平成15年度

看護政策立案のための基盤整備推進事業報告書

人工呼吸器装着中の在宅ALS患者の療養支援
訪問看護従事者マニュアル

平成16年3月
社団法人 日本看護協会

はしがき
近年の医療提供体制の改革による入院日数の短縮化や高度医療の進展とともに、在宅でも医療機器を装着したり、医療的ケアの必要な患者(利用者)が増加してきた。しかし一方
では、訪問看護等の在宅ケア体制の整備が立ち遅れるなかで、家族の介護負担は高まっている。
2002 年 11 月 12 日、日本 ALS 協会は「ALS 等の吸引を必要とする患者に、医師の指導を受けたヘルパー等介護者が日常生活の場で吸引を行うことを認めてください」との要望を、これに賛同する 17 万 8 千人の署名を添えて厚生労働大臣に陳情した。
これを受けて厚生労働省は、2003 年 2 月 3 日「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」を設置し、在宅 ALS 患者の療養環境の向上を図るための措置について、
在宅サービスの充実を検討し、次に、たんの吸引行為について、たんの吸引の医学的整理、「家族以外の者」がたんの吸引を行う場合の条件等について検討を行い、2003 年 6 月 9 日に「報告書」をとりまとめた。7 月 17 日にはこれを受けて厚生労働省医政局長通知「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（医政発第 717001 号・以下通知という）が出された。
通知ではまず、在宅 ALS 患者のたんの吸引は、「その危険性を考慮すれば、医師又は看護職員が行うことが原則」としつつも、ALS 患者の在宅療養の現状に鑑みれば、家族の負担軽減のために「家族以外の者によるたんの吸引の実施」についても、一定の条件下では、「当面のやむを得ない措置として許容されるもの」とし、｢3 年後にその実施状況や在宅 ALS 患者を取り巻く療養環境の整備状況等について把握した上で確認すること｣としている。
その間、医療機関、保健所、訪問看護ステーション等の関係機関が連携し在宅療養環境を整備すること、国・自治体による制度拡充も急務であるが、看護職には、これら在宅療養者に専門的な質の高い、また病状安定に必要な看護を提供し、今まで以上に療養者と家族の QOL の向上に寄与する努力と責任ある対応が求められている。
この当面の措置において、訪問看護師は｢入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医｣と共に、当該通知における｢家族以外の者｣による｢適正なたんの吸引の実施｣に関連して、｢家族以外の者｣との同行訪問、連絡・相談・報告を受ける役割を担うことが提示されている。
本マニュアルは、訪問看護師が、在宅人工呼吸器装着 ALS 療養者の安全で安楽な療養を実現するための手引書として作成された。これを参考にすることで、在宅人工呼吸器装着
ALS 療養者に対する専門的な看護が提供され、同時に、「当面の措置として」の「家族以外の者によるたんの吸引」に、訪問看護師が適切に対応できることを期待している。そして、
広く訪問看護の現場で活用され、訪問看護従事者の質向上と ALS 療養者の QOL に資することを願っている。

平成 16 年 3 月
社団法人 日本看護協会
会 長 南
裕 子

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養支援
訪問看護従事者マニュアル
目Ⅰ部

次

ALS 患者の在宅療養支援をめぐる動き ･･････････････････････････････････1

第１章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者を取り巻く療養環境について ･････････････1

第２章「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」報告書の概要･･･4

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム ･･･････････････5

第１章

人工呼吸器装着 ALS 患者の病状理解に必要な基礎知識 ･････････････････････5

１．ALS（筋萎縮性側索硬化症）における各機能の障害 ････････････････････････5
２．在宅人工呼吸器装着 ALS 患者の合併症と予防対策 ･････････････････････････8
第２章

在宅療養に関する情報提供 ････････････････････････････････････････････12

１．（専門）主治医が行う退院判断の基準や考え方 ･･･････････････････････････12
２．在宅移行に関する療養者および家族への説明 ････････････････････････････13
第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理 ･･･････････････15

１．退院時の調整 ････････････････････････････････････････････････････････15
２．在宅療養の維持継続期 ････････････････････････････････････････････････19
３．緊急時の連絡・支援体制 ･･････････････････････････････････････････････21
４．家族のレスパイトケア ････････････････････････････････････････････････24
５．在宅医療機器、衛生材料等の準備と供給およびメンテナンス ･････････････25

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援 ･･････････････････････････29

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ ････････････････････29

１．アセスメント ････････････････････････････････････････････････････････31
２．気道浄化看護（呼吸理学療法） ････････････････････････････････････････33
３．気道管理 ････････････････････････････････････････････････････････････38
４．人工呼吸器の知識と安全管理 ･･････････････････････････････････････････44
第２章

保健師による ALS 療養支援 ････････････････････････････････････････････55

１．ケアコーディネーション（個別と地域全体） ････････････････････････････55
２．療養相談と患者会支援 ････････････････････････････････････････････････56
３．地域関係者への技術支援 ･･････････････････････････････････････････････56
４．特定疾患医療受給者証申請に伴う保健所保健師の動き ････････････････････57

Ⅳ部

家族との連携・指導 ･･･････････････････････････････････････････････････59

第１章

家族に対する退院時指導 ･･････････････････････････････････････････････59

１．家族への技術支援項目 ････････････････････････････････････････････････59
２．家族への技術指導の実際 ･･････････････････････････････････････････････59

３．在宅時の知識・技術の定期的な確認 ････････････････････････････････････66
４．療養記録（介護者・支援者用） ････････････････････････････････････････67
第２章 「ALS 患者の在宅療養の支援」に関する通知 ･････････････････････････････68
１．「家族以外の者」によるたんの吸引を「やむを得ない措置」として許容する際に整備す べ き条件 ････････････････････････････････････････････････68
２．「家族以外の 者 」と患者との関係・ 同 意書 ･････････････････････････････70
第３章 「家族以外の者 」との連携と指導 ･････････････････････････････････････71
１．医師・看護 職 員と「家族以外の者 」 との連携の在り方 ･･････････････････71
２．「家族以外の 者 」に対する指導 ･･･････････････････････････････････････73

今後の取り組み ･･････････････････････････････････････････････････････････････77
１．日本看護協会の ALS 患者の在宅療養支援３か年計画の概要 ････････････････77
２．平成 16 年度厚生労働省による「訪問看護推進事業」のとりくみ ･･･････････78

資料編 ･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････81

本事業は、社団法人日本看護協会が厚生労働省の医療関係者養成確保対策費等補助金（看護職員確保対策特別事業分）を受けて「訪問看護従事者用マニュア
ル〜人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者のたん吸引への対応〜」として行ったものである。
〔 な お 本 マ ニ ュ ア ル で は 、 侵 襲 的 あ る い は 気 管 切 開 下 人 工 換 気 (IPPV=Invasive
Intermittent Positive Pressure Ventilation, TIPPV=Tracheal Intermittent Positive
Pressure Ventilation)を実施している ALS 療養者への対応を想定して記述した。〕

主任研究者

小倉

朗子

東京都神経科学総合研究所

難病ケア看護研究部門

研究協力者

笠井

秀子

東京都多摩小平保健所

〃

川崎

芳子

東京都立神経病院

〃

近藤

清彦

公立八鹿病院〃

水野優季

東京都立保健科学大学大学院

〃

山崎

摩耶

社団法人

日本看護協会

常任理事

〃

村上

満子

社団法人

日本看護協会

専門職業務部

〃

田中ちさと

社団法人

日本看護協会

専門職業務部

〃

阿部まゆみ

財団法人

日本訪問看護振興財団

地域療養支援室

神経内科

部長
保健科学研究科修士課程

事業部

Ⅰ部

ALS 患者の在宅療養支援をめぐる動き

第１章 人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者を取り巻く療養環境について現在の難病対策事業は、(1)調査研究の推進、(2)医療施設等の整備、(3)医療費の自己負担の軽減、(4)地域における保健医療福祉の充実・連携、(5)QOL の向上を目指した福祉施策の推進の５本柱にそって実施されている。
平成 14 年度までには、「重症患者対策の充実」と「特定疾患治療研究事業（医療費公費負担制度の効率化）」が推進され、今後の難病対策の在り方について厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会が設置され、平成 14 年 8 月に中間報告がとりまとめられた。
この報告を踏まえて平成 15 年度には難病対策の見直しが行われた。
基本的な考え方は「難
治性疾患の克服を目指した研究を推進するとともに、難病相談・支援センターの整備など
難病患者のニーズを踏まえたきめ細かな福祉施策の充実を図る」ことと、「医療費負担を支援する特定疾患治療研究事業については、低所得者への配慮など所得と治療状況に応じた
段階的な一部自己負担及び事業評価の導入により制度の適正化及び安定化を図る」ことである。
なお、国で定める難病対策事業の実施主体は、国、都道府県や市町村である。したがって、療養者が利用できる事業は、居住地域によって異なる場合も多く、各地域で利用できるサービス資源が異なっているのが現状である。また、各自治体で、独自に実施している事業もあり、地域の特性に応じた事業として活用されている場合もある。
国の難病対策事業のうち、ALS 療養者が利用できる主なものは、前述(2)医療施設等の整備に関連する｢身体障害者療護施設における ALS 等受け入れ態勢整備事業｣、(3)医療費の自己負担の軽減に関連する｢在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究事業｣、(4)地域における保健医療福祉の充実・連携に関連する｢難病特別対策推進事業｣、(5)QOL の向上を目指した福祉施策の推進に関連する｢難病患者等居宅生活支援事業｣などである。このう
ち｢難病特別対策推進事業｣は、｢難病患者等に対する相談・支援、重症難病患者のための入院施設の確保及び難病患者の在宅療養生活を支援するために行っている事業｣であり 1)、これに基づくものとして、下記 5 つの事業がうちだされている。
① 難病相談・支援センター事業② 重症難病患者入院施設確保事業③ 難病患者地域支援対策推進事業(a.在宅療養支援計画策定・評価事業、b.訪問相談事業、c.医療相談事業、d.訪問指導事業(訪問診療))④ 神経難病患者在宅医療支援事業⑤ 難病患者認定適正化事業
これらの事業は実施主体が都道府県であるが、③は、都道府県のほかに、保健所・政令市、特別区が実施主体である。保健所等保健師は、これらの事業の実施に参画し、各地域

−1−

第１章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者を取り巻く療養環境についての特性に応じた保健、医療および福祉資源が有効にALS等在宅難病療養者に利用されるように整備・調整するなどの機能があり、本事業などを通じて、保健師としての難病療養者支援における役割を担っている。
〔なお、ALS 療養者が利用できる社会資源とその概要（一覧）については資料編に掲載した。
また、各事業等に関する情報は、最寄りの保健所または都道府県の特定疾患治療研究事業等担当窓口に直接問い合わせて相談するとよい。
〕
ここでは、ALS 療養者が難病の事業に基づき利用できる訪問看護サービスに関するものを紹介する。
(1) 在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究事業
平成 16 年度診療報酬改定において 1 日 3 回の訪問看護が評価されたことで、本事業の内容も改正された（厚生労働省健康局長通知「在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看
護治療研究事業について」（健発第 420002 号）平成 16 年 4 月 20 日）。人工呼吸器装着
ALS 患者は主治医が１日 4 回以上の訪問看護が必要であると認めればこの制度が利用できる。問い合わせは住所地の管轄保健所に行う。費用の額は、診療報酬において、在宅患者訪問看護・指導料又は老人訪問看護療養費を算定する場合には、原則として、1 日につき 4 回目以降（ただし、特別な事情により複数の訪問看護ステーション等医療機関により訪問看護を実施する場合にはこの限りではない）の訪問看護について、患者 1 人当たり年間 260 回（以下に掲げる特例措置として実施する場合を含む）を限度として、例えば、訪問看護ステーションの看護師による訪問看護では、1 回目の訪問と同額の 8,000 円が支払われる。
ここでいう特例措置とは、今回の診療報酬改定により 1 日 3 回以上の訪問看護を実施
した場合、訪問看護費が総額 2,500 円の減額になるため、これに配慮したもので、1 日につき 3 回目の訪問看護を前 2 回と同一訪問看護ステーションで行う場合には、3 回目に対して、例えば看護師による訪問看護の費用は、1 回につき 2,500 円が当面の間支払われることになっている。
なお平成 14 年度から組み込まれた「特別な事情」という但書について特に要件等はな
く、必要に応じた柔軟な対応が可能である。
厚生労働省によると、本治療研究事業を申請し活用している都道府県は平成 16 年 4 月
12 日現在で 40 都道府県であり、既存の制度を十分に活用できていない状況にあることが、「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」でも指摘されている。

−2−

Ⅰ部

ALS 患者の在宅療養支援をめぐる動き(2) 東京都在宅難病患者医療機器貸与事業
この事業は東京都の単独事業である。対象は難病医療等助成対象疾病を主な原因として吸引、吸入器をすでに貸与されている患者で、訪問看護ステーションだけでは看護量が不足している場合に利用できる訪問看護事業である。申請は住所地管轄の保健所に行う。1 回の訪問時間が 2 時間と比較的長いため、必要な看護ケアの他、家族介護者の心身のケアにも配慮しており、家族から評価されているサービスである。

(3) 静岡県「難病患者介護家族リフレッシュ事業」
本事業の目的は「在宅で人工呼吸器を使用している特定疾患患者等を介護している患者家族は、昼夜の区別なく、1〜1.5 時間ごとに患者の吸痰など介護に従事しており、疲労困憊している。そこで夜間滞在型の訪問看護を実施し、家族の介護力の回復を図る」
ことである。
対象者は「特定疾患患者、小児慢性特定疾患患者、筋ジストロフィー患者、重症心身障害児（者）家族」であり、実施時間は「夜 9 時から朝 7 時までの 6 時間から 8 時間」、
補助対象経費は「医師の指示料（基準額：3,000 円／回）と訪問看護費（家庭滞在型の看護師の派遣を受けるための経費）」で、補助回数は「24 回／年」である。自己負担は 1割で、残りを県と市町村が折半する。
● 国の難病対策については次の情報ソースがある。
①難病情報センターホームページ・http://www.nanbyou.or.jp/
このセンターは厚生労働省が難治性疾患克服研究事業（特定疾患調査研究分野）としている疾患を中心とした情報を提供している。この他に、各相談窓口一覧や日本 ALS 協会の本部および支部の連絡先等がリンクされており、訪問看護師にとって利用価値が高い。
②「難病対策ガイドブック」
疾病対策研究会監修、2003 年 9 月改訂版が（株）現代社会保険から出版されている。国の難病対策についてわかりやすく解説されている。
③厚生労働省ホームページ
審議会・検討会など、その他(検討会、研究会等)、医政局「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」報告など
http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#isei
ここには、これまでの議事録と提出された資料が掲載されている。
【引用・参考文献】
1) 疾病対策研究会監修:改訂版難病対策ガイドブック,現代社会保険,2003.

−3−

第２章

「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」報告書の概要

第２章 「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」
報告書の概要報告書ではまず、「在宅 ALS 患者の療養環境の向上を図るための措置」として、「患者のQOL の向上や患者及び家族の負担の軽減を図るため、在宅 ALS 患者の療養環境の更なる向上が求められており、患者が家族の介護のみに依存しなくても、円滑な療養生活を送ることができるよう、以下のような施策を総合的に推進していく」と明記されている。このことは、たとえばホームヘルパーに吸引が実施できるようになれば問題が解決するかのように思えるがそうではなく、家族に依存したこれまでの施策や医療現場のあり方を問題にし、安全な医療提供を求めて取り組むべき課題が残されていることを示している。中でも訪問看護サービスの充実や医療と福祉サービスの連携確保、家族のレスパイト、入院から在宅への円滑な移行や緊急時の入院施設の確保などが課題とされている。
次に「たんの吸引行為について」では、“吸引”は生命・身体にリスクの伴う行為であることから「医師・看護職の行う医療行為で独占業務」であること、が確認された。そして看護職による専門的排たん法や呼吸管理の普及促進を提言しており、特に訪問看護師による毎日朝夕の専門的呼吸ケアは患者の呼吸困難解消や頻回吸引の減少、QOL 等に貢献したという、青森県立保健大学と青森県看護協会の連携モデル事業は、今後の訪問看護サービスを効果的に行えば問題解決につながることを示した。さらに、たんの吸引を有効にするものとして、排痰補助機器などの在宅療養を支援する機器の開発・普及の進展等の必要性が指摘された。
そして、今回通知された「家族以外の者によるたんの吸引」については、「たんの吸引は、その危険性を考慮すれば、医師又は看護職員が行うことが原則」としつつも、頻回に行う必要のあることから「家族の負担軽減のため」に「家族以外の者によるたんの吸引の実施についても、一定の条件の下では、当面の措置として行うこともやむを得ないものと考えられる」としたが、「ホームヘルパー業務として位置付けられるものではない」として、「訪
問看護サービスの更なる充実やたんの自動吸引装置など在宅療養を支援する機器の開発・普及の進展等、今後における在宅療養環境の変化に応じて、適宜・適切に見直すことが必要」であることから、緊急避難的な一時的措置として３年間という時限を付けたものとな
った。

−4−

Ⅱ部

第１章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

人工呼吸器装着 ALS 患者の病状理解に必要な基礎知識

本章は、筆者の主治医としての臨床経験に基づき、実践的に解説した。

1.

ALS（筋萎縮性側索硬化症）における各機能の障害

人工呼吸器を装着した ALS 患者の状態は一様ではない。ALS は初発症状により従来は上肢型、下肢型、球麻痺型の３型に分けられていたが、構音障害、嚥下障害と呼吸筋麻痺が同時に進行していく例のなかで、人工呼吸器を装着し呼吸障害が改善すると構音・嚥下障害
がいったん改善する例があること、また、呼吸筋麻痺のみが先行し、呼吸器装着後も歩行や会話、嚥下が保たれる例があることから、呼吸筋麻痺は球麻痺とは区別して考える方が実際的である１）。
ここでは、ALS 患者の身体機能を上肢機能、下肢機能、構音・嚥下機能、呼吸機能の４つに分けて考えていく。従来は、呼吸筋麻痺は末期症状と考えられていたため、人工呼吸器
装着後他の機能がどれだけ保たれているかを評価することがなかった。しかし、実際は呼吸筋が最後に障害される例はむしろ少なく、以下に述べるように、何らかの機能がある程度の期間は残っていることが多い。それを見逃さないことが人工呼吸器装着後の生活の質（QOL）を保つためにも重要である。
1) 呼吸機能ALS 患者の呼吸機能は、肺活量（%VC または%FVC）を用いて定期的に評価するのがよい。
従来は、上肢、下肢、嚥下、呼吸の順で麻痺が進行することが多いと考えられていたが、上肢筋に続いて呼吸筋麻痺が出現する例が少なくない。そのため、歩行可能な状態であっても、３ヶ月に一度の頻度で肺活量の評価を行い、低下が始まったら 1 ヶ月毎に測定し、呼吸不全の進行状態を評価しながら呼吸管理の方法について患者・家族と相談していく必要がある。
神経学会の ALS 治療ガイドラインでは、%FVC が 50%以下を補助呼吸の基準としながらも、「患者が換気不全に伴う症状を訴えたら，%FVC の検査値にとらわれずに呼吸補助を考えていくべきである」としている。実際には呼吸不全の段階に応じた呼吸管理の方法について確立された基準はないので、参考として近藤の方法２）を以下に示す。
呼吸管理の段階は、%VC が 80%を切ったら呼吸筋麻痺が出現してきたことを本人、家族に説明し、呼吸筋麻痺が進行した場合に人工呼吸器を装着するかどうかの相談を開始する。%VC が 60%を切ると呼吸苦の軽減と呼吸不全の進行を遅くさせることを期待して非侵襲
的陽圧呼吸（NIPPV=Non-Invasive Pasitive Pressure Ventilation）を間欠的に使用することをすすめるとともに、%VC が 40%に下がるまでに気管切開と人工呼吸器装着（TIPPV）
について方針を決定しておく。%VC が 40%以下になると気管切開を検討する。この時期に肺炎をきたすと、1〜2 日で急速に呼吸不全が進行することが多い（表 2-1-1）。

−5−

第１章

人工呼吸器装着 ALS 患者の病状理解に必要な基礎知識

表 2-1-1

肺活量（%VC）と呼吸管理の段階

80%以下

人工呼吸器装着について相談開始

60%以下

非侵襲的陽圧呼吸(NIPPV)の導入
人工呼吸器装着の意思決定

40%以下

気管切開を検討近藤清彦作成頭痛、不眠、苦悶様顔貌、会話時の息切れ、努力呼吸、呼吸数の増加、頻脈、たんの喀出困難などは呼吸不全の徴候であり、気管切開の時期の目安となる。NIPPV 施行例において、球麻痺が進行し気道内分泌物貯留が増加する場合も気管切開の適応である。急性に呼吸不全が進行した場合には、動脈血ガス分析での PCO2 値は必ずしも上昇しないため臨床症状を重視する。逆に、長期間かけて徐々に呼吸不全が進行した例では、これらの臨床症状があらわれず、動脈血の PCO2 値上昇が唯一の指標となる（表 2-1-2）。
表 2-1-2気管切開の時期・%VC＜40%・たん、唾液の喀出困難・頭痛、不眠、四肢が鉛のように重いなどの自覚症状・呼吸数増加・頻脈・苦悶様顔貌
・動脈血の PCO2 増加
近藤清彦作成気管切開のみでも、呼吸不全の症状は一時的に改善する。人工呼吸器装着後、状態が安定したら人工呼吸器の離脱を試みる。レスピロメーター（スパイロメーター）を気管カニューレに接続し、肺活量を測定すると人工呼吸器離脱の指標になる。一般に、一回換気量が 500cc 以上あれば 30 分以上の人工呼吸器離脱が可能である。1000cc 以上あれば日中離脱
し夜間のみの装着で呼吸管理が可能なことが多い。肺活量が測定できない場合は、酸素飽和度と自覚症状を観察しながら徐々に離脱時間を延ばしてみるとよい。期間の長短はあるが、ほとんどの例で間欠的な人工呼吸器離脱が可能となる。夜間のみの使用で半年ないし 1
年間維持できる例も少なくない。

−6−

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

2) 下肢機能
人工呼吸器を装着すると重症患者扱いとなり、立位・歩行訓練が全くされないのは誤解である。図 2-1-1 のように人工呼吸器装着後も歩行できた例は多く、介助でトイレまで歩行可能な期間が半年ないし 1 年以上みられる。ほとんどの例で人工呼吸器装着直前には一時歩行不能になっていた例である。いずれも人工呼吸器を離脱しての歩行である。
* 機能保持中

上肢型

下肢型

球麻痺
型
呼吸筋
麻痺型

1
2
3
4
5
6
7
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25

30

呼吸器装着後経過（月）近藤清彦作成：2003.2.14「ALS 診療ガイドラインに関する国際シンポジウム」平成 14 年度厚生労働科
学研究（特定疾病対策研究）推進事業特定疾患対策研究 研究成果発表会・発表より

図 2-1-1 人工呼吸器装着後の歩行機能保持期間（病型別）

3) 上肢機能
近位筋と遠位筋に分けて評価する。ALS では、近位筋と遠位筋のいずれかの機能がしばら
く残ることが多い。上肢挙上が困難だが手首以下の力が残っている場合には、BFO（Balanced
Forearm Orthosis）やスプリングバランサーなどの補助用具を使用することで、食事動作
やキーボード操作が可能となることがある。麻痺が進行している場合にも、スイッチを使用できる動きがあるかどうかをみておく。
4) 球筋機能
呼吸器装着後、経口的に食事摂取が可能であった期間を図 2-1-2 に示す。食事に要する
時間が 30 分以上になれば、胃ろうからの栄養の併用を検討した方がよい。
気管切開状態での発声は無理と従来は考えられていたが、舌や咽頭などの発声筋が保たれ、気管切開の直前まで発声が可能であったなら、カニューレの種類やカフエアの調節で発声が可能となることが多い。発声の方法として、

−7−

第１章

人工呼吸器装着 ALS 患者の病状理解に必要な基礎知識① カフエアを減量し口腔へのエアリークを利用する方法② スピーキングバルブを回路内に接続する方法③ カフと声帯の間に外から空気を注入し発声する方法がある。①、②の場合は唾液や気道内分泌物の肺への落下に注意して行うことが重要である。ただし、発声筋の麻痺が生じると発声できなくなる。
* 機能保持中

上肢型

下肢型

球麻痺
型
呼吸筋
麻痺型

1
2
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*＊
＊
*＊
*

0

10

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30

40

50

60

呼吸器装着後経過（月）近藤清彦作成：2003.2.14「ALS 診療ガイドラインに関する国際シンポジウム」平成 14 年度厚生労働科
学研究（特定疾病対策研究）推進事業特定疾患対策研究 研究成果発表会・発表より

図 2-1-2 人工呼吸器装着後の嚥下機能保持期間（病型別）

2．在宅人工呼吸器装着 ALS 患者の合併症と予防対策
かつて、ALS 患者の 4 つの陰性徴候として感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡が生じないと言われていたが、これは、人工呼吸器を装着することがほとんどなかった頃の話である。人工呼吸器を装着し、長期間療養する患者が増加するとともに眼球運動障害、
膀胱直腸障害、褥瘡は少なからず生じることがわかった。同様に、ALS の合併症もこれまで知られていた以上に種々の合併症が生じることがわかった（表 2-1-3）。
1) 滲出性中耳炎
嚥下障害が進行し経管栄養に移行した頃から発症しやすくなる。難聴が主症状で痛みをともなわないので発見されにくい。人工呼吸器使用中で発声困難をともなっている場合には、反応が少なくなった原因を、難聴ではなく痴呆や意識障害と判断されかねない。耳鼻科で穿刺し、滲出液を吸引すると聴力は速やかに改善する。常に聴力の状態に気を配ることが大事である。
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Ⅱ部

表 2-1-3

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

ALS 患者にみられる合併症〔林 秀明(1987)を一部改変〕

a. 呼吸器系 ：肺炎（反復・難治性）、無気肺、気胸、呼吸器に関する訴え
b. 心循環器系：呼吸器導入時の低血圧・意識消失
c. 消化器系 ：流涎過多・呑気症、反射的咬舌、腸管蠕動変化（便秘、下痢）、胃・十二指腸潰瘍、穿孔、イレウス、上腸間膜動脈症候群、食事性糖尿病
d. 耳鼻科系 ：滲出性中耳炎、めまい（体位・頭位変換時）
e. 眼科系：流涙過多、羞明、相対的鼻涙管閉塞
f. 泌尿器系 ：残尿、頻尿、慢性膀胱炎
g. 知覚系：全身諸部の疼痛・過敏症状
h. 皮膚科系 ：皮膚掻痒症、褥瘡
近藤清彦：ALS 患者の在宅ケア，坪井栄孝監修，田城孝雄編：在宅医療ハンドブック，中外医学社, 316, 2001. より転載

2) 肺炎、無気肺
ALS 患者でもっとも注意すべき合併症である。従来は、在宅用の人工呼吸器には深呼吸の機能が備わっていなかったため、無気肺が生じやすかったと思われる。深呼吸機能がついていない人工呼吸器の場合は、１回換気量を標準の体重 1Kg あたり 10ml より多めの 12〜
15ml に設定することが勧められている。この場合、過換気を防ぐために呼吸数を減らした
り、死腔を増大するなどの工夫がされている。呼吸リハビリテーションも無気肺予防に重要である。また、1 日に何回か蘇生バッグで用手的深呼吸を間欠的に行う方法もある。
最近、カフマシーン(In-exsufflator cough machine)の利用がたんの喀出に効果をあげている。マスク使用でもカニューレを介しても使用できる。吸引が気管に近い側のたんを除去するのに対し、カフマシーンは末梢気管支のたんを除去できるといわれている。間欠的に人工呼吸器離脱し、自力での呼吸が可能な場合には無気肺はおこりにくいが、自発呼吸ができなくなると無気肺をきたしやすくなる。また NIPPV を行っている患者にも有用である。在宅人工呼吸療法を行っている患者では、一人に一台備えたいが、現在のところ保険適用になっていない。自費でのレンタルは可能である。

近藤清彦作図

図 2-1-3 カフマシーン．（左：マスク使用時，右：気管カニューレ接続部）※ これはⅢ部第１章２の図 3-1-4 の MAC と同様のものである

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第１章

人工呼吸器装着 ALS 患者の病状理解に必要な基礎知識

3) 腸管麻痺
胃や腸に空気やガスが大量に貯留し、胃の膨満や腸管麻痺をきたすことがある。重度になると麻痺性イレウスをきたし致死的になることもある。原因のひとつに呑気症が考えられる。その場合は、食前に胃ろうチューブからのエア抜きを行うことで回避できる。
痩せが目立つ患者の場合、腸腰筋の萎縮や腹腔内脂肪の減少により、仰臥位では腸管が背部に移動し、十二指腸が上腸間膜動脈で圧迫され通過障害をきたすことがある（上腸間膜動脈症候群）。側臥位をとることで予防できる。
4) かゆみ
進行例では必発と考えてよい。自力で掻くことができないだけに苦痛が大きい。抗ヒスタミン剤の内服に加え、乾皮症に用いる尿素含有の軟膏が有効である。
5) めまい
長期臥床患者においては、体位交換時や移動時に回転性のめまい、眼振、嘔気を生じることがある。良性発作性頭位性眩暈が原因で、右ないし左のどちらかに頭を向けたときに出現するので、本人の訴えをよく聞いて体位交換の方法を検討する。
6) 浮腫
長期例で四肢および体幹に浮腫が出現することがある。心不全の指標となる血液中の BNP
値は正常であり、心不全によるものではない。低蛋白血症もみられず、不動によるものと考えられる。利尿剤の効果は少なく、四肢末端の挙上やエアマッサージャーが有用である。
7) 褥瘡
従来は ALS 患者に褥そうはみられないとされていたが、長期臥床例では少なからずみられる。経管栄養食で微量元素（銅、亜鉛など）の不足がおこると貧血や褥瘡が生じやすくなる。ALS 患者は感覚は敏感になっているため、疼痛による苦痛が大きい。徐圧用具や自動体位変換できるエアマットを利用する。
8) 流涎過多唾液の嚥下が不十分になると口腔および気管切開孔からの唾液の流出が多くなり、吸引回数が増加する。抗コリン剤や硫酸アトロピンで対応困難な場合は、低圧持続吸引装置を
使用する。
9) 痛み
ALS 患者における痛みの出現頻度は 50%から 70%とされている。
痛みの原因を分類すると、
ALS 以外の原因、ALS 自体によるもの、四肢麻痺による不動(immobilization)によるものに

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Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

分けられる。これらを見分けることが重要で、原因に応じた対応が求められる。不動による痛みは、関節拘縮、圧迫、同体位によるものに加え、末梢循環不全や自律神経障害が推定されるがまだ明らかではない。
ALS 患者の痛みは、本人に苦痛を与えるだけでなく、夜間に頻回に体位交換や下肢の屈伸などを行う介護者の疲労の原因ともなっている。従来 ALS 患者の痛みはあまり注目されていなかったが、人工呼吸器を使用して長期療養する患者が増加するにつれ、大きな問題となりつつある。痛みへの対応として、薬物療法に加えマッサージ、体位交換、理学療法、
音楽療法などの非薬物療法を併用する。非麻薬性鎮痛剤の内服、坐薬、注射のみではコン
トロール困難な場合は、癌の疼痛治療に準じて、麻薬の使用（内服、坐薬、経皮的パッチ）を必要とすることもある。
10) 不眠人工呼吸器使用患者では、不安、抑うつ、体位変換困難による痛みなどが原因となり不眠が生じる。不眠があると夜間の吸引回数が増加し介護疲労の原因になるため、眠剤の投与を工夫する。入浴や昼間の車椅子散歩なども有効である。

【引用・参考文献】
1) 近藤清彦，新改拓郎，石崎公郁子：呼吸器装着 ALS 患者の四肢・球筋機能の予後の検討 厚生省特定疾
患「特定疾患に関する QOL 研究班」平成 10 年度研究報告書，211-217，1998.
2) 近藤清彦：ALS 患者の在宅ケア，坪井栄孝監修，田城孝雄編：在宅医療ハンドブック−入院医療から在宅医療へ，中外医学社，316-317，2001.

