യ⑓ᡭᙜ㔠യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠ᘏ㛗യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠೺ᗣಖ㝤グ஦
㍕ᴗ
ḍ୺グධ᪥㸸௧࿴⿕ಖ㝤⪅᝟ሗᨭ⤥⏦ㄳ᭩
೺ಖ㈐௵⪅事業所の健保担当者が記入願います೺ಖᢸᙜ⪅㟁ヰ␒ྕ㸰 㸱 㸲⿕ಖ㝤⪅グධ⏝㐺⏝஦ᴗᡤグྕᡤ卐X ᖺ XX ᭶ XX ᪥1೺ಖᢸᙜ⪅

事業所の健保業務責任者、担当者が記名する（押印可）

ᗢົಀᡤᒓୖ㛗

職場に提出の場合、受取の確認のために記名する（押印可）

㈨᱁ྲྀᚓ᪥

⿕ಖ㝤⪅ド

保険証を見ながら正しく記入する
東芝〇〇〇（株） グྕ␒ྕᖺ᭶᪥（退職後の申請の場合も、在職時の番号を記入する）
X X 0 4 0 1   1 2 3 4 5 6 7 4〇〇部〇〇課

఍♫ྡ᫛࿴ᖹᡂ௧࿴ᡤᒓ㸦ࣇ ࣜ࢞ ࢼ 㸧トウシバタロウ⏕ᖺ᭶᪥ᖺẶྡ

東芝太郎‫ ٿ‬999 ٕ 9999ఫᡤ4᫛࿴ᖹᡂ௧࿴㈨᱁႙ኻ᪥ ㏥⫋᪥ࡢ⩣᪥㸧᭶ᖺ᪥᭶᪥ᖹᡂ௧࿴

X X 0 5 0 1

神奈川県川崎市〇〇区□□町XX番地
資格喪失者は必ず記入する㟁ヰ␒ྕ㸦᪥୰ࡢ㐃⤡ඛ㸧⤥௜㔠ཷྲྀ᪉ἲ㟁ヰ 044

㸦 XXX

㸧XXXX

✔ ࡇࡢ⏦ㄳ࡟ᇶ࡙ࡃ⤥௜㔠ࡢཷ㡿ࢆ஦ᴗ୺࡟‫ڧ‬‫ ڧ‬㏥⫋ࡢࡓࡵࠊಶேཱྀᗙ࡬᣺㎸ࢆᕼᮃࡋࡲࡍࠋ
ጤ௵ࡋࡲࡍࠋ
э࣮࣌ࢪ࡟ཱྀᗙࢆグධ
在職中の方は事業主経由で支払いのため、こちらにチェックするᖺ⏦ 右足骨折ㄳෆ  യ⑓ྡᐜ ࡘࡢグධḍ࡟」ᩘ
ࡢയ⑓ྡࢆグධࡋ࡞࠸࡛ࡃࡔࡉ࠸ࠋ



