在宅・介護領域における「多職種情報共有シート」

フェイスシート

フェイスシート
氏名
○田

○子

性別

男・女

血液型

A

生年月日
M・T・S・H 14 年

住所

●月

◆日

TEL

入所日（サービス利用開始日）

平成 28 年 9 月 21 日

≪家族構成・家族関係≫

4 人姉妹の末っ子として誕生した。22 歳で夫と結婚し、23 歳で長男を出産、その後次男と長女を育てながら姑

本人と同居し生活していた。19 年前に姑を自宅で介護し看

8 年前にがんで死去

取っている。3 人の子どもたちはそれぞれ独立し、長男は同県内に、次男と長女は遠方に住んでいる。夫は 8 年

長男

前にがんで亡くなった。当施設に入所するまでは独居生
キーパーソン : 長男

活であり、長男の嫁がときどき様子を見にくるほか、次男と長女は年に 2 回帰省する程度であった。

緊急連絡先①：長男の嫁）090-1234-5678

緊急連絡先②：長男）080-1234-5678≪生活歴≫○○小学校を卒業後、洋裁学校に通った。成人してからは文房具製造工場に勤め、結婚後は家業の農家を手伝っていた。夫は幼なじみで恋愛結婚であった。
几帳面で面倒見の良い性格で、夫が亡くなってからも畑仕事に精を出しては近所に配ったりしていた。また、孫が顔を見せに行くと大変喜んでいた。現在は年金と長男からの仕送りで生活している。
≪職歴≫
専業主婦

家業（農家）の手伝いなどをしていた。

≪個人的な因子≫① 趣味や好きなもの：ガーデニング、相撲鑑賞② 大切にしているもの：子供や孫③ 性格：温厚で人好き・社交的
≪病歴≫
【既往歴】
なし
【現病歴】
①

高血圧：平成 6 年（55 歳）頃診断。通院、内服治療を受けていた。

②

糖尿病（II 型）：平成 6 年（55 歳）頃診断。通院、内服治療を受けていた。

③

両変形性膝関節症：平成 21 年（70 歳）診断。通院、内服治療を受けていた。

④

アルツハイマー性認知症：平成 28 年（77 歳） △△病院にて確定診断され治療開始→①②③については、入所後は嘱託医が継続して診察する→④については、△△病院（脳神経内科

XXX 医師）に継続して通院する（連絡先：XXX-XXXX-XXXX）

≪主治医≫
嘱託医

○○医師

（高血圧、糖尿病、変形性膝関節症の診察）
1

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フェイスシート≪入所(またはサービス利用)の理由と経緯≫
8 月 1 日、ひとり暮らしの○田さん宅へ長男の嫁が訪問すると、部屋の中は汚れた食器や衣類などが散乱していた。流しには焦げた鍋が放置されていた。○田さんは布団に丸まっており発熱していると思われたため、嫁が 119 番し、△△病院へ救急搬送となり脱水と診断され入院した。入院中に歩行ができなくなり車椅子使用となった。車椅子への移乗にも介助が必要な状態であった。
8 月 15 日、院内カンファレンスにおいて、○田さんは一人での移動ができず、排泄、入浴等も介助が必要であるため一人暮らしが難しいことが判断された。
8 月 20 日、主治医、担当看護師、院内のソーシャルワーカーが、○田さん、長男と話し合いの場をもった。
同県内に住む長男夫婦は共働きのため、同居しても日中は○田さんの介護ができないこともあり、退院後は特養へ入所の方向となった。
8 月 21 日、当施設に△△病院のソーシャルワーカーから相談の電話があり、入所が決定した。
入院中に要介護申請を行い、要介護 3 と認定された。
≪経済的な情報≫
年金○○万円/月
長男からの仕送り○○万円/月

≪記入者≫
○○○

≪記入日≫
□□□

（ケアマネージャー）

平成 28 年

2

9月

21 日

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アセスメントシート

アセスメントシート＊定期的に内容を更新して使用のこと
氏名

生年月日

○田

○子

年齢

M・T・S・H 14 年○月

77 歳

△日

1．基本情報【相談員・看護職】※【 】内は主に記入を担当する職種を示す
現状(事実)①

障がい高齢者の日常生活自立度判定基準：A2②認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：III③

認知症関連の評価：遅延再生、失見当識あり
改訂 長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）12 点
ミニメンタルステート検査（MMSE）④

