平成26年度厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業「地域包括ケア体制の構築・推進に向けた研修プログラムの提案」

報告書

平成27年3月
公益社団法人日本看護協会

............................

2.月的...........................

3.実施内容...........

4、実施体制5.プログラムの概要.........................

...............................

6.受講対象...........

5............

2...............................

6

4

7

D 事前課題フ............................

................................

1...............

200................................

事前・事後課題

D 参加者事伊Π2)参加者事例Ⅱ
3)参加者事例Ⅲ

4)参加者事例Ⅳ
5)参加者事例Vの参加者事例Ⅵ.......................

.......................

............

..............................

......................

..........................

受講対象者の設定と研修目標............................

集合研修プログラムについて
事後課題について
本報告書第3章に掲載した6事例についてプログラム全体を通して..........................

.........................

....................

...................

今後の課題
おわりに

...............

.........................

① 募集チラシ② 地域包括ケア推進人材育成プログラム③ 事前課題関係機関連携図(現状)記載例④ 事前課題関係機関連携図(現状)記入シート⑤ 事後課題関係機関連携図(月指す姿)⑥ 事後課題自己評価表.........................

.........................

96
02
5
63
64
65
67
6

資料

特別委員会開催状況

15222367フ5 5 ‑b 一り 5 ‑b 512345678

4.自己評価表
第4章プログラムの評価と今後の課題

10

ーー
ーー
92
02
42
93
33
84
14
4
ー

2)集合研修(2日間)3)事後課題第3章プログラムの実際
受講者概要
集合プログラム

事前課題について‑b3.............................

‑bフ.募集及び選考方法
費用
第2章プログラムの構成と内容
1.プログラムの目的プログラムの目標
プログラムの特徴
プログラムの構成と内容...............................

ーーーー 2 3 3 00

目次
第1章地域包括ケア体制の構築・推進に向けた研修プログラム開発とは
1.プログラム開発の背景

章

第1

第1章地或轡舌ケア儲峨^・チ雌に向1ガこ研彦プログラムr痛毛とは
1.プログラム開発の背景
社会保障制度改革国民会議報告書では、2呪5年(平成37年)に向けて包括的な保健・医療・福祉
介護の連携の必要性が示された。2014年(平成 26年)度からは新たな財政支援制度が検討され、都道府県のみならず市町村においても、今後、在宅医療の推進・介護サービスの充実の向けた整備計画策定が求められている。

こうした地域包括ケア体制の構築・実現には、県・保健所、市区町村・地域包括支援センター、
訪問看護ステーション、病院、介護施設、医師会等の関係機関の連携寸矧動が不可欠である。
行政に働く保健師には、地域包括ケア体制の構築・推進に向けて、行政の枠を超えて、関係機関・関係職種と共に、地域の課題を把握・分析し、あるべき姿を明確に描き、地域住民の主体的な参加を得て地域づくりを共に進める要としての役割が期待されている。
しかし、実際には、地域包括ケア体制を構築・推進する立場にある市区町村主管部門の保健師のうち、都道府県から研修会や情報提供等の支援を受けている保健師は約半数に留まっていることが明らかとなっている、。

そこで今年度、日本看護協会では、主として市町村主管部門保健師等、行政の保健師を対象とした研修プログラムを開発し、今後の地域包括ケア体制の構築・推進に向け、適切な人材育成に資することとした。

(※プログラムの名称は吐也域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム」としたが、本報告書では「本プログラム」と標記する。)
2.目的
地域包括ケア体制の構築・推進に向けた、行政の保健師を対象とした研修プログラムの提案
3.実施内容1)行政の保健師向け研修プログラムの開発
2)行政の保健師を主な対象とする研修プログラムの開催
3)地域包括ケア体制の構築・推進に向けた適切な人材育成のための研修プログラムの完成
4.実施体制
特別委員会
事務局

地域包括ケア体制のあり方に関する検討委員会
日本看護協会健康政策部保健師課*平成肪年度厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業吐也域包括支援センター及び市区町村主管部門
における保健師活動実態調査報告,2014,3,日本看護協会

1

5.プログラムの概要
D プログラムの構成①事前課題(必読図書・文献学習および関係機関連携図(現状)、②集合研修、③事後課題(関係機関連携図(目指す姿)および自己評価表)の 3部構成とした。

2)プログラムの流れ
必読図書・文献を読み、内容を理解する

平成26年8月

関係機関連携図(現状)に取り組む(研修前に事務局に《①事前課題》

提出)

'上
"成 26
9月29日月 30日(火)

集合研修2日間)場所

σNAホール)《②集合研修》

平成 26年10月 12月《自組織での実践》

各自の実践とまとめ

0※

平成27年1月末

関係機関連携図(目指す姿)に取り組む《③事後課題》

自己評価表に回答する(研修後に事務局に提出)「関係機関連携図(現状)」は、受講者の所属組織の自治体における、地域包括ケア体制の構築に向けた現状の関係機関の連携図を描き、現状を認識してから集合研修に参加してもらうことを目的とした。集合研修前に事務局への提出を求めた(資料③、 P.62)。

※「関係機関連携図(目指す姿)」は集合研修後に、集合研修での学びを受けて、受講者が老える目指すべき関係機関の連携図を描き、集合研修前とどのように変化が生じているかを認識してもらうことを目的とした。集合研修から3力月後に事務局への提出を求めた。様式
は「関係機関連携図(現状)」と同じものを用いた。

※「自己評価表」は、集合研修で得た知識の定着状況、自組織での実践状況、今後の研修の要望等を評価することを目的とした。集合研修から3力月後に事務局への提出を求めた。

3)評価方法
事前・事後課題の提出、集合研修の参加状況に加え、検討委員による振り返りによって実施
4)その他
受講時間や必要な提出物等について一定の条件を満たした受講者には、 日本看護協会から修了証を発行

2

6,受講対象・市区町村の地域包括ケアシステム構築に係る主管部門に所属する保健師、県主管課もしくは保健所保健師・2日間の集合研修と、事前課題(図書・文献学習および関係機関連携図(現状))の提出ができる
者
・募集定員は約 60名とした

フ.募集及び選考方法
・本プログラムに参加希望の保健師を募った(公募制)。
日本看護協会ホームページ、各種イベントでのチラシの配布等を通じて周知を図った。
応募者の中から書類審査を行い、受講者を選考した。
・選考結果は、文書で平成26年9月初旬までに応募者へ通知した。

8.費用
D 本プログラムは、厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業の一環として実施したため、受講料は無料とした。

2)受講料以外の費用(事前学習に使用する文献等の入手に係る代金、学習提出の際に郵送などの方法を用いる場合の送付料金、集合プログラムに参加するにあたっての旅費・日当・宿泊費・食費等)は、受講者が負担することとした。

3

4

第2早

第2章プログラムの構成と内容
1.プログラムの目的
特別委員会での議論を踏まえ、本プログラムの目的を「行政における、地域包括ケア体制の構築
推進に向けた連携強化を図るために必要な能力の強化」とした。

2.プログラムの目標
目的達成のための目標を下記の3項目とした。
1)地域包括ケア体制の構築・推進していくために必要な吉え方を習得できる①地域包括ケア体制に関する最新情報を習得する②地域包括ケア体制の構築・推進における保健師の役割が理解できる③関係組織との連携協働の必要性を理解できる
2)地域包括ケア体制の構築・推進の重要性を説明できる①取り組むべき課題についての構造的な捉え直しができる②政策提言に向けた情報収集・課題の抽出の重要性について理解できる
3)地域包括ケア体制の構築・推進に向けて、行動できる①印CA を念頭に置き、自治体(または所管する地域)の地域包括ケア体制の現状を把握・分析できる②自組織の現状から課題を抽出し、対策推進のための企画が立てられる③今年度もしくは来年度に向けて具体的な活動ができる

3.プログラムの特徴
0 本プログラムは、①事前課題(必読図書・文献学習および関係機関連携図(現状))、②集合
研修、③事後課題(関係機関連携図(目指す姿)および自己評価表)の3部構成とした。
0 集合研修時には、座学だけでなく、関係機関連携図(現状)を元にしたグループワークの時
問を組み入れた。グループワークでは、自組織における実践を他の受講者と共有し、他の自治体の実践を学びながらディスカッションを行うこととした。そのディスカッションを通して、自組織の強み・弱みを知り、自身に求められている役割を認識できるような構成とした。

0 地域包括ケア体制の構築・推進への取り組みは、都道府県と市町村が共に取り組むことが重要であることから、本プログラムにおいても、県・市町村が共に参加することを推奨し、県・受市町村が共に地域包括ケア体制の構築・推進に向けて取り組むことを狙いとした。
0 各グループには1名の地域保健活動の有識者がファシリテーター(演習講n肋として入り、講者の気づきが深まるよう支援した。

0 事後課題では、集合研修前後で生じた(または生じなかった)変化を認識することができる
よう、同じ連携図を書き込むことに加えて、集合研修受講後、自組織でどのように取り組ん
だかを自己評価シートに記入し、自らの変化や取組の成果を確認できるよう配慮した。

5

4.プログラムの構成と内容
プログラムの目標と各構成(①事前課題、②集合研修、③事後課題)の関連は以下の通りであ
る。

①事前課題

ア体制を構

0

築・推進して 2 地域包括ケア体制の構築・推進における保健師
いくために

自己評価表

地域包括ケア体制に関する最新情報を習得する

関係機関連携図(目指す姿)

地域包括ケ

③事後課題

グループワーク

1)

0

0

0

3.4.6.フ.10.11

0

0

0

3.5.6.フ.10.11

0

0

0

3.5.6,フ.12

00

3.4.6.フ.10.12

0

0

0

フ.11.1200

05.6.フ.12000

関係機関連携図(現状)

図書・文献学習

目標

②集合研修

講義
(講義番号)

4

0

0

0

0

0

の役割が理解できる

2.3.5.6.フ10.1 1.12

必要な考え
方を習得で

3 関係組織との連携協働の必要性を理解できるきる
2)

取り組むべき課題につい

地域包括ケての構造的な捉え直しか

ア体制の構

築・推進の重
要性を理解
できる

できる

2 政策提言に向けた情報収集・課題の抽出の重要性について理解できる
PDCA を念頭に置き、管轄

3)

地域包括ケ

全域の地域包括支援セン
ターの実情等を把握でき

ア体制の構

る

築・推進に向けて、行動できる

2

自組織の現状から課題を抽出し、対策推進のため

0の企画が立てられる

3 今年度もしくは来年度に向けて具体的な活動ができる

次ページ以降において、各構成(①事前課題、②集合研修、③事後課題)の詳細について報告する。

6

D 事前課題
山必読図書・文献による学習
本研修プログラムにおける集合プログラムは、2日間と限定されており、基礎的な事項の再確認等の講義時間を確保するのには限界があった。
そのため、「地域包括ケア体制の構築・推進に向けた基礎的な理解と必要な知識」と、吐也域包括ケア体制の構築・推進に向けた保健師としての役害小機能」を理解した上で、講義に参加し、より深い理解と実践への決意を促進することを狙いとして次の7つの文献の参照を推奨した。
①地域包括ケアシステムの構築に向けて;月刊地域保健,6‑41,2014.8,東京法規出版② 2025年に向けて吐也域包括ケアシステム」の構築;保健の科学, V01.56,508‑544,2014.8,株
式会社杏林書院③保健師活動指針活用ガイド,2014.3,日本看護協会④平成舗年度厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業「地域包括支援センター及び市区町村主管部門における保健師活動実態調査報告,2014.3,日本看護協会
hH :/<乳"1. mlTse. or/h飢C/PUN ica uon/ df/senkuleM/2011/25‑CM il Islendf⑤社会保障制度改革国民会議報告書;20B.8,社会保障制度改革国民会議
h11 :/<"N.1q1川e i.0. j /j /singi/k01Ⅷminkai vpdf/h011k01ⅧS ,0. df⑥認知症施策推進 5 力年計画(オレンジプラン);2012.9,厚生労働省
h tl :/<Nq. mhハ{.00. i /s lf/houdou/2r9踊2000002 ' 8dh‑a l V2r9852000002 i86

df⑦地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法
律(医療・介護一括法)②関係機関連携図(現状)(自組織における実践内容の記載)
受講者には、関係機関連携図(現状)の記入を求めた。(資料③、 P.62)

集合プログラムに参加する前に、地域包括ケア体制の構築・推進の中で、自らの立ち位置や役割を概観し、その上で、何か気づいた点があればそれを明文化することで、問題意識をもって集合研修に参加し、気づきと理解を深められるよう、次の3点についての記載を求めた。
①自らの所属する組織における地域包括ケアシステム推進体制を描く②自組織における地域包括ケアシステム推進体制の中で、自らの果たしている役割を明文化
する③①・②を記載する中での気づき、問題意識を言語化する
2)集合研修(2日間)
地域包括ケア体制の構築・推進のための連携・役割分担のあり方、企画・マネージメント方法等についての講義や事例発表、グループワーク等で構成した。(資料②、 P.60)①グループ編成の考え方
0演習グループは 1グループ5 7名とし、6 グループ編成とした。
0市区町村の人口規模等による課題を話し合えるよう、政令市/一般市の区分や人口規模別等を考慮した。
0 同一市町村から複数名参加の場合は、別のグループにした。
0東京都(3 区・2市より応募)は、区と市で別のグループに分けた。

7

0県・保健所に所属する受講者については、グループ内に 1名だけとなることは避け、^ 00県と同一県内の市町村、または保健所と所管市町村は同じグループとした。
②集合研修(講義・演習)の目的◆集合研修1日目
0保健師活動指針を踏まえ、地域包括ケア体制の構築・推進において保健師に求められている役割を理解する。
0地域包括ケア体制の構築・推進に関する基本・概要を知る。
0地域包括ケア体制の構築・推進に関する最新情報を得る。
0他の自治体における取り組みを知ると共に、受講者間のネットワークを構築する。
0地域包括ケア体制の構築・推進において、県・保健所・市町村の役割を理解し、協働連携する必要性を理解する。
0 自組織の現状を振り返り、進むべき方向性を共有する。
◆集合研修2日目
0地域におけるソーシャルキャピタルの醸成と住民参加の必要性を理解する。
0市町村、地域包括支援センター、それぞれの立場からの先進的な取組を理解する。
0地域包括支援センター保健師を支援する重要性を理解する。
0政策提言の重要性と、そのための情報収集、課題抽出について理解する。
0今後、自組織において地域包括ケアシステムを構築・推進する上で何をどのように進めていくことが必要か吉え、実践につなげることができる。
<集合研修仂りキュラム)>
=Ξ

講義番号

時間
(分)

30 9:40

(10分)

40 10

00 11

00 11

(50分)

オリエンテーション(講師紹介含む)

本プログラムの目的や到達目
標を理解する
今後、自分が取り組むべき研修の内容、学習方法を理解する

つ保健師への期待

地域包括ケア推進に携わる保健師への期待

00

(60分)

11

目的・到達目標(ねらい)しっかり受け止めよ

00

(20分)

10

プログラム名50

4「地域包括ケア」とは保健師活動指針も踏まえ、保健師に求められている役割を再認識する
保健師活動指針を踏まえた、地域包括ケアの推進に携わる保健師の役割を理解する
地域包括ケア体制の基本・概要
を知る

地域包括ケア体制に関する最新情報を習得する

8

学習方法・内容・教材◆講義
厚生労働省健康局
がん対策・健康増進課保健指導室室長島田陽子◆講義
公益社団法人日本看護協会
常任理事中板育美◆講義
厚生労働省老健局振興課
地域包括ケア推進官高橋都子

11:50 12:50 (60分)

50 14

00

(70分)

ワールドカフエ

12

フリートーク

地域包括ケア体制づ
くり/こんなとき、どう
してる?

