記 載 例

様式第１号
令和６年５月○日

佐賀県知事

様

申請者

所在地（住所）○○市○○町１－２－３

法人（団体）名○○○○の会

代表者 職名・氏名

代表 ○○

○○

令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金 交付申請書

標記補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業の目的
佐賀の文化芸術活動の裾野の拡大や文化芸術団体の活動の活性化に資する事業
２ 実施主体（別紙１－１）
３ 事業計画の概要（別紙１―２）
４ 事業の効果（別紙１―２）
５ 事業完了予定年月日（別紙１―２）
６ 事業の内容及び経費の配分（別紙１―３）
７ 収支計画書（別紙１―４）
８ その他申請事業の参考となる資料（任意様式）※提出も任意
９ 誓約書（別紙２）
10 団体の概要を示す書類（定款、寄付行為、会則等）
11 役員及び事業関係者の名簿（役員名簿、会員名簿等）【個人情報の取扱に関するご案内】
この事業計画書の提出に伴い収集した個人情報は、「さが文化芸術活動サポート補助金」事業に係る事務連絡や審査、事業費交付等の運営管理、データ作成等の統計分析のためにのみ使用し、それ以外の目的に使用することはありません。

記 載 例

別紙１―１
事業計画書〔１〕実施主体□ 法人

１．事業形態☑ その他任意団体（ 劇団、○○流○○支部等 ）（□にを記入して☑としてください。以下、同様）

２．事業主体（グループ名）３．事務所所在地（団体住所）

団体の活動ジャンルを端的に○○○○の会〒８４０―○○○○
佐賀県○○市○○町１－２－３① 責任者 職名・氏名 代表○○ ○○② 担当者 職名・氏名 リーダー ○○ ○○③ 住所（県からの文書送付先）

４．連絡先〒８４０―○○○○

佐賀県○○市○○町１－２－３（□①の住所 ☑②の住所）④ 担当者の電話番号 ０９０－○○○○－○○○○⑤ 担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○○○＠○○○○.co.jp①設立年月日：平成 10 年１月 15 日

補助金の事務に関し県からの連絡を受ける者（②）の連絡先

５．組織状況
②会 員 数：15 人
当会では、○○文化の普及発展と未来への継承のため、県内各地で○○や○○の演奏会（展示会）を定期的に実施し、○○文化に身近に触れる発信事業を行っている。具体的には、会員による年に２回の定期
６．活動内容公演及び会員と特別ゲストによる３年に 1 回の特別公演を主催している（会員による年に１度の○○展を開催している）。また、平時には○○文化に関する調査研究を実施し、令和元年にはその成果として『○○○○』を発刊（300 部）した。

７．主な活動実績①「第○回○○○○の調べ」（前年度及び前々令和５年 11 月 25 日（土）○○市○○会館中ホールにて○○の演奏会

年度分、５つ以を開催、集客実績 156 人（うち招待客 30 人）

内、日時/場所/集②「第○回○○○○の調べ」

客人数も記載のこ

令和４年 11 月 26 日（土）○○市○○会館中ホールにて○○の演奏会と）を開催、集客実績 181 人（うち招待客 34 人）

・県内で行ったものに限る
・主催事業に限る
・前年度のものと前々年度のものが必要
・申請内容と同規模程度の事業であること③「○○と○○展」令和５年６月２日（金）～18 日（日）（会期 17 日間）○○市内○○画廊にて会員による作品展を開催し、延べ 136 人を動員、売上げ 116,400 円

８．消費税の納付状況について☑

免税事業者である□ 簡易課税制度を適用している□

公益法人等（※）であり特定収入割合が５％を超えている□

公益法人等（※）であり特定収入割合が５％以下である※不明の場合は確定申告を※一般財団法人、一般社団法人、公益財団法人、公益社団法人、地方独立行政法人、人格のない社団等
行う税務署等に確認□

一般課税事業者である消費者としてではなく、団体が事業者として消費税を申告・納付しているか。消費税制度については『消費税のあらまし』（国税庁 HP）等で確認のこと

記 載 例

別紙１―２〔２〕 事業計画の概要
１．事業の名称
２．事業の種類

３．交付申請額○○と○○の夕べ ～○○○○○～☑

舞台公演□ 作品展示活動（□にを記入して☑としてください。以下、同様）

金３００，０００円※上限額 30 万円、ただし集客規模 1,000 人以上の公演は上限額 100 万円①概要（50 字以内で記載してください）○○と姉妹都市である○○市において、○○をテーマとする室内楽コンサートを開催。
②実施日時・期間
令和６年 11 月 30 日（土）17：00～19：00③実施場所（所在地及び会場名）
４．事業概要○○市○○会館中ホール④集客見込み数

