東北労働金庫 宛
保証委託先 一般社団法人 日本労働者信用基金協会 宛支店（ご注意） FAX 送信する場合は、番号をお間違えのないように確認してお送りください。
また、送信後、送信先の取扱店に受信確認の電話連絡をお願いいたします。

FAX

－－

TEL

－－

ろうきんローン仮審査申込書兼同意書

無担保

裏面の個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項をお読みのうえ、必ず申込人がご記入・押印してください。
私(達)は、本ローンを申込にするにあたり、「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」に同意します。
＊「同意条項」１．(２)の利用に同意しない場合は、□に✓を入れてください。

印

お申込人□「同意条項」１．(２)の利用に同意しません。
私は、下記の「仮審査申込に係る留意事項」を承諾のうえ、仮審査を申込みます。
「個人情報同意書」を添えて、仮審査を申込みます。

ご記入日

年月日

お借入希望日

年月日＊いずれかひとつをお選びのうえご記入ください。２つ以上同時にご希望のときは、当仮審査申込書は別々に作成してください。

無担保ローン（ご希望商品：ご希望借入額

ご希望返済金額

ご返済希望期間万円

年カ月 毎月千円

ご希望極度額ボーナス千円〒－お申込内容

年ご返済期間年）－携帯電話（）

日

月

勤務先
（会員名）

(℡業種

現 ろ在 うの きお ん
借 以
入 外・返 の済状
況□希望する□希望しない配偶者 （ 有 ・ 無 ）状 ご
同居家族〔本人を除く〕 （人）況 家族
扶養家族 （人）〕万円
前 給 与〔（税年
その他〔〕万円 （込年） 収 合 計〔〕万円
同居家族の前年年収
定年定年退職金
歳 見 込 額年齢－

性別

昭和 ・ 平成)

男 ・ 女

--職種

1.事務、研究開発 2.工場労働者 3.土木・建築・機械工、運転手 4.教員 5.販売、営業、接客
6.介護、看護、保育 7.保安 8.経営者 9.医師、弁護士等 10.無職 11.その他（勤続年数年

5. その他（ローンの種類）
お借入先

該当を○で囲んでください

カ月

従業員数

1. 1,000 人超

2. 1,000 人以下(親・子会社含む)

4. 100 人以下

5. 50 人以下

1. 正社員・職員 2. 会社役員（法人代表者） 3. パート・派遣社員
4. 自営・個人事業主＊極度額５０万円超の方のみが選択可能です。

１．本人持家 ２．配偶者持家 ３．家族持家
お 現 ４．社宅・寮 ５．公営賃貸 ６．民間賃貸
住在
ま の ７．その他（）※家賃（,000 円）
い年ヵ月
居住年数年カ月

年

雇用形態

□新規契約
□極度額増額
毎月＋加算月返済ヵ月＊上記ｶｰﾄﾞ利用期間を含むご返済期間

おな
まえ

生年月日

お申込内容万円

ヵ月＊在学期間中・最長7 年以内、利息のみご返済

フリガナ

電話 ご自宅（番号フリガナ

ご希望極度額□新規契約□極度額増額万円

ｶｰﾄﾞご利用期間□住宅費 □生計費 □耐久消費財購入 □レジャー費 □教育費

お使 □医療費 □冠婚葬祭費 □自動車費 □借金返済 □負債整理資金
い □納税 □育児□介護 □自己再開発 □生活資金その他
みち 具体的なお使いみち
おところ

カードローン（マイプラン）

教育ローン（カード型）

ローン）

当初借入額(極度額)

契約年月収入）万円万円）

3. 500 人以下
6.10 人以下

借入残高額

年間返済額

（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード

年

月万円

万円

万円

（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード

年月万円万円万円（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード

年

月万円

万円

ご記入内容等のお問合せ先（カッコ内および希望番号に○をご記入ください）（）携帯電話（）自宅

1．労金名で連絡可 2．担当個人名で連絡（）勤務先

1．労金名で連絡可 2．担当個人名で連絡（）会員団体1．労金担当者

2．その他（左記以外のご連絡先（電話（）・連絡時の要望等万円）－）▼ 仮審査申込に係る留意事項 ▼（１） 本書はご本人が署名し、本人確認書類を添付のうえ本書を FAX 送信してください。FAX 送信後もご本人が保管し、後日提出をお願いします。
（２） ご記入内容確認のため、確認できる資料のご提出をお願いする場合がございます。
（３） 仮審査の結果は、申込人あてに回答します。申込みのご希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
（４） ローンをご利用いただく際には、改めて正式な申込書および金庫指定の必要書類の提出が必要となります。
（５） 正式申込手続後、改めて審査を行います。正式な申込書の内容が、「仮審査申込書」の内容と相違した場合、または、他社からの借入等によりお客様の信用状態に変更が生じた場合等には、ローン利用のご希望にそえない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

