東京医療保健大学紀要

原 著著

第 12 巻

第1号

2017. 12. 31

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断
Nurses’ Clinical Judgment on the Decision to Discontinue Ambulation in Early
Ambulation Support for Postoperative Laparotomy Patients

小澤知子
Tomoko OZAWA,

川原理香

Rika KAWAHARA

〈原

著〉

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断
Nurses’ Clinical Judgment on the Decision to Discontinue Ambulation in Early
Ambulation Support for Postoperative Laparotomy Patients

小澤知子
東京医療保健大学

川原理香

医療保健学部

看護学科

Tomoko OZAWA, Rika KAWAHARADivision of Nursing, Faculty of Healthcare, Tokyo Healthcare University

要

旨：本研究の目的は、術後離床開始後における看護師の離床中止の判断を明らかにすることである。4 回のデルファイ法により、コンセンサスを得られた項目、および判断の特徴を考察した。対象者は、第 1 回 55 名、最終第 4 回は 19 名の周術期看護師であった。結果、
第 1 回目の中止判断の 83 項目は、最終 18 項目に収斂した。看護師の中止判断の特徴は、呼吸数・SpO2・脈拍数などのフィジカルパラメーターに注目していること、呼吸苦・疼痛・気分不快など、不快や苦痛などに注目をしていること、立ちくらみ・めまい・嘔気・嘔吐など起立性低血圧のリスクへ着目していること、患者の日常の値と比較し、かつ離床過程によるバイタルサインは変動するものと捉えていたことが明らかになった。
また、看護師は、術後離床援助の最中であっても、その患者にある背景や日常を描きながら、侵襲による生体データと織り合わせながら全体の変化のプロセスとして捉え、推論し、判断をしていることが特徴と考えられた。
A b s t r a c t ：This study aims to elucidate the clinical judgment that nurses use to suspend

ambulation after its postoperative commencement. We examined the items for whichconsensus was reached and the characteristics of judgments with the four-round
Delphi method. Subjects included 55 perioperative nurses in the first round and 19
perioperative nurses in the fourth (final) round. The 83 items determined as clinicaljudgments for suspension in the first round were ultimately converted into 18 items.
It was elucidated that the nurses’ clinical judgments on the suspension of ambulation
were based on evaluations of physical parameters such as respiratory rate, SpO2 ,and pulse rate; on observations of patient discomfort- and distress-related symptoms
such as dyspnea, pain, and sense of discomfort; and particularly on risk factors fororthostatic hypotension such as syncope, dizziness, nausea, and vomiting.
These were compared to the patient’s normal values, revealing that nurses
understood that vital signs are subject to change over the different stages ofambulation. Nurses regarded these as holistic processes of change. While providing
postoperative ambulation support, nurses continuously took into consideration thepatient’s background and lifestyle and compared their state to that recorded in the
biological data collected through invasive means so as to make accurate predictions
and judgments.
キーワード：手術後早期離床援助看護師

臨床判断

Keywords：Postoperative, Early Ambulation Support, Nurses, Clinical Judgment

̶9̶

東京医療保健大学 紀要

第1号

Tomoko OZAWA

2017 年

1．はじめにRika KAWAHARA

3．研究方法

術後早期離床は呼吸や循環を促し、無気肺、麻痺性1 ）研究デザイン

イレウス、深部静脈血栓症などの術後合併症を予防す

デルファイ法による量的記述的方法を用いて郵送にるとともに血流改善による創傷治癒の促進や感染防止よる 4 回の調査を実施した。術後離床開始後の中止判

1 ）2 ）。我が国では、1980 年

断について、そのケア実践の担当者である看護師の同代に看護研究により術後高齢患者に対する術後早期離意の程度を明らかにするために、コンセンサスの測定

床促進プログラムが開発され、術前からのかかわりの法であるデルファイ法が適していると考えた。デルフなどの効果が知られている

有効性

3）

や離床を促進する因子の探索

4 ）5 ）などが報告されてきた。

ァイ法は、特定の問題に対する専門家集団（以下：パネリスト）に対して、調査−分析−フィードバック－

今日では、術後早期離床ケアは標準的な術後管理方調査というプロセスを繰り返す過程で、回収したアン法として実施されている。しかし、術後早期離床が行ケート結果をパネリストにフィードバックしたうえでわれる術後 1 日目から 3 日目は、Moore の分類による調査を実施する方法として開発された ）。コンセンサと、手術侵襲による内分泌の変化や代謝性変化が最もスに関する推奨される範囲は、51 から 70% とされて

6）

9

10 ）

激しく起こる傷害期である 。このように麻酔や手術いる侵襲による生体への影響から術後 1 から 2 日目に行う

ファイ調査。先行研究では、看護師の判断を収斂するデル

早期離床は起立性低血圧のリスクや体動によるドレーに、本研究では、状況場面における看護師個々のケア

ン・チューブ類の刺激痛が誘発あるいは増強される。

に関する主観的な判断の調査であることから、収斂度

そのため、術後早期離床は標準的な術後管理方法としを高めるために同意率80％以上をコンセンサスの基準て実施されている状況においても、中断せざるを得なとした。

11 ）12 ）で 80% を採用していた。以上を参考

い状況が起こる可能性がある。このような状況において、看護師は離床が順調に進まない場合は動かすこと

2 ）用語の定義を中断し、そのうえで離床を促進するための判断を繰

術後早期離床の中止判断：本研究では術後早期離床

り返している ）。しかし、この判断は、状況や患者にを開始後、対象の離床中の身体状態および心理状態のあわせて行う必要のある難しいものである。そして看変化を評価しながら、離床を途中で中止するべきか判

