【青梅信用金庫さま】個人ローン仮審査申込書̲A4

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。 お申込日
ﾌﾘｶﾞﾅ
お 名 前
生年月日
運転免許証

姓

名

3.昭和 4.平成

有・無 運転免許証番号

年

印

月万円

お借入希望額年

お借入希望期間か月

ﾌﾘｶﾞﾅ

有・無

ご住所歳） 性 別 1.男性

お使い
み ち

2.女性

（）

携帯電話

（）

中 古 車 購 入 (34)
車 検 ･ 修 理 (71)

学 校 納 付 金 (41)

物 品 購 入 (23)

その他借入金返済 (73)

そ購

勤 務 先

他

[正社員管理職(11)
自営業(05)地 方 公 務 員 (04)その他[]（] 電話番号の）子 （その他（）人）人

審査結果のご連絡先
１. ご自宅 ２. 勤務先 ３. 携 帯( 電話連絡)

お住まい]

業種
勤続
年数

℡

農林(01)
運送(06)
旅行・ﾎﾃ ﾙ (13)
小売・卸売 (14)漁業・水産 (02)
飲食(08)
不 動 産(15)その他ｻｰﾋﾞｽ (11)年（）

製造(03)
理容・美容 (09)
保険・証券 (07)そ の 他[

建設・土木 (04)
娯楽関連(10)
その他金融 (16)
] (99)
10 人 未 満 (1)50 人 未 満 (2)100人 未 満 (3)500人 未 満 (4)500人 以 上 (5)

月

従業員
数か月

本人持家(1) 家 族 持 家(2) 社 宅 ･ 寮(3) 賃貸マンション (4) アパート(5)
公営住宅(6) 借家[ 一戸建] (7) 貸間･住み込み (8) その他[] (9)連絡希望日時日日

ご購入予定先※前年年収とは、給与所得者の場合は万円 税込年収、自営業者の場合は経費等控除後の所得をさします。

前年
年収同居のご家族月

自宅電話

入 (33)

車

年−

車購入借入金返済 (72)

新正 社 員 一 般 (12)
法 人 役 員 (01)業
国 家 公 務 員 (03)年 金 受 給 者 (06)職お勤 勤務先名め
所属部課 [先−
勤 務 先 〒
住所
配偶者日（満〒一般個人

１．私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンを申し込みます。
２．私は、この申込書下部の「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」により、私の個人情報が取り扱われることに同意します。

