特集

ヒヤリハット活動を活性化しよう～事例の収集・検証・周知をどうするか～
事業場内の危険や有害性が多様化しているなか、公務職場においてもリスクアセスメントの必要性が言われているが、その前提としてヒヤリハット報告は欠かせない。また、いくらリスクアセスメントを進めても、完全にリスクをゼロにすることは難しい。残されたリスクに対応するには危険感受性の涵養が必要だが、そのためにもヒヤリハット活動は重要な役割を果たす。
そこで今回は、どのように事例の収集・検証・周知を図り、ヒヤリハット活動を活性化できるか、考えてみたい。
か ん よ う総論 ヒヤリハット報告の役割とその展開

事例の共有・集計・原因分析の重要

その意義を改めて確認するとともに、

ヒ ヤ リ ハ ッ ト 活 動 全 般 に つ い て、となく管理側にきちんと報告し、安生じた安全にかかわる問題を隠すこたうえで行動すること、また現場でに与える影響について正しく理解し小松原 明哲

創造理工学部 経営システム工学科 教授

性、事例が集まらない理由を踏まえ全向上に役立てていること― などた収集のコツ、さらには「隠す」こが挙げられるだろう。

こ う し た 行 動 は、 安 全 向 上 の た

告すること」は、その第一歩となるめにすべて必要だが、なかでも「報まずは現場の状態、重要な行動である。

こ れ は ち ょ う ど、 健 康 づ く り と）。 健 康 成が天秤にかかるような状況では、必その行動とは、安全と能率やコスト考えた行動をするということであり、た。組織のメンバーが安全を第一にいろいろなところで聞くようになっ隠さず医師に報告するなどといったたり、日々の自分の生活ぶりを包み健康診断において、便や尿を提出しば よ い か、 そ れ を 決 め る た め に は、ないが、どのような健康活動をすれ

績は、健康活動をしなくては得られ

似 た と こ ろ が あ る（ 図ず安全を優先する行動をとることや、ことが必要となる。この提出や報告

1自分たちの仕事が顧客や社会の安全組織の「安全文化」という言葉を、課題を共有することう。とへの対応などについて考えてみよ早稲田大学理工学術院「報告する文化」を具現化する重要な柱として取り組もう

General remarks

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地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

高めようとすれば、何らかの安全活

安 全 も 同 じ で あ る。 安 全 成 績 をつまでたっても改善されないことにい。そしてその結果、健康成績はいず、結果、適切な活動処方を下せな康状態を適切に把握することができうことがあったりすれば、医師は健から提出しない、黙っている、といに嘘や偽りがあったり、恥ずかしいよう。

点について、もう少し詳しく見てみ化する重要な柱となっている。この）」と言っている。ヒヤリハッ
cultureト報告は、この報告する文化を具現も「 報 告 す る 文 化（ reporting

こうしたことを安全文化の中で安全活動が展開できないからである。

安全状況が分からなくては、適切なない。なぜなら、現場の不安全状態、者や管理者に伝えられなくてはなら止へのカギとなる。

段階で対策を講じることが大事故防あれば、その予兆をとらえて、予兆として存在するともいえる。そうで故やヒヤリハットなどが、その予兆いきなり起こることは少なく、小事つ ま り、 多 く の 場 合、 大 事 故 はとにもつながりかねない。

ると、いずれ大事故を引き起こすこ省し改めるなどの対応をしないでいしまった段階で自分の運転ぶりを反「 事 例 の 共 有 」「 集 計 」「 原 因 分 析 」ても安全向上の糧となる。ここでは糧となるだけではなく、組織にとっヒ ヤ リ ハ ッ ト は、 個 人 の 反 省 のいてはダメなのである。

トで良かった」と、結果オーライでな ら な い で 良 か っ た 」「 ヒ ヤ リ ハ ッ事 故 に つ な が り か ね な い。「 事 故 におかないと、いずれ本当に転落死亡いのかを真剣に考え、対策を講じて転落を避けるためにはどうすればよなってしまう。

動を展開する必要がある。そのためつの観点から、ヒヤリハットのヒヤリハットを活用を示したい。の予兆をとらえ対策を講じるには、現場がどのような状態なのか、どのような安全上の課題があるのか

事 例 を 共 有 す る と い う こ と は、事故も、死傷事故（大事故）の件数るということを示している。自動車：300程度の割合であ故：小事故やヒヤリハットはそれぞ

その割合を調べると、大事故：中事

大 小 さ ま ざ ま な 事 故 を 多 数 集 め て、れるもので、事業所において生じたる。つまり、ヒヤリハットは「結果たのであれば「ヒヤリハット」であさに手すりにつかまって事なきを得事故」、転落しそうになったが、とっ事故」、安全帯で宙吊りになれば「中高所から転落して死亡すれば「大れば事故になったということである。

