称号及び氏名

博士（社会福祉学） 山口 創生

学位授与の日付

平成２３年３月３１日

論

若い世代における精神障害者・こころの病を持った人に対する文

名

スティグマティゼーションに関する研究-スティグマティゼーションの是正を図る教育的介入の評価論文審査委員

主査 田垣 正晋
副査 黒田 研二
副査 児島 亜紀子
副査 山野 則子

論文要旨
1990 年代から、精神障害者に対するスティグマに関する問題は、世界中で関心を集めており、現在までに多くの研究がなされてきた。そこで、本研究では、第 1 章において、現在までに明らかになっている精神障害者に対するスティグマに関する国際的な知見をまとめ、特に若い世代における精神障害者に対するスティグマティゼーションに関するエビデンスが不足していることを指摘した。よって、本研究の目的は、1）我が国の若い世代における精神障害者に対するスティグマティゼーションの所在を確かめること（第 2 章）、2）
そして我が国の若い世代におけるスティグマティゼーションの程度を近隣諸国と比べること（第 2 章）、3）若い世代の精神障害者に対するスティグマティゼーションの減少を図るために効果的な教育的介入を模索することであった（第 3 章）。
第 1 章では、1）スティグマの定義・概念、2）スティグマが及ぼす悪影響、そして 3）スティグマの所在に分けて整理した。スティグマという用語は明確な定義がなく、研究される分野や時代背景によって異なる。また、たとえ精神保健福祉の分野においても様々なスティグマの定義が存在する。しかしながら、近年、スティグマという用語は、知識、態度、差別を含む広い概念として使われることが多い。この広い概念は、最も重要な課題が知識や態度の変容ではなく、差別の減少にあることを暗示している。実際、精神障害者に対するスティグマは、精神障害を持っている人、持っていない人の両者に多くの悪影響をもたらす。例えば、精神障害を持っている人にとっては、スティグマは社会的排除や社会的孤立を導く可能性があり、また政策の遅れや、専門職ケアの質の低下をもたらすかもしれない。また、ある人が精神障害・精神疾患に陥った場合、精神保健サービスの利用を躊躇する恐れがある。つまり、スティグマティゼーションは医療機関の受診や精神保健サービス利用の抑制につながるかもしれない。これらのスティグマによってもたらされる悪影響は、間接的に精神疾患の症状の程度や回復そしてサービス満足度にも影響する可能性がある。
つまり、全ての人が精神疾患にかかる可能性がある現代社会において、精神障害者に対するスティグマの是正は、精神障害の有無にかかわらず、全ての市民における国際的な共通課題である。実際、精神障害者に対するスティグマは、特定の地域や人々だけの問題ではなく、世界中の一般市民が精神障害者に対してスティグマティゼーションを抱えていることが確認されている。精神保健福祉施策・システムにおける先進国と発展途上国に関係のない精神障害者に対するスティグマの広がりは、精神保健福祉施策の促進だけでは、スティグマの減少がなしえないことを意味する。
しかしながら、先行研究からの知見には限界もある。まず、多くの研究がその対象を成人市民としている。特にアジアあるいは日本における若い世代の精神障害者に対するスティグマティゼーションについて研究は多くなく、その国際比較にいたっては世界的にみても非常に少ない。また、若い世代の精神障害者に対するスティグマティゼーションの減少に効果的な教育的介入の確固たるエビデンスは構築されていない。本研究では、これらの課題に取り組みため、2 つのクロス・セクショナル調査とシステマティック・レビューを実施した。
第 2 章では、若い世代の精神障害やこころの病を持った人に対するスティグマティゼーションの程度を把握するため、まず、大阪府における小中学生そして高校生（1178 名）を対象に、質問紙票を用いたクロス・セクショナル調査を行った。調査の結果、対象となった小中学生や高校生は、こころの病に関する誤った知識・情報と、否定的な態度（社会的距離）を持っていた。また、参加者の知識・情報の量や社会的距離の程度には、両者においてこころの病を持っている人を個人的に知っていること、そして後者においては所属（年代）も関係していた。個人的に精神障害者を知っていることが、スティグマティゼーションを小さくすることは、国内外の先行研究からも指摘されているが、大阪の小中学生そして高校生にも当てはまると考えられる。興味深いのは所属（年代）と社会的距離の関係である。従来、日本における成人市民を対象にした調査では、低い年齢層が精神障害者に対して好ましい態度を持つ傾向にあるとされていたが、本研究のように、若い世代だけに焦点を当てた場合、年齢が高いほど、社会的距離が近くなる可能性がある。
次に、異文化間における若い世代のこころの病を持った人に対するスティグマティゼーションの程度を把握するために、大阪、瀋陽、釜山の中学生 1011 人を対象に、質問紙票を用いたクロス・セクショナル調査を実施し、国際比較を行った。調査の結果から、程度に差はあるが、3 都市の中学生においても、こころの病に関する知識・情報不足や否定的な態度（社会的距離）がみられた。ただし、知識・情報については釜山の中学生がより正しい知識を持っている傾向があった。その背景には、メディアや精神障害者を排除しがちな地域文化が影響しているのかもしれない。また、3 都市の中学生においては、いずれもこころの病に対する知識・情報を持っている中学生ほど、社会的距離が短く、知識・情報と社会的距離の密接な関係が確認された。その一方で、知識・情報や社会的距離の程度は、自身がこころの病を持った場合に誰かに相談したり、相談機関を利用したりする意思には関係していなかった。つまり大阪、瀋陽、釜山の中学生においては、こころの病を持った人に対する知識や態度の改善がなされたとしても、彼ら自身がこころの病あるいは精神疾患を持った場合の対応は必ずしも変わらない可能性がある。

