共 Ⓑ 2024感染見舞金(報告兼請求)

本紙 ＋ 罹患証明（2点） を2024

郵送 または メール してください

感染見舞金( will-kansen@medic-office.co.jp )《事故報告欄》

生年月日： （西暦）被 ﾌﾘｶﾞﾅ：
保
氏名：
険者

年

月年

月

□ 学生□ 教職員日日

学科：歳

学年：

実習先で感染者との濃厚接触：

あり

年齢 ：

感染した時間帯事
故内
容報告日：（西暦）

別紙記入例を参照の上、もれなくご記入ください(学生・教職員)

臨地実習中

学校管理下

プライベート中・なし（ あり ）の場合は、学生「⑤傷害を伴わない感染事故報告書」・感染症名

教職員「 共Ⓐ」に、濃厚接触があった事を明記し別途ご提出ください

(西暦)

診断日

年

月日(曜日)

事故状況：

診断を受けた医療機関名≪施設（学校）情報・事故確認欄≫
ﾌﾘｶﾞﾅ：

施設
情報部署名等 必要な場合は、必ずご記入ください施設名 ：(学校名)

ﾌﾘｶﾞﾅ ：

ﾌﾘｶﾞﾅ：

担当者：
ＴＥＬ ：

住所： 〒

上記の事故が発生したことを確認します。

★ 事故確認欄

必ずご捺印ください

養成施設(学校)

㊞

代表者名
《請求欄》

加入期間中に補償対象となる感染症に罹患したことを医師によって診断された場合が、お支払い対象です
住所 〒-

TEL-

被保険者
(請求者)

該当欄に☑

-

必ずご捺印ください

ﾌﾘｶﾞﾅ:

㊞

氏名 ：

感染症分類

感染見舞金

1～3類30,000円*14～5類・疥癬

7,000円

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ

5,000円コロナ(入院)

10,000円*1 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞとコロナを除く※

本事故につき、共済感染見舞金 ￥を請求いたしますので、下記支払指図 の通りお支払いください。
下記に記載の金融機関への振込をもって支払がなされたものと認めます。
※ 別紙 表1 「2024年度Will補償対象となる感染症名一覧と感染見舞金」でご確認の上、該当する感染見舞金をご記入ください。
問い合わせ先：Will事務局(TEL：0120-863755)

ご請求に必要な書類 (1.と 2.を同送してください)
1. 本紙 … 共Ⓑ

2024感染見舞金(報告兼請求)

2. 罹患証明書 (２点とも必須・コピー可)㊟ 学校・職場宛の『登校許可証（治癒証明書）』等は、必要項目①～④があらかじめ印字された書式の場合のみ対応可

診断書 ※1※2(インフルエンザの場合は調剤明細書(またはお薬手帳)もしくは陽性判定(＋)の検査結果表)

診療明細付き領収書

診断名は 表1 『2024年度「Will」補償対象となる感染症名一覧』にある感染症名のみ対象（ ”疑い”とある場合は対象外）
診断を受けた医療機関発行のもの※1 必要項目：①氏名 ②感染症名 ③診断年月日 ④診断した医療機関の印両方必須です。ご用意できましたら☑をつけて※2 イナビル・タミフル・リレンザ・ゾフルーザ・ラピアクタ及びこれらのジェネリック医薬品が記載ください。
されたもの《共済見舞金振込先》 ※ゆうちょ銀行口座をお持ちの方は、出来るだけゆうちょ銀行をご指定ください。

記号(6桁目がある場合※に記入)
※

1

本 店
支 店
出張所

銀行・労働金庫
信用金庫・信用組合
農協・漁協

ゆうちょ銀行
番号8桁(右づめ記入)

0

金融機関番号

店舗番号

預金項目

口座番号(右づめ記入)

普通(総合) 1
当座 2

1

フリガナ

口座名義人

氏名

<個人情報の取り扱いについて> 本紙によりお預かりした個人情報は、ご請求のあった見舞金の内容確認と見舞金の算定以外に利用する事はありません

引受確認「事務局用」

整理№ 24 -Will

1

2

33DX

教職員

共済B 50 感染定額 51 ｲﾝﾌﾙ

ご請求に必要な書類
1． 共 Ⓑ 2024感染見舞金(報告兼請求)
2． 罹患証明書(コピー可)：診断した医療機関発行のもの
感染症

必要書類(2点とも必須)
※1

1類～3類
4類～5類・疥癬

診断書＋ 診療明細付き領収書

インフルエンザ

a の2点 または b の2点 ※2
a．調剤明細書(またはお薬手帳) ＋ 診療明細付き領収書
b．陽性判定(+)の検査結果表 ＋ 診療明細付き領収書

新型コロナで入院診断書＋診療明細付領収書(入院したことがわかるもの)※1※1 診断書(必要項目①～④が記載されたもの)①本人氏名 ②感染症名 ③診断年月日 ④診断した医療機関の印