護師は、この難しさを明らかにしながら、安全な術後断すること。

7

早期離床援助における臨床判断能力を身につけ、患者3 ）調査期間のリスク管理を実施する必要がある。
リスク管理において、日々の実践を担う看護師の経

平成 24 年 4 月から平成 25 年 2 月

験知とその根拠の総意から得られる中止判断の視点を明らかにすることは、看護の視点で術後早期離床援助4 ）調査対象者を安全に実施するために有用なことである。しかし、術調査対象者は、開腹術後の早期離床援助の実践経験

後早期離床ケアは、合併症予防の観点から標準的な術のある看護師である。術後早期離床の方法は、術部位8）としてコンセンサスは得られているが、や術式によりそれぞれ特徴がある。本研究では、看護看護師がどのような視点で離床開始後の中止判断をし師の判断の対象を絞るため、呼吸運動や体動による腹ているのか、看護実践というアプローチから明らかに筋への緊張で痛みが強いことが特徴的である開腹術後されたものはみつからない。

患者の早期離床援助を担当する看護師とした。

後管理方法

そこで、本研究では、離床開始後の中止判断につい

看護師の経験に関して、Benner ）は、技能習得過程て、そのケアを担当している看護師のコンセンサスのの段階において、約 3 から 5 年間類似した患者集団を程度を明らかにしながら、その特徴を考察することが対象に働いている看護師の特徴は、状況を部分ではな

有用であると考えた。

く全体としてとらえ、状況の関連性の変化を見抜き、

13

その変化に応じた状況に対する熟達した反応を認識し対応する能力をもつと示している。ほかに佐藤2．研究目的14 ）は、

技能習得過程の各段階は、行きつ戻りつしながら進

看護師が離床開始後に中止を判断するための視点とみ、一人前から熟達者への変化には、経験年数の長さ

してコンセンサスを得られる項目を明らかにし、そのだけではなく経験の質が関与ししていると示した。

特徴を考察する。

以上を参考にし、本研究の調査対象者の選出の基準
̶ 10 ̶

東京医療保健大学 紀要

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断

第1号

2017 年を開腹術後の早期離床援助の実践のある 3 年以上の看た。他に、83 項目以外で中止判断をする状況や意見護師とした。

の自由記述項目で質問紙を構成した。配布は第 2 回
調査用質問紙、回答内容の整理方法と第 2 回調査用₅ ）調査手順

質問紙の評定尺度の構成方法についての説明文、第第 1 回調査⑴

１ 回調査結果を添えて、パネリストへ無記名で回答〈パネリストの抽出〉平成24年3月24日官報告示2012を求め、直接郵送で回収した。

年診断群分類包括評価の対象病院リストよりから無第 3 回調査⑶

作為に抽出した全国の一般病院から開腹手術の実績のある対象病院を 100 施設抽出した。対象病院の看

第 3 回調査票は、第 2 回調査で回収した調査結果

護部長へ、調査対象者 1 から 2 名の推薦を依頼し、より作成した。回答者の80% 以上が同意した42項目

対象者へ研究説明書及び同意書を配布してもらっ

および自由記述の意見から得られた 4 項目を加え 46た。その後、対象者より、研究参加の同意書および項目とし、表現の修正や意味内容の重複のある項目

第 1 回調査票を直接郵送で回収し、パネリストとしの集約、項目の示す内容が離床開始に満たない項目

た。

を削除し、最終的に 39 項目とした。各項目には離床〈質問紙の構成と内容妥当性の確認〉第 １ 回調査の質「まあまあ同意する」「あまり同意しない」「同意しな

問紙の項目は、対象者の属性（看護師経験年数と周手い」の 4 段階からなるリッカートタイプ評定尺度と術期看護経験年数）および、術後早期離床援助おけ他に、39 項目以外で中止判断をする状況や意見の自の中止判断の視点の収斂に向けて「非常に同意する」

る観察および判断項目として、医学中央雑誌 Ver.5

由記述項目で質問紙を構成した。配布は第 3 回調査（ 2000 年から 2011 年）にて、キーワードを「手術」

用質問紙、回答内容の整理方法と第 3 回調査用質問「術後離床」「早期術後離床」「看護」として文献検紙の評定尺度の構成方法についての説明文、第 2 回索し、術後早期離床援助おける観察および判断項目

調査結果を添えて、パネリストへ無記名で回答を求が記述されている文献

3 ）4 ）5 ）6 ）7 ）15 ）16 ）17 ）18 ）19 ）から、め、直接郵送で回収した。

血圧、脈拍、心拍（モニター）、呼吸、経皮的酸素
第 4 回調査⑷

飽和度（SpO2 ）、意識状態、せん妄状態、ドレナー
ジの排液状態、創部の状態、疼痛、四肢の動き、手

第 4 回調査票は、第 3 回調査で回収した調査結果よ足のしびれ、めまい・立ちくらみ、嘔気・嘔吐、冷り作成した。第 4 回調査用質問紙の構成は、第 3 回調汗、疲労感、表情、言葉、既往歴、家族の協力の 20

