申請書の記載方法

競争入札参加資格審査申請書（施設維持管理業務）

項

目

説

明

今回の登録

以下の区分により、該当するものに〇を付ける。
・新規：地方独立行政法人広島市立病院機構（以下「病院機構」という。）又は広島市の競争入札参加資格を有してない者が、新たに申請する場合
・追加：病院機構競争入札参加資格を既に有している者が登録種目を追加する
場合

業者コード

・既に資格を有している場合は、病院機構から通知している業者コードを記入する。
・新規の場合は、記入は不要。

ア 申請者

申請者が法人の場合は法人代表者名で、個人の場合は本人名で申請し、その実印を押印する。
・登記上の所在地又は住民票の住所を都道府県名から省略せずに記入する。

所在地又は住所《例》広島県広島市中区基町7番33号
・登記上の所在地又は住民票の住所と実際の営業所の所在地が異なる場合は、記入した所在地又は住所の下に（ ）書きで実際の営業所の所在地の住所を記入すること。
商号又は名称・法人の場合、登記簿の商号を省略せずに記入する。
《例》 （正）株式会社基町商事 （誤）(株)基町商事
・個人の場合、その個人名を商号としている場合は記入しない。

フリガナ

・フリガナはカタカナで記入する。
・法人の場合は、組織の種類にはフリガナは不要。
《例》株式会社基町商事＝モトマチショウジ

代表者職・氏名
フリガナ

・法人の場合は、代表者の役職名及び氏名を記入する。
・個人の場合は氏名を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・役職名にはフリガナは不要。

実印

添付書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑を押印する。（「ウ代理人届」又は「エ使用印鑑届」による届出がない場合は、この実印が入札、契約の締結等で使用する印鑑となる。）

電話番号

病院機構との連絡に使用する電話番号を記入する。

FAX番号

病院機構との連絡に使用するFAX番号を記入する。
（ない場合は記入不要）

イ

登録種目（施設維持管理業 ・病院機構の「登録種目分類表」の契約の種類ごとに登録を希望する種目を選択し、務）
その種目番号を記入する。
・登録種目を２種類以上希望する場合は、番号の若い順に記入する。
・申請できる登録種目は、１０種目以内とする。
・登録種目を追加する場合、既に登録している登録種目については記入せず、追加する登録種目のみ記入する。

ウ

代理人届

・代理人を選任する場合のみ記入する（代理人とは、申請者から委任を受けて「入札、契約の締結等を自分の名前で行う者」をいう。）
・代理人を選任した場合、入札・契約の締結及び契約金の請求等は代理人名で行うことになる。

所在地

代理人の所属する支店、営業所等の所在地を、都道府県名から省略せずに記入する。

支店等の名称商号又は名称と代理人の所属する支店、営業所等を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・組織の種類にはフリガナは記入不要。

フリガナ
代理人職・氏名
フリガナ
代理人使用印鑑

代理人の役職名及び氏名を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・役職名にはフリガナは不要。
・代理人印は、代理人の印（職印又は個人の印）を使用すること。
・支店印等は代理人印としての使用を認めない。
《例》「株式会社基町商事 広島支店 支店長 田中次郎」の場合【使用を認める印影】「田中」「田中次郎」「株式会社基町商事 広島支店長之印」【使用を認めない印影】「株式会社基町商事 広島支店印」

・代理人を選任した場合は、代理人印が入札、契約締結等で使用する印鑑となる。
電話番号
FAX番号
エ 使用印鑑届

病院機構との連絡に使用する代理人の電話番号を記入する。
病院機構との連絡に使用するFAX番号を記入する。
（ない場合は記入不要）
・申請者が、入札、契約の締結等において、実印以外の印鑑を使用する場合にのみ押印する。
・使用印鑑は、代表者の印（職印又は個人印）を使用すること。
・「会社印」または「社判」は、使用印鑑として認めない。
《例》「株式会社基町商事 代表取締役 安佐太郎」の場合【使用を認める印影】「安佐」「安佐太郎」「株式会社基町商事 代表取締役之印」【使用を認めない印影】「株式会社基町商事印」

オ 入札・契約締結等のために 病院機構との連絡窓口になる者（営業担当者等）の氏名、所属部署名及び電話番来課する担当者号を記載する。
電話番号
カ 広島市内に設けている支店・営業所

