保健師への期待皆さん､ おはようございます｡ ただいまご紹介いただきました､ 健康局総務課の保健指導室長の勝又でございます｡ どうぞよろしくお願いいたします｡ 私は､ ｢保健師への期待｣ ということでお話しさせていただきたいと思います｡ 昨年もこのフォーラムに参加いたしまして､ 自分の生活習慣改善の困難さについてお話ししました｡ その後､ 確か６月のプライマリーヘルス学会で保健指導のことについて講演しなければいけないという､ そういったことが動機づけになりまして､ その日から食事を減らしたりとか､ ビールを減らしたり､ いろんな努力を続けまして､ そしてついに４キロ痩せたんです｡ ところがこれが､ 年末年始の宴会､ 宴会､ 宴会……､ たぶん１キロくらいはリバウンドしております｡ 自ら生活習慣を変えていくということの難しさを感じながら日々過ごしております｡ 元々､ ｢保健室長になりたい｣ と思っていたのですけれども､ 今回のような時期に保健指導室長になったのは針のむしろです｡ というような状況なのですけれども､ とにかく体重も減らし､ がんばっていきたいと思います｡ 冗談はさておき､ 次に本題に移らせていただきたいと思います｡

糖尿病の状況 (平成19年国民健康・栄養調査結果より)

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厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム平成19年の ｢国民健康栄養調査｣ がこの前発表されまして､ 皆さま既にご覧になっていただいているかと思いますけれども､ その中で５年に１回､ 糖尿病の調査をやっています｡ このグラフを見ていただきま
すとわかりますように､ ｢糖尿病が強く疑われる人｣ が約890万人となっています｡ 糖尿病が強く疑われる人というのは､ HbA1c が6.1％以上という方で､ 問診表で ｢治療を既に受けている｣ という方たちが現在890万人いらっしゃるということで､ 前回５年前の調査結果からは150万人が増えているという実態が明らかになったところでございます｡ さらに､ 真ん中のグラフを見ていただきたいと思いますけれども､ ｢糖尿病の可能性が否定できない方｣ といいますのが､ HbA1c が5.6％から6.1％の方々で､ これにつきましても440万人が増加となっています｡ この二つをあわせますと全体で2,210万人と推定されており､ ５年間に1,190万人の増加というようなことで､ どんどん､ 糖尿病の疑いのある方､ あるいは糖尿病の方々が増えてきているということです｡
さらにちょっと問題なのが､ 糖尿病が強く疑われる人々の調査をしました結果､ ｢ほとんど治療を受けたことがない｣ という人たちが依然４割を占めているという､ そういったような状況になっているところであります｡ さらに歩数も見ていきますと､ １日に３エクササイズの運動をやろうと思いますと､ １万歩以上歩くということになると思いますけれども､ 今回の調査では､ 男性は7,321歩､ そして女性は6,267歩というような状況になっておりまして､ ｢健康日本21｣ で掲げております目標値には程遠いというような実態になっています｡ さらに､ 生活習慣病は国民医療費の約３割を占め､ 死亡数の割合も約６割を占めているということでございまして､ これらの対策を早急に行わなければならないということで､ この20年４月１日から特定健診・特定保健指導が行われることになったわけです｡
約１年経ちましたが､ 特定健診・特特定保健指導の実施上の課題

定保健指導の実施上の問題点あるいは

１. 特定健診受診率の低迷

課題ということですが､ 私どももさま

２. 特定保健指導の中断者への対応

ざまな問題点とか課題が挙がってきて

３. 受診勧奨となっても結果的に治療も特定保健指導も受けていない人への対応

おりまして､ 12月末までにワーキング４. 服薬中の人へのアプローチ

グループを開催しまして､ 一つずつ片付けてきているという状況です｡ まず
一点は､ 特定健診の受診率が非常に低迷しているということで､ 目標値に掲げていただいている20年度の目標をほとんど達成できていないというような状況になっています｡ 多くの市町村等が､ 制度の変更などにつきまして広報とか出前講座とかそういったものをやっていただいて周知をしていただいていますが､ 現在のところ､ 受診券の発行に手間取ったりとか､ あるいは電子データでやり取りすることが難しかったり､ 契約がなかなか結べなかったりということで､ 初年度についてはなかな
か受診率が上がらなかったということでございます｡ 徐々に､ 来年度に向けてまた準備をしていただき､受診率の向上に努めていただきたいと思っているところでございます｡
二点目は､ 特定保健指導の中断者への対応ということですが､ 積極的支援を中断する方々の状況を見てみると､ 中断する方が７％から70％と幅広く､ それぞれの組合の取り組みの仕方によって中断者の率が変わってきているという状況にあります｡ 非常に中断が少ないところの状況を聞いてみますと､ やはり､ 初
回面接でどれだけ対象者の方とじっくりお話しをし､ 行動目標をきちんと立てるか､ 生活習慣を振り返っ厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム3

保健師への期待てどのように立てるかというところにキーポイントがあると聞いているところでございます｡
三点目ですけれども､ 受診勧奨となって､ 結果的に治療も特定保健指導も受けていない人への対応をどうするかということです｡ 医療機関を受診してくださいということでお勧めになるのですけれども､ 医療機関のほうでは､ 治療をお受けになる方々と､ それから治療を受けないで様子を見ましょうという方々とに分かれます｡ 医療機関で様子だけみましょうということになった方々は､ 積極的支援の方々よりもデータの数値としては悪いわけですけれども､ その方たちがそのまま放置されるというような状況になっております｡ ある市町村では､ 医療機関ときちんと話をされて､ そして治療以外になった人たちについては､
また市町村で保健指導を受けていただくように先生のほうから勧奨してくださいというようなお約束をしているところもあります｡ とくに市町村等で働いておられる保健師さんの取り組みにかかってきていると思います｡｢保健指導の質の向上｣ ということ

保健指導の質の向上のためにで､ 現在､ 厚生労働省といたしまして

保健指導実施者の力量形成が必要

は幾つかの取り組みをさせていただいているところです｡ 効果のある保健指○コンサルテーション実施 (パイロットスタディ)○効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム○効果のある保健指導プログラム評価検討委員会○保健指導ミーティング (学習教材の開発)○特定保健指導相談窓口○保健指導を担う人材育成検討委員会

導を実施していくためには､ 保健師さんをはじめとしまして､ 保健指導実施者の方々の質の向上といいますか､ 力
量形成ということがたいへん大切であると思っているところでございます｡
その一つとして､ 日本看護協会に委託○保健指導の質の評価ガイドの活用 (森晃爾研究班)○｢保健指導｣ の行為をオープンにする(ロールプレイング・事例検討・プロセスレコード等)○保健指導実施者の適性チェックなど○平成21年度から調査・研究をさせていただきまして､ 今回この先駆的保健活動交流推進事業で日本看護協会の事業とともにコンサルテーショ
ン事業を実施しています｡ 日本看護協会はコンサルを請け負って､ そして実際に現場に出ていって保健師さんたちの指導にあたっていただいています｡

二点目が､ 効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラムということで､ 本日のフォーラムが開催されていることでございます｡ さらには､ 効果のある保健指導プログラム評価検討委員会を立ち上げていただきま
して､ 浜松医大の尾島 (俊之) 先生を座長といたしまして､ 現在､ 保健指導プログラムの評価をどのようにしていくのかということを議論していただいているところでございます｡
次に ｢保健指導支援事業｣ でございます｡ これも日本看護協会に委託しまして､ 最初は本協会でやっていただきましたけれども､ そのあと､ ５ヵ所で手を挙げていただいた都道府県の看護協会を中心といたし
まして､ 保健指導のあり方を考える機会にしていただくということでミーティングを行っていただいているところでございます｡
その下の ｢特定保健指導相談窓口｣ は､ 日本看護協会のホームページに開設していただいたのですけれ
ども､ 保健指導をやっているときに行き詰ったとか､ 保健指導の効果をあらわせないような非常に困難な4

厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

事例に対してどのように対応していったらいいのかということについて､ メール等で担当者に送っていただければ､ いろいろ相談にのっていただけるというものでございます｡ また､ お帰りになったときに見ていただきたいと思います｡
それから､ ｢保健指導を担う人材育成検討委員会｣ ということで､ 現在さまざまなことを吟味していただいているところでございます｡
次に､ ｢内部監査の必要性｣ として挙げさせていただいているのですけれども､ まず､ 厚生労働省の厚生労働研究で､ 産業医科大学の森 (晃爾) 先生にお願いいたしまして､ すべての市町村に昨年度､ ｢保健指導の質の評価ガイド｣ を配らせていただきました｡ その評価ガイドを基にしていろいろ事業にあたっていただきたいと思っています｡ いま､ また森先生に取り組んでいただいているものとして､ 保健指導の内
部評価をどのようにしていくのかということがあります｡ 皆さん､ 保健指導の一つとして､ 家庭訪問や健康相談をやっています｡ 家庭訪問には１人で行きますよね｡ ｢保健指導は本当にこれでよかったのかどうか｣ ということについて､ 実際に指導を受けるということがなかなか難しい｡ 家庭訪問､ 健康相談というのはけっこう密室で行われている行為で､ それはだれかに評価してもらって､ 自分の力量を高めていくの
かということを考えていかないといけないだろうと思っていまして､ 現在､ 各市町村､ 健保組合あるいは健診機関といったところで､ 自分のところをどのように評価していくのかということをやっていただいています｡ この前､ そのモデルとなっている健診機関に実際に見に行ってきたところです｡ 一つひとつの自分たちの研修を､ 力量アップしていくためにはどういう研修をやったらいいのか試行錯誤されています｡
具体的には､ 特定保健指導につくまでのあいだ､ 新人の人たちに何回もロールプレイをやり､ 特定保健指導をするときには､ その特定保健指導をしているところを先輩の指導者の人が見て､ 点数をつけて評価をして､ 特定保健指導に出られるまでに徹底的に訓練するというような､ そういうことをやっている現場を見てきました｡ 今後､ ロールプレイをやったり､ あるいは事例検討をやったり､ プロセスでフォローをとって評価をしてみたりということが､ これから本当に力量を高めていくためには必要なのではないかと思っているところでございます｡
最後に､ ｢外部評価の必要性｣ ということです｡ 特定健診の方はさまざまな精度管理が行われてきているところですが､ 保健指導に関しましてはなかなか評価の仕組みというのが出来上がってないというのが現状だと思います｡ 厚生労働省といたしましては､ 21年度に外部評価の仕組みといったものが現在はどのようなことが行われていて､ 行政がどういう役割を担っていったらいいのか｡ それから､ 何の評価を外部評価としてやっていったらいいのかということなどを調査・研究事業ということでやっていきまして､ 本
当に第三者評価が必要なのかどうかというところも含めて検討していきたいと考えているところでございます｡
とにかく､ 効果を上げる保健指導をやっていくということでは私たちも質を上げなきゃいけないですし､それぞれに対しての取り組みをこれから進めていっていただきたいということをお願いいたしまして､ 私のお話を終わらせていただきます｡ どうもありがとうございました｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

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7

講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

皆さま､ おはようございます｡ 本日は足下のお悪い中､ たくさんの方々と一緒に､ このテーマで､ こういう場を共有できるということにつきましてありがたく思っております｡ どうぞ本日は一日よろしくお願いします｡ 私は､ まずこの午前中に日本看護協会の取り組みについて紹介させていただきます｡ そのあと､今日の午後はたくさんの演者の方々と一緒に､ この問題についてどういう課題があるかということをディ
スカッションしたいと思っております｡ その前提として､ ｢日本看護協会の取り組み｣ ということで話をさせていただきます｡
日本看護協会では､ 平成18年度からこの仕事に取り組んでおります｡ 私自身は保健師でございます｡ ですので､ 日本看護協会で､ こういう保健師の専門性の強化という観点でこの生活習慣病予防に取り組む｡
それを担当させていただいているということについて､ たいへん光栄に､ そして､ 自分にとっては意義深いと考えているところです｡ 私は､ この日本看護協会でお世話になる前には､ 兵庫県立大学という看護系の大学で保健師の教育を担当しておりました｡ その前は横浜市で保健師をしておりまして､ 10年ほど老人保健事業に携わっておりました｡ 現在の特定保健指導の前提になる事業です｡ 当時は ｢生活習慣病｣ とはいっておらず ｢成人病｣ といっておりましたので､ 保健師が取り組むジャンルも､ ｢生活習慣病予防｣ というジャンルではなくて､ ｢成人保健｣ という括りでありました｡ 自分としては無自覚で､ ご本人が必要性を感じていなくて､ 健診を受けることすら重要だという認識がしにくい｡ こういう方々にどういうアプ
ローチをしていけばよいか｡ そして､ 健診の結果､ 非常に心配な状況が見受けられるという数値が出たとしても､ それを自分の問題として引きつけることの難しさというのを本当に痛感してきたという経験でした｡
当時はいろんなところでそういうことに関する勉強会がありまして､ その一つに､ 本会の久常会長が国立公衆衛生院の研究者ということで主催をしておりました勉強会がありました｡ その勉強会にも参加させていただき､ そのご縁で､ 本日こういう関わりをさせていただいているというところなのですけれども｡
そのプロセスで､ たとえば､ 本人が自分の状態に気がつくというために､ どんな媒体をつくればよいか｡
あるいは､ どのような話し合い､ 本人が気づくような問いを投げかければよいかなどというようなことを学ぶという､ そういう経験としては積んできたという立場でございます｡
同時に､ 失敗もたくさん経験してきたと自分としては認識しております｡ 本日もあとで紹介させていただきますが｡ この生活習慣病予防の取り組みというのは､ ｢継続が重要だ｣ ということがいわれています｡
一時的にはいくらでも……､ まあ､ いくらでもとはいいませんね｡ ちょっとやってみる｡ しかしながら､それが続かない｡ どうすれば続けていくことができるのか｡ 私が経験いたしましたのは､ たとえば自主グ
ループをいっぱいつくる｡ 健康体操をするグループ､ それからダンベル体操をするグループ｡ 土曜日の午後に､ 当時は保健所も４週６休制ということで土曜日が開いておりましたので､ 土曜日の午後に皆さんがお集まりになって､ ダンベル体操をいたします｡ だいたい､ 終わったらお茶を飲んで､ ケーキを食べて､お帰りになる｡ したがって､ グループはいっぱいできて､ 活発になって､ ｢保健師さん､ 私たちやっていますよ｣ という状況は生まれるのですけれども､ その結果が健診の数値には思ったような反映をしない｡
そこをどうしていけばいいかというのが､ ずっと私の問題意識でございました｡
日本看護協会では､ 先駆的保健活動交流推進事業という事業をいただきまして､ 取り組んでおります｡
その一つが､ 本日の大きなテーマ ｢特定保健指導｣ ということになります｡ 私の立場は､ 保健師としての保健指導を担っていくときの核の部分をぜひとも皆さんと一緒につかんでいきたいですし､ 生活習慣病予8

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

防に絡むいろいろな困難点を一緒Ⅰ

特定保健指導の実施体制についてに乗り越えていきたいという立場が一つです｡ もう一つは､ 日本看護協会といたしましては､ この特定保健指導というのは ｢保健師の活動の場の拡充｣ という意味合いが大きいと受けとめております｡
これはアウトソーシングができます｡ いままでは比較的行政の場で保健指導に携わる保健師のほうが多かったわけですけれども､ これがだんだん､ 行政以外の多様な場の取り組みに広がっていくだろうと｡ そういうことについては､ 職
能団体として､ ぜひとも拡充に貢献しなくてはいけない｡ こういう二つの観点で取り組んでいるということでございます｡
いま､ 特定保健指導の実施体制ということでは､ まだ全体をつかめる状況にはないと認識しております｡ 公表されているデータは限られています｡ たとえば､ 健康保
険の保険者がどのくらい実施をア
ウトソーシングされていて､ どのくらい自前でやっておられるのかなんていう情報は､ まだ公表されていないと理解しております｡ ご
らんいただいておりますのは､ 国保の動機づけ支援､ それから積極的支援の実施方法で､ どのくらい直営でやり､ どのくらいアウトソーシングでしょうかということの概要であります｡ たぶん､ 本日いらっ
しゃっておられます市町村の保健師の皆さまにおかれましても､ ｢まずは自分たちでやってみよう｡ その
あと､ 状況を見ながらどうするか検討していこう｣ と考えている方々が多いかなと思っています｡ このア
ウトソーシング､ これは国保のデータですけれども､ 市町村保健活動といった場合には､ 特定保健指導だ
けの問題ではなくて､ これからどういうことを直営できちんと押さえていかないといけないのか｡ それから､ どういう事柄については外に出してやっていくほうが効果的なのか｡ こういうことがこれからの課題になるだろうと認識しているところです｡
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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

