Ｔ002

扶養状況届【１】～【７】の項目に記入もれがないか、必◆ 【被扶養者認定の注意事項】を必ず確認のうえ漏れなく記入してください。 また誓約書へ忘れずに記名してください。◆
要書類はそろっているか、および誓約書を《扶養認定にともなう誓約書》
確認したうえで被保険者本人が記入・記名【被扶養者認定の注意事項】を確認したうえで記載し、本届書に記載した内容は事実と相違ありません。本届書に記載した内容が事実と相違ししてください。
ていた場合は、申請時に遡及し扶養の取消が行われても異議を申し立てません。また、その間東芝健保が負担した医療費・健診費用などを返還することをお約束します。なお、扶養認定後、延長していた失業給付を受給する、収入超過や就職などで東芝健保の被扶養者に該当しなくなったときは、すみやかに「健康保険被扶養者（異動）届」により取消の手続きを行います。
被扶養者として申請する
被保険者証の記号・番号

R 5年

記入日：4月

被保険者氏名 （記名）

8日 記 1 0 0 番 1 0 0 1 2 3 4号号

東芝

家族の氏名（認定対象者）

太郎

東芝花子

＜＜ 「共通必要書類」 と 「個別必要書類」【１】～【７】 の該当するすべての書類をご提出ください。＞＞＊ 必要書類欄に記載がないものでも、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることがあります。
＊ 同じ書類が繰り返し必要書類として提示された場合は、１部で結構です。

～～～ 共 通 必 要 書 類 ～～～『★１』で被保険者と認定対象者の続柄が確認できる場合は、『★２』不要。

日本に住民票があるか および 同居・別居確認書類
・・・『住民票（認定対象者の世帯全員分・続柄記載有）』

必須

★１必須

★２必須

★３ 収入確認書類・・・『所得証明書（直近分）』【１】

認定対象者の在留資格について （該当する項目に☑ ）※本届で申請する家族が日本国籍である場合は記入不要

被保険者の健康保険証の記号が「１００」である場合、事業主が続柄、同居・別居、日本に住民票があることの確認を行う事により提出免除※1となる場合あり（勤務先に確認のこと）。被保険者の健康保険証の記号が「３００」または「５０１」である場合は提出免除とはなりません。
なお、日本に住民票がない場合は被扶養者（異動）届に記入した該当番号を確認する書類の提出が必要になります。

続柄確認書類（次のいずれか）・・・『戸籍謄本』、『戸籍抄本』、『被保険者と認定対象者の続柄の確認ができる住民票』

１６歳未満の場合不要。 １６歳以上の方を申請する場合必須。
【１】～【７】の中で、✔のついた項目の右高校生の場合のみ『在学証明書』で代用可。

欄の「個別必要書類」が必要になります。

外国籍の認定対象者の方はどちらかに『在留カード（両面）の写』※1必ず記入してください。
）□ 特定活動以外□ 特定活動個別必要書類⇒ （内容：パスポートに添付される特定活動の内容が書かれた「指定書」等の写◆認定不可 ①医療目的で来日する者及びその者の日常生活の世話をする者◆認定不可 ②一年を超えない期間滞在し、観光、保養等の活動を行う者【２】【２】～【７】の該当する項目にすべてチェック（✔）し、金額等の記入欄があるものは必ず記入してください。

同居・別居の区分について （該当する項目に☑ ）

✔ 同居
□

※2

◆住民票上同居の場合は同居とする

□ 別居

【３】

個別必要書類□ ａ．下記 ｂ．～ ｄ． 以外の理由による場合［Ａ］・・・「 『送金証明書（銀行の振込明細の写、現金書留控えの写※3など）』+ 『送金計画書』※4 」 ただし１６歳未満の子の場合不要□ ｂ．高校生・大学生の通学のための一時的な別居［Ａ］ または 『在学証明書』□ ｃ．施設入居のため［Ａ］ + 『入居証明書』□ ｄ．被保険者が単身赴任のため（→勤務先からの業務命令によるものをいう） ［Ａ］免除
個別必要書類認定対象者が直近まで加入していた（している）健康保険 （該当する項目に☑ ）□✔ ① 健康保険、任意継続保険□ ａ．被保険者の扶養として加入□ ｂ．被保険者以外の人の扶養として加入□ 喪失済（資格喪失日□ 未喪失

