日呼吸誌●症2（3），2013311

例

異時性に肺炎症性偽腫瘍と間質性肺炎を呈した IgG4 関連肺病変の 1 例
徳田百合子ａ
林雄一郎ｂ

定智ａ

猶木克彦ａ

浅野浩一郎ｃ

別役智子ａ

田坂

要旨：症例は 68 歳，男性．肺多発結節影，リンパ節腫大を指摘され，経気管支肺生検（transbronchiallung biopsy：TBLB）でリンパ球浸潤を伴う肉芽腫性病変を認めた．肺結節影は 3ヶ月後に自然消退したが，翌月より労作時呼吸困難が出現した．胸部CTで両側すりガラス影，TBLBで細気管支・血管周囲のリンパ球・好酸球浸潤を認めた．血清 IgG4 高値，リンパ節に IgG4 陽性形質細胞浸潤を認め，IgG4 関連疾患と診断した．
IgG4 関連疾患で肺結節性病変と間質性肺炎とを異時性に生じた 1 例と考え報告する．
キーワード：炎症性偽腫瘍，間質性肺炎，肺門リンパ節腫大，IgG4 関連硬化性疾患
Inflammatory pseudotumor, Interstitial pneumonia, Hilar lymphadenopathy,
IgG4-related sclerosing disease

緒言

近年，血清 IgG4 値が高値を示し，涙腺，唾液腺，甲状腺，膵臓など複数の臓器に IgG4 陽性形質細胞浸潤をきたす「IgG4 関連硬化性疾患」が提唱されている．この疾患の肺病変として結節性病変（肺炎症性偽腫瘍）と間質性肺炎の 2 つの病型が報告されているが，今回我々は，約半年の経過中にこれらの 2 病型を異時性に呈した

Table 1

Bronchoalveolar lavage fluid

Cell count（×105 cells/ml）
Macrophage（％）
Lymphocyte（％）
Neutrophil（％）
Eosinophil（％）
CD4/CD8 ratio

First time

Second time

7.5
10.5
66.5
3.5
19.5
1.0

12.116.546.0035.5
1.06

症例を経験したので報告する．

症例

患者：68 歳，男性．

を指摘された．気管支鏡検査が行われ，気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）ではリンパ球優位の細胞増多を認めた（Table 1）．経気管支肺生検（transbron-主訴：労作時呼吸困難．

chial lung biopsy：TBLB）ではリンパ球と形質細胞を既往歴：声帯白板症，頸椎症性脊髄症．

主とする細胞浸潤と一部に非乾酪性肉芽腫性病変を認め，家族歴：特記事項なし．

炎症性偽腫瘍と考えられた（Fig. 2）．3ヶ月後に肺結節

嗜好歴：喫煙 1 日 30 本×45 年間，機会飲酒．

影は自然消退したが，その翌月より mMRC（modiﬁed

現病歴：某年 4 月持続するふらつきを主訴に神経内科

Medical Research Council dyspnea scale）Grade 2 の労を受診し，多系統萎縮症と診断された．胸部X線写真（Fig.

作時呼吸困難と乾性咳嗽が出現したため再度精査目的で1A），体部 CT で肺多発結節影（Fig. 1B），多発リンパ入院となった．

節腫大（鎖骨上窩，腋窩，縦隔，鼠径部），肝門部腫瘤

入院時現症：体温 36.8℃，血圧 135/92 mmHg，脈拍78/min，酸素飽和度 94％，心音は純，両下背部に ﬁne

連絡先：徳田 百合子〒160‑8582 東京都新宿区信濃町 35ａ

慶應義塾大学病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

病理診断部

東海大学医学部内科学系呼吸器内科（E-mail: komei1026@yahoo.co.jp）（Received 25 Sep 2012/Accepted 25 Dec 2012）

crackles を聴取，両側鼠径リンパ節触知（硬，可動あり），下腿浮腫なし，歩行やや痙性，指鼻試験拙劣．
入院時検査所見（Table 2）：室内気吸入下で PaO2 57
Torr と呼吸不全を呈していた．血清総蛋白濃度は増加，アルブミン濃度は低下しており，免疫電気泳動では多クローン性の高γ グロブリン血症を認めた．血清 IgG4 値
は 511 mg/dl と高値であった．そのほか，血清 KL-6，日呼吸誌

3122（3），2013

Fig. 1 （A）Chest radiograph obtained 3 months before admission demonstrated patchy consolidation and multiple nodule shadows in bilateral lung fields with hilar lymphadenopathy.（B）
Chest computed tomography obtained 3 months before admission demonstrated patchy consolidation and small nodules in the bilateral lobes.
Table 2Hematology
WBC
NeutLymMo
EoHbPlt
Biochemistry
TPAlb
LDHASTALTALP
CrNaK
Cl
CRP
Glu