フリーローン

無担保住宅

教育

シニアライフ

リピート

リフォーム

育

カーライフ

教

青梅信用金庫 御中
一般社団法人しんきん保証基金 御中

無担保住宅

カーライフ

しんきん個人ローン仮審査申込書（兼 保証委託申込書）

居住年数時頃 お取引午前・午後年か月
支店

平日 10：00 〜16：00の間でご指定ください。 希望店

物上保証人に債務残高等、基金の保有する個人情報を適切と認められる【個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）】
託約款に当同意条項と同趣旨の記載がある場合においても、当同意条項が優〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）〕 先して適用されることに同意します。
方法により提供することに同意します。
申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含 1.申込人等は、基金が、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人 4.申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用む。以下同じ）は、標記信用金庫（信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」とい情報機関の利用・登録等」に同意します。※物上保証人予定者には適用さ情報の保護に関する法律に基づき、以下の個人情報を保護措置を講じた上れません。
う）への、一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証によるで取得、保有、利用することに同意します。
なお、基金は、利用目的の達成に必標記のローン申込みまたは契約に関して、当同意条項に基づき個人情報が取要な範囲内において、個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合 5.基金は、申込人等が本契約に必要な記載事項（仮審査/事前審査申込書おり扱われることに同意します。
よび正式な申込書で申込人等が記載すべき事項）の記入を希望しない場があります。
この場合は、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。
合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部またなお、ローン申込書および契約規定に当同意条項と同趣旨の記載がある場 （1）
業務の内容合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
は一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
信用金庫からの借入債務に対する保証1.申込人等は、信用金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、信用金庫 （2）6.申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であっても利用目的の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取その理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する①与信判断のため得、保有、利用することに同意します。
個人情報が基金および個人信用情報機関において一定期間登録され、利②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため(1)法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用用されることに同意します。
③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のためいただく資格等の確認のため
7.当同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の基金のお問合せ窓④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため(2)融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため口までお願いします。なお、基金では個人情報保護の管理責任者として、⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため(3)個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務個人情報保護管理者（個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員）⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のためを設置しております。また、個人情報保護方針などについては、http://wの遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦その他上記（1）の業務の適切かつ円滑な遂行のため(4)団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため
ww.shinkin-hosho.jpをご参照ください。
（3）
取得・保有・利用する個人情報(5)基金が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先（Eメールアドレス、SNSアカウン 【基金のお問合せ窓口】
情報を基金に提供するため
ト、その他インターネット上の連絡先を含む）、家族に関する情報、
勤 一般社団法人しんきん保証基金(6)その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため務先に関する情報、資産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは お客様相談室
なお、
信用金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等（信用金庫法施契約にあたり提出する書類に記載された情報、入力データや画面に掲 〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 ℡ 03-3566-5750
行規則第110条および第111条等）に基づき限定されている場合には、載された情報、ならびに口頭で告知された情報当該利用目的以外で利用しません。
②利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口 □別掲 個人信用情報機関の利用・登録等
2.申込人等は、信用金庫が必要と認めtた場合、申込人等の運転免許証等に座等、ローン申込みまたは契約の内容に関する情報
1.申込人等は、信用金庫または基金が加盟する個人信用情報機関および同より、本人確認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
③ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況
機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の3.申込人等は、信用金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するおよび取引の記録（連絡内容等を含む）
に関する情報加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各ために必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
④申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に基金と締結する契約に関機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録さ
4.申込人等は、信用金庫が、基金に、申込人等に関する下記（1）の情報を、基する利用残高、返済状況等、申込人等の支払能力を判断するための情報れている場合には、信用金庫または基金がそれを与信取引上の判断（返済金における下記（2）の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意し⑤申込人等の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110条等ます。
⑥申込人等の住民票、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等に基づく、申込人等のにより、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
(1)提供する個人情報
居住地を確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの情報に限る。以下同じ）
上記1.に基づき取得し保有する個人情報人等を確認するために必要な情報のために利用することに同意します。
(2)提供を受けた基金における利用目的⑦団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等 2.信用金庫または基金が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関
2.申込人等は、基金が、申込人等に関する下記（1）の情報を、信用金庫におけ①与信判断のためを利用した場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込みの内容等
る下記（2）の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で、電磁的媒②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のためが、全国銀行個人信用情報センターに1年を超えない期間、株式会社シー・体物等の方法により信用金庫に提供することに同意します。
③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため
アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構に6ヵ月間登録され、同機関（1）提供する個人情報④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のための加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに①上記1.
（3）に記載の情報⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため同意します。
②基金での保証審査の結果に関する情報⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため
3.個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報⑦その他基金の業務の適切かつ円滑な遂行のため
関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録④保証残高情報等、信用金庫における取引管理または取引上の権利保全
5.申込人等は、信用金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、信用されている情報の開示は、各機関で行います（信用金庫および基金ではでに必要な情報金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
きません）。
(2)提供を受けた信用金庫における利用目的
6.信用金庫は、申込人等がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望し（１）
信用金庫および基金が加盟する個人信用情報機関①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引におけない場合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全全国銀行個人信用情報センター
る管理のため部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡ 03-3214-5020②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
7.申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用株式会社日本信用情報機構③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供す情報機関の利用・登録等」に同意します。※物上保証人予定者には適用さ
https://www.jicc.co.jp/ ℡ 0570-055-955（主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等のる場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するためれません。
与信事業を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関）④申込人等との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のた
8.申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもめ（２）基金が加盟する個人信用情報機関
その理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商
株式会社シー・アイ・シー
個人情報が信用金庫および個人信用情報機関において一定期間登録さ品やサービスの研究や開発のため
https://www.cic.co.jp/ ℡ 0120-810-414
れ、利用されることに同意します。
⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提（主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）〕
案のため法ならびに貸金業法に基づく指定信用情報機関）
申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。
⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のため＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社
以下同じ）
は、標記信用金庫（信金中央金庫を含む。
以下「信用金庫」という）へ⑧各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
日本信用情報機構は相互に提携しています。の、一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証による標記の⑨その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため以上ローン申込みまたは契約に伴う保証委託に関して、当同意条項に基づき個人(2019.11)Ｊ情報が取り扱われることに同意します。なお、保証委託申込書および保証委 3.申込人等は、基金が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、ご来店のうえ別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、信用金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．
「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
【信用金庫使用欄】
受 付 日 時年

月日(時分)

申込経路( 勧誘場所)

仮申込内容確認

年

月日(時分) 方

結果連絡日時年

月日(時分) 審査結果

法

1.店 頭 窓 口
8. ネットＦＡＸ等

2.得意先( 職場)9.その他(

3.得意先( 自宅)

確認者印

5.業者紹介)取引内容

検印・給 与 振 込 ・定 期 性 預 金（千円年か月）
・年 金 振 込 ・定 期 積 金（毎月千円
年か月）
・公共料金自振 ・住 宅 ロ ー ン ・国債等資産預り ・自金庫個人会員

取引開始日

年月

担当者印

検 印

日

( 2020.2Ｊ)
FAXで仮審査申込ができます。
上記項目をご記入の上、右記の番号にお申込みください。

FAX

0428-24-4646

青梅信用金庫コールセンター