令和 3 年度

那覇市在宅医療・介護連携推進事業

今年度は、主に新型コロナウイルス感染症関連を重点的に取り上げ、那覇市高齢者施設等への新型コロナウイルスワクチン巡回接種（6/1～8/18、1/20～2/28）や那覇市や関係職能団体と協働し、新型コロナウ
イルス感染症に伴う課題の改善に取り組んだ。また、従来からの研修会や会議等は、集合からオンラインへ切り替えるなど形態を変えながら継続実施した。
（１） 医療・介護おたすけマップの作成
県民や医療・介護関係者がいつでもどこでもわかりやすい医療・介護情報にアクセスできることを目的に、北部地区医師会、中部地区医師会、南部地区医師会と協働し、沖縄県統一の在宅医療・介護連携資源マップの作成に取り組んだ。次年度公開の予定である。
（２）那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会及び作業部会
那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会において事業全体やＡＣＰの市民普及啓発に関する協議、また下記の作業部会の進捗・報告を行った。
① 那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会（2回）② 作業部会Ｂ『介護関連施設と医療との連携』（2回）『“新型コロナウイルス感染症第6波の備え”および“ちむぐくルール”研修会』
参加者：86名（49施設）、場所：那覇市医師会・4階ホール、ZOOMにて開催した。
『有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅ＡＣＰ・ちむぐくルール出前講座』
参加者：38名、場所：セントラル・ケアビレッジ・ユートピア沖縄にて開催した。
③ 作業部会Ｃ『ＡＣＰ普及啓発』（1回）『人生会議の日スペシャル 映画『 ピア 』 特別上映会 ～在宅医療を通して自分らしさを考える～』参加者：28名（市民3名）、場所：那覇市医師会・4階ホールにて開催した。
④ 作業部会Ｅ『身寄りがない方への意思決定支援作業部会』（1回）『身寄りがない方への意思決定支援研修会 ～身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドラインについて～』
参加者：111名、場所：ZOOMにて開催した。
（３）那覇市在宅療養支援診療所連絡会（6回）
在宅療養の核となる在宅療養支援診療所による那覇市在宅療養支援診療所連絡会を約2ヶ月に1度の割合で在宅医療に関する問題点について協議した。
（４）那覇市医師会 医療・介護連携運営委員会（3回）
事業の進捗状況や今後の方向性について協議を行った。
（５）医療・介護関係者向け研修会
多職種連携研修会「那覇市在宅医療・介護スクラム塾」等、医療・介護関係者を対象とした下記研修会を実施し、多職種間でのディスカッションを通して連携強化を図った。
また、今年度は現場のニーズに沿った新型コロナウイルス感染症に関する研修会にも多く取り組んだ。
【那覇市在宅医療・介護スクラム塾】
回
１２
３
４
５
６開催日
令和３年
５月２０日
令和３年
７月１５日
令和３年
９月１６日
令和３年
１１月１８日
令和４年
１月２０日
令和４年
３月１７日

司会進行・座長：長嶺勝（在宅医療・地域包括ケア担当理事）
テーマ・発表者
参加数
講義：『認知症』
115 名
講師：城間クリニック 院長 城間 清剛 氏
（201 回）
講義：『がん緩和ケア』
79 名
講師：名桜大学 助教 緩和ケア認定看護師 吉澤 龍太 氏
（113 回）
講義：『褥瘡』
69 名
講師：那覇市立病院 皮膚・排泄ケア認定看護師 仲村 朋高 氏
（202 回）
講義：『リハビリテーション』
55 名
講師：かなさん内科クリニック 理学療法士 松川 英一 氏
（107 回）
講義：『摂食嚥下・口腔ケア』
69 名
講師：高良歯科医院 歯科医師 高良 孔明 氏
（186 回）
講義：『栄養』
63 名
講師：沖縄県栄養士会 管理栄養士 吉田 陽子 氏
（131 回）※（）内は事後配信視聴回数0【その他研修会】
回
１

