入札参加資格審査申請について（随時申請）
印旛郡市広域市町村圏事務組合
１ 入札参加資格審査
令和６・７年度において、当組合が発注する建設工事、測量・コンサルタント、資材・その他の契約に係る入札への参加を希望される方は、入札参加資格審査を受け、当組合の入札参加資格者名簿（以下「資格者名簿」という。）に登載されることが必要です。
入札参加資格審査を受けるためには、次の要領により入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。）等を提出してください。
２ 入札参加資格の有効期間＜令和６・７年度名簿＞
名簿登載日 ～ 令和８年７月３１日
３ 申請資格等
入札参加資格審査の申請は、次の資格要件を全て満たしている者は申請を行うことができます。
⑴ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同法施行令第１６７条の１１第１項の規定により準用される場合を含む。）の規定に該当しない者。
地方自治法施行令第１６７条の４第１項
普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員等を一般競争入札に参加させることができない。
※契約を締結する能力を有しない者とは、成年被後見人、被保佐人等のことです。
⑵ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項の規定により準用される場合を含む。）の規定に該当しない者。
⑶ 法人税（個人にあっては所得税）並びに消費税及び地方消費税を滞納していない者。
⑷ 千葉県内に本店又は営業所等を有する者は、千葉県税を滞納していない者。
① 建設工事業者
入札参加申請する工事の種類について、建設業法に定める建設業の許可を有し、同法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査を受け、同法２７条の２９第１項の規定による総合評定値(Ｐ)の通知を受けている者。
ただし、経営事項審査は、申請日現在において審査基準日(決算日)から１年７か月を経過していないものに限る。
② 測量・コンサルタント業者
ア 測量業にあっては、測量法第５５条の規定による登録を受けている者であること。
イ 建築設計業にあっては、建築士法第２３条の規定による登録を受けている者であること。
ウ 土地家屋調査士にあっては、土地家屋調査士法第８条の規定による登録を受けている者であること。
③ 資材・その他の業者
法令等により許可又は登録等を必要とする業種については、当該許可又は登録等を受けている者。
(建築物清掃業登録、警備業認定、浄化槽保守点検業者登録、浄化槽清掃業許可、一般廃棄物収集運搬業許可
等、その他希望業種により許可又は登録等が必要です。)
４ 審査基準日
申請書類の申請基準日は、資格審査の申請日とします。
ただし、等級区分(格付）の決定に係る建設工事の客観的事項（建設業法第２７条の２３第３項の規定により国土交通大臣が定める審査の項目）の基準日は、入札参加者名簿の登載日の前月の初日とします。

-1-

５ 受付期間及び名簿登載予定日
名簿登載予定日（申請受付期間）は、以下のとおりです。
※申請受付期間は、申請書類の受付日（１７時必着）を基準とします。
※資格者名簿への登載は、審査の完了を条件とするものであり、申請受付期間内に申請書類を受付しても、書類に不備等があった場合は、申請不受理となる場合ありますのでご注意ください。
※入札参加資格申請の審査は、申請書類を受け付けた順に行います。
令和６年度随時申請日程について
申
請
受

付

令和６年９月１１日(水)から

令和６年９月３０日(月)まで

令和６年１１月１日(金)令和６年１０月１日(火)から

令和６年１０月３１日(木)まで

令和６年１２月２日(月）

令和６年１１月１日(金)から

令和６年１１月２９日(金)まで

令和７年１月６日(月)

令和６年１２月２日(月)から

令和６年１２月２７日(金)まで

令和７年２月３日(月)

令和７年１月６日(月)から

令和７年１月３１日(金)まで

令和７年３月３日(月)

令和７年２月３日(月)から

令和７年２月２８日(金)まで

令和７年４月１日(火）

令和７年３月３日(月)から

令和７年３月３１日(月)まで

令和７年５月１日(木)期

間

名簿登載予定日

６ 申請書の問合せ及び郵送先〒２８５－８５３３
千葉県佐倉市宮小路町１２番地
印旛郡市広域市町村圏事務組合水道企業部 業務課 総務班
ＴＥＬ ０４３－４８６－５１１１
申請書宛名
印旛郡市広域市町村圏事務組合
管理者
北村 新司
受付時間は、 ９時００分から１１時３０分、１３時３０分から１７時００分までとなります。

