向日市長 様

日付を遡って認定を行うことは出来

記入例

令和６年度ません。必ず、利用日前に申請を行ってください。
施設等利用給付認定・変更申請書

申請日 ： 令和６年 ４月１日

施設等利用給付認定等の申請にあたり、以下の事項に同意します。
1. 適切な教育・保育サービスの提供のため、施設等利用給付認定の審査、副食費補足給付事業に係る事務及びその他教育・保育サービスについて、申請者や同一世帯員の課税状況等の確認に該当するものに✓してください。
当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。

※市を越える転居の場合は新規に✓してください。
2. 申請書等に記載した内容及び同意して得た情報は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
施設の入園・利用開始日
3. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。

又は入園・利用予定日を記入してください。

4. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
幼稚園ご利用の方で、４月当初入園の場合は、5. 個人番号の記載が困難な場合や、本人確認書類が不足している場合、必要な範囲内で個人番号を市で確認することがあります。

入園式の日ではなく、「４月１日」とご記入ください。

１ 基本情報 ☑新規 ☐変更（児童1人につき１枚記入してください）※変更の場合は
●●幼稚園

利用施設名
（フリガナ） ムコウ

申請に係る児童の氏名住所・連絡先

京都府・県

向日

市・町

入園・利用開始(予定)日

平・令6

4

1平・令○○

向日申請者※の氏名(施設等利用給付保護者)

所在地

年

申請時ではなく、令和６年４月１日時点の年齢をご記入ください。
生年月日

○○

向日と変更があるところのみ記入してください。

2年

マイナンバー4月月日

令和6年4月1日現在10日３歳● ●● ● ● ●● ● ● ●● ●

向日市

△△

寺戸町中野２０番地●●●-●●●-●●●● 申請者のみ、裏面５に確認書類の写しを貼付してください。
）

自宅（※裏面５に申請者（施設等利用給付保護者）のマイナンバー確認書類を添付してください。 ※記名押印に代えて、署名することができます。

世帯全員分のマイナンバーをご記入ください。単身赴任等で住所が異なる場合も記入が必要です。

2

世帯の状況（申請に係る児童を除く。）※新規申請時のみ。変更申請時は記入不要。
（フリガナ）

氏（携帯ムコウ△△

向日△△）

ムコウ

□□向日□□保護者１）

父●●●-●●●●-●●●●（ムコウ◆◆向日◆◆

ムコウ

▲▲

向日▲▲（））●年●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

保護者２

母

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日
平・昭●●●-●●●●-●●●●（携帯申請児童との続柄名

平・昭

●年

●月

●日

会社員
（東京都千代田区）
パート

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●兄弟

令･平・昭・大●年●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●令･平・昭・大●年●月●日

マイナンバー ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●令･平・昭・大年月●●小学校●年●●保育所

日

マイナンバー（3認定区分）年月日
令･平・昭・大各年１月１日時点に住民票があった市町村で課税されるため、その時点で在住の市町村名をご記入ください。
また、海外に在住していた場合は、会社等から発行される給与所得証明書（任意様式）が必要です。
マイナンバー

令和5年１月１日時点の住所

保護者
１

令和6年１月１日時点の住所

保護者
１□ 現住所の市町村と同じ

東京都千代田区□ 現住所の市町村と同じ

東京都千代田区

保護者
２
保護者
２

□ 現住所の市町村と同じ

京都府京都市☑ 現住所の市町村と同じ該当する認定区分※年齢は令和6年4月1日時点における区分にチェックを入れてください。

□新１号認定満３歳以上就学前で、新２号認定、新３号認定以外の子ども
新2号、新3号認定を希望する場合は、チェックの上、保育の必要性を確認するための書類（裏面参照）を※＜幼稚園ご利用の方＞添付してください。
「保育の必要性」の事由が消滅し、新１号認定に変更を行う場合は、下記を記載してください。
これまで該当していた保育の必要性の事由事由（認定期間）が終了した日 ⇒裏面５へ
また、新3号認定（満３歳児クラスのみ対象）の場合、市町村民税非課税世帯であることが条件です。
1.就労 2.妊娠・出産 3.疾病・障がい 4.介護・看護 5.災害復旧保育の必要性があっても、課税世帯である場合、新1号認定で申請してください。新1号認定で申請する場
父 6.求職活動 7.虐待・DV 8.就学 9.育児休業
年月日
1.就労 2.妊娠・出産 3.疾病・障がい 4.介護・看護 5.災害復旧
合、保育の必要性を確認するための書類は不要です。
母 6.求職活動 7.虐待・DV 8.就学 9.育児休業
年
月日
新1号認定・新2号認定（３歳児クラス以上）に所得要件はありません。

