別記様式第１号（第６条関係）補助金交付申請書
令和年月日

長野県警察本部長 殿
自治組織等(市町村)の 〒
所 在 地 ・ 名 称－

代表者の役職・氏名
代表者の生年月日
連絡先 TEL（）－

令和６年度長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金の交付を受けたいので、同交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１

事業の目的

２

設置の場所

３

設置の台数
台

４

補助金交付申請額金５６円

事業着手予定年月日
令和年月日

令和年月日

事業完了予定年月日

７

補助対象経費及び所要額
裏面「長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業所要額調書」のとおり

８

添付書類（裏面参照）
別添のとおり（裏面）長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業所要額調書
補助対象経費

消 費 税
仕入控除税額
（Ｂ）

（Ａ）

寄附等

（Ｃ）

差 引 額
(Ａ－Ｂ－Ｃ)
（Ｄ）

選定額

（Ｅ）
自治組織等

補 助 金 額（Ｆ）円※Ｄ×1/2円円円

円

円
市町村及び市町村等から助成金等を受ける自治組織等※ 1000 円 未 満円の端数は切捨※Ｄ×1/3
１ 「Ａ」欄は、防犯カメラの購入・設置に要する費用の見積額の全額（消費税込額）を記入してください。
２ 「Ｂ」欄は、消費税及び地方消費税の課税事業者が申請する場合で、申請時において消費税仕入控除税額が明らかなときに記入してください。
３ 「Ｃ」欄は、本申請に関して寄附等があった場合の合計額を記入してください。
４ 「Ｄ」欄は、「Ａ」の額から「Ｂ」及び「Ｃ」の額を差し引いた金額を記入してください。
５ 下記の該当する項目にチェックを入れ、「Ｅ」欄に金額を記入してください。
□ 自治組織等で、市町村等から助成金等を受ける（「Ｅ」欄に「Ｄ」の額の３分の１を記入）□ 自治組織等で、市町村等から助成金等を受けない（「Ｅ」欄に「Ｄ」の額の２分の１を記入）□ 自治組織等で、市町村等から助成金等を受ける予定がある、又は検討中である（「Ｅ」欄に「Ｄ」の額の２分の１を記入）※ 本申請後に、市町村等から助成金等を受けることとなった場合は、必ず警察本部長の承認を受けてください。
本申請後に、承認なく市町村等から助成金等を受けた場合は、補助金交付の決定を取り消すことがあります。
□ 市町村（「Ｅ」欄に「Ｄ」の額の３分の１を記入）
６ 「Ｆ」欄は、「Ｅ」の額から 1,000 円未満の端数を切捨てた額を記入してください。
（「Ｅ」の額が 250,000 円以上になる場合は、一律 250,000 円と記入してください。）
添付書類一覧
１ 防犯カメラの購入に要する費用の見積書（写し）
２ 設置する防犯カメラの概要が分かる図面、カタログ等
３ 防犯カメラを設置する場所の現況写真
４ 防犯カメラを設置する場所を表示した付近見取図
５ 防犯カメラを設置する場所の所有者の同意を得たことを証する書類
６ 防犯カメラを設置することについて必要である道路交通法その他の法令に基づく許可等を受けた場合にあっては、当該許可等を受けたことを証する書類
７ 申請者が自治組織等の場合は、規約及び役員名簿（役員に係る住所、氏名、生年月日が記載のもの）
８ 議事録の写し等、防犯カメラを設置することを自治組織等及び市町村として決定したことを証する書類
９ 事業概要、事業計画等の内容が分かる書類

別記様式第２号（第７条関係）補助金交付決定通知書
生企発第
令和年月号
日

殿

長野県警察本部長

印

令和 年 月 日付けで交付申請のあった令和６年度長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金については、下記のとおり交付することに決定したので、同事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により通知します。
記１

補助金交付決定額

金円

２ 補助条件(1) 長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業に関するガイドライン（令和６年度版）に基づき、管理規程等を定めること。
(2) 防犯カメラの設置場所に、防犯カメラを設置している旨及び当該防犯カメラの設置自治組織等（市町村）の名称を記載したプレート等を設置し、周知を図ること。
(3) 補助事業により取得した財産は、善良な管理者の注意をもって適正に管理するとともに、補助金の交付の目的に従ってその効率的な運用を図らなければならないこと。
(4) 補助事業により取得した財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に規定する耐用年数に相当する期間内において、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、廃棄し、貸し付け、又は担保に供する場合は、事前に本部長の承認を受けなければならないこと。
(5) 前号の規定により本部長の承認を得て財産を処分したことにより収入があった場合は、当該収入の全部又は一部を県に納付しなければならないこと。
(6) 補助事業の執行に際しては、県が行う契約手続の取扱いに準じて行わなければならないこと。
(7)
暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接な関係を有するものであってはならないこと。
(8) 防犯カメラの機能維持のため、定期的に保守点検を行うこと。
(9) その他、この要綱の定めに従うこと。