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第２章

在宅療養に関する情報提供

第２章

在宅療養に関する情報提供

1．（専門）主治医が行う退院判断の基準や考え方
人工呼吸器を持って自宅へ退院していく場合の条件は、表 2-2-1 のように考えられる 1)。
必ずしも「人工呼吸器をつければ自宅でも生活できることになっている」わけではない。ALS
患者の在宅人工呼吸療法は、最も医療依存度の高い在宅療養とされており、ALS 患者の生命の危険や介護量の多さによる家族の身体的、精神的負担を極力少なくする対策をとることなしに退院とするべきではない。まずは、人工呼吸器を使用しながら残りの人生をなるべ
く自宅で過ごしたいという本人と家族の思いが基本になくてはならない。
患者と家族に在宅療養の希望があること、在宅での主治医や訪問看護師が決まっている
こと、緊急入院できることは必須条件である。さらに、より安全、安楽、安心な在宅療養を実現するためには、病院から充分な退院指導が受けられ、在宅支援体制があることが必要である。
表 2-2-1

在宅人工呼吸療法の条件

１）患者と家族に在宅療養の希望がある
２）相談や往診を依頼できる主治医がいる
３）緊急入院が可能なベッドが確保されている
４）病院から充分な退院指導が受けられる
５）訪問看護等の在宅支援体制がある
文献 1,p.320 にもとづき近藤清彦作成

安全な在宅生活を送るためには、人工呼吸器離脱時間がどの程度可能かが重要である。
それにより、リスクの高さが異なる。介護疲労の最も大きな要因になると思われる夜間の介護量の評価も重要である。退院が可能となるために行うべきことを表 2-2-2 に示す。
表 2-2-2 退院が可能となる条件
１）移動手段、呼吸管理、栄養管理、コミュニケーション方法の確立
２）在宅支援態勢の確立
３）本人・介護者が不安に思う点への対応
４）治療を要する感染症、呼吸困難や疼痛への対応
近藤清彦作成−12−

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

2．在宅移行に関する療養者および家族への説明
本来は、長期入院と在宅療養のどちらでも選択できる体制のもとで、本人・家族の希望により療養方法を決定するのが理想であるが、病院の事情により、最初から在宅療養への移行を条件に入院し人工呼吸器を装着する場合が多いのが現状である。
在宅療養開始にあたっては、安全、安心、安楽がキーワードである。初めて人工呼吸器を装着して在宅療養する本人・家族の不安は大きいことが予想される。
在宅移行時に説明すべき内容を表 2-2-3 に示す。
表 2-2-3 在宅移行時の説明内容
１）現時点での身体機能、精神機能
２）合併症の有無
３）今後の進行予測
４）起こりうる合併症
５）予測される介護負担６）かかりつけ医との役割分担
７）在宅支援態勢
８）緊急時の対応方法
９）レスパイト入院の方法
近藤清彦作成1) 現時点での身体機能、精神機能
その時点での身体機能、すなわち、上肢筋、下肢筋、球筋（言語、嚥下）、呼吸筋の麻痺の程度と、残っている能力とその改善の可能性を説明する。あわせて ALS 以外の疾患や合併症の有無を説明する。また、精神機能については意識や知能が保たれていることをよく説明する。
2) 今後の進行予測
今後、症状の予測される変化について説明する。人工呼吸器の離脱時間が短くなったり、歩行、会話、嚥下など、退院時点で保たれている機能もやがて低下していく可能性が高いことを説明する。経口摂取が保たれている場合には、嚥下困難が進行した場合胃ろうから栄養する方法があることを説明する。ALS の治療薬であるリルゾールを内服していても症状の進行は止められないことを説明する。
3) 起こりうる合併症
肺炎、無気肺、滲出性中耳炎などの合併症（Ⅱ部第 1 章 2 参照）が起こりうることと、それらに対する治療方法があることを説明する。まれではあるが、人工呼吸器装着中に不整脈を生じ突然死の例があることも説明する。

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第２章

在宅療養に関する情報提供

4) 予測される介護負担
症状の進行とともに介護量が増大していくこと、とくに四肢麻痺の進行とともに筋痛やだるさを訴え、四肢のマッサージや屈伸の要求が増える場合があること、完全麻痺になると体位交換の要求が昼夜を問わず増えてくる可能性があることを説明する。また、吸引回数の増加が予想されること、これらが出現した場合、訪問看護師や医師に相談するよう説明する。
5) かかりつけ医との役割分担
安定した状態におけるかかりつけ医と専門医の役割分担について説明しておく。
（訪問診
察、カニューレ交換、胃ろうチューブ交換、専門医の診察の予定について説明する。
）
6) 在宅支援態勢
訪問看護師、ヘルパー、ケアマネジャー、臨床工学技士など、在宅支援にかかわる多職
種のそれぞれの役割を説明する。病状の変化、人工呼吸器のことなどで問い合わせしたい
ときの方法を説明する。
7) 緊急時の対応方法
緊急時の連絡先と対応方法を説明する。とくに、救急搬送が必要な場合の手順を決め、説明する。
8) レスパイト入院の方法
介護疲労がみられたときにレスパイト入院ができるかどうか、その相談窓口、期間などについて説明する。
これらの説明は、別室でゆっくり時間をとって話をすることが望ましい。可能な限り本人にも同席ないしベッドサイドで説明するのが望ましい。退院指導を開始する前と、退院が近づいた頃の最低 2 回は必要である。その他にも必要に応じ、くりかえし説明するのがよい。退院することが病院と縁を切ることではないこと、病院側も病状の変化に応じて対応していく準備があることを話し、本人・家族の理解を得る。「退院にあたって心配なことはないですか。
」と尋ねることを忘れない。在宅療養は大変な面もあるが、不幸にして病を背負ったなかで、人工呼吸器を使いながらも残りの人生を有意義で意味あるものにできるように励ます。看護師ないし医療ソーシャルワーカーは説明に同席し、説明内容を記録す
るとともに、医師の面談終了後または別の時間に本人・家族と話し合い、その理解度を評価し新たに疑問や不安が生じていないかを確認する。
【引用・参考文献】
1) 近藤清彦：ALS 患者の在宅ケア，坪井栄孝監修，田城孝雄編：在宅医療ハンドブック，中外医学社, 2001.

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Ⅱ部

第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理

1．退院時の調整
在宅人工呼吸療法移行にあたっては、在宅療養環境及び地域支援体制が十分に整備されていなければならない。そのためには、地域の関係機関、関係者が退院前にカンファレン
スを持ち療養環境、地域支援体制の整備に関すること及びそれぞれの関係者の関わり方と役割について検討し、共有しておくことが良いチームづくりに役立つ。また、それぞれが安全な在宅療養を支援するための具体的な情報やケアのノウハウを共有しておくことが関
係者の安心感につながる。退院時の調整は療養者の生命の安全にとって極めて重要な意味を持つものであり、下記に記す退院時のカンファレンスを有効に運営することが大切である。
1) 療養者・家族の承諾に基づく、退院前カンファレンスの実施
在宅療養が予定されている場合には、なるべく早い時期から在宅療養移行の準備をする。
なお、準備に必要な他機関への連絡やカンファレンスの開催について療養者・家族の了解を得ることが不可欠である。またカンファレンスにはできる限り療養者・家族が同席し、在宅療養の意向等について、直接話をしてもらうように調整する。入院中の医療機関は少なくとも退院が予定されている１カ月前から地域の関係機関と連絡をとり、在宅療養移行の調整をはじめることが望ましい。入院中の医療機関は、コーディネーターとして保健所
保健師、ケアマネジャーに連絡し、退院時のカンファレンスの実施にむけ地域支援体制を準備するよう依頼する。ケアマネジャー、保健所保健師は療養者・家族と相談し、在宅療養下で支援する関係機関、職種を決定しておく。療養者の病状や日常生活の支障の程度にもよるが、関係機関が人工呼吸器装着前から支援に関わっているわけではない。退院前カンファレンスが初めての関わりとなる機関もあり、支援チームが新たに結成される時期である。カンファレンスには入院医療機関の主治医、担当看護師、ケースワーカー、理学療法士等また在宅療養に関わる全ての関係者（かかりつけ医、保健所保健師、ケアマネジャ
ー、訪問看護ステーション、特に介護、訪問入浴、訪問リハビリテーション、人工呼吸器
供給会社等）が参加できるように調整する。参加が困難な機関についてはケアマネジャー、
保健所保健師が後日情報提供する。
2) 支援チームで共有すべき情報
退院前カンファレンスでは、まず支援チームメンバーの自己紹介をする。次に、主治医（表 2-3-1）、担当看護師（表 2-3-2）、地域関係者（表 2-3-3）から、当該患者の在宅療養支援に必要な情報が報告され、支援チーム内で共有する。
主治医から提供される情報には、病状に関する経過や治療状況や予想される合併症等が

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第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理

報告される。その際、患者や家族が ALS をどのように受けとめているのか、主治医からのインフォームドコンセントの具体的な方法や経過についても、できるだけ話をきいておく。
表 2-3-1 主治医から提供される情報
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

既往歴
現病歴
合併症
今回の入院経過、現在の病状、提供医療内容（医療処置、処方内容等）
人工呼吸器の種類、設定値、管理方法、人工呼吸器装着によって起こりうる合併症等、加温加湿器の設定温度等
在宅療養で起こり得る医療的な問題と対応方法
必要なリハビリテーション
緊急時のバックベッド
その他
笠井秀子作成担当看護師からは、入院中の具体的なケア内容について情報提供を受ける。当該患者の基本的ケア方法の他、特にコミュニケーション手段、人工呼吸器の管理（学習会の開催を計画する）、在宅での医療器材の調達方法等については詳細な情報提供を受ける。
表 2-3-2 担当看護師から提供される情報①②③

バイタルサインズ（体温、血圧、脈拍）
食事（嚥下状態、形態、量、時間）
排泄：尿（介助方法、１日回数）便（介助方法、１日回数、緩下剤：有無、内容・量・使用方法、浣腸：有無、１回量、頻度）④ 移動（方法、介助方法）⑤ コミュニケーション（手段、コール方法）⑥ 清潔（介助方法、頻度）⑦ 睡眠（状態、眠剤等の有無と内容、量）⑧ 医療処置に関すること
気管切開：カニューレ種類、サイズ、交換頻度、最終交換日、カフエア量
気管切開孔の手当：消毒方法
吸引：口腔内、気管切開孔（回数、痰の性状、色、感染の有無）、側管
経管栄養方法：鼻、胃、経管食内容、量、回数⑨ 人工呼吸器管理について：観察のポイント、通常のピーク圧⑩ 介護者の介護技術の指導内容と結果
人工呼吸器管理、アラーム対応、吸引、気管切開孔の手当、適正なカフエア量の確認、排痰ケア、清潔ケア、体位変換、移動介助方法、全身状態の観察、用手式加圧バッグの使い方、緊急時の対応等について等⑪ 在宅療養に必要な医療器材（人工呼吸器回路、チェンバー、吸引器、吸入器、吸引チューブ
注射器等の供給と管理、吸引チューブの消毒方法等）、衛生材料（滅菌ガーゼ、滅菌綿棒等の供給方法）、介護用品（車いす、療養ベッド、エアマット等）その他（鑷子、消毒液、プラス
チックグローブ等）の準備と供給体制について
その他医療的管理が必要であればそのために必要な物品⑫ その他
笠井秀子作成−16−

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

退院時には入院時の主治医からかかりつけ医に情報提供書が、入院時の担当看護師から
訪問看護師等に看護サマリーが渡される。カンファレンスから退院までに状態、状況変化があれば別であるが、概ねカンファレンスで確認された情報が記載されている。
表 2-3-3 地域関係者から提供される情報①②③④

それぞれの関係機関の役割と連携や相談の窓口、訪問可能な頻度、時間等
在宅療養を支援する上でのニーズや課題
利用可能な制度等の社会資源や介護用品等
その他
笠井秀子作成これらのことを確認、共有した上で療養者・家族と訪問看護師の間でかかりつけ医や緊急時の体制を検討し、療養者・家族の同意を得て在宅療養を決定する（別項で記載）。退院後の地域の連携方法については支援チームでコーディネーターを決め、情報交換や課題がスムーズに解決、調整できるようにする。コーディネーターは保健所保健師および介護保険対象者であれば保健所保健師とケアマネジャーが協力して実施することが多い。
3) 人工呼吸器の学習会の開催
療養者が使用している人工呼吸器について地域関係者が学習する機会をつくり、人工呼吸器について以下の項目が共有できるようにする。全職種が全てを理解する必要はないが、少なくとも看護職、かかりつけ医にとっては必須である。退院直後にかかりつけ医を含め学習会をもつのもよい。人工呼吸器の取り扱い方に関係者の不安があれば退院後も随時人
工呼吸器供給会社の協力を得て、療養者宅等で学習会を実施することが望ましい。
なお、学習会にあわせて、当該療養者が使用する人工呼吸器の日常点検・定期点検のための記録用紙を支援チームで作成し、活用方法について取り決めておくと、効率的である。
表 2-3-4 人工呼吸器についての学習内容
①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

人工呼吸器の機種、作動原理、回路の接続方法や交換方法、使用済みの回路の処理方法、加温加湿器の管理、温度調節、加湿器の水の補給等
アラームについて、それぞれの意味と対応方法
ピーク圧の意味と対応方法
日常的な人工呼吸器のチェック項目（モード、呼吸回数、１回換気量、低圧アラー
ム、高圧アラーム、トリガー感度、ピーク圧、主電源がＯＮ、内部バッテリー、外部バッテリーの充電状態等）
人工呼吸器の管理方法
呼吸器回路、フイルター等物品の供給体制、メンテナンス等の人工呼吸器供給会社の役割
緊急時の連絡先その他
笠井秀子作成−17−

第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理

4) 療養環境の整備と調整
安全で快適な在宅療養が継続できるように、療養環境を退院前に確認し、退院時には整備調整ができていることが大切である。療養環境は療養者の病状や介護者の介護方法に応じて整備されることが必要であり、ケアマネジャー、保健所保健師、訪問看護師、理学療法士等が同行訪問し、下記の項目について確認し、不具合があれば療養者・家族と相談し各種制度を利用しながら準備する。
表 2-3-5 療養環境についての退院前確認項目一覧
①
②

③
④
⑤
⑥
⑦

⑧
⑨

療養室の規模、療養室の状況（畳か絨毯かフローリングか等）
移動の安全性確保：
室内、室内から玄関、玄関から道路までの段差（段差の解消方法）の有無
風呂場の段差、すべりの状態、広さ等
トイレ：洋式または和式、段差の有無、広さ
玄関及びトイレや風呂場の出入り口の広さとドアの開閉方法（例：住宅改修、ドアの開閉方法の変更、段差の解消、手すりの設置等）
療養ベッドの有無
人工呼吸器、吸引器、吸入器の設置場所と配置
介護用品、衛生材料、薬剤等の配置場所
コンセントの配置場所と数電気容量（Ａ数）：療養室とどこが配線が同じか※⑦⑧はたこ足配線の防止、電気容量は３０〜５０Ａに増設する（例：コンセント数：人工呼吸器２，吸引器１、エアマット１，療養ベット１等）
使用する冷暖房（ガス、電気、灯油、その他）
その他
笠井秀子作成5) 家族への支援
在宅移行に関する療養者および家族への説明についてはⅡ部第２章２で詳細に記載している。家族に対して行った説明は、どのように話し家族はどう理解したのかを確認し、説明者や立会った者あるいは患者または家族から報告してもらい、支援チーム内で共有しておく。また基本的に、カンファレンスには当事者である患者や家族が希望すれば参加でき、自由に意見を述べることができるよう配慮する。
なお在宅療養をスタートさせる時の不安に共感でき、実際の療養生活のやりくりや工夫について最も適切なアドバイスができるのは、同じ疾患を抱えた ALS 患者やその家族であり、話をうかがえる機会を設けることも、家族支援につながる。
6) 地域支援体制と役割
地域の支援体制は療養者の病状や家族の介護力、療養者と家族のニーズ等を検討して決定する。診療及び看護の提供体制を整備し、医療機器・機材類の整備と継続供給、医療廃棄物の処理 1) 等と生活支援のサービスをニーズに応じて組み合わせる。また、

−18−

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

地域支援体制と役割は、療養者の病状変化、介護力の変化、療養者や家族のニーズによって随時見直すことが必要である。なお支援体制の変更は、療養者や家族を含めた
カンファレンスなどを利用して行うことが望ましい。

2．在宅療養の維持継続期
1) 在宅療養に関わる地域支援体制の整備の目的と意義
療養者の療養課題は人工呼吸療法開始期、維持期、ターミナル期それぞれに多様であり、その多様性への対応は、保健・医療・福祉のそれぞれの専門性の統合によってより効果的となる。適切な地域支援体制を整備することは、療養者・家族が人工呼吸療法をインフォームドチョイスし、主体的な生活や生き方を自らの手で築いていけるようにするための基盤となる。
地域支援体制を整備する目的は、安全に人工呼吸療法を実施し安全で安心できる療養生
活が継続できるようにすることである。そのためには①退院時に整備した診療・看護体制を維持し、また病状の進行に応じて強化することと、②療養者と家族の生活状況に応じた生活支援体制の調整が必要である。
なお、療養者の病状が進行したり、家族の生活状況に著しい変化が生じた場合には、在宅療養を休止することについて検討することが必要になる場合もある。
2) 地域支援者間の連携
支援者はお互いが顔見知りになり相互理解を深め、情報を共有し信頼しあうことが大切である。そのためには、お互いの専門性や役割を尊重しつつ 1)、療養者・家族の支援に必要な情報や目標を共有し、チームメンバーが一貫したケアを行い、療養者の安全性を維持する必要がある。連携にあたっては以下の方法が日常的に行われる必要がある。
①カンファレンスの開催
人工呼吸器装着時の退院前に最初のカンファレンスを開催、試験外泊後の在宅療養評価時、在宅療養移行１ヶ月後、その後は新たな療養課題の出現時（病状変化、家庭内介護力の変化、とくに介護力低下時）、その他チームメンバー、療養者、家族から希望があった
ときに開催する。時期を逸しないよう相互に情報交換を密にし、チームメンバーの誰からでもカンファレンスの必要性が提起できるようにする。その際、コーディネーターに情報が集まるよう最初のカンファレンスで誰がコーディネーターを担当するのかを明確にしておく。
②日常的な情報交換の実施
情報交換は、訪問看護師同士、訪問看護師とヘルパー、訪問看護師と医師、ヘルパーとケアマネジャー等同職種間、異職種間、全員で行う。例えばケア方法の変更や処方の内容

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第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理が変更になった場合、その事実を受けたチームメンバーが責任をもって他のチームメンバ
ーに情報を伝達する。
表 2-3-6 地域の支援チーム員等
保健：保健所保健師
医療：神経内科専門医、地域かかりつけ主治医、地区医師会
看護：訪問看護ステーション、専門病院からの訪問看護
リハビリテーション：訪問リハビリテーション（専門病院または訪問看護ステーションまたは保健所の事業等から）：通所リハビリテーション（専門病院または地域医療機関、通所サービス等）
介護：介護保険の介護、身体障害者福祉制度から支援費での介護
入浴：介護保険からの訪問入浴、身体障害者福祉制度から支援費での訪問入浴
指定介護居宅支援事業所：ケアマネジャー
患者会：日本 ALS 協会、地区患者会
医療機器供給会社：人工呼吸器、吸引器、酸素等
緊急搬送：消防署、緊急搬送会社
契約電力会社
区市町村（訪問指導、身体障害者手帳交付、日常生活用具給付事業、各種手当て等）等
ボランテイア
民生委員、近隣
笠井秀子作成③連絡ノートの活用
その日その日の支援者が、連絡ノートにケア内容、観察事項、共有したいこと等を記録し情報伝達を行うことも有用である（具体例についてはⅣ部第１章４参照）。
3) 訪問看護師の役割
訪問看護師の役割は、病状、介護力、ニーズ等を的確にアセスメントし、必要な看護を提供し、療養者の苦痛緩和に努めることである。また家族への介護指導、主治医との連携に基づく支援、介護スタッフとの連携に基づく支援等の役割もある。緊急時には 24 時間体制で連絡を受け、｢医療処置管理看護プロトコール｣2)などを参考に取り決めた、対応基準に基づいて対応する。
4) 保健師の役割
保健所保健師は難病医療費助成申請の窓口として早期からかかわりをもち、制度の利用や療養環境を整備し、吸引器の導入、地域支援体制を整える等コーディネート役を担う。
また、介護保険導入後はケアマネジャーと協力し、ケースカンファレンスの開催、チーム
メンバー間の情報交換、必要なサービス量、介護力等の評価を行い地域支援体制を整備する。
なお「保健師による ALS 療養支援」についてはⅢ部第２章で詳しく述べる。

−20−

Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

3．緊急時の連絡・支援体制
1) 緊急時とは想定される緊急時とは①療養者の病状の変化、②家族の健康問題や生活状況の変化等による在宅療養継続の支障、③人工呼吸器等の機器のトラブル発生、④支援チームによる必要なサービスの中断、⑤停電、地震等の災害時が考えられる。これら５つの緊急時に備えた対応策を在宅療養移行前に支援チームで検討し、体制をとっておくことが重要である。
ALS 人工呼吸器装着者の最大の心配事は緊急時の対応であり、在宅人工呼吸療法者の支援に関わる者はこのことを十分理解し、緊急事態が発生しても当事者がパニックに陥ることのないような体制づくりと療養者・家族への教育が不可欠である。ここでは①、②、③および⑤について説明する。
(1) 療養者の病状変化時
医師は、ALS 療養者の起こりうる病状変化にはどのようなことが予想されるか、を療養者と家族に説明することが大切である。
そして退院前のカンファレンス時にこのことが検討され保健・医療・福祉のチームメン
バーが対応策を共有し、それぞれの緊急時の役割について確認する。在宅療養維持期のコーディネーターは、病状の進行に応じて、不足している緊急時の対応について支援チーム
で再検討し、その都度対応策と連絡方法等を共有するように調整する。
ALS 療養者の在宅療養中の病状変化について表 2-3-7 に示す。いずれも緊急性の高いものが多く、これらを念頭においた療養者の身体状況の観察と看護アセスメントが必要である。できれば毎日の観察項目に加えておくことによって介護者、チーム全員が注意し観察できるため早期発見や予防ができる。
なお、合併症についてはⅡ部第１章 2 を参照。
表 2-3-7 ALS 療養者の在宅療養中の病状変化①呼吸器系：肺炎、誤嚥性肺炎、痰詰まりによる肺炎や窒息②人工呼吸療法による合併症：滲出性中耳炎、気胸、呼吸困難（不適切な呼吸器設定）③その他：人工呼吸療法が長期にわたる場合は、交感神経の過緊張による循環不全、上腸管膜動脈症候群によるイレウス症状、麻痺性イレウス、褥そう等
笠井秀子作成(2) 家族介護者の健康問題や生活状況の変化等による在宅療養継続の支障
家族介護者に健康問題が生じて介護の実施に支障が生じる、子供が独立して副介護者がいなくなる、家庭内の人間関係がぎくしゃくするなどの状況が生じ、在宅療養の継続が困難になることがある。このような場合、早急に、家族の介護力を補完するために地域のサービスを増加させたり、在宅療養を一時休止するための入院などが必要になる。

−21−

第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理

在宅人工呼吸器装着 ALS 療養者の多くは、身体機能の障害が著しく、生理的な欲求を満たすためのコミュニケーションを図ることにおいても困難が生じたり、安楽な姿勢をとる
ことなどにおいて個別性の高い対応が必要な場合が多い。安楽な入院を実現するためには、
入院医療機関において環境整備が必要な場合もある。
また家族介護者は、療養者にとって安心できる、常にかゆいところに手がとどく存在として位置付けられ、同時に家族介護者も自身の細やかな対応に自信をもち、療養生活を支え、共に生活することに誇りを思っている場合も多い。このような状況で、介護上の理由
から入院が必要となる状況では、入院先の医療機関での入院経験がない場合などでは特に｢入院中に、どのような生活が継続できるかどうか｣ということについて、療養者や家族が不安を持つことも多い。
こうした状況を回避するために、療養者、家族、そして訪問看護師などの療養支援者は、在宅療養の開始早期から、定期の精査入院やレスパイト入院などの機会をとらえて、入院医療機関に療養者の状態を伝え、入院時の対応などについて十分に話し合っておくことも大切である。
なお、家族介護者の健康問題が大きい場合や生活状況の変化が大きい場合には、在宅療養が可能か否かについての検討が必要となる場合もある。
(3) 人工呼吸器等の機器のトラブル
人工呼吸器のトラブルは本体・加温加湿器の故障、誤作動、付属品の破損等によっておこる。トラブル発生時の対応については、在宅療養指導管理料を設定している医療機関や使用している人工呼吸器の供給管理会社の態勢によっても異なるが、療養者・家族、医療機関、かかりつけ医、訪問看護師等との事前の取り決めに基づき、療養者・家族がその場で対応する、あるいは各機関に連絡して対応を求める。なお、人工呼吸器やその付属物の故障などの場合には、人工呼吸器供給会社が 24 時間態勢で緊急コールを受ける場合もあり、その場合には、人工呼吸器供給会社が直接代替器の搬入を行うこともある。なおこの場合には、医療機器供給会社は、人工呼吸器管理を実施している主治医に、その対応内容についての連絡を行う。
なお、蘇生バックによる用手式人工呼吸は、機器のトラブル時の対応に不可欠な手技である。療養者が酸素投与を受けている場合には、蘇生バックに酸素チューブを接続させて、用手式人工呼吸を実施する。詳細についてはⅢ部第１章参照。
(4) 停電、地震等災害時
停電には、電気工事などに伴う予定停電と、台風などでの送電線の断線による予期しない停電とがある。予定停電に対しては、事前に在宅療養者の所在を電力会社に伝えておき、
停電中の代替手段が確保されるように、対応を依頼する。なお原則として、自発呼吸のない療養者が利用する在宅用の人工呼吸器は、停電時のバックアップ用としていずれもバッ
テリーを内蔵しており、予期しない停電の際にも、内蔵バッテリーの蓄電量で作動する間

