メタボリックシンドローム予防特別委員会
目次「メタボリックシンドローム予防特別委員会」報告書
Ⅰ． はじ

めに

Ⅱ． 糖尿病地域連携パスのモデル事業について
Ⅲ． 糖尿病地域連携モデル事業における課題
Ⅳ． 今 後 の 取 組 予 定

メタボリックシンドローム予防特別委員会（平成 24 年度）「メタボリックシンドローム予防特別委員会」報告書
広島県地域保健対策協議会 メタボリックシンドローム予防特別委員会

河野委 員 長《目修興次》「メタボリックシンドローム予防特別委員会」報告書
資料 1

三次地区糖尿病地域連携パス関係様式

資料 2

安芸太田地区糖尿病地域連携パス関係様式

委員名簿

Ⅰ． はじ

め

生涯にわたって効果的に継続した治療を行うためにには，患者の状態に応じて，かかりつけ医と専門医療特定健康診査受診者のうち HbA1c 8.0％以上の人の割合は，平成 22（2010）年度，本県では 1.24％

機関が連携体制（糖尿病地域連携パス）を構築し，適切な継続受診を促すことが重要である。
当委員会では，昨年度から，糖尿病患者が医療を（全国 1.16％）である。
特定健康診査受診者のうち糖尿病の治療のために適切に受け，重症化を予防できるよう，医療連携パ薬剤を服用している人の割合は，平成 22（2010）年

スを導入した事業の展開について検討を行っている。

度，本県では 4.1％（全国 4.3％）である。

今年度は，糖尿病地域連携パスを全県的に普及させまた，糖尿病の合併症である糖尿病性腎症による
年 間 新 規 透 析 導 入 患 者 数 は，本 県 で は，平 成 20（2008）年 ま で は 400 人 未 満 で あ っ た が，平 成 21（2009）年以降は 400 人を超えている。（図 1 ）るためのモデル事業を開始し，課題などについて整理したので報告する。

Ⅱ． 糖尿病地域連携パスのモデル事業について

こうしたことから，糖尿病発症者に対して，重症当委員会では，糖尿病地域連携パス構築のための化・合併症予防のための継続した治療が必要であり，モデル事業の実施地区として，地域の中心となる病(ே)(ே)
㻞㻠㻘㻜㻜㻜

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図₁

糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数（ 129 ）

糖尿病地域連携パスの流れ

地域診療所と広島総合病院の役割分担

６ヶ月間
１ヶ月後
8日間

• 治療方針の妥当性評価•治療方針決定• 食事療法実•食事&療養指行度チェック導• 日常生活で•合併症チェック の問題解決など
指導 など• 合併症チェック• 治療方針の妥
当性評価• 食事運動療法
実行度チェック（体組成分析による客観的評価）&再指導６ヶ月毎 • 日常生活での問題解決&フットケア指導など

１ヶ月間隔で計３回

診療所

広島総合病院（月1～ 2回程度受診）（年2回受診）•糖尿病コントロール状況チェック→急 •糖尿病コントロール状況の評価と処
激な血糖コントロール悪化時の紹介方の妥当性検討、変更の提案•経口薬、インスリン、自己測定キット •経口血糖降下薬服薬指導などの処方•インスリン、自己測定手技チェック•腹部エコー、胸部Ｘｐ、便潜血などガ •合併症定期検診（眼科を含む）
ンのチェック
可能なら眼底検診•食事療法実行度のチェックと再指導•日常の療養指導も近隣眼科で•フットケアの指導（必要に応じて皮膚•日常のフットケア（足を診る）科紹介）•各種診断書（介護保険主治医意見書 •日常生活におけるストレスなどによるなど）の発行
乱れに対する傾聴とアドバイス（心の•感冒様症状、腹痛などシックデイ時の ケア）
初期対応•シックデイ対策の指導•精査・入院治療の要請•精査・入院治療の受け入れ

院に常勤の糖尿病専門医がいる三次地区と，糖尿病

佐伯地区医師会の取組内容を踏まえ，それぞれの専門医が非常勤の安芸太田地区をモデル地区としてモデル地区において，モデル事業の実施体制や対象選定した。

者などを検討した。

₁

モデル事業の実施

地域連携パスのモデル運用までの経緯は，表 1 のまず，県内における糖尿病地域連携パスの先進地

とおりである。

である JA 廣島総合病院を中心として佐伯地区医師また，糖尿病地域連携パスのモデル運用に当たっ会が実施している取組について理解するための研修て，それぞれのモデル地区における課題は，表 2 の会を，それぞれのモデル地区において実施した。

