「複数事業所で訪問看護を提供する体制」の調査結果（R2 年）

1 調査の経緯
平成 31 年に長崎県訪問看護サポートセンター事業の一環として『複数事業所での訪問看護サービスを提供するためのガイドライン』を作成し長崎県内の各事業所に配布しました。そして令和元年 8 月にガイドラインの利用状
況や複数事業所での取り組み状況調査を実施。今回その後の取り組み状況の把握のために複数事業所でのサービス提供の実施に意向を示されていたステーションで概ね過去 1 年以内に複数事業所でのサービス提供を実施した 35ヶ所の事業所へ令和 2 年 6 月に調査票により調査を実施しました。

2 今回の調査より＊調査結果は末尾に掲載

・35 事業所（長崎県内）に配布し 23 事業所回収
1）複数事業所での取り組み理由はリハビリスタッフ不在を上げたのが 79 件の内 38 件でもっとも多かった。
その他の理由は利用者の希望、医師の指示、頻回訪問や営業日以外の訪問希望であった。
2）利用者の状況は難病が 25 件、リハビリテーションが必要 25 件でともに 30％と多かった。
考えられる理由としては（1）難病患者は、週に複数回から毎日訪問が必要な頻回訪問の状況が多く、1 事業所では人員的に対応が困難（2）リハビリテーションを必要とする利用者が多くなっている。リハビリスタッフが在職している事業所が増えてきているが職員数は少数
3）対象者の訪問継続期間は 1～3 カ月の短期間が 9 件、3 カ月以上 1 年以内が 36 件であった。
ターミナル期（医療保険）等の短期集中的な利用の仕方ではなかったことが考えられる。
4）複数事業所による訪問看護提供体制上の問題があげられる。
緊急時対応や同一日に異なる事業所が訪問した時の請求上の問題
事業所独自の加算や保険外料金の違いを利用者にどう説明するか
上記の 2 つの状況を居宅介護支援専門員が理解していない
医師が必要性や制度を理解していない
連絡連携に時間を要する（手間・わずらわしい）がそれに対する加算・収益が無い
利用者の料金負担が増える
事業者間の差（取り組む姿勢・技術等）
5）複数事業所による訪問看護提供の有益性がある。
複数でかかわることにより遠方の利用者・人員不足でも対応できる利用者が求めるリハビリなど専門職のニーズに応えられる休日・緊急時対応しやすくなる「複数事業所で訪問看護を提供する体制」の調査結果（R2 年）

3 まとめ
今回の調査は、2 年前の調査で複数事業所でのサービス提供の実施に意向を表明したステーションのうち過去 1年間で経験ありの 35 事業所を対象にしたため実施事業所の増減は不明。同じく保険の種類の差についても医療依存度が高い医療保険対象者が頻回訪問になると予測していたがこちらも不明であった。
在宅における利用者のニーズは看護職の観察・処置だけではなく、リハビリテーション要素は行っていたがより専門的な介入と評価による生活機能の維持目的のリハビリテーションがターミナル期を含む全ステージにおいて求められていると考える。2 年前の調査でもリハビリテーションの需要が多かったが複数事業所によるサービスを提供・協働し利用者の療養の場を支えて行く必要があると言える。
複数事業所での関わりを考える時に有益性として注目したいことは今回のアンケートに 1 事業所の記載にあったが災害時の対応である。7 月に入り訪問看護ステーションにおける対応や不安感はやや落ち着いてきてはいるが 3 月 4月時点での新型コロナウイルス感染症問題では自事業所での利用者様やスタッフに感染者が出た場合にその後の訪問看護はどうなるのかが大きな不安であった。新型コロナウイルス感染症の対応をはじめ災害時への対応に備えるという点では有用と考えられる。複数事業所での対応を経験している方が他事業所に訪問を依頼するあるいは協力を得ることもしやすい。そして複数事業所での関わりは地域包括システム構築においても取り組む必要があると言える。
複数事業所での支援関わりは、特別管理料が請求できるようになったことなど若干の制度の改善点はあったが実際複数事業所の増加としての実感はあまりない。問題点として記載しているが収益に繋がらない連絡連携の手間や同一日の複数事業所訪問発生時の請求が出来ない事は制度的にも検討されると複数事業所での対応を増やすことに繋がるとアンケートから言える。
また機会があれば①実際の複数事業所での取り組み数が増えているのか？②複数事業所対応への利用者のニーズや必要数・必要性については居宅介護支援専門員が一番把握していると思われそこからの情報を得る必要がある。③居宅介護支援専門員や医師の理解不足について意見があったが実際はどうか？など調査の必要性もあると考える。

