２０４０年の医療・介護〜到達点としての地域包括ケア〜
全国社会福祉協議会
ふくし未来塾
一般社団法人未来研究所臥龍 代表理事/
兵庫県立大学大学院社会科学研究科 特任教授/
藤田医科大学大学院医学研究科 客員教授
香取 照幸

http://www.garyu.or.jp/index.html

「全世代型社会保障」とは2

「全世代型の社会保障への転換は、世代間の財源の取り合いをするのではなく、それぞれに必要な財源を確保することによって達成を図っていく必要があるものである。」「社会保障制度改革国民会議報告書」（2013年８月）

人生にあるのは「青年期」「高齢期」であって「世代」ではない。
→社会経済状況の変容によって、これまでは問題になってこなかった新たな政策課題が「青年期（現役期・子育て期）」に登場。
それに適時適切に対応する、ということに尽きる。
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全世代型社会保障構築会議報告書
2022.12.16

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地域包括ケアとは地域包括ケアシステム（社会保障制度改革プログラム法§４③）
地域の実情に応じて高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制？

【出典】 地域包括ケア研究会「 地域包括ケアシステムを構築するための制度論等に関する調査研究事業報告書」（H26年3月）

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地域包括ケアネットワーク：現時点での介護保険の到達点：地域包括ケアとは、介護保険の理念そのもの「地域で最後まで生きるー生活の継続性と個人の尊厳の保障」：施設・在宅、医療・介護の２元論を克服して、医療・介護サービスの提供者が現場レベルで「顔の見える」関係を構築して、患者利用者が「サービスの谷間」に落ちることがないようなサービスのネットワークを作っていくこと。
：今後、「重医療・要介護」の高齢者、独居・認知症の高齢者はさらに増大する→これまで以上に地域で医療と介護を一体的に提供できるネットワークが重要になる。
地域包括ケアとは、「ネットワーク」のことであり、包括的で継続的な切れ目のないケアサービスを地域で作り上げること。
→個々の制度を越えて、財源も専門性も規制も異なる様々なサービスや専門職の働きを横串で繋いでいく「メタ制度 Integrated care network」として機能するもの

高齢者介護研究会報告（2003年）（４）地域包括ケアシステムの確立○（中略）要介護高齢者の生活をできる限り継続して支えるためには、個々の高齢者の状況やその変化に応じて、介護サービスを中核に、医療サービスをはじめとする様々な支援が継続的かつ包括的に提供される仕組みが必要。
在宅サービスの調整のみならず、在宅サービス利用から施設入所にいたる過程でのサービスの連続性の確保、施設からの退所・退院者への在宅サービスの切れ目ない提供確保など、高齢者の状態の変化に対応して様々なサービスを継続的・包括的に提供していくことが必要であり、（中略）地域において、施設・在宅全体を通じたケアマネジメントを適切に行うことが必要。
介護以外の問題にも対処しながら、介護サービスを提供するには、介護保険のサービスを中核としつつ、保健・福祉・医療の専門職相互の連携、さらにはボランティアなどの住民活動も含めた連携によって、地域の様々な資源を統合した包括的なケアを提供することが必要。
地域包括ケアが有効に機能するためには、（中略）在宅介護支援センター等の機関が必要（中略）その役割を再検討し、機能を強化していく必要。
○ 重度の慢性疾患があって同時に要介護度も高いといった重医療・重介護の高齢者の場合であっても、医療を含めた多職種連携による地域包括ケアが提供され、３６５ 日・２４時間の安心が提供できているよ
うな地域であれば、かかりつけ医による訪問診療、訪問看護、訪問介護、ショートステイなどの医療保険・介護保険によるサービスを組み合わせることによって、ターミナルケアが必要な状態に至るまで在宅での生活を支えることが可能になる。

改めて確認すること

地域包括ケアの目指すもの＝「地域生活の継続」
一人ひとりの個人、あるいは家族は、さまざまな問題を抱え、しかも問題は一つではなく、多くの場合複数でかつそれが複雑に絡み合っている。
それをオーダーメイドで、できるだけその人に沿ったかたちで解決していく。
そして、できるだけ地域との関わりを失うことなく最期まで生きられるようにしていく。
→地域包括ケアとは、そのための包括的、継続的な支援のネットワークであり、包括・継続、伴走型支援、多職種協働、日常生活圏域（地域）完結、機能分化とネットワーク・選択と集中など、医療介護を巡る様々な課題は、全てここに集約されていると言って過言ではない。