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Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

は人工呼吸器が停止しないような構造となっている。またこれに加えて、常時外部バッテ
リーを本体に接続させてフル充電の状態にして、外出などの交流電源を利用できない場合の電源として利用する場合も多い。また療養者・家族及び支援チームは、療養者が使用している人工呼吸器の内部バッテリー、外部バッテリーのフル充電時の作動時間を把握して、緊急時の対応に備える必要がある。なお、内部バッテリー、外部バッテリーとも寿命があり、内部バッテリーは、医療機器供給会社によるオーバーホールの際に定期的に交換される。一方外部バッテリーは、耐久年数により再購入する。
地震はいつ起きるかわからないため、日常的な安全策を講じておくことが重要である。
基本的に電気などのライフラインは復旧までに 3〜4 日を要する。また、4〜5 日程度は医療機器器材の供給が絶たれる可能性も大きい。以上のことから、｢蘇生バックによる人工呼吸を常に実施できるように準備しておくこと｣、｢余裕をもって、１週間程度の機器器材を療養者宅に備蓄しておくこと｣の重要性が指摘されている 3)。
なお、地震の振動に伴う２次的な被害を最小限にするために、人工呼吸器はその重量に十分耐えうる安定した台に、療養者よりも低い位置に設置し、加温加湿器は、転倒や転落によって呼吸器本体に水が流入しないように、本体よりも低い位置に固定しておく。また
人工呼吸器の故障を防止するための日常管理として、空気の取り込み口はふさがずに、埃などが内部に吸い込まれないように注意し、また高温多湿の場所には放置しないなどの注意が必要である。
2) 緊急時の連絡と支援体制
緊急時の連絡方法については、表 2-3-8 のような連絡先を参考にし、支援チームで話合い、例えば、一覧表などのリストを作成して情報や役割を共有しておく。リストの配置はチームで共有するか、例えば、電話機の側等よくわかる場所にしておく。
表 2-3-8 緊急時の連絡と支援体制
医療：緊急時における 24 時間態勢の往診可能な医療機関名と連絡先
緊急時の入院可能な医療機関と連絡先、連絡方法
緊急時に訪問可能な支援機関と連絡方法と時間帯：保健所、訪問看護、訪問介護、ケアマネジャー
救急搬送時に付き添える支援機関：訪問看護、訪問介護
医療機器供給会社の 24 時間の連絡先
消防署
笠井秀子作成−23−

第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理

3) 緊急・病変時のバックベッド(1) 専門医療機関でのバックベッドの確保
専門医が所属する医療機関が急性増悪期のバックベッドを確保しておく。スムーズな入院ができるよう日常的な連携を密にしておく。専門医療病院(拠点病院)と協力病院との連携によるバックベッドの確保も重要である。
(2) 神経難病医療ネットワーク事業
この事業では、拠点病院が急性増悪期の専門的医療を必要とする療養者診療を行い、安定期の療養者の診療を協力病院が担う。地域主治医や訪問看護師が、最寄りの医療機関の相談連絡員に相談し、受け入れを検討してもらう。例えば、東京都では平成 15 年 3 月現在拠点病院 23 ケ所、協力病院 50 ケ所がこの事業に参加しており、これらの病院と保健所が中心に在宅療養を支援するネットワークの構築に努めている。この事業では、協力病院が安定期における医療の提供、すなわち介護者の健康問題やリフレッシュ等の社会的な課題による入院も引き受けるようになり、在宅療養を支援するネットワークが拡大してきている。
この事業の窓口は各都道府県の難病対策を担当する所管課である。資料編に特定疾患治療研究事業等担当窓口一覧を掲載している。

4．家族のレスパイトケア
レスパイトケアとは、介護者・家族の介護疲れや休息などの健康問題の発生時に介護者を支援する目的で提供するケアを言う。通常ショートステイと呼ばれており、冠婚葬祭等にも活用されている。日常的な療養生活の中で介護者に休養を保証したり、リフレッシュを支援するケアとしてレスパイトケアは重要である。
1) レスパイトケアの方法(1) 一時入院①在宅難病患者緊急一時入院制度
在宅難病患者緊急一時入院制度の実施の有無は各自治体によって異なる。例えば、東京都の難病の緊急一時入院制度では、人工呼吸器を装着した ALS 療養者についての受け入れは一部の契約医療機関に限られている。療養者・家族が入院を希望し、入院
したい医療機関を決め保健所に申し込む。利用希望者数が、受け入れ可能数を上回ることが多く、全ての希望者がこの制度を利用できる状況ではない。今後は②から④に基づく入院や入所等についてのネットワークを強化する必要がある。
②神経難病医療ネットワーク事業の協力病院の活用（前項で記載）③専門医療機関の主治医と相談
療養者・家族が主治医に介護継続困難な状況を伝え一時的な入院を相談する。
④身体障害者療護施設の利用
窓口は各都道府県の福祉担当課

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Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム(2) 滞在型の訪問看護
高度な医療管理が必要であるため、療養者・家族は最も安全で安心感が得られる訪問看護師に１回の訪問時間を長くして欲しいと強く希望している。滞在型の看護の提供によって家族の受診時はもとより社会参加、余暇や休息等により健康回復・リフレッシュが可能となり、介護者の新たな介護意欲につながる。状況に応じて滞在型訪問看護の提供を検討する。
なおこの滞在型看護は、現在の医療保険制度においては、提供が困難な点もあるが、宮城県や静岡県など、各自治体等で独自の難病対策事業として制度化されているところもある(Ⅰ部第１章参照)。

5．在宅医療機器、衛生材料等の準備と供給およびメンテナンス
在宅人工呼吸療法に必要な医療機器(携帯型人工呼吸器、吸引器)や器具、衛生材料等は、下記に示すとおりである。なお、これらは、医療保険における在宅療養指導管理料(在宅人
工呼吸指導管理料および在宅気管切開患者指導管理料)に基づき、原則的には、療養者の自己負担なく医療機関から供給されるべきものである。

表 2-3-9

在宅人工呼吸療法に必要な医療機器や器具、衛生材料等

１）携帯型人工呼吸器および外部バッテリー、蘇生バックなど
２）加温加湿器、あるいは人工鼻
３）人工呼吸器回路(通常の予備１セット、災害時等トラブル時使用の１セット(ディスポなど))
４）吸引器：設置型１台
携帯型１台(内部バッテリーを有するもの、あるいは足踏み式のものなど)
５）気管カニューレと気管カニューレ孔のケアに必要な消毒物品や衛生材料
６）口鼻腔・気管内吸引に必要な器具や器材
小倉朗子作成1) 携帯型人工呼吸器および外部バッテリー、蘇生バックなど(1) 携帯型人工呼吸器は、医療機器供給会社等によって、作動状況についての定期点検
や、メンテナンス、オーバーホールが行われる。
(2) 原則として、外部バッテリーは本体に常時接続し、交流電源がとれないところなどへの移動や停電などに備える体制をとる。
(3) 外出時の車内での電源確保のために、専用シガーライターケーブルを携帯することもある。
(4) 災害や様々なトラブルに備えて、蘇生バックによる人工呼吸が常に実施できるようにする(蘇生バックを常時携帯する。蘇生バックで適正に人工呼吸を実施できる介護

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第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理者が常に療養者に随行する)(5) 人工呼吸器は、安定した台の上に設置し、空気の取り込み口(通常は背面など)をふ
さがないようにする。なお、療養者が不快に感じるほどの高温多湿は人工呼吸器の作動環境としても適正ではない。
(6) 人工呼吸器本体のフィルターや、バクテリアフィルターは、基準に従って交換する。
(7) 訪問看護師は、人工呼吸器が適正に作動しているかどうかについての日常点検を毎訪問時に実施する。なお、点検内容はそれぞれの人工呼吸器によって異なる。人工呼吸器の日常点検記録・定期点検記録用シートの例について表 2-3-10 に示す。これらを参考に支援チームで話合い記録シートを作成しておくことが望ましい。
表 2−3−10

人工呼吸器の点検記録シート（例）＜日常点検記録＞＜定期点検記録＞

療養者氏名

療養者氏名

日時

＜設定＞

/

日時

＜設定＞

記録時間

記録時間

設定条件

作動･アラーム確認モード

始動アラーム･高圧アラーム・低圧アラーム・消音ボタンの確認

1回換気量

設定条件値と実測による確認

呼吸回数

1回換気量

Ｉ：Ｅ比

呼吸回数

吸気流量

気道内圧

トリガー感度Ｉ：Ｅ比

気道内圧下限アラーム

吸気流量

気道内圧上限アラーム

トリガー感度/バッテリーの確認
外部バッテリー量､切り替えアラーム

チェック項目
気道内圧
加温加湿器の温度

内部バッテリー量､切り替えアラーム

フィルター類の確認
空気取り入れ口のフィルター

加温加湿器の水位

バクテリアフィルター

回路の接続、水きり

加温加湿器の確認

設置環境

加温加湿器の温度（ホコリなどで汚れていないか、直射日光はあたっていないか、空気のとり入れ口はふさがれていない
か、電磁波の影響はないか等）

加温加湿器の水位

回路交換･フィルター交換（ 1回/ 週間 ）使用時間の確認設置環境（ホコリなどで汚れていないか、直射日光はあたっていないか、空気のとり入れ口はふさがれていないか、電磁波の影響はないか
等）

回路の取り付け状況
点検者サインメモ：

点検者サインメモ：

長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子作成※コピーしてすぐに使用できるように資料編に再掲

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Ⅱ部

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養と支援システム

2) 加温加湿器(加温加湿器本体と加湿のための滅菌蒸留水)、あるいは人工鼻(1) 療養者や人工呼吸器の移動を多く伴わない居室等では、加温加湿器を使用する場合が多い。なおこの場合、加温加湿器は、必ず療養者の気管切開孔よりも低い位置に固定して設置する(誤って加温加湿器内の水が回路内に逆流した場合に、気管内に水が流入するのを防止するため)。
(2) 加温加湿器を利用する場合は、必ず内部に適正な蒸留水が、適正な水位で満たされているように管理する。
(3) 外出時や、身体を頻繁に移動させる場合などでは、回路内に人工鼻を装着して、気道の加湿を行う。居室内でも、人工鼻の利用で十分に加湿が得られる場合には、常時人工鼻を利用する場合もある。
3) 人工呼吸器回路(通常の予備１セット、災害時等トラブル時使用の１セット(ディスポなど))(1) 人工呼吸器回路には、再利用タイプと使い捨てタイプのものがある。
(2) いずれのタイプの回路も、適正な頻度で交換する。
(3) 再利用タイプの回路は、使用後、滅菌し、療養者に供給されるように体制を整備する。
(4) 再利用タイプの回路は、再利用に伴う劣化によって、人工呼吸実施時にトラブルを生ずる場合もある。従って、医療チーム内で、耐用期限を検討し、時期がきたら新しい回路に交換する。
(5) いずれの場合も、通常の予備１セットに加えて、災害やトラブル時の対応のための予備として、ディスポの外出用回路１セットを常備しておくことが望ましい。
4) 吸引器：設置型１台、携帯型１台(1) すべての療養者は、自力での痰の喀出が行えない。従って、常時吸引器が利用できるように準備する必要がある。そこで設置型の吸引器と、故障や停電時、外出時に利用する携帯型の吸引器を準備する。
(2) 設置型、携帯型いずれの吸引器も、療養者の病状に即した、充分な馬力のある機器を選定する。なお、一般的に、(最大吸引圧)×(排気流量)で導き出される値が大きいほど、吸引器の馬力が大きい、と言われている。4)(3) 携帯型吸引器は、内部バッテリーを有しているもの、あるいは足踏み式のものなどを選定する。なお、通常、内部バッテリーの耐用年限は２年程度であり、この時期にメンテナンスと内部バッテリーの交換を行う必要がある。
(4) フィルターや、吸引チューブへの接続カテーテル、コネクターなど、吸引器の通常使用時の組み立て部品や付属物は、機器によって異なる。納品時に必要物品や備品を確認し、破損などによって吸引器の使用不能を生ずるような物品や備品は、必要に応じて予備を準備し、携帯する。
5) 気管カニューレと気管カニューレ孔のケアに必要な消毒物品や衛生材料(1) 気管カニューレは、通常の予備１セットに加えて、災害時等の対応用にさらに１セットを療養者居宅に常備し、外出時には必ず携行する。

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第３章

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理(2) 気管カニューレの交換時に必要な物品：カフのエア管理のための使い捨て注射器、気管孔周囲の消毒薬、滅菌綿棒、滅菌Ｙガーゼおよび気管カニューレの固定ひも、その他。
6) 口鼻腔・気管内吸引に必要な器具や器材(1) 通常、口腔吸引、(カフ上部にたまった唾液等の吸引)、気管内吸引、最後に口腔内吸引の順に吸引を行う。
(2) 口鼻腔内の吸引に必要な器具や器材の例① 吸引チューブ(適正な太さのものを選択)② エタノール入り消毒薬③ 滅菌蒸留水（吸引前用、吸引後用に各１本）④ 使い捨て手袋⑤ 70％消毒用アルコール綿(3) 気管内吸引に必要な器具や器材① 使い捨て滅菌吸引チューブ(適正な太さのものを選択)：原則として、１吸引に１本使用② 滅菌蒸留水１本(または２本)③ 使い捨て滅菌手袋④ 70％消毒用アルコール綿
なお、日本看護協会「感染管理に関するガイドブック」の「気道分泌物の吸引｣5)には下記の基準が提示されている。
・開放式の場合、滅菌された使い捨ての吸引チューブを使用する
・吸引用の水は滅菌されたものを用いる
再利用タイプの吸引チューブを利用する場合や、鑷子を用いた吸引を実施する場合もある。このような場合、滅菌器具、器材を供給するシステムが必要である。

【引用・参考文献】
1) 平成11年度厚生省特定疾患 特定疾患患者の生活の質(QOL)の向上に関する研究班「人工呼吸器
装着者の訪問看護研究」分科会：人工呼吸器を装着している ALS 療養者の訪問看護ガイドライ
ン,10-15,2000.
2) 川村佐和子監修：在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール，日本看護協会出版会，2000.
3) 酒井美絵子，川村佐和子他：在宅人工呼吸療養者に対する災害時支援方法の検討，日本難病看護学会誌
2,23-31，1998.
4) 東京都健康局医療サービス部疾病対策課：医療関係者のための神経難病患者在宅療養支援マニュアル，
2000.
5) 日本看護協会編：日本看護協会看護業務基準集 2003 年，日本看護協会出版会，2003.

−28−

Ⅲ部

第１章

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

本章では、気管切開下で人工呼吸器装着中の ALS 療養者の排痰看護等を中心とした呼吸ケアパッケージに関して述べていく。
訪問看護提供時の呼吸ケア看護パッケージの概略を以下に示した（図 3-1-1）。訪問回数、時間に応じて、必要な項目を適切に判断して実施する。なお、実際の訪問時には、呼吸ケア看護だけ
ではなく、総合的な生活支援が必要になり、療養者の個別のニーズに応じて適宜サービスを提供
していく。

バイタル
サインの
測定

アセスメント

血圧
脈拍
呼吸状態
体温

呼吸状態

呼吸音(聴診・触診）
呼吸数・呼吸パターン(人工呼吸器との同調性・
胸郭の動き）
気道内圧
酸素飽和度(SpO2)
皮膚の色
末梢冷感、浮腫の有無
人工呼吸器の作動状況
低換気症状
過換気症状

気道クリ
アランス
評価

聴診
加湿状態
気道内圧
喀痰貯留部位
喀痰の性状
咳嗽力

−29−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

肺・胸郭のコ
ンプライアンスの維持（ROM）

蘇生バックによる送気
MAC（機械的咳嗽介助）の際の陽圧
肋間筋ストレッチ
胸郭の捻転
肩甲帯分離運動

排痰介助

体位ドレナージ
介助咳（手動）機械的咳嗽介助
タッピング
バイブレーション
呼気介助（スクイージング）
吸入療法

人工気道
管理

気道分泌物管理（吸引）
気切カニューレ管理
加温加湿

作動状況
確認・記
録

観察項目
日常点検
定期点検

正常作動
の維持

作動電源の確認
安全な回路の位置調整
回路内の水溜りの除去
加湿器チェンバー内の滅菌水の補充回路交換(定期的）
周辺機器の管理

トラブル
シューティ
ング

アラーム対応１．消音
２．原因の追求
３．原因の除去
４．リセット５．観察

気道浄化(排痰)看護(呼吸理学療法）

人工呼吸器の安全管理

水野優季作成−30−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

図 3-1-1 呼吸（排痰）看護ケアパッケージ

1. アセスメント
ALS は、神経筋疾患(neuromuscular disorders;MND=Motor Neuron Disease)に属し、その呼吸障害は、換気不全を主体とする 2 型の呼吸不全を呈する。
人工呼吸器装着中の ALS 療養者の排痰看護等を含めたケアパッケージを実施するにあたり、重要なアセスメントは、呼吸状態及び気道クリアランスのための評価である。
1) 呼吸状態
呼吸状態の観察項目を表 3-1-1 に示す。自発呼吸が残存している場合は、人工呼吸器との同調性が呼吸筋疲労を測定する上でも重要である。自発呼吸がほぼ消失している場合は、胸郭の動きが重要で、人工呼吸器の吸気に合わせ、左右対称に膨らんでいるかどうかを確認する。
ALS は換気障害を主体とする呼吸障害であるため、換気補助をせずに、酸素を単に付加すると脳の呼吸ドライブが停止し、高炭酸ガス血症が悪化し、換気不全が増大または呼吸停止に至ることすらある 1,2)。酸素飽和度(SpO2)は、室内空気下で 95%以上を目安とする。
また長期の人工呼吸療法下では、炭酸ガス値が減少し、過換気気味になっていることもあるが、血液ガス全体のバランスで代償していることもあり、一つの値で判断せず、総合的に評価することが必要である。最近では小型で連続モニタリングの可能なパルスオキシメータや、経皮や呼気終末での炭酸ガスモニタなどが普及しはじめ、在宅療養下で使用可能なモニタの活用が望まれる。
表 3-1-1 人工呼吸器装着中の呼吸状態の観察項目
呼吸音（前胸部・背側は必須）
呼吸数、呼吸パターン（人工呼吸との同調性、胸郭の動き(左右対称性)）

換気量(肺活量＊、最大強制吸気量＊、最大呼気流速＊、介助咳の呼気流速＊)
人工呼吸器の作動状況（4．安全管理参照）
酸素飽和度（SpO2 値）
皮膚の色
血行動態（末梢冷感、浮腫の有無、頚動脈怒張の有無）
低換気症状、過換気症状の有無
喀痰の量、性状＊

加湿の状態

自発呼吸が残存している場合
水野優季作成−31−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ2）気道クリアランスのための評価
呼吸筋力の低下に伴う換気障害が主体である ALS の呼吸障害に対しては、感染などの呼吸器合併症を起こさないことが目標となる。このためには、肺を健全な状態に保っておくこと、すなわ
ち「肺のコンプライアンスの維持」が重要である。ALS では、肺実質の障害がないため、「充分に吸って(深呼吸)胸郭の可動性を維持し、咳で分泌物を除去」することができれば、呼吸器合併症
を最大限回避できるといえる。ここに、気道クリアランス(排痰)の重要性が指摘できる。排痰に必要な考慮されることとして、①分泌物の粘性と繊毛運動、②肺に出入りする空気の量と速さ、③重力が挙げられる 3)。
(1) 聴診気道クリアランスの第一は、痰の存在を見極めることである。Guglielminit らは、痰の存在を証明する指標として、呼吸音と F-V curve pattern(フローボリューム曲線)の変化が有用であるとしている 4）。しかし在宅用の人工呼吸器では、フローボリューム曲線をモニタリングできる機
種はなく、経験的には気道内圧の変化や療養者の訴えによってたんの存在の有無を判断することが多い。訪問看護師は経験的なこれらの判断に加え、聴診によってたんの存在部位と性状を見極め、時間毎などの不要な吸引の実施を控え、必要な時に吸引を実施する技術を習得する必要がある。
聴診法の手順を図 3-1-2 に示す。一般的に聴診は、左右対称に行い比較する。ALS 療養者は臥床を強いられることが多く、重力の影響を受けるため、ベッドを押し下げて、背中とベッドの間に隙間をつくるなどし、必ず背側の聴診を行う。分泌物の存在を示す呼吸音の特徴を表 3-1-2 に示す 5)。人工呼吸器装着中では呼吸器の駆動音によって、正常呼吸音の聞き分けが困難な場合もあるので注意を要する 6)。

文献 5 より

図 3-1-2 基本的な聴診順序

−32−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

表 3-1-2 分泌物の存在を示す呼吸音

粗い断続性ラ音

音の特徴

聴取時期

ボコボコ

呼気

ゴロゴロ
低音性連続性ラ音

グーグー

解釈と対応
流動性のある分泌物の存在→排痰体位での移動が可能

呼気、吸気

比較的大きな粘性の分泌物が気道の内腔を閉塞するような形で付着(粘稠)→移動には時間がかかる

呼吸音の低下、消失

粘稠な分泌物で気道を閉塞→排痰体位
無気肺(時間がたつと気管支呼吸音の伝達が生じる)

気管支呼吸音の伝達音

下側肺障害などの肺硬化→分泌物の移動、排出は容易でなくかなり時間を要する。
文献 5,243-246 をもとに水野優季作成(2) 加湿状態
気道クリアランスに必要な第二は、分泌物の粘性と繊毛運動である。気管内挿管下では、繊毛運動が障害されているため、分泌物の粘性をコントロールすることが重要である。加湿状態の目
安としては、①痰が軟らかい、②吸気側回路の終末部内側に結露がついている、③気管チューブの内壁に結露、水滴がついている状態である 7）。

2.気道浄化看護（呼吸理学療法）
人工呼吸器を装着した ALS 療養者は、運動機能障害が進行し、運動療法などを自力で行うことが困難である場合が多い。呼吸理学療法は、肺と胸郭のコンプライアンスを維持し、呼吸仕事量を軽減することを目的とし他動的に、過負荷にならない程度に行う。
すなわち①肺に十分な空気を送り込む(深呼吸)ことで微小無気肺の発生を予防すること、②咳
の力を補助し、分泌物を速やかに除去する能力を維持することが重要である。人工呼吸器が必要な状態で、肺や胸郭の可動性が低下すると、高い気道内圧や換気量を必要とするため、換気補助の効果が十分に得られなくなる 2）。
なお、小森らによる「ALS のための呼吸理学療法プロトコール」（文献8,p.211）を参考資料として章の最後に掲載した。
1) 肺や胸郭のコンプライアンスの維持
肺活量の低下した療養者に対して、他動的に吸気の補助を行い、胸郭を広げ肺を十分に拡張し喉咽頭機能を強化することができる。これには、MIC(maximum insufflation capacity,最大強制吸気量)と airstacking(吸気をすぐに吐き出さず数秒息を溜める)があり、その方法は、①蘇生バックによる送気、②NPPV（Non-invasive positive pressure ventilation：非侵襲的陽圧換気法）の自発呼吸下で一回換気量をはかずに 2〜3 回溜めること、③MAC（mechanical assisted
−33−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

coughing、機械的咳嗽介助法、後述）の際の陽圧、④舌咽頭呼吸などがある 2）。自発呼吸が消失した ALS 療養者では、①と③での深吸気による方法が実施できる。この際、過度の送気や加圧をせず、肋間筋の急激な伸張による痛みや気胸などの圧外傷を起こさないよう注意する。
この他胸郭呼吸運動の介助や肋間筋のストレッチ、胸郭の捻転などの運動療法がある(文献2,p.251)があるが効果に疑問があり、慎重に適応を判断する。
2) 排痰介助
排痰のしくみは、①気道内分泌物を中枢気道まで移動させ、②咳嗽によって喀出することである。分泌物の移動を促進させるには、分泌物より奥の気管に空気を送りこむ必要がある。ちょう
ど使い終わりのマヨネーズを逆さまにするだけでは落ちてこないが、空気を入れると落ちてくるのと似ている。また、神経筋疾患では気道内分泌物が特に多い場合や肺炎、無気肺などの急性増悪時を除いて、②の咳嗽力の補助が重要となる。特に気管切開下では、咳嗽困難である場合が多い。また、以下の各手技を駆使して、中枢気道までの喀痰の移動を図り、咳嗽力を強化して排痰ができれば、気道の損傷を最小限にした気道浄化を図ることができる。
(1) 効果的な咳嗽介助①徒手的咳嗽介助 assist

cough

吸気時に、蘇生バックによる送気などの吸気補助により肺活量以上の吸気量を得てから、呼気時にタイミングを合わせ徒手的に胸郭を圧迫する(文献2,p.252,図11)。これにより、自力の咳嗽の2〜5倍の咳の最大呼気流速を得ることができる。タイミングが合わないと痛みや不快、さらには肋骨骨折の原因になるため注意する。
②機械的咳嗽介助 MAC(mechanical assisted coughing),MI-E(mechanical insufflation -exsufflation)（図 3-1-3）

フジ・レスピロニクス社提供(機器パンフレットより)

図 3-1-3 機械的咳嗽介助（MAC：mechanical assisted coughing）
通称“カフマシーン”ともよばれるもので、マスクや挿管チューブを通じて、吸気時には陽圧が（これにより深吸気となる）、呼気時には陰圧となることにより、咳嗽の代償となる 9,10)。ここでは、気管カニューレを通じた使用方法を表 3-1-3 に示す。
(2) 体位排痰法(体位ドレナージ)
重力を利用して、気道内分泌物の移動を促すもので、喀痰貯留部の肺区域を気管支分岐部より上位となるような姿勢をとらせる。これにより、末梢の分泌物の移動が可能となる。人工呼吸器
−34−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援の装着中、回路や気管切開挿入部への負担を避けるため、
修正体位を用いることが多い 11）(図 3-1-4を参照)。その際、皮膚損傷や循環器合併症、脳血流や頭蓋内圧の変化、食道胃逆流に注意する 12）。
(3) 徒手による胸部パーカッション
施行者の手をお椀のように丸くし、胸壁に対して呼気に合わせて、“ポコポコ”と音がするように叩く。叩打する頻度は、一分間に 100〜480 回とされる。呼気のはじめに、叩打に伴った呼気流
速の増加がみられる 3)。近年、スクイージングと比較して、有効性に乏しいとされている 12)が、胸郭コンプライアンスの低下した人工呼吸器装着中の神経筋疾患療養者には、胸部パーカッショ
ンを好む者もいる。
(4) 排痰手技
施行者の手を胸郭におき、呼気に胸郭の動きに合わせて圧迫し、吸気時にはその圧迫を解除し、自然な吸気を促す方法 3)であり呼気流速と換気量の増加が期待できる。
（従量式の人工呼吸器を装着している場合は、続けて行うと 2 回目の換気量の低下があるため、一呼吸間隔を置きながら行う。
）肺胸郭のコンプライアンスが低い患者には、胸郭を圧迫しても換気量や呼気流速が変化しない場合があり、効果を期待できないことがある 3)。
（手技のポイントは成書を参照、および実施者
からの指導を受ける。
）(5) 振動法、高頻度振動法
施行者の手を胸壁に置きその手を細かく振動(12〜20 回/秒)させ、呼気に振動を与える手技をいう。呼気のはじめに振動に伴った気流の細やかな動揺がみられる 3）。
これを、器械的（ベストで早い振動を与える器械、チェストシェル下に周期的に振動を与える
器械、チェストバイブレーションなど）に行うことがある。臥床中の療養者では、装着が困難な場合もある。

−35−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

文献 11,p.30 より

図 3-1-4 修正した排痰体位

−36−

Ⅲ部

表 3-1-3

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

気管切開下における MAC（Mechanical Assisted coughing）の導入・使用手順

適応

神経筋疾患、脊髄損傷などparalyticな呼吸機能障害により、咳が弱くて痰が出しにくい者。
通常、PCF(咳の最大流速）での評価（270L/分以下が導入の目安となる）する。
気管切開下では、自力での咳の力が障害されるため、禁忌が除外され、排痰困難を有す場合、導入を考慮する。

禁忌

bullaのある肺気腫の既往、気胸や気縦隔の疑い、人工呼吸による肺障害の患者に対しては行わない。
不整脈、心疾患のある患者には、原則として行わない。行う場合は、脈拍、SpO2をモニタしながら、慎重に行う。