査の結果、回答者の 80% 以上が同意した 35 項目を質

項目を抽出した。これら20項目について離床実施中

問項目とした。各項目に対し、離床の中止判断の視の中止の判断として「必要」「必要でない」を問い、点についての最終収斂に向けて「同意する」「同意「必要」と判断した場合は、理由および数値や現象しない」の二者択一とし、その他の項目以外で中止など具体的にどのような状態かの詳細な記述を求め判断をする状況や意見の自由記述で質問紙を構成した。また、設問以外で中止判断をする状況や意見にた。配布は第 4 回調査用質問紙、回答内容の整理方

ついて自由記述を求めた。調査票の内容妥当性およ

法と第 4 回調査用質問紙の評定尺度の構成方法につび項目の明確さについては、周手術期看護教育を担いての説明文、第 3 回調査結果を添えて、パネリス当している大学教員および臨床指導者に確認した。

トへ無記名で回答を求め、直接郵送で回収した。

⑵

第 2 回調査

₆ ）データ分析方法

第2回調査票は、第１回調査結果より作成した。ま

第 1 回調査⑴

ず、20 項目ごとの回答記述および自由記述の内容を

離床の中止判断の視点で「必要」と思う項目につ

文節毎に項目化した。次に、内容が重複するものを

いて選択したパネリストの割合を算出し同意率80％

集約し、意味を解析し、パネリストが用いる表現を

を超えた項目を採用した。「必要」と判断した項目の可能な限りそのまま活かし文章にまとめ、文末を質

数値や現象などの記述は文節からコードを生成し、問表現に修正した 83 項目を作成した。各項目には、内容の類似性にそって分類し、集約後に質問項目を離床の中止判断の視点として必要性を問うために生成した。また、設問以外で中止判断をする状況や「必ず必要」「必要」「あまり必要ではない」「必要で意見の自由記述は文節ごとにコード化しカテゴライ

はない」の ４ 段階リッカートタイプ評定尺度を用いズしその特徴を抽出した。カテゴリーのうち、設問̶ 11 ̶

東京医療保健大学 紀要

第1号

Tomoko OZAWA

2017 年にない新たな視点は設問項目に追加した。
⑵

表1

Rika KAWAHARA

対象者の概要第 2 回調査・第 3 回調査・第 4 回調査

N=55
看護師
経験年数

人数

うち周手術期
看護経験年数

3年目

2

2年目

1

4年目

4

3年目

12

5年目

3

4年目

10

6年目

4

5年目

12

7年目

0

6年目

4

8年目

7

7年目

1

9年目

5

8年目

4

10年目

3

9年目

3

11年目以上

27

10年目

4

11年目以上4

第 2 回調査では「必ず必要」「必要」を選択した割合を、第 3 回調査では「非常に同意する」「まあまあ同意する」を選択した割合を算出し、同意率 80％を超えた項目を採用した。また、順位や同意率が大幅に変化した項目は、影響を及ぼしている極端な意見を排除し再度同意率を算出した。自由記述である設問以外で中止判断をする状況や意見は、文節ごとにコード化しカテゴライズすることでその特徴を抽出人数した。その結果、提示した質問項目にはないものを抽出し、研究者間で離床の中止判断の視点であるか（ 41 施設）であった。パネリストの属性は、看護師経どうかを検討し追加修正した。第 4 回調査は、離床

験年数は 3 年から 25 年で、平均 11.9 年（SD ＝± 6.1 ）中止の判断の視点として最終収斂を目的に「同意すであった。そのうち周手術期看護経験年数は 2 年からる」「同意しない」の二者択一とし、「同意する」と24 年で平均 6.0 年（SD ＝± 3.8 ）であった。周手術期看思う項目について選択したパネリストの割合を算出

護経験 ２ 年目の 1 名は看護部長に推薦されたことから

し、同意率 80％を超えた項目を採用した。

パネリストとして参加した。

⑶

2 ）第 1 回調査結果（表 2 ）（表 3 ）項目内容の検討と表現の精緻化
デルファイ法でコンセンサスされた看護師が離床

先行文献から抽出した20項目に対する必要性の判断

中止を判断する視点について、各項目内容の表現のについて、同意率 80％以上のパネリストが必要と回答

意味について何を示しているのか、記述意見を参考した離床の中止判断に用いる項目は、上位順に、冷感、にしながら類似しているものを集約し精緻化をおこ

意識状態、嘔気・嘔吐、めまい・立ちくらみ、脈拍、なった。

血圧、呼吸、疼痛、経皮的酸素飽和度（SpO２ ）、患者の言葉、患者の表情、四肢の動き、ドレナージの排液₇ ）倫理的配慮

状態、手足のしびれ、心拍（モニター）、疲労感の 16

看護部長に対し、研究協力依頼書と研究説明書、研項目であった。次に、パネリストが必要と回答した項

究同意書を郵送し、研究協力依頼を行った。研究対象

目の理由および数値や現象の記述から 216 件のコード者の選出は、条件を示し看護部長に一任した。その後、を生成し、内容の類似性にそって分類し、自由記述内推薦された対象者は、個人の自由意思により、研究参

容も含め集約後、83 項目を生成した。自由記述である

加同意書および調査表の返送をもって研究協力の同意とみなした。また、研究協力および研究参加に対する

表2

離床の中止判断に用いる項目（第 1 回調査）

研究参加の同意表明の任意性と表明後の同意撤回の自由について決して強制することはないこと、研究に同意されない場合でも一切不利益が生じることはないこと、本研究においては 4 回の質問紙調査になるため、

途中で研究参加を中止することは可能であることを書面にて説明をした。また、各回の調査結果の送付は、参加者の希望送付先とした。本研究の実施において
は、東京医療保健大学ヒトに関する研究倫理審査委員
会にて審査を受け、承認後に調査を実施した（承認番
号：教－ 13 ）。