とおりであった。

表₁

地域連携パスのモデル運用までの経緯

三次地区

安芸太田地区

4.16

三次地区医師会委員との打合せ
5.17 安芸太田病院との打合せ
・事業スケジュール・糖尿病地域連携事業についての協力依頼
・事業実施についての助言（医師会側意見）
6. 6 安芸太田町との打合せ
4.25 三次中央病院との打合せ
・糖尿病地域連携事業についての協力依頼
・研修会打合せ
7. 3 安芸太田病院・町関係者との打合せ
・事業実施についての助言（拠点病院側意見）・安芸太田町の現状と連携パス導入時の課題の5.31 三次地区研修会
整理
講師：JA 廣島総合病院糖尿病・代謝内科
7.13 安芸太田地区研修会
糖尿病センター長 石田和史先生
講師：JA 廣島総合病院糖尿病・代謝内科
受講者：60 名
糖尿病センター長 石田和史先生
6.12 三次市との打合せ
受講者：30 名
・三次市糖尿病重症化予防事業の情報提供など
10. 4 安芸太田病院において
6.14 三次中央病院との打合せ「糖尿病地域連携パス（外来）」実施の決定
・糖尿病療養チームミーティングにおける三次地 10. 7 安芸太田病院内（他科）からの紹介によるパス域の現状と連携パス導入時の課題の整理
開始
10. 3 三次中央病院において「糖尿病教育入院 2 週間コース」実施の決定

表₂
地区名
三次地区

地域連携パスのモデル運用に当たっての課題
課 題 の 内 容○

当該地区の糖尿病患者は，専門医のいる三次中央病院に集中している。かかりつけ医から患者を受け入れるためには，まず，三次中央病院の患者の受け入れ可能な医療機関の調整が必要である。

○○

地理的な問題があり，山県郡医師会の一部とのみ連携可能である。
安芸太田病院は専門医が常勤でないため，JA 廣島総合病院と同様の地域連携パスは困難である。糖尿病専門医以外の内科医の協力が必要である（内科医については協力的）。
安芸太田町は保健師からの紹介が多くあるなど，地域と病院との連携がある。これを，今回の地域連携パスに導入できないか。

安芸太田地区○（ 130 ）

表₃項

目

三次地区

安芸太田地区中心となる病院

三次中央病院（糖尿病専門医：常勤） 安芸太田病院（糖尿病専門医：非常勤）

地域連携パス協力医療機関

三次地区医師会など
協力医療機関数 19 病院

山県郡医師会など
1 病院，安芸太田病院他科

事業内容

研修会
説明会
事業内容の検討会
連携パスのモデル運用

研修会
説明会
事業内容の検討会
連携パスのモデル運用

外来パス利用者数：9 名
入院パス利用者数：0 名

外来パス利用者数：8 名（うち 2 名が終了）
入院パス利用者数：0 名

地域連携パスの利用者数

₂モデル事業の結果

現時点の課題初診に時間を要するため，問診票な ・連携パスを利用された最初の患者が，ど，できるだけ，かかりつけ医での安芸太田病院受診後に紹介元診療所で記入をお願いしたい。
治療を受けている。今後，当院受診の際に問題点などが把握できるものと考える。
・初診時に患者の問診などを行うが，コメディカル（看護師，薬剤師，管理栄養士）の時間配分や聞取内容を整理し，効果的・効率的な受診となるよう検討する必要がある。

専門医・かかりつけ医間の情報共有方法

情報提供書（書面）により情報共有 情報提供書（書面）により情報共有
患者が所有する糖尿病手帳への記載 患者の所有する糖尿病手帳への記載（糖尿病学会作成）（糖尿病学会作成）

モデル事業の結果に関する知識と技術の向上を図るとともに，情今年度，三次地区および安芸太田地区で実施した報交換の場を持つなど，より円滑に治療を行うモデル事業の結果は，表 3 のとおりである。

ことが可能な体制整備が必要である。

Ⅲ． 糖尿病地域連携モデル事業における課題
今年度，三次地区において 9 名，安芸太田地区にⅣ． 今後の取組予定
1

初診時の診療が円滑に行われるよう，流れなおいて 8 名，糖尿病地域連携パスをモデル的に運用どについての再整理を行う。（コメディカルにした結果，次のような課題が明らかとなった。

