口座振替依頼書

私は、「日臨技リンクス」の振替口座を以下の通り指定いたします。
※年会費振替口座を使われる方は、この用紙の提出は不要です。
リンショウ

ハナコ

臨床花子

記入例

2024 年度版

0 0 0 0 0 0「日臨技リンクス」

トウキョウト チヨダク
１−２−１
私は、「日臨技リンクス」の振替口座を以下の通り指定いたします。
0001234※年会費振替口座を使われる方は、この用紙の提出は不要です。
03

東京都千代田区丸の内1-2-1

03

ご注意

記入例とご注意事項

1111

0000

記入例を参考に、「日臨技リンクス」加入依頼書、「日臨技リンクス」口座振替依頼書にご記入・押印のうえ、1111

0000

添付の返信用封筒を使ってご郵送ください。切手は不要です。

――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引
１．指１．貴行
定口座欄内は、修正液等を使って修正すると、多くの場合金融機関で受け付けられません。誤って記落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻載した場合は、必ず二重線+訂正印（金融機関お届け印）で訂正してください。

請求書の提出または小切手の振出しはしません。
ま２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額
た、二重書き（なぞるような書き方）も受け付けられないケースが多いので、必ず二重線+訂正印（金（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
融機関お届け印）で訂正してください。
――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会
２．必ず黒または青のボールペンで記載してください。
社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとし
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引
３．お届け印の誤りや印鑑不鮮明で、書類が戻ってくるケースが多く見受けられます。印鑑は必ずご確認のて取扱ってさしつかえありません。
落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
請求書の提出または小切手の振出しはしません。
うえ、鮮明に押印してください。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
＞額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。
切り取らないでください！ 金融機関持ち込み不要！
社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
＞

×

臨床

臨床

銀
行 農協
鮮明漁協
信用金庫
信用組合
労働金庫
御中

×

臨床
臨床

×

臨床
床
臨

×

臨床

臨床

臨床×

臨床

×

○

会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく東京海上日動までご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

＜ご注意事項＞
１．加入書類が届いたら、ご指定のご連絡先に受領の旨ご連絡いたします。郵送後一定期間を過ぎても受領の連絡がない場合は、下記取扱代理店までご連絡ください。
２．ご加入手続き完了の通知は、加入者票の発送を以て代えさせていただきます。なお加入者票は、ご加入月（補償開始月）中に引受保険会社から直送されます。
３．
「日臨技リンクス」で介護医療保険料控除対象となる補償は、
「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」です。控除証明書は、ご加入者様に毎年11月頃引受保険会社から直送されます。なお、この保険はにじみ
かすれ
薄い
ブレ
重なり
複数印
切り取らないでください！
2 3 2 8 2 0
2 7 6 0金融機関持ち込み不要！
0 0 0 0 1 63186不備返却事由
1 預金取引なし
3 印鑑相違2 記載事項等相違
4 印鑑不鮮明
加入者及び預金者は、
明治安田収納ビジ
ア．金融機関番号 5 該当口座なし
イ．店名
ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行
6 口座解約済
ウ．店番
7 その他（ゆうちょ銀行は捨印不要）会社として、
上記の預金口座振替規定にエ．預金種目
事由
オ．口座番号
同意のうえ、口座振替を依頼します。
カ．口座名義

左づめでご記入ください。

農協
漁協
御中

2 3 2 8 2 0

2 7 6 普通
0 （総合）
0 0 １0 0 1 63186
当定

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)（6桁目がある場合は※にご記入ください）0 0 0 0 0 0
左づめでご記入ください。

