日呼吸誌●症3（2），2014

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例

PET-CT を参考に CT ガイド下生検にて診断を得た
線維形成型悪性胸膜中皮腫の 1 例
石岡佳子ａ

中川英之ａ

山本勝丸ａ

下山亜矢子ａ八木橋法登ｂ

要旨：症例は 71 歳，男性．咳嗽・胸痛で発症．胸水検査や盲目的胸膜生検などを繰り返したが，診断に至らなかった．PET-CT で集積が認められた，胸膜の一部をねらった CT ガイド下生検により，線維形成型悪性胸膜中皮腫（desmoplastic malignant mesothelioma：DMM）と診断された．DMM は胸水検査や胸膜生検による診断が困難で，これまでの国内例では，胸腔鏡下生検や病理解剖などで診断がつけられている．本症例では PET-CT を参考にすることで，より負担の少ない CT ガイド下生検を有効に用いることができた．
キーワード：線維形成型悪性胸膜中皮腫，PET-CT，CT ガイド下生検
Desmoplastic malignant mesothelioma, PET-CT, CT-guided biopsy

緒

言

線維形成型悪性胸膜中皮腫（desmoplastic malignant
mesothelioma：DMM）は，悪性胸膜中皮腫のなかでもまれな組織型であり，腫瘍細胞に乏しく線維成分が非常に多いため，生検では炎症性変化などと鑑別が困難で診断がつきにくいとされている．また，他の組織型に比べ予後不良とされている．今回我々は，PET-CT の画像を参考に生検部位を決定したうえで CT ガイド下生検を行い，DMM の確定診断を得ることができた 1 例を経験したため報告する．

症例

表 1 入院時の主な検査所見
Peripheral bloodWBC4,700/μl
RBC
445×104/μl
Hb11.5 g/L
Plt
42.1×104/μl
Blood chemistry
TP7.6 g/dl
Alb3.5 g/dl
AST30 U/L
ALT
24 U/LLDH187 U/L
BUN
13.0 mg/dl
CRN
0.60 mg/dl
Na
141 mEq/L

K
3.4 mEq/L
Cl
99 mEq/L
BS
95 mg/dl
CRP
2.5 mg/dl
Tumor markers
CEA
2.7 ng/ml
CYFRA21-1
1.8 ng/ml
ProGRP
32.7 pg/ml
Pleural effusion
TP
1.2 g/dl
LDH
1,248 U/L
Glucose＜10 mg/dl
AMY
16 U/L
CEA＜0.50 ng/ml

患者：71 歳，男性．
主訴：咳嗽，胸痛．
現病歴：2011 年 11 月頃から咳嗽が出現．12 月 25 日

体温 36.5℃．脈拍 79/min，血圧 118/96 mmHg．SpO（自2からは胸痛が出現したため，前医を受診したところ，胸発呼吸，室内気）94％．胸部聴診所見では心雑音なし．

部 X 線異常を指摘され，12 月 16 日，精査加療のため国右肺呼吸音減弱．ラ音は聴取しなかった．

立病院機構弘前病院呼吸器科紹介入院となった．

入院後検査経過と所見：入院時の採血では特に異常所喫煙歴：なし．

見は認めなかった（表 1）．入院時の胸部 X 線では大量

職業歴：建築業．
アスベスト曝露歴ははっきりしない．の右胸水を認めた（図 1）．右胸腔ドレナージ後の胸部入院時現症：意識清明．身長 158.8 cm，体重 49.2 kg．

CT 検査では，右臓側・壁側胸膜に不正な肥厚を広範囲に認めた．胸水は浸出性で，細胞診は class III，CEA，連絡先：中川 英之〒036‑8545 青森県弘前市大字富野町 1

ADA はともに上昇を認めなかった．気管支鏡検査では
右 B6 が圧排されているほかは可視範囲に異常はなく，ａ

経気管支鏡的肺生検でも悪性所見は認められなかった．

ｂ

結核も否定しきれなかったため，診断的治療を行ったが独立行政法人国立病院機構弘前病院呼吸器科

同 臨床検査科（E-mail: nakahide@hirosaki-lan.hosp.go.jp）（Received 12 Aug 2013/Accepted 21 Nov 2013）

