ナーシングカレッジ (2003.12) 7巻21号:24～37.

看護過程セミナー
アセスメント＆ケアプラン・トレーニング
川崎病 患児の看護岡田洋子、菅野予史季、志賀加奈子

患者紹介

ＦｍＲｐ同同白》氏名：Ｙちゃん

C性別：男児２歳10カ月
p病名：川崎病◆既往歴：風邪程度。予防接種は、ポリオと麻疹が終了●家族構成:父親（37歳･会社員)、母親（33歳･専業主婦)、兄（５歳)の４人家族で､全員大きな病
気はしたことがなく、健康体である。兄は近くの幼稚園に通園している。父親は家事・育児に協力蕊

的で、父親も兄も「頬ずりをするなどして患児をE｡‘生■

可愛がっている」（母親)。
iの成育歴：妊娠経過は特記すべき事項なく、在胎３８週と３日、出生時体重32009の正常分娩で出生する。出生後の成長・発達も順調であった。

の入院までの経過：３～４日前から食欲がなくなり、｢■1

３９℃台に発熱する。兄が風邪で受診した折に処方された座薬が家にあったので、使用したが下がらｆｏｈなかった。２日前から口唇の発赤・乾燥・亀裂がⅨ百出現し、それまで飲んでいたジュース類の水分も欲しがらなくなった。

前日には眼球結膜の充血も出現した。ただの風邪ではないように思われ、心配で近隣の小児科を､曇ijl 1I1l1 i蕊i i
蕊I議議Ｉ

2４１ナーシングカレッジ2003.12

受診したところ、川崎病を疑われた。本院を紹介されて受診し、四肢の硬性浮腫、葺舌、頚部リンパ節腫脹がみられて川崎病と診断、入院になる。

●入院後の経過：身長91.0ｃｍ、体重14.0kg、体温
３９℃、脈拍150（不整・心雑音なし)、呼吸40､湿性咳嗽はあるが臓佳音なし、血圧100-60mmHg･

母親の姿が見えなくなったり、見知らぬ看護師が近づくと不安そうに激しく泣く。受診前にりんごジュースをlOOmLほど飲んで以来、何も口にしていない。入院後の昼食も欲しがらず、点滴ソリ
タＴ３が40滴／分開始になる。

家ではトイレット・トレーニングはほぼ完了しており、「し－し－」と母親に伝えていた。入院後はまだ教えておらず、失敗するのでオムツを使用している。

熱は39℃台が持続する。皮膚の２面が接する部

分と殿部が広範囲に発赤している。
外来で行った検査結果は、白血球17000／mm3、血色素10.99／dL,ヘマトクリット32.5％､CRP６

護師に話す。さらに心合併症を心配している言動があり、「心臓、どうですか」と検温時にナースに確認している。Ｙちゃんの寝顔を見ながら泣いて＋、赤血球沈降速度30分値92mm、１時間値いることが多い。夜間もあまり寝ておらず、母親

