第五次中期事業計画 （概要）
【計画の目的・計画期間】
第五次中期事業計画は、本会を取り巻く情勢に対する課題に的確に対応するとともに、保険者に満足してもらえる国保連合会を目指し、事業運営基盤の更なる強化を図り、社会情勢や保険者ニーズ等を踏まえた良質なサービスを提供するため、令和６年度から令和８年度までの中期的な事業運営方針を取りまとめたものである。（栃木県国民健康保険運営方針と連動した計画）

本会を取り巻く情勢①審査支払機能に関する改革
・「審査支払機能に関する改革工程表」に基づく審査基準の統一化や審査支払システムの支払基金との共同開発・共同利用②医療費適正化に向けた取組の推進
・法改正等による医療費適正化の推進（国保連合会の業務及び業務理念における医療費適正化に関する事項の規定）③行政のデジタル化・標準化やデータヘルス改革
・国民健康保険等、地方公共団体情報システムのガバメントクラウドを活用した標準化
・「医療ＤＸの推進に関する工程表」に基づく「マイナンバーカードと健康保険証との一体化」、 「診療報酬改定ＤＸ」等、公費負担医療等及び地方単独医療費等助成の現物給付化④国・地方自治体からの多分野にわたる業務支援の要請
・流行初期医療確保措置に係る国保・後期分の費用請求支払業務、予防接種費用の請求支払業務等

各制度の動向等①国民健康保険等・被保険者数の減少、一人当たり医療費の増加【国保】
・平成30年度の国保改革による財政基盤の強化【国保】
・被保険者数の増加、医療費の増加【後期】②介護保険・要支援・要介護認定者数及び介護費の増加
・制度改正による介護予防の重視や施設給付の見直し、地域支援事業の拡大③障害福祉・障害福祉サービス等の利用者数及び給付額の増加計画の方針と４つのテーマ（具体的な取り組み）【計画の方針】
地方自治体の医療・保健・介護・福祉業務を総合的に支援していく組織を目指し、健全な財政運営や組織体制の整備、情報セキュリティの強化など、本会の事業運営基盤の更なる強化に取り組むとともに、社会情勢や保険者ニーズ等を踏まえた良質なサービスを提供する。

１．保険給付等の適正な実施①各種審査支払の適正な実施（医療、介護、障害）②レセプト点検の強化及び支援③療養費の支給の適正化支援④第三者求償事務の取組強化⑤高額療養費の多数回該当の適正な判定⑥介護給付適正化事業の充実強化

２．医療費の適正化及び健康寿命の延伸に係る取組①国保・後期高齢者ヘルスサポート事業②特定健康診査受診率及び特定保健指導実施率の向上支援③後発医薬品の使用促進に関する支援④糖尿病等生活習慣病重症化予防に関する支援⑤重複服薬者等訪問指導等支援事業⑥その他、医療費の適正化及び健康寿命の延伸に係る支援

３．保険者事務等の効率化と支援①保険者事務等の共同処理（医療、介護、障害）②保険料（税）収納率向上支援事業③国保税賦課シミュレーション支援事業④広報事業の強化⑤価値あるデータの提供⑥介護サービス相談業務⑦後期高齢者医療事務代行業務⑧その他、法令または県・市町等からの受託に基づく業務

４．事業運営基盤の強化①連合会を支える人材の確保と育成②コンプライアンスの徹底③効率的な組織体制の整備④職員数等の適正化⑤情報セキュリティの強化⑥関係機関との連携⑦健全な財政運営の推進

計画の推進
本計画を推進するため、毎年度、PDCAサイクルに基づき評価し、必要な改善を行う。

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【再掲】４つのテーマにおける具体的な取り組み （概要）
１．保険給付等の適正な実施 （６事業２４項目）

