IVA
15.11.26

0.3

第96回北海道医学大会総会

IVA
16.3.160.3

16.6.15

特別講演

0.3

網膜外層

レギュラトリーサイエンスに基づくイノベーションの活性化

OCT-A

脈絡膜

講師：独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）
理事長 近藤 達也
座長

第96回北海道医学大会会頭

塚本泰司

OCT

図９：１型CNV。68歳 男性。12. ６.25より継続投与中で、IVAにより、OCT-Aで特に網膜外層切片でCNV縮小、OCTで滲出性変化の減少がみられる

IVA
15.12.14

0.5

16.1.20IVA
0.7

16.2.24

0.6
網膜外層

OCT

脈絡膜

近藤理事長

－薬機法の意味とは－

OCT-A

2014年11月に｢医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律｣（薬機法）が施行され、医薬品に加え医療機器、再生医療等製品の規制が構築された。私は2008年にPMDAの理事長に就任して以来、何度も旧薬事法や薬機法を読んできたが、医療が、医師と患者との間の相互の信頼による「医療倫理」に基づくとすれば、薬機法は不特定多数の医師と患者との間でも相互の信頼を約束することになり、その求めるところは「究極の医療倫理」と言うことができる。医薬品や医療機器、再生医療製品に対して、品質と有効性と安全性の確保の大切さが記載されており、有効性だけではなく、安全性と品質が重要であることを改めて認識するのである。

図10：２型CNV。69歳 男性。１ヵ月ごと連続３回(初回治療）にて、OCT-Aの網膜外層の２型CNVが縮小し、OCTにて、漿液性網膜剥離とフィブリンも減少（矢印）を認める

16.7.25

視力0.4

SRD

16.8.316.9.7

ポリープ状血管OCT

抗VEGF薬硝子体注射（IVA）
網膜外層
視力0.4

OCT-A

脈絡膜

↓

セイフティ・トライアングル～３つの業務による総合的なリスクマネジメント～
図11：PCV。88歳 女性。治療前(上）OCTで色素上皮の急峻な隆起（太い矢印）と漿液性網膜剥離（細い矢印）がある。OCT-Aの網膜外層切片でポリープ状血管（太い矢印）、脈絡膜切片で低反射（太い矢印）と異常血管網（細い矢印）を認める。IVA初回治療後(下）、OCTでSRDは無くなり、OCT-Aでポリープ状血管も消失した

審査
リスクの抑制

国民安全救済継続的リスクの最小化

発生した
被害の救済

図１

29

セーフティ・トライアングル

平成29年4月1日

北海道医報第1183号

－PMDAとは－－アカデミアとの交流の促進について－

PMDAは薬機法に基づき、｢健康被害救済業務｣、｢承認審査業務｣、｢安全対策業務｣の３つの業務を行っている。これらの業務は相互に関連しており、この仕組みを私達はセーフティ・トライアングルと呼んでいる。
（図１）
2004年、PMDAは３つの組織を統合した独立行政法人として256名の体制で設立されたが、当時PMDAには数々の課題が存在していた。
そこで、2008年にPMDAの理事長に就任した際、まずはPMDAの理念を定めることとし、PMDAの全員に呼びかけ、私たちの役割は何か、どのように業務を遂行するのかをみんなで考えたのである。約半年をかけ、PMDAの理念を作りあげた。（図２）

医薬品等の審査や安全対策業務等は、最新の知識をもって業務を遂行する必要があり、担当者の実力が問われる。最先端の科学技術を開発する舞台であるアカデミアと知識レベルを一致させることを目的に、アカデミアとの交流を促進した。
まず、2009年から複数の大学と連携大学院協定を締結し、連携大学院における教育を通じて、レギュラトリーサイエンスの推進および研究者の育成に努めてきた。これがアカデミアとの人事交流の第一歩であった。2015年４月からは、従来の研究・教育にとどまらない広範な協力・連携体制を構築するため、大学だけではなく、研究所、ナショナルセンターなども含めて人材交流制度（包括的連携協定）を開始した。
連携協定の締結の魅力は、PMDAの職員が大学の先生と組んで最先端の技術やレギュラトリーサイエンスについて研究した場合、学位に相当するものがあれば学位をいただけることである。また大学の先生にとっても今後大きな発明・発見をものにするために薬事を知っていただく機会になり、お互いに役に立つ仕組みとなっている。2014年３月までに19の大学と連携大学院協定を締結し、2016年10月までに５つの機関と包括連携協定を締結した。この取り組みは、レギュラトリーサイエンスに基づく人材の育成に役に立つと考えている。
また、2012年５月には科学委員会を設置した。これは近年の医療イノベーションの急速な推進に対応し、先端科学技術分野における科学的な課題への的確な対応を図ることなどを目的として、医学・歯学・薬学・工学等の先端的な医科学を研究している外部の先生方にPMDAの委員会に参画してもらい、最先端の技術について議論いただく場として設けたものである。科学委員会で検討された課題は、これまで８報の議論の取りまとめとして公表している。

