諏訪／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014

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〈巻頭論文〉―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

医療従事者のやる気とやりがい―リーダーシップとマネジメントの視点から―
諏訪茂樹
第 28 回日本保健医療行動科学会学術大会

大会長

東京女子医科大学看護学部人文社会科学系
Motivation and Worthwhileness of Health Care Workers:
From the Point of View of Management and Leadership
Shigeki Suwa
School of Nursing, Tokyo Women's Medical University

キーワード
やる気		

motivation

やりがい		

worthwhileness

目標管理		

management by objectives

逆さまのピラミッド

inverted pyramid

Ⅰ．やる気に関する行動科学研究

表的なものだけを挙げても，実にたくさんのものがある。

リーダーシップやマネジメントの視点からの「やるこれらの中でも特に目標管理は，1997 年に医療機気」に関する研究は，これまでにも行動科学の領域

能評価の項目に取り入れられて以来，日本の医療機で頻繁に行われてきた。

関に一挙に広がることとなった。ところが，大変な労ノルマを与えて出来高払いで賃金を支払うのがよい力と時間をかけて準備し，評価機構から認定を受けとする科学的管理主義（Taylor, F.W. 1911），権ても，病院の経営状態もスタッフの定着率も改善しな威型や放任型よりも民主型のリーダーの方が優れていことから，2004 年をピークに審査を受ける病院がいるというレヴィンの作業実験（Lewin, K. 1939），減少に転じており，近年では目標管理の見直しも始物理的条件だけではなく，心理・社会的条件によっまったのである。そこで，ここでは目標管理を切り口ても，やる気を引き出せることを実証したホーソン工にして，医療従事者のやる気とやりがいについて，考場の実験（Mayo, E. 1945），自分の仕事を自分でえて行きたい。

マネジメントするのがよいとしたドラッカーの目標管理提唱者であるドラッカーは，目標管理によって「最論（Drucker, P. F. 1954），仕事は本来的に楽し善を尽くすための動機がもたらされる」（Drucker

いものであり，人々は有能であると考えた X-Y 理論

P.F. 1954，邦訳版 p.179）と述べている。しかし，（McGregor, D. 1966），業績への関心と人間への実際には，必ずしも動機につながっているとは言えず，関心の両方を重視したマネジリアルグリッド（Blake,むしろ，スタッフにとっても管理職にとっても負担にす

R.R. & Mouton, J.S. 1964），スタッフの成熟度に応じぎないという意見さえ聞かれる。そもそも，ドラッカーて業績への関心と人間への関心を使い分けるシチュが提唱した目標管理とは，いったい何だったのであろエーショナル・リーダーシップ理論（Hersey, P. &うか。今日の目標管理の誤りはどこにあり，どのようにBlanchard, K. H. 1977）など，よく知られている代改善すればよいのであろうか。

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Ⅱ．発揮するべき強みと責任とはまず，ドラッカーは目標管理について，『 現代の経営』で次のように述べている。
今日必要とされているのは，一人ひとりの強みと責2 -7

Ⅲ．初心は社会のため，人々のため，患者さんのため
職場の理念は，職場が存在し，事業を行う目的を表している。理念を実現するために職場があるのであり，職員が集まって共に働いているのである。

任を最大限に発揮させ，彼らのビジョンと行動に共通経営者の利益を追求しますとか，施設長の名声をの方向性を与え，チームワークを発揮させるためのマ高めますというような，利己的な理念を見た人はいな

