要介護認定等に伴う確認書●特定施設入居者生活介護等利用契約に基づき、次の事項を確認します。
●この書面は、市町村による要支援認定又は要介護認定（以下、「要介護認定等」という。）の確定・変更等についての内容を確認する目的と、これにより利用者が負担することになる料金の目安等を確認する目的で作成されています。

1.本確認書の当事者の確認

利用者名：（介護保険被保険者番号：）事業者名：一般財団法人 日本老人福祉財団特定施設入居者生活介護事業所名：浜松〈ゆうゆうの里〉（浜松市2278100082号）（2000年2月1日指定・2024年4月1日更新）介護予防特定施設入居者生活介護事業所名：浜松〈ゆうゆうの里〉（上記と同号）（2006年4月1日指定・2024年4月1日更新）2.市町村による要介護認定等の決定・更新内容介護保険制度による要介護認定等の（ 決定・更新 ）は次の内容でした。
①介護認定等の（ 決定・更新 ）された日：②上記の要介護認定等の内容（該当するものを○で示します）：（ 自立要支援1 要支援2 要介護1年要介護2
年月

要介護3

要介護4要介護5月～

年

月

日1割2割

3割③上記の要介護認定等の有効期間：④上記の要介護認定等に伴う認定審査会の意見：日⑤介護保険料の自己負担割合（該当するものを○で示します）：（⑥日）その他の重要な事項：●利用者に対する適切な介護の提供に必要と考えられる具体的な介護サービスの内容は、本書の確認とは別に、利用者・家族との協議とその合意に基づき決定される「特定施設等サービス計画」によるものとします。
●当該サービス計画の作成・変更や内容の説明等については、利用者の希望に応じていつでも対応いたします。
1）3.利用者が締結する利用契約の種別（該当するものを○で示します）（介護予防特定施設入居者生活介護特定施設入居者生活介護）4.利用者の介護サービスに関する料金内容等の目安(1)利用者の介護サービス利用についての負担金額（30日利用の場合の目安）①介護報酬基本単位数、② 30日分の総報酬単位（額）･･･別紙参照③上記以外の介護サービス利用料等本契約第5条「介護保険給付対象外サービス」に対する負担金として、入居時に一括してお支払いいただきます。負担金の内訳は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。

(2) 利用料金の支払い方法上記の料金・費用は、1ヶ月ごとに計算し、翌月10日までに明細をそえてご請求します。
支払いについては管理費引き落とし口座より自動引き落としいたします。

5.同意事項(1) 介護保険利用料（自己負担分）の支払方法法定代理受領 ・償還払い（いずれかに○印）(2) 加算給付の同意私は、「浜松〈ゆうゆうの里〉」が私に対して提供する特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護において、以下の加算給付を受けることに同意します。
夜間看護体制加算（Ⅰ）の給付（要介護者のみ）「重度化対応指針」に基づき、看護職員が夜勤または宿直している場合の加算です。

同意する ・ 同意しないサービス提供体制強化加算（Ⅰ）の給付手厚い介護体制の確保を推進する観点から創設されたもので、職員の配置要件に応じた体制加算です。

同意する ・ 同意しない生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の給付見守り機器等のテクノロジーを 1 つ以上導入し業務改善を継続的に行うとともに、一定期間ごとに業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うことを評価する加算です。

同意する ・ 同意しない2適応外科学的介護推進体制加算の給付事業所全ての利用者に係る基本的な情報（ADL、栄養、口腔・嚥下、認知症等）を厚生労働省（LIFE）に提出し、その情報を基にサービス計画を作成・実施、多職種協働で検証し、事業所全体としてサービスの質の更なる向上に努めた場合の体制加算です。

同意する ・ 同意しない介護職員処遇改善加算の給付（～令和 6 年 5 月 31 日）介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設は 8.2%）を乗じる体制加算です。

