日呼吸誌●原7（3），2018125著

遷延性咳嗽にて一般診療所を受診した PT-IgG抗体価高値成人百日咳の臨床的特徴
雨宮徳直ａｂ
岩神真一郎ａ，

要旨：一般診療所を受診した成人遷延性咳嗽 926 症例において PT-IgG 抗体価高値百日咳 52 例の臨床的特徴を検討した．発作性の咳き込みを 31 例（59.6％），吸気性笛声を 9 例（17.3％），咳き込み後嘔吐を 15 例（28.8％）に認めたが，15 例（28.8％）では特徴的症状を認めなかった．抗体価高値による診断と説明は，複数の医療機関を受診する患者の不安感軽減に重要である．気管支拡張薬が有効な症例を半数に認めたが，FeNOとの相関はなく自然軽快と考えられた．百日咳は遷延性咳嗽における咳喘息の重要な鑑別疾患である．
キーワード：遷延性咳嗽，百日咳，一般診療所，臨床的特徴
Prolonged coughing, Pertussis, General practitioner unit, Clinical feature緒域医療を担う一次医療機関である一般診療所を受診する言と考えられるため，一般診療所からの遷延性咳嗽におけ咳嗽の持続期間はその原因疾患を推定する際に最も重要な情報の一つである．急性気道感染症による咳は 2 〜る百日咳患者の診断率や臨床的特徴の報告は特に有用である．

3 週間持続することも少なくなく，平均 17.8 日間持続す

今回我々は，遷延性咳嗽にて一般診療所を受診した百ると報告されている ．3 週間以上 8 週間未満の遷延性咳

日咳毒素（pertussis toxin：PT）-IgG 抗体価高値成人百嗽の原因疾患は急性気道感染症から咳喘息等の慢性呼吸日咳症例の頻度およびその臨床的特徴を検討したので報器疾患など多岐にわたるため診断に難渋することも多い．

告する．

1）

百日咳は気道感染症の中ではカタル期（1 〜 2 週間），痙咳期（4 〜 8 週間），回復期（1 〜 2 週間）という比較的長い経過をたどるという特徴をもち，咳嗽診療において急研究対象，方法
2015 年 5 月 1 日から 2017 年 5 月 31 日までの期間，3 週性，遷延性および慢性咳嗽の一部を含め，持続期間によ間以上 8 週間までの遷延性咳嗽を主訴にあめみや内科をらず常に鑑別診断として考慮する必要がある疾患の一つ受診した成人患者のうち，胸部単純 X 線写真にて明らかであり，特に遷延性咳嗽においては重要な原因疾患である．

な他疾患であることが判明した場合，病歴や聴診上明ら

成人百日咳を疑う症状として 14 日間以上続く咳に，①かに気管支喘息による咳嗽と診断した場合，採血検査に発作性の咳き込み，②吸気性笛声（whoop），③咳き込み

よる PT-IgG 抗体価検査を希望されない場合を除いて，後の嘔吐の①〜③のいずれか 1 つ以上を伴う場合に臨床

PT-IgG抗体価を測定した．PT-IgG抗体価 100 EU/mL以的百日咳と診断し検査による確定診断を勧めている ．

上を呈した症例を対象としてその臨床的特徴を検討した．

しかし，成人発症百日咳では特徴的症状を示さないこと

他院にて気管支拡張薬や吸入ステロイド薬を投与され2）が多いと報告されており ，百日咳に特徴的症状を示さていない症例で，初診時咳喘息を積極的に疑い，当初診ない遷延性咳嗽の場合も，積極的に診断のための検査を断的治療薬として気管支拡張薬であるツロブテロール行う必要がある．

テープ（tulobuterol tape）2 mg を投与した 22 例につい3）

わが国において遷延性咳嗽を呈する患者の多くは，地てはその治療効果と治療前の呼気一酸化窒素（fractionof exhaled nitric oxide：FeNO）を検討した．治療効果

連絡先：雨宮 徳直〒 410‒0836 静岡県沼津市吉田町 17‒28については visual analog scale（VAS）を使用し，咳が出ない状態を 0，今回初診時のつらい咳の症状を 10 として，ａ咳の強さ・頻度・持続時間を総合的に判断し，治療 1 〜ｂ

