令和６年６月 1 日現在

介護老人保健施設 けんゆう苑

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
重 要 事 項 説 明 書
１．施設の概要（１）施設の名称等
施設

名

介護老人保健施設 けんゆう苑

開 設 年 月 日

平成１３年 ４月 ８日

所地

和歌山県西牟婁郡すさみ町江住上ミ平見８００番地

号

０７３９―５８―０５００（代）

電

在話

番

F A X番 号

０７３９―５８―０５５３

管者

出口理

名

介護保険指定番号

信幸

介護老人保健施設（３０５２４８００２１号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、一日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること。また、利用者の方が居宅での生活を一日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテ－ション並びに介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設 けんゆう苑 の運営方針］
当苑では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サ－ビス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテ－ション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。

1

（３）施設の職員体制※（兼）介護老人保健施設と兼務

職
1通所リハビリテーシ

種ョン・介護予防通所管理者・医師

2 看

護職〃（常勤：兼務）１名

員 （常勤：専従）

7名（非常勤：専従）

3名

3 介

護職

員 （常勤：専従）

２２名

介

護職

員 （常勤：兼務）

4名（上記のうち介護福祉士）

１名（兼）

３名

(11 名)（２名）（非常勤：専従）

1名

１名

4 理 学 療 法 士 （常勤：兼務）

２名

２名（兼）

作 業 療 法 士 （常勤：兼務）

１名

１名（兼）

5 リハビリ助手 （常勤：兼務）

３名

6 支 援 相 談 員 （常勤：兼務）

3名

7 介護支援専門員 （ 常 勤 ： 兼 務 ）

２名

8 栄

養士 （常勤：専従）

１名

9 調

理員 （常勤：専従）

5名〃（非常勤：専従）

3名

員 （常勤：専従）

3名

務員 （常勤：専従）

３名 （清掃員含む）〃（非常勤：専従）

４名

警 （非常勤：専従）

3名

〃

10 事

務

11 雑
12 夜職

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画の立案③ 介護予防短期入所療養介護計画の立案④ 通所リハビリテーション計画の立案⑤ 介護予防通所リハビリテ－ション計画の立案⑥ 訪問リハビリテーション計画の立案⑦ 介護予防訪問リハビリテ－ション計画の立案

2

⑧ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）⑨ 医学的管理・看護（毎日の口腔ケアも標準的なサ－ビスとして行います。）⑩ 介護（退所時の支援も行います。）⑪ リハビリテーション⑫ 相談援助サービス⑬ 栄養管理等の栄養状態の管理⑭ 特別な食事の提供⑮ 理美容サービス（１～２ケ月に１回実施します。）（有料）⑯ 行政手続代行⑰ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名称串本有田病院

・住所

和歌山県東牟婁郡串本町有田４９９－１

・協力医療機関・名称

くしもと町立病院・住所

和歌山県東牟婁郡串本町サンゴ台６９１－７

・協力医療機関・名称

国保すさみ病院

・住所

和歌山県西牟婁郡すさみ町周参見２３８０

・協力医療機関・名称

南和歌山医療センター

・住所

和歌山県田辺市たきない町２７－１

3

・協力歯科医療機関
・名称

尾崎歯科医院

・住所

和歌山県西牟婁郡すさみ町周参見４０６１◇ 緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項


施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。ただし、施設長が特別に認めた場合はこの限りではありません。また、嗜好品等の差し入れの際は必ずスタッフに申し出ください。その際には利用者の心身の状況によりお断りさせて頂く場合もございます。申し出の無い飲食物にあたっては、施設の判断で破棄させて頂く場合もございます。



面会時間は、午前９時～午後 17 時までです（ただし、感染症の流行等により変更する場合があります）。



外出又は外泊しようとするときは、前日までに所定の手続きをとって外出外泊先、用件、施設へ帰着する予定日時等を施設管理者に届出てください。



火気使用及び喫煙を禁止しています。



設備・備品の利用は、丁寧に使用し、故意に設備又は備品等を破損してはいけません。又、これらを施設外に持ち出すことは禁止しています。

所持品・備品等は、使い慣れたものをご持参ください。

金銭・貴重品の管理は、盗難・紛失予防のため手元に置かないで下さい。事務所でお預かりしますが、必要最低限にとどめて下さい。



宗教や習慣の相違などで他人を排撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵してはいけません。



ペットの持ち込みは、お断りします。

4５．非常災害対策
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知器、非常警報装置、誘導灯、誘導標識

