2016/6/7

プライマリ・ケアを考える
英国でのGPの取り組み
澤憲明
英国総合診療専門医
General Practitioner
スライド数53枚＋14枚（追加資料）
第7回通常総会
NPO法人福祉フォーラム・ジャパン
2016年5月21日13:30〜14:30

今日のプレゼンが何でないか(What this presentation is not about)• 以下のトピックの詳しい紹介– 英国の医療制度全般– プライマリ・ケアの全て– スペシャリスト・病院医療– プライマリ・ケアが抱える課題

こうした内容ではありません21

2016/6/7

今日のプレゼンが何であるのか(What this presentation is about)• 以下の限られたトピックの簡単な紹介– プライマリ・ケアの概念– GP（家庭医）の専門性– 英国の医療制度の⼀部• プライマリ・ケアの現状の一部• スペシャリスト・病院との役割分担と連携の大枠• プライマリ・ケアが抱える課題の一部

3

私が意図しないこと(What I do not mean to say)• 完璧な医療制度が存在する• ジェネラリストはスペシャリストより優れている• ⽇本は英国型の医療制度を取り⼊れるべき• 日本に対する解決案を示すこと

こうしたメッセージではありません42

2016/6/7

私が意図すること・望んでいること(What I do mean to say・what I want) 完璧な医療制度は存在しない
 ジェネラリスト、スペシャリスト、お互い不可⽋– お互いがしっかり機能してこそ、より効果的
 ⽇本はイギリスの医療制度を取り⼊れるべきではない– お互い異なる歴史、社会・⽂化的ニーズ、制度を持っている 国の保健医療に対するプライマリ・ケアの貢献を知ってほしい プライマリ・ケアの強化によって起こりうる変化を想像してほしい イギリスの理念・価値観を知ってほしい 医療は誰のためにあるのか・保健医療の目的は？
– 外を知ることで内から問いかける一つのきっかけになればいい– 異なる価値観を歓迎したい。正しいことは何かをそれぞれが探求する⺠主的プロセスに貢献したい
5

今日の流れ



自己紹介
クイズ（イギリスの情報って、どこまで伝わってる？）
近年における英国の医療改⾰
プライマリ・ケアってなに？
英国の医療制度とプライマリ・ケア
General Practitionerとは強化されたプライマリ・ケアの役割
英国の視点から⾒た課題
終わりに•

追加資料（プライマリ・ケアの科学的根拠）










6

3

2016/6/7

自己紹介• 日本生まれ
– 富山県
– 石川県
– 福井県
• 英国
– 高校
– 大学
– 初期研修– 後期研修• 家庭医療科– 家庭医療専門医（General Practitioner）• 日本の「これからの総合診療専門医」に相当
7

クイズ
イギリスの情報って、どこまで伝わってる？

• NHSは国営である• GPは国家公務員である• GPまたは診療所の選択に制限がある• 自分のかかりつけ医は１人だけである
すべてノーです• 病院・領域別専門医（スペシャリスト）の選択に制限がある• ⼈⼯透析に対する年齢制限がある• GP診療は国のガイドラインによって制限される• 検査・治療をすると診療所の報酬が減るため、過⼩医療につながる恐れがある
8

4

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解答• NHSは「公+⺠ミックス型」の公共サービス• GPは個人事業主（勤務地・収入は人それぞれ）• GPまたは診療所の選択は国内どこでも⾃由。変更も
•
•
•
•
•

自由
かかりつけ医登録制ではなく「診療所登録制」。同じ診療所なら複数の医師にかかれる病院・スペシャリストの選択は国内どこでも自由
年齢のみを理由にした検査・治療の制限は違法
GP診療は国のガイドラインによって制限されない
検査・治療のコストと診療所の報酬とは無関係
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近年における英国の医療改⾰
待機時間 院内感染 医師数
 家庭医の地位
 国際比較
 国⺠満⾜度

105

2016/6/7

待機時間
英保健省（Department of Health）の資料をもとに作成
平均待機時間
14
12
10

（週）

8

入院

6

病院外来

4
2
0

健康問題の種類や症状の程度によってトリアージ
予約入院 – 15→４週間に減少
 病院外来 – ２週間に減少– 癌の疑いは1〜2週間以内（Fast Track）
 急性的な問題は、直ちに病院へ

