The First Visit Inquiry Sheet （For Men)
しょ

初

かい

がいとう

Check☑all corresponding answers or write details

もん

回

しん

問

診

ひょう

票
(Date：

しょうさい
きにゅう

該当するものに☑するか、詳細を記入してください。

year

20

/

month

/

day

）

Name 名前
なまえ

Wife's ｎame 妻の名前
つま

なまえ

year

Date of birth 生年月日

せいねんがっぴ

month

/

day

/

Age 年齢ねんれいcm

Height 身長

しんちょう

kg

Weight 体重

たいじゅう〒Address 住所

じゅうしょ

いっしょ す□ Living with your wife
Residence style 住居形態

どうきょ

一緒に住んでいる（同居）

じゅうきょけいたい□ Living separately（

Mobile number 電話番号

でんわばんごう□ Solo work assignment
単身赴任

べっきょ

たんしん
ふにん

別居

） － （

） － （

Native language 言葉）

Nationality 国籍

ことば

こくせき

Do you understand Japanese? 日本語の理解度についてにほんご□

Yes わかる□

りかいど

Yes, a little bit 少しだけわかる□

すこ1. Do you have a disease being treated?
□ Yes → What disease? 病名（No わからない

ちりょうちゅうびょうき

治療中の病気はありますか？

）

びょうめい

□

No

2. Please write any medicines or supplements you're currently taking.
Drug name 薬の名前
くすり なまえ

Drug name 薬の名前
くすり なまえ

Drug name 薬の名前
くすり なまえふくようちゅうくすり

か

服用中の薬やサプリについてお書きください。

（） Disease 病名（） How long? 期間（） months（） Disease 病名（） How long? 期間（） months（） Disease 病名（□） How long? 期間（□ No） months

びょうめい

びょうめい

きかん

きかん

びょうめい

3. Do you have asthma?

ぜんそくはありますか？

きかん

Yes

4. Do you have any allergies? アレルギーはありますか？
□ Yes → What allergies? 何アレルギー？ （
なに

□

）

No

5. Have you ever had a rubella test? 風疹抗体の検査をしたことがありますか？
year
month
□ Yes → When? いつ？ （/）
Result 結果 （ふうしんこうたいけんさ

）

けっか

□

No

6. Have you had any serious disease or operation?
□

Yes → Please write details below① Testicular disease③ Inguinal hernia

せいそうしっかん

精巣疾患

そけい

鼠径ヘルニア④ Radiation therapy⑦ Other disease

きさい（) years old（) years old

放射線治療

びょう

(

た

(

うつ病

その他

こう

ざい ちりょう

抗がん剤治療びょうき しゅじゅつ

大きな病気や手術をしたことはありますか？

下記に記載してください

ほうしゃせんちりょう⑤ Anticancer drug treatment⑥ Depression

かき

おお

□

No

② Thyroid disease

こうじょうせん

甲状腺疾患（)years old

From（） to （） years old

From（） to （） years old）） years old) years old

1/4

（

7.

Has anyone in your family had any of the following diseases?
Please choose the disease's number. If you choose ⑧ or ⑨, give details about their diseases.
けつえん かた びょうき

ばあい した ばんごう えら

えら

ばあい

しょうさい きにゅう

血縁の方に病気がある場合、下の番号を選んでください。⑧⑨を選んだ場合は詳細を記入してください。

① Cancer がん

しんぞうしっかん② Heart disease 心臓疾患
こうじょうせん

のうしっかんふにんしょう⑥ Thyroid disease 甲状腺疾患

けっかく③ Brain disease 脳疾患⑦ Infertility 不妊症④ Tuberculosis 結核
じゅうとくしっかん⑧ Serious disease 重篤な疾患） □とうにょうびょう⑤ Diabetes 糖尿病
た⑨ Ohter その他

Brothers & sisters きょうだい（)□□

Father 父（） □ Mother 母（
Paternal grandfather
父方祖父（

) □

Maternal grandfather

ははかた そふ（)□

Paternal grandmother

ちちかた そぼ（) □Maternal grandmother

ははかた そぼ（)□

Paternal uncle

ちちかた おじ（) □Maternal uncle

ははかた おじ（)□

Paternal aunt

ちちかた おば（) □Maternal aunt

ははかた おば

（

)

