介護老人福祉施設入所契約書別紙兼重要事項説明書(別表)
令和６年４月１日現在
１．施設の職員体制
職種
施設長（管理者）
事務職員
介護支援専門員
生活相談員
栄養士
機能訓練指導員
医師
歯科医師
歯科衛生士
看護職員
介護職員
※ （資格
社会福祉士

常勤
１名
３名
２名
２名
２名
１名

介護支援専門員
社会福祉士
管理栄養士
作業療法士
医師
歯科医師
歯科衛生士
看護師・准看護師
介護福祉士
その他）は兼務を示す

非常勤
２名

４名
２２名
１１名
４８名

２名
２名
１名
４名
４名
７名
２０名

計
１名
５名
２名
２名
２名
１名
２名
２名
１名
８名
２６名
１８名
６８名

２．利用料金介護保険法に基づいた利用料金を負担していただきます。
また、保険者より発行される「負担割合証」に基づいた料金を負担していただきます。
(１)基本料金 【１日あたりの料金表示】①施設利用料
要介護度

要介護１施設サービス費５，７３０円

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

６，４１０円 ７，１２０円 ７，８００円 ８，４７０円〈Ⅰ〉加算（以下の要件を満たす場合、施設利用料に加算されます）
加算の種類

日常生活継続支援加算

看護体制加算

加算の内容
・次の(1)から(3)までのいずれかを満たすこと。
(1)新規入所者の総数のうち、要介護４又は５の者の占める割合が70％以上であること。
(2)新規入所者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症である者の占める割合が65％以上であること。
(3)痰の吸引等が必要な利用者の占める割合が15％以上であること。
・介護福祉士を入所者６又はその端数を増すごとに１以上配置している場合。

加算額

３６０円

入所者の重度化等に伴う医療ニーズに対応する観点から、常勤の看護師の配置や基準を上回る看護師を配置している場合。（Ⅰ、Ⅱは同時に算定可）

Ⅰ

常勤の看護師を１名以上配置している場合。

４０円

Ⅱ

最低基準を１人以上上回る看護職員を配置しており、且つ２４時間の連絡体制を確保している場合。

８０円

夜勤職員配置加算 夜勤を行う介護職員の数が、最低基準を１人以上上回っている場合。また、夜勤時間帯を通じて、喀痰吸引等の実施ができる介護職（Ⅲ）ロ員を配置している場合。

１６０円

機能訓練指導員が配置されており、看護・介護職員、生活相談員、その他の職種の者が共同して個別機能訓練計画を作成、実施した場合。

１２０円

個別機能訓練加算（Ⅰ）

加算の種類

加算の内容

加算額

個別機能訓練加算（Ⅱ）

個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

２００円/月若年性認知症入所 若年性認知症入所者ごとに個別に担当者を定め、その者を中心に、当該入所者の特性やニーズに応じたサービスを提供した場合。
者受入加算

１，２００円

栄養ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
強化加算

管理栄養士が必要数配置されており、看護・介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して栄養ケア計画を作成、実施した場合。入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施している。
入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し継続的な栄養管理の実施にあたって当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

１１０円

療養食加算

医師の発行する食事せんに基づき、入所者の年齢、心身状況によって適切な内容の療養食を提供した場合。 ※１日につき３回を限度

６０円/回

再入所時
栄養連携加算医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合に、管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して、栄養管理に関する調整を行った場合。

２，０００円/回

経口移行加算

経口移行計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合。（計画作成から180日以内の期間に限る）

２８０円

経口維持加算（Ⅰ）

現に経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害や誤嚥を有する入所者に対して医師又は歯科医師の指示に基づき多職種で共同して食事の観察及び会議等を行い入所者ごとに経口維持計画を作成している場合。また、医師又は歯科医師の指示に基づき管理栄養士等が栄養管理を行った場合

４，０００円/月

経口維持加算（Ⅱ）

協力歯科医療機関を定めており、食事の観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合

１，０００円/月

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

歯科医師又は歯科衛生士が、月２回以上の口腔ケアを行うこと。歯科衛生士が、介護職員に対して技術的助言及び指導を行っており、口腔に関する相談等に対応すること。

９００円/月口腔衛生管理加算（Ⅱ）（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

１，１００円/月

初期加算

施設での生活に慣れるために様々な支援を必要とするため。（新規入所してから３０日間及び、３０日を越える入院後の再入所から３０日間まで算定）

３００円

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

入所者の総数のうち介護を必要とする認知症の者の占める割合が２分の１以上であること。
専門的な研修を終了している者が必要数配置されチームとして専門的な認知症ケアを実践していること。