休憩

参加者同士のネットワークを構築する
自身のアンテナを貼り、普段、自身の活動の中で困っていることや、迷っていることを自由に話合い、他市町村状況や解決のコツ、耳より情報を入手する

0 14:10 (10分)
休憩
地域包括ケア体制の構築・推進
地方分権における市町に向けた市町村保健師の役割
村の役割
を理解する
地域包括ケアシステム
保健所の具体的な役割を知ると政策形成
保健所と市町村が、共に協働・①保健所の役割
連携する必要性を理解する
県・保健所と市区町村が、共に②保健師の立場から協働・連携する必要性を理解す

テーマ別にテーブル設置(多職種協働・ネットワーク構築など)
ファシリテーター:委員

14

仏

10 15

00

(50分)
15

00 16

00

(60分)
16

00 16

45

(45分)

7

る
16

16

50 18

00

(70分)

8

各自の実践報告

5 16:50 (5分)休憩
他参加者の報告から自組織の現状を振り返る
問題意識と進むべき方向性を共有する
18:30 20:00 懇親会◆講義
元公益社団法人日本看護協会
参与野島康一◆講義島根県益田保健所
所長村下伯
◆実践報告
富山県厚生部医務課保健看護係
課長補佐沼田佳奈子◆グループワーク=Ξ30 9:40

40 10

20

(40分)

本日のプログラムの目的や到達目標を理解する

オリエンテーション(10分)

地域包括ケアに向けた10

ソーシャルキャピタルと住民参加

個別ケースの検討やマネージメントに留まらず、広く住民参加を得ながら地域包括ケアシ
ステムを構築することの必要性について理解する◆講義
東京都健康長寿医療センター
研究所
社会参加と地域保健研究チーム
研究部長藤原佳典◆実践報告(2名)

10

20 11

15

(55分)

11

実践報告

県・保健所・市町村・地域包括支援センターの重層的な取り組みの必要性を理解する
市町村保健師に求められる役
割の実際を理解する
地域包括支援センターの保健師の役割を理解する①市区町村主管部門の立場から
北九州市保健福祉局地域支援部
地域包括ケア推進担当課長
清田啓子②地域包括の立場から
大田区地域包括支援センター入新
井センター長澤登久雄
休憩
地域包括支援センター保健師支援の必要性を理解する
これまでの保健師の政策提言に向けた情報収集、課カべを打ち破れ!
題の抽出の重要性について理
地域包括ケア構築に解するおける保健師の役割
地域ケア会議の運営への積極的な関与の必要性を理解する
12:00 13:00 (60分)
休憩
1 1:1 5 11

11

20 12

(40分)

00

12

20 (5分)9◆講義
京都光華女子大学教授堀井とよみ

13

00 14

30

(90分)

13

グループワーク
14

14

40 15

10

(30分)

14

全体会

各自、今後、自らの組織で、地域包括ケアシステム構築のために、何をどのように進めていくかを明確にする
0 14:40 (10分)休憩各グループでの意見を共有し、実践の方向性を共有する
各自、今後の取組の見通しを立◆各委員からの意見

てる
15

10 巧

30

(20分)

事務連絡ほか

地域ケア会議の活用と保健師の役割について理解する◆説明
公益社団法人日本看護協会
健康政策部部長村中峯子(敬称略)3)事後課題山関係機関連携図(目指す姿)
受講者には、関係機関連携図(目指す姿)の記入を義務付けた。噴料⑤、 P.64)
これは、集合研修受講後に改めて、保健師として、自組織の地域包括ケア推進体制をより良いものにするために、自らの立ち位置や役割を概観し、今後進めるべき活動を老え実践するためのものであり、次の 2点についての記載を求めた。

①自らの所属する組織において必要と考える地域包括ケアシステム推進体制を描く②自組織における地域包括ケアシステム推進体制の中で、自らが取り組んだこと、または次年度以降取り組む予定について明文化する(内容と記載例は以下参照)②自己評価表受講者には、関係機関連携図(目指す姿)ともに、自己評価表への回答を依頼した。噴料⑥、
P.65)

これは、集合研修を受講後、地域包括ケア体制の構築・推進に向けて、受講者自身がどのように変化したかを客観的に振り返り、今後の活動にどのように活かすかについて聞くとともに、ケア会議の開催状況について情報収集するためのものである。

10

第3早

第3章プログラムの実際プログラムは、「事前課題(必読図書・文献学習と関係機関連携図(現状))」、「2日間の集合研修」「事後課題(関係機関連携図(目指す姿)と自己評価表)」の 3部で構成される。ここでは「集合研修」の中の講義およびグループワークの概要と、事前・事後課題について記載する。
1.受講者概要

プログラムは受講決定者 66 人のうち、1 人が辞退したため、備ノ＼(全員保健師)が参加した。
概要は以下のとおり。

1)事前課題の提出及び集合プログラムへの参加
平均年齢は 43.1歳。

受講者の職位は、係長 13 人、主査・主任各 10 人。
所長も 2人受講した。
所属は、「県担当部署」が4 人、「保健所」が 6 人、「市メ〒蕎メ

町村」が 55 人。

所属が市町村と回答した者(55 人)を、所属組織の人口
規模別でみると、 10 万人未満が 28/＼(馴%)、 10 万
30 万人未満が 18 /＼(器%)、 30 万人以上が 9 /＼(16%)

図 1市町村所属組織の人口規模別受講者の内訳
n=55だった。(図 1)
2)修了者「事前課題」[集合プログラム]「事後レポート」の全ての実施

参加をもって修了とみなした。

修了者は肪人であった。

2.集合プログラム
1)講義の概要
しっかり受け止めよう!保健師への期待
厚生労働省健康局

がん対策・健康増進課保健指導室室長島田陽子

保健師活動指針における予防的介入の重視と、地域特性に応じた健康なまちづくりの推進が、地域包括ケアシステムの推進には重要。健康日本21の第二次では一次予防に加え、重症化予防も大事な施策として掲げている。地域包括ケアシステムの構築は予防的介入とまちづくりの推進という、保健師の専門性を活かす活動そのもの。

様々な施策において保健師の活躍が期待されており、日頃の活動を施策の動きの中で生かしてほしい。

※「医療・介護総合確保推進法」と、保健指導室の取り組み q呆健師のキャリアパスの検討、体系的な研修体制等についての検討会や厚生科学研究)についても説明。

11

地域包括ケア推進に携わる保健師への期待
公益社団法人日本看護協会常任理事中板育美
従来、医療や介護は、主に病院や施設で完結していたが、今後

多ノ

蚕f際1亀今ゞ'少'は、地域全体で支えていくこととなる。これは社会全体にとって大きなパラダイムシフト。保健師のこれまでの活動どぅ応用していくかが問われている。高齡者が老後を自分でデザインできる時

'互'

望'

代になるよう整えていくという吉え方で、それぞれの地域に合った関係職種の連携の仕組みを作ってほしい。市町村保健師が期待

箕葬1

一点玉

されているのは、創意工夫力と企画・政策力。病気ではない高齢者にも目を向け、病や障害を抱えながら生活している住民が地域で当たり前に生きていけるように、高棚者部門だけでなくへルス部門と連携し、住民の声の代弁者となってまちづくりをしてほしい。
地域包括ケアシステムを地域に作り上げていくのは大事業であり、保健所と市町村はパートナーとなって進めていく必要がある。地域ケア会議への参画も必要。地域包括ケアには、自殺予防も、重度心身障害児も、障害者も含まれていく。統括保健師の配置にも注目してほしい。
「地域包括ケア」とは厚生労働省老健局振興課地域包括ケア推進官高橋都子

多様な連携を作っていく必要があるのが地域包括ケアシステム。連携は保健師が得意とするところでもあり、ぜひ中心となって活躍していただきたい。
地域包括ケアシステムは、地方公共団体の責務として、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活ができるようトータルに支援するもの。「高齢者の医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」の中にも、地域包括ケアシステムの定義として規定した。介護保険制度の改正により、地域支援事業の充実として在宅医療と介護の連携、認知症施策、生活支援サービス体

制整備等に財政的なバックァップがなされるので、保健師にとっては財源補助が増えたと認識
し、各方面の事業に組み込むなど様々な工夫をして仕組みが作れると良い。

現在は、他職種も、個別から地域を見る視点を持っている。それを束ねるのが保健師の役割。
地域ケア会議は、既存の会議を整理しながらデザインしてほしい。

介護予防・日常生活支援総合事業等において、それぞれの分野の保健師が連携し、事務職や上司はもちろん、地域住民や様々な機関とも地域の課題や目標を共有しながら実施に取り組む
ことで、市町村全体の連携も更に強まっていくものと老えている。

12

地方分権における市町村の役割
元日本看護協会参与野島康一
医療計画は、都道府県が計画を策定する。しかし地域包括ケアシステムは市町村で進めることとなっている。一方、技術的支援として都道府県の役割は依然として重要であり、今後は、さまざまな計画が融合されると吉えられる。

保健師には、市町村の基本構想の個別計画のなかで、自治体においてどのような体制が必要なのかを常に考えてほしい。事務職はプロの意見が聞きたいと老えているので、きちんと説明することが後の成功につながる。
専門性をもった保健師が、普段から、企画部や財政部等に有益な情報を伝え、組織のなかで意見を通す道筋を作っておく必要がある。
地域包括ケアシステムと政策形成①保健所の役割
島根県益田保健所所長村下伯地域包括ケアシステムは、地域づくり・まちづくりの側面と、ケアの場を医療機関や施設

でなく地域に転換するという側面の二面性がある。医療・介護のネットワークと生活支援の基盤とはネットワークの範囲が異なる。地域で高齢者が生活できる基盤がないと、在宅医療の取り組みをしても、住める基盤がないと無理なので、地域包括ケアシステムの重層構造が必要。地域包括ケアシステム構築のために保健所ができることには以下がある。
地域の実態をとらえるための支援として、保健所には質的なものも含め様々なデータがあるし、会議を通じて、関係者や関係機関の状況なども把握している。
保健所は病院・診療所への立ち入り検査しているため、退院時の対応なども把握している。
在宅に関する情報も持っている。

・保健所は関係機関間の連携調整に大きな力がある。医師会・歯科医師会、薬剤師会との調整においても、誰からどの順番に相談に行けばいいのか等も把握している。そうしたことを含めてアドバイスにのれるのが保健所の強み。

保健所の医療連携会議の内容を聞いてみてほしい。また、地域保健法第4条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」を根拠とし、保健所に市町開催の会議に参加するよう求めてほしい。保健所も一緒にとりくんでいきたい。
地域包括ケアシステムと政策形成②保健師の立場から
富山県厚生部医務課保健看護係課長補佐沼田佳奈子

24時間の訪問看護ステーションの開設に尽力した事例を通し、保健所保健師が果たした以下の役割等を説明。

・地域の保健、医療、福祉関係者や関係機関に管内の在宅医療の提供体制の推進のために解決すべき課題の提示。

・関係者等と課題を共有するための会議の場の設定や、医師も含めた事例検討会等の開催に
より顔の見える関係づくりを推進し関係者をつなぐ。

13

市民・関係者の意識・関心を高め、当事者として地域の医療提供体制に関与する体制の整
備・ケアマネジャーなどへの調査により、隠れた二ーズを明確化し訪問看護の需要があることの主是万ミ始まったN時間訪問看護への継続支援等
また、在宅医療推進連絡会や事例検討会は多職種で構成し、参加者の達成感が得られるように事前準備から総合的に支援を行っている。事例検討会に出て顔を合わせることで、多職種の連携がしやすくなっている。今後は、生活支援も重要なキーワードと捉え、ボランティアや住民を巻き込んだ活動も展開したいと吉えている。
地域包括ケアに向けたソーシャルキャピタルと住民参加

東京都健康長寿医療センター研究所社会参加と地域保健研究チーム研究部長藤原佳典
地域包括ケアは一種の戦略・戦術。戦略は資源の配分を決めることで、全体を眺めて戦略するのが行政。限られた条件の中で最大限の効果を発揮するのが戦術で、これを進めるためには大学や研究所もうまく活用してほしい。
ソーシャルキャピタルを吉えるときに、例えば認知症の人が安心して俳佃できる環境をつくることが大事。例えば、個人のウオーキングを支援するだけでなく、ウオーキングの会を支援して、街灯が必要な場所を探し安全マップを作ってもらい、安全な環境が広がるようにする。自分や孫が安全になるし、無関心な人にも安全・安心な環境を与える。地域全体を底上げするということは、環境まで含めて老えることで、それがソーシャルキャピタルの酸成におけるゴールになる。
地域での交流は、かつては自然発生的に行われていたが、今はできにくくなった。うまくいきそうな戦術を練っていく必要があるが、関係する人にメリットがあるⅥN一ⅧN となることがポイント。(様々な事例を紹介。)ソーシャルキャピタルの醸成に時問がかかるのは当然。誰のための連携かを芳えながら、地域のソーシャルキャピタルを育てることが必要。
実践報告①市町村主管部門の立場から
北九州市保健福祉局地域支援部地域包括ケア推進担当課長清田啓子

市には、地域包括支援センターと、それをバックァップする統括支援センターがあり、統括支援センターの保健師は係長職を配置している。企画会議への現場保健師の参画を平成25
年度から開始し、プロジェクト会議やワーキングも立ち上げ検討してきたところ、様々な現状がわかってきた。認知症は状態変化に気づきにくく、気づいたときには中等度になっている。些細な生活の困りごとで困っている住民が増えていた。このため、住民と顔の見える関係性が必要として、地域包括支援センターの機能強化策を検討し、訪問中心の対応を議論している。また、互助支援の在り方についても検討。日常生活圏域を中学校区単位で吉えてきたが、互助支援には小学校区単位で考えることや、地域の団体と話し合うことが大事で、保健師がまとめている地域診断、地域特性を活用することも必要。

14

自治体の特性を生かして、地域包括ケアシステムを構築するには、保健師活動からの情報発信が重要。企画は事務職中心となっているが、そこに保健師が分かりやすく現状や課題を提示し、必要な施策を提供していくことが効果的で、保健師が、事務職も理解しやすい文書を作成し、訴えていくことが施策形成の重要な課題ともなる。
実践報告②地域包括の立場から
東京都大田区地域包括支援センター入新井センター長澤登久雄
大田区や社協、シルバー人材センター、健康長寿医療センターより後援を受け、80 を超える企業や事業所に協賛の形で関わってもらい、「みまーも」の取り組みをしている。専門職のいる組織がまちづくりの趣旨に共感して協賛するので、その専門職は地域づくりにかかわることができる。この為、専門家が専門の垣根を越えてつながることができるため、専門職からみてもネットワークを構築できるメリットがある。
地域包括支援センターの保健師の視点は「つなげる」ことにあり、保健師の専門性は健康な人と健康な地域をつくることと考える。保健師はその視点と専門性で地域に出ている。相談に来る方の対応に終始しがちだが、それではもぐらたたきになる。今後、更なる高齢化に対応できないことを芳えると、社会参加をキーワードに、住民同士の日常の「お付き合い」
から、必要なときに専問家につながるための仕組みが必要と吉え活動している。
また、ネットワーク構築のためには、つながるためのツールが必要。二つのネットワーク

が有機的につながってひとつの体系をつくる。ーつは見守り・気づきのネットワークで適切に専門職に情報が届くようにする。もうひとつは対応のネットワーク。迅速な個別支援に生
かす。つながるためのツールとして、キーホルダーの配付や専門職を招いたセミナーを行っている。地域包括ケアはまちづくりで、まさに保健師の役割。いま保健師の視点がすべての地域で求められている。
これまでの保健師の力べを打ち破れけ也域包括ケア構築における保健師の役割
京都光華女子大学教授堀井とよみ

自分の日ごろの保健師活動を見直すことは、地域包括ケアシステム構築を進めていく際には大切なことである。保健師が把握している地域や住民の課題と、保健師以外の職種が把握しているそれらの課題はどぅ違うのか、を明らかにすることは大事である。そのうえで、これらの状況の把握を担うのは地域包括支援センターなのか、それとも委託元である自治体(市町村)であるのかを議論するべきである。役割を分けないことにより、結局誰も把握していない、という状況が起こり得る。
地域包括支援センターの委託元である自治体は、地域包括支援センターの保健師に対して、
しかるべき役割を果たしてもらえるように支援していく必要がある。現状のままでは、地域包括支援センターには保健師はいらない、と言われかねないのではないかと危恨している。
生活とへルスの両方の視点を持ち合わせてアセスメントできる職種は保健師だけ。他職種から「保健師が行う『ニーズの抽出』は違うな」と思われるくらいの気持ちで地域の課題抽出等の作業に取り組んでほしい。

15

地域包括ケアシステム担当の保健師は、高齢者の二ーズや課題のみを抽出する傾向がある。
とくに地域包括ケアシステムの構築の議論の中では、住民全体の課題の抽出が重要である。
健康課題以外にも、市町村合併に伴い生じた格差への不満といった目に見えにくいものの確実に存在している住民の課題がある。また、希薄化してきている地域のつながりも深刻な問題である。ないことを憂いていても、昔を懐かしんでいても仕方がない。ないならばどうすれはいいのか、を常に吉えてほしい。

社会資源の課題についても、施設の数やネットワーク会議の実施回数だけで、その充実度を図れるわけではない。本当に数が足りているのか、ーつーつの施設や会議が果たしている
役割は十分か、そこで働いている職員は自身の役割を意識しながら業務に臨めているのか、利用者の生活はその施設の存在によって改善しているのか、などの保健師ならではへルスと生活者の両方の視点を持ち合わせて、意味のある評価を重ねていってほしい。
この人に協力者になって欲しい、多くの住民に理解をして欲しい、と思った時、思いや語りだけでは不十分である。必ず「書いたもの」を用意してほしい。組織や住民を巻き込んで、組織全体を動かしてやっていくためには、説明用の「書いたもの」を用意することが必須であり、保健師のみではなく他職種を巻き込むさいに「書いたもの」を活用して説明して回ることが重要である。是非、「高齢者が住みやすい街を作るのは保健師です」という思いで推進していっていただきたい。

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162)グループワークの結果(一部抜粋)【2日目 1300 から 1430】
地域包括ケアシステム構築
における気づき・課題

県と保健所所属のグループ●高齢者を切り口にした関係者とのネットワークが築
けていない●地域の状況がみえていな
い仕也域課題、資源等)■連携は目的ではない、手段であること目的をは
つきりと共有する■県・地域の実態把握不足●目的の明確化が必要●地域包括ケア、システムの概念が共有されていない(自組織・管内市町村・関係機関)●何のために行うのか月的

保健師はどのような役割を果たせばよいか

ありたい姿●他の職種と、共通言語
で語り合える●地域の姿を共有し目指す方向性が言語化できる●県庁内の医療・介護・保健が連携し、市町村のシステム構築を支援する●県全体の課題の明確化●Mn一晒nの関係をつく●学び合える、話し合える
場の設定※具体的なイメージを言語る●必要な情報提供●関係者の声も吸い上げ、地区診断し、関係者に示す●地域の社会資源、要支
援・要介護者の実態把握(何に困り、どう生活していきたいのか)、関係機関の事業など、地域の現状把握・地域診断▲町の現状を共有し、考える場づくり●県内の地区診断圏域、市町村格差・・・現状分析、課題の分析を行う●町の関係者・所内での関係部署と課題を共有、情報化することが必要■町の関係者がどんな町交換できるをはっきりさせておく

りたい●互助・共助のまちづく
りをめざす■要支援・要介護の高齢者が社会参加、社会交流しながら住み慣れた町でイキイキと生活していけ

何をどのように進めるか●所内で学習会を開催す
る:地域包括ケアの概念、各担当者の業務の理解。所内・館内での話し口し、。

●高齢者に関係する部署と学びの場と情報共有する場を持つ●保健センター、モデル
市町村、地域包括支援センターとの話し合いをもち、共通の課題を探る■県庁内の保健・介護・医療担当者との情報交
換、ありたい姿の共有●保健所へ市町村支援の中での包括ケアシステム構築の支援を依頼するにしたいか語り合える●へルスとの連携が必要●健康課との連携が図れて●前期高齢者からの健康

いないお互いの仕事の範囲が共有できていない●へルスと共に健康な住
民の健康づくりを考える●職員同士で思いを共有

市町村のグループ①●地域を理解することや、
地域診断現状が本当にわかっているのか?

