厚生連医誌

第29巻1号

40〜422020

症例報告

巨大褥瘡のあるインスリン療法患者へ NST と褥瘡対策チームが介入した一例長岡中央綜合病院、栄養科1）、看護部2）、糖尿病センター3）、形成外科4）、外科5）

山澤翔太1）、岩城 杉子2）、日向

背景：褥瘡改善には十分な栄養量の確保が必要であるが、一方で高血糖は創傷の治癒遅延に深く関わることは広く知られている。今回、多職種の連携によりインスリン治療を要する 2 型糖尿病患者の巨大褥瘡に対する栄養介入を実施し、改善を図ることができた症例について報告する。
症例内容：88歳男性、 2 型糖尿病、脳幹梗塞による下半身麻痺あり要介護 5 。栄養補給法は胃瘻からの経腸栄養。施設入所中に褥瘡発生、褥瘡からの感染による発熱を認め入院となる。高血糖に留意しながら、褥瘡改善を考慮した栄養管理を行い褥瘡の縮小改善を認めた。
結論：高血糖に配慮しながら栄養強化を図ることで、栄養データ（TP、Alb、Hb 値）の改善がみられ、
褥瘡は鮮紅色で適度な湿潤のある良性肉芽を形成し、DESIGN-R を用いた評価で改善へ向かうことができた。外科的治療、薬剤治療、看護ケアなどの創傷ケアに加えて、十分な栄養補給量の確保と適切な血糖管理を実施することで褥瘡改善に至った症例であり。褥瘡治療における多職種連携が重要であると考える。
キーワード：巨大褥瘡、経管栄養、インスリン、NST
背景：

褥瘡の改善には十分なエネルギーやたんぱく質、ミネラルなどの補給が必要である（1）。一方で高血糖状態の遷延は創傷の治癒遅延に深く関わるため、両者のコントロールが早期改善の重要項目であることは広く知られている。また、褥瘡の治療には外科的治療、薬剤治療、看護ケア、栄養管理など多職種の連携が重要であり、褥瘡対策チームや NST などのチーム医療が活躍する場面である（2）。今回、多職種の連携によりインスリン治療を要する 2 型糖尿病患者の巨大褥瘡に対する栄養介入を実施し、改善を図ることができた症例について報告する。
症 例 内 容：88歳男性、 2 型糖尿病、脳幹梗塞による下身麻痺があり要介護 5 。入院前情報として、胃瘻から経腸栄養管理（エネルギー 600 kcal ／日）、経口からは、ゼリーをお楽しみ程度で摂取していた。施設入所中に仙骨部裕大3）、渡辺玲4）、新国恵也5）に表皮剥離が発生し、処置を行うも改善みられず38℃台の発熱を認め受診。褥瘡からの感染疑いにて入院となる。入院時には、右下肢にも褥瘡形成が認められた。
全身の拘縮により正確な身体計測が実施できず、膝高計測による身長および体重の推定式を用いて、推定身長 149 cm、推定体重 42 kg、BMI 18.9 と推計した。
入院時の血液検査データは、TP 6.2 g/dl、Alb 1.9 g/dl、Hb 7.4 g/dl、随時血糖 383 mg/dl、CRP 12.57mg/dl であった。褥瘡評価には DESIGN-R を用いた。仙骨部：D5-e3 s12 I9 G6 N3 P12：45点、創部面積 10×8cm、右下肢褥瘡：D3-e3 s6 I3 G6 N3 p0：21点、創部面積 6×4.5 cm であった。 2 病日目から「ラコールⓇ NF配合経腸用半固形剤」（0-300-0 kcal）を開始。 5 病日目に、NST が介入し、経腸栄養量の段階的な増量を提案。15病日目には、「ラコールⓇ NF 配合経腸用半固形剤」（600-300-300 kcal）＋追加水（100-100-100 ml）へ増量した上、アルギニン・亜鉛・鉄含有補助食品「エンジョイ Argina」（0-200-200 kcal）を組み合わせ、提供栄養量は、エネルギー 1600 kcal（IBW×30 kcal）、たんぱく質 63 g（IBW×1.1〜1.2 g）水分 1400 ml とした。入院時より高血糖がみられ、経腸栄養量の増量に伴う血糖上昇が予想され、糖尿病・内分泌代謝内科医師による調整がなされた。インスリン R 製剤が、朝4 U 昼 0 U 夕 0 U から開始となり、投与栄養量の増加に伴い漸増、最終的（エネルギー 1600 kcal/日の時点）には、朝 8 U 昼 8 U 夕 4 U で血糖値 100〜250 mg/dlの範囲でコントロールを得た。両褥瘡に対して、 6 病日目にデブリードマン、薬剤治療に加え、62病日目には右下肢の陰圧閉鎖療法が施行された。褥瘡対策チー
ムからは、体位交換をはじめとした除圧指導が実施された。111病日目には、仙骨部 D4-E6 s8 i0 g1 n0 P9：24点、右下肢 D3-e1 s3 i0 g1 n0 P6：11点と縮小改善を認めた。
（図 1 および図 2 ）また、栄養データについても TP（6.2 → 6.9 g/dl）、Alb（1.9 → 2.8 g/dl）、Hb（7.4→10.8 g/dl）と改善がみられた（表 1 ）。118病日目に施設入所を目指し、後方支援病院へ転院となった。
考察：

