82日呼吸誌●症11（2），2022

例

COVID-19 による急性呼吸促迫症候群の治療後に発症した侵襲性肺アスペルギルス症の 1 例
黒岩高野ｂ
裕也ａ，

茂木峻一ａ

竹村充ａ

仁男ａ

梅津前野和恵ａ

敏孝ｂ

要旨：症例は 78 歳女性，COVID-19 により急性呼吸促迫症候群を発症した．ステロイド療法で呼吸不全は軽快したが，ステロイド漸減中に空洞を伴う多発肺結節が出現した．入院時よりアスペルギルス抗原陽性で，経過中にβ-D-glucan が上昇したことより，侵襲性肺アスペルギルス症と診断し，ボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）投与で軽快した．重症 COVID-19 では，侵襲性肺アスペルギルス症を合併し予後不良となることがあるため，入院早期より，アスペルギルス抗原，β-D-glucan をスクリーニングする必要がある．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，侵襲性肺アスペルギルス症，COVID-19 関連肺アスペルギルス症，
急性呼吸促迫症候群，ステロイド療法
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), Invasive pulmonary aspergillosis (IPA),
COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA),
Acute respiratory distress syndrome (ARDS), Corticosteroid therapy緒

現病歴：20XX 年 8 月中旬に発熱で発症し，6 日後から

言呼吸困難が出現し，体動困難もみられ，発症 7 日後に救侵襲性肺アスペルギルス症（invasive pulmonary as-急搬送され入院となった．

pergillosis：IPA）は，重篤な免疫抑制状態で発症するこ

既往歴：高血圧症．とが知られているが，インフルエンザウイルスなどの重喫煙歴：なし．

症ウイルス感染後に発症することがある ．新型コロナウ

現症：身長 154 cm，体重 44 kg．意識清明，体温 38.0℃，1）

イ ル ス 感 染 症（coronavirus disease 2019：COVID-19）

脈拍 90 回/min，血圧 144/65 mmHg，呼吸数 28 回/min，

でも，IPA を発症することがあり，COVID-19 関連肺ア．貧血・黄疸なし．表在リンパSpO2 88％（酸素 6 L/min）

ス ペ ル ギ ル ス 症（COVID-19-associated pulmonary as-

節触知せず．胸部では右肺呼吸音は減弱していた．心雑．今回，音なし．腹部に異常なし．下腿浮腫なし．神経学的所見pergillosis：CAPA）として報告されている

2）〜6）

我々は COVID-19 関連急性呼吸促迫症候群（COVID-19-に異常なし．

related acute respiratory distress syndrome：COVID-

検査所見：白血球数 4,530/μL（好中球数 3,524/μL，リ19 ARDS）の治療後に発症した IPA の 1 例を経験したのンパ球数 838/μL），Hb 12.0 g/dL，血小板数 26×104/μL，で報告する．

TP 5.6 g/dL，Alb 2.7 g/dL，AST 82 U/L，ALT 29 U/L，症

例

LDH 565 U/L，Cr 0.6 mg/dL，CRP 23.1 mg/dL，procalcitonin 0.17 ng/mL，KL-6 598 U/mL，SP-D 172 ng/mL，患者：78 歳，女性．

D-dimer 2.3 μg/mL，β-D-glucan＜5.0 pg/mL，血清アス

主訴：発熱，呼吸困難．

ペルギルス抗原陽性（index 1.6）
，クリプトコックス抗原
陰性，T-SPOT.TB 陰性．Severe acute respiratory syn-連絡先：黒岩 裕也〒 371‒8511 群馬県前橋市昭和町 3‒39‒15ｂdrome coronavirus-2（SARS-CoV-2） 抗 原 定 性 陰 性，．
SARS-CoV-2 PCR 陽性（鼻咽頭ぬぐい液）ａ

画像所見：胸部単純 X 線写真では，両側肺野に浸潤影ｂがみられ，CT（Fig. 1）では，胸膜下に広がるすりガラ

公立藤岡総合病院呼吸器内科

群馬大学医学部附属病院呼吸器・アレルギー内科（E-mail: m13201041@gunma-u.ac.jp）（Received 18 Sep 2021/Accepted 27 Dec 2021）

ス影・浸潤影を認めた．
臨床経過：SARS-CoV-2 抗原定性検査は陰性であったCOVID-19 関連侵襲性肺アスペルギルス症

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Fig. 1 Computed tomography (CT) scan on admission showing bilateral multilobar
ground-glass opacities and consolidation in the lung periphery. At this point,
there are no pulmonary nodules or cavitary lesions.

