独立行政法人国立病院機構 信州上田医療センター

信州上田医療センターでの無痛分娩について

信州上田医療センター

産婦人科

2020 年 7 月 1 日(第 1 版)
2023 年 6 月 1 日(第 2 版)
2024 年 6 月 17 日(第 3 版)

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Q１.無痛分娩によるメリットはQ 2.信州上田医療センターの無痛分娩の実績
Q 3.信州上田医療センターでの無痛分娩の方法について
Q 4.実際の無痛分娩の流れについて
Q 5.無痛分娩中の痛みのコントロールの方法について
Q 6.無痛分娩で痛みはどれぐらい楽になりますか？
Q 7.無痛分娩で気をつけなければいけないこと
Q 8.無痛分娩が赤ちゃんに与える影響は？
Q 9.無痛分娩をおこなっている最中の制限は？
Q 10.無痛分娩の費用についてQ１.無痛分娩によるメリットは以前より日本では「産みの苦しみ」という言葉があるように、痛みに耐えてお産することによって子供への愛情が強くなるという考え方が根強く残っています。しかし、諸外国では分娩の痛みを抑えることで、産まれてくる子供を慈しみながら分娩に臨むことができ、子供への愛情がより深まるとも言われています。
無痛分娩では、痛みに支配されず落ち着いて分娩ができることがメリットの一つです。また、母体の定常状態を保つことで胎児へのアシドーシスの影響を防ぐ効果があると言われています。
さらに、無痛分娩では分娩中の体力温存することが可能で、分娩中の一回一回の陣痛をこらえることはできても、それを何百回と繰り返すうちに次第に体力を消耗して、赤ちゃんが生まれる頃には疲労困憊し、最後まで頑張れなくなってしまったりする産婦さんもいらっしゃいます。最後まで分娩を乗り超えられるのも大きなメリットです。また、母体合併症により血圧等の循環動態を安定させることが望ましい場合や、メンタルをコントロールすることが望ましい患者様では無痛分娩を行うことで安心して経腟分娩に臨めると考えられます。

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Q 2.信州上田医療センターの無痛分娩の実績

当院の分娩数の推移

800661600357400393407425304215
181 238 258 265
200 140123
119 135 142
7571319273002014 20152016 2017

全分娩数417298309

492
419319258

238
169142134150

2020 2021
2022

2023

116 11937 692018 2019

経膣分娩数501650

帝王切開数

無痛施行数

当院では地域周産期センターとして正常から母児のハイリスクまで周産期管理に対応し、⾧野県の総合病院として唯一、無痛分娩も行っています。2014 年の分娩再開以降、分娩数とともに無痛分娩を希望される患者さんも増加し、2023 年度(R5 年)は全分娩のうち約 40%(258 件)で無痛を併用しました。
予定の経膣分娩のうち 46%が無痛分娩を選択しています。

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無痛分娩施行者の経産回数の分布

3経産 1%

2経産

4経産 1%

R5 年度無痛分娩を施行した 228 人の患者さん5経産 1%のうち、６割以上が初産婦さんでした。経産婦4%さんで希望される患者さんも 3.5 割近くおり、1経産初めてのお産で陣痛が大変だったので、２回26%目以降の出産で繰り返し希望される方や初めて希望される方もいました。
初産
67%

無痛分娩施行者の年齢の分布

36～40

41～45

15～20

21～25

3%

1%

5%

無痛分娩を施行した患者さんは、20 歳半ばか16%

26～30
33%

ら 30 歳代が全年齢のなかで一番多い状況でした。20 歳前半や 40 歳代で施行した割合も同等に認められ、今後は年齢を問わず増えていく可能性が高いと思われます。

31～35
42%

4無痛選択のタイミングについて(258 件)