よる問診・指導・検査などの役割分担について

1

初診時に，問診・検査・診察をすべて 1 日で終わらせるためには，かなりの時間を要するたの整理など）
2

め，あらかじめ時間配分や聞取内容などの整理が必要である。
2

問診票の作成について検討する。
3

患者の情報について，かかりつけ医と専門医初診時の問診内容が多いため，患者への負担との間で十分に共有を図る方法や，連携パスのが大きい。患者に負担が少なく，効率的で効果体制の改善の必要性などについて検討する。

的な問診内容に改善することにより，地域連携

3

より効率的で効果的な，患者に負担の少ない4

かかりつけ医などに対して，糖尿病に関するパスを理解してもらい，協力していただく患者知識と技術の向上を図るための研修会や事例検を増やすことが大切である。

討会の実施について検討する。

糖尿病地域連携パスに関わる関係者の糖尿病（ 131 ）

資料（ 132 ）1

（ 133 ）（ 134 ）（ 135 ）眼科への院内紹介状の作成□（ 136 ）栄養指導報告書□

６．事務担当者（清書）

治療計画（パス）のシート作成□

治療計画の作成□日）

行動目標シール作成し糖尿病連携手帳へ貼付

行動目標記載

□月日）

日日）

女

療養・服薬指導報告書

管理栄養士問診月

月・□

事前検査結果の確認

月□□

頸動脈エコー□年

看護師問診表確認□

５．糖尿病外来受診（平成PWV，ECG，

□□

採血・採尿

□

年

問診等確認事項の指示

現状調査 ⇒□

年日）

男歳）

年

ルーティーン検査と追加検査の指示

検査予約

□

依頼書確認・検査依頼など（平成４．検査受診【眼科受診日：月曜日】（平成３．中西医師問診表の配布と記載の説明

月□年

眼科受診予約（検査実施日）（平成性別（明・大・昭・平工程表□

２．地域医療連携室

紹介患者氏名

ふりがな

カルテ番号

１．患者紹介糖尿病連携パス

－医名

□その他（

糖尿病【 １ 型 ・ ２ 型 ・ そ の 他 （□合併症出現時又は悪化

年
男・月
女日（月）））・病型不明 】）

日歳）□慢性の血糖コントロール不良□受診時決定でよい

明・大・昭・平師

外来・入院（病棟名：□血糖コントロール急性憎悪□可能な限り外来で□糖尿病診断時□教育入院－）
）

－）

先生 侍史

年

紹介診療科名 内科・外科・その他（平成薬物アレルギー（ 有 ・ 無 ）備考 必要がある場合は、画像診断フィルム、検査の記録を添付してください。

既往歴

（主訴）
現病歴・現症・検査所見・経過・処方等
1）初めて糖尿病が疑われた時期【才頃（または年頃）、 不明 】
2）糖尿病診断のきっかけ【 健診・他疾患診療中の検査にて・高血糖症状（）・その他（）】
3）直近のデータ【身長cm】【体重kg】
測定日．
．
【血糖値(空腹時㎎/dl または随時mg/dl)】【HbA1c%】
4）治療歴
①食事療法
指導歴【 無・不明・有→kcal/day、年頃】②運動療法
指示歴【 無・不明・有→年頃】③薬物療法
SU 薬使用歴【 無・不明・有→年頃】
インスリン使用歴【 無・不明・有→年頃】
5）合併症（わかる範囲で結構です）①網膜症【 無・不明・有→】②腎症 尿たんぱく【 不明・陰性・ミクロアルブミン尿陽性・定性たんぱく尿陽性 】
血液検査 【BUN、Cr】③神経障害【 無・不明・有→症状あれば（）】④動脈硬化性疾患【 無・脳血管障害（）・冠動脈疾患（）・閉塞性動脈硬化症】⑤高血圧症【 無・有 】⑥脂質異常症（高脂血症）【 無・有 】
6）現在の処方①経口血糖降下剤：②インスリン：③その他：7）その他の連絡事項（アルコール、喫煙、今前の療養上の問題点など）

