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平成１７年１０月１日

生涯教育 XVII
シリーズ

北 海 道 医 報第１０４５号

８．結核・非結核性抗酸菌感染症

感染症―今、何が問題となっているのか？
北海道社会保険病院呼吸器科

１．はじめに

秋山也寸史

反の最も大きな欠点は、PPDが結核菌に特異的なタンパクだけではなく、非結核性抗酸菌あるいは日本の結核新登録患者は平成９年に増加し３年一般の細菌の一部とも共通なタンパクを含んでい連続して増加。平成１１年に当時の厚生省は結核緊ることである。そのため、環境に常在している非急事態宣言を出し、行政、医療、一般の国民に広結核性抗酸菌への感染ある い は BCG ワ ク チ ン

く注意を喚起した。その後平成１２年に４年ぶりに（弱毒化したウシ型結核菌（ Mycobacterium bo-新登録患者数は減少に転じ、その後４年連続で減vis ）から作られた生ワクチン）接種による陽性少は続いている。しかしながら、世界的に見る化があり、原理的にこれらと結核菌への真の感染と、日本はいまだに結核の中等度蔓延国であり、との鑑別が困難である。日本のようにBCGワク

罹患率はスウェーデンの５．
９倍、オーストラリア

チンが広く接種されている国では結核の集団発生あるいは米国の４．
８倍といまだ西欧の先進国に比事例が生じた場合、ワクチン接種によるツ反陽性べかなり高い値に留まっている。今後も国、都道か発端患者からの最近の感染のための陽性か判断

府県、市町村、保健所、各医療機関レベルでの結に苦しむこととなる。BCGワクチン接種の有無

核罹患率減少への努力および協力が必要とされや非結核抗酸菌感染等に左右されず、真に結核菌る。平成１６年６月、約５０年ぶりに結核予防法が大感染に特異的な診断法が長い間模索されてきた。

幅に改正され、本年４月より施行された。本稿で最近、BCG菌で欠失し、結核菌には存在する遺は、結核診療に関わる重要な新しいキーワードを伝子領域が明らかにされ、その領域にコードされ診断および治療プログラムについて紹介し、最後たいくつかのタンパクが結核患者のinterferon-γをに改正された結核予防法に関して簡単にまとめ分泌するリンパ球に強く認識されることが判明しる。紙数の関係で、非結核性抗酸菌感染症についた。これらのタンパクの中でESAT‐６（early se-ては触れられないが、ご容赦いただきたい。

cretory antigen target‐６）およびCFP‐１０（culture２．診断：Interferon-γの測定を応用した結核の免疫学的診断

filtrate protein１０）を用いたin vitro結核感染診断
１）。簡単に法の臨床的な応用が可能となった（図）は、被験者からの全血あるいは分離された単核球

結核の診断は臨床症状、X線所見と喀痰の抗酸に結核菌特異抗原（ESAT‐６あるいはCFP‐１０）を菌塗抹および培養検査によるが、発症前の潜在的加え一晩から数日３７℃で培養し、結核菌に感作さな結核感染を知るためにコッホ以来約１００年間臨れたリンパ球から培養濾液中に放出されたinter-

床的に用いられてきたのは唯一ツベルクリン反応

feron-γをELISA（enzyme-linked immunosorbent（以下ツ反）のみである。現在のツ反は結核菌assay）法あるいはELISPOT（enzyme-linked im-（ Mycobacterium tuberculosis ）の培養濾液から

munospot）法にて測定する。これらの中で全血精製したタンパク（Purified Protein Derivative,とELISA法を用いた測定キット（QuantiFERON!

PPD）を皮内に注射し、そのPPDに対する宿主のTB‐２G、日本ビーシージーサプライ）は日本で遅延型アレルギー反応として局所に出現する発も近日中に健康保険で使用が可能となる。これら

赤、硬結を測定するin vivoの皮膚反応である。ツのin vitro検査法は、上記の原理的な結核特異性

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北 海 道 医 報の他、ツ反の皮内接種あるいは測定の際に生じる技術的なばらつきを避けることができる、被験者

平成１７年１０月１日（７）４）全ての必須な抗結核薬の患者への供給を確実にすること。には採血時の１回のみ受診してもらえば良いなど５）患者の治療開始から終了までの成績を記録しの長所があるが、反面、検査コストがツ反に比べ報告し、国全体の抗結核戦略を公衆衛生学的にはるかに高い。すでにいくつかの集団発生事例で評価可能なものとすること。

予防内服者の決定（絞り込み）に有用であること

これらは、健康保険制度が整備されていず、病が示され、ツ反と並んで結核感染に欠かせない診院あるいは保健所等の医療施設も抗結核薬剤ある断法になると考えられるが、既感染だがまだ発病いは検査試薬も十分ではない発展途上国で、あるしていない人で感染から時間が経過した場合に検いは先進国でも社会経済的に十分な医療の届きに査結果がどのような動きをするか、結核患者で治くい集団も含め結核対策が包括的に行われ、確実癒後の経過はどうか等今後さらに検討を必要とすな効果を得ることができるように考えられたもの

