日呼吸誌●症3（5），2014

695

例

Diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis の 1 例
島岡雄一ａ

市川紘将ａ

小原竜軌ａ

朝川勝明ｂ

寺田正樹ｃ

外山譲二ａ

要旨：症例は 54 歳の女性．ターナー症候群と診断され，数年間女性ホルモン補充療法を受けた既往がある．
無症状であったが胸部 X 線異常で受診し，CT で両肺の背側優位に無数の粒状陰影を認めた．胸腔鏡下肺生検を行い，微小肺髄膜様結節が多発している所見が得られ，diffuse pulmonary meningotheliomatosis と診断した．無治療経過観察としたが約 4 年の経過で画像は不変であり，症状の出現もない．多発粒状陰影の鑑別として本疾患を考慮する必要がある．
キーワード：微小肺髄膜様結節，ターナー症候群，Diffuse pulmonary meningotheliomatosis
Minute pulmonary meningothelial-like nodule, Turner syndrome,
Diffuse pulmonary meningotheliomatosis

緒言A

Minute pulmonary meningothelial-like nodule（MPMN）
は，生検肺や切除肺から偶発的に発見される数ミリメートル大の結節であるが，MPMN が両肺に無数出現した症例はほとんど報告されていない．

症例

患者：54 歳，女性．
主訴：なし（健診異常）．
既往歴：17 歳時に無月経で受診し，染色体異常（45XO/

B

46XXq（−），45XO 76％）を認められターナー症候群と診断された．女性ホルモン補充療法を数年間受け，その間は月経を認めた．結婚をしたが妊娠・出産には至らず，20 歳以降ホルモン補充療法は受けていない．24 歳時に心房中隔欠損症に対し欠損孔閉鎖術を受けている．
家族歴：特記事項なし．
喫煙歴：なし．
現病歴：毎年健診を受けていたが，これまで特に異常を指摘されたことはなかった．X 年 12 月の健診で初めて連絡先：島岡 雄一〒943‑8507 新潟県上越市大道福田 616
ａ

JA 新潟厚生連上越総合病院呼吸器内科ｂ

新潟大学呼吸器内科学分野（第二内科）

ｃ

済生会新潟第二病院呼吸器内科（E-mail: shimaokazu@hotmail.co.jp）（Received 4 Feb 2014/Accepted 2 May 2014）

図 1 （A）胸部 CT．両肺の背側優位に多数の小粒状陰影を認める．
（B）右下葉拡大像．粒状影は小葉中心性ともランダムともいいがたい分布をとっている．

胸部 X 線異常を指摘され，特に自覚症状はなかったが当院を受診した．
現症：身長 147.0 cm，体重 49.5 kg，体温 36.9℃，血圧98/65 mmHg，脈拍 78/min・整，結膜に貧血なし・黄疸
なし，心雑音なし，呼吸音正常，腹部異常なし，表在リ

696

日呼吸誌

3（5），2014

表 1 検査所見
Hematology
WBCNeLy
EoBaMoRBC
Hb
Ht
Plt

7,510/mm3
76.8％
16.9％
0.4％
0.3％
5.6％
451×104/mm3
14.1 g/dl
40.8％
23.7×104/mm3

Biochemistry
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cr
Na
Cl
K
Coagulation
APTT
PT
Fibrinogen
FDP
D-dimer

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE
ACE
KL-6
SP-D
MPO-ANCA
PR3-ANCA
ANA
β-D-glucan
Ag
Ag
Ag

16 IU/L
17 IU/L
156 IU/L
249 IU/L
11.8 mg/dl Tumor marker
CEA
0.56 mg/dl
CA19-9138 mEq/L
SCC
106 mEq/L
CYFRA
3.8 mEq/L
SLX
NSE
ProGRP
25.2 s100％
336 mg/dl
3.6 μg/dl
1.7 μg/dl

