterology
Organisation(WGO). 2017

CEPA
DE
PROBIÓTICO

Saccharomyces
boulardii CNCM I-745

L. Rhamnosus GG

DOSISRECOMENDADA

EFICACIA/OBSERVACIONESRECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

5x109 UFC/cápsula, o 250
mg dos veces
al díaI

1010 UFC, dosveces al día

Yogur conLactobacillus casei
DN114, L. Bulgaricus
y S. Thermophilus> 1010 UFC/día

Lactobacillus
acidophilus CL1285
y L. Casei> 1010 UFC/día

Lactobacillus
acidophilus NCFM,
Lactobacillus paracasei
Lpc-371,7010 UFC

I

I

I

II

Bifidobacterium bifidum
W23, B. Lactis W18,
B. Longum W51,
Enterococcus faecium> 109 UFC/g
W54, Lactobacillus(5 g dos veces
acidophilus W37 yal día)W55, L. Paracasei W72,
L. Plantarum W62, L.
Rhamnosus W71,
L. Salivarius W24.

II

Nº 4 | julio 2022 |39

Actualización
Qué debe saber
terapéutica
un médicoen ...
de familia de...

Tabla 2. Evidencias científicas del uso de probióticos en diarrea asociada a antibióticos. (cont.)
CEPA
DE
PROBIÓTICO

GUÍA

FLOCH, 2015

Gastroenterologist’s
guide
toprobiotics
2012

DOSIS
RECOMENDADA

EFICACIA/OBSERVACIONES

S. Boulardii.
LGG
Combinación L.
Casei, L. Bulgaricus,
S. Thermophilus
S. Boulardi
LGG

RECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

A
Revisión
Cochrane 2011sugería efecto
protector.

Modificado de: Guarner F, et al. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos y prebióticos.
Febrero de 2017. Equipo de Revisión de WGO (5)Tabla 3. Evidencia científica del uso de probióticos en diarrea por C. Difficile.

GUÍA

CEPA
DE
PROBIÓTICO

World
Gastroenterology
Organisation(WGO). 2017

Lactobacillus
acidophilus CL1285
y L. Casei LBC80R

5x1010 UFC/día
y 4-10 x1010
UFC/día

Yogur conLactobacillus casei
DN114 y L.
Bulgaricus y S.
thermophilus

107-108 UFC,dos veces aldía

Lactobacillus
rhamnosus HN001 +L. Acidophilus NCFM

109 UFC, una
vez al día

Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum

2x1010 UFC,una vez al día

Oligofructosa

4 g, tres veces
al díaIII

Saccharomyces
boulardii CNCM
I-745

5x109 UFC/cápsula o 250
mg dos veces
al díaIII40| Nº 4 | julio 2022

DOSIS
RECOMENDADA

EFICACIA/OBSERVACIONESRECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

II

II

III
III

PROBIÓTICOS EN PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Tabla 3. Evidencia científica del uso de probióticos en diarrea por C. Difficile. (cont.)GUÍA

FLOCH, 2015

CEPA
DE
PROBIÓTICO

DOSIS
RECOMENDADA

EFICACIA/OBSERVACIONES

S. Boulardii,
LGG

SANDERS, 2014

RECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

B/C
Reduce el riesgo en un
64 %. RR 0,34

Fuente: Adaptada de Guarner F, et al. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos y prebióticos. Febrero de 2017. Equipo de Revisión de WGO (5)Saccharomyces boulardii, así como Lactobacillus
rhamnosus y mezclas de Lactobacillus acidopphilusy Lactobacillus casei, entre otras.
Los prebióticos podrían ejercer un efecto protector
frente a la diarrea asociada a antibióticos, pero se necesitan más estudios para valorar su uso en esta indicación.

Diarrea asociada a infección por Clostridium
Difficile
Se aconseja el uso de probióticos en los pacientes
que reciben antibióticos y tienen mayor riesgo de sufrir una infección por Clostridium Difficile para laprevención de la misma (grado de recomendación
2B). El uso de probióticos puede ser razonable enpacientes con enfermedad recurrente que no es
grave y sin comorbilidades. No se aconseja el uso deprobióticos, por el contrario, para el tratamiento de la
infección por C. Difficile por no haber evidencia, salvo en caso de pacientes con enfermedad recurrente
que no sea grave y sin comorbilidades.7,8
En las diferentes guías publicadas hasta el momento (Tabla 3), se recogen, entre las cepas efectivas, lamezcla de Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus Casei LBC80R y la mezcla del yogur con Lactobacillus casei DN114, Lactobacillus bulgaricus y
Streptococcus termophilus con un nivel de evidencia
moderado.5
La American Gastroenterological Association9 publicó, en el año 2020, que en adultos y niños en tratamiento con antibióticos se sugiere el uso de S. Boulardii o la combinación de L. acidophilus CL1285 y L.
casei LBC80R o la combinación de L. acidophilus, L.
debrueckii (subespecie bulgaricus) y B. bifidum o la
combinación L. acidophilus, L delbrueckii (subespecie

bulgaricus), B. bifidum y S. salivarius (subespecie
thermophilus).
Respecto a los prebióticos, cabe mencionar la oligofructosa, aunque con un nivel de evidencia más bajo.
Además, en los casos de múltiples recaídas o no
respuesta a tratamiento, las últimas guías(5,7) incluyen, a partir del segundo episodio de recidiva omás, la transferencia de microbiota fecal con un nivel
de evidencia moderado, aunque se debe dejar como
tratamiento de segunda línea, puesto que se desconocen sus efectos a largo plazo.

Diarrea del viajero
El patógeno más frecuentemente relacionado con
este cuadro es E. Coli enterotoxigénica, aunque depende de la zona a la que se viaje.
En la diarrea del viajero, existe indicación relativa en cuanto al uso de probióticos, debido a la granvariabilidad de los resultados de los estudios hasta el
momento. Esta variabilidad se debe, precisamente, alos diferentes patógenos causantes del cuadro, a lasedades de los pacientes estudiados y a los lugares alos que se viaje, así como a las diferentes dosis usadasde probióticos en los estudios.2,3
Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar la utilización sistemática de los probióticos
dada la variabilidad de los resultados, parece quetanto S. Boulardii como la mezcla de Lactobacillus
acidophilus y Bifidobacterium bifidum podrían
emplearse como medida preventiva de la diarrea delviajero.3
No existe un consenso de dosis establecidas recomendadas5, pero, en caso de usarse, se recomiendan
9pautas como: L. Rhamnosus GG: 2x10 microorg/

Nº 4 | julio 2022 |41

Actualización
Qué debe saber
terapéutica
un médicoen ...
de familia de...

día desde dos días antesdel viaje hasta10el regreso.
9
S. Boulardii: 5x10 microorg/día o 10 microorg/
día desde 5 días antes del viaje hasta que este termine. Como norma general, se comienza unos díasantes del viaje y se mantiene hasta el regreso.

