2017 年度第 10 号

トピックス記事『シーティング制度・歴史・質の評価』

執筆者
医療法人社団永生会
研究開発センター

副センター長地域リハビリテーション支援事業推進室
一般社団法人日本リハビリテーション工学協会理事
石濱 裕規
1． はじめに
本稿では，「シーティング」をとりまく制度の現状，歴史的経緯を概説する。続いて，リハビリテーションの質の評価という観点から，シーティングの実践における，ストラクチ
ャー（構造），プロセス（過程），アウトカム（結果）を概観する。
2．制度概況
「車椅子や電動ベッドは，欧米では医療機器に属して」1)おり，中国でも医療機器として製品登録管理されている 2)。
我が国において，車椅子等は「治療用」ではない補装具，ないし，福祉用具として扱われている。「各種健康保険による治療用装具では，義肢・装具は作製可能ですが車椅子，電動車椅子，座位保持装置等は治療が目的ではないため作製ができません」3)と補装具費支給
事務ガイドブック（公財）テクノエイド協会）には，記されている。
車椅子等の主たる公的支援は，障害者総合支援法下における補装具費支給制度と介護保険法下の福祉用具貸与制度に大別される（図 1）。労働者災害補償保険法等の社会保険が適応となる場合，上記制度に優先される。補装具費支給制度では，平成 30 年度より，借受けが導入される。すなわち，「「購入」を基本とする原則は維持した上で，障害者の利便に照らして「貸与」が適切と考えられる場合に限り，新たに補装具費の支給の対象とする」4)こととなり，座位保持装置の完成用部品等が対象となる。
一方，福祉用具貸与制度においては，平成 30 年度より「全国平均貸与価格の公表や，貸与価格の上限設定を行う」こと，そして，福祉用具専門相談員に対して，「機能や価格帯の異なる複数の商品を提示することを義務づける」という改正がなされる 5)。
障害者総合支援法に基づく補装具支給制度の決定件数・金額（「平成 28 年度政府統計」6)より作成）を図 2 に示した。身体障害児・者の基準の補装具，難病等の基準の補装具，特例補装具の総支給件数 161,803 件中，車椅子・電動車椅子・座位保持装置・座位保持椅子の決定件数は，38,334 件と 1/4 近くにのぼっており，総購入金額の 5 割程を占めていることがわかる。なお，スポーツ専用車いすは，「その使用目的が日常生活の能率の向上にはあたらないことから，補装具費の支給対象とはしていない」7)とされる。

1

図１

補装具・福祉用具等の公的支援制度の概要

図 2 補装具費支給制度の決定件数・金額2

介護保険法に基づく福祉用具貸与の給付件数・単位数（「平成 28 年度介護給付費等実態「車いす」件数は，8,258,900 件（9.5％）にのぼ調査の概況」8)より作成）を図 3 に示した。
り，5 月から翌年 4 月の各審査月分の合計件数であることより，月あたり件数に単純除算しても，70 万人近い車いす貸与者がいることが推定できる。勿論，介護保険福祉用具貸与が在宅に限定されていることより，医療機関や療養型施設等の車椅子利用者は上記には含まれない。介護療養・老健・特養の介護保険 3 施設の総病床数に限っても，95 万床を超えると推定され 9)，各施設での車椅子利用者は原則施設備品を利用していることになる。なお，
平成 29 年 4 月時点での要介護（要支援）認定者数は，633.1 万人である 10)。また，近年，通販サイトやホームセンター等での車椅子関連製品を見かけることも増えてきている。
車椅子利用者のうち，快適に問題ない座位環境・利用環境にある方がいかほどかということを考えてみれば，シーティングの実践を含む生活支援に，理学療法士をはじめ，多職種が連携して取り組むべき課題が膨大であることがわかる。

