Niigata Dent. J. 36（2）：1 − 15,

2006

209

−総説−
歯内療法の争点−難治性根尖性歯周炎の病因と臨床−興地

新潟大学大学院隆史

医歯学総合研究科

口腔健康科学講座

う蝕学分野

Controversies in endodontics: Etiology and clinical management oftreatment-resistant apical periodontitis
Takashi Okiji
Division of Cariology, Operative Dentistry and Endodontics
Department of Oral Health Science
Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences
平成 18 年 10 月 13 日受付

10 月 13 日受理

キーワード：難治性根尖性歯周炎，根管内細菌，根管形成，根管洗浄，根管貼薬関連する所見が得られるわけではない（図１）。これは，１．はじめに根尖性歯周炎は一般歯科臨床で高頻度に遭遇する疾患

難治性の原因がしばしば根管内に存在することを考えれの一つであり，原則に従った歯内療法が行われた場合はば当然であろう。しかしながら，通常の歯内療法による90％程度の成功率が期待できるとの多くの報告がなされ改善を期待しがたい病態の存在が組織学的検索から初め

ている

１−３）

。ところが，高レベルの歯内療法が施されたて確認される場合もある。

にもかかわらず病変部の拡大を示す症例や，頻回・長期間の歯内療法にもかかわらず症状の改善を示さない症例など，いわゆる難治性根尖性歯周炎の症例が散見されることも事実である。これらの中には，強度の湾曲根管や根管内に破折ファイルが存在する症例など，原因が比較的明瞭なものも含まれるが，難治性の原因を特定しがた
く臨床的対応に難渋する症例もまれではない。
本総説では，いわゆる難治性根尖性歯周炎の病因に関する基礎的・臨床的知見を俯瞰するとともに，現在の歯内療法の標準的術式（ニッケルチタン合金製切削器具を用いた根管形成，次亜塩素酸ナトリウムによる根管洗浄，水酸化カルシウムによる根管貼薬など）の難治性根尖性図１

歯周炎への有効性について考察を試みたい。
２．難治性根尖性歯周炎の病理学
根尖性歯周炎の本態は，根管経由の細菌侵襲を局所で処理しようとする生体防御反応であり，病変部にさまざ

難治性根尖性歯周炎の一例（20 歳女性，上顎左側側切歯）
左：術前のエックス線写真。根尖部が直線的に形成されており，再根管治療を行うも本来の根管にファイルを到達させることは不可能であった。瘻孔が再発したため歯根端切除術が行われた。
右：病変部の組織像。歯根肉芽腫と診断された。難治性と関連する特記所見はみられない。

まな炎症・免疫担当細胞が浸潤することは多くの病理組
織学的・免疫組織化学的研究から確認されている４）。と

１）歯根嚢胞ころが，病変部組織の組織学的観察から難治性と密接に−1−

歯根嚢胞が通常の歯内療法で治癒するか否かは今なお

210

新潟歯学会誌

36（2）
：2006

明確でない。これは，歯根嚢胞と歯根肉芽腫の鑑別診断

多数のコレステロール結晶が存在することを組織学的にが臨床的には容易でないこととも関連する。いわゆる根観察し，これらが内因性の異物として難治性に関与する尖病変における歯根嚢胞の割合についての病理組織学的としている。コレステロール結晶は変性，壊死に陥った

５）

赤血球や白血球，あるいは血漿中の脂質成分が蓄積してか ら 50 ％ 以 上 に 及 ぶ と す る も の ６） ま で 幅 が 広 い が，生じると考えられており，組織切片上では針状の裂隙と検索にも見解の相違がみられ，10％未満とする報告
Nair

７）

は連続切片による詳細な病理組織学的検索からして観察される。コレステロール結晶を動物の皮下に埋256 例中 15％が歯根嚢胞であったとしている。歯根嚢胞入した実験では，これらがマクロファージや異物巨細胞の一部が歯内療法のみで治癒に赴くことは，歯内療法がに取り囲まれた状態で長期間残存することが観察されて90％程度の高率の成功を示すとの報告

１−３）

から推察さ

れる。

おり 16），吸収されづらい異物として病変部に長期間存在する可能性が示唆されている。

一方，嚢胞腔と根尖孔との位置関係により，歯根嚢胞を pocket cyst（嚢胞腔と根尖孔との交通が認められる

３．根管内微生物と難治性根尖性歯周炎もの）と true cyst（認められないもの）の二種に分類

根管内細菌が根尖性歯周炎の主たる病原因子であるこ

できることが報告されている７−９）。後者は根管経由の刺とは，多くの基礎的・臨床的研究が強く支持するところ激の多寡に関わらず病態が成立していると考えられるこである。例えば Kakehashi ら 17）は，ラットの臼歯を露とから，通常の歯内療法で治癒に導くことは困難と思わ髄させたまま放置したところ，通常飼育の動物では口腔れる。

