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日呼吸誌●症4（6），2015

例

抗菌薬治療にて改善した非結核性抗酸菌症合併自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例
橘さやか

塩尻正明

井上考司

佐伯和彦

中西徳彦

森高智典

要旨：症例は 51 歳，男性．労作時呼吸困難で受診し，両側びまん性すりガラス陰影，左肺上葉の空洞性病変を認めた．気管支肺胞洗浄液は米のとぎ汁様を呈し，肺胞蛋白症と診断し，また左上葉空洞は Mycobac︲
terium avium complex 感染（肺 MAC 症）合併を確認した．呼吸不全を呈しており両側の全肺洗浄が必要と考えたが，左側の空洞病変が対側へ播種することが懸念されたために，右肺のみを洗浄した．その後，肺MAC 症に対する抗菌薬治療を継続したところ，感染病巣の改善とともに左肺の肺胞蛋白症陰影も改善した．
キーワード：肺胞蛋白症，非結核性抗酸菌症，MAC
Pulmonary alveolar proteinosis, Non-tuberculous mycobacteriosis,
Mycobacterium avium complex

緒

言

肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis：PAP）

喫煙歴：20 本/日×30 年（20〜50 歳）．
職業歴：鉄工所（35 歳〜：鉄やステンレスの溶接．粉塵吸入あり）．

は，サーファクタントの生成または肺胞マクロファージ

現病歴：労作時呼吸困難を訴え，近医を受診したとこのサーファクタント処理機能低下により，終末細気管支ろ，胸部 X 線写真，胸部単純 CT にて両側びまん性に広および肺胞腔内に periodic acid-Schiﬀ staining（PAS）陽がるすりガラス陰影を認め，間質性肺炎としてプレドニ性物質が蓄積し，進行性のガス交換障害を引き起こすまゾロン（prednisolone）30 mg の投与が開始された．背れな疾患であり，1958 年に Rosen らにより第 1 例が報告

景に気腫性変化や気道感染を示唆する小粒状影などは認された ．PAP では，さまざまな慢性呼吸器感染症を合めなかった．その後も呼吸困難は悪化し，半年後には陰併することがあるが，PAP と合併した呼吸器感染症との影の悪化とともに左肺に新たな空洞性病変も出現し当科関係は不明な点が多い．今回我々は，左肺尖部空洞を伴紹介となった．

1）

う Mycobacterium avium complex 感染（肺 MAC 症）を

入院時現症：意識清明．身長 164 cm，体重 67.5 kg．血合併した重度呼吸不全を呈する PAP に対して，右片肺圧 122/80 mmHg，脈拍 84/min，経皮的動脈血酸素飽和のみの洗浄を行い，その後の肺 MAC 症に対する化学療度（SpO2）88％（O2 5 L/min マスク），体温 36.8℃．両法により，左肺の PAP 病変も改善した 1 例を経験した

下肺に捻髪音を聴取．両手指チアノーゼあり．ばち状指ので報告する．

あり．浮腫なし．

症

例

入院時検査所見（表 1）：白血球数 8,200/μl（分画正常），C 反応性蛋白（CRP）0.52 mg/dl，LDH 627 U/L．KL-6

患者：51 歳，男性．

は 32,460 U/L と著明に上昇．動脈血液ガス分析では O2 5

主訴：呼吸困難．

L/min 投与下で PaO2 60.5 Torr と低酸素血症を認めた．

既往歴：42 歳時に胃潰瘍．
家族歴：母親に肺癌．

画像検査所見：胸部 X 線写真（図 1）では，左右対称性でびまん性に広がるすりガラス影と左肺尖部に空洞を伴う結節影を認めた．胸部単純 CT 肺野条件（図 2）で連絡先：橘 さやか〒790‑0024 愛媛県松山市春日町 83
愛媛県立中央病院呼吸器内科（E-mail: c-stachibana@eph.pref.ehime.jp）（Received 3 Feb 2015/Accepted 17 Jun 2015）

は，小葉間隔壁の肥厚，すりガラス影，線状影も伴い
crazy paving appearance を呈した．気管支血管束の肥厚や牽引性気管支拡張像も伴っていた．また左上葉に壁の厚い空洞形成を認めた．以前の CT では気腫性変化など認めず，空洞性病変は新たに出現したものであった．

MAC 合併 aPAP

表1Peripheral blood
WBC
Seg.
Mo.
LymEo．
Ba．
HbRBC
Plt
Serology
CRP
KL-6
CEA
SP-D

479

入院時血液検査所見および呼吸機能検査所見8,200/μl
65.5％
4.0％
29.5％
0.0％
0.5％
13.2 g/dl
439×104/μl
27.8×104/μl

0.52 mg/dl
32,460 U/ml
14.2 ng/ml
595.9 ng/ml

Biochemistry
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUNCr
NaK
Cl
CRP
Glu
HbA1c