７ 申請業種の区分と内容
別表１の「申請業種の区分と内容」を参照してください。
８ 申請書及び提出書類
別表２の「申請書及び添付書類一覧表」を参考に、市販のフラットファイル（Ａ４判・縦）を下記表のとおり
各事業者にて用意し、別表２の綴込順どおり綴じてください。そのフラットファイルの表紙と背表紙には、「令和６・７年度入札参加資格審査申請書（会社名）」を明記してください。
（市販のラベルテープ等を貼付又は記入）
業 種
ファイル色
建設工事業者
測量・コンサルタント業者

ピンク
グリーン

資材・その他業者

イエロー

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９ 申請書様式等
別表２の「申請書及び添付書類一覧表」を参照してください。
10 申請方法等
郵送の場合、封筒の表に「令和６・７年度入札参加資格審査申請書在中」と記載し、簡易書留等の追跡可能な郵送方法とする。
申請に不備があった場合は、補正事項の連絡を行いますので、訂正や追加書類の提出等を速やかに行うこと。
不備の状態が続くと、審査を進めることが出来ないため、申請を不受理とする場合もありますので、ご注意くだ
さい。
受付票及び使用印鑑届兼委任状等を送付しますので。持参、郵送ともに、必ず返信用封筒（長型３号、宛名記入、切手貼付）を添付すること。

11 資格審査結果
審査が終了し、入札参加資格を有すると認められた方は、有資格者名簿に登載することをもって、資格審査結果通知書の送付に代えさせていただき同通知書の送付はいたしませんので、ご了承願います。
12 参加資格の追加申請（業種追加）をする場合
令和6・7年度の入札参加資格者が新たに希望業種を追加する場合は、申請書に必要書類を添えて提出して下さい。
下記の申請書様式等を参照にしてください。
建設工事
提 出 書 類内
容
※実印を押印(法人：代表者印、個人：事業主印)
入札参加資格審査申請書「入札参加申出建設工事」の欄には、追加申請する建設工事のみ記載（建設業者用）してください。
最新の建設業許可申請書別紙二（建設業許可の申請時に提出する営業所一覧）を提出。
建設業許可申請書別紙二
別紙二で、委任先の最新の内容が確認できない場合は、最新の内容が（写し）わかる「建設業許可に係る変更届出書（受付印のあるもの）」をあわせて提出。
「第１号様式」を使用してください。
※契約締結を伴う場合には、「建設業許可申請書別表（営業所の許可確認）」「令3条の使用人一覧の写し（契約締結権を有する者の確認）」を添付してください。
使用印鑑届兼委任状
なお、委任期間は次のとおり記入してください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※実印(法人：代表者印、個人：事業主印)と使用印を押印※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては｢第１号様式その２｣を使用してください。
※使用人等に変更がない場合は提出不要「第３号様式」を使用してください。
※審査基準日（申請日）直前の確定申告を終えた決算直前２か年の営
工事経歴書
業年度のもの（経営事項審査申請時に添付又は提示したものの写し）
経営規模等評価結果通知書
及び総合評定値通知書（写し）直近に受けた経営事項審査結果通知書の写し。
※申請日現在において結果通知書記載の審査基準日（決算日）から１
年７か月を経過していないもの。
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測量・コンサルタント
提 出 書 類
入札参加資格審査申請書（測量・コンサルタント）
測量等実績調書

登録証明書
（写し可）

内
容
※実印を押印(法人：代表者印、個人：事業主印)
希望業種の欄には、追加申請する業種のみ記載してください。
「第４号様式」を使用してください。
直前２年間の主な完成業務を記入
登録を受けている場合にあっては､その登録証明書を添付してください｡※証明書は、審査申請日直前３か月以内に発行されたものとします。
・測量法第５５条
登録証明書（通知書不可）
・土地家屋調査士法第８条
登録証明書（通知書不可）
・建築士法第２３条
登録証明書（通知書不可）
・地質調査業者登録
現況報告書又は登録通知書
・建設コンサルタント登録
現況報告書又は登録通知書
・計量法第１０７条
登録証明書又は登録の謄本
・補償コンサルタント登録
現況報告書又は登録通知書-4-