身体障がい者障害程度等級：無⑤

介護認定：要介護 3⑥

介護保険負担割合：1 割⑦

介護保険減免：有・無

⑧

その他：

2．既往歴・現病歴点【看護職】
現状(事実)

［既往歴］
なし
［現病歴］
①

高血圧：平成 6 年（55 歳）頃診断。通院、内服治療を受けていた。（入所後は嘱託医が継続して診察する）②

糖尿病（II 型）：平成 6 年（55 歳）頃診断。通院、内服治療を受けていた。（入所後は嘱託医が継続して診察する）③

両変形性膝関節症：平成 21 年（70 歳）診断。通院、内服治療を受けていた。
（入所後は嘱託医が継続して診察する）④

アルツハイマー性認知症：平成 28 年（77 歳） △△病院にて確定診断され治療開始（脳神経内科

XXX 医師。連絡先：XXX-XXXX-

XXXX）

記入日
平成 28 年

10 月 21 日

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
入所から 1 カ月たち、当施設に少し慣れた様子も見られますが、時々入所していることを忘れている言動が見られます。不安や帰宅欲求があった場合は、本人を否定せず話を聞いていきましょう。
（看護師 ××）

アセスメント(留意点等)＜看護職の留意点＞
高血圧、糖尿病、変形性膝関節症の治療薬については、退院時の処方が少なくなったら、嘱託医へ連絡してください。
認知症薬は、定期受診時に処方されます。
降圧剤を朝内服するため、血圧測定は
昼の安静時。拡張期血圧 150 以上の場
合は看護師が嘱託医に連絡・相談してください。
＜職員全員の留意点＞
高血糖症状と思われる症状（喉の渇き、トイレに何度も行く、倦怠感の訴え、体重減少など）が疑われたら看護職が血糖を測定し嘱託医に連絡します
ので、看護職へお知らせください。
（看護師 ××）＜介護職の留意点＞
認知症の専門医（△△病院脳神経内科
XXX 医師）に月一回定期受診をします。次回は 11 月 1 日なので、同行計画を立てておいてください。
（介護福祉士 ○○○）

1

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3．疾患や治療への理解

アセスメントシート【看護職】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
病院ではなく当施設にいることは理解している様子。疾患や治療については丁寧に説明していきましょう。
（看護師 ××）「リハビリのためにここにいます」「血圧の薬と痛み止めを飲んでいる」と話す。

4．本人・家族の思いや願い【相談員】
現状(事実)① 本人の思いや願い

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
退所希望について、本人は自宅、長男
もっと元気になって自分のことが自分でできるようになりたい。
は長男夫婦宅と思っており、相違があ
子どもや孫に会いたい。
ります。長男嫁の定年退職まであと 6
今は早く一人で歩けるようになりたい。
年あるため、それまでは入所しながら② 本人の目指すゴール
子供や孫と過ごす時間を持てるよう、
早くリハビリを終わらせて自分の家に帰りたい
長男夫婦と話し合っていく予定です。
③ 家族の思いや願い
入所中に、長男夫婦宅への外泊を行う
長男：「母（○田さん）は自宅で一人暮らしに戻ることを希望してい などの機会を設けていく予定です。
ると思いますが、それは難しいと思っています。私たち夫婦も共働き（相談員 ○○）のため同居が難しいので、こちらに入所でき安心しています。」「ゆく
ゆくは、妻（長男の嫁：54 歳）が定年退職したら、同居したいと考えています。」
5．金銭管理【相談員】

現状(事実)
当施設利用料の支払いや、日常生活物品の購入は長男の嫁が行う。
生活物品は面会時に持参する。

6．終末期の希望【相談員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜介護職の留意点＞
生活物品の購入依頼時は、長男の嫁が面会に来た際に依頼してください。長男の嫁は仕事をしているため、余裕をもって物品の購入依頼をしてください。
（相談員 ○○）

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
本人の意向については、今後確認していきます。
長男夫婦には、在宅での看取りに関する情報提供をしていきます。
（相談員 ○○）①本人：
確認できていない。
②家族：
長男夫婦の自宅で看取りたい（長男）2

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アセスメントシート

7．病気・障害・与薬【看護職】
現状(事実)①

現在の病気：高血圧、糖尿病（II 型）、変形性膝関節症、アルツ
ハイマー型認知症②

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
内服薬は看護職が食後に本人に渡し、目の前で服薬を確認します。

