74日呼吸誌●症10（1），2021

例

気管支肺胞洗浄液中の好酸球増多を伴った抗 ARS 抗体陽性間質性肺炎の 1 例
尾下豪人

髙橋達紀

妹尾美里

船石邦彦

三玉康幸

奥崎健

要旨：症例は 66 歳の女性．労作時呼吸困難を自覚し，胸部 CT で両側肺底部にすりガラス影を指摘された．
画像パターンは非特異的間質性肺炎であり，メカニクスハンドを認め，血液検査では抗 ARS抗体が陽性だった．気管支肺胞洗浄液中の好酸球増多（30％）を認め，好酸球性肺炎との鑑別を要した．プレドニゾロン（prednisolone）を開始したところ，陰影は消退した．抗 ARS 抗体陽性間質性肺炎では気管支肺胞洗浄液中の好酸球増多を示すことがあるため，画像所見や身体所見などを加味して慎重に鑑別する必要がある．
キーワード：抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体，気管支肺胞洗浄液，好酸球性肺炎
Anti-aminoacyl tRNA synthetase (ARS) antibody, Bronchoalveolar lavage fluid (BALF),
Eosinophilic pneumonia

緒言

抗アミノアシル tRNA合成酵素（aminoacyl tRNA syn-

間質性肺炎に対する気管支鏡検査目的で 2 月に入院した．
併存症：骨粗しょう症にて他院通院中．
薬剤歴：ラロキシフェン（raloxifene，約 2 年前から）．

thetase：ARS）抗体は，多発性筋炎/皮膚筋炎（polymyo-

家族歴：特記事項なし．

sitis/dermatomyositis：PM/DM） の 25〜30％に検出さ

生活歴：喫煙はなし．飲酒は機会飲酒．職業は事務職．

れる自己抗体である1）．抗 ARS 抗体陽性例は，高率に筋入院時身体所見：身長 149 cm，体重 46 kg，体温 36.8℃，炎，間質性肺炎，関節炎を合併し，抗 ARS抗体症候群と血圧 122/88 mmHg，呼吸数 18 回/分，脈拍 83 回/分・整，呼ばれている2）．肺病変のみが先行する症例や，診断基準．両背側で ﬁne cracklesを聴取した．
SpO2 96％（室内気）を満たさずに特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial

四肢の関節や筋に腫脹・圧痛はなく，筋力低下も認めなpneumonia：IIP）として扱われる症例も多い．

かった．皮膚科専門医の診察にてメカニクスハンドを指

我 々 は 気 管 支 肺 胞 洗 浄 液（bronchoalveolar lavage

摘された．他にレイノー現象，ゴットロン徴候，ヘリオ

ﬂuid：BALF）中の好酸球増多を示し，好酸球性肺炎とトロープ疹など，膠原病を示唆する皮膚所見はなかった．の鑑別を要した抗 ARS抗体陽性間質性肺炎を経験したた

入院時検査所見（Table 1）：KL-6，抗 ARS抗体（MESACUPTM anti-ARSテスト）の高値を認めた．抗 ARS抗め，報告する．

症例

体については，EUROLINE Myositis proﬁle 3 にて，抗PL-7/12 抗体，抗 EJ抗体，抗 OJ抗体を検索したが，いず患者：66 歳，女性．

れも陰性だった．筋原性酵素の上昇は認めなかった．肺主訴：労作時呼吸困難．

機能検査では拘束性障害を認めた．

現病歴：20XX−1 年 10 月から乾性咳嗽と労作時呼吸

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では両下肺野に網困難（修正 MRCグレード 2）を自覚し，改善しないため，状影を認めた（Fig. 1）．胸部 CT では両下葉肺底部の気同年 12 月に A 病院を受診．胸部 CT で両側下葉にすりガ管支血管束優位に牽引性気管支拡張を伴うすりガラス影

ラス影を指摘され，20XX 年 1 月に当院を紹介受診した．

を認めた（Fig. 2）．蜂巣肺は認めなかった．IIPのパターン 分 類 で は cellular/ﬁbrotic non-speciﬁc interstitial

