医療補償、団体長期障害所得補償に新たにご加入される場合、または更新時に保険責任を加重される場合には、健康状態の告知が必要です。

健康状態告知書A 「告知の大切さに関するご案内」をご確認のうえ、ご回答ください。ご回答は表面の★健康状態告知欄にご記入ください。
●告知⽇（ご記⼊⽇）現在、病気やケガで⼊院中、または⼊院か⼿術をすすめられていますか。

質問2あり

なし
●告知⽇（ご記⼊⽇）より過去１年以内に病気で、継続して 10 ⽇以上の⼊院をしたことがありますか。

なし
質問3 〈団体⻑期障害所得補償のみ〉●「がん」、「上⽪内がん」または「精神の病気（アルコール・薬物依存を含む）」と医師に診断されたことがありますか。
●「がん」、「上⽪内がん」または「精神の病気（アルコール・薬物依存を含む）」のため、医師から検査（注）・治療（投薬の指⽰を含みます）を受けるように指導されたことがありますか。
（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や経過観察中の場合は「あり」となります。

１つ以上あり告知⽇（ご記⼊⽇）より過去２年以内に、※「がん」または「上⽪内癌」に含めて告知いただきたい病気の例
がん
上⽪内がん

悪性新⽣物、癌、悪性しゅよう、⾁腫、⽩⾎病、悪性リンパ腫、⾻髄腫
上⽪内新⽣物、上⽪内癌、ＣＩＳ、ＣＩＮ３、⼦宮頚部の⾼度異形成

申し訳ございませんが、お引受けできません。

あり

質問1

2024 年度版「日臨技リンクス」加入依頼書

全てなし
お引受けできます。
回答をご記入のうえ、ご署名ください。

がん補償に新たにご加入される場合、または更新時に保険責任を加重される場合には、健康状態の告知が必要です。

健康状態告知書B 「告知の大切さに関するご案内」をご確認のうえ、ご回答ください。ご回答は表面の★健康状態告知欄にご記入ください。
※ 「がん」または「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気の例
がん
上皮内がん

悪性新生物、癌、悪性しゅよう、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫
上皮内新生物、上皮内癌、ＣＩＳ、ＣＩＮ３、子宮頚部の高度異形成なし質問２

告知日（ご記入日）より過去 2 年以内に以下のいずれかに該当したことがありますか。
①健康診断・人間ドッグにおいて以下の検査を受けた結果、臓器もしくは検査結果の異常（要治療・要精密検査・1 年以内の要再検査をいいます。）を指摘されたこと。
・上部消化管エックス線検査（または内視鏡検査） ・胸部エックス線検査 ・乳房エックス線（マンモグラフィ）検査 ・乳房超音波検査 ・子宮頚部の細胞診 ・便潜血検査 ・しゅようマーカー（CEA・AFP・CA19-9・PSA 等） ・CT 検査
・MRI 検査 ・PET 検査 ・肝炎ウイルス検査（HBs 抗原・HCV 抗体） ・腹部超音波検査 ・その他のがん検診

表

告知対象の病気や所見・症状

病気や所見

ポ リ ー プ・ しゅよう＊2、結節＊2、腫瘤＊2（しゅりゅう）、GIST（ジスト、ギスト）、カルチノイド、異形成、白板症、多発性ポリー＊3
し ゅ よ う 等 プ（ポリポーシス） 、病理検査や細胞診での異常あり②医師の診察の結果、下表の病気や所見、症状により継続して診察（服薬・治療を含みます）・検査を受けるように指導されたこと。

