「現場で使える口腔ケアの手技と実践」

藤田保健衛生大学病院 看護長
摂食･嚥下障害看護 認定看護師
三鬼 達人

内容
p口腔ケアの基本
p基本的口腔ケア
pトラブル別口腔ケア
p口腔機能向上訓練

わが国の死因別死亡率 平成27年度＊厚生労働省 人口動態調査より
悪性新生物

脳血管疾患

心疾患

肺炎
肺炎

脳血管疾患

不慮の事故
自殺
肝疾患
結核

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誤嚥性肺炎Fujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki

誤嚥性肺炎の要因

栄養管理

免疫力の低下口腔細菌の増殖

口腔ケア

誤嚥

嚥下リハ
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口腔汚染と咽頭汚染

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口腔ケアの誤嚥性肺炎予防効果＊米山武義他：口腔ケアと誤嚥性肺炎． Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、３５：１６７-１７１，１９９７．

30 ％2520151050
7日以上の発熱

肺炎による入院

非口腔ケア群（N:182）

肺炎による死亡

口腔ケア群（N:184）＊2年間、要介護施設にて口腔ケア群と非口腔ケア群に分け、肺炎予防の調査を実施．（口腔ケア群：通常の口腔ケアに週1回歯科が介入）＊口腔ケア群においていずれの項目も有意に低かった．

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口腔内環境について
細菌数唾液108〜109/ml
歯垢1011/g
皮膚103/cm2
胃0〜103/ml
大腸1011/g
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歯周病
口腔内の一部の細菌が原因で起こる、歯肉や歯槽骨の炎症
歯牙歯石・プラーク

歯肉炎症・腫脹・排膿

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バイオフィルム

歯に着いた細菌は、増殖する過程で菌体外多糖を産出する.
その結果、細菌同士が凝集.この凝集体がバイオフィルムとなる．
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バイオフィルム

バイオフィルム形成前バイオフィルム形成後細菌のコロニーがはっきり分かる

菌体外多糖の膜に覆われている

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口腔細菌の怖さ
口腔細菌が関与すると考えられる全身疾患
１．誤嚥性肺炎
２．感染性心内膜炎
３．敗血症
４．妊娠異常５．糖尿病
６．虚血性心疾患
７．脳疾患など

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基本的口腔ケア

口腔ケア手順

自立度チェック

口腔内評価

ケアプラン

実践

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BDR指標⻭磨き、義⻭着脱、うがいについて、⾃⽴度の評価をしてセルフケアができるか判断をする．
l 清潔度については評価項⽬がないため、別の指標が必要となる．
l項目

自立B
歯磨き(Brushing)a
ほぼ自分で磨く
1. 移動して実施する
2. 寝床で実施する

b部分的には自分で磨く
1. 座位を保つ
2. 座位は保てないC
自分で磨かない
1. 座位、半座位をとれる
2. 半座位もとれないa
自分で着脱するb
外すか入れるかどちらかはするC
自分では全く着脱できないa
ブクブクうがいをするb
水は口に含む程度はするC
口に含むこともできないD
義歯着脱(Denturewearing)
Rうがい(Mouthrinsing)

一部介助

全介助

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口腔内の観察
歯牙歯石・プラーク
歯肉炎症・腫脹・排膿
口腔粘膜発赤・腫脹・出血
舌剥離上皮・舌苔・出血

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痰の付着

*著しい口臭あり

粘性痰

乾燥痰

強い口臭があれば、まず痰がどこかに付着していると考える．
口腔ケアでしっかりと除去する．
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ORAL HEALTH ASSESSMENT TOOL (OHAT)(Chalmers JM et al., 2005)
//

ID:

氏名：

項目

０＝正常

１＝やや不良２＝病的

口唇正常，湿潤，ピンク

乾燥，ひび割れ，口角の発赤腫脹や腫瘤，赤色斑，白色斑，潰瘍性出血，口角からの出血，潰瘍

舌正常，湿潤，ピンク

不整，亀裂，発赤，舌苔付着

赤色斑，白色斑，潰瘍，腫脹

歯肉・粘膜

正常，湿潤，ピンク，出血なし

部分的な（1-6歯分）
乾燥，粗造，発赤，腫脹．
義歯下の一部潰瘍

広範囲な（7歯分以上）
腫脹，出血，潰瘍，白斑，赤斑
義歯下の広汎な発赤，潰瘍

唾液湿潤
漿液性

乾燥，べたつく粘膜，粘稠な唾液
口渇感若干あり干からびた状態
唾液はほぼなし
口渇感あり

口腔清掃

口腔清掃状態良好
食渣，歯石，プラークなし

1-2か所に食渣，歯石，プラークあり
若干口臭あり多くの部位に食渣，歯石，プラークあり
強い口臭あり

残存歯

う蝕なし
歯の破折なし3本以下のう蝕，歯の破折，残根，咬耗

4本以上のう蝕，歯の破折，残根，咬耗非常に強い咬耗

義歯

正常
義歯，人工歯の破折なし
普通に装着できる状態

一部位の義歯，人工歯の破折毎日1-2時間の装着のみ可能

一部位以上の義歯，人工歯の破折
義歯紛失，未装着
義歯接着剤が必要

歯痛

疼痛を示す
言動的，身体的な兆候なし

疼痛を示す
言動的な兆候あり：
顔を引きつらせる、口唇を噛む
食事しない、攻撃的になる

疼痛を示す
身体的な兆候あり：
頬、歯肉の腫脹、歯の破折、潰瘍
言動的な徴候もあり

0

口腔ケアプラン （
歯科受診 （再評価予定日

1

1

要・・/

評価日：

2不要・3）

2

3

45スコア合計）/

Fujita Health University Hospital ：Tatsuto MikiFujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki

