「省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業
補助金交付申請書」
記入上の注意（総括的注意）・赤色イタリ
赤色イタリック体
赤色イタリック体で記入されている部分を熟読してください。
ック体
・申請書は、添付書類を含め、全てＡ４サイズとしてください（会社案内等
もＡ４サイズでない場合は、Ａ４サイズにコピーしてください）。
・申請書は、各部ごとに左上をダブルクリップ等容易にはずれない方法でとめてください（ステープラーどめ、製本は行わないでください）。
・申請書の項目は削除・追加しないでください（申請書の注意事項等は削除してください）。
・特に注意がない場合は、項目間の行間は、適宜変更してください。
・申請書の記入内容は、簡潔明瞭を旨とし、申請書一式の厚さが１ｃｍ程度
以下を目処としてください。
・両面コピーは行わないでください。
・正１部＋副（コピー）１部提出してください。

平成２５年５月

一般社団法人 オゾン層・気候保護産業協議会

（※様式第１の内容は一般に公開されることがあります）
番
号
社内文書番号がある場合は記入してください。無平成○○年○ 月○ 日
い場合は記入しないでください。
（提出日を記載）（様式第１）

一般社団法人オゾン層・気候保護産業協議会

梅 村 博 之 殿

代表理事会長(例)○○県○○市○○町○－○○○県○○市○○町○－○
名 称 ○ ○ ○ ○ 株 式 会 社
代表者名代表取締役社長 ○○ ○○ 印

申請者 住 所・代表者名には、役職・氏名を記載してください。
・代表者は会社の代表権のある方とします。
・印は社印と代表者の印と２種類必要です。
・共同申請の場合、幹事申請者を１番上に記入してく

e-Radにおける研究機関
コード（10桁）○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○ ○２５年度省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業補助金交付申請書

平成省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。

（この位置で改ページし、「記」以降を２ページ目に記載して下さい。）
記

１．補助事業の名称（事業内容が判る短く簡潔な名称とし、４０字以内で記入してください。）

２．補助事業の目的及び内容(補助による事業の目的及び補助による事業の目的及び内容を、２００字～２５０字以内で記入してください。
の目的及び内容を、２００字～２５０字以内で記入してください。)
内容を、２００字～２５０字以内で記入してください。)

３．補助事業の実施計画（添付資料１補助事業実施計画書による（添付資料１補助事業実施計画書による）補助事業実施計画書による）

４．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費（２）補助対象経費（３）補助金交付申請額
５．補助率

／ 以内

円
円
円

金額は、150,000,000
金額は、150,000,000円のよ
150,000,000円のように記入して円のように記入してください。
150,000千円、150,000千円、15000
千円、15000万円、１億５千万円等15000万円、１億５千万円等(詳細は末尾の詳細は末尾の(末尾の(参考資料)
参考資料)を確認して､1を確認して､1／２以内、１／／２以内、１／３
以内、１／３以内と記入
以内と記入してくだ
記入してくださしてください。１／２以内で申請の場合い。１／２以内で申請の場合（
１／２以内で申請の場合（冷凍空調機器の技術実証事業であって、機械装置等費が温室効果の大きいＨＦＣ冷媒を用いる設備の機械装置等費（基準額）
置等費が温室効果の大きいＨＦＣ冷媒を用いる設備の機械装置等費（基準額）
に対し、２倍以上の補助事業）は、様式第１の別紙３を添付してください。
に対し、２倍以上の補助事業）は、様式第１の別紙３を添付してください。
また、補助事業実施計画書
また、補助事業実施計画書 4．(3)目標設定の理由に記載ください。
(3)目標設定の理由に記載ください。

６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）
７．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２）
８．補助事業の開始及び完了予定日（１）開始年月日（２）完了予定年月日

交付決定日
平成○○
平成○○年○○月○○日○○年○○月○○日

９．連絡先（担当者の氏名、職名、所属、住所、電話番号、Ｅメールアドレス）（共同申請の場合、申請者ごとに記入してください。また、幹事申請者の連絡先を一番上となるように（共同申請の場合、申請者ごとに記入してください。また、幹事申請者の連絡先を一番上となるように記入してください。）
担当者の氏名
職名
所属
住所
電話番号、ＦＡＸ番号
電話番号、ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス（申請書提出時は、(（申請書提出時は、(注)以下の文章は削除してください。
以下の様式でも同様です。）（注）

１．この申請書には、以下の書面を添付すること。
（１）申請者の経理の状況を記載した書面（２）その他協議会が指示する書面
２．消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額
３．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。

（「添付資料２－１、２－２」は、元の資料がＡ４版以外の大きさであれば、コピーして（「添付資料２－１、２－２」は、元の資料がＡ４版以外の大きさであれば、コピーしてＡ４版と」は、元の資料がＡ４版以外の大きさであれば、コピーしてＡ４版とする。なお、様式は問いません。）

添付資料２－１として、会社案内を添付してください。
添付資料２－２として、直近２年分の損益計算書およびキャッシュフローと貸借対照表の部分のみ複写して提出してく（別紙１）

