基 発 第 0301002号
平成 19年 3月 1日
都道府県労働局長 ､殿厚生労働省労働基準局長(公印 省略)

未払賃金の立替払事業の運営について

未払賃金 の立替払事業の運営については､賃金の支払の確保等 に関す る法律 (昭和 5 1年法律第 34号)､同法施行令 (昭和 5 1年政令第 169号)､同法施行規則 (昭和 51年労働省令第 26号)及び賃金の支払の確保等 に関す る法律施行規則 の規定に基づ き厚生労働大臣が指定す る金融機関を定める告示 (昭和 51年労働省告示第 79号)のはか､下記の未払賃金 の立替払事業様式によ り､関係 労働者 か らの申請等があった際には適正な処理に努 め られたい｡
記様式第 1号

認定 申請書様式第 2号

認定通知書

様式第 3号
様式第 4号

不認定通知書
確認 申請書様式第 5号 確認通知書
様式第 6号 不確認通知書様式第 7号

証明書

様式第 8号

未払賃金の立替払請求書

様式第 9号

未払賃金の立替払に係 る認定の取消 しについて0号 未払賃金の立替払に係 る確認 の取消 しについて
様式第 1
様式第 11号 未払賃金の立替払に係 る確認 の変更について

2号
様式第 1

未払賃金の立替払における不正受給に係 る返還命令書

3号 未払賃金の立替払における不正受給に係 る連帯返還命令書
様式第 14号 未払賃金の立替払における不正受給に係 る納付命令書
様式第 15号 未払賃金の立替払にお ける不正受給に係 る連帯納付命令書
様式第 1

(記入上 の注意等 )1.⑤ ‑43)､⑬ は､どうして も分か らない場合は､不明 と記入 して くださいO

2.※印 は記入 しないで ください｡
3. この 申請書 は､申請者が働 いていた事業場の所在地 を管轄す る労働基準監督署に提出 しますが､申請書のあて先 は､本社 (辛業主)の住所地を管轄する労働基準監督署長です｡

4.同一企業 を退職 した労働者が 2人以上いる場合は､ 1人がこの 申請書 を擾出 し認定 を受ければ足 り､その他の者 は認定の申請を行 う必要はあ りませ ん0

5.この申請書 は､申請者の退職の 日の翌 日か ら起算 して 6か月以内に操 出 しないと受理 されませ ん｡
6.①の (名称又は氏 名)には､事業主が法人の場合は法人の名称､事業主が個人の場合は個人の氏名 を記入 して ください｡
7.(
参の代表者 とは､事業主が株式会社又 は有限会社の場 合は代表取締役､合名会社又は合資会社の場合は代表社員 をいいます｡
また､事業主が個人の場 合は② には記入 しな くで清祥です｡

8.(
参の事業場 とは､あなたが働 いていた本社､支店､工場 ､営業所等をいいます0

9.(
むの ｢
常時使用 していた労働音数｣ とは､会社全体が常態 として使用 していた常用労働者の数 をいいます.ここで､常用労働者 とは ､ 2か月を超えて使用 され､又は使用 されることが予定 されている労働者であ り､かつ､週当た りの所定労働時間が､当該企業 の通常 の労働者 とおおむね同等である者 をいいます｡

10.⑤ ‑⑳ については､該当す る事項 について記入するか又は該当する事項を○で囲んで ください｡該当する事項が なければ記入しな くて も結構です｡

ll.⑬は 1か 2か該当す る番号 を○で囲み ､ 2に該当す る場合は､⑦か ら㊤ までの うち該当す る事項 を○で囲み､申立てが行われた裁判所名､申立てが行われた年 月日を記入 して ください｡なお ､ この申立てには､申請者以外の者が行 った申立て も含 まれ ます｡

12.氏名の欄 は､記名押印することに代えて､自筆 による署名をすることがで きます｡

〔記入上 の注意等〕
1.※は記入 しないで くだ さいL,

2 申請書の あて先 は､審柴場 (あなたが働いていた本社 ､支店､工場､営巣所等 をいいます,)の所在地を管轄す る労働基堆監督署長です(.

