88日呼吸誌●症9（2），2020

例

初回化学療法で一時寛解が得られた成人発症の神経芽細胞腫の 1 例
鈴木鈴木＊貴人ａ，誠ｂ

朝田白井和博ａ敏博ａ

村松彩ｂ

要旨：症例は 67 歳，男性．20XX年 7 月に胸部腫瘤影で当科紹介となった．胸部 CTで右下葉と前縦隔に塊状影を認めた．CTガイド下肺生検の結果と LDH，NSE，尿中 VMAの上昇より神経芽細胞腫と診断した．イホスファミド（ifosfamide：IFM），カルボプラチン（carboplatin：CBDCA），エトポシド（etoposide：VP-16）の併用療法（ICE 療法）で著明な縮小を認めたが，1 ヶ月で再発し，20XX＋1 年 5 月末に死亡となった．成人発症の神経芽細胞腫はきわめて稀で治療法は確立していないが，ICE 療法は有効な化学療法の一つであると考えられた．
キーワード：神経芽細胞腫，成人発症，イホスファミド，カルボプラチン，エトポシドNeuroblastoma, Adult onset, Ifosfamide (IFM), Carboplatin (CBDCA), Etoposide (VP-16)

緒

言

神経芽細胞腫は小児悪性腫瘍のなかで多くみられる疾脈拍 92/min，体温 36.6 ℃，SpO2 94％（室内気）．眼瞼結膜の蒼白，黄染なし．右肺で呼吸音の低下があるが，明らかな肺雑音は聴取しない．下腿浮腫なし．

患であるが，成人での報告例は非常に稀である．小児で初診時検査所見：BUN 56 mg/dL，Cre 2.48 mg/dL とは治療ガイドラインが存在しているが，成人発症例にお慢性腎臓病による腎機能低下がみられた． 血清 LDH

いては確立された治療法はなく，過去の報告をもとに治1,278 U/Lと著明な高値を示しており，腫瘍マーカーでは療が選択されている．今回，我々は成人発症の神経芽細CYFRA 32.1ng/mL，ProGRP 120.1pg/mL，NSE 86 ng/mL胞腫の 1 例を経験し，化学療法により腫瘍の著明な縮小と上昇を認めた．後に測定した尿中の VMA，HVA はそが得られたので報告する．

れぞれ 6.1 mg/day，0.7 mg/day であり，VMA の上昇を症

例

患者：67 歳，男性．
主訴：咳嗽．
既往歴：糖尿病，高血圧，原発性アルドステロン症，慢性腎臓病．

確認した．
胸部単純 X 線写真：右下肺野に腫瘤影を認め，上縦隔の拡大がみられた（図 1）．
胸腹部単純 CT：右下葉（9.1×9.3 cm）と前縦隔（5.0×4.8 cm）にそれぞれ塊状影を認め，内部は一部で低吸収域を呈していた．右気管分岐前リンパ節および気管分

家族歴：特記事項なし．

岐下リンパ節も著明に腫大していた（図 1）．肝臓にも多現病歴：20XX年 4 月より咳嗽を自覚し，症状の増悪を発する低濃度腫瘤がみられ，転移性肝腫瘍と考えられた．

認めたため 7 月初旬に胸部単純 X線検査ならびに胸部 CT頭部造影 MRI：明らかな脳転移は認めなかった．

が施行された．胸部腫瘤影を指摘され，当科紹介となった．

FDG-PET 検査：CT で認めた胸部・前縦隔の塊状影，初診時現症：身長170cm，体重62kg．血圧110/59mmHg，縦隔リンパ節，肝腫瘤でそれぞれ 18F-ﬂuorodeoxyglucose

連絡先：鈴木 貴人〒 431‒3192 静岡県浜松市東区半田山 1‒20‒1ａ

静岡県立総合病院呼吸器内科

ｂ

同

＊

病理診断科

現所属：浜松医科大学医学部附属病院第二内科呼吸器内科（E-mail: ts1120ﬀh@gmail.com）（Received 31 Jul 2019/Accepted 6 Nov 2019）（FDG）の高度な集積を認めた．また L2 椎体，仙骨右側，右恥骨，両側大腿骨，右第 7 肋骨，左第 3 肋骨に FDG 集積を認め，多発骨転移と考えられた．
臨床経過：胸部 CT と FDG-PET 検査より悪性腫瘍を疑い，右下葉塊状影に対して CT ガイド下肺生検を実施した．病理組織では，胞体の乏しい小型の異型細胞がびまん性に増殖し，細胞接着も乏しかった．Hematoxylineosin（HE）染色では神経網が確認され，免疫染色では，

