内閣府こども家庭庁担当大臣 殿2024（令和６）年度予算要望
2023（令和５）年 10 月４日
一般社団法人日本自閉症協会会長 市川 宏伸

私たちの基本的お願い＜自閉症の子どもを含めたすべての子どもの幸福 (Well-being)を実現するために以下をお願いします＞
1. 子どもが「いま」を幸福と感じられる支援をお願いします。
 将来のためという理由で障害特性に合わない指導を受けている子どもがいます。
 自閉症などの特性のために集団適応が苦手な子どもが多くいます。
 集団適応や普通を目指すより、子どもの今が幸福であることを目指してください
2. 保護者支援をお願いします。
 自閉症の子の親は以前、冷蔵庫マザーのレッテルを貼られ、自閉症は母親の冷淡な態度に根ざすとして、母親の責任とされてきました。
 現在はそのような誤解は減っていますが、それでも自閉症の子どものように通常でない行動をとると、日本の社会では母親の責任が追及されがちです。
 母への要求水準が高く、一部の母親は自責的になり疲弊します。
 現在でも母親の「愛着の問題」とか「母がスマホを見ているから」などと、自閉症の保護者は批判の対象になりがちです。
 自閉症についての正しい知識の啓発とともに、保護者の支援をお願いします。
3. 子ども、親子のあり方の多様性（ダイバーシティ）の尊重と社会的包摂を推進してください。

4. 自閉症児についても保育所、放課後児童クラブなどの一般施策を活用できるように、保育所等訪問支援を強化するとともに、保育所の保育士等の自閉症理解の推進をお願いします。

個別要望
1. 障害児通所支援事業における専門的個別支援を強化してください。 ＜別紙あり＞
自閉症児の療育においては、専門的な個別支援が極めて重要で、有効です。令和 6 年度の報酬改定において、短時間個別支援の報酬水準が結果として下がることで、支援を必要とする発達障害児への質の高い個別支援が実施しづらくなることは、絶対に避けてください。

2. 強度行動障害児への支援を抜本的に強化してください。
(1) 発症予防の推進：強度行動障害のハイリスク児や初期兆候を明らかにし、発症ならびに重篤化を予防する政策を推進してください。
(2) 特に保育所、児童発達支援センター、児童発達支援、放課後等デイサービスで自閉症の子どもがトラウマになるような障害特性に配慮のない無理な指導（偏食矯正、集団参加の強要、感覚過敏への無配慮など）を受けないように自閉症の理解・啓発を進めてください。
(3) 在宅の自閉症児で強度行動障害状態が深刻で現在の生活を継続することが困難な場合の回復のために、また、保護者のレスパイトのために、受け入れ施設を増やしてください。
(4) 強度行動障害児の受け入れ事業者が実際に増加する施策をお願いします。
(5) 専門家による居宅訪問型支援が出来るようにしてください。
(6) 発達障害地域支援マネジャーや発達障害支援センターの強度行動障害の支援能力を強化してくだ
さい。
(7) 学校など教育分野と福祉・医療分野の共同がなされるようにしてください。

3. 「外部評価」（発達障害支援のためのコンサルテーションシステム）の導入
児童発達支援センター、児童発達支援事業所、放課後等デイサービスの質の担保の保証のために導入してください。

4. 特別児童扶養手当の認定を適正にしてください。
発達障害のためにこだわりや対人関係で親の負担が著しく大きいが、知的障害はないケース（精神の手帳）の場合、特別児童扶養手当の判定では非該当になりやすいという声が寄せられています。厚労省の基準では「発達障害については、たとえ知能指数が高くても社会行動やコミュニケーション能力の障害により対人関係や意思疎通を円滑に行うことができないために日常生活に著しい制限を受けることに着目して認定を行う。」となっています。特別児童扶養手当の認定作業がこの基準で適正に行われるよう徹底してください。

5. 障害支援区分および放課後等デイサービスの基本報酬の状態区分指標を自閉症の要支援度に応じたものにしてください。
自閉症の人で、集団での言動や振る舞い等に課題を抱える人は、手厚い支援を必要とします。現在の基準では必要な職員体制にできません。それを反映した状態区分指標にしてください。

