母 の願い
私 の想い
生きる3

vol.

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2018/09/26 10:42:37

にし むらはーい！
少々お待ちくださいな

西村さん
ご用意できていますかー？

母の願いを叶えたい。
それは、最期まで自宅で過ごすことでした。
おはようございます母さーん※

デイサービス
行く時間やで〜

杉田／ケアマネジャー（介護支援専門員）
要介護者などが自立した日常生活

山中／かかりつけ医を営む上で必要な、医療・介護サー患者の身近な地域で、外来や訪問プランの作成などを行う専門職。

ビスなどをコーディネートし、ケア在宅療養を支える

医療・介護スタッフ

診療など、日常的な診療や健康管理などを行う医師。必要な時はふさわしい医療機関を紹介するなどの役割も担う。にし むら のりこ

西村典子（47）

西村 典子
47歳

81歳

護しながら、やりがいを主 婦 として 家 事 を 担 い、持って教師の仕事を続け夫とともに四 人の 子どもている。

くてしっかり者。母を介を育てた。夫 が亡くなってからは娘と暮らし、娘の仕事を応援している。

もうこんな時間！

はいはいありがと父が他界したことをきっかけに母と二人暮らしをはじめて 年

送迎車
もう来とるよ〜

いつもすみません

タエさん
お変わりありませんか？
10

西村 タエ

母親と二人暮らし。明る西村家

デイサービス職員
訪問看護師
デイサービスやショートステイ利用者の患者宅を訪問し、療養上の看護典子の母

西村タエ（81）

サービス利用中の身の回りの様々なケアケアや医師の指示による医療処置、ご家族などへの介護や医療の相談、助言などを行う看護師。

ショートステイ職員を行う職員。食事や入浴、衣服の着脱、排せつの介助、生活環境の衛生管理をはじめ、イベントやレクリエーションの企画・運営なども行う。

11※通所介護（デイサービス）：在宅介護を受けている高齢者などが、デイサービスセンターなどへ通って受ける入浴・排せつ・食事などの介護や機能訓練などのサービス。

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母さん
いってきます！

ええそうなのはいいってらっしゃい
今日も調子良さそうですね

そういえば娘さんは高校の先生なんですね

外にも出かけんとな
まだまだ元気やでではよろしくお願いしますっ

半年前︑要介護１と認定された母は週に２日デイサービス︑月１回※ショートステイを利用している

死んだ父が母に贈ったペンダント⁝

それにもともとこの仕事が好きだった私は子どもたちの元気な姿を見ていると少しの疲れなんてふっ飛ぶのだ

母さん⁝っわからなくなってしまったの⁝？

外してくれって言われたんです

いや楽しいよ
ちょっとヒザは痛いけど⁝デイサービス通うのしんどくない？

一番しんどいのは母さんなんやから無理はせんといてね

タエさん
首にものをつけるのをすごく嫌がりましてね

利用日の朝はヘルパーさんに手伝ってもらっているし︑なんとか介護と仕事の両立ができている

もう一人で歩くのは無理ね⁝

家の中でも歩くのがしんどそう⁝自慢の娘です仕事に遅れちゃううん⁝

そんな生活も難しくなっていきました

西村さん
これお渡ししておきます

これ⁝

肌身離さずつけていたっていうのに⁝2018/09/26 10:42:55
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22※ショートステイ（短期入所）：在宅介護を受けている高齢者などが福祉施設に短期間入所する制度。
食事・入浴などの介護や機能訓練などのサービスが利用できる。

33

しかし時がたつにつれ

うう⁝

母さん
無理しないで２年後 ―…

ええっ

タエさんの今の状況では通院を続けるのは難しくなっています
ので訪問診療を利用してみてはどうでしょうか？

それから車イスをレンタルすることもできますし使ってみましょう

学校を辞める

定年にはまだ早いですよ
西村先生⁝

えっと⁝
訪問診療が可能なんですか？

西村さん親子は仲が良いですしおうちで過ごされるタエさんは良いお顔をしておられます

きっと自宅での生活を望まれてるんだと思います

ええ⁝でも母の介護に専念したいんです
最近認知症が進んで一人でできないことが増えてきましたし
そばにいてあげたくて⁝はぁ⁝
介護離職ってやつだね
超高齢社会深刻だ⁝

