立教大学短期日本語プログラム参加申込書
Application for Rikkyo Short-term Intensive Japanese Program<January 12- February 2, 2017>
学年 Year/Grade

所属学部または専攻
College or
Department/Major

所属大学
Home University

卒業・修了見込み年月Year of expectedgraduation

学部

大学院

Undergraduate□ 1st Year□ 2nd Year□ 3rd Year□ 4th YearGraduate□ 修士課程Masters□ 博士課程Doctorate

年YearPhoto
4.0cm X 3.0 cm*裏面には氏名を記入する。
*You must write
your name on thereverse side of thephoto.

月Month

＜基本情報 BASIC INFORMATION＞
1．プログラム開講期間 Duration of the Program☑ 2017 年 1 月 12 日(木) ～ 2 月 2 日(木)Thursday, January 11 – Thursday, February 3, 2017

3．氏名 (in English)

2．国籍
Nationality

Name(in Katakana) (Last)(Last)(First)(First)(Middle)(in kanji) (Last)*日本国籍の有無 Do you have Japanese citizenship?

有4．性別

□男

□女

5．生年月日年月日

Sex

MaleFemale

Date of Birth

YearMonthDay

(名)
・Yes

無 No

6．出生地
Place of Birth

国 (country)

県・州 (state or province)

市 (city)

7．E-mail
8．本国電話番号＋（Home country phone number）－（
国番号 Country Code）－（地域番号 Area Code）
電話番号Phone Number

9．本国住所（市、県まで記入すること、大学の事務室の住所や私書箱は書かないように。）

Address in home country(You need to list your complete residential address including city and province. Do not list P.O. Box address or the addressof your home university office.)

10．緊急時連絡先 Emergency contact
氏名

電話番号 ＋（Contact name

11．旅券

Contact Phone Number（1）番号Passport information）－（国番号 Country Code）－（地域番号 Area Code）
電話番号 Phone Number（2）有効期限年

月日

Expiration date

YearMonthDay

Passport No.

12．入国予定年月日
年

Planned arrival date:Year

13．上陸予定空港

成田 Narita / 羽田 Haneda

月Month/ その他 Other (日Day)

Planned port of entry (circle one or specify the location outside of Tokyo)

14．ビザ申請の有無
Do you need to apply for visa?

□ 「短期滞在」ビザ申請が必要□ ビザ申請不要

I plan to apply for “Short-term stay” visa.

1

I do not need to apply for visa.

*Note: Please refer to the information on the attached “Entry Visa Information” for more details.

15. 在籍大学での研究テーマ、専攻 Study/research theme or major at your home university/institution

16. 留学動機 Motivation for studying in Japan
日本について興味を持っていることや立教大学を選んだ理由について記入してください。
Please state your specific areas of interests regarding Japan and the reasons why you are applying to Rikkyo
University.

17．留学終了後の在籍大学における所属、学年予定
Future status and year at your home institution after returning from Rikkyo University
所属 College or Graduate School□ 学部 Undergraduate□ 大学院 前期課程 Graduate /Master’s□ 大学院 後期課程 Graduate /Doctorate□ その他 Others

専攻・専修 Major

18. 語学能力（優、良、可、不可で表示してください）
Language ability (Please indicate level with Excellent, Good, Fair, Poor or Not at all)
言語 Language

読む Reading

書く Writing

日本語 Japanese
英語 English

2

聞く Listening

話す Speaking

19. 日本語学習歴 Japanese language training
学校名、所在地
Name and location of school/ institution

修得レベル(初級、中級、上級）

学習期間 Period of study（出願時点 at the time of application）

年year月month

年year

～

月～

month

年

月year

month

年

月year

month

Level of proficiency(Beginner,Intermediate, Advanced)

合計 Total period of study
年ヶ月yearsmonths20．使用した日本語教科書のタイトル Title of Japanese Textbooks used in class21．日本語能力試験について Japanese Language Proficiency Test

□ 合格I passed the□ 受験 無レベル （受験日:年月）

level of the Japanese Language Proficiency Test inNot taken.

22．受講レベルに関する希望/(month/ year) .

Preference for class level□ 「初心者」レベルの受講を希望する。 I wish to take “Beginner” level class.
□ 「初中級」レベルの受講を希望する。 I wish to take “Elementary” level class.
* 日本語授業のクラス分けは、プレイスメントテストの結果のみで決められます。再試験は行いません。
Class level will be determined solely based on the placement test results. The participants are not allowed to take thetest twice regardless of the result.