第3章においては、精神障害者に対するスティグマティゼーションの是正を図る教育的介入の評価を行うため、現在までに世界中で開発・研究された大学生を対象とする教育的介入を収集したシステマティック・レビューを実施した。本システマティック・レビューは、関連する研究を収集するために、11の学術データベースを用いたほか、文献リストの検索、専門家からの情報、公的機関（例：世界保健機関）のホーム・ページやインターネット検索エンジン・Googleを使用した。また、本システマティック・レビューは、より厳密な方法論で取り組むために、全ての過程はCochrane handbookに基づいて展開した。インクルージョン・クライテリアの設定や対象となった研究の研究方法における評価は、Cochrane
Effective Practice and Organisation of Care Group Data collection checklistを利用した。
また、最低2人以上の調査者が、関連する研究の収集や選考などの過程にかかわった。
現在までのエビデンスを統合した結果、大学生における精神障害者に対するスティグマ
ティゼーションの減少を図るために、教育的介入の提供者は、まず介入の対象となる特定の精神疾患を決定し、改善したいアウトカムを決める必要がある。大学生の精神障害者に対する態度・内面的感情や社会的距離・行動の意図の改善を目指す場合、特定の精神疾患を持った人との接触体験やビデオを用いた間接的な接触体験を設けることが有効な方法であると考えられる。また精神障害者が自分自身について語る場合、症状、日々の生活そして成功体験をバランスよく構成することが重要である。一方で、精神障害（者）に関する知識の増加に関しては、精神疾患の症状など精神障害や精神疾患そのものに関する情報が必要と示唆された。さらに、精神保健サービスの利用に対する態度や利用の意思などの改善には、精神疾患の治療や回復の過程や実際に利用できる機関などの情報提供が貢献するかもしれない。ただし、有名な映画の使用は、精神障害者に対する態度に悪影響を及ぼす可能性があるため、必ずしも有用な方法とはいえない。
精神障害者に対するスティグマティゼーションの是正に貢献しうる多くの教育的介入が開発される一方で、その評価の方法や効果には課題も多い。まず、多くの研究が大学生のスティグマティゼーションの改善に寄与できるであろう教育的介入を報告している反面、無作為割り付け・割り付けの隠蔽、盲検法、尺度の信頼性、そして結果の提示の方法などに問題を抱えている。いうまでもなく、これらの方法論的問題は、それぞれの研究における結果の信頼性を低下させる。すなわち、教育的介入の評価における方法論の向上は今後の課題である。次に、医大生にとっての効果的な教育的介入は開発されていない。また、教育的介入の目的は一時的なスティグマティゼーションの減少ではなく、その長期的な改善であるのだが、教育的介入による中長期間の効果は、極めて不透明である。さらに、最も重要な差別や精神保健サービスの利用（実際の行動）に関するエビデンスは限りなく少ない。これらの課題の踏まえた教育的介入の発展・研究が今後望まれる。

