FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
ディスカス（薬剤名：）

病院

薬局

カバーとレバーをカチリと音がするまで開ける。
ディスカスを水平に保つ。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
ストローで水を吸うように、速く深く吸い込む。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄

薬局記載欄

指導日

年

連絡先
（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日

年
薬局名：（月日）指導者
残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
ツイストヘラー（薬剤名：）

病院

薬局

吸入器を垂直に立てた状態にして、ふたをはずす。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸入する。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、ふたを閉じる。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄

薬局記載欄

指導日

年

連絡先
（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日

年

薬局名：（月日）指導者
残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
タービュヘイラー（薬剤名：）

病院

薬局

吸入器を立てた状態にして、ふたをはずす。
回転グリップを垂直に立てて確実に止まるまで右に回す。
左に「カチッ」という音がするまで戻す。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸入する。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、ふたを閉じる。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄
指導日
連絡先
（TEL）

年

月

薬局記載欄
日

年
薬局名：
（神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日）

指導者
残薬

□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・
吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
定量噴霧式吸入器： MDI（薬剤名：）

病院

薬局

L字型に持ってキャップを外し、よく振る。

十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
息を吸い込みながらボンベの底を強く押す。同調できる。
ゆっくりと大きく息を吸い込む。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、キャップを閉める。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄月

薬局記載欄

指導日

年日

連絡先（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

年

月日

薬局名：（）

指導者

残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）））

吸入手技・
吸気流速の問題□なし □あり （理由：エアロチャンバー使用の必要性□なし □あり （理由：）→薬剤部で交付 □購入推奨 □使用拒否□なし □あり （理由：→□購入あり □使用拒否（理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
エアロチャンバー（薬剤名：）

病院

薬局

MDIのキャップを外し、よく振る。

MDIのアダプターと接続部をはめ込む。
キャップを外し、十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（マスクタイプは不要）
MDIのボンベの底を強く押し、ゆっくり息を吸う。
（フローインジケーターが動くことを確認する）（マスクタイプは3～5回呼吸を繰り返す）
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、キャップをつける。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄
指導日
連絡先
（TEL）

年

月

薬局記載欄
日

年
薬局名：（神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日）

指導者
残薬

□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・
吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
ハンディヘラー（薬剤名：病院）

薬局

キャップを完全に開け、内部にあるマウスピースを開ける。
吸入の直前に１カプセル取り出し、カプセル充填部に挿入する。
マウスピースを「カチッ」と音がするまでしっかり閉める。
マウスピースを上向きにして、側面のボタンを確実に一度だけ押してからはなす。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸入する。
苦しくない程度に息止めをする。
ハンディヘラーを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。
マウスピースを開け、カプセル充填部の穴を下にして、使い終わったカプセルを捨てる。
マウスピース及びキャップを閉める。
病院記載欄

薬局記載欄指導日年

連絡先（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日

年
薬局名：（月日）指導者
残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
レスピマット（薬剤名：）

病院

薬局

キャップを閉じた状態で上向きにして持つ。
「カチッ」と音がするまで反時計回りに本体を180°回転させる。
キャップを完全に開ける。
十分に息を吐いてから吸入口をくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
息をゆっくりと深く吸いながら、噴霧ボタンを押す。
できるだけゆっくり大きく息を吸い込む。
苦しくならない程度の間息を止める。
ゆっくりと息を吐き出す。

一旦キャップを閉め、もう一度繰り返す（１回２吸入）。
キャップは閉じておく。
病院記載欄
月

薬局記載欄

指導日

年日

連絡先
（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

年

月日

薬局名：（）

指導者
残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）））

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：エアロチャンバー
使用の必要性□なし □あり （理由：）→薬剤部で交付 □購入推奨 □使用拒否□なし □あり （理由：→□購入あり □使用拒否（理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
ブリーズヘラー（薬剤名：）

病院

薬局

キャップを外し、マウスピースを開ける。
1カプセルを取り出して吸入器下部のカプセル充填部に入れ、カチッと音がするまで上部の吸入口を閉める。
吸入器を上に向けて持ち、両側のボタンを「カチッ」と音がするまで同時に押してから離す。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸入する。（「カラカラ」と音が聞こえる）
苦しくない程度に息を止める。
マウスピースを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。
マウスピースを開き、本体を横に倒して空のカプセルを捨てる。
マウスピースを閉じてキャップを元に戻す。
病院記載欄月

薬局記載欄

指導日

年日

連絡先（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

年
薬局名：（月日）指導者
残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
ジェヌエア（薬剤名：病院）

薬局

キャップ両側の矢印を押して引っ張り、外す。
吸入器本体の正面の信号が赤色になっていることを確認する。
（吸入前の状態）
吸入器本体のボタンが上にくるように水平に持ち、下までしっかりと押して離す。
吸入器本体の正面の信号が緑色になっていること確認する。
（吸入準備ができた状態）
十分に息を吐いてから、マウスピースを軽くかんで唇で包むように深くくわえる。
正面を向いて速く、深く吸い込む。（「カチ」という音を確認した後も最後まで息を吸う）
苦しくない程度に息を止める。
マウスピースを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。
吸入器本体の信号が赤色になっていることを確認する。（吸入できた状態）
マウスピースを閉じてキャップを元に戻す。
病院記載欄
指導日
連絡先（TEL）

年

月

薬局記載欄
日

年
薬局名：（神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日）

指導者
残薬

□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし

副作用出現□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
エリプタ（薬剤名：）

病院

薬局

カバーをカチッと音がするまで開ける。
エリプタを水平に保つ。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸い込む。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。

「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄
月

薬局記載欄

指導日

年

日

連絡先
（TEL）

神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

年
薬局名：（月日）指導者

残薬□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）

FAX送信先：神戸大学医学部附属病院医事課（078-382-5285）
患者ID：《吸入評価表》患者氏名：

吸入指導後、下記の三段階で評価をお願い致します□ 問い合わせ簡素化プロトコールに従い、〇： できる △： 次回要確認 ×： できない
包括的合意のもと、吸入薬指導加算を算定し、指導しました。
スイングヘラー（薬剤名：）

病院

薬局

キャップを完全に開け、表（水平）と表示している面を上に向けて持つ。

青色の押しボタンをカチッと止まるところまで強く押す。
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。
（吸入口に息を吹きかけない）
正面を向いて速く深く吸入する。
苦しくない程度に息止めをする。
ゆっくり息を吐き出し、キャップを閉める。
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを行う。
病院記載欄
指導日
連絡先
（TEL）

年

月

薬局記載欄
日

年
薬局名：（神戸大学医学部附属病院薬剤部（代表 078-382-5111）

月日）

指導者

残薬

□なし □あり （理由：）□なし □あり （理由：）

吸入手技・吸気流速の問題□なし □あり （理由：他剤への変更の必要性□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□なし □あり （理由：）→医師に照会 □変更あり □変更なし□ なし □ あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □口渇□その他（）□なし □あり□なし □あり （理由：副作用出現次回吸入指導の必要性）

自由記載欄

本吸入評価表を用いて吸入指導のほどよろしくお願い致します。
ご不明な点などございましたら神戸大学医学部附属病院薬剤部HPをご確認ください。
処方に疑義がある場合は直接処方医に疑義照会を行って下さい。

）