－レギュラトリーサイエンスの導入と推進－
次に取り組んだのはレギュラトリーサイエンスの導入と推進である。PMDAのような規制当局は科学的判断をしていかないといけない。誰が見ても納得のいくアウトプットをしていくために、レギュラトリーサイエンスの概念を採用したのである。
レギュラトリーサイエンスという言葉は、1987年に内山充博士（当時の国立衛生試験所副所長）が提唱されたもので、｢科学技術進歩の所産を「メリット」と「デメリット」の観点から評価・予測する方法を研究し、社会生活との調和の上で、最も望ましい形に調整（Regulate）すること。また、そこでのコンプライアンスが必要であること。｣と定義されている。
PMDAの業務は、まさにレギュラトリーサイエンスの実践そのものであると考え、その概念を業務の遂行に取り入れたわけである。
以上のように、PMDAの理念の策定、レギュラトリーサイエンスの推進を行った結果、PMDAの実績と評価は目に見えて向上した。下図は新医薬品の審査のスピードについて各規制当局の審査期間を比較したものであるが、2015年は、他の規制当局を抑えて審査期間の中央値が世界最速であった。（図３）－革新的医薬品等への開発促進への取り組みについて－
また、革新的医薬品の開発促進への取り組みも実
国際的なＰＭＤＡの評価
New active substance median approval time for six regulatory authorities in 2006-2015

ＰＭＤＡの理念
わたしたちは、以下の行動理念のもと、医薬品、医療機器等の審査及び安全対策、並びに健康被害救済の三業務を公正に遂行し、国民の健康・安全の向上に積極的に貢献します。

EMA

 国民の命と健康を守るという絶対的な使命感に基づき、医療の進歩を目指して、判断の遅滞なく、高い透明性の下で業務を遂行します。
 より有効で、より安全な医薬品・医療機器をより早く医療現場に届けることにより、患者にとっての希望の架け橋となるよう努めます。
 最新の専門知識と叡智をもった人材を育みながら、その力を結集して、有効性、安全性について科学的視点で的確な判断を行います。
 国際調和を推進し、積極的に世界に向かって期待される役割を果たします。
 過去の多くの教訓を生かし、社会に信頼される事業運営を行います。

FDA“In 2015, PMDA was the agency with the shortest median approval the time (284 days), followed by FDA (351) ,Health
Canada (355), TGA (373), EMA (417), and Swissmedic (464).

The Center for Innovation in Regulatory Science 2016

図３
図２

平成29年4月1日

PMDAの理念

北海道医報第1183号

PMDA

30

国際的なPMDAの評価

次に、再生医療等製品の条件・期限付承認制度についてご紹介する。再生医療は山中先生のご活躍により世界的な注目を浴びており、この分野は日本が世界をリードしなければいけないという使命感をもっている。患者のアクセスをより早く実現するため、治験において有効性が推定され、安全性が確認された再生医療等製品に対して、条件・期限を付して承認し、市販後に有効性、さらなる安全性の検証を行う「条件・期限付き承認制度」を導入した。
再生医療等製品は、人の細胞を用いることから、低分子化合物のようにその品質が安定しているわけではない。そのため、有効性を確認するためのデー
タ収集・評価に長時間を有するという課題があった。
しかし、それではいつまでも実用化できないため、有効性については、一定数の限られた症例からこれまでより短期間で有効性を推定し、患者にリスクを説明し同意を得た上で使用していただく制度を創設した。万が一健康被害が発生した場合でも、日本には健康被害救済制度があるため、この制度を適用できるようにしたわけである。
この仕組みは世界的に大きな反響を呼んで、世界中の再生医療等製品の実用化を目指すベンチャー企業等が日本に殺到する状況となった。（図６）

