療養費（法定・付加）支給申請書

ｺｰﾄﾞ

海外療養費用

トヨタ自動車健康保険組合理事長殿
保険証の記号番号

記号番①傷病者□被保険者（本人）―②被扶養者（家族）の氏名・生年月日・続柄
氏名
続柄
年

月日

生年月日

□昭和

□平成

□令和年
③発病または負傷年月日
□平成月

□令和年

月

□出張

□旅行日日

④傷病名

⑤直接の傷病原因）―※詳しく記入⑥国名部）↓被保険者(従業員)口座を記入□ 銀行□ 信用金庫
振□ 農協
込□ 労働金庫金融機関番号
先

提年

⑦渡航理由

Ｇ □出向(家族帯同含む）

課室

電話（申請月（令和□被扶養者（家族）被扶養者（家族）の場合は②を記入

申 被保険者
請 (従業員)者
氏名の□ 昭和
未 方 生年月日
□ 平成
記
は入
〒
欄 太が 枠
あ 内る を場 す
連絡先合 べ、 て電話（支 記
給 入がＥ-mailし遅て社内
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ります。

号係 その他（組 ⑧渡航期間□平成 □令和□平成 □令和―）年
年月月日から日まで※被保険者以外の口座振込を希望する場合は、委任状(健保HPに掲載）を記入･添付ください

種別□ 普通□ 当座

口座番号

口座名義（被保険者（従業員）名義
支店 カタカナで記入

店番号

出書

組合処理欄類月分）

病類ｺｰﾄﾞ

※療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書は、暦の１ヶ月単位で、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに必要□受診者の氏名が記入された領収書（原本）

医師指示年月□診療内容明細書（ＦｏｒｍＡ）とその日本語訳【原本】□領収明細書（ＦｏｒｍＢ）とその日本語訳【原本】□ＦｏｒｍＣ【原本】[パスポート]□氏名・顔写真が確認できるページ【写し】□渡航期間(出入国のスタンプ）が確認できるページ【写し】

領収書発行日～日間

給付対象額
入通院区分
2

送付先・問い合わせ先

トヨタ自動車健康保険組合 給付グループ
外線：(0565）280153
内線(811）6-0561【郵便】〒471-0832 愛知県豊田市丸山町6丁目22番地【社内便】区分：健保

2023年4月改訂

Request to Attending Physician 担当医へのお願い

Form A

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of ahospital / clinic. この様式は担当医または病院の事務長が書き、かつ署名してください
3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit)should be filled out.
毎月ごと、入院・入院外ごとに付き、この様式１枚が必要です。

Form A 様式 AAttending Physician’s Statement 診療内容明細書

１．Name of Patient(Last ,First)

Age(Date of Birth)

患者名

Sex（Male ,Female）

年齢（生年月日）性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury
傷病名３．Date of First Diagnosis :,初診日

４．Days of Diagnosis and Treatment :days

診療日数日間５．Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization : From
入院

,

自院

,(ｄａｙｓ)至□ Outpatient or Home Visit
入to日間,,,外,６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)

症状の概要

７. Prescription, operation and any other treatments ( in brief )処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury?

Yes □治療は事故の傷害によるものですか？

No □

はいいいえ

９．Itemized Amounts paid to Hospital & / or Attending Physician. : Fill in Form B
項目別治療実費

様式 B による

１０．Name and Address of Attending Physician

担当医の名前及び住所

Name 名前 ： Last 姓Ｆｉｒｓｔ 名

Address 住所 ： Home 自宅

Phone 電話

Office 病院又は診療所
Date 日付

Title 称号

Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担 当 医Reference Number of your Medical Report (if applicable)
診 療 録 の 番 号

2019.4 改訂

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital/ClinicForm B

担当医または病院事務長へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a
hospital / clinic. この様式は担当医または病院の事務長が書き、かつ署名してください
3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit)should be filled out.
4.

