０歳児 健診票（０歳３か月～０歳６か月）
氏名住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診

年結月日

果Ｅ

ＤＣＢ

ＡＡ

ＢＣ

ＤＥＥ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2連 絡 事 項要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数
週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）（３か月～４か月）
その他（）
１.くびは座っていますか。
はい・いいえ備
２.あやすと笑いますか。
はい・いいえ 医師名考３.物をみて目でよく追いますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白
計 体重㎏,身長㎝
４.母親が呼びかけると顔をむけますか。（４か月）
はい・いいえ糖－糖－検検（５か月～６か月）
潜血－潜血－cm,胸囲cm
５.腰をささえると座れますか。
はい・いいえ 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
６.寝返りをしますか。
はい・いいえ総 1.問題なし
２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚）
７.近くの物を手をのばしてつかみますか。
はい・いいえ2.要指導
３.耳鼻咽喉異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚）合小８.母親が名前を呼ぶと振り向きますか。
はい・いいえ3.要経過観察４.頭頚部 異常なし・所見あり（）
９.目つきや耳について気になることはありませんか。
はい・いいえ５.胸 部 異常なし・所見あり（）判 4.要精密検査
10.心配なことがあればご記入ください。（３か月～６か月）
６.腹 部 異常なし・所見あり（）定 5.要医療児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（） 6.加療中
８.皮 膚 異常なし・所見あり（）フォロー
９.精神発達 異常なし・所見あり（）の必要性）
科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（） 無 ・ 有
12.その他（）
備
医師名
考うけたものに○をしてください。
予連
２．小児用肺炎球菌（１．２．３） 絡
防 １．Ｈｉｂ（１．２．３）
３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２）
接 ５．四種混合（１．２．３） ６．ＢＣＧ
事
種 ７．日本脳炎（１．２）
項
宮崎県医師会園医部会（2023.2）
出生体重ｇ 今までの病気

０歳児 健診票（０歳７か月～０歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診年

結月日

果ＥＤＣＢＡＡＢＣ

ＤＥＥ

ＤＣ

Ｂ

ＡＡ

ＢＣＤＥ

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2連 絡 事 項
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）（７か月～８か月）
その他（）
１.ひとりで座っておもちゃなどで遊びますか。
はい・いいえ備
２.寝返りしてもとにもどりますか。
はい・いいえ 医師名考３.音のする方を振り向きますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－
尿 蛋白
計 体重㎏,身長㎝
４.話しかけるような声をむけますか。（４か月）
はい・いいえ糖－糖－
検検５.物を何度も落として喜びますか。
はい・いいえ潜血－潜血－cm,胸囲cm
査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲（９か月～１１か月）
６.つかまり立ちますか。（９か月～１０か月）
はい・いいえ１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
総 1.問題なし
２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚） 2.要指導７.ハイハイをしますか。（９か月～１０か月）
はい・いいえ） 合 3.要経過観察
小 ３.耳鼻咽喉 異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚８.イヤイヤ、ニギニギ、おててパチパチなど
４.頭頚部異常なし・所見あり（）
物まねしますか。 はい・いいえ
５.胸 部 異常なし・所見あり（）判 4.要精密検査
９.はこ、ビンなどのふたを開けたり、
６.腹 部 異常なし・所見あり（）定 5.要医療
閉めたりして遊びますか。（１１か月） はい・いいえ 児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（） 6.加療中
10.伝い歩きしますか。（１１か月）
はい・いいえ８.皮 膚 異常なし・所見あり（）フォロー
９.精神発達 異常なし・所見あり（）
11.目や耳の聞こえについての必要性
10.運動発達異常なし・所見あり（）科
気になることはありませんか。（７か月～１１か月） ない・ある
11.言語発達 異常なし・所見あり（） 無 ・ 有
12.心配なことがあればご記入ください。（７か月～１１か月）
12.その他（）
備
医師名
考うけたものに○をしてください。
予連
１．Ｈｉｂ（１．２．３）
２．小児用肺炎球菌（１．２．３）
防絡
３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
接 ５．四種混合（１．２．３） ６．ＢＣＧ
事
種 ７．日本脳炎（１．２）
項
宮崎県医師会園医部会（2023.2）
出生体重ｇ 今までの病気１歳児 健診票（１歳０か月～１歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日年月日
歯診

