市立ひらかた病院

感染防止対策マニュアル

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感染防止対策指針（目的）第1条
この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の対応など当院における感染防止対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的に定める。
（感染防止対策に関する基本的な考え方）
第2条
当院の感染防止対策は、医療機関内においては感染症の患者と罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療とケアを行う際に必然的に起こりえる患者・職員への感染症の伝播リスクを併せ持つと考えて対処するとともに、「スタンダードプリコーション」の観点に立った医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施する。また、個別および病院内外の感染症情報を広く共有し、院内感染の危機発生に迅速に対応するものとする。さらに、院内感染事例の発生頻度を、院外の機関から公表されるデータと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性の確保と患者に信頼される医療サービスの提供を目指し、もって医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をもとに、感染の防止に留意し、感染症発生時には拡大防止に適切に対応するため、感染防止対策活動の必要性を全職員に周知徹底し、院内共通の問題として組織的に取り組むものとする。
（感染防止対策委員会・組織に関する基本事項）
第3条
感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるとともに、院内における感染対策に関する最終決定機関として院内感染防止対策委員会(以下「委員会」と言う)を設置する。
第4条
この委員会は病院長直属の諮問機関とする。
（委員会の構成）
第5条
委員会は、病院長、看護局長、医療安全管理室長、薬剤部長、中央検査科長、事務局長及びその他感染防止対策委員会が必要と認める者で構成する。委員会の委員長(以下「委員長」という)は病院長が指名する。

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感染防止対策マニュアル（委員会の運営）第6条
委員長は委員会を運営する。委員会は毎月 1 回開催する。
第7条
委員会が必要と認めた時は、病院内外の識者を顧問とすることができる。感染対策部門の活動を支援し、事案解決のための方策を策定する。委員長が必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め意見を聞くことができる。
第8条
委員会は非公開とする。
（感染対策部門の構成）
第9条
感染防止対策活動の中枢的な役割を担う病院長直属の組織として、医療安全管理室内に感染対策部門を設置する。院内感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じる役割があり、部門内に感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）を設置する。
（感染管理者・感染専従担当者の配置、権限）
第 10 条
感染管理者（感染制御医師）
・感染専従担当者（感染管理認定看護師）を、病院長の名を受け医療の質と安全を確保するために感染対策部門内に配置する。院内感染防止に関する必要な権限の委譲と必要な資源を病院長より付与され業務を行う。感染管理者は、感染制御チームリーダーとして院内感染防止対策を指導及び監督する。
1)

院内の感染対策を監督・指導する

2)

個室隔離、陰圧空調管理などの治療環境を決定できる

3)

制限なくカルテの閲覧ができる

4)

感染管理上の問題発生時には感染管理者により ICT は召集され、緊急院内感染防止対策委員
会会議の開催請求、感染制御のための施策を実践する事ができる

5)

感染制御の観点から、AST を中心に抗菌薬の種類、投与方法、投与量、投与期間を医師に提案できる等

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感染防止対策マニュアル（ICT の設置）
第 11 条ICTは感染対策について十分な経験を持つ医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師により構成され、機動力を発揮して未然に院内感染を防ぐことを目的とし感染対策部門内に設置する。感染管理者は感染制御チームリーダーとして院内感染防止対策を指導及び監督をし、必要と認める職員をICTメンバーに加えることができる。
ICT 業務内容
1)

組織的な感染管理システムに関すること

2)

院内感染の監視に関すること

3)

職員の感染管理に関すること

4)

感染管理に関する教育及び啓蒙に関すること

5)

職員に対する感染相談に関すること

6)

その他、感染管理業務に関すること
等（AST の設置）
第12条
ASTは感染症について十分な知識と経験を持つ医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師により構成され、院内の抗菌薬使用状況の把握とその適正使用推進を目的とし感染対策部門内に設置する。
1)

感受性結果などをもとに抗菌薬治療の評価と抗菌薬適正使用を推進する。

2)

抗 MRSA 薬及び特定の広域抗菌薬を使用している患者、血液培養陽性例等の特定の感染兆候のある患者などを感染早期よりモニタリングを行う。

3)

抗菌薬の処方状況を把握するために、データの収集を行う。

4)

微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。

5)

抗菌薬適正使用の推進に関することの支援をする。

（職員研修についての基本方針）
第13条
1)

ICT は全職員対象に研修会を年 2 回以上開催する。ここでは院内感染対策に関する教育と実習を行う。

2)

AST は抗菌薬適正使用を目的とした全職員対象の研修を年 2 回程度行う

3)

ICT は、看護局（リンクナース会）と連携し、研修会を開催する。

4)

ICT は、必要に応じて個別部署単位又は全職員を対象に研修会を開催する。

5)

ICT は、院外の感染防止対策を目的とした各種学会、研修会、講習会への参加希望者の参加を支援する。

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感染防止対策マニュアル（感染症の発生状況の報告に関する基本方針）
第 14 条当院の細菌検査結果から感染症の検出状況を把握し、院内に公表するものとする。
なお、院内感染とは、病院で治療を受けている患者が、原疾患とは別に感染を受けて発病する場合を指すものとし、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
（院内感染発生時の対応に関する基本方針）
第 15 条
職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には ICT に報告する。
ICT は、詳細の把握に努め、必要な場合には委員会、専門家の支援を受けながら対策に介入するとともに、感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する診断及び届け出手続きについて担当医に助言・指導する。
新感染症、指定感染症などについては、事前に当院としての対応策を周知し発生に備える。
特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、枚方市保健所など関係機関と連携のもと対応する。
（感染防止対策指針の閲覧に関する基本方針）
第 16 条
本指針は、何人でもこれを閲覧できるものとする。また、本指針の内容を含め、職員は、患者との情報共有に努めるとともに、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。
（その他、院内感染防止対策推進のために必要な基本方針）
第 17 条職員に当院の感染防止対策を周知するため、「院内感染防止対策マニュアル」を院内グループウエアで配信する。
（本指針の改廃について）
第 18 条本指針の改廃は感染防止対策部門が立案し、感染防止対策委員会の議を経て病院長が決定する。

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この指針は 2014 年 9 月 22 日から施行する。
2015 年 9 月改定
2016 年 9 月改定
2017 年 9 月改訂
2018 年 9 月改訂
2019 年 9 月改訂
2020 年 9 月改訂
2021 年 9 月改訂
2024 年 7 月改訂

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