沼津市犯罪被害者等支援条例施行規則

（趣旨）
第１条

この規則は、沼津市犯罪被害者等支援条例（令和４年条例第８号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この規則において使用する用語の意義は、条例において使用する用語の例によるほか、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
⑴

犯罪行為

犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法

律（昭和55年法律第36号）第２条第１項に規定する犯罪行為をいう。
⑵

犯罪被害

犯罪行為による死亡又は重傷病（負傷又は疾病（精神的疾病を含む。）であって、医師の診断により全治１か月以上の加療を要するものに限る。以下同じ。）をいう。
⑶

犯罪被害者

犯罪行為により犯罪被害を受けた者であって、当該犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において市民であるものをいう。
（総合的な窓口）
第３条

条例第６条第２項に規定する窓口（次項において「窓口」という。）において犯罪被害者等からの相談を受ける職員は、犯罪被害者等の支援に関する研修等により能力向上に努めなければならない。
２

職員は、窓口で受けた相談については、犯罪被害者等相談受付票（第１号様式）に記載するものとする。
（見舞金の支給対象者）

第４条

条例第７条に規定する見舞金（以下「見舞金」という。）の支給を受けることができる者は、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、当該各号に定めるものとする。
⑴

遺族見舞金

⑵

重傷病見舞金死亡した犯罪被害者の遺族
重傷病を負った犯罪被害者（当該犯罪行為が行われた時から第６条第２項の規定による申請を行う時までの間において市民であるものに限る。）
２

前項第１号に規定する遺族見舞金の支給を受けることができる遺族は、犯罪被害者の死亡の時において、その者と生計を一にしていた者であって、死亡した犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。第７条第１項第１号において同じ。）、子（縁組の届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった者を含む。第７条第１項第１号において同じ。）、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹とする。
３

遺族見舞金の支給を受けることができる遺族が２人以上あるときは、その者の中から選定された代表者に対して当該見舞金を支給するものとする。
（見舞金の額）

第５条

見舞金の額は、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
⑴

遺族見舞金

⑵

重傷病見舞金

２30万円
10万円

前項の規定にかかわらず、重傷病見舞金の支給を受けた者が、当該見舞金の支給に係る犯罪行為に起因して死亡した場合は、同項第１号に規定する遺族見舞金の額から同項第２号に規定する重傷病見舞金の額を控除して得た額を遺族見舞金の額とする。
（見舞金の申請）

第６条

遺族見舞金の支給を受けようとする者（以下「遺族見舞金申請者」という。）

は、別に定める日までに、遺族見舞金支給申請書兼請求書（第２号様式）に、次に掲げる書類を添えて市長に申請しなければならない。
⑴

死亡した犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し⑵

遺族見舞金申請者と死亡した犯罪被害者との続柄を証明することができる戸籍の謄本又は抄本⑶

遺族見舞金支給代表者選定に関する届出書（第３号様式。第４条第３項の規定により選定された代表者が申請する場合に限る｡ ）⑷２

前３号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
重傷病見舞金の支給を受けようとする者は、別に定める日までに、重傷病見舞金支給申請書兼請求書（第４号様式）に、次に掲げる書類を添えて市長に申請しなければならない。
⑴

犯罪行為による重傷病の状態及び療養に要する期間が確認できる医師の診断書の写し⑵

前号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

３

前２項の規定による申請は、犯罪行為による死亡若しくは重傷病が発生した日又は発生を知った日の翌日から起算して１年以内にしなければならない。ただし、当該重傷病の状態により申請が困難であるときその他の当該期間内に申請をしないことについて市長がやむを得ない理由があると認めたときは、この限りでない。
（見舞金の支給の制限）

第７条

市長は、犯罪被害者又は遺族見舞金申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、見舞金の支給をしない。
⑴

加害者との間に同居の関係又は親族関係（加害者が犯罪被害者の配偶者、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹である関係をいう。）が認められるとき。

