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日呼吸誌●症

1（7），2012例

乳糜胸腹水の治療に難渋したリンパ脈管筋腫症の 1 例
髙橋葉子ａ

髙橋隆二ａ

今井陽子ａ

西條浩ａ

小林智史ａ

馬渡徹ｂ

要旨：39 歳，女性．近医にて気管支喘息疑いで加療中に，胸部 X 線写真上右胸水貯留を認められ入院となり，胸腔穿刺で乳糜胸水と診断された．処置後の胸腹部 CT で両肺野に薄壁小嚢胞が散見され，左後腹膜および右横隔膜に腫瘤影と少量腹水も認めた．胸腔鏡下肺生検でリンパ脈管筋腫症と診断した．胸管結紮術により乳糜胸は改善せずオクトレオチド（octreotide）を投与したところ改善した．その後，乳糜腹水の増加を認め腹水濾過濃縮再静注法を施行し，コントロールは良好となった．乳糜胸腹水の治療に苦慮した場合オクトレオチドや腹水濾過濃縮再静注法も考慮する必要があると考えられる．
キーワード：リンパ脈管筋腫症，乳糜胸，乳糜腹水，オクトレオチド，腹水濾過濃縮再静注法
Lymphangioleiomyomatosis, Chylothorax, Chylous ascites, Octreotide,Cell-free concentrated ascites reinfusion therapy

緒

言

現病歴：2010 年 10 月に喘鳴を主訴に近医を受診した．
明らかな胸部異常影を認めず，症状より気管支喘息が疑

リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）

われ試行的にモンテルカスト（montelukast）とサルメは，主に生殖可能な年代の女性に発症する，まれな疾患

テロール・プロピオン酸フルチカゾン配合吸入剤（sal-である．肺，腎臓，リンパ節などで平滑筋様細胞（LAM

meterol/ﬂuticasone propionate combination）500 μg に細胞）が増殖し，進行性の多発性肺嚢胞，気胸，乳糜胸・て加療され，一時的に自覚症状の改善を認めた．しかし，腹水，リンパ節腫大などによる症状を呈して発見される

同年 12 月より労作時呼吸困難が出現してきたため翌年ことが多いとされている．今回，我々は比較的まれな1 月 25 日に同院を受診し，胸部 X 線写真上で大量の右LAM に合併した乳糜胸に対してオクトレオチド（oc-胸水が認められ市立函館病院呼吸器内科へ精査加療目的treotide）持続投与，乳糜腹水に対して腹水濾過濃縮再で紹介入院となった．

静注法が有効であった症例を経験したので文献的考察を

初回入院時現症：意識清明．身長 150 cm，体重 65kg，体温 36.6℃，血圧 152/78 mmHg，脈拍 105/min・整．

加えて報告する．

症例

眼瞼結膜に貧血，黄疸を認めず．表在リンパ節は触知せず．右呼吸音聴取されず．下腹部に軽度膨隆を認めるも患者：39 歳，女性，専業主婦．

腫瘤触知せず，腹水の徴候なし．四肢に浮腫なし，神経主訴：労作時呼吸困難．

学的異常所見なし．皮膚所見なし．

既往歴：腎盂腎炎（24 歳）．

初回入院時検査所見：血算，一般生化学検査，尿検査家族歴：特記すべきことなし．

は正常で炎症反応の上昇も認めず，腫瘍マーカーでは生活歴：喫煙歴なし，25 歳時に妊娠・出産を経験しCA125 が 110.1 U/ml と上昇を認めた．ている．

入院時胸部画像所見：入院時胸部 X 線写真（Fig. 1A）と胸部 CT で大量の右胸水貯留と縦隔の左方偏位，右無連絡先：髙橋 隆二〒041‑8680 北海道函館市港町 1‑10‑1ａ

市立函館病院呼吸器内科ｂ

同 呼吸器外科（E-mail: r-takahashi@hospital.hakodate.hokkaido.jp）（Received 7 Feb 2012/Accepted 2 May 2012）

気肺を認めたが，息止め不良のため左側肺に嚢胞所見は確認できなかった．縦隔・肺門リンパ節腫脹は認めなかった．
入院後経過：症状の改善目的に，ただちに右胸腔ドレナージ術を施行した．胸水は乳黄色で混濁し，トリグリ
セリドは著明に高値で，エーテル添加によって透明化し乳糜胸腹水の治療に難渋したリンパ脈管筋腫症の 1 例

