ナースの星
医師・看護師・薬剤師・検査技師の連携のコツ シリーズ

「抗菌薬適正使用における医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師の連携のコツ」【続編】～現場の質問に答えます！～慶應義塾大学病院学術研究支援課

池谷修

2024年３月21日（木）Web配信前回講義時にいただいたご質問✓✓✓✓✓✓✓✓

その他：ICTとASTの違いについて実際の流れを教えてください。
薬剤師：チェックリストや、他職種への働きかけやトラブル解決など、さらに具体的な内容を伺いたいです。
看護師：抗菌薬適正使用活動に難色を示している薬剤師に対して、どのようにアプローチしたら良いでしょうか。
薬剤師：うまく医師を介入させるコツみたいなのがあれば、お聞かせください。
抗菌薬のローテーションについて
薬剤師：当院では抗菌薬の投与をまずは5日間と決めております
が、医師の中には、「改善してきてるのに投与を中止して悪化したらどうするんだ？」という意見があります。 このような場合は、どのような提案をすればよいでしょうか？また、抗菌薬投与は何日間など決めておりますでしょうか？
薬剤師：感染対策向上加算のカンファレンスに関する内容について、お聞かせください。
検査技師：薬剤師さんと看護師さんの関係を見ていて、もっと噛み砕いて説明してあげたらよいなと思うシーンがあります。情報の伝達方法に関して、コツなどはありますでしょうか？

ICTとASTの違いについて実際の流れを教えてください。

3

感染制御チーム：
Infection Control Team（ICT）
耐性菌を含む病原体を保菌・感染した患者から，保菌していない患者へ拡げない対策を実践するチーム。

抗菌薬適正使用支援チーム：
Antimicrobial Stewardship Team（AST）
患者への抗菌薬の使用を適切に管理する対策を実践するチーム。感染症専門の薬剤師や医師を中心として臨床検査技師や看護師，事務職員から構成される 。
「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス」より 4

日本におけるICTとAST
わが国では，2012 年より感染防止対策加算の算定が可能になり，医師，看護師，薬剤師，臨床検査技師の 4職種から構成される ICT が，感染防止対策活動のみならず抗菌薬適正使用の推進活動も実施するようになった。

効果的な ASP 運用のためには，感染制御部門のなかに，ICT とは別に AST を組織する必要がある。
AST は感染症・感染制御の専門知識を有する医師や薬剤師を中心に，臨床微生物検査技師や感染管理看護師を含むメンバーで構成されることが望ましく，ICT とは情報共有などで連携する。本邦では専門資格を有する各職種の人的資源が必ずしも十分ではないことから，ICT 要員が AST 要員を兼務することは許容される。
5「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス」より

薬剤耐性（AMR）検討会議の設置とAST活動
薬剤耐性(AMR)対策のための院内検討会
AST
ICT（感染制御チーム）

医師
看護師
薬剤師
臨床検査技師
事務

設置の承認

提言

感染対策運営委員会（抗菌薬適正使用支援チーム）

医師
看護師
薬剤師
臨床検査技師事務提言

フィードバック
教育・啓発

薬事委
全教職員
6
員会 【保医発0305第2号 第21-4(4)】1. メンバー構成医師部長
医師
医師

AST
専任
専任
○

ICT
専任
専任
○

〇
○
専従
○
専任

専従
〇
○
専任
○

（臨床検査科兼務）

看護師

専従看護師
専従看護師
薬剤師
専従薬剤師
兼任薬剤師
検査技師 専従検査技師
臨床検査技師

最新の培養結果の報告

専従・専任は、行政の登録（様式35の2）に従い記載
行政登録上、専従・専任の記載が無い場合、または実際にラウンドに参加している場合は○を記載

7

ASTラウンド

医師、薬剤師、看護師、検査技師と連携して、抗菌薬の適正使用を目的とした診療支援を行う

慶應義塾大学病院

ラウンドの種類

ラウンド

実施日

内容

ASTラウンド

毎日

許可制抗菌薬、抗菌薬長期投与ラウンド、KAERU projectなど網羅的ラウンド

月～金

特定の項目を全病棟ラウンドする

毎（木）

施設・設備・整理整頓・清掃などの視点で実施 ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ、改善確
認を丁寧に実施する発生ラウンド発生時

