（２４）

平成１７年９月１日

生涯教育 XVIII
シリーズ

北 海 道 医 報第１０４４号

７．HIV感染症

感染症―今、何が問題となっているのか？

北海道大学大学院医学研究科
免疫・代謝内科（第二内科）

１．はじめに藤本勝也

小池隆

夫

"無症候期
急性期を過ぎた後、５〜１５年は無症状で経過す

後天性免疫不全症候群（AIDS）は１９８１年に米る。この間もHIVは盛んに増殖を繰り返している国で初めて、その存在が認識され、１９８３年に、そが、宿主の免疫反応により長期間の平衡状態が保の病原体であるヒト免疫不全ウイルス（HIV）がたれる。CD４陽性リンパ球数は徐々に減少して同定された。その後、HIVは瞬く間に世界中に拡いくが、その減少スピードはHIVのウイルス量に大、蔓延し、２００４年までに７千万人以上に感染依存している。

し、３千万人近くの命を奪ってきた。一方、先進#AIDS発症期

諸国では１９９６年以降の抗HIV療法（antiretroviral

HIVの増殖と宿主の免疫反応による平衡状態がtherapy = ART）の目覚ましい進歩により、それ破綻すると急速にHIVウイルス量が増加し、CDまで「AIDS＝死の病」であったものが、治療継４陽性リンパ球数も減少し、細胞性の免疫不全が続によりコントロール可能な「慢性疾患」へと認顕著となってくる。CD４陽性リンパ球数が２００〜

識が変わってきている。しかしながら、国連合同

５００／µlの時期には細菌性肺炎、肺結核、帯状疱エイズ計画（UNAIDS）の報告によると、全世界疹、口腔カンジダ症やカポジ肉腫などを合併すでの２００４年における新規HIV感染 者 数 は４９０万る。さらにCD４陽性リンパ球数が２００／µl以下に人、AIDSによる死亡者数は３１０万人であり、依然低下すると消耗が進行し、様々な日和見感染症、として感染は拡大し続けている。本邦において悪性腫瘍や神経症状を合併するようになる。表２は、先進国中、唯一、感染者数の増加が続いておに示した２３の指標疾患のどれかが現れたときはじり、HIV感染症の拡大阻止は今後の重要な課題でめてAIDSと診断する。適切なARTが行われなかある。

った場合、CD４陽性リンパ球数が２００／µl以下に２．HIV感染症の経過低下してからの生存期間中央値は３．
７年、AIDSを発症してからの生存期間中央値は１．
３年と報告さ

HIV感染症の臨床経過は、!感染初期（急性HIV感染症の自然経過期）、"無症候期、#AIDS発症期の３期に分けられる（図１）。
CD4陽性リンパ球!急性期
HIVに感染すると、HIVは宿主内で急速に増殖し、CD４陽性リンパ球数は一過性に減少する。

CD4数２００/μl

この時期には感染者の４０〜９０％に何らかの急性レHIV RNA量

トロウイルス症候群の徴候を認めるが（表１）、セットポイント

多くの症状はインフルエンザ様で非特異的である

０ためHIV感染と認識されないことが多い。その

感染初期

後、宿主の免疫反応によりHIVウイルス量は低下（急性期）

し、２〜３週間で急性感染の症状は消退する。

約６カ月

約８-１０年（無症候期）

図１ HIV感染症の自然経過

約１５年（AIDS 発症期）

北 海 道 医 報

第１０４４号

表１ 急性HIV感染症の症状と頻度

平成１７年９月１日（２５）

表２ AIDS診断のための指標疾患

症 状

頻 度

発 熱

９６％

リンパ節腫脹

７４％

咽頭炎

７０％

発 疹

７０％

筋肉痛と関節痛

５４％

下 痢

３２％

頭 痛

３２％

悪心、嘔吐

２７％

肝脾腫

１４％

体重減少

１３％

口腔カンジタ

１２％

神経症状

１２％

発

疹：顔面および体幹の他、ときに手掌・足底を含む四肢に病変を有する紅斑性丘疹
口腔、食道または生殖器におよぶ皮膚粘膜潰瘍形成
神経症状：髄膜脳炎または無菌性髄膜炎
末梢神経障害または神経根障害
顔面神経麻痺
ギラン・バレー症候群
上腕神経炎
認知障害または精神障害「 DHHS : Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in HIV - 1 - Infected Adults and Adolescents ,April 7, 2005」より抜粋れている。しかしARTの導入により、例えAIDSを発症しても適切な治療により免疫系の再構築が成され、感染症の回復、社会生活への復帰が可能となっている。