150 人⑤事業の具体的内容○○期の○○を主題とする、○○、○○、○○の３名の作曲家の室内楽作品を演奏するコンサートを主催。○○周年で○○が注目される中、県内で演奏される機会の少ない○○の作品もプログラムに組み込むことで、これまであまり光のあてられなかった○○の○○を、県内に紹介する。
５. 事業の効果（これまでの活動よりも規模や質において一歩進んだ企画となっているかで判断される）

今回の公演から主役の衣装を伸縮性のある素材で新調し、ダンスの際の動きがスムーズになることで、より表現力が増し、観客へ与える印象を深めることができる。今回の展示から会場を○○から○○へ変更し、展示する作品とゆかりのある土地で開催することにより来場者の満足度を高める。

６．事業全体予算
７．自主財源８．その他財源

金 1,000,000 円□無☑ 有（チケット収入

チケット収入や会費など）

□無

☑ 有

（企業協賛４社企業協賛、物販、補助金など）

□無料

☑ 有料

（協賛金、物販等）

９．有料公演等（有料の場合）チケット単価＠2,000 円×集客見込み 150 人＝300,000 円）
10．共催・後援等

共催：無11．事業完了
予定年月日（精算まで完了する年月日）

令和７年２月 28 日

後援：○○市R7.2.28 が記載可能な最も遅い日付。
領収書や銀行振込の日付がこの日以前であること。

記 載 例

別紙１―３〔３〕 事業の内容及び経費の配分（単位：円）
県費補助金以外の財源
区分

事業費

県費補助金

（A）

（B）

自主財源

その他

（C）

(D)

チケット収入会場使用

250,000

250,000

0

備考

企業協賛
0料
広告宣伝

400,000

50,000160,000

190,000

印刷費

100,000

0

40,00060,000

輸送料

50,0000

20,00030,000

出演料

150,000

0

60,00090,000

謝金

50,000020,000

30,000300,000

400,000

費

交付決定後、経費の配分又は補助事業の内容を変更する場合は、様式第２号により知事の承認を受ける必要があることに留意。
※補助金額に変更がなく、補助対象経費の区分間の 20％以内の金額の変更であれば不要。

計

1,000,000

300,000「自主財源」や「その他財源」の内容を表頭に記載。
※「自主財源」や「その他財源」が複数ある場合は、いずれを充てるのか備考欄で補足。

記 載 例

別紙１―４〔４〕収支計画書（１） 収入区

分（単位：円）
本年度予算額

備考

（A）
本補助金額

300,000

上限

チケット等収入

300,000

2,000 円×150 人＝300,000 円

企業協賛等

1,000,000 円×4 社＝400,000 円
400,000

民間等助成金0

市町等補助金0

物販

0
計

A 社、B 社、C 社、D 社

備考欄に単価など詳細を記入する。
収入で区分が不足する場合は行を追加すること。

1,000,000（２） 支出区

別紙１－２の９と整合しているか確認。

分（単位：円）
本年度予算額

備考

（A）
会場使用料

250,000

補

会場設営費0助備品購入費

0対

広告宣伝費

400,000

突き出し（テレビ面）1 回、記事中 3 回

象

印刷費

100,000

当日プログラム 250 部、ポスター200 枚、経費

輸送料

50,0000

宿泊料

0

出演料・謝金

小計
補
助
対象
外経費

リハ・本番

備考欄に単価など詳細を記入する。

チラシ 3,000 枚

区分に迷う場合は相談すること。

交通費

消耗品費

○○市○○会館中ホール

200,000
備品と消耗品の違い
は別紙４－１参照

チェロ 1 台 50,000 円

当日受付アルバイト 10,000 円×5 名
特別ゲストピアニスト○○氏 150,000 円

01,000,000
他の補助金の対象経費や団体の会員への支出など、本補助金の対象経費とならないものはこちらに記載

小計

0

計

1,000,000

合（注１）
（注２）
（注３）
（注４）
（注５）
（注６）

（１）収入の計と（２）支出の計が一致することを確認する

対象事業の内容がわかるように、備考欄にその内訳を記載すること。
会場使用料は、公演当日及び搬入・搬出・リハーサル日も含む。
付帯設備費は、会場施設の音響、照明、展示台等に要する経費を想定。
印刷費は、プログラム、チラシ、ポスター、チケット、図録等に要する経費。
広告宣伝費は、新聞・雑誌等への広告掲載、テレビ・ラジオ等でのスポット経費。
輸送料は、損害保険料を含めた輸送経費を対象とする。