る課題も多い。

である。日本では、健康保険制度が広く行き渡り、また結核予防法の制定以来、喀痰塗抹陽性患者の隔離入院への公費負担も根付いているため、WHOの提唱するDOTSをそのまま始めるのではなく、厚生労働省は日本の実情に合ったDOTS「日本版２１世紀型DOTS戦略」として提言し、今回の結核予防法改正においても第２５条「保健所長は……（中略）……保健師またはその他の職員をして、その者の家庭を訪問させ、処方された薬剤を確実に服用することその他必要な指導を行わせるものとする」と明記している。具体的には、喀

図：In vivoとin vitroの結核診断法１）３．治療プログラム：DOTS

痰塗抹陽性患者が入院中から、院内DOTSとして服薬確認と治療の必要性の理解、治療継続への動機付けを行う。次に、主治医、看護師、薬剤師および保健師等により個別のDOTSカンファレンス

DOTは、Directly Observed Therapyの略で、を開き、患者支援計画を立案する。外来治療とな

直接服薬を確認して疾患の治療の完了を目指すこった患者に対しては、治療中断のリスクや地域のと を 指 す が 、 こ れ に 対 し て DOTS は 、 単 に Di-

実情を考慮して地域DOTSを継続する。例えば、

rectly Observed Therapy、 Short course（直接監

住所不定者、アルコール依存症患者、薬物依存視 下 短 期 化 学 療 法 ） の 略 で は な く 、 WHO者、治療中断歴のある者、再発患者には服薬確認（World Health Organization）の世界的な結核撲を原則毎日、服薬支援が必要な高齢者には週１〜滅のためのキャンペーンに用いられているブラン２回以上の服薬確認を行う。DOTSカンファレン

ド名であり、服薬確認だけではなく、以下の５つスを退院後も定期的に開き、個別患者支援計画のの内容を含んでいる。

見直しをするとともに、保健所、医療機関の医

１）政府が抗結核対策を指示し、経済的にもその師、保健師、結核審査協議会委員等が参加してコ遂行に責任を持つこと。

ホート検討会を持ち、対象者全員の治療成績のコ

２）喀痰塗抹および培養検査により結核患者を探ホート分析とその検討を行い、地域のDOTS体制しだすこと。特に感染性の高い塗抹陽性患者をの推進を図るとしている２）。北海道の現状では毎最優先とすること。

日の服薬確認が必要な患者対象は決して多くない

３）標準的な短期抗結核化学療法を直接の服薬確認の下で施行すること。と考えられるが、これまで全て患者管理に任せられていた服薬を各患者の必要性に応じた頻度で保（８）平成１７年１０月１日

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健所からも確認することで治療中断の予防、治療う。具体的には、小中学校の結核健診で、入学時成績の向上を目指すものである。にツ反の結果を用いて強陽性者に精密検査を行っ

４．結核予防法の改正ていたが、ツ反が廃止されたためこの方式ではな
く、全学年で行われる定期健診の中で、結核をス

結核予防法が制定された昭和２６年当時には、全クリーニングする問診項目を増やし、危険度が高国で６０万人近くの結核患者が新しく発生し、９万い者へ精密検査を行う。市町村、事業所、学校、人が結核により死亡していた。しかも、その結核施設等で行われる定期健診は無差別に行うのでは死亡の大半を若い世代が占めていた。これに対しなく、選択的に行われる。具体的には、高校以上て現在の日本においては、結核の感染危険率が著の学校の入学時、事業所では学校・医療機関・福しく高かった時期に自然感染を受けた人々が高齢

祉施設の職員に対しては毎年、市町村では６５歳以となり、免疫力の低下に伴って内因性の発症をす上の住民および都会での高危険集団（高蔓延地る例が多くなっている。また、大都市に多い社会域、ホームレス、外国人労働者、零細事業所）に経済的な弱者にも結核発症が偏り、結核予防法が対して裁量でとしている。結核患者に接触し、結制定された当時と比べ、患者の病態の多様化、複核に罹患していると疑われる者への定期外健診で雑化が進んでいる。地域格差の拡大も深刻で、平は、保健所長の定めた対象者はこれを拒めないと成１５年の人口１０万対結核罹患率を見ると最高の大いう強制力を持つようになった。

阪府は３３．
８で、最低の長野県の１
１．
９の約３倍とな３）治療と患者支援の強化っている。このような日本の結核をめぐる状況の結核治療に関して、近年社会経済的高危険度層変化と結核の予防および治療に関する新しい知見へ患者が集中していることから、治療成績は悪化の集積を踏まえて結核予防法は大きく改正されしてきている。このため数年前から厚生労働省は２）た 。具体的な実施策については政令・省令・通前述した「日本版２１世紀型DOTS」を推進してき知等に委ねられることになるが、本稿では紙数のた。これを今回の法改正では前述のように「保健関係でこれらをまとめてその骨子を述べるに止め所・主治医による患者の治療完遂のための必要なる。