ンパ節触知せず，浮腫なし．

0.04 mg/dl
1,148 mg/dl
170 mg/dl
86 mg/dl
17.1 IU/ml
12.9 U/L
238 U/ml
21.1 ng/ml＜10 EU＜3.5 U/ml
＜40 index
1.7 pg/ml
（−）
（−）
（−）

1.9 ng/ml
11.2 U/ml
0.8 ng/ml
1 ng/ml11.8 U/ml
7 ng/ml
65 pg/ml

Urinalysis
Sugar
Protein
Blood

（−）
（−）
（−）

Blood gas analysis（room air）
pH
7.402
PCO2
38.2 Torr
PO296 Torr
HCO3−
23.2 mmol/L
BE−1.2 mmol/L
BALF analysis
Lavage site
Recovery rate
TCCAMLyNeuEoBa
CD4/8 ratio

rt.B5
120/200 ml
1.1×105/ml
80％
15％
4％
1％
0％
1.5

した間質に，異型性が乏しく好酸性の比較的豊富な細胞検査所見（表 1）：血液検査は ProGRP が 65 pg/ml（正質，類円形核を有する紡錘形の細胞がシート状・渦巻き

常値：45.9 pg/ml 未満）と軽度上昇していた以外は異常状に増生しており，これによって胞隔は肥厚していた．

なかった．心臓超音波検査では心房中隔欠損を認めず，免疫染色では epithelial membrane antigen（EMA），心機能良好であった．

vimentin，progesterone receptor（PgR）が陽性であり，画像検査：胸部 X 線では両肺の末梢にわずかに淡いAE1/3，estrogen receptor（ER），S-100，CD34 は陰性小粒状影が認められた．胸部 CT（図 1）では両肺の末梢であった．CD56，chromogranin A，synaptophysin な領域に淡い多発粒状陰影を認めた．陰影は腹側に比してど神経内分泌マーカーは陽性であった．電子顕微鏡検査

背側に多く，また上肺よりも下肺に多く，中枢側よりも（図 3）では細胞が不規則な細胞膜突起を持ち，細胞間に胸膜側に多い傾向を認めた．粒状影の分布としては小葉デスモゾーム結合が目立つ所見であったが，神経内分泌中心性とは異なり，また上記の分布偏りがあることから顆粒は認められなかった．

ランダムな分布ともいいがたい所見であった．

以上より，本症例でみられた個々の結節は微小肺髄膜経過：気管支肺胞洗浄（BAL）を施行したが，悪性細様結節（MPMN）であると考え，MPMN が多発してい胞や病原体は検出されず，細胞分画も正常であった（表る所見から diffuse pulmonary meningotheliomatosis1）．上部・下部消化管内視鏡，腹部造影 CT を行ったが，（DPM）と診断した．患者は自覚症状を認めず，MPMNいずれも悪性所見は指摘されなかった．原因不明の多発自体は生命予後に影響を与えないとされていることから，肺粒状陰影に対して，X＋1 年 2 月に胸腔鏡下肺生検が施経過観察の方針とした．頭部 MRI を施行したが髄膜腫行された．

は認めなかった．約 4 年のフォロー期間で患者に自覚症

病理所見（図 2）：左肺 S6 から切除された生検肺は，状の出現はなく，画像所見，呼吸機能も不変である．ま数ミリメートル大の病変を複数含んでいた．小静脈に接た経過中 ProGRP 測定が血漿検体を用いられるように

Meningotheliomatosis の 1 例

A697

BC

図 2 病理組織．（A）ルーペ像．数ミリメートル大の病変が複数確認される（←）．（B）小静脈に接した間質に異型性の乏しい紡錘形細胞がシート状に増生し，これにより胞隔は肥厚している．（C）渦巻き状構造もみられる．