11

待機時間（がん専門外来）
NHS England Cancer Waiting Times Annual Report 2014-15•

2週間ルール– GPからの紹介後、2週間以内にがん専門外来を受診する患者（94%）• 31日間ルール– がんの診断から1ケ⽉以内に治療を始める患者（98%）• 62日間ルール– GPからの紹介後、2ヶ⽉以内に治療を始める患者（87%）– ①GPからの紹介→②がん専門外来を受診→③画像検査（CT・MRIなど）→④細胞を採取し、顕微鏡で確認（病理検査）→⑤がんの診断→⑥転移があるかチェック（さらなる検査）→⑦手術
前検査（血液検査・心電図・肺レントゲンなど）→⑧手術– 多くの場合、①から⑧までのトータルな時間
126

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待機時間（専門外来）
Referral to Treatment Waiting times, England 2014/2015 Non-admitted Pathway• 専門外来受診を必要とする非日常的な慢性的問題が対象– （例）コントロールが難しい⾼⾎圧など• GPの紹介から専門治療開始までの時間– 最近、統計の取り方が変わった– （注意）GPの紹介から専門外来受診までの時間ではない– ①GPの紹介→②専門外来受診→③高次検査を受ける→④診断が下される→⑤専門治療開始– 多くの場合、①から⑤までのトータルな時間（平均5.4週）

13

待機時間（予約入院）
Referral to Treatment Waiting times, England 2014/2015 Admitted Pathway

 予約入院を必要とする非日常的な慢性的問題が対象– （例）慢性的な関節炎に対する⼈⼝関節置換⼿術など
 GPの紹介から専門治療開始までの時間– ①GPの紹介→②専門外来受診→③高次検査を受ける→④診断が下される→⑤手術前検査を受ける（肺レントゲン・心電図など）→⑥手術開始– 多くの場合、①から⑥までのトータルな時間（平均9.1週）

14

7

2016/6/7

待機時間（救急センター）
A&E Attendances and Emergency Admissions 2014 – 2015

• 救急⾞による来院患者の平均待機時間（5分）
Accident and Emergency Quality Indicators – England, by Provider for February 2015

• 4時間ルール– 救急センターで4時間以内に診察、検査を受け、入院もしくはその場で治療されて退院する患者の割合（94%）– （注意）4時間以内に診察される患者の割合ではない• 健康問題はトリアージされ、優先順位に沿って対応• 痛み止めや解熱剤などはトリアージの際に処方– （例） 「⾜を捻った」「熱が⾼くて…。インフルエンザかもしれない」
15

院内感染（MRSA感染件数）
英イングランド公衆衛生サービス（Public Health England）の資料をもとに作成
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0

• 7700件（2003年）から801件（2014年）に減少
16

82016/6/7

医師数の推移OECD Health Statistics 2015
人口千人当たりの医師数

2.7

2.5
2.4

2.7

2.8

2.5

2.2

2
1.9

2

1.5

• 人口千人当たりの医師数1.9人（1999年）から2.8人（2012年）に増加（OECD平均3.2、日本2.3）
17

家庭医の地位•家庭医を目指す医師が多い– 3612のGP専門研修枠に5112人の医師が応募（2015年度）– 専門研修枠は全科合計で8545（GP枠は42%）2015 Competition Ratios, Specialist Training, Health Education England•

領域別専門医と同⽔準の収⼊– 開業している家庭医（フルタイム・パートタイム）– 年平均£99,800（£250,000以上の収入も）
GP Earnings and Expenses 2013/14, Health & Social Care Information Centre, 2015•

ワークライフバランスを保ちやすい労働環境– 平均労働時間（週41.4時間）– 有給休暇（年最低6週間）
Eighth National GP Worklife Survey, Policy Research Unit in Commissioning and the
Healthcare System, 2015•

国⺠から最も信頼される職業（Family Doctor）– 国⺠からの信頼度（87%）– アンケート調査が始まった2003年以降連続⼀位
YouGov Survey, October 2015

18

9

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国際⽐較（医療制度ランキング）
Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally.
The Commonwealth Fund, 201419

