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日呼吸誌●症2（2），2013例

超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）で診断した原発不明癌の 1 例
上村剛大

小栗鉄也

宮崎幹規

大久保仁嗣

前野健

新実彰男

要旨：症例は 64 歳，男性．背部痛で名古屋市立大学病院受診，MRI で脊椎病変を認め，ポジトロン断層法（positron emission tomography：PET）で右肺門・縦隔リンパ節と脊椎病変に集積を認めた．右肺門部リンパ節で超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）を施行，癌細胞を認め，原発不明癌（CUP）と診断した．死後の病理解剖では多臓器への転移を認めたが，原発巣は特定できなかった．CUP は転移形式が多彩で診断に苦慮することも多く，低侵襲な検査による確実な診断が必要である．CUP はリンパ節への転移が多く，肺門・縦隔リンパ節転移を疑う症例では EBUS-TBNA が有用である．
キーワード：超音波気管支鏡ガイド下針生検，原発不明癌
Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration（EBUS-TBNA）,
Cancer of unknown primary（CUP）

緒

家族歴：特記事項なし．

言

現病歴：背部痛のため，近医整形外科を受診．上位胸原発不明癌（cancer of unknown primary：CUP）は椎の椎体変化を指摘され，名古屋市立大学病院整形外科「通常の診断アプローチによっても原発を特定できない紹介受診，MRI で第 7 頸椎から第 5 胸椎の広範な転移組織学的に確認された転移巣を有する癌の総称」と定義性骨腫瘍を認めた（Fig. 1）．CT では右肺門部，縦隔リンされ，悪性腫瘍の 5〜10％を占める1）2）．その 80％以上はパ節腫大を（Fig. 2），ポジトロン断層法（positron emis-広範な精査でも原発巣は明らかとならず，また 30〜

sion tomography：PET）で同部位に集積を認めたため70％は死後の剖検でも原発巣が明らかとならないとされ（Fig. 3），原発巣精査目的で呼吸器内科紹介となった．ている ．その転移部位はリンパ節，肺，骨で多く ，受診時現症：身長 167.8 cm，体重 69 kg，体温 36.5℃，低侵襲でより確実な検査と，正確な診断が必要と考えら

脈拍 83/min，血圧 183/85 mmHg，呼吸数 20 回/min，れる．今回我々は，コンベックス走査式超音波気管支鏡

意識清明．胸部は聴診上清．他，特記すべき所見は明ら

ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided trans-かでない．

3）
4）

5）

bronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）による癌細血 液 検 査： 血 算， 生 化 学 的 検 査 は 特 記 事 項 な し．

胞の証明から総合的に CUP と診断し，死後に病理解剖

CEA 3.1 ng/ml，AFP 3.6 ng/ml，CA19-9 11.3 U/ml，でその診断を確認できた症例を経験したので，若干の文

SCC 1.1 ng/ml，NSE 13 ng/ml，proGRP 43.4 pg/ml，献的考察を加え報告する．

PSA 0.980 ng/ml，DUPAN-2 25 U/ml 以下，SPan-1 4.7症

例

U/ml，SLX 43 U/ml，CYFRA 20.4 ng/ml．
経過：胸部 CT では気管分岐部（#7）（Fig. 2A），右患者：64 歳，男性．

中下葉間リンパ節（rt.#11i）（Fig. 2B）のリンパ節腫大，既往歴：特記事項なし．

両肺の多発粒状影・結節影（Fig. 2C），大動脈周囲・腹喫煙歴：20 本/日×40 年．現喫煙者．

腔内リンパ節腫大とそれに伴う水腎症を認めるも，原発部位は特定できなかった．診断目的で肺門・縦隔リンパ連絡先：上村 剛大〒467‑8601 愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1
名古屋市立大学大学院医学研究科腫瘍・免疫内科学（E-mail: tuemu@med.nagoya-cu.ac.jp）（Received 8 Jun 2012/Accepted 7 Sep 2012）

節に対して EBUS-TBNA を施行した（Fig. 4A）．気管
支内腔には腫瘍の露出，粘膜の不整などは認められなかったが，右中下葉気管支分岐部のわずかな鈍化を認めた（Fig. 4B）．コンベックス走査式超音波で観察すると，気管分岐部に #7 を，右中下葉分岐部に rt.#11i を描出EBUS-TBNA で診断した CUP

Fig. 1 MRI showed a low-intensity area from C7 to
Th5 in T1-weighted images.

