黒石市
競争入札参加資格審査申請書（標準様式）
記載要領

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１ 様式１（共通書式）の作成方法※申請資料の記載事項の基準日は、・建設工事においては、競争参加資格審査の申請をしようとする日の直前に受けた経営事項審査の審査基準日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。
・建設工事以外の測量・建設コンサルタント等及び物品製造・役務の提供等においては、競争参加資格審査の申請をしようとする日の直前の営業年度の終了日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。
（１） 英数字については、半角で入力すること。
（２）

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。

（３）「01」「02」「03」「04」「05」「06」欄は記載しないこと。
（４）「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。

種類

株式会社

有限会社

合資会社

合名会社

協同組合

協業組合

企業組合

合同会社

略号 （株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合）

有限責任
事業組合

経常建設共
同企業体

（責）

（共）

種類

一般財団
法
人

一般社団法
人

公益財団法
人

公益社団法
人

特例財団法
人

特例社団
法
人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

（５）「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。

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（６）「12 本社（店）電話番号」欄、「本社（店）FAX 番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（）を用いずに、数字のみを記載すること。
（７） ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、市からの連絡等に対応できるアドレスを記載すること。アドレスがなければ左欄にＦＡＸ番号を記載すること。
（８） ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。
なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
（９） ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。
なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは 100 パ－セント外国資本の会社を、「４ 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
（10） ｢20 営業年数」欄には、【建設工事の場合】
申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を記載すること。
なお、申請者が共同企業体の場合は各構成員の平均年数を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び構成員の平均年数（１年未満切り捨て）を記載すること。
また、合併等から経営事項審査の基準日までの期間が５年未満の場合は、「営業年数」欄の右欄に合併等後の年数及び月数を記載すること。
【測量・建設コンサルタント等、物品製造等の場合】登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。
（11）「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」

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の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
（12）「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。なお、個人の場合には記載を要しないこと。
（13）「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載すること。

２ 様式２－１

競争参加資格希望工種表の作成方法【建設工事】（１）「24 建設工事の許可業種等」の「① 建設工事の許可業種区分」については、次により記載すること。
ア「許可状況」欄については、建設業法第３条第１項の国土交通大臣又は都道府県知事の許可を受けている業種（建設業法別表第１による業種区分）について「○」を記載すること。
イ「許可区分」欄については、建設業法第３条第１項目第１号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「一般建設業の許可」という。）を受けている場合には「１」と、同項第２号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「特定建設業の許可」という。）を受けている場合には「２」と記載すること。
（２） ｢② 年間平均完成工事高」欄には、上記許可を受けている業種ごとに完成工事高（消費税を含まず、千円未満を切り捨てた金額。以下本項目において同じ。）を記載すること。個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体又は吸収前の企業体等の実績（ただし、申請4 / 12者が行っている工事業に係るものに限る｡）を含めた完成工事高を記載すること。
また、共同企業体の場合は各構成員の完成工事高の合計金額を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び審査対象者の完成工事高合計金額をそれぞれ記載すること。なお、「② 年間平均完成工事高」とは、総合評定値通知書における「年平均」と同じである。
（３）「③競争参加資格希望工種区分」欄には、登録を希望する業種について列に「○」を記載すること。
（４）「④ 総合評定値」欄には、総合評定値通知書における「総合評定値」を記載すること。

３ 様式３－１ 競争参加資格希望業種表・経営状況調査表の作成方法【測量・建設コンサルタント等】（１）「24 測量等実績高」の各欄については、次により記載すること。
ア「競争参加資格希望業種区分」欄は、「業種名コード一覧表」を参照し、同業種のコードを「コード」欄に記載すること。
イ「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の「年月から年月で」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「前２ヶ年間の平均実績高」欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を、それぞれ登録を希望する業種ごとに記載すること（千円未満切り捨て）。
登録を希望する業種以外の業種に係る実績高がある場合には、これを「合計」欄の上欄に「その他」として一括計上したうえで、これを含めた合計額を「合計」欄に記載すること。
※建設工事、物品の製造・販売、役務の提供等の実績は含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載すること。

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個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）を含めた実績を記載すること。
（２）「25 有資格者数」欄については、「免許一覧表」を参照し、有資格者の数をそれぞれ該当する欄に記載し、同表「その他」の欄に掲げる職員数については空白の欄に当該免許等の名称とともに記載すること。また、記載する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員等は記載しないこと。

（３）「26 自己資本額」欄については、次により記載すること。
ア「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（千円未満切り捨て）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入ること。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。

イ「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。

ウ「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。

（４） ｢27 経営状況（流動比率）」欄の「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（千円未満切り捨て）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。

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（５）「28 登録を受けている事業」欄については、「登録業種一覧表」を参照し、登録を受けている場合に、それぞれ該当する欄に登録番号及び登録年月日を記入し、これら以外の登録等を受けている場合には余白の欄に必要事項を記載すること。
（６）「29 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

４ 様式４－１ 競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表の作成方法【物品製造・役務の提供等】（１）

様式４－１（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」については、次により記載すること。
ア「物品の製造」、「物品の販売」、「物品の買受け」、「役務の提供等」の４つのうち、希望する資格の種類を選択（複数選択可）し、それぞれ「資格の種類」の右欄に「○」を記載すること。
イ「営業品目」欄については、選択した資格の種類ごとに、営業品目に対応した「希望営業品目一覧表」を参照し、各「コード」の左欄に「○」を記載すること。
（２） 様式４－１（経営状況調査表）については、次により記載すること。
ア 「25 製造・販売等実績」については、３（１）イと同様に記載するが、本欄の記載に当たっては、登録を希望する営業品目ごとに記載する必要はないこと。
また、建設工事、測量の実績を含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
イ「26 自己資本額」欄は、３（３）により記載すること。

