見積依頼用▲ FAX：044-711-0147
株式会社プリベンタス『建設業総合補償制度』 見積依頼書

御中年（記入不要欄）

締切日

月日

現地取扱代理店名

令和4年4月20日（水）支店・課支社名

本制度への加入を検討したいため、次の条件での賦課金を算出を依頼します。

●必要事項を記入または〇を付けてください。
保険種類

会社名
住所

基本補償

ＦＡＸ番号

メールアドレス
担当者名

所属支部名

●保険期間 令和4年6月1日午後4時から令和5年6月1日午後4時まで（組立工事は令和4年6月1日午前0時から令和5年5月31日午後12時まで）

年年

月
月

日 午後4時から 令和5年6月1日午後4時まで
日 午前0時から 令和5年5月31日午後12時まで

第三者賠償補償

令和
組立：令和

経営事項審査申請書のリスク状況割引
工事種類別完成工事高（別紙 1）
確認シート
または※
「経営事項審査結果‌
把握可能な最近の決算変更届の「直前 3 年の各事業通知書」添付要（総合年度における工事施工金額（写し）」 会計年度（1 年間）の評定値 700P 以上の委託作業の場合）（様式第３号・二条関係）
契約実績が分かる資料

パターン①

◯

（見舞金制度を含む）＋

工事補償

第三者賠償補償のみ◯（見舞金制度を含む）

◯×

◯

一時払

工事補償

×

工事補償

JV工事を含める

1億円

5億円

10億円

JV工事を含めない

標準補償

10億円

・ご記入のない場合は 3 億円になります
・ご記入のない場合は 1 億円になります

ワイド補償

ワイドプラス補償
1,000万円

・‌補償内容についてはパンフレット P9 をご参照ください。

2,000万円

土木系

支払限度額

現在ご加入のその他
共済制度のご加入内容

建築系

5,000万円

1億円

2億円

3億円

1,000万円

2,000万円

3,000万円

4,000万円

5,000万円

付帯する把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期

土木工事免責金額建設用工作車補償

建築工事

補償対象工事と年間完工高
建設用工作車補償
補償対象工事※と年間完工高
建設用工作車補償

・‌過半を占める業種の方に○を付けてください。
・ご記入のない場合は 5,000 万円となります。

・‌現 在ご加入のその他共済制度の保険金区分合計（被災者補償保険金と諸費用補償保険金の合計）に○をつけてくだ
さい。ご加入のその他共済制度に保険金区分合計がない
場合は、取扱代理店または引受保険会社へご相談ください。

付帯しない
年

補償対象工事と年間完工高

一時払

・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分）も含めてご申告ください。
・JV工事を補償対象に含めない場合は、下記欄に○をした上で、年間完成工事高からJV工事分を控除して申告ください。
JV工事を含めない

5,000万円

3億円

支払限度額

対物超過費用補償特約●共同企業体（JV）による工事

JV工事を含める

3,000万円

業種

組立工事

第三者賠償補償5億円

付帯しない◯×

財物賠償

3億円

ISO9000 シリーズ
認証取得証（写し）●払込方法
第三者賠償補償

身体賠償

地盤崩壊危険補償特約

ISO9000 シリーズを取得している場合◯◯

・‌委 託作業を含める場合、把握可能な最近の会計年度（1年間）の契約実績が分かる資料を添付いただきます。

補償の対象に含めない

補償の範囲

基本補償＋オプション◯工事補償のみ◯

千円 ・‌一 部の委託作業だけを対象とすることはできません。

補償の対象に含める

委託作業と年間契約実績

使用者賠償
補償特約

工事補償

パターン②

第三者賠償補償・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
暫定 ・‌委託作業は左記年間完工高には加算せず、下欄の委託千円 作業の年間契約実績欄にご記入ください。
・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。

