特集 １

燈々無尽 ―第４３回研究大会 in 熊本＜後編＞ 現場に活かすベストプラクティス
教育講演

認知症の取り組み
南福岡脳神経外科病院 医療教育部部長

看護師

脳卒中看護認定看護師 ユマニチュード認定インストラクター

すぎもと ち な み

杉本 智波

注意力、情報処理力低下が引き起こす不安
皆さん、こんな経験はないだろうか。
ケアをしようとしたら怒りだす。食事を食べてくれな
い。自発的に動こうとしない。今までケアに困った患者を思い浮かべたとき、多くの場合、その原因に認知症がないだろうか。
認知症とは、認知機能（記憶、判断力など）が低下して、社会生活に支障をきたした状態をいう。その

図１ 情報量—多いと処理できず混乱し不安に原因は主には大脳皮質の萎縮であり、多彩な高次脳機能障害の状態にあるといえる。特に、前頭葉機能低けば、ストレスホルモンによって「できないこと」が増下に伴う注意障害、情報処理力の低下には着目するえていく。回復を支援するためには、そうしたストレス必要がある。たとえば、
図１右のように、「よかれ」と思っに打ち勝つための「幸せホルモン」といわれるセロトニン、てたくさんのメッセージを送ると情報処理ができずうまオキシトシン等の分泌を促したい。では、どうすれば？

く反応することができない。そのような患者の姿を見まず、「扁桃体」について理解してみよう。扁桃体て、「お手伝いが必要だ」と思いさらに介助の手を加え、は脳の側頭葉の内側の構造で、「情動（急激で強い喜情報量を増やしてしまう。患者は強い混乱に陥り、大怒哀楽の感情の動き）の中枢」とも呼ばれ、不安や声を出すなど強い拒否の反応に至っていることも多い。

恐怖といった感情に深くかかわっているとされる。刺激認知症患者は日常生活において、さまざまな場面でに対し脳が不快と判断すると、視床下部からストレス不自由さを感じる。認知症患者にとって入院先の病院、ホルモンが分泌され、瞬時に自分の身を守る行動をと病室は初めての場所で落ち着かない。多くのスタッフる。このことを「闘争 or 逃走スイッチ（fight-or-flightが出入りして情報量が多く混乱する。加えて、身体のresponse）」という。このスイッチを押さないためにはど不調があるため、とても不安で、不快で、時に恐怖をうすればよいのか。その方法として、皆さんに「ユマニ感じる生活になりやすい。この不快、不安によって通チュード」をご紹介したい。

称ストレスホルモンといわれるコルチゾール等が分泌される。このストレスホルモンは記憶力を低下させ、情ユマニチュードとは報処理力を低下させる。つまり、認知症患者の不自由「ユマニチュード」とは、フランスの体育学者であるさをいっそう強くしてしまうのだ。

イヴ・ジネストとロゼット・マレスコッティが開発した技

入院生活は苦痛や不快が多く、ストレスホルモンの術で、約 40 年の歴史をもつ。ユマニチュードは哲学分泌は必発なのかもしれない。ただ、そのまま放っておとそれを支える技術から成り立っており、その技術は、

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杉本 智波「ケアをする人」と「ケアを受ける人」の間に「安心でと、回復を願って選んだケアのはずが、患者の機能をきる関係性」と「心地よさ」を生み出し、それらを相失わせてしまっていることに気づくことができるだろう。

手が理解できる形にして届けること、相手のもっている哲学は、われわれがこうしたケアの“落とし穴”にはま力を最大限に引き出すことを目的としている。

らないための予防線なのだ。

ユマニチュードの哲学～ケアをする人の役割
ユマニチュードでは、「ケアをする人」の役割を以下のように定義している。
(1) 回復を目指す

さらに、ユマニチュードでは「正しいレベルのケア」「その人らしさ」「強制ケアをしない」ということも大切にしている。

扁桃体に「快」のメッセージを届ける3 つの柱(2) 機能を維持する

ユマニチュードの技術は「見る」「話す」「触れる」「立(3) 最後まで寄り添うつ」という4 つの柱と、後述する「5 つのステップ」と単に「疾患の回復を目指す」のではなく、「その人がいう技術から成り立っている。以下、順に紹介しよう。

