日呼吸誌●症8（2），201997例

治療経過中に大量胸水をきたし，局所麻酔下胸腔鏡で初期悪化を確認した肺結核の 1 例
矢嶋
阿部知佳ａ信二ｂ

蛸井清家浩行ａ正博ａ

林
弦間宏紀ａ昭彦ａ

要旨：症例は 72 歳男性．肺結核（rⅢ2）に対して抗結核薬を開始したが，約 2 ヶ月後に右大量胸水が出現した．鑑別診断目的に局所麻酔下胸腔鏡検査を施行し，壁側胸膜に多発性の白色結節を認めた．病理所見では類上皮細胞肉芽腫を認め肺結核の初期悪化と診断した．治療後 2 ヶ月の経過で大量胸水を認めたのは，胸膜において結核菌菌体成分に対する免疫反応が亢進し，肉芽腫形成，胸水貯留が誘導されたことによると推察された．また本症例は肺結核の初期悪化に伴う胸膜病変を局所麻酔下胸腔鏡で確認し，病理学的に診断に至った初めての報告である．
キーワード：肺結核，初期悪化，胸腔鏡検査，胸水，胸膜生検
Pulmonary tuberculosis, Paradoxical response, Thoracoscopy,Pleural effusion, Pleural biopsy

緒言

肺結核化学療法中にみられるいわゆる初期悪化（para-常用薬：クロピドグレル（clopidogrel），ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide），プラバスタチン（pravas，ランソプラゾール（lansoprazole）．
tatin）

doxical response）は，報告によって異なるが，その頻度

現病歴：20XX−1 年 10 月に健康診断の胸部単純 X 線とされており決して稀な病態ではない．

検査で右上肺野の浸潤影を指摘された．前医で施行され結核性胸膜炎の治療中に胸水の増加をみることは少なくた喀痰検査で抗酸菌塗抹陰性，培養陽性となり 20XX 年なく，また肺結核の初期悪化でも胸水を認めることがあ

2 月に当科を紹介受診した．当院受診時の喀痰検査ではは 3.3〜14％

1）〜4）

り文献では 3.9％ と報告されている．しかし本症例のよ抗酸菌塗抹陽性と判明し同日より隔離入院となった．結うに肺結核の治療中に大量胸水を認め，局所麻酔下胸腔

核菌ポリメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction：鏡検査で病理学的に初期悪化を確認した報告はなく，若PCR）陽性であったことから肺結核と診断され，イソニア

干の文献的考察を加えて報告する．

ジド（isoniazid：INH）300 mg/日，リファンピシン（rifam-4）症例picin：RFP）600 mg/日，エタンブトール（ethambutol：EB）750 mg/日， ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）

患者：72 歳，男性．

1,500 mg/日を開始した．1 ヶ月後に喀痰抗酸菌塗抹の陰主訴：呼吸困難，右側胸部痛．

性化が確認され退院となった．退院時の胸部単純 X 線写

既往歴：70 歳

真で右上肺野の陰影は悪化していたが，症状を認めない

脳梗塞，右不全麻痺．

家族歴：特記事項なし．

ため当科外来で経過観察された．そして抗結核薬全剤に喫煙歴：30 本/日，20〜72 歳．

感受性があることが確認され，治療開始 2 ヶ月後に INH，アレルギー歴：食物，薬剤ともになし．

RFPへ変更した．同時期に呼吸困難と右側胸部痛が出現
し，当科外来受診時の胸部単純 X線検査で右大量胸水の出

連絡先：矢嶋 知佳〒 113‒8603 東京都文京区千駄木 1‒1‒5現が認められたため精査・加療目的に緊急入院となった．
再入院時現症：身長 174.5 cm，体重 66.6 kg，体温 36.7℃，

ａ

脈 拍 94 回/min・ 整， 血 圧 130/70 mmHg，SpO2 96 ％ｂ（room air），起座呼吸あり，表在リンパ節触知せず，肺日本医科大学大学院医学研究科呼吸器内科学分野

東京医科大学呼吸器内科学分野（E-mail: c-yajima@nms.ac.jp）（Received 17 Aug 2018/Accepted 14 Nov 2018）

音ラ音なし，右呼吸音減弱，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし，肝・脾触知せず．四肢浮腫なし，チアノーゼ

日呼吸誌

98

表1
Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
Bas
Hb
Plt8（2），2019

再入院時検査所見

4,300 /μL
69.7 ％
11.6 ％
12.0 ％
6.3 ％0.4 ％13.0 g/dL
27.8×104 /μL

Pleural eﬀusion
Cell count
Neu
Lym
Mon
Eos
TP
LDH
Glu
CEA
ADA
pH
Hyaluronic acid
Cytology

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
γ -GTP
T-bil
BUN
Cre
NaK
Cl
Glu

6.1 g/dL
3.7 g/dL
18 U/L
17 U/L137 U/L
Bacteriology
60 U/L
Sputum
0.3 mg/dL
Acid-fast bacilli smear
11.5 mg/dL
Culture0.56 mg/dL
133 mmol/L
Pleural eﬀusion
4.1 mmol/L
Acid-fast bacilli smear
100 mmol/L
Culture108 mg/dL
PCR for Tbc

