池田市スポーツ施設使用料等口座振替納付依頼書
取扱金融機関銀行

本 ・ 支店

御中年月日

フ リ ガ ナ
登録
申請
者

団

体

名

フ リ ガ ナ※氏印

名

※ 団体の場合は、代表者名を記入してください。

ご注意1

一枚目太枠内を黒ボールペンで強く正確に記入のうえ、取扱金融機関（池田泉州銀行、三井住友銀行、三菱ＵＦＪ銀行）へ提出してください。（一枚目は取扱金融機関が保管します。）

2

二枚目に取扱金融機関承諾の押印を受けた後、太枠内必要事項を記入し、五月山体育館又は総合スポーツセンターの窓口に提出してください。

3

取扱金融機関の預金通帳を参照のうえ、ご記入ください。取扱金融機関の預金通帳をお持ちでない方は、事前に取扱金融機関に預金口座を開設してください。

フ リ ガ ナ

口座
名
義人

氏銀
行届
出印

名銀行

指定
口座

金融機関コード

取扱店記入欄

本 ・ 支店

預金の種類

支店コード

普通当座

12印

口 座 番 号
（右詰めで記入してください）

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付することについて、下記約定を確約のうえ（新規取扱・取扱の変更・取扱の解約）を依頼します。
〈約定事項〉
1

私が池田市に支払うべき使用料及び登録料等に要する費用の納付書が(一財)池田みどりスポーツ財団から貴店に送付されたときは、貴店において指定振替日に上記の口座から私に通知することなく納付書記載の金額を振替納付してください。
2 預金の引落にあたっては、当座勘定約定書又は預金口座に関わらず、小切手の払出、又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
検印
3 領収書の送付は不要です。
4 預金口座の残高が振替日において納付金額に満たないときは、私に通知することなく、その納付書を(一財)池田みどりスポーツ財団に返し戻されても異議ありません。
5 この契約を廃止（解約）する場合、私から貴店に書面により届出します。なお、この届出がないま
ま長期間にわたり(一財)池田みどりスポーツ財団から請求がない等、相当の事由があるときは、印鑑照合
受 付
特に申し出をしないかぎり、貴店はこの契約を終了したものとして差し支えありません。
6

この取扱に万一紛議が生じても貴店並びに(一財)池田みどりスポーツ財団に迷惑をかけません。

取扱金融機関保管

池田市スポーツ施設情報システム利用者登録申請書兼使用料等口座振替納付通知書
池田市 ・ 池田市教育委員会

様

下記のとおり池田市スポーツ施設情報システム利用者規約に基づき、登録及び使用料等の口座振替納付を申請

・変更・廃止します。

年月日

フ リ ガ ナ団体

名フ リ ガ ナ
氏
登録
申請者

印

名

（団体の場合は代表者名）

（〒住-）

名 称
所在地

（〒-－℡－－）
団体
構成人数

主な利用種目人

生年月日（数字４ケタ）

暗証番号

西暦性 別

登録区分

１ 個人 ２ 一般 ３ 中学生以下 ４ シルバー他

利用者番号2 0 0 0(一財)池田みどりスポーツ財団

指定
口座－所

通勤先又は通学先

口
座
名
義人

℡

カード発行

男

住所等区分

１ 五月山体育館

・女

1 市内日

2 市外様
銀
行
届
出印

名

銀行
金融機関コード

取扱店記入欄

月

２ 総合スポーツセンター

フ リ ガ ナ氏

年

本 ・ 支店

預金の種類

支店コード

普通

当座

12印

口 座 番 号
（右詰めで記入してください）

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付したいので、納付書を上記金融機関に送付してください。
当店に上記預金口座名義人の預金があることを確認し、池田市スポーツ施設の使用料等の口座振替による納付を承諾いたしました。
（取扱金融機関）
金融機関
年
月日
承諾印
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受付

