ナースの星
栄養ケアWEBセミナー

最期まで食べる楽しみを続けるために
相模女子大学
栄養科学部 管理栄養学科
准教授 望月弘彦
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本日の内容1. 「食べる」＝摂食＋嚥下
2. 摂食嚥下障害とは
3. 摂食嚥下障害の診断
4. 食べる楽しみを続けるために

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本日の内容1. 「食べる」＝摂食＋嚥下
口 ＋ 燕 ＝ 嚥下Swallow
Cafuego Swallows クリエイティブ・コモンズ

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食べること（摂食・嚥下の5期）

自発運動反射4

１．先行期（認知期）
l飲食物の形や質・量l食べられるものか？
l食べ方
l一回に食べる量l食べるペース
l唾液の分泌促進
× 拒食× ペーシング障害
52．準備期（咀嚼期）
l食べ物を咀嚼l唾液と混和l飲み込みやすい形状（食塊）にする
× 歯牙トラブル（噛めない）
× 口唇閉鎖不全（こぼす）6３．口腔期
l舌の運動
l口腔から咽頭へ食塊を送りこむ
× 咽頭への送り込みに時間がかかる
× 食べ物が口の中に残る7

４．咽頭期

ごっく¡軟口蓋が後方へ動き鼻咽腔を閉鎖（鼻への逆流を防ぐ）
ん¡喉頭が挙上、喉頭蓋が倒れて喉頭 （気道）を閉鎖

l 嚥下反射¡声門閉鎖¡咽頭収縮→嚥下圧→食塊：左右の梨状窩➡食道入口部¡食道入口部が開く
1秒以下¡呼吸は停止し、呼気から再開

× 喉頭侵入➡むせ、誤嚥8５．食道期l食道入口部を通過して、食塊が食道へ入る
l食道の蠕動運動により食塊が胃へ運ばれる
× 胃食道逆流× 胸やけ

9本日の内容1.
2. 摂食嚥下障害とは
3.
4.

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死因別にみた死亡率の年次推移 平成23年
脳血管疾患（脳梗塞など）
124万人

悪性新生物
（がん）
357万人
心疾患
（心不全など）
195万人
肺炎
125万人
第3位

厚生労働省資料l 肺炎が原因で亡くなる65歳以上の高齢者の96％が誤嚥性肺炎
l 肺炎で亡くなる方の9割以上が75歳以上の高齢者
l 90歳以上の死因では、肺炎が2位

11誤嚥を防ぐメカニズム
１．喉頭蓋
２．咳嗽反射➡むせ３．声門
嚥下時0.3～1.0秒の無呼吸
呼気から呼吸が再開
声門を越えて、食物などが気管内へ侵入➡誤嚥

舌根

喉頭蓋
声門気管

食道

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摂食・嚥下障害の原因
l 中枢神経障害¡脳血管障害 脳梗塞、脳出血、くも膜下出血¡変性疾患
筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病¡炎症性多発性硬化症、脳炎 など

l 末梢神経障害¡末梢神経麻痺¡ニューロパチー

l 神経筋接合部・筋疾患

昔は入院するととりあえず絶食・安静➡食べられない＆歩けない廃用症候群¡重症筋無力症¡筋ジストロフィー症¡膠原病 多発性筋炎 など

l 解剖学的異常¡口腔・咽頭・食道病変、奇形、頚椎骨棘

寝かせきり
経管栄養

栄養管理＋リハビリ13

摂食・嚥下障害の問題点
l食べる楽しみの喪失
l誤嚥 → 肺炎・窒息
l水分・栄養摂取不良 → さらに嚥下機能が低下
l療養環境が制限される
l口腔ケアが不十分になりやすい¡口腔内の自浄作用が低下→肺炎の危険性が増加
誤嚥性肺炎は･･･
唾液、胃内容液、口腔内細菌を少量ずつ誤嚥し、本人の免疫能の低下した時に肺炎の症状を呈する。
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本日の内容1.
2.
3. 摂食嚥下障害の診断
4.

