介護給付適正化業務の取扱い（介護サービス事業所等編）

新潟県国民健康保険団体連合会
介護保険課
2014.9

１．趣旨
介護保険制度の公平かつ効率的な制度運営を目指す観点から、介護給付を必要とする受給者が真に必要とするサービスを介護サービス事業所より適切に提供され、適切な給付が行われているかを、審査支払が確定された給付実績情報を基に、医療給付情報や他の介護サービス情報と突合し、請求として誤りの可能性が高く確認を必要とする情報に対し、請求の取下げ（過誤申立）又は取下げ（過誤申立）後に正しい算定内容で再請求をしていただく勧奨をする。また、本件に関する支払調整の流れは、通常の過誤調整と同様である。

2．本業務の流れ

受理•毎月15日頃、確認を要する請求情報が記載された各確認兼過誤申立書が、連合会より送付される。

確認•記載された内容を確認し、①請求を取下げる場合は、承認欄に押印する。
②請求内容が正当である場合は、その旨を記載する。

報告•記載されている該当保険者（右上）へ、翌月15日までに提出する。
確認等で間に合わない場合は、翌々月の15日までに提出する。

3．各確認兼過誤申立書の確認結果の記載について請求誤りの場合（承認欄に押印）※記載例１）

請求誤りでない場合（請求正当理由を記載）※記載例２）•請求の取下げ：承認欄に押印し、該当保険者に送付。翌月に送付される過誤決定通知書にて、調整結果を確認。
•請求の取下げ後再請求：承認欄に押印し、該当保険者に送付。翌月に送付される過誤決定通知書にて調整結果を確認後、正しい算定内容で再請求。

•請求正当理由等欄に、その旨を記載し該当保険者に送付。（記載内容により、本会から照会する場合があります。）

1≪記載例≫

連合会へ問い合せする際、記載されている『管理番号』等を申出ください。

１）過誤調整承諾（チェック欄に✔、承認欄に押印）

２）請求正当（チェック欄に✔、理由記載）※※

他サービス事業所が関連する場合、他サービス事業所の確認欄は網掛けされています。

【提出先】右上に記載されている保険者へ提出する。
提出先2

4．各確認兼介護給付費過誤申立書の確認内容及び対応～

確認項目詳細は別紙にて～●医療給付情報突合結果確認兼介護給付費過誤申立書（帳票番号：国保分『Ａ』、後期分『Ｂ』）
確認内容：①医療機関に入院中。
対②医療で在宅時医学総合管理料が算定済み。

応：①入院中の患者に対し、介護給付の算定は丌可のため請求の取下げ。
②在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定済みの利用者は、居宅療養管理指導（Ⅰ）ではなく居宅療養管理指導（Ⅱ）の請求であるため、請求の取下げ後に正しい算定の再請求。

確認を要する介護給付実績

確認の根拠となった医療給付情報3

●居宅介護支援請求におけるサービス実施状況確認兼介護給付費過誤申立書（帳票番号：『Ｃ』）
確認内容：サービス計画費を請求しているが、給付管理票に記載されているサービス事業所の実績が 1 件もない。
対応：サービス事業所に、請求状況の確認が必要。誤って請求したのであれば給付管理票の取消を提出又はサービス計画費の請求の取下げ。

介護給付実績

確認を要する給付管理票

4

●重複請求確認兼介護給付費過誤申立書（帳票番号：『Ｄ』）
確認内容：①同時に算定できないサービス提供等を行っている。 ②サービス提供日数を積み上げると受給できる日数（月実日数）を超過している。
対

応：①他事業所で提供しているサービス算定は丌可のため、請求の取下げ。
②請求回数等に誤りがあるため、請求の取下げ後に正しい算定の再請求。

確認を要する介護給付実績※※※

サービス事業所間の調整が必要である場合（他サービス事業所の請求状況と関連する場合）、他サービス事業所が網掛けされた状態（管理番号及び確認欄）で記載されています。
居宅支援事業所及び他サービス事業所と調整のうえ、請求の取下げ又は請求の取下げ後に正しい算定の再請求をしてください。
貴サービス事業所の請求が、正当である場合も出力されますのでご了承ください。