Infección por Helicobacter Pylori
Alrededor del 50 % de la población está infectada
por esta bacteria y para su erradicación se han desarrollado terapias basadas en el tratamiento con
antibióticos, pero dichas terapias se encuentran
limitadas, dada la aparición de amplias resistencias y la mala adherencia terapéutica por sus efectos secundarios, de ahí la necesidad de estudiar eluso concomitante de otros tratamientos.
En varios metaanálisis10 se ha objetivado que la
combinación de probióticos junto con las terapias
erradicadoras podría aumentar la eficacia de laerradicación. Por tanto, las recomendaciones actuales de los probióticos en esta patología soncomo terapia coadyuvante a la terapia convencional, dado que se ha visto que pueden reducir losefectos secundarios del tratamiento erradicador ynunca pensados como indicación de forma
aislada.6,10
La Guía de la Organización Mundial de Gastroenterología5 recoge que Saccharomyces boulardii
CNCM I-745 tiene un nivel de evidencia alto y elgénero Lactobacillus ha mostrado resultados
positivos para Lactobacillus rhamnosus GG,
Lactobacillus reuteri DMS 17938 en monoterapia y también para la mezcla Lactobacillus rhamnosus GG y Bifidobacterium animalis subps.
Lactis, así como la mezcla simbiótica de Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus,
Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus y Galactooligosacáridos (Tabla 4).
Aún quedan cuestiones por resolver, como ladosis y duración del tratamiento, pero, en general,su pauta de administración varía entre los sietedías hasta las cuatro semanas.

Tabla 4. Evidencias científicas del uso de probióticos en infección por H. pylori.
CEPA
DE
PROBIÓTICO

GUÍA

World
Gastroenterology
Organisation(WGO). 2017

DOSIS RECOMENDADA

Saccharomyces boulardii CNCM I-745

5x109 UFC/cápsula o 250 mg dos
veces al día

Lactobacillus Rhamnosus GG

6x109 UFC dos veces al día

Lactobacillus Reuteri DMS 17938

1x108 UFC, tres veces al día

II

Bifidobacterium animalis subsp. Lactis(DMS 15954), Lactobacillus rhamnosus GG

108-1010 bacterias vivas, dos veces aldíaIIMezcla de Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium 5x108 + 10x109 células vivas, dos veces
bifidum, Streptococcus thermophilus yal díagalactooligosacáridos
European Society
for Primary care
Gastroenterology,
2013

NIVEL
DE
EVIDENCIA

S. Boulardii,
LGG
Combinación L. Casei, L. Bulgaricus, S.
Thermophilus

LGG
American Academy Bacillus clausii,of pediatrics
Saccharomyces boulardii

I

II

II

Los probióticos disminuyen los efectos
secundarios del tratamiento erradicador
de Helicobacter Pylori, sobre todo
diarrea
Pueden tener efecto erradicador, se
requieren más estudios-

Modificado de: Guarner F,et al. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos yprebióticos. Febrero de 2017. Equipo de Revisión de WGO (5)42| Nº 4 | julio 2022

PROBIÓTICOS EN PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Enfermedad inflamatoria intestinal

Síndrome de intestino irritable (SII)

La enfermedad inflamatoria intestinal constituye un
conjunto de trastornos basados en procesos inflamatorios crónicos en alguna de las partes del tubo digestivo. Se incluyen en este apartado la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la pouchitis.11
En los últimos años, se ha propuesto el uso de probióticos en esta patología con el objetivo de disminuir la inflamación que caracteriza estos procesos yrestaurar la microbiota intestinal.
Existe evidencia de la utilidad de la mezcla de Lactobacillus Plantarum, L. Casei, L. Acidophilus, L.
Delbrueckii, Bifidobacterium infantis, B. Longum, B. Breve y Streptococcus salivarus subsp.
termophilus en la prevención de un primer episodio de pouchitis y en el mantenimiento de laremisión después del tratamiento antibiótico.5,11
El uso de la cepa Escherichia Coli Nissle 1917
se muestra prometedor y podría ser una alternativa en el mantenimiento de la remisión de la colitis
ulcerosa.11
En el caso de la enfermedad de Crohn, los estudios
con probióticos han sido más desalentadores, conresultados menos satisfactorios por el momento, porlo que no se recomienda el uso de probióticos por nohaber mostrado beneficio.11
El uso de prebióticos está aún por dilucidar en este
sentido.

Dada la ineficacia de los actuales tratamientos para el SII,
así como sus efectos secundarios, se han realizado numerosos estudios en la búsqueda de nuevos tratamientos.11
Existen trabajos publicados12 con resultados contradictorios respecto al uso de probióticos en esta patología.
En términos generales, podemos decir que existe evidencia que sugiere que los probióticos son una opción
efectiva para el tratamiento del SII. Pueden ser útiles
para el alivio sintomático, pero no todos ellos alivian
todos los síntomas de forma conjunta y, por ello, se requiere más investigación para estudiar cada caso individual.11,12
En la Guía de la Organización Mundial de Gastroenterología5 se incluyeron, con un nivel de evidencia moderado, las cepas: Lactobacillus plantarum 299v, que parece mejorar el dolor abdominal, E. Coli DSM 17252, S.
Boulardii CNCM-I 745 y Bifidobacterium infantis
35624. Los efectos de los probióticos en cada síntoma
del SII son probablemente específicos de la especie. Aún
no hay un consenso claro de qué cepas y a qué dosis.
Respecto a los prebióticos, los trabajos publicados son
contradictorios, pero sí parece que el empleo de dosis
medias de Galactooligosacáridos y Fructooligosacáridos ha demostrado mejorías en la hinchazón/flatulencia.
En cambio, se ha visto que dosis elevadas (> 20 g/día) deprebióticos no deben usarse en trastornos funcionales
intestinales, por su efecto generador de síntomas deorigen intestinal (Tabla 5).

Tabla 5. Evidencias científicas del uso de probióticos en síndrome de intestino irritable.
GUÍA

World
Gastroenterology
Organisation(WGO). 2017

CEPA
DE
PROBIÓTICO

Lactobacillus plantarum 299v
(DSM 9843)

EFICACIA/OBSERVACIONESRECOMENDACIÓN

NIVEL
DE
EVIDENCIA

Mejora el dolor abdominalII

E. Coli DSM 17252

II

Lactobacillus Rhamnosus NCIMB
30174, Lactobacillus plantarum
NCIMB 30173, Lactobacillus
acidophilus NCIMB 30175 y
Enterococcus faecium 30176.

Mejora el dolor y el scorede calidad de vida

II

Saccharomyces boulardii
CNCM-I 745

Mejora el dolor y el scorede calidad de vida

II

Bifidobacterium infantis 35624

Mejora el dolor abdominal

II

Galactooligosacáridos

3,5-7 g/día durante 6 semanas,
mejora la hinchazón/flatulencia

II

Nº 4 | julio 2022 |43

Actualización
Qué debe saber
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de familia de...

Tabla 5. Evidencias científicas del uso de probióticos en síndrome de intestino irritable. (cont.)
GUÍA

CEPA
DE
PROBIÓTICO

Irritable bowel
syndrome: newand emerging
treatments

Existen numerosas variedades
en cuanto a cepas yformulaciones con probióticos.
La magnitud de los beneficios,las especies y las dosis más
beneficiosas aún son inciertas.

Evidence-based
clinical practiceguidelines for
irritable bowel
syndrome.
Japanase
Society og

NIVEL
DE
EVIDENCIA

EFICACIA/OBSERVACIONESRECOMENDACIÓN

Los probióticos pueden
considerarse en el tratamiento yno se cree que sean perjudiciales.

B

El uso de probióticos no debe
ser desalentado.

Débil

Bajo

Los probióticos son efectivos y
se recomiendan en el
tratamiento del SII.