池田市・池田市教育委員会
保管

入力日

確認日

池田市スポーツ施設情報システム利用者登録申請書兼使用料等口座振替納付申請書
池田市 ・ 池田市教育委員会

様

下記のとおり池田市スポーツ施設情報システム利用者規約に基づき、登録及び使用料等の口座振替納付を申請

・変更

・廃止

します。

年月日

フ リ ガ ナ団体

名フ リ ガ ナ氏

名（団体の場合は代表者名）

登録
申請
者

（〒住-）

℡

－－

℡

－－

所
名 称

通勤先又は通学先所在地

（〒-）
団体
構成人数

主な利用種目人

生年月日（数字４ケタ）

暗証番号

性 別

登録区分

１ 個人 ２ 一般 ３ 中学生以下 ４ シルバー他

利用者番号

2 0 0 0(一財)池田みどりスポーツ財団

西暦

カード発行

男

住所等区分

１ 五月山体育館

年

月・女

1 市内日

2 市外

２ 総合スポーツセンター様

フ リ ガ ナ

口座
名義人

氏

名銀行

指定口座

金融機関コード取扱店記入欄

本 ・ 支店

預金の種類

支店コード

普通

当座

1

2

口 座 番 号
（右詰めで記入してください）

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付することについて、下記約定を確約のうえ(新規取扱・取扱の変更・取扱の解約)を依頼します。
〈約定事項〉
1

私が池田市に支払うべき使用料及び登録料等に要する費用の納付書が(一財)池田みどりスポーツ財団から貴店に送付されたときは、貴店において指定振替日に上記の口座から私に通知することなく納付書記載の金額を振替納付してください。
2 預金の引落にあたっては、当座勘定約定書又は預金口座に関わらず、小切手の払出、又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
3 領収書の送付は不要です。
4 預金口座の残高が振替日において納付金額に満たないときは、私に通知することなく、その納付書を(一財)池田みどりスポーツ財団に返し戻されても異議ありません。
5 この契約を廃止（解約）する場合、私から貴店に書面により届出します。なお、この届出がないまま長期間にわたり(一財)池田みどりスポーツ財団から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申し出をしないかぎり、貴店はこの契約を終了したものとして差し支えありません。
6

この取扱に万一紛議が生じても貴店並びに(一財)池田みどりスポーツ財団に迷惑をかけません。
申請者本人保管池田市スポーツ施設情報システム利用者規約

池田市スポーツ施設情報システム利用者規約（ 適用の範囲）
第 １条 この規約は、五月山体育館、夫婦池公園テニスコート、猪名川運動場及び総合ス

２ 前項に規定する池田市等の指定する預金口座は、地方自治法施行令（昭和22年度政令ポーツセンターの各運動施設（以下「運動施設」という。）について池田市スポーツ施設情報第16号）第158条第1項の規定により池田市等が徴収委託を行う（一財）池田みどりスポーツシステム（以下「オーパス」という。）により抽選の申込、利用申請及びこれらの取消（以下財団の預金口座とする。

「申請行為等」という。）を行う利用者の登録（以下「利用者登録」という。）及び利用につい３ 登録料については、池田市等が登録を行った翌月の所定の日に、第1項と同様の方法にて必要な事項を定めるものとする。

より納入するものとする。

（ 登録申請）４ 使用料及び登録料の領収書は、口座振替を代行した金融機関の通帳の記載又はオーパ

第 ２条 オーパスにより申請行為等を行う者は、事前にこの規約を承認のうえ所定の申請

スの端末機から出力する利用実績に係る帳票をもって、これに代えるものとする。

書により池田市及び池田市教育委員会（以下「池田市等」という。）に利用者登録を申請し、５ 池田市等がオーパスによる施設利用を認めた場合は、利用者番号に関して、盗用その他登録を受けなければならない。

いかなる事由があっても、当該利用者番号を有する登録者が施設利用料を支払う責を負うも（ 登録資格）第 ３条 利用者登録を受けることができる者は、満18歳以上の者とする。ただし、満15歳以上の者で、その親権者の同意がある者についてはこの限りでない。
２ 第15条第１号、第２号、第３号又は第５号の事由により登録を抹消された者の利用者登録は認めない。ただし、当該抹消事由が解消し、池田市等が利用者登録を行うことについてのとする。
（ オーパ スカ ードの 紛 失 、 盗 難 及 び利 用 者 番 号 の 盗 用 等 ）第 1 0 条 登録者は、オーパスカードの紛失や盗難又は利用者番号の盗用にあったときは、直ちに池田市等にその旨を届け出なければならない。
２ 前項の届け出以前に他人に利用者番号を使用された場合は、当該使用に係る使用料等支障がないと認めた場合についてはこの限りでない。
は登録者の負担とする。
３ 既に利用者登録を行っている者の重複登録は認めない。
（ 利用者番号等）
第 ４条 池田市等は、利用者登録の申請があった場合は、所定の方法により遅滞なく利用者登録を行い、当該申請者に利用者番号及び池田市スポーツ施設情報システム利用者カード（以下「オーパスカード」という。）を交付するものとする。
２ 利用者登録された者（以下「登録者」という。）は前項の利用者番号及びオーパスカード（ オーパ スカ ードの 再 発 行 ）第 1 1 条 池田市等は原則として、オーパスカードの再発行は行わない。ただし、池田市等は、紛失、盗難、毀損、滅失等の原因について、池田市等が適当と認めた場合に限り、無償でオーパスカード（紙カード）の再発行を行うものとする。
（ 申請内容の変更）