乳糜胸と診断した（Table 1，pleural eﬀusion）
．細胞診

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胸腔ドレナージ後の血液ガス所見は正常で，呼吸機能検では，球状の細胞集塊を認め（Fig. 2A），免疫染色では査では VC 2.24 L，％VC 76.6％と軽度の拘束性障害を認

α-SMA 陽性，D2-40 陽性であったため LAM 細胞の集めた．頭部 CT では異常を認めなかった．

塊として矛盾しない所見であった．胸腔ドレナージ後の以上の所見より，LAM を疑い入院時から低脂肪食をHRCT（Fig. 1B）では，両側肺野に多発性の薄壁小嚢胞導入したが乳糜胸水の減少を認めなかったため，組織診とドレナージによる気胸を認めた．腹部造影 CT（Fig.

断と胸管結紮術を目的に 2 月 7 日胸腔鏡下手術を施行し1C, D）では，右横隔膜より突出した径 11 mm 大の腫瘤た．胸管は横隔膜直上で結紮した．と骨盤腔内には内部に低吸収域を示す径 35 mm 大の左病理組織学的所見：右 S2 と右横隔膜の突出した腫瘤

後腹膜腫瘤，少量の腹水貯留および子宮筋腫を認めた．

を生検した．右 S2 肺組織では，好酸性の胞体をもち平滑筋に類似した細胞が，肺胞壁内に微小な集簇巣を形成し散在性に認めた（Fig. 2B）．免疫染色ではα-SMA 陽

Table 1Color
Specific gravity
Protein（g/dl）
LDH（IU/L）
T-Cho（mg/dl）
TG（mg/dl）
Chylomicron

Property of pleural effusion and ascites
Pleuraleffusion

Ascites

Milky-yellow
1.044
4.7
109391,1602＋

Milky-white
1.023
2.879573451＋

Treatedascites
Straw1.033
5.11491.881性で estrogen receptor と progesterone receptor ともに陽性であった．右横隔膜の腫瘤内には，新生リンパ管内に D2-40 陽性リンパ管内皮細胞におおわれた LAM 細胞の集塊が密に存在し，組織表面への一部露出を認めた（Fig. 2C, D）．
臨床経過：胸管結紮術後も乳糜胸水の排液が続くため，術後 4 日目よりミノサイクリン（minocycline）と OK432 による胸膜癒着術を計 3 回施行し，術後 11 日目よりメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxy-Fig. 1 （A）Chest X-ray film on admission shows right pleural effusion.（B）HRCT of the chest revealed multiple thin-walled cysts in both lung fields and the right pneumothorax after drainage.（C,D）Contrast-enhanced CT of the abdomen revealed a protrusion on the right diaphragm（C, arrow）,
a small amount of ascites, a retroperitoneal tumor near the left iliac vein（D, arrow）, and uterine fibroids.

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日呼吸誌

1（7），2012

Fig. 2 （A）Cytology of right chylous pleural effusion revealed sphere-structured cell clumps（Papanicolaou stain, ×40）.（B）Histopathological findings of the lung revealed the proliferating immaturesmooth muscle cells（LAM cells）［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×400］.（C, D）Histopathologicalfindings of the protrusion on the right diaphragm（C: HE stain, ×400; D: D2-40 stain, ×400）. Nodular
proliferation of lymphangioleiomyomatosis（LAM）cells were densely identified in the resected protruding lesion on diaphragm（C）.A D2-40 immunostaining revealed that the surface of proliferating
LAM nodules in cleft-like lymphatic spaces was covered with D2-40 positive lymphatic endothelium
cells and was directly exposed to the pleural cavity（D）.