Fuerte- AI

En general, los probióticos seconsideran beneficiosos para el
tratamiento del SII debido a su
bajo coste y seguridad.

SII: Síndrome de Intestino Irritable.
Modificado de: Guarner F, et al. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos y prebióticos. Febrero de 2017. Equipo de Revisión de WGO (5)Estreñimiento
Se recomienda el uso de prebióticos como la lactulosa o la oligofructosa en el tratamiento del estreñimiento crónico (grado A, nivel de evidencia alto).5,6
Los prebióticos a dosis altas presentan un efecto
predominantemente osmótico, aumentando la secreción de agua e iones en el intestino delgado, lo quederiva en una disminución de la consistencia y aumento de la biomasa fecal, estimulando secundariamente
el tránsito intestinal.5
En base a ello, la lactulosa a dosis de 20-40 g/día y laoligofructosa a dosis de 20 g/día han demostrado utilidad en el tratamiento del estreñimiento funcional.5
En cuanto a los probióticos, pequeños ensayos aleatorizados6 sugieren mejoría con probióticos en pacientes con estreñimiento crónico sin SII y sujetos sanos.
Generalmente, los estudios se han realizado con las
cepas Bifidobacterium lactis, Lactobacillus casei y
E coli Nissle, pero hasta que no se realicen estudios
más amplios no se puede recomendar el uso generalizado de probióticos en estreñimiento.13, 16

thermophilus, Bifidobacterium breve, L. Acidophilus,
Bifidobacterium longum y Lactobacillus bulgaricum+ fluctooligosacáridos como modulador de la flora intestinal. Algunos estudios objetivan mejoría en el cuadro en
cuanto a parámetros bioquímicos, como la disminución delas aminotransferasas (grado de evidencia bajo).14,15
Existen muy pocos estudios17 sobre este tema y con
resultados contradictorios; por tanto, hoy en día no sepuede recomendar su uso como norma general paraeste tipo de enfermedad.
En la prevención de la encefalopatía hepática, existe mayor evidencia del uso de prebióticos. Los disacáridos no absorbibles, especialmente la lactulosa a dosis de45-90 g/día, se emplean clásicamente en la prevención ytratamiento de la encefalopatía hepática, con un nivel deevidencia alto.
El uso de Lactobacillus y Bifidobacterias en cirróticos con encefalopatía mínima también ha demostrado
mejoría en el nivel de amonio en plasma, en algunos aspectos de la calidad de vida y en la ecología intestinal.
En la encefalopatía establecida, no se ha demostrado
ningún efecto usando probióticos. 17

Enfermedades hepáticas

Pancreatitis aguda grave

En la esteatosis hepática se ha propuesto la mezclade Lactobacillus casei, L. Rhamnosus, Streptococcus

Un estudio18 publicado en el año 2008, que incluía el
probiótico Ecologic 641 (varias cepas probióticas y44| Nº 4 | julio 2022

PROBIÓTICOS EN PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

una mezcla de fibras con prebióticos), demostró queeste reducía las infecciones en la pancreatitis aguda grave frente a la infusión de la misma fórmula sin probióticos, pero resaltó un aumento significativo de la mortalidad en el grupo tratado con probióticos, planteándose
que la administración de probióticos en pacientes con
pancreatitis grave seguramente provoque efectos perjudiciales en la perfusión intestinal y, por tanto, el uso deprobióticos con la finalidad de prevenir la necrosis y lainfección no está indicado en el contexto de una
pancreatitis aguda severa (grado de recomendaciónA y nivel de evidencia I).

Cáncer colorrectal
Aunque de forma muy limitada, existen datos que muestran algún beneficio de los probióticos en el cáncer colorrectal mejorando sus biomarcadores, ya que se piensa
que la dieta puede influir en su aparición.14, 15
La Guía Mundial de Gastroenterología5 concluye que,si bien se piensa que la dieta contribuye a la aparición
del cáncer colorrectal y que tanto los probióticos comolos prebióticos han demostrado mejorar los biomarcadores asociados con este cáncer, son limitados los datos
que muestran algún beneficio en la prevención del cáncer colorrectal en humanos.
Por tanto, se deben realizar más estudios y a día dehoy no podemos ejercer una clara indicación en estos
casos.

Trasplante hepático
Existen datos preliminares que indican que la administración de probióticos y algún simbiótico en el postrasplante inmediato puede prevenir la incidencia de infecciones; esto presenta un futuro prometedor, aunquerequiere más estudios.11

Carcinoma hepatocelular
Se han realizado escasos estudios sobre uso de probióticos en este tipo de cáncer y no existe hasta el momento
actual evidencia científica que recomiende su indicación.11

Enfermedad diverticular del colon
Se ha visto que L. Casei y L. Paracasei mejoran lossíntomas de la enfermedad diverticular sintomática nocomplicada (nivel de evidencia II-III),5 pero no existe

suficiente evidencia para recomendar su uso como monoterapia ni en enfermedad diverticular sintomática no complicada ni en la prevención de la diverticulitis aguda.11

Enfermedad celiaca
Existe evidencia de que ciertas cepas bacterianas aisladas de las heces (Bifidobacterium y Lactobacillus)
son capaces de digerir péptidos inmunogénicos de gliadina. Además, se ha visto que la microbiota intestinal
está alterada en estos pacientes, encontrándose que
Lactobacillus y Bifidobacterium aparecen en menor
concentración, con lo que se proponen cepas bacterianas de Lactobacillus, Bifidobacterium lactis y Bifidobacterium longum como la cepa de tratamiento complementario a la dieta sin gluten en pacientes conenfermedad celiaca.16
El tratamiento con probióticos no sustituye a la
dieta sin gluten, pero puede atenuar los parámetros
inflamatorios alterados en individuos celiacos y contribuir a la recuperación de la homeostasis inmune en pacientes con enfermedad celiaca.19
Algunos de los probióticos que han reportado evidencia en este caso son: Bifidobacterium longum CECT7347 (B. longum ES1), Bifidobacterium lactis CBP001010, Lactobacillus paracasei CBA L74, Lactobacillus rhamnosus CNCM I-4036, Lactobacillus
acidophilus, Cepa Saccharomyces boulardi KK1, Bifidobacterium infantis NLS-SS y Bifidobacterium
breve.19

Intolerancia a la lactosa
El uso de probióticos se plantea como una alternativa al
tratamiento habitual. Las cepas del yogur con cultivos
vivos de Streptococcus thermophilus y Lactobacillus
delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la digestión de lalactosa y reduce los síntomas relacionados con la intolerancia, presentando un nivel de evidencia alto.5

Dispepsia funcional
Por el momento, no se ha demostrado la utilidad de losprobióticos en esta indicación.16

CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta que a día de hoy aún se requieren más estudios con un mejor diseño para concluir

Nº 4 | julio 2022 |45

Actualización
Qué debe saber
terapéutica
un médicoen ...
de familia de...

en una guía de recomendación y siempre individualizando en cada caso, podemos destacar una serie depuntos de acuerdo con la evidencia científica hasta
este momento en el uso de probióticos en patología
digestiva: existe evidencia del uso de probióticos en
diarrea infecciosa aguda a la hora de prevenirla y tratarla; también en la diarrea asociada a antibióticos,
especialmente en la producida por C. Difficile, y enla prevención de la diarrea del viajero, así como en la
enfermedad inflamatoria intestinal, aunque no en todas las etapas ni en todos los grados. Tienen potencial terapéutico en los trastornos funcionales intestinales, como en el síndrome de intestino irritable,aunque la evidencia actual no es suficiente para realizar recomendaciones generalizadas, y pueden usarse como coadyuvante en erradicación de H. Pylori,aumentando la tolerancia al tratamiento erradicador.
El uso de probióticos es un campo que está en verdadero auge, pues se realizan continuamente nuevos
y numerosos ensayos clínicos, pero estamos sin duda
ante un futuro prometedor.

