様式１０
A-10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2024年4月1日
都道府県知事殿
病院名 地方独立行政法人
開設者 理事長樗木

佐賀県医療センター好生館

等

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、

1 ．研修プログラムの変更

2 .研修プログラムの新設 を届け出ます。

（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。）① .基幹型臨床研修病院

2 .協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。）
・項目番号１から２５までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３８までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：030714

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人

佐賀県医療センター好生館
記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入してください。

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

作成責任者の氏名及び連 ﾌﾘｶﾞﾅ
絡先
氏名（姓）

名称

地方独立行政法人
佐賀県医療センター好生館

番号0307143（基幹型、協力型記入）

030714キクチ

2024年4月1日

役職

トモミ

（名）

副主査

内線 (1850)（基幹型、協力型記入）

菊池

本報告書の問合せに対して回答できる作成責任者について記入してください。

（直通電話） 0952-28-1206

智美

e-mail: kyoikucenter@koseikan.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾁﾎｳﾄﾞｸﾘﾂｷﾞｮｳｾｲﾎｳｼﾞﾝ

ｻｶﾞｹﾝｲﾘｮｳｾﾝﾀｰｺｳｾｲｶﾝ（基幹型、協力型記入）

地方独立行政法人
２．病院の所在地及び二次医療圏の名称

佐賀県医療センター好生館

840-8571

〒

佐賀 県

（

）

佐賀市嘉瀬町大字中原400番地(基幹型・協力型記入)

電話： 0952-24-2171

ＦＡＸ： 0952-29-9390

二次医療圏の名称：
３．病院の開設者の氏名（法人の名称）

ﾌﾘｶﾞﾅ

中部医療圏
ﾁﾎｳﾄﾞｸﾘﾂｷﾞｮｳｾｲﾎｳｼﾞﾝ

地方独立行政法人

ｻｶﾞｹﾝｲﾘｮｳｾﾝﾀｰｺｳｾｲｶﾝ

佐賀県医療センター好生館

理事長

樗木

ﾘｼﾞﾁｮｳ

ｵｵﾃｷ

ﾋﾄｼ

等

(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法人の主たる事
務所の所在地）840-8571

〒

（

佐賀 県

）

佐賀市嘉瀬町大字中原400番地(基幹型・協力型記入)

電話： 0952-24-2171
５．病院の管理者の氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

タナカ

姓

田中

ＦＡＸ： 0952-29-9390
トシヤ
名

聡也

(基幹型・協力型記入)

６.研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数＊

別紙１に記入研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス
http://www.koseikan.jp/（基幹型・協力型記入）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：030714

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人※欄は、記入しないこと。

※
常勤：

９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

１０．救急医療の提供の実績（基幹型・協力型記入）

185

名 、非常勤（常勤換算）：

計(常勤換算)：
＊

188.3

3.3

名

名 、医療法による医師の標準員数：

60 名

研修医の氏名等について様式A-３に記入

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦 2023 年 2 月 1 日 、告示番号：第医療計画上の位置付け

1.初期救急医療機関

救急専用診療（処置）室の有無①

有

救急医療の実績

佐賀県医療センター好生館

2.第二次救急医療機関(174.830) ㎡

0

3

号

③ .第三次救急医療機関．無前年度の件数： 10,722 件 （うち診療時間外：

6,959 件）

１日平均件数：

19.1

29.4

件 （うち診療時間外：

救急車取扱件数： 3,582 件 （うち診療時間外：

診療時間外の勤務体制

医師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診
療科

9

1,802 件）

、看護師及び准看護師：

名

件）

9

名

別紙４に記入内科系（ ① .有

0 .無）

小児科（ ① .有

0 .無）外科系（ ① .有

0 .無）

その他（
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

)）
442

１.一般：
３.感染症：

床 ２.精神：床8 床 ４.結核：

床

日 ２.精神：日

日 ４.結核：

日

5.療養

床

5.療養

日

（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・
研修医の数

＊

別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

9.6

１.一般：
３.感染症：（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数（基幹型・協力型記入）
１５．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ）の実施状況（基幹型・協力型記入）

正常分娩件数：23件、異常分娩件数：

前年度実績：

9回、今年度見込：

133
9

回

17

件

件

※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載

指導を行う病理医の氏名等＊

別紙４に記入剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療機関の ① .有
剖検室
0 .無

17

件

、今年度見込：（）

大学

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修
医室の有無① ．有（単身用：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。

