令和 2 年度

那覇市在宅医療・介護連携推進事業（１） 医療・介護おたすけマップの作成
県民や医療・介護関係者がいつでもどこでもわかりやすい医療・介護情報にアクセスできることを目的に、北部地区医師会、中部地区医師会、南部地区医師会と協働し、沖縄県統一在宅医療・介護連携資源マップの作成に取り組んだ。次年度公開の予定である。
（２）那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会及び作業部会
那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会において事業全体やACPの市民普及啓発に関する協議、また下記の作業部会の進捗・報告を行った。
①那覇市在宅医療・介護連携支援ネットワーク協議会（３回）②「救急病院および消防局との意見交換会」を開催し、那覇市社会福祉協議会、那覇市消防局と協働し『緊急連携シート』を作成した（３回）。
③作業部会Ｂ『介護関連施設と医療との連携』（３回）『有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅と医療・行政との連携ポイント集
ちむぐくルール』が完成し、『ちむぐくルール説明会および新型コロナウイルス感染症第二波の現場対応について』を開催した。
また、介護関連施設に向け新型コロナウイルス感染症についての注意喚起（８回）、事務連絡（１２回）、協力依頼（１回）を発信し、予防に対する意識を高めた。
④作業部会Ｃ『在宅医療・介護の充実』（２回）『支援者向けアドバンス・ケア・プランニング（ACP）オンライン研修会』を実施した。
また、医療・介護関係者を対象に、「在宅医療同行訪問研修」を実施した。
（３）那覇市在宅療養支援診療所連絡会
在宅療養の核となる在宅療養支援診療所による那覇市在宅療養支援診療所連絡会を約２ヶ月に１度の割合で在宅医療に関する問題点について協議した。今年度は主に「在宅PCR検体採取の出務」について協議を行った（６回）。
（４）那覇市医師会 医療・介護連携運営委員会
事業の進捗状況や今後の方向性について協議を行った（６回）。
（５）医療・介護関係者向け研修会
多職種連携研修会「那覇市在宅医療・介護スクラム塾」等、医療・介護関係者を対象とした下記研修会を実施し、多職種間でのディスカッションを通して連携強化を図った。また、今年度は現場のニーズに沿った新型コロナウイルス感染症に関する研修会にも多く取り組んだ。さらに、従来より地域で課題として挙がっていた『ハンセン病問題』に関する研修会も実施した。
【大症例検討会】司会進行・座長：嘉数朗（那覇市医師会回

開催日

１

令和２年
１２月８日

在宅医療・地域包括ケア担当理事）

症例・発表者
高齢者介護関連施設等におけるクラスター発生予防 WEB 研修会
演題：『 新型コロナ陽性者が出てもクラスター化させないための感染管理 』
講師：沖縄県立中部病院 感染症内科・地域ケア科 副部長
高山 義浩 氏

0

参加数
４２３名

【在宅医療における多職種連携研修会：那覇市在宅医療・介護スクラム塾】
回
１

２
３
４

開催日
令和２年
７月２日

令和２年
９月３日
令和２年
１１月５日
令和３年
１月７日

司会進行・座長：嘉数朗、長嶺勝（那覇市医師会 在宅医療・地域包括ケア担当理事）
テーマ・発表者
参加数
５３名
講義①：『皮膚・排泄ケア認定看護師の活動について』（１９３回）
講師：那覇市立病院 皮膚・排泄ケア認定看護師 與儀 等 氏
講義②：『褥瘡』
講師：きなクリニック 院長 喜納 美津男 氏
講義：『リハビリテーション』
５７名
講師：にこにこ整形外科 院長 伊志嶺 恒洋 氏
（１５３回）
講義：『摂食嚥下・口腔ケア』
８１名
講師：友愛医療センター 摂食・嚥下障害認定看護師 大城 清貴 氏 （１３２回）
講義：『栄養』
５９名
講師：沖縄県栄養士会 理事 吉田 陽子 氏
（１８０回）※（）内は事後配信視聴回数【その他研修会】
回
１２