申し訳ございませんが、お引受けできません。

今までに「がん」または「上皮内 がん」と医師に診断されたことがありますか。※

あり

質問1

肝硬変、慢性肝炎、肝機能障害 ( 入院や治療を伴うもの）、慢性アルコール性肝機能障害、NASH（非アルコール性脂肪消化器系の病気 肝炎）、アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
呼吸器系の病気 COPD（慢性閉塞性肺疾患）、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、間質性肺炎
腎 臓 の 病 気 慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
その他 Ｂ型肝炎ウイルスキャリア、Ｃ型肝炎ウイルスキャリア、貧血（鉄欠乏性貧血を除きます）
しこり、出血（不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿）、黄疸
症状＊4＊ 2 「がん、上皮内がん、または異形成」とは異なる病気と診断された場合は「なし」となります。
＊ 3 大腸などひとつの臓器に多数のポリープが存在する状態をいいます。
＊ 4 「がん、上皮内がん、もしくは異形成」とは異なる病気と診断された場合、またはその症状に対する診察（服薬・治療を含みます）・検査の結果、告知日時点で医師による診察（服薬・治療を含みます）・検査が終了している場合は「なし」となります。

＜ご注意＞●ご記入に当っては、「記入例とご注意事項」をご参照ください。
●「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」にご加入の方は、健康状態告知欄へのご回答と署名が必要です。また、夫婦型・家族型でご加入の場合は、配偶者やお子様についても告知と署名が必要です。
●署名欄には、必ず告知日をご記入ください。
●加入口数もお忘れなくご記入ください。

なし
お引受けできます。
回答をご記入のうえ、ご署名ください。

23T-002691（2024年3月作成）

一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会

御中ご希望の補償開始日にチェックを入れてください。ただし、補償開始日の前月25日までに加入書類のご提出が必要です。
※加入依頼書の送付期限（２５日）が土日祝日の場合は、翌営業日が送付期限となります。

2024 年度「日臨技リンクス」加入依頼書

ご加入時の同意内容について私（申込者）と被保険者（＊）全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。①会員欄に記載の者が契約者である企業または団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④重要事項説明書に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ⑤パンフレットに記載の「告知の大切さに関するご案内」の内容＊保険の対象となる方をいいます。
フリガナ

会員︵=加入者︶

氏

ご 記 入 日 西暦

名

月日所

〒－住

※会員と異なる場合のみ記入

電話：－－月

本人

配偶者

子供

親兄弟姉妹

加入者と同居の親族（

その他 （）
口職

種級別★他の保険契約等（注1）あり）

ＡありＢ（臨床検査技師はＡです）

質問２なしあり★健康状態告知

質問１なし

あり

質問２なし

あり

★健康状態告知

質問１なし

あり

質問２なしあり様）

ありある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

口

お子様人数

★他の保険契約等（注1）

あり

質問２なし

あり

★健康状態告知

質問１なし

あり

質問２なし

あり

★健康状態告知

質問１なし

あり

質問２なし

あり

（お子様）

人

あり

ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

★健康状態告知

質問１なし

2025年３月25日必着
2025年４月25日必着■親権者・後見人等署名欄

告知日（ご記入日） 西暦

年

年

月

告知日（ご記入日） 西暦月日 ★性別
年

免責90日型
あり

質問２

年

月

お子様人数

加入口数なし注１）ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである
他の保険契約または共済契約をいいます。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらの表⽰が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく東京海上日動までご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

あり

告知日（ご記入日） 西暦日

男女月日

日 ★性別

男

告知日（ご記入日） 西暦年月日

氏名

被保険者（本人または医療補償・がん補償家族型①②のお子様）が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等（注）の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わって「被保険者欄」および「親権者・後見人等欄」双方にご署名ください。
（注）後見人等とは、後見人・保佐人・補助人をいいます。

女

年月日★生年月日 西暦年月日

氏名

年

月

告知日（ご記入日） 西暦日 ★性別年男

月

★生年月日 西暦女日

年月告知日（ご記入日） 西暦日 ★性別年

男月

女日

フリガナ

氏名

★生年月日 西暦告知日（ご記入日） 西暦

フリガナ

氏名

氏名

年月告知日（ご記入日） 西暦日 ★性別
年

男月女★生年月日 西暦年月日 ★性別

男女日

フリガナ

★生年月日 西暦人

【団体長期障害所得補償】 裏面の「健康状態告知書Ａ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。
免責30日型