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Fig. 3 PET showed accumulations in the spine and in
the subcarinal and right main bronchus lymph nodes.

Fig. 2 Chest-abdominal CT-scanning showed mediastinal and right hilar lymph node angiopathy（A, B）and multiple pulmonary nodular shadows（C）
.

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日呼吸誌

2（2），2013

Fig. 4 （A）EBUS-TBNA for the right hilar lymph node was performed.（B）Bifurcation of theright middle and inferior lobar broncus was dull.（C）EBUS showed an enlargement of theright hilar node, and we took a biopsy from there.（D）A histological examination revealed
atypical cells that were relatively small and chromatin-rich. The pseudoglandular structure
was partly observed, and we ultimtely diagnosed poorly differentiated adenocarcinoma.

できた．超音波上 rt.#11i の描出が鮮明であり，同部位縮小，傍大動脈リンパ節の縮小，水腎症の改善，腫瘍マーで生検を施行した．内部は比較的均一でやや低輝度，ドッカーの低下を認めたが，3 コース目治療開始前より腫瘍

プラーモードでは血流に乏しく（Fig. 4C），細胞診からは増大傾向となり，ドセタキセル（docetaxel）に変更し，低分化腺癌と診断された（Fig. 4D）．検査に伴う合併症治療を開始した．しかし，投与後も腫瘍マーカーは上昇は明らかでなかった．

し，左肩関節，右上腕骨，左大腿骨への新たな骨転移を上部消化管内視鏡検査では，食道潰瘍を認めるのみで認めた．さらに水腎症による腎後性腎不全を併発した．

あった．左水腎症について尿細胞診，静脈性尿路造影，右尿管カテーテルを留置し腎機能は改善したが，全身状左逆行性腎盂尿管造影を施行したが，細胞診は陰性であ態は徐々に悪化し死亡した．

り，左上部から約 10 cm の左尿管狭窄を認めるのみで，病理解剖では両肺，左腎，両尿管，肝，食道，気管，尿管癌などは明らかでなかった．以上のことから原発巣

全身骨（頸・胸・腰椎）および肺門，傍大動脈，気管分は特定できず，CUP として治療を開始した．疼痛に対岐部，傍食道，胃周囲，両腎門，総腸骨リンパ節に転移して第 6 頸椎から第 6 胸椎にかけて疼痛緩和目的で姑息を認めた．免疫組織学的にはcytokeratin AE1/AE3陽性，的照射を 2.5 Gy/17 fr 施行，その後カルボプラチン（car-vimentin 陰性であることから上皮性と考え，また腫瘍boplatin）＋パクリタキセル（paclitaxel）の投与を開始

細胞はその形態からは腺癌およびロゼットを形成する神したが奏効せず，二次治療としてネダプラチン（nedapl-経内分泌腫瘍が疑われた．神経内分泌腫瘍のマーカーでatin）＋イリノテカン（irinotecan）へ変更した．2 コー

ある synaptophysin，chromogranin A，CD56，NSE はスを終了し，効果判定の CT 上は肺門・縦隔リンパ節のすべて陰性であった一方，腺腔内の分泌物は AB-PAS

EBUS-TBNA で診断した CUP

151

陽性であった．腺癌を疑い，肺，腸管，前立腺，乳腺を本例は死後に病理解剖も行われたが，免疫染色などを対 象 と し て そ の マ ー カ ー を 調 べ た と こ ろ，TTF1，用いても原発巣は特定できず，病理学的にも CUP と診

PSA，GCDFP15 は陰性であったが CDX2 のみ陽性であっ断された．Watanabe によれば，東北大学病院においてた．そのため腸管内をくまなく検索したが，原発巣は明

2004〜2008 年の 5 年間に CUP と臨床診断された 67 症

らかでなく，病理解剖の結果からも最終的に CUP と考例のうち，43 症例（64％）はリンパ節転移を認め，他えられた．の骨（10％），腹膜（6％）などと比較してリンパ節への考察転移は多い傾向にあった14）．同様に Le Chevalier らによる報告では，302 例の CUP のうち，初期の転移部位はCUP の診断には，病歴聴取，身体所見，予後良好群