内細菌の持続的感染の結果として歯髄壊死を経て根尖性

２）根尖孔外の異物

歯周炎が誘発されるのに対し，無菌飼育の場合はデン（１）過剰根管充填

ティンブリッジの形成を伴う歯髄の治癒が生じることを過剰な根管充填が歯内療法の成功率を低下させること観察している。臨床的にも，根管充填時に根管内細菌がは，多くの報告から広く支持されている１）。これには，残存する症例では成功率が低下することが確認されてい根管充填材（剤）の化学的刺激や細菌性刺激の影響に加る 18，19）。現在の歯内療法の体系は，これらの知見に基えて，長期にわたる異物反応の持続も関与すると思われ

づき，根管内感染の人為的制御，すなわち感染源の除去る。ガッタパーチャは生物学的に不活性とされるが，こと再感染の防止を目的として構築されているといってもれを細粒とした場合は典型的な異物反応が惹起されると過言でない。また，難治性を示す症例の多くは何らかのの組織学的報告もなされている

10）。また，根尖病変部内に突出したガッタパーチャポイントの表面にバイオフィルム様の構造が観察されたとする報告

11）

もあるが，

原因で根管内の感染の制御が困難なものと解釈することも可能であろう。
１）Enterococcus faecalis

この種の汚染された充填材の周囲では異物反応に加えていわゆる感染根管では偏性嫌気性菌主体の混合感染が炎症や免疫応答が長期間持続することが十分想定され高頻度に生じていることが多数の報告から示されている。さらに過剰根管充填の症例では，根管の直線化に伴る 20 − 27）。ところが，これらの偏性嫌気性菌の多くは歯う穿孔などの根管形成の不備が根尖部でしばしば生じて内療法（根管の拡大清掃や根管貼薬）への感受性が高く，おり，これが難治性に関わる可能性もある。

経過不良例ではむしろ通性嫌気性グラム陽性菌が優勢となるとの見解が提示されている 28）。この際，検出され（２） その他の異物る細菌の種類も減少し，しばしば単一感染の状態を呈す

エックス線写真で診断困難なさまざまな異物が根尖孔る 19，29 − 31）。このような経過不良例で選択的に残存する外に存在し，難治性に関与することも報告されている。

細菌の一種として，Enterococcus. faecalis が注目されてとりわけ治療中に溢出した綿花やペーパーポイントに含いる。

まれるセルロースは極めて吸収されづらいことから，長E. faecalis は消化管の常在菌，あるいは院内感染の原期に及ぶ異物反応を惹起することが報告されてい因菌の一種として知られるグラム陽性通性嫌気性球菌でる 12，13）。根尖歯周組織に Actinomyces が侵入して菌塊ある。本菌が抗生物質に広範な耐性を示すことは院内感が形成された場合も，通常の根管治療のみでは改善困難

染との関連で注目されている 32）。E. faecalis は未治療のな病態となる（後述）。また，根管形成中には削片の根感染根管からも時に検出されるが，経過不良例（根尖性

14）

，削

歯周炎を伴う根管充填歯や再治療症例など）から比較的片の象牙細管に細菌が含まれる場合は，これらが生体防

高 頻 度（ 報 告 に よ り 24 か ら 77 ％） に 培 養 さ れ

御反応による排除を受けづらい環境に位置するため難治る 19，20，29，31，33 − 38）。本菌の分子生物学的手法による同性につながる可能性がある 15）。

定も行われており，概して培養法より高率での検出報告

尖孔外への溢出が多少なりとも避けられないがまた，Nair ら

９）は一部の難治症例の病変部組織内にがなされている 36 − 38）。

−2−

興地

根尖性歯周炎の難治性との関連から注目すべき E.

