帯状疱疹の予防接種（乾燥弱毒生水痘ワクチン）を受けられる方へ
この予診票は、任意で接種を希望される方用です。公的補助等を受けて接種を受ける場合は、お住まいの自治体（市区町村）からの通知をご覧ください。
帯状疱疹の予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。
なお、帯状疱疹については、武田薬品のホームページ（https://www.takeda.co.jp/patients/vaccine̲portal/taijouhoushin/）でも紹介しています。

ワクチンの副反応
帯状疱疹の予防接種は、主に50歳以上の方が接種対象者となります
50歳以上の方に接種した場合、接種後の副反応として注射部位の局所症状（赤み、かゆみ、熱くなる、腫れ、痛み、硬くなる）、発疹、倦怠感などが報告されています。また非常にまれですが、アナフィラキシー
（全身のかゆみ、じんま疹、喉のかゆみ、ふらつき、動悸、息苦しいなど）
や、血小板減少性紫斑病（鼻血、歯ぐきの出血、あおあざができる、出血が止まりにくいなど）、無菌性髄膜炎（発熱、吐き気、頭痛、うなじがこわばり固くなって首を前に曲げにくいなど）がみられることがあります。何か異常が認められた場合には、すぐに医師に申し出てください

予防接種を受けるときの注意⒈ ワクチンの必要性や副反応について不明な点がある場合は、予防接種を受ける前に医師に相談しましょう⒉ 受ける前日は入浴（又はシャワー）をして、体を清潔にしましょう⒊ 当日は体調をよく観察して、普段と変わったところのないことを確認してください⒋ 清潔な着衣をつけましょう⒌ 予診票は医師への大切な情報です。正確に記入するようにしましょう⒍ 予防接種を受ける方が女性の場合、あらかじめ約1ヵ月間は避妊しておきましょう

予防接種を受けることができない人⒈ 明らかに発熱のある人（37.5℃以上）⒉ 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人⒊ 水痘・帯状疱疹を予防するワクチンに含まれる成分で、過去にアナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前に医師へその旨を伝え、判断を仰いでください⒋ 妊娠していることが明らかな人⒌ 先天性及び後天性免疫不全状態の人
例えば、急性及び慢性白血病、リンパ腫、骨髄やリンパ系に影響を与えるその他疾患、HIV感染またはAIDSによる免疫抑制状態、細胞性免疫不全などによる⒍ 副腎皮質ステロイド剤や免疫抑制剤などの治療を受けており、明らかに免疫抑制状態の人⒎ その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種を受ける際に、医師とよく相談しなくてはならない人⒈ 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの基礎疾患がある人⒉ カゼなどのひきはじめと思われる人⒊ 予防接種で接種後２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⒋ 薬の投与又は食事で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⒌ 今までにけいれんを起こしたことがある人⒍ 過去に免疫不全と診断されたことがある人、及び近親者に先天性免疫不全の人がいる人⒎ 水痘・帯状疱疹を予防するワクチンに含まれる成分でアレルギーを起こすおそれのある人⒏ 妊娠の可能性のある人

他のワクチンとの接種間隔
生ワクチン（注射剤）の接種を受けた方は、通常、27日以上の間隔をおいてこのワクチンを接種してください。また、医師が必要と認めた場合には、他のワクチンと同時に接種することができます

予防接種を受けた後の注意⒈ 接種後３０分間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあれば医師とすぐに連絡を取れるようにしておきましょう⒉ 接種後４週間は副反応の出現に注意しましょう⒊ 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう⒋ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつもどおりの生活をしましょう。また、激しい運動や大量の飲酒は避けましょう⒌ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください⒍ 接種後２ヵ月間は妊娠しないように注意してください

あなたの接種予定日

月当日は受付に時日（）分頃 おこしください

医療機関名

乾燥弱毒生水痘ワクチン 予診票※接種希望の方は、太ワク内にご記入ください。

診察前の体温住電 話 番 号 (所帯状疱疹予防用任意接種用度)

分−

フリガ ナ
（代理人の氏名）予 防 接 種 を受ける人の氏名
生年月日

年月日生（歳） ※50歳以上が接種対象者です

質 問 事 項
1. 今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか
2. 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか

いいえ
ある（具体的に）

3. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか

はい（病名）【 はい の場合】その病気で治療（投薬など）を受けていますか

医師記入欄

回 答 欄
はいない
いいえ

はい（薬の名前、種類）

4. 最近１ヵ月以内に何か病気にかかりましたか

いいえ

はい（病名）いいえ

5. 最近1ヵ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ いる（病名）などにかかった方がいますか
はい（予防接種名）
6. 最近１ヵ月以内に予防接種を受けましたか
7. 今までに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか

いない
いいえ

ある（具体的に）ない

8. 今までに特別な病気（先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、 ある（具体的に）免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気）にかかり、医師の診断を受けたことがありますか【 ある の場合】その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種いいえを受けて良いといわれましたかある（いつ）
9. 今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか
10. 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか11. 近親者に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか
12. 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますかある（薬、食品名）

13. 最近６ヵ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの投与を受けましたか

はい（いつ、理由）

14.【女性の方に】１）現在、妊娠している可能性がありますか
２）接種後２ヵ月間の避妊についてご理解いただけましたか
15. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください

はい
いいえ

ない
はい
ない
ない

いる

いない

いる

いない
いいえ
いいえ
はい

※これら以外に、接種にあたって確認させていただく場合があります。
医師の記入欄
以下の事項を、必ずご確認ください。
□先天性及び後天性免疫不全状態の人は、接種できません。
例えば、急性及び慢性白血病、リンパ腫、骨髄やリンパ系に影響を与えるその他疾患、HIV感染またはAIDSによる免疫抑制状態、細胞性免疫不全などによる□薬剤等による治療を受けており、明らかに免疫抑制状態の人は、接種できません。生ワクチンの併用について各薬剤の添付文書をご確認ください。
副腎皮質ステロイド剤（注射剤、経口剤）：プレドニゾロン等
免疫抑制剤：シクロスポリン（ネオーラル、サンディミュン）、タクロリムス（プログラフ）、アザチオプリン（イムラン）等
その他免疫抑制作用のある薬剤：抗リウマチ剤、抗悪性腫瘍剤等以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（可能 ･ 見合わせる）
本人（もしくは代理人）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。

医師の署名

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。 （接種を希望します ・ 接種を希望しません）

本人の署名（もしくは代理人の署名）

使 用ワクチン名

乾燥弱毒生水痘ワクチン
販売会社名［Lot No. :カルテNo. :摂取量］

皮下接種
0.5 mL実 施 場 所・医 師 名・接 種 日 時

実施場所：
医 師 名：
接種日時：

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

年月日時分