202410 枚方市福祉指導監査課

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（介護医療院）
届出に必要な書類及び算定要件については、介護報酬改定等により内容を見直す場合がありますので、あらかじめご了承ください。
１ 加算・減算
項 目
人員配置区分
（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

夜間勤務条件基準（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）職員の欠員による減算の状況①医師・②薬剤師・③看護職員・④介護職員・⑤介護支援専門員（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

身体的拘束廃止取組の有無（介護医療院）

安全管理体制（介護医療院）必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出（別紙 30） ＊Ⅰ型の場合⑤介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出（別紙 30-2） ＊Ⅱ型の場合⑥介護医療院 届出内容確認表（参考様式 28-2）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④夜間勤務等看護体制確認表（参考様式 30-2）＊算定月の前月分で作成＊減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）【欠員が解消した場合は以下も必要】④勤務体制･勤務形態一覧表（単位ごとに欠員が解消した月の実績・従業者全員分で作成）⑤資格者証の写し（介護職員を除く）＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）

高齢者虐待防止措置実施 ＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）の有無（介護医療院・短期入所療養
介護・介護予防短期入所療養介護）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）

業務継続計画策定の有無＊減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

栄養ケアマネジメントの実施の有無（介護医療院）＊「なし」の場合は届出が必要です。「なし」から「あり」になった場合も届出が必要です。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202410 枚方市福祉指導監査課

項 目
療養環境基準（廊下）（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

療養環境基準（療養室）（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

若年性認知症入所者（利用者）受入加算（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

栄養マネジメント強化
体制（介護医療院）

療養食加算（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）【特別診療費項目】
重症皮膚潰瘍管理指導、薬剤管理指導（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

集団コミュニケーション療法【リハビリテーション提供体制】
理学療法Ⅰ、作業療法、言語聴覚療法、精神科作業療法

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④介護医療院の許可等に係る記載事項（付表第一号（十七））⑤平面図（変更後）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④介護医療院の許可等に係る記載事項（付表第一号（十七））⑤平面図（変更後）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）④栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙 38）⑤勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・管理栄養士分で作成）⑥資格者証の写し（管理栄養士・栄養士）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・（管理）栄養士分で作成）⑤（管理）栄養士の資格者証の写し①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④当該特定診療費に相当する診療報酬の算定のために近畿厚生局に届け出た届出書の写し⑤調剤所又は医薬品情報管理室の配置図及び平面図①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④当該特定診療費に相当する診療報酬の算定のために近畿厚生局に届け出た届出書の写し⑤当該リハビリテーションが行われる専用施設等の配置図及び平面図（介護医療院・短期入所療養
介護・介護予防短期入所療養介護）【リハビリテーション提供体制（その他）】
理学療法Ⅱ、摂食機能療法（介護医療院・短期入所療養
介護・介護予防短期入所療養介護）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）＊適切な職員配置や必要な機械・器具を具備すること＊介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の「その他」にチェックしてください★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202410 枚方市福祉指導監査課

項 目
リハビリテーション・口腔・ 栄 養に 係 る計 画の提出

必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）（介護医療院）

認知症短期集中リハビ
リテーション加算（介護医療院）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）＊適切な職員配置や必要な機械・器具を具備すること

認知症専門ケア加算（介護医療院・短期入所療養
介護・介護予防短期入所療養介護）＊認知症専門ケア加算を算定している場合、認知症チームケア推進加算は算定できません。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）⑤認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算Ⅰの場合）⑥認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算Ⅱの場合）

認知症チームケア推進加算（介護医療院）＊認知症チームケア推進加算を算定している場合、認知症専門ケア加算は算定できません。
＊「認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）④認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙 40）⑤認知症チームケア研修修了証の写し⑥認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算Ⅰの場合）⑦認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算Ⅱの場合）

重度認知症疾患療養体制加算（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

排せつ支援加算（介護医療院）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（別紙 31）＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）

自立支援促進加算（介護医療院）＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）

科学的介護推進体制加算（介護医療院）＊「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。
＊「科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。

202410 枚方市福祉指導監査課

項 目
安全対策体制（介護医療院）必 要 書 類
①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2）④安全対策担当者が受講した「安全対策に係る外部における研修※」の修了証の写し※介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むものであり、関係団体（公益社団法人全国老人福祉施設協議会、公益社団法人全国老人保健施設協会、一般社団法人日本慢性期医療協会等）等が開催する研修を想定している。
（令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ Vol.２ 問 39）

高齢者施設等感染対策向上加算（介護医療院）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1-2）④高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算＊本市ホームページ（ページ番号：50926）に掲載している「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。

（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1-2・別紙1-2-2）④生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）⑤（別紙２）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果（加算Ⅰの場合）

サービス提供体制強化
加算①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

介護職員等処遇改善
加算 ※（介護医療院・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）

送迎体制（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 14-4）⑤有資格者等の割合の参考計算書（別紙７-2）又はこれに準じた計算書等①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④処遇改善計画書又は計画書変更に係る届出書の一式①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④送迎車車両の写真

口腔連携強化加算（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）①連絡票、返信用封筒（郵送により届出する場合・欄外★参照）②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-1-2・別紙 1-2-2）④口腔連携強化加算に関する届出書（別紙 11）⑤歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等）※ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)の要件を満たさなくなったその月から、介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)は算定できなくなるため、加算(Ⅱ)への変更に係る届出が必要です。

２ 算定要件基 準指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成 12 年厚生省告示第 21 号）
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 12 年厚生省告示第 19 号）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 12 年厚生労働省告示第 127 号）

解 釈 通 知指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及
び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（老企第 40 号平成 12 年３月８厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 18 年３月17 日 老 計 発 0317001 老 振 発 0317001 老 老 発0317001）★当課から返送する書類は、届出書１通につきＡ４用紙２枚程度です。必要料金分の切手を貼ってください。