176

特集：保健医療分野における QOL 研究の現状
総論－QOL の概念と QOL 研究の重要性
土井由利子
国立保健医療科学院疫学部

Introduction-Conceptual Issues on Quality of Life (QOL)
and Importance of QOL Research
Yuriko DOI
Department of Epidemiology, National Institute of Public Health
抄録
近年，日本における QOL 研究の取り組みが進み，臨床での患者や障害者を対象とした研究だけでなく，地域に住む人々や自然環境や社会環境をも含めた研究へと発展しつつある．本稿では，QOL の概念，定義，種類および評価方法について概説し，将来の QOL 研究への展望について述べる．
キーワード：QOL，健康関連 QOL，非健康関連 QOL，ヘルスプロモーション，ウェルビーイング
Abstract
Research on quality of life (QOL) has recently developed in Japan and extended its targeted populations, from patientsor the disabled in clinical settings into general residents in communities as well as the natural and social environment
surrounding them. This paper introduces the concept, definition, classification and assessment of QOL with theperspectives for future QOL research.

Keywords: QOL, health-related QOL (HRQL), non-health-related QOL (NHRQL), health promotion, well-being

1．はじめに「Quality of Life」の略であり，日本語に翻訳す
QOL は，れば「人生の質」，「生活の質」あるいは「人生・生活の質」となる．では，良い QOL，良い人生・生活の質とはいった
い何なのだろうか？人は生を受けこの世に生まれたとき，誰であっても，人間として生きていく尊厳を尊重され，そして，人間として生きる喜びを享受することを許されている．結果として受けた生命の長短や障害の有無に関わらず，あるいは，結果として受けた人生の苦楽の深さに関わらず，尊厳と喜びを追求することは，人間誰もが平等に許されている権利と言える．“人生を良く生きること”は，古くから人間が追求してきた命題であった．
保健医療分野における QOL の研究に目を転じてみると，その歴史はまだ浅い．1940 年代末の Karnofsky ら 1)によるがん患者における化学療法の臨床評価の中で取り上げられた QOL 研究が端緒となり，1960 年以降，欧米では，がんや高血圧などを中心に QOL 研究が発展した．日本でも，1980〒351-0197 埼玉県和光市南 2-3-6
2-3-6 Minami, Wako, Saitama-ken, 351-0197, Japan

年代以降，医療の現場において，種々の慢性疾患を持つ患者を対象にさまざまな QOL 研究の取り組みが行われてきた．
最近は，介護や高齢者の健康など，保健の現場においても，地域の中における QOL 研究が進められている．さらに，ヘル ス プ ロ モ ー シ ョ ン の 一 環 と し て ， 地 域 全 体 の QOL（community QOL）に関する研究への取り組みも行われてきている．臨床や地域といった場を越えて，人々がそれぞれの人生や生活を楽しみ生きている姿は，当事者だけでなく，周囲の人々に生きることへの希望と勇気と安心を与え，社会全体の安寧に寄与するものと思われる．そういう社会の中で生きて行ける自由度を私達は拡大しつつあり，QOL 研究はその大きな推進力となっている．

2．QOL の概念と定義
国際保健機関（World Health Organization：WHO）は，1947 年，その健康憲章の中で，健康を「…not merely theabsence of disease, but physical, psychological and socialwell-being」，すなわち，「…単に疾病がないということではなく，完全に身体的・心理的および社会的に満足のいく状態に あ る こ と 」 と 定 義 し た 2) ． さ ら に ， 1998 年 に は ，「spirituality」を健康を定義する概念の中に加えることを提J. Natl. Inst. Public Health, 53(3) : 2004

177

土井由利子

案した 3)．Spirituality を日本語に翻訳するのはなかなか難しいが，宗教的，霊的，実存的などと訳されている．
QOL の概念・定義については，厳密な意味での合意が得られているとは言えないかもしれないが，上述の WHO の定，③social interactions（社会and well-being（心理的状態）的交流），④economic and/or vocational status（経済的・職業的状態），⑤religious and/or spiritual status（宗教的・霊的状態）に分類される．日本人の QOL を考慮するとき，5つ目の religious and/or spiritual status というのは，馴染み【５つの領域】

