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しのぶ歯科インプラントセンター（ﾌﾘｶﾞﾅ）
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医院からお知らせをお送りしても宜しいですか？

はい／いいえ希望連絡先 に○をつけて下さい（予約の確認及び変更等のご連絡に使用させていただきます）
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曜日と時間帯当クリニックをどの様にして知りましたか？

）職種（（連絡先TEL

木

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知合い・家族 から広告媒体をみて（ お名前

富山情報・タクト・Favo・新聞折込チラシ・その他（金土）

ご紹介者の方へ当院よりお礼状をお出ししてよろし） いですか？

他の病院からの紹介）
）

は い

いいえ

（）

ホームページをみて・検索サイトから ・広告（・他サイト（）に載っているホームページアドレスをみて）から ・その他（）

歯科医師会から紹介 その他
当院にメール相談されたことはありますか？

ある ない「ある」と答えた方、メール相談はどの様にして知りましたか？

以下の質問にできるだけ正確にお答えください。当クリニックではあなたの健康を保持するためにお役に立ちたいと考えています。その上であなたの痛みや不都合な点を改善するのみならず、ものを噛み消化して食事を楽しむ能力を獲得し、美しい笑顔を見せられるようになって頂きたいのです。※ 該 当 す る 箇 所 に ○ を つ け て く だ さ い 。
１．今一番お困りの点は何ですか？痛い はれた 虫歯 しみる 見た目 入れ歯
かみにくい はずれた その他
２．歯科の治療は恐い、痛いと思っていますか？ 恐い 痛い なんとも思わない
３．恐ろしかったり、痛かったりしたのは、どの治療ですか？
歯を削る時 歯を抜く時 注射の時 その他
４．痛い歯はひと思いに抜いた方がいいと思いますか？抜きたくない 抜いて構わない
５．物を食べた時に歯が痛みますか？ 熱いもの 冷たいもの 甘いもの 固いもの
６．かみ合わせた時に特にいたむ所はどこですか？右上 右下 左上 左下
上の前歯 下の前歯 全体的７．食べ物が歯の隙間にひっかかりますか？

よくひっかかる ひっかからない

８. 固いものを食べた時や、歯を磨いている時歯茎から血が出ますか？出ない 出る 時々
９．口の中が臭いといわれたことがありますか？ある ない わからない
10．両側でものをかみますか？はい 右側が多い 左側が多い
11．口を開け閉めする時、耳のあたりでカックンと音がしますか？ ある ない12．歯ぎしりや歯を食いしばるくせがありますか？ある ない13．知らずに歯肉の下で骨の破壊がおこることがあることを知ってますか？はい いいえ
14．定期的に歯科医院を訪れますか？毎月 3 ヶ月に一回 6 ヶ月に一回 一年に一回痛んだ時に行く程度
15．口の中全体をレントゲン等で検査してもらったことがありますか？ある ない
16．一日に歯を磨く時間と回数は？朝 昼 晩 寝る前 時々忘れる
17．どんな歯ブラシを使っていますか？やわらかめ 固い 大きい 小さめ
18．専門的に歯の磨き方を指導して頂きましたか？はい いいえ
19．歯を抜いたことがありますか？ ある ない
20．ある方は、その時異常がありましたか？気分が悪くなった 血が止まりにくかった
麻酔が効きにくい その他
21．歯が抜けたままの方…いつ頃抜かれましたか？

ヶ月前 一年以上前

22．抜けた後の処置を知っていますか？また放置した時の悪影響は？はい いいえ
当クリニックではトータルな治療及びケアという理念で診療にあたっております。ご希望をお聞きした上で、こちらの診療理念をご理解いただけない場合は、診療をお受けできない事がございますのでご了承下さい。
23．この機会に 困っているところだけを治療したい
説明を受けた上で必要なところは治療したい
24．治療は 保険診療の範囲で受けたい 保険外の方法も説明を聞いて選びたい
できるだけ、最良の方法を選択したい
25．できるだけ要望に答えられるようにするためにお答えください。当てはまるものに何個所でもチェックしてください。
希望の治療期間や時期がある（具体的に？

）治療期間がかかっても、徹底的に治療したい
様々な検査がありますが、内容を聞いた上で現状をあらゆる角度から診て欲しい
毎治療ごとに内容について詳しく説明を受けたい
その他ご要望26．あなたの健康状態は？ 極めて良好 良好 普通 不調
27．次の病気をしたことがありますか？結核
貧血 心臓や血管の病気
28．かかりつけの医師又は病院名は？

糖尿病

ペースメーカー

肝臓病

腎臓病

高血圧

有／無 その他

内科（整形）外科

小児科

産婦人科

耳鼻科
他

29．あなたの体にあわない薬がありますか？ペニシリン 麻酔薬 痛み止め アスピリン
その他
30．現在飲んでいる薬はありますか？
ある（薬の名前をご記入ください）

