84日呼吸誌●症

3（1），2014例

カテーテルアブレーション後に併発した肺静脈閉塞によるうっ血性肺梗塞症の 1 例
富田康裕

松澤令子

高橋幸子

池ノ内紀祐

黒田浩一

原徹

要旨：症例は 43 歳，男性．発作性心房細動に対し，カテーテルアブレーションを施行．約 5ヶ月後に発熱，血痰を主訴に受診．左舌区に間質影を認めた．抗菌薬治療への反応に乏しく，経気管支肺生検を施行．病理学検査にて間質の器質化や肺胞壁の肥厚，ヘモジデリン貪食マクロファージなど，うっ血性肺梗塞症の所見を認めた．胸部造影 3D-CT にて左上肺静脈の閉塞を認め，カテーテルアブレーションに併発した肺静脈閉塞，それに伴ううっ血性肺梗塞症と診断した．本症は新規治療の合併症として重要であり，その診断に胸部造影
3D-CT が有用であったため報告する．
キーワード：カテーテルアブレーション，肺静脈閉塞，肺梗塞
Catheter ablation, Pulmonary vein stenosis, Pulmonary infarction

緒言

現病歴：2010 年 11 月より血痰を自覚．約 1 週間後より 38℃台の発熱，左前胸部痛が出現し安城更生病院内

不整脈の治療は従来，薬物，手術，ペースメーカーな科初診．胸部 X 線写真にて左下肺野に浸潤影，胸部単どが中心であったが，1990 年代より，WPW 症候群，純 CT にて左舌区に比較的限局した間質影と少量の左胸心房粗動，一部の心房細動などの頻脈性不整脈に対し，水を認めた（図 1）．軽度の炎症反応の上昇（表 1）とあカテーテルアブレーションが行われるようになり，現在わせ，左舌区肺炎，胸膜炎と診断し，外来にて抗菌薬治では広く普及している．開胸手術に比較して低侵襲では療を開始した．治療開始後第 4 病日にて改善に乏しく，あるものの，心タンポナーデや脳梗塞など，各種の合併入院となった．

．それらのなかで比較的まれな合入院時身体所見：身長 176.0 cm，体重 83.0 kg，体温併症として，肺静脈狭窄が知られている．今回カテーテ

37.9℃，血圧 102/81 mmHg，脈拍数 74 回/min，経皮的ルアブレーション後に左上肺静脈の閉塞をきたし，支配酸素飽和度 95％（室内気吸入下），心音・整，呼吸音・清，領域のうっ血性肺梗塞症を生じた症例を経験したので報その他身体所見上特記事項なし．

症が報告されている

1）2）

入院時心電図所見：76 bpm，洞調律，正常心電図．

告する．

症例

入院後，抗菌薬を変更して治療を継続したが，以降も治療反応性は不良であった．膠原病の関与も検討し，各症例：43 歳，男性．

種自己抗体を測定したが，いずれも陰性であった．結核

主訴：発熱，血痰．

や真菌などの非典型的な感染症，間質性肺炎，腫瘍性病

既往歴：発作性心房細動に対し 2009 年 7 月，2010 年変などの可能性も考慮し，気管支鏡検査を施行した．直6 月にカテーテルアブレーションを施行．先天性および視下所見では，気管から左舌支にかけて血液の付着と，後天性血栓素因なし．

左舌支粘膜の軽度発赤を認めた．左 S5 より経気管支肺

喫煙歴：15 本/日×20 年間，2009 年 2 月以降禁煙．

生検を施行した．病理学検査では，間質の著明な器質化と肺胞壁の肥厚，ヘモジデリン貪食マクロファージを認

連絡先：原 徹〒446‑8602 愛知県安城市安城町東広畔 28 番地
愛知県厚生農業協同組合連合会安城更生病院呼吸器内科（E-mail: toruh@kosei.anjo.aichi.jp）（Received 2 May 2013/Accepted 3 Sep 2013）

め（図 2），うっ血性肺梗塞症が疑われた．既往からカテーテルアブレーションに伴う肺静脈狭窄を疑い，胸部造影
3D-CT を施行したところ，左上肺静脈の完全閉塞を認め（図 3a），診断を確定した．2 度目のカテーテルアブレー
ション施行前の 2010 年 5 月に撮影した胸部造影 3D-CT