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助対象経費の区分補助事業に要する経費

補助対象経費の額

Ⅰ．機械装置等費
Ⅱ．労務費
Ⅲ．その他の経費
Ⅳ．委託費・共同研
究費
消費税**,000,000***,000,000***,000,00**,000,000*,000,000***,000,000**,000,000***,000,000***,000,00**,000,000

合

計

補助
率

*/*
*/*
*/*
*/*

補助金の交付申請額**,000,000***,000,000***,000,00**,000,000***,000,000***,000,000

左記補助事業費のうち、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助事業に要する経費と同額です。

補助対象費用額に補助率を乗じた額（千円単位でを乗じた額（千円単位で端数切捨て）を記入して端数切捨て）を記入してください。

（別紙２）

補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（単位：円）
補助事業に要する経費の区分

Ⅰ．機械装置等費
Ⅱ．労務費
Ⅲ．その他の経費
Ⅳ．委託費・共同研究費
消費税
合

計

補助事業に要する経費

平成２5
平成２5年度

第１四半期
第１四半期 第２四半期
第２四半期 第３四半期
第３四半期 第４四半期
第４四半期**,000,000 **,000,000 **,000,000 **,000,000**,000,000 **,000,000 **,000,000 **,000,000**,000,000**,000,000 **,000,000 **,000,000 **,000,000**,000,000 **,000,000 **,000,000 **,000,000*,000,000 *,000,000 *,000,000 *,000,000**,000,000 **,000,000 **,000,000 **,000,000

計**,000,000**,000,000**,000,000**,000,000*,000,000**,000,000

（別紙３）
経費所要額調書
補助対象経費の 機器仕様
本補助事業の額
区分(冷凍能力／製造業者 台数x単価＝金額（Ａ）
等)
機械装置等
機械装置等費○○○Kw○○○Kw／××ﾒｰｶｰ
Kw／××ﾒｰｶｰ ◇x■■■=■■■=□□□◎◎◎Kw/◎◎◎Kw/✖✖ﾒｰｶｰ
Kw/✖✖ﾒｰｶｰ◆x○○○=○○○=○○○

基準額
台数x単価＝金額（Ｂ）（単位：円）
経費の差額
比率（（Ａ）－（Ｂ）） （Ａ）／（Ｂ）◇x▲▲▲=▲▲▲=△△△□□□□□□-△△△□□□/□□□/△△△◆x◇◇◇=◇◇◇=◇◇◇○○○○○○-◇◇◇○○○/○○○/◇◇◇

・両者は、冷凍能力は同等であり、原則として・両者は、冷凍能力は同等であり、原則として同一ﾒｰｶｰからの見積書等（客観性のあるもの）
を添付してください・基準額（温室効果の大きい・基準額（温室効果の大きいHFC（温室効果の大きいHFC冷媒を用いる
HFC冷媒を用いる
機械装置等費）は、最新の製造時期の金額とす
機械装置等費）は、最新の製造時期の金額とす
ること。
合 計
◎◎◎
▽▽▽
◎◎◎◎◎◎-▽▽▽ ◎◎◎/◎◎◎/▽▽▽
１．（Ａ）、（Ｂ）は、各々について発注先からの見積書等の客観的に額を証明するに足る証憑等を添付のこと。
２．（Ａ）、（Ｂ）の比較は、条件を極力同一にするため、原則として両者同一の冷凍能力、製造業者（製造時期も明記）の機械装置等費を記入のこと。

比率が２以上であることを確認してください（添付資料１）（注）添付資料１は外部（注）添付資料１は外部審査委員による評価に付されますので、評価材料として充分な内容を記述
外部審査委員による評価に付されますので、評価材料として充分な内容を記述
してください。
補助事業実施計画書

１．補助事業の名称（様式第１ １．補助事業の名称 の欄に記載した通りに記載してください）（共同申請の場合、幹事申請者を一番上に、申請者毎にまとめて（共同申請の場合、幹事申請者を一番上に、申請者毎にまとめて記入）
申請者毎にまとめて記入）
２．申請者の概要（１）
申請者名…
申請者名….
(2) 略歴（申請者の経歴であり、（２） 略歴代表者の経歴ではありませんので注意してください。）（３）資本金（３）資本金（４）従業員数(3) 資本金（５）現在の主要…
資本金千円
２．申請者の概要
地方公共団体の場合、（１）申請者名…
（１）申請者名….
(3)～(3)～(5)は不要(5)は不要(4) 従業員数～
従業員数名（５）現在の主要…
（５）現在の主要…
２．申請者の概要
うち研究開発部門従事者数名（１）申請者名…
（１）申請者名….
～…
.のように記載(5) 現在の主要事業内容（主な製品等）
本補助事業に関連する、補助事業に関連する、現在の事業内事業に関連する、現在の事業内容（主な製品等）を記入してください。
現在の事業内容（主な製品等）を記入してください。
また、過去5
また、過去5年間に市場に出した主要な新事業、又は新製品をあげ、その売上げ高を記入してください。
例：新事業/
売り上げ高
例：新事業/新製品名新事業/
新製品名新事業/新製品の説明
Ｈ○○年度 新製品名１～～～～～○○○百万円
新製品名２～～～～～○○○百万円
Ｈ○○年度 新事業１～～～～～○○○百万円
～～
Ｈ○○年度 新製品名○～～～～～○○○百万円