Fig. 2 Clinical course of the patient. ASPAG: serum
methylprednisolone, PSL: prednisolone, DEX: dexamethasone.

antigen (galactomannan), VRCZ: voriconazole, mPSL:が，CT 所 見 か ら COVID-19 を 強 く 疑 い，SARS-CoV-2

側肺に空洞を伴う多発結節影が出現した．喀痰検査ではPCR検査を行い，陽性が判明した．酸素吸入 10 L/minを起炎菌は検出されなかったが，入院時よりアスペルギル要し，ARDS を伴う COVID-19 と診断し，ステロイドパス抗原が陽性で， 入院時に陰性であった β-D-glucan がルス療法［メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）

58 pg/mL へ上昇したことから，臨床的に IPA と診断し1 g/日，3 日間］を開始した．入院第 3 病日からデキサメた． 第 39 病日より， ボリコナゾール（voriconazole：タゾン（dexamethasone），ナファモスタット（nafamo-VRCZ）内服を開始した．投与量は，体重が 38 kgに低下stat）を追加し，レボフロキサシン（levoﬂoxacin）の点していたため，初日 300 mg/日，2 日目以降 200 mg/日と滴静注を併用した．ステロイド療法により，呼吸不全はした．治療 32 日目の CT（Fig. 3B）では，結節影の一部改善し，第 8 病日に酸素投与を終了した．

増悪がみられたが，空洞性結節は改善していたため投与

肺病変が残存したため，入院第 15 病日よりプレドニゾロン（prednisolone）30 mg/日で継続し，第 25 病日より20 mg/日，第 32 病日より 10 mg/日に漸減し，第 39 病日に終了した．第 36 病日に 37.6℃の発熱がみられ，胸部単を継続した．その後，結節影は消失し（Fig. 3C），治療は 6 ヶ月間で終了した．治療終了後，再発はない．

考察純 X線写真では空洞を伴う結節影を認めた（Fig. 2）．CT

IPA は，重篤な免疫抑制状態で発症することが知られ（Fig. 3A）では，入院時に認めた浸潤影は改善したが，両ているが，免疫抑制状態でない患者において重症インフ

84

日呼吸誌

AB

11（2），2022

C

Fig. 3 CT ﬁndings. (A) CT scan on day 37 of admission. Although the widespread ground-glass opacities had improved,multiple pulmonary nodules and cavitary lesions had appeared in both lung ﬁelds. (B) On the 32nd day after the start oftreatment with voriconazole, some nodular shadows had increased. (C) However, the nodular shadows disappeared 6
months later with continued treatment.

ルエンザウイルス感染後に発症することが報告されてき択薬で，ボリコナゾールが 63％に使用されていた．総死

た ．重症 COVID-19 においても治療経過中に IPA を発亡率は 53％で，CAPA に起因する死亡は 33％であった．

症することがあり，CAPA として注目されている2）〜6）．

Lahmer らの報告では，重症 COVID-19 患者の死亡率は，CAPA の発症機序 としては，まず，ウイルス感染にIPA 合併例で有意に高かった（合併例 36％，非合併例

1）7）

よる直接の気道上皮障害と気道クリアランス障害により

9）．わが国からの報告 10）11）は現在までに 2 例あり，9.5％）定着真菌の侵襲性が亢進する．さらに，サイトカインス

ともに 70 歳以上の男性で，死亡例であった．

トームにより ARDS を発症し，肺実質の構造的・免疫学

CAPA は，重症 COVID-19 患者がほとんどで組織学的的バリア機能が障害される．また，ARDS 治療としての診断は困難なことが多く，また，気道からの真菌検出のステロイド薬の投与は，免疫学的バリア機能をさらに低みでは colonization の可能性があり診断には不十分であ下させると考えられる．

る．臨床診断には，症状の増悪と新たな画像所見（多発8）では，CAPASalmanton-Garcíaらの国際集計（186 例）

肺結節，浸潤影，空洞など）の出現や増悪が重要で，細は，重症 COVID-19 患者中 1.0〜39.1％の累積発症率と報菌学的所見に加え，血清ならびに BALF 中のアスペルギ告され，発症の中央値は COVID-19 診断後 10 日（0〜51

