（２）北 海 道 医 報

平成１１年２月１６日

第９２０号

平均在院日数だけで病床を区分していいのか
常任理事．はじめに中川俊

男

．検討会の報告書と「たたき台」

わが国の入院医療には、発病直後の病状が不安

今年１月に召集された通常国会に提出が予定さ

定な急性期の患者と、病状が落ち着いた慢性期のれる第４次医療法改正について、昨年１０月に厚生患者が、同じ病棟で治療を受けるという非効率な省の医療審議会で議論が開始された。この中の主面があると言われ、それが病床数の増加や入院期たる論点の一つは、病床区分と必要病床数に関す間の長期化につながり医療費を増加させているとるものである。これに先立ち、わが国の病院医療指摘されている。

が大変革を迫られる可能性がある報告書が、昨年

昨年７月、厚生省の入院医療の在り方に関する７月に厚生省健康政策局長の私的検討会「２１世紀検討会から報告書が提出された。病院の一般病床に向けての入院医療の在り方に関する検討会」とを急性期病床と慢性期病床に、平均在院日数を用「必要病床数等に関する検討会」から相次いで出いて全国一律に区分するというものである。だ

された。

が、これには問題が多い。仮に、ある病院が慢性「２１世紀に向けての入院医療の在り方に関する期病床に指定されると、「出来高払い制」から「包検討会」の報告書では、病院の一般病床を病状の括払い制」となることが見込まれるため、発症直不安定な時期の急性期病床（亜急性期を含む）後や病状が急に悪化した患者に対する検査や治療と、比較的安定している慢性期病床に、平均在院が大幅に制限される。平均在院日数を確保できな日数を用いて全国一律に区分するものである。想ければ急性期医療はできなくなる。

定される平均在院日数は２５日や２８日といわれてい現行の医療提供体制は、都道府県毎に医療法にる。この他に、人員配置基準について厳格化さより身近な第一次から高度先進レベルの第三次まれ、これまでの標準から最低基準と変更することでの保健医療圏に分類されている。二次圏域でを求めており、開設許可後に開設時の人員配置基は、住民が１〜２時間以内で受診可能で、比較的準が維持できない場合は指定取り消しも含めた措高いレベルの医療を受けることができるとされて置を行うべきとしている。また、構造設備基準といる。もし前述の大筋が制度化されると、全国各しては、慢性期病床は現行の療養型病床群の基準地の二次圏域で急性期医療を行う病院がなくなるを踏襲するとされており、慢性期病床が現行の療可能性がある。このため、家族が急病になった時養型病床群を中心にしたものと考えられる。に急性期病院を探し回ったあげく手遅れになるという悲劇も起こりかねない。
本稿では、平均在院日数による病床区分の問題点と、北海道医師会で行ったアンケート調査について報告する。

「必要病床数等に関する検討会」の報告書は、「行政改革委員会・規制緩和小委員会」・「与党協」の「２１世紀の国民医療」そして前述の「検討会報告書」を踏まえたものとしている。
その要点は、２倍以上の開きがある入院受療率の地域格差の是正と、平均在院日数の短縮化を連第９２０号

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動させて、一般病床の必要病床数の削減を意図すばならない２．
５：１の看護体制をあげており、２８るものである。入院受療率の格差については、都日という平均在院日数をなし崩し的に既成事実化

道府県別で２倍以上の格差、ブロック別では四国しようとしている。

・北海道ブロックで高く、関東ブロックで明らか

．全国の一般病床の現状と問題点に低いと指摘しているが、必要病床数の算定にあたっては、ブロック値ではなく全国統一値に基準

平均在院日数は、ある期間の延べ入院患者数をを置くことが適切とされ、平均在院日数は全国値入退院数の平均で割った数で、在院している患者を採用するとしている。

が、新規入院患者によって全て入れ替わるまでの慢性期病床の算定については、全体の必要病床期間を意味する（表１）。平成９年の病院報告に数から急性期の必要病床数を引いた数とするのがよると一般病床の平均在院日数は３２．
８日で、１年適切としており、必要病床数の算定方式は、過去間で０．
７日短縮した。病床規模別では、５０床未満５年間に平均在院日数が１０％短縮したことから、の小規模病院と３００床以上の大病院が３０日未満で織り込まれる要素によっては必要病床数が現行よあるが、５０床以上２００床未満の病院では４０日以上りも１０％削減の危険性がでてくるものである。となっている（表２）。また、開設者別でみる

厚生省の医療審議会では、第四次医療法改正にと、民間病院では全病床の３８％を占める医療法人向けて議論を進めているが、各方面からの反対にの平均在院日数は４６．
８日、１０．
５％を占める個人病も関わらず、昨年末の１２月２５日に厚生省が提示し院は４９．
７日である（表３）。

た議論の「たたき台」には、相変わらず急性期病

急性期病床の基準としての平均在院日数は２５日床の要件として平均在院日数が２８日以内でなけれや２８日が想定されているが、最近一部の病院では公的私的を問わず、平均在院日数の短縮を目的

表１に、検査入院を増やしたり、早めに患者を退院させ、長期の入院が見込まれる病状の患者を敬遠するなど憂慮すべき事態も出始めている。
表３ 開設者別一般病床の在院日数、病床数

表２ 病床の種類別および病床規模別にみた平均在院日数（４）平成１１年２月１６日

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欧米諸国の平均在院日数は、米国が８．
８日、英下、４圏域では私的病院がなかった。アンケート

国１０．
２日、仏１
１．
７日、独１３．
９日である。だが、日の回収率は全体として７２．
３％で、１００％が４圏域本の平均在院日数の長さは、本当に社会的入院にあり、最低は５４．
５％であった（表５）。

