れ対策など、所要の改正を行った。
【2011（平成23）年介護保険法改正、2012（平成24）年４月施行（介護サービスの基盤強化のための、介護保険法等の一部を改正する法律）】
介護保険法が施行後10年が経過し、サービス利用者数が当初の３倍となるとともに、重度の要介護者や医療ニーズの高い高齢者の増加、介護力の弱い単身世帯や高齢者のみの世帯の増加などへの対応と、これを支える介護人材の確保等が緊急の課題となった。そこで高齢者が地域で自立した生活を営む事ができるようにするため、医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスを切れ目なく提供する「地域包括ケアシステム」の実現を図ることとなった。そのため社会保障審議会・介護保険部会にて検討し、以下のように見直しを行った。
①医療と介護の連携の強化等：定期巡回・随時対応
型訪問介護看護や複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の創設。「介護予防・生活支援総合事業」を地域支援事業の一環として、市町村の判断で実施可能とした。
②介護人材の確保とサービスの質の向上：「介護職員処遇改善加算」が創設されたほか、介護福祉士や一定の教育を受けた介護職員等による喀痰の吸引等を可能とした。
③高齢者の住まいの整備等：サービス付き高齢者向け住宅の供給推進等。
④認知症対策の推進：市民後見人の育成および活用。
市町村の介護保険事業計画において、認知症支援策を盛り込む事。
⑤市町村（保険者）による主体的な取組の推進：介護保険事業計画と医療サービス、住まいに関する計画との調和を確保。
⑥保険料の上昇の緩和：各都道府県の財政安定化基金の取り崩しを可能とした。
【2014（平成26）年６月介護保険法改正、2015（平成27）年４月施行】「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」（いわゆる医療介護総合確保推進法）の一つとして成立した。
持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療および介護の総合的な確保を推進するため、医療法、介護保険法等の関係法律について所定の整備等を行った。
〇地域介護施設整備促進法等関係では、新たな基金の創設と医療・介護の連携強化〇医療法関係では地域医療構想〇介護保険法関係では地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化として、指標
介護保険法改正について副会長

藤原秀俊

1997（平成９）年介護保険関連法案の成立後（2000年４月施行）、20年が経過した。この間、介護保険法は数次にわたり改正が行われてきた。本稿では、これまでの改正を簡単に述べ、最後にこの度の改正について紹介することとする。
＜これまでの改正＞
2000（平成12）年４月に施行された介護保険法は、これまで次のような改正が行われた。
【2005（平成17）年介護保険法改正、2006（平成18）年４月施行】
介護保険法は施行から５年を目途に必要な見直しを行うこととされており、社会保障審議会・介護保険部会にて検討を行い、以下の見直しを行った。
①予防重視型システムへの転換：要介護者への介護給付と分けて、要支援者への給付を「新たな予防給付」とし、要支援区分を２段階に分けた上で、ケアマネジメントを、『地域包括支援センター』（市町村）で実施することとした。また市町村は、介護予防事業や包括的支援事業などの「地域支援事業」を実施することとした。
②施設給付の見直し：介護保険施設など施設等の食費・居住費を保険給付の対象外（＝自己負担）とした。
一方所得の低い利用者へ補足給付を設けた。
③その他：地域密着型サービスの創設、介護サービ
ス情報の公表、負担能力に応じた第１号被保険者の保険料設定方法の見直しを行った。
【2008（平成20）年介護保険法改正、2009（平成21）年５月施行（介護保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律）】
介護サービス事業者の不正事案の再発を防止し、介護事業運営の適正化を図るため、法令遵守等の業務管理体制整備の義務付け、事業者の本部等に対する立ち入り検査権の創設、不正事業者による処分逃3

平成29年11月1日 北 海 道 医 報第1190号

１）在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実と合わせ、予防給付（介護予防訪問介護、介護予防通所介護）を地域支援事業に移行し多様化した。
①在宅医療・介護連携の推進：平成29年度末までに全市町村で実施②認知症施策の推進：平成29年度末までに全市町村で実施③生活支援・介護予防サービスの充実：平成29年度末までに全市町村で実施④新しい介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）について
２）特別養護老人ホームについて、在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える機能に重点化した。新規入所者を要介護３以上に限定。
３）低所得者の保険料軽減を拡充。
４）一定以上の所得のある利用者の自己負担を２割へ引き上げ：合計所得金額160万円以上の方（単身で年金収入のみの場合、280万円以上の方）。
５）低所得者の施設利用の食費・居住費を補填する
補足給付の要件に資産などを追加：預貯金等が単身で1,000万円、夫婦世帯で2,000万円を超える場合。
６）その他：地域ケア会議の推進。サービス付き高齢者向け住宅の住所地特例適用。地域密着型通所介護の創設。居宅介護支援事業所の指定権限の市町村への委譲。
以上の如く、かなり大きな法改正であった。
＜この度の改定＞【2017（平成29）年６月、地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律】
高齢者の自立支援と要介護状態の重度化防止、地域共生社会の実現を図るとともに、介護保険制度の持続可能性を確保することに配慮し、サービスを必要とする方に必要なサービスが提供されるようにする観点から、一連の法改正が行われた。
本改正は大きく二つから成り、一つ目は地域包括ケアシステムの深化・推進、二つ目は介護保険制度の持続可能性の確保である。
地域包括ケアシステムの深化・推進に関する改正事項については、１.「自立支援・重度化防止に向けた保険者機能の強化等の取組の推進」２.「医療・介護の連携の推進等」３.「地域共生社会の実現に向けた取組の推進等」の３つの大きな柱からなっている。
介護保険制度の持続可能性の確保については、①自己負担が２割の者のうち特に所得の高い層の負担割合を３割とする②介護納付金への総報酬割りの導入の二つの大きな柱からなっている。
以下、具体的な内容について説明する。
Ⅰ.「地域包括ケアシステムの深化・推進」に関して、保険者機能の強化等による自立支援・重度化防止に向けた取組の推進については、見直し内容のポイントは「保険者機能の抜本的な強化」となっている。図１の右にあるとおり、要介護認定率の推移については、全国的な傾向として要介護認定率が上昇（要介護度が重たくなっている）状況にある。こうしたことから、要介護認定率の低下や介護保険料の上昇抑制について、先進的な取組を行い一定の効果が見られる「埼玉県和光市」や「大分県」の事例を参考に、図１の下にあるとおり、国から提供されたデータに基づき、各地域が抱えるさまざまな課題を分析し、その課題解決に向けた取組内容や目標を市町村の介護保険事業計画に反映させ、成果が出ている自治体に対して財政的なインセンティブを付与するなどして、保険者機能を強化しようとするものである。