32

戸、世帯用：

0 ．無（住宅手当：

戸）円）

無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入
してください。

研修医室

① .有（

1

室）

0 .無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インター
ネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況

図書室の広さ(111.743) ㎡

医学図書数

国内図書：

1279

冊

、国外図書：

210

冊

医学雑誌数

国内雑誌：

198

種類、国外雑誌：

10

種類

図書室の利用可能時間（基幹型・協力型記入）

文献データベース等の利用
環境

0:00

～

24時間表記Medline等の文献データベース（① .有

教育用コンテンツ（

0 .無 ）① .有

0 .無 ）

その他（

利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

24:00

）

0:00

医学教育用シミュレーター（
その他（

～

24:00
① .有

）24時間表記
0 .無 ））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：030714

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人
ﾌﾘｶﾞﾅ

１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

病歴管理の責任者の氏名及
び役職

ﾄﾐﾅｶﾞ

氏名（姓）

医療情報部

① .中央管理
その他（具体的に：診療録の保存期間（

診療録の保存方法

1 .文書

10

直之
部長

2 .各科管理

診療に関する諸記録の管理
方法

）

）年間保存
② .電子媒体
2007年4月から電子媒体

その他（具体的に：安全管理者の配置状況

ﾅｵﾕｷ

（名）

冨永

役職

１９．医療安全管理体制

佐賀県医療センター好生館

① .有（

9

名）

）

0 .無

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

4

職員：専任（(基幹型・協力型記入)

6

、兼任（

名）

例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等

主な活動内容：安全管理部門の設置状況名）

医療安全管理部に専従の医療安全管理者を配置し、インシデント・
アクシデント報告の分析と評価および事故防止対策の職員への周知徹底を行っている。また、定期的に医療安全に関する職員への研修を企画し実施している。

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況

マツモト

氏名（姓）

松本

役職

ケンイチ

（名）
相談支援センター長

対応時間（

8:30

～

17:15

）24時間表記

患者相談窓口に係る規約の有無： ① .有指針の主な内容：「好生館リスクマネジメントマニュアル」に医療事故を防止するための医療安全管理体制の基本方針を記載している。具体的には事故防止のための方策、医薬品および医療機器安全使用のための手順、医療事故発生時の対応などであり、定期的な改訂を行っている。

年（

医療に係る安全管理委員会
の開催状況

12

）回

活動の主な内容：医療安全管理責任者を委員長とし、医療安全に関する諸委員会からの報告を受け、医療事故防止対策の職員への啓発、教育を実施する。また医療安全に関する審議を行い、決定事項は管理者（館長）に報告し各部署へ周知する。

年（

医療に係る安全管理のための職員研修の実施状況

4）回

研修の主な内容：医療安全に関する職員研修の具体的内容として、インシデント・アクシデン
ト報告や合併症報告の分析結果と再発防止策の提示、医薬品および医療機器の適正使用、医療事故調査制度への対応などがある。他に新規採用職員研修を月1回程度実施。

医療機関内における事故報告等の整備：

医療機関内における事故報
告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

0 .無

0 .無

① .有

医療に係る安全管理のための指針の整備状況

健一

① .有

0 .無

その他の改善のための方策の主な内容：インシデント・アクシデントおよび合併症報告は、電子カルテシステム内にある医療安全管理セーフマスターを使用して電子媒体での報告を行っている。医療安全管理部は全報告事例を収集分析し、改善策の企画立案および実施状況を評価している。また医療安全管理部による院内ラウンドを週1回施行し、現場で医療安全対策が確実に実施されているか確認し、実施されていない場合は注意喚起している。

修了：

11

名

中断：

0

名

２１．現に受け入れている研修医の数

前々年度(基幹型・協力型記入)

１年

２年

前年度

当該年度

基幹型

12 名

12 名

11 名

協力型

9名

10 名

6名

基幹型

11 名

11 名 12

名

協力型

7名

6名 5

名

45

）名

140.5

）名

２２．受入可能定員

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

許可病床数（450(基幹型・協力型記入)

患者数から算出

年間入院患者数（

14,054 ）人÷１００＝（）床÷１０＝（

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030714

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人

項目27までについては,報告時に必ず記入してください。

佐賀県医療センター好生館※
1. 精 神 保 健 福 祉 士 ：

5 名 （常勤：

5 名

、非常勤：

0 名）

2. 作 業 療 法 士 ：

7 名 （常勤：

7 名

、非常勤：

0 名）

(基幹型・協力型記入)