5

 Ⓨ⑓
ࡲࡓࡣ
㈇യࡢ
ᖺ᭶᪥

めまい症
業務上の原因は健康保険の給付の対象外

 ヱᙜࡢയ⑓ࡣ⑓Ẽ ⑌⑓ ࡛ࡍ࠿ࠊ

⑓Ẽ

2

ࢣ࢞ ㈇യ ࡛ࡍ࠿ࠋ

ᖹᡂ
௧࿴᭶

᪥

0 9 0 8

X X5 ᖹᡂ
不 詳௧࿴
ᖹᡂ௧࿴Ⓨ⑓ཪࡣ㈇യࡢཎᅉ㸸

自宅でめまいがして転倒し、階段から転落ࢣ࢞ ߥ ࠕയᐖ஦ᨾᒆࠖࡲࡓࡣࠕ➨୕⪅⾜Ⅽ࡟ࡼࡿയ⑓ᒆࠖࢆేࡏ࡚ࡈᥦฟࡃࡔࡉ࠸ࠋᖺ ⒪㣴ࡢࡓࡵఇࢇࡔᮇ㛫 ⏦ㄳᮇ㛫

5ᖹᡂ
௧࿴

X X

᭶

0 9

0 8

実際に会社を休んだ期間を記入する೺ಖグ㍕
ḍᖺ

᪥࠿ࡽ

5ᖹᡂ
௧࿴

X X

᪥ࡲ࡛

1 1 0 7᪥ᩘ᪥㛫

6 1ࠕ⿕ಖ㝤⪅グධ⏝ࠖࡣ࣮࣌ࢪ࡟⥆ࡁࡲࡍࠋࠒࠒࠒഛ⪃ḍᨭᡶඛ崛嵤崱ಶே஦ᴗᡤ᭶䚷䕕㻌㻿䚷䚷㻌䕕㻌㻷䚷㻌䚷䕕㻌㻯䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷䚷䠋䚷䚷䚷䜘䜚ฟ໅ 䚷㻿㻱㻽䚷䠖ᚅᮇᮇ㛫䚷䚷䚷䚷䚷䠋䚷䚷䚷䚷䚷䚷䡚䚷䚷䚷䚷䚷䠋䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷ᯛྜ⟬䠄䚷䚷䚷䠋䚷䚷䚷䚷䠅᥍㝖㢠᭶ศ㸦᥍㝖஦⏤㸧᭶ศ᭶ศ᭶ศ᭶ศ᭶ศ᭶ศḞ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋Ḟ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋Ḟ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋Ḟ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋Ḟ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋Ḟ໅᭷⤥㞀ᐖ⪁㱋᥍㝖᭶㢠㸭᪥ᩘ᥍㝖᪥㢠෇᪥෇᪥෇᪥෇᪥෇᪥෇㸧䚷䕕䚷㻹↓䛧䚷㻌䕕䚷㻹᭷䜚䚷䚷䕕㻌㻝ᖺᮍ‶㻌䚷㻌䕕䚷႙ኻᚋ䛾⥅⥆⤥௜䠄ἲᐃ䛾䜏䠅䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷ᖺ䚷䚷䚷䚷䚷䜹᭶䚷㻌㻌䚷㻌㻌᪥㻌෇᪥䕕㻌໅ົ≧ἣㄪᰝ㻌䚷䕕㻌་ᖌ↷఍䚷㻌䕕㻌ᮏே↷఍䚷䕕㻌㛗㏻㻌㻌䚷㻌㻌䕕㻌ἲ㻌䞉㻌ᘏ䚷‶஢㏻▱䚷䚷䕕䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷ᮾⰪ೺ᗣಖ㝤⤌ྜ
（本届に記載した個人情報については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。）

䠄K0ϰ0ϲ-K䠅

㻌䚷㏻▱䚷1/4೺ᗣಖ㝤⿕ಖ㝤⪅Ặྡ 東芝യ⑓ᡭᙜ㔠യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠ᘏ㛗യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠☜ ㄆ஦㡯࠶࡞ࡓࡢ௙஦ࡢෆᐜ ලయⓗ࡟㏥⫋ᚋࡢ⏦ㄳࡢሙྜࡣ㏥⫋๓ࡢ௙஦ࡢෆᐜ௒ᅇࡢയ⑓ྡ࡛ປ⅏ಖ㝤࠿ࡽ⤥௜ࢆཷࡅ࡚࠸ࡲࡍ࠿ࠋᨭ⤥⏦ㄳ᭩⿕ಖ㝤⪅ドグྕ࣭␒ྕ

太郎

2㸯㸮㸮

ࡣ

3

࠸

ࠕࡣ࠸ࠖࡲࡓࡣࠕㄳồ୰ࠖ࡜⟅࠼ࡓሙྜࠊᇶ♏ᖺ㔠␒ྕࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ
㺀ࡣ࠸㺁࡜⟅࠼ࡓሙྜࡣࠊᨭ⤥㛤ጞ᪥ࠊᖺ㔠㢠ࢆグධࡢ࠺࠼ࠊ☜ㄆ࡛ࡁࡿᖺ㔠ド᭩ ෗㸧ࠊᖺ㔠㢠᣺㎸ ᨵᐃ㸧
㏻▱᭩㸦෗㸧ࢆῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ࡣ ࠸ㄳồ୰࠸࠸࠼

