様式第１号（第３条関係）（第１面）

はじめて、申請を行う場合は、「新規」に二年ごとの継続申請の場合は「継続」に○を付けてください。

屋外広告物許可申請書（新規・継続）
令和元年１２月１２日（あて先）大東市長
申請者

住氏

所 大阪府大東市谷川一丁目1番1号
名 株式会社ショッピングダイトン
代表取締役 大東 だいとん

法人等の団体にあっては、その名称および代表者の氏名

大阪府屋外広告物条例

第 ３ 条 第 １ 項
第 ８ 条 の ２ 第 １ 項
第１２条
第 １ ５ 条 第 ２ 項①種

自家用その他

類

広告物を表示、設置する人の名前を書いてください。法人の場合は、法人名および代表者の名前を書いてください。

電話

第３条第１項・・・新規第８条の２第１項・第１２条・・・地域における公的な取組みのための広告物の申請・継続です。事前に市にご相談ください。の規定により、次のとおり屋外広告物の表示（設置）の許可を申請します。

広告塔 （ 屋上 ・ 地上 ）その他（広告板（ 屋上 ・ 壁面 ・ 突出 ・ 地上 ）④手数料
③総 面 積第１５条第２項・・・許可（通常二年間）の満了時の継続。

）②数量（総数）３

該当するものに○をしてください。

０７２－０００－００００（代表）50.0 ㎡「自家用」とは自らの店舗等の敷地内に、その店舗等の広告を行うために表示、設置される広告物です。
「その他」とは空き地や第三者の建物の壁などに表示、設置される広告物です。広告物の名前については、屋外広告物許可申請のしおり（２ページ）をご参照ください。

※ 記入不要（大東市で記入）

円

広告物に記載して照 明 の 有 無 ：
有・無第二面で記入した広告物等⑤広 告 表 示 内 容
ショッピングダイトン ロゴ 他いる内容です。
音 響 の 有 無 ：
有・無の内訳と同じになるように書ききれなければ⑥主要道路等の名称
設 置 箇 所 か ら ５ ０ ０ m以 内 の 道 路 ま た は 鉄 道 の 有 無してください。
大阪外環状線（国道１７０号線）線 「・・・他」でも有・無いいです。
市で記入しますので年月日から⑧工事の完了⑦表示（設置）期間
令和２年１月１８日
空欄のままで

年月日まで

予定年月日

大東市谷川一丁目１番１号⑨表示（設置）場所⑪広告物等の所 有 者⑩用 途 地 域

住所大阪府大東市谷川一丁目１番１号

氏

名

株式会社ダイトン

住氏

所
名「大阪外環状線」、「大阪生駒線（上り）と JR との交差地点から（下り）中垣内交差点まで」が申請場所の５００メート
ル以内に存在する場合は上記を、それ以外は直近の道路名を記入してください。分からない場合は空欄でかまいません。
許可が下りるまで工事はできません。余裕を持って申請してください。
（遅くとも１４開庁日前までに）また、広告物を表示、設置する工事を終えてしまった後に、申請していないことが判明した場合は、早急に市にご相談ください。

（法人等の団体にあっては、名称および代表者の氏名）⑫広告物等の占 有 者

宣伝音声が鳴る場合は「有」に〇をつけてください。

第二種中高層住居専用地域

電話 072-000-1111

代表取締役 大東さんごじゅ

広告物に照明等が付随または内蔵、およびネオン等で構成されている場合は「有」に〇をつけてください。
広告物にスピーカー等が付随または内蔵されており、音楽や広告物の所有者を書いてください。看板の本体の持ち主です。

大阪府大東市谷川一丁目1番1号
株式会社ショッピングダイトン
代表取締役 大東 だいとん

電話 072-000-2222（法人等の団体にあっては、名称および代表者の氏名）⑬広告物等の
管 理 者

住所

東京都○○区○○２丁目１番３号

氏

名

株式会社だいとんデザイン

代表取締役 大東 きくこ

広告面を作成・改修する権利や維持管理義務等を有するもの広告の記載内容になっている人が該当します。すなわち、自家用広告物では広告主（看板に広告上で広告されている人）、または、非自家用広告物では広告主から広告を受注し看板を設置した業者になります。

電話 03-0000-3333（法人等の団体にあっては、名称および代表者の氏名）⑭ ⑬に記載の管理者が大阪府の区域に住所を有しない場合、その委任を受けて直接に管理の事務を行う者⑮工 事 施 行 者（屋外広告業者）

住所

大東市谷川四丁目５番６号

氏

名

株式会社だいとんデザイン 大阪支店

住所

電話072-000-4444

氏

名

広告物を日常的に管理している人です。落下しそうでないか、ひび割れていないかなどを確認し、本社へ連絡する、または直接修理を依頼する人。この記入例では屋外広告物業の登録業者が管理をしていることになっていますが、申請者が管理しても構いません。