4．結果1 ）パネリストと回収率
第 1 回調査で、研究参加の同意を得た対象者は 55 名
̶ 12 ̶

項目

必要
でない

割合

N=55
必要

割合

意識状態

0

0%

54

100%

冷汗

0

0%

54

100%

嘔気・嘔吐

1

2%

53

98%

血圧

1

2%

53

98%

脈拍

1

2%

53

98%

めまい・立ちくらみ

1

2%

53

98%

呼吸

3

6%

51

94%

疼痛

4

7%

49

91%

経皮的酸素飽和度（SpO2）

3

6%

49

91%

患者の言葉

6

11%

48

89%

患者の表情

6

11%

48

89%

四肢の動き

6

11%

48

89%

ドレナージの排液状態

7

13%

47

87%

手足のしびれ

7

13%

46

85%

心拍（モニター）

8

15%

45

83%

疲労感

11

20%

43

80%

患者の既往歴

12

22%

41

76%

創部の状態

14

26%

40

74%

せん妄状態

16

30%

38

70%

家族の協力

36

67%

17

31%

東京医療保健大学 紀要

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断
表3

項目以外で中止判断をする状況や意見（第 1 回調査）
カテゴリー （ ）は数

38.0度以上の高熱（6）

コード

第1号

表4

N=55

項目以外で中止判断をする状況や意見（第 2 回調査）
カテゴリー （ ）は数（ ）は数

38.0度以上の度高熱がある(5)2017 年

N=42

コード （ ）は数
血圧は正常値や患者の日常の平均値と比較している（6）

創部感染による熱がある（1）痰が多い場合などは、SpO2の値に関わらず離床させる

術前からの降圧剤の服用の有無により考える（3）酸素１から３ℓ程度使用中の場合は、使用中体動による酸素化の変化（4） 止して離床することで改善する

血圧の変動は離床をすすめる過程で起こりう
血圧は日常の平均値と比較 るもの（3）し、離床過程では変動するも術後は血圧低下が多く、昇圧剤を使用は中の（18）止の判断にはならない（3）

離床中はSpO2の値が94から95％キープする

ヘモグロビンの値

術後の血圧はコントロールされているため問題ない症状やバイタルサイン、本人の訴え、観察した内容などの変化を総合的に見て判断する

めまい・嘔気・嘔吐・冷汗は起立性低血圧を疑う（2）

本人の訴え、観察した内容な 複数の項目を含め、様子を見ながら離床中
どの変化や特徴の総合的判 断する
断（4）術后の鎮痛剤の使用状況や、使用前後の38.0度以上の熱は術後の発熱と考え、患者の意識に問題がなければ離床をすすめる
38.0度の熱があっても、自覚症状がなければ中断しない

患者の状態・訴えなどもみて、特徴をつかむ
術式による創部の状態と痛みの経過を観察し、中断するか判断する

創部感染兆候に対しては、局所的な感染で38.0度以上の発熱は、他の あり全身状態が安定していれば術後合併症症状と合わせて判断する（7） のため離床を促す（2）ドレーン・カテーテルの部位と 門脈カテーテル挿入中のとき
本数(2)ドレーン類の数が多い時

個別の治療状況（2）

離床によって感染が助長されることはない

輸血施行中、昇圧剤、抗不整脈剤など注射で使用中の場合創部に感染兆候があり、発熱していれば離床を中止する

貧血が強い（Hｂ↓） 低筋圧症候群 睡眠状態（眠剤の影響）がある場合

創部筋膜の離開の場合、医師に報告し指示確認する＜そのほかの意見＞

心拍数は創痛の有無により考える

せん妄であれば早期に離床が必要であるため、離床は中断しない（3）

心拍数は患者の既往歴により考える

せん妄がある時に、離床しない

心拍数は日常の値と比較し、 心拍数は患者の内服状況により考える
離床過程では変動するもの 心拍・呼吸の変動は離床をすすめる過程で（6）起こりうる反応である

せん妄の場合、離床方法を検討する
医師の指示で開始をしない（2）

心拍数は患者の日常の値と比較して判断す
る（2）

安静保持を目的として、主治医指示にて、鎮痛をかけている場合
患者の不安に対し説明し、納得してから離床をすすめる

咳嗽はSpO2の低下とバイタルサインの変動が伴わなければ離床する

宗教上の理由で離床を拒否する
初回離床時は縫合されているので離開しない

離床を促した方がSpO2が上昇するため中止
しない

ハイリスク患者以外は心拍モニターはつけない（2）
既往歴は心疾患、肺疾患、筋、神経系疾患、貧血など、離床開始時期を考慮するが、直接の判断ではない

SpO2は術前の患者の値と比較する
SpO295％以下は離床によって酸素化が図れるためあまり必要ではない（5）予防として鎮痛剤を使用してから離床する
疼痛が増強時は薬剤使用し、軽減してから離床する（7）

項目以外で中止判断をする状況や意見では、38 のコードから【 38.0 以上の高熱】【体動による酸素化の変化】

SpO2は術前の値と比較し、 痛みにより呼吸数が増えていることもあるが咳嗽や呼吸苦をみながら判 離床中止にはならない
断する（14）
SpO2の軽度の低下は想定範囲としむしろ離床をすすめる
体動で咳嗽が増強しても、喀痰を促せるため判断の指標としない（2）【本人の訴え、観察した内容などの変化や特徴の総合的咳嗽によりSpO2が低下し、呼吸苦があれば離床を中止する判断】【ドレーン・カテーテルの部位と本数】【個別の酸素療法してもSpO2が上昇しない場合、肺塞栓を考慮