無痛分娩をするか迷っている患者さんには、分娩緊急無痛直前までに無痛分娩の説明を事前にしています。

12%

予定外で急遽、無痛分娩を希望して行った患者さんも 12%認めました。
予定外で施行した患者さんのには、母体合併症(妊娠高血圧症候群など)で血圧コントロールの注意予定無痛が必要な患者さんが含まれ、無痛分娩を行うこと88%で経膣分娩がより安全にできた方もいました。

上田地域以外からの無痛分娩希望者の分布(58 件)

⾧野市

15安曇野市

4松本市

16茅野市

３

塩尻市

1

須坂市

１

伊那市

1

諏訪市

４

軽井沢

1

小布施町

１

佐久市

7中野市

1

小諸市

４

上越市(新潟)など

3

上田地域以外からの無痛分娩希望の患者様も約 2 割以上おり、表に示すような地域より無痛分娩希望にて通院、出産されています。前年より増えている状況です。

Q 3.信州上田医療センターでの無痛分娩の方法について

1. 硬膜外麻酔による無痛分娩 (Epidural Analgesia): 硬膜外麻酔単独での無痛分娩は、無痛分娩の標準的な方法として⾧い歴史があります。脊椎の中の硬膜外腔というスぺースに細い管(硬膜外カテーテル)を挿入し、そこから局所麻酔薬を注入する方法です。図のように背中から麻酔の注射を行う方法で、アメリカでは硬膜外腔を意味する Epidural が無痛分娩の代名詞として使われるくらい一般的な方法です。日本では硬膜外麻酔は腹部の手術などの5術後鎮痛にも利用されており、硬膜外麻酔と言うと術後鎮痛をイメージする方が多いかもしれません。

2. 硬膜外麻酔に脊椎麻酔を併用する方法 (CSEA: Combined Spinal-Epidural Analgesia): 脊椎麻酔は、硬膜外腔よりさらに奥にあるくも膜下腔というスペースに直接、麻酔薬を注入する方法です。くも膜下腔には脊髄が存在し周囲が脳脊髄液で満たされていますので、ここに投与された薬剤は直ぐに脊髄に作用し、迅速で確実な鎮痛が得られます。お産の進行があまり見られない時点や、逆にもうすぐ生まれる時点で始めるときに効果を発揮します。
2 種類の麻酔法を組み合わせて、お互いの⾧所を利用します。

3. DPE(Dural puncture epidural):脊髄くも膜下腔穿刺針で硬膜を穿刺するもののくも膜下腔には薬剤を投与せず、硬膜外腔のみへの薬剤を投与することで鎮痛を行うもので、硬膜外鎮痛のみに比べ仙髄神経遮断が得やすく、鎮痛効果の左右差が少なく鎮痛剤の追加投与が少ないと考えられ、一方で CSEA に比べ副作用も少ないと考えられ今後普及すると考えられています。

Q 4.実際の無痛分娩の流れについて
1.赤ちゃんの心音と産婦さんのバイタルサインが正常であることを確認します。
2.血圧計を装着します。腕から点滴を始めます。 薬剤と道具の準備をします。
3.横向きまたは座った状態で背中を消毒します。
4.麻酔が入りやすいように背中を丸めます。

65.皮膚に痛み止めの注射をします。危険ですので、ここからは陣痛が来ても動かないないようにします。
6.少し太い針を、硬膜外腔まで進めます。
7.硬膜外カテーテルを硬膜外腔に入れます。硬膜外カテーテルをテープでしっかり貼って 抜けないようにします。

8. 硬膜外カテーテルから麻酔薬を投与して陣痛を和らげていきます。陣痛が楽になったところで、麻酔薬を追加するための PCA 装置を付けます。効果が十分でない場合は硬膜外カテーテルを再挿入することが 10%ほどあります。
9.安全が確認できた時点で、産婦さんに PCA 装置のボタンを渡します。血圧低下を避けるために横向きの姿勢で分娩を待ちます。
10. 子宮収縮を自覚できることは良いことです。子宮収縮を痛く感じたときにボタンを押して麻酔薬の追加をします。痛みが取れない場合、麻酔薬の調節でできるだけ痛みを取る処置をおこなう場合があります。
11. 赤ちゃんの頭が十分に降りてきてからいきみ始めます。いきんでいるときも、痛みを感じたらボタンを押します。
12. 出産後、産婦さんの状態が安定したことを確認して、硬膜外カテーテルを抜きます。
13. 麻酔終了から 2-4 時間で歩行禁止を解除します。最初の歩行は一人では危ないので、必ず助産師とともに行います。

