日呼吸誌●症

1（2），2012165

例

肺野病変にトラニラストが有効であった皮下型サルコイドーシスの 1 例
宍倉裕ａ

笹森寛ａ

泉山典子ａ

三木祐ａ

飯澤理ｂ

菊池喜博ａ

菊地正ａ

要旨：症例は 67 歳，女性．両側前腕や臀部などに皮下硬結を自覚し当院皮膚科を受診．両肘関節から前腕伸側，両膝関節から下腿伸側および臀部の皮下に広範な弾性硬の板状皮下結節を触知し，同部の皮下生検による多核巨細胞からなる類上皮細胞肉芽腫を認めサルコイドーシス疑いにて，当科紹介となった．胸部 X
線写真上，両側にびまん性粒状影を認めたため，気管支肺胞洗浄検査および経気管支肺生検を施行し肺サルコイドーシスと診断した．皮膚サルコイドに対してトラニラスト（tranilast）300 mg/日の投与を開始した
ところ，1ヶ月後には皮下硬結は 2/3 ほどまでに縮小し，触診上も改善を認めた．その後も皮疹は徐々に改善し，約 3ヶ月後にはほぼ消退した．また，約 5ヶ月後の胸部 CT では，肺のびまん性陰影の改善を認め，血清 ACE も正常化した．その後，トラニラストを中止したが再燃を認めていない．
キーワード：サルコイドーシス，トラニラスト，皮下型サルコイドーシス
Sarcoidosis，Tranilast，Extensive subcutaneous sarcoidosis

緒言

サルコイドーシスは，リンパ節，肺，眼，皮膚，心臓，

主訴：両側前腕や臀部の硬結．
既往歴：甲状腺手術（2001 年）．
家族歴：特記すべき事項なし．

神経などの臓器を侵す非乾酪性類上皮細胞肉芽腫形成を生活歴：喫煙歴なし．

病態の主体とする，原因不明の全身性疾患である．その現病歴：2007 年 5 月頃より両側前腕や臀部に無症候なかで，extensive subcutaneous sarcoidosis（ESS）とは，性の皮下硬結を自覚し，6 月 15 日当院皮膚科を受診した．

1986 年 Yamada らにより初めて報告された皮下型サル両肘関節から前腕伸側，両膝関節から下腿伸側および臀

コイドーシスのうち，広範囲な板状の硬結を示すまれな部皮下に広範な弾性硬の板状皮下結節を触知，同部の皮タイプである ．一般にサルコイドーシスは自然軽快す

下生検により多核巨細胞からなる類上皮細胞肉芽腫を認ることが多く，通常積極的治療を行わないが，皮膚サルめ，サルコイドーシス疑いにて精査を目的に 7 月 3 日当

コイドや ESS ではトラニラスト（tranilast）内服の有科を紹介受診した．喀痰，咳嗽等の呼吸器症状なし．

1）．肺病変に対しては広範な病変

初診時現症：身長 148 cm，体重 54 kg，体温 36.3℃，があり自覚症状のある場合にステロイド全身投与の適応

脈拍 73/分・整，呼吸数 14 回/分，血圧 144/74 mmHg，があるが，通常は無治療で経過観察されることが多い．

・黄疸（−），頸部リンパ節
SpO2 96％，結膜に貧血（−）

今回我々は，肺病変を合併した ESS に対してトラニラ

腫脹（−），心音異常なし，呼吸音：背部に fine crackle

ストを使用し，皮膚病変とともに肺野病変の改善を認めを聴取，神経学的異常所見なし．皮膚表面には異常を認

効性を示す報告がある

2）3）

た 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：67 歳，女性．

めないが両肘関節から前腕伸側，両膝関節から下腿伸側および臀部の皮下に広範な弾性硬の板状皮下硬結を触知した（Fig. 1）．眼科診察では軽度白内障を認めるのみであった．
検査所見（Table 1）：白血球は正常，炎症反応は陰性，連絡先：宍倉 裕〒983‑8520 宮城県仙台市宮城野区宮城野 2‑8‑8

血小板は 10.5×104/μl と減少していた．血清総蛋白は正常範囲であったが，γグロブリン分画が 21％に上昇してａおり，ACE も 28.6 IU/L と上昇を認めた．リウマチ因ｂ子（rheumatoid factor：RF）の上昇は認めなかったが，独立行政法人国立病院機構仙台医療センター呼吸器科

同 皮膚科（E-mail: Yutaka.Sisikura@mc2.seikyou.ne.jp）（Received 10 Aug 2011/Accepted 6 Oct 2011）

抗核抗体は 45.6 と上昇，また KL-6 は 1,088 U/ml と上昇していた．尿検査は正常，ツベルクリン反応は陰性で

166

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Fig. 1 Indurations are extensively touched under the skin of（A）both extensionalforearms and（B）both legs（inside dotted lines）.

