日呼吸誌●症4（6），2015449

例

尋常性乾癬と病勢の一致がみられ，ステロイドが奏効した間質性肺炎の 1 例
谷村恵子

谷口隆介

森田吉恵

千原佑介

上田幹雄

岩﨑吉伸

要旨：症例は 62 歳，男性，尋常性乾癬を発症して 1 年後に nonspecific interstitial pneumonia（NSIP）パ
ターンと考えられる間質性肺炎を指摘されたが，無症状であり経過観察されていた．2 年後に乾癬の悪化とともに労作時呼吸困難を自覚し，胸部単純 CT ですりガラス様陰影や線状網状影の増強がみられた．乾癬に対するレチノイド内服治療で皮膚病変は良好な反応を示し，肺病変も一部で改善が認められた．その後，間質性肺炎に対するステロイド治療を開始し，皮膚病変・肺病変ともに著明に改善した．
キーワード：間質性肺炎，尋常性乾癬，レチノイド，ステロイド
Interstitial pneumonia, Psoriasis vulgaris, Retinoid, Corticosteroid

緒言

受診し，胸部 X 線撮影および高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）で nonspeciﬁc interstitial pneumonia

乾癬は免疫学的反応を介し，皮膚に炎症性角化症をき（NSIP）パターンと考えられる間質性肺炎を指摘されたたす疾患である．間質性肺炎を合併する症例は比較的ま（Fig. 1，2）．呼吸機能検査で％VC は 121.3％と呼吸状態れとされ，両者の関連性については病態学的に証明されも問題なく，経過観察の方針となった．

るに至っておらず，治療方法も確立されていない．今回，

X−1 年冬ごろから労作時呼吸困難を自覚し，同時期

我々は尋常性乾癬に間質性肺炎を合併し，同時期に両者から乾癬の皮膚症状が悪化傾向となった．その後，徐々の増悪を認め，ステロイド治療が奏効した興味深い症例に胸部 X 線撮影で線状網状影の増強を認め，％VC も Xを経験したので，文献的考察を交え報告する．

−1 年は 94.3％であったが X 年 5 月の時点では 75.1％と症例

患者：62 歳，男性．

拘束性換気障害を呈し，呼吸困難も増悪した［ModifiedMedical Research Council scale（mMRC）3 度］．
乾癬の悪化に対し，X 年 6 月から皮膚科でレチノイド

主訴：労作時呼吸困難，体重減少．

（retinoid）20 mg/日の内服治療が開始された．皮膚症状

既往歴：尋常性乾癬，橋本病．の改善とともに，KL-6 が 890 IU/ml から 683 IU/ml に低内服薬：レボチロキシン（levothyroxine）100 μg/日．

下し，％VC が 75.1％から 80.8％と増加，また肺胞気‑動

家族歴：特記事項なし．

脈血酸素分圧較差（alveolar arterial oxygen gradient：

生活歴：喫煙は 40 本/日×40 年（入院時まで喫煙あA-aDO2）は 35.6 mmHg から 25.6 mmHg と低下したが，り），京都出身で営業職に従事しており，金属・アスベス

画像所見ではわずかに改善するにとどまった．労作時呼ト曝露歴なし．住居は築 50 年以上の木造で，加湿器や羽吸困難も残存したため，X 年 7 月 30 日に間質性肺炎に対毛布団は冬季に使用．ペット飼育歴・海外渡航歴なし．

する精査加療目的で入院した．

現病歴：X−4 年に尋常性乾癬を発症しステロイド外

入院時現症：身長 169.4 cm，体重 54.6 kg，body mass用治療を開始した．X−3 年に慢性咳嗽が出現して当科をindex 19.0 kg/m2，意識清明，血圧 102/64 mmHg，脈拍85 回/min，体温 36.2℃，経皮的動脈血酸素飽和度 95％

連絡先：谷村 恵子〒602‑8566 京都府京都市上京区河原町通広小路上る
梶井町 465京都府立医科大学呼吸器内科（E-mail: kei̲gemjam@yahoo.co.jp）（Received 25 Feb 2015/Accepted 15 Jul 2015）（室内気下）．眼球・眼瞼結膜に異常なし．両側下肺野に吸気時 ﬁne crackles を聴取する．腹部所見異常なし．表在リンパ節触知せず．四肢末梢に浮腫なし．ばち指なし．顔面・体幹・四肢に落屑を伴う紅斑あり．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：初診時から両側下肺野に線状網状影を認め，X 年の入院時には陰影が増悪している．

450

日呼吸誌

4（6），2015ab

初診時（X-3 年）

入院時（X 年）

Fig. 1 （a）Chest radiograph at the first visit demonstrated reticular shadows in the bilateral middle and lower lung fields.（b）Chest radiograph on admission demonstrated
increase of reticular shadows.

ab

初診時（X-3 年）

入院時（X 年）

Fig. 2 （a）Chest CT at the first visit demonstrated upper-lobe emphysema and diffuse
ground-glass opacities in the lower lobes.（b）Chest CT on admission demonstrated
that the reticular shadows were worse than three years ago. Subpleural curvilinear
shadows, consolidation, and traction bronchiectasis in the lower lobes can also be seen.