段階
初回導入

内

MAC設定値
陽圧(cmH2O) 陰圧(cmH2O) 休止時間
（in time）(ex time）

容

医療機器：医師の指示にて使用
初回導入の全てのプロセスは、医師の確認の元で行う。
１．準備 機器（MAC）、回路、コネクター、SpO2モニタ
吸引用具、（急変に対応できる体制）
姿勢 通常60度上体を起こしてのリクライニング位が推奨される。
その時のやりやすいやり方でよい。
(仰臥位か軽度のギャッジアップ）＊押し付けても首や上体が後ろに反ったり、倒れないような頭頸部や体幹の支持をする。
カフエア カフエアの確認（リークがないように、適宜カフエアを入れる）
マニュアルタイプでは、MACを操作する者、人工呼吸器(回路施行者含む）及び吸引操作する者の2名以上で行う。
オートマチックタイプでも、慣れないうちは、MACの回路と人工呼吸器の回路の操作と吸引操作を分担して行うため、2名以上で行うとよい。
２．MACを知る① モードの選択
オートマチックモードがあるものは、それを選択する。
② 設定
右記のように低めに設定することからはじめる。
＋10cmH2O③ 施行者の手や胸にあて、強さやタイミングを確認。
(1.5〜3秒）
患者の手や胸に当て、感じを知ってもらう。
(強さや機械音）④ 徐々に、スタンダード値まで上げていく。
(強さや機械音の感じをつかむ）＋40＊自発呼吸が残存していれば、In(吸気）とex(呼気)に合わせ、自力で咳をする動作を練習する。
３．MACを体験(装着）する① 右記のように低めに設定することからはじめる。
＋10CmH2O② 人工呼吸器の、吸気・呼気のタイミングに合わせ、(1.5〜3秒）
1サイクルだけ実施。
（*１サイクル＝In(吸気)・Ex(呼気) 1回分）
＋２０
③ よければ、本人に確認しながら徐々に圧を上げていく。
陽圧はそのままで陰圧のみ上げていくこともある
まだ1サイクルだけの実施。
＋30＋40cmH2O
最終的にはスタンダード値まで上げることが望ましい。
（＊長期人工呼吸器装着下で、肺、胸郭コンプライアンスが低いと考えられる場合、気胸の心配がある場合は、陽圧を人工呼吸器の陽圧上限に応じて、＋10〜20cmH2O位に止めた方がよい場合もある。）

維持部位−10cmH2O(1.5〜3秒）
0〜1秒−40−10cmH2O(1.5〜3秒）
0〜1秒
−20
−30
−40
−40
−40cmH2O

４．MACに慣れる（至適条件の設定）＋40cmH2O −40cmH2O(本人の好み）(本人の好み）① 本人の受け入れがよければ、in time(吸気時間）、extime(呼気時間）を本人の好むように調整。
② 1サイクルだけでなく、希望に応じて2〜4サイクルに増やし、最大5サイクルまで行う。
＊5サイクル以上行うと、CO2が低下し、過換気症候群の状態になるので避ける③ 一度外し、人工呼吸に戻してから、再度追加で行う場合もある。
④ 喀痰が上がってきたら（回路内に痰が出てきたら）､吸引を行う。
５．MACを使いこなす。
① 慣れてきたら、一回のサイクル数を決めて行う。
回路内に痰が出てきたら一度中止し、吸引するか、決められたサイクル終了後に吸引する。
＊ 規定回数で喀痰が出てこない場合：a or bをアセスメント
a：出すべき喀痰がない。

−37−

手や胸、腹部

気切チューブ第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

b：MACの効果が及ぶ気道の中枢側にまで、痰が来ていな
いので、しばらくあがってくるのを待つか、姿勢管理や徒手的排痰介助などの呼吸理学療法で気道の末梢側から中枢側への痰の移動をはかってから、再度MACを行う。
疲労がなければ、ある程度痰がでるまで、5サイクルを1回として、何回でも追加が可能
疲労、過換気症候群、SpO2の低下があれば、休止する② 呼気時に、徒手的な咳嗽補助を加えることもできる③ 一日に行う頻度
医師の処方による。
喀痰が絡んだ際、すっきりするまで使用する場合が多い。
MIC(最大強制吸気量）を得るために、1日に2〜3回行うこともある(深呼吸の代用）。
④ MACで中枢気道のクリアランスが改善したことで、その後しばらくして末梢側の痰が上がってきて、吸引などの対応を要す
ることがあるので、注意して観察する。

文献 2,243-246 をもとに水野優季引用改変

3.気道管理1）気管切開をした状態
気管切開は、①長期人工呼吸管理中で人工呼吸器からの離脱が困難、②気管内分泌物が多く気管内吸引を必要とする状態等に適応される気道確保方法である。多くは、気管切開カニューレを挿入することで保持される。この状態は、図 3-1-5、図 3-1-6 に示すように、①物理的刺激を受けやすい、②乾燥した空気が出入りする、③病原体が気道内に侵入しやすい、④咳嗽しにくいことが特徴的で、出血や感染などの合併症を引き起す危険がある 13)。

文献 13,p.167 より

図 3-1-5 カフ付き気管カニューレ挿入の状態

−38−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

病原微生物の進入

感染
感染

乾燥した空気
の流入

喀痰喀出
困難

外界との直接
交通

気管切開

気道に穴

咳嗽しにくい出血
異物（気管切開カニューレ）の存在

物理的刺激を受けやすい
気道の狭窄(肉芽の形成）

水野優季作成図 3-1-6 気管切開をした状態の関連図

2) 人工気道管理に必要なケア(1) 気管切開カニューレ管理
気管切開カニューレの種類と特徴を表 3-1-4、図 3-1-7 に示す。
①カフエアの管理
カフは気管カニューレを固定し、十分な換気を維持し、口腔、鼻腔内からの分泌物の気管内への誤嚥を防ぐうえで重要である。一方、高いカフ内圧による気道粘膜の損傷や隙間からの誤嚥やエアリークを生じる危険もあり、カフは気管をシールする最小の圧とする。経験的には、耳たぶ程度といわれるが、気管静脈圧(25〜35mmHg)を超えないようカフ圧計で実測することが望ましい。
その際の容量を記録し、日常の管理の目安とする。また自動圧調節チューブ(ランツシステム)を備えたチューブもあり、カニューレ選択の際に考慮する。カフエア調整の手順を、Ⅳ部第 1 章 2「家族への技術・指導の実際」の「気管カニューレ・カフエアの確認」に示す。
②挿入部消毒気管切開カニューレガーゼの交換は、カニューレ周囲への分泌物貯留を防ぎ、感染を予防し、清潔を保つために行う。通常、一日 1 回は行い、気管切開創の観察を合わせて行う。
挿入部の消毒の手順については文献 14,p.188 などを参考に、医療機関、支援機関と検討し、決定しておくことが望ましい。
③カニューレ交換
気管切開カニューレは、長時間の使用により、分泌物がカニューレ内に付着し、感染の原因に
−39−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージなるため、定期的に交換する必要がある。
カニューレ交換の手順については文献 14,186-187 などを参考に医療機関と検討し、決定しておくことが望ましい。
表 3-1-4

気管切開カニューレの種類と特徴

分類①
カフ
種類

カフつき

カフなし
自発呼吸

人工呼吸器装着
気道にかかる圧の違いにより（容量・形による）数種類あり＊大容量低圧カフが推奨（気管壁への圧を25mmHg以下にする）
役割
気管壁とチューブのリーク防止
カニューレの固定
サイドチューブあり
サイドチューブなし
分類②
サイドチューブ 分泌物の吸引
発声時の空気の通路（ボーカレードタイプ）
単管
二重管
分類③
構造
内筒つき
内筒の洗浄をすることで、交換頻度を少なくできる
側孔あり
側孔なし
分類④
側孔
カニューレ部についた窓で発声の際、空気を声帯に流れやすくする

水野優季作成カフ

サイドチューブ

側孔内筒

タイコヘルスケアジャパン社提供（ホームページより）

図 3-1-7

気管切開カニューレの種類
−40−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援④気管切開カニューレのトラブルシューティング
気管切開カニューレに関するトラブルシューティングを表 3-1-5 に示す。
(2)加温・加湿
人工気道では、前述したように、乾燥した空気が気道に直接流入するため、繊毛運動の障害、気道分泌物の粘稠化がすすみ、気管チューブが閉塞したり、気道抵抗が増大する弊害が生じる。
そのため、、人工気道を使用する場合には吸入気の加温加湿が必要不可欠となる。その方法には、①加温加湿器（自然加湿に近い）②人工鼻（設定値：温度 32〜35℃ 相対湿度 80〜95%）、③ネブ
ライザーがある。
①加温加湿器（図 3-1-8）
加温加湿器は、陽圧式人工呼吸器のために特別に設計されたもので、温度設定が可能なヒータ
ーベースとチェンバーで構成されている。チェンバーの中の水温は、熱平衡的にコントロールされていて 100%の相対湿度と体温に近い温度が得られる。加温加湿器の使用時のポイントについて
は次の文献が詳しい（文献 7,p.166,図 16）。
チェンバーの水は、感染の原因とならないよう滅菌水または、蒸留水を使用し、定期的に補給して、きらさない注意が必要である。また呼吸回路内に生じる結露の逆流を防ぎ、頻回に取り除く。
②人工鼻
人工鼻は、人工呼吸器装着者自身の呼気から温度と湿度を取り入れ、吸気時に変換する役割をもつ。人工鼻には、様々な大きさ、形があり、熱と湿気の変換器の役割を果たすカートリッジとそれを覆う固いプラスチックで構成されている。人工鼻は、電源を一切使わないので、特に移動に勧められ、毎日あるいは最長一週間（48 時間以内が推奨）で新しいものと交換する。
③ネブライザー通常の加湿では不十分な場合に、喀痰喀出の促進や気道狭窄の改善を目的として、気道清浄薬
や喀痰溶解薬、気管支拡張薬などの薬剤をエアゾル化して投与する際に用いられる。種類は、ジェットネブライザーと超音波ネブライザーが主流である。在宅用の人工呼吸器では、吸気回路に組み込んだ形のネブライザー装置はなく、市販のネブライザーを T 字管やコネクタでつないで利用することが多い。施行中は、人工呼吸器の換気量や気道内圧が変化することがあることを認識しておく。また細菌汚染の原因となることもあるため、清潔操作を遵守する。
(3) 気道分泌物管理
先に述べたように、気管切開下では、自力での排痰が困難となるため、気道分泌物の吸引は必要不可欠な行為である。一方、危険を伴う手技でもあり、合併症の予防のため事前に前述した気道クリアランス法を実施するなど効果的に行うようにする。
①気管内吸引手順
気管内吸引手順についてはⅣ部第 1 章 2「家族への技術・指導の実際」の「気管内吸引（気管カニューレ内部まで）の技術指導の実際」に示す。

−41−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

表 3-1-5 気管切開カニューレのトラブルシューティング
トラブル

対応

抜去

・早急な再挿入（気道粘膜や周囲組織の出血に対する吸引）（チューブが抜けてしまう）

・確実な固定（固定バンドの利用）
・適切なカフ圧管理
・体位変換時など負担をかけない

カフの破れ

・カフ部分に負担をかけない
・早急な再挿入内腔の閉塞

・適切な気道浄化・二重管式カニューレの利用

出血・皮下気腫・気管カニューレの確実な固定（気管壁損傷を避ける）
・頸部の過伸展を避ける

気管粘膜の潰瘍・圧迫壊死

・適切なカフ圧管理

誤嚥・サイレントアスピレーション

・適切なカフ圧管理・口腔ケアの徹底
水野優季作成文献 7,p.166 より

図 3-1-8

加温加湿器使用時のポイント

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Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援②吸引時に注意したい３要素：吸引圧・吸引時間・吸引の深さ
吸引圧：成人の気管内吸引圧は 80〜120mmHg（吸引器の圧ではなく直接気管にかかる圧であることに注意）とされているが、実際には吸引効果が得られないことが多い 15）。吸引量は、吸引圧と分泌物の粘稠度に影響を受けるため、喀痰の性状をみきわめ適切な吸引圧を調整する。吸引圧が低いと吸引に時間がかかり、効果的に吸引できない。このため頻回に吸引を行うことになり、療養者への苦痛・低酸素血症などの合併症の危険となる。反対に吸引圧が高いと、空気を多量に吸引し、無呼吸状態が続き低酸素血症につながる。さらに気管壁に接触した場合は、高い吸引圧が一点に集中し、気管粘膜を損傷させる危険がある。また従来、挿入時に吸引チューブを折って圧をかけないように指導されてきたが、これにより、開放時に一気に空気が吸引されるなどの危険が報告され 16）、さらに療養者が「痰が奥に押し込まれるようだ」17）ということもある。圧を親指で調整しながらゆっくり挿入していくのがよい場合もあり意向と根拠にそって実施していく。
吸引時間：吸引時間が長いと肺内の酸素濃度の低下や肺胞の虚脱から低酸素血症に陥りやすくなる。また吸引時間が長いほど、動脈血酸素濃度が吸引の前の値まで回復するのに時間がかかる。ALS 療養者では、高濃度酸素が付加されているわけではないが、吸引中は呼吸ができないだけでなく、肺内の酸素が低下するため、呼吸を止めるより苦しい状態にあることをふまえ、短時間(全操作を 20 秒以内)ですませるよう心がける。
吸引チューブ挿入の深さ：吸引チューブの挿入による合併症は、気管支壁の刺激により、迷走神経反射からの徐脈・心停止、血圧低下、ファイティングなどがある。また吸引チューブを無理に挿入すると気管粘膜を損傷し、出血することがある。このため、吸引チューブの挿入の深さは、気管内チューブの先端から 3〜5cm までの気管分岐部程度に留め、決して奥まで挿入しない。前述の排痰を促進する各手技を利用して、この位置まで気道分泌物を集める。

−43−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

4.人工呼吸器の知識と安全管理
1） 人工呼吸器の知識
人工呼吸器の基本構造は、①人工呼吸器本体（動力源・送気部分・操作パネル）、②回路等付属物から構成されており（図 3-1-9）、作動原理の一つを図 3-1-10 に示す。
(1) 人工呼吸器の種類と構造
在宅用人工呼吸器を大別すると、①換気方式（陽圧式、陰圧式）、②駆動方式(従量式、従圧式)、③装着方式（侵襲（気管切開）的、非侵襲的）に分けられる。なお、主な在宅用人工呼吸器の特性および仕様については資料編を参照されたい。
いずれも、基本構造は、①人工呼吸器本体（動力源・送気部分・操作パネル）、②回路等付属物から構成されている 18）。
① 人工呼吸器本体
設定部（呼吸様式（モード）、一回換気量、呼吸回数、I:E 比（吸気流速）、感度、アラーム値）、表示部（気道内圧計、電源など）、送気口からなる。外部空気をフィルターを通し、本体内に取り込み、設定した換気方式で空気を送りだす役割を担う。
またその時の動力源として、通常は、家庭用電源（AC 電源）を用いるが、停電時等の安全機構として、内部バッテリーが装備されている場合が多い。内部バッテリーの作動時間は機種によって異なるが、緊急用と考え、移動時、停電時に備え外部バッテリーを常備しておく必要がある(図3-1-11)。
② 回路等付属物(図 3-1-12)
呼吸器回路は、送気された空気を確実に療養者の肺まで送り込むためのもので、空気が通過する蛇管部と、呼出の際の呼気弁チューブと呼気弁及び気道内圧を測定する気道内圧チューブからなる。蛇管の間に、感染予防のためのフィルターと加湿の機能をもつ加湿器（又は、人工鼻）、及び回路内結露を集めるウォータートラップが接続されている。そして療養者の気管カニューレと蛇管を接続する回転コネクタ部がある 19）。
在宅人工呼吸療法では、これらの機器の管理を療養者およびその介護者が担うため、訪問看護
職には、その指導的役割が期待されており、人工呼吸器の操作、管理技術に精通することが望まれる。図 3-1-9 のように各部の機能と当該療養者の設定、通常の状況を表すことで支援者間のチェックリストとして活用することができる。
2) 人工呼吸器の安全管理
在宅人工呼吸器を管理する上で重要なことは、①機器の正常作動の維持および確認、②療養者への適切な装着とその確認、③場の特性をふまえた異常時の対応能力を有することが必要であるといえる。
(1) 機器の正常作動の維持・確認
人工呼吸器は、機器本体と回路等付属物からなるため、両者の正常作動を確認しなければならない。正常作動点検としては、①日常点検、②定期点検、③メーカー定期点検がある。なお、点検項目についてはⅡ部第 3 章 5 の日常点検記録・定期点検記録シート例を参照のこと。また正常
−44−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

作動を維持するために、日常の管理としては、①呼吸器回路内の水滴の除去、②加温加湿器チェ
ンバー内の滅菌水の補充、③呼吸器回路の定期交換、④機器を清潔に保つことが必要である。
(2)療養者への適切な装着とその確認
機器が正常作動しているだけでは、意味がない。療養者にとって不快なく適切に作動しているかのアセスメントを行う（呼吸の同調性、胸郭の動き、違和感の有無）。長期人工呼吸器装着者では、ごく僅かな変化なども敏感に察知し、人工呼吸器の相違などに対して、頭痛、発熱、疲労感といった症状を呈する場合がある 18)ことを念頭において、特に人工呼吸器本体や回路交換後には、療養者の反応を確認する。なお「在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール」20）など
を参考にして、療養者個別に「想定されるトラブルとその対応」について、医師、看護師、療養者・家族、医療機器供給会社で取り決めを行っておくことが重要である。
また、機器を介護者が適切に取り扱えるかどうかも査定する。
(3)場の特性をふまえた異常時の対応（トラブルシューティング）
人工呼吸器は、アラーム機構を有しているため、適切なアラームの設定とアラーム原因追求とその対処が、トラブルシューティングにおいては重要である。アラームの種類は、機種によって変化があるが、①気道内圧下限、②気道内圧上限、③電源（バッテリー低下）の 3 種類は、どの機種にも必ず装備されており重要である。トラブルシューティングの実際を表 3-1-6 に示す。
アラームは単に器械に当該の状況が生じたことを知らせるものに過ぎず、アラーム対応だけに気をとられず、療養者の変化を観察することを怠らない。
人工呼吸器回路が外れていても、布団が抵抗となってアラームが鳴らなかった事例や、アラーム音に驚いて、原因を調べている間、療養者への換気がされていなかった事例などもあり、異常時は、療養者の呼吸確保（蘇生バックでの換気）を第一とし、その上で原因追求を行う。
（図 3-1-13
トラブルシューティングの流れを参考）

−45−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

感度調節

モード

気道内圧計
療養者の通常

〜

cmH2O

一回換気量
気道内圧下限呼吸回数
気道内圧上限I:E 比
電源スイッチ

吸気流速
消音

使用電源表示＊空欄に療養者の値を記入すればチェックリストになります。

図モード
1-4-1 基本的な人工呼吸器の機能と構造： 器 械 換 気 の 方 式 （ Control,Assist/

気道内圧計：気道内圧チューブを通して測定された圧を表Control,SIMV がある）

示する。

一回換気量 ：呼吸器から一回に送られる空気の量

電源：電源の On・Off に使用（多くの機種は、作動

呼吸回数：一分間に送られる呼吸の回数

電源の種類をランプで表示）

I:E 比：一呼吸での吸気と呼気の時間比

気道内圧下限アラーム：気道内圧がこの値に達しないと、

吸気流速 ：吸気を送るはやさ（吸気流速により、I:E

は、療養者の最高気道内圧の 60%比が決定する）感度

アラーム点灯する。（通常設定値：自発呼吸をトリガーするために吸気努力の大きさを設定する〜70%に設定することが勧められる）
気道内圧上限アラーム：気道内圧がこの値に達するとアラーム点灯する。
（通常設定値は、療養者の最高気道内圧より、10~20cmH2O 上に設定することが勧められる）

文献 19 にもとづき水野優季作成

図 3-1-9 基本的な人工呼吸器の機能と構造

−46−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

文献 14 より

文献 19 より

図 3-1-10

人工呼吸器の作動原理①送気口

図 3-1-11 外部バッテリー②ﾊﾞｸﾃﾘｱﾌｨﾙﾀｰ③,⑤,⑦呼吸蛇管③④加温加湿器④
呼気弁ﾁｭｰﾌﾞ⑤

気道内圧ﾁｭｰﾌﾞ⑥⑩コネクタ＊②は、送気口の次に接続することが
望ましい

⑧呼気弁

⑦

⑥ｳｫｰﾀｰﾄﾗｯﾌﾟ⑨ﾌﾚｯｸｽﾁｭｰﾌﾞ

文献 19 にもとづき水野優季作成

図 3-1-12

基本的な呼吸器回路の構成

−47−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

表 3-1-6

トラブルシューティングの例

対応：療養者・家族、医師、訪問看護師、医療機器供給会社との間で、各現象への対応に事前に取り決めを行っておく。またいずれの場合も、療養者の呼吸を確保しながら、トラブルシューティングを行うことが原則。
人工呼吸器の現象考えられる原因対応

主電源と作動スイッチのどちらかがオフになっている

本体電源と作動スイッチが別の機種がある。
説明書を確認する。

１）人工呼吸器本体

コンセント及び電気コードに問題(断事前の取り決めに応じた対応。(修理の依頼など)
線や不調)がある
電源を入れても作動しない

全アラームが鳴る

ブレーカーを復帰させ、必要な対応を行う(ブレーカーが落ちた原因の探索や連絡
停電している、あるいはブレーカーがなど：事前の取り決めに基づく対応)※1
落ちている
停電の場合は外部･内部バッテリーでの作動や、蘇生バックでの対応。
呼吸器本体の故障

上記対応で復帰しない場合は、呼吸器の故障と考え、事前の取り決めに基づき、各機関への連絡や対応を行う。

電源を入れたときのアラームテスト

1〜2秒で鳴り止み作動開始したら正常反応。

ブレーカーが落ちた※１

呼吸器本体の故障

事前の取り決めに基づく対応。

電源の問題
1) プラグが抜けているのに気づか 1) プラグを再挿入する。
ず、外部バッテリーあるいは内部（人工呼吸器作動中に内部バッテリーは自動的に再充電される。外部バッテバッテリーで作動していて、バッテ
リーを人工呼吸器に接続しておくと、外部バッテリーも自動充電される。）
リーを使い切ってしまった
2) コードの断線

2) 考えられる場合は人工呼吸器の故障と同対応。
事前の取り決めに基づく対応。

3) AC電源のヒューズ切れ

3) 説明書を見てヒューズを取り替える。
あるいは人工呼吸器の故障と同対応（医師や機器供給会社に連絡）する。

4) バッテリーで駆動している場合はバッテリーの電圧低下（外･内）

4) AC電源に切り替える。あるいは蘇生バックで対応する。（外･内部バッテリーは容量を点検し、充電する。外部バッテリーは耐用年数を確認する。なお内部
バッテリーは人工呼吸器のメンテナンス時に機器供給会社で点検している。）

連続音のアラーム(電源)が鳴る

気道内圧下限アラームが鳴る

回路を確認し、つなぎ直す。
１．気管カニューレと回路
２．各回路間３．加温加湿器と回路接続部、加温加湿器のひび割れ
呼吸器回路のはずれやゆるみ、接続ミス、呼吸器回路破損（蛇管の穴 ４．人工呼吸器本体と回路や亀裂、加温加湿器チャンバーのひ ５．呼気弁チューブ・気道内圧チューブの外れ
回路破損は目に見えないピンホールの場合もあるので、確認が困難なこともあびや破損等）
る。回路一式と加温加湿器の滅菌蒸留水入れを交換して変化を観察することも一解決方法である、小さい穴は気道内圧低下の変化が少なく、アラームが鳴らないこともあるので注意が必要である。

−48−

Ⅲ部

人工呼吸器の現象考えられる原因

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

対応

確認しカフエアを再挿入する。
気管カニューレカフ圧の低下（カフの度々カフエアが抜ける場合は、カフの不良や破損と考えて、カニューレ交換が必
エア漏れや破損）要。事前の取り決めに基づいて交換。
気道内圧下限アラームが鳴る

気道内圧上限アラームが鳴る

呼気弁チューブ・気道内圧チューブの外れや結露水の貯留原因を確認して、対処する。

低圧アラームの不適切な設定

気道内圧アラームの設定値の見直しが必要。
医師に報告する。

たんの貯留

気道内吸引、排痰介助を行う。
(事前の取り決めに基づいて対応)回路がねじれている。
押しつぶされている。

確認し対処する。

呼気弁の動きが悪い。
（呼気弁の接続が悪い、結露、呼気 確認し対処する。(呼気弁の交換など、事前の取り決めに基づいた対応)
弁の劣化等）
バクテリアフィルターのつまり交換日を確認、疑われる場合は新しいものと交換する。

２）人工呼吸器回路
連続音のアラームや気道内圧上・下アラームが 前述
鳴る

前述

水滴を除去し確認する。
（PEEPをかけていないの 呼気弁の不具合に）気道内圧針が０に戻 （水滴の付着、弾力の低下、接続が 改善しない場合は呼気弁を交換する。それでも改善しない場合は、事前の取り決めに基づいて、関係機関への連絡と対応。
らない悪い等）により呼気の排気不十分

結露水が回路外に流れやすいように排気口を横向きにする （ベッドに平行）。下呼気弁に水が貯留しや呼気弁ポートの排気口の向きが悪い
向きにすると塞がれて排気が悪くなるので注意する。
すい
ベッドと人工呼吸器の距離が長く、回気管カニューレが回路で 路に余裕を持たせないで設置してい回路が牽引される力を除去するよう工夫する。
引っ張られるる。あるいは回路の重みが引力になっている
気管カニューレが回路の 回路の多少の重みでも、気管切開部
回路支持器や小枕を利用して、回路の重みを軽減する。
重みで押されるには大きな負担がかかる
回路内に水が溜まりやすい

ウォータートラップの装着が正しくな 正しく装着し直す。ウォータートラップの位置を回路の一番低い位置にくるように調整する。
い、あるいは位置が正しくない

３）電源
度々ブレーカーが落ちる 契約電気量の不足

契約アンペア数を上げる。あるいは他の電気製品の使用中止を検討する。

たこあし配線になる

コンセント増設のための電気工事が必要。

ベッド周辺のコンセント不足

プラグが複数あり、どの機種のものかわかりにく 医療機器が多種使用されている
いコードやプラグに機器名を書いてわかりやすくする。

１つのコンセントからの電気供給過コンセントの増設が必要。
コンセントが加熱してい 剰
る
プラグが熱で変形してい コンセント周囲にほこりがたまっていコンセント周囲の清掃や定期点検を実施する。
る
る

−49−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

人工呼吸器の現象４）-1 加温加湿器考えられる原因

対応

設定値が低すぎる医師に連絡し、設定値を調整する。
（冬と夏では室温･湿度がちがうので設定値を変更する場合がある。）

プラグが抜けている、あるいはコードの断線等による通電 プラグを入れる。それでも通電しない場合にはコードの断線と考えて機器供給会
社に連絡する。
不良
加温されない加温過多

スイッチがオフになっている

スイッチの確認。スイッチがオンになっていても、安全装置が働いて通電しない場
合もある。説明書を読んで安全装置をリセットする(あるいは医療機器供給会社に相談する)。

加温加湿器の故障

上記対応で復帰しない場合は、加温加湿器の故障と考え、事前の取り決めに基づいて対応する。

温度設定値が高すぎる

医師に相談し設定値を調整する。

チェンバー内の滅菌蒸留水量が少な
滅菌蒸留水を追加し規定量を保つ。
くなって、水温が高めになる。
加温加湿器の故障

事前の取り決めに基づいて対応する。

４）-２ 人工鼻を利用している場合

呼吸が苦しいと訴える
気道内圧が高めである

人工鼻の通気が悪くなっている。（た新しい人工鼻に交換する。
んで汚染された、使用時間が長い等）
人工鼻の接続間違い

接続方法を確認する。

たんが粘調になってきた
人工鼻では加湿不十分
吸引でとりにくい

人工鼻を中止し、加温加湿器の使用を検討する。
医師に連絡する。

回路が外れても､低圧ア
ラームが作動しないこと 人工鼻の抵抗のためがある監視装置を使う。あるいは人工鼻の使用を中止する。

５）酸素使用
酸素濃縮器のコンセント脱落、ある
酸素濃縮器が急に止ま いはコードの断線
る
スイッチが何らかの原因でオフになった
呼吸が苦しいと訴える
FiO2の低下、SpO2の低下コンセントを確認する。コードの断線が考えられる場合は、医師や機器供給会社に連絡して、機器の交換。
スイッチの確認。

酸素濃縮器からの酸素供給チューブ 酸素濃縮器、人工呼吸器双方に酸素供給チューブが正しく装着されているか確認。加えて、他にSpO2の低下を招いている原因がないか、アセスメントする。
の閉塞や脱落６）呼吸器装着者側（療養者）の問題
呼吸器の設定が意図せずに変更さ
設定値を確認する。
｢空気が足りない｣｢呼吸れていた(何かの拍子に動いたなど）が苦しい｣｢換気量を増やして｣｢呼吸数を増やして｣等、呼吸苦と考えられる訴えがある回路の接続の緩みや外れ
気道内圧の確認。前記気道内圧下限アラームの対応を行う。