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Q 5.無痛分娩中の痛みのコントロールの方法について
硬膜外麻酔単独で無痛分娩を行う場合は、十分な鎮痛が達成されるまで 20 分から 30 分程度かかります。その状態になるまでは医師が付き添いますが、その後は赤ちゃんが生まれるまで、PCA(Patient controlled analgesia)という方法を用いてご自分で痛みをコントロールしていただきます。 PCA とは日本語では患者自己疼痛管理と訳されますが、コンピューター制御の PCA装置を用いて、産婦さんが痛みを感じた時点でボタンを押すことにより自動的に薬剤が硬膜外カテーテルから注入される仕組みです。また PCA 装置はコンピューターにより投与量が制限されているので、いくら産婦さんがボタンを押しても薬剤が過量に投与される心配はありません。
薬の効果は PCA ボタンを押すと直後ではなく数分から数十分で効いてきます。途中から薬剤の投与量が足りなくなってくる場合や、分娩の進行に応じて痛みの性質が変化してより強い薬剤が必要となってくる場合もあります。もしボタンを押してしばらく待っても痛みかが十分に和らがない場合は、助産師を通して医師へご連絡ください。必要に応じて薬剤の追加投与を致します。また、「間欠投与」と「PCA」を組み合わせた投与 PIB(Programmed intermittentBolus)ができるポンプ機材を使用しているため、P I B＋P C A の投与方法での管理も状況によりおこなって無痛管理をしています。痛みを早急にとる方法として、CSEA(脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔もおこなっており、患者様の状態にあわせて麻酔方法の選択をしております。
Q 6.無痛分娩で痛みはどれぐらい楽になりますか？
痛みは非常に主観的なものですが、客観的に評価するひとつの方法として NRS スコアという方法があります。これは「想像できる最悪の痛みを 10 点満点とし、痛みが全くない状態を 0点とした場合に、今感じている痛みは何点ぐらいですか?」と質問して痛みを点数化する方法です。無痛分娩を受けずに分娩を経験した妊婦さんの分娩時の痛みの程度は NRS スコアで 8~10 点ぐらいですが、無痛分娩を受けた妊婦さんの場合は 1 ~3 点ぐらいですので、痛みは半分以下になると言えます。ただし 10 点の痛みが 1 点になったとしても、減った 9 点に意識がいって楽になったと感じることもあれば、残った 1 点に意識が集中してしまい、まだ痛みが残8っていると感じることもあります。このような場合に 0 点を目標にして痛みを完全になくそうとすると、薬の使用量が必要以上に増えてしまい、いくら安全な方法でも副作用が出てきてしまいます。無痛分娩といっても痛みを完全になくすわけではないことを十分に理解しておいてください。

