「指定訪問介護」重要事項説明書
東峰村社協ホームヘルプサービス
令和６年６月１日改訂
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（福岡県指定 第４０７６９０００４４号）

当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供します。
ご契約者（又はご契約者の家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 2２．事業所の概要 ......................................................... 2
３．事業実施地域及び営業時間 ............................................. 2
４．職員の体制 ........................................................... 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 .................................. 4
６．サービスの利用に関する留意事項........................................ 9
７．緊急時・事故発生時の対応 ............................................ 10８．苦情の受付について .................................................. 121

１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人 東峰村社会福祉協議会

代 表 者 氏 名会 長

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地
TEL：0946-74-2012
FAX：0946-74-2666

法人設立年月日

平成 17 年 3 月 30 日

岩 田 渉

［介護予防訪問介護］福岡県介護保険広域連合指定
平成３０年４月１日更新 第４０７６９０００４４号
本会が行っている 令和６年４月１日更新
第４０７６９０００４４号
他の在宅福祉
［居宅介護支援事業］福岡県介護保険広域連合指定
サービス
平成２９年３月２８日更新 第４０７６９０００１０号
令和 ５年３月２８日更新 第４０７６９０００１０号
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

東峰村社協ホームヘルプサービス
福岡県指定
平成 17 年 3 月 30 日指定 第４０７６９０００４４号
平成 23 年 3 月 28 日更新 第４０７６９０００４４号
平成 29 年 3 月 28 日更新 第４０７６９０００４４号
令和 5 年 3 月 28 日更新 第４０７６９０００４４号
福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地
TEL：0946-74-2012
FAX：0946-74-2666
管理者：和 田 博
サービス提供責任者：本 村 和 枝
東峰村(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

指定訪問介護は、介護保険令に従い、ご利用者が居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的としてサービス提供をします。

運 営 の 方 針事業所の訪問介護員等は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴、排せつ、
食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行ないます。また、本事業の実施にあたっては、関係市町村及び地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日から金曜日までとする。ただし、12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く。

間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分までとする。

2

(4)サービス提供可能な日と時間帯
月曜日から金曜日までとする。ただし、12 月 30 日から 1 月 3 日までをサービス提供日除く。
サービス提供時間

午前 8 時 30 分から午後 6 時までとする。

(5)事業所の職員体制
管理者

職
管
理
者

サ
ー
ビ
ス
提
供
責
任
者

訪
問
介
護
員

和 田 博

職

務

内

容

人員数

常 勤 1名
従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い事務局長とのます。
兼務
1 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
2 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しま 常 勤す。
1 名以上
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示する 訪問介護員との兼務とともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1
2※当事業所は、介護福祉士を取得したサービス提供責任者を 1 名、配置しています。
1 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責
任者に報告を行います。
4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。
※当事業所は、介護福祉士を取得した訪問介護員 2 名（うち、サービス提供責任者との兼務 1 名）
、介護職員初任者研修を修了した訪問介
護員を 1 名配置しています。

3

3 名以上
常 勤
1 名以上
非常勤
1 名以上

事
務
職
員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

利用者の状況
に応じて配置３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセ
訪問介護計画の作成
スメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）
、洗髪など
入浴介助
を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎特 段 の 専 門 的 配 慮 臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂を も っ て 行 う 調 理 質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を
行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。

身
体

身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ 利 用 者 と一 緒 に手 助 けしながら行 う調 理 （ 安 全 確 認 の声
かけ、疲 労 の確 認 を含 む。） を行 います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の見 守 り（ 必 要 に応 じて行 う介 助 、転 倒 予
防 のための声 かけ、気 分 の確 認 などを含 む。） を行 います。
○ ベッドの出 入 り時 など自 立 を促 すための声 かけ（ 声 かけや
見 守 り中 心 で必 要 な時 だけ介 助 ） を行 います。
○ 排 泄 等 の際 の移 動 時 、転 倒 しないように側 について歩 きます。（ 介 護 は必 要 時 だけで、事 故 がないように常 に見 守る。）
○ 車 いすでの移 動 介 助 を行 って店 に行 き、利 用 者 が自 ら品
物 を選 べるよう援 助 します。
○ 洗 濯 物 をいっしょに干 したりたたんだりすることにより自 立
支 援 を促 すとともに、転 倒 予 防 等 のための見 守 り・ 声 かけを行 います。

介
護

自立生活支援のための見守り的援助

生
活
援
助

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。
4※訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(2) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護利用者負担額
区分