23. 宿舎に関する希望 Preference for lodging
短期日本語プログラムの参加者は、全員立教大学新座キャンパス内の太刀川記念交流会館にご宿泊いただきます。部屋のタイプには、2 人部屋(1 泊 3,500 円)と 4 人部屋(１泊 3,000 円)があります。いずれも室数には限りがありますので、参加者全ての希望にはお応えできない場合があります。悪しからずご了承ください。
All the participants in the Short-Term Intensive Japanese Program are required to stay in the Tachikawa International
Hall at Rikkyo University’s Niiza campus. There are two types of the rooms available – double (3,500 yen per night)
and quad (3,000 yen per night). Since only limited number of rooms can be available in each type, the University may
not be able to accommodate everyone’s requests. Thank you in advance for your kind understanding.
□ 2 人部屋での滞在を希望する
I prefer to stay in double room.

□ 4 人部屋での滞在を希望する
I prefer to stay in quad room.

＜食事について Meal Service＞
太刀川記念交流会館での滞在中、朝食及び夕食は館内で取っていただくことになります(食費はプログラム費用に含まれます)。食事制限の関係で特別に許可される場合を除き、外部からの食料の持込はできません。また館内には調理施設はありません。
The program participants are expected to have breakfast and dinner in the Tachikawa International Hall (meal costs areincluded in the program fee). The participants are not supposed to bring food to the Tachikawa International Hall, except
in the case that the special permission is granted due to strict dietary restrictions. Please note that there is no cooking
facility available inside the Tachikawa International Hall.

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健康上や宗教上の理由で食事内容に制限がある場合は下記の欄に記入してください。なお制限の内容によっては、会館内の食事サービスをご利用いただけない場合もありますので、予めご了承ください。
If you have any dietary restrictions due to health or religious reason, please specify them in the sections below.
Depending on the nature of restrictions, you may not be able to use the meal service at the Tachikawa International Hall.
①制限の内容(当てはまるものを全て選んでください) Dietary Restriction (Select all that apply)□食物アレルギー Food allergy□菜食主義（乳製品・卵・魚等可）Vegetarian (daily products, eggs and fish permitted)□菜食主義（動物性脂肪・蛋白不可）Vegetarian (Vegan)□宗教上の理由 Religious □その他 Other②摂取できない食物(Please specify in the section below the kind of food you cannot eat.)＜特別支援について Special supports＞
支援を必要とする知的・身体的・精神的問題がありますか。ある場合は、下にご記入ください。
If you need special supports due to academic or physical or mental problem, please specify them in the sections below.
□必要なし No Support Needed□必要あり Support Needed:

24. 出願書類チェックリスト

Application Documents Checklist*重要： 日本語または英語以外の言語で作成された書類を提出する場合は必ず日本語または英語での翻訳を添付すること。日本語または英語での書類以外は基本的に受理しません。
IMPORTANT:
If you wish to submit any documents written in a language other than Japanese or English, you must attach
the Japanese or English translation with the original document. The documents without proper Japanese or English translation
will not be accepted.

□ 参加申込書（顔写真付） Application Form (with a face photograph)□ 推薦書（所属大学の指導教員が作成し、署名・捺印のうえ厳封したもの）
Letter of recommendation in sealed envelopes written by academic advisor or supervising professor at homeuniversity/institution.
□ 所属大学が発行する最新の英文成績証明書
Official transcript issued by home university (The document must be original and written in English.)□ 健康診断書 Certificate of Health□ パスポートのコピー Copy of passport□ 写真(4.0 x 3.0 cm)2 枚（申込書の顔写真含め計 3 枚） Two recent face photographs (4.0 x 3.0 cm)(Three face photographs are needed, including one attached on the Application Form.)

本出願書類を志願者本人である私自身が自筆し、虚偽の情報が含まれていないことを確認します。
I hereby certify that I myself completed this application form and that it does not contain any false information.

また本書類に記載のある連絡先を含む個人情報を、立教大学日本語教育センターが法務省入国管理等の諸官庁、大学内関連部署、及び学生ボランティア等の学内関係者と共有することを許可します。
I also grant the permission to the Rikkyo University Center for Japanese Language Education to share my personal information
written on this form (including contact information) with legal authorities (such as the Japanese Immigration Bureau), related
administrative departments as well as student volunteers of Rikkyo University.

署名Signature

日付Date4