指導・指示」と明記し、国の施策として位置づけ

１）予防接種た。医療費公費負担についてはこれまでどおりで若年者罹患率の低下、ツ反偽陽性者のBCG接種機会の喪失等の弊害、直接BCG接種の安全性ある。
４）基本指針と都道府県結核予防計画についての科学的知見の蓄積等を踏まえ、ツ反を新たな結核予防法の運用の基本的な方針を厚生廃止し、BCGの直接接種を行う。具体的には、労働大臣が宣言するのが基本指針で、少なくとも乳幼児期接種を「６カ月に達するまで、ただしこ５年毎に見直すものとされている。平成１６年１０月

れにより難しい場合は１歳に達するまで」に接種に告示されたものでは、国の具体的な目標としすることになり、小学校および中学校での再接種て、平成２２年までに喀痰塗抹陽性肺結核患者に対は全廃された。

する直接服薬確認治療率を９５％以上に、治療失２）患者発見対策

敗・脱落率を５％以下に、人口１０万人対罹患率を結核感染の予防に重要なのは、感染源すなわち１８以下とするとしている。これと並行して、都道

喀痰抗酸菌塗抹陽性患者への対策であるが、広く府県に対しても国の基本指針に基づき、都道府県結核が蔓延していた時代のような一律な健康診断結核予防計画を策定することを義務付けている。

を実施しても、発見される患者はごくわずかであ北海道でも現在策定中であるが、広大な面積と少り、むしろ呼吸器症状を訴えて医療機関を受診すなくなりつつある結核専門病院数という問題を抱ることが結核発見の契機となっている場合が現代えつつ、全国平均の２４．
８より低い１７．
２という結核の日本では大半である。従って、患者発見対策と罹患率を如何にさらに下げるか具体的な解決法をしては、より重点的で危険度に応じた健診を行示した予防計画を期待する。

北 海 道 医 報

第１０４５号

５）入所命令に関する取り扱い基準に関して

平成１７年１０月１日（９）に見つけ出し、確実に服薬を完了させて完全に治

本年４月に大きく改正された結核予防法が施行癒させることができるかという医療・公衆衛生がされて以来、まだ日が浅く、今後様々な問題につ全て関係したシステムとして世界的に捉えられていて議論が深められるものと考えるが、結核病棟いる。しかしながら日本において、医学生およびを持つ病院で働く筆者が現時点で最も感じている一般の臨床医がこの事実を認識しているかというのは入所命令に関する扱いの変化である。結核予といささか心もとない。予防法は改正されたが、防法第２９条に定められた条項自体は今回改正され今後、結核診療の新しい概念がより深く浸透する

２）ていないが、「入所命令等に関する取扱基準」としこととそれに対応した基盤整備が是非とも必要でて厚生労働省課長通知として取り扱い方が規定さある。

れ厳密に運用されるようになった。これまで入所命令が出されていた、気管支鏡時の擦過・洗浄液

参考文献

での塗抹陽性者や喀痰PCR検査での結核菌群陽性１）Andersen P. Munk ME. Pollock JM. et al .

者でも喀痰塗抹陰性であれば入所命令が出されSpecific immune-based diagnosis of tubercu-

ず、喀痰での塗抹陽性者に限って入所命令が出される。胸部写真上明らかに空洞が認められ気管支鏡での検査上結核と確定診断されても、喀痰塗抹陰性であれば予防法第３５条での公費負担は行われ

０００；３
５６：１
０９９‐
１０４．
losis. Lancet ２２）財団法人結核予防会版

編集・発行．平成１７年

結核予防法関係法令集．
〜３）Hern!
ndez-Garduno E. Cook V. Kunimoto D.

ない。喀痰塗抹陰性者からも結核が伝染しうるこ

et al . Transmission of tuberculosis fromとは最近繰り返し報告されており３）、日本結核病

smear negative patients：a molecular epide-学会も治療・予防・社会保険合同委員会の意見と００４；５９：２
８６‐９０．
miology study. Thorax ２４）

してこの問題を取り上げている 。関心を持って今後の推移を見守りたい。

４）日本結核病学会治療・予防・社会保険合同委
員会．厚生労働省結核感染症課通知「結核予防法第２９条第１項の規定に基づく入所命令等５．まとめに関する取扱基準について」に関する意見．

結核の診療は、単純にどの薬剤を何カ月間使う

結核 ２００５；８０：４
３３‐４．

かということ以外に、如何に早期の患者を効率的専門部から

平成１７年度医療施設静態調査
患 者 調 査へのご協力のお願い
受療 行 動 調 査―１０月は３年ごとに実施する３調査の調査期間です。
―◇医療政策部◇
今年は、厚生労働省が指定統計として３年ご頼がありました。とに実施する「医療施設静態調査」、「患者調調査票は所管の保健所からそれぞれ当該医療査」、「受療行動調査」の実施年にあたります。

機関に配布されますので、調査へのご協力をお厚生労働省から北海道保健福祉部ならびに日本医師会を通じて医療機関における協力方の依願いいたします。