基本単位

利用料

20 分未満163

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満
1 時間以上

１割負担

２割負担

３割負担

1,630 円

163 円

326 円

489 円

244

2,440 円

244 円

488 円

732 円

387

3,870 円

387 円

774 円

1,161 円

567

5,670 円

567 円

1,134 円

1,701 円

1 時間以上※567 単位に 30 分を増すごとに 82 単位を加算
身体介護を 20 分以上行なった後に、引き続き、生活援助を行なった場合（※）

引き続き行う生活援助の所要時間が 20 分から計算して 25 分を増すごとに65 単位を加算します。
（※）195 単位を限度とします。
生活援助

区分

基本単位

利用料

45 分未満179

45 分以上220

利用者負担額
１割負担

２割負担

３割負担

1,790 円

179 円

358 円

537 円

2,220 円

220 円

440 円

660 円

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変
更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上
記金額の２倍になります。

5

(3) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算

利用者負担額
2 割負
3 割負
担
担

基本単位

利用料

1 割負
担

初回加算

200

2,000 円

200 円

400 円

600 円

新加算Ⅳ

所定単位数
の
14.5%

左記の単位数×地
域区分

左記の
1割

左記の
2割

左記の
3割

特別地域訪問介護加
算

所定単位数
の
15/100

左記の単位数×地
域区分

左記の
1割

左記の
2割

左記の
3割

算定回数等
初回利用のみ 1 月につき
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 介護職員処遇改善加算（新加算Ⅳ）は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ 特別地域訪問介護加算とは、離島や過疎地域などにおける介護サービスの提供を確保するた

めに、厚生労働大臣が定めた離島などの地域に所在し、サービスを提供する事業所を評価する加算です。
※ 地域区分別の単価(その他 10 円)を含んでいます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
6日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する配食サービス等の生活支援サー
ビスなどの活用のための助言を行います。
４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、次の額を請求いたします。
（1）事業所の実施地域を超える地点から片道 5 ㎞未満
200 円
① 交通費
（2）事業所の実施地域を超える地点から片道 5 ㎞～10 ㎞未満 400 円（3）事業所の実施地域を超える地点から片道 10 ㎞以上の場合は、1 ㎞毎に 40 円加算（4）その他の費用の徴収が必要となった場合については、その都度利用者等と協議し、同意を得たものに限り徴収します。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
利用予定日の前日までに申し出が② キャンセル料
キャンセル料は不要です。
あった場合
利用予定日の前日までに申し出が自己負担相当額をいただきます。
なかった場合※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

7

ア

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者
控えと内容を照合のうえ、請求月の 20 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)下記指定口座への振り込み
筑前あさくら農業協同組合 東峰支店
② 利用料、利用者負担額
普通預金口座（口座番号 ００１１１２２）（介護保険を適用する口座名義 社会福祉法人 東峰村社会福祉協議会場合）、その他の費用の
会 長
岩 田 渉
支払い方法等(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 3 月以上遅延し、さら相当期間を定めた催告にもかかわらず支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
相談担当者氏名

本 村 和 枝（サービス提供責任者）

利用者のご事情により、担 連絡先電話番号
当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右の 同ﾌｧｯｸｽ番号0946-74-2012

ご相談担当者までご相談く

月曜日から金曜日までとする。ただし、12ださい。

受付日及び受付時間

0946-74-2666

月 30 日から 1 月 3 日を除く。
午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分までとする。

※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的8

なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計
画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

地域福祉係 係長 前 田 沙 織（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための本会「虐待防止規程」を策定しています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）
による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、本会「個人情報保護規程」に沿った適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サー① 利用者及びそビス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理の家族に関す由なく、第三者に漏らしません。
る秘密の保持③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後にについておいても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家
族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担
当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 個 人 情 報 の 保 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物
護について（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求めら9

れた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合
は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村の窓口】
東峰村役場 住民福祉課
介護保険係

所 在 地 福岡県朝倉郡東峰村大字小石原 941-9
電話番号 0946-74-2311
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2722
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時

福岡県介護保険広域連合
朝倉支部

所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

福岡県朝倉郡筑前町久光 951-1
0946-21-8021
0946-21-8031
平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入して
います。
保険会社名

株式会社 福祉保険サービス

保 険 名

社協の保険
対人・対物・人格権侵害賠償
受託物賠償
事故対応特別費用
対人見舞い費用

損害賠償
責任保険
補償の概要

3,000 万円まで
100 万円まで
500 万円まで
死亡 10 万円まで
入院 3 万円まで
通院 1 万円まで
非所有自動車の損害補償（対人）1 名 5,000 万円まで
1 事故 2 億円まで（対物）
1 事故 1,000 万円まで
不誠実行為による経済的損害賠償
1 事故 100 万円まで
期間中 500 万円まで
ケアマネジメント事業による経済的損害賠償
100 万円まで
徘徊時賠償補償
300 万円まで
10個人情報漏えい対応補償