ネジメントの原理，すなわち一人ひとりの目標と全体のいであろう。地域医療に貢献しますとか，先端医療利益を調和させるマネジメントの原理である。これらを実現しますとか，患者中心の医療を提供しますなどのことを可能にする唯一のものが，自己管理による目と，どこの医療機関も社会的使命を理念として掲げ標管理である（Drucker P.F. 1954，邦訳版 p.187）。ている。つまり，社会のため，人々のため，患者さんたとえば看護師が医療チームにおいて「強み」とするのは，いったい何であろうか。看護師が「責任」のために医療従事者は働いているのである。
しかも，医療従事者が医療職を目指した理由にも，を負わなければならないのは，いったい何についてでやはり同様の社会的使命を読みとることができる。たあろうか。それは，業務改善でもなければ，資格取とえば，筆者は 2012 年 4 月に担当した授業におい得でもなく，もちろん看護研究でもない。医師に看護て，看護大学生 86 名にカードを配り，看護師を目出はできないし，ソーシャルワーカーに看護師不足を補っした第一の理由を尋ねてみた。無記名の自由記述てもらうわけにもいかない。看護師の強みは看護そ式で答えてもらい，回収したカードを分類したところ，のものであり，看護師は看護に責任を負わなければ自分や身内の入院を通して看護の仕事に魅力を感ならないのである。

じた（37％），看護師をしている身内の影響を受けた看護で目標を立てることにより，看護師は強みを発（23％），人々や社会の役に立ちたいと思った（15％）

揮することができるし，責任を負うこともできるのである。などの答えが上位を占めた（図 1）。つまり，「患者目標管理は医師をはじめとする専門家の労働様式なさんに看護がしたい」「人々や社会の役に立ちたい」のであり，それは看護師にとって看護過程そのものなと思って，看護師を目指した人が大半なのである。のである。業務改善や資格取得や研究なども，もちそのためか，実習中にかけられる患者さんからのろん必要であり大切である。しかし，業務改善がした感謝の言葉は，看護学生のやり気へとつながる。筆

くて看護師になった人はいないであろう。看護師の者のゼミの学生が取り組んだ卒業研究でも，看護学大半は，看護がしたくて看護師になったのである。

生が実習中にやる気になった一言として，「ありがとう」

そのために，看護過程を通して最善を尽くすことに「あなたがいてくれてよかった」「 気持ちよかった」

より，患者さんに喜んでもらえると，看護師は仕事のなど，患者さんからの言葉が上位を占めた（表 1）。

だいご味を味わうことができる。「看護師になってよこのような初心を持つ学生たちが，卒業後に医療かった」「これからもがんばろう」という気持ちにな現場に就職していくのである。したがって，待遇やロれるのである。こうして，ドラッカーが述べた通り，「最ケーションだけではなく，何よりも自分に合う理念で職善を尽くすための動機がもたらされる」のである。

場を選んでもらうことが，まずは大切となる。そのうえで，

ただし，医師やソーシャルワーカーなど，他の職種理念に基づいて一人一人の患者さんに合ったベストにもそれぞれに強みがあり，それらの目標と看護師のな医療を考えて，目標を立てて計画し，実践してもら目標とが，うまく噛み合わなくてはならない。そこで，うのである。そうすると，医療従事者は，仕事を通し職場の理念に基づいて各職種が目標を立てることにて自己実現することができる。また，実践を通して患なり，そうすることで共通の方向性が与えられて，チー者さんに喜んでもらえると，仕事にやりがいを感じるこムワークが発揮されるのである。とができるし，それが仕事のやる気へとつながることが期待されるのである。

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身内が入院した時、自分の無力さを感じて。

図１
表1

学生が看護師を目指した理由

N＝86

実習中に看護学生がやる気になった一言 N=186

件数

相手

30

患

者

21

教 員

頑張っているわね（頑張ったわね）

16

患

あなたがいてくれてよかった

14

教 員

記録・計画がよくできているわね11

患

気持ちよかったよ

者
者

言葉

ありがとう

9

教 員

患者様と良い関わりができているね

7

教 員

この先が楽しみです7

患

あなたが来るのを待っていたよ

者

6

教 員

あなたなら大丈夫よ6

スタッフ

よく勉強しているわね

6

患

者

いい看護師になってね

5

スタッフ

それでいいと思います

5

スタッフ

アセスメント・計画できているわね堀田葉子 2004 年

諏訪茂樹 2010 年 日本栄養士会雑誌

Vol.53 No.2Ⅳ．日々の仕事を自己管理する自身の日々の仕事をマネジメントするための方法なの『現代の経営』を出版してから 20 年後に，ドラッである。それなのに，スタッフの目標をスタッフ自身が自カーは『マネジメント 基本と原則』において，目標己管理せずに，管理職や人事部が管理している職場管理の現状を次のように嘆いている。

