施 設 名
児 童 氏 名
こきょういく

ほ い く きゅうふしきゅうにんていしんせいしょ

1児 童 番 号

23

子どものための 教 育 ・保育給付支給認定申請書
四條畷市長 宛
令和

年月日

四條畷市
現住所

保ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

護者
※

電話

( 優先的に使う連絡先を○で囲んでください)

年月自宅－－携帯（父）－－携帯（母）－－日生

標記の支給認定について、次のとおり申請します。
子どもの氏名

生年月日

利用施設名

申請区分
□1 号 □2 号 □3 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

年月日

年月日

年月日

□保育標準時間 □保育短時間□1 号 □2 号 □3 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

□保育標準時間 □保育短時間□1 号 □2 号 □3 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

□保育標準時間 □保育短時間

説明 １号 お子さんが満３歳以上で、幼稚園等で教育を希望される場合
２号 お子さんが満３歳以上で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望される場合
３号 お子さんが満３歳未満で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望される場合
保育標準時間… 1 日最大 11 時間 ／ 保育短時間…1 日最大 8 時間
保育を必要とする理由（※２号又は３号の申請をする場合に記入してください。）
続柄

保 育 を必要とす
る 理 由

必要とする理由□父□就労（勤務中・就労内定・産休育休中）□母□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□祖父□求職活動 □就学 □育児休業 □その他（□祖母

具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の□その他

内容を記入(（)））□父□就労（勤務中・就労内定・産休育休中）□母□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□祖父□求職活動 □就学 □育児休業 □その他（□祖母

具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の□その他内容を記入(（)※この表は、保育を利用する子どもの保護者について記入してください。
※保護者の就労状況等により、保育の必要量の認定をします。

））

ほ い く し せ つ とう り よ う

かんかくにんしょ

保育施設等利用に関する確認書※ 以 下 の 確 認 事 項 を お 読 み に な り 、 全 て の □ に を 付 け 、 署 名 を お 願 い し ま す 。
な お 、 該 当 し な い 事 項 に つ い て も 全 て を 付 け て く だ さ い 。
チェック□□□□□□□□□□□□□□

１ 申請内容に変更が生じた場合、速やかにお申し出ください。内容と事実が異なる場合、内定取消し、又は退所となることがあります。
２ 「保育施設等利用申込書」の世帯構成員には、申込児童と同居している人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。保育料・給食費の決定のため、保護者等の住民基本台帳及び市町村民税課税内容等を閲覧することがあります。
３ 利用者負担額（保育料）及び給食費の徴収区分については、保護者等の市民税所得割額に基づいて決定します。祖父母（保護者の収入が一定の基準未満の場合に限る）や内縁者、単身赴任者等を含めて算定します。なお、申請書に記載のない同居人等が判明した場合、遡って利用者負担額及び給食費の徴収区分が変更となることがあります。また、修正申告等により税額が変更になった場合は、速やかにお申し出ください。
４ 施設ごとに、受入年齢や開園時間、実費徴収額（給食費、教材費、行事費等）や施設の教育・保育方針が異なります。希望保育施設を検討するにあたり、施設見学等により情報を集めてお申込みください。
５ 保育標準時間については、施設が定める１日最長１１時間の時間帯の中で利用できますが、それ以外の時間帯においては別途料金が発生します。
６ 保育短時間については、施設が定める１日最長８時間の時間帯の中で利用できますが、それ以外の時間帯においては別途料金が発生します。
７ 育児休業明けの復職による申込の場合は、入所日から翌月１日までの復職日までの期間でならし保育の利用が可能です。復職後に「復職証明書」を提出してください。
８ 求職活動を理由として保育を利用する場合は、認定期間（保育を利用できる期間）を定めますが、認定期間中に認定事由に変更（求職活動から就労等）がなかった場合は、認定期間の満了をもって保育の実施を終了（退所）します。
９ 出産の前後を理由として保育を利用する場合は、認定期間の満了を持って保育の実施を終了（退所）します。
１０ 転入予定で申込をする方は、利用開始日の前日までに四條畷市に転入していただく必要があります。期日までに転入できない場合は、内定取消となります。
１１ 入園内定（決定）日の変更は原則できないため、決定した日から利用できない場合は、内定を辞退していただくことになります。再度申込をする場合は同一年度に限り、調整指数の減点が適用されます。
１２ 利用調整により入所保留となった場合、初回のみ「入園（所）保留通知書」を送付します。翌月以降も利用調整を行うため、再度申込をする必要はありませんが、申請内容に変更があった場合、保留の状況を継続できないことがあります。
１３ 公立施設及び私立保育所の利用者負担額（保育料）、公立施設の給食費は、口座振替でのお支払いとなります。保育料決定通知に「口座振替依頼書」を同封しますので、速やかに金融機関での手続きをお願いします。ただし、口座振替の手続きが完了するまでは、納付書にてお支払いください。なお、私立認定こども園及び小規模保育事業の利用者負担額の支払いについては、各施設の指示に従ってください。
１４ 利用者負担額（保育料）は、必ず納期限までに納めてください。公立施設及び私立保育所の利用者負担額（保育料）を納期限までに納付されなかった場合は滞納処分を行うことがあります。また、公立施設の給食費を滞納した場合は、滞納解消のため、四條畷市関係部署、金融機関及び勤務先等に対し、保護者に関して保有している情報(市税等の課税・滞納状況、給与支払状況等)の提供を求め、保有情報の開示を受け、その情報を利用することがあります。