を善良なる管理者の注意をもって使用し、管理しなければならない。

第 1 2 条 登録者は､利用者登録申請時に池田市等に申請した内容に変更が生じた場合は、（ 登録期間と登録料等）遅滞なく、所定の申請書によりその旨を池田市等に申請しなければならない。

第 ５条 利用者登録の期間は、池田市等が登録を行った日から登録者が登録廃止手続き（ 利用の一時停止）を行った日又は申請行為等を継続して行わず36ケ月間が経過した日までとする。

第 1 3 条 池田市等は、登録者の使用料、登録料の支払いについて請求金額が口座振替で２ 登録者は池田市に対し、登録料500円を所定の方法により支払うものとする。

きない場合又はオーパスの利用が適正でない場合には、当該登録者のオーパスの利用を一

３ 前項の規定により支払われた登録料は、理由の如何を問わず返還しない。

時停止することができる。

（ 市 内 登 録 及 び市 外 登 録 ）（ 予約の取消）第 ６条 登録者は、以下の条件に基づき市内登録及び市外登録に区分するものとする。

第 1 4 条 池田市等は、登録者が次のいずれかに該当した場合、登録者の同意を得ることな(１) 市内登録とは、登録者のうち池田市に在住又は在勤、在学する者又は団体にあってはく、当該登録者が行った抽選申込及び利用申請を取消することができる。

所在が市内に在りかつ団体を構成する人員の7割以上の者が池田市に在住又は在勤、在(１) 使用料又は登録料を遅滞した場合学する者とする。

(２) 他の登録者の利用者番号を利用し、大量の抽選申込又は利用申請を行ったことが判明(２) 市外登録とは、第1号に示す条件を満たしていない者とする。

した場合（ 登 録 者 が 利 用 でき る サ ービ ス）(３) 池田市暴力団の排除に関する条例第10条の規定に基づく、暴力団、暴力団員及び暴力

第 ７条 登録者は運動施設の利用に関して、本人の利用者番号、暗証番号及びパスワード

団密接関係者の利益となると認められる場合その他所要の事項を入力することにより、次の手続きについて、オーパスによるサービスを

２ 池田市等は、前項の規定により予約を取消した場合において、当該取消に伴う損害賠償受けることができる。の責めを負わない。

(１) 抽選申込（市内登録者及び市内登録団体に限る。）（ 利用者登録の抹消）(２) 抽選結果の確認

第 1 5 条 池田市等は、登録者が次のいずれかに該当した場合は、登録者の同意を得ること(３) 利用申請なく、当該登録者の利用者登録を抹消することができる。この場合、登録者は直ちにオーパス(４) 抽選申込及び利用申請の取消カードを返還するとともに、池田市等に対する債務の全額を直ちに返済しなければならない。

(５) 口座振替による料金の支払い(１) 虚偽の申請をした場合(６) 利用者登録の廃止申請(２) 本規約のいずれかに違反した場合（ 施 設 利 用 時 の オーパ スカ ードの 携 帯 等 ）(３) 継続して使用料等を遅滞した場合

第 ８条 オーパスにより利用申請した施設の利用にあたっては、登録者は当該施設の利用(４) 登録者が申請行為等を36ケ月間行わなかった場合に関する定めを遵守するとともに、常にオーパスカードを携帯し、施設管理者の求めがあった(５) 登録者が死亡した場合又は登録団体が解散した場合場合は、これを提示しなければならない。

(６) 池田市等が登録者として不適格と認めた場合（ 使 用 料 及 び登 録 料 の 支 払 い ）（ 登録情報の字体）

第 ９条 オーパスによる利用申請を行った場合の施設使用料は、当該利用のあった月の翌

第 1 6 条 登録者が登録申請書等に記載した字体が、オーパスで取り扱い困難な場合は、標月の20日に、池田市等が指定する金融機関の承諾を得た預金口座から口座振替の方法に準文字で登録し、事務処理はこの標準文字で行うものとする。

より、池田市等の指定する預金口座へ納入するものとする。ただし、振替日が金融機関の休（ その 他 ）業日の場合は、翌営業日に振替を行うものとする。

第 1 7 条 この規約に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。