もある。ドラッカーが嘆いた現状は，目標管理が広がっ

私が初めて目標管理を提唱して以来，この言葉はた今日の医療界にとっても，無縁ではないのである。

スローガンとさえなった。目標管理を採用している組評価項目にあるからという理由だけで，形だけの目織は多い。しかし，真の自己管理を伴う目標管理を標管理に終わってはならない。年に 3 回面接したり，実現しているところは少ない。自己管理による目標管資料をファイルに綴じて共有したりする手法が，目標理は，スローガン，手法，方針に終わってはならない。

管理ではない。仕事をする上での原理・原則にしな原則としなければならない（Drucker P.F. 1974，邦ければならないのであり，つまり，日々の仕事を目標管

訳版 p.141）。

理で行わなければならないのである。

目標管理は人事考課のための手段ではなく，自分たとえば看護師にとっての日々の仕事とは，言うまで5

諏訪／日本保健医療行動科学会雑誌 28（2）,2014もなく看護である。たとえ年間目標を立てるにしても，

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Ⅵ．権限移譲とコーチングが不可欠

理念に則した患者満足度の改善・向上など，一人

20 世紀も終わりになると，先進国は生産現場を賃一人の患者さんの看護を通して達成される目標でな金の安い国外へと移して行き，産業の中心を製造業くてはならない。看護の仕事が終わった後に努力しからサービス業へと一気に移して行った。そして，質なければ達成できないような目標を立てて，しかも，その高いサービスを実現するために，「指示待ちスタッの目標の到達度によって給与や賞与などが査定されフ」が問題視されるようになった。

るならば，看護そのものに対する労働意欲や継続意

指示待ちではなく，ベストなサービスをスタッフが考欲は失せてしまう。そして，日々の看護は疎かになり，えて提供できるように，スカンジナビア航空を再建した

看護の質の悪化につながる危険性さえある。

ヤン・カールソンは，ピラミッド組織を解体して権限移譲を徹底した。そして，ヤン・カールソンの影響を受Ⅴ．単純労働者を束ねるためのピラミッド組織
さらにドラッカーは，真の目標管理を実現するための課題について，次のように述べている。

けたカール・アルブレヒトが，権限移譲された後の組織として，逆さまのピラミッドを提唱したのである（図 2）。
逆さまのピラミッドでは，一番上の利用者に対して，誰もまだ，働く者に対して「仲間のマネジャー諸君」

スタッフが目標を自己管理しながら，ベストなサービスとは呼びかけていない。しかし，それこそが目標でを提供する。それに対して管理職は，可能な限り権ある。今後も，マネジメントの権限と権力，意思決定限を移譲して，スタッフによる目標管理の過程をサポーと命令，所得の格差，上司と部下という現実は残る。

トすることとなる。そこで，ジョン・ウィットモアの提唱

しかし我々には誰もが自らをマネジメントの一員とみなしたコーチングの能力が，サポーターである管理職す組織を作り上げるという課題がある（Drucker P.F.に求められるようになった。このように，権限移譲と目1974，邦訳版 p.77）。

