透析患者の足の状態と看護介入の必要性
厚生連医誌
第29巻 1 号 1〜5 2020

原著

透析患者の足の状態と看護介入の必要性
けいなん総合病院、透析室；看護師1）、内科；医師2）東 條 久美子1）、竹内 舞子1）、篠宮友子1）、清水マサエ1）、樗沢丸山 恵理1）、吉原里英1）、倉持明乃1）、 宮澤

目的：慢性腎臓病患者では、腎機能の低下とともに末梢動脈疾患の発症率が上昇してくる。さらに透析導入後も進行して重症虚血趾を発症することが知られている。今回、当院での血液透析患者の足の状態と看護介入の必要性について検討した。
方法：42人の血液透析患者において足趾の血流状態の測定と皮膚、爪、変形の有無を調査しセルフケアの可能性とフットケアの看護の介入の必要度を総合的に調査した。
成績：足背動脈では57％の患者で血流は良好であったが、後脛骨動脈では33％の患者しか良好ではなかった。冷感を感じている患者は45％、しびれ感のある患者は36％に認められた。足趾の皮膚の状態については、乾燥、白癬感染、浮腫が多かった。爪の状態は、肥厚、深爪、巻爪、白癬感染が大部分を占めていた。外反母趾も多く19％に認められた。セルフケアは52％の患者で可能であったが、83％の患者で看護の介入が必要と思われた。
結論：透析患者の足趾病変の重症化を防ぐためには、積極的な看護介入が必要と思われた。

元2）

梢動脈疾患患者指導管理加算」が新設されたことを機に、月 1 回フットチェックを継続している。現時点での血液透析患者の足の状態とフットケアの現状および看護師の介入の必要性について報告する。
対 象 と 方 法
血液透析患者42名（男性25人、女性17人）年齢は平均72.2歳（35−93歳）、透析期間平均6.96年（0−32年）、原疾患は糸球体腎炎14人、糖尿病性腎症10人、腎硬化症 9 人、多発性嚢胞腎 3 人、その他 6 人に対してフットケアを行った。足背動脈および後脛骨動脈のチェックについては触診に加えて超音波双方向性血流計（Bidop ES-100V3 Hadeco 神奈川県川崎市）を用いて行った。患者の足趾の冷感およびしびれ感については触診のほか聞き取りにて検討した。足趾の皮膚および爪と足趾の変形については視診で確認した。患者自身の足趾のセルフケアができるかと看護介入の必要性については総合的に判断した。
結キーワード：透析患者、足病変、フットケア、看護介
入緒和美1）、

果

足趾の血流状態を調べるために超音波双方向血流計を用いて、足背動脈および後脛骨動脈の血流をチェックした。図 1 に示したように足背動脈では約57％の患者で良好であったが、後脛骨動脈では約33％の患者しか良好ではなかった。足趾の感覚調査では、患者からの聞き取り調査で足趾の冷感およびしびれの有無について調査した。冷感を感じている患者は約45％、しびれ感のある患者は約36％に認められた（図 2 ）。足趾の皮膚の状態については、乾燥、白癬感染、浮腫の順に多かった。爪の状態については、 1 人の患者でいくつもの症状の重複していることが多く肥厚、深爪、巻爪、白癬感染が大部分を占めていた。足趾の変形では、異常なしが64％を占めたが、外反母趾も多く19％に認められた（図 3 ）。
セルフケアができる可能性についての調査では、約半数の患者はセルフケアが可能と思われた（図 4 ）。しかし「その他 1 名」は糖尿病を有していて、セルフケアを指導してもいつの間にか自分なりの解釈で行ってしまい、深爪して皮膚も切ってしまったり靴づれによる傷も気がつかないで状態であった。セルフケアが不可能と思われた19名の中には、家族からの協力を得られず、デイサービスや訪問ヘルパーにケアをゆだねて言OʼHare らは、非透析の慢性腎臓病患者での末梢動脈疾患（Peripheral arterial disease : PAD）の有病率を調査した結果、腎機能が低下すると新規 PAD の発症率が上昇してことから腎機能低下が PAD 発症の独立した危険因子と位置づけられると報告した（1）。透析患者においても、Koch らの検討から重症虚血肢（Critical limb
ischemia : CLI）患者は、透析導入時には10.5％であったのが 5 年間の追跡調査では、導入時に病変がなかった患者のうち8.9％で CLI を発症したとしている（2）。
Okamoto らによる日本人を対象とした成績では、足関節―上腕収縮期血圧比（ankle-brachial systolic pressureindex : ABI）および皮膚灌流圧（Skin perfusion pressure :SPP）を用いて横断的に検討した結果 ABI 0.9未満を16.7％、SPP 50 mmHg 未満を41.4％の下肢に認め、SPP の診断感度・特異度から血液透析患者の37.2％でPAD を有し、その半数が無症状であったと報告されている（3,4）。当院透析室でも平成28年 3 月より「下肢末－1－厚生連医誌