治療状況】を抽出した。

患者に怒り・不安・不満の表情があれば傾聴し、離床の必要性を説明して対応する（4）3 ）第 2 回調査結果（表 4 ）（表 5 ）第 2 回調査のパネリストは、第 1 回調査回答者 55 名
中、32 施設 42 名（回収率 76％）であった。83 項目中、「必ず必要」「必要」の同意率 80％以上の項目は 42 項目であった。項目以外で中止判断をする状況や意見の記述では67のコードから【血圧は日常の平均値と比較し、離床過程では変動するもの】【 38.0 度以上の発熱は、他の症状と合わせて判断する】【心拍数は日常の値と比較し、離床過程では変動するもの】【SpO2 は術前の値と比較し、咳嗽や呼吸苦をみながら判断する】【認知症があり意思疎通が図れない場合】など 7 カテゴリーを抽出した。同意率80％以上の42項目とパネリストの意̶ 13 ̶

患者が「やめてくれ」と言っても、合併症予防のため離床の必要性を説明し理解してもらいすすめる
認知症があり意思疎通が図れていなくても覚醒が十分であれば離床する（4）
意識・せん妄状態は認知症の患者、精神疾認知症があり意思疎通が図 患の患者であることで判断が異なる
れない場合（20）
患者と意思疎通が図れない場合、介助者を増員して離床する（2）
昼夜逆転の場合、離床を促して覚醒が必要である（2）
昼夜逆転があってもバイタルサインに異常がなければ離床させる
端座位が困難な場合は付き添いをする（5）ドレーン排液の性状により離ドレーンの排液は性状により離床を中止する
床を中止（1）
四肢麻痺が手術後から出現 四肢麻痺が手術後から出現した場合離床はした場合（1）
中止する東京医療保健大学 紀要