３

４

５

開催日
令和２年
５月２８日～
公開

令和２年
６月２４日

令和２年
７月２１日

令和２年
７月２２日

令和２年
１０月１２日～
１１月１日
配信

６

令和２年
１０月１９日７

令和２年
１２月１７日

研修名・テーマ・発表者【医療職から介護職向け研修会】＊録画配信
テーマ：有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅を対象とした感染防止対策【医療職から介護職向け研修会】＊オンライン
感染対策オンライン研修会
テーマ：『高齢者介護施設における感染対策の基本と新型コロナウ
イルス感染対策』講 師：沖縄県看護協会 感染管理認定看護師 谷村 久美 氏
【医療職から介護職向け研修会】＊オンライン
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
テーマ①：『 アドバンス・ケア・プランニングの基礎と実践 』
講
師：南部病院 麻酔科 診療部長
ペインクリニック 緩和ケア担当 笹良 剛史 氏
テーマ②：『 新型コロナウイルス関連 事例紹介 』
講
師：沖縄県立中部病院 呼吸器内科・地域ケア科 医長
長野 宏昭 氏
【医療職から介護職向け研修会】
ちむぐくルール説明会および新型コロナウイルス感染症第２波の現場対応について
テーマ①：『 新型コロナウイルス感染対策について 』
講師：沖縄県看護協会 感染管理認定看護師 谷村 久美 氏
テーマ②：『 医療機関の状況について 』
講師：沖縄県新型コロナウイルス 感染症対策本部
医療コーディネーター 佐々木 秀章 氏
テーマ③：『 感染者発生時の対応について 』
講師：那覇市保健所 所長 仲宗根 正 氏
テーマ④：『 ちむぐくルールの活用について 』
講師：那覇市医師会 在宅医療担当理事 嘉数 朗 氏【ハンセン病に関する研修会】＊録画配信
講演①：『ハンセン病の正しい知識とケアについて』
講 師：沖縄愛楽園 園長 野村 謙 氏

講演②：『ハンセン病回復者の今』講 師：沖縄ハンセン病回復者の会 共同代表

平良 仁雄

（８０７回）

２２名
（６４回）

７１名

３７名
（１１９回）

１８９回

氏【医療職から介護職向け研修会】
新型コロナウイルス感染症に関する PPE 着脱、PCR 検体採取研修会
講 師：那覇市医師会 在宅医療担当理事 嘉数 朗 氏
那覇市医師会 在宅医療担当理事 喜納 美津男 氏【医療職から介護職向け研修会】
コロナ禍における高齢者への心理的対応に関する研修会（那覇市地域包括支援センター職員向け）
演 題：『 コロナ禍における高齢者への心理的な理解と対応 』

1

参加数

３２名

２５名
（１２７回）

８

令和３年
４月１２日～
配信

講 師：沖縄県公認心理師協会 公認心理師・臨床心理士
高江洲 慶 氏
【介護職から医療職向け研修会】＊動画配信
介護保険制度・地域リハビリ教室等に関する動画配信
演 題①：『 那覇市 介護予防・日常生活支援総合事業 』～短期集中！地域リハビリ教室について～
講 師：那覇市 ちゃーがんじゅう課 総合事業グループ
演
講公開中

題②： 『 要介護認定について 』
師：那覇市 ちゃーがんじゅう課 認定グループ※（）内は事後配信視聴回数（６）令和2年度 那覇市在宅医療・介護連携推進事業『市民フォーラム』
今年度は、新型コロナウイルス感染予防の観点から大規模会場の使用は控え、ラジオ番組での普及啓発に切り替えた。沖縄県で視聴率が高い人気番組である『ハッピーアイランド』へ出演し、幅広い年齢層へ『人生会議』について発信し関心を高めた。
日 時：令和２年１０月７日（水）１１時３０分～１３時５５分
場 所：FM沖縄
テーマ：『人生会議スペシャル～心に残るあの言葉、残したいこの言葉～』
出 演：玉井 修、喜納 美津男
司 会：多喜 ひろみ、伊藝 梓2那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》