4,700/μl
75％12％7％6％
15.9 g/dl
10.2×104/μl

Laboratory data on admission

Serology
KL-6
SP-D
sIL2R
RFANA
IgG
IgG4IgA
IgM
IgE
IL-6

9.1 g/dl
2.8 g/dl
342 IU/dl
Endocrinology
16 IU/LTSH
10 IU/LF-T3
299 IU/L
F-T4
1.0 mg/dl
TGAb
138.8 mEq/L
4.1 mEq/L
107 mEq/L UrinepH
0.17 mg/dl
Pro
110 mg/dl
BldGlu728 ng/ml
298 ng/ml
3,230 U/ml
＜5 IU/ml＜×40
3,323 mg/dl
511 mg/dl
841 mg/dl81 mg/dl
310 mg/dl
8.3 pg/ml

7.92 μIU/ml
2.7 pg/ml
1.4 ng/dl
131 IU/ml

SP-D 値の上昇，可溶性 IL-2 受容体の高値，蛋白尿を認めた．呼吸機能検査では中等度の気流閉塞と拡散障害を呈していた．

Arterial blood gas（room air）
pH
7.455
PaCO2
37.1 Torr
PaO2
57.3 Torr
HCO3−
25.7 mmol/L
Pulmonary function test
VC
3.14 L％VC
101％
FEV1
1.78 LFEV1/FVC
62％％FEV1
62.2
DLCO/VA
2.0 ml/min/mmHg/L
DLCO
7.7 ml/min/mmHg
FeNO
156 ppb

6（3＋）
（−）
（−）

野・縦隔，両肩関節に集積を認めた．
臨床経過：入院後，2 回目の気管支鏡検査を施行した．
BAL では，総細胞数，リンパ球と好酸球の増多を認め

入院時画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 3A），胸部 CTた（Table 1）．TBLB では，細気管支および血管周囲に（Fig. 3B）では両側肺門リンパ節腫脹と下肺野中心のすリンパ球と好酸球の軽度浸潤を認めたが，線維化は目立りガラス影を認めた．ガリウムシンチグラフィーでは肺たなかった（Fig. 4）．左鼠径部リンパ節生検組織では濾異時性の肺病変が認められた IgG4 関連肺疾患

Fig. 2 Histological features of transbronchial lung biopsy specimen obtained 3 months before admission
revealed many infiltrations of lymphocytes and plasma cells and a noncaseating granuloma.

Fig. 4 Histological features of transbronchial lung biopsy specimen revealed mild infiltration of lymphocytes and eosinophils around the respiratory bronchioles and blood vessels without fibrotic changes.

Fig. 3 （A）Chest radiograph on admission showed ground-glass opacities in bilateral lower
lung fields with hilar lymphadenopathy.（B）Chest computed tomography on admission
showed ground-glass opacities and consolidation in the lower lobes with mediastinal and bilateral hilar lymphadenopathy.

（A）

313

（B）

Fig. 5 （A）The histopathology of HE-stained tissue sections of the left inguinal lymph node show
many plasma cells between follicles.（B）Immunostaining for IgG4 indicated that more than half of thetotal plasma cells were IgG4 positive.

314

日呼吸誌

2（3），2013

胞間に CD138 陽性形質細胞を多数認め，その半数以上

る10）11）．このため肺病変だけでは本疾患を鑑別すること

で IgG4 が陽性であった（Fig. 5）．また，小唾液腺生検が困難な場合があるが12），本症例では多彩な肺外病変が組織では軽度の腺房の萎縮と線維化，IgG4 陽性形質細併存したため診断可能であった．腫瘤性病変と間質性肺胞浸潤を認めた．肝門部腫瘤の生検組織では硝子化した炎の同時もしくは異時性合併例を認めた場合には，他臓瘢痕部と門脈域小型胆管周囲に炎症細胞浸潤を認めたが，器病変に乏しい場合も IgG4 関連疾患の可能性を考慮し，IgG4 陽性形質細胞の浸潤は軽度であった．

全身臓器の検索と同時に血清 IgG4 値の測定を行うこと

気管支鏡検査 1 週間後に亜急性に低酸素血症と肺野陰影の悪化を認めたため，プレドニゾロン（prednisolone）60 mg（1 mg/kg）の経口投与を開始した．速やかに呼が診断に有用であると考えられる6）13）．
本症例の要旨は第 192 回日本呼吸器学会関東地方会（2010年）において発表した．

吸不全は改善した．治療 1ヶ月後には胸部 CT において肺野陰影の改善と縦隔リンパ節の縮小を認め，血清 IgG値，IgG4 値も 1,128 mg/dl，160 mg/dl へと減少した．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

蛋白尿も消失したが，肝門部腫瘤は不変であった．

考察

IgG4 関連硬化性疾患は，IgG4 陽性形質細胞浸潤を伴い多臓器障害をきたす全身性疾患と位置づけられている．

引用文献
1）Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum
IgG4 concentrations in patients with sclerosing
pancreatitis. N Engl J Med 2001; 344: 732‑8.