・防災訓練

年２回

６．禁止事項・

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

・

他利用者への迷惑行為は禁止します。

7．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の担当として苦情受付責任者（通所リハビリテーション介護リーダー坂本裕次）が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話０７３９－５８－０５００（代））
要望や苦情などは、苦情受付責任者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。

8．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

5

6

＜別紙１＞

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
サービス費用について（令和 ６年 ６月 １日現在）

１．介護保険証の確認ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．通所リハビリテ－ション及び介護予防通所リハビリテーションについての概要
通所リハビリテーションについては、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上及び利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。又介護予防通所リ
ハビリテ－ションは、要支援状態１、２と認定された利用者に介護予防ケアプランにより提供されるサ－ビスについては、共通的サ－ビスとして日常生活上の支援やリハビリテ－ションを行うほか、その人の目標に合わせたサ－ビス（運動器の機能向上）の提供を行います。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテ－ション計画及び介護予防通所リハビリテ－ション計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、又、計画の内容については同意をいただくようになります。

7３．利用料金［Ⅰ.通所リハビリテーション］○保険給付の自己負担額①基本料金

施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担額です)
区分

介護保険負担割合証
１割負担２割負担以上の方

要介護１６２２円

要介護２７３８円

要介護３８５２円

要介護４９８７円

要介護５１，１２０円

ご利用者さまの介護保険負担割合証に記載された割合に応じた額になります。
※送迎費を含みます②その他加算費用
加ー
シ
ョ
ン
実施
加算

短期集
中リ
ハ
ビ
リ
テ

ネー
ジ
メン
ト
加算
ロリ
ハビ
リ
テー
シ
ョ
ン
マ算 内

介護保険負担割合証

容

１割負担２割以上１１０円

ご利用者さま

開始月より、３ヶ月以内に集中的にリハビリテーションを行った場合に加算します。（１回につき）の介護保険負担割合証に記利用者の状態や生活環境等を踏まえた計画の作成、適切なリハビリテーションの実施、評価、計画の見直しを行い、質の高いリハビリテーシ
ョンを行った場合に加算します。（１ヶ月につき）8５９３円（６カ月以内）
２７３円（６月超）

載された割合に応じた額になります

ン
提供体
制
加算

リ
ハビリ
テーシ
ョ

テーシ
ョ
ン
加算

生
活行
為向上リ
ハビリ

入浴
介助
加算

トに基づいた長時間のサービスを提供している２０円場合に加算されます。（１回につき）生活機能が低下した利用者に対して、生活機能の向上を支援することを目的としたリハビリテーションを行った場合に加算されます。（１ヶ１，２５０円

月につき、６カ月まで）（１回につき）４０円

利用者が自ら通う場合、家族が送迎を行う場合等の事業者が送迎を実施していない場合は減算―４７円します。（片道につき）

サービス
提供強科学
加 的算 介護推進
改善加算
Ⅱも多く配置し、リハビリテーションマネジメン入浴介助を行った場合に加算します。

送迎未実
施
減算

化
加算
Ⅱ

リハビリテーションに関わる専門職を基準より

介
護職員等処
遇

介護福祉士が一定以上配置されている事業所が提供するサービスの実施に伴い加算します。

１８円（１日につき）入所者毎の、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、心身の状況、疾病状況や服薬状況を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有４０円

効に提供するために必要な情報を活用します。
月に一度算定します。

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に加算されます。

9８．３％加算［Ⅱ.介護予防通所リハビリテーション］○保険給付の自己負担額①基本料金

施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担額です)
区分

介護保険負担割合証
１割負担２割負担

要支援１

２，２６８円 介護保険負担割合証に記載

要支援２

４，２２８円

された割合に応じた額。

②その他加算費用
加テーショ
ン
加算

生
活行
為向上リ
ハビリ

サービス
算
提Ⅱ 供
強化
加科学
加 的算 介
Ⅱ 護
推進
改
善加算
Ⅱ※介
護職員等処
遇算 内

介護保険負担割合証

容

１割負担

２割以上

生活機能が低下した利用者に対して、生活機能の向上を支援することを目的としたリハビリテーションを行った場合に加算されます。（１ヶ５６２円

月につき、６カ月まで）７２円
介護福祉士が一定割合以上配置されている事業所が提供するサービスの実施に伴い加算します。（１ヶ月につき）ご利用者さまの介護保険負（要支援１）担割合証に記１４４円載された割合（要支援２）
入所者毎の、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認に応じた額になります