隆史

211

れることなく棲息し続け，難治性に関与すると考えられ

faecalis の性状として，さまざまな抗菌剤に耐性を示すている。ところが Siqueira と Lopes63）は，26 症例中１点があげられる。特に本菌は高アルカリ環境でも生存可例にこの種の構造を見いだしたのみであったことから，
能であるため，根管貼薬剤として汎用されている水酸化例外的な所見であるとの見解を示している。
カルシウムに耐性を示す 39 − 44）。E. faecalis のバイオフィ
根尖孔外に存在する細菌に通常の歯内療法が奏功しづ
43）
らいことは当然であろうが，これが根尖性歯周炎の難治
ル形成能 も，本菌の治療抵抗性に関連すると思われる。
性をどの程度の普遍性で説明するかについては，検討のさらに，E. faecalis は象牙細管内に侵入しやすいことも余地が残されている。
知られており 40，41，45，46），これまた薬剤や切削の効果を
３）根管内の真菌感染免れることに関連する性質である。上述のように本菌は根管からしばしば単一感染の形で検出される
Candida albicans などの真菌が経過不良例の根管から
19，29，30，31，47）が検出されたとする多くの報告がみられる 19，29，31，34，35，64 − 67）。
，これは，他種細菌の勢力が弱められた際に本菌が選択的に残存し，日和見感染の形で病原性をこれらは菌数としては細菌の１% 以下にとどまる 34）が，発揮すると解釈できる。さらに，E. faecalis は飢餓状態
検 出 頻 度 は 10 ％ 前 後 と す る 報 告 が 多 い。 例 え ば
Waltimo ら 67）は難治症例から採取した 967 検体を調べ，におかれた場合も長期間生存し，しかも抗菌薬剤への耐48）性を向上させることも知られている 。この性質も，７％の検出率を報告している。
本菌が根管充填済みの根管という過酷な環境から検出さC. albicans も高アルカリなどの過酷な環境下で生存可れることの一端を説明するものであろう。
能なこと 68，69），根管壁象牙質表面に付着しやすく象牙
２）根尖孔外での細菌感染とバイオフィルム形成
細管内にも侵入すること 66，70）など，根尖性歯周炎の難根尖孔外に侵入した微生物は一般に，同部で営まれる治性と関連する性質を備えている。次亜塩素酸ナトリウ
非特異的・特異的防御反応により速やかに処理されると
ム液は C. albicans に有効とされるが 71，72），濃度５％の考えられている。従って，急性期の病変部，あるいは歯場合でも殺菌まで 1 時間を要したとの報告 73）からは本
周ポケットや瘻孔を介して口腔内と病変部が交通する場
菌がある程度の抵抗性を有することが示唆される。
合を除いて，病変部の組織内に持続的な細菌感染は生じないとの説が長らく支持されてきた。これは，歯内療法
４．根管の形態と難治性が原則として根管内のみを処置対象とすることの論拠と
１）解剖学的形態もなっている。
（１）根管形態の複雑性
ところが 80 年代半ばより，根尖性歯周炎の難治性や複雑な根管形態が治療の難易度に影響を及ぼすこと
経過不良の一因として，根尖孔外での細菌感染の持続がは，歯内療法の臨床に携わる誰もが認めるところであろ注目されている 49）。とりわけ Actinomyces israelii やう。根管の実際の形態がエックス線写真上の形態よりしばしば複雑であることも周知の通りである。とりわけ根Propionebacterium propinicum は，根尖性歯周炎の病
管側枝，管間側枝，根尖分岐などの複雑な形態や急角度
巣組織内で明瞭な菌塊を形成して生存しうることが確認の湾曲の存在をエックス線写真で診断すること，あるいされており，同部で防御反応の攻撃を免れて生存可能な
２，49 − 53）はこれらに治療用器具を到達させることは，多くの場合細菌としての地位を概ね確立している。さらに，困難である 74，75）。これらの形態的因子が難治性の要因
これら以外の種々の細菌が根尖孔外の病変部組織から検出 さ れ る こ と が， 培 養 法 54 − 57） や 分 子 生 物 学 的 手となりうることは確実であろう。
上記よりややマクロ的な観点となるが，二根管性の近法 58 − 60）により報告されている。しかしながら，試料採心頰側根を有する上顎大臼歯や複根管性の下顎小臼歯な取時の口腔内細菌のコンタミネーションの回避が困難でどでは，根管自体の発見が困難であることを理由とするあることや，根管処置中に根尖孔外に押し出された細菌を検出している可能性があることなどの問題点もあり， 経過不良例が経験される。また，下顎第二，第三大臼歯の樋状根管は日本人を含むモンゴロイドに高頻度に生じ難治性との関連の程度は必ずしも明確といえない。
ることが知られており 76），多彩かつ器具操作を行いに根尖孔外で細菌が生存しうるメカニズムの一つとして，根尖孔近傍の歯根表面や病変部組織内におけるバイ
くい形態を示すことから処置に困難が経験されることはオフィルム形成が注目されている。すなわち，走査型電周知の通りである（図２）。近年歯内療法への実体顕微
子顕微鏡を用いた観察により，バイオフィルム様の構造鏡の応用が盛んになっているが，これらの複雑な形態のが根尖孔近傍の歯根表面や突出したガッタパーチャポイ
確認に有効な場合がしばしば経験される 77 − 79）。
ントの表面に観察されたとの報告がなされている 11，54，61，62）。細菌はバイオフィルム内では生体防御機 （２）いわゆる閉鎖根管構や抗菌剤に対する耐性を増加させることから，排除さ根尖狭窄部まで器具操作が及ばず病態の改善が得られ−3−