13 申請書提出後に変更があった場合（資材・その他の営業品目の追加を含む）
申請書提出後、記載事項に変更があった場合は速やかに必要な書類を添えて変更届を提出してください。
⑴
必要書類
入札参加資格審査申請書記載事項変更届
２部（原本）
使用印鑑届兼委任状（提出者で次表に○がある場合）２部（原本）誓約書（提出者で次表に○がある場合）１部（原本）添付書類 （次表参照）
１部
返信用封筒及び切手
１部（変更届と使用印鑑届兼委任状を提出の場合のみ）⑵ 添付書類ア 建設工事業者
使用印鑑届
変 更 事 項添 付 書 類
備
考
誓約書
兼委任状
法人の登記事項証明書※フリガナを併せて記入①商号又は名称※発行日は申請日から３か月以内であり してください。
○○(組織変更を含む)原本を添付。
建設業許可申請書別紙二
最新の建設業許可申請書（写し）
別紙二（建設業許可の申請時に提出する営業所一覧）を提出。
別紙二で、委任先の最新の内容が確認できない場②許可番号・許可区分
合は、最新の内容がわかる「建設業許可に係る変更届出書（受付印のあるもの）」をあわせて提出。
※更新による年度変更のみの場合は不要(法人の場合)履歴事項全部証明書
法人の登記事項証明書(履歴事項全部証明 ※電話番号・FAX番号・書)
郵便番号のみ変更する場○○※発行日は申請日から３か月以内であり 合には添付不要③本店(主たる営業所) 原本を添付。
の所在地・電話番号・ (個人の場合)
当該変更事項に係る変更
FAX番号・郵便番号
許可(登録)変更届出書等
届出書又は個人の事業の※発行日は申請日から３か月以内であり 開始等の報告書など変更原本を添付。
事項がわかるもの○○※電話番号・FAX番号・郵便番号のみ変更する場
合には添付不要(法人の場合)履歴事項全部証明書
法人の登記事項証明書(履歴事項全部証明 ※代表者役職名のみ変更
書)する場合には添付不要○○※発行日は申請日から３か月以内であり④法人の代表者
原本を添付。
（役職名・氏名）(個人の場合)当該変更事項に係る変更許可(登録)変更届出書等
届出書又は個人の事業の○○※発行日は申請日から３か月以内であり 開始等の報告書など変更原本を添付。
事項がわかるもの

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＜実印＞
印鑑証明書（原本）※発行日は申請日から３か月以内である⑤実印・使用印こと。
＜使用印＞
使用印鑑届兼委任状（第１号様式）
登記事項である場合は法人の登記事項証⑥指名通知等を受ける 明書
事務所※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
＜営業所名、所在地、営業所代表者役職
名・営業所代表者氏名＞
建設業許可申請書別表の写し・令3条
使用人一覧の写し＜代理人印＞
使用印鑑届兼委任状（第１号様式）⑦代理人に係る事項＜委任事項＞
一部業種に限定し委任している場合で、業種による限定を変更する場合は、建設業許可申請書別表の写し＜電話番号・FAX番号・郵便番号＞
なし
変更箇所に該当する書類⑧その他※法人：代表者印
個人：事業主印○○○※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出不要※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出
不要○(申請事項の変更)
イ 添付書類（測量・コンサルタント）
変 更 事 項添 付 書 類備

法人の登記事項証明書※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
②登録の状況
許可証明書（写し可）(法人の場合)法人の登記事項証明書(履歴事項全部
証明書)※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
③本店(主たる営業所)(個人の場合)の所在地・電話番号・許可(登録)変更届出書等(写し可)FAX番号・郵便番号※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
①商号又は名称（組織変更を含む）④法人の代表者（役職名・氏名）

考※フリガナを併せて記入してください。

履歴事項全部証明書※電話番号・FAX番号・郵便番号のみ変更する場合には添付不要

当該変更事項に係る変更届出書又は個人の事業の開始等の報告書など変更事項がわかる
もの※電話番号・FAX番号・郵便番号のみ変更する場合には添付不要(法人の場合)履歴事項全部証明書
法人の登記事項証明書(履歴事項全部 ※代表者役職名のみ変更する
証明書)
場合には添付不要※発行日は申請日から３か月以内であ
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使用印鑑届
兼委任状

