日呼吸誌●症11（2），2022103

例

珪肺に合併し，閉塞性肺炎と前縦隔腫瘤を契機に診断された形質芽球性リンパ腫の 1 例
山原松岡美穂ａ涼果ａ

藤原牧田慶一ａ雅典ｂ

栗林柴山忠弘ａ卓夫ａ

要旨：症例は 76 歳，珪肺の男性．右上葉肺炎と前縦隔腫瘤の精査加療目的に入院した．気管支鏡検査では，右 B1 入口部は腫瘍で閉塞しており，左主気管支から左上葉入口部も内腔の狭窄がみられた．前縦隔腫瘤の病
理組織検査では，免疫芽球様の大型リンパ球の増殖を認め，B 細胞マーカー陰性，形質細胞分化マーカー陽性であり，形質芽球性リンパ腫と診断した．右上葉入口部の腫瘍も同様の組織像であった．胸郭内病変を契機に診断された悪性リンパ腫の報告は少なく，さらに形質芽球性リンパ腫は稀であり，貴重な症例と考えられたため報告する．
キーワード：形質芽球性リンパ腫，珪肺，前縦隔腫瘤，閉塞性肺炎
Plasmablastic lymphoma, Silicosis, Anterior mediastinal tumor, Obstructive pneumonia

緒言発熱，咳嗽を主訴に近医を受診し，非定型肺炎として抗菌薬の投与を受け改善したが，その後肺炎が再発し，CTで形質芽球性リンパ腫（plasmablastic lymphoma：PBL）前縦隔の結節を指摘された．経時的に前縦隔腫瘤が増大

は，免疫芽球様 B 細胞もしくは形質芽細胞のびまん性増し，同年 11 月に精査加療目的に当院に紹介入院となった．

殖からなり，WHO 分類では成熟 B 細胞性腫瘍に分類さ

入院時身体所見： 身長 162.3 cm， 体重 50.3 kg， 体温れる．腫瘍細胞は B 細胞マーカーの CD20 および PAX-536.5℃，血圧 114/72 mmHg，脈拍数 76/min・整，経皮的は陰性で，一方 CD138 などの形質細胞分化マーカーは陽動脈血酸素飽和度（SpO2）99％（室内気），眼瞼結膜に性となる．節外病変が主体であり，口腔内が最も多く，貧血はなく，眼球結膜に黄疸なし．口腔内潰瘍はなく，次いで消化管，皮膚に多い ．珪肺に合併し，閉塞性肺胸部聴診で異常は認めない．腹部は平坦・軟で肝脾腫は炎と前縦隔腫瘤を契機に診断された PBL の 1 例を経験しなし．皮疹は認めず，表在リンパ節は触知せず．

1）たので報告する．

入院時検査所見（Table 1）：白血球数は正常で，貧血症例や血小板減少も認めなかった．CRP 上昇を認め，可溶性IL-2 受容体が 639 U/mL と軽度上昇していた．

患者：76 歳，男性．

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，気管の右側主訴：発熱，咳嗽．

偏位を認めた．右肺門部，右中肺野の腫瘤・結節影もみ

家族歴：特記事項なし．

られ，右上肺野は透過性の低下を認めた（Fig. 1A）．胸

既往歴：珪肺，食道潰瘍．

部 CT では右上葉支の内腔狭窄，右上葉の閉塞性肺炎像

職業歴：石材業，粉塵曝露歴あり．に加えて，前縦隔腫瘤と左主気管支を圧排する縦隔リン

喫煙歴：なし．

パ節腫大を認め（Fig. 1B），PET-CT では同部位に FDG

現病歴：珪肺で近医に通院中であった．2018 年 9 月にの高集積を認めた（Fig. 1C）．また，びまん性に骨病変への FDG 集積がみられ（Fig. 1D），下部食道や胃体部に連絡先：山原 美穂〒 701‒1192 岡山県岡山市北区田益 1711‒1も集積が認められた．珪肺については，両肺上葉に粒状影，結節影，胸膜沿いの軟部影が認められ，わずかに石ａ