ルス抗原，血清 β-D-glucanを早期よりスクリーニングし，日）であった．男性に多く（73％），平均年齢は 68 歳で，総合的に判断し治療介入を決定する12）〜15）．CAPA の診

ステロイド薬は 53％に使用されていた． 原因菌では断指針では，感染管理上，気管支肺胞洗浄による末梢気が最も多く 65.6％を占め，道からの検体採取が困難な場合，血清アスペルギルス抗が 7.0％であった．アスペルギルス抗原陽性例は 60.8％

原と β-D-glucanに加え，血液検体のアスペルギルス PCRで，内訳は気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage

検査が有用とされている12）〜15）．

ﬂuid：BALF）33.9％，血清または血漿 15.6％，気道洗浄

CAPA の発症危険因子としては，高齢，慢性呼吸器疾液 11.8％であった．治療は，トリアゾール系薬が第一選

患， 抗菌薬投与， 機械的人工換気，Acute Physiologic

COVID-19 関連侵襲性肺アスペルギルス症

Assessment and Chronic Health Evaluation（APACHE）
Ⅱスコア，ステロイド薬使用が報告されている．本2）7）9）14）

症例では，高齢で，入院時アスペルギルス抗原陽性で，すでに真菌の定着が推定され，COVID-19 ARDS 発症とステロイド薬大量使用により，徐々に IPA に進展したと考えられる．
本症例では，起炎菌の検出には至らなかったが，再発熱時に空洞を伴う肺結節影を認め，β-D-glucan の上昇がみられたことから，IPA と臨床診断した．また，入院時にアスペルギルス抗原が陽性であったことは，IPA 発症の予測因子として重要であった．治療では，ボリコナゾールを選択し奏効した．推奨される治療期間は 6〜12週間とされているが，本症例では抗真菌薬投与により12）陰影が消失した 6 ヶ月間で治療を終了した．
重症 COVID-19 では，サイトカインストームにより重篤な ARDS が惹起されるため，ARDS の治療としてステロイド薬が大量に使用され，さらに最近では IL-6 阻害薬や JAK阻害薬が併用されることが多い．ステロイド薬開始後も呼吸不全が急速に進行する重症 COVID-19 症例では，IPAを合併すると重篤な転帰に至る恐れがあるため，アスペルギルス抗原，β-D-glucan をスクリーニングした
うえで，新病変出現時に再評価し，早期診断に努めるべきである．
本稿の要旨は，第 668 回日本内科学会関東地方会（2021 年5 月，Web 開催）において報告した．

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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日呼吸誌

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Abstract

Invasive pulmonary aspergillosis following corticosteroid therapy in a patientwith COVID-19-induced acute respiratory distress syndromeYuya Kuroiwa a, b, Mitsuru Motegi a, Kazue Umetsu a,Shunichi Kouno a, Masao Takemura a and Toshitaka Maeno bab

Department of Respiratory Medicine, Fujioka General Hospital
Department of Allergy and Respiratory Medicine, Gunma University Graduate School of Medicine

We report the case of a patient who developed invasive pulmonary aspergillosis (IPA) after corticosteroid
therapy for coronavirus disease 2019 (COVID-19) complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS).
A 78-year-old immunocompetent Japanese woman was admitted to our hospital due to fever and severe respiratory distress. Computed tomography (CT) scan on admission revealed multilobar ground-glass opacities in thelung periphery, and the polymerase chain reaction test was positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2); thus, the diagnosis of COVID-19 was made. Given that her rapidly progressive respiratory failure met the ARDS criteria, she received methylprednisolone pulse therapy. Her condition gradually improved. However, on day 36 of admission, when the dose of corticosteroids was tapering, she developed a fever.
antigen test was positive on
CT scan revealed multiple new pulmonary cavitary nodules. Her serum
admission, the pulmonary cavitary nodules had appeared with the recent fever, and serum β-D-glucan levels
were elevated (58 pg/mL) during the course of treatment. Thus, the patient was diagnosed with IPA. Treatment
with voriconazole was successful, and the nodular shadows had disappeared 6 months later.
As the complication of IPA with severe COVID-19 may worsen clinical outcomes, it is important to check serum
antigens and β-D-glucan levels for early diagnosis of IPA in patients with severe COVID-19.