健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

令和 5 年度版
新潟県健康づくりのための情報提供事業
事務処理マニュアル（参加医療機関用）

新潟県国民健康保険団体連合会

健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

目次
1. 事業目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 ページ
2. 事業概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 ページ
3. 事務処理対応方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 ページ
4. 情報提供後の保健指導について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 ページ
5. 参加方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 ページ
6. 問合せ先 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 ページ【各様式に係る留意事項】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 ページ●記入項目についての留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 ページ●記入の不備等への対応について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9 ページ

健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

更新履歴
日付Ver

更新内容

2021/12/14

1.1

P8 「内臓脂肪が 150mg/d 以上」⇒「中性脂肪が 150mg/dｌ以上」に訂正

2021/12/141.1

Ｐ8 「内臓脂肪面積 100 ㎠以上」⇒「内臓脂肪面積 100ｃｍ2 以上に相当」に訂正

2022/9/22

1.2

令和 4 年度版に更新

2022/9/22

1.2

P3 情報提供票作成のための追加検査の実施はしないようお願いする旨の文
言を追加

2022/9/22

1.2

P3 身体測定、血圧測定にご協力いただきたい旨の文言を追加

2022/9/22

1.2

P8 医師の判断日が年度内であれば情報提供票持参日に関わらず取り扱い可能である旨の文言を追加

2022/9/22

1.2

P4 提出締切に関する文言を変更

2023/11/8

1.3

表紙を令和 5 年度に変更、各部の日付を変更---

健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

1. 事業目的
市町村国保では、特定健診未受診者についてその身体状況等が把握できないため、保健事業への参加呼びかけが困難となっています。
「新潟県健康づくりのための情報提供事業」は、医療機関が保有する特定健診未受診者の特定健診の検査項目に相当する診療情報（検査結果）を、保険者が医療機関から提供を受け、保険者が実施する保健事業につなげることを目的としています
2. 事業概要
特定健診未受診者の方で、特定健診を受診する意思がないことが確認された被保険者について、本人の同意が得られた場合に、医療機関が保有する検査結果情報を「情報提供票」により提出していただくことで特定健診を受診したとみなし、特定健診データとして収集します。
また、情報提供票を作成・提出いただいた医療機関には保険者から情報提供料が参加医療機関へ支払われます。
※この事業は新潟県が制定した、「新潟県健康づくりのための情報提供事業実施要綱」に基づいて実施しています。
【概 要 図】※新潟県国保連合会が市町村国保からの委託を受けて費用決済を実施します。

1

健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

3. 事務処理対応方法①情報提供票を受診者が持参②特定健診の受診状況を確認
未受診③特定健診の受診勧奨
受診済
受診の意思なし

受診の意思あり④情報提供の同意確認
同意あり

同意なし

情報提供事業の対象となりません⑤情報提供票の作成
検査項目が揃わない場合⑥情報提供票の提出
毎月 10 日まで

内容確認・費用決済

翌月末日⑦情報提供料支払2健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3①情報提供票を受診者が持参
保険者が発行した情報提供票を被保険者が持参します。
保険証で医療保険資格を確認し、資格期間外である場合、保険者に問い合わせるようお伝えください。

②特定健診の受診状況を確認
特定健診の受診状況を確認してください。
（特定健診未受診者に情報提供票が発行されますが、発行後に特定健診を受診している場合があります。）③特定健診の受診勧奨
特定健診の受診を勧めてください。
・特定健診実施機関である場合⇒通常の特定健診を実施してください。
・特定健診実施機関でない場合⇒受診方法について保険者に問い合わせるようお伝えください。

④情報提供の同意確認
保険者に情報提供票を提供することを同意する旨の確認を行って下さい。

⑤情報提供票の作成
提出する各様式を作成してください。
・情報提供票・送付書※検査項目（基本項目）が揃わない場合、本事業の対象となりません。
※情報提供票作成のための追加検査に対する費用の支払いはありませんので、実施しないよう、お願いします。
※身体測定、血圧測定についてはご協力をお願いします。
※詳しくは「各様式の作成に係る留意事項」をご覧ください。

3健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3⑥情報提供票の提出
送付書と情報提供票を毎月 1 回取りまとめて提出してください。
・提出先
新潟県国民健康保険団体連合会（〒950-8560 新潟市中央区新光町 7-1）
・提出期限
毎月１日～10 日まで（土曜日、日曜日並びに国民の祝日にあたる場合はその翌日）※令和 5 年度分は、令和 6 年 6 月までを目途にご提出ください。
※提出物のイメージ
提出月ごとに 1 枚送付書
情報提供票
情報提供票
情報提供票
情報提供票
情報提供票

