１）収集運搬のみの処理委託契約

収 入○○年○○月○○日

建設廃棄物処理委託契約書○○○○円

印 紙

契約書作成にあたっては、本契約書裏面にある契約約款に留意すること。

※印紙税額は裏面参照

甲、乙、丙を記入し、下記契約区分のいずれか一つ該当するものを○で囲み、甲と乙、甲と丙若しくは甲、乙及び丙の契約当事者のみ押印する二者契約書である。ただし、「収集運搬及び処分用」は乙と丙が同一である場合に限る。
◎それぞれ実線で結ぶ。
収 集契約区分 （収集運搬用 ・ 処分用 ・ 収集運搬及び処分用）

事業
（甲）

者

収集運搬会社（乙）許可証（写）と照合する

処 分 会 社
（丙）

実線を引き押印する。 運搬用

処分用

住所 長崎県大村市池田○○丁目○○番○○号
名
称 ○○建設（株） ○○作業所
代 表 者 作業所長 ○○ ○○（以下甲という）
印
印
住所 ○○県○○市○○町○○番○○号名
称 ○○興行株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下乙という）
印
許可番号 （発生場所）（処分場所）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市長崎県 ）（都道府県・政令市○○県 ）許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）
許可車両 （ ○○ ）台住
所 ○○県○○市○○町○○番○○号
名
称 ○○産興株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下丙という）
印
許可番号 ○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市 ○○県）
許可区分
中間処理
最終処分
許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 その他（廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）

収 集運搬用処分用印

印

印

〔委託業務の内容〕
１． 工 事 名○○県道○○○工事

２． 排出場所○○県○○市○○町○○番○○号

３． 委託期間○○年 ○○月 ○○日

４． 積替・保管施設経由の有無

積替・保管施設の場所を記入するから許可を受けた○○年○○月○○日 まで（有・無）a)施設の内容
会社

名○○興業株式会社

施設所在地○○県○○市○○町○○番○○号（産業廃棄物）がれき類、ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、金属くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、木くず、紙くず、繊維くず、汚泥、その他（ ）石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（ ））許 可 品 目
保 管 上 限２００ｍ、ｍ3（どちらかを○で囲む）

b)乙の運搬区間（該当するものを○で囲む）（排出場所 積替・保管施設） から （積替・保管施設 処分施設） までc)安定型産業廃棄物であるときは、積み替えまたは保管場所において他の廃棄物と混合することの許否 （許・否）d)安定型産業廃棄物と管理型産業廃棄物とを混合して委託する場合、積替又は保管場所において、手選別を行うことの許否 （許・否）５． 廃棄物の種類・数量・契約単価及び処分会社（丙）の許可内容
契約単価
収集運搬(a)

処分会社の許可内容

予定数量（c）

廃棄物の種類処分(b)処分方法

ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ が ら○○○円/(t,m3)

円/(t,m3)○○ t,m3

ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄがら○○○円/(t,m3)

円/(t,m3)○○ t,m3

そ の 他 が れ き 類 （ ）円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁
く器
ず円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

廃 ﾌ ﾟ ﾗ ｽ ﾁ ｯ ｸ 類

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

金ず円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

属

く紙

くず

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

木

くず

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

ず

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

廃 石 膏 ﾎ ﾞ ｰ ﾄ ﾞ

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

建泥

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

安定型品目のみ円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

管理型品目含む

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

がれき類

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及
び陶磁器くず円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

その他（）

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

繊

維

設

混合廃棄物
石
綿
含棄
有物
産
業
廃く

汚その他
廃石綿等
特管産廃
合計予定数量○、○○○ (t,m3)
収集運搬(a)*（c）

処分

事前協議の要否

破砕・（m3 ○○産興株式会社○○ t,m3/日 ○○県○○市○○町○○番○○号）

m3 ○○産興株式会社○○ t,m3/日 ○○県○○市○○町○○番○○号

破砕・（破砕・m3t,m3/日（）
破砕・埋立）（破砕・溶融
（）
破砕・（）
破砕・焼却
（）
破砕・焼却
（）
破砕・焼却
（）
破砕・埋立
（）
脱水・埋立
（）
（(b)*（c）
円

要 ・ 否

P-6

施設の名称・所在地）

m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日）（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）（）
溶解・埋立・無害化（）
破砕・（）

m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日

必要な情報（性状及び荷姿等）

合計予定金額○○○、○○○円

処理能力収 入２）処分のみの処理委託契約○○○○円

建設廃棄物処理委託契約書

印 紙○○年○○月○○日

契約書作成にあたっては、本契約書裏面にある契約約款に留意すること。

※印紙税額は裏面参照

甲、乙、丙を記入し、下記契約区分のいずれか一つ該当するものを○で囲み、甲と乙、甲と丙若しくは甲、乙及び丙の契約当事者のみ押印する二者契約書である。ただし、「収集運搬及び処分用」は乙と丙が同一である場合に限る。
◎それぞれ実線で結ぶ。
収 集契約区分 （収集運搬用 ・ 処分用 ・ 収集運搬及び処分用）

事業
（甲）

者

収集運搬会社（乙）許可証（写）と照合する

処 分 会 社（丙）実線を引き押印する。

処分用
運搬用

住所 長崎県大村市池田○○丁目○○番○○号
名
称 ○○建設（株） ○○作業所
代 表 者 作業所長 ○○ ○○（以下甲という）
印
印
住所 ○○県○○市○○町○○番○○号
名
称 ○○興行株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下乙という）
印
許可番号 （発生場所）（処分場所）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市長崎県 ）（都道府県・政令市○○県 ）許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）
許可車両 （ ○○ ）台
住所 ○○県○○市○○町○○番○○号
名
称 ○○産興株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下丙という）
印
許可番号 ○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市 ○○県）
許可区分
中間処理
最終処分
許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶ ﾗｽｸｽ ﾝｸﾘ ﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）