知症の状況、心身の状況、疾病状況や服薬状況を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有４０円

効に提供するために必要な情報を活用します。
月に一度算定します。

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に加算されます。

上記１、２のサ－ビス費は、月額定額料金となります。

10

８．３％加算［Ⅲ.その他の利用料（Ⅰ、Ⅱ共通）］①

昼食費（1 食につき）５１４円※原則として食堂でおとりいただきます。
・主食（ご飯）のみ提供する場合

２００円※主食（ご飯）のみ提供する場合は、利用者の心身の状態や嚥下機能の状態により施設長が必要と判断した場合に限ります。
②

おむつ代（１枚につき）１０２円

当苑のおむつ・リハビリパンツ等を利用された場合［Ⅳ.支払方法］



毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

お支払いは、けんゆう苑受付窓口又は請求書に表示しています指定銀行口座にお振り込みください。

1112

＜別紙２＞

個 人 情 報 の 利 用 目 的（令和６年 ６月 １日現在）
介護老人保健施設 けんゆう苑 では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕


当施設が利用者等に提供する介護サービス

介護保険事務

介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・

当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明

・

介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・

当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・

当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

12

13

＜別紙３＞「苦情申出窓口」の設置について（令和 6 年 6 月 １日現在）
介護老人保健施設 けんゆう苑では介護保険サービスおよびその他の福祉サービスの利用者からの苦情に適切に対応する体制を整えることとしました。
けんゆう苑における苦情解決責任者、苦情受付担当者および第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることといたしましたので、お知らせいたします。
１．苦情解決責任者

出口信幸（けんゆう苑施設長）

２．苦情受付担当者

坂本裕次（けんゆう苑介護リーダー）

けんゆう苑［０７３９－５８－０５００］
３．第 三 者 委 員山本

芳生［０７３９－５５－２７８０］

４．苦情解決の方法（１）苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申出ることもできます。
（２）苦情解決のための話し合い
苦情受付担当者が受けた苦情を苦情解決責任者と苦情受付担当者は苦情申出人に誠意をもって話合い、解決に努めます。
（３）苦情解決のための話し合い
第三者委員と共に話し合いを行い、苦情解決に努めます。
ア．第三者委員による苦情内容の確認
イ．第三者委員による解決案の調整、助言
ウ．話合の結果や改善事項等の確認（４）和歌山県運営適正化委員会の紹介
けんゆう苑で解決できない苦情は、和歌山県社会福祉協議会に設置された運営適正化委員会に申立てることができます。
和歌山県社会福祉協議会

和歌山県運営適正化委員会〒640-8545 和歌山市手平 2 丁目 1-2 和歌山ビッグ愛 7 階TEL

０７３－４３５－５５２７FAX

０７３－４３５－５５８４

e-mailkujou@wakayamakenshakyo.or.jp

なお、「介護保険サービス」に関する苦情は、和歌山県国民健康保険団体連合会・介護保険課（〒640-8137 和歌山市吹上 2 丁目 1-22 TEL０７３－４２７－４６６２）や市町村役場へ申立てることができます。
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（介護予防）通所リハビリテーション利用同意書
介護老人保健施設 けんゆう苑 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションを利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用契約書及び重要事項説明書別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和年月日
＜利用者＞
〒－

（身元引受人）〒－住所氏

名

＜ご家族＞
住所氏名

続柄

介護老人保健施設 けんゆう苑 管理者 殿【請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏名

・住所

（続柄）

（続柄）

（続柄）

〒・電話番号・E-mail【緊急時及び事故発生時の連絡先】
１・氏名

・住所

〒

・電話番号

２・氏名

・住所

・電話番号

〒

個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、私（）及びご家族の方（身元引受人）（）は、医療法人健佑会 介護老人保健施設

けんゆう苑が、私及び身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、又は収集することに同意します。
１．利用期間介護サ－ビス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサ－ビスが提供されるために実施するサ－ビス担当者会議での情報提供のため（３） 医療機関（協力医療機関との情報共有会議も含む）、福祉事業者、介護支援専門員、介護サ－ビス事業者、自冶体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４） 利用者が、医療サ－ビスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合（５） 利用者の利用する施設内でのカンファレンスのため（６） レクリェ－ション行事等の施設内での写真掲示及びホームページ上や SNS、動画投稿サ
イト等での施設紹介のための最低限の写真、動画利用のため（７） 行政の開催する評価会議、サ－ビス担当者会議（８） その他サ－ビス提供で必要な場合（９） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サ－ビス提供に関わる目的以外決して利用しない。
また、利用者とのサ－ビス利用に関わる契約の締結前からサ－ビス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
令和
〒－〒

－

本人（利用者） 住 所氏 名ご家族の方

住 所（身元引受人） 氏 名
続柄(利用者との関係)

年月日