新潟歯学会誌

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細菌感染が排除された状態で速やかに封鎖を行うことであるが，骨吸収を伴う陳旧性の穿孔では感染がすでに成立しており不良な経過を辿りやすいと思われる。
さらに，
封鎖性，生体親和性などの要件を十分満足する封鎖材が従来見当たらないことも予後不良の一因である。
近年，mineral trioxide aggregate（MTA）と呼ばれる材料が穿孔封鎖材として注目されている。MTA はケ
イ酸三カルシウム，ケイ酸二カルシウム，アルミン酸三
図２

不規則な根管形態を示した再歯内治療の一例（38 歳
女性，下顎右側第二大臼歯）
左：術前のエックス線写真。
中：根管形成後の実体顕微鏡像（上）と根管口の配置を示す模式図（下）。通常の樋状根管と比較して頰舌側が逆転した配置となっている。
右：根管充填６ヶ月後のエックス線写真。

カルシウム，鉄アルミン酸四カルシウム，石膏，酸化ビ
スマス（造影材）等を成分とする工業用セメント（ポルトランドセメント）にきわめて近い組成の材料であり 89），良好な封鎖性 90，91） とある程度の抗菌性 92） を示
すのみならず，髄床底穿孔部への適用により同部に新生硬組織による閉鎖が生じることも報告されている 93，94）。
MTA で穿孔封鎖が行われた 16 例を１年以上経過観察ない症例にも時に遭遇する。これは，根管の石灰化もさし，全例が成功と判定されたとする報告もなされていることながら，根管の急激な湾曲に器具が追従できないる 95）。本材が直接覆髄 96，97） や逆根管充填 98） 等にも有ことを理由とする場合が多い 80）。後述の医原性の根管用であることを示す報告もみられる。

形態変化（レッジなど）が存在する場合もしばしば穿通は困難となる。

５．再歯内治療

閉塞根管の予後成績についての報告は限られている
が，小澤ら

81）

１）再歯内治療症例の難治性の要因

は感染根管治療症例の１年後の調査にお歯内療法が全体として 90％程度の成功率を示すとのいて 83.7％が経過良好であり，著しい成績低下はみられ多くの報告がみられる一方で，根尖部エックス線透過像なかったとしている。ところが Sjögren ら３）の８〜 10がみられる再歯内治療例では成功率が 50 〜 70％程度に年に及ぶ予後調査研究では，根尖部エックス線透過像を低下することが示されている１，３）。本邦を含む先進諸国

有する初発症例については，穿通例が 90％の成功率をではう蝕の減少に伴い歯内療法の初発症例も減少傾向に示したのに対し非穿通例では 69％に低下しており，根あると推察されるが，これは再治療症例の相対的増加を管の閉塞が難治性の要因の一つであることが統計学的に意味するとも捉えられる。また，歯内療法の成功率は，示されている。

概して比較的高い水準の処置の成績を示したものであ

２）医原性の根管形態の変化

り，一般にこの水準が必ずしも確保されていないことは（１）apical transportation

各国での疫学調査が示唆するところである 99）。難治症

ファイルなどの根管形成用器具の不適切な操作（強圧

例の「温床」ともいうべき再治療症例が相応の頻度で存下のリーミングなど）が行われた場合，器具の有する剛在することは，現在の歯内療法が抱える大きい問題とい性のため根尖部付近で湾曲の外湾側が選択的に切削され

える。

やすい

82 − 85）。その結果，根管の湾曲が維持されずに直再歯内治療症例での予後成績低下には，これまで述べ

線化し，レッジ形成，根尖孔の移動（zip 形成），根尖

た病理学的要因（根尖歯周組織における改善困難な病態

部 の 穿 孔 な ど が 生 じ る。 こ れ ら の 変 化 は apicalの存在など），細菌学的要因（除去困難な細菌の選択的transportation と総称され，ひとたび形成された場合本残存など），根管形態の要因（処置困難な解剖形態，医来の根管に器具を到達させることが困難となる（図１）。

原性の根管形態の「破壊」など），さらには技術的要因（後この種の根管形態変化がすでに存在している再治療の症述）が症例に応じてさまざまな程度に関与し，結果的に例では，根管の原型が保たれている症例と比較して成功

改善困難な病態が形成されていると思われる（図１，２）。

率が有意に低下することを統計学的に示した予後調査報

個々の因子の関連の有無や相対的重要性の診断がしばし告もなされている 86）。

ば困難であることも問題を複雑にしている。
２）再治療の技術的側面
再治療症例への処置の原則が初発症例と異なるわけで（２）根管壁の穿孔
根管壁の穿孔は従来難治性に関連する代表的な医原性はない。ところが，技術的要求は初発症例と比較してし因子と考えており，予後調査研究からも有意な成績低下

