一般社団法人日本看護学校協議会共済会

御中2024 年度
WEB（団体総合生活保険）

記入例「Will-Life」
入会申込書
一般社団法人日本看護学校協議会共済会
御中 兼「 Will-Life 」加入依頼書

2024 年度
2024 年度
WEB（団体総合生活保険）
他に同じ目的の保険にご加入されている場合、支払い限度額は最も保険金額が高い保険契約または［ご加入時の同意内容について］共済系策において支払われるべき保険金または共済金の額となりますので、重複契約にならないよ
入会申込書 兼「 Will-Life 」加入依頼書
私（加入者）と被保険者（学生）は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①被保険（学生）または加入者（扶養者）が契約者である企業または団体の構成員であること②重要事項説明書の内容
う、お申込み前に取扱代理店（株）メディクプランニングオフィスにお問い合わせください。

③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④重要事項説明書に記載の「個人情報の取扱い」の内容

日入プラン加入プラン
補償開始日補償開始加［ご加入時の同意内容について］私（加入者）と被保険者（学生）は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
ご記入日（ 加入依頼日） ： 西暦 2024 年 2 月 5 日①被保険（学生）または加入者（扶養者）が契約者である企業または団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④重要事項説明書に記載の「個人情報の取扱い」の内容□ 年間加入： 2024 年 3 月 31 日午後
4 時～

✓□

中途加入：年□カラダ（J タイプ）
年間加入：2024 年月※いずれかに ✓ を入れてください。
※中途加入の場合は加入希望「年・月」を1 日午後 0時～ 加入依頼日）ご記入ください。
ご記入日（： 西暦年月3 月 31 学び（G日午後タイプ）
4 時～日暮らし（D タイプ）

※いずれかに ✓ を入れてください。
※中途加入の場合は加入希望「年・月」を□ 学び（G）・学資 80万円（GAプラン）□ 暮らし（D）
・学資なし（DDプラン）
□ カラダ
（J）
・学資なし（JDプラン）□ 中途加入：年
月 1 日午後 0 時～
ご記入ください。
□ カラダ（J）・学資 80万円（JAプラン） □ 学び（G）
・学資 120万円（GEプラン） □ 暮らし（D）
・学資 80万円（DAプラン）✓

カラダ（J タイプ）
学び（G タイプ）
暮らし（D タイプ）
□ カラダ
（J）
・学資 120万円（JEプラン） □ 学び（G）
・学資 160万円（GBプラン） □ 暮らし（D）
・学資 120万円（DEプラン）□ 学び（G）・学資 80万円（GAプラン） □ 暮らし（D）
・学資なし（DDプラン）
□ カラダ
（J）
・学資なし（JDプラン）
□ カラダ
（J）
・学資 160万円（JBプラン）
□ 暮らし
（D）
・学資 160万円（DBプラン）□ カラダ（J）・学資 80万円（JAプラン） □ 学び（G）
・学資 120万円（GEプラン） □ 暮らし（D）
・学資 80万円（DAプラン）

29,620

卒業までの合計掛金円

□ カラダ
（J）
・学資 120万円（JEプラン） □ 学び（G）
・学資 160万円（GBプラン） □ 暮らし（D）
・学資 120万円（DEプラン）※「JD プラン」または「DD プラン」をご選択された場合は、「加入者欄」を被保険者（学生）本人とすることができます。
その場合は、「加入者欄」に被保険者（学生）本人の氏名・住所等をご記入ください。
□ カラダ
（J）
・学資 160万円（JBプラン）□ 暮らし（D）
・学資 160万円（DBプラン）
フリガナ

卒業までの合計掛金
パンフレットをご参照いただき加入するプランに✓を入れてください。

円

加入者（扶養加者入）者欄（扶養者）欄

署名※「JD プラン」または「DD プラン」をご選択された場合は、「加入者欄」を被保険者（学生）本人とすることができます。
（自署フルネーム）
その場合は、「加入者欄」に被保険者（学生）本人の氏名・住所等をご記入ください。
氏名※私は「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。
※一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員でない場合は同会に入会することを申し込みます。

フリガナ
フリガナ

署名
〒（自署フルネーム）

氏 所名
住イリョウ

タロウ

医療太郎

※私は「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。
※一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員でない場合は同会に入会することを申し込みます。