●包括から見える課題を見える化することが必要●医療との連携の強化●他職種・事務職からの理解をどう得るか●めざすものが何なのか整理できていないづくり

したい●まず行政内で、市がめざす"地域包括ケアシス
テム"を明確に描く(月標設定する)●市としてありたい姿、目標の設定その上で各包括の地域にあった町づ
くり各包括の活動を相●社協、各包括が行っているまちづくりについて情報互に共有していきたいが集約されていない。

マネージャーとも共有すること

市町村所属のグループ②●委託包括の質の向上●市役所内の部、課を越えた連携が必要●現状行われている会議、
ネットワークが多数ある
が、連携の月的が(出席者全員に)明確でないため同内容のものがあるのではな
いか?

●地域包括ケアシステム=
まちづくり。これまで国の動きや制度改正の内容にばかり目を向けて、政策をど●伝えたいことを見える化●保健師問での地域包括ケ
アシステムにおける役割の確認●お互いの仕事の内容の理解、一緒にできることを話し合う場を持つ。保健師だ
けでなく他職種の人へも伝える●連携図の作成●第一声を発すること調
整役●地域包括ケアシステムの植木鉢に自分の地区をえがいてみること●社会福祉士や主任ケア●保健師の視点は街づくりにかかせないと言われる存在へ●集まる組織、個人が同じ目的で集まりそれぞれに有意義なものとすること●地域や住民にしっかり月を向けて、課題を抽出●地区診断専門職だけでなく、事務職にも分かるよ
うに、住民にも分かるようにデータを出す。
●それぞれの組織、個人のニーズ・目的を明らかにし調整する。
●地区診断して上司や住民に説明できる→市の住民をできる良くするためにビジョンをうするという議論ぱかり行●保健師の視点=予防的介入ができる●住民の健康を守ることつていた。地域の実態や課を真剣に考える持ち共有する■現状を伝え、共有し、目的・ありたい姿を考える●各部門・各課に横串を入れて調整する役割が重要

題を捉えていない

17■現在地域福祉課で行つている地区診断をべー

スに保健師で地区診断を行う機会をつくる●地域包括支援センター
から情報発信をすること
個別支援からみえたこと
介護予防で必要なこと●研修復命や一緒に実施する研修会へ参加し、取り組みを理解しあう●地域診断結果を住民と共有する場を作る●データの分析総合相談からみえる課題介護予防(基本チェックリスト)から見える課題●各包括の規模程度の地
区診断のデータを年度内に自治会会長や地区協会
福祉協議会にて発表 今
後、期待すること等を伝えて意見を聞いてみる●現状ある会議や社会資源、ネットワーク(出席組織)の洗い出し。それぞれの活動内容、保健師
問での情報共有●月的をつくる現状把握仕也区診断データ、
業務内容との関連整理)→関係者に伝える→目的を考える

地域包括ケアシステム構築
における気づき・課題●二ーズ調査で、健康を意識する高齢者が多いことが分かった。

●チェックリストから、この 1年で転倒した人が多い●相談業務から、冬の期間
体を動かしている人が少ないことが解っている。
●雪かきで足腰を痛めている人が多い■地域の解決力を把握していない●保健師間での共有ができておらず、高齢者のことしか考えていなかった●地域包括ケアシステムを何のために構築するかを考

保健師はどのようなありたい姿役割を果たせばよいか●住民主体の通いの場(週に 1回の体操実施を
必須残りの時問は自由)を増やす。
●地域の住民を住民が見守り、支える。そんな地●体を動かす楽しさ、効果を感じてもらう住民主体で取り組むしかけづくりを行うあえて最初から支援

域をつくっていきた

あり、どんな特性を持ってい!!自分たちで解決できる地域力を高める!
●年をとっても、人口が少なくなっても、地域で支え合って▲市で生活でいるかをまず把握する。そこで見えてきた課題に合わせた支援方法を提案する。
●情報収集できるシステム
づくり●つなぐ役割●保健師がありたい姿を発信する(現状、保健師の思きる。

■俳椢しても声かけ合って大丈夫地域の支え合

市町村所属のグループ③

いは(?)

い・考えなど)●「高齢者になっても話ができる不安の少ないまちづ
くり」という自分の中でありたい姿を担当保健師と共えていなかった●000なまちにしたいという、ありたい姿を共■会議・連携といいながらそれが目的になっていた●課題の明確化ができてな有する。
●住民がお互いの声をかけあえる

い●何か役割がある●認知症になっても近所の見守りがあって、家で暮らしていける合志市●高齢者になっても話ができる場があり、不安の少ないまちづくり出て●地域包括ケアシステムを構築する月的がはっきりしておらず、組織が共有できていない●月指す先、どんなまちづ
くりをしたいかという点が、保健師全体でまとまっていなかった。ーつーつバ

しない●地域にどのような組織がいけるまち

ラバラに動かそうとしてい●専門職も市民も介護予防の効果を知ることがでたので、地域包括ケアが分きる

からなくなっていた●高齢になったら、足腰が弱くなる住忍知症になる)のは当然、介護予防には効
果がないと思っている18

有●事務主幹へ向けて、進めていけると言えるだけの資料をもとに文書にして発信
し、協力をお願いする●地域の団体、組織同士の顔合わせを行い、話し合いができる関係づくり(社会
資源の把握)●介護予防に効果のあるプ
ログラムの提供専門職(プログラム提供者、ケア
マネジャー、医師)が効果を知る機会・資料・データの提供

何をどのように進めるか●10月に民生委員、町内会に声をかけて、地区住民を集める。Ⅱ月にプログラムを実施。桧月に地域ケア会議に参加し、参加する前にへルス部門の地区担当保健師と地区の情報を共有したうえで参加する。

●ボランティア実態把握
調査実施→マッビング
し、どのようなサービ

スにつなげるか、組織とのつながりづくりをみん
なで 捻月(自分がかかわらなくても情報が入ってくることはないか
な)●ありたい姿、目的を考え直す(今週)→包括班
で共有する(10月中旬までに)(そのための資料づくり。・・・足りないものは今後出す)→課へ広げる(10月末まで)→実現のための課題を抽出●どんなまちづくりをしていきたいか、まずは自分自身の中で明確にして、係全体で話し合い、
まとめていきたい●団体・組織の把握佶
報の集約地区診断のまとめ●担当でまちづくり、目指す地域は何かを話し合う(10月中)→別担当主幹、課長へ文書を整えて発信する(Ⅱ月中)●先進地視察健康づくり部門との共有高齢者、健康づくり、保健所との目的月標の設定と共有庁舎外の関係機関、町、 OT、歯科医師の意向と協働の可能性を探る
実施に向けたコアメンバ
ーの決定事前・事後課題
研修参加者には、事前・事後にそれぞれ、レポートの提出を求めた。(資料③ ⑥、 P.朋 66)
ここでは、紙面の都合上、人口規模や白治体組織(一般市町村、・政令市等・保健所・県等)が異なる参加者のレポート6事例分のみ紹介する。なお、掲載のレボートは、研修前後での「気づき」や頃ヌ組み」等が比較的丁寧に記載されていた参加者のレポートを紹介している。

ここに紹介しきれなかった提出レポートにおいても、多くの気づき、組織としての実際の取組が寄せられた。

<事例りスト>
自治体特性

受講者

NO

自治体区分

人口

高齢化率

保健師経験年数

町

1万7千人

27%

15年9力月

長寿福祉課仕也域包括支援センター兼務)

市

4万9千人

26%

10年4力月地域包括支援係

Ⅲ

市

37 万人

器%

26年4力月

長寿福祉課地域包括支援係

IV

市

町万7千人

27%

19年9力月

保健福祉局

V

県

18 万 71 千人

26%

19年4力月

県福祉保険事務所長寿介護課

VI

県

143 万人26%

7年5力月

長寿社会課在宅福祉班

所属※上記データは全て集合研修時(平成26年9月)のもの

19

1)参加者事例 1
A町保健師

人口 1万7千人高齢化率27.眺

保健師経験(15年9 か月)※受講時

所属:長寿福祉課(直営:地域包括支援センター兼務)【事前課題】①地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
平成蛤年度厚生労働省先駆的保儘活動交識推進事業
地域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム課題記入シート
ー^1 地域包括ケアシステムの構築に向けた関係桜関の連撰図̲

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【関係図を書く中での参加保健師の気づき】
0 直営包括という立場を生かして、関係機関とのネットワーク連携は密に行えているが、二つの立場での保健師業務を担っているため、ーつひとつを消化しきれていない。吸い取った二ーズの発信を、速やかに、根拠をもって発信することができていない。
0 「多くのデータを取ってから」などと悠長に考えず、早急に佶報発信することを重視しなければ、いつまでもできないと気づかされた。
0 データや老察については、保健所に支援をお願いしたいが、保健所に介護保険担当保健師がいない。
国の動きを追い風に、保健所に働きかけて行きたい。
0 多職種が多く高齢者支援に携わっていることを生かし、保健師だけで抱え込まず、目標を共有し、役割分担できる連携が大事であると認識した。そのなかで保健師独自の活動は何かを再認識し、活動しなければならない。それはやはり「つなぐ」こと。
0 関係機関との連携のために、今一度地域包括ケアシステムについて意見共有を図る必要がある。
0 対個人や、対組織といった活動が多いが、各組織と地域包括ケアについて協働・共有できる「多組織連携」システムが無いことに気がついた。「A町」というグループで、ひとつの月標に向かって行くた
めに必要なものなので、関係機関と話し合い、 A町らしいシステムを作り上げていきたい。

20

①NO0

②研修参加保健師が果たしている役割
連携・調整
地域包括支援センター保健師として介護予防給付のケアプラン作成および委託プラン担当

図中①の波線

ケアプラン作成業務と委託ケアマネへのケアマネジメント指導を行い、住民の直接的二ーズ
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0
0

把握とケアマネジメントの質的確保(ケアプランチェック機能)を図る。
ケアマネネットワーク会議で情報発信と保健師としてのケアマネ後方支援(キ眺炎対応)困難事例、虐待ケースについてはケース会議に参加し助言・指導。
町主催の介護予防事業担当職員との連絡・調整を行い、地域支援事業の質の確保

健康推進課と連携・情報共有、役割分担し、熱中症対策、うつ・自殺予防対策、栄養改善、健康教育等の各種事業を実施・・図中②の波線

0 医師会・歯科医師会との連携は、町内ネットワーク会議として実施・・図中③の波線
B)長寿福祉課保健師として

0 基本チェックリストによる高齢者実態把握と町民への情報発信、介護予防普及啓発(介護予防講演会開催)0 民生・児童委員会、保健推進委員会、老人クラブ連合会に出席し、介護予防普及啓発、地域連携の理解を求める。
0 「ケアマネさんのためのインフォーマルサービスー覧田器年)作成」をバージョンアップし、吐也域包括ケアシステムのためのインフォーマルサービスー覧(仮題)」を作成中。
0 介護保険制度だけに頼らない地域ケアサービス体御Ⅱ乍りをサポート。

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人材育成
包括支援センター経験年数が短い職員や、居宅介護支援事業所ケアマネに保健・予防の観点から、ケース同行訪問、ケース検討等で個別にサポート実施。
毎朝、長寿福祉課職員、地域包括支援センター職員でミーティングを行い、新規相談、個別対応、介護予防事業について、多職種で協議し、対応できるサポート体制を取っている。
認知症サポーター養成講座を担当し、企画・実施。
地域ケア会議開催に向けて、長寿福祉課内で情穀共有・協議を担当。
企画・計画策定

介護保険事業計画策定、地域ケア会議開催に向け、地域の高齢者の実態や生活上の困難の吸い上げ、介護予防事業の改善等を協議。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携と取組
研修での理解を元に、
地域包括ケア体制構築に向けて、現在、実施している事業の位置付けを整理
役場内保健師と地域包括ケアシステム構築における保健師の役割の共有
関係機関との連携に向け、インフォーマルサービスー覧を作成・配付
等を実施。

21

【目指すべき関係機関との連携】●包括単位の地域ケア会議で出た課題を町単位のケア会議に挙げ、地域課題の解決を目指す●認知症になっても高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けるための地域支援体制づくり●町を挙げて重層的なケアシステムを構築する
NO,

目指すべき
関係機関との連携①②

包括単位の地域ケア会議で出た課題を町単位のケア会議に挙げ、地域課題の解決を目指す。

今年度の取組(受講後 平成27年1月まで)
地域ケア会議の実施に向けた研修、デモスト実施

次年度の取組予定①

町のフォーマル・インフォーマ③

ルサービスー覧作成、関係者へ配布
医師との連携会議で意見交換②

りを実施する。

①②③④①

地域での認知症支援者交流会実

認知症になっても高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けるための地域支援体制づ
くり

する

①②

町を挙げて重層的なケアシステムを構築

施

認知症支援地域モデル事業実施( 3年同)
認知症サポーター養成講座を未実施地区で実施
認知症予防・介護予防教室開催

町保健師で地域包括ケアシステ
ムの共通理解を図る
ケース会議開催の呼びかけ

22

地域ケア会議を実施し、各種専門職および地域資源を最大限活用し、地域で暮らし続けられるよう支援する。
地域課題を蓄積し、町の解決すべき課題とし、検討の場に上げ、必要な体制づく②③

定期的に地域で認知症支援に携わる住民等が意見交換できる会を開催し、「支える
倶上「支えられる伯■双方の意見を大切にした街づくりのあり方を考え、ニーズを吸い上げる。
3年問実施した認知症モデル事業を町内地区で紹介し、地域支援体制づくりを啓発する。
認知症サボーター講座の定期開催と定期相談会の実施町保健師でケース会議開催(定期開催)

②地域ケア会議と研修参加保健師の役割
0 地域ケア会議を平成27年度から開催するために準備中。
0 12月、 1月のケアマネネットワーク会議で研修とデモストを実施。

③受講後の気づき
0 地域包括ケア体制を意識して業務を行うようになったことで、円CAサイクルですべてをつなげて吉えるようになった。その中で新しく作るべきもの、連携を強化すべきところが見えるようになった。

④地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携旧指す姿)
A釘嘉就君が,できるだ汁地域仍蟲宅に娃み続汁、安心Lて暮らせるた劫の「姥域包括ケアシステム」
取り総みたい二どi高献麦良身が、自分察身が上りょく健康に募ら寸た励にすべきことを理解し夷行できるよラ仁なる之家嫉が「高謝者が地竣で蔓らし綬けるために必讐な支擢」を理解L、寅行できるとともに、癖分寂身が儀叢によりよく暮みサために必讐な取り翻みを行う。,3地域鰯議が高射妻御悪場所づくり仁取り総むこt^.践卦▲/̲^、^、=ーーーー^ーーーーーー^＼勧内畿舗{4籍院}̲̲こ11牡会實頚オカゞーマルサービスー、に>・＼1'・、匝生活芭避邸二、工三厘一会民盲ιi1τ; >、ιDCDC二)■ノ基.、院

