22日呼吸誌●症6（1），2017例

11 年の寛解の後，肺胞出血を再発した Goodpasture 症候群の 1 剖検例
鈴木直仁

中嶋治彦

要旨：症例は 71 歳の男性．60 歳時，喀血で他院入院．特発性肺胞出血（血清抗 GBM 抗体陰性）と診断され，ステロイドパルス，血漿交換で改善した．以後安定しており，近医でフォローされていた．今回，喀血で当院へ緊急搬送．高度貧血と腎不全を認め，血清抗 GBM 抗体陽性であった．人工呼吸器管理下にステロ
イドパルス，透析，輸血を行ったが死亡した．剖検ではびまん性肺胞出血，好中球性胞隔炎，半月体形成性糸球体腎炎がみられた．11 年の寛解期を経て肺胞出血を再発した例は稀有であり，専門医による長期観察の必要性を示唆している．
キーワード：Goodpasture 症候群，肺胞出血，抗 GBM 抗体，糸球体腎炎，再発Goodpasture syndrome, Alveolar hemorrhage, Anti-GBM antibody, Glomerulonephritis,Relapse緒

喫煙歴：20 歳から 60 歳まで 1 日 20 本．

言

家族歴：特記事項なし．

Goodpasture 症候群は，抗 GBM 抗体（anti-glomerular

現病歴：60 歳時，喀血で A 病院に入院した．入院時

basement membrane antibody）によって肺胞と糸球体検査で Hb 6.0 g/dl，Cr 1.2 mg/dl，血清抗 GBM 抗体陰が選択的に傷害を受ける自己免疫疾患である ．主徴は性，MPO/PR3-ANCA 陰性，抗核抗体陰性であり，「特肺胞出血と腎機能障害であるが，肺胞出血を欠く例もあ発性肺胞出血」と診断された．ステロイドパルス，血漿り，近年は抗 GBM 病と呼ばれるようになっている ．診交換で改善．3ヶ月で退院し，ステロイドの減量が行われ断には血清抗 GBM 抗体検出が重要であるが，血清で抗た．62 歳時にはステロイド中止となり，近医に紹介され体が検出されなくても組織学的に抗 GBM 抗体の沈着がた．以後，同医で高血圧などの治療を受けていた．71 歳

1）

2）．我々は，「特発性肺胞出血」の時，感冒様症状，発熱でかかりつけ医を受診．胸部単純診断を受け，ステロイドパルスと血漿交換で寛解状態に

CT で右下葉肺炎と診断され，ピペラシリン（piperacillin）なったが，11 年後に肺胞出血と重度の腎不全を生じ，血点滴，アンピシリン（ampicillin）処方で帰宅となった．

証明されることもある

2）3）

清抗 GMB 抗体陽性，かつ，剖検でびまん性肺胞出血，好1 週後の再診時，口腔内血液と貧血所見（Hb 7 g/dl）を中球性胞隔炎，半月体形成性糸球体腎炎の所見を認めた

認めたことから救急要請となった．救急隊到着時，呼吸症例を経験した．専門医による経過観察の必要性が示唆

困難を訴えており，O2 吸入が開始された．当院到着時，された症例であり，報告する．

症例

患者：71 歳，男性．独居．
主訴：喀血，呼吸困難．
既往歴：高血圧，高脂血症，糖尿病治療中．抗凝固薬服用なし．

苦悶表情で，血圧 104/57 mmHg，脈拍 104/min，体温36.2℃，呼吸数 33/min，O2 12 L/min 吸入下で経皮的動
脈血酸素飽和度（SpO2）70〜80％，意識レベルは Japan
Coma Scale II-20 であった．
検査所見：蛋白尿，尿潜血，高度の貧血，腎不全を認めた（Table 1）．LDH が著増していたが，高 K 血症はみられなかった．アシデミアの状態であり，高度の低二酸化炭素血症を伴う低酸素血症を認めた．Anion gap は著

連絡先：鈴木 直仁〒362‑8588 埼玉県上尾市柏座 1‑10‑10上尾中央総合病院呼吸器内科（E-mail: nao-suzuki@pop07.odn.ne.jp）（Received 26 May 2016/Accepted 12 Sep 2016）

