介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２８年

３月１８日

平成２７年１１月１９日付けで、第三者評価の実施をお申込みいただいた
社会福祉法人久御山町社会福祉協議会 さつき苑デイサービスセンター につきま
し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
１．通番６ 管理者によるリーダーシップの発揮
・経営責任者は、事業運営のトップとして経営改善に取組み、各種の規定及び業務マニュアルの作成、人材育成、労働環境の整備等に成果を上げ、職員の先頭に立ってサービス提供意識の向上に成果を上げている。
・また、地域の福祉・介護サービスの推進、久御山町社会福祉協議会、地域包括支援センター等の活動においても重要な役割を担っている。
・常に事業推進の中心にいて、業務の実施状況を随時確認できる状態で執務している。また、外出時・緊急時には、携帯電話等で直ちに適切な指示ができる体制を確立している。
・職員からの業務上の相談には的確で明確な指示を与えており、職員ヒアリングでも「相談しやすく信頼のできる上司」とのことであった。
２．通番１１

労働環境への配慮

・職員の希望を最大限に斟酌して、「月間勤務予定表」及び週間の担当役割を明記した「職員体制表」を作成しており、無理のない働きやすい職特に良かった点とそ の 理 由 (※ )場づくりを心がけている。
・週休２日制を採用するとともに、年次有給休暇はほぼ希望通り取得でき、時間外勤務も１か月に数時間程度となっている。
・職員の腰痛予防対策として浴室には機械浴の設備を導入するとともに、職員全員に「腰痛防止ベルト」を支給している。また、厚生室（休憩室）には「足つぼマッサージ機」を置いて、職員の身体的負担軽減に努めている。
・ハラスメント対策として、就業規則にハラスメント防止規定を定めると共に研修を実施するなど、職場環境の向上に努めている。
３．通番１４

地域への貢献・基本理念に「地域の方々とのきずなを大切に、気持ちいっぱいの介護サービスを提供します。」を掲げ、久御山町社会福祉協議会のデイサービスセンターとして、地域包括支援センターとも連携し、地域介護福祉の中心的役割を担っている。
・毎月［さつき苑デイサービスセンターだより］を発行して事業所の行事や理念に沿ったサービス提供の状況、お知らせなどを広報している。
・「出前講座」のシステムを設け、久御山町内の各自治体からの要望に応じて、介護や認知症、薬などに関する情報など、事業所の持つ専門的な技術や知識を地域に提供している。
・地域の幼稚園児との交流会や久御山中学・高校の吹奏楽部との交流会な
ど地域の子供達とのかかわりを大切にしている。

介護サービス第三者評価事業

特に改善が望まれる点とそ の 理 由 (※ )１．通番４

業務レベルにおける課題の設定取組むべき課題が不明確
２．通番２２

業務マニュアルの作成

定期的な点検基準がなく、マニュアルに基づいたサービス提供がなされていることの確認体制も不十分
３．通番３９

評価の実施と課題の明確化

サービスの質の向上のための評価の実施と評価結果に基づく課題の明確化が不十分

１．業務レベルにおける課題の設定
・組織として目標達成に取組むにあたっては、管理者から担当職員に至るまで、全職員それぞれに課題の設定が不可欠ですが、とりわけ各職務レベルにおける課題の明確化が重要となります。
・質の向上を目指して何を為すべきか、各人がその目標と取組むべき課題を明確にして、全員で協働する仕組みを検討されることをお奨めします。
・例えば、達成目標と解決すべき課題・達成期間などを明文化した「目標管理シート」などの導入を検討されては如何でしょうか。これにより達成度の評価や新たな課題も明確になることでしょう。

具体的なアドバイス

２．業務マニュアルの作成
・現在、各業務の基本である業務マニュアルが整備されています。日々のサービス提供時の態度・行動・言葉遣いなどとともに、サービス内容の手順や品質がマニュアルに照らして適切に行われているかどうかの振返りが重要です。
・法令の改正や社会の変化によって求められるサービスの内容が変わってきた場合、マニュアルの見直しが必要になります。ここにマニュアルを点検し、見直す意義があり、利用者アンケートの結果をマニュアルに反映させることも重要でしょう。そこで、マニュアルの点検・見直しを定期的に行う仕組みの構築をお奨めします。
・例えば、「マニュアル検討チーム」を編成してチェック・改正体制を確立し、点検日や改正点とその理由などを記録する仕組みを検討されては如何でしょうか。
３．評価の実施と課題の明確化
・自己評価は、課題の達成度を測るとともにその達成度の要因を探るものでもあります。すなわち、自己評価による現状分析と課題の明確化、及びこの課題の解決計画を検討することが重要です。
・利用者アンケート結果や居宅介護支援事業者からの評価などをもとに、サービスの質の改善計画を立案し継続的に実行するＰＤＣＡサイクルを検討されては如何でしょうか。
・例えば、「課題解決管理シート」（課題設定、解決時期、解決方法、解決レベル、評価基準、支援の有無、費用等）により、自己評価できる仕組みを工夫されることをお奨めします。

