【参考書式－２】

債権者一覧表の記載要領● 現在額
あなたが，債権者に対して負っている債務について，申立日現在の残元本・利息・遅延損害金の合計額を記載してください。
● 発生原因あなたの債務が発生した原因（発生年月日，金額，弁済期，利率等）について記載してください。【記載例１，２，３】● 異議の留保
その債権の額及び「表－２」の担保不足見込額について異議を述べることがある場合は，「あり」，異議を述べない場合には，「なし」にチェックしてください。
● その他の記載
判決，支払督促，調停調書等（債務名義）がある場合は，裁判所名，事件番号，債務名義の種類を記載してください。【記載例４】
また，住宅資金貸付債権【記載例５】や別除権（抵当権等の担保権）付債権については，「別紙記載のとおり」にチェックしてください。
● 「表－１」の住宅資金貸付債権
住宅資金特別条項を定める予定がある場合には，「あり」にチェックをしてください。
住宅資金貸付債権について保証会社が全額代位弁済した場合に，住宅資金特別条項を定める再生計画案を提出する予定がある場合の債権者一覧表の記載は，求償権ではなく，住宅資金貸付債権（原債権）を記載し，併せて「表－１」も記載してください。
なお，保証会社が全額代位弁済した場合には，「表－１」の右余白部分に，原債権者の連絡先を記載してください。【記載例６】● 「表－２」の別除権付債権【記載例７】
・

別除権の行使により弁済が見込まれる額，担保不足見込額

別除権の行使により弁済が見込まれる額には，別除権の行使によりその債権者に対して返済できると見込まれる額（返済見込額）を記載し，全債権額からその返済見込額を差し引いた金額を担保不足見込額に記載してください。
なお，担保物の価格は，申立書の添付資料等を参考とします。
・

別除権の目的別除権（抵当権等の担保権）の対象（目的）となっている財産を記載してください。

債権者一覧表の具体的な記載例
記載例１ 債権が借入金の場合
債権者
番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号（〒 住所）〒○○○－○○○○

債
権番号

現在額

借入金
（平成１２年２月１日付けカードローン契約に基づき，利息2,908,890 ○○％，遅延損害金○○％の約定で借り入れた金員）

東京都千代田区隼町Ａ 番Ｂ号

1（円）発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

1(氏名） ○○商事株式会社 代表取締役 ○○ ○○ＴＥＬ：０３－３２６４－ＡＡＡＡ
ＦＡＸ：０３－３２６４－ＢＢＢＢ

異議の留保

そ の 他 の 記 載□ 別紙記載のとおり
□ あり

□ なし

記載例２ 債権が立替金の場合
債権者
番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号

債権番号

現（省略）

在額

（円）

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）
立替金（平成１２年２月１日付けクレジット契約に基づき，同月３日以降に購入した商品の代金についての立替金（利息○％，遅延損害金○○％））

（省略）

異議の留
保

そ の 他 の 記 載□ 別紙記載のとおり
□ あり

□ なし

記載例３ 債権が保証債務履行請求権の場合
債権者番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号（省略）

記載例４ 債務名義の場合

債権番号

現在額

（省略）

（円）

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

異議の留保

そ の 他 の 記 載

保証債務履行請求権□ 別紙記載のとおり□ あり（株式会社○○興業と大阪花子との間の平成１３年１月５日付け金銭消費貸借契約に基づき，同人に貸し付けられた５００万円についての同株式会社との間の同日付け保証契約に基づく保証債務（利息○％，遅延損害金○○％）） □ なし

債権者番号

債権番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号

現

在額

（円）

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

異議の留保

そ の 他 の 記 載□ 別紙記載のとおり
□ あり
（省略）

（省略）

（省略）

東京簡易裁判所平成１２年第２０号□ なし 仮執行宣言付支払督促正本

記載例５ 住宅資金貸付債権の場合
債権者番号

3

債
権番
号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号（〒 住所）〒１０２－８６５０ 東京都千代田区○○町Ａ番Ｃ 号(氏名） 株式会社○○銀行 代表取締役 △△ △△（取扱支店 西新宿支店）
ＴＥＬ：０３－３２６４－ＡＡＡＡ
ＦＡＸ：０３－３２６４－ＣＣＣＣ

現在1額（円）

24,800,250

表－１
住宅資金特別条項を定めた再生計画案提出の予定
住 宅 資 金 貸 付 債 権
債権者番号３番の債権者の有する債権番号

■あり

□なし

債額

権（円）

24,800,250
１番の債権

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

異議の留保

そ の 他 の 記 載

貸付金■ 別紙記載のとおり（平成９年４月１日付け金銭消費貸借契約による貸付金２６ □ あり
００万円の残元金，最終弁済期平成２９年３月２５日，利息○○％，遅延損害金○○％）□ なし

記載例６ 住宅資金特別条項の場合（保証会社が全額返済した場合）
債権者番号

4

債
権番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号（〒 住所）〒１０２－８６５０ 東京都千代田区○○町Ａ番Ｄ 号(氏名） ○○信用保証株式会社

現在額

（円）

異議の留保

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

そ の 他 の 記 載

貸付金■ 別紙記載のとおり（債権者が，○○銀行株式会社に対して，平成９年４月１□ あり
日付け保証委託契約に基づく保証債務の履行により平成１３年２月１日代位取得した債権（平成９年４月１日付け金25,004,560 銭消費貸借契約に基づく貸付金２５００万円，最終弁済期□ なし
平成３９年１月９日，利息○○％，遅延損害金○○％））

1

代表取締役 △△△△
ＴＥＬ：０３－３２６４－ＡＡＡＡ
ＦＡＸ：０３－３２６４－ＤＤＤＤ

表－１
住宅資金特別条項を定めた再生計画案提出の予定
住 宅 資 金 貸 付 債 権
債権者番号

■あり

□なし

債額

権

４番の債権者の有する債権番号（円）

25,004,560※ ○○銀行株式会社（原債権者）の連絡先（本店〒０００－００００

東京都千代田区○○町Ｅ番Ｆ号）

東京都新宿区○○町Ａ番Ｃ

大久保支店

担当

○○○○電話番号００－００００－００００

異議の留保

そ の 他 の 記 載

１番の債権

記載例７ 別除権付債権の場合
債権者番号

5債
権番号

債権者の氏名又は名称，住所，電話番号，ファクシミリ番号（〒 住所）〒０００－００００

京都府京都市○○区○○町(氏名） ○○信用金庫

理事 △△△△

Ａ番Ｃ号

1

現在額

（円）

発 生 原 因（当初の契約年月日，契約の種別，元金額等を記入）

貸付金■ 別紙記載のとおり（平成８年９月１日付け金銭消費貸借契約による貸付金２６ □ あり
24,800,250 ００万円の残元金，最終弁済期平成３８年５月２５日，利息○○％，遅延損害金○○％）□ なし

ＴＥＬ：０３－３２６４－ＡＡＡＡ
ＦＡＸ：０３－３２６４－ＣＣＣＣ

表－２
別債権者番号
債権番号

除権付

債

権

５番の債権者の有する１番の債権別除権の行使により弁済が見込まれる額（円）20,000,000

担 保 不 足 見 込 額 （円）

別 除 権 の 目 的

4,800,250

八王子市○○町０丁目００番地０所在の土地（地積１１２㎡）及び建物（床面積１３２㎡）