123mm、２時間値132mm、血小板46.9万である。

の不安感・疲労感が強い。

心母親の状況：心配そうに、涙ぐんでいることが多qF治療内容：点滴（ソリタＴ３）４０滴／分､Ｃ－パッい。nbIt態が落ち着いて慣れるまで、付き添いた

ファリン６Tab×３を３日間、アスベリン６Ｐ×い」「入院後に（Ｙちゃんの)笑顔が消えた」と看３を３日間、ベニロン５９×５日間

川崎病の小
私達の大学では、特定の看護理論を用いて看護を展開するのではなく、小児看護を支える理論的枠組みとして、下記の５つを用いて、体系的・系

統的アプローチの展開を行っている。
今回は、川崎病の小児のアセスメントの視点に
この枠組みを用い、急性期の幼児期前半の事例を通して以下に展開した。

①構造・機能論からみた枠組み
川崎病は、人間の生命に直結する器官である染の予防、さらに経ロ摂取を妨げないためにも、

口腔粘膜・口唇・皮膚のケアは大切である。

③発達論からみた枠組み◆トイレット・トレーニング
幼児期前半の発達課題（Ｅ､Ｈエリクソン）は、

トイレット・トレーニングに代表される自律感の獲得と恥・疑惑の克服である。

④相互作用論からみた枠組み

心・血管系で炎症が起きる。その結果、回復期に小児のストレス源として、母子分離や慣れ親し

冠動脈瘤及び血小板の増加に伴う冠動脈血栓からんだ環境からの変化、身体的苦痛・不快、身体活

くる心筋梗塞を起こして、突然死の危険性がある。

動の制限、自己概念の変化などが考えられる。

②ニード論からみた枠組み⑤システム論からみた枠組み◆発熱
川崎病でみられる発熱は、全身の血管の炎症状

患児は、内部環境の心・血管系の炎症を主要症状とする川崎病の発症という身体的側面だけでな態を示している。体力の消耗を最小限にとどめ、く生活（外部環境）にも変化をきたし、強いスト

炎症を最小限に抑えて合併症・後遺症のリスクをレス状況にある。

最小限にする面からも、発熱に対するケアは重要

また、患児の発病・入院は、患児の問題にとどである。

まらず、患児を取り巻く外部環境である家族にも◆食欲低下・必要水分量の不足

影響を及ぼす。

食欲低下があり、ひいては水分喪失に対応した
水分摂取が不足する。水分補給は、脱水予防にと

この５つの枠組みから見たアセスメントのどまらず血栓、心筋梗塞予防の面からも大切であ

視点と間違えやすいポイントなどを、Ｙちゃる。

んの例も交えながら考えていくことにする。

◆皮膚・粘膜の発赤・亀裂・汚染
小児は新陳代謝が活発で、健康時でも成人の２

1．心合併症・突然死の危険：

倍の発汗量がある。また、発熱による発汗量の増①構造・機能論からみた枠組み（回復期）

加で～身体の汚染は著しい。不要な苦痛や二次感

川崎病は、全身の血管に炎症を起こす病気であナーシングカレッジ２００３．１２１２５

ｈ６＝，四1口-Ｗ，る。発熱の程度・持続期間は、血管の炎症状態をが完了しており、「し－し－」と話して母親に尿意予測するデータの１つであり、合併症の有無と程を伝えていた。しかし、入院後はまだ教えておら度を予測する面からも重要である。

ず、失禁するためオムツを使用している。

解熱・状態が安定し、点滴が抜針された後は、

２．発熱の管理：②ニード論からみた枠組み（急性期）母親と協力して速やかにオムツ使用を中止して、川崎病は抗生物質に反応しない発熱が持続する。トイレット・トレーニングを再開することで、発発熱は、全身の血管の炎症状態を示す。炎症によ運を支援していく必要がある。

る体力の消耗を最小限にとどめ、合併症や後遺症６．母子関係､不安・ストレス：のリスクを最小限に抑える面からも重要である。④相互作用論からみた枠組み(急性期･回復期）

３．水分の貿里：Ｙちゃんは、発熱など急性期の身体的苦痛、点②ニード論からみた枠組み（急性期）滴による身体活動の制限、見知らぬ人・環境の変発熱の持続、口腔所見（口唇の発赤・亀裂、葛化によるストレス状況にあり、看護師が近づくと舌、粘膜のびまん性発赤）などにより、水分の喪不安そうに激しく泣いて、不安・拒否反応を示し
失に対応した水分摂取が不足しがちである。しかている。

し、水分補給は、脱水予防にとどまらず、血栓や母子関係が成立したこの時期、母親に見出して心筋梗塞予防の面からも大切だといえる。いた情緒的安定が急激な分離で破壊されると、分
４．皮層･粘膜の清潔・保護：

雛不安に陥る。

②ニード論からみた枠組み(急性期･回復期）Ｙちゃんの場合は、幸い母親が付き添って親役

ロ唇の皮膚粘膜は、発熱・乾燥のため非常に脆害Ｉ行動をとろうとしており、Ｙちゃんの「安全基く亀裂が生じやすい。口腔粘膜も傷つきやすい状地」になっている。そのため、分離不安の可能性態である。発熱による発汗量の増加で、身体の汚はないと判断できる。