内服薬等：内服薬）ブロブレス 8mg

1錠

朝

1 回/日（降圧剤）

ロキソニン 60mg

1 錠×3 回/日（鎮痛剤）

ムコスタ 100mg

1 錠×3 回/日（胃薬）レミニール 8mg

1 錠×2 回/日（認知症治療薬）

外用薬）モーラス湿布

痛みの訴えがある場合にはモーラス湿布を貼ってください。
（看護師 ××）疼痛時適宜（鎮痛剤）③ 病気の状況や障害の状況(麻痺や拘縮等)：

両膝の痛み、筋力低下により、一人での歩行はできない。
入所時（9 月 21 日）は車椅子で、移乗も全介助だったが、現在（10月 21 日）は一人で車椅子に乗ることができる。
④ 医療的処置・通院：
アルツハイマー型認知症のため月 1 回△△病院に通院⑤ 感染症( 有・無) 内容：⑥ 食物・薬物アレルギー⑦ リハビリテーション

( 有・無

) 内容：

【機能訓練指導員】＜職員全員の留意点＞
車椅子への移乗は一人でできますが、
時々ふらつきがあるため、ベッド柵をつかまって安全に移乗できるように練習していきます。4 点杖と手すりを使用して歩行できるように少しずつ練習しています。
車いす移乗時は一人で安全にできるよ
う、移乗しやすい位置に車椅子を置
き、ロックをかけ見守ってください。
歩行はまだリハビリテーション時のみで、普段の移動は車椅子でお願いします。
（理学療法士 ○○）車椅子への安全な移乗の練習
4 点杖と手すりを使用した歩行のための訓練

8．認知機能【看護職】

現状(事実)① 疾患名：アルツハイマー型認知症② 中核症状 (該当する症状に○)記憶障害・実行機能障害・見当識障害・失念・失行・失認③

行動・心理症状（BPSD）(該当する症状に○)妄想・徘徊・暴言・暴力・幻覚・幻聴・介護拒否・昼夜逆転
帰宅願望・異食・失禁④

その他(知的障害・発達障害等による症状等)：無3アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
直前のことが思い出せないことがあり、今いる場所や人が分からなくなることが度々見られますが、説明をすれば納得されます。穏やかに対応しながら、居室に戻るように促しましょう。
（介護福祉士 ××）

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9．健康状態

アセスメントシート【看護職】

現状(事実)①

バイタルサインズ

(測定日)

体温

36.0 度(10 月 20 日)

脈拍78 回/分

(10 月 20 日)血圧

120／95mmHg(10 月 20 日)

18

回/分

(10 月 20 日)

呼吸回数
SpO2

98

アセスメント(留意点等)％ (10 月 20 日)②

皮膚の状態：

③

体格・体型

身長

150 cm

体重47(褥瘡の有・無(10 月 20 日)

kg(10 月 20 日) 前回測定値:47kg（9 月 21 日）
4.5

アルブミン値)g/dl＜看護職の留意点＞① 血圧：入所前から降圧剤を内服しており、血圧は良い状態で保たれています。
② 糖尿病：入院時から食事療法を開始し、嘱託医は良い状態が保たれていると診断しています。
低血糖等の疑いがあるとき以外は血糖測定の必要はありません。
⑤ 両下腿のむくみが悪化した際には、足部マッサージや、弾性スト
ッキングの使用などについても検討してください。

(9 月 26 日)＜職員全員の留意点＞
糖尿病があるため、皮膚トラブルが起
こりやすい状態です。乾燥、湿疹、傷、
HbA1c
7.0 ％ (9 月 26 日)
水泡などがないか、入浴時や着替え時
血糖値
120 mg/dl （9 月 26 日:朝食前）などに皮膚の状態を見てください。特④ 顔色・表情など：顔色はふつうに足先は注意深く見て、気になること
日中、他の療養者と談笑中は穏やかだが、徘徊時はやや険しい。 があれば看護職に相談してください（看護師 ××）⑤ その他
ヘモグロビン値13