Q 7.無痛分娩で気をつけなければいけないこと医療行為には避けるこができない副作用や合併症があります。当院では下記のようなことが起こらないようにスタッフ一同協力して診療につとめ、またこのようなことが起きた場合でも適切に迅速に対応できるように準備しています。
・分娩遷延:局所麻酔による運動神経麻痺のために、分娩時間が延⾧したり、鉗子・吸引分娩の必要となる可能性が増えることが指摘されています。しかし、無痛分娩により帝王切開になる可能性は増えません。
・低血圧:麻酔の影響で血圧が下がることがあります。麻酔開始時は頻回に、その後は 15 分間隔で血圧を測定します。
・胎児心拍数の低下:麻酔薬の影響や妊婦さんの低血圧によって赤ちゃんの心拍数が低下することがあります。迅速に対応する必要があるため、常に妊婦さんの心拍数・血圧、胎児モニターを付けてモニタリングしています。
・頭痛(硬膜穿刺後頭痛 Post Dural Puncture Headache:PDPH):分娩後に頭痛を起こす可能性かが 1.5%程度あります。この頭痛は起き上がると増強するので授乳の妨げになることがあります
が、ほとんどの場合 1 週間以内に自然に無くなります。 軽症では内服で治療しますが、頭痛がひどい場合は回復を早めるために自己血パッチを行います。
・発熱:硬膜外麻酔の影響で 38 度以上の発熱を起こすことが 10%程度あります。
・かゆみ:脊椎麻酔の影響でかゆみを感じる妊婦さんが 50%ぐらいいます。
・腰痛、下肢の神経障害:腰痛や下肢の神経障害は分娩自体でまれにみられる合併症(100~500 人に 1 人)ですが、無痛分娩でも起こり得る(一時的 1,000 人に一人、持続的 2 万~3 万人に 1 人)ため、どちらが原因かの特定は困難なことがほとんどです。
・排尿障害:無痛分娩に伴って一時的に排尿障害が起こることがありますが、症状が退院時まで9持続することは非常に稀です。
・その他重篤な合併症:カテーテルくも膜下迷入による高位脊髄くも膜下麻酔(1.5 万人に一人)、感染(6~10 万人に一人)、硬膜外血腫(17~25 万人に一人)、局所麻酔薬中毒(頻度不明)など無痛分娩による重篤な合併症は非常にまれです。(D'Angelo, R., et al. Anesthesiology 2014;120:15051512, LabourPains.com 英国産科麻酔学会情報サイト) 初期症状で気が付けば重篤な状況になりませんので、安全を確認しながら無痛分娩を行います。
Q 8.無痛分娩が赤ちゃんに与える影響は？
無痛分娩で使う薬は神経周辺に投与するので、これらの薬剤が胎盤を通過して赤ちゃんに移行し、赤ちゃんに元気がなくなるなどの影響はほとんどありません。もちろん無痛分娩によってお母さんの血圧が下がったりした場合には赤ちゃんにも影響が及びますが、注意して管理すれはば、無痛分娩によって赤ちゃんの状態が悪くなることはなく、一方でお母さんの過換気による血液中の酸塩基の変動が避けられ、胎児にとっては結果として影響がおよばないことが挙げられます。

分娩時痛の胎児酸素供給への影響←無痛により胎児への酸素供給を妨げない
Q 9.無痛分娩をおこなっている最中の制限は？
a) 飲食:誤嚥による肺炎の危険性を減らすために、無痛分娩中は原則として食事を禁止しております。少量の飲水は可能ですが、点滴からも水分を補います。ただし、分娩時間が⾧くなる場合には、必要に応じて軽食をとっていただくことがあります。
b)

歩行:麻酔による運動神経麻痺で歩行中に転倒する危険があります。麻酔開始後は原則としてベッド上安静とします。

c) 排尿:無痛分娩中はベッド上安静となるのでトイレにいけません。また麻酔による影響で排尿困難になることがあります。必要に応じて助産師が尿道に細い管を入れて導尿またはカテーテル留置をします。

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Q 10.無痛分娩の費用について当院では無痛分娩の費用として、通常の分娩費用に加えて 10 万円をいただいております。
このなかには無痛分娩に使用する特殊な針や麻酔薬の料金も全て含まれています。麻酔を開始してから分娩までに⾧い時間がかかった場合でも超過料金はいたただいておりません。また、麻酔開始より 2 時間以内で出産となった場合は 7 万円に減額させていただきます。また夜間や休日でも無痛分娩の割り増し料金はいただいきません。(ただし分娩費用は通常通り加算されます)11