沼津市におけるケアマネジメントに関する基本方針

介護支援専門員等は、介護保険制度の理念である「自立支援」「重度化防止」等に資することを目的としたケアマネジメントを行う必要があります。この介護保険制度の根幹である居宅介護支援、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント（以下「ケアマネジメント」という）のあり方を、保険者と介護支援専門員等で共有し、より良い介護保険事業の運営を目指すことを目的とし下記の通り示します。
１．ケアマネジメントに関する基本方針（１）尊厳の保持、自立した日常生活の実現
介護支援専門員等は、市民が要支援・要介護状態となった場合においても、生活上の困りごとに対して、単にそれを補うサービスを当てはめるのではなく、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう留意します。
（２）利用者の選択に基づく多様なサービスの提供
介護支援専門員等は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者自身の選択に基づき、介護保険サービス及び介護保険サービス以外の保健医療及び福祉サービス等が、多様な事業所等から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮します。
（３）公正・中立の視点
介護支援専門員等は、居宅介護支援等の提供にあたり、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または事業所等に不当に偏ることのないよう、公正中立に行います。
（４）関係機関との連携
介護支援専門員等は、市、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等との連携に努めます。
２．ケアマネジメントの質の向上への取組
ケアマネジメントの質の向上のため、本市及び介護支援専門員等は相互の協力のもと以下の内容について取組みます。
（１）本市は、説明会の開催等の機会を通じて介護支援専門員等への支援を行うとともに、地域ケア個別会議や研修等により、介護支援専門員等と多職種の連携・協働体制を構築します。
（２）介護支援専門員等は、ケアプランの自己点検を実施し、自立支援の視点でケアマネジメントプロセスの再確認を行うとともに、研修等を通じて自身の資質の向上に努めます。

３．ケアマネジメントの過程
ケアマネジメントが目指すことは「利用者の自立支援・重度化防止を推進し、生活の質を向上させること」であり、その達成のためには、Plan（計画）⇒Do（実行）⇒Check（評価）⇒Action（修正）で構成される PDCA サイクルを意識したマネジメントを行うことが重要です。
介護支援専門員等は、その専門的知識や技術を使って利用者やその家族の意思決定を支援し、多様な職種と連携を図りながらケアマネジメントの PDCA サイクルを円滑に回していく役割が求められています。
【ケアマネジメントにおける PDCA サイクルのイメージ】A

アセスメント（再）C

モニタリング

原案作成

P

利用者の繰り返す

生活の質の向上
サービス
担当者会議
提供

D

説明・同意

４．参考
介護保険法（平成９年法律第１２３号）
（目的）
第１条

この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
（介護保険）
第 2 条

介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。
）に関し、必要な保険給付を行うものとする。
２ 前項の保険給付は、要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならない。
３ 第１項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。
４ 第１項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。

沼津市指定居宅介護支援の事業の人員及び運営の基準等に関する条例（平成３０年３月２７日条例第１３号）（指定居宅介護支援の事業の基本方針）
第２条

指定居宅介護支援の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われるものでなければならない。
２ 指定居宅介護支援の事業は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
３ 指定居宅介護支援事業者（法第４６条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者をいう。以下同じ。
）は、指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等（法第４１条第１項に規定する指定居宅サービス事業者等をいう）が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者（法第４１条第１項に規定する指定居宅サービス事業者をいう）等に不当に偏することのないよう、
公正かつ中立に行われなければならない。
４ 指定居宅介護支援事業者は、事業の運営に当たっては、市町村（特別区を含む。）、法第１１５条の４６第１項に規定する地域包括支援センター、老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）
第２０条の７の２に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、法第５８条第１項に規定する指定介護予防支援事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５１条の１７第 1 項第１号に規定する指定特定相談支援事業者等との連携に努めなければならない。

沼津市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営等並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成 27 年 3 月 26日条例第 20 号）（基本方針）
第２条

指定介護予防支援の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものでなければならない。
２ 指定介護予防支援の事業は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
３ 指定介護予防支援事業者は、指定介護予防支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定介護予防サービス等（法第 8条の 2 第 16 項に規定する指定介護予防サービス等をいう。以下同じ。
）が特定の種類又は特定の介護予防サービス事業者若しくは地域密着型介護予防サービス事業者（第 26 条において「介護予防サービス事業者等」という。
）に不当に偏することのないよう、公正かつ中立に行わなければならない。
４ 指定介護予防支援事業者は、事業の運営に当たっては、市、地域包括支援センター（法第 115条の 46 第 1 項に規定する地域包括支援センターをいう。第 5 条において同じ。）、老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）第 20 条の 7 の 2 に規定する老人介護支援センター、指定居宅介護支援事業者（法第 46 条第 1 項に規定する指定居宅介護支援事業者をいう。第 32 条において同じ。）、他の指定介護予防支援事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）第 51 条の 17 第 1 項第 1 号に規定する、指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めなければならない。

沼津市介護予防・日常生活支援総合事業第 1 号介護予防支援事業実施要綱（平成 29 年３月 31 日告示第 85 号）（事業の内容）第４条

この事業は、対象者に対し適切なアセスメントを実施することにより対象者の状況に応じた目標を設定し、対象者がそれを理解したうえで目標の達成に向けて取り組んでいけるよ
う、具体的なサービスの利用等について検討し、必要に応じて介護予防ケアプランの作成、サービス担当者会議、モニタリング評価等を行うものとする。
（事業の類型）第５条

事業は、ケアマネジメントＡ（指定介護予防支援に相当する事業をいう。以下同じ。）により実施する。