灰化を伴っており，縦隔にはやや高吸収なリンパ節がみｂられた．

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター呼吸器内科

同 血液内科（E-mail: mqhsoc10@gmail.com）（Received 6 Sep 2021/Accepted 22 Dec 2021）

入院後経過：肺癌や胸腺腫，悪性リンパ腫などを鑑別に各種検査を行った．血清総蛋白は正常であったが，免日呼吸誌

104

Table 1
Hematology
WBC
4,800 /μL
Neu
69.0 %
Mon
12.0 %
Lym
18.0 %
Eos
0.0 %
Bas
0.0 %
RBC
425×104 /μL
Hb12.0 g/dL
Ht
35.2 %
Plt
30.7×104 /μL
Biochemistry
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP

A

0.4 mg/dL
34 U/L26 U/L265 U/L
293 U/L

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Laboratory ﬁndings on admission to our hospitalγ -GTP
TPAlb
CreUA
BUN
NaK
ClCa

35 U/L
7.0 g/dL
3.6 g/dL
0.8 mg/dL
4 mg/dL15 mg/dL
136 mmol/L
4.3 mmol/L
101 mmol/L
9.0 mg/dL

Serology
CRP（＜0.14） 6.39 mg/dL
CEA（＜5.0）
1.1 ng/mL
AFP（＜10.0） ＜2.0 ng/mL
CA19-9 （＜37.0）
6.8 U/mLCYFRA （＜2.1）
1.5 ng/mLB

sIL-2R
IgG
IgA
IgM（122‒496）
639 U/mL（861‒1,747） 2,368 mg/dL（93‒393）
325 mg/dL（33‒183）
69 mg/dL

HIV ag/ab
EBV VCA IgG
EBV VCA IgM
EBV EBNA

（−）
（＋）
（−）
（＋）

Serum protein fractionationAlb
α1α2βγMC52.3 %
2.8 %9.7 %11.5 %
23.7 %
14.4 %

DFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest X-ray showed that a mediastinal mass compressed the trachea. Masses were also observed in the right upper and middle lung ﬁelds. (B) Chest contrast-enhanced computed tomography (CT) demonstrated
pneumonitis in the right upper lobe. Bronchial stenosis of the right upper lobe branch was observed. The anterior mediastinal tumor and the enlarged mediastinal lymph nodes increased in size. Furthermore, the enlarged lymph nodes had
invaded the left main bronchus. (C) Positron emission tomography/CT (PET/CT) showed that the anterior mediastinal
tumor and mediastinal lymph nodes had abnormal uptake of ﬂuorodeoxyglucose. (D) Systemic PET/CT suggested thatthe tumor cells had spread to multiple bones.

疫電気泳動では M 蛋白が検出された（Table 1）．前縦隔陽性であり（Table 1），Epstein-Barr virus（EBV）の既腫瘤に関して CT ガイド下生検を行い，病理組織検査で感染が疑われた．左腸骨からの骨髄生検では強い異型を免疫芽球様の大型リンパ球の増殖を認めた．これらの細示す形質細胞の充実性増殖を認めた．気管支鏡検査では，胞は CD138 陽性，CD20 陰性，CD3 陰性，CD5 陰性，CD10

右 B1 入口部は腫瘤で閉塞しており，左主気管支から左上陰性，Ki-67 labeling index高値であり，λ優位の軽鎖制限葉入口部も腫瘤により内腔の狭窄を認めた（Fig. 3A）．

を認め，PBL と診断した（Fig. 2）．また，EBV-encoded

右上葉入口部の腫瘍の生検でも同様の組織像であった．

small RNAshybrization（EBER-ISH）染色では陽上部消化管内視鏡では中下部食道には潰瘍が多発し，胃性細胞を多数認めた．HIV 抗原/抗体は陰性であったが，体中部前壁に粘膜下腫瘍様の腫瘤性病変を認めた．胃体EBV VCA IgG 陽性，EBV VCA IgM 陰性，EBV EBNA

中部の腫瘍生検から同様の組織像を認めたが，食道の潰珪肺に合併した形質芽球性リンパ腫の 1 例

105Fig. 2 Histopathological ﬁndings of the anterior mediastinal tumor showed large atypical lymphoid cells on hematoxylineosin (HE) staining (×40). Immunohistochemical examination showed that atypical lymphoid cells were negative forCD20 and positive for CD138. Additional examination showed an IgGλ-dominant pattern. Atypical lymphoid cells
showed immunopositivity for Epstein-Barr virus-encoded small RNAs (EBER).