染は著明である。７．家族の不安：
不要な苦痛や二次感染を予防する、さらに経ロ⑤システム論からみた枠組み(急性期･回復期）

摂取を妨げないためにも、口唇・皮膚粘膜の清潔突然の入院、なかなか下がらない熱、点滴・検を図っていくことが必要である。査など患児の身に起っている心身の苦痛、さらに５．トイレット・トレーニング：心合併症といった予後への心配.恐れなど、家族③発達論からみた枠組み（回復期）の身体的心理的疲労は、医療者の予想を越えるもＹちゃんは、家ではトイレット・トレーニングのである。

と』へ紫ＴＩ學I弘懸ｚ－い゛.･鮫.!；､ﾙｰ'...←､1-曇･守．､0竃』;』
ﾄﾄﾞ･F-f･可．`…八J§､'3s9.い黙(弾`いい､T禦雫;…“｡o，｣,,▲｡,｡‐公画ﾜ･ロ･･･、六》訳偽ooIpU､小･JcP--勺？'.…;い～→；:?【;>jJ

合併症lごよ 入院後も39℃の発熱が持続している。
る突然死:の 《外来で行った検査結果》
白血球17000／ｍｍ３、血色素10.99／dL、ヘ
可能'性

マトクリツト32.5％、ＣＲＰ６＋、赤血球沈降

．｢イ

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速度30分値92ｍｍ、１時間{直123ｍｍ、２時間値132ｍｍ、血小板46.9万○全身の中小動脈が血管炎状態にあることを示している。急`性期の炎症反応の程度および持続期
間は、合併症や後遺症といった予後に影響する。

特に熱が下がりはじめると、回復期への移行を示す。四肢末端の膜様落屑が出現し、血小板が増加すると、冠動脈瘤の出現と相まって心筋榎
塞、突然死の危険がある。

､｡

発熱の寶理 入院後も39℃の発熱が持続。

検査データ上からも、白血球17,000／ｍｍ３、2６１ナーシングカレッジ2003.12○上記同様、全身の中小動脈が血管炎状態にあることを示している。急性期の炎症反応の程度お

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一・鋸や鐸や恥》・心辛弛．舞準坪（》一．摩斜》率〉鋼・電依鍵←瀧灘いぃ埋輪》一年》》午一・沸

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ＣＲＰ６＋、赤血球沈降速度30分値92ｍｍ、１
時間値123ｍｍ、２時間値132ｍｍである。

よび持続期間は、合併症や後遺症といった予後に影響する。体力の消耗を最小限にとどめるとともに、炎症を最小限にとどめ、合併症や後遺症のリスクを最小限に抑える熱の管理が重要で
ある。

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liLiDI=副口艤lliij;ｉｍｉｌ１ｌ窪Ｉ夢ｉｎ皮層)●粘膜 ロ唇の発赤、乾燥、亀裂が出現している。
Ｉの:清潔・保 また皮膚の２面が接する箇所と殿部に発赤がある。
上護
身体の汚染が著明である。

○不要な苦痛や二次感染を予防するために、さらに経口摂取を妨げないためにもワセリン等で口唇の乾燥・亀裂を予防する。
○小児は新陳代謝が活発で、健康時でも成人の２倍の発汗量である。発熱に伴う発汗や、オムツ使用に伴う身体の汚染が著しい。全身、殿部の清潔を図る必要がある。

家では、トイレット・トレーニングが完了し、「し－し－｣と母親に教えていたｄ入院後はまだ教えておらず、失禁するためオムツを使用■蕊|藍!；蕊繍繍○解熱・状態が安定し、点滴が抜針された後は、成長・発達に向けて速やかにオムツ使用を中止
し、トイレット・トレーニングを再開する。

している。

霞誌|護鑿篝蕊薑㈱杯機嫌で入院後笑顔が消えた｣と母親は言う'○瀧騨灘■澪|議菫iiiiHliiY篝(Iliifiif《ストレス源》
発熱など急性期の身体的苦痛
点滴による身体活動の制限
見知らぬ人・環境の変化○母子関係が成立したこの時期、母親に見出していた情緒的安定が急激な分離で破壊されること、分離不安に陥る。