感染症発生時に対策を確認する

看護ケアデバイス
関連ラウンド1/週～1/
月

サーベイランスの経過とともに患者ケアを確認する

SP関連ラウンド

1-2回/ 手指衛生遵守、防護具使用状況な年どを確認する

ターゲットラウン
ド計画により施設環境ラウンド

明確な課題があるときに実施する

医師

検看 薬事 そ査
護 剤
務 の技師 師員 他師管財課

ICTラウンドの実際多職種で病棟や外来診察室など実際の現場に行って、感染対策上の問題などを確認する• 現場のスタッフの意見を聞きながら、感染対策上の問題を病院全体の問題としてとらえて解決策を講じる

感
染自動車の両輪
対策

抗菌
薬の適
正使
用

11

感
染自動車の両輪

対策

抗菌
薬の
適
正使
用

12

うまく医師や薬剤師等に協力してもらうコツを聞かせて下さい。

13

他職種への働きかけ

14限られたスタッフで全病院と連携

抗菌薬適正使用支援加算の施設基準の構成員【保医発0305第2号 第21-4 (2) 】慶應義塾大学病院
感染制御部
15全診療科、全診療支援部門に感染専門委員を配置
部署
内科
内科
内科
内科
内科
内科
内科
内科
総合診療科
外科
外科
外科
脳神経外科
外科
麻酔科
整形外科
形成外科
小児科
産科
婦人科
眼科
皮膚科
泌尿器科
耳鼻咽喉科
精神・神経科
放射線治療科

詳細科、備考
(呼吸器)
(循環器)
(血液）
(リウマチ・膠原病）
(神経）
(消化器)
(腎臓）
(内分泌・代謝）部署

詳細科、備考放射線診断科
歯科・口腔外科
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
救急科
集中治療センター
手術・血管造影センター
臨床検査技術室

・月1回の会議 輸血・細胞療法センター
血液浄化・透析センター(一般・消化器）
内視鏡センター・アウトブレイク発生時の対応(心臓血管)
薬剤部(呼吸器）
放射線技術室※時に診療科部長より強い権限
保健管理センター

(小児)
滅菌管理部
・院内周知事項の伝達
医事統括室
管財課
・手指衛生キャンペーンなど
食養管理室
看護部
卒後臨床研修センター
臨床検査技術室
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科医用工学室
臨床検査技術室
予防医療センター
腫瘍センター
医療連携推進部

臨床検査科
（技術員）
（技術員）
病理診断科

16感染制御部副部長と感染制御部医師
部署
内科
内科
内科
内科
内科
内科
内科
内科
総合診療科
外科
外科
外科
脳神経外科
外科
麻酔科
整形外科
形成外科
小児科
産科
婦人科
眼科
皮膚科
泌尿器科
耳鼻咽喉科
精神・神経科
放射線治療科

詳細科、備考
(呼吸器)
(循環器)
(血液）
(リウマチ・膠原病）
(神経）
(消化器)
(腎臓）
(内分泌・代謝）部署

詳細科、備考放射線診断科
歯科・口腔外科
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
救急科
集中治療センター
手術・血管造影センター
臨床検査技術室
輸血・細胞療法センター
血液浄化・透析センター
内視鏡センター
薬剤部
放射線技術室
保健管理センター
滅菌管理部
医事統括室
管財課
食養管理室
看護部
卒後臨床研修センター
臨床検査技術室
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
医用工学室
臨床検査技術室
予防医療センター
腫瘍センター
医療連携推進部(一般・消化器）
・月2回のミーティング(心臓血管)(呼吸器）
・月1回の病院長との会議(小児)・年2回のAMR対策会議など

臨床検査科
（技術員）
（技術員）
病理診断科

17

慶應義塾大学病院抗菌薬適正使用ガイド

私大協ガイドライン：✓ 抗菌薬マニュアル作成【保医発0305第2号 第21-4 (4) 】
オ 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。

全教職員を対象とした必須のAS教育
私大協ガイドライン：✓ 病院全体へのAS教育は重要なツール【保医発0305第2号 第21-4 (4) 】
オ 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を少なくとも年２回程度実施する

慶應義塾大学病院抗菌薬適正使用ガイド（適切な更新）

私大協ガイドライン：✓ 定期的な改定

看護師のための抗菌薬セミナーの開催
私大協ガイドライン：✓ 看護師への教育

・抗菌薬について・抗菌薬投与時の注意
・薬剤耐性菌と抗菌薬の適正使用
21術後は抗菌薬投与しといてね！

はっ！はい・・・・

22

発熱したからメロペン投与しといてね！ついでに、バンコも！！

はっ！はい・・・・

23

カエル Project 始動！！
Keio Action to Evaluate and Review Use of antimicrobials
AST（抗菌薬適正使用支援チーム）
が抗菌薬の変更をお手伝い◆適正な抗菌薬に早めに カエル◆抗菌薬投与の妥当性を振り カエル◆感受性がよみ ガエル『ASTから培養検査結果に基づく抗菌薬のご提案』

