第 20 回緩和ケアチーム抄読会
平成 21 年 8 月 28 日
担当：水島 仁Spanish “Fine Tuning” of Language To Describe Depression and Anxiety
Antonio Noguera et al.
Journal of Palliative Medicine Number 8, 2009
精神的ストレスは終末期の患者の苦しみの源であり、アドヒアランス不良をもたらす。様々な研究で不安障害やうつ病の有病率は 30〜50％とも言われている。 その高い有病率にもかかわらず、うつ病については十分に検討されているとは言い難い。より良いうつ病の診断によって、罹患者の数を減らすことができると考えられている。
精神科専門医の臨床面接が不安や抑うつの診断のゴールデンスタンダードだが、緩和ケアでは、このアプローチはあまり用いられず、末期の患者の精神的ストレスを素早く、そして正確に探るためにシンプルなアンケートが用いられている。Chochinov らが、抑うつを診断する最善の方法は直接「憂うつですか？Are you depressed?」と質問することであると述べているが、これは確証されているわけではない。
不安や抑うつのスクリーニング研究の多くは英語で行われている。単語を別の言語へ直接変換することはその言葉に言語学的なニュアンスが存在する場合があり、これが患者の状態を把握する際に誤解を招き、妥当性と信頼性のエラーを引き起こすことにもつながっている。私たちの環
境では臨床面接の場面で「不安」と「抑うつ」という言葉はあまり一般的ではなく、より穏やかな表現が用いられている。
エドモントン症状評価スケール(ESAS)を実行に移すにあたり、幾つかの症状を評価する際、別の言葉への言い換えが推奨されている。しかし、別の言葉の表現を用いた不安や抑うつに関する質問は、言葉の表現の強度や clinical examination の感度に変化を引き起こすことがある。ESASスペイン語版の検証中に、スペイン語で不安や抑うつを診断するにあたり、ある言葉は他よりも適しているのではないかと考えた。スペイン語で抑うつに対する直接的な質問には、言葉が持つ否定的な意味合いがあり、その結果、より低いスコアがはじき出されたのではないかと考えた。
この研究の目的はアンケートで使用される不安や抑うつを診断する最適なスペイン語の言葉を見つけ出すことである。
2006 年 1 月から 11 月までの期間に University of Navarra Clinic の 18 歳以上で進行がんと診断された 100 人の患者が参加し、使用する言葉によって不安や抑うつの評価が異なるか前向き研究を実施した。研究の前に、緩和ケアのプロフェッショナル（医師・看護師 3 人ずつ）と協議し、不安を探り出す 3 つの言葉と抑うつを探り出す 3 つの言葉を選んだ。これは、Verbal Numerical
Scale(O=無痛、10=最大痛)に適合させやすいと考えられる簡単な言葉を選んだ。

抑うつ：
Deprimido/Depressed（沈んだ、落ち込んだ）
Desanimado/Discouraged（がっかりする、落胆する）
Triste/Sad（悲しい）不安：Ansioso/Anxious（心配した、気がかりな）
Nervioso/Nervous（神経質な、ドキドキする）
Intranqulio/Disquiet（心配、不安）
また、患者からのレスポンスに感情移入が起こらないように食欲不振、疲労、不眠についての質問も散りばめられた。
精神的ストレスについての 20 問のアンケートはスペイン語でも有効とされ、緩和ケア患者に対しても用いられている。不安や抑うつの診断は HADS で 8/21 以上を記録した場合とした。中等度の抑うつや不安は HADS で 11/21 以上とし、重度の抑うつや不安は HADS で 15/21 以上とした。VNS では、最低でも 1 あれば抑うつや不安が存在するとし、中等度や重度の抑うつや不安は VNS で 4 以上とした。
VNS によるスクリーニングは HADS によって評価された。中等度・重度のうつ病(23/100)と中等度・重度の不安(16/100)と診断されたのは少数だったので、感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率を確立することはできなかった。また、今回の研究では VNS の新しいカットオフ値による感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率を報告した。
＜結果＞
患者の年齢、性別、がんの種類については Table2 にある通りである。今回の研究では消化器がんが多く、乳がんや肺がんの患者数は少なかった。また、他の大学病院等の緩和ケア病棟と比較すると年齢層は若かった。また、現在 active な治療を受けている患者が多かったが、72％は治癒の見込みが無い者であった。
HADS や VNS を用いて診断した不安や抑うつの強度を Table 3 に掲載した。HADS スコアによると抑うつを有した患者が 38/100、不安を有した患者は 30/100 だった。中等度から重度の抑う
つ を 有 し た 者 は 23/100 、 中 等 度 か ら 重 度 の 不 安 を 有 し た 者 は 16/100 。 VNS で は 、Deprimido(Depressed), Desanimado(Discouraged)では中間値より低い 2/10 を記録し、その他の言葉では平均 3/10 を記録した。Triste(Sad)や Intranqulio(Disquiet)は Deprimido(Depressed)やAnsioso(Anxious)と比較すると 1 高かった。
抑うつと不安に対する VNS によるスクリーニングは HADS subscale によって判定された。感度と特異度のバランスを探ったところ、VNS で不安と抑うつを診断する感度・特異度のうえで最高のパフォーマンスを示した言葉は deprimido, desanimado, triste の 3 語だった。deprimido では2/10 点以上、triste では 3/10 点以上、desanimado では 4/10 点以上が新しいカットオフ値として採用された。
Table 6 に感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率を示す。抑うつに関しては、新しいカットオ
フ値を用いた VNS スコアは desanimado で、カットオフ値 4 では感度 0.89, 特異度 0.77, 陽性適中率 0.77, 陰性適中率 0.93 であった。Deprimido でカットオフ値 2 では特異度は 0.87 だったが、感度は 0.60 であった。また、軽度・中等度の不安はどの VNS の言葉を用いてもおおよそ感度 0.80, 特異度 0.70 であった。
Table6 に示されるように、HADS subscale では desanimado は spearman correlation が 0.76 と最高の相関があった。
（deprimido 0.66, triste 0.59）。一方、不安に関しては特により良い言い換え表現は発見できなかった。
＜まとめ＞
今回の研究では desanimado がもっとも相関があり、抑うつのスクリーニングに対して最適であった。その一方で、不安に対するスクリーニングの際に用いる言葉に有意差は認められなかった。
＜感想・疑問点＞
・HADS など緩和ケアの分野も欧米が進んでおり、日本語に翻訳する際に同様の｢問題｣は起き得ないのか。
・もし起き得るのであれば、有効な｢言い換え｣は存在するのか。
・日本で作り出された同様の質問技法などは存在するのか。