連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1
三原市医師会病院内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 2 Sep 2020/Accepted 9 Oct 2020）

pneumonia（NSIP）と判断した．
気管支鏡検査：CTで陰影が目立ち，楔入も容易であった左 B10 より気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行した．検査前の出血時間が 5 分と延長していたこと，BAL後に低酸素血症がみられたことから，出BALF 中の好酸球増多を伴う抗 ARS 抗体陽性 IP

Table 1
Hematology
Biochemistry and serology
WBC
4,940 /μL
TP
6.9 g/dL
Neu
55 %
Alb
3.9 g/dLLym
34.2 %
T-bil
0.3 mg/dL
Eos
4.3 %AST20 U/LMono
5.9 %ALT10 U/L
LDH
229 U/L
RBC
440×104 /μL
Hb
13.0 g/dL CPK
48 U/L
Aldolase
3.3 U/LPlt
24.4×104 /μL
Na
142 mmol/L
K
4.7 mmol/L
Cl
110 mmol/L
BUN
16.9 mg/dL
Cre
0.7 mg/dL
Glucose95 mg/dL
CRP
0.14 mg/dL
KL-6
1,790 U/mL
β -D-glucan ＜5.0 pg/mL

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Laboratory ﬁndings on admission
IgG
IgG4
Rheumatoid factor
ANA
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-RNP ab
Anti-CCP ab
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
Anti-ds-DNA ab
Anti-Scl-70 ab
Anti-Sm ab
Anti-ARS ab
Anti-Jo-1 ab
Anti-Respiratory function test
1,008 mg/dL VC
1.54 L
8.6 mg/dL %VC
62.3 %
78.6 %
2 IU/mL FEV1/FVC
67.9 %＜×40%FEV1＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL BALF（Left-sided B10）
＜2.0 U/mL
Recovery rate
33 %（50/150 mL）＜0.6 U/mL
Total cell count 4.8×105 /mL＜1.0 U/mL
Lym
56 %＜1.0 U/mL
Eos
30 %＜10 IU/mL
Neu4%＜1.0 U/mL
Macrophage
10 %＜1.0 U/mL
CD4/CD80.42113Culture（−）＜1.0 U/mL
Cytology（−）ab（−）

BALF: bronchoalveolar lavage ﬂuid.

Fig. 1 Chest radiograph on admission demonstrated
bilateral reticular shadows of the lower lung ﬁelds.

血や気胸のリスクを危惧し，生検は行わなかった．
臨床経過：気管支鏡検査後に合併症はみられず，翌日退院した．BALFの培養検査では有意な菌は検出されず，細胞診も陰性だった．筋電図や筋生検は未施行だが，筋Fig. 2 Chest CT showed ground-glass opacities withtraction bronchiectasis on bilateral lower lobes. CTﬁndings were interpreted as having a cellular and ﬁbrotic non-speciﬁc interstitial pneumonia pattern.

所見や筋原性酵素上昇を認めないことから筋炎はなしと判断した．間質性肺炎，抗 ARS抗体陽性，メカニクスハンドを認めたが，Solomonらの提唱する抗 ARS抗体症候

ドと免疫抑制剤の併用を検討したが，患者の薬物療法に群の診断基準3）は満たさず，PM/DM の診断基準も満た

対する不安が強かったため，まずはステロイド単独投与さなかった．BALF の細胞分画ではリンパ球増多とともの反応をみる方針とし，20XX年 4 月からプレドニゾロンに好酸球増多（30％）を認めたため，慢性好酸球性肺炎（prednisolone）30 mg/day を開始した．すりガラス影はが鑑別に挙がったが，画像パターンと皮膚所見を重視し消退傾向となり，拘束性障害も改善，KL-6 も低下したて抗 ARS 抗体陽性 IIP（cellular/ﬁbrotic NSIP パターン）（Fig. 3）
．20XX＋2 年 8 月時点でプレドニゾロンを 2 mg/と診断した．肺病変の詳細な評価のために胸腔鏡下肺生

day まで漸減しており，KL-6 は 800 U/mL 前後で推移し検も提案したが希望されなかった．治療としてステロイているものの，陰影や症状の再燃を認めていない．

76Fig. 3

日呼吸誌

10（1），2021

Clinical course of corticosteroid therapy.

