ハワイ⼤学医学部臨床推論ワークショップ

報告書○研修を通して得られた成果
・実際の救急科の病室を模した部屋で実際の患者を模した模型を使って、４⼈グループで５分以内に患者の容体や主訴から鑑別診断や治療の選択をし、その後⾃分たちの５分間の動きに関しての反省会を⾏い、その後再度同じシチュエーションで５分のシミュレーションを⾏うというプログラムがあった。佐賀⼤学で４年⽣までに習う範囲の医学の知識のみが求められたが、時間制限を設けられて４⼈でチームになって鑑別から治療まで⾏うというのは座学で疾患についての知識や鑑別と治療の⽅法について学ぶのとは異なり、トレーニングを積まないと的確に動くことは難しいことを理解できた。知識を蓄えるインプットだけでなく実践的なシチュエーションを模したトレーニングでアウトプットすることの重要性を痛感させられた。
・OSCE の医療⾯接では挨拶や主訴の聞き⽅のテンプレートを覚え、その型通りに遂⾏することを評価されたが、ハワイ⼤学の医療⾯接の試験では医者役側が⼿指消毒をしている最中に患者役に対して「How are you doing today?」などの⽇常会話による医師―患者の関係性構築が評価され、医師として実際の診療で使える実践的なコミュニケーションがどういうものかを考えさせられる良い機会になった。
・留学というものは⼈⽣において初めてだったがハワイのコミュニケーションの価値観が「年上を敬い、調和を⼤事にし、協調性を重んじる」というもので⽇本にとても似ていることもあり、あまり異⽂化らしさを感じることはなかった。⼀つ学んだことをあげると、まだお互いを知らないような関係の⼈とコミュニケーションをとる時、怒られることや嫌われることを恐れたり、衝突を回避しようと奥⼿になったりするのではなく、相⼿に興味と好意を持って接すればコミュニケーションはうまくいくことが多いということだ。

○今後の抱負・今回はハワイ⼤学の先⽣や学⽣が⼿厚くもてなしてくれたので、「お客様」の⽴場としてかなり居⼼地の良い環境で勉強することができたが、次回はもっと現地の実際の職場や学習環境に深く⼊り込んでいき⾃分が「異物」になるような環境で留学したい。そうすることでより異⽂化や国際への理解が深まると思われる。

瞬きや呼吸の動き、呼吸や⼼臓の⾳、バイタルなどが本物の患者のように再現されるマネキン
これを使って４⼈グループで５分の時間制限で⼊院中にベッドから落ちて頭を打った症
例の鑑別から治療までを⾏うシミュレーションを体験した

ハワイ⼤学臨床推論 WS に参加した成果

2024 年 3 ⽉ 18 ⽇(⽉)〜22 ⽇(⾦)に John A. Burns School of Medicine University of Hawaii(JABSOM)で⾏われた The March 2024 Learning Clinical Reasoning Workshop に参加して参りました。参加者は愛媛⼤学から４名、藤⽥医科⼤学から２名、⾼知⼤学から３名、⼤阪医科薬科⼤学から２名、佐賀⼤学から 4 名、東海⼤学から５名、⼭梨⼤学から２名、琉球⼤学から１名の計 23 名でした。5 ⽇間の WS の中で 2,3 ⽇⽬に模擬患者さんへの医療⾯接、4,5 ⽇⽬にマネキンシミュレーションを⾏い、その他の時間で臨床推論や PBL に関する講義、Hawaii の⽂化体験、JABSOM の⽣徒との交流を⾏いました。
<医療⾯接>「息切れ」や「胸痛」を主訴とする模擬患者さんに英語で医療⾯接を⾏い、呼吸⾳・⼼⾳の聴診まで⾏いました。前⽇に問診の講義とペアでの練習があり翌⽇実践する形式でしたので、前⽇ホテルで練習することができました。JABSOM では“Waiting Room”“Exam Room”“Feedback Room”の３つの部屋が存在し、“Exam Room”のカメラ映像を先⽣が裏で⾒ていて、その後すぐに“Feedback Room”でフィードバックをもらいました。呼吸⾳の診察の際に患者さんにかける「吸って/吐いて」の⾔葉は英語で“In and Out”ということを教わりました。英語での医療⾯接は初めての経験でとても緊張しましたが、OSCE の練習にもなり⼤変貴重な実践の場でした。⽇本では診察室に患者さんを呼び⼊れる形式ですが、⽶国では医師が患者さんの待合室に出向く形式であるため、最初にドアのノックを⾏います。そのため、私たち医師の第⼀印象はドアのノックで決まり、ノックでいかに信頼感や優しさを表現するかが⼤切だと教わりました。

