入 院 案 内

病院理念
地域住民から信頼される医療基本方針
１．患者さんの権利と意思を尊重し、患者本位の医療を提供します。
２．地域中核病院として、救急医療、高度専門医療の充実に努めます。
３．地域の医療・介護・保健機関と密接な連携を行います。
４．次世代の医療従事者の教育・研修に貢献します。

多野藤岡医療事務市町村組合

目

次

入院申込書・誓約書
入院歴申告書…………………………………………………………………… １………………………………………………………………………… ２

病室表示・面会案内申し出書
入院手続きについて………………………………………………………… ３………………………………………………………………… ４

入院費窓口支払い軽減制度「限度額適用認定証」について…………………… ５

入院時に持参していただくもの・アメニティセットについて
入院中の過ごし方について………………………………………………………… ８

患者さん・ご家族の医療参加へのご協力のお願い
入院中の禁止事項……………………………… 10…………………………………………………………………… 10

他医療機関の受診・病室・貴重品・駐車場について
転倒・転落事故防止についてお願い
入院費の支払いについて…………………………… 11……………………………………………… 12…………………………………………………………… 13

回復期リハビリテーション病棟（北２階病棟）のご案内
地域包括ケア病棟（南７階病棟）のご案内
患者支援センターについて………………………………………………………… 16

医療福祉・医療安全相談用紙
退院や転院について………………………… 14……………………………………… 15

緩和ケアセンター・がん相談支援センターについて…………………………… 17………………………………………………………… 18………………………………………………………………… 19

研修医師・実習生についてご協力のお願い
患者さんの声………………… ７……………………………………… 19………………………………………………………………………… 19

患者さんの権利と責務について説明と同意確認書へ署名する前に…………………………………………………… 20

個人情報保護方針…………………………………………………………………… 22

患者さんの個人情報の利用目的
院内施設配置図………………………………………………… 21…………………………………………………… 23……………………………………………………………………… 24

提出先：入退院支援室・救急入院受付

入院申込書・誓約書
この度、貴院の入院治療を受けるにあたり、連帯保証人を連署のうえ
下記事項を誓約いたします。
記
１．病院の諸規則を守り、指示に従います。
２．治療費・その他諸料金は、遅滞なく支払います。
万一未納となった場合、連帯保証人が責任を持って支払います。
※書類の記載は黒ボールペンを使用してください。

入 院 日 令和年月

この欄は記入しないでください。
病棟
科

日

ID

フリガナ
氏

名

生年月日

大正・平成
昭和・令和・西暦

年

月日生（未成年の場合）

男・女

続 柄 患者の入院者 保護者氏名

〒

−

（自宅）

現 住 所

TEL

勤務先名称

TEL

（携帯）

＊連帯保証人は、支払能力のある方
フリガナ
氏

名

生年月日

㊞
昭和・平成
西暦

〒
連 帯
保証人 現 住 所

年

月

−

男

・

女

（自宅）

TEL

（携帯）

勤務先名称
極 度 額

日生

続 柄

TEL
※極度額とは連帯保証人が履行する責任を負う限度額となります。

20 万円

公立藤岡総合病院 病院長様1

提出先：入退院支援室・救急入院受付

入 院 歴 申 告 書
私（患者名）

は以下の事項について申告いたします。

今回入院する前、過去３ヶ月以内の入院が□有□無（有の場合は下記記入）□公立藤岡総合病院□上記以外（下の①〜③をご記入ください。
）
１．入院していた病院①医療機関名（医療機関名）②住所③電 話 番 号

２．入

３．傷

院

期

病

（１）入院日

令和

年

月

日

退院日

令和

年

月

日

（２）入院日

令和

年

月

日

退院日

令和

年

月

日

間

名

（注意） 虚偽の申告等を行なった場合は、それによって発生する損失について、後日費用徴収が行なわれる可能性があります。
上記、記載内容に相違ありません。
公立藤岡総合病院 病院長

様
令

和

住

所

氏

名

2

年

月

日

病棟

ID

病室表示・面会案内申し出書
当院では、患者さんのプライバシーを尊重するという基本姿勢で診療しております。
病室表示・面会案内について、この用紙に記載のうえ申し出てください。

なお、本申し出書を提出されない場合は、病室の入口にお名前を表示する事、面会の方に病室をお知らせする事に同意しているものとして対応させていただきますのでご了承ください。
１．病室の入口に患者さんのお名前を表示することを
□

希望する

□

希望しない

２．救急入院受付で、面会の方に病室をお知らせすることを
□

希望する

□

希望しない

※いずれの場合も、電話による問い合わせにはお答えしません。
なお、やむを得ない事情により入院されている事のみをお伝えする場合がありますが、この場合、患者さんの申し出により病室の案内は、できない旨を申し添えます。

