地域ケア促進専門委員会
目次平 成 18 年 度 調 査 研 究 報 告日本版 End of life care のシステム構築と 2037 年の総死亡者数 170 万人推計
米国の end of life care のリサーチ
An American Perspective on End-of-life Care
日本に必要な end of life care の政策実施
尾道市医師会エンドオブライフケアシステム検討委員会

地域ケア促進専門委員会（平成 18 年度）

平 成 18 年 度 調 査 研 究 報 告広島県地域保健対策協議会地域ケア促進専門委員会
委 員 長

片山

日本版 End of life care のシステム構築と 2037 年の総死亡者数 170 万人推計

壽十分
● 諸症状の緩和が不十分，医療実践が患者の尊厳維

世界一の高齢国家として総人口減少が始まるとと持に不適切もに，2038 年には年間の総死亡者数が推計値で約● 患者の家族を守っていない医療費支払い制度

170 万人に達するので，日本版の「エンド・オブ・● 多くの患者さんが終末期医療のために貯金を使いライフ・ケア」システムの議論が必要であるが，国の政策としては在宅末期ケアの包括的環境整備が求果たしている● 多くの米国人が痛みに苦しみながら機械につながめられる（図 1 ）。

れて死を迎えている● 生涯の終焉が近い部分の医療・ケアはきわめて不米国の end of life care のリサーチ

適切

最近はアメリカでは死が近づいた時のケアは，そ● 大きなイニシアティブがあるのに不十分な制度での点に配慮したプラス・アルファーを加味し，end-あるof-life care と呼び，その展開の基礎研究に 2,800 万● 連邦政府が諸政策が十分なケアを保証していないドルの予算が用意されて，研究チームによる米国の● ホスピスケアを 6 ヶ月以上受けれない（保険の補調査結果報告が JAMA の 1995 年に掲載されたが，償が切れる）

報告概要は以下の如くである。

● 介護者への支援がない● 人生の終焉が近い人に対して医療制度の機能が不● 緩和ケアに必要な薬が医療保険でカバーされてい図１

死亡数の年次推移（ 41 ）

ないいて，このような人生の終焉を迎えたときのケアの（州によっては，モルヒネさえ自費で支払うところ深刻な制約の改善に取り組むために，IMO（Insti-がある）

tute of the National Academy of Sciences）が発表し● 医学生・医師に対する教育がまったく欠落していているが，この報告書は，生涯の終焉が近づいたときのケア（End-of-life Care）についての医療従事者るに対する教育とその知識の欠落を指摘し，これが患者の生涯の終焉が近づいたときのケア改善に対するAn American Perspective on End-of-life Care
生涯の終焉が近づいたときのケア（End-of-life

大きな障壁の一つと位置づけている。
アメリカにおける End-of-life Care の阻害因子を明Care）に関するアメリカにおける展望
Kathleen M.. Foley, M.D. : Chair, The society of

確に指摘した論文は『SUPPORT-Sturdy to Understand Prognoses and Preference for Outcome andMemorial Sloan-Kettering Cancer Center
Director, Project of Death in America, New York,Risks of Treatment』と題する枢軸となる重要な研究により明確に特定された。これは，Robert Wood

U.S.A.
Key Words : End-of-life（Care）, professional edu-Johnson 財団が支援し，2,800 万 US ドル以上の費用

cation, palliative care, death and dyingをかけた 2 相性の研究であるが，この研究費の管理「がん患者と対症療法」2001 よりサマリーは以下を行っているのがスローンケッタリングがんセンターの如く。の Katharine・M・Foley 医師である。

アメリカにおける死に行く過程の体験は，ここ数

この 1999 年の調査報告では，死に近づいたアメリ十年にわたって変化しており，慢性疾患や進行性疾カ人の対するケアには大きな欠陥があるという悲惨患の結果として起こる死が遷延されている患者が増な現状が明確に指摘され，「命の沙汰も金次第」といえている。死に近づいた患者も死から生還した患者

うアメリカの医療制度の現実とまったく矛盾しない。

も，死に向う過程で不必要な苦しみ，すなわち身体①

多くのアメリカ人は痛みに苦しみながら，器械的，精神的，実存的，スピリチュアルな苦しみをにつながれて，死を迎えている。生涯の終焉が近伴ったままのことがあまりにも多い。