ちち

はは

ちちかた そふ

父方祖母
父方叔父
父方叔母

母方祖父
母方祖母
母方叔父
母方叔母

) □ Maternal cousin（
母方いとこ（
8. What is your occupation? Please see attachment list of occupations, and choose the number.
□

Paternal cousin

しょくぎょうなに

べっし

いちらん

ちちかた

ははかた

父方いとこ

み

ばんごう

か

職業は何ですか？別紙の職業一覧表を見て番号をお書きください。

Number 番号 (

）

ばんごう

1） How many days do you usually work per month? 1ヵ月あたりの平均勤務日数
Average平均 （） days 日
げつ

へいきん

へいきんきんむ にっすうにち2） How many hours do you work per day including overtime? 1日あたりの残業を含めた勤務時間
Average平均 （） hours
時間
にち

へいきん

ざんぎょうふくきんむ じかんじかん

3) Is it shift work? 交代勤務はありますか？
□ Yes → （）-shift system
こうたいきんむ□

こうたいせい交代制

No

9. How much time do you spend driving a car or a motorcycle each day?
Average平均 （) minutes 分
へいきん

Yes

□

No

□

Yes, in the past
いぜん

→ （

す

でんし

） cigarettes per day 本数

How long?（

ほんすう

→ （

ふく

タバコを吸いますか（電子タバコ含む）？

） cigarettes per day 本数

ほんすう

す

以前は吸っていた

きかん

Quit（

） years ago

周囲に喫煙者はいますか？

□

Before ：以前はいた ：

Until(
（

ねんまえ

）年前まで

さけ の

お酒を飲みますか？

） days/weekにち しゅう日/週

13. Do you eat cup noodles? カップ麺を食べますか？
□ Yes → （） times/month

□

No

□

No

□

No

めん た

かい しゅう回/週

14. How many hours do you sleep? 睡眠時間は何時間ですか？
（） hours/day
時間/日
すいみんじかん なんじかん

じかん にちはい

サウナに入りますか？

） times/month

かい つき

回/月

16. Do you like hot baths? 熱めのお風呂が好きですか？
□ Yes
□ No
あつ

ふろ

ねんまえ

）年前にやめた

しゅうい きつえんしゃ

いぜん

15. Do you go to sauna?
□ Yes → （） years 期間（

11. Are there any smokers around you?
□ Yes
□ No
12. Do you drink alcohol?
□ Yes → （の

一日に車やバイクにどれくらい乗りますか？

ふん

10. Do you smoke including electronic cigarettes?
□

いちにち くるます

17. What type of underwear do you wear? どんな下着を着ますか？
□ Trunks トランクス□ Briefs ブリーフ
□ Boxers ボクサー
したぎ

き

2/4

） years ago)

18. Do you exercise regularly enough to break a sweat? 汗をかく運動を定期的にしていますか？
□ Yes → （） times/week 回/週□ No
あせうんどう ていきてき

かい しゅう

19. Do you have hobbies?
□ Yes → （しゅみ

趣味はありますか？

）

□

No

20. 1) Have you used organic solvents or pesticides etc. within the past month?
げついない

ゆうき ようざいのうやくとう しよう

1ヵ月以内に有機溶剤、農薬等を使用しましたか？

□

Yes

→

Please see attachment list of organic solvent, and choose the number from thelist. If you used pesticides, please write the name.

□ No
別紙の有機溶剤リストを見て、有機溶剤の場合は記号を、農薬の場合は名称を記入してください。
① Organic solvent’s No. 有機溶剤番号（）
べっし

ゆうき ようざいみ

ゆうき ようざい ばあい

きごう

のうやく ばあい

めいしょう きにゅう

ゆうき ようざいばんごう

Pesticides' name

（

のうやく
めい

農薬名

)

Average (） minutes use/once

へいきんしようじかん かい

Average (） times use/month

へいきんしようかいすう つき② Organic solvent’s No.

