日呼吸誌●症11（2），2022109

例

黒色胸水で発見された膵胸腔瘻の 1 例
杉谷新武田倫子

川本珠貴

要旨：症例は 46 歳，男性．アルコール性急性膵炎の既往があり，左背部痛と呼吸困難を主訴に受診した．CTで左大量胸水と膵体部背側の仮性嚢胞を認め，胸腔ドレナージを開始した．胸水は黒色であり，胸水中アミラーゼは 19,558 U/Lと異常高値であった．以上の所見から膵胸腔瘻と診断し，保存的治療を行ったが改善に乏しく，内視鏡的膵管ステントの留置にて軽快した．膵胸腔瘻は臨床上稀であり，胸腔ドレナージなどの保存的治療に抵抗する場合は，内視鏡的または外科的治療を検討する必要がある．
キーワード：膵仮性嚢胞，膵性胸水，膵胸腔瘻
Pancreatic pseudocyst, Pancreatic pleural effusion, Pancreaticopleural fistula緒

言

入院時検査所見（Table 1）：アミラーゼ 394 U/L，リ
パーゼ 134 U/L と膵酵素の上昇を認めた．

黒色胸水は臨床上稀であり，鑑別としては真菌感染，入院後経過：胸部単純 X線写真（Fig. 1A）で左大量胸悪性黒色腫，膵性胸水などがある．今回我々はアルコー水を認め，胸部 CT（Fig. 1B）では左大量胸水は縦隔をル性急性膵炎の治療後，膵仮性嚢胞の胸腔内進展による圧排しており，右胸腔内にも少量の胸水を認めた．左胸膵胸腔瘻を経験したので報告する．

腔内に胸腔ドレナージチューブを留置し，黒色様の胸水症例を確認して排液した．胸水は滲出性で，好中球優位であり，一般的な血性胸水より黒色に近く，写真（Fig. 1C）

患者：46 歳，男性．に示すように醤油のような色合いの胸水であった．胸水

主訴：左背部痛，呼吸困難．

中アミラーゼ 19,558 U/Lと異常高値を示し，LDH 853 U/

生活歴：喫煙；1 日 15 本を 26 年，飲酒；缶ビール 1 日

L と上昇を認めた．胸水中の一般細菌・抗酸菌・真菌検2 本（自己申告）．

査は陰性で，細胞診も悪性細胞を認めなかったが，アポ既往歴：アルコール性急性膵炎，肺炎，右鎖骨骨折．

トーシス細胞を認めた．入院時腹部 CTの冠状断（Fig. 1D）

現病歴：2020 年 5 月初旬より左背部痛が出現し，呼吸では，慢性膵炎による仮性嚢胞を疑う低濃度域と両側胸困難を伴うため近医受診．胸部単純 X 線検査にて多量の腔内の連続性を疑う所見を認めた．ドレナージ後に磁気左胸水貯留を認め，5 月中旬に当院紹介受診となり，精共鳴胆管膵管造影（magnetic resonance cholangiopan-査加療目的に入院となった．

creatography：MRCP）を施行したが，胸腔内と仮性嚢

入院時現症：身長 164 cm，体重 58 kg，意識清明．血圧

胞の交通を示唆する明らかな所見は認めなかった．

113/66 mmHg，脈拍 97 回/分・整，体温 37.3℃，呼吸数以上より，膵仮性嚢胞の胸腔内進展による膵胸腔瘻と．眼瞼結膜に貧血認め
12 回/分，SpO2 92％（room air）

診断し，胸腔ドレナージは継続したまま，絶食，ウリナ

ず，眼球結膜に黄疸認めず，心音は整，左側呼吸音は減スタチン（ulinastatin）5 万単位/日，スルバクタム・セ

弱し左側胸部に圧痛を認めた．腹部は平坦・軟で圧痛な

フォペラゾン（sulbactam/cefoperazone：SBT/CPZ）2 g/

く，四肢体幹に皮疹は認めず，表在リンパ節も触知しな

日の点滴静注を開始した．胸腔ドレナージは再膨張性肺かった．

水腫の合併を懸念し，毎日 1,000 mLでクランプしたため，連日 1,000 mL/日を排液し，色調の変化は認めなかった．

連絡先：杉谷 新〒 546‒0014 大阪府大阪市東住吉区鷹合 3‒2‒66
東住吉森本病院呼吸器内科（E-mail: arata.sugitani@gmail.com）（Received 27 Aug 2021/Accepted 10 Dec 2021）