肺（56 例，19％），骨（38 例，13％）と比較して，リンの検索を目的としたαFP，β-HCG，CA125，PSA，サイパ節では 112 例（37％）と多く認められた15）．このようログロブリンなどの血液検査，CT，MRI，PET-CT のに CUP ではリンパ節転移を認めることが多く，特に肺ような画像診断が重要であるとともに，最終的には生検門・縦隔への転移を認める症例については，EBUS-TB-可能な部位において癌細胞の証明が必要である．

NA が低侵襲で有用な診断方法と考えられる．本例はEBUS-TBNAは，肺癌の肺門・縦隔リンパ節転移診断，EBUS-TBNA が CUP の診断に有用で，病理解剖によっ原因不明の縦隔病変や肺内腫瘍の診断，サルコイドーシてもその結果が証明された貴重な症例と考え報告した．

スの診断などの幅広い疾患に対して有用性が報告されて
い る6）．EBUS-TBNA は 既 存 の conventional TBNA と著者の COI（conﬂicts of interest）開示：新実彰男，講演比較して，超音波による直視下で血管を避けながら生検料（ノバルティスファーマ，アステラス製薬），奨学（奨励）できる点で，また縦隔鏡と比較して低侵襲，短時間で行寄附など（アステラス製薬，アストラゼネカ）．他は本論文える点で有用である．実際，肺癌のリンパ節において発表内容に関して特に申告なし．

EBUS-TBNA は 96.3％という高い正診率が報告されて引用文献

いる7）とともに，その安全性はきわめて高く，わずかな合併症として気胸，感染症などが報告されているのみである ．一方で手技的訓練や初期投資が必要であること，
8）9）

検体が縦隔鏡と比較して微小であるため良・悪性の判別が困難であることなどの欠点もあり10），その使用においては適切な施設，症例の選択が重要と考えられる．本例
は，肺野の陰影は末梢側にあるとともに比較的小さく，通常の気管支鏡での到達は困難と考えられ，肺門・縦隔リンパ節に対する EBUS-TBNA を用いた診断が有用であった．
CUP は heterogeneous な集団であり，CUP 患者集団の生存期間中央値（median survival time：MST）は 4.5ヶ月とも報告されている11）．その一部には，性別，年齢，症状経過，身体所見などの臨床情報から判断され favorable subset とよばれる，乳癌，卵巣癌，前立腺癌などの特定の臓器の癌に対する治療に良好な反応を示す集団があるが，そのほかの大部分の患者は予後不良である
unfavorable subset とされる．本症例の臨床情報からは特定の臓器の癌は示唆されず，unfavorable subset として対応した．unfavorable subset における化学療法としてはカルボプラチンとパクリタキセルの併用療法が一般的であり12）13），奏効率 23〜38.7％，生存期間中央値 6.5〜13ヶ月と報告されているが，本例では奏効しなかった．
二次治療のネダプラチン＋イリノテカンが奏効したが，原発組織が不明であるため，有効な薬剤の選択が難しく，予後不良の要因と考えられた．

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Abstract

A case of cancer of unknown primary diagnosed by endobronchial ultrasound-guided
transbronchial needle aspiration（EBUS-TBNA）
Takehiro Uemura, Tetsuya Oguri, Mikinori Miyazaki, Hirotsugu Ohkubo, Ken Maeno and Akio Niimi
Department of Medical Oncology and Immunology, Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences

A 64-year-old man with back pain was admitted to our hospital. Magnetic resonance imaging（MRI）showedspine metastases, and positron emission tomography（PET）showed a right hilar and mediastinal lymph nodeand spine accumulation. An endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration（EBUS-TBNA）
for the right hilar lymph node showed malignant cells. As a result, we ultimately diagnosed cancer of unknown
primary（CUP）. The autopsy revealed metastases extending to multiple organs, whereas the primary lesion ofcancer was not detected. The diagnosis of CUP is difficult because of multiple metastases. We encountered a casein which we successfully diagnosed CUP by EBUS-TBNA with minimum invasion and verified the diagnosis byautopsy. The EBUS-TBNA is useful for the diagnosis of CUP when the metastases of hilar and mediastinal lymph
nodes were suspected.