※ そ れぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に絞 っ て 掲 載 し て い ま す。 評 価 項 目 毎 の コ メ ント を 「 評 果 対比
シ ー ト」 に 記 載 し て い ま す 。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2671100010

事業所名

さつき苑デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項目

小項目

訪問調査実施日

平成28年3月1日

評価機関名

特定非営利活動法人
京都ビジネス・サポート・センター

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＢＢ＊理念及び運営方針は明文化して見やすい場所に掲示している。職員に対しては、年６回開催する全員研修で訓示し周知徹底を図るほか、毎日の終礼時に、理念に基づいたサービスの提供が行われているかどうか、振り返りを行っている。 ＊組織体制は、組織図や職務分掌表等により明確になっており、定例の主任会議などを通じて職員の意見は汲み上げられているが、組織としての案件別の意思決定方法が明確にされていない。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

＊年度目標は設定しているが、サービスの質の向上に向けての中・長期計画は、策定されていない。
＊職員一人ひとりは、自分で定めた課題の達成に取り組んでいる。しかし、組織的に現状分析を行い、その結果に基づいて課題の設定を行う体制ができていない。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）＊経営責任者は、京都府が行う集団指導に参加し、その内容を内部研修で職員に伝達している。
関係法令のうち重要な法令については、年間研修計画に組入れ、その周知と遵守を計画的に指導している。また、福祉関連法令等は容易に確認できる状態になっている。 ＊経営責任者は、理事会・評議委員会に出席して事業所の運営方針の決定に参画している。また、主任会議、全体研修等で事業方針を示して運営をリードし、職員から信頼を得ている。 ＊経営責任者は、業務日誌により日常の状況を把握するなど、常に事業運営の中心にいて、必要に応じていつでも指示が出せる状況にあるとともに、外出時・緊急事態の発生時も直ちに連絡がつく体制になっている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10している。
8（評価機関コメント）

ＢＡ

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ａ

＊職員の採用は有資格者を基本とし、特に人材の育成には力を入れている。 育成方針はキャリアパスで明示され、資格取得については取得する資格に応じた助成内容を詳細に定めている。
＊年間研修計画に基づき内部研修を実施するほか、日常的にスーパービジョンを行う体制ができており、日々の終礼では振り返りも行っている。 ＊実習生受入れマニュアルが整備されている。最近は、資格取得のための実習の要請はないが、久御山中学の体験学習を受入れ、管理職がこれの指導に当たっている。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

＊時間外勤務はほとんどなく、有給休暇は希望通り取得でき、育児休暇などの体制も整えられている。職員の腰痛予防のために、機械浴を導入するとともに全員に腰痛防止ベルトを支給している。 ＊足つぼマッサージ機を備えた和室の厚生室（休憩室）があり、リラックスした休憩時間を過ごすことができる。就業規則にハラスメントに関する規定が定められている。しかし、職員の悩み等の相談には管理職が当たっており、カウンセラーなどの専門部署は設けていない。（２８年度から安全衛生委員会・産業医を設置する予定になっている。） ストレス解消のための福利厚生制度もなかった。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＢＡ

ＢＡ＊運営母体である久御山町社会福祉協議会のホームページや機関誌の他に、事業所独自の広報紙「デイサービスだより」を毎月発行し、地域各戸に配布してサービス提供状況やイベントなどを紹介している。地域の幼稚園や中学・高校の吹奏楽部との交流やボランティアの受入れ、利用者が地域の行事に参加する際は職員が付き添うなど、地域との関わりを大切にしている。 ＊地域の要望により職員が講師を務める「出前講座」のシステムを確立しており、事業所が持つ介護などに関する専門的な技術や情報を積極的に地域へ提供するなど、地域との関わりを大切にしている。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

＊ホームページ、広報紙により事業内容を紹介している。毎月発行している「デイサービスだより」では、さつき苑での一日の流れや利用者の様子を写真で紹介するとともに、利用料金の概要などを掲載している。希望者には無料でデイサービスを体験できることも紹介している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ＊利用契約締結時に、契約書・重要事項説明書等によりサービス内容や利用料金、介護保険適用外のサービスなどについて丁寧に説明し、同意を得ている。権利擁護については、社協事務局と連携して行っている。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ｂ

＊サービス提供開始前に所定の様式に従ってアセスメントを行なっているが、その後定期的にアセスメントを行う仕組みが不十分。 ＊利用者・家族が同席したサービス担当者会議を経て個別援助計画を策定し、利用者・家族の同意も得ている。 ＊個別援助計画の策定にあたっては、必要に応じて主治医の意見を聴取している。 ＊利用者の状況の変化に応じてアセスメントを行い個別援助計画を見直しているが、計画を定期的に見直す時期・基準等についての仕組みが整備されていない。