けた事象のことともいえ、避け損ね象のことである。事故を間一髪で避ヤッとした、ハッとした、などの事ながる。事務ミスなどもそうである。

としての安全を確保することにもつの 人 の 警 戒 心 を 高 め、 組 織（ 社 会 ）あるならば、それを共有すれば、他いことは直感として理解できる。でじような事態に遭遇する可能性が高ではなく、他の人も、その道では同トだが、急ブレーキを踏んだ人だけいう事例は多い。それはヒヤリハッ出し、思わず急ブレーキを踏む、と地方では藪からイノシシが飛び「他山の石」とすることである。に比べて、車両を電柱にぶつけたり、を伴わない事故」といえる。だからある法令を執行するのに適用条件がそ も そ も ヒ ヤ リ ハ ッ ト と は、 ヒ

狭い道で塀に擦ったりするような小こそ、ヒヤリハットを起こした時にややこしく、間違いそうになったと：

1
れ、：300の法則とも言わ

29：

29の方は多いと思う。

事 故 件 数 が、 圧 倒 的 に 多 い だ ろ う。

は、 な ぜ 転 落 し そ う に な っ た の か、

ハ イ ン リ ッ ヒ の 法 則 を、 ご 存 じ■事例の共有

・健康活動
・安全活動
・健康診断
・ヒヤリハット（事故）分析

1

・健康成績・安全成績

どう活用するか

安全向上は、健康づくりと同じ。
現場の弱点を見つけ、適切な活動をすることで安全成績が高まる。

ことが大事故防止のカギ

図1

安全向上と健康づくりの相似点

が、職場の中で共有され、安全推進

3

そうだとすれば、小事故を起こして地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

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ヒヤリハット報告の役割とその展開
総論
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の職員もその法令執行の時に間違うする。それはヒヤリハットだが、他■時間的分析

ヒヤリハットがどシ退治にも乗り出すことができる。

もしれない。そうであれば、イノシできるようになる。

ハリの利いた注意喚起、管理指導がそ う で あ れ ば、 管 理 側 も、 メ リは生じたのか？」という原因を連関も 良 い が、「 な ぜ そ の ヒ ヤ リ ハ ッ ト注意しよう」と情報共有や注意喚起

な っ た と す る。「 だ か ら、 あ そ こ はたとえば高所から転落しそうに可能性がある。そうであれば、それの 時 間（ 時 刻、 曜 日、 月、 季 節 等 ）■頻度的分析れるかもしれない。

を共有することで、他の職員も注意に起こったのかがわかれば、横軸に図 法（ な ぜ な ぜ 分 析 ）（ 図ることで、発生傾向が明らかとなっより明らかとなる。法令の条件適用

す こ と で、 注 意 す べ き こ と が ら が、発案につなげることができる。

析することで、より効果的な対策のヒヤリハットの種するようになり、行政組織としての類別の集計を行い、パレート図に表）で分時間軸を取った発生頻度グラフを作てくるだろう。

は薄い。雪道ではスリップしやすい、ていることを改めて共有しても意義誰もがすでに経験し、十分に知っした経験者が少ないもの」がよい。

高くはないもの」、 す な わ ち「 遭 遇が多い（疲れがたまり、一方でそのつ い て い か な い た め ）、 金 曜 の 夕 方

月曜の朝が多い（休日明けで身体が刻別に集計をしてみると、たとえば

高 所 か ら の 転 落 も、 曜 日 別、 時

ヒ ヤ リ ハ ッ ト の う ち、 重 大 と 思■原因分析が見えてくるだろう。

することで、特に間違いやすい条件誤りについても、適用条件別に集計

今 ま で 述 べ て き た よ う に、 ヒ ヤ集めるためにヒヤリハットをる可能性があるものの、その頻度は

3

空間的・時間的・頻度的分析を行うことで、対策ポイントが見えてくる。

リハットが管理側に報告されてくる例）指示漏れ・説明不足で全体の 8 割：コミュ
ニケーションに対する対応が必要

われるものについて、その原因を分10

週のノルマをこなそうとがんばって20ということを改めて共有しても、あ30と、ヒヤリハットの段階で対策が取40析し、原因に対して対策を講じる。

■パレート図：頻度別― などの傾向がみら例）3 月は繁忙期でミスが多い。
（6〜7 月は新人が配属されてきてミスが多い）しまうため）

玄関

ミス件数

計

エレベータ

■集
ある程度の件数が集まってくると、 集 計 す る こ と で、 現 場 の 弱 点、注意のポイントなどが明らかとなっ）。
ハザードマップづ例）玄関前、廊下角、エレベータ前での転倒が多い。特に清掃が必要