３．HIV感染症の診断適切な診断を下すために、２００
３年に日本エイズ学会より「HIV−１／２感染症の診断法」（表３）が提唱された。
!スクリーニング検査
HIV感染を疑った場合には、まず酵素抗体法（ELISA）や粒子凝集法 （PA）によるHIV−１，２抗体価の測定を行う。結果が陽性または保留の場合、必ず確認検査を行う。結果が陰性の場合でも、「ウインドウピリオド」（４〜８週間）の可能性があるため、急性感染などが強く疑われる場合

Ａ．真菌感染症
１カンジダ症（食道、気管、気管支または肺）２クリプトコッカス症（肺以外）
３コクシジオイデス症①全身に播種したもの②肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの
４ヒストプラズマ症①全身に播種したもの②肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの
５カリニ肺炎（注：原虫という説もある）
Ｂ．原虫症
６トキソプラズマ脳症（生後１カ月以後）
７クリプトスポリジウム症（1カ月以上続く下痢を伴ったもの）
８イソスポラ症（1カ月以上続く下痢を伴ったもの）
Ｃ．細菌感染症
９化膿性細菌感染症（13歳未満で、ヘモフィルス、連鎖球菌等の化膿性細菌により以下のいずれかが２年以内に、２つ以上多発あるいは繰り返して起こったもの。
① 敗血症、②肺炎、③髄膜炎、④骨関節炎、⑤中耳・皮膚粘膜以外の部位や深在臓器の膿瘍
１０サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもので、チフス菌によるものを除く）※
１
１活動性結核（肺結核または肺外結核）
１２非定型抗酸菌症①全身に播種したもの②肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの
Ｄ．ウイルス感染症
１
３サイトメガロウイルス感染症（生後1カ月以後で、肝、脾、リンパ節以外）
１
４単純ヘルペスウイルス感染症①１カ月以上持続する粘膜、皮膚の潰瘍を呈するもの②生後１カ月以後で気管支炎、肺炎、食道炎を併発するもの
１５進行性多巣性白質脳症
Ｅ．腫瘍
１６カポジ肉腫
１７原発性脳リンパ腫（年齢を問わず）
１８非ホジキンリンパ腫
LSG分類により
①大細胞型
免疫芽球型
②Burkitt型
１９浸潤性子宮頸癌※
Ｆ．その他
２０反復性肺炎
２１リンパ性間質性肺炎／肺リンパ過形成：LIP/
PLH complex （13歳未満）
２
２HIV脳症（痴呆または亜急性脳炎）
２
３HIV消耗性症候群（全身衰弱またはスリム病）※C11活動性結核のうち肺結核およびE19浸潤性子
宮頸癌については、 HIVによる免疫不全を示唆する症状および所見がみられる場合に限る。