施している。本日の先生方の大変素晴らしいお話をうかがい、質の高い研究が行われていると実感した。
ただ、残念なことに研究から製品化へうまくつなげられてないという課題があると認識しており、優れたシーズをどうしたら医薬品、医療機器にすることができるかということが、私のテーマであった。
日本では、ノーベル賞受賞者が多く、発明や発見の宝庫であるものの、従来通り製薬企業の研究所や医療機器メーカーの研究所に頼るだけでは基礎研究から実用化までの障壁（Death Valley）は乗り越えられないと考えたわけである。（図４）
これまで、無数のシーズが発見されて死の谷に落ち込んでいったのだろうということは想像に難くない。理由のひとつは研究開発資金の不足であったと思うが、その他に知財戦略の欠如や規制への理解の不足、市場性を考えた開発戦略の欠如が死の谷への転落の大きな理由であろうと思う。これでは欧米にはかなわないということで、厚生労働省・文部科学省橋渡し研究のネットワークプログラム、創薬支援のネットワークが立ち上がったのである。
この流れの中でPMDAは、｢薬事戦略相談｣を2011年から開始した。薬事戦略相談とは、日本発の革新的な医薬品・医療機器の創出に向け、有望なシーズを持つ大学・研究機関、ベンチャー企業を主な対象として、開発初期から必要な試験・治験に関する助言を行うものである。（図５）
この薬事戦略相談の取り組みにより、ドラッグ・ラグ、デバイス・ラグのうち審査ラグは2013年度までにほぼ解消された。残る開発ラグの解消支援として、薬事戦略相談を拡充して、開発全体のロードマップや試験計画の一般的な考え方・進め方に対する助言や、アカデミア主導の検証的試験プロトコルへの助言を開始した。基礎研究から実用化までの橋渡しに寄与するため、日本医療研究開発機構（AMED）と連携しつつ、PMDAも出口戦略の策定支援等に積極的に関与している。薬事戦略相談は、開始以降５年間で3,000件以上実施した。

薬事戦略相談の開始
日本発の革新的な医薬品・医療機器の創出に向け、有望なシーズを持つ大学・研究機関、ベンチャー企業を主な対象として、開発初期から必要な試験・治験に関する指導・助言を実施するものとして、H23年7月1日より開始
基礎研究から実用化に向けては様々な課題があり、課題解決に向けた審査当局との早期相談が重要である。
例えば、品質や毒性データ等を適切に収集しておらず、臨床試験が実施できないというケース、革新的な医薬品・医療機器で、品質・安全性・有効性の評価方法が確立しておらず、開発者等で検討した独自の評価方法を用いて臨床試験等を実施しても、品質・安全性・有効性が十分に確保ができたか、評価ができないことから、承認審査が迅速に行えないケースなどがある。
基礎研究
日本発の創薬・機器シーズ疑
問
点の例

実用化
品質試験

再生医療等に用いる細胞･組織やバイオ医薬品に関する品質･毒性試験法に関する疑問

図５

標的の発見
シーズの発見
疾病の本態解明等
理論・知識の探求

応用研究

非臨床試験

臨床試験

探索
研究

品質・薬理・毒性・薬物動態

Ⅰ相～Ⅲ相

最適化
研究

具体的目標（疾病治療等）のもと、実用化や応用に向けた研究＜再生医療等製品に従来の承認制度を適用する場合の問題点＞
人の細胞を用いることから、個人差を反映して品質が不均一となるた治験解決に向けた取組（（例）

橋渡し研究加速
ネットワークプログラム
創薬支援ネットワーク

規制への理解の不足

革新的医薬品・医療機器・再生医療製品実用化促進事業

・・・

承認

（有効性、安全性の確認）【再生医療等製品の早期の実用化に対応した承認制度】

市場性を考えた開発
戦略の欠如

市販

臨床研究

薬事法（品質・有効性・安全性の確保）や関連する基準（GMP/GLP/GCP等）に則った試験の実施や治験薬の製造が必要

治験（有効性の推定、安全性の確認）

条件･期限を付して承認＜目標＞
審査期間（行政側）９カ月

薬事戦略相談事業

市販後に有効性、さらなる安全性を検証

市
販※患者のアクセスをより早く！
期限内に再度承認申請

障壁

図４

製造販売業者（企業）

死の谷（Death Valley）
知財戦略等の欠如

薬事戦略相談について企業への導出・提携

アカデミア
ベンチャー企業

これらを熟知した
人材の不足

着実な開発に向けては、このような疑問を放置せずできるだけ早い段階からPMDAと相談し、確認しておくことが重要初期段階での評価項目の決定や必要な被験者数に疑問【従来の承認までの道筋】 め、有効性を確認するためのデータの収集・評価に長時間を要する。