一方で､ これは国立保健医療科学院のデータベースに登録している特定保健指導機関の状況です｡ ｢特定保健指導をします｣ と手を挙げている3,766件の８割近くが医療機関です｡ これは､ 従来､ 保健事業ということで市町村を中心に行われてきたものの受け皿の多くが医療機関になっているということです｡ この特定保健指導につきましては､ できるだけ多くの皆さまに保健指導のチャンスを提供していく｡ それが､できるだけ生活の場に近いところで生活を振り返ることができる｡ そういう予防を期待して制度改革されたものが､ この受け皿が医療機関で占められていくというのはどうなのだろうか｡ これは､ 日本看護協会
あるいは保健師職能として､ もっとがんばらなきゃいけないと認識しているところです｡
しかしながら､ 片やこのサービス価格といったところで､ これも平均が昨年の12月に公表されまし
たが､ 動機づけ支援ですと１万円
台が半分近く､ 5,000円から１万5,000円くらいでほとんどが占められている｡ 積極的支援のほうは､
悲しいかな､ ２万円台が半分というのがいまのところの実状です｡
これがじつは､ これに従事する保健師､ 私は保健師ですので主語を保健師としてお話しさせていただ
いていますが､ 保健師の時給に直結する金額､ 数値ということになります｡ そういう観点でも､ こういう推移にしっかりと注視しながら､ この事業は進めていかなければいけないだろうと認識しているところです｡
次に､ 幾つかこの特定保健指導の実施に関する課題について挙げてみましⅡ

特定保健指導の実施に関する課題

た｡ モデル事業で実働する中で､ スタッ
フが直接､ 現場の声として聞いたものを挙げてございます｡
まずは､ 特定健診・特定保健指導の運用といいますか､ 電子化､ そういうシステムの問題が一つです｡ 二つ目が､対象者の抽出の基準｡ おそらく皆さま
方も､ 腹囲については ｢悩ましい｣ というのが本音ではないでしょうか｡ 私どもでも､ なかなか対応に苦慮するといった部分が今のところ出てきております｡

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それから､ 特定保健指導の対象者数が予測よりも少ないという状況があります｡ その一つの例として､ 服薬中の人が外れていくというところで､ 予定しているよりも少ない｡ そういう声も聞いております｡ それから実施要件｡
面接の時間が長すぎたり､ 短すぎたりということも課題ですし､ ポイント制ということについては､ これはまだ馴染まない｡ いままでそういうことを使っていなかったので慣れていない｡ あるいは､ ポイントということの受けとめ方が非常に多様であったりいたします｡ それから､ マンパワーにつきましては､ 保健指導をする対象の方々の人数と､ それに見合うマンパワーをどのように算定していけばいいのかということも､ なかなか､ いまのところでは算定しにくいというところだと思います｡
それから評価｡ どの時点で評価するのかというようなことがまだまだこれ
からの課題であると認識しているところです｡ 最後に､ 特定保健指導に関連するその他の課題ということで､ たとえば地域保健領域でしたら､ 30代の若い女性の貧血の問題｡ あるいは､ 職域でしたらメンタルヘルスの問題｡ この
特定保健指導の関連でまいりますと､
肥満ではないけれどもリスクがある人たちに対する保健指導｡ こうしたことについて､ 特定保健指導を進めながら､ 同時にそれについて取りこぼしのないようにどうやっていけばよ
いかというのはなかなか大きな課題であります｡ かつ､ ポピュレーションアプローチ｡ これが保健師ならではの観点でしょう｡ その方が所属している集団あるいは地域､ そういうところの底上げをしていくこと
で人々の健康課題に対応していく｡ こういう手法をとるのは保健師ならではというところだと思います｡
こういうことが受診率等にも影響するといわれていますので､ こういう課題がいまのところ挙げられているだろうと認識しているところです｡ 私どもが手順になれれば解決していくものと､ システムが追いつけばそれで進んでいくものと､ 内容的に改編を要するもの｡ だんだん馴染んでいくうちに､ どうもまずい
まま進んでいくことを懸念するところでもありますので､ こういう課題についても注視をしながら取り組
んでまいりたいと考えているところです｡

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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

日看協におきましては､ 先ほどから申し上げておりますように､ 18年度からこの生活習慣病予防に取り組んでまいりました｡ 先駆的保健活動交流推進事業という事業で厚労省とも相談しながら進めているというところですけれども､ ただいまの進捗について少しご紹介させていただきます｡
まず､ 平成18年度にはモデル事業のⅢ

日本看護協会における生活習慣病予防への取り組み(先駆的保健活動交流推進事業)

実施計画､ それから準備､ そしてポピュ
レーションアプローチに関する調査等をさせていただきました｡
平成19年度､ 昨年度ですが､ 生活習
慣病予防活動支援モデル事業ということで､ 本会で開発いたしましたグルー
プ支援モデルを用いて､ 実際に地域で､モデル事業としてプログラムを展開していただくということを実施していただきました｡ この展開につきましては､ごらんいただいておりますように､｢直接支援｣ あるいは ｢遠隔支援｣ ということで､ 本会の保健師スタッフが現地まで出かけていきまして､ ともに実践を共有して､ 一つひとつの活動を組み立てていくという経験をさせていただきました｡ 成果といたしましては､ 保健指導プログラムを精錬すると｡ それから､ 保健指導のスキルアップという部分で少し研鑽したというようなところが19年度の成果でございます｡
今年度は､ 19年度のモデル事業を受けまして､ 二つのモデル事業を実施し

平成20年度の実施事業ております｡ まず筆頭はパイロットス
タディということで､ 実際に保健指導を受託していくときの要件について検討するという試みです｡ もう一つはコンサルテーション事業ということで､ポピュレーションアプローチも含めて保健指導プログラムを実施する｡ それから､ ポピュレーションアプローチも含めた保健事業の展開と｡ こういうことについて一緒に検討させていただくということで､ 二つの事業を進めさせていただいております｡ それが次の文言になっておりますが､ ｢特定保健指導の受託｣ と ｢コンサルテーション事業｣ という､ このモデル事業です｡ どちらにつきましてもグループ支援モデルを取り入れて､ 皆さま方には精力的に意欲的に取り組んでいただいているという状況です｡

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厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラムごらんいただいておりますのが､ 今年度のモデル事業者の皆さまの全容です｡ 全部で12ヵ所です｡
次ページは､ その進捗状況です｡ 事業者によりましては､ 昨年度６月､ ７月､ ８月あたりから保健指導がスタートしたというところもありますが､ つい12月､ あるいはこの１月になってから保健指導のスター
トであるというところでして､ 進捗は非常にさまざまです｡ おそらく､ 皆さま方のところでも同様な状況があるのではないかなと思っております｡ 年間のスケジュールといたしましては､ 2008年度の年度当初に｢事前研修会｣ ということで保健指導プログラムについて学習していただき､ それから７月に ｢保健指導ミーティング｣ ということで､ 昨年度の保健指導モデル事業者の皆さまにもご参加いただき､ この保健指導のスキルについてディスカッションしていただきました｡ そして本日はフォーラムをしておりますが､この間に本会のスタッフが支援チームということで現地に行かせていただきまして､ 一緒に取り組ませていただいているという､ こういう進捗で進めさせていただいております｡ 本日は､ このモデル事業にご参
加の事業者の方にも午後にご発言いただくということで､ フォーラムを組み立てているところです｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

この特定保健指導コンサルテーショ

Ⅳ

効果的な保健指導が成り立つためにンモデル事業に取り組んでいる本会の趣旨について､ ご紹介したいと思います｡ 効果的な保健指導が成立していく
ためには､ おそらく三つの大きな課題といいますか､ 要件があるのではないかと考えているところです｡
まず一つが保健指導プログラムです｡
どういう内容のものを､ どのように提供して､ そしてそれがご本人に対する効果的な支援になるのか｡ この中身がないと､ どんなに周囲の条件整備をしても成功しないわけですので､ まずそれが第一点です｡ 本会の場合は､ グループ支援ということで取り組ませていただいております｡
二つ目が､ いくら内容のよろしいプログラムがあったとしても､ それが必要な方々に､ 必要なだけ供給されなければ意味がありません｡ そのプログラムを実施できる事業運営がどのようにできるか｡ とりわけ
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この生活習慣病予防ということにつきましては､ 保健指導プログラムであるハイリスクアプローチ､ それから同時にポピュレーションアプローチ､ この連動が重要だと当初からいわれておりますので､ そういうことも含めてどのような事業運営をしていけばいいかということが二つ目です｡
三つ目が保健師の力量形成です｡ これにつきましても先ほど勝又室長のお話の中でもありましたが､ 保健師が行う保健指導､ とりわけ個別支援ということにつきましては閉鎖的な環境の中で行われがちです｡
スキルアップしていく､ 力量をつけていくということについては､ 一工夫も二工夫も要るだろうと考えているところです｡ このモデル事業を通してこういう三つのことに取り組み､ それが保健師の専門性の発揮というところにもつながっていけばいいなということで進めております｡
まず一つ目が､ ｢効果的な保健指導プログラム｣ です｡
少し本会のプログラムについてご紹介させていただきます｡
この効果的な保健指導プログ
ラムにつきましては､ 冒頭で
私は自分のことを申し上げましたが､ 今まで自分も､ 保健師として何度も失敗してまいりました｡ 先ほど申しました
ように､ グループをつくっても結果を出せない｡ あるいは､夜を徹して､ ｢これならわかるだろう｣ と､ 体の仕組み､メカニズムを説明できるような模造紙を準備して､ 自分としてはよい展開で皆さまにわかりやすい話ができた｡ けど､ 話し終わって､｢それでは何かご質問は？｣ といって手を挙げていただくと､ ｢ところで､ 私は去年から薬を飲み始めておりまして｣ といって延々と……｡ さっき私は説明したんだけどなと思っても､ マッチしないというような不全感も経験いたしました｡
それから､ 昭和59年当時は､ 地域保健領域で住民の皆さまの気づきをうながすということで､ ｢話し合い学習｣ というような形で住民の人たちにディスカッションしていただきながら､ この問題を自分に引き寄せていくというような試みもやらせていただきました｡ しかしながら､ なかなか一つひとつのことが自分の中では統合しにくく､ 難しかったなという思いがあるところです｡ そうしたことをぜひとも私自身も乗り越えていきたいということで､ 保健師､ 栄養士の皆さまと､ 実践を通して組み立てていったというのが､ 本会でいま行っておりますグループ支援のプログラムということになります｡
生活習慣病予防といったときに､ 何がいちばん重要なのかというふうに思いますと､ もちろん病気理解も大切ですし､ 体のメカニズムを知ることも大事です｡ 検査値を詳細に見ていけるような力も重要です｡
でも､ どこにいちばん帰結していくかというと､ 生活習慣の改善です｡ 一般の皆さまといろいろと話をし､インタビューをさせていただき､ そしてグループで活動してまいりますと､ 何にいちばん困っているかと
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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

いうと､ 検査値の理解とか､ 対象がはっきりしていて､ ｢それはそういうことなんだね｣ と理解をすることに困っているという方があまりいない｡ むしろ､ そういうことについてもよくご存じで､ いろんな知識を､ ｢お､ ちょっと負けるかな｣ というくらい知っている人たちは多いです｡ だれも､ ｢こういうことに困っている｣ とはおっしゃいませんが､ 何にいちばん困っているかというと､ この習慣を改善する｡ 自分の生活を見直していく｡ 自分の生活がどうなっているのかを見ていく｡ これを見ることができませんと､ ましてや変えることはできません｡ そういった部分が､ 私ども保健師にとってもブラックボックスになっていたのではないかなということで､ そこに焦点をあてて取り組んでみたらいかがかというのが､ 今回のこの保健指導プログラムのコンセプトということになります｡
実際には､ 動機づけは非常に難しいです｡ ご本人は必要性を感じておりません｡ それから､ 習慣というのは無意識の層にまで定位した行動様式です｡ したがって､ 自分で普段こうやっている､ ああやっているということをいちいち思い起こすのも面倒で､ 本来ならばやりたくもないことです｡ そういうことを意識して変えていただかないといけません｡ それから､ 続ける｡ ｢こうやればいいんだな｣ ということを､ ２日､ ３日やったとしても､ ４日目には宴会をやったら､ それで流れちゃうというようなこともしばしばあります｡ 自分の中で少しずつ意識をしながら続けていく｡ そういうことを通しながら習慣の改善をしていくというときに､ おそらくいちばん重要なのは､ 自分の実態を見るという部分でありましょう｡ 変えるというからには､ いまどうなっているのかということがわからずして､ それを変えるというわけにはまいりません｡ ですので､ そういう本質的なところにフォーカスして､ 変えていくことのご支援をする｡ 全国一律､ 同じような理想的な生活をしていただくことが私たちの目標ではございません｡ ご本人にとって最適
な生活習慣を見つけていく｡ ひとりひとりそれは違うわけですので､ それを支援していくと｡ そういうよ
うなことをこの保健指導プログラムのコンセプトに考えております｡
それを実際にどのような形でやるかというのが､ この｢生活習慣の改善を助ける
ＪＮＡ グループ支援モデル"｣ということで作成しているものです｡ ここの一つひとつの場をどうするかということについては､ 本日は説明を省かせていただきます｡ 概ね３ヵ月に１回の対話と検査｡ それから､ そういうことで自分の生活を振り返っていく｡ そういう仕掛けづくりというので､このモデルを説明しております｡ この活動の準備段階で､家庭訪問やら､ 面接やらを行うことが望ましいとしておりまして､ 私どものフレームワークとしては､ ３
ヵ月に１回､ ２年ぐらいのペースでできないかということで開発したものです｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

JNA グループ支援モデル (特定保健指導プログラム)

しかしながら､ これをそのまま特定保健指導にのせるわけにはいきません｡ ごらんのような形で､ 回数､期間を調整しながらやらせていただいておりますのが､ いまのモデル事業者の皆さまとの進捗の状況です｡
このモデルですと､ 合計380ポイントということで進めるというのが基本的なプロセスではないかなという状況です｡
どんな教室かというのだけをご紹介したいと思います｡
たとえば､ これは ｢プロセスを見る｣

プロセスを見る (初回面接)ということでの初回面接です｡ 多くの場
合､ １回目はいろいろな説明をし､ それから検査値の説明をし､ 検査値が意味するところと自分の生活をつきあわせていく｡ そして､ ご自分のいまの状態をご理解いただくということをする場面であります｡ ここでは､ 私どものプログラムでは事例を紹介しております｡ どんなに詳しく検査の説明をするよりも､ こうした事例のプロセスを見て､ 生活を見て､ そ厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進のときにＢさんならＢさんがどんなことを思っていたかということを見ていきますと､ 自然と､ ｢私の場合は──｣ というふうに自分の問題に引きつけていく｡ そういう効果を狙って､ こういう進め方をしております｡ これは､ 初回の内容としては､ いまのところ非常に反応がいいというのが､ 昨年と今年の状況であります｡
これが､ グループトークで話していた
だいている場面です｡ 無意識の生活習慣

グループトーク

を意識にのぼらすという場合にもっとも効果的かつ簡単な方法が､ 自分の経験を
自分の言葉にしてしゃべるということです｡ これは､ グループであろうが､ 個別支援であろうが､ 同じです｡ 私どもで全部説明をしてあげて､ ｢わかりましたか｣ということが決してよい保健指導ではありませんよね｡ それよりも､ ご本人が自分のことを語りながら､ 自分から､ ｢そういえばそうだよな｣ と気がついていただけるように､ どのように引き出していくか｡ あるいは､ 問いを投げかけるか｡ これは､ グループであろうが､ 個別であろうが､ 同様に重要な保健指導であります｡ 私どもでは､ グループでやるほうが効果的であると考えています｡ グループでやりますと､ 他者を鏡にしながら自分のことがわかってきます｡ ｢私の場合だったら……｣ ｢あ､ あの人があんなことを言っている｣ ｢そこまでは考えていなかったなあ｣ という作用が生まれます｡ これが非常に､ 無自覚の問題､ 必要性のない状況を､ 必要性を感じるように変えていくことにおいて効果が高く､ 動機づけとしては有用だろうということで､ グループ支援ということを掲げているわけです｡ 私たちのプログラムでは､ 決して自主グループ
活動をやっているわけではないということをご理解いただければと思います｡
これは､ ｢食の実態を見る｣ という場

食の実態を見る面です｡ この展開についての詳細な説明は省かせていただきますが､ ごらんいた
だいておりますように､ ●を使っています｡ １単位●１個です｡ グラムも使いません｡ キロカロリーも使いません｡ そういう細かいことをいちいち全部わからな
いと､ 自分の食事がつかめない｡ ハード
ルをうんと高くして､ ここまで来た人じゃないと自分の食の実態はつかめない｡ これでは､ 多くの人たちに関わっていくということの矛盾があります｡ 最低限､ ハー
ドルをうんと低くして､ ｢あ､ これでい18

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

いんだ｣ ｢これでつかみができるんだ｣ ということをまず体験的に学習していただくのです｡ 栄養士に計算してもらって､ 何グラムだから165単位でというふうな細かい計算をしなくても､ それから､ ｢あなたの場合はこうなっていますよ｣ という指摘を受けなくても､ 自分で自分のことはつかんでいける｡ 自分で自分のことがわかっていける｡ こういうベースをつくるというようなことを軸に､ ｢食の実態を見る｣ という内容を組み立てております｡ 見た目と●１個で展開しますので､ わりかた進めやすいということで好評を得ているのかなと受けとめているところです｡
三つ目が､ ｢コントロールを見る｣ という展開です｡ 検査値というのは､ 右肩

