健保使用欄

T001
例：生まれた子供を扶養申請する

健康保険被扶養者（異動）届

適用事業所記号

×
事業
主
記入欄

×事業主
受付日

×Ｒ× 年

4月8日

□✔続柄定対象者の「続柄」「同居・別居」を公的書類にて届書の記✔ 同居･別居載と相違ないこと、また日本に □住民票があること、外国籍の認定対象者は在留資格が「特 □✔住民票有定活動」でないことを確認している場合、右の四角にチェック□✔在留資格してください。□→☑

称

東芝〇×株式会社取締役社長 健保 誠

事業主
氏 名

044-123-4567

電話番号

事務長

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

主務者

担当（実線枠）→被保険者（本人）記入注意事項（点線枠）→事業所健保担当者・庶務担当者記入注意事項

各適用事業所記号を記入 加入申請の場合
神奈川県川崎市〇〇区△△町××番地
事業主において被保険者と認

所在地
名

常務理事

削除申請の場合
健康保険証回収日事業所担当者✔をしない場合、確認できる公的書類を添付する

年月日
高齢受給者証回収日
年月栗 木日↑健保からの問合せ窓口となる方事業所の健保業務担当者名を記名する

以下、原則として被保険者が記入してください。（鉛筆・消えるペン不可）
被保険者証の記号・番号

所属電話番号
被保険者
記番
東芝太郎
氏名
被 号 1 0 0 号 1 0 0 4 5 6 7（総務）044-123-4568
保家族（対象者）との住民票上の「同居」／「別居」を確認するため、「住民票住所」を記入してください。
険
提出日：
年月日
被保険者と配偶者の収入を比較する必要がありますの者 住民票 海外赴任者で日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
で、配偶者の収入の有無について、記入してください。
住所××× △△△△〒

所属部課名（略称）神奈川県横浜市〇×区△△町××番地－「有」の場合は収入欄の記入も必要です。

配偶者以外を申請する場合は必ず記入してください。（配偶者が被扶養者の場合は記入不要）
被保険者の配偶者について（有の場合は収入欄記入）

対象者基本情報□ 無 □✔有昨年の✔有
□ 無 □
年間収入

現在の
✔有
240万 円／年 月額収入 □ 無 □20万 円／月

以下、「認定申請」「削除申請」対象者について記入してください。
被扶養者の氏名表記について、住民票の氏名に外字等が含まれる場合、扶養にしたいときは「加入申請」、扶養からはずすときは「削除申請」の右側太枠内をすべて記入してください。
代替文字を記入してください。
【続柄コード】選択項目が記載されている場合、項目の前の四角にチェックをしてください。□→☑
【続柄コード】「配偶者（妻・夫）：00 」「年号」は和暦の頭文字を記入してください。（昭和→S
平成→H 令和→R）
外 字：JIS漢字コード第一・第二水準以外の文字「配偶者（妻・夫）：00 」「長男：11 」「長女：21 」「次男：12 」
代表例：
髙、﨑、𠮷
「長男：11」「長女：21 」「次男：12 」
カナ氏名 （氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）
年号
年
月日「次女：22 」「三男：13 」「三女：23 」「次女：22」「三男：13 」「三女：23 」
代替文字：JIS漢字コード第一・第二水準にある類似する漢字、またはカタカナ
生年「養子(男)：69 」「養子(女)：70 」「養子(男)：69 」「養子(女)：70 」
月日
ト ウ シハ ゛
ヤ ス シ 代表例： 高、崎、吉Ｒ × × 0 4 0 2 「父：01 」「母：02 」「養父：03 」
漢字氏名 （氏と名の間は１文字あける。） ※外字不可。記入例参照。

東住民票
住所

芝被保
険
者と康性別

続柄コード

□✔男 □ 女長男1 1「父：01 」「母：02 」「養父：03 」「養母：04 」「義父：05 」「義母：06 」「養母：04 」「義父：05 」「義母：06 」
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コー
コードは未記入のままご提出ください。
ドは未記入のままご提出ください。

