（表）様式第1号（第3条、第4条、第5条、第10条、第11条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等
教育・保育給付認定申請書 兼 保育所等入所申込書
令和年

上毛町長

月日

殿

住

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。また、上毛町が施設型給付費・地域型給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

申請に係る小学校就学前子ども氏

電 話 番 号）－

障害者手帳の有無

男・女

－年

生年月日
※年齢は入所希望年度の４月１日時点

認定者番号
保育の希望の有無※本人の署名又は記名押印

名

性別

上毛町大字

保護者氏名

（（ふりがな）

所有・無（月日歳）

個人番号※既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入して下さい。

有： 保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）

無： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）①世帯の状況
区
氏 名
分

児童との続柄児
童の世
帯
員

生年月日

性別

年

月

日生 男・女年

月

日生 男・女年

月

日生 男・女年

月

日生 男・女年

月

日生 男・女年

月

日生 男・女

勤務先名又は学校名等

生活保護の適用の有無

無・有（年月ひとり親世帯等の適用の有無

無・有（□ひとり親世帯

個人番号日保護開始）□在宅障害児（者）のいる世帯）②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間利用を希望する施設（事業者）名

年

月

年□□ 卒園まで
施設（事業者）名・希望理由
日から

第１希望

（希望理由）

第２希望（希望理由）

第３希望（希望理由）③保育の利用を必要とする理由等続柄□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害
父 □育児休業 □就学 □その他（（具体的な状況：□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害
母 □育児休業 □就学 □その他（（具体的な状況：必要とする理由□介護等□災害復旧月日まで□求職活動））

□介護等

□災害復旧

□求職活動））

（裏）

記

入

上の注意

この教育・保育給付認定申請書兼保育所等入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ上毛町役場（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う
場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
（表面）
1 「住所・保護者氏名」欄の（電話番号）については、電話番号が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入して下さい。
2
3

4「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
「障害者手帳の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
「個人番号」の欄は、市町村から個人ごとに通知があった12桁の番号を記入して下さい。

5「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入して下さい。

6①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」欄は該当するものを○で囲んで下さい。
なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付して下さい。

7②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。）

8②「利用を希望する施設（事業者）名」の欄は、希望する順位に従い施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育（預かり保育）を実施しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。

9③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）

10

保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労等（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(2)妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病･障害 児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合(4)介護等 児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)育児休業 児童の保護者が出産のため、その児童の兄弟姉妹の保育ができない場合(8)就学 児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その児童の保育ができない場合

11③「保育の利用を必要とする理由」の欄は、①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両親及び同居している両親以外の同居している親族等ごとに、児童を保育できない理由を10の表(1)～(8)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入して下さい。なお、(1)～(8)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭など）は「その他」にチェック（☑）し、内容を（ ）内に記入して下さい。また、「続柄」の欄について、同一の「続柄」に属するものが複数いる場
合には、備考欄に氏名を記入して下さい。
※ 具体的な状況について、例えば、(1)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数・通勤時間・経路・手段等、(2)では出産（予定）日や産後の母の状況等、(3)では傷病名や治療見込期間、障害の程度等、(4)では介護している高齢者の介護度や看護している病人の傷病名や治療見込期間等、(5)では災害の程度・復旧見込み期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では休業時の終了月日等、(8)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、その他に記載した内容の具体的な状況を記入して下さい。

（留意事項）
教育・保育給付認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、・ 保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
・ 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知下さい。