成人発症神経芽細胞腫

A

89

BCD

E

図 1 初診時画像所見．（A）胸部単純 X 線写真．右下肺野に腫瘤影を認め，上縦隔の拡大を認めた．（B〜E）胸部単純 CT 写真．前縦隔と右下葉に塊上影を認めた．右気管分岐前リンパ節と気管分岐下リンパ節の腫大を認めた．

AB

C

DE

F

G

H

図 2 CT ガイド下肺生検病理組織像．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色（×20）．胞体の乏しい，やや小型の異型細胞が細胞接着に乏しく，びまん性に増殖している．（B）HE 染色（×400）．強拡大では，腫瘍細胞に微細な神経網が確認できる．（C〜H）免疫染色（×400）．CK AE1/AE3・CAM5.2（C），chromogranin A（G），NSE（H）は陰性，CD56（D），synaptophysin（E）は陽性，NeuN（F）は弱陽性であった．

異型細胞は CK AE1/AE3，CAM5.2，EMA，TTF-1，Ber-ファミド（ifosfamide：IFM），カルボプラチン（carbo-EP4，chromogranin A，NSEで陰性，NeuN，CD99 で弱platin：CBDCA），エトポシド（etoposide：VP-16）の併陽性，synaptophysin，CD56 で陽性を呈しており，未熟用療法（ICE 療法） を開始し， 速やかな腫瘍の縮小と奇形腫あるいは神経芽細胞腫と考えられた（図 2）．病理

LDH，NSEの低下を認めた．合計 6コースの治療で胸腔内所見に加え，LDH，NSE，尿中 VMA の上昇を認めたこの腫瘍はほぼ消失したため，治療はいったん終了とした．とから神経芽細胞腫と診断した．20XX年 8 月からイホス

20XX＋1 年 2 月の FDG-PET 検査で右恥骨に FDG 集積

90日呼吸誌

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図 3 治療経過における LDH，NSE と尿中 VMA，HVA の推移．①イホスファミド（ifosfamide），カルボプラチン（carboplatin），エトポシド（etoposide）の 3 剤併用療法（ICE療法），計 6 コース．②シクロホスファミド（cyclophosphamide），ビンクリスチン（vincristine），ドキソルビシン（doxorubicin），ダカルバジン（dacarbazine）の 4 剤併用療法，1 コース．
③イリノテカン（irinotecan）の単剤療法，1 コース．LDH と NSE は病勢を反映して変動したが，尿中 HVA，VMA は病勢を反映しなかった．

を認め，局所制御目的に放射線照射を実施した．
20XX＋1 年 4 月に LDHと NSEの再上昇（図 3）を認めは陽性となっていた．免疫染色の結果は一部変化がみられたものの，神経芽細胞腫で矛盾はないと考えられた．

た．FDG-PET 検査を再検したところ，胸腔内病変の再考増大はないものの，多発の骨転移，肝転移，リンパ節転察移を認めたため，シクロホスファミド（cyclophospha-

神経芽細胞腫は胎生期の神経堤細胞を由来とする悪性mide：CPA），ビンクリスチン（vincristine：VCR），ド腫瘍であり，体幹の交感神経節や副腎髄質に多く発生すキソルビシン（doxorubicin：DXR），ダカルバジン（da-る1）．小児の悪性腫瘍の 7％を占めており，小児では年間

carbazine：DTIC）の併用療法を 1 コース実施した．し10 万人あたり 1 人の発症率であるのに対して成人では年かし病勢の進行を抑えられず，5 月にイリノテカン（irino-間 1,000 万人にわずか 1 人の発生率である2）．成人発症例tecan）に変更したが，さらに悪化し，5 月末に死亡となっはきわめて稀であることから治療法が確立しておらず，た．家族の同意を得たうえで病理解剖を施行した．

発見時には遠隔転移を伴う進行期であることが多いため，

剖検所見：初期病変である右下葉と前縦隔の腫瘤はと予後が不良である．原発巣は副腎髄質を含む腹部が約もに壊死巣を残すのみで viable な腫瘍細胞はみられな65％を占めるが，頸部や胸部，骨盤部でもみられる1）．胸かった．右肺上葉（1.0×0.7 cm大），左肺上葉（1.0 cm大），部発生のなかで肺原発の報告はほとんどないが，縦隔発甲状腺（1.0 cm以下の転移 10 個以内）
，胃（粘膜固有層〜生の頻度は 12〜20％3）4） とされ，本例は縦隔原発と考え筋層内 2.0 cm大），肝臓（3.0×2.0 cm大と 1.5×1.0 cm大），られた．

