福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、性の多様性を認め合い、性的指向や性自認にかかわらず、人生を共にしたい人と安心して生活することができる福岡県を目指し、福岡県パートナーシップ宣誓制度の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）パートナーシップ
互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約束した一方又は双方が、「性的指向（自己の恋愛又は性的な関心の対象となる性別についての指向）が異性のみでない者又は性自認（自己の性別についての認識）が出生時に届けられた性と異なる者」である二人の者の関係をいう。
（２）宣誓
知事に対し、二人が共同して、パートナーシップにあることを宣誓することをいう。
（宣誓の要件）第３条

宣誓をすることができる者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。

（１）双方がともに成年に達していること。
（２）いずれか一方が、福岡県内に住所を有しているか又は福岡県内への転入を予定していること。
（３）双方に配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上の婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）がなく、宣誓に係る相手方以外の者とパートナーシップにないこと。
（４）双方が近親者（直系血族、三親等内の傍系血族、直系姻族）でないこと。ただし、養子縁組によって近親者となった者を除く。
（宣誓の方法）第４条

宣誓をしようとする者は、知事が指定する職員の面前において、パートナーシップ宣誓書（様式第１号。以下「宣誓書」という。）を自ら記入し、次に掲げる書類を添付して、これを知事に提出するものとする。ただし、自ら記入することができないときは、他の者にこれを代筆させることができるものとする。
（１）住民票の写し若しくは住民票記載事項証明書又は戸籍の附票の写し（２）独身証明書その他これに類する書類（３）その他知事が必要と認める書類
1

２

宣誓をしようとする者には、宣誓書を提出する時に、それぞれ本人であることを明らかにするため、次に掲げる書類のいずれかの提示を求めるものとする。

（１）個人番号カード（２）旅券（３）運転免許証（４）その他官公署が発行した免許証、許可証又は登録証明書等であって、本人の顔写真が貼付されたもの。
（５）その他前各号に準ずるものとして知事が相当と認める書類（宣誓書の記載における配慮）
第５条

宣誓をしようとする者は、性別違和（自己の身体の性別に違和感を持つことをいう。）その他知事が特に理由があると認める場合は、宣誓書において、戸籍上の氏名に代えて通称名を使用することができる。
２

双方又は一方と生計を同一とする子ども（実子又は養子をいう。以下「子」という。）がいる場合であって、宣誓書において当該子の記載を希望するときは、当該子との関係性を確認できる書類を提出することで、記載することができる。

（パートナーシップ宣誓書受領証の交付）
第６条

知事は、パートナーシップの宣誓をした者が、第３条に定める要件を満たしていると認めるときは、パートナーシップ宣誓書受領証（様式第２号。以下「受領証」という。）を宣誓した者の双方に交付するものとする。ただし、第３条第２号に規定する者のうち、福岡県内への転入を予定している者には、転入予定者受付票（様式第３号。以下「受付票」という。）を交付し、第７条に基づく転入届の提出があったときに、受領証を交付するものとする。
（県内への転入の届出）
第７条

第３条第２号に規定する者のうち、福岡県内への転入を予定している者は、第４条第１項の書類を提出した日から原則３か月以内に、転入届（様式第４号）に県内への転入を証する住民票の写し及び受付票を添付して知事に提出するものとする。
（受領証の再交付）
第８条

受領証の交付を受けた者が、受領証の紛失、毀損等の事情により再交付を希望するときは、受領証を再交付する。この場合において、再交付を受けた者は、再交付前の受領証を返還しなければならない。なお、紛失等の理由により返還できない場合は、発見後速やかに返還しなければならない。
２

再交付を受けようとする者は、パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書（様式第５号）を知事に提出しなければならない。
2

３

前項の申請には、第４条第２項の規定を準用する。

（宣誓事項の変更の届出）
第９条

受領証の交付を受けた者が、住所、氏名、子氏名その他宣誓した書類の記載事項に変更があった場合（第１０条の規定により返還する場合を除く。）は、パートナーシップ宣誓事項変更届（様式第６号）に変更内容が確認できる書類及び変更前の受領証を添付して、知事に届け出なければならない。
２

