日呼吸誌●症6（6），2017

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例

Reversed halo sign の多発性球形陰影を呈した放射線肺臓炎の 1 例
原彩子

細井慶太

木下善詞

原聡志高田哲男

閔庚燁

要旨：47 歳女性が乳癌の右乳房温存手術後に 50 Gy のリニアック照射を受けた．5 ヶ月後に発熱と咳嗽が出現した．高分解能単純 CT 画像で両側肺に不整形浸潤陰影がみられた．ステロイドが開始され陰影は速やかに消失した．ステロイド減量中 2 度の陰影の再燃があった．2 度目の再燃時には reversed halo sign をもつ球形陰影が出現し，病理組織で器質化肺炎であった．2 ヶ月後に陰影はすべて消退した．18 個の陰影は径を増大して後消失した．この症例は，放射線照射誘発器質化肺炎の消退の経過は類似していることを示唆した．
キーワード：乳癌，逆ハローサイン，放射線肺臓炎，器質化肺炎，球形陰影
Breast cancer，Reversed halo sign，Radiation pneumonitis，Organizing pneumonia，Spherical nodules

緒言た．症状が改善しないため照射開始後 6 ヶ月後に当科を受診した．

乳癌に対する放射線治療による肺傷害として放射線肺

初診時現症：体温 37.8℃，血圧 127/102 mmHg，脈拍臓炎がある．大半は照射野内の陰影であるが，時に照射数 101 回/分・整，呼吸数 16 回/分，経皮的動脈血酸素飽

野外に広がる．1995 年から今日まで乳癌患者における照和度（SpO2）98％（室内気）．身体診察では右上肺野背射野外の放射線肺臓炎としての器質化肺炎が複数報告さ側で ﬁne crackles を聴取した．

れている ．我々は照射野外に reversed halo sign をもつ

初診時検査所見：血液検査では WBC 8,100/µL（好中複数の球形陰影が出現した 1 例を経験し，個々の陰影の球 87.5％，好酸球 1.8％，リンパ球 5.9％），LDH 156 U/L，動態を観察できたので報告する．

CRP 4.62 mg/dL，KL-6 328 U/mLと，CRPの軽度の上昇1）症例があった．マイコプラズマ喀痰 DNA やインフルエンザ
迅速検査はいずれも陰性であった．胸部単純 CT にて右患者：47 歳，女性．

上葉胸膜下から中葉にかけて浸潤影と右下葉に斑状影を主訴：乾性咳嗽，発熱．

認めた．

既往歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙歴なし．粉塵曝露歴なし．ペット飼育歴なし．タモキシフェンの他に内服薬なし．
現病歴：2014 年 5 月に右乳房部分切除術（乳房温存

受診後経過：右 B4 より気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行し（28/100 mL 回収），細胞数499 × 105 個/mL，好中球 16％，好酸球 18％，単球 7％，リンパ球 59％であった．BAL液から細菌や抗酸菌は培養術）を施行され，7 月より残存乳房に対し接線照射 50 Gyされなかった． 放射線肺臓炎としてプレドニゾロンと腫瘍床へのブースト照射 10 Gy を受けた．さらに，ホ（prednisolone：PSL）60 mg/day（1 mg/kg/day） を 開ルモン療法としてタモキシフェン（tamoxifen）を内服し始した．シプロフロキサシン（ciproﬂoxacin）静注も同ていた．照射開始より 5 ヶ月目頃から乾性咳嗽と 38.5℃時に開始したが血管炎を起こしたため，レボフロキサシの発熱が出現した．タモキシフェンは自己判断で中止しン（levoﬂoxacin）内服に変更し 1 週間併用した．加療開始後速やかに解熱し浸潤影も消退した．

連絡先：閔 庚燁
〒 664‒0015 兵庫県伊丹市昆陽池 1‒100
市立伊丹病院呼吸器内科（E-mail: in1007@osaka-med.ac.jp）（Received 29 Mar 2017/Accepted 10 Aug 2017）

治療開始より 4 ヶ月で PSLを 5 mg/dayまで減量したところ，浸潤影が再度出現した．呼吸器症状の再燃はなかった．2 回目の BAL 液（右 B6 より 56/150 mL 回収）中のリンパ球は 69％と増加していた．BAL液から細菌は培養されなかった．PSL 30 mg/day に増量し陰影は増大す

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図 1 胸部単純 CT 画像を立体再構成した 1 例．2 度目の再燃時，両肺野に球形の陰影を散在性に認める．なお，左上葉には不整形の器質化肺炎様の陰影を認める．

図 3 高 分 解 能 単 純 CT（high-resolution CT：HRCT）
画像の 1 例．A：球形陰影の確認時（10/14），B：確認
時より 13 日目（10/26），C：27 日目（11/9），D：42 日目（11/24）．Reversed halo sign は徐々に拡大しながら濃度低下し，最終的には完全な消退を認めた．左上葉の不整形の陰影はサイズの増大なく濃度の減少とともに消退した．

図 2 TBLB の組織像［hematoxylin-eosin（HE）染色×200 倍］．TBLB では間質に軽度の線維化と隔壁に優位な軽度の炎症細胞浸潤を認める．

な陰影の出現はなかった．ステロイドは 8 ヶ月で終了し再燃は認めなかった．右 13 個，左 5 個の全 18 個の球形陰影の直径をはかり，その変化を時系列で描いた（図 4）．
すべての陰影は最大径に到達して消退した．最大径に到達する直前と最大径の間には直線関係があり（寄与率＝ることなく速やかに消退した．