しく開大していた．分葉核好中球増多を伴う白血球増
加，C 反応性蛋白（CRP）高度上昇があり，重症感染症の合併が示唆された．MPO/PR3-ANCA，抗核抗体は陰性であった．胸部 X 線写真で右全肺野，左下肺野に浸潤影を認めた（Fig. 1a）．

11 年の寛解後に肺胞出血を再発した抗 GBM 病

Table 1
Hematology
WBC
NeutLym
Mon
RBC
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Plt
Coagulation
％PT
APTT
FDP
AT-III
D-dimer：Laboratory data on admission

Biochemistry
TP
Alb
A/G
T-Bil.
D-Bil.
AST
ALT
ALP
LDH
γ -GT
BUNCr
NaK
Cl
CRP

9,000/μl
93％6％1％
203×104/μl
6.6 g/dl
19.6％
97 fl
32.5 pg
33.7％
20.4×104/μl

47.634.2 s
72 μg/ml
56％
35.6 μg/ml

5.9 g/dl
2.0 g/dl
0.51
0.7 mg/dl
0.5 mg/dl
59 U/L
27 U/L255 U/L
503 U/L
21 U/L
135.4 mg/dl
12.02 mg/dl
141 mEq/L
4.3 mEq/L
98 mEq/L
36.77 mg/dl

Urinanalysis
Protein
Sugar
Occult blood
Urobilinogen
RBC
WBC
Pneumococcus Ag
Legionella Ag，

23：

Serology
ANA
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-BGM Ab
Mycoplasma IgM（−）＜1.0 U/ml＜1.0 U/ml
12.1 U/ml（−）

Others
BNP

189.2 pg/ml

Blood gas analysis（O2 10 L/min）
pH
7.176
PaCO2
24.8 Torr
PaO264.9 Torr
HCO3−
9.0 mEq/L
BE− 17.9 mEq/L
SaO2
83.9％
Bacteriology
Sputum culture
Blood culture
AFB staining
TB-PCR
PCR

（4＋）
（±）
（3＋）
normal20〜29/HPF
10〜19/HPF（−）（−）

normal flora
negative
Gaffky 0（−）（−）（−）

Intratracheal sputum sampling
Cytology
Class II
RBC（＋＋）
Neutrophils（＋）
Culture，：．

Fig. 1 （a）Chest roentgenogram on admission. Diffused infiltration was remarkable in the right lung,and also distinguishable in the middle and lower fields of the left lung with negative silhouette signs
against the cardiac margins.（b）Chest roentgenogram on the 6th hospital day. Infiltration shadows
were found reduced.（c）Chest roentgenogram on the 7th hospital day. The patient was deceased.

治療経過：ただちに気管支鏡下に挿管を行った．右肺着を認めず，左下葉支には血液付着を認めたが，泡沫状は各葉気管支とも泡沫状の血液で充満しており，吸引すではなかった．挿管後，ICU 入室，人工呼吸器管理とるとさらに奥からあふれ出てきた．左上葉支には血液付なった．挿管直後の PaO2/FiO2（P/F）ratio は 90.6 で

24

日呼吸誌

6（1），2017あった．入院当日より 3 日連続でステロイドパルス，人に呼吸状態も悪化．胸部 X 線写真（Fig. 1c）で右肺陰影工透析，輸血を行い，抗菌薬としてメロペネム（merope-の悪化が疑われ，FiO2 100％でも SpO2 が低下していき，nem）3 g/日を投与した．第 4 病日からはプレドニゾロ死亡した．死亡後に，ステロイド投与前の保存血清検査

ン（prednisolone）50 mg/日点滴，隔日透析とし，メロで抗 GBM 抗体陽性と判明し，臨床的に Goodpasture 症

ペネムによる薬疹と考えられる皮疹が出現したため，レ候群と診断した．なお，3 回行った血液培養で病原菌はボフロキサシン（levoﬂoxacin）500 mg/日点滴とした．

検出されなかった．気管内採痰でも有意菌を検出しな

これらの治療により，PaO2 75〜105 Torr（P/F ratio 125

かった．気管支肺胞洗浄は低酸素血症を悪化させる危険〜175），pH 7.328〜7.368 と小康が保たれ，Cr，CRP も性があると考え，施行しなかった．

低下，胸部 X 線写真所見にも改善がみられていた（Fig.