浮腫（むくみ）：（

有・無

疼痛：（

g/dl (9 月 26 日)）

有・無・部位 両膝

両下腿に浮腫あり。
）

精神的な安定性など：一人になると不安になる。夜間帯は帰宅欲求が強くなる。
10．コミュニケーション【機能訓練指導員】
現状(事実)①

耳の聞こえ：補聴器の使用（②

見え方：眼鏡の使用（
失語症

③

有・無

有・無

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
認知症の進行予防のためにも、日中は積極的な声かけを行いましょう。また、
日中はできる限りホールで過ごしていただくように促していきましょう。
（看護師 ××）））(有・無、タイプ：)

言葉は問題なく話せるか？（声の出方・大きさ・明瞭さ）○言葉と意味が合っているか？
○言葉の使い方の特徴

ホールで他の療養者と談笑していることが多く、うまく過ごせている様子です。△△さんとはウマが合わないようで口論になりがちですので注意が必要です。
（介護福祉士××）○周りの音は聞こえるか？
言葉に問題はない。意味もほぼあっている。
④

会話ができるか？
○言葉掛けに対してはっきりとした反応があるか？
（相手の話を聞くことができるか）○相手の話に対して言葉を返すことができるか？
○自分から会話ができるか？（療養者同士の会話や関係職員との4

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アセスメントシート

関係）
通常の会話は可能であり、職員の言葉掛けに対する反応はある。ただし、徘徊が始まると、話しかけても聞こうとせず、自分の訴えのみを繰り返す。
⑤

ジェスチャーで通じるか？

11．要望や自己決定 【相談員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)① 要望や苦情などを伝えることができるか？：要望や苦情は訴える ＜職員全員の留意点＞
当施設の利用、その他のサービス利用、ことができる。
通院等に関しては長男に相談員から話② 自分から相談などができるか？：できないをしていきます。本人も長男に任せている様子がみられます。
③ 自己選択ができるか？：できない
現時点では、長男の希望と嫁の希望が④ 自己決定ができるか？：できない
同じとは思えません。実際の介護者は⑤ 信仰・意思決定を決める価値観・信念：仏教
嫁になると予想されるので、退所後の生活に関しては、長男の嫁も交えて話⑥ キーパーソン：長男
し合いをしていく必要があります。
⑦ 性格：几帳面で面倒見が良い（長男）（相談員 △△）

12．一日の過ごし方・睡眠【看護職・介護職】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞① 午前
職員が促すと、車椅子でホールまで行く。ホールでは、他の療養者と 夜間徘徊の可能性があるので巡回時の楽しそうに会話をしている
在室確認をお願いします。
② 午後
徘徊が頻回であれば、床へのセンサー
昼食後は車椅子のままホールへ行き、テレビを見ながら 1 時間ほどう マット設置などをカンファレンスで検たた寝をする。その後は職員の促しでレクレーションなどに参加す 討したいと思っています。
る。
（介護福祉士 ××）③ 夜間
夕食後は部屋に戻ると希望されることが多く、部屋で過されている。
＜職員全員の留意点＞
職員がイブニングケアで訪室すると荷物をまとめ、「家に帰ります」 日中、部屋で過ごし昼寝が長いと、夜とおっしゃることが多い。
間の徘徊が起きるパターンが考えられます。日中は活動的に過ごせるように配慮しましょう。
（看護師 □□）

5

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13．部屋の環境

アセスメントシート【相談員】
現状(事実)①

部屋の場所：東棟

ホール前の「つばき」の部屋②

ベッドの位置：北の壁に配置③

プライバシー（カーテンやドア、スクリーン等）：個室④

室温・湿度：10 月 1 日⑤

採光（カーテンの有無）：水色のカーテンがあり、遮光されてい室温 22℃

湿度 45％

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
生活リズムを保つために日中はできるだけカーテンを開け、日差しをいれるよう配慮しています。
本人の入眠中以外は開けておくようにください。
（ヘルパー △△）る。
⑥

