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最前線

公立大学法人 福島県立医科大学 会津医療センター附属病院 （福島県会津若松市）

院が合併する形で創設された同院は、２２３年に県立会津総合病院と県立喜多方病置する会津医療センター附属病院。２０１

福島県会津若松市北部の田園地区に位高齢患者の早期退院をめざし質の高い経腸栄養を実践

Ｔの回診カンファレンスとラウンドを実Ｔカンファレンスシートを作成し、ＮＳ士が主治医や依頼者へ確認をして、ＮＳさんがリストアップ。病棟担当管理栄養受け、ＮＳＴ専従管理栄養士の小林明子（血清アルブミン値３・０ｇ／㎗以下）を施する。非介入の患者も週 回は変化の並み ％以上、なかには ％以上の町村「ここ会津地域では高齢化率が高く、軒「誤嚥性肺炎の患者さんについては、絶有無を確認している。

医療の地域拠点病院として稼働している。

テーション、中央臨床病理部からの報告

６病床と 診療科を擁し、地域の急性期多職種からの栄養リスクによるコンサル

経腸栄養の施行にあたっては、下痢や胃食道逆流などのリスクが生じることがある。
それらのリスクは在院日数を長期化させ、患者ＱＯＬを低下させる原因となる。
リスクを防ぎ、速やかな経口摂取への移行を図るためには、どのようなアプローチが必要となるのだろうか？
その答えの１つ、会津医療センター附属病院の取り組みを紹介する。

毎週水曜日16 時からのNST 回診カンファレンス。NSTにはTNT 受講医師 10 名が所属し交替で担当。現在、外来 NST 設置の準備を進め連携の輪を広げようとしている

撮影＝増田 智対象患者の抽出は、病棟看護師による栄ラウンドが行なわれるのは毎週水曜日。

同院のＮＳＴの回診カンファレンスとＮＳＴチェアマンの齋藤拓朗医師は語る。

が極めて重要となります」と、同院外科でら経口摂取へ移行するためのアプローチ院する方が多くなっており、経腸栄養かもあります。そのため、誤嚥性肺炎で入ルタミン投与を提案するなど、不要な絶治医に示し、水分摂取の許可が出たらグすると治療期間が長引くエビデンスを主Ｔでは、誤嚥性肺炎治療において絶食にあります」と語る小林さん。そのためＮＳ

け早期に経口摂取への移行を図る必要がる機能低下が進みやすいので、できるだの多くはご高齢の方々であり、廃用によ食指示が少なくない状況にあります。それるため、下痢などのリスク低減につなが養スクリーニングおよび嚥下機能評価、るという。

ると考えられている。

吸収速度が速く、比較的スムーズに吸収さ「経腸栄養開始となった場合、胃食道逆いようであれば徐々に投与速度を上げて、「経腸栄養に伴う下痢や胃食道逆流などこうしたリスク管理のため、同院では術末梢静脈栄養の輸液量の漸減を提案して流や下痢などを防ぎ、早期退院へつなぐ

後の経腸栄養導入時は、濃厚流動食と水いきます」（小林さん）の消化器症状の有無を確認し、問題がな分投与を 回の操作で設定・管理ができことがＮＳＴの責務です」（小林さん）

食の低減に向けて積極的に働きかけてい50化態濃厚流動食を時速 ～ ㎖の低速持

メンスタンダード（ネスレ日本）などの消源としてホエイペプチドを使用したペプタ

フィズス菌などで腸管馴化を図り、窒素る経腸栄養ポンプを使い、グルタミンやビ濃厚流動食よりも胃排出時間が短い。そのして、水先投与法を行なっている。水分はの時、同院では胃食道逆流予防策の１つと脈栄養を終了し、間欠投与へ移行する。こ持続投与で目標量に達したら、末梢静続投与から行なう。周術期以外でも消化し、 分ほど時間を置いて水分が胃から排ため、濃厚流動食よりも先に水分を投与

30態濃厚流動食を時速 ㎖の低速持続投与

20で、動いていなかった消化管を経腸栄養にで始めているという。低速で開始することとで、胃内残量を低減し、胃からの逆流リ出されたあとに濃厚流動食を投与するこ

なお、消化態濃厚流動食の使用も下痢する。その際、下痢のリスクが懸念される

厚流動食から半消化態濃厚流動食へ移行

間欠投与に移行したあとは、消化態濃のリスク低減を考慮したものである。通

ＰＨＧＧが添加された濃厚流動食は、時は、水溶性食物繊維のグアーガム加水分態である。さらにペプチドは分子が１つのヨーロッパ静脈経腸栄養学会のコンセン

常、人はたんぱく質を摂取すると、それをアミノ酸に分解されて、小腸吸収上皮細胞サス会議で「経腸栄養が起因する下痢の防解物（ＰＨＧＧ）を含有した濃厚流動食ののアミノ酸抗体という入口から腸管内へ止」項目で推奨度 と評価されている。Ｐ腸管内でペプチドという物質に分解する。

