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医療安全通信 第３４号－１

旭川薬剤師会2017-06-02 Vol.1720【薬局部医療安全委員会】

医療安全推進のため、Pharma Bridgeを通じて、医療安全上の周知すべき情報やタイムリーな話題を随時発信いたします。業務手順書の書換えや日常業務にお役立てください。

「テオドール」 と 「テグレトール」 の販売名類似 による 取り違えについて
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」２０１７年３月分には『テオドール錠とテグレトール錠を取り違えた』事例が掲載されています。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2017_03.pdf◆ 事例の内容
テオドール錠１００ｍｇ ２錠朝夕食後の処方を受け、一包化調剤した後、患者に交付した。１週間後、患者は体調不良となり医療機関を受診したところ入院となった。患者は入院後も持参した薬剤を継続して服用した。入院して３日後に、医療機関の薬剤部の薬剤師がテオドール錠１００ｍｇではなくテグレトール錠１００ｍｇが調剤されていることに気付き、薬局に連絡した。その時点でテグレトール錠１００ｍｇを１０錠服用していた。その後、服用は中止されたが、ふらつきや意識の低下があるため主治医の管理のもと経過観察中である。
◆ 背景・要因
鑑査時に、名称が類似する薬剤の取り違いに気付かなかったこと、薬品棚から薬剤を取出す際に注意喚起できる対策が不十分であったことが原因と考える。
◆ 薬局が考えた改善策
テグレトール錠１００ｍｇの薬品棚に蓋を設置し、取り出す際は２人で処方箋と薬剤を照らし合わせて行うこととした。ミーティングを実施し、取扱いに注意を要する薬剤としてスタッフ間で情報を共有した。
◆ 事例のポイント○名称が類似した医薬品の取り違えのうち薬効が異なる医薬品を調剤し患者が服用した場合、患者の健康に影響を及ぼす可能性が大きいと考えられるため、特に注意が必要となる。
○３月に報告された名称が類似する医薬品の事例のうち、調剤時の取り違えや医師による処方入力間違いなどの事例で薬効が異なる医薬品の組み合わせは、プロタノールとプロスタール、ノルバスクとノルバデックス、マイスリーとマイスタン、カルデナリンとカルデミンも報告されている。
○医薬品名の頭２文字か３文字が同じか、中間や末尾のイメージ（韻）が似ている場合に取り違えが多く、特に頭文字が同じ場合は、薬品棚の配置が近くなることもリスクとなる。
○特に医薬品を一包化した場合は、患者や家族は間違いに気付きにくいため、調剤にはより細心の注意が必要であり、一包化調剤並びにその鑑査方法の手順を明確にし、決めた手順を遵守することが求められる。
○過去の事例を確認し、名称が類似する医薬品の組み合わせをリストアップし、その上で、医薬品棚等に注意喚起する掲示を行うことが望ましい。
【原文のまま抜粋】

医療安全通信第３３号では、「ノルバデックス」と「ノルバスク」の販売名類似による取り違えについてお知らせしましたが、「テオドール」と「テグレトール」の取り違えも、繰り返し報告されている事例です。
医薬品の名称の類似性には、頭文字の複数の一致の他、音韻的な類似性、視覚的な類似性も指摘されています。例えば、「アレロック錠５」と「アテレック錠５」、「テグレトール錠１００ｍｇ」と「テオドール錠１００ｍｇ」などは頭文字２文字以上の一致はありませんが、音韻的に類似しています。また、規格が同じであり、規格に気を取られて、名称の確認がおろそかになってしまった事例も報告されています。
次頁に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された「テオドール」と「テグレトール」の取り違えの事例を記載しました。薬局内で共有して、「薬剤取り違え注意」および「薬剤選択ミスによる誤投薬防止」の啓発と周知をしましょう。
≪参考資料≫

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２７年年報

旭川薬剤師会公式サイトに医療安全通信のバックナンバー、掲載資料や参考資料も掲載しています。

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医療安全通信 第３４号－２

旭川薬剤師会2017-06-02 Vol.1721【薬局部医療安全委員会】

医療安全推進のため、Pharma Bridgeを通じて、医療安全上の周知すべき情報やタイムリーな話題を随時発信いたします。業務手順書の書換えや日常業務にお役立てください。