取り間違いし忘れてくる（図■空間的分析くりである。先のイノシシの例であれば、遭遇した場所を地図上に打点していくと、特に遭遇しやすい場所が見えてくるだろう。そうであれば、注意すべき場所も具体的になる。
さ ら に、 そ れ ら の 場 所 の 共 通 性

トラブル数5011月
9月
7月
5月
3月
1月

説明不足

指示漏れ

0に考えをめぐらすと、イノシシの習性やケモノ道の存在も見えてくるか■ハザードマップ：場所別

まり意味があることとは思えない。

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共 有 す る も の は、「誰もが遭遇す信頼確保にもつながるだろう。

■傾向グラフ：時間（季節〜時刻）別

9080706050403020100

ヒヤリハットの集計について
図228

地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

できる。

現場・職場づくりにつなげることがいくことができる。つまり、安全なられるので、大事故の発生を抑えて・ヒヤリハットとは何か？ 何を報告すればよいのかを知らない・ヒヤリハットをどこに、どうやって出せばよいのかを知らない・ヒヤリハットを収集していること自体を知らない■知らないを示したい。

が見出せる。以下、その分析と対策はっきりさせる必要がある。

度で対応するのかなど、収集範囲をも受け付けるのか、それとも別の制利厚生の意見や、公務災害外のものされてくることもある。こうした福「事務ミスを起こしそうになった」「個人情報を漏えいしそうになった」

ある。収集範囲がはっきりしないとなどというものが提出される場合もすぎるあまり、「食堂の飯がまずい」

バ ッ ク は、 そ れ が 安 全 に 役 立 っ た、す 意 欲 は 萎 え て し ま う。 フ ィ ー ド

フィードバックが何もなければ、出報 告 を 出 し て も、 そ れ に 対 す る・出すことで叱られる、バカにされる、恥ずかしい など

・自分一人出さなくても大勢に影響しない・出したところで何も変わらない■意欲がないト報告様式は簡潔にすることである。

えてしまうことがある。ヒヤリハッ

きない」「意欲がない」という理由は多い。そこには、「知らない」「で上がってこないことを訴える管理者

し か し、 現 場 か ら 報 告 が 十 分 になど■できない役立っているという実感につながる

高所から転落しそうになった

照明が無かった

職場環境に関して管理者の関心が薄かった「信号に木の枝がかぶさり見にくくかったのでヒヤリハットではない」

ない目にあったが、ヒヤッとはしなは該当しないので報告基準外だ」「危そうになったが、これは公務災害に務災害が対象で、自動車で人をはねい る 例 も 多 い。「 ヒ ヤ リ ハ ッ ト は 公

葉に現場も管理側もこだわりすぎてま た「 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 」 と い う 言

周知がなされていないことが多い。てもよい。形にこだわらないことが議の懇談事項として報告してもらっ口頭報告でもよいし、打ち合わせ会

埋 め る 時 間 が 取 れ な い の で あ れ ば、ような手段でもよい。多忙で様式を報を収集することであるから、どのヤリハット収集の目的は、現場の情がしばしばみられるが、そもそもヒ名でポストに出す、というスタイル

ヒ ヤ リ ハ ッ ト 収 集 策 と し て、 匿側に対する不信感が生じてしまう。

を打たないからこうなる」と、管理ハットを報告していたのに、何も手態 に で も な れ ば、「 せ っ か く ヒ ヤ リ事故が生じ、負傷者も出るような事それだけではなく、やがて現に衝突側 に 無 視 さ れ た と 思 わ れ て し ま う。

情報共有もなされずにいては、管理た」という報告を出しても、それが「イノシシにぶつかりそうになっそ れ だ け に、 提 出 後 の 迅 速 な 対重要である。
状況を含めて多くのことを尋ねたく出せ出せ」と、安易にヒヤリハットが 構 築 さ れ な い ま ま に、「 と に か く

応に関する管理側、推進者側の体制なるが、そのすべてを埋めることで報 告 を 現 場 に 求 め る べ き で は な い、

ま た 報 告 を 受 け る 側 か ら す る と、さ ら に、「 な ん で も よ い か ら 出 し報告側に時間的、心理的な負担を与もしていないので出さなくてよい」

なっているが、まだヒヤリもハッとなどなど、その収集制度外のことまで出しく配属になった職員には、仕事の・忙しくてできない整理整頓をしていない仕事が立て込んでいた

要 は、 広 報 不 足 で あ る。 特 に 新
引き継ぎはされても、ヒヤリハット・様式が複雑すぎて出せない

暗かった
声をかけられた

足元が悪かった
注意がそれた焦っていたと問いかけることで、原因を整理していく■連関図：それはなぜ起こったのか？

ものである。

報 告 の よ う な 安 全 制 度 の 引 き 継 ぎ、連関図法（なぜなぜ分析）の例
図3などというものである。てください」ということが強調され地方公務員 安全と健康 フォーラム 2015.7