6. 自閉症が背景にある児童のひきこもりならびに不登校、登校しぶり対策を推進してください。不登校、登校しぶりが社会とのつながりが絶たれることにならない施策をお願いします。

7. 女児の自閉症について、診断技術や理解促進、支援施策を推進してください。
知的な障害を伴わない場合であっても女児の自閉症の診断が困難であり、対人スキルの乏しさから、性被害を受けやすく、望まない妊娠などにも繋がっていきます。

8. 緊急時の短期入所サービスの拡充をしてください。
たとえば、本人のことを良く知っている日中支援事業所等においても預かるようにしてください。

9. 教育・福祉・家庭の連携（『トライアングルプロジェクト』）を推進してください。
(1) 家庭と教育、福祉の実際的・実質的な連携を推進し、本人の状態認識と関わりの一貫性を確保してください。
(2) 「教育と福祉の連携のための e-learning」を広めてください。

10. 障害生徒の権利擁護
主体的に社会に参画する市民となるためのシチズンシップを年齢に応じて学習する機会を保障してください。
以上

＜追加資料＞

要望 1. 障害児通所支援事業における専門的個別支援を強化してください。

自閉症児の療育においては、専門的な個別支援が極めて重要で、有効です。令和 6 年度の報酬改定において、短時間個別支援の報酬水準が結果として下がることで、支援を必要とする発達障害児への質の高い個別支援が実施しづらくなることは、絶対に避けてください。
＜背景：障害児通所支援事業の拡大と検討会における緊縮の議論＞
障害児支援は、H24 年度の児童福祉法改正以来サービス量が大きく拡大している。障害児通所支援事業
所(学齢期〜18 歳対象の放課後等デイサービス・未就学児対象の児童発達支援)は、令和 4 年 2 月時点
で、全国に 2 万 6 千カ所以上、利用児童数は 40 万人以上、障害児支援全体の総費用額の実に 93%、5千億円以上を占める規模である。
その中で、質のばらつきや低下、「療育」とは言い難い学習塾や習い事のようなサービスを提供する事業者が多くなるなどの問題が出てきた。事業所数、利用児童数とともに急増する福祉予算の逓減の要請もあり、厚労省やこども家庭庁では質の維持向上と多様なニーズへの対応とともに、支援の実態に応じた適切な評価のための方策が議論されている。
＜従来の「集団療育」と、ニーズの高まる「個別療育」＞
改正以前の我が国における所謂「療育」は、障害児を通所施設に集めて集団活動をする「集団支援」（分かりやすくいえば、障害児向けの幼稚園のような形態）が一般的であった。改正時の資料に明記は無いが、その歴史的経緯から、現行の障害児通所支援事業も長時間預かり型の「集団支援」が前提（個別や短時間も可）となった報酬体系であるといえる。
しかし、制度改正から 10 年が経ち、各種障害の中でも特に発達障害やその傾向がある児童の数が急増し、ニーズも多様化した。インクルーシヴの広がりとともに、地域の保育園や幼稚園でも障害児の受入れが一般的となってきた。従来の、保育園や幼稚園の替わりに療育施設への通園で集団活動をする形態だけでなく、ほぼ毎日幼稚園や保育園に通いながら、その中では十分なサポートが叶わない課題に関して、週 1〜3 回程度療育機関に通い補うという利用の仕方も一般的となった。また、国内の研究（注 1）においても、療育の早期開始、そして個別での療育が重要であることが示されている。実際に、自閉症がある児童は、社会性の発達に障害があり、障害特性もそれぞれ大きく異なるため、特に早期は集団活動での学びが難しく、個別性の高い支援が有効なケースも多い。
注１）https://www.amed.go.jp/content/files/jp/houkoku_h28/0104015/h26_006.pdf＜令和 6 年度報酬改定に向け、やっと「個別支援」に光が当たっている＞
このような実態を受けて、制度の中でも「集団支援」と「個別支援」を別々に扱う議論がやっと起こっており、令和 6年度の報酬改定にてなんらかの反映が見込める状況となっている。これは、早期発見・早期支援が重要であるにもかかわらず「様子見」のままなかなか支援にたどり着けなかった多くの発達障害児たちへやっと光が当たる改革であるといえる。
＜「個別支援」排除のような議論に危機感＞
しかし、この「個別支援」の扱いについて、区分を分けることでむしろ排除へ追いやるリスクのある議論が起こっている。
以下は、今年度こども家庭庁にて行われている報酬改定検討チームにおける、関連団体ヒアリング資料の抜粋である。3 つの団体が、その資料の中で「個別支援」に言及している（③では「個別対応」という表現）。