吸収される。しかし、ペプチドにはアミノＨＧＧが腸内に入ると、酪酸などの短鎖アイソカルサポート（ネスレ日本）などの酸とは別にペプチド輸送担体という専用脂肪酸が生じる。これは酸性物質なので、これはアミノ酸の分子が３つのトリペプの入口がある。この場合、ペプチドからア腸内の を下げることになる。腸内細菌が使用を検討することもある。

ミノ酸に分解するという過程をショートチド、もしくは２つのジペプチドという状防止を図っている。

スクの低減につなげている。

40

棲みやすい環境は、 ５・５くらいとされ802017.3 ヘルスケア・レストラン(C) 2017 日本医療企画.

125

1

カットできるので、通常のアミノ酸よりもA

pH

NSTの回診カンファレンス。齋藤拓朗医師を中心に対象患者の食事摂取量や浮腫の有無などを確認していく。摂食嚥下障害看護認定看護師や言語聴覚士、歯科医師等も参加し経口摂取維持を推進している
スタッフステーションで気になる患者の経口摂取状況などを患者担当の看護師に聞き取る管理栄養士の小林明子さん（右）。看護師との連携が適切な栄養評価と栄養管理につながる30馴化させ、胃食道逆流や下痢などの発生

30pH2017.381 ヘルスケア・レストラン

経腸栄養の適切なリスク管理に努め食べる幸せの実現につなげる

Front line

内は腸内細菌にとって活動しやすい環境
米の味には皆さんこだわりをもっていま業をされている入院患者さんも多く、お「会津はお米のおいしいところです。農ているため、酪酸によって が下がった腸となり、絶食などで変化した腸内細菌叢すね」と、同院栄養管理室の久田和子室長

取への移行に際して、流動開始食、嚥下の改善につながる。また、腸内の短鎖脂善されるといわれる。
移行食、ミキサーゼリー食などの食事をは言う。
「１日でも早く、おいしいご飯の「当院では、経腸栄養の開始にあたってＰ用意している。流動開始食とは、術後の肪酸はエネルギーを産生するが、このエネＨＧＧのほかにも、グルタミンや乳酸菌を腸管馴化や腸内細菌叢の改善を目的とし食事を提供してあげたい」という、栄養管使ったシンバイオティクスの投与を行なた食事。たとえば胃がんの手術の場合、ルギーは大腸で水分やナトリウムの吸収にっています。私たち管理栄養士は経腸栄養
術後３日目に透視の結果を受けて流動開理室一同の思い。そのため、栄養管理室の投与プランを提案するうえで、想定され始食の提供となる。その内容は、グルタ利用される。結果、大腸内の余分な水分がるリスクを可能なかぎり予防しなければミン含有栄養補助食品と乳酸菌飲料、みでは絶食から経腸栄養、あるいは経口摂なりません。そのためには、エビデンスにそ汁を組み合わせたもの。その後、下痢少なくなるので、水様便などの便性状が改基づいた濃厚流動食を使いこなし、必要なや嘔吐、誤嚥などの有無を確認し、問題へとステップアップしていく。
「最初の段階でみそ汁を組み込んだのは、術後に不安な気持ちを抱いている患者さんにほっとしていただくためです。みそ汁は心温まる家庭の味であり、みそ汁をご提供することで、不安な気持ちを和らげ、などの消化器症状がないかを確認していーニングに加え、機能低下が懸念される嚥下機能障害については入院時スクリ治療へ前向きになっていただきたいと思っった。
「下痢もなく順調に経過しています

場合、いつでも嚥下チームへの相談や嚥下スが始まった。ＮＳＴメンバーは、経腸ね。お食事は食べられそうですか？」と、外来への紹 介ができるシステムを導入。
嚥下チームと連携を密にし、患者の意向しっかりと食べてもらうことで嚥下機能の「食べたい」という気持ちを喚起させ、った「食事」として提供されており、患者主菜・副菜・とろみをつけた汁物がそろられている。訓練食とはいっても、主食・の直接訓練を兼ねた食事として位置づけ「必要な患者さんにおいしくて安全な食コンセプトのものをそろえている。

