132

日呼吸誌●症9（2），2020

例

著明な好中球増加を伴った急性サルコイドーシスの 1 例
中嶋康貴

出村芳樹

田畑未央

多田利彦

塩崎晃平

赤井雅也

要旨：67 歳男性．10 日前からの発熱・全身倦怠感により近医を受診し，胸部 CT で両側縦隔・肺門リンパ節の腫大を認め当院紹介となった．血液検査で，好中球優位の白血球増多，CRP・sIL-2R の上昇を認めたが，ACEの上昇は認めなかった．感染症を疑う所見も認めなかった．外科的リンパ節・肺生検で，非乾酪性肉芽腫を確認し，急性サルコイドーシスと診断．ステロイド治療で，速やかに臨床所見は改善した．本例のような急性経過のサルコイドーシスの報告は少ないが，積極的精査で診断し，良好な臨床経過をたどった示唆に富む症例と考え報告する．
キーワード：サルコイドーシス，急性サルコイドーシス，肉芽腫，末梢血好中球/リンパ球比率
Sarcoidosis, Acute onset sarcoidosis, Granuloma, Blood neutrophil/lymphocyte ratio緒

当院に紹介となった．

言

入院時現症：意識清明，体温 38.6℃，血圧114/71mmHg，サルコイドーシスは，原因不明の全身性肉芽腫性疾患．
心拍数 77/min，呼吸回数 16/min，SpO2 98％（room air）

であり1），自然に寛解するものから，慢性化して臓器機眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄染なし，頸静脈怒張なし，能不全をきたすものまで幅広い臨床経過を示す．眼症状

胸部聴診所見に異常なし，腹部異常なし，下腿浮腫なし，（28.8％）が最も多く，無症候発見（26.2％）や咳嗽（18.3％）

皮疹なし，関節に圧痛や発赤なし．

による発見がそれに次ぐと報告されており ，発熱での2）

発見は 6.1％と低頻度である．
今回，急性経過を呈し，著明な好中球増加を伴う急性サルコイドーシスの 1 例を経験した．

症

入院時検査所見：血液検査では，白血球数 30,200/μL（好中球 94.8％），CRP 26.6 mg/dL，IL-6 79.6 pg/mLと上昇していた．また，可溶性 IL-2 レセプター 2,840 U/mLと上昇を認めたが，Ca，ACEの上昇は認めなかった．その
他，特定の臓器の感染症を示唆する所見はみられなかっ例

た（Table 1）．胸部単純 X 線写真では，異常所見はみら

患者：67 歳，男性．

れなかった．胸部造影 CT で，両側縦隔・肺門リンパ節

主訴：発熱，全身倦怠感．

腫大を認めたが，肺野には，炎症後変化を疑う索状影・既往歴：特になし．

瘢痕のみがみられ，活動性病変を疑わせる所見を認めな

嗜好歴：喫煙 40 本/日（17〜62 歳），機会飲酒．

かった（Fig. 1A〜D）．FDG-PET では，両側縦隔・肺門

生活歴：職業

木造築 21 年，リンパ節に SUVmax 3.5 の集積を認め，他部位に有意集

羽毛布団の使用なし，鳥との接触なし，ペット飼育歴なし．

積はみられなかった（Fig. 2A）．Gaシンチグラフィでは，

現病歴：10 日前に 38℃台の発熱・全身倦怠感が出現

肺野全体に軟部陰影より強い軽度の集積を認めたが，腫し，解熱を認めず，症状が増悪するため近医を受診した．

大リンパ節への集積は軽度で非特異的であった（Fig.

呼吸器症状は認めなかったが，胸部 CT で両側縦隔・肺2B）．呼吸機能検査では，軽度の拘束性換気障害と拡散門リンパ節の軽度腫大を認めたため，精査・加療目的に能の低下を認めた（Table 2）．心臓超音波では，心臓サ左官業（18 歳〜），家屋ルコイドーシスや肺高血圧症を示唆する所見は認めず，
連絡先：中嶋 康貴〒 918‒8501 福井県福井市月見 2‒4‒1福井赤十字病院呼吸器科（E-mail: kouk0527@yahoo.co.jp）（Received 2 Jul 2019/Accepted 25 Nov 2019）