なった後，ProGPR は 100 pg/ml 前後（正常値：80.0 pg/ml 未満）となったが，その後横ばいで上昇傾向はみられていない．

考察

本症例の病理組織では小静脈に接した間質に，異型性の乏しい紡錘形細胞がシート状・渦巻き状に増生し，免疫組織学的に EMA，vimentin，PgR が陽性，AE1/3 が陰 性 で あ っ た． こ れ ら の 所 見 か ら， 個 々 の 結 節 はMPMN であると考えた．
1960 年に Korn らは肺化学受容体（chemoreceptor）に似る病変として pulmonary chemodectoma を初めて報告した1）．1963 年には Zak らが chemodectoma の多発した chemodectomatosis を報告している2）．その後の研究で chemoreceptor との関連は否定され，1988 年に Gaﬀey

図 3 電子顕微鏡検査では細胞が不規則な細胞膜突起を持ち，細胞間にデスモゾーム結合が目立つ（矢印）．

らが髄膜細胞に似た特徴を持つことから MPMN と命名した3）．MPMN は偶発的に発見される 0.1〜3 mm 大の小結節で，剖検肺で 0.3〜4％4），切除肺で 7％にみられたとされている．実際，MPMN の症例では心疾患を持つ例

いう報告 がある．女性に多く，発見時の平均年齢は 57.8が多く，寺田らは連合弁膜症，肺高血圧症を合併した

歳 ，0〜20 歳の肺では病変が検出されないとする報告

DPM の症例を報告している7）．自験例の心機能は正常でもあり，後天的な病変が示唆される．

あったが，病変が背側優位にみられた点は肺循環障害と

5）

3）

6）

MPMN の発生起源はいまだに不明であるが，組織学の関連を示唆している可能性がある．

的に病変は小静脈に接した領域や胸膜に接した領域を中MPMN と肺原発性髄膜腫8）は組織学的にいずれも渦巻心に認められ1），何らかの肺循環障害との関連性が示唆

き状構造（whorl pattern）を形成し類似性が指摘されて

698

日呼吸誌

いる．免疫染色では EMA と vimentin が陽性，サイトケ

3（5），2014をみた場合の鑑別疾患として念頭に置く必要がある．

ラチンが陰性となる点で共通し，電子顕微鏡的にもデスモゾーム結合が目立つ細胞膜突起を持つ点で類似してい本論文の要旨は，第 69 回呼吸器学会合同北陸地方会（2012年 5 月）で発表した．

る．文献的には MPMN において神経内分泌マーカーは謝辞：電子顕微鏡写真について御検討いただいた総合病院陰性になるとされるが，本例では陽性であり既報告例と国保旭中央病院臨床病理科の鈴木良夫先生，病理所見についの相違点であった．てご教示いただいた国立病院機構東京病院臨床研究部長の蛇自験例は過去の MPMN 報告例と同様に免疫染色で PgR

澤晶先生，肺生検を施行していただいた新潟大学医学部第が陽性であった．MPMN，髄膜腫ともに閉経後の中高年

二外科の北原哲彦先生，篠原博彦先生，橋本毅久先生，土田

女性で発生が多いことが指摘されており，病変が PgR を正則先生に深謝申し上げます．

介し女性ホルモンにより何らかの影響を受けている可能性がある．ターナー症候群は X 染色体の欠失に基づく性腺機能不全を主病態とし，女性ホルモンの分泌不全に著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

