日呼吸誌●症

10（1），202125

例

気管支鏡検査で診断し得た新型コロナウイルス感染症肺炎の 1 例
豊蔵恵里佳

黄文禧

青栁貴之石川植松慎矢

西坂泰夫

遼一

要旨：症例は 71 歳，男性．発熱，咳嗽，下痢を認め，近医を受診．胸部 CT 所見から肺炎を伴う新型コロナウイルス感染症（coronavirus infectious disease 2019：COVID-19）が疑われた．鼻咽頭スワブの新型コロ
ナウイルス PCR検査は陰性であったが，症状や画像所見が増悪するため当院紹介となった．当院で再検した
PCR検査と抗原検査も陰性であったが，臨床的に COVID-19 肺炎を強く疑い気管支鏡検査を施行し，気管支洗浄液の PCR検査が陽性となった．上気道検体の検査が陰性の場合でも，COVID-19 肺炎を強く疑う場合には下気道検体での検査も検討すべきである．
キーワード：新型コロナウイルス，新型コロナウイルス感染症，ポリメラーゼ連鎖反応（PCR），下気道検体Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2),
Coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19), Polymerase chain reaction (PCR),

Lower respiratory specimen緒

生活歴：喫煙；18〜50 歳まで 80 本/日，飲酒；焼酎 1

言〜2 合/日，職業；サンダル製造業．

新型コロナウイルス感染症（coronavirus infectious

現病歴：X−14 日頃にゴルフコンペへの参加があった

disease 2019：COVID-19）は，2019 年 12 月中国湖北省武が，明らかな三密状況となる集会などへは参加しておら漢市で集団発生し，以降世界中に拡大し，猛威を振るっず，COVID-19 患者との接触歴はなかった．ている感染症である．新型コロナウイルス（severe acuteX−4 日より 37℃台の発熱，咳嗽，下痢を認め，同日近respiratory syndrome coronavirus-2：SARS-CoV-2）医を受診した．嗅覚，味覚障害は認めなかった．血液検

PCR 検査の陽性率は時期 や採取部位で異なること

査で白血球上昇を伴わない炎症反応上昇と，胸部 CT でが報告されている．今回我々は，複数回の上気道検体では右下葉背側にすりガラス陰影を認めたため，COVID-19

PCR 検査が陰性であったが，COVID-19 肺炎を強く疑っが疑われた．X−3 日，X−2 日に鼻咽頭スワブの SARS-たため気管支鏡検査を施行し，気管支洗浄液の PCR検査

CoV-2 PCR 検査を施行されたが陰性であった．シタフロで陽性となり，診断に至った症例を経験した．疑わしい

キサシン（sitaﬂoxacin：STFX）を処方されたが呼吸困症例では下気道検体を用いた PCR検査が重要であると考難感や陰影は増悪傾向となり，X日に当院紹介となった．

えられたため報告する．

来院時，酸素需要も認めたため，緊急入院となった．

1）症

2）〜4）

例

入院時現症：意識清明，心拍数 70 回/min，洞調律，血圧140/80 mmHg，体温 37.4℃，SpO2 92％（室内気）→ SpO2

患者：71 歳，男性．

95％（経鼻酸素 1 L）
，呼吸回数 18 回/min，皮疹や関節腫

主訴：発熱，呼吸困難．

脹なし．

既往歴：高尿酸血症．

入院時血液検査：白血球上昇を伴わない CRP の上昇，アレルギー歴：なし．

フ ェ リ チ ン 上 昇 を 認 め た（Table 1）． 鼻 咽 頭 ス ワ ブ
SARS-CoV-2 PCR（real time PCR法，すべての検体を院

連絡先：豊蔵 恵里佳〒 543‒8555 大阪府大阪市天王寺区筆ヶ崎町 5‒30大阪赤十字病院呼吸器内科（E-mail: erika.diana@hotmail.co.jp）（Received 25 Aug 2020/Accepted 17 Sep 2020）