２．申請者の概要(1) 申請者名、住所、電話番号

３．技術実証の体制等(1) 研究組織（図示すること）

・図中に、研究者全員（労務費対象者は漏れなく・図中に、研究者全員（労務費対象者は漏れなく）の氏名・役職を記入してください。
労務費対象者は漏れなく）の氏名・役職を記入してください。
・研究者の中で、当補助事業への専従度が５０％以上の方には、氏名の前に＊印を付してください。
・会社組織ではなく、補助事業をどのような体制で実行する予定であるかを記載してください。
・共同申請の場合、それぞれの役割分担を明示してください。
(2) 技術実証の実施場所 （名称および住所を記述してください）(3) 主任研究者の氏名、職名、所属、略歴及び連絡先（共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。）（共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。）
氏名
職名
所属
補助事業を遂行する際の責任者です。
補助事業を遂行する際の責任者です。事
事業を遂行する際の責任者です。事
略歴
業の遂行を管理し、各種文書の提出や登得意分野
録研究員の従事日誌の確認等を行いま取得特許す。共同申請の場合、申請者毎に登録が発表論文必要です。又、登録研究員が実施責任者
連絡先を兼ねることも可能です。
郵便番号 住所
電話番号、ＦＡＸ番号
電話番号、ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス7

(4) 技術実証に従事する人員

研究員
補助員
計

名
名
名

（共同申請の場合、申請者ごとの内訳がわかるように記述してください。）(5) 他からの指導者又は協力者

指導者又は協力者の所属・役職・氏名を記入してください。
例)○○冷機製作所 △△部長（△△部長（技術実証におけるメーカーの協力者)
技術実証におけるメーカーの協力者)○○大学工学部△△工学科○○大学工学部△△工学科 ◇◇教授◇◇教授など。
教授など。

(6) 経理担当者の氏名、職名、所属、略歴及び連絡先（共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。）
氏名
職名
所属
略歴
連絡先
郵便番号 住所
電話番号、ＦＡＸ番号
電話番号、ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス

４．技術実証の内容等(1) 具体的ニーズと使用が予定される環境（マーケットの現状及び将来の規模、競争環境）普及効果や普及効果や省エネル
省エネルギー効果等も含等も含めて、具めて、具体的かつ簡潔に説明してください。
つ簡潔に説明してください。

(2) 技術実証の目標

先ず、「対象分野の種別
対象分野の種別：主な対象分野
主な対象分野 又は その他
その他対象分野」
対象分野」 と記入してください。
と記入してください。
※対象事業分野は下対象事業分野は下記の①
記の①または②または②とします。※１
目標値には、温室効果ガス
目標値には、温室効果ガス排出削減見込量
温室効果ガス排出削減見込量 （CO2換算ﾄﾝ）
CO2換算ﾄﾝ）を換算ﾄﾝ）を下記代替フロン等４
下記代替フロン等４ガス
代替フロン等４ガスのガスの排出削減量と省ネルギー効果と省ネルギー効果見込量
ネルギー効果見込量（原油換算
見込量（原油換算KL（原油換算KL及びKL及びCO2
及びCO2換算ﾄﾝ
CO2換算ﾄﾝ）
換算ﾄﾝ）を分けて表示してください。
を分けて表示してください。
※１ 温室効果ガス
温室効果ガス排出削減見込量
削減見込量
本事業の成果本事業の成果として、成果として、事業終了から５年後の年度末までの間に見込まれる代替フロン等４ガス
事業終了から５年後の年度末までの間に見込まれる代替フロン等４ガス
排出削減量（ＣＯ２換算トン）
排出削減量（ＣＯ２換算トン）と（ＣＯ２換算トン）と省エネルギー効果量（原油換算 KL 及び CO2 換算ﾄﾝ）を合計した累積排出削減量とする。
た累積排出削減量とする。
①主な対象分野①主な対象分野
代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システ
代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システ
ム等の省エネルギー化技術実証事業であって、事業終了から５年後の年度末までに使用を開始する当該事業の成果に基づく製品のライフサイクルにおいて温室効果ガス排出削減効果が見込まれるもの。なお、ライフサイクルとは、当該製品の製造から廃棄に至るまでの全ての段階を指すもるもの。なお、ライフサイクルとは、当該製品の製造から廃棄に至るまでの全ての段階を指すものとする。
例）・冷凍空調機器、発泡断熱材分野等の製品中において使用される代替フロン等を地球温暖化
係数の低い物質に代替し、かつ省エネルギー化を図る設備の技術実証事業②その他
その他対象分野
対象分野

代替フロン等４ガスの排出を削減するための設備・システム等の省エネルギー化技術実証事
業であって、本事業の成果として事業終了から５年後の年度末までの間に温室効果ガス排出削減効果が減効果が見込まれるもの。
例）・ 代替フロン等４
代替フロン等４ガスの破壊等設備の省エネルギー化技術実証事業
8