また呼吸困難の訴えは少なかったものの，左胸痛を常時訴え，鎮痛剤の反応も乏しかったため，第 7 病日に手術適応などの評価を目的に他院転院となった．転院後は，第 14 病日に内視鏡的逆行性胆道膵管造影（endoscopic
retrograde cholangiopancreatography：ERCP）にて膵

日呼吸誌

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Table 1
Hematology
WBC
Neu
EosMon
Lym
RBC
Hb
Plt
Biochemistry
TPAST
ALT
LDH
BUN
Cre
Na
K
Ca
Glu
Amy
Lipase11（2），2022

Laboratory data on admission

5,980 /μL
62.1 %
7.5 %
9%
20.6 %
400×104 /μL
13.4 g/dL
25.4×104 /μL

6.7 g/dL
40 U/L25 U/L212 U/L
4.3 mg/dL
0.66 mg/dL
141 mmol/L
3.3 mmol/L
8.5 mg/dL
95 mg/dL
394 U/L
134 U/L

Arterial blood gas analysis（room air）
pH
7.43
37.5 Torr
PaCO2
71.1 Torr
PaO2
24.2 mmol/L
HCO3−BE0.1 mmol/L
34.6 Torr
AaDO2Serology
CRP
CEA
CYFRA
ProGRP
CA19-9SPan-1
DU-PAN-2
β -D-glucan
T-SPOT. TB

1.2 mg/dL＜1.7 ng/mL＜1.0 ng/mL
32.4 pg/mL
26 U/mL
9.3 U/mL
37 U/mL
17.2 pg/mL
negative

Pleural ﬂuid
Total cell countPoly
MonoGluLDHTPADA
Hyaluronic acidT-bilD-bil
Amy

125 /μL
56 %44 %69 mg/dL
853 U/L
3.96 g/dL
54.8 U/L
12,000 ng/mL
8.6 mg/dL
0.2 mg/dL
19,558 U/L

CultureCytology

negative
negative

尾部に膵液瘻を確認し，内視鏡的経鼻膵管ドレナージ性嚢胞はアルコール性膵炎との関連性が高く，急性膵炎（endoscopic nasopancreatic drainage：ENPD） を行っ

で 16〜50％，慢性膵炎で 20〜40％に発生し3），肉芽組織た．その後，一時胸水減少傾向を認めたが，ドレナージなどで膵液が被包化されることで形成される．本症例で不良が続き，第 24 病日に内視鏡的膵管ステント留置術をは，本人の自己申告による飲酒量は過少報告であり，家行い，内瘻化された．それでも胸水量の改善に乏しく，族からの聴取ではかなりの大酒家であったようである．

第 31 病日に再び内視鏡的膵管ステント留置術をさらに膵膵仮性嚢胞が縦隔内に進展し，胸腔内に膵液が貯留して尾側に対して施行したところ，胸水排液は徐々に減少し，膵性胸水に至る例は，膵仮性嚢胞を持つ患者の 4.5％と比第 43 病日に胸腔ドレーン抜去，第 50 病日に退院となっ較的稀である4）．膵性胸水では膵胸腔瘻により仮性嚢胞た．その後は，転院先外来にてフォローを継続し，適宜が減圧されるため腹部症状に乏しく，呼吸困難や胸背部ステント交換を行い，再発なく経過している．

