遊 佐 町
令和５・６年度競争入札（見積）参加資格審査申請（測量・建設コンサルタント等）
１．競争入札参加資格審査について
地方公共団体は工事や測量、物品購入等契約の相手方を競争入札の方法で選ぼうとする場
合、地方自治法施行令に基づきあらかじめ入札参加者に必要な条件を定めることができるとされています。
遊佐町が行う競争入札に参加しようとする方は「入札参加資格審査申請」を行い、条件に適合するかの審査を受ける必要がありますので、下記により申請書を提出してください。

２．有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで

３．受付期間
令和５年２月６日（月）～２月２４日（金）（当日消印有効）※新型コロナウイルス感染症対策として、郵送での提出を基本とします。
また、持参された場合もその場での受付・審査は行いませんので、受理書が必要な場
合は、必ず返信用封筒に８４円切手を貼って同封してください。
※特別な場合を除き、受付期間以外の随時受付は行っておりません。

４．送付・問合せ先〒999-8301
山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴２０２番地
遊佐町役場 総務課 財政係
TEL ０２３４－２５－５８０８（直通）※前回受付から役場所在地が変わっておりますので、ご注意ください。

５．提出方法郵送での提出を基本とします。
封筒に「競争入札（見積）参加資格審査申請（測量・建設コンサルタント等）」と記入のうえ、上記までお送りください。複数の区分の申請書を同封いただいて構いませんが、個別フォルダーはそれぞれご準備ください。
受理書が必要な場合は、返信用封筒に８４円切手を貼って同封してください。

・提出の際は、Ａ４個別フォルダー（黄色の右上インデックス付、二つ折り形状のもの【綴具不要・フラットファイル不可】）を使用してください。
・次ページ記載の書類の綴込順序に従って綴り込んでください。
・個別フォルダーには社名等は記載しないでください。

個別フォルダーさん６．申請業種
測量、地質調査、土地家屋調査士、建築士、補償コンサルタント、司法書士、建設コンサルタント、不動産鑑定、計量証明など

７．提出書類及び綴込順序◎：必ず必要な書類 〇：該当する場合必要な書類
綴込

法人

申 請 書 類

順序

個人

町内

その他

町内

その他

1

競争入札（見積）参加資格審査申請書【様式 1】

◎◎

◎

◎

2

競争参加資格希望業種表・経営状況調査表【様式 3-1】

◎◎

◎

◎

3

登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（写）◎◎4

代表者身分証明書（写）※１

◎

◎

5

営業に関し法律上必要とされる登録証明書（写）

〇

〇

〇

〇

6

営業所一覧表（委任がある場合のみ）【様式 3-2】

〇〇〇

〇

7

法人税・消費税・地方消費税納税証明書（その３の３）（写） ※２

◎

◎

8

所得税・消費税・地方消費税納税証明書（その３の２）（写） ※２

◎

◎

9

法人町民税納税証明書（写）10

町民税納税証明書（写）11

測量等実績調書（直前決算２期分）【様式 3-3】

◎◎

◎

◎

12

技術者経歴書【様式 3-4】

◎◎

◎

◎

13

財務諸表（直近１期分）

◎◎

◎

◎

14

委任状（代理人により申請する場合）（任意様式）

〇〇〇〇

◎◎

※１ 本籍地の市区町村で発行しています。
※２ 所在地の税務署で発行しています。（委任先がある場合は本社のもの）
国または県の統一様式

７．申請できない者〇 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当する場合（同施行令第１６７条の１１第１項の規定に該当する場合も含む）〇 登録・免許・許可等を営業の要件とする営業品目について、必要な登録・免許・許可等を有していない場合〇 申請時において納付すべき税を滞納している者

８．資格登録の通知
申請書提出後令和５年３月末までに審査をし、有資格業者として登録します。登録ができない事業者にのみ、その旨通知しますのでご了承ください。

９．記載要領等【様式１】（共通書式）の作成方法(１)

英数字については、半角で入力すること。

(２)

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。

(３)｢01 新規・更新」欄には、該当する申請区分に「○」を記載すること。
なお､「新規」とは、申請先地方公共団体に対して過去に一度も申請を行っておらず初めて申請をする場合又は過去に何度か申請したことがあっても、前回の申請を行っていない場合をいうこと。

(４) 「04 法人番号」欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法律第 27 号）第 39 条第１項又は第２項の規定により法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された 13 桁の法人番号を記載すること。なお、法人番号の通知を受けていない場合には記載を要しないこと。
注：個人番号は絶対に記入しないこと。
(５)｢05 建設業許可番号」欄には、建設工事に係る申請をする場合に限り記載すること。

