関係書類様式一覧◆運営関連
様式１Ｃ・・・災害ボランティア活動依頼調査票【記入】様式２Ｃ・・・災害ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動にあたっての注意事項・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動の流れ）
様式３Ｃ・・・災害ボランティア受付票（個人用）【記入】
様式４Ｃ・・・災害ボランティア受付票（団体用）【記入】
様式３Ｃ－１

チェックシート様式４Ｃ－１
様式５・・・・ボランティア活動保険加入申込書 【記入】様式６・・・・災害ボランティア活動メンバー表 【記入】様式７・・・・活動状況確認表【記入】様式８・・・・ボランティアリーダーになられた方へ 〈配布〉様式９・・・・活動報告書 【記入】様式１０・・・活動備品貸出票 【記入】様式１１・・・備 品 管 理 台 帳 【記入】◆総務関連
様式１２・・・ボランティア活動参加証明書【記入】様式１３・・・ボランティア活動日報 【記入】様式１４・・・活動備品寄附等申込書【記入】様式１５・・・ボランティア活動に伴う傷病者記録【記入】様式１６・・・苦情受付票 【記入】様式１７Ｃ・・１日の業務の流れ＜広報関係＞
様式１８Ｃ・・「開設準備中」の広報
様式１９Ｃ・・ボランティアの募集
様式２０Ｃ・・被災者に対する周知
様式２１・・・「閉鎖」の広報

様式１C

災害ボランティア活動依頼調査票
受付日時

令和年月日

受付担当者
対象者（本人）
フリガナ

性別

名前
住所男 ・ 女 年齢歳

連絡先

世帯状況

□独居高齢者 ☐高齢者世帯 ☐障がい者世帯 ☐その他（）

世帯以外の手助けの可能性
本人、同居者が避難している場合は、避難所名を記入

避難状況
依頼内容
（項目）

□家屋内の片付け（泥出し・清掃）□災害ゴミの運搬□その他（※該当するものにレ点□家屋内の家財の移動・搬出□土砂の撤去・搬出）

依頼内容
（詳細）
活動場所の状況

必要備品（ ）には数量を記載

トイレ使用 可・不可
駐車場 有・無 台数（）
ライフライン状況 水道使用 可・不可 電気使用 可・不可
□角スコップ（ ） □剣スコップ（ ） □じょれん（ ）□バール（ ）□バケツ（ ）□ぞうきん（ ）□土のう袋（ ） □ブルーシート（ ）□一輪車（ ）