11

慢性心不全

ᇶ♏ᖺ㔠␒ྕXXXX-XXXXXᨭ⤥㛤ጞᖺ᭶᪥ᖺ4᫛࿴ᖹᡂ௧࿴ࡣ ࠸ㄳồ୰࠸࠸࠼᭶XXXXX෇᪥ᖺ㔠㢠X X X X X Xྡ⛠

4⃣は、退職し、資格喪失後の継続給付として申請する場合に記入する

ᇶ♏ᖺ㔠␒ྕᖺ㔠ࢥ࣮ࢻᖺ᭶᫛࿴ᖹᡂ௧࿴ᨭ⤥㛤ጞᖺ᭶᪥-ղ㞀ᐖᡭᙜ㔠ᖺ㔠ࢥ࣮ࢻ

X X X XX X㞀ᐖཌ⏕ᖺ㔠

年金を受給している場合は、必ず記入する＊年金証書と直近の年金受給額のわかる通知書類等のコピーを毎回必ず添付するയ⑓ྡࡃࡔࡉ࠸ࠋ
⪁㱋ࡲࡓࡣ㏥⫋ࢆ஦⏤࡜ࡍࡿබⓗᖺ㔠ࢆཷ⤥ࡋ࡚࠸ࡲࡍ࠿ࠋ-ձປ⅏ಖ㝤ࡢㄆᐃࡲ࡛ࠊ᫬㛫ࡀ࠿࠿ࡿሙྜࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋയ⑓ᡭᙜ㔠ࡢཷ⤥ᚋࠊປ⅏ಖ㝤࠿ࡽ⤥௜ࢆཷࡅࡿࡇ࡜࡜࡞ࡗࡓሙྜࡣࠊയ⑓ᡭᙜ㔠➼ཬࡧᙜ೺ಖࡀ㈇ᢸࡋࡓ
་⒪㈝࡟ࡘ࠸࡚ࠊ㏉⣡ࡋ࡚࠸ࡓࡔࡃࡇ࡜࡟࡞ࡾࡲࡍࠋࡑࡢ㝿ࡣࡍࡳࡸ࠿࡟೺ಖ࡬ࡈ㐃⤡ࡃࡔࡉ࠸ࠋ࡞࠾೺ᗣಖ㝤ἲ➨᮲➨㡯➼ࡢつᐃ࡟ᇶ࡙ࡁປാᇶ‽┘╩⨫➼࡟ᑐࡋ࡚ປ⅏ཷ⤥≧ἣࡢ☜ㄆࢆ⾜࠺ሙྜࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ㸦ᮏேྠព࡞ࡃ㸧ປാᇶ‽┘╩⨫ ೺ᗣಖ㝤ࡢ㈨᱁ࢆ႙ኻࡋࡓ᪉ࡣࡈグධ㸧യ⑓ᡭᙜ㔠ࡢ⏦ㄳࡣ࡛ࡁࡲࡏࢇࠋ࠸࠸࠼࠸ࡲࡍ࠿ࠋཷ⤥ࡋ࡚࠸ࡿሙྜࠊ࡝ࡕࡽࢆཷ⤥ࡋ࡚࠸ࡲࡍ࠿ࠋ㺀ࡣ࠸㺁࡜⟅࠼ࡓሙྜࡣࠊᨭ⤥㛤ጞ᪥ࠊᖺ㔠㢠ࢆグධࡢ࠺࠼ࠊ☜ㄆ࡛ࡁࡿᖺ㔠ド᭩ ෗㸧ࠊᖺ㔠㢠᣺㎸ ᨵᐃ㸧
㏻▱᭩㸦෗㸧ࢆῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

1234567⏦ㄳ୰ 㺀㞀ᐖཌ⏕ᖺ㔠㺁ࡲࡓࡣ㺀㞀ᐖᡭᙜ㔠㺁ࢆཷ⤥ࡋ࡚ࠕࡣ࠸ࠖࡲࡓࡣࠕㄳồ୰ࠖ࡜⟅࠼ࡓሙྜࠊཷ⤥ࡢせᅉ࡜࡞ࡗࡓ㸦࡞ࡿ㸧യ⑓ྡ ཬࡧᇶ♏ᖺ㔠␒ྕࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

