日呼吸誌●症4（2），2015

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例

超高齢者に発症した自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例
沼田岳士

大澤翔

本間祐樹

箭内英俊

遠藤健夫

要旨：症例は 90 歳，女性．健診で胸部異常陰影を指摘され水戸医療センターを受診した．胸部 CT では両肺に内部に網状影を伴うすりガラス状陰影が広がり，いわゆる crazy-paving appearance を呈していた．気管支鏡検査を施行したところ，気管支肺胞洗浄液の外観は乳白色で，経気管支肺生検では肺胞腔内が PAS 陽性好酸性物質で占められていた．血清抗 GM-CSF 抗体は陽性（119.6 μg/ml）であり，自己免疫性肺胞蛋白症と診断した．アンブロキソール内服後に陰影はほぼ消失した．貴重な症例と考え，文献的考察を加えて報告する．
キーワード：肺胞蛋白症，超高齢者，抗 GM-CSF 抗体，アンブロキソール
Pulmonary alveolar proteinosis, Very elderly,
Anti-granulocyte-macrophage colony-stimulating factor antibody, Ambroxol緒

言

ペット飼育歴なし．アレルギー歴なし．
入院時現症：体温 36.4℃，血圧 162/75 mmHg，脈拍肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis：PAP）

105/min・整，SpO2 95％（室内気）．意識清明．表在リは，1958 年に Rosen らによって初めて報告された1）疾患

ンパ節触知せず．結膜に貧血，黄疸なし．呼吸音清．心で，肺胞や呼吸細気管支にサーファクタントリン脂質や雑音なし．下腿浮腫なし．

蛋白が貯留し，進行すると呼吸不全をきたす．血清抗入院時検査所見（表 1）：血算，生化学，CRP は正常

granulocyte-macrophage colony-stimulating factor（GM-で，KL-6，SP-D，CEA はそれぞれ高値であった．抗 GM-CSF）抗体との関連性が報告されて以降，同抗体陽性例

CSF 抗体は 119.6 μg/ml と陽性であった．血液ガス分析を自己免疫性肺胞蛋白症と呼ぶことが定着してきていで PaO2 は 62.6 Torr と低下し，A-aDO2 は 38.3 Torr と開る．今回我々は，90 歳女性に発症し，去痰薬であるアン大していた．呼吸機能検査では VC，FEV1 は正常で，％ブロキソール（ambroxol）内服で改善を認めた自己免疫

DLCO は 52.4％と低値であった．

性肺胞蛋白症の 1 例を経験したので報告する．

症例

胸部 X 線単純写真：両側中肺野優位のびまん性に広がる淡い網状影を認めた．
胸部 CT（図 1）：両側上葉優位の全肺葉において地図

患者：90 歳，女性．

状に広がるすりガラス状陰影と，その内部に小葉間隔壁主訴：胸部異常陰影．の肥厚の重なり（crazy-paving appearance）を認めた．

現病歴：健康診断で胸部異常陰影を指摘され，水戸医

胸膜直下では陰影を欠いていた．明らかな胸水貯留やリ療センターを紹介受診した．自覚症状はなく，過去の健康診断でも胸部異常陰影を指摘されたことはなかった．

ンパ節腫大は指摘できなかった．
気管支鏡検査：可視範囲内において，内腔所見に特記

既往歴：40 歳頃より高血圧症で内服加療中．

すべき異常所見は認めなかった．右 B5 で気管支肺胞洗

家族歴：特記事項なし．

浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行し，右 B3 で生活歴：喫煙歴なし．職業無職．粉塵吸入歴なし．

経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）を施行した．BAL 液の外観は乳白色で米のとぎ汁様であっ

連絡先：沼田 岳士〒311‑3193 茨城県東茨城郡茨城町桜の郷 280
国立病院機構水戸医療センター呼吸器科（E-mail: t.numata.d@mn.hosp.go.jp）（Received 25 Jul 2014/Accepted 10 Nov 2014）

た．総細胞数は 0.65×105/ml，細胞分画ではリンパ球60％，好中球 22％，好酸球 1％，マクロファージ 17％であり，リンパ球 CD4/8 比は 1.80 であった．一般細菌および抗酸菌培養は陰性であった．TBLB（図 2）では，肺胞腔内に periodic acid-Schiﬀ（PAS）染色陽性の好酸性物