日

元請工事のみオプション

加入パターンによって添付いただく書類委託作業も補償の対象に含める場合月付帯しない●加入パターン
必ず添付いただく書類

年記入上のご注意

全ての工事

補償対象工事と年間完工高支払限度額（1 事故あたり）

1 年間

新規・継続

基本

回答欄

把握可能な最近の会計年度（1 年間）の終期

〒

電話番号

中途加入

申告項目

月日

全ての工事

暫定

元請工事のみ

千円

100万円

150万円

付帯する
（オプション）・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・‌対象工事やどの工事保険に該当するかは本誌裏面をご参照ください。
・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
・‌ご記入のない場合は付帯されません。

全ての工事

暫定

元請工事のみ千円 ※本 年度より、組立保険において地上設置型太陽光発電設備設置工事は補償対象外となります。（当該工事は年間完工高より差し引いてご記入ください）

付帯する（オプション）
全ての工事

暫定

元請工事のみ千円

付帯する（オプション）〈完成工事高・委託作業契約実績記入の際のご注意〉
・事実を正確にご申告（記入）
してください。
ご申告内容が事実と相違する場合には、保険金をお支払いできないことがあります。
・百円単位を四捨五入してください。
・‌甲型（共同施工方式）共同企業体による工事については、請負契約比率部分となります。乙型（分担施工方式）共同企業体による工事については分担工事分となります。
・‌新規法人等で最近の会計年度（1 年間）の年間完工高が把握できない場合は、保険期間中（1 年間）の予想完工高を記入し、暫定に◯をしてください。
満期後に、保険期間中等の完工高のご申告、保険料の精算をいただきます。

参考

建設業許可29業種に対応する補償制度早見表
この分類は目安となりますので、実際の状況に応じた工事保険にご加入ください。
※ 1 対象工事についての詳細は、パンフレット P11〜13 の各工事保険の「契約方式と対象工事」をご参照ください。
※ 2 土木工事保険、建設工事保険、組立保険ともに「撤去・解体工事のみを行う工事」は、工事補償の対象外となります。
建設工事の種類
土木一式工事建築一式工事

大工工事

左官工事

建設業の種類内容

例示

土木・建築・組立

建設工事の種類

建設業の種類

土木

しゅんせつ
工事

しゅんせつ工事業

河川、 港湾等の水底をしゅんせつする しゅんせつ工事
工事

土木

板金工事

板金工事業

金属薄板等を加工して工作物に取付け、 板金加工取付け工事、建築板金工事
又は工作物に金属製等の付属物を取付ける工事

建築

ガラス工事

ガラス工事業

工作物にガラスを加工して取付ける工事 ガラス加工取付け工事、ガラスフィルム工事

組立

塗装工事

塗装工事業

塗料、 塗材等を工作物に吹付け、 塗付 塗装工事、溶射工事、ライニング工事、け、又ははり付ける工事
布張り仕上工事、 鋼構造物塗装工事、路面標示工事

建築

防水工事

防水工事業

アスファルト、モルタル、シーリング材 アスファルト防水工事、モルタル防水工
等によって防水を行う工事
事、シーリング工事、塗膜防水工事、シート防水工事、注入防水工事

建築

内装仕上工事業

木材、石膏ボード、吸音板、壁紙、たたみ、 インテリア工事、 天井仕上工事、 壁張
ビニール床タイル、カーペット、ふすま り工事、 内装間仕切り工事、 床仕上工等を用いて建築物の内装仕上げを行う 事、たたみ工事、ふすま工事、家具工事、工事
防音工事

建築

機械器具設置工事

機械器具設置工事業

機械器具の組立て等により工作物を建 プラント設備工事、運搬機器設置工事、設し、 又は工作物に機械器具を取付け 内燃力発電設備工事、集塵機器設置工
る工事
事、給排気機器設置工事、揚排水機器設置工事、ダム用仮設備工事、遊技施設設置工事、舞台装置設置工事、サイロ設置工事、立体駐車設備工事

組立

熱絶縁工事

熱絶縁工事業

工作物又は工作物の設備を熱絶縁する 冷暖房設備、冷凍冷蔵設備、動力設備工事
又は燃料工業、化学工業等の設備の熱絶縁工事、ウレタン吹付け断熱工事

組立

電気通信工事業

有線電気通信設備、無線電気通信設備、 有線電気通信設備工事、無線電気通信
ネットワーク設備、情報設備、放送機械 設備工事、データ通信設備工事、情報処設備等の電気通信設備を設置する工事 理設備工事、情報収集設備工事、情報表示設備工事、放送機械設備工事、ＴＶ電波障害防除設備工事