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23

参加者事例Ⅱ2)

B市保健師

人口4万9千人

高齢化率25.眺

保健師経験(10年4 力月)

※受講時

所属:市地域包括支援係職位

主査【事前課題】①地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
平成2ε繹度潭生劣禽害先馳約侵鍵活動交療捲進事禦

地域包括ケアシステム構築のための保健飾強化プログラム課題記入シート
平成舗年9月16日
鯰鰹看擾

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大学病

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連戸介穫亭茶「^ー'"ー""ー'ー""【関係図を書く中での気づき】
破線①継続的な連携が図られている。
破線②所属内でありながらも縦割り行政の部分が目立ち、スムーズに事業展開が行えていな
いことが分かった。

破線③これまでバラツキながら実施されていた"地域連携""地域ネットワーク"を統一して、まとめていく必要がある。

②研修参加保健師が果たしている役割①連携・調整破線^
0直営包括内の保健師業務と併せ、委託の包括支援センターへの支援を行っている。行政と直営
包括の両面の役割機能を担っていることから、行政として、地域課題の洗い出しや実態調査・問題解決に向けての取り組みを行い、また、包括での機能として個別ケースのプランニング・
地域ケア会議による困難事例への対応などを中心に業務を遂行している。

24

破銀^
0昨年度に引き続き今年度も、福祉事務所管内の3課および地域安全部・地域づくり推進課との連絡調整を図り、認知症施策を進めている。福祉分野だけでなく地域づくり課とも連携することで、"認知症施策"や"医療連携"が地域づくりの一貫として行政内での意識も再構築することができた。

破線^
0民問や社会資源と連携を図り、"地域づくり"を推進している。月1 回の定例民生委員会へ出席をし、困難事例への対応や震災以降の地域の紳作りの再構築、社協主催にて開催されている
地域ネットワーク会議等に参加している。

②人材育成
0認知症施策を主に担当し、認知症サポーター養成講座を随時企画・実施している田26年4月
8月末にて45 回実施、1251名)。今年度は民間への普及啓発もでき、継続的なキャラバンメ
イト研修会等も検討を始めている。
0来年度、地域包括支援センターを全委託するため、各委託先の職員向けに、認知症施策や地域ケア会議の活用について分科会を企画し、10月より実施していく予定。

③企画・計画策定
0今年度、第6期介護保険計画作成年度に当たるため、地域の高齢者における実態調査を行い問題点の把握に努め、計画策定を係内において進めている。医療と介護の連携において医師会との調整を図り、数値目標を事業計画に掲げるよう検討している。
0市内にある大学付属病院の退院支援委員会との連携を図り、地域包括への看護師実習受け入れから医療連携を図ることや、NTT認知症疾患医療センター主催の研修会に定期的に参加し、研修内容を所属内で共有するなど知識の向上に努めている。
0認知症施策を進める中で、介護保険事業所や医療機関・介護者家族からの声を吸い上げ、認知症見守りパンフレット(ケアパスに代るもの)を作成中。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携と取組【目指すべき関係機関との連携】●行政内に新設される「福祉総合相談センター(窓口)」において、福祉相談のワンストップを図るための関係機関・連携づくりをはかりたい。
●在宅・医療連携や介護・医療連携のためにも、各訪問看護ステーションと包括・行政が顔の見える関係構築を図り、在宅医療に関しての地域課題の洗い出し・課題解決へとつなげていきたい。

●市民や市内企業・教育機関など多くの方々に、認知症に関する理解を深めていただき、見守りの目を増やしていきたい。地域で認知症の見守り体勢を強化したい。

25

NO

目指すべき
関係機関の連携
行政内に新設される「福祉総合相談センタ(窓口)」において、福祉相談のワンストッ
プを図るための関係機
関・連携づくりをはかりたい。

2

在宅・医療連携や介護・医療連携のためにも、各訪問看護ステー
ションと包括・行政が顔の見える関係構築を図り、在宅医療に関しての地域課題の洗い出
し・課題解決へとつなげていきたい。

今年度の取組(受講後 平成27年1月まで)

①

②

③

保健師内で本年度作成したキャリアラダー
に関して、再吟味し、実際に活用していきみたい。

健康づくり課・国保年金課と合同にて、医師会との会議を開き、在宅医療や看取りの医療について検討会を実施。
医師会圏域内の行政担当伐市1町)と医師会への働きかけの方法について話し合い。
地域ケア会議に医師を招き、医療と介護の両面における地域づくりについて検討。

51 回(サボーター数:1515 名)の認知症サボーター養成講座を実施。
認知症ケアバスの前身となる「見守りバンフレット」を作
成③

医師会圏域内にて共通活用できる相談シート「もの忘れ気づきシート」を作成し、医師会代表へ打診中。

たい(即CAサイクルを回せるようにした
い)。

①

行政・各地域包括・市内に提供する訪問看護ステーション事業所と定期連絡会を持てるよう、働きかけをする=>地域づくりを"在宅医療"の目線から考え捉える機会を作りたい→医師会への投げかけ材料として②

地域ケア会議において「介護と医療の連携」課題を挙げ、その解決へ繋げるための具体策について検討していきたい。

具体化に取り組みたい。

教育機関や民間企業に向けた認知症サボー
ター養成講座受講への普及。
認知症ケアバスを多くの市民が活用できるよう普及啓発をしたい。

認知症に関する治療や診察の内容に関する
医療機関向け調査を実施し、見守りバンフ
レットへ反映させ、ケアバスの内容を充実

④⑤

したい。

②

①②③

②

解を深めていただき、症の見守り体勢を強化

高齢者の問題のみならず、母子や障害福祉についての制度も学び、福祉総合相談窓口
としての機能が図れるよう、自己研鐙を積つた。

2 保健師を経験年数毎にグループ化し、中堅クラスにて地域課題を抽出し、共通理解を図った。

①

見守りの目を増やしていきたい。地域で認知①①市民福祉部内にて会議を開
き、地域課題の共通認識を図

市民や市内企業・教育機関など多くの方々に、認知症に関する理

次年度の取組予定

させたい。

認知症初期集中チーム・認知症地域支援推進員の設置業務の遂行。
認知症予防への取り組みを地域の方々と共に実施したい(居場所つくり・活躍の場の展
開、等)。

26

②地域ケア会議と研修参加保健師の役割
重層的に2種類の地域ケア会議を開催し、「個別」課題では、医療面での情報提供.

調整、市全体の地域ケア会議では、連絡・調整、事伊井是供、ファシリテーターなどを努めている。

会議の名称

H26年度
開催実績
(H27年1
月末現在)

主な参加者(職種・所属)・地域包括支援セ(市町村単位)地域ケア会議ンター
10 回

a 回/月)

・介護保険事業所・居宅介護支援事
業所
・サービス事業所
・民生委員
・1テ政等

個別ケア会議(地域包括支援センター単位)

10 回・地域包括支援センター3専門職
・民生委員
・消防・警察・弁護士・行政書
士
・見守りのある地
区の方々等

主な議題
(H26年度)会議(開催準備含)でのあなたご自身の1又害」

・介護医療連携・圏域会議
・事例検討会・医師や医療機
関との連携・関係機関との連絡調
整や打合せ
・事例検討の事例提出
・会議内でのファシリ・ネットワーク

テーター等

構築等

・高齢者虐待・権利擁護・認知症に関す

る近所トラブル等

・医療面における情報提供・関係機関との連絡調
整

今後の支援体制の中での役割付け等

あなたからみた今後の課
題・改善点とそれに向けてあなた自身が取り組み
たいこと

地域全体の意識改革や底上げのためにも、市単位の地域ケア会議は効果的と捉えているため、来年度以降も実施していきたい。

個別ケースを通して、地域課題を見出していく中で、「地域力」のつけ方を裏方部分でどこまで盛り上げることができるのか。

③受講後の気づきと本会への期待
0 研修時では、仕也域性の違いはあるものの)それぞれに悩んでいる内容には共通点があり、グループワークを通して自分自身が行き詰っていた内容について、深く吉えることができた。
0日頃、業務に流されてしまうことが多く、落ち着いて検討することもできない状況でもあったた
め、冷静な環境で、また客観的に私たちの抱える課題について向き合うこともできた。
0 講義の内容を再唄噛し、ことあるごとに資料を広げては、進んでいく方向を再確認している。
"手厶たちの地域ではどのような形であれぱ、取り組むことができるか"を老える機会を具体的にいただけた研修となった。
0 今後も本研修が1回だけでなくシリーズとして、計画されると、より深い考察ができると思う。
0 課題作成にも時間を要し、かなり苦労をしたが、苦労をしただけのものが得られていると思っている。これも職場内の協力があってのこの研修受講で、今回、職場にも大変感謝をしています。
0 連携の強化を図っていくことで、「糸」と「糸」が「布」となり、地域の方々が安心して安全に生活のできる地域づくりを、決して行政目線ではなく、地域の皆さま目線で実践していきたい。

27

④地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携旧指す姿)
平成26年度厚生労徴害矢駆的保健活動交漉推進事業
地域包括ケアシステム檎築のための保健飾強化プログラム課題記入シート
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参加者事例Ⅲ
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人口 37万人高齢化率器.訊

保健師経験

26年4月※受講時

所属:市長寿福祉課地域包括支援担当職位

課長補佐兼担当係長【事前課題】
1)地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
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シを7,に1【関係図を書く中での気づき】
0在宅医療・介護の連携について、保健所との調整をほとんどしていないため、今後は市としての医療提供体制について協議したい。(破線①)0認知症サポーター、介護予防サポーター、オレンジボランティアカ珠且織化されていないため、かかわ
りが薄いことがわかった。(破線②)292)研修参加保健師が果たしている役割①認知症施策及び在宅医療・介護連携施策の推進の調整(破線1)
0 今年度、認知症初期集中支援チームを設置した。その際、事業化にあたり委託先の選定、事業の予算化、事業周知を行うとともに、事業開始までの医師会や委託先との調整、マニュア
ル作成、課内職員への研修の実施等、担当者の業務を支援した。
0認知症施策全般を見直し、作成されていなかった市の晴忍知症施策5か年計画(オレンジプラン)」を地域包括支援センターに配属している保健師で作成するプロジェクトを結成し、現在策定している。

0

軽度認知障害(MCI)を対象とした介護予防事業がないため、地域包括支援センター及び介護予防担当の保健師によるプロジェクトを立ち上げ、実施に向けての調整を行っている。

0

在宅医療・介護の連携を推進するため、在宅医療・介護連携拠点の設置に向け、現在委託先機関(訪問看護ステーション)、医師会との調整を行っている。

②地域ケアの実践(破線2)0

地域委包括支援センターの協力機関である在宅介護支援センターが肪か所と協働し、高齢者及びその家族に対しての支援を行うとともに、介護サービス提供事業所のNP0法人、介護支援専門員、区長、民生委員等、郵便局等と協働し、住民自身が支えあう地域づくりに取り組んでいる
0

介護支援専門員や NP0 法人職員と、地域包括ケアの構築に向けての意見交換の場を持っている。

③介護保険事業計画策定及び実施(破線3)0 次年度から始める第 6 期介護保険事業計画の策定にあたって、課内及び介護保険課の意見を聴取し、包括的支援事業の内容を検討している。

0 市民の二ーズや支援対象者を早期に把握するため、アセスメント表の作成を提案し、現在プレテストに向けて介護予防担当を連携し準備を行っている。
④

人材育成
0

地域包括支援センターの三職種及び介護予防担当保健師に対し、円CA サイクルによる事業
運営についての指導を会議・打合せ等を通じて指導している。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携と取組【目指すべき関係機関との連携】●在宅医療・介護の連携拠点を設置し、市内の医療関連機関と介護サービス提供機関のネットワー
クを構築する。

●地域型地域包括支援センターに配置される認知症地域支援推進員と協働し、地域の見守り体制の構築、認知症力フ工の設置、ケアパスの普及等を実施し、認知症施策を推進したい。

●地域包括支援センター(基幹型・地域型)と居宅介護支援事業所と連携し、円滑な総合事業の実施を図りたい。

30

あるべき関係機関の連携

今年度の取組み

在宅医療・介護の連携拠点を設置し、市内の医療関連機関と介護サービス提供機
関のネットワークを構築す①在宅医療・介護の連携拠点の設置について、介護保険運営協議会および地域包括ケアシステ
ム部会で説明し、承認を得る。
②医師会理事に事業計画について説明し、協力を得る。
③在宅医療・介護野連携拠点野委
託先の決定。
④県主催の在宅医療人材育成研修の場で、次年度の在宅医療・介護の連携拠点の設置についる

次年度の取組み①在宅医療・介護の連携に関する部会を設置予定②在宅医療・介護の連携拠点との事業実施
相談窓口の開設
地域の医療・介護サービス資源の把握
在宅医療・介護関係者の研修
在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議
在宅医療・介護サービスの情報の共有支援③事業の普及啓発て説明。

地域型地域包括支援センタ
ーに配置される認知症地域2支援推進員と協働市、地域の見守り体制の構築、認知症力フ工の設置、ケアバスの普及等を実施し、認知症①オレンジプランおよび認知症
ケアバスの作成②認知症地域支援推進活動マニ
ユアルの作成施策を推進したい

3

地域包括支援センター(基幹型・地域型)と居宅介護支
援事業所と連携し、円滑な総合事業の実施を図りたい①居宅介護支援事業所を対象とした「総合事業」について説明会を実施予定。
②主任介護支援専門研修を開催
し、次年度以降の地域包括支援センター体制における主任
介護支援専門員活動について
説明とグループワークを実施
予定。

①即0 法人が主催する地域サボ
トミーティングに定例で参加し、地域包括ケアシステムに
4

地域や住民主体の活動を推
進したい

ついて意見交換を行った。
②生活支援サボーターの要請に向け、モデル地域を選定し、地域住民同士の意見交換会を開催している。

①圈域ごとに認知症推進計画を作成②地域密着型サービス施設、地域の認知症相談窓口の開設、家族支援、認知症力フ工の設置についての意見交換会を開催③認知症地域支援推進員と地域包括支援センターとで認知症施策推進会議を定期開催①各地域型センターが実施する介護し年千も人研修を主任介護支援専門員と協働開催市、介護予防ケアマネジメントが不安なく行えるよう支援する。
②地域ケア会議への事例提供を通じて、不足しているサービスについての検討を介護支援専
門員と実施し、生活支援サービス事業を充実させたい。

①生活支援サボーターの養成および協議体の設置を月指し、可能な地域から働きかけていきたい。

②既存の住民活動を支援するとともに、地域に必要な住民活動について検討し、結果を住民にフィードバックすることによって、今後の地域のあり方について共有し、新たな住民活
動につなげたい。

②地域ケア会議と保健師の役割
0 地域ケア会議のマニュアルを作成途中のため、現在、会議は開催していない。マニュアルは、個別ケア会議後、ニーズの集約・分析方法や、地域別課題検討会議・庁内政策検討部会・推進会議など二ーズの検討ルートの決定と、地域ケア会議の評価について作成している。
0 来年度は、現体制(直営地域包括支援センター)から基幹型(直営)と地域型(委託)の体制となるため、作成完了部分についてもマニュアル内容を作り変えている。

③受講後の気づきと本会への期待
0 考え方の整理として、地域包括ケア体制を構築するのにあたり、全体像が明確になり、計画策定で事務職と専門職の役割分担について相互に理解でき、有益な意見交換が行えた。
0 取り組むべき課題としては、計画策定のプロセスの中で、課題を整理することによって、共通している課題や重要性・優先度などが明確になった。
0 関係機関との連携の必要性も理解でき、研修後、地域包括ケア体制についての計画は行政が策定

31

するが、実践は地域・関係者・機関が一体なって行う必要があるため、市の地域包括ケアの目指
すものを共有し、連携することが重要。NP0法人の活動などに参加し、関係者と市民から直接意見が聞いた。

0 次年度に向け、第6期介護保険事業計画に認知症施策、在宅医療・介護の推進、地域ケア会議については、保健師としての意見を発言し、反映することができた。

0 地域包括ケアシステムの構築については、保健師は様々な資料から理解しているが、実践に結びついていないと感じていた。今年度、地域包括ケアシステムの構築を推進する立場になったた

め、まず保健師の意識改革が必要だと考え、第 6 期計画の包括的支援事業の部分については保健師に分担し作成してもらった。その結果、現行の計画自体目を通していなかった保健師たち
が、通常業務と並行し、様々な資料を読み、皆で意見を交換し、文章化していくというプロセス
を通じて、課題・目的・根拠をはっきり示せない今までの保健活動の方法ではいけないことに気づくことができた。