記 載 例

別紙２

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和６年５月○日
佐賀県知事 様〔 法人、団体にあっては事務所所在地 〕

住所○○県○○市○○町１－２－３〔 法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名 〕（ふりがな） まるまるまるのかい

だいひょう まるまるまるまる氏

代表名（自署） ○○○の会

生年月日

○○○○

（明治・大正・昭和・平成）55 年２月 11 日

記 載 例

様式第２号
令和６年８月○日

佐賀県知事

様

所在地（住所）○○市○○町１－２－３

法人（団体）名○○○○の会

代表者 職名・氏名

代表 ○○

○○

令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金 変更承認申請書
文化課から送付された交付決定通知の右肩の文書番号と日付を記入してください

令和６年●月●日付け文第●●●号により補助金交付決定の通知があった標記補助金について、下記に記載した理由により事業の内容を変更したいので、関係書類を添えて申請します。
記
１ 変更前後の事業の内容及び経費の配分が比較できる書類（別紙３）
２ 変更を受けようとする理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

記 載 例

別紙３
変更前後の事業の内容及び経費の配分
上段カッコ書き：変更前
下段：変更後
（単位：円）
県費補助金以外の財源

区分

事業費

県費補助金

（A）

（B）

自主財源

その他

（C)

(D)

備考

企業協賛
会場使用
料
広告宣伝費

上段（）内は交付申請時の別紙１－３の数字を記載（250,000）（250,000）

500,000

300,0000（400,000）（50,000）（190,000）

150,000

0150,000

印刷費（60,000）
100,000

0100,000

輸送料

50,000030,000

出演料

150,000

0

90,000

謝金

50,000030,0001,000,000

300,000

計

300,000

400,000

記 載 例

様式第３号
令和７年１月○日
佐賀県知事 様申請者

所在地（住所）○○市○○町１－２－３

法人（団体）名○○○○の会

代表者 職名・氏名

代表 ○○

○○

令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金 実績報告書
文化課から送付された交付決定通知の右肩の文書番号と日付を記入してください

令和６年●月●日付け文第●●●号により補助金交付決定の通知があった標記補助金について、下記のとおり事業を実施したので、関係書類を添えて報告します。
記
１ 事業の目的
佐賀の文化芸術活動の裾野の拡大や文化芸術団体の活動の活性化に資する事業
２ 事業実績の概要（別紙４―１）
３ 事業の成果（別紙４―１）
４ 事業完了年月日（別紙４―１）
５ 事業の内容及び経費の配分（別紙４―２）
６ 収支決算書（見込）（別紙４―３）７ 備品台帳（別紙５）及び写真※決算額に備品購入費が計上されている場合のみ添付
８ 実施状況を示す書類（写真、ポスター・チラシ、プログラム、広告や新聞記事の写し等）
９ 証拠書類（領収書もしくは銀行振込明細書）の写し

記 載 例

別紙４―１〔１〕 事業実績の概要
１．事業の名称
２．事業の種類

３．実績報告額○○と○○の夕べ ～○○○○○～☑

舞台公演□ 作品展示活動（□にを記入して☑としてください。以下、同様）

金３００，０００円※上限額 30 万円、ただし集客実績 1,000 人以上の公演は上限額 100 万円①概要（50 字以内で記載してください）○○と姉妹都市である○○市において、○○をテーマとする室内楽コンサートを開催。
②実施日時・期間
令和６年 11 月 30 日（土）17：00～19：00③実施場所（所在地及び会場名）
４．事業概要○○市○○会館中ホール
④集客実績
200 人
⑤事業の具体的内容○○期の○○を主題とする、○○、○○、○○の３名の作曲家の室内楽作品を演奏するコンサートを主催。○○周年で○○が注目される中、県内で演奏される機会の少ない○○の作品もプログラムに組み込むことで、これまであまり光のあてられなかった○○の○○を、県内に紹介する。

５. 事業の成果

今回の公演から主役の衣装を伸縮性のある素材で新調し、ダンスの際の動（これまでの活動よりもきがスムーズになったことで、より表現力が増し、観客へ与える印象を深規模や質において一歩進めることができた。今回の展示から会場を○○から○○へ変更し、展示すんだ企画となっていなける作品とゆかりのある土地で開催したことにより来場者の満足度が高まればならない）ったというアンケート結果が得られた。

６．事業全体経費
７．自主財源８．その他財源（協賛金等）
９．有料公演等

金 1,000,000 円☑

無□ 有（）□無☑ 有（）□無料☑ 有料（有料の場合）チケット単価＠2,000 円×集客結果 200 人＝400,000 円）
10．事業完了年月日（精算まで完了した年月日）