令和 2 年 6 月の調査結果＊35 事業所（長崎県内）に配布し 23 事業所回収
n=76

過去1年に取り組んだ件数

44

医療保険対象16

ケアマネージャーの依頼
9

自ステーションからの提案
7

連携室の依頼01020304

他ステーションからの依頼

32

介護保険対象3その他
4050（件）n=79

取り組みを始めた経緯（複数回答）

05101520（件）「複数事業所で訪問看護を提供する体制」の調査結果（R2 年）

取り組み理由（複数回答）

n=79
38

リハビリスタッフ不在のため
19

頻回な訪問など１か所では人員的に対応できない
12

小離島や遠方など移動の負担軽減のため
2

未経験の処置など学び・指導の場として
1

クレーム・暴力等リスクの軽減回避のため

7

その他
0510152025303540（件）n=82

対象者の主な病態等
25

難病

25

リハビリテーション7

人工呼吸器装着5褥瘡などの創処置
4

ターミナル
認知症

3

小児訪問看護

3
2

頻繁な注射
ストマケア

1

暴言・暴力・クレーム等のリスク回避

1

吸引・吸入

1

ＩＶＨ・抹消静脈栄養11

胃ろう・経管栄養精神科訪問看護0

血液・腹膜透析

03

その他
05

1015

202530（件）

訪問期間（N＝79）
1 ヶ月

1～3 ヶ月

4～6 ヶ月7～11 ヶ月

12 ヶ月

3件

6件

8件

9件

19 件

13 ヶ月以上22 件

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デメリット・困ったこと（複数回答）

n=38
9

連絡・調整に時間がかかる
7

一か所しか算定できない加算があり調整が難しい
6

相手ステーションの対応力がわからない
相手ステーションとケアを統一したいが言い出しにくい（ケアの統一ができない）
自己負担料（交通費、休日料金等）の違いに利用者の理解が得られにくい

3

ステーション同士が比較されるような気がする

3

46

その他
051015メリット（複数回答）

20（件）

n=58

複数事業所訪問で他ステーションとの良好な関係構築に繋がる

14

頻回訪問など一か所のステーションで対応できないケースを断ることなく必要量のケアを提供できる

11

自ステーションでは対応できない
利用者・家族が希望する専門的なサービス提供が出来る

10

日曜や祝日など時間外サービスに対するステーションの負担が軽くなる

5

収入面や受け入れ枠の確保など安定的な運営・経営につながる

5

暴言・暴力・クレームが予測される利用者に対し看護師の精神的負担軽減になる

5

経験がない分野では他ステーションとの情報交換や看護の学びになる

4

その他

405101520（件）「複数事業所で訪問看護を提供する体制」の調査結果（R2 年）

自由記載
24 時間の体制をとっていないため、必要が出た場合に依頼させていただける
メリット

当ステーションが遠方のため緊急時の対応が早く対処できる
感染予防対策においても、人員不足においても、対応できケアを断ることなくケア提供ができる。
緊急訪問の調整、指示書の確認が難しい主になるステーションがあっても、主ではなくても、訪問時の状態により主治医に連絡や情報提供書を作デメリット成したり等行うが、出しゃばりすぎたかなと対応はどうだったと思うこともある。
ケアの方法など電話で情報交換している為、長時間になり時間がかかる
遠方の場合の、当ステーションがリハビリで訪問した同日の緊急訪問の対応が困難（摘便処置のため同日は訪問している）
利用者が他ステーションの苦情を言っていても伝えにくい。

関係者への説明時の反応で困ったこと
連携室

当ステーションは複数の場合リハビリの訪問が主なため、モニタリングの必要性を理解していただけない。
24 時間対応の必要性を伝えるも、積極的な協力が得られないことがあった。
当ステーションは複数の場合リハビリの訪問が主なため、モニタリングの必要性を理解していただけない。

介護専

ステーション間で加算のとり方など相談し、ケアマネさんへ報告したが、理解が難しかったのかなかなか提門員供票が正しく仕上がらなかった。
2 ヶ所の ST で利用したことがないと言われ、困ったと言われたこと。
加算をどちらにつけるかなど整理した。
対応の熟練度が違いすぎる。ターミナルが特にスピード感必要など。
24 時間対応のステーションの必要性を説明するも、変えたくないと言われ、導入に時間がかかる。
ケアの違いを指摘されることがある

利用者・ 訪問看護と訪問リハビリが入っていたターミナルの方で病状が進んだ時に、訪問看護が回数多く（緊急家族も含めて）訪問する時に、同一日に１カ所しか算定できないことを話をさせていただいたところ、訪問リハビリは中止ということでご家族より申し出がありました。
訪問リハビリのステーションがすぐに決まらなかったので、ご家族から早く決まらないかしらとの言葉はきかれました。訪看で対応してリハビリ実施していました。
リハビリのモニタリング訪問について理解して頂くのが困難。
当ステーションは複数の場合リハビリの訪問が主なため、モニタリングの必要性を理解していただけない。
24 時間連絡の方法を確認した。
理由を説明し、すぐに理解して頂いた。
他ステーションの ST 訪問を利用していたが、コロナの影響で自施設の面会が不可となり、約２ヶ月間その他訪問を中止して頂いた。その間自ステーションで ST のリハビリを担当したため、稼働スケジュールが密になったことと、２ヶ月の間に言語・嚥下能力が低下しないか心配であった。

「複数事業所で訪問看護を提供する体制」の調査結果（R2 年）

その他
助け合いながら訪問できることは良いことです。複数事業所での訪問の知識が各ステーションで共有できるよう宜しくお願いします。
一度ターミナルの依頼があり、連日対応はできないので２ヶ所はどうか病院に提案しましたが、他のステーションをあたってだめだったらと、その後依頼はありませんでした。
遠方の利用者様、医療ケアが必要な利用者様にいつも対応していただいて感謝しております。報告書のやりとりもしていただいているので、利用者様の状況も把握でき、当ステーションのリハビリにも非常に助かっています。
ステーション間の連携として、担当患者のカンファレンスを実施した場合の算定ができるようになってほしい。
看護とリハの依頼はあるが、看護・看護は依頼がないです。
以前、難病・癌ターミナルの方に何度か対応しましたが、一番は連絡に時間を要したと感じていました。
緊急時対応も日を決めて対応しましたが、利用者さんは少し戸惑っていたように感じました。
当 ST のマンパワーの問題で対応が困難な時も快く対応して下さりとても助かります。
コロナ感染予防対策として複数が関わっていることは、ST や利用者に安心をもたらした。（休止の場合の充足のため）