⑵

当該犯罪行為を教唆し、又はほう助する行為があったとき。

⑶

暴行、脅迫等当該犯罪行為を誘発する行為があったとき。

⑷

沼津市暴力団排除条例（平成24年条例第22号）第２条第２号に規定する暴力団員等（この号において「暴力団員等」という。）又は同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者であるとき。

⑸

自動車損害賠償保障法（昭和30年法律第97号）第16条第１項（同法第23条の３第１項において準用する場合を含む。）の適用を受けたとき。

⑹

前各号に掲げる場合のほか、市長が見舞金の支給を行うことが適当でないと認めるとき。

２

前項第１号の規定にかかわらず、犯罪被害者又は遺族見舞金申請者と加害者との関係その他の事情から判断して、見舞金を支給することが適当であると市長が認めるときは、見舞金を支給する。
（見舞金の支給の決定等）

第８条

市長は、第６条第１項又は第２項の規定による申請があったときは、その内容を審査し、見舞金の支給の可否を決定し、犯罪被害者等見舞金支給（不支給）決定通知書（第５号様式）により当該申請を行った者に通知するものとする。
２

市長は、前項の規定による支給の決定をしたときは、見舞金を支給するものとする。
（支給決定の取消し等）

第９条

市長は、第６条第１項又は第２項の規定による申請を行った者が偽りその他不正の手段により見舞金の支給の決定を受けたときは、当該決定を取り消し、及び既に支給した見舞金の額に相当する金額を返還させることができる。
（報告の徴収等）

第10条

市長は、見舞金の支給を適正に行うため必要があると認めるときは、関係機関等に対し、報告を求めることができる。
２

市長は、見舞金の支給を適正に行うため必要があると認めるときは、第８条の規定により見舞金の支給の決定を受けた者に対し、報告を求め、又は必要な調査を行うことができる。
（日常生活の支援）

第11条

条例第８条に規定する日常生活の支援とは、次の各号に掲げる支援とする。

⑴

捜査機関、医療機関、犯罪被害者等支援機関等への付添いの支援⑵

捜査機関、犯罪被害者等支援機関等における手続の補助支援⑶

前２号に掲げるもののほか、犯罪被害者等が平穏な生活を営むことができるた
め市長が必要と認める支援

（委任）
第12条

この規則に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
付則

この規則は、令和４年４月１日から施行する。

第１号様式（第３条関係）

犯罪被害者等相談受付票
受

付

年

月日

年
氏名

相談者

月の内

容受付者
性別

住所

男・女

電話番号
□親族・遺族（続柄被害発生日時
害）

生年月日

□被害者本人被日（年）□その他（月日）時

被害発生場所
被害の種類
通院

□あり

通院状況
被心害
身にのよ状る態

被 害 者 等 の要望する支援

□通院中

□なし
□終止

後遺障害

□あり

□なし

具体的状況

□総合的相談 □医療 □精神的ケア □就労□住居・日常生活 □経済的支援 □育児 □福祉□捜査 □司法手続き（刑事・民事）□その他（□介護）□済 □不要（理由：支援制度の説明）

支援機関：
支 援 を受 け た こ と が□ある □ない

支援内容：

関係機関への情報提
供の同意

□

可

□

不可

受付者所

□条件付可（見□必要
関 係 機 関 等 への引継ぎ□不要）

第２号様式（第６条関係）（表面）
遺族見舞金支給申請書兼請求書

年月日（宛先） 沼津市長
申請者

住所
氏名
電話（）‐）‐

被害者との続柄
申請代理人

住所
氏名
電話（沼津市犯罪被害者等支援条例施行規則第６条第１項の規定により、次のとおり遺族見舞金を申請します。

犯罪被害発生日年

取扱警察署及び受理番号等
フリガナ

月日（年月日

年月日

年月日

氏名
生年月日
被害時の住所
被害者

死亡年月日

沼津市

被害の発生状況

振込
先

死亡前に重傷病見舞金の支給の有無

有 ・ 無

金融機関

支店名

口座種類

口座番号

フリガナ
口座名義人
※振込先は、申請者名義に限ります。

）

時頃

警察署
第号

（裏面）
添付書類
□ 死亡した犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し□ 遺族見舞金申請者と死亡した犯罪被害者との続柄を証明することができる戸籍の謄本又は抄本□ 遺族見舞金支給代表者選定に関する届出書（第３号様式。支給を受けることができる遺族が２人以上あるときで、選定された代表者が申請するときに限る。）□ その他市長が必要と認める書類