□軽トラ（ ）

□ほうき（ ）

□その他（活動日必要人数□デッキブラシ（ ））都合の悪い日

月

月

活動予定日：日

日時頃～

立会人 ☐本人 ☐その他（約）名（必要あれば 男性

依頼者（本人でない氏名場合）

名・女性

連絡先
可

ボランティア対応の可否名）

・否・ 一部不可（理由：（対応：））

世帯の優先度

活動内容優先度

高 ・ 中 ・ 低

高 ・ 中 ・ 低

〔備考〕活動において配慮すべき事項など記入

優先順位

様式２C

災害ボランティア活動にあたっての注意事項
１．心構え（原則）①復旧の主体者は「被災された方」であり、ボランティアはあくまでお手伝いであることを心がけましょう。
②自分の経験や判断を押し付けるようなことは控えましょう。
③被災された方に負担を掛けない行動をしましょう。
２．安全に活動するためのお願い（注意事項）①ここは被災地です。想定外のことやニ次災害が起こる可能性があります。
少しでも危険と思われたら活動を中断してください。
②ボランティア活動保険に未加入の場合、活動をご紹介することはできません。
③「災害ボランティアセンター」の紹介を受けてきたことを告げてから、活動を開始してください。
④活動内容については、依頼者と十分話し合いながら行うようにしてください。
⑤グループで活動する場合、リーダーの指示に従ってください。
⑥自分（仲間）の体調を見極め、適宜休憩をとりながら、無理のない活動をしてください。
また、夏期は熱中症予防のため、こまめな給水を心がけましょう。
⑦当初の依頼内容と異なる作業を依頼された場合で判断に困ったときやトラブル等が発生した場合は、（リーダーを通じて）「災害ボランティアセンター」へ連絡してください。
⑧活動が終わったら、必ず「手洗い・うがい」を行い、感染症等の予防に努めましょう。
⑨活動中に知り得た情報（写真など）をむやみに話したり、SNS 等に書き込んだりしないでください。
⑩○○：○○までには、必ず「災害ボランティアセンター」へお戻りください。
３．新型コロナウイルス感染予防のためのお願い（注意事項）①活動中は、必ずマスクを着用し必要に応じてフェイスシールド、ビニール手袋の着用をお願いします。
②着用後のマスク等は、ビニール袋に入れ各自で持ち帰るようにしてください。
③活動者同士もできるだけ距離をあけて活動するようにしてください。
④屋内に入る場合、手の消毒を行ってから入りましょう。
⑤被災者や他のボランティアと近い距離での会話は極力行わないようにしましょう。
⑥活動後、使用した備品を各自で消毒してから持ち帰るようにしてください。
⑦活動後、２週間以内に新型コロナウイルス陽性が出た場合、ボランティアセンターにご連絡ください。
瑞穂市災害ボランティアセンター（瑞穂市社会福祉協議会）
問合先：○○○－○○○－○○○○ 〔受付時間／９：００～１６：００〕

ボランティア用

ボランティア活動の流れ
活動当日の流れ

１．受付
・ボランティア活動保険に未加入の方は加入手続きしてください
・体調の確認「チェックシート」を提出してください
・「名札」を渡しますので、見やすいところに貼って下さい・「岐阜県感染警戒ＱＲシステム」の登録をお願いします

４．活動内容の説明
・具体的な活動内容や留意事項、必要な備品など説明します。
・活動中のグループリーダーを決めます。
※リーダーは、メンバーの健康管理、作業時間の管理（昼食、休憩時間の確保）、何かあった場合の本部への連絡等について配慮してください。
５．備品の受取り※原則、自分で持参した備品を使用してください。

６．活動・活動先へ移動し、依頼内容に応じた活動を行います。

（活動が終了したら、災害ボランティアセンターに戻ってください。
）
７．備品の消毒・使用した備品の消毒を行います

８．報告（活動終了）
・リーダーは、他のメンバーの意見等を聞き取り、活動報告書を作成してください。
・活動報告書は、「活動調整窓口」で報告のうえ、提出してください。
・お渡しした書類は全て返却してください。（様式１Ｃ・６・８）

様式３Ｃ

災害ボランティア受付票（個人用）
記入及び活動にあたっての留意事項
・調整のため活動希望日は、提出の日から3日後からの日付を記入してください。
・活動が決定したら、前日までにボランティアセンターから連絡をします。
・申込から活動日まで検温を実施し、37.5℃以上の発熱や体調の悪い日があった場合は活動を取りやめてください。
（その際は、ご連絡ください）・ボランティア活動保険は、事前にWeb等でご加入してください。
・感染者が発生した場合、住所・携帯電話番号等保健所に提出する場合があります。

フリガナ

氏

名

住所

性別男・女

年齢歳

携帯電話番号
メールアドレス※希望する日をすべてご記入ください。
活動希望日

備考

以下事務局使用欄（記入しないでください）
調整日
令和

年

月

調整者
日

活動日
令和

年

月

活動場所・内容

活動備品（持参してもらうもの）

日

サテライト

活動者への連絡日
令和

活動受付日時

年 月 日

備考

様式４Ｃ

災害ボランティア受付票（団体用）
記入及び活動にあたっての留意事項
・調整のため活動希望日は、提出の日から3日後からの日付を記入してください。
・活動が決定したら、前日までにボランティアセンターから代表者に連絡をします。
・申込から活動日まで検温を実施し、37.5℃以上の発熱や体調の悪い日があった方は活動を取りやめてください。
（その際は、ご連絡ください）・ボランティア活動保険は、事前にWeb等でご加入してください。
・感染者が発生した場合、住所・携帯電話番号等保健所に提出する場合があります。