コントロールを見る

下がりにどんどん改善されるわけではありません｡ これはもう､ 自分がやってみ
ればすぐわかります｡ たとえば､ 私ども
では HbA1c を使っております｡ それは､
環境あるいは検査時間等に左右されない
数値ということで､ HbA1c を使っております｡ それから､ この HbA1c が､ 先月あるいは先々月くらいの生活状況を反映する｡ そういうことでは､ 自分の生活を振り返るといったときに､ ｢いやあ､先月は飲み会が続いていたしなあ｣ とか､ ｢先月は旅行に行ったから､ その影響で結局けっこう食べているな｣ とか､ ｢この１ヵ月間はけっこう意識的な運動したからな｣ とか､ そういうことがこういうふうに数値に反映していくんだ｡ 自分で自分の体の状況､ 健康の状況をコントロールできるのだという実感をもっていただくということが､ 支援といったときにはまず一番大事だろうと考えているところです｡ そういう数値のいろいろな内容について､ 全部こちらから一方的に説明し､ ｢そして､ その結果こういうふうにすればいいのよ｣ と言うだけでは､ ご本人に賢くなれといったって､ なりようがない｡ そういう意味合いで
HbA1c を定期的に検査して､ こういうグラフ化をして､ 自分の生活を振り返っていくというような展開をしています｡ 気を抜けば必ず悪くなります｡ 少しがんばれば､ 必ずよくなるわけではありませんが､ その効果はそれなりに出てまいります｡ とりわけ､ 特定保健指導の対象者のような重篤な状況ではない方々
は､ 正常範囲内で推移します｡ そういうことで､ 自分で自分の状態をつかんで､ ｢こうすればよくなる｡
こうすれば悪くなる｣ という自分の生活のつかみということについて実際に経験していただくというのが､
この ｢コントロールを見る｣ というコースです｡
こうした一連を経験していただき､ そして､ 自分の体験を通して自分の生活をコントロールしていくとか､ 自分の最適な状況を自分で探っていくとかいうことになっていただきたいというのが､ この私どものグループ支援モデルです｡ 決して一律に保健行動の方向づけをするというのではなく､ ひとりひとりに賢くなっていただいて､ ｢自分にとって何がいちばんよいことなのか｣ ということに気づいていただく｡ こ
れが､ そもそも保健師が保健指導としてやりたいと考えていることではないでしょうか｡ それを具体的にしていったときに､ こうしたプログラムも一つの方法ではないかと考えているところです｡
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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

通信 (支援レター)

これは ｢支援レター｣ ということで､ ポイントでいきますと支援Ｂにあたる部分です｡ 毎回 ｢通信｣ も出させていただいております｡ ｢通信｣ の内容も､ できるだけ､ その場に参加していなくても参加したような気持ちになれる｡ そういう内容を ｢通信｣ としてあげてございます｡ ですので､ たとえばこんなことをしましたということで､ こんな話が出ました｡ どう思うかというようなこともみんなでそれぞれ言い合っておりますというような内容です｡ ｢やっていますか？がんばっていますか？｣ ｢オーケー｣ というような激励というより､ ともに取り組んでいる､ ｢私は１人ではない｣ というようなことがわかることを意図して､ こういう ｢支援レター｣ を作成しております｡ これにつきましても､ 各事業者の皆さまにはいろいろと工夫をしていただいているところです｡ 受け取った方々は､ 行かなくてもこういうものが来るということについて､ ｢ちょっとほっとした｣ と｡ それから､ だいたい敷居が高くなるのは自分がうまくいっていないからなんですね｡ ですので､ 敷居が高くなっているけれども､ 来たレターを見ると､ ｢あ､ みんなそうでもないな｡ じゃあちょっと､ 来月ぐらいにがんばって出てみようかな｣ という気持ちになっていただ
ける｡ そういう効果なのか､ その原因はちょっとわかりませんが､ おかげさまで今回のグループ支援モデ
ルは比較的継続率がよいほうだと｡ 70％から75％くらいということで､ 継続率はよいほうではないかなと受けとめているところです｡
こういういろいろな事業者の取り組みということにつきましては､ 19年度の16事業者の皆さまの結果が既に ｢先駆的保健活動交流推進事業の報告書｣ としてまとめてございますので､ それぞれ参考にしていただければありがたいと思っております｡

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二つ目の課題です｡ ｢適切な保健事業運営｣ という観点であります｡ この事業運営ということでは､ 前提といたしまして､ さまざまな事務手続きというのがございます｡ 保
健指導をアウトソーシングすると､ 契約をどうするのか｡
それから､ そういうことを紹介するパンフレットやら媒体の作成やら｡ それから情報の管理がきちんと｡ 個人情報ですね｡ これを保護して展開できるようなインフラの整備などというのが､ この大前提としてあります｡ こ
こでは､ 効果的な保健指導プログラムを参加者の特性や地域・職域の特性をみて､ 必要な人へサービスを提供していくという観点で､ 適切な保健事業運営ということについて､ 羅列ですが挙げてみました｡ 今日の時点では､ モデル事業者の方々とこういう観点でまだまだ整理をしているところではありません｡ 私どものほうでこのくらいかなというものを挙げてみたところです｡ 午後の時間で､ また皆さまからは､ ほかに問題がある｡ あるいは､ こういう課題もある｡ こういう別の観点も重要だということをご提供いただけ
ればありがたいと思っております｡
まず一つ目が､ 現状の取り組み｡ 実際にこれまでどのようにやってきたか｡ こういう取り組みとか組織
形態を踏まえて､ そこに上積みしていくのか､ あるいは改編してやるのかというようなことの見直しが必要です｡ あるいは､ それをやるための推進体制｡ 保健師一人でどんと任されて､ けれども､ ｢どうやったらいいのか皆目わからないです｣ という声も聞くところです｡ どういう体制でこれに取り組んでいかないといけないのか｡ それから､ 自分のところの組織以外の関係との連携｡ 地域でしたら自治会の方々とか､検査の方々との連携等もあろうかと思います｡ それから､ 保健師にとりましては､ 地域の特性とか住民のニーズですね｡ そういうことがいまどういう状況にあるのかということが重要なポイントです｡ 対象者の皆さんの数に対して､ 回数とか､ 時間とか､ 会場設定｡ どうしたらサービスを受けやすくできるのかという観点が大事です｡ そういうことを含めての工夫があります｡ また､ 実際に展開していくときには外部からの助言あるいは技術支援をどうするのか｡ そして､ 費用対効果､ あるいは採算性ということがあるだろうと思いますし､ ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチの連動という観点もあると思います｡ こういう､ 事業としての成り立ちというようなことも私たちは積極的に考えていかなきゃいけないだ
ろうということで､ 二つ目としてこういう課題を挙げてございます｡
三つ目が､ ｢保健師の力量形成｣ です｡ 通常､ 新たな課題に取り組むときには､ それに対して必要な知識とか情報収集をいたします｡ これはあたりまえのことです｡ 本会におきましては､ 事前研修会という形
で､ 基本的な知識・情報提供を基本講習としてやらせていただいております｡ それをもとに実践をいたします｡ これをどうしていくかといった場合に､ 少し保健指導をオープンにする｡ 今回のグループ支援はグ
ループでやりますので､ 自動的に自分がどういう支援をしているのかというのもオープンになります｡ そ厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
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講演

生活習慣病予防における保健指導事業の推進

ういうメリットは大きいと思っているところです｡ 実
際には､ 支援チームによるコンサルテーションということで､ 一緒に経験をさせていただいております｡ さらに､ スキルアップあるいは力量形成といったときに重要なのが､ 自分自身の実
践の意識化であろうと思います｡ ｢自分にまだ不足しているところは何なのか｣､
あるいは､ ｢自分の実践上の課題は､ ほかの保健師がやっていることと比べると､ どうもこのへんが弱いらしい｣ ということを自分でわかっていくというようなことが求められます｡ これにつきましては､ 保健指導ミーティングという形で試みたいと考えているところです｡
今年､ 平成20年度は､ 特定保健指導・コンサルテーショ
ンと､ それからパイロットス

日本看護協会における生活習慣病予防への今後の取り組み(先駆的保健活動交流推進事業)

タディということでやっていまして､ 21年度もこのことについては継続して取り組ませていただきます｡ また､ コン
サルテーション事業のこちらのほうも､ 来年度も引き続きやらせていただきたいということで､ 間もなく新規の公募
をいたしますので､ このグルー
プ支援とかに一緒に取り組もうという方がいらっしゃいま
したら､ ぜひご応募していただければうれしいなと思っております｡ こういうことを通しまして､ 保健師の力量形成ということで来年度は意識的に､ 一緒に力をつけていく仕組みづくりについて積極的に検討したいので､ 次年度の予定をしているところです｡
以上が､ 本会における生活習慣病予防の取り組みということでのご紹介でした｡ 少し時間を過ぎましたが､ これで終わらせていただきます｡ ご静聴どうもありがとうございました｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム23

座談会・意見交換

井伊理事

保健師による保健指導事業の課題と展望

特定保健指導の進捗は､ まだまだ本格実施というところには至っていない状況です｡ そうした中で､ 今回このフォーラムを計画するにあたりまして､ ｢どういうことを主眼にしながら組み立てればい
いか｣､ ずいぶん悩ましい思いをいたしました｡ しかしながら､ この特定保健指導に関しましては､ ｢保健師の活動の拡充｣ ということがひとつ大きな論点だと考えております｡ そういう観点で､ 五つの立場の保健師の方から､ それぞれの実践の状況をお話しいただこうと考えました｡ おそらく､ いまのところは､｢こういう活動をして､ こういうふうにうまくいきました｣ という結果報告まで至るところは多分ないと思います｡ 今回のモデル事業者の皆さまにおきましても､ 年度をまたがってやらなきゃいけないというのがほとんどのところの実態です｡ この事業を進めようと､ 積極､ 果敢にそれぞれの立場で取り組んでいる
わけですけれども､ それでも課題は山積であるという部分について率直に出していただこうではないか｡
これが午後のセッションのいちばん主眼とするところです｡ 課題を明らかにして､ 何が私たちの前に立ちふさがっているのかがわかれば､ そこを越えていけばいいわけです｡ 問題があれば､ それをみんなで解決
していこう｡ そういう共有ができるというのが本日の午後の趣旨ですので､ どうぞ皆さま､ そういう趣旨
をご理解いただいた上でご参加いただきたいと思っております｡ よろしくお願いします｡
１番目ですが､ ｢自治体に所属する保健師の立場から｣ ということで､ 茨城県筑西市健康増進部健康づ
くり課の佐藤京子さんと倉持幸恵さんにお話をいただきます｡ 筑西市は､ 今回のモデル事業をやっていただいている事業者でもあります｡ 自治体に所属する保健師の立場からということでは､ ハイリスクアプロー
チとポピュレーションアプローチの関連など幅広い課題があるだろうという想定をしまして､ ご発言をいただこうと考えました｡

地域住民を動かすしくみ､ しかけづくり(ポピュレーションアプローチ含む事業) について
〜自治体に所属する保健師の立場から〜佐藤｢特定保健指導事業の実際､ 課題と今後の展望｣ ということで､ 茨城県筑西市です｡ よろしくお願いします｡
はじめに､ 筑西市の概況です｡ 平成

筑西市の概況

17年３月に１市３町が合併して誕生しました｡ 人口が約11万人､ 高齢化率
21.3％です｡ 南北に川が通っており､肥沃な田園地帯で､ 米､ 梨､ スイカな
どの農業が盛んなところです｡ 保健師
は健康づくり課に19人､ 特定保健指導
担当は保健師６人､ 管理栄養士３人の計９人です｡ 特定健診は予防健診課が担当しています｡ 健診は､ 集団健診と個別医療機関で実施しています｡ 国保
対象者は約２万5,000人､ 特定健診受診数は7,069人で､ 受診率は28.2％です｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

計画では40％の受診率を目標にしていますが､ 受診数が少ないために漏れ者健診を実施中です｡
次に､ 特定保健指導の説明に入りまグループ支援 ｢けんこう応援教室｣

す｡ 特定保健指導は､ 日本看護協会のグループ支援モデルを使用し､ ｢けんこう応援教室｣ と名づけました｡ 日本
看護協会のグループ支援モデルでは､希望者に参加を勧める方法をとっておりますが､ 筑西市では､ より多くの対象者に初回面接 ｢プロセスを見る｣ に参加してほしいという思いから､ 健診
結果を ｢プロセスを見る｣ の教室に取りに来てもらうことにしました｡ 初回の教室の後は２〜３ヵ月ごとに教室を開催し､ 回数は､ 初回が全市で28回､以降は各教室18回行います｡ １人の人がすべての教室に参加する場合､ 計５回の教室になります｡ また､グループ支援モデルの特徴として､ 教室の前に HbA1c の検査を行います｡ この HbA1c 検査は､ 筑西市立の病院に委託し､ 検査日には私たち担当者が出向いて､ 支援Ｂの個人面接として42回予定しています｡｢けんこう応援教室｣ を実施するに

特定保健指導対象者を誰にするか？

あたって､ まず､ 対象者をだれにするか検討しました｡ 昨年度は､ 本年度の特定保健指導の準備として､ ＢＭＩ25を超えている人を呼び出して教室を行いました｡ １コース３日で行いましたが､ 参加者はどのコースも１回目が１割程度で､ ２回目､ ３回目と継続する
人はほとんどなく､ 参加者が減るばかりでした｡ このような経験から､ 今年
度は健診結果を郵送せずに､ 教室に取りにきてもらうようにしました｡ また､ 教室に来てもらう以上は､ 対象者に教室の通知をするだけではな
く､ 事前に対象者に会ってお勧めしたほうが参加者は増えると考え､ 集団健診会場に出向きました｡ 健診
会場では､ 腹囲測定を実施したすべての方約7,000人に､ 総合問診票をもとに個別面接をしました｡ 会場の個別面接では､ ｢今年から特定健診が始まり腹囲測定をしましたが､ あなたは基準値を超えています｡
お薬を飲んでいない方は健診結果を取りにきていただいて､ 予防の教室に参加してください｡ ２時間かかりますが､ 大切なお話なのでぜひお越しください｣ と対象者に呼びかけました｡ また､ 内服している方には､ ｢お薬を飲むだけで内臓肥満を改善しなければ､ 動脈硬化は進んでしまいます｣ と話し､ 生活習慣改善についてお伝えしました｡ その結果､ 積極的支援レベル､ 動機づけ支援レベルはもちろんですが､ 今後
厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム25

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望の予防も兼ね､ 情報提供レベルの方のうち､ 腹囲かＢＭＩが基準値を超え､ 高血圧､ 高血糖､ 脂質異常で､内服やインスリン投与､ 透析をしていない方も対象としました｡ 対象者は､ 積極的支援が391人で全受診者の5.5％､ 動機づけ支援が876人で12.4％､ 情報提供レベル306人で4.3％です｡ 対象者は合計1,573人です｡
このスライドは､ けんこう応援教室１回目のけんこう応援教室 ｢プロセスを見る｣

初回面接､ ｢プロセスを見る｣ です｡ けんこう応援教室では､ 保健師や管理栄養士はいままでのような指導はしません｡ 特定保健指導は､ ５回の教室ではそれぞれに､ ｢プロセスを見る｣｢食の実態を見る｣ などテーマがあって､ 事例を聞く､ 体験する､ グループで語るという仕掛けにより､ 参加者自身が自分の生活を振り返り､意識していなかった生活習慣の問題点に気づくために展開します｡ 参加者は全５回の教室の中で､ 毎回生活習慣改善を動機づけられ､ 何を改善すべきか気づくようになります｡ けんこう応

援教室は男性の参加も多く､ すべての教室において男女比が半々となっています｡ 初回の教室 ｢プロセスを見る｣ は､ ６月を皮切りに今月半ばまで行いました｡ 回数を重ねるたびに担当スタッフが教室の有効性を実感し､ 集団健診会場へ出向いても､ けんこう応援教室対象者に自信をもって教室の案内ができました｡
その結果､ ｢プロセスを見る｣ の参加率は高くても対象者の６割だろうと見込んでいましたが､ 10月半ば
ごろには対象者の７割強が参加した教室もありました｡
このスライドは､ ｢食の実態を見る｣ のグルー

けんこう応援教室 ｢食の実態を見る｣

プトークの様子です｡ みんな和気藹々と参加されていて､ 同じグループの参加者同士が相談したり､ アドバイスしたりしながら作業を進めています｡ また､ 教室終了後は毎回､ スタッフ反省会を行って､ 教室の参加率が下がった時など
は､ 教室運営の総見直しをしています｡ 実際に明野会場の ｢食の実態を見る｣ の２回目では参加者が激減したため､ ｢食｣ の１回目､ ２回目の教室の実施内容や進め方､ スタッフの心構えなどを見直し､ そのあと行った関城会場では減少を抑えることができました｡

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こちらのスライドは､ ｢コントロールを見る｣

けんこう応援教室 ｢コントロールを見る｣の教室の様子です｡ 向かって右側が参加者の代表で､ この方がモデルになって､ みんなに､ これから行うグループ作業の例を見せています｡｢HbA1c はどうして下がったと思いますか｣ という保健師のインタビューに､ ｢お昼に食べていたアンパン２個をやめたからです｣ と教えてくれました｡