図 3 福祉用具貸与の種目別件数・単位数

33．歴史的経緯
1949 年に身体障害者福祉法が公布され，翌年の施行により車椅子を含む補装具の交付が始まった(表 1)11,12)。1971 年には車椅子の JIS 規格が制定された 13,14) 。1975 年の労働者災害補償保険法改正により，補装具の支給が継続的に行われることになった。同時期より，主に小児分野で工房の仕事が広がり，次第に各地の義肢装具製作所でモールド型の座位保持装置が作製されるようになった 15)。
1979 年の北米リハビリテーション工学協会発足の影響を受け，我が国でも，1986 年に日本リハビリテーション工学協会が設立され，現在に至るまで支援工学分野のユーザー・実務従事者・支援者が交流をはかることとなる。翌 1986 年には，テクノエイド協会が設立され，福祉用具関連の各種事業を担うこととなった。
1989 年，1990 年に，「電動車椅子」「座位保持装置」が相次いで補装具種目に追加され，今日の支給制度の基盤が形成された 16)。以後，各地のリハセンターを拠点として障害分野を中心に高機能電動車椅子の普及も徐々に進んだ。シーティングに関連する海外の名著の翻訳紹介も次第に進み 17,18)，国立リハセンター等で多職種でのシーティング専門チームの必要性が提唱された 19)。
2000 年の介護保険法施行と福祉用具貸与制度の開始により，車椅子関連製品は多様化し，高齢者のシーティングも次第に注目されるようになった。反面，2006 年の同法改正により軽度者への車いす貸与は制限を受けた。2013 年の障害者総合支援法施行後は，難病患者等（130 疾患＋関節リウマチ）が補装具費の支給対象となった。
2016 年には，リクライニング機能やティルト機能を含む手動，電動車椅子の JIS 改正がなされた 20)。2017 年には，「シーティング」が疾患別リハビリテーション料として算定可能であることが疑義解釈で記された 21)。

4

表1

シーティングに関連する法制度・関連団体・学術動向

年度
1949
1954

事項
身体障害者福祉法公布 車椅子を含む補装具の交付
身体障害者福祉法改正
更生相談所の業務に「補装具の処方及び適合判定」が追加

1965
1968
1971
1974

理学療法士及び作業療法士法公布
義肢装具研究同好会発足 （現 一般社団法人日本義肢装具学会）
手動車椅子JIS Ｔ9201 T9202」規格制定
第1回「社会福祉施設の近代化機器展」開催 （現 国際福祉機器展 H.C.R）
でく工房活動開始 のちに全国工房連絡会議に発展
労働者災害補償保険法改正 補装具の支給が継続的に行われることになる。
RESNA (Rehabilitation Engineering Society of North America) 発足 （北米リハ工学協会）
ISS （The International Seating Symposium） 1st 開催 （国際シーティング・シンポジウム）（現 一般社団法人）日本リハビリテーション工学協会設立（現 公益財団法人）テクノエイド協会設立
義肢装具士法公布 車いす姿勢保持協会設立（車いす工業会と日本姿勢保持協会の合併）（現 一般社団法人 日本車椅子シーティング協会）
補装具種目に「電動車椅子」が追加
補装具種目に「座位保持装置」が追加
テクノエイド協会 介護実習・普及センター事業開始
福祉用具の研究開発及び普及の促進に関する法律（福祉用具法）公布（現 公益社団法人） 日本義肢装具士協会設立 電動車いす安全普及協会設立「からだにやさしい車椅子のすすめ 車椅子ハンドブック」 日本語訳書刊行
介護保険法施行 介護保険福祉用具貸与制度開始「車いすのヒューマンデザイン」 日本語訳書刊行
日本福祉用具・生活支援用具協会（JASPA) 設立
NPO法人 日本シーティング・コンサルタント協会 設立
障害者自立支援法施行「現物給付」から「補装具費の支給」となる。
利用者は補装具の購入にあたり業者と契約という形式となる。
介護保険法改正
要支援および要介護1の利用者への福祉用具貸与制限
身体拘束廃止未実施減算の新設

1975
1979
1983
1986
1987
1988
1989
1990
1992
1993
1994
2000
2003
2005
2006

2012
2013
2014
2016
2017

障害者総合支援法施行
難病等の対象疾患（130 疾患）及び関節リウマチが補装具費の支給対象となる。
日本支援工学理学療法学会 第1回学術集会開催
リクライニング機能やティルト機能を含む手動、電動車椅子のJIS改正
厚生労働省疑義解釈通知発出。「シーティング」で「疾患別リハビリテーション料」可能を明記。
i-CREATe2017（The 11th International Convention on Rehabilitation Engineering and AssistiveTechnology） 神戸開催 （リハ工学分野のアジア国際学会として日本で初開催）

2018

障害者総合支援法改定
補装具費支給制度における借受けの導入
介護保険法改正
福祉用具貸与の貸与価格の上限設定、複数製品提示など

4．シーティングの実践における質の評価
ドナベディアンは，医療の質の評価において，ストラクチャー（構造），プロセス（過程），アウトカム（結果）という枠組みを提唱した 22,23)。世界の医療保険制度にも最も広く用いられているが，「リハビリテーション医療分野における有益な治療技術，チーム・アプローチ等の効果判定を取り入れた医療の質指標はまだ不十分である。」24)
シーティングにかかるリハビリテーションの質の評価の試案を図 4 に示した。なお，同
5表におけるプロセス・アウトカムの構成・指標の多くは，北米リハ工学協会（RESNA）による「車椅子サービス提供ガイド」，ならびに我々のシーティング実践におけるアセスメン
ト・効果判定・満足度評価を参考に記しており，アセスメントシートは公開している 25～27)。