その実現のためには……
１. 日常生活圏域に必要なサービス基盤が用意され、そこで完結できること

２. 個別制度・サービスを超えた包括的・継続的支援が行えること（⇒介護＋医療（＋保健・福祉・居住））
３. 多職種の協働･連携による「チームアプローチ」の仕組みができていること
４. 一人一人の要介護者の状態の変化に対応した長期に継続する伴走型の支援（フォローアップ）が行えること「地域包括ケアシステムは、介護保険制度の枠内では完結しない」（社会保障制度改革国民会議報告）
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１ 日常生活圏域で完結するケアサービスが用意されていること：医療－介護、施設－在宅を通じた切れ目のない支援：それを可能にする多様なサービス類型 を 日常生活圏域の中 に 整備
→地域密着型サービスが主体 包括的サービス拠点が主役→施設の地域展開・サテライト 小規模多機能型サービス 複合型サービス→24時間巡回介護 個室ユニットケア グループホーム 分散型特養：医療の保障 在宅支援医療サービス（訪問看護・在宅支援診療所） 地域支援型病院↓

介護保険（や医療保険）が目指してきた様々な新しいケアの形を地域で統合・結実させるのが地域包括ケアネットワーク• 地域での生活を継続するためには、「生活全体を支える地域の仕組み」として、介護や医療だけでなく、住まい、生活支援等が、社会保険制度に限定されず、様々な資源の組み合わせで一体的に提供される必要がある。
• これまで、介護保険制度では、そうした一体的なケアを実現するための中核的・基盤的サービスとして「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」や「小規模多機能型居宅介護」「看護小規模多機能型居宅介護」と言った「包括報酬型在宅サービス」を開発してきた。
• 2040 年に向けては、これら「包括報酬型在宅サービス」の機能と役割をさらに拡充するとともに、これらのサービスを活用しながら、どのように利用者が地域とのつながりを継続させていくかといった視点が重要になる。
「地域包括ケア研究会」（2018年報告）

２. 個別制度・サービスを超えた包括的・継続的支援ができていること（⇒介護＋医療（＋保健・福祉・居住））：生活を継続する「場」としての住まいの保障→居住系サービス（ケアハウス・有料老人ホーム・サービス付き高齢者住宅）→「施設」の解体、生活の場としての再構成
医療や介護のサービスを受けながら住み続けることのできる「居住施設」☆個室ユニット化、介護医療院創設☆住宅政策からのアプローチ 高齢者の居住の安定確保に関する法律（2014年） →高齢者専用賃貸住宅・高齢者優先賃貸住宅・サービス付
き高齢者住宅特定施設入所者生活介護の適用拡大：介護・医療以外の様々な「生活支援サービス」：配食・見守り・参加（アクテイヴィティ）：介護予防・フレイル対策→

地域福祉・まちづくりとの接点

３. 多職種の協働･連携による「チームアプローチ」

４. 長期に継続する伴走型の支援（フォローアップ）：長期継続・伴走型ケアマネジメント→個別制度を超える「制度横断マネジメント」：介護保険の枠を超えて高齢者の自立支援に必要なサービスをパッケージ化：本人の状態が変わっても継続して本人と関わり続ける（「伴走」する）マネジメント：他職種協働・チームアプローチの意味
マネジメントの肝は ＜予後の予測＞＜目標の共有＞<共通言語＞☆チームケアは一体何に似ているだろうか？
野球型・アメフト型 vs サッカー・ラグビー型
ケアカンファレンスは何のため？