0 市の重要計画策定には、保健師では管理職が関わるにとどまることが通常だが、今回のように計画策定に、職位に関わらず携わることで、全体を見る・考えるという良い機会になるのだと気づいた。

0 本研修を受講し、保健師全員で考え、実践していくことの重要性について改めて確認することができた。

④地域ケアシステム構築に向けた関係機関の連携旧指す姿)
平成26年度厚生労働雀矢駆約僅催活動交療按進事粂

地壊包括ケアシステム携築のための保健師強化プログラム謀慧記入シート
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人口 97 万 7 千人高齢化率 27.2%

保健師経験(19年9 力月)※受講時

所属:保健福祉局(いのちをつなぐネットワーク課)

職位:係長【事前課題】①地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
平成26年度厚生労働害先疑的僅健活動交読按進事禦
地域包括ケアシステム桝築のための保健優強化プログラム課題記入シート
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地域包括支援センター(24箇所)が市直営であることから、人材の適正な確保(嘱託職員の出向元との 1
連携・調整)と共に、運営上、核となる行政保健師との情報交換は欠かせない。また、地域包括ケアの構,築においては、市・区レベルでの部署横断的な政策調整と並行して、地域で高齢者等を支える体制の整備;(社会福祉協議会との連携等)が重要であることにあらためて気づいた。
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研修参加保健師が果たしている役割
連携・調整(破線1 における役割)
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直営の地域包括支援センターの運営及び支援を担当している。 7行政区の地域包括支援センタ
一担当係長(正規保健師)との連絡会議を月1回開催し、主管課(当課)及び本庁の関係各課との情報伝達及び意見交換を実施している。今年度、試行する地域ケア会議について、行政区のりハビリ職や管理栄養士へ協力依頼するなど主管課としての役割を担っている。

33

0

昨年度、包括担当係長及び本庁関係課と地域包括ケアシステムの構築のために地域包括支援センターが抱える課題整理を行い、今年度は、次期介護保険制度改正に向け立ち上げた検討会(介護予防ケアマネジメント検討会議)に包括担当係長の意見を随時、吸い上げ反映させるなどの調整を行っている。

(破線2における役害ID
0

昨年度、地域包括ケアシステムの構築に関する検討会が部署横断的に開催され検討課題を明確化し、今年度は地域支援事業の移行に向けて必要な体制を整備するために、各部署が継続して横断的に検討会を実施している。介護保険課、健康推進課、認知症対策室とは、特に積極的に連携を図っているが、地域包括の主管課である当課は、すべての検討会に関わり必要な意見交換を行つている。

(破線3における役害ID
0

三師会を始めとする市レベルの連絡調整は、今年度、当課に新たに配属された地域包括ケア推進担当係長(事務1脚と連携して行っている。地域包括ケアシステムの市レベルの構築に関する部
署横断的な調整を事務職係長が行い、地域支援係長(保健師)は、地域包括の運営が円滑に行えるよう技術支援及び関係課との調整を行っている。

②0

人材育成
地域包括支援センターに配属された職員へ新任者研修を毎年実施し、スキルアップのための研修派遣を行っている。

0

今年度は、地域包括ケア及び地域ケア会議について、先進地から講師を招き、職員全員を対象に研修会を開催した。

0

行政区毎に統括支援センターが実施しているケアマネジメント研修の企画に関する支援を行っ
ている。

③0

企画・計画策定

第4 次高齢者支援計画の策定に際し、直営の地域包括支援センターが抱える地域における高齢者の実態及び課題をまとめ、提案している。
0

地域包括支援センターの運営協議会け也域包括支援分科会)を開催し、運営方針の検討を行っている。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携【目指すべき関係機関との連携】●地域包括単位、区単位、市単位での地域ケア会議が各々の役割を果たすと共に、5つの機能を果たすために、地域及び専門多職種が連携して課題解決に取り組むことができる。地域で高齢者をささえるために、関係課者間で共有を図り、施策化へ向けた検討が実施できる。

34

.

保健師が、その活動実績を踏まえ、高齢者の在宅生活を推進する上で、必要な課題や施策につい..

て、情報発信を行い、関係部署と共有できる。
認知症支援、介護予防の課題や今後の施策
在宅医療の課題や今後の施策
目指すべき関係機関の連携

今年度の取組(受講後 平成27年1月まで)①地域包括支援センター単位で実施する吐也域ケア個別会議」のあり方を7区の地域包括担
当係長及び関係部署と検討し、実施要綱を作成。自立支援によリー層主眼を置き、介護予防を推進するため、以下の取り組み
をi式子テ。
ア)専門職(区役所のりハビリ
職及び栄養士)を加えて実施。

地域包括単位、区単位、市単位での地域ケア会議が各々の役割を果たすと共に、5つの機能を果たすた
めに、地域及び専門多職種が連携して課題解決に取り組むことができる。

地域で高齢者をささえる
ためにどうしたらよいか、

まずは、関係課者問で共有を図り、施策化へ向けた検討が実施できる。

イ)介護事業者へ趣旨説明を行い、次年度の協力を依頼(介護保険の報酬改定説
明会を利用)② 7行政区単位で実施している「包括ケア会議」の役割を整理し、期待される役割を果たすた
めに、構成員の拡大が必要であることを三師会を始めとする関係者間での共有を図った。
ア) 7 区の地域包括担当係長と目標を共有イ)三師会(医師会、歯科医師会、薬剤師会)へ個々に説

次年度の取組予定

7区の地域包括担当係長と共に、平成26
年度のまとめを行い、本実施のための課題を共有し解決する。
地域ケア個別会議の対象事例を、居宅介護予防支援事業者(ケアマネジャー)の担当事
例まで対象を拡大実施する。必要に応じ、地域関係者を含め協議していく。
引き続き、区役所のりハ職及び栄養士の協力を得て、多職種協働で実施する。
個々の事例検討を通じて、支援協力者からの情報提供を受け、地域課題の把握に努め、整理を行い、課題解決に向けた取り組みについて三職種で共有できる。
7区の「包括ケア会議」に歯科医師、薬剤師、リハビリ職を各々加えて実施。
従来の「包括ケア会議」を区レベルの地域ケ
ア会議と位置づけて、地域包括支援センターから提示された課題を整理・検討し、施策化へ向けて市へ提言する。
地域包括支援センターの保健師は、上記過程から得た地域における課題及びその解決
方法について、地域を担当する保健師と佶報共有を図る。

明ウ)地域包括の運営協議会である地域包括支援に関する会議で構成員へ説明※①及び②については、吐也域包括
ケアに向けた高齢者支援の質の確保と地域ケア会議の推進」についてまとめ、区役所保健師の実施事業に関する重点課題として、関係課と共に各区へ説明。
保健師が、その活動実績を踏まえ、高齢者の在宅生活を推進する上で、必要な課
題や施策について、情報発信を行い、関係部署と共有できる。

認知症支援、介護予防の課
題や今後の施策。

在宅医療の課題や今後の施策。

市レベルの高齢者支援計画に関する検討会議に本庁関係部署の保健師及び、地域包括支援センター担当
係長が参加。
市の所管課の保健師は、現場での保健師活動から地域包括ケアにおける課題を抽出し、対応策をまとめ、市の検討会議において提案する機会を持った。

35

認知症対策が、生活習慣病予防と関わりが深いことを認識し、生活習慣病対策と介護予防事業を一体的に取り組むことができる

よう、市の各所管課に勤務する保健師及び区役所の保健師が連携し業務を推進する。
生活支援コーディネーターと協働で、地域の社会資源の把握、地域課題の発見に努めるとともに、支援者とのネットワークのさらなる構築を図る。

在宅医療連携拠点及び認知症初期対応チー
ムとの連携に務め、支援の必要な高齢者等の在宅生活が円滑に行えるよう取り組む。

②地域ケア会議について
区単位、地域包括支援センター単位、高齢者支援と介護の質の向上推進会議の分科会単位(4分科会)で地域ケア会議を開催している。保健師はその重層的な地域ケア会議に主管部署として参加し、状況の把握に努めている。

会議の名称

H26年度
開催実績
(H27年1月末現在)

主な参加者(職種・所属)主な議題(H26年度)会議(開催準備含)でのあなた
ご自身の役割あなたからみた
今後の課題・改善点とそれに向けてあなた自身が取り組みたいこと・医師・7 行政区において各々隔月開催・ 35 回(7 箇所、各 5
回)・介護サービス事
業所
・区社会福祉協議
会(区単位)

包括ケア会議・ケアマネジャー

処遇困難事例の
対応

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地域包括支援センターの所管部署として、事業の企画を協働して行うと共に、実施状況の把握を行・民児協・警察署

地域ケア個別会議(地域包括支援センター単位)

・10月から施行
・24 回(24 地域包括支・ケアマネジャーの事例について、自立支援に・介護サービス事基づいたケアマ援センター、各 1回)

業所

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・りハビリ職員
・栄養士等

高齢者支援と介護の質の向上推進
会議(市単位の地域ケア会議)

・4分科会(それぞれ3
5 回)

・市内の保健・医療・福祉関係者
・住民代表

しまっている・各区の会議構成
員に歯科医師、薬剤師、りハビリ職員を追加し、自立支援の視点を強化する

・地域包括支援セ
ンター職員

・全大会

・会議が処遇困難
事例に終始して高齢者支援の施策

地域包括支援センターの所管部署として、事業の企画を協働で行1つの事例検討をうと共に、実施状するための開催準備に時問がか
かり、検討出来る事例の数が限ら況の把握を行う

れる

4分科会のうちの1分科会を担当

上記会議との繋がり

3)受講後の気づきと本会への期待
地域包括ケアシステムの構築は、ヘルスプロモーション活動そのものであり、地域で包括的にケ
アできるシステムを実現するためには、ヘルス部門の保健師の果たす役割が大きいことを再認識できた。

36

4)地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携唱指す姿)
平成25年度厚生労働賓矢駆約保健活動交流按進事業

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人口 187 千人高齢化率 26.2%(19年4 力門)※受講時

保健師経験

所属:県福祉保健事務所介護保険担当課【事前課題】①地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
平成26年度厚生劣働省矢駆約儀捷活動交液推進事案
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【関係図を書く中での気づき】
担当課のみでは業務を推進することができない立場にいること、そのために、庁内・管内市町村・
県本課と連動しながら必要な企画を行わなければいけない立場にいることに改めて気づいた。

②研修参加保健師が果たしている役割①連携・調整破線11こおける役割
庁内では次長を中心に庁内連絡会が開催されている(随時)。担当事業の推進ために検討を依頼したり、他課の事業に対して、情報提供や必要な連携を図る場として活用しながら、所全体での推進を目指している。

破線2における役割

38

県本課とは、地域包括担当者会議や、アドバイザー派遣を受けるなど地域包括ケア推進のための県全体の働きかけ、事務所の役割を話し合いながら進めている。常に管内市町村の活動状況等
を県担当者に伝えながら、必要な支援の役割分担を行っている。
破線3における役割
管内市町村とは吐也域包括支援センター担当者打ち合わせ会」(年4回)を行いながら、情穀共有や情報提供を行っている。特に今年度は第6期介護保険計画策定にむけ、認知症ケアパス、
地域ケア会議の推進、介護予防事業などの体制整備について話し合いを行っている。
また、健康支援課の地区担当保健師が各市町村を担当し、業務連絡会を開催するなかで市町村の課題を把握し、必要な支援については連携して検討している。
破線4における役割
健康支援課が実施する在宅医療多職種連絡会(連絡会議

人材育成・啓発普及)について①による検討を重ねながら会議等の企画運営に参画している。
破線5における役割
県長寿社会課が実施する地域包括ケア推進協議会等の検討内容を把握する中で、事務所としての推進が連動できるように意識している。

②人材育成
介護支援専門員に対しては、事業所の実地指導、主任ケアマネ連絡会への参加等を通しながら、地域包括ケアシステムの考え方、ケアマネの役割、県や事務所の動き等の情報提供等を行っている。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携【目指すべき関係機関との連携】●保健福祉事務所内の情報の共有:管内地域の目指すべき姿を明らかにするためにも、医療・介護・福祉様々な所内で把握している課題を把握し、連携した中で所としての活動の方向性を明らかにする、また市町村の体制整備に向けた情報提供等支援を行う。
●県本課(庁)との情報の共有:地域包括ケア推進に向けた会議、研修会等は県全域でも行うため、事務所の研修会等との連動を図る。
●管内市町村の地域ケア会議等への参画:各市町村の地域ケア会議が地域特性に合わせて開催できるよう、後方支援を行う。
目指すべき関係機関との連携●保健福祉事務所内の情報の共有
地域課題の把握のためにも、医療・介護・福祉様々な所内で把握している課題を把握し、連携した中で所としての活動の方向性を明らかにする、また市町村の体制整備に向けた情報提供等支援を行う。

今、年度の取組(受講後 平成27年1月まで)①所内の地域ケアに関する情報交換会の実施に向けて、担当者に相談した。
②会議時に、自身が抱えている課題の提案と、関係部署への協力を依頼し、同意を得た。

③市町村向けの研修会の開催、市町村ヒアリング等を行い、地域の課題を把握した。

39

次年度の取組予定①医師会への働きかけ、協力を得ることが課題として挙がっているため、地域保健医療推進会議、多職種連絡会議
等で医師会への働きかけを検討する。
②市町村の包括ケア体制にむけて、各課と連携しながら継続して支援を行う。(業務打ち合わせ会等を通じて)

●県本課との情報の共有
地域包括ケア推進に向けた会議、研修会等は県全域でも行うため、事務所の研修会等との連動を図る。

●管内市町村の地域ケア会
議等への参画
各市町村の地域ケア会議が地域特性に合わせて開催できるよう、後方支援を行う。

①管内の研修会を開催するにあたり、県本課担当者の協力を得て企画、運営を行っ①県、他事務所とも情報を共有する中で、管内の進捗状況の把握、課題を整理しながら、研修会等の開催を継続した。

②県研修会の企画会議に参画し、管内の課題を提供した。
③県担当者会議に参加し、各市町村への支援の方向性を共有した。
①地域ケア会議開催に向けた研修会を実て行う。

②開催されている市町村については、必要時企画運営に参画し、必要な情報提供やア②関係団体への協力については、県で実施される組織代表者が集まる会議でも検討、周知してもらうよう依頼。
①研修会後の進捗状況をモニタリン
グしながら、必要な支援を検討する。
②個別の支援については、進捗状況や担当者の悩みを伺いつつ、必要時支援

ドバイスを行った。

を1テう。

施した。

③開催に向けて検討している市町村に対しては、地域課題の把握、既存の会議の整理等を行う中で、開催に向けて話し合いを行った。

②地域ケア会議について
・地域包括ケアとは、地域ケア会議の進め方等について研修会を企画した。
・各市町村の考え方、進捗状況を伺い、その課題を整理して、所としての支援を他課の協力も得ながら検討した。
・予防部門の保健師仕也区担当)の協力しながら、各市町村の事業の推進に向けて、会議等に企画から参画した③受講後の気づきと本会への期待
保健所の役割についても理解を深め、担当課にも役割についての投げかけをした。

④地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携唱指す姿)乎成26坪度厚生労働省矢馳約豊俄活勘交濠推進事肇地域包括ケアシステム構築のための保健飾強化プログラム課頚記入シート

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6)参加者事例Ⅵ
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人口 1,427 千人高齢化率 26.眺

保健師経験

(7年5 力月)※受講時

所属:県長寿社会課在宅福祉班職位:保健師【事前課題】①地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図
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【関係図を書く中での気づき】
0委員会・協議会についてはより多くの関係機関に対して意見を求められる委員構成としている。
0関係図は地域りハビリテーション・介護予防支援の体制図として使用していたものを追記し作成したものであるが、当県では地域りハビリテーション体制がすでに構築されており、包括ケアシステム構築にも現在の体制を活用しながら進めていきたい。

②関係図の中で保健師が果たしている役割①県介護予防市町支援委員会における役割
介護予防事業(市町村支援事業)を担当しており、市町支援のために①関係者と長崎県介護予防
市町支援委員会を年2 回開催している。委員会の中では市町事業の評価や検証を行いながら、効果的な事業実施につながるような検討や助言を行っている。

②県地域りハビリテーション協議会における役割
介護予防と重なる部分も大きいため、担当同士で協力しながら事業を進めている。事業自体は県
リハビリテーション支援センター及び各広域支援センターへ事業委託を行っている。保健所は連絡協議会の事務局を持ち、市町支援や関係機関の調整機能を持っている。

③ E県地域包括ケアシステム構築委員会
今年度より地域包括ケアシステム構築のため、包括支援センターの機能強化という視点から各種モデル事業を実施し、それらを関係機関とともに地域包括ケアシステム構築支援委員会として委員
会を年5 回程度実施。モデル事業から抽出された課題およびその対策について検討。また地域包括
ケアシステムの構築に向けた市町、関係機関、県の役割等について明確にすることを目的としている。佃旺業務として従事)④人材育成
・地域包括支援センター職員向けに、地域ケア会議の活用について研修会を実施している佃旺業
務として従事)。