Table 1
Hematology
WBCNeuLymph
Mono
Eosi
Baso
RBC
HbPlt

6,500/μl
48.6％
39.8％
5.5％
2.5％
0.5％
418×104/μl
13.5 g/dl
10.5×104/μlSerology
CRP
CEA
sIL-2R

0.4 mg/dl
2.4 ng/dl
1,297 U/ml

ESR

43 mm/hLaboratory data

Chemistry
TPα 1-G
α 2-G
β -G
γ -G
AlbAST
ALT
LDH
ALP
γ GT
BUN
CreNaKClCa

あった．心電図および心エコーは正常であった．

7.5 g/dl
3.0％
9.0％
11.1％
19.8％
4.3 g/dl
29 mU/ml
20 mU/ml
239 mU/ml
257 mU/ml
18 mU/ml
15 mg/dl
0.64 mg/dl
142 mEq/L
4.1 mEq/L
105 mEq/L
9.5 mg/dl

OthersACE
28.6 U/LRF＜5 IU/ml
ANA
45.9（0.0‑19.9）
KL-6
1,088 U/ml
Urine test
normalTuberculin reaction （−）
Pulmonary function test
VC
2.02 L％VC
91％
FEV1.01.65％
FEV1.0％82％

経過：以上よりサルコイドーシスと診断した．皮疹は皮膚生検病理組織像（Fig. 2A〜C）：前腕伸側より皮無症候性であったが，座位時に臀部硬結部の疼痛が出現

膚生検を行った．多核細胞からなる類上皮細胞肉芽腫をするため治療を希望され，皮膚サルコイドに対して認めた．

2007 年 8 月よりトラニラスト 300 mg/日の内服を開始

画像所見：胸部 X 線写真および胸部 CT（Fig. 3A, B）

した．皮膚病変は徐々に改善傾向を示し同年 11 月にはにて，両側肺野にびまん性微小粒状影を認めた．肺門部ほぼ消失した．また，肺野病変は 2008 年 1 月の胸部リンパ節の腫大は明らかではなかった．

CT にてびまん性陰影の改善を認めた（Fig. 3C, D）．血気管支鏡検査：肉眼的観察で異常を認めなかった．気液検査では血清 ACE が 16.6 IU/L と正常化した．2010

管支肺胞洗浄では，総細胞数 3.8×10 /ml（75/150 ml，

年 1 月よりトラニラストを中止したが，以後再燃を認め回収率 50％）
，細胞分画はリンパ球 80.8％，マクロファーていない．

5

ジ 17.8％とリンパ球の増多を認め，CD4/CD8 比は 6.5と上昇を認めた．抗酸菌は陰性であった．経気管支肺生検では非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が認められた（Fig.
2D）
．

考察

サルコイドーシスは眼，肺，皮膚，神経，心臓，リンパ節，肝臓，脾臓等全身臓器に病変をきたす疾患である．

肺サルコイドーシスにトラニラストが有効であった 1 例

167

Fig. 2 （A‑C）Biopsy specimen of an extensional forearm shows noncaseating epithelioid cell granulomas with giant cells.（D）TBLB specimen shows many noncaseating epithelioid cell granulomas（HE stain）.

皮膚病変は，①結節性紅斑，②瘢痕浸潤，③皮膚サルコ

す場合はメトトレキサート（methotrexate）やアザチイドに分類される．皮膚サルコイドはさらに結節型，局オプリン（azathioprine）などの免疫抑制剤を使用する．

面型，びまん浸潤型，皮下型，その他に分類され ，皮しかし，ステロイドや免疫抑制剤の長期投与については下型のうち広範な板状の硬結をきたす症例を，Yamada

糖尿病の悪化や感染症の増悪などの副作用の問題があらは extensive subcutaneous sarcoidosis（ESS）と命名

る．

4）

した ．ESS は 1975〜2007 年に，本邦では 33 例が報告

皮膚病変においてもステロイドの全身投与は積極的にその特徴としてはほぼ90％が女性であり，されている5）〜9）．

は行われず，一般的にはステロイド剤外用やステロイド50 歳以上が 80％を占めている．好発部位は前腕，下腿剤 局 注 な ど が 行 わ れ て い る． そ の 他 の 治 療 と して，伸側，上腕，大腿，臀部などの四肢に集中している．まYamada ら2）は皮膚病変に対するトラニラスト内服の有た，血清 ACE 高値は 80％に認められ，合併症としては効性を報告している．また，新井3）は皮膚サルコイドー

1）

シスに対してトラニラスト治療施行 10 例と未治療の 8

糖尿病が多い（50％）．
サルコイドーシスの多くは自然治癒し（28〜70％）10），例を比較し，病初期に投与すれば有効な薬剤であり，皮両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopa-