シーツの交換日：毎週月曜日／週⑦

好みの枕やベッド上の配置：枕の下にバスタオルを敷く習慣がある。

⑧

部屋に置いてあるもの：長男夫婦と孫が一緒に写っている写真を置いている。
(在宅の場合、駐車場の位置等)：

⑨

その他

⑩

身の周りの見取り図(居室の見取り図)：6

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14．食事

アセスメントシート【看護職・栄養士】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞① 食事の場所：ホールの中央テーブル
食事は介助なしで食べられるが、スー② 義歯の使用（上下・部分・自分の歯）：プや水分が多いものは、むせることも③ 食事の姿勢（ベッド上の体位：）あります。むせることが続けば、とろみをつけるなどの対応を考えますの（車椅子座位・椅子座位・端座位）
で、報告をお願いします。
④ 食事の形態：ご飯軟菜
食事は糖尿病食で用意しています。
⑤ 治療食・制限食 (タンパク・塩分等の制限の有無)：減塩食 5g・ お菓子も多小は大丈夫ですが、食べ過ぎないように声をかけてください。
糖尿病食 1300Kcal（栄養士 ○○）⑥ 嚥下の状態 (誤嚥のリスクの有無)：時々水分でむせることがある⑦

使用する福祉用具（スプーン・皿・エプロンなど）：箸を自分で使用できる。食事用エプロン使用⑧ 一日のカロリー：糖尿病食で 1300Kcal を提供されている。
⑨

普段の摂取量：概ね全量摂取する。甘いおやつは毎回全量摂取する。

⑩＜職員全員の留意点＞
水分摂取を促しましょう。麦茶を嫌がる場合には、緑茶に変えるなどの工夫をお願いします。食事中に水分でむせることがある様なので、ゆっくり飲む
ように促しましょう。
（看護師 ××）

食事以外に摂る水分の種類と量：好んで水分を摂ろうとはしない
が、お茶を提供すると一口ほど飲む。

⑪ 好みの食べ物や飲み物：あんこ、緑茶⑫ 食事動作の状況：箸を使用して上手に食べる⑬ 胃瘻の有無：無⑭ 飲酒・喫煙の有無：無⑮ その他：
15．移動【機能訓練指導員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞① 関節の拘縮・硬直の状況等：
入所時よりは足腰がしっかりし、車椅○ 頸部の動き・肩や肘の動き・手や足の動き・股の動き・痛み子への移動はベッド策につかまりながの程度：右膝関節疼痛あり。両膝関節の腫脹あり。
ら一人でできる様になってきました。
この際に一番転倒が起こりやすいの○ 麻痺・拘縮・振戦（ふるえ）等の状態：
で、見守り・介助を忘れずに行ってく② ベッド上での寝返り：寝返りは可能
ださい。
③ ベッドからの起き上がり（自力・一部介助・全介助）：（理学療法士 ○△□）
④ 立ち上がり（自力・一部介助・全介助）：⑤

歩行（自力・一部介助・杖や歩行器等の使用の有無）：リハビリでは、手つなぎ介助で歩行訓練をしている。日常生活の移動は車椅子。

⑥

車椅子使用（有・無）車椅子移乗・移動の状況（自力・一部介助・全介助）：
ベッド策などにつかまって一人で車椅子への移乗は可能。
その他の移動（手段と方法）：
7

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アセスメントシート○ 食事・入浴・排泄場所への移動：食事・入浴へは職員介助で車椅子移動。
トイレへは一人で車椅子を使用し行っている。一人で便座への移動ができる。
⑦

転倒のリスクの有無≪麻痺側等を記入≫

握力：右

㎏

左

㎏

16．排泄【介護職】

現状(事実)①

排泄の場所（日中・夜間）：昼夜とも居室内のトイレ②

使用している排泄用具と種類(日中・夜間)(パット・リハビリパンツ・紙おむつ・その他)

パンツタイプの紙おむつ。1 日 1 回履き替える。
③

排泄感覚の有無

アセスメント(留意点等)＜介護職の留意点＞
車椅子を利用し、居室内のトイレを一人で使用できています。
朝の着替え時に、おむつも新しいものに交換するように促すとベッドサイド
で履き替えることができます。
（介護福祉士 □□）尿意（有・無）：便意（有・無）：(緩下剤・浣腸等の使用)： 無
17．衣生活【介護職】

現状(事実)①

普段の服装：ポロシャツと伸縮性のある素材のズボン②

好みの服装：地味なものを好む。ホールに行くときはお気に入りの花柄のカーディガンを着る習慣がある。

③

肌着・下着の特徴：綿の肌着と股引をはいている。

④

靴下（形状・素材）：綿の厚手の靴下をはいている。

⑤

履物の種類：マジックテープ式のスニーカー⑥

普段着の形状・素材：ゆったりとした綿素材が多い。

⑦

着替えの頻度：朝晩 2 回（職員が促さないと着替えをしない。）⑧

着脱動作の状況(上衣・下衣)：職員が 1 つずつ手渡しながら着替

アセスメント(留意点等)＜介護職の留意点＞
生活リズムを整えるために、寝衣と日中の活動時の服を分け、朝晩 2 回の着替えを促していきます。
ホールに行く際は花柄のカーディガンを持っていくようにしてください。
（介護福祉士 □□）えをする。着脱は自分でできる。
⑨