年結ｇ 今までの病気日

果Ｅ

ＤＣＢＡＡ

ＢＣＤＥ

ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

絡事

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない在胎週数週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）（１歳０か月～１歳５か月）
その他（）
１.ひとり立ちしますか。
はい・いいえ備
２.まねをして物を使おうとしますか。
はい・いいえ 医師名考３.「オイデ」「バイバイ」などの－ 再 蛋白－
尿 蛋白
計 体重
簡単な言葉を理解できますか。
はい・いいえ糖－糖－検検（１歳６か月～１歳１１か月）
潜血－潜血－
４.よく歩けますか。
はい・いいえ 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
５.おもちゃの自動車や人形などで遊びますか。
はい・いいえ２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚
６.「ブーブー」「マンマ」などの
３.耳鼻咽喉異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚
簡単な言葉を理解できますか。
はい・いいえ 小４.頭頚部 異常なし・所見あり（（１歳共通）
５.胸 部 異常なし・所見あり（
７.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある
６.腹 部 異常なし・所見あり（
８.名前を呼ぶと振り向きますか。
はい・いいえ 児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（
８.皮 膚 異常なし・所見あり（
９.動きは活発ですか。
はい・いいえ９.精神発達 異常なし・所見あり（10.心配なことがあればご記入ください。
科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（
12.その他（うけたものに○をしてください。
備
医師名
１．Ｈⅰｂ（１．２．３．追） ２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）考
４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
予 ３．ロタ（１．２．(3) ）連
５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
防絡
７．ＭＲ（１)
８．おたふくかぜ（１）接 ９．水痘（１．２）
事
10．日本脳炎（１．２．追）
種項
出生体重月

連

項㎏,身長㎝

cm,胸囲cm

総 1.問題なし） 2.要指導） 合 3.要経過観察））判 4.要精密検査）定 5.要医療） 6.加療中）フォロー）の必要性）） 無 ・ 有）宮崎県医師会園医部会（2023.2）

２歳児 健診票（２歳０か月～２歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診年結月日

果Ｅ

ＤＣＢＡＡ

ＢＣ

ＤＥ

Ｅ

ＤＣ

Ｂ

ＡＡ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2連 絡 事 項
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）
１.両足をそろえてとべますか。
はい・いいえその他（）
２.２個の積み木の大きい、小さいがわかますか。
はい・いいえ備
医師名
３.２語文「パパカイシャ」「アッチイク」
考などを話しますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白
計 体重㎏,身長㎝
４.ひとりでご飯を食べられますか。
はい・いいえ糖－糖－検
検５.手すりにつかまって、ひとりで階段を潜血－潜血－cm,胸囲cm
のぼりおりしますか。
はい・いいえ 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
６.クレヨンなどでなぐり書きしますか。
はい・いいえ総 1.問題なし
２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚）
７.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある
2.要指導） 合 3.要経過観察
８.耳の聞こえについて不安はありませんか。
ない・ある 小 ３.耳鼻咽喉 異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚４.頭頚部 異常なし・所見あり（）
９.心配なことがあればご記入ください。
５.胸 部 異常なし・所見あり（）判 4.要精密検査
６.腹 部 異常なし・所見あり（）定 5.要医療児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（） 6.加療中
８.皮 膚 異常なし・所見あり（）フォロー
９.精神発達 異常なし・所見あり（）の必要性）
科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（） 無 ・ 有
12.その他（）
うけたものに○をしてください。
備医師名
考予 １．Ｈⅰｂ（１．２．３．追） ２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
連防５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
絡接 ７．ＭＲ（１)８．おたふくかぜ（１）事種 ９．水痘（１．２）
10．日本脳炎（１．２．追）項宮崎県医師会園医部会（2023.2）
出生体重ｇ 今までの病気３歳児 健診票（３歳０か月～３歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年