*****************************************①

一般社団法人全国介護事業者連盟（KAIZIREN）
資料 P8
・支援時間の長短を考慮した評価と併せて、個別支援や人員体制に対するきめ細かい評価を検討頂きたい。
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001129668.pdf②

一般社団法人全国児童発達支援連絡協議会（CDS）
資料 p4
・現在、支援時間が１時間でも８時間でも同じ単位であるため、支援時間で評価するべきである。
・現在、集団指導を前提としている人員配置基準・加算を見直し、総合支援型が基本であるが、個別や小規模集団（５人以下）のみを行う事業所の人員配置を見直す必要がある。その際、加配加算は算定できないようにするなどの要件を設けるべきである。
資料 p10・具体的には、個別支援のみを提供する場合でも集団支援と同じ単位となっている人員配置基準や報酬単位について、集団支援と個別支援との単位を分けるべきである（個別支援単位の導入）。なお、個別支援のみの事業所の場合は、集団を前提とした現行の 10：2 の人員配置基準を根本的に見直す必要がある。
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001126648.pdf③

一般社団法人全国手をつなぐ育成会連合会
資料 p7
・たとえば支援時間の長短や専門職支援の有無などを加味した、きめ細かい報酬設定とすることでメリハリのある報酬体系とすることが可能になると考えます。
・特定プログラムの提供については利用時間が１時間程度であり、個別対応が基本となるため、グループ支援の定員とは別枠で捉えることも検討してください。
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001122763.pdf*************************************＜問題点＞① 個別支援の議論とともに、支援時間の長短によって評価を分ける（短時間は報酬を低くする）べきという主張があるが、2〜４名の職員で一度に 10 名を預かる「集団支援」は長時間、マンツーマンで個別の課題に取り組む「個別支援」は、必然的に短時間とならざるを得ない（個別支援を行うある法人の事例では、60〜80 分の個別指導枠を 4 つの時間枠に区切って提供し、一日定員 10 名の受け入れを行っている。）。
単純に「時間が短い」という理由で報酬を下げることは、ニーズの高い「個別支援」が淘汰されるリスクがある。
② 個別支援のみの事業所は、集団支援を前提とした 10:2 の人員配置基準を根本から見直す必要があるというヒアリング資料②の指摘はその通りであり、個別支援であれば 1:1（マンツーマン）が基本であるため、それを想定した人員配置基準を新設する必要がある。一方で、「個別支援のみの事業所は加配加算は算定できないようにする」という提案もあり、仮に 2 名の職員が一日 10 名定員の児童に対しマンツーマンの個別支援を実施すると、一人 5 コマを毎日実施する計算となり、職員の負担や準備や連携の時間を踏まえると全く現実的でない。個別支援は、一人一人特性や発達水準の異なる児童に合わせた課題構成や教材準備、保護者への丁寧なフィードバックと一コマごとの記録と片付けと振り返りなど、一人の児童にかける支援以外の時間と労力も多く、一人前の指導員でも一日 3 コマ程度が適切である。また、個別支援では、一人一人の指導員の専門性やスキルがより求められるため、スーパーバイズを受ける機会や、指導的立場の人員の確保なども課題となる。よって、3 人目、4 人目の加配人員の算定ができなくなれば、結果として「個別支援」は淘汰される可能性が高いため、人員配置や加配加算の可否についてはもっと時間をかけた丁寧な議論が必要である。尚早な措置を行えば、結果として個別支援が淘汰され、支援を必要とする児童に適切な支援が届きにくくなるリスクがある。
以上