日呼吸誌●症1（4），2012359

例

肺結核を合併し，胸膜生検が有用であった胸膜amyloid light-chain アミロイドーシスの 1 例
高柳晋

猪狩英俊

水野里子

永吉

優

佐々木結花

山岸文雄

藤川文子

要旨：症例は 74 歳男性，労作時呼吸困難を主訴に千葉東病院呼吸器科を受診した．胸部 CT にて右上葉に浸潤影，右胸水を認めた．胸腔穿刺にて胸水は滲出性であり，リンパ球 99％，ADA は 14.3 IU/L で悪性細胞は認めなかった．気管支鏡検査を施行するも有意な所見を得られず，診断的治療として抗結核薬を開始した．その後，治療開始時の喀痰より結核菌が培養され，肺結核と診断した．6ヶ月後，肺野病変の改善を認めたが，胸水の増加を認めたため，胸膜生検を施行したところ，胸膜への non-amyloid A アミロイドの沈着を認め，原発性マクログロブリン血症に伴う胸膜 amyloid light-chain アミロイドーシスと診断した．結核性胸膜炎では胸水から結核菌が検出される頻度は低いが，胸膜生検は感度が高い．また他疾患の合併が判明することもあるため，診断に苦慮した際には，胸膜生検を積極的に行う必要があると考えられた．
キーワード：結核性胸膜炎，全身性 AL アミロイドーシス，胸膜生検
Tuberculous pleurisy，Systemic AL amyloidosis，Pleural biopsy

緒

言

我が国において結核性胸膜炎は，新規結核登録患者の嗜好歴：喫煙歴 40本×50年，飲酒歴 日本酒2合/日．
現病歴：2009 年 8 月より労作時呼吸困難が出現，同11 月より右胸痛も出現し近医を受診．胸部単純 X 線写

日常的に遭遇する疾患である．
約16％に合併するとされ1），

真にて右胸水を認め，12 月千葉東病院呼吸器科を紹介

しかし，結核性胸膜炎では胸水から結核菌が検出される受診した．

頻度は低く2）〜5），日常診療では診断的治療が行われるこ入 院 時 身 体 所 見： 身 長 172 cm， 体 重 45.8 kg， 血 圧97/62 mmHg，脈拍 98/min．とがある．
今回，当初，喀痰抗酸菌培養にて結核菌陽性のため，酸素飽和度 95％（室内気下），体温 36.6℃，意識清明，結核性胸膜炎を合併した肺結核と診断していたが，後に胸部聴診上心雑音は聴取せず，右下肺野の呼吸音減弱を原発性マクログロブリン血症に伴う胸膜 amyloid light-認めた．腹部に異常所見なく，下腿浮腫も認めなかった．

chain（AL）アミロイドーシスによる胸膜炎を合併した検査所見（Table 1）：血液検査では生化学検査にて肺結核であったことが判明した，まれな 1 例を経験した

CRP2.81 mg/dl と上昇し，腫瘍マーカーは CEA が 7.4ので報告する．

ng/mlと軽度上昇を認めた．喀痰検査では，抗酸菌塗抹・症

例

培養検査，PCR-TB はすべて陰性であった．胸水検査所
見ではリンパ球 99％とリンパ球優位であったが，ADA患者：74 歳，男性．

14.3 IU/L，抗酸菌塗抹・培養検査はともに陰性であっ主訴：労作時呼吸困難．

た．

既往歴：特記事項なし．

画像：胸部単純 X 線写真正面像では右下肺野網状影

家族歴：特記事項なし．と右肋骨横隔膜角の鈍化を認めた．胸部 CT 像では肺野に低吸収域が広範囲に認められ，気腫性変化と考えられ

連絡先：高柳 晋〒260‑8712 千葉市中央区仁戸名町 673
国立病院機構千葉東病院呼吸器科（E-mail: t.shin@cehpnet.com）（Received 18 Oct 2011/Accepted 26 Jan 2012）．また．右上葉に浸潤影および右胸水を認めた（Fig. 1）
た #3〜7 までの縦隔リンパ節の腫大を認めた．
経過：2009 年 12 月，気管支鏡検査を施行したが，抗酸菌塗抹・培養，PCR-TB，細胞診，組織診すべて有意な所見を得られなかった．2010 年 1 月経気管支超音波