カテーテルアブレーション後のうっ血性肺梗塞症の 1 例

図 1 （a）初診時の胸部 X 線写真．左下肺野に浸潤影を認める．（b）経過中の胸部 CT 像．左舌区の間質影と少量の左胸水を認める．
表1WBC
Neut
Eos
Baso
MonoLym
RBC
Hb
Ht
Plt
TPAlb
CK
AST
ALT
LD
γ -GTP
Cre
UN

10,200/μl
70.1％
0.8％
0.3％
8.3％
20.5％
431×104/μl
13.5 g/dl
39％
34.3×104/μl
7.4 g/dl
4.1 g/dl
133 IU/L
32 IU/L
35 U/L193 U/L
81 U/L0.81 mg/dl
14 mg/dl

入院時検査所見
NaKClT-Bil
D-Bil
CRP
PT
PT-INR
APTT

136 mmol/L
4.4 mmol/L
102 mmol/L
0.46 mg/dl
0.19 mg/dl
9.58 mg/dl
11.9 s
1.06
26.1 sANA
Anti Jo-1Ab
Anti CCP Ab
MPO-ANCA
Anti ss-A Ab
Anti ss-B Ab

negative
negative
negative
negative
negative
negative

QFT-2G®
β-D-Glucan

negative
negative
negativeAg

図 2 経気管支肺生検による病理組織像．
（a）間質の著明な器質化を認める［hematoxylin-eosin（HE）：10×20］．
（b）肺胞壁の肥厚と肺胞内のヘモジデリン貪食マクロファージを認める（HE：10×40）．

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日呼吸誌

3（1），2014

図 3 （a）診断時の心臓造影 3D-CT 像．（b）2 度目のカテーテルアブレーション施行前の心臓造影 3D-CT 像．
発症前後で左上肺静脈の閉塞を認める．

考察

薬物治療に不応性の心房細動に対する治療として，カテーテルアブレーションによる肺静脈隔離術が近年行われている．難治性心房細動に対する根治術として有効性の高い手技である反面，脳血管障害，心タンポナーデ，肺静脈閉塞，肺静脈破裂，心房‑食道瘻，肺炎，心筋梗塞，難治性 torsades de pointes，敗血症，血胸，食道破裂，急性呼吸窮迫症候群など，さまざまな合併症が報告されている1）2）．
肺静脈狭窄の頻度は 1.6〜15.6％程度3）4）と，報告によりばらつきがあるが，治療を要するものは 0.7〜3.6％3）〜5）程度，まれに死亡例も報告されるなど1），重症例も散見される．症状は呼吸困難，咳嗽，血痰，胸部痛のほか，
図 4 診断時の肺動脈造影 3D-CT 像．背側やや上方から見た図．緑色で示す部分が病変部位であり，同部位を灌流する肺動脈に，器質的な狭窄や閉塞は認めない．

倦怠感や筋肉痛などインフルエンザ様症状も報告されている5）6）．またその他の合併症と異なり，施術直後ではな
く，3〜5ヶ月程度経過した後に徐々に発症することが多い5）6）．

を図 3b に，また診断時の肺動脈造影 3D-CT を図 4 に示

本症例ではカテーテルアブレーション施行後約 5ヶ月す．本症例において病変部位支配領域の肺動脈には狭窄で，発熱，胸痛，血痰などが出現しており，比較的典型や閉塞などの器質的変化を認めなかった．診断後に施行的な経過であった．左舌区の陰影や胸水などの画像所見

した心臓超音波検査では，左室駆出率 71.4％と正常範囲および炎症反応上昇などの検査所見から当初細菌性肺炎内であり，右房の拡大や，弁膜症，壁運動低下などの異を疑ったが，抗菌薬への反応性に乏しく，気管支鏡を実常所見は指摘されなかった．

施した．渡辺らの報告7）では，直視下所見としてうっ血

当初左上肺静脈の外科的な再建も検討したが，循環動に伴う粘膜下の血管増生・怒張および粘膜の著明な発態は安定しており，自覚症状および胸部 X 線写真など赤・腫脹が認められているが，本症例では血液の付着との検査所見も改善していることから，無治療にて経過観粘膜の軽度の発赤を認めたのみであった．病変部の病理察中である．今後も定期的な経過観察を継続し，自覚症学的所見もあわせて検討すると，この直視下所見の差異状や検査所見の増悪時には外科的な血行再建術を検討すは本症例では渡辺らの症例と比較し，梗塞範囲がより限る予定である．