その他の異常所見もみられなかった．
入院後の経過：38℃台の発熱・全身倦怠感が持続しており，抗生剤治療でも臨床所見の改善はみられなかった．
その他の自覚症状はなく，関節痛も認めなかった．入院
7 日目に，左肺門リンパ節で，超音波気管支鏡ガイド下急性サルコイドーシス

Table 1Hematology
RBC
HbWBC
Neu
Lym
Mono
EoPlt

Laboratory ﬁndings

Biochemistry
NaK
ClCa
BUNCreTP
Alb
Protein fractionAlb
15.9 sec
α 1-globulin
36.4 sec
α 2-globulin
581.4 mg/dL
β 1-globulin
60.7 ％
β 2-globulin
12.3 μg/mL
γ -globulin
4.5 μg/mL
T-bil
AST
ALT
7.39
LDH
82.6 mmHg
CK39.3 mmHg
ALP
23.4 mmol/Lγ -GTP
−0.8 mmol/L
IgE
IgA
IgG
26.6 mg/dL
IgM
negative
KL-6
negative
SP-D
negative
ACE
11.4 IU/mL
sIL-2R
40 times
IL-6117 U/mL
54.2 U/mL
0.5 IU/mL
0.5 IU/mL
25.3 pg/mL

357×104 /μL
10.9 g/dL
30,200 /μL
94 ％
3.5 ％
1.5 ％
1％
29.3×104 /μL

Coagulation
PT
APTT
Fib
AT-Ⅲ
FDP
D-dimer
Blood gas analysis
pHPaO2
PaCO2
HCO3−
ABE
Serology
CRP
T-SPOT
Anti MAC antibody
β -D-glucan
RFANA
Anti SS-A antibody
Anti SS-B antibody
MPO-ANCA
PR3-ANCA
BNP

133

140 mmol/L
4.1 mmol/L
106 mmol/L
8.1 mg/dL
16 mg/dL
0.61 mg/dL
6.5 g/dL
3 g/dL
45.2 ％
10.1 ％
13.8 ％
6.2 ％6.6 ％18.1 ％
0.77 mg/dL
14 U/L
12 U/L175 U/L
32 U/L132 U/L
9 U/L
60.6 mg/dL
262 mg/dL
999 mg/dL
81 mg/dL
267 U/mL
26 ng/mL
7.8 U/L
2,840 U/mL
79.6 pg/mL

Urinalysis
No abnormal ﬁndings
Bacteriological examination
Blood culture (2 sets)
Sputum culture
Urinary culture

negative
negative
negative

MAC：complex．

針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchi-

かったため，入院 2 週間後に，左肺門リンパ節より外科

al needle aspiration：EBUS-TBNA）を施行した．腫瘍的リンパ節生検を行ったところ，リンパ節組織内に組織性病変を強く疑っていたため，気管支肺胞洗浄（bron-球の集簇巣および多核巨細胞を認め，早期の非乾酪性肉choalveolar lavage：BAL） の 施 行 は 行 っ て い な い．

芽腫形成を認めた．また，胸部 CT では異常と捉えていEBUS-TBNA で採取した組織に，多核巨細胞はみられななかったが，Gaシンチグラフィで肺野への軽度の集積をかったが，組織球の集簇巣を認め，肉芽腫が疑われた．

認めたため，同時に左肺舌区（S5）の肺生検も行ったと悪性所見は認めなかった．しかし，診断確定には至らな

ころ，臓側胸膜・肺胞壁にリンパ球を中心とした細胞浸134

日呼吸誌9（2），2020

A

B

C

DEFG

H

Fig. 1 Chest contrast-enhanced CT ﬁndings. (A-C) CT scan at the ﬁrst visit to our hospital showed bilateral mediastinal
and hilar lymph nodes swelling and (D) inﬂammatory scar. (E-G) CT scan after a month from starting treatment of prednisolone showed bilateral mediastinal and hilar lymph nodes reduction and (H) lung volume expansion.