胸椎，大動脈周囲リンパ節，右外腸骨リンパ節にそれぞ

臨 床 マ ー カ ー と し て は 尿 中 の VMA や HVA， 血 清れ転移を認め，血管内には腫瘍細胞がみられた．残存腫

NSE，LDH，フェリチンなどが有用であると言われてい瘍の組織所見は，胞体の乏しい，大型奇怪な核を有するる5）．本症例では生検では未熟奇形腫あるいは神経芽細細胞がほとんどで，初期病変の HE 染色で認めていた神胞腫の診断であったが，尿中 VMA，血清 NSE，LDH の経網は確認されなかった．免疫染色では，CK AE1/AE3，上昇から神経芽細胞腫と診断した．

CAM5.2 は陰性で変わりなかったが，初期病変で陽性で過去の報告では，成人発症の神経芽細胞腫の治療薬とあった synaptophysin，CD56，NeuNは陰性であった（図してシスプラチン（cisplatin），CBDCA，CPA，IFM，4）．また初期病変で陰性であった chromogranin A，NSE

トポテカン（topotecan），VP-16，DXR，VCR，DTICな成人発症神経芽細胞腫

A

B

CDE

F91

図 4 剖検の病理学的所見．（A）HE 染色（×400）．胞体の乏しい，大型奇怪な核を有する細胞がほとんどで，初期病変にみられた神経網は確認できない．（B〜F）免疫染色（×400）．初期病変で陽性であった CD56（B），synaptophysin（C），NeuN（D）は陰性となり，陰性であった chromogranin
A（E），NSE（F）は陽性であった．

どが組み合わせて使用されていた2）6）7）．どの薬剤が最も断に至ったが，一部の HE 像や免疫染色の結果が生検時有効であるかの結論は出ていないが，IFM を中心とすると異なっていたのが興味深い点であった．上皮性マー多剤併用化学療法（ICE 療法）が著効した とする報告

カーの結果は不変であったが，神経内分泌腫瘍マーカーがあり，本例では ICE 療法を選択した．1 コース目で著である chromogranin A，NSE は陰性から陽性となり，明な腫瘍の縮小を認め，合計 6 コースの治療で，寛解にsynaptophysin，CD56，NeuNは逆に陽性から陰性になっ近い状態まで奏効が得られた．ICE 療法が神経芽細胞腫た．また HE 染色では神経網が消失していた．これは腫において有効な治療法の一つであると思われる．

瘍の不均一性によるものと思われ，治療によって生検時

7）

治療効果は通常，画像による腫瘍の縮小により判定さの形質を呈する腫瘍細胞が消失し，剖検時の形質をもつれるが，本例においては LDH，NSEの推移が活動性の指治療抵抗性の腫瘍細胞が残存，増大したのだと考えられ標として非常に有用であった．初回治療では腫瘍の縮小た．治療前の免疫染色の結果や HE 所見が治療反応性のに伴い，LDHと NSEが著明に低下した．両マーカーは再予測因子となりうるかもしれない．ただ，治療による腫発後に上昇し続け，LDH は約 13,000 U/L まで上昇した．

瘍の形質変化や剖検時と生検時の染色の条件の違い（固一方で神経芽細胞腫の活動性指標として有効とされる尿定までの時間や固定時間など）が原因である可能性も否

中 VMA，HVA に関しては奏効時，再発時ともに変化は定できない．治療法の確立も含めてさらなる症例の蓄積乏しかった．神経芽細胞腫の小児例では尿中カテコールが望まれる．

アミンの上昇例は 95％であるのに対して，成人例では 25〜71％と，尿中カテコールアミンの上昇の頻度が低いことが知られている8）〜10）．本例のように尿中カテコールアミンが疾患活動性を反映しない症例では，LDHや NSEの推移をチェックするのは有用と思われる．
本例は剖検により初期診断と同様に神経芽細胞腫の診著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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日呼吸誌

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criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and引用文献

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AbstractA case of neuroblastoma in an adult
Takahito Suzuki a, ＊, Kazuhiro Asada a, Aya Muramatsu b,Makoto Suzuki b and Toshihiro Shirai aa

Department of Respiratory Medicine, Shizuoka General Hospitalb
Department of Pathology, Shizuoka General Hospital＊Present address: Division of Respiratory Medicine, Internal Medicine 2, Hamamatsu University Hospital
A 67-year-old man visited our hospital for the investigation of abnormal shadowing in the right inferior lobe
and anterior mediastinum. He was diagnosed with neuroblastoma based on elevated levels of lactate dehydrogenase, neuron-speciﬁc enolase, and urinary vanillylmandelic acid, in addition to computed tomography-guided biopsy ﬁndings. First-line chemotherapy using ifosfamide (IFM), carboplatin (CBDCA), and etoposide (VP-16) resulted in a signiﬁcant reduction in tumor volume. However, recurrence was detected 1 month after completion of
six courses of chemotherapy. He died of the disease 10 months after presentation. Neuroblastoma in an adult isvery rare; well-established treatments are therefore unavailable. Chemotherapy using IFM, CBDCA, and VP-16
is an option for eﬀective treatment.