義した健康の概念が QOL の概念に相当するものと考えて大筋間違いはないと思われる．しかしながら，その定義となると，単一の普遍的に受け入れられた定義はない．ここでは，QOL の概念について理解を深め整理をする一助として，医療の QOL 研究の領域で代表的とされる QOL の定義の 1 つを紹介する（図 1）．
図 1 に示すように，Spilker B.は，QOL は 5 つの領域で構成され（レベル 2），各領域はそれぞれを構成する要素から成り（レベル 2），5 つの領域すべてを包括する状態としてのQOL（レベル 3）があると定義した 4)．5 つの領域は，WHOの定義した健康概念にほぼ相当し，①physical status and，②psychological status
functional abilities（身体的状態）〈レベル３〉
レベル２の５つの領域をすべてを包括的に評価したQOL〈レベル２〉
１．身体的状態
２．心理的状態
３．社会的交流
４．経済的・職業的状態
５．宗教的・霊的状態〈レベル１〉
レベル２の５つの領域の各領域を構成する要素出典： Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials
2nd Edition. Bert Spilker編著（著者による改訳)．

図1

QOL の定義－領域とレベル

レベル３

A. 健康な人
レベル２

レベル１

健康と間接的に関連するQOL

健康と直接関連するQOL（non-health-related QOL）

（health-related QOL）

健康と間接的に関連するQOL

健康と直接関連するQOL（non-health-related QOL）

（health-related QOL）

B. 患者

注１： 〈レベル３〉すべての領域を包括的に全体評価したQOL 〈レベル２〉領域（１．身体的状態、２．心理的状態、３．社会的交流、４．経済的・職業的状態、５．宗教的・霊的状態） 〈レベル１〉各領域を構成する要素
注２： ピラミッドの大きさは相対的重要度を表す（ピラミッドが大きいほどQOLの重要性が大きい）。
出典： Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials 2nd Edition. Bert Spilker編著（著者による改訳)．
図2

QOL の種類

J. Natl. Inst. Public Health, 53(3) : 2004

178

総論－QOL の概念と QOL 研究の重要性が薄いかもしれない．この場合の religion とは信仰・崇拝・遵守・組織といった活動，spirituality とは信条・実存・超越といった自分自身の中の一部，の意味で使われることが多い．もちろん，両者は重なり合う部分も大きい．宗教についQOL を意味する 6)．
同一人物であっても，健康状態により，QOL の中に占めるこの 2 種類の QOL の相対的比重（重要性）が変化する（図．健康であれば，HRQL より NHRQL の重要性が大きく
2）て言えば，海外では，心理カウンセラーやソーシャル・ワーカーと同様，患者が望めば，患者の QOL を高めるため牧師などの宗教関係者が治療に参画する場合がある 5)．
実際の QOL 研究を行う場合には，上述の定義や 5 つの領域に拘泥する必要はなく，自分の研究目標を明確にし，研究目標に沿った QOL の定義や領域を設定すればよい．ただ，自分で新たに QOL の定義やその領域・構成要素を設定するのは手間と暇のかかる煩雑な作業なので，むしろ，先行研究の中から自分の目的とする QOL 研究に適する定義・領域・構成要素を選択する方が，より現実的であろう．

なり，病気を患えば，NHRQL より HRQL の重要性が大きくなる．病気が重篤で慢性化すると HRQL の重要性はますます大きくなる．

3．QOL の種類と評価
QOL は，健康と直接関連のある QOL（health-relatedQOL：HRQL）と健康と直接関連のない QOL（non-healthrelated QOL：NHRQL）とに大別される．前者は，QOL のうちで人の健康に直接影響する部分の QOL であり，身体的状態，心理的状態，社会的状態，霊的状態，役割機能や全体的 well-being などが含まれる．医療における QOL 研究のほとんどは，この HRQL 研究である．後者は，環境や経済や政治など，QOL のうちで人の健康に間接的に影響するが，治療などの医学的介入により直接影響を受けない部分の医学