潤・壁肥厚，血管壁への好中球・リンパ球の浸潤を認め，肺内には非乾酪性肉芽腫および多核巨細胞を認めた

AB（Fig. 3）．これらの生検検体を用いた培養検査で，細菌，抗酸菌，真菌は検出されず，結核菌・MAC PCR も陰性であった．Ziehl-Neelsen 染色でも抗酸菌は認めなかった．これらの病理所見，血液検査・画像所見，臨床経過等から，急性サルコイドーシスと診断し，プレドニゾロン（prednisolone）30 mg/日での治療を開始したところ，翌日には解熱し，症状も速やかに改善した．治療開始 7日後に，白血球数・CRP ともに正常化し，1 ヶ月後の造影 CT では，縦隔・肺門リンパ節腫大は縮小し，肺の容積は拡大していた（Fig. 1E〜H）．経過中，眼科診・安静時心電図・心臓超音波検査等，可能な限り肺外病変の検索を行ったが，異常は認めなかった．治療開始後 3 ヶ月
時点で，呼吸機能検査（VC・FVC・DLCO）の正常化を確認し（Table 2），現在は，慎重なステロイドの減量と経過観察を行っている．また，抗 SS-A 抗体・抗 SS-B 抗体陽性であったため，Schirmer試験・ガム試験・口唇生Fig. 2 Imaging ﬁndings. (A) FDG-PET showed mild accumulations (SUVmax 3.5) in bilateral mediastinal andhilar lymph nodes. (B) Gallium scintigraphy showed
mild accumulations in both lung ﬁelds, bilateral mediastinal and hilar lymph nodes.

検を行ったが，いずれも陰性であり，Sjögren 症候群の診断には至らなかった．

考

床経過等と併せて急性サルコイドーシスと診断した．急察性経過のサルコイドーシスの症例報告6）7）では，症状出現から数ヶ月の経過を要し，著明な両側肺門リンパ節腫脹

サルコイドーシスの診断における EBUS-TBNAの有用やブドウ膜炎などが診断の一助となっている．本例は，で示されている．本例でも，左肺門の腫大発熱・全身倦怠感といった非特異的な全身症状の出現かリンパ節に対して EBUS-TBNAを行ったが，病理学的にら，約 3 週間で診断に至っており，両側縦隔・肺門リン肉芽腫疑いとの診断に留まり，外科的生検で腫大リンパパ節の腫大も軽度であったことから，発症早期であった節と肺内の肉芽腫を証明し得た．本例は，IL-6 の高値を可能性が考えられる．そのため，EBUS-TBNA検体では，示しているが，病理学的所見から Castleman 病は否定的

肉芽腫形成過程の初期段階である組織球の集簇巣のみしであった．また，採取した組織での培養検査等も行った

か認めなかった可能性が示唆される8）．また，Ga シンチが，抗酸菌感染や真菌感染症は否定的であり，他の肉芽グラフィで肺野や縦隔・肺門リンパ節への集積も軽度で腫性肺疾患を示唆する所見も認めなかったことから，臨非特異的であったことも，肉芽腫形成の早期段階であっ

性は既報

3）
〜5）

急性サルコイドーシス

Table 2
Pulmonary function test
VC（％VC）
FVC（％FVC）
FEV1（％FEV1）
FEV1/FVC％ PEF
FRC（％FRC）
RV（％RV）
RV/TLC（％RV/TLC）
DLCO（％DLCO）
DLCO/VA（％DLCO/VA）

A

135

Pulmonary function test

L（％）
L（％）
L（％）
％％
L（％）
L（％）
％（％）
mL/min/mmHg（％）
mL/min/mmHg/L（％）

On admission
2.49（76.5）
2.52（77.3）
1.87（67.1）
74
85.5
3.42（103.9）
1.45（72.3）
29.1（75.4）
9.91（67.8）
2.44（54.5）

3 months after admission
3.37（113.6）
3.64（110.7）
2.50（88.3）
68.61
102.1
3.52（106.8）
1.91（94.8）
33.8（88.7）
14.5（94.9）
3.17（71.0）

BC

Fig. 3 Pathological ﬁndings. (A) Surgical biopsy specimen of the left hilar lymph node showed non-caseating epithelioid
cell granuloma in early phase and multinucleated giant cells. (B) Surgical biopsy of left-sided lung (S5) showed non-caseating
granuloma, multinucleated giant cells, alveolar wall thickening with lymphocytes inﬁltration. (C) And blood vessel wall
thickening with neutrophil and lymphocyte inﬁltration.