第1号
表5

Tomoko OZAWA

2017 年

Rika KAWAHARA

離床開始後の中止判断の視点（第 2 回から第 4 回調査）

項目No

第２回調査項目

同意率
（％）
N=42

項目
修正/集約
修正

同意率
（％）
N=29

第３回調査項目

第４回調査項目

同意率
（％）
N=19

1

意識レベルがＪＣＳ200点以上である

100.0

2

立位が保持できないほどの立ちくらみがある

100.0

3

顔面蒼白や気分不快がある

100.0

顔面蒼白や気分不快がある

96.6 顔面蒼白や気分不快がある

4

心拍数が40回/分以下である

97.6

心拍数が40回/分以下である

93.1 心拍数が40回/分以下である

84.2

5

麻酔覚醒が不十分である

97.6

麻酔覚醒が不十分である

96.6 麻酔覚醒が不十分である

100.0

6

ドレーンからの血性排液が多い

97.6

7

胸部痛がある97.6

8

チアノーゼがある

97.6

9

急激に排液量・出血量が増加する

97.6

10

脈拍数が30回/分以下である

95.2

脈拍数が30回/分以下である

96.6 脈拍数が30回/分以下である

94.7

11

めまいがある

95.2

めまいがある93.1 めまいがある

89.5

12

顔色不良である95.2

顔色不良である93.1 顔色不良である

94.7

13

患者から「きつい」｢これ以上無理である」といわれた

95.2

14

脈拍数が140回/分以上である

95.2

15

心拍数が30回/以下である

95.2

16

動悸がある

95.2

41と集約

修正

83と集約

いつもと比較して意識レベルが低下している

96.6 いつもと比較して意識レベルが低下している

94.7

立位が保持できないほどの立ちくらみがある

93.1 立位が保持できないほどの立ちくらみがある

94.7

ドレーンからの排液（血性、漿液性、膿性など）が100ml／時間
以上である

96.6

胸部痛がある96.6 胸部痛がある

ドレーンからの排液（血性、漿液性、膿性など）が100ml／時間
以上である

89.5

89.5
94.7

チアノーゼがある

93.1 チアノーゼがある

94.7

体動により排液量・出血量が増加する

93.1 体動により排液量・出血量が増加する

68.4

患者から「きつい」｢これ以上無理である」「やめてくれ」といわれた

86.2

脈拍数が140回/分以上である

93.1 脈拍数が140回/分以上である

89.5
100.0

患者から「きつい」｢これ以上無理である」「やめてくれ」といわれ
た

84.2

削除
動悸がある

93.1 動悸がある

17

努力呼吸がある95.2

努力呼吸がある93.1 努力呼吸がある

94.7

18

異常な呼吸パターンがある95.2

異常な呼吸パターンがある

93.1 異常な呼吸パターンがある

100.0

19

呼吸困難・呼吸苦がある

95.2

呼吸困難・呼吸苦がある

96.6 呼吸困難・呼吸苦がある

84.2

20

酸素療法を行ってもSpO2が上昇しない

95.2

酸素療法を行ってもSpO2が上昇しない

93.1 酸素療法を行ってもSpO2が上昇しない

89.5

21

嘔気、嘔吐を繰りかえす

95.2

嘔気、嘔吐を繰りかえす

96.6 嘔気、嘔吐を繰りかえす

94.7

95.2

制吐剤を使用しても嘔気・嘔吐が消失しない

93.1 制吐剤を使用しても嘔気・嘔吐が消失しない23

呼吸数が30から40回/分以上である

92.9

呼吸数が30から40回/分以上である

93.1 呼吸数が30から40回/分以上である

89.5

24

22

呼吸数が6回/分以下である

92.9

呼吸数が6回/分以下である

89.7 呼吸数が6回/分以下である

89.5

25

SpO2が90％以下である

92.9

SpO2が90％以下である

93.1 SpO2が90％以下である

73.7

26

術前と比較して意識レベルが低下している

92.9

27

制吐剤を使用しても嘔気・嘔吐が消失しない

嘔気、嘔吐がある

94.7

削除

92.9 71へ集約

28

冷汗がある

92.9

93.1 冷汗がある

94.7

29

喘鳴がある

88.1

喘鳴がある

89.7 喘鳴がある

89.5

30

鎮痛剤を使用しても効果がない疼痛がある

88.1

鎮痛剤を使用しても効果がないくらいの疼痛がある

93.1 鎮痛剤を使用しても効果がないくらいの疼痛がある

94.7

31

苦しそうな表情がある

88.1

苦しそうな表情がある

82.8 苦しそうな表情がある

84.2

32

対象の日常の値より20から30回/分心拍数の増加または減少がある

85.7

心拍数や脈拍数がいつもより20から30回/分以上の変動がある

86.2 心拍数や脈拍数がいつもより20から30回/分以上の変動がある

68.4

33

創部出血がある

85.7

創部出血がある96.6 創部出血がある

68.4

34

下肢のしびれ・脱力・筋力低下・知覚鈍麻がある

冷汗がある

修正

83.3

下肢のしびれ・脱力・筋力低下・知覚鈍麻が出現した

89.7 下肢のしびれ・脱力・筋力低下・知覚鈍麻が出現した

94.7

35

四肢に感覚異常や違和感がある

83.3 追1と集約 四肢にしびれ・麻痺などの感覚異常や違和感が出現した

96.6 四肢にしびれ・麻痺などの感覚異常や違和感が出現した

89.5

36

痛みの強い表情がある

83.3

痛みの強い表情がある

82.8 痛みの強い表情がある

84.2

37

収縮期血圧値が80から90mmHg以下である

81.0

収縮期血圧値が80から90mmHg以下である

72.4

38

対象の日常の平均値と比較して血圧値の上昇または低下がある

81.0 追4と集約 収縮期血圧値がいつもより30±10mmHg以上の変動がある

75.9

39

不整脈がある

81.0

術後から不整脈が出現した

89.7 術後から不整脈が出現した

84.2

40

深呼吸を行ってもSpO2が上昇しない

81.0

深呼吸を行ってもSpO2が上昇しない

93.1 深呼吸を行ってもSpO2が上昇しない

63.2

41

ドレーンからの排液が100ｍｌ／時間以上である

81.0

42

「やめてくれ」といわれた

81.0 82へ集約

6と集約

43

38.0度以上の発熱がある

78.6

38.0度以上の発熱がある

75.9

44

興奮が強い

78.6

認知症があり意思疎通が図れない

58.6

45

疲労感が強い

78.6

46

降圧剤、昇圧剤を使用している

47

脈拍数が40から50回/分以下である

73.8

48

心拍数が100から130回/分以上である

73.8

49

収縮血圧値が160から180mmHg以上である

71.4

50

呼吸数が25から30回/分以上である

71.4

51

創部筋膜の離開がある

71.4

52

端座位が困難である

71.4

53

足の運び方が悪い、膝が折れる

71.4

54