・介護予防の従事者に対し、委託または直営にて研修会を企画・実施している。

【事後課題】①自組織において目指すべき関係機関との連携と取組
今回研修に参加した中で特に勉強になったのは、自分が担当する会議をきちんとマネージメント
することができれぱ、関係者とは Mn‑Mn の関係でありながらも、県のビジョンに沿った方向へ動いてもらえるように導いていくことができるという点であった。私は介護予防の市町支援に関する会議を担当しているため、今回、学んだことを今後の会議に運営に活かしていきたい。

42

【目指すべき関係機関との連携】あるべき関係機関の連携

今年度の取組み保健所を所管する福祉保健課と協働し、地域包括ケアシステム構築における保健所の役割を明確にするた保健所が地域包括ケアシステムの構築に関わる体制を作ることが必要め、①保健師強化プログラムの復命研修を全保健所に対して実施②保健所の役割を整理する
話し合いを実施③まとめた意見を保健所長
会へ提出し、検討

次年度の取組み予定

役割を明確にすることで、次年度以降は実際に市町事業やケア会議等へ参画してもらい、その中で出てきた課題について他課や保健所の担当者も含めて検討していく。

②地域ケア会議について
所属が県庁であるため、地域ケア会議開催のための支援は行っているが、地域ケア会議自体は実施していない。

③受講後の気づきと本会への期待(4か月後)】
本研修では保健師として地域包括ケアにどぅ関わるべきかをじっくり考え、学ぶことができた。
より多くの県・市町保健師に積極的に受講できるよう、この研修が継続して実施されることを望む。

④地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携旧指す姿)
平成26年度厚生労働雀失駆的保隻活動交務掩進事業

地域包括ケアシステム機築のための保催飾強化プログラム課題記入シート
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43

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4.自己評価表

プログラムの評価は、受講者からのアンケート結果および事後レポート、検討会での協議において行った。アンケートの回答者は 56 人(回答率 86.2%)だった。
①問 1 現在の自身に当てはまること(n=56)
0%

10%

20%

30%

40%

50%

600る

70%

①地域包括ケア体制を構築していくために必要な考え方が整理できた80%

90% 100%

2②地域包括ケア体制構築における保健師の役割が理解できた

4③取り組むべき課題について、構造的な捉え直しができた

9

3④PDCAを念頭においた活動を実践する必要性が理解できた

2⑤関係職種と連携した取組の必要性が理解できた⑥今年度、もしくは次年度に向けた具体的な活動計画につなげられた

7

12■4.できた口3まあまあできた口2.あまりできなかった■1.できなかった①地域包括ケア体制を構築していくために必要な考え方の整理ができたか
半数近く他7 人、 48%)が「できた」と回答した。主な自由記載は以下の通り。
・地域包括ケア体制構築に向けて関係部所間での意見交換の機会を持った・自組織の社会資源をまとめる等の活動につながった②地域包括ケア体制構築における保健師の役割が理解できたか半数以上(31人、 55%)が「できた」と回答した。主な自由記載は以下の通り。
地域包括ケア体制構築の中には、予防的介入・健康なまちづくりも含まれるため、保健分野の保健師の関わりが欠かせない
地域包括支援センターの保健師と一緒に取り組む必要性があることなどを保健師間で共有した

保健師の役割について、意識の共有化を図った③取り組むべき課題について、構造的な捉え直しができたか
他の回答と比較すると「できた」と回答した者がⅡ人(20%)と少なかった。また、「あまりできなかった」 9 人(16%)、「できなかった」 1人(2%)との回答も見られた。主な自由記載
は以下の通り。

・健康福祉センターの保健師と意見交換できた・地域課題の再検討ができた④ PDCAを念頭においた活動を実践する必要性が理解できた半数以上(噐人、郭%)が「できた」と回答した。主な自由記載は以下の通り。
・PDCAサイクルの活用までには至っておらず、即まで行うが、振り返りの機会が十分に取れない現状を認識し再度、自己学習を進めている
・状況の目標を設定はできたが、評価指標については、現在検討中⑤関係職種と連携した取組の必要性が理解できたか

44

40 人(71%)が「できた」と回答した。「まあまあできた」と合わせると 55 人(98%)となった。主な自由記載は以下の通り。
次年度開催予定の多職種連携の研修について計画立案している医師会と共に多職種連携研修会を開催
関係職種間で必要な資源開発と連携に視点をおいた取組に対し、企画を始めた⑥今年度、もしくは次年度に向けた具体的な活動計画につなげられたか「できた」と回答したのは 16 人(29%)だった。「あまりできなかった」 12 人(21%)、「できなかった」2%も見られた。主な自由記載は以下の通り。
在宅医療推進事業(補助金)を活用した町民への眼等事業の実施を計画している
た

地域における住民主体の介護予防活動の育成・支援を行う体制を整理し、住民や包括に周知し地域包括ケアシステム構築に関する住民向けの講演会を企画した
第 6 期介護保険事業計画に認知症施策、在宅医療・介護の推進、地域ケア会議については、保健師としての意見を反映することができた。

(2)問 2 本プログラムで気づいたこと(自由記載を一部抜粋)①本プログラムで気付いたこと<県・保健所>

健康づくりや疾病予防、健康増進との連携を求める内容が多く、県や保健所としてもシステム構築に関わる必要性を感じた。
保健所の機能が十分発揮される体制にないため、組織的に地域包括ケアシステム構築が円滑に進められるような体制づくりが必要と感じた。
保健師も分散配置されているので、高齢者部門だけでなく、他部署の保健師も関係している内容であるということをまず県保健師にも理解してもらえるようにしていきたい。
地域包括ケアシステム構築は、公衆衛生活動の一環として、地域づくりの視点で保健師活動の原点に立ち返り、取り組みを進めていく必要性がある。
地域包括ケア体制構築は、ヘルスプロモーションそのもので、発病や重症化予防の予防活動が大切であり、地域包括支援センターの保健師だけで抱えて取り組む課題ではなく、組織横断的に多職種・住民と一緒に考えていく健康な町づくりであることの理解が深ま
つた。

地域包括ケア体制構築は高齢者対策としての切り口ではあるが、保健所が今まで支援してきた難病患者や精神障がい者等の包括ケアにも発展させることの動機付けにもつながった。

市町村保健師から保健所保健師に対して仕也域包括ケア体制で保健所が何をしてくれるか分からない」「保健分野から高齢者部門へ異動したら、急に保健所の存在が遠くなった」「保健部門保健師を地域包括ケア体制構築の検討に巻き込むときは、生活習慣病予防を理由に保健所からも働きかけてくれるとスムーズだ」等々の貴重な意見をもらえた。

45

事業目的を振り返る機会になった。連携の大切さに目が向きがちで、ネットワーク構築が目的になっていたことにも気付かされた。
関係者と目的や役割を一緒に考える機会や場作りが出来ていなかったことに気付いた。
地域包括ケアシステムにおける保健所の役割は、仕組みづくり(環境整備)であることの認識を強く持った。
保健所の役割、市町村保健分野保健師の役割が整理できた。
全国の保健師と情報交換でき、その後も連絡をとり業務の参吉にしている。
<市町村>
地域包括ケアシステムの構築は、ヘルスプロモーション活動そのものであり、地域で包括的にケアできるシステムを実現するためには、ヘルス部門の保健師の果たす役割が大きいことを再認識できた。
分散配置で地域づくりという視点さえ、意識せずに業務をこなしていたことを反省し、まずは高齢者部門から保健セクションと協働していくことが重要だと感じた。
縦割り業務のなかで、自身の担当する業務を行いながら新たな地域ケアシステム構築を行うと考えると、自分の担当ではないと思ってしまうが、保健師活動として捉えれば現状の業務を地域ケアシステムに乗せるだけでいいと気づいた。そのためには分散配置された保健師がひとつの地域包括システム構築の理解を深めることが必要と感じた。
地域包括ケア体制の構築は、従来の保健師活動のーつであり最も保健師の特性を生かした取り組みであることが分かった。

グループで意見を交わす中で、「現場に足を運び、現場の意見を聞くことで、私たちがやるべきことが見えてくる」と他市保健師が言った言葉が心に残り、今年度、事業を企画する過程で各事業所に足を運び意見を聞いた。現場が求めていることが分かるとともに、自分の存在を各事業所に知って貰うことができた。
講義の内容を再唄噛し、ことあるごとに資料を広げては、進んでいく方向を再確認している。"私たちの地域ではどのような形であれぱ、取り組むことができるか"を考える
機会を具体的にいただけた。

地域包括ケアシステム構築のために、まずは、庁舎内での連携、市内地域包括支援セン
ターとの連携、健康福祉部内保健師との連携が不可欠である。保健師として地域づくりを進めていくためにもへルス部門との連携は欠かせない。また、県や保健所との連携が今まではなかったが、研修では、県に働きかけることで、関係機関とスムーズに連携でき、地域りハビリテーション事業をスムーズにいくことなど学ぶことができた。
事前課題を記入したことでで、現状把握が不十分であることがわかった。
実践課題シートを作成することにより、課題及び強化していかなければならないところが明確になり、次の行動が見えてきたので今後の業務に活用していきたい。
課題作成にも時間を要し、かなり苦労をしたが、苦労をしただけのものが得られていると思った。

事前課題に、地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図、関係図の中での保健師伊幻が果たしている役割、関係図を書いて気づいたことを記載することで、自分

46

の市がどのような体制になっているのか振り返り、整理することができ、研修にも積極的に望めた。
②今後の研修への期待<県・保健所>(自組織以外の)都道府県、県保健所の取組みを知りたい。
<市町村>

このような保健師の特性を生かした研修を期待する。
他市保健師と交流ができ、参吉になり、刺激をもらうことができたので、今後も交流会を兼ね、他先進地の事例などを学ぶ機会が欲しい。
(3)

問3 次年度への意気込みなど(自由記載を一部抜粋)<県・保健所>

関係部署と連携をとり、理解者を増やしていくことから初めていきたいと老え、健康増進課と共催で研修会を実施する予定。
市町村のシステム構築体制に関する現状把握、保健所が関わっていくための方策(保健所所内の共通理解、担当者の位置づけ、事業化、介護保険等に関する情報の提供
ルート等)を検討したい。

今年度に引き続き、地域ケア会議のヒアリングや研修会を予定
組織的な体制づくりは難しくても、一歩でも前進していくように、自主的な保健師の勉強会を企画実施したところ大変好評であったので続けたい。
保健師・看護師・栄養士を対象とした連携推進の場を持ったところ、医師や地域包括支援センターのケアマネージャーからも出席希望があった。集まる関係者からは前向きな意見が多く、地域課題と関係者の想いを少しずつ形にしていけるよう働きかけていきたい。

今年、各市町村にヒアリングに伺い、情報交換の場を持つなど第6期介護保険計画策
定に合わせて取り組みが始められたため、今後も進捗状況の確認をしつつさらに質を高められるような場づくり等を続けたい。
まず市町の地域ケア会議に参加していきたい。その際は、個別事例の検討だけでなく地域課題の把握や政策形成の必要性についても、市町保健師らと検討していきたい。

各医師会や管内市町と連携を図りながら、もの忘れの相談ができる医師を地域に増やすための取組を進めていきたい。
<市町村>システム構築のために住民の理解と力が必要であり、ケーブルテレビでの発信や市
民フォーラム等を今年度は実施できるようにしていきたい。

47

各包括支援センターで開催されているケア会議の質の向上を図るとともに、医療と介護の一層の連携、地域住民への周知を図り、行政、関係機関、住民と連携してシステムの構築が図れるような体制を整備していきたい。
課内での検討体制の整備ができたので、次年度においても引き続き検討を重ね、職員間での理解共有を図っていきたい。
今年度、「地域福祉計画(素案)」「高齡者保健福祉計画及び第6期介護保険事業計画(素案)」を包括保健師で一部を見直す機会があり、話し合いに参加した。今後は、施策形成に保健師が関わっていくという意識をもって業務にあたりたい。

まずは自身が地域に出向き、地域の課題を掘り起こし、それを地域ケア会議で共有し、協議を重ねていく必要がある。可能であれぱ、自身が広告塔になり、介護保険制
度改正の趣旨と今後の地域づくりの方向性を指し示していきたい。
地域包括ケアシステムを圈域で構築できるようにしていくためのケア会議・ネット
ワーク構築ができるよう、地域包括支援センターの機能強化をしていきたい。
各事業所担当者と連絡を密に取り合うことで、色々な動きができることに気付き、研修後早速交流会を開くことから始めた。市内若手の医療・介護・福祉従事者が繋がり、面白い動きができるように頭をひねって老えていきたい。
第 1層のコーディネーターの設置や協議体の設置等を勧めて行くために、各地域包括支援センター別の地域ケア会議等にも積極的に参加したい。
④問4 地域ケア会議の実施
本設問においては、地域ケア会議を市町村単位・地域

回答
人

包括支援センター単位等で実施している場合は「重層的に実施J、何らかの地域ケア会議を 1種類のみ開催している場合は「1種類のみ実施」とした。

翻鱗U

工套大1亜匡%回答のあったのは四人で、そのうち、地域ケア会議
を重層的に実施していたのは 28 人(50%)、 1種類のみ
実施が 9 人(16%)、開催していないのは 12 /＼(14%)で

種のみ開催
人

あった。(図 2)
図2地域ケア会議の実施状況 n・四①重層的に実施(28 人、50%)
市や区単位のケア会議と地域包括支援センター単位の会議に2つに大別された。
<市や区単位のケア会議>

地域ケア代表者会議・地域ケア推進会議・地域ケアシステム会議・ネットワーク会議等の名称で、年1 5 回程度の開催が多く、保健師は企画・運営・関係者間の調整等に当たっていた。また、ケアプラン指導事業も数か所で行われていた。
課題としては、効果が見えにくい・行政中心なので関係他職種からの意見を取り入れられる会議が必要等の記載があり、今後、それに向けた仕掛けをしていきたい等の前向きの意見がみられた。

48

<地域包括支援センター単位の会議>
仕組みづくり等のための地域ケア会議と個別ケア会議に大別され、地域ケア会議は年2 3
回から月1 3 回程度と様々で、個別のケア会議は月3 4 回(年間 30 40 回程度)の実施が多く、200 回以上実施しているとの回答もあった。保健師の関与としては、医療面での情報提供や助言、事例検討のファシリテーター、資料作成などの回答もあったが、関与していな
いとの回答も5名からあった。今後の課題や改善点については、会議が形式的、地域全体の課題や対策の協議について不十分等の点について記載があった。
② 1 種類のみ実施(9 人、16%)
5 人のところでは、地域包括支援センター単位の個別事例の検討会を行っており、保健師
は、事例提供・地域課題抽出のほか、司会進行・調整を行っていた。会議が 1種類の理由としては、未検討部分があり今後実施予定の状況であることがわかった。
③未実施(12 人、14%)
3人は保健所所属であり、今後は市町村に対し必要な支援をしていくとの回答があった。
市町村所属者の回答では、今後実施予定、次年度から実施していくためのマニュアルを作
成中等の他、時間がない・地域ケア会議の開催手法がわからない等の回答もあった。

49

50

第4早

第4章プログラムの評価と今後の課題
本プログラムの開発・試行の結果等の評価は次のとおりであった。

1.受講対象者の設定と研修目標
本プログラムの開発にあたっては、主な受講対象を「市町村保健師」と設定した。
また、地域包括ケア体制の構築においては、医療との連携をはじめ、術瞰した視座からの地域包括ケア体制の構築を描けることも重要であることから、できる限り所管の保健所や都道府県の保健師との同時受講を促すこととした。

募集から実施までの期間が短いこともあり、都道府県・保健所と市町村の保健師がそれぞれ、共に受講できたのは3組に留まった。

しかし、中には市町村側から積極的に都道府県保健師に働きかけ、受講にいたった事例もあった。研修会を通して、相亙の取組を理解し、次年度につなげようとする機運につながっており、本研修の対象者設定としては、妥当であったと吉える。
また、研修の目標は下記のように設定した。
^^^