（他サービス事業所の過誤返戻、貴サービス事業所では請求正当理由欄に理由を記載し提出）

5

●算定期間回数制限確認兼介護給付費過誤申立書（帳票番号：『Ｅ』）
確認内容：同一受給者の請求明細書が一定期間内に複数あり、サービスを算定できる期間や回数が超過している。
対

応：算定可能期間を超えている又は制限回数を超えている対象サービスは、算定丌可のため、請求の取下げ又は請求の取下げ後に正しい算定の再請求。

※※

確認を要する介護給付実績
注）複数月に渡り記載されている場合、過誤調整する実績と請求正当の実績に分かれる場合もあります。

※

サービス事業所間の調整が必要である場合（他サービス事業所の請求状況と関連する場合）、他サービス事業所が網掛けされた状態（管理番号及び確認欄）で記載されています。
居宅支援事業所及び他サービス事業所と調整のうえ、請求の取下げ又は請求の取下げ後に正しい算定の再請求をしてください。
貴サービス事業所の請求が、正当である場合も出力されますのでご了承ください。

（他サービス事業所の過誤調整、貴サービス事業所では請求正当理由欄に理由を記載し提出）

6

●単独請求明細書における準受付審査確認兼介護給付費過誤申立書（帳票番号：『Ｆ』）
確認内容：単独の請求明細書内で、サービスを算定できる期間や回数の制限を満たしていない。
対応：サービスを算定できる期間や回数の制限を満たしていない場合、算定は丌可であるため、請求の取下げ又は請求の取下げ後に正しい算定の再請求。

確認を要する介護給付実績

以上、5 種類の確認兼介護給付費過誤申立書（医療給付情報突合結果確認兼介護給付費過誤申立書は、国保分と後期分の別出力）が、確認を要する場合に送付されます。
また、各確認書の確認内容については、左側項目に記載されている『縦覧区分』『縦覧整理区分』『突合区分』を、別紙「確認兼過誤申立内容一覧表」と照らし合わせ確認してください。

75．留意事項等・記載されている該当者については本申立書をもって過誤調整処理を行いますので、別途保険者へ請求の取下げ（過誤申立）の必要はありません。
・確認した請求の結果を記載する場合、チェック欄に✔を入れてください。
確認した結果、過誤調整を申請する場合は承認欄に代表者印又は管理者印を押印し、請求が正当である場合はその旨を記載してください。（記載された理由について、連合会より照会する場合があります。）
また、本会での処理結果（過誤決定通知書）が送付されますので、必ず本確認兼介護給付費過誤申立書はコピーをし、処理結果を確認してください。
・他サービス事業所の請求と関連する場合、貴サービス事業所の請求が正当であるにも関わらず一覧表が送付される場合もありますのでご了承ください。その際、記載されている他サービス事業所と連絡をしていただき、その旨（他事業所の請求誤り等）を記載し該当保険者へ提出してください。
また、居宅サービスについては給付管理票が変動する場合もありますので、居宅支援事業所等にも連絡し調整してください。
・記載されている該当者の全てを確認してから提出することが基本ですが、やむを得ない理由等で一部保留する場合は、コピーし、報告しない内容を二重線で消して提出してください。保留分を翌月以降に提出する場合は、報告済みの内容を二重線で消して提出してください。その際、まだ一部保留するようであれば、保留分を二重線で消してください。

●過誤調整承諾だが、一部確認中（保留）●保留にしていたが、確認後過誤調整承諾（チェック欄に✔、承認欄に押印、確認中は二重線）（チェック欄に✔、承認欄に押印、報告済は二重線）

・毎月 15 日までに、各申立書の右上に記載されている保険者へ提出してください。
なお、他保険者が混在する場合もありますので、提出先にはご注意ください。
・内容に関する問い合わせは、本会介護保険課（TEL025-285-3072）までご連絡ください。その際、本申立書の左側項目に記載されている『管理番号』等を申出ください。
8