団体名
代表者名

男性人

女性人

合計人

住所
連絡先
※希望する日をすべてご記入ください。
活動希望日
氏名

住所

携帯電話番号

メールアドレス

年齢 性別

名簿（代表者も記入してください）

備考

以下事務局使用欄（記入しないでください）
調整日
令和年

月

調整者
日

活動日
令和年

月

活動場所・内容

活動備品（持参してもらうもの）

日

サテライト

活動者への連絡日
令和 年

活動受付日時月

備考日様式3C－１ 様式４C－１

チェックシート
災害ボランティア活動当日の体調を記入し、災害ボランティアセンターの受付に渡してください。
はいいいえ

(体温度)

② 嗅覚・味覚に障害がある

はいいいえ糖尿病、心不全、慢性呼吸器疾患がある者、透析を受③ けている者、免疫抑制剤や抗がん剤を用いている者、妊婦該当する

該当しない④ 海外渡航歴があり、帰国後２週間を経過していない

はい

いいえ

新型コロナウイルス感染症患者と接触してから２週間が経過していない

はい

いいえ

上記に相違ないことを申告します。

月日

発熱､呼吸器症状（咳、のどの痛み、鼻水・鼻づまり、①
息苦しさ）､頭痛､全身倦怠感の症状がある

⑤

住所：

氏

名：

携帯電話番号：

年

様式５

様式６

災害ボランティア活動メンバー表
活動日

令和

年

月

依頼者名

No

氏名（※フルネームをカタカナで記入してください）

性別

１男・女

２男・女

３

男・女

４

男・女

５

男・女

６

男・女

７

男・女

８

男・女

９

男・女

１０

男・女

１１

男・女

１２

男・女

１３

男・女

１４

男・女

１５

男・女

※リーダーの番号に○印

携帯電話番号

日様式７※スタッフが記入すること

活動状況確認表
令和
依頼者氏名
12345678910111213141516171819202122232425

人数

リーダー

年月

連絡先

日（）№センター帰着確認者

センター連絡先○○○-□□□-△△△

様式８

ボランティアリーダーになられた方へ
１．活動先に到着したとき○ボランティアを依頼された方、または立会人の方に次の事項を伝え、活動を開始してください。
①お金は必要ないこと②危険性のある活動や専門的な技術を必要とする活動はできないこと③必要なものを破棄するといけないので、作業に立ち会い確認いただくこと
２．活動中の留意点（１）依頼内容を依頼者に確認し、作業を始めてください。
◆ゴミ出しの場合は、ゴミを捨てる場所について確認してください。
（２）家具などを破棄する場合は、『いるもの』『いらないもの』を必ず依頼者（立会人）に確認してください。
◆明らかに不要と思った場合でも、依頼者が必要であるといった場合は、捨てないでください。
（３）活動内容に疑問がある場合は、災害ボランティアセンターにご連絡ください。
◆危険な活動やボランティアでは対応できない活動など（４）人員が不足する場合は、災害ボランティアセンターにご連絡ください。
◆ボランティアの参加状況によっては「追加」が難しい場合もありますので、依頼者（立会人）と相談して作業するエリアを限定するなどの対応をお願いします。
（５）万が一依頼者が留守の場合は、災害ボランティアセンターへご報告ください。
（６）午後○時までには活動を終了し、災害ボランティアセンターへ戻ってきてください。
（７）適宜休憩をお願いします。体調が悪くなった場合、①すぐに休む、②災害ボランティアセンターへ連絡する、③救急車（１１９番）へ通報する等の指示をお願いします。
３．活動を終えた際に（１）活動が終了したことを依頼者（立会人）に確認してもらってください。
（２）依頼者（立会人）が、活動の継続を希望される場合は、依頼内容など確認し、「活動報告」に記載してください。ただし、以下のことをお断りください。
◆ご要望の時間に活動できない場合があること◆生活する場所を優先して行うため、田畑や庭、倉庫などはすぐに対応できない可能性があること（３）忘れ物がないか確認してください。
４．ボランティアセンターに戻ってきてからは（１）災害ボランティアセンターが貸し出した備品は、洗浄のうえ、備品貸出窓口に返却してください。
（２）必ず活動報告書を提出してください。
（お渡しした書類も併せてご返却ください。
）（３）依頼者が活動の継続を希望するか否かについて、報告してください。
瑞穂市社会福祉協議会災害ボランティアセンター