<マネキンシミュレーション>
JABSOM のマネキンは単に呼吸⾳や⼼⾳が聞き取れるだけでなく、⾎圧、サチュレーション、⼼電図、瞳孔反射、⾆の⾊などを確認することができ、さらに酸素投与、点滴、薬剤を投与することができる画期的なものでした。具体的には、ショックと神経に関する疾患で⼤⼈と⼦供の２つのケースで⾏いました。３つの班に分かれ、１つ⽬の班は問診や⾝体診察を⾏いながら診断と治療を⾏います。２つ⽬の班は主訴の情報から考えられる鑑別診断、⾏うべき⾝体診察や検査を考え Perfect World を作りあげます。３つ⽬の班は１つ⽬の班の情報を聞きながら鑑別診断を考えます。この班をローテーションし、より実践的、臨床的なケースを再現することで、何をすべきなのか、どういった思考過程が必要なのか、またその過程で役割分担、優先順位など何が⼤切なのかを考えさせられました。単に医学を学ぶだけでなく、実際の臨床で医師の役割は何なのか、何をすべきなのかまで常に意識させる教育をJABSOM の⽣徒を受けているという刺激を得ることができました。

<PBL•臨床推論>
JABSOM の PBL は基本的に私たちが佐賀⼤学で⾏っているものとほとんど同じでした。異なるのは“high probability”と“high utility”の２つの観点から Hypothesis を評価していた点です。すなわち、JABSOM の PBL では疾患の可能性だけでなく、⾒落としてはならない致死的な疾患があるかどうかも考慮していました。私は PBL で漠然と「症例の疾患(答え)」に重点を置いてしまっていたことに気付かされました。PBL のプロセス１つ１つに意味があり、それを⽇々の問題や病院実習での患者さんで実践することで「より良い医師」になる素地を養うことができると感じました。
臨床推論では、予め疾患を予想して⾏う“Experts”の視点、様々な疾患を網羅的に検索し鑑別疾患を絞っていく“Students”の視点の 2 つが重要であると学びました。私たちが今できる“Students”の視点を磨くことが⼤切だと感じました。さらに、“Disease”と“Illness”は異なり、病気の診断のためには“Disease”について理解する必要があり、患者さんのためには“Illness”について理解する必要があり、その２つを解決することが医師の役割だと再認識しました。

<Hawaii の⽂化体験・JABSOM の⽣徒との交流>
2,３⽇⽬に Lei を作る時間や Hula を練習する時間がありました。そこで、WS に⼀緒に参加している学⽣とゆっくり話す時間もありました。最終⽇には Aloha Lunch があり、そこでハワイアン料理を楽しみながら、JABSOM の先⽣⽅、学⽣との最後の時間を楽しみました。学校だけでなく、ワイキキで JABSOM の学⽣と⾷事をしたのでそれも貴重な体験となりました。右の写真は今年 7 ⽉に佐賀⼤学に来られる JABSOM の⽣徒との写真です。

<まとめ>
今回の WS は、他学部卒業後の再受験や社会⼈経験など様々なバックグラウンドを持つ⽇本の学⽣と会える貴重な機会でもありました。今後も定期的に彼らと会うことで刺激を受け続けていきたいです。また、参加した学⽣は 1〜５年⽣まで学年は様々でしたが、私と同学年、4,5 年⽣の先輩⽅との知識の差を強く感じました。彼らのようになれるよう今後もより⼀層勉強に励んでいきたいです。また、このような留学や国際交流に関してさらに積極的に参加して⾃分の視野を広げていきたいと感じました。5,6 年次にはハワイ⼤学などの臨床実習での留学にも参加したいです。
最後に、WS でお世話になった JABSOM の先⽣⽅、学⽣の皆さん、Kori-Jo さん、WS 参加に際して⽀援してくださった福森先⽣、医学教育部⾨の⽊本さんをはじめとする佐賀⼤学医学部関係者の⽅々、学⽣課、講演会、同窓会の⽅々に感謝申し上げます。