同意する ・ 同意しない介護職員等特定処遇改善加算の給付（～令和 6 年 5 月 31 日）介護人材確保のための取組をより一層進めるため、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進めることを目的に創設されたもので、基本報酬と各 同意する ・ 同意しない種加算報酬の合計に一定率（当事業所はサービス提供体制強化加算Ⅰを算定しているため 1.8%）を乗じる体制加算です。
介護職員等ベースアップ等支援加算の給付（～令和 6 年 5 月
31 日）介護職員を対象に、賃上げ効果が継続される取組を行うことを前提として創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設は 1.5%）を乗じる体制加算です。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）の給付（令和 6 年 6 月 1 日～）介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設されたもので、基本報酬と各種加算報酬の合計に一定率（特定施設は 12.8%）を乗じる体制加算です。
個別機能訓練加算（Ⅰ）の給付専従の機能訓練指導員が、必要な利用者ごとに目標・実施方法・評価等を含む個別機能訓練計画書に基づき個別機能訓練を行うための管理期間に係る個別加算です。
口腔・栄養スクリーニング加算利用開始時及び 6 ヶ月ごとに口腔状態及び栄養状態について確認を行い、その情報を担当介護支援専門員に提供した場合の加算です。
退院・退所時連携加算（要介護者のみ）医療機関等に 30 日を超えて（31 日以上）入院した後に復帰した場合の個別加算です。復帰日より 30 日間算定します。

同意する ・ 同意しない同意する ・ 同意しない同意する・同意しない適応外同意する ・ 同意しない同意する・同意しない適応外退居時情報提供加算の給付入居者が医療機関へ退去（入院）した際、生活支援上の留意点等の状況提供を行うことを評価する加算です。

同意する・同意しない新興感染症等施設療養費の給付新興感染症のパンデミック発生時等において、必要な感染対策や医療機関との連携体制を確保したうえで感染した高齢者を施設内で療養を行うことを評価する加算です。

同意する・同意しない3看取り介護加算の給付（要介護者のみ）医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した利用者について「看取り介護指針」に基づき看取り介護計画書を合意の上で作成、医師､看護職員､介護職員､介護支援専門員、生活相談員等が共同して介護サービスを行うための個別加算です。

同意する・同意しない

6.その他上記すべての内容について、説明を受け、同意しました。

年

月日

利用者名：署名代行者又は契約立会人：署名代行した場合はその事由上記の内容について、説明を行い、ご本人等の同意について確認しました。
事 業 者：一般財団法人日本老人福祉財団説 明 者：4浜松〈ゆうゆうの里〉

適応外4.利用者の介護サービスに関する料金内容等の目安(1)利用者の介護サービス利用についての負担金額（30日利用の場合の目安）①介護報酬基本単位数（2024年4月1日現在）要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5基本報酬183単位 313単位 542単位 609単位 679単位 744単位 813単位単位/1日あたり(a)夜間看護体制加算（Ⅰ）
18単位単位/1日あたり(b)サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
22単位単位/1日あたり（c）生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
10単位単位/1月あたり(d)高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ,Ⅱ）
単位/1月あたり(e)科学的介護推進体制加算40単位単位/1月あたり(f)ADL維持等加算（Ⅰ,Ⅱ）
単位/1月あたり(g)生活機能向上連携加算（Ⅰ,Ⅱ）
単位/1月あたり（h）介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
8.2%単位/1月あたり(i)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
1.8%単位/1月あたり(j)介護職員等ベースアップ等支援加算

1.5%単位/1月あたり(k)協力医療機関連携加算（Ⅰ,Ⅱ）
単位/1月あたり（l）個別機能訓練加算(Ⅰ)
12単位単位/1日あたり（m）個別機能訓練加算(Ⅱ)
単位/1月あたり(m'）
10.14円●所在地における「1単位当たりの単価」（n）：※6ヶ月に1回、口腔・栄養スクリーニング加算（20単位/回）を算定します。
※退院・退所時連携加算（30日間､30単位/日）、退居時情報提供加算（250単位/回）、新興感染症等施設療養費（5日間、240単位/日）、看取り介護加算は要件に該当する場合算定します。
②30日分の総報酬単位（額）（上記①の※の加算は除く）上記（a）～（h）,（l）～（m')の30日総単位数（o）介護職員処遇改善加算単位（p）＝（o）×（i+j+k）
1単位あたり単価を乗じた総報酬額（q）＝（（o）＋（p））×(n)給付額＝（q）×（自己負担割合が1割は90%、2割は80%、90%3割は70%）30日当たりの自己負担額の目安（q）×10%＋給付額の1円未満（自己負担割合が1割は10%、2割は20%、3割は30%）#N/A（（a+b+c+m）×30）+（d+e+f+g+h+l+m'）#N/A （小数以下四捨五入後）#N/A （小数以下切捨後）給付額の計算で生じた1円未#N/A 満の端数は自己負担額に加算する上記の計算により算定された#N/A 自己負担額の1円未満の端数は切り捨てる