※「案内希望しない」の場合は、ご家族でもお知らせしません。
令
患

和

年
者

氏

月

日

名

親族又は代理人署名
続柄（※変更する場合は、病棟スタッフステーションへお申し出ください。
3）入院手続き
入院当日、予定時間までに入退院支援室・入院棟１階救急入院受付にお越しください。
【入院手続きに必要なもの】①診察券（※再発行は有料です。）②保険証又はマイナンバーカード
医療受給者証（福祉医療受給者証、高齢受給者証、難病医療費等の公費受給者証等）「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」（市町村民税非課税世帯等の低所得者の方）③入院申込書・誓約書（記入し捺印したもの）④入院歴申告書◇保険証等の変更がありましたら速やかに受付に提示してください。
◇労災・交通事故等により入院される方は申し出てください。
※入院予定日の変更・体調等、不安な事がございましたらお問い合わせください。
（公立藤岡総合病院 0274−22−3311）【入院棟 各種自動販売機】〈入院用品（歯磨きセット、タオル、コップ、箱ティッシュ、口腔ケアスポンジ、おむつ等）〉
１階エントランスモール〈マスク〉
１階エントランスモール・南３階病棟（HCU）
・南６階病棟〈飲料類〉
１階エントランスモール・４・５・６階デイルーム〈テレビカード〉
各階（南３階病棟除く）デイルーム〈イヤホン〉
１階エントランスモール・４・５・６階デイルーム
4

入院費窓口支払い軽減制度「限度額適用認定証」について限度額適用認定証をお持ちになると、１ヶ月（１日～月末まで）の入院費のお支払いが自己負担限度額までとなります。（食事代、個室利用料金等は除く）【例】１ヶ月の医療費が100万円となった場合
区分ウの方の場合は３割負担（約30万円）を支払い、数ヵ月後に高額療養費（約21万円）が払い戻しされます。限度額適用認定証の交付を受けると約９万円の窓口負担で済みます。
（計算方法） 80,100円＋（医療費1,000,000円－267,000円）×１％＝87,430円〔70歳未満の方〕
所得
区分

標準報酬

多数該当※2

食事療養費（一食につき）252,600円＋（医療費※1－842,000円）×１％ 140,100円

460円

自己負担限度額（月額）ア

月額83万以上の方

イ

月額53 ～ 79万円の方 167,400円＋（医療費※1－558,000円）×１％

93,000円

460円

ウ

月額28 ～ 50万円の方 80,100円＋（医療費※1－267,000円）×１％

44,400円

460円

エ

月額26万以下の方

57,600円

44,400円

460円

オ

低所得者
住民税の非課税者等

35,400円

24,600円

210円〔70歳以上の方〕 65歳以上で障害認定を受け後期高齢者医療制度に加入している方も対象
多数該当※2

食事療養費（一食につき）

現役並みⅢ ３割
（所得690万円以上の方）

252,600円＋（医療費※1－842,000円）×１％ 140,100円

460円

現役並みⅡ ３割
（所得380万円以上の方）

167,400円＋（医療費※1－558,000円）×１％

93,000円

460円

現役並みⅠ ３割
（所得145万円以上の方）

80,100円＋（医療費※1－267,000円）×１％

44,400円

460円

一般 Ⅰ・Ⅱ（所得145万円未満の方）

57,600円

44,400円

460円

非課税世帯Ⅱ

24,600円－

210円

非課税世帯Ⅰ（年金収入80万円以下など）

15,000円

－

100円

所得区分

自己負担限度額（月額）※１ 上記の医療費＝納入通知書の「保険点数の診療費計に10円を掛けた金額」※2 「多数該当」とは、直近12
ヶ月に同世帯で３回以上高額療養費の支給を受けたときの４回目以降の自己負担額。
（同世帯：同一保険証内）

5

入院費窓口支払い軽減制度「限度額適用認定証」について

手続きの方法
①認定証の申請方法
  自己申請となりますので、患者さんまたはご家族の方がご加入されている保険者に直接限度額適用認定証 の申請をしていただく必要があります。
【保険者申請手続きお問い合わせ先】
    国民健康保険
    全国健康保険協会
    健康保険組合➡

  

市役所、町村役場、国保組合

  

勤務先または全国健康保険協会の都道府県支部

  

勤務先または健康保険組合

注意 限度額適用認定証は、申請月からの適用となります。
 院後に手続きする場合は、必ず入院した月に申請を行っていただき入ますようお願いします。

②「限度額適用認定証」が交付されましたら      入院棟１階救急入院受付にご提示ください。

当院ではオンライン資格確認システムを導入しています。
患者さんより、限度額適用認定証のオンライン資格確認に同意いただけた場合、病院よりオンライン資格確認システムを用いて限度額情報を取得するため、患者さんからの申請が不要になります。
◇オンライン資格確認を利用される方は、受付または入院事務担当にお伝えください。
※オンライン資格確認システムより限度額情報が取得できなかった場合には申請が必要となります。
その際は担当より、ご連絡させていただきます。