誓約書

○

○

○

○

○

○

○

○

り原本を添付。
(個人の場合)許可(登録)変更届出書等※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
＜実印＞
印鑑証明書（原本）※発行日は申請日から３か月以内であ⑤実印・使用印
り原本を添付。
＜使用印＞
使用印鑑届兼委任状（第１号様式）
登記事項である場合は法人の登記事項⑥指名通知等を受ける 証明書（写し可）
事務所※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
登記事項である場合は法人の登記事項
証明書
（写し可）
⑦代理人に係る事項※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。

当該変更事項に係る変更届出書又は個人の事業の開始等の報告書など変更事項がわかる
もの※法人：代表者印
個人：事業主印

○

○

○

○

○
※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出不要※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出不要○

ウ 添付書類（資材・その他）
変 更 事 項添 付 書 類備

法人の登記事項証明書※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
(法人の場合)法人の登記事項証明書(履歴事項全部
証明書)※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
②本店(主たる営業所)(個人の場合)の所在地・電話番号・許可(登録)変更届出書等(写し可)FAX番号・郵便番号※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
①商号又は名称（組織変更を含む）③法人の代表者（役職名・氏名）

考※フリガナを併せて記入してください。
履歴事項全部証明書※電話番号・FAX番号・郵便番号のみ変更する場合には添付不要

当該変更事項に係る変更届出書又は個人の事業の開始等の報告書など変更事項がわかる
もの※電話番号・FAX番号・郵便番号のみ変更する場合には添付不要(法人の場合)履歴事項全部証明書
法人の登記事項証明書(履歴事項全部 ※代表者役職名のみ変更する証明書)(写し可)場合には添付不要※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
(個人の場合)当該変更事項に係る変更届出
許可(登録)変更届出書等(写し可)書又は個人の事業の開始等の※発行日は申請日から３か月以内であ 報告書など変更事項がわかる
り原本を添付。
もの

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使用印鑑届
兼委任状

誓約書

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

＜実印＞
印鑑証明書（原本）※発行日は申請日から３か月以内であ④実印・使用印ること。
＜使用印＞
使用印鑑届兼委任状（第１号様式）
登記事項である場合は法人の登記事項⑤指名通知等を受ける 証明書
事務所※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
登記事項である場合は法人の登記事項
証明書※発行日は申請日から３か月以内であ⑥代理人に係る事項
り原本を添付。

-8-※法人：代表者印
個人：事業主印○○※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出不要※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては設置ができないため届出不要
○

○

別表１
申請業種の区分と内容
１ 建設工事
建設工事の種類
１ 土木一式工事
２ 建築一式工事
３ 大工工事４ 左官工事５ とび・土木・コンクリート工事
６ 石工事
７ 屋根工事８ 電気工事
９ 管工事
10 タイル・れんが・ブロック工事
11 鋼構造物工事
12 鉄筋工事
13 ほ装工事
14 しゅんせつ工事
15 板金工事

略号
土
建
大
左
と
石
屋
電
管
タ
鋼
鉄
ほ
し
板

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

建設工事の種類
ガラス工事
塗装工事
防水工事
内装仕上工事
機械器具設備工事
熱絶縁工事
電気通信工事
造園工事
さく井工事
建具工事
水道施設工事消防施設工事
清掃施設工事
解体工事

略号
ガ
塗
防
内
機
絶
通
園
井
具
水
消
清
解

２ 測量・コンサルタント
業務
主 な 内 容１ 測量
測量一般（水質調査含む）、地図の調整、航空測量
２ 建築関係建設
建築一般、意匠、構造、暖冷房、衛生、電気、建築積算、機械積算、電気積算、
コンサルタント業務
調査、工事監理(建築)、工事監理(電気)、工事監理(機械)、耐震診断、地区計画
及び地域計画３ 土木関係建設
河川・砂防及び海岸、港湾、電力土木、道路、鉄道、上水道及び工業用水道、下コンサルタント業務
水道、農業土木、森林土木、水産土木、造園、都市計画及び地方計画、地質、土質及び基礎、鋼構造及びコンクリート、トンネル、施工計画・施工設備及び積算、建設環境、機械、電気電子、廃棄物、交通量調査、環境調査、分析・解析、宅地造成、資料等整理、施工管理、交通施設設計
４ 地質調査５ 補償関係建設
コンサルタント業務
６ その他－
土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業補償・特殊補償、事業損失、補償関連、総合補償部門
漏水調査、その他

