中津川市被災者生活・住宅再建支援金支給申請書（第１号様式）
記載要領
この記載要領をよく読んでいただき、中津川市被災者生活・住宅再建支援金支給申請書（以下、「申請書」といいます。） を記入して下さい。

○はじめに

１ 中津川市被災者生活・住宅再建支援金の支給について被災者生活・住宅再建支援金（以下｢支援金｣といいます｡）は被災者の方の生活の再建を支援するために支給されます。支給額や申請期間は定められており、被災者の方の申請に基づき支給されます。
２ 支援金の種類について支援金には、住宅の被災程度に応じて支給される「基礎支援金」と住宅の再建方法に応じて支給される「加算支援金」があり、それぞれ支給額が定められています。また、世帯員の数によっても支給額が異なります。
３ 添付書類について申請には以下の書類が必要になりますので準備をして下さい。
（１）住民票等世帯が居住する住宅の所在、世帯の構成が確認できる市が発行する証明書類（２）住宅が全壊、大規模半壊、中規模半壊、半壊又は床上浸水の被害を受けたことが確認できる市が発行する罹災証明書※住宅を解体した場合には、住宅が半壊し、またはその居住する住宅の敷地に被害が生じ、当該住宅の倒壊による危険を防止するため必要があること、当該住宅に居住するために必要な補修費等が著しく高額となることその他これらに準ずるやむを得ない事由により、当該住宅を解体したことが確認できる書類［例：市発行の解体証明書、登記簿謄本(滅失登記済)］※敷地被害による解体の場合は、宅地の応急危険度判定結果、敷地の修復工事の契約書など住宅の敷地に被害を受けたことが確認できる証明書※長期避難世帯が申請するときは、当該世帯に該当する旨の市による証明書類（３）支援金の振込先口座を確認できる預金通帳の写し（金融機関「本支店名」、預金種目、口座番号、世帯主本人の名義「カタカナ名」の記載があるもの）（４）加算支援金を申請される場合は、今後お住まいをどのようにされるのか（住宅の建設・購入、補修又は賃借）に応じ、そのことを確認できる契約書等（経費の内訳が確認できる書類を含む）の写し

○ 申請書の記入にあたって（以下のⅠ～Ⅴはそれぞれ申請書のⅠ～Ⅴに対応しています）
４ 申請書の書き方 （支給申請書の右上から記入していきます。）
・ 申請する日付を記入して下さい。
・ 申請者住所、氏名を記入して下さい。
・ 世帯主以外の方が申請する場合はその理由を記入して下さい（支援金の支給申請は原則として世帯主の方が行って下さい。）。
・ 「支給番号」は、既に支援金の支給を受けている場合のみ、市からの通知文に記載されている支給番号を記入して下さい。
Ⅰ 被災時の世帯の状況について・世帯に属する者の総数（全員の人数）により、単数又は複数を○で囲んでください。
・氏名等欄には、世帯主の氏名及びよみがなを記入して下さい。
・被災した住宅の住所を記入して下さい。
Ⅱ 被災世帯の現在の住所等・現在お住まいの住所、電話番号を記入して下さい。
Ⅲ 世帯主の支援金の振込先口座・希望する支援金の振込先口座（銀行等）を記入して下さい。振込先は、世帯主本人名義の口座に限ります。
Ⅳ 住宅の被害状況について・被災日（災害が発生した日）を記入して下さい。
・市の発行する「罹災証明書」をもとに、該当する被害状況を○で囲んで下さい。
・「半壊解体」とは「大規模半壊」又は「半壊」だが、やむを得ない理由があって解体し、又は解体されるに至った場合です。
この場合、その理由（倒壊による危険を防止するため、居住するために必要となる補修費が著しく高額となる等）を記載して下さい。
・「敷地被害解体」とは、住宅は微小な被害にとどまったが、その敷地に被害が発生し、その住宅に居住することができず、解体せざるを得ない場合です。この場合、その理由（地震により地盤の液状化や地すべりが発生した等）を記載してください。
・「長期避難」とは、自然災害による避難指示等が出され、長期にわたり住宅に居住できない場合で、県が対象地域を設定します。該当する場合のみ○で囲んで下さい（長期避難の設定を行った地域は市からお知らせしています。詳しくはお問い合わせ下さい）。
Ⅴ 支援金の申請額について１ 申請する基礎支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。
２ 申請する加算支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。