｢不機嫌で入院後笑顔が消えた」と母親は言う。
看護師が近づくと激しく泣く。

母親からは、Ｙちゃんの検温の度に必ず｢大丈 ○母親は、日中、親役割行動を一生懸命とってい夫でしょうか」「異常はないですか」といったる。夜間も熟睡しておらず、身体的にも心理的言動が聞かれる。
惠児の寝顔を見ながら泣いていることが多い。

○突然の入院、下がらない熱、点滴・検査など患にも疲労感がみられる。

児の心身の苦痛、合併症や予後に対する不安が強い。

ナーシングカレッジ２００３．１２１２７

1．安全6安楽な検査への援助(急Ｈｆ期･回復期）ハjHJJ（～～

急幽には血壷麟胸部x=P所見､心電図､心ｴｺｰなどが行われる｡ﾊ■■■■■■.-.,ﾖﾛﾛｰ､､｡\･～･･’･ミー8』．：､0.,,.......,'ず

採血を除いて、ｆこれらは痛みを伴わない検査である｡■しかし､!幼い児にとっては､)母との分離、iﾌﾞ見知らぬ人(検査者><見知らぬ環境(検査室)は､ピれも強いｽﾄﾚｽ源になる｡JJJnJrJ?■二また冠状動脈に動脈瘤などの異常が見られる場合は､:冠状動脈造影検査が行われるｄこの検査は､■局所～－≠へ…:～ｍ－ｉ－・ｉ－Ｔ：～パー.･･.｡,~:..､．-増一･･..’..-ｔ.――？..．_.:ｻﾞ､-.1.?.-:一･･.；-－１，-,．

．.､-.-1.

麻酔（小児の場合･は全麻酔）で施行されるがざ施行後はカテ･－iテル挿入部位の圧迫止血法がとられ､自由な.‐-..（，YR目上-1..』｡.▲・’:-,Ｊ,：.．、

イゼーーヘーー～〃『－つ～～…ｗｗ､衣雫;x:-1か汗:了＞死

体動が制限される6これも、幼児にとっては．大きなスルスになる。｢）．■■ハノｈｊｑｎ｢～2.jilE確な与蕊(急性期・回復期）ノー．□．Ｔ丁）１１

川崎病の基本的治療薬剤は､アスピリンである。抗炎症・抗血液凝固を目的に､急性期･回復期を通して
１．,､ハ；..１－Ⅷ1,-.`投与される｡もう-つの治療薬はガンマグロブリンの大量療法で、冠状動脈瘤の予防、自然消退を促進する。
どちらも合併症の予防）･軽快に重要である。

関連園の解説
全体関連図はγ急性期（発病～１週間目前後）を中心に、回復期に予測される潜在的問題をも含めたものである。なお、回復期は点線で示した。

Ｙちゃんには、川崎病の急性期の主要症状である、に伴うストレス・不安が強い。

発熱は、不感蒸泄が増加して、身体の汚染を増強する。また発熱により血中の電解質が濃縮されると、霄液の塩酸を作る材料であるクロールが細胞内に貯①発熱､②口唇の発赤・手足の硬性浮腫に加えて、留し減少するため、胃酸の欠乏をきたして消化能力③食欲低下とそれに伴う水分摂取量の減少、④排泄が低下する。水分喪失に対する摂取量の減少は、血行動の一時的退行（オムツ使用)、⑤身体的苦痛･点液濃度を高め血栓形成を高める。