A

Right B1

Left main bronchus

BFig. 3 A comparison of bronchoscopy ﬁndings before and after intensive combination chemotherapy. (A) Before chemotherapy, bronchoscopy showed obstruction of the right upper lobe B1 bronchus and stenosis of the left main
bronchus due to tumors. (B) Two months after chemotherapy (after two cycles),the bronchial tumors had almost disappeared.

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瘍底や潰瘍辺縁の生検からは悪性所見はみられなかった．

原発悪性リンパ腫は，そのほとんどが非 Hodgkin リンパEPOCH療法［エトポシド（etoposide），プレドニゾロン腫であり，そのうち約 7 割は mucosa-associated lymphoid（prednisolone），ビンクリスチン（vincristine），シクロtissue（MALT）リンパ腫であったと報告している3）．まホスファミド（cyclophosphamide）， ドキソルビシン

た，悪性リンパ腫で最も多いびまん性大細胞型 B 細胞リ（doxorubicin）］2 コース施行後の気管支鏡検査では，気ン パ 腫（diﬀuse large B-cell lymphoma：DLBCL）は道内の病変は著明に縮小し，右上葉支は開存，左主気管37.5％であったという報告 4）もあるが，胸郭内に病変を支の腫瘤もほぼ消失した（Fig. 3B）．上部消化管内視鏡

つくるリンパ腫のうち，PBL に関する報告は我々が検索検査では，胃体中部の隆起性病変および食道潰瘍の改善する限りでは数例の症例報告のみであった．Linらは HIVを認めた．その後，EPOCH療法 6 コース施行 1 年後に病陽性でニューモシスチス肺炎，非結核性抗酸菌症，肺ア勢が再増悪し，R-GDP 療法［シスプラチン（cisplatin），スペルギルス症の既往がある 40 代男性に PBLを合併した

ゲムシタビン（gemcitabine），デキサメタゾン（dexa-症例を報告した5）．また，Aoyamaらは右胸壁の巨大な腫methasone），リツキシマブ（rituximab）］に変更したと瘤と大量胸水を契機に PBLと診断した症例を報告していころ，再び腫瘍縮小効果が得られた．しかし，認知機能る6）．さらに，右下肺野の透過性低下，縦隔や鎖骨上窩リの低下，日常生活動作の低下，さらに誤嚥性肺炎の合併ンパ節腫大がみられ，肺癌が疑われたが頸部リンパ節生により，6 コース終了後，best supportive careとなった．

検により PBL と診断された症例報告もある7）．これらの

考察PBL は，組織学的に免疫芽球および形質芽細胞と類似症例と異なり，本症例は繰り返す閉塞性肺炎が診断の契機となっており，気管支内腔にも病変を認めた点において非常に興味深いと考えられた．

し た 形 態 を 示 す．CD19，CD20，PAX-5 な ど の B 細 胞

PBL は免疫不全との関連が強く，HIV 感染者に多い8）マーカーは陰性，CD38，CD138，CD79a などの形質細胞が，近年は臓器移植後や悪性疾患の既往がある高齢者の分化マーカーは陽性となるため，形質細胞性腫瘍との鑑報告もある9）．HIV 陰性の高齢発症例では，約 58.7％が別を要する．本症例では，免疫染色で CD20 などは陰性，EBV感染を合併している10）と報告されているが，本症例

CD138 などの形質細胞分化マーカーは陽性であり，大型は，HIV 陰性，EBV VCA IgG 陽性，EBV VCA IgM 陰の免疫芽球様の lymphoid cellがモノクローナルに増殖し性，EBV EBNA陽性であり，病理組織検査でも EBER陽ていたことから PBL と診断した．PET-CT の所見から，性細胞を認め，EBV感染が PBL発症に関与している可能

節外病変は右上葉，気管支，縦隔リンパ節，胸腺，消化性が示唆された．また，Imai らは，慢性過敏性肺炎やび管，骨髄に認めた．胃体部の隆起性病変からも形質細胞

まん性汎細気管支炎，自己免疫性疾患による慢性炎症の増生を認めており，病変の一つと考えられたが，食道が，bronchus associated lymphoid tissue（BALT）リンの潰瘍性病変からは軽度の異型を認めるものの PBLの所パ腫の発症に関与すると述べている11）．慢性炎症を基盤見は認めなかった．しかし，化学療法後に胃体部の病変として発生する悪性リンパ腫に膿胸壁発生の DLBCL がだけでなく食道病変も改善していたことから，いずれもあるが，こちらは EBV 感染との関連が知られている12）．