たことを反映しているのかもしれない．ステロイド治療報告の多くで，白血球増多を伴っているが，本例のようにより，拘束性換気障害や拡散能が改善し，胸部 CT でに 30,000/μLを超える報告はなく，高熱，IL-6 高値，血管肺容積の拡大が確認できたことは，肺野全体への病変分壁への好中球浸潤など，強い好中球炎症が病態形成に深布を反映していると考えられる．

く関与していることも本例の特徴と思われた．

急性サルコイドーシスのうち，多関節痛・両側肺門リ

IL-6 が急性サルコイドーシスの発症や疾患活動性と相ンパ節腫脹・結節性紅斑を 3 徴とする Löfgren 症候群が，関していることや，末梢血好中球 /リンパ球比率高値が，Löfgrenらによって報告されており，3 徴が揃わないものサルコイドーシスにおける肺高血圧症の合併の予測因子

は variant form とされる．欧米ではサルコイドーシスのであることや，好中球実数高値がサルコイドーシスの重20〜30％に認められるが，わが国では variant form を含症度と関連していることが報告されており11）〜15），本例にめても 20 例程度の報告のみできわめて稀である．欧米でおいては，疾患活動性が高い可能性が考えられ，慎重なは，未治療または非ステロイド性抗炎症剤投与のみで数ステロイド減量と経過観察を行っている．

週間から 3 ヶ月程度で自然軽快する場合が多いが，わが国では全身症状を伴う割合が高く，本例のように全身ス

本論文の要旨は，第 82 回日本呼吸器学会北陸地方会（2018年，福井）で発表した．

テロイド治療を要する症例が 62％あり，欧米では約 10％であるのに比べて多いと報告されている9）．山口ら10）は，胞隔炎および血管炎はサルコイドーシスの 40％に認め，他の血管炎症候群に比して，ステロイド治療による反応性が良好であると報告しており，本例の病理所見と，中等量のステロイド治療で速やかな改善が得られた臨床経過とも一致している．わが国における Löfgren 症候群の著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Baughman RP, et al. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:

136

日呼吸誌9（2），20201111‒8.

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2013；33：91‒6．

2）Morimoto T, et al. Epidemiology of sarcoidosis inJapan. Eur Respir J 2008; 31: 372‒9.

10）山口隆子，他．経気管支肺生検（TBLB）によるサルコイドーシスの臨床病理学的研究．日胸疾患会誌
1986；24：264‒71．

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ルコイドーシスの診断

11）Iino K, et al. The possible role of interleukin-6 inacute sarcoidosis with arthropathy, Löfgrenʼs syndrome. Autoimmunity 1991; 10: 333‒4.

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大輔，他．呼吸器・縦隔疾患診断における超音波気管支鏡ガイド下針生検の有用性． 日呼吸会誌
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日サルコイドーシス会誌 2001；21：31‒4．
ス（Löfgren症候群）の 1 男性例．日呼吸会誌 2005；
43：761‒5．

15）Gungor S, et al. What is the neutrophil/lymphocyte
ratio in sarcoidosis? Bratisl Lek Listy 2016; 117:152‒5.

眞．肉芽腫形成におけるマクロファージの役

割．日サルコイドーシス会誌 2010；30：93‒4．

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Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20: 709‒14.

7）出雲真由，他．多彩な症状を呈したサルコイドーシ

8）内藤phocyte ratio and pulmonary hypertension in sarcoidosis patients. Tanaﬀos 2016; 15: 44‒7.

由弘，他．Löfgren症候群の 2 例：文献報告例にAbstract

A case of acute onset sarcoidosis with marked neutrophilia
Koki Nakashima, Yoshiki Demura, Mio Tabata,Toshihiko Tada, Kohei Shiozaki and Masaya Akai

Faculty of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Fukui Hospital
A 67-year-old male with no signiﬁcant medical history visited a nearby hospital after 10 days of fatigue andfever. Blood test results indicated an acute inﬂammatory response, including elevated C-reactive protein (CRP)levels and neutrophilia, while contrast-enhanced computed tomography (CT) scan ﬁndings showed swelling of
the bilateral mediastinal and hilar lymph nodes. The patient was referred to our hospital for further examinationand treatment. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) of the left hilar
lymph node showed only histiocytic inﬁltration, whereas surgical biopsy results revealed multinucleated giant
cells and early phase granuloma. A surgical biopsy of the left-sided lung (S5), which had mild gallium accumulation, also showed multinucleated giant cells and granuloma. Based on the pathological results, we diagnosed
acute sarcoidosis and performed corticosteroid administration. Following treatment, both symptoms and examination ﬁndings, such as chest CT scan, spirometry and blood test results, dramatically improved.