組立

造園工事業

整地、樹木の植栽、景石のすえ付け等 植栽工事、地被工事、景石工事、地ごにより庭園、 公園、 緑地等の苑地を築 しらえ工事、公園設備工事、広場工事、造し、道路、建築物の屋上等を緑化し、 園路工事、水景工事、屋上等緑化工事、又は植生を復元する工事
緑地育成工事土木

さく井工事業

さく井機械等を用いてさく孔、さく井を さく井工事、観測井工事、還元井工事、行う工事又はこれらの工事に伴う揚水 温泉掘削工事、 井戸築造工事、さく孔設備設置等を行う工事
工事、 石油掘削工事、 天然ガス掘削工
事、揚水設備工事

土木

建具工事業

工作物に木製又は金属製の建具等を取 金属製建具取付け工事、 サッシ取付け付ける工事
工事、 金属製カーテンウォール取付け工事、シャッター取付け工事、自動ドアー取付け工事、木製建具取付け工事、ふすま工事

建築

水道施設工事業

上水道、 工業用水道等のための取水、 取水施設工事、浄水施設工事、配水施浄水、 配水等の施設を築造する工事又 設工事、下水処理設備工事
は公共下水道若しくは流域下水道の処理設備を設置する工事

組立

消防施設工事消防施設工事業

火災警報設備、消火設備、避難設備若 屋内消火栓設置工事、スプリンクラー設
しくは消火活動に必要な設備を設置し、 置工事、水噴霧、泡、不燃性ガス、蒸発又は工作物に取付ける工事
性液体又は粉末による消火設備工事、屋
外消火栓設置工事、動力消防ポンプ設置工事、火災報知設備工事、漏電火災警報器設置工事、非常警報設備工事、金属製避難はしご、救助袋、緩降機、避難橋又は排煙設備の設置工事

組立

清掃施設工事

清掃施設工事業

し尿処理施設又はごみ処理施設を設置 ごみ処理施設工事、し尿処理施設工事
する工事

組立

解体工事

解体工事業

工作物の解体を行う工事

対象外

土木一式工事業

総合的な企画、指導、調整のもとに土木 橋梁工事やダム工事などを一式として工作物を建設する工事（補修、改造又は 請負うもの。 そのうちの一部のみの請解体する工事を含む。以下同じ。
）
負は、それぞれの該当する工事になる。

建築一式工事業

総合的な企画、 指導、 調整のもとに建 建物の新築工事、増改築工事、建物の築物を建設する工事
総合的な改修工事等、 一式工事として請負うもの。

建築

木材の加工又は取付けにより工作物を 大工工事、型枠工事、造作工事築造し、 又は工作物に木製設備を取付ける工事

建築

工作物に壁土、 モルタル、 漆くい、プ 左官工事、モルタル工事、モルタル防ラスター、繊維等をこて塗り、吹付け、 水工事、 吹付け工事、 とぎ出し工事、又ははり付ける工事
洗い出し工事

建築

大工工事業

左官工事業

イ） 足場の組立て、 機械器具・建設資 イ） とび工事、ひき工事、足場等仮設材等の重量物のクレーン等による工事、重量物のクレーン等による揚運搬配置、鉄骨等の組立て等を行
重運搬配置工事、鉄骨組立て工事、う工事
コンクリートブロック据付け工事
ロ） くい打ち、くい抜き及び場所打ぐ ロ） くい工事、くい打ち工事、くい抜いを行う工事
き工事、場所打ぐい工事

とび・土工・コンクリート工事

とび・土工・コンクリート工事業

ハ） 土砂等の掘削、盛上げ、締固め等 ハ） 土工事、 掘削工事、 根切り工事、を行う工事
発破工事、盛土工事

内装仕上工事
土木・組立※二） コンクリートにより工作物を築造す 二） コンクリート工事、コンクリート打る工事
設工事、コンクリート圧送工事、プ
レストレストコンクリート工事
ホ） その他基礎的ないしは準備的工事

