令和４年度
事業内容

那覇市在宅医療・介護連携推進事業

実施内容細目（那覇市仕様書）

ア）地域の在宅医療・介護連携の現状を把握し、県統一資源マップ等の医療・介護資源に関する情報が充実できるよ
地域の医療・介 う、未登録施設や事業所へのアプローチを行う。

①
護資源の把握と活用（リストやマップ等の作成と活用）

令和4年
４月

５月

６月

イ）地域の医療・介護関係者に対して情報提供、県統一資源マップ等の活用の促進を図る。

８月

９月

１１月

１２月

令和5年
１月

２月

３月

各職能団体、病院、居宅介護支援事業所等、医療・介護関係者への普及活動、利用促進

地域包括支援センター定例意見交換会（精神科との連携に関するヒアリング含む）
地域包括支援センター代表と精神科PSW代表との意見交換会
訪問看護事業所・関係職能団体その他ヒアリング

ちゃーがんじゅう課との調整会議で協議【第1回】
ネットワーク協議会（5/6）○各作業部会の進捗報告、作業部会以外の確認事項

療・介護連携支援ネットワーク協議会を年２回以上開催
し、在宅医療・介護連携の現状の把握と課題抽出、解決策の検討を行う。

【第2回】
ネットワー
ク協議会）
○各作業部
会の進捗報
告、作業部
会以外の確
認事項

エ）課題の解決に向けた会議において、地域の医療・介護の関係団体等と現状や課題、対応策、地域で目指す理想像（目標）の共有を行う。

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築に向け、現状の分析、課題の抽出、施策の立案を行う。

１０月

ID付与に伴う入力方法の周知、更新や新規登録の案内

医療・介護おたすけマップ② 在宅医療・介護 イ）分析したものから課題抽出を行い、目標（指標）を設連携の課題抽出及び 定する。
対応策の検討（立案
時に事業の評価・見ウ）医療・介護・行政等の多職種からなる関係者と在宅医直し時期の設定）

1７月

令和４年４月現在

ID付与に伴う入力方法の周知、更新や新規登録の案内ア）地域の在宅医療と介護連携に関する課題抽出のため各種アンケート調査やヒアリング調査の実施、データ等の集約と分析を行う。

現状分析
・課
題
抽
出・施策
立案

年間事業計画【第３回】
ネットワーク協議会）○各作業部会の進捗報告、作業部会以外の確認事項ア）-1 てぃーあんだールール等の情報連携ツールの活用に関する課題を把握し、活用に向けた対応策の検討を行う。
（作業部会A）
ア）-2 緊急連携シートの活用に関する課題を把握し、活用に向けた対応策の検討を行う。
（作業部会A）
イ）-1 地域における住民が必要とする、切れ目のない在宅医療と在宅介護のサービス提供体制を検討し、具体的な取り組みを企画立案する。
（医療・介護連携運営委員会）

社協と普及進捗報告会

4/6（水）
医療・介護連携運営委員会

6/1（水）
医療・介護連携運営
委員会

社協と普及進捗報告会

社協と普及進捗報告会

10/5
（水）
医療・介護連携運営委員会

8/3（水）
医療・介護連携運営委員会

12/7（水）医療・介護連携運営委員会

2/1（水）
医療・介護連携運営
委員会

(計画)

老健
緊急連携シート
ACP
出前講座打合せイ）-2 介護関連施設と医療との連携に関する具体的な取り組みを企画立案する。
（作業部会B）

ACPの普及啓発（住民および支援者）に関する具③ 切れ目のない在 イ）-3体的な取り組みを企画立案する。
宅医療と介護の提供 （作業部会C）体制の構築推進イ）-4 認知症施策との連携に関する具体的な取り組みを企画立案する。
（作業部会D）

地域包括
地域包括
ちゅいしーじー ちゅいしーじー
講習会打合せ
講習会

顔合わせ会
打ち合わせ

『介護の日』

地域包括
ちゅいしーじー講習会【5/30顔合わせ会】
認知症サポート医×認知症疾患医療セン
ター×認知症地域支援推進員イ）-5 身寄りがない方への意思決定支援に関する具体的な取り組みを企画立案する。
（作業部会E）

