（別紙⑲）
交付申請時提出書類チェックリスト
項 目確認

１．交付申請書
１－１ 「申請日」は、公募期間内（平成２７年５月７日～６月１５日）となっているか
１－２ 共同申請の場合、申請者・担当者は全申請者分 記載されているか、押印されているか
１－３ 業種が記入され、中小企業の判定ができるか
１－４ 中小企業優遇に申請する場合、「該当する」にマークされ、証明する書類が添付されているか
１－５ 次世代エネ実証地域優遇に申請する場合、「該当する」にマークされ、証明する書類が添付されているか
１－６ 設備詳細に計算シートによる計算結果が記載され、申請要件に該当することを判定できるか
１－７ 更新・改造前後の燃料につき、基礎数値と計算シートによる計算結果が記載されているか
１－８ 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額は正しく算出されているか
１－９ 省エネルギー率、投資回収年、省ＣＯ２率、費用対効果の計算は正しいか
１－１０ 「補助事業の開始予定日」は請負会社等との契約予定日となっているか
１－１１ 「補助事業の完了予定日」は請負会社等への支払い完了予定日(平成２８年２月１５日以前）となっているか
１－１２ 請負会社等への支払いは”金融機関からの振込”として計画しているか
１－１３ 「補助事業の開始及び完了予定日」は「事業実施スケジュール」の記載と合致しているか
１－１４ 共同申請の場合、別紙⑤(申請者別経費等内訳)，⑥(申請者別資金計画)は添付されているか
１－１５ 計算シート①，②は添付されているか、記載項目と数値、計算過程は妥当か
２．１ヵ年(平成２６年度)の燃料消費量実績の根拠資料
２－１ 燃料消費量月別一覧表、更新・改造前燃料の購入量を判断できる根拠資料（請求書等の写し）はあるか
２－２ 燃料の購入形態が補助対象外設備と共同である場合、対象設備の使用量を推定した根拠資料が添付されているか

３．更新・改造前、更新・改造後設備の定格能力
３－１ メーカ、型式、定格能力等を明記した仕様書等の写しがあるか
３－２ 設備の能力を実測値で申請する場合、第３者が測定したデータが添付されているか（該当する場合のみ）

４．更新・改造前、更新・改造後設備に関する全体図・配置図・システム図
４－１
４－２
４－３４－４

全体図・配置図・システム図は色分けや線種等により補助対象部分が明確になっているか
供給・配管設備の平面図（必要に応じてアイソメ図）が添付されているか
供給・配管設備の平面図に口径、延長、分岐等が明記されているか
燃料使用量を測定する専用の計測装置を取り付ける計画になっているか

５．更新・改造前設備の設備状況を示す写真
５－１ 更新・改造に関わる部分の写真が全て添付されているか
５－２ 銘板がある場合、その拡大写真が添付されているか（燃焼設備の銘板の写真は必ず添付）

６．見積依頼書、見積書の写し
６－１
６－２
６－３
６－４
６－５

見積依頼書の写しは添付されているか、機器仕様および工事内容は十分に表現されているか
見積書に請負会社等の押印および日付があるか見積書の宛名が申請者の法人名と同一であるか請負会社等の欄には住所、担当者名、連絡先が明記されているか
補助経費の区分が見積書に記入されているか、無い場合は説明メモ等が添付されているか

７．事業実施スケジュール
７－１
７－２
７－３
７－４

「補助事業の開始予定日」から「完了予定日」までのスケジュールが明記されているか「補助事業の開始及び完了予定日」は「交付申請書」の記載と合致しているか「補助事業の開始予定日」（請負会社等との契約予定日）が平成２７年４月９日以降であるか「補助事業の完了予定日」（請負会社等への支払い完了予定日）は平成２８年２月１５日以前であるか