第29巻1号

1〜52020いる症例があった。図 5 に総合的な視点に立って看護介入の必要性について、患者ごとに調査した状況を示した。その結果看護介入が必要と考えられた患者が約83％を占め、現状では必要なしと判断された患者は約12％に過ぎなかった。
考察

透析患者の末梢動脈疾患の罹患率は一般人口と比較して高いと言われている（5,6）。また膝関節以下の末梢で高度の動脈の石灰化病変を伴うことも多く、自覚症状に乏しいため早期発見が重要である。臨床症状による PAD の頻度は15−23％で見られ（7-9）、ABI を用いた検討では ABI＜0.9を基準とした場合、欧米では33.0−38.3％、わが国では16.6−16.7％と報告されている（10）。さらに PAD を有する透析患者は死亡リスクが高いと報告されている（2）。また PAD が進行して下肢切断となるとさらに生命予後は不良となり、在院死亡率も高まることが報告されている（11,12）。このた
め早くからの透析患者のフットケアは生命予後の改善にとって大切であると思われた。そこで今回当院でもフットケアに積極的に取り組むことにした。
フットアセスメントとして、PAD に代表される動脈血行障害に対して視診、触診および聴診に加えて無新種検査法として血流測定は重要な検査の一つである（13）。そこで今回、超音波双方向性血流計を用いた評価を加えた。足背動脈および後脛骨動脈の血流測定では、血圧の安定しているときに行うのが良く、透析後半の血圧低下時または下肢挙上時は動脈の触知は分かりにくく測定には不適であった。さらに下肢の浮腫があるとさらに触知することが難しかった。当院では定期採血・定期処方などの業務と重ならないように、フットチェックを月末に行っており、透析中の安定した状態でのチェックを心がけ、穿刺後バイタルサインの安定を確認して開始している。また足趾の冷感やしびれ感については、全く両下肢とも感覚のない患者もおりベッド柵に足趾が当たっていても分からないため、足元のベッド柵を外すなど循環障害を起こさないためのケアも実施している。足が冷たく、透析中にカイロや湯たんぽの使用を希望する患者には低温やけどを防止するために足元から遠い所に置いてもらうようにしている。
透析患者は発汗機能の低下、また除水することによるドライスキンの方がほとんどである。しかも、透析日はシャント感染・穿刺部からの再出血予防に入浴は勧めていない。足のみのシャワー又は足浴を指導しているが、特に寒い時期はなかなか実行できていないのが実情である。また、足趾の間は逆に靴下を常に着用することで、保温され湿潤しやすく白癬を招きやすい傾向にあると思われた。爪も皮膚の一部であることか
ら、皮膚が白癬に罹患していれば、当然爪も白癬に罹患する。また、透析中の血圧低下により下肢の血流が一時的に減少するために、爪にも栄養が行きにくく肥厚化する。さらに年齢的にもサルコペ二アの患者が多く、歩行数の減少から爪が巻きやすく、陥入しやすくなるのではないかと思われた。また糖尿病フットケア
において、足病変で巻爪、肥厚爪の変形が最も多かったと報告（14）されており、透析患者における爪病変とも一致していた。半数以上の患者に足趾の変形は見られなかったが、足関節や足趾の関節の硬い方が多く、そのことで歩行が上手くできずすり足歩行になっている。このため足趾・足関節の運動を勧めるが、なかなか習慣化されていないのが現状である。さらに外反母趾の進行を防ぐために、早期であれば、足底板など装具の対応も必要であると考えられた。
総合的に見て看護の介入が必要な患者が大多数を占めていることが分かった。看護介入の具体的な方法としては、透析室でできる基本のフットケアを参考（15）として、当院では足浴（炭酸足浴剤（AS ケア タグ
レット K（Asahi Kasei メディカル）の使用）、爪きり（麻酔を要しない爪甲切除）およびグラインダーにて爪けずり、角質削り、軟膏塗布（皮膚科軟膏処置）
・保湿ケア、創傷治療、患者教育および家族指導（家族には連絡ノートなどを活用して依頼し、また家族の協力に感謝するメッセージを書くなどコミュニケーションに努めている）、さらに症状が進んでいる場合は、適正診療科（皮膚科、整形外科）へコンサルテーションも行っている。PAD は放置しておくと重症化しやすいので早期発見と重症化予防の観点からもフットケアの重要性は高まっている（16）。
当院では今年度全患者に ABI を実施した。下肢末梢動脈疾患患者指導管理加算の施設基準に沿って、0.7基準値以下の患者には第 1 段階として抗血栓薬を開始した。今後は ABI0.7以下の患者においては、 6 ヶ月以内に再検査でフォローしていく予定である。足趾チェッ
クのみであれば、所要時間は 1 患者10分以内で済むが、足趾の状態からケアや指導も含めると、当然時間がかかるようになる。透析スタッフの人員も充足されているとは言い難い状況の中、ケアを中断せざるを得ないこともあり改善の余地があると考えられた。さらに質の面から、有資格者による指導により看護師全体にフットチェック・ケアの重要性を認識させ、患者個人に合わせたケアが大切であり、熟練した技術や十分な知識が必要となる。
今後、当院の来年度方針であるリハビリテーションに重きを置いた医療を推進していくことになっており、足趾の健康の維持も重要な項目となる。立つ・歩くそれを支える足趾が健康でなければフレイル対策にも繋がっていかないと考える。院内には 糖尿病療養指導士の資格を有している看護師・薬剤師もいることから、外来に看護外来を設置してフットケアを指導および実施することが理想と考える。なにより、落ち着いた環境で指導やケアを受けて頂くことは、患者の ADL の維持に繋がっていくと思われる。看護師だけでなくさらに拡大して栄養士、医師などがチームに関わることも大切であり、同時に指導やケアの有資格者の育成も並行して行うことも必要であると考えられた。

