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日呼吸誌●症3（3），2014

例

肺癌化学療法中に発症した肺感染の 1 例

田代宏樹

高橋浩一郎

加藤小宮一利

荒金林尚子

剛真一郎

要旨：症例は 53 歳，男性．2009 年 12 月に肺線癌（cT4N3M1 stage IV）と診断され，化学療法を 2 コース施行した．2 コース目開始後 10 日目に発熱が出現し胸部 X 線・CT 検査で左肺尖部に空洞を伴う浸潤影を認めた．Mycobacterium fortuitum が同定され，clarithromycin，amikacin，levofloxacin 3 剤で治療し改善を認めた．M. fortuitum 肺感染症は，化学療法などの免疫抑制状態に合併し急性発症することがあるが報告例は少なく文献考察を含め報告する．
キーワード：Mycobacterium fortuitum，肺癌，化学療法
Mycobacterium fortuitum, Lung cancer, Chemotherapy

緒言

非結核性抗酸菌は，Rayon 分類により I〜III 群の遅発育菌と IV 群の迅速発育菌とに分類される．
は IV 群（迅速発育菌）に属し，このほかにルボプラチン［carboplatin（CBDCA），AUC＝5］＋ペメトレキセド［pemetrexed（PEM），500 mg/m2］による化学療法を開始した．2 コース投与後 10 日目に悪寒を伴う 38℃台の発熱と咳嗽が出現したために，2010 年
1 月 29 日佐賀大学医学部附属病院に入院となった．

，既往歴：糖尿病なし，肺炎なし，肺結核なし．

があり，土壌や水系など自然環境に常在的に存在してい喫煙歴：20 本/日×33 年．

る ．日和見感染症を起こすことが知られており，肺や飲酒歴：ビール 350 ml/日．

皮膚の感染症の原因となる2）．結核既往や空洞形成など

身体所見：意識清明，体温 39.2℃，血圧 122/72 mmHg，既存構造の破壊，あるいは気管支拡張症などの慢性気道

脈拍 100 回/min，呼吸数 24 回/min，結膜に貧血・黄染病変を有する患者に多い ．

なし，表在リンパ節触知せず，呼吸音は副雑音聴取せず，

1）

3）症

例

心音異常なし，下肢浮腫なし．
検査所見（表 1）：白血球は正常範囲内，肝腎機能と症例：53 歳，男性．

電解質の異常なし，赤沈亢進および CRP 高値あり，クォ

主訴：発熱，咳嗽．

ンティフェロン® TB-2G は陰性であった．発熱時の胸部

現病歴：2009 年 12 月，6ヶ月間での体重減少（58 kg

X 線では，左肺尖部に浸潤影が出現し（図 2），CT では→ 52 kg）と嗄声を主訴に佐賀大学医学部附属病院を受空洞病変を伴っていた（図 3a）．気管支鏡検査の内腔所診した．胸部 X 線では左肺門部の腫大を認めた（図 1a）．

見は左上葉枝に粘膜発赤を認めたが，気道狭窄はなかっ

胸部 CT で左肺門部に約 4 cm の腫瘤（図 1b）と多発縦た．

隔・対側肺門リンパ節腫大，多発肺内結節陰影を認めた．

臨床経過：肺膿瘍やアスペルギルスなどの真菌感染，精査を行い原発性肺癌（腺癌，cT4N3M1b，Stage IV，抗酸菌感染などを鑑別疾患にあげ検査を行った．気管支EGFR 遺伝子変異なし）と診断された．胸部 CT で別個洗浄液の抗酸菌塗抹が陽性であり，に左肺尖部に索状陰影を認めた（図 1c）．治療としてカ同定され他の一般細菌や真菌は検出されずが培養肺感染症と診断した．気管支洗浄液の結核菌‑PCR およ
連絡先：高橋 浩一郎〒849‑8501 佐賀市鍋島 5‑1‑1
佐賀大学医学部内科学講座血液・呼吸器・腫瘍内科（E-mail: takahak@cc.saga-u.ac.jp）（Received 8 Nov 2013/Accepted 6 Jan 2014）

びcomplex（MAC）‑PCR は陰性であった．後に誘発喀痰の抗酸菌培養陽性が判明した．
に対する各種薬剤の最小発育阻止濃度（minimum inhibitory concentration：MIC）は，イソニアジド［isoniazid（INH），32 μg/ml］，リファンピシン［re-肺癌化学療法中の肺感染