㸫ලయⓗ࡞ෆᐜࢆグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

- ձࠕປ⅏⏦ㄳ୰ࠖ࡜⟅࠼ࡓሙྜࠊ-ձ⿕ಖ㝤⪅グධ⏝஦ົ⣔ ᢏ⾡⣔ 〇㐀⣔ Ⴀᴗ ࡑࡢ௚㸦ᨭ⤥ඖ ㄳồඛ ࡢປാᇶ‽┘╩⨫ࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ㸰 㸱 㸲システムエンジニア㸦ཪࡣࠊ㐣ཤ࡟ཷࡅࡓࡇ࡜ࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿ࠋ㸧1ࡣ᪥෇ᖺ㔠㢠࠸യ⑓ᡭᙜ㔠ࡢ⏦ㄳࡣ࡛ࡁࡲࡏࢇࠋ㞠⏝ಖ㝤ࡢኻᴗ⤥௜ࢆཷ⤥ࡋ࡚࠸ࡲࡍ࠿ࠋㄳồ୰㺀ᮍᡭ⥆ࡁ㺁࡜⟅࠼ࡓሙྜࡣࠊᮍᡭ⥆ࡁࡢ⌮⏤ࢆᚲࡎࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋཷ⤥ᮇ㛫ᘏ㛗୰㞠⏝ಖ㝤ཷ⤥ᮇ㛫ᘏ㛗㏻▱᭩ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋᮍᡭ⥆ࡁ㞳⫋⚊㸯࣭㸰ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧ௜ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋᮍᡭ⥆ࡁࡢ⌮⏤㸸
㏥⫋协ணᐃ卐⪅᣺㎸ඛᣦᐃཱྀᗙ௓ㆤಖ㝤ࢧ࣮ࣅࢫࢆཷࡅࡓ࡜ࡁಖ㝤⪅␒ྕͤࡺ࠺ࡕࡻ㖟⾜୙ྍ⿕ಖ㝤⪅␒ྕ㖟⾜㔠⼥ᶵ㛵ྡ⛠㎰༠ࡑࡢ௚ ‫ق‬㸯ᬑ㏻㡸㔠✀ู㸰ᙜᗙ‫ٽ‬崓崧崓崲㔠ᗜಖ㝤⪅ྡ⛠ಙ⤌ᮏᗑ⁺༠‫ك‬ཱྀᗙ␒ྕᮏᡤཱྀᗙྡ⩏ࡢ༊ศཱྀᗙྡ⩏ᮾⰪ೺ᗣಖ㝤⤌ྜᨭᡤྑ࡙ࡵ࡛ࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋၒ峒੡峘৑峙嵆崡૬岻峐岾੶ো岹峊岿岮岞

資格喪失者（退職者）は、健保から直接銀行振込可となるため、振込先を記入するᨭᗑฟᙇᡤ‫଺ڭ‬৳૫঻‫ڮ‬఩ఔ

2/4೺ᗣಖ㝤⒪ᝈ⪅Ặྡ㣴ᢸᙜ⪅ࡀពぢ യ⑓ྡࢆグධࡍࡿ࡜ Ⓨ⑓ࡲࡓࡣࡇ ㈇യࡢ
ࢁ ᖺ᭶᪥യ⑓ᡭᙜ㔠യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠ᨭ⤥⏦ㄳ᭩ᘏ㛗യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠
このページは医師に証明してもらう⒪㣴㈝⏝ࡢูデ⒪᪥ཬࡧධ㝔ࡋ࡚࠸ࡓ᪥ࢆ‫࡛ۑ‬ᅖࢇ࡛ࡃࡔࡉ࠸ࠋ㸰 㸱 㸲⒪㣴ᢸᙜ⪅グධ⏝‫ ڧ‬೺ಖ‫ ڧ‬බ㈝‫㈝⮬ ڧ‬‫ࡢࡑ ڧ‬௚㌿ᖐ‫ ڧ‬἞⒵‫ ڧ‬୰Ṇ‫⧞ ڧ‬㉺‫ ڧ‬㌿་㹇㹁㹂ࢥ࣮ࢻ⒪㣴ࡢ⤥௜㛤ጞᖺ᭶᪥ึデ᪥⒪㣴ࡢ⤥௜㛤ጞᖺ᭶᪥ึデ᪥ᖺ᭶᪥ᖹᡂ௧࿴㹇㹁㹂ࢥ࣮ࢻ㹇㹁㹂ࢥ࣮ࢻ⒪㣴ࡢ⤥௜㛤ጞᖺ᭶᪥ึデ᪥