い時の対応計画・ケアが不適切であった。

その結果，国レヴェルおよび国際レヴェルの組織②

患者・家族と医療従事者との間のコミュニケーが死に行く患者に対するケアの改善についての認識

ションは貧弱であり，多くの患者家族が終末期のを増大させている。生涯の終焉が近づいたときのケケアのために老後に用意した貯金を使い果たしてアに関する科学的知識は大きな欠落があり，生物医いた。

学研究者，社会科学研究者，医療専門家からの注目

結論として，を必要とし，よいケアを妨げる重要な組織的，経済（1）人生の終焉が近い人に対して医療制度が良好に機能していると答えた人は約 50 ％的，法的，教育的障壁を特定し，対策を講じる必要（2）諸症状の緩和，コントロールが十分と考えていがある。

るアメリカ人は約 50 ％。

この論文は『 Approaching Death 』 と題された米
国科学アカデミー医学研究所の特別報告に示された（3）医療制度が患者の尊厳の維持に良好に機能していると答えたアメリカ人は約 40 ％。

勧告にそって執筆した。この特別報告は，生涯の終焉が近づいたときのケアに取り組むアメリカの努力（4）現在の医療制度が高い技術料の支払いから家族の出発点になっている。医師，看護師，ソーシャルを守ってくれていると答えた人はわずか 15 ％ にす

ワーカーへの専門教育イニシアティブの概観し，ぎなかった。

フェローシッププログラム，教育者育成プログラム，継続的医学教育プログラムについても述べた。本論

日本に必要な end of life care の政策実施

文では，質の高い生涯の終焉が近づいたときのケア

無保険者を 5,000 万人近く抱える階層化した医療の制度化には，一連の政策的イニシアティブが必要制度の米国でも，人生の終焉を迎えた国民のケアは，であると結論した。

特別な配慮が必要であるとの議論集約であるので，また，1997 年には報告書 Approaching Death にお日本でも同様の議論を急ぐ必要があり，地域ごとに（ 42 ）

対応するシステムが必要である。

れている。

内閣の重点政策として 6 月 15 日に今後 10 年間の

しかし，緩和ケアは死に向かったときのみ必要な

国のがん対策の指標となる「がん対策推進基本計画」

医学的ケアではなく，慢性疾患のいずれの時期にも，を閣議決定し，がん診療に関わる全医師への緩和ケ

急性期疾患の経過中にも必要に応じて実施すべきもアの基本的知識の研修・習得の年限を 10 年から 5 年のとの認識が必要であり，がんに限定したものではに前倒ししたことは，2008 年度概算要求にも反映さないはずである（図 2 〜 7 ）。

図２

図３

終末期における療養の場所

自宅で最期まで療養することが困難な理由（ 43 ）図４

図５

医療機関における死亡割合の年次推移

医療と介護の機能分担・連携強化に関する主な課題（介護保険制度）

図６

医療制度改革の方向性と末期医療（ 44 ）

図７

在宅での末期を可能にするために必要な地域医療の整備

尾道市医師会エンドオブライフケアシステム検討委

で意見が一致したが，母体は尾道市医師会緩和ケア員会

システム検討委員会であり，これに尾道市医師会地

この end of life care システム検討委員会は平成 18
年 5 月 10 日に第 1 回を行い，JA 尾道総合病院，公域医療連携懇話会が合体した流れをこの委員会が拡大・統合している。

立みつぎ総合病院，尾道市立市民病院の 3 院長がおその後，委員会は隔月で開催し各急性期病院にお揃っての出席で幕を開けましたが，日本緩和医療学

ける緩和ケアチームの現状などの報告があり，がん会総会の会長を努められる岡山大学第一外科の田中

患者の IC とセカンドオピニオンや，早期検査，早期紀章教授もオブザーバーで参加された。

診断，早期手術に向けて，3 つの病院での連携対応

結果として，The OMA method on long-term caremanagement programs の地域医療連携ツールをそのを可能にするようシステムを構築することが議論された（図 8 ）。