８．会社、事業所のパンフレット
９．登記簿謄本（発行日が平成２７年４月１日以降のもの）
１０．（別紙⑰）役員名簿（共同申請の場合は申請者ごとに作成）
１１．（別紙⑱）暴力団排除に関する誓約事項（共同申請の場合は申請者ごとに作成）
１２．申請時チェックリスト（本チェックリスト）
１３．該当する場合に添付が必要な書類
１３－１ ［中小企業優遇申請］設備の使用者が資本金で中小企業に該当しない場合、中小企業に該当することを証明できる書類
１３－２ ［次世代ｴﾈﾙｷﾞｰ･社会ｼｽﾃﾑ実証地域優遇申請］設備の所在地が採択地域であることを証明できる書類
１３－３ ［更新・改造前設備の能力値実測による申請］測定条件と測定結果を証明できる書類
１３－４ ［高効率設備基準による申請］基準に該当することを証明するメーカーの仕様書、カタログ等
１３－５ ［リース、エネルギーサービス、賃貸借等による申請］内容に関する契約書(案可)の写し、料金計算書等
１３－６ ［支払委託契約による申請］支払委託契約書(案可)の写し
１３－７ ［競争入札によらずに発注先選定する場合］発注先選定理由書
１３－８ ［専用の計測装置に関する特例による申請］専用の計測装置に関する約束書※該当しない項目にも横棒(－)を記入し、空欄を作らないこと

チェック者- 53 -印

(別紙⑳）◇ 交付申請書ファイリング例

平成
27年度

○○
○
○○株
式会社

（民間団体等分）（ＬＰガス分）交付申請書エネル
ギー
使用合理
化
事
業者
支援
補助
金平
成
27年
度
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○

補助事業者（法人名）
共同申請の場合は全ての事業者名を記入＊ Ａ４、２穴のパイプ式ファイル（左右両開きのドッチファイル）が好ましい＊ 追加資料添付を考えて少し幅に余裕があるサイズのファイルを選定＊ 原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しない- 54 -

◇ 交付申請書ファイリング例
交付申請書・添付リスト及び内訳
交付申請書(様式第１)「申請日」は、公募期間内(平成27年5月7日～6月15日）となっているか共同申請の場合、申請者・担当者は全申請者分 記載されているか、押印されているか
項添付No.

目事項Ⅰ

更新・改造前後設備の省エネルギー率を求めるための「計算シート①」

Ⅱ

更新・改造前後使用燃料の省ＣＯ２率、費用対効果等を求めるための「計算シート②」Ⅲ

１ヵ年(平成26年度)の燃料消費量月別一覧表と消費実績の根拠となる請求書の写し等の資料

Ⅳ

更新・改造前後設備の定格能力を示す書類

Ⅴ

更新・改造前後設備に関する全体図・配置図・システム図

Ⅵ

更新・改造前設備の設置状況を示す写真

Ⅶ

見積依頼書、見積書の写し

Ⅷ事業実施スケジュール

Ⅸ

会社、事業所のパンフレット

Ⅹ

登記簿謄本（発行日が平成27年4月１日以降であること）、（別紙⑯）役員名簿、（別紙⑰）暴力団排除に関する誓約事項

Ⅺ

申請時チェックリスト※以下は該当する場合に添付
中小企業優遇関係（設備の使用者が資本金で中小企業に該当しない場合、中小企業に該当することを証明できる書類）
１
２

次世代エネルギー・社会システム実証地域優遇関係（設備の所在地が次世代エネルギー・社会システム実証地域として採択されたことを証明できる書類）

３

更新・改造前設備の能力実測値（測定条件と測定結果を証明できる書類）

４

高効率設備の基準に該当することを証明する書類（メーカーの仕様書、カタログ、メーカーの証明書）

５

リース・エネルギーサービス等・賃貸借に関する契約書（案可）の写し、料金計算書等

６支払委託契約書（案可）の写し

７発注先選定理由書

８

専用の計測装置に関する約束書＊ 添付書類の詳細については「公募説明会資料」 の１５～１６ページを参照＊ 複数設備の転換等では、必要に応じて中仕切りを挿入 して整理すること

交付
申請書

添付資料リストⅠ 計算シート①

Ⅰ 計算シート①・・
Ⅱ・・・・
Ⅸ 会社、事務所のパンフレット
Ⅹ 申請時チェックリストⅠ

項目を記載のこと

Ⅱ

内訳は上表を参照し記載のこと＊各書類（補助事業実績報告書含む）は、２穴綴じとすること。
原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しないこと- 55 -

以下、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、・・・と続く。（Ⅰの要領に準ずる）