Serology
CRP
ANA
Anti-dsDNA antibody
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-CCP antibody

5.29 mg/dL＜×40
1.1 IU/mL＜0.5 IU/mL＜0.5 IU/mL＜0.5 U/mL

PleuraAcid-fast bacilli smear
Culture1,700 /μL
9.0 ％61.5 ％
28.0 ％
0.0 ％4.5 g/dL
189 U/L
107 mg/dL
2.3 ng/mL
101 U/L
7.8
39,855 ng/mLclass Ⅱ

negative
negative

negative
negative
negative

negative
negative

PCR：polymerase chain reaction，Tbc：tuberculosis．

なし，ばち指なし．

臨床経過：身体所見や各種検査所見より抗結核薬投与

再入院時検査所見（表 1）： 血液検査では白血球数後の初期悪化が最も疑われたが他疾患合併の可能性も否

4,300/μL，CRP 5.29 mg/dLと炎症反応の軽度上昇のほか定できず，確定診断目的に局所麻酔下胸腔鏡検査を行っ有意な所見を認めなかった．動脈血液ガス分析では低酸た．胸腔鏡下の観察では壁側胸膜に白色結節の広範な散素血症を認めなかった．胸水は淡黄色の滲出性で，胸水布を認め（図 3），同部位より数ヶ所の生検を行った．病中の糖の低下はなく，ADA高値とリンパ球比率の上昇を

理組織では強拡大にて癒合性の多発する類上皮細胞肉芽認めた．また胸水細胞診は class Ⅱであった．胸水出現腫を認め，明らかな壊死や悪性所見は認めなかった（図時の喀痰，胸水において一般細菌，抗酸菌の塗抹・培養，4）．Ziehl-Neelsen染色は陰性であり，胸水および組織培

結核菌 PCR はすべて陰性だった．

養も行ったが抗酸菌含め有意な菌の検出はなかった．以再入院時心電図：脈拍 82 回/min，洞調律，S-T変化や異常 Q 波を認めなかった．

上から肺結核治療中の初期悪化と診断し，そのまま INH，RFP を継続した．また呼吸困難をきたしていたため胸腔

画像所見：初診時の胸部単純 X 線写真（図 1）では右ドレーンを挿入し胸水の排液を行った．その後胸水の再上肺野に浸潤影を認め，病型分類で rⅢ2 と診断した．再貯留はなく，症状および画像所見の改善を認め（図 1），入院時には大量の胸水貯留を認めた．初診時の胸部単純治療開始 6 ヶ月後に INH，RFP を終了した．治療終了後CT（図 2）で肺野条件では右上葉に粒状影を認め，一部も悪化なく経過している．

は胸膜に接していた．縦隔条件では右横隔膜直上および縦隔リンパ節の石灰化を認めた．

肺結核治療経過中に大量胸水をきたした初期悪化の 1 例

99

図 1 胸部単純 X 線写真の経過．初診時では右上肺野に浸潤影を認め，病型分類で rⅢ2 と診断し，再入院時には右肺に大量胸水を認めた．

図 2 初診時の胸部単純 CT．肺野条件では右上葉に粒状影を認め，一部は胸膜に接していた．縦隔条件では右横隔膜直上に石灰化，また縦隔リンパ節の石灰化を認めた．

考察

陽性で使用薬に感受性で，結核治療に悪影響を及ぼす合併症がなく，同じ化学療法剤の使用で菌は順調に減少す

肺結核症における初期悪化として浦上は，「初回抗結核るか消失し，X線像もその 3 〜 6 カ月後に改善を認めるも薬治療の開始 1 〜 3 カ月後の胸部単純 X 線のいわゆる悪の」と定義している1）．報告によって異なるが，その頻化をいい，RFP を含む初回強化療法施行例で，治療前菌度は 3.3〜14％1）〜4）とされている．結核性胸膜炎の治療中

100

日呼吸誌

8（2），2019

図 3 局所麻酔下胸腔鏡による胸腔内所見．壁側胸膜に白色小結節の広範な散布を認めた．

図 4 胸腔鏡生検の病理組織．強拡大にて多発する類上皮細胞肉芽腫が認められた［hematoxylin-eosin（HE）染色，×400］．に胸水の増加を認めたものは 81％と多数報告されている5）

胸膜のアレルギー反応が推察された．また明らかな結核のに対して，肺結核治療中で胸水貯留をきたす頻度は感染の既往はないものの胸部単純 CT にて右横隔膜直上3.9％と比較的稀であり ，さらに本症例のように 2 ヶ月のに石灰化を認めていたことから，潜在的な結核感染も示経過で大量胸水を認めた症例はない．また，初期悪化の唆され，この結核菌菌体成分に対して局所のアレルギー

