日呼吸誌●症10（5），2021

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例

出血性ショックを呈した特発性血気胸に対して経カテーテル動脈塞栓術を施行した 1 例
鈴木利央登ａ丹田加藤井上健一ｂ実ａ

義博ａ

寺山茉莉ａ

要旨：症例は 71 歳男性．左胸痛で前医を受診した．CT で左胸水貯留を確認し，胸腔ドレナージを開始した
ところ血性胸水が流出した．血圧も低下し，出血性ショックを疑ったため当院へ搬送された．当院の造影 CTで特発性血気胸と診断した．経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE）による止血を選択し，左最上肋間動脈に対して塞栓術を施行した．特発性血気胸に対しては手術療法が一般的であるが，TAE を施行することは選択肢の一つとなり得る．
キーワード：特発性血気胸，出血性ショック，経カテーテル動脈塞栓術，最上肋間動脈
Spontaneous hemopneumothorax, Hemorrhagic shock,Transcatheter arterial embolization (TAE), Supreme intercostal artery緒言

特発性血気胸は，外傷などの明らかな誘因がない胸腔したが，ドレナージ開始後に多量の血性胸水が流出した．
Hb も初診から約 14 時間の経過で 12.5 g/dL から 7.5 g/dLへ低下していたため出血性ショックを疑い赤血球輸血や内出血を伴う自然気胸である．出血性ショックに至る確

細胞外液投与を行った．血圧が安定せず，夜間になり当率も高く，緊急性を要するため緊急手術の適応となる場

院へ紹介があり，前医初診から約 20 時間後に搬送された．

合も多い．今回，出血性ショックを呈したものの経カ

初診時現症：身長 171 cm，体重 66 kg．体温 36.8℃，血テーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial emboliza-圧 96/49 mmHg，脈拍数 76/分，呼吸数 24/分，SpO2 96％

tion：TAE）の施行を選択し，救命できたと考える 1 例（2 L/分鼻カニューレ）．
搬入時検査所見（Table 1）：入院時の採血結果を Tableを経験したため報告する．

症例

患者：71 歳，男性．
主訴：左胸痛．
既往歴：食道癌術後，虫垂炎，心房細動，高血圧症．
生活歴：喫煙歴は 20 本/日（20〜46 歳）．

1 に示す．貧血は赤血球輸血により補正されていた．PTINRは前医で 2.93 と延長し，メナテトレノン（menatetrenone）20 mg 投与により 2.04 まで改善していた．
搬入時造影 CT 所見：左肺尖部付近に造影剤血管外漏出像を認め（Fig. 1A），気胸も認めた（Fig. 1B）．
搬入後臨床経過：造影 CT の所見から特発性血気胸と現病歴：当院へ搬送される前日の明け方に左胸痛を自診断した．前医で出血性ショックを呈していたため緊急覚したため，前医の救急外来を受診した．画像検査で左手術の適応を考えた．食道癌術後による癒着の可能性が胸水貯留を認め，日中に同院の呼吸器内科外来の受診をあり，ワルファリン（warfarin）内服中により PT-INRが指示されて帰宅した．再来した時点で胸水量は増加して延長していたため手術のリスクも高いと判断した．夜間

おり，血圧も低下していた．胸腔ドレナージ目的に入院の緊急手術の準備にも時間を要する状態であったため止血目的に TAE施行を選択し，造影 CT撮影から約 30 分後

連絡先：鈴木 利央登〒 028‒3695 岩手県紫波郡矢巾町医大通 2‒1‒1ａｂ

岩手医科大学附属病院高度救命救急センター

同 放射線医学講座（E-mail: m38̲riotos@yahoo.co.jp）（Received 25 May 2021/Accepted 13 Jul 2021）に血管造影を開始した．メナテトレノン 20 mg，赤血球輸血，新鮮凍結血漿の投与も並行して行った．
血管造影所見：右大腿動脈をセルジンガー法で穿刺し，5 Fr，25 cmシースを挿入した．5 Frヘッドハンター型カテーテルを用いて左鎖骨下動脈を造影し，本幹から下方への造影剤血管外漏出像を確認した（Fig. 2A）．マ

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日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
11,710 /μL
Neu74.7 %
Lym
13.7 %
Mo
7.3 %
Eos
3.1 %
Baso
0.1 %
RBC
2.59×106 /μL
Hb
8.4 g/dL
Ht
24.5 %
Plt
24.6×104 /μL

10（5），2021

Laboratory ﬁndings on admission
Biochemistry and serology Coagulation
TP
3.9 g/dLPT
Alb
2.0 g/dL
PT-INRT-bil
0.4 mg/dL
APTT
AST
15 U/L
Fibrinogen
ALT
20 U/L
D-dimerγ -GTP
28 U/LLDH
121 U/L
CK26 U/L
BUN
25.3 mg/dL
Cre1.12 mg/dL
Na
135 mmol/L
K
4.6 mmol/L
Cl106 mmol/L
Ca
7.0 mg/dL
CRP
0.88 mg/dL

A

24 sec2.04
27.5 sec
248 mg/dL＜0.5 μg/mL

B

Fig. 1 Findings of contrast-enhanced CT on arrival. (A) Extravasation of contrast
agents in the left thoracic cavity at the left lung apex. (B) Left pneumothorax.