月日
歯診

年

結月日

果Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2連 絡 事 項要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数
週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項
目
不正咬合：なし・要注意（）
１.足を交互にだして階段をのぼれますか。
はい・いいえその他（）
２.まねして丸が書けますか。
はい・いいえ備３.２つの物をくらべてどちらが高いか言えますか。
はい・いいえ 医師名考４.自分の名前が言えますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白
計 体重㎏,身長㎝
５.自分でパンツをぬいでおしっこができますか。
はい・いいえ糖－糖－検検６.文章を話しますか。（３語文以上）
はい・いいえ潜血－潜血－cm,胸囲cm
７.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味（斜視か、物を極端に近づけて見るなど）
総 1.問題なし
２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚）
８.耳の聞こえについて不安はありませんか。
ない・ある
2.要指導） 合 3.要経過観察
小 ３.耳鼻咽喉 異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚９.心配なことがあればご記入ください。
４.頭頚部 異常なし・所見あり（）
５.胸 部 異常なし・所見あり（）判 4.要精密検査
６.腹 部 異常なし・所見あり（）定 5.要医療児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（） 6.加療中
８.皮 膚 異常なし・所見あり（）フォロー
９.精神発達 異常なし・所見あり（）の必要性）
科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（） 無 ・ 有
12.その他（）
うけたものに○をしてください。
備
医師名考
予 １．Ｈⅰｂ（１．２．３．追） ２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
連防５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
絡接 ７．ＭＲ（１)８．おたふくかぜ（１）事種 ９．水痘（１．２）
10．日本脳炎（１．２．追）項宮崎県医師会園医部会（2023.2）
出生体重ｇ 今までの病気

４歳児 健診票（４歳０か月～４歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診

年

結ｇ 今までの病気

日

果Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

絡

事

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目不正咬合：なし・要注意（）
１.片足でケンケンができますか。
はい・いいえその他（）
２.まねて三角が書けますか。
はい・いいえ備３.足を交互にだして階段をおりますか。
はい・いいえ 医師名考４.その日にあったことなどを話しますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白
計 体重５.ごっこ遊び、交互遊びを他の子どもとやれますか。
はい・いいえ糖－糖－検６.自分でウンチしますか。
はい・いいえ 検 潜血－潜血－７.上着のボタンがはめられますか。
はい・いいえ 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
８.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚９.耳の聞こえについて不安はありませんか。
ない・ある３.耳鼻咽喉異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚小10.心配なことがあればご記入ください。
４.頭頚部 異常なし・所見あり（
５.胸 部 異常なし・所見あり（
６.腹 部 異常なし・所見あり（児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（
８.皮 膚 異常なし・所見あり（
９.精神発達 異常なし・所見あり（科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（
12.その他（うけたものに○をしてください。
備
医師名
１．Ｈⅰｂ（１．２．３．追）２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）考予
３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
連
防５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
絡接 ７．ＭＲ（１)８．おたふくかぜ（１）種 ９．水痘（１．２）
事
10．日本脳炎（１．２．追）
出生体重

月

連

項㎏,身長㎝cm,胸囲cm

総 1.問題なし） 2.要指導） 合 3.要経過観察））判 4.要精密検査）定 5.要医療） 6.加療中）フォロー）の必要性）） 無 ・ 有）項
宮崎県医師会園医部会（2023.2）