Arterial blood gas analysis（O2 5 L nasal）
7.0 g/dl
pH
7.400
3.8 g/dl
PaCO238.3 Torr
0.7 mg/dl
PaO2
60.5 Torr
61 U/L
HCO3−
23.2 mmol/L
47 U/L
BE−1.3 mmol/L
627 U/L
203 U/L
4.1 mg/dl Pulmonary function tests
0.48 mg/dl
VC
2.53 L％VC
76.7％
140 mEq/L
FEV1
2.24 L
3.5 mEq/L
105 mEq/L
FEV1/FVC
80.6％
0.52 mg/dl
％DLCO
63.0％
217 mg/dl
7.2％（acetylcysteine）を加え，pH 8.0，浸透圧 330 Osm に調整したものを 1 回に 1,000 ml 使用し 10 回施行した（図3）．翌日には呼吸状態も安定し抜管し，胸部 X 線写真でも右肺の透過性改善を確認した（図 4）．引き続き MAC症に対してリファンピシン（rifampicin）450 mg/日，クラリスロマイシン（clarithromycin）800 mg/日，エタンブトール（ethambutol）750 mg/日の投与を継続したところ，良好な呼吸状態が維持され，抗菌薬治療開始 10 日
後の胸部 X 線写真より，洗浄を行っていない左肺の透過性も徐々に改善傾向にあることを認めた．抗菌薬投与開図 1 初診時胸部 X 線写真．両側びまん性すりガラス陰影，左上肺野空洞病変を認める．

始 7ヶ月後の胸部 X 線写真では，左肺の透過性改善と上肺野の空洞性病変の縮小傾向を認めた（図 5）．抗菌薬治療は 2 年間継続し，以後 PAP および MAC 症の再燃は認められておらず，治療開始 3 年後の単純 CT にて左上葉の空洞性病変は完全に消失していた．

入院後経過：診断目的に気管支鏡を実施し，気管支肺考胞洗浄液は PAS 陽性物質を含む米のとぎ汁様の白色混

察濁液であった．抗 GM-CSF 抗体を追加測定したところ，PAP と呼吸器感染症との合併は珍しくなく，気道内の38.007 μg/ml（正常＜0.5 μg/ml）と上昇しており，自己マクロファージや好中球の機能低下が一因と推測される．

免疫性肺胞蛋白症（autoimmune PAP：aPAP）と診断しInoue らによる aPAP 212 例の報告では，肺感染症合併た．また喀痰および気管支洗浄液の高酸菌培養陽性，例は 10 例（4.7％）であったとされる2）．また続発性 PAPcomplex（MAC）PCR 陽性によりにおいては，血液疾患や粉塵吸入のほかに，慢性呼吸器肺 MAC 症の合併が確認された．PAP の病変は広範囲に感染症が誘因となる例も多い．本症例は抗 GM-CSF 抗及び呼吸不全を呈しており，全肺洗浄の適応であると考体が 38.007 μg/ml（正常＜0.5 μg/ml）と上昇しており，えられたが，洗浄により左肺の MAC 症が対側に播種す

aPAP と診断し，合併した肺 MAC 症は PAP による気道ることが懸念された．そこで，まず右肺のみを洗浄し，内免疫能低下に加え，確定診断前のステロイド投与によ引き続き肺 MAC 症に対する治療を継続する方針とし

り潜在的に存在したと推測される病巣が悪化した続発性た．右全肺洗浄は，全身麻酔下に左片肺挿管を行い，洗病変と考えた．

浄液は生理食塩水に炭酸水素ナトリウム，蒸留水，へパ

呼 吸 不 全 を 伴 う PAP の 治 療 と し て は， 全 肺 洗 浄リンナトリウム（heparin sodium），アセチルシステイン（whole lung lavage：WLL）が一般的であり，Ramirez

480

日呼吸誌

4（6），2015

図 2 胸部単純 CT 肺野条件．小葉間隔壁の肥厚を伴うびまん性すりガラス陰影，
いわゆる crazy paving appearrance を呈する．

図 3 右肺の全肺洗浄直後の胸部 X 線写真．左肺のすりガラス陰影は残存する．

A

図 4 右肺洗浄後，MAC に対して化学療法を 7ヶ月継続した後の胸部 X 線写真．洗浄を行っていない左肺のすりガラス陰影も改善している．

B

図 5 （A）当科入院時の胸部単純 CT 肺野条件．（B）抗結核薬投与開始半年後の胸部単純 CT 肺野条件．わずかなすりガラス陰影が散在するのみで，左肺尖部の空洞性病変は縮小を認める．