改善は認められなかった．胸水の再検査にて，CYFRA
875.6 ng/ml，CEA＜0.50 ng/ml，ヒアルロン酸 9,750 ng/256

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ml となり，CYFRA 高値，CEA 感度以下と悪性中皮腫られた検体は硝子様線維増殖を認めるものの細胞成分がを疑う結果となったが，エコーガイド下経皮針生検で得非常に乏しく，悪性中皮腫の診断をつけることはできなかった．その後も胸膜吸引細胞診などを施行したが診断には至らなかった．PET-CT を施行したところ，特に肺尖部〜縦隔側胸膜の肥厚した部分に強い集積を認めた．
なかでも強い集積が認められ，かつ生検可能な右胸膜をねらって CT ガイド下生検を行った（図 2）．
CT ガイド下生検病理組織所見：胸膜は高度に肥厚しており，膠原線維の増殖が著明で，紡錘形の腫瘍細胞数は少ないが，花むしろ様構造がみられた（図 3）．Elastica van Gieson 染色では胸膜部と同様の増殖成分が連続性に肺実質に及び，弾性線維の破壊が伴っていた（図 4）．
胸膜増殖部には zonation や表面に垂直で細長い毛細血管はみられなかった（図 3a）．腫瘍細胞は AE1/AE3，cytokeratin 7，vimentin が多くの部位で陽性，D2-40，calretinin は一部が陽性で，calretinin は肺実質部のみで陽性細胞がみられた．細胞成分が少ないにもかかわらず
MIB-1 標識の高い領域がみられた．

図1 入院時の胸部X線写真．
大量の右胸水を呈していた．

a

生検からは膠原線維増殖が著明な，上皮マーカー陽性b

図 2 （a）胸部 PET-CT．肥厚した胸膜の一部に SUV の集積が認められた．（b）a の矢印の部位をねらい，CT ガイド下生検を施行した．

ab

図 3 （a）CT ガイド下生検で得られた検体［hematoxylin-eosin（HE）染色，弱拡大］．矢印は臓側胸膜表面で，zonation や胸膜面に垂直で細長い毛細血管はみられない．（b）CT ガイド下生検で得られた検体（HE 染色，強拡大）．紡錘形の腫瘍細胞は密度が低く，膠原線維の増殖が著明で花むしろ様構造がみられる．

線維形成型悪性胸膜中皮腫の 1 例257で認められた組織学的特徴と肺実質への浸潤，CT やPET-CT の所見より DMM と診断し，死後の病理解剖でも浸潤や遠隔転移の確認，肉腫様病変の混在を認め，DMM と確認された．
悪性胸膜中皮腫の診断においては，胸水中 CYFRA
高値，CEA 陰性は一つの根拠になりうるが4），確定診断には細胞診または生検が求められる．DMM は一部に腫瘍細胞の多い肉腫様病変を認めるものの，大部分は細胞成分が少なく線維成分に富んでいるため，同様の変化を
図 4 CT ガイド下生検で得られた検体（Elastica vanGieson 染色）．胸膜部と同様の増殖成分が連続性に肺実質に及び，弾性線維の破壊を伴っている．

きたしうる炎症性疾患などとの鑑別がつきにくいとされる．これまで我が国で文献報告された DMM は，検索しえた限りでは本症例を除き 7 例あるが，いずれも胸腔鏡下生検，腫瘍摘出時に得られた病巣の病理診断または解剖によって診断が得られている5）〜11）．本症例でも，エの紡錘形細胞の増殖性病変が考えられた．鑑別として線

コーガイド下経皮針生検では硝子様変化を認めるものの，維性胸膜炎，線維形成型中皮腫，solitary ﬁbrous tumor，細胞が非常に乏しく，診断に至らなかった．PET-CT で肉腫様癌などがあげられるが，CT，PET-CT 所見からは胸膜の不整な肥厚は全体的に認められたが，集積は肺胸膜原発のびまん性増殖性変化が考えられ，線維性胸膜尖部〜縦隔側胸膜で強い傾向があり，生検を行った右腋炎と線維形成性中皮腫が残る．Zonation がないことや，窩では強い集積は認められなかった．

花むしろ様構造，肺実質へ増殖が及んでいること，MIB-1

盲目的経皮的針生検で診断に至らない場合，CT ガイ

標識の高い部分が存在することなどから線維形成性中皮ド下生検，胸腔鏡下生検などへと診断を進めるのが一般腫と診断した．

的である．CT ガイド下生検は標準的な盲目的経皮針生

臨床経過：2012 年 2 月 22 日から，カルボプラチン検と比べ，胸水細胞診で悪性所見が得られなかった場合（carboplatin，AUC：5）＋ペメトレキセド（pemetrexed，において，より優れた診断能を有している12）．胸水細胞500 mg/m ）併用療法を開始した．最良総合効果は sta-診で診断がつかなかった患者に対し，CT ガイド下生検

ble disease で，4 コース施行後に progressive disease と（abrams 針）と胸腔鏡下生検を行った文献によると，なり，同年 6 月 5 日腫瘍死した．