：チームスポーツには二つのパターンがあります。一つは野球やアメリカンフットボール、 もう一つはサッカーやラグビーです。
：野球やアメフトは、同じチームスポーツでも分業型です。野球は投手・捕手・内野手など守備のポジションが決まっていますし、アメフトでも、QB、ランニングバック、キッカー、ガード、ワイドレシーバーなど明確に選手の役割が決まっています。それを監督なりコーチなりが指示を出して全体を動かす、という、一人が全てを仕切るというスタイルでマネジメントが行われています。
：これに対して、サッカーやラグビーはどうかというと、例えばサッカーの場合はフォワードがいて、ミッドフィルダーがいて、バックスがいて、それぞれに一応役割・エリアは決まっていますが、実際にはスペースができたら誰かが埋めるというやり方でプレーが行われます。バックスが前に出てくることもあれば、フォワードがディフェンスに回ることもある。一応、役割が決まっているけれど、それにとらわれずに選手一人一人が全体をみながらアイコンタクトと自分の判断でゴールを目指すのです。
：地域包括ケアにおけるマネジメント、医療・介護の多職種連携は、どちらに似ているでしょうか。

：目標は共有されていて、そのゴールへの行き方は何通りもある。それをプレーしながら全員で考え、行動する。
だからこそ、コミュニケーションーサッカーでいうアイコンタクトーが重要なのであり、それが成り立つ共通言語、そして目標の共有が不可欠なのです。
：共通言語、というのは何も「用語」「知識」だけではありません。
欧州のクラブチームに所属するサッカー選手の国籍は様々です。みんなが英語を話すわ
けでもドイツ語を話すわけでもありませんが、ピッチ上ではちゃんとコミュニケーションが成り立ってパスが回ります。
：自分に何ができて、ある状況下では何をしないといけないのか、相手は何ができて、ある状況下で相手は何をしてくれるか、どう行動するか、ということをお互いにきちんと理解している、ということがベースにあるからこそできることです。
：その意味では、専門職が自分の分野に閉じこもらず、専門職種同士が自分以外の専門職種のことをきちんと理解し、仲間の専門性・力を信頼する、という関係を作ることが、多職種協働が機能する大前提、ということではないでしょうか。

地域包括ケアは、制度や体制はなく、ケアのネットワークである① 地域の高齢者の状態像の変化ーニーズは何かを理解する：認知症の増大 要医療・重介護者の増大：独居高齢者・夫婦のみ高齢者の増大→地域生活の継続のために必要なケアの形（ケアモデル）は何かを考える：「日常生活圏域」という概念を確立し、「圏域で完結するケア体制」を考える：切れ目のない支援→地域密着・包括型サービスの先進性 小規模多機能：医療と介護の一体的提供：居住保障との一体化

在宅支援医療（往診）・地域支援病院（医療介護病棟）

ケア付き住宅・有料老人ホーム 住宅＋包括型外付ケア→サービスの絶対量とメニューの確保：優先して整備していくべきは ＧＨ・小規模多機能・在宅支援医療・居住系サービス

② 「制度の枠組み」に囚われないネットワークを作る

外縁の拡大・発展：出発点は医療と介護の一体化 → 様々な生活支援（医療介護以外の課題の解決）→ 居住・介護予防・生活支援・フレイル対策・参加の保障：個別制度を超えた「包括支援」「サービス統合」を現場レベルで実践する「制度」というパーツを一人ひとりのニーズに合わせて組み立てる→「メタ制度」のマネジメントの重要性

地域包括支援センターの役割③ 「地域再生」「コミュニティ再生」のツールとしての地域包括ケアネットワーク：地域包括ケアとは「地域の実情にあった」仕組みをその地域ごとで設計するもの→地域ごとに住民が望む地域の姿を描き、そのための仕組みづくりやサービスづくりに参加し協働して地域づくりを進めること」(地域デザイン)が必要。

：人口減少下での地方再生（都市再生）のメニューの中でも、医療福祉との連携は大きな柱

地域包括ケアをめぐる論点ー概念の多義性ー
本来の意味：高齢者の地域生活継続を可能にする医療・介護（＋予防・生活支援・居住）の一体的ネットワーク
・できるだけ「自立」して住み続ける・一人でも暮らし続ける・多職種連携の実現：制度を超えた生活支援→ 介護予防・健康維持→ 住宅政策（居住系サービス）→ 情報共有ツール、マネジメント支援
ツールの開発、データシステム→ （いわゆる）制度外サービス
地域福祉・ボランテイア：まちづくり：共生社会の実現→

年齢の枠を超えた「地域包括ケア」

「地域包括ケア」は一種の「キラーワード」（厚労省担当官も「あらゆる政策分野の柱に「地域包括ケアシステムの推進」を置く」と講演）
しかし（それはそれで間違ってはいないが）、地域包括ケアはネットワーク。その前提となる「道具立て」がなければネットワークは構築できない。