脂肪酸を添加したものなど、さまざまなもゼリータイプはもちろん、粉飴や中鎖しており、エネルギー確保のための製品

乳糖などを含まない製品もラインアップ

しさや飲みやすさを確認し選定。脂質やを汲みつつ安全な食事提供に努めている。の向上につなげてほしいという栄養管理事を必要なだけ、適切なタイミングで提は答えた。

室メンバーの思いが込められたものだ。

供していく」という栄養管理室の取り組み

栄養管理委員会でそれらを試飲し、おい「患者さんが疲れることなく食べきれるる取り組みはもちろん、今後は地域の方々に対し、栄養管理部長として、栄養部門

嚥下移行食の摂取状況が良好であり、に対し、生活習慣病予防の観点から、お少量盛りつけであり、必要エネルギー量ステップアップが可能と評価されれば、いしく食べて病を防ぐためのアプローチを統括する立場の糖尿病・内分泌代謝・ミキサーゼリー食へと移行する。この食を行なっていく必要があります。会津はの充足は難しい内容です。嚥下移行食の事は酵素入りゲル化剤を使った粒粥が主

お米の産地であることはもちろん、蕎麦

腎臓内科の橋本重厚医師は、「食事は治療食で、嚥下移行食より品数も量も増え、の産地でもありますから、十割蕎麦や玄対象患者さんは、経腸栄養などを併用す栄養補助食品も提供する。必要エネルギ米など、 値の低い地元食材を使った生の基本となるもの。入院患者さんに対すー量の充足が可能であるため、この食事ることが必要となります」（久田室長）

嚥下移行食は、摂食嚥下障害のある患者「早く白いご飯が食べたい」と、その患者小林さんがある女性患者に話しかけた時、ています」（久田室長）

N

栄養を施行している患者について、下痢

午後４時、 ＳＴの回診カンファレン「ご飯を食べたい」に応える
経口摂取への移行の取り組みます」（小林さん）

患者さんに必要なタイミングで適切に使82がないようであれば、徐々に形あるものpH用するよう努めなければならないと思い2017.3 ヘルスケア・レストラン

ではさまざまな栄養補助食品を取りそろ害のリスクが高くなるため、栄養管理室なることもあります。その場合、栄養障手術の侵襲などの影響で経口摂取不良と「患者さんによっては、化学療法や薬剤、の提供段階で経腸栄養は不要となる。

準備を進め、今年１月から試行している。

藤医師も同様であり、外来ＮＳＴの設置ていく。その思いはＮＳＴチェアマンの齋へ、栄養と食事を通して健康増進を図っいと思います」と展望する。院内から地域活習慣病予防の取り組みを進めていきた

食品については使用目的、効果、価格等提供可能とするために、必要な栄養補助

栄養管理室では、使用目的に合わせてその思いを胸に活動の輪を大きく未来へしてかかわっていく。同院のスタッフは今、進する幸せが続くように栄養と食事を通で安心して暮らし、夢がかなうと信じて邁

地域住民に対し、最期までいるべき場所を整理した採用要望を院内の栄養管理委と広げていこうとしている。

えて対応に努めています」（久田室長）

員会へ提出し検討する手順としている。

(C) 2017 日本医療企画.

2017.383 ヘルスケア・レストラン

GI

調理業務後、調理台などをアルカリ水、酸性水、さらに水拭きと３回かけて拭浄。安全な食事提供のため衛生管理を徹底している気になる患者の病室を訪問する小林さん。患者の目線より低めの位置で頷きながら話を聴く。朗らかさが回復を促すと考え冗談で笑顔を引き出す嚥下移行食の摂取状況が良好な場合に提供されるミキサーゼ
リー食。
ヨーグルト、栄養補助食品などを用いて栄養素を強化している「おいしい食事で患者さんの治療に貢献する」と、語る栄養管理室の久田和子室（株）
メフォスの管理栄養士・栄養士による合長。栄養補助食品など必要とされるもの 病院の管理栄養士と調理師、を適切に提供する体制構築に尽力して 同ミーティング。密に情報共有を図ることで栄養管理の質の向上に努めているいる

栄養管理部のスタッフ。臨床栄養管理は病院の管理栄養士、給食管理は（株）
メフォスの管理栄養士・栄養士、調理は病院の調理師・調理員、下膳洗浄は（株）
メフォスの職員が担当している
取材時に提供された常食Ｂ（昼食）。写真左下から時計回りに、ご飯、サケのマヨネーズ焼き、チンゲン菜のソテー、みかん、牛乳、中華和え。
ちなみに週３日、昼食と夕食の主菜を肉料理と魚料理など複数から選択できる選択食も導入している
栄養管理部長の橋本重厚医師。糖尿病・内分泌の専門医である橋本医師
は、生活習慣病予防の取り組みを院内 配膳前に提供する料理をダブルチェックし、誤配膳がないよう努めているから地域へ大きく広げていこうとしている