BIBLIOGRAFÍA
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Nº 4 | julio 2022 |47

FACTORES DEL PERSONAL

Qué debe saber un médico de familia de...

La seguridad del paciente
en la práctica clínica diaria
Patient safety in daily clinical practice
Laura Aliaga Gutiérrez y Ana Mª Sánchez Sempere

RESUMEN
La seguridad del paciente se ha convertido en una
prioridad en la práctica clínica habitual. Las organizaciones sanitarias, sus profesionales e incluso
los pacientes están realizando un importante esfuerzo por mejorar esta dimensión fundamental
de la calidad asistencial. El médico de familia debe
estar entrenado en la gestión de los riesgos asistenciales y las herramientas para mejorar la seguridad de los pacientes. En este artículo se presenta
una revisión profunda de las últimas publicaciones
sobre cómo hacer más segura la asistencia sanitaria en Atención Primaria.
Palabras clave: seguridad del paciente, gestiónde riesgos, Atención Primaria.

ABSTRACT
Patient safety has became a priority in the
habitual clinical practice. Healthcare organizations and their professionals and even patients are making a strong effort for improving this important dimension of healthcare
quality. The family physician must be trainedin the risk assessment and tools for getting
this patient safety improvement. This article
checks thoroughly the latest publications
about how to make Primary Care safer.
Keywords: patient safety, risk management,
Primary Care.

INTRODUCCIÓN
Cuando se habla de Seguridad del Paciente (SP) asociada a la práctica clínica, es importante recordar quela Organización Mundial de la Salud (OMS) la definecomo “una disciplina de la atención a la salud, cuyo
48

| Nº 4 | julio 2022

objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores ydaños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia sanitaria”1.
El especialista en Medicina Familiar y Comunitaria debe estar especialmente formado en esta dimensión fundamental de la calidad asistencial, conocer sus implicaciones y la terminología empleada.
Los riesgos asociados a la asistencia sanitaria en
Atención Primaria son bien conocidos desde la publicación, en el año 2007, del estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de salud (APEAS). La prevalencia de sucesos adversos
fue del 18,63 ‰ (IC 95 %:17,78-19,49).
En el 42,8 % de los casos, el factor causal del EA
fue la medicación, en el 25,7 %, los cuidados, el
24,6 %, la comunicación, el 13,1 %, el diagnóstico,el 8,95 % se relacionaron con la gestión y en un
14,4 % se consideraron otras causas2.
La falta de seguridad en la asistencia sanitaria tiene graves consecuencias sobre el paciente que sufre el EA, pero el impacto alcanza también a losprofesionales sanitarios implicados, a la organización sanitaria en la que desarrollan su labor y, finalmente, tiene consecuencias sobre la sociedad en
general. Por este motivo, se han definido tres víctimas en los fallos de SP: la primera, el paciente, lasegunda, el o los profesionales implicados y la tercera, la organización sanitaria3.

OBJETIVOS
El profesional de Atención Primaria debe saber,
por tanto, que la SP no es un concepto que se presuponga presente en toda asistencia sanitaria, sinoque es una dimensión que hay que trabajar en el día
a día de la consulta, se debe implementar y cuidar
con cada paciente.
Actualmente tenemos a nuestro alcance multitudde herramientas, muchas de ellas incorporadas a

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dra. Laura Aliaga Gutiérrez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Máster en Gestión Sanitaria. Experta en Vacunas.
Médico de Atención Primaria en C.S. Sevilla la Nueva (Madrid).
Responsable de Farmacia y Seguridad del Paciente de dicho centro.
Coordinadora del Grupo de Trabajo “Gestión del Medicamento, Inercia
Clínica y Seguridad del Paciente” de SEMERGEN.

Incidente

Dra. Ana Mª Sánchez Sempere
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Directora del C.S. Gandhi de Madrid, y responsable de Seguridad delpaciente y Calidad. Miembro del Grupo de Trabajo “Gestión delMedicamento, Inercia Clínica y Seguridad del Paciente” de SEMERGEN.

• Cuasi-incidente: incidente que no llega al paciente. Ejemplo: se escribe en una historia que nopertenece al paciente que se está valorando, pero
se detecta a tiempo.
• Incidente sin daños: incidente que alcanza alpaciente pero no le causa daños apreciables. Ej.:
se escribe en una historia que no pertenece al paciente que se está valorando, no se detecta, pero
no se prescribe ni se modifica el diagnóstico ni eltratamiento.
• Incidente con daños o evento adverso (EA):
incidente que causa daño al paciente. Ej.: se escribe en una historia que no pertenece al paciente
que estamos evaluando y se prescribe un fármacoque interacciona con el tratamiento previo.
• Evento centinela: evento inesperado que produce muerte o lesión grave física o psíquica o que
podría haberlas producido. Se denomina centinela
porque cada uno de ellos precisa de investigacióny respuesta inmediatas.

Correspondencia:
Dra. Laura Aliaga Gutiérrez
laliagagu@hotmail.com
Dra. Ana Mª Sánchez Sempere
anasansem@hotmail.com

nuestros soportes informáticos de trabajo, que nos
ayudarán en el reto de hacer que nuestras consultas
sean lo más seguras posible. Este artículo tratará derevisar estas herramientas y hacer un breve repaso deaquello que debe conocer y aplicar el médico de Atención Primaria en su práctica clínica diaria para implementar la SP.
Antes de profundizar en cómo se puede implementar la SP en la práctica clínica, se deben conocer lataxonomía y los riesgos más frecuentes que están presentes en la asistencia sanitaria.

TAXONOMÍA Y RIESGOS ASOCIADOS A
LA PRÁCTICA ASISTENCIAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, inició en el año 2005 un proyecto llamado
Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Su objetivo era desarrollar y consensuar una terminología común a nivel mundial, aplicable a la recogida, codificación y clasificación desucesos adversos en la atención sanitaria. Esta clasificación facilita el intercambio de información, interpretación de estudios y diseño de proyectos deinvestigación4.
Desde entonces, la taxonomía ha evolucionado y seha simplificado; actualmente se aceptan como de imprescindible conocimiento los siguientes términos:

Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Se clasifican según los siguientes tipos:

Error
Acto de equivocación en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que suceda un
EA.
En 2009 se publicó el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Este marco proporciona una clasificación basada enconceptos relativos a la Seguridad del Paciente, que es
complementaria a las utilizadas por la OMS, y define categorías aplicables a la asistencia sanitaria en todos lospaíses, sea cual sea su nivel de desarrollo. En este marco
se definió riesgo como la probabilidad de que se produzca un incidente de SP4.
Además, se analizaron y clasificaron los riesgos y losfactores contribuyentes para la aparición de un incidente (Tabla 1). Se considera que los factores contribuyentes (FC) son las circunstancias que han desempeñado un papel en el origen o desarrollo de un inci­denteo que incrementan el riesgo de que se produzca. También se estudiaron los factores atenuantes (FA),que son aquellas circunstancias que previenen ominimizan la producción de un daño al paciente ante
un incidente.
Nº 4 | julio 2022 |49

Competencias básicas

Lo más habitual es que en un incidente intervenga
más de un factor contribuyente, de la misma manera
que también pueden estar presentes varios factores
atenuantes.
Además de los FC y FA, se puede decir que en todo
sistema se dan unas condiciones latentes5, que pueden ser de distinta naturaleza: problemas de organización, gestión, deficiencias en el mantenimiento odeterioro de los recursos del sistema, entre otras.
Cuando estas condiciones latentes se combinan con
fallos activos, que son aquellos desencadenantes
que suelen identificarse como causa de los accidentes y que se asocian más frecuentemente al componente humano (olvidos, incumplimiento de procedimientos, despistes, etc.), terminan por ocasionar la
aparición de un EA.

