中川／日本保健医療行動科学会雑誌

36（1），2021

15－18

15

〈特集論文〉 ���������������������������������������

外来患者のコロナ不安とナラティヴ・アプローチ
中川晶＊＊

京都看護大学

Narrative Approach to Anxieties of Outpatients in COVID-19
Akira Nakagawa M.D. ＊＊キーワード
新型コロナ感染症
PCR 検査ジレンマ
オープンダイアローグ
ナラティヴ・アプローチ

Kyoto College of Nursing

covid-19
pcr-inspection
dilemmaopen dialogue
narrative approachⅠ．はじめにが冷たくなったと患者は言う。しかし医療機関ではこの一年を振り返ると，コロナ禍の影響がどれほ安易に診てウイルスを拡散させてはいけないというど大きかったかを改めて思う。コロナ禍によって思いがある。現に医療機関がクラスターになってし我々の生活の変化ばかりでなく，我々人類が営々とまった例が出てからは余計神経質になっている。患して築いてきた様々なシステムの面がドラスティッ者もウイルスの脅威は十分に感じているが，自分がクな変化を迫られた。

新型コロナかどうかの検査も簡単には受けられない

医療について考えてみる。医療の基本は，患者のし，医師に相談も十分に出来ない状況で不安だけが主訴があり，医療機関はそれを受け止めて，治療と空回りし，怒りに変わる。その怒りは医療機関に向いう行為を通して，患者の問題を解決していくといけられる。典型的な状況は次の如くうシステムを構築してきたしそれなりに機能してき患者：「先生は私を見捨てるのですか？医者のくせた。ところがパンデミックという状況においてはこに病気を診ないとはどういうことですか！」んな単純なことがうまく機能しない。

医師：「いえ，そうではなく厚労省からの指図で仕例えば主訴として発熱で咳が出るという症状が方ないのです」

あって，患者は医療機関に連絡すると「来るな」と患者：「なんですって！先生は医者なんでしょ。患言われる。問診も診察もなし。役所の帰国者・接触者を診る義務があるんじゃないんですか！私は熱と者センターに電話して判断を仰ぐようにと言われ咳で苦しんでいるんですよ。それなのに役所に回さる。患者はいぶかりながら役所に電話すると医師かれて，何も分からない担当者がマニュアルを読み上看護婦が出るものと思っていたのに，何の医学知識げるだけなんて酷すぎると思いませんか！」もない担当の所員がマニュアル通りに，「自宅で静医師：「いや私も診てあげたいのは山々なんですが，養するように」とか「検査を受けるようにどこそこあなたが来院されて他の患者さんに感染させるおそに行け」と指示してくる。患者は慌てて「いえ，熱れもあるので，役所のいうことが正しいのです。」と咳があるのでいつもの先生に見て欲しいだけなの悲惨な会話になっているが患者だけでなく医者のに何故診てくれないのですか！」と憤る。突然医療悲鳴でもある。COVID-19 もここまで広がらねば，

中川／日本保健医療行動科学会雑誌

1636（1），2021

15－18

これまでのシステムで対応出来たはずだがパンデ来上がってしまってないだろうか。
（ここでは精度ミックにまで至ってしまい多くのシステムが機能不という言葉を分かりやすいようにわざとぼかしてい全に陥ってしまっている。

る。実際に精度とは感度と特異度のことで，この値を計算するには有病率が必要である。病院で PCR

Ⅱ．ジレンマ状況を行う時は症状のある人たちを対象とするので当然

これまでの医療システムでは，まず医師が診察し，有病率は当然高い。一方住民全員に行う場合は有病患者の主訴に対して検査があって診断，そして治療率はうんと低くなるのは当然。すると陽性なら感染という流れだったのだが当初検査体制が全然出来上者とする理屈が通らなくなる）がってなかった。一般に感染症では，まず医師が問誰もが，誰もを感染者として疑わざるを得ない社

診して診察，次に抗原・抗体検査をして感染源の細会では，人との接触を切る以外に方法がない。皆が菌やウイルスを特定して，有効な抗生物質や時にはマスクをして電車の中で咳でもしようものなら一斉ステロイドを選び点滴ないし経口投与で治療というに厳しい視線が集中する。簡単に検査が受けられな流れになる。ところが，インフルエンザの場合のよい状況では，用心すればするほど良いという考え方