D 地域包括ケア体制の構築・推進していくために必要な考え方を習得できる①地域包括ケア体制に関する最新情報を習得する② 地域包括ケア体制の構築・推進における保健師の役割が理解できる③ 関係組織との連携協働の必要性を理解できる
2)地域包括ケア体制の構築・推進の重要性を説明できる
1 取り組むべき課題についての構造的な捉え直しができる②政策提言に向けた情報収集・課題の抽出の重要性について理解できる
3)地域包括ケア体制の構築・推進に向けて、行動できる① PDCAを念頭に置き、自治体(または所管する地域)の地域包括ケア体制の現状を把握・分析できる②自組織の現状から課題を抽出し、対策推進のための企画が立てられる③今年度もしくは来年度に向けて、具体的な活動ができる
参加者の事前・事後課題やグループワークでの意見、自組織に戻ってからの取組等からの結果
から(詳しくは第Ⅲ章)検討し、設定した目標は妥当であったと考えられた。
一方で、②①取り組むべき課題についての構造的な捉え直しができる」の自己評価については、「できた」「まあまあ、できた」が併せて朋.1%に留まり、他の項目よりも低い結果であつた。自己評価シート上、何をもって「捉え直した」ことになるのかが、やや解りにくかった可能性が考えられた。目標の意図はそのままに、表現については、「(自身の地域における)地域包括ケ
ア体制の現状を捉えた上で、今後、取り組むべき課題が理解できた」等、より解りやすい具体の表
現に再吉する必要性があると吉えられた。

51

2.事前課題について
事前課題は、必読図書・文献の読み込みと、吐也域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図」の作成とその気づきについてのレポートであった。これは、研修期間が 2日間という限定された中での時間を有効に活用するために、「①地域包括ケアについて、あらかじめ一定の知識を得て、研修に参加する」こと、「②自身の取組みを概観できる」こと、「③グループワークの際に、他の参加者の取組を視覚的に理解し、話し合いを深められること」、を狙いとしたものであった。
しかし、実際には参加者からは、「④事前課題は難しく、相応に大変な作業であったが、関係図を描くことで、自身の取組の強み・弱みの気づきにつながった」とする意見が多数、寄せられた。つまり、日々、多忙な中、多くの関係機関と連携しており、「連携ができている」と思っていたことが、
実は、「点・個々の担当者」間の点としての連携であり、今後、「面・組織」としての連携につなげてい
くことが必要であるという気づきにつながっていた。

また、グループワーク時も、他の参加者の連携図と見比べることで、「⑤これから目指すべき姿がどうあるべきかの理解」につながっていた。
以上のことから、事前課題については、現行のシートを用いることが妥当と考えられた。一方で、必読図書・文献については政策の流れ等を勘案し、文献等の追加・削除などを、毎回、検討する必要があると考えられた。

3.集合研修プログラムについて
集合研修においては、各講義やグループワークとプログラムの目標とりンクさせ、必要と老えられる項目・内容等に遺漏が生じないように設計した。

その結果、参加者は地域包括ケア体制構築の考え方や保健師の役割を認識し、研修後、ほとんどの保健師が自らの組織で、研修報告会や連携会議の開催、医師会等との連絡調整等を開催するなど、具体的な行動に結びつけていた(詳細は第Ⅲ章参照)。
特に、「地域包括ケア体制の構築・推進に向けて、目指すべき連携の姿を明確に描き、印CAサイクルを意識し、関係機関・関係職種はもとより、保健衛生部局の保健師も含めて行政全体で、地域包括ケア体制を構築・推進する必要性があること。保健師は地域の課題を明らかにし、住民も含めて関係者全体をつなぐ役割があること」が受講生に行きわたったと考えられた。
一方で、研修プログラム 2日目の最後に、急遮、地域ケア会議についての説明を付加した(10分程度)。これは、介護保険法改正により、地域ケア会議が法定化されたことに伴うもので、時間配分上、情報の提供に留まった。参加者からは、より詳しい情報提供等を求める声があった。
地域包括ケア体制の構築・推進においては、国を挙げて取り組むべき喫緊の課題として、政策・法律等が目まぐるしく改正されている。
地域ケア会議関連事項に限らず、時流の中での課題やトピックスに併せたプログラムの微修正は、今後も必要になると老えられた。

4.事後課題について
事後課題は、研修終了後 3 か月を経過した後に連絡し、関係機関連携図(目指す姿)と自己評価表の2種類の課題の提出を求めた。

52

「地域包括ケアシステム構築に向けた関係機関の連携図」では、多くの参加者が、地域包括ケアシステム構築においては、①関係機関との連携、②地域住民との協働が重要であることに加えて、③庁内関係部署との連携、特に衛生部局との保健師との方向性の摺合せや意識の共有が必要であることが明確に描かれる様子が見られ、しっかりと意識化されている様子が明確となっていた。

また、研修後の実際の活動・取組においては、PDCAサイクルで業務を実施することの必要性を認識して活動をしたことで、地域包括ケア体制において重要な点に気づき、次へのアクションにつなげることができたとする回答が数多く寄せられている。加えて、集合プログラムで学んだことと、自組織の状況とを照らし合わせることにより、地域包括ケアが単に高齢者のみの課題ではなく、他の領域も巻き込んだ分野横断的な展開が必要であることへの気づきに繋がり、今後の活動計画に反映させる等の成果を記載していた。
また、研修参加保健師は事後課題を書くことで、自身の取組の変化にも自ら気づきを得た様子が見られ、事後課題の提出は重要であると老えられた。
今回は、地域ケア会議の実施状況と保健師参画の有無、役割の記載を求めたが、これについては、県庁に勤務する保健師については、書きにくい様子であった(「あなたの市町村における地域ケア会
議において・・」としたため)。

内容はおおむね妥当であると老えられたが、今後、微修正・加筆が必要と吉えられた。

事例

5.本報告書第3章に掲載した6事例について
事前課題

事後課題

多様な業務を担う反面、多忙なために果たせる役割に限界もー
高齢者支援を行う主管部門の保健師としての役割と地域包括支援センターの保健師という、双方の役割を担っている。そのた一多職種と連携し面として展開するために、地域ケア会議活用を目指すー
研修を受講したことで、地域包括ケア体制の構築に向け、印CAサイクルを意識して事業の位
置付けを整理していた。また、吐也域包括ケア推
進は保健衛生部門の保健師と共有し、全町的に構築すべきこと」という理解を深め、会議の開催も呼び掛けていた。

め、介護保険ケアプラン作成のための委託のケアマネ支援、介護予防事業担当者との連絡・調整、医師会・歯科医師会との連携、全町を対象とした高齢者実態調査、町民対象の介護予防普及事業、保健推進員等の地
区組織活動や地域における人材育成、新たなインフォーマルサービス体制づくりのサ

ポート、介護保険事業計画の策定への関与と幅広く活動している。
多忙を極める半面、保健師がその専門性に基づき、役割を発揮することが、様々な政策や取組につながっていると考えられる。
本事例の保健師は、事前のレポート作成で、日頃の多様な取組を振り返り、①把握したニーズを発信できていないこと、②その理由として、業務が多忙であること、③保健師が抱え込まず、多職種と連携する必要があること、④組織としての連携を構築する

53「関係機関連携の目指す姿」の中心に住民が描
かれ、誰のために、どの機関と連携・協働し、地域包括ケア体制を構築・推進していくのかが、より明確になった。
保健師が高齢者を支援する主管部門にいることで、高齢者支援における課題や地域全体を佑瞰しつつ、必要な政策を活用して展開できる強みの現れであると吉えられる。「面」としての取組の重要性も自ら指摘しており、今後は、在宅医療の推進も含めて保健所等との連携も期待される。

必要性があること、⑤取組の優先度を考える必要があること等の気づきを得た上で研修に参加した。

認知症施策や医療連携等にも取組んでいるが、連携体制の一元化に課題一

一市福祉相談窓口のワンストップ化を目指し連携を強化、地域の見守り体制も構築一

本事例の保健師も、市の主管部門の保健師としての役割と、直営包括の役割に加え行政内(市民福祉部内)で会議を開催し、地域
課題の共有を図った他、中堅期保健師による地域課題の抽出を行った。高齢者の課題だけでな
く、母子や障害福祉においても、総合的な相談体制が必要であり、次年度の課題とすべき事項であるとの気づきにつながっていた。
「目指す連携の姿」も、庁内連携やワンストて委託の地域包括を支援する立場の保健師

Ⅱとして活動。福祉分野だけでなく、地域づ
くり課とも連携し認知症施策や医療連携に取組み、行政内での意識の再構築も図る役
割を果たしている。その一方で、事前課題
を通し、住民のために、庁内の連携、地域連携を一元化していく必要性に気づいた上で、研修に参加していた。

ツプ体制の必要性が、より明確に描かれていた。
他課との合同開催で、医師会と在宅医療や看取りについての検討会を実施した他、認知症サポーターについても、医師会の理解を得て、共通で活用できる相談シートを打診する等、具体的な取組を通じて、連携体制の強化や見守り体制の強化を図った。
地域ケア会議は、市単位と地域包括単位の 2

種類の会議が、それぞれ年間10回程度開催さ
れ、保健師はそこで連絡調整や事例提供、ファシリテーター等、多様な役割を果たしていた。
市全体として取り組む必要性、保健所との連携の必要性も認識し、周囲との連携・協働の元、一認知症対策等に取り組むほか、在宅介護支援センターとも協働。しかし行政組織内

Ⅲの横のつながりに課題一
今年度から担当となり、第6期介護保険事業計画の策定にあたり、包括的に事業の見直しを行っている。認知症対策全体の見直しでは、地域包括支援センター保健師と共に、市独自のオレンジプラン作成プロジ
エクトを結成している他、認知症初期集中支援チーム設置に向け各種マニュアル等の整備を担当している。
在宅介護支援センターとの協働では、高齢者や家族への支援を地域住民と展開するな
ど、地域に根付いた取組において中心的な役割を果たしている。
一方で、事前課題の連携図を描くことで、中核市の主管部門として、市保健所との調整が充分ではないことや、認知症サポータ、介護予防サポーター等力泳且織化されて住民目線での地域包括ケアを目指している。継続した研修開催の希望が寄せられた。
一地域包括ケア体制構築に向け、部署横断的な取組みを展開一
地域包括ケア体制の構築は、部署横断的に保健師が理解することが必要と吉え、第6期計画の包括的支援事業については、保健師問で資料を読み込み、意見を出し合い文章化するというプロセスを通じて、意識の共有を図っていた。
市の重要計画には、管理職以外の保健師も関わることの重要性の認識を深めていた。
次年度は圏域ごとに認知症推進計画を策定
し、地域におれる身近な相談窓口の開設を目指す他、生活支援サポーターの養成と協議体の設おらず、横のつながりが薄いという気づき

置を図る等、より地域に密着した体制づくりを計画している。また、その実現には、保健所をはじめ、庁内のつながりの強化、関係機関との連携強化を図る上でも、地域ケア会議の活用の計画にも着手している。本庁保健師の気づきと働きかけが、市全体の地域包括ケアの取組を推進することにつながっている。
中核市という比較的大きな自治体組織にあっをもって、研修会に参加していた。

ても、主管部門保健師の気づきや専門性の発揮が、地域の特性に併せた地域包括ケア体制の構54

築、推進に重要であることが、 この事例から読み取れる。
一小学校区単位での地域ネットワークを形成一
すでに校区単位の市民センターごとに、
医療と福祉、地域が地域ネットワークを形成し、高齢者のその家族を中心に支援の体制を図っている。地域包括ケアシステムの構築に向け、次期介護保険制度改正に向けた検討会を立ち上げ、課題の整理等も実施Ⅳしている。また、関連する検討会にも参加し、必要な意見交換を実施するなどの取組みを実施している。
関係図を描く中で、市・区レベルでの部
署横断的な政策課題と並行して、地域で高齢者を支える体制整備の重要性を改めて認識している。

一地域包括ケア体制構築に向け、保健師の部署
横断的な意識の共有を促進一
地域包括ケア体制構築においては、地域包括支援センターの保健師が、地区担当制をとっているへルス部門と連携し、地域主体に関係部署が連携して取り組む必要性を認識し、各係長会議で確認する等、部署横断的に保健師の意識の共有を図っていた。また、全保健師を対象に、
畔呆健師活動に役立つ地区診断』をテーマとした研修を実施し、ヘルス部門の業務運営方針を様式に変更し、 PDCAを基本とした実践になるよう行動していた。
地域包括支援センターが直営であることで、課題を把握し、政策化への一連の流れが現場との連携でできるという利点を生かし、更なる地
域包括ケア構築・推進に向けた取り組みを行っている。

一保健所保健師として、認知症ケアパスや地域ケア会議の推進、介護予防事業の体制

V

Ⅵ

整備について話し合いを持ち推進一
すでに県全体での地域包括ケアシステムの方針が明確に示され、連携協働体制の枠組みを地域でいかに強化していくかという段階に入っていることを背景に、管内市町
村との地域包括支援センター担当者打合せなども活用し、認知症ケアパスや地域ケア会議の推進、介護予防事業の体制整備について話し合いを持ち推進している。連携の現状を図式化することで、連携協働の重要性と、自らがその立場にいることを実感して参加していた。
一地域りハビリテーション体制を軸に地域包括ケアシステムを検討一
今年度より地域包括支援センターの機能強化という視点から各種モデル事業を実施するとし、地域包括ケアシステムの構築に向けた市町、関係機関、県の役割等について明確にすることや、人材育成を行っていた。県内における地域りハビリテーション
体制がすでに構築されており、包括ケアシステム構築にも現在の体制を活用して地域
包括ケア体制が構築できるのではないかと考えていた。

一保健所内でも話合いの場をつくり市町村と共にー
研修参加で深めた理解を、担当課にも投げかけ、地域包括ケアシステム構築・推進において必要な老え方の共有や、話し合いの場づくりを行い、保健所の役割への共通理解の吏なる確保を図っていた。

一関係各課・保健所と連携し市町村支援ヘー研修に参加したことで、まず県庁内各部署の横断的な連携の必要性を理解し、県庁内の連絡会議の必要性を描いた。また、保健所を主管する課と連携し、地域包括ケアシステム構築における保健所の役割の重要性を認識。保健所の役割を整理する話し合いを実施していた。次年度からは各保健所が市町村におれる地域ケア会議に参加し、その中で出てきた課題について、他課や保健所も含めて話し合う体制の構築を図る
等、まず基盤づくりに取り組んだ。
県庁の主管課保健師が、関係各課や保健所との連携・協働につながり、県内市町村支援につ
ながった。

55

6

プログラム全体を通して
1)本プログラムの必要性
前述のとおり、本プログラムは主に市町村保健師と、保健所・県の保健師を対象として開発した。

これまで、このように保健師に特化したプログラムはなかった。申込者も定員を越え、参加者からは大変、好評であり、継続しての開催が求められていた。事後の活動への反映を見ても、微修正が必要な箇所はあるが、到達目標を達成できるプログラムであると芳えられた。
すなわち、「地域包括ケア体制を構築していくために必要な芳え方を習得し、その中で、保健師が果たすべき役割を理解する、地域包括ケア体制構築の重要性の充分な認識のもとで、関係機関との連携を図りながら、自身が取り組むべき課題を見いだし、次年度に取り組むべき課題とその方法」を参加した保健師が自ら見出し、実践できるために、一定の成果を期待できるプログラムと考えられる。
なお、今回の試行は、参加者した保健師が自ら所属する行政組織における次年度予算計画の策定に寄与できるよう、 9月上旬の開催とした。

本プログラムが一定の効果をあげるためには、開催時期も重要であり、基本的には次年度の予算計画に反映できる時期の開催が望ましいと考えられた。
2)講師・ファシリテーターについて

講義についてはもちろんのこと、グループワークにおいても、今回は検討委員会委員及び有識者の協力が得られたことが、議論の深まりやグループダイナミクスにつながったと吉えられ、ー.0

研修参加保健師の事後課題からも、有識者の一言が心に残り、自組織に戻ってからの活動において支えになった様子も見られた。本プログラムの開催においては、課題や保健師活動に精通したファシリテーターの確保が重要であると吉えられた。
3)地域ケア会議について
本プログラムにおいては、時問の制約上、地域ケア会議の開催と保健師の役割につぃてはプ
ログラムの最後に説明するに留まり、その後の事後課題につなげ、各自での取組みを促す形に留まった。しかし、これから地域包括ケア体制を構築する上で、地域ケア会議は非常に重要である。地域ケア会議には、5 つの機能、すなわち、「個別課題の解決機能」「ネットワーク構
築機能」「地域課題発見機能」吐也域づくり・資源開発機能」「政策形成機能」が期待されていることに加えて、ケアマネージャー支援の位置づけもある。これらの機能は、従来、地域において保健師が担ってきた役割でもあることから、今後も、主管部門の保健師には、地域を術瞰しながら地域ケア会議開催に向け、関係機関・職種に働きかけ、どこで・どのように・誰とどのような目的で実施するのかを吉え、重層的に会議をデザインする役割が期待される。
また、ケア会議においては、どのような事例を検討することが必要なのかを考え、自ら事例を提出することに留まらず、良質な事例検討会が地域包括ケア体制の構築・推進に寄与することを認識し、より効果的な会となるよう積極的な参加・ファシリテートすることが求められ56る。そのためには、相応の学習・演習時間が必要であり、本プログラムにおいても、今後、そうした時間の確保を更に図る必要がある。
7