TEL
フリガナ

トウキョウトチュウオウクシンカワ 2-22-2〒 104

生年月日・性別
住 所
学校名
TEL
学部・学科名
生年月日・性別

西暦-0033年

月

東京都中央区新川 2-22-2
03 - 〇〇〇〇 - △△△△
西暦 1970
修業年限

所属する学科の修業年限と2024年4月1日時点の学年

7月
年の学科の年被保険者（学被生保）険欄者（学生）欄

宇井留〇〇校
〇〇学科

学校名
フリガナ
学部・学科名氏 名
所属する学科の修業年限と2024年4月1日時点の学年修業年限

フリガナ
フリガナ
イリョウ
〒住 所
（加入者と異なる場合のみ記入）
氏 名

医療加入者からみた続柄
フリガナ

3

年の学科の・女）〇 ・ 女 ）

日 （ 男年生

1

男年生

モモコ

職種級別（学生は A）

女A

桃子

女〇

男

（例：子、孫、配偶者 等）

生年月日★

〇△×マンション 304
他の保険契約等★

西暦

ありなし

A〇

年月

☆継続的に従事している☆公的医療保険制度
職業職務

〇

ありなし
□
協会けんぽ✓✓〇

B
日（）ありの場合は表 1にご記入ください○○県 △△市 ×× 6 - 5 - 3 〇△×マンション 304□ Will に加入している、または加入予定（例：子、孫、配偶者 等）
生年月日★ ㊟ 本保険「Will-Life」は「Will」への西暦 2005 年 8子加入が条件となります。
□ Will に加入していない、または加入予定がない【職業・職務について】参照

B

職種級別（学生は A）

性別〒☆継続的に従事しているありの場合は○○○ - ××××
住 所
あり
なし

加入者からみた続柄Will の加入有無

男性別○○ケン △△シ ×× 6 - 5 - 3

職業職務（加入者と異なる場合のみ記入）

8日 （（月 1日）

ありの場合は表 1
J タイプ、D タイプにご加入のありの場合は他の保険契約等★
あり なし
□組合健保
□ 国民健保
□ 共済組合 □ 船員保険にご記入ください【職業・職務について】
参照場合はご記入ください。

【職業・職務について】 アルバイト等で継続的に以下の6 業種（*）のいずれかに従事される場合は、職種級別 本保険「Will-Life」は「Will」へのB となりこの保険には、ご加入いただけませんので、□ Will に加入している、または加入予定
Will（ご加入後に該当することとなった場合は、遅滞なくご連絡いただきますようお願いいたします。の加入有無㊟ 加入が条件となります。
ご注意ください。
）。
□ Will に加入していない、または加入予定がない（*）｢ 自動車運転者」、｢ 建設作業者 ｣、｢ 農林業作業者 ｣、｢ 漁業作業者 ｣、｢ 採鉱 ･ 採石作業者 ｣、｢ 木・竹・草・つる製品製造作業者 ｣J タイプ、D タイプにご加入の☆公的医療保険制度□ 協会けんぽ □ 組合健保 □ 国民健保 □ 共済組合 □ 船員保険 場合はご記入ください。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合はご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合は保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。
【職業・職務について】 アルバイト等で継続的に以下の 6 業種（*）のいずれかに従事される場合は、職種級別 B となりこの保険には、ご加入いただけませんので、ご注意ください。（ご加入後に該当することとなった場合は、遅滞なくご連絡いただきますようお願いいたします。）。
（*）｢自動車運転者」、｢ 建設作業者 ｣、｢ 農林業作業者｣、｢ 漁業作業者 ｣、｢ 採鉱 ･ 採石作業者｣
保険会社または共済会社
保険種類 ｣、｢ 木・竹・草・つる製品製造作業者
満期日
保険金額
【表 1】

「暮らし（Dタイプ）」を選択されている場合は、被保険者欄の「住所」を必ずご記入ください。
被保険者（学生）に「Will」以外の保険契約★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合はご加入を解除等がある場合には、右欄に具体的な内容をすることがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合は保険金が削減されることがご記入ください。
ありますので、ご注意ください。

【表 1】
被保険者（学生）に「Will」以外の保険契約等がある場合には、右欄に具体的な内容を保険会社または共済会社

保険種類

満期日

保険金額
23T-001997（2023年 12 月作成）