最近のトピックス

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最 近 の ト ピ ッ ク ス

手術用実体顕微鏡を用いた根管内破折器具の除去
Microscope-assisted Removal of
Intracanal Broken Instruments
新潟大学大学院医歯学総合研究科
口腔健康科学講座 う蝕学分野興地隆史

Division of Cariology
Department of Oral Health Science

図１

Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences

実体顕微鏡を用いた根管内異物除去の術式。
a：先端を削除したゲーツグリッデンドリルを用いてstaging platformを形成。

Takashi OKIJI

b：超音波チップを用いて破折片断端周囲を削除。
c：露出した破折片頭部に超音波振動を加えて除去。

１．はじめに根管内破折器具の存在は，根管系の完全な拡大清掃を

１）破折片断端までの直線的アクセスの確保不可能とすることから，患歯の予後に著しい影響を及ぼ

通法に従い，ゲーツグリッデンドリルもしくはピーす可能性がある。ところが破折片の除去にはしばしば多ソーリーマーにて行う。大臼歯では根管口直下の湾曲が大な困難が伴うことは周知の通りである。これまで効果視野を妨げることから，顕微鏡下で断端が明瞭に観察可的な除去を意図したさまざまな機器，術式が開発されて能となるまで同部を外湾側に拡大する必要がある。

いるが，これらの臨床成績の報告は限られている。
一方，歯内療法への手術用実体顕微鏡の応用が近年活

２）Staging platformの形成（図１a）発となり，明るい拡大視野のもとでの施術が可能となっ破折片に対して超音波チップが多方向からアプローチたことから，いわゆる難症例を中心に予知性の向上が期可能となるよう，断端周囲の象牙質内にステップ状に形待されている。本機器は根管内破折器具の除去にも応用成する平面をstaging platformと称する。破折片はしばされており，視野を妨げない除去専用器具の開発と相しば根管の一側に偏位した位置に存在するため，歯質を俟って，破折片の視認性の向上に大きく寄与すること

破折片全周にわたって効果に削除する上で極めて有効でとなった。その結果，成功率に関する報告は見あたらある。筆者は通常，ダイヤモンドポイント等で先端を平ないものの，過剰切削への配慮のもとに的確な除去が行らに削除したゲーツグリッデンドリルを低速回転で用いえるとの見解が一般的となりつつある 。て形成するが，過剰切削に結びつかないと判断される場

１）

本稿では根管内破折器具に対して著者の採用している

合は，同様の改造を行ったピーソーリーマーやポスト形除去法と臨床成績を紹介する。

成用のスチールバーを使用することもある。

２．超音波機器を用いた根管内破折器具の除去

３）破折片周囲の象牙質の削除（図１b）
細長く先端が尖った形態の超音波チップを低出力で振超音波機器は，破折片に振動を加えること，および破動させ，顕微鏡下で破折片周囲の象牙質（staging

折片周囲の象牙質を削除することの二点を目的として使platform内）を慎重に切削し，1.5〜２ mm程度頭部を露出用される。適切な超音波チップの使用により，回転切削させる。断端の全周が象牙質内に食い込んでいることは器具と比較して大幅な視野が確保され，しかも根管奥所比較的稀であり，いずれかの部位に根管壁象牙質との隙での無制御な切削をかなりの程度回避できるため，実体間が存在することが顕微鏡下でしばしば観察される。こ顕微鏡下での施術に不可欠のものとなっている。筆者はの場合，隙間のない部分を重点的に切削することが好結

Ruddleらの記載 １ ） に若干の改変を加えた以下の方法

果につながることが経験される。なお，注水が視野の妨（図１）を第一選択の術式としている。

げとなるため，超音波切削は原則として非注水下で行う。
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新潟歯学会誌

４）超音波振動による破折片の除去（図１c）

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：2004

報告を行っており，バイパス形成，超音波振動など多彩

破折片頭部が露出した状態で，超音波チップをこれにな方法を症例に応じて組み合わせて用いたところ，113接触させ，振動を与えて除去する。この場合，逆ネジ方

例中55例（48.7％）が除去可能であったとしている。超向の力が加わるような操作，破折片と根管壁との隙間に音波振動については，39例中26例（66.7％）が除去されチップ先端を食い込ませるような操作，あるいは破折片たものの，６例に根管壁穿孔，1例に破折片の根尖孔外が根管壁に食い込んでいる部分とフリーの部分に交互に溢出が生じたとの記載も見られる ４）。またMasserann

振動を加えるような操作が有効であることが経験される。

Kitにより20例中11例（55％）が除去できたとの報告も一方，超音波振動により破折片が根管内で再度破折しなされている５）。これらは全て肉眼下で行われた成績でてしまうことも時に生じる。これがその後の処置を困難あり，実体顕微鏡下での除去率の報告は見当たらない。にすることは言うまでもない。特に破折片がニッケルチ

