脊髄損傷の治療と看護最前線

独立行政法人国立病院機構村山医療センター
皮膚・排泄ケア認定看護師
副看護師長

小泉亜理沙

独立行政法人国立病院機構

村山医療センター

東京都武蔵村山市◆骨・運動器疾患の高度専門医療施設◆院内認定制度：脊髄損傷看護・褥瘡ケア

総病床数：303床
一般病棟・HCU（39床・4床）
一般病棟：脊椎（50床）
一般病棟：関節（50床）
地域包括ケア病棟（50床）
骨・運動期病棟（障害者病棟）
回復期リハビリテーション病棟（50床）

60床 脊髄損傷患者が入院本日の目標と内容
目標
1. 脊髄損傷の病態を理解できる
2. 脊髄損傷患者特有の褥瘡リスクを理解できる3. 脊髄損傷患者の褥瘡予防ケアを理解できる
内容◆脊髄損傷と褥瘡◆急性期の治療と看護◆慢性期の治療と看護脊髄損傷とは脊髄損傷とは◆何らかの原因により脊髄が損傷された状態◆損傷高位以下の神経障害が出現する→膀胱直腸障害、運動障害、知覚障害◆原因は交通外傷や転落が多い◆脊柱管狭窄症などを有する患者が転倒などの軽微な外力で発症することもある

脊椎損傷？脊髄損傷？
◆脊椎損傷では必ずしも神経障害を有するとは限らない◆非骨傷性脊髄損傷

脊髄損傷の治療◆現在の医学では脊髄損傷の完治は不可能である
iPS細胞を用いた臨床治験が開始されている
二次損傷の予防さらなる神経障害を起こさない

リハビリテーション

残存機能を活かして自己にて行えることを増やす

合併症の予防脊髄損傷の合併症
急性期
◆呼吸障害
◆嚥下障害
◆徐脈・血圧低下◆肺塞栓症
深部静脈血栓症

慢性期◆痙性◆尿路感染症◆自律神経過反射◆異所性骨化◆褥瘡褥瘡とは体に加わった外力が、骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流を低下あるいは停止させ、この状況が一定時間持続され組織が不可逆的な阻血性障害に陥ることをいう

褥瘡発生概念図

日本褥瘡学会学術教育委員会：褥瘡発生要因の抽出とその評価,褥瘡会誌，
5(1-2),139,2003.

脊髄損傷患者特有の褥瘡リスク◆日常生活を送る上で外力の回避が困難◆知覚障害による褥瘡発見の遅延◆痙性による体位のズレ◆筋萎縮による骨突出の存在◆異所性骨化による関節可動域の制限など

褥瘡予防は生涯続く◆「脊髄損傷」は褥瘡の発生要因になりうる＝生涯、褥瘡予防ケアを継続する必要がある◆加齢とともに身体や介護者の状況も変化する◆変化する身体で、生涯同じライフスタイルで過ごし続けることは難しい◆ようやく獲得した日常生活を再編することは容易くない

脊髄損傷患者の褥瘡予防指導◆ライフスタイルの変容は難しいことが多い→少しずつ、できることから変えていく◆褥瘡発生要因となる動作を避けるための指導は急性期から開始されているのではないか◆普段から「なぜ」このケアを行うのか説明しながら実践していることが指導になる

脊髄損傷の治療
二次損傷の予防さらなる神経障害を起こさない

リハビリテーション

残存機能を活かして自己にて行えることを増やす

合併症の予防特に褥瘡は発生させない

脊髄損傷患者の看護
ー急性期ー

脊髄損傷の治療：急性期
二次損傷の予防

手術療法や装具による固定
体位交換時の捻転に注意する

リハビリテーション

関節拘縮や廃用予防のためできうる限り早期から介入合併症の予防呼吸や循環に関連するものとMDRPU予防

手術療法◆手術適応があれば脊椎固定術や除圧術◆現在有する症状の軽減や悪化させないための手術

頸椎固定装具の例

カラーによるMDRPU

ログロール

胸腰椎を捻転しない体位交換血圧の低下◆副交感神経が優位になる病態に起因する◆浣腸や入浴後にもしばしば出現することがある◆リハビリテーションや離床の妨げになる◆頻回のベッドアップ/ダウン：ズレの頻度が増える→腹帯をきつく締める/弾性包帯の使用
昇圧剤の内服座位時間を伸ばして体を慣らす急性期の体圧分散寝具◆沈み込みが強いマットレスでは脊椎の安定性が損なわれる可能性が否めない→ある程度の厚みがある（13cm程度）
ウレタンフォームマットレスを当院では使用

