軽度者に対する福祉用具貸与についての相談票
下仁田町長

様

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関して、サービス担当者会議を通じたケアマネジメントを行ったところ、対象外の貸与が特に必要であると判断したため相談します。
事業所

名

電事業所の所在地

話番号

計画作成担当者氏名

披 被保険者氏名
保険生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ
者
情
要介護度
要支援１
報
認定有効期間年

被保険者番号
個人番号
年
・月

日

要支援２

・月日

性

別

要介護１ ・

要介護２

～男

・・

要介護３

年

女

月日

□ 基本調査1-7（歩行）が「3.できない」□ 「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」□ 基本調査1-4（起き上がり）が「3.できない」
特殊寝台及び□特殊寝台付属品□ 基本調査1-3（寝返り）が「3.できない」
貸□ 基本調査1-3（寝返り）が「3.できない」
与 □ 床ずれ防止器具が □ 体位変換器□ 基本調査1-3（寝返り）が「3.できない」
必□ 基本調査2-2（移動）が「4.全介助」以外
要【上記に該当し、かつ下記のいずれかに該当する者】
な□基本調査3-1（意思の伝達）が「1.調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外
福 □ 認知症老人徘徊感知機器□基本調査3-2（毎日の日課を理解）～3-7（場所の理解）のいずれかが「2.できない」
祉□基本調査3-8（徘徊）～4-15（話がまとまらない）のいずれかが「1.ない」以外
用□主治医意見書において、認知症の症状がある旨の記述が記載されている具
移動用リフト□ 基本調査1-8（立ち上がり）が「できない」と□ 基本調査2-1（移乗）が「3.一部介助」又は「4.全介助」
そ □ （段差解消機・階段移動用）の□ 生活環境における段差の解消が必要と認められる者
理 □ 移動用リフト（昇降座椅子） □ 基本調査2-1（移乗）が「3.一部介助」又は「4.全介助」
由□ 基本調査1-8（立ち上がり）が「できない」□ 移動用リフト（上記以外）□ 基本調査2-1（移乗）が「3.一部介助」又は「4.全介助」
自動排泄処理装置□ 基本調査2-1（移乗）が「4.全介助」□ （尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）□ 基本調査2-6（排便）が「4.全介助」□ 車いす及び車いす付属品

添付書類□ 居宅サービス計画書又は介護予防サービス・支援計画書の写し□ サービス担当者会議の要点の写し（介護予防支援の場合は、介護予防支援経過記録の写しで可）町記入欄
福祉用具貸与の要否

要貸与期間年・一部要
月日 ～・否
年

相談日
月日

備考

決済区分

課長

係長

係
起案日

課長専決

伺）上記のとおり相談結果について決定し、別紙のとおり通知してよろしいか。

年月日

軽度者に対する福祉用具貸与についての相談票
下仁田町長

様

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関して、サービス担当者会議を通じたケアマネジメントを行ったところ、対象外の貸与が特に必要であると判断したため相談します。
事業所名

電事業所の所在地

話番号

計画作成担当者氏名

披 被保険者氏名
保険生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ
者
情
要介護度
要支援１ ・報認定有効期間年□ 車いす及び車いす付属品

被保険者番号
個人番号
年月日

要支援２・月日

性別

要介護１ ・

要介護２～

男

・・

要介護３

年

女

月日

疾病その他の理由により、状態像が変動しやすく、日によって□ ⅰ）又は時間帯によって、頻繁に厚生労働が定める者のイに該当する者
疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうち□ ⅱ）に厚生労働大臣が定める者のイに該当することが確実に見込まれるもの
疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重□ ⅲ）篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣が定める者のイに該当するもの

特殊寝台及び特殊寝台付属品
貸与 □ 床ずれ防止器具が □ 体位変換器必要な
福 □ 認知症老人徘徊感知機器 ※疾病名、状態、福祉用具を利用することで何ができるようになるか等簡潔に記入
祉用具
移動用リフトと（段差解消機・階段移動用）□その理 □ 移動用リフト（昇降座椅子）
由□ 移動用リフト（上記以外）□自動排泄処理装置□ （尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）
添付書類□ 居宅サービス計画書又は介護予防サービス・支援計画書の写し□ サービス担当者会議の要点の写し（介護予防支援の場合は、介護予防支援経過記録の写しで可）□ 医学的所見に基づき福祉用具の使用を要するという主治医の意見が確認できる書類