イクロカテーテルおよびマイクロワイヤーを用いて左肋膜間に生じた癒着の破綻，血管増生に富むブラの破裂，頸動脈を選択造影し，分枝末梢に造影剤血管外漏出像を壁側胸膜からブラに迷入した異常血管の破綻が報告され認めた．内側から下方に向かう最上肋間動脈の分枝を責ている1）3）〜5）．出血の原因となる異常血管は上部の肋間動任血管と考えた（Fig. 2B）．分枝遠位端の出血点近傍ま脈から分岐していることが多いとされるが，鎖骨下動脈でのマイクロカテーテルの挿入は困難であった．5 回の領域からのこともある6）．特発性血気胸のうち 13.3〜50％

ポンピング法で作成したゼラチンスポンジの約 1/10 枚をが出血性ショックを呈すると報告されている1）．胸腔内深頸動脈に溢流しないように少量ずつ注入した．塞栓術が陰圧であることが止血を妨げている原因の一つであり，後の左鎖骨下動脈造影で造影剤血管外漏出像の消失を確

気胸による胸腔内圧の上昇に伴いいったん止血が得られ認して終了した（Fig. 2C）．ても胸腔ドレナージによる持続吸引陰圧により再出血す

TAE後臨床経過：集中治療室へ入室し，TAE後 2 日のる可能性も示唆されている7）．一般的な手術適応として経過で胸腔内に残存していたと考える約 2,000 mL の血性は，①持続的な出血が 100 mL/時間続く，②胸腔内に多胸水が排液されたが，胸腔内血腫は残存した．第 3 病日量の凝血塊が存在する，③ショック状態にある場合とさに造影 CTを行い，造影剤血管外漏出像は消失していた．

れている1）．Changら8）は，保存的加療後に手術介入した血腫の増大を疑う所見もなかったが，気胸は残存してい群と早期に手術介入した群では，手術時間・出血量・在た．経過中に再出血なく，第 13 病日に前医へ転院して加院日数で後者の方で成績が良好だったと報告している．

療を継続する方針となった．

保存的療法後の胸腔内の残存血腫による肺再膨張不全や考察膿胸の発生 9），遅発性再出血の報告 10）などからも早期に手術介入する場合が多い．

特発性血気胸は自然気胸のうち 1.4〜5.5％に合併する

本症例では前医の時点で出血性ショックを呈していた．出血の原因としては，臓側・壁側胸が，当院搬入時には赤血球輸血や細胞外液投与による処とされている

1）〜3）

出血性ショックを呈した特発性血気胸に対する TAEA439

BCFig. 2 Angiographic ﬁndings. (A) Digital subtraction angiography of the left subclavian artery. Extravasation ofcontrast agents is observed (black arrow). (B) Digital subtraction angiography of the supreme intercostal artery ofa branch of the costocervical trunk. Abnormal vessels and extravasation of contrast agents are observed (yellowarrow). (C) Digital subtraction angiography of the left subclavian artery post transcatheter arterial embolization.
Extravasation of contrast agents is not observed.

置で血圧は安定していた．前医初診時から約 20 時間が経経過していたことからも胸腔内血腫は残存し，肺の再膨過していたが，胸腔内に器質化血腫を疑う陰影を確認し張不良を伴ったため原因の検索も含めて待機的に手術施た．造影 CT で活動性の出血所見を確認したため手術適行を検討する必要があった．

応を考えた．本症例では，食道癌に対する手術の既往が出血性ショックを呈する特発性血気胸は可能な限り緊あり，胃管を用いた後縦隔経路による再建術を施行して急手術の適応を早急に考える必要がある．しかしながら，いた．食道癌の手術後に縦隔胸膜欠損が発生する報告が致死的な特発性血気胸症例に対して TAE を施行して救あり11），縦隔と胸腔が癒着している可能性も考えられた．

命した報告例 12）もあり，出血性ショックを呈した場合で心房細動に対するワルファリン内服により PT-INR も延も，手術リスクを考慮して TAEによる止血を優先させる