ハワイ大学臨床推論 WS に参加した成果

1）WS の概要
まず、今回私が参加したプログラムは「Learning Clinical Reasoning Workshop」という5 日間のワークショップ(以下 WS)である。参加者は、琉球大学、佐賀大学、愛媛大学、高知大学、大阪医科薬科大学、藤田医科大学、東海大学、山梨大学から合計 23 人だった。
WS の内容を大まかに説明すると、clinical reasoning についての講義を挟みながら、模擬患者との医療面接から身体診察までの patient encounter を 2 日、マネキンシミュレーシ
ョンを 2 日行った。clinical reasoning という臨床推論の考え方をベースにしながらも、patient encounter やマネキンシミュレーションなど、より実践的な授業がメインだった。
今回の WS では、佐賀大学で取り組んでいる PBL と同じ形式の授業はなかった。また文化交流として JABSOM の学生と一緒に Lei 作りや Hula レッスンにも取り組んだ。
2）WS を通して学んだこと・考察
最初に教わったのは、人の印象は会って 2 秒で決まるから、ノックの仕方が大事だということである。日本ではノックの重要性について習ったことがなかったが、強いノックだと怒っているように感じ取られ、弱いノックだと不安や恐れを感じ取られ、速いノックだと急いでいるように感じ取られるため、適切な強さと速さでノックすることが大事だと学んだ。Clinical reasoning についての授業では、Experts(＝医師)と Students の推理の仕方の違いを学んだ。それは、Experts は illness script を読んで素早く結論を出すのに対し(＝system1)、Students は様々な可能性を考えて質問を沢山してゆっくり結論を出す(＝system2)ということだ。この 2 つの推論法を両方使うことが大事だと学び、私たち Students は右に示す 7 つのステップを踏んで clinical reasoning を繰り返し行うことで Experts になっていくと教わった。また、症例を用いた練習では、先生の問いかけに対し少人数の班ごとに意見を出し、学生の出した答えによって、次に先生から得られる情報が変わってくるという今までに取り組んだことのないやり方で新鮮だった。佐賀大学の PBL では、シナリオが次々と配られるため、自分たちで思いつかなかった身体診察や検査の情報も書いてあるが、このように自分たちで考えついた項目のみ情報が得られるとなると、いつも以上に真剣に取り組むことができたと思う。
Patient encounter は、模擬患者を相手に医療面接と聴診などの身体診察を英語で行い、その様子を別室で先生がモニタリングしていて、直後にフィードバックをもらえる仕組みだった。フィードバックでは良かった点ばかりを褒めていただき、アドバイスもとても具体的で日本との指導の違いに驚いた。模擬患者さんと英語でコミュニケーションを取るということでとても緊張したが、ノックの仕方や clinical reasoning の手順など、教わったことをすぐに実践することができ、知識の定着に役立ったと思う。
最後に、マネキンシミュレーションは私が今回の WS の中で最も苦労した授業である。
実習では、本物さながらの大人と幼児のマネキンを用いて、実際のベッドサイドの想定で看護師役の人に history taking をしながら患者に処置を施す必要があった。どんな症例かは事前に知らされず、今回の症例がショック状態の大人、頭部外傷の大人、けいれんしている幼児、ALL の既往がある幼児の４つで、私はまだ小児や救急、神経内科の学習をしていなかったため知識も無く、薬や病名、治療法の英語も分からず、何もできなかったことがとても悔しかった。実習はすごく緊迫感がある中で自分たちで考え、コミュニケーションを取り、動くため、知識が定着しやすいと感じた。またそれぞれの症例に対し、ベッドサイド班、記録班、理想のシナリオを考える班の３つに分かれて同じ症例を２回繰り返す
ため、１回目の後のリフレクションで出た反省点を２回目で生かすことができ、学びが深まった。
3）学習・国際理解への意欲関心に関して、参加前後での変化
学習面では、日本の他大学の学生が自分よりも圧倒的な知識量と英語スキルを持っていたこと、JABSOM の学生が休日も勉強していると知ったことで今までの自分の学習に対する姿勢が甘かったと思い、医学や英語の勉強に対するモチベーションが上がった。また、
医学英語は個人的に覚えるのが苦手なのだが、実際に生きた英語で聞くとすんなり入ってきたので、医学英語と Unit の学習を分離せず、一体化させて学習しようと思う。国際理解への関心については、授業でアメリカとハワイと日本のコミュニケーションスタイルの違いを学んだ。他にも医療や患者の意識など国による違いについても知りたいと思った。
またハワイの文化にも少し触れる機会があり、国際理解への関心は高まったと思う。
4）次の海外留学への関心
このハワイ大学の WS は、私が入学前から必ず参加したいと決めていた WS だった。今回の WS の内容はかなり臨床の知識を要したため、３年生の終わりの春という１年間臨床を学んだタイミングで参加でき、今まで学んだことが生かせたのと、これからの勉強のモチベーションになったので良かったと思う。5 日間という短い期間では、英語や環境、新しい仲間に慣れたところで WS が終わってしまい、非常に惜しいと思った。次は、語学留学も視野に入れながら、英語を学び続け、5、6 年生で臨床実習生として海外留学に挑戦したいと思う。
最後に、今回このワークショップに参加するに当たり、サポートしてくださった全ての皆様に感謝申し上げます。

