（別紙④）（様式第１）番

受 理 番 号

2016ＡＡＡ２２２←日本ＬＰガス団体協議会で記入
申請者の社内上申番号を記入（空欄可）

号

申請日(記入日)

平 成

28

5年

31月日

平成２８年度エネルギー使用合理化事業者支援補助金（民間団体等分）（ＬＰガス分） 交付申請書
日本ＬＰガス団体協議会会
長殿エネルギー使用合理化事業者支援補助金（民間団体等分）（ＬＰガス分） 業務方法書第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者

※１

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモンコウギョウカブシキガイシャ

法 人 名

漢字

虎ノ門工業株式会社

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモン

代表者名
役

職

住所

漢字

印

虎ノ門

イチロウ

一郎
代表者
印

代表取締役社長
郵便1 0 5 - 0 0 0 1
番号P48別紙⑯を参照

東京都港区虎ノ門２－５－５
電話番号業

03-5510-7XXX

※２

Ｅ２２

種百万円※２５０

従業員数

補助事業の対象となる設備に対する申請者の役割※１03-5511-1YYY

鉄鋼業

１０

資本金FAX番号

所有者

・使用者

申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。ただし、補助対象設備を所有する予定の申請者を筆頭に記入することとし、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合該当する項目にマーク
は補助金交付申請金額が多い申請者を先に記入すること。
業種は、日本標準産業分類における中分類(別途指定するものは小分類)までを記入すること。
所有者 兼 使用者の場合は２．補助事業の担当窓口

申請者が複数の場合は必ず記入※３

両項目にマーク

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモンコウギョウカブシキガイシャ

法 人 名

漢字

印

虎ノ門工業株式会社

ﾌﾘｶﾞﾅ カントウコウジョウ コウムブ

部 署 名

漢字

所漢字

虎ノ門

サブロウ

三郎

郵便1 0 5 - 0 0 0 1
番号

東京都港区虎ノ門１－１4－１X
電話番号03-5157-97XXE-mailアドレス※３社 印

関東工場 工務部

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモン

担当者名

住人

役

職

課長

書類の内容確認や交付決定通知書等の書類送付の際には担当窓口様宛に送付しますので、実際に実務をご担当される方を窓口として選任して下さい

FAX番号03-5157-97YY

saburo@toranomon-kougyo.co.jp

申請者が単独で、申請者と補助事業の担当窓口が同じ場合はE-mailアドレスのみ記入すること。
申請者が複数の場合は、全ての申請者の担当窓口について記入のうえ押印すること。
- 26 -

３．設備の所在地※４

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモンコウギョウカブシキガイシャ

法 人 名

漢字役

住職

所

漢字印

虎ノ門工業株式会社

ﾌﾘｶﾞﾅ トラノモン

代表者名

申請者が複数の場合は必ず記入

虎ノ門

ジロウ

二郎

社 印

関東工場 工場長
郵便1 0 5 - 0 0 0 1
番号

東京都港区虎ノ門１－１4－１X
電話番号※４03-5157-97XX

FAX番号

申請者が単独で設備の所在地と同じ場合は記入不要。
供給事業者が決定していない場合は、未定と記入

４．更新・改造後使用燃料の供給事業者
ﾌﾘｶﾞﾅ ミナトガスカブシキガイシャ

法 人 名

漢字

港ガス株式会社

漢字

産業営業部

ﾌﾘｶﾞﾅ ミナト

担当者名

住

漢字

所

港社 印

シロウ

四郎

課長

職

郵便
1 0 5 - 0 0 0 3
番号

東京都港区西新橋１－２－X
電話番号03-1234-567X

E-mailアドレス

印

更新・改造後使用燃料の供給事業者の担当窓口を記入

ﾌﾘｶﾞﾅ サンギョウエイギョウブ

部 署 名

役

03-5157-97YY

FAX番号

s_minato@minatogas.co.jp- 27 -03-1234-890X

５．補助事業の概要
更新・改造前後の燃焼設備の種類と能力更新(改造)前設備 蒸気ボイラ 2t/h×１台(熱出力1,250kW×１＝1,250kW)
定格出力値を必ず記入

更新(改造)後設備 蒸気ボイラ 2t/h×１台(熱出力1,250kW×１＝1,250kW)
付帯設備の補助対象範囲
撤去

A重油サービスタンク、A重油地下タンク(廃止・砂埋め)、A重油配管

更新軟水装置、薬注装置、給水タンク、給水配管、蒸気配管新設

専用ガス計測装置、ガス配管

設備の用途

洗浄槽の加熱および空調用
該当する項目にマーク

支払い方法
金融機関振込

・リース

・

賃貸

・

エネルギーサービス(含むESCO)

・

設備使用者の計画支払い委託(金融機関名称：共同申請情報)