術前の値と比較して血圧値の上昇または低下がある

69.0

55

対象の日常の平均測定値と比較してSpO2の低下がある

69.0

56

酸素療法3ℓ以上が必要なとき

57

意思疎通が図れない

69.0

58

四肢に麻痺がある

69.0

59

数値評価スケール（NRS）４以上の疼痛がある

69.0

60

手術前・後、離床開始までの経時的変動で血圧値の上昇または低
下がある

66.7

61

脈拍数が100から120回/分以上である

66.7

62

脈拍数が120回/分が持続している

66.7

異常な呼吸パターンがある

63

手術前の値と比較して心拍数の増加または減少がある

66.7

呼吸数が30から40回/分以上または6回/分以下

64

血液データで貧血がある

66.7

65

意識レベルがＪＣＳ10点以上である

66.7

66

不穏状態がある64.3

67

心拍数が50回/分以下である

61.9

68

SpO2が95％以下である

61.9

69

咳嗽が増強する59.5

心拍数が40回/以下

70

一般的な正常値・標準値と比較して呼吸数の増加または減少がある

57.1

不整脈が出現した71

倦怠感がある57.1

72

フェイススケール2から3以上の疼痛がある

57.1

73

一般的な正常値・標準値と比較してSpO2の低下がある

54.8

74

幻覚や幻視がある

54.8

75

正常値・標準値と比較して血圧上昇または低下がある

47.6

立位が保持できないほどの立ちくらみ・めまいがある76

一般的な正常値・標準値と比較して心拍数の増加または減少がある

45.2

嘔気・嘔吐を繰り返す

77

恐怖の表情がある

45.2

顔面蒼白・顔色不良や気分不快がある

78

不安な表情がある

38.1

79

夜間不眠がある

28.6

冷汗がある

80

怒っている表情がある

28.6

いつもと比較して意識レベルが低下している81

不満な表情がある

26.2

82

創部に感染兆候がある

23.8

83

昼夜逆転がある14.3

追1

四肢麻痺が手術後から出現した場合

追2認知症があり意思疎通が図れない

追3

収縮期血圧がいつもより30±10mmHg以上の変動がある

73.8

69.0

表6

離床開始後の中止判断の視点（精緻化後）
離床開始後の中止判断の視点

SpO2が90％以下
呼吸困難・呼吸苦・喘鳴・チアノーゼがある
脈拍が30回/分以下または140回/分以上

ドレーンからの排液（血性、漿液性、膿性など）が100ml/時間以上
動悸や胸部痛がある

四肢のしびれ・脱力・筋力低下・知覚鈍麻・感覚異常や違和感が出現した
鎮痛剤を使用しても効果がないくらいの疼痛がある
54へ集約

痛みの強い表情がある

5へ集約「きつい」「これ以上無理」「やめてくれ」の発言がある

̶ 14 ̶

東京医療保健大学 紀要

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断

第1号

2017 年見をもとに研究者間で検討し、重複内容や新規意見ならいの疼痛がある】【顔面蒼白・顔色不良や気分不快がどを整理し、第 3 回調査項目は最終的に 39 項目となっある】など呼吸・SpO2・疼痛の点で同様の視点が包括た。

されていた。しかし、葛川の離床中止基準との違いは、その時点の測定値のほかに、その状況の詳細と、不快4 ）第 3 回調査結果（表 5 ）や苦痛などに注目をしている点がみられるのが特徴的

第 3 回調査のパネリストは、第 2 回調査回答者 42 名である。そして、【痛みの強い表情がある】【「きつい」

中、23 施設 29 名（回収率 69％）であった。39 項目の「これ以上無理」「やめてくれ」の発言がある】といううち、「必ず必要」「必要」の同意率 80％以上の項目は

視点からは、患者の表出する訴えや表情などの現象に35 項目であった。自由記述では、【体動による排液量・着目し、そこから出現する症状を見極めていると考え

出血量の増加や創部出血は量により判断】4 件のみでられる。

あった。その結果、同意率 80％以上の 35 項目とパネリ

これらから、看護師は、離床援助を行うと同時に、ストの意見をもとに研究者間で検討し、第 4 回調査項

患者の表情を観ることや患者の発する息づかいを聴く

目は最終的に 35 項目となった。

などの五感を使い、患者訴えなどに注目しながら身体内部の変化を見極めていることが特徴であると考えら

₅ ）第 4 回調査結果（表 5 ）れた。また、看護師は離床の働きかけながらの判断に

第 4 回調査のパネリストは、第 3 回調査回答者 29 名

おいて、起立性低血圧としての嘔気・めまい・気分不18 ）というように、本結果でも中、17 施設 19 名（回収率 65％）であった。第 3 回調査

快の症状を観察しているの 35 項目に対して、同意率 80％の項目は 31 項目であ【立位が保持できないほどの立ちくらみ・めまい】【嘔った。この31項目項目が最終同意を得られた項目とし

気・嘔吐を繰り返す】【顔面蒼白・顔色不良や気分不快て、デルファイ調査を終了した。その他、項目に関すがある】【冷汗がある】という項目にコンセンサスが得る自由記述はなかった。

られた。これらのことから看護師は、起立性低血圧症状に注目し、離床をすすめながらも、常に起立性低血₆ ）項目内容の表現の精緻化（表 6 ）圧症状のリスクの有無を観察していることが特徴であデルファイ法でコンセンサスされた看護師が離床をると考えられる。

中止判断する 31 項目について、重複を整理し内容の類似性を集め、最終的に 18 項目へ精緻化した。

以上より、看護師の離床中止の判断でコンセンサスを得られた 18 項目は、手術侵襲の生体反応をフィジカ
ルパラメーターで捉えることと合わせ、表出される患₅．考者の訴えや表情などの現象に着目して、離床中止の判察断としていると考えられた。

1 ）コンセンサスが得られた項目の特徴
コンセンサスが得られた項目については以下【また、術後早期離床の方法は、術部位や術式により】それぞれ特徴がある。今回、開腹術後の早期離床援助

で示す。離床の中止基準については、理学療法の立場の経験から収斂した 18 項目のうち「ドレーンからの20 ）は、離床中止基準として①脈拍が 140 回 /排液（血性、漿液性、膿性など）が 100ml/ 時間以上」分を超えた時、②収縮期血圧に 30 ± 10mmHg 以上のは、開腹術の特徴であるが、他の術式において、どの変動がみられたとき、③危険な不整脈が出現したとような離床中止の判断をしているのか明らかにされてき、④ SpO2 が 90％以下となったとき、⑤息切れ・倦いないため、開腹術の患者の離床の中止判断の独自性

怠感が修正ボルグスケールで ７ 以上になったとき、⑥は言及できないと考えられた。

から葛川

体動で疼痛が VAS 7 以上に増強したときのフィジカ
2 ）収斂のプロセスで提示された看護師の術後離床開ルパラメーターを示している。
本研究で得られた結果においても【呼吸数が 30 から始後の中止判断の特徴

40 回 / 分以上または 6 回 / 分以下】【SpO2 が 90％以下】【脈拍が 30 回 / 分以下または 140 回 / 分以上】
【心拍数が以下、収斂のプロセスで提示されたカテゴリーにつ
いて、『