2 週後の状態を 0 から 10 cmの線上にプロットして効果判

あめみや内科

順天堂大学医学部附属静岡病院呼吸器内科（E-mail: naika@amemiya.md）（Received 11 Jan 2018/Accepted 19 Feb 2018）

定と した．VAS＝3 cm 以下を著効，5 cm 以下を有効，7 cm以下をやや有効，7 cmより大きい場合を無効とした．

126

日呼吸誌

7（3），2018

表1

図 1 成人遷延性咳嗽 926 症例における百日咳毒素（pertussis toxin：PT）-IgG抗体．PT-IgG検査を施行した症
例 は 530 例（ 男 性 201 例， 女 性 329 例 ），PT-IgG＝100 EU/mL 以上の陽性症例は 52 例（男性 18 例，女性34 例）であった．

FeNOは NIOX VERO®（チェスト株式会社，日本）を用いて測定した．
統計処理：2 変量の間に相関がないかの検定は，スピアマンの順位相関係数の検定を用いて両側検定にて行った． ＜0.05 であるときを統計学的有意差ありとした．

成績

当該期間内に遷延性咳嗽にて来院した症例は 926 例（男性 392 例，女性 534 例）であった．PT-IgG検査を施行した症例は 530 例（男性 201 例，女性 329 例），PT-IgG＝100 EU/mL 以上の陽性症例は 52 例（5.6％）［男性 18 例（4.6％），女性 34 例（6.4％）］であった（図 1）．
PT-IgG 陽性 52 症例の特徴を示す（表 1）．年齢中央値
42 歳（23〜73 歳），咳嗽持続期間中央値 4 週（最小値 3 週，PT-IgG 陽性 52 症例の臨床的特徴

性別（男/女）18/34
咳発症時年齢［最小値/最大値（中央値）］
23/73（42）咳持続期間（週，中央値）
4
百日咳に特徴的症状［n（％）］
発作性咳き込み31（59.6）
吸気性笛声9（17.3）
咳き込み後の嘔吐
15（28.8）
発作性＋吹笛＋嘔吐
3（5.7）
発作性＋吹笛5（9.6）
発作性＋嘔吐7（13.5）
発作性16（30.8）
吹笛＋嘔吐
0（0.0）
吹笛
1（1.9）
嘔吐
5（9.6）
すべてなし
15（28.8）
咳の出る時間帯［n（％）］
一日中
36（69.2）
主に夜から明け方
9（17.3）
主に昼間
7（13.5）
咳の出方［n（％）］
発作性・連続的に出る咳
31（59.6）
発作性でない・断続的に出る咳
9（17.3）
一日中だらだらと出る咳
12（23.1）
睡眠障害［n（％）］
あり/なし
19（36.5）/33（63.5）
周囲の咳［n（％）］
あり/なし
19（36.5）/33（63.5）
FSSG［n（％）］
0 〜 7 点/8 点以上
30（57.7）/22（42.3）＊
咳嗽当初の感冒症状［n（％）］
咽頭痛
21（40.4）
くしゃみ
5（9.6）
鼻汁12（23.1）
発熱
9（17.3）すべてなし
23（44.2）＊：複数回答あり．

最大値 8 週）．百日咳に特徴的な症状については，「発作性咳き込み」 を 31 例（59.6％），「吸気性笛声」 を 9 例の感冒症状の有無については，咽頭痛を 21 例（40.4％），（17.3％），「咳き込み後の嘔吐」を 15 例（28.8％）に認め

くしゃみを 5 例（9.6％），鼻汁を 12 例（23.1％），発熱をた．一方，百日咳に特徴的な症状をすべて伴わない症例

9 例（17.3％）に認めた．いずれかの感冒症状を 29 症例

を 15 例（28.8％）に認めた．咳の出る時間帯は「一日中」（55.8％）に認める一方，23 例（44.2％）については当初が 36 例（69.2％）と最も多く，ついで「主に夜から明けに感冒症状を認めなかった．

