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日呼吸誌●症2（4），2013例

進行性に肺胞構造の破壊をきたした特発性肺ヘモジデローシスの 1 成人例
池田慧ａ

萩原恵里ｂ

中澤篤人ｂ

織田恒幸ｂ

馬場智尚ｂ

小倉高志ｂ

要旨：症例は 30 代，男性．2009 年 4 月頃に発熱・咳嗽が出現，CT で両側肺の上葉に空洞を伴う浸潤影と，背景肺にびまん性の粒状影・すりガラス影を認めた．非結核性抗酸菌症の診断で治療を開始されたが，2010 年 1 月頃より労作時呼吸困難が緩徐に進行，同年 3 月の CT で粒状影・すりガラス影が増悪していた．
気管支肺胞洗浄液で肺胞出血が疑われ，外科的肺生検を施行し，肺ヘモジデローシスと診断．原因疾患や誘因は不明で，特発性と考えられた．30 歳以上の成人の特発性肺ヘモジデローシスはまれである．進行性に肺胞構造破壊をきたし，早期の治療介入が必要と考えられた．
キーワード：特発性肺ヘモジデローシス，肺胞出血，肺胞破壊
Idiopathic pulmonary hemosiderosis, Alveolar hemorrahage,Structural damage of pulmonary alveolus緒

言

特発性肺ヘモジデローシスは，繰り返す原因不明の肺現病歴：2009年4月頃に発熱・咳嗽で前医を受診した．
CT で両側肺の上葉に空洞を伴う浸潤影と，背景肺にびまん性の粒状影・すりガラス影を認めた．このとき喀痰が検出され，非結核性抗酸胞出血のために，肺内にヘモジデリンの沈着をきたす疾より患である．小児例が全体の 8 割で，成人例も多くは 20菌症と診断し，イソニアジド（isoniazid）・リファンピ

歳代までに発症する．今回我々は，進行性の肺胞構造のシン（rifampicin）・エサンブトール（ethambutol）の 3破壊を認め，外科的肺生検で診断した，成人の特発性肺剤で治療を開始された．2009 年 5 月には排菌陰性化し，ヘモジデローシスの 1 例を経験したので，文献学的考察

2010 年 4 月 ま で 治 療 を 継 続 し た． し か し， 治 療 中 のを加えて報告する．

2010 年 1 月頃より労作時呼吸困難が緩徐に進行し，同症例

患者：34 歳，男性．

初診時現症：身長 162 cm，体重 53 kg，血圧 122/68

既往歴：幼少期（詳細な年齢は不明） 食後に血痰をmmHg，脈拍 80 回/min，SpO2 96％（室内気，座位），尿管結石．

体温 35.4℃，両側背部に捻髪音を聴取，手指の腫脹なし，心不全．間質性肺炎・膠原病の家族歴な

ばち指なし，皮疹なし，皮膚の硬化・浮腫なし，関節のたびたび繰り返した．22 歳

腫脹なし．

し．
嗜好歴：喫煙ルていたことから，精査目的で同年 4 月に神奈川県立循環器呼吸器病センターを紹介された．

主訴：呼吸困難．

家族歴：父

年 3 月の CT で背景肺の粒状影・すりガラス影が増悪し20 本×12 年（20〜32 歳），アルコー

機会飲酒．
生活歴：特記すべきことなし．

初診時検査所見（Table 1）：血液検査では KL-6 の上昇を認めた．炎症反応亢進や貧血を認めなかった．自己抗体はいずれも陰性であった．PaO2 の軽度低下と，混合性換気障害，拡散能低下を認めた．