これが､ けんこう応援教室の参加状況です｡ 明野､ 関城､ 下館､ 協和と４

けんこう応援教室参加状況

会場で教室を開催しています｡ 協和の会場には個別医療機関受診者で保健指導の対象となった方もお呼びしていますが､ その方には､ 結果はすべて医療機関から本人に直接返却されますので､けんこう応援教室参加のご案内は通知のみで行い､ 希望制をとっているために参加率が低くなっています｡ スライドの ｢プロセスを見る｣ の列のパーセントで表示してあるものが対象者の参加率で､ ｢食の実態を見る｣ ｢コントロー
ルを見る｣ の列のパーセントは､ ｢プロセスを見る｣ の参加者のうち継続した割合になります｡ 実績の詳
細はごらんのとおりです｡
次に､ グループ支援を実施した担当

グループ支援を実施して保健師・管理栄養士の思いです｡①参加者に対して､ いままでのような指導はしないということへの戸惑いがあります｡ いままでの保健指導では､体重を減らすよう､ 食事・運動に気をつけるようになどと指導したり､ 参加
者からの疑問にはすぐ答えるということを当たり前のようにしてきました｡ この教室の研修や実践を重ね､ 担当スタッフみんなが､ いままでの厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム27

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

保健指導から抜け出そうと努めていますが､ けんこう応援教室の参加者がなかなか生活習慣を改善できな
いのと同じで､ 指導方法も､ 変えられたように感じても､ また以前のように指導している自分がいると感じることもあります｡②グループ運営がファシリテータ (グループの進行役) の思い通りにならないと不安になりました｡ 教室に否定的な意見や､ 参加者間の世間話など､ グループトークのテーマから外れた話題になると､ どうにかしてテーマに戻そうとやっきになっていましたが､ 教室の実施回数を重ね､ また､ 教室の後の反省会で
スタッフ間で思いを共有し､ グループ支援の目的を再確認することで不安は解消していきました｡③の参加率・継続率と､ ④の準備についてですが､ 各回の反省をもとに､ 教室内容についての打ち合わ
せと準備に時間を十分にあてることで､ 参加率・継続率の上昇につながったと感じています｡ また､ 私たちスタッフがグループ支援プログラムをきちんと理解して準備すればするほど､ 参加者の振り返りや気づきが深まると感じています｡⑤ ｢参加者がいちばん求めているときに情報を伝えることの重要性を知った｣ とありますが､ いままでの教室では､ まず初めに､ なぜ生活習慣改善の必要があるかの説明をしていました｡ しかし､ 今回の教室
では､ 参加者のニーズが高まった時期にその説明を行ったことで､ より自分の現実として受け入れられたと感じました｡
最後に､ 今後の課題や方向性につい今後の課題や方向性てです｡①現在でも､ グループ支援参加者数が多いため､ 実施回数は年間100回の予定です｡ １回のスタッフは､ 担当だ
けでは教室運営ができずに､ ほかのグ
ループのスタッフの協力も得ています｡
しかし､ 新生児訪問や乳幼児健診などほかの事業もあるため､ スタッフの確保が難しい状態で､ 来年度はどのように企画運営するかという課題はありますが､ 教室が２年継続のため､ 今年度と同様に実施する予定です｡②特定保健指導はいままでのような保健指導ではないため､ 担当以外の保健師から､ ｢グループ支援に関わることに不安を感じている｣ という声が聞こえていました｡ そのため､ 同じ課のスタッフを対象に､年明け１月５日にけんこう応援教室のデモンストレーションと説明を行いました｡ その結果､ 教室の目的､重要性や運営方法などはわかったが､ 実際に自分が関わるにはまだ不安もあるということでした｡③個人のデータの管理は､ けんこう応援教室の参加人数が多いことと､ 国保のシステムがうまく稼動せず､ いままで実施した約3000件のデータはこれから入力します｡ また､ 国保のシステムのみで個人情報管理をすることは､ 入力範囲が限られているため難しい状態です｡④ ｢グループ支援修了者の受け皿の確保｣ とは､ ２年間支援したけんこう応援教室参加者は､ ３年目はポピュレーションアプローチの教室に参加することになります｡ しかし､ 筑西市ではポピュレーションア
プローチとして､ メタボ教室やまちづくり出前健康講座などを頻繁には行っていますが､ けんこう応援教室との連動とまでは至っていません｡ 現在は各々の教室がそれぞれに独立していて､ 点として活動しているので､ 今後はその点を線でつなぐことが必要と思います｡ そのためには､ 特定保健指導以外の事業を担
28

厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

当しているグループと今後について話し合うことが大切と感じています｡
こちらのスライドが､ 先にお話しした職員対象のデモストレーションの様子です｡ 以上で筑西市の発表を終わり

健康づくり課の保健師等に｢プロセスを見る｣ を実施ます｡ ありがとうございました｡
井伊理事

ありがとうございました｡

続けて５人の方からご発言いただきた
いと思っております｡ ご質問とか確認
したいこと等があろうと思いますけれ
ども､ そのまま続けますのでご了解く
ださい｡ お二人目は､ ｢医療保険者に所属する保健師の立場から｣ ということで､ ＩＨＩグループ健康保険組合健康推進部管理グループの高橋淳子さんにお願いしております｡ このＩＨＩグループ健康保険組合も､ 今年度本会のモデル事業者としてご参加いただいております｡ そうしたプログラムのこともあろうかということなのですけれども､ 医療保険者の保健指導という立場性と､ それからもう一つは被扶養者｡ このことが大きな課題だろうというふうに考えておりますので､ 今回はこの被扶養者に対する取り組みをされているということでご発言をお願いいたしました｡ それでは､ 高橋さんお願いします｡

被扶養者への実施体制を考慮した特定保健指導の体制づくりについて〜医療保険者に所属する保健師の立場から〜

高橋

私は､ ＩＨＩグループ健康保険組合保健師の高橋と申します｡ よろしくお願いいたします｡
まず､ 当健保の概要について説明い

ＩＨＩグループ健康保険組合の概要

たします｡
現在当健保に加入しています被保険者は25,000名､ 被扶養者は15,000名です｡
特定健診・保健指導の主要対象者はこのうちの被扶養者の15,000名です｡
この方々を､ 健診については10名､ そして､ 保健指導については４名で担当
しております｡
各､ 大きな事業所がある地区に担当者はいますが､ 支部制度はとっていな
いため､ 地区にいる人数は少なく､ そ厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム29

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望の担当者と健康推進部の管理部とが､ 年に数回の連絡会を持ちながら進めているのが実状です｡
当健保の特定健診・保健指導の特徴

健康診断・保健指導の特徴です｡
一つ目としては､ その対象者です｡
当健保の被扶養者の年齢構成を考え､法の40歳以上というくくりを設けず､20歳以上からの方々を対象としています｡ 健診については､ 当健保の指定する項目についてはすべて無料です｡ そして､ 健診実施前のアンケートで要望の多かった､ がん検診も取り入れた総合的なものとなっています｡ その受診方法は､ 居住地によって異なりますが､

巡回健診方法と､ 指定医療機関で受ける方法から概ね選んでいただいています｡ 平成20年度の目標値は､
平成14年まで主婦健診を実施していた実績があるため､ その当時の受診率から考え､ 健診は61.2％の目標値を設定しました｡ 保健指導については､ 20.4％としました｡
平成20年から特定保健指導を実施す
るにあたり､ まず考えたのは､ どのよ

教室内容の決定まで

うなニーズがあって､ 実際どのような方法が取れるかということです｡
支部を廃止し､ 平成15年から主婦健診・保健指導を実施していなかったたȁめ､ 各地区の被扶養者の方々の様子を把握できていない中､ その把握のために､ ２つの方法をとりました｡ まずそこから説明いたします｡
これは､ 平成19年の８月に､ 平成20年からのＩＨＩグループ総合健診の対象年齢となる19〜73歳 (昭和９年〜昭和63年生まれ) の被扶養者・任意継続被保険者を対象に実施した実態調査の結果です｡ 目的は､ 皆さまが希望される健診内容などを事前に把握して､ 平成20年度からの特定健診・保健指導に反映させたいというものでした｡ その中で､ 保健指導について回答いただいた集計です｡ 皆さん､
ご自分の健診結果について相談したいということはもちろんですが､ 家族の健康について相談したいとい
う回答も多く寄せられました｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

また実際に､ 平成14年当時､ 当健保
が主婦健診を実施していた際に､ 担当

教室内容の決定までされていた保健師の皆さんにヒヤリングさせていただきました｡ 従業員を対象としたときの違いや､ 主婦を対象にすることでの注意点などを聞き､ やはり､ 連絡をつけることが大変であったという話が多く､ また健診時や精密検査時以外に､ 保健指導のみでの個別指導を実施していた地区はなかっ
たことがわかりました｡
このようなことを考え計画・立案し巡回健診実施地区別の特定保健指導該当者数

た健康サポートですが､ 被扶養者の場
合､ 腹囲が90cm以上の方は少なく､内服者も除外されますので､ 当初対象者として考えていた積極的支援層がとても少ないことがわかりました｡

また､ 地域の保健師さんより､ 健診
結果を返却しない場合の教室の参加率

健康サポート対象者

は､ 10％くらいという話を聞いたこと､
特定保健指導では８名以下のグループ
ワークとあるが､ 全員の話を聞くとしたら､ グループの人数は６名くらいまでが望ましいとも話を聞き､ 現在のスタッフの人数も考え､ １回の教室には､50名くらいの方々へ通知をすることにしました｡
しかしながら､ 前に掲げたすべての地区で､ 看護協会のプログラムを実施することは､ 体制が整っていない中､ 難しく､ 平成20年度は､ 神奈川県のみでの実施としました｡ その理由としては､ 神奈川県の被扶養者が､ 平成14年以前の主婦健診実施時に､ 健康教室への参加率が高く､ 健康への意識が高いことが伺え
ること､ また健保の保健師の執務場所が東京であり､ ４回で１クールの教室であっても対応が可能であっ厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム31

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望たことがあります｡ 他の地区について

実施方法

は､ 大きな事業所があり居住者が多く､バスによる巡回健診を実施している地区については､ 当健保の保健師が自前のプログラムで保健指導を実施し､ 巡回健診を実施していない居住者の少なġ

い地区の方々の保健指導は､ 専門業者に委託する形で進めました｡

そのような実状､ ニーズを把握した看護協会のプログラムを選択した理由

上で､ 看護協会のプログラムを選択した理由はこれです｡

健康サポートの参加状況

積極的支援の９名の方は全員こられず､ 動機付け支援27名のうち２名の方に参加いただきました｡ 特定保健指導該当者で未参加だった方へのアプローチも､ 今後検討が必要な点です｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

当健保の自前のプログラムを紹介します｡
調査やヒヤリングから把握した内容より､ 個別ではなく集団教育としました｡ 内容には､ ご主人の健

当健保の実施した教室の内容(看護協会プログラム以外)

康にも関係するような内容を織り込むこととしました｡ 特定健診の初回面談という位置づけであり､ 参加した方々が個々人の目標を設定できるプログラムを考えました｡
よって､ 少人数でのグループトークを中心とし､
メタボリックの話をした後に､ まず､ いまの自分はどうなのかチェックシートで把握いただき､ その後､｢こんな生活習慣がよいのでは？｣ というテーマで自由に話してもらいました｡ そのほかには､ 家族の健康という点から ｢たばこの害｣ について説明し､ また､ 可能な会場では､ 従業員の皆さんが食べているＩＨ
Ｉのお弁当をお見せして､ 日頃の食事について考えていただくことも実施しました｡ 最後には､ １年後の自分は何をしていたいか､ そのために何ができるかという観点で､ 目標を考えていただくものにしました｡
やはり､ 何もないと足を運んでもらえないだろうと考え､ 健診では実施していない ｢血管年齢測定機｣を用意し､ 興味を持ってもらえることに努めました｡ この血管年齢測定はとても評判がよく､ 出た年齢により､ これからこうしようと目標を考える方もいらっしゃいました｡
特定保健指導としての実施ですので､ フォロー方

教室後の継続フォロー方法

法も考え､ このようなシートを記載いただき､ 参加
いただいた方々の希望に合わせた継続フォローができるようにしました｡

ＰＲ方法

ＰＲ方法は､ ｢１. 健診の手引きに掲載｣､ ｢２.
ホームページに掲載｣､ ｢３. 健保機関紙に掲載｣ の３点です｡

右は､ 第１回 ｢プロセスを見る｣ の実施報告です｡

第１回 ｢プロセスを見る｣ 実施報告

３事例提供しました｡ 事前の実態調査で､ 対象者である被扶養者の方々が､ 家族の健康について心配されることもあり､ １事例は元被保険者､ 元従業員の方のものとしました｡

厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム33

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

グループトークのテーマとしては､｢事例を聞いて､ 思ったことを自由に｣｢持参していただいた健診結果と､ そのときの生活について思ったこと｣ として､ 25分間のグループトークを進めました｡ 少し時間が短かったような印象でしたが､ お互いの話を聞き､ このような話を聞くことができました｡ 当
初は､ グループトーク等になれていな
い参加者同士が話してくれるのかと思っていましたが､ お互いに､ ｢そう､ そう｣ という感じで､ 和やかに話されていました｡
左は､ 第２回までの結果です｡

ここまでの実施結果 (血液データの結果

HbA1c)

当健保では､ 参加者が神奈川県内のいろいろなところに住んでいらっしゃいます｡ 看護協会が推奨している ｢教室の１週間くらい前に採血し､ その結果を持って教室に参加する｣ というやり方を用いますと､ 何度も足を運ばな
くてはなりません｡ このことが参加率の低下につながるのではないかと考え､１回目の教室を実施するときに採血することにしました｡ 健診後､ 教室までの間で､ ８名中７名の方で HbA1c が少しですが減っております｡ 健診を受けて､ その結果を見るだけでも､ 本人の気づきに結びつくのだろうと思われました｡ それ以降も､ 参加いただいた皆さんの HbA1c は改善していました｡

今後の課題

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

これまでの評価

最後に今後の課題です｡ 来ていただいた方々のアンケートでは､ 内容的には好評であり､ いかに来てもらうかが､ 最大の課題だと思っています｡
今年は初年度だったということで､ 健診日程もはっ平成21年度のプログラム案

きりせず､ 健康サポートの実施日程もなかなか決めることができませんでしたが､ 来年度は､ できるだ
け早く日程を決め､ ＰＲしていきたいと思っています｡
また､ その地域の情報収集につとめ､ 地域の特性､対象者の年齢的なニーズなどをさらに把握し､ より役立つ教室をと考えています｡ そのためには､ 参加いただいた方々から継続的に情報をもらったり､ また各保健師の皆さんからも､ 情報がもらえたらよいなと思っております｡
参加いただいた被扶養者は､ 自分の健康以上にご主人の健康管理を心配されており､ ＩＨＩグループの保健師として､ いま以上に連携がとれたらよいと考えます｡ 今後ともよろしくお願いします｡
井伊理事

ありがとうございました｡ ｢被扶養者に対する取り組み｣ ということでお話しいただきました｡

それでは､ ３番目です｡ ｢健診・保健指導機関に所属する保健師の立場から｣ ということで､ 特定医療法人白鳳会鷲見病院郡上健診センターの伊藤清美さんと荒川芽さんです｡ 現在､ ４万人強の保健師が実際にさまざまな領域で活動しているわけですけれども､ 既に１万人が病院や診療所に所属しています｡ おそらく､ 特定健診・保健指導に関しましては､ 病院・診療所が指導機関としては多くを占めておりますので､その中でどのような活動をしているのか｡ あるいは､ そういう立場にありながら地域との連携をどうしていくかというようなことも課題だろうということで､ ご発言いただくことにいたしました｡ では､ よろし
くお願いします｡

特定健診から特定保健指導までの効率的な事業の組み立て方について〜第三セクターの健診・保健指導機関に所属する保健師の立場から〜

伊藤

鷲見病院の郡上健診センターで働いております伊藤と荒川です｡ よろ病院及び健診センターの紹介

しくお願いします｡
右は鷲見病院です｡ ベッド数が151
で､ 診療科が８科ある病院です｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

左は健診センターです｡ そこの相談室で､ 問診や郡上健診センター

保健指導をしています｡

健診フロアー

右は各検査室です｡ あと､ レントゲン室とか､ 診察室とか､ 更衣室､ それからトイレ等があります｡

郡上健診センターは白鳳会が運営し特定医療法人白鳳会・郡上健診センター組織図ています｡ センターの職員はごらんのとおりです｡ 保健師は４人｡ 健診時には､ 病院の各部門からの協力があって実施しています｡
健診内容としましては､ 健診センター
ですので各種の健診をしております｡
郡上市から６種類の健診を受託しています｡ 今月までの受診者数は2,511人です｡
特定健診としましては､ Ａ・Ｂ両方の契約をしています｡

健診内容

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特定健診の契約状況

左は､ 特定健診の受診者の状況です｡ いまのとこ

特定健診受診者状況

ろ1,315人｡ 国保が654人､ 協会健保が581人､ その他の保険の人は80人です｡

特定保健指導ですが､ いまのところ国保の方だけです｡ 99名に実施しています｡ 対象者数は101人で特定保健指導実施状況

したが､ 中断が１人､ それから拒否が１人ということで､ 実際にやっているのは99人です｡ 動機づけが62人中男性が35人､ 女性が27人､ 積極的は37人中男
性34人女性３人と､ 男性が多かったです｡