「テオドール」と「テグレトール」の取り違えの事例（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 公表データより作成）
事例の内容
薬剤の取り違え事例
テグレトール錠１００ｍｇをテオドール錠１００ｍｇで調剤した。

表はＨＰよりダウンロードできます

背景・要因

改善策

テオドールを投薬した後で、思い込みでピッキングしてしまった。

テグレトールを声出しをしながらテオドールを取ってしまったので、指さし確認と最終鑑査でシートを見て声出しをする。

処方箋の見間違えをした。
処方された医薬品：テオドール錠１００ｍｇ
間違えた医薬品：テグレトール錠１００ｍｇ
テオドール錠２００ｍｇを調剤するところ、テグレトール錠２００ 規格の間違いをしないようにすることばかりに注意が向いてい 一文字ずつ処方せんと照らし合わせ、確認作業をする。
ｍｇで調剤した。
たため、名称の確認を怠った。
施設からの処方せんを応需し、忙しく調剤していた時にテグレ
ルーチンワークにおける慣れが原因のため、再度、じっくり作トール錠２００ｍｇとテオドール錠１００ｍｇを取り間違えてし業するように見直す。
まった。外観が類似し、名称も似ているため、そのまま一包化調剤をしてしまい、鑑査時に間違いに気付いた。患者には交付される前だったため、事なきを得た。
最初に処方せんを見た時は「テグレトール錠１００ｍｇ」と認識
確認不足であったため、今後は注意する。
していたが、同じ１００ｍｇで頭文字が同じである「テオドール錠１００ｍｇ」を取って調剤した。
当該薬を数種類の薬と併せて一包化調剤し、患者家族に渡し テオドール錠１００ｍｇを調剤したと思い込んだ。昼の休憩時間 シートをピッキングするスタッフと分包するスタッフは出来る限た。１２日後、老人介護施設のスタッフから「今日から入所の でスタッフが少ない上に鑑査業務が重なっていたため、気持ち り、別のスタッフが行う。出来ない場合はピッキングしたシートため、服用中の薬を確認していたところ、医療機関から聞いて に焦りがあった。鑑査者はばらしたシートの確認が不十分で を分包前に必ず別のスタッフに確認してもらう。薬の配置場所いる薬と異なるものが入っているので確認をして欲しい。」と連 あった。思い込みで鑑査を行った。
をテオドール錠１００ｍｇは引き出しに入れ、テグレトール錠１０絡があった。錠剤を確認したところ、テオドール錠１００ｍｇで０ｍｇは棚へ入れたことで、調剤時の動作を別にし、一呼吸おはなくテグレトール錠１００ｍｇが入っていたことが分かった。
くようにした。それぞれの薬に名称類似品の注意シールを貼早急に必要な日数分を作り直し、交換した。
り、更に棚のテグレトールには「テオドールと注意」と記載したシールを貼った。鑑査者は処方箋、薬歴、ばらしたシート、分包した錠剤の刻印を照らし合わせ、声に出して確認する。薬歴に確認のチェックをつける。スタッフ全員と話し合い、再度調剤の流れを確認した。
テオドール錠１００ｍｇ、ムコダイン錠２５０ｍｇを調剤するとこ
処方箋を読み上げて確認する。
ろ、販売名が類似するテグレトール錠１００ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇと間違えて調剤した。服用前に患者が間違いに気づき、薬を持って来局した。
テオドール錠１００ｍｇの処方のところ、誤ってテグレトール錠１ 精神科の薬が多く処方されていた中にテオドール錠１００ｍｇ００ｍｇを調剤した。
が処方されていた。向精神薬等がある棚から確認不十分のまま思い込みで調剤してしまった。
テグレトール錠１００ｍｇを調剤すべきところ、テオドール錠１０ 処方箋をしっかり確認していなかった。
処方薬と調剤した薬の間違いを見落とさないように、１種類ず０ｍｇを調剤してしまった。投薬時に別のスタッフが間違いに気つ確実に確認する。
づいた。