自動体交モードの使用は慎重に

ひだり足側あがる→ひだり頭側あがる→ひだり頭側さがる→ひだり足側さがる（仰臥位）→みぎ足側あがる→みぎ頭側あがる→みぎ頭側さがる→みぎ足側さがる（仰臥位）・・・

脊椎捻転のリスクがあるため、当院では急性期脊髄損傷患者/脊椎術後患者に自動体交モードの使用は禁止している

脊髄損傷の看護 急性期
脊椎の捻転を防ぎつつ◆呼吸や循環に関する合併症を予防する◆定期的に確実に体圧分散ケアを行う◆臥位での褥瘡好発部位を観察する◆ベッドアップ時の起立性低血圧の対策◆MDRPU予防ケア：頸椎固定装具、弾性ｽﾄｯｷﾝｸﾞ、フットポンプ、点滴静脈留置針、膀胱留置ｶﾃｰﾃﾙ…

脊髄損傷 急性期の褥瘡予防◆脊椎の捻転を予防しつつ確実に体位交換を行う◆ベッドアップ時のズレに注意◆様々な医療機器によるMDRPU予防

脊髄損傷患者の褥瘡が発生しやすいのはベッドアップが開始された時期

脊髄損傷患者の看護
ー慢性期ー

脊髄損傷の治療：慢性期
二次損傷の予防新たな症状が出現していないか確認する

リハビリ
テーション

できることを見つけて伸ばす
退院も見据えての訓練

合併症の予防合併症を起こさない
起きてしまっても生活に支障をきたさない

ずれの予防：ベッドアップ
床割部に大転子部を合わせるとずれにくい
サイドフレームをよく見るとベッドアップ時に可動する部位（床割部）に記載がある退院後の生活を見据えた訓練◆食事摂取：自助具や介助皿の使用◆排泄◆移乗動作・方法の検討
◆更衣
◆入浴動作
◆スマートフォン操作◆自家用車への移乗◆パソコン操作骨運動期病棟の設備

台座付きトイレ（お座敷トイレ）

入浴台慢性期の体圧分散寝具◆体圧分散能と安定性を加味し生活に合うもの◆どの体圧分散寝具も選択肢になりうる◆沈み込みが強いと安定性に欠け、移乗動作時に擦ってしまうこともある◆体位交換は退院後 誰が、いつ、どのようにするかも踏まえて入院中に検討・準備する車椅子での体圧分散◆適切な座位用体圧分散用具の使用◆車椅子乗車時の安定性も重要である◆脊髄損傷患者で車椅子乗車ができる場合、15分に1回のプッシュアップが推奨されている

発生14日後

発生1か月後

発生2か月後

発生2か月の4日後

発生2か月半後

発生3か月後

発生4か月後

発生7か月後

発生14日後

発生1か月後

発生2か月後

発生4か月後

発生6か月後

発生8か月後発生10か月後

発生12か月後

発生1か月後

発生2か月後

発生2か月後

発生4か月後

発生6か月後

発生9か月後

脊髄損傷の看護 慢性期
褥瘡リスクを抱えて過ごすことを踏まえて◆医療者間、本人や家族と目標を確認・共有する◆日常生活動作の獲得を促す◆褥瘡好発部位の観察方法を指導する◆体圧分散ケアの方法を指導する◆環境調整を行う◆精神面への支援を行う

褥瘡好発部位の確認方法◆患者自身で行う場合：鏡、スマホ◆ご家族や地域の医療従事者：直接確認
鏡は人によっては難しいこともある

褥瘡発生時に経過を撮影して共有することもあるおわりに◆脊髄損傷患者をとりまく環境は変化している◆AI技術の進歩⇔思いもしない褥瘡リスク◆医師・看護師・リハビリセラピスト等との多職種連携が非常に重要である◆不可逆的な障害を抱えて生活する患者の精神面にも配慮する

引用・参考文献

1) 一般社団法人日本褥瘡学会：褥瘡予防・管理ガイドライン第5版，照林社，2022．
2) 一般社団法人日本褥瘡学会：褥瘡ガイドブック第3版，照林社，2023．

3) 一般社団法人日本褥瘡学会：ベストプラクティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理，照林社，2016．
4) 真田弘美，宮地良樹：NEW褥瘡のすべてがわかる，永井書房，2014．
5) 宮地良樹，溝上裕子：褥瘡治療・ケアトータルガイド，照林社，2014.

ご清聴ありがとうございました