口腔ケアのスケジュールについてn

一般的な口腔ケア回数
口腔内の細菌は、食後数時間で最も増殖
n 就寝中、唾液の自浄作用の低下により起床時に最も増殖
n「毎食後と就寝前の口腔ケアが重要」
n

非経口摂取患者への口腔ケア回数「１日当たりの口腔ケア回数とケア後の細菌数」を比較⇒有意差無し
n １日6時間毎のブラッシングと１日１回のブラッシング+６時間毎の綿棒
清拭⇒有意差無し．
n「回数増は、恒常的な細菌数の減少につながらない」
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効果的な口腔ケア
1日2～3回の徹底したブラッシング+乾燥度に合わせた2～6時間毎の粘膜ケア＊病棟の状況に合わせた実践が必要

７時～８時３０分

１回目：早勤務

１９～２０時粘膜ケア

２回目：担当粘膜ケア

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基本的な口腔ケア手順
p 口唇の保護p 口腔内の加湿・保湿p 歯面清掃＋吸引
p 汚染物除去p 口唇・口腔内の保湿Fujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki

基本的口腔ケア

安全・安楽な体位
安全な姿勢【30度仰臥位】

危険な姿勢【頸部の後屈】l ⾃⽴度・患者の状態に応じて体位の調整をする．
l 誤嚥防⽌のため頸部前屈位をする．
l ⿇痺がある場合は健側を下にする．

l 座位時は患者と⽬線を合わせて実施する．
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ブラッシングの順番
下の歯上の歯５分でできる口腔ケア 介護のための普及型口腔システム 角 保徳 引用

一筆書きで行なうと、磨き残しが少ない．

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ブラッシング方法
スクラッピング法

バス法

ローリング法つまようじ法フォーンズ法

歯ブラシのかかとを用いる

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ブラッシングのポイント
・ブラシは鉛筆持ち
・歯面には、垂直に当てる．
・歯肉には、やや斜めにして当てる・当てる力は150～200ｇ（桃の皮が破れない程度）
・セルフケアが可能な場合、利き手側から磨いてもらう．（磨き残しを少なくするため）

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口腔ケア後の汚染物の拭取り方

歯茎の拭取り歯の拭取り

頬のマッサージ
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口腔ケア後、このようにきれいになります粘膜ケアの順序

義歯の管理クラスプ

p

毎食後の清掃．
p 装着したままでケアをしない．
p 義歯用ブラシ、柔らかい歯ブラ
シでヌメリがなくなるまで洗う．
p 歯磨き粉は使用しない．
p 金属のバネ（クラスプ）周囲は汚れやすいので十分な清掃を．

p

日中は可能な限り装着する．
p 禁食中でも基本的に装着する．
歯槽骨が痩せて合わなくなる．

p

夜間は外して水につける．
p 乾燥が続くと割れることがある．
p ポリデント等を利用する．
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義歯を装着するとき、乾燥していると痛いので保湿剤などを塗ってあげると良いでしょう

義歯の外し方＊出典：「口腔ケアハンドブック」 アサヒグループ食品株式会社より

義歯の外し方＊出典：「口腔ケアハンドブック」 アサヒグループ食品株式会社より

トラブル別口腔ケア

口腔乾燥症の口腔ケア
p 清拭による口腔乾燥対策
n ①汚染物の軟化
n ②汚染物の除去・回収
n ③粘膜の保護

p ケア時の注意点
n カピカピ痰の除去
p 一気に剥がすと粘膜の損傷や出血をさせてしまう．
p 保湿剤やオリーブ油などを痰と粘膜の間にうまく浸透させると、塊で剥がすことができる．

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口腔乾燥の臨床診断基準

柿木分類

0度（正常）

乾燥無し（1~3度の所見無し）

1度（軽度）

唾液の粘性が亢進している

2度（中等度）唾液中に細かい泡が見られる

3度（重度）

舌の上にほとんど唾液が見られず、乾燥しているカピカピ痰の除去

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舌苔p 角化した舌の糸状乳頭に剥離上皮や食物残渣、細菌などが付着．
p 舌苔の色調は舌苔内の細菌叢の色素産生に左右される．
p ケアの際は、無理に擦り取るようなことは行わない．
p 湿ったガーゼ等で軽く清拭し、ガーゼに色が付いてくるようなら除去可能．
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舌苔
色調