５歳児 健診票（５歳０か月～５歳１１か月）
氏

名

住所

第 男・子 女保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診

年結ｇ 今までの病気日

果Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

ＢＣ

ＤＥ

Ｅ

ＤＣ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｃ

ＤＥ

絡事

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数
週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）
１.でんぐり返りをしますか。
はい・いいえその他（）
２.はさみで線の上を切れますか。
はい・いいえ備３.はっきりとした発音で話ができますか。
はい・いいえ 医師名考４.色（赤・青・緑・黄色）がわかりますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白
計 体重５.幼稚園・保育園などの集団生活になじみ、糖－糖－検
楽しく過ごしていますか。
はい・いいえ 検 潜血－潜血－
６.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
７.耳の聞こえについて不安はありませんか。
ない・ある２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚
８.心配なことがあればご記入ください。
３.耳鼻咽喉異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚小４.頭頚部 異常なし・所見あり（
５.胸 部 異常なし・所見あり（
６.腹 部 異常なし・所見あり（児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（
８.皮 膚 異常なし・所見あり（
９.精神発達 異常なし・所見あり（科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（
12.その他（うけたものに○をしてください。
備医師名
考
予 １．Ｈⅰｂ（１．２．３．追） ２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
連
防５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
絡接 ７．ＭＲ（１．２)
８．おたふくかぜ（１．２）
種 ９．水痘（１．２）
事
10．日本脳炎（１．２．追）11．三種混合
項
出生体重

月

連

項㎏,身長㎝cm,胸囲cm

総 1.問題なし） 2.要指導） 合 3.要経過観察））判 4.要精密検査）定 5.要医療） 6.加療中）フォロー）の必要性）） 無 ・ 有）宮崎県医師会園医部会（2023.2）

６歳児 健診票（６歳０か月～６歳１１か月）
氏

名住所第 男・子 女
保護者名

健診日
健生 年 月 日
年月日
歯診年結ｇ 今までの病気日

果ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥＥ

ＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

絡事

むし歯の罹患型：Ｏ Ａ Ｂ C1 C2
要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・普通・きたない
在胎週数
週 現在の病気）
科 歯肉・粘膜：異常なし・あり（問診項目
不正咬合：なし・要注意（）
１.ブランコに立ちのりしてこげますか。
はい・いいえその他（）
２.片足で10秒ぐらいたてますか。
はい・いいえ備３.自分の「前後」「左右」がおおよそわかりますか。
はい・いいえ 医師名考４.ひとりで衣服の着脱ができますか。
はい・いいえ－ 再 蛋白－尿 蛋白計 体重５.ひらがなの自分の名前を読めますか。
はい・いいえ糖－糖－検検６.ことばの発達、発音などについて
潜血－潜血－心配はありませんか。
ない・ある 査 白血球 － 査 白血球 － 測 頭囲１.栄養状態 太り気味・普通・やせ気味
７.友だちと鬼ごっこなどして遊びますか。
はい・いいえ２.眼異常なし・所見あり（斜視、視覚
８.目がわるいという心配はありませんか。
ない・ある３.耳鼻咽喉異常なし・所見あり（右・左扁桃肥大、聴覚９.耳の聞こえについて不安はありませんか。
ない・ある 小４.頭頚部 異常なし・所見あり（10.心配なことがあればご記入ください。
５.胸 部 異常なし・所見あり（
６.腹 部 異常なし・所見あり（児 ７.脊椎四肢 異常なし・所見あり（
８.皮 膚 異常なし・所見あり（
９.精神発達 異常なし・所見あり（科 10.運動発達 異常なし・所見あり（
11.言語発達 異常なし・所見あり（
12.その他（うけたものに○をしてください。
備医師名
考
予 １．Ｈⅰｂ（１．２．３．追） ２．小児用肺炎球菌（１．２．３．追）３．ロタ（１．２．(3) ）４．Ｂ型肝炎（１．２．３）
連
防５．四種混合（１．２．３．追）６．ＢＣＧ
絡接 ７．ＭＲ（１．２)
８．おたふくかぜ（１．２）
種 ９．水痘（１．２）
事
10．日本脳炎（１．２．追）11．三種混合
項出生体重

月

連

項㎏,身長㎝cm,胸囲cm

総 1.問題なし） 2.要指導） 合 3.要経過観察））判 4.要精密検査）定 5.要医療） 6.加療中）フォロー）の必要性）） 無 ・ 有）宮崎県医師会園医部会（2023.2）