病理組織像について岩井ら は手術例で，濱田ら は経反応も疑われた．一方 Jungらは，結核性胸膜炎は肺内の気管支肺生検の検討で報告し，さらに Gupta ら は抗結結核菌菌体が胸腔内へ穿破し，胸膜においてアレルギー核薬治療中に胸水を発症し初期悪化との関連を検討した反応を起こすことで発症すると述べている11）．本症例で報告で全例に胸膜生検を施行しているが，肺結核の初期は治療経過中に胸部単純 X 線検査で肺内病変の悪化を認悪化に伴う胸膜病変を局所麻酔下胸腔鏡にて直視下に確めていたことから，胸膜直下の肺内病変が胸腔内へ穿破認し，診断に至った症例報告はなく本症例が初めてであし炎症を誘導，さらに細胞性免疫の亢進が類上皮細胞肉る．身体所見や各種検査所見から心不全や膠原病などを芽腫の形成に関与した可能性もあると考えた．しかし胸示唆する所見を認めず，リンパ球優位の滲出性胸水で胸水中の結核菌は各種検査においてすべて検出されていな

水中の ADA 高値であることから肺結核治療後の初期悪いため，本症例の初期悪化の発生機序は結核菌菌体成分化を第一に考えるも他疾患の合併も否定できなかった．

に対するアレルギー反応が強く疑われた．

4）

6）

7）

8）

そこで鑑別診断目的に局所麻酔下胸腔鏡検査を行い，肉初期悪化のリスク因子として，若年者，血清アルブミ

眼所見では壁側胸膜に白色結節の広範な散布を，病理組

ン高値，胸水中のリンパ球分画の低値，好中球分画の高織では壊死を伴わない癒合性の多発する類上皮細胞肉芽値 12），診断時の肺外病変あり，末梢血液中リンパ球比率腫を認めた．胸水および組織培養では抗酸菌含め有意なの低値 11）などが報告されている．また最近の知見では抗菌の検出はなかったことから肺結核治療中の初期悪化と酸菌塗抹陽性例やビタミン D 使用での発症リスクの増加診断した．

も指摘されている13）．しかし本症例で該当するものはな

初期悪化の機序は未だ解明されていないが，強力な化学療法により急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対すく，その理由は不明であり，初期悪化のメカニズムについて今後さらなる検討が必要と考える．

るアレルギーという説が有力とされている7）．近年では，肺結核の初期悪化で胸水貯留を認めることは稀ではな

抗 TNFα製剤などの生物学的製剤使用中の結核発症患者

いが，本症例のように大量胸水を認め，かつ局所麻酔下に対する同薬剤中止後， および AIDS 合併結核患者の胸腔鏡検査にて肉眼的，病理組織学的に確認し診断した

highly active antiretroviral therapy（HAART）療法後報告はない．肺結核治療中に胸水を認めた場合は初期悪の免疫再構築症候群に関連した初期悪化についての知見化も念頭に置き，局所麻酔下胸腔鏡検査による肉眼的所が集積されつつあり，菌体量と免疫反応の強弱が，その見，病理組織所見が診断の確定を得るのに有用であると発症に関与するとの機序も提唱されている9）10）．本症例

考える．

では胸水および胸膜生検組織での抗酸菌染色，培養検査のみならず，胸水中の結核菌 PCRも陰性であり菌体の証明はできなかったことから結核菌菌体成分に対する壁側

謝辞：病理画像を提供していただいた日本医科大学解析人
体病理学

寺崎泰弘先生に深謝いたします．

肺結核治療経過中に大量胸水をきたした初期悪化の 1 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

8）Gupta RC, et al. Development of pleural eﬀusion inpatients during anti-tuberculous chemotherapy:関して申告なし．

analysis of twenty-nine cases with review of litera-

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炎・ 粟粒結核の 1 例―脳 MRI と胸部 CT の対比―．

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101

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増大，いわゆる初期悪化の組織学的検討．呼吸 1997；
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Abstract

Paradoxical response with massive pleural effusion in a pulmonary
tuberculosis patient diagnosed by thoracoscopya

Chika Yajima a, Hiroyuki Takoi a, Hiroki Hayashi a, Shinji Abe b,
Masahiro Seike a and Akihiko Gemma a

Department of Pulmonary Medicine and Oncology, Graduate School of Medicine, Nippon Medical Schoolb
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical University

A 72-year-old male was treated with anti-tuberculosis drugs for pulmonary tuberculosis (rⅢ2). A large volume of right pleural eﬀusion appeared after 2 months. We performed thoracoscopy procedures under local anesthesia for a diﬀerential diagnosis. Multiple white nodules were found on the parietal pleura and the biopsy specimen showed epithelioid cell granuloma without caseous necrosis. We diagnosed paradoxical response andcontinued the anti-tuberculosis therapy. The pleural eﬀusion improved 3 months after treatment. Acid-fast bacterial staining and polymerase chain reaction (PCR) for
were conducted, and bacteria
were not detected in the pleural eﬀusion. Furthermore, culture test of the pleural eﬀusion and biopsy specimensof the pleura were negative for bacteria. Based on these ﬁndings, it is speculated that an increased immune response to the mycobacteria on the pleura induced granuloma formation and pleural eﬀusion. This is the ﬁrst casereport of paradoxical response on pleural lesions pathologically diagnosed using thoracoscopy under local anesthesia during antimicrobial therapy for pulmonary tuberculosis.