342

日呼吸誌●症

7（5），2018例

胸腔鏡下肺生検で診断した軽症の多中心性キャッスルマン病の 1 例
佐伯翔ａ

佐野安希子ａ西山岩永理ａ賢司ａ

田中東田伴典ｂ有智ａ

要旨：症例は 58 歳男性．前医で右鼠径リンパ節腫脹に対して生検を施行されたが診断がつかなかった．その際に胸部異常陰影も指摘されたが，自己判断で放置していた．その後，検診で胸部異常陰影，高ガンマグロ
ブリン血症，脾腫を指摘され当科紹介となり診断のため外科的肺生検を施行した．生検の結果小葉間隔壁および周囲の肺胞隔壁に形質細胞の浸潤を認め，HHV-8 染色でも陰性であった．前医のリンパ節生検でもリンパ濾胞周囲に形質細胞が認められ，多中心性キャッスルマン病と診断した．呼吸機能障害を認めず軽症の症例と考えられた．
キーワード：多中心性キャッスルマン病，リンパ増殖性疾患，胸腔鏡下肺生検
Multicentric Castleman disease (MCD), Lymphoproliferative disorder,
Video-assisted thoracoscopic lung biopsy

緒

主訴：胸部異常陰影．

言

既往歴：Basedow病，腰椎椎間板ヘルニア，下肢静脈瘤．

キャッスルマン病は病理医 Castlemanによって 1950 年

家族歴：父膠原病（詳細不明）．

代に最初に提唱された非クローン性のリンパ増殖性疾患

生活歴：喫煙なし，飲酒なし．

である1）．キャッスルマン病は病変が 1 つの領域に限局す

職業歴：自営業（粉塵曝露なし）．

る 単 中 心 性 キ ャ ッ ス ル マ ン 病（unicentric Castleman

アレルギー歴：なし．

disease：UCD）と多中心性キャッスルマン病（multicen-

現病歴：20XX−4 年に右鼠径リンパ節腫大にて近医をtric Castleman disease：MCD）に分類される ．わが国受診し，リンパ節生検を施行されるも診断に有意な所見

2）ではヒトヘルペスウイルス 8（human herpesvirus 8：を指摘されなかった．また，同時に胸部 X 線写真，胸部HHV-8）の感染が認められない特発性 MCD の報告例が単純 CT にて異常陰影を指摘され，血液検査で高ガンマ多く，臨床症状としてリンパ節腫脹，肝脾腫，発熱，全グロブリン血症，C 反応性蛋白（CRP）の上昇があった

身倦怠感といった多彩な症状をきたし，心臓，腎臓，肺ため精査を勧められたが，自己判断で経過観察していた．などの臓器にも障害をきたす．これらの臓器障害は患者

その後，20XX年 3 月に検診にて同様の所見があり，腹部の QOLや予後に大きな影響を及ぼすため，治療を考慮す

エコーで肝門部リンパ節腫大，脾腫を指摘された．そのると確実な診断が重要となる．

ため当院血液内科に紹介となり，胸部単純 CT で両側び

今回我々は自覚症状の乏しい軽症の特発性 MCD を診断し得たため，文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：58 歳，男性．

まん性に網状影が認められ，呼吸器・アレルギー内科に紹介，入院となった．
入院時現症：身長 175 cm，体重 69 kg，体温 36.5℃，脈拍数 68 回/分，血圧 120/82 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気），眼球結膜・眼瞼結膜異常なし．心雑音なし，呼吸音清・ラ音なし．腹部平坦・連絡先：西山 理〒 589‒8511 大阪府大阪狭山市大野東 377‒2ａ

近畿大学医学部呼吸器・アレルギー内科ｂ

同 病理学教室（E-mail: nishiyama̲o@yahoo.co.jp）（Received 8 Mar 2018/Accepted 31 May 2018）軟，皮疹なし，表在リンパ節触知せず．
入院時検査所見（表 1）：血液検査では CRP の軽度上昇，赤沈の亢進，総蛋白（TP）の上昇を認めた．また，IgG，IgG4，可溶性インターロイキン 2 レセプター（sIL-2R）が高値であり，IL-6 も軽度高値を示していた．動脈血液ガス分析（室内気）では PaO2 の低下はなく，肺機能検査で胸腔鏡下肺生検で診断した軽症 MCD の 1 例