テオドール錠１００ｍｇで調剤するところ、誤ってテグレトール錠 処方内容を正しく確認せず、目の前にあったテグレトール錠１１００ｍｇで調剤した。
００ｍｇをピッキングした。
テグレトール錠１００ｍｇで処方のところ、頻度の高いテオドー 頻度の高い薬を調剤してしまうという、よくある例であった。規 一包化調剤の場合、出来るだけピッキングするスタッフと調剤
ル錠１００ｍｇで調剤した。一包化調剤のピッキングだったた 格も同じ１００ｍｇというのも要因の一つとなった。
するスタッフは別々のスタッフが行う。
め、そのまま調剤していたら、大きな過誤につながる可能性があった。
テグレトール錠１００ｍｇの処方に対して、テオドール錠１００ｍｇを集め、そのまま鑑査、投薬してしまった。投薬後にすぐに気がつき、回収して正しい薬を渡した。
テグレトールをテオドールで調剤眠気に襲われていた
今後気を引き締める
テオドール錠１００ｍｇの処方だったのだが、テグレトール錠と思い込みはやめて、何回も確認する。処方せんで、薬袋で、思い込んでだしてしまった。一応確認のチェックもされていた薬歴でチェックをする。
ので油断した。患者さんが１か月後に受診されて家族の方が今回のお薬と前回のお薬がちがっているのに気がついて指摘された。この前のは包装変更かと思っていたとのことだった。
幸い手持ち分のお薬がまだあって、テグレトール錠は飲んでいなかったとのことだった。
トランサミン錠（250）6錠、アスベリン（10）3Ｔ、テオドール
テオドールが、患者さんの症状に合っている薬との認識、医師 疑問に感じたら、他のスタッフの意見も聞き、即時対応するの（100）1Ｔの処方 の患者さんの投薬時、顔面神経痛の話が患 から顔面神経痛の薬を出すことが明言されてなかったこと、テ がよいと思われる者さんから出されたが、処方の有無があいまいだったため、患 オドールとテグレトールは、名前が似ているため、間違えやす者さんの同意のもと投薬を終えたが、その後の疑義照会にい薬の組み合わせだという先入観、危機感がうすかっただろう
よって、テオドールがテグレトールに変更になり、患者宅へ薬 と思われることが原因と考えられるの交換に出向いた。
テオドール（１００）を調剤するところ、テグレトール（１００）を調剤してしまった。他のスタッフに指摘され気づいた。
処方せんにテグレトール100mgで記載されているところ、誤っ 名称が類似しており規格が100mgで同じである為、ピッキング 名称が類似している医薬品が複数存在する為、調剤・鑑査時てテオドール100mgをピッキングしてしまった。鑑査時に薬剤 者が思い込みでテオドール100mgを調製してしまった。の商品名・剤形・規格の三点の確認を徹底する。
師が気付きピッキングの修正を求めた。
テオドール（100）、メプチンミニ錠が処方。テオドール（100）で テオドール（100）のラックの近くがテグレトール（100）でラック 規格だけでなく、薬名も「テオ・ドール」と区切り、声だし鉛筆なくテグレトール（100）を調剤。
を引き出す時に誤ってテグレトールを引き出した。本人はテオ チェックする。
ドールと思い込んで取りそろえた。無意識に規格だけチェックして終了。

疑義照会により薬剤選択ミスに気づいた事例
当該処方箋において、テオドール錠１００ｍｇが処方されてい 類似した名称であったため、入力ミスをしたと思われる。
た。新規の患者であり、患者との会話の中で処方薬はテグレトール錠１００ｍｇの間違いであると判断したため、疑義照会を行ったところ、テグレトール錠１００ｍｇへ変更となった。
喘息の患者様で、今までプレドニン錠５ｍｇ、ユニフィルＬＡ２００ｍｇ、ムコソルバンＬカプセル45ｍｇを７日分処方されていた。
その後テグレトール錠が処方され、病歴に神経痛、てんかん等もなく喘息患者様なので、テオドール錠２００ｍｇの入力間違いと思われたため、疑義照会したところ、テオドール錠２００ｍｇへ処方変更となる。