≪整理欄≫（様式第 3 号）

受付

保有個人データ利用目的通知請求書

本人確認処理
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通知・不通知年月日

公益財団法人関西・大阪二十一世紀協会理事長 様請求者（本人又は代理人）
住所〒（ふりがな）
氏

名

押印不要

電 話 番 号私（代理人）は、「保有個人データの開示等の手続きに関する細則」第 13 条の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの利用目的の通知を請求します。
記
１．利用目的の通知を請求する保有個人データ（具体的に特定してください。
）
文書名等
保有個人データに含まれる本人の住所及び氏名（請求者欄の情報と異なる場合に記載してください。
）
住所：
氏名：
※ 本請求時点において、本人の住所、氏名が保有個人データに含まれる本人の住所、氏名と異なる（異なると思われる場合も含む。
）場合は、住所、氏名の関連性を確認するための住民票、苗字が併記された個人番号カード又は戸籍抄本（住民票及び戸籍抄本は利用目的通知請求 30 日前までに発行された原本）等を提示又は提出してください。
なお、「３．本人確認等」で住民票、個人番号カード、戸籍抄本（謄本）を提出し関連性が確認できる場合は提出不要です。
２．利用目的通知の実施方法（本欄の記載は任意です。
）
ア、イ又はウの□のいずれかにレ点を記入してください。アを選択した場合は実施の方法及び希望日を、イを選択した場合はＥメールアドレスを記載してください。
ア □ 事務所においての通知を希望する。
＜実 施 の 方 法＞
□閲覧
□写しの交付＜実施の希望日＞
年月日
イ □ 電子メールを使用した通知を希望する。
＜Ｅ メ ー ル＞@ウ □ 請求者住所宛に写しの送付を希望する。
３．本人確認等（該当する項目の□にレ点を、空白部分に必要な情報をご記入ください。
）
ア 請求者
□本人
□法定代理人□任意代理人イ 請求者（本人・法定代理人・任意代理人）の確認書類（1）下記いずれか 1 点 1 通□❶運転免許証 □❷パスポート □❸個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□❹在留カード又は特別永住者証明書（2）（1）以外の場合は下記確認書類いずれか 2 点各 1 通□❺住民票 □❻印鑑証明書 □❼戸籍抄本（謄本） □❽健康保険被保険者証 □❾年金手帳（3）その他（）※事務所来所による請求の場合は原本の提示、郵送による請求の場合はコピ―（ただし、❺住民票、❻印鑑証明書、❼戸籍抄本（謄本）は通知請求の前 30 日以内に発行された原本）を請求書に添付してください。
※その他記載にあたっては、裏面の＜記入上の注意＞を必ずご確認ください。
ウ 本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）（1）本人の状況 ①-1：□未成年者（年月日生） ①-2：□満 15 歳以上の未成年者にかかる利用目的通知請求の本人同意済② ：□成年被後見人（ふりがな）（2）本人の氏名（3）本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び次のいずれかの書類を提示（郵送による請求の場合は提出）してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □成年後見登記事項証明書 □審判書及び登記番号通知書 □審判書及び審判の確定証明書
オ 任意代理人が請求する場合は、代理人の上記イ及び次の書類を提出してください。
□委任状（原本）□委任状に付随する書類（下記のいずれか）□委任者の印鑑登録証明書 1 通（委任状に委任者の実印を押印した場合）※利用目的通知請求日の前 30 日以内のもの□委任者の上記イの❶から❹のうちいずれかをコピーした書類 1 点 1 通（委任状に委任者の認印を押印した場合）※コピーした書類に委任者が原本に相違ないことを明示し、委任状と同じ印を押印したもの※ 裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえご記入下さい。
※ 利用目的通知の求めにともない取得した個人情報は、利用目的通知の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。
※ 提示又は提出いただいた請求書等の書類のうち、請求書及び任意代理人の委任状を除く本人確認等の書類は、事務所来所による請求の場合は、当該来所のとき、郵送による請求の場合は「保有個人データの利用目的通知に係る決定通知書」の交付の時に返却します。