毎月ごと、入院・入院外ごとに付き、この様式１枚が必要です。
If not in dollars, please specify the unit used. ドル以外の場合はその旨を記入ください
翻訳者
氏 名住 所
電話番号

Form B

Itemized Receipt 領収明細書様式 B（１） Fee for Initial Office Visit

初診料＄（２） Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄（３） Fee for Home Visit

往診療＄（４） Fee for Hospital Visit

入院管理料（５） Hospitalization

入院費＄＄（６） Consultation

診察費＄（７） Operation

手術費＄（８） Professional Nursing

職業看護師費（９） X-Ray Examinations

X 線検査費（１０） Laboratory Tests

諸検査費（１１） Medicines

医薬費＄（１２） Surgical Dressing

包帯費＄（１３） Anesthetic

麻酔費＄（１４） Operating Room Charge

手術室費用（１５） Others (Specify)

その他（項目明記） ＄（１６）Total

合計＄＄

＄

＄
＄＄＄

Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ： Ｅｘｃｌｕｄｅ ｔｈｅ ａｍｏｕｎｔ ｉｒｒｅｌｅｖａｎｔ ｔｏ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，Ｉ-e, ｅｘｔｒａ charge ｆｏｒ ａ ｂｅｄ.
注意：高級室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医または病院事務長の名前および住所

Name 名前： Last 姓First 名Title 称号

Address 住所：Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話

Date：日付

Signature 署名

2019.4 改訂

Form Ｃ
調査に関わる同意書

Agreement of Authorization

患者名（Name of patient）

住所（Address）

生年月日（Date of birth）

トヨタ自動車健康保険組合

YearMonthDay

御中

私（療養を受けた者）、は、トヨタ自動車健康保険組合の職員又はトヨタ自動車健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートをトヨタ自動車健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Toyota Motor Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize Toyota Motor Health Insurance Society or its staff, andits subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medicaltreatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment
records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written
above.

署名欄 Signature
署名は、治療を受けた本人が行って下さい。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case,
guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured
person is dead) shall sign one’s signature.

氏名（Signature）

住所（Address）

日付（Date）
患者との関係(Relation to the insured)Year
本人（Self）

Month・

その他（Other）〔

親権者（Guardian）

Day・法定相続人（Heir）〕

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions
required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

2019.4 改訂

□提出書類①受診者の氏名が記入された領収書②医師記入の診療内容明細書（ＦｏｒｍＡ）とその日本語訳＊
原本③会計担当者記入の領収明細書（ＦｏｒｍＢ）とその日本語訳＊④調査に関する同意書（ＦｏｒｍＣ）（海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書）[パスポート]⑤氏名・顔写真が確認できるページ
写し⑥渡航期間（出入国のスタンプ）が確認できるページ
・同意書の有効期間＊診療報酬明細書（ＦｏｒｍＡ）、領収明細書（ＦｏｒｍＢ）は暦の1ヶ月単位で受診者ごと、医療機関ごと、入院、外来ごとに必要です。

□申請者への注意事項
支給時期

給付対象外

支給額

太枠内をボールペンで記入
１.治療目的で渡航した場合
２.心臓や肺などの臓器移植
３.性転換手術
４.美容整形
５.自然分娩
６.交通事故などの第三者行為
７.健康診断・定期的な検査・検診（病名のないもの）
８予防接種
９.患者が独自に購入した薬剤（医師の診断、処方に基づかないもの）
10.インプラントなどの保険診療扱いとならない歯科治療
11.日本国内で保険適用となっていない医療行為
12.業務上災害・通勤災害
13.会社都合（海外赴任等）で渡航し、会社から補助が受けられる場合
・日本国内の医療機関で同じ傷病を治療した場合の治療費を基準に算定。
・海外での治療費と日本国内の治療費を比較し、安い方の金額から自己負担相当額（３割・未就学児２割）を差し引いた額を支給します。
※現地支払額の７割（未就学児８割）が支給されるわけではありません。

・外貨で支払われた治療費については、支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いて円に換算して支給金額を算出します。
・毎月５･１５･２５日
支給日(支給日が土日祝日の場合は、その前日。長期連休中の場合は、別に定める日)
書類の不備や書面内容に調査（医師への照会等）が必要な時は、支給が遅れます。

受給を受ける
権利の時効・２年（時効起算日は治療費を支払った日の翌日)

2023年4月改訂