651※

指（6桁目がある場合は※にご記入ください）定

振替日･払込日

※金融機関
お届け印
（サイン）

預金者名

イ．店名
ウ．店番
エ．預金種目オ．口座番号カ．口座名義6 口座解約済
その他
703-3615-3125
事由

字体相違、代表者名漏れを含む（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

口受付印 03-3615-3125
取扱店日附印座

カナ預金者名 リ ン シ ョ ウ

預金者名

ハナコ

臨 床 花 子！！

金融機関
ご確認ください お届け印！！
（サイン）

４．更新のご案内は毎年４月頃に、取扱代理店：㈱メディクプランニングオフィスから郵送いたします。
５．お 届け内容に変更が生じた場合、また保険を脱退される場合は、下記取扱代理店までご連絡ください。
脱退を希望される場合は、毎月25日までに書面でご連絡ください。脱退日は毎月末日です。(例：10月末日の脱退を希望される場合、10月25日必着。）◆用語のご説明会
加員：一般社団法人日本臨床衛生検査技師会の会員。
入者：保険加入の申込者のことで、必ず一般社団法人日本臨床衛生検査技師会の会員ご本人に加入者になっていただきます。

被保険者本人：被保険者の中の筆頭者（１名）で、ご加入した保険種目のすべての補償（特約を含む）を受けることができます。被保険者本人になれる方は、パンフレットP14でご確認ください。

明治安田収納ビジネスサービス株式会社

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

臨床

必口ず し座も会員の方の口座である必要はありません︒

普通（総合）１座２ ６ ７ ８ ９ １ ２ ３

明治安田収納ビジネスサービス株式会社
６７８９１２３当

カナ預金者名（お願い）この預金口座振替依頼書・自動不備返却事由
払込利用申込書が送付された場合、記載内
1 預金取引なし
3 印鑑相違容に不備がありましたら、上記該当項目に○2 記載事項等相違
4 印鑑不鮮明
印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
ア．金融機関番号 5 該当口座なし
式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

（ゆうちょ銀行は捨印不要）

預金種目△△△○○ ○

座２

金融機関番号

令和

毎年６月から証券番号が変わるため、控除証明書には２行で掲載されますので、予めご承知置きください。

字体相違、代表者名漏れを含む

臨床

指銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

預金種目

金融機関番号

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)

令和

振替日･払込日

被 保 険 者：被保険者の中で被保険者本人以外の方。夫婦型・家族型の配偶者、お子様がこれに該当します。
受付印
取扱店日附印

被保険者本人に比べ、医療補償、がん補償では、補償条件に制約がございます。

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

必ず金融機関お届け印をお確かめの上、押印ください。
異なる印を複数押した場合、再提出を求められます。
！！

ご確認ください！！

ネットバンク、印鑑レス口座等、印鑑による本人確認が取れない口座をご利用の場合は、メールやWEBページ等で金融機関から本人確認が行われます。認証方法等については金融機関ごとに異なりますので、事前にご確認ください。

＜変更・脱退のご連絡先＞
取扱代理店：㈱メディクプランニングオフィス〒104－0033東京都中央区新川2－22－6SJIビル2F
フリーダイヤル：0120－610020（土日祝日を除く9:00 ～ 17:00）Fax：0120－035466

「日臨技リンクス」加入依頼書

御中2024 年度

会員︵＝加入者︶︵保険の対象となる方︶

所

所

険
替

氏料
口の座

名

フリガナ

住

フリガナ

所属施設名

住

ハナ

コ000 − 1234

ハナ

電話：

コ−

※会員と異なる場合のみ記入

臨床 花子

リン ショウ−−

本人

配偶者
兄弟姉妹

加入者と同居の親族（親被保険者本人※加入する補償にȡ を入れてください︒

加入口数

その他 （加入する種級★他の保険契約等（注1）
あり

あり

別Ｂ
（臨床検査技師はＡです）

ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

Ａある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等（注1）

職（被保険者本人）

子（お者）
質問１

質問１
なし

なし
あり

ありあり

質問２

質問２

質問２

★他の保険契約等（注1）
なし

あり

なし

なし

なし

あり

あり

お子様人数

人

ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

あり

偶子（配（お者）
質問１

なし

なし

なし

ありありあり

質問２

質問２

質問２

なし

なし
あり

あり

あり

お子様人数

★他の保険契約等（注1）

なし

2 口あり

人

ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

なし

免責30日型
質問１

質問２

免責90日型あり「日臨技リンクス」加入依頼書

2024 年度の特約と同種の保険商品をご契約されている場合には、補償範囲が重複することがあります。ニーズに合わせてご加入される内容をご検討ください。
個人賠償責任補償特約等