自動車保険

保険会社名

一般財団法人 全国自治協会

保 険 名

自動車損害共済事業補償の概要

全車両とも対人・対物ともに無制限

5,000 万円まで

12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービ
スの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービ
スの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむ
ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための本会「感染症対策規程」を策定しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
11

17 業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
氏
名
総括苦情解決責任者
岩 田 渉
苦情解決責任者
和 田 博
苦情受付担当者
前 田 沙 織第三者委員
和 田 和 子第三者委員
熊 谷 譲 二② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 利用者等からの苦情の受付を苦情受付担当者が行ないます。また、本会が設置している
第三者委員も直接苦情を受け付けることができます。
○ 苦情受付担当者は、①苦情の内容②申出人の希望等③第三者委員への報告の要否④申出人と苦情解決責任者への第三者委員の助言・立ち合いの要否、ただし③④が不要の場
合は、申出人と苦情解決責任者による話し合い内容等を書面に記録し、その内容について申出人に確認します。
○ 苦情解決責任者は、申出人との話し合いでの解決に努め、必要であれば第三者委員の助言を求めることができます。
○苦情受付担当者は、苦情受付から解決までの経過と結果について書面に記録し、定期的に第三者委員に報告し、助言をもらいます。
○苦情解決に関する実績は、個人情報に関するものを除き、理事会・評議員会へ報告するとともに、広報誌に掲載し、公表します。
(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】【市町村の窓口】
東峰村役場 住民福祉課
介護保険係

所 在 地 朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地
電話番号 0946-74-2012
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2666
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
所 在 地 朝倉郡東峰村大字小石原 941-9
電話番号 0946-74-2311
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2722
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時
12【公的団体の窓口】
福岡県介護保険広域連合
朝倉支部

福岡県国民健康保険団体連合会

福岡県運営適正化委員会

所 在 地 朝倉郡筑前町久光 951-1
電話番号 0946-21-8021
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-21-8031
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時
所 在 地 福岡市博多区吉塚本町 13 番地 47
電話番号 092-642-7859
ﾌｧｯｸｽ番号 092-642-7857
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時
所 在 地 春日市原町 3 丁目 1-7（クローバープラザ内）
電話番号 092-915-3511
ﾌｧｯｸｽ番号 092-915-3512
受付時間 火曜から日曜 午前 9 時～午後 5 時 30 分

19 サービスの第三者評価の実施状況について事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
無し【実施の有無】【実施した直近の年月日】【第三者評価機関名】【評価結果の開示状況】
20 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について、指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき、利用者（又は利用者のご家族）に、重要事項の説明を行いました。

事
業
者

所

在

地

福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地

法

人

名

社会福祉法人 東峰村社会福祉協議会

代 表 者 名

会 長

岩 田 渉

事 業 所 名東峰村社協ホームヘルプサービス

説明者氏名

本 村 和 枝印

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。

住 所
利用者
氏 名

印
13

上記署名は、（氏名）（続柄）が代行しました。

住 所
代理人
氏 名

印

14

＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）

①訪問介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、②訪問介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更します。

③訪問介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただ
きます。（償還払い）

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご契
約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

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②要介護認定を受けていない場合○ 要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○ 訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払い頂きます。
（償
還払い）

要介護と認定された場合要支援と認定された場合自立と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成して頂きます。
必要に応じて居宅介護支援
事業者の紹介等必要な支援を行います。

○ 本契約は終了します。
○ 地域包括支援センター（介護予防支援事業者）への紹介を行います。

○ 契約は終了します。
○ 既に実施されたサービスの利用料
金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画の作成○ 作成された居宅サービ
ス計画に沿って、訪問介
護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サー
ビスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

介護予防サービス計画の作成○ 本事業所の介護予防訪問介護サービスが介護予防サービス計画に位置づけられた場合には、介護予防訪問介護サービスについて、料金やサービス
内容についてご説明し、同意いただけた場合には介護予防訪問介護サービスの提供について改めて契約を締結します。
○ 作成された介護予防サービス計画に沿って、介護予防訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご契
約者に介護予防サービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払い頂きます。

２．サービス提供における事業者の義務（契約書第 12 条、第 13 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、ご契約者又はその家族等から聴取、確認します。
③サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービス実施時に、ご契約者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しま
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せん。（守秘義務）
・ ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
・ サービス担当者会議など、契約者に係る他の介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

３．損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

４．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 18 条
参照）
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定又は要支援認定によりご契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場
合⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下
さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 19 条、第 20 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご契約者が入院された場合③ ご契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護
サービスを実施しない場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・
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信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 18 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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