表1Hematology
WBC
Neu
EosBas
Lym
Mono
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
BUN
Cr
ESR
T-Bil
AST
ALT
LDH
CPK

5,820 /μL
45.40 ％
4.70 ％
0.30 ％
38.50 ％
5.70 ％
415×104 /μL
11.7 g/dL
36.70 ％
29.7×104 /μL

8.4 g/dL
3.2 g/dL
17.0 mg/dL
0.95 mg/dL
68 mm/h
0.6 mg/dL
17 U/L14 U/L
195 U/L
10 U/L

Serology
CRP
IgG
IgM
IgA
IgG4sIL-2R
ACE
HIV Ag/AbKL-6
IL-6343

入院時検査所見
2.023 mg/dL
4,748 mg/dL
328 mg/dL
169 mg/dL
304 mg/dL
848 U/mL
8.8 IU/L（−）
559 U/mL
9.0 pg/mL

Arterial blood gas（room air）
pH
7.434
89.6 Torr
PaO2
41.0 Torr
PaCO2
26.8 mmol/L
HCO3−

も呼吸機能障害は認められなかった．骨髄生検では血球

Pulmonary function tests
VC
4.03 L（93.9％）
FVC
4.05 L（96.9％）
2.93 L（83.5％）
FEV1
72.30 ％
FEV1/FVC％ DLco/VA
110.30 ％BAL
Recovery rate
Total cell count
Macrophages
Lym
EosNeuCD4/CD870.50 ％2.0×105 /mL
53.40 ％
45.00 ％
1.40 ％
0.20 ％
3.04られた（図 2D）．上記の病理所見に加え採血で CRP，IgG，の形態異常はなく，形質細胞の著増は認められなかった．

IL-6 の上昇を認め，免疫不全がなく，画像所見で肺に小診断時画像所見：胸部 X 線では両側中下肺野に網状影

葉間隔壁の肥厚，辺縁不整の小葉中心性の結節影が認めを認めた（図 1A）．胸部単純 CT では両側肺に小葉中心られ，PET でリンパ節に FDG の集積［maximum stan-性の辺縁不整な結節影の散在，小葉間隔壁の肥厚，縦隔dardized uptake value（SUVmax）気管分岐部リンパ節

肺門リンパ節の腫大があり（図 1B，C），ポジトロンエミッ

3.41，両側肺門リンパ節 2.54〜2.81，両側鼠径リンパ節 1.79

ション断層撮像（positron emission tomography：PET）〜3.33，肝門部リンパ節 2.51］が認められたことから特発では気管分岐部リンパ節，肺門リンパ節に 18F-ﬂuorode-性 MCD と診断した．診断後，患者は軽度の全身倦怠感oxyglucose（FDG）の集積を認めた（図 1D）．

を自覚しており，右肺中葉の陰影は 4 年前と比較してわ

臨床経過：胸部異常陰影に対して気管支鏡検査を施行ずかに悪化していたが，採血で炎症反応の上昇は軽度でした． 左 B4 にて気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar la-あり，呼吸機能障害がなく，患者も治療を希望しなかっvage：BAL）を施行したところリンパ球が 45.0％と増加たことから現在は外来にて無治療で経過観察としている．

していた（表 1）が，気管支肺生検では肺胞壁に IgG陽性細胞のわずかな浸潤を認めるのみであった．確定診断の考察ため左 S4 と S9 にて胸腔鏡下肺生検を施行した．左 S9 のキャッスルマン病は比較的稀な疾患であり，診断に難肺組織で小葉間隔壁および周囲の肺胞隔壁に沿って形質渋する疾患の一つである．わが国では 2017 年に「キャッ細胞とリンパ球の浸潤を認めた（図 2A，B）．形質細胞はスルマン病の疫学診療実態調査と患者団体支援体制の構免疫染色でκ，λ染色の軽鎖制限は認められず，ポリメラー築に関する調査研究班」にて診断基準案が発表された 3）．

