扶養控除等異動申告書

記入上の注意点

扶養控除等異動申告書の記入にあたっては、記入例に記載の①～⑥を必ずご確認ください。

①申告する年を必ず確認してください。
※アルバイト・パート就業システムでは、2年分の申告書を掲載している期間があります。

②氏名・生年月日・世帯主の氏名・あなたとの続柄・住所・配偶者の有無を必ず記入してください。（1月1日現在の情報）③個人コードを必ず記入してください。
※個人コードが不明な方は、給与明細書や雇用契約書などをご確認ください。

④勤労学生＝アルバイトしている学生ではありません。
次の勤労学生の要件に該当する方のみ、✔を記入してください。
勤労学生とは、本学または他大学の学生で、保護者など誰の扶養にも入っておらず、1年間（1～12月）の神奈川大学と他でのアルバイトの見込収入が130万円以下の方です。

⑤マイナンバーを提出している場合は、「㊞」に自署または押印してください。

⑥申告書の内容を確認した後、必ず「本人確認欄」に自署または押印してください。

令和 ６年分所轄税務署長等
税務署長
市区町村長

給与の支払者の名称（氏名）
給与の支払者の法人（個人）番号
給与の支払者の所在地（住所）

学校法人

扶

給与所得者の扶養控除等（異動）申告書
あなたの生年月日 明・大・昭平・令（フリガナ）
あなたの氏名神奈川大学※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

日 従たる給与についての扶養控除等申告書の提出

あなたとの続柄

あ な た の 住 所（郵便番号
又 は 居 所神奈川県横浜市神奈川区六角橋３−２７−１

月

世帯主の氏名

あなたの個人番号

1 0 2 0 0 0 5 0 0 2 1 3 8年−）

配偶者 有・無の有無(記載のしかたはこちら)

提出している場合には、○印をつけてください。

あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
個人番

あなたとの続柄 生

年月号

老 人 扶 養 親 族(昭29.1.1以前生)日

特 定 扶 養 親 族(平13.1.2生〜平17.1.1生)非 居 住 者 で あ る 親 族

令 和 ５ 年 中 の所 得 の 見 積 額(

住所又は居所生 計 を 一 に す る 事 実

異動月日及び事由
令和５年中に異動があった場合に記載してください(以下同じです。)。

◎この申告書は︑あなたの給与について扶養控除︑障害者控除などの控除を受けるために提出するものです︒◎この申告書は︑源泉控除対象配偶者︑障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります︒◎この申告書は︑２か所以上から給与の支払を受けている場合には︑そのうちの１か所にしか提出することができません︒◎この申告書の記載に当たっては︑裏面の﹁１ 申告についてのご注意﹂等をお読みください︒( フ リ ガ ナ )氏
名区 分 等)（該当する場合は〇印を付けてください。）

源 泉 控 除Ａ 対象配偶者

明・大昭・平(注1)・円
16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者
38万円以上の支払

同居老親等
その他

１

明・大昭・平主た
２
る
給
与
控除対象
か Ｂ扶養親族(16歳以上)ら
控 (平20.1.1以前生) ３
除を受
け
４
る・・

特定扶養親族円
16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者
38万円以上の支払

同居老親等
その他
明・大昭・平・・

特定扶養親族円
16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者
38万円以上の支払

同居老親等
その他
明・大昭・平・・

特定扶養親族円
16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者
38万円以上の支払

同居老親等
その他
明・大昭・平障害者障害者、寡婦、Ｃ ひとり親又は勤 労 学 生

該当者

同 一 生 計配偶者(注2)

・寡一般の障害者

（人）

ひとり親

特別障害者

（人）

勤労学生

本人

上の該当する項目及び欄にチェックを付け、(氏・扶養親族

区分同居特別障害者

他の所得者がＤ 控除を受ける
扶 養 親 族 等・名

特定扶養親族円

異動月日及び事由

障害者又は勤労学生の内容(この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の(8)をお読みください。)

婦（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和５年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和５年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和５年中の)内には該当する扶養親族の人数を記入してください。
所得の見積額が48万円以下の人をいいます。

（人）

年月日

明・大・昭平・令・・明・大・昭平・令・・

あなたとの 生
続
柄

住所

又は居所

氏

控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
名 あなたとの続柄
住 所 又 は 居 所

異動月日及び事由○ 住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族等申告書の記載欄を兼ねています。）
16歳未満の扶 養 親 族(平20.1.2以後生)退職手当等を有する配偶者・扶養親族( フ リ ガ ナ )氏
名個人番号

