68日呼吸誌●症11（2），2022

例

体外式膜型人工肺にて救命し得た抗 ARS 抗体陽性間質性肺炎の 1 例
＊祐希ａ，

常岡尚幸ａ

恐田河野河合拓ａ

俊輔ｂ

山下河口翔ａ

知允ａ

要旨：症例は 49 歳男性．細菌性肺炎として抗菌薬投与を行ったが改善なく人工呼吸管理を開始した．抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体（anti aminoacyl-tRNA synthetase antibody：抗 ARS 抗体）陽性間質性肺炎の診断で，ステロイドパルス療法やシクロホスファミド（cyclophosphamide）パルス療法を行ったが呼吸状態は悪化，体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）を導入した．その後治療効果があり，ECMO および人工呼吸器は離脱した．後に免疫抑制剤減量中に CK 上昇や筋症状が出現し，多発性筋炎の診断となった．急速進行した抗 ARS抗体陽性間質性肺炎に対し ECMOを用いて救命した 1 例を経験したため，文献的考察を交えて報告する．
キーワード：抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体（抗 ARS 抗体），抗 EJ 抗体，抗 SS-A/Ro-52 抗体，
体外式膜型人工肺

Anti aminoacyl-tRNA synthetase antibody (anti-ARS antibody), Anti EJ antibody,

Anti SS-A/Ro-52 antibody, Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)緒

既往歴：20 歳時

言

虫垂炎術．

社会生活歴：喫煙歴なし，機会飲酒，アレルギーなし．

皮膚筋炎・多発性筋炎では皮膚症状や筋炎症状に先行

家族歴：叔母が膠原病（詳細不明）．

し間質性肺炎が起こる症例があり，しばしば治療抵抗性

現病歴：20XX 年 6 月上旬より乾性咳嗽が出現し，7 月で予後不良である1）．筋炎特異的自己抗体は複数あり，より 37℃台の発熱を認めた．入院 4 日前に近医でアジス予後との関連が報告されている2）．

ロマイシン（azithromycin：AZM）を処方されたが改善

体 外 式 膜 型 人 工 肺（extracorporeal membrane oxy-なく， 当院を紹介受診した． 来院時 SpO2 90％（roomgenation：ECMO）は急性呼吸不全の治療選択肢としてair），胸部画像検査で両下肺主体に浸潤影を認め，入院導入されるが，急速進行性の間質性肺炎に対しての適応のうえ細菌性肺炎としてセフトリアキソン（ceftriax-．今回，急速にone：CTRX）を開始した．第 5 病日には SpO2 92％（O2進行した抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体（anti ami-5 L/min mask）と酸素化低下，肺炎像も増悪あり，同日

noacyl-tRNA synthetase antibody：抗 ARS 抗体）陽性呼吸器内科に転科となった．

については慎重に判断する必要がある

3）4）

間質性肺炎に対して ECMO導入が有効であった症例を経験したので報告する．

身体所見：身長 172 cm，体重 61 kg．Performance status 3，modiﬁed Medical Research Council（mMRC）ス症例

ケール 3．意識清明，血圧 115/77 mmHg，脈拍数 96 回/分，体温 37.2℃．両側肺に捻髪音を聴取する．心雑音な患者：49 歳，男性．

し，表在リンパ節・腹部・四肢・皮膚・関節・神経系に主訴：呼吸困難感，乾性咳嗽．

異常なし．

連絡先：常岡 祐希〒 815‒8555 福岡県福岡市南区大楠 3‒1‒1ａ

福岡赤十字病院呼吸器内科

ｂ

同

＊

循環器内科

現所属：聖マリア病院呼吸器内科（E-mail: gm928gm@yahoo.co.jp）（Received 14 Apr 2021/Accepted 13 Dec 2021）

血液検査所見（第5病日）（Table 1）：白血球数は9,200/μLと上昇あり．動脈血液ガス分析では PaO2 58.4 Torr（O27 L/min mask）と酸素化の低下あり．ALP 738 U/L，AST53 U/L，ALT 88 U/L，LDH 270 U/L，CRP 33.5 mg/dL，KL-6 1,288 U/mL と高値であった．CK 90 U/L と正常であった．肝機能障害は元々指摘されたことはなく，当院入院前に近医で処方された解熱鎮痛薬，抗菌薬に起因しECMO で救命し得た抗 ARS 抗体陽性間質性肺炎の 1 例