標管理とコーチングはセットであり，どれか一つでも欠ドラッカーが「マネジャー諸君」と呼び掛けたのけると上手く行かない。これらは逆さまのピラミッドといは，管理職に対してではなく，全てのスタッフに対しう組織において，すべて繋がっているのである。てである。つまり，管理職から一人一人のスタッフへサービス業中心の社会へと移行する中で，養成にと，マネジメントの権限と権力を移譲しようとしたので数年の専門教育を必要として，就職後も一人前になある。しかし，管理職が上に立って意思決定し，下るまでに時間のかかる高度な専門家が，先進国でのスタッフに命令するという，上意下達のピラミッド組は増えることとなった。医療職を初めとする高度な専織は，ドラッカーの時代に根強く残っていた。ピラミッ

門家も，単純労働者を束ねてきたピラミッド組織では，ド組織のままでは，目標管理は上手く行かない。ピラ

その能力を存分に発揮できない。管理職から権限をミッド組織に代わる新しい組織を作ることを，ドラッカー移譲されて，サポートを受ける逆さまのピラミッドでなは「課題」として残して死んでいったのである。しければ，自らベストなサービスを考えて提供することたがって，目標管理を成功させるためには，ドラッカーができない。

以降の理論と実践の展開が重要となる。

質の高いサービスを目指すサービス業の職場にお中央集権組織は古くからあったが，トップマネジャーいて，逆さまのピラミッドは広まりつつある。たとえば，日の意思を中間管理職がスタッフに伝達するという，上本の文系大学生の就職希望先ランキングで長年にわ意下達のピラミッド組織は，19 世紀半ばのプロイセンたって上位を占めている株式会社ジェイティービーも，軍が発端だと言われている。やがて，近代国家の軍何年も前から逆さまのピラミッドである。また，日本の医隊組織として広がったピラミッド組織は，20 世紀に入療分野でも，聖路加国際病院の看護部は 20 世紀のると単純労働者を束ねて指示通り，マニュアル通りに終わりに逆さまのピラミッドを導入していたし，最近では働かせるために，ベルトコンベアとともに製造業に導組織のすべてを逆さまのピラミッドにした市民病院さえ入されることとなり，大量生産・大量消費の時代を築ある。

いたのである。

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図２

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ピラミッド組織と逆さまのピラミッド

Ⅶ．自立したスタッフを育てるリーダーシップう助言（消極的ティーチング）が望ましい。

20 世紀という時代を通して，隅々にまで広まったピ③「何度かやったことがある」「そこそこ自信がある｣

ラミッド組織を，一夜にして逆さまのピラミッドに変える｢おおよそ自己解決できる｣ ｢自分のやり方を認めことはできない。ピラミッド組織から逆さまのピラミッドて応援して欲しい｣ という半自立のスタッフには，さへという，職場組織の歴史の流れの中に，まずは今らに本人の主体性を尊重しつつ，「どうすればいの職場の現状を位置づけなければならない。そして，いと思いますか？｣ ｢どうしたいのですか？」などと徐々に権限移譲していくことによって，やがて逆さまの質問して答えを引き出し，「じゃあそうしましょう」とピラミッドへと移行していくというビジョンのもと，まずはいって支持するコーチングが効果的である。

目標の自己管理ができるような自立したスタッフを育て④「いつもやっている」「自信がある」「完全に自己なければならない。

解決できる」「任せて欲しい｣という自立したスタッ高度な専門職も初めから自立しているわけではなく，フには，口出しせずに見守るだけでよい（図 3）。

新人の頃は右も左も分からない依存した状態にある。

本人に任せられない問題を放置してしまい，のち依存した状態の人にコーチングを試しても，上手く行に取り返しのつかない事態を招くことは，避けなけくはずがない。初心者には答えを与えるティーチングればならない。逆に，任せておけばよいことにまが必要であり，先ずは基本的なことを教えなければなで口出ししてしまい，本人のやる気や主体性を潰らないというのが，コーチング発祥の地のスポーツ界してしまうことも避けるべきである。このように，スでも常識なのである。「コーチングか，ティーチングか」