うな抗原検査が当初精度の点で信頼できないものがまかり通る。当院でも神経症圏の患者で新型コロだった。浮上してきたのは聞き慣れない PCR といナに対する強迫症状が強くなっている印象がある。

う遺伝子検査だった。キャリー・マリスという分子過剰反応で家から出られなくなった人もいる。長い

生物学者が 1983 年に発明した特定の DNA のある間人との接触を断ちうつ傾向が強くなってしまった

領域だけを連鎖反応を使って数百万倍に増やす技法人もいる。

で遺伝子工学では頻繁に使われる方法。だが通常の過剰な反応をしておけば科学的には感染の連鎖は医療ではこれまではあまり使われることはなかっ切ることは出来る。しかし日常生活のあらゆる面でた。それが突然脚光を浴びて新型コロナの検査とい過剰な衛生観念はもはや強迫神経症の域に簡単に達えば PCR しかないということになった。確かにこする。の検査は遺伝子配列を調べるのだから，他の検査とつまり，過剰に反応すれば精神の危険があり，一は桁違いの精度を示す。陽性の場合は新型コロナウ方過小評価していると実際に感染してしまうというイルスが体内にいることを示すということになるジレンマがある。新型コロナとどう向き合うかの指が，陰性の場合はウイルスが採取出来なかったとい針は見えて来ない。

うことになる。このあたりまでは正しいのだが無症状の感染者が存在して本人の気づかないままウイル

Ⅲ．医療の新しい波スを広めているという情報がマスコミから拡散する

筆者の専門はナラティヴ・アプローチという分野と，誰もが誰もを疑うようになり PCR を住民全員である。この分野は病者の物語を大事にする。医学にしてウイルスを拡散している犯人を挙げろという的に間違っていようとも最後まで相手の物語を聴意見まで出現してくる。しかし PCR という検査はく。筆者は物語を一通り聞き届けたあとで，筆者がもともと，原因を特定するための検査であってスク相手の物語を理解しているかどうか確認しながら，リーニングに適した検査ではない。例えば場当たり相手が自分の病気の原因をどう考えているか，どの的に１千万人に精度 99.9% の検査をすることを考えようなメカニズムで今の症状が出ているのか，本人てみる。この検査を行えば 99.9% 正しく診断出来るの考えによる原因とメカニズムが正しいとすれば，ということになる。しかし逆に考えれば 0.1% は間どう治療するのが正解なのかを，本人に考えてもら違いということになる。つまりこの集団では一万人う。もちろん尋問のような調子になってはいけない。の誤診が出てしまうことになる。つまりは PCR 陽ひたすら門外漢の顔をして相手から教えて貰うとい性だけでは新型コロナ感染者とは言えないのだが，う態度が大事である。実際のところ医学というのはPCR 検査だけが正しいと思い込んでいる風潮が出不確定性の含まれる体系であり，病者の物語のほう中川／日本保健医療行動科学会雑誌が最終的に正しかったということもよくある。
筆者は心療内科医に過ぎないので分からないこと

36（1），2021

15－1817だった。うなずく，相槌を打つ，そして何より物語を進めるための質問が含まれていた１）。

が多いので教えて欲しいというアプローチをする

1980 年代にフィンランドの片田舎に生まれたオーと，相手は「そうか身体科の医者じゃないから，専プン・ダイアローグ（以下 O.D.）というアプローチ門家じゃないのだな。それなら自分の考えを教えてはあっという間に注目されるようになった ２）。O.