【金庫使用欄】
受付日

検 印

受 付

40BG0080(2018.4)Y5

会社名：お申込人との関係］○（株）日本信用情 〒110－0014 東京都台東区北上野１－
報機構（ＪＩＣＣ） １０－１４ 住友不動産上野ビル５号館

TEL
0570-055-955 （一部ご利用できない電話もあります）
https://www.jicc.co.jp※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。

○

４．個人信用情報機関の利用等（１）当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当金庫と保証委託先
はそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則第 92 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用します。
（２）当金庫と保証委託先がこの申込に関して、当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関を利用した場合は、同機関に 5.(1)の表に記載する期間、その利用した日および本申込みの内容等が登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることがあります。
（３）4.(1)および(2)で規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
保証当金庫名称
住所
問合せ先等
委託先加加盟先盟先全国銀行個人信用情報 〒100－8216 東京都千代田区丸の内１－３ TEL 0120-540-558（携帯・PHS 等の場合、03－3214－5020）○○センター（ＫＳＣ）－１
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic〒160－8375 東京都新宿区西新宿１－(株)シー･アイ･シー
TEL 0120-810-414 （一部ご利用できない電話もあります）○○（ＣＩＣ）
２３－７ 新宿ファーストウエスト１５階
https://www.cic.co.jp

上記（４）の取扱について、□同意いたします。（同意する場合は、□に ✓ を入れてください。）（４）当金庫は、お客さまが団体信用生命保険、引受条件緩和・割増保険料適用特約付団体信用生命保険、がん保障特約付リビング・ニーズ特約付団体信用生命保険、団体信用就業不能保障保険または３大疾病保障特約・障がい特約付団体信用生命保険（以下まとめて「団体信用生命保険」という。）を WEB サイトから申込む場合、ご同意いただいたうえで、団体信用生命保険の加入に関する業務で使用するために必要な範囲で、お客さまの氏名、性別、生年月日、メールアドレス等の個人情報および融資金額、融資期間、融資実行（予定）日等の融資情報を、事務幹事生命保険会社および団体信用生命保険の契約者である労働金庫連合会に提供いたします。

［連絡先氏名：

上記（３）の取扱について、□同意いたします。（同意する場合は、□に ✓ 、および下欄をご記入ください。）（３）当金庫は、ご同意いただいたうえで、予定連帯保証人、予定連帯債務者以外である方に融資申込み結果に関する内容を連絡させていただきます。

上記（２）の取扱について、□同意いたします。（同意する場合は、□に ✓ を入れてください。）（２）当金庫および保証委託先は、資金使途確認、商品の利用資格確認等において、提出いただいた書類に記載されているご家族情報取得についてご同意いただ
いたうえで取得いたします。

上記（１）の取扱について、□同意いたします。（同意する場合は、□に ✓ を入れてください。）

３．その他融資申込みにかかわる個人情報の提供について（１）当金庫および保証委託先は、資金使途がローンの借換の場合、借換対象ローンの返済用通帳に記載されている個人情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。