図 4 シーティングにおけるリハビリテーションの質の評価（案）6ストラクチャーは，対象者とサービス体制に区分され，後者はチーム構成と備品・環境にからなる。当然，多職種かつ豊富な評価機器・評価用備品・調整加工環境が望ましいが，実情は各実践施設により異なる。評価用備品については，対象者は小児・障害者・高齢者と多岐にわたる。備品等が充実せずとも可能な範囲からの実践を躊躇すべきでなく、明確な目標があれば地域の事業者等も積極的に協力してくれるはずである。なお，介護保険貸与製品については，南多摩保健医療圏ならびに当法人シーティング・クリニックにて適合実績のある製品を，車いすデータベースにて紹介している 28)。
プロセスでは，ニーズの把握と身体・生活状況のアセスメントに基づき，クライアントとサービス提供チームの合意のもと，シーティングの目標を設定する。複数目標の場合，それらの優先度・重要度を定めることが効率的・効果的である。計測・評価・提案とクライアントの主体的な選びに立脚した適合調整を実施する。試用期間においては，極力，車椅子等への慣れと活用を促し，クライアントのニーズをかなえるようなリハビリテーションの実践が重要である。再評価結果に基づき，適合機器の入手ないし再調整に臨む。
クライアントにとり手になり足になる道具の適合を支援することが目標である以上，ア
ウトカム評価は主観的評価と客観的評価からなされるべきである。欧米では，目標の達成度，あるいは遂行度や満足度を指標とする評価も少なくない。福祉用具の満足度に関して
は，QUEST 日本語版が翻訳されている 29)。当法人のシーティング・サービスでは，同上を基として福祉機器とサービスの双方にわたる満足度調査シートを作成・実践しているが，認知症・高次脳機能障害対応事例もあり，評価困難事例が少なくない。多面的評価を目標とし効果判定シートも作成・実践しているが，定量化しうる一定の評価実績は，まだ ADL評価・圧測定・離床時間・褥瘡改善度等にとどまる。データベースからの後方視的評価が可能な FIM では，適合前後のみにとどまらない長期的 ADL 改善，ならびに介入前ベースラインを基準化した未介入群との比較での全般的な ADL 改善を認めている 30 )。圧測定や座位姿勢評価等については，記録データからの効率的解析手法の確立が課題である。
5． 結語
シーティングがチーム・アプローチである以上，クライアント・支援者のためにも，個別リハとしての算定にとどまらない診療・介護報酬上の評価が求められる 21)。そのためにも，シーティングの実践における質の評価の充実と集積が求められている。
引用文献
1)

医工連携推進機構（編）：医療機器への参入のためのガイドブック第 2 版. 薬事日報社.
東京. 2017.

2)

日本貿易振興機構（ジェトロ）：中国における福祉機器・用品市場調査報告書. 2017.
https://www.jetro.go.jp/ext_images/_Reports/02/2017/5f22f8f4ed62cc7e/cnrp_201712.pdf(2018 年 2 月 28 日引用)

3)

公益財団法人テクノエイド協会(編)：補装具費支給事務ガイドブック.
http://www.techno-aids.or.jp/research/guidebook_140610.pdf (2018 年 2 月 28 日引用)

4)

厚生労働省：社会保障審議会障害者部会（第 86 回）資料 補装具費支給制度における借受けの導入について.
7http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakai
hoshoutantou/0000177872.pdf
5)(2018 年 2 月 28 日引用)

厚生労働省：158 回社会保障審議会介護給付費分科会

資料 1.