Tabla 1. Factores contribuyentes.
FACTORES DEL PERSONAL••

Factor cognitivo
Dificultades en lapercepción, comprensión ocapacidad de resolución deproblemas.
Comunicación deficiente
Problemas de lenguaje o delmétodo.

•Desempeño
Problemas técnicos o deformación.

•

Problema decomportamiento
Falta de atención,
cansancio, incumplimiento.

FACTORES DEL PACIENTE•

Factor cognitivo
Dificultad en lacomprensión.

•

Factores de desempeño
Dificultad en la ejecución denormas y consejos.

•

Problemas de atención.

•

Factores dependientes dela enfermedad o el uso desustancias.

•

Factores dependientes delentorno, sociales.

•

Problemas decomunicación.

FACTORES DEL SISTEMA•

Organización del sistema
deficiente
Ausencia de protocolos oprocedimientos, políticas
erróneas.

•

Equipos de trabajoincompletos osobrecargados.

•

Recursos escasos.

•

Sistemas de información ycomunicación deficientes.

•

Falta de cultura deseguridad del paciente.

Modificado de: Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe
Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009

Tabla 2. Ejemplo de factores que intervienen en un EA. Error de medicación por administración al paciente en el centro
sanitario de un fármaco erróneo debido a un aspecto similar a otro fármaco.
CAUSASPRÓXIMASFACTORESCONTRIBUYENTESCAUSAS RAÍZO PROFUNDAS

Fallos activos - Error del profesional, no comprobó nombre y dosis delmedicamento.
Factores del personal - Comunicación deficiente medico/enfermera.
Factores laborales/ambientales - Sobrecarga, demasiados pacientes alos que atender.
Factores de la tarea - Sistema de almacenamiento: fármacos no separados.
Fallos del sistema - Diferentes principios activos, apariencia muy
similar.

* Se puede apreciar, en este ejemplo, que si los fármacos hubieran tenido un aspecto totalmente diferente, el riesgo de que se
produjera este EA hubiera sido mucho menor, independientemente del resto de factores. Esta es, por tanto, la causa raíz, la dela similitud del formato de los fármacos, y sobre ella hay que actuar.
Fuente: elaboración propia

50| Nº 4 | julio 2022

SEGURIDAD DEL PACIENTEESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS RIESGOSEN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
La gestión de los riesgos sanitarios incluye todas lasactividades orientadas a identificar, evaluar y tratar
los riesgos antes y después de que se produzca un
evento adverso (EA) durante la asistencia, con el fin
de diseñar barreras y propuestas de mejora.
La gestión más eficaz de los riesgos clínicos implica
una combinación entre dos enfoques o estrategias:• Enfoque reactivo: tras la ocurrencia del incidente, se analizan los factores que contribuyeron a laaparición del EA para que no vuelvan a ocurrir.
“¿Qué ha fallado?”• Enfoque proactivo: pretende analizar los posibles riesgos en el circuito asistencial de los pacientes antes de que se produzcan, para evitarlos. “¿Qué podría fallar?”

Identificación
La identificación de los riesgos en Atención Primaria se realiza, como en otros muchos sistemas

de gestión de riesgos, mediante diversas técnicas.
Con frecuencia se realizan enfoques sistemáticosde equipo, basados en grupos de expertos que sereúnen para analizar e identificar riesgos, utilizando
técnicas como el análisis de los modos de fallo yefectos (AMFE), tormenta de ideas o metodología
Delphy6.
Dentro del enfoque reactivo, destaca la implantación de sistemas de notificación. Estos sistemas, denominados Sistemas de Notificación y Aprendizaje
de Incidentes de Seguridad del Paciente (SINASP),
constituyen una fuente esencial de información
acerca de las características del incidente. Se caracterizan por ser voluntarios, confidenciales, no punitivos y de aprendizaje.
Para lograr que la notificación y el análisis se produzcan de forma regular, en España el Ministerio de
Sanidad elaboró un informe sobre los aspectos legales de los SINASP. El anonimato es una de las características fundamentales de estos sistemas7.
El Ministerio de Sanidad, en 2021, emitió unas recomendaciones para el análisis de los incidentes deseguridad del paciente con daño7 (Tabla 3).

Tabla 3. Procedimiento de análisis en profundidad de un EA.7
PROCEDIMIENTO DE ANÁILIS EN PROFUNDIDAD DE UN EVENTO ADVERSO•
Sistema de
notificacióny aprendizaje••
Estructura
funcional decalidad yseguridad delpaciente de laorganización
sanitaria

Organización
sanitaria

•
•

•
•
•

Notificación del incidente de seguridad del paciente al sistema de notificacióny aprendizaje del servicio de salud.
Proceder a la anonimización de las notificaciones del sistema a los 15 días desu recepción, en cuanto a datos de identificación personal se refiere.

Realizar el análisis en profundidad del incidente de seguridad del paciente
con daño (Evento Adverso, EA).
Proceder a la anonimización del informe final en cuanto a datos deidentificación personal se refiere.
Elaboración de un informe de propuestas de mejora para la organización
sanitaria.

Incluir las propuestas en el plan de calidad de la organización.
Realizar una monitorización de la implementación de mejoras para reducir laprobabilidad de nueva ocurrencia de un EA.
Ante requerimiento judicial, remitir el plan de mejora elaborado a partir del
informe de análisis en profundidad del EA.

Fuente: elaboración propia

Nº 4 | julio 2022 |51

Competencias básicas

Análisis
En la actualidad, se considera que la aparición de un
evento adverso tiene un origen sistémico; esto significa que no es dependiente exclusivamente de una persona o un factor aislado. Se entiende como la ocurrencia del fallo en más de una de las diferentes barreras
de seguridad del sistema. Por este motivo, debe llevar
siempre a un análisis, cuya única intención es elaprendizaje y la implementación de cambios en aquellos puntos débiles del sistema.
El especialista de Medicina Familiar y Comunitaria
debe conocer cómo gestionar un riesgo una vez que lo
ha identificado y formarse en el manejo de estas metodologías.

Metodologías para el análisis
Una vez detectados los incidentes, se usarán losmétodos de análisis en profundidad de eventos

adversos (APEA). Entre ellos, los más usados sonel análisis de la causa raíz (ACR), el diagrama de
Ishikawa (Tabla 4), el protocolo de Londres y elanálisis del evento centinela (AEC). Este último
analiza aquellos eventos que causan la muerte ograves daños físicos o psicológicos o que tienen
grave riesgo de causarlos8.

Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos
Las unidades funcionales de gestión de riesgos(UFGR) son estructuras organizativas que se hancreado con el fin de llevar a cabo el análisis de losincidentes de seguridad del paciente (ISP) y diseñar estrategias de mejora. Están constituidas por
profesionales tanto sanitarios como de otra naturaleza y se aconseja que la asesoría jurídica forme
parte de ellas. Los miembros tienen un estatus reconocido, que garantiza la seguridad jurídica

Tabla 4. Diagrama de Ishikawa. Caso clínico: el marido de una paciente consulta telefónicamente. Mujer de 82 años con
deterioro cognitivo, presenta erupción cutánea en tórax que el marido atribuye a una reacción alérgica. Se pauta
corticoide tópico. Dos días después, acude a consulta por empeoramiento, siendo diagnosticada por el médico de
Herpes zóster.

FACTORES DE
COMUNICACIÓN

Variosintermediarios

FACTORESORGANIZATIVOS

Agendas saturadas
que no permiten
recitar comopresencial tras
atención telefónico
Pérdida decomunicación
no verbal

Falta de formación
en teleconsulta
profesionales ypacientes

Limitación
tecnológica:
TNO clásicoFORMACIÓN Y
APRENDIZAJE
Fuente: elaboración propia| Nº 4 | julio 2022

TAREA

CONDICIONESDE TRABAJO

Sobrecarga
laboralModeloción
de atento
impuesLimitación en
accesibilidad
presencial

Ausencia deprotocolos
La teleconsulta
no permite EF

52

EQUIPAMIENTOY RECURSOS

Omite indicar
evolución yseguimiento

DCO enTeleconsulta
reactiva
en AP
Asume
el diagnósticoque dael familiar

PROFESIONALMÉDICO

Entornosobreprotector
Deterioro
congnitivo leve

PACIENTESEGURIDAD DEL PACIENTE

necesaria para el acceso a la información necesaria. Dependiendo de cada comunidad autónoma,
estas estructuras las forman comisiones clínicas
de calidad y seguridad del paciente, unidades funcionales de gestión de riesgos, redes de responsables de seguridad del paciente o redes de gestoresde los SINASP.

Informe técnico
Las unidades funcionales de gestión de riesgos(UFGR) llevan a cabo el análisis del incidente yelaboran un informe técnico (incluyendo la descripción de los hechos, temporalidad, actuaciones
profesionales y análisis en profundidad del incidente). Este informe se facilita al equipo directivo, que deberá poner en marcha estrategias demejora y hacer un seguimiento de las mismas.
En muchos casos, el informe de análisis en profundidad de eventos adversos genera una recomendación generalizable (RGS). Estas RSG están
disponibles para los profesionales sanitarios. Porejemplo, en la Comunidad de Madrid, el Observatorio para la SP publica en sus memorias anuales
estas recomendaciones de seguridad que se pueden consultar en la página web: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050405.pdf

HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE EN AP
El Plan de Acción Mundial en pro de la seguridad delpaciente 2021-2030, promovido por la OMS, establece siete objetivos estratégicos. Entre ellos, el objetivo 3:“Garantizar la seguridad de todos los procesos clínicos”, establece una línea estratégica centrada en la
Atención Primaria y las transiciones asistenciales8.
Además, en los últimos años se han publicado diversas
guías de interés para la mejora de la SP en Atención
Primaria9, con recomendaciones específicas para profesionales, pacientes y sus cuidadores (Tabla 5).
En España, se han implementado cambios en la
Atención Primaria para dar respuesta al reto de laseguridad del paciente.
Cambios dirigidos a pacientes: los pacientes, en su
documento “Declaración y compromiso de los pacientes por la seguridad en el Sistema Nacional de
Salud”, en 2007, definieron sus compromisos de participar en las iniciativas para la SP, colaborar en ladefinición de nuevas prácticas, notificar los incidentes de seguridad, divulgar información para prevenir
eventos adversos, formarse y colaborar en la formación de pacientes y profesionales en materias de SP10.
Cambios dirigidos a los sistemas de salud: entre
ellos, destacan la implementación de los sistemas
de notificación, la inclusión en la estructura de

Tabla 5. Recomendaciones para mejorar la seguridad de los pacientes en Atención Primaria.

RECOMENDACIONESPARA PACIENTES

•
•
•
•

Entrenar habilidades de comunicación con su médico.
Participar en la toma de decisiones.
Formarse en el uso de la medicación.
Formación en consulta remota.

RECOMENDACIONESPARA PROFESIONALES•••

Participar en la formación de pacientes.
Mejorar habilidades de comunicación con el paciente.
Hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones.

RECOMENDACIONESPARA EL SISTEMASANITARIO•••

Usar portales para pacientes.
Incluir a los pacientes en las decisiones estratégicas.
Equipos multidisciplinares altamente unidos y comunicados.

Modificada de: Smith K, Baker K, Wesley D, et al. Guide to Improving Patient Safety in Primary Care Settings by Engaging Patients and Families: Environmental Scan Report.

Nº 4 | julio 2022 |53

Competencias básicas

organizaciones sanitarias de equipos responsables dela SP e integración de la SP en los planes estratégicosde gobiernos y organizaciones. Además, se está trabajando en una Ley de Seguridad del Paciente que
regule las acciones necesarias para alcanzar los objetivos de SP en nuestro país.
Cambios dirigidos al profesional: realización decursos de formación específica, mejorar el acceso alos sistemas de notificación desde las plataformas detrabajo... También se trabaja en la elaboración deprogramas específicos para la seguridad en los tratamientos, mejora de la adherencia y desprescripción
en pacientes polimedicados.
En los últimos años, se han diseñado también listas
de verificación en la gestión de la demanda y en laasistencia remota, guías específicas de “NO HACER”
en Atención Primaria y programas de mejora de lacomunicación entre profesionales de distintos niveles asistenciales y entre profesionales y pacientes.

¿CÓMO IMPLEMENTAR LA SEGURIDAD DE
LOS PACIENTES EN NUESTRO DÍA A DÍA?
Una práctica clínica segura implica alcanzar tres
grandes objetivos: identificar qué procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos son más efectivos,
asegurar que se aplican a quien los necesita y realizarlos correctamente y sin errores.