年月『資格喪失証明書』 ただし 【４】-⑥ による書類がある場合は不要日）◆夫婦共同扶養における収入逆転で生計維持者変更の場合を除き原則認定不可✔ ｃ．健康保険の本人として加入□

同じ勤務先で契約変更により脱退した場合は『資格喪失証明書』□ ｄ．任意継続保険の本人として加入（資格喪失日年月日） 『資格喪失証明書』 ◆喪失済でなければ認定不可□ ② 国民健康保険□ ③ 無保険 （【４】

申請する理由年月日から無保険 ）◆今回の申請理由により無保険となった場合は①に回答すること

個別必要書類（該当する項目どれか直近の理由ひとつに☑ ）□ ① 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入□✔ ② 認定対象者の退職 （退職日
□ ③ 退職以外の収入減少

R5 年 3 月 31 日）【５】を参考のこと□ ④ 失業給付受給終了

婚姻日が②③④⑤よりも後の場合は、⑥に該当する□ ⑤ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始□ ⑥ 被保険者との結婚（婚姻日年月□ ⑦ 認定対象者を扶養していた者の退職 （退職日□ ⑧ その他 （日）年『婚姻届受理証明書（写可）』 または 『戸籍謄本』
月日） 認定対象者を扶養していた者に関する、裏面 【５】－⑧ の書類が必要。
） 状況に応じた書類※5

認定対象者の現在の収入に関する状況 （該当する項目すべてに☑ ）※ ①～⑤については「あり」「なし」のどちらかに必ず☑すること【５】① パート・アルバイト等の給与収入□ あり

個別必要書類【５】は収入に関する確認項目なので、「あり」にチェック□✔ なし （✔）をした場合は必ず金額等も記入してください。
） 円⑥～⑧も該当する場合は、もれなくチェックしてください。
『雇用内容証明書』※4 + 『給与明細書直近１カ月分（写）』※6□✔ あり□ なしありの場合、月額を記入 ⇒ 月額 （② 各種年金収入ありの場合、該当する年金すべてに☑し、年額を記入⇒（□✔ ａ．老齢□✔ ｅ．個人□ ｂ．障害□ ｆ．企業□ ｃ．遺族□ ｇ．その他（③ 自営業収入（事業／不動産／販売等）
内容（ありの場合、内容と⇒月額を記入
月額（120万 ）円 最新の年金額のわかるもの（ 『年金振込通知書』、『年金改定通知書』、『年金決定通知書』 などの写）受給予定の場合は 『制度共通年金見込額照会回答票（写）』 など□ ｄ．恩給）□ あり□✔ なし） 『確定申告書（写）過去３年分』 （確定申告書で確認できない収入が）円 ある場合は、収入金額が確認できる書類を追加）□✔ なし④ 傷病手当金□ ありありの場合、現在の状況に☑し、月額を記入 ⇒ （□ 受給中□ 手続き中□ 受給満了⑤ その他収入（利子／配当／雑収入 他）□ あり
内容（ありの場合、内容と⇒月額を記入月額（）円 傷病手当金の直近の『支給決定通知書（写）』受給満了の場合は『受給満了通知書（写）』□✔ なし））円□ ⑥ 働いたことがない（パート・アルバイト等を含む）□ ⑦ 現在、退職してから２年以上経過している（退職日年月日）