臨 床 評 価

安全副作用
患者の評価

HRQL1 ） 健 康 と 直 接 関 連 の あ る QOL （ health-related QOL:HRQL）
図 3 は，慢性疾患患者に対する医学的治療とその評価をモデル化したものである．治療によってもたらされた効果や副作用は，医療従事者などの第 3 者により臨床的に評価され，患者の信条・価値観・判断に基づき患者自身による評価を受け，さらに，身体的状態・心理的状態・社会的交流・経済的状態・霊的状態および全体的 well-being などの HRQL について評価が行われる．臨床的な効果だけでなく，患者のHRQL を高めるためにはどのようにすればよいか，このモデルを使って分析することができる．
HQRL を評価する尺度は膨大な数に上るが，そのうちHRQL 研究でよく使用される HRQL 尺度をいくつか次に列挙する．包括的尺度として，1）健康プロファイル型尺度：
Short-Form-36 Health Survey7) ， Sickness Impact
Profile8) ，WHOQOL9) ，2）選好に基づく尺度：EuroQOL(EQ-5D)10)などがある．疾患特異的尺度としては，European的治療効果

その他

臨床的治療効果

利便性や費用など

患者の価値観、信条、判断

身体的状態

心理的状態

社会的交流

経済的状態

臨床検査などで評価する文化などに影響される

霊的状態

患者の主観的健康状態 overall sense of well-being

各領域のHRQL尺度で評価する

包括的HRQLを評価する

出典： Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials 2nd Edition. Bert Spilker編著（著者による改訳)．
注：HRQL（Health - Related Quality of Life）

図3

患者の HRQL モデル

J. Natl. Inst. Public Health, 53(3) : 2004

179

土井由利子

Organization for Research and Treatment of Cancer
Quality of Life Questionnaire (EROTC QLQ)11)，Arthritis
Impact Measurement Scale12)，Kidney Disease Quality ofLife (KDQOL)13) ， Problem Area in Diabetes Survey(PAID)14)などがある．詳細は成書を参照されたい．

ションとは，人々が自らの健康をコントロールし改善するためのプロセスである」と定義し，「健康は，生きることの目的ではなく，生きて行くために必要不可欠な資源である」と位置づけた 15)．図 4 に示すように，ヘルスプロモーションの最終目標は，人々の QOL（HRQL）を高めることにある．
そして，ヘルスプロモーションの活動方法の中心となるのが，公共政策づくり，健康を支援する環境整備，コミュニテ
ィの能力の開発である．単純に HRQL と NHRQL との間に線を引くことはできないが，ヘルスプロモーションの推進は，HRQL だけでなく NHRQL の向上にも大きく寄与するものとして，大いに期待されている．

2）健康と直接関連のない QOL（no-health-related QOL:HRQL）
健康とは直接関連がないが間接的に健康に影響する
NHRQL については，HRQL に準じて 4 つの領域に分類される：①personal-internal（人－内的），②personal-social（人－社会的），③external-natural environment（外的-自然環境），④external-social environment（外的－社会環境）．
そして，それぞれの領域の構成要素には，①価値観・信条，望み・目標，人格，対処能力，②ソーシャル・ネットワーク，家族構成，ソーシャル・グループ，経済状態，就業状態，③

最後に，保健医療分野における将来の QOL 研究について簡単に展望を述べ，結語にかえたい．医療の分野においては，遺伝子診断や生殖治療など患者の QOL とも深く関わる最新