２．医療費の適正化及び健康寿命の延伸に係る取組 （６事業１７項目）①各種審査支払の適正な実施（医療、介護、障害）審査業務の適正な業務執行と円滑かつ効率的な運用の実施【医療】
・ 審査事務共助の知識力・精度向上
・ 審査基準の統一化への対応
・ 制度改正及び診療報酬改定、全国標準システム（後期高齢者医療請求支払システム、特定健診等データ管理システム等）のクラウド化、及び「審査支払機能に関する改革工程表」に係るシステムの対応
・ 審査支払業務の電子化に伴う新たな事務処理体制の検討
・ 診療報酬改定ＤＸへの対応【介護・障害】
・ 制度改正や報酬改定への対応
・ 令和７年度次期システム更改への対応①国保・後期高齢者ヘルスサポート事業
・ 保険者等の「保健事業の実施計画（データヘルス計画）」の推進に向けた「保健事業・支援評価委員会」 による支援・評価
・ 「保健事業・支援評価委員会」の支援結果等の横展開
・ 「保健事業の実施計画（データヘルス計画）」に即した研修会の開催②レセプト点検の強化及び支援
・ 二次点検受託保険者のレセプト点検や、医療と介護の突合点検（医療側）の適切かつ効果的な実施
・ 県と共同したレセプト点検実施支援の実施
・ 保険者担当者向け研修会の開催
・ 広域的見地による給付点検の支援要請への対応③後発医薬品の使用促進に関する支援・ 後発医薬品に係る現状分析資料や後発医薬品利用差額通知書発送後の効果を把握する
帳票の提供等③療養費の支給の適正化支援
・ 柔整適正化システム等を活用した、不正や不適切が疑われる支給申請書情報の柔整審査委員会への提供
・ 県との共同による研修会の開催
・ 柔整療養費のオンライン請求（令和８年度以降）への対応
・ 海外療養費不正請求対策支援業務の適正実施④第三者求償事務の取組強化
・ 第三者求償案件の効率的な発見に資する、保険者への各種リストの提供
・ 損害賠償保険未加入者の全ての傷害事故案件に係る本事業への移行
・ 加害者直接請求に係る新たな支援の検討
・ 保険者担当者向け研修会の開催
・ 国保法に基づく、市町から関係機関への資料提供の求め方や、広域的・専門的見地から必要と認められる損害賠償請求事務に係る県・市町との協議及び対応②特定健康診査受診率及び特定保健指導実施率の向上支援
・ 市町ごとの特定健康診査等実施計画に定める受診率等の達成に向けたデータ提供、及び受診勧奨業務運営に関する相談支援等
・ 健康状態不明者等への訪問による個々の状況に応じた受診勧奨
・ 特定健康診査等費用決済業務の適正執行・ 保険者のニーズを踏まえた共同処理業務の効率的な運用
・ 特定健診等データ管理システムのクラウド環境への移行準備④糖尿病等生活習慣病重症化予防に関する支援
・ 国保データベース（ＫＤＢ）システム等より抽出した糖尿病重症化予防に関する保険者等へのデータ提供
・ 「栃木県糖尿病重症化予防プログラム」等の円滑な推進に向けた、県、栃木県医師会、栃木県保険者協議会との連携強化
・ 国保データベース（ＫＤＢ）システムの操作方法やレセプト・健診データ等の活用への支援⑤重複服薬者等訪問指導等支援事業
・ 栃木県薬剤師会や在宅保健師「つゆくさの会」等と連携した訪問指導や研修会の開催等⑥その他、医療費の適正化及び健康寿命の延伸に係る支援
・ 国保データベース（ＫＤＢ）システム等の情報を活用したデータ分析
・ 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る支援
・ 栃木県保険者協議会への各種統計データの提供、医療情報等の分析に対する協力
・ 市町健康まつり等事業の支援⑤高額療養費の多数回該当の適正な判定
・ 国保情報集約システムの安定的な運用等⑥介護給付適正化事業の充実強化
・ 介護給付適正化担当者研修会の開催
・ 縦覧点検処理・医療と介護の突合点検（介護側）の実施
・ 介護給付実績情報を活用した分析結果の提供や保険者訪問等の実施※下線は、本会を取り巻く情勢等を踏まえ、計画期間において新たに取り組む項目を表記している