方」が 9 例（17.3％），「主に昼間」が 7 例（13.5％）であっ

咳嗽を誘発する因子を示す（図 2）．会話 20 例（38.5％）

た． 咳の出方は「発作性・ 連続的に出る咳」 が 31 例

や咽頭いがいが感 20 例（38.5％）が多い誘発因子であった．

（59.6％）と多いが，「発作性でない・断続的に出る咳」9

当院に受診するまでの他医療機関受診件数（図 3）は 0例（17.3％），「一日中だらだらと出る咳」12 例（23.1％）

件 21 例（40.4％），1 件 20 例（38.5％），2 件 10 例（19.2％），もいた．咳き込みによる睡眠障害を 19 例（36.5％）で自3 件 1 例（1.9％）であった．

覚していた．周囲に明らかな咳の出る人がいる症例は 19

初診時咳喘息を積極的に疑い，診断的治療薬として当例（36.5％） であった． 胃食道逆流症の問診票である

初ツロブテロールテープ 2 mg を投与した 22 例について，

frequency scale for the symptoms of GERD（gastro-FeNOとツロブテロールテープ投与の効果を示す（図 4）．

esophageal reﬂux disease）（FSSG）問診票ではカットオ

対象症例の FeNO は 5〜28 ppb（中央値 15.5 ppb）であっ

フ値 8 点を超える症例が 22 例（42.3％）であった．当初

た．ツロブテロールテープの投与の効果は，著効 4 例，有一般診療所を受診した百日咳の臨床的特徴

127

図 2 百日咳症例における咳嗽を誘発する因子．会話 20 例（38.5％）や咽頭いがいが感 20 例（38.5％）が多い誘発因子であった．

図 3 百日咳診断までの他医療機関受診件数．0 件 21 例（40.4％），1 件 20 例（38.5％），2 件 10 例（19.2％），3 件1 例（1.9％）であった．

効 7 例，やや有効 3 例，無効 8 例であった．ツロブテロー
ルテープ投与の効果と FeNO の値に相関は認められなかった．

考察

国立感染症研究所の感染症発生動向調査年別報告数一
覧（定点把握）によると，百日咳の報告は 1999 年から

図 4 血清学的に百日咳と診断された遷延性咳嗽症例における気管支拡張薬であるツロブテロールテープ（tulobuterol tape）2 mg の 治 療 効 果 と 呼 気 一 酸 化 窒 素（fraction of exhaled nitric oxide：FeNO）の関係．治療効果については visual analog scale（VAS）を使用
し，咳が出ない状態を 0，今回初診時のつらい咳の症状を 10 として，咳の強さ・頻度・持続時間を総合して判断し，治療 1 〜 2 週後の状態を 0 から 10 cm の線上にプロットして効果判定とした．著効（3 cm以下）4 例，有効（5 cm 以下）7 例，やや有効（7 cm以下）3 例，無効（7 cm より大きい）8 例であった．FeNO は 5〜28 ppb（中央値 15.5 ppb）であった．ツロブテロールテープ投与の効果と FeNO の値に相関は認められなかった．

2015 年 に お い て 1,300〜7,000 例 程 度 で 推 移 し て い る．
2017 年 12 月まで感染症法において百日咳は五類感染症

な臨床症状は，「2 週間以上持続する咳嗽」 に加えて，（定点把握疾患）に分類されており，届け出のために必要「（ア）スタッカート及びウープを伴う咳嗽発作」
，「（イ）

128

日呼吸誌

新生児や乳児で，他に明らかな原因がない咳嗽後の嘔吐

7（3），2018て報告した．

又は無呼吸発作」，（ア）（イ）の「いずれかの要件のうちこれまでの国外の報告では，思春期または成人にて 6少なくとも 1 つを満たすもの」である．報告は小児科の日以上続く咳嗽の 13〜32％で百日咳の関与が血清学的に定点 300 医療機関からであること，成人百日咳症例では証明されている3）．国内の報告では遷延性咳嗽の原因疾