要因

白舌苔

唾液分泌低下による自浄作用の低下
消化管感染
カビの一種であるカンジダ菌の異常増殖

黒舌苔

抗菌薬の投与
ステロイド投与

無苔疾患の重度慢性化
慢性的な栄養不良

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カンジダ（初期段階は白いプツプツが見られる）

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カンジダがさらにひどくなると、痛みをともなう

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カンジダ対応
p 対応方法n イソジンガーグルや含嗽用のハチアズレ（アズレンスルホン酸ナトリウム）等で洗口．
n 必要に応じて抗真菌薬の経口用フロリードゲルなどを塗布し対応する．
＊イソジンガーグル：殺菌目的＊ハチアズレ：創傷治癒、抗炎症作用
p 口腔カンジダ症の注意点
n 進行すると難治性の強い疼痛を伴い、治療も長期化する

ため、早期発見・早期治療が重要
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易出血患者の口腔ケア
p 主要因を探る
n 血管壁の異常、血小板の異常、凝固線溶系の異常

p 対症療法n 加湿、保湿n 出血源を探す
n 出血はないが血腫がある場合→自然消退、吸収を待つ
n 出血が止まらない場合→圧迫止血１０分ほど
n 歯周組織からの出血の場合
p 洗浄、凝血塊を洗い流す．
p 出血点を確認、血管収縮薬の処方も考慮．

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出血患者の口腔と咽頭Fujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki

血液データーと口腔ケア
通常のケア

慎重にケア

相対的禁忌

⽩⾎球数＞3000/μl

1000〜3000/µl＜1000/μl

顆粒球数＞2000/μl

1000〜3000/µl＜500/μl

⾎⼩板＞50000/μl

20000〜50000/µl＜20000/μl＊⾎⼩板が5万/μl程度であれば普通の⻭ブラシで問題ない
出血しやすい場合のブラッシング方法

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歯の動揺（Millerの分類）
0度

生理的動揺(0.2mm以内)

1度

頬舌的にわずかに動揺(0.2～1mm)

2度

頬舌的に中等度、近遠心的にわずかに動揺(1～2mm)

3度

頬舌的、近遠心的のみならず歯軸方向にも動揺(2mm以上)

垂直方向に動くときは、抜歯の適応

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開口障害の口腔ケア

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開⼝困難患者への対応のポイント①
l K-Point

上下⾅⻭のやや内側

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開⼝困難患者への対応のポイント②

⼝唇の排除

頬粘膜の圧排下顎押し下げ法

器具を⽤いた開⼝法・オーラルワイダー・指ガード

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口腔機能向上訓練

呼吸筋ストレッチ
胸郭の運動

方法：
胸郭を大きく開くことを意識し両手を挙げるように介助する．
麻痺がある場合は、非麻痺側の手で補助したり、介助者が補助して行うとよい
効果：
呼吸運動の調節、換気の改善、呼吸と嚥下の協調性の向上など
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頚部・肩の運動

方法：
起座位で姿勢を正し、枕などで体位を固定して頚部の前後屈・左右側屈・左右回旋を行なう（他動→自動）効果：
僧帽筋・胸鎖乳突筋の筋力を増強させ、頚椎や肩甲骨の可動域を改善させる。
頚部の姿勢による代償を促進させる。
Fujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki唾液腺マッサージpp

出典：8020推進財団 ホームページより
http://www.8020zaidan.or.jp/about/index.html

頬の運動※嚥下障害ナーシング 医学書院 鎌倉やよい 引用

指ではさんでマッサージ

口腔内からマッサージ方法：
患者本人ないし介助者が頬を外側と口腔内から指や綿棒でマッサージする効果：
頬筋の筋緊張が低下している患者・口唇閉鎖不全がある患者
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口唇の運動適応：・口唇の運動が不良な患者
・口唇閉鎖不全がある患者
・口唇音（パ・バ・マ）の発音 が不明瞭な患者
効果：・口唇周囲筋群の筋力を増強させる
・食物を口腔内に保持ができ、口腔内圧を高くして送り込みを促進させる※嚥下障害ナーシング 医学書院 鎌倉やよい 引用

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口唇・頬の他動的運動

舌の運動
p 適応

・舌の運動が不良な患者
・食塊形成が不良な患者
・咽頭への送り込みが不十分で口腔残渣がある患者
・舌尖音（タ・ダ・ナ・ラ）奥舌音（カ・ガ）の発音が不明瞭な患者
p 効果：
左右の口角に舌の先をつける

嚥下障害ナーシング 編集 鎌倉やよい 引用

・舌の筋力を増強させ、可動域を改善させる
・食塊形成、咽頭への送り込みを促進させる

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舌のストレッチ
p 固くて動きが悪い例
n 濡れたガーゼを使用
n 優しく柔らかく包む
n ゆっくりと引っ張る

p 注意点
n 舌小帯が歯間に挟まらないようにする＊弛緩性の場合はタッピングで対処Fujita Health University Hospital ：Tatsuto Miki

アセスメントの導入
口腔清掃状態を定量的に評価できる
ケアの介入必要度が測れる
口腔ケアの手技の標準化が図れる
歯科連携を進めやすくなる

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