−50−

Ⅲ部
人工呼吸器の現象考えられる原因

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

対応

回路内、ウォータートラップ内に水が気道内圧の確認。前記気道内圧上限アラームの対応を行う。
たまっている気道内にたんが貯留している

気道内圧の確認、胸部聴診等でたんの存在が疑われる時には排痰看護を実施する。

加温加湿記の水が規定量以上入っ規定量にする。
ている
呼気弁が塞がれている

呼気弁が掛け物の下になっていないか確認する。
呼気弁周囲には物を置かない。

バイタル、たんの量･性状を確認し、事前の取り決めに基づいて対応する。
｢空気が足りない｣｢呼吸 気道感染を起しているが苦しい｣｢換気量を増やして｣｢呼吸数を増やして｣等、呼吸苦と考えら 呼吸器の設定が療養者の呼吸機能 訪問看護師は、最近の病状経過、バイタル、現在の呼吸器設定値などを医師にに合わなくなってきている報告する。
れる訴えがある

換気量飢餓感（呼吸器の設定は問題ないが、療養 他に原因がない場合は考えられる。医師に連絡する。
者が換気量の物足りなさを感じる）

その他合併症がある

訪問看護師は、人工呼吸器装着による合併症(気胸、呑気症､消化器出血等）や心疾患の併発を考えてアセスメントし、医師に連絡する。

呼吸器の故障上記確認で問題が無ければ人工呼吸器の故障を疑い、事前の取り決めに基づ
き、機器の入れ替えを要請する。

長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子作成

−51−

第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ

異常発生

アラーム点灯
しない

異常内容の
確認と対応
(表 3-1-6
参考）

アラーム設定値の確認

呼吸不可能

アラーム点灯療養者の呼吸状態

どのアラーム
が点灯して
いるか？

呼吸可能

蘇生バックで
呼吸確保

低圧

高圧

その他

原因追求

表 3-1-6 参照

表 3-1-6 参照

表 3-1-6 参照

対応

水野優季作成図 3-1-13

トラブルシューティングの流れ

−52−

Ⅲ部

−53−

訪問看護師など地域の看護職による療養支援第１章

専門的看護技術：排痰看護等を含めたケアパッケージ【引用・参考文献】
1) BachJR：神経筋疾患の評価とマネジメント,(大澤真木子監訳)，診断と治療社，1999．
2) 石川悠加，三浦利彦：神経筋疾患，本間生夫監修：呼吸運動療法の理論と技術，メジカルビュー社，2003．
3) 鵜沢吉宏：排痰法，本間生夫監修：呼吸運動療法の理論と技術，メジカルビュー社，2003．
4) Guglielminitti, et al. ： Bedside detection of retained tracheobroncheal secretions in patients
receiving mechanical ventilation. Is it time for tracheal suctioning，CHEST118，1095-1099，2000．
5) 神津玲：日本呼吸療法医学会・呼吸療法セミナー委員会（編）,第 22 回日本呼吸療法医学会学術総会ワーク
ショップ，日本呼吸療法医学会・呼吸療法セミナー上級者コース テキスト，42-54, 2000．
6) 古賀俊彦：EBM 呼吸ケアハンドブック 証拠に基づく実践ガイドライン，27，小学館，1998．
7) 佐藤道代，菅原美樹：気道管理，道又元裕編集：人工呼吸ケアのすべてがわかる本，照林社 2001．
8) （財）日本訪問看護振興財団：平成 14 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事
業分）
人工呼吸器装着等医療依存度の高い長期療養者への 24 時間在宅ケア支援システムに関する研究報告書，
209-211，2002．
9) M.chatwin et al.: Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients withneuromuscular weakness, Eur Respir J21,502-508,2003.
10) Gomez-Merino E, etc:Mechanical Insufflation-Exsufflation Pressure,Volume,and Flow Relationships andthe Adequacy of the Manufacturerʼs Guidelines,Amerrican Journal of Physical Medicine &Rehabilitaion,81(8),579-583,2003.
11) 宮川哲夫：体位排痰法の効果，看護技術，45(8)，30，メジカルフレンド社，1999.
12) 宮川哲夫：呼吸リハビリテーションと RPT の EBM，理学療法 MOOK4，RPT，黒川幸雄他編，三輪書店，1-11，
1999．
13) 東京都衛生局編：医療関係者のための神経難病患者在宅支援マニュアル，167，2000．
14) 芳賀敏彦他監修：ハイテク在宅医療機器サービスマニュアル，日本プランニングセンター，1998．
15) 川西千恵美監修：ここまでわかった！気管内吸引のエビデンス,Expert Nurse,18(15),34-59,2002．
16) 安部斉子：やってはいけない人工呼吸管理,Nursing Today，2002 年 5 月臨時増刊号,56-59，看護協会出版会，
2002．
17) 日本 ALS 協会編：ALS(筋萎縮性側索硬化症)ケアブック，ときわ総合サービス，2000．
18) 瓜生伸一：在宅用人工呼吸器の原理と実際，在宅呼吸療法事業ハンドブック 2003，34-39，アズクルー，2003．
19) 吉野英監修：PLV ベンチレーターによる呼吸管理マニュアル，14，フジアールシー，1998．
20) 川村佐和子監修：在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール，日本看護協会出版会，2000．
21) 小森哲夫：筋萎縮性側索硬化症に対する呼吸理学療法プログラムー在宅でできる呼吸不全の予防ー，東京シ
ネビデオ，1999．

−54−

Ⅲ部

第２章

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

保健師による ALS 療養支援

この章では、在宅療養支援機関としての保健所の保健師、なかでも難病担当保健師に期待されている役割について整理した。

1．ケアコーディネーション（個別と地域全体）
1) 個別のケアコーディネーション
ALS の病状の進行や家庭内の介護力をアセスメントし、療養者・家族の希望、経済状況にあわせて療養環境の査定・整備及び各種関連制度、保健・医療・福祉等の地域の社会資源が効果的に活用できるように、保健所保健師が中心となってコーディネートする。
介護保険の対象者については、ケアマネジャーと協力しあい、療養環境、地域支援体制を整備
し、ケアプランにつなげる。また、作り上げた地域の支援体制が十分に機能し役割が果たせるよ
うに病状の進行状態や介護力の変化、支援体制の課題等に応じケースカンファレンスを開催し連携強化に努める。
また難病患者療養支援計画策定評価会議では、関係者全員でケースカンファレンスを行い、療養支援目標を設定、具体的な支援計画を立て関係者のそれぞれの役割を確認しあいながらケアを提供できるようにしている。また一定の時期を決め、計画した目標、計画が妥当であったか否かについても関係者全員で評価している（未実施の保健所もある）。
介護保険下では関係者全員の参加によるケースカンファレンスの実施は極めて少ないため保健所が実施するこのような会議は、個別の支援チームづくり、連携強化、情報交換に役立っている。
同時に地域支援者が療養者・家族に提供している知識や技術の確認の場にもなっており、地域支援者の不安にも応えている。
2) 地域全体のコーディネーションと支援システムの構築
保健所保健師は地域全体のコーディネーションと支援システムの構築をする役割もあり、そのための地区診断として以下の 2 つを実施している。
①個別のケースを通し、そこから見える地域の課題や不足している資源を明らかにする。②個別のケースに関するデータの蓄積または難病医療費助成等に関わる難病者のデータを分析し、地域全体の課題と地域で不足している資源や機能を明らかにする。この 2 つの手法を通し、明らかにされた地域支援に関わる課題や不足している資源を明確化し、新たな行政施策や資源の開発等に生かしている。
在宅人工呼吸療養を実施している ALS 療養者が利用できる社会資源とその概要を資料編に掲載した。各ステーションでも地域独自の事業を組み込んだこのような一覧表を作成しておくと便利である。
なお、制度があっても、それを十分に活用できていない現状もあり、訪問看護師は制度をよく知る保健所保健師や患者会と協力して都道府県へ働きかけることも時に必要となる。

−55−

第２章

保健師による ALS 療養支援

2．療養相談と患者会支援
1) 個別の療養相談
保健所は難病医療費等助成申請の受付窓口になっている。したがって、比較的早期の段階で患者を把握することができる。また、ALS と診断され、本人に告知はされておらず難病医療費助成申請ができず家族が相談にのってほしい等 ALS 療養者は余程のことがないかぎり保健所で把握されていると推測される。その時点での相談内容は、告知後心身共に受けた影響、専門医療の問題、これからの療養生活への不安、病気の進行の具合、家族の対応の仕方、家族の人間関係に関すること、経済的な事など多様である。告知をした専門医療機関のみでの支援は困難であり、専門医
療機関と連携しながら保健所保健師は家庭訪問、面接、電話等によって早期から関わっている。
特に病状が進行した人工呼吸器の装着の意思決定時には療養者・家族は最も重大な局面を迎える。
専門医療に関する思いも多様であるため療養者・家族が自分たちの気持ちや思いを率直に話せる
環境作りを行い、スムーズにインフォームドチョイスができるように専門医療機関と連携し支援していくことも保健所保健師の重要な役割になってきている。またケアコーディネーションは、療養者の病状変化、家庭内の介護力、地域の支援体制の課題等に即応、実施している。
2) 患者交流会・患者会支援
保健所では、疾患毎に療養者・家族に参加を呼びかけ、専門医による講演会、ケースワーカー
による各種制度の利用方法、理学療法士によるリハビリテーション等を実施し、あわせて患者同士の交流の場を提供している。療養者・家族は患者交流会などで疾患等に関する正しい知識を獲得したり、普段外来での受診時間では質問できなかったことの確認や自らの療養姿勢を省みたり、新たな療養生活の工夫の発見や生きる希望を見い出すことが多い。患者同士または家族の直接的な交流は生の実際の内容であり、また療養者・家族が相互に共感しあうことが多く、効果的なピ
アカウンセリングの場になっている。保健所で実施している限り、患者交流会で仮に誤った情報の伝達が行われたり、療養者・家族が交流会によって精神的に不安が増大しても担当保健師が事後のフォローを行い、安定した療養生活の維持ができるように配慮している。
患者会は患者交流会が発展してできた自主化した組織、またはすでに広域的にできあがっている組織であり、例えば ALS のみならず、網膜色素変性症、パーキンソン病、潰瘍性大腸炎、クローン病、脊髄小脳変性症等数多くある。自主化に至らない発展途上の患者会には会の運営方法、リーダーの育成等組織化をめざした支援を行い、自主化している患者会については常に相談にのったり、保健所の会場を借りたりといった希望に対応している。

3. 地域関係者への技術支援
ALS は希少性、進行性の難病であり、療養者・家族をはじめとし、地域関係者に対しても専門家による講演会、事例検討会を開催し、病気に対する正しい知識の啓発や医療・ケアの方法等技術支援に努めている。看護職に対しては、看護関係者会議、訪問看護ステーション連絡会議を定期的に開催し、それぞれが抱えている看護業務上の課題や看護の質的な課題について一緒に対応策を検討し、地域内の看護の質の向上に努めている。また社会的な情勢をキャッチし、例えば 2003
年の原子力発電の問題による夏期の電力不足に対しては緊急時の体制を検討整備し、事故が発生したときに即応できるよう、関連の情報提供とその対応策を療養者、関係機関に周知する等危機
−56−

Ⅲ部

訪問看護師など地域の看護職による療養支援

管理体制の整備を社会状況の変化に応じ実施している。
訪問看護ステーションの看護師やケアマネジャー、介護職等からの個別の相談や対応困難ケースの相談には随時地区担当保健師が対応し、同行訪問や相談等を行い地域関係者に応えている。
例えば、訪問看護ステーションの看護師からの相談事項は、「訪問看護対象者の介護者の態度がピリピリして対応に苦慮している。訪問看護がしにくい。介護者を何とか保健所でサポートして欲しい」、「ケアマネと訪問看護でとても忙しい。また重症者ばかりで緊張の連続である。自分たちの大変さのはけくちになってほしい」、「嚥下困難が進行し誤嚥している。どんな状態であっても経口で摂取したいと介助しているが危なくて支援できない。何とかして欲しい」、「ヘルパーへの指導は何処までしたらよいか」、「インフォームドコンセントが十分でないため看護が入りにくい」
等多岐にわたる。
ケアマネジャーからは、特に福祉系のケアマネジャーの場合、「ALS のような難病者の状態をどうとらえたらよいか？」、「疾患がよくわからない」、「難病の制度がわからない」、「訪問看護の提供方法？医療保険？何回？」、「移動時のヘルパーの介助方法は？」、「コミュニケーションの方法は？」等の相談がある。
保健所保健師は定期的な訪問活動は極めて困難であるが、１回の訪問時間は契約ではないので柔軟に対応しやすく、電話でも十分対応できる相談もある。また、保健師が、療養者の支援チー
ム員が安心してケアが提供できるようにバックアップしていくことも重要な役割である。関係者
が課題やストレスを抱えず、保健所保健師に相談できるような体制を整える。

4．特定疾患医療受給者証申請に伴う保健所保健師の動き
特定疾患医療受給者証申請に伴う保健所保健師の動きについて新潟県の例を図 3-2-1 にあげる。
特定疾患医療受給者証申請者が申請窓口に来所すると、希望しない場合を除いて、保健師が受付業務前後に面接を行う。もちろん、新規申請者に限らず、相談を希望する者には面接を実施する。認定がおりれば、決定文書を回覧し特定疾患担当が台帳に記入する。
次に、特定疾患担当者は受給申請者に受給者証や治療費請求書等を本人へ郵送し、同時に地区担当保健師に、訪問対象者の申請書類が渡す。地区担当保健師はこれをもとに管理票（個人カード）を作成し、できるだけ早期に初回家庭訪問を実施する。
訪問前には、申請書類に添付される臨床調査個人票から患者・家族への病気の説明状況について把握し、必要であると思われるサービスを利用できるように適用条件や必要な書類、申請窓口、担当者等を確認しておく。
訪問時には、社会資源の活用状況、必要性、希望等を確認し、総合的に判断して的確な助言を行う。その際、担当保健師の自己紹介をし、事業の紹介として、例えば同じ疾患をかかえながら療養する者がともに語り合う場を紹介したり、患者会の連絡先等インフォーマルな情報も含めて、地域の資源についての情報提供を行ったりする。
訪問後は、本人の了解を得ながら情報提供やケア会議等を計画し、療養サービスの調整を行う。
なお市町村が窓口となっている介護保険や難病患者等居宅生活支援事業を利用する際には、市町村の保健師及び介護支援専門員等との連携も必要となる。

−57−

第２章

保健師による ALS 療養支援

申

請

新規申請

受

付

受

付

「療養生活のおたずね」で面接する
保健師で対応場所：保健指導担当の窓口（必要なら相談室）
対象者：新規申請者、必要な者（随時）

認

定

認

定

決定文書を回覧し特定疾患担当がパソコンの台帳に入力する
特定疾患担当者は次の書類を地区担当保健師に渡す①訪問対象者の申請書類（神経難病7疾患・重症認定者・訪問が必要な者）②「療養生活のおたずね」（全員分）
・保健師は訪問対象者の管理票をつくる

受給者証交付・訪問対象者についてはできるだけ地区担当保健師
が初回訪問時配布する。
〇〇主任：A 市・B町△〇主任：C 町・D 村□〇主任：E町・F村

訪

問

訪

問

＊「医療相談事業」の準備＊訪問の準備・実施・事後処理（１ヶ月以上前に市町村広報には通知）①新規訪問は原則保健所が行う（１週間以内に）本人が連絡してよいと了解した人について市町村に連絡する②訪問する前には臨床調査個人票等により患者・家族への病気の説明状況を把握（特にA LS）③制度の活用状況を確認
療養費の請求通院費制度の紹介（６ヶ月経過）「医療相談事業」の紹介
その他福祉制度・介護保険制度、患者会④訪問したら難病患者管理票に記録し回覧する（保健師→課長代理→課長）

３週間前に通知文を起案し市町村保健師、病院あてに送付するレクリエーション保険に加入する
参加者名簿・問診票・計画表を準備「医療相談事業」

医師連絡

申請者に郵送するもの
①受給者証
②交付文書
③治療費請求書④相手方登録申込み用紙⑤健康福祉事務所のお知らせ「医療相談事業」の実施＊「医療相談事業」の事後処理

医師連絡「医療相談事業」参加状況を問診票に記入する

・新規ケースは、原則医師との面接で・継続ケースは、電話や医師連絡票で「医療相談事業」に参加した人が訪問対象者の場合には管理票に記入
問診票は必要に応じて（本人が了解した人）市町村に送付

家庭訪問を必要に応じて実施する

連

絡

市町村保健師及び介護支援専門員等と必要時及び年度当初に定期的に方針を協議する（本人が連絡してよいと了解した方の情報交換を実施する）

出典：特定疾患医療受給者証申請フローチャート（平成16年5月18日現在の状況）（新潟県巻健康福祉事務所の許可を得て本研究班で改変）

図 3-2-1

特定疾患医療受給者証申請に伴う保健所保健師の動き

−58−

Ⅳ部

第１章

家族との連携・指導家族に対する退院時指導

家族に対する支援についてはⅡ部第３章「人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の適切な医療・看護管理」のなかで述べている。ここでは家族に対する退院時指導で、特に「吸引」など呼吸管理ケアに関連する事項にテーマをしぼり整理した。

1．家族への技術支援項目
退院時の家族への技術支援で｢呼吸に関連する事項｣については表 4-1-1 に示す 7 項目を指導す
ると安全な在宅療養につながる。
表 4-1-1

家族への技術支援項目①気管内吸引（カニューレ内部まで）②口腔鼻腔吸引③低圧持続吸引④用手式加圧バックの使い方⑤気管切開カニューレのカフエア確認⑥人工呼吸器の基本知識(気管切開下人工換気)⑦人工呼吸器の取扱いの実際
文献 2,2-18 にもとづき川崎芳子作成
委員会（一部改変）

なお、これらの家族への技術支援項目についての指導用チェックリストは資料編に再掲してある。
⑥、⑦については、各機種のマニュアルに沿った指導病院のチェックリストを活用されたい。

2．家族への技術指導の実際
1) 吸引(1) 気管内吸引（気管切開カニューレ内部まで）（チェックリスト：表 4-1-2）
気管内吸引（気管カニューレ内部まで）は、①無菌操作で、②適切な深さまで吸引チューブを挿入し（3-10cm）、③安全な吸引圧(80-120mmHg)で、④吸引時間は 10 秒以内で実施する。
(2) 口腔鼻腔内吸引（チェックリスト：表 4-1-3）
口腔鼻腔内吸引は、①適切な吸引圧（100-150mmHg）で、②気管内吸引の前に実施する、③吸引
カテーテルは口腔鼻腔用とする。
(3) 低圧持続吸引（チェックリスト：表 4-1-4）
低圧持続吸引器は、①機器は良好に作動しているか、②吸引圧の設定は適切か、③廃液の状態はどうか（量、詰まり）、また、④口腔内の吸引ではチューブの先端が接する粘膜が傷ついていな
いかなどを確認する。

−59−

第１章

家族に対する退院時指導

表 4-1-2 気管内吸引（気管カニューレ内部まで）の技術指導の実際(家族用)※１気管内吸引につき１本のカテーテルとする研修者氏名：
評価（自己・指導者）；○できる△指示すればできる

×できない

説：説明のみ

指導の実際

自己

目
的
の
理
解

①呼吸器感染の予防②気道閉塞の防止と換気の改善をはかる。

準備

吸引器一式（卓上型）
・吸引チューブ・接続管・ピンセット・ピンセット立て・水を入れた容器（使用済みのチューブ、接続管内を洗い流す水）・使用済チューブを入れる容器・ペーパー

手
順
・
注
意
事
項

指
導
者

技術確認
年 月 日
指導

①開始、終了時は石けんで手を洗う。
②吸引器のスイッチを入れる。
③圧が上がるのを確認する。
④ピンセットで吸引カテーテルを取り出し接続管につなぐ。
⑤療養者に声をかけ、気管カニューレと呼吸器回転コネクタとの接続を外す。外した回転コネクタはきれいなガーゼの上に置く。
⑥吸引圧をかけないで、または圧を親指で調整しながら吸引カテーテルを気管切開カニューレ内部まで挿入していく（３〜10cm 位）。
⑦安全のため吸引圧が 120mmHg を超えないようにする。
⑧圧を調整している指をゆるめたんを吸引しながらカテーテルを引き上げる。
⑨１回の吸引時間は 10 秒以内とする。
⑩吸引の途中、後は呼吸の状態、顔色などに注意したんの観察をする。
⑪吸引後は呼吸器回転コネクタを瞬時に気管カニューレに接続する。
⑫吸引カテーテルの外側のたんはペーパーで拭き取る。次に水を吸い、中のたんを洗い流す。使用済みの所定容器に入れる。
⑬吸引器のスイッチを切る。
⑭患者に吸引終了を伝え、たんが充分取り切れているかをきく。
注意事項：気管内吸引は無菌操作で行う。一度気管内吸引したカテーテル
は再度挿入しない。②、⑤〜⑦に関してⅢ部第１章３気道管理の「②吸引時に注意したい３要素」を参照。
次の指導で気をつけたい手順 NO を記入。

文献 2,p.18 にもとづき川崎芳子作成

−60−

Ⅳ部

表 4-1-3 口腔鼻腔内吸引の技術指導の実際
研修者氏名：
評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
指 導 の 実 際
準
備

手

順

(家族用)
技術確認
説：説明のみ

順

注
意

月

日
指導

(家族用)

研修者氏名：
評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
説：説明のみ指 導 の 実 際
目
①唾液が飲み込めない場合、口角から流れ出る分泌物を口腔内から持続的に的引く。
理②カフ上部の分泌物、唾液を吸引し気管内への落ち込みを防ぐ。
解

手

年
自己

吸引カテーテル・吸引器・接続管・水を入れた容器（吸引カテーテル内のたんを洗い流す水）・使用後のカテーテルを入れる容器・ペーパー①開始、終了時は石けんで手を洗う。
②吸引器のスイッチを入れる。
③吸引カテーテルを接続管につなぎ圧がかからないようにして口腔、鼻腔に入れる。吸引圧は 100-150mmHg 位とする。
④指で吸引圧を調整しながらたんを引いていく。吸引時間は必要以上長くしない。
⑤吸引後はペーパーでカテーテル外側のたんをふき取る。カテーテル内のたんは水を吸い洗い流す。
⑥カテーテルは接続管から外し、所定の容器に入れる。
⑦吸引器のスイッチを切る。
⑧吸引瓶に溜まったたんは一日数回トイレに捨てる。瓶は洗剤で洗い、少量の水を入れ吸引器にセットする。
文献 2,p.18 にもとづき川崎芳子作成

表 4-1-4 低圧持続吸引器の技術指導の実際

準
備

家族との連携・指導

技術確認
年 月 日
自 己
指 導

低圧持続吸引器一式・唾液持続チューブ①開始、終了時は石けんで手を洗う。
②指示された吸引圧を確認し吸引しているかを見る。
③分泌物が詰まってる時は低圧接続吸引器接続のチューブから、水を吸い、とおりをよくする。
④まめに吸引の状況、チューブの詰まり廃液量、粘稠度を見る。
⑤吸引瓶に溜まった廃液を持続吸引器から外し捨てる。
⑥チューブは水洗いをし 1 回／日消毒する。
チューブ留置による口腔粘膜の損傷に気をつける。
川崎芳子作成【(1)〜(3) に共通する留意点】① 吸引カテーテルの選択は入院施設の方法とする。
② 使用済みのディスポチューブは医療廃棄物として捨てる。
③ 吸引器付属のビニールチュ−ブ・接続管は週 1 回（曜日時間を決めておくとよい） 水洗し、消毒する。

−61−

第１章

家族に対する退院時指導(4) 用手式加圧バック（蘇生バック）
用手式加圧バックは、自力で十分な換気ができない場合、例えば、①人工呼吸器が作動しないとき、②アラームが解除できずに患者さんが異常を訴えているとき、③呼吸器回路の破損等の緊急時、④人工呼吸器回路の交換時に一時的に人工呼吸器を外すときなど、必要となる状況について説明する。また人工呼吸器にトラブルが発生しても焦らず、用手式
加圧バックで呼吸を確保し、予め決めておいた緊急時の手順に沿った対応ができるように
シミュレーションを含めた指導も行っておくと効果的であろう。
表 4-1-5 用手式加圧バック（蘇生バック）の技術指導の実際(家族用)研修者氏名：
評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
説：説明のみ指導の実際
自力で換気ができないため、人工的に手動で呼吸を補助する。
目
的
の
理
解

技術確認
年 月 日
自己
指導

例えば、
①人工呼吸器が作動しないとき②アラームが解除できず患者さんが異常を訴えているとき③呼吸器回路の破損等の緊急時④人工呼吸器回路の交換時に一時的に人工呼吸器を外すとき
蘇生バックにきりかえる。
①気管カニューレ孔に蘇生バックを接続する。

手
順
・
注
意
事
項

②医師の指示の 1 分間の呼吸回数で蘇生バックを押す。
【注意事項】※緊急時に使用する蘇生バックの加圧量と換気回数を事前に医師に確認しておく。呼吸器の設定呼吸回数を知っておく。
※指示の換気量に合わせた蘇生バックの押し方を換気量計で測定し、一回量の把握をする。
③バックを押したとき胸が上がって空気が十分入っていることを確認する。表情を見ながら行う。
【注意事項】※ 押す力・押す速さによって送られる空気圧が変化するため、無理な加圧はさける。
文献 2,p.6 にもとづき川崎芳子作成

−62−

Ⅳ部

家族との連携・指導(5) 気管切開カニューレのカフエア確認
カフエアは１日に１回程度は医師の指示量が入っているか確認する必要がある。確認を行う前に、口腔鼻腔、気管カニューレ内、カニューレ側管から十分に吸引を行うことが重要である。
表 4-1-6気管切開カニューレのカフエア確認(家族用)研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる △指示すればできる
目的
の
理解

×できない
説：説明のみ指 導 の 実 際

年 月
自 己

日
指 導

カフエアを入れる。
①上気道の分泌物が肺へ落ちるのを防ぐ。
②人工呼吸器の設定換気量が漏れずに肺へ送られる。

準備

10cc 注射器

手順①開始、終了時は石けんで手を洗う②口腔鼻腔、気管カニューレサイドチューブ、気管内からたんを吸引する。
③たんの吸引後に 10cc 注射器でカフ内の空気を抜き、抜いた量を確認する。
次に医師の指示された量を入れる。
文献 2,p.18 にもとづき川崎芳子作成

注意：ALS 療養者が通常使用する気管カニューレには、a.カフエアのチューブ(空気を挿入して、カニューレのカ
フを膨らませるためのチューブ)と、b.気管カニューレのサイドチューブ(カフの上部にたまった唾液などを吸引するためのチューブ)とが付属している場合が多い。この場合、ａと b のチューブを取り違えないように、どちらのチューブであるかを確認してから、空気を挿入したり、吸引を実施する。

(6) 人工呼吸器の基本知識（気管切開下人工換気）

使用する呼吸器は患者によって機種が異なるため、当該患者が使用することになる呼吸器の機種を必ず把握し、その機種用のマニュアルで、教育・指導を行う。なお、人工呼吸器の条件設定
は医師の指示であることから設定値の変更や操作はしない。
また、吸引操作を行う時には、人工呼吸器と気管カニューレの接続部を一時的に外すことから、気道内圧の低下を示すアラームがなる。アラームがなってもあわてずに、適切な吸引を行うことが重要である。在宅で安全に介護するために、家族介護者が習得すべき人工呼吸器に関連する知識は、次のようなものがある。
1. 人工呼吸器の構造と機能
2. 人工呼吸器の適正な設置(療養者より低い位置の安定した台に設置し、空気の取り込み口はふさがない)と電源の確保に関すること
3. 人工呼吸器の条件設定と装着時に点検すべき事柄に関すること
4. 人工呼吸器装着時のアラームや療養者への対応に関すること

−63−

第１章

家族に対する退院時指導

3.の具体的な内容は、｢電源コンセントが差し込まれ、交流電源で作動していること｣、｢人工呼吸器の条件設定が指示どおりになっていること｣、｢気管カニューレと回路、回路蛇腹の各接続、加温加湿器とが適切に接続されていること｣、「呼吸器の作動音が正常であること」、「バッテリー
が充電量を満たしていること」などの確認と対応方法などである。
また 4.に関して｢家族｣は、療養者・家族、医師、訪問看護師、医療機器供給会社との間で事前に取り決めた手順で、緊急時の連絡や対応を行う。なお、電源や条件設定、気道内圧、アラーム対応に関する知識および技術に関する確認事項を表 4-1-7 に示した。なお、教育・指導を行う際には、Ⅲ部第１章４人工呼吸器の知識と安全管理を参考にする。
表 4-1-7

項 目
電 源
バッテリー
条件設定
気道内圧

アラーム

人工呼吸器の取扱い方

確 認 事 項AC 電源は入っている、電源コードの脱落はない。
外部バッテリーの場合、常に使える状態になっているか。
呼吸器の設定が医師の指示通りになっている。
呼吸モード、１回換気量、呼吸回数、最高気道内圧アラーム、最低気道内圧アラーム、トリガー感度、吸気時間
気道内圧数値(常の数値と差があるか)
電源アラームが鳴ったとき・ バッテリー不足・コンセントが抜けていないか。
低圧アラームが鳴ったとき・ 回路が外れている・回路に穴、亀裂はないか。
・ 気道内圧、呼気弁チューブに水が貯まっていないか。
・ カフエアは医師の指示通り入っているか。
・ ウォータートラップはきちんとはまっているか。
【確認→対応】
ピーク圧がいつもどおりか①いつもとおなじ場合
・低圧アラームの設定が設定どおりか。
設定どおりで療養者もつらくなければ、機器の異常なので業者に連絡する。
②ピーク圧が低い場合
・蘇生バックに切り替える。
・回路の漏れを調べる。
【確認→対応】
・カフの空気が減っていないか→入れる(表 4-1-6 参照)
・接続部分がはずれたり緩んでいないか→つなげる。
・加湿器がうまくはまっているか→はめる。
・チューブにひびがはいっていないか→応急的に塞ぐ。
★それでもアラームがなれば、事前の取り決めに従って、訪問看護師や主治医または業者に連絡する。