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摂食嚥下障害の主な症状
l食事時間や食べ方の変化
l食事内容や好みの変化
lむせる
l咳が出る
l咽頭違和感、食物残留感
l声の変化（湿性嗄声）l痰の量の増加l食欲の低下がん
lやせ、体重減少 嚥下障害
認知用・うつ不顕性誤嚥
Silent aspiration
むせのない誤嚥➡専門医受診VE、VF検査を！
16湿性嗄声（しっせいさせい）
Ø湿ったガラガラ声Ø嚥下後の湿性嗄声➡ 咽頭残留、誤嚥

声帯声帯が唾液などで覆われている状態のために生じる

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l症状

嚥下障害の診断¡摂食時の咳、むせ、嚥下困難、湿性嗄声、繰り返す肺炎、体重減少

lスクリーニングテスト¡反復唾液嚥下テスト（RSST) ：３０秒で３回未満¡改定水飲みテスト（MWST)¡食物テスト・フードテスト¡頸部聴診法¡パルスオキシメーター

l検査¡ビデオ内視鏡 VE (Video endoscopy)¡ビデオ嚥下造影 VF(Video fluorography)

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頸部聴診法嚥下音検出部位

聴診部位
甲状軟骨～輪状軟骨直下の気管外側上昭和大学歯科病院 口腔リハビリテーション科 おくちでたべる.com
http://www.okuchidetaberu.com/colum/no7.html

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喉頭マイク

淡路摂食嚥下障害研究会
http://www.geocities.jp/awaji_dysphagia/cervical_auscultation.html嚥下外来、在宅、施設
l喉頭マイクを用いた嚥下障害に対する指導

咽喉マイク ：（有）南豆無線電機 3255円+送料
拡声器：（株）ベストバリュー 4500円+送料

20反復唾液嚥下テスト：ＲＳＳＴ（repetitive saliva swallowing test）
患者に空嚥下を命じ、３０秒間に何回嚥下が可能かをみる（方法） ①口腔内を湿らせる②「できるだけ何回も飲み込んでください」と指示する。
③ 甲状軟骨や舌骨上部に指を置き、喉頭挙上を観察する。
（評価） ３０秒間に３回以上観察されない場合は、何らかの嚥下障害を有していると考える。
喉頭挙上量の正常値は1.5～2cm
1cm以下は異常と判断する＊感度：0.98、特異度：0.66＊意識障害や高度の認知症では施行できない

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改定水飲みテスト：MWST
手技
冷水３mlを口腔底に注ぎ、嚥下を命じる。
可能なら追加して2回嚥下運動をさせる。
3ml：梨状窩の容量最も悪い嚥下運動を評価する。
判定基準が4点以上なら更に最大2回（合計3回）施行を繰り返し、最も悪い場合を評価として記載する。
パルスオキシメーターや頸部聴診法を併用する。
欧米でよく用いられるのは判定基準
１オンス（30ｍL)水飲みテスト
評点
症状
1点 嚥下なし、むせるand/or 呼吸切迫
2点 嚥下あり、呼吸切迫（silent aspiration の疑い）
3点 嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声
4点 嚥下あり、呼吸良好、むせない
5点 4点に加え、空嚥下が30秒以内に2回可能＊ 感度：0.70、特異度0.88

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手技

フードテストティースプーン１杯（3～4g）のプリンなどを嚥下させる
嚥下が可能な場合には、更に2回の嚥下運動を追加
評点が4点以上の場合は、最大3回まで施行し、最も悪い評点を記載
パルスオキシメーターや頸部聴診法を併用

判定基準
評点
症状
1点 嚥下なし、むせるand/or 呼吸切迫
2点 嚥下あり、呼吸切迫（silent aspiration の疑い）
3点 嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声、口腔内残留4点 嚥下あり、呼吸良好、むせない、湿性嗄声なし、追加嚥下で口腔内残留は消失
5点 4点の所見に加え、空嚥下が30秒以内に2回可能＊ 感度：0.72、特異度0.6223口腔内残留と咽頭残留の関係
摂食・嚥下障害患者86名
咽頭残留
口腔
残留なし
ありなし
15名
13名

あり
5名
53名
P<0.05

カイ二乗検定口腔残留があれば咽頭残留が70%以上の確率で存在する
藤島一郎 平成13年度科学研究費補助金研究報告24嚥下内視鏡検査 : VE
（Videoendoscopic evaluation of swallow）