Se recomienda, para una mayor seguridad, tener encuenta lo siguiente en cada fase del proceso asistencial:
En la fase de recepción• Identificar correctamente al paciente antes de iniciar la entrevista clínica.
• Revisar sus antecedentes, en especial, alergias
medicamentosas.
• Garantizar que la comunicación está siendo buena
y que conocemos el nivel de comprensión del paciente. En caso de duda, se debe solicitar apoyodel cuidador o acompañante y usar métodos que
garanticen la comprensión (materiales escritos,
uso de pictogramas, etc.).
En la fase de entrevista clínica y exploración física
• Comprobar que tenemos registrados todos los antecedentes y preguntar por transiciones asistenciales recientes.
• Empoderar a los pacientes, haciéndoles partícipes
en la toma de decisiones, preguntándoles acerca
de sus expectativas.
En la fase de diagnóstico• Recodar las estrategias “no hacer” (Tabla 6),
destacando en esta fase que solicitar pruebas

Tabla 6. Recomendaciones “No hacer” en diversos países.
NOMBREDE LA
INICIATIVAORIGENACCESO AL RECURSODo not do

National Institute for Health and ClinicalExcellence (NICE) del Reino Unido.

https://www.nice.org.uk/news/article/cut-nhswaste-through-nice-s–do-not-do–database

Choosing
WiselyIniciativa originada en Estados Unidos, que seha extendido posteriormente a otros países:Canadá, Japón, Australia, Italia, Países Bajos.

http://www.choosingwisely.org/getting-started/
lists/No HacerCompromiso por la Calidad del Ministerio de
Sanidad y las sociedades Científicas en España.

http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/
planCalidadSNS/cal_sscc.htm

Less is More

JAMA Network de Estados Unidos.

https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more

Too much
medicine

Revista BMJ del Reino Unido

https://www.bmj.com/too-much-medicine

Fuente: elaboración propia

54| Nº 4 | julio 2022

SEGURIDAD DEL PACIENTE

complementarias que no estén indicadas puede
suponer un riesgo para la seguridad de los pacientes.
• Recordar que el retraso del diagnóstico es uno delos EA más frecuentes en esta fase y se puedeevitar.
En la fase de tratamiento• Recordar las estrategias de prescripción adecuada a las guías de práctica clínica y usar herramientas de interacciones farmacológicas.
• La conciliación de la medicación y la desprescripción también salvan vidas. Existen plataformas on line y aplicaciones que nos ayudan a realizar una desprescripción segura, como
MedStopper, Deprescribing o Primary HealthTasmania, entre otras. Los farmacéuticos de Atención Primaria dan soporte a los equipos deAtención Primaria para llevar a cabo esta tareade una forma segura.
En la fase de seguimiento• Hacer seguimiento de los síntomas y del tratamiento prescrito y detectar faltas de adherencia oerrores en la forma de tomar la medicación.

En la consulta remota, teleconsulta o videoconsulta• En esta modalidad, el proceso asistencial es muy
similar, sin embargo, presenta riesgos debidos a laausencia de contacto visual y de exploración física. Además, tiene limitaciones, como dificultades
en la comunicación o en el uso de la tecnología.
Esto ha impulsado la publicación de numerosas
guías para mejorar la eficacia y la seguridad deeste tipo de consultas11(Tabla 7).

CONCLUSIONES
La seguridad del paciente debe ser una prioridad ennuestra práctica clínica habitual.
Mejorar nuestra cultura de seguridad del paciente
nos proporcionará las habilidades y el acceso a lasherramientas necesarias para garantizar una atención mucho más segura a nuestros pacientes.
En general, es aconsejable formarse todos los años,
al menos una vez, en materias de SP. Además, notificar y animar a tu equipo a notificar cuando se detecte
algún riesgo para la SP, conocer al responsable de seguridad del centro de trabajo, participar y promover
estrategias de mejora serán fundamentales para dar
un paso adelante hacia la máxima seguridad.

Tabla 7. Recomendaciones para la SP en la consulta telefónica.

COMUNICACIÖN

•
•
•
•
•

Uso adecuado del tono de voz y vocabulario.
Lenguaje claro y sencillo.
Preguntas abiertas.
Escucha activa del paciente.
Conocer las expectativas del paciente.

EXAMEN FÍSICO
INDIRECTO••••

Uso de “banderas rojas” (preguntas frecuentes).
Solicitar al acompañante que realice ciertas maniobras exploratorias.
Solicitar el uso de dispositivos (termómetro, tensiómetro, glucómetro, …).
Ofrecer consulta presencial para formar en el autoexamen.

CIERRE SEGURO DE LA
CONSULTA••••

Solicitar al paciente que él o su cuidador tome nota de las indicaciones.
Comprobar que la información ha sido entendida por el paciente.
Consensuar acuerdos y forma de seguimiento.
Advertir de los signos de riesgo y lo que debe hacer si aparecen.

Modificado de: Guía técnica para la consulta de atención telefónica. Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Familias.
Junta de Andalucía. Julio 2021. Servicio Andaluz de Salud.

Nº 4 | julio 2022 |55

Qué debe saber un médico de familia de...

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PLEXOPATÍA BRAQUIAL POR VVZ Y SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER

Plexopatía braquial por VVZ
y síndrome de Parsonage-Turner
Brachial plexopathy due to VZVand Parsonage-Turner syndrome
Enrique González Revuelta, Sonia Paola Leiva Bisbicuth, Marta Montero García,
Marta González Gago, Ana Ramiro Comesaña, Albert Carbó Jordà

RESUMEN
La plexopatía por herpes zóster es una complicación por la infección de este virus poco descrita en la literatura.
Se presenta el caso de una mujer de 89 años que acude a consulta de urgencias por parálisis progresiva de
5 días de evolución del miembro superior derecho, en el contexto de la afectación en dicha extremidadde una lesión por herpes zóster. En ocasiones, esta afectación axonal puede asociar también amiotrofia de lamusculatura conociéndose esta entidad como síndrome de Parsonage-Turner que, aunque presenta un buen
pronóstico a largo plazo, tiene un proceso de recuperación con una duración variable.
Palabras clave: plexopatía braquial, herpes zóster, síndrome Parsonage-Turner.

ABSTRACT
Herpes zoster plexopathy is a complication of this virus infection that is poorly described in the literature. We present the case of an 89-year-old woman who came to the emergency room due to progressive paralysis of the right upper limb of 5 days of evolution of, in the context of the involvement of aherpes zoster lesion in said limb. On occasions, this axonal involvement can also be associated withmuscle amyotrophy, known as Parsonage-Turner syndrome, which, although it has a good long-term
prognosis, has a recovery process with variable duration.
Keywords: brachial plexopathy, herpes zoster, Parsonage-Turner syndrome.

Consideraciones éticas: el siguiente trabajo ha sido llevado a cabo en conformidad con el Código de Ética de la Asociación Médica
Mundial (Declaración de Helsinki).

INTRODUCCIÓN
La neuritis braquial es una enfermedad de causa desconocida, que cursa con dolor y parálisis de los músculos de la cintura escapular. El motivo de consulta
suele resultar alarmante en Atención Primaria o Urgencias, debido a la clínica que pudiera requerir en

muchos casos un diagnóstico diferencial con otras
entidades como ICTUS. En el estudio de esta neuritis
ha habido algunos estudios que han reportado que
más de la mitad de sus pacientes no tienen factores precedentes o asociados, sin embargo, se haconseguido relacionar varios desencadenantes que
pueden ser capaces de precipitar su aparición, como
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Caso clínico

Enrique González Revuelta
Licenciado en Odontología.Grado en Medicina por la U. Valladolid.
Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Miembro del GT de Residentes de SEMERGEN. Miembro del GT
SEMESMIR
Sonia Paola Leiva Bisbicuth
Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Marta Montero García
Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Marta González Gago
Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Ana Ramiro Comesaña
Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Albert Carbó Jordà
Residente de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP León.
Correspondencia:
Enrique González Revuelta
egonzalezrev@saludcastillayleón.com

traumatismos, infecciones víricas o bacterianas, ejercicio intenso, cirugía, inmunización por vacunas y mecanismos autoinmunes. En algunos casos se describió
relación con la afectación típica por la reagudizaciónde la infección del virus varicela-zóster (VVZ) que involucran dermatomas propios de raíces braquiales,
con la parálisis de aparición progresiva de la extremidad superior. Esta plexopatía por herpes zóster es una
complicación poco frecuente de la reactivación deeste virus, que provoca una neuritis del plexo braquialocasionando parálisis motora, alteraciones sensitivas ydolor de características neuropáticas 1, 3.
Esta afección puede ocasionar, además, una amiotrofia muscular desarrollando una entidad conocida
como Síndrome de Parsonage-Turner. Epidemiológicamente este síndrome tiene una incidencia muy
baja, de 1,5 casos/100.000 habitantes, y es más frecuente en el sexo masculino (2:1)4.
Se presenta un caso de una mujer de 89 años que
consulta por parálisis progresiva del miembro superior derecho en el contexto de una afectación porherpes zóster.