タッフの自立度に応じてティーチング（指示や助と二者択一式に考えるのではなく，ティーチングとコー言）とコーチング ( 自己決定と自己解決の支持）

チングの使い分けを議論する方が，実際には役立つ。

を上手く使い分けながら，徐々に権限移譲してい①「やったことがない」「自信がない」「全く自己解くという，自立したスタッフを育てるリーダーシップが，決できない｣「どうすればいいか教えて欲しい｣

スタッフを支配・統制するリーダーシップに代わっという依存のスタッフには，「～しましょう」「～して必要なのである。て下さい｣ という指示（積極的ティーチング）が，※本論文は日本保健医療行動科学会年報 No.27 にどうしても必要になる。

掲載した拙著「目標管理―ドラッカーの意図と限界―」②「やったことはある」「でも，まだ自信がない｣「少しは自己解決できる｣ ｢自分のやり方が適切か否か，アドバイスが欲しい｣ という半依存のスタッフには，もう少し本人の主体性を尊重して，「～してはどうですか？」「～という方法もありますよ｣ とい（p.254-258）をもとに，加筆・肉付けしたものでる。

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図３

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自立度に応じたティーテイングとコーチングの使い分け

文献科大学看護学部卒業論文（非公開），20041) Taylor, F. W.: The principles of scientific11) 諏訪茂樹：成長をサポートするコミュニケーショ

management, Harper & Brothers, Newン ･ スキル―相手の状態による各テクニックの使York, 1911

い分け，日本栄養士会雑誌，53 (2)，第一出版，

2) Lewin, K., Lippitt, R. & White, R. K.: Patternof aggressive behavior in experimentally2010
1 2 ) D r u c k e r P . F .：M a n a g e m e n ttasks

created social climates, Journal of Social

responsibilities practices, Heinemann ,Psychology, 19: 271-299, 1939

London，1974（上田惇生 訳：マネジメント 基3) Mayo, E.: The social problems of industrial
civilization, Harvard Business School, 1945
4) Drucker P.F.: The practice of management．
Harper & Row Publishers Inc, New York,1954（上田惇生

訳：ドラッカー名著集 2 現代の経営 上，ダイヤモンド社，東京，2006)
5) McGregor, D.: The human side of enterprise,13) Carlzon Jan: Riv Pyramigerna. Albert
Bonniers Forlag AB, Stockholm, 1985（堤猶二 訳：真実の瞬間，ダイヤモンド社，1990)
14) Albrecht Karl: At America’s Service,Dow
Jones-Irwin,Inc, 1988（鳥居直隆監 訳：逆さまのピラミッド アメリカ流サービス革命とは，日本能率協会マネジメントセンター，1990）

MacGraw Hill Book Company, 1966
6) Blake, R.R. & Mouton, J.S: The managerial15) Whitmore John: Coaching for Performance(Third Edition), Nicholas Brealey, 2002（ 清grid, Gulf Publishing, 1964
7) Hersey, P. & Blanchard, K. H.: Managementof organizational behavior，Prentice Hall,
1977（山本成二他訳：行動科学の展開，日本

川幸美訳：はじめのコーチング，ソフトバンククリエ
イティブ，2003）16) 諏訪茂樹：対人援助のためのコーチング 利用
者の自己決定とやる気をサポート，中央法規出版，生産性本部，1978）8) 日本医療機能評価機構：平成 24 年度事業実績

東京，200717) 諏訪茂樹：看護にいかすリーダーシップ 第 2 版，報告書，20139) 井上俊明：曲がり角の病院機能評価

本と原則，ダイヤモンド社，東京 ,2001)

手間，費用の割にメリット少なく非更新の病院も，
日経メディ
カル 2010 年 9 月号，2010
10) 堀田葉子：教員 ･ スタッフ ･ 患者様からの言葉と学生の実習意欲に関する研究，東京女子医医学書院，東京 ,201118) 諏訪茂樹：ティーチングとコーチングで自立した看護師を育て 質の高い看護の実現へ（インタビュー記事），医学界新聞，2921(4-5)，2011