2022 年度
純真学園大学在学者奨学生
申請手続きのしおり【2～4 年生】
書類受付期間
5 月 9 日（月）～6 月 3 日（金）

提出先学生センター

学生係＜注意事項＞◆申請日程は厳守してください。期日に遅れた場合は受け付けできません。
◆やむを得ない理由により上記受付期限迄に申請できない場合は、事前に学生係に相談してください。
◆提出書類に不備がある場合は受け取りできません。事前によく確認の上、提出してください。
◆結果は採用者へのみ郵送にて通知します。電話等での問い合わせには応じません。

目次
１．奨学金制度の概要 ................................................................................... １
２．申請・採用スケジュール ........................................................................ １
３．申請資格.................................................................................................. ２
４．提出書類・記入例・各種証明書 ............................................................. ２～６

純真学園大学学生センター〒815-8510 福岡市南区筑紫丘１－１－１
TEL092-554-1255

FAX 092-552-2707

１．在学者奨学金制度の概要
純真学園大学在学者奨学生
学習意欲に優れているにもかかわらず、経済的な理由により修学困難な者に対し、給付する本学独自の奨学金制度です。
（１）給 付 額 授業料相当額の半額（年額）（２）採用人数 在学生（2～4 年次）のうち若干名（３）給付期間 当該年度限り（再申請可）（４）併

用 本学独自の奨学金制度（純真学園大学在学者特待生）を除く外部団体の奨学金との併用は可能です。

※純真学園大学在学者特待生制度
奨学生制度のほか、在学者特待生制度があります。この制度は在学生（2～4 年次）のうち人物・成績ともに優れた者を対象とした奨学金制度であり、各学年各学科より 1 名を選考します。該当者には本学より通知します。特待生制度は申請の必要はありません。

２．申請・採用スケジュール
項目

月日提出先・方法

書類受付期間

5 月 9 日（月）～6 月 3 日（金）結果通知

8 月～9 月頃（予定）

郵送

給付

10 月下旬頃（予定）

後期授業料の免除
または指定口座への振込み

学生センター

1学生係

３．申請資格
本学の２～４年次に在籍し、以下の事項に該当する各学科から推薦される学生が対象となります。
ただし、進級要件を満たさず前年度と同じ学年に在籍している学生は対象外となります。
（１）学業成績 前年度の学期 GPA の平均が 3.0 以上である者。
（２）主たる家計支持者の申請前年度の収入が以下に該当する者。
ア 源泉徴収票の支払金額が 841 万円以下
イ 確定申告書等の所得金額が 355 万円以下
（３）経済的理由 以下のいずれかに該当する者。
○申請時から過去 1 年間に学資負担者の失職、破産、倒産、病気若しくは死亡等の理由により、修学の継続が困難となった者。
○申請時から過去 1 年間に学資負担者又は申請者本人が災害救助法を適用された地震・風水害等の被害を受けたことにより、修学の継続が困難となった者。
○家計が急変し、その状況が厳しく、学業の継続が困難である者。
○上記に準ずる者。

４．提出書類・記入例・各種証明書（１）提出書類
奨学金申請には以下の書類が必要となります。また、場合によってはしおりに記載していない書類の提出を求める場合がありますので、ご了承ください。
①2022 年度 純真学園大学在学者奨学生 申請書②収入状況に関する各種証明書※源泉徴収票又は確定申告書の写し（前年度分）※「主」と「従」の家計支持者 2 名分を提出してください。
ただし、「従」となる家計支持者がいない場合は、1 名分で結構です。
※無職もしくは所得がない場合、収入が 0 である証明書の提出が必要です。
※失職の場合、退職証明書又は廃業証明書を上記とあわせて提出してください。
③戸籍謄本
本奨学金申請日から 3 か月以内に発行されたものを提出してください。戸籍抄本ではなく、必ず世帯全員が載った戸籍謄本（とうほん）を提出してください。
④家庭状況に関する各種証明書（該当者のみ）
家庭状況により必要な書類が異なります。詳しくは 5 ページを確認してください。証明書は、前年度分の所得・状況等を証明する内容のものを提出してください。
（２）申請書の記入例
・記入の際は、ペンまたはボールペンを使用してください。
・修正したい場合は、修正箇所に二重線を引き、線の上に押印してください。修正液・修正ペン等は使用しないでください。
・記入内容は申請時の状況で記入してください。
2