ええ今のケアに合わせて２週に１回
やま なかかかりつけ医の山中先生に来てもらってはいかがでしょうか？

そうなんです⁝
昔から母は﹁最期は家で過ごしたい﹂ってよく言ってまして⁝

そうか⁝

母さん
これからはずっとそばにいるからね⁝⁝・デイサービス…週２回・ショートステイ…月１回
・訪問介護…週２回※⁝⁝

もう﹃最期の時﹄を真剣に考えなきゃいけない時期なんだ⁝

タエのケアスケジュール

ここまで育ててくれた
恩返しめいっぱい
しなきゃ

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たすぎ4
455

⁉

ケアマネジャー

杉田（28）※訪問介護（ホームヘルプサービス）：ホームヘルパーが自宅を訪問し、食事介助や入浴介助などの日常生活の手助けをするサービス。

あっ
来はったで母さん

今日からお家で診させてもらいますね

歩くのが大変なんだって？

いえ落ち着くのよ⁝！

山中クリニックです⁝すぐそちらへ向かいます

山中先生の往診により ︱⁝そうなんですよ⁝

なにかあればいつでも連絡してください

血圧は少し高めですが落ち着いておられますね

こんな時は⁝！

⁝西村さん
いかがなさいました？

ありがとうございます！

母は入院の措置がとられ検査の結果肺炎と診断された

調子はどう⁝

おはよう母さん

３日後 ―…

おじゃまします

こんにちは
タエさん

母さん

やだ⁝！
どうしよう
すごい熱⁝っ

山中先生

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かかりつけ医

6
677⁉

母さん⁝

母さんの最後の願い叶えてあげられない⁝

私はね
この家で死ねたら他はなーんもいらんねん

お父ちゃんやあんたと暮らしたこの家が好きなんや杉田さん

お願い母さん
元気になって⁝

私に親孝行させてよ⁝

タエさーん！

こちらこそ！

タエさん
今日は熱はないですね2018/09/26 10:43:06
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正直私⁝少しあきらめてました

またこれからもデイサービスやショートステイ
よろしくお願いします

半年後 ―…

8899

どうしよう⁝
このままじゃ⁝

退院おめでとうございまーす！

タエさん
良かったですね

２週間後 ―…

フフ
どういたしまして何から何まで⁝ありがとうございます！

夏場は脱水傾向になるので水分はしっかりとってくださいね

ほら母さんもお礼言ってタエさん娘さんがいらっしゃいましたよ

あら？
それは⁝？

やはり最近では言葉もうまく出てこないみたいで⁝そうですか⁝

あ︑でも聞いてみたら他界した両親や兄弟の誕生日は年月日までバッチリ答えてくれるんですよ

へぇ！
そりゃすごい！

最近お食事の量が減って心配していたんです

大事な人のことだから忘れないんでしょうね
きっとええ⁝

でも︑いつか⁝私のことも忘れちゃうのかしら⁝

本当
いろんな人のお世話になってる

ありがたい
なぁ⁝母さん

ああ西村さん！
いらっしゃい利用者さんの喜ぶ顔が見たいんです！

いえいえ！

こんにちはー

好きないちごミルクなら少しでも召し上がってくださるのではと思って⁝

まぁ⁝！
まさか手作りありがとうございます⁝

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10
10
11
11

ああこれですか？

いちごミルクです！

タエさんがお好きだと言っていたので⁉

私もがんばらなアカンな⁝！

あく せい しゅ よう

肺および大腸に悪性腫瘍⁝

最近
発熱や下痢が続いているのはそのせいでしょう

病院から私にも連絡がありました

今後のこと
で す が⁝

タエさん
コーヒー
どうぞお好きなコーヒーを飲まれた時以外発語も少なくなりましたねはい⁝

入院して抗がん剤治療を受けることもできます

ただタエさんの年齢や体力のこともありますので自宅で療養するという選択肢もありますよ

体調も不安定なので一度病院で検査をしてみましょうか？

⁝入院させてあげたいです

でもそれは私の気持ち⁝

母がどうしたいと思っているか⁝

そう
考えたら⁝

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自宅
４年後

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12
13
13

自宅
数日後

そう⁝

お父ちゃん
他にはなーんもくれへんかったからこれが形見になってもうたわ

何度も聞いたよ

見たら何か思い出して元気になってくれないかな⁝

つけるのは無理だろう
けど⁝先生は自宅でも痛みをやわらげる治療があることなどを説明してくれ

我々も精一杯サポートさせていただきます

お気持ちはわかりました

本当にこれでいいのかしら⁝？

それでもやっぱり自宅で過ごさせてあげたいです⁝！

私⁝母の願いを叶えてあげたいん
で す⁝！

病院におまかせした方がいろいろと治療を受けられるんでしょうけど⁝

お母さん想い⁝
本当かしら

ああった！
母さんのペンダント！

出すの４年ぶり⁝タエさんお母さん想いの娘さんがいて幸せ者だね

これな
お父ちゃんが結婚する時にくれてん

さらにケアマネジャーや訪問看護師に母の病状などを詳細に連絡してくれました⁝典子
私はね
この家が大好きなんやだから私の時は何もせんでええ

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⁝やだ
そんなん⁝
お父ちゃん死んだばっかりでそんな話せんといて聞いといて大事な話よ
いつ口がきけなくなるかわからんのやから⁝