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表 1 入院時検査所見
血算
WBC
Neutro
Lym
Mono
Eos
HbPlt
生化学
TPAST
ALT
LDH
T-Bil
BUN
Cre
NaK
FBS

6,700/μl
65.4％
29.6％
4.0％
0.6％
13.7 g/dl
221×103/μl

7.7 g/dl
20 IU/L
13 IU/L
234 IU/L
0.6 mg/dl
15.9 mg/dl
0.89 mg/dl
139 mEq/L
4.3 mEq/L
96 mg/dl

図 1 入院時胸部 CT．両肺に小葉間隔壁を伴うすりガ
ラス状陰影が広がり，いわゆる crazy-paving appearance を呈していた．

血清CRP
KL-6SP-DCEA
抗 GM-CSF 抗体
β-D-glucan

0.12 mg/dl
1,170 U/ml
126 ng/ml
15.5 ng/ml
119.6 μg/ml＜5.0 pg/ml

血液ガス分析（室内気）
pH
7.430
PaCO2
39.3 Torr
PaO262.6 Torr
HCO3−
25.5 mmol/L
A-aDO238.3 Torr
呼吸機能VC
FEV1
FEV1/FVC％DLCO

2.42 L（126.0％）
1.86 L（175.5％）
78.8％
52.4％

図 2 TBLB 病理組織像．肺胞腔内は PAS 染色陽性の好酸性物質で充満していた（PAS 染色，×20）．

質を認め，その内部には顆粒状パターンが確認された．
臨床経過：画像所見，気管支鏡所見，および抗 GMCSF 抗体陽性であることより，自己免疫性肺胞蛋白症と診断した．自覚症状は認めなかったが，初診時から診断までの 1ヶ月の経過で自然軽快はせず，低酸素血症を改善する目的で，アンブロキソール（45 mg/day）の内服を開始した．外来で画像を経過観察していたところ，陰影は次第に消退傾向となり，6ヶ月後に撮影した胸部 CT（図 3）ではほぼ消失していた．その後もアンブロキソールを継続しており，治療開始から 1 年経過した現在も再図 3 治療開始 6ヶ月後の胸部 CT．両肺に分布していた陰影はほぼ消失した．

燃を認めていない．

超高齢者に発症した自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例考183

68 例の報告12）では，無治療例 17 例のうち 16 例は自然寛察解した．無治療例はいずれも PaO2 60 Torr 以上で，A-PAP には，サーファクタント蛋白の遺伝子変異や GM-aDO2 開大例や％DLCO 低下例もそれぞれ約 35％含まれてCSF 受容体異常などが原因である先天性，血液悪性疾患おり，本症例でも自然軽快する可能性はあった．初診かや感染症などに続発する二次性，および原発性あるいはら診断確定までの約 1ヶ月間で画像が不変であったこと

特発性と呼ばれる 3 つの病型がある2）．1999 年に抗 GM-は無治療経過観察を支持する経過であったが，PAP に対CSF 抗体と PAP との関連が報告 されて以来，従来原発して無治療で死亡に至った症例の死因の多くが PAP に性あるいは特発性と呼ばれていた PAP のほとんどが抗よる呼吸不全であったという報告10）より，低酸素血症にGM-CSF 抗体陽性であると証明され，自己免疫性肺胞蛋対する何らかの治療介入が必要と考えた．そのため，過白症と呼ばれるようになってきている．2008 年に Inoue

去に報告されている治療法のなかで，簡便かつ副作用がらにより報告された我が国における PAP 248 例の検討4）低いと考えられるアンブロキソール内服による治療を開によると，日本人での有病率は 100 万人対 6.2 人であり，始した．アンブロキソールは呼吸器科医に限らず広く一その 89.9％が抗 GM-CSF 抗体陽性である自己免疫性肺胞般によく用いられる去痰薬であり，その主作用は気道液蛋白症であった．また，自己免疫性肺胞蛋白症におけるの分泌促進と線毛運動の亢進，さらに肺表面活性物質分診断時の年齢の中央値は男性 50 歳，女性 52 歳であり，泌促進作用による去痰効果とされている．機序に関して