ひろば

那覇市在宅医療・介護連携支援センター
ちゅいしーじー那覇の取り組みと今後の展開
病診連携のひろば

那覇市医師会 生活習慣病検診センター 検診部 在宅ケア推進課
那覇市在宅医療・介護連携支援センター ちゅいしーじー那覇

平成29年4月に那覇市在宅医療・介護連携支援センター ちゅいしーじー那覇が開設し、3年の 月 日 が 経 ち ま し た 。
新事業の挑戦に紆余曲折しながら歩む私たちを根気強く育て導いてくださった関係者の皆様に心から感謝申し上げます。
これまで当事業の進捗について、那覇市医師会報第45巻・第3号（2017年夏季号）および第46巻・第1号（2018年新春号）で述べさせていただきましたが、今回新たな取り組みと今後の展開を述べさせていただきます。
改めて当事業の国から示された事業
項目は次の通りです。

ア）地域の医療・介護の資源の把握
イ）在 宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
ウ）切 れ目ない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進エ）医療・介護関係者の情報共有の支援オ）在 宅医療・介護連携に関する相談支援カ）医療・介護関係者への研修
キ）地域住民への普及啓発ク）在 宅医療・介護連携に関する関係
市町村の連携上記イ）で抽出された課題を下記の4つのステージで捉え、課題解決を図るため3つの作業部会を設置し、リーダーを中心に多職種の構成委員で取り組んでいます。

課題のステージ

作業部会

リーダー

1. 入退院時

作業部会A
入退院および救急医療時の情報共有支援の推進

沖縄県医療ソーシャルワーカー協会
副会長 新垣 哲治

2. 生活の場

作業部会B
介護関連施設と医療との連携

那覇市協働大使
代表 佐久川 伊弘

3. 急変時

作業部会A
入退院および救急医療時の情報共有支援の推進

沖縄県医療ソーシャルワーカー協会
副会長 新垣 哲治

4. 人生の最終段階

作業部会C
在宅医療・介護の充実那覇市医師会副会長 玉井－ 92 －修那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》の教材として実用的に活用されることも1. 入退院時における課題ねらいとしています。
（現状）
令和元年度沖縄県介護支援専門員協会 （今後の展開）
那覇支部の医療・介護連携に関するアン「てぃーあんだールール ～入退院支援
ケート（n=77）によると、病院との連携に連携コンセンサスブック～」の効果を検証
つ い て「 よ く と れ て い る 」は 1 9 . 4 ％ 、 するため、1年に1回実態調査を実施しま「時々とれている」は70.1％でした。内訳
す。また、内容の見直しのため2年に1回をみると「医師に対してより連携がとり （診療報酬改定時期）代表者会議を開催し、やすくなった」、「入院直後、M S Wから直より良いルール作りへ取り組みます。
接電話がくるようになった」と改善がみられる一方で、「病院によって連携の差2. 生活の場における課題が大きい」との意見も挙がりました。
（現状）
那覇市の特徴として、要介護3以上が6（目的）
那覇市内のどの病院に入院しても受け手割以上「在宅」で過ごしているのは全国でが必要とする質の高い情報を共有できる。
トップクラスです。また、全国に比べ在宅系費用額が高く、さらに通所費用額が（取り組み）
令和元年度「てぃーあんだールール ～高い（デイサービス利用率は全国1位）
現状
入退院支援連携コンセンサスブック～」 があります。そして、那覇市の住宅型有を発行しました。
料老人ホームの多さはダントツで、全国「どこにいても本人を中心に心の通っ平均の倍以上あります。つまりその「在た正確な情報を届けよう」をコンセプト宅」
はデイサービスが併設されている住宅に、「ルール作り」と「サマリーの書式統型有料老人ホームであり、デイサービス一」に取り組みました。多職種協働で組では重度の利用者が多いことが示唆されみ立てる「合意形成」のプロセスを重視ます。加えて、訪問介護利用率は全国最し、看護職、リハビリ職、薬剤師、栄養下位から2番目、訪問看護の利用率も最下士、M S W、介護支援専門員、那覇市地域位から3番目と低い傾向にあり、外部サー包括支援センター、また地域住民の意見ビスが利用しにくい環境が伺えます。以聴取も含め計54回の意見交換会を経てよ上を踏まえ、生活の場における課題につうやく第1版が完成しました。新人教育
いて、現時点は主に「有料老人ホーム・－ 93 －

