通所リハビリテ－ション
介護予防通所リハビリテ－ション
利用契約書

医療法人 健佑会
介護老人保健施設 けんゆう苑

介護老人保健施設 けんゆう苑
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテ－ション利用契約書（契約の目的）第１条 介護老人保健施設 けんゆう苑 （以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者には、介護サ－ビスとして通所リハビリテーションを提供いたします。また、要支援状態１・２に認定された利用者（以下単に「利用者」という。）には介護予防サ－ビスとして介護予防通所リハビリテーションを提供します。いずれも介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、それぞれにリハビリテーションを提供します。一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用契約書を当施設に提出したのち、令和年月日以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
2.

利用者は､前項に定める事項の他､本契約の改定がされない場合は、前回の利用から１ヶ月間の空白期間がない場合に限り、前回利用時の契約書提出をもって、通所リハビリテーシ
ョン及び介護予防通所リハビリテーションを利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。
なおこの場合、利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡
但し､利用者が正当な理由なく､通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーシ
ョン実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡

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（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合③ 利用者及び扶養者が､本契約に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合⑤ 利用者又は扶養者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができな
い場合（利用料金）
第５条 利用者又及び扶養者又は保証人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく通所リハビ
リテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として、重要事項説明書別紙１の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
2.

当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び扶養者又は保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

3.

当施設は、利用者又は扶養者から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は扶養者の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）
第６条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービ
スの提供に関する記録を作成し、その記録を、サービスを提供した日から５年間保管します。

22.

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を重要事項説明書別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
2.

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
2.

前項のほか、通所リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

3

2.

施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

3.

前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について、苦情受付担当者に申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
2.

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

作成年月日
平成２４年 ４月１日 作成

平成２４年 ８月２１日 一部改正
平成２６年 ４月１日 一部改正

平成２７年 ４月２１日 一部改正
平成２７年 ７月１日 一部改正

令和６年１日 一部改正

６月4この契約の成立を証するため、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者が記名のうえ、各自その１通を保有するものとします。

令和年

利用 者

署名代行者

月日

住名

氏

名

（扶養者（ご家族の方））住事

業 者

所氏

連帯保証人

連帯保証人

〒）

〒所

氏

名

続

柄住

（続柄〒所氏名続

柄住

所 〒649－3142

名

称 医療法人 健佑会

和歌山県西牟婁郡すさみ町江住上ミ平見 800 番地
介護老人保健施設施設長出口5けんゆう苑

信幸