局していたことや，慢性期の病態をみていたことが原因

カテーテルアブレーション後のうっ血性肺梗塞症の 1 例として考えられる．
病理学検査では間質の広範な器質化と肺胞壁の肥厚，87もに，造影 3D-CT はじめ，適切な画像診断を行うことが大切と考える．

ヘモジデリン貪食マクロファージを認めた．Katzen-

本症例は典型的な臨床経過とともに，特徴的な画像所

stein らは，肺静脈閉塞の病理学的所見として，肺胞壁見を呈し，また著者らが検索した限りではこれまで病理の肥厚や肺胞内のヘモジデリン貪食マクロファージの存学的所見を述べた例はなく，今回報告した．

在をあげている8）．また肺静脈閉塞から生じたうっ血性肺梗塞症の所見として，梗塞巣周囲の肺実質の間質肥厚や，疎な線維芽細胞と慢性炎症細胞による特徴的形態を著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

あげており，本症例も同様の病理学的所見を呈していた9）．

引用文献

カテーテルアブレーション後に徐々に肺静脈が狭窄し，うっ血による支配領域の灌流不全から肺梗塞症を生じたものと思われた．本症の緩徐な臨床経過は，徐々に進行する肺静脈の瘢痕狭窄によるうっ血性肺梗塞症の発症過程を説明するものと考えられる．
本症例では 1 度目のアブレーションにて左右の肺静脈の拡大隔離を行ったが，その後も心房細動がコントロールできず，再度アブレーションを施行した．左肺静脈に対し再隔離を試みたが，左上肺静脈の隔離に難渋し，結果的に左上肺静脈起始部に対し長時間の通電を要した．
このとき肺静脈内を一部焼灼したことが，狭窄の原因となった可能性が考えられる．近年肺静脈隔離においては
3D マッピングを併用した拡大隔離が行われており，本症は減少している10）．本症を予防するためには，造影3D-CT による正確な評価や 3D マッピングの利用，拡大隔離の徹底が重要と考えられる．またカテーテルアブレーションは非常に専門性の高い手技であり，熟練した医師による施術が望ましいと考えられる．
肺静脈狭窄症の診断には，胸部 CT や経食道的超音波検査，換気・血流シンチグラフィーなどが有用とされるが ，本症例では胸部造影 3D-CT にて，閉塞した肺静脈6）を鮮明に描出しえた．通常の胸部造影 CT においても肺静脈閉塞を指摘することは可能だが，造影 3D-CT を用いることで，より明らかな描出が可能であり，診断の補助に有用と思われた．
本症に対する治療としては，バルーン拡張や開胸手術による血行再建も行われているが，軽症例では経過観察も行われており，標準治療は定まっていない．本症例でも外科的な血行再建術も検討しているが，現時点では自覚症状は軽微であり，循環動態も安定しているため，経過観察を継続している．
カテーテルアブレーション後の肺静脈狭窄は，施術後数ヶ月経過した後に呼吸器症状で発症することが多い．
呼吸器内科医として，合併症としての本症を十分念頭に置き，既往歴や治療歴も含め詳細に病歴を聴取するとと

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Ostial Ablation vs the Circumferential Pulmonary
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日呼吸誌

3（1），2014

Abstract

Congestive pulmonary infarction resulting from pulmonary venous occlusion
as a complication of catheter ablation: A case report
Yasuhiro Tomita, Reiko Matsuzawa, Hirokazu Kuroda, Sachiko Takahashi,
Tadasuke Ikenouchi and Toru Hara
Department of Respiratory Medicine, Anjo Kosei Hospital

A 43-year-old male presented to our hospital complaining of pyrexia and bloody sputum. Approximately 5months earlier, he had undergone catheter ablation therapy for paroxysmal atrial fibrillation and was in good
health without symptoms. Radiographic examinations revealed infiltration at the left lingula, suggestive of bacterial pneumonia. After antimicrobial drugs proved ineffective, transbronchoscopic lung biopsy was performed fora definitive diagnosis. A histopathological examination showed interstitial organization and thickening of alveolar
septa with scattered hemosiderin-laden macrophages. Chest CT, employing the 3D-reconstruction method, clearly demonstrated left-upper pulmonary vein occlusion. We thus diagnosed congestive pulmonary infarction resulting from pulmonary venous occlusion as a postcatheter ablation complication. Practitioners should be aware ofthis relatively significant complication of current medical innovations.