まず､ 健診を企画するための準備を

準備段階で調整したことしましたが､ スタッフを３名増やしてもらいました｡ この健診の周知活動としましては､ 職員への説明会を数回行い､ 協会健保の事業所に65ヵ所訪問し､説明させてもらいました｡
健診体制の整備としましては､ 検査課の協力を得たことと､ 指導用ツール
や手順､ 内容等を検討しました｡ 指導用のパンフレットは60枚ほどつくりま
した｡ また､ 保健指導の対象者で受診勧奨値まで達した場合の医師への連絡

用紙等を検討し､ 市独自のデータ様式 (ＣＳＶシステム) を整備しました｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

指導力のほうの取り組みとしましては､ 19年度に動機づけ支援48人の指導と評価を実施しました｡ その結果､ 41
人､ 85.4％の人が行動目標を実施されましたので､ ちょっと手ごたえを感じました｡ 全日本病院協会主催の研修会
も､ 管理栄養士１人と保健師３名が受けています｡ 指導用パンフレットをつ
くり､ 知識の共有を図ったこと､ 面接の技術につきましては､ 初回面接､ ３
ヵ月､ ６ヵ月時の面接とか､ 電話のかけ方などを学習しました｡ ロールプレイ､ ケース検討を行いました｡
健診後のフォロー体制の整備としましては､ 病院がありますので､ 病院と健診センターでデータを共有できるようにしました｡ 当院の患者さんに限りますが､ 了解を得て健診結果をカルテにはさみ､ それを先生に利用してもらっています｡ 市の保健師との連絡会をもって､ 継続支援を依頼しています｡ 連絡会については後でまた説明します｡

この用紙は､ 保健指導の対象者の方で要受診となった方に出すものです｡ 主治医の先生へ､ ｢保健指導の対象者である｣ ということをお伝えする内容のものです｡ 対象となった方には､ ｢この用紙と精検依頼
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書をもって受診してください｣ とお願いしています｡
次に健診の特徴です｡ まず､ 年間を特定健診について通して健診を行っています｡ 第２と第４の土曜日・日曜日も健診を行っています｡ それから､ 特定健診とがん検診を同日に実施できるように日程調整しています｡ また､ 健診がスムーズにできるように､ 通過管理システムを整備しました｡ また､ 国保の保険者とは健診当日に初回面接ができるよう契約を結びましたので､ 階層化システムを整備しました｡

通過管理システム

これが通過管理システムです｡ これは､ 受診者の方がいまどこにいるのか､ 健診の進行状況がわかる画面です｡ 各部屋にパソコンがありますので､ それを見ながらということです｡ 三角が実施中､ 赤丸が終了を示しています｡ 状況によって､ 各部屋にいる担当者がクリックし､ お呼びして検査をします｡ 腹囲は診察のときに測定しています｡ 採血を受付の次に早く行うのは､ 保健指導を当日に行うためです｡ 採血結果
は40分後くらいには出ます｡ 結果が出たら ｢保健指導｣ をクリックし､ 保健指導室へお呼びします｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

次に階層化システムですが､ いまの画面の中で ｢階層化｣ というところを階層化システム

クリックすると､ 右の画面が出ます｡
ここへ検査値を入力すると､ 階層化されます｡ 積極的とか動機づけとか､ 対象となった方には､ そこで初回面接に入ります｡

特定保健指導の企画について説明し

特定保健指導の企画ます｡
担当者は､ 健診時に初回面接をした
保健師です｡ 支援形態は個別支援です｡
動機づけは､ 初回面接の後､ ３ヵ月後と６ヵ月後に電話をします｡
積極的の場合は､ 初回と３ヵ月後と６ヵ月後が面接で､ ３ヵ月後と６ヵ月
後には再検をします｡ 再検の結果とともにお話をします｡ １・２・４・５ヵ
月後はそれぞれ電話支援をします｡
また､ 地域特性をとらえて状況把握とか指導をするよう､ 皆で申し合わせています｡ とにかく郡上市の皆さんは､お盆だとかお祭りだとかいろんな行事があるのですけれども､ そのときにはものすごい形で飲んで食べてという状況があるということと､ 冬は雪が降りますし､ 寒いし､ とにかく運動していてもそれがストップしてしまう状況です｡ また､ 柿､ ミカンをどさっと食べて､ お餅を１回に３個食べたり４個食べたりと､ そういう状況があること､ 地区の役員会とかという集まりでも､ とにかく飲
み食いをするということ｡ 漬物がだいすきでよく食べるとか､ 甘辛煮といって､ 煮物には砂糖をどっさり入れること､ 保健師はそういう特徴を心得て､ 指導に取り組んでいます｡

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保健指導で大切にすることでは､

保健指導で大切にした内容｢とにかく受容と傾聴の姿勢をとろうね｣ ｢肯定的な言動で対応しようね｣｢信頼関係を構築するのよ｣ ｢対象者の方が自分で気づき､ 自分で実施できる
内容､ 目的､ 目標を自分で決めてもらおうね｣ 等､ そういうところを大切にしています｡

たとえば､ 初回面接の進め方なのですけれども､ 一応40分以上はかかりま

保健指導についてす｡ 右のとおり､ 初回面接の進め方の手順①から⑪をつくっておりますので､それに沿って進めています｡ 使う資料やパンフをそろえ､ ほぼ話すことも決めております｡ たとえば､ 最初に自己紹介をし､ 健診結果については､ 階層化の種類とか､ もう血液検査も出ておりますので結果データにて説明します｡
また､ 保健指導の対象になった理由も説明します｡ 次に､ 初回面接のときの目的､ 内容､ 時間等を説明していきます｡ ４番目にはメタボについても説明します｡ ５番目は､ とくにその地域特性を考えながら､ その人の生活習慣内容をいっぱい話していただきます｡ その中から気づきが出てきて､ 自分でできる行動目標を立てていただいて､ 目標シートをつくっていますので､ それに自分で記入したりしてもらっています｡ モニタ
リング用紙を渡したり､ 一緒にスケジュールを立てて説明をして､ 支援スケジュール表も渡しています｡
また､ 要医療の対象になった方には､ もし治療開始になった場合は先生に保健指導を継続するかどうかということを相談しなければならないので､ 確認します｡ そして､ 国保以外の方で､ とくに被扶養者の方で保健指導の対象になった方には､ ｢利用券というのが出るからね｣ ということを説明します｡ その後､ 他
者および自己評価表で自分たちの面接技術の評価をします｡ 最後に､ 台帳に記入し､ 後でパソコン入力をします｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

次に､ 使っている資料の一部をご紹介します｡
下のスライド左側が ｢目標シート｣ です｡ こちらにご自分で書いてもらいます｡
右側が ｢支援スケジュール表｣ です｡ 電話をかけたりするので､ その方の都合のよい日や時間を話し合います｡ ｢夜間の７時とか７時半に電話をくれ｣ という方や､ ｢土曜日とか日曜日になら面接日に来られるよ｣という方もいますので､ それには全部対応しています｡ 採血をしますので､ 早朝に空腹で来てもらいます｡

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厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム前ページの下のスライド左側は､ 対象者の方に記入してもらう ｢評価表｣ です｡ その右側が､ 最後に記入する ｢支援台帳｣ です｡ これに全部記録をしておいて､ そのあとパソコンに入力します｡ あと､ ２号用紙とか､ 再検査時に記入する用紙等を作って使用しています｡

特定保健指導を実施して感想としましては､ ほとんどの方が本当に生活改善に前向きです｡ 電話をかけると､ ｢電話をもらってうれしい｣ と言われたり､ 再検査の結果が改善していると ｢もっとがんばるね｣ とか､ ｢ありがとう｣ といって喜ばれます｡ そういう姿を見ますと､ 私たちもがんばらなくてはと思います｡

次に､ 評価について説明します｡

動機づけ支援結果について

６月の動機づけ支援15人の６ヵ月後の結果です｡ 平均年齢が65歳｡ 行動目
標 (たとえば､ ごはん３杯食べていたのを１杯にするとか､ おやつを食べな
いとか､ お酒を減らすというもの) が１項目の人もあるのですが､ ５項目とたくさん立てられた方もあります｡ ６ヵ月後には､ 全部で43項目中33項目を実施していました｡ 実施率は76.7％でした｡ 行動目標を１項目以上実施してみえた方が13人､ ２人の方が一つも実施できませんでした｡ ここでは３ヵ月後に電話をしていますので､ もしかしたら､ その電話をしないともっと実施率は下がるのかなとみんなで話しています｡ 表２は､ ＢＭＩ・腹囲の該当者の状況で､ 両方該当の人が８人､ ＢＭＩは３人､ 腹囲は４人でした｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

６ヵ月後の変化を見ると､ ＢＭＩはB M I 及び腹囲の変化

対象者11人中４人が改善です｡ 悪化したのは男性の４人でした｡ 腹囲は､ 対象者12人中６人で50％ですね｡ それから､ 全員の体重を調べてみました｡ これは表にはありません｡ 15人中６人が減っていました｡ 増加は２人でした｡

積極的支援のほうも調べてみました｡
６月から９月までの対象者24人は３ヵ積極的支援結果について

月後に採血しますので､ 中間評価をしてみました｡ 平均年齢52.6歳､ 行動目
標61項目ある中で52項目を実施してみえました (表５)｡ 全員が１項目以上
実施していました｡ ＢＭＩと腹囲の該当者の状況は､ 両方の該当者が13人､ＢＭＩは１人､ 腹囲は10人でした｡

左は､ ３ヵ月後の変化です｡ ＢＭＩB M I 及び腹囲の変化

は14人中10人､ 腹囲は23人中16人がちょっと改善していました｡ 表はありません
けれども､ 体重は24人中18人が下がっていました｡ 一方､ 増加した方が５人
いました｡

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右は､ 血液検査の結果です｡ 郡上市
は HbA1c は調べないということで､

血液データの変化

血糖値を調べています｡ 血糖の変化では､ 21人中17人が下がっていました｡
中性脂肪は15人中10人が改善､ ＨＤＬ
は全員が改善していました｡
今回は中間評価でしたけれども､ また６ヵ月のときもきちんと評価をしていきたいと思っています｡ 今後､ この改善が継続できるかどうかが問題です｡
生活習慣へと位置づくように支援していきたいと思っています｡

次に､ 先ほどのケース連絡会につい

保健指導後のケース連絡についててなのですが､ 老健法の健診のときから実施していました｡ 気になる人を､本人の了解のもと市へ報告し､ 対応をお願いしておりました｡ 20年度からは､特定健診による保健指導の対象者はこちらで対応しますので､ それ以外で行
動目標を立てられた人､ 精神の関係の人､ 介護予防の関係かなと思われる人､
精密検査にどうも行きそうもないなと思われる方､ その他気になる方について連絡簿にて報告をしています｡ 現在､111名を報告しました｡ 連絡会は月に情報交換後の市の対応について１回､ 市の保健師さんと包括支援セン
ターの保健師さんに来てもらって報告をしています｡
市の対応は､ 行動目標を立てられた人や精密検査の人には保健師等により電話でまず確認します｡ あとはいろん
な方がありますので､ 市の事業を紹介してもらって､ そういう事業に参加し厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム45

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望てみえるそうです｡ 精神の関係の人には､ 障害福祉の関係の人や民生委員さんが確認をされ､ また､ これは問題だなと思われるケースには保健師さんが訪問され､ もっと問題という方には精神科の先生の相談につなげているようです｡ 介護予防の対象者の方には包括の職員が訪問し､ 予防事業につなげています｡ その他のケースについては､ 機会をとらえ状況把握をしているということでした｡
今後の課題や方向性についてなので今後の課題や方向性についてすが､ 課題はやはり指導力の向上です｡
方向性としては､ もっとケース検討会を増やしたいと思っています｡ ずっと
個別支援でしたので､ いまは積極的支援の３ヵ月のときに来てもらっていますよね｡ そのときに集団支援を試みた
らいいのかなと思ったりします｡ あと
は､ データの評価とか分析により効果的な指導を検討したり､ 主治医との連
携がまだちょっとできておりませんので､ 連携を密にして指導を充実したりしています｡ 看護協会のほうでは２年間追っていくということですが､ 私たちも､ ６ヵ月で ｢はい､ さようなら｣ ではいけないので､ 終了後に改善を継続していただくためにどんなフォロー体制をしていけばい
いかということを考えて､ 対応していきたいと思っています｡
この保健指導の制度でいろいろと疑問に思ったことは､ たとえば治療中の方でも､ 腹囲がひっかかり､血糖が高く､ 中性脂肪も高い｡ 積極的支援に値するなという方がみえるのですけれども､ 情報提供で終わってしまうこと｡ 65歳以上という年齢で､ すごい積極的支援の対象の方でも動機づけになってしまうこと｡｢本当に動機づけでいいのかな｣ と常日頃考えます｡
周知についてですけれども､ 国保はまだよかったのですが､ 協会健保等の被扶養者の方が受診方法を知らなくて､ ｢私は今年は健診が受けられないのかな｣ とか､ ｢私はどうすればいいのかな｣ といわれる方が多くとても大変でした｡ やはり､ 各保険者の説明不足であり､ そういうところにもっと､ 国として力を入れてもらいたいなと思っております｡ 当健診センターとしては､ 今年も事業所に訪問し､ 健診がどのように変わったのか､ また､ 家族の方の受け方について､ 説明会をしていきたいと思っています｡
井伊理事

ありがとうございました｡ 健診機関ということですが､ 健診のみではなく､ 地域連携など､ 幅

広いご報告をいただきました｡
次は ｢ＮＰＯの立場から｣ ということで､ 特定非営利活動法人活き粋あさむしの三上公子さんです｡ 特
定保健指導ということからいたしますと､ このＮＰＯとか株式会社､ 要するに医療機関以外の保健指導受
託期間は全体の２割を切っているというような状況です｡ そういった中で非常に貴重な活動だというふうに思っていますのと､ また､ ＮＰＯという自由な立場で幅広いことをされているところから､ それではどういう取り組みをなすのかということもお話しいただけるということでお願いしました｡ では､ よろしく
お願いします｡
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ＮＰＯとして特定保健指導を実施する立場として〜ＮＰＯとして起業した立場から〜

三上

私は､ ７年ほど前には青森市の保健師をしておりました｡ いまは､ ＮＰＯの活動のほかにもいろん

な活動をしながら､ 保健師としての役割を果たしているのかなと思っています｡ 今日はがんばって報告をしてみたいと思います｡
私の住んでいるところは､ 青森市な青森市浅虫地区

のですけれども､ いちばんはじっこにあります｡ 住んでいる人も､ ｢自分は青森市民かな｣ という感じで､ 一つの独立したコミュニティーです｡

平成17年国勢調査
浅虫地域人口ピラミッド

少子高齢化が進んできていて､ ｢保健福祉という発想だけではなく､ 地域の活性化をしていかないと地域が残っていかないんじゃないか｣ という気持
ちで､ 普段は仕事をしています｡

私は普段､ 幾つかの顔を持って仕事をしています｡
その一つとして､ 浅虫地域で唯一の内科・小児科・

石木医院

整形外科の小さなクリニック､ 診療所の保健師としても仕事をしています｡ 健診の業務とか､ 介護保険に関することとかをやっているのですけれど､ 青森
市も病院・診療所に特定健診・特定保健指導を委託している部分もあるので､ 国保の健診などもやっています｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

私は､ 診療所で医療の中の健診事業だけでは､地域資源を活用した地域活動の中で健康的なライ
フスタイルをつくるということが難しいなという思いがあって､ 行動変容ができるような活動を仕掛けていきたいなという気持ちでＮＰＯの活動をしています｡ 医療という枠の中では自由気ままな活動ができないので､ 新たに組織をつくる必要があったということです｡
ＮＰＯの活動の中では､ 健康に直接関することとNPO の活動

いうのはそんなに多くはありません｡ 子育て支援であったり､ 高齢者に関係すること､ 環境保護のことが多いです｡ とくにいま自分で心に刻んでいることは､ 少しでも働けるものが必要だということです｡
地域のワークショップでやったときにも､ ｢雇用がほしい｣ ということでした｡ いま､ ＮＰＯの業界でも､ 企業でも､ ｢コミュニティービジネス｣ という言葉がありますが､ 少しの収入の糧になるようなことをつくっていこうという思いで､ 健康に関することも事業化できないかなと思っています｡

ヘルスツーリズム構想

平成15年

平成14年くらいから､ 自分なりに､ ｢こういうことをしていったら地域が活性化もするし､ 地域の資源も活用できるし､ 健康的なライフスタイルを提案できるんじゃないか｣ と､ いまの言葉でいうと ｢ヘルスツーリズム｣ なのですけれども､ そのときは ｢ヘルシーコミュニティー構想｣ みたいなことで考えていました｡ この発表をするために過去のものを紐解いていって気づいたのですけれども､ 平成15年ごろに自分
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はこんなによいことを考えていたんだなぁと (笑)｡ 健康づくりのための滞在をしながらのプログラムを提供していくこととか､ 食とか農業に関することを提案してアピールしていきたいとか､ あとは､ サポー
ターになってくれる人が少しでも稼ぎになるものがつくれたらいいなあと｡ ただのボランティアではなく､一歩進んだ形でできないかなということを考えていました｡
それを当時､ 経済産業省の市民ベンチャー事業に