内線がある場合は、内線番号も記入する。

キ 過去２年間の平均売上高

・基準日の直前の決算期以前の２年間における１年ごとの総売上高及び年間平均売上高を損益計算書に基づき記入する。
・添付書類の損益計算書の金額の単位が百万円である場合は、百万円未満の数字は切り捨てて記入する。
・年間平均売上高において千円未満の端数が生ずる場合は、端数は切り捨てる。
【直前の決算期以前２年分の損益計算書がない場合】
営業期間が２年に満たないことなどにより、直前の決算期以前２年分の損益計算書がない場合は、損益計算書のない期間の売上高は「０」として１年ごとの総売上高を計算する。

・「ウ代理人届」により選任された代理人の所属する支店・営業所以外に、広島市内に支店・営業所を設けている場合にのみ記入すること。
・広島市内に支店・営業所を設けていない場合は、記入は不要。

ク

直前期総売上高（ａ）

直前の決算期以前の１年間における総売上高を記入する。

前々期総売上高（ｂ）

直前期の前１年間における総売上高を記入する。

自己資本額（又は資本金）法人の場合・登録種目「５１建築物清掃」又は「５６常駐警備」を申請しようとする場合は、自己資本額を記入する。
・上記以外の種目を申請しようとする場合は、資本金（C)だけを記入する。
・基準日の直前の決算期の貸借対照表により、自己資本額を記入する（添付書類の貸借対照表の金額の単位が百万円である場合は、百万円未満の数字は切り捨てて記入する）。
・営業開始後の最初の決算期が到来しないなどの理由により貸借対照表が提出できない場合は、記入しないこと。なお、この場合の自己資本額の審査数値（点）は「０」として取り扱う。
・有価証券評価差額金がある場合は、任意積立金に有価証券評価差額金を加えた額を「任意積立金（e）」欄に記入すること。
・利益処分計算書において「利益準備金・積立金」の取り崩し又は「次期繰越損失」が計上されている場合は、利益処分計算書欄の「利益準備金・積立金」の取崩額及び次期繰越損失は－（マイナス）として算出した額を記入すること。

《貸借対照表》Ⅰ 資本金《利益処分計算書》(c)

Ⅱ 法定準備金
１ 資本準備金

Ⅰ 各種積立金
１ 利益準備金(d)

２ 利益準備金

２ 別途積立金
３ その他積立金

Ⅲ 剰余金

Ⅱ 税金※

１ 任意積立金Ⅲ 配当金※（１）別途積立金Ⅳ 役員賞与※（２）その他積立金

(f)

(e)

Ⅴ 次期繰越利益（損失）(g)２ 当期未処分利益
３ 有価証券評価差額金
４ 自己株式※ 税金、配当金及び役員賞与など社内に留保されない資産は、自己資本額に含まれません。
※ 会社法に基づき決算書類を作成している法人は「純資産の額の計」を自己資本額へ記入する。
個人の場合個人の自己資本額＝元入金＋本年利益＋事業主借ー事業主貸・直前の決算期の貸借対照表により、流動資産、流動負債、流動比率を記入する
ケ 流動比率（登録種目「５１建築物清掃 （添付書類の貸借対照表の金額の単位が百万円である場合は、百万円未満の数字
業務」又は「５６常駐警備」を は切り捨てる）。
申請しようとする場合のみ記 ・流動比率は、小数点第１位を四捨五入する。
入）・営業開始後の最初の決算期が到来しないため貸借対照表がない場合は、流動資産、流動負債、流動比率は「０」とする。
コ

営業年数
設立

サ 従業員数設立（個人の場合は創業）から基準日までの営業年数を記入する。
・該当する元号に〇をつける。
・法人の場合は、履歴事項全部証明書の会社設立年月日を記入する。
・基準日現在の、申請者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の総数を記入する。
※ 従業員には、派遣社員、出向社員、パート、アルバイト等は含まない。

シ 建築物清掃における有資格 ・建築物清掃に申請する場合は、必ず記入すること。
者数・各区分ごとの有資格者数は、「テ建築物清掃における広島市内の有資格者名簿」及び「ト建築物清掃における会社全体の有資格者名簿」に記入した有資格者数と同数であること。
・広島市内に本店又は支店・営業所等がない場合は、「広島市内の有資格者」欄に「０」を記入する。
区分「広島市内の有資格者」＝広島市内に所在する本店又は支店・営業所等に在籍する下記の資格を有する者「会社全体の有資格者」＝会社全体に在籍する従業員で下記の資格を有する者

