被扶養者の皆さまへ

勤務先（パート先）等で健診を受けた方は健診結果をご提出下さい
被扶養者の方でお勤め先（パート先）で健康診断を受診された場合は、健診結果（コピー）と結果送付シートをご記入の上、ご提出ください。
提出書類

1. パート勤務先等での健診結果のコピー
2. 【2024様式】勤務先（パート先）等の健診結果送付シート

提出期限

４/１～翌年３/３１までに受診した健診結果→ 令和７年４月１5日必着※受付は随時行っております。

対象者

・４０歳以上（昭和２5 年 4 月 1 日 ～昭和 60 年 3 月 31 日生まれ）の被扶養者 (2025 年 3 月 31 日時点で 40 歳以上 75 歳未満）
・令和６ 年 4 月 1 日～ 令和７ 年 3 月 31 日に受診した方※当該年度中に、特定健診を受診された方は対象外です。

・受診日当日に当組合の被扶養者資格を有していた方
提出先注意点組合員が所属されている支部の共済担当係
・ご提供いただいた健診結果等は返送できません。原本はお手元に保管して下さい 。

※ご提供いただいた健診結果から、生活習慣の改善が必要と判断された方には特定保健指導のご案内が届く場合があります。

特定健診受診率が低いと、国へ支払う共済組合負担金に加算金が上乗せされ、皆さまの掛金率アップにつながってしまいます。
ご協力よろしくお願いいたします!
文部科学省共済組合

2024年度

勤務先 （パート先） 等の健診結果送付シート

全てご記入の上、健診結果（コピー） と一緒に各支部担当者にご提出ください。
水色の部分は添付する健診結果（コピー）に記載があれば記入は不要です。
組合員証番号
枝番
フリガナ
性別
生年月日
氏名

男・女

健診機関名
身体計測
健診を受けた時間※どちらかに○ｃｍ 、

体重ア． 食後3.5時間以上10時間未満
イ． 食後10時間以上（空腹時）

年

ｋｇ 、
血圧

年月日

電話番号

受診日
身長支部名

腹囲最高値

月日ｃｍ※立った状態のおへそ回りmmHg、最低値mmHg

問診票
★
★
★

1234567★

8

質問項目 ★印は必ずご回答ください
血圧を下げる薬を服用していますか。
□はい血糖を下げる薬を服用又はインスリン注射を使用していますか。
□はいコレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか。
□はい医師から、脳卒中 （脳出血、脳梗塞等） にかかっているといわれたり、治□はい療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病 （狭心症、心筋梗塞等） にかかっているといわれたり、□はい治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療□はい（人工透析など）を受けていますか。
医師から貧血といわれたことがある。
□はい
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※「現在、習慣的に喫煙している」とは、これまで合計100本以上、又は6ヶ月以上吸って □はい回答 該当箇所に✔を入れてください。
□いいえ□いいえ□いいえ□いいえ□いいえ□いいえ□いいえ□いいえ

いる場合、最近1ヶ月間も吸っている場合をいいます。

9 20歳の時から体重が10kg以上増加している。
10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している。
日常生活において歩行又は同等の身体活動1日1時間以上実施してい11る。
12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して、歩く速度が速い。
13 食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。
14151617人と比較して食べる速度が速い。
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
朝食を抜くことが週に3回以上ある。

18 お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
飲酒日の一日当たりの飲酒量
19 日本酒１合（180ml）の目安：ビール（約500ml）、焼酎25度（110ml）、ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）20 睡眠で十分休養がとれている。

21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

22

生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。

□はい
□はい

□いいえ
□いいえ

□はい

□いいえ

□はい
□いいえ
□何でもかんで食べることができる□歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある□ほとんどかめない□速い □ふつう □遅い
□はい
□いいえ
□はい
□いいえ
□はい
□いいえ
□毎日
□時々
□ほとんど飲まない（飲めない）□1合未満□1～2合未満□2～3合未満 □3合以上□はい□いいえ□改善するつもりはない□改善するつもりである□近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている□既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）□既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）□はい□いいえ！ ！提出物をご確認ください！ ！
□健診結果のコピー□勤務先 （パート先）等の健診結果送付表（本表）