次に、詳細な事業の詳細な事業の目標
な事業の目標を説明してください。
目標を説明してください。
事業期
事業期間中に実施する技術実証に関する間中に実施する技術実証に関する具
に関する具体的・定量的・定量的な
量的な目標を述
目標を述べを述べるとともに、当るとともに、当該申請事業の実施成申請事業の実施成果として見込として見込まれる見込まれる代まれる代替フロン等４
替フロン等４ガ
等４ガスの排スの排出削減見込
削減見込量
見込量(CO2換算トン
CO2換算トン)
換算トン)及び省エネル
及び省エネルギー効果見込
効果見込量
見込量（両
者とも現
とも現状で予測で予測される排される排出量との差との差）につ）について定量的
いて定量的に述
量的に述べに述べてください。
温室効果ガス
温室効果ガス排出削減見込
削減見込量
見込量は、事業は、事業終了事業終了か終了から５年後５年後の年度末の年度末（２０１９
２０１９年３月
年３月）までの間に使用までの間に使用を使用を開始する当該する当該事業の成果
事業の成果に成果に基づく製品の基づく製品の､
く製品の､ライフサイクル
ライフサイクルにおいて見込において見込まれ見込まれる
まれる累積排出累積排出削減量とします
削減量とします。
とします。
（記載例）
（主な対象分野の場合）
主な対象分野の場合）………を………することにより、………製品から………を………することにより、………製品からそのライフサイク
そのライフサイクル中に
ライフサイクル中に排ル中に排出される温室効果ガ
出される温室効果ガスを
温室効果ガスを､スを､現状の□□CO2□□CO2換算トン
CO2換算トンか
換算トンから□□CO2
ら□□CO2換算トン
CO2換算トン、換算トン、使用エネル
使用エネルギーを現ーを現状の□□KL□□KLかKLから□□KLら□□KLにKLに削減するこ削減することを目標とを目標とする。
目標とする。
本事業の実施本事業の実施成果業の実施成果として、成果として、下として、下記の温室効果ガ記の温室効果ガス
温室効果ガス排出削減効果が削減効果が見込まれる。
見込まれる。
・２０１９
２０１９年３月末
年３月末までに
月末までに使用開始までに使用開始する製品か使用開始する製品からする製品からの累積排出
累積排出削減量：
削減量：
代替フロン等４
替フロン等４ガ
等４ガス排出削減量
削減量：○○○百万CO2：○○○百万CO2換算トン
CO2換算トンエネル
エネルギー削減量：○○
削減量：○○KL：○○KL、○○○百万
KL、○○○百万CO2、○○○百万CO2換算トン
CO2換算トン
合計：○○○百万CO2：○○○百万CO2換算トン
CO2換算トン・ライフサイクルにおける
ライフサイクルにおける累積排ルにおける累積排出累積排出削減量：
削減量：
代替フロン等４
替フロン等４ガ
等４ガス排出削減量
削減量：○○○百万CO2：○○○百万CO2換算トン
CO2換算トンエネル
エネルギー削減量
削減量：○○KL：○○KL、
KL、○○○百万CO2○○○百万CO2換算トン
CO2換算トン
合計：○○○百万CO2○○○百万CO2換算トン
CO2換算トン（その他
その他対象分野の場合）
対象分野の場合）………を………することにより、………か………を………することにより、………から排………から排出される………
ら排出される………ガ
出される………ガスの除害効率
スの除害効率を
除害効率をCO2換算
CO2換算で現換算で現状で現状の□□％から□□％から□□％ら□□％、使用エネル
使用エネルギーを現ーを現状の□□％か□□％から□□％から□□％
ら□□％に改善することを改善することを目標することを目標とする。
目標とする。
本事業の実施成果
本事業の実施成果として、成果として、下として、下記の温室効果ガ記の温室効果ガス
温室効果ガス排出削減効果が削減効果が見込まれる。
見込まれる。
・２０１９
２０１９年３月末
年３月末までの月末までの温室効果ガまでの温室効果ガスの温室効果ガスの累積排
スの累積排出累積排出削減量：
削減量：
代替フロン等４
替フロン等４ガ
等４ガス排出削減量
削減量：○○○百万CO2：○○○百万CO2換算トン
CO2換算トンエネル
エネルギー削減量
削減量：○○KL○○KL、
KL、○○○百万CO2○○百万CO2換算トン
CO2換算トン
合計：○○○百万CO2○○○百万CO2換算トン
CO2換算トン算出に用出に用いるＧＷＰ値
いるＧＷＰ値(
ＧＷＰ値(地球温暖化係数：
球温暖化係数：CO2
数：CO2を１
CO2を１(
を１(基準)
基準)とした換算値とした換算値)換算値)は、日本ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ
は、日本ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ協会
ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ協会
が公表している｢ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ類
が公表している｢ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ類の｢ﾌﾙｵﾛｶｰﾎﾞﾝ類の環境・
環境・安全ﾃﾞｰﾀ一
ﾃﾞｰﾀ一覧表(20122012/
12/2/23) ｣を使用してください。
使用してください。→
http://www.jfma.org/database/table.html
使用する
使用する値
する値は下記の順位
記の順位とします。
順位とします。
①法律値（出①法律値（出典（出典：地球温暖化：地球温暖化対
球温暖化対策の推進に関する推進に関する法律に関する法律施行
法律施行令施行令）②法律値が記載されていない②法律値が記載されていないガが記載されていないガスはGWP100
スはGWP100年
GWP100年値（100年間の100年間の温室効果積
年間の温室効果積分
温室効果積分値、出典、出典：IPCC４
IPCC４次(2007)
2007)ﾚﾎﾟｰﾄ）ﾚﾎﾟｰﾄ）③本表に記載されていないガ
本表に記載されていないガスにつき
スにつきましては事前にごつきましては事前にご相談ましては事前にご相談ください。
相談ください。(
ください。(科学的デ科学的デー的データの提示を求める場合があります)
める場合があります)
また、エネ
また、エネルエネルギー量及び対及び対応するCO2
するCO2量
CO2量は、受は、受電端電力熱量
電力熱量：
熱量：9,63
9,63MJ/kWh 原油の原油の熱量換算量：38.2MJ/
2MJ/L、CO2量
CO2量/原油量：
原油量：2.62ton62ton-CO2/
CO2/KLとしてKLとして算として算出ください。
事業の事業の目標と現目標と現状と現状の水準との対
水準との対比との対比を数値
を数値で記入するなど、具で記入するなど、具体的かつ簡潔
つ簡潔に説明してください。
この目標
この目標が
目標が妥当であることを提当であることを提案者として説明してください。
共同申請の場合、それぞれの目標
共同申請の場合、それぞれの目標等を明示してください。
目標等を明示してください。
当該申請事業の成果
申請事業の成果として事業成果として事業完了
として事業完了予定日以前の完了予定日以前の温室効果ガ
予定日以前の温室効果ガス
温室効果ガス排出削減を削減を見込める場合は、それ見込める場合は、それらめる場合は、それらを累積予想値に想値に含めても構
めても構いません。
(3) 上記目標設定の理由（上記目標の設定根拠について説明すること。なお、削減量算出のための前9提条件や計算手順については省略せず全て記載すること。併せて、既存の機器･設備･施設との関連や、内外における技術動向等について説明すること。）