臨床研究

研究・開発
資金の不足

革新的
医薬品・医療機器

臨床試験

再生医療等製品の条件・期限付承認制度の導入

実用化

基礎研究

薬事承認

創薬における基礎研究から実用化への障壁(Death Valley)

非臨床試験

承認又は条件・期限付承認の失効

引き続き市販患者にリスクを説明し同意を得、市販後の安全対策を講じる。

• 有効性については、一定数の限られた症例から、有効性の推定に必要な試験成績を短期間で得る。
• 安全性については、急性期の副作用等は短期間で評価を行うことが可能。

承認審査を担うＰＭＤＡが、薬事規制の観点から開発戦略や試験プロトコルへのアドバイスを実施

創薬における基礎研究から実用化への障壁（Death Valley）

図６31

再生医療等製品の条件・期限付承認制度の導入

平成29年4月1日

北海道医報第1183号

革新的な医薬品・医療機器等の創出を効率的に進めるためには、規制方針を踏まえた研究開発戦略の構築、最新の研究開発の動向を踏まえた合理的な規制の実現が必要である。このため、日本発の革新的な医薬品・医療機器等の創出に向けて、AMEDによる医療分野の研究開発の推進業務PMDAによる審査・相談業務を相互に活用するため、AMEDとPMDAの連携強化に取り組んできた。
AMEDが保有している医療分野の研究開発の動向、創薬支援事業の実施状況、医療機器開発支援の実施状況と、PMDAが保有している医薬品・医療機器等の規制の動向や薬事戦略相談の実施状況、治験の実施状況を情報共有し、お互いの業務に活用するものである。
AMEDとPMDAは、2015年 ８ 月19日 に 連 携 協 定を締結した。その内容は下表のとおりである。
（図８）
さらに、PMDAでは臨床試験電子データを利用した新薬等の次世代審査・相談体制の構築も行っている。2016年10月１日より、新医薬品については申請書及び添付資料のeCTD及びCDISC標準形式に準拠した臨床試験データをインターネット経由で提出する仕組みが開始された。
臨床試験電子データをPMDAが受け付けることによるメリットは、たとえば血中濃度と有効性・安全性の数式モデルを構築し、有効性と安全性のバランスが最もよくなる血中濃度を予測する手法を開発することが可能となる他、体重・年齢や用法・容量と有効性、安全性を関連付けた数式モデルを構築し、成人のデータを用いて体格の違いを考慮した小児の適切な薬物投与量を予測する手法の開発可能性が高まることである。また、上記にプラセボ効果などの臨床試験情報を組み合わせることによって臨床試験結果を予測する手法の開発や、薬剤投与とバイオマーカー、バイオマーカーと反応の発現を解析し、それぞれで良い相関のある有用なバイオマーカーの探索・確立によって有効性・安全性の新たな評価方法を開発していく。これらはモデリング＆シュミレーションと呼ぶが、これを各種ガイドライン等へ反映