典型的症状を呈さないことが多いこと3），確定診断のた患の 9.2％が百日咳であったという高次医療機関からの報めの検査を必須としていないことも考慮すると，成人百告もある8）．今回の我々の結果から，一般診療所を訪れ日咳の報告数は正確とは言い難いため，一般診療所におた遷延性咳嗽における原因疾患として少なくとも 5.6％はける百日咳の発症報告が特に有用と考えられる．なお

百日咳が関与する咳嗽と考えられた．ペア血清による診2018 年 1 月 1 日から五類感染症（全数把握疾患）となり，断を行えば診断件数がさらに増えていた可能性が高く，届け出のために必要な検査所見も追加された．

一般診療所においても遷延性咳嗽の原因疾患として百日百日咳の確定診断のための最も確実な検査は培養であ咳を考慮するべきことを示すものである．

る．培養の感度は 10〜60％程度と報告されているが，発成人発症百日咳では特徴的症状を示さず，遷延する咳

症後 2 週間以上経過すると感度は著明に低下する ．さら嗽が唯一の症状であることも多い3）．また最近のメタアに成人では小児より菌量が少ないことから，発症後 3 週ナリシスで，成人百日咳症例において発作性の咳嗽は感間での分離率が 1 〜 3％と低く，一般臨床の場での有用性度 93.2％と高いものの特異度は 20.6％と低く，一方吸気4）は低いとされる ．発症からの時期により，培養検査は性笛声および咳き込み後の嘔吐は感度は低いものの（そ発症 1 〜 2 週以内のカタル期を対象として，後鼻腔ぬぐいれぞれ 32.5％，29.8％）特異度は高い（それぞれ 77.7％，液の polymerase chain reaction（PCR）法は発症 4 週間79.5％）と報告されている9）．我々の報告も発作性咳嗽は以内のカタル期から痙咳期を対象として，血清学的検査頻度が高く，咳き込み後嘔吐，吸気性笛声と頻度は低く，は発症 2 週目以降の痙咳期から回復期を対象として使用同様の傾向にある．また今回の我々の報告において，特するのが適切である ．一般診療所において遷延性咳嗽徴的症状が一つもない症例を 28.8％に認めたことは特筆を主訴として受診した成人百日咳の確定検査として血清すべきである．百日咳ワクチンの効果や過去に百日咳に診 断 が 最 も 有 効 な 方 法 と 考 え ら れ る．1994 年， マ サ

罹患した場合の百日咳の免疫は一生続くのではなく，不チューセッツ州では血清学的な診断法を米国他州に先駆十分な免疫が成人の百日咳において特徴的症状を消失さけて導入したところ，若年では差はないものの成人百日せ診断を困難にしているものと考えられる．そのため成2）4）咳の発生率は他州と比較しておよそ 13 倍となった ．す人の遷延性咳嗽患者にて百日咳が過小評価されている可

なわち成人百日咳は血清学的な診断法を用いないと過小能性もある．当院のデータも踏まえて遷延性咳嗽の原因診断してしまう可能性を示唆するものと考えられる．百疾患として常に百日咳を念頭におき血清学的検査を行う

日咳診断基準（2017） において，血清診断ではペア血清ことが勧められる．

5）

6）

で PT-IgG抗体価 2 倍以上の上昇を唯一確定百日咳として周囲や家族に咳嗽が続く人がいるかどうかも百日咳のいるが，実際の臨床の場では問題も多い．ペア血清は急診断の一つの判断材料となる．2 週間以上続く咳嗽症状性期と回復期に血清を採取しペア血清として同時に抗体を呈する患者において，周囲に咳の出る人の有無を百日価を測定する必要性があるが，治療的なメリットが含ま咳群（45 例）と非百日咳群（42 例）で比較したところ，れないため回復期の血清採取は難しく，また一般診療のそれぞれ 53.2％，28.6％であり有意に差があったという報場で厳密に測定を同時に行うことは難しい．一方シング

告 10）や，百日咳患者の家族や職場の同僚を調査し，百日ル血清では，健常看護学生（1975〜1993 年誕生）を対象

咳のアウトブレイクを診断した報告もある11）．我々の報とした血清疫学調査において 0 〜10％程度に PT-IgG抗体

告では周囲に咳の出る人がいる割合は，百日咳症例の価 100 EU/mL 以上を示したという報告があり7），その診36.5％と既報告より低めであった．我々の報告の対象症断には限界があることを認識すべきであるが，PT-IgG抗例が 3 週間から 8 週間と比較的長期に咳嗽が続いた症例