「抗菌薬のローテーションについて」教えて下さい25

サイクリング療法
使用する抗菌薬を指定し，一定期間で他の薬剤にローテーションして使用する方法である。指示系統が一本化できるICUや単一科から構成される病棟程度の規模であれば，比較的導入は容易である。

ローテーション期間は1～3ヵ月程度に設定されることが多いが至適ローテーション期間は明確ではない。
福澤 謙吾ら, 【術後感染治療薬】耐性菌を考慮した抗菌薬適正使用への介入,
日本外科感染症学会雑誌, 5巻3号 Page209-215(2008.06) 一部改変
26

ミキシング療法
抗菌薬を均等に使用することにより，antibioticpressureをコントロールする手法であり，数学モデルでは耐性菌抑制効果が証明されている。Antibiotic
heterogeneityという概念からは理想的な方法であるが，休薬期間なく使用され続ける事により，ある程度の耐性菌の出現は抑制できないであろう。
福澤 謙吾ら, 【術後感染治療薬】耐性菌を考慮した抗菌薬適正使用への介入,
日本外科感染症学会雑誌, 5巻3号 Page209-215(2008.06) 一部改変
27

VIII．抗菌薬適正使用として薬剤耐性を減らすた
めに抗菌薬のサイクリング療法やミキシング療法を推進すべきか？
推奨
8 ．適正使用の戦略として抗菌薬のサイクリング療法は行うべきでない（弱い推奨、質の低いエビデンス）。
コメント
現在利用できるデータからは抗菌薬適正使用の戦略として抗菌薬のサイクリング療法の有効性は支持されておらず、今後の研究によってもこの結論が変わる可能性は低い。ミキシング療法に関しては臨床的データが乏しく、その有用性に関するいかなる推奨もできない。
SHEA/IDSA Clinical Practice Guidelines for Implementing an Antibiotic Stewardship Program. 28
Published CID, 4/13/2016 より

抗菌薬投与は何日間とか決めておりますでしょうか？

29慶應義塾大学病院抗菌薬適正使用ガイド

ガイドライン：✓ 抗菌薬マニュアル作成【保医発0305第2号 第21-4 (4) 】
オ 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。

届出制抗菌薬の運用
抗菌薬処方時に届出入力①フルオロキノロン系抗菌薬②経口カルバペネム系抗菌薬

Step 1③経口ペネム系抗菌薬
・感染巣・原因菌の検索

・感染症の種類（疑いや想定を含む）

Step 2の投与根拠の入力を必須項目とする

対象抗菌薬を10日以上投与した患者へのASTラウンドの実施

Step 331

当院における届出制抗菌薬と長期ラウンド【届出制抗菌薬】※各薬剤名は略称
経口剤のキノロンまで含めた広い届出制① 抗MRSA 薬：VCM, TEIC, ABK② カルバペネム系抗菌薬：
MEPM, DRPM, CS/IMP, PAPM/BP③ タゾバクタム/ピペラシリン：TAZ/PIPC④ フルオロキノロン系抗菌薬：
LVFX, CPFX, STFX, TFLX, MFLX, GRNX, NFLX
⑤ 経口ペネム系抗菌薬：FRPM
抗MRSA薬およびカルバペネム系抗菌薬は7日以上※、その他の対象抗菌薬（TAZ/PIPC、フルオロキノロン系抗菌薬注射・経口、経口ぺネム系抗菌薬）は10 日以上連続して投与されている患者。
※9月25日から10日以上から7日以上へ変更