病名

紹介目的

受診形式希望患者連絡先①（(平日昼間に連絡 ②（の取れる番号)③（現住所紹介患者氏名

ふりがな

糖尿病外来
中西修平

安芸太田病院
地域医療支援室

紹介状（診療情報提供書）

資料2

Ⅰ－①（看護師問診）

お名前①電話（携帯（住所②電話（携帯（住所ふりがな－－ーー）））
）
お名前
お名前

お名前
お名前

病名） 継続・中止） 継続・中止

入院・手術・点滴・内服（入院・手術・点滴・内服（（ 137 ）・その他（）・・

はい（いいえ・年間）

飲酒量：

1ml／毎日・はい（主な種類：日本酒・ビール・その他（９）お酒は飲みますか。

いいえ

本／一日、約回／週

はい（カロリー制限 ・ 塩分制限 ・ 水分制限）

８）たばこは吸いますか。

いいえ７）食べ物や飲み物で制限をされていますか。

・

６）今まで、健康を保つために注意したり努めてきたことはありますか。

ご本人

５）内服薬をのまれている方で、薬の管理はどなたがされていますか。

たまに４）現在服用されている薬、点眼薬、軟膏などありましたら教えてください。

）） 継続・中止

入院・手術・点滴・内服（）） 継続・中止

入院・手術・点滴・内服（治療状況） 継続・中止

治療方法（かかった病院）

続柄
続柄

続柄
続柄

入院・手術・点滴・内服（

上記以外でありましたら、以下に記載してください。

何才頃

３）今までかかった病気や、現在治療を続けておられる病気がありますか。

２）今回の病気の経過をわかる範囲でお書きください。

１）現在つらいこと（症状）や気がかりなことは何ですか。

１．健康認識／健康管理－－ーー

記載していただいたないようについては、秘密を守ることをお約束します。

この問診表は、あなたの今後の治療に役立たせていただくためのものです。

問診表

連絡先

Ⅰ－②（看護師問診）・はい （部分入れ歯（上 ・ 下）・ 総入れ歯）・はいkg））日に（）回・はい時頃、 就寝時間：時頃

・

週回ぐらい

・

はい

いいえ ・ はい （内容：７）運動習慣はありますか。

いいえ2、頻度：６）気分転換として行っていること（趣味や余暇活動）はありますか。

いいえ ・ はい （杖 ・ 車いす ・ 押し車 ・ その他（５）日常生活で補助具・装具を使用されていますか。

毎日４）入浴は週何回されていますか。

いいえ ・ はい （ 枕 ・ 薬 ・ 飲食物 ・ アルコール ・ その他（３）睡眠を助けるものがありますか。

いいえ２）熟睡感はありますか。

１）起床時間：４．活動・休息

いいえ ・ はい （下剤 ・ 座薬 ・ 浣腸 ・ 下痢止め ・ その他（４）便通のために、特別にお使用されているものがありますか。

３）便の回数は何回ですか。（いいえ ・ はい （痛み・出にくい・もれる・残尿感がある・色・その他（

２）排尿に関して気にあることがありますか。

回）、夜（（それはどれぐらいですか：約１）一日の尿の回数は何回ですか。 昼（

３．排泄

いいえ

２）最近の 6 が月で、体重が減ったり増えたりしたことはありますか。

いいえ１）入れ歯をしていますか。

２．栄養問診表回）回／週）））））））））

（ 138 ）Ⅰ－③（看護師問診）・はい（眼鏡を使用・はい・はい・・はい（月日）、閉経（いいえ・はい

１）信じている宗教はありますか。

１０・生活原理（酒を飲む・スポーツをする・その他（3２）ストレスがあるとき、どのように対応していますか。

いいえ１）趣味をお持ちですか。

９．コーピング／ストレス耐性

いいえ・はい（その症状は

２）更年期障害がありますか。

１）最終月経はいつですか。（

８．セクシャリティ（女性の方のみお答ください）

相談しない・相談する（だれに：３）困ったとき誰に相談しますか。

変わらない・変わった（どのように：

２）病気になって自分に対する感じ方がかわりましたか。

（）歳））））））））

何も使用していない）

１）ご職業をご記入ください。現在無職の方は以前のご職業をお書きください。

７．役割関係コンタクトレンズを使用（その部分はどこですか：

１）ご自身の性格をご記入ください。

６．自己知覚

いいえ・（補聴器を使用している・何も使用していない）

３）しびれの症状がある

いいえ２）音が聞こえにくいですか

いいえ１）ものが見えにくいですか。

５．知覚／認知問診表

Ⅰ－④（看護師問診）・はい