２

３

開催日
令和３年
４月１２日

令和３年
６月１３日

令和３年
９月２２日

４

令和３年
１０月２０日５

令和３年
１１月～１２月

６

令和３年
１１月１１日

７

令和３年
１２月１日

８

令和３年
１２月１３日

９

令和４年
３月２９日

研修名・テーマ・発表者【医療職から介護職向け研修会】＊オンラインテーマ：『高齢者福祉施設におけるクラスター発生防止対策』～関係機関との連携と退院基準～
講 師：沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
小児感染症内科／感染制御センター 張 慶哲 氏
【多職種連携研修会】＊オンライン
テーマ：COVID-19 の自宅療養・入院待機者への訪問看護
講 師：藤田 愛 氏【医療職から介護職向け（一般住民）研修会】＊オンライン
テーマ：『那覇市介護予防・日常生活総合事業における新型コロナウイルス感染症対策研修会』
講 師：沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
感染管理認定看護師 上間 一樹 氏
【その他研修会】＊オンライン
テーマ：『“新型コロナウイルス感染症第６波の備え”および“ちむぐくルール”研修会』
講 師：豊川 貴志 氏、佐々木 秀章 氏、嘉数 朗 氏、高良 孔明 氏、與那嶺 康 氏、上原 善周 氏
【介護職から医療職向け研修会】＊動画配信
テーマ：『介護保険制度・地域リハビリ教室等に関する動画配信』
那覇市ちゃーがんじゅう課×ちゅいしーじー那覇制作【その他研修会】＊オンライン
テーマ：『身寄りがない方への意思決定支援研修会』
講 師： ゆいま～る法律事務所 弁護士 寺田 明弘 氏
【その他研修会】＊オンライン『 ピア 』 特別上映会 ～在宅医療を通して自分らしさを考える～
シンポジスト： 玉井 修 氏、宮城 愛子 氏、吉田 陽子 氏、新垣 佳子 氏
【その他研修会】＊オンライン『有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅
ＡＣＰ・ちむぐくルール出前講座』
講 師：きなクリニック 院長 喜納 美津男 氏【その他研修会】＊オンライン
テーマ：『高齢者福祉施設におけるクラスター発生防止対策』～感染対策も重要ですが、ＢＣＰ（業務縮小）を今のうちに‼～講 師：浦添総合病院 感染防止対策室室長 感染管理認定看護師 原國 政直 氏

参加数

193 名

25 名

約 90 名86 名（49 施設）

視聴回数
57 回

111 名

28 名
（市民 3 名）

38 名

144 名

（６）令和3年度 那覇市在宅医療・介護連携推進事業『 市民フォーラム 』
今年度は、新型コロナウイルス感染予防の観点から大規模会場の使用は控え、ラジオ番組での普及啓発に切り替えた。沖縄県で視聴率が高い人気番組である『ハッピーアイランド』へ出演し、幅広い年齢層へ『人生会議』について発信し関心を高めた。
日 時：令和３年１０月１３日（水） １１時３０分～１３時５５分
場 所：エフエム沖縄スタジオ
テーマ：『人生会議スペシャル ～今感じたい、きずな、ぬくもり～』
出 演：玉井 修 氏、喜納 美津男 氏
司 会：多喜 ひろみ 氏、伊藝 梓 氏

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那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

ひろば

那覇市在宅医療・介護連携推進事業の今病診連携のひろば

那覇市医師会 生活習慣病検診センター 検診部在宅ケア推進部門
那覇市在宅医療・介護連携支援センター ちゅいしーじー那覇
コーディネーター

高江洲

あやこ

当事業は、令和4年度で6年目の第2期を迎えております。いつも随所でご助言を頂き、支えてくださる皆様に改めて心から感謝申し上げます。
さて、当会報に初めて投稿させていただいたのは、事業開始時の平成29年夏季号（第45巻・第3号）でした。今回は、当時のデータも照合しながら那覇市の在宅医療・介護連携を取り巻く今を見つめ、現在の取り組みを報告させていただきます。
那覇市の高齢化率は、令和4年8月末時点で24.2％となっており、いまだ全国で低い水準にあります。図1は、那覇市の年齢層別人口（令和4年8月末時点）です。77年前、沖縄戦で多くの子どもが亡くなった影響が見て取れます。図2は、日本医師会地域医療情報システムで見る那覇市の医療介護需要予測指数です。全国平均では2030年に医療需要は減少に転じ、介護需要はほぼ横ばいですが、那覇市は上昇を続け、とりわけ介護需要は2045年（図1で第2次ベビーブーム世代が70代になる頃）も伸び続けています。