✔同居□

次の場合、対象者の申請日時点の住民票住所を記入してください。日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
① 「加入申請」で被保険者と別居② 「削除申請」で申請理由が「75歳到達」または「障害認定」□ 別居〒チェックする-被保険者と住民票上の住所が同居か別居かいずれかにチェックしてください。
「別居」の場合は右欄の住所を記入してください。

✔ 家族を扶養に入れたい□

認定申
請

申請
理由

該当番号【※】□ 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入
申請理由✔ 出生□□ 結婚□ 失業給付受給終了発生の□ 退職□ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始 年月日□ 収入減少□ その他 （）⑨

職業

年号Ｒ年月日個人番号(マイナンバー)×× 0 4 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

申請理由発生の年月日を記入してください。
昨年の✔小中学生以下
□ 無職
□
収入の有無
年間収入
「出生」の場合は生年月日を記入してください。
□ パート□ 高校生、高専生（有の場合は□ 年金受給者 □ 短大生、大学生
現在の収入額記入）□ その他 （）
月額収入

□
✔無

□ 有円／年✔無□□ 有円／月【※】日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入してください。日本国内に住民票がなく、【裏面】の国内居住要件の例外要件に該当するため申請する場合は、該当する番号を【該当番号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提出してください。
加入申請では個人番号（マイナンバー）を記入してください。
日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入し年号
年月日□ 就職もしくはパート・アルバイト勤務開始□ 75歳到達□ 出生による申請の際に個人番号が発番されていない場合は未障害認定てください。日本国内に住民票がなく、【裏面】記入でも構いません。 申請理由
＊勤務内容の変更等で勤務先の健康保険制度に加入となった場合は、「就職もしくはパート・アルバイト勤務開始」に✓してください。
申請
発生のの国内居住要件の例外要件に該当するため（後日追加提出が必要になります）
理由□ 収入超過 （勤務先の健康保険制度未加入）□ 死亡 （死亡日：年月日）
年月日
申請する場合は、該当する番号を【該当番□ 失業給付受給開始□ 離婚□ その他 （）号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提東芝健保証添付の確認 ※削除申請には証の返却が必須です□ 健康保険証□ 高齢受給者証（７０歳以上）出してください。

□ 家族を扶養からはずす
削除申請《注意事項》
１．申請前に、被扶養者として認められる要件等について、東芝健保ホームページを確認してください。
申請に必要な書類については、『扶養状況届』を確認してください。
不明な点があった場合、従業員の方は勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ、任継・特退制度に加入の方は健保（レセプト管理センター）へお問い合わせください。なお、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることがあります。
２．東芝健保の被扶養者となれる日は、東芝健保が申請書類等により扶養の事実を認めて受理した日です。ただし、申請理由発生の年月日から１カ月以内に東芝健保が受理した場合は、遡って認定します。１カ月以内に必要な書類が揃わなかった場合は、東芝健保が扶養の事実を認めて受理した日で認定となります。
３．認定対象者の年間収入は、１３０万円未満（６０歳以上または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は１８０万円未満）であること。かつ、・認定対象者が被保険者と同居の場合は、被保険者の年間収入の２分の１未満であること。
・認定対象者が被保険者と別居の場合は、被保険者からの送金額より少ないこと。
４．削除申請の場合、ホームページ内の「取消し事例別の取消し日および必要書類一覧」を確認し、「認定取消し日」を「申請理由発生の年月日」欄に記入してください。「認定取消し日」の日付から東芝健保の健康保険証は使用できません。
５．『個人番号（マイナンバー）』欄は加入申請の場合記入が必要です。ただし『出生』が理由で申請時にまだ発番されていない場合は未記入のままで結構です。別途、確認を行います。また、事業主が東芝健保へ特別な申請方法を行っている場合は未記入で結構です。
勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ確認してください。
〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉

年号

健保決定年月日
年月日

健保使用欄のため未記入

受付日付印

健保事由

健保使用欄T001
例：勤めていた会社を退職して扶養申請する

健康保険被扶養者（異動）届

適用事業所記号×事業
主
記
入欄

×事業主
受付日

×Ｒ× 年

4月8日

□✔続柄定対象者の「続柄」「同居・別居」を公的書類にて届書の記✔ 同居･別居載と相違ないこと、また日本に □住民票があること、外国籍の認定対象者は在留資格が「特 □✔住民票有定活動」でないことを確認している場合、右の四角にチェック□✔在留資格してください。□→☑