会員︵＝加入者︶

所

所︵保険の対象となる方︶の座〇 シ〇 〇 チョウ

キョウ コ

男 女

性別

会 員との続柄被保険者本人※加入する補償にȡ を入れてください︒

加入口数

加入する

口種

級

あり

あり

別Ｂ

（臨床検査技師はＡです）
ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

Ａある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

（注1）★他の保険契約等★他の保険契約等（注1）

2

職

子（お者）

質問１

質問１

質問１

なし

なし

なし

あり

ありあり

質問２

質問２

質問２

なし

なし

なし

あり

あり

あり

あり

お子様人数

人

ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

加入タイプ

偶

子

（配（お者）

質問１

質問１

なし

なし

なし

あり

ありあり

加入口数

質問２

質問２

質問２

2

なし

なし

あり

あり

あり

お子様人数

★他の保険契約等（注1）なし

口あり人ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。

なし

あり

質問２

なし

質問３

口

★他の保険 あり ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。
契約等（注1）

1つ以上ありの特約と同種の保険商品をご契約されている場合には、補償範囲が重複することがあります。ニーズに合わせてご加入される内容をご検討ください。
個人賠償責任補償特約等

あり

全て
なし

他の保険契約等の「あり」に○をした方は右欄に必ず補償の重複に関するご注意ご記入ください。
保険の対象となる方（被保険者）またはそのご家族が既に他の保険で下記加入口数

注１）ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである
他の保険契約または共済契約をいいます。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく東京海上日動までご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

質問１

免責90日型

この欄には︑必ず会員ご本人をご記載ください︒★健康状態告知

免責30日型

補 償 開 始 日

□ 2025年５月１日から加入□ 2025年４月１日から加入□ 2025年３月１日から加入□ 2025年２月１日から加入□ 2025年１月１日から加入□ 2024年12月１日から加入□ 2024年11月１日から加入□ 2024年10月１日から加入□ 2024年９月１日から加入□ 2024年８月１日から加入□ 2024年７月１日から加入□ 2024年６月１日から加入

氏名

傷害保険

保険種類

2025年６月１日 午後４時

補 償 終 了 日

氏名年月月日 ★性別

年男

男

女

日

女

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）

100 万円

満 期 日（補償の満了する日）

2026 年 10 月

2025年１月25日必着
2025年２月25日必着
2025年３月25日必着
2025年４月25日必着

３ヶ月
２ヶ月
１ヶ月

2024年12月25日必着

５ヶ月
４ヶ月

2024年10月25日必着
2024年11月25日必着

６ヶ月

2024年９月25日必着

８ヶ月
７ヶ月

2024年７月25日必着
2024年８月25日必着

2024年６月25日必着

11ヶ月
９ヶ月

2024年５月12日必着

12ヶ月
10ヶ月

加入依頼書の送付期限※
加入期間

月

月

日 ★性別

年

男

女

日

女

氏名

年

年

月

月

月

月

月

月

日 ★性別

年

日 ★性別

年

日 ★性別

年

男

男

男

女

日

女

日

女

日

月日

氏名

★生年月日 西暦

氏名

フリガナ

年

告知日（ご記入日） 西暦★生年月日 西暦年告知日（ご記入日） 西暦
フリガナ

月

月

月

月日 ★性別

年

日 ★性別

年

男

男

女日

女日

×× 保険会社

大森 京子

みた続柄
本人から被保険者傷害保険

保険種類

2026 年 10 月

満 期 日（補償の満了する日）

100 万円

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）※日臨技リンクス互助制度運営費として、加入する保険種目数に関わらず 100 円／月を申し受けます（保険料と合算して引落しさせていただきます）。
※控えがご必要な場合は、お手数ですが本紙をコピーして保管してください。