この疾患概念の発端となったのが，高γ グロブリン血症，

2）Hamano H, Kawa S, Ochi Y, et al. Hydro-nephrosis

リンパ球浸潤を伴う膵線維化をきたし，ステロイドが著

associated with retroperitoneal ﬁbrosis and scleros-

効する自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis：AIP）
において，血清 IgG4 値が高いことを Hamano ら が報1）

告したことにある．その後，硬化性胆管炎や後腹膜線維
また，症などのさまざまな膵外病変の合併も報告され2）3），ミクリッツ病やキュットナー腫瘍などの唾液腺疾患においても IgG4 陽性細胞浸潤と高 IgG4 血症を認めることから4）5），現在では IgG4 関連病変として位置づけられている．各臓器病変の発症時期は一定しておらず，単独臓器のみで他病変の併存が明らかでなく，異時性に異常が高γ グロブリン血症，認められる例もある6）．本症例では，
高 IgG4 血症を認めたこと，唾液腺，甲状腺，リンパ節，ing pancreatitis. Lancet 2002; 359: 1403‑4.
3）Zen Y, Harada K, Sasaki M, et al. IgG4-related sclerosing cholangitis with and without hepatic inﬂammatory pseudotumor, and sclerosing pancreatitisassociated sclerosing cholangitis: do they belong toa spectrum of sclerosing pancreatitis? Am J SurgPathol 2004; 28: 1193‑203.
4）Yamamoto M, Takahashi H, Ohara M, et al. A newconceptualization for Mikuliczʼs disease as an IgG4related plasmacytic disease. Mod Rheumatol 2006;
16: 335‑40.
5）氷見徹夫，亀倉隆太，長島勉，他．IgG4 関連疾肺，腎臓など多臓器に病変の存在が示唆されたこと，リ患における頭頸部病変の位置づけ―ミクリッツ病，ン パ 節 生 検 組 織 で IgG4 陽 性 細 胞/IgG 陽 性 細 胞 比 がキュットナー腫瘍，Riedel 甲状腺炎の復活―．耳鼻50％以上を満たしたこと ，副腎皮質ステロイド治療に7）良く反応したことから，IgG4 関連硬化性疾患と診断した．
IgG4 関連疾患の肺病変は画像上，腫瘤性病変や間質性肺炎が多い．本症例で最初に認められた炎症性偽腫瘍と考えられる肺結節陰影は 3ヶ月の経過で自然消退しているが，同様の IgG4 関連肺病変として出現した結節陰影の自然消退は田辺ら8），阪下ら9）も報告している．本症例の特異な点は，結節陰影が消退した 1ヶ月後に，間質性肺炎として再燃が認められた点である．我々の検索しえた範囲では，異なる肺病変が同時あるいは異時性に発症した症例の報告はない．本症例では TBLB においてIgG4 陽性形質細胞浸潤を認めなかったが，IgG4 関連疾患の肺病変は，他臓器病変とは異なり IgG4 陽性細胞を必ずしも肺局所の組織内に認めないことが知られてい免疫アレルギー 2008; 26: 1‑9.
6）Ryu JH, Sekiguchi H, Yi ES. Pulmonary manifestations of immunoglobulin G4-related sclerosing disease. Eur Respir J 2012; 39: 180‑6.
7）小島勝，佐藤康晴，中村栄男，他．臓器線維症―

IgG4 関連硬化性疾患を中心に― IgG4 関連硬化性疾患でのリンパ節病変．病理と臨 2009; 27: 67‑72.
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日呼吸会誌 2011; 49: 172‑7.
10）Duvic C, Desrama J, Leveque C, et al. Retroperitoneal ﬁbrosis, sclerosing pancreatitis and bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia. Nephrol異時性の肺病変が認められた IgG4 関連肺疾患

31512）松井祥子．IgG4 関連疾患の肺病変．日胸臨 2008;

Dial Transplant 2004; 19: 2397‑9.
11）Deshpande V, Chicano S, Finkelberg D, et al. Auto-67: 378‑86.
13）山本元久，西本憲弘，篠村恭久，他．IgG4 関連疾immune pancreatitis: A systemic immune complex
mediated disease. Am J Surg Pathol 2006; 30: 1537‑

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IgG4 値測定の有用性．日臨免疫会誌 2012; 35: 30‑7.

Abstract

A case of IgG4-related pulmonary disease heterochronically showing pulmonary
inflammatory pseudotumor and interstitial pneumonia
Yuriko Tokuda a, Sadatomo Tasaka a, Katsuhiko Naoki a, Yuichiro Hayashi b,
Koichiro Asano c and Tomoko Betsuyaku aDivision of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Keio University School of Medicineb
Division of Diagnostic Pathology, Keio University School of Medicine
cDivision of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Tokai University School of Medicine
aA 68-year old man was referred for the evaluation of pulmonary nodules. Histological examination of thenodules showed granuloma with lymphocytic infiltration. Three months later, the nodules spontaneously disappeared; however, within one month he developed shortness of breath, dry cough, and hypoxemia. Ground-glass
opacities in both lower-lung fields emerged on chest radiograph, and serum IgG4 levels were notably increased.
He was diagnosed as having IgG4-related（sclerosing）disease because of the infiltration of IgG4 positive plasma
cells in the inguinal lymph node. The patient was treated with systemic prednisolone, showing rapid improvement. The IgG4-related disease can present heterochronic appearance of pulmonary nodules（inflammatorypseudotumor）and interstitial pneumonia.