□上記の確認事項について、すべて確認し、了承しました。
四條畷市長 宛

令和
保護者氏名

※本内容は、「保育の実施」の目的以外には使用いたしません。

年月日

きにゅうれい【記入例】
こきょういく施 設 名
児 童 氏 名ほ い く きゅうふしきゅうにんていしんせいしょ

1

児 童 番 号

2

3

子どものための 教 育 ・保育給付支給認定申請書
四條畷市長 宛
令和 〇〇年 〇〇月〇〇日
四條畷市 中野本町１番１号
現住所

保護者
※

ホイク

タロウ

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

保育 太郎

電

自宅

〇〇〇 －〇〇〇〇 － 〇〇〇〇

携帯（父）〇〇〇 －〇〇〇〇 － 〇〇〇〇

携帯（母）〇〇〇 －〇〇〇〇 － 〇〇〇〇

話

( 優先的に使う連絡先を○で囲んでください)

昭和〇〇年 〇〇月 〇〇日生

標記の支給認定について、次のとおり申請します。
子どもの氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ

ホイク

生年月日

利用施設名

ゲンキ

□1 号 □2 号 ☑3 号

R４ 年 ４月 ２０ 日

保育 元気

申請区分

☑保育標準時間 □保育短時間□1 号 □2 号 □3 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

年月日

年月日

□保育標準時間 □保育短時間□1 号 □2 号 □3 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

□保育標準時間 □保育短時間

説明 １号 お子さんが満３歳以上で、幼稚園等で教育を希望される場合
２号 お子さんが満３歳以上で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望される場合
３号 お子さんが満３歳未満で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望される場合
保育標準時間… 1 日最大 11 時間 ／ 保育短時間…1 日最大 8 時間
保育を必要とする理由（※２号又は３号の申請をする場合に記入してください。）
続柄

保 育 を必要とす
る 理 由

必要とする理由□父□就労（勤務中・就労内定・産休育休中）□母□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□祖父□求職活動 □就学 □育児休業 □その他（□祖母

具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の□その他

内容を記入

(（)）

）

□父

□就労（勤務中・就労内定・産休育休中）□母□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□祖父□求職活動 □就学 □育児休業 □その他（□祖母

具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の□その他

内容を記入

(（)