前項の届出には、第４条第２項の規定を準用する。

３

知事は第１項の規定による届出があったときは、その内容を確認し、変更後の内容に基づく受領証を交付するものとする。

（受領証の返還）第１０条

受領証の交付を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、パート

ナーシップ宣誓書受領証返還届（様式第７号）に受領証を添付して、知事に受領証を返還しなければならない。
（１）パートナーシップが解消されたとき。
（２）一方が死亡したとき。
（３）双方が県内に住所を有しなくなったとき（一時的な場合及び第１５条第２項の規定により受領証を継続利用する場合を除く。）。
（４）第１１条の規定により、宣誓が無効となったとき。
（５）紛失等の理由により再交付を受けた者が、再交付前の受領証を発見したとき。
（無効となる宣誓）
第１１条

次の各号のいずれかに該当する宣誓は無効とする。

（１）宣誓書の内容に虚偽があったとき。
（２）第３条に規定する、宣誓の要件を満たさなくなったとき。
（受領証の不正利用）
第１２条

知事は、宣誓した者が受領証を不正に利用し、又は偽造し、若しくは変造したと認めるときは、受領証の返還を求めることができる。
（事前調整）
第１３条

宣誓をしようとする者は、あらかじめ宣誓をする日時、場所その他必要な事項について知事と調整するものとする。
（県内市町村との連携）
第１４条

知事は、パートナーシップ宣誓制度を実施している県内の市町村と受領証の3

相互利用及び継続利用に関する協定（以下「協定」という。）を締結することができるものとする。
（他都道府県との連携）
第１５条

知事は、パートナーシップ宣誓制度を実施している都道府県と協定を締結することができるものとする。
２宣誓者が、本県と協定を締結している他都道府県へ転出する場合であって、「パートナーシップ宣誓書受領証継続利用届（様式第８号。以下、「継続利用届」という。）」を提出したときは、継続して本県が交付した受領証を利用することができる。

３

本県と協定を締結している他都道府県から本県へ転入した者は、当該都道府県において継続利用の手続がされた場合に限り、当該都道府県が交付した受領証を、本県において継続して利用することができる。

４

第２項の規定により継続して受領証を利用している者が、第１０条第１号、第２号、第４号、第５号に該当した場合又は本県と協定を締結している他都道府県以外に転出した場合には、当該受領証を本県に返還するものとする。

５

第２項の規定により継続利用している受領証の再交付については、第８条の規定を準用する。

（個人情報の適切な取扱い）
第１６条

この要綱に基づき収集した個人情報については、個人情報の保護に関する法

律（平成１５年法律第５７号）等に基づいて、適切に管理及び保管するものとする。
（補則）
第１７条
附

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、知事が別に定める。
則

この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和５年１月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
なお、改正前の福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第１６条における福岡県個人情報保護条例に基づいて個人情報を適切に管理及び保管する義務については、この要綱の施行後も、なお従前の例による。

4

（様式第１号：第４条関係）（表面）

パートナーシップ宣誓書
福岡県知事 殿
私たちは、福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第４条に基づき、互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを宣誓します。
年
（宣誓者）

月日

（宣誓者）

ふりがな
氏名又は通称名
住所

子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

（代筆者）
ふりがな
氏名又は通称名
住所※ 宣誓者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、その場合は、代筆者は代筆者の氏名等も自署してください。
※ お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、御本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

以下は、県での記入欄です。
交 付番 号年月日

県受付印

（裏面（様式第 1 号））

パートナーシップの宣誓にあたっての確認
私たちは福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱に基づくパートナーシッ
プの宣誓をするにあたって、下記の表の確認事項欄記載の内容が事実と相違ないこと及び同要綱の規定を守ることを確認します。
また、現況確認のため、住民票、戸籍に記載されている事項について、福岡県が確認することに同意します。受領証の提示先から福岡県に確認が求められた際は、回答することに同意します。
ふりがな

ふりがな

氏 名

氏

通称名 ※通称名 ※

電話番号

電話番号名

※ 通称名を使用して宣誓する場合に記入してください。
記

確認事要綱の規定項（二人の関係）

第２条
第１号（独身要件等）第３条
第３号（近親者でない）

第３条
第４号

回目

答

（該当する☐に「レ」を付けてください。
）

互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約束した一方又は双方が、「性的指向（自己の恋愛又は性的な関心の対象となる性別についての指向）が異性のみで □該当しますない者又は性自認（自己の性別についての認識）が出生時に届けられた性と異なる者」である二人の者の関係。