2022年度 純真学園大学在学者奨学生 申請書※申請時の状況を申請者本人が自署すること。太枠は記入しないこと。

フリガナ

ジュンシン ジロウ

氏名

純真 二郎

生年月日学部学科

西暦 2000 年
保健医療学部

本人現住所
E-mail

電話番号

南区筑紫丘1-1-1 純真マンション111号室
aaabbbccc111###@

携帯番号
gmail.com
電話番号

8510

8510

福岡府県

都道府県

福岡

福岡市

南区筑紫丘1-1-1 純真マンション111号室
同201999学年

3年 入学年

西暦

2020

年

5541255

092 --080 - □□□□ - △△△△
092 -

554-

1255

現在の職業

在職
年数

勤務先・役職

給与所得

純真 太郎

50

会社員

20〇〇株式会社 課長〇〇〇,500 円

純真 花子

48

パート

5△△株式会社△△△,200 円

続柄

氏名

年齢

学年

通学形態

兄

純真 一郎

21

国立

■■■大学

4

自宅 ・ 自宅外

妹

純真 華

16

私

立〇△高等学校

2

自宅 ・ 自宅外

在学学校名

自宅 ・ 自宅外

立

自宅 ・ 自宅外□ 災害（地震・風水害等）にあった家庭

主：氏名（ 純真 太郎

確定申告書等の「所得金額」欄の金額をそのまま記入（四捨五入等しない）

自宅 ・ 自宅外☑ 長期（6ヵ月以上）療養者がいる家庭

家計支持者

円

立
□ 母子家庭・父子家庭□ 要介護者がいる家庭

その他所得立家 状□ 障がい者がいる家庭
庭 況□ その他（）、申請者との関係（ 父※該当者は、家庭状況に応じて必要書類をこの申請書に添付すること。
「在学者奨学生手続きのしおり」参照）） ・ 従：氏名（ 純真 花子）、申請者との関係（ 母奨学金申請を行う理由を具体的に記入すること。

日本学生支援機構

昨年7月より、父が糖尿病になり治療を受けておりますが、経過が思わしくなく、・・・・・）□第一種（）円
☑第二種（ 80,000 ）円□給付型（）円奨学 純真学園大学在学者奨学生
金受 2021
年度
年度
年度
給状
その他の奨学金況 名称：一般財団法人○○育英会奨学金
名称：

上記の記載事項に相違ありません。関係書類を添えて奨学金の申請をいたします。
2022年

5月

29 日

純真学園大学長 殿

本人氏名

純真 二郎

※奨学金申請における提出書類の個人情報につきましては、奨学金業務以外の目的には使用いたしません。

備考3

源泉徴収票等の「支払金額」欄の金額をそのまま記入（四捨五入等しない）（父）080 - 〇〇〇〇 - △△△△（父・母）携帯

年齢

就学者

奨学
金申請
理
由

0

氏名

就 続柄 別学
父 同者
を 母 同除
く
家族

家族
および
所
本得 人の を状 除
況 く

都道

学籍番号

男・女

8 月 1 日生 （満 20 才）
看護学科
福岡市

〒 815 －-

〒 815 －-

家族住所

受付番号
性別

印

本人現住所・家族住所・（父・母）携帯・「本人現住所」と「家族住所」が同じ場合でも、省略せず正確に記入してください。
・「（父・母）携帯」欄に番号を記入する際には、父・母・祖父・祖母など携帯の所持者情報も記入してください。
就学者を除く家族
・ここでの「家族」とは、申請者と同居している人及び別居しているが同一家計である人のことをさします。
・父母については必ず記入してください。
・兄弟姉妹や祖父母は、別居していて同一家計で無い場合は記入しないでください。
・「同別」欄については、同居している場合は「同」、別居している場合は「別」と記入してください。
・「勤務先・役職」欄の「勤務先」については、○○株式会社・○○商店・○○市役所など、「役職」については、○○課長・教頭・取締役など具体的に記入してください。
本人を除く就学者
・ここでの「就学者」とは、以下の学校に在学する人のことをさします。
小学校・中学校・高等学校・高等専門学校・専修学校
短期大学・大学（大学院・専攻科・別科を含む）
・各種学校や予備校及び通信講座などを受講している人は、「就学者を除く家族」欄に記入してください。
家庭状況
・該当する欄にチェックを入れてください。該当しない場合は空欄にしてください。
・該当者は家庭状況に応じて、必要書類を提出してください。
家計支持者
・「主」と「従」の家計支持者について、無職でも必ず記入してください。既婚者の場合は、配偶者および申請者本人が「主」および「従」となります。ただし「従」欄は、「主」となる家計支持者以外に就学者を除く家族がいない場合、空欄で結構です。5 ページの提出書類と合わせて記入してください。
奨学金申請理由
・奨学金を申請するに至った理由について、具体的に記入してください。
奨学金受給状況・日本学生支援機構やその他自治体などの奨学金の受給状況について、記入してください。
・純真学園大学在学者奨学生に過去採用されたことがある場合は、採用された年度を記入してください。
例）2022 年 4 月に 3 年生の人が、2 年生のときに在学者奨学生に採用された場合は、「2021 年度」
署名・捺印
・印鑑はスタンプ印を使用しないでください。
・年月日は、提出日を記入してください。
4