国⺠満⾜度（1）British Social Attitudes Surveyの資料をもとに作成
70%
60%
50%

満足
不満足

40%
30%
20%
10%

 NHSに満足していると答えた回答者の割合-

60%（2015年） - 約30年間の記録の中で史上4番目に高い

 不満⾜と答えた回答者の割合-

23%（2015年） - 記録史上4番目に低い

20

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国⺠満⾜度（2）• 「医療制度の改⾰が必要」と答えた回答者の割合
Commonwealth Fund 2013 International Health Policy Survey in Eleven Countries
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

–対象11カ国中最も低い水準（37%）• GP診療所に対する患者満⾜度（85%）
GP Patient Survey 2015

21

プライマリ・ケアってなに？
••

もともとは医療サービスレベルの分類に⽤いられた（Dawson
Report, 1920）
⽇本ではこのイメージが主流かもしれない– デジタル大辞泉では「病気の初期診療。第⼀次医療」と明記（2016年
5月3日時点）•

現代、プライマリ・ケアの意味は大きく変化同定された地域住⺠に対する継続的かつ人間中心のケア、ケア
が最初に必要とされる際の受診のしやすさ、稀または例外的な
健康問題のみが他に紹介されるケアの包括性、及びケアの全ての側面が統合されるケアの協調性、を保証する保健医療システ
ムの一部である（WHO, 2016）•

プライマリ・ケアはよく誤解される⾔葉（国⽴国語研究所）– 「プライマリ」は「初級の/基本の」ではなく、「主要な/最も重要な」という意味
22

11

2016/6/7

地域住⺠の受療⾏動White KL, et al. The ecology of medical care.
New England Journal of Medicine 265:885-892, 1961
三次医療
（1%）

⼆次医療
（5%）

大部分の健康問題は地域で解決できる⼀次医療（94%）•••

病院（⼆次・三次医療）を必要とした⼈の割合は100人中6人
100人中94人が経験する問題は⼀次医療レベル
⽇本の地域住⺠を対象にした研究でも似通った結果
23

英国の医療制度とプライマリ・ケア• NHSの理念・価値観（公平・無料・連帯）– 公平な医療を必要とする⼈に無料で提供する– 総医療費に占める公的資源の割合84%• OECD平均72%、日82% OECD Health Statistics 2015

– 消費財ではなく「公共財」• Primary health care-based health system– プライマリ・ケアを基盤とする保健医療制度– まずは地域のプライマリ・ケアチームが対応– 90%の健康問題がプライマリ・ケアで対応
Health and Social Care Information Centre – Primary care, 2016

– NHS総予算の8%を消費House of Commons Library – General Practice in England, 20152412

2016/6/7

General Practitionerとは時代の流れとともに強化される専門性

1. NHS設⽴当時、地域で開業する医師に対し,プライマリ・ケアの専門性は問われなかった• 誰でもGPに（一般医）
2. 3年間の専門研修が必修化• これを無事修了すればGPに• General Practiceの卒後研修を修了した医師（家庭医）WONCA Europe, European Definition of General Practice and Family
Medicine, 2011

3. 新しいGP後期研修プログラムと専門医試験が必修化• この両方をクリアすればGPに（家庭医療専門医）
25

強化されたプライマリ・ケアの役割
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

身近な存在（受診しやすい）
あらゆる相談に乗る（全科診療・包括性）
チームで対応する（多職種連携）
患者と二人三脚（患者中心）
継続的に診る（かかりつけ）
生活を支える（介護・住まい・生活支援）
地域を守る（予防・健康増進）
資源の無駄を抑える（費用対効果）

26

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1. 身近な存在（受診しやすい）• 家から近い（地域基盤）– 地理的なハードルが低い• 構えなくていい（診療所）– 精神的なハードルが低い• お⾦の⼼配はしなくていい（原則⾃⼰負担ゼロ）– 経済的なハードルが低い• 誰でも利⽤できる（ニーズ基盤）– 社会文化的なハードルが低い– 多⾔語電話通訳サービスも無料で利⽤できる• いつでもコンタクトできる（24時間年中無休）– 診療所↔時間外専門サービス（111に電話）• 各個人のニーズに沿った受診方法（多様なアクセスルート）– 外来診察、電話相談、在宅医療、リフィル処⽅、電⼦処⽅箋、ビデオ
診察（導入中）、e-mail診察（試験中）27