ホ） 地すべり防止工事、地盤改良工事、ボーリンググラウト工事、土留め工 ※鉄骨組立て工事
組立工事保険事、 仮締切り工事、 吹付け工事、 等、でのお引受となる
法面保護工事、道路付属物設置工場合もあります。
事、屋外広告物設置工事、捨石工
実際の状況に応事、 外構工事、 はつり工事、 切断じた工事保険へ穿孔工事、アンカー工事、 あと施ご加入ください。
工アンカー工事、潜水工事

石工事

石工事業

石材 （石材に類似のコンクリートブロッ 石積み（張り）工事、コンクリートブロッ
ク及び擬石を含む。） の加工又は積方に ク積み （張り） 工事
より工作物を築造し、 又は工作物に石材を取付ける工事

屋根工事

屋根工事業

瓦、スレート、金属薄板等により屋根を 屋根ふき工事
ふく工事

建築

電気工事業

発電設備、変電設備、送配電設備、構 発電設備工事、送配電線工事、引込線内電気設備等を設置する工事
工事、変電設備工事、構内電気設備（非常用電気設備を含む。）工事、照明設備工事、電車線工事、信号設備工事、ネオン装置工事

組立

冷暖房、冷凍冷蔵、空気調和、給排水、 冷暖房設備工事、 冷凍冷蔵設備工事、衛生等のための設備を設置し、又は金 空気調和設備工事、給排水・給湯設備
属製等の管を使用して水、油、ガス、水 工事、 厨房設備工事、 衛生設備工事、蒸気等を送配するための設備を設置する 浄化槽工事、水洗便所設備工事、ガス工事
管配管工事、ダクト工事、管内更生工事

組立

電気工事

管工事

管工事業

組立

造園工事

さく井工事

建具工事

水道施設工事タイル・れんが・ブロック工事

タイル・れんが・ブロック工事業

れんが、コンクリートブロック等により コンクリートブロック積み（張り） 工事、工作物を築造し、又は工作物にれんが、 レンガ積み（張り） 工事、タイル張り工
コンクリートブロック、タイル等を取付 事、築炉工事、スレート張り工事、サイけ、又ははり付ける工事
ディング工事建築

鋼構造物工事

鋼構造物工事業

形鋼、鋼板等の鋼材の加工又は組立て 鉄骨工事、橋梁工事、鉄塔工事、石油、により工作物を築造する工事
ガス等の貯蔵用タンク設置工事、屋外広告工事、閘門、水門等の門扉設置工事

組立

鉄筋工事

鉄筋工事業

棒鋼等の鋼材を加工し、 接合し、 又は 鉄筋加工組立て工事、鉄筋継手工事
組立てる工事組立

舗装工事業

道路等の地盤面をアスファルト、コンク アスファルト舗装工事、コンクリート舗
リート、 砂、 砂利、 砕石等により舗装 装工事、ブロック舗装工事、 路盤築造する工事
工事

土木

舗装工事

電気通信工事内容

例示

工作物解体工事

土木・建築・組立

▲ FAX：044-711-0147
株式会社プリベンタス※見積依頼書と一緒に FAX してください。

御中告知書

一般社団法人 神奈川県建設業協会

第三者賠償補償「リスク状況割引」確認シート（令和 4 年 6 月 1 日以降始期契約）＜ご記入に際してのご注意＞
この「リスク状況割引」確認シートにご回答いただいた内容に基づき、適用できる割引を適用のうえ、保険料をご案内させていただきます。ご契約いただく際には、保険契約の締結に先立ち、この「リスク状況割引」確認シートに代表者の記名押印をお願い致します。
なお、この「リスク状況割引」確認シートは、賠償責任保険普通保険約款 第７条（告知義務）に規定する保険申込書の記載事項ですので、全ての項目について正確にご記入くださいますようお願いします。ご申告いただいた内容に事実と異なる記載がある場合には、本保険の有効性を損ねる場合がありますのであらかじめご注意ください。
また、本書面にご記入いただきますお客様の情報は、引受保険会社が保険引受の審査および本保険契約の履行のために利用するほか、業務委託先、保険仲立人、保険金の請求・支払に関する関係先、再保険引受会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがありますことに同意の上でご記入ください。詳細については、三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください。