0.932），5.7 mm 増大して消退の相に入った（図 5）．

再び 5 ヶ月の経過で PSL 5 mg/day まで減量したとこ
ろ，多数の球形の異常陰影が出現した（図 1）．3 回目の考察BALおよび経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：

放射線肺臓炎は放射線治療の重要な合併症の一つであTBLB）を右 S より施行した．BAL 液 78/150 mL を回収

る．放射線肺臓炎は通常照射範囲内の陰影であるが，約し，BAL 液中の細胞数 40.8×10 個/mL，単球 60％，リ20％に照射範囲外に異常が認められる2）〜 4）．放射線肺臓

ンパ球 40％であった．右 S より採取した TBLB組織では炎は，早期には斑状のコンソリデーションやすりガラス間質に軽度の線維化と隔壁に軽度の炎症細胞浸潤を認め陰影を認め，晩期になると線維化所見が出現するとされ858た（図 2）．結核性病変および腫瘍性病変は認めなかっている．一方，放射線照射範囲外に発症する放射線肺臓た．血清による真菌検査や腫瘍マーカーはすべて陰性で炎で器質化肺炎（organizing pneumonia：OP）パターンあった．ステロイドの増量は行わず（PSL 5 mg/day）経の病変が 1990 年に Kaufmanらによって報告された 5）．乳過観察した．陰影は透過性を低下しながら径は拡大した

癌照射後の OP パターンについては 1995 年に最初に報告が，2 ヶ月後にはすべて消退した（図 3）．経過中，新たされた 1）．乳癌に対する温存手術と術後放射線療法が広多発性球形陰影の放射線肺臓炎

図 4 結節陰影の直径の経時的変化．径は大きくなっていき最大値に到達して消退した．

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図 5 最大径に到達する直前の径と最大径の関係．直前の径と最大径の間には寄与率が 0.932 で傾きが 0.972 の直線関係があり，すべての病変が等しく 5.7 mm増大した．

く行われるようになるに従い，OPパターンの報告数は増加し，乳癌照射後の OPパターン発症率は 1.5〜2.9％とさの径をプロットしたところ，すべての結節陰影の径はれている6）〜 10）．

5.7 mm増大して最大値に到達し，その後消退した（図 5）．

本症例は 2 度目の再発時に両肺野に球形のすりガラス

どの陰影も経時的経過のパターンは同じであった．この陰影を多数認め（右 13 個，左 5 個）
，reversed halo signをような径の時間的経過がどのような病態生理を反映する呈した．Reversed halo signは当初 OPを示唆する所見とのかは不明であり，器質化肺炎一般で成り立つのか今後考えられていたが ，その後，感染性および非感染性疾患の注意深い観察が必要である．

11）

で認められたとの報告がなされ，現在ではさまざまな肺謝辞：計測のための CT 画像の提供をいただきました，市疾患の非特異的所見と考えられている．このような陰影立伊丹病院放射線科診断部主任部長の萩原を報告した 58 論文 209 症例の内訳は， 感染性疾患では放射線科治療部医長の近藤聖子先生に深謝いたします．

章先生ならびにtuberculosis 14％，paracoccidioidomycosis 13％，pulmonary mucormycosis 11％，非感染性疾患では cryptogenicorganizing pneumonia 17％，secondary organizing pneu-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

monia 14％，pulmonary thromboembolism 9％ で あ っ

参考文献た 12）．その他 invasive pulmonary aspergillosis，vasculitis，sarcoidosis などがあった．乳癌放射線照射後に reversed halo sign を認めた報告も 2 症例であった 13）14）．
OP の reversed halo sign ができる機序は明らかになっていないが，病変が同心円状に拡大するなかで中心部より炎症が改善するためにこのような陰影を呈すると説明している報告がある ．
15）

今回の症例で興味深い点は，肺の既存の構造と関係なくすべての病変が球形の形状をとっていたことである．
肺の器質化肺炎は既存の肺構造を基に形成されるので，通常は病変の形状は多形性の陰影になると予想される．
しかし，今回の陰影はすべて球形であった．病変の径は
右 肺 17.4 ± 8.0 mm（ 平 均 ± 標 準 偏 差 ）， 左 肺 11.4 ±5.2 mm（平均±標準偏差）であり，最大径の平均は右肺26.9 mm，左肺 20.5 mmであった．すべての結節病変の径は増大して最大径（9.7 ± 6.2 mm）に至り，そして陰影が薄くなって消失した（図 4）．さらに，最大径とその直前

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Abstract

A case of radiation pneumonitis showing multiple spherical nodules with the reversed halo sign
Ayako Hara, Keita Hosoi, Yoshinori Kinoshita, Satoshi Hara,
Tetsuo Takata and Kyongyob Min

Respiratory Division, Department of Internal Medicine, Itami City Hospital
Following partial mastectomy for right-sided breast cancer, a 47-year-old female received a radiation dosageof 50 Gy to the right breast using the linear acceleration (linac)-based system. Five months later, she developed afever and cough. High-resolution computed tomography (CT) images showed irregular bilateral pulmonary inﬁltrates. Oral corticosteroid medication was started for radiation pneumonitis, which disappeared rapidly. Duringadministration of the low-dose step-down protocol for oral corticosteroids, pulmonary inﬁltrates reemerged twice.
At the second reemergence, 18 spherical nodules with the reversed halo sign appeared on both lungs which constituted histologically proven organizing pneumonia. Two months later, they had all disappeared. Dynamic analysis over time of the change in size of the spherical nodules showed that each nodule ballooned to reach its maximal size and then disappeared. This case suggests that radiation-induced organizing pneumonias each follow asimilar pattern of resolution.