118

日呼吸誌●症9（2），2020

例

胸膜病変のみを有した IgG4 関連胸膜炎の 1 例
田口禎浩

梶原浩太郎

兼定晴香

甲田拓之

牧野兼松

貴則

英記

要旨：症例は 80 歳男性．73 歳で右結核性胸膜炎の加療歴あり．3 ヶ月前から労作時呼吸困難が出現し近医で右被包化胸水と左胸水を指摘され，当院を紹介受診した．左胸水はリンパ球優位の滲出性胸水で，血清 IgG4が上昇しており IgG4 関連疾患による胸膜炎が疑われた．胸腔鏡下左胸膜生検を施行したところ，IgG4 陽性形質細胞を多数認めた．その他の臓器病変はなく，胸膜病変のみを有する IgG4 関連疾患と診断した．原因不明の胸水は他臓器病変がなくとも IgG4 関連疾患を鑑別として考慮する必要がある .
キーワード：IgG4 関連疾患，胸膜炎，胸膜生検，結核性胸膜炎，Adenosine deaminase（ADA）
IgG4 related diseases, Pleuritis, Pleural biopsy, Tuberculous pleuritis緒

喫煙歴：Ex-smoker，30 本/日×40 年，25〜65 歳．

言

飲酒歴：焼酎半合/日．

IgG4 関連疾患は近年提唱された疾患概念で，腫瘍性病

職業歴：事務（20〜64 歳），アスベスト・粉塵吸入なし．

変があり，IgG4 陽性形質細胞に富み，血清 IgG4 高値を

初診時現症：身長166.7cm，体重63.9kg，血圧150/84mmHg，呈する全身性の線維炎症性の疾患である1）．IgG4 関連疾脈拍 74 回/min，体温 36.7℃，経皮的動脈血酸素飽和度

患のうち，胸腔内病変を有するものは 35.1％で ，そのう（SpO2）95％（室内気）．

2）

ち胸膜肥厚をきたすものは 16.1％，胸水を認めるものは身体所見： 眼球結膜黄染なし， 眼瞼結膜貧血なし，4.6％程度である．さらに，胸腔内のみに病変を有する眼・口腔乾燥なし，表在リンパ節触知なし，顎下腺・耳IgG4 関連疾患は非常に稀である3）．今回，胸膜生検を含下腺腫脹なし，左呼吸音減弱，ラ音なし，腹部；平坦，む全身精査を行い，胸膜病変のみを有する IgG4 関連疾患

軟，四肢；腱反射・協調運動異常なし，関節変形・腫脹の 1 例を経験したため報告する．

なし，感覚異常なし．

症例

血液所見（表 2）：白血球 7,090/μL，CRP 0.92 mg/dLであった．IgG は 1,425 mg/dL，IL-6 は 11 pg/mL と上昇は患者：80 歳男性．

ないが，IgG4 は 261 mg/dL，CEA も 6.2 ng/mL と上昇し

主訴：労作時呼吸困難．ていた．その他腫瘍マーカー，自己抗体，T-SPOT は陰現病歴：20XX年 6月より労作時呼吸困難（mMRC Grade性であった．

3）が出現，9 月に近医を受診した．胸部 CT で右被包化

尿所見：蛋白潜血なし．

胸水と左胸水を指摘され，精査加療目的に同月当科を紹

胸水所見（表 1B）：細胞数正常，淡血性，リンパ球優介受診した．

位（64％）の滲出性胸水を認めた．ADAは上昇なく，ヒ既往歴：右結核性胸膜炎；73 歳，インターフェロンγ

アルロン酸は 49 μg/mLと軽度上昇していた．一般細菌・遊離試験未実施．胸水（表 1A）は淡血性・滲出性・リン抗酸菌とも塗抹・培養陰性で，細胞診も悪性所見はみら

パ球優位，ADA 50.1 U/mL． 抗酸菌塗抹・ 培養陰性，れなかった．

TRC-TB・MAC 陰性．他院で 6 ヶ月間抗結核薬加療．

呼吸機能検査：VC 1.49 L，％VC 42.9％と拘束性換気障
害あり．

連絡先：田口 禎浩〒 790‒8524 愛媛県松山市文京町 1
松山赤十字病院呼吸器内科（E-mail: y-taguchi@matsuyama.jrc.or.jp）（Received 4 Jun 2019/Accepted 2 Dec 2019）

画像所見：胸部単純 X 線写真（図 1）では両側胸水貯留あり．胸部造影 CT（図 2）では左優位の両側胸水貯留あり，右胸水は被包化され胸膜石灰化も伴っていた．縦隔・肺門部リンパ節に有意な腫大なし．肺野に異常影なし．他の全身臓器に特記所見なし．

胸膜病変のみ発症した IgG4 関連疾患

表1

胸水検査

A．右胸水検査（前医：7 年前）
Cell count
Seg
Eos
Bas
Lym
組織球
中皮細胞
TP

3,800 /μL
1％
5％
0％
85 ％
9％
1％
3.6 g/dL

GluADA
ヒアルロン酸一般細菌 塗抹
培養
抗酸菌 塗抹培養
細胞診88 mg/dL
50.1 U/mL
19.9 μg/mL
陰性
陰性陰性陰性
悪性所見なし