体は感染後平均 4.5 ヶ月で著明に減少し始め，1 年以内にを対象としたため，発症当初の周囲に咳の出る人がいた82％は陰性化するため，シングル血清にて急性感染の指がどうかを患者自身が確認できなくなってしまった可能標となる ．今回の我々の報告症例は過去 1 年以内の咳性もある．周囲に咳の出る人がいるかどうかは咳嗽の続嗽病歴のないことを全例確認しているため，以前の既感いている症例では十分に注意深く問診すべきポイントと染による抗体価高値の可能性は低い．上記を鑑みた上考えられる．また百日咳の診断がついたときに，周囲・2）で，一般診療所の臨床現場ではシングル血清による PT-家人等に咳嗽の出る人がいるなら，百日咳の可能性があ

IgG 抗体価 100 EU/mL 以上が使用しやすいが確定診断とるため受診を勧めるように伝えることも考慮するべきではいえないため，PT-IgG抗体価高値成人百日咳症例としある．

一般診療所を受診した百日咳の臨床的特徴

遷延性咳嗽の主要な原因疾患の一つに胃食道逆流症が129ロールテープが効果を示す症例があることを示した．こある．今回の検討で FSSG 問診票ではカットオフ値 8 点の治療効果と FeNO の間に関連がないことから，咳喘息を超える症例を 22 例（42.3％）に認めた．FSSG 高値症の関与による咳嗽ではなく，百日咳による遷延性咳嗽の例のその後の経過を確認すると，ヒスタミン H2 受容体拮自然軽快の時期とツロブテロールテープ投与の時期が一抗薬やプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：致した可能性が高い．今回の我々の結果は，遷延性咳嗽PPI）の処方もなく 14 例（63.6％）で咳の改善消失，6 例に対する気管支拡張薬の効果の判定の際には百日咳によ（27.3％）は咳の改善消失確認前に未受診となり転帰不る咳嗽の自然軽快も含まれる可能性を示唆する結果であ明，2 例で PPIの投与を行うもその後未受診にて転帰不明

り，特に重要と考えられる．すなわち咳喘息を診断するであった．FSSG 高値の多くの症例は制酸剤の投与を必上で，百日咳を血清学的検査で除外することや百日咳で要とせずに咳嗽が改善することから，胃食道逆流が咳嗽は説明がつかない咳嗽の期間であること（または頻回にの本態ではなく，咳嗽反射による胃液の逆流が FSSG 高繰り返す咳嗽歴があること）を前提とした上で気管支拡値の原因となっていると考えられた．すなわち百日咳に張薬の効果を確認することが特に重要である．

よる咳嗽には制酸剤による治療を必要としないと考えられた．

治療については咳嗽発生から 14 日以内にクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）を投与した場合，14 日

百日咳は典型的には当初カタル期を認めるが，今回の以上過ぎてから治療した場合に比較し明らかに咳嗽の期

当院の報告では感冒症状（咽頭痛，くしゃみ，鼻水，発間が短くなったという報告 11）があり，早期に診断がつい熱）をいずれも認めない症例を 44.2％に経験した．成人た場合には積極的に加療する必要がある．1 週間以上のでは典型的カタルを認めなくても咳嗽が長引く場合は百急性咳嗽で，百日咳に特徴的な症状を 1 つ以上呈した症

日咳を疑うべきと考えられる．

例 に 対 し て 後 鼻 腔 ぬ ぐ い 液 LAMP 法（loop-mediated咳嗽の誘発因子は原因疾患により特徴があることが知isothermal ampliﬁcation）による百日咳菌の核酸検出法

られている．咳喘息 104 例のうち 37％で会話にて咳が誘（2016 年 10 月から保険収載）を行い，検査結果が出るま発され，咳喘息を疑う一つの徴候であると報告されていでは CAM 等の治療薬を投与することが勧められる．遷る ．今回の検討では百日咳の咳嗽誘発因子について会延性咳嗽を呈する百日咳症例では，抗菌薬の効果は期待12）