（別紙）

≪確認兼過誤申立書内容一覧表≫
帳票番号

突合区分
01

AB

※お問い合わせの際は、帳票番号・縦覧区分・縦覧整理番号を申し出ください。

主な対象サービス（予防を含む）チェック項目

医療保険の入院介護保険サービス請求
医療保険での在宅介護保険での居宅療養管理指導費
時医学総合管理料（Ⅰ）の算定の算定

02帳票番号

縦覧区分

縦覧
整理番号

C０１０１

サービス実施有無 居宅支援、予防支援

０１０１０２

月包括報酬を含む場合
サービス種類間の 月包括報酬を含まない場合
重複施設・特定施設・ＧＨ＋ 施設・特定施設・ＧＨ
居宅療養管理指導（医師・歯科医師）

０３０１０２
D
０２

０３

０４
０１

０１
０２
０３０４
０５
０１
０２
０１
０２

０２０４０５０８

居宅療養管理指導（医師）
居宅療養管理指導
重複
居宅療養管理指導（歯科医師）
居宅療養管理指導（管理栄養士）
居宅療養管理指導（歯科衛生士）
居宅療養管理指導（看護職員等）
訪問看護（緊急時訪問看護加算）
１人１事業所のみ算定可
訪問看護（特別管理加算）
訪問看護（ターミナルケア加算）
外部サービス上限 特定施設、予防特定施設
単位数
外部サービス利用型
福祉用具貸与（特別加算・小規模加貸与開始月算・中山間加算）
介護療養型医療施設（初期加算）

０３０１０１０２０１０２０３

E

退所につき居宅療養管理指導費（Ⅱ）で算定
報酬算定上の制限
サービス計画費は、給付実績があり給付管理票を作成した場合に算定可能
サービスの合計日数が受給可能日数を超えない
医師又は歯科医師の各々において月２回を限度
月２回を限度
医師居宅療養管理指導Ⅰ１（又はⅠ２）とⅡ１（又はⅡ２）の算定は不可
月２回を限度
月２回を限度
月４回を限度
月２回を限度
１人１事業所のみ算定可能
１人１事業所のみ算定可能
１人１事業所のみ算定可能
１人１事業所のみ算定可能
１人１事業所のみ算定可能
外部利用型上限単位数以内
外部利用型上限単位数以内
サービス開始年月に１回のみ算定可能
入所年月日から３０日以内で最大３０回算定可能

緊急対応加算、
緊急短期入所受入加算

入所年月日から３０日以内で最大７回算定可能（短期入所生活介護緊急短期入所受入加算は１４回）

緊急時加算
訪問看護指示加算
退院時共同指導加算

退所時に１回算定可能（退院時共同指導加算については、２回算定可能）
連続して３０日を超える場合算定不可

保健施設退所につき（入所 （退所時加算、退所時連携加算）１月超）介護療養型医療施設（退院時加算、退院前連携加算）

入所期間が１ヶ月を超えている場合に、退所時に１回算定可能
入院期間が１ヶ月を超えている場合に、退所時に１回算定可能

居宅支援（初回加算）
予防支援（初回加算）

新規計画作成時
０７
訪問介護（初回加算）
０８
０９

医療機関に入院中では受けることはできない

最大連続入所日数 短期入所

０６０９

主な対象サービス（予防を含む）チェック項目

報酬算定上の制限

訪問看護（初回加算）

以下のいずれかに該当する場合に算定可能≪居宅介護支援≫・新規（過去２月同一事業所からの請求がない）に居宅サービス計画を作成
・要介護状態区分が２区分以上変更≪介護予防支援≫・新規（過去２月同一事業所からの請求がない）に介護予防サービス計画費を作成
以下のいずれかに該当する場合に算定可能
・訪問介護サービス提供責任者数が１以上の事業所
・新規（過去２月同一事業所からの請求がない）に訪問介護を実施
新規（過去２月同一事業所からの請求がない）に訪問看護を実施