ハワイ⼤学臨床推論 WS に参加した成果

１．Workshop で学んだこと
・医療⾯接と⾝体診察
２⽇⽬と３⽇⽬に、模擬患者さんのご協⼒のもと医療⾯接と⾝体診察を⾏った。そのため、医療⾯接において重要なことを講義で教わった。
まずはコミュニケーションで、Respect, Empathy, Active listening の３つを学んだ。また、患者さんとの信頼関係のため最も重要なのは第⼀印象であり、患者さんと顔を合わせてからたったの２秒で第⼀印象が決まると教わった。
次は問診で、患者の主訴から考えられる疾患を頭に思い描いた上で、Quality, Quantity,Location, Setting, Chronology, Alleviating and aggravating factors, Associatedmanifestations の７つに沿って質問をしていくことを学んだ。肺と⼼臓の⾝体診察も⾏い、患者に配慮しながら⾝体診察する⽅法を学び、実践した。
とても緊張したがなんとか乗り越えることができ、フィードバックで教えてもらったことを２回⽬に活かすなど、学ぶことが多かった。
OSCE もまだ終わっておらず⽇本語で⾏うこともままならない段階で英語でこれらを練習し実践できたことは私にとって⼤きな成⻑の材料となったので、今後⽇本で⾏うときも WS で学んだことを思い出して⾏おうと思う。
・臨床推論とラボでの実習
様々な症例で臨床推論を⾏った。佐賀⼤学で⾏っている PBL とほぼ同じ流れで周りの⼈と話し合い、疾患名にたどり着く練習をした。何を知る必要があるか（Need to know）
を考えるときは医療⾯接で⾝についた質問事項が役に⽴ち、全てつながっていることを実感した。
ラボではマネキンを⽤いて実習を⾏った。ハワイ⼤学のマネキンはとてもリアルで、声が出たりチアノーゼが出たり、対光反射が確認できたり、また治療の際も静脈注射ができたりなどした。数⼈のグループに分かれてマネキンの症例検討とバイタルなどのチェックと処置を⾏い、その後全員で討論した。上級⽣はともかく同じ三年⽣でもとても知識があり、理解が進んでいることを感じて刺激を受けた。
臨床推論でも現場でも、バイタルなどの基本的な事項を忘れないこと、メンバーと協⼒することの重要性を学んだ。
・交流
⽇本の他⼤学の学⽣、Jabsom の学⽣とたくさん交流することができた。Jabsom の学⽣
はハワイ⼤学の施設について説明してくれたり、⼤学の近くの施設へ昼⾷を買いにつれて⾏ってくれたり、レイの制作やフラダンスを教えてくれたりした。また三⽇⽬にはワイキキのレストランで⼣⾷を⼀緒に⾷べ、最終⽇にはアロハランチで昼⾷を⼀緒に⾷べた。拙い英語ながらも私が頑張って話したことに丁寧に応えてくれ、英語での会話がもっとできるようになりたいと思わせてくれた。７⽉には⼀部の学⽣が佐賀⼤学に来てくれるので、それまでにもっと話せるようになっておきたいと思う。
⽇本の他⼤学の学⽣とは授業で協⼒して学んだり放課後に⼀緒に観光したりして仲良くなることができた。違う⼤学の医学⽣と関わることはとても楽しく、彼らの英語⼒、医学の知識、意識の⾼さに刺激を受けた。これからもせっかくできた友達なので交流していきたいと思う。
２．その他学んだこと
ハワイの⽂化がとても好きだった。WS の前後や放課後に観光したが、⼈々が本当に親切で優しく、おおらかな雰囲気だった。
授業で、たとえば Aloha にはただの挨拶だけではなく無条件の尊敬、⼈々への関⼼、配慮などの意味が込められていると教わった。もちろん⼈はそれぞれ違う⼈間なので様々な考え⽅の違いはあるが、それを無理に理解する必要はない。ただ、どんなときでも尊敬はしないといけない、という考え⽅だった。すごく素敵でいい⽂化だと感じた。
３．WS 参加前後で変わったこと参加していた学⽣の英語⼒の⾼さ、医学の知識の量、意識の⾼さにとても刺激を受けた。
同じ三年⽣でも⾃分より知識が豊富なことがあったり、会話していて⽇頃の勉強や活動に対しての意識がとても⾼かったり、尊敬する部分がたくさんあったと同時に、⽇本に帰ってからのモチベーションになった。
また英語⼒に関しても、帰国⼦⼥なども意外に多く、⾃分よりもとても上⼿な⼈がたくさん参加していた。Jabsom の学⽣とも話す機会が多くあり、なるべくコミュニケーションをとるよう頑張って会話した。しかしまだまだだと感じることが圧倒的に多かったので、七⽉に Jabsom の学⽣が佐賀に来る時までにもっと上達したいと感じ、実際に3 ⽉２９⽇に佐賀⼤学本庄キャンパスで⾏われた留学⽣ウェルカムパーティーに参加し、留学⽣と会話した。⾃分からいろいろなものに挑戦してみようと思えるようになったこともよかったと思う。
これから CBT や OSCE、臨床実習などが待っているので、今回得たモチベーションと考え⽅を忘れずに取り組み、いろいろなことに積極的に挑戦する⼼を忘れないようにしようと思う。