今後の課題
1)プログラムの普及・定着に向けて本プログラムは、地域包括ケア体制の構築・推進に焦点を当てつつも、保健師として必要な視点・活動を考える上で、重要なプログラムとなっている。今後、各都道府県における保健師の人
材育成の中で吐也域包括」がテーマになることも必要であり、本プログラムがそのモデルとして活用されることを期待する。

ブロック単位・都道府県単位等で本プログラム開催をすることにより、地域包括ケア担当の保健師のみならず、保健衛生部局等、分野横断的に取り組まれることが望ましい。
また、各都道府県で開催する際には、県・保健所、看護協会が連携して開催することが期待される。

2)プログラムの充実・強化に向けて
地域包括ケア体制の構築・推進においては、法改正・政策の動向を踏まえ、絶えず、必要な情報の取捨選択が求められる。

本プログラムの構成(ストラクチャー)は踏襲しつつも、内容の充実・強化等の検討・メンテナン
スは、引き続き行う必要がある。
また、前述のように地域ケア会議においては、全体的なデザインを保健師が描き、地域会議
を、どのようなレベル旧常生活圏域レベル、市レベル等)で、どのような事例を誰と、どこで、何のために、どのように行うかを検討し、具体的な実践につなけちれる力量の形成のために、必要な時問配分(学習・演習時間の追力山を行うことが必要である。
8

おわり1こ
地域包括ケア体制の推進・構築は、様々な制度を熟知した上で、医療連携も視野に、地域に見合った展開をすることが求められる。関係機関との連携においても、ステークホルダーが多く、多職種、住民と共に、地域の特性に併せた取組が求められる。
保健師には、地域全体を見渡しながら、複雑化する個々の事例対応から地域課題の把握・分析、関係者との連携調整から住民組織活動への支援等の具体的な取り組みから、地域ケア体制の構築・推進や政策提言まで、非常に幅広い取組が求められ、多くの課題に直面していると推測できる。

本プログラムの参加保健師は職場に戻り、自身の気づきやプログラムでの学びを元に、多忙を極める中、様々な取組を、周囲の理解と協力を得て展開していた。

例えば、それは、今年度、もしくは次年度に向けた関連職種との情報交換や地域ケア会議等の開催に関する具体的な活動計画に未着手・未実施と回答した受講者であっても、情報収集を始め、実施に向けてマニュアル作成するなどを始めていた点からも確認できた。

57

さらには、関係職種のみの連携に留まらず、民生委員や地域住民等を交えた会議や情報共有の必要性を老えて今後の活動のための準備をしている受講者も複数いた。
これらは、例え2日間という短い集合プログラムであっても、その後の一定の成果につながることを示していると考えられる。

本プログラムが活用され、多くの保健師が活動の成果につなげ、地域包括ケア体制の構築に役立つことを期待する。
以上

58

資料
①募集チラシ
②地域包括ケア推進人材育成プログラム③事前課題関係機関連携図(現状)記載例④事前課題関係機関連携図(現状)記入シート⑤事後課題関係機関連携図(目指す姿)⑥事後課題自己評価表

共に学び、共に創る!

イ,募集チラシ

今こそ、保健師の力を!
平成26年度厚生労働当先駆的保健活動交流推進事業,ノ^"〕"゛"ノ'予J"ノ'"

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元気な^や病や離害を持つ住民が.住みなれだ地域で.墓らし続什るだ紡に
伽萎な曇護や介護サービスは,「病院中心」から「暮らしの堤地域中心」で提供される仕組みに転換されようとしてい琴す。
地域包括ケアのシステムづくι1は,孝さに"ぎちづく'1"そのモので街ι1.私の地域の r地域包括ケアシステム」を構築するだ紡には,住民や堆域に密著して健康支擾をしてきだ保健師に,大きな期待か寄せ月れてい疹す。
そこで,日本看護協会では、買の高い地域包括ケアシステムづくりのだ岳のマロ
グヲムを実籠いだし疹す。全国の仲閥と共に、而なだの保健師力を発揮する時です。ご参加奄、心から命待ぢしてホ'1ぎす。
、、、'蒼"募集期間:平成26年6月25日【水) 8月1日(金
内容・応募方法等の詳細

臼本看護協会

白本看護協会公式HP (h

ノノWWW

検索
Urseor

/)

1.対象

頁q、1・

1.11;

◇地域包括ケアシステム構築に係る主管部丙に所属する市区町村の保健師、県主管課もしくは保儀所保健師◇ 2日間の集合研修への参加と、事前学習・レボート提出ができる方
2.募集人数:60名程度
3.開催日:平成26年9月29日(月) 30日(火)4.開催場所.公益社団法人日本看護協会捌Aホール(※裏面参照)
5.費用.受講費無料(*受講に関する交通費等は各自ご負担ください)

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支援センター及び市区村生部門における健

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詐年度、日本看護協会では地域包括支援センター及ぴ市区等村主管部門の保姪師活動に葛目しだ全国初の実態調査蒼実施しました、
その謎果、地域包括を支援し、地域包括ケアシステムを構築・推進するには、地域の寅情に併せ、多機関、多羅種と連撫・協俺することや、地域に必要尿ことを乳断し、関係書とつ怨がり、地域の人々を動かす等、複難怨'1 判断やス千ルが保健師に求められていることが示唆され輩レた,み尽さ韮のご協力のおかげで、回収率も6書を達成し、非常に貰重尽ナショナルデータと及りましだ',心からお礼申し上げ韮す、

細は日本看護協会公式ホームページ「行物のご案内をしください【応募・問合せ先】公益社団法人日本看護協会健康政策部保健師課(事業担当村中、亀ケ谷)〒150‑0001 東京都渋谷区神宮前 5‑8‑2 TEL心3‑5778‑8844 TEL:03‑5778‑8478
e‑mail: hokenshi@nurse.orJP URL:http://WV゛、Y.nurse,0勾P/

59

,2,地域包括ケア推進人材育威プログラム

地域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム
事前学習と事前レポートの作成(平成26年8月末 9月16日)(お以下の必読文献を読む
t地域包括ケアシステムの構築に向けて:月刊地域保健.6‑41.20148、東京法規出版2〕2025年に向けて「地域包括ケアシステム」の構築;保健の科学'V01.56'508^544.2014ε.株式会社杏林吉院③保健飾活動指針活用ガイド;日本看護協会.20143④平成25年度厚生労働省先駆的保健活動交流推進事業「地域包括支援センター及び市区町村主管部門における保健師活動実態調査報告書上日本看護協会、2田4.3⑤社会保障制度改革国民会議報告書⑥認知症施策推進5か年計画(オレンジブラン)⑦地域における医療及び介護の総合約な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律{医療・介護一括法>(2)別紐吉式に従い実践報告を行う

地域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム【9月29日絹)集合研修旧目 1
時闇(分)

月郵

ブログラム名目的・到達目橡(ねらい)

学習方法・内容・教材

受付開始

9:00

オリエンテーション(講師紹介含む)

9:30 9:40(10分)①本フログラムの目的や到逐目標を理解する②今後、自分が取り組むべき研修の内
容、学習方法を理解する

9:40 10:00(20分)

10:(刃 11:00

(60分)

2

しつかり受け止めよう! ①保健師活動指針も踏まえ、保健師に求
保健師への期待められている役割を再認識する◆講蓑
厚生労働省健康局
がん対策・健康増進課保健指導室室長島田陽子3

地域包括ケア推進に ①保健師活動指針を踏まえた、地域包括ケアに推進に携わる保健飾の役割を理携わる保健飾への期待
解する◆講義
公益社団法人日本看護協会
常妊理事中板育美①地域包括ケアシステムの基本・概要を ◆講義
11:α) 11

50

(50分)

4

「地域包括ケア」とは知る②地域包括ケアシステムに関する最新

厚生労働省老健局振興課
地域包括ケア推進官高橋都子

情級を習得する
れ:50 12:抑

12:50 14:00(70分)

14:10 15:00(50分)

15:00 16:00(60分)
16:Ⅸ) 16・45{、45分〕

ウールドカフエ

日目

(60分)

5

6

7

昼食

①参加者同士のネットゥークを構築する②窟身のアンテナを貼り、普段、自身の地域包括ケア休制づ
フリートーク6テーマ程疫匁Πこテーブル設置
活勳の中で困っていることや、迷っている く多職種協働・ネットワーク構築など)
くりノこんなとき、どうしことを自由に話合い、他市町村状況や解 フフシリテータ:委員
てる7
決のコツ、耳より慣怒を入手する
地方分権における市町 ①地域包括ケアシステム構築に向けた村の役割
市町村保健師の役割を理解する

地域包括ケアシステム ①保健所の具体的な役割を知る
◆講義
と政策形成
島根県益田保健所
之保健所と市町村が、共に協働・連携する必要性を理按する
所長村下伯
工保健所の役割◆実践報告))県・保健所と市区町村が、共に協働・
富山県厚生部医疹課保健看護係
之,保健飼の立場から連携する必要性を理解する
課長補佐沼田佳奈子.j.)他参加者の報告から自組織の現状を
16:50 18̲00

(70分)

8

◆講義
元公益社団法人日本看護協会
参与野島康一

各自の実践紐告振り返る之間題意識と進むべき方向性を共有す
8:30 20:00 懇親会(全員参加)

60◆グルーフワーク

之地域包括ケア推進人材育成プログラム

地域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム
時闇(分)

興ヨ

9:30 9:40

(10分)

9

プログラム名目的・到達目標(ねらい)オリエンテーション

1①本日のブログラムの目的や到達目標(40分)

学習方法,内容・教材

を理解する①個別ケースの検討やマネジメント1こ劉9:40 10:20【9月鈎日(火):集合研修2日目】

10

地域包括ケアに向けた
まらず、広く住民参加を得ながら地域包ソーシャルキャビタルと括ケアシステムを構築することの必要性
住民参加について理解する◆講義
東京都健康長寿癒療センター研究所

社会毒加と地域保儘研究チーム
研究部長藤原佳典◆実践報告捻名)①県,保健所・市町村・地域包括支援セ
10:20 11:15(55分)

ンターの重層的な取り組みの必要姓を理
解する
11

実践報告

②市町村保健師に求められる役割の実

1市区町村主管部門の立堪から
北九州市保燧極祉局地域支援部
地域包括ケア推進担当課長清田啓子②地域包括の立場から際を理解する

大田区地域包括支擾センター入新井③地域包括支援センターの保健飾の役

センター長澤登久論

割を理解する

2日目①地域包括支援センター保健師支援の11:20 12:00

(40分)

12

これまでの保健師のカべを打ち破れ!
地域包括ケア構築における保健既の役割

必鑒性を理解する②敢策提言に向けた情報収集、課題の◆講蓑
京都光華女子大学教授堀井とよみ抽出の重要性について理解する③地域ケア会議の運営への積極的な関与の必要性を理解する

12:00 13:00

昼食

(60分)

①各自、今後、自らの組織で、地域包括13:(玲 14:30(90分)

14:40 15:10(30分)

15:10 15:30

(20分)

13

グループワーク

14

全体会

事務連籍ほか

ケアシステム構築のために、何をどのように進めていくかを明確にする①各グルーフでの意兒を共有し、実践の方向性を共有する②各自、今後の取組の見通しを立てる①課題の提出について

実践報告の作成(平成26年10月 12月末)(1)各自の組織において、実践する。

②別紙書式に従い実践報告を行う。

61◆各委員からの意見◆説明
公益社団法人日本看護協会
健康政策部部長村中峯子

三宇劫葬踵隱蝶擬,舎厘抵図(現蛾)託載例

実践課題記入シート記載倒
平成26年度淳生労働省先駆的隻儀活動交流推進李棄地域包括ケアシステム構築のための保燈師強化プログラム実践謹盤記入シート記入例

平成26年9月10日

ID●●

所饗

氏名:●●●●「l.●●市の地域包括ケア地域包括ケアシステムの携築に向けた関係機関の連携図」▲'、昆■匪ーキ写5"玉主キ、ヨ」"③・1^二●^'、'"・・'、、̲.
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実践課題記入シート記載例

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2.島るべき関係擾関の連携に向け、今年取り組んだこと、あるいは次年度取り細む予定につ
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として〕
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崇あなたΦ断属寸る「胸治揮」の取組、ください。{項糞ごとに記入}
淺下驚に記入しきれない墻音は、效数を増やしたり、責料を劉添て"1,ていただいてt構いまサん'

儀あるべき秘係機翻の趣携

今琢度の敬紹●ホ釘村単竝で好う地埋ケフ会課に、玉歴会、1 県傑霧が鼻実し.吉の内翻で妾蟻志耕き.辰牙会

次年俊勇慰麺予能、1

今葬の懲域ケフ会議で、「託兜症を娃埴でどう支えるのか」r区擦機體にの代巻に奏加Lてもらい、理無と終力を椿で.

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平成26汗度唾生労陶婆先疑的保窒淫動交漆推涯享茎地域包括ケアシステム構築のための保健師強化プログラム【研修終了後評価衷】
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PDCAを念頭においた活獣を実践する必要性が理解できた

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地域包括ケア体制構築における保俊筋の役割が理解できた

研修後.取絶んだこと?

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Q,、現在のあなた自身にあてはまると思う番号に0をつけて下さい。

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二一:ニニニQ2.本研修で気づいたことや、今後、本研修に期待することをご記入ください。

Q3.次年度への意毎込みなどご記入下さい。

三、ーート 1!十毯ej ぐナニ父L二

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6系後謡題当己評価表(回答シートZ,)亜

あなたの市町村の地域ケア会議について、ご記入ください。

Q4.地域ケア会議を実施していますか厳当する項目に0をつけてください)1.塑驚釣に二也域ケア会禦を闘陰し广τいる 1包;昂む吋半匙・艶二工製搭王幾ヤンター斈R寺.

Q4‑1

へお注みください

2.何らかの池或ケア会峯を井重顎のみ閼腫レている一 Q4‑1へお涯みのうえ、望屡的に閥催しτい嚢い理由甚ご託入ください
3.関涯していRい

Q4‑2 へお進みください

実誰している地域ケア会嶺について、ご記入ください。

Q4‑1

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俊7葬1月末現在)

金膳の芒称

主塚参蜘者

主匙饗題
く半成26坪度)(滋種・漸漣)会議(開催離備含)での、あ矼たご自身の鐙割

尋ユたからみだ今縊の巽髄・嬢善点とそれに向けてあなた自磐が澱り経み
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Q4‑1‑2.ケア会議が1種類の理由をご記入ください。

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Q4‑2 地域ケア会議を実誰していない理由は、次のどれですか?(塾当する頑目に0をつけてください・捜数昼答司)
1.雌域ケア会議の麗竺于法がわからない
2.閣無碧関・閏係老の涯解が陰られない
3.追当諮讐が決弐っていない
4.関催仍ための謄置が望俣でき春い
5.つ脚ところ膝筵する必ヨがない
6.殘討すぺ言燈別享燮・姑域設題客力Vよiハフ.予等が哲い
8.その地佐里由を下穫Lご託入ください)

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特別委員会開催状況

特別委員会開催状況
1.委員会委員諮問事項及び委員会開催状況
D 諮問事項①地域包括ケア体制の構築・推進に向けた保健師のための研修プログラムの開発と試行②地域包括ケア体制のあり方に関する検討2)委員名簿◎堀井とよみ京都光華女子大学健康科学部看護学科/教授

清田啓子

公益社団法人日本看護協会保健師職能委員会/委員
北九州市保健福祉局地域支援部/地域包括ケア推進担当課長

土屋幸己

富士宮市保健福祉部福祉総合相談課/参事・地域包括支援センター長

中尾裕之

国立保健医療科学院研究情報支援研究センター/特命上席主任研究官

太田みどり

公益社団法人宮城県看護協会/常任理事(前仙台市健康福祉局保険高齢部介護予防推進室長)
地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター
東京都健康長寿医療センター研究所社会参加と地域保健研究チーム/研究

藤原佳典

部長

村下伯

島根県益田保健所/所長(◎:委員長、五十音順、敬称略)

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2.委員会開催状況

日本看護協会
会議室

0地域包括ケアシステム構築のための保健師
強化プログラムについて
0対象者の募集について
0先行事例について

日本看護協会
会議室

0地域包括ケアシステム構築のための保健師
強化プログラムの受講者決定について
0プログラムの内容と進め方について
0事前課題について

日本看護協会
会議室

0受講者からの後期課題提出結果
0プログラムの振り返り・評価・改善点
0報告書について67【事務局】

担当理事

中板育美

公益社団法人日本看護協会/常任理事

村中峯子

公益社団法人

日本看護協会/健康政策部長

亀ケ谷律子

公益社団法人

日本看護協会/健康政策部保健師課長

担当部署

発行日

平成 27年3月31日

編集

公益社団法人日本看護協会健康政策部

発〒テ

公益社団法人日本看護協会〒150‑0001 東京都渋谷区神宮前 5‑8‑2
Tel:03‑5778‑8844
Fax:03‑5778‑8478

URL http :/<VWW. nurse. or. jp/※本書からの無断転載を禁じる