代表される非効率な医療の象徴なのであろうか。

平均在院日数（精神科単科、療養型病床群、特米国の一般病床の平均在院日数は８．
８日だが、米例許可を除く）は、全体では４４．
２日であったが、国の値は平均在院日数が３０日以内の病院の平均値公的病院全体が３８．
１日であったのに対して、私的である。わが国の一般病床には、１００日以上の平病院全体では４７．
１日と長い傾向であった。全体の均在院日数をもつ医療機関が２３％も含まれたもの

平均在院日数を二次医療圏毎に比較すると、最短の平均値である（図１）。日医総研の検討では、

は根室圏（回収率１００％）の１５．
５日で、５圏域が米国と同様の基準（３０日未満の平均）でわが国の３０日未満、５圏域が６０日以上であった（表６、図平均在院日数を計算すると、１９．
８日となり、９０日２）。

未満でも２１．
９日に過ぎない。保険者による厳しい

また、１００日未満の病院に限定してみると、全管理下での米国の医療提供体制との違いを考えれ体の平均在院日数は３１．
２日と短いが、公的病院全ば、日本の平均在院日数が突出して長いという訳

体では３０．
２日、私的病院全体では３１．
８日と公私間ではない（表４）。の差はなかった。二次医療圏毎では、７圏域が３０．北海道医師会のアンケート調査結果日未満であった。

上記の想定される平均在院日数で病床が区分さ二次医療圏毎に個々の病院の平均在院日数の分布をみると、３０日未満の病院がない圏域はなかっ

れた場合に道内の各二次医療圏において、地域医療に混乱を生じる可能性がないかを検討するため

表４ 病院の対象を変えた場合の平均在院日数に、平成１０年１１月、北海道医師会として道内の全病院に対して緊急アンケート調査を行った。
対象は、全道の４３７病院であり、そのうち公的病院が３４％。私的病院５８％、その他８％であった
が、２１二次医療圏の中、５圏域では病院数が５以
図１ 一般病床の平均在院日数別にみた施設数（平成９年度）

ALOS（average length of stay）

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表５ 平均在院日数に関する調査（対象医療機関数・回収数・回収率）

表６ 平均在院日数（精神単科・療養型病床群、特例許可を除く）

平成１
１年２月１６日（５）（６）平成１１年２月１６日

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たが、３０日以上の公的病院も多く分布していた
（図３）
。

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．問題点の検討

単科専門病院の平均在院日数は、４４病院全体と病床を機能的に区分する際に、平均在院日数以しては、２８．
１日であったが、整形外科（１０病院）外にも考慮すべき重要な因子がある。第一に、辺が４２．
７日、脳神経外科（１４病院）が３７．
８日と長地や離島のために短期入院や通院が容易ではない

く、産婦人科（６病院）が１０日、耳鼻咽喉科（２といった地域特性である。昨今、「日帰り手術」が病院）が１１日、眼科（５病院）が１
３．
２日、泌尿器話題になっているが、とくに本道では厳冬期の通科（４病院）が１５．
９日と短く、診療科間格差が大院は他地域の住民の想像をはるかに超えた苦難できいことが判った（図４）。

ある。全国一律の区分は、一見平等にみえて問題

図２ 道内医療機関地域別平均在院日数（精神単科、療養型病床群、特例許可を除く）

図４ 単科専門病院の平均在院日数

図３ 道内医療機関地域別平均在院日数第９２０号

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平成１１年２月１６日（７）が多い。第二に、各病院が専門とする疾病の特性起する」という経済学上の発想から、総医療費のである。平成８年度の厚生省の「傷病分類別にみ抑制を目指して看護料など診療報酬上で政策誘導た退院患者平均在院日数」では、眼科疾患は約的に平均在院日数の短縮を促進してきた。

１０．
３日、耳鼻科疾患は１５．
９日、消化器系（胃、大効率的な医療提供体制の整備は必要である。だ腸、肝）の悪性新生物は２８．
４日から４７．
１日、脳血が、医療保険制度や診療報酬体系の抜本改革に先

管疾患は１
１９．
１日と格差が大きく、疾病特性の配んじて、医療現場の実態を必ずしも正確に反映し慮は不可欠である。ていない平均在院日数という指標のみで病床を区ちなみに、全国の脳神経外科では、入院患者の分することには問題が多すぎる。今こそ、目先の過半数が脳卒中である。脳卒中は病態が短期間で財源論に終始せず、全国民が安心して活力のあるは安定しにくく、発症早期から開始して３ヶ月間社会生活を送れる２
１世紀に通用する医療提供体制を目安とする急性期リハビリテーションが非常にの構築が求められている。

重要であり、多くの病院で実施されている。平均在院日数で一律に病床を区分すれば、全国から脳卒中の急性期医療の主役である脳神経外科病院の大半がなくなる可能性がある。
本来、医療機関が急性期医療を担うか、慢性期医療を指向するかは、それぞれの地域の実情を最もよく理解している各病院が主体性をもって選択すべき事項である。その結果として、医業経営が改善するか悪化するかは別の問題であり、行政から指定を受ける筋合いはない。平均在院日数による病床区分には決して賛成することはできない。

．まとめ
厚生省は一貫して「過剰な医療提供が需要を喚

参考資料
１．
「２１世紀に向けての入院医療の在り方に関する検討会」報告書
１９９８．
７．
３ 厚生省健康政策局
２．
「必要病床数等に関する検討会」報告書
１９９８．
７．
１
３ 厚生省健康政策局
３．
「医療提供体制の改革について」（議論のためのたたき台）
１９９８．
１２．
２
５ 厚生省医療審議会総会
４．平均在院日数の現状分析． 日医総研 １９９８．
１０５．中川俊男 「在院日数で病床を区分できるのか」
朝日新聞、論壇． １９９９．
１．
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