状況に応じた書類※5
所得証明書の給与収入欄に金額の記載がある場合、退職日の分かる書類（『離職票（写）』、『退職証明書』、『退職日記載のある源泉徴収票（写）』など）□✔ ⑧ 現在、退職してから２年未満である『雇用保険受給資格者証（写）』もしくは『雇用保険受給資格通知（写）』＋『失業給付の「支給終了」の印が押してあるページ（写）』□ ａ．失業給付受給終了済『退職証明書 （公務員の場合『辞令書（写）』でも可）』 +『給与明細書直近１カ月分（雇用保険料の引去りがないもの 写）』（退職証明書□ ｂ．雇用保険に未加入だったので失業給付の受給はないに雇用保険未加入の記入がある場合不要）
以下のいずれか(1) 『離職票１・２（写）』※7□✔ ｃ．失業給付の受給手続きをしない+ 『雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書（以下、誓約書）』※4(2) 『雇用保険資格喪失確認通知書（写）』(3) 『退職証明書（離職票の交付がないことが明記されたもの） 』『雇用保険受給延長通知書（写）』 + 『誓約書』※4
または［ 『延長理由の分かる書類』 + 『退職日の分かる書類』 +『誓約書』※4 ］※8□ ｄ．失業給付の受給期間を延長する、している、または延長手続き中□ｅ．失業給付を受給開始する、受給中 ⇒ 基本手当日額 （）円 『雇用保険受給資格者証（写）』もしくは『雇用保険受給資格通知（写）』+◆基本手当日額3,612円未満（60歳以上は5,000円未満）でなければ申請不可 『待期満了日または給付制限期間終了日の印字があるページ（写）』認定対象者の配偶者について （該当する項目に☑ ）※本届で申請する家族が被保険者の配偶者である場合は記入不要【６】□ ① 配偶者あり配偶者以外を申請する場合、必ずチェックして□ ａ．収入あり ⇒ （月額円） □ ｂ．離婚を前提に別居中ください。
配偶者が対象者を扶養できない理由をご記入ください。 ⇒ （□ ｃ．収入なし □ ｄ．今回一緒に申請※9

個別必要書類状況に応じた書類※5）□ ｅ．被扶養者として認定済□ ② 配偶者なし□ ａ．未婚□ ｂ．離婚直近の『遺族年金振込通知書（写）』または『制度共通年金見込額照会回答票（写）』など□ ｃ．死別 （遺族年金の受給あり）□ ｄ．死別 （遺族年金の受給なし 下記の理由に☑ ）□ 配偶者が厚生・共済年金等未加入だった□ 加入期間不足認定対象者・被保険者・家族構成について、該当する項目に☑し、詳細をご記入ください。（東芝健保の被扶養者は記入不要） ★→記入必須【７】・ 認定対象者の親（子・孫・兄弟姉妹・甥姪 を申請する場合）
・ 認定対象者の16歳以上の子・兄弟姉妹で、被保険者より収入が多い同居者・別居の送金実施者
続柄★ 認定対象者
★

被保険者
（年令

申請日以降１年間の年間収入（見込）63120万 円

認定対象者と住民票上□ 自分の年金を選択□ その他 （認定対象者・被保険者・その他家族の収入状
個別必要書類
況などを比較して審査しますので、対象者がいる場合、必ず記入してください。

審査により追加提出を求める可能性あり別居の場合認定対象者への援助（年額）認定対象者を扶養しない理由

条件に該当しない人の記入は不要です。

62600万円 □同居
✔

□別居

□有（円）

□無

長男

37

✔
700万 円 □同居

□別居

□有（円）

□無

世帯を分けており、生活費は渡していない

長女

35

700万 円 □同居

□別居
✔

□有（
✔

60万 円）□無

たまにお小遣いを送っているだけで生活費とは言えない

次男

32

✔
400万 円 □同居

□別居

□有（円）

□無

母親の生活の面倒は見ていない夫）※続柄は認定対象者から見た関係を書いてください。 記入のないご家族についても審査により確認をする場合があります。
＜本届に記載した個人情報については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。＞）