医師の判断による、労務不能であった期間の証明を受けるᖺ᭶ᖹᡂ௧࿴ᖹᡂ௧࿴᪥‫ڧ‬Ⓨ⑓ᖹᡂ௧࿴Ⓨ⑓ࡲࡓࡣ㈇യࡢཎᅉ

‫ڧ‬㈇യ
ᖺປົ୙⬟࡜ㄆࡵࡓᮇ㛫1᭶᪥ᖺᖹᡂ௧࿴࠿ࡽᖹᡂ௧࿴ࡲ࡛࠺ࡕධ㝔ᮇ㛫᭶᪥ᖹᡂ௧࿴࠿ࡽᖹᡂ௧࿴᪥㛫᪥㛫ධ㝔ࡲ࡛᭶            

デ⒪ᐇ᪥ᩘ

᭶

            

デ⒪ᐇ᪥ᩘ

᭶            

デ⒪ᐇ᪥ᩘ

᪥ධ㝔ᮇ㛫ྵࡴ㸧᪥ධ㝔ᮇ㛫ྵࡴ㸧᪥ධ㝔ᮇ㛫ྵࡴ㸧デ⒪ᐇ᪥ᩘࡀ᪥ࡢ᭶ࡀ࠶ࡿሙྜࠊ
ࡑࡢ⌮⏤ࢆᚲࡎ᫂グࡃࡔࡉ࠸ୖグࡢᮇ㛫୰࡟࠾ࡅࡿ㺀୺ࡓࡿ⑕≧ཬࡧ⤒㐣㺁㺀἞⒪ෆᐜ㺂᳨ᰝ⤖ᯝ㺂⒪㣴ᣦᑟ㺁➼ ヲࡋࡃ

理由によっては、医師に詳細を照会する場合がある⑕≧⤒㐣࠿ࡽࡳ࡚ᚑ᮶ࡢ⫋✀࡟ࡘ࠸࡚ປົ୙⬟࡜ㄆࡵࡽࢀࡓ་Ꮫⓗ࡞ᡤぢᡭ⾡ᖺ᭶᪥ᖺ᭶᪥᭶᪥ᖹᡂ
௧࿴

㏥㝔ᖺ᭶᪥ᖺᖹᡂ௧࿴
ேᕤ㏱ᯒࢆᐇ᪋ࡲࡓࡣேᕤ⮚ჾࢆ⿦╔ࡋࡓ᪥ᖺ᭶᪥ேᕤ⮚ჾ➼ࡢ✀㢮‫ ڧ‬ேᕤ⫠㛛 ‫ ڧ‬ேᕤ㛵⠇་⒪ᶵ㛵ࡢྡ⛠‫ ڧ‬ᚰ⮚࣮࣌ࢫ࣓࣮࣮࢝௧࿴ୖグࡢ࡜࠾ࡾ┦㐪࠶ࡾࡲࡏࢇࠋ
་⒪ᶵ㛵ࡢᡤᅾᆅ‫ ڧ‬ேᕤ㦵㢌‫ ڧ‬ேᕤ㏱ᯒ‫ࡢࡑ ڧ‬௚ᖺ᭶᪥

労務不能と認めた期間の最終日の翌日以降の日に証明を受けること※見込みでの証明は不可་ ᖌ ࡢ Ặ ྡ
㟁ヰ␒ྕ䠄

䠅

䛆⒪㣴ᢸᙜ⪅䛾᪉䜈䛇ߑ 」ᩘ䛾യ⑓ྡ䛜䛒䜛ሙྜ䠄䠍䠅䛛䜙୺䛯䜛⑓ྡ䜢㡰ḟ䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ߔ ⑕≧䛚䜘䜃⤒㐣䚸ປົ୙⬟䛸ㄆ䜑䜙䜜䛯་Ꮫⓗ䛺ᡤぢ䜢ヲ䛧䛟䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ߒ ⒪㣴䛾⤥௜㛤ጞᖺ᭶᪥䛿ᕥ䛾യ⑓ྡ䛻䛴䛔䛶䚸ึデ䛾᪥䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ߕ 䛤グධ䛔䛯䛰䛔䛯ෆᐜ䜢ゞṇ䛩䜛ሙྜ䛿䚸ゞṇ⟠ᡤ䜢஧㔜⥺䛷᢯ᾘ䛧䚸ṇ䛧䛔ෆᐜ䛸ド᫂⪅䛾Ặྡ䠄䝃䜲䞁䠅䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ߓ ἞⒪ᮇ㛫䛷䛺䛟䚸⒪㣴䛾䛯䜑ᑵປ䛷䛝䛺䛛䛳䛯䛸ㄆ䜑䜙䜜䜛ᮇ㛫䛸䚸䛭䛾᪥ᩘ䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䜎䛯䚸ド᫂᪥䛾๓᪥௨๓䛾ᮇ㛫䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹 ߖ യ⑓ྡ䛾䠥䠟䠠䝁䞊䝗䛾グධ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩䚹ᮾⰪ೺ᗣಖ㝤⤌ྜ