☑

新２号認定

学年年齢が３歳以上で、保護者の就労等により保育の必要性がある子ども□新３号認定学年年齢が３歳未満で、保護者の就労等により保育の必要性があり、かつ保護者及び同一世帯員が市町村民税非課税である子ども⇒裏面４・５へ

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保育の必要性について（※表面で新２号・新３号に☑をされた方のみ、ご記入ください。）
保護者1（）

保護者2（）

就労（月６４時間以上）☑

□

妊娠・出産□☑

次のうちいずれか１つ
・母子健康手帳（表紙と分娩予定日の箇所）の写し ・出産（予定）証明書

保護者の疾病・障がい□□

同居親族の介護・看護□□

次のうちいずれか１つ
新２号認定または新３号認定には保育の必要性を確認する書類が必要
・診断書（指定用紙） ・障害者手帳の写しです。
保護者のいずれもが保育を必要とする事由に該当する場合に認定され次のうちいずれか１つますので、必要とする事由に応じ、添付書類を提出してください。
・介護・看護を受ける方の診断書（指定用紙）
・介護・看護を受ける方の障害者手帳の写しきょうだいで同時に申請される場合、保育の必要性を確認する書類は、・介護保険被保険者証及びケアプランの写し保護者それぞれ１部ずつの提出で構いません。

災害復旧

□□

り災証明書

求職活動

□□

・誓約書（指定用紙）と求職活動をしていることが証明できる書類（ハローワークカード等）※認定の有効期間は最長3か月

虐待・ＤＶ□□

児童相談所等の意見書又は公的機関の証明

就学 卒業（修了）年月日（年 月 日）□□

・在学証明書と履修表（カリキュラム・時間割表）※認定の有効期間は卒業（修了）予定年月日まで

育児休業（継続児童のみ）□□

・（育児休業取得期間が記載された）就労証明書（指定用紙）

該当する主な項目一つにそれぞれチェックをいれてください⇒

必 要 書 類 （保護者１、２それぞれ必要）
就労証明書（指定用紙）※自営業の方は、直近の「確定申告の写し」を加えて添付してください。
（新規に開業された方は、「開業届の写し」を添付してください。）

5

マイナンバー確認書類貼付欄♦ マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの方
向日 △△

●●●●

●●●●

●●●●

マイナンバーカードの表面及び裏面の写しを貼ってください。
※申請者（施設等利用給付保護者）分のみ添付、新規申請のみ。変更申請時不要。

♦ マイナンバーカードをお持ちでない方「①番号確認書類」と「②身元確認書類」のそれぞれ写しを貼ってください。
表面１に記入した申請者（施設等利用給付認定保護者）の下記に該当する書類を貼付してください。
※児童のものではありません。また、世帯全員分ではなく、申請者のみです。
①番号確認書類※新規申請時のみ、貼付が必要です。変更申請時は不要です。

②身元確認書類■マイナンバーカード（顔写真付）を所持している →①マイナンバーカード■マイナンバーカード（顔写真付）を所持していない→②通知カード又は個人番号が記載された住民票等と、《顔写真付》…1点《顔写真なし》…2点③下記の本人確認書類
いずれか1点●運転免許証●健康保険証●通知カード・運転免許証、パスポート等の顔写真付身分証明書であれば１点●パスポート●国民年金手帳●住民票の写し（マイナンバー記載のものに限る）
・各種健康保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、●障害者手帳
特別児童扶養手当証書等であれば２点+※書類の貼り付けは枠外に出ていても構いません。