MAC 合併 aPAP481

が 1960 年代に報告して以来，標準的治療法とされてい引用文献

る3）．WLL の適応は，重度呼吸困難や，PaO2 が 65 mmHg以下で肺胞気 – 動脈血酸素分圧較差が 40 mmHg 以上または 10〜12％を超えるシャント率を認めるときとされる4）．本例も，5 L/min 以上の酸素投与を必要とし，全肺洗浄の適応と考えられたが，実施前に左肺尖部の空洞を有する肺 MAC 症の診断を得ており，左肺洗浄によりMAC が対側へ播種するリスクも懸念された．呼吸器感染症の経過が PAP に影響を与えることが示唆されるい
くつかの報告があり，肺結核症を合併した難治性 PAP が抗結核薬投与にて PAP も改善した症例，合併したノ5）6）カルジア症の治療により PAP が改善した症例7）〜9）など，併存感染症の治療で PAP が改善した報告が多いなかで，併存したアスペルギルス症の治療経過が良かったにもかかわらず PAP が悪化傾向を示した報告例もある10）．また，全肺洗浄が併存感染症に与える影響についての報告として，肺結核合併症例に肺胞洗浄を施行し PAP は改1）Rosen SH, et al. Pulmonary alveolar proteinosis.
New Engl J Med 1958; 258: 1123‑42.
2）Inoue Y, et al. Characteristics of a large cohort ofpatients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2008;
177: 752‑62.
3）Ramirez RJ, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: anew technique and rationale for treatment. Arch
Intern Med 1963; 112: 419‑31.
4）Michaud G, et al. Whole-lung lavage for pulmonary
alveolar proteinosis. Chest 2009; 136: 1678‑81.
5）大成洋二郎，他．肺結核治療中に改善を示した肺胞蛋白症の 1 例．日呼吸会誌 2003; 41: 392‑6.
6）Morinari H, et al. Remission of pulmonary alveolar
proteinosis during antituberculous chemotherapy.
Eur J Respir Dis 1987; 71: 54‑5.

善したが肺結核症が増悪したとの報告例や11），WLL 後に7）山口昭三郎，他．Nocardia farcinica 感染とともに増ノカルジア感染症や肺結核を発症したとの報告もあ悪し，ノカルジア症治療にて軽快した自己免疫性肺る ．一方で PAP 患者 19 例に全肺洗浄を行い，8 例の12）

洗浄液中から MAC が培養されるも，洗浄後に感染が増悪することはなかったとの報告もある1）．本例では空洞を形成するほどの病変を有しており，WLL による感染播種の危険性は無視できないと判断して，空洞病変のない右側の全肺洗浄を行い，その後，MAC 症に対する化学療法を継続して反応をみる方針とした．その結果，全肺洗浄を行わなかった左肺の PAP 病変の改善も得られた．洗浄および感染コントロールにより肺胞マクロファージや肺胞 II 型上皮細胞の機能回復をきたし，G-CSF の産生，サーファクタント処理機能が回復した可能性などが推測される．

胞蛋白症の 1 例．日呼吸会誌 2010; 48: 580‑3.
8）Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercise. Case 18‑1988. A 30-year-old man with bilateral pulmonary
consolidation and cavitation. N Engl J Med 1988;
318: 1186‑94.
9）Burbank B, et al. Pulmonary alveolar proteinosis
and Nocardiosis. Am J Med 1960; 28: 1002‑7.
10）藤田哲雄，他．HTLV-I キャリアに合併した間質性肺炎のステロイド治療中に発症した続発性肺胞蛋白症の 1 例．日呼吸誌 2012; 1: 129‑34.
11）神頭徹，他．肺胞蛋白症と肺結核症を合併した 1

例．日胸疾患会誌 1984; 22: 1160‑4.

感染症を合併した PAP は多彩な臨床経過を示すこと

12）Beccaria M, et al. Long-term durable beneﬁt afterがあり，その詳細な検討により，PAP の病態機序がより

whole lung lavage in pulmonary alveolar proteino-明らかになる可能性が推測された．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

sis. Eur Respir J 2004; 23: 526‑31.

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日呼吸誌

4（6），2015

Abstract

A case of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis with non-tuberculous
mycobacteriosis improved by antibiotics chemotherapy
Sayaka Tachibana, Kouji Inoue, Kazuhiko Saeki, Masaaki Shiojiri, Norihiko
Nakanishi and Tomonori Moritaka
Department of Respiratory Medicine, Ehime Prefectural Central Hospital

A 51-year-old man was admitted because of dyspnea on effort, and his chest image showed bilateral diffuse
ground-glass opacity and cavitary infiltration in the left upper lobe. We made a diagnosis of pulmonary alveolar
proteinosis（PAP）for a milky bronchoalveolar lavage fluid, and complication ofcomplex（MAC）infection was confirmed by smear, culture, and polymerase chain reaction in a sample of the cavity lesion. Whole-lung lavage was necessary in both lungs for the treatment of his respiratory failure, but because it
had a risk of dissemination of MAC, we carried out whole-lung lavage only in the right lung. After that, we continued the antibiotics use for MAC, and his chest image improved, not only the infectious lesion, but also PAP inthe left lung.