那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》
サービス付き高齢者向け住宅と医療との連携」に焦点を当て進めています。
（目的）
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅において、良質で安心・安全な医療・介護を包括的かつ継続的に受けることができるよう医療・介護・行政と円滑な連携体制を構築すること。
（取り組み）
令和2年度「ちむぐくルール ～有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅と医療・行政との連携ポイント～」を発行します。
『入居者へ「安心」「 安全」を、経営者へ「安定」を』をコンセプトに、以下の9つのポイントについて、施設管理者・経営者、行政、専門職と意見交換を通し、共に作成しました。
①安全管理②感染症管理③記録④平時からのかかりつけ医との連携⑤適切な医療・介護サービスの導入⑥多職種とのチーム連携⑦アドバンス・ケア・プランニング⑧救急受診の判断と連携⑨災害時の対応と連携（今後の展開）「ちむぐくルール ～有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅と医療・行政との連携ポイント～」についての説明会、地域普及協力員（施設職員）の養成、上記ポイントに関する勉強会等を開催していきます。運用後、効果を検証するための意見交換会を重ね、より良いルール作りに取り組みます。
3. 急変時における課題（現状）
那覇市消防局によると、高齢化に伴い救急出場件数推移は伸び、平成30年度は19,844件、うち軽症者は10,177人と全体の約60％でした。また、介護関連施設からの出場件数は1,389件であり（6.9％）、「心肺蘇生後にかかりつけ医からDNAR（DoNot Attempt Resuscitation：心肺蘇生を行わないこと）であったことを知らされた」、「医療・介護情報、緊急連絡先の情報が不明瞭であることが多い」等の意見が挙がりました。
（目的）救急医療へ住民の医療・介護に関する必要な情報が速やかに届く仕組みを構築し、治療やケアに役立つこと。
（取り組み）「急変時における情報連絡シート」を作成・普及すると同時に、地域住民へ急変時に備えた「アドバンス・ケア・プランニング」について情報提供します。
急変時における課題の対象者は「介護関連施設入居者」と「在宅療養者」の2通りあるため、それぞれの作業部会が分担しています。作業部会Aが主導する「救急病院および消防局との意見交換会」を皮切りに、作業部会Bによる「介護関連施設との意見交換会」、作業部会Cによる「那覇市社会福祉協議会（緊急医療情報キット配－ 94 －

那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》
布事業を担当）との意見交換会」を実施します。
（今後の展開）
那覇市内全ての介護関連施設が「急変時における情報連絡シート」を活用し、救急医療の治療やケアに資するよう体制構築に取り組みます。また、那覇市社会福祉 協 議 会 が 主 体 で あ る「 緊 急 医 療 情 報キット」配布事業との連携を図ります。
4. 人生の最終段階における課題（現状）
平成30年度那覇市の高齢者実態調査（n=6,007）によると、「あなたはどこで終末期を過ごしたいと思いますか」の問いに「自宅」が58.5％と最も高く、次いで「病院」18.6％、有料老人ホーム等14.0％となっています。年齢層別は高いほど「自宅」の割合が高くなっています。一方
で、「あなたは、家族等に終末期の医療や介護や延命処置に関する要望を伝えていますか」の問いに「はい」が34.4％、「いいえ」が61.2％となっています。
また、平成30年度に開催された市民フォーラムのアンケートでは、「家は理想ではあるが、狭い家や少ない家族で不安」、「本当に無理なくできるのか」等の意見も挙がりました。
（目的）
在宅医療・介護の普及啓発およびアドバンス・ケア・プランニング講演会を実施し、人生の最終段階の医療の選択について地域住民の主体性を喚起する。
（取り組み）
令和元年12月22日（日）、琉球新報3階ホールにて「市民フォーラム ～最期まで地域で自分らしく楽しく生きるコツ♪
～」の開催、また地域包括支援センター
エリアでは安謝老人憩の家、天仁会フェスタ2019にて「地域包括ちゅいしーじー講習会」を開催しました。
（今後の展開）
支援者（医療・介護関係者）向けアドバ
ンス・ケア・プランニング研修会のニーズが高まっていることから、令和2年度は支援者向け研修会を実施し、普及員の養成により裾野を広げていきます。