スチュアートロード診療所•••

英中部リーズ市付近のPontefract（人口約3万人）にある
約8500⼈の登録住⺠（GP5人グループ診療）
外来診察は予約制– 患者１人あたり10分間の診察時間を確保– 待ち時間を短縮（15分以上待ったと答えた人の割合は27%1）– 当日枠と慢性枠の２つに別れる• 急性的問題は当⽇枠を利⽤（頭が痛い..）• 慢性的問題は慢性枠を前もって予約（高血圧のフォロー）– 診察を受けるまでの時間は適当だったと答えた人の割合92%1•

電話相談は予約必要なし– Duty Doctorと呼ばれる日勤当番医が対応（予約制外来免除）– 予約制外来だけでは対応できないイレギュラーなニーズに答える•

在宅医療（往診・訪問診療）– GP１人あたり１日2〜3件ほど
1. GP Patient Survey - National summary report, 201528

14

2016/6/7

リフィル処方• Repeat Medicationと呼ばれる– 医療者を受診しなくても処⽅箋を受け取れる仕組み– 英国始め、多くの国々で一般的に提供されるサービス• ⼀定期間内であれば定期処⽅箋を反復的に受け取れる– （例）⾼⾎圧患者で⾎圧が安定している⼈、薬が切れる度に受診しなくてもいい– いつもの処⽅箋を診療所の窓⼝、または指定の薬局に送ってもらい
そこでいつもの薬を手に入れることができる– ⼀度に処⽅される錠剤の量や、リフィル処⽅箋の更新期間は、医師が自由に設定29

2. あらゆる相談に乗る（全科診療・包括性）

NHK視点・論点、総合診療医とプライマリ・ケア、 201330

15

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外来診察・電話相談• 36歳⼥性 – “数日前から喉が痛くて、咳が止まりません”• 50歳男性 – “職場の健康診断で引っかかってしまいました。どうやら血圧が高かったのと、血液検査の結果もおかしかったみたいです。
• 生後8ヶ⽉の⾚ちゃん（⺟親と） – “⼆⽇ぐらい前から下痢になっちゃって、発疹もぽつぽつと…”• 62歳男性- “ここ半年ほど、何故か胸が痛くて”• 32歳⼥性 – “⽣理でもないのに⾎が出るって普通ですか？”• 75歳男性（妻から）- “最近、物忘れが本当にひどくて。認知症
じゃないですよね？”• 40歳男性 – “最近、夜の機能が衰えてきまして…”• 14歳⼥性（⺟親と） - “この子、学校の授業中に急に倒れちゃった
みたいで…”• 28歳⼥性 – “最近、ストレスを感じているのか、全然眠れません”
31

在宅医療
なんらかの理由で来院できないすべての⼈を対象• 40歳⼥性 – “ぎっくり腰で動けません”• 70歳男性（妻から） – “二日ぐらい前からお腹が痛いみたいで、今朝の尿に⾎がまざっていました”• 20歳⼥性 – “最近ずっと泣いていて、家の外に出たくないんです”• 2歳の男の⼦（⺟親から） – “熱がすごく高くて、水分を取ってくれません。もう１⼈の⼦供の世話で忙しくて、診療所に⾏けないんです”• 85歳⼥性（ナーシングホームのスタッフから）- “胸の下に発疹を⾒つけたのと、おしもがどうも痒いみたいです。後それと、最近、体重が落ちているみたいです”• 末期癌を抱える75歳男性（訪問看護士から） - “今朝からずっと吐いています”
32

16

2016/6/7

医療の責任者として全て受けとめる• 特定の臓器や疾患でなく「患者」にフォーカス– 患者自身がなにを問題と感じているのかに答える– 訴えが医学的か、非医学的かという境界線は重要でない••••

若いカップル – “彼が些細なことで怒ってばっかり”
7歳児の⺟親 – “息子がジャンクフードばかり食べる”
46歳の⼥性 – “親の介護で困ってます”
86歳の男性– “テレビが壊れた”• 全ての問題を医師１人で解決するという意味ではない– 問題が解決されるまで責任を持つということ– 「寄り添うこと」は「責任を持つこと」
33