３ 資材・その他
業

務

１ 工事用資材

主 な 内 容・道路、上下水道・土木建築工事及び施設維持管理用資材 等

２ 機械器具、その他 ・通信器具・精密機械器具・その他の物品 等の工業製品、物品
３ 各種サービス
・配水場等の運転管理業務
・建物等の清掃及び保守管理
・草刈・電算業務・その他役務サービス 等

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別表２
申請書及び添付書類一覧表（建設工事）
綴込順
提 出 書 類１
入札参加資格審査申請書（建設業者用）２
使用印鑑届兼委任状（２部）※１部は返却用とするため綴らな
いでください。

３

印鑑証明書
（原本）

４

建設業許可申請書別紙二
（写し）

５

６

【法人の場合】
・登記事項証明書（原本）（履歴事項全部証明書）【個人の場合】
・身分証明書及び・登記されていないことの証明書※両方の提出が必要
営業所一覧

７

工事経歴書

８

経営規模等評価結果通知書
及び総合評定値通知書（写し）

９

納税証明書（国税）
（写し可）

内
容
※実印を押印(法人：代表者印、個人：事業主印)「第１号様式」を使用してください。
※契約締結を伴う場合には、「建設業許可申請書別表（営業所の許可確認）」「令3条の使用人一覧の写し（契約締結権を有する者の確認）」を添付してください。
なお、委任期間は次のとおり記入してください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※実印(法人：代表者印、個人：事業主印)と使用印を押印※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては｢第１号様式その２｣を使用してください。
◆法人の場合：代表者印［法務局発行］◆個人の場合：事業主印［市町村長発行］※発行日は申請日から３か月以内であること。
最新の建設業許可申請書別紙二（建設業許可の申請時に提出する営業所一覧）を提出。
別紙二で、委任先の最新の内容が確認できない場合は、最新の内容がわかる「建設業許可に係る変更届出書（受付印のあるもの）」をあわせて提出。
◆法人の場合：各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」◆個人の場合：本籍地のある市町村長発行の「身分証明書」及び各地
方法務局(本局)発行の「登記されていないことの証明書」（成年被後
見人・被保佐人・被補助人とする記録がないことの証明）
ただし、支配人登記をしている個人は、各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
「第２号様式」を使用してください。
許可を有する営業所すべてを記入してください。
「第３号様式」を使用してください。
※審査基準日（申請日）直前の確定申告を終えた決算直前２か年の営
業年度のもの（経営事項審査申請時に添付又は提示したものの写し）直近に受けた経営事項審査結果通知書（許可行政庁が発行したもの）の写し。
※申請日現在において結果通知書記載の審査基準日（決算日）から１
年７か月を経過していないもの。
◆法人の場合：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）[税務署発行]◆個人の場合：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２）[税務署発行]※「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても「納税証明書（その３の３）及び（その３の２）」が発行されますので、必ず提出してください。
※新規で設立した法人及び個人事業主も提出が必要になります。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
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納税証明書（千葉県税）（写し可）◆千葉県内に事業所を有する者：千葉県税の完納証明書(納税証明書その２)[県税事務所発行]【注意】※千葉県内に本店又は営業所等を ※千葉県税の全ての税目において未納がない旨の証明となりますので有する者のみご注意ください。
※完納証明書は、調査項目等が多いため発行までに時間がかかる証明書ですので、併せてご注意ください。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
ISO登録(ISO9000S,ISO14001)
取得しているISOの登録証の写し（付属書を含む）(写し)※取得している者のみ※外国語で記載されている場合は、訳文を添付すること。
※建設工事については、登録活動範囲に建設工事に係る内容が含まれていることが必要。
※本店のみや一部の営業所のみの登録でも可
エコアクションの登録証取得しているエコアクションの登録証の写し(写し)※取得している者のみ※外国語で記載されている場合は、訳文を添付すること。
障害者雇用状況報告書(控)、障害 法定雇用率を達成している場合（４５．５人未満の事業者であっても者雇用納付金制度による報奨金支 職業安定所に任意で報告することができます。）申請日の直近に職業給申請書(控)のいずれか(写し)
安定所等に提出した『障害者雇用状況報告書の報告者控』、『報奨金支給申請書の申請者控』又は『調整金支給申請書の申請者控』のいず
れかで受付印のあるもの。
建設業労働災害防止協会加入証明 建設業労働災害防止協会発行の加入証明書書(参考) 建設業労働災害防止協会(千葉県支部)（写し可）☎043-225-8524※加入している者のみ※発行日は申請日から３か月以内であること。
各建設業団体の加入証明書
千葉県の下記の各建設業団体等に加盟している場合は、当該本部発行（写し可）の加入証明書※加入している者のみ(一社)千葉県建設業協会(☎043-246-7624)(一社)千葉県電業協会(☎043-246-7381)(一社)千葉県空調衛生工事業協会(☎043-246-7395)(一社)千葉県塗装工業会(☎043-301-3449)(一社)千葉県造園緑化協会(☎043-246-3040)(一社)千葉県道路舗装協会(☎043-246-7388)(一社)千葉県鳶工業会(☎047-404-8906)
千葉県管工事業協同組合連合会(☎043-246-5105)(一社)千葉県上下水道インフラ整備協会(☎043-247-8523)※発行日は申請日から３か月以内であること。
合併・営業譲渡履歴書「第５号様式」を使用してください。
※対象者のみ当組合の入札参加資格者名簿に登載された２者以上（すべての者が千葉県内に建設業法に基づく主たる営業所（本店）を有し、建設業の営業年数を３年以上有する場合に限る。）が平成３０年１月２日以降に合併又は営業譲渡をした場合に提出してください。
【添付書類】※合併契約書の写し又は営業譲渡契約の写し※消滅した入札参加資格者の入札参加資格取消申請書の写し（当組合の受付印のあるものに限る。）
新規卒業者の雇用状況「第６号様式」を使用してください。
申告書対象となる千葉県内に本店を有する建設業者で、新規卒業者
を継続雇用している者のみ提出してください。