別記様式第３号（第９条関係）

事業変更・中止（廃止）承認申請書
長野県警察本部長

令和年〒－TEL（）

月日

殿
自治組織等(市町村)の所 在 地 ・ 名 称
代表者の役職・氏名
連絡先－

令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定を受けました令和６年度長野県
警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金について、同交付要綱第９条の規定により、下記のとおり変更・中止（廃止）を申請します。
記１□変更・□中止（廃止）の内容

２□変更・□中止（廃止）の理由

別記様式第４号（第 10 条関係）

事業変更・中止（廃止）承認通知書
生企発第
令和年

月号
日

殿

長野県警察本部長

印

令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定しました令和６年度長野県警察
街頭防犯カメラ設置促進事業補助金については、下記のとおり事業変更・中止（廃止）を承認したので、同交付要綱第 10 条第２項の規定により通知します。
記１□変更・□中止（廃止）の内容

２□変更・□中止（廃止）の理由

別記様式第５号（第 11 条関係）

補助金交付決定取消し・条件変更通知書
生企発第
令和年

月号
日

殿

長野県警察本部長

印

令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定しました令和６年度長野県警察
街頭防犯カメラ設置促進事業補助金については、下記のとおり補助金交付決定の全部取消し・一部取消し・条件変更しましたので、同交付要綱第 11 条第２項の規定により通知します。
記１□取消し・□条件変更の内容

２□取消し・□条件変更の理由

別記様式第６号（第 13 条関係）

事業実績報告書長野県警察本部長

令和

年

〒－

TEL（）

月日

殿
自治組織等(市町村)の所 在 地 ・ 名 称
代表者の役職・氏名
連絡先－

令和 年 月 日付け生企発第号により補助金の交付決定を受けました防犯カメラの設置について、補助事業が完了しましたので、令和６年度長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金交付要綱第 13 条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記１

補助金交付決定額

金円

２

実績額金円

３

既交付額（概算払の場合）

金円

４

今回請求額金円

５

事業着手年月日

令和年月日

６

事業完了年月日

令和年月日

７

添付書類
(1) 防犯カメラの設置に係る金額が支払われたことを証する書類（領収書等）の写し(2) 防犯カメラの設置場所図面(3) カメラ設置後の現況写真（カメラ、録画装置、設置表示プレート等の写真）(4) 撮影された画像写真(5) 防犯カメラの管理規程等

別記様式第７号（第 13 条関係）

消費税仕入控除税額等報告書
長野県警察本部長

令和年〒－TEL（）

月日

殿
自治組織等(市町村)の所 在 地 ・ 名 称
代表者の役職・氏名
連絡先－

令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定を受けました令和６年度長野県
警察街頭防犯カメラ等設置促進事業補助金について、消費税仕入控除税額等が明らかになったので、同交付要綱第 13 条第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記

補助金交付決定額円(a)減額した消費税仕入控除税額等円(b)
確定した消費税仕入控除税額等円(b)－(a)
補助金返還相当額円（注）事業主体別の内訳資料、国税還付金振込通知書（写し）その他参考となる資料を添えてください。

別記様式第８号（第 15 条関係）

補助金額確定通知書
生企発第
令和年月号
日

殿

長野県警察本部長

印

令和 年 月 日付けで実績報告された令和６年度長野県警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金については、下記のとおり交付する補助金額を確定したので、同交付要綱第 15条の規定により通知します。
記１

補助金交付確定額金２

交付予定日

令和円

年月日予定別記様式第９号（第 16 条関係）

補助金交付請求書
長野県警察本部長

令和年

〒－

TEL（）

月日

殿
自治組織等(市町村)の所 在 地 ・ 名 称
代表者の役職・氏名
連絡先－

令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定を受けました令和６年度長野県
警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金について、同交付要綱第 16 条第２項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記

請求金額（補助金の確定額）

金円（振込口座）
金融機関名

預(貯)金種別普通

口 座 番 号
フリガナ
口座名義人
氏

名

銀行・信用金庫

本店・支店・支所

信用組合・農協出張所

当座その他（）

別記様式第 10 号（第 16 条関係）

概算払請求書長野県警察本部長

令和年

〒－

TEL（）

月日

殿
自治組織等(市町村)の所 在 地 ・ 名 称
代表者の役職・氏名
連絡先－令和 年 月 日付け生企発第号により交付決定を受けました令和６年度長野県
警察街頭防犯カメラ設置促進事業補助金について、同交付要綱第 16 条第３項の規定により、下記のとおり概算払による補助金の交付を請求します。

記
１

概算払が必要な理由

２

補助金交付決定額

金円

３

概算払請求額金円（振込口座）
金融機関名

預(貯)金種別普通

口 座 番 号
フリガナ
口座名義人
氏

名

銀行・信用金庫

本店・支店・支所

信用組合・農協

出張所

当座その他（）