Table 1
Hematology
WBCSegLymMon
EoHbPlt

69

Laboratory data on admission（day 5）
9,200 /μL
83 %
10 %
5%
1%
12.8 g/dL
41.0×104 /μL

Arterial blood gas analysis（O2 7 L/min mask）
pH
7.490
32.6 Torr
PaCO258.4 Torr
PaO224.6 mmol/L
HCO3−93 %SaO2
Biochemistry
TPAlb
ALP
AST
ALT
LDH
CKCre

6.5 g/dL
1.8 g/dL
738 U/L
53 U/L88 U/L270 U/L
90 U/L0.80 mg/dL

Urinalysis
ProteinOccult blood
Sediment
Urinary
Urinary

（1 ＋）
（−）
1/HPF
（−）
（−）

ag
ag

たものと考えた．

Serology
CRP
ANA
SpeckleKL-6
Mycoplasma IgM
HIV ag/ab
CMV IgM
β -D-glucan
IgG
IgA
IgM
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Ferritin33.5 mg/dL
640×640×
1,288 U/mL
（−）
（−）
（−）
（−）
1,921 mg/dL
330 mg/dL
192 mg/dL（−）（−）
680 ng/mL

Myositis-speciﬁc autoantibody
Anti-ARS ab（＋）
Anti-Jo-1 ab（−）
Anti-PL-7 ab（−）
Anti-PL-12 ab（−）
Anti-OJ ab（−）
Anti-EJ ab（＋）
Anti-MDA5 ab（−）
Anti-Mi-2 ab（＋）
Anti-SS-A/Ro-52 ab（＋）
Culture test
Sputum
Blood

（−）
（−）

ELISA法）が判明し，後日追加で行った皮膚筋炎関連抗画像所見：胸部単純 X線写真（Fig. 1a）および胸部 CT体［EUROLINE Myositis Antigens Proﬁle 3（IgG）：イム（Fig. 1b, c）ではびまん性に胸膜直下優位の非区域性すり

ノブロット法］では抗 ARS 抗体のうち抗 EJ 抗体が陽性

ガラス影，consolidation があった．特に両側肺底部に強であり，残りは陰性であった．抗 MDA5 抗体（MESACUP-く間質性変化を疑う肺の収縮性変化や末梢の牽引性気管ELISA 法）は陰性であり，抗 Mi-2 抗体と抗 SS-A/Ro-52支拡張像がみられた．蜂巣肺はみられなかった．

抗体（EUROLINE イムノブロット法）は陽性であった．

入院後経過（Fig. 2）：第 5 病日より非定型肺炎や重症同日より膠原病関連の間質性肺炎としてシクロホスファ感染症を想定して，メロペネム（meropenem：MEPM）

ミド（cyclophosphamide）パルス療法（900 mg/day，1とレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）を開始した．

日間），タクロリムス（tacrolimus）内服（2.5 mg/day）

広域抗生剤を投与したが両側肺の浸潤影は増悪，酸素化も開始し，ステロイドパルス療法終了後は mPSL 60 mg/も増悪し PaO2/FiO2 ratio（P/F 比）100 となった．抗菌dayも開始した．第 10 病日には P/F比 50 と著明に酸素化薬への反応性が不良であり，また CT 所見は非区域性のが増悪し，シクロホスファミド，タクロリムスの治療効

一部収縮性変化を伴う浸潤影で非感染性の病態も考えら

果発現までには数日必要と考えられ，人工呼吸器管理だ

れたため，同日よりステロイドパルス療法［メチルプレけでは酸素化が維持できないと判断し ECMO を導入しドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）1,000 mg/day，た．第 12 病日より 2 回目のステロイドパルス療法を施行

3 日間］を行った．第 6 病日に気管挿管のうえ人工呼吸管した．同日より急性腎性腎不全に対して除水目的に持続理を開始した．第 8 病日に抗 ARS抗体陽性（MESACUP-的血液濾過透析（continuous hemodiaﬁltration：CHDF）

70

日呼吸誌

a11（2），2022

7.5 mg/day，タクロリムス 2 mg/dayに減量した際に血中CK上昇と両側四肢筋力低下，筋把握痛の出現を認め，非特異的な皮膚の発赤も出現した．しかし免疫抑制剤内服の影響のためか典型的な皮膚所見は認められず皮膚筋炎の診断基準は満たさなかったが，臨床経過から本症例は，抗 ARS抗体陽性で急速進行性の間質性肺炎が先行して出現した多発性筋炎であった可能性が示唆された．