ウ）多職種からなる会議で検討・共有された内容を医療・介護の現場へ伝達できるよう連携体制の構築を図る。

老健
緊急連携シート
ACP
出前講座

ガイドラインアンケート（病院）【第1回】
ネットワーク協議会（5/6）○各作業部会の進捗報告、作業部会以外の確認事項
1

身寄りがない方への意
思決定支援に関するガ
イドライン
研修会
【第2回】
ネットワー
ク協議会）
○各作業部
会の進捗報
告、作業部
会以外の確
認事項

【第３回】
ネットワーク協議会）○各作業部会の進捗報告、作業部会以外の確認事項

令和４年度
事業内容

那覇市在宅医療・介護連携推進事業

実施内容細目（那覇市仕様書）

令和4年
４月

５月

６月

年間事業計画
７月

８月

令和４年４月現在
９月

１０月

１１月

１２月

令和5年
１月

２月

３月

ア）在宅医療・介護連携に関する相談窓口（平日午前８時３０分から午後５時３０分）の開設を行う。
イ）在宅医療・介護連携に関する相談窓口についての周知① 在宅医療・介護 啓発を図る。
連携に関する相談支 ウ）地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等か援らの在宅医療、介護の連携に関する相談を受け、必要な情報の提供及び助言を行う。
エ）個別事例における地域の医療関係者と介護関係者の連携調整を行う。
令和4年度
市民フォーラム
11月30日人生会議の日ア）市民を対象とした在宅医療・介護に関するフォーラムや講演会等の開催を年１回以上行う。

2

対
応策の実
施

地域の医療・介護関係者からの在宅医療・介護連携に関する相談に応じ、必要な情報の提供及び助言その他必要な援助を行う。

② 地域住民への普及啓発

イ）地域住民が在宅医療や介護、在宅における看取りや終末期ケア等について理解し、必要なサービスの選択ができるよう、地域包括支援センターや公民館などと連携し、地域に身近な場所での小規模な出前講座を開催し、在宅医療・介護連携の理解の促進を図る。
（作業部会C、作業部会E）

作業部会C：地域包括支援センターと連携しコロナ禍でも可能な「ちゅいしーじー講習会」を企画・開催

作業部会E：身寄りがない方への意思決定支援ウ）人生の最終段階における医療・ケアについての意思決定支援に関するACP（アドバンス・ケア・プランニング）
等について市民が理解しやすい「命しるべ」パンフレットを活用し普及啓発を行う。
（作業部会C）

作業部会C：地域住民と協働で「人生会議好事例集（仮）」の制作に着手

ア）てぃーあんだールールや緊急連携シート等の情報連携ツールの活用について、在宅での看取り、救急医療時、入退院時の情報共有を促進し、医療・介護の連携強化を図る。
（作業部会A、作業部会B）

作業部会A：てぃーあんだールール、緊急連携シート
作業部会B：ちむぐくルール
第１回
スクラム塾
(訪問看護)③ 医療・介護関係 イ）医療・介護関係者へ多職種連携のための研修会の開催者の情報共有の支を２か月に１回行うことで情報の共有や知識の習得を図援、知識の習得等の る。
ための研修

第２回
スクラム塾
(訪問薬剤)

第3回
スクラム塾(訪問介護)

第４回
スクラム塾(訪問リハビリ)第５回
スクラム塾(訪問歯科)

第６回
スクラム塾(訪問栄養)

随時、在宅医療の実地研修ウ）相互の理解を深めるための、地域の医療関係者に介護に関する研修、介護関係者に医療に関する研修を各々年２回以上行う。

認知症ケアパス

地域包括緊急連携シート
ちゅいしーじー
ちむぐくルール
講習会

フレイル

身寄りがない方への意
思決定支援に関するガ
イドライン
研修会

感染症

『介護の日』

地域包括
ちゅいしーじー
講習会

認知症
ケアパス

ハンセン病

（随時必要時）施設向け看取り、ACPちむぐくルール講習会

立案時に評価時期対 や指標を定め、実応 施した対応策につ策 いて、それに基づ改 き評価を行う。その3 善評 の評価結果を踏まの え、目標設定や課価
実 題抽出、対応策のの施 実施内容等につい実 て、地域包括ケア
施 システムの実現に、 向け、改善のための検討を行う。

① 年度末には、年間事業報告書の様式を用いて、毎年評価を行う。

令和4年度
年間事業評価・報告② 事業目標に関する指標については、那覇市と随時協議・検討していくものとする。

③ 次年度に向けた年間事業計画書は、年度末に那覇市と調整を行ったうえで作成し、毎年４月中に提出をする。

その ① 本仕様書の遂行にあたって在宅医療・介護連携コーディネーターと那覇市との調整会議を年他 6回以上行うものとする。
事
必項
4 に要と ② 業務内容の進捗や方向性、成果を年度に１回、報告の機会（年度末3月頃）を設ける。
つ認
いめてら
れ ③ その他目的達成に必要と認められる事項。
る
前項の取り組みを進めるにあたり、企画立案時から、医師会等の関係団体と共同し、医療や介護・健康づくり部門等の市の課題に対する連携に努め、総合的に事業を進める人材の育成を行い、必要時には地域支援事業等に沿った連携・調整を図るとともに、災害・緊急時の対応も含め、今後検討を行うこととする。

ちゃーがんじゅう課との調整会議で協議

令和4年度
年間事業計画書提出

ちゃーがんじゅう課との調整会議

ちゃーがんじゅう課との調整会議

ちゃーがんじゅう課との調整会議

ちゃーがんじゅう課との調整会議

ちゃーがんじゅう課との調整会議

ちゃーがんじゅう課との調整会議

令和4年度
事業成果報告会

2