32

微生物検査結果に基づき迅速に抗菌薬を見直す

33

細菌検査の工程と報告
抗菌薬を見直す

感染徴候
検体採取

チャンスは2回ある

検体輸送
材料評価

グラム染色での菌推定

塗抹・鏡検

塗抹検査結果報告
2日目に分かること

分離培養

中間報告①
中間報告②

（増菌）

純培養

同定

3日目以降に分かること

最終報告

受付当日感受性

2日目

3日目以降

満田 年宏, 臨床病理レビュー, 121, 76-82 (2002).一部改変

34

de-escalation✓ 原因菌が同定✓ 抗菌薬感受性が判明

有効な抗菌薬の中で、最も狭域で安全な抗菌薬を選択35

改善してきてるのに投与を中止して悪化したらどうするんだ！！

36

微生物検査結果に基づき迅速に抗菌薬を見直す

37

細菌検査の工程と報告
抗菌薬を見直す

感染徴候
検体採取

チャンスは2回ある

検体輸送
材料評価

グラム染色での菌推定

塗抹・鏡検

塗抹検査結果報告
2日目に分かること

分離培養

中間報告①
中間報告②（増菌）純培養

同定

3日目以降に分かること

最終報告

受付当日

感受性

2日目

3日目以降

満田 年宏, 臨床病理レビュー, 121, 76-82 (2002).一部改変

38

de-escalation✓ 原因菌が同定✓ 抗菌薬感受性が判明

有効な抗菌薬の中で、最も狭域で安全な抗菌薬を選択
39細菌培養における情報と抗菌薬適正使用支援A) 抗菌薬の中止：
・1/2セットか2/2セットか？増菌培養後か？複数菌か？
⇒コンタミネーションB) De-escalationの推奨：
・血液培養でMSSA⇒VCM+MEPMからCEZへ変更
C) 抗菌薬の変更：
・血液培養でESBL E. coli⇒SBT/ABPCからCMZへ変更
D) 併用薬剤の中止：
・腹膜透析廃液からS. marcescens を検出して、CFPM+VCMからCFPM単剤へ変更
Empiric therapy（商品名/略称）：
メロペン（MEPM）
フィニバックス（DRPM）
ゾシン（TAZ/PIPC）
バンコマイシン（VCM）、タゴシッド（TEIC）

Definitive Therapy（商品名/略称）：
ユナシン（SBT/ABPC）
セファメジン（CEZ）
セフメタゾール（CMZ）
40
ロセフィン（CTRX）

抗菌薬の供給制限とその対応について教えて下さい

41

当院が受けた抗菌薬の供給制限
間接的にCTM、CMZ、CLDM、CTX、MNZも供給制限
3月上旬
CEZ供給停止
2019年
2月

5月SBT/ABPC、ABPC供給制限
4月

6月

8月

CEZ供給再開

10月

SBT/ABPC
供給再開

12月

2020年
2月

4月

3/18～12/24CEZ許可制
5/20～7/17SBT/ABPC許可制

11/11～6/16SBT/ABPC許可制

5/22～6/16ABPC許可制

CEZ

CTM、CMZ、CLDM、CTX、MNZ

SBT/ABPC

ABPC

6月

CEZの代替薬となりうる抗菌薬の供給状況
一般名

品名

セファゾリン（CEZ）

ｾﾌｧｿﾞﾘﾝﾅﾄﾘｳﾑ注射用1g｢日医工｣セファゾリン（CEZ）

ｾﾌｧﾒｼﾞﾝα点滴用ｷｯﾄ2g

アンピシリン（ABPC）

注射用ﾋﾞｸｼﾘﾝ

第一世代セフェム

ペニシリン系

第二世代
セフェム

第三世代
セフェム

スルバクタム/アンピシリン（SBT/ABPC）
セフメタゾール（CMZ)
フロモキセフ（FMOX）
セフォチアム（CTM）
セフォタキシム
（CTX）

××
183 ×
565 ×

3,303

ｽﾙﾊﾞｼﾘﾝ静注用1.5g

3,194×ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙNa静注用1g｢NP｣1,543×0○

0×97

△

900

○

218×

1,379

○

<フルマリン1g＞
採用なし<セフォチアム1gバック＞
現在採用なしｸﾗﾌｫﾗﾝ注射用1g

ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝﾅﾄﾘｳﾑ静注用1g｢日医工｣ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙ注射液
リンコマイシン系 クリンダマイシン（CLDM）
600mg｢NP｣ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ塩酸塩点滴静注用
グリコペプチド系 バンコマイシン（VCM)
0.5g｢MEEK｣
セフトリアキソン（CTRX）

月平均 流通制限

「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」（2016年）
公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会
日本化学療法学会/日本外科感染症学会
術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会編

日本外科感染症学会
委員長：真弓 俊彦（産業医科大学医学部救急医学講座）
委 員：岡 正朗（山口大学）
北川 雄光（慶應義塾大学医学部一般・消化器外科）
小西 敏郎（東京医療保健大学医療栄養学科）
実務委員長：福島 亮治（帝京大学医学部外科）
実務委員：尾原 秀明（慶應義塾大学医学部外科）
小林美奈子（三重大学大学院先端的外科技術開発学）
武田 茂（山口大学大学院消化器・腫瘍外科学）