続いて、先駆け審査指定制度についてご紹介する。
世界に先駆けて革新的な医薬品、再生医療等製品を日本で早期に実現すべく、日本で開発を促進する制度である。画期的な治療方法の一刻も早い実用化が求められている疾患等を対象とした医薬品等について、以下の２要件を基に指定するものである。
⑴ 世界に先駆けて開発され、日本に最初（世界同時申請も可）に申請が計画されること。
（開発初期からPMDAの相談を受けていることが望ましい）⑵ 作用機序等の非臨床試験データ及び開発初期（第Ⅰ相から前期第Ⅱ相まで）の臨床試験データから、既存の治療法に比した大幅な改善等、対象疾患に係る著明な有効性が見込まれること。
これらの要件を満たす医薬品等について、優先審査を実施し、審査・安全対策・品質管理等承認までに必要な工程の総括管理を行う管理職を審査パートナー（PMDA版コンシェルジュ）として配置した。
（図７）
この制度を思い切って創設することで、これがまた世界的に大きな反響呼び、「SAKIGAKE」という言葉が世界で使用されるようになった。また、日本の制度創設を追いかけるようにして、欧米も類似の制度を設置した。
また、クリニカル・イノベーション・ネットワー
ク構築も実施している。これは近年、世界的に開発費用が高騰しており、特に日本は諸外国と比べて開発コストが高いという問題点や、海外では疾患登録情報を活用した新たな臨床開発手法が注目を集めているという背景を踏まえ、疾患登録情報を用いて、効果的な治験が実施できる環境を整備することによって、国内外のメーカーによる国内の臨床開発を促進し、新薬の早期開発に向けて国民の健康寿命を延伸するという施策である。国立高度専門医療研究センター（NC）が中心となり、 医薬基盤・健康・栄養研究所やアジアの病院、企業とネットワークを構築し、国内開発の活性化、海外メーカーの国内開発の呼び込みをしていく。

先駆け審査指定制度のイメージ【通常の承認審査の場合】

非臨床試験
臨床研究

治験相談

治験I/II

ＡＭＥＤーＰＭＤＡ連携協定の内容 （2015.8.19締結）

12か月

２か月

薬事戦略相談

保険適用

承認審査

第Ⅲ相試験

１．薬事戦略相談の活用

市販○ＡＭＥＤが採択した研究のうち、実用化段階に移行するものについては、薬事戦略相談を受けることを採択の条件とする。 →出口戦略を見据えた研究の実施増①優先相談【先駆け指定を受ける場合】
薬事戦略相談
非臨床試験
臨床研究

治験I/II

事前評価
治験相談

保険適用

治験I/II

図７

平成29年4月1日

治験相談

３．臨床研究・治験環境整備に関する相互協力○臨床研究の質向上及び治験環境整備を目指し、ＡＭＥＤが各研究代表者や革新的医療技術創出拠点等に対して行う助言・指導が適切に行われるよう、ＰＭＤＡの助言ノウハウ等を適宜情報共有するなど、適切に連携する。

⑤製造販売後の安全対策
充実（再審査期間等）
9か月

２か月

薬事戦略相談○ＡＭＥＤが採択した研究の中間評価等において、ＰＭＤＡは薬事戦略相談の結果を踏まえて、ＡＭＥＤが求める内容についてコメントを出す。 →実用化の観点からの研究評価の質の向上

革新的医薬品等の早期実用化

市販※場合によっては第Ⅲ相試験の結果の承認申請後の提出を認める（参考）【優先審査の場合】

２．ＡＭＥＤの研究評価への協力③優先審査④審査パートナー制度

承認審査

第Ⅲ相試験

1か月

非臨床試験
臨床研究

6か月

②事前評価

先駆け指定

第Ⅲ相試験

承認審査

４．情報の共有保険
適用○ＡＭＥＤが持つ医療分野の研究開発動向や、ＰＭＤＡが持つ医薬品・医療機器等の規制動向など、お互いが持つ情報を共有し、それぞれの業務に活用する。

市販

図８

先駆け審査指定制度のイメージ

北海道医報第1183号

32

AMED－PMDA連携協定の内容

必要になる程度の重篤な健康被害が生じた場合に、医療費や年金などの給付を行う公的な制度である。
（ただし、抗がん剤や免疫抑制剤などの一部に対象除外医薬品がある。）

させ効率的で科学的な開発の支援をしていく。また、構築したモデルの利用により、有望なシーズの絞り込み、投与方法・投与対象の最適化が可能となり、ひいては開発の成功率の向上に寄与するものと考えている。