クリップなどで綴じてください・・・⑦情報提供料支払
情報提供料を提出月の翌月末日までに参加医療機関の診療報酬の届出口座に振り込みます。
・情報提供料
1 件当たり 2,500 円（消費税込み）
4. 情報提供後の保健指導について
情報提供後、情報を受けた保険者が保健指導実施についてのご相談のため、連絡する場合があります。
5. 参加方法新潟県健康づくり財団様で契約の取りまとめを行っていますので、ご相談ください。
6. 問合せ先新潟県国民健康保険団体連合会
保健事業課
TEL：025-285-3039

4

健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3【各様式の作成に係る留意事項】
送付書

送付書
・必須項目は全て記入してください。
・記入は、鉛筆以外（ボールペン等で消えないインクのもの）でお願いします。
・医療機関名等にはゴム印使用可能です。

新潟県国民健康保険団体連合会 行

健康づくりのための情報提供事業にかかる情報提供票について、下記のとおり提出します。

令和

提出年月日
医療機関番号1

5年月

提出年月日を記入してください。

日 提出1

医療機関名称医療機関番号、医療機関名称、電話番号、担当者名を記入してください。（ゴム印等でも可）

電話番号
担当者名

提出枚数

情報提供票の提出枚数を記入してください。

枚5健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3
令和5年度 新潟県健康づくりのための情報提供事業 情報提供票【被保険者情報】

保険者名

○○市

保険者番号00159999（フリガナ）

コクホ タロウ

受診券整理番号220000000000001

氏 名

国保 太郎

被保険者証番号0789

生年月日

昭和25年4月1日

性 別男

年 齢72歳【医療機関記入欄】

身体測定

血圧

生化学検査

血糖
※いずれか一つで可

尿検査
任意
項目
聞
き取り

腎機能検査

950 - 0000
住 所目

検査結果

身長.

cm

小数点第１位まで

体重.

kg

小数点第１位まで

BMI.

kg/㎡

小数点第１位まで

腹囲.

cm

自覚症状他覚症状注意事項

小数点第１位まで

収縮期血圧mmHg

拡張期血圧mmHg

中性脂肪mg/dl

HDLコレステロール

mg/dl

LDLコレステロールmg/dl

non-HDLコレステロール

mg/dl

AST(GOT)U/I

ALT(GPT)U/I

γ-GT(γ-GTP)

U/I

空腹時血糖mg/dl

HbA1C(NGSP値).

LDL コレステロール、non-HDL コレステロールはい
ずれか一方で可どちらか一方でも可いずれか 1 つで可
小数点第１位までmg/dl

食後3.5～10h未満

尿糖

□－□±

□＋

□＋＋

□＋＋＋尿蛋白

□－

□±

□＋

□＋＋

□＋＋＋

尿検査測定不能□理由（☑ と理由を記入してください。（この場合、尿糖、尿蛋白の記入は不要です。）

mg/dl

eGFR

mg/分/1.73㎡

血清尿酸mg/dl□－□血圧□痛風腎□なし

排尿障害等により尿検査を実施できない場合は）血清クレアチニン□なし【必須項目】
基本項目はすべて記入してください。

血糖検査は、空腹時血糖、HbA1c、随時血糖の%

随時血糖

尿潜血
既往歴

新潟市中央区新光町014※太枠内は必須項目です。任意項目以外はすべてご記入ください。

項

基本
項
目

情報提供票 表面・必須項目（太線枠内）は全て記入してください。
・記入は、鉛筆以外（ボールペン等で消えないインクのもの）でお願いします。

□血糖

□動脈閉塞

□不整脈

□腰痛

□膝痛

□なし

□あり⇒（

□±

□＋

□脂質

□高尿酸血症□大動脈疾患

□めまい

□＋＋
□胃切

□胸痛・冷汗□手足のしびれ□＋＋＋□肝機能障害
□その他（

□呼吸困難

□その他（）□動悸・息切れ）【必須項目】
聞き取り、各種判定、医師の判断は全て記入してください。

）

メタボ判定

□基準該当

□予備群該当

□非該当

□判定不能

医師の判断

□異常認めず

□要観察

□要医療

□治療中

医師氏名

医師の判断日医療機関番号

医療機関名

任意項目は検査を実施している場合に記入してください。
（記入なしでも可）6健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3【本人記入欄】
本人同意欄（自筆）情報提供票を【必須項目】
保険者名、同意日、氏名を記入してください。
（個人情報提供に対する同意確認のため）市・町・村 に提供することに同意します。