剖検所見：病態を解明し，向後の診断と治療の糸口を1b）．しかし，第 7 病日急激に血圧が低下した．補液増得るために剖検を依頼し，家族の同意を得た．肺は右量，ノルアドレナリン点滴にても血圧は上昇せず，次第

1,240 g，左 680 g と重量を増し，全肺野にびまん性肺胞出血がみられ，葉気管支は出血性喀痰で閉塞していた．
出血は右下葉で特に顕著であった（Fig. 2）．右肺の著しい重量増加は血液充満のためと考えられる．顕微鏡的には肺胞出血を伴う好中球性胞隔炎，胞隔の毛細血管壁破壊がみられ，ヒアリン膜が析出してびまん性肺胞傷害の所見であった．肺胞腔内にはヘモジデリンを含有したマクロファージが浸潤していた（Fig. 3 a）．腎臓は腫大しており（左 250 g，右 230 g），顕微鏡的に基底膜の肥厚を伴う半月体形成性糸球体腎炎の所見であった（Fig. 3b）．なお，抗 GBM 抗体に対する肺胞および糸球体組織の免疫染色は，問い合わせたかぎりでは抗体を保有している施設がなく，断念した．このほか肝臓は重量を増し，Fig. 2 Macroscopic view of the resected right lung.
The pulmonary hemorrhage was noted in all lobes
and was especially dominant in the lower lobe; lobular
bronchi were occulted by the hemorrhagic sputa.
Similar findings were seen in the left lung, and theweight of both lungs had increased remarkably（right: 1,280 g, left: 680 g）.

炎症細胞浸潤がみられた．脾臓も重量を増し，脾類洞への好中球浸潤がみられた．いずれも敗血症性変化と考えられた．剖検結果から，敗血症を背景に Goodpasture 症候群による肺胞出血，腎不全が複合・進行して死亡したものと推定された．

Fig. 3 Microscopic views.（a）Lung tissue. A diffused alveolar hemorrhage and neutrophilic alveolitis with the capillaries disrupted in the alveolar septum were noted. Focal
fibrous thickening of the alveolar septa and a diffused alveolar damage pattern withhyaline membrane formation and infiltration of the hemosiderin-laden histiocytes in
the alveolar space were also observed［hematoxylin-eosin（HE）staining, ×100］（b）.
Glomeruli. Focal and segmental crescent formation and focal sclerotic change of glomeruli, associated with a thickening of the basement membrane（crescentic glomerulonephritis）,were observed（HE staining, ×100）.

11 年の寛解後に肺胞出血を再発した抗 GBM 病考

25

んらかの素因を持っており，感染によってそれが顕在化

察し，重篤な Goodpasture 症候群として発症したのではな

Goodpasture 症候群は抗 GBM 抗体により，肺胞と腎いかと考えられる．

糸球体が選択的に傷害される，非常にまれな自己免疫疾

本症例は呼吸器専門医のいない個人病院でフォローさ患である．好発年齢や性差は特に報告されておらず，小れていたが，肺胞出血はかなりまれな病態であるだけに，児でも起こりうる4）5）．主症状は血痰，喀血，血尿，乏尿，発症に気づくことは困難であったと推察される．生活習浮腫，呼吸困難などである．難治性疾患であり，特に本慣病を有していた本症例が近医に紹介されたことは当然症例のように発見が遅れ，肺胞出血や腎不全が進行してと思われるが，肺胞出血のように病因も長期経過もよくしまった状態ではきわめて予後不良である．救命しえて解明されていない疾患に関しては，専門医による定期的も慢性透析や腎移植が必要となることも少なくない ．

経過観察が不可欠と考えられる．少なくとも，1 年に 1

また，抗 GBM 抗体と ANCA の二重陽性例もあり，この回，胸部 X 線写真，尿所見，貧血所見，BUN，Cr，抗場合はさらに予後不良で，寛解導入できても再発率が高