表1 『2024年度「Will」補償対象となる感染症名一覧と感染見舞金』に記載されている感染症名と一致しないものや「疑い」とついているものは対象外☆ 証明書にあらかじめ①～④の項目が印字された書式の場合に限り、学校や勤務先宛の証明書(「登校許可証」(治癒証明書)、「療養期間証明書」や「出席停止期間証明書」等)も診断書の代わりとして対応いたします。
※2 抗インフルエンザ薬が記載されたもの
ｲﾅﾋﾞﾙ・ﾀﾐﾌﾙ・ﾘﾚﾝｻﾞ・ｿﾞﾌﾙｰｻﾞ・ﾗﾋﾟｱｸﾀ およびこれらのジェネリック医薬品

問い合わせ先：Will事務局(TEL：0120-863755)

表1

2024年度「Will」補償対象となる感染症名一覧と感染見舞金

１． 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」(表中【法】と記載)「同施行令」(表中【政令】と記載)「同施行規則」(表中【省令】と記載)に定める1類～5類の感染症,「新型インフルエンザ等感染症」「指定感染症」「新感染症」

分類

感染症名

1類感染症

【法】エボラ出血熱,クリミア・コンゴ出血熱,痘そう,南米出血熱,ペスト,マールブルグ病,ラッサ熱

2類感染症【法】急性灰白髄炎,結核,ジフテリア,重症急性呼吸器症候群(病原体がコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限る),中東呼吸器症候群(病原体がべ一タコロナウイルス属MERSコロナウイルスであるものに限る),鳥インフルエンザ(H5N1,H7N9)

3類感染症【法】コレラ,細菌性赤痢,腸管出血性大腸菌感染症,腸チフス,パラチフス

4類感染症【法】E型肝炎,A型肝炎,黄熱,Q熱,狂犬病,炭疽,鳥インフルエンザ(鳥インフルエンザ(H5N1及びH7N9)を除く),ボツリヌス症,マラリア,野兎病【政令】ウエストナイル熱,エキノコックス症,オウム病,オムスク出血熱,回帰熱,キャサヌル森林病,コクシジオイデス症,サル痘,ジカウイルス感染症,重症熱性血小板減少症候群(病原体がフレボウイルス属SFTSウイルスであるものに限る),腎症候性出血熱,西部ウマ脳炎,ダニ媒介脳炎,チクングニア熱,つつが虫病,デング熱,東部ウマ脳炎,ニパウイルス感染症,日本紅斑熱,日本脳炎,ハンタウイルス肺症候群,Bウ
イルス病,鼻疽,ブルセラ症,ベネズエラウマ脳炎,ヘンドラウイルス感染症,発しんチフス,ライム病,リッサウイルス感染症,リフトバレー熱,類鼻疽,レジオネラ症,レプトスピラ症,ロッキー山紅斑熱

5類感染症【法】ウイルス性肝炎(E型肝炎及びA型肝炎を除く),クリプトスプリジウム症,後天性免疫不全症候群,性器クラミジア感染症,梅毒,麻しん,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症【省令】アメーバ赤痢,RSウイルス感染症,咽頭結膜熱,A群溶血性レンサ球菌咽頭炎,カルバペネム耐性
腸内細菌科細菌感染症,急性弛緩性麻痺(急性灰白髄炎を除く),感染性胃腸炎,急性出血性結膜炎,急性脳炎(ウエストナイル脳炎,西部ウマ脳炎,ダニ媒介脳炎,東部ウマ脳炎,日本脳炎,ベネズエラウマ脳炎及びリフトバレー熱を除く),クラミジア肺炎(オウム病を除く),クロイツフェルト・ヤコブ病,劇症型溶血性レンサ球菌感染症,細菌性髄膜炎(髄膜炎菌,肺炎球菌,インフルエンザ菌を原因として同定された場合を除く),ジアルジア症,侵襲性インフルエンザ菌感染症,侵襲性髄膜炎菌感染症,侵襲性肺炎球菌感染症,水痘,性器ヘルペスウイルス感染症,尖圭コンジローマ,先天性風しん症候群,手足口病,伝染性紅斑,突発性発しん,播種性クリプトコックス症,破傷風,バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症,バンコマイシン耐性腸球菌感染症,百日咳,風しん,ペニシリン耐性肺炎球菌感染症,へルパンギーナ,マイコプラズマ肺炎,無菌性髄膜炎,薬剤耐性アシネトバクター感染症,薬剤耐性緑膿菌感染症,流行性角結膜炎,流行性耳下腺炎,淋菌感染症【法】インフルエンザ(鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く)【省令】新型コロナウイルス感染症(病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス(令和二年一月に中華人民共和国から世界保健機関に対して,人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。)であるものに限る。)

新型インフルエンザ等感染症

該当なし

指定感染症
新感染症

該当なし
該当なし

感染見舞金

30,000円

7,000円

5,000円
10,000円(入院のみ対象)

7,000円２．一般社団法人日本看護学校協議会共済会が指定する感染症
疥癬7,000円