令和

氏名

年月日

電話番号

※太枠内は必須項目ですので、必ずご記入ください。
項目

質問事項

1

現在、血圧を下げる薬を使用していますか。

□はい

□いいえ

2

現在、血糖を下げる薬又はインスリン注射を使用していますか。

□はい

□いいえ

3

現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用していますか。

□はい

□いいえ

4

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

該当する□に✔を記入してください。

□はい

□いいえ

5

医師から、脳卒中（脳出血、脳閉塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

□はい

□いいえ

6医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

□はい

□いいえ

7

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。

□はい

□いいえ

8

医師から、貧血といわれたことがありますか。

□はい

□いいえ

9

20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

□はい

□いいえ

10

１回30分以上の汗をかく運動を週２日以上、１年以上行っていますか。

□はい

□いいえ

11

日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上行っていますか。

□はい

□いいえ

12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

□はい

□いいえ

13

食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。

□かめる □かみにくい
□かめない

14

人と比較して食べる速度が速いですか。

□速い

□普通

15

就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

□はい

□いいえ

16

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

□毎日□時々□ほとんどない17

朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

□はい18※今までに合計100本以上、又は、６ヶ月以上吸っており最近１か月間も吸っている方お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどれくらいですか。
飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。

19

日本酒１合（180ml）の目安 : ビール（約500ml）、焼酎25度（110ml）、ウイスキーダブル１杯（60ml）、ワイン２杯（240ml）

20 睡眠で休養が十分とれていますか。

【必須項目】
服薬の状況、喫煙の回答は全て記入してください。
（複数回答不可）その他の質問項目の回答を記入してください。（複数回答不可）

□遅い

□いいえ

情報提供票 裏面

□毎日 □時々□ほとんど飲まない(飲めない)□１合未満□１～２合未満□２～３合未満 □３合以上□はい・裏面は本人が記入してください。（聞き取りによる代筆も可）・必須項目（太線枠内）は全て記入してください。

□いいえ

21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。
□改善するつもりはない□改善するつもりである（概ね６か月以内）□近いうち（概ね１か月以内）に改善するつもりであり、少しずつ始めている□既に改善に取り組んでいる（６か月未満） □既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
22 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。

（注意書き）□はい□いいえ7健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3●記入項目についての留意事項
・情報提供票の太枠線内はすべて記入をお願いします。
・太枠線以外の項目は検査結果がある場合に記入をお願いします。
・「医師の判断日」は、医師が検査結果をもとに「医師の判断」を実施した日付を記入してください。（特定健診の受診日として取り扱う日付となります。）
・医師の判断日は令和 5 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日の期間内で記載してください。
・医師の判断日は情報提供票が持参された日から遡った日付、若しくは持参後に検査結果が揃った時点での日付も上記期間内であれば取り扱い可能です。
・提供可能な検査結果等は、検査実施日から 3 か月以内に医師の判断が行われたものになります。
・検査が複数日にまたがる場合は、最初に行われた検査実施日から 3 か月以内に医師の判断が行われたものになります。

8健康づくりのための情報提供事業～参加医療機関事務処理マニュアル～Ver1.3

・メタボ判定は以下のとおり行ってください。
腹囲 男性 85ｃｍ以上 女性 90ｃｍ以上
もしくは非該当内臓脂肪面積 100ｃｍ2 以上に相当
該当（１） 中性脂肪が 150mg/dｌ以上または HDL コレステロールが 40mg/dl 未満、もしくはコレステロールを下げる薬を服用（２） 収縮期血圧が 130mmHg 以上または拡張期血圧が 85mmHg 以上、もしくは血圧を下げる薬を服用（３） 空腹時血糖が 110mg/dl 以上または HbA1c が 6.0%以上もしくはｲﾝｽﾘﾝ注射または血糖を下げる薬を服用（空腹時血糖と HbA1c の両方を測定している場合は、空腹時血糖の結果を優先し、随時血糖のみの場合は、血糖検査は未実施として取り扱う。）（1）～（3）の（1）～（3）の

2 つ以上該当

1 つ該当

基準該当

予備群該当

該当なし

非該当

●記入の不備等への対応について提供された情報提供票等については、国保連合会で被保険者の資格チェックや記載事項のチェックを実施しますが、チェックの結果、資格喪失者や記載事項の不備などにより、情報提供料の支払決定ができない場合があります。
電話確認等で対応できる軽微なものについては、国保連合会から電話確認を行う場合がありますのでご協力をお願いいたします。
不備の内容によっては、一旦返戻させていただく場合がありますのでご了承ください。

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