＜マイナンバーカードが保険証としてご利用いただけます。＞
マイナンバーカードリーダーは、①入院棟１階

救急・入院受付②外来棟１階

外来受付にございます。操作方法等でご不明な点がございましたら、受付へお声がけください。
※一部、対応していない保険者があります。
6入院時に持参していただくもの・アメニティセットについて
＜衣類＞
・パジャマ

・下着

＜日用品＞
・タオル
・コップ（割れにくい物）
・ティッシュ
・洗面用具
・お風呂用具（シャンプー・リンス・ボディソープ等）
・蓋付き義歯入れ（使用されている方）
・オムツ（普段使用している方）
・洗濯物を入れる袋・かかとが保護できる、すべりにくい履物（スリッパ、サンダル以外）※食事には箸、スプーン、コップが付きます。
＜お薬＞
現在、服用されているお薬（内服薬・外用薬・点眼薬）がありましたら、入院時にお薬手帳と一緒に全てご持参くださいますようお願いいたします。
※かかりつけ医がある場合は、あらかじめ入院する前にかかりつけ医から入院中に必要
なお薬を処方していただきますようお願いします。
※収納場所に限りがありますので、お荷物は最小限でお願いいたします。
◇アメニティセット
当院では院内衛生管理の徹底と患者さん、ご家族の負担軽減を目的に、入院中に必要とされる「寝巻・タオル類・日用品・紙おむつ等」のセットを専門の取扱業者によりご利用できるサービスを導入しております。
お申し込みについては、「アメニティセット申込書兼同意書」に必要事項をご記入の上、アメニティ説明窓口又は病棟スタッフステーションにお申込みください。
※アメニティ説明窓口（平日９時〜16 時）※ご自身で用意される方はこの限りではありません。

7

入院中の過ごし方について・入院中は、病気の治療・療養に専念していただき安静にして、より良い入院生活を過ごしていただきますようご協力をお願いします。
・患者さんの状態に応じて病室及び病棟を移動していただくことがあります。
・患者さんやご家族と十分な情報を提供し合い、お互いの理解を得ながら診療を行っております。
・診療に関する疑問、不明な点があれば遠慮なく担当医師、看護師等に申し出てください。
・病室表示、面会案内を希望しない患者さんは「病室表示・面会案内申し出書」（３ページ）を病棟スタッフステーションに提出してください。
「面会案内希望しない場合」はご家族にも病室案内はしません。
・付き添いをご希望される場合は病棟看護師にご相談ください。
・電話による患者さんに関するお問い合わせはお受けできません。
また、入院患者さんへの電話の取次ぎは、緊急以外はご遠慮ください。
・治療に専念できない場合や他の入院患者さん・職員に迷惑行為等がある場合には、入院の継続ができない場合があります。
・また、病院からの貸与品などを破損・紛失した場合は弁償していただくことがあります。
・外出外泊は、医師の許可が必要となります。やむを得ず外出外泊を希望される方は、担当看護師に申し出ていただき、「外出・外泊許可申請書」を提出していただきます。
※原則として治療中の外出外泊は出来ません。
・診療報酬制度により、入院中の主となる疾患に関連しない治療は、緊急時と担当医師が必要と判断した場合を除き、原則として退院後に改めて治療していただくことになります。
【食事】

食事の時間は

朝食８時

昼食12時

夕食18時以降

・当院では、患者さん個々の病状に適した食事の提供に努めています。
・治療の一環として管理栄養士による栄養指導を実施しています。
・飲食物の持ち込みはご遠慮ください。
【消灯時間】
消灯時間は21時です。消灯後はお静かにお願いします。
【面会】

・面会時間は13時〜19時です。
患者さんの安静と療養のために面会時間以外の面会はお断りします。
・入院棟１階救急入院受付で「お見舞い・面会カード」を記入し、病棟確認後、面会プレー
トを付けて面会をお願いします。
面会プレートは、お帰りの際に入院棟１階救急入院受付にある返却箱へお返しください。
・南３階病棟（ＨＣＵ）・南６階病棟に行かれる方は感染防止のため必ずマスクをつけてください。マスク自動販売機は入院棟１階エントランスモール、南３階病棟（ＨＣＵ）
・南６階
病棟に設置してあります。

8・風邪症状（咳、発熱、鼻水、鼻づまり、のどの痛み、下痢等）のある方や多人数の面会はご遠慮ください。なお、感染症流行時（インフルエンザ等）には院内感染防止のため、面会者のマスク着用及び面会制限を行う場合もあります。
また、小学生以下の面会は、できる限り控えていただくようお願いいたします。
・各病棟のデイルームをご利用ください。
・病室での面会は同室の方の迷惑にならないようにご配慮ください。
また、病室での飲食はご遠慮ください。
◇病棟出入口施錠について
病棟出入口は、21時〜６時まで自動的に施錠されます。施錠時間帯に病棟へお入りになる際には、病棟入口横にあるインターホンでお知らせください。