称

東芝〇×株式会社取締役社長 健保 誠

事業主
氏 名

044-123-4567

電話番号

事務長

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

主務者

担当（実線枠）→被保険者（本人）記入注意事項（点線枠）→事業所健保担当者・庶務担当者記入注意事項

各適用事業所記号を記入 加入申請の場合
神奈川県川崎市〇〇区△△町××番地
事業主において被保険者と認

所在地
名

常務理事

以下、原則として被保険者が記入してください。（鉛筆・消えるペン不可）

削除申請の場合✔をしない場合、確認できる
健康保険証回収日事業所担当者

公的書類を添付する年月日
高齢受給者証回収日
年月栗 木日↑健保からの問合せ窓口となる方事業所の健保業務担当者名を記名する

被保険者証の記号・番号

所属電話番号
被保険者
記番
東芝太郎
氏名
被 号 1 0 0 号 1 0 0 4 5 6 7（総務）044-123-4568
配偶者以外の家族を扶養に入れたい場合、被保険者と配偶保者の収入を比較する必要がありますので、配偶者の収入の有家族（対象者）との住民票上の「同居」／「別居」を確認するため、「住民票住所」を記入してください。
険無について、記入してください。「有」の場合は収入欄の記入も提出日：
年月日
者 住民票 海外赴任者で日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
必要です。
住所××× △△△△〒

所属部課名（略称）神奈川県横浜市〇×区△△町××番地－

配偶者以外を申請する場合は必ず記入してください。（配偶者が被扶養者の場合は記入不要）
被保険者の配偶者について（有の場合は収入欄記入）

対象
者
基本情報

□ 無 □ 有昨年の□ 無 □ 有
年間収入円／年円／月

以下、「認定申請」「削除申請」対象者について記入してください。
被扶養者の氏名表記について、住民票の氏名に外字等が含まれる場合、扶養にしたいときは「加入申請」、扶養からはずすときは「削除申請」の右側太枠内をすべて記入してください。
代替文字を記入してください。
選択項目が記載されている場合、項目の前の四角にチェックをしてください。□→☑
【続柄コード】【続柄コード】「年号」は和暦の頭文字を記入してください。（昭和→S
平成→H 令和→R）
外 字：JIS漢字コード第一・第二水準以外の文字「配偶者（妻・夫）：00」」「配偶者（妻・夫）：00「長男：11」「長女：21」「長女：21」「次男：12」「次男：12」」
代表例： 髙、﨑、𠮷「長男：11カナ氏名 （氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）
年号
年
月日「次女：22」「三男：13」「三男：13」「三女：23」「三女：23」」「次女：22
代替文字：JIS漢字コード第一・第二水準にある類似する漢字、またはカタカナ
生年「養子(男)：69」「養子(女)：70」「養子(女)：70」」「養子(男)：69
月日
代表例： 高、崎、吉ト ウ シハ ゛
ハナ コ
Ｓ × × 0 6 1 2 「父：01 」「母：02 」「養父：03 」
漢字氏名 （氏と名の間は１文字あける。） ※外字不可。記入例参照。

東住民票
住所

芝花

被保険者と子性別

続柄コード✔女□男 □妻0 0

次の場合、対象者の申請日時点の住民票住所を記入してください。日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
① 「加入申請」で被保険者と別居② 「削除申請」で申請理由が「75歳到達」または「障害認定」
被保険者と住民票上の住所が同居か別居かいずれかにチェックしてください。

□ 別居

〒-

「別居」の場合は右欄の住所を記入してください。

チェックする

申請
理由

該当番号
【※】

加入申請では個人番号（マイナンバー）を記入してください。

□ 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入
申請理由
□ 出生
□ 結婚
□ 失業給付受給終了
発生の✔ 退職□□ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始 年月日□ 収入減少□ その他 （）⑨