＜記入上の注意＞
１「住所」、「氏名」、「電話番号」
本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により利用目的通知の決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10 時から 16 時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。
なお、代理人による利用目的通知請求の場合には、代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。
２ 「利用目的の通知を請求する保有個人データ」
利用目的通知を請求する保有個人データが記載されている文書の名称など、請求する保有個人データが特定できるような情報を具体的に記載してください。なお、利用目的通知請求時点において本人の転居による住所変更又は婚姻等による氏の変更のため、利用目的通知を求める保有個人データと異なる場合（異なる可能性がある場合も含む。
）は、保有個人データに含まれる住所又は氏名が記された住民票、苗字が併記された個人番号カード又は戸籍抄本（住民票及び戸籍抄本は利用目的通知請求 30 日前までに発行された原本）等を提示又は提出してください。「４ 本人確認書類等」で住民票、個人番号カード、戸籍抄本（謄本）を提出し関連性が確認できる場合は提出不要です。
本欄に記載しきれない場合は、保有個人データが特定できる情報を記載した書面を添付してください。
３ 「利用目的通知の実施方法」(1)実施方法の選択
利用目的の通知を受ける場合に希望する実施の方法をア、イ、ウより選択し、事務所においての利用目的の通知を希望する場合は実施の方法及び希望日を、電子メールを使用した通知の実施を希望する場合はＥメールアドレスを記載してください。
なお、希望する方法に対応できない場合がありますのでご留意ください。
(2)事務所においての通知の希望日
事務所においての通知の希望日については、事務所への請求書持参による当日の通知の実施は事務手続きの都合上できかねます。
概ね利用目的通知の請求から 2 週間以内に「保有個人データの利用目的通知に係る決定通知書」を交付し、その後、下記「4 手数料について」の入金確認後に通知しますので、それらを踏まえ希望日を記入してください。なお、利用目的の通知をすることができる期間は、決定通知書交付日から 60 日以内です。
(3) 通知の時期「４ 手数料について」の入金確認後に通知します。
４ 本人確認等(1) 開示等受付窓口に直接通知請求書を提出する場合
窓口に直接通知請求書を提出する場合は、本人確認のため、「保有個人データの開示等の手続きに関する細則」第 6 条第 4 項に規定する❶運転免許証、❷パスポート、❸個人番号カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）、❹在留カード又は特別永住者証明書、❺住民票、❻印鑑証明書、❼戸籍抄本（謄本）、❽健康保険被保険者証、❾年金手帳等の住所・氏名が記載されている書類のうちいずれかを提示してください。
「❼戸籍抄本（謄本）は、利用目的の通知を求める本人に代わり、法定代理人として同一戸籍の者が請求者である場合は戸籍謄本を提示又は提出してください。
なお、❺から❾の書類の場合はいずれか 2 点各 1 通の提示が必要です。
これらに該当しない書類やどのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。
(2) 通知請求書を送付して請求する場合
保有個人データ利用目的通知請求書を送付して保有個人データの通知請求をする場合には、(1)に記載の本人確認書類を複写機により複写したものを提出してください。なお、❺から❼は、市町村発行の公文書のため、複写物ではなく、通知請求の前 30 日以内に作成されたものを提出してください。
(3) 法定代理人による通知請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による通知請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人データの本人の状況、本人の氏名、本人の住所（居所）です。なお、本人の状況として、当該本人が満 15 歳以上の未成年者であるときは、必ず利用目的通知請求の本人同意を得て、当該同意を得た旨の項目の□にレ点を記入してください。
法定代理人が通知請求する場合は、法定代理人自身に係る本人確認書類と併せ、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、通知請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提示（提出）してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提示（提出）は認められません。
(4) 任意代理人による通知請求の場合
任意代理人が通知請求する場合は、任意代理人自身に係る本人確認書類の提示（提出）と併せ、委任状及び当該委任状の真正性を証明する書類の提出が必要となります。
委任状の真正性を証明する書類としては、次のいずれかの書類を提出してください。
①委任状に委任者の実印を押印している場合
委任者の印鑑登録証明書原本（通知請求の前 30 日以内に作成されたもの）②委任状に委任者の認印を押印している場合
委任者の❶運転免許証❷パスポート❸個人カード（住所記載面）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）❹在留カー
ド又は特別永住者証明書のいずれか 1 点 1 通を複写し、当該複写物に委任者による「当該書類は原本と相違ない。
」旨を明記し、委任状に押印した認印と同じ印を押印した書類を提出してください。
５ 事務手数料について保有個人データの利用目的通知を受ける場合には、保有個人データが記録されている文書など１件について 330 円（消費税込）を納付する必要があります。
事務手数料の額及び支払方法の詳細は、後日交付する「保有個人データの利用目的通知に係る決定通知書」に明記しますので、同決定通知書の交付日から 30 日以内に現金又は銀行振込にて納付してください。
なお、銀行振込による場合は、振込手数料をご負担ください。
開示等受付窓口 ： 〒530-6691 大阪市北区中之島 6-2-27 中之島ｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ 29 階
公益財団法人関西・大阪二十一世紀協会 総務部
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