参考様式11○年 ○月 ○日
設計説明書
１ 事業者等の概要
項目
内容（ふりがな）
かぶしきがいしゃ○○
氏名（法人の場合は事業者名） 株式会社○○
役職
代表取締役
代表
（ふりがな）
ふり がな
事 者※ 氏名○○ ○○業（〒○○○－○○○○）
者 住所○○県○○市○○町○丁目○○－○○
電話番号○○○○-○○-○○○○
ＦＡＸ番号○○○○-○○-○○○○
電子メール○○○@○○.jp（ふりがな）
かぶしきがいしゃ○○○
氏名（法人の場合は事業者名） 株式会社○○○
役職○○事業課長そ 担当
ふり がなの 者※ （ふりがな）
氏名
○○ ○○
他
事
（〒○○○－○○○○）
業 住所○○県○○市○○町○丁目○○－○○
者
電話番号○○○○-○○-○○○○
ＦＡＸ番号○○○○-○○-○○○○
電子メール○○○@○○.jp（ふりがな）
かぶしきがいしゃ○○○
氏名（法人の場合は事業者名） 株式会社○○○
役職○○業務部長土 担当
ふり がな
地 者※ （ふりがな）
氏名
○○ ○○
所
有（〒○○○－○○○○）
者 住所○○県○○市○○町○丁目○○－○○
電話番号○○○○-○○-○○○○
ＦＡＸ番号○○○○-○○-○○○○※印の欄は法人の場合に記載すること
２ 事業区域の概要
項目
地名地番
所在
地
住居表示
事業区域面積３ 特定事業の概要
設置形態
敷地所有
従前の土地利用
特定工作物

内容
鳥取県○○市○○町1-1、1-2、1-3
なし
２５０，０００㎡

□平地
☑斜面地
□その他（
□自己所有地☑借地□その他（☑森林□農地□宅地□その他（発電出力kW
水平投影面積又は高さ））
）
㎡又はｍ

備考

備考

附属施設

名称
名称

沈砂池擁壁面積
面積○㎡○㎡

４ 斜面の安全確保その他災害発生の防止に関する設計の概要
設計の概要（技術基準への適合状況）
技術基準の概要

適／不 設計の概要（考え方及び根拠となる数値等
適を記入してください。
）①（特定工作物を設置しない場合は②）から①～⑦までの基準を満たす設計としてい⑦までに掲げる基準を満たすことにより、斜る。
適面の安定性確保その他災害発生防止がされたものであるか。
①特定工作物を設置する斜面の傾斜度は、特定工作物を設置する地面の平均勾配は○水平面に対して30度以下とすること。
適 度である。
勾配［15度～20度］②事業区域内の斜面については、雨水、風斜面の部分に植生工やモルタル吹付工等適化その他の自然現象による浸食又は崩切な措置が施している。
適壊を防止するための適切な措置を講ずること。
③特定事業その他の行為により斜面が生技術基準に適合する小段、排水設備を設置じる地盤については、小段又は排水設備 適 している。の設置その他適切な措置を講ずること。
④事業区域内の全ての地盤には、地表水等排水施設まで地表水を流下できるように敷を排水施設まで適切に流下できるよう地に勾配を設けている。
適に勾配を付すること。
⑤事業区域内の地表水等が適切に排水されるよう、市長が別に定める基準を満た適す能力及び構造を有する排水設備を設置すること。
⑥事業区域内の地表水等に対応した沈砂池、調整池その他の施設を適切に設置す 適ること。
⑦特定工事については、工事中における災害の発生を防止するため、工事を行う場
所の気象、地形、地質その他の自然条件、 適周辺の環境その他の事情を考慮し、適切な工事時期及び工法によること。

技術基準に適合する排水路を設置している。ポリエチレン管ではなくコンクリート製にしている。
技術基準に適合する沈砂池、調整池を設置している。
工事中の土砂流出に備え、排水池を工事に先行して設置する計画にしている。また、防災体制を確立し、緊急に対応できるようにしている。

５ 構造の安全性に関する設計の概要
設計の概要（技術基準への適合状況）
技術基準の概要適／不 設計の概要（考え方及び根拠となる数値等
適を記入してください。
）①、②に掲げる基準を満たし、安全性を確保①～②までの基準を満たす設計としてい適する構造であるか。
る。
①工作物の構造は、自重、地震荷重、風圧電機事業法に基づく構造計算により自重、荷重及び積雪荷重に対して安全である
地震荷重、風圧荷重及び積雪荷重に対してこと。
安全と確認し、第三者の認定を取得してい適る。
基礎は、上部構造が構造上支障のある沈下、浮き上がり、転倒又は横移動を生じないよ②工作物に付属する構造物が、沈下、浮き上がり、転倒又は横移動が生じないように地盤に定着させるとともに、腐食、腐朽及び摩耗しにくい材料を使用するなどの措置を講ずること。