町記入欄
福祉用具貸与の要否

要

貸与期間年・一部要
月日 ～・否
年

相談日
月日

備考

決済区分

課長

係長

係
起案日

課長専決伺）上記のとおり相談結果について決定し、別紙のとおり通知してよろしいか。

年

月日福祉用具貸与への医師の所見

軽度者に係わる福祉用具貸与への判断について以下のとおり証明いたします。

被 保 険 者 氏 名 ：生

年

介

月
護

年月日

度 ：

住電

日 ：所 ：
話番号 ：貸 与 す る 種 目 ：【利用者の身体状況と福祉用具が必要になった理由について】

令

和年月日

医 療 機 関 名
医師名印

対象外種目ア

厚生労働大臣が定める者のイに該当する基本調査の結果

厚生労働大臣が定める者のイ

車いす及び次のいずれかに該当する者

車いす付属品(一)日常的に歩行が困難な者

基本調査１－７「３．できない」(二)日常生活範囲における移動の支援が特に必――要と認められる者
イ

特殊寝台及び次のいずれかに該当する者

特殊寝台付属品(一)日常的に起きあがりが困難な者

基本調査１－４「３．できない」(二)日常的に寝返りが困難な者

基本調査１－３「３．できない」

ウ

床ずれ防止用具及び体位変換器

エ

日常的に寝返りが困難な者

基本調査１－３「３．できない」

認知症老人徘徊

次のいずれにも該当する者

感知機器(一)意思の伝達，介護者への反応，記憶・理解 基本調査３－１「１.調査対象者が意思を他者のいずれかに支障がある者に伝達できる」以外
又は
基本調査３－２～基本調査３－７のいずれか「２．できない」
又は基本調査３－８～基本調査４－15のいずれか「１．ない」以外
その他，主治医意見書において，認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む。
(二)移動において全介助を必要としない者

基本調査２－２「４．全介助」以外

オ

移動用リフト次のいずれかに該当する者(つり具の部分を除く。) (一)日常的に立ち上がりが困難な者

基本調査１－８「３．できない」(二)移乗が一部介助又は全介助を必要とする者 基本調査２－１「３．一部介助」又は「４．全介助」(三)生活環境において段差の解消が必要と認められる者
カ自動排泄処理装置――

次のいずれにも該当する者(一)排便が全介助を必要とする者

基本調査２－６「４．全介助」(二)移乗が全介助を必要とする者

基本調査２－１「４．全介助」ただし、アの(二)およびオの(三)については該当する認定調査項目がないため、サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントにより支援事業者が判断する。
≪判断基準の運用≫◆ 算定根拠となる判断結果の記録、提出について
１） 給付貸与の必要性を判断した、サービス担当者会議録等及び関係書類
２） 居宅サービス計画への記録
３） 居宅サービス計画の見直す頻度は、必要に応じて随時（担当者会議を開くごと等）。
※記録書類は、事業所ごとに一貫性（様式の統一やまとめ方など）のあるものとしてください。
◆ サービス担当者会議等における解釈の取扱い
１） 主治医からの情報を取得する。
２） 「適切な助言が可能な者」とは、対象者が利用している事業所のヘルパー、通院している医療機関の理学療法士など、日常生活の状態像を客観的に判断できる者を示す。
３） サービス担当者会議等に想定される出席者は、主治医、リハビリ担当者、ヘルパー等・サービス担当事業者(福祉用具専門相談員等)、被保険者・家族などである。状況や必要に応じて判断する情報が得られればよい。

４） 判断材料となる情報は、出席者の会議による記録、電話による記録、FAX等による記録などの方法も考えられるが、各関係者がどのように判断したかを書面により記録する。