－2－

結語

今回の調査から足趾のセルフケアが可能とおもわれる患者は約半数いたが、総合的に判断すると約80％強の患者になんらかの看護の介入が必要であることが分かった。フットケアを行うにはマンパワーと時間が必要である。そのためにはフットケアに特化した外来チーム作りと専門性を高めたフットケアおよび指導ができる有資格者の育成も重要であると考えられた。

透析患者の足の状態と看護介入の必要性

文

献1 ．OʼHare AM, Vittinghoﬀ E, Hsia J, Shlipak MG. Renal
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13．青柳幸江、土田博光．はじめよう！フットケア
西田壽代監修．第 3 版．日本看護協会出版会；2013．

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14．鍋山千帆、東 英司．当院における糖尿病フットケア外来の取り組み（抄）．第17回日本フットケア学会年次学術集会．プログラム・抄録集 2019；130.
15．定森智恵、永田恭代、石原美紀、綱あけみ．透析室でできる基本のフットケア．透析ケア 2018；24（2）：40−51.
16．大浦紀彦．透析クリニックでの重症下肢虚血に対するフットケア．ナース専科 2016；36（5）：57−
68.
英文抄録

Original article
The necessity of the intervention of nursing care in the footcondition in hemodialysis patients
Keinan General Hospital, Hemodialysis Unit ; Nurse1）,
Department of Internal Medicine ; Physician2）
Kumiko Tojyo1）, Maiko Takeuchi1）, Tomoko Sinomiya1）,
Masae Shimizu1）, Kazumi Bunazawa1）, Eri Maruyama1）,
Akino Yoshihara1）, Rie Miyazawa1）, Gen Kuramochi2）
Objective : In the patients with chronic kidney disease, thereduction of renal function induced to the increasein the prevalence of peripheral arterial disease. Furthermore, it is known that it makes progress to thecritical limb ischemia in the maintain hemodialysis.
Study design : In this study, we examined the foot condition
and the necessity of the intervention of nursing footcare in the 42 hemodialysis patients.
Results : Using Doppler blood ﬂow meter, the blood ﬂow
of the dorsal and posterior tibia artery of foot wasmeasured. Each 52％ and 33％ of patients werefound the good blood flow. 45％ and 36％ ofpatients were found cold sensation and numbness
each. In the condition of foot skin, dryness, trichophytia and edema were mostly found. And in thenail condition, hypertrophy, paring to the quick,bending and trichophytia were found. 19％ ofpatients had ectropion of foot. Self-care of foot waspossible in 52％ of patients. However, the intervention of nursing care was necessary in 83％ ofpatients.
Conclusion : Active intervention of nursing care in foot ofhemodialysis patients is necessary to prevent theprogress to critical limb ischemia.
Key words : hemodialysis patient, foot condition, foot care,intervention of nursing care

厚生連医誌

第29巻

1号

1〜5

2020

後頸骨動脈

足背動脈
弱い～
ドップ
ラー18名

弱い～
ドップ
ラー28名

良好
24名

良好
14名

図 1 ．超音波双方向性血流計を用いた足背動脈および後脛骨動脈の血流状態

冷感

しびれ感覚なし
1名

感覚なし
1名

有り

なし22名

なし
26名

有り19名

有り
15名

図 2 ．足趾の冷感およびしびれ感の有無

皮膚の状態

亀裂２名
胼胝・鶏眼５名

異常なし
３名

湿潤２名

乾燥１４名

浮腫８名
白癬１１名

爪の状態
潰瘍2名 その他１名
白癬８名

異常なし
２名

関節変形２名

足趾の変形
その他３名

巻き爪8名

扁平足２名

肥厚30名

外反母趾８名

深爪18名

図 3 ．足趾の皮膚、爪の状態と変形の有無－4－

異常なし２７名

透析患者の足の状態と看護介入の必要性

その他
1名
不可能
１９名

その他
2名

セルフケア
不必要
5名

可能
２２名

図 4 ．足趾のセルフケアの可能性

看護師の介入必要
35名

図 5 ．フットケアに対しての看護介入の必要性－5－