別紙『リターンジョブ制度 エントリーシート』
記入日

年月日

※応募者ご本人が作成のうえ、別紙「個人情報の取り扱いに関する同意書」を添付のうえ、人事総務部人事課へご送付ください。
送付先：〒950-0912 新潟市中央区南笹口 2 丁目 7 番 20 号 ㈱アークベル人事総務部人事課
氏

名

応募 動 機㊞ ／（在籍時氏名・）退職時所属部署
退職時担当職務生

年 月 日

年月日（先回入社年月日

年月日

先回退職年月日年月日才）

当社退職のご事情
当社退職後の主な職歴（会社名・担当・勤務年数）

現住所（記入日現在）〒－℡（）

当社再入社時の住居予定地（現住所と異なる場合）

〒－℡

（）

希望勤務エリア
希望担当職務
再入社希望時期
その他特記事項（勤務エリアや担当職務検討に配慮を希望する内容）○ご記入いだいた個人情報は、弊社の「個人情報保護に関する基本方針」に従って厳重に管理し、採用業務に必要な範囲でのみ利用し、それ以外の目的では利用いたしません。

PMS-K-52

個人情報の取扱いに関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 アークベル
代表取締役 北村 芳明 様
株式会社アークベル（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社アークベル 個人情報の取り扱いについて≫
１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、弊社ホームページの「株式会社 アークベル個人情報保護方針」にアクセスし、「開示対象個人情報の請求手続について」をご覧ください。
【ＵＲＬ】https://www.arkbell.net/
弊社に直接問い合わせる場合は、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 人事総務部人事課 TEL 025-247-6112
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。
７．個人情報保護管理者
株式会社 アークベル コンプライアンス統括部長
上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○

個人情報の取扱いに関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 雅裳苑
代表取締役 北村 芳明 様
株式会社雅裳苑（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社雅裳苑 個人情報の取り扱いについて≫
１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 人事総務部人事課 TEL 025-247-6112
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。
上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○個人情報の取扱い
個人情報の取扱いに関する同意書取扱いに関する同意書（採用応募）に関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 ＡＴＳ
代表取締役 北村 芳明 様株式会社 ＡＴＳ（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社 ＡＴＳ 個人情報の取り扱いについて≫

１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困
難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 株式会社 ＡＴＳ
人事担当
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。

上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○個人情報の取扱い
個人情報の取扱いに関する同意書取扱いに関する同意書（採用応募）に関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 アークベル倶楽部
代表取締役 北村 芳明 様株式会社 アークベル倶楽部（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社 アークベル倶楽部 個人情報の取り扱いについて≫

１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について
採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 株式会社 アークベル倶楽部
人事担当
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。

上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○

個人情報の取扱い個人情報の取扱いに関する同意書取扱いに関する同意書（採用応募）に関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 つるもく
代表取締役 北村 芳明 様株式会社 つるもく（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社 つるもく 個人情報の取り扱いについて≫

１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について
採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 株式会社 つるもく
人事担当
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。

上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○

個人情報の取扱い
個人情報の取扱いに関する同意書取扱いに関する同意書（採用応募）に関する同意書（採用応募）年月日

株 式 会 社 北辰
代表取締役 北村 芳明 様株式会社 北辰（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪株式会社 北辰 個人情報の取り扱いについて≫

１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について
採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 株式会社 北辰
人事担当
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。

上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印
○

個人情報の取扱い
個人情報の取扱いに関する同意書取扱いに関する同意書（採用応募）に関する同意書（採用応募）年月日

ベルツアー 株 式 会 社
代表取締役 北村 芳明 様

ベルツアー株式会社（以下、「弊社」という。
）は、採用選考において、採用応募者に関する個人情報（要配慮個人情報を含む。
）の取得・利用について、同意書をご提出いただいております。ご提出いただいた個人情報の取扱いに関する内容をご確認の上、ご署名・ご捺印ください。この同意書に同意し個人情報を提供するかどうかは任意ですが、弊社が必要とする個人情報をご提供いただけない場合は、採用選考の対象外となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
≪ベルツアー株式会社 個人情報の取り扱いについて≫

１．取得する個人情報① 新規学卒・中途採用共通…採用応募される方の氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・学歴・資格等を記載した履歴書、健康診断書② 新規学卒のみ…成績証明書、卒業見込み証明書または卒業証明書、推薦書(ある場合)、メールアドレス③ 中途採用のみ…職務経歴
２．利用目的弊社は、ご提供いただいた個人情報を、下記の採用活動の目的の範囲内で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
① 採用選考申込みの受付のため。
② 採用応募者への連絡のため。
③ 採用選考を実施するため。
④ 採用が決定された方の個人情報は、雇用管理上の基礎資料として使用させていただきます。
３．個人情報の提供
弊社は、以下の場合を除き、採用応募者の事前承諾なく、個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命､身体又は財産の保護のために必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって､本人の同意を得ることが困難なとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託
弊社は、採用応募者から取得した個人情報を、外部へ委託することはありません。
５．個人情報の開示等の申し出について
採用応募者は、ご自身の個人情報について、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否を申し出ることができます。その場合は、申し出者がご本人であることを確認させていただいた上で、迅速かつ的確に対応し、その結果をご本人に通知します。開示等の申し出の詳細については、下記のお問い合わせ窓口まで、ご連絡ください。
【お問い合わせ窓口】 ベルツアー株式会社 人事担当
６．個人情報の安全管理についてご提出いただいた採用応募者の個人情報は、弊社にて厳重に管理いたします。なお、不採用となった方、応募後に応募を辞退された方や採用を辞退された方の個人情報については、弊社において保管することなく全てシュレッダー処理します。また、返却を希望される場合は、上記のお問い合わせ窓口にお申し出いただければ返却します。

上記の個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。

年月日

氏名：印○