疹消退後も少なくとも 4ヶ月以上継続投与すれば再燃を

thy：BHL）は 5 年間で約 7 割が消失する ．皮膚病変予防できると報告している．

11）

もその病型に違いはあるものの，結節性紅斑，瘢痕浸潤，本症例は，皮膚病変と肺病変でありステロイド内服治皮下型は自然消失し，通常は積極的治療を必要としな療の適応はないと判断した．しかし，座位による臀部のい ．サルコイドーシスのなかでステロイドの全身投与

疼痛および違和感が強く，患者自身が治療を強く希望し治療の適応となるのは，心病変，神経病変，局所治療抵たため，Yamada らの報告2）を参考にトラニラスト内服

12）

抗性の眼病変，高 Ca 血症を認める症例，肺で広範な病による治療を行った．その後，約 3ヶ月という短期間で変があり自覚症状のある症例である10）．また，ステロイ

皮下硬結の消退を認め，内服 5ヶ月後に施行した胸部ドで効果を認めない場合や減量時に悪化・再燃を繰り返

CT では肺野に認めたびまん性粒状影はほぼ消失し，血168

日呼吸誌

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Fig. 3 （A, B）A chest CT on her first visit shows a bilateral diffuse granular shadow in the lung fields.（C, D）A
chest CT after treatment with tranilast shows improvement in her bilateral diffuse granular shadow in the lungfields.

清 ACE も正常化した．したがって本症例では，皮膚病が知られている16）17）．トラニラストはこれらの炎症性サ変および肺病変の両者に対しトラニラスト内服が有効でイトカインの産生を抑制することで肉芽腫の形成，増殖あったと考えられた．

を阻止する可能性があると考えられる8）．

皮膚病変と肺病変に対してトラニラストを使用して評

トラニラストは抗アレルギー剤として，アレルギー性価を行った報告は 3 例あり13）14），そのうち 2 例では肺病鼻炎やアトピー性皮膚炎などに広く使用されている．ま変の縮小を認めたと報告されているが詳細なデータは報た，外科領域では術後のケロイドや肥厚性瘢痕に対して告されていない．サルコイドーシスの病態は，疾患感受使用されている，ユニークな薬剤である．自然経過によ性のある宿主が環境中の何らかの抗原物質に曝露されてる軽快の可能性も否定できないが，本症例では内服開始誘導される，ヘルパーT 細胞（Th1）型の細胞性免疫反後，短期間で胸部 X 線写真の改善を認めており，トラ応の亢進に起因するとされている．Th1 はインターフェ

ニラストは肺サルコイドーシスの改善に有効である可能

ロンγを産生してマクロファージを活性化する．そして性がある．本剤は現在のところサルコイドーシスに対す

tumor necrosis factor- α（TNF- α），インターロイキン

る適応は通っていないが，ステロイドや免疫抑制剤の長（interleukin：IL）-12，IL-15 などの炎症性サイトカイ期投与と比較して副作用の問題がほとんどないため，全ンを産生する．これらにより局所に集積した幼若マクロ身ステロイド投与の適応とはならないものの，咳嗽，息ファージは，炎症性サイトカインや，活性化細胞より産切れなどの自覚症状を有する肺サルコイドーシスに対す生される macrophage inhibitory factor（MIF），macro-る治療薬となりうると考えられる . 今後，さらに症例をphage activating factor（MAF），macrophage chemo-重ねることが必要と思われる．

tactic factor（MCF）により活性化されて類上皮細胞を引用文献形成し，抗原を肉芽腫内に閉じ込めて処理する15）．また，トラニラストの作用として炎症部位におけるマクロファージからの TNF- αなどのサイトカイン遊離抑制，単核球の増殖抑制，細胞傷害性 T 細胞の動員抑制など

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肺サルコイドーシスにトラニラストが有効であった 1 例

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板状硬結を呈した皮下型サルコイドーシスの 1 例．

およびウリナスタチンが肺胞マクロファージのサイ

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ルコイドーシス治療に関する見解 ‑2003．日呼吸会

Abstract

A case of extensive subcutaneous sarcoidosis for which tranilast is effective for the lung lesiona

Yutaka Shishikura a, Kan Sasamori a, Noriko Izumiyama a, Tadashi Kikuchi a,
Hiroshi Miki a, Osamu Iizawa b and Yoshihiro Kikuchi a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Sendai Medical Centerb
Department of Dermatology, National Hospital Organization, Sendai Medical Center

A 67-year-old woman visited the Department of Dermatology with asymptomatic subcutaneous indurations
on both extensional forearms, both knee joints, and hip. A biopsy specimen of an extensional forearm showed noncaseating epithelioid cell granulomas with giant cells. She was referred to our department on suspicion of sarcoidosis. We performed bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy, and we made a diagnosis of sarcoidosis. We started 300 mg/day tranilast for cutaneous sarcoidosis. About 1 month later these indurations werereduced two-thirds, and the next 2 months later they were nearly diminished. After about 5 months of treatment
with tranilast, a chest CT showed improvement in her bilateral diffuse shadow in the lung fields, and serum ACE
fell to normal. These lesions have not relapsed after the withdrawal of tranilast.