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日呼吸誌

Table 1Hematology
WBC
NeutroRBC
Hb
Plt

6,200/μl54.2％
401×104/μl
14.4 g/dl
40×104/μl

1（4），2012

Laboratory findings

Blood chemistry
AST
14 U/L
ALT
6 U/L
LDH
173 U/Lγ -GTP
71 U/LTP
6.4 g/dl
Alb
3.3 g/dl
T-Bil
0.4 mg/dl
BUN
12.9 mg/dl
Cre0.71 mg/dl
Na
142 mEq/L
K
5.3 mEq/L
Cl
104 mEq/L

Serology
CRP
CEA
Pro-GRP
CYFRA

2.81 mg/dl
7.4 ng/ml
13.2 pg/ml
1.2 ng/ml

SputumSmear
CulturePCR-TBnegative
negative
negative

Pleural fluid
pHSpecific gravity
Protein
GlucoseLDHWBC
Neutro
Lymph
ADA
Smear
CultureCytology

7.5
1.029
3.6 g/ml
117 mg/dl
118 U/L
1＋1％
99％
14.3 IU/L
negative
negative
Class I

Fig. 1 （a）A chest X-ray film showed a reticular shadow in both lower lung fields, and theright costophrenic angle was dull.（b）Chest CT images showed low attenuation areas inboth pulmonary areas, consolidation in the right upper lobe, and pleural effusion in the rightchest.

内視鏡下経気管支針生検を #4R，7 にて施行したが，有某院血液内科へ転院し，原発性マクログロブリン血症

意 な 所 見 は 得 ら れ ず， ま た， 悪 性 腫 瘍 を 疑 い， 同 月と診断された後，直腸生検にて直腸へのアミロイドの沈

PET-CT を施行したが，異常集積は認めなかった．

着も確認され，原発性マクログロブリン血症に伴う全身診断的治療として 2010 年 1 月，抗結核薬内服を開始

性 AL アミロイドーシスの胸膜病変と診断された．なお，した後，治療開始時の喀痰抗酸菌培養で結核菌陽性が判

結核治療はコンプライアンスが悪く，脱落となった．

明し，肺結核と診断した．治療開始後，右上葉浸潤影の2011 年 11 現在，結核菌の再排菌は認めていない．

改善を認めたにもかかわらず，胸水は増加傾向を示しており，3 月に胸腔穿刺を施行するも，白血球分画にてリ考察

ンパ球90％以上を示すのみで有意な所見を認めなかった．

本症例では，胸水抗酸菌塗抹・培養，PCR はすべて

その後，患者本人の協力が得られず同年 7 月まで精査が陰性，ADA も 14.3 IU/L であり，有意な所見はリンパ行えなかった．7 月に測定した可溶性インターロイキン

球優位のみであったが，肺結核を合併していたため，当2 レセプターが 1,410 U/ml と高値であったため，悪性リ初，結核性胸膜炎と診断した．結核性胸膜炎における胸ンパ腫を疑い，ガリウムシンチグラフィーを施行したが，水の特徴として白血球分画はリンパ球優位であることが有意な所見は認めなかった．そのため 8 月に胸膜生検を多い．胸水抗酸菌塗抹の感度は 10〜25％と低く，培養施行し，病理組織診にて non-amyloid A（non-AA）ア陽性は 13〜75％，PCR 感度も 16〜81％と各報告で一定