２ヶ月
１ヶ月

氏名

※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

加 入 タ イ プ

□2025年４月１日から加入□2025年５月１日から加入

口
質問３

全てなし

★他の保険 あり ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。
契約等（注1）

1つ以上あり

年月日 ★性別

男女※がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身（被保険者本人）以外の方に指定する場合のみご記入ください。
フリガナ＊1 が ん保険金受取人については、特にお申し出がない限り継続前契約と同内容でのご継続となります。
氏名みた続柄
本人から被保険者なし者）

2025年２月25日必着

受 取 人
がん保険金質問１偶３ヶ月

フリガナ

︵自 署︶
お子様５

加入口数

★健康状態告知（配□2025年３月１日から加入

フリガナ【がん補償】 裏面の「健康状態告知書Ｂ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

（被保険者本人）

2025年１月25日必着★生年月日 西暦ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

加入タイプ

2024年12月25日必着

４ヶ月

︵自 署︶
お子様４あり子５ヶ月□2025年２月１日から加入

氏名

︵自 署︶
お子様３なし（お□2025年１月１日から加入■配偶者署名欄ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

質問１者）

2024年11月25日必着

︵自 署︶
お子様２

★他の保険契約等（注1）

加入する★健康状態告知
偶2024年10月25日必着■お子様署名欄（お子様氏名は年齢（年長）順にご記入ください。）★他の保険契約等（注1）（配７ヶ月６ヶ月

2025年６月１日午後４時署︶

e-mail:

【医療補償】 裏面の【健康状態告知書Ａ】をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

（被保険者本人）

2024年８月25日必着
2024年９月25日必着★生年月日 西暦

【個人賠償責任補償】 下欄にご記入ください。

加入タイプ

９ヶ月
８ヶ月

フリガナ

加入口数

個人賠償責任補償に□2024年９月１日から加入□2024年10月１日から加入

氏名

︵自 署︶
お子様１

※加入する補償に☑ を入れてください。

加入タイプ

2024年７月25日必着＜署名欄＞ 左記告知内容の「ご加入時の同意内容について」、〔がん補償にご加入の場合〕がん保険金受取人＊1の指定の内容について確認・同意します。

︵自 署︶
配 偶 者

□加入者の自宅電話－－【傷害補償】 下欄にご記入ください。
臨床検査技師2024年６月25日必着

10ヶ月■被保険者本人署名欄）□現在使っている日臨技リンクス口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。

☆職業・職務

11ヶ月「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」にご加入の方は、必ず署名欄に署名してください。
夫婦型・家族型にご加入の場合は、配偶者、お子様の署名も必要です。の□日臨技年会費の振替口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。
座 □新たに振替口座を設定する→口座振替依頼書にご記入ご捺印のうえ、本紙と共にお送りください。

□会員の自宅電話□会員の勤務先電話
加入書類受付の □連絡不要
電話：
ご 連 絡 先 指 定 □その他（加入者・被保険者本人）の（□2024年７月１日から加入□2024年８月１日から加入署︶

料口

2024年５月12日必着

親権者・後見人等

名

日

被保険者本人険替－︵自氏－年

会 員との続柄フリガナ－生 年 月 日 西暦

男 女

所

－

電話：

性別

－12ヶ月

︵自︵保険の対象となる方︶被保険者本人〒□2024年６月１日から加入□2024年12月１日から加入

電話：

フリガナ

加入依頼書の送付期限※

補 償 終 了 日□2024年11月１日から加入

日臨技会員番号

所属施設名

保振

年

私は、「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。 （加入依頼日）
署名（自署）

フリガナ

住

加入期間

補 償 開 始 日

他の保険契約等の具体的な内容
被保険者氏名保険会社・共済会社

保険種類

満 期 日
（補償の満了する日）

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）

補償の重複に関するご注意
保険の対象となる方（被保険者）またはそのご家族が既に他の保険で下記の特約と同種の保険商品をご契約されている場合には、補償範囲が重複することがあります。ニーズに合わせてご加入される内容をご検討ください。
個人賠償責任補償特約等※日臨技リンクス互助制度運営費として、加入する保険種目数に関わらず 100 円／月を申し受けます（保険料と合算して引落しさせていただきます）。
※控えがご必要な場合は、お⼿数ですが本紙をコピーして保管してください。