具体的かつ簡潔に説明してください。
つ簡潔に説明してください。また、に説明してください。また、削減量
また、削減量の削減量の算出のための前提条件
出のための前提条件や条件や計算手順に計算手順については省
いては省略
せず全てを記載願全てを記載願います。申請する
います。申請する効果
申請する効果の効果の結果も
結果も､併せて､併せて記載ください。
せて記載ください。
代替フロン等４
替フロン等４ガ
等４ガス排出削減量
削減量と省エネル
省エネルギー効果量
効果量の目標設定についてそれぞれの目標設定についてそれぞれ説明についてそれぞれ説明して説明してください。
してください。
共同申請の場合、それぞれの理由
共同申請の場合、それぞれの理由等を明示してください。
等を明示してください。
(4) 技術実証の内容と課題（(2)の目標を達成するために必要な技術実証の内容と課題を説明するこ
と。）

技術実証で
技術実証で検証すべき
証すべき技術べき技術課題
技術課題を明課題を明らを明らかにしてください。
かにしてください。
また、そまた、その問題を問題を解決する
解決する手段する手段、手段、今回の
今回の開発で達成
発で達成で達成できるレベるレベルを、簡潔
ルを、簡潔にで簡潔にできにできるだけ図表等
るだけ図表等を使用し使用して記入してください。
ここでは特に、代替フロン等４ガスの排出削減
ここでは特に、代替フロン等４ガスの排出削減とともに代替フロン等４ガスの排出削減とともに代替フロン等を使用したものより省エネルギ
とともに代替フロン等を使用したものより省エネルギ
ー性に優れていることを実証するための技術的課題等を中心に説明してください。
共同申請の場合、それぞれの役割分担等を明示してください。
また、提案
また、提案する開する開発内容の新規性
内容の新規性、
規性、独創性、
独創性、優れていると考えられていると考えられる
考えられる点れる点を、提を、提案者として説明（アピ者として説明（アピール）してください。

(5) 技術実証の独創性・新規性の根拠①技術実証の基盤となる取得特許、ノウハウ等の内容（代表的特許等のコピーを添付すること。）

特許につ特許については、「
いては、「審査請求
審査請求中」、「特許取得済み」
特許取得済み」等、済み」等、状況
等、状況も記載してください。
状況も記載してください。
添付していただき
添付していただきます資料はＡ４の用紙
ます資料はＡ４の用紙に用紙にコピーしてください。
コピーしてください。

②国内・国外他社における関連特許の取得状況③内外における技術との相違及び内外における特許との関連

競合他社に対する優位性
社に対する優位性に
優位性についても述べいても述べてください。特に自てください。特に自社の保有
社の保有する技術
保有する技術蓄積する技術蓄積を蓄積を今回の提今回の提案の提案でどのように活用活用するのか、ように活用するのか、具するのか、具体的に説明してください。