もいいかな」と思ってくれるとうまくいくことが多D. については様々な批判もありながらも着実に専門い。もちろんしっかり聴くことは約束する。真剣に家の間に浸透してきている。筑波大学の斎藤環は最質問していくと真剣に答えてくれることが多い。対近の精神神経学雑誌のなかで，O.D. に含まれる要素話のなかで，先ほどの原因・メカニズムが正解だととして斎藤独自の考えと断りながら５つの要素を挙すると矛盾する症状はないか，二人で検討する。説げている２）。すなわち「Space（空間・余白）」「Pace

明がつけばその方向を試してみる。うまくいけばそ（速度）」「Opportunity（ 機 会 ）」「Rout（ 通 過 点 ）」れでいいが，効果がなければ何故上手く行かなかっ「Narrative（物語）」の５つである。O.D. のなかでたのかを二人で検討してみる。そして修正案を作りは患者本人が主体的にふるまえる余白（Space）の上げる。そして実行。うまくいけばそれでいいが駄あることが大事。各個人のその状況における変化の目なら，また二人で対話して再度修正していく。こ速 度（Pace） を 尊 重 し。 変 化 を も た ら す 契 機れのくり返しである。もちろん，医学的に決して容（Opportunity）を患者が自由に選ぶ権利も尊重する。

認できない物語の場合，なぜ容認出来ないのかを対そして治る道筋や通過点（Rout）つまりコースの選話していくと，相手もこちらの物語を読んでくれる択 権 は 患 者 に あ る。 そ し て 最 後 の ナ ラ テ ィ ヴようになることが多い。そして折れ合いのような形（Narrative）はもちろん物語という意味で，患者がの修正案が出来上がる。
筆者のナラティヴ・アプロー

リカバリーのコースを振り返ってそれをどのようにチというのはこのように単純な方法である。大事な解釈し物語化するかは患者に委ねるべきと斎藤は説

事は，相手つまり病者をその問題の専門家（当事者明している。

なのだから当然）として尊重して話を聴くことである。

Ⅳ．新型コロナとのつきあい方〜まんなかに居ること〜

アムステルダムのラドバウド大学メディカルセン

さて，Ⅱ．で新型コロナとどう向き合うか指針がターにコリナ・ヤンセンという女性がいる。彼女はないと述べたが，指針のない時にはお手上げかとい医師でも看護師でもない。さらには何の資格も持っうとそうでもない。Ⅲ．で紹介したナラティヴ・アていないのだが，この病院で彼女は数々の難題を解プローチをはじめとする「新しい波」の立場ならば，決してきた。
彼女の卓越した能力は聴くことだった。

指針がないときにも十分に対応出来る。何故ならこ病院は彼女の仕事の名前について悩んだすえ取りあれらのアプローチでは正解が存在するという前提がえずチーフ・リスニング・オフィサーと呼ぶことに元々ないからである。対話が物語を生み出すし物語した。待ち時間が長いというクレームから，医療裁は解決を生み出すことが多い。もちろんその解決は判になるようなケースまで，どれも難題で誰にも解万人向けの指針になるはずはない。しかし対話のな決できなかった問題が彼女のもとに持ち込まれた。

かで出来た物語はその物語で生きる当人には十分解まさによろず相談だった。いずれの問題も当事者が決となるものである。

彼女と話すとするり解決してしまう。まさに奇跡のある患者はコロナに過剰に敏感になれば精神が病ような手腕だったそうだが，彼女のやり方はいつもむ，逆に鈍感になれば本当に感染してしまうというシンプルだった。ひたすら当事者たちの話を聴くだジレンマの中で苦しんでいた。そして対話のなかでけだった。ただし熱心に。コリナ・ヤンセンの聴き出てきた結論は「どちらにも偏らないようにすれば方というのは，まさに相手の物語を聴くという態度いい。いつも自分が人々の行動を見ながら，真ん中中川／日本保健医療行動科学会雑誌18にいれば安全」というものだった。現実的にはどうして真ん中だと分かるのかという問題が出てきそうだが，本人はこの真ん中にいるというアイディアがたいへん気に入り，毎回診療の度に筆者と自分の行動を話し真ん中かどうかを二人でチェックするようになってから強迫症状がいくぶん軽快した。ここで大事なのは筆者が単独でチェックするのではなく，二人でチェックするという点である。
コロナ禍になってこれまでの医療のパラダイムが曲がり角に来ていることが更にはっきりしてきたのではないだろうか。

引用文献１）ダニエル・オーフリ：患者の話は医師にどう聞こえるのか，110-121, みすず書房，2020
２）斎藤環：意思決定支援から欲望形成支援へ，精神神経学雑誌，123: 179-184，2021

36（1），2021

15－18