ばしば複雑，高度となる。例えば，再治療症例ではポスが報告されている

87，88）。穿孔に対する処置の原則は，

トや根管充填材（剤）など根管へのアクセスを妨げる因

−4−

興地

隆史

213

子がしばしば存在し，その除去が困難な場合がある。と因で十分に奏功しないことが，多くの難治症例の主因とりわけ根管内に器具破折片が存在する症例では，その除考えることも可能であろう。

去にしばしば高度の技術が要求されることは周知の通り

１）根管の機械的形成の問題点である

100 − 102）

。また，医原性の根管形態変化（レッジ， （１）根管形成法の変遷と apical transportation

穿孔など）が存在する場合も円滑な拡大形成が実施でき

現在の根管形成法の基礎は Ingle111）の standardized

ない可能性がある（図１）。さらに，前回の処置がいわpreparation（規格形成法）に遡る。ここでは手用ファ

ゆる低位断髄の形で行われた症例では，歯髄の壊死に先イル類や根管充填用ポイントの規格化（テーパー２％に立ち根管内に不規則な石灰化が生じることから，根管の統一，サイズ呼称と先端径の対応など）が提唱され，細穿通が困難となる場合がある。

い器具から太い器具の順に根尖部を拡大後，最終拡大サ

近年普及が進んでいる歯科用実体顕微鏡は，明るい拡

イズと同規格のポイントを充填するという今なお馴染み

大視野のもとで多くの視覚的情報が得られることから，深い術式が確立されている。本法は根管充填の便宜を重再治療を困難とする因子の発見やこれらに対する処置に視したシステムであるが，その反面，湾曲根管におけるしばしば有用である

79，102）（図２）。しかしながら，手用

apical transportation の発生という問題の存在は古くかファイルによるレッジの穿通操作などの視覚強化が期待ら認識されていたようである。そこで，これを解決するできない処置については，根気と技術に成否が依存する方法として，根尖部のフレアー形成（step-back 法）112），と言わざるを得ない。

次いで根管上部の早期フレアー形成（step-down 法，
crown-down 法，balanced-force 法など）113 − 115）や根尖６．Chemomechanical root canal preparation（化学的・部での逆回転操作による追従性確保（balanced-force
法）115）など，スチール製手用器具によるさまざまな根機械的根管形成）
根管の拡大・形成には周知の通り，根管内の感染源の管形成法が発表され現在に至っている。実際，balanced-

除去（cleaning）および根管充填が適切に実施できる形

force 法では step-back 法や規格形成法と比較して根管態の付与（shaping）の二つの重要な意義がある。十分の直線化が少ないと報告されている 116 − 118）。しかしなな洗浄を併用した一連の根管拡大形成操作はがら，スチール製器具の使用法や使用手順の変更がchemomechanical root canal preparation（化学的・機

apical transportation の回避につながるとのエビデンス

械的根管形成）と総称され，この処置により 50 〜 70％は 比 較 的 少 な く， こ れ ら の 器 具 で は apical程度の感染根管が細菌培養検査陰性に転じるととともtransportation の問題を十分解決できないとも思われる。

に，培養陽性を示す根管内の細菌数も大幅に減少するこ

一方，ニッケルチタン（NiTi）合金製根管切削器具は。一方，生理的食塩水

1988 年に初めて発表され 119），それ以後 Ingle の国際規での洗浄という条件では根管の拡大形成後も多数の根管

格 111）にとらわれない多彩な規格の製品が次々と考案さ

21，103，108 − 110）れた。NiTi 合金はステンレススチールと比較して高いから，切削の作用を化学的清掃が補完することでようや弾性を有するため，大きいテーパー（４〜６％程度）の

く cleaning の目的がある程度達成される事が強く示唆

器具でも根管追従性にすぐれることが最大の特長であされる（表１）。化学的・機械的根管形成が何らかの原り，エンジンに装着して低速連続回転で使用することにとが報告されている

26，39，103 − 107）から培養可能な細菌が検出されるとの報告

表１
文

献

番

号

Byström，1983

103

Byström，1985

39

Sjögren，1991

106Ørstavik，1991
Dalton，1998
Shuping，2000
Peters，2002
Kvist，2004

109
110
26
107
155

根管形成、根管洗浄および根管貼薬の根管内細菌への効果
根管洗浄剤（濃度）

根管貼薬剤（貼薬期間）

NaClO（0.5％）
無貼薬
生理食塩水
無貼薬
NaClO（0.5％，５％） Ca（OH）
2（１ケ月）NaClO（0.5％）
CPMC ＊（14 日）
NaClO（0.5％）
CP ＊＊（14 日）
NaClO（0.5％）
Ca（OH）2（10 分）
NaClO（0.5％）
Ca（OH）2（７日）
生理食塩水
Ca（OH）
2（７日）
生理食塩水
NaClO（1.25％）
Ca（OH）2（７日以上）
NaClO（２％）
Ca（OH）
2（28 日）NaClO（0.5％）
Ca（OH）2（７日）＊ camphorated paramonochlorophenol＊＊ camphorated phenol−5−