progesterone acetate：MPA）15 mg/日の内服も開始し進行したため，11 月 28 日より腹水濾過濃縮再静注法

たが排液の減少は認められなかった．そのため，術後（cell-free concentrated ascites reinfusion therapy：

18 日目よりオクトレオチド 300 μg/日で持続投与を開始

CART）を施行した．CART は，乳糜腹水を無菌的にした．投与 3 日目より乳糜胸水の減少を認めたため，6貯留バッグへ 2,000 ml 回収し，濾過器（AHF-MOW，日目に OK-432 による胸膜癒着術を施行，8 日目には排旭メディカル社製）と濃縮器（AHF-UP，旭メディカル液を認めなかったため胸腔ドレーンを抜去しオクトレオ社製）で順次処理した後，濾過濃縮後の腹水を静注用バッチドの投与を終了した．以後，乳糜胸の再発を認めず退グへ回収し，腹水中エンドトキシン，総蛋白，アルブミ院した．その後も低脂肪食を厳守していたが，退院 5ヶン濃度を確認後に患者へ点滴投与した．CART 処理に月後の 8 月上旬より急激な腹水の増量を認めたため再入より腹水は 1/5 に濃縮され，容量を補充し膠質浸透圧を院となった．中心静脈栄養下で絶食しながら腹腔ドレ平衡化させるため生理食塩液で 2 倍に希釈して患者に点ナージ術を施行した．腹水は乳白色で混濁し，乳糜胸水滴静注した（Table 1，treated ascites）．その後，輸液と性状はほぼ一致し（Table 1，ascites），腹水細胞診にによる補充療法は不要となり，CART 開始 3ヶ月後の現おいても胸水と同様の LAM 細胞の集塊を認めた．再度，

在も約 10〜14 日間ごとに CART を施行し，乳糜腹水はオクトレオチドの持続投与を行うも効果は認めなかった．

コントロールされ低蛋白血症も改善した．

その後，MPA を中止してリュープロレリン酢酸塩（leuprorelin acetate）1.88 mg 皮下注投与を月 1 回開始した考察が効果は認められず，乳糜腹水の排液は 500〜1,500 ml/LAM は，病理学的には肺，腎臓，体軸リンパ節など日で続いた．腹腔ドレナージを開始して約 3ヶ月間で，で平滑筋様細胞（LAM 細胞）が異常増殖し，進行性の総蛋白が 7.6 g/dl から 4.7 g/dl へと徐々に低蛋白血症が多発性肺嚢胞や気胸，さらには乳糜胸・腹水，腎血管筋乳糜胸腹水の治療に難渋したリンパ脈管筋腫症の 1 例

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脂肪腫などを合併し，肺病変が進行すると慢性呼吸不全

与したが改善せず，オクトレオチド持続投与を施行してに陥り，肺移植の対象になりうる疾患である．当疾患は，著明な効果が得られた．外傷性，医原性乳糜胸の場合に主に生殖可能な年代の女性に好発する稀有な疾患で，我は乳糜流出部位を同定して外科的処置が優先されるが，が国における報告では，有病率は人口 100 万人あたり約本症例のような内科疾患に起因する乳糜胸の場合にはオ1.9〜4.5 人と推測されている ．労作時呼吸困難（36％）

クトレオチドは選択肢の一つになりうる．

1）や気胸（43％）を初発症状とすることが多く，乳糜胸の我が国において，術後または先天性乳糜胸腹水に対す頻度は 7〜12％で本症例の発症様式はまれと考えられるオクトレオチドの有効例は報告されている14）〜16）が，本．

1）
2）

症例のように LAM 患者の乳糜胸水に対してオクトレオ

LAM にみられる乳糜胸の発症機序として，①胸管近チドを持続投与し有効であった症例や，乳糜腹水に位部の LAM 病変による閉塞あるいは LAM 病変そのもCART を応用した症例は我々が検索しえた範囲内で報のに起因する胸管などからの乳糜の漏出，②胸膜リンパ告はなかった．

た組織からの漏出，③横隔膜を介した乳糜腹水の流入，と今回施行した CART は，1977 年に旭メディカル（株）

い っ た 可 能 性 が 推 測 さ れ て い る ．Kumasaka ら は，で開発された腹水処理システムで，肝硬変や癌性腹膜炎LAM患者における横隔膜上のLAM病変について検討し，などに起因した難治性腹水を濾過・濃縮処理して，自己LAM に よ る リ ン パ 管 新 生 に よ っ て 横 隔 膜 に 生 じ た