状況調査に係る確約及び同意欄
・私は、沼津市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員等又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを確約します。
・私は、支給要件該当の有無を確認するために必要な情報について、沼津市が住民基本台帳に関する資料の調査を行うことについて同意します。
・私は、遺族見舞金の支給の決定に際し、市が警察署等において上記犯罪行為に関する事項について照会等をすることに同意します。
・私は、本申請書の内容に虚偽がないことを認め、遺族見舞金の支給ののちに虚偽その他不正な手段による支給であったと市長が認めた場合には、遺族見舞金を沼津市に返還することに同意します。
申請者氏名※自署又は記名押印※本申請書は、沼津市が支給決定した後は、支給決定日を請求日とし、請求書として取り扱います。

第３号様式（第６条関係）遺族見舞金支給代表者選定に関する届出書年月日（宛先）沼津市長

代表者氏名

遺族見舞金の支給について、沼津市犯罪被害者等支援条例施行規則第４条第３項の規定により、次のとおり代表者を選定したので届け出ます。
住所

フ リ ガ ナ
代

表者

氏

名

続柄

電 話 番 号

死亡した者

住所

氏

名

死亡年月日

年月日

住所

同意欄
上記の者を代表者とすることに同意します。
受給対象者氏名
印
印
印
印
印
（注）１
２

「続柄」の欄には、死亡した者との続柄を記入してください。
この届出書は、民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。

第４号様式（第６条関係）
重傷病見舞金支給申請書兼請求書

年月日（宛先） 沼津市長
申

請

者

住所
氏名
電話（）

‐）

‐

被害者との続柄
申請代理人

住所
氏名
電話（

沼津市犯罪被害者等支援条例施行規則第６条第２項の規定により、次のとおり重傷病見舞金を申請します。

犯罪被害発生日

年取扱警察署及び受理番号等
フリガナ

月日（年月日

年月日氏名生年月日
被害時の住所
被害者

沼津市

重傷病の状態被害の発生状況

振込
先

金融機関

支店名

口座種類

口座番号

フリガナ
口座名義人
※振込先は、申請者名義に限ります。

）

時頃

警察署
第号

（裏面）
添付書類
□ 犯罪行為による重傷病の状態及び療養に要する期間が確認できる医師の診断書の写し□ その他市長が必要と認める書類

状況調査に係る確約及び同意欄
・私は、沼津市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員等又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを確約します。
・私は、支給要件該当の有無を確認するために必要な情報について、沼津市が住民基本台帳に関する資料の調査を行うことについて同意します。
・私は、重傷病見舞金の支給の決定に際し、市が警察署等において上記犯罪行為に関する事項について照会等をすることに同意します。
・私は、本申請書の内容に虚偽がないことを認め、重傷病見舞金の支給ののちに虚偽その他不正な手段による支給であったと市長が認めた場合には、重傷病見舞金を沼津市に返還することに同意します。
申請者氏名※自署又は記名押印※本申請書は、沼津市が支給決定した後は、支給決定日を請求日とし、請求書として取り扱います。

第５号様式（第５条関係）
第号

年

犯罪被害者等見舞金

支給
不支給

月日

決定通知書

様

沼津市長

年月印

日付けで申請のあった見舞金について、次のとおり決定したので、通知します。
見 舞 金 の 種 類

決 定 の 内 容

見 舞 金 の 額

不支給の場合の理由

支給 ・ 不支給円