GBM 抗体をチェックすることが望ましいであろう12）．こいとされている6）〜8）．

うした定期的経過観察によって，再発を予見あるいは予6）

Goodpasture 症候群の治療法としては，ステロイドパ防できるという明確なエビデンスはないが，定期的受診

ルス，血漿交換，免疫抑制剤，腎移植などが挙げられる．

を続けていることにより，患者が異常を自覚した場合に本症例の場合も，ステロイドパルス後に血漿交換が検討

自主的に専門医を受診する，あるいはかかりつけ医もたされていたが，第 7 病日の急激な悪化により施行できなだちに専門医受診を勧めるといった行動が取れた可能性かった．血漿交換を早く行うべきであったのではと自省があり，早期診断・治療で救命できたことも考えられる．

している．第 6 病日の P/F ratio が 175 と入院後で最もGoodpasture 症候群を含めたびまん性肺胞出血に「完良い値になっており，胸部 X 線写真でも改善がみられて治」があるかは未解明であり，この点からも専門医によいたので，経過観察してしまった．免疫抑制剤についてる長期的経過観察と予後データの蓄積が必要と思われは，感染症を合併していると考えられたので，リスクがる．

高いと判断した．

謝辞：本症例の病理所見をご検討いただきました日本大学

Goodpasture 症候群は，治療により寛解が得られた場

病理部の山田合，生命予後は悪くないとされている9）〜11）．Biesenbach

しあげます．

勉先生，当院病理部の長田宏先生に深謝申らによる平均 84ヶ月（9〜186ヶ月）にわたる追跡調査では生存率は 90％となっている9）．しかし，再発を見逃さないためには，尿，腎機能と抗 GBM 抗体のフォローが著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

必要である ．また，再発が感染 や妊娠 を契機に生じ
12）

13）

14）

引用文献たケースが報告されており，本症例も感染が誘因であった可能性が高い．
本症例は 11 年前に「特発性肺胞出血」の診断を受けているが，軽度の腎障害がみられており，Goodpasture 症候群であったことも考えられる．当時の検査精度では抗GBM 抗体が検出できなかった可能性がある．今回の測定キットは 2013 年から使用されているもので，感度は94.1％であり，それ以前のキットの感度を上回っている．
また，血清中の抗 GBM 抗体が陰性であっても，組織学的に抗 GBM 抗体沈着が確認されることもあり12），「特発性肺胞出血」として診断されている症例のなかに本症候群が含まれている可能性がある．
Goodpasture 症候群の病態にはまだ不明な点が多いが，基本的に免疫複合体の形成と補体の活性化によって生じる好中球性の小血管炎と考えられている7）15）．遺伝的素因，特に HLA-DRB1*1501 および DRB1*1502 との関連性が指摘されている1）6）．本症例において遺伝学的検索は行っていないが，11 年前のエピソードから，本症例はな

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Abstract

Goodpasture syndrome: Eleven years of remission resulting in a relapsed alveolar hemorrhage
Naohito Suzuki and Haruhiko Nakajima

Division of Respiratory Medicine, Ageo Central General HospitalThis report examines a unique case of Goodpasture syndrome, an anti-glomerular basement membrane（anti-GBM）antibody disease, found in a male patient. At 60 years of age, the patient was admitted to a hospital because of massive hemoptysis. His illness was initially diagnosed as “idiopathic alveolar hemorrhage,” serum witha negative anti-GBM antibody, and recovered through steroid pulse therapy and plasmapheresis. Steroids werethen tapered and ultimately stopped when he turned 63, and he continued follow-up appointments with a general
physician. At 71, the patient was taken by ambulance to our hospital in an emergency with both massive hemoptysis and dyspnea. He also showed severe anemia and severe renal failure. Serum tests demonstrated that theanti-GBM antibody was positive, ANCA was negative, and ANA was also negative. He was intubated and underwent mechanical ventilation, steroid pulse therapy, hemodialysis, and transfusion on site. Nevertheless, he diedseven days after being admitted. The autopsy revealed a diffused alveolar hemorrhage with neutrophilic alveolitis and vasculitis, and crescentic glomerulonephritis. This case suggests that the diffused alveolar hemorrhage
may have been a relapse even after an extended period of remission. Where the patient suffered from an alveolar
hemorrhage, the case stands as an example warranting long-term follow-up by a pulmonologist in all future casesof alveolar hemorrhaging.