図 1 那覇市年齢層別人口（令和 4 年 8 月末時点、那覇市人口統計より筆者作成）－ 63 －

那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

図 2 那覇市医療介護需要予測指数（2020 実績 =100）（出典：日本医師会 地域医療情報システム）

では、那覇市における要介護（要支援）認定者数を見てみます（図3）。平成29年と比較すると令和4年6月末現在では、要介護4の伸びが最も顕著になっています。
全国総数では、要介護1が最も多く、介護度が高くなるにつれ減少しているのに対し、那覇市は要介護3以上が全体の43％を占めています。

図 3 那覇市要介護（要支援）認定者数（厚生労働省介護保険事業報告月報より筆者作成）－ 64 －

那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

那覇市の高齢者の家族背景として、有配偶者率を見てみます。表1は、平成29年夏季号でお示しした表です。沖縄県の65歳時有配偶者率は全国で最も低くなっており、同居家族がいない場合、独居で老いを迎える高齢者が多いことを示唆しています。
また、その中には「身寄りがない方」も増加していると予測しています。
表 1 平成 29 年度版那覇市統計書 配偶関係、年齢男女別（平成 27 年 10 月 1 日現在、那覇市統計書より筆者編集）※総数には、「配偶関係不詳」も含むので内訳とは一致しない

表 2 令和 3 年度版那覇市統計書 配偶関係、年齢男女別（令和 2 年 10 月 1 日現在、那覇市統計書より筆者編集）※総数には、「配偶関係不詳」も含むので内訳とは一致しない

続いて、認知症高齢者数の将来推計です。表3では、2020年から2040年（図1で第1次ベビーブーム世代が70代になる頃）の伸び率は1.42倍となっていますが、その先、第2次ベビーブームの波もあり、さらに伸びることも予測されます。
表 3 那覇市高齢者単身世帯や認知症等の将来推計（出典：第 8 次なは高齢者プラン）－ 65 －

那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

次に、在宅要介護（要支援）認定者が抱えている疾患（介護度別）について見てみます（図4）。在宅介護実態調査によると、要介護者の4割強が認知症であり、要介護3以上の46.3％を占めています。要支援者では、筋骨格系疾患や変形性関節疾患の割合が高くなっています。

図 4 在宅の要介護（要支援）認定者が抱えている疾患 令和 2 年 3 月（出典：在宅介護実態調査）
表 4 過去 1 年間に自宅等から居場所を変更した利用者の行先別人数
令和 2 年 3 月（出典：在宅生活改善調査）－ 66 －

那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

では、認知症やその他の疾患を抱えた要介護の高齢者が住み慣れた自宅での生活を維持できているでしょうか。在宅生活改善調査の「在宅生活の維持が難しくなってきている人の実態」によると、過去1年間に自宅（等）から居場所を変更した人の行き場所は、有料老人ホームが約30％と最も多く、次いで死亡が26％となっています（表4）。
那覇市の有料老人ホームの設置数は、全国平均の倍以上あり、令和4年度8月現在106施設、3,280床あります。近年ますます需要が高まり、医療と連携しながら高齢者の暮らしを守る重要な位置付けとなっています。
高齢者が安住の地として選んだ有料老人ホームでは、訪問系サービス（訪問診療、訪問看護等）を導入する等、普段から医療と連携しながらACP（アドバンス・ケア・プランニング）や看取りを実践し、終の棲家として機能しているホームがある一方、高齢者や家族がホームでの暮らしの継続を望んでも、終末期ケアや認知症状の対応力が向上しなければ（医療・介護連携がうまくいかなければ）、病院もしくは対応可能な他の施設を転々とせざるを得ない場合もあります。居所変更実態調査の有料老人ホームの「退所（居）の理由」（表5）を見ると、「医療的ケア・医療処置の必要性が高まった」が約80％、「認知症の症状が悪化した」が約40％となっています。