考b

察

皮膚筋炎・多発性筋炎では皮膚症状や筋炎症状に先行し間質性肺炎が出現する症例が知られている．画像所見では両側肺背側の網状・線状陰影，胸膜に接した非区域性の収縮を伴う浸潤影が特徴である2）．本症例は炎症反応や筋炎特異的自己抗体の上昇はあったが，皮膚や筋症状は乏しかった．治療として全身ステロイド加療を行い，治療効果不十分な場合はシクロホスファミドやタクロリ

cムスなどの免疫抑制剤追加が有効であると考えられている5）6）．また筋炎特異的自己抗体は抗 ARS抗体，抗 MDA5抗体，抗 Mi-2 抗体，抗 TIF1- γ 抗体など複数の抗体が知られており，それぞれの抗体で皮膚・筋・呼吸器症状の出現頻度は異なることが知られている．その測定方法としては免疫沈降抗体法が golden standardではあるが，今回は抗 ARS 抗体と抗 MDA5 抗体については MESACUPELISA法，他の自己抗体については BML社の EUROLINE

Fig. 1 Chest radiograph and chest computed tomography (CT) before treatment. Chest radiograph (a) andCT (b, c) demonstrate diﬀuse ground glass opacities
with traction bronchiectasis in bilateral, peripherallung ﬁelds especially, with basal predominance. Honeycombing was not observed.

Myositis Antigens Proﬁle 3（IgG）を用いた．MESACUPELISA法は免疫沈降抗体法と比べ陽性一致率 98〜100％，陰性一致率 99〜100％と感度・特異度ともに遜色はないが， イムノブロット法は， 感度 4〜21％， 特異度 97〜100％とされている．抗 ARS 抗体は皮膚筋炎・多発性筋炎で最も高頻度に陽性となる自己抗体であり，抗 Jo-1 抗体，抗 PL-7 抗体，抗 PL-12 抗体，抗 EJ抗体，抗 OJ抗体，を開始した．第 16 病日には肺野の陰影が改善し P/F比は抗 KS 抗体，抗 Ha 抗体，抗 Zo 抗体の 8 種類が同定され，100 まで改善があり，ECMO を離脱した．その後も P/F各抗体間で間質性肺炎や皮膚症状，筋炎症状の出現時期比は 200 前後まで改善した．第 24 病日に気管切開術を施に差異があると示唆されている．抗 EJ抗体陽性症例は初行し第 26 病日に CHDF を離脱．その後 mPSL は 30 mg/期症状として 40％の頻度で間質性肺炎のみで出現し，うday まで漸減，シクロホスファミドについてはパルスは

ち 30％でその経過中に筋炎症状が出現すると報告されて1 回で終了した．第 112 病日に人工呼吸器は完全離脱しおり，本症例の経過と合致する7）．

た．第 123 病日には酸素投与は不要となり，気管切開に

抗 ARS 抗体陽性例は治療反応性が良く予後も比較的ついても自然閉鎖した．経過中タクロリムスの血中濃度良好とされている8）が， 本症例では予後不良因子の抗は定期的にモニタリングを行い，有効血中濃度内でコン

MDA5 抗体が陰性であるにもかかわらず急速に進行し，トロールできていた． 最終的に経口プレドニゾロン

ステロイドパルス療法やシクロホスファミドパルス療法（prednisolone）は 15 mg/day まで減量し，タクロリムスなどへの治療反応は悪く，ECMO導入を必要とした．本は 3 mg/day として第 133 病日にリハビリ目的に転院後，症例のような急速に悪化する抗 ARS抗体陽性間質性肺炎自宅退院となった．の報告は確認できなかったが，抗 SS-A/Ro-52 抗体陽性例

その後外来通院で加療継続した． 採血では LDH やでは陰性例に比較して急性進行性間質性肺炎の合併率がKL-6 は正常化したが血清フェリチンは 1,800 ng/mL 前後高いという報告がある9）10）こと，また男性，CRP 高値，で高値のまま経過した．18 ヶ月目に経口プレドニゾロン

KL-6 高値，フェリチン高値が皮膚筋炎・多発性筋炎合併

ECMO で救命し得た抗 ARS 抗体陽性間質性肺炎の 1 例

71Fig. 2 Clinical course. mPSL: methylprednisolone, IVCY: intravenous cyclophosphamide, MEPM: meropenem,
LVFX: levoﬂoxacin, VCM: vancomycin, CLDM: clindamycin, P/F: PaO2/FiO2, CHDF: continuous hemodiaﬁltration, ECMO: extracorporeal membrane oxygenation.