【コインランドリー】(有料※)
・各病棟にコインランドリーが設置されております。
※テレビカードでの支払いも可能です。
※洗剤はお持ちください。（売店又は入院用品自販機で購入可）【テレビ】
・備え付けテレビを視聴（入院案内放送以外）するには、各階（南３階病棟は除く）に設置
してあるカード販売機でテレビカードをご購入ください。（１枚1,000円で16時間視聴できます。）
・テレビカードの精算は、入院棟１階エントランスモールの精算機で精算してください。
・テレビの視聴は、イヤホンを使用してください。

※イヤホンの販売機（100円）は入院棟１階エントランスモール・４・５・６階デイルームに設置してあります。
【入院案内放送】
・各病室のテレビでは入院案内放送（無料10チャンネル）がご覧になれます。
・また、入院生活を安全に過ごしていただくために転倒転落防止対策のビデオ放映をしていますので、必ずご覧ください。
【冷蔵庫】
・使用にはテレビカードが必要です。引き出し左横の冷蔵庫スイッチを押すと稼働します。
・24時間で100円引かれます。
・使い方の詳しい説明は、床頭台の引き出しにありますのでご覧ください。

9

【貴重品】
・貴重品は、床頭台の金庫へ入れてください。
・院内で紛失や盗難があっても当院は一切責任を負えませんのでご了承ください。
【非常時】
非常時は職員の指示に従って行動してください。

患者さん・ご家族の医療参加へのご協力のお願い【お名前の確認】
・点滴、注射、採血、輸血、検査などの際には、その都度、ご自身でお名前を名乗っていただき、確認させていただきます。
【リストバンドの装着】
・入院患者さんには、お名前を記入したリストバンドを装着させていただきます。
これは、入院患者さんの手首（または足首）にやわらかいバンドを装着していただくことにより、ご本人の確認を行うものです。
【感染防止】
・食事の前、トイレの後、外出の後などには、必ず手洗いを行ってください。
・各病室出入口には、手指消毒剤を設置しておりますのでご利用ください。
・感染防止のため、院内ではマスクの着用をお願いいたします。

入院中の禁止事項【病院内における録音・撮影】個 人情報保護の為、病院内での録音・撮影をすることはできませんのでご了承ください。

【スマートフォン（携帯電話）等】
病室内での通話はご遠慮ください。
病室ではマナーモードでお願い致します。
スマートフォン（携帯電話）は許可されている区域にてご使用ください。
な お、 職 員 が 使 用 し て い る
PHSは医療用のため、医療機器への影響はありません。

【危険物の持込】
刃 物（カミソリ・ハサミ等）の持ち込みは、制限させていただきますのでご了承ください。

【敷地内禁煙】
当院は敷地内（駐車場及び敷地に面する道路含む）禁煙です。
【その他】
パソコン（デスクトップ型・ノート型・タ
ブレット型）ゲーム機（据え置き型・携帯型）、ポータブルDVD等の持ち込みはでき
ません。

10

他医療機関の受診・病室・貴重品・駐車場について【入院中の他医療機関受診について（歯科を除く）】
・診療報酬制度により、入院中（外泊期間中を含む）は主治医が許可した場合以外、原則として他の医療機関への受診はできません。
・患
 者さんもしくはご家族の方がかかりつけ医にお薬をもらいに行くことも原則できません。
（入院中にかかりつけ医からもらっていたお薬が不足した場合、当院で処方することが原則となっています。）※急なご入院でお困りの際は、医師または看護師へご相談ください。

【病室】

病室は４人室が標準です。
個室をご希望の患者さんは病棟看護師にご相談ください。
ご希望により個室を利用する場合は、「特別療養環境室（差額ベット）入室申込書」を記入のうえ、室料（保険適用外）をお支払いしていただきます。なお、室料は入室日および退院日についてもそれぞれ１日分の料金がかかりますので、ご承知ください。（深夜０時を超えると２日分の料金となります。）
空室状況によりましては必ずしもご希望に添えない場合があります。また、患者さんの状態により部屋の移動をお願いすることがありますので、予めご了承ください。
区分

個室Ｓ※ 1
個室Ａ
個室Ｂ

※2

２人室

設
備
テレビ・冷蔵庫・
トイレ・シャワー
シャワー・トイレ

室料（１日につき）
９，
９００円（税込）

トイレ

４，４００円（税込）

設備無し

２，
２００円（税込）

６，６００円（税込）※1 南４階・南５階・南７階・北６階病棟のみ（左記以外の病棟には個室Ｓはありません）※2 南４階・南５階・南６階・北５階病棟のみ（左記以外の病棟には個室Ｂはありません）【貴重品】
現金・貴重品・テレビカード等は紛失盗難の恐れがあります。病室から離れる時は、携帯されるか床頭台の金庫をご利用ください。
万一、院内で紛失や盗難があっても当院は一切責任を負えませんのでご了承ください。