より無月経，不妊，低身長，心血管奇形などをきたす．

引用文献

これまでターナー症候群に MPMN を合併した報告例はないが，ターナー症候群に基づく女性ホルモンの不足，もしくはホルモン補充療法が MPMN の発生に関与した可能性などについて，今後の症例集積が待たれる．
2007 年に Suster は両肺びまん性に MPMN が広がる 5
症例を DPM として報告した9）．症例は 50〜70 歳代で男性 1 名，女性 4 名，全員が息切れや倦怠感などの症状を呈し，呼吸機能検査では軽度の拘束性障害があり，CTでは両肺びまん性に網状粒状影や ground-glass opacity（GGO）を認めたと記載されている．自験例は両肺におびただしい数の MPMN を認め，Suster の提唱した DPMに該当する疾患と考えた．
Suster の報告例との相違点は，自覚症状や呼吸機能低下がなく画像上も網状影や GGOを認めない点である．ただし今後病変が進行すればこれらの所見を生じてくる可能性もあり，慎重に経過観察を行っていきたい．なお単発の MPMN に比べ多発例ではloss of heterozygosity が多いという報告10）があり，腫瘍的な増殖能を獲得しつつあると考えられる．
ProGRP は小細胞癌以外でも一部の肺良性疾患で上昇することが知られている．これまで MPMN や DPM でProGRP が上昇した報告はなく，自験例で ProGRP が軽度上昇した病的意義は不明であるが，画像とともにフォローをしていく予定である．
本症例は肺生検により DPM と診断し長期に経過を追った初めての報告である．多発粒状影を呈する症例のなかに本疾患が紛れていることが推測され，多発粒状影

1）Korn D, et al. Multiple minute pulmonary tumors
resembling chemodectomas. Am J Pathol 1960; 37:641‑72.
2）Zak FG, et al. Pulmonary chemodectomatosis.
JAMA 1963; 183: 887‑9.
3）Gaﬀey MJ, et al. Minute pulmonary meningotheliallike nodules. A clinicopathologic study of so-called
minute pulmonary chemodectoma. Am J SurgPathol 1988; 12: 167‑75.
4）朴恵榮，他．Minute meningothelial-like nodulesの 1 例．日呼吸会誌 2002; 40: 499‑502.
5）Mizutani E, et al. Minute pulmonary meningothelial-like nodules: clinicopathologic analysis of 121 patients. Hum Pathol 2009; 40: 678‑82.
6）Mukhopadhyay S, et al. Pulmonary meningotheliallike nodules. Am J Surg pathol 2009; 33: 487‑95.
7）寺田倫子，他．肺高血圧症を伴った Pulmonary Meningotheliomatosis の一剖検例．新潟医会誌 2010;
124: 707‑12.
8）高橋保博，他．原発性肺髄膜腫の 1 例．肺癌 2000;
40: 305‑10.
9）Suster S, et al. Diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis. Am J Surg Pathol 2007; 31: 624‑31.
10）Ionescu DN, et al. Pulmonary meningothelial-likenodules: a genotypic comparison with meningiomas. Am J Surg Pathol 2004; 28: 207‑14.

Meningotheliomatosis の 1 例699

Abstract

A case of diffuse pulmonary meningotheliomatosis
Yuichi Shimaoka a, Kosuke Ichikawa a, Tatsuki Ohara a, Katsuaki Asakawa b
Masaki Terada c and Jouji Toyama a
Department of Respiratory Medicine, Joetsu General Hospitalb
Division of Respiratory Medicine, Niigata Universityc
Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Niigata Second Hospitala

A 54-year-old woman was admitted because of an abnormality in the chest X-ray. At the age of 17, she had
been diagnosed as Turner syndrome and received female hormone replacement therapy. Although she had nosymptom, the chest CT showed multiple small nodular shadows in bilateral lung fields. Laboratory data showed
mild elevation of ProGRP. Video-assisted thoracoscopic lung biopsy was performed. Histologically these nodules
contained cell foci with pathognomonic whorl formation. Immunohistochemically, the cells were positive for
EMA, vimentin, and progesterone receptor, whereas negative for cytokeratin marker. Ultrastructurally, complex
interdigitating cell processes were connected by desmosomes. The diagnosis was “diffuse pulmonary meningotheliomatosis,” which contained diffuse multiple “minute pulmonary meningothelial-like nodules.” During 4 yearsof observation, interval changes in the size and distribution of the nodules have not been detected. It is necessary
to consider this disease when we encounter multiple nodular shadows.