空気，水，土地，気候，地理，④文化施設・機会，宗教施設・機会，学校，商業施設・機会，医療施設・サービス，行政・政策，安全，交通・通信，社会的娯楽施設，地域の気質・人口構成，ビジネス施設などが含まれる 6)．この NHRQL の 4つの領域は互いに関連し，さらに，NHRQL と HRQL もまた相互に影響しあう．NHRQL は，医療分野よりむしろ保健分野，特にヘルスプロモーションを展開して行く中で，community QOL として近年その取り組みが進められてきている．なお，NHRQL を包括的に評価する標準化された尺度は筆者の知るところではないと思われる．の医療技術が次々と登場し，一般の医療機関にも普及しつつある．このような最新の診断・治療を受けている患者を対象により特化された HRQL 研究の必要性が今後益々高まってくるものと思われる．一方，保健の分野においては，ヘルスプロモーションを展開して行く中で，HRQL だけでなくNHRQL も視野に入れたよりホリスティックな QOL 研究やcommunity QOL 研究への期待が高まっている．保健医療分野における QOL 研究はこの 50 年間でめざましい発展を遂げたが，これからも時代のニーズにあわせ，質の高い QOL研究を進めて行く必要があると思われる．

5．おわりに4．ヘルスプロモーションと QOL「ヘルスプロモー1986 年のオタワ憲章の中で，WHO は，【プリシード】
行政・政策
診断
ヘルスプロモーション

教育・組織診断

行動・環境診断

疫学診断

社会診断

健康QOL

前提要因

健康教育
強化要因

行動
ライフスタイル

実現要因

環境プロセス評価

影響評価

政策法規
組織化

実行
【プロシード】

結果評価

出典： ヘルスプロモーション PRECEDE-PROCEDEモデルによる活動の展開
ローレンスW. グリーン、マーシャル W. クロイター編著 神馬征峰、岩永俊博、松野朝之、鳩野洋子訳

図4

ヘルスプロモーションと QOL

J. Natl. Inst. Public Health, 53(3) : 2004

180

総論－QOL の概念と QOL 研究の重要性

参考文献
1 ） Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation ofchemotherapeutic agents in cancer. In: McLead CM, edited.
Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia
University Press; 1947.
2）World Health Organization. Constitution in basic documents.
Geneva: World Health Organization; 1948.
3）第 14 回厚生科学審議会研究企画部会議事録．1999．
4）Spilker B. Introduction. In: Spilker B, edited. Quality of lifeand pharmacoeconomics in clinical trial. New York: Lippincott
Williams & Wilkins; 1996. pp.1-10.
5）Ellerhorst-Ryan, JM. Instruments to measure spiritual status.
In: Spilker B, ed. Quality of life and pharmacoeconomics inclinical trial. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1996.
pp.145-53.
6）Spikler B, Revicki DA. Taxonomy of quality of life. In: Spilker
B, edited. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical
trial. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. pp.25-31.
7）Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form
Health Status Survey (SF-36): 1. Conceptual framework anditem selection. Med Care 1992; 30: 473-83.

8）Bergner M, et al. The sickness impact profile; development andfinal version a health status measure. Med Care 1981; 19:787-805.
9）田崎美弥子，他．WHOQOL 短縮版－使用手引き．東京：金子書房；1997．
10）EuroQol Group. EuroQol; a new facility for the measurementof health-related quality of life. Health Policy 1990; 16:199-208.
11）Aaronson NK, et al. The European Organization for Researchand Treatment of Cancer QOL; a quality-of-life instrument ofuse in international clinical trial in oncology. J Natl Cancer
Inst 1993; 85: 365-76.
12）Meenan RF, et al. Measuring health status in arthritis; thearthritis impact measurement scale. Arthritis Rheum 1980; 23:146-52.
13）Hays RD, et al. Development of the kidney disease quality oflife (KDQOL) instrument. Qual Life Res 1994; 3: 329-38.
14）Welch WG, et al. The Problem Areas in Diabetes Scale-aevaluation of its clinical utility. Diabetes Care 1997; 20: 760-72.
15 ） World Health Organization. Ottawa Charter for Health
Promotion. Geneva: World Health Organization; 1986.

J. Natl. Inst. Public Health, 53(3) : 2004