保険会社・共済会社

被保険者氏名他の保険契約等の具体的な内容※がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身（被保険者本人）以外の方に指定する場合のみご記入ください。
フリガナ＊1 がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り継続前契約と同内容でのご継続となります。
氏名★生年月日 西暦

氏名

フリガナ

告知日（ご記入日） 西暦★生年月日 西暦

氏名

フリガナ

告知日（ご記入日） 西暦★生年月日 西暦年告知日（ご記入日） 西暦
フリガナ年被保険者（本人または医療補償・がん補償家族型①②のお子様）が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等（注）の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わって「被保険者欄」および「親権者・後見人等欄」双方にご署名ください。
（注）後見人等とは、後見人・保佐人・補助人をいいます。

氏名告知日（ご記入日） 西暦■親権者・後見人等署名欄■お子様署名欄（お子様氏名は年齢（年長）順にご記入ください。
）★生年月日 西暦年告知日（ご記入日） 西暦
フリガナ

9 月 6 日 ★性別男2024 年 ５ 月 １ 日

大森 京子

告知日（ご記入日） 西暦■配偶者署名欄

受 取 人
がん保険金

加 入 タ イ プ

【団体長期障害所得補償】 裏面の「健康状態告知書Ａ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

様）★健康状態告知

質問１

Ｋ1

×× 保険会社

臨床 花子★生年月日 西暦 1985 年

︵自 署︶
お子様５

★健康状態告知（被保険者本人）★健康状態告知

保険会社・共済会社

被保険者氏名■被保険者本人署名欄

︵自 署︶
お子様３

【がん補償】 裏面の「健康状態告知書Ｂ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

女︵自 署︶
お子様４※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

様）★健康状態告知

偶（配★健康状態告知（被保険者本人）★他の保険契約等（注1）男★生年月日 西暦

氏名

フリガナ

告知日（ご記入日） 西暦★生年月日 西暦2015 年 10 月 10 日 ★性別＜署名欄＞ 左記告知内容の「ご加入時の同意内容について」、〔がん補償にご加入の場合〕がん保険金受取人＊1の指定の内容について確認・同意します。

︵自 署︶
お子様１

★健康状態告知

Ｍ2

日 ★性別日女︵自 署︶
お子様２加入タイプ【医療補償】 裏面の【健康状態告知書Ａ】をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

個人賠償責任補償に【個人賠償責任補償】 下欄にご記入ください。

Ａ2）

月月

男

日

コ

2024 年 ５ 月 １ 日

臨床 正子

マサ

「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」にご加入の方は、必ず署名欄に署名してください。
夫婦型・家族型にご加入の場合は、配偶者、お子様の署名も必要です。

︵自 署︶
配 偶 者加入タイプ

その他 （ 家事従事年年

日 ★性別月女

氏名

リン ショウ

告知日（ご記入日） 西暦
フリガナ

ご希望の補償開始日にチェックを入れてください。ただし、補償開始日の前月25日までに加入書類のご提出が必要です。
※加入依頼書の送付期限（２５日）が土日祝日の場合は、翌営業日が送付期限となります。

署︶

臨床検査技師））★生年月日 西暦

氏名

フリガナ告知日（ご記入日） 西暦

月年

７月 ２日 ★性別

男2024 年 ５月 １日

イチ ロウ

2024 年 ５ 月 １ 日

臨床 太郎

告知日（ご記入日） 西暦

氏名※日臨技リンクス互助制度運営費として、加入する保険種目数に関わらず 100 円／月を申し受けます（保険料と合算して引落しさせていただきます）。
※控えがご必要な場合は、お手数ですが本紙をコピーして保管してください。