学位論文審査結果の要旨
本論文は、若い世代における精神障害者・こころの病を持った人（以下、精神障害者）に対するスティグマティゼーション（以下、スティグマ付与）の是正のあり方を考察したものである。第 1 章において、精神障害者に対するスティグマは、社会的排除、政策の遅れや、専門職ケアの質の低下を招く可能性があることを指摘した。また、スティグマは精神保健サービスの利用を躊躇させるおそれがあることも検討した。第 2 章では、日本の小中学生と高校生、そして大阪、瀋陽、釜山の中学生を対象に調査を行った結果、対象者の精神障害を持つ人に関する個人的な認識が、知識や社会的距離の程度に関係していることが明らかになった。第 3 章では、スティグマ付与の是正への教育的介入に関して、システマティック・レビューを実施した。調査の結果、大学生の精神障害者に対する態度や社会的距離の改善には、特定の精神疾患を持った人との接触体験やビデオを用いた間接的な接触体験を設けることが有効な方法であると考えられる。精神障害者が自分自身について語る場合、症状、日々の生活そして成功体験をバランスよく構成することが重要である。一方で、精神障害（者）に関する知識の増加に関しては、精神疾患の症状など精神障害や精神疾患そのものに関する情報が必要と示唆された。さらに、精神保健サービスの利用に対する態度や利用の意思などの改善には、精神疾患の治療や回復の過程や実際に利用できる機関などの情報提供が貢献するかもしれない。
審査委員会では、人間社会学研究科社会福祉学専攻において定めている審査基準に従って研究テーマの絞り込み、テーマに相応しい研究方法が採られているか、先行研究のレビュー、結論に至る論理展開、研究内容の独創性、今後の研究や実践に貢献する可能性といった６つの観点より、本論文を審査した。以下、審査基準からみた本論文についての所見を記す。
1）研究テーマが絞り込まれている
本論文の主題は、若い世代の人々の精神障害者に対するスティグマ付与である。精神障害者にとって周囲からのスティグマ付与が重大な問題であること、および、本論文が扱う若い世代の健康課題において精神疾患あるいは精神障害が重要であることについては、行政および学術機関による研究を通して、一定のコンセンサスがある。スティグマ付与の是正は、精神障害者の地域生活に不可欠であるばかりか、若い世代の人々が精神疾患にかかった場合の対処策を考えるうえでも有益である。本論文は、このような問題意識に基づき、若い世代の精神障害者に対するスティグマ付与に関する実情と是正策を検討していることから、研究テーマは明確に絞り込まれている。
2）研究テーマに相応しい妥当な研究方法が採られている
本論文の研究方法は、スティグマ一般に関する様々な立場からのレビュー、日本の小中学生、高校生、および日本、中国、韓国の大都市の中学生に対する、精神障害者に対するスティグマ付与に関する質問紙調査に基づいた量的研究、およびスティグマ付与の是正に関する先行研究のシステマティック・レビューである。システマティック・レビューとは、先行研究の単なる整理ではなく、既存の知見を厳格な規準によって再構成して、新たな知見を生み出そうとする手法である。いずれの手法も研究テーマに十分に合致する。
3）先行研究が十分に踏まえられている
本論文の第 1 章において、先行研究のレビューにより、スティグマの定義・概念、スティグマが及ぼす具体的な悪影響、スティグマ付与の所在が整理されている。またスティグ
マ付与は精神障害者の生活にとって支障を及ぼすばかりか、精神障害を持った人々が精神医療や保健福祉サービスを利用することを妨げることが論じられている。さらに、アジアあるいは日本における若い世代の精神障害者に対するスティグマ付与に関しては、先行研究が少ないこと、および、スティグマ付与の是正の介入に関するエビデンスが構築されていないことが明らかされた。このような先行研究のレビューに基づき、本論文は、若い世代の人々の精神障害者に対するスティグマ付与、という研究課題について新たな知見を加えることができたと評価できる。
4）結論に至る論理展開が説得的である。
本論文は4章から構成されている。この章立ては、申請者が博士後期課程に在籍中に行った研究が基になっている。第1章では、研究の背景と意義として、精神障害者とスティグマに関する研究の動向が整理された。第2章では、大阪府の小中学生、高校生に対して、また、大阪市、瀋陽（中国）、釜山（韓国）各々の中学生に対して、精神障害者に関する知識と態度に関する質問紙調査をそれぞれ行なわれた。その結果、それぞれの対象において、精神障害者に対する誤った知識・情報と、否定的態度を持っていることが明らかになった。
第3章では、世界中で開発された、大学生を対象とするスティグマ付与の是正策を再検討したうえで、効果的なプログラムのあり方がまとめられた。第4章では、ここまでの研究を総括するとともに、今後の研究の課題が展望された。本論文のこうした論述のプロセスは十分に説得的である。
５）研究内容に独創性があり新しい知見を提示している
本論文は、精神障害者に対するスティグマ付与の是正策をエビデンスに基づいて提言したことを高く評価できる。特に、精神障害者が自分自身について語る場合、症状、日々の生活そして成功体験をバランスよく構成することは有益であるものの、有名な映画の使用は必ずしも有用な方法とはいえないということが重要だった。障害者福祉領域において、障害者に対するスティグマの是正策は重要なテーマであるものの、明確なエビデンスに基づいた具体的な提言はなされていないため、本論文の知見は注目に値する。また、第 3 章のシステマティック・レビューは、疫学的手法としては定着していながらも、障害者福祉領域においては未発達であることから、本論文は、障害者福祉における方法論上の独自性を有する。
６）当該研究領域の発展に貢献する学術的価値が認められる本論文は、障害者福祉および精神保健福祉領域の発展に関して３つの学術的価値が認められる。第 1 に、エビデンスに基づいた精神障害者に対するスティグマ付与の是正策は、身体障害者や知的障害者等、障害者福祉全体におけるスティグマ研究に新たな知見をもたらすと思われる。第 2 に、精神障害者に対するスティグマ付与に関する社会文化的背景の検討が期待される。特に第 2 章における日中韓の国際比較による知見は、これらの国々の障害者に対する認識の社会文化的特性の解明につながるだろう。第 3 に、社会福祉学における「エビデンス」の意味や位置づけに関しては活発な議論がされ始めており、本論文も、このような流れにおける方法論的展開が期待される。
以上の評価を踏まえて、本審査委員会は本論文を博士の学位授与に値すると判断した。