浅めし食堂

平成15年〜

提案しました｡ これは１年の事業だったので､ ｢１年でこんなにたくさんはできないだろう｡ コミュニティーレストラン､ 食に関する事業をやってみてほしい｣ ということでモデルの事業になったことから始まりました｡
この浅めし食堂というコミュニティーレストラン
では､ 農業とか食に関することをみんなで勉強して､スタッフでお食事を提供しています｡ スナックを改装してつくっているような､ すごくチープな田舎っぽい食堂なのですけれども､ ｢健康的な普通の食事を提案していこう｣ ということでやっています｡ 地域の人たちにも､ また､ 観光でいらっしゃる方にも､ ｢おもしろいところね｡ 行ってみよう｣ ということで利用してもらっています｡
私としては､ あまり表立って普段はＮＰＯとか地域の中では言いませんけれども､ ｢これがよい食生

健康な食事を発信する場

活のモデルになるようなものなんですよ｡ こんなものでいいですよ｣ というものを､ 普段着のところでみんなにアピールしていきたいなと思って始めました｡

机に向かって､ こちらとあちら｡ お客さまと面接

交流の場としての機能もをして､ 懇々と説明する自分の市役所時代の保健指導の仕方が自分ではいやで､ もっとユニークなポピュ
レーションアプローチをしたいなと､ 私の役割としてはそう思っています｡ テーブルが一緒になってい
ると､ ここがこういう場だということですごく離れた所から来てくださる方がいます｡ 健康志向の人とか､ なんとなく高齢者が食べる場所がないということで､ 遊びに来てくれる方がいます｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム49

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

地域の中ではお弁当の配達もしています｡ 手軽な､ 身近な

健康弁当

お値段から､ パーティー・会食､ 法事とかの2,000円､ 3,000ɠ࠲ࢫ༕൚͈෻ో̱̞̳̀͘͜ȃ

円のお弁当もつくっています｡ ｢普通の仕出屋のお弁当とはちょっと違うんですよ｡ ヘルシーで､ いい感じのバランスになっています｣ ということでアピールしています｡

そういうものをレシピ集にしたりもしています｡↓←

じゃがいもすいとん誕生

人
気
メ
ニ
ュ
ー
も
生
ま
れ
て
い
ま
す
︒

浅めしレシピ

コミュニティーレストランの事業がひと段落した

ヘルスツーリズム平成16年〜

後､ それを滞在型で､ 初期のことも組み入れながら健康的なライフスタイルを提案していきたいなと､旅という形で､ 温泉の活用ということも考えてヘルスツーリズムをスタートしています｡ ビジネスとしてはなかなかうまくいってはいないのですけれども､青森県などのモデルになって､ 新しい産業をつくっていこうと､ ずっと試行錯誤しています｡

主立ったものとしては､ ２泊とか３泊滞在して､
健康チェック､ 健診をし､ 滞在中に結果を返していくこと､ ｢これくらいの運動がいいですね｣ という運動を滞在中に体験してみるということです｡ そういうプログラムを提案してみる｡
食事も､ ｢これくらいでいいですね｣ というモデルになるものを提案していきます｡ 健康なお食事というと､ なんとなく貧乏くさい感じもするのですけ50

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れども､ しっかり､ 青森らしい､ おい

健康チェック

しそうなものを提案していくことを考えています｡ 最近では畑も軌道に乗ってきたので､ 種を植えたりして､ おう
ちにお帰りになったころに野菜を送るという､ 畑の体験ということもしています｡
水族館もあるので､ 水族館でリラッ
クスの時間があったり｡ そんな楽しい中で､ また個別のカウンセリングがある｡ こうやって書いていますけれども､ 歩きながらお話ししたり､滞在中にいろんな時間があるので､ 机に向かってということではないのですね｡
あと､ ｢グループミーティング｣ と書いてあるのですけれども､ このプログラムでこうだというのではなくて､ 滞在中は毎日､ 食事の時間などがグループミーティングになっているのです｡ ご夫婦で参加される方は､ 奥さまが､ ｢私が言っても何も聞かないのよ｣ と言っているのですけれども､ ｢おたくの旦那さんから言ってくださいよ｣ という感じで､ グループの中で旦那さんが変化していく｡ 旅ですから､ そうやってご夫婦で参加される方もいて､ 私がいままで体験してきた保健指導の場とはまったく違い､ くだけた中で､ でも何かが変わっていくというのを目にしています｡
最初はやはり行政くささが抜けていなくて､ なんか真面目な保健指導プログラムを組んだりしていたのですけれども､ ｢何か違うな｣ と感じてきました｡ せっかく滞在するのですから､ ｢気持ちいい｣ ということをもっと体験してもらいたいなと思ったんです｡
普段の場とは隔離されて違う場所に来て､ 自分の体の声､ 心の声を聞いてみる｡ 自分を考えてみるということを皆さんしているわけですよね｡ そうした中で､ 本当に気持ちいいことだったら､ 明日とかあさってにもまたやりたくなる｡ ｢こういうことがよいことですよ｡ やりなさい｣ というのではなくて､ いろん
な中で､ 自分が ｢気持ちいい｣ と思うことを幾つか見つけて帰っていただきたいなと思ったんです｡ そういうことが､ 参加者の皆さんから教えていただいて､ わかってきました｡
朝早く起きて､ 日の出とともに､ 太陽とともにお里山トレッキング

散歩するというのがいちばん受けています｡ 皆さん
が自分の価値観を変えたり､ ライフスタイルを変えたりするきっかけになっているようです｡ 早く起きるから､ 測定してみたら運動量も増えるわけなんですよね｡ けっこう増えるんです｡ 朝10時からスタートするプログラムだと体重とか腹囲が減らなかった
のですけれども､ 朝早く起きると､ いろいろ食べてもけっこう体重が減っていたりして､ ｢これはいけるな｣ と､ やりながらわかってきました｡

私はどうしても､ スポーツジムとかでやるのではなくて､ せっかくこの地域でやるのだったらそこにある地域の資源を使ってやりたいなと考えました｡ 地元の青森県立保健大学の先生たちと､ どこをどのペー
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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望スで歩いたらどのくらいのカロリーになるということを､ 地域の山でちゃんと測定して､ ｢このへんは浅虫地域の自然の資源を活用した実測消費
カロリーマップ (大学との共同研究)

このくらいの時間で歩いてこようね｣ とサポーターの人と話をして､勉強しています｡

山あり､ 海あり､ 温泉ありのところなので､ いろんな体験をする場所に考えたいなと思っています｡
右の写真のような笑顔で話せたらいいですよね｡

ノルディックウォーキング

生活習慣カウンセリング

食事も､ ｢おいしい｣ と感じて食べられるように｡

１日1,600キロカロリーのヘルシーメニュー

だんだん変化してきているのは､ 栄養士さんには怒られるかもわからないのですけれども､ 朝を軽くして､ 昼もちょっと軽くして､ 夜にしっかりいろんな
おいしいものを食べていただこうかなという感じで､いま考えています｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラムいろいろデータを取っているのです平成18年度 青森県Ａ健康保険組合対象
ヘルシー合宿 ２泊３日 解析結果

けれども､ 普段の参加者だとどうしても高齢者が多いのですが､ 平成18年には､ ちょうど働く世代の人たちのデー
タが取れる機会がありました｡ ある組
合の保健師さんとタイアップをして､温泉地２泊３日のプログラムを組んで､行いました｡

もちろん動脈硬化も変化するし､ コレステロール､ 中性脂肪が変化しています (平成18年当時ですので､LDL はありません)｡

動脈硬化

改善

血中脂質の減少サポーターになってくれる人たちのサポーター養成講座

養成講座も行います｡ サポーターは､
スポーツ系のボランティアで活動している人たちにお願いをしています｡ この人たちはサポーターなのですけれど
も､ 健康教育の対象者なんです｡ この人たちにも健診を受けていただいて､｢教える係だよ｣ といいつつ､ この人たちにも指導するということで､ 50〜
60名に指導しています｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

個別の運動プログラム

畑を活用した食生活の見直し

自家農園を持つ専門家にも一緒に入ってもらっています｡

平成18年〜

畑で汗を流すのも､ けっこういいですね｡

私は､ ＮＰＯの活動をしながら､ 病院・クリニックの仕事もして､ 宿泊施
設の経営も平成19年からかかわってきていますが､ この三つがうまくいけば､
これから少しはビジネスになっていくのかなと思っているところです｡

最近では､ この地域の環境・資源を生かして､ この流れで何か特定保健指導につなげていけたらなと､ 思っています｡ 以上です｡

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厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム井伊理事

ありがとうございました｡ 非常に幅広い､ 多様な取り組みをされているので､ ちょっと時間が足りなかったかなと思います｡ ＮＰＯ､ それから起業というようなことに関しましては､ 私たちはまだまだそういうことに手馴れているわけではありません｡ そういう中で､ 先駆的に前を走っている方がいるというのはたいへん心強いという思いもするところです｡
最後ですが､ 民間企業という立場でサービスを立ち上げたということでお話をいただきます｡ 東京海上
日動メディカルサービス株式会社健康プロモーション事業部健康デザイン室兼コーポレートサポート室の塚志保さんです｡ どうぞよろしくお願いします｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム55

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

民間企業で特定保健指導プログラムの起業､ 受託機関としてのマネジメントについて〜民間企業でサービスを立ち上げた保健師の立場から〜

塚

東京海上日動メディカルサービ

会社紹介

スでは､ 産業保健の業務委託､ 特定保健指導､ ＥＡＰプログラム､ メディカ
ルコールセンターなど健康プロモーショ
ンに関する業務のほか､ メディカルリ
スクマネジメント､ 保険に関わる医療の審査などを受けています｡
事業内容から考えて､ 従業員は医療職 (医師・保健師・看護師・臨床心理士) を中心に数百人で構成されている会社です｡

保健指導実施体制

４､ ５年前は産業保健の委託業務を主に実施していましたが､ ３年前くらいに特定保健指導が法制化されるということで先行投資をして事業を開始いたしました｡
事業開始当初は数名の保健師で開始した事業も､ 2009年１月現在で61名の常勤看護職ほか､ 常勤・非常勤の管理栄養士・事務職員あわせて120名程度の大きな事業部として活動しています｡

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体制・組織私どもが事業としてやっている保健指導ですが､ 理念として保健師個人が提供するサービスではなく､組織で提供するサービスであるというということを掲げて事業を展開しています｡ 保健指導を１人の保健師だけで実施するのではなく､ 保健指導をするためにもさまざまなチームが関わります｡
たとえば､ 保健指導に行くためには人材開発チームで業務を調整し､ 教育チームが入社時の教育から保健指導実施のための教育を担当し､ システムチームがデータを管理する｡ また､ 事務業務を保健師が実施しなくてもすむように事務方がしっかりサポートをする｡ こういった体制をつくっています｡ このほか､プログラム構築やツール作成などは製作開発チームが担当するというようにネットワークを充実させ､ 保
健指導の質を担保しています｡
上の資料は､ 左側が企業､ 右側が健康保険組合様ですが､ サービスを実施するときにはサービスコーディ
ネーションが必要となります｡ お客様はそれぞれの理念をお持ちなので､ 弊社の保健指導理念はあります
が､ お客様の風土にあわせて調整していく必要があります｡
また､ 保健指導を始めてからクオリティコントロールが重要となります｡ それぞれの保健指導がどのように実施されているのか､ その中身をコントロールしていくチームが専門にいて､ 保健指導内容を確認しています｡ これらのことは､ 保健師がいれば保健指導ができるということではないので､ 先行投資をして体制をつくっていく必要があります｡
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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望大事にすること・必要なこと

事業者であれば､ お金をもらって事業を実施していかなければならないという現状があります｡
事業運営のなかで大切なことは ｢明確な説明とわかりやすい表現｣ ということになると思います｡ 何事もわかりやすく表現していくということが求められます｡
たとえば､ プログラムの内容ですが､ ６ヵ月の支援の中で何をやるのか､ どれぐらい時間を要するのかということが見えなければならない｡ また､ 保健指導は依頼されたらすぐ次の月に面談が実施できるもの
ではなく､ その前に対象者に手紙をお配りしたり､ 面談予約をしていただく必要があります｡ ｢なぜ依頼をしてから１ヵ月も２ヵ月もかけないと面談ができないのか？｣ といわれますが､ 面談を実施するまでにどれくらいの時間がかかるのかを見積もる必要があり､ それを健保や企業に理解していただくために説明が必要となります｡
コストと実施時間については､ 事業であるため経営者に判断してもらうために､ 事業計画を立てなければなりません｡ それは､ 何人の保健師を雇用し､ 何人くらいの保健指導で利益が出るのかを見ていかなけ
ればなりませんし､ 保健指導を受託する数が増えると保健師も増やさなければならないかを見積もる必要があります｡ ｢保健指導のコストは人件費だけか｣ という点では､ 人を雇う以外に机や場所代､ パソコン代､ このほかに資料を持っていくとしたらその資料代､ プリント代もかかります｡ カラーの資料を何枚買ったらいくらかかるといったこともぜんぶ計算しないといけないのです｡ 保健師がやらなくてもよい部分でもあるかもしれませんが､ 保健指導をするということは､ それらを計算する必要があるのです｡
人件費でいうと､ 面談の実施時間ですが､ 厚労省は ｢個別支援で20分以上｣ といっていますが､ 私ども
では､ 現状では実施時間は40分ぐらいかかっています｡ では､ １人40分で面談を設定できるかというと､記録や準備・片付けなども必要ですので､ 面談時間は１人に対して１時間確保しています｡ また､ 面談前
アセスメントを実施し､ 戻ってから面談システムへの面談記録の登録も含めて､ 初回面談だけで１人につき３時間ぐらいかかっている計算になります｡ 人件費は､ 面談前のアセスメントから片付け終了までを計算する必要がありますし､ 積極的支援ではその先に電話やレターが発生します｡ 面談と一言でいっても､初回面談と継続支援のやり取りで１人あたり､ 最低何時間かかるかを積み上げて計算していく必要があるのです｡
このように､ 事業としてやるときには､ コストと時間が明確に説明されなければならないという事情が
あります｡

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プログラム全体のスケジュール｢わかりやすく｣ ということで例を示していきます｡ プログラムの内容については､ パンフレットを対
象者様に最初にお送りします｡ また､ スポンサーである健保様にはスケジュールも含めてご理解いただくために､ このような流れの説明資料を作っています｡
多くの対象者に参加していただくためには､ 色やデザインも含めて､ わかりやすいパンフレットの工夫も必要です｡ お客様からはまだわかりにくいとご指摘を受けますが､ できるだけわかりやすいものを対象者に提示できることは重要だと考えます｡
実施内容もわかりやすくご説明する必要があります｡
次のページは､ 特定保健指導と産業保健上の保健指導のプロトコル例です｡ よく健保様や企業様に､｢どうせ保健師が会うのだから､ 産業保健側の保健指導も特定保健指導の初回面談も１回でやってしまえばいいのではないか｣ といわれます｡ そもそも根拠となる法律も違えば面談の目的も違うので､ これらの保健指導は違うものであることを言葉で説明しますがなかなかわかっていただけません｡ 産業保健の面談
であれば主に疾病の内容を聞いて仕事ができる状態かを確認していくことであり､ 特定保健指導について
は､ 主に太った人をやせるためにカロリー計算をして実際に減量できるのかを一緒に考えていくプログラムだということを説明していかなければならないのです｡

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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

特定保健指導プロトコル例

産業保健上の保健指導

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

プロトコル例

対応基準フローについて

どのような状態の方にも一律に保健指導がよいというものではないので､ 各保健師がそれぞれの基準で判断してリスクを負うのではなく､ 運動させてはいけない方には運動をすすめないなど､ 保健師の身を守るためにも基準を決めて対応することが重要です｡ そのために､ お客様には基準をお示しして､ 調整をはかります｡
課題と方向性についてです｡

