Please handwrite them
NEATLY and CLEARLY

健 康 診 断 書
For exchange students

Certificate of Health
注意事項 IMPORTANT NOTE
この健康診断書は、現在の健康状態で問題なく留学生活を送れるかどうかを把握するためのものです。
The purpose of this form is to assess the student's health condition that may affect his/ her campus life.
*医師に診断を受け正確に記入をしてもらってください。 This form must be completed by a medical physician.
*胸部X線撮影は必ず検査を受けるようにしてください。 X-ray examination is mandatory for all students. (Within a year)*下記の感染症に対して、２回の予防接種を強く推奨しています。 We strongly recommend two shots of vaccine for infections described below.

氏名Name
生年月日
Date of BirthWenFazheng

姓 Family

名 Given1999 年Year2月Month2

性別Sex

日DayMiddle☑ 男Male□ 女Female

国籍ChinaNationality

診断事項・健康の状態 Examination Report・Current State of Health
身長/体重Height/Weight178

身長 Height

0.8

視力
Eye-sight

左 (L)

聴力
Hearing☑ 正常 Normalcm

75

体重 Weight

NOTICE 1

0.8

右 (R)kg□ 裸眼 Without glasses or contact lenses
The dateshould
within a year before☑ 矯正 With glasses
or contactlensesbeginning your stay in Japan.
□ 異常 Impaired
DateYearMonthDay

20xxxxxx☑ 正常 Normal□ 異常 Impaired
撮影日年月
胸部X線検査※ Within a year before beginning your stay in Japan.
Chest X-ray(Record within 所見があれば記入してください。 Describe the condition in detail.
a year)日NOTICE 2
Leave the list of Vaccination Record
blank if you can't refer to the record.

感染症の予防接種歴 Vaccination Record
予防接種日を記入してください。
Indicate the date of vaccination.
Immunization:Date1：

麻疹

Measles

Immunization:Date2：

流行性 Immunization:Date1：
耳下線炎

Mumps

1999 /
1999 /
1999 /

Immunization:Date2：/

6 / 27
12 / 25
6 / 27/

風疹

Rubella水痘

Varicella

Immunization:Date1：

1999 /

Immunization:Date2：
Immunization:Date1：6/ 27//

2000 /

Immunization:Date2：5/ 2//

学業上配慮すべき健康上の問題 Medical conditions which may affect the student's academic performance
主な既往症や持病はありますか。 Does the student have any past medical history or chronic illness?

□ 有 Yes ☑ 無 No

有の場合、病名と治療完了日を記入してください。 If "Yes", please indicate the name of the disease and recovery date.
例）気管支喘息、心臓病、てんかんなど。

eg）Asthma, Cardiac diseases, Epilepsy etc.

心身の疾病または障害に関する所見 Are there any physical or mental conditions that may limit the student's ability to study? □ 有 Yes ☑ 無 No
有の場合、具体的に症状を記入してください。 If "Yes", please describe the condition in detail.

食物・薬物アレルギーがあれば記入してください。 Does the student have any food or drug allergies? If "Yes", please describe.

この学生は精神的及び身体的に、海外での留学に適した状態にあるとお考えになりますか? Do you consider the student to be in adequate
mental and physical health to study abroad?

☑はい Yes□いいえ No

いいえの場合、具体的な理由を述べてしてください。 If "No", please describe the reason.

Dec. 25 2020
医療機関名 Institution/Clinic ◯◯◯HospitalNOTICE
3
Must be filledout by a medical examiner
所在地 Address◯◯◯, Guangdong,Chinawith his/her hand-written signature.
医師氏名 Name of Physician Chen Jing
診断日 Date◯◯◯医療機関印
Official Stampof Institution/ ClinicHospital

署名 Signature

2016.12Please handwrite them
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For exchange students

Certificate of Health
注意事項 IMPORTANT NOTE
この健康診断書は、現在の健康状態で問題なく留学生活を送れるかどうかを把握するためのものです。
The purpose of this form is to assess the student's health condition that may affect his/ her campus life.
*医師に診断を受け正確に記入をしてもらってください。 This form must be completed by a medical physician.
*胸部X線撮影は必ず検査を受けるようにしてください。 X-ray examination is mandatory for all students. (Within a year)*下記の感染症に対して、２回の予防接種を強く推奨しています。 We strongly recommend two shots of vaccine for infections described below.

氏名Name
生年月日
Date of Birth

姓 Family

名 Given
年Year月Month日Day

性別
SexMiddle□ 男Male□ 女Female

国籍
Nationality

診断事項・健康の状態 Examination Report・Current State of Health
身長/体重Height/Weight

身長 Height

視力
Eye-sight

左 (L)

聴力
Hearing□ 正常 Normalcm

体重 Weightkg□ 裸眼 Without glasses or contact lenses□ 矯正 With glasses or contact lenses

右 (R)□ 異常 ImpairedDateYearMonthDay□ 正常 Normal□ 異常 Impaired
撮影日
年月
胸部X線検査※ Within a year before beginning your stay in Japan.
Chest X-ray(Record within 所見があれば記入してください。 Describe the condition in detail.
a year)

日

感染症の予防接種歴 Vaccination Record
予防接種日を記入してください。
Indicate the date of vaccination.
Immunization:Date1：//

Immunization:Date2：//

流行性 Immunization:Date1：
耳下線炎

/

/

Mumps

/

麻疹

Measles

Immunization:Date2：/

風疹

Rubella水痘

Varicella

Immunization:Date1：//

Immunization:Date2：//

Immunization:Date1：//

Immunization:Date2：//

学業上配慮すべき健康上の問題 Medical conditions which may affect the student's academic performance
主な既往症や持病はありますか。 Does the student have any past medical history or chronic illness?

□ 有 Yes □ 無 No

有の場合、病名と治療完了日を記入してください。 If "Yes", please indicate the name of the disease and recovery date.
例）気管支喘息、心臓病、てんかんなど。

eg）Asthma, Cardiac diseases, Epilepsy etc.

心身の疾病または障害に関する所見 Are there any physical or mental conditions that may limit the student's ability to study? □ 有 Yes □ 無 No
有の場合、具体的に症状を記入してください。 If "Yes", please describe the condition in detail.

食物・薬物アレルギーがあれば記入してください。 Does the student have any food or drug allergies? If "Yes", please describe.

この学生は精神的及び身体的に、海外での留学に適した状態にあるとお考えになりますか? Do you consider the student to be in adequate
mental and physical health to study abroad?

□はい Yes□いいえ No

いいえの場合、具体的な理由を述べてしてください。 If "No", please describe the reason.

診断日 Date
医療機関名 Institution/Clinic
医療機関印
Official Stamp of Institution/ Clinic

所在地 Address
医師氏名 Name of Physician
署名 Signature

2016.12