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申告書に記載した者に係る次のア～ウのいずれかの書類（いずれの場合もａ、ｂ、ｃ全てが必要）を添付してください。
ア 令和５年９月１４日以前の経営事項審査に申請した者の内、対象となる従業員が技術職員名簿（20005帳票）に記載されている場合
ａ 卒業証書の写し又は卒業証明書（原本）ｂ 経営規模等評価申請書（20001帳票）の写し
ｃ 技術職員名簿（20005帳票）の写し
イ 健康保険加入者の場合
ａ 卒業証書の写し又は卒業証明書（写し可）
ｂ 健康保険被保険者証（事業所名が記載されているものに限る。）又は健康保険厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し
ｃ 令和５年４月１日から入札参加資格申請日の直前までの間に支給された給与に係る源泉徴収簿（又は賃金台帳）の写し
ウ 健康保険未加入者の場合

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２２

次世代育成支援対策推進法第１２条第４項の規定による一般事業主
行動計画の届出に係る届出書の写し次世代育成支援対策推進法（平成１５年法律第１２０号）第１３条
又は第１５条の２の規定による厚生労働大臣の認定に係る認定通知書の写し
女性の職業生活における活躍の推進に関する法律（平成２７年法律第６４号）第９条又は第１２条の規定による厚生労働大臣の認定に係る認定通知書の写し
女性の職業生活における活躍の推進に関する法律第８条第７項の規定による一般事業主行動計画の届
出に係る届出書の写し
青少年の雇用の促進等に関する法
律（昭和４５年法律第９８号）第１５条の規定による厚生労働大臣の認定に係る認定通知書の写し

ａ 卒業証書の写し又は卒業証明書（原本）ｂ 雇用保険被保険者資格取得通知書の写し
ｃ 令和５年４月１日から入札参加資格申請日の直前までの間に支給された給与に係る源泉徴収簿（又は賃金台帳）の写し
千葉県内に本店を有し、令和５年９月１日時点で届出義務がない者で、「一般事業主行動計画」を労働局長へ届出をした場合に、届け出たものの写し（計画期間に申請日が含まれており、労働局の受付印があるもの、１ページ目のみ）を提出してください。
千葉県内に本店を有する者で、労働局長の認定を受けている場合に認定通知書の写しを提出してください。