3. 臨 床 心 理 技 術 者 ：1 名 （常勤：

1 名

、非常勤：

0 名）

精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

9.その他の精神科技術職員：
0 名

、非常勤：

0 名）

２３.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

0２４．第三者評価の受審状況（基幹型記入）有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

名 （常勤：① .有 （評価実施機関名：(令和2年10月5日)）

0 .無
受審状況有りの場合、結果の公表

２５.時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数（基幹型記入）

卒後臨床研修評価機構① .有 0 .無＊ 別紙５に記入
年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数

女性

１年次研修医(0)名

２年次研修医(0)名(基幹型・協力型記入)

男性

１年次研修医(0)名

２年次研修医(0)名

２７．研修医の妊 院内保育所
娠・出産・育児に関する施設及びと陸にに関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

院内保育所の有無（⓪ .無 ）

1 .有

時

分～

時

分）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か（

1 .可

0

.不可）

ベビーシッター・一時保育等利用の補助

1 .有⓪ .無 ）

有を選択した場合には、開所時間を記入してください。（

病児保育（

1 .有

⓪ .無 ）

夜間保育（

1 .有

⓪ .無 ）（

その他の補助（具体的に：（① .有

0 .無 ）

授乳スペース（

1 .有⓪ .無 ）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取り組みもあれば記
入）

（

）
① .有

研修医のライフイベントの
相談窓口

0 .無
総合教育研修センター

窓口の名称がある場合記入（① .有（

窓口の専任担当

各種ハラスメントの相談窓
口

）

名）

0 .無

総合教育研修センター

窓口の名称を入（窓口の専任担当

1

① .有（

1

名）

）

）
0 .無

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：
佐賀県医療センター好生館臨床研修プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号：
１年次：

12030714307
名 、２年次：12名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030714

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人

佐賀県医療センター好生館※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集
及び採用の方法

研修プログラムに関する問
い合わせ先

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｱﾏﾘ

氏名（姓）

甘利

ｶｵﾘ
（名）

役職

所属

(基幹型記入)総合教育研修センター

総合教育研修センター長

0952-28-1206

電話：

ＦＡＸ：

0952-28-1281

kyoikucenter@koseikan.jp

e-mail:http://www.koseikan.jp

URL：

資料請求先

香織

住所

840-8571

〒

佐賀

（

県 ）

佐賀市嘉瀬町大字中原400
担当部門

担当者氏名

電話：

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｷｸﾁ

姓

菊池

0952-28-1206

智美

名

ＦＡＸ：

0952-28-1281

kyoikucenter@koseikan.jp

e-mail:

URL：
募集方法

ﾄﾓﾐ

http://www.koseikan.jp① .公募
2 .その他（具体的に：応募必要書類① .履歴書 、（複数選択可）④ .健康診断書 、

選考方法

① .面接

（複数選択可）2 .筆記試験）② .卒業(見込み)証明書 、3 .成績証明書 、⑤ .その他（具体的に：

CBT

その他（具体的に： 小論文試験
募集及び選考の時期

）

募集時期：

5

月

31

日

頃から

選考時期：

7

月

26

日

頃から

① .有

0 .無

３１．研修プログラムの名称及び概要

概要：＊

別紙３に記入(基幹型記入)（作成年月日：西暦

３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）（プログラム責任者）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｱﾏﾘ

(基幹型記入)

氏名（姓）

甘利

＊

所属

マッチング利用の有無

プログラム責任者の履歴を様式２に記入）

2024 年 4 月 1 日 ）

ｶｵﾘ
（名）

香織

役職

＊ 副プログラム責任者が配置されている
場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入（副プログラム責任者）

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等＊

総合教育研修センター

総合教育研修センター長
① .有（

1

名）

0

.無

）

）

0

.無

別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含
む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム① .有（

３５．研修開始時期

西暦(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入してくだ
さい。)

常勤・非常勤の別⊡ EPOC・ その他（2024年4月1日

1 .基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

② .病院独自の処遇とする。
① .常勤

2 .非常勤年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：030714
３６．研修医の処遇

臨床研修病院の名称：地方独立行政法人

佐賀県医療センター好生館

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

研修手当

（続き）

基本手当／月（300,000円） 基本手当／月（

賞与／年（(基幹型・協力型記入)