【駐車場についてお願い】駐車場内での物損事故・盗難等につきましては、当院では一切責任を負えないため、入院中の駐車はご遠慮ください。

11

転倒・転落事故防止についてお願い
当院では、日頃から転倒・転落事故防止に努めておりますが、入院後に思いがけない転
倒・転落事故が起こることが少なくありません。これは入院生活をする環境が住み慣れた家庭とは異なること、病気やけがによる体力や運動機能・認知力の低下などが誘因となります。
入院中、転倒・転落を起こさず安全で快適な入院生活を送っていただくためには、ご本
人とご家族そして、職員との相互協力が必要となります。

普段から履き慣れたものや、踵のついている
靴をご用意ください。
※スリッパは滑りやす
く脱げやすいのでさけ
ましょう。

廊下、
特にトイレやシャ
ワー室は滑りやすいので注意しましょう。

トイレや洗面所までの移動が不安な時は、看護師を呼んでください。
※特に夜間は足元が見えづらいので注意しましょう。

車椅子の乗り降りはブ
レーキをかけ、床に足をしっかりつけましょう。
深く座り、後ろによりかかりましょう。

環境の変化で不安になったり、せん妄症状がでることがあります。
また、睡眠薬や安定剤を使用することで転倒・転落の可能性が高まります。

点滴台やオーバーテー
ブルを支えに立ち上がると転倒の危険が高くなります。
体重をかけないように注意しましょう。

12

入院費の支払いについて【入院費の支払】
・入院中は月末締めで、翌月の10日頃に「納入通知書」を病室へお届けします。
お手元に届きましたら１週間以内にお支払いをしてください。
・退院は原則午前中となっておりますので、ご協力をお願いいたします。
・退院される患者さんには「納入通知書」を退院時にお届けしますのでお支払いをお願いします。土・日・祝祭日の退院につきましては後日連絡をさせていただきます。
【支払窓口】

入院棟１階支払窓口（救急入院受付） 24時間支払可能
入院棟１階エントランスモール（自動精算機） 月～金 ９時～ 16時
・お支払いにはクレジットカードもご利用できます。
※クレジットカードを自動精算機でご利用される場合は、暗証番号が必要となります。
※取り扱いクレジット会社は上記窓口でお尋ねください。
・領収書は所得税の医療費控除申告等で必要になりますので大切に保管してください。
再発行は、いたしませんのでご注意ください。
・入院費は看護・食事・寝具を含む、健康保険法の療養費及び入院時食事療養費の算定基準により算出した額となります。
当院は平成20年７月１日厚生労働省より診断群分類別包括評価（ＤＰＣ）の対象病院に指定されました。これに伴い、入院費の算定方法が病名・治療行為等をもとに定めた分類（診断群分類）による包括評価方式となりました。一部保険・治療内容等により該当しない場合もあります。
・入院費のお問い合わせは入院事務担当または入院棟1階救急入院受付にお尋ねください。
【生命保険会社等の診断書・入院証明】
・入院期間中のお預かりはしていません。退院日以降に入院棟１階救急入院受付または外来棟１階受付にお申し込みしてください。
・生命保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は、指定の用紙をご持参
ください。

13

回復期リハビリテーション病棟（北２階病棟）のご案内【回復期リハビリテーション病棟について】
 急性期治療を終えて、症状が安定した患者さんやご家族の考えをお聞きしながら目標を立て、食事、更衣、排泄、移動、会話などの日常生活動作をできるかぎり自分の力で行えるように患者さん一人ひとりにあったリハビリテーションを計画し進めていきます。
医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士など専門性の高いス
タッフがチームとなってサポートし、質の高いリハビリテーションを行っていきます。

医師
患者さん
ご家族

看護師

社会
福祉士

介護
福祉士

患者さん
言語
聴覚士

管理
栄養士

作業
療法士

薬剤師
理学
療法士

【対象となる方について】
入院対象疾患①脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷などの発症又は手術後２ヶ月以内②大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は２肢以上の多発骨折発症後
又は手術後２ヶ月以内③外 科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有し、発症後又は手術後２ヶ月以内④大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経・筋又は靱帯損傷後１ヶ月以内⑤股関節又は膝関節の置換術後１ヶ月以内※上記疾患名以外の方は、回復期リハビリテーション病棟には入院できません。
【入院費用について】
急性期病棟と同じく医療保険、高額療養費の対象となります。
差額ベッド・病衣・おむつ代など保険診療対象外のものの費用は含みません。