（別紙帳票番号縦覧
区分１１）

縦覧
整理番号

チェック項目施設（看取り介護加算）

死亡日以前該当するサービスコードの制限回数を上限として算定可能（死亡月にまとめて算定）

０２

認知症対応型共同生活介護（看取り加算）死亡日以前該当するサービスコードの制限回数を上限として算定可能（死亡月にまとめて算定）（医療連携体制加算の算定あり）

特定施設、地域特定施設（看取り加算）死亡日以前該当するサービスコードの制限回数を上限として算定可能（死亡月にまとめて算定）（医療連携体制加算の算定あり）（夜間看護体制加算の算定あり）

保健施設認知症情報提供加算、退所前
訪問相談援助加算、地域連携診療計画加算、訪問指導加算

入所中に１回算定可能

居宅支援退院退所加算

一定の入院・入所期間に当たって、病院・施設と居宅サービス計画を新規に作成した月に算定可能
ただし、初回加算又は住宅入所相互利用加算を算定する場合は算定不可０３

死亡日前

０５０１

E

１３０２０３０４０５

入所（院）中０１

退所（居）日から ＧＨ、福祉施設、地域福祉施設
２週間以内（退所（居）時相談援助加算）

協力医療機関等への情報提供
退所（院）後３０日以内
サービス提供開始
後６月

特定施設、地域特定施設（医療機関連携加算）

入所（院）期間が１ヶ月を超えている場合に、退所（居）日から２週間以内に１回算定可能
当月又は翌月に小規模多機能型サービスが算定されている場合に算定可能（過去６月小規模多機能型連携加算なし）
当月又は翌月に複合型サービスが算定されている場合に算定可能（過去６月複合型サービス連携加算なし）
特定施設サービスが１４日以上の算定がある場合に算定可能

０１

小規模多機能型に 居宅介護支援
対する情報提供（小規模多機能型連携加算）

０２

複合型サービスに 居宅介護支援
対する情報提供（複合型サービス連携加算）

退所後加算

退所後３０日以内に１回算定可能

居宅療養管理指導（看護職員等）

サービス提供開始後６月に２回算定可能

特定診療費（初期入院）

特定診療費（初期入院診療管理）

入院後６ヶ月以内に最大２回算定可能（過去３月の入所なし、認知症高齢者自立度ラン
クⅢ、Ⅳ又はＭの場合は過去１月入所なし）

特定診療費
特定診療費
（リハビリ計画） （リハビリ計画加算）

病院・施設等を退院・退所した日もしくは要介護（要支援）認定を受けた日から初めて利用した月に限り１月に１回算定可能

認知症緊急対応加算
緊急短期入所受入加算

入所年月日から３０日以内で最大７回算定可能（短期入所生活介護緊急短期入所受入加算は１４回）

１５

１７０１

１８０１

１９０１
０２０１

６１０２
６２０１０２０２０３
０４０１
０１

０８０２０３

退所（院）につき 退院時共同指導加算
保健施設
退所につき（入所 （退所時加算、退所前連携加算）
福祉施設、地域福祉施設
１月超）退所につき又は１ （退所前連携加算）

退所又は退院につき２回算定可能

月につき入所期間が1ヶ月を超えている場合に、退所時に1回算定可能

０４F

報酬算定上の制限

０１０４１２

主な対象サービス（予防を含む）

１２０１

１３０１

６２０１０２０３０４

退院退所加算介護療養型医療施設（退院時加算、退院前連携加算）

入所期間が1ヶ月を超えている場合に、退所時に1回算定可能（退所時指導加算は2回）

一定の入院・入所期間に当たって、病院・施設と居宅サービス計画を新規に作成した月に算定可能
居宅介護支援（退院退所加算：Ｈ24.4サービス以降） ただし、初回加算又は在宅入所相互利用加算を算定する場合は算定不可

退所（居）日から2 ＧＨ、福祉施設、地域福祉施設週間以内（退所（居）時相談援助加算）
特定診療費（短期集中リハ加算）
特定診療費（短期集中リハ） 特定診療費（認知症短期集中リハ加算）

入所（院）期間が1ヶ月を超えている場合に、退所（居）日から2週間以内に1回算定可能
入所日から3月以内に算定可能（過去3月の入所なし）
入所日から3月以内に算定可能（過去3月の算定なし）