（２６）北 海 道 医 報

平成１７年９月１日

第１０４４号

表３ HIV-1/2感染症診断のためのフローチャート
HIV-1/2スクリーニング検査法
ELISA･PA法など

陽性

保留※感度が十分に高い検査法であること

非感染またはウインドウピリオド*

陰性

HIV-1確認検査法（両法を同時に行う）
WB法およびRT-PCR

HIV-1検査結果
WB法
陽性

保留

RT-PCR
陽性

HIV-1感染者

測定感度未満HIV-1感染者**

陽性

急性HIV-1感染者***

測定感度未満陽性

陰性

判定･指示事項

測定感度未満高感度RT-PCRによる再検査
陰性の場合はHIV-2の確認検査

HIV-2の確認検査実施
保留とし2週間後に再検査****急性HIV-1感染者***

HIV-2確認試験が陽性の場合はHIV-2感染者

HIV-2の確認検査実施保留とし２週間後に再検査****両者が陰性の場合非感染者******

明らかな感染のリスクがある場合や急性感染を疑う症状がある場合はRT-PCRによる確認検査を行う必要がある（ただし、現時点では保険適応がない）。
**
HIV-1感染者とするが、高感度RT-PCR法による再検査を推奨する。高感度RT-PCR法も測定感度未満の場合はHIV-2 WB法を実施し、陽性であればHIV-2の感染者であることが否定できない（交差反応が認められるため）。HIV-2 WB法も陰性または保留の場合は、HIV-1プロウイルスDNA（PCR法）を測定する。この様な症例に遭遇した場合は、専門医に相談することを推奨する。
*** 後日、WB法の陽性を確認する必要がある。
**** 2週間後の再検査において、スクリーニング検査が陰性であるか、HIV-1/2の確認検査が陰性/保留であれば、初回のスクリーニング検査は疑陽性であり、「非感染（感染はない）」と判定する。
***** 感染のリスクがある場合や急性感染を疑う症状がある場合は保留として再検査が必要である。また、同様な症状を来たす他の原因も並行して検索する必要がある。
注１ 急性感染症を疑って検査し、HIV-1/2スクリーニング検査とWB法が陰性または保留で、RT-PCR法の陽性により感染と診断した場合は、後日、HIV-1/2スクリーニング検査とWB法にて陽性を確認する。
注２ 母子感染の診断は、移行抗体が存在するため抗体検査は有用でなく、児の血液中のHIV-1抗原、HIV-1 RNAまたはHIV-1プロウイルスDNAの検査により確認する必要がある。
「HIV-1/2感染症の診断法2003年版（日本エイズ学会推奨法）」より抜粋には「HIV核酸増幅定量精密検査（RT-PCR法）」

オドが短縮されている。

を行うか、期間をおいて再検査することが勧めら!確認検査れる。最近使用されている「HIV−１，２抗体価と「HIV−１抗体価精密測定（ウエスタンブロッ

HIV抗原同時測定検査」では、感染初期のHIV抗ト（WB）法）」と「RT-PCR法」を同時に行い、原出現時期でも陽性となるため、ウインドウピリ両者の結果の組み合わせにより診断する。両者が第１０４４号

北 海 道 医 報

平成１７年９月１日（２７）

陰性の場合も、HIV−２の感染を考慮し、「HIV−

現在、本邦で 使 用 可 能 な 抗 HIV 薬 は NRTI ８ 種２抗体価精密測定（ウエスタンブロット法）」を（合剤は除く）、NNRTI３種、PI８種（９剤型）行う。これでも陰性であれば、疑陽性の可能性があり、その組み合わせは膨大となる。このため米高いが、２週間後にもう一度スクリーニング検査

国保健福祉省（DHHS）などのガイドラインに基を行うことが勧められる。

づいて、「推奨される初回治療の組み合わせ」で治%簡易迅速抗体検査

療を開始する。詳細は『HIV感染症「治療の手引

イムノクロマトグラフィー法を用いた迅速検査き」第８版』を参照されたい３）。しかし、どの様キットで、血液を添加して１５分で結果が得られな薬剤の組み合わせで治療しても、９５％以上の高る。保健所の即日検査や針刺し事故時の緊急検査

いアドヒアランスが保てないと、ウイルスの増殖で使用されるが、疑陽性率が約１％とやや高い。

を完全に抑制できなくなり、結果的に薬剤に耐性陽性・陰性時の対応は通常のスクリーニング検査

変異を持ったウイルスが誘導されてくる。初期にと同様である。

薬剤耐性が誘導されると、交差耐性のため、投与

４．抗HIV療法#治療開始時期

薬剤以外の薬剤にも耐性が生じ、次の治療の選択肢を大幅に減らしてしまうことになる。このため、最近では高いアドヒアランスを維持するため現在行われている多剤併用のARTによるHIV増に、１日１回の内服で血中濃度を維持できる薬剤

殖抑制効果は強力であり、治療開始早期にHIVウを組み合わせた「once-daily regimen」が推奨さイルス量を測定感度以下に押さえ込むことが可能れている。いずれにしても、治療を開始する患者である。しかしながらARTによってもHIVの体内にARTの意義を十分に説明し、患者の意思を確認からの排除は困難であり、一度治療を開始すれした上で、個々の患者のライフスタイルに合わせば、生涯にわたり治療を継続する必要がある。また治療計画を立てることが重要である。