適う、地盤に定着したものにしている。
架台への取り付けがある場合は、荷重又は外力によって、脱落又は浮き上がりが生じないよう、構造耐力上安全となるように取り付けられたものである。
がけの上方の土地にある場合の安全性が確保されている。
沈下、浮き上がり、転倒又は横移動が生じないように地盤に定着されたものである。
腐食、腐朽及び摩擦がしにくい材料を使用するなどの措置を行われている。

６ 事業区域及びその周辺地域における良好な自然環境及び生活環境の保全に関する設計の概要
設計の概要（技術基準への適合状況）
技術基準の概要

適／不 設計の概要（考え方及び根拠となる数値等
適を記入してください。
）①～⑥に掲げる基準を満たし、良好な自然環①～⑥までの基準を満たす措置を行ってい
境及び生活環境の保全に関する措置が行わ 適 る。
れたものえあるか。
①森林法（昭和26年法律第249号）第10条の樹木の伐採を必要最小限としており、森林２第１項の規定に基づく開発行為の許法に基づき森林の残置、造成その他必要な可を受けて特定事業を行う土地の区域措置を行っている。
適にあっては、同法及び同法に基づく命令に基づき森林の残置、造成その他必要な措置を講ずること。
②①以外の土地の区域にあっては、事業区樹木の伐採を必要最小限としており、事業域内に事業区域の面積の３パーセント区域内に３パーセント以上の面積の森林又適以上の面積の森林又は緑地（以下「森林は緑地が確保している。
等」という。
）を確保すること。
③事業区域内に法面が生ずる場合にあっ法面に緑化その他方法による修景を適切にては、当該法面に、緑化その他の方法に 適 行っている。
よる修景を適切に行うこと。
④事業区域内の境界部分については、残置事業区域の境界部分に、植栽、塀又は柵その森林、植栽、塀、柵その他の工作物の設
他の工作物の設置により、適切な遮蔽又は適置により、適切な遮蔽又は緩衝の措置を緩衝の措置が行っている。
講ずること。
⑤工作物を山地に設置する場合にあって独立峰の頂部又は尾根の輪郭線を構成しては、稜線の景観を保全するため、独立峰いる連続した稜線の部分への設置を避けての頂部の付近又は尾根の輪郭線を構成いる。
している連続した稜線の付近に設置す主要な展望地及び公共交通施設並びに周辺ることをできるだけ避けるとともに、主からの眺望を妨げない位置としている。
適
要な展望地及び公共交通施設並びにそ道路、公園等の境界線からできるだけ後退
れらの周辺からの眺望を妨げない位置した位置としている。に設置し、かつ、道路、公園その他の公共施設の境界線からできるだけ後退した位置とすること。
⑥湖沼、ため池その他水面に近接して設置
湖沼、ため池その他水面に近接して設置すする場合にあっては、水面の景観及び水 適 る場合は、水面の景観及び水中の生態系へ中の生態系への配慮を行うこと。の配慮を行っている。

７ 関係法令の適用状況
関係法令等

他法
令の適合状
況の調
査を要す
るもの

国土利用計画法の届出(○○課)
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく旧最終処分場における形質変更届出(○○課)
都市計画法に基づく開発許可(○○市○○課)
建築基準法に基づく建築確認(○○課)
土壌汚染対策法に基づく届出(○○課)
農地法に基づく農地転用許可又は届出(○○課)
森林法に基づく届出又は林地開発許可(○○課)
河川法に基づく工事，占用等の許可
(○○課)

確認日

区域・行為の該当手続の必要性申請又は届出の日

年 月 日有・無有・無年

月 日

年 月 日

有・無有・無年月 日○年○月○日有・無有・無○年○月○日

年 月 日

有・無有・無年

月 日

年 月 日

有・無有・無年

月 日

年 月 日

有・無有・無年

月 日

年 月 日

有・無有・無年

月 日

年 月 日

有・無有・無年

月 日

月 日

有・無有・無年

月 日

月 日

有・無有・無年

月 日

月 日

有・無有・無年

月 日

月 日

有・無有・無年

月 日

月 日

有・無有・無年月 日

道路法に基づく道路占用許可
年(○○課)
文化財保護法に基づく許可，届出年(○○課)
港湾法に基づく許可
年(○○課)
景観法に基づく届出
年(○○課)
海岸法に基づく許可年(○○課)○○法に基づく許可(○○課)（備考）記入欄が不足する場合は適宜挿入すること。