参照用様式第１※実際の作成に当たっては、【記入用】様式をご利用ください。

経営力向上計画に係る認定申請書

年

主務大臣名

月日

殿

住所

名 称 及 び代表者の氏名中小企業等経営強化法第 17 条第１項の規定に基づき、別紙の計画について認定を受けたいので申請します。
（備考）
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
（記載要領）
申請者は以下の要領に従って、経営力向上計画の必要事項を記載し、中小企業等経営強化法第 17 条第６項の認定要件を満たすことを示すこと。
申請者名は、共同で経営力向上計画を実施する場合においては、当該計画の代表事業者の名称及びその代表者の氏名を記載し、代表事業者以外の経営力向上計画参加事業者については、申請書の余白に事業者名を記載すること。
１

名称等正確に記載すること。
ただし、法人番号については、個人事業主や民法上の組合等、法人番号が指定されていない者は、記載不要とする。

２

事業分野と事業分野別指針名「事業分野」の欄には、経営力向上計画に係る事業の属する事業分野について、日本標準産業分類の中分類及び細分類を記載すること。
「事業分野別指針名」の欄は、経営力向上計画に係る事業の属する事業分野において、事業分野別指針が定められていない場合には、記載不要とする。

３

実施時期３年以上５年以内として定めること。

４

現状認識
①

自社の事業概要
自社の事業の内容について、概要を記載すること。

②

自社の商品・サービスが対象とする顧客・市場の動向、競合の動向
自社の商品・サービスについて、顧客の数やリピート率、主力取引先企業の推移、市場の規模やシェア、競合他社との比較等について分析し、自社の強み及び弱みを記載すること。

③

自社の経営状況
自社の財務状況について、売上高増加率、営業利益率、労働生産性、ＥＢＩＴＤＡ有利
子負債倍率、営業運転資本回転期間、自己資本比率その他の財務情報の数値を記載し、これらの数値を参考に分析し、改善すべき項目等について記載すること。

④

経営課題
上記①～③を踏まえて自社の経営課題を整理し、記載すること。

５

経営力向上の目標及び経営力向上による経営の向上の程度を示す指標「指標の種類」の欄には、事業分野別指針で定められた指標がある場合は、当該指標を記載することとし、定められていない場合は、労働生産性を記載すること。
労働生産性は、営業利益、人件費及び減価償却費の合計を、労働投入量（労働者数又は労働者数×一人当たり年間就業時間）で除したものを用いること。
なお、計画期間が終了した時点での労働生産性の値は正とすること。

６

経営力向上の内容（１） 「（１）現に有する経営資源を利用する取組」「⑵他の事業者から取得した又は提供された経営資源を利用する取組」の欄は、それぞれ該当する取組の有無について「○」で囲むこと。
（２） 「（３）具体的な実施事項」の欄は、「４現状認識」等に記載した内容を踏まえ、経営課題の解決に資することを明確化し、具体的に記載すること。
（３） 「（３）具体的な実施事項」の欄のうち、「実施期間」の欄は、「実施事項」の欄に記載した内容を踏まえて具体的に記載すること。
（４） 経営力向上計画に係る事業の属する事業分野において事業分野別指針が定められている場合には、各実施事項について、当該事業分野別指針の該当箇所を記載すること。
（５） 「事業承継等の種類」の欄には、事業承継等の種類について、中小企業等経営強化法
第２条第 10 項各号に掲げる措置（第２条第２項に規定する事業又は資産の譲受けを除く。）のうち該当するものについて記載すること。
（６） 実施事項が新事業活動に該当する場合は、「新事業活動への該非」の欄に「○」を記載すること。なお、新事業活動とは、新商品の開発又は生産、新役務の開発又は提供、商品の新たな生産又は販売の方式の導入、役務の新たな提供の方式の導入その他の新たな事業活動をいう。
（７）

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

（８） 実施期間終了時に、記載された実施事項の実施状況及び目標の達成状況の報告を求める場合がある。
７

経営力向上を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（１）

経営力向上計画の実施に当たって必要な資金の額及びその使途・用途を記載すること。

（２） 「実施事項」の欄には、「６経営力向上の内容」の実施事項ア、イ、ウ等との対応関係を記載すること。
（３）

同一の使途・用途であっても、複数の資金調達方法により資金を調達する場合には、資金調達方法ごとに項目を分けて記載すること。

（４）「資金調達方法」の欄には、自己資金、融資、補助金その他の資金の調達方法を記載すること。

（５） 中小企業等経営強化法第 22 条第６項に規定する保証を受けようとする場合には、中小企業等経営強化法施行規則第 17 条に規定する要件に該当することを証する書類を添付し、「純資産の合計額」及び「ＥＢＩＴＤＡ有利子負債倍率」の欄に数値を記載するとともに、「証明書等」の欄に、当該書類の名称又は当該要件に対応する書類であることを特定する情報を記載すること。
（６）
８

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

経営力向上設備等の種類（１）

経営力向上計画に基づき経営力向上設備等を取得する場合に記載すること。

（２）「実施事項」の欄には、「６経営力向上の内容」の実施事項ア、イ、ウ等との対応関係を記載すること。
（３）「利用を想定している支援措置」の欄には、申請段階において利用を想定している支援措置について記載すること。