様式９

活動報告書
依頼者氏名

活動月日（ ）

日時

時分 ～時分

リーダー氏名(連絡の取れる)連絡先 （活動内容）―□ 家屋内の片付け（泥出し・清掃）□ 家屋内の家財の移動・搬出□ 災害ゴミの運搬□ 土砂の撤去・搬出□ その他（）※該当するものにレ点

□完了
活動結果

□継続
依頼内容（）

活動を通しての意見
備考※活動備品の点検・返却はお忘れありませんか。

お疲れ様でした。ありがとうございました。
以下担当者記入欄

□ 完了

□ 継続

＜継続の場合＞

担当確認欄

・希望日時
・依頼内容

月日（）

午前 ・ 午後
活動予定日：

月

確認担当者名時頃
日

時頃～

様式１０

活動備品貸出票
活動年月日

年

ボランティアリーダー名

物品名
スコップ（剣）スコップ（角）
一輪車
じょれん
バール
バケツ
土のう袋
ブルーシート雑巾
軍手
ゴム手袋
小型スコップ

貸出数量

返却数量

月日

様式１１

備品管理台帳〔令和
物品名
スコップ（剣）スコップ（角）

一輪車
じょれん
バール
バケツ
土のう袋
ブルーシート
雑巾
マスク
軍手
ゴム手袋
消毒液
水
スポーツ飲料紙
ごみ袋
タオル
小型スコップ

在庫数

年

月日〕

備考（補充の必要性）

様式１２

ボランティア活動参加証明書
令和年

月日

様
瑞穂市災害ボランティアセンター
瑞穂市社会福祉協議会事務局長 印

あなたが、下記のとおり瑞穂市災害ボランティアセンターが行うボランティアとして活動したことを証明します。
記
１ 活動期間
令和年

月日

時分から

令和年

月日時分まで

２ 活動場所
瑞穂市内
３ 活動内容瑞穂市内における被災者支援活動

瑞穂市社会福祉協議会災害ボランティアセンター住所
電話

様式１３

ボランティア活動日報
年

項目
１ ボランティア個人受付（人数）

本日分･･･Ａ

月日

累計人

人

団体団体人

人

人

人

４ 新規（継続を含む）依頼件数

件

件

５ 活動件数件

件

６ 完了件数

件

件

７ 残件数

件

件

８ ボランティア活動保険加入者数人

人

９ 活動証明書発行件数

件

件

２ ボランティア団体受付（団体数）
３ ボランティア団体受付（人数）･･･Ｂ

合計人数（Ａ＋Ｂ）

備考＊トラブル・苦情対応＊翌日への引き継ぎ事項など

様式１４

活動備品寄附等申込書
受付者

申込日

令和年

月日

申込者
様
〒
連絡先
担当者氏名＊企業、団体の場合
TEL（）－FAX（）－月日まで）①寄附区分②無償貸与（期間：備品名

年

月日～

数量

備品名等
(別紙添付可)無償貸与の期間が満了した場合の返却日等について記載

特記事項

年

備品名

数量

様式１５ボランティア活動に伴う傷病者記録
発生年月日

令和年

月日（）

報告者

ふりがな

性別

傷病者氏名
男 ・ 女
生年月日

年月日（歳）〒
現住所
保護者・家族〒
住所

本人との関係：氏名【原因発生状況】
傷病・事故の時間

電話番号

時分ごろ

負傷 ・ 発病発生場所〔〕

傷病・事故の内容、発生時の状況、原因【対応】※災害ＶＣ、救急、警察、搬送先医療機関等対応した時刻及び通報者を記入のこと【今後の対応】

責任者名

様式１６

苦情受付票
受付者

受付日

令和年

月日（フリガナ）
住所申し出人

電話・ 被災者・ ボランティア・その他（）

苦情の内
容
申し
出人の希
望等

結果
対応者名

＊苦情を１人で抱え込まずに、センターの仲間と共有しながら、より良いセンターをつくり上げていきましょう。
本部長
リーダー
対応者

様式１７Ｃ

１日の業務の流れ
時間8:00事項■全スタッフ集合■各担当ミーティング

9:00■ボランティア受付・活動開始

13:00～※翌日以降の準備など内容等○本部長等による①災害ＶＣの活動概要、②全般的な留意事項など説明○各リーダーによる①災害ＶＣの概要、②１
日の流れ、③当日の担当業務（役割）の確認、④留意事項の徹底、⑤その他伝達・確認事項〇各担当による業務の遂行〔ニーズ調査〕●ニーズ把握（現地調査、チラシ配布）〔事前の活動調整〕●活動先の選定（「依頼受付」と連携）＊ボランティアと依頼者との調整（「ボランティア受付」・「依頼受付」との連携）＊翌日の確認（必要に応じて自治会長等と協議）●データベース化〔備品貸出〕●活動備品の在庫確認・調達〔すべての窓口〕●（当日）処理済みの書類の整理＊データベース化●各担当実績の整理●〃
業務の振り返り→問題・課題、改善事項等●ミーティング〔随時〕→対応困難ケース、問題・課題への対応、改善事項等協議・検討