』で示す。

40 回 / 以下】【ドレーンからの排液（血清、漿液性、膿

看護師が離床を展開する場合、教科書的な正常値を性など）が 100ml/ 時間以上】などのフィジカルパラメ

参考値としながらも前後の経過からその時の状態に適ーターの視点でコンセンサスが得られた。他にも【異している数値であるか考えている

常な呼吸パターンがある】【呼吸困難・呼吸苦・喘鳴・

しかし、本研究結果では『血圧は日常の平均値と比較

チアノーゼがある】【鎮痛剤を使用しても効果がないく

し、離床過程では変動するもの』『心拍数は日常の値̶ 15 ̶

22 ）と示されている。

東京医療保健大学 紀要

第1号

Tomoko OZAWA

2017 年

Rika KAWAHARAと比較し、離床過程では変動するもの』など、患者のよるバイタルサインは変動するものと捉えていた。

日常の値と比較し、かつ離床過程によるバイタルサイ

また、その患者にある背景や日常を描きながら、ひンは変動するものと捉えていた。このように、看護師

とつのデータにとらわれず、状況を織り合せながら

は、測定値を点で比較するのではなく、変化のプロセ

全体の変化のプロセスとして捉え推論し、判断をしスを追って捉えていることが特徴的であると考えられていると考えられた。
4 ）本研究の結果から、推論技能を熟練させ安全な離た。
ほかに、『本人の訴え、観察した内容などの変化や特床を促進するためには、目の前の現象以前からの時徴を総合的判断』『体動による酸素化の変化』『個別の間経過や文脈を描き、患者の変化を捉えていくこと治療状況』『 38.0 度以上の発熱は、他の症状と合わせてが、離床援助におけるリスク管理の示唆に有用と考判断する』『SpO2 は術前の値と比較し、咳嗽や呼吸苦えられた。

をみながら判断する』など単一のデータのみで判断をするのではなく、何かがあってこの状態ならばこのよ

本研究の限界と今後の課題

うにするというように、連続性や発展性・変化・わず

本研究で実施したデルファイ法は、結果と質問紙にかな違いが考慮されるような、動画にも似た推論技能23 ）といえる。このように、看護師は、離床援助

よるディスカッションから、パネリストが省察した主の最中であっても、その患者にある背景や日常を描き観が中心になっている。今後はさらに参加観察など客ながら、侵襲による生体反応の変化について、ひとつ観的に調査する必要がある。また、パネリストの脱落のデータにとらわれず、織り合せながら推論し、全体については、最終ラウンドの参加人数が第 1 回調査の 3の変化のプロセスとして捉え、判断をしていることが分の 1 であることから、結果を一般化することには限特徴と考えられた。これらのことは、今後の実践現場

界がある。

である

において、新人看護師や異動者など周手術期看護の経今後の研究の可能性として、離床ケアにおけるリス

験のない看護師が安全な離床を促進するためのリスク

ク管理として共通の評価指標となりうるか検討してい管理の示唆に役立つ。そして、看護師のリスク管理能

く必要がある。

力を高めるためには、目の前の現象以前からの時間経
過や文脈を描き、患者の変化を捉えていくことが、推謝論技能を熟練させるうえで有用と考えられる。

辞

本研究の実施にあたり 4 回のデルファイ調査にご協

₆．結力くださいました看護師の皆様に深く感謝申し上げま論す。本研究は、平成 23 年度から平成 25 年度の東京医療

1 ）デルファイ法により、83 項目であった離床中止を

保健大学医療保健学部看護学科特別研究費の助成を受判断する視点は、精緻化後、18 項目に収斂した。

けて実施した。また、平成 25 年度日本看護科学学会に2 ）コンセンサスが得られた項目の特徴は、【呼吸数がて発表したものに一部加筆・修正した。

30 から 40 回 / 分以上または 6 回 / 分以下】【SpO2 が

文

90％以下】【脈拍が 30 回 / 分以下または 140 回 / 分以

献上】【心拍数が 40 回 / 以下】などのフィジカルパラ

1 ） Leithauser, D.J. and Bergo, H.L. :Early rising and

メーターの視点、【呼吸困難・呼吸苦・喘鳴・チアノ

ambulatory activity after operation, Archiv. Of Sung.

ーゼがある】【鎮痛剤を使用しても効果がないくら

1941；42：1086-1093.

いの疼痛がある】【顔面蒼白・顔色不良や気分不快が2 ） Blodgett, J.B. and Beattile,E.J. :Earlypostoperative

ある】など、その状況の詳細と、不快や苦痛などにrising. Surg. Gynecol. And Obstet. 1946；82：485-489.

注目をしている点、【立位が保持できないほどの立

3 ） 五十嵐英子，片桐優子，若山ユキ子，田澤浩子，長岡

ちくらみ・めまい】【嘔気・嘔吐を繰り返す】など離敦子．全身麻酔下における開腹手術患者の術後離床プ

床をすすめながらも、常に起立性低血圧のリスクへ

ログラムの開発と有効性．日本看護学会論文集看護総着目している点が明らかになった。

合 2003；34：108-110．

3 ）収斂のプロセスで提示された特徴は、『血圧は日常4 ） 杉本倫未，鈴木豊子．全身麻酔術後の早期術後離床の平均値と比較し、離床過程では変動するもの』『心に関わる要因についての検討

拍数は日常の値と比較し、離床過程では変動するも離床意欲 , 疼痛の関連．日本看護学会論文集成人看護 Iの』など、患者の日常の値と比較し、かつ離床過程に2004；34：18-20．

̶ 16 ̶

術後経過時間と術後東京医療保健大学 紀要

開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断

第1号

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