経鼻的に鼻咽腔喉頭ファイバーを挿入して、直視下で嚥下状態をみる
VFと比較して

Ø 被爆がないØ 携帯性に優れている
Ø 実際の摂食場面での検査が可能
Ø 粘膜、唾液の状態が直視下に観察可能
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嚥下造影検査 : VF
（Videofluoroscopic examination of swallowing ）X線透視下で造影剤を飲み込んでもらい、透視下で嚥下状態をみる検査
外見ではわからない情報を知ることができる。
① 診断的VF（嚥下障害の評価）② 治療的VF（治療方針の決定）
・姿勢、物性、一口量・横向き嚥下など・どうすれば安全に食べられるか？

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本日の内容1.
2.
3.
4. 食べる楽しみを続けるために27

「食べる」を続けるために必要なこと
l 全身状態の安定¡肺炎の予防・治療¡口腔ケア

l 栄養管理：特にエネルギー、たんぱく質、水分¡食事：嚥下調整食、とろみ、栄養補助食品¡経腸栄養：経鼻経管栄養、胃瘻・腸瘻¡ 食べるためのPEG¡経静脈栄養：末梢静脈栄養、中心静脈栄養l リハビリテーション
¡間接訓練
¡直接訓練
¡療養環境の調整：在宅／施設／入院

l 薬の内容や服薬方法の調整

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嚥下体操

浜松市リハビリテーション病院ホームページ

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30

は～みがき ♪
かーみ、かーみ ♪
お口の中をきれいにしましょ ♪

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口腔ケアと肺炎

口腔内バイオフィルム

口腔内細菌は誤嚥性肺炎の最大の原因
口腔ケアと同時に口腔周囲の筋肉や唾液腺のマッサージを行う→食べる機能の回復と唾液の分泌による自浄作用
32嚥下障害に向かない食形態
l サラサラした液体・・・水、お茶、汁物、ジュースなど
l 口腔内でバラバラになりまとまりにくい物・・・肉，かまぼこ，こんにゃく，れんこん，ピーナッツなど
l 水分が少なく，パサパサした物・・・パン，カステラ，マドレーヌ，高野豆腐など
l 口腔内や咽頭に貼り付きやすい物・・・焼き海苔，わかめ，もなかの皮，ウエハース，餅など
l 粘りの強い物・・・餅，だんごなど
l すべりのよすぎる物・・・トコロテン，寒天ゼリーなど
l 硬いもの・・・たこ，いか，ごぼう，れんこんなど
l 酸味の強い物・・・酢の物，柑橘類など
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なぜトロミをつけるのか？
l液体：のどに流れ込む速度が速い、ばらける
l喉頭蓋、声門、声門前庭の閉鎖が瞬時に起こる
l同時に食道入口部が開く
l知覚の低下・反応速度の低下・食道入口部が開かない➡誤嚥
lとろみ➡液体の落下速度が低下、まとまりやすい
l“のど”の準備が間に合う
lただし、粘性が高すぎるとべたつきが増し、食道に送り込みにくくなる34

トロミの測定l簡単とろみ測定板l ラインスプレッドテスト：LST

サラヤ株式会社
http://shop.saraya.com/smile/item/58023/

35嚥下調整食のポイント
l 飲み込みやすくする¡トロミをつける¡ゼリーにする

l 栄養価を確保する

エバースマイル
とろみ飲料
学会分類2013
うすいとろみ¡エネルギー¡ たんぱく質・脂質・糖質¡ビタミン・ミネラル、水分l 食べる楽しみを感じる¡味わう、視る、匂う、触れる、聴く、心を動かす

l 次の施設につなげるために¡施設ごとに嚥下調整食の名前が異なる¡学会分類2013での表現¡写真や地域での試食会➡食形態マップ36

能登脳卒中地域連携協議会

37訪問栄養指導の活用を！
l 病院で受けたNSTからのアドバイスや食事指導を在宅でも続ける➡シームレスな栄養管理l 在宅での嚥下障害や栄養不良の発見や対処
l 1回30分以上、月2回まで
l 居宅療養管理指導：533単位（同一建物居住者以外）¡区部支給限度額の枠外サービス¡自己負担10％/20％

l 在宅患者訪問栄養食事指導：530点（同一建物居住者以外）
l 訪問してくれる管理栄養士はどこに？
l 日本在宅栄養管理学会
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