(4)関係者との連携
多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ＊利用者ごとに、自宅・緊急連絡先と共に掛りつけ医のリストを作成し、直接又は担当ケアマネージャーを通じて、利用者それぞれの掛りつけ医と連携するほか、地域包括支援センター等関係機関と連携している。退院時のカンファレンスには必要に応じて参加している。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＢＢ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡＢＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

＊各業務マニュアルは整備され、適宜にこれの見直しも行われている。しかし、定期的にこれを見直す仕組みはなく、また、苦情や利用者満足度調査結果などを見直しに反映させる仕組みも不十分。 ＊利用者ごとのサービス提供記録は整備され、保存・廃棄は文書管理規定に基づき管理されている。 ＊利用者ごとのサービス提供等に係る必要な情報は、朝夕のミーテイングや「サービス提供実施表」・「連絡ノート」等で職員全員が確実に共有する仕組みになっている。
＊家族等に対しては、さつき苑での利用者の様子を連絡ノートに記載して伝えるとともに、送迎時等を利用して家族と情報交換している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＢＢＡＡ＊感染症に関するマニュアルは整備され、厚生労働省等からの最新情報に基づいて適宜これの見直しを行い、日々のミーテイングや研修等で周知徹底を図っている。しかし、感染症罹患者の受け入れ態勢はできていない。 ＊事業所内は転倒事故予防のため、常に片づけを心がけている。
トイレ等の臭気もなく、事業所内は清潔に保たれている。デイルームの日常的な清掃は職員が行っているが、空調機器の清掃や床のワックスがけなどは毎月外部の専門業者に依頼して行っている。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

ＡＡ

ＢＡ

ＡＡ

＊事故・緊急時対応マニュアルは、久御山町社会福祉協議会として整備され、指揮命令系統は確立している。職員研修は「久御山町災害ボランティアセンター」で実施し、また、毎年消防署の指導により救急救命講習と消防訓練を行っている。 ＊安全管理委員会を設置しており、事故事例に関しては、ヒヤリハッ
ト事例も含め、状況・原因・対応等の記録が整備され、再発防止に役立てている。 ＊災害対応マニュア
ルも地域との連携を考慮したものが整備されており、消防訓練・避難訓練等を毎年実施している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＢＡＡＡＡＡ＊「地域の方々とのきずなを大切に、気持ちいっぱいの介護サービスを提供します。」との理念を掲げ、職員全員が常に利用者の尊厳を大切にすることを心がけ、日々の終礼でも振り返りを行っている。「身体拘束禁止」や「高齢者虐待防止」に関しては、必ず毎年の研修で取り上げている。 ＊利用者のプライバシーや羞恥心等に配慮したサービス提供ついては、「接遇マナー」・「入浴介助」・「排泄介助」等のマニュアルを整備するとともに、研修や日々のミーテイングでも取上げ、意識づけに取組んでいる。 ＊事業所の施設規模や送迎車両等の物理的制約が許す限り、すべての利用申込みを受入れている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＢＢ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＡ（評価機関コメント）＊施設での過ごし方については、「選べるプログラム」方式を採用し、可能な限り利用者の要望に応えている。利用者・家族からの要望・苦情等は、主として送迎時や「連絡ノート」及び担当のケアマネージャーなどを通じて把握し、ミーテイングや職員会議で検討している。ただし、定期的に利用者と個別の相談会を設ける仕組みはなく、利用者家族との懇談会も開催していない。
＊利用者等からの苦情に関しては、苦情対応マニュアルを整備し、組織的に対応する仕組みができている。苦情等の内容及び対応・改善結果等の記録は整備されているが、公表に関してはその方針及び方法等が未定で、現在のところ一切公表していない。 ＊苦情受付については、「社協相談窓口」・「第三者委員」・「京都府国保団体連合会」を重要事項説明書に明記するとともに、これらを通じて寄せられる苦情・要望に対しては迅速に対応する仕組みがある。また、毎月１回、久御山町の介護サポーターが来所して、利用者から要望等を直接聴取している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｃ

Ｃ

＊昨年８月、アンケートにより利用者の満足度を調査して好結果を得ている。但し、アンケート内容が問題点の抽出や改善の方向性を示唆するものになっておらず、したがって、アンケート結果をサービスの質の向上につなげる仕組みが不十分である。 ＊毎月の全体会議や職員会議で、提供サービスの在り方について検討することはあるが、組織的にサービスの質の向上について検討し、改善に取組む仕組みがなく、他の事業所の状況やケアマネージャーなどからの情報等を積極的に収集する体制も不十分である。 ＊職員個々においては自己目標を設定してその達成に取り組み、自己評価も行っているが、組織全体として一定の基準に基づく評価を定期的に行い、課題を明確にしてその結果を次年度の改善計画につなぐ仕組みができていない。