千葉県内に本店を有する者で、労働局長の認定を受けている場合に認定通知書の写しを提出してください。

千葉県内に本店を有し、令和５年９月１日時点で届出義務がない者で、「一般事業主行動計画」を労働局長へ届出をした場合に、届け出たものの写し（計画期間に申請日が含まれており、労働局の受付印があるもの、１ページ目のみ）を提出してください。
千葉県内に本店を有する者で、労働局長の認定を受けている場合に認定通知書の写しを提出してください。

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２３

協力雇用主の登録申告書

２４

誓約書

「第７号様式」を使用してください。
千葉県内に本店を有し、保護観察所に協力雇用主としている者で、登録状況について県が保護観察所に確認することに同意する場合は、提出してください。
「第１４号様式」を使用してください。
なお、誓約期間は次のとおり記入してください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※ファイルは、Ａ４判ピンク色を使用してください。
※綴込順のとおりにファイルしてください。

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申請書及び添付書類一覧表（測量・コンサルタント業者）
綴込順
提 出 書 類内容１
入札参加資格審査申請書※実印を押印(法人：代表者印、個人：事業主印)（測量等業者用）
２
使用印鑑届兼委任状（２部） 「第１号様式」を使用してください。
※１部は返却用とするため綴委任期間は次のとおり記入してください。
らないでください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※実印(法人：代表者印、個人：事業主印)と使用印を押印※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては｢第１号様式その２｣を使用してください。
３

印鑑証明書
（原本）

◆法人の場合：代表者印◆個人の場合：事業主印※発行日は申請日から３か月以内であること。

４

測量等実績調書「第４号様式」を使用してください。
直前２年間の主な完成業務を記入

５【法人の場合】
・登記事項証明書（原本）（履歴事項全部証明書）【個人の場合】
・身分証明書・登記されていないことの証明書◆法人の場合：各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」◆個人の場合：本籍地のある市町村長発行の「身分証明書」及び各地
方法務局(本局)発行の「登記されていないことの証明書」
ただし、支配人登記をしている個人は、各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。

６
７

経営規模等総括表
技術者経歴書

８

財務諸表

９

登録証明書
（写し可）

「第１０号様式」を使用してください。
「第１１号様式」を使用してください。
１の入札参加資格申請書に記載した技術職員全員について記入。
審査基準日（申請日）直前で確定申告を終えた２か年の各事業年度に関するもので、法人は貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計
算書を、個人は貸借対照表及び損益計算書を添付してください。
登録を受けている場合にあっては､その登録証明書を添付してください｡※証明書は、審査申請日直前３か月以内に発行されたものとします。
・測量法第５５条
登録証明書（通知書不可）
・土地家屋調査士法第８条
登録証明書（通知書不可）
・建築士法第２３条
登録証明書（通知書不可）
・地質調査業者登録
現況報告書又は登録通知書
・建設コンサルタント登録
現況報告書又は登録通知書
・計量法第１０７条
登録証明書又は登録の謄本
・補償コンサルタント登録
現況報告書又は登録通知書

１０

納税証明書（国税）
（写し可）

１１

納税証明書（千葉県税）（写し可）◆法人の場合：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）[税務署発行]◆個人の場合：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２）[税務署発行]※「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても「納税証明書（その３の３）及び（その３の２）」が発行されますので、必ず添付してください。
※新規で設立した法人及び個人事業主も提出が必要になります。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
◆千葉県内に事業所を有する者：千葉県税の完納証明書(納税証明書
その２)[県税事務所発行]- 14 -

【注意】※千葉県税の全ての税目において未納がない旨の証明となりますのでご注意ください。
※完納証明書は、調査項目等が多いため発行までに時間がかかる証明書ですので、併せてご注意ください。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
１２ 誓約書「第１４号様式」を使用してください。
なお、誓約期間は次のとおり記入してください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※ファイルは、Ａ４判グリーン色を使用してください。
※綴込順のとおりにファイルしてください。
※千葉県内に本店又は営業所等を有する者のみ

決算期が途中で変更になった場合（例：４／１→８／１）
R3.4.1～R4.4.1～R4.8.1～R4.3.31R4.7.31R5.7.31
１期
２期(変更)
３期○経営規模等総括表

R5.8.1～
R6.7.31
４期

R3.4.1～R4.3.31・R4.8.1～R5.7.31・R5.8.1～R6.7.31 の３期分を計上する。
平均実績高は、月数で割り返し、１２ヵ月分を計上する。
○財務諸表
３期分の提出とする。(経営規模等総括表の期間と合わせる。)- 15 -