④技術実証の基となる技術を生み出したプロジェクト等

申請者（法人申請者（法人）が法人）が技術実証）が技術実証の技術実証の基となっとなったプロジェクト、
プロジェクト、開発活動等に活動等につ等について、自いて、自社開発の有無
発の有無(自社開発以外である場合は、共同研究先)
発以外である場合は、共同研究先)、研究期、研究期間、研究内容、得ら間、研究内容、得られた成果
れた成果を記述してください。
成果を記述してください。
また、共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。
また、共同申請の場合、申請者ごとに記述してください。
なお、Ｎ
なお、ＮＥＤＯを
ＤＯを含む国家プロジェクトの含む国家プロジェクトの成果を成果を使用する場合は、委使用する場合は、委託する場合は、委託事業等の名称、実施期
事業等の名称、実施期間を記述
してください。
例： ○○事業 ××年度～△△年度
××年度～△△年度(6) 他の補助金制度等による交付金受給の有無（当該技術実証の全てもしくは一部及び当該研究開発
発に関連した開発で、これまでに国、ＮＥＤＯ（独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構）、地方自治体等からの委託又は補助金交付を受けたことがある場合あるいは現在申請中の場合には、概要を明記すること。）

国、ＮＥＤＯ、ＤＯ、地方自治
地方自治体を
自治体を問
体を問わず、過去から、過去から現時点でで関連しているものを不時点でで関連しているものを不採択でで関連しているものを不採択にな採択になっになった案件を案件を含め、全て記述してください。また、現時点
時点で申請中のめ、全て記述してください。また、現時点で申請中の案件で申請中の案件も案件もその旨その旨記述してください。記述内容として記述してください。記述内容として
は、実施機関の名称、制度名称、対象期
は、実施機関の名称、制度名称、対象期間、交間、交付金の額
付金の額等をお書き等をお書きください。
なお、「25年度代
年度代替フロン等
替フロン等排出削減先導技術実証
削減先導技術実証支援
先導技術実証支援事業
支援事業」
事業」に同時に同時に申請することはに申請することは原則
ことは原則で
原則できません。

そ(7)の他（申請にと。）

係る技術実証の実施について特に問題意識や背景があれば具体的に説明するこ

問題意
問題意識や背景を記述してください。
背景を記述してください。
また、技術面
また、技術面以外で解決
以外で解決す解決すべき課題があれべき課題があればがあれば記述してください。
さらに、ご提案
ご提案いただく技術実証
いただく技術実証テ
技術実証テーマの内容を容易の内容を容易に推定でき定できるキーワードを３語程
ードを３語程度記載してくだ語程度記載してください（必須さい（必須）。
10

５．補助事業に係る計画（１）補助事業実施日程計画
開始予定日
交 付 決 定 の 日
終了予定日 平成○○年○○
平成○○年○○月○○月○○日
○○日
日
程

表

平成２４
平成２４年度

年度

項

技術開発 目

第１
四半期

第２
四半期

○○装置の開発○○装置の設置○○装置の評価

日程表は事業期
表は事業期間に合わせて作成願間に合わせて作成願います。
成願います。

注
１ 紙 大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること
（ ）
．用 の

11

第３
四半期

第４
四半期

費

訳

(２)補助事業に要する資金及び 用の内（共同申請の場合、（共同申請の場合、総括請の場合、総括表を記述してください。また、申請者ごとにも記述してください。）
総括表を記述してください。また、申請者ごとにも記述してください。）
支出項目の金
項目の金額算の金額算出の額算出の根拠出の根拠を
根拠を別紙として添付してください。
別紙として添付してください。

平成○○年度

単位：円）

（

区
収

分

金

額

Ⅰ．自己資金Ⅱ．借入金
Ⅲ．その他の収入（小計）入

Ⅳ．補助金交付申請額
合計
区分
Ⅰ．機械装置等費

金額(Ⅰ.1.～.1.～3.の合計を記入
3.の合計を記入)の合計を記入)※1(Ⅱ.1.～.1.～2.の合計を記入
2.の合計を記入)の合計を記入)※1(Ⅲ.1.～.1.～4.の合計を記入
4.の合計を記入)の合計を記入)※1

補助金交付申請額
（補助率
）

○／○

１．土木・建築工事費
２．機械装置等購入費

支

３．保守・改造修理費

Ⅱ．労務費
１．研究員費出

２．補助員費Ⅲ．その他の経費
１．消耗品費
２．旅費
３．外注費

委 託 費・共同研究費も支 出 項目の金
項目 の金額算の金 額算出の額算 出の根拠を根拠 を 別紙として添付
別紙 として添付してください。

４．諸経費

※1
※2
合
計
※1 左記の額
記の額（Ⅰ.～Ⅳ.） × 補助率
補助率 以内とし、千以内とし、千円単位で単位で端数切り下げの金額
げの金額を記入。
を記入。
※2 「補助金交付申請額」
付申請額」欄の額」欄のⅠ
欄のⅠ.～Ⅳ.の合計の合計金額を記入。
Ⅳ．委託費・共同研究費

注
１ 「 期間」
費 調 額 各区分毎
額
未満 端 切り捨支
別紙様式 積 訳
紙 大き 日 工 格Ａ列 判 縦位置

（ ）
． 事業
における補助事業に要する総 用及び 達 をに記載すること。
２．補助金交付申請 については、千円
の 数を
てること。
３． 出については、による 算内 を添付すること。
４．用 のさは、 本 業規
４ とし、とすること。

12

別紙）

（

補助事業者の名称及び住所
補助事業の名称
補助金の額
区分
細目
注１）
Ⅰ．機械装 １．土木・建築
置等費
工事費
２．機械装置等製作・購入費
３．保守・改造修理費
Ⅱ.労務費
１．研究員費○○○○株式会社
東京都豊島区△△△△××××××の技術実証
××××××の技術実証
金23,400,000
種別仕様