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図 1 肺癌診断前の画像．（a）胸部 X 線．左肺門部の腫大を認めた．（b）胸部 CT 縦隔条件．左肺門部に約 4 cm の腫瘤を認めた．（c）胸部 CT 肺野条件．左肺尖部に索状陰影を認めた．

表1Hematology
WBC
Neutrophil
Lymphocyte
Eosinophil
Basophil
Monocyte
RBC
Hb
Ht
PLT
Coagulation system
PT actPT-INR
APTT actFib

7,500/μl
74.2％
16.3％
0.3％
0.4％
9.2％
392×104/μl
11.0 g/dl
33.8％
15.2×104/μl

114.9％0.93
106.9％
663.0 mg/dl

検査所見（2010/1/29）

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
γ -GTP
ALP
CK
BUN
Cre
Na
K
ClCa
GluSerology
CRP
6.89 mg/dl
6.4 g/dl
ESR
35 mm/h
3.7 g/dl
QFT-2G
negative
0.6 mg/dl
30 IU/L
Tumor marker
41 IU/L
CEA
90.8 ng/ml
145 IU/L
15 IU/L
300 IU/L
Blood gas（room air）
pH
7.430
233 IU/L
11.3 mg/dl
PaCO2
42.4 Torr
PaO2
82.2 Torr
0.69 mg/dl
HCO3−
27.7 mEq/L
137 mEq/L
4.1 mEq/L
102 mEq/L Urinalysis
Protein（−）
4.7 mEq/L
101 mg/dl
Occult blood（−）
WBC（−）

fampicin（RFP），32 μg/ml］，エタンブトール［etham-LVFX の 2 剤で治療継続した．抗菌薬治療を 3ヶ月行っ

butol（EB），128 μg/ml），ストレプトマイシン（strepto-

た時点で，胸部 CT での左上葉陰影はほぼ消失し，喀痰

mycin，64 μg/ml），カナ マイシン（kanamycin，128 μ中抗酸菌も陰性化した．抗菌薬を継続しながら，5 月よg/ml）
およびクラリスロマイシン［clarithromycin（CAM），り肺癌に対する抗癌薬治療（CBDCA＋PEM）を再開し32 μg/ml）の MIC は高く，レボフロキサシン［levoﬂox-

た．抗癌薬治療開始後も，左肺尖部陰影の増悪・再燃は

acin（LVFX），0.5 μg/ml］，
アミカシン［amikacin（AMK），認めなかった（図 3b）．

8 μg/ml］の MIC は低かった．

ルはできていたが，肺癌進行のために 2010 年 9 月に死

治療は 2 月 19 日から AMK 200 mg/日，LVFX 500 mg/日，CAM 400 mg/日の 3 剤併用で開始した．後に薬剤感受性試験結果から CAM 耐性が判明したため AMK，亡した．

感染症のコントロー

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日呼吸誌考

3（3），2014

が国の報告では，

察（85 例中 10 例）で検出された ．発症頻度は，は土壌，水，埃など自然環境中に存在し1），皮膚・軟部組織・骨・関節などの感染症のまれな起因菌

肺感染症は喫煙者5）と胃食道逆流症6）がある患者に多いと報告されている．となる ．一般的に迅速発育抗酸菌（rapidly growing my最も多く肺感染症の臨床像は，と類似し，基礎疾患として慢性肺疾患の合併が2）

cobacterium：RGM）のなかでは肺感染症は RGM の 11.8％
4）が 80％と多く，海外の報告では陳旧性肺結核（54％），肺癌（15％），はこれに次いで 2 番目に多い．我特発性肺線維症（15％）と非結核性抗酸菌症（15％）などが報告されている7）．悪性腫瘍の患者に合併した RGM
肺感染症 37 例の報告では，24 例ののと 13 例が含まれており，これらの基礎疾患は肺癌以外の固形癌 17 例，白血病 11 例，悪性リンパ腫 5 例と肺癌 4 例であった8）．さらに 37 例中 19 例が，RGM 肺感染症を発症する前の 30 日以内に抗癌薬投与を受けていた．これらの報告によれば，RGM 肺感染症発症には担癌状態であることのみならず化学療法施行中であることも関与しており，本症例はこの特徴に合致する．
肺感染症の画像所見は網状・結節状陰影が最も多く（81％），浸潤影（19％）と空洞性陰影（15％）
も認められ，こられが混在している場合もあり，上葉に優位である1）．
は通常マクロライド系，ニューキノロン系，テトラサイクリン系およびアミノグリコシド系への薬剤感受性があるが，INH，RFP，EB などの一般的な抗図 2 発熱時の胸部 X 線所見．左肺尖部に浸潤影が認められた．