ゼ連鎖反応（polymerase chain reaction：PCR）での遺診断基準案としては 1 cm 以上の腫大したリンパ節があ伝子再構成も認められなかった．また，IgG4 染色ではほり，かつそのリンパ節がキャッスルマン病に合致する病ぼ染色されず，HHV-8 染色も陰性であった．その後，4理組織像を呈し，さらに他疾患の除外が必須であると記

年前の右鼠径リンパ節の検体を入手し，当院で再検討をされている3）．キャッスルマン病の病理所見は硝子血管行った．右鼠径リンパ節の検体では弱拡大でリンパ濾胞型，形質細胞型，混合型に分類される3）．Fajgenbaumらの散在を認め（図 2C），強拡大では胚中心の萎縮とリンはリンパ組織の所見を（A）胚中心の萎縮，（B）濾胞樹

パ濾胞間に形質細胞がシート状に浸潤しているのが認め状細胞の増加，（C）血管新生，（D）胚中心の過形成，
（E）

344

日呼吸誌

AC7（5），2018

BD

図 1 診断時の胸部画像所見．（A）胸部 X線写真にて両側下肺野に網状影を認めた．（B）胸部単純CT では肺野条件では辺縁不整の小葉中心性の結節影と小葉間隔壁の肥厚を認めた．（C）胸部単純 CT縦隔条件では気管分岐部と右葉気管支間リンパ節の腫脹を認めた．（D）FDG-PETでは気管分岐部と右葉気管支間リンパ節に淡い集積を認めた．

ACBD

図 2 病理所見［左下葉 S9 より採取された外科的肺生検組織（A および B）ならびに鼠径リンパ節生検組織（C および D）．Hematoxylin-eosin（HE）染色］．（A）ルーペ像．小葉間隔壁および周囲の肺胞隔壁に沿った分布を示す病変．（B）対物 10 倍．リンパ球・形質細胞主体の炎症細胞浸潤を認めた．（C）対物 1 倍．萎縮状のリンパ濾胞形成が散見された．（D）対物 40 倍．萎縮状のリンパ濾胞（左側）および形質細胞のシート状の増生（右側）を認めた．

胸腔鏡下肺生検で診断した軽症 MCD の 1 例

形質細胞の浸潤の 5 つのカテゴリーに分類し，そのカテ345と報告した 13）．本症例も肺病変が認められ，画像，病理ゴリーごとに 0 〜 3 のgradeで評価し，病理診断を行った 4）．

所見ともに MCD として矛盾しないものであった．肺機形質細胞型の診断には胚中心の過形成もしくは形質細胞能検査は正常であったが，今後進行すれば障害をきたすの浸潤のどちらかが grade 2 〜 3 を満たすとした 4）．本症可能性もある．

例の右鼠径リンパ節に関しては，胚中心は萎縮していた

吉崎らの診断基準案では MCD の重症度分類を策定しものの，形質細胞の浸潤は grade 3 相当であり，形質細ており，血球減少や腎，呼吸，心機能の障害によって軽胞型に矛盾はないと考えられた．鑑別疾患に関しては悪症，中等症，重症に分けている3）．最近公表された厚生性腫瘍，感染症，自己免疫性疾患などがある3）．特に IgG4