ミロイドの沈着が証明された（Fig. 2）．

せず2）〜5），臨床上，診断に苦慮し，診断的治療を行うこ胸膜 AL アミロイドーシスを合併した肺結核の 1 例

361Fig. 2 （a）Hematoxylin-eosin staining showed nonstructured acidophilic deposition in blood vessels and interstitial tissues.（b）Congo-red and（c）amyloid P staining showed amyloid deposition. Non-AA amyloid
was demonstrated from（d）amyloid A negative and（e）KMnO4 stain-resistant results.ともまれではない．結核性胸膜炎では胸水中 ADA 値もされ，また侵襲は大きいものの，抗酸菌培養検査にて感診断に用いられる．特異度は 90％前後とする報告が多度 60％，病理診断にて感度 80％，合わせると感度 87％数を占めるが，感度は 55.5〜100％とばらつきがみらと診断に有効である．また，6 個以上の組織，または 2，ADA 低値のみで結核性胸膜炎を否定すること個以上の胸膜検体を採取できた場合は感度 100％であるはむずかしい．また，ADA が高値になる疾患としては，との報告もあり，有用性が高い15）．本症例のように胸膜

膿胸，溶血性の胸水，膠原病による胸水，悪性リンパ腫，生検によって他疾患の合併を診断できることもあり，胸サルコイドーシス，悪性胸膜中皮腫などがあり，また老水貯留例の鑑別診断において，胸膜生検はその診断的価

人や HIV 罹患者など，免疫低下者では低値を認めるこ

値が高いと考える．

れ5）〜9）とがあるため注意が必要である ．
10）

なお，本論文の要旨は第 159 回日本結核病学会関東支部会，一方，AL アミロイドーシスは多発性骨髄腫，原発性第 193 回日本呼吸器学会関東地方会合同学会にて発表した．

マクログロブリン血症に合併，もしくは原発性であるこ

謝辞：病理診断を行っていただいた，千葉東病院病理部のとが多く，結核には通常 AA アミロイドーシスが随伴

北村博司先生に感謝申し上げます．

することが多い．

引用文献ALアミロイドーシスによる胸膜病変は報告が少なく，我が国では 2 例の報告を認めるのみ11）である．AL アミロイドーシスによる胸水所見には特異的な所見は報告されておらず，胸水のみで診断を行うことは困難であ12）〜14）

り，胸膜生検は結核性胸膜炎との鑑別，診断確定に必須の検査である．
臨床的に結核性胸膜炎が疑われるものの胸水中の結核菌の証明ができず，また ADA が低値である場合は胸膜生検が薦められる．胸膜生検は術者によって結果が左右

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Abstract

A case of pleural amyloidosis complicated with pulmonary tuberculosis diagnosedby pleural biopsy
Shin Takayanagi, Satoko Mizuno, Masaru Nagayoshi, Ayako Fujikawa, Hidetoshi Igari,
Yuka Sasaki and Fumio Yamagishi
Department of Resipiratory, National Hospital Organization Chiba-East Hospital

A 74-year-old male presenting with exertional dyspnea was admitted to our hospital. Chest CT images
showed infiltration in the right upper lobe and pleural effusion in the right chest. Bronchoscopy showed normal
findings, and thoracentesis showed exudative pleural effusion with cytology of 99％ lymphocytes, no malignancies,
and ADA of 14.4 IU/L. After thorough examinations, antituberculosis drugs were administered as a diagnostic
therapeutic trial. The patient was later diagnosed as pulmonary tuberculosis from positive sputum culture. Six
months later, his infiltration improved, but his pleural effusion increased. Thus pleural biopsy was conducted, andnon-AA amyloid deposition in the pleura was found. He was later diagnosed as pleural amyloid light-chain amyloidosis complicated with primary macroglobulinemia. In tuberculous pleurisy, pleural effusion examinations have
low sensitivity in tuberculosis detection, but pleural biopsy has high sensitivity in tuberculosis detection and canalso detect other complicated diseases. Pleural biopsies should be conducted more frequently.