収 集
運搬用
処分用印

印印

３）収集運搬及び処分の処理委託契約（収集運搬会社と処分会社が同一の場合）

収 入○○年○○月○○日

建設廃棄物処理委託契約書○○○○円

印 紙契約書作成にあたっては、本契約書裏面にある契約約款に留意すること。

※印紙税額は裏面参照

甲、乙、丙を記入し、下記契約区分のいずれか一つ該当するものを○で囲み、甲と乙、甲と丙若しくは甲、乙及び丙の契約当事者のみ押印する二者契約書である。ただし、「収集運搬及び処分用」は乙と丙が同一である場合に限る。
◎それぞれ実線で結ぶ。
収 集契約区分 （収集運搬用 ・ 処分用 ・ 収集運搬及び処分用）

事業
（甲）

者

収集運搬会社（乙）許可証（写）と照合する

処 分 会 社
（丙）

実線を引き押印する。 運搬用

処分用

住所 長崎県大村市池田○○丁目○○番○○号
名
称 ○○建設（株） ○○作業所
代 表 者 作業所長 ○○ ○○（以下甲という）
印
印
住所 ○○県○○市○○町○○番○○号
名
称 ○○興行株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下乙という）
印
許可番号 （発生場所）（処分場所）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市長崎県 ）（都道府県・政令市○○県 ）許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）
許可車両 （ ○○ ）台
収集運搬、処分会社が同一
住所 ○○県○○市○○町○○番○○号
であってもそれぞれに押印
名
称 ○○興行株式会社
代 表 者 代表取締役 ○○ ○○（以下丙という）
印
許可番号 ○○○○○○○○○○○（都道府県・政令市 ○○県）
許可区分
中間処理
最終処分
許可品目 （産業廃棄物）
がれき類、 ｶﾞﾗｽくず･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、 金属くず、 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
木くず、 紙くず、 繊維くず、 汚泥、 その他（）
石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽｸｽﾞ･ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶ ﾗｽｸｽ ﾝｸﾘ ﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（））（特別管理産業廃棄物）廃石綿等、その他（）

収 集運搬用処分用印

印

印

〔委託業務の内容〕
１． 工 事 名○○県道○○○工事

２． 排出場所○○県○○市○○町○○番○○号

３． 委託期間○○年 ○○月 ○○日

４． 積替・保管施設経由の有無

から○○年○○月○○日 まで（有・無）a)施設の内容
会

社

名

施設所在地
（産業廃棄物）がれき類、ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、金属くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、木くず、紙くず、繊維くず、汚泥、その他（ ）石綿含有産業廃棄物（がれき類、ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず、廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類、その他（ ））許 可 品 目
保 管 上 限ｍ、ｍ3（どちらかを○で囲む）

b)乙の運搬区間（該当するものを○で囲む）（排出場所 積替・保管施設） から （積替・保管施設 処分施設） まで
c)安定型産業廃棄物であるときは、積み替えまたは保管場所において他の廃棄物と混合することの許否 （許・否）d)安定型産業廃棄物と管理型産業廃棄物とを混合して委託する場合、積替又は保管場所において、手選別を行うことの許否 （許・否）５． 廃棄物の種類・数量・契約単価及び処分会社（丙）の許可内容
契約単価
廃棄物の種類
収集運搬(a)

処分(b)

処分会社の許可内容

予定数量（c）

処分方法

ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ が ら○○○円/(t,m3)○○○ 円/(t,m3)○○ t,m3

ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄがら○○○円/(t,m3)○○○ 円/(t,m3)○○ t,m3

そ の 他 が れ き 類 （ ）円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁
く器ず円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

廃 ﾌ ﾟ ﾗ ｽ ﾁ ｯ ｸ 類

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

金ず円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

属

く紙

くず

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

木

くず

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

ず

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

廃 石 膏 ﾎ ﾞ ｰ ﾄ ﾞ

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

建泥

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

安定型品目のみ円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

管理型品目含む

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

がれき類

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

ｶﾞﾗｽくず・ｺﾝｸﾘｰﾄくず及び陶磁器くず円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類

円/(t,m3)

円/(t,m3)

t,m3

その他（）

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)t,m3

円/(t,m3)

円/(t,m3)

繊

維設

混合廃棄物
石綿
含棄
有物
産業
廃く

汚その他
廃石綿等
特管産廃
合計予定数量処分○○○、○○○円○○○、○○○円

m3 ○○産興株式会社○○ t,m3/日 ○○県○○市○○町○○番○○号）

m3 ○○産興株式会社○○ t,m3/日 ○○県○○市○○町○○番○○号

破砕・

m3
t,m3/日（）
破砕・埋立）（破砕・溶融
（）
破砕・（）
破砕・焼却
（）
破砕・焼却
（）
破砕・焼却
（）
破砕・埋立
（）
脱水・埋立（）（m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日）（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）
溶解・埋立・無害化（）（）
溶解・埋立・無害化（）

m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日
m3t,m3/日

しゅう必要な情報（性状及び荷姿等）の高い方に対して該当する収入印紙を貼る(b)*（c）

要 ・ 否

P-9

施設の名称・所在地）
破砕・（破砕・合計予定金額
事前協議の要否

破砕・（t,m3（）
収集運搬、処分の合計金額○、○○○ (t,m3)
収集運搬(a)*（c）

処理能力