３０円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）（Ⅰ）の要件が満たされており、指導に関わる専門的な研修を修了している者を１名以上配置し施設全体の認知症ケアの指導・研修等を実施していること。

４０円

配置医師
緊急時対応加算・入所者に対する緊急時の注意事項や病状等についての情報共有の方法や医師との連携方法や依頼するタイミングなどについて、配置医師と施設の間で具体的な取り決めがなされていること。
・複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応できる体制を確保していること。

（早朝・夜間の場合）

６，５００円（深夜の場合）１３，０００円

加算の種類加算の内容

加算額

医師が終末期にあると判断した入所者について、医師、看護職員、介護支援専門員、生活相談員等が共同で本人の意思を尊重した医療・ケアの方針決定に対する計画を作成する。
計画について説明を受け、本人又は家族等の同意を得ながら看取り介護を行った場合｡(死亡前４５日を限度として、死亡月に加算する)（Ⅱ）算定要件として配置医師緊急時対応加算を算定していること。
（Ⅱ）当施設内で死亡した場合に限り算定のため、施設以外での死亡の場合は（Ⅰ）を算定する。

看取り介護加算

在宅復帰支援機能加算＜死亡日４５日前～３１日前＞

７２０円＜死亡日３０日前～４日前＞

１，４４０円＜死亡日前々日、前日＞（Ⅰ）

６，８００円＜死亡日前々日、前日＞（Ⅱ）

７，８００円＜死亡日＞（Ⅰ）

１２，８００円

＜死亡日＞

（Ⅱ）

１５，８００円入所者の在宅復帰に向け、家族との連絡調整や退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行っている場合。

１００円

在宅・入所相互利 在宅生活を継続する観点から複数の者であらかじめ在宅期間及び入所期間を定めて居室を計画的に利用していること
用加算復

４００円

認知症行動・心理 医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に入所することが適当であると判断され指定介護福症状緊急対応加算 祉サービスを行った場合

２，０００円

入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクについて評価するとともに、褥瘡マネジメント 発生するリスクがあるとされた入所者ごとに、医師、看護師など多職種の者が共同して褥瘡ケア計画を作成し、定期的に記録している加算（Ⅰ）

３０円/月場合。

褥瘡マネジメント （Ⅰ）の要件が満たされている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について加算（Ⅱ）
褥瘡の発生のないこと。

１３０円/月

排せつ支援加算（Ⅰ）

排泄に介護を要する入所者ごとに要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに少なくとも６月に１回評価を行い、その評価結果を厚生労働省に提出し排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること。
また、医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、排泄に介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続した場合。支援計画は少なくとも３月に１回見直しを行うこと。（Ⅰ）～（Ⅲ）併算不可

１００円/月

排せつ支援加算（Ⅱ）（Ⅰ）の要件が満たされている施設等において、適切な対応を行う
ことにより要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するととも、いずれも悪化がない。または、オムツ使用ありから使用なしに改善していること。
（Ⅰ）～（Ⅲ）併算不可

１５０円/月

排せつ支援加算（Ⅲ）（Ⅰ）の要件が満たされている施設等において、適切な対応を行う
ことにより要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するととも、いずれも悪化がない。かつ、オムツ使用ありから使用なしに改善していること。
（Ⅰ）～（Ⅲ）併算不可

２００円/月ADL維持等加算（Ⅰ）

利用者等全員について利用開始月と当該月の翌月から起算して６月目においてBarthelIndexにてADL値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること。
評価対象利用者等の調整済ADL利得を平均して得た値が１以上であること。（Ⅰ）（Ⅱ）併算不可

３００円/月ADL維持等加算（Ⅱ）（Ⅰ）の要件が満たされていること。
評価対象利用者等の調整済ADL利得を平均して得た値が２以上であること。（Ⅰ）（Ⅱ）併算不可

６００円/月加算の種類加算の内容

加算額

自立支援促進加算

医師が入所者ごとに自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行う。また、医師、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。支援
計画は少なくとも３月に１回見直しを行うこと。医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

３，０００円/月

安全対策体制加算

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し組織的に安全対策を実施する体制が整備されている。（入所時に１回を限度）

２００円/回

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

入所者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、疾病の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてサービス計画を見直す等のなど、上記の情報その他サービスを適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

５００円/月

外泊時費用

入所者が入院し、または外泊したときの費用として。（１回の入院または外泊の期間連続して６日間、月をまたぐ場合は連続して１２日間まで算定）

２，４６０円

外泊時在宅サービス 入所者に対し居宅における外泊を認め、当該入所者が、介護老人福利用費用
祉施設により提供される在宅サービスを利用した場合。

５，６００円

退所前訪問相談援 当該入所者の退所に先立ち、介護支援専門員、生活相談員等が居宅を訪問し入所者・家族等に退所後のサービス利用について相談援助
助加算を行った場合。（入所中に１回を限度とする）