(６) ｢06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。
(７) 「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（ ）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。
種類

株式会社

有限会社

合資会社

合名会社

協同組合

協業組合

企業組合

合同会社

略号

（株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合）有限責任事業組合

経常建設共同企業体

（責）

（共）

種類

一般財団
法人

一般社団
法人

公益財団
法人

公益社団
法人

特例財団
法人

特例社団
法人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

(８) 「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。
(９) 「12 本社（店）電話番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（ ）を用いずに、数字のみを記載すること。
(10) ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、申請先地方公共団体からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。

(11) ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
(12) ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（ ） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。
なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは 100 パ－セント外国資本の会社を、「４日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(13) ｢20 営業年数」欄には、登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。
(14) 「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
(15) 「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。なお、個人の場合には記載を要しないこと。
(16) 「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載すること。

【様式３－１】(１)

競争参加資格希望業種表・経営状況調査表の作成方法「24 測量等実績高」の各欄については、次により記載すること。
ア「①競争参加資格希望業種区分」欄は、別紙１に掲げる業種区分のうち登録を希望する業種の名称を「業種名」欄に、同業種のコードを「コード」欄に記載すること。
イ「②直前々年度分決算」及び「③直前年度分決算」の「年月から年月まで」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「②直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「③直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「④前２ヶ年間の平均実績高」欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を、それぞれ登録を希望する業種ごとに記載すること（百円単位は四捨五入）。なお、②～④の欄には測量、地質調査、土地家屋調査士、建築士、補償コンサルタント、司法書士、建設コンサ

ルタント、不動産鑑定、計量証明の業種ごと記載すること（補償コンサルタント、建設コンサルタント、計量証明の細目ごとの実績高は記載しない）。登録を希望する業種以外の業種に係る実績高がある場合には、これを「合計」欄の上欄に「その他」として一括計上したうえで、これを含めた合計額を「合計」欄に記載すること。
※ 建設工事、物品の製造・販売、役務の提供等の実績は含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載すること。
個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）を含めた実績を記載すること。

(２) 「25 有資格者数」欄については、下表の右欄に掲げる有資格者の数をそれぞれ該当する欄に記載し、同表「その他」の欄に掲げる職員数については空白の欄に当該免許等の名称とともに記載すること。
記載する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員等は記載しないこと。
免許等の名称有資格者
一級建築士として５年以上構造設計の業務に従事した後、国土交構造設計一級建築士

通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）
一級建築士として５年以上設備設計の業務に従事した後、国土交

設備設計一級建築士

通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）

一級建築士
二級建築士
建築設備士
建築積算資格者

建築士法（昭和25年法律第202号）による一級建築士の免許を受けている者
建築士法による二級建築士の免許を受けている者
建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示（昭和60年建設省告示第1526号）による建築設備士の登録を受けている者
社団法人日本建築積算協会の行う建築積算資格者試験に合格し、登録を受けている者

一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
測量士
測量士補
環境計量士
港湾海洋調査士
不動産鑑定士
不動産鑑定士補
土地家屋調査士
司法書士
ＲＣＣＭ

建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの一級に合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの二級に合格した者
測量法（昭和24年法律第188号）による測量士の登録を受けている者
測量法による測量士補の登録を受けている者
計量法（平成４年法律第51号）による環境計量士の登録を受けている者
一般社団法人海洋調査協会の行う港湾海洋調査士認定試験に合格した者
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律第152号）による不動産鑑定士の登録を受けている者
不動産の鑑定評価に関する法律による不動産鑑定士補の登録を受けている者
土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）による土地家屋調査士の登録を受けている者
司法書士法（昭和25年法律第197号）による司法書士の登録を受けている者
一般社団法人建設コンサルタンツ協会の行うＲＣＣＭ資格試験に合格し、登録を受けている者
技術士法（昭和58年法律第25号）による第２次試験のうち、技術総合技術監理部部門を総合技術監理部門（選択科目を下記部門の選択科目（記載門のない部門は全ての選択科目）とするものに限る。）に合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科建設部門

目を｢土質及び基礎｣とするものを除く。）とするものに合格した
者

技術士

農業部門
森林部門
上下水道部門
電気・電子部門
機械部門

技術士法による第２次試験のうち、技術部門を農業部門（選択科目を｢農業土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を森林部門（選択科目を｢森林土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を上下水道部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を電気・電子部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を機械部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科
地質調査