14

地域包括ケア病棟（南７階病棟）のご案内【地域包括ケア病棟について】
急性期治療（手術直後や発症後早期の治療が必要とされる時期）を経過し、病状が安定した患者さんに対して医師や看護師・リハビリスタッフ・相談員等が、患者さん・ご家族と協力し、在宅や介護施設への復帰に向けた医療・支援を行い、安心してご退院いただけるようサポートをさせていただきます。
退院後の生活や介護サービス、施設等の利用、入所等に向けた支援をさせていただきます
入院（急性期治療）地域包括ケア病棟

病状が安定・軽快

退在宅退院・施設入所院【対象となる方について】
在宅・介護施設への移行が可能予定の方で、急性期病棟から地域包括ケア病棟へ移動していただく場合は、主治医が判断し患者さん・ご家族の方に提案をさせていただきます。
ご了解いただけた場合、地域包括ケア病棟に移動して引き続き入院となります。
主に次のような患者さんが対象です。
◆継続したリハビリが必要になる方◆入院治療により症状は改善したがもう少し経過観察等が必要な方◆退院へ向けた療養準備が必要な方【入院費用について】
急性期病棟と同じく医療保険、高額療養費の対象となります。
差額ベッド代・病衣・おむつ代など保険診療対象外のものは費用に含みません。
病状の変化により主治医が集中的な治療が必要と判断した場合、急性期病棟にお部屋を移動していただくことがあります。

15

患者支援センターについて【患者支援センター】－医療福祉・医療安全・患者サポート相談窓口－
入院時から退院後の様々な問題、心配事や悩み事について、患者さんやご家族のお力になれるように担当職員が相談をお受けし、サポートいたします。（相談無料・秘密厳守）
医療福祉・医療安全相談をご希望される方は、病棟看護師にお話していただくか、添付の申し込み用紙（18ページ）に記入して病棟看護師にお渡しください。
また患者さんやご家族の相談窓口を入院棟１階患者支援センター総合相談室に設置しておりますのでお気軽にお越しください。
◇医療福祉相談・介護保険、社会福祉制度等の利用についての相談・心理的、社会的、医療費などの経済的な悩みや不安についての相談◇退院後の生活・転院相談
・退院後の在宅医療や介護サービス、施設等の利用相談や紹介
・地域医療機関等への転院や施設等への入所相談や連絡調整◇医療安全・診療に関する心配や疑問、不明な点について
・入院や通院に対する意見、苦情など◇その他
・患者会や家族会のご紹介
・セカンドオピニオン外来について

相談時間：月曜日〜金曜日（祝祭日、年末年始を除く）８時30分〜 17時
患者支援センター総合相談室（患者サポート相談窓口）
相談窓口：入院棟１階

16

緩和ケアセンター・がん相談支援センターについて【緩和ケアセンター】
緩和ケアセンターは、すべてのがん患者さんやそのご家族に対して、診断時からより迅
速かつ適切な緩和ケアを切れ目なく提供するために、「緩和ケアチーム」「緩和ケア外来」「緩和ケア病床」等を統括し、医師・看護師を中心とした多職種が連携した緩和ケアに関するチーム医療を提供します。
☆緩和ケアとは
がんなど生命をおびやかす病にともなう体や心のつらさを和らげ、患者さんやご家族にとって可能な限り良好なＱＯＬ（人間がより人間らしく生きていくこと）を実現させるための医療です。
「緩和ケア」＝「終末期医療」ではなく、病状のどの時期においても行われる医療です。
◇緩和ケアチームの支援内容
・身体症状、精神的症状の緩和
・栄養指導
・筋力の低下を防ぐ方法、むくみに対する指導・経済的、社会的な問題のお手伝い
・在宅療養に向けた支援定期的に担当者が病室でお話を伺い、チーム内で状況を検討し、より良い医療やケアを目指します。
入院中の患者さんやご家族に限らず、退院後の相談にも応じます。（相談無料）
緩和ケアチームについてのお問い合わせは病棟看護師へお願いします。
【がん相談支援センター】
当院は地域がん診療連携拠点病院となっており、看護師・相談員が患者さん・ご家族の不安や疑問に対応するための情報提供を行います。
また、プライバシーを尊重した上で相談を伺い、安心して医療が受けられるよう支援します。
（相談無料）◇がん診療に関する相談
・がんのつらい症状（痛み・吐き気・むくみ・不安など）に対する相談・処方されたお薬に対する相談（抗がん剤の副作用・痛み止めなど）
・退院後や在宅療養中の不安や心配事についての相談・患者さんを支えるご家族の悩みや不安などの相談
・がんの診断・治療の情報提供（例 医師から受けた説明がよくわからない。がんの治療について等）◇がん診療地域協力病院・医院紹介◇セカンドオピニオンについての紹介◇患者会の紹介・支援