履物の着脱動作の状況：自分で履くことができる。

⑩

洗濯：業者に委託する

⑪

その他：
8

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18．清潔

アセスメントシート【介護職】

現状(事実)

アセスメント(留意点等)＜介護職の留意点＞① 洗面：毎朝、温タオルを手渡すと自分で拭く。
本人が持参した櫛と手鏡がタンスの 1② 整髪：自発的には行わないが、職員が櫛を手渡すと自分で行う。
番上の引き出しにあるので、それを手③ 口腔ケアの状況：職員が義歯を外して洗浄する。水の入ったコッ 渡し整髪するように促してください。
イブニングケアでは、義歯洗浄を行っプを手渡すと自分でうがいをする。
てください。朝起きたらすぐにつける④ 入浴日：月、木の午後/週
ことができるように、床頭台の上の手⑤ 浴槽の種類：個浴（個人浴槽）の届く場所に置いてください。
⑥ 身体の洗い方などの状況：手の届かない部分は職員が介助。手の また、毎食後にうがいを促してください。
届く範囲はスポンジを手渡すと自分で洗う（介護福祉士 □□）⑦ 使用する物品等：シャワーチェア、バスボード⑧

入浴に要する時間：30 分程度⑨

入浴後の過ごし方：部屋に戻り、衣服の整理などをしている。

⑩

その他：

19．役割・関係①/

活動・運動【介護職】
現状(事実)

他者との交流：食事中同じテーブルの療養者とは仲良く会話する。

②

レクリエーション活動：塗り絵などの個人活動は「うまくできなくなった」と遠慮し、他の療養者が行っている活動を遠巻きに見ていることが多い。

③

個人活動・集団行動：集団行動はなんとなく同じことをする。

④

行事への参加：施設が企画した行事には参加する。

⑤

本人の役割：食後のテーブル拭き。

⑥

家族のサポート：⑦

その他：人の役に立つことが大好き。感謝されるとうれしそうな＜介護職の留意点＞
入浴時、浴槽に入る際にバスボードを使用してください。長時間の入浴を好みますが、その後ぐったりとしてしまうので、声をかけて早めにあげてくだ
さい。
（介護福祉士 ××）

アセスメント(留意点等)＜職員全員の留意点＞
会話を楽しむことはできていますが、レクリエーションにはあまり積極的でありません。参加を促していってください。
（介護福祉士 □□）表情になる
20．個人的な因子【相談員】
現状(事実)①②③④

アセスメント(留意点等)
余暇の過ごし方（趣味や好きな事等）：草花を見ることや触れる ＜介護職の留意点＞
園芸療法は楽しんでいる様子です。
ことが好き。園芸療法は楽しそうに参加している。
現在は、車椅子での参加のためプランなじみのものや道具(大切にしているもの)：孫たちの写真やお守 ター台の植物の世話だけとなります。
リハビリの状況が進めば園芸台の周り
り、期限切れの通帳などを大切にしている。
を 4 点杖で歩くなどの気分転換を計画
価値観や習慣：「人間は人の役に立たなくなったら終わりだ」「自できるとおもいます。
分のことは自分でする」（相談員 △△）
性格・個性：温厚。面倒見が良い。几帳面。
9

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経過記録シート

記録シート
記入日： 平成 28 年

10 月 22 日

氏名 ○田 ○子
担当ケアマネージャー

○○○

××

担当看護職員

□□□

○○○

△△△

担当介護職員□□□

総合的な援助の方針：
薬や食事、レクレーション、リハビリなどを通し、病状の悪化や進行を予防しながら、日常生活動作をできる限り維持し、在宅での生活に戻れるように支援いたします。
ケアプランサービス項目

担当職

実施・未実施1.

薬物療法（降圧剤・鎮痛剤・認知症治療薬・湿布貼用)

看護職

○

2.

食事療法(減塩食 5g・糖尿病食 1300kcal)

栄養士・看護職○

3.