はい （食べ物・薬・絆創膏・その他（（アレルギー物質がわかればご記入ください：・・はい・はい・はい （その部位は：・はい4

３）何か気になること、聞いてみたいことなど有りますか。

２）現在同居されているご家族を教えてください。

いいえ

１）外に出る気がしない、何もするきがおきない、など、気力の減退を感じますか。

１３．成長／発達

いいえ２）痛いところがありますか。

いいえ１）吐き気や嘔吐がありますか。

１２．安楽

いいえ

３）つまづく・転ぶことが多いですか。

いいえ２）アレルギーはありますか。

咳 ・ 痰 ・ むくみ ・ 発赤 ・ 発疹 ・ かゆみ ・ ただれ ・ その他

１）現在見られる症状に ○ をつけてください。

１１．安全／防衛

いいえ

２）物事に対する決断は、自分でされますか。

問診表）））））

問診表

主食

問診表

主食

おかず朝

食

朝食食品名））

：

：

昼

食昼

おかず おかず食（ 139 ）

主食

主食など

飲物

飲物など

午後

午前
午後

おかおず
かず昼 昼 食食

飲物
飲物などなど

食品名

食品名数量）からい方_5（（）薄い_3
5（ ）からい方_（減塩に努力している））どちらともいえない_4（数量（減塩に努力している）（ ）どちらともいえない_4
・うす味ですか）たくさん使う_（ ）薄い_320）普通に使う_10
・うす味ですか（（主食）ほとんど使わない_
020（ ）たくさん使う_（ ）普通に使う_10・砂糖やみりんを使いますか？

（ ）少し使う_5（いずれかに○をつける）（ ）ほとんど使わない_0＜料理の味付けについて＞・砂糖やみりんを使いますか？

間食（（いずれかに○をつける））少し使う_5

1）：＜料理の味付けについて＞

夕食（昼食（）：）

朝食（）：））＜平均的な食事時間＞
間食（：：（1数量：

朝食（昼食（氏名：
夕食（＜平均的な食事時間＞

氏名：

（食品名

ＩＤ：

数量

ＩＤ：飲物など

料理名

Ⅱ（管理栄養士問診）

料理名

Ⅱ（管理栄養士問診）

主食

飲物など

おかず

午前
夕食後

夕食後

表2

表2＊P)

＊A)

朝食
昼食
夕食
間食（菓子）
アルコール
1 日合計摂取量
＊問題点

表1＊O)

＊S)

表1

指示栄養量
エネルギー：

指導日時：

患者 ID：

表3

表3

㎉

年

㎉（㎉（㎉（㎉（㎉（㎉

表4

表4

表5

性別：男性・女性

ｇ

調味料

調味料単位

合計単位

合計

その他（報告者：管理栄養士

表6

表6塩分：））
）
）
）

㎉㎉）

）

才

安芸太田病院

年齢：

受講者：本人・家族・その他（ｇ

表5日

たんぱく質：

月

氏名：

栄養指導報告書

安芸太田病院）

夕
昼

食前

食前

食前

食前

食前
夕報告者：

昼

委員長

河野修興

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

委

網本達也

佐伯地区医師会

石田和史

厚生連廣島総合病院

員

北尾憲太郎

山県郡医師会

吉川克子

安芸太田町保健医療福祉統括センター健康づくり課

桑原正雄

広島県医師会小根森

元

三次地区医師会

杉廣貴史

市立三次中央病院

峠岡康幸

安芸太田病院

田中純子

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

土手慶五

広島県医師会豊田秀三

広島県医師会中西修平

広島大学病院

檜谷義美

広島県医師会

布施淳一

広島県健康福祉局健康対策課

山根公則

NTT 西日本中国健康管理センタ

湯浅澄広

広島市西区厚生部（ 140 ）

測定方法：

□ 無
機種：

□ 有
◆自己測定

ブドウ糖
◆低血糖時処置

ほとんど食べられず

食事量

半分以上
1/3～半分◆Sickday Rule

朝夕
昼
朝

夕
昼
朝

夕
昼
朝

昼
朝

夕

昼
朝
＜内服薬＞

◆服薬

◆運動◆療養

指導日時：

□ 有

年

□ 無

月

夕

ｇ

食前

食前

食前

夕

朝

朝

朝

朝

朝
食前

食前

＜インスリン＞

朝

昼

夕
昼

夕
昼

夕

夕
昼

昼

受講者：本人・家族・その他（日性別：男性・女性
氏名：
患者 ID：

療養・服薬指導報告書

年齢：才

広島県地域保健対策協議会 メタボリックシンドローム予防特別委員会