31. あなたはたばこを吸われますか？ はい いいえない1日本

喫煙年数年

32．女性の方へ、現在妊娠中もしくはその可能性がありますか？はい いいえ
なお、当クリニックは、インプラント(人工歯根)治療、歯の移植、歯列矯正、レーザーによる治療、審美歯科治療、かみ合わせの修正による不定愁訴の治療、子供の顎の成長発育誘導治療など、さまざまな医療を行っています。詳しい説明をご希望される方は、スタッフまでどうぞお聞きください。
個人情報保護の取扱いについて、当院では患者さんの個人情報については細心の注意で取組んでいます。

スマイル・チェックシート
当てはまる箇所にチェックを入れてください。
1. 口もとで気になるところはありますか？
□ はい

□ いいえ

2. 口もとが気になりはじめたきっかけは何ですか？
□ 写真を見て□ 人に言われて□ 鏡を見て□ 雑誌を読んで3. いつ頃から気になりはじめましたか？
□ 数ヶ月前から□ ２～３年前から□ 子供の頃から

4. あなたは、次のどのことが気になりますか？
（クリーン）□ 口臭□ ヤニ□ 歯茎が赤い□ 歯の汚れ

□ はれている□ 歯石□ 時々出血する（ビューティー）
□ 歯の色

□ 歯の形

□ かぶせたものの色□ 歯ぐきの色□ 歯のすき間□ かぶせたものの形□ はぐきの形（トータルビューティー）□ 歯ならびが悪い（前歯・全体）□ 上の歯が出ている□ 下の歯が出ている□ かんだ時上の歯と下の歯がかみ合わない□ かみ合わせが深い□ 笑った時の歯と歯ぐきの見え方
5. あなたはご自分の口もとが気になりますか？
□ 正面（スマイルラインや顔のプロポーション）□ 横顔（エステティックライン【Ｅライン】）

当院では美しい笑顔の為に、歯のクリーニングやホワイトニング、歯ぐきのエステやお口の中のケアの方法の指導、フッ素コーティング、歯列矯正（全体あるいは部分的）セラミック等による歯の色や形の修正等を行なっています。料金や方法についてはスタッフにお聞きください。

かみ合わせに関係する不定愁訴（ふていしゅうそ）
当てはまる症状があればチェックを入れてください。
□下記の症状はありません□□□□□

集中力がない
目が疲れる
食欲がない
肌が荒れる
アゴがなる

→→→→→

□

胃の調子が良くない
血圧が高い
血圧が低い
手足がしびれる

→→→→

□□
□□
□

足が疲れる
ひざが痛い←←←←←

頭が重い 痛い
めまい
よく眠れない
のどが渇く
肩がこる

□□
□
□□

←
←
←←□□□
□

体がだるい
やせすぎ
太りすぎ
腰が痛い

→→
←
←

水虫がある
偏平足 外反母趾□□

虫歯や歯周病の予防ということが叫ばれてから、かなりの年数が経ちます。しかし、現実に日本人の約９０%以上がこれらの病気を持ち、一向に減少していません。
私達スタッフ一同はこれからの病気の予防に日々努力をしています。
食生活からも虫歯、歯周病予防のお役に立ちたいと考えていますので、参考のために、比較的よく口にするものに○印でお答えください。
穀麺
い豆
肉魚小
海

類
精白米 未精白米【玄米 ３分づき米 ５分づき米 ８分づき米】 食パン
その他（類うどん そば スパゲッティー ラーメン その他（も 類
サツマイモ ジャガイモ さと芋 その他（類
大豆 豆腐 納豆 きな粉 油揚げ その他（類牛肉 豚肉 鶏肉 ハム ソーセージ その他（介 類
焼き魚 煮魚 刺し身（トロ 赤身 白身） エビ
魚 類
めざし 煮干 しらすぼし わかさぎ その他（菓子パン）））））

カニ あさり シジミ

類
わかめ 昆布 ひじき のり もずく その他（卵類
鶏卵 うずら卵 その他（野 菜 類
にんじん ほうれん草 ピーマン 大根 にら ナス かぶ ねぎ トマト
キャベツ レタス かぼちゃ その他（果 実 類
りんご なし バナナ みかん レモン ぶどう 桃 その他（乳 製 品
牛乳 チーズ ヨーグルト その他（ジュース類
炭酸飲料（コーラ等） ジュース 乳酸飲料 １００％果汁ジュース
スポーツドリンク（ポカリスェット等） その他（インスタント レトルト食品

その他（））草））白菜 きゅうりラーメン うどん やきそば ハンバーグ その他（ファーストフード
ハンバーガー フライドポテト フライドチキン たこ焼き その他（缶詰食品
肉 魚 果物 その他（嗜好品
ケーキ チョコレート するめ キャラメル アメ ガム ビスケット アイスクリーム
せんべい コーヒー 紅茶 お茶（茶） たばこ（１日本）その他（健康食品 サプリメント関係（）））））））））