共同申請の場合、関係につき記載のこと

その他特記事項

その他特記事項があれば記載のこと

中小企業優遇による申請

該当する

※５,６

・

該当しない

次世代エネルギー・社会システム※６
該当する
・該当しない
実証地域優遇による申請※５ 該当条件は、設備の使用者が中小企業基本法に定める中小企業であること。
※６ 該当する場合は証明する資料を添付すること。
設備詳細の表は必要な数を複写して記入する

６．設備詳細該当する項目にマーク
計算シート①に入力した値を記入〈ボイラ〉※７
更新・改造前設備
設備名称
蒸気貫流ボイラ

単位は適するものに書き換えること

更新・改造後設備

燃料消費量 定格熱出力 台数( l/h )（ kW ）

135.8

1,250

ｴﾈﾙｷﾞｰ多消費型設備

1計算シート①に入力した値を記入する

設備名称

燃料消費量 定格熱出力 効率( kg/h )（ kW ） ( % )蒸気貫流ボイラ○

エネルギー多消費型設備に該当すれば、○を記入する

100.6

1,250

98

台数

1

計算シート①（P.35別紙⑦を参照）で該当の設備群の数値を求め転記する

該当する項目のいずれか※ 「燃料消費量」および「定格熱出力」は設備の定格値を記載すること。
一方にマーク※ 必要に応じ、適した単位に修正すること。
省エネ評価データ
省エネルギー率(更新前→更新後)
ﾒｰｶｰ標準品
特機or改造
7.3 ％ ( 定格・部分負荷 )で算定
定格仕様→定格仕様①④定格実測→定格仕様②⑤５％以上の省エネ ・高効率設備の採用
部分実測→部分想定③⑥※７※７※７※７全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。
対象設備の申請時評
効率については、空調・冷温水機は高位発熱量基準の値、その他の機器は低位発熱量基準の値を省エネ率が５％未満で、価方法に該当するも該当する項目のいずれ記載すること。
高効率設備に該当する場のをマーク（P.24別紙か一方にマーク
省エネルギー率については、別紙計算シート①にて計算し、値を記載すること。
合のみ、こちらをマーク③を参照）
更新・改造前後対象設備定格能力等、記載事項を証明する書類を添付すること。
- 28 -

〈工業炉〉※７
更新・改造前設備
燃料消費量 定格出力 台数( l/h )()

設備名称

更新・改造後設備
ｴﾈﾙｷﾞｰ多消費型設備

設備名称

燃料消費量 定格出力 高効率設備の導入について( kg/h )()台数

廃熱回収・断熱強化・無し

申請要件に該当することを証明するため、設備群毎に作成する

高効率設備であることを証明するため、メーカーの能力証明書を提出すること（P.44・45別紙⑬を参照）

廃熱回収・断熱強化・無し
廃熱回収・断熱強化・無し
廃熱回収・断熱強化・無し※ 「燃料消費量」および「定格出力」は設備の定格値を記載すること。
※ 必要に応じ、適した単位に修正すること。
省エネ評価データ
省エネルギー率(更新前→更新後)
ﾒｰｶｰ標準品
特機or改造％ ( 定格・部分負荷 )で算定
定格仕様→定格仕様①④定格実測→定格仕様②⑤５％以上の省エネ ・高効率設備の採用
部分実測→部分想定③⑥〈空調／冷温水機〉※７
更新・改造前設備
設備名称

更新・改造後設備

燃料消費量 定格熱出力 台数( l/h )（ kW ）

ｴﾈﾙｷﾞｰ多消費型設備

設備名称

燃料消費量 定格熱出力( kg/h )（ kW ）COP
APF台数

該当する項目のいずれか
一方にマーク

申請要件に該当することを証明するため、設備群毎に作成する※ 「燃料消費量」および「定格熱出力」は設備の冷房時の定格値を記載すること。
※ 必要に応じ、適した単位に修正すること。
省エネ評価データ
省エネルギー率(更新前→更新後)
ﾒｰｶｰ標準品
特機or改造％ ( 定格・部分負荷 )で算定
定格仕様→定格仕様①④定格実測→定格仕様②⑤５％以上の省エネ ・高効率設備の採用
部分実測→部分想定③⑥〈自家発電設備〉※７
更新・改造前設備
設備名称

燃料消費量(l/h)

定格発電 廃熱回収量
出力(kW)(kW)

更新・改造後設備
台数

ｴﾈﾙｷﾞｰ多消費型設備

設備名称

燃料消費量(kg/h)

定格発電 廃熱回収量 発電効出力(kW)(kW)率(%)