表2血算
WBC
Seg
Eos
Bas
Lym
Mon
RBC
HbPlt
生化学
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
CKAmy
BUN
Cre
Na
K
ClCa
ESR

7,090 /μL
81 ％
4％
1％
9％
5％
487×104 /μL
16 g/dL
17.4×104 /μL

7 g/dL
3.9 g/dL
0.2 mg/dL
26 U/L
21 U/L204 U/L
292 U/L
58 U/L48 U/L16.1 mg/dL
0.9 mg/dL
137 mmol/L
4.3 mmol/L
103 mmol/L
9.4 mg/dL
23 mm/hB．左胸水検査（入院時）pH
Cell count
Seg
Eos
Bas
Lym
組織球
中皮細胞
TP
LDH
Glu
ADA
ヒアルロン酸一般細菌 塗抹
培養
抗酸菌 塗抹培養細胞診

神経伝導検査：正中・尺骨・脛骨・腓腹神経に異常所
ガリウムシンチグラフィ：膵臓，胆管，唾液腺含め全7.393
541 /μL
1％
10 ％
0％
64 ％
24 ％
1％
4.7 g/dL
402 U/L
126 mg/dL
34.9 U/mL
49.0 μg/mL
陰性
陰性陰性
陰性
悪性所見なし

血液検査

血清
CRP
Procalcitonin
RF
MMP-3
C3c
C4CH50
IgG
IgG4IgA
IgM
IgE
CEA
CYFRA
ProGRP
SMRP
IL-2R
IL-6
KL-6
BNP
ACE
HbA1c

見なし．

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0.92 mg/dL
0.05 ng/mL
22 U/mL
160 ng/mL
84.2 mg/dL
26.2 mg/dL
39.7 U/mL
1,425 mg/dL
261 mg/dL
200 mg/dL
73 mg/dL249 U/mL
6.2 ng/mL
0.8 ng/mL
50 pg/mL
0.4 nmol/L
493 U/mL
11 pg/mL
173 U/mL
7.6 pg/mL
9.7 U/L
6.1 ％ANA
抗 ds-DNA 抗体
抗 CCP 抗体
MPO-ANCA
PR3-ANCA
抗 GBM 抗体
抗 U1-RNP 抗体
抗 ARS 抗体
抗 SS-A 抗体
抗 SS-B 抗体
抗 Scl-70 抗体
T-SPOT
抗 MAC 抗体

陰性陰性陰性陰性陰性陰性
陰性陰性陰性陰性陰性陰性
陰性

身臓器に異常集積なし．
入院後の臨床経過：既往歴や胸水性状から結核性や悪性の胸水を疑ったが培養・細胞診とも陰性であった．追

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日呼吸誌

9（2），2020

A

B

図 1 胸部単純 X 線写真．左側優位に両側の胸水貯留を認める．

A

図 3 胸腔鏡下左胸膜生検術中所見．腹側・背側より壁側胸膜生検を行った．
（A）胸膜はびまん性に発赤・肥厚している．
（B）淡血性の胸水を認める．

B

小葉間隔壁，胸膜などの広義間質への著明なリンパ球，形質細胞の浸潤， ② IgG4/IgG 陽性細胞比＞40％かつ
図 2 胸部造影 CT．
（A）左側優位に両側の胸水貯留・壁肥厚を認める．（B）右側では一部石灰化を認める．

IgG4 陽性細胞＞10 個 /HPF，③閉塞性静脈炎，もしくは閉塞性動脈炎，④浸潤細胞周囲の特徴的な線維化．4．
胸郭外臓器にて，IgG4 関連疾患の診断基準を満たす病変がある」の 4 項目である．本症例では 1，2 の 2 項目と 3 の加検査で血清 IgG4 高値を認め，IgG4 関連胸膜炎を疑い，2 項目を満たし，準確定診断とした．また，ガリウムシ

全身麻酔下胸腔鏡下左胸膜生検を施行，胸膜はびまん性ンチグラフィなど全身精査を行うも胸膜以外に病変はなに発赤・肥厚していた（図 3）．病理組織検査（図 4）でく， 胸膜病変のみの IgG4 関連疾患と診断した． また，は多数の形質細胞の浸潤あり，免疫染色で IgG4 陽性形質

IgG4 関連胸膜炎における特異的所見は検索しえた限りで細胞を多数（70〜80 個/HPF）認め，IgG4/IgG 陽性細胞は見受けられず，胸水の色調に関しても報告により黄色比＞40％であった．ガリウムシンチグラフィでは胸膜をから血性とさまざまで，胸膜石灰化に関する報告も認め含めて全身の異常集積は認めなかった．以上より胸膜病なかった．