被保険者本人【傷害補償】 下欄にご記入ください。

子供女署︶☆職業・職務兄弟姉妹

配偶者

加入者と同居の親族（親本人1985 年 9 月 6 日

03 − 0000 − 1111

03 − 0000 − 2222

生 年 月 日 西暦

電話：

電話：

2024 ５ １日

0 0 0 0 0 0□現在使っている日臨技リンクス口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。
□日臨技年会費の振替口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。
□新たに振替口座を設定する→口座振替依頼書にご記入ご捺印のうえ、本紙と共にお送りください。

大森 京子

オオ モリ

電話： 090 − 1111 − 2222

※会員と異なる場合のみ記入〇〇県〇〇市〇〇町 1−1〇 ケン 〇〒 012 − 3456〇○○病院

東京都千代田区丸の内 1−2−1〒 000 − 1234

日臨技会員番号月１ヶ月

被保険者（本人または医療補償・がん補償家族型①②のお子様）が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等（注）の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わって「被保険者欄」および「親権者・後見人等欄」双方にご署名ください。
（注）後見人等とは、後見人・保佐人・補助人をいいます。

親権者・後見人等□会員の自宅電話□会員の勤務先電話□加入者の自宅電話
加入書類受付の □連絡不要
ご 連 絡 先 指 定 □その他（加入者・被保険者本人）の（ 携帯 電話： 090 − 1111 − 2222 e-mail:料
口名

臨床 花子

年

氏名

★生年月日 西暦年告知日（ご記入日） 西暦

フリガナ

他の保険契約等の具体的な内容

︵自険替氏

フリガナ

住

フリガナ

所属施設名

住

コ

トウキョウト チヨダク マルノウチ １−２−１

署名（自署）

ハナ

ご 記 入 日 西暦
私は、「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。 （加入依頼日）

リン ショウ

記入例

女︵自保振名

フリガナ氏

フリガナ

私（申込者）と被保険者（＊）全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。①会員欄に記載の者が契約者である企業または団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④重要事項説明書に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ⑤パンフレットに記載の「告知の大切さに関するご案内」の内容＊保険の対象となる方をいいます。

ご加入時の同意内容について★他の保険 あり ある場合は○をし、次頁に詳細をご記入ください。
契約等（注1）

1つ以上あり男みた続柄
本人から被保険者

御中

全てなし

３ 口

2025年４月25日必着

２ヶ月だけます。

一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会

質問３

他の保険契約等の「あり」に補償の重複に関するご注意○をした方は右欄に必ず保険の対象となる方（被保険者）またはそのご家族が既に他の保険で下記ご記入ください。

あり

加入口数なし注１）ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく東京海上日動までご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

★健康状態告知

2025年３月25日必着３ヶ月※がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身（被保険者本人）以外の方に指定する場合のみご記入ください。
フリガナ＊1 がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り継続前契約と同内容でのご継続となります。
氏名
受 取 人
がん保険金