申請要件に該当することを証明するため、設備群毎に作成する※ 「燃料消費量」および「定格発電出力」および「廃熱回収量」は設備の定格値を記載すること。
※ 必要に応じ、適した単位に修正すること。
省エネ評価データ
省エネルギー率(更新前→更新後)
ﾒｰｶｰ標準品
特機or改造％ ( 定格・部分負荷 )で算定
定格仕様→定格仕様①④定格実測→定格仕様②⑤５％以上の省エネ ・高効率設備の採用
部分実測→部分想定③⑥- 29 -台数

７．更新・改造前使用燃料
２．コークス

３．Ａ重油

４．Ｂ重油

５．Ｃ重油

６．軽油

７．灯油

８．ＬＰＧ

燃料種別
（いずれかに○をつける）

１．石炭

１０．天然ガス（LNGを除く）
該当する項目にマーク
実消費量は・原油換算消９．液化天然ガス（LNG）
適当な単位を記入
費量・CO2排出量は、小数点以下2桁目を四捨五入、
１１．都市ガス
１２．その他（）
小数点以下1桁目まで記入
量300.0kl/年

原油換算消費量

302.6kl/年

812.9t-CO2/年

実消費量実績
[kl/年][t/年][千Nm3]

消費※８ＣＯ２排出量成分[wt%]

１．Ｃ（%） ２．Ｈ（４．Ｎ（%） ５．Ｓ（計算シート②の計算結果を転記する（P.37別紙⑧を参照）※９６．その他（比各数値は（P.46別紙⑭を参照）
該当するものが無いときは実使用燃料の値を記入する

※９

重

高位発熱量
[GJ/kl][GJ/t][GJ/千Nm3]

低位発熱量[GJ/kl][GJ/t][GJ/千Nm3]

炭素換算係数※８%） ３．Ｏ（%）%）
「成分」の記入は燃料種別が「その他」の場合のみとし、成分・比重・発熱量等）の値を証明する書類(燃料供給会社の成分表等)を添付すること

39.1

GJ/kl

36.6

GJ/kl

0.0189tC/GJ※９

直近１ヵ年の消費量実績。使用量が特定できない場合は時間当り設備燃料使用量等から推定し、その推定根拠を添付すること。適する単位を選択し、記入すること。
実消費量換算に必要な場合、または、燃料種別が「その他」の場合に記入すること。

８．更新・改造後使用燃料：ＬＰガス計算シート②の計算結果を転記する（P.37別紙⑧を参照）

kl/年

666.5

t-CO2/年

高位発熱量

50.8

GJ/t

低位発熱量

45.8

GJ/t

炭素換算係数0.0161

tC/GJ

想定ＣＯ２排出量※１０※１0291.3

想定原油換算消費量※１0

想定原油換算消費量、想定ＣＯ２排出量は必ず記入し、算出根拠を説明する資料を添付すること- 30 -

９．対象設備配置図、システム図
更新・改造前対象設備

更新・改造後対象設備別添の「更新・改造前対象設備配置図、※１１
システム図」による別添の「更新・改造後対象設備配置図、※１２システム図」による

※１１
※１２

「更新・改造前対象設備配置図、システム図」については設置状態を示す写真も添付すること。
「更新・改造後対象設備配置図、システム図」については敷地内ガス配管の平面図も添付すること。
平面図内に口径、延長等を明記することとし、分岐がある場合はその箇所も明記すること。
複数の申請者に所有区分が分かれる場合は、区分が分かるように明記すること。

１０．補助金交付申請額

消費税等は補助対象外のため、金額は税抜きで記入する※１３

１１．の合計額と同一の額

17,125,000

補助事業に要する経費円
補助事業に要する経費のうち、補助対象外の経費を除外した金額を記入。
補助対象経費16,425,000 円
見積書は対象範囲・対象外範囲の内訳がわかるものとし、経費の区分等が分かりにく補助金交付申請額 い場合は注釈をつける。
5,474,998円
更新前設備との比較で能力増加の場合は、※１３ 申請者が複数の場合は、合計金額を記入すること。
按分減額の対象となります。具体的な減額「補助対象経費」×「補助率」の金額を方法は日団協にお問い合わせください
記入。但し、１円未満は切り捨てとする

１１．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額並びに区分ごとの配分
区分

補助事業に要する経費※１５

計費

300,000 円

300,000 円

1/3

100,000 円

Ⅱ．既存設備撤去費

500,000 円

500,000 円

1/3

166,666 円

Ⅲ．新規設備機器費

9,800,000 円

9,800,000 円

1/3

3,266,666 円

Ⅳ．新規設備設置工事費3,100,000 円

3,100,000 円

1/3

1,033,333 円

Ⅴ．供給・配管設備費

3,425,000 円

2,725,000 円

1/3

908,333 円

17,125,000 円

16,425,000 円

Ⅰ．設合※１４※１５

計

補助対象経費補助金交付申請額

5,474,998 円

申請者が複数の場合は合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類（別紙⑤）を添付すること
見積書の写しを添付すること。（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）