内の同一検査室，同一方法で施行している）陰性，SARSCoV-2 抗原（エスプライン® SARS-CoV-2）陰性，尿中肺炎球菌抗原陰性，尿中レジオネラ抗原陰性，咽頭スワブ
マイコプラズマ抗原陰性であった．
胸部 CT：前医で撮影．右下葉背側に非区域性のすり

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ガラス陰影を呈しており（Fig. 1A），5 日の経過で陰影はド（ciclesonide）吸入とカモスタット（camostat）内服，拡大し，左下葉背側にもすりガラス陰影の散在を認めた

デキサメタゾン（dexamethasone）8 mg点滴を開始した．

（Fig. 1B）．

COVID-19 肺炎の他，器質化肺炎を含めた間質性肺炎も入院後経過（Fig. 2）：前医での SARS-CoV-2 PCR検査鑑別に挙がったが，KL-6 や SP-D は正常範囲内で各種自は 2 回陰性であったが，下痢も伴った症状や陰影，血液己抗体も陰性であった．X＋1 日にかけて酸素需要は経鼻検査からは COVID-19 肺炎が強く疑われたため，X日（入酸素 1 L → 2 L に増加傾向となり，上気道検体だけでは院日），X＋1 日に再度鼻咽頭スワブで SARS-CoV-2 PCR

COVID-19 の否定は困難と考えられた．喀痰症状は認め

検査，X 日に抗原検査を行ったが，いずれも陰性であっられなかったため，推奨されている予防策（N95 マスク，た．治療はレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）点フェイスシールド，キャップ，ガウン，手袋）を講じた

滴と，COVID-19 肺炎も考慮し，入院時よりシクレソニ

うえで，X＋2 日に気管支鏡検査を施行した．気管支鏡検
査室への移動や使用に伴うウイルスの拡散を考慮し，病Table 1

Laboratory data on admission

Hematology
WBC3.38×103 /μLSeg
63 ％Mono17 ％
Lymph
20 ％
RBC
4.81×106 μL
Hb
15 g/dL
MCV
91.9 fL
15.2×104 /μL
Plt
Biochemistry
Glu
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
CKBUN
Cre
KL-6SP-D

92 mg/dL
6.7 g/dL
3.6 g/dL
0.2 mg/dL
34 U/L
18 U/L289 U/L
84 U/L
8.2 mg/dL
1.18 mg/dL
146 U/mL
67.3 ng/mL

Serology
CRP
FerritinRF
Anti-CCP ab
ANA
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
Anti-ARS ab
Anti-MDA5 ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA（Ambu® aScopeTM with aViewTM monitor）を使用，モニ
ターはビニール袋で覆い，使用後アルコールで清拭した．

10.4 mg/dL
1,149 ng/mL＜6 IU/mL＜0.6 U/mL
＜×40（−）（−）（−）（−）＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL

Double underline: high value, underline: low value.

A

棟 内 の 陰 圧 個 室 内 で， デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 気 管 支 鏡

咽頭麻酔を施行せず，ミダゾラム（midazolam），ペチジン（pethidine）の 2 剤投与にて鎮静した．長時間の検査に伴う曝露リスクを考慮し，内腔観察を施行せず，直接右 B9 にアプローチし，気管支洗浄のみを行い検査を終了した．検体処理での曝露リスクも考慮し，気管支洗浄液
では SARS-CoV-2 PCR検査のみを施行した．結果が陽性（threshold cycle：Ct 値＝24.07） と 判 明 し， 中 等 症 のCOVID-19 肺炎と診断した． 同日よりファビピラビル（favipiravir）の内服を開始し，X＋4 日には解熱，酸素投与量も減量され，改善傾向をたどっている .