3. チームで対応する（多職種連携）

34

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診療所看護師
Minor illness外来• 20代⼥性 - “数日前から、目がひりひり痛くて”• 20代⼥性 – “避妊のためにピルを飲んでいるんですが、合わないので、変わりの薬を下さい”• 30代男性 – “咳と痰が。ちょっと熱もあるみたい”• 10代⼥性 – “ヘアーアイロンで火傷しちゃいました”• 40代⼥性 – “⾍に刺されました”35

4. 患者と二人三脚（患者中心）• 医療⾯接のモデル– 医師中心– 消費者中心– 患者中心• 患者中⼼の医療⾯接– より全人的で協同的なアプローチ– 共感とエンパワメント– 医療への依存ではなく患者の⾃⽴を促進– GP研修と専門医試験の中で教育・評価される– 学術的なコミュニケーションスキル
36

18

2016/6/7

5. 継続的に診る（かかりつけ）
時間軸の継続性• 登録患者には「NHSナンバー」が与えられる• 個人情報が継続的かつ一元的に蓄積される– 診察記録・既往歴・内服歴・アレルギー情報・予防接種歴など– 診察時間の節約、重複検査・治療の回避、医療事故リスクの減
少につながる• 例えば、処⽅内服薬に関して患者からの⾃⼰申告に頼る必要はない• 診療所は電子カルテを活用• EmisとSystmOneの２つのクラウド型が主流– 人口約95%をカバー（互換性あり1）– 診療所を変更すると、これまでの情報が⾃動的に引き継がれる
1. TPP website – TPP and EMIS Integrating health37

5. 継続的に診る（かかりつけ）
情報の継続性• プライマリ・ケアチーム内での患者情報の共有– クラウド型電子カルテが活躍– 診療所スタッフ（医師、看護師、助産師など）– 地域で働く専門職（訪問看護師、訪問PT・OTなど）– 他の医療機関（時間外専門サービス、ホスピスなど）• ⼆次医療との情報共有– 病院はGPから一元化された患者サマリを入手– 病院を受診すると外来・入院サマリがGPに送られる– 診療所はこれをスキャンして電⼦カルテの中に取り込む– 新しい診断名（⼼筋梗塞など）は抽出され、情報は継続的に更
新される
38

19

2016/6/7

病院医師とのコミュニケーション• eConsultation– 新しいサービス– 電子カルテ上でのメール交換– 病院外来に紹介しなくても専門的なアドバイスを受けられる• （例）副作用がひどく、全種類のスタチン（コレステロール値を下げる薬）を患者が服用できない。代わりの薬は？
→当日か、遅くても数日後に返事が返ってくる– 病院医師は同じ電子カルテを使って患者情報にアクセス– 現在このサービスを利⽤できる診療科• 循環器、呼吸器、糖尿病、内分泌、⾎液内科、緩和ケア、⼩児、ペインマ
ネジメント、緩和ケア

39

5. 継続的に診る（かかりつけ）
情報の継続生
GP診療所はシステムの「ハブ」として機能

スペシャリ
スト・病院

市⺠・チャ

時間外専門

リティ団体

サービス
GP診療所

コミュニ
ティサービ
ス

ソーシャル
ケア

40

20

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5. 継続的に診る（かかりつけ）
個人的な継続性• 登録制– NHS Choicesウェブサイト
•各診療所のプロフィールと患者満⾜度を⽐較– 診療所を⾃由に選べる– その中で好きな医師を自由に選べる– いつでも他の診療所に変更できる• 医療サービスの⼊り⼝を⼀つに– かかりつけ医に明確な責任を与える– 患者は自分の擁護者（advocate）を持つことができる– ⻑期に渡る安定した個⼈的な関係を育む– お互いに関する知識・経験が増え、信頼関係も⽣まれやすい– 全人的かつ包括的なケア提供の基盤
41

6. 生活を支える（介護・住まい・生活支援）• 患者の生活・患者を支える人たちをサポート• 癒やしの関係– 時に治し、しばしば苦痛を和らげ、常に慰める（アンブロワーズ・パレ）• 介護、リハビリテーション– 訪問介護士、訪問栄養士、訪問PT/OT、ソーシャルワーカー• ソーシャル・キャピタルの活用（社会的処方）
趣味＆社交•絵と陶芸、カメラクラ、モーニングコーヒー、お花クラブ

