別紙様式２

介護職員等特定処遇改善計画書（令和 元 年度届出用）
事業所等情報介護保険事業所番号
フリガナ

シャカイフクシホウジン

名

社会福祉法人事業者・開設者主たる事務所の所在地

称

ヘイセイフクシカイ

平成福祉会〒９４０－０１３７
新潟県長岡市平１丁目３番６０号
電話番号

０２５８－５１－５００５

FAX番号０２５８－５２－５５５３

フリガナ

提供する名

サービス

事業所等の名称称〒＊別紙、一覧表による

事業所の所在地

電話番号

FAX番号
特定加算（Ⅰ） （複数の事業所ごとに一括して提出する場合の一括して提出する事業所数

特定加算（Ⅱ） （※この場合、事業所等情報については、「別紙一覧表による」と記載すること。

115） 事業所） 事業所（１）賃金改善計画について（本計画に記載された金額については見込みの額であり、申請時以降の運営状況（利用者数等）、人員配置状況（職員数等）その他の事由により変動があり得るものである。）① 算定する加算の区分

介護職員等特定処遇改善加算（② 現行の処遇改善加算の取得状況

介護職員処遇改善加算（③

サービス提供体制強化加算等の取得状況（取得している場合には種別を記入）

ⅠⅠⅡⅡ）

Ⅲ）

取得有（④ 介護職員等特定処遇改善加算算定対象月）

令和

元年１０月

～

令和

２年

取得無

３月

6,864,000 円
8,280,000 円
114,200,790 円
105,920,790 円
180,000 円
31,083,606 円
27,663,606 円
19.0 人11 人 】
60,000 円
83,117,184 円
78,257,184 円
81.0 人0円⑤ 令和 元年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額⑥ 賃金改善の見込額（ⅰ－ⅱ）
ⅰ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）
ⅱ） 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額⑦ 経験・技能のある介護職員（❶）における平均賃金改善額（（ⅲ－ⅳ）／ⅴ）
ⅲ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）
ⅳ） 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額ⅴ） 当該事業所における経験・技能のある介護職員の人数【そのうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者（見込数）⑧ 他の介護職員（❷）における平均賃金改善額（（ⅵ－ⅶ）／ⅷ）ⅵ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）
ⅶ） 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額ⅷ） 当該事業所における他の介護職員の人数⑨ その他の職種（❸）における平均賃金改善額（（ⅸ－ⅹ）／ⅺ）
ⅸ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

円ⅹ） 初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額円ⅺ） 当該事業所におけるその他の職種の人数人【そのうち、改善後の賃金が最も高額な者の賃金（見込数）円 】⑩ 賃金改善実施期間

令和１年１０月～

令和２年３月※原則各年４月～翌年３月までの連続する期間を記入すること。なお、当該期間の月数は加算の対象月数を超えてはならない。
⑪ 加算に関する職員への周知方法
・介護職員等特定処遇改善計画書を職員配布回覧資料に添付・事業所貼り出しの他、ホームページにも掲載予定⑫ ア

賃金改善を行う賃金項目の種類（増額若しくは新設した又はする予定である項目種類（基本給、手当、賞与等））及び賃金改善の実施時期

・特定処遇改善手当(毎月)の新設
・賃金改善時期については、１０月分給与から[特定改善手当」として新設し支給予定イ

対象職員、一人当たりの平均賃金改善見込み額

・①「経験・技能のある職員」について、常勤職員に特定処遇改善手当として月額平均 ３０，０００円支給する
・②「介護福祉士保有職員」について、特定改善手当として月額平均 １０，０００円、資格のない介護員月額平均 ５，０００円を支給する(非常勤 は時間・日数を按分にて支給) ・③「その他の職種職員」について、今回の特定処遇改善加算の支給はしないウ❶の「経験・技能のある介護職員」の基準設定の考え方（「❶経験・技能のある介護職員」を配置できない事業所がある場合は、その理由）

・介護福祉士資格を有し、勤続年数が１０年以上、またはそれ相当の経験・知識があり、各事業所のリーダー的存在として勤務を行っている者とする※⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。

※⑥が⑤を上回らなければならないこと。
⑥ⅱ） の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点までに※職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。
※

複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１ ： 都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者ごと）
・添付書類２ ： 各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県ごと）
・添付書類３ ： 計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表（２） 職場環境等要件について（※） 太枠内に記載すること。
平成２０年１０月から現在までに実施した事項について必ず全てに○をつけること。複数の取組を行い、「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。
・ 働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援（研修受講時の他の介護職員の負担を軽減するための代替職員確保を含む）
資質の向上

・ 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
・ 小規模事業者の共同による採用・人事ローテション・研修のための制度構築
・ キャリアパス要件に該当する事項（キャリアパス要件を満たしていない介護事業者に限る）
・ その他（）・ 新人介護職員の早期離職防止のためのエルダー・メンター（新人指導担当者）制度等導入
・ 雇用管理改善のための管理者の労働・安全衛生法規、休暇・休職制度に係る研修受講等による雇用管理改善対策の充実
・ ＩＣＴ活用（ケア内容や申し送り事項の共有（事業所内に加えタブレット端末を活用し訪問先でアクセスを可能にすること等を含む）による介護職員の事務負担軽減、個々の利用者へのサービス履歴・訪問介護員の出勤情報管理によるサービス提供責任者のシフト管理に係る事務負担軽減、利用者情報蓄積による利用者個々の特性に応じたサービス提供等）による業務省力化
労働環境・処遇の改善

・ 介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入
・ 子育てとの両立を目指す者のための育児休業制度等の充実、事業所内保育施設の整備
・ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善
・ 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成による責任の所在の明確化
・ 健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室・分煙スペース等の整備
・ その他（）・ 介護サービス情報公表制度の活用による経営・人材育成理念の見える化・ 中途採用者（他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等）に特化した人事制度の確立（勤務シフトの配慮、短時間正規職員制度の導入等））
・ 障害を有する者でも働きやすい職場環境構築や勤務シフト配慮その他

・ 地域の児童・生徒や住民との交流による地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上
・ 非正規職員から正規職員への転換
・ 職員の増員による業務負担の軽減
・ その他（）（３） 見える化要件について（※） 太枠内に記載すること。
実施している周知方法について、○をつけること。2020年度から実施予定である場合には、「予定」に○をつけること。

※

ホームページへの掲載

・ 「介護サービス情報公表システム」への掲載

その他の方法による掲示等

・ 事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示

・ 独自のホームページへの掲載

／

／

予定

予定／

予定

・ その他（）

虚偽の記載や、介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。

本計画書については、雇用するすべての職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。
令和１年

８月３０日

（法 人 名） 社会福祉法人（代表者名） 理事長

佐平成福祉会
藤邦栄印