ゆうき ようざいばんごう

Pesticides' name（

有機溶剤番号

のうやく
めい

農薬名

平均使用時間/回
平均使用回数/月（）)

Average (） minutes use/once

へいきんしようじかん かい

Average (） times use/month

へいきんしようかいすう つき

平均使用時間/回
平均使用回数/月

2) Have you used organic solvents or pesticides more than 3 months ago?
げつ

まえ ゆうき ようざいのうやくとう しよう

3ヵ月よりも前に有機溶剤、農薬等を使用しましたか？

□

Yes

→

Please see attachment list of organic solvent, and choose the number from thelist. If you used pesticides, please write the name.

□ No
別紙の有機溶剤リストを見て、有機溶剤の場合は記号を、農薬の場合は名称を記入してください。
① Organic solvent’s No. 有機溶剤番号（）
べっし

ゆうき ようざいみ

ゆうき ようざい ばあい

きごう

のうやく ばあい

めいしょう きにゅう

ゆうき ようざいばんごう

Pesticides' name

（

のうやく
めい

農薬名

)

Average (） minutes use/once

へいきんしようじかん かい

Average (） times use/month

へいきんしようかいすう つき② Organic solvent’s No.

ゆうき ようざいばんごう

Pesticides' name（

有機溶剤番号

のうやく
めい

農薬名

平均使用時間/回
平均使用回数/月（）)

Average (） minutes use/once

へいきんしようじかん かい

Average (） times use/month

へいきんしようかいすう つき

平均使用時間/回
平均使用回数/月

21. Please tell us about your mental health in the last month? この1ヵ月の精神状態について教えてください。
げつ1) Have you felt nervous?
⓪ Not at all 全くない
まった

⓪ Not at all 全くないまった

神経過敏に感じたことは？
すこ

ぜつぼうてき⓪ Not at all 全くないまった

① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどき
すこ

お

つ

⓪ Not at all 全くない
⓪ Not at all 全くない

④ Always いつも

そわそわ、落ち着きなく感じたことは？

① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどき
すこ

きぶん

しず

きも

③ Usually たいてい

④ Always いつもは気分が沈み、気持ちが晴れなかったことは？

① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどき
すこ

① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどきすこ6) Have you felt like you're a worthless person?
まった③ Usually たいていかん

5) Have you felt like it's too much hassle to do anything?
まった④ Always いつも

絶望的だと感じたことは？

4) Have you felt down and depressed?
⓪ Not at all 全くない

③ Usually たいていかん

3) Have you felt restless or unsettled?
まったおししんけい かびん かん① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどき

2) Have you felt hopeless?

せいしん じょうたい

じぶん

かち

3/4

めんどう

④ Always いつもかん

何をするのも面倒だと感じたことは？

③ Usually たいていにんげん

④ Always いつもかん

自分は価値のない人間だと感じたことは？

① Little bit 少しだけ ② Sometimes ときどきすこ

③ Usually たいていなに

③ Usually たいてい

④ Always いつも22. Please tell us about your physical condition this last month? この1ヵ月の身体的な状態について教えてください。
げつ1) How is your health?

しんたいてき じょうたい

おし

けんこうじょうたい

健康状態はいかがですか？

⓪ Good 良かった ① Same as usual いつもと同じよ② Bad 悪かった ③ Very bad とても悪かった

おな

わる

わる

2) Have you wanted to have energy drinks or vitamins? 疲労回復ドリンクやビタミンを飲みたいと思ったことは？
ひろう かいふくのおも⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあった
まった

3) Have you felt tired?

つかかん

疲れを感じたことは？

⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあった
まった

4) Have you felt sick?

びょうき

かん

病気だと感じたことは？

⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあったまった

5) Have you had a headache?

ずつう頭痛がしたことは？

⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあった
まった

6) Have you had a heavy head?

あたま おも かん

頭が重く感じたことは？

⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあったまった

7) Have you had hot flashes or chills?