（年齢要件）
第３条
第１号（住所要件）
第３条
第２号

項

双方がともに成年に達していること。

□該当します次のいずれかに該当すること。
□該当します①いずれか一方が、福岡県内に住所を有してい※②の場合る。
転入予定日②いずれか一方が、福岡県内への転入を予定して（ 年 月 日）いる。
双方に配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上の婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）が☐該当します
なく、宣誓に係る相手方以外の者とパートナーシップにないこと。
双方が近親者（直系血族、三親等内の傍系血族、直系姻族）でないこと。ただし、養子縁組によっ ☐該当しますて近親者となった者を除く。

□該当しません□該当しません□該当しません☐該当しません☐該当しません

以下は、県での記入欄です。
氏名

確認書類

備考

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

（様式第２号：第６条関係）※デザインは選べます
（表面１）
第号

福岡県パートナーシップ宣誓書受領証
福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱の規定に基づき、パートナーシップ宣誓書の提出を受けましたので、本証を交付します。
【本人】【パートナー】
様

様年 月 日
福岡県知事 〇〇 〇〇〇

印

８．６㎝

（表面２）
第号

福岡県パートナーシップ宣誓書受領証
福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱の規定に基づき、パートナーシップ宣誓書の提出を受けましたので、本証を交付します。
【本人】【パートナー】
様

様年 月 日
福岡県知事 〇〇 〇〇〇

印

（表面３）
第号

福岡県パートナーシップ宣誓書受領証
福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱の規定に基づき、パートナーシップ宣誓書の提出を受けましたので、本証を交付します。
【本人】【パートナー】
様

様年 月 日
福岡県知事 〇〇 〇〇〇

印

５．４㎝

（裏面１）
福岡県では、性の多様性を認め合い、性的指向や性自認にかかわらず、人生を共にしたい人と安心して生活することができるよう、パートナーシップ宣誓制度を導入しています。この受領証の提示を受けられた方は、その趣旨をご理解くださいますようお願いいたします。
※ 通称名を使用している場合の戸籍上の氏名【本人】【パートナー】※

平常時及び緊急時において、１．以下の者に対して病状説明をすること、２．手術や必要な治療方針の同意を以下の者から取得することに同意します。
【パートナー氏名】【本人自署欄】
発 行
福岡県福祉労働部 人権・同和対策局 調整課〒812-8577 福岡市博多区東公園 7 番 7 号
電話：代表 092-651-1111 内線〇〇〇〇（調整係）（裏面２）
福岡県では、性の多様性を認め合い、性的指向や性自認にかかわらず、人生を共にしたい人と安心して生活することができるよう、パートナーシップ宣誓制度を導入しています。この受領証の提示を受けられた方は、その趣旨をご理解くださいますようお願いいたします。
※ 通称名を使用している場合の戸籍上の氏名【本人】【パートナー】※子の氏名（記載を希望する場合）※

平常時及び緊急時において、１．以下の者に対して病状説明をすること、２．手術や必要な治療方針の同意を以下の者から取得することに同意します。
【パートナー氏名】【本人自署欄】
発 行
福岡県福祉労働部 人権・同和対策局 調整課〒812-8577 福岡市博多区東公園 7 番 7 号
電話：代表 092-651-1111 内線〇〇〇〇（調整係）

（様式第３号：第６条関係）（表面）転入予定者受付票
以下のとおり、福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第６条に基づき、パートナーシップ宣誓書を受け付けました。
受付年月日

年月日

受付番号
氏名

通称名

住所

本人
パートナー連絡先
備考

本票に福岡県内へ転入したことを証明する住民票の写しを添えて、提出してください。提出いただく日時について、あらかじめご連絡ください。

【お問い合わせ先】
福岡県福祉労働部人権・同和対策局調整課
電話番号：０９２－６４３－３３２５

県受付印

（裏面）

この受付票を提示された皆さまへ
福岡県では、性の多様性を認め合い、性的指向や性自認にかかわらず、人生を共にしたい人と安心して生活することができるよう、パートナーシップ宣誓制度を導入しています。この受領証の提示を受けられた方は、その趣旨をご理解くださいますようお願いいたします。
この受付票は、制度利用者が福岡県外に居住していて、福岡県内に転入しようとするときに発行しているものです。制度利用者が福岡県内の不動産物件を契約しようとするときなどに、両者の関係性を説明し、理解を得ていくためのものとして、事業者の皆さまへ提示することがあります。事業者の皆さまには、この福岡県パートナーシップ宣誓制度の趣旨を十分ご理解いただきますようお願いします。また、福岡県パートナーシップ宣誓制度を利用される方の個人情報（性的指向、性自認、本制度を利用していること等）については、本人の同意なく口外しないでください。