長しており，夜間の緊急手術の準備までの時間や手術リことも選択肢の一つと考える．

スクを考慮し，早急に準備を行える TAEによる止血処置を優先し，搬入から 1 時間以内に血管造影を開始できた．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：井上義博；研究責任血管は鎖骨下動脈領域の最上肋間動脈であった．本費・助成金（小野薬品工業）．他は本論文発表内容に関して申症例ではゼラチンスポンジを用いて最上肋間動脈を塞栓告なし．

したが，深頸動脈への塞栓物質の溢流による神経系合併症に注意する必要がある．出血点までマイクロカテーテルを誘導できれば金属コイルによる塞栓が有用と考えら
れ，凝固異常により止血に難渋する場合は液体塞栓物質の使用も検討されるが，本症例ではゼラチンスポンジのみで止血が得られた．本症例同様に鎖骨下動脈領域から

引用文献
1）Hsu NY, et al. Spontaneous hemopneumothorax revisited: clinical approach and systemic review ofthe literature. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1859‒63.

では，気胸発症時に胸壁

2）金山雅俊，他．特発性血気胸に対する胸腔鏡下手術
14 例の検討．日呼外会誌 2016；30：806‒10．との癒着や血管の破綻から大量出血に至ったと仮定して3）Onuki T, et al. Spontaneous hemopneumothorax:発症した特発性血気胸の報告

12）おり，手術例でも異常血管を伴う索状物からの出血が確認されることが多く13）14），本症例でも気胸発症時の癒着や血管の破綻によるものを考えた．野嵜ら15）は特発性血気胸に対する TAE例を報告し，残存血腫による肺の再膨張不良に対して手術による血腫除去を行っている．橘高ら13）は特発性血気胸に対して TAEと胸腔ドレナージのみで治療を完遂させるには器質化血腫が形成される前の早期に行うことが重要であるとしている．本症例では，当院への搬入から TAE開始までは 1 時間以内と比較的短時

epidemiological details and clinical features. Surg
Today 2014; 44: 2022‒7.
4）Homma T, et al. Early surgery for treatment ofspontaneous hemopneumothorax. Scand J Surg
2009; 98: 160‒3.
5）Chiang WC, et al. Spontaneous hemopneumothorax:
an overlooked life-threatening condition. Am JEmerg Med 2003; 21: 343‒5.
6）Haciibrahimoglu G, et al. Spontaneous hemopneu-間に止血できたと考えている．経過中に再出血なく経過

mothorax: is conservative treatment enough? Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53: 240‒2.

して前医へ転院したが，前医の初診時からは約 20 時間が7）篠原寿彦，他．胸腔ドレナージにより shock 状態を

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日呼吸誌

10（5），2021

12）Ono Y, et al. Transarterial embolization for life-

呈した自然血気胸の 2 例． 日臨外会誌 1999；60：2086‒90．

threatening spontaneous hemopneumothorax. Interv Radiol 2018; 3: 84‒7.

8）Chang YT, et al. Early video-assisted thoracic sur-13）橘高弘忠，他．緊張性血気胸と出血性ショックを合gery for primary spontaneous hemopneumothorax.
World J Surg 2007; 31: 19‒25.

併した特発性血気胸の 1 例．日臨外会誌 2019；80：37‒41．

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1998；51：974‒7．

14）平原正隆，他．胸腔鏡下手術を施行した特発性血気
胸の 2 例．日臨外会誌 2016；77：2184‒90．

10）小延俊文，他．発症 10 日目に再出血をきたし，胸腔15）野嵜悠太郎，他．経カテーテル的動脈塞栓術と胸腔鏡補助下手術を行った自然血気胸の一例．胸部外科
2000；53：254‒7．

鏡による血腫除去により軽快した自然血気胸の 1 例．
日救急医会誌 2014；25：165‒70．

11）井上裕道，他．食道癌術後に発症した両側緊張性気胸の 2 例．日臨外会誌 2019；80：1983‒6．

Abstract

A case of spontaneous hemopneumothorax with hemorrhagic
shock treated by transcatheter arterial embolizationaRioto Suzuki a, Minoru Tanda a, Mari Terayama a,Kenichi Kato b and Yoshihiro Inoue a

Advanced Critical Care and Emergency Center, Iwate Medical University Hospital
bDepartment of Radiology, Iwate Medical University Hospital

A 71-year-old man visited a diﬀerent hospital with a chief complaint of left chest pain. Chest computed tomography (CT) showed left pleural eﬀusion. A chest tube was inserted into the left thoracic cavity, and copious
hemorrhagic ﬂuid was drained. His blood pressure dropped and he was transported to our hospital with hemorrhagic shock. We diagnosed left spontaneous hemopneumothorax by contrast-enhanced CT which showed extravasation of contrast agents in the left thoracic cavity. Transcatheter arterial embolization was performed to
the left supreme intercostal artery that was the source of the extravasation. In general, surgical treatment is given for spontaneous hemopneumothorax, but transcatheter arterial embolization may be an option.