滴による活動の制限.見慣れぬ環境一一など、入院冠動脈炎による動脈瘤の形成及び血栓性閉塞により、JEI合併症を起こす可能性がある。（潜在･回復期）Tl■■〈＃＃＃

全身の臓器や血管の炎症に伴う高熱が持続している。（顕在・急性期）

２３４

＃１

ｊ－ｔｙ辞Ｔ／■〆

発熱や口唇粘膜症状IＥ起因した水分摂取量不足及び栄譲状態の変調がある。（顕在・急性期）

発熱による発汗に加えオムツを使用していることにより、皮膚が汚染し発赤が生じている。（顕５６＃＃在・急性期）了ＴＩＤ

処置や検査に関連した児のストレスがある｡(顕在ｃ急`性期）：￣

急性期症状の持続や予後に対する不安から、母親に過労やストレスがある。（顕在･急性期／回復期）？■１－＃７

退行現象が長引くことにより、児の発達が阻害される可能i性がある｡（潜在Ｑ回復期）～》（＃６､＃７の看護計画は､誌面の都合上省略）

２８１ナーシングカレッジ2003.12

川崎病は、急性期と回復期で看護の視点が違って急性期Ⅱ：＃３

くる。従って、看護問題の優先順位をそれぞれで設急性期Ⅲ：＃４

定した。なお、優先順位の決定には、以下にある一
般的な考え方を基準にした。
①生命維持に係わる問題②患者にとって最もつらいこと、苦しいこと、解決

急性期Ⅳ：＃５

急性期Ｖ：＃６
急性期Ⅵ：＃１
急性期Ⅶ：＃７《回復期の看護問題の優先順位》

を願っている問題③その問題の解決が、ほかの問題解決にも連鎖的に影響力が大きいような問題④患者の成長・発達や自己実現を妨げるような問題⑤患者の成長・発達や生活全般に、マイナスの変化をもたらす可能性を持つ問題

慢性期Ｉ：看護問題＃１
慢性期Ⅱ：看護問題＃６

慢性期Ⅲ：看護問題＃５
慢性期Ⅳ：看護問題＃７
慢性期Ｖ：看護問題＃４
慢性期Ⅵ：看護問題＃２《急性期の看護問題の優先順位》

慢性期Ⅶ：看護問題＃３※＃２，＃３は、回復期に通常であれば解決

急性期Ｉ：＃２

した全体
川崎病

血管の炎症

発熱

不定形発疹
口唇の発赤・慈舌手足の硬性浮腫
頚部リンパ節睡眼球結膜の充血

入院による変化熟．検査…身体的苦痛
点滴…身体活動の制限
知らない人…看護師

見慣れない環境

心筋梗塞

突然死

ナーシングカレッジ２００３．１２１２９

－，－．－…．￣￣…￣=j蜜:二筆§､鶚.慾………＿急性期の看護問題櫃尭I蝿ｊＭｆ鋤の解巍｢全身の臓器や血管の炎症に伴う高熱の持続」

123ｍｍ、２時間値132mmであることから、炎症状態であることが分かる。

川崎病は、抗生物質に反応しない発熱が持続する。
Ｙちゃんの場合も、入院後に39℃の発熱が持続している。また、検査データが白血球17,000／mm3、
CRP６＋、赤血球沈降速度30分値92ｍｍ、１時間値

・・‐』

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一

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副圏罷

蹴露艇劃醗

血小板の増加冠動脈瘤形成の可能性

３０１ナーシングカレッジ2003.12

急性期の炎症反応の程度および持続期間は、合併症や後遺症といった予後にも影響する。従って、体力の消耗と炎症を最小限にとどめて、合併症や後遺症のリスクを最小限に抑える熱の管理が重要である。

ししまったんまくようらくせつ

四肢末jii;の膜様落屑

入院による変化’１異常なし

画やlⅡの懇ITM
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十J:～>'AAF:門。．「､ｲ゛．／"><1〕体温が平熱)■を維持できる。

ＯＰ（観察計画）

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bﾛ,1.0U■①発熱の変化・程度

し急性期の炎症反応の程度及び持続期間は、②アスピリン内服後の解熱状況

合併症や後遺症といった予後に影響する。

③発熱時の解熱剤の効果

体力の消耗を最小限に抑えるとともに、炎④活気、機嫌症を最小限にとどめ合併症や後遺症のリス

夕Ⅱ

'１}:~
い、}11.、、～“－．‘⑤脱水の有無クをできる限り抑える点からも、熱の管理⑥血液検査データが重要である。

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TＰ（直接的ケア計画）①発熱時は効果的に冷審法やクーリングＩ■を行う。また、衣服や寝具を調整する。