15:00■ボランティア活動終了
災害ボランティア
活動報告書の提出

16:30～
17:00
17:00～「活動調整」＊依頼者による「活動の継続」希望に伴い、ニ－ズの聞き取りを行うとともに、ボランティアの応募状況を踏まえ、活動予定日の決定を行う。

■後かたづけ■解散（各担当）■災害ＶＣ運営会議＊行政職員、ＮＰＯ等の参画①本日の実績・反省②翌日への引き継ぎ事項③災害ＶＣ運営上の諸課題・改善策など協議

様式１８Ｃ「災 害 ボランティアセンター」開 設 準 備 中
いま、瑞穂市は、家屋に取り残された住民の人命救助、緊急支援車両による物資の提供、道路の陥没等の復旧など行っています。また、道路の陥没やがけ崩れ等により、随所で道路が通行止めとなっています。
瑞穂市社会福祉協議会では、被災された皆さまの１日も早い復旧・復興に向けて、「瑞穂市災害ボランティ
アセンター」の開設を準備しています。

なお現在、新型コロナウイルスの感染予防の観点から、ボランティアの募集範囲や三密を避ける運営方法、活動上の留意事項など検討しております。
準備が整い次第、当ＨＰ等でお知らせしますので、しばらくお待ちください。

〔例示様式１９Ｃ〕

ボランティアを募 集 します！
■受付方法

事前登録しお越しください。登録方法は、別紙受付票を記入いただき、〇〇に FAX（メール）していただくか、google フォームから登録してください。
※活動希望日の３日前までに登録してください。
■活動内容
片づけ・清掃、家具の移動・搬出、家屋内に流入した土砂の撤去 など■活動日○月○日（○）～■募集範囲
瑞穂市内にお住いの方（左以外の方は受付をお断りします）■募集人数〇〇人（募集人数に達した場合受付を終了します）■参加にあたっての留意事項◇当日は、下記受付場所まで車でお越しください。
活動先までご自身の車で移動していただくこともあります。
◇以下のいずれか該当する方は参加できません。
①発熱、呼吸器症状（咳、のどの痛み、鼻水・鼻づまり、息苦しさ）、頭痛、全身倦怠感の症
状がある方②嗅覚・味覚に障害のある方③糖尿病、心不全、慢性呼吸器疾患がある方、透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤を用いている方、妊婦④海外渡航歴があり、帰国後２週間が経過していない方⑤新型コロナウイルス感染症患者と接触してから２週間が経過していない方◇事前に厚生労働省の新型コロナウイルス接触確認アプリ COCOA へ登録してください。
インターネット等で「厚労省 接触確認アプリ」と検索してください。
◇ボランティア保険は、事前に Web 等で加入してください（当日の受付はしません）。
◇マスク着用、フェイスシールドの装着、消毒薬の持参など感染予防対策をお願いします。
◇感染予防の観点から、スコップなど活動備品は、なるべく各自で準備してください。
◇当日、スタッフとの接触をなるべく避けることから、別添「災害ボランティア活動にあたっての注意事項」を事前にご覧ください。
◇「チェックシート」を記入し当日受付に渡してください。
■活動場所
○○
■活動時間
９時から１５時
密集回避のため、受付時間、場■受付場所
サテライト○○・〇〇・〇〇のいずれか所を分散しています。詳細は事■受付時間
当日９時から１１時の間
前受付後にご連絡いたします。
■駐車場
各サテライト駐車場■準備するもの（１）作業着（長袖・長ズボンで汚れてもよい動きやすい服装）、着替え（２）持参品 ①帽子、②ゴム手袋（軍手）、③長靴、④踏抜防止中敷、⑤マスク、⑥作業用ゴークル、⑦昼食・飲物（現地付近では飲食店等がありません）、⑧雨具（カッパ、レインコート）、⑨スコップ・バール・一輪車等の備品⑩消毒液 ⑪フェイスシールド ⑫ビニール袋 ⑬その他各自必要なもの■留意事項○募集状況などＨＰ等でご確認ください。
〇検温（できれば活動前１週間）し、少しでも体調に不安がある場合は参加しないで下さい。
〇感染予防の観点から活動備品の貸出は原則行いませんので各自で準備し、活動後は自身で消毒を行うようにしてください。
○無報酬で食事等も提供されませんので、各自でご用意ください。
〇公共交通機関を使わず自家用車等でお越しください。
（バス等大人数でお越しいただくのもご遠慮ください）○天候等により、活動を中止する場合があります。
○お越しいただいても、希望する活動がない、あるいは活動がない場合があることをご了承ください。
○ゴミは各自でお持ち帰りください。
○事前に自宅最寄りの社会福祉協議会またはインターネットにて、ボランティア保険に加入してください。
＊活動中のケガ、事故等の補償は、ボランティア活動保険の補償内の範囲とさせていただきます。