本症例のように 90 歳で診断された症例はまれと考えらは明らかでないが，アンブロキソールにより改善を認めれる．

た PAP の報告は 1984 年以降で複数あり13）〜15），第一に試3）

今回我々が検索した範囲で，80 歳以上の高齢者に発症みられる治療法という意見もある14）．本症例において，した PAP の症例は，85 歳女性と 82 歳男性の 2 例のみで自然軽快した可能性も否定できないものの，アンブロキ．いずれの症例においても自覚症状はなく，発ソール内服開始後より画像検査で改善を認めたことかあった

5）
6）

見動機は本症例と同様の健康診断での胸部異常陰影でら，効果があったものと考えられた．

あった．2 例とも抗 GM-CSF 抗体については測定されて今後急速に進む高齢化社会のなかで，同様の症例を経いなかったが基礎疾患はなく，無治療経過観察のみで 1験する機会も増えることが予想されるため，今後も症例例は自然消退し，もう 1 例は寛解増悪を繰り返すというの蓄積，分析が期待される．

経過であった．いずれも予後は良好であったと考えら
れ，本症例同様に自己免疫性肺胞蛋白症であった可能性が推測される．

本論文の要旨は，第 210 回日本呼吸器学会関東地方会（2014年 7 月，東京）において報告した．
謝辞：本症例の病理診断につきご教示，ご指導いただきま

自己免疫疾患の多くでは複数の自己抗体が検出されるした水戸医療センター病理診断科の大谷明夫先生，本症例ののに対し，自己免疫性肺胞蛋白症では，その検出頻度は抗 GM-CSF 抗体測定をしていただきました新潟大学医歯薬学

高くないということもあり7），自己免疫性肺胞蛋白症を総合病院生命科学医療センターの中田

他の自己免疫疾患と同様に扱ってよいかどうかは議論がます．

光先生に深謝いたしあるところであるが，超高齢者になって自己免疫疾患が生じたということは興味深い点である．自己免疫性肝炎を発症した 86 歳女性の症例 や，1 型糖尿病を急性発症
8）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

した 85 歳女性の症例 などの PAP 以外の自己免疫疾患
9）

引用文献を発症した高齢者の報告も散見されるが，いずれも発症機序については明示されていない．
PAP の標準治療は全肺洗浄，区域洗浄を含む気管支肺胞洗浄である．しかし，約 8〜30％では無治療でも自然寛解がみられること10）11）や，気管支肺胞洗浄が特別な技

1）Rosen SH, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. NEngl J Med 1958; 258: 1123‑42.
2）Trapnell BC, et al. Pulmonary alveolar proteinosis.
N Engl J Med 2003; 349: 2527‑39.

術を要し，侵襲的であることから，適応や実施する時期

3）Kitamura T, et al. Idiopathic pulmonary alveolarを見極める必要がある．井上らは PaO2 と症状の有無に

proteinosis as an autoimmune disease with neutral-

より PAP を 5 段階に重症度をスコア化し，重症度 3 以上で気管支肺胞洗浄を推奨しており ，本症例では PaO2
11）

は 62.6 Torr であったことから重症度 3 にスコア化される．一方で自覚症状がないことから無治療経過観察も選択肢と考えられた．浅本らがまとめた原発性肺胞蛋白症

izing antibody against granulocyte/macrophagecolony-stimulating factor. J Exp Med 1999; 190: 875‑80.
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Abstract

A case of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis caused in the very elderly
Takeshi Numata, Hajime Osawa, Yuki Homma, Hidetoshi Yanai and Takeo Endo
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Mito Medical CenterA 90-year-old woman with an abnormal shadow on a chest computed tomography（CT）presented at ourhospital. She did not complain of any respiratory symptoms. Chest CT revealed bilateral patchy areas of groundglass opacities; these areas are referred to as “crazy-paving” patterns. Elevated serum KL-6, SP-D, and CEA levels were observed. Bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy were performed, and the lavage fluid
had an opaque milky appearance. Histological findings revealed that the alveolar spaces were filled with PASpositive granular material. The patient also tested positive for the granulocyte-macrophage colony-stimulating. Based on these findings, the patient was diagnosed with autoimmune
factor antibody in the serum（119.6 μg/ml）
pulmonary alveolar proteinosis. The abnormal shadow on the chest CT disappeared after treatment with ambroxol for 6 months.