告知事項等申告書記入日

年

会社名

月日
代表者名、押印
印

確認事項

告知内容
□ はい

「経営事項審査結果
1．
通知書」について※□ いいえ

直近の「経営事項審査結果通知書」で完成工事高 （建設工事の種類）のある建設工事の種類のいずれかの総合評定値（P）が 700P 以上である。
＊直近の「経営事項審査結果通知書」（写）を添付下さい。 （総合評定値）P□ はいISO 取得状況※

2．（9000 シリーズ：品質）のみ対象

3．

ISO9000 シリーズ を認証取得している。

□ いいえ（取得年月） 年（9000 シリーズのみが対象となります。

月

14000 シリーズは対象となりませんので、ご注意下さい。
） （登録番号）＊「認証取得証」（写）を添付下さい。

賠償責任保険について、過去１年間＊（前年度中途加①保
本制度ご継続の場合 入の場合は中途加入以前の保険契約も含みます）
険金を受取ったこと（請求中を含みます）がある。
～過去の保険金請求歴について※（対象期間：令和3年3月1日〜令和4年2月末日）□ ある□ ない賠償責任保険（保険会社は問いません）について、②過去５年間＊保険金を受取ったこと（請求中を含み本制度新規ご加入のます）がある。
場合※（対象期間：平成29年3月1日〜令和4年2月末日）

□ ある

□ ない

会社確認欄
最終適用割引率部支店・課支社％

神奈川支店 第三支社

制度幹事代理店株式会社 建設産業振興センター課支社長

担当者

加入申込用▲ FAX：044-711-0147
株式会社プリベンタス

御中※加入申込票はFAXの上、押印した本紙をご郵送ください。

『建設業総合補償制度』 加入申込票

締切日

保険種類

フリガナ

基本補償

電話番号
フリガナ

保険契約について重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。

会社名および代表者名

扱部課代理店コード

1 年間

新規・継続

令和
組立：令和

中途加入

年年月
月

日 午後4時から 令和5年6月1日午後4時まで
日 午前0時から 令和5年5月31日午後12時まで

補償の範囲

5億円

10億円

3,000万円

5,000万円

1億円

3億円

5億円

10億円

標準補償

ワイド補償

ワイドプラス補償

1,000万円

支払限度額・ご記入のない場合は 1 億円になります

・補償内容についてはパンフレットP9をご参照ください。

2,000万円

付帯しない
土木系

業種
支払限度額

使用者賠償
補償特約★

・‌過半を占める業種の方に○を付けてください。

建築系

5,000万円

1億円

2億円

3億円

・ご記入のない場合は 5,000 万円となります。

1,000万円 2,000万円

現在ご加入のその他
共済制度のご加入内容

3,000万円◯（見舞金制度を含む）＋

4,000万円

5,000万円

ISO9000 シリーズ
認証取得証（写し）◯◯

第三者賠償補償のみ（見舞金制度を含む）

◯◯

◯

◯

工事補償のみ

◯

×××

土木工事

年

補償対象工事と年間完工高★

補償対象工事と年間完工高★
建設用工作車補償★

組立工事

工事補償

Ⓑ合計保険料（注）分割払の場合は 1 回分

●共同企業体（JV）
による工事

・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分）も含めてご申告ください。
・JV工事を補償対象に含めない場合は、下記欄に○をした上で、年間完成工事高からJV工事分を控除して申告ください。
JV工事を含める

JV工事を含めない

工事補償

JV工事を含める

JV工事を含めない

過去3年間における事故あり→ ありの場合

回①+②+③円

日全ての工事

暫定

全ての工事

・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・‌対象工事やどの工事保険に該当するかは見積依頼書裏面をご参照ください。
暫定 ・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
・‌ご記入のない場合は付帯されません。
千円※本 年度より、組立保険において地上設置型太陽光発電設備設置工事は補償対象外となります。（当該工事は年間完工高より差し引いてご記入ください）
暫定元請工事のみ