根管内細菌培養検査陽性率（％）
根管形成後
根管貼薬後
47
80
３
33
33
50
50
50
０
35
73
38
７
23
29
72
36

214

新潟歯学会誌より切削効率の向上や作業時間の短縮もはかられてい
120，121）

36（2）
：2006

ている。これは，「根尖部の拡大は可及的に小さくすべ。実際，ステンレススチール製ファイルと比較

き（明瞭な apical stop は形成しないがテーパーを大きして根管追従性が良好であるとする多数の報告がみられくする）82）」という見解と「根尖狭窄部手前を意図的にる。ところが根尖部に強い湾曲が存在する場合は，拡大して apical stop を形成すべき 133）」との見解が長ら

レッジやジップ形成に至らぬまでも，外湾側の根管壁がく対峙してきた歴史を背景とする。双方とも，当初は根内湾側よりも多量に切削される傾向が明瞭とな

管充填の便宜（前者は加熱ガッタパーチャ法，後者は単

る

る

121）

122，123）。根管内細菌の除去効果についての報告は限ら

ポイントもしくは側方加圧法）を重視して提唱されたとれているが，根尖性歯周炎の症例を対象とした臨床的研いえるが，現在では主として cleaning の観点から議論

究では，ステンレススチール製手用器具と同等以上の有されている。
根尖狭窄部の直径が平均 0.25 〜 0.35mm 程度である

効性を示すものの完全除去は困難であることが報告されている

26，110）とする古典的報告 134）が，しばしば apical width に関す。

NiTi 合金製器具の未解決の問題点は根管内で破折しやすいことである

120，121）

る議論の根底となっている。すなわち，根尖狭窄部の切。器具の設計の変更（刃部形態

削をこの程度のサイズに止めるか，意図的に数サイズ拡など），器具の使用手順の工夫（クラウンダウン法によ大すべきかの議論ととらえることもできる。ところが，る根管上部の早期拡大）あるいは専用モーター（トルク

近年の検索においても平均 0.19mm とするもの 135），楕

設定が可能）の使用などを組み合わせた対策が講じられ

円形根管の長径はしばしば 0.4mm より大きいとするもている。

の 132）など，
数値にいまだに見解の相違がみられる。また，（２）根管壁非切削部位（uninstrumented area）の残存「ファイルが抵抗を感じたサイズ」を基準として apical

根管の断面はしばしば器具操作の及びにくい形態を呈

width がしばしば決定されるが，Wu ら 136）はこの方法する。フィン，イスマス，側枝などの構造が存在する場で決定されたサイズと実際の根尖孔部長径に相関が認め

合はもちろん，楕円形の断面形態の場合も，いかなる根られないことから，「ファイルの抵抗感」が不確実な基管形成法や器具によっても非切削部位（uninstrumented

準であることを示している。

根尖狭窄部の存在自体が不明確な歯もある。臨床的には

area） が 根 管 壁 に 生 じ る

124 − 131）

。 一 方， エ ン ジ ン 用

Apical width の増加（apical enlargement）により根

NiTi ファイルは根管追従性が高く，根管の中央を同心

管壁非切削部位や根管内細菌数が減少することは多くの円状に拡大する傾向を示す。これが望ましい性質である

報告により支持されている 130，137 − 140）。また，洗浄液のことはもちろんであるが，根管の断面が円形でない場合

到達促進をはかる上でも apical width の増加は有利であは非切削部位発生の懸念が大きくなるとも考えられる。

り，35 〜 40 号程度の拡大により初めて洗浄液が根尖部

マイクロ CT を用いて上顎第一大臼歯の根管形成前後のに十分到達するとの報告がなされている 75）。ところが形態を三次元的に比較した Peters らの報告

127）

からも，

これらの報告は，apical enlargement 実施後も細菌や非手用ファイル，エンジン用 NiTi ファイルとも根管壁全切削部位がしばしば残存することも同時に示している。

表面積の 35％以上が非切削部位であったことが示され

根管壁象牙細管には数 100 μ m もの距離で細菌が侵入ている。

する 23，65）ことからも，切削による細菌の完全除去が困

また，根管のテーパーは一般に近遠心方向よりも頰舌難であることが示唆される。さらに，apical width の増方向で大きく，単根管性の上顎小臼歯や下顎大臼歯遠心