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３．保険者事務等の効率化と支援 （８事業２３項目）

４．事業運営基盤の強化 （７事業２０項目）①保険者事務等の共同処理（医療、介護、障害）【医療】
・ 国保総合システム（保険者サービス系）等の効率的かつ効果的な運用管理
・ 制度改正及び保険者からの要望を踏まえた新たな事業の実施や既存事業の刷新等
・ 保険者の国保総合システムを活用した高額療養費支給簡素化の円滑な導入に係る対応
・ マイナンバーカードと被保険者証の一体化など国が進めるデジタル化に対する保険者ニーズを踏まえた効率的かつ適切な対応
・ 市町村事務処理標準システム等の導入保険者への支援・対応
・ 国保総合システムの「保険者サービス系」と「市町村事務処理標準システム」の機能分担に係る支援【介護】・保険者の事務負担軽減やニーズに沿った共同処理事業の実施【障害】
・県・市町の事務負担軽減やニーズに沿った共同処理事業の実施①連合会を支える人材の確保と育成【人材の確保と育成】
・ 医療・保健・介護・福祉の業務支援を専門的かつ総合的に行う機関として、多様な業務に対応するにあたり、総合職のみならず、専門的な知識・能力を有する職員の確保
・ 採用した人材の育成を重視した業務を円滑に遂行するうえで必要な知識・技能等の向上
・ 各種データの活用・分析やデジタル化への対応等、多様化する業務に必要な知識・能力を有する職員の育成【職員の健康管理】・ 定期的な衛生委員会の開催
・ 働きやすい職場環境の整備、育児休業取得の推進
・ ストレスチェックを活用した職場改善やメンタルヘルス研修の実施・ 産業医や衛生管理者による相談窓口の設置及び外部相談機関の活用等②保険料（税）収納率向上支援事業
・ 徴収アドバイザー派遣による滞納案件に対する助言や実地指導
・ 市町担当職員の経験年数に応じた実行性の高い研修会の開催
・ 国保税未納者に対する自動音声電話催告のコールセンター事業の実施
・ 口座振替率の向上に資する新たな事業の企画③国保税賦課シミュレーション支援事業
・ 保険料（税）適正算定マニュアルを活用した、現状の賦課状況や税率改正の影響分析④広報事業の強化
・ 国民健康保険事業の啓発等ためのパンフレット、ポスター、外国人被保険者向け多言語対応した啓発用リーフレットの作成
・ 機関誌「栃木の国保」における誌面の充実化
・ ＩＣＴを活用した広報事業（各種広報物への二次元バーコードの掲載、Ｙｏｕｔｕｂｅによる国保税納付促進
ＣＭと特定健診受診勧奨ＣＭの効果的な配信、保険者の庁内モニターやデジタルサイネージでの放映を可能とする電子ポスターの作成等）⑤価値あるデータの提供
・ 保険者努力支援制度の点数獲得に寄与するデータヘルス計画への活用データ等の提供
・ 特別調整交付金申請のための結核・精神に係る療養給付費等のデータ提供⑥介護サービス相談業務
・ 苦情相談内容の情報共有等、県・保険者等の関係機関との連携
・ 本会介護サービス苦情処理委員会を通じた専門家等の助言による円滑な相談業務の執行⑦後期高齢者医療事務代行業務
・ 事務代行業務の効率的かつ迅速な対応
・ 栃木県後期高齢者医療広域連合からの要望等への対応や、新たな受託事務の提案⑧その他、法令または県・市町等からの受託に基づく業務
・ 流行初期医療確保措置に係る請求支払事務、予防接種費用の請求支払事務、公費負担医療及び地方単独医療費助成に係る現物給付化への対応等、国からの業務支援要請に対する適正執行②コンプライアンスの徹底
・ 本会の社会的役割・責任を認識したコンプライアンスの徹底③効率的な組織体制の整備
・ 審査支払機関改革、データヘルス改革、及びデジタル化の推進を踏まえた効率的かつ効果的な組織体制の整備
・ タブレット端末を利用したペーパレス化の推進による業務効率化
・ 財務会計システム（財務諸表作成システム等の機能を含む）の更改による財務・出納事務の効率化④職員数等の適正化
・ 審査支払機関改革、データヘルス改革及びデジタル化の推進等の業務変革への対応や、業務量に見合った職員数等の適正化
・ 定年延長を踏まえた職員採用の平準化
・ 高年齢職員の能力・知識・経験を活かした適切な人員配置⑤情報セキュリティの強化
・ ＩＳＭＳ新規格（ISO／ＩＥＣ27001：2022）への移行審査によるＩＳＭＳ認証の継続
・ 業務継続計画に基づく対応⑥関係機関との連携
・ 保険者の共同目的達成機関としての役割と使命を果たすことを念頭とした事業運営及び関係機関との連携⑦健全な財政運営の推進
・ 外部監査及び内部監査の実施、公益法人会計基準に則った財務諸表等の公開、実費弁償判定の実施による、財政の透明性の確保
・ 適正な手数料等の設定
・ 本会積立資産の適正かつ効率的な積立、積立資産の効率的かつ安全な運用による歳入確保

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【参考】 審査支払機能に関する改革工程表

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【参考】 医療ＤＸの推進に関する工程表
令和５年６月２日
医療ＤＸ推進本部決定

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