②解熱薬の効果的な投与③点滴の管理陦抗炎症作用を目的に投与しているアスピリ
ンには解熱作用もある。そのため、アスピ

リンの効果を見ながら、発熱時の指示薬を投与する必要がある。
④安静の保持（ベッド上で過ごせるよう
Ｆ｢

遊びの工夫）

陸高熱時には、基礎代謝が著しく増ｶﾛする。
そのため、エネルギーの消耗を抑え、症状の悪化防止のために安静が必要である。

EＰ（指導計画）①発熱時や悪寒時などの変化は、すぐに看護師に伝えるよう説明する。

いナーシングカレッジ２００３．１２１３１

認

急性期の看護問題偲先１１瞳位、＃鋤の解説
ど飲んだだけで、入院後は昼食も欲しがらず摂取しると、必要水分量は12.5％増加する。Ｙちゃんは平
熱より２℃高いので、必要水分量は25％増加し、1750mL／日である。そのため、入院後に点滴が４０滴／分で開始されたが、これだけでは960mL／日でていない。さらに、発熱の持続、口腔所見（口唇のある。

発赤･亀裂､慈舌､粘膜のびまん性発赤)などによっ

このまま経口摂取が進まないと、必要水分量の不足を招く可能性が高く、血栓や心筋梗塞の危険性も増す。従って、水分の経口摂取に努めるとともに、「発熱や口唇粘膜症状に起因した水分摂取量不足及び栄養状態の変調」
Ｙちゃんは、受診前にりんごジュースを100mLほて、水分の喪失に対応した水分摂取が不足している。

Ｙちゃんの体重は14.0kgなので、一日の必要水分

輸液管理が重要である。

は健康時で1400mL必要である。体温が１℃上昇す

発熱や口唇粘膜症状に起因した
水分摂取薑不足及び栄養状態の変調`･……店ｾﾞｿﾞｾﾞ群J;;:i鳶１A鰯Ｉ

潅繕篝i:iii雲繍 騨蕊識雲iii篝i雲l蔵\:fジブ』数、…くえ」L鳥.坤１８１，ゴダハ !i蕊溌繍＃ 薑讓鑓iiiiiliiil蝉違iｺﾞﾖfj灘ｉＪ３ｌ蕊
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i:y1.ケール･弓:!:蕊･･さ`ご):沙１■P凸６--－｡●■

1）１曰500ｍＬ
以上の経ロ水分摂取ができろ｡2）食事が１／2以上摂取できる。
､

OＰ（観察計画）①発熱の程度

傍Ｙちゃんは、発熱はすでに５日以上持続し②ロ唇の発赤、乾燥、亀裂の有無・程度ており、体力の消耗は著しい。それに加え③口腔粘膜の状態て、口唇粘膜の症状が水分や食事の摂取を④脱水症状（皮膚の乾燥、ツルゴール）

さらに悪化させ、脱水や栄養低下を招いて⑤水分〈食事摂取量いる。苦痛症状の緩和を早期に図ろ必要が⑥体重の変化あり、症状の状態や変化を的確にとらえる⑦尿量'ことが求められている。

⑧血液検査データ」

TＰ（直接的ケア計画）
急性期ＩのTPに準じる①食事形態の工夫（刺激の少ない物、児の噌好品）②水分摂取をこまめに促す。
③点滴の管理犀発熱や口唇粘膜の症状が緩和され、経口摂取が増えるまでは、点滴による輸液が重要になる。児の動きに合わせ、点滴チューブの長さを工夫し、接続部位はしっかり固定する④ロ腔の清潔、口唇の保護（含嗽を励行
し、口唇にはワセリンを塗布する）◎

シ口腔内は脆く傷つきやすくなっているため、口唇の亀裂や粘膜の状況が落ち着くまでは、歯磨きは禁止する。

EＰ（指導計画）①水分、栄養摂取の大切さを説明する。

3２１ナーシングカレッジ2003.12

急性期の看護問題櫃鑓!'髄剛＃いの解説｢発熱による発汗とオムツ使用で生じる、皮膚が汚染と発赤」

接する部分とオムツ使用に伴う殿部の広範囲な発赤がある。このような状態は、不要な苦痛や二次感染を招く可能性がある。従って、全身および殿部の清小児は新陳代謝が活発で、健康時でも成人の２倍潔を図る必要がある。