3/4

യ⑓ᡭᙜ㔠യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠ᘏ㛗യ⑓ᡭᙜ㔠௜ຍ㔠೺ᗣಖ㝤
申請者が記入する1ᨭ⤥⏦ㄳ᭩㸰 㸱 㸲஦ᴗ୺グධ⏝ປົ࡟᭹ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁ࡞࠿ࡗࡓᮇ㛫ࢆྵࡴ㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫ࡢ໅ົ≧ἣཬࡧ㈤㔠ᨭᡶ≧ἣ➼ࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ
⿕ಖ㝤⪅Ặྡ 東芝⿕ಖ㝤⪅ド㸯㸮㸮㸫グྕ࣭␒ྕᖺ᭶㸦ᚑᴗဨ␒ྕ㸸XXXXXX
ᖺ

᪥࠿ࡽ

᭶

㸧
᪥㛫

᪥ࡲ࡛

᪥
஦
ᖹᡂ
ᴗ ປົ࡟᭹ࡉ࡞࠿ࡗࡓᮇ㛫
5 ᖹᡂ
5X
X
110
7
6 1
X
X0
809
௧࿴
௧࿴
ᩘ
୺ࡀ ୖグࡢᮇ㛫࡟ᑐࡋ࡚ࠊ㈤㔠ࢆᨭ⤥ࡋࡲࡋࡓ࠿㸽‫࠸ࡣ ڧ‬‫࠼࠸࠸ ڧ‬ẖ᭶㸸⤥୚ࡢ⥾ษ᪥✔
末 ᪥ࠏษ
ド
労務に服さなかった期間を含む賃金計算期間のすべ᫂ ୖグࡢᮇ㛫ࢆྵࡴ㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫ࡢ㈤㔠ᨭ⤥≧ἣࢆࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋてが欠勤・無給の場合は「いいえ」にチェック
ࡍ厶㡯Ḟグ
┠໅
9᭶
1 ᪥
10 ᭶
1 ᪥
11 ᭶
1᪥ࡿ
᭶
᪥
ධ双᪥࡜
厱厚双
930
1031
1130
㹼
᭶
᪥ศ
㹼᭶᪥ศ
㹼
᭶᪥ศ
㡯 ┠ᨭ
㹼᭶
᪥ศ
ᇶ‽᭶㢠
叁
ࡇ
厷厛
可⤥
厹
厦
ࢁ
友㽢

→事
業
主が記入するͤᚑᴗဨ␒ྕグධ࡟ࡼࡿ⿕ಖ㝤⪅ド グྕ㺃␒ྕ┬␎୙ྍ

1234567

太郎

基礎給
ᨭ 職能給
⤥
ࡋ 職務給

厦

60,300112,200 ×72,300 ×
20,00017,0005,170

ࡓ 勤務地加算㈤㔠 住宅費補助ෆヂ 通勤手当ᨭ⤥㢠ᨭ⤥㢠

60,300112,200
72,30020,00017,0005,170000000ᨭ⤥㢠

60,300147,747
20,00017,0005,170

２項目以上の合計で欠勤控除を計算する場合は、支給額を１項目に記入し、その他は空欄とする
計算方法は必ず「賃金計算方法欄」に記入する

給与項目に残業手当は入れない

286,970ィᨭ⤥㢠

286,9700250,217ͤḞ໅᥍㝖ィ⟬᪉ἲ➼࡟ࡘ࠸࡚ࠊᚲࡎࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋࡑࡢ௚ࠊ㐃⤡஦㡯➼࠶ࢀࡤࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