ままツールとして，end of life care に対応すること

図８

尾道市医師会医療圏におけるがん治療・連携パスと地域医療連携（ 45 ）

地域がん連携共通パスのは通常，退院後の流れを考えているが，インフォームド・コンセント（IC）の段階からセカンドオピニオンを 3 病院で相互連携をすることになった。これは紹介患者が検査・診断を受けて後，IC を聴いた段階で在宅主治医に相談を持ちかけることがよくあるので，他病院の臓器別専門医にデータを渡して，セカンドオピニオン紹介をすることである。
いままでも，IC の後，不明の部分を家族が相談に来ることがよくあり，在宅主治医から病院主治医に連絡をして，再度，理解の難しかった部分について

図９

再度，丁寧に追加説明をお願いすることあったので，この点をシステム化する方法論である。

事例・写真使用承諾済・在宅緩和ケアを行っている独居の高齢肺癌患者のケアカ
ンファレンス（片山医院）ご本人，長女，在宅主治医，ケアマネジャー，緩和ケア病棟医長，介護老人保健施設，訪問看護，医院師長，薬剤師

これにより，院長諸氏の言われるがん治療の均一化，相互連携も可能になり，患者本位のがん治療がさらに充実することが期待され，また，検査段階から早期に診断できるように 3 病院で検査を融通してagement programs に沿った在宅緩和ケアのモデルで連携をしようということになったので，尾道市医師あるが，急性期病院，在宅医療，介護保険サービス，会医療圏の 1,112 床の急性期病床として 3 病院が連緩和ケア病棟がチームで支えるといことで，ご本人携できれば，あらゆることが可能となる。

も参加の娘さんも「安心しました」と言われた。

事例：緩和ケア対応ケアカンファレンス（肺癌独居患者）

この後，担当の尾道方式として重要な戦力である担当民生委員が来て支援内容について細かに聞きこの委員会での検討内容に沿った在宅緩和ケア・ケアカンファレンスが以下のものであるが，この時取って帰ったが，ご本人の意思を尊重することで全員の合意が出来ている。

点では筆者がオキシコンチンとオプソを処方して緩この方は AF があり，循環器科の指示でワーファ和できている。尾道市立市民病院の川真田先生とのリンコントロールを行っていたが，オキシコンチンチームで経過を診ていたが，緩和的 RT が奏効し比を増量した時点で相互作用により PT-INR が大きく較的安定していたが，独居の不安の解消ため介護保動いたので，ワーファリンを減量してコントロール険を利用して医師・看護配置のある介護老人保健施した。

設のショートステイを考慮した上で，通所サービス

いま，医療制度改革により大きく医療システムのを利用することにしたケアカンファレンスである。

構築に向けて未曾有の変革が起きているので，地域

しかし，ご本人は将来，緩和ケア病棟でお世話に医療の総合力を底力として地域医療連携を進化させなりたいとはっきりと言われたので，中長期プログ

end of life care システムを地域医療の責任で構築すラムとして，公立みつぎ総合病院の緩和ケア病棟医べきであり，そこには患者本位の地域医療連携と，長の丸山典良先生の CC 参加となったわけである

ケアマネジャーとの連携によるきめ細かなケアマネ（図 9 ）。

ジメント，多職種協働をベースとした地域一体型の

これは，The OMA method on long-term care man-

緩和ケアを標準装備した終末期ケアが求められる。

（ 46 ）

広島県地域保健対策協議会地域ケア促進専門委員会
委員長

片山壽

委

荒川信介

広島県歯科医師会

石井暁

松永沼隈地区医師会

石井哲朗

呉市医師会

大年博隆

広島県福祉保健部保健医療局医療対策室

大貫仁士

竹原地区医師会

沖貞明

広島県立保健福祉大学理学療法学科

落合洋

金城利雄

員

尾道市医師会（尾三地区地域保健対策協議会）

山県郡医師会
広島大学大学院保健学研究科看護開発科学

木ノ原伸久

安佐医師会

黒川妃佐代

広島市社会局介護保険課

曽根喬

佐伯地区医師会

高杉敬久

広島県医師会竹内啓祐

県立広島病院総合診療科

壷井克敏

三原市医師会

鳴戸謙嗣

三次地区医師会（ 47 ）