（様式第４号：第７条関係）

転入届
福岡県知事 殿福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第７条の規定により、福岡県内へ転入したので届け出ます。
年月日
（宣誓者）

（宣誓者）

ふりがな
氏名又は通称名
住 所
子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

子氏名（年月日生まれ）（年月日生まれ）

（代筆者）
ふりがな
氏名又は
通称名
住 所

※

宣誓者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、その場合は、代筆者は代筆者の氏名等も自署してください。
※ お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、御本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

以下は、県での記入欄です。
交 付番 号

年月日

県受付印

（様式第５号：第８条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書
福岡県知事 殿年月日付けで交付されました、パートナーシップ宣誓書受領証の再交付を受けたいので、福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第８条の規定により申請します。
再交付を希望する理由（いずれかに〇をつけてください。）
（１）紛失
（２）毀損
（３）その他（）

年
月
（申請者）

（申請者）

日

ふりがな
氏名又は通称名
住所
（代筆者）

ふりがな
氏名又は通称名
住所※ 申請者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、その場合は、代筆者は代筆者の氏名等も自署してください。
※ お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使用し、御本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
以下は、県での記入欄です。
氏名

確認書類

備考

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

県受付印

（様式第６号：第９条関係）

パートナーシップ宣誓事項変更届
福岡県知事 殿福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第９条の規定により、以下のとおり変更があったので届け出ます。
年月日
（宣誓者）

（宣誓者）

（変更前）

（変更前）

※ふりがなを付すこと。 （変更後）

（変更後）

（変更前）

（変更前）

（変更後）

（変更後）

氏名又は通称名

住所

（変更前）

子氏名

（変更前）
（年月日生まれ）（年月日生まれ）（変更後）（年月日生まれ）（年月日生まれ）（変更後）※該当する理由の☐にチェックしてください。

変更理由

☐☐
☐

改姓・改名
☐ 転居・転入・転出
子氏名の追記・削除
その他（）

受領証の番号（代筆者）
ふりがな
氏名又は通称名
住所※ 宣誓者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、その場合は代筆者は代筆者の氏名等も自署してください。
以下は、県での記入欄です。
交 付

年月日

番 号
氏名

確認書類

備考

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

県受付印

（様式第７号：第１０条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証返還届
福岡県知事 殿福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第１０条の規定により、パートナーシッ
プ宣誓書受領証を☐返還します。
☐紛失等で返還できませんが、次のとおり届け出ます。
返還の理由（いずれかに〇をつけてください。）（１）パートナーシップが解消された。
（２）一方が死亡した。
（３）双方が県内に住所を有しなくなった（一時的な場合を除く。）。
（４）宣誓が無効となった。
（５）紛失等の理由により再交付を受けた者が、再交付前の受領証を発見したとき。
年
（宣誓者）

月日

（宣誓者）

ふりがな
氏名又は通称名
住所
（代筆者）

ふりがな
氏名又は通称名
住所※

宣誓者の欄は自署してください。やむを得ない場合は代筆が可能ですが、その場合は、代筆者は代筆者の氏名等も自署してください。

県受付印

（様式第８号：第１５条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証継続利用届
福岡県知事 殿福岡県パートナーシップ宣誓制度実施要綱第１５条第２項の規定により、福岡県が受領証の相互利用及び継続利用に関する協定を締結している他都道府県へ転出後も、福岡県パートナーシップ宣誓書受領証を継続して利用することを希望するため、届け出ます。
なお、本届出書（写し）を転出先都道府県へ提供すること及び転出先都道府県が定めた要綱等に基づき、福岡県が保管しているパートナーシップ宣誓時における提出書類の写しを提供するよう求められた場合は、同意します。
年（現住所（転出元住所））

月日（新住所（転出先住所））

氏名
住所

住所

TEL

氏名住所
※

住所

お二人のパートナーシップ宣誓書受領証（写し）を添付して提出してください。

以下は、県での記入欄です。
氏名

確認書類

備考

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

個人番号カード・旅券・運転免許証・その他（）

福岡県使用欄（ここには記載しないでください）
受理日
年月日
送付日
年月日
受領証 No.
第号