胸部単純 HRCT（Fig. 2）：両側上葉には，気腫性変化

は下葉優位の線状網状影が増強し，subpleural curvilin-および嚢胞性変化がみられる．初診時（X−3 年）は両肺ear shadow，牽引性気管支拡張や濃厚な consolidation も下葉にすりガラス様陰影を認めていたが，X 年の入院時伴っている．

尋常性乾癬に合併しステロイドが奏効した IP の 1 例

Table 1Hematology
WBC
Neutro
Lymph
Mono
EosBas
RBC
Hb
Ht
Plt
ESR
Biochemistry
TPAlb
T-Bil
GOT
GPT
LDH
Glu
BUN
Cr
NaK
Cl
ACE

9,300/μl
69.5％
18.9％
8％
2.8％
0.4％
447×104/μl
13.3 g/dl
40.7％
41.5×104/μl
60 mm

7.8 g/dl
3.1 g/dl
0.65 mg/dl
27 IU/L
18 IU/L
278 IU/L
143 mg/dl
13.2 mg/dl
0.63 mEq/L
141 mEq/L
4.5 mEq/L
106 mEq/L
10.2 IU/ml

451

Laboratory data on admission

Serology
CRP
KL-6
SP-D
SP-A
sIL2RANARF
Anti-dsDNA Ab
Anti-Scl-70 Ab
Anti-Jo-1 Ab
Anti-RNP Ab
Anti-SS-A Ab
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-BALF（rt-B4b）
Recovery rate
43.3％
2.34 mg/dl
Total cell count1.0×105/ml
683 IU/ml
Macrophages
26％
216.0 ng/ml
Neutro0％488.8 ng/ml
Eos
1％
1,080 IU/ml
640（nucleolar）
Lymph
73％
294.4 IU/ml
CD4/CD80.4＜10 IU/ml
Cytology
class I
Culturenegative＜7.0 IU/ml＜7.0 IU/ml＜7.0 IU/ml
Pulmonary function test
FVC
3.21 L
＜7.0 IU/ml
％VC
80.8％
＜1.0 IU/ml＜1.0 IU/ml
FEV12.55 L（−）
FEV1/FVC
79.4％

Ab

Arterial blood gases（room air）
pHPaCO2PaO2
A-aDO2
HCO3−

7.427
39.1 mmHg
75.3 mmHg
25.6 mmHg
25.3 mmol/L

検査所見（Table 1）：入院時の血液検査で，白血球数を含め 12 例2）〜8）の報告がある．過去の症例のうち 2 例がは 9,300/μl，C 反応性蛋白（CRP）2.34 mg/dl と炎症反病理学的に NSIP と診断されており4）5），そのほかの症例応が上昇していた．また，KL-6，SP-D，LDH や抗核抗では，usual interstitial pneumonia（UIP）2）3），organizing体（nucleolar pattern），リウマトイド因子が高値であっ4）5）などの病型もみられている．本症例pneumonia（OP）

た．気管支肺胞洗浄液中のリンパ球比率の増加を認め

では病理組織学的な検討はできていないが，画像所見かた．経気管支肺生検を行ったが，検体量不十分にて病理ら NSIP パターンと考えられた．気管支肺胞洗浄液中の組織学的評価は困難であった．

リンパ球比率の増加や，ステロイドへ良好な反応を示し

臨床経過：7 月 31 日から入院しプレドニゾロン（pred-た点も矛盾しないと考えている．

nisolone：PSL）40 mg/日の内服を開始し，皮膚病変に乾癬の発症や進展には T 細胞性免疫反応が関与して対してはソラレンと長波長紫外線を併用する光線化学療おり，皮膚病変部の炎症性樹状細胞によって活性化され法（PUVA 療法）の併用を開始した．ステロイド開始後た Th17 細胞が，腫瘍壊死因子α（tumor necrosis factorに撮影した胸部 CT では consolidation やすりガラス様陰α：TNF-α）をはじめとする炎症性サイトカインやケモ影は消退し，KL-6 が 683 IU/ml から 409 IU/ml と低下，カインを誘導し，表皮の異常を引き起こすとされる1）．