労働省の基準では重症度の分類はなされていないが，吉関連疾患との鑑別に関しては，MCD と IgG4 関連疾患の崎らの重症度分類に照らし合わせれば本症例は軽症と考重複の可能性を示唆した症例も報告されており，鑑別がえられた．MCDの治療は，倦怠感などの症状の緩和のた困難な場合もある5）．本症例では，肺組織の病変部位はめに治療介入が必要となるが，軽症の場合には無治療でIgG4 染色で有意に染色されず，IgG4 関連疾患との鑑別は経過観察する場合がある3）．炎症症状が軽微な場合には比較的容易であった．また，特発性形質細胞性リンパ節低用量〜中等量のプレドニゾロン（prednisolone）で治症（idiopathic plasmacytic lymphadenopathy with poly-療を導入し，炎症反応が強い場合はトシリズマブ（tocili-clonal hyperimmunoglobulinemia：IPL）は 1980 年に森zumab）を併用する3）．これらの治療に不応性の場合は抗らが「著しい多クローン性高免疫グロブリン血症と全身癌剤治療などが選択される．

リンパ節の高度の形質細胞増生を呈する症例群」として本症例は症状が乏しく，軽症と考えられた．4 年前の提唱した概念であり ，MCD との鑑別が困難である．森

前医での鼠径リンパ節の病理組織は 2017 年のキャッスル

らは MCDと IPLを同一疾患として IPL/MCDと記載してマン病の診断基準案3）に照らし合わせると診断が可能でおり，IPLと MCDの異同性に関しては議論の余地があるあったと思われるが，当時は診断が困難であった．また，

6）

肺病変は前医では MCD に矛盾しない画像所見ではあっと考える．
特発性 MCDは先述したような多彩な症状をきたすが，たが，他疾患の除外と診断を確定させるために我々は外

これらは IL-6 の過剰産生によるものと考えられている7）．

科的肺生検を施行した．結果的に当科受診までの 4 年間

特発性 MCDの IL-6 産生機序に関しては不明な点が多く，MCD を無治療経過観察する形となった．症状の進行は免疫異常，ウイルス感染，腫瘍随伴症候群といった機序きわめて緩徐であり，採血所見も 4 年間で変化はなく，肺が仮説として考えられている8）．本症例は IL-6 が 9.0 pg/mL

病変はわずかに進行していたものの肺機能検査では正常とわずかにしか上昇していなかった．Liu らの報告によであった．本症例は軽症であり，患者とも相談し経過観ると，特発性 MCD と診断した患者のなかで IL-6 の上昇察としたが，今後症状の悪化や肺機能の悪化などがあれ9）がない例も認められていた ．本症例は軽症であったのばステロイドで加療を開始する予定である．MCDは緩徐で IL-6 の上昇がわずかであったのか，あるいは病勢に関ではあるが進行し，無治療でも慎重に経過観察するべき係なくこの値が維持されるのかは不明であり，今後の経と考えられた．

過を注意深く観察したい．
MCD の肺病変に関して，Nishimoto らは 28 例の MCD

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：岩永賢司；講演の症例のうち18 例で肺病変を認めたと報告した ．Johkoh料（杏林製薬株式会社，帝人ファーマ株式会社），研究費・助らは MCD 患者 12 例の肺病変について検討し，全例で縦成金（杏林製薬株式会社，Meiji Seika ファルマ株式会社）．

隔肺門部リンパ節の腫脹を認め，辺縁不整な小葉中心性奨学（奨励）寄付（日本ベーリンガーインゲルハイム株式会10）の結節影，薄壁嚢胞，気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁社，アステラス製薬株式会社）．東田の肥厚が多数の症例で認められたと報告している11）．肺薬株式会社，帝人ファーマ株式会社），研究費・助成金（杏林の病理所見に関しては，岡が 8 例の MCD患者の肺病変を製薬株式会社，Meiji Seika ファルマ株式会社），奨学（奨励）検討した．肺の広義の間質に形質細胞が多数浸潤してお寄付（日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，アステラス

り，形質細胞の集簇のなかに大きな胚中心を持つリンパ製薬株式会社）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

濾胞が散在していた．本症例でも辺縁不整の小葉中心12）

引用文献

性の結節影と小葉間隔壁の肥厚を認め，末梢気道周囲や小葉間隔壁への形質細胞の浸潤を反映していると考えられた 11）．肺機能検査に関しては，Huangらが 13 例の MCD患者を検討し，4 例で閉塞性換気障害があり，9 例では正常であり，そのうち 12 例では DLco の低下が認められた

有智；講演料（杏林製1）Castleman B, et al. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological
exercises: case 40011. N Engl J Med 1954; 250: 26‒
30.