相談時間：月曜日〜金曜日（祝祭日、年末年始を除く） 8 時30分〜 17時
相談窓口：入院棟１階
緩和ケアセンター17

医療福祉・医療安全相談用紙
ご相談がありましたら、この用紙にご記入のうえ、職員にお渡しください。
担当者から申し込まれた方へ連絡させていただきます。

⬇
この点線に合わせ３つ折にしてください

令和

年

北・南

（

患

氏

者

月

日

）階

号室

名

申し込み者氏名

続柄（

本人：

）

連絡先（TEL）
自宅
携帯✓（相談内容）該当するところに□をしてください。

□ １．医療費など経済的な心配がある。
□ ２．家族、人間関係で心配なことがある。
□ ３．不安・恐れ・イライラなど心理的なことがある。
□ ４．退院後の生活や社会復帰に不安がある。
□ ５．介護保険・社会福祉制度等の利用について知りたい。
□ ６．同じ病気の友の会・家族会について知りたい。
□ ７．診療に関する疑問・不明な点など知りたい。
□ ８．その他内容についてご記入ください。
（

）

18

＊医療福祉・医療安全相談用紙＊

患者支援センター退院や転院について
 当院は、急性期医療を担う病院として救急医療体制を整備し、地域の医療機関との機能分担・連携を図りながら、地域から信頼される病院づくりに取り組んでいます。急性期の治療が終了
した方や慢性期に移行して継続的な治療が必要な方は、担当医の判断のもと病状や状況によって適切と思われる医療機関を紹介させていただくこともあります。退院・転院に対してご心配のある方は主治医・病棟師長、もしくはソーシャルワーカー（相談員）へご相談ください。

研修医師・実習生についてご協力のお願い 当院は臨床研修病院として研修医師をはじめとする多数の学生が研修、実習を行なっております。地域全体で将来の地域医療を担う医師をはじめとする医療関係者の育成に患者さんのご理解・ご協力をお願いします。

患者さんの声 （ご意見箱）
 より良い病院づくりのために患者さんやご家族からの率直なご意見ご要望をいただきたいと考えご意見箱を設置しています。

意見箱

意見箱

19

患者さんの権利と責務について
公立藤岡総合病院では「地域住民から信頼される医療」を病院理念とし、患者さんと病院職員との信頼関係を築き、より良い医療を提供するため、患者さんの権利と責務を定めています。
当院はこれを遵守し、患者さんの医療に対する主体的な参加を支援していきます。
【権利】

１．誰でも、どのような病気にかかった場合でも、一人の人間として尊重され公平な医療を受けることができます。
２．病気、検査、治療の見通しなどについて、わかりやすい言葉で十分な説明と情報提供を受けた上で、治療法などの診療計画を自分の意思で決めることができます。
３．納得できる医療を受けるために、担当医師以外からも意見を聞く（セカンドオピニオン）ための情報提供を求めることができます。
４．意思表示のできない方や子供についても、理解度や年齢に応じた方法で十分な意思の疎通がはかられます。
５．プライバシーが尊重され、診療上得られた個人情報は、保護されます。
【責務】

１．良質な医療を実現するため、患者さん自身の身体に関する情報は医師をはじめ医療提供者に対して正確に伝えてください。
２．納得できる医療のために、十分な理解と合意の上で、検査や治療などを受けてください。
よく理解できない時は、十分理解できるまで質問してください。
３．病院の規則や医療者の指示に従う責務があります。
４．病院内では、他の患者さんの権利を侵害せず、静粛を保ち迷惑行為をしないでください。

20 説明と同意確認書へ署名する前に予想される合併症や偶発症については説明しますが、極めて稀なものや予想外のものもありすべての合併症や偶発症の可能性を言い尽くすことはできません。
過失がなくとも重大な合併症や事故が起こりえます。診療行為とは無関係な病気や加齢に伴う症状が診療行為の前後に発症することがあります。
合併症や偶発症が起これば、もちろん治療には最善を尽くします。
こうした危険があることを承知した上で同意書に署名してください。疑問がある時は、納得できるまで質問してください。納得できない場合は無理に結論を出さずに他の医師の意見を聞くことをお勧めします。その際に必要な資料は提供いたします。
他の医師の意見を求めることで不利な扱いを受けることはありません。

21個人情報保護方針（プライバシーポリシー）
当院は信頼の医療に向けて、患者さんに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確
実な履行に努めます。

１．個人情報の収集について
 当院が患者さんの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。

２．個人情報の利用および提供について
 当院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
◎患者さんの了解を得た場合◎個人を識別あるいは特定できない状態に加工1して利用する場合◎法令等により提供を要求された場合
 当院は、法令の定める場合等を除き、患者さんの許可なく、その情報を第３者2に提供いたしません。

３．個人情報の適正管理について
 当院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個
人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざんまたは患者さんの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