－世界に向けた情報発信と海外規制当局との連携－－安全対策の高度化について－

PMDAは、2015年 ６ 月 に 国 際 戦 略 を 発 表 し た。
これは、医薬品や医療機器は世界共通に使われるため、規制当局もグローバルな視点で業務を実施していくことが必要と考え、策定したものである。
PMDAでは、業務の内容や先に紹介したレギュラトリーサイエンスへの取り組み内容を世界に向けて英語で情報発信している。これにより、海外規制当局との理解や連携を深め、ひいては世界の人々の健康に貢献していると考えている。日本のみならず他国や地域との共通の利益を最大化しようという考えの基、お互いの立場を理解しながら数多くの議論を重ねてきた。両者にとってwin-winの関係を構築することを心がけている。
また、2016年４月にアジア医薬品・医療機器トレーニングセンターを設置した。アジア主要国に赴いた研修を含め、アジア規制当局の要望のある分野や審査・査察等の能力に応じた効果的なトレーニング機会を提供するものである。これまでPMDAが培ってきた知識や日本の規制等について、積極的に発信し理解を促進する。
これまで、自国の審査官の能力を高める取り組みは各国が行ってきたところであるが、他国に向けたトレーニングの実施という取り組みは斬新である。
これにより、日本で承認された医薬品・医療機器などがどのようなプロセスを経て承認されたかという考え方や判断を知ってもらい、日本における審査体制などを理解してもらうと日本で承認を得た製品への信頼度が増すであろう。ひいては、日本を簡略審査制度等の対象国につながればと考えている。

続いて、安全対策の高度化についてご紹介する。
PMDAは従来の安全対策を製造販売業者からの副作用報告や文献、海外規制当局の情報を利用して実施してきたが、薬剤肝炎等の問題を契機に自発的な安全対策を実施する方向に転換してきた。従来型の情報源による定性的評価から、ナショナルレセプトや健康保険組合レセプト、DPCや医療情報DBなどの電子診療情報による薬剤疫学的手法を用いた定量的評価（MIHARI Project）を開始したのである。
1,000万人規模のデータを収集するための医療情報データベース基盤整備事業（MID-NET）も2011年
か ら 実 施 し て い る。 こ のMID-NETは、 全 国 の10ヵ所23の医療機関の診療情報をデータベース化し、PMDAで副作用情報等の安全性情報の収集・分析を行うものである。（図９）
MID-NETの利活用により期待されることは、ある副作用発生の割合の比較や、副作用なのか病気自体の症状なのかの判別、安全対策の措置が副作用低減に本当に効果があったのかの検証等に役立てるということである。ゆくゆくは、有効性の検証まで実施活用できると考えている。

－健康被害救済制度について－
続いて、健康被害救済制度についてご紹介する。
すでにご存知のとおり、日本ではスモンやサリドマイドで非常に気の毒な患者さんが発生した過去がある。これを契機に医薬品承認制度や安全対策の厳格化がなされ、健康被害を被った方への迅速な救済が社会的な急務となったわけである。健康被害救済制
度は、医薬品/生物由来製品を適正に使用したにもかかわらず、その副作用/感染症により入院治療が－最後に－大学等のアカデミアと産業界、行政との連携は極めて重要であり、近年盛んになっているところであるが、その透明性も益々重要となっている。利益相反（COI；Conflict of interest）を組織として適切に管理した上で連携を進めてまいりたい。国民や社会への忠誠を常に意識して、産官学が協力することで最も効率的な連携ができて、社会のためになると考えている。
北海道の３つの大学の連携が今後ますます日本の中で大きな役目を果たしていくことを期待している。COIに配慮いただきつつ、さらに力強く開発を進めていただければと思う。このような取り組みをPMDAの立場から全面的に支援していく所存である。

医療情報データベース基盤整備事業（MID-NET)○医療情報DBを活用した薬剤疫学的手法による医薬品等の安全対策を推進する。
○1,000万人規模のデータを収集するための医療情報データベースを拠点病院に構築するとともに、PMDAに情報分析システムを構築する事業を平成23年度より実施中。
研究者・製薬企業
協力
PMDA
副作用情報等の安全性情報の収集及び分析

データの調査分析

迅速な ※ 拠点を使った調査は、製薬企業も活用可能
安全対策

拠点病院

DB

データベース構築と活用推進
レセプト
データ

電子カルテ
データ

オーダリング
データ

検査データ

拠点病院
DB
全国10カ所
ネットワークの形成
拠点病院

拠点病院

DB

DB
期待される成果：医薬品等の迅速で的確な安全対策の実施①ある副作用の発生割合の比較②副作用であるのか、病気自体の症状なのかの判別③安全対策の措置が副作用低減に本当に効果があったのかの検証

図９

拠点病院
DB

医療情報データベース基盤整備事業（MID-NET）33

平成29年4月1日

北海道医報第1183号