勤務時間

円）

円） 賞与／年（

時間外手当： ① .有

0 .無

休日手当

0 .無

： ① .有8:30

基本的な勤務時間（時間）

時間外勤務の有無：

① .有

0 .無

有給休暇（１年次：

15

日 、２年次：

夏季休暇（

1 .有

⓪ .無 ）

年末年始（

① .有

0 .無 ）

円）

17:15

～

1

休憩時間（

休暇

310,000）24時間表記16日 ）その他休暇（具体的に：

当直

4

回数（約

回／月）

① .有（単身用：

研修医の宿舎

（再掲）

）

32

戸、世帯用：

0 .無 （住宅手当：

0

0

戸）

円）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入
してください。

研修医室

（再掲）

社会保険・労働保険有を選択した場合には、研修医室の室数を記入し

① .有（

1

公的医療保険（

地方職員共済組合）

公的年金保険（

厚生年金保険）室）

0 .無 てください。

労働者災害補償保険法の適用（① .有

国家・地方公務員災害補償法の適用（
雇用保険（

健康管理

① .有

0

.無 ）

0 .無 ）① .有1

健康診断（年

.無 ）

0

回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い

病院において加入（
個人加入（

外部の研修活動）① .する

0 .しない）0 .任意）① .強制

学会、研究会等への参加：

① .可

0 .否

学会、研究会等への参加費用支給の有無：

院内保育所

（再掲）

院内保育所の有無（

（再掲）

病児保育（

1 .有

⓪ .無 ）

夜間保育（

1 .有

⓪ .無 ）

0

時

0 分～

時

0 分）

.不可）

1 .可

0

ベビーシッター・一時保育等利用の補助

1 .有⓪ .無 ）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所
（再掲）

休憩場所

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取り組みもあれば記
入）
（再掲）

（

各種ハラスメントの相談窓
口
（再掲）

0

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か（（

その他の補助（具体的に：研修医のライフイベントの
相談窓口
（再掲）

0 .無

⓪ .無 ）

1 .有

有を選択した場合には、開所時間を記入してください。（

保育補助

① .有

）

（

① .有

0 .無 ）

授乳スペース（

1 .有⓪ .無 ）

）
① .有

0 .無

窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当① .有（

総合教育研修センター
1

名）

0 .無

窓口の名称を入（窓口の専任担当

３７．研修医手帳 (基幹型記入)① .有

３８．連携状況 (基幹型記入)

＊

）

）
① .有（

0 .無

様式A-６に記入

1

名）

0 .無

（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。
２ 報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。
３ 特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。）の４月１日現在で作成すること。
４ 既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
５ 各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
６ （基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院のすべての臨床研修病院が記入対象となること。
７（１．有０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。

８

項目番号１から２５までについては、年次報告において記入すること。

９

研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２６から３５までについても記入すること。

10※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12 「病院群の構成等」欄は、病院群を構成するすべての臨床研修病院、大学病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。
13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。）の員数」欄について（１）「医療法第２１条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成１０年６月２６日付け健政発第７７７号
・医薬発第５７４号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間のすべてを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）
常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第１９条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式

精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）

３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。）
2.5＋

精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）

１＋３＝医師の標準員＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 ×
16５

ただし、医療法施行規則第４３条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っているすべての研修医の氏名等について、様式３に記入すること（歯科医師は記入し
ない。）。
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「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付
けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。
さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16
17「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。な
お、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。

※算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）
1／2（新入院患者数＋退院患者数）

18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（）大学」に当該大学名を記入し、剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（）病院」に当該病院名を記入すること。
20「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．
無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。
（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（）」にその内容を記入すること。
22「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷１０）及び年間入院患者数（報告・届
出年度の前々年度からの繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷１００）の双方とも記入すること。

25「当該病院からの医師派遣実績」欄は、「加算する数値については、研修医の募集を行う年度の前年度末の時点で医師派遣等が行われている常勤の医師数が２０人以上の場合を１とし、５人増える毎に１を加え、８０人以上の場合を１３」とする。

26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、
精神保健福祉士 、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。
また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（1）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（2）「保育補助」欄は、ベビーシッターや一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．
無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（3）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれ につき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（4）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（5）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（6）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOCかその他を選択
すること。

31

「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類すべてに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するものすべてに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他
欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．
無」に○をすること。
33「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。
また、協力型臨床研修病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、
時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」
欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休
暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年金保険（）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。