加は，apical transportation の発生や拡大中の歯周組織

根管などでは根尖部で頰舌的に平均 15％を超える値をへの傷害のリスクを助長する可能性がある。これは，「根示すことが報告されている

132）。NiTi ファイルであっても４〜６％のテーパーが一般的であり，頬舌方向の根管

尖狭窄部の拡大を最小限に止めるべき」との考え方の主たる論拠となっている。

壁に非切削部位が残存しやすいことは明らかであろう。

以上より，個々の症例のバリエーションに応じて根尖以上より，いかなる形成法，形成用器具によっても，部に過不足のない形成を施すことは困難であることが理

根管壁非切削部位は思いのほか広範に残存することが根解される。Apical enlargement の必要性を示唆する報管形成の現実の姿であり，同部に残存する感染源の除去

告が大勢を占めるようではあるが，これが予後成績を明あるいは不活性化に対して洗浄や貼薬が重要な意義を有瞭に向上させることは証明されていない１）。上述の医原することが理解できる。

性 の 傷 害 の リ ス ク も 鑑 み， や み く も な apicalenlargement は慎むべきであろう。

（３）Apical width２）次亜塩素酸ナトリウムによる根管洗浄

根尖部の拡大サイズ（apical width）の基準は非常に根管洗浄には根管壁の切削の不確実性（上述）を補完

基本的な事項でありながら，現在なお論争の対象となっする重要な意義がある。とりわけ次亜塩素酸ナトリウム

−6−

興地

液（NaClO）は抗菌作用に加えて有機質溶解作用を有す

隆史

215

から，作用時間の短縮に有用かと思われる。

る唯一の根管洗浄薬であり，非切削部の感染源の溶解除去を期待して広く用いられている。根管壁の切削に７．水酸化カルシウムを用いた根管貼薬

NaClO による洗浄を追加することにより，初めて 50 −従前の歯内療法では，強力な消毒・殺菌作用を有する

70％程度の感染根管で無菌化がはかられるとの研究結

薬剤を根管貼薬剤として作用させ根管の無菌化を図ると

果 21，26，103，104） は，化学的・機械的根管形成の効果の主の概念が主流であった。ところが，組織刺激性，発ガン

体が NaClO であることを示唆するものである（表１）。

性（変異原性）などの為害作用への懸念から，化学的・NaClO がバイオフィルムや象牙細管内の細菌にも効果

機械的根管形成により可及的に細菌を除去したのち，なを示すとの in vitro の報告もみられる

41，141）。さらにお残存する細菌もしくは仮封材の微少漏洩により侵入し

NaClO は E. faecalis 141-144）や C. albicans 71，72）などの除去た細菌に対して必要かつ十分な殺菌作用を有する薬剤をしづらい微生物にも有効とされる。先述のようにこれら作用させるとの考えが，現在では主流となっている。こは水酸化カルシウムなどの根管貼薬剤に抵抗性を示すこの目的に最も合致した薬剤として水酸化カルシウムが広とから，殺菌のいわば最終手段として NaClO を十分にく用いられている。実際，上述のように化学的・機械的奏功させることが重要となる。ところが NaClO の有効根管形成により 50 〜 70％程度の感染根管で無菌化（細濃度は実験条件により異なっており，E. faecalis ，C.