た、十分な服薬遵守率（「アドヒアランス」と言%ARTの副作用う）が維持できなければ、薬剤耐性ウイルスが誘急速に開発が進んだ抗HIV薬の導入によりHIV導され、結果的に治療の失敗に繋がる。またARTはコントロール可能となったが、その副作用につの長期継続により軽視できない種々の副作用が出いては十分な検討が成されずに臨床応用が進めら現してくる。以上の理由から、現在では１）日和れてきた。最も頻度の高い症状は下痢や嘔気など見感染症などの臨床症状がある場合、２）CD４の消化器症状であるが、内服の継続と共に軽減す陽性リンパ球数が２００／!未満の場合が絶対的なる傾向があるため、この点を患者によく説明し、治療適応であり、CD４陽性リンパ球数が２００〜

制吐剤や止痢剤を使用しながら内服を継続するこ

３５０／!での治療開始が一般的に推奨される。とも重要である。

５HIV-RNA１０ コピー／"以上での治療開始を薦め

長期の内服継続に伴う重篤な副作用として重要る専門家もいるが、治療開始を遅らせる考え方がなのは、NRTIによるミトコンドリア障害であ主流である。

る。NRTIがミトコンドリアのDNAと結合し、そ$初回治療の合成を障害する結果、肝脂肪化と血清乳酸値の現在のARTでのHIVの根絶は困難であり、治療上昇が持続する。０．
１３％の症例に非代償性乳酸アの目標は強力かつ持続的にHIVの増殖を抑制し、シドーシスを合併し、その死亡率は高率である。

免疫機能を回復・保持することである。抗HIV薬

嘔吐や腹痛、倦怠感、四肢のしびれ、筋力低下なには核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）と非核酸

どの症状や高乳酸血症がある場合は上記病態を疑系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）、プロテアーゼ阻い、ARTの早急な中止を検討する必要がある。

害薬（PI）の３種類があり、一般的にはNRTI２

もう１つの軽視できない副作用はリポジストロ剤＋NNRTI１剤またはNRTI２剤＋PI１〜２剤のフィーと呼ばれる体脂肪分布異常である。これは３〜４剤を組み合わせて治療を行う。２００５年６月

ART開始後半年から１年以上経過してから出現す（２８）

平成１７年９月１日

北 海 道 医 報る。内臓には脂肪の蓄積を認める一方、四肢や顔面では逆に脂肪の萎縮が起きる。また同時に高脂血症やインスリン抵抗性などの代謝異常も伴う。
この副作用はPIとの関連性が指摘されているが、一部のNRTI（d４Tなど）の関与も報告されている。ARTを１年間継続することにより心筋梗塞の発症率が１．
２６倍に上昇するという調査結果も報告されている。このため、最近ではミトコンドリア障害の少ないNRTIやリポジストロフィーの影響の少ないPIが導入されてきており、長期副作用の軽減が期待されている。今後のARTに求められる要素は高いHIV抑制効果、簡便な内服方法、長期

第１０４４号人

９００８００７００６００５００４００３００２００１０００HIVAIDS

198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320 年04

図２ 国内でのHIV感染者およびAIDS患者の年次推移「厚生労働省エイズ動向委員会：平成16年度エイズ発生動向年報」より抜粋

副作用の軽減の３点である。

５．HIV感染拡大阻止に向けて

６０歳以上
（８５）
５５-５９歳（９８）５０-５４歳（１３９）!国内での感染状況
厚生労働省の報告によれば、国内でのHIV感染者の報告数は、１９９６年以降増加傾向が続いており、２００４年の新規HIV感染者は７８０人、新規AIDS患者は３８５人でいずれも過去最高となった（図２）。北海道・東北地区での新規HIV感染者は２３４５-４９歳（１７３）
４０-４４歳（１８５）
３５-３９歳（１９４）
３０-３４歳（２９０）
２５-２９歳（３０１）
２０-２４歳（１５２）
１５-１９歳（３５）
0％

10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％
男性人、新規AIDS患者は１９人であり、絶対数は少ないが、関東や近畿地区と同様に増加傾向にある。
感染経路別にみると、HIV感染者、AIDS患者共に同性間性交渉の増加が著しいが、異性間性交渉

女性

図３ 日本国籍異性間HIV感染者の年齢別・性別内訳（累計）「厚生労働省エイズ動向委員会：平成16年度エイズ発生動向年報」より抜粋

も同様である。注目すべきは異性間性交渉によるHIV感染者の１５〜２４歳の年齢層では女性が過半数さらに検査件数を上げるために、３０分で結果が分を占めていることである（図３）。この様な若年