ランチクラブ•学校や協会でのお昼の集い

身体活動•室内ボウリング、健康散歩、ダンスクラブ、水泳

サポートグループ•エキスパート患者プログラム、認知症カフェ、グリーフケア

ボランティア活動•コミュニティコンパニオン、友人の集い

42

21

2016/6/7

7. 地域を守る（予防・健康増進）• 健康を地域全体に広める– ワクチン接種・がん検診・生活習慣の改善・慢性疾患の二次予防• 地域ヘルスデータの活用– 登録制によって「地域」を定義– 電⼦カルテによって医療情報を「コード化」– 地域ヘルスデータの可視化– 健康意識が⾼い⼈ではなく「ニーズが高い人」を同定できる• 様々な情報を割り出すことができる（組み合わせ無数）• 問題が起きてから対応する「反応的ケア」から、問題が発生する前に対応する「能動的ケア」への転換– 予防的介入を高リスクの集団に限定するとより効果的• （例）インフルエンザワクチンを必要とする65歳以上の人は何人？
• 当該者に手紙を出して予防接種を促す• 通院できない場合は訪問看護師が⾃宅・介護施設に出向く

43

予防的介⼊を促進する診療報酬制度• 成果払い制度（Quality and Outcomes Framework：QOF）– 登録住⺠の健康をどれほど改善したかによって収⼊が増える– （例）⾼⾎圧管理について••••

診療所の登録住⺠数は約8500人
高血圧患者数は1500人、そのうち血圧が150/90mg以下は1200人
⾎圧管理が上⼿く⾏っている患者の割合は80%→報酬
QOFデータはオンライン上で公開（同統計国平均84%1）• 出来⾼払い制度（Enhanced Direct Service）– 対象者に特定のサービスを提供すればするほど収入が増える– （例）65歳以上の地域住⺠へのインフルエンザワクチン• 65歳以上の登録住⺠は約1800人• そのうちインフルエンザワクチン接種者は1500人→報酬• インフルエンザワクチン接種率（65歳以上）国平均76%2（OECD平均
48%、日本50%）
1.
2.

Health & Social Care Information Centre, QOF GP Practice Results, 2014/2015
OECD Health Statistics 2015

4422

2016/6/7

8. 資源の無駄を抑える（費用対効果）• NICE（National Institute for Health and Care Excellence）– 様々な医療・保健・福祉サービスの効果性や安全性（臨床的有⽤性）– どれくらいコスパに優れているのか（医療経済学）– 多面的な視点から評価し、総合的な判断を推奨する国の専門機関• NICE診療ガイドライン（高血圧ガイドライン）– （例）GP診療所での合併症の無い⾼⾎圧患者（55歳以上）に対する薬物治療1

A、C、Dのいずれか（単剤）

第一選択薬
A：ACE阻害薬（忍容性がない場合はARB）
C：Ca拮抗薬
D：サイアザイド系利尿薬

A＋C、A+D、C＋Dのいずれか（２剤併用）
A+C+D （3剤併用）••

費用対効果の高い薬から推奨
GPとスペシャリスト間の役割分担が明確

A＋C+D+アルドステロン拮抗薬など（4剤併用）
1. NICE Guideline. Hypertension in
adults: diagnosis and management(2011)

専門外来へ紹介45

第⼀選択薬の年間処⽅件数と分類別の内訳
Prescription Cost Analysis England 2014 Health & Social Care Information Centreをもとに作成

ACE阻害薬4400万件（平均コスト£1.73）
Perindopril(£1.76)
12%

Others7%

CA拮抗薬3700万件（平均コスト£3.30）
Others19%
Lercanidipine(£2.13)
5%

Ramipril(£1.54)59%

Lisinopril(£1.47)
22%

Felodipine(£6.53)
11%

Amlodipine(£1.27)65%

大体ガイドラインに沿った処方パターン？
ARB1900万件（平均コスト£3.72）
ValsartanOthers(£8.81) 9%
3%
Irbesartan(£2.67)
24%