変のみを有する IgG4 関連疾患と診断した．年齢も考慮しIgG4 関連胸膜炎は結核性胸膜炎やリウマチ性胸膜炎とステロイドは導入せず経過観察中だが，10 ヶ月間労作時の鑑別が重要である．結核性胸膜炎として加療開始する

呼吸困難・胸水量とも著変なく他臓器病変も出現していも，治療効果が不良であることを契機に IgG4 関連疾患とない．

診断された報告もあり5），鑑別はしばしば困難である．結考察

核性胸膜炎において胸水 ADA は＞40 U/L をカットオフとすると，感度は 0.92，特異度は 0.90 で 6）診断に有用な

IgG4 関連疾患は全身性の線維炎症性の疾患で臓器ご指標とされてきた．しかし，近年では胸水 ADA は結核とに診断基準が示されており，2015 年に「IgG4 関連呼吸性胸膜炎だけでなく IgG4 関連疾患でも上昇することが報「1．画像所見上，肺器疾患の診断基準」が作成された ．

告されている7）．ADAには 2 つのアイソザイムが存在し，門縦隔リンパ節腫大，気管支壁/気管支血管束の肥厚，小ADA1 は甲状腺，卵管，脾臓など全身組織に幅広く分布，

4）

葉間隔壁の肥厚，結節影，浸潤影，胸膜病変のいずれか

ADA2 はリンパ球・単球によってのみ産生される．結核を含む胸郭内病変を認める．2．血清 IgG4 高値（135 mg/性胸膜炎における胸水 ADA の上昇は主に ADA2 によるdL以上）を認める．3．病理所見上①気管支血管束周囲，ものである．IgG4 関連疾患による胸膜炎での胸水 ADA

胸膜病変のみ発症した IgG4 関連疾患

ABC

D121

図 4 病理画像．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，弱拡大．肥厚・線維化を認める．典型的な花筵状線維化や閉塞性静脈炎は指摘できず．（B）HE 染色，強拡大．多数の形質細胞の浸潤を認める．肉芽腫やアスベスト小体は指摘できず．（C）IgG免疫染色．（D）IgG4 免疫染色．IgG4 陽性形質細胞の多数の浸潤を認める．IgG4/IgG 陽性細胞比は 40％超であった．

アイソザイムや上昇する機序は明らかになっていない

核性胸膜炎として加療を行っても治療経過が合わない場が 8）9），胸水 ADA のみでの鑑別は困難である．本症例の合など鑑別に難渋した際は，胸腔鏡下胸膜生検が診断の左胸水では胸水 ADA の上昇はなく，培養・病理所見か一助となる可能性がある．

らも結核性胸膜炎は否定的であった．既往の右結核性胸膜炎は，胸水 ADA 高値から診断されたが，胸膜生検は行われておらず IgG4 関連胸膜炎を否定することはできな
い．しかし，7 年前の診断時にはなかった右胸膜石灰化が今回出現しており，IgG4 関連疾患で石灰化をきたす報告がみられないことから，結核性胸膜炎であった可能性が高いと推測される．
リウマチ性胸膜炎でも胸水 ADA や血清 IgG4 が高値をとりうるため10）11），IgG4 関連疾患とリウマチ性胸膜炎との鑑別も重要である．本症例では関節炎などの所見もなく，関節リウマチの診断基準は満たさず否定的であった．
また，IgG4 関連胸膜炎と結核性胸膜炎の鑑別や，原因不明の胸水の診断に胸膜生検が有用であったとの報告があり7）12），本症例においても胸膜生検を施行し診断に至ることができた．
IgG4 関連疾患は全身性の疾患だが，胸膜病変のみを有する IgG4 関連疾患も稀に発症する3）．結核性胸膜炎との鑑別はしばしば困難であり，本症例のように過去に結核性胸膜炎の既往があり新たに胸水が出現した場合や，結著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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2012; 366: 539‒51.
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122

日呼吸誌

9（2），2020

ンデアミナーゼ 2．結核 2005；80：731‒4．

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9）稲瀬直彦，他．結核性胸膜炎における胸水アデノシ

Abstract

A case of IgG4-related pleuritis with no other lesions
Yoshihiro Taguchi, Kotaro Kajiwara, Haruka Kanesada,Takuyuki Koda, Hideki Makino and Takanori Kanematsu

Department of Respiratory Medicine, Matsuyama Red Cross Hospital
An 80-year-old man was referred to our hospital due to exertional dyspnea which had persisted for 3 months
and left pleural eﬀusion. He had been diagnosed with right tuberculous pleurisy at 73 years of age. We suspected
IgG4-related pleuritis because the left pleural eﬀusion was exudative and lymphocyte-dominant, and his serum
IgG4 level was elevated. We performed a left pleural biopsy by thoracoscopy and observed numerous IgG4-positive
plasma cells. Apart from the pleural lesion, no lesions were detected in the patientʼs body. We diagnosed the patient with IgG4-related pleuritis with no other organ involvement. It is necessary to consider IgG4-related diseasein the diﬀerential diagnosis of unexplained pleural eﬀusion in patients without other organ lesions.