１２．資金調達計画（補助事業に要する経費）※１６

調 達 先補 助 金

自己資金調達金額

5,474,998

11,650,002※１６補助率※１４

消費税等は補助対象外のため、金額は税抜きで記入する

借 入 金合0

計

17,125,000円
円円円
申請者が複数の場合は合計金額を記入し、申請者ごとの計画が分かる書類（別紙⑥）を添付すること- 31 -

計算シート② の計算結果を転記する（P.37別紙⑧を参照）

１３．原油換算燃料削減量、省エネルギー率、投資回収年
原油換算燃料削減量

11.4kl/年

省エネルギー率

7.3％

25.8

年

投資回収年※１７※１７計算シート② で１００年以上となった場合や、エラー表示となった場合は１００.０と記入する≧４年

業務方法書［別表1］を参照のこと

計算シート② で計算結果を転記する（P.37別紙⑧を参照）

１４．二酸化炭素排出削減量、省ＣＯ２率、費用対効果
二酸化炭素排出削減量

146.4▲t-CO2/年

省ＣＯ２率

18.0％

37.4千円／▲t-CO2

費用対効果
※１８

※１８≧１２％（補助金交付申請額／二酸化炭素排出削減量）を記入すること。
１００．０未満でなければ申請できません

１５．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日

平 成

288年

※１９※１９12月

完了予定日

平 成

29日

1年

31月日

詳細スケジュールを添付すること。
開始予定日は最初の工事等の契約予定日、完了予定日は最終の支払い完了予定日を記入

１６．確認事項（有、無のいずれかに○を記載）
該当する項目にマーク（１）他の補助金との重複有

本事業に関し、他の補助金を重複して受けている。

・

無・

無

該当する項目にマーク（２）本事業に関し、子会社・関連会社の使用の有無
本事業に関し「出資比率１５％以上の会社」を、工事請負契約者または資材購買契約者の対象として考えている。
＊

有

本申請書に記載された個人情報は、日本ＬＰガス団体協議会の個人情報保護方針に基づき取り扱いを致します。

（http://www.nichidankyo.gr.jp/guide/privacy.html参照）- 32 -（別紙⑤）

補助事業に要する経費等の申請者別内訳について(例)
合計

Ⅰ．設区分

計費

補助事業に要する経費

300,000

Ⅱ．既存設備撤去費

500,000

Ⅲ．新規設備機器費

9,800,000

Ⅳ．新規設備設置工事費3,100,000

Ⅴ．供給・配管設備費

3,425,000

合計

17,125,000

補助対象経費300,000円

500,000円

9,800,000円

3,100,000円

2,725,000円
円

16,425,000

Ⅰ．設分

計費

補助事業に要する経費

300,000

Ⅱ．既存設備撤去費

0Ⅲ．新規設備機器費

9,800,000

Ⅳ．新規設備設置工事費3,100,000

Ⅴ．供給・配管設備費

3,425,000

合計16,625,000

Ⅰ．設分

計費

0500,000

Ⅲ．新規設備機器費

0Ⅳ．新規設備設置工事費

0Ⅴ．供給・配管設備費

0計

300,0000円

9,800,000円

3,100,000円

2,725,000円

補助事業に要する経費

Ⅱ．既存設備撤去費

合円
円

1/3

100,000

1/3

166,666

1/3

3,266,666

1/3

1,033,333

1/3

908,333
5,474,998円

15,925,000円
円
円
円
円

500,0000円

500,000円

0円

0円

0円

500,000円- 33 -円
円
円
円
円
円

円
円
円
円
円

補助金交付申請額

1/3

100,000

1/3

0

1/3

3,266,666

1/3

1,033,333

1/3

908,333
5,308,332円

補助対象経費円

補助率※「補助対象経費」×「補助率」の金額を記入。但し、１円未満は切り捨てとする。

△△△△株式会社
区円

補助対象経費円円円

補助金交付申請額

消費税等は補助対象外のため、金額は税抜き金額を記入する○○リース株式会社区円

補助率円円円円円円

補助率

補助金交付申請額

1/30

1/3166,666

1/301/30

1/30166,666円
円円円円
円

（別紙⑥）

申請者別の資金調達計画について(例)

申請者が複数の場合、下記を参考に記入。但しこの場合、様式第１ １２．資金調達計画（補助事業に要する経費）の金額欄は空欄とし、記入しないこと。
○○リース株式会社
調 達 先

補 助 金

調達金額

5,308,332

自己資金円

11,316,668

借 入 金

合0円

円

計

16,625,000円△△△△株式会社
調 達 先
調達金額

補 助 金

166,666

自己資金円

333,334- 34 -

借 入 金円

合0円

計500,000円