車椅子への安全な移乗の練習

理学療法士

○

4 点杖と手すりを使用した歩行のための訓練
4.

園芸療法等のレクリエーション

介護職

○

5.

居室内に愛用品を置くなど、落ち着けるような環境を整える

介護職

○

6.
7.

健
康

体温

血圧

脈

128/75 mmHg

72 回/分

生
活

処置

排泄ケア

清潔ケア

睡眠ケア

移動ケア

ﾚｸﾚｰｼｮﾝ

生活訓練

実施・未実施実施・未実施実施・未実施実施・未実施実施・未実施実施・未実施実施・未実施36.3℃

食事量（主食/副食）
10/7

8/8

10/10

水分摂取

体重

300ml

服薬管理
実施・未実施kg【※上段の体温～体重については数値を記入・以下は実施又は未実施を記入】
時間

職種

項目*

経過記録

担当者名

モーニングケアを実施。着替えを渡すとゆっくりと着替える。
7:00

介護職

おむつの履き替えも促す。櫛と手鏡を渡すと整髪を行う。

◇◇

右膝の痛み訴えがあるため、モーラス湿布貼付
8:00

10:00
10:45

看護職

1

処方確認。内服薬セット。

××

介護職

2

朝食・ご飯軟菜（減塩食 5g・糖尿病食 1300kcal)。自力摂取。
□□
内服確認。

介護職

食後はうがいを促し口腔ケアを行う。

□□

介護職

お茶タイム。緑茶を湯のみ茶碗一杯飲む。

□□

理学療
法士

歩行練習：手つなぎ介助歩行で廊下 1 往復。4 点杖と手すりを使用しながら廊下を 2 往復した。
車椅子への安全な移乗の訓練：ベッド策につかまって車椅子への移乗。安定して上手に移乗できている。

○△○

3

1
公益社団法人 日本看護協会 2017 年 Ver.1

在宅・介護領域における「多職種情報共有シート」

経過記録シート

時間

職種

項目*

12:00

看護職

1

処方確認。内服薬セット。

介護職

2

昼食・ご飯軟菜（減塩食 5g・糖尿病食 1300kcal)。自力摂取。
□□
内服確認。

経過記録

担当者名
△△

介護職

口腔ケア：食後のうがいを促す

□□

13:00

介護職

訪室すると眠っている。

□□

14:00

看護職

14:30

介護職

15:30

介護職

17:00

介護職

18:30

看護職

1

介護職

2

19:30

介護職

23:00

介護職

23:30

介護職

４

検温にて訪室。声をかけ覚醒。
園芸の時間なので外着への着替えを介助。
自室に迎え
園芸療法：庭園のプランターへの水やり、雑草取りを行う。

△△
○△

□□

おやつタイム：スイートポテトと緑茶。全量摂取。

□□

○△

入浴介助：
「汗もかかないし、今日はお風呂にはいらなくてもいいです」とおっしゃる。職員がお手伝いすると伝えると安心した様子で入浴。入浴用椅子に座り、洗髪と手の届かない身体部分の洗浄を職員が介助する。浴槽へはバスボードで入る。

○△

処方確認。内服薬セット。

△△

夕食・ご飯軟菜（減塩食 5g・糖尿病食 1300kcal)。自力摂取。
□○□
内服確認。
イブニングケア：上下の義歯を洗浄する。着替えを渡すとゆっ□○□くりと着替える。
[徘徊あり]
車椅子でエレベーターの前にいる。手提げ袋を膝の上にのせてボーっといる。声をかけると「息子が待っている」と言って職員の手を振り払う。今日はもう夜も遅く電車もないのでお部屋 □○□に帰りましょうと放すと、落ち着きを取り戻した様子。職員が車椅子を押し居室へ戻る。ベッドに入り落ち着いている様子のため、電気を消し職員は退室した。
訪室すると眠っている。

□○□＊ケアプランサービス項目の番号を記入してください。ケアプランサービス以外の場合は記入する必要はありません。
＊＊1 日分（24 時間）の経過記録となる様、必要に応じ欄を増やしてご使用ください。

≪連絡事項・留意点≫
夜間徘徊があるため、巡回時の在室確認を確実に行ってください。
記入者：□○□○○（介護福祉士）

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公益社団法人 日本看護協会 2017 年 Ver.1