の発汗量である。Ｙちゃんは、発熱に伴って健康時よりも発汗量が増加している。また、皮膚の２面が発熱による発汗とオムツ使用で生じる、皮盧が汚染と発赤篝 穰蝋 蝋震溌蕊續 謹言 蔵蝋溌蕊ｌｉｉ蕊 ii雛嚇慧i篝薑fi童 重徽ｉ鍵雷簿〉雛|j詮

0F｡｡‘-....~－０゜も｡.｡･･･,いい.｡｡．６』｡-.,.-.｡。－`【。｡｡■・・

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1）腋下や頚部ＦP4

乃の発赤が消失9，する◎Ｈ２）殿部の発赤l､､｣ＩＦＪ;l／，炉二．
1$!｢カド消失する。

OＰ（観察計画）①腋下や頚部の発赤の有無、程度

鯵皮膚が２面接する部位やオムツ内は通気性②殿部の発赤の程度、範囲

が悪く、そのうえ発汗により湿潤しやすい③発汗の有無状況である。これ以上の悪化を防止するた

めにも、皮膚の状態や発汗の程度を観察す
ることが必要である。

TＰ（直接的ケア計画）①皮膚が２面接する部位はこまめに清拭する｡②発赤の程度により、 医師に軟膏の処方

除清潔を保つこと、湿潤した状態にしないこと、通気`性を確保することが、発赤の改善に向けて重要になる。

を依頼する。

③発汗時は適宜寝衣交換をする。

｡【④適切な室温や湿度を保持する。

６･It9c1b⑤オムツは排尿ごとに早めに交換する。

■ＯＬ．

⑥清拭後に通気をよくし、乾燥を促す。

EＰ（指導計画）

P．,'’１ｂ

刑ﾖﾘ1１①オムツは排尿毎に替えるよう、母親に
､

説明する。

｡､

②保清が一番の解決方法であることを母

hb●

親に説明し、協力してもらう。
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ナーシングカレッジ２００３．１２１３３

Iiiiil認’

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急性期の看護問題値先l瞳剛､＃則の鱒議「処置や検査に関連した惠児のストレス」

る。Ｙちゃんは、母親の姿が見えなくなったり、見急性期には血液検査、胸部Ｘ－Ｐ、心電図、心エ

知らぬ看議､が近づくと不安そうに激しく泣いていコーなどの検査が行われる。採血を除いては痛みをることから、大きなストレス状況にあると考えられ伴わない検査だが、Ｙちゃんのような２歳の幼児にる。

とっては、①一時的とはいえ母親と分離すること、②見知らぬ人(検査者)、見知らぬ環境（検査室)、

従って、安心感が得られる環境作りや心合併症の出現に留意しながら、遊びを積極的に導入し、スト③検査に伴う体動の制限は、大きなストレス源であ

レスを発散できる支援が必要になる。

処置や検査に関連した惠児のストレス＝と凸＝三二
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1）啼泣が軽減
し､笑顔が見0tられるようになる｡：

2）遊びに興味…を示す。

OＰ（観察計画）①活気、機嫌、表情、言動

彫検査や処置で一時的とは言え母子分離があ②啼泣の様子、状況b、見知らぬ医療者による苦痛を伴う処置③１日の過ごし方が続くことは、２歳のＹちゃんにとっては④児の関心、興味を示すもの

大きなストレス源である。児の心理的混乱⑤お昼寝や夜間の睡眠状況を最小限にとどめ、効果的に治療をして、健康回復への援助を進めることが必要になろ。そのため、児の１日の過ごし方から、関心や興味を持っていることを情報収集し、安楽な時間やストレスから解放される時間を持てるような工夫が求められる。

TＰ（直接的ケア計画）①処置や検査及びケアの時には、児に分かるような言葉で説明して実施する。

②気に入っている玩具や、日頃身につけているものをそばに置く。

腱精神的な安心が得られるような環境作りが大切である。

③処置や検査後は、頑張った児を褒める。
④処置やケアは、できるだけ１度でずませ、短時間で終わらせるようにする。
⑤児と係わる時は、遊びを取ﾄﾉ入れながら行う。

隣遊びを取り入れることにより、児の不安を緩和して、医療者に対する恐怖心を軽減することができる。

3４１ナーシングカレッジ2003.12

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EＰ（指導計画）↑~~1

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①母親には、検査や処置後に児を＋分に褒めて、落ち着くまで児のそばにいて２１．－，