話やいがいが感が頻度の高いものであり，会話が咳嗽のに乏しいが，発症 4 週後でもマクロライド系抗菌薬を投誘発因子であるとき，咳喘息の鑑別疾患として百日咳を与して臨床的に効果があるという報告も認められる10）．

挙げるべきと考えられる．

今回の検討では，52 症例のうち CAM を 6 症例にしか投受診医療機関数については実に約 6 割で複数の医療機与していないため治療効果の比較検討はできなかった．

関を受診，そのうち 2 割では当院受診が 3 または 4 件目の周囲への感染対策としては，無治療の場合に感染性の百受診であった．咳嗽症状が強い苦痛を与えることや，診日咳菌が痙咳期に入ってから 3 週経過しても検出するこ

断のつかない咳嗽の不安感が医療機関を複数受診する原とがあるため，感冒症状出現から 4 週間（咳嗽発生から因になると考えられる．血清学的に百日咳を診断するこ3 週間）程度は抗菌薬の投与を必要とする3）．特にワクチとで，咳嗽の原因として百日咳が最も考えられ，長くてン接種歴のない乳幼児や妊娠後期の妊婦に接する機会のも数週間のうちに咳嗽が改善消失する可能性が高いことある者および医療・介護従事者では発症 6 週から 8 週以を説明し不安感を軽減できることが，一般診療の場では内の場合抗菌薬の投与が勧められている3）．ワクチン未非常に重要と考えられる．

接種の乳児へ感染した場合は重篤化するためである．成遷延性咳嗽の原因疾患として咳喘息は頻度的に最も考人百日咳症例では典型的カタル期や百日咳に特徴的症状慮する疾患である．FeNO の値は咳喘息において喘息以を認めない症例が多いため，実際の診療の場では FeNO外の疾患に比較し高値を示すことが報告されている12）13）．

が高値でない遷延性咳嗽症例では百日咳を念頭におき周

日本人における FeNOの値について正常上限値は約 37 ppb

囲への感染対策を説明し，PT-IgG抗体価を測定し，高値と報告されているが ，今回我々が百日咳を原因とするであれば感染対策も考慮して治療を検討する必要がある．

遷延性咳嗽症例の中で当初咳喘息を疑った症例について

本論文の要旨は，第 19 回日本咳嗽研究会（2017 年 10 月，東14）

FeNOの値は 5〜28 ppbであり，FeNO高値を示す症例は京）で発表した．

なかった．Miyashitaらは百日咳確定 112 例の FeNO値は18.2±9.2 ppb で喘息 112 症例の 56.9±20.3 ppb と比較し有意に低いと報告した ．また咳喘息の診断には気管支拡15）

張薬の効果を確認することが最も重要である2）13）．本検討において百日咳を原因とする遷延性咳嗽にてツロブテ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

130

日呼吸誌

7（3），2018

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Abstract

Clinical features of adult patients diagnosed with pertussis via high levels of the PT-IgG antibody
on titer test when consulting a general practitioner unit with prolonged coughing
Tokunao Amemiya a and Shin-ichiro Iwakami a , babAmemiya Clinic
Department of Respiratory Medicine, Juntendo University Shizuoka HospitalAmong 926 adult patients who consulted a general practitioner unit with prolonged coughing, we examinedthe clinical features of the 52 who showed high-level PT-IgG antibody titer results indicating pertussis. Paroxysmal coughing was observed in 31 cases (59.6%), whooping cough was observed in 9 cases (17.3%), and 15 cases(28.8%) of posttussive vomiting were observed. However, no characteristic pertussis symptoms were observed in
15 cases (28.8%). Explaining the diagnosis via the high levels of the antibody titer signiﬁcantly reduced anxiety inthe patients, who had already consulted a number of medical institutions. Bronchodilator was eﬀective in half thecases, but no correlation with FeNO was observed; accordingly, it was thought that there had been a spontaneous remission of coughing. It is important to consider a diagnosis of pertussis in patients suﬀering cough-variant
asthma due to prolonged coughing.