同一の病変と考えられた．PBL に対する治療のシステマ

このように，胸郭内の慢性炎症の存在がリンパ腫発症に

ティックレビューでは，一次治療として CHOP 療法（シ寄与することがある．

クロホスファミド，ドキソルビシン，ビンクリスチン，珪肺を含む塵肺に合併する悪性腫瘍は肺癌が一般的でプレドニゾロン），dose adjusted（DA）-EPOCH 療法をある13）が，悪性リンパ腫の合併例もいくつか報告されて受けた症例での奏効率はそれぞれ 69％，79％であったと

いる12）14）15）．高間らは，塵肺のフォローアップ中に MALT報告されている．また，予後不良因子として進行期（スリンパ腫の切除例を報告しており，病理所見では腫瘍周テージⅢ/Ⅳ），HHV-8 陽性，骨髄浸潤，心臓や肺に病変

囲に塵肺結節がみられ，その周囲の気管支粘膜の直下にがあることが挙げられており，これらの症例ではボルテ

BALT の発生を認めており，リンパ腫の発症に塵肺が寄ゾミブ（bortezomib）やレナリドミド（lenalidomide）の与した可能性を指摘している15）． 本症例は珪肺でフォアドオンが推奨されている ．本症例では一次治療としてローされており，気管支生検組織で BALTの存在は認め

EPOCH 療法を行い，抗腫瘍効果が得られた．

られていないが，珪酸による慢性炎症が肺気管支を刺激

2）

PBL におけるリンパ節内病変は全体の 7％程度で，そのほとんどが節外病変であるが，口腔，消化管，皮膚にしていた可能性や，EBV既往感染が PBL発症に複合的に関与した可能性も考えられる．

多く ，本症例のように，肺，縦隔リンパ節あるいは胸腺胸郭内を含めて多数の節外病変を認め，また，珪肺になどの胸郭内に病変をつくることは非常に稀である．

合併する悪性リンパ腫の報告も少なく，貴重な症例と考Parissis は，2011 年から過去 40 年間の報告を分析し，肺えられたため報告した．

1）

珪肺に合併した形質芽球性リンパ腫の 1 例

本論文の要旨は，第 64 回日本呼吸器学会中国・四国地方会（2020 年 11 月，Web 開催）において報告した．
謝辞：病理組織診断につきご指導いただきました当院病理診断科

神農陽子先生，永喜多敬奈先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1077）松本裕文．形質芽球性リンパ腫の 1 例．日臨細胞会
九州会誌 2019；50：93‒4．
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Abstract

A case of plasmablastic lymphoma with silicosis showing
an anterior mediastinal tumor and obstructive pneumoniaa

Miho Yamahara a, Keiichi Fujiwara a, Tadahiro Kuribayashi a,Suzuka Matsuoka a, Masanori Makita b and Takuo Shibayama a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Centerb
Department of Hematology, National Hospital Organization Okayama Medical Center

A 76-year-old man with silicosis was admitted to our hospital because of fever and cough. Two months prior
to the admission, he had been diagnosed with pneumonia in the right upper lobe and had received antibacterial
drugs at a nearby hospital. However, he had then experienced a recurrence of pneumonia and computed tomography (CT) scans had shown a nodular shadow in the anterior mediastinum which gradually increased. He wastherefore referred to our hospital for further examinations. CT showed obstructive pneumonia in the right upper
lobe, lymphadenopathy invading the left main bronchus, and an anterior mediastinal mass. Bronchoscopic examination revealed that the right B1 bronchus was totally occluded by a tumor, and the bronchial lumen was narrowed by the mass from the left main bronchus to the upper left lobe bronchus. Histopathological examination
revealed proliferation of lymphocyte precursor-like large lymphocytes. Immunohistochemically, these cells expressed CD138, high Ki-67 labeling indexes, and λ -dominant light chain restriction, and were negative for CD20,
CD3, CD5, and CD10. Thus, he was diagnosed with plasmablastic lymphoma. Similar cells were detected on CTguided anterior mediastinal tumor biopsy. CT showed tumor shrinkage after two cycles of combination chemotherapy consisting of etoposide, prednisolone, vincristine, cyclophosphamide, and doxorubicin, and bronchoscopy
showed a marked improvement. We report a rare case of plasmablastic lymphoma with intrathoracic lesions.