筆者が根管内破折器具を有する25歯，30根管に実体顕タン合金製器具である場合，除去中の加熱を原因として微鏡下で除去を試みたところ，19根管（63.3％）で除去この種の事態が生じやすいとされる。超音波機器の出力可能であった（図2）。また，５根管（16.7％）では除去を最低とし，洗浄液を根管内に満たした状態で振動を加に至らなかったもののバイパス形成による穿通が可能でえるなどの配慮を講じている。

あった。破折片断端が根管の歯冠側1/2に存在した場合は13根管中12根管（92.3％）で除去可能であったが，根３．超音波機器と他種機器との併用尖側1/2に存在した場合の除去率は41.1％（17根管中7根管）に低下した。破折片断端が深部に位置する場合は視種々の根管内異物除去専用器具を超音波機器と併用す

認性，切削・除去用器具の操作性とも制限されることかることにより好結果が得られる場合がある。ここではら，当然の結果と思われる。さらに，大臼歯23根管（19Masserann Kit（Micromega社）に代表される歯）での除去率は65.2％であり，成績不良となる傾向はブ状構造

チューの除去用器具の併用について述べる。

みられなかった。除去に伴い根管壁が過量に切削された

Masserann Kitは，破折片周囲の象牙質を中空円筒状症例はみられたものの，穿孔などの偶発事故は発生しなバー（トレパンバー）で削除後，露出した断端をチューかった。条件の相違から過去の報告との単純な比較は出ブ状の除去専用器具（エキストラクター）で機械的に把来ないものの，以上の成績は，実体顕微鏡の使用により持して除去しようとするものである。ところが，トレパある程度の予知性が確保されたことを示すものと考えらンバーによる切削状況を実体顕微鏡で観察すると，破折れる。

片断端を取り巻いて円形の切れ込みが形成されているものの，これと断端の間には相当量の象牙質が残存したままであることが明瞭に確認できる。そこで，顕微鏡下で超音波チップを用い，切れ込みをガイドとして断端周囲の象牙質を削除することにより，破折片頭部をエキストラクターで把持可能となるまで的確に露出させることが可能となる２）。
Masserann Kitは多量の歯質削除を要するものの，エキストラクターが強い把持力を発揮するという得難い長図２ 根管内破折リーマーを除去した症例（49歳女性，下顎所もある。従って，破折片が根管壁に強固に食い込んで左側第二大臼歯）。

おり，相応の歯質削除が許容される場合が本器具の主た

a：術前。近心２根管に破折片が認められる。近心舌側根管には破折片断端より人工根管が形成されてる適応と筆者は考えている。エキストラクターによる強いる。
b：破折片除去後。

固な把持にもかかわらず破折片が摘出できないことも経験されるが，この場合は超音波振動（顕微鏡下で直接，もしくはエキストラクターを介して間接的に与える）とエキストラクターによる摘出力を交互に加えることによ一方，非除去例には過剰切削や穿孔の懸念から除去をり除去可能となる場合がある２）。

中止したもの，破折片の再破折により顕微鏡での観察が４．除去成績不可能となったもの，痛みや根尖部エックス線透過像が見られないため無理な除去を回避したもの，バイパス形

根管内破折器具の除去に関する臨床成績の報告は限られている。Hulsmannら

３）は最も多数の症例についての成が可能となったためそれ以上の処置を控えたもの，患者の来院中断などが含まれている。

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興地隆史

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５．終わりに

参考文献

実体顕微鏡の有効性を臨床成績から統計学的に証明することは困難であるが，肉眼では対応不可能な根管内破１）Ruddle C. J.: Nonsurgical endodontic retreatment.
J. Cal. Dent. Assoc., 25: 769-799, 1997.

折器具が本機器の併用により初めて除去可能となる症例

２）Okiji T.: Modified usage of the Masserann kit

は確実に存在するように思われる。歯種，根管形態や破for removing intracanal broken instruments. J.

折片の条件（位置，種類，サイズ，根管壁への食い込み

Endod., 29: 466-467, 2003.の程度など）の相違は，器材・術式や術者の技量にも増

３）Hülsmann M. and Schinkel I.: Influence of

して除去の可否を左右する可能性があるが，この方面のseveral factors on the success or failure of

多くの視覚的情報が得られることも実体顕微鏡の利点でremoval of fractured instruments from the root

あろう。また，除去中止もしくは回避の判断基準は術者

canal. Endod. Dent. Traumatol., 15: 252-258, 1999.

により異なると思われるが，著者は併発症の発生防止を

４）Nagai O., Tani N., Kayaba Y., Kodama S. and重視し，無理な除去は避けることを基本方針としている。

Osada T. : Ultrasonic removal of broken

実体顕微鏡下で不要な切削を回避しつつ施術すること

instruments in root canals. Int. Endod. J., 19: 298-は，偶発事故防止の観点から極めて有意義と思われる。

304, 1986.
５）佐野哲，三宅公雄，長田保：Masserann kitを応用した根管内破折器具片の除去について．神
奈川歯学，9：50-57，1974．

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