悪性中皮腫の検出率は CT ガイド下生検が 80％，胸腔

2

病理解剖所見：右胸膜は白く線維性に肥厚し，胸郭や鏡下が 94％で，後者で高い傾向はあったものの有意差肺を覆い，右肺，右胸壁，心膜，横隔膜，縦隔，上下大は認められなかった13）．針生検によって得られる検体は静脈，気管，右気管支，大動脈に浸潤していた．遠隔転

胸腔鏡下生検や開胸生検に比べ検体量が少なく，病理診

移は両側副腎，頭皮，心臓に認められた．組織病理学所

断の確定には限界がある場合もある．経皮的生検にて診見としては，腫瘍は線維成分に富み，部分的に肉腫様を断がつかない場合には胸腔鏡下生検が勧められるものの，呈する部分が混在していた．アスベスト小体は認められ侵襲がより大きいのが難点である．
一方，悪性胸膜中皮腫は PET で standardized uptake

なかった．

考value（SUV）の集積を認め，中皮腫を疑った場合に必察須の検査と考えられる．PET 画像と病理所見との比較

1980 年に Kannerstein らは，悪性中皮腫のうち線維では胸膜肥厚や浸潤に一致して集積し，胸腔鏡所見とも成分が非常に多いものを DMM と提唱した1）．また，よく相関すると報告されており，疾患の活動性が最も高

Mangano らは，線維性組織の storiform pattern またはいとされる領域を示す PET の性質により，最適な生検patternless pattern に加え，胸壁や肺への浸潤，壊死病部位の選択に活用できると示唆されている14）．また，変の存在，肉腫所見の存在，遠隔転移の存在の 4 項目のSUV 高値の領域を生検した場合，高率で悪性所見を得

2）

うち，1 項目以上を満たすものを DMM と定義している ．

られることが報告されている15）．また，組織型の違いとWHO 肺ならびに胸膜腫瘍組織型分類では悪性中皮腫をSUV 集積についても検討され，肉腫型が上皮型に比べ上皮型，肉腫型，線維形成型，二相型に分類し，線維形高い傾向にあるとする報告もある14）．

成型は密な線維性組織が少なくとも腫瘍の 50％以上認

本症例では，エコーガイド下経皮針生検時の検体は細められるのが特徴であり，微量の生検標本では良性の胸胞成分に乏しく悪性疾患を疑うことができなかったが，膜炎との鑑別が難しいとしている3）．本症例では，生検

CT ガイド下生検時の検体は比較的細胞成分が多かった

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ため，DMM に特徴的な腫瘍細胞の組織パターンや肺実質への浸潤，悪性中皮腫に矛盾しない免疫染色の結果を得ることができた．DMM はより細胞に富む肉腫様部分も混在するため，強く集積した部分を採取すれば肉腫型と診断されることも考えられる．本症例の場合，PETCT の画像と CT ガイド下生検時の画像を完全に重ね合わせることは難しく，最も集積の強い部分からややずれて採取した可能性もある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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疾患会誌 1995; 33: 1288‑92.
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線維形成型悪性胸膜中皮腫の 1 例

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Abstract

A case of desmoplastic malignant mesothelioma diagnosed by CT-guided
biopsy based on PET-CTabYoshiko Ishioka a, Hideyuki Nakagawa a, Katsumaru Yamamoto a,
Ayako Shimoyama a and Norito Yagihashi b

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Hirosaki Hospital
Department of Research Laboratory, National Hospital Organization Hirosaki Hospital

A 71-year-old man presented cough and chest pain. Although pleural effusion was examined several times
and a pleural biopsy was also conducted, the diagnosis was not established. CT-guided biopsy on the area withhigh standardized uptake value（SUV）on FDG-PET revealed desmoplastic malignant mesothelioma（DMM）.
The diagnosis of DMM requires a histopathologic examination of tissue such as thoracoscopy biopsy or pathologic autopsy, which is highly invasive, and cannot be based on a pleural biopsy or pleural effusion examination.
This case suggests that CT-guided biopsy based on FDG-PET findings is effective in the diagnosis of DMM,
which is relatively less invasive for the patient.