346

日呼吸誌

7（5），20182）Bartoli E, et al. Multicentric giant lymph node hy-

multicentric Castleman disease: novel insights intoperplasia. A hyperimmune syndrome with a rapidly
progressive course. Am J Clin Pathol 1980; 73: 423‒6.

biology, pathogenesis, and therapy. Blood 2014; 123:2924‒33.

3）吉崎和幸，他．キャッスルマン病診療の参照ガイド．
臨床血液 2017；58：97‒107．

9）Liu AY, et al. Idiopathic multicentric Castlemanʼs4）Fajgenbaum DC, et al. International, evidence-disease: a systematic literature review. Lancet Haematol 2016; 3: e163‒75.

based consensus diagnostic criteria for HHV-8-neg-10）Nishimoto N, et al. Humanized anti-interleukin-6 re-ative/idiopathic multicentric Castleman disease.
Blood 2017; 129: 1646‒57.

ceptor antibody treatment of multicentric Castleman disease. Blood 2005; 106: 2627‒32.

5）Ikari J, et al. A case of IgG4-related lung disease as-11）Johkoh T, et al. Intrathoracic multicentric Castlemansociated with multicentric Castlemanʼs disease andlung cancer. Intern Med 2010; 49: 1287‒91.

disease: CT ﬁndings in 12 patients. Radiology 1998;
209: 477‒81.

6）森茂郎，他．著しい多クローン性高免疫グロブリ12）岡 輝明．Idiopathic plasmacytic lymphadenopathy

ン血症と全身リンパ節の高度の形質細胞増生を呈す

with polyclonal hyperimmunoglobulinemia（IPL）の肺病変．病理と臨 1999；17：161‒8．

る症例群―形質細胞型 Castleman リンパ腫との異同―．日網内系会誌 1980；20：85‒94．

13）Huang H, et al. Castleman disease-associated diﬀuse

7）Yoshizaki K, et al. Pathogenic signiﬁcance of interleukin-6 (IL-6/BSF-2) in Castlemanʼs disease. Bloodparenchymal lung disease: a STROBE-compliantretrospective observational analysis of 22 cases in a
tertiary Chinese hospital. Medicine ( Baltimore )1989; 74: 1360‒7.

2017; 96: e8173.

8）Fajgenbaum DC, et al. HHV-8-negative, idiopathic

Abstract

A mild case of multicentric Castleman disease diagnosedby video-assisted thoracoscopic lung biopsya

Sho Saeki a, Osamu Nishiyama a, Tomonori Tanaka b,Akiko Sano a, Takashi Iwanaga a and Yuji Tohda a

Department of Respiratory Medicine and Allergology, Kindai University, Faculty of Medicineb
Department of Pathology, Kindai University, Faculty of Medicine

A 54-year-old male was found to have an enlarged right inguinal lymph node and an abnormal chest shadow.
Although a lymph node biopsy was performed, no deﬁnite diagnosis was made. Medical check-ups 4 years later
detected hypergammaglobulinemia, elevated serum C-reactive protein levels, enlarged portal lymph nodes andsplenomegaly. Chest radiography showed reticular shadows in bilateral lower lung ﬁelds and consequently theman was referred to our hospital. Lung specimens taken by video-assisted thoracoscopic lung biopsy revealed
plasmacytic inﬁltration along the lymphatic routes. HHV8 and IgG4 were both negative in the specimens, and nomalignant ﬁndings were observed. The previously biopsied right enlarged inguinal lymph node also revealed
plasmacytic inﬁltration. Based on these ﬁndings, a diagnosis of multicentric Castleman disease (MCD) was conﬁrmed. As no pulmonary function impairment or severe symptoms were observed, it was considered a mild caseof MCD. The patient remains under observation and is at present not receiving active treatment.