目を｢土質及び基礎｣とするものに限る。）又は応用理学部門（選択科目を｢地質｣とするものに限る。）とするものに合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を建設機械施工、建築施工管理、管工事施工管理、電気工事施工管理又は造園施工管理とするものに合格した者
電気事業法（昭和39年法律第170号）による第１種電気主任技術者、第２種電気主任技術者又は第３種電気主任技術者の免状の交付をその他受けている者
消防法（昭和23年法律第186号）による甲種消防設備士又は乙種消防設備士の免状の交付を受けている者
公共事業に必要な土地等の取得若しくは使用、これに伴う損失の補償又はこれらに関連する業務に関し７年以上の実務の経験を有する者
上記の他、測量等業務に関連する免許等を受けている者(３)「26 自己資本額」欄については、次により記載すること。

ア 「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（百円単位は四捨五入）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。
外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（ ）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入ること。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。
イ「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。

ウ 「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。

(４)｢27 経営状況（流動比率）」欄の「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（百円単位は四捨五入）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。
(５) 「28 登録を受けている事業」欄については、下表の区分による登録を受けている場
合に、それぞれ該当する欄に登録番号及び登録年月日を記入し、これら以外の登録等を受けている場合には余白の欄に必要事項を記載すること。
登録等の名称

内容

測量業者

測量法第55条による登録を受けている場合

建築士事務所

建築士法第23条による登録を受けている場合

建設コンサルタント
地質調査業者
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者

建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第２条
による登録を受けている場合
地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第２条による登録を受けている場合
補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示第1341号）第２条による登録を受けている場合
不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録を受けている場合土地家屋調査士法第８条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が２人以上所属しているときは、１人のみについて記載する。）
司法書士法第８条による登録を受けている場合
計量法第107条による登録を受けている場合(６) 「29 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

１０．添付資料の作成方法※

公的機関の証明書については、申請日より３ヶ月前までのものを有効とする｡
ア 登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（写）登記事項証明書とは、商業登記法（昭和38年法律第125号）第６条第５号から第９号に規定する株式会社登記簿等に記録されている事項を証明した書面（同法第10条に規定する書面をいう。）をいい、法人が提出すること。提出する登記事項証明書の種類は、「履歴事項全部証明書」とすること。
また、申請者が外国事業者の場合は、登記事項証明書に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができること。

イ 代表者身分証明書（写）個人事業者の場合は、居住地の市区町村で発行した身分証明書（破産者で復権を得ない者でないことについての証明書）を添付すること。
ウ 登録証明書等
様式３－１③「28 登録を受けている事業」欄に記載した各登録等についての登録官公署が発行する証明書をいうが、登録を希望しない業種に係るものについては提出を要しないこと。
エ営業所一覧表（様式３－２）※委任がある場合のみ提出
本社から受任する支店等営業所の状況について、申請日現在で作成するとともに、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとする。なお、記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。
オ 納税証明書
未納税額のないことが分かる税務署又は遊佐町が発行する証明書を添付すること。
カ 測量等実績調書（様式３－３）
希望する業務種別ごとに別葉に作成し、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとする。請負代金の額は、最終請負契約額を消費税抜きで記載し、下請業務については、発注者名の欄に元請業者名を、業務名の欄に下請業務名を記載すること。なお、審査基準日の直前２年間の営業年度における実績高を記載すること
キ 技術者経歴書（様式３－４）
審査基準日現在の技術者について希望する業務ごとに別葉に作成し、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとする。「法令による免許等」の欄には、希望する業務に関連するもののみを記載し、「実務経歴」の欄には、直前２年間のもので当該技術者が従事した最大の業務名及を記載すること（記載件数は１年につき１件とする）。
ク 財務諸表類（１年分）
申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（個人にあっては、確定申告時に提出する資料）をいうこと。
会社法及び会社計算規則により計算資料を作成する法人にあっては、貸借対照表及び損益計算書をいうこと。
ケ 委任状（代理人により申請する場合）
代理人による申請をする場合には、申請者の代表者から競争参加資格審査の代理

申請をする権限について委任する旨を明記した委任状を作成して提出すること。
（正本を提出すること。）なお、委任状の要件は以下のとおり。
(ア)

委任状の日付が申請から３ヶ月以内のものであること(イ)

委任の範囲が具体的に記載してあること（ただし、資格決定通知書の受領の権限を委任することはできない。）(ウ)

受任者が行政書士の場合は、登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること(エ)

委任者・受任者の氏名、住所の記載があること

１１．その他
・申請書様式は、本町ホームページからダウンロードできます。
（「入札・契約」コーナーの【競争入札（見積）参加資格申請】の中にあります。）
・今回の申請から各様式への押印の必要はありません。