【事業項目の取り組み】
ア） 地域の医療・介護の資源の把握
各地区医師会と協力し、沖縄県統一マップの構築に取り組みます。沖縄県内の医療・介護事業所についてホームページ上でキーワード検索ができるよう利便性を重視します。また、現時点の医療・介護資源が将来の需要・供給とどの程度ギャップがあるのか、行政と協働しながら推計し体制整備に努めます。
カ） 医療・介護関係者への研修
地域住民への切れ目ない提供体制を構築するため、地域の医療・介護のリーダーを養成することを目的に令和元年度－ 95 －那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》
より多職種連携研修会「在宅医療・介護スクラム塾」を開催しています。在宅実地研修（訪問診療同行訪問）を組み合わせており、在宅医療の実際を学ぶこともできます。領域別セッションは『認知症』、『がん緩和ケア』、『栄養』、『褥瘡』、『リハビリテーション』、『摂食嚥下・口腔ケア』の6領域です。それぞれの領域別セッション受講者には銅の受講証明書、在宅実地研修受講者には銀の受講証明書、全てのセッションを受講し、さらに在宅実地研修受講者（在宅医療に従事されている方は免除）には金色の修了証書とマイスター称号および修了バッジの授与、と段階的なステップを設けています。
共催職能団体として、南部地区歯科医師会、沖縄県看護協会、那覇地区薬剤師会、沖縄県リハビリテーション専門職協会、沖縄県介護支援専門員協会、沖縄県栄養士会、沖縄県介護福祉士会、沖縄県歯科衛生士会、沖縄県医療ソーシャルワーカー協会へ周知のご協力等をいただいています。
毎回おおよそ80名程度の多職種の参加があります。今年度は歯科医師の先生方にもご参加いただきました。那覇市医師会の会員の皆様にも顔の見える交流の場としてご活用いただきたく、ぜひ、ご参加くださいますようよろしくお願いいたします。
上記の在宅医療・介護スクラム塾以外の令和2年度の研修計画として、『ハンセン病の正しい知識とケア』、また那覇市医師会会員の皆様へ『介護保険制度、総合事業について』を開催する予定となっておりますので、こちらもぜひ、ご参加くださいますようよろしくお願いいたします。
以上の那覇市在宅医療・介護連携推進
事業の取り組み内容の充実を図りつつ、下記の図の通り評価指標に沿ったPDCAサ
イクルを進め、皆様に見える化できるよう努めます。

－ 96 －

那覇市医師会報 春季号（第48巻・第2号） 令和2年

《医療連携のひろば》
これまで今年度の取り組みおよび今後の展開について述べさせていただきました。多くの多職種の皆様のご尽力をいただきながら少しずつ歩を進めている途上です。そして時々振り返り、立ち止まります。果たして現場感覚では那覇市内の医療・介護連携は進んでいるのでしょうか。国から示された「住み慣れた地域で自分らしく最期まで」という地域住民の主体性に貢献できているのでしょうか。
那覇市の単身高齢世帯数の将来推計は2025年に26,389人、2035年には31,200人と増加の一途を辿ります。単身高齢者で身寄りのない方の医療・介護連携の法的問題への支援、認知症施策との連携、災害時の連携についてまだ着手できておりません。地域医療計画で病床数が増えないなか、ニーズが増える住宅型有料老人ホームに終の棲家の機能をもってもらうためには看取りに関する体制整備や丁寧な研修会等が必要になります。目の前の喫緊の課題は山積しています。
「着眼大局、着手小局」、全体を俯瞰して本質を見る目を養い、細やかな部分を丁寧に実践していけるよう努めていきます。会員の皆様のご指導・ご鞭撻の程、どうぞよろしくお願い申し上げます。

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