あなたとの続柄

生 年 月 日平・令平・
令12( フ リ ガ ナ )氏名個人番号

あなたとの続柄

住

所

又は居所

控除対象外国外扶養親族

・ ・明・大・昭平・令・ ・異動月日及び事由※「令和５年中の所属の見積額」欄には、退職所得を除いた所得の見積額を記載します。

円・ ・生 年 月 日

令和５年中の（該当する場合は〇印を付けてください。） 所得の見積額(※)

円

住 所 又 は 居 所

非居住者

である

親族

（該当する項目にチェックを付けてください。）□ 配偶者□ 30歳未満又は70歳以上 □ 留学
□ 障害者
□ 38万円以上の支払

令和５年中の所 得 の 見 積 額 (※ )障害者
区分

異動月日及び事由

寡婦又はひとり親□ 一般円 □ 特別

□ 寡婦
□ ひとり親個人番号（マイナンバー）確認欄

個人番号（マイナンバー）については、給与支払者に提出済みの個人番号と相違ありません。

本人確認欄

印
○

所轄税務署長等
税務署長
市区町村長

給与の支払者の名称（氏名）
給与の支払者の法人（個人）番号
給与の支払者の所在地（住所）

令和 ５年分
学校法人

給与所得者の扶養控除等（異動）申告書
あなたの生年月日 明・大・昭平・令（フリガナ）
あなたの氏名神奈川大学

年

世帯主の氏名※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

あなたの個人番号

1 0 2 0 0 0 5 0 0 2 1 3 8

日 従たる給与についての扶養控除等申告書の提出

あなたとの続柄

あ な た の 住 所（郵便番号
又 は 居 所神奈川県横浜市神奈川区六角橋３−２７−１

月−）

配偶者 有・無の有無(扶)提出している場合には、○印をつけてください。

あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。

( フ リ ガ ナ )氏
名区 分 等個人番

あなたとの続柄 生

年月号

老 人 扶 養 親 族(昭28.1.1以前生)

令 和 ４ 年 中 の所 得 の 見 積 額

日特 定 扶 養 親 族(平12.1.2生〜平16.1.1生)

非居住者 生 計 を 一 にである親族 す る 事 実

住又学生

は居(所円

異動月日及び事由
令和４年中に異動があった場合に記載してください(以下同じです。)。

)

源 泉 控 除円

同居老親等その他

１

明・大昭・平主た
２
る
給与控除対象か Ｂ扶養親族(16歳以上)ら控 (平19.1.1以前生) ３
除を受け４
る・ ・特定扶養親族円

同居老親等その他・ ・︑明・大昭・平特定扶養親族円

同居老親等
その他

・ ・︑

明・大昭・平特定扶養親族
円

同居老親等
その他
明・大昭・平障害者、寡婦、Ｃ ひとり親又は勤 労 学 生

該当者

同 一 生 計配偶者(注2)

扶養親族

寡一般の障害者

（人）

ひとり親

特別障害者

（人）

勤労学生

区分

本人

同居特別障害者上の該当する項目及び欄にチェックを付け、(

氏・ ・名

婦

特定扶養親族

障害者

又は

勤労の内

容

異動月日及び事由︑障害者他の所得者がＤ 控除を受ける
扶 養 親 族 等・ ・︒

明・大昭・平(注1)︑Ａ 対象配偶者（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和４年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和４年中の所得の見積額が48万円以下の人をいいます。
)内には該当する扶養親族の人数を記入してください。

（人）

年月日

明・大・昭平・令・・

明・大・昭平・令・・

あなたとの 生
続
柄

住所

又は居所

氏

控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
名 あなたとの続柄
住 所 又 は 居 所

異動月日及び事由

2・ ・︒

3・
令平・
令︒

○ 住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。）
あなたとの( フ リ ガ ナ )除 対 象 外 令和４年中の異動月日及び事由
個人番号
生 年 月 日 住
所
又は居所 控国 外 扶 養 家 族 所得の見積額
続柄氏名平円
16歳未満の・1・ ・令扶 養 親 族平(平19.1.2以後生)◎ ◎◎こ 必こ この 要の の申 が申 申
告 あ告 告書 り書 書は まは はす２ 源あか 泉な
所 控た
以 除の
上 対給
か 象与ら 配に給 偶つ
与 者いのて支 障扶払 害養を 者控受 に除け 該て 当障い す害る る者
場 同控合 一除に 生なは 計ど
配のそ 偶控の 者除う 及をち び受の 扶け
１ 養るか 親た所 族めに ににし 該提か 当出提 すす出 るる
す 人もる がの
こ いでと なすが いで 人
き もま 提せ 出ん す
る︑︑

所

・ ・

本人確認欄

個人番号（マイナンバー）確認欄

個人番号（マイナンバー）については、給与支払者に提出済みの個人番号と相違ありません。

印○