かる即日検査や夜間・休日検査が全国で導入され女性での感染の急速な拡大は、近い将来のわが国ており、道内でも２６の道立保健所で即日検査が可のHIV/AIDS患者の爆発的増加の予兆であり、看能となった。しかし、最も感染者が多いと予想さ過できない事態である。

れる札幌市の保健所では、未だ即日検査や夜間・"HIV抗体検査

休日検査が導入されておらず、行政の怠慢と言わHIV感染の早期発見は、感染の拡大を阻止可能ざるを得ない。HIV/AIDSの急増という深刻な事である点、また感染者にとっても免疫不全が進行態を回避するための万全な施策の実行を強く希望し、AIDSを発症する前にARTを開始できるといする。またクラミジアや淋菌感染症などの性感染う点からも極めて重要である。しかし、HIV感染症（STD）を診療する機会の多い婦人科や泌尿器症の経過でも述べたが、HIVの感染初期にHIV感科においても、積極的な抗体検査の実施をお願い

染を診断するのは容易ではない。このため無症候したい。

期の感染者が、HIV抗体検査を受けられる機会を#HIVの予防提供する努力が必要となる。保健所における抗体

わが国では欧米主要８か国の報告とは逆行して検査数は年々増加しており、北海道でも２００４年のHIV感染者が増加しているが、その背景には性関抗体検査数は１，７９６件と過去最高になっている。

係の早期化、相手の多数化、無防備化が存在す

北 海 道 医 報第１０４４号

平成１７年９月１日（２９）る。実際に国内でのコンドームの出荷数は年々減

教育の徹底に地域社会全体で取り組む必要がある

少しており、これを反映して、１０代の妊娠中絶ことを改めて強調したい。

率、クラミジアや淋病などのSTD罹患者は増加し続けている。クラミジアなどのSTD感染者は性器参考文献

粘膜が傷害されるため、HIVが侵入しやすくな

１）The Joint United Nations Programme on HIV

り、HIVの感染リスクが男性で１０〜５０倍、女性で/AIDS(UNAIDS). AIDS epidemic update, De-は５０〜３００倍も増大すると報告されている。地域

cember 2004.

での若者に対する適切な予防教育の早急な導入

２）日本エイズ学会、HIV-1/2感染症の診断法が、HIVの感染拡大阻止の最重要事項であるとい

２００３年版（日本エイズ学会推奨法）、日本エ

う認識を、行政や医療者をはじめとして社会全体イズ学会誌が持つべきである。

５：１
３６−１
４０．

３）HIV感染症治療研究会、HIV感染症「治療の手引き」＜第８版＞、２００４.

６．おわりに

４）DHHS, Guidelines for the Use of Antiretrovi-

関東、近畿地区での急速な感染拡大の状況を見

ral Agents in HIV-1-Infected Adults and Ado-

れば、道内でも今後さらにHIV感染者が増加してlescents, April 7, 2005.

くることは想像に難くない。感染者の早期発見の

５）厚生労働省エイズ動向委員会、平成１６年度エ

ための検査体制強化、感染拡大阻止のための予防

イズ発生動向年報、２００５.

お知らせ

ACLS北海道からのお知らせ
ACLS北海道では、これまで開催した下記に該当する「ICLSコース」を、日本医師会ACLS（二次救命処置）研修として申請することといたしました。
このICLSコースに参加された医師の方々には、日本医師会ACLS研修修了証交付にかかわる手続きに関し、各コース担当者より別途ご案内する予定となっておりますので、その際に修了証交付希望の有無につきご連絡くださいますようお願い申し上げます。
なお、ご不明な点がございましたなら、ACLS北海道世話人

岸川和弘（市立小樽病院麻酔科）へお問い合わせください。
記対象

平成１６年３月１日以前に開催したコース
平成１
６年３月１日以降は研修会実施日から１年を経過していないコース

連絡先

ACLS北海道世話人

岸川和弘（市立小樽病院麻酔科）

TEL ０
１
３４−２５−１２
１
１

FAX ０
１
３４−３２−６４２
４E-mail: kishikawa@mb.infosnow.ne.jp
ACLS北海道代表世話人
札幌医科大学救急集中治療部
今泉均