「父：01 」「母：02 」「養父：03 」「養母：04」「義父：05」「義父：05」「義母：06」「義母：06」」「養母：04
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コーコードは未記入のままご提出ください。
ドは未記入のままご提出ください。

✔同居□✔ 家族を扶養に入れたい□

認定申請

現在の
□ 無 □ 有
月額収入

職業

✔無職
□
□ 小中学生以下□ パート□ 高校生、高専生□ 年金受給者 □ 短大生、大学生□ その他 （）

年号

Ｒ

収入の有無
（有の場合は収入額記入）

年月日

個人番号(マイナンバー)×× 0 4 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
昨年の年間収入□ 無□✔有

現在の月額収入✔無□□ 有

300万円／年円／月【※】日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入してください。日本国内に住民票がなく、【裏面】の国内居住要件の例外要件に該当するため申請する場合は、該当する番号を【該当番号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提出してください。
申請理由発生の年月日が記入されているか確認する
日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入し昨年と現在の収入の有無に家族を扶養からはずす□（例）てください。日本国内に住民票がなく、【裏面】
ついて記入してください。
年号
年月日【退職】退職日の翌日
削□ 就職もしくはパート・アルバイト勤務開始□ 75歳到達□ 障害認定の国内居住要件の例外要件に該当するため
申請理由＊勤務内容の変更等で勤務先の健康保険制度に加入となった場合は、「就職もしくはパート・アルバイト勤務開始」に✓してください。
【失業給付を扶養基準範囲内で受給開始】失業給付受給
除 申請
申請する場合は、該当する番号を【該当番発生の申 理由□ 収入超過 （勤務先の健康保険制度未加入）□ 死亡 （死亡日：年月日）
開始日（待期期間満了日の翌日もしくは給付制限期間年月日号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提請□ 失業給付受給開始□離婚□ その他 （）がある場合は給付制限期間満了日の翌日）
出してください。
【失業給付受給終了】失業給付支給終了日の翌日
東芝健保証添付の確認 ※削除申請には証の返却が必須です□ 健康保険証□ 高齢受給者証（７０歳以上）【収入減少】勤務先での契約変更日など《注意事項》
１．申請前に、被扶養者として認められる要件等について、東芝健保ホームページ（けんぽＮＥＴ）を確認してください。
申請に必要な書類については、『扶養状況届』を確認してください。
出生以外の理由の場合、申請書類により、扶養の事実を不明な点があった場合、従業員の方は勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ、任継・特退制度に健保が認めて受理した日が認定日となるため、発生年月日と認定加入の方は健保（レセプト管理センター）へお問い合わせください。なお、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることが日が同日となるとは限らない。（日付を遡って認定する場合、事由あります。
２．東芝健保の被扶養者となれる日は、東芝健保が申請書類等により扶養の事実を認めて受理した日です。ただし、申請理由発生の年月日日の分かる書類の添付や提出期日などの条件を満たす必要があから１カ月以内に東芝健保が受理した場合は、遡って認定します。１カ月以内に必要な書類が揃わなかった場合は、東芝健保が扶養のる）事実を認めて受理した日で認定となります。
３．認定対象者の年間収入は、１３０万円未満（６０歳以上または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は１８０万円未満）であること。かつ、・認定対象者が被保険者と同居の場合は、被保険者の年間収入の２分の１未満であること。
・認定対象者が被保険者と別居の場合は、被保険者からの送金額より少ないこと。
４．削除申請の場合、ホームページ内の「取消し事例別の取消し日および必要書類一覧」を確認し、「認定取消し日」を「申請理由発生の年月日」欄に記入してください。「認定取消し日」の日付から東芝健保の健康保険証は使用できません。
５．『個人番号（マイナンバー）』欄は加入申請の場合記入が必要です。ただし『出生』が理由で申請時にまだ発番されていない場合は未記入のままで結構です。別途、確認を行います。また、事業主が東芝健保へ特別な申請方法を行っている場合は未記入で結構です。
勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ確認してください。
〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉

年号

健保決定年月日
年月日

健保事由

健保使用欄のため未記入

受付日付印