（３）収入・家庭に関する各種証明書一覧表
収入状況を示す書類は、「主」と「従」の家計支持者共に、無職でも必ず提出すること。
提出書類はすべてコピーでも可。

証明書類

収入・家庭状況申告書（写し）源泉
徴収票（写し）
又は確
定

退職証
明書

廃業証
明書

○

○

※給与収入※自営業等

戸籍
謄本

障
害者
手帳

介
護
保険
被保険者
証

医
療費の領収書
及び診
断書

被災証
明書

【収入状況を示す書類】
申請者全員

該
当者のみ

○

家 計 支 持 者 が失 職 した場合

【家庭状況を示す書類】
申請者全員

母子家庭・父子家庭○

特になし

障害者がいる家庭

該
当者のみ

○

要介護者がいる家庭○

長期（6 ヵ月以上）○療養者がいる家庭
災害（地震・風水害等）○にあった家庭

その他

必要書類に関しては、学生係までご相談ください。

5

各種書類の説明① 源泉徴収票又は確定申告書の写し
学資負担者となる主及び従たる家計支持者について、2021 年度分の源泉徴収票のコピー又は確定申告書のコピーが必要となります。通常は、戸籍謄本に基づき父母が「主」および「従」となり、既婚者の場合は配偶者および申請者本人が「主」および「従」となりますが、たとえば父親が求職中で祖父が学資を負担している場合は、「主」が祖父、「従」が本来の家計支持者である父となります。家庭における学資負担の実態に応じて、「主」と「従」の 2 名分を提出してください。
家計支持者が無職あるいは所得がない場合には、市区町村が発行する無収入を証明する「所得証明書」が必要となります。
証明書の名称は各自治体によって異なりますが、各市区役所・町村役場で交付されていますので、窓口で問い合わせたうえで交付を受けてください。

②退職証明書・廃業証明書〔様式自由〕
家計の急変を事由として奨学金を申請する場合に必要となります。勤務していた事業所に依頼し、退職年月日・退職金支給の有無が証明できる「退職証明書」等を提出してください。また、自営業の方は廃業・倒産などが公的に証明される書類（「個人事業の開廃業等届出書」「破産宣告書」など）を提出してください。

③戸籍謄本
戸籍謄本は、本奨学金申請日から 3 か月以内に発行されたものを提出してください。戸籍抄本ではなく、必ず世帯全員が載った戸籍謄本（とうほん）を提出してください。

④障害者手帳本人または家族が障害者である場合に該当します。
療育手帳・障害者手帳・被爆者手帳の番号及び認定された等級が記載されている部分のコピーを提出してください。

⑤介護保険被保険者証
本人または家族が介護認定者である場合に該当します。
介護者手帳の番号及び認定された等級が記載されている部分のコピーを提出してください。

⑥医療費の領収書及び診断書
申請時において、長期（6 ヵ月以上）にわたり療養若しくは今後療養を必要とする者がいる場合該当します。
最近 6 カ月分の医療費の領収書を、日付順に揃えて提出してください。
診断書は、1 年以内に発行されたものを提出してください。

⑦被災証明書消防署または市区役所・町村役場等で発行してもらったものを提出してください。
被災金額と内容を記入した書類を、署名捺印の上、提出してください。様式は自由です。
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