考抗 ARS 抗体陽性 NSIP（34 例）と抗 ARS 抗体陰性 NSIP

察（34 例）を比較した報告があり，陽性例の好酸球分画は抗 ARS 抗体は現在までに 8 種類が同定されており，原中央値 5.1％（範囲 0.2〜25.0％）と，陰性例の 3.1％（0〜因抗体の種類によって肺病変，筋症状，皮膚症状などの10）．ま15.6％）に比べて有意に高値であった（ ＝0.047）

頻度に差異がある3）4）．本症例では，8 種類の抗体のうち，た，Jensen らの報告では，BAL を施行した抗 ARS 抗体

抗 Jo-1 抗体，抗 EJ 抗体，抗 PL-7/12 抗体，抗 KS 抗体を

陽性間質性肺炎患者 9 例中 4 例で 7％以上の好酸球増多anti-ARS テストが陽性であり，を認め， うち 2 例は 20％を超える増多であった11）． 抗EUROLINE Myositis proﬁle 3 で抗 Jo-1 抗体，抗 PL-7/12

ARS抗体陽性間質性肺炎では BALFの好酸球増多を示す抗体，抗 EJ 抗体が陰性だった結果から，抗 KS 抗体の存ことがあり，好酸球性肺炎との鑑別を要する症例が存在在が疑われた．抗 KS 抗体陽性例では皮疹や筋炎を合併すると考えられた．

検出する MESACUP

TMせず，間質性肺炎のみを呈し，予後は比較的良好とされこれまでに好酸球性肺炎との鑑別に焦点を当てた抗ており4）5），本症例の特徴・経過はそれに類似していた．

ARS抗体陽性間質性肺炎の症例報告はない．好酸球性肺

BALF中の好酸球分画が 25％以上では好酸球性肺炎が炎の画像所見は，急性では主に中肺野優位のすりガラス

疑われる ．本症例では 30％と著明な上昇を認め，薬剤影や浸潤影，慢性では上中肺野の末梢側に優位な浸潤影

歴，病歴，臨床経過などから薬剤性肺障害や過敏性肺臓が典型像であり，病変の局在は鑑別に重要である．また，炎，寄生虫疾患は否定的だった．慢性好酸球性肺炎の鑑

抗 ARS 抗体陽性例では皮膚・筋所見を伴うことも多く，別を要したが，画像パターンや末梢血好酸球正常，メカ鑑別の一助となる．しかし，それらの評価が不十分でニクスハンドから，抗 ARS 抗体陽性 IIP と診断した．なあった場合，本症例のように BALF の好酸球増多を示す

お，BALの平均的回収率は 50〜70％であり，30％未満で症例が正しく診断されないこともありうると考えられた．

は信頼性が低下する7）8）．本症例は病変の局在から下葉で最後に本症例の治療について考察する．特発性肺線維施行せざるをえず，回収率が 33％と低めだったが，下葉症や ﬁbrotic NSIP ではステロイドへの反応性が不良なたでは回収率が 20％程度少なくなること を考慮し，信頼め免疫抑制薬と併用され，cellular NSIP や特発性器質化に値すると判断した．

肺炎ではステロイドへの反応性が良好なため，単独治療

6）8）

抗 ARS抗体陽性間質性肺炎の BALF所見については報が行われることが多い12）．本症例の CT 所見では線維化告が散見され9）10），リンパ球増多や CD4/CD8 低値を呈す所見を伴っていたことから，ステロイド抵抗性も予想さる症例が多い．好酸球分画については，Shioya らによるれた．また，抗 ARS抗体陽性，メカニクスハンドからはBALF 中の好酸球増多を伴う抗 ARS 抗体陽性 IP

77

膠原病の関与が示唆されることからも，免疫抑制剤併用

synthetase antibodies: heterogeneity within theが推奨される症例であったが，患者の薬物療法への不安

syndrome. PLoS One 2013; 8: e60442.