もっている人間としての力の回復を目指す」ことが役割であり、「回復」が叶わないときには「維持」、それも難しい場合は「寄り添う」ことを役割としている。

1. 「見る・話す・触れる」技術「見る・話す・触れる」技術（表 1）で、われわれ「ケ当たり前のようなことを、なぜ哲学としているのか。

アをする人」と「ケアを受ける人」（＝患者）の安心で私たちが回復を支えるために選び、実践しているケきる心地よい関係性を築く。扁桃体に恐怖や不快を感アが、実は、この役割のどれにも当てはまっていない、じさせないケア技術である。という場合がある。転倒を防ぐため、機能維持に必要なチューブを守るために患者の活動を制限し、時に身体拘束を行うこともある。本来は患者を守るために行っ

表１ 扁桃体に「快」のメッセージを届ける
3 つの柱—「見る」「話す」「触れる」技術ているケアではあるが、一方で患者の活動を制限する「見る」

正面から、近く、長く、水平にことで心身機能の低下を招くことにもなっている。

「話す」

低めのトーンで、ゆっくり、歌うように認知症があり骨折した A さんが、皆さんのもとに入院した。転院前入院していた急性期病院では、点滴をポジティブな言葉＊３秒待つ「触れる」 広く、ゆっくり、包み込むように抜く、安静が守れず起き上がろうとするため転倒のリスクがあり身体拘束をしていた。転院後、昼夜逆転、食思低下、発語量も減り意思疎通が困難な状況に。
離床や口腔ケアにも拒否があり、大声をあげることも増えてきた。食後の口腔ケアは３人がかりで押さえながら行っている。これでいいとは思っていない。だが、どう

図２ 人間が安心できるコミュニケーションの源（イメージ）しようもない…。回復のための手段であったはずの離床、口腔ケアの実施がいつしかケアの目的となり、毎日、大声や抵抗をされながらケアをしているが、A さんが取り戻したかったはずの生活機能もなかなか改善しない。
こんな悪循環を経験したことはないだろうか。ユマ
ニチュードの哲学を通してこの場面を改めて見てみる

図２を見て想像してほしい。どんな声が聞こえてくるだろうか。視線は？ 触れ方は？
表１の「見る」「話す」「触れる」の内容と一致していることに気がつくのではないだろうか。
つまり、ユマニチュードのコミュニケーション技術
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燈々無尽 ―第４３回研究大会 in 熊本＜後編＞ 現場に活かすベストプラクティスの源は、われわれが生まれた時か視界ら、他者から安心や心地よさを受け取ってきた視線、声、触れ方にある。
言い方を換えれば、われわれの脳はこのような見方、話し方、触れ方をされると「安心」し、「心地よさ」が届くようにできているのだ。

「視線」が重要アプローチの際には、特に「視線」が重要だ。図３に認知症患者が認横から声をかけながらケアを始めない識できる世界を表現した。これは視力障害ではなく、情報処理できる世界を表している。左右の世界

驚き、扁桃体に危険を知らせてしまう

図 3 認知症患者が認識できる世界が狭くなり、前方は時に10㎝ほどまで狭くなる。この世界を知らずに横から声をかけケアを

3. 「5 つのステップ」の技術始めることは、患者を驚かせ、扁桃体に危険を知らせ次ページ表２に示す「5 つのステップ」に乗せて、ることになる。患者が見えていない場所＝「わからない上述した「見る」「話す」「触れる」「立つ」の４つの世界」からケアを届けることは「できないこと」を増や柱がふんだんに含まれたケアを届けよう。

してしまう可能性がある。正面から視線をつかみ、近づき、相手が認識できる距離をつかむ必要がある。

2. 「立つ」技術
人間にとって「立つ」ことは、2 つの側面をもつ。
１つ目は、人間らしさ、アイデンティティ保持の柱。立って歩いて自分の意思で行きたいところへ行くことは、「自図 4 ノックはとても重要由」を感じる場面でもある。
２つ目は、機能的効果。ジネストは１日に立つ時間を出会いの準備～ノックはとても重要