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ヒヤリハット報告の役割とその展開
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大 き な 事 業 所 で は、 自 分 一 人 くあった。つまり、ペナルティが与え恥部をイチジクの葉で隠したので責を恐れて藪に隠れ、またお互いの述したように、ヒヤリハットは「結は良いことではない。なぜなら、前防止）であり、これのみに頼ることきればよいのだから、ヒヤリハット側からすれば、現場の問題が把握でできるということである。安全推進

られ、気がかり報告としての提出がということもある。
らい出さなくても……という心理が果 を 伴 わ な い 事 故 」 だ か ら で あ る。

事故が一件でも減ればよい、というられる恐れのあること、恥ずかしいリハットすら起こさない、という未一歩前進型の安全推進が望ましい。

働きがちである。一方、小さな事業

ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 も、 報 告 す る

然防止のスタンスで安全を推進すべが気がかり事項として報告されてもことで懲戒や過度の指導などのペナきである。

報が共有され、管理側に上がってく一歩間違えれば大事故になる恐れがルティが科されたり、嘲笑の的にな

そ の た め に は、 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 未

る組織は、風通しも良く、安全レベことを隠そうとするのは、人間の本それに対する指導や処罰、嘲笑などる な ど 恥 ず か し い 思 い を さ せ て は、満の「気がかり事項」の報告も求めルが自然と上がっていく。この良い所では、報告をすると誰が起こしたがあると、誰も報告しなくなってし

誰 も 怖 く て 出 さ な く な っ て し ま う。ていくことがよい。このまま放置すループを回すよう、組織一丸となっ構 わ な い。 定 義 や 形 に こ だ わ ら ず、まう。この点についてはヒヤリハッ

それを皆の安全のために出してもらると重大な事態に至りかねない事象てヒヤリハット報告に取り組んでいあったわけであるから、本来、ヒヤト収集の根幹にもかかわる部分なのおうというのだから、不用意なペナを 報 告 し て も ら う こ と で あ る。「 信ただきたいと思う。

性といえる。

で、次節で詳しく考えてみたい。

ルティや恥ずかしい思いを与えない

号に木の枝がかぶさり見にくくなっかがすぐにわかってしまい、しかも「隠す 」 こ と に はよう、管理側の配慮や、安全推進にている」といったことを積極的に報安 全 文 化 の 一 つ と し て、 正 義・感受性を向上させることが必要とな

こうしたヒヤリハット未満を報

小松原 明哲（こまつばら あきのり）
昭和 年早稲田大学理工学部工業経
営 学 科 卒 業。 博 士（ 工 学 ）。金沢工業大学教授を経て、平成 年から現職。 専 門 は 人 間 生 活 工 学。
「現場の実情」を重視したヒューマンエラー防止・現場力向上などのヒューマンファクター技術に関する研究・教育を行っている。諸官庁、航空・鉄道、教授

創造理工学部 経営システム工学科

早稲田大学理工学術院

気 が か り 事 項 も 含 め、 現 場 の 情

どう 対 応 す る か

ついての職場の深い理解が必要であ告してもらうことが望ましい。

ヒヤリハット報告の基準も制度る。

公正な文化（ just culture）が挙げられるのはこのためである。ヒューる。KYT（危険予知訓練）などをも知っている。報告の意義も知ってあるいは、報告を改ざんしてしまう

マ ン エ ラ ー は「 非 懲 戒 」、 ま た「 報通じて、職員の危険を見破る眼の育いる。にもかかわらず、ヒヤリハッといった例もある。

告 に 対 し て 感 謝 の 念 で 接 す る 」、 と成を図っていく必要があるだろう。

告してもらうためには、現場の危険隠すことを良いと言っているのいう姿勢が管理側には求められる。

項 の 報 告 も 求 め て い る 事 業 所 で は、たのだが、報告に当たっての「恥ず医療、原子力・化学などでの研修講義、安全指導、事故調査にも数多く携わる。

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トどころか、事故すら隠してしまう、

では決してないが、そもそも、不都気がかり事項の報告も意 外 な 効 果 も 期 待 で き る。 そ れ は、な お、 余 談 な が ら、 気 が か り 事ることは理解する必要がある。それ併せて求めていくこと合なことを隠すのは人間の本性であはアダムとイブの楽園追放にさかのと こ ろ で、 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 にかしい」という心理的抵抗感を下げ

実は実際にはヒヤリハットを起こしリンゴを食べるという規程違反を起よる安全推進は、後追い推進（再発ぼることができる。禁止されていたこしたアダムとイブは、神からの叱55

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