千円

元請工事のみ千円
150万円

付帯する（オプション）
全ての工事元請工事のみ付帯する（オプション）

付帯する（オプション）円①土木工事保険料円②建設工事保険料（合計振込賦課金） Ⓐ第三者賠償賦課金 + Ⓑ工事補償合計保険料 =この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありのときは下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。
）

保険金額・支払限度額円

円③組立工事保険料円〈完成工事高・委託作業実績記入の際のご注意〉・事実を正確にご申告（記入）してください。
ご申告内容が事実と相違する場合には、保険金をお支払いできないことがあります。
・百円単位を四捨五入してください。
 型（共同施工方式）共同企業体による工事については、請負契約比率部分となります。乙型（分担施工方式）共同企業体による工事については分担工・‌甲事分となります。
・‌新規法人等で最近の会計年度（1 年間）の年間完工高が把握できない場合は、保険期間中（1 年間）の予想完工高を記入し、暫定に◯をしてください。
満期後に、保険期間中等の完工高のご申告、保険料の精算をいただきます。

●他の保険契約等※

保険種類

補償対象工事 と年間完工高★
建設用工作車補償★

一時払

月

100万円

免責金額

※

一時払付帯しない円 うち、使用者賠償特約分の保険料

建設用工作車補償★
建築工事・‌現 在ご加入のその他共済制度の保険金区分合計（被災者補償保険金と諸費用補償保険金の合計）に○をつけてくだ
さい。ご加入のその他共済制度に保険金区分合計がない場合は、取扱代理店または引受保険会社へご相談ください。

うち、地盤崩壊危険補償特約分の保険料

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

工事補償

工事補償

◯

付帯する（保険料および見舞金制度掛け金）（注）分割払の場合は 1 回分

基本補償＋オプション

第三者賠償補償

第三者賠償補償

保険会社

財物賠償

・ご記入のない場合は 3 億円になります

3億円Ⓐ第三者賠償賦課金

ISO9000 シリーズを取得している場合●払込方法

第三者賠償補償

身体賠償

対物超過費用補償特約

加入パターンによって添付いただく書類委託作業も補償の経営事項審査申請書のリスク状況割引
対象に含める場合
工事種類別完成工事高（別紙 1）
確認シート
または
※
「経営事項審査結果‌
決算変更届の「直前 3 年の各事業 把握可能な最近の会計通知書」添付要（総合年度における工事施工金額（写し）」 年度
評定値 700P 以上の（1年間）の委託作業（様式第三号・第二条関係） の契約実績が分かる資料 場合）

パターン②補償の対象に含めない

付帯しない

必ず添付いただく書類

パターン①

 部の委託作業だけを対象とすることはできません。
千円 ・‌一・‌委 託作業を含める場合、把握可能な最近の会計年度（1年間）の契約実績が分かる資料を添付いただきます。

補償の対象に含める

委託作業と年間契約実績★

地盤崩壊危険補償特約★

●加入パターン

基本日

元請工事のみ（1 事故あたり）★

オプション●保険期間 令和4年6月1日午後4時から令和5年6月1日午後4時まで（組立工事は令和4年6月1日午前0時から令和5年5月31日午後12時まで）

月

支店・課支社名
記入上のご注意・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・‌委託作業は左記年間完工高には加算せず、下欄の委託暫定作業の年間契約実績欄にご記入ください。
千円 ・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。

全ての工事補償対象工事と年間完工高★

支払限度額

第三者賠償補償印

年日

現地取扱代理店名

回答欄

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

−

ご住所

申告項目

月

加入者番号

令和4年5月11日（水）※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
★印の項目は大切な項目です。訂正する場合は保険申込人または被保険者の訂正印をお願いします。

●必要事項を記入または〇を付けてください。

年（記入不要欄）（注）分割払の場合は 1 回分です

備考欄円