㈤
㔠 ９月分
ィ
⟬ １１月分᪉ἲ0ᡤᐃᇶ‽᪥ᩘ

20.08 ᪥年間の所定基準日数がある場合は、記入する

９月８日㹼９月３０日まで有給休暇᫬⤥⪅ࡢሙྜ
ᡤᐃ᫬㛫㸸

（112,200+72,300）-（184,500÷20.08×４）＝147,747円

㹦᪥᫬⤥༢౯㸸㸾෇᪥⤥⪅ࡢሙྜ
᪥⤥༢౯㸸㸾ୖグࡢᮇ㛫ᚋࠊ໅ົࢆ㛤ጞࡋ࡚࠸ࡲࡍ࠿㸽‫࠼࠸࠸ ڧ‬✔
‫࠸ࡣ ڧ‬

ЍXX ᖺ 11 ᭶

8 ᪥ࡼࡾฟ໅㛤ጞ௧࿴ୖグࡢ࡜࠾ࡾ┦㐪࡞࠸ࡇ࡜ࢆド᫂ࡍࡿࠋ෇Xᖺ

XX ᭶XX ᪥

証明日時点で出勤の有無を確認し記入する஦ᴗᡤᡤᅾᆅ

東京都〇〇区□□町XX番地

஦ᴗᡤྡ⛠

東芝〇〇〇（株）

஦ᴗ୺Ặྡ

芝浦三郎

必ず確認してくださいド᫂ᢸᙜ⪅
Ặྡ

健合組子

ߑ ປົ䛻᭹䛥䛺䛛䛳䛯ᮇ㛫䜢ྵ䜐㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫䠄㈤㔠ィ⟬䛾⥾᪥䛾⩣᪥䛛䜙⥾᪥䛾ᮇ㛫䠅䛾໅ົ≧ἣ䛻䛴䛔䛶☜ㄆ䛷䛝䜛໅ົ⾲䚸䝍䜲䝮䜹䞊䝗➼䜢ᚲ䛪ῧ௜䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹䠄ປົ䛻᭹䛥䛺䛛䛳䛯ᮇ㛫䜢ྵ䜐㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫䛾䛩䜉䛶䛜Ḟ໅䞉↓⤥䛷䛒䛳䛯ሙྜ䚸ῧ௜┬␎ྍ䠅ߒ ᨭ⤥䛧䛯㈤㔠ෆヂḍ䛻䛴䛔䛶ປົ䛻᭹䛥䛺䛛䛳䛯ᮇ㛫䜢ྵ䜐㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫䛻䛚䛡䜛㈤㔠ᨭ⤥≧ἣ䛻䛴䛔䛶䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ᨭ⤥䛧䛯㈤㔠ෆヂ䛿䚸⥾᪥䛤䛸䛻䠍䛛᭶ศ䛪䛴䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ᐇ㝿䛻ᨭᡶ䛖䜉䛝⢭⟬ᚋ䛾㔠㢠䜢㡯┠ู䛻䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䠄ປົ䛻᭹䛥䛺䛛䛳䛯ᮇ㛫䜢ྵ䜐㈤㔠ィ⟬ᮇ㛫䛾䛩䜉䛶䛜Ḟ໅䞉↓⤥䛷䛒䛳䛯ሙྜ䚸グධ┬␎ྍ䠅

ߓ ㈤㔠ィ⟬᪉ἲḍ䛻䛴䛔䛶㈤㔠ᨭ⤥≧ἣ䛜䜟䛛䜛䜘䛖䚸㈤㔠ィ⟬᪉ἲ䜔Ḟ໅᥍㝖ィ⟬᪉ἲ➼䜢ᚲ䛪䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䠍䠋䠎䚸䠒䠌䠂➼䚸ᐃ⋡ᨭ⤥䛥䜜䛶䛔䜛ሙྜ䛿䚸ヲ⣽䜢᫂グ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ᫬⤥䞉᪥⤥⪅䛾ሙྜ䚸༢౯➼䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹ߔ ド᫂䛧䛯᪥䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ド᫂䛧䛯᪥௜䛜䚸ᨭ⤥䛧䛯㈤㔠ෆヂḍド᫂ෆᐜ䛾ᮇ㛫䜘䜚๓䛾ሙྜ䛿ㄆ䜑䜙䜜䛺䛔䛯䜑䚸ぢ㎸䛷ド᫂䛧䛺䛔䛷䛟䛰䛥䛔䚹ߕ 䛤グධ䛔䛯䛰䛔䛯ෆᐜ䜢ゞṇ䛩䜛ሙྜ䛿䚸ゞṇ⟠ᡤ䜢஧㔜⥺䛷᢯ᾘ䛧䚸ṇ䛧䛔ෆᐜ䛸ド᫂⪅䛾Ặྡ䠄䝃䜲䞁䠅䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ᮾⰪ೺ᗣಖ㝤⤌ྜ

4/4