５ 支援金の支給額について支援金の世帯別支給額（上限額）は、下表のとおり、被災状況及び世帯員の数などにより異なります。
（全壊世帯、解体世帯、長期避難世帯の場合）
世帯員の数

基礎支援金

支援金支給額
（総計）

加算支援金

複数

住宅を建設・購入する場合
100 万円 住宅を補修する場合
住宅を賃借する場合

200 万円
100 万円
50 万円

300 万円
200 万円
150 万円

単数

住宅を建設・購入する場合
75 万円 住宅を補修する場合
住宅を賃借する場合

150 万円
75 万円
37.5 万円

225 万円
150 万円
112.5 万円

（大規模半壊世帯の場合）
世帯員の数

基礎支援金

支援金支給額
（総計）

加算支援金

複数

住宅を建設・購入する場合50 万円 住宅を補修する場合
住宅を賃借する場合

200 万円
100 万円
50 万円

250 万円
150 万円
100 万円

単数

住宅を建設・購入する場合
37.5 万円 住宅を補修する場合
住宅を賃借する場合

150 万円
75 万円
37.5 万円

187.5 万円
112.5 万円
75 万円

（中規模半壊世帯の場合）
世帯員の数

基礎支援金

加算支援金

複数

－

住宅を建設・購入する場合
住宅を補修する場合住宅を賃借する場合

単数－

住宅を建設・購入する場合
住宅を補修する場合住宅を賃借する場合支援金支給額
100 万円
50 万円
50 万円

100 万円
50 万円
50 万円

75 万円
37.5 万円
37.5 万円

75 万円
37.5 万円
37.5 万円（中規模半壊世帯かつ被災者生活再建支援法が適用された場合）
世帯員の数

基礎支援金

加算支援金

支援金支給額

複数－住宅を賃借する場合

25 万円

25 万円

単数

－

住宅を賃借する場合

18.75 万円

18.75 万円

（半壊世帯の場合）
世帯員の数

基礎支援金

加算支援金

支援金支給額

複数50 万円－50 万円

単数37.5 万円－37.5 万円

（床上浸水世帯の場合）
世帯員の数

基礎支援金

加算支援金

支援金支給額

複数30 万円－30 万円単数22.5 万円－22.5 万円

（注意）・支援金支給申請の限度額は、支給額の表の額となりますが、既に支援金の支給を受けている場合（前年度以前に支給を受けている場合を含む。）には、以下のとおりです。
基礎支援金…既に支給を受けている支援金の額を控除した額
加算支援金…「住宅を補修する場合」の支援金の支給を受けている場合は０、それ以外の場合は、既に支給を受けている支援金の額を控除した額○ 以上で記入は終了ですが、以下の事項にもご注意下さい。

○ご注意

６ 支援金の申請期間について支援金の申請期間は災害の発生日を基準として、支援金の種類毎に下記のとおり定められており、申請期間中に申請する必要があります。
支援金の種類
基礎支援金

申請期間
１３カ月

加算支援金

３７カ月

７ 加算支援金に係る状況報告について住宅の再建方法に応じて支給する加算支援金については、申請内容どおりに住宅の再建を完了したことが分かる書類（住宅の再建に要した経費の支出が確認できるもの）を、中津川市被災者生活・住宅再建支援金再建状況報告書（様式第４号）により再建後速やかに市長に提出する必要があります。
【住宅の再建に要した経費の支出が確認できる書類の例】
・領収書の写し
・工事写真
・申請者本人が補修する場合は、領収書の写しにあわせてレシート等の経費の内訳が分かる
書類の写し

８ 支援金の返還について
市長は、偽りその他不正な手段によって支援金の支給を受けたとき、予定された住宅の再建を実施しないとき等は、支援金の支給決定の全部又は一部を取り消すことがあります。
また、支給決定を取り消したときに、取消に係る支援金をすでに支給している場合は、市町村長は期限を定めて当該支援金の返還を請求します。
この場合に、補助金の受給の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金について加算金を納付していただくとともに、納期日までに納付されない場合は、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、未納付額について延滞金を納付していただきます。
なお、延滞金及び加算金にあっては、やむを得ない事情があると認めるときは、被災者の申請により、その全部又は一部を免除することができます。