入院前の栄養補給量（エネルギー 600 kcal ／日）は少なく、入院時の検査データや褥瘡発生状況からも低栄養であったと評価される。低栄養および褥瘡改善を目的にエネルギー・たんぱく質の充足を図った上、アルギニン・亜鉛・鉄などの微量栄養素の強化を実施。
経腸栄養量の増加に伴う血糖上昇が予想され、インス－ 40 －

巨大褥瘡のあるインスリン療法患者へ NST と褥瘡対策チームが介入した一例

リンの増量を要したものの血糖コントロールが図られた上、栄養データ（TP、Alb、Hb）の改善がみられた。
褥瘡は鮮紅色で適度な湿潤のある良性肉芽を認め、DESIGN-R（仙骨部：45点→24点、右下肢：21点→11点）での改善もみられたことからデブリードマン、薬剤治療、陰圧閉鎖療法、除圧など多角的なアプローチに加えて栄養療法による栄養状態の改善が褥瘡改善に寄与したと推察される。
結語：

外科的治療、薬剤治療、看護ケアによる創傷ケアに加え、十分な栄養補給量の確保と適切な血糖管理を実施することで褥瘡改善を図ることができた症例であり、褥瘡治療における多職種連携が重要であると考える。
参 考 文 献：1 ．日本静脈経腸栄養学会編．静脈経腸栄養ガイドライン（第 3 版）．352−357頁
2 ．日本褥瘡学会編．褥瘡予防・管理ガイドライン（第 4 版）．40−43頁
英文抄

録

Case report
A case of a patient with a large decubitus ulcer undergoing
insulin therapy intervened by NST and the decubitus ulcer
team
Department of Nutrition1）, Department of Nursing Care2）,
Diabetes Mellitus Center3）, Department of Plastic Surgery4）,
and Department of Surgery5）, Nagaoka Chuo General Hospital
Shota Yamazawa1）, Sugiko Iwaki2）, Yudai Hinata3）, Rei

Watanabe4）, and Keiya Nikkuni5）
Background : While suﬃcient nutrition is necessary for theimprovement of a decubitus ulcer, it is widely
known that hyperglycemia is closely related to thedelayed healing of wounds. This is a report on acase of multidisciplinary cooperation in the nutritional intervention for a large decubitus ulcer in apatient with type 2 diabetes mellitus who was inneed of insulin treatment, which led to improvementof the conditions.
Case details : Eighty-eight-year-old male with type 2 diabetes mellitus at level 5 in need of long-term care due
to paralysis of the lower body due to brain steminfarction. Nutrition was provided by enteral nutrition through the gastric fistula. The patient developed a decubitus ulcer during admission to theinstitution and was hospitalized for fever caused byan infection in the decubitus ulcer. Nutrition management was conducted for improvement of thedecubitus ulcer with consideration for hyperglycemia, and a decrease and improvement of the decubitus ulcer were observed as a result.
Conclusion : Reinforcement of nutrition with consideration
for hyperglycemia led to the improvement of nutritional data (TP, Alb, and Hb values). A decubitus
ulcer formed fresh red benign granules with appropriate moisture and showed improvement in theevaluation using DESIGN-R. This was a case of
improvement of the decubitus ulcer through provision of suﬃcient nutritional content and appropriate
blood sugar control, in addition to wound care thatincluded surgical treatment, drug treatment, andnursing care, which suggested the importance ofmultidisciplinary cooperation in the treatment of adecubitus ulcer.
Key words : Large decubitus ulcer, tube feeding, insulin,
NST－ 41 －

厚生連医誌

第29巻

1号

40〜422020

図 1 ．褥瘡の経過（仙骨）図 2 ．褥瘡の経過（右下肢）

表1．
1 病日

7 病日

14病日

28病日

42病日

75病日

89病日

110病日

血清 Alb（g/d）

1.9

1.8

1.9

2.4

2.6

2.8

2.6

2.8

総蛋白（g/dl）

6.9

6.2

6.5

7.2

7.1

7.1

6.8

6.9

Hb（g/dl）

8.1

9.0

8.7

10.0

10.1

11.0

10.3

10.8

－ 42 －