課題と方向性

保健指導の評価方法として国の提示するプロセス
評価を考えてみると､ ポイント制で評価されるという点では､ 時間や量的なものが評価軸になっています｡ ところが､ プロセス評価では質の評価というのが必要であると思っています｡ たとえば私どもの会
社では､ 面談前にアセスメントを実施しアセスメン
ト表を作成しますが､ そのアセスメントを見て､ 中断基準に見合っているのか､ 受診勧奨が必要な状態
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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望になっていないか､ 運動目標を設定するのは妥当かどうかというものを､ クオリティコントロールチーム
がチェックしています｡ また､ 対象者にどのような説明をしたのか､ なぜこのように削減カロリーを提示したのかなど面談後の記録もチェックします｡ 最初は全医療職のアセスメント表や記録をチェックしていますが､ 問題がない方はチェックを外していきます｡ こういうプロセス評価というのは本当は必要ではな
いかと思うのですが､ このように質を担保した保健指導をしていると保健指導単価に跳ね返ってしまいます｡ 単価が高いと判断されてしまい､ 質の評価という視点ではなかなか認めていただけないのが現状です｡
できればこれから､ 保健指導システムのプロセス評価をどのようにやっていくのかということを考えていただきたいと思っています｡ 私どもも､ 業務の効率化をはかる一方で､ 質の評価をしていきたいと思っております｡
２番目に､ アウトカム評価です｡ 私ども事業者の限界として､ 保健指導の部分を依頼されるのですが､対象者のそのときの健診結果しかわからないので､ 前後比較が難しく､ 評価としては断片的なものになってしまいます｡ 現状では委託元である健保様に評価を委ねられているのですが､ ｢自分たちの評価をしてどれくらいの評価が出たのか見せてよ｣ といわれます｡ 現実問題としてデータも何もないなかで評価をするには限界があり､ いまの制度では本来お客さまのほうで評価していただかなければならないものも､ 求
められることが多く､ 私どもは事業者ですからあまり強くは言えない状況にあります｡ このあたりの矛盾というものを今後どうやって解決したらいいのかというのも､ 大きな課題であります｡
次に､ 事業採算性と質の担保といったところです｡ 先ほど､ 私どもはどれだけ質を考えていくかという話をしましたが､ たとえば､ 委託事業者の質の評価表が出ていますので､ その評価表の結果､ ｢どれもやっています｣ とお伝えしても､ その後に､ ｢でも､ この単価は高いのでやはり値段を下げてほしい｣ といわれます｡ セキュリティーも遵守し､ 質の管理もやっていて､ 評価は全てクリアできているからそれにはコストがかかる｡ しかし､ それにかかるコストは認めていただけないという現状があって､ そのなかで保健指導の実施を安価に求められる｡ 今後は､ 質の評価をしているということをどのように認めていただくかということが大きな課題です｡
採算性ということでいえば､ 職員に調査をしたところ､ 面談前アセスメントは早い人で15分､ 長い人では180分かかっています｡ 看護職は１人の個人をみるために懸命に対応したいという気持ちが強い職種だと思いますが､ 事業でやっている以上は１人に対してかけられる時間を見積もる必要があります｡ しかし､｢何分以内にやるようにしてください｣ と採算性を追求しなければならない状況もあり､ この矛盾が大きな課題だと感じています｡
最後は､ 医療・治療と保健指導プログラムの関係性です｡ すべてが生活習慣の改善ではなくて､ やはり
医療につなげていかなくてはいけないときに､ 医療につなげたあと､ 医師の判断で生活習慣の改善が必要との判断がされた場合､ 医師との連携ができるのかという問題です｡ これは私どもが看護職としてできる
ことでもありますので､ 連携をどのように構築していくかが課題です｡ 受診の必要な対象者には､ 主治医の先生に確認していただいてご自身で受診結果の報告を送付いただいていますが､ なかなか返送いただけないところもあるので､ そういった取り組みを続けていきたいと考えます｡

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

｢エキスパート保健師｣ と ｢スーパー保健師｣ を探して

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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム63

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

意見交換
井伊理事

それでは皆さんで､ 現在の特定保健指導に関連する課題ということについてディスカッションに入りたいと思います｡ しかしながら､ 本日はこの討議をもってして何かをまとめ上げようという段階にはないと理解しております｡ それは再三申し上げているところです｡ 先駆的にいろいろ取り組んでいる現状のご報告であったり､ それから､ その中でのさまざまな課題であったり｡ 私としては､ 目の前がパーッと広がっていくような気分もいたしましたり､ 同時に､ やはりいろいろ悩みは尽きないのはお互いさまだなという感じでちょっとホッといたしましたり｡ そんな気持ちですけれども､ 皆さまはいかがでしょうか｡
それぞれのご報告につきましては､ たぶん皆さん時間が足りなかったと思いますので､ 最初に､ もう一言加えてということがあればお話しいただきます｡ そのあと､ ご質問やらご意見やら､ それから､ 今日ご登壇いただいている方々とはまた違う立場の方が本日このフロアにはおいでになっていると思っております｡
そういうご発言もいただければいいなと思いますので､ どうぞご参加いただきたいと思います｡
それでは､ 最初に戻りまして､ 茨城県筑西市の佐藤さん､ 倉持さん､ 補足でもう一言というのはありますか｡
佐藤

発表のいちばん最後に､ ポピュレーションアプローチとの連動ということで､ 私たちの ｢けんこう応援教室｣ 以外にもいろいろな教室を行っていますが､ 独立して行っているので､ その連動とまではなか
なかいかないという話をしました｡ 私たちがグループで集団健診会場に行って､ 皆さんに特定保健指導の説明をしたということも､ かなりの効果になっているんじゃないかなとは感じています｡ そのあたりでは､
ポピュレーションアプローチとの連動ということにもなるのではないかなとは感じています｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

井伊理事 はい､ ありがとうございました｡ ポピュレーションアプローチのことで追加ということでした｡
次は､ ＩＨＩグループ健康保険組合の高橋さん､ いかがですか｡
高橋

やはりうちの特徴としましては､ いろいろなところの研修などで皆さんとお会いするのですけれど

も､ 保健師さんたちが従業員の方々をみているという体制のところがけっこう多いです｡ うちの特徴であります ｢健保の保健師が被扶養者をみている｣ というところが､ やっていて楽しい部分もあるのですけれ
ども､ すごく難しいなと日々思っております｡
井伊理事

ありがとうございます｡ このように､ 発表とは違う感想みたいなことも言っていただけると､より伝わるかなという気もいたします｡ ありがとうございます｡ 次は､ 伊藤さん､ 荒川さんはいかがですか｡
伊藤

郡上市というところの委託健診が､ 30歳だとか､ 特定健診だとか､ ぎふすこやか健診だとか､ 生活

機能評価だとかいろいろあるので､ 健診が非常に複雑な感じでやっています｡ その中で保健指導もやっているので､ けっこう毎日が大変です｡
井伊理事

ありがとうございました｡ ｢健診の仕組み自体が非常に複雑になっちゃっている｣ というのは､これは皆さんも実感しているところだろうなと思います｡ ありがとうございました｡ それでは三上さん､先ほどよりも､ より自由なお立場でどうぞ｡
三上

私はけっこういろんな県にお話をしに行くのですけれども､ そういう場で､ 県とか市町村､ 保健師さんがヘルスツーリズムにかかわってやっていらっしゃる話を聞きます｡ ぜひ､ そのポピュレーションア
プローチをうまく……｡ いま､ いろんな地域でＮＰＯとかも増えているので､ 自分たちの事業の中でつなげるのではなくて､ もうちょっと外に出てきてほしいな､ 一緒にパートナーとしてやっていきたいなと思っています｡ いまちょうど､ 体験観光とか着地型観光ということで､ いろんなツーリズムに全国のいろんな自治体で取り組んでいます｡ 自治体の利益にもなるわけだし､ 保健師のＰＲをする絶好のチャンスではな
いかなと思っているので､ あまり目先のことだけを考えずに､ 広く考えていただくと気持ちよいのではないかと思います｡ いま､ 助けてくれる人はたくさんいるのではないかなと思っているのです｡ 保健師の指導の質とかもすごく大事です｡ もちろん､ いままでどおりまい進していただきたいのですけれども､ いろ
いろな事業をポピュレーションアプローチにつなげていくときに､ ぜひ､ 一緒にやっていける､ 隣にいる
いろんな人たちをもう一回見てほしいなと思います｡｢ツーリズム｣ では滞在期間中だけのアプローチになってしまいがちですけれども､ インターネットやお手紙などのツールでつながっていたりもするので､ いろいろできるとも思います｡ 私たちがいろいろなデータを取って､ ｢３日､ ４日で､ これだけ変化しますよ｣ と先ほどちらっとお見せしたりしたのですけ
れども､ ｢だったら何なのよ｡ ６ヵ月みなきゃいけないじゃないの｣ と言われるのですけれども､ ｢３日でも４日でも､ いろんなこういう体験をすると変化するあなたなんですよ｡ あなたは変わることができるんですよ｣ ということを､ 参加者の方がすごく感じてくれるんです｡ ですから､ また不健康な生活をしたとしても､ また戻っていける自分ということで､ 自分に自信をもっていただいて､ ｢だめな私｣ ではなくて､｢やれる私｣ という気持ちにして帰してあげる｡ そういう気持ちがけっこう大事なのかなと思って､ それが私の役割かなと思っています｡ ぜひ自治体の方､ 周りの地域をもう一回見回していただけるといいなと思っております｡
井伊理事

ありがとうございます｡ では､ 課長というお立場でもあるのですよね｡ マネージャーとしてのご見解もほかにもあるのかなという気がいたしますが｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム65

座談会・意見交換

塚

保健師による保健指導事業の課題と展望

本日､ ほかの方の発表を聞いて､ そして最後に私の話をして､ もしかして､ 私どものところにいる

保健師たちはかわいそうなんじゃないかと思われたかなと､ ちょっと反省しているところもあるのですが｡
やはり､ ちょっと締め付けが多いように見えてしまうかなというふうには感じました｡ 皆さん自由に発想されたり､ いろいろ展開されたり､ それこそポピュレーションアプローチのことも考えられたり､ やはり
こういうところがすごく重要だなとは思うので､ そういうところが弊社の中ではできないような事情になっているのが見えちゃっているのかなというのが残念かなと思うのですけれども｡ そうはいっても､ 効率というところもやはり大事だし､ プロトコル化も大事だし､ 評価も大事だしというところは大切にしていき
たいなというふうに思っています｡
井伊理事

ありがとうございます｡ 加えて一言でございましたが､ それでは皆さま方からも少しご発言いただきたいと思います｡ いかがでしょうか｡ 今日は本当に､ それぞれの立場から､ ｢いまこんな状況だよ｣ということを共有しましょうという趣旨ですので､ どうぞ遠慮なくお話ししていただきたいんです｡ いかがでしょうか｡
発言者１

とても貴重な講演を聞かせていただきましてありがとうございました｡ たいへん役立つことがたくさんありましたので､ 職場のほうに持ち帰って､ 相談しながらやっていきたいと思います｡ 私は､ 北陸の富山県の日本看護協会の保健師職能のほうから来ました｡ 私は企業の保健師ですが､ 所属は病院になります｡ 健康保険組合も近くにありますので､ すごく恵まれた環境で仕事をさせていただいておりますので､ いまも特定保健指導のほうは順調に進んでおります｡ この事業は､ 受けられる方の意識を高めるということで大切な事業だととらえているのですが､ その意識を高めるという一つの方法で､ 先ほども HbA1c
とか､ 再検査をやっておられるというご発表がありましたので､ 具体的にその料金設定とか｡ 私たちもそういったものをこれから考えて取り入れていこうと思うのですが､ 具体的にどういう運用の仕方でやっているのかということを教えていただきたいことが一つです｡ あと､ 企業のほうの仕事時間に出てくるとい
うこともありますので､ そういった企業の上の方に対してどのように働きかけると効果的なのかなというのを教えていただきたいと思います｡ この２点をお願いいたします｡
井伊理事

いまのはご質問ですね｡ ＩＨＩグループ健康保険組合の高橋さんにいちばん答えていただきた

いですか？
発言者１

答えていただけるのはどなたでもよろしいのですが､ ただ､ 病院でこういう健診センターを開いておられるというところは私どもとちょっと近いところもありますので､ そちらの先生に｡
井伊理事
荒川

それでは､ 伊藤さんたちのほうが先でしょうか｡

積極的支援で､ ３ヵ月後と６ヵ月後に､ 初回のときに悪かった検査項目についてはやっているのですけれども､ その料金については全部保健指導の中に含まれているという形で､ 受診者の方の負担はまっ
たくなしで実施しております｡ 恥ずかしいのですけれども､ 単価は､ 積極的支援が郡上市ですと１万8,000
円でやっております｡
井伊理事

ちょっと安いなという印象もありますけれども……｡ それでよろしいでしょうか｡ ありがとうございます｡ 個人的な感想を言ってしまいましたが (笑)､ ほかにいかがでしょうか｡ それでは､ 少し発言を準備していただいている方もいらっしゃるようなのですけれども､ 本会のモデル事業に参加した方々の中で今日おいでになっている方もいらっしゃいますので､ お話を伺いたいと思います｡ まずは､ 宮城県柴田町の方｡ 今日聞いていただいた感想でもけっこうですし､ 宮城県柴田町は２年間連続してモデル事業をやっていただいておりますので､ そういう観点からも少しご発言いただけるかと思います｡
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効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム発言者２

宮城県柴田町です｡ 私どもの市町村のほうでは､ ポピュレーション事業の枠としてモデル事業を展開させていただきまして､ 今年度は､ 町保健師のほうでポピュレーションアプローチ事業を展開する中で､ 特定保健指導のほうも日本看護協会さんに委託という形で､ 二本立てでやらせていただいている経過があります｡ 私は特定保健指導のほうの担当としてやっているのですけれども､ その事業をする中で感じていることをちょっとお話しできたらなと思っておりました｡
うちの市町村で感じていたことです｡ 健診は ｢個別健診｣ と ｢集団健診｣ ということで､ こちらのほうも二本立てでやっております｡ 当初は､ 個別健診のほうから､ 日本看護協会さんのプログラム５回の教室
１クールを年間２クールという形で展開しようと思っていたのですが､ 実際に申し込みを募ったところ､若い世代の40から64歳の個別健診だったのですけれども､ とにかく人が集まらなかったという現状がありました｡ 結局､ １クール中止で見送ったという展開になり､ やはり､ ほかの健康教室と違って､ 特定保健指導の対象者の方は ｢参加する｣ という意識がないので､ 集めにくいなと感じていたところです｡ 日本看護協会さんのプログラムはグループ支援なので､ グループ支援の効果はとても感じているのですが､ 人が集まらないと展開できないというやりにくさを､ 今年はすごく感じております｡ 当町では､ 健診の組み方
を保健指導に合わせるのか､ それとも保健指導の組み方にもっとバリエーションを加えていかないとうまく展開できないのかなと考えているところです｡
あとは､ いろいろ思うところがあるのですが､ 看護協会さんのプログラムで､ 動機づけと積極的支援の方となったときに､ 動機づけの方は初回プログラムだけ行なって半年後評価という形になってしまうと､
初回プログラムはどうしても内容が動機づけの部分だけなので､ 参加された方にとっては不消化に終わってしまうので､ なんらかのアプローチをかけないと､ うまく効果が出せないのかなと思っているところです｡
もう一点は､ 筑西市さんと同じように他事業との事業のつなぎというところで､ やはりうちの市町村もまだ点の状態で､ 線になっていないというところがあります｡ やはり､ 医療費適正化の効果を上げていく
ためにも整理が必要なのかな､ 連動が必要なのかなというところと､ 個人的に考えているのは､ 市町村の健康課題に基づいた重点を置きつつ､ 受け皿にもなるような事業展開を組んでいかなければならないのかなというところですごく悩んでいます｡ 他の市町村さん､ 事業所さんのところで何かそういうことを計画されているところがあれば､ 逆に教えていただきたいと思います｡ 以上です｡
井伊理事

ありがとうございました｡ やはり､ ２年続けてやっていただけると､ いろいろ具体的な課題も見えているということだなと思います｡ ありがとうございます｡ 少しそういう事業のバリエーションについても取り組み始めたということで､ 青森県むつ市の方もおいでいただいているようなのですけれども､いかがでしょうか｡
発言者３

むつ市です｡ いま聞かせていただいて､ やはり同じような課題を抱えているのだなと実感しております｡ むつ市もまだ事業の途中ですので､ まだ評価としては出していないのですけれども､ 実施しての思いというあたりでちょっとお知らせしたいと思います｡
むつ市でも､ 特定保健指導の積極的支援と動機づけ支援の方に今回のモデル事業を､ コンサルテーショ
ンを受けながらやらせていただいています｡ この事業を始める前に井伊理事のほうから､ ｢保健師に成功体験をしてもらいたい｣ という言葉があり､ とても期待をもって実施しました｡ 今回のモデル事業をやらせていただいて､ 保健師自身がいちばん保健師業のあり方を学ぶとてもよい機会となったと思います｡ いままで私たちは､ ｢知識を与える｣ ということに使命を燃やしてやっていたわけですけれども､ ｢聞く｣ と厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム67