加 入 タ イ プ

【団体長期障害所得補償】 裏面の「健康状態告知書Ａ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

様）★健康状態告知

質問１

質問１

加入口数

6 月 1 日 ★性別

臨床 一郎★生年月日 西暦2013 年

氏名リン ショウ

告知日（ご記入日） 西暦

フリガナ

︵自 署︶
お子様５

★健康状態告知（被保険者本人）

Ｆ2

加入タイプ★健康状態告知

2025年２月25日必着

４ヶ月■親権者・後見人等署名欄■お子様署名欄（お子様氏名は年齢（年長）順にご記入ください。
）

︵自 署︶
お子様３

【がん補償】 裏面の「健康状態告知書Ｂ」をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

ロウ男

2024 年 ５月 １日

タ

臨床 太郎リン ショウ★生年月日 西暦 1990 年

氏名

フリガナ

告知日（ご記入日） 西暦■配偶者署名欄

1 日 ★性別

臨床 花子

２024 年 ５月 １日★生年月日 西暦1990 年 10 月

氏名告知日（ご記入日） 西暦■被保険者本人署名欄

︵自 署︶
お子様４

※満23歳未満のお子様のうち、おひとりでも「あり」に該当する方がいる場合には、お子様全員についてお引受けできません。

様）★健康状態告知

偶（配★健康状態告知

質問１Ｍ3Ｗ

2024年12月25日必着
2025年１月25日必着

５ヶ月

2024年10月25日必着2024年11月25日必着

６ヶ月

2024年９月25日必着

８ヶ月
７ヶ月

2024年７月25日必着
2024年８月25日必着

2024年６月25日必着

11ヶ月
９ヶ月

2024年５月12日必着

12ヶ月
10ヶ月

加入依頼書の送付期限※

加入期間「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」にご加入の方は、必ず署名欄に署名してください。
夫婦型・家族型にご加入の場合は、配偶者、お子様の署名も必要です。

︵自 署︶
お子様１

★健康状態告知□ 2025年５月１日から加入□ 2025年４月１日から加入□ 2025年３月１日から加入

︵自 署︶
お子様２

加入タイプ

【医療補償】 裏面の【健康状態告知書Ａ】をよくお読みになり、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

個人賠償責任補償に2 口））□ 2025年１月１日から加入□ 2025年２月１日から加入

2025年６月１日 午後４時

補 償 終 了 日

＜署名欄＞左記告知内容の「ご加入時の同意内容について」、〔がん補償にご加入の場合〕がん保険金受取人＊1の指定の内容について確認・同意します。

︵自 署︶
配 偶 者

【個人賠償責任補償】 下欄にご記入ください。

Ａ2

臨床検査技師【傷害補償】 下欄にご記入ください。

e-mail:）日

被保険者本人□加入者の自宅電話−−子供

月

︵自 署︶

加入タイプ会 員との続
柄年

1990 10 １

03 − 0000 − 1111

生 年 月 日 西暦

電話：

電話： 03 − 0000 − 2222

□ 2024年12月１日から加入□ 2024年11月１日から加入□ 2024年10月１日から加入□ 2024年９月１日から加入□ 2024年８月１日から加入□ 2024年７月１日から加入□ 2024年６月１日から加入

補 償 開 始 日

ご希望の補償開始日にチェックを入れてください。ただし、補償開始日の前月25日までに加入書類のご提出が必要です。
※加入依頼書の送付期限（２５日）が土日祝日の場合は、翌営業日が送付期限となります。

親権者・後見人等☆職業・職務男 女

性別2024 年 ５月 １日□現在使っている日臨技リンクス口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。
□日臨技年会費の振替口座を使う→口座振替依頼書の提出は不要です。
□新たに振替口座を設定する→口座振替依頼書にご記入ご捺印のうえ、本紙と共にお送りください。

〒

○○病院

東 京 都 千 代 田 区 丸 の 内 1−2−1〒

トウキョウト チヨダク マルノウチ １−２−１

臨床 花子

日臨技会員番号0 0 0 0 0 0

ご 記 入 日 西暦

私は、「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。 （加入依頼日）
署名（自署）

リン ショウ

記入例︵自 署︶□会員の自宅電話□会員の勤務先電話
加入書類受付の □連絡不要
電話：
ご 連 絡 先 指 定 □その他（加入者・被保険者本人）の（保振名

フリガナ

氏

フリガナ

私（申込者）と被保険者（＊）全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。①会員欄に記載の者が契約者である企業または団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④重要事項説明書に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ⑤パンフレットに記載の「告知の大切さに関するご案内」の内容＊保険の対象となる方をいいます。

ご加入時の同意内容について

一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会■会員が被保険者本人になる場合：
傷害補償、医療補償、がん補償について、いずれも「本人型」「夫婦型」「家族型①」「家族型②」にご加入いた■会員のご家族・ご親族を被保険者本人とする場合：
傷害補償は「本人型」「夫婦型」「家族型①」「家族型②」にご加入いただけます。（但し同居の親族は「本人型」のみ）
医療補償、がん補償は、「本人型」にのみご加入いただけます。団体長期障害所得補償は、会員以外の方はご加入いただくことができません。