ほしいと伝える。

②日頃と変わらない態度で児に接するこひ゛ﾛ'_■◆

脾母親の不安げな表情や言動は児に伝わり、とが重要であることを、母親に説明す

さらには児の不安を増強させることもある

る。

ため、母親の精神的安定への援助も必要になってくる。

ナーシングカレッジ２００３．１２１３５

直I復期の看護1劃題(【醜１１敗咄＃pの解説「冠動脈炎による動脈瘤の形成及び血栓性閉塞で、なければ回復するが、異常があれば、死に至る経過をたどる場合もある。

心合併症を起こす可能性」,瘤の破裂あるいは冠動脈血栓による心筋梗塞によっ

Ｙちゃんは、２歳10カ月という年齢で言語機能が未発達であり、苦痛や身体の変化を言葉で十分に表現することができない。従って、児の状態の変化を的確にとらえ、異常の早期発見、早期対応ができるて、突然死の危険が最も高くなる。冠動脈の病変がような鋭い観察が必要である。

川崎病は、心血管系の合併症を起こす可能性が高い。冠動脈に病変が残った場合、形成された冠動脈回鵬目:【錦側、ニニ翻】､刎餡＝又冠動脈の病変あり

一過性の冠動脈拡張

冠動脈瘤

冠動脈血栓

破裂

心筋梗塞

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3６１ナーシングカレッジ2003.12

冠動脈の病変なし

正常

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冠動脈炎による動脈瘤の形威及び血栓'性閉塞で、心合併症を起こす可能1性Ｆロロ司弓j(動LKH』爪接;尻旦９１ 牡dk尉,qそ6軍r5簿戻樟i鞍U趨麹艤議鱸１１ 熱;:騰議 霧ハル'､]くれ>;,:j(くい)価品１

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OＰ（観察計画）①急性心筋梗塞症状（グッタリする、顔し川崎病は、合併症として心血管系の障害を

色不良、冷汗、不機嫌、嘔吐など）

残す可能性が高い疾患である。Ｙちゃんの②頻脈、不整脈、心雑音の有無

２歳10カ月という年齢は、言語機能が未発③心電図の変化（PQ-QT波の延長や達で苦痛や身体の変化を言葉で十分に表現することができない。そのため、看護者はＳＴ．Ｔ波の変化）
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④心肥大の有無

児の状態の変化を的確にとらえ、異常の早⑤心エコーでの冠動脈瘤有無、拡張期発見、早期対応ができるような鋭い観察⑥機嫌、活気が必要である。

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TＰ（直接的ケア計画）

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①心・血管系の障害が認められた場合は、し症状に変化があった場合には、悪化を未然

直ちに医師に報告し、２４時間心電図モに防ぐためにも心電図モニターが重要にな

ニターを行う。

ろ②脈拍測定は、心拍で聴取し、必ず１分し心拍音を直接聴取することにより、心血管系の状態をより正確に把握できる。

間測定する。

夕ｌ、！、｡③児に合った方法で確実に与薬を行う。
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シ初期の薬剤大量投与の効果が、冠動脈障害
や血栓形成予防に影響を与える。そのため、

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確実に内服できることが重要である。

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レアスピリンは水に溶けないため、散剤のま、－１１，’，
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ま舐めてもらうことが多い。
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EＰ（指導計画）

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①心・血管系の症状の観察項目を母親に膝児の変化を１番よく分かるのは、やはり母説明し、異常の早期発見のために協力親である。母親からの情報を得ていく必要

を得る。

がある。

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②治療薬の必要性を母親に説明し、確実1口｡

な与薬方法を指導する。
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参考文献

１）上村茂他、川崎病の診断と必要な検査、小児看護、２４（２）：189-195,2001

２）岡田洋子他、小児看護、医歯薬出版、２００１
３）岡堂哲雄他、患者ケアの臨床心理、Ｐ160,医学書院、１９８６

４）安川久美他、川崎病の治療と管理：急性期，小児看護学、２４（２）：207-210,2001

ナーシングカレッジ２００３．１２１３７