−64−

Ⅳ部

家族との連携・指導

高圧アラームが鳴ったとき・ 回路のねじれはないか。
・ 回路内の水たまりはないか。
・ 痰が充分吸引されているか。
【対応】
ピーク圧がいつもどおりか①いつもとおなじ場合
・高圧アラームの設定が設定どおりか。
設定どおりで療養者もつらくなければ、機器の異常なので業者に連絡する。
②ピーク圧が上がっている場合→吸引する。
それでも鳴るなら・療養者に呼吸器に呼吸を合わせるように言う。
それでも鳴るなら・蘇生バックに切り替え、事前の取り決めに従って、訪問看護師や主治医、業者に連絡する。
アラーム
（つづき）

【ピーク圧から判断】
１．ピーク圧が設定どおりか確認する。
①ピーク圧に異常がなく、療養者がつらそうでなければ、業者を呼ぶ。
②ピーク圧に異常があって高圧アラーム→吸引する。
低圧アラーム→回路の漏れを調べる。
２．上記の対応をしても鳴り止まず、療養者がつらそうなら①蘇生バックに切り替える。
②事前の取り決めに従って、訪問看護師や主治医に連絡する。
【まとめ】★ 機器のトラブルと思われるときは業者に連絡する。
★ 療養者の状態が変化したとき、よくわからないとき→事前の取り決めに従って、訪問看護師や主治医に連絡する。
→連絡のつかないとき→救急車を呼ぶ。
※その際、呼吸に問題があるときは蘇生バックに切り替える。

加温加湿器

加温加湿器の電源が ON になっているか。
コンセントを抜く時は加温加湿器の電源を OFF にしてから抜く。
加温加湿の温度は適切か・指示通りの温度か。
加温加湿器に滅菌水が適正量補充されているか。

都立神経病院，訪問看護委員会：退院患者への看護技術指導要項 2003.9
文献改正にもとづき川崎芳子作成
2,p.2 にもとづき川崎芳子作成(7) 人工呼吸器装着者への対応の実際対応が必要となる状況は、下記の 4 点である。
① 療養者の病状変化
例えば、呼吸が苦しいと訴える、顔色が悪い、たんの切れが悪い呼吸、など。
② 人工呼吸器や加温加湿器、回路が正常に作動(機能)していない
人工呼吸器や加温加湿器が設定どおりであるにもかかわらず、不具合や不都合がある、回路の接続がはずれている・ゆるんでいるなど、電源や気道内圧のアラームが正常に作動し
ないなど。

−65−

第１章

家族に対する退院時指導③ アラームがなったとき
電源や、気道内圧のアラームがなり、手順どおりに対応しても、解消されない場合。
④ その他、緊急対応が必要と判断したとき適切な対応が行えるように、①から④に関連して、療養者個別に生じることが想定される病状
変化や、人工呼吸器の取り扱いなどに関連するトラブルとその対応について、医師、看護師、機器供給会社、患者・家族の間で、事前に取り決めを行い、その取り決めに従って対応する。なお、原因がはっきりしない場合には、まず、用手式加圧バック(蘇生バック)による人工呼吸に切り替え、各機関への連絡などの対応を行う。

3．在宅時の知識・技術の定期的な確認
在宅療養を開始した後は、入院先の医師や地域のかかりつけ医、訪問看護師は、家族の介護手技や知識が一定水準に保持できているかどうかについて定期的な査定を行い支援する。
表 4-1-8 在宅移行後のチェックリスト(家族用)研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる

×できない
指 導 の 実 際

年 月 日
自己
指導

①清潔操作で必要な処置ができる②人工呼吸器
教育指導病院のマニュアルにもとづき確認する。
確認事項
吸引開始時に回転コネクタの取り外しが瞬時にできる。
③吸引
吸引終了後に回転コネクタの接続がきちんとできる。

④用手式加圧バッグ

口腔鼻腔、気管カニューレサイドチューブ、気管カニューレからの吸引ができる。
吸引物の観察（色、粘稠、量、血液の混入）ができる。
必要時蘇生バッグでの用手補助呼吸ができる。

蘇生バックを加圧することで胸郭があがることを確認できる。一回に入れる量、回数がわかる。
⑤療養者の状態を観察する。
体温測定・顔色・表情・胸の動き
尿量・排便・栄養摂取量・水分量
普段と変化がないか・療養者の訴えをきく。
⑥緊急時の連絡ができる。
⑦緊急連絡の必要性が理解できる。
こんな時 ①呼吸が苦しい
⑧緊急時
②胸が痛い
③吸引時に出血した④アラーム対応ができない⑤人工呼吸器に関するトラブル
緊急という判断ができる。
文献 2,2-18 にもとづき川崎芳子作成

−66−

Ⅳ部

家族との連携・指導

4．療養記録（介護者・支援者用）「療養記録」は療養者の状況を的確に把握し、情報を共有する手段の一つとして有用である。
「療養記録」に記載すべき内容は、療養者や家族、訪問看護師、医師、介護職等で検討し、療養者のニーズや療養環境の変化に応じて修正する。
表 4-1-9

療養記録(介護者・支援者用)（例）

年月日：

年

時
刻

月

日

曜日

実施
吸引 点眼
者サ
尿量 便
レ印 レ印
イン

支援内容

6

8 経管栄養剤+白湯100ml

訪問看護師及び家族の記録
訪問者名（

）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

朝食後薬、モーニングケア

10 カフエア確認(9.5ml)
水分300ml12
経管栄養剤+白湯100ml

14 昼食後薬

訪問者名（）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

人工呼吸器日常点検

16 牛乳200ml+湯(全量350ml)
18
エンシュア1缶+白湯100ml

20 夕食後薬

訪問者名（）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

22 白湯300ml
24

自由記載

2
訪問入浴：訪問時間

4

水分合計（

）ml 尿量合計（）ml

入浴前バイタル：体温脈血圧

入浴後バイタル：体温

脈

血圧

観察事項：

□ 浣腸
便の性状：

＜往診の記録＞
文献 9,p.117 にもとづき長沢つるよ作成

−67−

第２章

｢ALS 患者の在宅療養の支援｣に関する通知

第２章｢ALS 患者の在宅療養の支援｣に関する通知

1．｢家族以外の者｣によるたんの吸引を｢やむを得ない措置｣として許容する際に整備すべき条件
今回の措置では、家族の介護負担を軽減するために、一定の条件下で、なおかつやむを得ない場合に限り、｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施することが許容された。そしてこのことは、｢３年後に実施状況等を把握した上で確認する｣こととなった。
通知で示された｢一定の条件｣を、下記に提示した。
表 4-2-1「家族以外の者」が当該患者に｢たんの吸引｣を行う場合に整備すべき一定の条件

１）(入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医、訪問看護職員、保健所の保健師等による)療養環境の管理２）(入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員による)在宅患者の適切な医学的管理
３）(入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員による)家族以外の者に対する教育
４）(患者の｢家族以外の者｣への｢たんの吸引の依頼｣と患者の文書による同意)

患者との関係５） 医師及び看護職員との連携による適正なたんの吸引の実施
６）(家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医、訪問看護職員、保健所の保健師等および｢家族以外の者｣等の間での)緊急時の連絡・支援体制の確保
厚生労働省医政局長通知「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（医政発第 717001
号）にもとづき小倉朗子作成

なお、通知に基づく｢一定の条件｣を整備する際に検討あるいは実施すべき、具体的な事柄について、通知の内容を解釈して提示した(表 4-2-2)。

−68−

Ⅳ部

表 4-2-2

家族との連携・指導｢家族以外の者によるたんの吸引｣が、行政的にやむをえない措置として許容される
場合に、整備すべき療養環境条件（通知から具体的な項目への解釈案）

Ⅰ 適切な医学的管理の実施
1 定期的な診療が行われている（専門診療、日常診療）。
2345

適切な診療体制がとられている。
定期的な訪問看護が行われている。
適切な訪問看護体制がとられている。
病状変化等に際して、緊急時の病床がある。

Ⅱ 療養者と家族の依頼
当該通知に沿った一定の条件が整備される場合
1 患者は、｢家族以外の者｣に｢たんの吸引｣を依頼している。
2 家族は、｢家族以外の者｣に｢たんの吸引｣の実施を依頼している。

ａ．入院先の医師
ｂ．在宅患者のかかりつけ医
ｃ．訪問看護職員
ｄ．保健所の保健師等
ｅ．家族
ｆ．家族以外の者

Ⅲ ｢家族以外の者｣の条件
当該通知に沿った、一定の条件が整備される場合
1 患者と家族の依頼に応ずる意思のある｢家族以外の者｣がいる。
2 当該｢家族以外の者｣は、通知に定める条件を理解している。

Ⅳ 事前の合意
1 療養者と家族は、保健所保健師、入院先の医師、かかりつけ医、訪問看護職員等に、当該通知に基づく｢家族以外の者｣による適正なたんの吸引の実施についての条件整備を依頼している。
2 入院先の医師は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条
件整備の実施に同意している。
3 かかりつけ医は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条
件整備の実施に同意している。
4 訪問看護職員は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条
件整備の実施に同意している。
5 当該｢家族以外の者｣は、療養者と家族の依頼に基づき行われる、入院先の医師、かかりつけ医、訪問看護職員が行う、｢家族以外の者による適正なたんの吸引｣の実施のための条件整備に参画することに同意している。

Ⅴ 行政的にやむを得ない措置として｢家族以外の者によるたんの吸引｣が許容される場合の条件整備
1 ｢家族以外の者｣への知識伝達や技術指導と習得状況の確認
1) 入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医、及び訪問看護職員は、当該｢家族以外の者｣に、(1) 当該患者の（病状）A LS、に関する必要な知識を習得させる。
(2) 当該患者の､たんの吸引に関する必要な知識を習得させる(吸引の範囲:口鼻腔内及び気管カニューレ内部まで)。
(3) 当該患者についての｢たんの吸引方法｣についての(技術)指導(デモ人形等を利用）を行う。
2) ｢家族以外の者｣は、a.入院先の医師や、b.在宅患者のかかりつけ医、c.訪問看護職員の指導の下で、当該患者の｢たんの吸引｣を実施する(｢家族以外の者｣は、実際に当該患者へのたんの吸引を、a.b.c が見ているところで実施する)。
3) aやb,およびcは、｢家族以外の者｣がたんの吸引に ついて，適切な知識を習得し、当該患者に適切な技術で対応していることを確認する (同行訪問など）(確認についてのチェック リスト、確認者の記名などの用紙が必要か）。
2 ｢家族以外の者｣が当該患者への吸引を実施する際の、連絡･相談･報告
1) a．b．c．d．保健所の保健師等、e．家族は、当該｢家族以外の者｣による介護提供時間帯を把握する。
2) a．〜e．f．家族以外の者は、当該患者に｢たんの吸引｣を実施したことについての定例の報告様式を検討する。
3) a.〜f.は、当該患者に起こりうる事柄と、a.b.c.への報告や連絡、相談の内容や対応についてのとりきめを行う。
4) 1)と定期の診療や訪問看護体制から、a〜dは報告連絡･相談を受け、対応するシステムを確認する。
3 当該｢家族以外の者｣が吸引を実施することについての、当該患者による同意
1) 同意書の取り交わし
4 整備された条件に変化がないか、条件整備に不備が生じていないかどうかについての定期的な確認
1) １から3についての定期的な見直しの実施を行う（頻度は支援チームで決める）。
2) 不適切な場合、a．b．c．d．e は改善を検討する。
3) 患者およびeが、｢家族以外の者｣に｢たんの吸引｣を依頼しない場合には、システムを再構築する。
小倉朗子作成※ 複写して使用できるシートを作成した（資料編）

−69−

第２章

｢ALS 患者の在宅療養の支援｣に関する通知

２．「家族以外の者」と患者との関係・同意書
家族以外の者と患者との関係について、通知では、「患者は、必要な知識及びたんの吸引の方法を習得した家族以外の者に対してたんの吸引について依頼するとともに、当該家族以外の者が自己のたんの吸引を実施することについて、文書により同意する。なお、この際、患者の自由意
思に基づいて同意がなされるよう配慮が必要である」とされている。

患者との関係において整備すべき条件は次の３点である。
①

家族以外の者は、たんの吸引に必要な知識と手技を習得したか②①に該当する家族以外の者に患者がたんの吸引を依頼し、文書により同意したか③

同意の際、患者の自由意思に基づいて同意がなされたか

厚生労働省「通知」別添２で表 4-2-3 のような同意書（例）があげられている。

表 4-2-3「家族以外の者」と患者が取り交わす同意書の例

同意書（例）
平成 年 月 日
氏名（家族以外の者の氏名）様
住所（家族以外の者の住所）
患者氏名（署名または記名押印）

私は、あなたがたんの吸引を行うことに同意いたします。

代理人・代筆者氏名（署名又は記名押印）
同席者氏名（署名又は記名押印）＊患者が未成年者である場合又は患者が署名若しくは記名押印を行うことが困難な場合には、家族等の代理
人・代筆者が記入し、当該代理人・代筆者も署名又は記名押印を行ってください。この場合、第３者が同席し、当該同席者も署名又は記名押印を行うことが望ましいものです。
厚生労働省医政局長通知「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（医政発第 717001 号）（別添 2）より

−70−

Ⅳ部

第３章

家族との連携・指導｢家族以外の者｣との連携と指導

1．医師・看護職員と｢家族以外の者｣との連携の在り方
通知では、｢家族以外の者｣は、医師及び看護職員との連携により、適正なたんの吸引を実施するために、「家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員との間において、同行訪問や連絡・相談・報告などを通じて連携を密にする」ことと提示している。また訪問看護職員は、｢訪問看護計画に基づく指導・同行訪問・連絡・相談・報告｣
を、｢家族以外の者｣との間で実施する役割を担っている。

在宅 ALS 患者のたんの吸引における訪問看護と家族以外の者との連携
国
都道府県・保健所

ALS 患者と家族への相談、支援、
地域連携、ネットワーク作り、情報提供等の責務

入院先の医師ALS 患者・家族

医療連携

家族以外の者
在宅患者の(医師及び看護職員を除く。)

かかりつけ医
訪問看護指示書・
計画書・報告書

訪問看護ステーション
・定期訪問
・緊急時訪問・24 時間対応

訪問看護計画に基づく指導・
同行訪問・連絡・相談・報告

厚生労働省医政局長通知「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（医政発第 717001
号）（別紙）より「家族以外の者」がかかわる場合、次のような点に留意する必要がある。
1)具体的に、どのように同行訪問し、連絡・相談・報告を行うかなどについては、医師、訪問看護師、療養者・家族、｢家族以外の者｣等の間で検討し、事前に具体的な取り決めを行っておく必要がある。
2)また、入院先の医師や、かかりつけ医、訪問看護師は、①｢家族以外の者｣の知識や技術が適切であるか、②｢たんの吸引｣を適正に行うための、連絡・相談・報告の態勢に課題はないかなどについての定期的なアセスメントを行い、｢安全な在宅療養｣が継続できるように調整する。
3)特に病状が変化し、｢たんの吸引｣に伴う報告や連絡、相談の内容を変更する必要がある場合、また訪問看護師や医師、療養者・家族が必要と判断した場合に、訪問看護師等は、｢家族以外の
−71−

第３章

｢家族以外の者｣との連携と指導者｣との同行訪問によって、技術や｢家族以外の者｣との連携の態勢を確認する必要がある。
なお、｢家族以外の者｣による、訪問看護師、医師への｢たんの吸引｣に関する、日常的な実施報告・相談書の例を表 4-3-1 に提示した。
表 4-3-1「家族以外の者」によるたんの吸引に関する実施報告・相談書（例）

療養者：

家族以外の者：

たんの吸引の実施時間：

年

専門主治医（tel:

,fax:

月

年月日

時刻

〜
に対応）
に対応）

,

地域のかかりつけ主治医（tel:
訪問看護ステーション（tel:

日

,fax:
,fax:

分泌物の様子
鼻

気管切開

に対応）
に対応）

,
吸引の実際に関わる状況

吸引の実施（レでチェック）

口

に対応）
に対応）

,

血液の
混入

黄色な
どの着
色

排痰困難の訴え
自由記載

粘稠度
が高い

実施前

実施後

特記事項（相談したいこと、気になったことなど）

小倉朗子作成−72−

Ⅳ部

家族との連携・指導

２．「家族以外の者」に対する指導｢ALS(筋萎縮性側索硬化症)患者の在宅療養の支援について｣(厚生労働省医政局)の通知(以下、通知という)では「家族以外の者に対する教育」として、「入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、家族以外の者に対して、ALS やたんの吸引に関する必要な知識を習得させるとともに、当該患者についてのたんの吸引方法についての指導を行う」こととし、「家族以外の者が行うたんの吸引の範囲は、口鼻腔内吸引及び気管カニ
ューレ内部までの気管内吸引を限度とする」こと、とくに人工呼吸器装着者の気管カニュ
ーレ内部の吸引を実施する際には、「人工呼吸器を外す必要があるため、安全かつ適切な取扱いが必要である」(同通知の５)と明示している。
これらの内容から解釈すると、｢家族以外の者｣が、｢たんの吸引｣に関連して実施する行
為は、｢家族｣より限定された行為と考えられ、従って、｢家族以外の者｣が習得するべき必要な知識や技術の範囲も、｢家族｣より狭い範囲の限定したものと考えられる。
また、筆者らは、｢家族以外の者｣に、判断を必要とする事柄や行為についての依頼はしないことが前提、と解釈している。従って、｢家族以外の者｣が、判断を必要とする状況、
すなわち｢たんの吸引｣を実施した後も、｢たんがすっきりとれていない｣などの訴えや、吸引物が通常と異なる、などの状況に遭遇した場合には、訪問看護師や医師に即時、報告・連絡をし、対応できる態勢が不可欠である。
具体的には、｢家族以外の者｣が、｢家族｣に連絡し、｢家族が日常的な介護範囲で対応する
場合｣と、｢家族｣が訪問看護師や医師に連絡し、訪問看護師が医師との指示関係のもとに｢医療処置管理看護プロトコール｣ 8) 等に準拠した判断や対応を行う場合、あるいは、医師が直接対応する場合などがある。
これら具体的な対応を要する事態に際して、｢どのようなときに、誰が何をするか｣について、療養者・家族、｢家族以外の者｣、訪問看護師、医師等との間で、充分な話し合いと取り決めを行うことは、安全な療養のために不可欠なことである。
なお、これらの指導や、態勢づくりは、療養者個別に行われるべきものである。

−73−

第３章

｢家族以外の者｣との連携と指導以上の前提をふまえて、｢家族以外の者｣への指導を開始する際の条件についての例を下記に示した。
表 4-3-2 「家族以外の者」に対する指導開始の条件(例)1) 当該｢家族以外の者｣がやむを得ない措置として｢たんの吸引｣をおこなうことについて(1) 療養者と家族が、当該｢家族以外の者｣に｢たんの吸引｣を依頼していること(2) 当該｢家族以外の者｣は、当該通知に基づく｢たんの吸引｣の実施に同意していること(3) 入院先の医師、在宅のかかりつけ医、訪問看護師、保健所保健師等、地域の医療職は、合意していること
2) 知識や技術の習得に必要 な 指導を行うことは、当該 ｢家族以外の者｣に特別 な資 格を与えるものではないので、｢当該指導 を 受けた｣ということを理 由 に、当該療養者以外に｢た んの吸引｣を実施してはならない3) 知識や技術の習得に必要な機器や機材、教材は、医療機関で準備する
4) 知識や技術の指導は、わかりやすく説明し、充分な時間をかける
5) 指導する知識や技術の 具体 的な範囲は、連携をと る在 宅のかかりつけ医、訪 問看 護師、療養者・家族、｢家族以外の者｣との間で、容認される範囲とする
6) 技術指導については、 項目 毎にチェックリストを 作成 して、各項目毎に確実 に習 得されるように指導する
7) 指導終了の確認は、指導医師が行い、項目毎に確認のサインをする
8) 在宅移行後の具体的な、 ｢連絡・相談・報告｣の 態勢 を検討するために、入院 先 の医療機関と地域医療職とを含めたカン ファ レンスを実施する。な おこ れは、態勢の見直しや 確認 の必要性が生じたときにはいつでも実施する
川崎芳子・小倉朗子作成

これらのことを勘案した、｢家族以外の者｣が習得すべき｢たんの吸引｣に必要な知識や技術項目についての例を下記に示した。
なお、｢たんの吸引｣など、呼吸に関連する事項についての｢家族｣への指導内容について
は、Ⅳ部第１章２「家族への技術指導の実際」で述べた。
表 4-3-3 ｢家族以外の者｣に対する指導項目(例)(1)気管内吸引(気管カニューレ内部まで)(2)口腔鼻腔吸引(3)用手式加圧バックの使い方(4)人工呼吸器の電源および気道内圧値表示の目視

川崎芳子・小倉朗子作成

−74−

Ⅳ部

家族との連携・指導

吸引操作の技術指導に関しては、1)安全に実施するための知識の伝達に加えて、2)モデル人形等を利用したデモンストレーション、3)医師や訪問看護師の指導下で(同席するところで)、実際の療養者に実施するなどの段階を経て、安全な技術の習得を支援することも重要である。
また、医師や訪問看護師は、「家族以外の者」の知識や技術の習得状況を定期的に確認し、｢適正なたんの吸引｣が継続できるように指導を継続する。
なお、「特に、人工呼吸器装着している場合には、気管カニューレ内部までの気管内吸引を行う
間、人工呼吸器を外す必要があるため、安全かつ適切な取り扱いが必要である」と通知では述べている。従って、この「安全かつ適切な取り扱い」についての具体的な方法や内容を、療養者個別に、医師・訪問看護師等の支援チームと家族、「家族以外の者」との間で、定めておくことも重要であろう。
｢家族以外の者｣に対する知識や技術の確認についての対応例を下記に示した。
表 4-3-4 ｢家族以外の者｣に対する、在宅への移行後の知識や技術の確認についての対応(例)：入院先の医療機関で知識や技術の指導を行った場合

1) 入院先の主治医、あるいは、入院先の主治医と連携する地域のかかりつけ医や訪問看護師は、「家族以外の者」が、初めて在宅療養の場で、療養者に｢たんの吸引｣を実施する際に同席し、技術内容の確認を行う(初回確認)。
2) 初回確認で問題が認められない場合、２回目以降の確認時期を、療養者・家族、医師、訪問看護師の間で決め、それに基づいて継続的に技術確認を行う。
3) 医師、訪問看護師は、技術確認の際に、｢家族以外の者｣の技術レベルが適切に維持できていな
い場合、あるいは、療養者、家族から要望があった場合には、療養者・家族を含めて、当該｢家族以外の者｣による｢たんの吸引｣の実施を継続するかどうかについての検討を行う。
川崎芳子・小倉朗子作成【引用・参考文献】
1) 平井俊策監修，都立神経病院編者：神経疾患エキスパート看護師マニュアル 2002 B 在宅療養移行に関わる
看護，142-143，2002.
2) 都立神経病院：在宅介護者の吸引等の行為への技術支援マニュアル，2-18，2000．
3) 公立八鹿病院：脳神経疾患患者の退院指導と在宅医療，25-26，2000．
4) 松下祥子他：気道内の分泌物・飲食物排除のための吸引管理看護プロトコール，日本難病看護学会誌，8(1)，75，2003．
5) 西川千恵美：気管内吸引のエビデンス-根拠に基づいたケアへの道-，18(15)，35-45，2002.
6) 厚生労働省：医政局長通知「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（医政発第 717001
号），2003．
7) (社）日本看護協会：厚生労働省「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」報告書（解説版），
2003．
8) 川村佐和子監修：在宅療養支援のための医療処置管理看護プロトコール，日本看護協会出版会，2000．
9) 東京都健康局医療サービス部疾病対策課編集：医療関係者のための神経難病患者在宅療養支援マニュアル，
2000．

−75−

1．日本看護協会の ALS 患者の在宅療養支援３か年計画の概要
分科会での検討や厚生労働省の通知を受けて、日本看護協会では、平成 15 年度後半より本格的に全国の ALS 患者の在宅療養支援を事業化した。この日本看護協会の ALS 患者の在宅療養支援３か年計画は３つの柱で当面６事業を提案している。

第一は、急がれる個別的な「ALS 患者への在宅療養支援の取り組み」で、次の３事業を実施している。
① 各県での一人ひとりの ALS 患者・家族のニーズ把握とサービス提供のためのマッピングの作成② よろず相談の窓口として中央に「コールセンター」を開設③ 専門的呼吸管理ケアなどの質の高い訪問看護を提供するための研修会の開催
第二は、「支援体制強化のための取り組み」として、更に次の３事業に取り組んでいる。
① 関係者の連携強化のための都道府県看護協会による懇談会の開催② 「分科会報告書」の正しい理解と取り組みを啓発するためのパンフレットの作成③ 人材の育成と確保
以上の６事業をこの３年間の間に全都道府県看護協会と一体的に取り組んでいくことで、平成 15 年度後半より活動している。
第三としては、更なる在宅ケア・訪問看護推進などの基盤整備にむけた「国・都道府県への働きかけの強化」を重要な課題として取り組んでいく。

−77−

「ALS 患者の在宅療養支援３か年計画」の概要＜在宅療養支援に向けた体制強化＞○○「看護師等による ALS 患者の在宅療養支援に関する分科会」報告書の正しい理解と周知徹底
ALS 患者への在宅療養支援に関する研修の実施および関係団体等との連携「解説書」を作成し、研修会等で活用する。
人材の養成・確保
・呼吸ケア研修・ナースセンター・人材交流事業（3 つの連携）○地域の社会資源の連携強化
保健所、医療機関、訪問看護ステーション等関係機関○関係団体の連携強化
患者・家族団体、行政、医師会、看護協会等○関係職種の連携強化
保健師・看護師職能と看護協会

患者ニーズ把握 → 実践 →＜保健所を中心とした地域連携の強化＞＜日本看護協会にコールセンターを設置＞

評価

⇒ 提 言

○地域の患者ニーズの把握○都道府県看護協会を通じて、各地域の訪問看護ステーションに連絡○地域連携による在宅療養支援の実践＜都道府県看護協会による関係者懇談会の開催＞
24 時間 365 日の医療・看護を目指して

難 病 相 談 支 援 センター 各 種 「難 病 」施 策 等

患 者・家 族
在宅療養
の支援
ケアチーム
医療機関（医師・看護師等）
保健所（保健師等）
訪問介護ステーション（ホームヘルパー）
消防署（救急隊員）
居宅介護支援事業所（介護支援専門員）
その他・関係機関、患者・家族会

相 談 ・苦 情 ・支 援 要＜国及び都道府県への働きかけを強化＞
・緊急時の入院施設の確保、レスパイトも含めた保健所、難病拠点病院、診療所、訪問看護
ステーションなどの関係機関の地域連携をモデル事業とした「医療依存度の高い患者の地域療養生活支援モデル事業」(仮称)の事業
化の検討
・難病相談支援センターの設置促進
・在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究事業の活用促進、未実施の都道府県における事業促進・訪問看護の拡充、診療報酬改定による利用しやすい訪問看護へ
・病院等と訪問看護ステーションの人材交流事
業、特定疾患医療従事者研修、難病患者等ホームヘルパー養成研修事業の継続

ALS 患 者 の 在 宅 療 養 を支 援
地 域 のケアチーム（日 本 看 護 協 会 イメージ

訪 問 看 護 ステーション（看 護 師 ）連 絡 ・支 援 ・連 携
・ステーションへ人 材 派 遣・連 携 のコーディネート

都道府県看護協会

連 絡 ・報 告

コールセンタ日本看護協

２．平成 16 年度厚生労働省による「訪問看護推進事業」のとりくみ
厚生労働省は平成16年度「訪問看護推進事業」として7億5千万円を計上した。この事業
は、在院日数短縮化や病院機能分化に代表される医療提供体制の改革に伴う在宅医療推進の要となる訪問看護ステーションの戦略的な拡充を目指している。当面は、在宅人工呼吸器装着 ALS 患者への24時間のケア体制を確立することが主眼となるが、最終的には訪問看護を必要とする対象すべてに24時間対応が可能なケアシステムを構築することが期待されている。
平成 16 年度「訪問看護推進事業」の実施要綱をみると次の 7 つの事業について予算がつけられている。