申請書及び添付書類一覧表（資材・その他）
綴込順
提 出 書 類内容１
入札参加資格審査申請書※実印を押印(法人：代表者印、個人：事業主印)（資材・その他業者用）
２
使用印鑑届兼委任状（２部）「第１号様式」を使用してください。
※１部は返却用とするため綴ら 委任期間は次のとおり記入してください。
ないでください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※実印(法人：代表者印、個人：事業主印)と使用印を押印※千葉県内に主たる営業所を有する者にあっては｢第１号様式その２｣を使用してください。
３
印鑑証明書◆法人の場合：代表者印◆個人の場合：事業主印（原本）※発行日は申請日から３か月以内であること。
４
営業所一覧表「第２号様式その２」を使用してください。
許可を有する営業所すべてを記入してください。
５【法人の場合】◆法人の場合：各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」
・登記事項証明書（原本）◆個人の場合：本籍地のある市町村長発行の「身分証明書」及び各地方（履歴事項全部証明書）
法務局(本局)発行の「登記されていないことの証明書」【個人の場合】
ただし、支配人登記をしている個人は、各地方法務局発行の「履歴事・身分証明書
項全部証明書」
・登記されていないことの証明書（原本）※発行日は申請日から３か月以内であり原本を添付。
６
建設資材納入経歴書
建設資材・製造業者の方のみ「第１２号様式」を使用してください。
審査申請日直前３年間の主な資材納入実績（公共、民間問わず）を記入
してください。
７
契約実績調書
建設資材・製造業者以外の方は、「第１３号様式」を使用してください。官公庁等（国、地方公共団体、機構等）との１件１００万円以上の契約を締結した実績がある場合は、契約金額の大きなものから３件以内で記載してください。
８
納税証明書（国税）◆法人の場合：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（写し可）（その３の３）[税務署発行]◆個人の場合：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２）[税務署発行]※「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても「納税証明書（その３の３）及び（その３の２）」が発行されますので、必ず添付してください。
※新規で設立した法人及び個人事業主も提出が必要になります。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
９
納税証明書（千葉県税）◆千葉県内に事業所を有する者：千葉県税の完納証明書(納税証明書そ（写し可）の２)[県税事務所発行]【注意】※千葉県内に本店又は営業所等 ※千葉県税の全ての税目において未納がない旨の証明となりますのでごを有する者のみ
注意ください。
※完納証明書は、調査項目等が多いため発行までに時間がかかる証明書ですので、併せてご注意ください。
※発行日は申請日から３か月以内であること。
１０ 経歴書
建設資材・製造業者以外の方は、本社、営業所、沿革等会社の概要が判る内容を任意様式で作成してください。
※営業（会社）案内等で代用しても差し支えありません。

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１３

１４

財務諸表

審査基準日（申請日）直前で確定申告を終えた２か年の各営業年度に関するもので、法人は貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書
を、個人は貸借対照表及び損益計算書を添付してください。
障害者雇用状況報告書の写し
障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）に係る報告書で、申請日の直近に職業安定所等に提出した『障害者雇用状況
報告書の報告者控』のいずれかで受付印のあるもの。（千葉県内に本店を有し、報告義務がある者で障害者の法定雇用率を達成している事業者
のみ）
技術者の資格免許等取得状況一 業務に必要な資格名及びその人数を任意様式で作成してください。
覧表
ISO登録(ISO9000S,ISO14001)(写し)※取得している者のみ
許認可等を証する書類の写し取得しているISOの登録証の写し（付属書を含む）※外国語で記載されている場合は、訳文を添付すること。
１５
建設資材・製造業者以外の方で許可、認可、登録等が必要な営業種目を申請する場合には、「許可証」等の写しを添付してください。
１６ 誓約書「第１４号様式」を使用してください。
なお、誓約期間は次のとおり記入してください。
名簿登載予定日から令和８年７月３１日※ファイルは、Ａ４判イエロー色を使用してください。
※綴込順のとおりにファイルしてください。

決算期が途中で変更になった場合（例：４／１→８／１）
R3.4.1～R4.4.1～R4.8.1～R4.3.31R4.7.31R5.7.31
１期
２期(変更)
３期○財務諸表
３期分の提出とする。

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R5.8.1～
R6.7.31４期