ウ「27 経営状況（流動比率）」欄は、３（４）により記載すること。

エ「28 設備の額」欄は、様式４－１①（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」において、「物品の製造」を選択した場合のみ記載すること。具体的には、貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の額）より、「① 機械装置類」は、機械装置の金額、「② 運搬具類」は、車両運搬具の金額、「③ 工具その他」は、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定、リース資産の金額（土7 / 12

地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと）を記載すること。
※設備にリース資産を計上する場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しか記載されないため、リース資産を計上する場合には、任意に作成している減価償却に関する明細書や、設備とリース残高が分かる資料を添付すること（なお、貸借対照表に計上されていない資産は、別途明細があってもその金額は計上できない。）。
オ「29 主たる事業の種類」欄については、「事業一覧表」を参照し、申請者の主たる事業の種類に該当する区分を１つ選択し「○」を記載すること。

カ「30 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

５ その他添付資料の作成方法※添付資料のうち官公署が行った証明資料については、内容が鮮明である場合に限り、写しによって差し支えないこと。
なお、公的機関の証明書については、申請日より 3 か月前までのものを有効とすること｡（１）建設工事
ア 営業所一覧表
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて、２項目以降を作成すること。
委任先がある場合、委任先を営業所一覧表に必ず記載すること。また、営業所が無い場合でも、営業所一覧表は提出すること。
イ 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書
建設業法施行規則第 21 条の４に定める別記様式第 25 号の 15 による通知書の写しを提出すること。(写し可)ウ 社会保険等の適用を受けないことの届出書「総合評定通知書」において雇用保険、健康保険又は厚生年金保険の加入状況が8 / 12

「無」である場合に提出すること。また、後に当該保険の加入状況が「加入」又は「適用除外」となったものは、それぞれ当該事実を証明する資料を併せて提出するものとすること。詳しくは、市ホームページ「社会保険等の加入条件の追加について」を参照すること。
なお、共同企業体の場合は、各構成員の総合評定値通知書の写しを、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は、組合及び審査対象者の総合評定値通知書の写しをそれぞれ提出すること。
エ 建設業許可書等営業に係る許可書又は登録証明書を提出すること。
オ 工事経歴書
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。（経営事項審査の申請の際に提出したものでも可）カ 技術者経歴書
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。また、競争参加資格希望工種表より、希望した業種に関するものについて記載すること。（経営事項審査の申請の際に提出したものでも可）
なお、市内・県内業者に限り、技術者経歴書に記載した免許及び資格の証明書の写しを添付すること。
キ 登記事項証明書
法人の場合は、履歴事項全部証明書又は現在事項証明書のどちらかを、個人の場合は、身分証明書を提出すること。また、証明日が申請日から遡って３か月以内であるものを提出すること。（写し可）
ク 納税証明書市ホームページ「納税関係必要書類（市内・市外業者共通）」を参照すること。
また、証明日が申請日から遡って、３か月以内であるものを提出すること。（写し可）
ケ 使用印鑑届入札書、見積書、契約書等に使用する印鑑を押印すること。届出の印鑑以外は使用出来ないこと。

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コ 印鑑証明書
証明日が申請日から遡って、３か月以内であるものを提出すること。

（２）測量建設・コンサルタント等
ア 営業所一覧表
５（１）アによること。
イ 建設業許可書等
５（１）エによること。
ウ 測量等実績調書
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。
エ 技術者経歴書
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。また、競争参加資格希望業
種表・経営状況調査表より、希望した業種に関するものについて記載すること。
なお、市内・県内業者に限り、技術者経歴書に記載した免許及び資格の証明書の写しを添付すること。
オ 登記事項証明書
５（１）キによること。
カ 納税証明書
５（１）クによること。
キ 使用印鑑届
５（１）ケによること。
ク 印鑑証明書
５（１）コによること。
ケ 財務諸表類
申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（個人にあっては、確定申告時に提出する資料）をいうこと。

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会社法及び会社計算規則により計算資料を作成する法人にあっては、貸借対照表及び損益計算をいうこと。

（３）物品製造等
ア 営業所一覧表５（１）アによること。
イ 建設業許可書等
５（１）エによること。
ウ 営業経歴書
様式の末尾にある記載要領に従って記載すること。
エ 登記事項証明書
５（１）キによること。
オ 納税証明書
５（１）クによること。
カ 使用印鑑届
５（１）ケによること。
キ 印鑑証明書
５（１）コによること。
ク 財務諸表類
５（２）ケによること。

６ 委任状及び年間委任状について（１）委任状申請者が支店長や営業所長等、入札・契約等に係る権限を委任する場合に提出すること。（支店長等の名義で見積書、請求書等を作成する場合は、必ず提出す

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ること。）委任先（支店等）は１社とすること。（２社は不可）
また、委任先の住所・電話番号・商号又は名称・代表者職氏名・電話番号・メールアドレス（なければＦＡＸ番号）を必ず記載すること。
（２）年間委任状
年間を通して代表者以外の者（社員等）へ入札及び見積合わせ等の権限を委任する場合に提出すること。※市内業者のみ

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