○駐車場内での事故等については、センターで責任を負いかねます。
瑞穂市災害ボランティアセンター（瑞穂市社会福祉協議会）
問合先：○○○－○○○－○○○○ 〔受付時間／９：００～１６：００〕

〔例示様式２０Ｃ〕

ご自 宅 の片 づけなどボランティアが応 援 します。
災害ボランティアセンターを開設しました

片づけ・清掃、家具の移動・搬出、家屋内に流入した土砂の撤去など
この度の災害でお困りのことをお知らせください。ボランティアがお手伝いします。

ご理解いただきたいこと○感染予防の観点から下記のことをお願いしています。
・ご家庭で体調が悪い方がいる場合は活動をお断りしています。
・ボランティアの募集人数を制限しており、（すぐに）支援に伺うことができない可能性があります。
・ご自身（家族など）で片付けができない方や「生活空間の確保」、「保健衛生上必要な環境整備」を優先し活動をしています。
・ボランティアが活動している間、マスクの着用をお願いします。
・室内の換気を行うようにしてください。
○ボランティアに対する報酬、飲食等準備する必要はありません。
○専門的な技術を要することや危険を伴う作業など要望にお応えできない場合があることをご了承ください。
○ボランティア募集の都合で、すぐに活動を開始できない場合もあります。
○被災者の自宅にうかがいます。
事業所の片づけ等の要望にはお応えできません。
○政治的・宗教的、営利目的の活動はできません。
○災害ボランティアセンターを通して活動するボランティアは、名札をつけています。
○必要なものを破棄したり、現金や貴重品等がなくなってしまったりというトラブルを避けるため、作業には必ず立ち会いをお願いします。
■被災者や同居家族などが感染した場合は、速やかに災害ＶＣへ連絡してください。

○○市町村災害ボランティアセンター（○○市町村社会福祉協議会）
問合先：○○○－○○○○－○○○○ 〔受付時間／９：００～１６：００〕

様式２１

瑞穂市災害ボランティアセンターを閉鎖します。
○○で被災された方へ心よりお見舞い申し上げます。
瑞穂市社会福祉協議会では、○年○月○日（○）より瑞穂市災害ボランティアセンターを開設し、市内外から多くのボランティアのみなさまにご協力いただき、被災された家屋の片付けや清掃、家具の移動・運び出しなど行っていただきました。
依頼が収束に向かっていることから、○年○月○日（○）をもって○○○災害ボランティアセンターを閉鎖いたします。
ボランティアのみなさまをはじめ、関係者の方々には心より感謝申し上げます。
なお、今後とも被災されたみなさまの支援に努めてまいりますので、お困りの方は、次の連絡先へご相談ください。

瑞穂市社会福祉協議会

問合先：○○○－○○○○－○○○○