菌培養検査陰性）が得られるが 26，39，103，104，106，107），そ72）

albicans 73）とも，殺菌に高濃度あるいは長時間を要したの後１週間以上水酸化カルシウムを貼薬することにより90 − 100％の根管から細菌が検出されなくなることが報との報告もみられる。
告されている 26，39，106，149）（表１）
一方，NaClO は無機質への作用を持たないため，根。
管壁象牙細管内への作用を期待する際には根管壁に付着
水酸化カルシウムの殺菌作用は主として強アルカリ性したスミアー層が除去される必要がある。この目的で（pH12.5）によると考えられており，生体刺激性が少な
EDTA 液 が し ば し ば 使 用 さ れ る 104，145）。NaClO とく作用が長期間持続すること，発癌性や抗原性を有しないことなどの特徴を示す。水酸化カルシウムが有機質溶
EDTA の交互洗浄により良好な根管内除去効果が得ら
解作用 150）や細菌内毒素の作用を現弱させる作用 151）をれたとの報告もあるが 104），脱灰による歯根の脆弱化を避ける意味で，通常は機械的切削終了後に EDTA を数有することも報告されている。また，水酸化カルシウム
分間作用させ，さらに NaClO で洗浄する術式が推奨さは硬組織形成誘導能を有することから，根未完成歯の感れている。
染根管治療（apexiﬁcation）に応用される 152）。さらに再なお，本邦では発砲による物理的洗浄効果などを期待
植歯や移植歯の歯内療法では，歯根膜の治癒を阻害せず，して過酸化水素水と NaClO の併用（いわゆる交互洗浄） しかも炎症性外部吸収の発症阻止や進行停止に有効とさが従来推奨されているが，そのエビデンスは比較的少なれることから，水酸化カルシウムが根管貼薬剤として好い。例えば，E. faecalis を根管内に感染させた抜去歯を適と考えられている 153）。
用いた研究では，交互洗浄と NaClO 単独での洗浄との一方，水酸化カルシウム貼薬では上記ほど高率に細菌間に殺菌効果の差は見いだされていない 142）。
培養陰性を獲得できないとの見解もみられる。すなわち，
NaClO の問題点として濃度と作用時間があげられる。 水酸化カルシウム貼薬（１〜８週間）後に培養陰性に転じる感染根管の割合が 70％程度にとどまるとの成績も周知の通り本剤は組織刺激性や細胞毒性を有しているた
報告されている 34，107，109，154，155）
め，有機質溶解作用や殺菌作用が損なわれない程度の低（表１）。その要因として，濃度での使用が望ましいと考えられる。至適濃度についE. faecalis 39 − 44），C. albicans 40，68，69）などのアルカリ耐て は 実 験 条 件 で 異 な り 見 解 が 一 致 し て い な い が，E.
性を示す微生物の存在（先述），側枝，根尖分岐や象牙細管内などの薬効が及びにくい構造の存在，象牙質の緩faecalis 72）や C. albicans 73）の殺菌には５％程度の高濃度
衝能による殺菌作用の減弱 156）など，水酸化カルシウムを要するとの見解がみられる一方で，臨床的条件では５％と 0.5％で感染根管内細菌数を減少させる効果に有による無菌化獲得に負の影響を及ぼすさまざまな因子が21，104）
意差がないこと
根管内に存在していることがあげられよう。
，有機質溶解作用は３％程度でプ
146）
結論として，水酸化カルシウムは最も豊富なエビデン
ラトーに達すること ，組織刺激性や細胞毒性の面でスが備えられた根管貼薬剤として現在なお推奨される
１％以下の濃度が望ましいこと 147）などが報告されていが，その効果に限界があるとのエビデンスも蓄積されつる。本邦では６〜 10％の製品が市販されているが，よつある 157）。この問題への対応の一つとして，クロルヘ
り低濃度が適当とも考えられる。また，作用時間の基準も明確でないが，根管内有機質を十分溶解させるために
キ シ ジ ン 71，158，159）， パ ラ ク ロ ロ フ ェ ノ ー ル カ ン フ
は数 10 分程度の時間が必要と思われる 146）。加温 148）や
ル 42，160），NaClO71，158），ヨードヨウ化カリウム 159）など
105）
超音波振動の併用を添加もしくは連和液として使用することにより，水酸は NaClO の作用を増強すること
−7−

216

新潟歯学会誌

36（2）
：2006

化カルシウムの抗菌性が向上するとの in vitro の報告がみられる。しかしながら，これらの方法の臨床的な有効histologic ﬁndings. I. Oral Surg Oral Med Oral
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7）Nair PNR, Pajarola G and Schroeder HE: Types

性については検討の余地が残されている。

and incidence of human periapical lesions
obtained with extracted teeth. Oral Surg Oral

８．おわりに
本稿ではいわゆる難治性根尖性歯周炎の病因や臨床上の問題点を概説したが，結果として現在の歯内療法が抱Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 81: 93-102,
1996.

える争点を列挙することとなった。比較的高いレベルの8）Simon JHS: Incidence of periapical cysts in

エビデンスを備えた器材・術式であってもある程度の不relation to the root canal. J Endod, 6: 845-848,

確実性を有することは本稿で述べた通りである。複雑か

1980.

つ多様な根管内細菌の生態，そしてこれらの除去を困難

9）Nair PNR, Sjögren U, Schumacher E andにする根管形態という二つの要因が，依然として我々のSundqvist G: Radicular cyst affecting a root-

前に立ちはだかっているとらえることも可能であろう。

ﬁlled human tooth: a long-term post-treatment

歯内療法の経過不良例についてのエビデンスは依然とfollow-up. Int Endod J, 26: 225-233, 1993.

して十分とは言えず，これが臨床決断や難治性のリスク

10）Sjögren U, Sundqvist G and Nair PNR: Tissueの予測を不確実にしていることは否めない。現時点でのreaction to gutta-percha particles of various

いわば最大公約数的なエビデンスを把握するとともに，

sizes when implanted subcutaneously in guinea

これ基づき治療の質を可及的に確保することが，難治性
根尖性歯周炎への対応にあたっての最も基本的な姿勢のpig. Eur J Oral Sci, 103: 313-321, 1995.
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ように思われる。

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