大東市谷川四丁目５番６号
株式会社だいとんデザイン 大阪支店
大阪支店長 大東まる

⑯表示もしくは設置する場所または物件の所有（管理）者の承諾

大阪支店長 大東まる

（法人等の団体にあっては、名称および代表者の氏名）

電話 072-000-4444

屋外広告業の登録番号：第（2）9999999号
登録（更新）年月日：2019年5月30日

上記の管理者が大阪府内に存在しない場合、大阪府にいる方に管理を委任することができます。
委任しなくても、管理ができるのであればかまいませんので、空欄でも結構です。

本件屋外広告物の表示（設置）を承諾します。
住所

大阪府大東市谷川一丁目１番１号

氏

名

株式会社ダイトン代表取締役 大東さんごじゅ

電話 072-000-1111「別添承諾書」または「別添⑰前回許可年月日および許可番号

年契約書」として任意書式の広第告物表示に関する承諾書、なければ物件の賃貸契約の契約

月

□ 申請者

日号

⑱前回許可 年期間
年

月
月日から日まで

一番直近に広告物の工事を行った業者について記入してください。

■ 委任を受けた者

書のコピーを添付してくださ
住 所 大東市谷川四丁目５番６号
い。
納付書の送付先
氏 名 株式会社だいとんデザイン 大阪支店

継続申請の場合、前回の許可について記入してください。ご不明な場合は、市にお尋ねください。
大阪支店長 大東まる

電話 072-000-4444（法人等の団体にあっては、名称および代表者の氏名）
担当：大東さんかく

許可申請手数料について、納入通知書で金融機関にてお納めいただいております。納入通知書の送付先について記入してください。また、審査中に疑義や不足書類等があった際、市からご連絡をする場合がございます。申請書の記入を担当された方のお名前を記入してください。

（第２面）
広告物等の内訳 ※別添可
表示面の面積広告物等の種類

No．

■自家用

■自家用

■自家用

□自家用

高さ（ｍ）

面数

形 状・材 料・構造の概要

16.0

2.0

12.0

15.0

224.0

14.0

5.0

20.0

4.0

120.0

鉄骨組、板金、アルミ複合版、塩ビシート加工
ショッピングダイトン ロゴ 食品・衣料品・安い！
アルミ複合版、塩ビシート加工

例：裏・表・・・2 面
四角い柱・・・4 面
壁面・・・1 面

ショッピングダイトン ロゴ

16.0

1.0

6.0

6.0

16.0

鉄骨組、板金、アルミ複合版、塩ビシート加工□その他

屋外広告物許可申請のしおり（自家用は７ページ、非自家用は 11 ページ）を参照くだ
さい。4 メートルを超えるものは屋外広告物安全点検報告書の提出が必要です。屋外広告物安全点検報告書には４種類の様式があります。該当する様式を、１つの屋外広告物について 1 枚提出してください。

審査の際や、継続申請の際に、屋外広告物を識別しやすいように、□自家用 □その他通し番号を付けてください。

□自家用

屋外広告物許可申請のしおり（２ページ）を参照に、屋外広告物の種類を記入してください。

ショッピングダイトン ロゴ

□その他

突出看板

03

面積（㎡）

横（ｍ）

□その他

壁面広告物

02

縦（ｍ）

□その他

地上広告塔

01

数量

表示内容

合計面積（㎡）

例：15.0ｍ 地上広告塔・・・様式第３号その３（建植広告物）
4.0ｍ 壁面広告物・・・４ｍちょうどなので不要
6.0ｍ 突出看板・・・・様式第３号その４（突出看板）□その他

このほか、様式第３号（屋上広告物）、様式第３号その２（屋上広告物）があります。
合計

350.0

【添付資料】□レ 現況カラー写真□
レ 付近見取図□
レ 配置図（継続申請の場合は省略可）
レ 表示内容、形状、寸法、色彩等に関する図面（継続申請の場合は省略可）□レ 平面図
□レ
□ 立面図

レ 意匠図
□

レレ
□ 構造図

レ
□ 配線図

レ 申請者が当該申請手続を代理人に委任する場合は、委任状□□ 他人が所有する場所等を利用する場合は、その承諾書等（条例第８条の２第１項第１号に掲げる広告物または掲出物件の場合）□ 地域における公共的な取組の内容および資金計画を記載した書類（条例第８条の２第１項第２号に掲げる広告物または掲出物件の場合）□ 大阪府または本市が広告物等の表示または設置により得る収入をその管理する道路の維持、修繕その他の管理に要する費用の一部に充てることについて、当該広告物等の広告主が賛同する旨を記載した書面
レ 突出広告板等で、道路等の上空を占用する場合は、道路占用許可書（写）□□ 市長が必要と認める書類
レ 高さが４ｍを超える広告物について継続申請をする場合は、□「屋外広告物安全点検報告書」（様式第３号）
および点検者の資格を証する書面※新規申請の場合は、屋外広告物安全点検報告書の提出は不要ですが、確認申請書（工作物）の許可証の写しを添付してください。