（２）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集した個人情報を、1.(1)記載の目的のために、当金庫から保証委託先に、または保証委託先から当金庫に情報提供し、各々が 1.(1)記載の目的の範囲内で利用することがあります。
（３）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集したお客さまの個人情報を 1.(1)②③⑧の目的のために必要な範囲内で、本申込の内容を本契約の他の当事者（連帯保証人・債務者等）に情報提供することがあります。
（４）本申込が提携融資制度の申込である場合は、当金庫が当該の提携先に、提携融資制度の管理に必要な範囲において、氏名・申込額等の申込書類記載内容、契約の諾否、契約額等の契約内容を提供することがあり、また、提携先が保証・損失補償もしくは利子補給する提携融資制度である場合は、これらに加えて残高や月々の返済状況も提携先に情報提供し、提携先が提携融資制度の管理に利用することがあります。
（５）当金庫および保証委託先は 1.(1) 記載の目的、および 1.(2)の目的に同意している場合はそれを含めた目的の達成に必要な範囲において、業務の一部または全部を他に委託する際に、1.(4) 記載のお客様の個人情報を委託先に提供し、委託先が目的の達成に必要な範囲で利用することがあります。
（６）当金庫および保証委託先が、本契約に基づく債権を他に譲渡（証券化を含む）する場合に、お客さまの個人情報を譲渡先または証券化取扱先に提供することがあります。

上記（１）の利用について、□同意いたしません。（同意しない場合は、□に ✓ を入れてください。）

２．個人情報の提供（１）融資のお申込をお客さまの属する（当金庫の）会員団体を介して行う場合、当金庫は会員団体の行う福利共済活動のため融資申込みの取次時に限定して、融資額・融資限度額を会員団体に情報提供することがあります。

（３）当金庫は、お客さまの所属する当金庫の会員団体（労働組合等）との間でお客さまの個人情報を共同利用する覚書を締結している場合に、当該会員団体（労働組合等）と共同利用するために 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
※共同利用する個人データは、本票末尾の「個人情報の共同利用」②に記載しています。
（４）当金庫および保証委託先は、保護措置を講じて、次のお客さまの個人情報を収集、保有します。なお、与信後の管理において、お客さまの住所等の特定のために戸籍謄本等を取得して利用する場合があります。
① 運転免許証等の本人確認書類および所定の申込書、書類に記載された所属会員団体名、氏名、性別、年齢、生年月日、住所、居所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、資金使途内容（自動車、住宅等）等と、お客さまが申告したお客さまの資産、負債、収入、支出、取引利用履歴、債務返済状況等、お客さまが届け出た住所、居所、氏名、電話番号、勤務先等、およびお客さまが申込書等書類に記載もしくは届け出た電話番号の現在および過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報② 本申込および本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、返済金額、支払回数、支払期日、残高、担保の有無、担保内容、月々の返済状況等と、付帯サービスの利用内容、および当金庫との過去から将来にわたるお客さまの預金、融資等の契約の有無・諾否、契約内容、残高、入金状況、返済状況等と、当金庫が代理等を行う融資等の契約内容、返済状況等③ 当金庫と会員の個人情報の共同利用により当金庫が収集した情報④ 官報や電話帳など一般に公開されている情報、および住民票等交付請求に契約当事者であることを示す情報を収集先に提供して収集した情報、その他当金庫および保証委託先が適切な方法により収集した情報

上記（２）の利用について同意しない場合は、表面、氏名記入欄下部の□に ✓ を入れてください。

１．個人情報の収集・保有と利用目的（１）当金庫および保証委託先は次の目的のために、保護措置を講じて 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため② 法律等に基づくご本人さまの確認等や、申込商品・サービスをご利用いただく資格等の確認のため③ 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断、および預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため④ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため⑤ 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑥ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究および開発のため⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、およびその他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため⑨ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（２）当金庫および保証委託先が次の目的で、お客さまの個人情報を利用することがあります。
① ダイレクトメール発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案② 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案

私は、東北労働金庫と保証委託先が、私の個人情報を以下のとおり取扱うことに同意します。

（信用情報機関あり／保証機関あり／団信 WEB 申込み）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項

印

交付者

説
明者

印

検DM停止

同意条項
交付日
検融資実行日

取 扱 店
同意書説明
方法

金 庫 使 用 欄

登録者

□ 登録済

融資実行額取扱番号（当貸口座番号）印

検融資基本口座番号（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ口座番号）

扱

取

40BG0080(2023.04)Y5

お問合せ窓口
○当金庫が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは取扱店にお願いします。
○当保証委託先が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
一般社団法人 日本労働者信用基金協会 コンプライアンス部〒112-0004 東京都文京区後楽 1－4－14 後楽森ビル
TEL 0120－866－416（フリーダイヤル 9:00～17:00 ただし、土日祝日および 12/31～1/3 を除く）