−78−１）訪問看護推進協議会
訪問看護推進協議会を 47 都道府県単位で設置し、訪問看護に関する実態調査や各年度の推進事業の企画・調整を行う。これは都道府県または看護協会など委託を受けたものが実施主体となる。
２）訪問看護ステーション・医療機関に勤務する看護師の相互研修
訪問看護師には最新の知識や医療技術の習得をねらいとし、また病院の看護師には訪問看護や在宅医療に関する知識を習得、相互の動向や専門性を理解し入院患者が在宅に移行するための環境を把握するなど、今後の看看連携などに資する研修がねらいとされている。
３）訪問看護推進支援モデル事業
このモデル事業は 24 時間訪問看護体制のあり方等について検証することが目的で実施されるもので、ALS 患者などの人工呼吸器や医療ニーズを持った患者に対して 24 時間体制
で訪問看護を提供するものである。
このモデルでいう 24 時間訪問看護体制は、単独のステーションでもよいが複数のステーションが連携して体制をつくり取り組んでもよいとされており、24 時間体制を作るために必要な看護師を配置し（準夜帯・深夜帯）、訪問看護を提供するための予算が組まれている。
４）在宅ホスピスケア研修
この事業は訪問看護ステーションの看護師対象の研修で、ホスピスケアやがん性疼痛看護の知識と技術を有する看護師（認定・専門看護師など）による研修を実施する。
５）在宅ホスピスケアアドバイザー派遣事業
訪問看護ステーションで在宅ホスピスケアを実施しようとする際に、上記のようなホスピスケアやガン性疼痛看護の認定・専門看護師等をアドバイザーとして訪問看護ステーシ
ョンに派遣して実際に助言をする。
６）在宅ホスピスケア等普及事業
在宅ホスピスケアと在宅ターミナルケアを地域で浸透させるためにフォーラムや講演会
を地域住民対象に行なうもので、パンフレットの作成なども行う。
７）在宅ホスピスケア等地域連携会議
地域の医療機関・訪問看護ステーション・薬局による連携会議を開催して、在宅ホスピ
スケア・ターミナルケアの普及を促進することが目的で、具体的には疼痛管理のプロトコールなどを作成して個別の事例の疼痛管理などを行ったり、その検証を他の都道府県に普及するもの。これは「新たな看護のあり方に関する検討会報告」で、訪問看護ステーショ
ンでの疼痛管理（麻薬など）における看護師の裁量拡大などが提言されたこともあり、すでに現場で活用されているプロトコールを、地域単位で関係者間に合意して定着させることもねらいとされている。

−79−

「訪問看護推進事業」の取り組みについての課題
厚 生 労 働 省 で は 初 の 訪 問 看 護 推 進 の 予 算 で あ る が 、 第 一 の 課 題 は い ず れ の 事 業 も 国は
1/2 の補助で、県行政が 1/2 を予算化しなければ実行できないことである。
特に 24 時間の訪問看護モデル事業については、急務の課題であるが、すでに平成 16 年
度事業は開始されているので補正予算が確保されないと取り組めない状況にある。いずれの県行政も財政困難ではあるが、何とかして予算獲得が出来ないか、日本看護協会でも都
道府県看護協会と協議しているところである。県下の訪問看護ステーション連絡協議会や医師会・患者会など関係団体の力もあわせて、ぜひこの推進事業に取り組み、実績を積みかつデータを収集して医療提供体制改革の元で新たな訪問看護提供体制の構築ができるよう期待される。
都道府県は、この財源を有効に活用して、24 時間 365 日の地域のケアシステムづくりや訪問看護の推進をすることが可能である。その際、地域での在宅療養者支援に実績のある
看護職のアクションに、これまで以上に期待が寄せられている。

訪問看護推進事業

・協議会・訪問看護推進室
・協議内容・業務
ア ． 実態調査、対策の検討等(ALS 関係調査、在宅療養者とケアの充足度等調査、モデル事業の報告書作成等)
イ．各年度における事業の選定及び各事業の計画、実施等
ウ．訪問看護ステーション等に関する総合的問い合わせ窓口及び訪問看護ステーションと医療機関等の連携を図らせるための調整等

研修事業等
訪 問 看 護ス テ ーシ ョ ン・医 療機関 に 勤 務する看護師の相互研修

実態調査

訪問看護推進協議会

モデル事業等

実態調査
ALS 分科会報告書に基づき、在宅 ALS 患者を取り巻く療養環境の整備
状況等の調査及び在宅療養者とケアの充足度等の調査を行う。

訪問看護推進支援モデル事業
訪問看護ステーションに看護師を配置し、ALS 患者等人工呼吸器を装着している訪問看護ステーション利用者等への 24 時間のフォローを実施することにより、家族の介護のみに依存することなく、施設内の医療と同等に患者個別のニーズにあった訪問看護のサービスが提供できるような体制整備をモデル的に実施するものである。

訪問看護ステーション看護師の研修（呼吸管理研修含む）
ALS 患者等人工呼吸器を装着した患者や様々な医療処置が必要な患者への専門的ケアの技術習得等により、離職防止となる。
医療機関看護師の研修
効率的な退院計画が策定できるとともに、訪問看護ステーシ
ョンの魅力を再認識し、将来再就職の選択肢の一つとなる。

在宅ホスピスケア普及事業
在宅ホスピスケアを地域に浸透させるため、ケアの利用者と提供者が共同して、フォーラム・講演会等を開催したり、パンフレットを作成するなどし、普及啓発を図る。

在宅ホスピスケア研修
在宅ホスピスケアの専門的な技術を有する看護師による研修により、在宅ホスピスケアの知識が得られる。

在宅ホスピスケアアドバイザー派遣

在宅ホスピスケア地域連携会議
地域における医師と看護師等との連携を強化を図るため、専門的な知識を有する医師、看護師等の指導の下に会議を開催し、疼痛管理プロトコールに基づき、当該患者に見合った個別具体的なプロトコールの作成等を行う。

在宅ホスピスケアの専門的な技術を有する看護師が現場において、現状に合った在宅ホスピスケアについてのアドバイスを行うことより、適切な在宅ホスピスケアが図られる。

厚生労働省医政局看護課資料より−80−

資料 1：在宅人工呼吸療法を実施している筋萎縮性側索硬化症(ALS)療養者が利用できる社会資源とその概要(2004 年 3 月現在)
資料 2：在宅用人工呼吸器(特性・仕様)
資料 3： チェックリスト・記録用紙例
資料 3-①：人工呼吸器の日常・定期点検記録シート
資料 3-②：気管内吸引(気管カニューレ内部まで)の技術指導の実際（家族用）
資料 3-③：口腔鼻腔内吸引の技術指導の実際（家族用）
資料 3-④：低圧持続吸引の技術指導の実際（家族用）
資料 3-⑤：用手式加圧バック（蘇生バック）の技術指導の実際（家族用）
資料 3-⑥：気管切開カニューレのカフエア確認（家族用）
資料 3-⑦：在宅移行後のチェックリスト（家族用）
資料 3-⑧：「家族以外の者によるたんの吸引」が、行政的にやむをえない措置として許容される場合に、整備すべき療養環境条件（通知から具体的な項目への解釈案）
資料 3-⑨：療養記録（介護者・支援者用）(例)
資料 3-⑩：「家族以外の者」によるたんの吸引に関する実施報告・相談書(例)資料 4：特定疾患治療研究事業等担当窓口一覧
出典：「難病情報センターホームページ」（2003 年 4 月 1 日現在）
資料 5：日本 ALS 協会 本部・支部一覧
出典：「日本 ALS 協会ホームページ」（2004 年 5 月 15 日現在）

−81−

資料１

在宅人工呼吸療法を実施している筋萎縮性側索硬化症(ＡＬＳ)療養者が利用できる社会資源とその概要
内 容 及 び 関 係 す る規 定 な ど

社会制度名

都
道
府
県
難
病
対
策
推
進
事
業

難
病
対

難
病
患
者
地
域
支
援
対
策
推
進
事
業

都
道
府
県
・
政
令
市
・
特
別
区

策

在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問
看護治療研究事業

重症難病患者入院施設確保事業

重症難病患者のための身近な入院施設の確保等を図るため、都道府県は概ね二次
医療圏ごとに一箇所の協力病院を指定し、そのうち一箇所を拠点病として、地域の医療機関の連携による難病医療体制の整備を図る。

在宅療養支援計画策定・評価事業

在宅の重症難病患者の療養を支援するため、保健所が医療及び福祉関係者の協力を得て、保健・医療・福祉にわたる各種サービスの効果的な提供を行うための計画策
定等を行う。

訪問相談事業在宅の重症難病患者・家族の精神的負担の軽減を図るため、保健所が保健師、看護師等有資格者及び経験者を派遣して訪問相談（日常生活の相談応需や情報提供等の援助）を行う。

医療相談事業

専門医、看護師、ケースワーカー等により構成された相談班を設置し、都道府県自ら又は適当な団体に委託し、会場を設定して医療相談を実施する。

訪問相談事業(訪問診療)

難病患者等ﾎ ｰﾑ ﾍ ﾙ ﾌ ﾟｻ ｰﾋﾞｽ 事業

難
病
患
者
等
居
宅
生
活
支
援
事
業

市
町
村

難病患者等短期入所事業

難病患者等日常生活用具給付事業
都
道
令府
市県
・
政

診療報酬の回数を超える訪問看護を拡充実施するための制度：診療報酬において、在宅患者訪問看護・指導料又は老人訪問看護療養費を算定する場合には原則として１日につき4回目以降（ただし、特別な事情により複数の訪問看護ステーション等医療機関により訪問看護を実施する場合にはこの限りではない）の訪問看護について、患者１人当たり年間260回(以下に掲げる特例措置として実施する場合を含む）を限度として、1回につき8,000円あるいは7,500円(准)が支払われる。ただし、１日につき３回目の訪問看護を前2回と同一の訪看ステーションで行う場合には、特例措置として3回目に対して、3回目に対して2,500円あるいは2,000（准）が、当面の間支払われる。

専門医、主治医、保健師、看護師、理学療法士等による診療班を設置し、都道府県
自ら又は適当な団体に委託し、在宅療養患者を訪問して診療、療養指導を実施する。
難病患者等が居宅において日常生活を営むことができるよう、難病患者等の家庭に対してホームヘルパーを派遣し、難病患者等の福祉の増進を図る事業。
内容：入浴、排泄、食事等の介護。調理、洗濯、掃除等の家事。
難病患者等の介護者が社会的、私的理由により介護を行えなくなった場合に、難病患者等を一時的に施等に保護する事業。
原則として７日以内。
難病患者等に日常生活用具を給付することにより、日常生活の便宜を図る事業。利
用者世帯の前年度の所得税課税年額に応じて、用具購入に要する経費の一部又は全部を負担する。
給付品目：１7品目

難病患者等の多様化するニーズに対応した適切なホームヘルプサービスを提供する
難病患者等ホームヘルパー養成研修事業 ために必要な知識、技能を有するホームヘルパーの養成を図るために実施する事業。
（講習機関等への委託も可能）

︵
︶

東
京
都
単
独

身
体
障
害
者

介
護
保
険

在宅難病患者医療機器貸与
・機器貸与患者訪問看護事業

在宅難病患者に医療機器を貸与し併せ訪問看護を実施する。
週1回、1回2時間程度

緊急一時入院

介護者の事情により、一時的に介護を受けられなくなった在宅難病患者の入院病床を確保する。１〜3ヶ月。一部自己負担。

支援費制度

その他
訪問介護（ホームヘルプ）
訪問入浴
訪問看護
訪問リハビリテーション
通所リハビリテーション（デイケア）
通所介護（デイサービス）
短期入所生活介護（ショートステイ）
短期入所療養介護（ショートステイ）
日常生活用具身体障害者関係 支給決定に応じる。
居宅生活支援①身体障害者居宅介護等事業、②身体障害者デイサービス事業③身体障害者短期入所事業
ホームヘルパーによる身体介護または、家事援助
訪問による入浴援助
該当なし（医療保険による訪問看護）
PT 、O Tによる訪問リハビリ通所によるリハビリテーション（6〜8時間/日）
デイサービスセンター（
日帰り介護施設）に通い、デイサービスを受ける（
6〜8時間/日）
短期間施設に宿泊しながら、日常生活上の介護を受ける
短期間施設に宿泊しながら、医学的管理のもとで介護を受ける
連続利用は３０日まで。給付用具による費用が発生

水野優季,小倉朗子作成（2004.3）

−82−

資料２

在宅用人口呼吸器（特性・仕様）
主な在宅用人工呼吸器
LP-6Companion2001

PLV100T-BirdVS

AchievaPS

LTV950

NewPortHT500

在宅人工呼吸器の特性および仕様
呼気流速波形
最大呼気流速(l/min)Companion
2801
漸減波
58.8

Trigger方式

Pressure

Pressure

Pressure

Flow

10 l/minTrigger反応 20 l/min
時間(msec) 30 l/imn
40 l/min
作動音(dB)
警報音(dB)
警報音可変
電源方式

140
100
100
100
48〜49
70
不可
3電源

/
/
70
90
56〜65
82
不可
3電源

40
80
160
280
50〜55
77
不可
3電源

駆動方式

ピストン

ピストン

重量(kg)

16.1

内部バッテリー作動時
間(分)メンテナンス期間

漸減波
42.6

Newport
HT50
短形波
32.2

Flow/
Pressure

Flow

Pressure

30
40
40
40
45〜55
76
可
3電源

60
50
50
40
52〜57
90
不可
3電源

20
30
30
30
62〜63
70
可(6段階)
3電源

140
110
70
70
51〜52
77
可(2段階)
3電源

ピストン

タービン

ピストン

タービン

ピストン
(ツイン)

15.5

13.6

15.5

14.5

5.9

6.8

60

30

60

20

240

60

600

6,000時間

6,000時間
又は1年

1年

1年

10,000時間
又は2年

LP6Plus

PLV100T Bird VS

漸減波
62.9

正弦波
28.8

漸減波
33.7

Achiveva
PS
漸減波
60.9

5,000時間
6,000時間
又は1年

LTV950

在宅呼吸療法事業ハンドブック2003,ｐ.36より在宅呼吸療法事業ハンドブック2003,p.36より−83−

人工呼吸器の日常点検記録
療養者氏名
日時

＜設定＞

/

/

/

/

/

/

記録時間
設定条件
モード
1回換気量
呼吸回数
Ｉ：Ｅ比
吸気流量
トリガー感度
気道内圧下限アラーム
気道内圧上限アラーム

チェック項目
気道内圧
加温加湿器の温度
加温加湿器の水位回路の接続、水きり設置環境（ホコリなどで汚れていな
いか、直射日光はあたっていないか、空気のとり入れ口はふさがれていないか、電磁波の影響はないか等）

回路交換･フィルター交換（ 1回/ 週間 ）点検者サイン
メモ：

作成：長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子
長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子作成−84−

資料３−①

人工呼吸器の定期点検記録
療養者氏名
日時

＜設定＞

/

/

/

/

/

記録時間
作動･アラーム確認
始動アラーム･高圧アラーム・低圧ア
ラーム・消音ボタンの確認

設定条件値と実測による確認
1回換気量
呼吸回数
気道内圧
Ｉ：Ｅ比
吸気流量
トリガー感度バッテリーの確認
外部バッテリー量､切り替えアラーム
内部バッテリー量､切り替えアラーム

フィルター類の確認
空気取り入れ口のフィルター
バクテリアフィルター
加温加湿器の確認
加温加湿器の温度
加温加湿器の水位
使用時間の確認設置環境（ホコリなどで汚れていないか、直射日光はあたっていないか、空気のとり入れ口はふさがれていないか、電磁波の影
響はないか等）回路の取り付け状況

点検者サインメモ：

長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子作成
作成：長沢つるよ,兼山綾子,小倉朗子−85−

資料３−②
気管内吸引（気管カニューレ内部まで）の技術指導の実際(家族用) （表 4-1-2）※１気管内吸引につき１本のカテーテルとする研修者氏名：
評価（自己・指導者）○できる △指示すればできる
目
的
の
理
解
準
備

手
順
・
注
意
事
項

技術確認
年
×できない
説：説明のみ
指導の実際

自己

月

日
指導

①呼吸器感染の予防②気道閉塞の防止と換気の改善をはかる。

吸引器一式（卓上型）・吸引カテーテル・接続管・ピンセット・ピンセット
立て・水を入れた容器（使 用済のカテーテル、接続管内を洗い流す水）・使
用済カテーテルを入れる容器ペーパー①開始、終了時は石けんで手を洗う。
②吸引器のスイッチを入れる。
③圧が上がるのを確認する。
④ピンセットで吸引カテーテルを取り出し接続管につなぐ。
⑤療 養 者 に声 を かけ 、 気管 カニ ュ ー レと 呼 吸器 回 転コ ネク タ と の接 続 を 外す。外した回転コネクタはきれいなガーゼの上に置く。
⑥吸 引 圧 をか け ない で 、ま たは 圧 を 親指 で 調整 し なが ら吸 引 カ テー テ ル を気管切開カニューレ内部まで挿入していく（3〜10cm 位）。
⑦安全のため吸引圧が 120mmHg を超えないようにする。
⑧圧 を 調 整し て いる 指 をゆ るめ た ん を吸 引 しな が らカ テー テ ル を引 き 上 げる。
⑨１回の吸引時間は 10 秒以内とする。
⑩吸引の途中、後は呼吸の状態、顔色などに注意したんの観察をする。
⑪吸引後は呼吸器回転コネクタを瞬時に気管カニューレに接続する。
⑫吸 引 カ テー テ ルの 外 側の たん は ペ ーパ ー で拭 き 取る 。次 に 水 を吸 い 、 中のたんを洗い流す。使用済みの所定容器に入れる。
⑬吸引器のスイッチを切る。
⑭患者に吸引終了を伝え、たんが充分取り切れているか聞く。
注 意 事 項 ： 気 管 内 吸 引 は 無 菌 操 作 で 行 う 。一 度 気 管 内 吸 引 し た カ テ ー
テ ル は 再 度 挿 入 し な い 。② 、⑤ 〜 ⑦ に 関 し て Ⅲ 部 第 １ 章 ３ 気 道 管 理 の「②吸引時に注意したい３要素」を参照。
次の指導で気をつけたい手順 NO を記入。

指導者
都立神経病院：在宅介護者の吸引等の行為への技術支援マニュアル，p.18，2000．にもとづき川崎芳
子作成

年
患者氏名

指導医師名

−86−

月

日

曜日

資料３−③口腔鼻腔内吸引の技術指導の実際(家族用) （表 4-1-3）

研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
指 導 の 実 際説：説明のみ

年 月 日
自己
指導

準 吸引カテーテル・吸引器・接続管・水を入れた容器（吸引カテーテル内のた
備 んを洗い流す水）・使用後のカテーテルを入れる容器・ペーパー①開始、終了時は石けんで手を洗う。
②吸引器のスイッチを入れる。
③吸引カテーテルを接続管につなぎ圧がかからないようにして口腔・鼻腔に入れる。吸引圧は 100-150mmHg 位とする。
手

順④指で吸引圧を調整しながら、たんを引いていく。吸 引時間は必要以上長くしない。
⑤吸引後はペーパーでカテーテル外側のたんをふき取る。カテーテル内のたんは水を吸い洗い流す。
⑥カテーテルは接続管から外し、所定の容器に入れる。
⑦吸引器のスイッチを切る。
⑧吸引瓶に溜まったたんは一日数回トイレに捨てる。瓶は洗剤で洗い、少量の水を入れ吸引器にセットする。

都立神経病院：在宅介護者の吸引等の行為への技術支援マニュアル，p.18，2000．にもとづき川崎芳
子作成

年
患者氏名

指導医師名

−87−

月

日

曜日

資料３−④低圧持続吸引の技術指導の実際(家族用) （表 4-1-4）

研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
説：説明のみ指 導 の 実 際
目 ①唾液が飲み込めない場合、口角から流れ出る分泌物を口腔内から持続的に引く。
的
理 ②カフ上部の分泌物、唾液を吸引し気管内への落ち込みを防ぐ。
解準 低圧持続吸引器一式・唾液持続チューブ
備①開始、終了時は石けんで手を洗う。
手

年 月 日
自 己
指 導

②指示された吸引圧を確認し吸引しているかを見る。
③分泌物が詰まってる時は低圧接続吸引器接続のチューブから、水を吸い、とおりをよくする。

順④まめに吸引の状況、チューブの詰まり廃液量、粘稠度を見る。
⑤吸引瓶に溜まった廃液を持続吸引器から外し捨てる。
⑥チューブは水洗いをし 1 回／日消毒する。

注
意・チューブ留置による口腔粘膜の損傷に注意する。
川崎芳子作成川崎芳子作成

年
患者氏名

月

日

曜日

指導医師名

【 資料 3-② 〜 資料 3-④ に共通する留意点】① 吸引カテーテルの選択は入院施設の方法とする。
② 使用済みのディスポチューブは医療廃棄物として捨てる。
③ 吸引器付属のビニールチュ−ブ・接続管は週 1 回（曜日時間を決めておくとよい） 水
洗し、消毒する。

−88−

資料３−⑤用手式加圧バック（蘇生バック）の技術指導の実際(家族用) （表 4-1-5）
研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
説：説明のみ指導の実際
自力で換気ができないため、人工的に手動で呼吸を補助する。
目
的
の
理
解

年 月
自己

日
指導

例えば、
①人工呼吸器が作動しないとき②アラームが解除できず患者さんが異常を訴えているとき③呼吸器回路の破損等の緊急時④人工呼吸器回路の交換時に一時的に人工呼吸器を外すとき
蘇生バックにきりかえる。
①気管カニューレ孔に蘇生バックを接続する。

手
順
・
注
意
事
項

②医師の指示の 1 分間の呼吸回数で蘇生バックを押す。
【注意事項】※医師より緊急時に使用する蘇生バックの加圧量と換気回数を事前に確認しておく。呼吸器の設定呼吸回数を知っておく。
※指示の換気量に合わせた蘇生バックの押し方を換気量計で測定し、一回量の把握をする。
③バックを押したとき胸が上がって空気が十分入っていることを確認する。
表情を見ながら行う。
【注意事項】※ 押す力 ・押す 速さ によ って送 られ る空気 圧が 変化 するた め、 無理な加圧はさける。

都立神経病院：在宅介護者の吸引等の行為への技術支援マニュアル，p.6，2000．にもとづき川崎芳子
作成
年
患者氏名

指導医師名

−89−

月

日

曜日

資料３−⑥気管切開カニューレのカフエア確認(家族用) （表 4-1-6）
研修者氏名：
評価（自己・指導者）○できる △指示すればできる
目的
の
理解

技術確認

×できない
説：説明のみ指 導 の 実 際

年 月 日
自己
指導

カフエアを入れる。
①上気道の分泌物が肺へ落ちるのを防ぐ。
②人工呼吸器の設定換気量が漏れずに肺へ送られる。

準備

10cc 注射器①開始、終了時は石けんで手を洗う

手順②口腔鼻腔 、気管 カニュー レサイドチ ューブ 、気管内 からたんを 吸引する。
③たんの吸引後に 10cc 注射器でカフ内の空気を抜き、抜いた量を確認する。次に医師の指示された量を入れる。

都立神経病院：在宅介護者の吸引等の行為への技術支援マニュアル，p.8，2000．にもとづき川崎芳
子作成

年
患者氏名

月

日

曜日

指導医師名

注意：ALS 療養者が通常使用する気管カニューレには、a.カフエアのチューブ(空気を挿入して、カニューレのカフを膨らませるためのチューブ)と、b.気管カニューレのサイドチューブ(カフの上部にたまった唾液などを吸引するためのチューブ)とが付属している場合が多い。この場合、ａと b のチューブを取り違えないように、どちらのチューブであるかを確認してから、空気を挿入したり、吸引を実施する。

−90−

資料３−⑦
在宅移行後のチェックリスト(家族用) （表 4-1-8）
研修者氏名：

技術確認

評価（自己・指導者）○できる△指示すればできる
×できない
指 導 の 実 際
①清潔操作で必要な処置ができる。
②人工呼吸器
確認事項

③吸引

年 月
自己

日
指導

教育指導病院のマニュアルにもとづき確認する。
吸引開始時に回転コネクタの取り外しが瞬時にできる。
吸引終了後に回転コネクタの接続がきちんとできる。
口腔鼻腔、気管カニューレサイドチューブ、気管カニューレからの吸引ができる。
吸引物の観察（色、粘稠、量、血液の混入）ができる。

④用手式加圧バッグ

必要時蘇生バッグでの用手補助呼吸ができる。
蘇生バックを加圧することで胸郭があがることを確認できる。
一回に入れる量、回数がわかる。

⑤療養者の状態を観察する。
体温測定・顔色・表情・胸の動き
尿量・排便・栄養摂取量・水分量
普段と変化がないか・療養者の訴えをきく。
⑥緊急時の連絡ができる。
⑦緊急連絡の必要性が理解できる。
こんな時
⑧緊急時

①呼吸が苦しい②胸が痛い③吸引時に出血した④アラーム対応ができない⑤人工呼吸器に関するトラブル

緊急という判断ができる。
都立神 経病 院：在 宅介 護者 の吸引 等の 行為へ の技 術 支 援 マ ニ ュ ア ル ， 2-18， 2000． にもとづ き川崎
芳子作成

年
患者氏名

指導医師名

−91−

月

日

曜日

資料３−⑧「家族以外の者によるたんの吸引」が、行政的にやむをえない措置として許容される場合に、｢家族以外の者によるたんの吸引｣が、行政的にやむをえない措置として許容される場合に、整備すべき療養環境条件（通知から具体的な項目への解釈案）
整備すべき療養環境条件（通知文から具体的な項目への解釈案）
Ⅰ 適切な医学的管理の実施

確認日：
条件
充足か
未充足か

1

年

定期的な診療が行われている（専門診療、日常診療）

3 定期的な訪問看護が行われている
4 適切な訪問看護体制がとられている
病状変化等に際して、緊急時の病床がある

Ⅱ 療養者と家族の依頼
当該通知に沿った一定の条件が整備される場合
患者は、｢家族以外の者｣によるたんの吸1引の実施を依頼している
2

日（

未充足の具体的内容

2 適切な診療体制がとられている

5

月

家族は、｢家族以外の者｣による単の吸引の実施を依頼している

Ⅲ ｢家族以外の者｣の条件
当該通知に沿った一定の条件が整備される場合
1 患者と家族の依頼に応ずる意思のある｢家族以外の者｣がいる
2 当該｢家族以外の者｣は、通知に定める条件を理解している

Ⅳ 事前の合意
1 療養者と家族は、保健所保健師、入院先の医師、かかりつけ医、訪問看護職員等に、当該通知に基づく｢家族以外の者｣による適正なたんの吸引の実施についての条件整備を依頼している
2 入院先の医師は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条件整備の実施に同意している
3 かかりつけ医は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条件整備の実施に同意している。
4 訪問看護職員は、療養者と家族の依頼に基づき、当該通知に基づいて｢家族以外の者｣がたんの吸引を実施するための条件整備の実施に同意している。
5 当該｢家族以外の者｣は、療養者と家族の依頼に基づき行われる、入院先の医師、かかりつけ医、訪問看護職員が行う、｢家族以外の者による適正なたんの吸引｣の実
施のための条件整備に参画することに同
意している

−92−

）

確認者：
課題解決に向けての方向性など

Ⅴ行政的にやむを得ない措置として｢家族以外の者によるたんの吸引｣が許容される場合の条件整備
Ⅴ行政的にやむを得ない措置として｢家族以外の者によるたんの吸引｣が容認される場合の条件整備
条件
充足か
未充足か

未充足の具体的内容

課題解決に向けての方向性など

1 ｢家族以外の者｣への知識伝播や技術指導と習得状況の確認
1) 入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医、及び訪問看護職員は、当該｢家族以外の者｣に、(1)当該患者の（病状）ALS、に関する必要な知識を習得させる(2)当該患者の、たんの吸引に関する必要な知識を習得させる(吸引の範囲:口鼻腔内及び気管カニューレ内部まで）(3)当該患者についての｢たんの吸引方法｣についての(技術)指導(デモ人形等を利用）を行う
2) ｢家族以外の者｣は、a.入院先の医師や、b.
在宅患者のかかりつけ医 c.訪問看護職員の指導の下で、当該患者の｢たんの吸引｣を実施する (｢家族以外の者｣は、実際に当該患者へのたんの吸引を、a.b.c が見ているところで実施する）
3) aやb,およびcは、｢家族以外の者｣がたんの吸引に ついて，適切な知識を習得し、当該患者に適切な技術で対応していることを確認する (同行訪問など）(確認についてのチェックリスト、確認者の記名などの用紙が必要か）

2 ｢家族以外の者｣が当該患者への吸引を実施する際の、連絡･相談･報告
1) a．b．c．d．保健所の保健師等、e．家族
は、当該｢家族以外の者｣による介護提供時間帯を把握する
2) a．〜e．f．家族以外の者は、当該患者に｢たんの吸引｣を実施したことについての定例の報告様式を検討する
3)
a.〜f.は、当該患者に起こりうる事柄と、
3)a．〜f．は、当該患者に起こりうる事柄と、a．
a.b.c.への報告や連絡、相談の内容や対応
b．c．への報告や連絡、相談の内容や対応にについてのとりきめを行う
ついてのとりきめを行う
4) 1)と定期の診療や訪問看護体制から、a〜dは報告連絡･相談を受け、対応するシステム
を確認する