Ranges and 50% and 90% MIC values in MRSA and MSSA

45
Endo H,et, al., J Infect Chemother. 10 (1):8-10 (2004).

自施設の実際の薬剤感受性を考慮する

ブドウ糖非発菌名
酵菌

緑膿菌

株数 PIPC

P. aeruginosa 625

ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ

A. baumannii 100
S.
233
ｽﾃﾉﾄﾛﾎﾓﾅｽ
maltophilia"TAZ/CAZPIPC"

CFPM CZOP AZT

90% 94% 94% 91% 94% 86%
99% 98% 99%

MEPM AMK GM TOB MINO ST

CPFX LVFX

93%89% 88%

100%

8%

嫌気性菌

菌名

"SBT/ "CVA/"TAZ/
CMZ IPM
株数 ABPC AMP
PIPC""C"ﾊﾞｸﾃﾛｲﾃﾞｽ

B. fragilis
group

37

96% 87% 98%

93% 95%
100% 98%

93%

MEPM CLDM

87% 84% 97% 76% 97% 97%

57%

46

供給可能な抗菌薬が少ない中での推奨抗菌薬の選定・・・

47

診療科別推奨代替薬一覧（1）
診療科

主な代替薬
診療科
主な代替薬
・上部消化管外科（食道、胃）：VCM→FMOX※
・乳腺：VCM・肝胆膵：SBT/SPZ
・上部消化管
一般・消化器外科
耳鼻咽喉科CLDM→FMOX※（再建臓器に結腸を用いる）：
FMOX※
・下部消化管
（小腸、虫垂、結腸、直腸）：
FMOX※
FMOX※
呼吸器外科
血液内科 VCM
・胸郭形成術など：VCM（手術により）
歯科口腔
心臓血管外科
CLDM→FMOX※VCMまたはFMOX
外科
脳神経外科
VCM
麻酔科 抗菌薬投与なし

小児外科

・頚部：CLDM→FMOX※・上部消化管外科（食道、胃）：・VCM
VCM→FMOX※
循環器内科 ・カテーテルのみ：
・下部消化管抗菌薬投与なし（小腸、虫垂、結腸、直腸）：FMOX※

時々刻々変わる抗菌薬の供給状況と院内規制の周知

ＩＣＴ
抗菌薬週報

2019年7月22日
感染制御部

スルバシリン許可制解除中

Ｎｏ.2
150
10050

スルバシリン許可制解除
により使用量は供給制限前と同水準に許可解除

07/8 7/9 7/10 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20 7/21

一般名

スルバシリンは当面は通常通り
使用可能【供給制限のある抗菌薬】

品名

許可制 院内在庫

セファゾリン（CEZ）

ｾﾌｧｿﾞﾘﾝﾅﾄﾘｳﾑ注射用1g｢日医工｣

許可制

1週間

ｾﾌｧﾒｼﾞﾝα点滴用ｷｯﾄ2g

許可制

1週間

アンピシリン（ABPC）

注射用ﾋﾞｸｼﾘﾝ

許可制
許可制
解除

2週間

スルバクタム/アンピシリン（SBT/ABPC）

ｽﾙﾊﾞｼﾘﾝ静注用1.5g

2か月

ピペラシリン（PIPC）

ピペラシリンナトリウム2週間

セフメタゾール（CMZ)

ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙNa静注用1g｢NP｣1か月

セフォタキシム（CTX）

ｸﾗﾌｫﾗﾝ注射用1g
ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙ注射液
600mg｢NP｣

1か月

クリンダマイシン（CLDM）

2週間
供給停止前使用量換算↑

抗菌薬供給制限に伴う許可制抗菌薬使用患者数
3/18～12/24CEZ許可制
5/20～7/17
SBT/ABPC許可制

11/11～6/16SBT/ABPC許可制

50

5/22～6/16ABPC許可制

4030201004月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

ABT/ABPCABPCCEZ医療現場における医薬品の供給制限情報の入手

FDAによる医薬品欠品情報のデータベース公開

https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/drug-shortages

米国病院薬剤師会による医薬品欠品情報のデータベース公開

https://www.ashp.org/drug-shortages/current-shortages

国内における医薬品供給制限データベース
一般社団法人asTas

https://drugshortage.jp/index.php

Take home message

耐性菌対策を考える上で、ASTとICTの両方が重要制度設計時点からの組織・体制づくりが重要診療支援を受ける立場に立った情報伝達方法を考える