連絡先：池田 慧〒710‑8602 岡山県倉敷市美和 1‑1‑1

胸部単純 X 線写真（Fig. 1），胸部 HRCT（Fig. 2）：
左上葉の長径 3 cm の空洞と，右上葉の石灰化を伴う浸ａ

潤影を認めた．両側肺のびまん性粒状影と，両側下葉優ｂ位の汎小葉性すりガラス影を認め，下葉のすりガラス影

倉敷中央病院呼吸器内科

神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器内科（E-mail: si13546@kchnet.or.jp）（Received 4 Jul 2012/Accepted 14 Feb 2013）

内部に気腫性変化がみられた．
気管支内視鏡検査：右中葉 B5 で気管支肺胞洗浄を実進行性の肺胞破壊をきたした特発性肺ヘモジデローシス

Table 1

Laboratory findings

Blood countWBC
4,890/μl
Neu
57.4％
Lym
33.9％
Eos
2.9％
RBC
4.89×106/μl
Hb16.9 g/dl
Ht
48.5％
Plt
34.5×104/μl
ESR
7 mm/hBiochemistry
AST
22 IU/LALT
20 IU/LLDH
221 IU/L
BUN
13.9 mg/dl
Cr0.64 mg/dl
CRP
0.82 mg/dl
BNP
103.1 pg/ml
KL-6
1,058 U/ml
SP-D
325 ng/dl
Immunochemistry
ANA
（−）
RAPA
（−）
Anti ds-DNA（−）

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Anti SS-A
Anti Jo-1
Anti Scl-70
Anti RNP
Anti-GBM
IgA
IgG
IgM
IgE（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
280 mg/dl
1,364 mg/dl
91 mg/dl
118 IU/ml

Urinalysis
Protein（−）
Occult blood （−）
Arterial blood gas analysis
pH
7.391
PaCO2
40.2 mmHg
PaO2
71.5 mmHg
HCO3−
23.8 mEq/L
A-aDO228.2 mmHg
Lung function test
VC
2.13 L（78.9％）
FEV1.0％
62.7％
％DLCO
42.6％
％DLCO/VA
65.9％

Fig. 1 Chest X-ray on the first visit revealed bilateral
consolidation with a cavity, accompanied with diffuse
micronodules, reticular shadow, and ground-glassopacity（GGO）predominant in lower lobes.

た血痰が出現，同時期より労作時呼吸困難も出現した．
治療導入の同意を得たため，2012 年 2 月中旬より，プレドニゾロン（prednisolone）0.5 mg/kg を開始した．

考察施した．回収液は暗赤色で，多数の赤血球とヘモジデリ

肺ヘモジデローシスは，繰り返す肺胞出血のために，ン貪食マクロファージを認め，肺胞出血が疑われた．

肺内にヘモジデリンの沈着を認める疾患である．繰り返

外科的肺生検（Fig. 3）：肺胞出血の証明と，CT で認す肺胞出血をきたす疾患としては，顕微鏡的多発血管炎，めた粒状影やすりガラス影，肺胞構造破壊の原因を明ら

ウェゲナー肉芽腫症などの抗好中球細胞質抗体関連血管かにするため，2010 年 9 月に胸腔鏡下右肺部分切除術（右炎や，全身性エリテマトーデスなどの膠原病，さらにはS5，S9）を施行した．汎小葉性の気腫性変化が背景にあり，グッドパスチャー症候群，ヘノッホ・シェーンライン紫肺胞腔内のヘモジデリン貪食マクロファージの集積とと斑病など，肺の毛細血管炎を伴うものと，僧帽弁狭窄症

もに，肺胞構造の破壊，肺胞壁の線維性肥厚，呼吸細気による心不全やびまん性肺胞傷害など毛細血管炎を伴わ

管支から肺胞にかけて肥厚した間質に平滑筋の増生を認ないものがある．薬剤や化学物質も原因となりうる．本め，間質にヘモジデリン沈着を認めた．弾性線維染色で症例はいずれにも合致せず，毛細血管炎を伴わない原因肺胞壁の弾性線維の断裂を認め，さらにベルリンブルー不明の特発性肺ヘモジデローシスと診断した．