Candesartan(£3.51)28%

Losartan(£1.80)36%

サイアザイド系利尿薬1800万件（平均コスト£1.66）
Indapamide
20%

Others3%

Bendroflumethazide (£1.12)
77%

46

23

2016/6/7

クリーンな情報に速くアクセス• ⾃分の知識の限界を知り、必要な情報を効率的に把握する– 時代の流れとともに情報が爆発的に増えている– 最新の情報を熟知していることはもはや不可能– 知らないことに自覚的になる必要性• CKSウェブサイト（Clinical Knowledge Summaries）– NICEによって開発・運営– プライマリ・ケアに特化した診療ガイドライン– 英国内であれば誰でも無料でアクセス（登録必要なし）– 機能的でシンプルなデザイン（外来診察・電話相談中に使える）– 現場（患者・医師）からの素朴な疑問に答える••••

ビタミンCは風邪に効くか？
⼦供の便秘には何が⼀番適切？
中度のうつ病にはどの薬が最も適切？
慢性的な腰痛にレントゲンは必要か？

47

ガイドライン通りに診察するわけではない• ガイドラインに沿った医療（Guideline-driven
Medicine ）と根拠に基づく医療（Evidence-based
Medicine）は異なる– ガイドラインに沿った医療は標準的– 根拠に基づく医療（EBM）は個別的• GPがトレーニングを受けるのはEBMの実践– 各患者とともに創り上げていく協同的なもの– 詳しくは参考資料をどうぞ• 澤憲明：総合診療医の診療ガイドラインとのつきあい⽅：イギリス編 診療ガイドラインが教えてくれないこともある, 南山堂, 2016, PP10-1748

24

2016/6/7

地域内の他の医療機関と「協調」する仕組み
例 検査• スチュアートロード診療所（1次医療）– よく必要とされる検査（血液検査・培養・心電図・24時間血圧測定など）• 他のGP診療所（1.5次医療）- 歩いて数分– 時々必要とされる検査（胃カメラなど）• 病院（2次医療）- 歩いて10分––––

たまに必要とされる検査（レントゲン・エコー・CT・MRIなど）
診療所の電⼦カルテから直接オーダー
各自のニーズに応じたタイミングで受ける
レントゲンはオープンアクセス（緊急でなくても当日受けれる）•（例）3ヶ月ほど咳が続いている患者の胸部レントゲン– エコーは検査技師が診療所までアウトリーチ可能– 放射線科医による読影レポートが適切なタイミングでGPに送られる– 診療所の電⼦カルテから検査データにアクセス

49

英国の視点から⾒た課題“If general practice fails, the whole NHS fails”（NHS最高責任者Simon Stevens）
General Practice Forward View NHS England（2016）
資源不⾜

毎年£2.4bnの追加投資。資源増加率14%（NHS他部門8%）。2020年までにNHS総予算に占めるプライマリ・ケアの割合を最低10.4%にまで拡大（現在8%）

⼈材不⾜

医療者・非医療者⼈材確保対策に£206m。1500人の薬剤師確保に£112m。診療所看護師の育成に£15m。診療所非医療者スタッフ育成に£50m。3000人のメンタルヘルススタッフ。

仕事量の多さ

無駄を削減し本業に使える時間を10%増やす。外部評価の緩和。成果払い制度のレビュー。

インフラ不⾜

設備投資や施設開発のための資⾦の最⼤100%まで国が負担するために£900m。GP診療所ITサービスの予算を18.5%増加。
50

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終わりに（1）
世界が抱える共通の課題
高齢化

都市化

ライフスタイルの欧米
化

慢性疾患の増大多疾病罹患地域を診る視点の台頭

健康・社会格差の増大

細分化医療への過剰依存

ケアの分断化

市場化

ケアの非人間化より厳しい財政的状況

⾼度化・多様化する社会の期待変わりゆく価値観（治療からケア、延命から⼈⽣の質の向上、医師から患者主体へ）
51

終わりに（2）• 近年、世界の関⼼はプライマリ・ケアへ– プライマリ・ケアの強化は保健医療システムの総合的なパフォーマンスの向上につながる1– コストよりも総合的な面でプライマリ・ケアが及ぼす影響を認識すべき（WHO・European Observatory on Health
Systems and Policies）1• パラダイムシフト– 病院から地域へ、治療から予防へ、医師単独からチームケアへ– 病院基盤型からプライマリ・ケア基盤の保健医療制度へ

1. Building primary care in a changing Europe. Ed. Dionne Sofia Kringos.
World Health Organization, European Observatory on Health Systems andPolicies, 2015