大事なことを忘れてたのは

私はねお父ちゃんやあんたと暮らした
この家の中で死ねたら本望やもし そのために典子が自分のしたいことガマンするならそれはイヤやわ

だってな⁝でも母親ってモンは娘が幸せでいてくれてることが一番の願いうっ

なんやから⁝う⁝っ違う⁝！

今復職なさるんですか？

いつか私のことも忘れちゃうのかしら⁝

ええええ

もう決めました！

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私の方だったね⁝

自分のしたいこと ︱⁝見てて母さん⁝！

⁉

この時期に
なぜ⁝？

できれば４月から非常勤で働きたいのでショートステイ・デイサービス・ヘルパーさんの調整をお願いしたいんですが⁝は︑はぁ⁝

⁝でも日

土

金木

水

火

月

ショートステイ

訪問介護

訪問介護

訪問介護・訪問診療

訪問介護・
デイサービス

訪問看護ショートステイいや⁝なんだかふっきれた顔をしてらっしゃるな

何かあったかな？

この時期に復職なんて決められるのは我々のサポートに十分な信頼を寄せてあかしもらえている証⁝！

充実した日々の中でおだやかにその時は近づいてくるのでした

サービス利用者のご家族の想いに寄り添うのも我々の仕事⁝！

タエさんも応援してますよね？

！

眠っている時間が長くなってきましたね

食べない飲めない状態でこれ以上サービスを続けるのは難しいです⁝

あらためて各職種の支援体制を整えなければいけないね

こちらも全力で典子さんの復職応援させていただきますっ！

そして ︱⁝

食欲もないし発語もなくなってしまいましたね

後日︑関係者でカ※ンファレンスを実施しましょう！

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18※カンファレンス：介護サービス利用者の状態に変化があった時などに、適切なサービスが提供されているかどうかなどを、サービスに携わっている人が集まり検討する会議のこと。

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医療・介護のサポートのおかげで無事︑職場復帰！

タエのある１週間のスケジュール⁝さて本日は西村タエさんの急変時の対応について全スタッフで検討していきたいと思います︱⁝ということを昨日スタッフ間で話し合いました

まず私からタエさんの病状の説明をしますね

私からはショートステイ
利用中の急変時の連絡体制の確認をしたいです

娘さんの意向はあくまで﹃自宅で看取る﹄ことです

他に何か気になることは？

デイサービス職員
みんなで力を合わせてサポートしていきましょう！

あと︑訪問看護を医療保険へ移行する手続きが必要だと思います

訪問看護師
そうですね
今日検討した内容を明日ご自宅をご訪問した際にお二人に伝えましょう

はいっ！

何か不安があればいつでもおっしゃってくださいね

わかりました
それではスタッフ全員に共有したいと思います

各施設への移動中に急変された場合のことも考えなくてはならないと思います

いろいろ検討していただいてありがとうございます

９年も看てくださってるんですもの
万一の時も安心してお任せできます

自宅

かかりつけ医ショートステイ職員

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ケアマネジャー

送迎中の急変時の対応

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20
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いくつか確認をとっておきたいことがあります

デイサービスやショートステイ利用時の急変時の対応

翌日

カンファレンス当日

急変時の連絡体制

ねぇ
母さん

母さん今日はあったかいなぁ

母さん？

いつもと呼吸のリズムが違う⁝
体温も低い⁝

私
ちゃんとできたかな⁝？

ついに⁝

山中先生
母の様子が⁝
いつもと違うんです⁝

母さんの娘としてちゃんと見送ってあげられたよね⁝

その時が訪れた2018/09/26 10:43:34
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そしてその 10 日後 ―…

母の最後の願いを叶えてあげることができました

みなさまのサポートのおかげです⁝！

日本では約８割の方が病院で亡くなられているのが現状です

しかし今回のように本人の希望にそってさまざまな医療・介護スタッフの支えにより最期まで自宅で過ごされる方も少しずつ増えています

大事なことは元気なうちから自分や家族の終末期について考えることまたその希望や想いを主治医や訪問看護師ケアマネジャーなどのスタッフさん達と共有することで最期まで自分らしく生きることができるということ

みんなもご家族と一緒に話し合ってみましょうね！

おわり

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平成 2 9年３月 第１版第１刷発行
平成3 0 年 9 月 第 2 版第１刷発行

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本冊子の感想やお問い合わせは

京都地域包括ケア推進機構 まで
E-mail : info@kyoto-houkatucare.org

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