染色では断裂した弾性線維が観察された部位にヘモジデ

特発性肺ヘモジデローシスは，小児例が全体の8割1）で，リンの沈着がみられた．以上より，肺ヘモジデローシス

我が国の年間発症数は，小児人口 100 万人あたり 1.23と診断した．肺胞出血の原因となるような，血管炎や血人と推測される2）．成人例も多くは 20 歳代までに発症し，管の腫瘍性増殖，肉芽腫性変化などは認めなかった．

欧州の統計では 2：1 で男性が多い．

経過：肺ヘモジデローシスの原因となる疾患や明らか

これまで，血清中に抗牛乳抗体を認める Heiner 症候な誘因を認めず，特発性肺ヘモジデローシスと診断した．

群3）や，グルテンに対する自己免疫反応で小腸上皮が破早期の治療介入を勧めたが，自覚症状が乏しく，ステロ壊されるセリアック病（グルテン腸症），自己免疫，殺イド・免疫抑制剤の導入には非結核性抗酸菌症再発など虫剤4），真菌（のリスクがあることから，無治療経過観察を希望した．

されている．本症例では，幼少期において食後に血痰をその後，肺機能検査は変化がなかったが，CT では下葉繰り返したエピソードがあり，食物の関連を疑ったが，のすりガラス影内部の気腫性変化が徐々に進行していた

牛乳や小麦の特異的 IgE 抗体や，カゼイン，αラクトア（Fig. 2）．2011 年 12 月初旬からはこれまで認めなかっルブミン，βラクトアルブミンの特異的 IgG および IgA）などとの関連が報告

5）

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Fig. 2 Yearly change of the high resolution CT（HRCT）findings. HRCT on thefirst visit revealed diffuse micronodules and GGO predominant in lower lobes.
Emphysematous change in GGO gradually worsened．

Fig. 3 A microscopic examination of the resected specimen demonstrates alveoli containing
many hemosiderin-laden macrophages. A thickening of alveolar walls and deposition of hemosiderin to the interstitial tissue were also noted. Berlin blue stain revealed deposition of hemosiderin on the ragged elastic fiber. These findings were consistent with pulmonary hemosiderosis. No findings were observed, suggesting vasculitis, neoplastic proliferation of blood vessels,
or granulomatous change.

は陰性であった．

徐々に進行している．Harte らは，高分解能 CT（HRCT）

また，非結核性抗酸菌症の病変は治療により改善してで蜂巣肺を認めた特発性ヘモジデローシス 2 例の検討6）おり，気管支鏡検査でも両側上葉からの出血を認めず，において，間質に沈着したヘモジデリン鉄が線維化を惹

同部位からの持続的な出血は否定的である．治療終了後起7）し，進行すると嚢胞形成に至ると考察している．しも持続的に出血しており，抗結核薬による薬剤性肺胞出かし，本症例でみられるのは壁が不明瞭で融合する気腫血も考えにくい．

性変化が主体であり，前述の報告で示されたような壁の本症例では，肺底部を中心とした肺胞構造の破壊が保たれた嚢胞性変化とは異なっている．

進行性の肺胞破壊をきたした特発性肺ヘモジデローシス

今回の生検標本では，断裂した弾性線維にヘモジデリ引用文献ンの沈着がみられており，気腫性変化を引き起こす機序との関連を疑ったが，調べた範囲では解明することはできず，今後さらなる検討が必要である．また，喫煙の関与も否定できないが，喫煙指数は多くなかった．
本症例では，CT で下葉の気腫性変化が徐々に進行し，

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1）Soergel KH, Sommers SC. Idiopathic pulmonay hemosiderosis and related syndromes. Am J Med
1962; 32: 49‑51.
2）高橋耕一，加藤裕久，大賀正一，他．特発性肺ヘモ

血痰や労作時呼吸困難の出現があったため，同意が得ら

ジデローシスの全国調査 1994．医事新報 1995; 3710:

れ，治療を導入した．特発性肺ヘモジデローシスの治療

30‑4.