座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望いうことに徹することで参加者の方がどんどん生き生きしてくるということを実感しました｡ いままでの教室にない参加者の反応に手ごたえを感じているところです｡ ただやはり､ 私たちの経験が長ければ長いほど､ 保健師業の概念を転換するということはとても難しいことなのですけれども､ ファシリテータとして実践を繰り返すことで､ とてもよい学びになっています｡ 参加者の方の反応を見ていると､ グループ支援の中でも､ ｢自分のことを語る｣ ということに､ 私たちが思っている以上にまったく躊躇しない｡ このことも､ 私たちにとっては驚きでした｡
むつ市のほうなのですけれども､ 参加者の方の満足率も高く､ 継続率も高い事業ですので､ ほかの教室
でもこれを試してみたくて､ 特定の枠以外のところでもちょっと実施してみました｡ むつ市ではいま､ 20
代､ 30代の若い男性を対象に､ イケ・メンズ教室という肥満解消教室を実施しています｡ その教室の中に､看護協会の今回のグループトークと食事振り返りという部分を取り入れてみました｡ 若い人たちですので､
本当に驚くような食事の乱れだとか異常な検査値だったのですけれども､ 実際にやってみると､ 60代中心の特定の方たちよりも理解がとても早くて､ また､ 素直に自分の食習慣の気づきというのが見られたと思っています｡ このことから､ むつ市では､ やはり早期介入というあたりで若い世代へのアプローチの必要性と､ このプログラムの有効性を実感しているところです｡ 来年度からなのですけれども､ このイケ・メンズ教室に加えて､ 特定保健指導にとらわれない情報提供の方も含めた形での事業をポピュレーションと連動しながらやっていきたいということで､ いま計画しているところです｡
むつ市でも､ やはり課題としては､ なかなか参加者を集めることが難しいというところです｡ お手紙を出して､ 電話をかけて､ 家庭訪問をして参加者を勧誘しているのですけれども､ なかなか参加者を増やすのが難しいという現状です｡ とくに､ やはり40代､ 50代の働き盛りの世代の方を増やすというところに問題を抱えています｡ 参加者の方が選べるようないろんな選択コースを考えたり､ むつ市の疾病構造の分析をしながら､ より具体的な裏づけをもったＰＲの方法だとか､ そういう部分に取り組んでいかなければならないのかなということを考えているところです｡
井伊理事

ありがとうございました｡ 特定保健指導と､ それ以外の事業についてご発言いただきました｡

いまのお二人はそれぞれ町と市の行政の立場の保健師ということだったのですけれども､ それ以外の所属でご発言をいただきたいと思います｡ いかがですか｡ 今日は､ この５人の皆さんの中には産業保健､ 要す
るに事業所に所属の保健師の方はご登壇いただいていないのですけれども､ 今日はＮＴＴの保健師の方においでいただいているということなのですがいかがでしょうか｡ 感想を含めてお願いします｡
発言者４

ＮＴＴ西日本東海健康管理センタから来ました｡ 私は事業所の保健師ですので､ 実際に特定保健指導のほうはＮＴＴの健康保険組合から委託されて実施しているという状況です｡ 実際には社員を対象に特定保健指導を今年からやっているのですけれども､ いまいちばん難しいなと思っているのは､ ＮＴＴの健康保険組合のほうから階層化したデータがこないということなんですね｡ 健康診断を受けられても､すぐに特定保健指導を実施することができない状況です｡ うちの会社の場合には､ たまたま健康保険組合
さんのほうとうちの会社に階層化システムの同じようなものを入れてもらいましたので､ 健康保険組合のほうからのデータを待てないので､ 管理センタのほうで階層化しまして､ その中から対象者を選んで実施しているという状況です｡ そこらへんの健保組合との連携がまだまだうまくとれていないなというのが､いまやっていて一つの課題です｡
あとはシステム管理ということで､ 積極的支援の方の場合ですと厚生労働省のほうで ｢180ポイント以
上やってくださいよ｣ ということがあるので､ 個別支援をしたり､ グループ支援をしたり､ 途中でメール
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厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
効果的な生活習慣病予防活動推進フォーラム

だとか電話の支援をして何ポイントということがあるのですけれども､ 実際にはうちの保健師が８人で東海四県全部をみているのですね｡ 愛知・三重・岐阜・静岡をみているのですけれども､ ８人でやっていくとなると､ メールをだれが送って､ いつ帰ってきて点数になりましたとかというそのポイントの管理といのでしょうか｡ そのシステムの管理がまだうまくいっていなくて､ 手作業でやっているというところがあります｡ システムのそこのところがうまくいかないと､ 保健師の稼動がとても多くなって､ 事務屋さんがいないので､ 事業もやらなくてはいけないけど､ フォローも全部やらなくてはいけないという状況です｡
先ほど､ ｢上司の方への理解はどうしたらいいですか｣ という質問が出ていたと思うのですけれども､うちの場合には､ ｢今年はこういうような特定保健指導が始まります｣ ということで､ 会社のほうに､ 各事業所に説明に回りました｡ いままでも集団指導などをやっていたのですけれども､ その参加は､ たとえば30人に通知を出すと３分の１が出席という状況だったのですが､ 今年度はしっかりと､ ｢これは受けな
くてはいけないものですよ｣ くらいの説明をしていますので､ 社員ですので､ いまはほとんど８割から９割くらい､ 通知を出した方は来てくださっているというような状況です｡ 社員の方も､ ｢この日は都合が悪いよ｣ という電話もくれるのですけれども､ じゃあ､ もう自分はやらないということではなくて､ ｢いつならいらっしゃれますか｣ という形で日程変更しながら､ だいぶよい割合で来てもらっているという状況です｡
今回のこのコンサルテーション事業に参加させてもらっていちばん感じていることは､ 先ほども ｢ファシリテータ｣ という言葉が出てきたのですけれども､ いままでの指導はこちらから情報を提供したり指導したりする形が多かったのですけれども､ 今回はあくまでも社員の方主体でグループトークを進めていきますよということをしっかりと説明することによって､ だいぶ社員の方の反応が違います｡ やはり地域の住民の方と違ってお仕事をしているので､ とても理解がよいせいか､ グループトークも乗りがよくて､ 自分のことも積極的に話をされます｡ その中で､ 何も指導されないというのがどういうふうに映っているのかなと思っていたのですけれども､ ｢意外とおもしろいな｡ この教室｣ と､ 皆さん笑顔で帰っていかれるんですね｡ ｢ちょっと教えて｡ こういうことは？｣ と聞かれるのですけれども､ それに対しても､ ｢あ､ そ
ういうことが気になっていらっしゃるんですね｣ という形で､ 返し方をどうするとか､ こちらが指導を一切しないという点で意識合わせをして進めています｡ ファシリテータをやることによって､ 専門職としてのスキルアップじゃないですけれども､ いままでにない領域に足を突っ込んで､ 実際に社員が変わってきているんだなと体験できていることがすごくありがたいと思っています｡
井伊理事

ありがとうございました｡ こういう特定保健指導がスタートしたことによって､ 企業の立場､保険者の立場､ 病院､ それからビジネス､ こういうそれぞれのところにいる保健師が共通の視点で､ かつ共通の土俵で､ 一堂に会して同じ議論ができるというのは､ たぶんこの制度が始まって来のことなのだろうと思います｡ そういう意味で､ こういう場があちらこちらでもたれていくということにたぶん意味があるのだろうと思っています｡ ちょっと進行が悪くてたいへん申し訳ないのですが､ 時間が押しているのでそろそろ終了にしなければいけないのですけれども｡ いかがでしょうか､ もうちょっと違う立場で発言をという方がいらっしゃいましたら､ もうお一人ほどお受けできると思うのですけれども｡ はい､ では､ その後ろの方のほうがちょっとだけ早かったので｡ できるだけ簡潔にお願いします｡
発言者５

私は､ 健保連神奈川連合会の保健師をしております｡ 保険者の一つの希望として発言させていただきます｡ 現在こちらの ｢先駆的保健活動｣ ということで演者の皆さまがおそろいになっていますが､まさに先駆的な活動をされているなということに非常に感激をいたしました｡ 保険者としての機能という厚生労働省委託事業・平成20年度先駆的保健活動交流推進事業
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座談会・意見交換

保健師による保健指導事業の課題と展望

中で､ いま現在健康保険組合に保健指導の専門スタッフが置かれている現状というのは平成14年以降あまり変わっていないといわれています｡ 事業主のほうに保健師が67％くらいいる中で､ 今回の新しい医療改
革の中での取り組みとして始まった特定保健指導ですが､ 医療保険者の健康保険組合の中に勤めている多くの方が事務職です｡ そういう中で､ いままでどおり健診は健診センターに､ 新しく始まった保健指導はアウトソーシングというのが精一杯の状態です｡ ですので､ 専門的な知識がない中でいま皆さん試行錯誤している取り組みですので､ ぜひここにいらしている専門職の方で関心がある方がいらっしゃいましたら､健康保険組合のほうにちょっと足を向けていただいて､ いま何が起こっているかということを見ていただ
ければいいのかなと思いました｡
井伊理事

ありがとうございます｡ それでは､ どうぞ｡

発言者６

私は保健師ではないのですけれども､ 企業に所属しておりまして保健指導のツールのほうを運営しています｡ 今回､ この場所で､ 実際に保健指導にかかわっている方々がいっぱいいらっしゃるということで｡ 弊社のツールの機能は､ 毎日利用者様にデータを入力していただくことで､ 指導するほうも日々のデータを把握できるというものが一応メリットになっているのですけれども､ それ以外に､ 生活習慣病の予防としてあったらいいような機能というものが何か一つございましたらば､ お教えいただければなと
思います｡
井伊理事

いま聞きたいということですか？

発言者５

後でもいいのですが｡

井伊理事

それでは､ もしそういうご要望のある方がいらっしゃれば､ 申し上げていただければいいなと思います｡ ありがとうございます｡ いろんな立場の方においでいただいているのだなと思いますし､ そういう既存のものをどう活用していくかとか､ あるいは､ こういうことがいちばんベースなのでこういうことを既存でつくっていただきたいというふうな教材開発なども､ 私たちが持っている課題なんだなとあらためて思うところです｡
ご登壇いただいている皆さまには､ 今日は一日本当にありがとうございました｡ そして､ まさに先駆的に取り組んでいただいている内容をご報告いただきまして､ 本当に感謝申し上げます｡ また､ 先ほども申し上げましたが､ 私は個人的に､ 私たちの一歩前をいっている方々がいらっしゃると思うと､ 本当に心強いなという思いです｡ こういうことにつきまして､ 日本看護協会が横糸となるような活動をこれからもしていけたらありがたいと思っております｡ ご発表の時間が短かったので､ 十分なプレゼンができたというところではないのだろうと思いますが､ これを機にこういうセッションを重ねていきたいと考えておりますので､ 今後ともよろしくお願いいたします｡
本日お集まりの皆さまにおきましては､ いろんな立場でこのことに取り組んでいるのだということを実感していただけましたでしょうか｡ それが今日のいちばんの趣旨だったというふうに思います｡ 従来､ 行
政にいる保健師のほうが多くございまして､ その保健師の立場からいうと､ どちらかというと自分たちは
アウトソーシングする側｡ アウトソーシングされる側はあまり保健師ではなかったというのがこれまでの状況だったかと思います｡ これからはアウトソーシングを受ける側､ 要するに保健事業の受け皿も保健師でつくっていくということが､ 私たちが一つ目指す方向だろうと思っています｡ そういう意味で､ 本日が､お互いがつながりあうということのイシューになれば幸いと考えます｡ 手際が悪く､ 時間が予定よりもオー
バーしておりますが､ これで終了させていただきます｡ ご登壇の皆さまに拍手をお願いします｡ どうもありがとうございました｡
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閉会のあいさつ

本日は大勢のみなさまにご参加いただきましてどうもありがとうございました｡ また､ ご発表いただきました演者の皆さま､ 本当にご苦労様でした｡ 本日は205名の方々にご参加いただいております｡ 先ほど
井伊理事も申しましたように､ 本フォーラムは､ さまざまな領域で保健活動をしている方々にご参加いた
だき､ 情報を共有していただくことも目的の一つです｡ 本日は､ ビジネスとしてのアウトソーシングも含
めまして演者の方々からさまざまな保健師の活動の発表がありまして､ こういうことも実施されているのだなと､ 皆さん情報を共有していただけたのではないかと思います｡
日本看護協会が開発しましたグループ支援の保健指導プログラムを取り入れたモデル事業の発表の中で､保健師として､ いままでの保健指導と比べて ｢目からうろこだった｣ というお話を伺い､ このプログラムが評価されているということを実感できまして､ 看護協会としてもたいへん嬉しく思います｡
私も長いこと産業保健の分野で保健師として活動してまいりまして､ 保健師の業務である保健指導について､ 社会に向かって､ ｢保健指導とはこれです｣ と一言でわかりやすく説明することが大変重要だと思い続けてきました｡ しかし､ いまもって適切に説明できる言葉を自分自身の中で見つけられておりません｡
本日のグループ支援の発表の中で､ ｢ 指導はしないということで目からうろこが落ちました｣ と､ 社会に保健師の存在・業務・専門性を認識してもらうためには､ 保健師の業務である ｢保健指導｣ を適切に説明できる言葉を保健師集団でつくっていかなければいけないと､ 改めて強く感じました｡ 最初のごあいさ
つでも申し上げましたが､ 保健指導を効果的に実施するために保健師の専門性を高めていく上で､ 保健師
教育のレベルアップを図っていくことが重要となっており､ 日本看護協会は､ 保健師教育は看護師教育に２年間の上乗せが必要であると考えております｡ ここにご参加の皆さまにも､ 実現に向けてぜひご協力い
ただきたいと思います｡
この特定保健指導が開始されるまでは､ 私自身は､ 特定健診と特定保健指導は一体のものとして進められると認識しておりましたけれども､ 実際に事業が開始されてみますと､ 健診と保健指導とは別々に運営され､ 保健指導はアウトソーシングを活用する形が多いことは本日の発表でも明らかです｡ 本来､ 健康診
断をやって､ その結果から保健指導をするわけですので､ 健診・保健指導を受ける側から考えますと､ 特
定健診・特定保健指導がもう少し一体となる､ すなわち連動する形で行っていただくのが理想だと思います｡ 本日の発表の中でも､ 初回面接は健康診断の日にあてれば保健指導の受診率が上がるということですので､ 保健指導の受診率を上げるためにも､ 両者の運営方法を考えていく必要があると思いました｡
もう一つ､ 保健師のみなさまに本日､ つぎのことを提案させていただき､ お考えいただきたいと思います｡ 現在､ 私が所属しております大分県立看護科学大学では､ 看護師の裁量範囲の拡大を念頭に入れたナー
スプラクティショナーの養成教育を大学院で実施しております｡ 私は今日のお話を聞きながら､ 保健師に関しても裁量範囲を広げるという動きをつくっていく必要を強く認識いたしまた｡ 今日の発表の中にもありましたけれども､ HbA1c を測り､ データを見せながら保健指導をすると､ もっと受ける方たちの関心も高まるし､ やりやすいというお話がありました｡ しかし､ 保健指導の過程で ｢HbA1c を測りましょう｣といっても､ 保健師の指示では検査を実施することができないわけです｡ 現行の法律の下では､ これは医師の指示を受けて実施することになります｡ 保健師の判断で HbA1c の検査の指示ができたり､ たとえば糖尿病ですと､ 全身の血管の疾患ですよということを受診者の皆さんにわかってもらうために､ 超音波で動脈硬化の程度を測って実際に見てもらうなどができるようになれば､ 保健指導の効果もきっと上がることと思います｡ そこで､ 少なくとも現在の健診でやっている検査､ あるいは､ それにちょっと上乗せした検査等は保健師の裁量の範囲でできるようにしていくことは必要なことではないかなと思います｡ そういっ72

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たことが保健師の専門性を高くするということにもつながるのではないかと思います｡
そのよい例の一つとして､ イギリスでは現在､ 処方看護師が活躍しております｡ 処方看護師が誕生した
経緯は､ 地域をカバーしている地域看護師､ 日本の保健師の方が､ たとえば生活習慣病を持った対象者と関わるときに､ 単に生活習慣についてのコンサルテーションをするだけでは生活習慣の行動変容を含めた全人的なケアはできないと､ 自分たちが必要であると判断したときには必要な薬の処方権を持つことを主張して､ 実現したものです｡ 処方看護師は､ 地域看護師､ ディストリクトナースから始まったのですが､現在は､ 地域看護師に限らず､ 一定の教育を受けた看護師が制度的に処方権を持てるようになっております｡ 日本でも､ 効果的な保健指導をしていくためには､ いまの取り組みだけではなくて､ 検査の指示等が追加されたらもう少し効果的な保健指導ができるかということをぜひお考えいただけたらいいかなと思います｡
今日､ 最初に厚労省の勝又室長からお話がありましたけれども､ 保健指導の成果についてどういう形で評価していくのかということも､ 保健師集団として具体的に考えていかなければいけない課題であると思います｡ 保健指導を実施できるのは医師と保健師と管理栄養士の３者ですが､ この制度が始まったときに､事業者に対して特定保健指導の人材として ｢だれを雇いたいですか｣ とアンケートを行いました｡ 医師を雇いたいという回答が60％近くで､ いちばん多かったと思います｡ 保健師が20％､ 管理栄養士が20％という結果が報告されております｡ この結果を見たときに､ 保健師の業務は ｢保健指導｣ であるにもかかわらず､ 60％が医師を雇いたいという結果は､ 保健師として真摯に受けとめる必要があると痛感しました｡ 今
後は､ ３職種が行う保健指導の中で､ 保健師が実施した場合の保健指導が､ 他の二つの職種のアウトカムに比べていかに有効かということを社会に示していくことがたいへん重要なことだと思います｡ 保健師の皆さまのやっていることが本当に評価され､ それぞれが行政等に反映されていくよう､ よろしくお願いします｡
今日は､ 皆さまから､ それぞれ先駆的な取り組みのお話を聞かせていただきました｡ 日本看護協会の保健師職能の方々の人数は少ないですが､ 皆さまが､ 疾病予防､ 健康増進にたいへん大きな力を担っているということを自負していただきまして､ 日本看護協会の活動に積極的にご参加いただければと思います｡
本日はどうもありがとうございました｡

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