合計 20 分作ると立つ能力が保たれ、寝たきりを予防

図４のような状況にある時、肩を叩いて名前を呼ぶできると言っている。立つことにより呼吸、循環、消と驚かせてしまう。反応がないと、ついつい耳元で大化など身体機能が向上。さらに、立つことによりセロト

きな声で話してしまう。難聴ではない。われわれ「ケアニンが分泌され、覚醒水準と認知機能を改善させる。

をする人」が、患者の認識できる世界にいないことでケアに「立位」を積極的に取り入れることが重要だ。

反応できていないだけなのだが、どうすればよいのか。

ユマニチュードの「立つ」技術の詳細は紙幅の関係

図 5 上のようにテーブルを軽く３回ノックしてみよう。

で省くが、本人がもっている力を最大限発揮すること、その音で患者が顔を上げたら、「見る」技術で相手が土台として届く形のコミュニケーションで安心感、心地認識できる世界を理解し、「話す」技術、「触れる」技よさが感じられる相互の良好な関係性の構築に重きが術を加え、安心を届ける。幸せホルモンをいっぱい差置かれている。

し上げるイメージだ。騙されたと思って表２のとおり最18 回復期リハビリテーション◆ 2024.7

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表２ 「5 つのステップ」 1～ 5 各ステップの実施目的と技術ステップ 1

出会いの準備ステップ 2ステップ 3ステップ 4ステップ 5これから共に過ごす
時間の関係性を作る

ケアを行う

心地よかったケア、嬉しかったケアを感情記憶に刻む

次のケアにつなぐ

ケアの準備

知覚の連結

感情の固定

再開の約束

目的
「誰かが来る」というメッセージを送る
音と振動がだんだん近くなることで、覚醒水準を上げていく例） 口腔ケア・清拭
リハビリテーション
散歩技術
技術をふんだんに患者と過ごした時間
視線をつかみ、しっ
ドアを３回ノック
かり見つめて、笑顔で、 使い、安心の中でケ をポジティブにフィード→３秒待つ
重みのある触れ方、ゆっ アを進める
バックする。実施したケ→３回ノックくり話す。
「あなたに会アの名前を出すことも→３秒待つ効果的。
→1回ノックして中へ。 いに来た、一緒に時間
例）「今日はよく歩けまベッドボードの足元 を過ごしたい」ことを伝したね」「いいリハビリにからベッド柵へ同じ手 える。
ケアの提案から入らなりましたね」
順で行う。この流れの中で、こちらに気がつ ないように注意する
いた時点で次のステッ 例）「清拭に来ました」→NGプへ移る「また来ますね」と伝える。
ケアの締めくくりでもあるが、次のケアにつながる入口にもなる

不安な世界にいる患者に安心と心地よさを
ある日、日常が一変し、それまで当たり前にできていたことにお手伝いが必要になる。特に認知症患者は「わからない」「怖い」「不安な」世界にいる。
「私たちがいるから大丈夫ですよ」と伝えても、そのメッセージは届きにくい。そんな中、皆さんは日々re-habilitation=「再び自分らしく生きること」を支援されている。
患者の回復に専門技術が必要なことはもちろんだが、その専門技術を相手が一向に受け取ってくれない
図 5 5 つのステップ 「1. 出会いの準備」

場合、時に諦めにも似た気持ちになることもあるのではないだろうか。

初のノックから視線をつかみ話しかけ、触れることを何われわれは目や手、話す言葉に技術の磨きをかけて度か実践してみてほしい。一連の動作には約 40 秒か相手に「安心」を届けたい。安心と心地よさを届ける

かるが、きっと今まで気がつかなかった患者一人ひとり皆さんのケア技術が認知症患者の心身回復を力強くのもっている新たな力に気がつくはずだ。

支える、何物にも代えがたい良薬になると思っている。
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