法は確立されておらず，予後に関する前向き研究もない
が，長期的な治療薬としてはステロイド薬と免疫抑制剤が使用される．国内ではプレドニゾロンが 31 例中 30 例で有効であった2）との報告があり，本症例においてもプレドニゾロンを 30 mg より開始した．肺移植はこれまでに少なくとも 2 例の報告があるが，いずれも移植肺に再発を認めている．
1994 年に行われた日本国内 38 例の検討2）では，5 年生存率は 67％であり，生存 25 例のうち 16 例がステロイドや免疫抑制剤により治療されていた．またSaeedらは，小児 17 例に対し，ステロイドやアザチオプリン（azathioprine）などの免疫抑制剤の使用により，5 年生存率86％を得たと報告しており ，繰り返す肺胞出血の結果，
8）

進行性に肺胞構造の破壊をきたす場合には，成人例においても，早期の治療介入を検討するべきである．
謝辞：本症例について病理診断のご教示をいただきました，日本赤十字社医療センター病理部

武村民子先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

3）Heiner DC, Sears JW, Kniker WT. Multiple precipitins to cowʼs milk in chronic respiratory disease.
Am J Dis Child 1962; 103: 634‑54.
4）Cassimos CD, Chryssanthopoulos C, Panagiotidou
C. Epidemiologic observation in idiopathic pulmonary hemosiderosis. J Pediatr 1983; 102: 698‑702.
5）Deaborn DG, Smith PG, Dahms BB, et al. Clinicalproﬁle of 30 infants with acute pulmonary hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002; 110: 627‑37.
6）Harte S, McNicholas WT, Donnelly SC, et al. Honeycomb cysts in idiopathic pulmonary haemosiderosis: high-resolution CT appearances in two adults.
The Br J Radiol 2008; 81: e295‑8.
7）Yao TC, Hung IJ, Wong KS, et al. Idiopathic pulmonary haemosiderosis: an Oriental experience. J Paediatr Child Health 2003; 39: 27‑30.
8）Saeed MM, Woo MS, MacLaughlin EF, et al. Prognosis in pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis. Chest 1999; 116: 721‑5.

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Abstract

An adult case of idiopathic pulmonary hemosiderosis with progressive structuraldestruction of pulmonary alveolus
Satoshi Ikeda a, Eri Hagiwara b, Atsuhito Nakazawa b, Tsuneyuki Oda b,Tomohisa Baba b and Takashi Ogura b

Department of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital
Department of Respiratory Medicine, Kanagawa Cardiovascular and Respiratory Centerab

A 30-year-old man presented to a nearby hospital with fever and productive cough in April 2009. Chest CT
revealed bilateral consolidation with cavity, accompanied with diffuse micronodules, reticular shadow, andground-glass opacity predominant in lower lobes. Because
was isolated from sputum culture, antituberculous chemotherapy was initiated. His dyspnea on exertion and ground-glass opacity in high resolution CT（HRCT）gradually worsened from January 2010, and he visited our hospital for further examination inApril, 2010. Bronchoalveolar lavage fluid appeared hemorrhagic, and many hemosiderin-laden macrophages werefound in it. Surgical lung biopsy demonstrated alveoli containing many hemosiderin-laden macrophages. Thickening of alveolar walls and deposition of hemosiderin to the interstitial tissue were also noted. These findings
were consistent with pulmonary hemosiderosis. With no other causes for recurrent pulmonary hemorrhage, hewas ultimately diagnosed with idiopathic pulmonary hemosiderosis. Since the disease is quite rare in persons
over 30 years of age, this case is considered to be worth reporting. When progressive structural damage of pulmonary alveolus was observed, an early induction of systemic glucocorticoids would be favorable to control theprogression of pulmonary fibrosis.