52

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終わりに（3）• イギリス国⺠の価値観を反映するNHS– 英国人として最も誇りに思うものは何か？（Ipsos MORI 2014）• NHS（52%）、自衛隊（47%）、王室（33%）• どういった社会で暮らしたいのかという国⺠の理念を体現化• ”経済的条件によって病⼈に必要な医療が与えられないなら、どの国も⼰を真の文明国とは呼べない”（アニューリン・ベバン）• 社会の結束を高め、国の安定化を図る医療サービス以上の役割• もちろん完璧ではない。公平性、公共精神にデメリットもある• でも、これがイギリスの選択• ⽇本はどうでしょうか。⽇本のみなさんが理想とする医療とは？そして、社会とは？
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追加資料
スライド14枚
The World Heath Report 2008
Primary health care now more than ever（World Health Organization）
をもとに作成27

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病院基盤とプライマリ・ケア基盤の医療制度の違い
病院基盤

プライマリ・ケア基盤

病気や治療のみに重点を置く

健康に関するあらゆるニーズに重点を置く

診察時のみに限定される関係性

持続的な個人的関係性

エピソード毎の治療的ケア

包括的・継続的・人間中心のケア

診察時における患者へのアドバイスに コミュニティにおける全ての人の健康と不健康の決定要因に対応する責任限定される責任サービス利⽤者は、ケアを商品として 人々は個人とコミュニティの健康に責購入する消費者任を持つパートナー

プライマリ・ケアに関する科学的根拠
1. 人間中心性のメリット• 人間中心性とは– 患者本位であること（消費者中心ではない）– 患者中⼼の医療⾯接が主体
人間中心性がケアに与える影響
より良い治療効果と⼈⽣の質1
患者が抱える問題の精神的側⾯へのより良い理解2
コミュニケーションに対するより良い満⾜度3
自己の問題に対するより多くの自信4
より⾼い信頼と治療遵守率5
予防と促進的ケアのより良い統合628

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プライマリ・ケアの科学的根拠
2. 継続性のメリット• 継続性のあるケアとは– 患者を継続的に診ること– 時間軸・情報・個人的な継続性
継続性がケアに与える影響
全死因死亡率の減少7, 8, 9, 10
ケアへのより良いアクセス11より少ない入院12
専門医への負担減少13
救急センターへの負担減少14
医療介⼊による有害効果のより良い早期発⾒15, 16

プライマリ・ケアの科学的根拠
3. 包括性のメリット• 包括性のあるケアとは– 健康増進・予防・治療・リハビリ・⽀援的ケアなど、
身体的・精神的・社会的な側面から人々のあらゆるニーズに対応すること
包括性がケアに与える影響
より良い健康指標17, 18, 19
より頻繁な予防ケアの利⽤20
慢性疾患の予防可能な合併症による入院数の減少2129

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プライマリ・ケアの科学的根拠
4. ジェネラリスト診療のメリット• ジェネラリストとは– ジェネラルに対応する医療者
ジェネラリストがケアに与える影響
スペシャリストのケアよりも、よくある重篤な疾患を診断する確率が⾼いか、もしくは同水準22, 23
ジェネラリストはスペシャリストよりも臨床ガイドラインの適応に時間がかかるが、スペシャリスト同様に臨床ガイドラインに忠実24, 25
侵略的介⼊の減少26, 27, 28, 29
より少なく、より短い入院30, 31, 32
予防ケアに対するより多くの重点31, 33
スペシャリストと同様の健康指標26, 34, 35, 36, 37, 38、より⾼い患者満⾜度33, 39,
40、をより少ない医療費で達成17より少ない医療費とより質の⾼い医療41

プライマリ・ケアの科学的根拠
5. かかりつけの医療者を持つことのメリット• かかりつけの医療者とは– 患者と持続的な関係を築いている者
かかりつけの医療者がケアに与える影響
より⾼い患者満⾜度42, 43, 44, 45
より良いコンプライアンスとより少ない⼊院42 43, 44, 46
専門医と救急センターへの負担減少17, 30, 47, 48, 49より効率的な資源の活⽤11, 17, 50, 51
健康問題の精神的側⾯に対するより良い理解2
⻘年期までにおける予防ケアのより多くの活⽤31
過剰治療の減少52

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