４．個人情報の確認・修正等について
 当院は、患者さんの個人情報について患者さんが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の「診療情報開示規程」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も「個人情報保護条例」に従い、調査し適切に対応いたします。

５．問い合わせの窓口
 当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは
下記の窓口でお受けいたします。
窓口「入院棟1階 総合相談室（患者サポート相談窓口）」

６．法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
 当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、
上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

１
２※

 に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体
単を特定できない状態にされていること。
第３者とは、情報主体および受領者（事業者）以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報主体によりその個人情報の利用の同意を得られていない団体または個人をさす。
この方針は、患者さんのみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。

22

患者さんの個人情報の利用目的
１．院内での利用・患者さんがお受けになる医療サービス
・医療保険事務・患者さんに関係する管理運営業務（入退院等の病棟管理、会計・経理、医療事故等の報告、医療サービスの向上）
・医療の質の向上を目的とした院内症例研究
・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

２．他の事業所などへの情報提供としての利用
・他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業者、
介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者さんの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務等の業務委託、その他の業務委託
・患者さんのご家族への病状説明
・医療保険事務（保険事務の委託、審査支払機関へのレセプトの提出）・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・関係法令等に基づく行政機関及び司法機関への提出物
・関 係法令に基づいて事業者等から委託を受けて健康診断を行った場合における、
事業者等へのその結果通知
・医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
・がん登録への情報の登録及び利用・労災保険診療費受け取りに伴う支援事業への情報提供
・その他、患者さんへの医療保険事務に関する利用

３．その他の利用
・医学系教育（臨床実習・医療従事者の研修）
・医療の質の向上のため、学会・大学・医学誌等への情報提供
・外部監査機関への情報提供
・外 部医療データ分析機関（一般社団法人National Clinical Database、日本消化器内視鏡学会（JED）、日本整形外科学会症例レジストリー（JOANR）、Quality
Indicator/Improvement Project、株式会社メディカルデータビジョン、株式会社
グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン）への情報提供

23

入院棟１階

入院棟１階

放射線診断室
検査室

多目的

救急車
専用口

救急センター

診察室
1

総合相談室

診察室
2

診察室
3

感染症病室

感染診察室
1

（患者サポート相談窓口）

救急・入院
受付

感染症病室
出入口
防災センター

相談室

入退院
支援室

緩和ケアセンター（がん相談支援
センター）

アメニティ

エントランスモール

感染診察室
2

感染外来
出入口

時間外
出入口

エレベーター

男子トイレ

トイレ

授乳室

エスカレーター

女子トイレ

電 話

浴 室

階 段

車椅子トイレ

自動販売機

シャワー室

入院棟２階

洗濯室

水飲場

オストメイト
乳幼児用設備含む

洗面
コーナー

洗面
コーナー

水治療法室
言語聴覚
療法室1

デイルーム
北2階病棟
スタッフ
ステーション

リハビリ室

診察室2
診察室1

評価室 相談室 相談室
1
2

多目的

大会議室

人工透析室

24

局

投薬
窓口

外来棟へ⇨

入院棟
出入口

多目的トイレ

入院棟２階

薬

薬
口

⇨

外来棟１階
画像診断センター

検査
センター

採尿

採尿
多目的

採血・採尿

健診ロビー

⇦入院棟へ
外来棟
出入口

お薬サロン

外来受付

外来案内
整形外科
形成外科

内

科

外来棟２階
売

中央
処置室

外

科

処置
点滴室
脳神経外科
神経内科

店

がん
サロン

化学療法室

売店／平日
土日祝

8：00〜19：00
9：00〜15：00

外来棟２階

レストラン／平日9：00〜16：00

内視鏡センター

多目的

患者医療
情報ラウンジレストラン

心療内科
プレイルーム

皮膚科
眼歯科口腔外科

小児科

泌尿器科

耳鼻咽喉科

産婦人科
訪問看護
ステーション
はるかぜ

25

科みずとぴあ藤岡

公立藤岡総合病院までの交通ご案内

お願い■JR八高線北藤岡駅から徒歩で28分

入院の際はなるべく患者さんの車の乗り入れはご遠慮ください。

■JR高崎線新町駅から車で10分■JR高崎線高崎駅から車で27分■上信越自動車道藤岡インターから車で５分

多野藤岡医療事務市町村組合〒375-8503 群馬県藤岡市中栗須813-1
TEL.0274-22-3311 FAX.0274-24-3161
http://www.fujioka-hosp.or.jp

訪問看護ステーション は る か ぜ 〒375-8503 群馬県藤岡市中栗須813-1
TEL.0274-24-6615 FAX.0274-22-6812
介護老人保健施設 しらさぎの里 〒375-0015 群馬県藤岡市中栗須519-2
TEL.0274-24-6633

FAX.0274-24-6634

2023年７月発行