令和６年 12 月 15 日

記 載 例

別紙４―２〔２〕 事業の内容及び経費の配分（単位：円）
県費補助金以外の財源
区分

会場使用

事業費

県費補助金

（A）

（B）

自主財源

その他（D）(E)

備考

チケット収入

企業協賛

500,000

300,000

200,000

0150,000

00150,000

印刷費

100,000

00100,000

輸送料

50,000020,000

30,000

出演料

150,000

060,00090,000

謝金

50,0000

20,00030,000

懇親会費

100,000

0100,000

0計

1,100,000

300,000

400,000

400,000料
広告宣伝費

記 載 例

別紙４―３〔３〕収支決算書（見込）（１） 収入区分（単位：円）
本年度決算額（見込）

備考

（A）
本補助金額

300,000

上限

チケット等収入

400,000

2,000 円×200 人＝400,000 円

企業協賛等

1,000,000 円×4 社＝400,000 円
400,000

民間等助成金0

市町等補助金0

物販

0計

A 社、B 社、C 社、D 社

1,100,000（２） 支出区分（単位：円）
本年度決算額（見込）

備考

（A）
会場使用料

500,000

補

会場設営費

0助

備品購入費

0

対

広告宣伝費

150,000

突き出し（テレビ面）1 回象

印刷費

100,000

当日プログラム 250 部、ポスター200 枚、経費○○市○○会館中ホール

リハ（2 日）・本番

チラシ 3,000 枚
輸送料

50,000

交通費

0

宿泊料

0

出演料・謝金

200,000

チェロ 1 台 50,000 円

当日受付アルバイト 10,000 円×5 名
特別ゲストピアニスト○○氏 150,000 円

消耗品費
補助
対象
外
経費

0

小計

1,000,000

懇親会費

100,000

小計

100,000

計

1,100,000

合11/30 佐賀市内

備品購入費の記載がある場合は、備品台帳（別紙５）を提出すること。なお、備品は性質及び形状を変えることなく比較的長期間の使用又は保存に耐えられる物品、消耗品はその性質が使用することによって消費され、又は長期間の使用に耐えられない物品のことをいう。１年以上の反復使用に耐えられる５万円以上の物品は備品とする。

記 載 例

別紙５
令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金 備品台帳
処分等番号取得品目

保管場所年月日年月日※R12.4.1

備考まで不可１●●●役衣装（シーン○○）R6.9.1

代表自宅押入れ下段

２●●●役衣装（シーン△△）R6.9.1

代表自宅押入れ下段

３●●●役衣装（シーン□□）R6.9.1

代表自宅押入れ下段

４ガラスケース

R6.9.1

事務所倉庫（西１）５LED 照明R6.9.1

事務所倉庫（西１）６７８９10

１ 補助事業者は、本補助金の対象経費に計上した備品について、本様式による台帳を備え管理しなければならない。また、各備品の写真を本台帳とともに保管しなければならない。
２ 各備品については、「令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金」の文言と、品名、管理番号、取得年月日（※）を貼り付け、若しくは縫い付け、使用者全員が本補助金により取得した備品であることを常に認識できる状態としておかなければならない。
※参考様式品目番号

取得年月日

令和年月日

令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金
３ 各備品については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付の目的に従ってその効率的運用を図らなければならない。なお、年に 1 回以上、上記保管場所に保管されているか必ず確認を行うこと。
４ 補助事業者は、知事の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は処分してはならない。ただし補助事業が完了した日の属する年度の次年度から５年間を経過した場合は、この限りではない。

記 載 例

様式第４号
令和７年３月○日
佐賀県知事 様申請者

所在地（住所）○○市○○町１－２－３

法人（団体）名○○○○の会

代表者 職名・氏名

代表 ○○

○○

令和６年度さが文化芸術活動サポート補助金 交付請求書
文化課から送付された交付額の決定通知の右肩の文書番号と日付を記入してください

令和●年●月●日付け文第●●●号により補助金額の確定の通知があった標記補助金として、下記金額を交付されるよう、請求します。
記請 求 額

金３００，０００円【振替口座】
金融機関名

預金種別（○で囲む）
口座名義人（カナ）○○○○銀行
１：普通預金（総合口座を含む）
２：当座預金３：納税準備預金○○○○支店
口座番号○○○○○○○

マルマルマルマルノカイ ダイヒョウ マルマルマルマル※振替口座通帳の口座名義人（カナ）が表記されているページ（表紙裏面等）を確認の上、記入すること。

様式第１号の申請者と同一名義の口座であること
同一名義の口座がない場合は別途委任状が必要となるため相談すること