資格者「清掃作業監督者」「建築物環境衛生管理技術者」「ビルクリーニング技能士」

ス 常駐警備における有資格者 ・常駐警備に申請する場合は、必ず記入すること。
数・各区分ごとの有資格者数は、「ナ常駐警備における広島市内の有資格者名簿」及び「二常駐警備における会社全体の有資格者名簿」に記入した有資格者数と同数であること。
・広島市内に本店又は支店・営業所等がない場合は、「広島市内の有資格者」欄に「０」を記入する。
区分「広島市内の有資格者」＝広島市内に所在する本店又は支店・営業所等に在籍する下記の資格を有する者「会社全体の有資格者」＝会社全体に在籍する従業員で下記の資格を有する者

資格者「警備員指導教育責任者」「検定合格者（施設警備）」「検定合格者（雑踏警備・交通誘導警備）」

セ 企業形態「大企業と中小企業の区分」により、該当するものに〇を付ける。

ソ外国事業者に該当する場合にのみ記入する。

外国事業者

・「外国事業者」とは、資本の５１％以上が外国資本であるものをいい、その企業の設立が国内・国外のいずれで行われたかは問わない。
・外国資本とは、発行済株式の保有主体の所在地が日本国以外にあるものをいう。
外国資本の割合
小数点第１位を四捨五入する。
本店・本社が所在する 本店・本社が日本国外にある場合は、本店・本社が所在する国名をカタカナで記入
国名する。
タ

広島市内に所在する本店・ 以下の区分により、該当する番号に〇を付ける。
支店等の別「本店」＝広島市内に本店がある場合「支店・営業所等」＝広島市内には本店はないが、支店・営業所等がある場合「なし」＝広島市内に本店及び支店・営業所等がない場合

チ 登録種目に関する許可、認 ・登録種目の５１から５６まで及び６１に申請する場合は、その種目を営業としてなすに可、登録等つき必要とされる登録、認定又は届出に係る登録等の年月日及び有効期限があるものはその期限を記入するとともに、登録証明書等の写しを添付すること。
・必要な登録、認定又は届出がない場合は、当該種目に申請することができない。
・営業上必要な登録等を行ってる場合であっても、広島市で営業するにつき届出等が必要とされる場合は、この届出等がない者は申請できない。
【登録種目に必要な登録、認定又は届出】
５１ 建築物清掃
ビル衛生管理法第１２条の２第１項第１号又は第８号の事業の登録（建築物清掃業登録証明書又は建築物環境衛生総合（一般）管理業登録証明書の写しを添付）
５２ 建築物空気環境測定
ビル衛生管理法第１２条の２第１項第２号又は第８号の事業の登録（建築物空気環境測定業登録証明書又は建築物環境衛生総合（一般）管理業登録証明書の写しを添付）
５３ 建築物飲料水水質検査
ビル衛生管理法第１２条の２第１項第４号又は第８号の事業の登録（建築物飲料水水質検査業登録証明書又は建築物環境衛生総合（一般）管理業登録証明書の写しを添付）
５４ 建築物飲料水貯水槽清掃
ビル衛生管理法第１２条の２第１項第５号の事業の登録（建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書の写しを添付）５５ 建築物ねずみこん虫等防除
ビル衛生管理法第１２条の２第１項第７号の事業の登録（建築物ねずみこん虫等防除業登録証明書の写しを添付）
５６ 常駐警備警備業法第４条の認定及び警備業法第９条の届出（警備業法第４条の認定証及び警備業法第９条の営業所設置等届出受理証（営業所設置等届出受理証は、警備業の認定を広島県公安委員会から受けていない場合に必要。）
６１ 機械警備警備業法第４条の認定及び警備業法第４０条の届出（警備業法第４条の認定証及び警備業法第４０条の届出受理証の写しを添付）
許可等年月日該当する元号に〇をつける。
（１）から（７）までは登録日又は認定日を記入する。
（８）及び（９）については、届出日を記入する。