（４）「所在地」の欄には、当該設備等が所在する場所を都道府県名及び市町村（特別区を含む。）名により記載すること。

（５）「設備等の種類」の欄には、機械及び装置、器具及び備品、工具、建物附属設備並びにソフトウエア等の減価償却資産の種類を記載すること。

（６） 経営力向上設備等を取得する場合には、中小企業等経営強化法施行規則第 16 条に規定する要件に該当することを証する書類を添付し、「証明書等の文書番号等」の欄に、当該書類の名称又は文書番号等当該設備等に対応する書類であることを特定する情報を記載すること。
（７） 「設備等の種類別小計」の欄には、減価償却資産の種類ごとの小計値を記載すること。
（８）
９

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

特定許認可等に基づく被承継等特定事業者等の地位（１）

特定許認可等に基づく被承継等特定事業者等の地位であって、承継等特定事業者等が承継しようとするものがある場合には、当該特定許認可等に基づく地位を記載すること。

（２）
10

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

事業承継等事前調査に関する事項（１）「事業承継等事前調査の種類」の欄には、法務、財務・税務等の調査の種類を記載すること。
（２）

「実施主体」の欄には、実施する予定の事業承継等事前調査について、当該調査を実施する者の所属及び氏名を記載すること。

（３）「実施内容」の欄には、事業承継等事前調査の内容について記載し、当該調査の内容を補足する書類を添付すること。

（４）
11

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

事業承継等により、譲受け又は取得する不動産の内容（１）

事業承継等に伴い不動産の譲受け又は取得を予定しているときは、当該不動産の内容について記載すること。

（２）「事業承継等の種類」の欄には、事業承継等の種類について、中小企業等経営強化法
第２条第 10 項各号に掲げる措置（第２条第２項に規定する事業又は資産の譲受けを除く。）のうち該当するものについて記載すること。

（３） 合併・分割に伴う不動産については、「事業又は資産の譲受け元名」の欄にその旨を記載し、併せて事業又は資産の譲受け元名を明記する。
（４）

項目数が足りない場合は、列を追加すること。

（別紙）
経営力向上計画
１

名称等

フ

リガ

ナ

事業者の氏名又は名称
代表者の役職名及び氏名
資本金又は出資の額

常時使用する従業員の数

法人番号

設立年月日

２

事業分野と事業分野別指針名

事業分野

３

事業分野別指針名

実施時期
年

４

①月～年

月

現状認識

自社の事業概要

自社の商品・サービ②

スが対象とする顧客・市場の動向、競合の動向
ローカルベンチマークの算出結果
（現状値）
指標

③

自社の経営状況（計画終了時目標値）

算出結果

評点

指標

算出結果

①売上高増加率％①売上高増加率％②営業利益率％②営業利益率％③労働生産性（千円）③労働生産性（千円）④ＥＢＩＴＤＡ（倍）④ＥＢＩＴＤＡ（倍）

有利子負債倍率⑤営業運転資本

有利子負債倍率（ヶ月）

回転期間⑥自己資本比率⑤営業運転資本

（ヶ月）

回転期間
％

⑥自己資本比率％

評点

④５

経営課題

経営力向上の目標及び経営力向上による経営の向上の程度を示す指標※労働生産性を用いる場合は、「Ｂ計画終了時の目標」は正の値とすること。
指標の種類

６

Ｂ計画終了時の目標

Ａ現状（数値）（数値）

伸び率（（Ｂ－Ａ）／Ａ）（％）

経営力向上の内容（１）現に有する経営資源を利用する取組

有・無（２）他の事業者から取得した又は提供された経営資源を利用する取組

有・無（３）具体的な実施事項
事業分野 事業承別指針の 継等の該当箇所

アイ

ウ

種類

実施事項
（具体的な取組を記載）

実施期間

新事業活動への該非（該当する場合は○）

７ 経営力向上を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（１） 具体的な資金の額及びその調達方法
実施
使途・用途
資金調達方法事項※７（２）以降の項目は、希望する支援措置に応じて記載。
（２） 純資産の額が零を超えること
純資産の合計額（３）８

ＥＢＩＴＤＡ有利子負債倍率が 10 倍以内であること
ＥＢＩＴＤＡ有利子負債倍率

証明書等

証明書等

経営力向上設備等の種類
実施

取得

利用を想定して事項

年月

いる支援措置１

Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ

２

Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ

３

Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ

設備等の種類

設備等の名称／型式

単価（千円）

数量

金額（千円）

設備等の種類数量

金額（千円）

１２３

機械装置
設備等の種類別
小計

器具備品
工具
建物附属設備ソフトウエア合計
９金額（千円）

特定許認可等に基づく被承継等特定事業者等の地位

所在地

証明書等の文書番号等

１０

事業承継等事前調査に関する事項

事業承継等事前調査の種類

実施主体

実施内容

法務に関する事項

財務・税務に関する事項

１１

事業承継等により、譲受け又は取得する不動産の内容（土地）
実施
事項

所在地番

地目

所在家屋番号

種類構造

面積

事業承継等

事業又は資産（㎡）の種類の譲受け元名

床面積

事業承継等

事業又は資産（㎡）の種類の譲受け元名

１２３
（家屋）
実施
事項
１２３