(記入例)

2024年度 勤務先 （パート先） 等の健診結果送付シート

全てご記入の上、健診結果（コピー） と一緒に各支部担当者にご提出ください。
水色の部分は添付する健診結果（コピー）に記載があれば記入は不要です。
組合員証番号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 枝番 0 0
フリガナ
モンカ トクコ
性別
生年月日

文科 特子

氏名
健診機関名

文科健診協会

身体計測

身長健診を受けた時間※どちらかに○男・女
体重ア． 食後3.5時間以上10時間未満
イ． 食後10時間以上（空腹時）55
血圧1974 年

電話番号

受診日

160 ｃｍ 、○○○支部

支部名

月

組合員証に記載の「番号」「枝番」「名称」をご記入ください。

10日○○－○○○○－○○○○
2024 年

ｋｇ 、

5

腹囲70

最高値 100

10月

5日

ｃｍ※立った状態のおへそ回りmmHg、最低値 65mmHg

問診票
★
★
★

1234567★

8

質問項目 ★印は必ずご回答ください
血圧を下げる薬を服用していますか。
□はい血糖を下げる薬を服用又はインスリン注射を使用していますか。
□はいコレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか。
□はい医師から、脳卒中 （脳出血、脳梗塞等） にかかっているといわれたり、治□はい療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病 （狭心症、心筋梗塞等） にかかっているといわれたり、□はい治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療□はい（人工透析など）を受けていますか。
医師から貧血といわれたことがある。
☑はい
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※「現在、習慣的に喫煙している」とは、これまで合計100本以上、又は6ヶ月以上吸ってい □はい回答 該当箇所に✔を入れてください。
☑いいえ☑いいえ☑いいえ☑いいえ☑いいえ☑いいえ□いいえ☑いいえ各問診項目に回答ください。
★印の１、２、３、８番は必須項目ですので忘れずに✔してください。

る場合、最近1ヶ月間も吸っている場合をいいます。

9 20歳の時から体重が10kg以上増加している。
10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している。
日常生活において歩行又は同等の身体活動1日1時間以上実施してい11 る。
12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して、歩く速度が速い。
13 食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。
14151617人と比較して食べる速度が速い。
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
朝食を抜くことが週に3回以上ある。

18 お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
19

飲酒日の一日当たりの飲酒量
日本酒１合（180ml）の目安：ビール（約500ml）、焼酎25度（110ml）、ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）

20 睡眠で十分休養がとれている。

21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用します
22 か。

□はい
□はい

☑いいえ
☑いいえ

☑はい

□いいえ

□はい
☑いいえ☑何でもかんで食べることができる□歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある□ほとんどかめない□速い ☑ふつう □遅い
□はい
☑いいえ
☑はい
□いいえ
□はい
☑いいえ
□毎日
☑時々
□ほとんど飲まない（飲めない）□1合未満☑1～2合未満□2～3合未満 □3合以上☑はい□いいえ□改善するつもりはない□改善するつもりである☑近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている□既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）□既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）☑はい□いいえ！ ！提出物をご確認ください！ ！
☑健診結果のコピー☑勤務先 （パート先）等の健診結果送付表（本表）

提出物に添付もれの無いよう✔の上、ご提出ください。

健診結果に以下の項目があるかご確認ください。
・身長・体重・ＢＭＩ・腹囲・最高血圧、最低血圧
・ＨＤＬコレステロール
・ＬＤＬコレステロール
・ＮＯＮ－ＨＤＬコレステロール
・中性脂肪（トリグリセリド）
・ＧＯＴ（ＡＳＴ）
・ＧＰＴ（ＡＬＴ）・γ－ＧＴＰ（γ－ＧＴ）
・空腹時血糖・ヘモグロビンＡ１ｃ（ＮＧＳＰ値）
・随時血糖（食後３．５時間で可）・尿糖・尿蛋白
・既往歴
・自覚症状
・他覚症状

①健診結果コピー②健診結果送付シート（本シート）※①と②を提出してください。