補助事業に要する費用、補助対象費用及び補助金の額

円 （補助率 ○／○ ）単位 数量単価（円） 補助事業に要する 補助対象経費（円） 補助金額（円）
備考
経費（円）注２）
注３）
注４）
注２）
機械装置費合計
35,000,000
35,000,000
17,500,000
Ⅰ．１ 小計5,000,000
実験用建家の建設 式
15,000,000
5,000,000
Ⅰ．２ 小計30,000,000△△装置
台
15,000,000
5,000,000□□装置
式
1
25,000,000
25,000,000
Ⅰ．３ 小計000
労務費合計
1,750,000
1,750,000
875,000
Ⅱ．１ 小計1,300,000
研究員Ａ
時間
300
3,000
900,000
時間
研究員Ｂ
200
2,000
400,000
２．補助員費Ⅱ．１ 小計450,000
9,000
50
450,000
補助員
日
Ⅲ.その他
その他経費合計
9,050,000
9,050,000
4,525,000
経費 １．消耗品費
Ⅲ．１ 小計6,400,000
試薬Ａ
箱
100
10,0001,000,000
器具Ｂ
個
20
20,000400,000
材料Ｃ
個
200
25,0005,000,000
２．旅費
Ⅲ．２ 小計1,000,000
10
１00,000
1,000,000
旅費（研究員Ａ） 回
３．外注費
Ⅲ．３ 小計1,500,000
5300,000
1,500,000
○○の分析
式
４．諸経費
Ⅲ．４ 小計150,000
測定器リース月
350,000150,000
Ⅳ.委託費・共同研究費
Ⅳ 小計
1,000,000
1,000,000
500,000
A大学への委託費式
11,000,000
1,000,000
合計
46,800,000
23,400,000
注1)公1)公募要領１
募要領１.４（３）を参照してください。
注2)細目毎に先頭行に積算金額を記入し、金額
2)細目毎に先頭行に積算金額を記入し、金額(
細目毎に先頭行に積算金額を記入し、金額(単価×数量)
単価×数量)を記述してください。記載する金額は、消費税抜きです。公益法人は消費税込みとなる場合がありますので、確認ください。
注3)左記
3)左記補助
左記補助事業費のうち、補助事業費のうち、補助
事業費のうち、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助対象とする部分の金額を記入してください。一般には、補助事業に要する経費と同額です。
補助事業に要する経費と同額です。
注4)様式第１4)様式第１の別紙１
様式第１の別紙１に記述のの別紙１に記述の補助に記述の補助率に従って、補助率に従って、区分率に従って、区分毎に左記の区分毎に左記の補助対象費用額に補助
対象費用額に補助率
補助率を乗じた額（千円単位で端数切捨て）を記入してくださを乗じた額（千円単位で端数切捨て）を記入してください13

(３) 技術実証期間における資金計画

上記表を補足す
上記表を補足するため、必要な資金をいつどのように確保するか記入してください
６．期待される効果と実現計画

終了後５年間の代替フロン等４
終了後５年間の代替フロン等４ガス排出削減
代替フロン等４ガス排出削減及び省エネルギー効果
ガス排出削減及び省エネルギー効果を実現するための展開計画について記入
及び省エネルギー効果を実現するための展開計画について記入ください。
また、一般的な期待される効果に加えて、補助事業終了後、本事業の実施により、国内生産・雇用、
また、一般的な期待される効果に加えて、補助事業終了後、本事業の実施により、国内生産・雇用、輸出、内外ライセンス収入、国内生産波及・誘発効果、国民の利便性向上等、様々な形態を通じ、我が国の経済再生に如何に貢献するかについて、バックデータ＊も含め、具体的に説明して下さい。
＊：上記の基礎となる主要なバックデータ（背景、数値等）＊：上記の基礎となる主要なバックデータ（背景、数値等）
７．本事業の目標を達成するための有効性

本事業の目標「代替フロン等４
本事業の目標「代替フロン等４ガスの排出削減」及び「省エネルギー効果」
ガスの排出削減」及び「省エネルギー効果」を達成するために実施する、技及び「省エネルギー効果」を達成するために実施する、技術開発テーマ名等を重要度の高いものから順に記入し、各々について、この目標と技術
開発テーマ名等を重要度の高いものから順に記入し、各々について、この目標と技術開発テーマとの関係をマ名等を重要度の高いものから順に記入し、各々について、この目標と技術開発テーマとの関係を記入してください。
さらに、技術開発テーマがもたらす、
さらに、技術開発テーマがもたらす、目標の達成に対する有効性について記述してください。
技術開発テーマがもたらす、目標の達成に対する有効性について記述してください。有効性につい目標の達成に対する有効性について記述してください。有効性についてはできるだけ定量的に記載してください。また、必要があれば図表等を使用してください。
また、この補助事業で開発した技術と既存技術（既存技術
また、この補助事業で開発した技術と既存技術（既存技術に事業で開発した技術と既存技術（既存技術に同じ技術がない場合には、類似技術）とを比較して、どの程度その有効性が向上したかを，して、どの程度その有効性が向上したかを，算出根拠を含め、が向上したかを，算出根拠を含め、具体的な数値で示してください。
算出根拠を含め、具体的な数値で示してください。
（注）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。