※この表は、保育を利用する子どもの保護者について記入してください。
※保護者の就労状況等により、保育の必要量の認定をします。

））

きにゅうれいほ い く し せ つ とう り よ う

かんかくにんしょ【記入例】 保 育 施 設 等 利 用 に 関 す る 確 認 書※ 以 下 の 確 認 事 項 を お 読 み に な り 、 全 て の □ に を 付 け 、 署 名 を お 願 い し ま す 。
な お 、 該 当 し な い 事 項 に つ い て も 全 て を 付 け て く だ さ い 。
チェック☑ １
☑
☑

☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑
☑

☑

申請内容に変更が生じた場合、速やかにお申し出ください。内容と事実が異なる場合、内定取消し、又は退所となることがあります。
２ 「保育施設等利用申込書」の世帯構成員には、申込児童と同居している人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。保育料・給食費の決定のため、保護者等の住民基本台帳及び市町村民税課税内容等を閲覧することがあります。
３ 利用者負担額（保育料）及び給食費の徴収区分については、保護者等の市民税所得割額に基づいて決定します。祖父母（保護者の収入が一定の基準未満の場合に限る）や内縁者、単身赴任者等を含めて算定します。なお、申請書に記載のない同居人等が判明した場合、遡って利用者負担額及び給食費の徴収区分が変更となることがあります。また、修正申告等により税額が変更になった場合は、速やかにお申し出ください。
４ 施設ごとに、受入年齢や開園時間、実費徴収額（給食費、教材費、行事費等）や施設の教育・保育方針が異なります。希望保育施設を検討するにあたり、施設見学等により情報を集めてお申込みください。
５ 保育標準時間については、施設が定める１日最長１１時間の時間帯の中で利用できますが、それ以外の時間帯においては別途料金が発生します。
６ 保育短時間については、施設が定める１日最長８時間の時間帯の中で利用できますが、それ以外の時間帯においては別途料金が発生します。
７ 育児休業明けの復職による申込の場合は、入所日から翌月１日までの復職日までの期間でならし保育の利用が可能です。復職後に「復職証明書」を提出してください。
８ 求職活動を理由として保育を利用する場合は、認定期間（保育を利用できる期間）を定めますが、認定期間中に認定事由に変更（求職活動から就労等）がなかった場合は、認定期間の満了をもって保育の実施を終了（退所）します。
９ 出産の前後を理由として保育を利用する場合は、認定期間の満了を持って保育の実施を終了（退所）します。
１０ 転入予定で申込をする方は、利用開始日の前日までに四條畷市に転入していただく必要があります。期日までに転入できない場合は、内定取消となります。
１１ 入園内定（決定）日の変更は原則できないため、決定した日から利用できない場合は、内定を辞退していただくことになります。再度申込をする場合は同一年度に限り、調整指数の減点が適用されます。
１２ 利用調整により入所保留となった場合、初回のみ「入園（所）保留通知書」を送付します。翌月以降も利用調整を行うため、再度申込をする必要はありませんが、申請内容に変更があった場合、保留の状況を継続できないことがあります。
１３ 公立施設及び私立保育所の利用者負担額（保育料）、公立施設の給食費は、口座振替でのお支払いとなります。保育料決定通知に「口座振替依頼書」を同封しますので、速やかに金融機関での手続きをお願いします。ただし、口座振替の手続きが完了するまでは、納付書にてお支払いください。なお、私立認定こども園及び小規模保育事業の利用者負担額の支払いについては、各施設の指示に従ってください。
１４ 利用者負担額（保育料）は、必ず納期限までに納めてください。公立施設及び私立保育所の利用者負担額（保育料）を納期限までに納付されなかった場合は滞納処分を行うことがあります。また、公立施設の給食費を滞納した場合は、滞納解消のため、四條畷市関係部署、金融機関及び勤務先等に対し、保護者に関して保有している情報(市税等の課税・滞納状況、給与支払状況等)の提供を求め、保有情報の開示を受け、その情報を利用することがあります。

☑上記の確認事項について、すべて確認し了承しました。
四條畷市長 宛

令和 ○○年 ○○月 ○○日

保護者氏名※本内容は、「保育の実施」の目的以外には使用いいたしません。

保育 太郎