４，６００円退所後訪問相談援 退所後３０日以内に居宅を訪問し、入所者・家族等に相談援助を行った場合。（退所後１回を限度とする）
助加算

４，６００円

退所時相談援助加算

当該入所者に対し、退所時に相談援助を行い、且つ当該入所者の同意を得て、老人介護支援センター等に介護状況を示す文章などの必要な情報を提供した場合。（１回を限度とする）

４，０００円

退所前連携加算

当該入所者が退所し、居宅サービスを利用する場合において、当該入所者が利用を希望する指定居宅介護支援事業所に対して、当該入所者の同意を得て、介護状況などの必要な情報を提供し、かつ、当該指定居宅介護支援事業所と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合。（１回を限度とする）

５，０００円

介護職員等処遇改 厚生労働大臣が定める基準に適合する介護職員の処遇改善を実施している場合。
１日の利用料（加算含）にサービス別加算率（8.3%）を乗じた額となります。
善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処 厚生労働大臣が定める基準に適合する介護職員の処遇改善を実施している場合。
遇改善加算（Ⅰ） １日の利用料（加算含）にサービス別加算率（2.7%）を乗じた額となります。
介護職員等ベースアップ等支援加算

厚生労働大臣が定める基準に適合する介護職員の処遇改善を実施している場合。
１日の利用料（加算含）にサービス別加算率（1.6%）を乗じた額となります。

〈Ⅱ〉減算（以下の要件を満たす場合、施設利用料から減算されます）
減算の種類

減算の内容

夜勤勤務条件基準 夜勤を行う職員の勤務条件基準を満たさない場合
定員超過の場合入所者の数が入所定員を超える場合

職員の欠員
介護・看護職員又は介護支援専門員の数が基準に満たない場合による減算
身体拘束廃止やむを得ず身体拘束等を行いその理由等を記録していない場合。また、措置を講じていない場合。
未実施減算
栄養ケアマネジメ
栄養管理の基準を満たさない場合
ントの未実施安全管理体制
運営基準における事故の発生又は再発を防止するための措置を講じられていない場合
未実施減算

減算額
所定単位数の３％を減算
所定単位数の３０％を減算
所定単位数の３０％を減算
所定単位数の１０％を減算
１４０円
５０円

(２)その他の料金①食費及び居住費（１日あたりの自己負担額）
食 費

１，５５０円

居住費

多床室
従来型個室

８５５円
１，１７１円※介護保険負担限度額認定を申請することにより、介護保険負担限度額認定証に記載の金額を負担となります。（認定を受けるには、保険者への申請が必要です）◎当施設に入所中に医療機関への入院の必要が生じた場合にかかる費用は以下の通りです。
①外泊時費用の自己負担額（負担限度額認定証に記載された自己負担割合に応じた金額）※算定期間は連続した６日間、月をまたぐ場合は連続した１２日間までが対象となります。
②居住費（負担限度額認定証に記載された自己負担割合に応じた金額）※別紙「入院中及び外泊時のベッド使用についての同意書」に同意をいただいたうえで、入院中の空きベットを空床型短期入所生活介護に利用した期間は居住費を算定しません。
②その他
医 療 費

往診、受診、お薬の処方に伴い医療保険で定められた負担をお支払いいただきます。（入院の場合は直接病院にお支払いいただきます）また、医療行為における必要物品は自己負担となります。（吸引チューブ・導尿バッグ等）

理 容 代

実費をお支払いいただきます。

買い物等実費をお支払いいただきます。

行 事 等

レクリエーションや行事等の料金については、実費となる場合があります。

個人的に使用する電気製品については、品目により、あらかじめの取り決められた使電気製品の持ち込み使用代 用料金をお支払いいただきます。

３．所得の低い方に関する施策（制度を受けるには、保険者への申請が必要です）①特定入所者介護サービス費
所得の低い方に対して、収入等に応じた負担限度額を設定することにより、食費及び居住費が減免される制度があります。
②高額介護サービス費
保険給付の負担割合分は利用者の方にご負担いただいていますが、負担合計額が所得に応じて設定された上限額を超えた場合には、超えた分が払い戻される仕組み（高額介護サービス費の支給）があります。

③社会福祉法人による利用者負担軽減制度
社会福祉法人が運営主体となっている特別養護老人ホーム、訪問介護、通所介護、短期入所生
活介護の提供するサービスの利用者負担額が利用者の収入等により減免される制度があります。