3 当該｢家族以外の者｣が吸引を実施することについての、当該患者による同意
1) 同意書の取り交わし

4 整備された条件に変化がないか、条件整備に不備が生じていないかどうかについての定期的な確認
1) １から3についての定期的な見直しの実施を行う（頻度は支援チームで決める）
2）不適切な場合、a．b．c．d．は改善を検討
する
3) 患者およびeが、「家族以外の者」に「たんの吸引」を依頼しない場合には、システムを再構築するａ．入院先の医師
ｂ．在宅患者のかかりつけ医
ｃ．訪問看護職員
ｄ．保健所の保健師等
ｅ．家族
ｆ．家族以外の者

小倉朗子による通知にもとづく解釈より−93−

資料３−⑨

療養記録（介護者・支援者用）（例）
年月日：
時
刻

年
支援内容

月

日

曜日

実施
吸引 点眼
者サ
尿量 便
レ印 レ印
イン

6

8

訪問看護師及び家族の記録
訪問者名（

）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

10
12
14

訪問者名（

）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

16
18
20

訪問者名（

）

バイタル：体温

脈

SpO 2

%

訪問時間（

）

血圧

気道内圧

観察事項：

22
24

自由記載

2
訪問入浴：訪問時間

4

水分合計（

）m l 尿量合計（）m l

入浴前バイタル：体温脈血圧

入浴後バイタル：体温

脈

血圧

観察事項：

□ 浣腸
便の性状：

＜往診の記録＞「東京都健康局医療サービス部疾病対策課編集：医療関係者のための神経難病患者在宅療養支援マニュアル，
東京都健康局医療サービス部疾病対策課編集：医療関係者のための神経難病患者在宅療養支援マニュアル，
P.117，2000．にもとづき長沢つるよ作成−94−

資料３−⑩「家族以外の者」によるたんの吸引に関する実施報告・相談書（例）
療養者：

家族以外の者：

たんの吸引の実施時間：

年

専門主治医（tel:

月
,fax:

地域のかかりつけ主治医（tel:

時刻

〜
,
,

,fax:

,

分泌物の様子
鼻

気管切開

に対応）
に対応）

吸引の実際に関わる状況

吸引の実施（レでチェック）

口

に対応）

,fax:

訪問看護ステーション（tel:

年月日

日

血液の
混入

黄色な
どの着
色

排痰困難の訴え
自由記載

粘稠度
が高い

実施前

実施後

特記事項（相談したいこと、気になったことなど）

小倉朗子作成−95−

資料４

特定疾患治療研究事業等担当窓口一覧
平成 15 年 4 月 1 日現在【都道府県】
都道府県

担当部局課

〒

所在地

代表電話

内線

直通電話

FAX

北 海 道 保健福祉部保健予防課特定疾患グループ

060-8588 札幌市中央区北 3 条西 6 丁目

011-231-4111

25419

青 森 県 健康福祉部健康医療課感染症予防班

030-8570 青森市長島 1 丁目 1 番 1 号

017-722-1111

2552

017-734-9284

017-734-8089

岩 手 県 保健福祉部保健衛生課特定疾患対策係

020-8570 盛岡市内丸 10 番 1 号

019-651-3111

5471

019-629-5471

019-629-5474

宮 城 県 保健福祉部健康対策課特定疾患班

980-8570 仙台市青葉区本町 3-8-1

022-211-2636

022-211-2636

022-211-2697

秋 田 県 健康福祉部健康対策課疾病対策班

010-8570 秋田市山王 4 丁目 1-1

018-860-1111

山 形 県 健康福祉部保健薬務課難病対策係

990-8570 山形市松波 2 丁目 8 番 1 号

023-630-2211

福 島 県 保健福祉部医務健康課健康普及係

960-8670 福島市杉妻町 2-16

024-521-1111

2762

024-521-7237

024-521-2191

茨 城 県 保健福祉部保健予防課

310-8555 水戸市笠原町 978 番 6029-301-1111

3218

029-301-3219

029-301-6341

栃 木 県 保健福祉部健康増進課疾病対策担当

320-8501 宇都宮市塙田 1-1-20

028-623-3086

028-623-3920

群 馬 県 保健福祉部保健予防課疾病対策グループ

371-8570 前橋市大手町 1-1

027-223-1111

2611

027-226-2611

027-223-7950

埼 玉 県 健康福祉部医療整備課特定疾患対策担当

330-9301 さいたま市高砂 3-15-1

048-824-2111

3562

048-830-3562

048-830-4802

千 葉 県 健康福祉部健康増進課特定疾病班

260-8667 千葉市中央区市場町 1-1

043-223-2662

043-223-2662

043-224-8910

東 京 都 健康局医療サービス部疾病対策課疾病対策係

163-8001 新宿区西新宿 2 丁目 8 番地 1 号

03-5321-1111

神奈川県 衛生部保健予防課疾病対策班

231-8588 横浜市中区日本大通 1045-210-1111

新 潟 県 福祉保健部健康対策課難病等対策係

950-8570 新潟市新光町 4 番地 1

025-285-5511

富 山 県 厚生部健康課保健予防係

937-0832 富山市新総曲輪 1-7

076-431-4111

石 川 県 健康福祉部健康推進課疾病対策係

920-8580 金沢市鞍月 1 丁目 1 番地

076-225-1111

4143

福 井 県 福祉環境部健康増進課疾病対策グループ

910-8580 福井市大手 3 丁目 17-1

0776-21-1111

山 梨 県 福祉保健部健康増進課母子保健・難病担当

400-8501 甲府市丸の内 1-6-1

長 野 県 衛生部保健予防課感染症難病係
岐 阜 県 健康局保健医療課特定疾患係

1424

23-443011-232-8216

018-860-1424

018-860-3821

023-630-2315

023-632-8176

03-5320-4471

03-5388-1437

045-210-5111

045-210-8863

025-280-5197

025-285-8757

076-444-9085

076-444-3496

076-225-1438

076-225-1444

2629

0776-20-0352

0776-20-0643

055-237-1111

3528

055-223-1496

055-223-1499

380-8570 長野市大字南長野字幅下 692-2

026-232-0111

2640

026-235-7148

500-8570 岐阜市薮田南 2-1-1

058-272-1111

2545

静 岡 県 健康福祉部疾病対策室疾病対策係

420-8601 静岡市追手町 9-6054-221-2539

愛 知 県 健康福祉部健康対策課原爆・特定疾患グループ

460-8501 名古屋市中区三の丸 3 丁目 1 番 2 号 052-961-2111

三 重 県 健康福祉部医療チーム医務・特殊疾病グループ

514-0065 津市広明町 13

滋 賀 県 健康福祉部健康対策課予防担当

520-8577 大津市京町 4 丁目 1 番 1 号

2652

054-221-2539
3154

026-235-7170
058-277-0157
054-221-3291

052-954-6270

052-954-6917

059-224-3111

059-224-2324

077-528-3619

077-528-4857

075-414-4736･4737

075-431-3970
06-6942-5764

京 都 府 保健福祉部健康対策課疾病管理係

602-8570 京都市上京区下立売通新町西入荻之内町

075-451-8111

4736(4737)

大 阪 府 健康福祉部感染症・難病対策課難病対策担当

540-8570 大阪市中央区大手前 2 丁目 1-22

06-6941-0351

2549

06-6944-1142

兵 庫 県 健康生活部健康局疾病対策室難病係

650-8567 神戸市中央区下山手通 5-10-1

078-341-7711

3231

078-362-3245

078-362-9474

奈 良 県 健康局健康増進課難病係

630-8501 奈良市登大路町 30 番地

0742-22-1101

3141

0742-22-0584

0742-27-8262

和歌山県 福祉保健部健康局健康対策課難病対策班

640-8585 和歌山市小松原通 1-1

073-432-4111

073-441-2643

073-428-2325

鳥 取 県 福祉保健部健康対策課地域保健係

680-8570 鳥取市東町 1 丁目 220

0857-26-7111

0857-26-7194

0857-26-8143

島 根 県 健康福祉部健康推進課母子難病係

690-8501 松江市殿町 1 番地

0852-22-5329

0852-22-6328

岡 山 県 保健福祉部医薬安全課特定保健対策係

700-8570 岡山市内山下 2-4-6

086-224-2111

2724

086-226-7342

086-224-2133

広 島 県 福祉保健部保健対策室疾病対策グループ

730-8511 広島市中区基町 10 番 52 号

082-228-2111

3070

082-228-2154

082-228-5256

山 口 県 健康福祉部健康増進課母子保健･難病班

753-8501 山口市滝町 1 番 1 号

083-922-3111

2958

083-933-2958

083-933-2969

徳 島 県 保健福祉部健康増進課疾病対策担当

770-8570 徳島市万代町 1 丁目 1 番地

088-621-2500

2224

088-621-2224

088-621-2841

香 川 県 健康福祉部健康福祉総務課生活習慣病･難病グループ

760-8570 高松市番町 4-1-10

087-831-1111

3128

087-832-3272

087-861-2193

愛 媛 県 保健福祉部健康増進課特定疾患係

790-8570 松山市一番町 4-4-2

089-941-1111

3647

089-912-2404

089-921-5609

高 知 県 健康福祉部健康対策課障害保健班

780-8570 高知市丸の内 1-2-20

088-823-1111

2435

088-823-9678

088-873-9941

福 岡 県 保健福祉部健康対策課疾病対策係

812-8577 福岡市博多区東公園 7-7

092-651-1111

3125

092-643-3267

092-643-3271

佐 賀 県 厚生部健康増進課感染症対策係

840-8570 佐賀市城内 1-1-59

0952-24-2111

1839

長 崎 県 福祉保健部健康政策課感染症対策班

850-8570 長崎市江戸町 2 番 13 号

095-824-1111

熊 本 県 健康福祉部健康づくり推進課疾病対策班

862-8570 熊本市水前寺 6 丁目 18 番 1 号

096-383-1111

7078

大 分 県 福祉保健部健康対策課疾病対策係

870-8501 大分市大手町 3 丁目 1 番 1 号

097-536-1111

2670

−96−

0952-25-7075

0952-25-7268

095-822-4676

095-826-8560

096-381-8414

096-383-0498
097-534-9131

都道府県

担当部局課

〒

所在地

代表電話

内線

直通電話

FAX

0985-26-7079

0985-26-7336

宮 崎 県 福祉保健部保健薬務課疾病対策係

880-8501 宮崎市橘通東 2 丁目 10 番 1 号

0985-24-1111

鹿児島県 保健福祉部健康増進課疾病対策係

890-8577 鹿児島市鴨池新町 10-1

099-286-2111

2715

099-286-2714

099-286-5556

沖 縄 県 福祉保健部健康増進課疾病対策係

900-8570 那覇市泉崎 1 丁目 2 番 2 号

098-866-2333

231

098-866-2209

098-866-2289

代表電話

内線

【指定都市】
都市名

担当部局課

〒

所在地

011-211-2111

直通電話

FAX

011-211-2306

011-218-5107

札 幌 市 健康づくり担当部地域保健課母子保健係

060-8611 札幌市中央区北 1 条西 2 丁目

仙 台 市 健康福祉局健康福祉部障害企画課生活支援係

980-8671 仙台市青葉区国分町 3-7-1

022-261-1111

3127

022-214-8164

022-223-3573

さいたま市 保健部健康増進課

330-9588 さいたま市浦和区常盤 6−4−4

048-829-1111

2918

048-829-1294

048-829-1967

千 葉 市 保健福祉局健康部健康医療課感染症予防係

260-8722 千葉市中央区千葉港 1-1

043-245-5111

2833

横 浜 市 衛生局保健部感染症･難病対策課エイズ･難病係

231-0017 横浜市中区港町 1-1

川 崎 市 健康福祉局健康部疾病対策課

210-8577 川崎市川崎区宮本町 1 番地

名古屋市 健康福祉局健康部保健医療課地域看護係

460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号 052-961-1111

京 都 市 保健福祉局保健衛生推進室健康増進課地域ケア係

604-8571 京都市中京区寺町通御池上ル上本能寺前町 488

大 阪 市 保健所保健総務課保健事業係

545-0051 大阪市阿倍野区旭町 1-2-7-1000 あべのメディックス 10 階

神 戸 市 保健所地域保健課

651-8570 神戸市中央区雲井通 5-1-1

078-232-4411

525

078-232-7582

078-261-1410

広 島 市 社会局保健部保健医療課保健指導担当

730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目 6 番 34 号

082-245-2111

4063

082-504-2623

082-504-2258

福 岡 市 保健福祉局保健医療部保健予防課感染症係

810-8620 福岡市中央区天神 1 丁目 8 番 1 号

092-711-4111

2061

北九州市 保健福祉局地域福祉部障害福祉課

803-8501 北九州市小倉北区城内 1 番 1 号

093-582-2424

044-200-2111
2632

075-222-3111

043-245-5207

043-245-5554

045-671-4040

045-663-4469

044-200-2439

044-200-3928

052-972-2632

052-972-4154

075-222-3424

075-222-3416

06-6647-0645

06-6647-0803

092-711-4270

092-733-5535

093-582-2424

093-582-2425

直通電話

FAX

【中核市】
都市名

担当部局課

〒

所在地
旭川市 7 条通 10 丁目

代表電話

内線

0166-26-1111

2939

旭 川 市 保健所健康推進課健康推進係

070-8525

秋 田 市 保健所健康管理課疾病予防担当

010-0975 秋田市八橋南一丁目 8 番 3 号

018-883-1180

郡 山 市 保健所地域保健課

963-8024 郡山市朝日 2 丁目 15-1

024-924-2163

024-924-2163

024-934-2960

いわき市 保健所地域保健課健康増進係

973-8408 いわき市内郷高坂町砂子田 1 番地 1

0246-27-8594

0246-27-8600

宇都宮市 保健福祉部保健予防課精神保健難病係

321-0974 宇都宮市竹林町 972

028-626-1116

028-627-9244

川 越 市 総合保健センター成人保健係

350-1104 川越市大字小々谷 817 番地 1

049-224-8611

船 橋 市 保健所保健予防課疾病対策係

273-0011 船橋市湊町 2-10-18 千葉県船橋合同庁舎内

047-431-4191

横須賀市 保健所健康づくり課難病担当

238-0046 横須賀市西逸見町 1-38-11

相模原市 保健所保健予防課精神保健･難病対策班

229-8611 相模原市中央 2-11-15

042-754-1111

新 潟 市 保健福祉部健康増進課成人病対策係

951-8550 新潟市学校町通 1-602-1

025-228-1000

富 山 市 福祉保健部保健所保健予防課結核感染症係

939-8588 富山市蜷川 459-1

076-428-1155

金 沢 市 泉野福祉保健センター

921-8034 金沢市泉野町 6 丁目 15 番 5 号

076-242-1131

長 野 市 保健所健康課難病精神対策係

380-0928 長野市若里 6 丁目 6 番 1 号

026-226-9960

岐 阜 市 保健所地域保健室難病対策グループ

500-8309 岐阜市都通 2 丁目 19 番地

静 岡 市 保健福祉部保健予防課

420-0853 静岡市追手町 10-100

054-255-7811

浜 松 市 保健福祉部保健予防課健診･難病グループ

432-8550 浜松市鴨江 2 丁目 11-2

053-453-6119

251

053-453-6119

豊 田 市 福祉保健部障害福祉課

471-8501 豊田市西町 3-60

0565-31-1212

2757

0565-34-6751

0565-33-2940

岡 崎 市 保健所保健予防課精神難病班

444-8545 岡崎市康生通西 3 丁目 30 番地

0564-23-6715

0564-23-5071

豊 橋 市 福祉保健部保健予防課保健グループ

441-8064 豊橋市富本町字国隠 20-8

0532-51-3621

0532-51-3621

0532-37-2219

高 槻 市 保健所保健予防課

569-0052 高槻市城東 5 番 7 号

072-661-9333

072-661-9332

072-661-1800

堺

2598

5634

125

0166-25-6315

0166-26-7733

018-883-1180

018-883-1171

049-229-4124

049-225-1291

047-431-4191

047-433-7978

0468-22-4385

0468-22-4874

042-769-8346

042-750-3066

025-226-3585

025-228-9688

076-428-1152

076-428-1150

076-242-1131

076-242-8037

058-252-7191

058-252-0639

026-226-9982

2322

054-271-8315
053-453-6124

590-0953 堺市甲斐町東 3 丁目 2-6

072-222-9936

072-222-9936

072-222-1406

姫 路 市 保健所予防課

670-8530 姫路市坂田町 3 番地

0792-89-1635

0792-89-1635

0792-89-0210

奈 良 市 保健所保健予防課精神保健難病係

630-8325 奈良市西木辻町 200-46

0742-23-6171

0742-23-6173

和歌山市 保健所保健対策室医療対策班

640-8137 和歌山市吹上 5 丁目 2 番 15 号

073-433-2261

岡 山 市 保健部保健管理課保健予防係

700-8546 岡山市鹿田町一丁目 1 番 1 号

086-803-1000

倉 敷 市 保健所保健課

710-0834 倉敷市笹沖 170

福 山 市 保健所保健予防課保健担当

720-8512 福山市三吉町南二丁目 11 番 22 号

市 健康部健康増進課精神保健･難病対策グループ−97−084-921-2111

0742-23-3270
073-431-9980

086-803-1251

086-803-1756

086-434-9810

086-434-9805

084-928-1127

084-928-1143

都市名

担当部局課

〒

所在地

代表電話

内線

直通電話

FAX

高 松 市 保健センター介護支援係

760-0074 高松市桜町一丁目 9 番 12 号

087-839-2363

087-839-2363

087-839-2367

松 山 市 保健福祉部地域保健課特定疾患担当

790-0813 松山市萱町 6 丁目 30-5

089-911-1800

089-911-1857

089-923-6627

高 知 市 健康福祉センター健康づくり課成人健康係

780-0065 高知市塩田町 18-10

088-823-9436

088-823-9436

088-823-8020

長 崎 市 福祉保健部地域保健課疾病対策係

850-0031 長崎市桜町 2 番 22 号

095-825-5151

熊 本 市 保健福祉部障害保健福祉課障害福祉係

860-8601 熊本市手取本町 1-1

096-328-2111

大 分 市 保健所健康課予防検診係、保健第 1 係

870-0023 大分市長浜町 2 丁目 13 番 29 号

097-536-2222

宮 崎 市 保健所保健予防課疾病対策係

880-0876 宮崎市浄土江町 108 番地 2

0985-29-4111

鹿児島市 保健所保健予防課保健対策係

890-8543 鹿児島市鴨池 2 丁目 25 番 1-11 号

099-258-2321

304

代表電話

内線

3064

095-829-1153

095-829-1221

096-328-2313

096-351-0202

15

097-536-2516

097-532-3250

426

0985-29-5281

0985-29-5208
099-258-2392【政令都市】
都市名

担当部局課

〒

所在地

小 樽 市 保健所保健課保健サービス係

047-0033 小樽市富岡 1 丁目 5 番 12 号

函 館 市 市立函館保健所保健予防課難病対策係

040-0001 函館市五稜郭町 23 番 1 号

東大阪市 保健所健康づくり課

578-0941 東大阪市岩田町 4 丁目 3 番 22-300 号

尼 崎 市 保健所健康増進課

660-0052 尼崎市七松町 1 丁目 3-1-502

06-4869-3010

西 宮 市 保健所健康増進課難病・精神保健係

662-0855 西宮市江上町 3-26

0798-26-3154

呉

737-0041 呉市和庄 1 丁目 2-13

市 保健所庶務課健康企画係

0134-22-3117

下 関 市 保健所保健予防課健康係

750-0006 下関市南部町 1 番 6 号

0832-31-1935

大牟田市 保健福祉部保健予防課

836-8666 大牟田市有明町 2-30944-41-2222

3582

佐世保市 保健福祉部障害福祉課

857-8585 佐世保市八幡町 1-100956-24-1111

2178

直通電話

FAX

0134-22-3110

0134-22-1469

0138-32-1547

0138-32-1505

0729-60-3802

0729-60-3809

06-4869-3016

06-4869-3057

0798-26-3669

0798-33-1174

0823-25-3546

0823-24-6826

0832-31-1935

0832-35-3901

0944-41-2669

0944-41-2675
0956-25-9670

【特別区】
代表電話

内線

直通電話

FAX

千代田区 保健所健康増進課保健予防係

区 名

担当部局課

101-0054 千代田区神田錦町 3-10

03-3291-3641

362

03-3291-3654

03-3291-3650

中 央 区 保健衛生部健康推進課予防係

104-0044 中央区明石町 12-1

03-3541-5936

03-3541-5930

03-3546-9554

港108-0073 港区三田 1-4-10

03-3455-4701

03-3455-4770

03-3798-4619

新 宿 区 衛生部予防課予防係

160-8581 新宿区内藤町 87

03-3209-1111

4174

03-3341-5125

03-3341-3529

文 京 区 保健衛生部保健予防課予防係

112-0003 文京区春日 1-16-21

03-3812-7111

2883

台 東 区 台東保健所保健サービス課予防係

110-0015 台東区東上野 4 丁目 22 番 8 号

墨 田 区 保健衛生担当部保健計画課健康推進担当

130-8640 墨田区吾妻橋 1-23-20

03-5608-1111

03-5608-6191

03-5608-6404

江 東 区 保健所保健予防課保健係

135-0016 江東区東陽 2-1-1

03-3647-5855

03-3647-5906

03-3615-7171

品 川 区 保健高齢事業部健康課保健衛生係

140-8715 品川区広町 2 丁目 1 番 36 号

03-3777-1111

3674

03-5742-6743

03-5742-6883

目 黒 区 健康福祉部健康推進課地域保健係

153-8573 目黒区上目黒 2-19-15

03-3715-1111

2824

03-5722-9584

03-5722-9329

大 田 区 保健所健康推進課保健企画係

144-8621 大田区蒲田 5-13-14

03-5744-1111

2906

03-5744-1263

03-5744-1523

世田谷区 保健所健康推進課健康推進担当係

154-8504 世田谷区世田谷 4-22-35

03-5432-1111

2441

03-5432-2441

渋 谷 区 保健衛生部地域保健課保健予防係

150-8010 渋谷区宇田川町 1-1

03-3463-1211

2483

中 野 区 保健所保健福祉部中部保健福祉センター事業調整担当係

164-0001 中野区中野 2-17-6

03-5341-8817

03-5385-1306

03-5341-8818

杉 並 区 保健所保健予防課保健係

167-0051 杉並区荻窪 5-20-1

03-3391-1025

03-3391-1927

豊 島 区 池袋保健所健康推進課健康係

170-0013 豊島区東池袋 1-20-9

03-3987-4172

03-3987-4178

北区 みなと保健所保健予防課予防係〒

所在地114-0001 北区東十条 2-7-3

03-3919-3101

荒 川 区 保健福祉部障害者福祉課障害者福祉係

116-0002 荒川区荒川 2 丁目 2 番 3 号

03-3802-3111

板 橋 区 保健所予防対策課

173-0004 板橋区板橋 2-61-7

03-3579-2318

練 馬 区 保健所予防課予防係

176-8501 練馬区豊玉北 6-12-1

03-3993-1111

足 立 区 衛生部健康推進課疾病対策係

120-8510 足立区中央本町 1-17-1

03-3880-5111

葛 飾 区 保健所保健予防課保健予防係

124-0012 葛飾区立石 8-18-6

03-3691-9635

江戸川区 保健所保健予防課庶務係

132-8507 江戸川区中央 4-24-19

03-5661-1122

区 保健所保健予防課保健予防係−98−03-5803-1230

03-5803-1355

03-3847-9471

03-3841-4325

03-3919-3101
2684

03-3919-5163
03-3802-0819

03-3579-2318
5991

03-5432-3022
03-5458-4943

03-3579-2345

03-5984-2484

03-3993-9190

03-3880-5358

03-3880-5602

35

03-3695-8739
03-5661-2464

03-3655-9925

資料５

日本ALS協会本部・支部一覧
県名
本部
北海道
青森

住

所

162-0837 東京都新宿区納戸町7-103
札幌市中央区南4条西10丁目
064-0804
北海道難病センター内
青森市野尻字今田52-4
030-0122
ねむの木会館内
長谷部方

TEL

FAX

03-3267-6942

03-3267-4123

011-512-3233

011-512-4807

017-764-3435

017-764-3436

018-832-8778

018-832-3779

019-638-7472

019-638-7472

023-641-6852

023-625-3184

022-717-8128

022-717-8130

0246-79-0434

0246-79-0433

0280-92-5244

0280-92-5244

秋田

010-0041 秋田市広面野添69-1

岩手020-0831 盛岡市三本柳13地割45番地5

山形

山形市小白川町4-32-7
990-0021
山口ビル１F

宮城

980-0872

仙台市青葉区星陵町2-1
東北大学医学部医療管理学教室

伊藤方

福島

979-0333 いわき市久之浜町久之浜代6-1

植木方

茨城

306-0221 茨城県猿島郡総和町駒羽根712-16

栃木

322-0025 鹿沼市緑町3-7-22

山崎方0289-64-7440

0289-64-7440

群馬

371-0837 前橋市箱田町387-1

中山方

027-252-0502

027-253-4565

埼玉

338-8577

048-851-4336

048-851-4336

千葉

273-0851 船橋市馬込町774-23

047-439-8561

047-438-3256

東京

162-0837 東京都新宿区納戸町7-103

03-3267-7020

03-3267-7020

神奈川

233-0015 横浜市港南区日限山1-19-10

045-843-6690

045-843-6690

新潟

950-2001 新潟市浦山2-1-66-511

025-267-1888

025-267-1888

山梨

400-0001 甲府市和田町2774-7

055-220-8461

055-220-8461

長野

162-0837 東京都新宿区納戸町7-103

03-3267-6942

03-3267-4123

石川921-8034 金沢市泉野5-9-20-101

076-241-9872

076-241-9872

福井

910-0362 福井県坂井郡丸岡町上安田10-38

0776-67-3579

0776-67-3579

岐阜

505-0034

0574-25-2181

0574-24-1475

静岡

432-8012 浜松市布橋3-15-30

053-452-2652

053-452-2652

愛知

458-0005 名古屋市緑区鳴丘2-3113

052-878-2735

052-878-2735

06-6323-4791

06-6323-6145

086-299-0606

086-299-0606

0855-65-2244

0855-65-2261

0835-38-8648

0835-27-1135

088-663-5995

088-663-5995

0888-83-4547

0888-83-4547

093-613-5568

093-613-5568

097-544-4595

097-544-4595

0966-38-2736

0966-38-2736

0985-47-5095

0985-47-5095

080-5240-2773

099-244-4222

近畿ブロック

※

〒

石橋方

海野方

埼玉県さいたま市中央区本町東6-11-1
埼玉精神神経センター 医療相談室内
川上方

窪田方

若林方

櫻井方

永井方
小林方

美濃加茂市古井町下古井590
木沢記念病院地域医療部入退院フロント

山田方

内山方
藤本方

533-0022 大阪市東淀川区菅原6-28-3-101

岡山

701-1612 岡山市西山内1664-1

島根699-2502 島根県邇摩郡温泉津町湯里1463-2

山口

747-0846

徳島

770-8003 徳島市津田本町4-2-5

高知

780-0812 高知市若松町7-6

福岡806-0083 北九州市八幡西区大平2-5-30

大分870-1123 大分市寒田北町1-9-4

熊本

868-0302 熊本県球磨郡錦町一武2200

宮崎

880-2105 宮崎市大塚台西2-8-9

鹿児島

899-5293

豊浦方

加治谷方
新治方

山口県防府市大字伊佐江1039-1
ヘステイア華城 中川方
山口方

杉山方
古江方

土居方
笠方

玉井方

姶良郡加治木町木田1882
国立療養所南九州病院内

日本ALS協会に許可を得て掲載（ただし、変更および追加の可能性もあり、不明の際には本部にお問い合わせください）
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執筆分担
Ⅰ部

第１章：山崎摩耶、村上満子、阿部まゆみ
第２章：山崎摩耶

Ⅱ部

第１章：近藤清彦
第２章：近藤清彦
第３章１〜４：笠井秀子
５：小倉朗子Ⅲ部

第１章：水野優季
第２章１〜３：笠井秀子
４：村上満子Ⅳ部

第１章：川崎芳子・小倉朗子
第２章：川崎芳子・小倉朗子
第３章：川崎芳子・小倉朗子

今後の取り組み：山崎摩耶

平成 15 年度

看護政策立案のための基盤整備推進事業報告書

人工呼吸器装着中の在宅 ALS 患者の療養支援訪問看護従事者マニュアル
発行日
2004 年 3 月 31 日
発 行
社団法人日本看護協会〒150-0001 東京都渋谷区神宮前 5 丁目 8 番 2 号
TEL 03-5778-8831（代）
FAX 03-5778-5602（代）URL http://www.nurse.or.jp

問い合わせ先社団法人日本看護協会 専門職業務部
TEL 03-5778-8548
E-mail senmon@nurse.or.jp

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