個人情報の共同利用
当金庫とお客さまの所属する（当金庫の）会員団体が次の利用目的のために、その構成員の次の個人データを共同利用することを約している場合は、本申込および本契約に際して当金庫および所属会員団体が収集した次の個人データを、当金庫と所属会員団体が共同利用します。
① 利用目的：会員団体の構成員が会員団体を介して当金庫の提供する預金商品および貸付商品その他の金融関連サービスを利用するため、ならびにそれらのご案内のため② 共同利用する個人データ：氏名、所属会員および勤務先、職場番号、職場名、職員番号、住所、郵便番号、生年月日、電話番号、取扱店、顧客番号、賃金控除金額、賃金控除の対象となる預金・貸付の有無および口座番号（取扱番号）、預金入金日および貸付返済日、返済金額の変更に係る項目、預金の契約内
容（契約回数、払込済回数、満期日）、貸付の契約内容（契約回数、払込済回数、最終期日）③ 共同利用する個人情報の管理に責任を有する者：東北労働金庫
東北労働金庫の住所および代表者の氏名は、ホームページに掲載しています。

個人情報の開示・訂正・利用停止に関するご案内
お客さまは、当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関（４に記載）に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人データおよび第三者提供記録について開示を求めることができます。保有個人データの内容が事実と異なる場合は個人データの訂正、追加または削除を求めることができます。当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正、削除等の請求に応じます。開示、訂正・削除を求めるときの手続、および保有個人データの開示に係る手数料の額は、各々のホームページや店頭等に掲載しています。
① 個人信用情報機関（４に記載）にお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は４記載の問合せ先にご連絡下さい。
② 当金庫または保証委託先に、各々が保有するお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は下記の各々のお問合せ窓口にご連絡下さい。
お客さまは、当金庫および保証委託先に対し、第三者提供など個人情報保護法の規定に違反している場合、または当金庫および保証委託先が個人データを利用する必要がなくなった場合もしくは個人情報漏洩等の事態が生じた場合等お客さまの権利または正当な利益が害されるおそれがある場合にお客さまの個人情報の利用停止等を求めることができます。この求めに前述の理由があることが判明したときは、当金庫および保証委託先は遅滞なく、第三者への提供停止等を行います。

以 上

８．特約
本申込および本契約の個人情報の収集・保有・利用・提供に関する取扱については、本同意書が優先され、別に借入申込人が差し入れた借入申込書記載の「個人信用情報機関の利用と登録」に関する同意文言、および契約書記載の「個人信用情報センターへの登録」に関する条項ならびに保証委託約款記載の「個人信用情報機関への照会および登録」に関する条項は適用されないものとします（本条項の内容を変更する場合は改めて通知・同意を得るものとします）。

７．本契約が不成立の場合本契約が不成立の場合であっても不成立の理由の如何を問わず、本同意書の各条項に基づいて、本申込をした事実などが個人信用情報機関に登録、利用され、当金庫および保証委託先が収集したお客さまの個人情報を各々が保有、利用、提供することがあります。

６．本同意書の各条項に不同意の場合お客さまが本申込または本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、または本同意書の 1.(2)および 2.(1)以外の各条項に同意できない場合に、当金庫または保証委託先は本契約をお断りすることがあります。

（２）上記の個人情報は、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用される場合があります。

５．個人信用情報機関への登録等（１）次の個人情報（その履歴を含む）が当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることがあります。
【情報の登録期間】
登 録 期 間
登録情報
全国銀行個人信用情報センター(株)シー・アイ・シー(株)日本信用情報機構
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情
次の情報のいずれかが登録されている期間
報
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内 本契約期間中および本契約終了日（完済 本契約期間中およ 契約継続中及び契約終了後
容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制 していない場合は完済日）から５年以内 び本契約終了後５ ５年以内 (ただし、債権譲回収手続、解約、完済等の事実を含む。
）
年以内 (ただ渡の事実に係る情報についし、債務の支払い ては当該事実の発生日からを延滞した事実に １年以内)
ついては、契約期
間中および契約終了後５年間）
当金庫、保証委託先が個人信用情報機関を利用 当該利用日から１年以内
当該利用日から６ 照会日から６か月以内
した日および本契約またはその申込みの内容等
か月間
官報情報
破産手続開始決定・再生手続開始決定の－日から７年以内
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申 登録日から５年以内
告情報
その他の本人申告情報－
登録日から５年以内