DESARROLLO DEL TEMA
La paciente no presenta alergias conocidas y consulta en urgencias por parálisis progresiva del miembro
superior derecho desde hace 5 días.
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• Antecedentes personales: hipertensión arterial,
dislipemia, hipotiroidismo. Histerectomizada.
• Tratamiento habitual: levotiroxina 50 mg, vortioxetina 15 mg, olmesartan/amlodipino/hidroclorotiazida 40/5/12,5 mg, donepezilo 10 mg.
La paciente acudió a consulta refiriendo una parálisis progresiva de la extremidad sin ningún antecedente traumático, acompañada de sensación parestésica y disestesia de carácter urente. La parálisis había
evolucionado hasta la impotencia completa, por lo
que aparece durante la consulta con el brazo en cabestrillo sin poder ejercer ningún movimiento con elmismo. Por otro lado, presentaba lesiones compatibles con herpes zóster desde hacía 11 días que habían sido tratadas en un inicio con valaciclovir 1000
mg cada 8 horas durante 7 días, asociado a la aplicación de aciclovir en crema y gabapentina diaria parael manejo del dolor.
En la exploración, se apreciaban lesiones vesiculosas y costras en todo el recorrido del dermatoma C5de la extremidad superior derecha. Presentaba un
balance muscular 1/5 con contracción visible de lamusculatura, pero sin lograr movimiento alguno delas articulaciones del hombro y el codo, con una hipostesia asociada para la sensibilidad epicrítica en
todo el territorio afectado. El pulso radial de la extremidad parecía normal y de intensidad similar a lacontralateral.
Se solicitó una radiografía de la articulación delhombro que pudiera descartar alteraciones óseas, sin
encontrar ningún hallazgo significativo que pudiera
justificar la clínica.
Ante los hallazgos de la exploración, se diagnosticó
a la paciente de plexopatía braquial por herpes zóster
y se decidió una pauta de gabapentina con incremento progresivo de la dosis hasta alcanzar control deldolor. Finalmente, se indicó la derivación al servicio
de Rehabilitación para el manejo de la parálisis esperando su completa resolución.

DISCUSIÓN
El virus varicela-zóster (VVZ) es un virus de la familia
herpesviridae, de la especie virus herpes humano detipo 3 con un genoma de DNA bicatenario lineal, quees responsable de la enfermedad conocida como “varicela” en su primoinfección, y “herpes zóster” en sus
formas recurrentes. El herpes zóster, se manifiesta
clínicamente con una serie de lesiones cutáneas dePLEXOPATÍA BRAQUIAL POR VVZ Y SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER

carácter vesiculoso que evolucionan a costras alromperse y que siguen el dermatoma de la raíz nerviosa que procede del ganglio sensitivo donde el virus
permanece latente (Figura 1). Estas lesiones son
particularmente frecuentes en población de edadavanzada con una tasa aproximada de 8 /1000 pacientes-año en aquellos sujetos por encima de los 70
años. Además de la edad, otros desencadenantes
pueden favorecer la reactivación del VVZ como losestados de inmunosupresión, traumatismos o linfomas. En algunos casos, la inflamación provocada porla reactivación es capaz de alcanzar las neuronas delas astas anteriores, lo que ocasiona un déficit motor
como el descrito en nuestro caso clínico. Las radiculopatías inflamatorias debidas a la activación de este
virus han sido escasamente descritas en la literatura
y reportan frecuencias inferiores al 5%1, 3.

Figura 1. Afectación neurodermatotropa del virus varicelazóster. Fuente: elaboración propia.

El síndrome de Parsonage-Turner (SPT) es una
amiotrofia neurálgica del plexo braquial de etiología
desconocida en la mayoría de los casos pero que, en
algunos de ellos, se ha descrito relación con procesos
infecciosos víricos o bacterianos, vacunas o intervenciones quirúrgicas que pudieran actuar a modo de desencadenantes para el desarrollo de la enfermedad4, 6.
La fisiopatología de este síndrome no está del todo
aclarada, aunque alguna publicación detalla la posibilidad de un proceso inmunomediado con presencia decélulas inflamatorias, en concreto linfocitos T, infiltrando el plexo braquial. Además, se hallaron anticuerpos
fijadores del complemento frente a mielina elevados enla fase aguda de esta afectación que fueron disminuyendo conforme se recuperaba el cuadro7, 8.
El estudio de la conducción nerviosa por electromiografía (EMG) puede ayudar a establecer un diagnóstico de la enfermedad, aunque este es en realidad
clínico. Las pruebas de imagen, por su parte, pueden

ser útiles para descartar otros procesos que puedan
cursar con una semiología similar pero no confirman
el SPT. El diagnóstico diferencial de este síndrome es
amplio, ya que incluye desórdenes neurológicos (radiculopatías cervicales, mononeuritis múltiple, enfermedadde motoneurona, tumores del plexo braquial o medulares, etc.) o musculoesqueléticos (tendinitis calcificante, capsulitis adhesiva, bursitis, síndrome de dolor miofascial, etc.)9.
La aparición de esta entidad puede presentarse con
un curso tanto agudo, como subagudo o más insidioso,
sin embargo, la forma más frecuente de presentación es
mediante un cuadro de dolor agudo e inusualmente
severo en las regiones del cuello, hombro y/o brazo que,en ocasiones, incluso despierta al paciente del sueño10.
Las opciones terapéuticas de SPT son escasas ysuelen tener pocas investigaciones para avalarlas. Se
han desarrollado estrategias tanto de carácter farmacológico como no-farmacológico para afrontar esta
complicación. Desde la perspectiva farmacológica se
ha descrito la pauta de corticoides orales en fase aguda, aunque los resultados descritos sin dispares y nosuelen modificar el curso a largo plazo. Como medidas no farmacológicas se incluyen la fisioterapia, lamanipulación osteopática y la acupuntura, aunqueson recomendaciones basadas en evidencia anecdótica o estudios de escasa muestra no aleatorizados.
Además, se ha aconsejado que los ejercicios de fortalecimiento se realicen solamente durante las sesiones
de fisioterapia pues un enfoque más agresivo puede
sobrecargar músculos que se encuentran débiles enlas fases más tempranas. Por otro lado, estas alternativas podrían contribuir al control del dolor debido acontracturas o capsulitis adhesivas, así como a prevenir la pérdida de rango de movimiento de las articulaciones. Aunque nos encontramos ante un síndromede pronóstico bastante favorable, lo cierto es que eltiempo de recuperación del mismo es realmente variable, con intervalos que alcanzan desde el mes hasta varios años. De hecho, está reflejado en la literatura que entre el 80-90% de los casos se encuentran
recuperados a los 2 o 3 años11.

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