間質性肺炎の予後不良因子とする報告を認める11）ことかが，救命できない症例も多い15）16）．本症例の場合は若年ら，これらの要因が本症例の経過の臨床的背景として推かつ抗 ARS 抗体陽性の間質性肺炎であることが判明し，察された．

免疫抑制剤の効果が期待でき得ると考えたため ECMOの本症例では経過中に急性腎性腎不全を起こしており，導入に至った．

薬剤性や全身炎症性に伴うものと考えた．呼吸不全の一

今回，ECMOにて救命し得た急速進行性の抗 ARS抗体

因として肺野のうっ血もあり，除水目的に CHDF を行っ陽性間質性肺炎を経験した．はじめは間質性肺炎のみでたが，透析ダイアライザとして sepXirisを用いた．sepX-発症したがのちに筋炎症状が出現したことは，抗 ARS抗iris は重症敗血症および敗血症性ショック患者を対象と体の一つである抗 EJ抗体が陽性であることと関連がある

して，サイトカインを吸着除去することで臓器障害の改と考える．抗 ARS抗体のサブタイプを検査することは初，今回期症状出現後に間質性肺炎，皮膚症状，筋炎症状が出現の臨床経過で CHDFが病態改善に寄与した可能性が考えする予測因子となり得るが，予後規定因子にはなり得なられる．

いと考えた．また抗 MDA5 抗体が陰性であったが，血清善，生存率の向上に寄与すると言われており

12）13）ECMOの適応については 2017 年に ELSO（Extracorpo-KL-6 高値，フェリチン高値であったことや抗 SS-A/Ro-52

real Life Support Organization）のガイドラインが改訂抗体が陽性であったことは間質性肺炎の急性な経過と関され，① FiO2＞0.9 で P/F 比＜150 または Murray スコア連があるのかもしれない．間質性肺炎の病勢や治療反応が 2〜3 点，②プラトー圧＞30 cmH2O の高圧管理にもか性を評価できる意味で，抗 ARS抗体のみならず種々の筋かわらず，高二酸化炭素血症となっている症例，③重症炎特異的自己抗体や筋炎関連抗体の評価は有用と考えら

エアリーク患者（気胸，縦隔気腫，肺気腫），④肺移植のれる．

待機例，⑤肺塞栓症や気道閉塞など急性循環呼吸障害がECMO の導入基準とされている14）．本症例は急速に呼吸不全が進行し，挿管下人工呼吸管理を行っても P/F 比＜150 であったため，適応であると考えられたが，間質性肺炎のような不可逆的に進行する可能性がある疾患に対して ECMO を導入することは慎重に検討する必要がある．皮膚筋炎関連間質性肺炎に対して ECMOを導入した
報告は抗 MDA5 抗体陽性間質性肺炎の症例で認められる著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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72

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Abstract

A case of anti-ARS antibody-positive interstitial pneumonia managedwith extracorporeal membrane oxygenation
Yuki Tsuneoka a, ＊, Hiromu Kawano a, Sho Yamashita a, Hisayuki Osoreda a,
Shunsuke Kawai b and Tomonobu Kawaguchi aa

Department of Respirology, Japanese Red Cross Fukuoka Hospital
Department of Cardiology, Japanese Red Cross Fukuoka Hospital＊Present address: Department of Respiratory Medicine, St. Maryʼs Hospitalb

A 49-year-old man was hospitalized with a diagnosis of pneumonia and treated with antibiotics. His respiratory condition worsened after admission and he was intubated and put on a ventilator. He was diagnosed withanti-ARS antibody-positive interstitial pneumonia so he received steroid pulse therapy and cyclophosphamide
pulse therapy. The hypoxemia worsened; he was then placed on extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).
Eventually, the pneumonia symptoms improved and ECMO and ventilator were withdrawn. Later, serum creatine kinase levels increased and muscle symptoms appeared during immunosuppressant dose reduction. Thiscase indicates that ECMO is an eﬀective way to support patients diagnosed with polymyositis-related interstitial
pneumonia with acute respiratory failure.