考察

本症例は COVID-19 でもしばしば認められる下痢症状 5）を伴い，胸部 CTでは COVID-19 肺炎で特徴とされている非区域性の両側末梢のすりガラス陰影 6）を認め，血液検
査では白血球数が正常下限，CRP，LDH上昇と，フェリチンの上昇があり，いずれも COVID-19 に矛盾しない検査結果7）であった．COVID-19 が強く疑われ，複数回にわB

Fig. 1 Chest CT ﬁndings. (A) The chest CT shows ground glass opacities on the dorsal aspect ofthe right lower lobe on day X-4. (B) The chest CT on day X shows enlarged ground glass opacities
on the dorsal aspect of the right lower lobe compared to day X-4, and the dorsal aspect of the left
lower lobe also shows ground glass opacities.

気管支鏡検査で診断し得た COVID-19 肺炎の 1 例

Fig. 2

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Clinical course. BLF: bronchial lavage ﬂuid.

たり施行された上気道検体での PCR検査はすべて陰性では，WHO のガイドラインでは誘発喀痰検査もエアロゾあったが，下気道検体での PCR検査で陽性となり診断にル発生のリスクが高いため控えるよう推奨されており13），至った．下気道検体での PCR検査で診断に至った報告は喀痰症状がない場合には，誘発しても良質な検体が得ら散見され，検体として誘発喀痰 8）や挿管チューブからのれないことも多い．気管支鏡検査での曝露リスクは高い

吸引痰 ，気管支肺胞洗浄液などが用いられている．

が，先述したように，感度が高いことが示唆され，強くこれらの報告や本症例からは，下気道検体の方が感度が疑う症例には厳重な予防策を講じたうえで施行してもよ高いことが示唆される．異なる患者ではあるが，気管支いと思われる．本症例では，気管支鏡検査室までの移動肺胞洗浄液や喀痰，鼻咽頭スワブを含むさまざまな検体と使用を避け，検査後の気管支鏡洗浄等での曝露を回避

での PCR検査陽性率を調べた報告では，気管支肺胞洗浄するため，ディスポーザブル気管支鏡を使用し，ミダゾ液で陽性率 93％，喀痰で 72％，鼻腔スワブで 63％と，気ラムとペチジンを併用して鎮静することにより咳嗽によ管支肺胞洗浄液で最も高い陽性率を示している ．また，るエアロゾル発生を可能な限り抑え，気管支鏡検査を施

喀痰と咽頭スワブでは喀痰でより多くのウイルス量を認行した．ミダゾラムとペチジン併用については，わが国めた報告 や，咽頭スワブと鼻咽頭スワブでは鼻咽頭ス

では過鎮静のリスクが上昇する可能性があり，注意が必ワブでより多くのウイルス量を認めた報告がある ．SARS-

要とされているが，British Thoracic Society（BTS）のCoV-2 に関して，喀痰と鼻咽頭スワブや喀痰と気管支鏡ガイドラインでは，オピオイドは，ミダゾラムに追加す検体のウイルス量を比較した報告は検索した限り認めらると，咳嗽反射の減少，リドカイン（lidocaine）使用量れなかったが，別のコロナウイルスによる中東呼吸器症の減少，患者の手技に対する耐忍性が向上するので併用候群（Middle East respiratory syndrome：MERS）ではを考慮すべき，あるいは推奨と述べられている14）．わが報告されており，鼻咽頭スワブや喀痰と比較して，気管国の報告でもミダゾラムとペチジンの併用で検査に伴う吸引液や気管支肺胞洗浄液のウイルス量は有意に多いと苦痛が軽減され，安全性における忍容性も高かったとすされている ．同報告では気管吸引液と気管支肺胞洗浄る報告もある15）．本症例は，早期に気管支鏡検査を行う液のウイルス量に有意差は認められていない12）．