を考慮して，まずはステロイド単独で治療したところ，良好にコントロールされた．抗 ARS抗体陽性間質性肺炎
は治療反応性が良好であり，ステロイド単独でコントロール可能な症例も少なくない10）．ただし，本症例の経過観察においては，将来的に PM/DM に進展する可能性も考えておく必要があり，臨床所見を慎重に観察するとともに，PM/DM への進展時には免疫抑制剤の追加を検討すべきであろう．
謝辞：本症例の皮膚所見についてご指導をいただいた，うえだ皮膚科の上田武滋先生に深謝いたします．

5）Aiko N, et al. Clinical, radiological, and pathologicalfeatures of anti-asparaginyl tRNA synthetase antibody-related interstitial lung disease. Respir Investig
2020; 58: 196‒203.
6）宮本篤．慢性経過の間質性肺炎に対する MDD 診

断 臨床医の立場から．臨画像 2018；34：195‒203．

7）日本呼吸器学会びまん性肺疾患学術部会・厚生労働省難治性疾患政策研究事業びまん性肺疾患に関する調査研究班編．気管支肺胞洗浄（BAL）法の手引き
改訂第 3 版．2017．
8）笹田真滋．生検や気管支肺胞洗浄などの手技と適応（気管支鏡セミナーより）．気管支学 2009；31：251‒6．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

9）Yura H, et al. Clinical characteristics of patientswith anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibody pos-関して申告なし．

itive idiopathic interstitial pneumonia. Respir Med2017; 132: 189‒94.

引用文献10）Shioya S, et al. Comparison of anti-aminoacyl-tRNA

1）平形道人．抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体は筋synthetase antibody-related and idiopathic non-specific interstitial pneumonia. Respir Med 2019; 152: 44‒50.

炎に関係しているか―抗 ARS抗体の臨床的・病因的意義について．分子リウマチ治療 2010；3：1‒6．

11）Jensen ML, et al. Clinical characteristics and out-2）Yoshifuji H, et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetasecome in patients with antisynthetase syndrome as-antibodies in clinical course prediction of interstitialsociated interstitial lung disease: a retrospective co-lung disease complicated with idiopathic inﬂammatory myopathies. Autoimmunity 2006; 39: 233‒41.

hort study. Eur Clin Respir J 2019; 6: 1583516.
12）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治療ガイドラ

3）Solomon J, et al. Myositis-related interstitial lungイン作成委員会編．厚生労働科学研究難治性疾患対disease and antisynthetase syndrome. J Bras Pneumol 2011; 37: 100‒9.

策研究事業びまん性肺疾患に関する調査研究班．特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き（改訂第 3 版）．

4）Hamaguchi Y, et al. Common and distinct clinical2016．

features in adult patients with anti-aminoacyl-tRNA

Abstract

A case of anti-ARS antibody-positive interstitial pneumonia witheosinophilia in bronchoalveolar lavage fluid
Hideto Oshita, Tatsuki Takahashi, Misato Senoo, Kunihiko Funaishi,
Yasuyuki Mitama and Ken Okusaki
Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association HospitalA 66-year-old woman complained of dyspnea on exertion. Her chest CT showed ground-glass opacities on bilateral lower lobes, suggesting nonspeciﬁc interstitial pneumonia. She showed mechanicʼs hand and was positive
for serum anti-aminoacyl tRNA synthetase (anti-ARS) antibody. Bronchoscopy revealed eosinophilia (30%) in the
bronchoalveolar lavage ﬂuid; thus, eosinophilic pneumonia needed to be ruled out. The bilateral lung shadows
disappeared when prednisolone was commenced. Since anti-ARS antibody-positive interstitial pneumonia may
show eosinophilia in bronchoalveolar lavage ﬂuid, it is necessary to carefully distinguish it from eosinophilic
pneumonia via image ﬁndings and physical examination.