図１
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現行の「特養」「老健」「介護療養型医療施設」のいわゆる介護保険３施設に加え、新たに施設種別として「介護医療院」が創設される事になった（図２）。
これは、要介護者に対して、「長期療養のための医療」と「日常生活上の世話・介護」を一体的に提供するものである。これに伴い、現在の「介護療養型医療施設」は平成36年３月までに廃止されることになる。
「介護医療院」の具体的な介護報酬・基準・転換支援策等については、現在、社会保障審議会・介護給付費分科会等で検討されている。
地域共生社会の実現に向けた取組の推進（図３）については、地域共生社会の目的は、育児と介護の両立（ダブルケア）や、がん・難病患者に対する就労支援など、制度や分野を超えた課題に対応するために『縦割り』を打破すること。厚生労働省は最近、通知文や審議会等において、地域共生社会を象徴する言葉として「我が事（ごと）・丸ごと」というフレーズを多用するようになっている。これは、地域の住民や地域の多様な主体がさまざまな課題を『我が事（ごと）』としてとらえ、人と人、人と地域資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながるという意味であり、住民一人ひとりの暮らしや生きがい、地域を皆で共に創っていくという理念である。こうした理念の実現に向けて市町村に対して新たに「地域福祉計画」を策定するよう努めることとされたほか、新たなサービス種別として「共生型サービス」が創設され、訪問介護やデイサービス、ショートステイの分野で、高齢者や障がい（児）者が同一の事業所でサービスを受けることが可能となる予定である。これまで、「地域包括ケアシステム」に関する改正事項として３点説明したが、これらはいずれも平成30年４月から施行される予定である。

図２

図３
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Ⅱ.
「介護保険制度の持続可能性の確保」に関して、現役世代並みの所得のある者の利用者負担割合の見直しについては、世代間の公平・負担能力に応じた負担の観点から、年金収入等が340万円以上の利用者の自己負担を２割から３割とするものであり、平成30年８月から施行することとなっている。
介護納付金における総報酬割りの導入について
は、介護保険財政の安定のため、各医療保険者が負担している介護納付金に関して、これまでの「加入者数」に応じたものから、「報酬額」に比例した負担とし、各医療保険者間の負担の公平を図りながら、介護給付費の財源を確保するものである。大企業の社員や公務員など支払い能力のある集団に、より多く納めてもらう仕組みであり、平成29年８月から平成32年度にかけて段階的に施行される予定となっている。
＜終わりに＞
介護保険制度の創設時からの流れは、既報（平成27年８月１日 北海道医報 第1163号）のとおりである。介護保険制度の創設は1997年であるが、その後2005年、2008年、2011年、2014年、2017年と介護保険法が改定されている。更に介護保険創設後、３年ごとに介護報酬改定が行われ、２年ごとの診療報酬と合わせ、６年ごとに医療・介護同時改定が行われている。来年度はその同時改定が予定されている。
2006年（平成18年）には、最初の同時改定が行われた。制度の持続可能性を高め、限られた財源を有効活用するための見直しが行われ、全体で▲2.4％（在宅分▲１％、施設分▲４％）のマイナス改定という厳しいものであった。
2012年（平成24年）に２度目の同時改定が行われた。前年の平成23年６月に成立した「介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律」の施行に伴う新たな介護サービス等への対応、診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化・連携の強化などへの対応が求められた。また「社会保障・税一体改革成案」の確実な実施に向けた最初の第一歩であり、「2025年（平成37年）のあるべき医療・介護の姿」を念頭に、全体で1.2％（在宅分１.0％、施設分0.2％）のプラス改定となった。
2018年（平成30年）の次回同時改定の内容に関しての情報は、現在のところ少ない。しかし本年６月の一部改正を充分理解しておく必要がある。本年の法改正を踏まえて、来年度の介護報酬が検討され、それと整合性を取る形で、診療報酬改定も決定するからである。

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