蛋白の再利用を行う方法として知られている17）．本症例

LAM 病変を介して，腹腔から胸腔への乳糜腹水の漏出では，乳糜腹水の貯留・排液による低蛋白血症に対してを認めたと報告している4）．本症例では，胸管結紮術後CART を応用した．濾過・濃縮過程における器械的問も乳糜胸水の排液が続き，右横隔膜上の突出部腫瘤病変

題もなく，実施後も反応性に微熱を認めるのみで血算やの病理組織学的所見で新生リンパ管内に D2-40 陽性リン

一般生化学検査には著変を認めなかった．患者も全身症

パ管内皮細胞におおわれた LAM 細胞の集塊が密に存在状の改善を自覚し安全に施行しえた．しかし，本法の全して一部は組織表面への露出を認め，乳糜胸水中におい工程には約 2 時間を要し，外来管理や感染リスクを考慮ても D2-40 陽性 LAM 細胞集塊の存在を認めた．このこすると，乳糜腹水の流出が長期継続する場合には，腹腔・とより，右横隔膜上の LAM 病変や右胸膜リンパ組織か胸腔静脈シャント造設術が検討され CART は補助療法らの乳糜漏出の可能性と，Kumasaka らが提唱する，の一つとして有用と考える．

3）

LAM 細胞集塊による LAM の進展・増殖の仮設が示唆された．

現在のところ，乳糜胸の再発や呼吸機能の悪化も認められず定期的に CART を施行し乳糜腹水はコントロー

3）〜6）

また，ソマトスタチンの合成アナログ製剤であるオクトレオチドは，主な作用機序として，消化器分泌の抑制，腸管からの脂肪吸収の抑制，内臓血流低下によるリンパ流の減少，ソマトスタチンレセプターが多く存在する血管やリンパ管内皮細胞，平滑筋に作用して血管外漏出液やリンパ液を減弱させるなどが推測されている．本7）〜10）

ルされている．今後は LAM の肺病変や後腹膜腫瘤の変化，感染に注意深く観察していく方針である．
本稿の要旨は第 102 回日本呼吸器学会

謝辞：本症例に対して多くのご助言をいただきました順天
堂大学医学部呼吸器内科

症例では，後の乳糜腹水に対してはオクトレオチドの効るリンパ管内皮細胞と平滑筋を介したリンパ流やリンパ液の漏出を抑制する可能性も考えられた．
非外傷性乳糜胸腹水の治療として，一般的に保存的治療として中心静脈栄養下における絶食，脂肪制限食または中鎖脂肪酸食の投与や胸腔・腹腔ドレナージを行い，乳縻胸の場合には排液量によって胸膜癒着療法や薬物療法が施行される11）12）．一方，外科的治療として胸管結紮術や瘻孔閉鎖術，腹腔・胸腔静脈シャント造設術13）があげられる．大量の乳糜排液が持続する場合には，保存的治療のみによる管理は難しく早期の外科的治療の検討が必要である．本症例では，乳糜胸は胸管結紮術や胸膜癒着療法でも効果が得られず，薬物療法として MPA を投瀬山邦明先生に深謝いたします．

引用文献

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Abstract

A case of lymphangioleiomyomatosis treated for controlling intractable chylothorax
and chylous ascites
Yoko Takahashi a, Ryuji Takahashi a, Yoko Imai a, Hiroshi Saijo a, Tomofumi Kobayashi a andTohru Mawatari b
Department of Respiratory Medicine, Hakodate Municipal HospitalDepartment of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Hakodate Municipal Hospitalab

A 39-year-old woman had been suspected of bronchial asthma, for which she had medicated at a local clinic.
Because she was found to have massive pleural effusion on chest radiographs, she was referred to our hospital.
The effused fluid obtained by thoracocentesis was chylous. Chest and abdominal CT scans demonstrated multiple thin-walled cysts in both lung fields, retroperitoneal tumor, and protrusion on the right diaphragm and ascites. Lymphangioleiomyomatosis was confirmed by thoracoscopic biopsy. The following day after thoracic duct
ligation, however, chyle leaked from the drain, and continuous intravenous octreotide infusion was instituted,
which stopped the chyle leakage. Because chylous ascites increased, cell-free concentrated ascites reinfusion
therapy（CART）was instituted, and chylous ascites could be maintained with good management. Therefore weshould include continuous intravenous octreotide infusion and CART as attractive treatments for controlling intractable chylothorax and chylous ascites.