表 5 施設等の退所（居）理由
令和 2 年 3 月（出典：居所変更実態調査）－ 67 －那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》

これらのデータや現場からの事例のヒアリング（地域包括支援センター、病院、施設等）を踏まえ、那覇市在宅医療・介護連携支援センターちゅいしーじー那覇では、「認知症施策との連携」、「介護関連施設と医療との連携」、「入退院支援の推進および救急時の連携」、また「身寄りがない方への意思決定支援」、「ACPの普及啓発」に取り組んでいます。

「認知症施策との連携」においては、支援体制が整っていない課題を受けて、認知症になっても安心して住み慣れた地域を目指し、まずは支援関係機関のネットワーク作りを目標に、認知症サポート医、認知症疾患医療センター、認知症地域支援推進員との意見交換会を開催しています。城間クリニックや認知症疾患医療センターの天久台病院の先生方にご尽力いただいております。
「介護関連施設と医療との連携」においては、看取りを実践できる施設が少なく施設を転々とせざるを得ない課題を受けて、終末期の対応力向上を目標に、出前講座を開催しています。今年度は首里地区、真和志地区を予定しております。
「入退院支援の推進および救急時の連携」においては、医療機関→在宅（施設含む）、在宅→医療機関への情報共有が面会制限等によりスムーズにいかない課題を受けて、With コロナの新たなルール作りを目標に、各職種（看護師、MSW、リハビリ職、薬剤師、栄養士、ケアマネジャー、地域包括支援センター）との意見交換会を開催し、「てぃーあんだールール入退院支援連携コンセンサスブック（令和元年度作成）」の更新を行います。
「身寄りがない方への意思決定支援」においては、意思決定支援に難渋し医療につながらないことによる孤立死が発生している課題を受け、医療・介護関係者が支援に関するガイドラインを共通言語とすることを目標に、次年度に引き続き「第2回身寄りがない人の入院および医療に係る意思決定が困難な人の支援に関するガイドライン研修会」を開催します。
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那覇市医師会報 秋季号（第50巻 第4号） 令和4年

《医療連携のひろば》「ACPの普及啓発」においては、人生の最終段階の医療の選択やケアについて地域住民が学ぶ機会が少なく意思が尊重されない課題を受け、自らの医療やケアを選択できる文化を目指し、公民館等での出前講座を開催しています。また、例年エフエム沖縄の「ハッピーアイランド人生会議スペシャル（出演：玉井副会長、喜納常任理事）」にて人生会議の大切さについて発信し、多世代から大きな反響を頂いています。今年度も11月30日（いい看取りの日）の放送を予定しています。
その他、医療・介護関係者がお互いの領域におけるケアの考え方について理解を深め連携を図っていくことができるよう、奇数月第3木曜日に多職種連携研修会「医療・介護スクラム塾」を開催しています。Zoom開催により毎回多くの受講生が参加し、マイスター取得（全セッション＋在宅実地研修を受講）を目指す方もいらっしゃいます。ちゅいしーじー那覇のホームページにて事後配信をしています。医療・介護関係者の交流の場として、ぜひ会員の先生方にもご参加いただきたく、下記のQRコードをご参照ください。
現場（地域包括支援センター、病院、施設等）との意見交換では、医療・介護連携に関するさまざまな個別相談や地域課題が寄せられます。事業展開におけるマネジメン
ト力をつけ、各職能団体と綿密に連携し、着眼大局着手小局の視点で取り組んでいきたいと思います。今後とも会員の皆様のご指導ご鞭撻の程、よろしくお願い申し上げます。

▼ちゅいしーじー那覇ホームページ
https：//chuinaha.nma-kensin.jp/＜那覇市在宅医療・介護連携支援センター ちゅいしーじー那覇スタッフ＞

宮城 孝志

西銘 千絵

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小濱 美咲