痛など胸部症状を訴える症例が多い5）．また胸水貯留側考は左側に多く，右側は約 20％，両側は約 15％とされてい察る6）．左側に多いのは膵性胸水の形成機序が関与してい膵液が直接胸腔内に漏出し多量の胸水が貯留する状態るものと考えられ，その機序は膵管の破綻により膵液がを膵性胸水と呼ぶ が，膵性胸水が生じる過程で形成さ後腹膜腔から食道裂孔や大動脈裂孔など，抵抗減弱部をれた胸腔内への瘻孔は膵胸腔瘻と定義されている ．膵

介して縦隔内や胸腔内に進展するものと考えられている2）．

性胸水の原因として，慢性膵炎による膵仮性嚢胞穿破，膵性胸水による胸水は黒色である場合が多く，黒色胸水1）2）

慢性膵炎による膵管破綻，外傷性などがあり，急性膵炎でみられる反応性の胸水は含まず，本症例では縦隔内に進展した膵仮性嚢胞が穿破したものと考えられた．膵仮の鑑別疾患としては膵性胸水の他，真菌感染（，），悪性黒色腫などが挙げられるが，いずれも稀である ．膵性胸水による胸水が黒色であ7）

膵胸腔瘻

A

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B

C

D

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiograph on admission showed massive left pleural eﬀusion.
(B) Computed tomography (CT) scans of the chest showed massive left pleural eﬀusion and asmall amount of right pleural eﬀusion. (C) Black pleural eﬀusion. (D) Abdominal CT scans showed
the tubular structure from the thoracic cavity to the cystic lesion in the pancreatic body (arrow).

るのは，膵液により胸膜が障害され出血や溶血するため

しかし，膵胸腔瘻が開存しているかぎり保存的加療ではと考えられており，この特徴的な色調は本症例でも膵性

膵性胸水が再貯留する可能性があり，縦隔内膵仮性嚢胞胸水を疑う根拠となった．

に対する保存的治療のみでの死亡例も報告されている10）．

また，胸水中のアミラーゼは急性膵炎，悪性疾患，食そのため，3 週間以上保存的治療に抵抗する症例は外科道破裂などで上昇しうるが，1,000 U/L未満であることが的治療を推奨する報告もある12）が，最近では経皮的嚢胞ほとんどであり，異常高値であれば本疾患を疑う根拠とドレナージが奏効した報告 13）もある．外科的治療としてなる7）．また胸水アルブミン値や胸水蛋白質などの高値もは，膵管空腸吻合術などの内瘻術が主に行われており，膵性胸水の所見として有用である ．

瘻孔部を含む膵切除術も行う症例が 10〜30％存在する14）．

8）画像所見としては，CT で膵内や膵周囲の嚢胞との連続性から診断されることもある が，膵管との交通を確
9）

本症例では外科的治療まで至らず，内視鏡的膵管ステントの留置にて軽快した．

認できない例もあり，膵管との連続性を証明するべく，内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）が行われるが，膵炎の悪化など致死的合併症があるため，仮性嚢胞形成後6 週間以上経過し，膵炎がおさまってからの検査が推奨されている10）．
膵胸腔瘻による膵性胸水の治療としては，嚢胞内や膵管内の減圧が重要であり，内視鏡的膵管ドレナージなどの保存的治療が第一選択となる．また膵液産生抑制の観

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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Abstract

A case of pancreaticopleural fistula detected due to black pleural effusion
Arata Sugitani, Noriko Takeda and Tamaki Kawamoto

Department of Pulmonary Medicine, Higashisumiyoshi Morimoto Hospital
A 46-year-old man was admitted with dyspnea and back pain. He had a past history of chronic alcohol-related
acute pancreatitis. Whole-body computed tomography scan revealed massive left black pleural eﬀusion and a tubular structure from the thoracic cavity to the cystic lesion on the dorsal side of the pancreatic body. The pleuralﬂuid revealed high amylase levels and no malignant cells. From these examinations, he was diagnosed with pancreaticopleural ﬁstula with pancreatic pleural eﬀusion and pancreatic pseudocyst associated with chronic alcoholrelated pancreatitis. Chest tube drainage and endoscopic pancreatic drainage were performed, and thereafter hewas discharged uneventfully.