A-aDO2 も 25.6 mmHg から 17.4 mmHg に低下し，肺病変乾癬患者の血中 TNF-α濃度は乾癬の病勢を反映して変は著明に改善した．また皮膚病変もステロイドに対し良動することが示されており9），乾癬の増悪時には，炎症性好な反応を示した（Fig. 3）．

サイトカインを介して皮膚局所のみならず全身性の炎症考察反応が起こることが示唆される．TNF-αは間質性肺疾患の炎症や線維化の過程で中心的な役割を担うとされ10），乾癬は遺伝的素因を背景に，環境因子に誘発された免乾癬における肺病変の病態形成にも関与していると考え疫学的異常によって，表皮を中心に炎症反応および表皮られるが，この点に関しては今後の症例の集積と検討が細胞の増殖をきたす疾患である1）．

望まれる．

乾癬と間質性肺炎の合併は比較的まれであり，本症例

また，乾癬に対しビタミン A 誘導体であるレチノイド

452

日呼吸誌

Fig. 34（6），2015

Clinical course.

6MWT：6 minutes walk test．の治療を行ったところ，皮膚病変の改善とともに，肺病が，効果がみられたのは一部であった．OP7）や本症例の変に関しても一部で改善が認められている．間質性肺炎

ような画像上 NSIP パターンの間質性肺炎でステロイドへの治療効果として有意とは言い難いが，皮膚病変と肺への良好な反応がみられており，間質性肺炎の病型がス病変が同時期に増悪していた点もあわせて，肺病変が乾テロイドの治療効果に影響を与えている可能性がある．

癬と関連していることを示唆する経過であると考えてい

ただし，尋常性乾癬の患者にステロイドを使用する場合，る．

ステロイド減量時に膿疱性乾癬を引き起こすことがある乾癬と自己免疫性疾患は免疫学的機序を介し，皮膚または全身の臓器障害を引き起こすという点で共通しており，合併例はこれまでにも複数報告されている4）6）．本症例ではリウマトイド因子や抗核抗体が高値であったが関ため11），注意が必要である．
以上，尋常性乾癬に間質性肺炎が合併した 1 例を報告した．
謝辞：尋常性乾癬の治療においてご指導いただいた本学皮節症状を呈さず，膠原病としての診断基準は満たさな膚科学講座

かったことから undifferentiated connective tissue dis-す．

加藤則人教授，和田誠助教に深謝いたしまease（UCTD） や lung-dominant connective tissue dis11）

12）
ease（LD-CTD）の可能性が考えられる．

また，過去に報告された 12 例中 6 例が喫煙歴を有して著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

おり，本症例も現喫煙者で，初診時から気腫性変化を指引用文献摘されている．喫煙によるインターロイキン（interleukin：IL）-1β産生経路を介した炎症性反応も線維化をきたす一因であり13），喫煙は乾癬患者における間質性肺炎合併のリスク因子となりうると考えられる．
乾癬に合併した間質性肺炎に関しての治療は一定ではなく，無症候性の場合は経過観察，進行性の呼吸困難を伴う症例ではステロイドや免疫抑制剤が投与されている

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通常型間質性肺炎を合併した 1 例．日呼吸誌 2013;

IFN-gamma and TNF-alpha in psoriatic patients

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Abstract

A case of interstitial pneumonia of which condition coincidedwith psoriasis vulgaris successfully treated with corticosteroid
Keiko Tanimura, Ryusuke Taniguchi, Yoshie Morita, Yusuke Chihara,Mikio Ueda and Yoshinobu Iwasaki
Department of Respiratory Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine

A 62-year-old man presented with dry cough one year after diagnosis of psoriasis vulgaris. Chest high-resolution computed tomography（HRCT）demonstrated ground-glass opacities in the lower lobes, which were consistent with nonspecific interstitial pneumonia（NSIP）.Two years later, his respiratory and skin conditions wereaggravated. The reticular shadows were worse on chest CT, and traction bronchiectasis and consolidation appeared. Retinoid treatment administered by a dermatologist was effective for the skin lesions; furthermore, thevital capacity increased and serum KL-6 level and alveolar arterial oxygen gradient decreased. Although a slightchange on chest CT was seen during retinoid treatment, radiologic findings significantly improved after corticosteroid treatment. This case demonstrates that corticosteroid treatment may be an acceptable option for progressive interstitial pneumonia with psoriasis.