結核薬には耐性である9）．抗菌薬は 2 剤以上の併用が必要であり，治療期間は菌陰性後 12ヶ月以上が推奨される1）．

図 3 臨床経過．CAM，LVFX，AMK による治療開始後，解熱し CRP は低下した．
（a）発熱時の胸部 CT．左肺尖部に空洞を伴う浸潤影が認められた．（b）治療後の胸部 CT．左肺尖部の浸潤影は消失し，線状網状影が認められた．

肺癌化学療法中の肺感染

441

本症例では LVFX と AMK への薬剤感受性が良好であっdiagnosis, treatment, and prevention of nontubercu-たが，CAM 耐性であった．

lous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Careは，1990 年代には分離菌のほとんどが CAM に対して良好な薬剤感受性を有していたが，2000 年代になり徐々にその感受性が低下してきている．2007 年には，の 14 例

中 9 例（64.3％）が CAM に対して耐性であった3）．この耐性化には CAM 使用量の増加が関連していると考えられる．一方，CAM を投与する際の投与量も問題である．
感染症における CAM の投与量について明記している文献はない．本症例では最初から耐性であったが，感受性があった場合の耐性予防の観点からは他の迅速発育菌に準じて 800〜1,000 mg/日の高用量を投与すべきであったと反省している ．本症例においては，
1）

肺感染症に対し LVFX，AMK 治療が奏効し，その後肺癌に対する化学療法を再開可能であった．

furunculosis associated with footbaths at a nail salon. N Engl J Med 2002; 346: 1366‑71.
3）萩原恵理，他．Mycobacterium fortuitum による肺感染症の臨床的検討．日呼吸会誌 2008; 46: 788‑92.
4）倉島篤行．比較的稀な菌種による肺非結核性抗酸菌症の治療．結核 2011; 86: 923‑32.
5）Yano Y, et al. Pulmonary disease caused by rapidly
growing mycobacteria: a retrospective study of 44cases in Japan. Respiration 2013; 85: 305‑11,6）Griﬃth DE, et al. Clinical feature of pulmonary disease caused by rapidly growing mycobacteria. AmRev Respir Dis 1993; 147: 1271‑8.
7）Park S, et al. Clinical signiﬁcance of Mycobacterium

肺癌に対する化学療法を施行中の肺感染症として，も原因になりうる．

Med 2007; 175: 367‑416.
2）Winthrop KL, et al. An outbreak of mycobacterialは比較的化学療法が有効であるが，薬剤感受性を考慮して治療薬を選択することが重要である．今後の症例蓄積と治療のさらなる検討が必要である．

fortuitum isolated from respiratory specimens.
Respir Med 2008; 102: 437‑42.
8）Brown BA, et al. Activities of four macrolides, including clarithromycin, against Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, and M. chelonae-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

like organisms. Antimicrob Agents Chemother
1992; 36: 180‑4.
9）Swenson JM, et al. Antimicrobial susceptibility offive subgroups of Mycobacterium fortuitum and引用文献

Mycobacterium chelonae. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 807‑11.

1）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:

Abstract

A case of pulmonary infection with Mycobacterium fortuitum
during chemotherapy for lung cancer
Hiroki Tashiro, Koichiro Takahashi, Go Kato, Kazutoshi Komiya,
Naoko Sueoka-Aragane and Shinichiro Hayashi

Division of Hematology, Respiratory Medicine and Oncology, Department of Internal Medicine,
Faculty of Medicine, Saga University
A 53-year-old man receiving chemotherapy for lung cancer was admitted to Saga University Hospital forevaluation of fever and pulmonary infiltration on chest radiograph. He was diagnosed as acute pulmonary mycobacteriosis caused by. Combination therapy using amikacin and levofloxacin for 6 months led to improvement of radiological and bacteriological findings. There have been some reports of pulmonary
infection during cancer chemotherapy using cytotoxic agents. Our experience with the present case extends thisknowledge and suggests that attention should be paid to possible acute mycobacterium infection during chemotherapy.