からだ

さむけ

身体がほてったり寒気がしたことは？

⓪ Not at all 全くなかった ① Not so much あまりなかった ② Sometimes あった ③ Frequently たびたびあったまった

23. How strong is your sexual desire? Please circle the number.
0

1

2

3

せいよっきゅう

4

None ない

すうじ

性欲求はありますか？数字を〇してください。

5
Strong 強い
つよ24. If you have any concerns, please let us know.

何か心配なことはありますか？

That's all. Thank you.

4/4

＜Occupation list＞＜Professional/Technical workers><Transportation and communication>(1)

Scientific reseachers(33) Train driver(2)

Engineer(34) Car driver(3)

Health and medical workers(35) Ship/aircraft operator(5)

Legal personnel(36) Other transportation worker(6)

Certificated public accountant, tax accountant(37) Communications worker(7)

Teacher(8)

Religious person<Craftsman, mining･Manufacturing･Construction worker>(9)

Literary artist, reporter, editor(38) Miner(10)

Artist, photographer, designer(39) Ceramicist(11)

Musician, performing artist(40) Metal material manufacturer(12)

Other professional and technical worker(41) Chemical manufacturer(42) Metal fabricator<Administrator>(43) General machinery and equipment assembly and repair(13)

Administrative civil servant(44) Electrical machinery and equipment assembly and repair(14)

Officers of companies, organizations, etc.

(45) Transport machinery assembly and repair(15)

Other administrative worker(46) Clocks, instruments, optical machinery assembly and repair(47) Food manufacturer<Office workers>(48) Bevarage and tabacco manufacturer(16)

General office worker(49) Silk-reeling and spinning worker(17)

Off-site office worker(50) Clothing and textile manufacturer(18)

Transportation/communications worker(51) Wood, bamboo, grass, and vine product manufacturer(19)

Other office worker(52) Pulp, paper and paper products manufacturer(53) Printing and book binding producter<Sales workers>(54) Rubber and plastic product manufacturer(20)

Salesperson(55) Leather and leather product manufacturer(21)

Sales-like occupation(56) Other skilled worker, production process worker(57) Fixed-site and construction machinery operator<Service industry>(58) Electrician(22)

Household service worker(59) Construction worker(23)

Public health service worker(60) Transport worker

(24)

Chef

(61) Other laborer(25)

Waiter(26)

Apartment/building manager<Others>(27)

Other service worker(62) Student(63) Unemployed<Security workers>(28)

Security worker<Agriculture, forestry and fisheries>(29)

Farmer(30)

Livestock breeder(31)

Forestry worker(32)

Fisherman

＜List of organic solvent＞
First class organic solvent
1. Chloroform

4. 1,2-Dichloroethylene

2. Carbon tetrachloride

5. 1,1,2,2,-Tetrachloroethane

3. 1,2-Dichloroethane

6. Trichloroethylene

7. Carbon disulfide

Second class organic solvent
8. Acetone

24. Ethyl acetate

40. 1-Butanol

9. Isobutyl alcohol

25. Normal butyl acetate

41. 2-Butanol

10. Isopropyl alcohol

26. Norml propyl acetate

42. Methanol

11. Isopentyl alcohol

27. Normal pentyl acetate

43. Methyl isobutyl ketone

12. Ethyl ether

28. Methyl acetate

44. Methyl ethyl ketone

13. Ethylene glycol monoethyl ether 29. Cyclohexal

45. Methylcyclohexanol

14. Ethylent glycol monoethyl ether acetate 30. Cyclohexanone

46. Methylcyclohexanone

15. Ethylene glycol mono-n butyl ether 31. 1,4-Dioxane

47. Methyl-n-butyl ketone

16. Ethylen glycol monomethyl ether 32. Diclomertan
17. Ortho-dichlorobenzene

33. N-N-Dimethylformaldehyde

18. Xylene

34. Styrene

19. Cresol

35. Tetrachloroethylene

20. Chlorobenzene

36. Tetrahydrafurane

21. Isobutyl acetate

37. 1,1,1,-Trichloroethane

22. Isopropyl acetate

38. Toluene

23. Isopentyl acetate

39. Normal hexane

Third class organic solvent
48. Gasoline

51. Petroleum naphtha

49. Coal tar naphtha

52. Petroleum benzyl

50. Petroleum ether

53. Turpentine

54. Mineral spirits