3 本社 (事菜主)の欄 には､事業主が法人の場合は法人の名称 ､事業主が個人の場合 は個人の氏名を記入 して くだ さい｡

4.事業場が本社 (事業主) と同一の ときは,事業場欄 には ｢同上｣ と記入 して くだ さい0
5.A又は Bの該 当す る方を0で囲んで くだ さい｡Aに該当す る場合は ( )の中に認定 を行 った労働基準監督署の名称 を記 入して くだ さい｡ Bに該 当す る場合 は ( )の中に倒産 につ いての裁判上の手続の開始決定等のあった地方裁判所の名称 を記 入 し､
①か ら㊤ までの うち該当する事項 を(⊃で囲み､① か ら⑧ までの うち裁判所又 は管財人等の証明 を受 けられなかった事項の番号 を(つで囲んで くだ さい｡
6.③ には､労働基準監督署長への認定申請､破産手続 開始の申立て､特別清算開始の申立て､再生手続開始の申立て又 は更生手続開始の申立ての 日を記入 して くだ さい.これ らの E]が 2つ以上 ある場合には､最初の申請又 は申立ての 日を記入 して くだ さい｡

7.僅)には､労働基準監督署長の認定､破 産手続開始の決定､特別清算開始の命令､再生手続 開始の決定又は更生手続 開始の決定の 日があった 日を記入 して くだ さい0

8.⑦ の ( 歳 )には､基準退職 E] (⑤ )時におけ るあなたの満年齢 を記入 して くだ さい｡
9,中小企業 退職金共済制度等の加入の有無 も記入 して くだ さい0

10.(1) ⑧の ｢定期賃金｣ とは､労働基準法第24粂第 2項本文に規定する毎 月 1回以上 ､一定の期 日を定めて支払われ る賃金 (税金 ､社会保険料等の控除の前の嶺) をいい､｢退職手当｣ とは､退職一時金及び退聴年金 の双方 を含み ます｡(2) 定期賃金 ･退職手 当の欄が足 りない場合は､別紙 に書 き､｢証明資料｣ にその旨を記入の上 ､この申請書 に添付 して くださ い｡

ll.｢未払賃金の立替私額の計算｣ は､独立行政法人労働 者健康福祉機構作成の ｢未払賃金の立替払請求書の記入と提 出｣中 ｢(参考 1)立替私額の計算方法｣ を参考 に して くだ さい｡

1
2.氏名の欄 は､記名押印す ることに代 えて､自筆による署名 をすることがで きます｡(霊 払警筈 警事芸)

未払賃金の立替弘における不正受給 に係 る連帯納付命令書
第年
申請者

事業主住所氏

名殿

住 所
氏名又は名称殿号
月日

労 働 局 長⑳賃金の支払の確保等 に関する法律 (昭和 51年法律第34号)第 7条 の規定 に基づ き
年月
日付 けで独立行政法人労働者健康福祉機構 が申請者に対 して行 った立替私について､同法第 8条第 1項及 び
第 2項の規定 に基づ き､下記の とお り貴殿等が連帯 して納付す ることを命 じます｡
なお､ この処分 に不服がある場合 には､処分があった こ とを知 った 日の翌 日か ら起算 して60日以内 に､厚生労働大臣に対 して審査請求す ることがで きます (処分があった 日か ら起算 して 1年 を経過 した場合 を除 きます｡)｡
また､ この処分 に対す る取消訴訟 につ いては､国を被告 として (訴訟 において国を代表する者 は法務大 臣 とな ります｡)､ この処分があった ことを知 った 日の翌 日から起算 して 6ケ月以内に提起す ることがで きます (処分が あった 日か ら 1年 を経過した場合を除きます｡)｡ただ し､処分が あった ことを知った 日の翌 日か ら起算 して60日以内に審査請求を した場合 には､処分の取消訴訟 は､ その審査請求に対す る裁決の送達 を受 けた 日の翌 日か ら起算 して 6ケ月以 内に提起 しな けれ ばな りませ ん(
裁決があった 日か ら 1年 を経過 した場合 を除 きます｡)0記

1.理由

2.納付すべ き金額