ツ 建築物清掃又は常駐警備 ５１又は５６以外の登録種目を申請する場合は、広島市内に所在する本店又は支以外の登録種目における広 店・営業所等に在籍する従業員で、次に示す登録種目に応じた資格等を有している
島市内の有資格者数者の人数を記入する。
【登録種目に応じた有資格者】
５２ 建築物空気環境測定
空気環境測定実施者の人数を記入する。
５３ 建築物飲料水水質検査
水質検査実施者の人数を記入する。
５４ 建築物飲料水貯水槽清掃
建築物飲料水貯水槽清掃作業監督者の人数を記入する。
５５ 建築物ねずみこん虫等防除防除作業監督者の人数を記入する。

５７ 冷暖房設備等の運転管理（常駐）
ボイラー技士、ボイラー整備士、冷凍機械主任者等の資格を有する者の人数を記入する。
５８ 自家用電気工作物の保守点検
電気主任技術者又は第一種電気工事士の資格を有する者の人数を記入する。
５９ 消防用設備の保守点検
消防設備点検資格者又は消防設備士の資格を有する者の人数を記入する。
６０ 電話交換
旧日本電信電話公社又は㈶日本電信電話ユーザー協会の認定を受けた者の人数を記入する。
６１ 機械警備
機械警備業務管理者の人数を記入する。
テ 建築物清掃における広島市 ・建築物清掃に申請する場合は、必ず記入すること。
内の有資格者名簿
・「シ建築物清掃における有資格者数」欄の「広島市内の有資格者」における「有資格者数」欄に記入したそれぞれの有資格者全てについて、氏名及び資格取得年月日を記入する。
・記入した全ての有資格者の資格証明書等の写し及び雇用を証する書類を添付すること。

ト

取得年月日
該当する元号に〇を付ける。
建築物清掃における会社全 ・建築物清掃に申請する場合は、必ず記入すること。
体の有資格者名簿
・「シ建築物清掃における有資格者数」欄の「会社全体の有資格者」に記入したそれぞれの有資格者全てについて、氏名及び資格取得 年月日を記入する。
・記入した全ての有資格者の資格証明書等の写し及び雇用を証する書類を添付すること。

取得年月日
該当する元号に〇を付ける。
ナ 常駐警備における広島市内 ・常駐警備に申請する場合は、必ず記入すること。の有資格者名簿
・「ス常駐警備における有資格者数」欄の「広島市内の有資格者」における「有資格者数」欄に記入したそれぞれの有資格者全てについて、氏名及び資格取得年月日を記入する。
・記入した全ての有資格者の資格証明書等の写し及び雇用を証する書類を添付すること。
取得年月日該当する元号に〇を付ける。
二 常駐警備における会社全体 ・常駐警備に申請する場合は、必ず記入すること。の有資格者名簿
・「ス常駐警備における有資格者数」欄の「会社全体の有資格者」に記入したそれぞれの有資格者全てについて、氏名及び資格取得 年月日を記入する。
・記入した全ての有資格者の資格証明書等の写し及び雇用を証する書類を添付すること。

ヌ

取得年月日
該当する元号に〇を付ける。
申請する登録種目における ・申請する登録種目ごとに、当該種目に従事する従業員数及び当該種目の過去２従業員数及び過去２年間の 年間の売上高を「会社全体」及び「広島市内」に区分 して記入する。
売上高・広島市内に本店又は支店・営業所等がない場合は、広島市内の従業員数及び売上高に「０」を記入する。
申請する登録種目
・登録を希望する登録種目の種目番号を記入する。
・登録種目を２種類以上希望する場合は、番号の若い順に記入する。

当該種目の従業員数

・基準日現在、申請者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員のうち、当該種目に従事している従業員数を記入する。
・一人の従業員が複数の種目に従事している場合は、従事の割合が一番高い種目に従事しているものとする。

会社全体
広島市内
当該種目の売上高

会社全体で当該種目に従事している従業員数を記入する。
広島市内に所在する本店又支店・営業所等に在籍する従業員で当該種目に従事している従業員数を記入する。
・当該種目における過去２年分の売上高を記入する。
・下段には基準日の直前の決算期以前の１年間（直前期）の売上高を、上段には直前期の前１年間（前々期）の売上高を記入する。
売上が複数の種目にまたがっている場合は、それぞれの種目における従業員数の按分により、売上高を算定する。

会社全体
広島市内
ネ 自社の特色及び主な業務

会社全体における当該種目の売上高を記入する。
広島市内に所在する本店又は支店・営業所等における当該種目の売上高を記入する。
会社の特色や主な取扱業務等を、できるだけ詳しく記入する。