ネットワークの前提はサービス基盤整備・機能集積とマネジメント。
まずは高齢者について、ベースを作ること。ベースができていないネットワークは機能しないし、機能しないネットワークの外縁を広げていってもますます機能しなくなるだけ。
高齢者についてのベース、即ち医療介護の一体的提供の基盤を地域にきちんと作ること。発展系を考えるのはその次。

地域包括ケアの深化
2019年版地域包括ケアシステムの概念
日常生活圏域を単位として、活動と参加について何らかの支援を必要としている人々、例えば児童や幼児、虚弱ないし要介護の高齢者や認知症の人、障がい者、その家族、その他の理由で疎外されている人などが、望むなら住み慣れた圏域のすみかにおいて、必要ならさまざまな支援（一時的な入院や入所を含む）を得つつ、できる限り自立し、安心して最期の時まで暮らし続けられる多世代共生の仕組み
2019 地域包括ケア研究会報告より（田中滋埼玉県立大学理事長）1026

地域共生社会との関係
地域共生社会

地域包括ケアシステム

今後日本社会全体が実現していこうとする「目標」

地域共生社会を実現するための「手段」

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地域包括ケアシステムの必要性は不変
地域包括ケアシステム
全世代・全対象型地域包括ケア

まちづくり
都市部

地 方

地域コミュニティの再生

地方創生
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医療・介護サービス改革とまちづくりの統合• 医療・介護サービス改革の方向性については、社会保障・税一体改革を経て、概ねコンセンサスが存在。2009年（自公→民主の政権交代直前）に取りまとめられた「安心社会実現会議」においても、2008年の社会保障国民会議の議論を継承しつつ、優先課題として以下の方向性を提示。

【安心社会実現会議報告別紙（優先課題）】○地域を起点とした公的安心サービス提供基盤の整備①地域医療の再生、特に二次医療圏における救急体制の整備と当該救急部門のファイナンスの確立②コミュニティにおける医療介護連携の推進とそれに連動した独居高齢者に対する住宅保障※①は、病院のコンソーシアム（共同運営体制）を組織しつつ医療機関の機能分担と集約を進めることを提言。
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地域包括ケアシステムの構築と高齢者住まいの整備○ 地域包括ケアシステムの中で「高齢期になっても住み続けることのできる高齢者住まいの整備」は柱の一つ。
○ 新たに創設された「サービス付き高齢者住宅」（高齢者すまい法改正。２３年１０月施行）に、 ２４時間対応の「定期巡回・随時対応サービス」（介護保険法改正。24年４月施行）などの介護サービスを組み合わせて普及を図る。
・グループホーム（17→37人分）
・小規模多機能＜地域包括ケアシステム＞（0.22か所→２か所）（人口１万人の場合） ・デイサービス など

介護

医療

通院
在宅医療
・訪問看護
・在宅医療等（１日当たり17→29人分）
・訪問看護（１日当たり31→51人分）

・介護人材(219→364～383人)

通所住まい

訪問介護・看護・24時間対応の定期巡回・随時対応サービス（15人分）

自宅・ケア付き高齢者住宅※地域包括ケアは、人口１万人程度の中学校区を単位として想定

老人クラブ・自治会・介護予防・生活支援等

生活支援・介護予防※数字は、現状は2012年度、目標は2025年度のもの

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地域再生・まちづくりの視点から医療・福祉を見ると、、（国土交通省資料「コンパクトシティ」より抜粋）

むすびに○ それぞれの地域で、自らの住む（担当する）圏域を、安心な住みやすい地域にするために、まず、どのような取り組みを行うべきか、バックキャスティングで考えて、その過程を皆で共有する。
○ ２０４０年に向け、福祉・介護サービス事業所・施設は可能な限り生活圏域にサービス拠点を配置し、圏域の多様な資源と共同して伴走型の支援を実現することで、誰もが住みやすい安心な地域を創る。
〇 ２０４０年の少子高齢社会を支える個別支援・地域支援いずれにおいても、社会福祉法人の役割はますます重要となる。
誰もが存在の価値を高め、尊厳ある暮らしを実現できる共生社会に向けて、法人連携など福祉経営の機能強化が強く求められ、期待されている。
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