ことで，重症に至る前に診断し，治療を開始することが9）10）11）

2）

3）

4）

12）

以上より，上気道検体での PCR検査が陰性の場合，下できた．

気道検体の採取が望ましいと考えられ，良質な喀痰が得

臨床症状や検査所見から COVID-19 肺炎が強く疑われられるのであれば，喀痰での PCR検査をまず行うことがる症例に関して，上気道検体での PCR 検査が陰性の場望ましいと考えられる．ただし，誘発喀痰検査について合，下気道検体での検査が重要であると考えられ，喀痰

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症状が乏しい場合には，気管支鏡検査で下気道検体採取

nosed by PCR-positive lower respiratory specimenも検討すべきであると考えられた．

but with PCR-negative throat swabs. Infect Dis(Lond) 2020; 52: 423‒6.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献

9）小川吉彦，他．複数回の PCR 検査で陰性であった
COVID-19 肺炎の濃厚接触者と同居の 83 歳女性．感染症誌 2020；94：542‒4．
10）Geri P, et al. Limited role for bronchoalveolar lavage
to exclude COVID-19 after negative upper respira-1）Li Y, et al. Stability issues of RT-PCR testing of

tory tract swabs: a multicentre study. Eur Respir JSARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol 2020; 92: 903‒8.

2020; 56: 2001733.
11）Ramos KJ, et al. Detection of SARS-CoV-2 by bron-2）Wang W, et al. Detection of SARS-CoV-2 in diﬀerent
types of clinical specimens. JAMA 2020; 323: 1843‒

choscopy after negative nasopharyngeal testing:stay vigilant for COVID-19. Respir Med Case Rep

4.

2020; 30: 101120.

3）Pan Y, et al. Viral load of SARS-CoV-2 in clinicalsamples. Lancet Infect Dis 2020; 20: 411‒2.

12）Memish ZA, et al. Respiratory tract samples, viral4）Zou L, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respi-Middle East respiratory syndrome. J Infect Dis2014; 210: 1590‒4.

load, and genome fraction yield in patients withratory specimens of infected patients. N Engl J Med2020; 382: 1177‒9.

13）World Health Organization. Interim guidance. Clini-5）Pan L, et al. Clinical characteristics of COVID-19 pa-cal management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection

tients with digestive symptoms in Hubei, China: adescriptive, cross-sectional, multicenter study. Am
J Gastroenterol 2020; 115: 766‒73.

is suspected. 2020.
14）Du Rand IA, et al. British Thoracic Society guide-6）Zu ZY, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19):
a perspective from China. Radiology 2020; 296: E15‒

line for diagnostic ﬂexible bronchoscopy in adults:
accredited by NICE. Thorax 2013; 68: i1‒44.

25.

15）酒井徹也，他．患者苦痛度アンケートを用いた気管7）Terpos E, et al. Hematological ﬁndings and complications of COVID-19. Am J Hematol 2020; 95: 834‒47.

支鏡検査におけるミダゾラムと塩酸ペチジン併用鎮静の忍容性に関する検討．気管支学 2018；40：417‒8）Hase R, et al. A case of imported COVID-19 diag-22．

Abstract

A case of coronavirus infectious disease 2019 pneumonia diagnosed by bronchoscopy
Erika Toyokura, Hwang Moon Hee, Takayuki Aoyagi,
Ryoichi Ishikawa, Shinya Uematsu and Yasuo Nishizaka
Department of Pulmonary Diseases, Osaka Red Cross Hospital

A 71-year-old male patient presented to his local doctor with fever, cough and diarrhea. He was suspected tohave coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19) pneumonia. Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2(SARS-CoV-2) polymerase chain reaction (PCR) tests of nasal swabs were performed twice, but both tests werenegative. He came to our hospital because of worsening pneumonia. PCR tests were further performed twice,
and an antigen test of nasal swabs, and all were negative. Since COVID-19 pneumonia was strongly suspectedfrom blood tests and shadows, we performed a bronchoscopy, and on PCR, bronchial lavage ﬂuid was positive. If
COVID-19 pneumonia is suspected, a lower respiratory specimen should be considered, even if the upper respiratory specimen is negative.