14

（別紙１）
提案書類受理票（ＪＩＣＯＰ控）
提案書類受理番号（記入しない）「省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業」に対する提案書類
技術実証テーマ「（様式第1（様式第1の補助事業の名称と同様）補助事業の名称と同様）」（提出日を記入）平成 年 月 日
会 社 名：○○○○○株式会社
代表者名：代表役取締役社長 ○○ ○○所 在 地：〒○○県○○市……

担当者：所属 ○○部○○課
役職 ○○○○部（課）長
氏名
印
TEL
Ｅメールアドレス＊連絡先が上記所在地と異なる場合は、連絡先も記載して下さい。

切り取り
提案書類受理番号（記入しない）割
印「省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業」に対する提案書類

技術実証テーマ「（様式第1（様式第1の補助事業の名称と同様）補助事業の名称と同様）」
提案受理票

会社名
担当者名

（記入しない）平成 年 月 日（記入しない）殿

貴殿から提出された標記提案書類を受理いたしました。
一般社団法人オゾン層・気候保護産業協議会

15印

（別紙２）

申請時提出書類の確認□ １式

１．補助金交付申請書(正)1)補助金交付申請書
2)補助事業実施計画書
3)会社案内4)損益計算書およびキャッシュフロー等の直近のバランスシート等経営状況を示す書類

□
□
□
□

(様式第１)(添付資料１)(添付資料２－１)(添付資料２－２)□ １部

２．補助金交付申請書の写し
1)補助金交付申請書
2)補助事業実施計画書
3)会社案内4)損益計算書およびキャッシュフロー等の直近のバランスシート等経営状況を示す書類

□
□
□
□

(様式第１)(添付資料１)(添付資料２－１)(添付資料２－２)

３．提案書受理票（別紙１）

提出書類に不足がないか、上記リストの提出書類に不足がないか、上記リストの □欄にてチェックしてください。
申請書は左上をダブルクリップ等容易にはずれない方法でとめてください（ステープラー（ホチキス）などでどじないでください。また，製本などもしないでください）。

表：チェックリスト
(本用紙)

様式第１
添付資料１
添付資料２－１
添付資料２－２

提案書類受理票
申請書(正) １部
申請書(写し) １部

参考１ 申請書１式のまとめ方

参考２ 提出書類１式のま提出書類１式のまとめ

16

(参考資料)

H２５年度事業のイメージ≪省エネルギー型代替フロン等排出削減技術実証支援事業の補助率≫
内容１．冷凍空調機器の技術実証事業であって、機械装置等費が温室効果の大きいＨＦＣ冷媒を用いる設備装置等費（基準額）に対し、２倍以上の補助事業＊１
２．上記以外の補助事業

注記※１ 補助金交付申請書様式第１別紙３を提出のこと

補助率
1／２以内

１／３以内

≪対象分野別累積削減量算出法≫＜主な対象分野＞

代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システム等の省エネルギー化技術実証事業であって、事業終了から５年後の年度末までに使用を開始する当該事業の成果に基づく製品のライフサイクルにおいて温室効果ガス排出削減効果が見込まれるもの。

なお、ライフサイクルとは、当該製品の製造から廃棄に至るまでの全ての段階を指すものとする。

※温室効果ガス排出削減見込量 ：本事業の成果として、事業終了から５年後の年度末までに使用を開始する本事業の成果に基づく機器、製品のライフサイクル全体において見込まれる温室効果ガスの累積
排出削減量（ＣＯ２換算トン）とする。

＜その他対象分野＞
代替フロン等４ガスの排出を削減するための設備・システム等の省エネルギー化技術実証事業であって、本事業の成果として事業終了から５年後の年度末までの間に温室効果ガス排出削減効果が見込まれるもの。
※温室効果ガス排出削減見込量 ：本事業の成果として、事業終了から５年後の年度末までの間に見込まれる温室効果ガスの累積排出削減量（ＣＯ２換算トン）とする。
事業実施期間 削減効果
検証期間
削減効果対象期間
（年度)

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

＜主な対象分野＞ 代替フロン等４ガスを含有する製品からの代替フロン等の排出を削減するための設備・システム等の省エネルギー化技術実証事業であって、事業終了から５年後の年度末までに使用を開始する
当該事業の成果に基づく製品のライフサイクルにおいて温室効果ガス排出削減効果が見込まれるもの。
・ 冷凍空調機器
・ 発泡断熱材等

使用開始

製品製造

(製品使用期間が１０年間の例)

事業終了から５年後の年度末
年 月 までに使用開始する機器・製品の､､ライフサイクル全体
機器・製品のの累積排出削減量。
(2019

3

)

廃棄

廃棄

廃棄

廃棄

廃棄

＜その他対象分野＞ 代替フロン等４ガスの排出を削減するための設備・システム等の省エネルギー化技術実証事業であって、本事業の成果として事業終了から５年後の年度末までの間に温室効果ガス排出削減効果が見込まれるもの。
・ 破壊設備等製品製造：削減効果の算定対象期間：製品製造時の削減効果も含める

17