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakai
hoshoutantou/0000192300.pdf
6)(2018 年 2 月 28 日引用)

政府統計：平成 28 年度福祉行政報告

障害者支援.

https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&layout=datalist&toukei=00450046&tstat=000001034573&cycle=8&tclass1=000001108815&tclass2=000001108836&second2=1 (2018 年 2月 28 日引用)
7)

厚生労働省：事務連絡

補装具費支給に係る Q&A の送付について（平成 22 年 10 月 29

日付）. http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/service/dl/qa38.pdf(2018 年 2 月 28 日

引用)8)

厚生労働省：平成 28 年度介護給付費等実態調査の概況（平成 28 年 5 月審査分～平成29 年 4 月審査分）. http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/kyufu/16/index.html(2018年 2 月 28 日引用)
9)

厚生労働省：社会福祉審議会「第 1 回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会」資料 2-2. 療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて～サービス提供体制の新たな選択肢の整理案について～ に関する参考資料 1.
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakai
hoshoutantou/0000126219.pdf(2018 年 2 月 28 日引用)10) 厚生労働省：介護保険事業状況報告（暫定）.
http://www.mhlw.go.jp/topics/0103/tp0329-1.html(2018 年 2 月 28 日引用)11) 内閣府：障害者施策の主な歩み. http://www8.cao.go.jp/shougai/ayumi.html(2018 年 2 月28 日引用)
12) 大川嗣雄：日本における車いすの歴史. 車いす 第 1 版. 大川嗣雄, 他（編）， 医学書院，東京，1987，pp. 1-10.
13) 高橋義信： 車いすの歴史と発展. 伊藤利之, 田中理（監）. 車椅子姿勢保持協会（編）:車椅子・シーティング―その理解と実践―，はる書房，東京，2005，pp. 41-55.
14) 桂律也：車椅子の歴史

第一回『車椅子の歴史研究』の歴史.リハビリテーション・

エンジニアリング．2015；30(3)：79-82.
15) 繁成剛：座位保持装置の歴史的変遷と今後の展望. 日本義肢装具学会誌．2011；271：34-38．
16) 井上正剛，樫本修：
http://www.rehab.go.jp/ri/kaihatsu/hosougukenkyu/doc/hantei_manual_koukaiban.pdf(2018年 2 月 28 日引用)17) Engström B: 高橋正樹, 他（訳）：からだにやさしい車椅子のすすめ. 三輪書店，東京，1994．
18) Cooper RA.: 田中理, 大鍋寿一（監訳）：車いすのヒューマンデザイン. 医学書院，東京，
2000．
19) 廣瀬秀行, 高橋功次, 他： シーティング適合サービス開始後 3 年間の結果報告. 国立8身体障害者リハビリテーションセンター研究紀要．2001；22：15-21．
20) 経済産業省：手動車椅子，電動車椅子の JIS 改正.
http://www.meti.go.jp/press/2016/10/20161020001/20161020001-4.pdf(2018 年 2 月 28 日引用)21) 厚生労働省：保険局医療課．疑義解釈資料の送付について（その 13）（平成 29 年 7 月
28 日付事務連絡）.
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=471528&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyo
ku/0000172956.pdf(2018 年 2 月 28 日引用)

22) Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care. The Milbank memorial fund quarterly.
1966; 44(3): 166-206.
23) Donabedian A.: The quality of care. How can it be assessed?. JAMA. 1988; 260(12):1743-1748.
24) 一般社団法人東京都病院協会：平成 27 年度東京都医師会調査研究委託事業「回復期リハビリテーション病院機能の CI（クリニカル・インディケーター）について」事業報
告書.2016. http://www.tmha.net/poster_pdf/20160915reha.pdf
25) RESNA: Wheelchair Service Provision Guide.
https://www.resna.org/sites/default/files/legacy/resources/position-papers/RESNAWheelchairSe
rviceProvisionGuide.pdf (2018 年 2 月 28 日引用)26) 永生病院シーティング・クリニック： 車いすシーティングのアセスメント. 廣瀬秀行・清宮清美（編）: 障害者のシーティング. 三輪書店，東京，2014，pp. 157-159．
27) 石濱裕規, 岩谷清一, 他: シーティング適合サービス向上のためのニーズ把握・効果判定・満足度調査. 第 21 回リハ工学カンファレンス発表論文集．2006：125-126．
28) 南多摩地域リハビリテーション支援センター：車いすデータベース.
http://www.c-rehab.com/wheelchair/(2018 年 2 月 28 日引用)

29) Demers L et al.：井上剛伸, 上村智子（訳）:QUEST 福祉用具満足度評価 第 2 版. 大学
教育出版，岡山，2008．
30) Ishihama H, Iwaya S, et al.: Long-term effect of the needs-centered seating approach on theADL. International Society of Physical & Rehabilitation Medicine ISPRM 9th World Congress.
(Berlin). J Rehabil Med. 2015; 47(54)：427.
31) 石濱裕規, 安藤高朗：療養型施設におけるリハビリテーション 現状と課題. 総合リハ．
2017； 45（11）：1089－1097．

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